Omgaan met zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag [1 ed.] 978-90-313-8334-4, 978-90-313-8335-1 [PDF]

Zitiervorschau

Omgaan met zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag

Van A tot ggZ De boeken in de reeks Van A tot ggZ beschrijven niet alleen oorzaak, verloop en behandeling van de onderhavige problemen, maar geven ook antwoord op de vraag hoe men met het probleem om moet gaan. Door de prettig leesbare combinatie van beschouwingen, cartoons en citaten zijn de boeken niet alleen geschikt voor vertegenwoordigers van patiëntenverenigingen, behandelaren en mantelzorgers, maar vooral ook voor de cliënten zelf en de mensen in hun directe omgeving.

Omgaan met zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag Suzanne de Klerk Arnold van Emmerik Anne van Giezen

Houten, 2010

© 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden.

Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen.

ISBN 978 90 313 8334 4 NUR 777

Ontwerp omslag: Jos Peters, Huizen Cartoons: Marcel Jurriëns Figuur 3.1 Soms moeten media zwijgen © Ine Spee en Ronny Tan-Paap Figuur 5.1 Chatten over zelfmoord © Malou van Hintum Bijlage 3 Het leed achter de littekens © Trouw

Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

In h o ud

Voorwoord 1

9

Wat is er met me aan de hand?

13

Wat is zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag?

13

Redenen en motieven voor zelfbeschadiging en

2

suïcidaal gedrag

18

Gevolgen van zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag

19

Depressie en persoonlijkheid

20

Samenvatting

21

Hoe heeft het zover kunnen komen?

23

Oorzaken van zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag

23

Biologische kwetsbaarheid

25

Omgevingsfactoren

26

Persoonlijkheid

27

Schema’s

29

Sociale factoren

31

Psychische aandoeningen en zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag

33

Dissociatie

36

Kwetsbaarheid en stress: invloed op gedachten, gevoelens en gedrag Gedachten

37 39

5

3

Gevoelens

40

Gedrag

43

Samenvatting

45

Wat betekent het voor mijn omgeving?

47

Wat betekent zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag voor mijn naaste omgeving?

48

Wat betekent het sociale netwerk voor mij?

53

Wat betekent zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag voor hulpverleners?

56

Visie op zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag in

4

5

6

maatschappij en media

57

Samenvatting

61

Welke behandelingen zijn er?

63

Behandeling van zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag

63

De therapeutische relatie

65

Psychotherapie

66

Systeemtherapie (gezins- en relatietherapie)

67

Psychoanalyse of psychoanalytische psychotherapie

69

Cognitieve gedragstherapie

70

Schematherapie

72

‘Mindfulness’ en mindfulness based cognitieve therapie

73

Dialectische gedragstherapie

75

Emotieregulatietherapie

77

Medicatie, dagbehandeling en opname

78

Overige aspecten van therapie

79

Samenvatting

81

Wat kan ik zelf doen?

83

Zelfhulpboeken en telefonische hulpdiensten

84

Informatie en hulp via internet

84

Wondverzorging

89

Alternatieven zoeken voor zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag 89 Zelf onderzoek doen naar gedachten, gevoelens en gedrag 92 Het onderzoeken van gedachten

92

Het gedachteschema

98

Tips en adviezen bij het registreren en uitdagen

6

van gedachten

100

Het onderzoeken van gevoelens

101

Het stapsgewijs aanpakken van problemen

103

Samenvatting

106

In therapie

106

Indeling van de geestelijke gezondheidszorg in Nederland 109

7

Vergoeding van eerste- en tweedelijnszorg

111

Soorten hulpverleners

111

Hoe pak ik de draad weer op na een behandeltraject?

114

Samenvatting

119

Adressen en literatuur

121

Informatie en hulp via internet

121

Websites over geestelijke gezondheidszorg in het algemeen 122 Telefonische hulpdiensten

122

Informatieve en zelfhulpboeken

123

Projecten en stichtingen gericht op zelfbeschadiging of suïcidaal gedrag

124

Project Suïcide Nazorg

124

De Landelijke Stichting Zelfbeschadiging (LSZ)

124

Met mij alles goed

125

De Ivonne van de Ven Stichting

125

7

Onderzoek

127

Literatuur

129

De auteurs

133

Bijlage 1 – Het gedachteschema

135

Bijlage 2 – Het terugvalpreventieplan

139

Bijlage 3 – Kunst- en trainingsproject ‘Met mij alles goed’

141

Reeds verschenen titels

145

8

Vo o rw oor d

Dit deel in de reeks Van A tot ggZ gaat over zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag. Zowel binnen de hulpverlening als in de algemene bevolking komt het regelmatig voor dat mensen zichzelf opzettelijk verwonden of proberen zichzelf om het leven te brengen. In dit boek kun je achtereenvolgens lezen wat zelfbeschadigend en suicidaal gedrag precies is en in welke vormen het kan voorkomen, welke oorzaken of functies ze kunnen hebben, welke problemen samenhangen met het gedrag, wat ze betekenen voor iemands directe omgeving, welke vormen van therapie er zijn en wat je hiervan precies kunt verwachten. Ook beschrijven we een aantal praktische zaken, zoals wat je zelf kunt doen, wat je kunt doen om in therapie te komen en hoe je met lotgenoten in contact kunt komen. De theorie over zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag wordt deels uitgelegd aan de hand van de ervaringen van Esther, Martine en Jan-Henk. Esther is 16 jaar en zit op de middelbare school. Sinds een jaar beschadigt zij zichzelf door op diverse plekken in haar lichaam te snijden. Het is begonnen toen haar ouders gingen scheiden. Sindsdien heeft zij erg veel moeite met alledaagse problemen, stressvolle situaties en relaties met de mensen in haar omgeving. Martine is 35 jaar en beschadigt zichzelf van jongs af aan. Ook heeft zij geprobeerd haar leven te beëindigen. Als kind is zij langdurig seksueel misbruikt door iemand uit haar familie. Haar persoonlijke ontwikkeling en zelfbeeld zijn hierdoor ernstig beschadigd. Jan-Henk is 27 jaar en heeft moeite met het uiten van

9

gevoelens. Hij kropt daardoor veel gevoelens op en voelt zich vaak somber, opgefokt en boos. Af en toe neemt Jan-Henk meer medicijnen dan de voorgeschreven dosis, om rustig te worden. Esther, Martine en JanHenk vertellen over hun achtergrond en hun motieven voor zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag. Ook zien we hoe ze met professionele hulp beter leren omgaan met hun problemen en met factoren die hen aanzetten tot zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag. De moeder van Esther en andere naasten vertellen hoe zij tegen het gedrag van hun dierbaren aankijken, wat dit precies voor hen betekent en hoe ze er mee om (leren) gaan. Dit boek is bedoeld voor mensen die zichzelf beschadigen, een suïcidepoging hebben ondernomen, of daar regelmatig over nadenken. Wij hopen dat dit boek hen inzicht geeft in dit gedrag en eventueel de weg kan wijzen naar professionele hulp. Dit boek kan ook naasten en mensen die in hun omgeving te maken hebben met zelfbeschadiging of suïcidaal gedrag helpen om beter te begrijpen waarom mensen zichzelf beschadigen of een suïcidepoging ondernemen, zodat zij hen beter kunnen ondersteunen. Zelfbeschadiging is een thema waar lang een taboe op heeft gerust. In de hulpverlening was het devies: negeren, dan zou het uiteindelijk wel overgaan. Inmiddels komt er steeds meer aandacht voor zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag. Er wordt beter naar cliënten geluisterd, en negeren is niet langer het devies. De kennis en vaardigheden van hulpverleners omtrent zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag nemen toe en er vindt onderzoek naar behandelrichtlijnen plaats. Echter, we zijn er nog lang niet. Een belangrijk uitgangspunt van dit boek is het thema juist nadrukkelijk aandacht te geven in plaats van het te negeren of te bagatelliseren, zowel in gesprekken met cliënten als voor een breder publiek, om samen met het taboe ook de misvattingen over zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag de wereld uit te helpen. Een ander uitgangspunt van dit boek is dat zelfbeschadigend gedrag vaak gezien wordt als

10

een bijkomende klacht, die het best verholpen kan worden door de onderliggende aandoening te behandelen. Dit boek heeft het zelfbeschadigende en suïcidale gedrag zelf als uitgangspunt en kijkt van daaruit naar onderliggende oorzaken en aanleidingen. Wij hopen met dit boek ons steentje bij te dragen aan een beter inzicht in deze complexe problematiek. Graag willen wij de uitgever bedanken voor de mogelijkheid om dit boek te schrijven. Daarnaast zijn wij de mensen dankbaar die wij hebben gesproken in het kader van onderzoek of behandeling en die ons inzicht hebben gegeven in de oorzaken en aanleidingen voor hun zelfbeschadigend of suïcidaal gedrag en hun ervaringen met de hulpverlening. Dank voor jullie openheid en vertrouwen. Tips of ideeën voor dit boek? Laat het de uitgever weten. Bij een herdruk maken we daar graag gebruik van. Suzanne de Klerk Arnold van Emmerik Anne van Giezen Nijmegen, maart 2010

11

1

Wa t i s e r me t me a a n de h an d ?

Wat is zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag? Zelfbeschadiging is het doelbewust toebrengen van schade of pijn aan je eigen lichaam. Het gaat hierbij niet om bijvoorbeeld het laten zetten van een tatoeage, want iemand die dat doet ziet een tatoeage niet als schade en heeft niet het doel zichzelf pijn te doen. Ook jezelf per ongeluk in de vinger snijden is geen zelfbeschadiging, want dat gebeurt niet doelbewust. Voorbeelden van zelfbeschadiging zijn opzettelijk snijden, krassen of branden in je huid, jezelf slaan en met je hoofd tegen een muur bonken. Ook wanneer iemand zichzelf vergiftigt en bijvoorbeeld doelbewust meer dan de voorgeschreven hoeveelheid medicijnen inneemt, kunnen we spreken van zelfbeschadiging. Bij zelfbeschadiging is er niet altijd een duidelijke wens tot zelfdoding, iemand verwondt zichzelf dus niet per definitie met het doel om te sterven. Andere termen voor zelfbeschadiging zijn ‘automutilatie’, ‘zelfverwonding’, ‘zelfdestructief gedrag’ en ‘parasuïcide’. Wij gebruiken voor zelfbeschadigend gedrag zonder het doel te overlijden de term ‘zelfbeschadiging’. We maken nu kennis met Esther, een meisje van 16 jaar. Ze zit op de middelbare school en woont samen met haar vader, moeder en broertje Joost. Ze heeft een fijne jeugd gehad, totdat haar ouders een jaar geleden niet meer samen door één deur konden.

13

Op een dag komt Esther thuis vanuit school. Zodra ze de deur opendoet hoort ze dat het weer raak is. Haar ouders maken elkaar uit voor de ergste dingen. Zo gaat het al een aantal maanden. Als ze niet tegen elkaar schreeuwen, negeren ze elkaar. Ze hebben geen aandacht meer voor haar, waardoor Esther zich erg alleen en afgewezen voelt. Soms heeft ze het idee dat zij schuld heeft aan de ruzies. Maar boos is ze ook, boos op haar ouders omdat ze alleen nog maar op elkaar kunnen schelden. Samen eten is er ook niet meer bij, elke avond zit haar vader op de bank en haar moeder in de keuken. Samen met haar broertje Joost eet ze stilletjes haar eten op en gaat vervolgens naar haar kamer. De laatste tijd voelt Esther zich enorm gespannen, ze voelt een innerlijke onrust die ze niet gemakkelijk kwijt kan raken. Ze weet dat ze in ieder geval niet bij haar ouders hoeft aan te kloppen. Een tijdje terug heeft ze zich per ongeluk aan de kachel gebrand. Ze merkte dat het openkrabben van de korstjes haar een rustig gevoel gaf. Esther merkte dat ze, zolang ze zich kon richten op de lichamelijke pijn, haar innerlijke onrust even niet voelde. Door het krabben duurde het lang voordat de wond genas. De keer daarop brandde ze zich met opzet. Nu snijdt ze regelmatig met een scheermesje in haar arm wanneer ze zich verdrietig en gespannen voelt. Stiekem, op haar kamer. Tijdens het snijden voelt ze de spanning uit zich wegvloeien. Nadat ze zichzelf heeft gesneden, voelt Esther zich raar en vraagt ze zich af waarom ze dit doet. Ook is het soms moeilijk om haar verwondingen verborgen te houden. Ze heeft nu al weken de gymles weten te ontwijken, maar hoe moet dat straks? Soms denkt ze dat ze er maar beter helemaal niet meer kan zijn. Het wordt toch nooit beter. Esther ziet de toekomst somber in.

Wanneer iemand zichzelf van het leven berooft, bijvoorbeeld door doelbewust een overdosis medicijnen in te nemen of een dodelijke bloeding te veroorzaken, spreken we van zelfdoding, zelfmoord of suïcide. ‘Suïcide’ komt van het Latijnse suus (‘zich’) + -caedere (‘doden’). Een poging tot

14

zelfdoding wordt in de medische wereld ook wel een ‘tentamen suicidii’ (TS) genoemd. Vaak denkt iemand in de periode voorafgaand aan een suïcidepoging veel na over sterven en over manieren om het leven te beëindigen. We spreken niet alleen over ‘suïcidaal gedrag’ of ‘suïcidaliteit’ bij een daadwerkelijke poging om het leven te beëindigen, maar ook als er sprake is van gedachten aan de dood of sterven of van het plannen van een suïcidepoging. Martine deed op vijftienjarige leeftijd haar eerste suïcidepoging, na een erg pijnlijke periode. Martine is nu een vrouw van 35 jaar, een stuk ouder dan Esther. Ook Martine beschadigt zichzelf. Toch is haar verhaal heel anders dan dat van Esther. Martine groeit op bij haar ouders. Haar moeder werkt niet en zorgt voor haar, maar haar vader ziet ze niet zo veel. Als hij niet aan het werk is, zit hij vaak in de plaatselijke kroeg. Als Martine acht jaar is, breekt er een verschrikkelijke periode aan in haar leven. Haar moeder gaat weer werken en Martine krijgt een oppas, de broer van haar vader. Ook hij houdt wel van een glaasje en drinkt soms erg veel voordat hij op Martine komt passen. Op een avond, als hij uit de kroeg komt, wordt hij handtastelijk. Martine zal de naar rook en drank stinkende adem van haar oom nooit meer vergeten. Vanaf dat moment wordt Martine regelmatig misbruikt door haar oom. Pas twee jaar later komt haar moeder erachter en gooit hem het huis uit. De vader van Martine blijft echter hardnekkig geloven dat zijn broer dit niet gedaan kan hebben. Na een langdurig conflict tussen de moeder van Martine en haar vader vertrekt hij. Er breekt een moeilijke tijd aan voor Martine, haar puberteit begint vroeg en ze heeft veel last van wisselende stemmingen. Verdriet, woede en somberheid spelen hierbij een grote rol. Haar moeder werkt veel en is weinig thuis, nu ze in haar eentje haar dochter en zichzelf moet onderhouden. Martine voelt zich schuldig over het feit dat haar moeder er nu alleen voor staat. Het is allemaal haar schuld dat haar vader is vertrokken. ‘Waarom heb ik het haar ook verteld, ik had het geheim moeten

15

houden!’ Haar moeder is erg ongelukkig nu haar vader weg is. Martine is vijftien jaar als ze wegloopt van huis. Totaal de kluts kwijt springt ze van een brug af. Haar beide benen zijn gebroken, maar ze overleeft de poging tot zelfdoding. Als Martine weer thuiskomt, is haar moeder erg kwaad en wanhopig. Hoe kon ze haar dit aandoen? Alsof ze nog niet genoeg problemen heeft! Martines schuldgevoel groeit. In de tijd die volgt maken zij en haar moeder veel ruzie. Martine heeft het gevoel steeds minder mee te krijgen van deze ruzies, steeds vaker laat ze de woordenstroom van haar moeder maar gewoon langs zich heen gaan zonder er op te reageren. Het doet haar steeds minder. Ze heeft het gevoel leeg te zijn van binnen. Alleen als ze zichzelf pijn doet, heeft ze het gevoel dat ze nog leeft. Vaak wenst ze dat haar suïcidepoging die ene keer gelukt was.

In de theorie over zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag wordt vaak een scheiding aangebracht tussen zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag. In de praktijk blijkt het echter erg moeilijk om deze gedragingen van elkaar te scheiden, zoals je ook kunt lezen in de verhalen van Martine en Esther. Zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag verschillen van elkaar, maar hebben ook overeenkomsten, vandaar dat we ze in dit boek samen zullen bespreken. Mensen die zichzelf beschadigen, hebben namelijk ook vaak gedachten over de dood en beschadigen zichzelf soms zodanig dat er wel gesproken kan worden van een suïcidepoging. Een overdosis kan zowel een vorm van zelfbeschadiging zijn als een poging tot suïcide, afhankelijk van het doel van de persoon. Tevens kan zelfbeschadiging ernstiger uitvallen dan in eerste instantie was bedoeld, bijvoorbeeld als je bij het snijden een slagader raakt. Dit kan dan door hulpverleners gezien worden als een suïcidepoging, terwijl dit niet zo bedoeld was. Iemand van wie het doel van zijn probleemgedrag niet duidelijk is, is Jan-Henk, die een overdosis nam.

16

Jan-Henk komt uit een gescheiden gezin. Hij groeit op bij zijn vader. Zijn vader praat niet meer tegen hem dan nodig is, zijn moeder woont aan de andere kant van het land; hij ziet haar zelden. Jan-Henk heeft niet geleerd om zijn gevoelens te uiten. Hij voelt zich dikwijls somber, opgefokt en boos, maar zonder te weten waarom. Ook vecht hij vaak op school met klasgenoten en heeft hij weinig vrienden. Op zijn achttiende schrijft zijn huisarts hem antidepressiva voor om de somberheid tegen te gaan. In die tijd begint Jan-Henk ook met alcohol en drugs te experimenteren. Tijdens het gebruik van deze middelen merkt hij dat de gevoelens van somberheid en boosheid plaatsmaken voor ontspanning en rust. Daarna zoekt hij de grenzen steeds meer op en combineert grote hoeveelheden antidepressiva met alcohol. Hij belandt hierdoor verschillende keren op de Eerste Hulp. Het is voor hem en zijn hulpverleners niet duidelijk of hij dit heeft gedaan om te sterven. ‘Gewoon om rustig te worden’, is zijn antwoord.

Prof. dr. Mark Williams, een Britse onderzoeker op het gebied van zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag, geeft aan dat het gevoel in een val te zitten bij beide gedragingen voorkomt. Dit gevoel in de val te zitten heeft sociale, biologische en psychologische wortels, zoals traumatische ervaringen, chronische stress of het gevoel een verliezer te zijn zonder uitzicht op verandering in de toekomst. Volgens Williams zit het verschil tussen een suïcidepoging en zelfbeschadiging in het verlies van hoop. Bij suïcidepogingen overheersen vaak gevoelens van hopeloosheid, iemand zit vast in een val, en verwacht daar nooit meer uit te komen. Bij mensen die zichzelf beschadigen is er juist sprake van een poging om uit die val te komen. Je kunt zelfbeschadigend gedrag dus meer zien als een uitroep van pijn dan als een schreeuw om hulp of aandacht, zoals het gedrag vaak wordt bestempeld.

17

Redenen en motieven voor zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag Mensen die zichzelf beschadigen of een poging tot suïcide ondernemen, geven hiervoor verschillende redenen. Zo geeft Esther bijvoorbeeld aan dat zelfbeschadiging haar spanning of innerlijke onrust vermindert of zelfs geheel wegneemt. Voor Martine is het juist een mogelijkheid om iets te voelen, ook al is dat pijn. Zelfbeschadiging kan soms leiden tot een gevoel van rust of ontspanning, zoals bij Jan-Henk. Anderen geven aan zichzelf te beschadigen als een soort straf voor eerdere gebeurtenissen waar hij of zij zich schuldig over voelt of zich voor schaamt. Sommige mensen hebben geen duidelijke reden waarom ze zichzelf beschadigen. Zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag kan dan meer gezien worden als een automatische reactie op een gebeurtenis of stemming. Sommige mensen die zichzelf beschadigen geven aan dat zij daarmee juist een suïcidepoging proberen te voorkomen door de spanning te verlichten. In kader 1 zijn veelvoorkomende redenen en motieven voor zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag op een rij gezet. Kader 1 – Redenen en motieven voor zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag – Om nare gevoelens te stoppen – Om uit te dragen en anderen te laten weten hoe wanhopig ik ben – Om hulp te krijgen – Om te sterven – Om maar iets te voelen, ook al is het pijn – Om mezelf te straffen – Om even rust te krijgen – Om ergens onderuit te komen – Om het gemakkelijker te maken voor anderen

18

– Om weg te komen of te ontsnappen aan gedachten, herinneringen, gevoelens of andere mensen – Om angst, spanning of boosheid te verlichten – Om me niet meer gevoelloos of dood te voelen – Om mezelf af te leiden van andere problemen – Om gevoelens van eenzaamheid en leegte te verlichten – Om gevoelens van schaamte en zelfhaat te stoppen – Om boosheid of frustratie te uiten – Om me niet meer verdrietig te voelen – Om te stoppen met denken – Om een suïcidepoging te voorkomen – Om me te bevrijden van nare ervaringen – Om de controle terug te krijgen – Om verlichting te krijgen van overweldigende emoties – Om innerlijke pijn om te zetten in lichamelijke pijn (Bron: Linehan, Comtois, Brown, Heard, & Wagner, 2006; Slee, 2008)

Gevolgen van zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag Zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag heeft gevolgen op de korte en lange termijn. Op de korte termijn kan het je een gevoel van controle, ontspanning of opluchting geven. In veel gevallen zijn deze gevoelens echter van korte duur. Op de langere termijn nemen gevoelens van schuld, schaamte en waardeloosheid toe, terwijl het gedrag juist bedoeld was om deze gevoelens te verminderen. Ook kan zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag een negatieve invloed hebben op je sociale situatie. Misschien durf of kun je bijvoorbeeld niet naar school of naar je werk nadat je jezelf hebt beschadigd, en spelen er gevoelens van schaamte tegenover je vrienden en familie of in je relatie. Ook kunnen

19

eventuele littekens je blijven herinneren aan nare momenten die je liever zou willen vergeten. Zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag kan dus op verschillende manieren een negatieve invloed hebben op diverse gebieden in je leven, op dit moment en in de toekomst. Uit onderzoek is gebleken dat hoe vaker je jezelf hebt beschadigd of een suïcidepoging ondernomen, des te groter het risico wordt dat je dit later opnieuw zult doen. Ook groeit de kans dat het gedrag in ernst toeneemt. Daarom is het van belang om snel hulp te zoeken en onderliggende redenen of functies van het zelfbeschadigende of suïcidale gedrag te onderzoeken en aan te pakken. Mogelijk kun je leren om anders om te gaan met stressvolle situaties en factoren die zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag kunnen uitlokken.

Depressie en persoonlijkheid Bij het ontstaan van zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag spelen meerdere problemen of klachten een rol. Een van die klachten zijn depressieve gevoelens. Als je depressief bent, voel je je somber en heb je een verminderde interesse of vermogen om plezier te beleven aan zaken die je voorheen wel boeiend of prettig vond. Gedachten over de dood en suïcide komen regelmatig voor bij een depressie. Ook bepaalde persoonlijkheidstrekken kunnen ten grondslag liggen aan zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag. Zo is zelfbeschadigend gedrag een van de kenmerken van de borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS). Een aantal andere kenmerken van deze stoornis zijn: impulsiviteit, instabiliteit en een snelle wisseling van stemmingen. Met BPS reageer je erg heftig op stress en heb je soms moeite om jezelf te beheersen. Sommigen geven ook aan zich altijd ‘leeg’ te voelen. Soms is het gevoel dat het leven niets dan pijn en verdriet brengt zo sterk, dat mensen met BPS geen andere uitweg zien dan zelfdoding. Het feit dat

20

zelfbeschadiging een kenmerk is van de borderline persoonlijkheidsstoornis betekent echter niet dat iedereen die zichzelf beschadigt deze stoornis heeft, of dat iedereen die een borderline persoonlijkheidsstoornis heeft zichzelf beschadigt. Factoren die een rol spelen bij zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag worden uitgebreid besproken in hoofdstuk 2 over de achtergrond en oorzaken van het gedrag.

Samenvatting 1. Zelfbeschadiging is het jezelf doelbewust toebrengen van letsel, zonder daarbij de bedoeling te hebben om jezelf van het leven te beroven. 2. Suïcidaal gedrag omvat een feitelijke suïcidepoging, gedachten aan de dood of aan suïcide en het maken van plannen voor een suïcidepoging. 3. Zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag lijken op elkaar en hebben veel met elkaar te maken, maar kunnen ook los van elkaar voorkomen. Omdat ze in de praktijk vaak moeilijk van elkaar te onderscheiden zijn, worden ze in dit boek samen besproken. 4. Er zijn diverse redenen en motieven voor zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag. Deze kunnen verschillen voor beide gedragingen. Mogelijke redenen voor zelfbeschadiging zijn het verminderen van spanning of jezelf straffen. Mensen die een suïcidepoging ondernemen, zien vaak geen andere uitweg meer en hebben geen hoop meer voor de toekomst. 5. Depressieve gevoelens en specifieke persoonlijkheidstrekken spelen vaak een rol bij zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag.

21

2

H o e h e e ft h e t zo ver ku n n e n k ome n ?

In dit hoofdstuk gaan we in op de achtergrond van zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag. We bespreken een model voor het ontstaan van het gedrag en zetten op een rij welke kenmerken samenhangen met zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag. Hierbij komen biologische kenmerken, omgevingsfactoren en persoonlijkheidskenmerken aan bod. Naast oorzaken en achtergrond van zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag bespreken we psychische aandoeningen en klachten die vaak voorkomen in combinatie met zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag. Ten slotte gaan we dieper in op hoe een gebeurtenis via gedachten en gevoelens of gedragingen kan leiden tot zelfbeschadiging of een suïcidepoging.

Oorzaken van zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag Vanuit verschillende invalshoeken is onderzoek gedaan naar de oorzaken van zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag en naar de factoren die ermee samenhangen. De wetenschappelijke literatuur kent een aantal theorieën die het ontstaan van zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag proberen te verklaren. We bespreken in dit boek het theoretische model van Slee (2008; zie figuur 2.1). Dit model is gebaseerd op wetenschappelijke kennis over psychologische en psychosociale factoren die de kans op zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag doen toenemen. Het

23

is niet mogelijk om standaardoorzaken voor zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag te noemen die op iedereen van toepassing zijn, maar er is wel een aantal factoren aan te wijzen die veel mensen die zichzelf beschadigen of suïcidaal gedrag vertonen gemeen hebben. Deze factoren noemen we risicofactoren of kwetsbaarheidsfactoren. Het beschreven model wordt ook wel een kwetsbaarheid-stressmodel genoemd. Het model gaat ervan uit dat het risico op zelfbeschadigend of suïcidaal gedrag toeneemt wanneer een persoon met een bepaalde kwetsbaarheid, zoals het hebben meegemaakt van traumatische gebeurtenissen of specifieke biologische kenmerken, bloot wordt gesteld aan stress. Stress kan dan tot gevolg hebben dat iemand negatieve automatische gedachten of gevoelens krijgt die kunnen leiden tot zelfbeschadiging of een suïcidepoging. Ook gedragsfactoren spelen een rol bij zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag, zoals het missen van specifieke vaardigheden om problemen op te lossen en het niet goed kunnen praten met anderen over hoe het met je gaat. Een andere gedragsfactor die met het gedrag samenhangt, is impulsiviteit, de algemene neiging om dingen te doen zonder erbij na te denken. Ten slotte vergroten ook problemen in relaties met ouders, partner of vrienden, en een gemis aan steun van anderen de kans op zelfbeschadigend of suïcidaal gedrag. We gebruiken het genoemde model om de achtergrond van zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag verder uit te leggen. We gaan hierbij in op biologische factoren, omgevingsfactoren en persoonlijkheidskenmerken en op de daaruit voortkomende gedachten, gevoelens en gedragingen. Uit onderzoek blijkt dat hoe meer kwetsbaarheidsfactoren aanwezig zijn, hoe groter het risico op zelfbeschadiging of een suïcidepoging wordt. Steun van anderen en goede therapie kunnen er echter voor zorgen dat je minder kwetsbaar wordt en dat je op een effectieve manier leert omgaan met stress en spanning, waardoor ook de kans op zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag zal verminderen.

24

Kwetsbaarheid door: – omgevingsfactoren – biologische factoren Persoonlijkheid Uitlokkende factor (vanuit je omgeving of vanuit jezelf)

Negatieve gedachten en schema’s

Problemen met emotieregulatie

Gedragsproblemen Sociale vaardigheden Probleemoplossende vaardigheden

Relatieproblemen Gemis aan steun

Zelfbeschadiging of suïcidaal gedrag

Figuur 2.1 Kwetsbaarheid-stressmodel bij zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag (naar: Slee, 2008).

Biologische kwetsbaarheid Allereerst kan er bij mensen die zichzelf beschadigen of een suïcidepoging ondernemen sprake zijn van een biologische kwetsbaarheid, waardoor iemand over het algemeen minder goed kan omgaan met spanningen, emoties of traumatische ervaringen. Deze biologische kwetsbaarheid voor zelfbeschadigend of suïcidaal gedrag kan bijvoorbeeld voortkomen uit een afwijking in stoffen in je hersenen, de zogenoemde neurotransmitters. Serotonine maakt deel uit van een regulatiesysteem in de hersenen, ook wel het ‘serotonerge systeem’ genoemd. Serotonine heeft te maken met je stemming en je gevoelens. Ook bij verslaving, agressie en impulsief gedrag speelt serotonine een rol. Naast een afwijking in het serotonerge systeem zijn er nog andere biologische factoren die een rol kunnen spelen. Zo geven sommige mensen aan dat ze weinig pijn voelen wanneer ze zichzelf beschadigen. Dit kan te maken hebben met veranderingen in het zogeheten ‘endogene opiaatsysteem’. ‘Endogene opiaten’ zijn stoffen in het menselijk li-

25

chaam die ook wel gezien kunnen worden als lichaamseigen pijnstillers. Ze hebben een krachtige verdovende werking, en wanneer ze overmatig worden aangemaakt is het lichaam minder gevoelig voor pijn en gevoelens van onrust. Het blijkt dat ze met name extra worden aangemaakt wanneer het lichaam niet in rusttoestand is. In rusttoestand blijkt dat ze in een verminderde mate worden aangemaakt en dit kan juist leiden tot een aanhoudend gevoel van stress. Zelfbeschadigend gedrag kan dan een manier zijn om deze lichaamseigen pijnstillers aan te maken en je beter te voelen. Daarnaast kan je lichaam problemen hebben met het reguleren van arousal (geprikkeld zijn), spanning of stress. Een verhoogde arousal wil zeggen dat je lichaam actief is, dat er sprake is van lichamelijke opwinding. Dit gaat gepaard met een versnelde hartslag, een verhoogde bloeddruk en spierspanning. Een verlaagde arousal gaat samen met een langzame hartslag, een verlaagde bloeddruk en een tragere ademhaling. Uit onderzoek is gebleken dat beide toestandsbeelden voorkomen bij mensen die zichzelf beschadigen of suïcidaal gedrag vertonen, die in het verleden zijn blootgesteld aan een traumatische gebeurtenis zoals emotionele verwaarlozing of seksueel misbruik. In sommige gevallen wisselen hoge en lage arousal elkaar af. Jezelf beschadigen of een suïcidepoging ondernemen kan dan een manier zijn om een verhoogde arousal, waarbij je juist heel veel voelt, tegen te gaan of een verlaagde arousal, waarbij je helemaal niks voelt, te doorbreken.

Omgevingsfactoren Naast biologische factoren spelen omgevingsfactoren een rol bij de ontwikkeling van zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag. Gedurende je leven maak je gebeurtenissen mee die van invloed zijn op je ontwikkeling. Voorbeelden van dergelijke gebeurtenissen zijn een vader of moeder die je verwaarloost, het meemaken van een scheiding of ernstig

26

gepest worden op school. Een groot deel van de mensen die zichzelf beschadigen of een suïcidepoging ondernemen, is in het verleden blootgesteld aan een of meer pijnlijke of schokkende ervaringen. Deze ervaringen brengen vaak gevoelens van angst, woede en hulpeloosheid met zich mee. Een dergelijke ervaring wordt een ‘traumatische ervaring’ genoemd. Dit kunnen ervaringen zijn die te maken hebben met seksueel, lichamelijk of emotioneel misbruik. Ook het verlies van een dierbare is een voorbeeld van een traumatische ervaring die een negatieve invloed kan hebben op je verdere ontwikkeling. Pijnlijke ervaringen kunnen ervoor zorgen dat je het gevoel krijgt geen controle meer te hebben over je leven, of dat je negatief tegen jezelf en het leven gaat aankijken. Ook kun je je onbegrepen en onzeker gaan voelen in het contact met anderen. Negatieve gedachten en gevoelens kunnen dan een grote rol gaan spelen in je doen en laten. Traumatische ervaringen kunnen je gevoeliger maken voor nieuwe stressvolle ervaringen, waardoor het kan gebeuren dat je op een stressvolle situatie ongewoon heftig reageert. Een kleine ruzie met een vriend of familielid kan dan soms al overweldigende gevoelens oproepen. Zelfbeschadiging of suïcidaal gedrag is voor sommigen een manier om deze overweldigende gevoelens te verminderen of te verwerken. Doorgaans is er sprake van een wisselwerking tussen omgevingsfactoren en biologische factoren. In hoeverre een negatieve gebeurtenis van invloed op je is, hangt onder meer af van je biologische kwetsbaarheid.

Persoonlijkheid De persoonlijkheid is een geheel van karaktertrekken die aan een bepaald persoon kunnen worden toegeschreven. Deze persoonlijkheidskenmerken bepalen hoe iemand op situaties zal reageren en waardoor iemand wordt gemotiveerd. Zowel biologische factoren als omgevingsfactoren hebben invloed op de ontwikkeling van je persoonlijkheid. Je

27

wordt geboren met een bepaald ‘temperament’. Met je temperament kom je in een gezin terecht en maak je allerlei dingen mee. Je temperament bepaalt onder andere hoe jij met gebeurtenissen en andere mensen in het leven omgaat. Anderzijds wordt je temperament weer beïnvloed door de mensen en gebeurtenissen in je omgeving, waardoor het uitgroeit tot je persoonlijkheid of karakter. Persoonlijkheidskenmerken die van invloed kunnen zijn op zelfbeschadiging of suïcidaal gedrag zijn bijvoorbeeld het hebben van weinig zelfvertrouwen en een laag zelfbeeld. Daarnaast is er vaak sprake van moeilijkheden met het aangaan van stabiele relaties met anderen en met het omgaan met gevoelens. Problemen met het omgaan met gevoelens noemen we ‘verstoorde emotieregulatie’. Uit onderzoek blijkt dat een verstoorde emotieregulatie een grote rol speelt bij zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag. In kader 2 staat een overzicht van voorbeelden van biologische, omgevings- en persoonlijkheidsfactoren die van invloed kunnen zijn op de ontwikkeling van zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag. Kader 2 – Voorbeelden van kwetsbaarheidsfactoren bij zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag – Biologische factoren: – problemen met het reguleren van stress en spanning; – afwijking in het serotonerge systeem; – veranderingen in het endogene opiaatsysteem; – temperament; – draag- en veerkracht. – Omgevingsfactoren: – lichamelijk of seksueel misbruik; – traumatische gebeurtenis; – verwaarlozing door opvoeders; – conflicten tussen opvoeders;

28

– scheiding van opvoeders; – psychische problemen van opvoeders; – alcohol- of drugsgebruik van opvoeders; – verlies van een opvoeder (door scheiding of overlijden); – gepest worden op school; – gemis aan sociale steun; – gemis van veilige thuisbasis. – Persoonlijkheidsfactoren: – moeilijk gevoelens kunnen uiten; – moeite in het omgaan met problemen; – gevoelens van minderwaardigheid; – moeilijk contact kunnen maken; – laag zelfbeeld; – weinig zelfvertrouwen; – impulsief zijn; – problemen met emotieregulatie; – instabiele relaties. (Bron: Slee, 2008)

S c h e m a ’s Naast een biologische kwetsbaarheid, omgevingsfactoren en persoonlijkheid kunnen negatieve basisgedachten of schema’s van invloed zijn op het ontstaan van zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag. Volgens de schemabenadering van de Amerikaanse psycholoog Jeffrey Young worden er vanaf je jeugd ervaringen uit je omgeving in het geheugen opgeslagen in de vorm van schema’s. Deze schema’s bestaan uit zintuiglijke waarnemingen, emoties en gedragingen. Schema’s helpen mensen om toekomstige gebeurtenissen te begrijpen, ordenen en voorspellen. Mensen met persoonlijkheidsproblematiek hebben vaak disfunctionele schema’s ontwik-

29

keld als gevolg van een wisselwerking tussen het temperament, de opvoeding en belastende of traumatische gebeurtenissen in de jeugd. Deze schema’s kunnen zich bijvoorbeeld kenmerken door ideeën over waardeloosheid, schuld en over hopeloosheid over de toekomst. Disfunctionele schema’s worden in stand gehouden doordat iemand op een verkeerde manier omgaat met problemen en gebeurtenissen. De manier waarop iemand omgaat met gebeurtenissen of problemen noemen we de ‘copingstijl’. Sommige copingstijlen geven op de korte termijn een gevoel van opluchting, maar kunnen op de langere termijn leiden tot moeilijkheden in belangrijke levensgebieden. Het gebruik van een disfunctionele copingstijl is vaak geen keuze maar een automatische reactie op een gebeurtenis die als bedreigend of kwetsend wordt beschouwd. Door het gebruik van een disfunctionele copingstijl kan zelfbeschadiging of suïcidaal gedrag voorkomen. Een therapie die zich richt op het veranderen van deze schema’s is de schematherapie, die besproken wordt in hoofdstuk 4. In kader 3 wordt een aantal voorbeelden gegeven van disfunctionele schema’s die een rol kunnen spelen wanneer je jezelf beschadigt of een suïcidepoging hebt ondernomen.

Kader 3 – Voorbeelden van schema’s Emotionele verwaarlozing

Je verwacht dat je eigen basale emotionele behoeften (zoals steun, verzorging, empathie en bescherming) niet of onvoldoende door anderen zullen worden beantwoord. Je voelt je alleen en eenzaam.

30

Verlating / instabiliteit

Je verwacht dat iedereen je uiteindelijk in de steek zal laten. Anderen zijn onbetrouwbaar en onvoorspelbaar in hun steun en toewijding. Angst, verdriet en woede wisselen elkaar af als je je in de steek gelaten voelt.

Gebrek aan zelfbeheersing/

Je hebt geen frustratietolerantie

zelfdiscipline

en kunt gevoelens en impulsen niet beheersen. Je verdraagt geen ongenoegen of ongemak (pijn, ruzie en inspanning).

(Bron: Young & Brown, 1994; Sterk & Rijkeboer, 1997)

Sociale factoren Het feit dat je in het verleden een traumatische gebeurtenis hebt meegemaakt, wil niet altijd zeggen dat je later psychische problemen ontwikkelt. Hierbij spelen verschillende factoren een rol, zoals hoeveel je kunt hebben, je ‘veerkracht’, maar ook sociale factoren. Zo kan het hebben van een veilige, prettige thuisbasis het effect van een traumatische gebeurtenis verminderen of opheffen. Ook steun van een partner, vrienden of familie kan je helpen om een traumatische gebeurtenis op een gezonde manier te verwerken. De sociale omgeving beïnvloedt dus ook het ontstaan en het beloop van zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag. Zelfbeschadiging of suïcidaal gedrag komt vaker voor in specifieke sociale omgevingen, bijvoorbeeld in een gevangenis of in een psychiatrische kliniek. Ook in sommige jeugdculturen komt zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag vaker voor, zoals in de gothic subcultuur. Gothic is een we-

31

reldwijde subcultuur die zich vooral kenmerkt door specifieke kleding en muziek. Uit onderzoek is gebleken dat onder goth-jongeren zelfbeschadiging vaker voorkomt dan onder ‘gewone’ jongeren.

Op een dag komt ook Esther in aanraking met gothic. Eigenlijk gebeurt dat heel toevallig, wanneer ze in een treincoupé belandt die vol zit met mensen van haar leeftijd die op weg zijn naar een gothic festival. Ze durft er op dat moment niets over te vragen, maar het houdt haar de hele weg naar huis bezig. Vooral het beeld van een meisje aan de andere kant van het gangpad, met een gezicht vol piercings, laat haar niet los. Ze had niet alleen piercings in haar oren, neus en mond, maar ook in haar voorhoofd en zelfs dwars door haar wangen! Zodra Esther thuiskomt, kruipt ze achter de computer om er meer over te weten te komen. Esther ontdekt al snel dat aan gothic veel meer vastzit dan ze altijd heeft gedacht. Het blijkt een wereld op zich, met allerlei activiteiten zoals festivals, concerten en beurzen. Wanneer ze terugdenkt aan de goths van haar leeftijd in de trein, voelt ze een lichte afgunst. Sommi-

32

gen waren erg vrolijk en luidruchtig en anderen juist erg stil en verlegen, en hoewel ze elkaar niet kenden, leken ze veel gemeen te hebben. Er ging een zekere geborgenheid en saamhorigheid van uit, die Esther thuis en onder haar klasgenoten mist. Die zijn allemaal zo anders dan Esther zelf ... wat zou ze graag écht ergens bijhoren! En er is nog iets anders: met de gothic kleding en muziek heeft Esther niet zo veel op, maar wel met de soms bizarre piercings en andere lichaamsversieringen. Misschien zou ze zich onder goths niet zo hoeven te schamen voor haar eigen littekens. Voor het eerst in haar leven voelt Esther zelfs een beetje hoop op respect en bewondering. Ze koopt op internet een kaartje voor een groot gothic festival dat over een maand in haar woonplaats plaatsvindt. Ook zoekt ze uit waar ze voor die tijd een paar piercings kan laten aanbrengen.

Psychische aandoeningen en zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag Zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag komt regelmatig voor in combinatie met andere psychische aandoeningen of klachten. Zelfbeschadiging of suïcidaal gedrag wordt in de hulpverlening (nog) niet gezien als een aparte diagnose, maar wel als kenmerk van bepaalde psychische aandoeningen. Psychische aandoeningen en klachten waarbij zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag voor kunnen komen worden hier besproken. Uit onderzoek blijkt dat suïcidaal gedrag regelmatig voorkomt bij een depressie. Meer dan de helft van de mensen met een depressie geeft aan wel eens gedachten te hebben aan de dood of aan zelfdoding. Een deel van hen heeft in het verleden een of meer suïcidepogingen ondernomen. Andere klachten die bij een depressie voorkomen zijn een sombere stemming en interesseverlies (zie kader 4 voor een overzicht van de belangrijkste kenmerken van een depressie).

33

Kader 4 – Kenmerken van een depressie 1. Sombere stemming gedurende een groot deel van de dag, bijna elke dag 2. Minder interesse of plezier in de meeste activiteiten 3. Afname of toename van het gewicht of de eetlust (zonder dieet) 4. Slaapproblemen (te veel of te weinig slaap) 5. Prikkelbaarheid 6. Vermoeidheid of gebrek aan energie 7. Gevoelens van waardeloosheid of extreme schuldgevoelens 8. Moeite met nadenken en concentreren, of besluiteloosheid 9. Terugkerende gedachten aan de dood of aan suïcide of een suïcidepoging (Bron: DSM IV-TR, American Psychiatric Association, 2000)

Een andere aandoening waarvan zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag een kenmerk kan zijn, is de borderline persoonlijkheidsstoornis. Andere kenmerken van deze aandoening zijn: hevige stemmingswisselingen, zoals herhaalde periodes van heel somber of angstig zijn, aanvallen van extreme boosheid en een gevoel van leegte. Om tot de diagnose borderline persoonlijkheidsstoornis te komen moet een aantal van deze kenmerken aanwezig zijn sinds de vroege volwassenheid (zie kader 5 voor een overzicht van de belangrijkste kenmerken van de borderline persoonlijkheidsstoornis en deel 19 in de serie ‘Van A tot ggZ’ voor een uitgebreide beschrijving). Zelfbeschadigend of suïcidaal gedrag is niet altijd aanwezig bij iemand met een borderline persoonlijkheidsstoornis. Uit onderzoek is bekend dat ongeveer de helft van de mensen met een borderline persoonlijkheidsstoornis zichzelf wel eens beschadigt of een suïcidepoging heeft ondernomen.

34

Zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag kan tevens voorkomen bij een psychotische stoornis, zoals schizofrenie. Schizofrenie kenmerkt zich door psychotische episoden waarin men een afwijkende beleving van de werkelijkheid heeft. Dit kan zich uiten in het zien, horen, voelen of ruiken van dingen die er niet echt zijn. Deze ervaringen worden ‘hallucinaties’ genoemd. Uit onderzoek blijkt dat zo’n tien procent van de mensen met schizofrenie, met name in de beginfase, zichzelf beschadigt of een suïcidepoging onderneemt. Dit zelfbeschadigende of suïcidale gedrag lijkt vooral een gevolg te zijn van het grote lijden dat met schizofrenie gepaard kan gaan. In sommige gevallen lijkt het ook alsof de hallucinaties ten grondslag kunnen liggen aan krassen of snijden, bijvoorbeeld wanneer iemand denkt dat er iets onder zijn of haar huid zit. Kader 5 – Kenmerken van een borderline persoonlijkheidsstoornis 1. Het krampachtig proberen te voorkomen om alleen gelaten te worden 2. Een patroon van instabiele en intense relaties met andere mensen (met wisselingen tussen overmatig idealiseren en kleineren) 3. Een instabiel zelfbeeld en zelfgevoel 4. Impulsiviteit die schadelijk kan zijn (bijvoorbeeld alcohol- of drugsgebruik of roekeloos autorijden) 5. Terugkerende suïcidale gedragingen of zelfbeschadiging 6. Stemmingswisselingen (bijvoorbeeld somberheid en prikkelbaarheid die elkaar afwisselen) 7. Een chronisch gevoel van leegte 8. Intense woede of moeite om de boosheid te beheersen 9. Paranoïde ideeën of ernstig dissociatieve verschijnselen (die samenhangen met stress) (Bron: DSM IV-TR, American Psychiatric Association, 2000)

35

Dissociatie Dissociatie is een toestand waarin je je niet meer geheel bewust bent van je omgeving en van jezelf, vaak als gevolg van een traumatische gebeurtenis in het verleden. Algemene kenmerken van dissociatie zijn gevoelens van afwezigheid, gevoelens van leegte of gevoelloosheid. Indien het gevoel van afwezigheid betrekking heeft op je omgeving, de realiteit, wordt dit ook wel ‘derealisatie’ genoemd. Je hebt dan bijvoorbeeld het gevoel alsof de buitenwereld niet echt is, alsof je in een film loopt, of alsof de omgeving achter een glazen wand zit. Wanneer het gevoel van afwezigheid betrekking heeft op jezelf, je eigen persoon, wordt het ‘depersonalisatie’ genoemd. Dit uit zich bijvoorbeeld in het gevoel buiten je eigen lichaam of geest te staan, als een robot, of in het gevoel in een droom te leven. Emoties worden beleefd alsof ze afgezwakt en niet meer van jezelf zijn. Sommige mensen drukken dit uit als ‘emotioneel dood zijn’. Over het algemeen worden dissociatieve ervaringen als zeer onaangenaam ervaren, omdat je geen controle meer lijkt te hebben over je eigen gevoelens. Jezelf beschadigen of een suïcidepoging ondernemen kan dan een middel zijn om weer controle te krijgen over je eigen gevoel. Soms treedt bij dissociatie ook geheugenverlies op. Je weet dan niet meer wat er is gebeurd op het moment dat je jezelf beschadigde of een suïcidepoging ondernam. Je kunt een algemene aanleg hebben tot dissociëren, maar dissociatie kan tevens een gevolg zijn van een traumatische ervaring. Tijdens het trauma treedt dissociatie op als een vorm van bescherming tegen de verschrikkelijke gebeurtenis die je overkomt. Je kunt je voorstellen dat als je je tijdens een trauma niet meer volledig bewust bent van de omgeving en de realiteit, de traumatische gebeurtenis op dat moment minder pijnlijk voor je is. Echter, deze dissociatieve verschijnselen kunnen later terugkomen en dan zeer ongewenst en vervelend zijn. Uit onderzoek blijkt dat ongeveer dertig

36

procent van de mensen die zichzelf beschadigen last heeft van dissociatieve verschijnselen. In kader 6 wordt een opsomming gegeven van aandoeningen en klachten die vaak geassocieerd worden met zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag. Kader 6 – Aandoeningen en klachten die samenhangen met zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag – Depressie – Persoonlijkheidsstoornis – Psychotische stoornis – Angststoornis – Eetstoornis – Dissociatieve verschijnselen – Alcohol- en drugsgebruik

Kwetsbaarheid en stress: invloed op gedachten, gevoelens en gedrag

Biologische kwetsbaarheid Persoonlijkheid Omgeving

Gedrag (Stressvolle) gebeurtenis

Gedachten Gevoelens

Zelfbeschadiging / suïcidaal gedrag

Figuur 2.2 De relatie tussen een gebeurtenis en zelfbeschadiging of suïcidaal gedrag (naar: Slee, 2008).

37

Zoals eerder in dit hoofdstuk besproken, kan zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag een oorsprong hebben in een biologische kwetsbaarheid, omgevingsfactoren en je persoonlijkheid. Maar hoe kan dit nu precies van invloed zijn op wat er met je gebeurt wanneer je stress ervaart? In figuur 2.2 is schematisch weergegeven hoe stress, onder invloed van een kwetsbaarheid door biologische, omgevings- en persoonlijkheidsfactoren kan leiden tot zelfbeschadigend of suïcidaal gedrag. Dit gaat via automatische gedachten en gevoelens. Een gebeurtenis is van invloed op de inhoud van je gedachten, die weer kunnen leiden tot een bepaald gevoel. Dit gevoel kan zo overweldigend zijn dat het je aanzet tot zelfbeschadiging of suïcidaal gedrag. In kader 7 wordt een aantal stressvolle situaties of gebeurtenissen genoemd die via gedachten, gevoelens en eventueel gedragingen kunnen leiden tot zelfbeschadiging of suïcidaal gedrag. Kader 7 – Gebeurtenissen die gedachten, gevoelens en gedrag negatief kunnen beïnvloeden – Een conflict met een vriend(in), ouder(s), of familielid – Gepest worden door klasgenoten, medestudenten, of collega’s – Verlies of dreigend verlies – Uit huis gaan/zelfstandigheid – Slecht contact met een leraar of werkgever – Problemen met school, studie of werk – Tijdsdruk (bijvoorbeeld veel verplichtingen of weinig vrije tijd hebben) – Problemen met huisvesting – Problemen met justitie – Geldproblemen – Gezondheidsproblemen – Seksuele problemen (Bron: Hawton, 1989)

38

Vaak verloopt dit hele proces onbewust. Om zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag te verminderen of te voorkomen, is het belangrijk om uit te zoeken welke gedachten, gevoelens en gedragingen er precies aan voorafgaan. Een van de eerste stappen in de behandeling van zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag is daarom vaak bewustwording van dit proces. We zullen nu bespreken op wat voor manier gevoelens, gedachten en gedrag samenhangen met zelfbeschadigend of suïcidaal gedrag.

Gedachten Uit onderzoek blijkt dat mensen die zichzelf beschadigen of suïcidaal gedrag vertonen over het algemeen negatiever denken over zichzelf, over anderen en over de wereld. Dit gaat van zelfkritiek (‘verdriet voelen is slap’) tot suïcidale gedachten (‘de wereld is beter af zonder mij’). Bij de instandhouding van zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag spelen deze gedachten een belangrijke rol. Als gevolg van ervaringen in de kindertijd, bijvoorbeeld de invloed van je ouders, en gedurende de rest van je leven, bijvoorbeeld traumatische ervaringen, ontwikkel je een verzameling van opvattingen en leefregels over de wereld, over jezelf en over de toekomst. Deze verzameling opvattingen noemen we ‘basisopvattingen’ of ‘basisschema’s’. Een basisopvatting van Martine is bijvoorbeeld dat je er in het leven uiteindelijk toch alleen voor staat. Deze basisopvattingen kunnen van invloed zijn op de gedachten die je hebt bij specifieke situaties of gebeurtenissen. Deze gedachten kunnen je er vervolgens toe aanzetten jezelf te beschadigen of een suïcidepoging te ondernemen. Wanneer je als kind bijvoorbeeld de opvatting hebt ontwikkeld niks waard te zijn, zal dit in je latere leven vaak bevestigd worden wanneer er iets niet lukt wat anderen naar verhouding triviaal zullen vinden, bijvoorbeeld een kritische opmerking van een partner of leidinggevende. Dit kan gevoelens van

39

somberheid, waardeloosheid en hopeloosheid oproepen, die je kunnen aanzetten tot zelfbeschadiging of een suïcidepoging. Behalve op waardeloosheid (‘ik ben toch niks waard, dus ik kan mezelf net zo goed van kant maken’ of ‘ik ben mijn familie alleen maar tot last’) hebben gedachten die je kunnen aanzetten tot een suïcidepoging vaak betrekking op hopeloosheid over de toekomst: ‘er is geen andere uitweg, het wordt toch nooit beter’; of: ‘niemand kan mij helpen om mijn problemen op te lossen.’ Voorbeelden van gedachten die je kunnen aanzetten tot zelfbeschadiging zijn bijvoorbeeld gedachten over het verminderen van spanning (‘de enige manier om deze spanning te verminderen is door mezelf pijn te doen’ of ‘mijn gevoelens zijn ondraaglijk’) en gedachten over zelfbestraffing: ‘ik heb het weer verkeerd gedaan dus ik moet mezelf straffen.’ Gedachten hebben dus een grote invloed op je gevoelens en gedrag. Indien je je bewust wordt van de gedachten die door je heen gaan voorafgaand aan zelfbeschadigend of suïcidaal gedrag, is dat een eerste stap richting het voorkómen van dit gedrag. Ook kun je patronen gaan ontdekken in je denken, de eerdergenoemde basisopvattingen. Tijdens een behandeling kun je samen met een professionele hulpverlener onderzoeken in hoeverre deze basisopvattingen bij jou een rol spelen en welke gedachten, gevoelens en gedragingen daaruit voortkomen.

Gevoelens Gevoelens zijn vaak een automatische reactie op gedachten die onbewust door je hoofd gaan. Gedachten, gevoelens en gedrag zijn dus in sterke mate met elkaar verbonden en kunnen het zelfbeschadigend of suïcidale gedrag in stand houden, zoals is weergegeven in figuur 2.3.

40

Emotionele reactie

Emotionele overbelasting

Spijt en schaamte

Spanning, angst, paniek

Tijdelijke opluchting

Zelfbeschadiging of suïcidepoging

Figuur 2.3 De instandhouding van zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag door gevoelens, gedachten en gedrag. Gevoelens die een rol spelen bij zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag zijn bijvoorbeeld een oplopend gevoel van spanning of onrust. Sommigen geven aan bijna geen gevoelens te ervaren, zoals Martine, die zegt zich ‘leeg’ te voelen. Zelfbeschadiging of een suïcidepoging kunnen methoden zijn om te ontsnappen aan deze nare gevoelens. Gevoelens van minderwaardigheid, verdriet, schaamte en schuld kunnen ook gevoelens zijn die voorafgaan aan zelfbeschadigend of suïcidaal gedrag. Gevoelens van schaamte en schuld nemen immers toe wanneer de mensen om je heen je verbieden jezelf te beschadigen en dit toch gebeurt. Ook wanneer andere mensen je veroordelen vanwege

41

je gedrag kan dit gevoelens van schaamte en schuld oproepen of versterken. Andere gevoelens die worden beschreven door mensen die zichzelf beschadigen of een suïcidepoging hebben ondernomen zijn ‘een ondraaglijk gevoel’ of ‘emotionele pijn’. De gedachten alleen te staan in de wereld en niet begrepen te worden door de mensen om je heen kunnen gevoelens van eenzaamheid oproepen. Deze gevoelens van eenzaamheid kunnen de kans op zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag doen toenemen. Sommige mensen die zichzelf beschadigen geven aan dat ze ervoor, tijdens of erna het gevoel hebben buiten zichzelf te staan, afwezig te zijn of zich vervreemd te voelen van hun eigen lichaam. Dit fenomeen noemen we dissociatie, zoals eerder besproken in dit hoofdstuk. Dissociatie is een manier om je af te kunnen sluiten voor pijnlijke gevoelens of gedachten die bijvoorbeeld te maken hebben met een trauma. Voor sommigen kunnen deze dissociatieve gevoelens een reden zijn om zichzelf te beschadigen en weer in contact te komen met het hier en nu. Vaak gaat het hierbij om de wens een gevoel van controle te krijgen over heftige gevoelens. Mensen ervaren direct nadat ze zichzelf beschadigd

hebben

gevoelens

van

ontspanning

of

controle.

Zelfbeschadiging kan zowel een middel zijn om gevoelens te controleren of in de hand te houden, als om juist te voelen dat je in leven bent. Voor anderen kan het zelfbeschadigende gedrag juist een middel zijn om in een dissociatieve staat te komen en even het gevoel te krijgen dat je er niet meer helemaal bij bent. In kader 8 wordt een overzicht gegeven van gevoelens die vooraf kunnen gaan aan of samen kunnen gaan met zelfbeschadigend of suïcidaal gedrag.

42

Kader 8 – Gevoelens die vooraf kunnen gaan aan of samen kunnen gaan met zelfbeschadiging of suïcidaal gedrag – Faalangst of angst – Paniek – Spanning – Verlies van controle – Eenzaamheid – Minderwaardigheid – Afwezig gevoel – Onrust – Woede – Verdriet of somberheid – Schaamte – Schuld – Frustratie – Spijt

Gedrag Ook bepaalde gedragingen spelen een rol bij zelfbeschadigend of suïcidaal gedrag. Sommigen beschadigen zichzelf bijvoorbeeld alleen wanneer ze onder invloed zijn van alcohol of drugs. Het gebruik van deze middelen is dan een gedraging die voorafgaat aan het zelfbeschadigende of suïcidale gedrag. Daarnaast kan een gemis aan vaardigheden om problemen op te lossen van invloed zijn op zelfbeschadiging of suïcidaal gedrag. Uit onderzoek blijkt dat mensen die zichzelf beschadigen of een suïcidepoging ondernemen vaak over geringe of weinig efficiënte probleemoplossende vaardigheden beschikken. Ook wanneer iemand geneigd is impulsief te reageren op gebeurtenissen be-

43

staat er een verhoogde kans op zelfbeschadiging of een suïcidepoging. Iemand laat zich dan in sterke mate automatisch meeslepen met gevoelens of gedachten. Wanneer impulsiviteit samengaat met gevoelens van hopeloosheid neemt het risico op zelfbeschadiging of een suïcidepoging toe. Ook kan deze impulsiviteit weer versterkt worden door het gebruik van alcohol of drugs. Dit laatste speelt een belangrijke rol in de klachten van Jan-Henk. Hoewel hij al 27 jaar is, heeft Jan-Henk nog nooit een vriendin gehad, ook niet voor even. Het probleem is niet dat hij geen aandacht voor vrouwen heeft, of vroeger voor meisjes, of dat hij geen aandacht van hen krijgt. Hij ziet er goed uit en vaak genoeg hoort hij van vrienden dat iemand interesse in hem heeft getoond. Jan-Henk weet eenvoudigweg niet wat hij ermee aan moet als hij een vrouw leuk vindt, of een vrouw hem. Hij voelt zich dan bedreigd en in het nauw gebracht, alsof de ander hem met een probleem opzadelt dat hij moet oplossen, zonder te weten hoe. Als zijn vrienden hem daarmee plagen, wordt het alleen maar erger. Het is zelfs gebeurd dat hij één van hen in het gezicht sloeg, omdat vechten hem op dat moment de enige uitweg leek. Jan-Henk weet dat zijn agressieve gedrag hem in moeilijkheden kan brengen, maar hij weet niet wat hij anders zou kunnen doen: ze weten toch dat hij er niet tegen kan? Afgelopen zaterdag is het vreselijk misgegaan. De zus van Bart, een van zijn vrienden, had eerder die week op een veelbetekenende toon aan Bart gevraagd of Jan-Henk een vriendin heeft. Bart had meteen voorgesteld om die zaterdag met z’n vieren op stap te gaan, zijn zus zou een vriendin kunnen meenemen. Al dagen zit Jan-Henk zich op te vreten: had Bart dat niet even met hem kunnen overleggen? Nu kan hij er niet meer onderuit! Een uur voordat hij die zaterdag de deur uitgaat, loopt de spanning zo hoog op dat het niet meer gaat en hij begint te drinken. In een mum van

44

tijd heeft hij acht flesjes bier gedronken. Aanvankelijk brengt dit hem wat tot rust, maar dan realiseert hij zich dat hij toch moeilijk dronken op hun afspraak kan verschijnen. Hij raakt in paniek, want om weer nuchter te worden zou hij zeker een uur te laat moeten komen. De enige manier die hij ziet om weer wat te kalmeren is nog maar een flesje bier drinken. Zo wordt het steeds erger. Later die avond wordt Jan-Henk zwaargewond gevonden. Hij is met zijn auto tegen een boom gereden. In het ziekenhuis wordt vastgesteld dat hij stomdronken achter het stuur moet zijn gekropen. Er is bovendien iets vreemds aan de hand: het ongeluk gebeurde niet op de route naar het dorpscafé waar ze hadden afgesproken, maar zo’n tien kilometer daar vandaan. Het zou natuurlijk kunnen dat Jan-Henk in zijn dronkenschap verkeerd is gereden. Maar toch, hij is altijd in zijn geboortedorp blijven wonen en kent de streek als zijn broekzak. Bart denkt er soms het zijne van … zou hij het ongeluk misschien expres hebben veroorzaakt? JanHenk zelf weet zich later van de hele avond niets meer te herinneren.

Samenvatting 1. Verschillende factoren hangen samen met het ontstaan en de instandhouding van zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag, waaronder biologische factoren, omgevingsfactoren en je persoonlijkheid. 2. Kwetsbaarheidsfactoren of risicofactoren zijn kenmerken die mensen die zichzelf beschadigen of een suïcidepoging ondernemen gemeen hebben. Ze kunnen worden weergegeven in een kwetsbaarheid-stressmodel, waarin verschillende invloeden uit het heden, bijvoorbeeld een stressvolle gebeurtenis, en uit het verleden, bijvoorbeeld een traumatische gebeurtenis, samenkomen. 3. Biologische factoren die een rol kunnen spelen bij zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag zijn een afwijking in het serotonerge sys-

45

teem of in het endogene opiaatsysteem en een verhoogde of verlaagde arousal ten gevolge van een traumatische gebeurtenis. 4. Omgevingsfactoren die een rol spelen bij zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag zijn bijvoorbeeld psychische verwaarlozing door je ouders of ernstig gepest zijn op school. 5. Persoonlijkheidsfactoren die een rol spelen bij zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag zijn bijvoorbeeld weinig zelfvertrouwen, een laag zelfbeeld, instabiele relaties met andere mensen en problemen met het reguleren van emoties. 6. Volgens de schemabenadering van de Amerikaanse psycholoog Jeffrey Young worden ervaringen uit je omgeving vanaf je jeugd in het geheugen opgeslagen in de vorm van schema’s. Deze schema’s bepalen mede hoe je in de toekomst reageert op gebeurtenissen. 7. Een veilige thuisbasis en voldoende sociale steun van vrienden en familie verminderen het risico op zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag. 8. Psychische aandoeningen die kunnen voorkomen bij iemand die zichzelf beschadigt of een suïcidepoging heeft ondernomen, zijn onder andere een depressie, een persoonlijkheidsstoornis of een psychotische stoornis. 9. Psychische klachten geassocieerd met zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag zijn dissociatie, alcohol- en drugsgebruik en gevoelens van minderwaardigheid, schaamte en schuld. 10. Een stressvolle gebeurtenis kan via gedachten en gevoelens leiden tot zelfbeschadiging of een suïcidepoging. Gedachten, gevoelens en gedrag kunnen het zelfbeschadigend gedrag in stand houden.

46

3

Wa t b e te k e n t het vo o r m ijn omg e v i n g?

Op een dag komt de moeder van Esther thuis van haar werk en loopt zonder te kloppen de badkamer binnen. Ze ziet de bloedende armen van haar dochter terwijl die haar wonden droogdept met een handdoek. De moeder van Esther staart een paar seconden met open mond naar Esther, naar haar armen en naar het scheermesje in de wasbak. Dan slaat ze de deur van de badkamer hard dicht en begint in de keuken aan de voorbereidingen voor het eten. Tijdens het eten spreekt haar moeder met geen woord over het voorval en vermijdt ze elk oogcontact met Esther. Later die avond komt Esthers moeder haar slaapkamer binnen, ze begint te huilen en eist schreeuwend een reden waarom haar dochter dit zichzelf aandoet. Esther klapt dicht en verdwijnt onder de dekens. Ze schaamt zich en voelt zich schuldig. Haar moeder heeft het al zo moeilijk gehad met de scheiding en alle ruzies, en nu maakt zij haar nog ongelukkiger.

Iedereen die zichzelf beschadigt of een suïcidepoging heeft ondernomen is onderdeel van een sociaal netwerk: ze hebben vaak een partner, ouders, vrienden of klasgenoten. Dit hoofdstuk beschrijft hoe het voor hen is en welke invloed je als naaste kunt hebben op het gedrag, hoe je ermee om kunt gaan en hoe je als naaste iemand die zichzelf beschadigt of een suïcidepoging heeft ondernomen zou kunnen ondersteunen. Zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag roept vaak intense negatieve reacties op bij anderen. Net als voor naaste familie en vrienden is zelfbe-

47

schadigend en suïcidaal gedrag ook in de hulpverlening een lastig thema. In dit hoofdstuk wordt daarom ook aandacht besteed aan wat zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag betekent voor hulpverleners. Er wordt een aantal tips en adviezen op een rij gezet voor zowel naasten als hulpverleners die te maken krijgen met mensen die zichzelf beschadigen. Naast de directe omgeving en hulpverleners die te maken krijgen met zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag bestaat er een maatschappelijke visie op het gedrag. De media besteden op hun eigen wijze aandacht aan het thema. In dit hoofdstuk zal daarom tevens de rol van de maatschappij en de media worden belicht.

Wat betekent zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag voor mijn naaste omgeving? Zoals bij de moeder van Esther kan zelfbeschadiging of een suïcidepoging intense reacties oproepen wanneer je ontdekt dat je kind, partner of vriend(in) zichzelf beschadigt of een suïcidepoging heeft ondernomen. Met name schrik, afschuw, bezorgdheid, angst en boosheid zijn veelvoorkomende reacties. Het feit dat iemand zichzelf verwondingen toebrengt, is moeilijk te begrijpen en daardoor ook moeilijk te accepteren. Je kunt je machteloos voelen en niet weten hoe je ermee om moet gaan. Wanneer je een partner, familielid of vriend bent van iemand die zichzelf beschadigt of een suïcidepoging heeft ondernomen, is het moeilijk om gevoelens van machteloosheid en kwaadheid voor je te houden. Dit is begrijpelijk. Echter, het expliciet uiten van die gevoelens kan bij de betreffende persoon die zichzelf beschadigt of een suïcidepoging heeft ondernomen gevoelens van schaamte en schuld doen toenemen waardoor het emotioneel lijden groter wordt. Het kan je het gevoel geven het altijd verkeerd te doen, wat je ook probeert. Als je scherpe voorwerpen of pillen afpakt, dan wordt je partner of kind boos: ‘Jullie begrij-

48

pen er niks van!’ Als je niks doet, volgt ook vaak boosheid: ‘Mijn moeder laat me gewoon mijn gang gaan!’ Partner en familie kunnen in plaats van het gedrag verbieden ook aanleren om het gesprek aan te gaan over de betekenis van zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag voor die persoon. Het betrekken van het sociaal netwerk is vaak ook een van de onderdelen van een behandeling. Het doel is de aandacht te verleggen van het verbieden en voorkómen van het gedrag naar het delen van gevoelens. Indirect wordt zo de kans op zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag verkleind. Als degene die zichzelf beschadigt of een suïcidepoging heeft ondernomen leert praten over zijn of haar gevoelens, schept dat ook ruimte voor familie en vrienden om hun zorgen te uiten. Partner en familie kunnen dan duidelijk maken dat ze geen afschuw of angst voelen voor hun kind of partner, maar overdonderd zijn door de verwondingen en de pijn die het moet doen om jezelf te beschadigen of een suïcidepoging te ondernemen. Behalve door het uiten van boosheid, verdriet en machteloosheid kunnen mensen op het gedrag reageren alsof het niet bestaat. Negeren is een veelvoorkomende en begrijpelijke reactie als je niet weet hoe je er mee om moet gaan. Soms denken mensen wanneer ze geconfronteerd worden met iemand die zichzelf beschadigt of een suïcidepoging heeft ondernomen dat ze er beter niet naar kunnen vragen, omdat ze iemand niet in verlegenheid willen brengen of omdat ze het zelf moeilijk vinden om te bespreken. Als je niet weet hoe je met het gedrag om moet gaan, is het mogelijk dat je je terugtrekt. Het feit dat je je terugtrekt kan voor de toch al kwetsbare persoon als een vorm van afwijzing overkomen en daardoor zeer pijnlijk zijn. Het is dus belangrijk om wel iets te zeggen over het gedrag. Als iemand er absoluut niet over wil praten, hoor je dat vanzelf. Het kan een opluchting zijn voor degene die zichzelf heeft beschadigd dat iemand ernaar vraagt en dat erover gesproken kan worden. Misschien heeft diegene een lastige periode of gebeurtenis meegemaakt en de behoefte om daarover te praten. Soms

49

is het voor de persoon zelf ook onduidelijk waarom hij of zij dit doet. Erover praten met iemand bij wie ze zich veilig voelen, kan hen zelf ook inzicht geven in de mogelijke oorzaken van het gedrag. Bijna iedereen die zichzelf beschadigt of een suïcidepoging heeft ondernomen, vindt het moeilijk om zijn of haar gevoelens te uiten. Het gaat hierbij ook om het uiten van gedachten, gevoelens en behoeften op een adequate, niet-agressieve manier, bijvoorbeeld door het gebruik van ‘ik denk ...’ of ‘ik heb het gevoel dat ...’ Als jij iemand bent bij wie een persoon die zichzelf beschadigt of een suïcidepoging heeft ondernomen zich prettig en veilig voelt, is het belangrijk om aandachtig te luisteren. Hierbij gaat het erom aandacht te hebben voor gedachten, gevoelens en behoeften van anderen, zonder hierover te oordelen in termen van ‘jij bent echt gek!’ of ‘het wordt ook nooit wat met jou’, of door non-verbale veroordelingen als met de ogen rollen of afkeurend zuchten. Bij het reageren op gevoelens en gedachten van anderen is het van belang dat je als partner of familielid leert om je in de ander te verplaatsen, denkend aan wat de ander heeft meegemaakt en in het huidige moment ervaart. Wat hier ook bij hoort, is accepteren dat er juistheid kan zitten in verschillende gezichtspunten: ‘Ik begrijp wel hoe jij het ziet, ook al denk ik er persoonlijk anders over.’ Het is belangrijk, maar zeker niet altijd gemakkelijk, om samen in gesprek te gaan over het gedrag. Hoe is het ontstaan, waarom het is ontstaan en wanneer gebeurt het precies? Probeer uit te vinden wat zelfbeschadiging of suïcidaal gedrag voor iemand doet of betekent, maar bespreek ook wat het met jou doet (‘het doet me pijn om je zo ongelukkig te zien’ of ‘ik schrik er wel van’). Belangrijk hierbij is om een nietoordelende houding aan te nemen, zonder onverschillig te lijken. Het bespreekbaar maken van het gedrag is een eerste stap om iemand die zichzelf beschadigt of een suïcidepoging heeft ondernomen te helpen en te ondersteunen. In kader 9 staat een aantal tips, opgesteld door de Landelijke Stichting Zelfbeschadiging (LSZ). Deze tips zijn bedoeld

50

voor mensen die te maken krijgen met iemand die zichzelf beschadigt of suïcidepogingen onderneemt. Kader 9 – Tips voor het omgaan met zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag 1. Laat zien dat je geeft om de persoon achter de zelfbeschadiging. 2. Schenk aandacht aan de verwondingen zelf, hoe het ook op je overkomt. Zij of hij is meestal erg overstuur, kwetsbaar en angstig, en de schaamte is vaak enorm. Het is wreed om geen aandacht aan de verwondingen te schenken, bovendien werkt het averechts. Jij hebt de mogelijkheid betrokkenheid en respect te tonen: hem of haar iets anders te laten zien dan de meeste mensen in zijn of haar leven. 3. Maak duidelijk dat het oké is om over zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag te praten en dat het begrepen kan worden. 4. Ga na op wat voor manieren zelfbeschadiging of suïcidaal gedrag de persoon helpt: in het verleden en het heden. Vraag naar zijn of haar gevoelens voor, tijdens en na de zelfbeschadiging of suïcidepoging. Probeer er samen achter te komen wat de aanleiding was – de gebeurtenissen, gevoelens en gedachten die ertoe hebben geleid –, wanneer het begon en hoe het is veranderd. Help hem of haar de zelfbeschadiging of suïcidepoging te begrijpen. 5. Moedig aan om de drang tot zelfbeschadigend of suïcidaal te leren herkennen als signalen van verborgen gevoelens, herinneringen en behoeften (vaak zijn deze vreemd en beangstigend: wees geduldig en steunend). Help deze op andere manieren te uiten, zoals schrijven, schilderen, boetseren, praten, schreeuwen. Moedig aan hulp te vragen en voor zichzelf te zorgen (preventie).

51

6. Probeer samen sociale contacten te leggen, iemand uit zijn isolatie en schaamte te halen. Zelfhulpgroepen zijn hiervoor bijzonder geschikt. 7. Zie het stoppen van zelfbeschadigend of suïcidaal gedrag niet als het belangrijkste doel. Iemand kan op velerlei manieren en terreinen vooruitgang boeken en zelfbeschadiging in sommige perioden toch nodig hebben. Zelfbeschadigend of suïcidaal gedrag kan in eerste instantie verergeren als eerder onderdrukte gevoelens worden verkend of als patronen en levensomstandigheden veranderen. Bespreek dit. 8. Het kan jaren duren voordat iemand in staat is het zelfbeschadigende of suïcidale gedrag te stoppen. Waardeer de persoon en jezelf door elke kleine stap te erkennen als een belangrijke overwinning. Voorbeelden van kleine stappen zijn minder risico’s nemen (schone mesjes / niet drinken), betere wondverzorging, het kunnen uitstellen (uur, dag, week), de ernst of de frequentie ervan te verminderen. In alle gevallen is er sprake van meer controle, meer keuzemogelijkheden, meer autonomie. De greep die zelfbeschadigend of suïcidaal gedrag op de persoon heeft, brokkelt hierdoor af. (Bron: Landelijke Stichting Zelfbeschadiging, 2001)

Praktische ondersteuning bij zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag is ook van belang. Wanneer iemand zichzelf iets aan heeft gedaan is het soms nodig om direct in te schatten of er medische behandeling nodig is. Je kunt iemand helpen om zijn of haar wonden te verzorgen of met iemand meegaan naar de Eerste Hulp. Ook dat is zeker niet altijd gemakkelijk. De wonden kunnen gevoelens van angst en afschuw oproepen. Het is daarom voor naaste betrokkenen ook belangrijk om er af en toe over te kunnen praten. Dit kan met iemand anders in de omgeving

52

zijn, maar bijvoorbeeld ook met lotgenoten. Zo organiseert de Landelijke Stichting Zelfbeschadiging ontmoetingsdagen voor familieleden en betrokkenen. Op deze dagen kun je praten met andere mensen die hetzelfde meemaken, worden er tips gegeven hoe je ermee om kunt gaan en hoe je iemand kunt helpen en ondersteunen.

Wat betekent het sociale netwerk voor mij? Je sociale netwerk en relaties met andere mensen spelen een grote rol bij de instandhouding van zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag. Als mensen om je heen geschokt en boos reageren kan dit tot gevolg hebben dat je je schuldig, beschaamd, onbegrepen of verdrietig voelt. Deze negatieve gevoelens kunnen weer leiden tot nieuwe episodes van zelfbeschadiging of suïcidaal gedrag. Mensen die zichzelf beschadigen of een suïcidepoging hebben ondernomen, hebben de steun van anderen nodig om het gedrag te overwinnen. Als je moeite hebt om hulp en steun bij anderen te vragen is het belangrijk om te achterhalen wat je tegenhoudt. Dit kunnen bijvoorbeeld gedachten zijn van hulpeloosheid (‘er is niemand die me kan helpen’), van wantrouwen (‘als ik anderen laat zien hoe ik me voel, dan zullen ze me kwetsen’) of schaamte (‘ik wil niet dat mijn ouders weten hoe slecht het met me gaat’). Het is belangrijk om over het onderwerp te praten met iemand die je vertrouwt en bij wie je je veilig voelt. Als dit niet lukt, kun je misschien proberen het op te schrijven of te tekenen. Probeer aan te geven wat er gebeurt voordat je jezelf gaat beschadigen of een suïcidepoging onderneemt en hoe je je voelt nadat je dat hebt gedaan. Kijk samen naar de hulp die je nodig hebt en die een ander je kan bieden, bijvoorbeeld wanneer je voelt dat het misgaat. Betrek een ander in de therapie, wanneer je die volgt. Als iemand je steunt, is het voor deze persoon vaak belangrijk om bevestiging te krijgen. Wanneer

53

je veel aan iemand hebt, ook al gaat het maar om kleine dingen, geef dit dan ook aan. Martine maakt op verschillende manieren goed gebruik van een aantal mensen in haar omgeving.

Martine heeft al zo’n zes jaar een vaste relatie met haar vriend Pieter. In het begin hield zij haar regelmatig terugkerende suïcidale gevoelens angstvallig voor hem verborgen. Ze was erg gelukkig met Pieter en wilde graag met hem verder, en was bang dat daar een einde aan zou komen als ze hem over haar verleden en haar huidige problemen zou vertellen. Zou hij niet weglopen naar een vrouw zonder haar problemen? Na een jaar realiseert Martine zich dat ze haar problemen toch met Pieter wil delen. Ze zijn een deel van haar, en als zij en Pieter inderdaad met elkaar verder gaan, wil ze haar problemen niet voor hem verborgen houden. Ze vindt het doodeng, het is erop of eronder. Martine weet nog niet hoe ze het precies gaat aanpakken, maar besluit de tijd te nemen om zich goed voor te bereiden.

54

Martine pakt het slim aan. Eerst kijkt ze met Pieter naar een televisieprogramma over suïcide en let ondertussen goed op zijn reacties. Daarna legt ze hem een tijdschriftartikel voor, waarin mensen vertelden over hun suïcidepoging. ‘Goh, moet je dit toch eens lezen,’ zegt ze terloops, ‘ik ben benieuwd wat jij daarvan vindt.’ Hij reageert vrij neutraal, maar in ieder geval niet spottend of afwijzend. De volgende stap is om haar plan voor te leggen aan haar beste vriendin Els, die Pieter inmiddels ook goed kent. Behalve voor goede adviezen, zou ze ook bij haar terecht kunnen wanneer Pieter onverhoopt toch negatief zou reageren. Als Martine en Pieter een paar maanden later op een zondagochtend een lange boswandeling maken, besluit Martine haar gevoelens ter sprake te brengen. Rustig vertelt ze alles, van het misbruik en de suïcidepoging tot haar huidige suïcidale gedachten. Eerst is Pieter heel lang stil. Daarna omhelst hij haar. ‘Ik heb soms zo met je te doen,’ zegt hij, ‘ik heb vaak het gevoel gehad dat er iets aan de hand was, maar wist niet dat dit het was.’ Gearmd lopen ze verder, rustig pratend. Wat een opluchting! Een van de dingen waar Martine bang voor was, was dat Pieter erg boos zou worden op haar ouders. Weliswaar heeft ze nauwelijks nog contact met hen, maar een confrontatie zou ze toch (nog) niet willen. Ze is zelfs een beetje trots op Pieter, wat heeft ze aan hem toch een goeie! De wandeling wordt langer dan ze hadden gedacht, pas uren later stappen ze weer in de auto. Ze besluiten twee dingen: ten eerste dat ze er later nog veel meer over zullen praten, en ten tweede dat ze nu niet naar huis rijden, maar naar een fijn restaurant waar ze altijd nog eens wilden eten. Vanuit de auto stuurt Martine een sms’je naar Els: ‘Goed gegaan, ik bel je morgen!’

55

Wat betekent zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag voor hulpverleners? Zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag is een complex thema in de hulpverlening. Net als bij familie en vrienden roept het gedrag ook bij hulpverleners vaak weerstand en onbegrip op. Vroeger werd zelfbeschadigend gedrag doorgaans gezien als een roep om aandacht. Het beleid binnen de hulpverlenende instanties was dan in de meeste gevallen: geen aandacht geven, het gedrag negeren, enkel de wond verzorgen. Het gedrag diende zo ‘uitgedoofd’ te worden. De gedachte hierachter was dat het geven van aandacht op momenten dat iemand zichzelf had beschadigd, het gedrag in stand zou houden. In sommige gevallen kan zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag inderdaad bedoeld zijn om aandacht of hulp te krijgen. In de meeste gevallen wordt het gedrag echter uitgelokt door emotionele pijn in een situatie waar iemand niet mee om kan gaan. Het gedrag moet dus allereerst gezien worden als een teken van emotionele pijn en in de tweede plaats als een vraag om hulp. Mensen met zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag zijn lang verkeerd begrepen. Er is inmiddels veel kritiek op de visie dat zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag bewuste pogingen zijn om aandacht te vragen, maar nog steeds is dit misverstand niet overal ter discussie gesteld. Dit komt vooral voort uit een gebrek aan kennis over de achtergrond, motieven en precieze functies van zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag. Ook beschikken hulpverleners vaak niet over de benodigde vaardigheden om te kunnen omgaan met zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag, en zijn er geen eenduidige behandelrichtlijnen die aangeven hoe ze wél zouden kunnen reageren. De laatste tijd is er echter een toenemend besef bij hulpverleners en hulpverlenende instanties ontstaan dat het gedrag niet genegeerd dient te worden, maar dat er juist gefocust moet worden op wat het gedrag precies voor iemand doet of betekent. Uit onderzoek blijkt dat het met een warme, niet-oordelende

56

houding bespreken van de functie van het gedrag de kans op herhaling verkleint. De Landelijke Stichting Zelfbeschadiging (LSZ) is een door cliënten gestuurde organisatie die zich inzet voor mensen die zichzelf beschadigen en hun persoonlijke en professionele omgeving. De LSZ probeert het taboe rondom zelfbeschadigend gedrag in de hulpverlening en de maatschappij te doorbreken. Recent heeft de stichting bijvoorbeeld een project gestart om perspectieven van de cliënt en de hulpverlener dichter bij elkaar te brengen (www.metmijallesgoed.nl; zie voor meer informatie hierover bijlage 3 in dit boek). Volgens de LSZ moet de nadruk in de hulpverlening niet worden gelegd op het direct stoppen met zelfbeschadiging, maar op het inzichtelijk maken van oorzaken en aanleidingen, het stap voor stap werken aan controle en het vinden van alternatieven voor zelfbeschadiging. Zelfbeschadiging moet bespreekbaar zijn: negeren, straffen, veroordelen of verbieden werkt niet.

Visie op zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag in maatschappij en media In de maatschappij en in de media heeft lange tijd een taboe gelegen op het bespreken van zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag. Dat is nog steeds het geval, maar de laatste tijd lijkt hier enigszins verandering in te komen. Diverse media besteden aandacht aan het thema, zo komt het bijvoorbeeld voor als item in jongerenprogramma’s. Helaas bestaan er nog veel misverstanden rondom zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag. Deze misverstanden komen enerzijds voort uit onwetendheid, maar anderzijds dienen deze foutieve aannames als houvast voor mensen die veel angst en onbegrip hebben ten opzichte van zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag. Door deze misverstanden en aannames kunnen vooroordelen blijven bestaan. Deze vooroordelen maken het moeilijk om de daad-

57

werkelijke motieven die achter het gedrag schuilgaan te herkennen. In kader 10 wordt een aantal veelgehoorde misverstanden over suïcidaal gedrag genoemd, zoals deze zijn beschreven in een richtlijn voor het omgaan met suïcide in de media door de Ivonne van de Ven Stichting. Kader 10 – Veelgehoorde misverstanden over suïcidaal gedrag 1. Suïcide komt maar zelden voor. Naast de vijftienhonderd mensen die jaarlijks sterven door een suïcide, doen er ongeveer vijftienduizend mensen jaarlijks een suïcidepoging. 2. Wie erover praat, doet het niet. Een veelvoorkomend misverstand is dat mensen die over suïcide praten, niet echt dood willen. Uit onderzoek blijkt inderdaad dat de meeste mensen die over suïcide praten, het nooit zullen doen. Maar ook is gebleken dat iemand die zich heeft gesuïcideerd, wel degelijk in de weken voor de daad over suïcide heeft gepraat. Soms ging het dan meer om bedekte toespelingen als ‘misschien ben ik er volgend jaar niet meer’. Iedereen die over suïcide praat, moet daarom serieus genomen worden. 3. Suïcide is een weloverwogen keuze. Tachtig tot negentig procent van de mensen die zichzelf hebben gesuïcideerd, was emotioneel ontredderd en deed het impulsief. Vaak wilden ze zelfs helemaal niet dood, maar alleen een einde aan hun pijn en ellende maken. 4. Als mensen dood willen, kun je ze toch niet tegenhouden. Bij veel suïcidepogingen gaat het om een moment, een impulsieve opwelling. Soms lopen mensen al jaren rond met de gedachte, maar komt de daad toch plotseling. Wie op dat moment hulp krijgt of tegengehouden wordt, zal niet snel een nieuwe poging ondernemen.

58

5. Als je over suïcide praat, breng je iemand op ideeën. Dat is niet waar. Als je met mensen praat die suïcidaal zijn, geef je ze juist de mogelijkheid om gevoelens en angsten uit te spreken. Dat kan op dat moment net de steun zijn die ze nodig hebben. (Bron: Ivonne van de Ven Stichting, 2007)

Het taboe op zelfbeschadiging en in het bijzonder suïcidaal gedrag in de media heeft een duidelijke achtergrond. Uit onderzoek blijkt namelijk dat voorbeelden van zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag in de media een risicofactor kunnen zijn voor het ontstaan van het gedrag. Dit geldt met name voor kinderen, adolescenten en jongvolwassenen. Al lange tijd stelt publiceren over suïcidaal gedrag bijvoorbeeld kranten voor een dilemma. Enerzijds is men is bang dat het publiceren van artikelen over suïcides in de bevolking navolging uitlokt. Deze aanname vindt zijn oorsprong ver terug in de geschiedenis. In 1774 schreef Goethe het boek Het lijden van de jonge Werther. Als reactie op de suïcide van de hoofdpersoon pleegden veel mensen in die tijd zelfmoord. Het effect dat een publicatie over suïcide een golf van zelfmoorden kan veroorzaken, noemen we dan ook wel het ‘Werther-effect’. Recent zijn er meer aanwijzingen dat aandacht voor suïcidaal gedrag in de media, in het bijzonder kranten, suïcidaal gedrag kan uitlokken. Binnen de wetenschap heersen er op dit moment verschillende visies op het wel of niet publiceren over suïcidaal gedrag. Sommigen menen dat dit het debat juist op gang zou brengen en dat de maatschappij kan leren om te gaan met suïcidaal gedrag, anderen denken juist dat het aantal suïcidepogingen zou toenemen. Ook wat betreft zelfbeschadiging zijn er verschillende visies op het omgaan met dit gedrag in de media. Ook hier pleiten sommigen voor openheid en het niet-stilzwijgen van het gedrag om het taboe te doorbreken. Anderen geven juist aan dat zelfbeschadiging zo min mogelijk

59

besproken moet worden vanwege de angst voor navolging van het gedrag, in het bijzonder onder jongeren. Door Ine Spee en Ronny Tan-Paap

Soms moeten media zwijgen Een psychiater praat liever niet over zelfbeschadiging maar alleen over het probleem erachter. Deden de media dat ook maar. Met ongerustheid hebben wij deze week de berichtgeving gevolgd over zelfbeschadiging bij jongeren. Dat is niet omdat we niet onderkennen dat zelfbeschadiging onder jongeren in alle leeftijden toeneemt en steeds meer scholen vragen stellen over de begeleiding van deze leerlingen. De afgelopen twee jaar hebben we trainingen gegeven voor docenten die met zelfbeschadiging worden geconfronteerd en hebben we kunnen constateren dat in scholen veel ongerustheid en handelingsverlegenheid is ontstaan rond zelfbeschadiging. In de psychiatrie is het gebruikelijk om geen aandacht te

60

besteden aan het snijden op zich, (hechten, pleister erop) maar alleen in te gaan op de achterliggende problematiek. Dit vanuit het idee dat praten over het gedrag, dit gedrag bevestigt. Juist jongeren in de puberteit, die hun identiteit moeten ontwikkelen, zijn zeer ontvankelijk voor de effecten die snijden met zich meebrengt. De zorg en aandacht die bij het zien van bloed gemobiliseerd wordt, kan erg aantrekkelijk zijn of kan leiden tot groepsvorming met zelfbeschadiging als bindende factor. Uit onderzoek is gebleken dat het om bijzonder besmettelijk gedrag gaat. Het is niet handig met jongeren gesprekken aan te gaan over allerlei vormen van snijden, noch is het handig om in het Jeugdjournaal, bestemd

voor basisschoolkinderen, aandacht te besteden aan deze inadequate manier om met problemen om te gaan. Juist om die besmettelijke kant. Dat is de reden dat wij deze week in contact met het Jeugdjournaal hen ontraden hebben dit thema voor jonge kinderen in het programma te brengen. Jammer genoeg had de nieuwswaarde prioriteit.

Zelfbeschadiging is geen ziekte, maar gedrag - en zeer inadequaat gedrag. Jongeren zouden moeten leren, en daar heeft de school ook een taak, dat dit gedrag geen aandacht krijgt, maar dat ze voor de achterliggende problemen altijd met een deskundige kunnen praten. Gezien de inzet van veel scholen om zich hierin verder te verdiepen is er ook licht aan de horizon. Uit: Trouw, 17 november 2005

Figuur 3.1 De discussie over zelfbeschadiging in de media.

Samenvatting 1. Boosheid, verdriet en bezorgdheid zijn reacties die voorkomen bij mensen die ontdekken dat een naaste zichzelf beschadigt of een suïcidepoging heeft ondernomen. Hoe mensen om je heen reageren op zelfbeschadiging of een poging tot zelfdoding kan een grote invloed hebben op de instandhouding van het gedrag. 2. Er is een aantal adviezen hoe je iemand die zichzelf beschadigt of een suïcidepoging heeft ondernomen, kunt ondersteunen. Maak bijvoorbeeld duidelijk dat het oké is om over zelfbeschadiging of over suïcidale gedachten te praten. Door erover te praten en er zo achter te komen wat de functie is van het gedrag, kun je beter begrijpen waarom iemand het doet en hoe je die persoon kunt helpen of ondersteunen.

61

3. Vroeger was het beleid in de hulpverlening doorgaans dat zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag genegeerd diende te worden om het te doen stoppen en te voorkomen. Het gedrag negeren of doen alsof het niet bestaat, leidt er echter niet toe dat het ophoudt. Dit is dan ook niet langer het algemene beleid in de hulpverlening. In de geestelijke gezondheidszorg worden tegenwoordig richtlijnen ontwikkeld hoe hulpverleners om kunnen gaan met zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag, maar nog lang niet overal. 4. De Landelijke Stichting Zelfbeschadiging probeert het taboe rondom het thema zelfbeschadiging te doorbreken en meer begrip en acceptatie te bewerkstelligen. 5. In de maatschappij en media lag er lange tijd een taboe op het bespreken van zelfbeschadigend gedrag en suïcidaal gedrag. De discussie of er openlijk geschreven en gepraat zou moeten worden over het thema zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag is nog steeds actueel.

62

4

We lk e b e h an d el i ngen zijn e r ?

In dit hoofdstuk geven we een aantal voorbeelden van therapieën die effectief kunnen zijn bij zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag. Ook wordt een van de belangrijkste elementen van een werkzame therapie beschreven, namelijk de betrokkenheid van de cliënt bij de therapie en de relatie met de therapeut. Er wordt uitgelegd wat er in verschillende therapieën wordt gedaan, hoe de therapie je kan helpen en wat er bekend is over de werkzaamheid. Dit hoofdstuk kan je helpen om te onderzoeken of therapie iets voor jou is en welke therapieën dan het best bij jou zouden passen. We beginnen met een algemene inleiding over de behandeling van zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag.

Behandeling van zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag Voor verschillende psychische aandoeningen is na uitvoerig wetenschappelijk onderzoek gebleken dat specifieke therapieën een positief effect hebben op de klachten. Dit geldt bijvoorbeeld voor depressie en angstklachten, waarbij vaak een vorm van cognitieve gedragstherapie wordt aangeboden. Bij een borderline persoonlijkheidsstoornis is dat doorgaans dialectische gedragstherapie (ook wel linehan-therapie genoemd, naar de grondlegger van de dialectische gedragstherapie Marsha Linehan) of Vaardigheidstraining Emotie Regulatie Stoornis (VERS).

63

Op dit moment is er geen specifieke therapie die doorgaans wordt aangeboden bij zelfbeschadigend of suïcidaal gedrag. Over het algemeen wordt er tijdens een behandeling zelfs relatief weinig aandacht besteed aan zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag. Er wordt aangenomen dat wanneer de onderliggende problematiek wordt behandeld, bijvoorbeeld een depressieve, angst- of persoonlijkheidsstoornis, zelfbeschadiging en suïcidaliteit vanzelf zullen afnemen. In behandelrichtlijnen voor angst, depressie en schizofrenie zijn beperkte suggesties opgenomen voor het omgaan en behandelen van zelfbeschadiging en suïcidaliteit. Wij denken dat het uitgangspunt van de behandeling van zelfbeschadigend of suïcidaal gedrag niet alleen de onderliggende problematiek maar juist het gedrag zelf moet zijn. Aan de hand van dit gedrag kan onderzocht worden wat de onderliggende oorzaken zijn. Op basis van deze informatie kunnen dan gerichte interventies worden ingezet. Therapeuten willen graag alles doen om zelfbeschadigend of suïcidaal gedrag te voorkomen. Om die reden wordt er in de behandeling regelmatig gebruik-gemaakt van een non-suïcidecontract (of non-zelfbeschadigingscontract). Oorspronkelijk is het non-suïcidecontract ontwikkeld als een manier om de ernst van de suïcidaliteit in te kunnen schatten. Een cliënt moest dan het volgende uitspreken: ‘Wat er ook gebeurt, ik zal geen zelfmoord plegen, niet per ongeluk en niet expres, op enig moment.’ De cliënt moest dan vervolgens aangeven welke gevoelens dit bij hem of haar opriep. De reactie van de cliënt zou dan een goede indicator zijn van het suïciderisico. Het non-suïcidecontract kan dus gezien worden als een hulpmiddel bij het inschatten van het suïciderisico (de kans dat iemand in de nabije toekomst een suïcidepoging zal ondernemen). Tegenwoordig worden non-suïcidecontracten ook gebruikt om te voorkomen dat een cliënt een suïcidepoging doet of zichzelf beschadigt. De cliënt maakt de mondelinge of schriftelijke afspraak met de therapeut dat hij of zij tijdens de behandeling geen suïcidepoging zal ondernemen of zichzelf zal beschadigen. Uit onderzoek

64

blijkt echter dat deze contracten soms worden ingezet om schuld- en angstgevoelens van de hulpverlener te verminderen of bij een gebrek aan tijd of adequate middelen om het zelfbeschadigende of suïcidale gedrag uitgebreid te kunnen bespreken. De meningen van behandelaars en onderzoekers over het nut van nonsuïcide- of non-zelfbeschadigingscontracten zijn verdeeld. Een mogelijk nadeel van een dergelijk contract is dat het de open communicatie over het gedrag kan belemmeren, waardoor er in feite een minder goede inschatting gemaakt kan worden van het suïciderisico. Ook kan het expliciet verbieden van zelfbeschadigend of suïcidaal gedrag juist een tegengesteld effect hebben. Uit onderzoek blijkt dat van dergelijke contracten niet is bewezen dat ze effectief zijn in het voorkomen van suïcidaal gedrag. Het afsluiten van een non-suïcide- of non-zelfbeschadigingscontract is daarnaast in conflict met het standpunt dat een van de uitgangspunten van de behandeling bij zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag juist het gedrag zelf zou moeten zijn. Met behulp van een dergelijk contract maak je in een van de eerste gesprekken de afspraak jezelf niet te beschadigen of geen suïcidepoging te ondernemen tijdens de behandeling. Gedurende het vervolg van de therapie wordt er dan niet meer over suïcidaal gedrag of zelfbeschadiging gesproken en wordt de nadruk gelegd op de onderliggende problematiek. De cliënt zal zich mogelijk ook geremd voelen om aan te geven wanneer hij of zij zich wel iets aangedaan heeft, vanwege gevoelens van schuld en schaamte.

De therapeutische relatie Uit onderzoek is gebleken dat de mate waarin je betrokken bent bij de therapie van grote invloed is op de uitkomst. Echter, de mate van betrokkenheid is weer afhankelijk van de relatie die je hebt met een therapeut. De houding van de therapeut tegenover zelfbeschadigend en

65

suïcidaal gedrag kan daarbij doorslaggevend zijn. Openheid is erg belangrijk, niet alleen over hoe jij de behandeling ervaart, maar ook over wat jouw zelfbeschadigend of suïcidaal gedrag met de therapeut doet. Sommige therapeuten vinden het moeilijk om te spreken over zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag, of te zien dat iemand zichzelf heeft beschadigd. Pas wanneer er sprake is van wederzijdse openheid, kan een therapie haar optimale effect hebben. Er moet dus een goede verstandhouding zijn tussen jou en de therapeut. Als je het gevoel hebt dat dit niet het geval is, kun je dit het best met de therapeut bespreken zodat jullie samen kunnen kijken of en hoe het beter kan. Het gaat er bij de therapie om dat de therapeut je vaardigheden leert om zelfbeschadiging en suïcidepogingen uiteindelijk te voorkomen of te verminderen, waarbij je zelf leert opmerken welke methoden voor jou het best werken. Belangrijk is dat er tijdens de therapie een band wordt gevormd waarin steun, vertrouwen en samenwerking centraal staan. Over het algemeen ziet de therapeut zelfbeschadiging of suïcidaal gedrag als een probleem dat behandeld dient te worden, terwijl je het zelf mogelijk ziet als een oplossing voor je problemen. Het doel is om hierover niet te strijden maar te streven naar een gedeelde visie. Het kan daarbij helpen om beide perspectieven naast elkaar te laten bestaan en op zoek te gaan naar een gedeeld begrip van zelfbeschadiging of suïcidaal gedrag, bijvoorbeeld door het te zien als een effectieve kortetermijnoplossing voor ondraaglijke pijn. Vanuit deze gedeelde visie kunnen therapeut en cliënt op zoek gaan naar mogelijke alternatieven voor zelfbeschadiging of suïcidaal gedrag die ook op de lange termijn effectief zijn.

Psychotherapie Psychotherapie is een overkoepelende naam voor verschillende specifiekere therapieën voor mensen met psychische klachten. Psychotherapie

66

bestaat voornamelijk uit het voeren van gesprekken, soms in combinatie met huiswerkopdrachten en oefeningen. Met behulp van deze oefeningen leer je bijvoorbeeld anders aan te kijken tegen gebeurtenissen in je omgeving. In de gesprekken wordt duidelijk welke klachten je ervaart, hoe lang je al last van de klachten hebt, wat de oorzaak van de klachten is en hoe je anders met de klachten zou kunnen omgaan. Doorgaans begint een psychotherapie met een of meer intakegesprekken. Tijdens deze gesprekken worden je klachten, je persoonlijke achtergrond en geschiedenis in kaart gebracht, maar komen ook meer praktische zaken zoals de inhoud, duur en kosten van de therapie aan bod. Vaak gaat een intakegesprek samen met een aantal psychologische testen. De intake mondt uit in een voorlopige diagnose en behandeladvies. Aan het begin van de behandeling zal de therapeut dan samen met jou een behandelplan opstellen. Hierin wordt vastgelegd wat je klachten zijn en aan welke problemen je tijdens de therapie zult gaan werken. Er zijn verschillende vormen van psychotherapie en er worden bovendien steeds nieuwe vormen ontwikkeld. De inhoud van de therapie en de manier waarop een therapeut te werk gaat kan dus verschillen. Zo kan therapie individueel, in groepen of samen met je partner of ouders plaatsvinden. We bespreken in dit hoofdstuk de volgende therapiesoorten: systeemtherapie, psychoanalyse of psychoanalytische psychotherapie, cognitieve gedragstherapie, schematherapie, mindfulness based cognitieve therapie, dialectische gedragstherapie en emotieregulatietherapie. We zullen ons hier beperken tot een beknopt overzicht van de kern van deze verschillende vormen van psychotherapie.

Systeemtherapie (gezins- en relatietherapie) Indien zelfbeschadiging of suïcidaal gedrag samenhangt met problemen in de relatie met je partner of ouders, of indien dit gedrag veel invloed heeft op deze relaties, kan systeemtherapie nuttig zijn. De therapiege-

67

sprekken vinden dan plaats samen met je partner of ouders. Deze therapiegesprekken kunnen je helpen om beter met elkaar te communiceren, bijvoorbeeld over wat zelfbeschadigend of suïcidaal gedrag voor iedereen betekent, of in andere opzichten anders met elkaar om te gaan. Systeemtherapie kan ook worden gegeven in combinatie met een van onderstaande therapieën, zoals bij Esther het geval is. Op een ochtend verzamelt Esther al haar moed en bespreekt haar problemen met de huisarts. Deze is gelukkig vol begrip en aandacht. Ze praten bijna een half uur met elkaar, hoewel het erg druk is in de wachtkamer. Aan het einde van het gesprek verwijst de huisarts Esther naar een psychotherapeut. In de intakegesprekken wordt duidelijk dat gezinsgesprekken een zinvol onderdeel van Esthers behandeling zouden kunnen zijn. Esther voelt daar echter niets voor, hoewel ze wel inziet dat de manier waarop zij en haar ouders met elkaar omgaan (het verzwijgen van haar klachten en problemen, maar ook de onderlinge ruzies van haar ouders) bijdraagt aan haar problemen. Het heeft haar veel moeite gekost om de stap naar psychotherapie te zetten, en nu dat gelukt is, ziet ze de therapie ook als een ‘plekje voor zichzelf’. Eindelijk heeft ze iemand gevonden met wie ze vrijuit over haar problemen kan praten, en ze moet er niet aan denken dat haar ouders daar een rol in zouden gaan spelen. Esther en haar therapeut komen uiteindelijk tot een goed compromis. Er wordt begonnen met individuele gesprekken, er is immers genoeg te doen. Na drie maanden zullen ze de therapie evalueren en onderzoeken of het op dat moment zinvol en haalbaar is om Esthers ouders alsnog bij de therapie te betrekken. Zo niet, dan niet. De therapeut maakt duidelijk dat gezinsgesprekken Esthers individuele behandeling niet zouden vervangen, maar daar een aanvulling op zouden zijn.

68

Psychoanalyse of psychoanalytische psychotherapie Psychoanalyse of psychoanalytische psychotherapie is een vorm van inzichtgevende en zelfontdekkende therapie. De grondlegger van de psychoanalytische theorie en de eerste toepasser van de psychoanalyse was Sigmund Freud. In de psychoanalyse is in de tussentijd veel veranderd, waardoor de moderne psychoanalyse is ontstaan. Psychoanalyse of psychoanalytische psychotherapie is gebaseerd op de theorie dat psychische problemen het gevolg zijn van ervaringen in de kindertijd. Het beeld dat je van jezelf hebt, wordt mede bepaald door de ervaringen met je ouders in je vroege jeugd. Ook latere ervaringen kunnen hierop van invloed zijn. De theorie gaat ervan uit dat deze vroege ervaringen onbewust een rol spelen bij hoe je nu op situaties reageert. Tijdens de psychoanalyse of psychoanalytische psychotherapie word je je bewust gemaakt van verborgen gedachten en gevoelens waardoor je psychische problemen beter kunt begrijpen. Door ze opnieuw te ervaren en ze te onderzoeken in een veilige omgeving kunnen ze alsnog op een juiste manier worden verwerkt, waardoor je kunt leren op een meer aangepaste en gezonde manier om te gaan met huidige stress- en conflictsituaties. Het verschil tussen psychoanalyse en psychoanalytische psychotherapie is de intensiteit en duur van de therapie. Voor psychoanalyse kom je vaak drie tot vier keer per week, de behandeling duurt enkele jaren. Psychoanalytische psychotherapie is één tot twee keer per week en duurt maximaal één tot twee jaar. Psychoanalyse of psychoanalytische psychotherapie is bijvoorbeeld bedoeld voor mensen die het idee hebben dat de oorsprong van hun problemen samenhangt met onverwerkte belastende ervaringen uit het verleden.

69

Cognitieve gedragstherapie Cognitieve gedragstherapie is een combinatie van gedragstherapie en cognitieve therapie. De cognitieve therapie richt zich op de rol van gedachten bij gevoelens en gedrag. Als je veel negatieve gedachten ervaart, bijvoorbeeld: ‘het zal toch nooit beter worden’, kun je je somber, geïrriteerd of wanhopig gaan voelen. In de cognitieve therapie wordt gekeken of deze negatieve gedachten wel juist zijn, om zo het negatieve effect van deze gedachten op je gevoel te doorbreken. Als een negatieve gedachte niet juist is, wordt er gezocht naar meer realistische en bij voorkeur positieve standpunten en gedachten. Er wordt hiervoor gebruikgemaakt van oefeningen en huiswerkopdrachten, zoals het gedachteschema (zie voor meer informatie over het gedachteschema hoofdstuk 5, Wat kan ik zelf doen, en bijlage 1). Gedragstherapie is, zoals de naam al zegt, meer gericht op gedrag. Ook wat je doet, is van invloed op hoe je je voelt. In de gedragstherapie leer je hoe je problematische gedragingen kunt veranderen. Cognitieve gedragstherapie draait om gedrag, gedachten en gevoelens, en is dus een combinatie van cognitieve therapie en gedragstherapie. Cognitieve gedragstherapie is vaak kortdurend, doorgaans niet langer dan een jaar. Naar de effecten van cognitieve gedragstherapie is veel onderzoek gedaan, en deze therapie blijkt een positieve invloed te hebben op diverse psychische problemen. Het is daarom een van de meest toegepaste vormen van psychotherapie. Uit onderzoek blijkt dat cognitieve gedragstherapie, gecombineerd met een aantal technieken en elementen uit andere therapieën ook werkzaam is in de behandeling van zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag (Slee, 2008). Martine wordt de laatste tijd hardnekkig geplaagd door gedachten van hopeloosheid, waardeloosheid en schuld. Daarbij voelt zij zich erg somber en ze geeft aan dat suïcidale gedachten nu bijna dagelijks door haar hoofd

70

gaan. Na lang twijfelen besluit ze om professionele hulp te gaan zoeken, ze kampt nu al zo lang met deze problemen. De laatste tijd voelt ze zich ook vaak schuldig tegenover Pieter, omdat ze zo vaak over haar problemen praat. Het praten lucht haar op, maar ze voelt zich vervolgens steeds schuldig en is bang dat ze hem tot last is. ‘Straks wil hij van me af.’ Na een kort gesprekje met de huisarts wordt zij verwezen naar een eerstelijnspsycholoog. Daar krijgt zij gedurende een aantal maanden cognitieve gedragstherapie. Tijdens een sessie bespreken zij het volgende. Martine

Ik ervaar nu al zo lang deze gedachten, en er is al zo veel gebeurd. Het blijft zwaar voor mij en nu belast ik er ook nog mijn vriend mee. Soms denk ik nog steeds dat het voor iedereen beter zou zijn als ik dood was.

Psycholoog

Je vertelde net dat je je heel somber en verdrietig voelt als deze gedachten door je hoofd gaan. Daarom wil ik samen met je onderzoeken of er ook andere gezichtspunten zijn om naar je eigen situatie te kijken. Hoe zou jij er bijvoorbeeld over denken als je vriend zich zo voelde en zorg nodig zou hebben?

Martine

Nou, als hij zich zo voelde zou ik er ook voor hem zijn, dag en nacht!

Psycholoog

Ook?

Martine

… (lacht) … Ja natuurlijk, hij doet dit ook voor mij omdat hij van me houdt en wil dat ik me gelukkig voel.

Psycholoog

Hoe voel je je als je zo denkt?

Martine

Beter, het is goed om te merken dat mijn eigen gedachten niet altijd waar hoeven te zijn!

De cognitieve gedragstherapie helpt Martine om haar klachten beter in kaart te brengen. Toch blijven er nog veel gevoelens van waardeloosheid en schuld aanwezig, en gaan gedachten over de dood nog regelmatig door haar heen. Martine wordt door haar psycholoog doorverwezen naar een vrijgevestigde psychotherapeut.

71

Schematherapie Schematherapie is een therapie in opmars waarin cognitief-gedragstherapeutische technieken worden gecombineerd met experiëntiële technieken. Experiëntiële technieken zijn therapeutische technieken gericht op het ‘voelen’. Het gaat hierbij bijvoorbeeld om het ervaren en uiten van emoties die gekoppeld zijn aan vroegere situaties. Tevens bevat de schematherapie elementen uit de psychoanalytische therapie en de Gestalttherapie. Kort gezegd is Gestalttherapie een actieve vorm van therapie die zich richt op het herstel van het contact met jezelf en met je omgeving. Schematherapie is oorspronkelijk ontwikkeld voor mensen met persoonlijkheidsproblematiek. Uit onderzoek is gebleken dat deze therapie bijvoorbeeld werkzaam is bij mensen met een borderline persoonlijkheidsstoornis. Naast het gebruik van oefeningen en technieken wordt er tijdens de therapie veel aandacht besteed aan de therapeutische relatie. De focus van de therapie ligt op de zogenoemde schema’s. Zoals je in hoofdstuk 2 hebt kunnen lezen, hebben mensen met persoonlijkheidsproblematiek vaak disfunctionele schema’s ontwikkeld als gevolg van negatieve gebeurtenissen in de jeugd. In de schematherapie wordt uitgezocht welke schema’s dat zijn, en op welke manier iemand daarmee omgaat. Gevoelens met betrekking tot deze schema’s worden onderzocht en in de therapie opnieuw opgeroepen en ervaren door middel van experiëntiële technieken. De empathische houding van de therapeut is hierbij van belang. Soms wordt in schematherapie ook gebruikgemaakt van mindfulnesstechnieken. Schematherapie kan individueel worden gegeven of in een groep. Gezien het feit dat deze therapie zich richt op langdurige en hardnekkige problemen is de therapie intensief en langdurig. De precieze duur is afhankelijk van je specifieke klachten en problemen. Martine gaat met een psychotherapeut onderzoeken welke pijnlijke herinneringen en schema’s ten grondslag liggen aan haar huidige klachten en problemen.

72

Tijdens de intakegesprekken bij de psychotherapeut komt naar voren dat veel van Martines klachten samenhangen met gebeurtenissen van vroeger. Martine heeft de herinneringen en gevoelens omtrent de traumatische ervaringen uit haar jeugd alleen oppervlakkig met Pieter besproken, ze wil hem er niet te veel mee belasten. Haar zelfvertrouwen en zelfbeeld zijn erg laag. Ze stelt zich afhankelijk op ten opzichte van Pieter en is vaak bang dat hij haar zal verlaten. Verder schaamt ze zich nog steeds voor wat er destijds gebeurd is met haar oom, waardoor haar moeder zo ongelukkig werd. Doordat Martine nu stabieler leeft met een veilige relatie ontstaat er ruimte om haar pijnlijke herinneringen te onderzoeken. Met de psychotherapeut gaat zij terug naar negatieve gebeurtenissen in haar jeugd en de gevoelens die zij daarbij heeft ervaren. Ze kijken samen welke schema’s onderliggend kunnen zijn aan haar huidige klachten. Dit doen zij onder andere met behulp van bepaalde experiëntiële oefeningen. Er was voor Martine in haar jeugd weinig ruimte om haar verhaal te vertellen, door de problemen van haar moeder. Doordat Martine zich zo schuldig voelde, heeft ze vooral stilgestaan bij haar moeder, door haar te troosten. Er was erg weinig ruimte om haar eigen angsten en gevoelens te uiten. Tijdens een rollenspel vertelt Martine haar verhaal tegen haar moeder. ‘De moeder’, die in geval wordt gerepresenteerd door de therapeut, reageert daarbij vol troost en met een luisterend oor. De ervaring met haar moeder in haar jeugd heeft mogelijk bijgedragen aan het ontstaan van bepaalde disfunctionele schema’s, waardoor in haar huidige relatie met Pieter gevoelens van schuld en waardeloosheid een rol spelen.

‘Mindfulness’ en mindfulness based cognitieve therapie ‘Mindfulness’ is de Engelse vertaling van een begrip dat afkomstig is uit het boeddhisme en het betekent ‘het stilstaan bij wat er zich op dit

73

moment in en aan ons voordoet’. In het Nederlands zouden we mindfulness het beste kunnen vertalen met ‘opmerkzaamheid’. Het begrip verwijst in feite naar een ontspannen vorm van aandacht voor het hier en nu. Een ander belangrijk aspect van mindfulness is het zonder oordeel kijken naar en ervaren van wat zich voordoet. Gedachten, gevoelens, geluiden, innerlijke ervaringen, kortom alle zintuiglijke ervaringen mogen er gewoon zijn. Deze elementen zijn door de Amerikaanse Jon Kabat-Zinn verwerkt in een training genaamd ‘mindfulness based stressreductie’. De training is gericht op het omgaan met stress of pijn door er met milde aandacht naar te kijken. De training bestaat voornamelijk uit meditatieoefeningen gericht op het bevorderen van aandacht voor het hier en nu met een niet-oordelende houding. Hierdoor kun je leren pijn of stress te ervaren zonder dat je daar daadwerkelijk ‘last’ van hebt. Mindfulness en daaraan gerelateerde technieken en therapieën spelen een steeds grotere rol in de psychologische en medische hulpverlening. In navolging van Kabat-Zinn ontwikkelden de onderzoekers Segal, Willliams en Teasdale de ‘mindfulness based cognitieve therapie’ (MBCT). MBCT wordt in Nederland ook wel ‘aandachtgerichte training’ genoemd. MBCT is een therapie die meditatietechnieken combineert met cognitieve gedragstherapie. De kern van MBCT is het aanleren van een meer accepterende houding ten aanzien van je gedachten, gevoelens en lichamelijke sensaties. Je leert als het ware om van een afstand naar je gedachten, gevoelens en andere gewaarwordingen te kijken zonder erover te oordelen of ze te interpreteren. Hiermee voorkom je dat je automatisch negatief op bepaalde gewaarwordingen reageert. Daarnaast leert de training je om bewuster stil te staan bij je ervaring van het ‘hier en nu’. Je kunt hierdoor leren om beter met je klachten om te gaan. De therapie is oorspronkelijk ontwikkeld voor mensen met terugkerende depressies, om na het herstel van een depressie de terugval in een volgende depressie te voorkomen. Uit onderzoek blijkt dat MBCT met name effectief is in

74

het voorkomen van een nieuwe depressie wanneer iemand in zijn leven minimaal drie depressieve perioden heeft meegemaakt en op dit moment niet meer depressief is. MBCT wordt in groepsverband gegeven en bestaat uit acht wekelijkse sessies van tweeënhalf uur. Zoals je in hoofdstuk 2 hebt kunnen lezen, zijn er gevoelens en gedachten die je aan kunnen zetten tot zelfbeschadigend of suïcidaal gedrag. Misschien zul je soms bepaalde emoties niet willen toelaten, waardoor je overgaat tot zelfbeschadiging of suïcidaal gedrag. Je kunt met mindfulnesstechnieken ontdekken dat deze emoties voorbijgaand van aard zijn, waardoor het gemakkelijker wordt om er afstand van te nemen en ze te verdragen. Daarnaast leer je, doordat je minder op de automatische piloot leeft, beter waar te nemen welke gevoelens en gedachten er precies voorafgaan aan zelfbeschadigend of suïcidaal gedrag. Hierdoor kun je leren om op het juiste moment bepaalde oefeningen in te zetten. De oefeningen die je leert tijdens de training en het terugvalpreventieplan, een leidraad die je kunt volgen wanneer je de neiging krijgt om jezelf te beschadigen, kunnen je hierbij helpen. Een belangrijk voordeel van de groepsopzet van MBCT is dat ervaringen met de oefeningen en met het huiswerk kunnen worden uitgewisseld met je groepsgenoten en met de trainer.

Dialectische gedragstherapie De dialectische gedragstherapie, ook wel ‘linehan-therapie’ genoemd naar degene die de therapie heeft ontwikkeld, is in het bijzonder bedoeld voor mensen met een borderline persoonlijkheidsstoornis. De therapie bestaat uit cognitief-gedragstherapeutische technieken gericht op de symptomen van de borderline persoonlijkheidsstoornis, gecombineerd met mindfulnessoefeningen. Het verschil met cognitieve gedragstherapie is dat specifieke elementen extra worden benadrukt. Een van deze elementen is het accepteren van de wereld waarin je leeft en van de

75

gebeurtenissen die je hebt doorgemaakt. Tevens wordt de therapeutische relatie benadrukt. De theorie achter deze therapievorm is dat mensen met een borderline persoonlijkheidsstoornis specifieke vaardigheden missen in het omgaan met stress, emoties en gedrag van anderen. Het doel van de behandeling is het aanleren en leren inzetten van vaardigheden om zo effectief mogelijk op probleemsituaties te kunnen reageren. De behandeling bestaat vaak uit een vaardigheidstraining in groepsverband in combinatie met gesprekstherapie (individueel of in groepsverband). Tijdens de vaardigheidstraining worden er vaardigheden aangeleerd door middel van oefeningen. Zo kun je leren om meer controle te krijgen over gevoelens en gedragingen. Er wordt stilgestaan bij het bewust worden, benoemen en begrijpen van gevoelens en hoe je daar het best op kunt reageren. Vaak wordt gedurende de looptijd van de therapie de mogelijkheid geboden om 24 uur per dag contact op te nemen met je therapeut of een andere hulpverlener, ter voorkoming van crisissituaties. Je kunt dan bijvoorbeeld op het moment dat je de neiging voelt om jezelf te beschadigen contact opnemen met je behandelaar. De duur van de dialectische gedragstherapie kan verschillen, maar is doorgaans ongeveer een jaar. Zowel de vaardigheidstraining als de therapie vindt doorgaans wekelijks plaats. Een mindfulnessoefening met Esther Therapeut

Als je vertelt over de spanning in je lichaam, waar voel je die dan?

Esther

In mijn buik, die voelt strak van de spanning.

Therapeut

Oké. Kun je met je aandacht bij dat gebied in je buik en borst blijven, bij de spanning?

Esther (angstig) Ja … het wordt erger. Ik voel nu ook een druk op mijn borst. Therapeut

Oké. De spanning in je buik, de druk op je borst, laat het er maar zijn.

76

(Esther is in staat om hier enkele minuten bij stil te staan.) Therapeut

Prima. Wat viel je op toen je de spanning zo precies observeerde?

Esther

Nou, dat het eerst erger werd en toen minder. Ik had niet gedacht dat ik het uit zou kunnen houden.

Emotieregulatietherapie Het doel van emotieregulatietherapie is het vergroten van controle over emoties en gedachten, en het leren nemen van verantwoordelijkheid voor je eigen gedrag. Voor jongeren tot en met 18 jaar wordt deze training emotieregulatietraining (ERT) genoemd. De variant voor volwassenen heet vaardigheidstraining emotieregulatiestoornis (VERS). ERT en VERS zijn bedoeld voor mensen die zich herkennen in het niet kunnen reguleren van emoties, het gevoelig zijn voor emotionele prikkels en het daar heel sterk op reageren. Oorspronkelijk is ook deze training ontwikkeld voor mensen met een borderline persoonlijkheidsstoornis, maar tegenwoordig wordt deze training toegepast bij diverse cliëntgroepen die moeite hebben met het reguleren van emoties. De behandeling combineert psycho-educatie, waarbij achtergrondinformatie wordt gegeven over emotieregulatie, met cognitief-gedragsmatige technieken en vaardigheidstraining, waarin je leert evenwicht aan te brengen in het dagelijks leven. De training wordt gegeven in groepsverband en bestaat uit ongeveer twintig wekelijkse sessies. Deze emotieregulatietraining overlapt met de eerder beschreven cognitieve gedragstherapie, mindfulness based cognitieve therapie en met de dialectische gedragstherapie. De emotieregulatietherapie is echter specifiek gericht op het leren omgaan met emotionele prikkels. Tijdens de training worden familie en vrienden nauw betrokken bij het behandeltraject.

77

Medicatie, dagbehandeling en opname Medicatie wordt regelmatig voorgeschreven als een onderdeel van de behandeling, naast het volgen van een vorm van psychotherapie. Je hoeft dus geen keuze te maken tussen pillen of praten. Medicijnen, zoals antidepressiva, kunnen bijvoorbeeld gevoelens van angst of somberheid verminderen. Soms is een psychologische therapie zelfs effectiever wanneer deze gecombineerd wordt met medicijnen. Medicatie kan worden voorgeschreven door de huisarts of een psychiater. Deze zal de werkzaamheid van de medicatie dan regelmatig met je evalueren. Wanneer de medicatie je niet goed bevalt, kun je dit met je arts bespreken. Indien je klachten je leven in zeer ernstige mate beïnvloeden en je bijvoorbeeld vastloopt in je thuissituatie, is dagbehandeling een optie. Dit betekent dat je voor een bepaald aantal dagen per week meedoet aan een dagprogramma. Dit kan variëren van twee tot vijf dagen in de week. Binnen de dagbehandeling volg je doorgaans eenzelfde programma samen met andere mensen met overeenkomende klachten. Binnen dit programma volg je een combinatie van therapieën, bijvoorbeeld cognitieve gedragstherapie, psycho-educatie (informatie over de psychische klachten) en creatieve therapie. Ook wordt er aandacht besteed aan hoe je het dagelijks leven zelf weer kunt oppakken. Wanneer je klachten zo ernstig worden dat er sprake is van een crisissituatie, kun je worden opgenomen. Dit kan vrijwillig gebeuren, maar ook gedwongen. Je bent dan dag en nacht in een instelling. Vaak volg je verschillende therapieën en krijg je te maken met diverse hulpverleners, zoals een psychiater, psycholoog, verpleegkundige en sociaalpsychiatrisch verpleegkundige. Een opname in een GGZ-instelling kan om verschillende redenen plaatsvinden, bijvoorbeeld omdat je een gevaar bent voor jezelf, anderen, je omgeving of vanwege een verslaving aan alcohol of drugs. Voor wetten en regels rondom een

78

gedwongen opname kun je terecht op een website van de overheid, www.rijksoverheid.nl.

Overige aspecten van therapie Een therapie verloopt niet altijd vlekkeloos of gemakkelijk en is zeker ook niet altijd succesvol. Op papier lijken deze therapieën eenvoudiger dan het in de praktijk doorgaans is. Soms krijg je tijdens een therapie de neiging oefeningen, huiswerkopdrachten of de therapiesessies zelf te vermijden. Redenen die vaak worden genoemd voor het niet komen opdagen op een eerste afspraak zijn: het vergeten van de afspraak, onvoldoende vertrouwen hebben in de zorg of geen hulp meer nodig hebben. Soms brengt de therapie zo veel gevoelens bij je naar boven dat je om die reden de therapiesessies of oefeningen gaat vermijden. Ook kan het voorkomen dat het op een bepaald moment zo goed met je gaat dat je denkt geen hulp meer nodig te hebben. Toch is het erg belangrijk dat je een therapie afmaakt. Blokkades of remmingen die je voelt, kun je het best bespreken met je therapeut, ook al is dat soms lastig. Voel je niet genoodzaakt om, als je eenmaal niet bent geweest naar een sessie, te stoppen met de therapie. Bedenk dat je het doet voor jezelf, en dat de therapeut er is voor jou. Jan-Henk vindt het erg moeilijk om over zijn gevoelens te praten en ziet daarom erg op tegen de therapeutische gesprekken. Na het ongeluk en zijn bezoek aan het ziekenhuis is Jan-Henk tijdelijk opgenomen geweest op de psychiatrische afdeling van het ziekenhuis. Van daaruit is Jan-Henk verwezen naar een psychotherapeut, naar wie hij sinds kort wekelijks toe gaat. Hij slaapt inmiddels weer gewoon thuis. Tijdens de therapie vertelt Jan-Henk dat hij meestal een hoeveelheid pillen bij de hand heeft, mocht het een keer nodig zijn om snel tot

79

rust te komen. De therapeut komt terug op de doelen die ze samen hebben opgesteld tijdens de eerste gesprekken. Therapeut

Je wilt stoppen met het gebruiken van alcohol en medicijnen, maar je hebt de middelen binnen handbereik. Als je het moeilijk krijgt, kun je ze zo pakken. Hoe zie jij dat?

Jan-Henk

Het geeft me een veilig gevoel. Dat ik er iets aan kan doen als ik me rot voel.

Therapeut

Precies. Je bent gewend om terug te vallen op het gebruik van alcohol en drugs als je je rot voelt. Je bent net begonnen om op een andere manier met deze gevoelens te leren omgaan, bijvoorbeeld door te luisteren naar een cd met ontspanningsoefeningen. Maar dat is allemaal nog nieuw. Ik vraag me af of je de kans krijgt om iets anders te doen als je de pillen zo dicht bij je hebt ... en of je dan ook iets anders wil doen ...

Jan-Henk

Hm, ja de pillen in mijn zak maken het wel moeilijk, het past eigenlijk ook niet zo goed bij wat ik wil veranderen ...

Gedurende de therapie merkt Jan-Henk dat hij het steeds moeilijker vindt om de afspraken die hij met de therapeut heeft gemaakt na te komen. Hij ergert zich aan zijn therapeut en vindt het helemaal niet fijn om zo veel te praten. Zijn somberheid en onrust zijn in de laatste weken alleen maar toegenomen! Vandaag heeft hij besloten niet te gaan, en blijft op de bank een computerspel spelen. Na een tijdje begint hij zich slecht en schuldig te voelen dat hij niet even heeft gebeld. ‘Het komt toch niet meer goed met me, waarom zou ik het nog proberen?’ Jan-Henk pakt een fles sterke drank uit de kast. Hij schopt vervolgens hard tegen de muur. De week erop gaat hij toch weer naar therapie en vertelt wat er is gebeurd. Zijn therapeut is helemaal niet boos, maar juist erg meelevend. Dit valt Jan-Henk erg mee. ‘De volgende keer zal ik zeker even bellen,

80

maar na vorige week denk ik dat het beter is elke week te komen.’ Tijdens de sessie bespreken ze Jan-Henks ontevredenheid over de sessies en over het vele praten. Ze spreken af om in het vervolg het praten af te wisselen met oefeningen om beter om te gaan met spanning, onrust en agressie.

Samenvatting 1. Er is geen therapie die ‘standaard’ wordt ingezet bij cliënten met zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag. Meestal wordt een therapie gericht op de onderliggende aandoening, zoals een depressie of een persoonlijkheidsstoornis. Een goede therapeutische relatie is een van de belangrijkste voorwaarden voor een positief effect van de therapie. Ook je eigen motivatie is erg belangrijk. 2. Soms maken hulpverleners gebruik van een non-suïcide- of nonzelfbeschadigingscontract. Uit onderzoek is niet gebleken dat dergelijke contracten zelfbeschadigend of suïcidaal gedrag kunnen voorkomen. Bovendien belemmert het mogelijk de open communicatie over het gedrag tijdens de therapie. 3. Therapieën die effectief kunnen zijn bij zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag zijn onder andere cognitieve gedragstherapie, mindfulness based cognitieve therapie, dialectische gedragstherapie, emotieregulatietherapie en schematherapie. 4. Welke therapievorm het best bij jou past, hangt af van jouw specifieke situatie, klachten en oorzaken. 5. Naast psychotherapie kun je ook medicatie gebruiken, om bijvoorbeeld gevoelens van angst of depressie te onderdrukken. 6. Wanneer je door je klachten ernstig in crisis komt of vastloopt in je thuissituatie kun je worden opgenomen of in dagbehandeling gaan.

81

5

Wa t k an i k z e l f do en?

Voor het geval je professionele hulp nog een brug te ver vindt of je nog niet weet of therapie wat voor je is, zetten we in dit hoofdstuk een aantal oefeningen en elementen op een rij die tijdens een behandeling aan bod kunnen komen. De onderdelen die in dit hoofdstuk worden beschreven zijn elementen uit een cognitief-gedragstherapeutisch protocol gericht op zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag (Slee, Garnefski, & Spinhoven, 2008). De behandeling bevat een aantal elementen uit verschillende therapieën waarvan uit onderzoek is gebleken dat ze effectief zijn in het verminderen of voorkomen van zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag. Het geeft je alvast een indruk van hoe een therapie er ongeveer uit kan zien. Wanneer je al in therapie bent, kan het ook nuttig voor je zijn, of het kan informatief zijn voor een partner, familielid of vriend(in). Belangrijk om te vermelden is dat deze informatie weliswaar zeer behulpzaam kan zijn, maar niet is bedoeld als vervanging van professionele hulp. De oefeningen zullen meer effect hebben wanneer ze worden aangeleerd in het kader van een therapie. Zoals eerder besproken is de therapeutische relatie en het aan de slag gaan met je problemen in een veilige therapeutische omgeving een van de belangrijkste elementen van een therapie. We beginnen dit hoofdstuk met wat informatie over zelfhulp via boeken, internet en mogelijke alternatieven voor zelfbeschadiging of suïcidaal gedrag.

83

Zelfhulpboeken en telefonische hulpdiensten Wanneer je liever (nog) niet in therapie wilt, maar wel de behoefte hebt aan meer informatie of ondersteuning zijn er diverse mogelijkheden. Zo zijn er verschillende zelfhulpboeken. Het gebruik van een zelfhulpboek (ook wel ‘bibliotherapie’ genoemd) kan werkzaam en ondersteunend zijn, ook in combinatie met psychotherapie. Met behulp van zelftesten, oefeningen en technieken kun je alvast kennismaken met de psychologische aanpak. Naast zelfhulpboeken zijn er ook telefonische hulpdiensten. Het voordeel hiervan is dat je bij iemand je verhaal kwijt kunt en vragen kunt stellen zonder dat je daarbij je naam hoeft te noemen. Mogelijk kan de persoon aan de telefoon je ook advies geven of verwijzen naar voor jou geschikte professionele hulp. Het kan opluchten om met iemand te praten over zelfbeschadiging, suïcidale gedachten of gedrag, zeker als je dit voor anderen geheimhoudt. Zie voor een lijst met voorbeelden van zelfhulpboeken en telefonische hulpdiensten hoofdstuk 7, Adressen en literatuur.

Informatie en hulp via internet Steeds meer mensen maken gebruik van internet voor informatie en hulp bij psychische klachten. E-mental health is een benaming die wordt gebruikt voor geestelijke gezondheidszorg op het internet. Je kunt informatie vinden over allerlei psychische klachten en behandelingen. Daarnaast zijn er vaak mogelijkheden om contact te leggen met lotgenoten via chat of een forum. Het is soms prettig om te ervaren dat je niet de enige bent die zich zo voelt en zichzelf beschadigt of een suïcidepoging heeft ondernomen. Voordelen van internet zijn dat het laagdrempelig is en dat je anoniem kunt blijven. Behalve informatie over zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag en con-

84

tact met lotgenoten kun je je ook aanmelden voor internettherapie. Er bestaan internettherapieën voor allerlei psychische problemen. Bij internettherapie word je doorgaans begeleid door professionele hulpverleners door middel van e-mail of chatsessies. De meeste internettherapieën volgen een protocol dat is gebaseerd op de cognitieve gedragstherapie, zoals eerder beschreven in hoofdstuk 4. Wanneer de klachten ernstig blijken, zal een internettherapeut je verwijzen naar een andere vorm van therapie. Een nadeel van internettherapie is dat het opbouwen van een goede therapeutische relatie moeizaam gaat via internet. Daarnaast worden niet alle internettherapieën uitgevoerd door professionele hulpverleners. Het is belangrijk goed na te gaan of degene van wie jij hulp krijgt daar ook voor gekwalificeerd is. Voor professionele internettherapie kun je ook terecht bij sommige GGZinstellingen. Een voorbeeld van een website waar je terechtkunt wanneer je gedachten hebt over suïcide of wanneer je informatie zoekt over suïcidaal gedrag, is die van 113Online (www.113online.nl). Bij deze organisatie kun je via telefonisch contact (0900-1130113), e-mail of chatsessies praten over je klachten. Op de website van 113Online kun je je ook aanmelden voor online therapie. Een voorbeeld van een site waar je in contact kunt komen met lotgenoten is die van de Landelijke Stichting Zelfbeschadiging (LSZ, www.zelfbeschadiging.nl). De stichting is in het bijzonder gericht op zelfbeschadiging. De LSZ organiseert gespreksgroepen en biedt telefonisch lotgenotencontact en individuele gesprekken met een vrijwilliger van de stichting aan. Tevens is er een forum waar je berichten kunt lezen en achterlaten. Daarnaast is er op de site veel informatie te vinden over de achtergrond van zelfbeschadigend gedrag en andere onderwerpen rondom dit thema. In hoofdstuk 7, Adressen en literatuur wordt een overzicht gegeven van andere websites waar je terechtkunt voor informatie, lotgenotencontact en internettherapie.

85

Door Malou van Hintum

Chatten over zelfmoord Zelfmoord voorkomen. Dat willen de hulpverleners en vrijwilligers van 113Online. Chatten en bellen zijn laagdrempelige manieren om, anoniem, over psychische problemen te praten. ‘tis gewoon lastig’

mails in hoofdletters: ‘nu beloven jullie snelle hulp, MAAR DAT KUN JE HELEMAAL NIET WAARMAKEN. ik lees dat ik wel VIJF !!!!! dagen moet wachten’.

Een chatgesprek bij 113Online duurt zo’n drie kwartier. Je moet er geduld voor hebben, zegt psycholoog Hans, die de helft van de tijd naar het zinnetje ‘X is bezig met typen’ zit te kijken. ‘De andere kant moet even nadenken over een antwoord, hè.’ Hans is een van de vijf psychologen die werken bij 113Online, de site voor mensen die weleens denken aan zelfmoord, en die sinds kort in de lucht is.

Mokkenstorm – ‘We zoeken nog altijd vrijwilligers, aanmelden kan via de site, wil je dat alsjeblieft opschrijven?’ – ontvangt in een kantorencomplex tegenover het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam. 113Online bezet er vier kamers. Koffie, thee en een glazen schaal met kruidnootjes staan op een lange, smalle tafel in de gang.

113Online werd overspoeld met mailtjes nadat omroep BNN er aandacht aan had besteed, vertelt initiatiefnemer psychiater Jan Mokkenstorm. De honderden verzoeken om hulp konden niet allemaal meteen worden afgehandeld, iets wat leidde tot teleurgestelde e-

86

Hij kwam een jaar of vijf geleden op de gedachte om voor dit type psychische problemen internet te gebruiken toen hij kennismaakte met Interapy, de eerste internethulpverlener in Nederland. Daar behandelen professionals via internet psychische stoornissen waarvoor wetenschappelijk bewezen e-therapy bestaat.

Mokkenstorm: ‘Ik zag daar dat de potentie van internet als middel om hulp te geven ontzettend groot is. In mijn eigen werk en in mijn omgeving had ik verschillende suïcides meegemaakt. Wellicht hadden die voorkomen kunnen worden als de drempel om contact te maken lager was geweest, en de wachttijden korter.’ Mokkenstorm gaat anders te werk dan Interapy: met professionals én vrijwilligers, op basis van anonimiteit, en met hulp aan mensen die de gemiddelde hulpverlener uit de weg gaat. ‘Hulpverleners en hulpvragers hebben wat ik noem een dubbele dubbele boekhouding’, zegt Mokkenstorm. ‘De hulpvrager is bang dat de dokter ingrijpt en hem bijvoorbeeld voor zijn eigen veiligheid wil opsluiten, en de hulpverlener is bang dat de patiënt tijdens de behandeling suïcide gaat plegen en dat hij verantwoordelijk wordt gesteld omdat hij niet tijdig heeft ingegrepen.’ Mokkenstorm legde contact met lotgenotengroepen voor suïcidale mensen. ‘Zij liepen

tegen een barrière op bij de hulpverlening, terwijl ze weten dat er wel grote behoefte is aan hulp.’ Hij betrok ook de in suïcide gespecialiseerde VUhoogleraar klinische psychologie Ad Kerkhof, GGZ inGeest en de Jeugdriagg bij zijn plannen. ‘Zo konden we een brug slaan tussen patiëntenbeweging, professionele zorg en wetenschap. Dankzij subsidie van minister Klink konden we ook daadwerkelijk aan de slag.’ Bij 113Online krijgt een beller of chatter op de eerste plaats te maken met een van de driehonderd vrijwilligers, mensen die zich al inzetten voor EX6, Sensoor (voorheen de SOS Telefonische Hulpdienst) en de Depressielijn van het Fonds Psychische Gezondheid. Ze hebben allemaal een training gehad om telefoon- en chatgesprekken voor 113Online te kunnen voeren. Bellers en chatters kunnen vragen om een professional; die zijn 24 uur per dag, zeven dagen per week beschikbaar voor crisisgesprekken, behandeling of doorverwijzing. Een

87

behandeling van een 113-hulpverlener duurt maximaal vijf sessies; daarna wordt de hulpvrager geattendeerd op andere behandelaars. Mensen die een doorverwijzing willen naar huisarts of instelling, kunnen die krijgen. Dan moeten ze wel gegevens achterlaten, en zijn ze hun anonimiteit dus kwijt. Een beetje gek is het wel, vindt psycholoog Hans, om niet te weten wie er achter ‘brekebeentje’ of ‘pispaaltje’ zit. Een man? Een vrouw? Hoe oud? De hulpvragen die hij per email ontvangt, variërend van vijf regels tekst tot vijf A4-tjes, geven meer persoonlijke informatie. Vaak vragen familieleden of vrienden van iemand met zelfmoordplannen om hulp: een dochter, zus, partner of vriend die al langer psychische problemen heeft en nu definitief dreigt af te haken.

Ook potentiële zelfmoordenaars melden zich. Iemand met borderline die zichzelf zo erg heeft beschadigd en verminkt dat hij een lichaamsdeel moet missen, schrijft: ‘ik wil niet meer! al die stemmen, dat gepieker, die rare geluiden’. Een ander mailt: ‘ik ben onzeker, jaloers en bang om verlaten te worden. ik denk vaak dat ik niet geboren had moeten worden.’ Armoede, angst, verdriet, geweld, zelfhaat, verwonding – het rolt allemaal over het scherm. Iemand mailt: ‘mijn leven is één grote puinhoop. ik ben dik geworden waardoor ik mezelf lelijk vind en haat. ik denk echt vaak aan doodgaan. ik hoop dat ik word aangereden of een ziekte krijg, dan hoef ik het niet zelf te doen.’ Uit: de Volkskrant, 22 oktober 2009

Figuur 5.1 Een voorbeeld van hulp bij suïcidaal gedrag via internet. Malou van Hintum is zelfstandig journalist die onder meer werkt voor de Volkskrant, Vrij Nederland, de Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling en het Rathenau Instituut.

88

Wondverzorging Wanneer je jezelf beschadigt of een suïcidepoging hebt ondernomen, heb je regelmatig te maken met verwondingen die gevaarlijk kunnen zijn of vervelende littekens kunnen achterlaten. Om dit zo veel mogelijk te voorkomen, is het verstandig om schone mesjes te gebruiken als je jezelf snijdt, zodat de wond niet gaat ontsteken. Als je jezelf gesneden hebt, ontsmet de wonden dan met povidonjodium (beter bekend onder de merknaam Betadine). Wanneer de wonden niet te groot zijn, kun je ze verbinden met behulp van een hechtpleister. Jodium en hechtpleisters zijn in iedere apotheek verkrijgbaar. Wanneer je een heel diepe wond hebt of als de wond niet stopt met bloeden, is het verstandig om naar de Spoedeisende Hulp van het dichtstbijzijnde ziekenhuis te gaan. Wacht niet te lang, anders kan de wond niet meer gehecht worden. Er mag meestal niet meer dan zes uur tussen het snijden en het hechten zitten. Als je bij het snijden een slagader geraakt hebt, druk dan de wond stevig dicht en schakel direct medische hulp in. Voor meer informatie zie onder andere www.zelfbeschadiging.nl of www.wondverzorging.nl.

Alternatieven zoeken voor zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag Als je wilt voorkomen dat je jezelf beschadigt, dan kun je zelf op zoek gaan naar alternatieven voor het gedrag. In kader 11 wordt een aantal mogelijkheden op een rij gezet die je kunt inzetten op het moment dat je de neiging voelt om jezelf iets aan te doen. Martine heeft bijvoorbeeld samen met haar vriend Pieter een aantal mogelijkheden bedacht om te voorkomen dat ze zichzelf iets aandoet.

89

Wanneer Martine de neiging voelt zichzelf iets aan te willen doen, vertelt zij dit aan Pieter. Vervolgens bedenken ze een aantal mogelijkheden waardoor ze zich beter kan voelen. Vaak zoeken zij samen afleiding, gaan wandelen of iets leuks kopen in de stad. Als Martine alleen is, gaat ze sporten of onder een koude douche.

Kader 11 – Mogelijke alternatieven voor zelfbeschadiging of suïcidaal gedrag – Doe iets fysieks en agressiefs, iets wat niet gericht is op levende dingen – Sla tegen een boksbal – Sla met een kussen tegen de muur – Scheur oude kranten of boeken kapot – Schets op een tekening of foto van jezelf wat je zou willen doen, of verscheur en verknip deze

90

– Maak iets met klei dat je weer kapot kunt maken – Gooi ijs in de badkamer of tegen een stenen muur zodat het breekt – Breek stokken – Scheld, mopper en huil, zeg hardop wat er aan de hand is – Zet harde muziek op en dans – Ga aan de grote schoonmaak – Doe zware schoenen aan en stamp daarop rond – Ga naar buiten om te wandelen, rennen of sporten – Doe iets langzaams en geruststellends, iets waarbij je je veilig voelt – Neem een warm bad of douche met geurige olie – Ga op een vertrouwde plek een boek lezen of schrijf je gevoelens en gedachten op, en steek wierook en kaarsen aan – Zet lekkere muziek op – Bel iemand op om gewoon even te kletsen – Maak iets bijzonders en lekkers te eten – Maak iets leuks voor iemand anders – Knuffel of verzorg je huisdieren – Verzorg jezelf of geef jezelf een cadeautje – Ga bij iemand op bezoek – Bel je behandelaar of een telefonische hulpdienst – Denk aan de langere termijn – Stel het zo vaak mogelijk uit – Schrijf denkbeeldige brieven aan anderen – Doe een ontspanningsoefening – Doe iets wat een scherpe lichamelijke sensatie oproept, zoals in ijs knijpen of ijs leggen op plekken waar je jezelf zou willen beschadigen – Bijt in een peper of kauw op gember of iets bitters – Doe Dampo onder je neus

91

– Sla met je vlakke hand op een tafel – Doe elastiek om je pols en schiet daarmee – Neem een koude douche – Concentreer je op je ademhaling en zie hoe je buik en borst bewegen – Benoem gedetailleerd de dingen die je in je kamer ziet – Doe iets wat concentratie vereist en tegelijkertijd afleidt, zoals een computerspelletje of een puzzel – Probeer je te concentreren op één ding, zoals een appel eten: bekijk hem eerst goed, beschrijf hem hardop, probeer bewust te zijn van hoe die voelt en smaakt – Kies een object in je omgeving en schrijf er alles over op (Bron: www.zelfbeschadiging.nl)

Zelf onderzoek doen naar gedachten, gevoelens en gedrag (Bron: Slee, Garnefski, & Spinhoven, 2008. Protocollaire cognitieve gedragstherapie voor jongeren met zelfbeschadigend gedrag) Hieronder wordt een aantal oefeningen weergegeven die vaak ingezet worden tijdens cognitieve gedragstherapie om de relatie tussen gedachten, gevoelens en gedragingen in kaart te brengen. Deze oefeningen kunnen je inzicht geven in de oorzaken of precieze functie van jouw zelfbeschadigend of suïcidaal gedrag.

Het onderzoeken van gedachten Een van de meest voorkomende vergissingen die mensen kunnen maken, is het door elkaar halen van feiten en gedachten. Gedachten, zelfs

92

al zijn ze erg overtuigend, zijn geen feiten. Het kan een opluchting zijn om te ontdekken dat je niet met al je gedachten direct iets hoeft te doen. Door rustig naar je gedachten te kijken en ze te onderzoeken, kun je zelf nagaan of ze je helpen en of ze wel of niet waar zijn. Soms kun je sterk overtuigd zijn van een bepaalde gedachte, maar wanneer je er nog eens goed naar kijkt, zou het kunnen dat je ook andere of alternatieve gedachten hebt die die specifieke overtuiging tegenspreken. Bijvoorbeeld, je hebt de volgende overtuiging: ‘Als ik een fout maak, dan ben ik waardeloos.’ Een alternatief voor deze overtuiging is: ‘Ik ben een waardevol persoon. Dat staat los van wat ik presteer.’ Voorafgaand aan je zelfbeschadiging of suïcidepoging gaan er waarschijnlijk verschillende negatieve gedachten door je heen, meestal in reactie op een vervelende situatie of gebeurtenis. Figuur 5.2 geeft een voorbeeld weer van de samenhang tussen een gebeurtenis en daaropvolgende gedachten, gevoelens en gedragingen. Gebeurtenis Mijn moeder luistert niet naar me terwijl ik met haar probeer te praten.

Gedachte Het interesseert haar niet hoe ik me voel. Ik bezorg haar alleen maar last. Ze was beter af zonder mij.

Gevoel Boos, minderwaardig, somber, hopeloos.

Gedrag Ik trek me terug op mijn kamer en beschadig mezelf.

Figuur 5.2 De invloed van een gebeurtenis op gedachten, gevoelens en gedrag. Voor iedereen spelen andere gedachten een rol bij zelfbeschadiging of suïcidaal gedrag. Toch kunnen negatieve of disfunctionele gedachten worden ondergebracht in categorieën. In kader 12 wordt een aantal voorbeelden gegeven van dergelijke disfunctionele gedachten of ‘denkfouten’. Deze gedachten kunnen sombere of angstige gevoelens tot gevolg hebben. In de kolom daarnaast worden voorbeelden gegeven van meer realistische en behulpzame gedachten.

93

94

Sommige mensen móéten van zichzelf allerlei dingen. Vaak gaat het om dingen die iemand wil, maar waar hij of zij over praat alsof het moet. Hierdoor legt iemand zichzelf veel druk op.

Moeten

Bij deze manier van denken, denk je in uitersten. Iets is perfect of verpest, goed of fout, mooi of lelijk. Iemand die zwart-wit denkt, gebruikt vaak woorden als ‘nooit’, altijd’, ‘iedereen’.

Zwart-witdenken

Denkfout

(Bron: Slee, 2008)

Kader 12 – Traditionele denkfouten

‘Het is verstandiger mijn eigen grenzen in de gaten te houden en daarbinnen respect te hebben voor anderen’

‘Ik moet voor iedereen aardig zijn’

‘Toen ik laatst dacht dat ik beter niet te veel kon drinken heb ik mijzelf ook niet beschadigd’

‘Ik kan mijn gedachten nooit vertrouwen’

‘Ik wil vandaag deze taken afkrijgen. Dit wil niet zeggen dat dat ook moet’

‘Sommige dingen kan ik wel, en andere niet’

‘Ik kan niks’

‘Ik moet vandaag alle taken afkrijgen die ik me heb voorgenomen’

‘Het is menselijk om soms kwaad te zijn’

Alternatieve gedachte

‘Ik mag nooit kwaad op iemand zijn’

Disfunctionele gedachte

95

Bij het algemeen maken doe je alsof iets wat voor een bepaald geval waar is, voor alle situaties geldt.

Algemeen maken

Bij deze manier van denken ben je ervan overtuigd dat wat voor jou geldt, niet voor anderen opgaat.

Meten met twee maten

Denkfout

‘Dat ik weinig vrienden heb, wil niet zeggen dat er nooit iemand zal zijn die van me houdt’ ‘Dat hij me niet leuk vindt, wil niet zeggen dat niemand me leuk vindt’ ‘Gevoelens zijn slechts tijdelijk’

‘Als hij nu niet met mij uit wil, dan zullen anderen me ook wel afwijzen’ ‘Ik voel me slecht. En dat zal niet veranderen’

‘Voor mij gelden dezelfde betekenissen als voor andere mensen’

‘Als anderen hun gevoelens uiten vind ik dat sterk van ze, maar voor mezelf ligt dat anders’

‘Ik voel me eenzaam, er zal nooit iemand zijn die van me houdt’

‘Als het goed is dat anderen dat doen, dan geldt datzelfde ook voor mij’

Alternatieve gedachte

‘Als ik om hulp vraag is dat zwak, als anderen dat doen vind ik dat juist goed’

Disfunctionele gedachte

96

Je let vooral op de negatieve kanten van een gebeurtenis, de positieve kanten zie je over het hoofd. Het negatieve denken kan ook betrekking hebben op jezelf. Het vermindert dan je eigenwaarde.

Negatief denken

Wanneer je catastrofeert, zie je een klein probleem direct als een ramp.

Catastroferen

Hierbij betrek je gedrag of uitspraken van anderen op jezelf, terwijl deze (bijna) niets met jou te maken hebben.

‘Dat de afspraak van zondag misliep, verpestte het hele weekend’

‘Als iemand kwaad op mij is, dan is dat verschrikkelijk en komt het nooit meer goed’

‘Toen ik langs een groepje mensen liep, keken ze elkaar lachend aan en zeiden iets wat ik niet kon verstaan. Ze hadden vast commentaar op hoe ik eruitzag’

‘Ook al liep het zondag mis, zaterdag zijn we in het bos gaan wandelen, daar heb ik enorm van genoten’

‘Iedereen is wel eens een keer kwaad, dat is zo erg niet en waait wel weer over’

‘De kans dat ze het over mij hebben is klein’

‘Dat ik een bepaald gevoel heb, wil niet zeggen dat dit gevoel er ook behoort te zijn’

‘Als ik angstig ben, betekent het dat ik onveilig ben’

Je denkt dat iets waar moet zijn, omdat je sterk voelt (of eigenlijk omdat je er sterk van overtuigd bent) dat iets zo is. Je negeert bewijs van het tegendeel.

Op jezelf betrekken

Alternatieve gedachte

Disfunctionele gedachte

Denkfout Emotioneel redeneren

97

‘Zij zal mij wel saai vinden’

Disfunctionele gedachte

Je vraagt van jezelf en van anderen het onmogelijke.

‘wanneer je iets voor de eerste keer doet is het normaal dat het niet meteen helemaal goed gaat’ ‘In de beste relaties komen wel eens ruzies voor’

‘In een goede relatie heb je nooit problemen’

‘Ik kan niet weten wat iemand anders denkt’

Alternatieve gedachte

‘Als ik iets nieuws probeer, moet het meteen helemaal goed gaan’

Onhaalbare (te hoge) eisen stellen aan jezelf of anderen

Je gaat er hierbij van uit dat je precies weet wat een ander denkt.

Gedachten lezen

Denkfout

Het gedachteschema Een gevoel is vaak een reactie op een bepaalde gedachte. Als reactie op heftige gevoelens kun je jezelf beschadigen of een suïcidepoging ondernemen. Gedachten, gevoelens en zelfbeschadigend of suïcidaal gedrag hangen nauw met elkaar samen. Om meer inzicht te krijgen in de oorzaken en aanleidingen van zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag kun je proberen om deze interactie of wisselwerking tussen gedachten, gevoelens en gedrag in kaart te brengen. Eén mogelijkheid is door middel van het bijhouden van een dagboekje waarin je bepaalde situaties beschrijft en de daarbij bovenkomende gedachten, gevoelens en het gedrag dat daarop volgde. Zo’n schema wordt doorgaans een gedachteschema of ABC-schema genoemd (zie voor een zelf in te vullen gedachteschema bijlage 1 achter in dit boek). Dit schema wordt ook gebruikt tijdens een cognitief-gedragstherapeutische behandeling. Als je beter in staat bent om na te gaan waarom en wanneer je jezelf beschadigt of een suïcidepoging onderneemt, is de kans groter dat je aanknopingspunten vindt om in te grijpen en het gedrag te verminderen en uiteindelijk te voorkomen. Na het benoemen van de gedachten en je gevoelens kun je kijken in hoeverre deze gedachten nu echt kloppen, als je er wat langer naar kijkt. Je kunt bij het bijhouden van het gedachteschema gebruikmaken van de stappen in kader 13. Kader 13 – Stappen bij het maken van een gedachteschema 1. Kies een gebeurtenis en omschrijf de situatie. 2. Beschrijf wat je voelt en hoe intens dit was op een schaal van 0 (zeer zwak) tot 100 (heel intens). Indien je dit moeilijk vindt, kun je denken aan de vier B’s, de vier basisemoties: Blij, Boos, Bang, en Bedroefd:

98

– Blij = een gevoel van lichtheid en openheid in maag en borst, glimlach op het gezicht – Bang = zweet in de handen, snellere ademhaling en hartkloppingen – Bedroefd = buikpijn, neerhangende schouders, steek in het hart, brok in de keel – Boos = spierspanning in kaak, nek, schouders of het gevoel te ontploffen 3. Schrijf je gedachten op (automatische gedachten en basisopvattingen). 4. Selecteer de belangrijkste gedachten. Noteer bij elke gedachte de mate waarin je van de gedachte overtuigd bent door een getal te kiezen tussen 0 (zeer zwak van overtuigd) tot 100 (zeer sterk van overtuigd). 5. Welke gedachte(n) zou je willen onderzoeken? 6. Verzamel

bewijzen/argumenten

die

de

belangrijkste

gedachte(n) ondersteunen. 7. Verzamel bewijzen/argumenten die in strijd zijn met de belangrijkste gedachte(n). 8. Zou je de belangrijkste gedachte(n) willen veranderen? 9. Beschrijf alternatieve/nieuwe gedachten die evenwichtig en realistisch zijn. 10. Geef aan hoe geloofwaardig je de nieuwe gedachten vindt door een getal te kiezen tussen 0 (helemaal niet geloofwaardig) en 100 (zeer geloofwaardig). 11. Geef aan hoe geloofwaardig je de belangrijkste oorspronkelijke gedachten vindt door een getal te kiezen tussen 0 (helemaal niet geloofwaardig) en 100 (zeer geloofwaardig). 12. Controleer of je gevoelens zijn veranderd. 13. Ga na of je tevreden bent met het resultaat.

99

Tips en adviezen bij het registreren en uitdagen van gedachten – De beste manier om je gedachten te ‘vangen’ is ze zo snel mogelijk op te schrijven. Als dit niet mogelijk is, probeer dan de situatie te onthouden of schrijf een paar woorden op een papier of kladblok dat je bij de hand hebt. Zet het dan uit je hoofd tot je de situatie helemaal kunt opschrijven. Laat de gebeurtenissen zich dan nog eens voor je ogen afspelen en probeer je zo gedetailleerd mogelijk te herinneren wat er gebeurde, hoe je je daarbij voelde en wat je gedachten waren. – Geen enkele gedachte is te onbelangrijk of te vreemd om op te schrijven. Zelfs een gedachte als ‘o jee, daar heb je het weer’, kan je als je er langer over nadenkt op het spoor brengen van andere gedachten die het onderzoeken waard zijn. En je kunt die gedachten tenslotte niet aanpakken zonder te weten wat die gedachten zijn! – Pas op voor excuses waardoor je geen aandacht kunt besteden aan je gedachten en gevoelens, zoals ‘ik doe het later wel’ of ‘ik wil mijn gevoelens en gedachten liever vergeten’. Misschien zie je ertegenop om je gedachten onder ogen te zien. Het kan inderdaad zo zijn dat stilstaan bij je gedachten je eerst meer gespannen maakt. Door over je gedachten na te denken kun je ze veranderen en je op den duur beter gaan voelen. Oefening baart kunst! – Waarschijnlijk is het in het begin niet gemakkelijk gedachten te herkennen. Maar naarmate je meer oefent, zal dit gemakkelijker worden. Geef de moed dus niet te snel op als het in het begin tegenvalt. – Ook het leren van nieuwe vaardigheden kost tijd. Net als bij leren autorijden, zul je veel moeten oefenen. Daarnaast is wilskracht nodig om door te zetten als het even tegenzit.

100

Een gedachteregistratie van Esther Datum en tijd

Woensdag 4 oktober, 22.20 uur

Situatie

Ik ben alleen thuis en zit op de bank

Gevoel

Gespannen (intensiteit van het gevoel: 80)

Gedachte

Alleen als ik mezelf snijd gaat de spanning weg (geloofwaardigheid van de gedachte: 70)

Bewijs voor de gedachte

Andere keren werkte het ook op die manier

Bewijs tegen de gedachte Vorige keer toen mijn vriendin Carla plots langskwam op het gespannen moment is de spanning vanzelf weggegaan Alternatieve gedachte

Er is een kans dat de spanning ook weg kan gaat door mijn vriendin Carla te bellen en te vragen of ze langskomt (geloofwaardigheid nieuwe gedachte: 80)

Gevoel

Gespannen (intensiteit van het gevoel: 20) Opgelucht (intensiteit van het gevoel: 40)

Het onderzoeken van gevoelens Het is ook van belang om te onderzoeken welke gevoelens voorafgaan aan zelfbeschadigend gedrag of aan een suïcidepoging. Door je meer bewust te zijn van gevoelens is het makkelijker om veranderingen in je gemoedstoestand waar te nemen. Dit kan je helpen de eerste signalen die voorafgaan aan zelfbeschadiging of een suïcidepoging vroeg op te merken en vervolgens tijdig maatregelen te nemen. Ook is het belangrijk om te leren gevoelens niet alleen te herkennen maar ook te accepteren en niet weg te drukken. Wanneer je je gevoelens accepteert en niet veroordeelt, kun je bedenken hoe je ermee om zou willen gaan. De ‘functie’ van het gedrag, de reden waarom je het doet, is een van de belangrijkste aanknopingspunten in het zoeken naar vaardigheden om het gedrag te verminderen of te voorkomen. Soms kan het echter erg

101

lastig zijn om aan te geven welke emoties er precies bij je spelen voorafgaand aan zelfbeschadigend of suïcidaal gedrag. Het is dus van belang om eerst aan te leren stil te staan bij en aandacht te hebben voor deze gevoelens. Het ontwikkelen van vaardigheden om met milde aandacht te kijken naar je gevoelens en ze vervolgens te accepteren zoals ze zijn, kan een onderdeel zijn van een behandeling. De mindfulness based cognitieve therapie is hiervan een voorbeeld, de ‘3-minuten ademruimte’ is een oefening uit deze therapie. Kader 14 – Mindfulnessoefening: De 3-minuten ademruimte Omdat deze oefening kort is en we er snel mee willen beginnen, gaan we direct in een goede houding zitten. Ontspannen, rug recht, maar niet stijf. We laten ons lichaam een gevoel van aanwezig en wakker zijn uitdrukken. Sluit nu de ogen als dat aangenaam aanvoelt. De eerste stap is bewust te zijn, werkelijk bewust te zijn wat er gaande is op dit moment, en je bewust te worden van wat er door je hoofd gaat. Wat voor gedachten heb je? Kijk naar die gedachten en zie ze als mentale gebeurtenissen. Dus we kijken ernaar en dan merken we de gevoelens op die er zijn. Speciaal die gewaarwordingen die te maken hebben met onaangename gevoelens. In plaats van te proberen ze weg te duwen of uit te sluiten, erken je dat ze er zijn. Misschien kun je zeggen: ‘O, zijn jullie daar, zo is het op dit moment.’ En net zo met de gewaarwordingen in het lichaam. Zijn er gevoelens van spanning of wat dan ook? Opnieuw, opmerkzaam zijn, ze eenvoudig registeren. Oké, zo is het nu op het moment. We hebben nu een besef van wat er gaande is. We schakelen de ‘automatische piloot’ uit. De volgende stap is ons bewustzijn te richten op één ding: de bewegingen van de ademhaling.

102

Concentreer je op de beweging van je buik, het op-en-neer gaan van de buikwand. Elk moment, ademhaling na ademhaling, zodat je weet wanneer je inademt en wanneer je uitademt. Verbind je concentratie met de bewegingen van je buik. Gebruik je ademhaling als een anker om werkelijk aanwezig te zijn. Bij de derde stap laten we ons bewustzijn uitbreiden. We zijn ons nu zowel bewust van onze ademhaling als van ons hele lichaam, zodat we een meer ruimtelijk bewustzijn krijgen: een besef van het lichaam als één geheel. Je volgt de adem alsof het hele lichaam ademhaalt. Open je ogen. Dit is het einde van de 3-minuten ademruimte. (Bron: Segal, Williams, & Teasdale, 2004)

Het stapsgewijs aanpakken van problemen Wanneer je jezelf beschadigt of een suïcidepoging onderneemt, is dat meestal naar aanleiding van een specifieke gebeurtenis. Mensen die zichzelf beschadigen kunnen vaak moeilijk omgaan met problemen. Tijdens een behandeling kan hieraan ook aandacht worden besteed. We geven hier een aantal adviezen om problemen op een structurele wijze aan te pakken zodat ze mogelijk minder emotioneel lijden met zich meebrengen. Bij het aanpakken van problemen is een aantal stappen te onderscheiden: probleemoriëntatie, het formuleren van het probleem, het formuleren van je doelen, het bedenken van oplossingen, een keuze maken uit de gevonden oplossingen, het in de praktijk brengen van de oplossing en ten slotte beoordelen of de gekozen oplossing heeft gewerkt. Voorafgaand is het natuurlijk van belang dat je problemen signaleert. Problemen die je niet signaleert, kun je immers ook niet oplossen!

103

Gevoelens, zeker als ze sterk zijn, kunnen je wijzen op het bestaan van problemen. Probleemoriëntatie betekent eigenlijk je houding tegenover problemen in het algemeen. Het is belangrijk dat je je positief opstelt tegenover problemen. Problemen horen bij het leven. Een probleem is nog geen ramp, maar voor het oplossen van problemen zijn wel tijd en inspanning nodig. Bij het aanpakken van een probleem is een eerste stap het formuleren van het probleem. Geef hierbij een beknopte beschrijving van de probleemsituatie. Het formuleren van het doel is een belangrijke tweede stap. Verzamel zo veel mogelijk feitelijke informatie over het probleem, bekijk waar de moeilijkheden zitten en omschrijf dan heel precies wat je zou willen bereiken. Het doel moet natuurlijk wel realistisch zijn. De derde stap is brainstormen. Bedenk zo veel mogelijk oplossingen en combinaties van oplossingen. Het is belangrijk om bij het brainstormen niet te kritisch te zijn. Later kunnen ideeën op hun bruikbaarheid worden beoordeeld. Een keuze maken voor een bepaalde oplossing is de volgende stap. Bedenk wat de gevolgen van de verschillende oplossingen zijn op de korte en lange termijn voor jezelf en voor anderen. Weeg de voor- en nadelen van de verschillende oplossingen tegen elkaar af. Schat in of een oplossing het probleem zal verhelpen. Bepaal ook in hoeverre een oplossing uitvoerbaar is. Breng de oplossing volgens plan in de praktijk en evalueer of de oplossing het probleem heeft weggenomen. Complimenteer jezelf wanneer je erin geslaagd bent om het probleem op te lossen. Indien je er niet in geslaagd bent het probleem op te lossen, kun je (eventueel samen met iemand anders) proberen na te gaan wat hiervan de oorzaak is. Zie kader 15 voor een voorbeeld van het stapsgewijs aanpakken van een probleem.

104

Kader 15 – Voorbeeld van het stapsgewijs aanpakken van een probleem Probleemsituatie Een vriendin belt vaak op het laatste moment een afspraak af. Je begint je steeds meer te ergeren en voelt je bovendien gekwetst en afgewezen, waardoor je de neiging krijgt jezelf iets aan te doen. Je hebt het idee dat je deze situatie niet kunt veranderen. Doel Je wilt dat zij meer rekening met je houdt en het op tijd laat weten wanneer een afspraak niet doorgaat. Mogelijke oplossingen A: Afwachten of het probleem zich vanzelf oplost. B: Eerlijk zeggen dat je het vervelend vindt dat zij vaak op het laatste moment afspraken afbelt. Dit vind je moeilijk, omdat je bang bent je zelfbeheersing te verliezen en tegen haar uit te vallen. Je bent ook bang dat je tijdens een gesprek niets zou weten te zeggen. C: Je zelf ook niet meer aan jullie afspraken houden, zodat zij kan voelen hoe het voor jou is. D: Iemand om advies vragen. E: Je vriendin een humoristische e-mail of sms ter herinnering sturen om te laten weten dat je het belangrijk vindt dat zij het op tijd doorgeeft als zij een afspraak af wil zeggen. F: Nagaan wat je in een soortgelijke situatie hebt gedaan en hoe dit uitpakte. G: Haar een brief schrijven waarin je uitlegt hoe je zou willen dat zij met je omging.

105

Keuze voor een bepaalde oplossing Het afzeggen van de afspraken ergert en kwetst je, waardoor de kans toeneemt dat je jezelf iets aandoet. Je wilt echter goede vrienden blijven. Afwachten (A) of ‘terugpakken’ (C) zijn daarom voor de lange termijn geen goede oplossingen. Het lijkt belangrijk dat je je vriendin eerlijk zegt hoe je over de situatie denkt. Maar hoe? De angst om je zelfbeheersing te verliezen of juist niets te durven zeggen in een gesprek met je vriendin zou je kunnen wegnemen door haar een brief te schrijven (G). Een andere mogelijkheid is het gesprek met je vriendin te oefenen met anderen, zodat je goed voorbereid naar haar toe kunt gaan (D). Je kent mensen die je hierbij zouden kunnen helpen. Dit is een serieuze aanpak. Het idee van de e-mail of sms zou ook kunnen werken (E). Je hebt al eens eerder een moeilijke situatie met humor opgelost (F).

Samenvatting 1. Wanneer professionele therapie nog een brug te ver is, kun je hulp zoeken door middel van lotgenotencontact, zelfhulpboeken, telefonische hulpdiensten of internettherapie. 2. Op het moment dat je de neiging voelt om jezelf te beschadigen of een suïcidepoging te ondernemen kun je actie ondernemen om te voorkomen dat je jezelf iets aandoet, zoals het schrijven van (denkbeeldige) brieven, wandelen of een vriend of vriendin bezoeken. 3. Een oefening die je kan helpen om gedachten, gevoelens en gedragingen rondom zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag in kaart te brengen is het dagelijks invullen van het gedachteschema. 4. De 3-minuten ademruimte is een mindfulnessoefening die je kunt

106

gebruiken om de automatische piloot uit te schakelen en weer contact te maken met het huidige moment. 5. Wanneer je jezelf beschadigt of een suïcidepoging onderneemt, is dat meestal naar aanleiding van een specifieke gebeurtenis of probleemsituatie. Het stapsgewijs leren aanpakken van een probleem kan je helpen om in te toekomst beter op problemen te reageren.

107

6

I n t h e r ap i e

Je hebt besloten om professionele hulp te zoeken. In dit hoofdstuk wordt beschreven waar je terechtkunt voor hulp en hoe dit precies werkt. Tevens wordt aandacht besteed aan hoe je de draad weer oppakt na een behandeling.

Indeling van de geestelijke gezondheidszorg in Nederland In Nederland is de Geestelijke GezondheidsZorg (GGZ) ingedeeld in eerste- en tweedelijnszorg. De eerste lijn is rechtstreeks toegankelijk: iedereen die hulpbehoevend is, kan een beroep doen op deze hulpverleners. Het gaat hierbij om laagdrempelige geestelijke en maatschappelijke hulpverlening. In de eerste lijn wordt vaak het eerste contact gemaakt met een hulpverlener. Deze vorm van hulpverlening is gericht op mensen die thuis wonen en lichte psychische klachten hebben. In de eerste lijn kun je bijvoorbeeld terecht voor de behandeling van lichte stemmings- en angststoornissen. De behandeling kan bestaan uit psychologische en medicamenteuze behandelingen. Voorbeelden van behandelaren uit de eerste lijn zijn de huisarts, de algemeen maatschappelijk werker en de eerstelijnspsycholoog. Voor een behandeling door een eerstelijnspsycholoog heb je meestal eerst een verwijzing nodig. Deze verwijzing kun je krijgen van je huisarts en dat kan belangrijk zijn om de psy-

109

chologische hulp vergoed te krijgen van de zorgverzekering. De huisarts kan je vaak adviseren en verwijzen naar een psycholoog met wie hij of zij bekend is en goede ervaringen heeft. De tweedelijnszorg bestaat uit meer gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg door hulpverleners met een meer specialistische opleiding. Voorbeelden zijn psychiaters, klinisch psychologen en psychotherapeuten. Psychotherapeuten hebben vaak een opleiding gevolgd voor een specifieke vorm van therapie, bijvoorbeeld cognitieve gedragstherapie. Tweedelijnszorg kan in een grote instelling zijn of bij een vrijgevestigde psychotherapeut of psychiater. Voor contact met een hulpverlener in de tweede lijn is altijd een verwijzing nodig van een huisarts of psycholoog uit de eerste lijn. Doorgaans worden er in de tweede lijn mensen behandeld met zwaardere en meer complexe klachten. Wanneer je jezelf ernstig hebt beschadigd of een suïcidepoging hebt ondernomen, kom je doorgaans in aanmerking voor de tweedelijnszorg. Je kunt zelf ook via je huisarts starten met eerstelijnszorg en dan na overleg met een psycholoog of psychiater vanuit de eerste lijn doorstromen naar de tweede lijn. Wanneer je je bij de Spoedeisende Hulp van een ziekenhuis meldt met een suïcidepoging of ernstig zelfbeschadigend gedrag word je meestal direct verwezen naar een instelling voor tweedelijnszorg. Meestal is de behandeling die je krijgt in een eerste of tweede lijn ambulant, dat wil zeggen dat je tijdens de behandeling gewoon thuis blijft wonen en wekelijks een afspraak hebt van ongeveer 45 minuten. Is er meer zorg nodig dan kun je ook in deeltijdbehandeling. De GGZ biedt verder ook crisisopvang. Adressen voor de dichtstbijzijnde GGZinstelling vind je bijvoorbeeld op www.ggznederland.nl. Voor een overzicht van eerstelijnspsychologen in Nederland, zie www.lve.nl. Voor informatie over eerste- en tweedelijns hulpverleners, zie ook www.nvvp. nl. Voor een behandeling door een psycholoog kun je ook terecht bij vrijgevestigde psychologen, ook wel particuliere psychologen genoemd.

110

Adressen kun je onder andere vinden op: www.vgct.nl of www.psynip.nl. Deze organisaties kunnen een lijst toesturen met namen en adresgegevens van psychologen in jouw regio.

Vergoeding van eerste- en tweedelijnszorg Een vaak gestelde vraag is of psychologische hulp wordt vergoed. Vanuit het basispakket van je zorgverzekering worden doorgaans acht sessies eerstelijnszorg geheel of voor een groot deel vergoed. Als je aanvullend verzekerd bent, kunnen dit ook meer sessies zijn. De hoogte van de vergoeding is afhankelijk van de polisvoorwaarden van je zorgverzekering. Vaak is er sprake van een eigen bijdrage per sessie. Let op de voorwaarden van de zorgverzekering bij de keuze voor een hulpverlener. De tweedelijnszorg wordt doorgaans volledig vergoed vanuit de basisverzekering. Voor meer informatie over de vergoeding door zorgverzekeringen, zie www.minvws.nl.

Soorten hulpverleners Wanneer je hulp gaat zoeken, kom je in contact met verschillende hulpverleners. Maar wat is nu eigenlijk het verschil tussen een psycholoog, psychotherapeut of psychiater? Het duidelijkste onderscheid is dat tussen een psychiater en een psycholoog. De psychiater houdt zich bezig met de behandeling van psychische stoornissen. Hij heeft een opleiding tot arts gevolgd en zich vervolgens gespecialiseerd in de psychiatrie. Omdat hij arts is, is de psychiater degene die de medicatie voorschrijft. Meestal heb je een psychiater als hoofdbehandelaar. Een psychiater kan zowel in de eerste als in de tweede lijn werkzaam zijn. Een psycholoog heeft psychologie gestudeerd aan een universiteit.

111

Wanneer een psycholoog gaat behandelen, zal hij zich doorgaans specialiseren tot gezondheidszorgpsycholoog (GZ-psycholoog). Vervolgens kan de psycholoog zich nog verder specialiseren tot klinisch psycholoog, eerstelijnspsycholoog, kinder- en jeugdpsycholoog of psychotherapeut. Een psychotherapeut geeft intensieve therapie volgens een psychotherapeutische methode. Een psychotherapeut kan een psycholoog zijn, maar ook een psychiater of pedagoog die zich verder heeft gespecialiseerd in psychotherapie. Als je onder behandeling komt in een GGZ-instelling krijg je naast gesprekken met een psychiater, psycholoog of psychotherapeut mogelijk ook te maken met sociaalpsychiatrisch verpleegkundigen (SPV’ers). Een sociaalpsychiatrisch verpleegkundige is een verpleegkundige die zich gespecialiseerd heeft in de psychiatrie. De sociaalpsychiatrisch verpleegkundige voert de behandeling uit, heeft individuele gesprekken en begeleidt ook groepsbehandelingen. Tevens wordt vaak begeleiding of ondersteuning gegeven door een maatschappelijk werker of casemanager. Maatschappelijk werkers ondersteunen mensen bij het oplossen van en het omgaan met problemen in het dagelijks leven. Een voorbeeld hiervan is huurschuld, geen onderdak hebben of werkloos zijn. Deze problemen kunnen de situatie van een persoon met psychische problemen verergeren. Dit soort problemen noemen we psychosociale problemen. Een maatschappelijk werker probeert je inzicht te geven in deze problemen, je te ondersteunen en je nieuwe vaardigheden aan te leren om hier in te toekomst mee om te gaan. De taak van de casemanager is het begeleiden van mensen met een psychische aandoening en het coördineren van de zorg rondom die persoon. Doorgaans bezoekt de casemanager de persoon in de thuissituatie, op school of in een ziekenhuis. De maatschappelijk werker en de casemanager richten zich dus op een combinatie van materiële en psychosociale problemen. Wanneer je merkt dat het niet goed met je gaat maar het toch moeilijk voor je is om professionele hulp in te schakelen, dan kun je je ook eerst

112

wenden tot iemand op je werk of school om je verhaal te doen. Op veel middelbare scholen of in het beroepsonderwijs kun je een beroep doen op een vertrouwenspersoon of een school- of studentenpsycholoog. Ook op veel universiteiten zijn er studentenpsychologen aanwezig. Ten slotte zijn in de meeste bedrijven of instellingen vertrouwenspersonen werkzaam. Jan-Henk kreeg tijdens zijn behandeltraject te maken met verschillende soorten hulpverleners. Jan-Henk heeft contact gehad met verschillende hulpverleners. Een maatschappelijk werker heeft hem geholpen bij zijn achterstallige huur en bij het zoeken naar geschikt werk. Hij heeft inmiddels een aantal vaardigheidstrainingen doorlopen die hem helpen om op een goede manier problemen op te lossen en daarbij minder snel agressief te reageren. Hij heeft geleerd in kaart te brengen welke signalen voorafgaan aan zijn zelfbeschadigende gedrag. Ook weet hij welke oefeningen hij in kan zetten om de onrust te verminderen. Jan-Henk is erg goed op weg, maar af en toe kan hij zijn gevoelens nog niet onder controle houden. Daarnaast gebruikt hij voor zijn somberheidklachten nog medicatie. Eens in de twee maanden heeft hij hiervoor een afspraak met zijn psychiater. Hij heeft nog steeds om de twee weken een afspraak met zijn psychotherapeut. Er is inmiddels al wel veel veranderd sinds hij voor het eerst in contact kwam met de hulpverlening. Jan-Henk heeft minder woede-uitbarstingen bij zijn vrienden en is het gesprek aangegaan met zijn vader. Dit heeft hem veel inzicht gegeven in de herkomst van zijn problemen. JanHenk heeft geleerd beter aan te geven hoe hij zich voelt. Zijn vrienden zijn op de hoogte van zijn problemen, waarbij ze hem ook geregeld helpen. Jan-Henk heeft zelfs niet meer zo’n moeite om elke twee weken drie kwartier met zijn therapeut te praten. ‘Ik vind het nu wel prettig om de gebeurtenissen van de afgelopen twee weken met haar te bespre-

113

ken, ik weet dat zij tenminste echt naar me luistert.’ De volgende sessies gaan ze kijken naar de toekomst en is het doel een terugvalpreventieplan op te stellen. Jan-Henk is uiteindelijk blij dat hij na het ongeluk in de hulpverlening terecht is gekomen. ‘Alleen had ik het niet gered. Ik weet dat ik het vooral zelf heb gedaan, maar over je gevoelens praten is heel belangrijk om te begrijpen dat ze er zijn en om ermee te leren omgaan.’

Hoe pak ik de draad weer op na een behandeltraject? Je hebt een behandeltraject doorlopen, vaardigheden en competenties aangeleerd om beter te leren omgaan met spanningen, negatieve gebeurtenissen en conflicten. Daarnaast heb je meer inzicht gekregen in de factoren en gebeurtenissen die jouw zelfbeschadiging of suïcidaal gedrag veroorzaakten en in stand hielden. Je hebt jezelf weer op de rails. Hoe ga je nu verder en zorg je dat je niet meer terugvalt? Hoe voorkom je dat je jezelf iets aandoet wanneer je daar na de behandeling weer de neiging toe voelt? Allereerst is het belangrijk aan jezelf te blijven werken en de oefeningen die je tijdens een behandeling hebt geleerd te blijven herhalen, ook in perioden dat het wel goed met je gaat. Gedurende de behandeling heb je onderzocht welke signalen vooraf kunnen gaan aan zelfbeschadiging of suïcidaal gedrag. Voorbeelden van algemene signalen die gedachten aan zelfbeschadiging of suïcidaal gedrag kunnen doen toenemen, zijn toenemende somberheid, gevoelens van onrust of spanning, angst, irritatie, prikkelbaarheid, jezelf terugtrekken en minder zin hebben in sociale contacten. Zorg bijvoorbeeld dat je een waarschuwingssysteem hebt ingesteld, wanneer je dit nog niet tijdens een behandeling hebt gedaan. Schrijf hierin op voor welke veranderingen in jezelf je moet uitkijken,

114

bijvoorbeeld een onrustig gevoel. Als je het prettig vindt, kun je dit samen doen met mensen in je omgeving. Zij kunnen je ook helpen om actief op deze signalen te reageren. Soms zijn de mensen om je heen zelfs beter in het herkennen van deze signalen dan jij zelf. Als je deze signalen op een rij hebt, schrijf je vervolgens maatregelen op die je kunt inzetten als jij, je vrienden of familie de eerste waarschuwingssignalen hebben opgemerkt. Tijdens de behandeling heb je gemerkt dat specifieke oefeningen of alternatieve bezigheden in het bijzonder een positieve invloed hebben gehad op je gedachten, gevoelens en gedrag. Deze oefeningen of bezigheden kun je dan op dergelijke momenten inzetten. Een voorbeeld van een oefening die je kunt inzetten wanneer je de spanning voelt oplopen, is de 3-minuten ademruimte, zoals besproken in het vorige hoofdstuk. Esther gebruikt deze oefening regelmatig om te voorkomen dat ze terugvalt in haar oude gedrag. Esther slaagt er al een behoorlijke tijd in om niet terug te vallen in haar oude gedrag. Dit lukt haar mede door een aantal oefeningen te doen wanneer ze moeilijke momenten heeft. Esther maakt gebruik van de 3-minuten ademruimte wanneer ze voelt dat de spanning oploopt. Vroeger was ze dan na een aantal uren of dagen waarin de spanning steeds meer opliep, overgegaan tot zelfbeschadiging. Het lukt Esther vaak niet om een reden aan te geven waardoor ze zich zo onrustig en gespannen voelt. Met behulp van de 3-minuten ademruimte kan ze even bij zichzelf naar binnen kijken. Esther merkt het nu op als de spanning oploopt, ze wordt dan onrustig en kan moeilijk stil blijven zitten. Op het moment dat ze zich bewust wordt van deze gevoelens gaat ze naar haar speciale plekje op zolder. Ze neemt plaats op de stapel kussens in haar gezellige hoekje. De enige reden dat ze nu kan blijven zitten, is dat ze weet dat de spanning straks minder zal zijn. Ze denkt daarbij nog even terug aan vroeger, dan had ze dit nooit gekund. Dan hadden gevoelens van spanning en onrust haar

115

angstig gemaakt en had ze zichzelf beschadigd om die nare gevoelens te stoppen. Nu weet ze dat wanneer ze met milde aandacht zonder te oordelen naar deze gevoelens toegaat, ze vanzelf weer verdwijnen. Esther brengt haar aandacht naar haar ademhaling. Vervolgens gaat ze met milde aandacht naar het gespannen gevoel toe, dat met name geconcentreerd is rond haar buik en borst. Vervolgens breidt ze die aandacht uit naar haar gehele lichaam en merkt ze op wat voor invloed dat heeft op haar gedachten en gevoelens. Het gespannen gevoel wordt wat minder. Esther bedenkt wat ze nu graag zou willen doen en waarvan ze weet dat het haar spanning nog meer doet afnemen. Ze gaat het bos in voor een lange wandeling met de hond. Als ze later die dag thuiskomt, voelt ze zich helemaal ontspannen. Ze schrijft deze ervaring snel op in haar dagboek en is trots op zichzelf, weer een overwinning rijker … Doordat Esther zich nu open kan stellen voor gevoelens en gewaarwordingen van spanning en onrust, kan ze beter in de gaten houden wanneer ze vatbaar is voor terugval in haar oude gedrag. Ze begint steeds beter te worden in het herkennen van haar eigen terugvalsignalen en weet daardoor tijdig in te grijpen om zelfbeschadiging te voorkomen.

Bij de afsluiting van verschillende therapieën stel je samen met je behandelaar een crisissignaleringsplan of terugvalpreventieplan op. Daarin worden de fases of signalen die voorafgaan aan een terugval of crisis in beeld gebracht. Er wordt doorgaans ook in beschreven wat je kunt doen om het proces stop te zetten en te voorkomen dat je jezelf iets aan doet. Als je opmerkt dat dit bij je gebeurt, zoals bij Esther, kun je teruggrijpen op dit plan. Hierbij kun je bijvoorbeeld ook in een dagboek voor jezelf bijhouden wat er gebeurde en welke methode(n) je hebt gebruikt en wat hiervan het effect was. Zo kun je je eigen terugvalpreventieplan blijven bijstellen. In kader 16 wordt een voorbeeld gegeven van een terugvalpreventieplan.

116

Kader 16 – Een voorbeeld van een terugvalpreventieplan Stap 1 Waaraan merk je dat je de neiging krijgt tot zelfbeschadigend of suïcidaal gedrag? Maak een lijst van signalen waaraan je dit kunt merken.

– – – – –

Ik trek me terug De spanning loopt op Ik kan niet meer goed nadenken Ik ben erg prikkelbaar Ik huil snel

Stap 2 Wat hield je in het verleden tegen om deze signalen op te merken en er rekening mee te houden? Hoe kun je anderen betrekken bij het herkennen van deze signalen?

– Met de hond wandelen – Op bezoek gaan bij een vriend of vriendin – Schilderen Stap 3 Wat kun je concreet doen als er een terugval dreigt te komen? Wat heb je uit eerdere episodes geleerd? Welke oefeningen uit de therapie kun je gebruiken?

– – – –

3-minuten ademruimte Het bijhouden van een dagboek Het bespreken van mijn gevoelens en gedachten met anderen Met de hond wandelen/op bezoek gaan bij een vriend of vriendin/ schilderen

(Naar: Segal, Williams, & Teasdale, 2004)

117

Wanneer je overweldigende emoties ervaart, wil het niet altijd lukken om te onderzoeken welke gedachten of gebeurtenissen je daartoe hebben aangezet, of om een terugvalpreventieplan te gebruiken. Van belang is te blijven beseffen dat wanneer je dergelijke gevoelens ervaart het niet wil zeggen dat het zo blijft en dat je je altijd zo zult blijven voelen. Je zult merken dat wanneer je de oplopende spanning of boosheid ervaart zoals die is, deze uiteindelijk ook weer in heftigheid zal afnemen. Je kunt dan juist proberen om naar dit gevoel toe te gaan en jezelf af te vragen: wat kan ik doen om mezelf hier nu doorheen te helpen, en hoe kan ik daarbij zo goed mogelijk voor mezelf zorgen? De intensieve behandeling die Martine volgde, is een tijdje terug beëindigd. Ze heeft met haar therapeut afgesproken dat wanneer zij weer last krijgt van nare gevoelens en suïcidale gedachten zij weer contact op zal nemen. Inmiddels heeft Martine positieve en meer genuanceerde gedachten en gevoelens over zichzelf. Tijdens de behandeling heeft ze een aantal dingen geleerd: ze beseft dat ze de gebeurtenissen uit het verleden niet meer kan veranderen en dat het haar leven heeft beïnvloed, maar ze is op dit moment vooral bezig met wat zich op dit moment in haar leven voordoet. Hierdoor kan ze weer genieten van de mooie dingen die ze tegenkomt en vooral van haar relatie met Pieter! Ze praat nog steeds veel met hem over haar gevoelens en gedachten, die zeker niet altijd positief zijn, maar zij beseft dat dit ook een deel is van haarzelf en van hun relatie. Zo heeft ze de ervaringen uit haar jeugd toch een plekje kunnen geven. Martine is hoopvol over de toekomst, ze heeft haar leven weer zelf in de hand. Ook haar schema’s zijn veranderd. Voorheen was haar basisopvatting dat je er in het leven uiteindelijk toch alleen voor staat. Nu heeft ze dit gevoel ook nog wel eens, maar deze gedachte overheerst niet langer, ze heeft ook geleerd om hulp te vragen als ze die nodig heeft zonder zich er schuldig over te voelen.

118

Samenvatting 1. Wanneer je merkt dat je je problemen niet meer alleen kunt oplossen, kun je op zoek gaan naar professionele hulp. In Nederland is de Geestelijke GezondheidsZorg (GGZ) ingedeeld in eerste- en tweedelijnszorg. De eerstelijnszorg is algemeen en laagdrempelig (huisarts, eerstelijnspsycholoog), de tweede lijn is gespecialiseerd (psychotherapeut, klinisch psycholoog, psychiater) en alleen toegankelijk met een verwijzing vanuit de eerste lijn. 2. Behalve therapie van een psycholoog of psychotherapeut kun je ook begeleiding en ondersteuning krijgen voor psychosociale en meer materiële problemen van een maatschappelijk werker of casemanager. 3. Ga na of je behandeling vergoed kan worden door de zorgverzekeraar. Behandelingen in de tweede lijn worden doorgaans volledig vergoed vanuit je basisverzekering. 4. Na een succesvolle behandeling kunnen klachten op de langere termijn terugkomen. Je zult vaardigheden die je tijdens een behandeling hebt geleerd regelmatig moeten blijven oefenen. Je kunt hierbij gebruikmaken van een terugvalpreventieplan.

119

7

A dre s s e n e n l i t era t uur

Hier vind je informatie over een aantal instellingen en organisaties waar je terechtkunt voor hulp bij en informatie over zelfbeschadigend of suïcidaal gedrag. Er zijn veel meer instellingen dan in deze lijst worden genoemd. Voor mogelijkheden bij jou in de buurt kun je altijd je huisarts raadplegen.

Informatie en hulp via internet – www.interapy.nl (professionele online behandeling van psychische klachten) – www.pratenonline.nl (professionele hulpverlening via chatsessies voor jongeren tussen de 12 en 23 jaar) – www.hulpmix.nl (informatie en advies over psychische klachten waaronder zelfbeschadiging, voor jongeren tot 20 jaar via chatsessies en e-mail) – www.sensoor.nl (voor iedereen die zijn verhaal kwijt wil, telefonische hulpdienst door vrijwilligers via chatsessie en e-mail) – www.zelfbeschadiging.nl (telefonische hulpdienst, forum, lotgenoten- en zelfhulpgroepen voor mensen die zichzelf beschadigen en directbetrokkenen) – www.zelfbeschadiging.info (informatie over zelfbeschadiging) – www.113online.nl (telefonische hulpdienst, chatsessies en internettherapie voor mensen met suïcidale gedachten en directbetrokkenen) 121

– www.easethepain.nl (forum, lotgenotencontact en chat over de thema’s depressie, zelfverwonding en suïcidaal gedrag) – www.ex6.nl (telefonische hulpdienst, chatsessies, forum, lotgenoten- en zelfhulpgroepen voor mensen met suïcidale gedachten) – www.automutilatie-site.nl (informatie over zelfbeschadiging) – www.suicidaalgedrag.nl (informatie over suïcidaal gedrag bij jonge migrantenvrouwen)

Websites over geestelijke gezondheidszorg in het algemeen – www.ggz.startpagina.nl (website met links naar andere websites die te maken hebben met psychische problemen) – www.psychischegezondheid.nl (website met informatie over diverse psychische problemen) – www.kiesbeter.nl (website die de weg wijst binnen de zorg) – www.gezondheidsplein.nl (website met informatie over verschillende psychische aandoeningen) – www.ggznederland.nl (website met algemene informatie over de geestelijke gezondheidszorg in Nederland) – www.icom.trimbos.nl (kennisnetwerk voor online hulpverlening bij psychische klachten)

Te l e f o n i s c h e h u l p d i e n s t e n – Sensoor: 0900-0767 (voor een luisterend oor) – 113Online: 0900-1130113 (voor mensen met suïcidale gedachten of plannen)

122

Informatieve en zelfhulpboeken Broers, E., & Lange, L. de (1998). Hulpverlening bij zelfverwonding in de psychiatrie: Achtergronden, verpleegproces en keuzen in de zorg. Utrecht: Trimbos-instituut. Callens, N. (2007). Zelfverwonding bij jongeren: Gids voor ouders, leerkrachten, leerlingbegeleiders en vrienden. Apeldoorn: Garant. Claes, L., & Vandereycken, W. (2007). Zelfverwonding: Hoe ga je ermee om? Tielt: Lannoo. Giesen-Bloo, J. (2005). Leven met een borderline persoonlijkheidsstoornis. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Jannsens, M., & Swinkels, J. (2008). Een tweede leven. Ware verhalen over zelfmoordpogingen. Schiedam: Scriptum. Kerkhof, A.J.F.M., & Luyn, B. van (2010). Suïcidepreventie in de praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Kragten, J. (2004). Leven met een depressieve stoornis. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Levenkron, S. (2006). Zelfbeschadiging: Zelfverwonding begrijpen en overwinnen. Amsterdam: SWP. Maex, E. (2006). Mindfulness: In de maalstroom van je leven. Tielt: Lannoo. Segal, Z.V., Williams, J.M.G., & Teasdale, J.D. (2004). Aandachtgerichte cognitieve therapie bij depressie: Een nieuwe methode om terugval te voorkomen. Amsterdam: Nieuwezijds. Smith, G., Cox, D., & Saradjian, J. (2004). Vrouwen en zelfbeschadiging: Zelfverminking begrijpen, ermee omgaan, ervan herstellen. Londen: The Women’s Press. Spaans, J., & Meekeren, E. van (2000). Borderline hulpboek: Zelf leren omgaan met verschijnselen als impulsiviteit, heftige emoties en conflicten. Amsterdam: Boom.

123

Wilson, R., & Branch, R. (2006). Cognitieve gedragstherapie voor dummies. Pearson Education Benelux.

Projecten en stichtingen gericht op zelfbeschadiging of suïcidaal gedrag Project Suïcide Nazorg Het project Suïcide Nazorg (SuNa) is een initiatief van de GGD Den Haag en een vervolg op het eerdere project ‘Aan de grenzen’, waarbij de nadruk lag op jonge allochtone vrouwen met suïcidaal gedrag. Naar aanleiding van de cijfers van dit eerdere project is de gemeente gestart met het SuNa-project, waarbij jongeren in de regio Den Haag na zelfbeschadiging of een suïcidepoging worden opgevangen. De medewerkers van SuNa zijn tussenpersonen die kunnen helpen bij het zoeken naar hulp. Het project is opgezet door de spoedeisende hulpdiensten van Medisch Centrum Haaglanden, het Haga Ziekenhuis en de gemeente Den Haag. De samenwerking is later uitgebreid met onder meer Bureau Jeugdzorg, Parnassia en PsyQ. Voor meer informatie over SuNa kun je contact opnemen met de GGD Den Haag (www.denhaag.nl/ggd).

De Landelijke Stichting Zelfbeschadiging (LSZ) De LSZ is een door cliënten aangestuurde organisatie die zich inzet voor mensen die zichzelf beschadigen en voor hun persoonlijke en professionele omgeving. De LSZ stelt zich onder andere ten doel om het taboe rond zelfbeschadigend gedrag in de maatschappij en de hulpverlening te doorbreken. De LSZ begeleidt en ondersteunt lotgenoten door middel van een website, forum en een telefonische hulpdienst. Tevens organiseren zij ontmoetingsdagen voor cliënten, familie-

124

en betrokkenendagen en bieden zij veel informatie voor cliënten, directbetrokkenen en hulpverleners. De organisatie bestaat uit vrijwilligers en betaalde medewerkers. Voor meer informatie over de LSZ kun je terecht op de website (www.zelfbeschadiging.nl).

Met mij alles goed ‘Met mij alles goed’ is een kunst- en trainingsproject gericht op hulp na zelfbeschadiging binnen de psychiatrie en benadert zelfverwonding mede vanuit ervaringsdeskundigheid en het cliëntenperspectief. Het project wordt uitgevoerd door de Landelijke Stichting Zelfbeschadiging, de Hogeschool INHOLLAND en het Dolhuys te Haarlem. ‘Met mij alles goed’ vraagt door middel van kunst, in de vorm van een reizende tentoonstelling, gecombineerd met een meerdaags trainingsprogramma aandacht voor de delicate, complexe en belangrijke positie van verpleegkundigen en agogisch opgeleide hulpverleners in de intramurale GGZ. Het doel is een werk- en omgangsklimaat te stimuleren waarin zowel patiënten als hulpverleners zich gezien, begrepen en ondersteund voelen. ‘Met mij alles goed’ werkt vanuit de visie dat professionals patiënten pas goed kunnen helpen omgaan met (gevoelens rond) zelfbeschadiging als zij hier zelf mee kunnen omgaan. Om de cirkel van onmacht te doorbreken willen zij de kijkrichting veranderen van de patiënt naar de beroepskracht: er dient systematisch steun en aandacht te komen voor de praktijkdilemma’s van verpleegkundigen in het contact met mensen die zichzelf beschadigen. Voor meer informatie over dit project zie www.metmijallesgoed.nl.

De Ivonne van de Ven Stichting Deze stichting is opgericht met als doelen suïcide als urgent maatschappelijk probleem aan de orde te stellen, suïcidepreventie te verbeteren,

125

wetenschappelijk onderzoek naar suïcide te bevorderen en de kwaliteit van hulpverlening aan nabestaanden te verhogen. De website 113Online is een initiatief van de Ivonne van de Ven stichting. Voor meer informatie kun je terecht op de website van de stichting (www.ivonnevandevenstichting.nl).

126

Ond e rzoe k

De werkzaamheid van mindfulness based cognitieve therapie versus cognitieve gedragstherapie bij adolescenten en jongvolwassenen met zelfbeschadigend of suicidaal gedrag Dit onderzoek is een samenwerking tussen de universiteit Leiden en het UMC St Radboud te Nijmegen. Het project onderzoekt kortdurende behandelingen die specifiek gericht zijn op zelfbeschadiging en suicidaal gedrag. Daarnaast worden factoren die geassocieerd zijn met zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag en onderliggende motieven en functies geïnventariseerd. Het effect van een zelfhulpinterventie via internet op het verminderen van de frequentie en intensiteit van suïcidegedachten Dit onderzoek is een initiatief van de Universiteit van Amsterdam, in samenwerking met GGZ INGeest en 113Online.

127

Lit e ra t u u r

American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., text rev.). Washington, DC: APA. Broers, E., & Lange, L. de (1998). Hulpverlening bij zelfverwonding in de psychiatrie: Achtergronden, verpleegproces en keuzen in de zorg. Utrecht: Trimbos-instituut. Corrigan, F.M., Fischer, J.J., & Nutt, D.J. (2010). Autonomic dysregulation and the Window of Tolerance model of the effects of complex emotional trauma. Journal of Psychopharmacology, 1-9. Hawton, K., & Heeringen, K. van (2000). The international handbook of suicide and attempted suicide. West Sussex: Wiley & Sons. Hawton, K., Rodham, K., & Evans, E. (2006). By their own young hand: Deliberate self-harm and suicidal ideas in adolescents. Londen: Jessica Kingsley. Hawton, K. (1989). Controlled studies of psychosocial intervention following attempted suicide. In: N. Kreitman, & S.D. Plait (eds.), Current Research in Suicide and Parasuicide. Edinburgh: Edinburgh University Press. Korrelboom, C.W., Huijbrechts, I.P.A.M., Zirar, D., & Hoffman, T.O. (2007). Wie zijn de no-shows en waarom blijven zij weg? Tijdschrift voor Psychiatrie, 49, 623-628. Landelijke Stichting Zelfbeschadiging (2001). Handvatten voor het omgaan met zelfbeschadiging. Utrecht: Landelijke Stichting Zelfbeschadiging.

129

Linehan, M.M., Comtois, K.A., Brown, M.Z., Heard, H.L., & Wagner, A. (2006). Suicide attempt self-injury interview (SASII): development, reliability and validity of a scale to assess suicide attempts and intentional self-injury. Psychological Assessment, 18, 303-312. Maex, E. (2006). Mindfulness: In de maalstroom van je leven. Tielt: Lannoo. Molen, H.T. van der, Perreijn, S., Hout, M.A. van den (1997). Klinische psychologie. Theorieën en Psychopathologie. Groningen/Heerlen: Wolters Noordhoff/Open Universiteit. Neeleman, J., & Groot, M.H. (2006). Suïcidaliteit – een stoornis die specialismen overstijgt. Tijdschrift voor Psychiatrie, 48, 533-543. Nezu, A.M., Nezu, C.M., Friedman, S.H., Faddis, S., & Houts, P.S. (1998). A problem solving approach. Helping cancer patients cope. Washington DC: American Psychological Association. Segal, Z.V., Williams, J.M.G., & Teasdale, J.D. (2004). Aandachtgerichte cognitieve therapie bij depressie: Een nieuwe methode om terugval te voorkomen. Amsterdam: Nieuwezijds. Slee, N. (2008). Cognitive-behavioural therapy for deliberate self-harm; dissertation, Leiden University. Slee, N., Garnefski, N., & Spinhoven, P. (2008). Protocollaire cognitieve gedragstherapie voor jongeren met zelfbeschadigend gedrag. In: C. Braet, & S. Bögels (eds.), Protocollaire behandelingen voor kinderen met psychische klachten (pp. 527-550). Amsterdam: Boom SUN. Smith, G., Cox, D., & Saradjian, J. (2004). Vrouwen en zelfbeschadiging: Zelfverminking begrijpen, ermee omgaan, ervan herstellen. Londen: The Women’s Press. Sterk, F., & Rijkeboer, M.M. (1997). Schema-Vragenlijst. Utrecht: Ambulatorium Universiteit Utrecht. Ivonne van de Ven Stichting (2007). Suïcide in de media. Een richtlijn. Amsterdam: Ivonne van de Ven Stichting.

130

Vandereyken, W., Hoogduin, C.A.L., & Emmelkamp, P.M.G. (2008). Handboek psychopathologie – deel 1 basisbegrippen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Verwey, B., Waarde, J.A. van, Rooij, I.A.L.M. van, Gerritsen, G., & Zitman, F.G. (2007). Richtlijnen voor de opvang van suïcidepogers in Nederlandse ggz-instellingen. Tijdschrift voor psychiatrie, 49, 157-165. Vreeswijk, M. van, Broersen, J., & Nadort, M. (2008). Handboek schematherapie. Theorie, praktijk en onderzoek. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Vries, P. de, Huisman, A., Kerkhof, A.J.F.M., & Robben, P.B.M. (2008). Korte bijdrage. Het non-suïcide contract: een riskant ritueel. Tijdschrift voor psychiatrie, 50(10), 667-671. Young, J.E., & Brown, G. (1994). Young-Schema-Questionnaire (second edition). In: J.E. Young, Cognitive therapy for personality disorders: A schema-focused approach (rev. edition) (p. 67-76). Sarasota, FL: Professional Resource Press.

131

De a ut e u r s

Drs. Suzanne de Klerk is psycholoog. Momenteel is zij als onderzoeksassistent verbonden aan de afdeling Psychiatrie van het UMC St Radboud te Nijmegen. Zij is werkzaam binnen een onderzoek naar kortdurende behandelingen bij zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag. In het kader van dit onderzoek spreekt zij adolescenten en jongvolwassenen die zichzelf beschadigen of een suïcidepoging hebben ondernomen. Tevens is zij als psycholoog verbonden aan de zorglijn depressie. Dr. Arnold van Emmerik is psycholoog en cognitief gedragstherapeut. Momenteel is hij als universitair docent verbonden aan de programmagroep Klinische Psychologie van de Universiteit van Amsterdam, waar hij onder meer leidinggeeft aan de onderzoekspolikliniek IvA PsyPoli. Hij is in 2005 gepromoveerd op de preventie en behandeling van de posttraumatische stressstoornis. Hij is kaderlid van de Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve therapie (VGCT). Dr. Anne van Giezen is psycholoog. Momenteel is zij als universitair docent

verbonden

aan

de

sectie

Klinische,

Gezondheids-

en

Neuropsychologie van de Universiteit Leiden. Zij is tevens als projectcoördinator betrokken bij een onderzoek naar de werkzaamheid van kortdurende behandelingen bij zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag. In 2007 promoveerde zij op de consistentie van herinneringen aan traumatische gebeurtenissen.

133

Bijla g e n

Bijlage 1 Het gedachteschema 1.

Kies een gebeurtenis en omschrijf de situatie:

2.

Beschrijf wat je voelt en hoe intens dit was op een schaal van 0 (zeer zwak) tot 100 (heel intens):

3.

Schrijf je gedachten op (hierbij gaat het om automatische gedachten of om basisopvattingen):

135

4.

Selecteer de belangrijkste gedachten. Noteer bij elke gedachte de mate waarin je van de gedachte overtuigd bent door een getal te kiezen tussen 0 (zeer zwak van overtuigd) tot 100 (zeer sterk van overtuigd):

5.

Welke gedachte(n) zou je willen onderzoeken?

6.

Verzamel bewijzen/argumenten die de belangrijkste gedachte(n) ondersteunen:

7.

Verzamel bewijzen/argumenten die in strijd zijn met de belangrijkste gedachte(n):

8.

136

Zou je de belangrijkste gedachte(n) willen veranderen?

9.

Beschrijf nieuwe gedachten die evenwichtig en realistisch zijn:

10. Geef aan hoe geloofwaardig je de nieuwe gedachten vindt door een getal te kiezen tussen 0 (helemaal niet geloofwaardig) en 100 (zeer geloofwaardig):

11. Geef aan hoe geloofwaardig je de belangrijkste originele gedachte(n) vindt door een getal te kiezen tussen 0 (helemaal niet geloofwaardig) en 100 (zeer geloofwaardig):

12. Controleer of je gevoelens zijn veranderd:

13. Ga na of je tevreden bent met het resultaat.

137

Bijlage 2 Het terugvalpreventieplan (Naar: Segal, Williams, & Teasdale, 2004) Stap 1 Waaraan merk je dat je de neiging krijgt tot zelfbeschadigend of suïcidaal gedrag? Bijvoorbeeld: Ben je onrustig, gespannen? Word je sneller boos? Slaap je slechter? Trek je jezelf terug? Maak een lijst van signalen waaraan je kunt merken dat er een nieuwe periode dreigt:

Stap 2 Wat hield je in het verleden tegen om deze signalen op te merken en er rekening mee te houden?

Hoe kun je anderen betrekken bij het herkennen van deze signalen?

139

Stap 3 Wat kun je concreet doen als er een terugval dreigt aan te komen? Wat heb je uit eerdere periodes geleerd? Welke oefeningen uit de therapie kun je gebruiken?

140

Bijlage 3 Kunst- en trainingsproject ‘Met mij alles goed’ Maartje Bakker

Het leed achter de littekens Hulpverleners in de psychiatrie weten niet goed hoe ze om moeten gaan met cliënten die zichzelf verwonden. Een kunstproject en een training door ervaringsdeskundigen benoemt de zwakke plekken in de hulpverlening. Straf en boosheid moeten plaatsmaken voor belangstelling en begrip. ‘Op mijn zesde beet en kneep ik mezelf al,’ vertelt Marcia Kroes (40). ‘Mijn vader was gewelddadig. Ik leerde al snel dat ik niet moest opvallen. Mijn tranen binnenhouden, anders zou ik ervan langs krijgen. Toen ik ouder was, ging ik snijden. Ik kerfde in mezelf met punaises of stukjes glas. Branden deed ik ook wel, dat begon met de strijkbout. Zolang ik pijn in mijn armen had, had ik geen geestelijke pijn.’ Kroes is ervaringsdeskundige in het project ‘Met mij alles goed’. Het project reist langs

tien ggz-instellingen en licht hulpverleners voor over zelfbeschadiging. Nu is zelfbeschadiging nog een enorm taboe. En reageren op cliënten die zichzelf verwonden vinden veel behandelaars erg lastig. Kroes kan erover meepraten. ‘Ik heb vaak hulp proberen te zoeken, al sinds mijn twaalfde. Waar ik ook kwam, bij maatschappelijk werkers of psychologen, ik proefde onvermogen, op het wanhopige af. Ze wisten niet hoe ze me moesten helpen. Ik mocht nooit vertellen wat ik had meegemaakt, want praten zou een terugval veroorzaken. Terwijl ik mijn verhaal juist zo graag kwijt wilde.’ Hulpverleners slaan de plank vaak faliekant mis, zegt ook Sonja Nijon, initiatiefnemer van het project. Niet uit onwil, maar ze weten gewoon niet wat ze met zelfbeschadiging aan moeten. Dat leidt tot een grote kloof tussen waar

141

cliënten behoefte aan hebben en wat hulpverleners hun bieden. Nijon: ‘Vaak wordt er gewerkt met een contract. Daarin staat dat je alleen hulp krijgt als je niet meer in jezelf snijdt. Maar zoiets werkt averechts. Je kunt niet stoppen met snijden aan het begin van een therapie, want dan is de oorzaak ervan nog niet weggenomen. Cliënten willen toch graag aan het contract voldoen, en dat voert de spanning op. De enige uitweg die cliënten kennen uit een gespannen situatie, is zichzelf beschadigen.’ Een andere methode die slecht werkt, is de time-outregeling: wie opgenomen is in een zorginstelling en zichzelf toch beschadigt, moet een tijdje weg. ‘Maar mensen die zijn opgenomen weten niet waar ze naartoe moeten, ze raken aan lager wal. Het zou beter zijn om terugval te gedogen’, zegt Nijon. In ggz-instellingen komt 90 procent van de hulpverleners in aanraking met mensen die zichzelf verwonden maar daarvan is slechts 18 procent op de hoogte van zelfbeschadiging door de cliënt. ‘Dat komt ge-

142

deeltelijk doordat behandelaars niet snel naar zelfbeschadiging vragen’, verklaart Suzanne de Klerk. Ze doet als psycholoog onderzoek naar zelfbeschadiging en is niet verbonden aan ‘Met mij alles goed’. (…) ‘Zelfbeschadiging wordt behandeld als bijkomende klacht, of men verwacht dat de cliënt er vanzelf mee stopt als de onderliggende aandoening wordt behandeld.’ En nergens staat omschreven hoe er hulp moet worden gegeven. De Klerk: ‘Er bestaan doorgaans geen richtlijnen. Als je in de gaten krijgt dat een kennis zichzelf beschadigt, vermijd je ook ernaar te vragen. Hulpverleners reageren precies hetzelfde. Zolang je er niet over praat, bestaat het niet en hoef je het ook niet op te lossen.’ Ook Tanja de Waal, die in haar werk als psychotherapeut met zelfbeschadiging te maken krijgt, erkent dat het een moeilijk probleem is. ‘De meeste hulpverleners kunnen maar moeilijk begrijpen dat het functioneel kan zijn om met je hoofd tegen de muur te bonken. Maar cliënten kun-

nen zichzelf niet op een andere manier troosten, omdat ze nooit getroost zijn. (…)’ Het moge duidelijk zijn: zelfbeschadiging is een lastige kwestie. Maar de hamvraag is natuurlijk: hoe moeten hulpverleners er wél mee omgaan? Kroes, Nijon, De Klerk en De Waal geven vergelijkbare antwoorden. Zelfbeschadiging moet vooral bespreekbaar worden. Het moet niet worden genegeerd. En ook niet worden bestraft of veroordeeld. Een luisterend oor en warme aandacht – daarmee kom je het verst. Dat is nou net de aanpak die het project ‘Met mij alles goed’ voor ogen staat. In het project werkt de Landelijke Stichting Zelfbeschadiging samen met hogeschool InHolland, waar verpleegkundigen in de geestelijke gezondheidszorg (ggz) worden opgeleid. Het project bestaat uit een kunsttentoonstelling in ggz-instellingen, en een aansluitende training. Het kunstproject is een idee van Sonja Nijon. Ze was op zoek naar een manier om voet aan de grond te krijgen in de

geestelijke zorg. Want voor de Landelijke Stichting Zelfbeschadiging, waaraan Nijon is verbonden, was het niet gemakkelijk om binnen te komen in de instellingen. Die zitten immers niet altijd op kritiek van cliënten te wachten. Nijon wilde de taal van kunst gebruiken om de dialoog tussen cliënten en behandelaars op gang te brengen. ‘Kunst kan een gesprek over gevoelens losmaken. Over doodsangst, machteloosheid, paniek, maar zonder dat het meteen heel persoonlijk wordt. Denk maar aan De Schreeuw van Munch. Dat schilderij hang je echt niet boven je bank, maar iedereen voelt de paniek die eruit spreekt (…).’ Als de kunst één, twee maanden in een ggz-instelling heeft gestaan, volgt een training voor hulpverleners. Samen met iemand van hogeschool InHolland ontwikkelde Marcia Kroes die training. Haar les: de hulp na zelfbeschadiging kan worden verbeterd door warme, liefdevolle, oprechte aandacht van de hulpverleners. ‘De nadruk moet niet liggen op stoppen.

143

Mensen hebben nooit geleerd zich op een andere manier te uiten, ze kunnen niet over gevoelens praten. Ze moeten leren dat ze ertoe doen. In een gesprek met een cliënt moet het gaan over wat er achter zelfbeschadiging zit.’ Een ander sleutelwoord is volgens Kroes normalisatie. ‘Als iemand ineens een verband om zijn vingers heeft, is het het beste om ’m gewoon te vragen wat hij heeft gedaan. Benoem wat je moeilijk vindt, maar blijf vragen stellen, op een respectvolle toon. Jonge meiden die zichzelf beschadigen vinden het moeilijk om te benoemen wat ze zien, denken, voelen – het helpt als een hulpverlener het goede voorbeeld geeft.’ De kunst en de

144

training lijken hulpverleners inderdaad de ogen te openen, al bevindt ‘Met mij alles goed’ zich pas op de derde locatie. De mooiste reactie kreeg Nijon van een hulpverlener die bekende: nu besef ik pas dat ik mijn cliënt eenzamer heb gemaakt. (…) In instellingen zou het volgens De Klerk helpen om een centraal aanspreekpunt aan te stellen. ‘En het zou goed zijn als zelfbeschadiging geaccepteerd zou worden als aandoening. Nu is de behandeling altijd op problematiek naast zelfbeschadiging gericht (…)’. Voor meer informatie: www. metmijallesgoed.nl. Uit: Trouw, 16 december 2009, p. 24

Re e ds v e r s c h e n e n t i t el s

1.

Joke Kragten, Leven met een manisch-depressieve stoornis, ISBN 978 90 313 3432 2

2.

Fred Sterk en Sjoerd Swaen, Leven met een paniekstoornis, ISBN 978 90 313 3561 9

3.

Fred Sterk en Sjoerd Swaen, Leven met een dwangstoornis, ISBN 978 90 313 3562 6

4.

Ed Berretty, Leven met een dwangmatige persoonlijkheidsstoornis, ISBN 978 90 313 3877 1

5.

Joke Kragten, Leven met een sociale fobie, ISBN 978 90 313 3878 8

6.

J. Hoevenaars, Leven met een fobie, ISBN 978 90 313 3911 2

7.

Y. Meesters, Leven met een winterdepressie, ISBN 978 90 313 3912 9

8.

Ed Berretty en Kees Korrelboom, Leven met een ontwijkende persoonlijkheidsstoornis, ISBN 978 90 313 4091 0

9.

Sjef Peeters en Karel Klumpers, Leven met assertiviteitsproblemen, ISBN 978 90 313 4193 1

10.

Jenny Palm, Leven na een beroerte, ISBN 978 90 313 4200 6

11.

Joke Kragten, Leven met een depressieve stoornis, ISBN 978 90 313 3981 5

145

12.

Fred Sterk en Sjoerd Swaen, Leven met een piekerstoornis, ISBN 978 90 313 4320 1

13.

Alexandra de Bruijn-Kofman, Leven met chronische pijn, ISBN 978 90 313 4273 0

14.

Ard Nieuwenbroek en Piet Gieles, Omgaan met rijexamenangst, ISBN 978 90 313 4345 4

15.

Martin Appelo, Leven met een psychotische stoornis, ISBN 978 90 313 3979 2

16.

Pieternel Dijkstra, Omgaan met ziekelijke jaloezie, ISBN 978 90 313 4384 3

17.

Tom Mutsaerts, Gezond omgaan met gewoontes, ISBN 978 90 313 4451 2

18.

Ed Berretty, Leven met een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis, ISBN 978 90 313 4581 6

19.

Josephine Giesen-Bloo, Leven met een borderline persoonlijkheidsstoornis, ISBN 978 90 313 3563 3

20.

Peter Daansen, Leven met obesitas, ISBN 978 90 313 4392 8

21.

Pieternel Dijkstra, Omgaan met hechtingsproblemen, ISBN 978 90 313 4622 6

22.

Jan van den Berg, Cindy Boon en Laura van Bergen, Omgaan met rijangst, ISBN 978 90 313 4474 1

23.

Jean-Pierre van de Ven, Omgaan met relatieproblemen, ISBN 978 90 313 4475 8

24.

Agnes Scholing en Pascal Wolters, Leven met een antisociale persoonlijkheid, ISBN 978 90 313 4476 5

25.

Jolien Fox en Mieke Zinn, Leven met een alcoholprobleem, ISBN 978 90 313 4393 5

146

26.

Martin Appelo en Kees Korrelboom, Leven met identiteitsproblemen, ISBN 978 90 313 4808 4

27.

Jan van den Berg, Marieke Krämer en Laura Grootaarts, Omgaan met hoogtevrees, ISBN 978 90 313 4629 5

28.

Martine Delfos en Marijke Gottmer, Leven met autisme, ISBN 978 90 313 4821 3

29.

Sandra van Gameren, Leven met een psychisch zieke ouder, ISBN 978 90 313 4831 2

30.

Alexandra de Bruijn-Kofman, Leven met chronische hoofdpijn, ISBN 978 90 313 4846 6

31.

Fred Sterk en Sjoerd Swaen, Omgaan met studiefaalangst, ISBN 978 90 313 4914 2

32.

Arnold van Emmerik en Ed Berretty, Leven met een trauma, ISBN 978 90 313 4955 5

33.

Jaques van Lankveld, Omgaan met een seksueel probleem, ISBN 978 90 313 5067 4

34.

Anita Jansen en Hermien Elgersma, Leven met een eetstoornis, ISBN 978 90 313 5018 6

35.

Sjef Peeters, Leven met angst voor ernstige ziektes, ISBN 978 90 313 4627 1

36.

Bart Verkuil en Arnold van Emmerik, Omgaan met stress en burnout, ISBN 978 90 313 4391 1

37.

Jaap Spaans, Omgaan met chronische vermoeidheid, ISBN 978 90 313 5223 4

38.

Frans Hoogeveen, Leven met dementie, ISBN 978 90 313 5087 2

39.

Martine Delfos en Marijke Gottmer, Leven met autisme (tweede herziene druk), ISBN 978 90 313 5325 5

147

40.

Jean-Pierre van de Ven, Omgaan met een scheiding, ISBN 978 90 313 6186 1

41

Fiona Kat, Maura Beenackers en Willemijn ter Brugge, Leven met ADHD, ISBN 978 90 313 6924 9

42

Gerard Kerkhof, Marieke de Gier en Marthe Sernee, Omgaan met slapeloosheid, ISBN 978 90 313 7805 0

43

Alexandra de Bruijn-Kofman, Leven met chronische hoofdpijn, (tweede, bijgewerkte druk) ISBN 978 90 313 8282 8

44

Pieternel Dijkstra, Omgaan met ziekelijke jaloezie, (tweede, geheel herziene druk) ISBN 978 90 313 8374 0

148