Oftalmologie LP [PDF]

Zitiervorschau

-dA fle ' fiarro^t Ktz--

IL wvk U#'u *,t w6 q'-( 32Aqt 14 {Nn wa

1rt/ t v*

(,r

i-tl -4

Oftalmoscopia indirectd Biomicroscopia fundului de ochi

La acestea se adaugd metode obiective

ca

fotografia retiniand, care permite

?nregistrarea pe film sau digitala a imaginilor retinei sau tomografia tn coerenld opticd, in urma cdreia se oblin veritabiie secliuni optice ale straturilor retiniene.

In mod obignuit ochiul

este pregdtit pentru examinare prin dilatarea pupilei (midriazi) care se obline prin instilafii de simpatomimetice (Phenylephrine) sau parasimpatolitice (Tropicamid6, Ciclopentolat, Homatropind). Exceplie fac cazurile de glaucom cu unghi inchis la care adminisharea de midriatice este contraindicatL, put6nd duce la instalarea unui atac de glaucom. Efectul midriaticelor se instaleazd in aproximativ 25 de minute.

1.1

Oftalmoscopiadirecti

Oftalmoscopul

exami

direct

este

un inskument portabil, care

permite hi. Avantajele sale sunt date de imaginea dr.ec@, mdriti de aproximativ_li o1$i de ugurinla relativd a tehnicii pice de examinare. Oftalmoscopul direct qgpermlte insa (in relief p leziunilor gi nici examinarea retinei anterior de ecuator. Oftalmoscopul este compus dintr-un m6ner care conline bateriile qi un cap, in care se afld sursa de luminS gi un sistem optic format din prisme gi lentile, care permite focalizarea imaginii examinate. Examinatorul privegte printr-un mic orificiu situat in partea superioard a capului oftalmoscopului.

e-aminare

37

Figura l5: Oftalmoscopia directa

1.2

Oftalmoscopia indirectl

un

instrument care se ata$ eazd, pe capul examinatorului cu ajutorul unor curele de fixalie qi conline o sursd de lumind ;i doud oculare. Examinatorul obline imaginea fundului de ochi cu ajutorul unei lentile pozilionatd manual la 5-10 cm de ochiul examinat. Degi tehnica ..je examinare este mai dificild iar imaginea este mdritd numai de 2-4 ori, avantaje le oftalmoscopiei indirecte sunt numeroase: oblinerea unei imagini stereoscop,;e (binoculare) care permite identificarea reliefului leziunilor, posibilita:ea examindrii intregii suprafele a retinei, examinarea pacienlilor cu vicii de

Oftalmoscopul indirect este

refracfie mari sau tulburdri ale mediilor transparente intraoculare.

1.3

Biomicroscopia fundului de ochi Aceastd tehnicS presupune utilizarea biomicroscopului gi a ungl_letrtilg-care sa permita vinta@rea fuIrdUlUl ig__ochi. Aceste lentile pot fi aeriene, mentinute de examinator la 1-2 cm de ochiul examinat, sau de contact, fixate ia supra::1a corneei dupa anestezie topica. Imaginea ob{inutd este binocuiard. de indri:ne variabiid (datoritd sistemului optic performant al biomicroscopului) gi poat-= fi directd sau inversatd, in funclie de tipul de lentila utilizat. Tehnica poate fi utilizatd qi pentru aplicarea tratamentului LASER la nir'=lul polului posterior ocular.

2)

Elementele fundului de ochi --Suprafala retinei este neted[ qi are o culoare

vlzBli, epiteliul pigmentar qi ci

ortocalie datd de Diqmerti ta

Principa-lele

elemente ale fundului de ochi sunt reprezentate de:

!

38

Figura 16: Aspect normal al maculei si papilei; sub papila se observ'd o arie de culoare deschisd in care vasele coroidiene sunt vag vizibile datoritd scdderii relative a pigmentului in epiteliul pigmentar retinian 2.1

@c

Papila sau este locul pe unde ftrele_lglyggse (axonii celulelor ganglionare retiniene) pelggesg._Iglina, strdbdtdnd larna cribroasd a sclerei li fonnAnd nervul_op1ic. Discul optic este rotund, cu un diametru de I - i,5 cm gi are culoarea grlben-roz. in centrul sdu existd o micd depresiune, de culoare mai des.hital?ilr*iG a. Excavatia fiziologicd este centrqld, nu foarte addncd. inconjuratd de un ilel_ledfedc-xniform_de1e5U! nenios gi are diarnetrul d9_113 din diametrul papilei (DP).

2.2

Macula Macula este o resiune irn t[, cu diametrul de aprorimativ 2-3 DP situatd la aproximativ. 2,5 DP trgpglgi qi pglqb&11o. fultl. lttggl_optic. Se remarci prin culoarea mai igchipA, ca&niU:gA1bgie. In centrul nraculei se afl6 o Aici miqe lgpregge,foveea centralis, care este@naxime. se afld doar celule cu conuri iar straturile interne ale retinei suru denlasate radiar. pentru a permite o vedere c6t mai find. La oftalmoscopie fouee iaz6 prin r punglrfofm, prezent in special la persoanele tinere. Adesea se poate observa gi un reflex luminos circular. de aproximatir; 1DP, numit reflex foveal.

2.3

Vasele retiniene apilei. Ele se divid Art I Vena ce lau dichotomic, astfel ci la marginea papilei existi de obicei 4 ramuri arteriale gi 4 ramuri venoase, denumite dupd cadranele retiniene pe care le irig5: artera qi

vena supero-temporal6, infero-temporal6, infero-nazal6 39

qi

supero-nazald,.

F-

_.,._

. : --:

_.

__-_._-_+::

Arterele se deosebesc de vene prin diametrul mai mic (A/V :213), cdaarcit.ro$u de1gbg (fa!e de roqu inchis pentru vene) qi prezen[a unui r existE longitudinal central la examinarea cu oftalmoscopul, reflex care este foarte discret la vene. Vasele retiniene alcdfuiesc o circulalie de tip terminal, neexistAnd anastomoze. TleG;l lor este format din curbe line, iar calibrul scade prin diviziuni dichotomice repetale de la centru spre periferie. Vasele retiniene asigurd hi-dnirea a 213 interne din straturile retinei, celulele epiteliului pigmentar gi celulele fotoreceptoare hr6nindu-se prin difuziune de la nivelul teritoriului vascular corio-capilar. in20% din cazuri poate exista o arterd cilio-retiniand, ramurd directd a cercului arterial ciliar, care strdbate discul optic separat de artera centrald a retinei gi iriga de obicei regiunea inter-maculo-papilarS. 3. Semiologia fundului de ochi ( FO ) Examinarea fundului de ochi se face sistematic, observ6nd mai intAi papila, apoi vasele retiniene in traiectul lor de la papila cdtre periferie, apoi suprafala retinei qi la sfbrqit regiunea macularS. Pacientul este instruit s[ priveascd intr-un punct fix, adesea drept inainte, sau in diverse direcfii pentru a facilita examinarea periferiei retiniene. Se poate utiliza qi indentalia sclerei (dupi anestezie locald) pentru a examina periferia extremd. Fiecare element observat trebuie descris cdt mai complet, notdndu-se culoarea, conturul (gters sau net), mdrimea, localizarea (in suprafa!5 dar gi in profunzime), relieful (proeminent sau excavat) qi prezenla sau absenla elementelor asociate (vas cul ar izalie, e dem).

3.1

Reflexele luminoase Reflexele luminoase apar

in zonele de modifi carc a reliefirlui retinian. Pot fi frziologice (reflexul punctiform foveolar, reflexul circular foveal) sau

patologice. Cunoaqterea modului de aparilie a reflexelor retiniene est util6

leziunilor retiniene. In general ia pgrsgg4e_Ig-Ji exislE o bogdtie de reflexejgliniene in

in delimitarea

e, cu retind bine htdfgJ{a

cSror retind prezintd un aspect mai "uscat"

-e

3.2 Elemente semio Existd exsudate dure (propriu-zise) ql Cele mai frecvente sunt de [-re reprezint5 d@ne exsudate moi. Exsudatele tipopfoteinp- formate prin extravazare. Au culoarea atU-glUuie, sunl-b(e qgi*ilglrr gi de obicei de dimensiuni migi gi pot fi grupate "in coroand" in jurui unei leziuni vasculare sau "in placard", in acest caz fiind mai intinse. I!_Igglgrya au g dispozitie specialE. rndiar6. denumitd "stea

40

Exsudatele moi sunt neryoase retmlene.

de fapt

intd

iq_$ratuL _fiblelor iei localizate. Au culoare ?lb-cenupie.

suntm@egirareoridep69escindimensiuni|l4DP,av6nd un aspect de "nori$ori". Fiind situate foarte superficial

Figura 17: Exsudate dure

Figura 18: Exsudate moi

Drusenii sau verucozitdtile hialine sunt modifiEtri degenerative profunde (intre retind qi membrana Bruch a coroidei) vizibile sub forma unor pete mici albg61bui, adesea la nivelul polului posterior qi cu distribulie asemdndtoare la cei doi ochi. Focarele inflamatorii retiniene sau coroidiene apar sub forma unor pete albcenuqii respectiv alb-gdlbui, proeminente gi mai mult sau mai pulin bine delimitate. Atunci cind existi o participare vitreani importantd la procesul inflamator retinian, focarul capdtd aspect de "far in ceald" . In unele afecliuni inflamatorii generale (sifilis, sarcoidozd. TBC, sclerozb multipla) pot apare teci de periflebiti ce inconjoard in anumite zone peretele venos ca nigte man$oane albe. d cum ar fi dezlipirea de retini Existd $i lsdsli-alb (in care retina decolatd apare alh-cenHie, proemine.ntd, mobilu) sgU-S4g*glrgtinian alb-16ptos (din obstruclia de arterS centrali a retinei).

:>

3.3 Elemente semiologice rosii Sunt reprezentate de hemoragii, modificdri vasculare qi rupturi (sau gauri) retiniene. lor. Celepreretiniene, Hemoragiile au aspecte diferite in sullmarl sitq4te intre-rcliqa $i v formdnd o linie orizontall de nivel, dAnd le se adesea sd nervoase aspectul de "_cuib de rAndunic6". Cele sunt relativ mici, alungite gi urmeazd topografia fibrelor nervoase intre care se

qi@6,

fun

acop@ superffirelor

4l

insinueazd,,avdndaspectde''flacdr5''.Hemorag@profunde-gut de obicei micr, "in punct" sau "in patd" . Hemoragiile subretiniene pot fi intinse, dar se de5GGsc prin coloralii al6-6-struie gi prin faptul c5 sunt acoperite de vasele retiniene.

Figura 19:

Hemoragie Figura 20: Hemoragie

preretiniana

,,in

flacara')

,

Figura 21: Hemoragii ,,in punct" si ,,in pata"

ryr'sl Petele Roth sunt hemoragii in straturile superficiale ale retinei, cu centrul

alb.

Apar in leucemii, SIDA, corioretinite septice sau anemii. Microanevrismele sunt dilatalii saculare ale capilarelor retiniene, vizibile sub forma unor puncte rogii cu margini foarte nete. Apar adesea la granila dintre retina sdndtoasd gi cea ischemicd. IRMA sau anomalii microvasculare intraretiniene sunt considerate leziuni precursoare ale neovascularizaliei, constAnd din vase fine torfuoase, uneori anastomozate, dar situate strict intraretinian gi fbrd edem retinian sau proliferare fibroasd adiacenti. 9> Vasele de neoformafie apar ca o au un aspect caracteristic, fiind toJuoaiie 9l cu formdnd adesea o membrane vascularUnsotita gi de proliferare ibroasd. Vaa4e de neoformatie nu prolifereaz5, numai ,pe suprafata retinei ci invadeazd qi vitrosul. EEffi6 retiniene pot fi consecinla unui traumatisfl, 4 unei tracliuni exercitate de o bridd vitreeanl sau pot h atrofice sau asociate cu degenerescente retiniene periferice. Lipsa de substanla retiniana apare rogie datoritd vizibilitdlii coroidei subj acente bogat vascul ari zat6.

4

3.4 Elemente semiologice pigmentate Aceste leziuni apar in procese patologice care afecteazd celulele pigmentare retiniene, avdnd drept consecinli fie proliferarea lor, fie distrugerea cu eliberarea consecutiv6 a granulelor de pigment. Melanomul malign coroidian apdre cao leziune pismentatd neuniforrn.) mare: qi avdnd propria vascularizalie RlSFnjqlg, acoPeriti de r4 -' (se observd astfel un dublu plan vascular).

A.\ AL

Figura 22; Melanom malign coroidian

--'

Nevul coroidian este o patf pigmentatX

ap

r Sifirate O.o*nd, acoperila de vaselg_IgXitlgne, care se difereqiiazd de melanom prin liosa caracterului evolutiv,

lip@

$i a fenomenelor de vecindtate (hemoragii, decolare de

retin[).

Figura 23: . Nev coroidian

Retinopatia pigmentari are un aspect caracteristic, cu multiple leziuni pigmentet-g rnjsi in forni.-delspiculi-osogi" situate in periferia medie.

Figura 24: Retinopatia pigmentari

Cicatricele dupa procesele inflamatorii uveale sunt adesea zone de-:troJre retiniangslcoroisliani cu pigment dispersat pe suprafala lor sau la periferie. Un aspect asemdndtor se intAlnegte gi dupd unele procedee terapeutice (crioaplicalii. diatermie transsclerald sau aplicalii LASER vechi). Pata Fuchs macularf, este o lgziune pigmentatd de aproximativ lDP care apare ndului de ochi' in miopia forte, alSturi de

alte

43

4

Aspecte patologice ale fundului de ochi Patologia fundului de ochi include afecfiuni congenitale, inflamatorii, vasculare. degenerative gi tumorale ale retinei, coroidei gi nervului optic, fiind extrem de variatd. Vom prezenta in continuare cdteva aspecte ale fundului de ochi in afecliuni oculare sau generale frecvente. Pentru stabilirea unui diagnostic corect, semnele observate la examenul oftalmoscopic trebuie corelate cu manifestdrile clinice gi cu testele funclionale sau expiordrile imagistice.

4,1

Hipertensiunea arteriali

Existd 4 stadii de evolu{ie a retinopatiei hipertensive.

4.1.1 Stadiul I este caracterizat prin mic$orarea neuniformb a calibrului arterial (constriclie focal6) qi cregterea reflexului luminos parietal arterial, arterele ap[rAnd ma: deschise la culoare. Venele sunt mai dilatate gi prezintd traiect torfuos.

4.1.2 Stadiul II Se constatd scdderea generalizatd a calibrului arterial (A/V:V3), iar la incrucigdrile dintre traiectele arteriale gi venoase se observd comprimarea venei de c[tre arterd (semnul Salus-Gunn, datorat rigiditSlii peretelui arterial gi tecii adventiciale comuni pentru arterd qi vend). Primele doud stadii sunt d: angiopatie hipertensivS.

4.1.3 Stadiul III ', La modificSrile din stadiul II se adaugn h qxldate moi (al!*gggl, cu aspgct l4qit), care repjgzlntd mici zone ce igfalr-ftzare in stratul fibrelor nervoase qi exudate durq (aD:g4lbgi, bir.:

{

delimitate) adesea cu dispozilie radiard la nivelul maculei formAnd aga-zisa "stt'a . Acest stadiu este de retinopatie hipertensivd.

ryIl?*"

4.1.4 Stadiul IV Este stadiul de neuroretinopatie in care la modificdrile din stadiul III. care mai accentuate, se adaugd ed-gmull)apilar: discul Ertic este pryglqlgent, cqsonlrlr $ters $i lare.

he

4.2

Retinopatiadiabetici Retinopatia diabeticE (RD) reprezintE o complicalie redutabild a diabetuiui zaharat care in lipsa tratamentului (gi uneori in pofida sa) poate duce la orbir-e. Existd trei stadii ale retinopatiei diabetice: neproliferativ, preproliferativ si proliferativ.

44

Retinopatia diabeticl Neproliferativd

-

microanevrisme

hemoragiiintraretiniene exsudate dure gi moi dilatafii venoase edem retinian Preproliferativ - la stadiul precedent care este mai accentuat gi adauga IRMA (anomalii microvasculare intraretiniene).

Preproliftrativ

-

hemoragii exsudate dure gi moi microanevrisme anomaliimicrovasculareintraretiniene

Proliferativd

- vase de neoformalie - proliferare fibroasd ? hemoragiipreretiniene

Complicayii hemoragie vitreeand glaucom neovascular dezlipire de retini tracliona16

-

4.2.1 RD neproliferativi caracterizeazl, prin lipsa vaselor de neoformafie. Modificdrile includ microanevrisme (dilatafii saculare ale perelilor capilari vizibile sub forma unor puncte rogii), hemoragii intraretiniene (cu aspect punctiform sau in "patd"), dilatarea venelor gi prezenla de "m6rgele" sau "bucle" venoase, exsudate dure gi moi qi un grad variabil de edem retinian. ModificSrile apar in vecindtatea vaselor retiniene qi sunt mai frecvente la nivelul poluiui posterior. RD neproliferativd poate fi incipient5, moderati sau sever6.

se

!.2.2 RD preproliferativi In care se constatd accentuarea modificdrilor din stadiul precedent (hemoragii, exudate moi gi dure, microanevrism) gi aparilia anomaliilor microvasculare intraretiniene (IRMA).

45

.f$ l"!..1 I i"ti; j

i,l

Figura 25: RD neproliferativd

4.2.3 RD proliferativi este caracterizatd prin aparilia vaselor de neoformalie (consecinfa ischemiel retiniene prelungite). Aceste vase invadeazd cavitatea vitreean6 gi sunt insolite de proliferare fibroasl gi hemoragii preretiniene sau vitreene. In timp pot apare compiicalii aa hemoragia vitreeand masivS, glaucomul neovascular sau dezlipirea de retind. Vasele de neoformafie sunt subliri, se anastomozeazd, ?ntre eie gi apar sub fbnni de "mdnunchiuri" sau de "relea " vascularE. Pot fi situate at6t pe suprafag papilei (prognostic nefavorabil) cAt gi extradiscal.

Figura 26: RD proliferativS, neovascularizatie preretiniand

46

4.3

Ocluzia arterei centrale a retinei Aspectul oftalmoscopic este foarte caracteristic in aceastd afectiune. Se constatd retind palidd, edemafiatd, cu un aspect "16ptos", artere retiniene foarte subliri, chiar filiforme, cu incetinirea marcat6, a circulaliei sangvine gi uneori se poate observa un curent sanguin granular. Macula este rogiaticS, contrastAnd puternic cu retina invecinati, aspect denumit "cireagS macular6". Dacd obstrucfia este prezentd doar la un ram arterial, modificdrile sunt limitate la teritoriul retinian irigat de vasul respectiv gi uneori se poate observa embolusul aflat la locul ocluziei.

Figura 27: Ocluzia arterei centrale a retinei

4.4

Ocluzia venei centrale a retinei In aceasta afecliune retina apare "incdrcat6", de culoare inchisd prin stagnarea singelui venos, cu multiple hemoragii in flacErd diseminate pAni spre periferie gi exsudate moi. Veneie sunt mult dilatate, cu traiect tortuos. Papila este edemaliatd (hiperemicS, proeminentd, cu hemoragi i j uxtapapilare ). in faza tardiv6, hemoragiile se resorb treptat, edemul retinian gi papilar ciispare. dar existd pericolul apariliei vaselor de neoformalie datoritd ischemiei retiniene prelungite.

Figura 28: Ocluzia venei centrale a retinei 41

Figura 29: Ocluzia venei centrale a retinei (faza tardiva)

in ocluzia de ram venos, modificdrile sunt limitate la teritoriul retinian desen'it de vasul respectiv.

Figura 30: Ocluzia ramurii superioare a venei centrale a retinei

4.5

Retinonatia pismentari Retinopatia pigmentard este o afecliune ereditard cu transmitere autosorn3lrecesivd, cu evolulie lent progresivl, caractenzatd prin hemeralopie (scdde:ea vederii nocturne) gi pierderea progresivd a cdmpului vizual. La examenul fundului de ochi se constati papild paiid6, cu margini nete, \ trse subliri, retind cu reflex luminos tapetoid gi leziuni pigmentate patognomonice. cu aspect osteoblastic, situate in periferia medie. Retinopatia pigmentard nu beneficiazd, de tratament in prezent.

48

Figura 31: Retinopatia pigmentara

4.6

Retinopatia sravidici Nu existd modificdri oftalmoscopice specifice sarcinii, dar unele complicalii ale gestaliei se insofesc Ai de leziuni oculare.

4.6.1

Preeclampsia / Eclampsia In acest caz apar modificdri asemdnitoare cu cele din retinopatia hipertensiv6, mergdnd p6ni la aparilia edemului papilar qi chiar a dezlipirii de retind exudativS. Severitatea leziunilor retiniene se coreleazd cu riscul de mortalitate fetali sau de insuficien!5 renald a mamei. Retinopatia eclampticd severd este o indicalie de intrerupere de sarcin5..

4.6.2 Corioretinopatie seroasi centralS Aspectul oftaimoscopic este tipic, cu decolarea locali zatd a retinei in regiunea maculard sub care se aflE un fluid transparent. Marginea zonei decolate se poate observa prin existenla unui reflex luminos circumferen{ial. Afecliunea se remite spontan post-partum in majoritatea cazurilor. 4.6.3 Retinopatie diabetici La gravidele cu diabet zaharat preexistent se poate constata tendinla ia progresiune a retinopatiei in timpul sarcinii, in aceste canJr:r se fac controale mai frecvente (la o luni interval) qi dacd retinopatia este preproliferativd se instituie tratament LASER. Retinopatia proliferativd este o indicalie pentru nagterea prin cezariand, datoritd riscului crescut de hemoragie vitreean[. Diabetul gestalional nu este insofit de aparilia retinopatiei diabetice. 49

4.7

Retinopatia din SIDA ModificSrile retiniene sunt nespecifice: apar exsudate moi, hemoragii "in

flacdrd" sau

"in punct sau pat6", uneori apar pete Roth. Pot exista

microanevrisme sau IRMA (anornalii microvasculare). Macula poate fi edemafiatb sau ischemicd sau pot apare exsudate dure in formd de "stea macularS".

4.7.1 Retinita CMV Infeclia oculard cu citomegalovirus apare Ia 25% din pacienlii cu SIDA gi se caractenzeazi, pnn aparilia de leziuni albe, necrotice retiniene sub formd de placarde amestecate cu hemoragii in flacird de obicei in vecindtatea traiectelor vasculare, cu intindere din aproape in aproape. Vitrosul este de obicei clar. 4.8

Modi{iciri natoloeice

ale napilei

4.8.1 Edemul papilar inflamator. Staza papilari Se caracter\zeazd prin papila hiperemicd (rogiaticd), proeminenti, cu contur qters, cu hemoragii in flacird juxta- gi peripapilar, vene dilatate, pe alocuri inglobate in edem.

Figura 32:

papilar incipient

Figura 33: Staza papilara

4.8.2 Excavatia glaucomatoasi este mdrita in suprafald (> 0,5-0,6 DP) gi in adAncime (permiland vtzualizarez lamei cribroase) gi este adesea neregulatd (ovalara) qi asimetricd (diferita la ce. doi ochi). Emergenfa vasculard este deviatd pe versantul nazal al excavaliei ia: vasele fac "cot" la marginea excavaliei. Evolueazd. progresiv pAna la stadiul d.atrofie opticS glaucomatoasd in care aproape toate fibrele nervoase au fos. distmse.

50

Figura 35: Atrofie optica

Figura 34 : Excavatie glaucomatoasa

glaucomatoasa

4.8.3 Atrofia optici . Papila ?pare albd, {9c(lle1a|!, cu este consecinla distrugerii fi contur foarte net delimitat, cu sau flri excavatie l5rgit6, iar vasele sunt foarte suhtiri. Existd gi atrofie opticd parliald, atunci c6nd sunt distruse doar o parte din fibrele ganglionare (de exemplu atrofia temporalS a papilei in afecliunile maculare).

Figura 37: Atrofie optica

Figura 36: Aspect normal

5l

a.'+!---:

!:-.-.,

CAPITOLUL V

EXAMINAREA ANEXELOR OCULARE 1. Orbita

Orbita este o cavitate oval6 care addposteqte qi protejeazdtotodatb globul ocular. Are formd piramidall, prezentAnd 4 pereli qi un v0rf. Vdrful este orientat posterior gi este strdbdtut de canalul optic, prin acesta orbita comunicdnd cu etajul mijlociul al craniului. Prin acest canal trec nervul optic ai artera oftalmicd. Interesant este cd porliunea intraorbitard a nervului optic este mai mare (25 mm) decdt distanla dintre polul posterior al globului ocular gi canalul optic (18 mm). Acesta are o semnificalie clinica deosebiti deoarece deplasarea inainte a globului ocular (exoftalmie, proptozd) se realizeazd frrd alungirea excesivd a nervului optic. 1.1 Examinarea orbitei Inspecfia pune in evidenld modificdrile de pozilie ale globilor oculari, asimetrii

faciale g.a. Palparea se face la nivelul rebordului orbitar, descoperind eventuale formaliuni tumorale; se apreciazd reducti bi I itatea,duritatea. Auscultafia pune in eviden!6 sufluriie.

n \lt

Proptoza (exoftalmia) / Exoftalmometria

@z@obului

care poatefrcauzatd cel mai

frecvent de o patologie localizatl,retrobulbar.

*@ I

'rs, -..{ll*li

.rffi*

.!

.:l

la r