Nursing PDF [PDF]

Zitiervorschau

1

Cuprins 1. Locul de muncă al asistentei medicale în spital. Atribuţii şi responsabilităţi. ........................................................................ 2. Foaia de observaţie clinică. ............................................... 3. Recoltarea sângelui venos şi probelor de sânge pentru principalele examene de laborator. .................................... 4. Recoltarea probelor de urină pentru principalele examene de laborator. ………………………………………………... 5. Recoltarea sângelui venos pentru principalele examene hematologice de laborator. ................................................ 6. Valorile normale ale principalelor constante hematologice şi biochimice sangvine şi urinare………………………….. 7. Pregătirea şi asistarea radiografiei toracice. 8. Pregătirea şi asistarea puncţiei pleurale. 9. Oxigenoterapia. 10. Pregătirea şi asistarea bronhoscopiei. 11. Intradermoreacţia la tuberculină. Recoltarea exudatului faringian şi sputei pentru examene bacteriologice. 12. Măsurarea şi înregistrarea tensiunii arteriale, în clino- şi ortostatism. Înregistrarea automată a TA pe 24 ore. 13. Plasarea electrozilor şi achiziţionarea electrocardiogramei. Monitorizarea Holter ECG. 14. Termometrizarea la 3 ore. Hemocultura – tehnică, precauţii, interpretare. 15. Pregătirea şi asistarea examenului ecocardiografic transtoracic şi transesofagian. 16. Puncția pericardică. 17. Pregătirea şi asistarea arteriografiilor. 18. Pregătirea şi asistarea endoscopiei digestive superioare şi inferioare. Radiografia abdominală pe gol. Pregătirea şi asistarea explorărilor radiologice digestive cu substanţă de contrast. 19. Pregătirea şi asistarea examenului ecografic abdominal. 20. Paracenteza 21. Puncția biopsie hepatică 22. Pregătirea şi asistarea radiografiei renale simple şi a urografiei intravenoase cu substanţă de contrast 23. Tratamente. Principii şi reguli generale privind administrarea medicamentelor. Administrarea orală şi parenterală. Tehnica injecţiei im, iv, sc, id. 24. Soluţii perfuzabile. Modul de instituire a perfuziei

5 29 39 61 55 71

2

endovenoase. Utilizarea injectomatului.

3

4

LOCUL DE MUNCĂ AL ASISTENTEI MEDICALE ÎN SPITAL. ATRIBUŢII ŞI RESPONSABILITĂŢI. Spitalul este o unitate sanitară cu paturi, cu personalitate juridică care asigură servicii medicale curative, preventive, de recuperare sau paleative. Spitalul are utilitate publică, cu toate că poate fi proprietate de stat sau privată. În funcție de aria teritorială pe care o deservesc, spitalele sunt regionale, judeţene şi locale (municipale, orăşeneşti sau comunale). Spitalele pot fi construite în monobloc (o singură clădire) sau pot fi pavilionare (constituite din mai multe clădiri). Spitalele pavilionare au ca avantaj posibilitatea de a preveni răspândirea infecțiilor, dar necesită mai mult personal pentru întreținere și ridică probleme legate de transportul pacienților de la o secție la alta. Spitalele asigură servicii medicale, condiții de cazare, igienă și alimentație cu respectarea normelor sanitare conform legislației în vigoare. Clinica sau secția reprezintă un departament al spitalului care asigură îngrijiri de specialitate: medicină internă, cardiologie, gastroenterologie, pneumologie, hematologie, diabetologie, alergologie, oncologie, neurologie, pediatrie, chirurgie generală, vasculară, pediatrică, etc. Internarea constituie un eveniment negativ pentru pacient deoarece nu este obișnuit cu mediul de spital. În cazul pacienților cu afecțiuni cronice neplăcerea poate fi determinată de repetarea evenimentului. Serviciul de internări reprezintă primul contact cu spitalul. Se internează în spital: -urgențele; -pacienții cu bilet de trimitere de la medicul de familie sau de la medicul specialist din ambulatorul de specialitate, -transferurile. Criteriile de internare sunt specifice fiecărei patologii,iar decizia de internare aparține medicului de gardă. Circuitul pacientului Pacienții care se prezintă în urgență se adresează la Unitatea Primire Urgențe (UPU) unde sunt preluați conform protocolului de triaj.

5

Pacientul are risc vital? - NU • Da – 1 – 0 minute Este periculos sa aștepte • Da – 2-10 minute Câte resurse sunt necesare?

Multiple Sunt afectate functiile vitale? – Nu - 30 minute Una 60 minute •Nici una- 120 minute Fig 1. Stabilirea gradului de urgență Sala de așteptare a UPU asigură condiții optime pentru pacient: • încăpere încălzită, • asigurarea intimității pacientului, • lenjerie de unică folosință, • chiuveta cu apă curentă, • spălarea mâinilor inainte și după efectuarea consultului, • acces la sala de consultații doar de către un pacient, • în cazul diagnosticării unei boli contagioase – decontaminare, • serviciu de primire urgențe de rezervă, • organizarea filtrului spitalului. În UPU: • se înregistrează pacientul în Condica de Consultații și în bazele de date electronice: nr. curent, nume și prenume, CNP, adresa, diagnostic prezumtiv, atitudine terapeutica, recomandari medicale. • se completează în foaia de observație (FO): anamneza, istoricul bolii, antecedente, explorări paraclinice. • dacă se decide internarea, se completează biletul de internare pe care se menționează diagnosticul de internare, numele și prenumele medicului care decide internarea. • dacă pacientul nu se internează, se formulează recomandări pentru domiciliu; se explică motivele sau se redirijează în serviciu cu un 6

alt profil asigurând asistența de urgență și transportul corespunzător al pacientului. Etapele internării: — înregistrarea pacientului în triaj — înregistrarea foii de observație (FO) în registrul spitalului – se înregistrează datele de identitate ale pacienților — Preluarea pacientului de către personalul auxiliar de îngrijire pentru: — efectuarea toaletei, eventual deparazitare, — preluarea efectelor bolnavului, eventual deparazitarea și dezinfectarea acestora, — preluarea pentru internare — eventual pregătirea pentru internare a însoțitorului, — transportul în secție. Preluarea pacientului în secție: • repartizarea pacientului în salon în funcție de afecțiunea prinicipală, prezența criteriilor de gravitate, prezența sau nu a criteriilor de urgență și de caracteristicile bolnavului (ex. sex) • înregistrarea pacientului în registrul din secție • consultul pacientului (medic de salon sau medic gardă în funcție de ora sosirii în clinică) • întocmirea foii de observație (FO) cu notarea temperaturii, greutății, înălțimii, TA, FC. În cazul pacienților internați în urgență, medicul de gardă consemnează starea prezentă a pacientului și recomandările terapeutice sau legate de continuarea explorărilor paraclinice (de laborator sau imagistice) în foaia de evoluție. • Notarea în caietul de rapoarte a recomandărilor privind explorări, examene de laborator sau tratament dietetic sau medicamentos (de către asistentă) • Semnarea consimțământului informat la internare și a acordului pentru efectuarea explorărilor în cursul internării • Luarea la cunoștință și semnarea regulamentului de ordine interioară. REGULAMENTUL DE ORDINE INTERIOARĂ ÎN SPITAL Definiție - reprezintă regulile de conduită pe care trebuie să le respecte pacientul în cursul internării. Cuprinde reglementări interne privind: - programul secțiilor, - accesul vizitatorilor, - normele de igienă; - normele de comportament. DREPTURILE PACINETULUI 7

LEGEA DREPTURILOR PACIENTULUI - Nr. 46 din 21 ianuarie 2003 PUBLICATĂ ÎN: MONITORUL OFICIAL NR. 51 din 29 ianuarie 2003 ˶ART. 2. Pacienţii au dreptul la îngrijiri medicale de cea mai înaltă calitate de care societatea dispune, în conformitate cu resursele umane, financiare şi materiale. ART. 3. Pacientul are dreptul de a fi respectat ca persoană umană, fără nici o discriminare. ART. 4 Pacientul are dreptul de a fi informat cu privire la serviciile medicale disponibile, precum şi la modul de a le utiliza. ART. 5 (1) Pacientul are dreptul de a fi informat asupra identităţii şi statutului profesional al furnizorilor de servicii de sănătate. (2) Pacientul internat are dreptul de a fi informat asupra regulilor şi obiceiurilor pe care trebuie să le respecte pe durata spitalizării. ART. 6. Pacientul are dreptul de a fi informat asupra stării sale de sănătate, a intervenţiilor medicale propuse, a riscurilor potenţiale ale fiecărei proceduri, a alternativelor existente la procedurile propuse, inclusiv asupra neefectuării tratamentului şi nerespectării recomandărilor medicale, precum şi cu privire la date despre diagnostic şi prognostic. ART. 7. Pacientul are dreptul de a decide dacă mai doreşte să fie informat în cazul în care informaţiile prezentate de către medic i-ar cauza suferinţă. ART. 8. Informaţiile se aduc la cunoştinţă pacientului într-un limbaj respectuos, clar, cu minimalizarea terminologiei de specialitate; în cazul în care pacientul nu cunoaşte limba română, informaţiile i se aduc la cunoştinţă în limba maternă ori în limba pe care o cunoaşte sau, după caz, se va căuta o altă formă de comunicare. ART. 9. Pacientul are dreptul de a cere în mod expres să nu fie informat şi de a alege o altă persoană care să fie informată în locul său. ART. 10. Rudele şi prietenii pacientului pot fi informaţi despre evoluţia investigaţiilor, diagnostic şi tratament, cu acordul pacientului. ART. 11 Pacientul are dreptul de a cere şi de a obţine o altă opinie medicală. ART. 12 Pacientul are dreptul să solicite şi să primească, la externare, un rezumat scris al investigaţiilor, diagnosticului, tratamentului şi îngrijirilor acordate pe perioada spitalizării. ART. 13. Pacientul are dreptul să refuze sau să oprească o intervenţie medicală asumându-şi, în scris, răspunderea pentru decizia sa; consecinţele refuzului sau ale opririi actelor medicale trebuie explicate pacientului. ART. 14. Când pacientul nu îşi poate exprima voinţa, dar este necesară o intervenţie medicală de urgenţă, personalul medical are dreptul să deducă acordul pacientului dintr-o exprimare anterioară a voinţei acestuia.

8

ART. 15 În cazul în care pacientul necesită o intervenţie medicală de urgenţă, consimţământul reprezentantului legal nu mai este necesar. ART. 18. Consimţământul pacientului este obligatoriu pentru recoltarea, păstrarea, folosirea tuturor produselor biologice prelevate din corpul său, în vederea stabilirii diagnosticului sau a tratamentului cu care acesta este de acord. ART. 19. Consimţământul pacientului este obligatoriu în cazul participării sale în învăţământul medical clinic şi la cercetarea ştiinţifică. ART. 20 Pacientul nu poate fi fotografiat sau filmat într-o unitate medicală fără consimţământul său, cu excepţia cazurilor în care imaginile sunt necesare diagnosticului sau tratamentului şi evitării suspectării unei culpe medicale. CAP. 4. Dreptul la confidenţialitatea informaţiilor şi viaţa privată a pacientului ART. 21. Toate informaţiile privind starea pacientului, rezultatele investigaţiilor, diagnosticul, prognosticul, tratamentul, datele personale sunt confidenţiale chiar şi după decesul acestuia. CAP. 6. Drepturile pacientului la tratament şi îngrijiri medicale ART. 29 (1) În cazul în care furnizorii sunt obligaţi să recurgă la selectarea pacienţilor pentru anumite tipuri de tratament care sunt disponibile în număr limitat, selectarea se face numai pe baza criteriilor medicale. (2) Criteriile medicale privind selectarea pacienţilor pentru anumite tipuri de tratament se elaborează de către Ministerul Sănătăţii şi Familiei în termen de 30 de zile de la data intrării în vigoare a prezentei legi şi se aduc la cunoştinţa publicului. ART. 30 (1) Intervenţiile medicale asupra pacientului se pot efectua numai dacă există condiţiile de dotare necesare şi personal acreditat. (2) Se exceptează de la prevederile alin. (1) cazurile de urgenţă apărute în situaţii extreme. ART. 31 Pacientul are dreptul la îngrijiri terminale pentru a putea muri în demnitate. ART. 32 Pacientul poate beneficia de sprijinul familiei, al prietenilor, de suport spiritual, material şi de sfaturi pe tot parcursul îngrijirilor medicale. La solicitarea pacientului, în măsura posibilităţilor, mediul de îngrijire şi tratament va fi creat cât mai aproape de cel familial. ART. 36. Pacientul are dreptul să beneficieze de asistenţă medicală de urgenţă, de asistenţă stomatologică de urgenţă şi de servicii farmaceutice, în program continuu.

9

OBLIGAȚIILE ASIGURAȚILOR - LEGE NR. 95 DIN 14 APRILIE 2006 PRIVIND REFORMA ÎN DOMENIUL SĂNĂTĂŢII ART. 219 Obligaţiile asiguraţilor pentru a putea beneficia de drepturile prevăzute la art. 218 sunt următoarele: a) să se înscrie pe lista unui medic de familie; b) să anunţe medicul de familie ori de câte ori apar modificări în starea lor de sănătate; c) să se prezinte la controalele profilactice şi periodice stabilite prin contractul-cadru; d) să anunţe în termen de 15 zile medicul de familie şi casa de asigurări asupra modificărilor datelor de identitate sau a modificărilor referitoare la încadrarea lor într-o anumită categorie de asiguraţi; e) să respecte cu stricteţe tratamentul şi indicaţiile medicului; f) să aibă o conduită civilizată faţă de personalul medico-sanitar; #M54 g) să achite contribuţia datorată fondului şi suma reprezentând coplata, în condiţiile stabilite prin contractul-cadru şi prin normele de aplicare a acestuia; #B h) să prezinte furnizorilor de servicii medicale documentele justificative care atestă calitatea de asigurat. #M71 ART. 220 Persoanele care nu fac dovada calităţii de asigurat beneficiază de servicii medicale numai în cazul urgenţelor medico-chirurgicale şi al bolilor cu potenţial endemoepidemic, precum şi monitorizarea evoluţiei sarcinii şi a lăuzei, servicii de planificare familială în condiţiile art. 223, în cadrul unui pachet minimal de servicii medicale, stabilit prin contractul-cadru.

10

LOCUL DE MUNCĂ AL ASISTENTEI ÎN SPITAL. ATRIBUȚII ȘI RESPONSABILITĂȚI. RESPONSABILITATEA DIRECTĂ ȘI DELEGATĂ. COLABORAREA CU MEDICUL ȘI PERSONALUL AUXILIAR DE ÎNGRIJIRE Responsabilităţile asistentei medicale decurg din funcţiile sale, și sunt profesionale, educative, economice, de cercetare. Pentru îndeplinirea acestora, nursa răspunde având în vedere natura lor independentă, dependentă sau interdependentă, astfel: a) responsabilitatea directă b) responsabilitatea delegată medic-asistent, asistent-infirmieră, brancardier, practicant. Relaţiile organizaționale sunt: - de subordonare – (cui îi este subordonat) : managerului, directorului medical, medicului sef de sectie, medicului sef de garda - (pe cine are în subordine) : infirmiere , ingrijitoare, brancardieri. - de colaborare : cu toate compartimentele institutiei Sarcinile asistentei medicale 1.Sarcinile profesionale (sarcina principală=asigurarea condiţiilor optime de îngrijire a bolnavilor): - prevenirea îmbolnăvirilor (vaccinări, educație sanitară) - menţinerea sănătăţii (sarcini igienico-sanitare) - îngrijiri în caz de îmbolnăvire-formalităţi legate de internare, externare, transfer - adnotări în foaia de temperatură - recoltări de produse biologice şi patologice - pregătirea bolnavului pentru explorări paraclinice - tehnici de îngrijire - aplicarea tratamentelor medicamentoase indicate de medic - urmărirea pacienţilor şi semnalarea oricărei modificări în starea acestora şi a efectelor tratamentului - monitorizarea pacienţilor - sarcini igienico-sanitare şi dietetice - ultimele oficii - recuperarea pacienţilor-sarcini educative - sarcini igienico-dietetice - gimnastică medicală - balneo-fizio-kinetoterapie - susţinerea psihică a pacienţilor

11

2.Sarcinile educative-în relaţie cu pacienţii, personalul din subordine, personalul în formare 3.Sarcinile economice - gestionarea serviciului-predare-preluare a serviciului - evidenţe medicale(instrumentar, materiale noi, aparatură, medicaţie) - evidenţe administrative - aprovizionare-chituri de unică folosinţă - condica de medicaţie - consumabile - mijloace fixe - organizarea timpului 4.Sarcini de cercetare. ANEXA 1 LEGE PENTRU MODIFICAREA ŞI COMPLETAREA LEGII NR. 95/2006 PRIVIND REFORMA ÎN DOMENIUL SĂNĂTĂŢII ˶CAPITOLUL I Exercitarea profesiei de asistent medical generalist, a profesiei de moaşă şi a profesiei de asistent medical Art. 3694 - Controlul şi supravegherea exercitării profesiilor de asistent medical generalist, de moaşă şi de asistent medical sunt realizate de Ministerul Sănătăţii şi de Ordinul Asistenţilor Medicali Generalişti, Moaşelor şi Asistenţilor Medicali din România, denumite în continuare autorităţi competente române, în conformitate cu atribuţiile prevăzute de reglementările legale în vigoare. Art. 3695 - (1) Activităţile de îngrijiri generale de sănătate prevăzute la art. 3696 se exercită în România cu titlul profesional de asistent medical generalist. (2) Activităţile de îngrijiri de sănătate prevăzute la art. 3697 , care au ca scop asigurarea sănătăţii materne şi a nou-născutului, se exercită în România cu titlul profesional de moaşă. (3) Activităţile asistentului medical se exercită în baza titlurilor oficiale de calificare în profesia de asistent medical/tehnician prevăzute în anexa nr. 17. (4) Activităţile asistentului medical generalist, ale moaşei şi ale asistentului medical se exercită cu respectarea normelor elaborate de Ministerul Sănătăţii, în colaborare cu Ordinul Asistenţilor Medicali Generalişti, Moaşelor şi Asistenţilor Medicali din România. 6 Art. 369 - (1) Activităţile exercitate cu titlul profesional de asistent medical generalist sunt: a) stabilirea nevoilor de îngrijiri generale de sănătate şi furnizarea serviciilor de îngrijiri generale 12

de sănătate, de natură preventivă, curativă şi de recuperare; b) administrarea tratamentului, conform prescripţiilor medicului; c) protejarea şi ameliorarea sănătăţii; d) elaborarea de programe şi desfăşurarea de activităţi de educaţie pentru sănătate; e) facilitarea acţiunilor pentru protejarea sănătăţii în grupuri considerate cu risc; f) participarea la protejarea mediului ambiant; g) întocmirea de rapoarte scrise referitoare la activitatea specifică desfăşurată; h) organizarea şi furnizarea de servicii de îngrijiri de sănătate comunitară; i) participarea asistenţilor medicali generalişti abilitaţi ca formatori, la pregătirea teoretică şi practică a asistenţilor medicali generalişti în cadrul programelor de educaţie continuă; j) pregătirea personalului sanitar auxiliar; k) asistenţii medicali generalişti licenţiaţi sunt abilitaţi să desfăşoare activităţi de cercetare în domeniul îngrijirilor generale de sănătate precum şi activităţi de educaţie în instituţii de învăţământ acreditate pentru formarea asistenţilor medicali."

13

REGULI DE PROTECȚIE A MUNCII (PREVENIREA CONTAMINĂRII ȘI INFECTĂRII PERSONALULUI) Echipamentul individual de protecţie reprezintă bariera între personalul medico-sanitar şi sursa de agenţi patogeni, în cursul activităţilor cu risc de contaminare. Echipamentul obişnuit de protecție este constituit din: 1. halat alb cu mâneci scurte sau bluză şi fustă (pantalon); 2. bonetă simplă sau impermeabilă 3. mască a. schimbată la 4 ore: secţii de sugari, epidemii cu răspândire aerogenă, secţii de boli infecto-contagioase în cazul afecţiunilor transmise aerogen b. schimbată la ½ oră: în secţiile de nou-născuţi, prematuri, distrofici, imunodeprimaţi (masca din 4 straturi de tifon) c. schimbată înaintea fiecărei manevre care prevede utilizarea măştii de protecţie conform Precauţiilor Universale 4. pantofi cu talpă moale, fără toc. Iarna, la ieşirea din secţie, se poartă un halat gros, dar nu şi în saloane. Mănuşile de protecţie de unică folosinţă se folosesc în următoarele situații: 1. în cazul manipulării substanţelor corozive, toxice, coloranţi, etc. (ex.: dezinfectante, citostatice, radioizotopi) 2. în caz de alergie a asistentei la contactul cu unele substanţe 3. la manevre tip aplicare de supozitoare / ovule, clisme, etc. 4. la contactul cu sânge sau alte produse biologice 5. în secţii de boli contagioase (pentru bolile transmisibile prin contact) şi dermatologie (în cazul pacienţilor contagioşi) Mănuşile se schimbă: 1. între 2 pacienţi 2. între 2 îngrijiri 3. în caz de întrerupere a actului medical 4. în caz de rupere Mănuşile de unică folosinţă pot fi: - sterile → utilizate în intervenţii invazive şi când tegumentul pacienţilor prezintă soluţii de continuitate - nesterile → utilizate pentru examinări curente După folosire se îndepărtează prinzând marginea primei mănuşi din exterior; se aruncă în containerul pentru materiale contaminate, iar apoi se

14

prinde cealaltă cu mâna liberă din interior; după aruncare mâinile se spală din nou chiar dacă mănuşile nu prezintă semne vizibile de deteriorare Mănuşile nu se spală, nu se dezinfectează și nu se refolosesc. Portul a 2 perechi de mănuşi nu scade frecvenţa accidentelor prin expunere la sânge (AES), dar divide cu 3 riscul de contact cu sângele sau un produs contaminat Mănuşile reutilizabile, de uz general (de menaj), utilizate în cursul activităţilor de întreţinere. Acestea se pot decontamina şi reutiliza dacă nu prezintă semne de deteriorare. Păstrarea hainelor de oraş se face în dulapuri individuale. Păstrarea echipamentului de protecţie se face în alte dulapuri (aşezate pe umeraş cu suprafaţa exterioară ( „contaminată”), spre interior Durata maximă de purtare a unui echipament de protecţie = 3 zile Atenţie § echipament de protecţie curat, apretat, călcat, sau de unică folosinţă! § interzise bijuteriile la locul de muncă (inele, brăţări)! + igiena mâinilor şi părului! • Echipamentul de protectie se schimba ori de cate ori este nevoie sau dupa o posibila contaminare si de cate ori se deruleaza o procedura invaziva cu pacientul SPĂLAREA SIMPLĂ A MÂINILOR – PROTOCOL (Norma tehnica din 06/03/2003 Publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 194bis din 26/03/2003 privind curăţenia şi dezinfecţia în unităţile sanitare) Scop: reducerea florei tranzitorii microbiene prin acţiune mecanică Recomandări: 1. Utilizarea halatelor cu mâneci scurte 2. Igiena unghiilor 3. Se interzice purtarea bijuteriilor 4. Utilizarea mănuşilor nu exclude spălarea mâinilor Indicaţii • La intrarea în serviciu şi la părăsirea locului de muncă • La intrarea şi ieşirea din salonul bolnavului • Înainte şi după examinarea fiecărui bolnav • Înainte şi după efectuarea fiecărui tratament • Înainte şi după efectuarea de investigaţii, proceduri invazive • După scoaterea mănuşilor de protecţie • Înainte de pregătirea şi distribuirea alimentelor şi medicamentelor p.o. 15

• • • •

• După activităţi administrativ-gospodăreşti (ex. : colectarea lenjeriei murdare) • După scoaterea măştii • După folosirea batistei • După folosirea toaletei • După trecerea mâinilor prin păr Durata: 1 minut Utilităţi: Sistem de aprovizionare cu apă Distribuitor de săpun Distribuitor de hârtie de unică folosinţă sau uscător de mâini Pubelă cu dispozitiv acţionat prin pedală Metodă: • Umezirea mâinilor şi antebraţelor cu apă caldă • Aplicarea unei doze de săpun (5 ml) în palme şi masarea susţinută a mâinilor insistându-se în spaţiile interdigitale, faţa posterioară şi marginea cubitală a mâinii • Umidificare cu apă • Îndepărtarea săpunului la jet de apă • Uscarea mâinilor, fie la uscător, fie prin tamponament cu hârtie de unică folosinţă de la degete spre încheietura mâinii • Închiderea robinetului cu hârtia cu care s-a efectuat uscarea mâinilor sau cu ajutorul cotului dacă există dispozitiv special • Aruncarea hârtiei la pubela de culoare neagră, fără a o atinge

16

Prevenirea infectării personalului medical cu HIV, HBV, HCV Nu putem cunoaște cu exactitate dacă un pacient este sau nu purtător al unui agent patogen cu transmitere prin sânge pentru că este imposibilă testarea tuturor din motive etice sau legate de modalitatea de adresare (de ex. în urgență). Mai mult decât atât există o perioadă de fereastră imunologică, în care rezultatul testelor efectuate curent pentru stabilirea stării de portaj este fals negativ. Majoritatea persoanelor infectate cu virușii imunodeficienței umane, a hepatitei B sau C sunt asimptomatice şi nu se știu ca fiind purtătoare, de aceea trebuie să plecăm de la presupunerea că toţi pacienții pot fi sursă de infecție! Tipul de protecţie trebuie stabilit în raport cu: § posibilitatea expunerii la sânge sau la alte produse biologice § tipul de fluide organice care pot fi contactate § cantitatea de sânge sau alte produse biologice cu care se presupune că s-ar putea să se intre în contact Mijloace de protecție a)Mănușile ü se folosesc pentru § a evita contactul cu • produsele biologice • mucoasele • tegumentul cu leziuni ü se utilizează obligatori când se efectuează puncţii venoase, cateterism ü se vor schimba după fiecare pacient ü mâinile se spală după scoaterea mănuşilor b)Măștile și ochelarii de protecție se utilizează când se există riscul stropirii cu sânge sau alte produse biologice și au rolul de a proteja mucoasele (nazală, bucală sau conjunctivală) c)Halatele și șorțurile se folosesc în cursul procedurilor în care există riscul stropirii cu sânge sau alte produse biologice. În cazul stropirii cu sânge sau alte produse biologice, mâinile sau regiunile expuse (acoperite de tegument) vor fi spălate imediat cu apă și săpun. 17

Este obligatorie prevenirea accidentelor prin expunerea la sânge realizate prin tăiere sau înțepare. Materialele tăietoare sau înțepătoare nu se recapișonează. După utilizare se păstrează în containere rezistente, care se vor incinera ulterior, sau vor fi duse la spălare şi sterilizare. Accident prin expunere la sânge (AES) = orice expunere accidentală la sânge, la un lichid biologic contaminat cu sânge sau la un fluid care poate să conţină agenţi patogeni transmisibili prin sânge (HIV, HVB, HVC, Plasmodium, Toxoplasma gondi, Herpes virus, Citomegalovirus, Leptospira, Rickettsia, etc.). Expunerea presupune: § lezarea tegumentelor (înţepare, tăiere) § proiectarea pe tegumente sau mucoase lezate PRECAUŢII UNIVERSALE ÎN ÎNGRIJIREA TUTUROR PACIENŢILOR 1. Anamneza, discuţii cu pacientul – nu necesită material de protecție 2. Ajustarea ritmului unei p.i.v. deja montate– nu necesită material de protecție 3. Examinarea pacientului fără a atinge sânge, alte produse biologice, mucoase, tegument lezat- spălare cu apă şi săpun 4. Examinarea pacientului cu atingerea sângelui, mucoaselor sau altor produse biologice - spălare cu apă şi săpun, mănuși. 5. Recoltarea de sânge - spălare cu apă şi săpun, mănuși. 6. Montarea de catetere venoase, puncţii venoase - spălare cu apă şi săpun, mănuși. 7. Aspirare - spălare cu apă şi săpun, mănuși, halat de protecție. Se folosesc: halate, mască, ochelari de protecţie, dacă se prevede stropirea cu sânge sau alte produse. 8. Montarea de catetere sau sonde pe diverse căi - spălare cu apă şi săpun, mănuși, halat de protecție. Se folosesc: halate, mască, ochelari de protecţie, dacă se prevede stropirea cu sânge sau alte produse. 9. Manipularea de materiale de orice fel, murdare - spălare cu apă şi săpun, mănuși, halat de protecție. Se folosesc: halate, mască, ochelari de protecţie, dacă materialele par a fi intens contaminate. 10. Intubarea şi / sau endoscopia, angiografia sau proceduri angiografice, operaţii sau orice intervenţii de urgenţă care pot produce stropirea cu sânge sau alte produse- - spălare cu apă şi săpun, mănuși, halate, mască, ochelari de protecţie. HIV (virusul imunodeficienței umane) 18

Centrul de Control a Bolilor din Atlanta (SUA) a formulat următoarea recomandare ”Sângele sau alte fluide ale organismului care conţin sânge, indiferent de statusul HIV al pacientului, reprezintă un risc de infecţie.” Căi de transmitere § sperma, secreţiile vaginale § lichidul cefalorahidian § lichidul sinovial § lichidul pleural, pericardic, peritoneal § lichidul amniotic § ţesuturile şi organele Nu reprezintă căi de transmitere a infecției cu HIV § materiile fecale, urina § secreţiile nazale, lacrimale § secreţia sudorală § saliva, sputa, lichidul de vărsătură, dacă nu conţin sânge vizibil cu ochiul liber HBV, HCV Riscul depinde de frecvenţa expunerii la sânge şi alte produse biologice → Vaccinarea de la începerea stagiaturii (posibilă doar vaccinarea antihepatitică B) Hepatita virală B este o afecțiune cu o largă răspândire populaţională. Prevenţia primară (prevenirea infectării) se face conform următorului protocol:– 3 doze (a 2-a doză la o lună, iar a 3-a doză la 6 luni de la prima); necesită rapel la fiecare 5 ani. Hepatita cu virus C nu beneficiază de prevenție primară specifică. Profilaxia secundară reprezintă protocolul care trebuie urmat în cazul accidentului prin expunerea la sânge (HIV, HVB, HVC) Protocol ü Întreruperea manevrelor de îngrijire și asigurarea securităţii pacientului ü Se anunţă asistenta șefă ü În caz de expunere cutanată se spală locul cu apă şi săpun după care se utilizează un antiseptic clorigen, iodat sau alcool 70 grade ü În caz de expunere prin înțepare se spală locul cu apă şi săpun, se utilizează un antiseptic şi se interzice sângerarea (poate crea microleziuni care accelerează difuziunea virusului) ü În cazul contaminării mucoaselor se recomandă spălarea cu ser fiziologic călduţ 5 minute. 19

ü Expunerea accidentală se declară ca accident de muncă în maxim 24 ore şi se aplică protocolul de profilaxie. 1. Dacă pacientul este cunoscut HIV pozitiv e necesară chimioprofilaxia cât mai rapid (3 ore); profilaxia medicamentoasă iniţiată cu întârziere de 48 ore are efect nul 2. Dacă statusul HIV al pacientului este necunoscut se efectuează un test HIV al pacientului, cu acordul acestuia, în primele 2 ore de la accident; în funcţie de rezultat se recomandă chimioprofilaxie; dacă testul nu poate fi efectuat se analizează riscul pentru HIV al pacientului (consumator de droguri, polispitalizat, homosexual) 3. De la persoana accidentată se efectuează în primele ore un test HIV (pentru a putea ulterior confirma o infecţie de natură profesională); în cazul supravegherii testul HIV se repetă la 3 şi 6 luni 4. Personalul expus la accidente cu sânge HIV pozitiv va fi testat şi la HBV, HCV 5. Trebuie cunoscut statusul infecţiei cu HBV al pacientului şi dacă personalul este vaccinat antihepatitic B sau infectat anterior cu HBV ü dacă nu pot obține date privind starea de purtător a pacientului (HVB) în maxim 12 ore, iar persoana accidentată nu a fost vaccinată se recomandă administrarea de imunoglobuline specifice antihepatită B, urmată de vaccinarea anti-hepatitică B a persoanei expuse (schema de urgenţă: la 0, 1, şi 2 luni şi rapel la 12 luni) ü dacă pacientul este purtător cunoscut de HVB, iar persoana expusă este vaccinată - se recomandă titrarea anticorpilor persoanei accidentate; dacă are titru de peste 10 mUI/ml persoana este protejată şi nu există risc ü dacă pacientul sursă este purtător cunoscut de HVB, iar persoana accidentată a fost vaccinată incomplet sau dacă nu se poate determina rapid titrul anticorpilor, se administrează imunoglobuline nespecifice şi o doză de vaccin, titrul determinându-se ulterior. Dacă titrul este protector se întrerupe vaccinarea, iar dacă este neprotector se continuă vaccinarea cu schema de urgenţă. 6. Dacă sursa are viremie evidenţiabilă (prin PCR) pentru HCV sau dacă statusul HCV al sursei este necunoscut → supraveghere pentru diagnosticul de infecţie cu HCV la lucrătorul sanitar expus: § valoarea TGP la 2 săptămâni timp de 2 luni, apoi la o lună în următoarele 4 luni § lunar în primele 3 luni: PCR

20

§

determinarea Ac-ilor anti virus C la 3 şi 6 luni de la expunere § astfel, în cazul surprinderii unei hepatite acute determinate de HCV se poate interveni cu tratament cu Interferon alpha şi / sau chimioterapice antivirale 7. În afară de testarea pacientului – sursă pentru HIV, HBV, HCV şi alte virusuri, este absolut necesară anamneza atentă şi bine direcţionată. Testarea HIV trebuie să fie posibilă şi liberă pentru toate cadrele sanitare. Aceasta trebuie să fie precedată şi urmată de consiliere efectuată de persoane calificate în acest tip de activitate. Pentru consilierea şi testarea personalului sanitar expus accidental la infecţia cu HIV şi pentru asigurarea chimioprofilaxiei antiretrovirale se solicită spitalele de boli infecţioase locale. Personalul sanitar infectat cu HIV se expune (prin afectarea imunităţii) la riscul contactării de diverse boli infecţioase şi la complicaţiile acestora (în special la afecţiunile transmise aerogen). De la caz la caz, se vor lua în discuţie: • posibile vaccinări • alte măsuri de prevenire a îmbolnăvirilor prin contactul cu pacienţii • reorientarea profesională, în special la cei care prin specificul activităţii au de efectuat manevre invazive • măsuri de prevenire a infectării pacienţilor În general, în cazul personalului infectat cu HIV: • respectarea drepturilor omului • schimbarea locului de muncă, având acordul celui infectat sau la cererea acestuia, atunci când: § se dovedeşte că nu-şi protejează pacienţii § este necesară protecţia sa medicală • conducerea unităţii va asigura un alt loc de muncă

21

REGULI GENERALE DE DEZINFECȚIE, ASEPSIE ȘI ANTISEPSIE Terminologie – Ord. MSP nr. 261/2007 (ACT PUBLICAT IN: MONITORUL OFICIAL NR. 128 din 21 februarie 2007) ˶Art. 1. In sensul prezentului ordin, termenii de mai jos au următoarele semnificaţii: - curăţare - etapa preliminară obligatorie, permanentă şi sistematică în cadrul oricărei activităţi sau proceduri de îndepărtare a murdăriei (materie organică şi anorganică) de pe suprafeţe (inclusiv tegumente) sau obiecte, prin operaţiuni mecanice sau manuale, utilizându-se agenţi fizici şi/sau chimici, care se efectuează în unităţile sanitare de orice tip, astfel încât activitatea medicală să se desfăşoare în condiţii optime de securitate; - dezinfecţie - procedura de distrugere a microorganismelor patogene sau nepatogene de pe orice suprafeţe (inclusiv tegumente), utilizându-se agenţi fizici şi/sau chimici; -produse biocide - substanţele active şi preparatele conţinând una sau mai multe substanţe active, condiţionate într-o formă în care sunt furnizate utilizatorului, având scopul să distrugă, să împiedice, să facă inofensivă şi să prevină acţiunea sau să exercite un alt efect de control asupra oricărui organism dăunător, prin mijloace chimice sau biologice; - produs detergent-dezinfectant - produsul care include în compoziţia sa substanţe care curăţă şi substanţe care dezinfectează. Produsul are acţiune dublă: curăţă şi dezinfectează; - dezinfecţie de nivel înalt - procedura de dezinfecţie prin care se realizează distrugerea bacteriilor, fungilor, virusurilor şi a unui număr de spori bacterieni până la 10-4; - dezinfecţie de nivel intermediar (mediu) - procedura de dezinfecţie prin care se realizează distrugerea bacteriilor în formă vegetativă, inclusiv Mycobacterium tuberculosis în formă nesporulată, a fungilor şi a virusurilor, fără acţiune asupra sporilor bacterieni; - dezinfecţie de nivel scăzut - procedura de dezinfecţie prin care se realizează distrugerea majorităţii bacteriilor în formă vegetativă, a unor fungi şi a unor virusuri, fără acţiune asupra micobacteriilor, sporilor de orice tip, viruşilor fără înveliş şi a mucegaiurilor; - antiseptic - produsul care previne sau împiedică multiplicarea ori inhibă activitatea microorganismelor; această activitate se realizează fie prin inhibarea dezvoltării, fie prin distrugerea lor, pentru prevenirea sau limitarea infecţiei la nivelul ţesuturilor; - sterilizare - operaţiunea prin care sunt eliminate sau omorâte microorganismele, inclusiv cele aflate în stare vegetativă, de pe obiectele

22

inerte contaminate, rezultatul acestei operaţiuni fiind starea de sterilitate. Probabilitatea teoretică a existenţei microorganismelor trebuie să fie mai mică sau egală cu 10-6; - sterilizare chimică - un nivel superior de dezinfecţie care se aplică cu stricteţe dispozitivelor medicale reutilizabile, destinate manevrelor invazive, şi care nu suportă autoclavarea, realizând distrugerea tuturor microorganismelor în formă vegetativă şi a unui număr mare de spori." Reguli generale de practică a dezinfecţiei ˶Art. 2. - (1) Curăţenia reprezintă rezultatul aplicării corecte a unui program de curăţare. (2) Suprafeţele şi obiectele pe care se evidenţiază macro- sau microscopic materii organice ori anorganice se definesc ca suprafeţe şi obiecte murdare. Art. 3. - Curăţarea se realizează cu detergenţi, produse de întreţinere şi produse de curăţat. Art. 4. - In utilizarea produselor folosite în activitatea de curăţare se respectă următoarele reguli fundamentale: a) respectarea tuturor recomandărilor producătorului; b) respectarea normelor generale de protecţie a muncii, conform prevederilor în vigoare; c) este interzis amestecul produselor; d) este interzisă păstrarea produselor de curăţare în ambalaje alimentare; e) produsele se distribuie la locul de utilizare, respectiv la nivelul secţiilor sau compartimentelor, în ambalajul original sau în recipiente special destinate, etichetate cu identificarea produsului. Art. 8. - (1) Dezinfecţia este procedura care se aplică numai după curăţare. Se face excepţie de la această regulă atunci când pe suportul respectiv sunt prezente materii organice. Art. 16. - Dezinfecţia prin mijloace chimice reprezintă metoda principală de prevenire a infecţiilor în unităţile sanitare. Dezinfectantul chimic, în funcţie de compoziţie şi concentraţie, poate să inhibe creşterea microorganismelor (bacteriostatic, fungistatic, virustatic) sau să aibă o acţiune letală asupra microorganismelor (bactericid, fungicid, virucid, sporicid). Art. 31. - Criteriile de utilizare şi păstrare corectă a produselor antiseptice sunt următoarele: 1. un produs antiseptic se utilizează numai în scopul pentru care a fost autorizat/înregistrat; 2. se respectă întocmai indicaţiile de utilizare de pe eticheta produsului; 3.se respectă întocmai concentraţia şi timpul de contact precizate în autorizaţia/înregistrarea produsului; 4. pe flacon se notează data deschiderii şi data limită până la care produsul poate fi utilizat; 23

5. la fiecare utilizare, flaconul trebuie deschis şi închis corect; 6. flaconul se manipulează cu atenţie; este interzisă atingerea gurii flaconului, pentru a nu se contamina; 7. este interzisă transvazarea în alt flacon; 8. este interzisă recondiţionarea flaconului; 9. este interzisă completarea unui flacon pe jumătate golit în alt flacon; 10. este interzisă amestecarea, precum şi utilizarea succesivă a două produse antiseptice diferite; 11. se recomandă alegerea produselor antiseptice care se utilizează ca atare si nu necesită diluţie; 12. sunt de preferat produsele condiţionate în flacoane cu cantitate mică; 13. după aplicare, antisepticul nu se îndepărtează prin clătire, deoarece se pierde efectul remanent; excepţie fac cele utilizate în neonatologie, pediatrie şi pentru irigarea cavităţilor, la care clătirea este necesară după fiecare aplicare; 14. se acordă o atenţie deosebită compoziţiei produsului pentru utilizarea antisepticului la nou-născuţi; 15. se păstrează numai în flacoanele originale, pentru a se evita contaminarea lor şi pentru a nu se pierde informaţiile de pe eticheta flaconului; 16. flacoanele trebuie păstrate la adăpost de lumină şi departe de surse de căldură.

24

MODUL DE PREDARE ȘI PRELUARE A SERVICIULUI. CAIETUL DE RAPOARTE DE ÎNGRIJIRE. CAIETUL DE RECOMANDĂRI MEDICALE Serviciul asistentelor medicale în clinicile sau secțiile din spitale este realizat în trei ture cu durata de opt ore, intervalele orare fiind diferite în raport cu regulamentul intern al spitalelor (ex. 6-14; 14-22; 22-6). La inceperea/terminarea serviciului se semneaza condica de prezenta pentru venire, respectiv pentru plecare, contrasemnata de medicul sef de sectie. La predarea și preluarea serviciului se vor consemna și comunica toate cazurile cu probleme medicale si nonmedicale prezentate pe perioada desfășurării activității, atât colegului care preia tura cât și asistentei șefe. Pentru desfășurarea acestei activități se recomandă prezentarea la servici cu 15 minute anterior începerii programului. Caietul de rapoarte reprezintă consemnarea scrisă a recomandărilor terapeutice , de explorare, îngrijire și urmărire, individualizată pentru fiecare pacient, în vederea asigurării continuității și corectitudinii îngrijirilor acordate de asistente. Caietul de rapoarte se completează de asistenta de salon din tura de dimineață pentru a transmite indicațiile turelor 2 și 3 (recomandări pentru ora 14-6). Asistenta din tura de după-amiază completează raportul scris cu recomandări pentru cea din tura de noapte (22-6). Aceasta din urmp nu completează caietul cu recomandări, dar poate face adnotări pe marginea evoluției pacienților (ex. înregistrează diureza, temperatura) în funcție de recomandări. În caietul de rapoarte se notează: - Raport tura (ex. 6-14; 14-22; 22-6) - numele și prenumele pacientului; - Numărul salonului și al patului ocupat de pacient; - Indicații privind medicația administrată: denumirea medicamentului, forma de prezentare, calea de administrare, orele la care se administrează medicamentul, prezența unor indicații speciale (ex. Metoprolol 50 mg, cp. I – ora: 18, 6, la indicație în funcție de frecvența cardiacă FC). Dacă medicația este lăsată la indicație se consemnează dacă a fost administrată sau nu. - Recomandări privind urmărirea parametrilor vitali (intervalul orar la care trebuie urmăriți și înregistrați), temperaturii, scaunului; - Recomandări special privind dieta sau hidratarea pacientului; - Indicații privind pregătirea pentru explorări (ex. colonoscopie); - Explorări care se efectuează în cursul după-amiezii în alte secții (ora programării, medicul la care pacientul este programat); - Necesitatea completării condicii de medicație la contravizită. 25

FOAIA DE OBSERVAȚIE CLINICĂ Foaia de observație reprezintă un document medical, legal și științific în care sunt consemnate date privind istoricul medical, afecțiunea pentru care s-a prezentat pacientul: evaluarea, urmărirea, îngrijirea, terapia acesteia și recomandările la domiciliu făcute pacientului. Foaia de observație clinică este constituită din mai multe părți: 1. Date generale 2. Diagnostice medicale 3. Anamneza (motivele internării, antecedente heredocolaterale și personale, istoricul bolii) 4. Examenul clinic 5. Analize de laborator, explorări imagistice, consulturi interclinice 6. Epicriza 7. Foaia de evoluție 8. Foaia de temperatură 1.Pe prima pagină a foii de observație se înregistrează: datele generale • Nume și prenume; • CNP; • Date socio-demografice: data nașterii, sex, stare civilă, religie, domiciliu, ocupație; • data internării, data externării, numărul de zile de spitalizare; • Prezența alergiilor cunoscute; • Grup sangvin,, Rh; - Diagnosticele medicale: • diagnosticul de trimitere, • diagnosticul de internare, • diagnosticul la 72 de ore • diagnosticul la externare (format din diagnostic principal și diagnostice secundare) – se completează de medic - Starea la externare: vindecat, ameliorat, staționar, agravat, transferat, decedat – se completează de medic. 2. Anamneza – se completează de medic - cuprinde notarea următoarelor date: - condiții de viață și de muncă - antecedente heredocolaterale – afecțiunile suferite de rudele pacientului: părinți, frați, rude paterne și materne, copii; - antecedente personale fiziologice (data primei menstruații, data ultime menstruații, sarcini, avorturi, nașteri, greutatea copiilor la naștere)

26

- antecedente personale patologice – afecțiunile și intervențiile suferite de pacient – notate în ordine cronologică. - Motivele internării – 2-3 semne sau simptome care au condus la prezentarea pacientului la spital; - Istoricul bolii – cuprinde date obținute prin anamneză privind afecțiunea pentru care s-a prezentat pacientul: • modul în care au debutat simptomele sau semnele bolii, • factorii lor declanșatori sau agravanți, • evoluția în timp, tratamente urmate de pacient. (ex. durere cu debut acut cu 3 săptămâni anterior prezentării, localizată retrosternal, cu iradiere în brațul stâng, apărută după efortul de urcat 3 etaje, cu durata de 4 minute, însoțită de anxietate, transpirații pentru care pacientul s-a adresat medicului de familie). • se completează de medic 3. Examenul clinic - se efectuează și consemnează de medic în foaia de observație, - organizat pe aparate și sisteme: tegumente și mucoase, țesut celular subcutanat, aparat ostoarticular și muscular, aparat respirator, cardiovascular, digestiv, renal, examen neurologic. - se realizează prin: inspecție, palpare, percuție, ascultație. 4. Evoluția - se notează zilnic - se consemnează modificări ale stării pacientului, modificarea simptomatologiei sau a semnelor clinice, realizarea unor explorări paraclinice pentru elucidarea unor supoziții diagnotice, motivele demersului terapeutic. 4. Epicriza - reprezintă concluziile asupra cazului avut în îngrijire - rezumă motivele prezentării și supozițiile de diagnostic, explorările paraclinice care au susținut sau infirmat aceste ipoteze - mijloacele terapeutice aplicate și evoluția sub aceste mijloace - recomandări de optimizare a stilului de viață și terapeutice la domiciliu. Foaia de observație clinică conține o serie de fișe care se completează de asistenta medicală: - materiale folosite (ex. vată, alcool, ace, seringi, leucoplast) – se consemnează separat de asistentele din fiecare tură; - consemnarea administrării medicamentelor pe fiecare tură (ora la care s-a administrat, cantitatea și calea de administrare, numele și prenumele asistentei care a administrat medicația.

27

TERMOMETRIZAREA Măsurarea temperaturii corporale = termometrie Uzual temperatura se măsoară la orele 7 şi 18; la nevoie pacientul poate fi termometrizat şi la 30 – 60 minute Tipuri de termometre • Cu alcool • Termometru electric cu termocuplu, rezistenţă sau termistor, termometru electronic: → în cazul monitorizării permanente a temperaturii se utilizează calea rectală pentru plasarea traductorului (protejat cu husă subţire de unică folosinţă) • De unică folosinţă Măsurarea temperaturii corporale cu termometrul cu alcool: 1. Determinarea temperaturii axilare (termometrul cu rezervor de formă alungită): Indicaţii ü Termometrizarea uzuală a adulţilor şi copiilor peste 3 ani Contraindicaţii ü Copii sub 3 ani ü Pacienţi la care s-au efectuat aplicaţii reci la nivel axilar (pentru combaterea febrei prin mijloace fizice) ü Pacienţi cu transpiraţii profuze ü Pacienţi la care nu se poate plasa în axilă rezervorul termometrului (imobilizări gipsate, arsuri) Material şi metodă: Materiale ü Sursă de apă ü Soluţii de spălare ü Termometru cu alcool cu rezervor alungit păstrat în recipient cu soluţie dezinfectantă Metodă ü Asistenta se spală pe mâini ü Se scoate termometrul din recipientul cu soluţie dezinfectantă şi se spală ü Se coboară coloana de alcool a termometrului prin scuturare ü Se şterge tegumentul de la nivelul axilei ü Rezervorul termometrului se plasează în unghiul superior al fosei axilare ü Braţul respectiv se apropie apoi de torace ü Termometrul se menţine în această poziţie timp de 10 minute 28

ü Se citeşte temperatura şi se notează în foaia de observație ü Se spală din nou termometrul şi se reintroduce în recipientul cu soluţie dezinfectantă Accidente şi incidente ü Spargerea termometrului în cazul manipulării neatente ü Obţinerea de valori eronate în cazul nerespectării contraindicaţiilor şi tehnicii (termometru la care nu s-a coborât coloana, tegumente transpirate sau răcite prin aplicarea de comprese reci) 2. Termometrizarea rectală (termometrul cu rezervor scurt): Indicaţii ü Termometrizarea copiilor sub 3 ani ü Pacienţi cu intubaţie oro-traheală (nu se pot termometriza endobucal) şi la care nu se poate aplica termometrul în axilă (imobilizări gipsate, arsuri) Contraindicaţii ü Procese patologice locale (fistule perianale, abcese perianale, prolaps al mucoasei rectale, etc.) Materiale şi metodă Materiale ü Sursă de apă ü Soluţii de spălare ü Mănuşi de protecţie ü Termometru cu rezervor scurt păstrat în recipient cu soluţie dezinfectantă Metodă ü Asistenta se spală pe mâini ü Manevra se efectuează cu mănuşi de protecţie ü Se scoate termometrul din recipientul cu soluţie dezinfectantă şi se spală ü Se coboară coloana termometrului prin scuturare ü Pacientul se plasează în decubit lateral, cu coapsele flectate pe bazin ü Se introduce rezervorul termometrului în rect ü Se menţine în această poziţie 3 minute ü Se citeşte temperatura şi se notează în foaia de observație ü Se spală din nou termometrul şi se reintroduce în recipientul cu soluţie dezinfectantă Accidente şi incidente ü Spargerea termometrului în cazul manipulării neatente ü Obţinerea de valori eronate în cazul nerespectării tehnicii (termometru la care nu a coborât coloana) 29

ü Durere locală (pacienţi cu fistule sau abcese perianale) 3. Termometrizarea endobucală (sublinguală) Indicaţii ü Termometrizarea adulţilor la care se contraindică termometrizarea axilară ü Obţinerea curbei termice lunare a femeilor de vârstă fertilă (la domiciliu), caz în care termometrizarea se face doar dimineaţa, ca prim gest la trezire Contraindicaţii ü Copii ü Pacienţi agitaţi ü Pacienţi la care nu se realizează ocluzia bucală (IOT, pipă Guedel) sau la care nu se poate plasa endobucal rezervorul termometrului (fracturi de mandibulă) Material şi metodă Materiale ü Sursă de apă ü Soluţii de spălare ü Termometru Metodă ü Determinarea se face la 30 minute distanţă de fumat / ingestie ü Asistenta se spală pe mâini ü Se spală termometrul ü Se coboară coloana termometrului prin scuturare ü Termometrul se plasează lateral de frenul lingual, în „buzunarul” format de mucoasă ü Termometrul se menţine în poziţie 3 – 5 minute ü Se citeşte temperatura şi se notează în foaia de observație ü Se spală din nou termometrul şi se reintroduce în recipientul cu soluţie dezinfectantă Accidente şi incidente ü Spargerea termometrului în cazul manipulării neatente ü Obţinerea de valori eronate în cazul nerespectării tehnicii o Termometru la care nu s-a coborât coloana o Fumatul (eroare ± 0,2°C dacă pacientul a fumat) o Ingestia de alimente / lichide reci / fierbinţi în ultimele 30 minute

30

MĂSURAREA ŞI CÂNTĂRIREA BOLNAVILOR Talia (înălţimea) (T): - se măsoară cu ajutorul taliometrului standard, compus dintr-o scală verticală divizată în cm şi o riglă orizontală care poate fi adusă în contact cu regiunea cea mai înaltă a capului. - Persoana măsurată, îmbrăcată în haine uşoare, este descălţată și așezată în poziţie verticală pentru vizualizarea poziţiei corpului. - Pacientul stă cu călcâiele alipite, astfel încât greutatea să fie distribuită uniform pe membrele inferioare. Capul este poziţionat la nivelul unui plan orizontal, care foloseşte ca referinţă linia ce uneşte marginea inferioară a orbitei cu tragusul. Braţele trebuie să atârne libere pe lângă corp, iar capul, spatele, regiunea fesieră şi călcâiele trebuie să fie lipite de scala verticală. - Măsurătoarea se efectuatează în apnee postinspir. - Citirea se realizează cu planul ochilor la acelaşi nivel cu rigla orizontală, pentru a evita erorile de paralaxă. - Valoarea se notează notată în centimetri, iar precizia recomandată a măsurătorii este de 0,5 cm. Greutatea - se măsoară dimineaţa, pe nemâncate, cu subiecţii îmbrăcaţi cu haine uşoare, fără pantofi, utilizând un cântar calibrat, rezultatul fiind notat în kilograme, cu o precizie de 0,5 kg. - În spitale, greutatea se determină cu o platformă prevăzută cu o balanţă şi greutaţi mobile. Persoanele cântărite, imbrăcate lejer, se aşază în centrul platformei, astfel încât greutatea corpului să fie distribuită uniform pe ambele picioare. Greutatea se determină cu o precizie de 100 grame. Indicele de masă corporală (IMC): - se calculează cu formula G (kg)/ T2(m2); - conform Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) se definesc următoarele categoriile de IMC: subpondere ( 126 mg% - diabet zaharat • valori scăzute - < 60 mg% hipoglicemie : o la pacienții diabetici în tratament cu insulină sau cu antidiabetice orale; o la pacienți nediabetici: hipoglicemie funcțională, insulinom, afecțiuni endocrine, insuficiență hepatică sau renală Testul de toleranță la glucoză (TTGO) Pregătirea pacientului: - cu 3 zile înaintea efectuării TTGO se asigură un aport alimentar normal (minim 150 gr. glucide/zi) - repaus alimentar de 10 ore - abținerea de la fumat înaintea și în timpul testului Tehnica: - se efectuează dimineața (ora 7:30 – 10) - pacientul stă in poziție sezândă - se recoltează sânge venos pe eprubetă roșie sau gri - se administrează 75 grame glucoză pulbere dizolvată în 300 ml apă, care trebuie consumată în cel mult 3 minute. În cazul apariției senzației de greață pacientul poate consuma zeamă de lămâie. - repaus pe scaun 2 ore - recoltarea glicemiei la 2 ore de la ingestia glucozei Interpretare: Glicemia la 2 ore: o normal - < 140mg% o scăderea toleranței la glucoză: 140 – 199 mg% o diabet zaharat: ≥ 200mg% • •

Determinarea ureei - reprezintă un produs al metabolismului proteic - este folosită pentru aprecierea funcției renale. a. in sânge – valoarea normală – 15 - 45mg% (3- 10 mmol/.l) - se recoltează pe vacutainer roșu 45

b. -

Variații fiziologice în funcție de sex,vârstă, sarcină ( scade în prima jumătate a sarcinii), dietă ( crescută în condițiile unui aport proteic important), stare de hidratare Valori crescute: afecțiuni renale, infecții, hemoragii, infarct miocardic, stări febrile Valori reduse: afecțiuni hepatice (alterare severă a funcției de sinteză a proteinelor), malnutriție in urină valoarea normală – 15 -35 g/l valori crescute: regim hiperproteic, febră, hipertiroidism, leucemii valori scăzute: sarcina, faza oligoanurică a insuficienței renale, afecțiuni hepatice se determină din urina din 24 ore, fără a necesita un reactiv special pentru recoltare.

Determinarea creatininei Creatinina este derivatul deshidratat al creatinei de la nivel muscular și este utilizată în aprecierea funcției renale. a. in sânge valoarea normală – adulți 0,5 – 1,2mg% - copii 1-2 mg% se recoltează vacutainer roșu este un indicator mai sensibil și mai specific al funcției renale decât ureea, nefiind influențată de efortul fizic sau regimul alimentar valori crescute – insuficiența renală acută și cronică, afecțiuni caracterizate prin distrucția proteinelor musculare (miopatii, polimiozita, sindrom de strivire) valori scăzute – manutriție, afecțiuni associate cu atrofii muscular, sarcina (hemodiluție) b. in urină – valoare normală – 0,5 -1g/l urină - valori crescute : efort fizic prelungit/intens, hipercorticism, acromegalie - valori scăzute: imobilizare prelungită, cașexie, insuficiență renală cronică c. clearance-ul creatininei - investigheza rata filtrării glomerulare Cl= UxV/P Cl= clearance (ml/min) U= concentrația urinară a creatininei( mg/ml) P= concentrația plasmatică a creatininei (mg/ml) V= volum urinar (ml/min) Valoarea normală – 90 -130ml/min 46

Determinarea acidului uric - Acidul uric rezultă din catabolismul nucleoproteic. a. in sânge – valoarea normală – 3-5 mg% - se recoltează în condiții uzuale pe sânge fără anticoagulant. - valori crescute: gută, insuficiență renală, leucemii tratate cu antimitotice, radioterapie. b. in urină - valoare normală - 0.5-1g/24h -se recoltează pe hidroxid de sodiu și se trimit 5 cm3 de urină la laborator. -valori crescute: guta, leucemii, tratament cu corticoizi -valori scăzute: insuficiență renală cronică, faza oligoanurică a insuficienței renale acute Determinarea rezervei alcaline - Rezerva alcalina este folosită pentru aprecierea echilibrului acidobazic. Reprezinta CO2 total (puterea de combinare a CO2= bicarbonat actual +CO2 dizolvat) - Valoare normală 23-27 mEq/l - Se recoltează din sânge venos pe vacutainer roșu. - Valori crescute: - alcaloza metabolică în stenoza pilorică, administrare excesivă de alcaline, administrare excesivă de bicarbonat - alcaloza respiratorie (hiperventilație excesivă în ventilația mecanică asistată prelungită, septicemia cu bacterii gram negative, nevroze anxioase, hipoxemie) Valori scăzute: -acidoza metabolică (cetoacidoza diabetică, acidoza lactică, insuficiența renală acută, insuficiența renală cronică, intoxicație cu metanol, etanol, salcilați, cetoacidoza de foame) -acidoza respiratorie - acută-edem pulmonar acut, pneumotorax, pneumonii severe; - cronică- BPOC, astm bronsic, bonșiectazii. Determinarea electroliților plasmatici - Se utilizează pentru explorarea echilibrului acidobazic. - recoltare pe vacutainer roșu - precauții la recoltare: o bolnavul sa fie după un post de 8 ore, 47

o să se evite staza sanguină prelungită la locul recoltarii, o să nu se determine ionograma din sângele hemolizat. Valori normale: - Na – 135-145 mEq/l, - K- 3,5 -5,5 mEq/l Valori scăzute: - Hiponatremii, o vărsături, o diaree, o transpirații, o dieta hiposodată asociată cu exces de diuretice, o insuficiența corticosuprarenaliană, o alimentație parenterală prelungită, o polidipsie, o secreție inadecvată de o ADH; - hipopotasemii o vărsături, diaree, fistule sau aspirații digestive prelungite, o exces de laxative sau diuretice, o adenom Conn, o ciroza hepatica, o sdr. nefrotic, o alcaloza Valori crescute: - hipernatremii o suprimarea aportului de apă la pacienți inconștienți sau tarați, o administrare enterală de alimente hipertone, o diaree apoasă, o tratament cu diuretice sau corticosteroizi, o hiperventilație prelungită, o arsuri extinse, o șoc termic, o accidente tehnice în cursul hemodializei sau dializei peritoneale - hiperpotasemii o insuficiența renală cronică sau acută, o abuz de diuretice antialdosteronice, o acidoza metabolică, o transfuzii masive cu sânge integral conservat o sindrom de liză tumorală

48

o consumul unor medicamente: inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei, sartani, spironolactonă, antiinflamatorii nesteroidiene. Valori de alertă Na • ˂125 mEq/l – slăbiciune, deshidratare • 90-105 mEq/l – tulburări neurologice • >152 mEq/l – determină simptome cardiovasculare și renale • >160 mEq/l – insuficiență cardiacă K– o ˂ 2,5 mEq/l (˂2,5 mmol/l) – risc de fibrilație ventriculară o > 7 mEq/l (>7 mmol/l) – tulburări de ritm Determinarea colesterolului, trigliceridelor, HDL-colesterol, LDLcolesterol - este utilizată în aprecierea metabolismului lipidic și are o valoare deosebită în explorarea afecțiunilor cardiovasculare. - evaluarea biochimică a metabolismului lipidic nu se recomandă a se realize în cursul și în primele 3 luni după următoarele afecțiuni: o infarct miocardic acut, o stroke, o traumatisme, o sarcina, o scădere ponderală importantă bruscă, o administrarea unor medicamente. - pregătirea pacientului în vederea recoltării: o regim alimentar normocaloric, echilibrat cu 2 săptămâni înaintea determinării, o excluderea alimentelor cu potențial hiperlipemiant o evitarea medicamentelor ce pot crește valoarea lipidelor serice: preparate cortizonice, diuretice tiazidice, anticoncepționale, sedative o evitarea medicamentelor cu potențial hipolipemiant. - sângele se recoltează dimineața pe nemâncate, evitându-se staza venoasă prelungită. Aspirarea sângelui se face încet pentru a se evita formarea spumei. Se recoltează pe vacutainerul de culoare roșie. - până la trimiterea la laborator sângele se păstrează la o temperatură de +5°. Colesterolul seric total - valoare normală – 150 -200mg% - Indicații de determinare: 49

o evaluarea riscului cardiovascular, o screeningul dislipidemiilor, o monitorizarea tratamentului normolipemiant. - Valori crescute: o hipercolesterolemii idiopatice, o hipotiroidism, o obstrucții biliare, o afecțiuni renale, o pancreatita cronică. - Valori scăzute: o hipertiroidism, o malnutriție, o afecțiuni hepatice severe, o infecții Trigliceridele serice - valoare normală – 40 -150 mg% - Indicații de determinare: o evaluarea riscului de boală coronariană, o diagnosticul dislipidemiilor o monitorizarea tratamentului normolipemiant - Valori crescute: o dislipidemii familiale, o boli hepatice, o sdr nefrotic, o hipertiroidism, o alcoolism, o gută, o infarct miocardic acut, o afecțiuni intercurente - Valori scăzute: o Malnutriție o scădere ponderală recentă. HDL- colesterolul - valori normale o bărbați 35 -55 mg/dl, o femei 45 -55 mg/dl - Valori crescute: o consum moderat de alcool, o terapia orală estrogenică, o exercițiu fizic intens - Valori scăzute: o obezitate, 50

o sedentarism, o fumat, o hipo și hipertiroidism, o afecțiuni hepatice, o boli renale LDL – colesterolul - valoare normală < 115 (100) mg/dl - determinare – metoda de calcul matematica o LDL= Colesterol total – HDLcolesteroltrigliceridemie(mg/dl)/5, numai dacă trigliceridele au o valoare mai mică de 400 mg/dl - Valori crescute: o hipercolesterolemia familială, o hipotiroidism, o sdr nefrotic, o insuficiența renală cronică, o anorexie, o sarcina - Valori scăzute: o terapie estrogenică orală. Reacția Gros - reacție de floculare - evidențiază dezechilibrul proteic și apreciază hiperactivitatea mezenchimală, pentru evaluarea gravității hepatitelor acute și cronice. - este nespecifică, putind fi pozitivă și în alte afecțiuni: malarie, lues, endocardită subacută, afecțiuni renale - are 2 valori: § floculare reversibilă – limita inferioară – 1,50 cm3 § floculare ireversibilă -limita superioară –2,20 cm3 Transaminaza glutamic oxalacetică (TGO). Transaminaza glutamic piruvică (TGP) -

Valoare normală – 0- 35 U/l Raport TGO/TGP normal>1 se pot determina in urgență pe vacutainerul de culoare roșie valori crescute în sindroame de citoliză din afecțiuni hepatice o infarct miocardic acut (TGO> TGP) – TGO crește în 8 -12 ore și atinge valoarea maximă în 24 -36 ore de la producerea infarctului. Revine la normal în 4 -7 zile.

51

o hepatite virale (TGP> TGO): hepatita virală acută titrul crește de 10 -20 de ori față de valoarea normală, în hepatita cronică activă cresc de 10 ori, iar in cea persistentă de 2 -3 ori față de valoarea normală. o tromboembolism pulmonary o distrucții muscular o litiaza de coledoc, o cancer de pancreas Gamaglutamiltranspeptidaza (GGT) -

Valoare normală o bărbați 6 -28 U/l; o femei 4- 18 U/l se recoltează vacutainerul de culoare roșie valori crescute: o sdr. de colestază din hepatita acută sau cronică, ciroza hepatică, obstrucții ale căilor biliare (ex. litiaza de coledoc, cancer de pancreas), o consum cronic de alcool

Proteine totale – electroforeza proteinelor plasmatice Tabelul I. Valori normale Proteine totale 5,5-8 g/dl Albumina 3,5 -5,5 g/dl Globuline 2 -3,5 g/dl Alfa 1 0,2 -0,4 g/dl Alfa 2 0,5- 0,9g/dl Beta 0,6- 1,1 g/dl Gama 0,7 -1,7g/dl -

-

50 -60% 40 -50% 4,2 -7% 6,8-12% 9 -15% 13 -23%

Raport albumine/ globuline = 1,2 -1,5 Recoltare pe vacutainerul de culoare roșie valori crescute: o hemoconcentrație, o deshidratare, o hipergamaglobulinemii (mielom multiplu, boala Waldenström) valori scăzute: o hemodiluție, o denutriție, 52

o sdr. nefrotic, o afecțiuni hepatice Fofataza alcalină -

-

valori normale: o bărbați 55 -170 UI/l; o femei 70 – 175 UI/l valori scăzute: o anemii, o carența de proteine, o hipotiroidie, o nanism hipofizar valori crescute: o sdr. de colestază din hepatita acută sau cronică, ciroza hepatică, ictere obstructive; o rahitism; osteomalacie; o perioada de vindecare a fracturilor; o metastaze osoase; o insuficiența renală; o sdr. Cushing

Bilirubina Valori normale: - Bilirubina totală – 0,3 – 1mg/dl - Bilirubina directă ( conjugata) – 0,1 – 0,3 mg/dl - Bilirubina indirectă – 0,2 – 0,7mg/dl - creșterea bilirubinei indirecte (liberă) – anemii hemolitice - creșterea bilirubinei directe – obstrucția căilor biliare Fier seric -

Valori normale: 50 -150 µg/dl valori scăzute: o anemie feripriva; valori crescute: o hepatite, ciroza hepatică, o anemii hemolitice, o intoxicatii cu fier, o după transfuzii de sânge

53

Markeri de necroza musculara -

-

1. Creatinkinaza totala(CK) valoare normală: 10 - 80 UI/l valori crescute: o infarct miocardic acut, miocardite, după defibrilare, masaj cardiac, angiografie coronariană; o afecțiuni inflamatorii sau toxice musculare, o injecții intramusculare o hipopotasemie o afecțiuni ale SNC: hemoragii, tumori, convulsii, șoc o tromboembolism pulmonar 2. Creatinkinaza MB (CK MB) Valoare normală: < 5% CK isoenzima CK specifică miocardului valori crescute: o infarct miocardic acut, o miocardita, o chirurgia cardiacă, o cateterism cardiac, o șoc

3. Lacticdehidrogenaza (LDH) -valoare normală: 25 – 100 UI/l -valori crescute: o IMA, o afecțiuni hepatice, o neoplazii, afecțiuni eritrocitare (inclusiv hemoliza sângelui recoltat), o tromboembolism pulmonar, o șoc cardiogen -

4. Troponine sunt reprezentate de troponina T și troponina I se determină printr-un test rapid ce folosește anticorpi monoclonali valori crescute: o IMA, o miocardite, o traumatisme cardiace

54

55

56

RECOLTAREA PROBELOR DE URINĂ PENTRU PRINCIPALELE EXAMENE DE LABORATOR. INTERPRETAREA REZULTATELOR EXAMENUL SUMAR DE URINĂ Examenul sumar de urină reprezintă un examen de rutină, simplu ca execuţie şi necostistitor. Se efectuează recoltând prima urină de dimineaţă, emisă spontan, mai concentrată şi mai acidă. Materiale: Recipient de sticlă curat, fără urme de detergent, uscat, cu capacitate de minim 5 ml. Etichetarea corectă a mostrei recoltate, incluzând datele personale ale pacientului şi examinarea solicitată. Recoltarea examenului sumar de urină: Recoltarea corectă a examenului de urină presupune o serie de măsuri simple, a căror nerespectare poate falsifica rezultatele obţinute. La femei, recoltarea urinii se va face înafara perioadei menstruale (falsă hematurie) şi după toaleta riguroasă a regiunii perineale (falsă proteinurie, leucociturie sau contaminare bacteriană). La bărbaţi, recoltarea se va face după toaleta riguroasă a glandului, în ortostatism. Eşantionul recoltat va fi prelevat din porţiunea mijlocie a jetului urinar, evitând contaminarea cu secreţiile genitale. La pacienţii comatoşi sau necooperanţi recoltarea se face prin sondaj vezical. Transportul probei la laborator pentru interpretare se va face în mai puţin de 2 ore de la recoltare. In extremis, este permisă conservarea urinii maxim 24 ore la frigider (- 4 °C). Interpretare: Interpretarea examenului sumar de urină vizează următoarele aspecte: determinarea calitativă a proteinuriei, glicozuriei şi examenul microscopic al sedimentului urinar.

1) Proteinuria 57

Proteinuria fiziologică (25-100 mg/24 ore) nu poate fi detectată prin metodele uzuale calitative. Prezenţa proteinuriei în examenul sumar de urină reflectă întotdeauna o situaţie patologică (în condiţiile unei recoltări corecte). Determinarea calitativă a proteinuriei se bazează pe denaturarea şi modificarea solubilităţii proteinelor la căldură şi în mediu acid. Astfel, identificarea calitativă a proteinuriei se poate realiza prin una din următoarele reacţii fizico-chimice: Metoda coagulării la cald (încălzirea eşantionului la flacără, la + 60 ° C determină precipitarea proteinelor şi fosfaţilor, adăugarea câtorva picături de acid acetic 6% redizolvând fosfaţii şi nealterând precipitatul proteic); Metoda precipitării în mediu acid (adăugarea câtorva picături de acid sulfosalicilic 20% la 5 ml urină, cu agitarea probei şi evaluarea turbidităţii acesteia după 5 min. comparativ cu un martor normal). Testul Albustix (utilizarea unei benzi de hârtie de filtru impregnate cu un indicator de pH, albastru de bromfenol, a cărui culoare virează în verde în prezenţa albuminelor urinare. Intensitatea virajului de culoare este interpretată semicantitativ cu ajutorul unei grile de culoare, corespunzând unor valori ale proteinuriei cuprinse între 5-30 mg/dl). Prezenţa proteinuriei la examenul sumar de urină impune verificarea şi cuantificarea corectă a acesteia prin determinarea cantitativă în urina din 24 de ore. 2) Glicozuria: Determinarea calitativă a prezenţei patologice a glucidelor urinare se bazează pe proprietatea chimică a acestora de a reduce sărurile unor metale (Cu, Bi) la cald sau enzimatic. Urina normală conţine aproximativ 0,5 - 1,1 g/l substanţe reducătoare, din care 1/3 este reprezentată de glucoză. Alte glucide cu eliminare urinară sunt: lactoza, fructoza, galactoza şi pentozele. Substanţe reducătoare eliminate în urină sunt şi diferiţi compuşi chimici nonglucidici: acidul uric, creatinina, acidul homogentizinic, acidul ascorbic şi salicilic, precum şi unele medicamente (Penicilină, Gentamicină, Dextran). Pseudoglicozurii pot apare în cursul unor proteinurii importante. Cele mai fidele metode de determinare calitativă a glicozuriei sunt metoda cu ortotoluidină şi metoda cu hexochinază. Metoda cu ortotoluidină este o metodă colorimetrică, bazată pe reacţia de culoare a aestei amine aromatice după conjugarea hexozelor urinare. Alte metode calitative de evidenţiere a glicozuriei sunt reacţia Fehling, reacţia Benedict şi testele rapide (Glucotest Boehringer, Test-Tape, Clinistix).

58

Prezenţa glicozuriei la examenul sumar de urină impune verificarea şi cuantificarea corectă a acesteia prin determinarea cantitativă în urina din 24 de ore. 3) Sedimentul urinar: Examenul microscopic al sedimentului urinar contribuie la diagnosticul pozitiv şi etiologic al nefropatiilor, reprezintă o modalitate simplă de urmărire periodică a evoluţiei acestora şi de apreciere a răspunsului terapeutic, fiind considerat de mulţi nefrologi ca o “biopsie renală exfoliativă”. Studiul microscopic al sedimentului urinar presupune corecta recoltare a eşantionului de urină şi prepararea corespunzătoare a sedimentului. Prepararea corectă a sedimentului urinar include: agitarea şi omogenizarea probei, centrifugarea a 10 ml urină timp de 5 min la 2.000 ture/min, decantarea supernatantului şi agitarea sedimentului. Din acesta se transferă o picătură pe lama de sticlă, acoperită cu o lamelă, pentru examenul microscopic. Sedimentul urinar normal conţine o celularitate redusă, fără cilindri, cu săruri amorfe şi cristale puţine. Celularitatea sedimentului urinar: Celulele epiteliale (din descuamarea uroteliului) pot aparţine epiteliului pavimentos sau tubular, apărând izolate sau grupate. Încărcarea lipidică a celulelor epiteliale (corpi ovali grăsoşi) survine în sindromul nefrotic şi nefropatia diabetică. Leucocitele sunt reprezentate de regulă de granulocite, foarte rar de limfocite sau monocite. Leucocitele apar izolate sau grupate, în mod normal nedepăşind 2-6 pe câmp microscopic. Lucocituria însoţită de proteinurie şi cilindrurie (în special cilindri lucocitari) refelctă o infecţie a parenchimului renal. Celulele Sternheimer-Malbin sunt leucocite a căror citoplasmă conţine granulaţii animate de mişcări browniene. Descrise iniţial ca element celular distinctiv al pielonefritelor acute şi cronice sunt apreciate în prezent drept leucocite caracteristice unui mediu urinar hipoton. Hematiile sunt prezente în număr foarte mic (1-2 pe câmp microscopic) în sedimentul urinar normal. Ele pot proveni din parenchimul renal, din căile urinare superioare şi inferioare sau din căile genitale, în special la femei. Hematuria asociată cu proteinurie şi prezenţa cilindrilor (în special a celor hematici) pledează pentru originea glomerulară a hematuriei microscopice. Aprecierea celularităţii sedimentului urinar se estimează semicantitativ, cu menţiunile: “foarte rare, rare, relativ frecvente sau frecvente” epitelii/leucocite sau hematii. Interpretarea corectă a semnificaţiei celularităţii 59

sedimentului urinar astfel exprimate se va face în contextul tabloului clinic, al prezenţei proteinuriei şi altor elemente cu semnificaţie cert patologică în sedimentul urinar (cilindri). Diagnosticul de hematurie microscopică şi investigarea corectă a leucocituriei impun efectuarea examenului cantitativ al sedimentului urinar (metoda Addis sau Hamburger). Cilindrii urinari Cilindrii urinari reprezintă elemente patologice în sedimentul urinar. Formarea lor se produce prin precipitarea proteinelor plasmatice şi/sau tubulare, la nivelul tubilor renali (nefronul distal şi tubii colectori), fiind favorizată de scăderea diurezei, creşterea osmolarităţii urinare, pH-ul acid urinar (4-7), prezenţa unor constituienţi proteici sau ionici anormali în urină. Ei reprezintă veritabile mulaje ale tubilor reanali la nivelul cărora au luat naştere. Antrenaţi de fluxul urinar, străbătând tubii, cilindrii pot îngloba granule lipidice şi proteice, precum şi diferitele elemente celulare întâlnite. După structură, cilindrii urinari pot fi descrişi ca cilindri celulari (leucocitari, epiteliali, hematici sau celulari degeneraţi – granuloşi, ciroşi) şi cilindri acelulari (hialini, amiloidici, granuloşi sau ciroşi). Prezenţa cilindilor hematici atestă localizarea renală a hematuriei. Aceşti cilindri apar de regulă în nefropatiile glomerulare acute, subacute şi cronice, rejetul rinichiului transplantat şi mult mai rar în nefropatiile tubulointerstiţiale. Cilindrii leucocitari sunt caracteristici pielonefritelor acute şi cronice, semnând originea renală a leucocituriei. Rareori ei pot apare în nefropatia lupică sau în glomerulonefrite. Cilindrii epiteliali trădează suferinţa tubulară acută sau cronică. Cilindrii granuloşi reprezintă cilindri epiteliali vechi, neeliminaţi, la nivelul cărora celulele epitelial înglobate suferă procesul de autoliză. Degradarea mai avansată a elementelor epiteliale din aceşti cilindri la nivelul nefronului distal, în stadiile avansate ale insuficienţei renale cronice, conduce la apariţia cilindrilor ciroşi. Cilindrii hialini însoţesc proteinuriile abundente. Cilindrii hialini din mielomul multiplu rezultă prin precipitarea proteinelor anormale Bence-Jones la nivelul tubilor contorţi proximali. Cilindrii amiloidici apar în amiloidozele primare sau secundar, fiind evidenţiabili numai prin metode histochimice speciale. Sărurile amorfe şi cristalele urinare: În mod normal urina conţine săruri de calciu, uraţi şi fosfaţi, a căror stare de cristalizare depinde de natura sărurilor, concentraţia lor, pH-ul urinii şi forma ionică a acesteia. 60

Urinile acide pot prezenta cristale de oxalat de calciu, acid uric şi uraţi amorfi. Urinile alcaline pot prezenta cristale de urat de amoniu, carbonat de calciu, fosfat de calciu, fosfaţi amoniaco-magnezieni şi fosfaţi amorfi. EXAMENUL CANTITATIV AL SEDIMENTULUI URINAR Examenul cantitativ al sedimentului urinar are drept scop stabilirea precisă a numărului de elemente celulare şi cilindri estimat semicantitativ prin examenul sumar de urină, prin raportarea acestora la unitatea de timp şi/sau de volum. El oferă informaţii mai fidele privind amploarea şi semnificaţia patologică a leucocituriei, hematuriei sau cilindruriei. Metoda Stansfeld-Webb: Reprezintă o metodă simplă şi precisă, ce apreciază celularitatea urinii pe unitate de volum. Se recoltează 10 ml urină proaspătă, din a doua micţiune matinală. Se centrifughează urina 5-10 min la 2.000 turaţii/min. Se îndepărtează supernatantul, iar din centrifugat se determină elementele celulare prin numărare pe camera Fuchs-Rosenthal sau Bürker-Türk, analizând minim 10 câmpuri microscopice. Exprimarea rezultatului se face în elemente/mm3. Tabelul I. Valori normale: Leucocite = 0-10/mm3; Hematii = 0-5/mm3

Metoda Addis-Hamburger: Cu 24 ore înaintea probei pacientul este supus unui regim alimentar obişnuit, dar cu restricţie de lichide. Pe toată durata probei bolnavul va menţine clinostatismul. Se recoltează urina dintr-o perioadă determinată de timp (24, 12, 3 sau 2 ore), prelevând pentru examen 10 ml din întrega cantitate emisă. Prelucrarea

61

probei se efectuează similar tehnicii redate anterior (vide supra), exprimarea rezultatelor făcându-se în elemente/unitate de timp. În prezent, colectarea urinii din 12 şi 24 de ore pentru metoda Addis este practic abandonată, datorită dezavantajelor pe care le implică conservarea urinii pe o durată îndelungată (liza elementelor celulare, în special a hematiilor ridicând dificultăţi de interpretare). În majoritatea serviciilor medicale se preferă colectarea urinii din 3 sau 2 ore. Tabelul II Valori normale: Leucocite < 2 milioane/24 ore; Hematii < 1 milion/24 ore Leucocite < 2000/min; Hematii < 1000/min.

62

DETERMINAREA CORPILOR CETONICI ÎN URINĂ Corpii cetonici sunt: acetona, acidul acetilacetic și acidul betahidroxibutiric. Recoltare: 5 cm3 din urina emisă spontan În mod normal nu se evidențiază prezența lor în urină. În condiții patologice prezența lor în urină este evidențiată semicantitativ de la + la ++++: o diabet zaharat decompensat ( cetoacidoza diabetică) o intoxicația acută cu etanol o post alimentar (glucidic) COLECTAREA MOSTRELOR DE URINĂ DIN 24 ORE -

Indicații • - teste analitice cantitative (proteinurie, glicozurie, electroliţi, AVM); Etapele recoltării: • la ora stabilită bolnavul urinează și urina se aruncă (prima urină de dimineață). Urina provenită din celelalte micțiuni din intervalul de 24 ore se adună într-un recipient adecvat probei solicitate și se păstreaza la rece. • Se trimite într-o sticluță curată cantitatea necesară de urină omogenizată la laborator cu urmatoarele date: nume și prenume, vârsta, sexul, volumul de urină din 24 ore, greutatea, natura regimului, volumul de lichide ingerate, medicamentele administrate.

Glicozuria - Determinarea cantitativă a glucozei în urina din 24 ore se bazează pe proprietățile sale reducătoare și se realizează prin diferite metode: Fehling, Benedict, cu ortotoluidina. Aceste reacții nu sunt specifice, ele putând interfera cu alte substanțe reducatoare: ac ascorbic, penicilina, salcilați. - Normal glucoza nu este prezentă în urină. - Determinarea glicozuriei/24 ore pentru aprecierea controlului pacienților cu DZ este orientativă, preferându-se automonitorizarea glicemiei. Proteinuria 24 ore - Examenul sumar de urină exprimă prezența proteinuriei calitativ: • albumină absentă; • albumină urme 63

-

• albumină prezent dozabilă. În cazul în care este dozabilă se determină cantitativ din urina/24 ore. Prezența unei proteinurii: - >1g/24 ore Ø funcțională - ortostatism Ø patologic în § glomerulonefrite, § pielonefrite, § HTA, § rinichi polichistic; - > 3,5g/ 24 ore – sdr nefrotic - < 1g/24 ore – fiziologică după efort sau în cursul stărilor febrile

64

RECOLTAREA UROCULTURII. TEHNICĂ, REALIZARE PRACTICĂ. INTERPRETARE. UROCULTURA În mod normal urina conţinută în căile urinare este sterilă, exceptând segmentul inferior al uretrei, învecinat meatului urinar, prezentând o abundentă floră microbiană saprofită. Această floră saprofită contaminează în momentul micţiunii porţiunea iniţială a jetului urinar. Examenul bacteriologic al urinii presupune: recoltarea adecvată a mostrelor de urină pentru urocultură, transportul corect al probei la laborator, estimarea cantitativă a conţinutului bacterian al uroculturii şi determinarea antibiogramei în cazul uroculturilor pozitive. Recoltarea urinii pentru urocultură Se efectuează în eprubetă sterilă, din porţiunea mijlocie a urinii matinale emise spontan, după toaleta riguroasă a regiunii perineale. Acest tip de recoltarea se mai numeşte şi urocultură “din zbor”. La femei, pentru a preveni contaminarea urinii cu secreţiile genitale, se recomandă introducerea unui tampon vaginal înainte de recoltarea urinii. Toaleta perineului se va efectua cu apă şi săpun, urmată de clătire abundentă cu apă sterilă a regiunii periuretrale. Nu se vor utiliza soluţii antiseptice pentru toaletarea organelor genitale externe. Recoltarea urinii pentru urocultură prin sondaj vezical este utilizată numai la pacienţii comatoşi sau necooperanţi, deoarece riscul infectării vezicale, chiar în condiţii riguroase de asepsie, este crescut. Recoltarea uroculturii prin puncţie suprapubiană este şi ea rezervată unui număr restrâns de indicaţii (pacienţi necooperanţi, cu septicemii sau stare generală foarte gravă, de vârste extreme). După recoltare, urocultura trebuie transportată la laborator pentru a fi însămânţată pe mediile de cultură în maxim 60 min (la temperatura camerei, numărul germenilor conţinuţi în urină se dublează în 30 minute). În cazul în care acest deziderat nu poate fi îndeplinit, urocultura va fi conservată la frigider maxim 24 ore. Urocultura cantitativă se realizează în laboratorul de bacteriologie, prin metoda diluţiilor zecimale succesive Mediile de cultură uzuale sunt geloza lactozată (evidenţierea germenilor din familia Enterobacteriacee) şi geloza sânge (evidenţierea cocilor şi bacililor Gram pozitivi şi negativi). Pentru evidenţierea baciclului

65

Koch se utilizează medii speciale de cultură (Löwestein-Jensen) sau inocularea intraperitoneală a animalelor de laborator (cobai). După incubarea mediilor de cultură însămânţate la 37 °C timp de 24 ore se numără coloniile dezvoltate, exprimarea rezultatelor făcându-se în germeni (UFC)/ml. Tabelul III. Estimarea rezultatelor uroculturii cantitative: Urocultură pozitivă > 105 UFC/ml; Bacteriurie nesemnificativă: 103 – 105 UFC/ml. În cazul uroculturilor pozitive (bacteriurii semnificative) este importantă identificarea agentului etiologic implicat şi a sensibilităţii acestuia la antibiotice (antibiograma). Coloniile bacteriene dezvoltate pe mediile de cultură sunt identificate pe baza caracterelor morfologice, enzimatice şi serologice, precum şi prin teste de hemoliză imună RIA sau ELISA. Germenii frecvent implicaţi în determinismul infecţiilor urinare sunt: Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter. Mai rar sunt izolaţi stafilococul auriu, anaerobi sau mycoplasme. Antibiograma este obligatorie în orice bacteriurie semnificativă. Testarea sensibilităţii germenilor bacterieni in vitro se efectuează prin două metode: metoda diluţiilor şi metoda difuzimetrică. Exprimarea rezultatelor în buletinul de analiză se poate face fie direct, cantitativ (diametrul zonei de inhibiţie şi limitele valorilor de sensibilitate şi rezistenţă la diversele antibiotice testate), fie calitativ (aprecierea tulpinilor bacteriene izolate ca rezistente R, intermediar sensibile I sau sensibile S). Discrepanţele întâlnite în practică între sensibilitatea bacteriilor faţă de antibiotice in vitro şi in vivo sunt explicate de o serie de factori ca: difuzibilitatea scăzută a antibioticului în focarul de infecţie, existenţa unor tulpini bacteriene mutante, rezistente, prezenţa unor asociaţii de germeni, suprainfecţii microbiene în cazul tratamentului prelungit sau prezenţa unei colecţii purulente, nedrenate. Persistenţa simptomatologiei clinice în condiţiile unui tratament adecvat, conform antibiogramei, impune repetarea uroculturii.

66

RECOLTAREA SÂNGELUI VENOS PENTRU PRINCIPALELE EXAMENE HEMATOLOGICE Indicaţii: ü examene de laborator hematologice; ü efectuarea probei de compatibilitate; ü donarea de sânge ; ü flebotomie. Materiale necesare: ü vacutainere, Holder, ac SAU ü Monovette pentru VSH cu ac încorporat, funcţionind cu piston de aspiraţie sau cu vid; ü material antiseptizant pentru tegumente – alcool, tinctură de iod; ü tampoane; ü garou; ü leucoplast; ü comprese; ü mănuşi sterile; ü vată; ü tăviţă renală; ü câmp steril; ü muşama. Etape si timpi de execuţie: 1.Pregătirea fizică şi psihică a pacientului: ü informarea pacientului cu 24 ore înainte asupra necesităţii recoltării şi scopului acesteia; ü obţinerea consimţământului informat; ü se recomandă pacientului să nu mănânce înaintea recoltării. 2. Pregătirea materialelor necesare 3. Tehnica recoltării ü spălarea mâinilor; ü se pun mănușile ü stabilirea locului de puncţie venoasă – pentru a uşura evidenţierea venei se deschide şi se închide pumnul de câteva ori, se palpează vena, se poziţionează mâna în jos, se tapotează traiectul venos. La nevoie se poate introduce mâna în apă caldă, în scopul dilatării venelor slab vizibile. ü aplicarea garoului: garoul se aplică cu 10 cm deasupra regiunii la nivelul căreia urmează să se facă puncţia venoasă; 67

ü se antiseptizează tegumentele regiunii alese, prin mişcări circulare, din centru spre periferie. În cazul utilizării soluţiilor alcoolice se aşteaptă 30 sec pentru exercitarea efectului antiseptic. ü se aspiră sânge; ü se retrage acul şi se aplică tamponul cu alcool. 4. Pregatirea produsului pentru laborator: ü etichetarea eprubetei; ü transportul probelor biologice la laborator. 5. Reorganizarea locului de muncă. Examene hematologice: VSH, hemoglobina, hematocrit, globule roşii, reticulocite, trombocite, globule albe, leucograma; timp de protrombină şi indice Quick, timp de coagulare, timpul de sângerare, timpul de tromboplastină activată. VSH ( Viteza de sedimentare a hematiilor) aprecierază prezenţa şi evoluţia proceselor caracterizate prin inflamație test nespecific Principiu: agregarea şi sedimentarea eritrocitelor se realizează cu o anumită viteză, care poate fi masurată la diferite intervale de timp se utilizează metoda Westergren – citirea valorii VSH la 1 și 2 ore cu ajutorul unor eprubete gradate, plasate vertical. Sedimentarea eritrocitelor se realizează în 3 etape: ü În primele minute se formează agregate eritrocitare; ü În prima oră acestea se sedimentează rapid şi masiv și se citeşte prima valoare; ü În a doua oră sedimentarea se face lent și se citeşte a doua valoare; ü La terminarea sedimentarii se disting trei straturi: o plasma cu trombocite în partea superioară a tubului, o stratul leucocitar o coloana de eritrocite inferior. Recoltare: pe vacutainer cu capac negru. - Determinarea VSH trebuie facută în laborator imediat după recoltare sau cel mai târziu în primele trei ore (deoarece conservarea scade VSH), la o temperatura de 20° - 27°C, deoarece VSH crește cu temperatura TABELUL I. Valori normale VSH 68

Bărbați

1 oră: 3 - 8 mm 2 ore: 5 - 18 mm Femei 1 oră: 6 -11 mm 2 ore: 6 - 20 mm Sugari şi copii mici 9 - 12 mm Valori patologice ale VSH : Crescute: ü Infecţii, tuberculoză, RAA ü Neoplazii ü Boli autoimune ü Infarct miocardic acut ü Leucemii ü Anemii ü Ultimile luni de sarcină Scăzute: ü Hepatită epidemică ü Alergii ü Afecţiuni care evoluează cu poliglobulie: BPOC, CPC, malformatii cardiace congenital Plasma cu trombocite = înălţimea coloanei. Valoarea se citeşte unde coloana de eritrocite este densă: • Culoare normală: uşor tulbure, roz-gălbui • Conţinut crescut de lipide: tulbure-lăptos • Hemoliză: roşu/maro • Anemie: culoare deschisă • Trombocitoză: tulbure • Trombopenie: transparent

Stratul leucocitar Coloana de eritrocite • Concentație crescută de Hb: roşu deschis • Intoxicaţie cu CO: vişiniu

Fig 1.- Stratificarea VSH în urma sedimentării Hemoglobina Valori normale: Bărbaţi: 14 – 17 g/dl Femei: 12 – 15 g/dl

69

Nou-născuţi: 25 – 16 g/dl Sugari: 16 – 12 g/dl g/dlHematocrit Valori normale: Bărbaţi: 46 ± 5% Femei: 41 ± 5% Nou-născuţi: 54 ± 10% Sugari: 35 ± 5% Copii: 38 ± 5% Globule roșii ( Eritrocite) Valori normale: Bărbaţi: 4,7 milioane ± 500000/ mm3 Femei: 4,2 milioane ± 500000/mm3 Nou-născuţi: 5,5 milioane ± 1 milion/mm3 Copii: 4,7 milioane ± 500000/ mm3 Reticulocite Valori normale: 0,5-1,5 % Indicii eritrocitari normali: Volum mediu eritocitar (VEM) = 85-95 µ3 Hemoglobină eritrocitară medie (HEM) = 27-32 pg/GR Concentraţia de Hb eritrocitară medie (CHEM) = 32 - 34 g Hb % Raport GR/GA = 500-1.000/1 Factori care pot interfera la determinarea valorilor Eritrocite Valori fals scăzute ü Recoltarea în clinostatism determină scăderea numărului de eritrocite cu 5 – 10% (prin redistribuirea lichidului din spațiul interstițial spre circulație datorită modificării presiunii hidrostatice la nivelul membrelor inferioare). ü Hiperhidratarea (administrarea masivă de lichide i.v.) poate determina niveluri fals scăzute ale numarului de eritrocite ü Medicamente. Valori fals crescute ü Stresul ü Staza venoasă prelungită >2 minute în timpul venopuncției creșterea numarului de eritrocite cu ~10%

70

ü recoltarea după efort fizic intens determină creșterea numărului de eritrocite cu până la 10% ca urmare a hemoconcentrației. ü Deshidratarea (șoc, arsuri severe, obstrucție intestinală, vărsături/diaree persistente, abuz de diuretice) - poate masca prezenta anemiei.. ü medicamente: glucocorticoizii, eritropoietina, antitiroidienele, hidroclorotiazida. Hematocritul Valori fals scăzute ü Excesul de anticoagulant ü în sângele arterial Ht este cu ~2% mai mare decât în sângele venos. ü reticulocitoza, ü leucocitoza marcată, ü prezența de crioglobuline Hemoglobina, Hb Valori fals scăzute ü hipertrigliceridemiei, ü leucocitoza > 50000/µL, ü trombocitoza > 700000/µL ü medicamente Valori fals crescute ü hiperproteinemia. ü Efortul fizic intens ü gentamicina, methyldopa Volumul eritrocitar mediu (VEM) Valori fals crescute: ü Reticulocitoza (>50%), ü Leucocitoza (>50000/µL) ü Hiperglicemie (>600 mg/dl), ü intoxicatia cu metanol. Hemoglobina eritrocitara medie (HEM) Valori fals crescute ü Dislipidemia ü Leucocitoza >50000/µL Concentratia eritrocitara medie de hemoglobin (CHEM) Valori fals crescute ü dislipidemie Valori fals scăzute ü hiperglicemia marcată (>600 mg/dL) 71

Valori patologice - Interpretare Globule roşii Valori crescute - poliglobulie: ü boală Vaquez ( poliglobulie esenţială) ü secundară: hipoxie cronică ( BPOC, malformaţii cardiace congenitale, viaţa la altitudine ridicată), anomalii ale hemoglobinei ü pseudopoliglobulie: deshidratare Valori scăzute - Anemia este o stare patologică în care se produce o scădere cu peste 10% a concentraţiei de hemoglobină, hematocritului, numărului de eritrocite. Hemoglobina – anemia - ↓ Hb < 12 g% - ♀ şi < 14 g% - ♂ Hematocritul Valori scăzute: ü anemii de diferite tipuri, ü hemoragii, ü distrugerea măduvei osoase (radiații, toxine, fibroze, tumori) ü hemoliza (distrugerea globulelor rosii) ca reacție la transfuzie, ü leucemie, ü malnutriție sau deficiențe nutritionale, ü mielom multiplu, ü artrite reumatoide ü hipervolemie (creşterea volumului plasmatic) perfuzii, consum crescut de lichide (apare o scădere relativă a HCT). Valori crescute: ü deshidratare, ü policitemia vera, ü oxigenare defectuoasa (fumat, boli de inima congenitale, altitudine mare); ü afecţiuni caracterizate prin reducerea volumului plasmatic: stări de deshidratare, arsuri întinse (apare o creştere relativă a HCT). Globule albe, leucogramă Valori nomale: 72

Adult: 4 000-10 000/mm3 Sugar: 8000 – 12000/mm3 Nou-născut: 12000 – 20000/mm3 Tipuri de leucocite: Granulocite (60 % GA) prezintă diverse incluziuni citoplasmatice (granule conţinătoare de histamină, serotonină, kinine) care le diferenţiază în: ü Eozinofile (1-5 %); ü Bazofile (1%); ü Neutrofile (polimorfonucleare segmentate, adulte: 55%); ü Nesegmentate (< 1%); Agranulocite/ leucocite mononucleate (40%): ü Limfocite (30 %); ü Mononucleare (5%). În ţesuturi specifice, monocitele devin macrofage. TABELUL II. Leucograma ( formula leucocitara) Nr. Leucocite/mm3 Neutrofile nesegmentate Neutrofile segmentate Eozinofile Bazofile Limfocite Monocite

Nou născut 1500030000 1-5%

Sugar 9000– 15000

Adult 40009000

Val. absolute adult

1-5%

Copil (6 ani) 400010000 5%

1-4%

0 – 300

30 -70%

25-30%

30-60%

2-5% 0-1% 20-40%

7% 1% 50-70%

4% 1% 30-60%

5070% 1-4% 0-1% 20-40%

2-8%

6-8%

4-8%

4-8%

2500 – 6000 50 – 300 0 – 80 1200 – 2400 240 - 600

Valori de alertă GA˂ 2500/mm3 la internare GA> 30000/mm3 la internare. Interferențe: ü precipitarea proteinelor din mielomul multiplu - rezultate fals crescute ü fragilitatea crescută a leucocitelor (în leucemii) - fals scăzut ü medicamente imunosupresive și citotoxice pot crește fragilitatea celulară ü prezenta eritroblastilor modifica numarul de leucocite (fals crescut). Leucocitoza reprezintă creşterea numărului total de leucocite peste 10.000/mm3. Poate fi:

73

ü fiziologică: efort muscular intens şi prelungit, hemoconcentraţie, recoltare postprandială ü patologică: infecţii, afecţiuni inflamatorii Reacția leucemoidă - creşterea importantă a numărului de leucocite, tabloul hematologic sugerând leucemia, dar neexistând aceasta afecţiune. Leucopenia - scăderea numarului total de leucocite sub 3.500/mm3. Poate fi: ü fiziologică: bătrâni, surmenaj fizic ü patologică: tratament cu citostatice, radioterapie, infecţii virale, utilizarea îndelungată de antibiotice, boli autoimune, ciroză hepatică Trombocite Valoare normală: 150.000 – 350.000/mm3 Recoltare: ü 1,6 ml sânge venos pe 0,4 ml soluţie de citrat de sodiu 3,8%; ü 4 ml sânge venos pe EDTA (EDTA Na2 determină liza hematiilor şi împiedică aglutinarea trombocitelor). Trombocitopenia - scăderea numarului de trombocite sub 100.000/mm3. Apare în: ü purpura trombotică trombocitopenică; ü coagularea intravasculara diseminată; ü medicamente: chimioterapie, chinidină, diuretice tiazidice, heparină; ü alcool; ü boli autoimune; ü afecţiuni hepatice; ü leucemii. Valori de alertă - Trombocitopeniile cu scaderea numarului sub 50.000/mm3 sunt considerate severe, cu risc important de hemoragie. Pseudotrombocitopenia este determinate de agregarea secundară contactului trombocitelor cu EDTA (0,3% cazuri). Trombocitoza reprezintă creşterea numărului de trombocite peste 350.000/mm3. Poate fi: ü primară ü secundară: hemoragii, deficit de fier, intervenţii chirurgicale, splenectomie (trombocitopenie tranzitorie), neoplazii, afecţiuni inflamatorii cronice, convalescenţă după boli infecţioase. Timpul de protrombină şi indicele Quick 74

Timpul de protrombina (timpul Quick) explorează complexul protrombinic (factorii II, V, VI, X). Recoltare pe EDTA. Valori normale: Timp de protrombină 10” – 15”. Indicele de protrombină ( IQ) IQ= (TQmartor/ TQ bolnav ) x 100 = 75 – 100% Testul Köller constă în determinarea TQ după administrarea de vitamina K la un pacient cu TQ alungit spontan. Valori patologice: ü scăderea TQ – anomalii ale absorbţiei şi utilizării vitaminei K; ü alungirea TQ – afecţiuni hepatice, supradozaj de anticoagulante, anomalii ale complexului protrombinic. TQ si IQ sunt utilizaţi: ü ca examen preoperator, pentru evaluarea riscului hemoragic ü urmărirea medicaţiei anticoagulante orale (Acenocumarol, Warfarină) utilizate în tratamentul tromboflebitelor, tromboemboliei, infarctului miocardic şi la pacienţii cu proteze valvulare cardiace. Ţinta terpeutică în tratamentul anticoagulant oral este un IQ 20 – 40%. Timpul de coagulare (TC) Timpul de coagulare pe lamă explorează coagularea sângelui capilar pe lamă. Pe o lamă de ceas se pune o picatura de ser fiziologic peste care se lasă să cadă a doua picatură de sânge aparută după puncţia capilară, moment în care se pornește un cronometru. Valoare normală: 8 -10 minute. Timpul de coagulare în eprubetă Tehnica determinării ü Se recoltează 2 ml sânge venos într-o eprubetă de hemoliză, ü dacă se lucrează la laborator, eprubeta se pune într-o baie de apă la 37º. ü dacă se lucrează la patul pacientului, se porneşte cronometrul când sângele pătrunde în seringă. ü Citirea se face după 4 minute, din minut în minut, prin înclinarea tubului. ü Cronometrul se opreşte când sângle nu mai curge la înclinarea tubului. Valoare normală: 6-10 minute. Metoda Lee – White – valoare normală: 8 -12 minute. Alungirea TC: hemofilii, CID, tratament cu heparină. 75

Timpul de sângerare (TS) Informează asupra a doi factori care intervin în hemostază: numărul şi calitatea trombocitelor şi starea peretelui vascular. Se utilizeaza metoda Duke: ü se antiseptizează lobul urechii sau pulpa degetului cu eter (nu cu alcool), ü se înţeapă cu un ac sau lancetă sterilă, la 3-4 mm adâncime ü se porneşte cronometrul în momentul înţepării ü se tamponează din 30 în 30 de secunde cu o hârtie de filtru zona înțepată ü se culeg picăturile care apar spontan. ü se opreşte cronometrul când hârtia de filtru nu se mai pătează. Valori normale: 2’ – 4’ Valori patologice: peste 5’, ü Fragilitate vasculară ü anomalii cantitative sau calitative a trombocitelor. Timpul de tromboplastină activată (APTT) Se determină prin adăugarea la plasma citratată de fosfolipide (cefalină) şi a unui activator (caolin). Valoare normală: 30 – 50 sec. Valori patologice: alungire- deficit de factori tromboplastinici (XII, XI, IX, X, VII), coagulare intravasculară diseminată, hepatite cronice, tratament cu heparină. Se utilizează în monitorizarea tratamentului cu heparină (APTT = 1,5 – 2 N).

76

Valorile normale ale principalelor constante hematologice şi biochimice sangvine şi urinare

PRINCIPALELE CONSTANTE HEMATOLOGICE ÎN SÂNGELE PERIFERIC Seria eritrocitară Eritrocite (GR): ♀ = 4- 4,5 milioane/mmc ♂ = 4,5- 5 milioane/mmc Hematocrit (Ht): ♀ = 36– 45 % ♂ = 42- 52 % Hemoglobină (Hg): ♀ = 12- 15,5 g% ♂ = 14 –17 g% Reticulocite (Ret) = 0,5- 1,5 % GR Constantele eritrocitare normale: Ø Volumul eritrocitar mediu VEM = (Ht x 10) / nr. milioane GR Normal: VEM = 80 – 90 µ3 Ø Hemoglobina eritrocitară medie HEM = (Hb x 10) / nr. milioane GR Normal: HEM = 27- 33 pg/ eritrocit Ø Concentraţia de hemoglobină eritrocitară medie CHEM = (Hb x 100) / Ht Normal: CHEM = 32- 36 g Hb / 100 ml masă eritrocitară Ø Indicele de culoare (Valoarea globulară) IC = Hb / nr. milioane GR Normal: IC = 0,8– 1,1 Ø Durata medie de viaţă a GR Normal: 120 zile/ GR Seria albă Leucocite (GA) = 4 000- 6 000/ mmc Leucograma normală: Ø Metamielocite (MM) = 0- 1% GA (25- 50/ mmc) Ø Granulocite nesegmentate (NS) = 2- 3% GA (100- 200/ mmc) Ø Polimorfonucleare (PN) = 60- 65% GA (3 500- 3 660/ mmc) Ø Eozinofile (E) = 1- 4% GA (175- 200/ mmc) Ø Bazofile (B) = 0- 1% GA (25- 50/ mmc) Ø Limfocite (L) = 25- 35% GA (2 500- 2 600/ mmc) 77

Ø Monocite (M) = 4- 8% GA (280- 320/ mmc) Seria trombocitară Trombocite (Tr) = 150 000- 400 000/ mmc

78

PRINCIPALELE PERIFERIC

CONSTANTE

BIOCHIMICE

ÎN

SÂNGELE

Acid uric = ♀ = 1,5- 6 mg % ♂ = 2,5- 7 mg % Amilazemie = 70- 300 UI/ l Bilirubină totală = 0,2- 1,2 mg % Bilirubină directă (liberă) = 0,05- 0,3 mg % Bilirubină indirectă (conjugată) ≤ 0,8 mg % Calciu total = 9- 10,5 mg % 4,5- 5,5 mEq/ l Calciu ionic (Ca2+) = 2,2- 2,6 mEq/ l Bicarbonat = 22- 30 mEq/ l Complement hemolitic total = 150- 250 U/ ml Fracţia C’3 = 55- 120 mg % Fracţia C’4 = 20- 50 mg % Creatinină = 0,6- 1,2 mg % Fosfatază alcalină = 21- 91 U/l Fosfatază acidă = 1- 5 U/l Alaninaminotransferază = ALAT = TGP = 5- 30 UI/l Aspartataminotransferază = ASAT = TGO = 10- 40 UI/l Gamma-glutamiltransferază = GGT = 10- 40 UI/l Lacticdehidrogenază = LDH = 25- 100 UI/l Fier seric: ♀ = 60- 140 γ % ♂ = 80- 150 γ % Glicemie = 70- 110 mg % Proteine totale = 60- 80 g/ l Albumine = 40- 60 g/ l Globuline = 20- 35 g/l α1-globuline = 2- 4 g/ l α2-globuline = 5- 9 g/ l β-globuline = 6- 11 g/ l γ-globuline = 13- 23 g/ l Fibrinogen = 200- 400 mg % Imunglobuline: Ig A = 140- 260 mg % Ig M = 70- 200 mg% Ig G = 850- 1560 mg % 2+ Mg = 0,7- 1,1 mmoli/ l = 1,9- 2,4 mg % K+ = 3,5 – 5 mEq/ l Na+ = 135- 155 mEq/ l Osmolaritate plasmatică = 280- 296 mOsm/ l Uree = 20- 40 mg% 79

Colesterol total = 180- 200 mg % Colesterol esterificat = 80 % Colesterolul total Trigliceride = 74- 160 mg %

80

PRINCIPALELE CONSTANTE BIOCHIMICE ÎN URINĂ Creatinină urinară = 1- 1,5 g/ zi = 15- 25 mg/ kg corp/ zi Uree urinară = 20- 35 g/ l Proteinurie < 150 mg/ zi Osmolaritate urinară = 50- 1 400 mOsm/ l Na+ urinar = 50- 217 mEq/ l K+ urinar = 50- 100 mEq/ l Cl- urinar = 120- 240 mEq/ l Mg2+ urinar = 15- 300 mg/ zi Fosfaţi urinari = 0,3- 1 g/ zi Creatină urinară: ♀ = 19- 270 mg/ zi ♂ = 11- 190 mg/ zi

81

82

PREGĂTIREA ŞI ASISTAREA RADIOGRAFIEI TORACICE. În explorarea radiologică a aparatului respirator şi a mediastinului sunt utilizate numeroase procedee tehnice, fiecare fiind folosite în scop diagnostic în funcție de posibilităţile şi limitele lor. Tehnicile utilizate în practica curentă sunt reprezentate de: radiografie, radioscopie, tomografie si radiofotografie. Radioscopia toracică are ca principiu fenomenul de fluorescenţă produs de anumite substanţe în momentul în care sunt străbătute de fasciculul de radiaţii X. Ecranul radioscopic este alcătuit dintr-o foaie de material celulozic sau plastic, pe care se află un compus chimic fluorescent dispersat într-un strat subţire (1 mm). Radiaţia luminoasă obţinută prin fluorescenţă este foarte slabă, de aceea examinarea se realizează în condiţii de obscuritate perfectă şi de adaptare la întuneric a examinatorului. Această metodă se poate asocial cu un grad crescut de iradiere al pacientului şi personalului medical și are ca dezavantaje lipsa posibilităţii de înregistrare a imaginii obţinute și de evidenţiere a imaginilor cu dimensiuni sub 3-4 mm. Radioscopia toracică se furnizează informații privind mişcarea organelor intratoracice, fiind un examen dinamic. Radiofotografia (microradiofotografia, MRF) se obţine prin fotografierea imaginii radioscopice pe filme de dimensiuni mici (7/7, 10/10, 12/12 cm). comparative cu metoda anterioară, se asociază cu un grad mai scăzut de iradiere şi permite înregistrarea imaginii. Se utilizează în cursul examinării unui număr mare de persoane pentru diagnosticul unor boli profesionale şi al unor afecţiuni cu incidenţă ridicată (tuberculoza pulmonară). Radiografia toracică are ca principiu permeabilitatea selectivă a structurilor toracice pentru razele X. Reprezintă principala procedură de investigare a organelor intratoracice şi permite înregistrarea unor detalii structurale de fineţe. Instalaţia utilizată în scopul diagnosticului radiologic este constituită din trei elemente: tub radiogen, transformator de înaltă tensiune, dispozitive de comandă şi control. Radiografia toracică permite obţinerea unor imagini pe un suport conservabil (filmul radiologic). Acesta este constituit dintr-un suport de celuloid sau poliester omogen şi transparent pe care se află dispersat materialul radiosensibil (emulsie de bromură de argint în gelatină), fixat de suport printr-un strat adeziv şi acoperit la suprafaţă cu o substanţă protectoare. Filmele sunt încarcate în casete metalice în scopul protejării faţă de lumină si manipulare. Filmele radiologice au dimensiuni standard (13/18, 83

18/24, 24/30, 30/40, 35/35 cm). În urma expunerii la razele X, în stratul de emulsie al filmului se creează o imagine latentă, care se reliefează prin developare. Pregătirea pacientului pentru radiografia toracică ü Pregătirea psihică a pacientului se face prin informarea asupra modului de desfăşurare a examenului radiologic, precum şi asupra limitelor de explorare; ü Obţinerea consimţământului informat; ü Completarea biletului de trimitere cu datele personale ale pacientului şi cu diagnosticul prezumtiv sau observaţii speciale privind examinarea pacientului; ü Înştiinţarea serviciului de radiologie pentru examinarea cerută pentru a se putea planifica în funcţie de gradul de urgenţă, contagiozitate şi programul de lucru al serviciului de radiologie; ü Transportul pacientului la serviciului de radiologie se realizează în funcţie de starea acestuia, după normele transportului intraspitalicesc. Pacientul este întotdeauana însoţit de asistenta de salon, care alături de biletul de trimitere trebuie să ia şi foaia de observaţie a bolnavului; ü Pregătirea condiţiilor de mediu intră în sarcina asistentei de radiologie. Temperatura optimă pentru examinare trebuie să fie de aproximativ 20ºC; ü Ajutorul acordat în timpul examinării priveşte atât pacientul, cât si medicul. Pacientul se dezbracă în regiunea examinată, iar bijuteriile de metal se îndepărtează. Asistenta ajută la plasarea pacientului în poziţiile cerute pentru examinare; ü Protejarea proprie faţă de sursa de raze Röntgen prin folosirea şorţurilor impregnate cu plumb. Radiografia toracica trebuie efectuată în 2 incidenţe: postero-anterioara (faţă) şi profil, pentru a obţine o reprezentare spaţială a organelor examinate. În unele situaţii devine necesară şi efectuarea de radiografii în poziţii intermediare (oblice). Poziţia pacientului pentru realizarea radiografiei toracice în incidenţă postero-anterioară este în ortostatism, în apnee după inspir profund, cu degajarea omoplaţilor prin poziţionarea anterioară a umerilor şi ridicarea bărbiei. Pentru diagnosticul pneumotoraxului şi explorarea funcţională în dinamica a pacienţilor cu bronhopneumopatie cronica obstructivă radiografia toracică se realizează în apnee postexpir. Pieptul trebuie lipit de caseta care poartă filmul. Poziţionarea pacientului în decubit dorsal se face pentru cercetarea mobilităţii unor epanşamente pleurale de mici dimensiuni. Imaginea de profil ajută la precizarea topografiei imaginilor vizualizate pe film în incidenţa postero-anterioară.

84

La bolnavii gravi, radiografia se poate realiza şi în decubit dorsal, dar are dezavantajul că lărgeşte silueta mediastinului şi ascensioneaza diafragmul. Incidenţele oblice sunt utilizate pentru explorarea cordului şi sunt reprezentate de poziţia oblic anterior stângă (OAS) - umărul stâng al pacientului este rotat înainte (45º) şi lipit de ecran şi poziţia oblic anterior dreaptă (OAD) - umărul drept al pacientului este rotat înainte (45º) şi lipit de ecran. Calitatea tehnică a radiografiei toracice se apreciază prin : ü Calitatea penetraţiei - opacităţile părţilor moi nu trebuie să fie suprimate, păstrarea vizibilităţii vertebrelor toracice până la D4 ; ü Calitatea centrajului - suprapunerea liniei apofizelor spinoase pe claritatea traheei, vizualizarea apexului pulmonar bilateral şi a regiunii costodiafragmatice. Radiografia toracica aduce informaţii despre: ü Parenchimul pulmonar - cei doi plamâni creează de o parte şi de alta a opacităţii pulmonare câte o arie triunghiulară transparentă (câmpurile pulmonare). La formarea imaginii participă aerul din alveolele pulmonare ce determină transparenţa acesteia şi imaginile vasculare ce determină multiple imagini opace liniar. Transparenţa celor doua câmpuri pulmonare este egală. Regiunea mijlocie a câmpurilor pulmonare corespunde hilurilor. Patologic la nivelul câmpurilor pulmonare se descriu următoarele imagini elementare: opacităţi, hipertransparenţe şi imagini hidroaerice. ü Pleura normală nu produce imagine radiologică. Prezenţa lichidului pleural determină apariţia unei opacităţi concave, cu vârful în axilă. Pneumotoraxul determină apariţia unei hipertransparenţe, fără desen pulmonar. ü Mediastinul şi conturul cordului: conturul cardiac drept este format dintr-un segment superior corespunzator venei cave superioare şi unul inferior, convex format din atriul drept. Conturul stâng al cordului este constituit din 3 segmente: superior convex- arcul aortic, mijlociu concav – marginea stânga a arterei pulmonare si ramura stânga a acesteia; inferior convex – ventriculul stâng. Contraindicaţii: ü Sarcina; ü Refuzul pacientului. Indicaţii: ü Diagnosticul afecţiunilor pleuropulmonare (pneumonii bacteriene şi interstiţiale, tuberculoză pulmonară, pleurezii, 85

atelectazii, cancer bronhopulmonar, tromboembolism pulmonar - infarctul pulmonar, bronşiectazii, supuraţii pulmonare, chist hidatic, etc); ü Explorarea valvulopatiilor, pericarditelor, malformaţiilor cardiace; ü Controlul poziţiei cateterului venos central; ü Pregătirea pacientului pentru realizarea puncţiei pleurale.

86

87

PREGĂTIREA ŞI ASISTAREA PUNCŢIEI PLEURALE. Definiţie: Puncţia pleurală (toracenteza) = manevră medicală efectuată în scopul extragerii sterile a lichidului pleural. Indicaţiile puncţiei pleurale: Ø Scop diagnostic: Diagnostic pozitiv (confirmarea prezenţei lichidului); Diagnostic etiologic (identificarea cauzei acumulării lichidului). Ø Scop terapeutic: Toracenteza cu scop evacuator se impune în cazul revărsatelor pleurale de orice natură, al căror volum împiedecă mişcările respiratorii (pneumotorax sufocant, hemotorax, chilotorax). Introducerea unor droguri în cavitatea pleurală: ü Tratament topic antineoplazic sau antibiotic; ü Agenţi sclerozanţi (tetraciclină) pentru a induce formarea aderenţelor pleurale, prevenind refacerea rapidă a pleureziei (pleurodesis); ü Medicamente (acetat de hidrocortizon) pentru a împiedeca formarea simfizelor pleurale, în cazul pleureziilor purulente trenante). Contraindicaţiile puncţiei pleurale: ü Colecţii pleurale închistate paramediastinal şi paravertebral; ü Pneumotorax traumatic ventilat mecanic (risc de transformare în pneumotorax cu supapă şi de fistulă bronhopleurală); ü Suspiciune de anevrism de aortă; ü Coexistenţa unui abces rece osifluent. Materiale necesare: ü ü ü ü ü ü ü

Atropină 1% (1-2 fiole); Alcool iodat; Xilină 1-2%; Tampoane şi porttampon (pensă); Mănuşi sterile; Ace sterile 16-18-20 G; Robinet steril cu 3 căi; 88

ü ü ü ü

Racorduri sterile din plastic transparent; Serinigi sterile de unică folosinţă de 10 şi 20 ml; Eprubete sterile (3-4) pentru examenele bacteriologice; Flacoane (3-4) cu anticoagulant (heparină sau citrat) pentru examenele citologice şi biochimice; ü Recipient de colectare a lichidului pleural; ü Dispozitiv de evacuare (aparat Potain, pompă de aspiraţie cu presiune reglabilă); ü Comprese sterile şi leucoplast. Pregătirea pacientului: Înaintea oricărei manevre, pacientului i se va explica gestul medical ce urmează a fi efectuat, raţiunea acestuia, beneficiul scontat, riscul eventual, precum şi măsurile medicale de minimalizare a acestuia. Manevra nu va fi efectuată fără consimţământul informat al bolnavului. Înainte de realizarea punţiei pleurale se va efectua radiografia toracică şi se vor determina testele de hemostază şi coagulare, precum şi grupul sangvin al bolnavului. Premedicaţia: Pentru prevenirea tusei se recomandă cu aproximativ o oră înaintea manevrei administrarea unui comprimat de Codeină. Pentru evitarea şocului vagal este obligatorie administrarea unei fiole de Atropină 1% s.c. cu 20-30 min înaintea puncţiei pleurale, în absenţa contraindicaţiilor (glaucom sau adenom periuretral cu retenţie cronică de urină). Nu este recomandabilă administrarea medicaţiei sedative de tipul benzodiazepinelor sau a opiaceelor, datorită riscului de detresă respiratorie, în special la vârstnici. Poziţia pacientului: Pacientul va fi aşezat în poziţie şezândă, călare pe scaun, cu faţa la spătarul acestuia, cu braţele sprijinite pe spătar şi cu braţul de partea hemitoracelui puncţionat ridicat deasupra capului. Indiferent de poziţie, ridicarea braţului şi apneea la sfârşitul unui inspir profund în momentul puncţionării determină lărgirea spaţiilor intercostale, facilitând execuţia manevrei. În cazul în care pacientul nu poate menţine poziţia şezândă, puncţia pleurală se poate efectua în decubit lateral de partea sănătoasă, cu spatele la operator şi braţul de partea bolnavă ridicat deasupra capului.

89

Pe toată durata manevrei, o asistentă medicală se va plasa în faţa pacientului, supraveghindu-l. Tehnica puncţiei pleurale: Se verifică din nou de către operator prin percuţie prezenţa matităţii pleurale şi se fixează locul de puncţie. Pentru evacuarea colecţiilor lichidiene ale marii cavităţi pleurale se utilizează spaţiul VII sau VIII intercostal, pe linia axilară posterioară sau pe linia scapulară, în plină matitate. Se va evita puncţionarea paracardiacă, cea către vârful axilei şi posterior sub coasta a IX-a (risc de înţepare a peritoneului, a ficatului sau splinei). Alegerea unui sediu cât mai decliv este mai mult periculoasă decât realmente utilă. Se antiseptizează larg tegumentele hemitoracelui afectat, iodând de trei ori consecutiv. Se poate practica anestezia locală cu Xilină 1% (în cazul utilizării pentru puncţia pleurală a trocarului), prin infiltrare plan cu plan, până la nivelul pleurei parietale, aşteptând 10-15 minute instalarea efectului. Pentru majoritatea pacienţilor anestezia locală este inutilă în cazul utilizării unor ace de puncţie obişnuite. Puncţia propriu-zisă se efectuează cu acul montat direct la seringă sau cu un robinet cu trei căi interpus între ac şi seringă în cazul în care se doreşte evacuarea pleurală. Introducerea acului se va face perpendicular pe spaţiul ales, razant cu marginea superioară a coastei ce delimitează inferior spaţiul intercostal, în timp ce pacientul se află în apnee după un inspir profund. Progresia acului se va face sub aspiraţie continuă. În momentul străbaterii pleurei parietale operatorul va simţi senzaţia palpatorie a străbaterii unei structuri de consistenţa unui carton, iar în seringă va apare lichid pleural. În raport cu indicaţia puncţiei pleurale, se vor aspira 20-30 ml de lichid pleural pentru examenele bacteriologice, citologice şi biochimice în cazul puncţiei diagnostice sau se va adapta acul (după închiderea robinetului) la dispozitivul de aspiraţie pleurală, redeschizând robinetul după conectarea acestuia, în cazul toracentezei evacuatorii. Se vor evacua maxim 1.500 ml lichid pleural într-o şedinţă terapeutică. După extragerea lichidului, se va închide robinetul şi se va extrage blând dar ferm acul din cavitatea pleurală, pe locul puncţiei, după iodarea tegumentului, aplicânu-se pansament steril, fixat cu leucoplast.

Supravegherea pacientului după puncţia pleurală: 90

În orele următoare puncţiei pleurale pacientul va fi supravegheat urmărindu-se eventuala apariţie a tusei, durerilor toracice, dispneii, transpiraţiei, tahicardiei, setei sau hipotensiunii arteriale. După puncţie se recomandă repetarea radiografiei toracice. Aceasta este obligatorie în cazul apariţiei semnelor menţionate (suspiciune de pneumotorax sau mărire a epanşamentului pleural). Complicaţiile puncţiei pleurale: Incidente (complicaţii minore) ü Puncţia “albă” (imposibilitatea obţinerii lichidului pleural) reflectă un defect de indicaţie sau un defect de tehnică. ü Înţeparea coastei inferioare, cu blocarea acului în os, este evitabilă prin practicarea manevrei în cursul apneii pacientului după un inspir profund. ü Lezarea pachetului vasculo-nervos intercostal (durere vie iradiată intercostal, hematom al peretelui, apariţia de sânge roşu proaspăt în seringă, imediat după introducerea acului, înainte de străbaterea pleurei parietale). Se datorează unui defect de tehnică şi presupune întreruperea imediată a manevrei. De regulă sângerarea locală este minimă şi autolimitată, uşor stăpânită prin compresiune locală. ü Oprirea scurgerii lichidului pleural în cursul puncţiei denotă fie evacuarea aproape totală a lichidului, fie obstruarea lumenului acului printr-un fragment biologic. Dacă manipularea uşoară a acului şi repoziţionarea vârfului acestuia, sub aspiraţie, nu conduc la reluarea evacuării lichidului se va întrerupe manevra. În cazul în care se suspicionează o pleurezie închistată cu multiple cloazonări, după reverificare radiologică se va repeta puncţia la nivelul altui spaţiu intercostal, de preferinţă sub control radioscopic. ü Tusea apare relativ frecvent şi impune oprirea manevrării acului, retragerea uşoară a acestuia şi/sau întreruperea temporară a evacuării pleurale. Uneori, tusea precede instalarea sincopei vagale. Accidente (complicaţii majore) ü Sincopa vagală (pleurală) manifestată prin bradicardie-hipotensiune reflexe (reflex cardiodepresor şi vasodepresor, mediate vagal, cu punct de plecare pleural), urmate de pierderea cunoştinţei. Prevenirea acestui accident se face prin administrarea pealabilă a Atropinei. Dacă

91

ü

ü ü ü

ü ü

sincopa vagală survine totuşi, ea se combate tot prin adnimistrare iv de Atropină 0,5-1 mg. Pneumotoraxul poate rezulta ca urmare a lezării plămânului sau prin pătrunderea aerului în pleură, prin lumenul acului de puncţie. Utilizarea robinetului şi a presiunii negative la introducerea intrapleurală a acului evită această complicaţie. Hemotorax secundar lezării vaselor intercostale, cu hemoragie intrapleurală. Embolie gazoasă prin introducerea aerului într-o venă intercostală. Hemoragii interne cu şoc hemoragic secundare lezării ficatului sau splinei, cu hemoperitoneu sau hemoragii intraparenchimatoase sau capsulare, în cazul în care puncţia a fost efectuată prea decliv, fără ghidaj radioscopic. Edemul pulmonar acut unilateral “ex vacuo” (de reexpansionare) cauzat de evacuarea rapidă a unei cantităţi prea mari de lichid pleural într-o unică şedinţă, la pacienţii cu colecţii pleurale mari, cronice. Infecţia secundară a cavităţii pleurale, datorată nerespectării regulilor de asepsie, cu apariţia unei pleurezii purulente sau a unei fistule pleuro-cutanate.

Analiza lichidului pleural: Analiza lichidului patologic extras prin puncţionarea seroaselor (lichid pleural, pericardic sau de ascită) oferă informaţii privind etiologia respectivei colecţii lichidiene patologice. Clinicianul va avea în vedere atât informaţiile oferite de aspectul macroscopic al lichidului extras, cât şi rezultatele examenelor de laborator (citologice, biochimice şi bacteriologice). Aspectul macroscopic: ü Aspectul serocitrin este frecvent întâlnit şi este necaracteristic, putând apare în aproape oricare dintre etiologiile generatoare ale unui revărsat seros. ü Prezenţa sângelui poate conferi aspect variabil lichidului extras, mergând de la aspectul net hemoragic, până la aspectul rozat generat de liza eritrocitară, cu eliberarea hemoglobinei în cazul unui revărsat mai vechi. Dacă în cursul puncţiei în seringă apare lichid cu aspect hemoragic clinicianul trebuie să se orienteze rapid asupra provenienţei acestuia. Astfel, dacă sângele aspirat provine dintr-un vas parietal înţepat (exprimând deci un incident) sau dintr-un viscer lezat accidental, sângele extras va coagula în decurs de 10 minute în eprubetă, iar pus pe o compresă va genera o pată care se întinde în 92

halou. Dacă provine din cavitatea pleurală sângele extras nu va coagula în eprubetă, iar pe compresă se va întinde sub forma unei pete violacee, monocrome. ü Aspectul turbid, opalescent al lichidului extas sugerează natura purulentă a colecţiei. ü Rar aspectul lichidului poate fi chilos, sugerând un limfom, invazia mediastinală a unui neoplasm bronşic sau o fibroză mediastinală posttraumatică. ü În general aspectul macroscopic al lichidului extras aduce informaţii reduse privind diagnosticul etiologic. Aspectul microscopic (examenul citologic): Examenul citologic al sedimentului lichidului extras prin puncţie are valoare esenţială pentru diagnosticul etiologic al revărsatului puncţionat. Predominanţa anumitor tipuri celulare în sedimentul lichidului examinat oferă însă informaţii cu privire la diagnosticul etiologic al revărsatului. ü Majoritatea revărsatelor prezintă un aspect citologic polimorf, “pestriţ”, conţinând în proporţii relativ egale eritocite, leucocite şi mezotelii, acest aspect neoferind nici o orientare diagnostică etiologică. ü Prezenţa celulelor cu caractere citologice nete de malignitate (existente în 60% din cazurile cu etiologie neoplazică dovedită) are valoare diagnostică şi prognostică, chiar în condiţiile în care examenul citologic nu poate preciza cu certitudine punctul de plecare al neoplasmului. Prezenţa celulelor maligne cu aspect de “inel cu pecete” orientează către etiologia secundară unui carcinom ovarian sau digestiv. Alteori examenul citologic poate evidenţia prezenţa de numeroase mezotelii atipice, cu caractere morfologice neoplazice, izolate sau în placarde, orientând spre diagnosticul de mezoteliom. ü Mezoteliile atipice izolate, de vârste diferite, pot apare în revărsatele vechi, cu etiologie inflamatorie. ü Eritrocitele sunt frecvent întâlnite în pleureziile posttraumatice, neoplazice, postembolice, putând apare însă şi în revărsatele tuberculoase. ü Limfocitele orientează spre etiologia tuberculoasă sau malignă a revărsatului. ü Polimorfonuclearele neutrofile survin preponderent în revărsatele bacteriene. ü Eozinofilia poate apare în revărsatele maligne, în cele parazitare sau fungice, precum şi în revărsatul pleural ce însoţeşte embolia pulmonară. 93

Examenele biochimice: Analiza diferitelor componente chimice ale lichidului extras permite diferenţierea caracterului acestuia în transudat sau exudat şi poate oferi informaţii privind etiologia acestuia. Nu trebuie ignorat faptul că limita clasic stabilită între conţinutul în proteine ce diferenţiază un transudat de un exudat are o valoare relativă, deoarece în transsudatele vechi conţinutul de proteine poate sugera aspect de exudat. TABEL I Diferenţierea transudatului de exudatul pleural Parametru Transudat Exudat Aspect macroscopic Clar Clar/opalescent/ hemoragic < 1018 > 1018 Densitate < 3,5 g% > 3,5 g% Proteine lichid 0,5 Proteine lichid/proteine ser < 200 >200 LDH lichid 0,6 LDH lichid/LDH ser >60 mg% >60 mg% Glucoză lichid 3 < 1000/mm > 1000/mm3 Leucocite lichid < 50% > 50% Polimorfonucleare lichid < 5000/mm3 Variabil Eritrocite lichid O valoare practică deosebită o prezintă scăderea conţinutului de glucoză (< 30 mg%) întâlnită în revărsatele cu etiologie tuberculoasă şi în artrita reumatoidă. Determinarea amilazei în lichidul pleural este recomandată când există suspiciunea unei patologii pancreatice drept cauză subdiafragmatică a pleureziei. În aceste situaţii amilaza pleurală prezintă valori foarte crescute, superioare amilazemiei. Examenul bacteriologic: Orice revărsat lichidian puncţionat va fi însămânţat pe medii de cultură obişnuite, pe medii speciale pentru fungi sau anaerobi (când există

94

suspiciunea clinică pentru o asemenea etiologie), cât şi pe medii speciale pentru BK, dată fiind recrudescenţa infecţiei tuberculoase. Examene speciale: Sunt practicate în anumite cazuri selecţionate, în funcţie de suspiciunea clinică a unui anumit diagnostic etiologic al revărsatului lichidian investigat. Determinarea pH-ului lichidului puncţionat va releva acidoza în cazul transformării colecţiei lichidiene în empiem, în artrita reumatoidă şi în uremie. Determinarea celulelor lupice şi a anticorpilor antinucleari este recomandată în cazul suspiciunii clinice de lupus eritematos sistemic. Complementul total poate prezenta valori scăzute în lichidul investigat în cazul artritei reumatoide şi lupusului eritematos sistemic. Factorul reumatoid apare în lichid în artrita reumatoidă, dar şi în unele neoplazii sau procese inflamatorii banale. Determinarea conţinutului şi profilului lipidic este recomandabilă în cazul lichidelor cu aspect chilos. Cele mai ridicate valori ale colesterolului survin în pleurezia cu colesterol, în timp ce valorile foarte mari ale chilomicronilor şi trigliceridelor apar în leziunile canalului toracic.

95

PREGĂTIREA ŞI ASISTAREA BRONHOSCOPIEI. Supraveherea pacientului în timpul explorării şi după aceasta. Fibrobronhoscopia Manevră invazivă exploratorie şi terapeutică. Avantajul fibrobronhoscopului, raportat la bronhoscopul rigid = permite accesul până la nivelul bronşiilor segmetare şi subsegmentare. Indicaţii • Scop explorator § Vizualizarea leziunilor expansive endobronşice § Recoltarea de biopsii § Recoltarea de material pentru examen citologic prin periaj, aspirat bronşic sau lavaj bronşic § Vizualizarea altor leziuni bronşice (bronşiectazii) § Vizualizarea corpilor străini endotraheali şi endobronşici • Scop terapeutic § Extragerea corpilor străini § Montare de stent § Aspiraţie Contraindicaţii • Cazurile cu risc de perforaţie (arsuri chimice) Material şi metodă Materiale • mănuşi sterile • măşti de protecţie • ochelari de protecţie • casoletă cu comprese sterile • pense sterile • tăviţă renală • seringă laringiană pentru anestezie locală la adult, facilităţi pentru anestezie generală la copil • fibrobronhoscop • sursă de oxigen • Xilină spray anestezic pentru anestezia orofaringelui, Xilină fiole 2% încălzită pentru anestezia arborelui traheobronşic, medicaţie pentru anestezie generală la copil • Aspirator Pregătirea materialelor • Fibrobronhoscopul şi anexele se sterilizează la rece şi se păstrează în dulap special, în casolete

96

Se verifică funcţionalitatea sursei de oxigen, a aspiraţiei, precum şi etanşeitatea racordurilor Metodă Pregătirea pacientului • Se explică tehnica, indicaţia manevrei şi se obţine acordul informat (în scris) al pacientului • La indicaţia medicului pacientul va fi eventual sedat în seara pracedentă (Diazepam tb – pt. pacienţii anxioşi) şi în dimineaţa manevrei (Romergan tb.1 p.o.) • Se administrează un antitusiv (cu respectarea contraindicaţiilor) – Codeină fosfat tb. 1 p.o. în dimineaţa manevrei, cu 30 min. înainte • Post alimentar în dimineaţa manevrei, sau în urgenţă post alimentar minim 4 ore înaintea manevrei sau evacuarea stomacului prin aspiraţia pe sondă gastrică • La adult: o Anestezia: pacientul va fi aşezat pe scaun cu tetieră, cu tăviţa renală în mâna dreaptă, în timp ce cu mâna stângă pacientul îşi va imobiliza limba cu ajutorul unei comprese de tifon, între police, index şi medius; se pulverizează Xilină spray la nivelul orofaringeluişi apoi, în poziţie de hiperextensie a extremităţii cefalice, se instilează cu ajutorul seringii laringiene Xilină 2% încălzită, picătură cu picătură, în inspirul profund al pacientului, pentru anestezia arborelui traheobronşic o Pacientul este condus în sala de bronhoscopie şi poziţionat în şezând o Manevra este asistată de 2 asistente: asistenta 1 conectează sursa de oxigen la fibrobronhoscop, se plasează în spatele pacientului şi susţine din lateral cu ambele mâini piesa bucală introdusă, supraveghind pacientul pe toată durata manevrei; asistenta 2 serveşte medicul cu instrumentarul necesar, preia şi pregăteşte probele pentru examene anatomo-patologice, citologice, microbiologice şi reorganizează locul de muncă după manevră • La copil: o Administrarea medicaţiei preanestezice: Atropină 0,02 mg / kg i.v. (cupează reflexele vagale, reducând riscul aritmiilor cardiace), Midazolam 0,05 mg / kg i.v., şi la nevoie Dexametazonă în doză mare: 0,2 mg / kg, i.v. (efect antiedematos – pregătirea pentru extracţia corpilor străini) o Copilul este transportat în sala de bronhoscopie, unde se poziţionează cu extremitatea cefalică în hiperextensie. Inducţia anesteziei generale se face cu Xilină i.v. 0,5 – 1 mg / kg (reduce bronhospasmul) şi Propofol i.v. 2,5 – 3 mg / kg. În faza a 2-a a anesteziei se administrează i.v. Tracrium 0,3 mg / kg şi Fentanyl 3 – 5 µg / kg. •

97

Copilul este ventilat cu oxigen 100% şi Sevorane 2%. În faza a treia (chirurgicală) a anesteziei generale, se efectuează laringoscopia directă cu laringoscopul, moment în care se efectuează o anestezie topică a mucoasei glotei şi traheei superioare cu Xilină spray 1% (sau cu seringă laringiană).În acest moment se introduce cu confort bronhoscopul rigid (sau fibrobronhoscopul), prin cavitatea bucală, orofaringe şi glotă până la nivelul la care se face explorarea (trahee, bronşii). Dimensiunea bronhoscopului se alege în funcţie de vârsta copilului. Supraveghere post procedură Adult • Repaus la pat • Pacientul nu mănâncă şi nu bea 4 ore (risc de aspiraţie); următoarele 2 zile regim semisolid (de cruţare laringiană) • Se monitorizează FR, Sa O2, TA, PP, temperatura Copil • La finalul manevrei, bronhoscopul se retrage şi se efectuează intubaţia oro-traheală a pacientului cu sondă IOT. • Se închid gazele narcotice; atunci când pacientul respiră spontan se transferă în sala de postanestezie – serviciul ATI -; se continuă monitorizarea pacientului. Se administrează oxigen doar la scăderea saturaţiei periferice sub 96%. • Pacientul este extubat abia după trezirea acestuia, şi, dacă a fost vorba despre extracţia unui corp străin, se administrează în aerosoli acelaşi amestec utilizat în pregătirea preoperatorie (Adrenalină, Dexametazonă şi Acetilcisteină). Se continuă postul cel puţin 4 ore după explorare (pentru a preveni riscul aspiraţiei). Copilul rămâne în secţia ATI cel puţin 14 ore pentru supraveghere şi tratament. Accidente şi incidente • Perforaţii ale bronşiilor (f. rare) • Emfizem • Hemoptizii (se administrează hemostatice) • Diseminări tuberculoase • Suprainfecţii • Mediastinită • Variaţii ale ritmului cardiac şi tensiunii arteriale, sincopă (utilitatea Xilinei, a premedicaţiei cu Atropină) • Tuse • Subfebrilitate • Dureri retrosternale • Disfagie 98

99

INTRADERMOREACŢIA LA TUBERCULINĂ. RECOLTAREA EXUDATULUI FARINGIAN ŞI SPUTEI PENTRU EXAMENE BACTERIOLOGICE. Testarea intradermică la tuberculină Definiţie: Testul i.d. la tuberculină reprezintă o metodă de a determina prezenţa infecţiei tuberculoase actuale sau vechi pe baza unei reacţii cutanate pozitive (de hipersensibilitate) faţă de antigenele tuberculinice. Injectarea i.d. a tuberculinei mai poartă numele de reacţie Mantoux. Pentru testare se utilizează derivat proteic purificat (PPD), numit tuberculină, extras din bacilul Koch, livrat de Institutul Cantacuzino (PPD IC-65). Tehnică: Se verifică termenul de valabilitate al tuberculinei; Se agită fiola de tuberculină pentru omogenizarea produsului biologic; Se aspiră în seringa de 1 ml o cantitate suficientă de tuberculină pentru a putea injecta 0,1 ml din soluţie; Se aliniază vârful bizoului acului cu gradaţiile seringii; Se elimină bulele de aer din seringă; Se antiseptizează tegumentele treimii medii a feţei anterioare a antebraţului nondominant al pacientului; Se injectează strict i.d. 0,1 ml din soluţia de tuberculină; Dacă injectarea i.d. a fost corect făcută, rezultă o papulă cu diametru de 5-8 mm; Interpretarea reacţiei se face la 72 ore de la injectare. Interpretarea rezultatelor: Se măsoară în mm diametrul maxim transversal al zonei eritematoase de infiltraţie, identificată prin palpare. Se pot înregistra următoarele tipuri de reacţii Palmer: ü Tip I Palmer: induraţie fermă sau flictenă; ü Tip II Palmer: induraţie elastică; ü Tip III Palmer: infiltraţie depresibilă; ü Tip IV Palmer: absenţa infiltraţiei aparente. Se consideră pozitive infiltraţiile cu diametru ≥ 10 mm. O reacţie pozitivă semnifică existenţa infecţiei tuberculoase active sau în antecedentele pacientului respectiv. Testul este negativ la persoanele fără infecţie tuberculoasă, precum şi în cursul primelor 2-12 săptămâni de evoluţie a primoinfecţiei tuberculoase 100

(faza prealergică). Pentru a confirma absenţa/prezenţa primoinfecţiei tuberculoase este necesară repetarea tesului la tuberculină după 8-12 săptămâni. Dacă testul se menţine negativ, primoinfecţia TBC poate fi exclusă. În cazul celui de al doilea test pozitiv, spunem că am surprins “virajul tuberculinic”, dovada unei infecţii naturale, virulente. Recoltarea exudatului faringian Definiție Exudatul faringian reprezintă secreția rezultată prin process inflamator local. Scop - Diagnostic – depistarea agenților patogeni de la nivelul faringelui, în vederea administrării unui tratament țintit, conform antibiogramei. - Screening – depistarea purtătorilor sănătoși ai agenților patogeni. Pregătirea Materiale sterile - Masca de tifon sau de unică folosință pentru persoana care efectuează recolta; protecție dublă, a probei de contaminare accidentală prin strănutul, tusea cu expectorație a persoanei care efectuează recolta și protecția de un eventual acces de tuse sau vărsătură declanșat de manevra de recoltare. - Eprubeta cu tampon steril, cu sau fără mediu de conservare și transport. - Spatulă linguală. Material nesterile - Tăviță renală - Stativ eprubete. Pregătirea pacientului - Consimțământul informat - Pregătirea fizică: recoltarea se face dimineața pe nemâncate, deorece trecerea alimentelor solide sau lichide antrenează și îndepărtează agenții patogeni. O altă variant este recoltarea după o pauză de 3-4 ore după ultima masă. Se interzice spălatul dinților deoarece pasta de dinți conține antiseptic care pot provoca distrugerea agenților patogeni. Înainte de recoltare este interzisă gargara sau instilațiile nazale de antiseptice. Tehnica Pacientul este așezat comod pe scaun, cu capul în ușoară extensie, deschide gura larg. Cu spatula lingual se deprimă limba, iar cu tamponul steril se șterge faringele și amigdalele, evitând atingerea limbii, dinților și 101

palatului. În timpul recoltei faringele este iluminat artificial și pacientul pronunță vocala A. Pacienții copii sunt ținuți în brațe, imobilizați de mâini și de picioare, iar dacă aceștia nu cooperează, pentru deschiderea gurii se pensează nasul. După recoltă se introduce tamponul în eprubetă, fără atingerea pereților. Biletul de însoțire al probei biologice va conține datele de identificare a pacientului, data și ora recoltei, tipul de produs patologic. Se va specifica dacă pacientul a primit sau nu antibiotic și tipul acestuia. Biletul se semnează și parafează de medicul care a recomandat recoltarea. Produsul biologic se transport de urgență la laborator pentru a fi însămânțat pe mediul de cultură. Rezultatul este furnizat de laborator pe un formular tipizat de analize, în aproximativ 2 zile. Reultatul poate fi negativ, dacă nu se identifică germeni patogeni. Atunci când se constată creșterea microorganismelor pe mediile de cultură, pe biletul de analiză se specific tipul acestora și sensibilitatea la antibiotice. Recoltarea sputei pentru examene bacteriologice Definiție Sputa reprezintă secrețiile din căile aeriene inferioare și este eliminată prin tuse. Scop -identificarea germenilor ca agenți etiologici ai afecțiunilor tractului respirator Tehnica Recoltarea se face dimineața, când bolnavul elimină o cantitate mai mare de spută. Sputa se recoltează dimineața pe nemâncate, înainte de efectuarea periajului dentar și înainte de antibioterapie, cu excepția cazurilor când se urmărește evoluția sub tratament. Înainte de a expectora, pacientul este rugat să-și clătească gura cu apă, pentru a evita amestecul sputei cu saliva și contaminarea acesteia cu flora orofaringiană. Pacientul respiră adânc de câteva ori pentru a-și provoca tuse. La persoanele cu tuse ineficientă, se poate stimuli expectorația cu aerosoli sau cu medicație expectorantă. Recoltarea se face într-o încăpere goală, destinată acestui lucru, cu ferestrele deschise. Sputa se recoltează în cutii Petri sterile sau în alte recipiente de laborator sterile, tip pahare de sticlă. Recolta se poate realiza și cu ajutorul unui tampon umezit cu apă distilată sterilă introdus în momentul

102

laringoscopiei directe. În momentul expectorației, sputa este recoltată pe porttampon și se obține astfel frotiul laringian de spută. Cantitatea minimă de spută necesară investigațiilor de laborator este de 3-5 ml. după recoltă se închide imediat capacul și proba se transportă în cel mult 2 ore la laborator, în caz contrar se menține în frigiderul special pentru probe biologice, maxim 24 de ore deoarece există pericolul suprainfectării. Examene de laborator din spută - Microscopic direct - paraziți – chiști de Pneumocistis carinii, cârlige de Taenia echinoccocus - Microscopic frotiu colorat – citologie - Culturi – streptococi, stafilococi, Haemophilus. Se recomandă 3 probe de spută la pacienții cu suspiciunea de tuberculoză – probele fiind examinate prin examen microscopic direct, dar și însămânțate pe mediu special (Lowenstein Jensen). Buletinul de însoțire al probelor biologice trebuie să includă datele de identificare a pacientului, data și ora recoltei, persoana care a efectuat recolta și medicul care a recomandat. Pe recipient se notează numărul de identificare al probei. Recoltarea sputei se poate realiza și prin metode invasive - Puncție aspirație transtraheală - Aspirație bronhoscopică, după spălătură bronșică. Are ca avantaj, absența riscului de contaminare cu flora orofaringiană. - Lavaj gastric, la copii care nu pot elimina sputa prin expectorație și o înghit (10 ml de ser fiziologic și aspirație).

103

MĂSURAREA ŞI ÎNREGISTRAREA TENSIUNII ARTERIALE, ÎN CLINO- ŞI ORTOSTATISM. INTERPRETARE. ÎNREGISTRAREA AUTOMATĂ A TA PE 24 ORE MĂSURAREA TENSIUNII ARTERIALE Materiale necesare ü Sfigmomanometru cu manşetă de dimensiuni adecvate; ü Stetoscop. Dimensiunile manşetei: Manşetă standard: lăţime = 12-14 cm; se utilizează pentru adulţii normoponderali; Manşetă mai îngustă: se utilizează pentru adulţii cu braţe subţiri şi copii. Pentru copii sub 13 ani, manşeta trebuie să fie suficient de largă pentru a cuprinde integral circumferinţa braţului. Manşetă mai largă: lăţime = 18-22 cm; se utilizează pentru persoanele obeze. Nota bene: Utilizarea unei manşete de dimensiuni inadecvate falsifică valorile TA! Astfel, utilizarea unei manşete prea înguste (standard) la o persoană obeză conduce la supraestimarea valorilor TA. Utilizarea unei manşete standard la o persoană cu braţe subţiri va determina subestimarea TA. Tehnica măsurării TA Se pregătesc materialele necesare. Înainte de folosire se recomandă dezinfectarea membranei stetoscopului şi verificarea dimensiunilor adecvate ale manşetei. Se asigură confortul fizic al pacientului. Se recomandă repausul de minim 1015 minute înaintea determinării TA. Determinarea TA se poate face în poziţie sezândă (în cabinet), în decubit dorsal (pacient spitalizat) sau în ortostatism. Se va specifica în documentele pacientului poziţia şi braţul la care s-a efectuat determinarea. Clinicianul se va spăla pe mâini înainte de măsurarea TA. Se verifică identitatea pacientului. I se explică bolnavului procedura. Dacă pacientul este un copil, TA va fi ultimul parametru clinic evaluat (determinarea TA poate incomoda copilul şi poate favoriza creşterea frecvenţei respiratorii şi a pulsului). În cursul măsurării TA pacientul va fi rugat să nu vorbească şi să nu îşi încrucişeze coapsele (efortul astfel făcut poate modifica TA). Măsurarea corectă a TA se face prin expunerea completă a braţului dezgolit. Hainele prea strânse pot exercita efect de garou, falsificând citirea TA.

104

Braţul la care se face determinarea va fi poziţionat la nivelul cordului pacientului. Dacă braţul se află sub acest nivel valorile citite ale TA sunt mai mari decât cele reale, iar dacă braţul este plasat deasupra nivelului inimii TA citită este mai mică decât valoarea reală. Poziţia incorectă a braţului poate determina erori de ± 20 mmHg în estimarea TA. Se verifică golirea completă a manşetei pneumatice. Se plasează manşeta în jurul braţului, cu marginea inferioară la 2-3 cm deasupra plicii cotului, racordurile pneumatice fiind plasate deasupra arterei brahiale. Se verifică pulsatilitatea arterei brahiale prin palpare, la nivelul 1/3 mediale a fosei antecubitale. Se introduc în urechi olivele stetoscopului (orientate anterior, pentru o mai bună transmitere a sunetelor). Stetoscopul trebuie să fie liber, fără să se atingă de examinator (pentru evitarea artefactelor sonore). Se închide supapa manometrului şi se umflă rapid manşeta pneumatică, cu peste 30 mm Hg faţă de valoare la care au dispărut pulsaţiile arteriale (humerale sau radiale) la palparea pulsului. Se plasează pâlnia stetoscopului la nivelul arterei brahiale. Se dezumflă lent manşeta, prin deschiderea supapei manometrului, într-un ritm de 2-4 mm Hg/sec. Se citeşte TA sistolică (maximă) perpendicular pe cadranul manometrului, sincron cu apariţia primului zgomot arterial (faza I Korotkoff). Valoarea TA diastolice (minime) se citeşte odată cu ultimul zgomot arterial (faza IV Korotkoff). Pentru pacienţii cu insuficienţă aortică şi la copii sub 12 ani TA diastolică este citită în momentul scăderii intensităţii zgomotelor arteriale (faza IV Korotkoff). Se dezumflă complet manşeta. Dacă măsurarea TA se repetă fără golirea completă în prealabil a manşetei pneumatice, valoarea TA va fi supraestimată. Se repetă de 3 ori măsurarea TA. Între determinări se recomandă un interval de un minut. Se reţine şi se notează ca valoare a TA măsurate ultima determinare. Se îndepărtează stetoscopul şi se desface manşeta de pe braţul pacientului. Examinatorul se spală pe mâini, pune materialele utilizate la locul lor. Notează valoarea determinată în documentele medicale ale pacientului. Compară valoarea actuală cu valorile anterioare. În cazul în care pacientul este examinat pentru prima dată se recomandă determinarea comparativă a TA la ambele braţe. Pentru vârstnici sau pentru pacienţii hipertensivi trataţi se recomandă determinarea TA atât în poziţie sezândă (sau în clinostatism), cât şi după 3 minute de ortostatism. În mod normal, la trecerea în ortostatism TA sistolică poate scădea cu 10 mmHg faţă de valoarea din clinostatism, iar TA diastolică creşte cu 5 mmHg. Scăderea TA sistolice în ortostatism > 10 mmHg, însoţită

105

de simptome şi eventual de tahicardie defineşte hipotensiunea arterială ortostatică. Măsurarea TA la pacienţii spitalizaţi aflaţi în stare gravă se va face la un interval de 1-2 ore; în cazul celor stabilizaţi se recomandă verificarea TA la 4-8 ore. Pentru pacienţii în stare hemodinamică critică, cu hiper-sau hipo-TA severă, şoc, depleţii volemice, aflaţi sub tratament vasocontrictor sau vasodilatator parenteral se recomandă monitorizarea TA la intervale mici (15 min sau în funcţie de recomandarea medicului curant). TABELUL I. Interpretarea valorilor TA (ESC- 2014) TA diastolică TA sistolică Stadiu < 80 mm Hg < 120 mm Hg Optimă 80-84 mm Hg 120-129 mm Hg NORMAL 85-89 mm Hg 130-139 mm Hg Normal înaltă 90-99 mm Hg 140-159 mm Hg HTA gard 1 100-109 mm Hg 160-179 mm Hg HTA grad 2 ≥110 mmHg ≥ 180 mm Hg HTA grad 3 < 90 mm Hg ≥ 140 mm hg HTA sistolică izolată

106

MONITORIZAREA AMBULATORIE (AUTOMATĂ) A TENSIUNII ARTERIALE Afirmaţia conform căreia determinarea izolată a TA în condiţii de ambulator sau de spital nu este o modalitate fidelă de apreciere a TA nu este nouă. Astfel, din 1950 Ayman şi Goldshine au demonstrat pe 50 de pacienţi cu HTA care au fost antrenaţi să-şi măsoare singuri la domiciliu valorile TA diferenţe semnificative faţă de valorile TA măsurate de către doctori, în cabinet. Aceste diferenţe au fost remarcate la toţi pacienţii studiaţi şi au persistat pe toată durata celor 6 luni ale studiului. Ulterior Mancia şi colaboratorii au dovedit prin înregistrarea continuă sângerândă, intraarterială a valorilor TA la bolnavii spitalizaţi o creştere medie a TA cu 23/18 mm Hg în prezenţa medicului. Ca urmare, s-a demonstrat că prin măsurarea clasică a TA numărul pacienţilor hipertensivi este de fapt supraestimat, cu aproximativ 20%. Măsurarea TA la domiciliu dovedeşte o mare variabilitate a TA, explicată de intervenţia diverşilor factori fiziologici sau de mediu. De exemplu, efortul fizic şi ingestia alimentelor determină o scădere uşoară a TA (3-5 mm Hg). Valorile maxime ale TA se înregistrează de obicei în cursul dupăamiezii, iar TA de seară este în medie cu 3 mm Hg mai mare decât dimineaţa. Atitudinea pacienţilor şi corpului medical faţă de determinarea ambulatorie a TA este în general favorabilă. Astfel, în prezent în Germania peste 70% din hipertensivi utilizează pentru evaluare această procedură. Şi în SUA metoda tinde să devină general acceptată în ultimii ani. Măsurarea la domiciliu a TA are următoarele avantaje faţă de determinarea TA în condiţii de spital sau cabinet (conform JNC VII): Distinge HTA persistentă de HTA tranzitorie “de halat alb”; Evaluează răspunsul la medicaţia antihipertensivă; Ameliorează complianţa pacientului faţă de tratament; Reduce potenţial costurile serviciilor medicale. Măsurarea TA la domiciliu se poate efectua fie intermitent (determinări repetate, în cursul zilei, la ore fixe), cât şi prin monitorizarea continuă automată a TA pe 24 ore (modalitate care oferă informaţii suplimentare asupra valorilor TA din cursul nopţii, în general mai scăzute). Monitorizarea ambulatorie automată a TA are avantajul furnizării profilului TA pe 24 ore şi permite înregistrarea valorilor TA în momentele de stres fizic sau psihic. Cele două metode au valoare complementară. Opinia actuală generală este aceea că monitorizarea automată ambulatorie a TA pe 24 ore rămâne deocamdată o metodă destul de costisitoare şi nu reprezintă încă o metodă de rutină în practica clinică. Scurt istoric al monitorizării ambulatorii automate a TA: 107

Unul dintre primele studii care a ridicat problema variabilităţii determinării clinice a TA a fost publicat în 1940, de către Ayman şi Goldshine. Autorii au urmărit timp de 22 de luni 34 de pacienţi cu HTA, efectuând câte 21 vizite/pacient. În total au fost înregistrate peste 2.800 de “valori clinice” ale TA la cabinet şi peste 40.000 de măsurători ale TA la domiciliu. Concluzia studiului a fost clară: TA determinată la domiciliu este inferioară celei măsurate clinic (în medie cu 50/25 mm Hg). Pionierul determinării ambulatorii automate a TA este internistul american Maurice Sokolov, din San Francisco. În 1962, împreună cu Hinman, el elaborează primul aparat semiautomat de monitorizare ambulatorie a TA, compus dintr-o manşetă gonflată de către pacient, manual şi dintr-un casetofon care înregistra zgomotele Korotkoff. Studiile publicate în urma acestei cercetări au demonstrat marea variabilitate a TA determinate în acest mod şi slaba corelaţie cu valorile TA ocazionale, estimate clinic. Autorii afirmă că TA determinată prin metoda lor se corelează mai bine cu afectarea cardiovasculară decât valorile clinice, demonstrând astfel utilitatea metodei în evaluarea riscului individual. Studiul întreprins a cuprins 1.076 pacienţi, urmăriţi prin monitorizare ambulatorie a TA şi vizite clinice obişnuite, la interval de 1-3 luni, timp de 16 ani. Rezultatele studiului au dovedit o incidenţă de 10 ori mai mare a evenimentelor cardiovasculare la pacienţii cu valori mai mari ale TA la monitorizarea ambulatorie. Etapa istorică următoare a fost reprezentată de monitorizarea ambulatorie intraarterială, sângerândă a TA, prin cateterizarea arterei brahiale sau radiale. Metoda a fost imaginată la Oxford, în 1966. Deşi a demonstrat, prin măsurarea TA “bătaie cu bătaie”, marea variabilitate a TA, metoda nu a avut aplicabilitate clinică datorită caracterului ei invaziv. Mijlocul deceniului 7 marchează apariţia metodei utilizate actual în monitorizarea automată a TA, odată cu apariţia aparatului REMLER (nemaifolosit în în prezent). Odată cu sfârşitul anilor 70 şi începutul anilor 80 apar numeroase dispozitive automate, capabile să înregistreze peste 200 de valori ale TA în 24 de ore, prin metodă ascultatorie, oscilometrică sau ambele. Cuplarea sistemului de monitorizare a TA cu înregistrarea concomitentă a electrocardiogramei pentru înregistrarea unor evenimente clinice completează în prezent evoluţia metodei. Echipamente şi standarde tehnice: Dispozitivul de monitorizare automată a TA este compus dintr-o manşetă de sfigmomanometru, gonflată automat timp de 24-48 de ore şi un microcomputer, ce înregistrează şi stochează datele măsurate, în vederea prelucrării computerizate ulterioare.

108

Determinarea TA se poate realiza fie ascultator (prin detecţia zgomotelor Korotkoff cu ajutorul a 1-2 microfoane piezoelectrice plasate sub manşetă), fie oscilometric (prin transmiterea oscilaţiilor arterei brahiale la manşetă). Manşeta este umflată cu ajutorul unui microcompresor cu aer sau cilindru cu gaz. Ca şi la determinarea convenţională, clinică a TA, dimensiunile manşetei trebuie adaptate în funcţie de braţul fiecărui individ, pentru o evaluare corectă. Elementele care trebuie respectate pentru a asigura o citire corectă a TA monitorizate sunt următoarele: Respectarea poziţiei nemişcate a braţului în timpul umflării şi dezumflării manşetei, cu continuarea activităţii normale între măsurători. Dimensiunea individualizată a manşetei. Utilizarea metodei numai la pacienţii aflaţi în ritm sinusal, prezenţa unei tulburări de ritm afectând fidelitatea înregistrării TA. Programarea corectă a frecvenţei măsurătorilor în funcţie de momentul înregistrării. Calibrarea riguroasă a echipamentului de msurare. Corelarea profilului tensional pe 24 de ore cu activitatea zilnică, consemnată de pacient în jurnalul individual. Standarde tehnice: Aspectele tehnice ale sistemelor de monitorizare ambulatorie a TA au fost analizate şi standardizate la cea de a patra Conferinţă Consensus de Monitorizare Ambulatorie a TA de la Berlin, în 1994. Respectarea dimensiunilor manşetei (conform aceloraşi reguli JNC ca pentru măsurarea clinică standard a TA). Poziţia recomandată a braţului în cursul măsurării este paralelă cu trunchiul. În cursul somnului TA poate fi cu 10 mm Hg mai mică dacă braţul se află deasupra nivelului inimii decât în decubit lateral. Variabilitatea TA pe termen scurt poate limita acurateţea monitorizării intermitente. S-a stabilit ca interval optim de măsurare limita de 5-30 minute. Determinările în cursul nopţii, prin gonflarea manşetei cresc numărul de treziri nocturne, fapt ce ar putea produce false creşteri ale TA sistolice cu 515 mm Hg. Interferenţa cu somnul variază foarte mult de la individ la individ şi în funcţie de tipul de dispozitiv utilizat. Performanţa în condiţii de ambulator: atât TA, cât şi frecvenţa cardiacă sunt mai crescute în timpul activităţii zilnice , diferenţele fiind semnificative pentru TA sistolică şi TA diastolică la începutul zilei şi numai pentru TA sistolică şi frecvenţa cardiacă în cursul dupăamiezii. Reproductibilitatea monitorizării ambulatorii a TA: profilul diurn al TA are o slabă reproductibilitate la acelaşi individ. Validarea tehnică a dispozitivului de monitorizare utilizat. 109

Validarea înregistrării realizate presupune două aspecte: Existenţa măsurătorilor validate (frecvenţa cardiacă să nu depăşească 120 bătăi/minut, valoarea TA sistolice/TA diastolice să nu varieze cu mai mult de 25 mm Hg faţă de valoarea precedentă şi cea următoare, iar TA diferenţială să nu fie mai mică de 15 mm Hg); Înregistrarea să fie interpretabilă (să conţină minim 50 de măsurători corecte, din care cel puţin 1/3 să fie în cursul perioadei de inactivitate, iar erorile de măsurare din timpul zilei să fie sub 20%). Indicaţiile monitorizării automate a TA: La pacientul hipertensiv netratat: ü Suspiciunea de “HTA de halat alb”; ü Valori tensionale discordante faţă de afectarea organelor ţintă; ü Diferenţe între TA măsurată la cabinet şi cea evaluată acasă > 20 mm Hg pentru TA sist şi > 10 mm Hg pentru TA diast; ü Suspiciunea absenţei ritmului circadian al TA (HTA secundară renală sau endocrină; HTA de sarcină; sleep-apnea; pacienţi cu transplant renal sau cardiac); ü Diagnosticul crizei hipertensive; ü Pacienţi cu muncă de noapte. La pacientul hipertensiv tratat: ü Valori persistent crescute ale TA, în ciuda unui tratament corect; ü Afectarea organelor ţintă care nu regresează sau progresează după 6 luni de terapie corectă; ü Apariţia reacţiilor adverse, fără o cauză aparentă; ü Hipotensiune arterială ortostatică. Contraindicaţiile monitorizării automate a TA: Imposibilitatea măsurării corecte a TA se înregistrează în următoarele situaţii: ü Fibrilaţie atrială; ü Boală Parkinson, tremurături ale membrelor cu altă etiologie; ü Lipsa de complinanţă a pacienţilor. Parametrii determinaţi: Medita TA sistolice (TAs), TA diastolice (TAd) şi TA medii (TAm) ziua, noaptea şi pe 24 ore.

110

TABELUL II. Valori normale ale TA la monitorizarea ABPM Valori 24 ore Ziua Noaptea normale TAs mm Hg 130 135 120 TAd mm Hg 80 85 75 TA diferenţială (presiunea undei de puls PP): PP = TAs - TAd Indexul diurn (DI) arată cu ce procent TA diurnă este mai marea decât cea nocturnă. DI = (TA diurnă – TA nocturnă)/ TA diurnă x 100 Normal: DI> 10% DI scade în HTA secundară şi în cazul afectării organelor ţintă. Indexul hipertensiv (PTE) arată procentrul de valori măsurate ale TA peste normal. Normal pentru TAm: < 25% Impactul hiperbar (sarcina hipertensivă, load) este aria de sub curba mediilor valorilor tensionale şi linia normalului. Normal: < 60 mm Hgxh/24 ore. Deviaţia standard (DS): valorile crescute semnifică lipsa controlului terapeutic al HTA. Raportul efect antihipertensiv minim/efect antihipertensiv maxim (through to peak ratio) necesită două monitorizări (cu şi fără medicaţie). Controlul optim al TA presupune T/P > 50% Corelaţii clinice: Profilul tensional normal presupune că > 80% dintre valorile TA sunt normale, DI > 10%. Pot exista creşteri ocazionale ale TA. HTA esenţială fără afectarea organelor ţintă evidenţiază > 25% dintre valorile TA crescute, dar cu DI > 10%. HTA secundară (incipientă) sau HTA esenţială cu începutul afectării organelor ţintă: scăderea DI< 10%. HTA secundară sau HTA esenţială cu atingere viscerală: > 255 dintre valorile Ta sunt crescute, cu DI scăzut < 10%. HTA sistolică izolată (sclerotică): creşterea TAs cu TAd normală.

111

Aceşti pacienţi prezintă creşteri tensionale la trezire şi au risc de hipotensiune arterială ortostatică. HTA “de halat alb”: creşteri ocazionale ale TA legate de vizita la cabinetul medical. Recomandări pentru pacienţi în cursul monitorizării continue a TA ü Să nu mişte mâna în timpul măsurării TA; ü Să nu scoată manşeta pe parcursul monitorizării; ü Să completeze jurnalul de evenimente în timpul monitorizăii; ü Să aibă grijă de protecţia mecanică a dispozitivului de monitorizare.

112

PLASAREA ELECTROZILOR ŞI ACHIZIŢIONAREA ELECTROCARDIOGRAMEI. MONITORIZAREA HOLTER ECG ELECTROCARDIOGRAMA Definiție - reprezintă o explorare neinvazivă care realizează înregistrarea grafică a activităţii electrice a inimii. Suport fiziologic Impulsurile electrice generate în timpul ciclului cardiac sunt conduse la suprafaţa corpului, unde pot fi detectate de electrozii plasaţi la nivelul membrelor şi toracelui. Scop - Diagnostic – tulburări de ritm și de conducere; cardiopatia ischemică; hipertrofia atrială sau ventriculară; pericardita; tulburări hidroelectrolitice - Urmărirea efectelor terapiei; - Supravegherea pacientului – în urgențe, în perioada pre- și postoperatorie. Material necesare - Electrocardiograf - Electrozi - Hârtie pentru înregistrarea electrocardiogramei. Tehnica - Pregătirea tegumentului pentru poziționarea electrozilor: o Alegerea zonelor cu tegument fără leziuni o degresarea cu alcool a locului unde vor fi plasați electrozii. o raderea pilozităţii toracice – în cazul în care este abundentă, pentru a nu parazita traseul. o aplicarea unui gel pe electrozi pentru a favoriza conducerea semnalului electric. - Aplicarea electrozilor pe torace. o pentru derivaţiile membrelor: § roşu – membru superior drept; § negru- membru inferior drept; § verde – membru inferior stâng § galben – membru superior stâng. o pentru înregistrarea derivaţiilor precordiale se face astfel: § V1 (roşu) – în spaţiul IV intercostal drept parasternal;

113

§

-

V2 (galben) – în spaţiul IV intercostal stâng parasternal; § V3 (verde) – la mijlocul distanţei dintre V2 şi V4; § V4 (maro) – în spaţiul V intercostal stâng pe linia medioclaviculară; § V5 (negru) - în spaţiul V intercostal stâng pe linia axilară anterioară; § V6 (violet) - în spaţiul V intercostal stâng pe linia axilară mijlocie o Pentru înregistrarea derivațiilor posterioare, electrozii vor fi poziționați astfel: § V7 – în spațiul V intercostal stâng pe linie axilară posterioară; § V8 – în spațiul V intercostal stâng pe linie scapulară; § V9 - în spațiul V intercostal stâng, paravertebral stâng. o Pentru înregistrarea derivațiilor drepte, se folosesc următoarele repere pentru plasarea electrozilor: § V1 – în spaţiul IV intercostal drept parasternal; § V2 – în spaţiul IV intercostal stâng parasternal; § V3R – la mijlocul distanţei dintre V2 şi V4; § V4R – în spaţiul V intercostal drept pe linia medioclaviculară; § V5R - în spaţiul V intercostal drept pe linia axilară anterioară; § V6R - în spaţiul V intercostal drept pe linia axilară mijlocie Conectarea cablurilor electrocardiografului la electrozi Verificarea etalonării aparatului (viteza de înregistrare 25 mm/sec şi 1 cm + 1 mV) Pacientul se află în decubit dorsal, în perfectă stare de relaxare muscular Procedura durează maxim 5 min.

Explorarea electrocardiografică de stres: - test neinvaziv, - necesită consimţământul informat al pacientului. Scop - diagnostic (ex. pacienții cu cardiopatie ischemică cronică pot avea o electrocardiogramă de repaos normală) - prognostic - evaluarea postinfarct miocardic 114

-

urmărirea evoluției bolii și a efectului terapiei aplicate: medicamentoase (terapie antianginoasă sau antiaritmică) sau intervenționale (postchirurgie cardiacă).

Contraindicaţii: ü Angina pectorală instabilă; ü Primile zile postinfarct miocardic acut; ü Insuficienţa cardiacă congestivă; ü Valvulopatii aortice severe; ü Insuficienţă respiratorie; ü Afecţiuni musculo-scheletice invalidante; ü Arteriopatie obliterantă a membrelor inferioare. Testele de stres farmacologic cu Dipiridamol, Adenozină sau Dobutamină sunt indicate la pacienții cu: - afecţiuni musculo-scheletice, - afecțiuni neurologice - insuficienţă respiratorie - arteriopatii obliterante ale membrelor, - care nu pot efectua efort fizic. Metode ü Testele de efort la cicloergometru sau covor rulant - efortul se realizează prin: o pedalare la cicloergometru împotriva unei rezistenţe mecanice progresiv crescânde o alergare într-un ritm din ce în ce mai alert pe o bandă rulantă a cărei înclinaţie creşte progresiv. ü Testele farmacodinamice: Ergonovină, Dipiridamol. Testul maximal de efort urmărește atingerea frecvenţei cardiace maxime teoretice (FCMT) FCMT = 220-vârsta în ani. Testul submaximal de efort este recomandat la pacienţii cu infarct miocardic recent pentru a evaluarea ischemia reziduală. Frecvenţa cardiacă ţintă este 85% din FCMT. -

se efectuează după înregistrarea ECG de repaus, se înregistrează ECG la fiecare treaptă de efort, timp în care se monitorizează frecvența cardiacă şi TA. - urmărire clinică şi ECG în perioada postefort Întreruperea testului se indică în următoarele situații: - atingerea FCMT - apariția durerii anginoase 115

- apariția unor modificări ECG ischemice. - apariția unor simptome ce împiedică continuarea efortului (dispnee, dureri musculare) - apariția unor tulburări de ritm (ex. TV, TPSV) - scăderea tensiunii arteriale sistolice cu mai mult de 10 mmHg - creșterea valorilor TA peste 250/115 mmHg La efectuarea oricărui test de efort se recomandă pregătirea trusei de resuscitare la îndemână, inclusiv a defibrilatorului. Monitorizarea ECG Holter - înregistrează activitatea electric a inimii la domiciliul pacientului, o perioadă mai mare de timp (24 ore – o săptămână) pe un suport magnetic, care va fi prelucrat ulterior de un soft computerizat. În paralel cu înregistrarea ECG pacientul este rugat să ţină un jurnal de evenimente, în care să consemneze orele la care au apărut eventualele simptome. Testul permite detectarea aritmiilor, a tulburărilor de conducere şi a episoadelor ischemice survenite pe durata monitorizării.

116

TERMOMETRIZAREA LA 3 ORE. REPREZENTARE GRAFICĂ. HEMOCULTURA – TEHNICĂ, PRECAUŢII, INTERPRETARE TERMOMETRIZAREA LA 3 ORE. Indicații – servește la stabilirea momentului recoltării hemoculturii și la urmărirea evoluției unui pacient cu sepsis sau aflat în perioada postoperatorie. Tehnica - constă în determinarea temperaturii pacientului la interval de 3 ore. În general se face la orele 6, 9, 12, 15, 18, 21, 24, 3. HEMOCULTURA Definiţie: Hemocultura = test diagnostic care permite identificarea prezenţei anormale a microorganismelor patogene (bacterii, fungi) în sângele pacientului, prin metode microbiologice ± imunohistochimice. Indicaţii: Precizarea diagnosticului medical (pozitiv şi etiologic) în următoarele situaţii, evocatoare pentru septicemii, infecţii severe de focar cu risc septicemic (pielonefrite, bronhopneumonii) ori endocardită infecţioasă: ü Sindrom infecţios sever (stare septică); ü Sindrom febril prelungit, cu etiologie inaparentă; ü Sindrom febril la un pacient valvular/protezat valvular; ü Şoc septic; ü Frison. Materiale necesare: Două seturi de recipiente care conţin medii sterile de cultură (câte un flacon separat pentru germeni aerobi şi anaerobi), furnizate de laboratorul de microbiologie. Pentru fiecare tip de mediu de cultură se verifică atent cantitatea de sânge venos care trebuie recoltată, astfel încât să se asigure raportul optim sânge/mediu = 1/5-1/10 (10 ml sânge venos sau 5 ml sânge venos la 50 ml mediu de cultură). Recoltarea celor 2 hemoculturi se poate face în aceeaşi etapă (imediat după frison) sau la interval de 15 minute ori conform indicaţiei medicului (o oră interval). Mănuşi sterile; Antiseptice: Betadină, Cloramină (pentru pacienţii alergici la iod); Două seringi de 20 ml pentru recoltarea sângelui venos;

117

5 ace sterile (unul pentru recoltare, alte 4 pentru trasferul sângelui recoltat în flacoanele cu medii de cultură); Tampoane sterile pentru antiseptizarea tegumentului şi dezinfecţia dopurilor flacoanelor cu medii de cultură. Recoltarea sângelui venos pentru hemocultură se poate face şi în sistem închis, cu dispozitive speciale de tip Vacutainer DB, Vacuplast sau Dupont Isolator.

Figura 1 -Flacoane de hemocultură cu medii aerobe şi anaerobe tip BACTEC Tehnică: ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü

Verificarea indicaţiei medicale pentru recoltarea hemoculturii; Verificarea identităţii pacientului; Spălarea mâinilor; Pregătirea materialelor necesare; Îmbrăcarea mănuşilor de protecţie; Pacientului i se explică în termeni simpli tehnica, pentru o bună cooperare; Antiseptizarea tegumentelor cu Betadină, în vederea puncţiei venoase; Recoltarea cu seringa a 20 ml sânge prin puncţie venoasă periferică; Antiseptizarea locului de puncţie la sfârşitul manevrei şi hemostază locală, prin compresiunea locului de puncţie venoasă; Introducerea sângelui venos recoltat în flacoanele de hemocultură se face cu respectarea atentă a următoarelor etape: Schimbarea acului de recoltare cu unul steril, la fiecare manipulare a probei biologice (previne contaminarea); Dezinfectarea cu Betadină a capacului flaconului cu mediu înainte de introducerea celor 10 ml sânge venos în flacon (previne contaminarea);

118

ü ü ü ü ü

Rotirea uşoară a fiecărui flacon, pentru omogenizarea probei; Gestionarea corespunzătoare a instrumentarului şi materialelor folosite; Dezbrăcarea mănuşilor folosite şi colectarea corespunzătoare a acestora; Spălarea mâinilor şi uscarea lor; Etichetarea corespunzătoare a probelor biologice recoltate, pentru a fi trimise la laboratorul de microbiologie. În buletinul care însoţeşte probele se vor preciza: datele generale ale bolnavului, diagnosticul medical prezumptiv, sediul puncţiei venoase, temperatura cutanată a pacientului în momentul recoltării, tratamentul efectuat anterior cu antibiotice (medicamentul, doza şi durata terapiei), medicul curant al bolnavului şi asistenta medicală care a efectuat recoltarea probelor. Odată recoltate hemoculturile vor fi trimise rapid laboratorului de microbiologie. Flacoanele însămânţate sunt păstrate la termostat, la 36,5 – 37 ° C. ü Documentarea procedurii efectuate în fişa/foaia de observaţie, descărcarea instrumentarului şi materialelor folosite. Rezultatul hemoculturilor Este comunicat de laboratorul de microbiologie în următoarele 7-10 zile de la recoltarea probelor (în funcţie de agentul patogen implicat). Hemoculturile sunt urmărite zilnic macroscopic. Pozitivarea hemoculturilor se face în 2-3 zile în cazul agenţilor patogeni uzuali. Microorganismele patogene care se dezvoltă mai lent sau necesită condiţii speciale de cultură reclamă un timp mai îndelungat de dezvoltare sau medii speciale (îmbogăţite) de cultură. Tehnica BACTEC permite detecţia macroscopică a dezvoltării agenţilor patogeni, utilizând spectrofotometria în infraroşu pentru identificarea CO2 degajat prin metabolismul bacterian. Odată identificat microscopic agentul patogen implicat, se testează şi sensibilitatea acestuia la diverse antibiotice (element important pentru ghidarea tratamentului etiologic specific). Erori de interpretare ale hemoculturilor: ü Rezultatele fals pozitive pot fi cauzate de contaminarea accidentală a probelor, în timpul recoltării sau manipulării acestora. Concordanţa agenţilor patogeni identificaţi prin hemoculturi recoltate în momente diferite înlătură riscul rezultatelor fals pozitive.

119

ü Rezultatele fals negative pot fi explicate de implicarea unor agenţilor patogeni neuzuali, care se dezvoltă mai lent sau necesită condiţii speciale de cultură sau de efectuarea unor tratamente anterioare cu antibiotice. Din acest motiv se recomandă recoltarea hemoculturilor înainte de iniţierea oricărui tratament antibiotic sau după o întrerupere de minim 72 ore (până la o săptămână) a antibioticelor (în “fereastra terapeutică”). Precauţii esenţiale pentru eficienţa diagnostică a hemoculturilor: Pentru evitarea surselor de eroare menţionate se recomandă: ü Respectarea strictă a măsurilor de asepsie la recoltarea sângelui pentru hemocultură şi în cursul manipulării probelor (tehnică impecabilă, respectarea proporţiei sânge/mediu = 1/5-1/10, evitarea contaminării probelor în cursul inoculării sângelui venos); ü Recoltarea a minim 3 seturi de hemoculturi (la o oră interval) în primele 24 de ore de la evocarea diagnosticului posibil de septicemie/endocardită infecţioasă (înainte de iniţierea antibioticoterapiei sau în “fereastră terapeutică”); ü Avizarea laboratorului de microbiologie asupra datelor clinice ale pacientului şi supoziţiilor de diagnostic emise de medicul clinician (colaborare multidisciplinară, lucrul în echipă).

120

PREGĂTIREA ŞI ASISTAREA EXAMENULUI ECOCARDIOGRAFIC TRANSTORACIC ŞI TRANSESOFAGIAN. INFORMAŢII FURNIZATE DE ACEASTĂ EXPLORARE EXAMENUL ECOCARDIOGRAFIC Scop -realizează explorarea neinvazivă a structurilor cardiac: ü măsurarea dimensiunilor cavităţilor şi pereţilor inimii, ü oferă date despre structura şi funcţiile inimii ü permite obţinerea de imagini dinamice a inimii, valvelor, pereţilor şi marilor vase. Indicații - diagnosticul tumorilor intracardicace, a pericarditelor, cardimiopatiei hipertrofice obstructive, pentru evidenţierea vegetaţiilor valvulare, a trombozelor intracavitare şi a rupturilor de cordaje. - ghidarea puncţiei pericardice şi a cateterului pentru biopsie endomiocardică. - permite urmarirea rezultatelor imediate şi tardive ale tratamentului chirurgical şi medical. Limitele ecocardiografiei sunt date de dificultatea obţinerii unor imagini de calitate la pacienţii cu leziuni obstructive pulmonare, de anumite proprietăţi ale ultrasunetelor care pot crea capcane de diagnostic, lipsa posibilităţii de a evidenţia anumite structuri cardiace (arterele coronare) şi de a aprecia structura muşchiului cardiac. Ecocardiograful reprezintă un aparat care crează imagini cu ajutorul ultrasunetelor. Componentele de bază ale acestuia sunt reprezentate de: transductor (care este constituit dintr-un cristal piezoelectric şi o lentila concavă pentru focalizarea fasciculului de ultrasunete), sistemul de transmitere şi recepţionare a semnalelor, sistemul de amplificare a semnalului, tub catodic şi sistemul de vizualizare. Examenul ecocardiografic transtoracic se realizează într-o încăpere special destinată sau la patul pacientului (unităţi de terapie intensivă – ecocardiograf portabil), cu pacientul dezbrăcat până la jumătate, aşezat pe o canapea ce permite ridicarea toracelui la un unghi de 20- 30º, în semidecubit lateral stâng şi decubit dorsal. Sonda se aplică pe piele prin intermediul unui gel bun conducător de ultrasunete. Modalităţi de explorare ecocardiografică: M-mod, bidimensional, Doppler. Ecocardiografia de contrast constă în injectarea intravenoasă a unei soluţii saline agitate cu o mică cantitate de aer, care determină apariţia unor 121

microbule ce se vizualizează ca un nor de ecouri pe imaginea ecocardiografică. Substanţa de contrast utilizată este reprezentată de sânge, soluţii saline, verde de indocianină, agenţi de contrast angiografic agitaţi sau sonicati, ser fiziologic. Se utilizează pentru diagnosticul afecţiunilor cardiace cu şunt dreapta- stânga. Ecocardiografia transesofagiană consta în plasarea unui transductor 2D- eco la capătul unui endoscop flexibil şi permite obţinerea unor imagini bidimensionale în multiple planuri la nivelul esofagului. Este indicată la pacienţii la care ecocardiografia transtoracică este imposibilă din punct de vedere tehnic şi pentru evaluarea protezelor valvulare, a vegetaţiilor, afecţiunilor aortei, tumorilor intracardiace şi rezultatelor intervenţiilor chirurgicale. Materiale necesare: ü Măşti sterile ü Şorţ de cauciuc ü Comprese sterile ü Tăviţă renală ü Piesă bucală ü Mănuşi sterile ü Flexulă ü Xilină spray ü Midazolam ü Ochelari de protecţie ü Substanţe antiseptice (glutaraldehidă, alcool 90º) Pregătirea pacientului: ü Informarea şi obţinerea consimţământului ü Sedare ü Se face dimineaţa pe nemâncate ü Anestezie locală cu xilină ü Poziţionarea pacientului: decubit lateral stâng sau în şezut la pacienţii cu dispnee sau insuficienţă cardiacă Participarea la tehnică Sunt necesare două asistente: pentru asigurarea poziţiei pacientului şi pentru ajutarea medicului ce efectuează endoscopia. După terminarea ecocardiografiei transesofagiene pacientul este transportat în salon şi instruit să nu se alimenteze 30 minute până la dispariţia efectului anestezic al xilinei. Complicaţii: ü Perforarea esofagului; ü Reflexe nervoase: pacientul poate reacţiona variabil, de la colaps la stop cardiocirculator şi respirator; ü Anxietate cu simptome vegetative; 122

ü Durere; ü Reacţii alergice; ü Contaminarea cu germeni şi riscul de infecţie: de la pacient la pacient; de la pacient la personalul medical prin apa folosită, cu încărcătură microbiană mare şi prin păstrarea şi transportul incorect al instrumentelor.

123

PUNCŢIA PERICARDICĂ (PERICARDIOCENTEZA) Definiţie: Puncţia pericardică = Manevră medicală efectuată în scop diagnostic sau terapeutic, presupunând extragerea sterilă a revărsatului lichidian acumulat în sacul pericardic. Indicaţii: Ø Scop diagnostic: precizarea diagnosticului pozitiv şi etiologic al pericarditelor/colecţiilor pericardice; Ø Scop terapeutic: ü Evacuarea lichidului pericardic cauzator de tamponada cardiacă (pericardiocenteza); ü Introducerea intrapericardică a unor droguri în scop terapeutic (citostatice, antibiotice, corticoizi, substanţe cu efect simfizant). Contraindicaţii: Absolute: ü Incertitudine asupra diagnosticului etiologic al tamponadei (disecţie de aortă, ruptură cardiacă în cadrul unui infarct miocardic acut), până la obţinerea datelor dediagnostic imagistic; ü Condiţii tehnice inadecvate sau personal necalificat. Relative: ü Diateze hemoragice ü Tratament anticoagulant oral cronic Circumstanţele efectuării puncţiei pericardice: Puncţia pericardică programată (“la rece”) ü Efectuată pentru investigarea etiologiei revărsatului lichidian pericardic (depăşind 100 ml) ü Efectuată în scop terapeutic (administrare intrapericardică a medicamentelor) Puncţia pericardică evacuatorie (pericardiocenteza) în urgenţă ü Efectuată în tamponada cardiacă, pentru ameliorarea statusului hemodinamic

124

ü Indicată în cazul pericarditelor exudative cu acumulare rapidă de lichid (200-300 ml) sau acumulare lentă a unor cantităţi impresionante de lichid pericardic (1000-2000 ml). Responsabilitate: Puncţia pericardică va fi efectuată numai de către medic, ajutat de asistenta medicală. Puncţia pericardică electivă trebuie efectuată de un medic experimentat; în urgenţă, în cazul tamponadei cardiace cu compromitere hemodinamică severă, puncţia pericardică evacuatorie va fi efectuată de medic. Precauţii: Evitarea unei manevre oarbe, când există posibilitatea tehnică a efectuării puncţiei cu ghidaj imagistic (de preferat ecocardiografic 2D – metoda Calaghan sau, eventual, radiologic – metoda Standford). Pregătire corectă a pacientului premergătoare manevrei şi verificarea bunei funcţionări a dotărilor tehnice necesare, inclusiv a trusei de urgenţă şi a defibrilatorului. Materiale necesare: ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü

Monitor ECG şi tensiometru Masă sterilă pentru instrumentar Comprese sterile, leucoplast Tampoane şi porttampon Dezinfectant pentru tegumente (alcool iodat, betadină) Câmpuri sterile (pentru delimitarea câmpului operator) Echipament steril pentru medicul operator (halat, mănuşi, mască, bonetă) Anestezic local (20 ml Xilină 1%) Serină de unică folosinţă de 10 ml şi ace sterile subţiri pentru anestezia locală Seingă de unică folosinţă de 20 ml Robinet steril cu 3 căi şi conector steril de polietilen Canulă sterilă lungă (minim 10 cm), cu bizou scurt şi lumen larg (16G) Recipiente pentru prelevări de laborator (eprubete sterile pentru prelevări bacteriologice, eprubete curate, uscate şi heparinate sau

125

citratate pentru examenele biochimice şi citologice ale lichidului pleural extras) ü Medicaţie de urgenţă: Xilină 1%, Adremalină, Atropină ü Trusa pentru resuscitare cardiorespiratorie (în stare optimă de funcţionare): balon AMBU pentru ventilaţie asistată, trusă de intubaţie orotraheală, defibrilator Pregătirea pacientului: ü Pacientului i se va explica necesitatea manevrei, obţinându-i-se acordul pentru efectuarea puncţiei pericardice ü Administrarea de Atropină 1 mg s.c., cu 20-30 min înaintea puncţiei (prevenirea reacţiilor vagale, cu agravarea hipotensiunii arteriale, bradicardie sau asistolă) ü Asigurarea unei linii venoase şi instituirea perfuziei cu ser fiziologic ü Combaterea anxietăţii, sedare, eventual anestezie de scurtă durată cu: Diazepam 5-10 mg i.v. sau Midazolam iniţial 2 mg i.v. bolus în 30 sec (repetabil până la doză totală de 0,07 mg/kg, fără a depăşi 1,5 mg i.v la vârstnic). Riscurile anesteziei i.v. sunt reprezentate de detresa respiratorie acută prin mecanism central. În cazul acestui accident, antagonizarea specifică se va efectua prin administrare rapidă de Flumazenil 0,2 mg i.v., în 15 sec, apoi 0,1 mg i.v. rapid la fiecarea minut, până la reluarea respiraţiei sau atingerea dozei maxime de 1 mg. ü Monitorizare ECG şi automată a TA ü Poziţie sprijinită, semişezândă (45º faţă de planul patului), cât mai confortabilă ü Eventual oxigenoterapie pe sondă/mască ü Pregătirea câmpului operator, prin aseptizarea largă şi repetată a tegumentelor toracice şi plasarea câpurilor sterile operatorii Sediul puncţiei: ü Va fi ales de către medic, în funcţie de experienţa acestuia sau riscul estimat de către operator pentru eventuale accidente/incidente. Tehinca puncţiei pericardice: ü Abordul propriu-zis va fi efectuat la 10 minute după anestezia locală cu Xilină 1% a planurilor superficiale, cu ajutorul trocarului/canulei 16G montată la seringa de 20 ml prin intermediul robinetului cu 3 căi 126

ü Progresia intrapericardică se va face lent, sub aspiraţie continuă, cu urmărirea atentă a derivaţiei electrocardiografice de monitor şi a aspectului lichidului aspirat ü Apariţia aritmiilor sau modificarea aspectului fazei terminale ST-T a complexelor de bază sugerează leziune epicardică/miocardică şi impune retragerea uşoară a acului ü Apariţia în seringă a unui aspirat hemoragic impune uşoara retragere a acului, întreruperea evacuării (prin închiderea robinetului) şi verificarea coagulării lichidului extras în eprubetă (absenţa coagulării dovedeşte provenienţa aspiratului hemoragic din pericard, iar coagularea acestuia demonstrează aspirarea de sânge proaspăt, deci un accident). Pentru verificarea provenienţei lichidului (sânge circulant sau revărsat hemoragic) se poate şi măsura direct presiunea intrapericardică manometric, prin intermediul robinetului. ü Apariţia de sânge aerat anunţă înţeparea accidentală a pulmonului. ü Pe toată durata manevrei asistenta va supraveghea foarte atent bolnavul (TA, puls, conştienţă) şi derivaţia electrocardiografică de monitor. ü După prelevarea probelor de lichid pericardic pentru examenele de laborator şi/sau evacuarea cantităţii dorite, canula poate fi extrasă sau poate fi lăsată pe loc, cu fixarea la piele şi închiderea robinetului pentru repetarea ulterioară a manevrei. ü Se va efectua pansament steril. Variante tehnice de abord pentru efectuarea puncţiei pericardice: Ø Procedeul Marfan: abord epigastric, subxifoidian, la nivelul unghiului dintre vârful apendicelui xifoid şi rebordul costal stâng. Acul se introduce la un unghi de 45º faţă de planul frontal, cu vârful acului orientat în sus şi spre stânga (spre vârful omoplatului stâng). Tehnica este potrivită pentru pacienţii cu torace larg. Prezintă riscul dilacerării arterei toracice interne sau epigastrice superioare sau al atriului drept. Ø Procedeul Dieulafoy: abord toracic apical, la nivelul spaţiului V intercostal stâng, la jumătatea distanţei (aproximativ 6 cm) dintre marginea stângă a sternului şi linia medioclaviculară. Acul se introduce perpendicular faţă de planul frontal. Tehnica este potrivită pentru pacienţii cu torace îngust. Prezintă riscul dilacerării arterei mamare interne şi al ventriculului stâng. Ø Procedeu Rendu: abord toracic apical jos, la nivelul spaţiului VI intercostal stâng, la 8 cm de marginea stângă a sternului. Acul se introduce perpendicular faţă de planul frontal. Evită riscul înţepării arterei mamare interne. 127

Ø Procedeu Roth: abord toracic parasternal drept, la nivelul spaţiului V sau VI intercostal drept, razant cu marginea dreaptă a sternului, cu vârful acului orientat în sus şi spre stânga (spre vârful omoplatului stâng). Supravegherea pacientului după puncţia pericardică: ü Se va continua urmărirea clinică (puls, TA, conştienţă, diureză) şi monitorizarea electrocardiografică minim 24 ore după puncţia pericardică (interval variabil în funcţie de etiologia tamponadei cardiace). ü În primele 2 ore după manevră, supravegherea se va face la 15 min interval, apoi la 30 min în următoarele 2 ore, apoi la 60 minute în următoarele 4 ore. Accidentele puncţiei pericardice: Manevra oarbă, efectuată neexperimentat, este grevată de o rată înaltă a complicaţiilor (până la 20%), unele potenţial letale. Accidente majore: ü Aritmii ventriculare maligne, potenţial letale (produse prin lezarea traumatică a miocardului ventricular). În cazul apariţiei extrasistolelor ventriculare frecvente, se va retrage acul, se va administra Xilină i.v. bolus. Dacă survine tahicardie ventriculară susţinută, fără răspuns la xilină, sau fibrilaţie ventriculară, se întrerupe puncţia, se extrage acul din pericard şi se procedează la defibrilarea electrică. ü Asistola este un accident major redutabil, cu risc letal înalt, fiind determinată de reflexul vagal indus de străbaterea seroasei pericardice. Prevenirea sa se face prin administrarea prealabilă de atropină. Bradicardizarea poate precede asistola. ü Şocul vagal (reacţia hemodinamică bradicardie-hipotensiune arterială) se previne prin administrarea prealabilă de atropină. Apariţia sa impune administrarea rapidă de atropină 1 mg i.v., repetabilă la nevoie, concomitent cu creşterea ritmului perfuziei saline şi întreruperea puncţiei pericardice. Hipotensiunea arterială persistentă, necorectată sub tratamentul menţionat şi însoţită de tahicardie persistentă poate reprezenta semnalul unui accident hemoragic major (dilacerare intratoracică a unor vase mari, hemopneumotorax, hemopericard). 128

ü Hemopericard prin leziuni traumatice ale vaselor mari (arteră toracică internă, arteră mamară internă, vase intercostale) ü Ruptura cardiacă cu hemopericard şi şoc cardiogen ü Hemopneumopericard sau pneumotorax prin dilacerarea parenchimului pulmonar ü Leziuni traumatice accidentale ale organelor învecinate (stomac, aortă, esofag, ficat), soldate cu mediastinită, peritonită sau hemoragie internă ü Contaminare septică secundară a pericardului, pleurei sau mediastinului Accidente minore: ü ü ü ü

Hematoame parietale Aritmii atriale Durere la nivelul peretelui toracic puncţionat Astuparea canulei în cursul introducerii (repoziţionare, aspirare)

sau

evacuării

129

PREGĂTIREA ŞI ASISTAREA ARTERIOGRAFIILOR. SUPRAVEGHEREA PACIENTULUI DUPĂ EXPLORARE Definiție - explorare invazivă radiologică care permite vizualizarea arterelor de calibru mare şi mediu - necesită substanţă de contrast (iodată). Scop - pune în evidență leziunile arteriale provocate de ateroscleroză - Vasele care pot fi explorate prin angiografie sunt artera carotidă, arterele renale, arterele viscerale (mezenterică sau celiacă), arterele membrelor inferioare (artera iliacă, artera femuro-poplitee sau arterele gambei). - permite vizualizarea stenozelor semnificative, a trombozelor, a anevrismelor sau fistulelor arterio-venoase, - permite administrarea intraarterială a tromboliticelor, evaluarea vascularizaţiei tumorale. - Arată tipul și sediul leziunilor aterosclerotice- stabilește indicația privind procedurile de revascularizare: ü Angioplastie - sondă cu balonaş prin a cărei umflare se realizează dilatarea stenozelor arteriale depistate. Procedura poate fi urmată de plasarea unui stent metalic sau impregnat medicamentos. ü Stabilește prezența contraindicațiilor pentru procedurile conservatoire și ajută la luarea deciziei de efectuare a intervențiilor de by-pass. Prelucrarea computerizată cu substracţie digitală a imaginilor obţinute permite un contrast de foarte înaltă calitate. Materiale necesare (ORDIN nr. 268 din 23 mai 2013 (*actualizat*)EMITENT: CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ˶Lista materialelor sanitare de care beneficiază bolnavii incluşi în Programul naţional de boli cardiovasculare a) proceduri de dilatare percutană: 1. kit câmp steril pentru intervenţii angiografice; 2. ac puncţie femurală; 3. ac puncţie radială; 4. set introducător femurală; 130

5. set introducător radială; 6. manifold; 7. seringă luer lock; 8. kit tuburi presiune; 9. perfuzor fluide fără cameră; 10. kit recipiente pentru angiografie; 11. extensii pentru cateter; 12. seringi pentru injectomat 50 ml. Pregătirea pacientului: - explicarea manevrei (scop, tehnică, utilitate, beneficiu); - anamneza privind alegia la substanțele iodate (crustacee, substanţe iodate, nuci); - palparea pulsurilor arteriale periferice - evaluare neurologică. - montarea unei linii venoase - evaluarea funcției renale prin determinarea ureei și creatininei, pentru surprinderea complicațiilor (insuficiența renală acută). - Întreruperea medicației cu metformin cu 48 de ore anterior procedurii la pacienții diabetici. - Hidratare preprocedurală, administrarea de miofilin, acetilcisteină sau bicarbonat pentru prevenirea IRA nefrotoxice. - pacienții nu se alimentează în dimineața în care se realizează angioplastia; - diabeticii –necesită efectuarea unui consult de specialitate pentru stabilirea unei scheme de perfuzie. - întreruperea temporară a medicamente anticoagulante. - în zilele dinaintea angioplastiei se indică administrarea de aspirină (75 mg) după masă și de medicamente antiagregante alese de medic (ticlopedina sau clopidogrel). - efectuarea igienei corporale. Tehnica - Pacientul este plasat în decubit dorsal. - Se pregătește locul de abord prin raderea şi antiseptizarea tegumentelor. - Monitorzarea funcțiilor vitale pe parcursul procedurii, monitorizare ECG - Sedare preprocedurală - Anestezie locală la locul introducerii sondei prin tegument. - Se realizează o incizie - se înţeapă artera femurală.

131

-

Se introduce teaca de vas, pe care se progresează apoi cu liderul metalic, în contracurent (tehnica Seldinger), după principiul “lumen pe lumen”. Se scoate teaca de vas Pe liderul metalic se introduce cateterul de arteriografie (tub flexibil din material plastic radioopac, cu o grosime de 2 mm si o lungime de cca 1 metru), progresând până la nivelul dorit. Se extrage liderul metalic şi se injectează substanţa de contrast, cu ajutorul injectomatului. Se efectuează radiografii, urmărind faza arterială şi faza venoasă a injectării. Se retrage cateterul şi se aplică un pansament steril compresiv la nivelul puncţiei arteriale. Explorarea durează aproximativ 45-60 min.

Urmărire postprocedurală - Monitorizarea funcțiilor vitale: respiraţia, pulsul periferic, TA, diureza. - Supravegherea potențialelor complicații: sângerări, hematoame la locul puncţiei, posibile reacţii alergice tardive. - Bolnavul va rămâne în decubit dorsal, cu membrul de partea explorată în extensie completă 8 ore postprocedural. Contraindicaţii: ü Alergia la substanţe iodate de contrast; ü Sarcina; ü Insuficienţa renală; ü Tendinţa la sângerare; ü Afecţiunile cardiace decompensate; ü Deshidratarea; ü Agitaţia; ü Noncomplianţa; ü Refuzul explorării. Complicaţii: ü ü ü ü ü ü ü

Reacţii alergice diverse la substanţa iodată de contrast; Hemoragii; Embolii arteriale; Disecţie arterială; Pseudoanevrism; Infectarea ţesutului adiacent locului de puncţie; Insuficienţă renală acută; 132

ü Criză hipertensivă; ü Accident vascular cerebral; ü Hipoglicemie sau acidoză la pacienţii diabetici.

133

PREGĂTIREA ŞI ASISTAREA ENDOSCOPIEI DIGESTIVE SUPERIOARE ŞI INFERIOARE. RADIOGRAFIA ABDOMINALĂ PE GOL. PREGĂTIREA ŞI ASISTAREA EXPLORĂRILOR RADIOLOGICE DIGESTIVE CU SUBSTANŢĂ DE CONTRAST (EXAMENUL BARITAT ESOGASTRODUODENAL ŞI CLIZMA BARITATĂ). PREGĂTIREA ŞI ASISTAREA SUPERIOARE ŞI INFERIOARE

ENDOSCOPIEI

DIGESTIVE

ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ: Scop: - vizualizarea directă aspectului mucoasei tractului digestiv superior:esofag, stomac, duoden (DI, DII), - recoltarea de materiale pentru biopsie - proceduri intervenționale. Se realizează cu ajutorul endoscopului cu fibre optice Permite vizualizarea imaginilor pe unmonitor TV color și înregistrarea acestora. Pregătirea bolnavului: Post alimentar 6-8 ore înaintea efectuării explorării; Administarea medicației înaintea procedurii, cu următoarele scopuri: - sedare: gargară cu Xilină/ Lidocaină ± Diazepam 10 mg/ Midazolam 1-2 mg i.v.; - reducerea reflexului de vărsătură cu metoclopramid i.v.; - reducerea secreţiilor - atropină 1mg s.c.; - miorelaxare - glucagon. Tehnică: - Anestezie locală oro-faringiană (spray cu xilină); - Pacientul se plasează în decubit lateral stâng – poziție de siguranță în cazul apariției vărsăturilor; - Plasarea piesei bucale - în scopul protecţiei endoscopului - Pacientul este instruit să înghită progresiv endoscopului, urmărindu-se înaintarea corectă a acestuia pe monitor. Îngrijiri postprocedurale:

134

-

-

Pacientul nu are voie să se alimenteze sau să consume lichide o perioadă de 3-4 ore după efectuarea endoscopiei până la dispariţia efectului anestezic și a tulburărilor de deglutiție induse de acestasta; Urmărirea apariției unor complicaţii posibile: perforaţie digestivă (durere, distensie abdominală, febră).

EXPLORAREA ENDOSCOPICĂ A COLONULUI COLONOSCOPIA ENDOSCOPICĂ Scop -

vizualizarea mucoasei tubului digestiv până de la nivelul rectului și colonului recoltarea de material biologic pentru biopsie excizia endoscopică a polipilor

Pregătirea bolnavului: - Dietă hidrică 3 zile anterior procedurii; - Clizme evacuatorii repetate cu 24-48 ore înaintea efectuării colonoscopiei - Administrarea de laxative osmotice; - Explicarea manevrei o pentru a îmbunătăți cooperarea cu pacientul; o informarea privind disconfortul produs de manevrarea colonoscopului şi introducerea aerului - Analgezie (Meperidină) şi sedare cu Diazepam i.v înaintea procedurii; Accidente: ü Perforaţii; ü Hemoragii. Radiografia abdominală simplă (“pe gol”) Scop -

precede examinările cu contrast radioopac. evidenţiază: - perforaţii ale organelor digestive - pneumoperitoneu; - ocluzii intestinale - nivele hidroaerice.

Pregătire -

Se poate efectua în urgență fără pregătire prealabilă 135

-

Ca timp preliminar al altor explorări – necesită pregătire prin administrarea unei diete săracă în fibre

Contraindicații - Sarcina - În a doua jumătate a ciclului menstrual la femeile de vârstă fertilă (efectuarea în prealabil a unui test de sarcină). EXAMENUL BARITAT ESO-GASTRO-DUODENAL Sulfatul de Bariu este o substanță de contrast radioopacă, care are următoarele proprietăți: - inodor, - insipid, - nongranular, - insolubil - neabsorbabil. Scop - numai diagnostic – permite evidențierea conturului şi pasajului esofagian, motilitatea şi calitatea reliefului parietal gastric, a semnelor directe sau indirecte de ulcer gastric sau duodenal, a tumorilor (esofagiene, gastrice), a tulburărilor de motilitatea digestivă (achalazia cardiei), evidențierea refluxului gastroesofagian (prin poziționarea pacientului în Trendelenburg). Pregătirea bolnavului: post alimentar cu o seară anterior explorării nu fumează, deoarece acesta stimulează secreția gastrică, fără medicaţie susceptibilă de a stimula secreţia gastrică; Materiale necesare - Sulfat de bariu (2 plicuri) - Cană - Apă Tehnica: Pacientul se dezbracă până la jumătate și se așază sub ecran Se administrarea 200 ml BaSO4 în suspensie apoasă, sub control fluoroscopic; Urmărirea conturului şi pasajului esofagian; Motilitatea şi calitatea reliefului parietal gastric;

136

CLIZMA BARITATĂ: Scop: Diagnosticul anomaliilor morfologice şi funcţionale ale intestinului gros. -

Pregătirea bolnavului: Dieta cu 3-4 zile anterior explorării cu alimente sărace în fibre: brânză de vaci, ouă, orez fiert, pâine uscată suspendarea alimentaţiei solide orale 24-48 ore clizme evacuatorii repetate (3-4/zi, 2 zile); folosirea laxativelor osmotice (Fortrans, Forlax).

Materiale necesare - sulfat de bariu – 6 plicuri - apă caldă la 35 de grade - irigator - cerșaf - mușama - aleză - vaselină în scop lubrefiant Tehnică: Poziția pacientului - genupectorală Se administrează prin clizmă suspensia apoasă de 800- 1.000 g BaSO4, sub control fluoroscopic; Durată: 15 min; Postprocedural Clizmă evacuatorie sau laxativ.

137

PREGĂTIREA ŞI ASISTAREA EXAMENULUI ECOGRAFIC ABDOMINAL. INFORMAŢII FURNIZATE DE ACEASTĂ EXPLORARE. PREGĂTIREA PACIENŢILOR ÎN VEDEREA VIZUALIZĂRII VEZICII URINARE, SFEREI GENITALE SAU PROSTATEI. EXAMENUL ECOGRAFIC (ULTRASONOGRAFIC) ABDOMINAL Scop -

-

-

evidențierea organelor parenchimatoase abdominale și a patologiei acestora: ficato modificări globale de structură – steatoza, aspectul micronodular, o formațiuni nodulare – suggestive pentru formașiuni tumorale o chist hidatic o abcese hepatice o măsurarea dimensiunii căilor biliare o măsurarea dimensiunii venei porte colecist – litiaza biliară veziculară, colcistita acută splină – dimensiuni (120/60/30 mm), splina supranumerară, hematoame (în traumatismele abdominale) pancreas – structura, microcalcificări, aspect (edematous – pancreatita acută), complicații asociate pancreatitei acute, formațiuni tumorale rinichi – dimensiuni (120/60/30 mm), formă (ex. aspect boselat – rinichi polichistic), poziție (ex. ptoza), structura, obiectivarea litiazei renale și a formașiunilor tumorale, evidențierea hidronefrozei glanda suprarenală – dimensiuni, structura prezența lichidului de ascită

Pregătire -

în urgențe nu necesită pregătire prealabilă în rest, se preferă realizarea după 6 ore de la ultima masă, pentru o mai vizualizarea corectă a colecistului și o dietă săracă în fibre anterior explorării în scopul reducerii gazelor

Contraindicații 138

-

nu există - metodă imagistică ieftină, accesibilă, neinvazivă, nenocivă, repetabilă

-

arată forma organelor, nu dă date despre funcția acestora existența limitei de rezoluție – nu decelează imagini sub o anumită dimensiune (3 mm). nu permite vizualizarea corectă a organelor cu lumen aeric (intestin, colon).

Limite

-

PREGĂTIREA PACIENŢILOR ÎN VEDEREA VIZUALIZĂRII VEZICII URINARE, SFEREI GENITALE SAU PROSTATEI. Scop -

vizualizarea formațiunilor tumorale ale vezicii urinare, a litiazei vezicale diagnosticul și urmărirea sarcinii la bărbați – evaluarea dimensiunilor și structurii prostate, diagnosticul adenomului periurtral, a tumorilor de prostată, observarea adenopatiilor pelvine la femei – diagnosticul afecțiunilor genital – fibroame, tumori uterine, chisturi ovariene, sarcina extrauterină, tumori ovariene, teratoame.

Pregătire -



pentru vizualizarea organelor pelvine se recomandă consumul a 1-1,5 l lichide necarbogazoase cu aproximativ o oră anterior explorării – scop: umplerea vezicii urinare care permite vizualizarea prin contrast a celorlalte organe.

139

PARACENTEZA Definiţii: Puncţia abdominală simplă reprezintă manevra medicală sterilă efectuată pentru extragerea lichidului de ascită din cavitatea peritoneală în scop diagnostic. Paracenteza reprezintă puncţia abdominala efectuată în scop terapeutic, de evacuare a lichidului de ascită. Indicaţiile puncţiei abdominale: Ø Scop diagnostic: Diagnostic pozitiv (confirmarea prezenţei lichidului de asictă); Diagnostic etiologic (identificarea cauzei acumulării lichidului). Ø Scop terapeutic: Paracenteza cu scop evacuator se impune în cazul asitelor voluminoase de orice natură, al căror volum jenează mişcările respiratorii sau determină reducerea debitului urinar. Introducerea unor droguri în cavitatea abdominală (tratament antineoplazic sau antibiotic) Contraindicaţiile puncţiei abdominale: Existenţa unei coagulopatii severe; Ocluzie intestinală; Infecţii ale peretelui abdominal; Comă hepatică. Materiale necesare: Alcool iodat; Tampoane şi porttampon (pensă); Mănuşi sterile; Ace sterile cu lungime de 40-60 mm (în funcţie de grosimea peretelui abdominal); Robinet steril cu 3 căi; Racorduri sterile din plastic transparent; Serinigi sterile de unică folosinţă de 10 şi 20 ml; Eprubete sterile (3-4) pentru examenele bacteriologice; Flacoane (3-4) cu anticoagulant (heparină sau citrat) pentru examenele citologice şi biochimice; Recipient de colectare a lichidului de ascită; Comprese sterile şi leucoplast.

140

Pregătirea pacientului: Înaintea oricărei manevre, pacientului i se va explica gestul medical ce urmează a fi efectuat, raţiunea acestuia, beneficiul scontat, riscul eventual, precum şi măsurile medicale de minimalizare a acestuia. Manevra nu va fi efectuată fără consimţământul bolnavului. Pacientul va fi plasat în decubit dorsal, la marginea patului. Pentru ameliorarea confortului pacientului în cursul paracentezei, în cazul ascitelor voluminoase este permisă ridicarea şi susţinerea trunchiului cu o pernă. Tehnica puncţiei abdominale cu ac: Medicul este plasat la stânga pacientului. După iodarea tegumentelor hemiabdomenului stâng operatorul alege locul de puncţie, situat pe linia imaginară ce uneşte spina iliacă antero-superioară stângă cu ombilicul, la unirea treimii medii cu treimea externă (pentru a evita puncţionarea accidentală a unei splenomegalii, precum şi a colonului). Se vor evita venele parietale vizibile. Puncţia abdominală se execută fără anestezie, cu acul montat direct sau prin intermediul unui robinet la seringă, printr-o mişcare fermă dar blândă pătrunzând, sub aspiraţie continuă, perpendicular pe peretele abdominal, pe o distanţă de 2-5 cm (în funcţie de grosimea peretelui). În cazul puncţiei abdominale exploratorii se recoltează cu ajutorul seringii 20 ml de lichid de ascită destinat investigaţiilor bacteriologice, biochimice şi citologice. În cazul paracentezei evacuatorii după verificarea apariţiei lichidului de ascită în seringă se va închide robinetul, decuplând seringa şi se va monta la robinet un racord tubular steril din polietilenă (confecţionat dintr-un segment de tub de perfuzie, căruia i-am îndepărtat filtrul), deschizând apoi robinetul. Se va supraveghea pe toată durata manevrei scurgerea lichidului de ascită, sub aspectul debitului, volumului şi culorii acestuia. Dacă în cursul evacuării curgerea lichidului se opreşte se bănuieşte astuparea lumenului acului printrun fragment biologic şi se încearcă repermeabilizarea acestuia prin aspirare cu seringa sau retragerea uşoară a acului. După evacuarea a maxim 3000 ml lichid de ascită într-o şedinţă terapeutică paracenteza va fi întreruptă prin închiderea robinetului şi extragerea rapidă a acului. Locul de puncşie va fi iodat şi masat uşor, cu ajutorul unei comprese sterile. Ulterior se va aplica un pansament local steril, fixat cu leucoplast. Supravegherea pacientului după paracenteză: Puncţia exploratorie a lichidului de ascită nu necesită supraveghere decât în cazul extragerii unui lichid cu aspect hemoragic sau stercoral. Paracenteza evacuatorie impune supravegherea pacientului: măsurarea TA şi pulsului, atât înaintea manevrei, cât şi după terminarea acesteia sau în cazul apariţiei unei dureri ori a setei. Se va urmări diureza şi aspectul macroscopic 141

al urinii şi se vor monitoriza electroliţii serici ]I creatinina 48-72 ore după paracenteză. Complicaţii: Hemoperitoneul prin lezarea unui vas parietal, cu gravitate variabilă. Forma uşoară, relativ frecventă la pacienţii cu circulaţie porto-cavă subcutană importantă şi tulburări asociate de coagulare, se traduce prin apariţia unui lichid de ascită cu aspect roz-roşietic. Forma majoră survine rar şi este manifestată prin instalarea şocului hemoragic, cu anemie posthemoragică acută, impunând transfuzie de necesitate. Hematom parietal voluminos prin lezarea arterei epigastrice putând impune hemostază chirurgicală. Este evitat prin repectarea corectă a locului de puncţie. Puncţionarea accidentală a colonului determină apariţia lichidului cu aspect stercoral şi impune întreruperea puncţiei şi administrarea parenterală de antibiotice. Insuficienţa renală acută funcţională este frecventă la pacienţii cu ascite voluminoase şi hipovolemie efectivă. Apariţia sa impune umplerea vasculară cu soluţii macromoleculare tip albumină, gelaspon şi suport dopaminic. Precipitarea encefalopatiei hepatoportale şi a insuficienţei hepatice se poate înregistra după paracenteze voluminoase sau prea frecvent repetate la pacienţii cirotici cu rezervă funcţională hepatică minimă, fiind favorizată şi de diselectrolitemiile induse de diuretice.

142

PUNCŢIA BIOPSIE HEPATICĂ Scop: Determinarea aspectului morfologic şi al arhitectonicii hepatice. Indicaţii: Ø Indispensabilă în diagnosticul hepatopatiilor cronice (diagnostic pozitiv, uneori şi etiologic, precum şi al gradului de activitate al bolii); Ø Utilă în urmărirea evoluţiei bolii (naturală sau a răspunsului terapeutic); Contraindicaţii: Ø Ø Ø

Diateză hemoragică mainfestă; Trombocitopenie; Comă/encefalopatie hepato-portală.

Tehnică: ü Plasarea bolnavului în decubit dorsal; ü Apnee pe durata manevrei; ü Reperarea matităţii hepatice; ü Puncţia-biopsie propriu-zisă: cale toracică (intercostală spaţiul VI-VII drept) sau abdominală (subcostală); introducerea acului de biopsie, aspirare, retragere (5-10 sec); ü Pansament steril; ü Plasare în decubit lateral drept; ü Urmărirea pacientului: măsurarea TA, pulsului la 10-20 min; eventuala durere. Complicaţii: Ø Ø Ø

Hemoragia intrahepatică; Ruptura hepatică cu hemoperitoneu; Peritonita biliară;

143

PREGĂTIREA ŞI ASISTAREA RADIOGRAFIEI RENALE SIMPLE ŞI A UROGRAFIEI INTRAVENOASE CU SUBSTANŢĂ DE CONTRAST RADIOGRAFIA RENALĂ SIMPLĂ Scop -

oferă date privind poziția, forma şi dimensiunile renale; permite vizualizarea calculilor urinari radioopaci etapă a urografiei.

Pregătire - Dieta cu 3-4 zile anterior explorării cu alimente sărace în fibre: brânză de vaci, ouă, orez fiert, pâine uscată - Administrarea în dupăamiaza precedentă a unui laxativ şi a cărbunelui medicinal – reduce imaginile gazelor de la nivelul colonului care se pot suprapune peste umbrele renale. Contraindicații - Sarcina - În a doua jumătate a ciclului menstrual la femeile de vârstă fertilă (efectuarea în prealabil a unui test de sarcină). UROGRAFIA INTRAVENOASĂ Definiție Administrarea i.v a unui contrast radioopac iodat, cu eliminare urinară, permiţând vizualizarea rinichilor (nefrograma) şi căilor urinare. Scop -

vizualizarea formei, dimensiunilor, poziției rinchilor vizualizarea căilor urinare: bazinet, uretere, vezica urinară, uretra date privind funcția excretorie (timpul de opaciefiere a căilor urinare) detectarea litiazei bazinetale, a calculilor coralifromi, a calculilor radiotransparenți dectectarea calculilor la nivel ureteral sau vezical evidențierea tumorilor uroteliale

Pregătirea pacientului: 144

- explicarea manevrei (scop, tehnică, utilitate, beneficiu); - anamneza privind alegia la substanțele iodate (crustacee, substanţe iodate, nuci); - dieta – are ca scop înlăturarea suprapunerii reziduurilor intestinale (gaze şi materii fecale) peste rinichi, uretere şi vezica urinară ü Regim alimentar sărac în fibre, cu 2-3 zile înaintea efectuării investigaţiei: brânză de vaci, ouă, orez fiert, pâine uscată, supă strecurată, ceai, lapte, unt, margarină, paste, sucuri fără pulpa fructelor, cartof natur sau piure. ü Ultima masa inaintea examinarii este la ora 13.00. De la aceasta ora pana dupa examinare nu se mai consuma alimente. ü Evacuare completa a colonului prin efectuarea a două clisme evacuatorii: una în seara dinaintea examenului, iar cealată în dimineaţa investigaţiei ü administrarea de laxative osmotice (Fortrans – 4 plicuri dizolvate într-un litru de apă, Xprep, Picoprep) în preziua examinării, cu suprimarea ulterioară a meselor. ü Administrarea în dupăamiaza precedentă a unui laxativ şi a cărbunelui medicinal; - Proceduri legate de riscul reacțiilor alergice ü Testare la substanța de contrast în cazuri cu teren alergic (i.d., 0,1 ml din diluţia 1/100 cu 15‘ înaintea tesului); ü Explicarea posibilelor efecte secundare şi pregătirea trusei de urgenţă în eventualitatea unui şoc anafilactic (Adrenalină, corticoizi, vasopresoare); ü Asigurarea unei linii venoase accesibile la nevoie. - Evaluarea funcției renale prin determinarea ureei și creatininei, datorită caracterului potențial nefrotoxic al substanței de contrast – pentru surprinderea complicațiilor (insuficiența renală acută). - Asigurarea unei linii venoase. - Întreruperea medicației cu biguanide (metformin) cu 48 de ore anterior procedurii la pacienții diabetic, datorită riscului pentru acidoza lactică. - Hidratare preprocedurală, administrarea de miofilin, acetilcisteină sau bicarbonate pentru prevenirea IRA nefrotoxice. Materiale necesare - substanța de contrast (Odiston 75 % 1 ml/kg corp; Ultravist, Omnipaque, Iopamid) - trusă de urgență pentru tratamentul reacțiilor alergice (hemisuccinat de hidrocortizon, adrenalină) Tehnica: 145

- pacientul este dezbrăcat şi aşezat pe masa în decubit dorsal; - se realizează radiografia renală simplă; - se face testarea la iod prin injectare lent iv a 1 ml substanţă de contrast pentru a depista reacțiile de hipersensibilitate (edem labial, cefalee, dispnee, greţuri şi vărsături, scăderea tensiunii arteriale) - dacă aceste manifestări sunt prezente se întrerupe procedura şi se administrează medicaţia de urgenţă pentru tratamentul reacției alergice; - injecţia i.v a contrastului radioopac (Odiston 75 % 1 ml/kg corp); - efectuarea radigrafiilor seriate la interval prestabilite: 1’, 5’, 10’, 15’, 20’, 30’ de la injectarea substanței de contrast (permite urmărirea progresiei substanţei de contrast de la nivelul rinichiului în vezica urinară). - Se goleşte vezica şi se face încă o radiografie. - în anumite situații pot fi necesare efectuarea unor filme tardive. Îngrijiri postprocedurale: - consumul unei cantități de aproximativ de 2 l de lichide pentru prevenirea insuficienței renale nefrotoxice - administrarea de soluții perfuzabile la pacienții care nu por să se hidrateze corespunzător. - Urmărirea în dinamică a funcției renale (uree și creatinină) – mai ales în cazul pacienților cu diabet zaharat care au un risc crescut pentru IRA nefrotoxică Contraindicaţii: ü Mielomul multiplu şi alte paraproteinemii; ü Insuficienţă renală cronică în stadiile avansate; ü Alergii cunoscute la substanţe iodate. ü Sarcina ü Afectiuni severe cardiace, renale sau hepatice ü Anemia hemolitică, ü Stările febrile, ü Adenomul toxic tiroidian

146

CATETERISMUL URINAR Cateterismul uretral = metodă medicală de instituire a drenajului vezical prin amplasarea unui cateter introdus în vezica urinară prin orificiul uretral. Indicaţiile cateterismului uretral: ü ü ü ü

Restabilirea fluxului urinar la pacienţii cu retenţie acută de urină; Asigurarea eliminării vezicale la pacienţi cu tulburări micţionale; Menţinerea controlului diurezei la pacienţi cu incontinenţă urinară; Golirea pre/postoperatorie a vezicii urinare (intervenţii urologice, ginecologice sau obstetricale); ü Monitorizarea corectă a balanţei fluidice la pacienţi în stare critică; ü Facilitarea procedurilor de irigaţie(instilaţie) vezicală terapeutică. Evaluarea corectă a necesităţii manevrei ü Risc crescut de infecţie urinară = 35% din infecţiile intraspitaliceşti; ü Germeni implicaţi: Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Enterobacter, Serratia, Candida). ü Căile de infecţie a cateterului urinar: q Transmitere directă, de la nivelul meatului uretral, odată cu manevra; q Prin fluidiul uretral, la interfaţa cateter-mucoasă uretrală; q Migrare ascendentă, din exterior în vezică, prin lumenul cateterului. Prevenirea infectării cateterului: ü ü ü ü ü ü ü

Folosirea măsurilor corecte de asepsie chirurgicală în cursul manevrei; Toaletă adecvată a perineului şi meatului uretral; Alegerea calibrului adecvat al cateterului; Lubrifierea cateterului cu un agent lubrefiant antiseptic; Manevrarea blândă a cateterului în cursul manevrei; Asigurarea drenajului urinar în sistem închis şi steril de colectare; Îndepărtarea cât mai rapidă a cateterului.

Materiale necesare: ü ü ü ü ü ü

Condiţii bune de iluminare; Izolarea pacientului (asigurarea intimităţii manevrei); Muşama, câmpuri curate; Soluţie antiseptică pentru toaleta regiunii perineale; Soluţie lubrefiantă şi antiseptică sterilă; Mănuşi sterile; 147

ü Cateter urinar steril, adecvat ca formă şi dimensiuni scopului; ü Sistem steril de colectare a urinii după instalarea cateterului (tub racord şi pungă colectoare gradată în unităţi de volum); ü Leucoplast. Pregătirea bolnavului pentru sondajul vezical: ü Explicarea adecvată a manevrei: scopul şi necesitatea acesteia, etape; ü Pregătirea materialelor necesare; ü Protecţia patului cu o muşama; ü Aşezarea pacientului în pat, cu asigurarea intimităţii manevrei; La femeie: ü Poziţionarea confortabilă a pacientei: poziţie ginecologică (decubit dorsal, cu flexia genunchilor şi a coapselor pe abdomen, cu picioarele pe pat, la o distanţă de aprox. 70 cm); ü Se efectuează toaleta regiunii perineale în sens antero-posterior: soluţie antiseptică, la 37°C (oxicianură de mercur 1/4000, clorhexidină, soluţii slab alcoolizate). La bărbat: ü Poziţionarea confortabilă a pacientului: decubit dorsal, cu membrele inferioare întinse; ü Penisul este menţinut pe durata manevrei sub tracţiune blândă, “la zenit”; ü Se evidenţiază meatul uretral, prin decalotarea glandului; ü Se efectuează toaleta regiunii perineale: soluţie antiseptică la 37°C (oxicianură de mercur 1/4000, clorhexidină, soluţii slab alcoolizate), ± gel anestezic local (timp de acţiune 2 min). Tehnica sondajului vezical la femeie: ü Alegerea cateterului vezical adecvat (14 FG); ü Asigurarea condiţiilor optime pentru efectuarea manevrei (izolare, intimitate, iluminare adecvată); ü Operatorul se spală pe mâini şi îmbracă mănuşile sterile; ü Cu mâna nondominantă operatorul evidenţiază meatul uretral, prin îndepărtarea labiilor mici; ü Mâna dominantă introduce blând cateterul steril, lubrefiat cu soluţie antiseptică/ sterilă, progresând în sus şi înapoi, până la apariţia urinii prin lumenul cateterului; ü Compresiune blândă suprapubiană pentru a ajuta golirea vezicală; ü Fixarea cateterului intravezical (progresie suplimentară de 4-5 cm, urmată de umflarea balonaşului sodei); ü Adaptarea sistemului colector la sondă; 148

ü Fixarea sondei de coapsă şi a sistemului colector la pat Tehnica sondajului vezical la bărbat: ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü

Explicarea adecvată a manevrei: scopul şi necesitatea acesteia, etape; Pregătirea materialelor necesare; Alegerea cateterului vezical adecvat (14- 16 FG); Asigurarea condiţiilor optime pentru efectuarea manevrei (izolare, intimitate, iluminare adecvată); Operatorul se spală pe mâini şi îmbracă mănuşile sterile; Penisul este menţinut pe durata manevrei sub tracţiune blândă, “la zenit”; Cu mâna nondominantă operatorul evidenţiază meatul uretral, prin decalotarea glandului; Se efectuează toaleta regiunii perineale: soluţie antiseptică la 37°C (oxicianură de mercur 1/4000, clorhexidină, soluţii slab alcoolizate), ± gel anestezic local (2 min); Mâna dominantă introduce blând cateterul steril, lubrefiat cu soluţie antiseptică/ sterilă, progresând în jos şi înapoi, pe o distanţă de 20-25 cm, până la apariţia urinii prin lumenul cateterului; Compresiune blândă suprapubiană pentru a ajuta golirea vezicală; Fixarea cateterului intravezical (progresie suplimentară de 4-5 cm, urmată de umflarea balonaşului sodei); Recalotarea glandului (evitarea parafimozelor); Adaptarea sistemului colector la sondă; Fixarea sondei de coapsă şi a sistemului colector la pat.

149

TRATAMENTE. Principii şi reguli generale privind administrarea medicamentelor. Calităţile unui medicament. Condiţii de siguranţă. Căi de administrare a medicamentelor. Administrarea orală şi parenterală. Exemple. Tehnica injecţiei im, iv, sc, id. Exemplificări de droguri, pentru fiecare cale de administrare parenterală citată. Precauţii. Accidente şi incidente. Prevenirea acestora. AGENŢI FARMACOLOGICI Medicaţia desemnează agenţii farmacologici terapeutici, aplicaţi sau introduşi în organism cu scopul producerii unui efect local sau sistemic fiziologic. Termenul de medicaţie (drog) se referă la diverşi compuşi chimici produşi de laboratoarele farmaceutice, prescrişi de medic pentru a fi administraţi pacientului în scop profilactic sau curativ. Aceşti agenţi se deosebesc de produsele care pot fi eliberate fără prescripţie, de tipul vitaminelor, mineralelor, suplimentelor nutritive sau agenţilor botanici (fitomedicamente, plante). Este însă importantă cunoaşterea utilizării acestor produse de către pacienţi, datorită potenţialelor interacţiuni medicamentoase. Agenţii farmaceutici au o denumire comună internaţională (DCI), desemnând principiul activ; pot fi generice (nume oficial, similar DCI) sau pot avea o denumire comercială dată de firma producătoare. Genericele sunt de regulă mult mai ieftine faţă de produsele originale ale firmelor consacrate. Efectele biologice ale medicamentelor Efectele terapeutice ale medicamentelor sunt determinate de patru procese biologice: absorbţia, distribuţia, metabolizarea (biotransformarea) şi excreţia (eliminarea) drogurilor. Absorbţia Procesul de absorbţie se referă la deplasarea medicamentelor de la nivelul locului de administrare în torentul circulator. Calea de administrare este cea care determină dacă acţiunea medicamentului este limitat doar la o anumită regiune a corpului (efect local) sau dacă drogul trece în sistemul circulator, fiind distribuit în toate ţesuturile organismului şi exercită un efect sistemic. Calea orală de administrare (p.o.) este cel mai des folosită. Medicaţia orală poate exercita un efect local (de exemplu antiacidele, antitusivele) sau poate fi absorbită din tractul gastro-intestinal, cu efect sistemic. Formele 150

lichide sunt absorbite mai rapid decât comprimatele. Majoritatea drogurilor sunt absorbite din intestinal subţire, prin suprafaţa mucoasă intens vascularizată. Absorbţia gastro-intestinală este influenţată de pH, de prezenţa sau absenţa alimentelor, de administrarea concomitentă a mai multor medicamente, de solubilitatea drogului şi de fluxul sangvin local. În genere, biodisponibilitatea medicaţiei orale este diminuată deoarece după absorbţie drogurile ajung la nivel hepatic (efectul de prim pasaj), fiind metabolizate înainte de a trece în circulaţia sistemică. Medicamentele cu administrare topică (locală) pot fi aplicate la nivel cutanat (dermic), ocular (oftalmic), în conductul auditiv (otic), cu scopul acţiunii locale. Pielea este utilizată şi pentru aplicarea percutană (transdermică) a patch-urilor, drogurile fiind eliberate continuu, exercitând un efect sistemic. Mucoasele oferă şi ele căi convenabile pentru administrarea medicamentelor, cu efect local sau sistemic, după absorbţie. Sunt utilizate în acest scop calea sublinguală (pentru nitroglicerină, anticalcice, inhibitori ACE), mucoasa bucală, nazală sau tractul respirator (inhalare), conjunctiva oculară, mucoasa vaginală sau rectală. Administrareaa parenterală presupune injectarea medicaţiei, oferind cea mai rapidă modalitate de absorbţie a drogurilor. Metodele de administrare parenterală includ administrarea intradermică (i.d.), subcutană (s.c. sau hipodermică), intramusculară (i.m.) sau intravenoasă (i.v.). Modalitatea de administrare variază în funcţie de medicament, de acţiunile sale, precum şi de factori care ţin de pacient. De exemplu, un pacient cu o reacţie alergică severă, de tip anafilactic, va primi epinefrină (adrenalină) i.v., deoarece această cale scurtcircuitează absorbţia, conferind drogului o distribuţie imediată în torentul circulator, cu efect sistemic imediat, necesar în urgenţă. Distribuţia Distribuţia desemnează procesul prin care medicamentul este transportat prin torentul circulator la nivelul sediului său de acţiune. Desfăşurarea acestui process presupune un debit cardiac adecvat şi o perfuzie tisulară eficientă. O parte din droguri se fixează pe proteinele plasmatice transportoare, putând intra în competiţie cu alte medicamente administrate concomitent. Restul sunt transportate liber în circulaţie. Această fracţiune liberă este fracţiunea activă farmacologic. Drogurile “libere” străbat membrane celulară; pe măsură ce drogul este metabolizat şi eliminat, fracţiunea fixată de proteinele transportoare este eliberată, devenind activă. Drogurile liposolubile sunt distribuite şi stocate în ţesutul adipos, fiind ulterior eliberate lent în torentul circulator. Procesul de distribuţie a drogului depinde de debitul cardiac şi de perfuzia tisulară, în timp ce distribuţia 151

medicamentului este influenţată de capacitatea de fixare a drogului de proteinele plasmatice transportoare, de solubilitatea acestuia, de concentraţia plasmatică a medicamentului şi de prezenţa unor bariere fiziologice (bariera hemato-encefalică şi cea placentară). Metabolizarea drogurilor Metabolizarea sau biotransformarea se referă la ansamblul proceselor enzimatice prin care drogul “liber” este covertit într-un produs inactiv şi nedăunător, ce poate fi eliminat. Majoritatea medicamentelor sunt metabolizate hepatic; unele droguri sunt convertite în metaboliţi cu eficienţă farmacologică superioară medicamentului administrat. Unele droguri administrate per os sunt semnificativ inactivate prin “efectul de prim pasaj hepatic” înainte de a ajunge în circulaţia sistemică şi a fi transportate la nivelul ţesuturilor ţintă. Dozele cu administrare orală a acestor medicamente trebuie să fie mai mari decât cele pentru administrarea parenterală. Există şi droguri complet inactivate prin “efectul de prim pasaj hepatic”, care trebuie administrate exclusive parenteral. Alte sedii de metabolizare a medicamentelor sunt rinichiul, pulmonul, plasma şi mucoasa intestinală. Excreţia (eliminarea) drogurilor Excreţia reprezintă procesul prin care drogurile sunt eliminate din organism. Rinichiul reprezintă principala cale de eliminare a medicamentelor, atât a drogului original administrat, cât şi a metaboliţilor acestuia. În timpul excreţiei, drogurile sunt filtrate la nivel glomerular, secretate tubular şi apoi fie reabsorbite la nivelul tubilor renali, fie excretate direct şi eliminate prin urină. Alte căi de eliminare a medicamentelor sunt reprezentate de pulmon (prin expiraţie), tractul gastro-intestinal, salivă, transpiraţie şi secreţia lactată. Procesele biodinamice medicamentoase şi răspunsul individual al pacientului la tratamentul administrat depind de o multitudine de factori, printre care se numără geutatea şi indexul de masă corporală (IMC), sex, vârstă, echilibrul hidro-electrolitic şi acido-bazic al pacientului, starea generală de sănătate şi de nutriţie a acestuia. În plus, o serie de factori rasiali, etnici, genetici, imunologici, fiziologici, emoţionali şi de mediu influenţează biodinamica drogurilor. Termenul de polimorfism medicamentos desemnează răspunsul individual al pacientului la medicaţia administrată.

152

PRINCIPII ŞI REGULI GENERALE DE ADMINISTRARE A TRATAMENTELOR Cele “cinci plus cinci” principii generale de administrare a medicaţiei: Administrarea corectă a medicamentului pacientului desemnat (verificarea identităţii pacientului înainte de administrarea tratamentului); Administrarea corectă a medicamentului prescris (reverificarea prescripţiei medicamentului înainte de administrare); Administrarea medicamentului prescris în doza corectă (reverificarea dozei prescrise înainte de administrarea medicaţiei); Administrarea medicamentului prescris în pe calea corectă (reverificarea căii de administrare prescrise a medicaţiei înainte de efectuarea tratamentului); Administrarea corectă a medicamentului prescris cu frecvenţa şi durata recomandate; Evaluarea corectă a datelor înainte de administrarea terapiei – de exemplu: măsurarea frecvenţei cardiace înainte de administrarea Digoxinului, determinarea glicemiei înainte de administrarea Insulinei; Informarea pacientului cu privire la terapia administrată (parte a consimţământului informat); Evaluarea rezultatelor terapiei administrate (sub aspectul efectelor primare, benefice şi a celor secundare); Dreptul pacientului de a refuza administrarea terapiei. Într-o asemenea situaţie asistenta medicală trebuie să încerce să afle motivul refuzului, să anunţe medicul despre decizia pacientului şi să încerce să convingă pacientului asupra necesităţii şi beneficiilor medicaţiei recomandate. Documentarea corectă a terapiei administrate în dosarul medical al pacientului. Ghidul administrării corecte a medicaţiei Pregătirea administrării: Spălarea mâinilor înainte de administrarea medicaţiei; Verificarea existenţei eventualelor alergii medicamentoase consemnate în documentele pacientului; Verificarea prescripţiei terapeutice în documentul medical al pacientului; Verificarea etichetei medicaţiei de administrat (de 3 ori: la primul contact cu medicaţia, înainte şi după administrarea acesteia); 153

Verificarea termenului de valabilitate al medicaţiei de administrat; Se verifică din nou, împreună cu o altă asistentă medicală, doza de medicament calculată pentru a fi administrată (în cazul exprimării pe unitate de greutate); Se pregăteşte doza de medicaţie ce urmează a fi administrată şi se verifică din nou identitatea pacientului; Pentru medicaţia lichidă: aceasta va fi turnată la nivelul ochilor, meniscul trebuind să fie la nivelul indicativului de volum; Medicaţia iritantă gastric (săruri de potasiu, Aspirină) va fi diluată sau administrată împreună cu alimentele. Administrarea medicaţiei: Administraţi numai medicaţia pregătită de dumneavoastră şi nu pregătiţi medicaţia pentru a fi administrată de către o altă persoană; Oferiţi cuburi de gheaţă când medicaţia administrată are gust neplăcut; Când este posibil administraţi întâi medicaţia cu gust neplăcut; Ajutaţi pacientul să se instaleze într-o poziţie cât mai confortabilă, în funcţie de calea de administrare a tratamentului; Oferiţi numai lichidele premise de dieta pacientului; Staţi cu pacientul până la terminarea administrării medicaţiei; Pentru administrarea i.m. nu injectaţi mai mult de 2,5 – 3 ml soluţie la o administrare la adulţi şi respective 1 ml la copii. Pentru administrarea s.c. nu injectaţi mai mult de 1 ml soluţie. Nu recapişonaţi acele după terminarea administrării injecţiilor. Când se administrează în acelaşi timp tratamentul mai multor pacienţi, tratamentul pacienţilor care necesită extra asistenţă va fi administrat la sfârşit. După administrarea tratamentului gestionaţi corespunzător seringile şi acele utilizate, în containerele speciale. Gestionarea deşeurilor poate varia în funcţie de recomandările existente la nivel naţional sau de instituţie. De exemplu: ü Restul de medicaţie neutilizat va fi vărsat în toaletă sau chiuvetă, nu în coşul de gunoi. Medicaţia cu regim special va fi returnată la farmacie. ü Unele deşeuri medicamentoase necesită semnătura persoanei care a efectuat distrugerea lor. Stocaţi corespunzător (refrigerare) soluţiile stabile nefolosite din fiolele desfăcute. Notaţi data şi ora la care au fost desfăcute fiolele şi iniţialele asistentei medicale care a administrat respectivul tratament. Narcoticele se păstrează într-un dulap cu încuietoare dublă. Dulapurile cu medicamente vor fi întotdeauna încuiate când asistenta medicală nu se află în încăperea respectivă.

154

Cheile de la dulapurile cu narcotice sunt păstrate de asistenta medicală, nefiind depozitate într-un dulap sau sertar. Narcoticele trebuie păstrate într-un loc sigur, departe de accesul copiilor sau al altor membri ai personalului sau familiei. În cursul administrării tratamentului evitaţi contaminarea tegumentelor sau inhalarea medicaţiei, pentru a preveni sensibilizarea şi dezvoltarea alergiilor. Documentarea efectuării terapiei: Orice eroare în administrarea tratamentului va fi comunicată imediat medicului şi asistentei şefe. Se va completa un raport asupra incidentului. În documentul medical al pacientului (foaia de observaţie) se va nota medicaţia administrată, doza, calea, ora şi iniţialele asistentei medicale care a efectuat tratamentul. Consemnarea în documentul medical se va face imediat după administrarea medicaţiei. Se vor consemna în documentul medical al pacientului (foaia de observaţie) efectele farmacologice şi eventualele efecte secundare ale tratamentului administrat. În cazul refuzului pacientului de a i se administra tratamentul recomandat, acesta va fi consemnat în documentul medical al pacientului (foaia de observaţie) şi va fi comunicat medicului. Se va consemna pentru medicaţia orală administrată cantitatea de lichide utilizate. Deprinderi incorecte (de evitat) în administrarea tratamentelor Nu vă lăsaţi distraşi în timpul pregătirii medicaţiei de adminisitrat. Nu administraţi medicaţia pregătită de alte persoane. Nu utilizaţi medicaţia din flacoane cu etichete ilizibile sau ale căror etichete sunt deteriorate sau desprinse. Nu mutaţi medicaţia dintr-un flacon în altul. Nu turnaţi medicaţia în mâna dumneavoastră. Nu administraţi medicaţia al cărei termen de valabilitate este depăşit. Nu “ghiciţi” numele sau dozele medicamentelor de administrat. Dacă aveţi nelămuriri, întrebaţi medical. Nu administraţi medicaţie injectabilă sau orală care prezintă sedimente, modificări ale culorii sau turbidităţi anormale. Nu lăsaţi medicaţia pregătită pentru administrare în afara razei dumneavoastră vizuale. Nu lăsaţi medicaţia pe noptiera pacientului sau la îndemâna vizitatorilor. 155

Nu administraţi medicaţia dacă pacientul spune că este alergic la respectivul medicament sau la un grup de medicamente înrudit. Nu folosiţi numele pacientului ca singură modalitate de verificare a identităţii acestuia înainte de administrarea medicaţiei. Nu administraţi medicaţia dacă pacientul spune că aceasta este diferită de cea administrată anterior. Verificaţi încă o dată prescripţia în documentul medical al pacientului. Nu recapişonaţi acele folosite. Respectaţi precauţiile universale în administrarea tratamentelor. Nu amestecaţi medicaţia cu cantităţi mari de lichide sau alimente sau cu lichide ori alimente contraindicate. Surse posibile de eroare în administrarea medicaţiei Abrevieri neclare sau neobişnuite; Scris iligibil; Virgule omise sau prost plasate în consemnarea dozelor; Prescripţii verbale; Ordine incomplete în prescrierea medicaţiei.

ADMINISTRAREA TRATAMENTELOR PARENTERALE Tratamentul parenteral presupune administrarea injectabilă a drogurilor, în scop terapeutic, străbătându-se bariera cutanată. Calea parenterală include injecţiile intradermice (i.d.), subcutanate (s.c. sau hipodermice), intramusculare (i.m.), intravenoase (i.v.) şi intraarteriale (i.a.). În prezent, pentru toate tipurile de injecţii se utilizează seringi de unică folosinţă, cu excepţia administrării s.c. a Insulinei când se folosesc seringi speciale, pen-urile (stilourile) care sunt special concepute pentru mai multe utilizări. Alegerea acului de injectare este deosebit de importantă, atât pentru corectitudinea administrării, cât şi pentru prevenirea eventualelor defecte de tehnică sau efecte secundare nedorite.

156

TABEL 1 Tipuri de ace şi utilizarea lor pentru diversele căi parenterale (tabel modificat după K.H. Kristel 3) Culoarea amboului Galben Verde închis Negru Mov Albastru Portocaliu Verde deschis Maro

Calea parenterală i.m. i.v., recoltări s.c. s.c. s.c. s.c. s.c., i.d.

Lungimea acului 3,5-4 cm 3,5-4 cm 3-3,2 cm 3-3,2 cm 2,3-2,5 cm 2,3-2,5 cm 2-2,2 cm

Diametrul lumenului 0,9 mm 0,8 mm 0,7 mm 0,6 mm 0,6 mm 0,45 mm 0,4 mm

Gauge (G) 20 21 22 23 23 26 27

Nr

s.c. (Insulină, Hepari-nă)

1,2-1,4 cm

0,4-0,45 mm

26

19

1 2 12 14 16 18 20

Pentru administrarea oricărui tratament parenteral se va avea în vedere respectarea strictă a precauţiilor universale! Injecţia intradermică (i.d.) Definiţie: Injecţia inradermică (i.d.) reprezintă introducerea parenterală, stric intradermică a unui medicament, cu respectarea riguroasă a regulilor generale de asepsie şi antisepsie. Scopuri: Injecţia i.d. se efectuează în scop: ü Diagnostic: testarea la tuberculină (i.d.r. 2 U PPD- derivate proteic purificat din BK), testări la diverşi alergeni sau substanţe medicamentoase cu uz terapeutic (Xilină, diluţii din diverse antibiotice – Penicilină). ü Terapeutic: vaccinarea BCG, desensibilizări faţă de alergenii identificaţi sau imunoterapie în neoplazii. Cantitatea de soluţie injectată la o administrare i.d. nu trebuie să depăşească 0,01-0,1 ml. Contraindicaţii: Refuzul pacientului. Sediul injecţiei i.d.:

157

Se aleg regiunile în care reacţia locală determinată de injecţia i.d. poate fi bine observată. Se preferă regiunile anatomice puţin pigmentate, slab cheratinizate, cu pilozitate redusă: porţiunea medie a feţei anterioare a antebraţului, zona subclaviculară, zona scapulară. Materiale necesare: ü Seringă sterilă de unică folosinţă de 1 ml, cu subdiviziuni de 0,01-0,1 ml; ü Ace sterile 26-27 G; ü Comprese cu soluţie antiseptică. Tehnica injcţiei i.d.: ü Se spală mâinile; ü Se pregătesc materialele pentru administrarea injecţiei i.d.; ü Se antiseptizează tegumentele regiunii alese, prin mişcări circulare, din centru spre periferie; ü În cazul utilizării soluţiilor alcoolice se aşteaptă 30 sec pentru exercitarea efectului antiseptic; ü Se întinde pielea cu policele şi indexul mâinii nondominante; ü Se introduce acul, cu vârful bizoului orientat în sus, la un unghi de 10-15◦ faţă de planul cutanat, astfel încât vârful să fie vizibil sub piele; ü Se injectează lent medicaţia (maxim 0,1 ml soluţie), pentru a se forma o papulă; ü Se retrage lent acul; ü Nu se masează zona. Interpretarea injecţiilor i.d. în scop diagnostic: Se marchează locul administrării s.c. cu o cariocă. Pacientul este rugat să nu spele zona respectivă până la citirea reacţiei cutanate. Interpretarea rezultatelor reacţiei alergice locale se face la 24-72 ore de la injectare. Se măsoară diametrul reacţiei locale (în mm). Pentru interpretarea i.d.r. la tuberculină se măsoară doar diametrul zonei indurate, nu cel al eritemului local. Injecţia subcutană (hipodermică, s.c.) Definiţie: Injecţia subcutană (s.c.) reprezintă introducerea parenterală a unui medicament în ţesutul celular subcutan, cu respectarea riguroasă a regulilor generale de asepsie şi antisepsie.

158

Scopuri: Injecţia s.c. se efectuează în scop terapeutic. Substanţele administrate s.c. au acţiune sistemică şi efect susţinut, prin absorbţia drogului administrat la nivelul capilarelor hipodermice. Efectul medicaţiei administrate s.c. se instalează mai lent faţă de injecţiile intramusculare şi intravenoase. Pe această cale se administrează cantităţi mici de medicamente hidrosolubile, noniritante (maxim 1,5 ml soluţie). Contraindicaţii: Refuzul pacientului. Sediul injecţiei s.c.: Pentru administrarea injecţiilor s.c. se aleg regiuni anatomice cu ţesut hipodermic bine reprezentat: faţa anterioară a abdomenului, faţa anterolaterală a coapselor, faţa laterală a braţelor şi faţa dorsală a toracelui (regiunea scapulară). Materiale necesare: ü Seringă sterilă de unică folosinţă de 1 ml-3 ml; ü Ace sterile 25-27 G; ü Comprese cu soluţie antiseptică. Tehnica injcţiei subcutanate.: ü Se spală mâinile; ü Se pregătesc materialele pentru administrarea injecţiei s.c.; ü Se antiseptizează tegumentele regiunii alese, prin mişcări circulare, din centru spre periferie; ü În cazul utilizării soluţiilor alcoolice se aşteaptă 30 sec pentru exercitarea efectului antiseptic (excepţie: administrarea Insulinei, pe care alcoolul o inactivează); ü Cu policele şi indexul mâinii nondominante se face un pliu cutanat; ü Se introduce acul la un unghi de 45◦ sau 90◦ faţă de baza pliului cutanat; ü Se lasă pliul cutanat liber; ü Se aspiră (cu excepţia administrării Heparinei); ü Se injectează lent medicaţia; ü Se retrage repede acul. Nu se recapişonează acul (revedeţi precauţiile universale!); ü Se masează uşor zona cu o compresă cu soluţie antiseptică, cu excepţia administrării Heparinei şi Insulinei. 159

Reacţii adverse la injectarea s.c.: ü Durere locală; ü Inflamaţie locală; ü Necroză cutanată; ü Echimoze şi hematoame după administrarea Heparinei. Injecţia intramusculară (i.m.) Definiţie: Injecţia intramusculară (i.m.) reprezintă introducerea parenterală a unui medicament în ţesutul muscular, cu respectarea riguroasă a regulilor generale de asepsie şi antisepsie. Scopuri: Injecţia i.m. se efectuează în scop terapeutic. Substanţele administrate i.m. au acţiune sistemică şi efect susţinut, prin absorbţia drogului administrat la nivelul muşchiului. Efectul medicaţiei administrate i.m. se instalează mai lent faţă de injecţiile intravenoase, dar mai rapid de 4-5 ori decât cele s.c. Efectul maxim se instalează în aproximativ 2045 de minute de la injectarea i.m. Pe această cale se administrează cantităţi mai mari (maxim 3 ml la adult şi respective 1,5 ml la copil) de medicamente hidrosolubile iritante, ori medicamente liposolubile. Contraindicaţii: ü Refuzul pacientului; ü Tratament anticoagulant oral sau parenteral; ü Coagulopatii, trombocitopenii de diverse cauze; ü Suspiciunea clinică de infarct miocardic acut sau angor instabil (injecţiile i.m. falsifică rezultatul enzimelor de necroză miocardică şi crează dificultăţi în administrarea ulterioară a terpiei trombolitice). Sediul injecţiei i.m.: Pentru administrarea injecţiilor i.m. se aleg regiuni anatomice cu ţesut muscular bine reprezentat: regiunea fesieră (regiunile ventrogluteală şi dorsogluteală), faţa antero-laterală a coapselor (muşchiul vast extern/lateral – la copil) şi regiunea deltoidiană. Regiunea ventrogluteală este cea preferată pentru injecţiile i.m. la adult şi la sugarul peste 7 luni.

160

Materiale necesare: ü Seringă sterilă de unică folosinţă de 1-3 ml; ü Ace sterile 20-23 G; ü Comprese cu soluţie antiseptică. Tehnica injcţiei intramusculare ventrogluteale: ü Se spală mâinile; ü Se pregătesc materialele pentru administrarea injecţiei i.m; ü Se poziţionează pacientul în decubit lateral pe partea aleasă pentru injectare; ü Se antiseptizează tegumentele regiunii alese, prin mişcări circulare, din centru spre periferie; ü În cazul utilizării soluţiilor alcoolice se aşteaptă 30 sec pentru exercitarea efectului antiseptic; ü Se întinde pielea; ü Se identifică în regiunea fesieră câmpul de injectare i.m. astfel: se plasează eminenţa tenară a mâinii nondominante pe marele trohanter, policele privind cu vârful spre ombilic, indexul alipit de police fiind orientat spre spina iliacă anterosuperioară, iar mediusul, depărtat de index, orientat cu vârful spre tuberculul crestei iliace. Zona de injectare i.m. ventrogluteală este situată între mediusul şi indexul mâinii ajutătoare; ü Se introduce acul la un unhgi de 90◦ faţă de planul cutanat, orientat uşor spre creasta iliacă, în zona delimitată pentru injectarea ventrogluteală; ü Se aspiră; ü Se injectează lent medicaţia; ü Se retrage repede acul pe direcţia de introducere, fără a-l recapişona (se respectă precauţiile universale!); ü Se masează zona de injectare cu o compresă cu soluţie antiseptică. Avanatajele injecţiei i.m. ventrogluteale: ü Regiunea ventrogluteală este liberă de formaţiuni vasculonervoase mari şi bine delimitată prin repere osoase. ü Are ţesut celular s.c. mai slab reprezentat faţă de regiunea dorsogluteală. ü Are o masă musculară suficient de bine reprezentată pentru injecţiile i.m. profunde sau administrate prin tehnica în Z. ü Zona este uşor accesibilă din diverse poziţii ale pacientului (decubit lateral sau ventral). 161

Dezavanatajele injecţiei i.m. ventrogluteale: ü În cazul apariţiei unei reacţii alergice nu se poate aplica garou în această zonă; ü Personalul medical este în general puţin familiarizat cu tehnica. Tehnica injcţiei intramusculare dorsogluteale: ü Se spală mâinile; ü Se pregătesc materialele pentru administrarea injecţiei i.m; ü Se poziţionează pacientul în decubit ventral ; ü Se antiseptizează tegumentele regiunii alese, prin mişcări circulare, din centru spre periferie; ü În cazul utilizării soluţiilor alcoolice se aşteaptă 30 sec pentru exercitarea efectului antiseptic; ü Se întinde pielea; ü Se identifică în regiunea fesieră câmpul de injectare i.m. astfel: se trasează o linie imaginară care uneşte spina iliacă postero-superioară cu marele trohanter. Zona de injectare i.m. dorsogluteală este situată la mijlocul şi deasupra acestei linii imaginare; ü Se introduce acul la un unghi de 90◦ faţă de planul cutanat; ü Se aspiră; ü Se injectează lent medicaţia; ü Se retrage repede acul pe direcţia de introducere, fără a-l recapişona (se respectă precauţiile universale!): ü Se masează zona de injectare cu o compresă cu soluţie antiseptică. Avantajele injecţiei i.m. dorsogluteale: ü Zonă musculară bine reprezentată care permite injectarea profundă i.m. şi tehnica injecţiei în Z; ü Pacientul nu poate vedea manevra. Dezavantajele injecţiei i.m. dorsogluteale ü Reperul superior al liniei de demarcaţie a regiunii dorsogluteale este deseori selectat arbitrar şi poate depăşi limitele de siguranţă; ü Există riscul lezării pachetului vasculo-nervos fesier în cazul unei tehnici incorecte;

162

ü Ţesutul celular s.c. este bogat reprezentat şi există riscul injectării s.c. a medicaţiei; ü În cazul apariţiei unei reacţii alergice nu se poate aplica garou în această zonă; ü Este o regiune în care antisepsia se menţine mai greu; ü Eventuala incizie şi drenajul unui abces se desfăşoară în proximitatea unor nervi şi vase de calibru mare. Tehnica injecţiei i.m. în Z Avantaje: Tehnica în Z previne refluarea medicaţiei injectate i.m. în ţesutul s.c. Se recomandă în special pentru drogurile care determină pigmentări ireversibile ale pielii (de exemplu, preparatele de Fier Dextran). Se preferă administrarea în regiunea gluteală. Tehnică: ü Se aspiră medicaţia; ü Se decartează acul de aspiraţie şi se montează acul pentru injecţia i.m.; ü Se întinde pielea regiunii alese pentru injecţia i.m. cu ajutorul indexului nondominant; ü Păstrând tensiunea, se injectează lent medicaţia; ü Se retrage repede acul şi se eliberează pielea de sub tracţiune. Tehnica injecţiei i.m. deltoidiene: ü Se spală mâinile; ü Se pregătesc materialele pentru administrarea injecţiei i.m;; ü Se poziţionează pacientul în ortostatism, cu mâna pe şold ; ü Se antiseptizează tegumentele regiunii alese, prin mişcări circulare, din centru spre periferie; ü În cazul utilizării soluţiilor alcoolice se aşteaptă 30 sec pentru exercitarea efectului antiseptic; ü Se întinde pielea; ü Se identifică în regiunea deltoidiană câmpul de injectare i.m. astfel: se palpează apofiza acromială a scapulei şi muşchiul deltoid, situat inferior faţă de aceasta. Se coboară 2-3 laturi de deget faţă de acromion, pe linia mediană a feţei laterale a braţului; ü Se introduce acul la un unghi de 90◦ faţă de planul cutanat, uşor îndreptat spre acromion; ü Se aspiră; 163

ü Se injectează lent medicaţia; ü Se retrage repede acul pe direcţia de introducere, fără a-l recapişona (se respectă precauţiile universale!); ü Se masează zona de injectare cu o compresă cu soluţie antiseptică. Avanatajele injecţiei i.m. deltoidiene: ü Zona este uşor accesibilă; ü Regiunea este uşor acceptată de pacient pentru injectarea i.m.; ü În cazul apariţiei unei reacţii alergice se poate aplica cu uşurinţă garou în această zonă. Dezavanatajele injecţiei i.m. deltoidiene: ü Masă musculară redusă comparative cu alte regiuni; ü Limite mici de siguranţă şi învecinarea cu structuri vasculonervoase importante (nervul şi artera radială); ü Nu se pot administra cantităţi de medicament > 2 ml. Tehnica injecţiei i.m. la nivelul m.vast extern: ü Se spală mâinile; ü Se pregătesc materialele pentru administrarea injecţiei i.m;; ü Se poziţionează pacientul în decubit dorsal; ü Se antiseptizează tegumentele regiunii alese, prin mişcări circulare, din centru spre periferie; ü În cazul utilizării soluţiilor alcoolice se aşteaptă 30 sec pentru exercitarea efectului antiseptic; ü Se întinde pielea; ü Se identifică regiunea de injectare i.m la nivelul feţei anterolaterale a coapsei, măsurând câte un lat de palmă inferior de marele trohanter şi respective deasupra genunchiului; ü Se introduce acul la un unghi de 45◦ faţă de planul frontal, sagital şi orizontal al coapsei, îndreptat spre genunchi; ü Se aspiră; ü Se injectează lent medicaţia; ü Se retrage repede acul pe direcţia de introducere, fără a-l recapişona (se respectă precauţiile universale!): ü Se masează zona de injectare cu o compresă cu soluţie antiseptică.

164

Avanatajele injecţiei i.mîn vastul extern ü Zona este uşor accesibilă; ü Regiunea este uşor acceptată de pacient pentru injectarea i.m.; ü Masa musculară este foarte bine reprezentată, fiind recomandată pentru injecţiile i.m. la adult şi sugarul peste 7 luni; ü Se pot face administrări i.m. multiple la acest nivel; ü Regiunea este relativ săracă în structuri vasculo-nervoase mari; ü În cazul apariţiei unei reacţii alergice se poate aplica cu uşurinţă garou în această zonă. Dezavantajele injecţiei i.m. în vastul extern ü Injectarea profundă i.m. poate determina lezarea nervului sciatic sau a vaselor femurale în cazul unui defect de tehnică. Complicaţiile injecţiilor i.m.: Leziuni nervoase manifestate prin parestezii sau pareze (prin lezarea mecanică a nervului sau prin nevrită chimică, iritativă) a nervilor sciatic în cazul injectării dorsogluteale sau a nervului radial în cazul injecţiei deltoidiene. Această complicaţie survine secundar unui defect de tehnică sau în situaţia injectării i.m. a unor substanţe iritante sau cu eliberare prelungită. Leziuni vasculare manifestate prin sângerare la extragerea acului, echimoză sau hematom local. Sunt produse prin înţeparea unui vas venos sau arterial. Complicaţia se produce în cazul unui defect de tehnică, fiind prevenită prin aspirarea înaintea injectării i.m. Necroza aseptică se produce ca urmare a injectării medicamentului s.c., în special în cazul drogurilor greu resorbabile sau iritante. Complicaţia se datorează unei tehnici deficitare (alegere nepotrivită a acului comparativ cu grosimea tegumentelor pacientului). Infecţia locală se manifestă prin constituirea unui abces muscular şi se datorează unei antiseptizări prealabile deficitare sau antrenării unui fragment de piele contaminat cu bizoul acului i.m. Cel mai frecvent implicat în producerea abceselor fesiere este stafilococul auriu. Ruperea acului este o complicaţie excepţională, ce survine ca urmare a unui defect de tehnică (ac necorespunzător şi relaxare musculară insuficientă a pacientului). Necesită extragerea chirurgicală imediată a fragmentului reţinut i.m. Apariţia complicaţiilor va fi documentată în foaia de observaţie a pacientului.

165

Injecţia intravenoasă (i.v.) Definiţie: Injecţia intravenoasă (i.v.) reprezintă introducerea parenterală a unui medicament în lumenul venos, cu respectarea riguroasă a regulilor generale de asepsie şi antisepsie. Scopuri: Injecţia i.v. se efectuează în scop diagnostic (de exemplu substanţele radioopace) sau terapeutic. Substanţele administrate i.v. au acţiune sistemică rapidă, prin administrarea drogului direct în torentul circulator. Pe această cale se administrează cantităţi mai mari de substanţe active hidrosolubile. Nu se utilizează această cale pentru administrarea substanţelor liposolubile (risc de embolie grăsoasă pulmonară) şi se evită administrarea substanţelor iritante (risc de producere a flebitelor). Contraindicaţii: ü Refuzul pacientului; ü Alergie medicamentoasă cunoscută la drogul respective; ü Medicament liposolubil sau irritant. Sediul injecţiei i.v.: Pentru administrarea tratamentului i.v. la adult se aleg venele accesibile ale membrului superior nondominant: vena cefalică, vena bazilică, vena madiocubitală, vena radială sau arcada venoasă dorsală a mâinii. La nou născut se utilizează venele membrului inferior (arcada venoasă dorsală a piciorului, venele gambei) şi venele epicraniene. În cazul pacienţilor cu tratament parenteral i.v. de lungă durată ordinea puncţionării venelor este întotdeauna dinspre capătul distal spre cel proximal al membrelor. Se va evita puncţionarea venelor situate în vecinătatea unei articulaţii. Materiale necesare: ü Seringă sterilă de unică folosinţă de 1-20 ml; ü Ace sterile 20-21 G pentru adult, de 24 G pentru nou născut şi sugar şi de 22 G pentru copil; ü Comprese cu soluţie antiseptică; ü Garou. Tehnica injecţiei i.v.: ü Se spală mâinile; 166

ü Se pregătesc materialele pentru administrarea injecţiei i.v; ü Se poziţionează pacientul în decubit dorsal, cu membrul superior în extensie completă a cotului sau în poziţie şezândă pe scaun, cu cotul în extensie şi braţul sprijinit pe un suport textile pe spătarul scaunului; ü Se antiseptizează tegumentele regiunii alese, prin mişcări circulare, din centru spre periferie; ü În cazul utilizării soluţiilor alcoolice se aşteaptă 30 sec pentru exercitarea efectului antiseptic; ü Se întinde pielea; ü Se aplică garoul, cu 10 cm deasupra regiunii la nivelul căreia urmează să se facă injecţia i.v.; ü Se identifică în regiunea antebraţului vena aleasă pentru injectarea i.v. prin palpare. Dacă venele nu sunt vizibile se poate recurge la diverse manevre care favorizează evidenţierea acestora prin venodilataţie (mişcări repetate de închideredeschidere a pumnului, aplicare locală de comprese calde, introducerea mâinii în apă caldă sau poziţionarea declivă a mâinii). ü Odată aleasă vena se procedează la introducerea acului, prin metoda indirectă: acul cu orificiul bizoului în sus este introdus prin tegumente, la 3-8 mm depărtare de vena aleasă, progresând către aceasta, sub aspiraţie continuă, până în momentul apariţiei sângelui venos în seringă; ü Se injectează lent sau rapid în bolus substanţa medicamentoasă, în funcţie de prescripţie; ü Se supraveghează atent pacientul pe toată durata manevrei; ü Se extrage rapid acul şi se aplică local o compresă cu antiseptic, până la oprirea sângerării (3-5 min la pacienţii fără tratament anticoagulant). ü Se poziţionează antebraţul cu vena puncţionată deasupra nivelului atriului drept, pentru a facilita hemostaza; ü Se respectă precauţiile universale. Complicaţiile injecţiilor i.v.: Perforarea venei este rezultatul unui defect de tehnică şi se soldează cu injectarea paravenoasă a drogului administrat. Secundar acesteia pot apare echimoze, hematoame locale şi flebite în cazul injectării paravenoase a unui medicament iritant. Traumatismele venoase repetate ca urmare a utilizării frecvente a aceleiaşi vene sau injectării de substanţe cu potenţial iritant determină tromboflebite.

167

Puncţionarea unei artere se datorează unui defect de tehnică. Accidentul este sugerat de apariţia în seringă a sângelui arterial, de culoare mai deschisă decât cel venos. La injectarea accidentală intraarterială a medicamentului pacientul resimte o durere locală vie, însoţită de spasm arterial, cu albirea şi ulterior cianoza mâinii şi degetelor. La administrarea injecţiilor i.v. este posibilă producerea sincopei vagale, de teama, în cazul pacienţilor anxioşi, hipervagotoni. În cazul administrării i.v. este posibilă, ca la orice cale de administrare a medicaţiei, apariţia reacţiilor alergice. Dată fiind administrarea rapidă a unei cantităţi mari de alergen acestea pot îmbrăca aspectul cel mai grav, al şocului anafilactic. Într-o asemenea situaţie se întrerupe administrarea medicamentului, se păstrează acul în venă, se schimbă seringa şi se administrează medicaţia de urgenţă (Adrenalină, Hemisuccinat de hidrocortizon sau Metilprednisolon).

168

169

SOLUŢII PERFUZABILE. MODUL DE INSTITUIRE A PERFUZIEI ENDOVENOASE. UTILIZAREA INJECTOMATULUI. EXEMPLE. SUPRAVEGHEREA PERFUZIILOR. PRECAUŢII. ACCIDENTE ŞI INCIDENTE. PREVENIREA ACESTORA. Iniţierea, ajustarea şi monitorizarea tratamentelor perfuzabile endovenoase reprezintă o mare parte din activitatea zilnică a asistentelor medicale şi necesită o bună cunoaştere a tehnicilor, pentru prevenirea complicaţiilor. Aproximativ 90% din pacienţii internaţi necesită la un momentdat o formă de tratament intravenous. Administrarea intravenoasă a drogurilor poate conduce la erori terapeutice. Orice administrare parenterală a medicaţiei trebuie făcută cu respectarea strictă a regulilor de asepsie şi antisepsie. Administrarea profesională a tratamentului endovenos presupune cunoaşterea utilizării echipamentului necesar pentru terapia intravenoasă, cunoaşterea anatomiei venoase, pentru a alege sediul adecvat administrării medicaţiei, dimensiunile adecvate ale cateterului periferic, în funcţie de vena selectată. În plus, asistenta medicală trebuie să aibă cunoştinţele necesare privitoare la medicaţia şi soluţiile prescrise pentru administrare, posibilele efecte secundare ale acestora, precum şi tratamentul impus de apariţia reacţiilor adverse medicamentoase. Monitorizarea frecventă a perfuziilor intravenoase face parte din standardele impuse de practica sigură profesională. Buna cunoaştere a soluţiilor infuzate, a drogurilor adăugate soluţiilor perfuzate şi a ritmului de perfuzie fac, de asemenea, parte din exercitarea în siguranţă a practicii de nursing. Monitorizarea sediului perfuziei endovenoase, întreţinerea perfuziei în condiţii de antisepsie şi asepsie, schimbarea la timp a liniei de perfuzie sunt gesture profesionale ce previn apariţia complicaţiilor asociate terapiei endovenoase şi montării cateterelor. Instituirea şi supravegherea dispozitivelor intravenoase reprezintă una din principalele atribuţii profesionale ale asistentelor medicale şi constituie o mare parte din activitatea de îngrijire a bolnavilor, fiind destinate administrării fluidelor, nutrienţilor, sâgelui şi derivatelor de sânge sau monitorizării pacienţilor instabili hemodinamic. Toate aceste tehnici pot genera complicaţii: infecţii hematogene favorizate de prezenţa cateterului şi spitalizarea prelungită (infecţii nozocomiale, cu floră “selecţionată”, de spital), flebite, accidente embolice, chiar deces. Aceste complicaţii survin mai des în cazul cateterelor venoase centrale decât al celor periferice. În cazul cateterelor venoase periferice complicaţiile cele mai frecvente sunt flebitele şi infiltraţiile paravenoase. Riscul flebitic variază în funcţie de sediul venei 170

cateterizate, fiind mai mare în cazul membrelor inferioare. Pentru membrul superior, riscul flebitic este mai mic pentru venele mâinii faţă de cele de la braţ sau pumn. Injecţiile efectuate în tuburile sistemului de perfuzie, printr-un dop special, sunt considerate injecţii intravenoase. Soluţiile perfuzabile În funcţie de scopul utilizării, soluţiile perfuzabile se impart în trei categorii: 1. Soluţii de bază: Sunt utilizate ca vehicol pentru medicaţie, pentru asigurarea parenterală a aportului lichidian, ca soluţii complementare soluţiilor corectoare şi pentru menţinerea permeabilităţii unei linii venoase. Cele mai utilizate soluţii de bază sunt: ü Soluţia glucozată simplă 5% ü Soluţii glucozate cu electroliţi ü Soluţii izotone de electroliţi

2. Soluţii corectoare: Sunt special concepute pentru corecţia perturbărilor echilibrului hidroelectrolitic şi acido-bazic. Includ: ü Soluţii de electroliţi; ü Soluţii tampon – bicarbonat de sodiu (8,4%, 4%, 1,4%);

171

ü Concentrate de electroliţi (sodiu, potasiu, clor, calciu şi potasiu, magneziu), care sunt destinate a fi adăugate unui alt suport lichid; ü Diuretice osmotice – manitol 10%, 20%, sorbitol 40%, glicerină 10%

3. Soluţii pentru nutriţie parenterală: ü Soluţii de carbohidraţi – glucoză 10%, 33%, xilitol, glucozăxilitol, fructoză; ü Soluţii de aminoacizi – conţin cei 8 aminoacizi esenţiali (izoleucină, leucină, valină, metionină, triptofan, treonină, fenilalanină şi lizină), cu sau fără adaus suplimentar de carbohidraţi şi electroliţi; ü Emulsii lipidice – din ulei de soia (trigliceride), emulsionate cu lecitină ţi adaus de glicerol. Emulsiile lipidice nu se administrează simultan cu alte soluţii sau concentrate electrolitice. Administrarea lor se face perfuzabil lent, de preferinţă cu ajutorul injectomatului.

172

MODUL DE INSTITUIRE A PERFUZIEI ENDOVENOASE. Tipuri de perfuzii: - simple (sub gravitație) - cu preziune pozitivă - mixte. Perfuzia simplă Sistemul de perfuzie are următoarele componente: Recientul de perfuzie – flacon de sticlă, flacon din material plastic, pungi de plastic - Perfuzorul - sistemul de perfuzie - Sistemul de ace și catetere. La aceste elemente mai pot fi adăugate o serie de accesorii: robinete multifazice, piese intermediare cu mai multe căi, sisteme prin care se pot realize injecții suplimentare. -

Recientul de perfuzie Flacoanele din sticlă - Au următoarele caracteristici: ü Transparent ü Etanș ü Rezistent la temperatură ü Rezistent la agenți corozivi 173

ü Oferă o bună protecție împotriva contaminării bacteriene ü Sunt adecvate perfuziilor cu presiune pozitivă ü Inert chimic – nu interacționează cu conținutul. - Dezavantaje: ü Au greutate mare ü Trebuie aplicat un sistem de decompresie când sunt folosite ü Ridică probleme legate de stocare, ca urmare a volumului pe care-l ocupă. Flacoanele din plastic - Materialul folosit la fabricarea lor este polietilena sau polipropilenul. - Au următoarele caracteristici ü Rezistente mecanic ü Inerte chimic ü Greutate mai mică, comparativ cu cele de sticlă - Dezavantaje: ü Transparență și elasticitate scăzută ü Necesită sistem de decompresie ü Ridică probleme legate de stocare ü Neecologice. Pungile de plastic - Sunt din PVC flexibil. - Au următoarele caracteristici ü Transparente ü Ușoare ü Nu necesită sistem de decompresie ü Ușor de depozitat ü Sunt adecvate perfuziei cu presiune pozitivă. - Dezavantaje: ü Nu sunt inerte chimic – substanțele utlizate la prelucrarea PVC, pot trerce în soluția perfuzabilă. Sistemul de perfuzie Perfuzorul are o cameră de formare a picăturilor care conține un filtru ce poate reține particule din soluția perfuzabilă cu diametrul de 15 µm. Contaminarea soluției perfuzabile se poate face prin: ü Introducerea medicamentelor în soluția perfuzabilă – la spargerea fiolelor, la perforarea dopului recipientului de perfuzie ü La manipularea dopurilor de cauciuc în timpul montării sistemului de perfuzie. Particulele care pot contamina soluția perfuzabilă sunt: 174

ü Particule de cauciuc (de la introducerea perfuzorului în flaconul sau punga cu soluție perfuzabilă) ü Plastic (la perforarea recipientului de perfuzie) ü Sticlă (de la spargerea fiolelor) ü Plastic (de la injectarea suplimentară) Aceste particule pot determina microembolii, leziuni vasculare sau reacții de corp străin, atunci când ajung în circulație. De aceea, se recomandă utilizarea unor filtre pentru injecție când sunt necesare injectări repetate de medicamente în sistemul de perfuzie, pentru a preveni infecțiile. Filtrele cu diametrul sub 5µm rețin aproximativ 90% din particulele care pot contamina soluția și nu influențează viteza de curgere a soluției. Există filtre antibacteriene cu diametru al porilor sub 0,2 µm, dar acestea determină scăderea vitezei de curgere a soluției perfuzabilă. Sistemul de reglare a dozelor Curgerea picăturilor din recipientul de perfuzie este determinată de gravitație. Viteza de curgere este reglată, în cazul perfuziilor simple, printr-un sistem clemă - șurub. Acest sistem are ca dezavantaj faptul că nu determină curgerea cu aceeași viteză a picăturilor, lucru deosebit de important atunci când se administrează medicație care necesită o doză fixă. S-a observant că variabilitatea vitezei de formare a picăturilor, în cazul perfuziilor simple este foarte mare, fiind de aproximativ 50%. Factorii care influențează ritmul de administrare sunt reprezentați de: - Presiunea de transport – este influențată de volumul rămas în sistemul de perfuzie - Viteza de formare a picăturilor – depinde de înălțimea la care se află recipientul, de dimensiunea filtrului, de rezistența în sistemul de perfuzie - Rezistența în sistem – este produsă de poziția acului pe traiectul venos, de diametrul lumenului flexulei, prezența unor pese intermediare, a unor robinete multifazice - Proprietățile fizice ale soluției – densitate, greutate moleculară - Decompresia sistemului de perfuzie - Mărimea și permeabilitatea lumenului flexulei - Poziția acului în venă - Modificări ale peretelui venos – flebite sau tromboflebite. Există soluții perfuzabile care trebuie administrate într-un ritm fix (DOPAmina, dobutamina, xilina, noradrenalina, nitroglicerina). În acest caz se recomandă folosirea sistemelor de perfuzie cu presiune pozitivă (injectomate sau infuzomate). 175

Sistemul de ace și catetere Alegerea acestora este influențată de durata estimată a menținerii perfuziei, tipul și cantitate de lichide care se administrează, starea patului vascular a pacientului. Flexula reprezintă un cateter intravenos cu suport ce dispune de o valvă pentru cateterizare periferica, mecanism luer – lock si obturator. Cateterul venos periferic este de ales când terapia de administrare a soluțiilor pearnterale nu depășește 5 zile Locul de montare a cateterului se modifică la 48-72 de ore pentru prevenirea complicațiilor infecțioase. Tipuri de flexule Mov Galben Albastru Roz Verde

Flux (ml/min) 13 20 33 55 85

Φ x L (mm) 0,6 x 19 0,72 x 19 0,9 x 25 1,1 x 33 1,3 x 45

Mărime 26 G 24 G 22 G 20 G 18 G

176

În cazul unui abord vascular dificil se poate realiza implantarea cateterelor venoase periferice prin denudarea unei vene sau prin implantare subcutană. Accesorii ale sistemului de perfuzie Piese intermediare multifazice Robinete multifazice – robinetul trifazic permite racordarea simpultană a două perfuzii la aceeași linie venoasă. Piese intermediare de injectare Pregătirea și realizarea perfuziei Materile necesare ü Soluția perfuzabilă, eventual medicamente ü Perfuzor ü Stativ ü Garou ü Antiseptic – alcool ü Catetere venoase periferice (flexule/ branule) ü Tampoane ü Vată ü Mănuși ü Leucoplast/ plasture/ pansament Soluțiile perfuzabile pot fi folosite ca suport pentru administrarea unor medicamente sau a altor soluții. Astfel, se pot realiza ü Perfuzia mixtă – perfuzie în care s-au amestecat sau injectat mai multe medicamente sau soluții ü Injecția mixtă – injecția în care s-au amestecat sau injectat mai multe medicamente sau soluții ü Injectarea suplimentară – introducerea unor medicamente în soluțiile perfuzabile ü Incompatibilitatea – imposibilitatea administrării concomitente în aceeași soluție perfuzabilă a mai multor medicamente, datorită reacțiilor care apar între acestea. ü Interacțiunea – reacția dintre soluția perfuzabilă și medicament sau între medicamentele administrate concomitent pe aceeași cale. ü Contaminarea – pierderea purității soluției perfuzabile prin pătrunderea unor microorganisme sau a unor particule. Reacțiile de incompatibilitate au o efecte adverse - Toxice 177

-

Iritante Pot determina emboli Modifică proporitățile farmacocinetice și/sau farmacodinamice a medicamentelor administrate. Pentru evitarea reacțiilor de incompatibilitate trebuie respectate o serie de reguli - Injectarea suplimentară se realizează doar atunci când este strict necesară - Alegerea corectă a soluțiilor de transport (ser fiziologic, soluție Ringer, ser glucozat 5%) - Nu se folosesc în perfuzii mixte soluțiile pentru alimentație parenterală (glucoza 10%, soluțiile de aminoacid sau emulsiile de lipide) și preparatele de sânge. - Prepararea înainte de administrare a perfuziilor mixte, pentru a evita riscul contaminării bacteriene. - Medicamentele injectate suplimentar se notează pe flaconul cu soluție perfuzabilă ( denumirea, cantitatea). Se notează datele de identificare a pacientului. - Repectarea regulilor de asepsie și antisepsie la prepararea și manipularea soluțiilor perfuzabile. - Întreruperea perfuziei se imune dacă apar moficări de culoare, de turbulență, precipitate sau flocoane. - Verificarea datei de expirare a medicamentelor și soluțiilor administrate. Pregătirea perfuziilor Se plasează pe stativ recipientul cu soluția perfuzabilă Se dezinfectează dopul recipientului cu soluția perfuzabilă Adăugarea medicamentelor sau soluțiilor – amestecare prin răsturnări succesive Cuplarea perfuzorului la recipientul cu soluție perfuzabilă prin perforare Suspendarea flaconului Umplerea camerei de picături (2/3 din aceasta) Eliminarea bulelor de aer de pe traiectul perfuzorului Plasarea recipientului pe stativ la 5—60 cm deasupra planului pacientului Conectarea la flexulă a perfuzorului Stabilirea ritmului perfuziei –se face stabilind - Numărul de picături/minut = (cantitatea prescrisă de soluție în ml/ durata prescrisă în ore x 3) - Durata perfuziei = (cantitatea perfuzată în ml x 20)/ (nr de picături pe minut x 60). Supravegherea pacientului 178

Are ca scop prevenirea unor posibile accidente sau incidente Se urmăresc următorii parametri ü Ritmul perfuziei ü Locul de racordare a perfuzorului la recipientul de perfuzie și la flexulă ü Poziția, permeabilitatea, apariția unor îndoituri la nivelul perfuzorului ü Locul de puncție – eritem, căldură locală, durere, sau arsură ü Temperatura ü În cazul alimentației parenterale – semnele de hidratare, TA, FC. UTILIZAREA INJECTOMATULUI Reprezintă o seringă automată care intravenoasă a unei cantități exacte de medicament. Componentele injectomatului

permite

administrarea

Reguli generale de pregătire şi administrare 1) Verificarea materialelor care vor fi utilizate la administrarea medicamentelor: seringi, ace, tuburi conectoare, tampoane de vată, tifon, mănuşi de protecţie, robineți și alegerea seringii cu volum adcvat injectomatului (ex. 20 ml, 50 ml). 2) Se controlează starea de funcționare a injectomatului 3) Controlul medicamentelor care vor fi administrate din punct de vedere al termenului de valabilitate, al aspectului (claritate, transparență, prezența unor precipitate), al respectării condițiilor de stocare. 4) Se pregătește soluția care va fi administrată și se aspiră în seringa injectomatului, respectând normele de asepsie și antisepsie. 5) Se așează seringa în injectomat 6) Se atașează canula la seringă 7) Se setează pe injectomat: volumul seringii și ritmul de injectare. Ritmul de injectare se stabilește de medic. 8) Se porneşte injectomatul. Injectomatele sunt prevăzute cu sisteme de alarmă care semnalizează deconectarea de la sursa de alimentare, modificările presiunii în sistem, ocluzia cateterului, terminarea soluției din seringă, montarea incorectă a sistemului de împingere a soluției, neselectarea corectă a seringii.. Complicațiile sunt locale și sistemice Complicaţii locale 179

1) Injectarea paravenoasă determină tumefiere și durere locală, reducerea ritmului de perfuzie. 2) Hematomul 3) Tromboflebita produce tumefacţie, căldură și durere locală, roşeaţă pe traiectul venos, reducerea ritmului de perfuzie, 4) Infecţia locală 5) Spasmul venei este produs de injectarea prea rapidă a unei substanţe iritante şi se manifestă prin apariția durerii locale. Complicatii sistemice 1) Infecţia de cateter cu bacteriemie se manifestă clinic prin febră, alterarea stării generale, polipnee, tahicardie. 2) Embolia gazoasă prin injectarea intravenoasă de cantităţi de aer 3) Embolizarea cateterului - desprinderea unei bucăţi din cateter şi pătrunderea în circulaţia pulmonară). 4) Reacții alergice.

180