Tehnici Și Investigații Nursing PDF [PDF]

Zitiervorschau

Tehnici și investigații nursing

1

SONDAJE, SPĂLATURI, CLISME

1. SONDAJE Reprezintă introducerea unei sonde sau cateter din metal, cauciuc sau material plastic, prin căile naturale, într-o caviate naturală a organismului. Scop:

 explorator:  recoltarea de produse ale cavităţii sondate în vederea efectuării examenelor de laborator;

 terapeutic:  evacuarea conţinutului cavităţii sondate;  introducerea unor substanţe medicamentoase;  hidratare, alimentare;  curăţirea cavităţii de substanţe dăunătoare organismului introduse accidental sau formate printr-o dereglare a proceselor de digestie şi metabolism; Rolul asistentei:  respectarea unei asepsii perfecte prin utilizarea soluţiilor şi a materialelor sterilizate;  sonda se va lubrifia sau uda pentru a uşura înaintarea, pentru a nu produce căi false, fistule, sau pentru a nu perfora organul sondat;  pregătirea psihică a bolnavului (vă urmării liniştea acestuia, instruirea privind modul de colaborare în timpul sondajului pentru obţinerea rezultatului dorit);  în cazul spălaturilor cantitatea de lichid introdusă va trebui să fie mai mică decât capacitatea cavităţii organului spălat;  nu se va introduce lichidul de spălătură sub presiune;  conţinutul evacuat prin sondaje sau spălaturi se păstrează (pentru a fi văzut de medic şi a fi trimis la laborator);

Tehnici și investigații nursing

2

 sondajele şi spălaturile vor fi notate în FO (şi numele persoanei care lea efectuat);  eventualele greşeli comise cu ocazia sondajului şi spălaturilor vor fi raportate imediat medicului pentru a combate de urgenţă complicaţiile survenite. Tipuri de sonde Sondele reprezintă instrumentele folosite pentru sondaje şi spălaturi trebuie să corespundă unor criterii generale astfel:  suprafaţa sondelor trebuie să fie netedă (pentru a nu leza mucoasele);  materialul din care sunt confecţionate trebuie să fie rezistent pentru a nu se rupe în cursul sondajelor sau a spălaturilor;  vârful acestora trebuie să fie bont pentru a nu produce leziuni ale canalelor sau conductelor prin care sunt introduse şi pentru a nu forma căi false. 

Sonde pentru alimentaţia enterala artificială  Sonda naso-gastrica: Indicată în alimentarea de scurtă durată, când nu există risc important de inhalare (boli intestinale inflamatorii, anorexici, caşectici);  Sonda naso-duodenală şi naso-jejunală: Indicată în nutriţia de scurtă durată, în risc major de inhalare sau tulburări de evacuare a stomacului (pacienţi cu tulburări de conştientă, AVC),  Gastrostomie endoscopică percutanată: Indicată în alimentaţia enterală de lungă duarata (pacienţi cu tumori esofagiene, tulburări persistente de deglutiţie în boli neurologice);  Jejunostomie endoscopică percutanată: Indicată în alimentaţia enterală de lungă duarată cu risc major de inhalaţie, fără intervenţie chirurgicală (pacienţi care prezintă tulburări de deglutiţie însoţite de tulburări ale conştientei, diminuarea reflexelor de apărare).



Sonde gastroduodenale (sonde gastrice)  Preleverea lichidului gastric în scop diagnostic;  Evacuarea sau aspirarea lichidului gastric sau al sângelui;  Evacuarea aerului sau gazului după o reanimare cu ventilaţie pe mască;

Tehnici și investigații nursing

3

 Evacuarea conţinutului gastric înainte de anestezie în intervenţia chirurgicală de urgenţă;  Evacuarea stomacului după absorţie orală de substanţe toxice (tentativă de suicid);  Sondă de alimentaţie gastrică sau duodenala la pacienţii cu AVC.  Tipuri de sonde gastroduodenale  Pentru utilizarea de scurtă durată: din PVC sau cauciuc, cu lumen unic (folosite în scop diagnostic sau postoperator);  Pentru utilizarea de lungă durată: din material sintetic (poliuretan sau silicon) rezistent la aciditate, cu lumen unic sau dublu (folsite pentru alimentaţie enterală, aspirarea secreţiilor şi evacuare); Dimensiuni  Lungime 75-120 cm cu diametrul de 8-12 ch pentru alimentaţie;  Diametrul de 12-15 ch pentru evacuare şi spălătură;  Diametrul de 30 ch pentru spălătura gastrică;  1 ch = 1,3 mm (Charriere) 

Sonde de compresiune esofagiană  folosite pentru oprirea hemoragiei produse de varicele esofagiene sau a hemoragiei gastrice  Tipuri de sonde de compresiune esofagiană  Sonda Blakemore (două balonaşe de control, două lumene, un balonaş de compresie a varicelor esofagiene, un balonaş gastric de fixare a sondei);  Sonda Linton (două lumene, balonaş de compresiune, balonaş de control, balonaş gastric).



Sondele intestinului subţire  Lungime 120-310 cm;  Confecţionate din cauciuc sau material plastic, prevăzute cu balonaş ce poate fi umplut cu apă, aer sau mercur (facilitează intrarea în aval prin peristaltism);  Folosite pentru alimentaţie de compresiune şi eliberarea lumenului intestinal.

Tehnici și investigații nursing

4

 Tipuri de sonde ale intestinului subțire  Sonda Miller-Abbott: cu lumen dublu, balonaş distal, lungime de 310 cm şi diametrul de 12-18 ch;  Sonda Eudel: cu oliva metalică distală ce poate fi înlocuită de un balonaş umplut cu mercur, confecţionată din cauciuc, lungime 250 cm şi diametrul 14 ch;  Sonda Cantor: confecţionată din cauciuc cu un singur lumen şi balonaş distal umplut cu mercur, lungime 310 cm şi diametrul de 12-18 ch;  Sonda Dennis: confecţionată din material plastic cu 3 lumene (unul pentru a umfla balonaşul, unul pentru aspirarea conţinutului gastric şi unul pentru spălătura sau evacuarea gazelor), lungime 250 cm. 

Sonde vezicale Scop  Diagnostic: prelevare de urină sau injectare a substanţei de contrast;  Terapeutic: tulburări de evacuare a vezicii, obstrucţii subvezicale, intervenţii chirurgicale. Tipuri  Sonda Nelaton ♂ & ♀;  Sonda Mercier ♂;  Sonda Pezzer ♂ & ♀ (cateterism suprapubian)  Sonda Foley ♂ & ♀ (sonda permanentă cu balonaş).

fig. 1 Sonda Foley

fig. 2 Sonda Nelaton

Tehnici și investigații nursing

5

SONDAJUL GASTRIC

Sondajul (tubajul) gastric reprezintă introducerea unui tub de cauciuc (sonda gastrica Faucher sau Einhorn) prin faringe şi esofag în stomac.

Fig. 3

Sonda gastrica Faucher

Scop  Explorator: recoltarea conţinutului stomacal în vederea evaluării funcţiei chimice şi secretorii (chimismul gastric), studierea funcţiei evacuatoare a stomacului;  Terapeutic: evacuarea conţinutului stomacal toxic, curăţirea mucoasei de exudate şi substanţe străine depuse, hidratarea şi alimentarea bolnavului, introducerea unor substanţe medicamentoase. Indicaţii  În gastritele acute sau cronice, boala ulceroasă. Pregătirea materialelor  De protecţie: 2 sorturi din cauciuc sau material plastic, muşama şi aleza, prosoape;  Sterile: sonda Faucher sau Einhorn, 2 seringi de 20 ml, mănuşi sterile de cauciuc, pense hemostatice, eprubete;  Nesterile: tăviţa renală, tava medicală, pahar cu apă aromată, recipient de colectare;  Medicamente: la indicaţia medicului Pregătirea pacientului  Pregătirea psihică: se informează pacientul şi i se explică necesitatea efectuării tehnicii şi este rugat să respecte indicaţiile date în timpul sondajului;

Tehnici și investigații nursing

6

 Pregătirea fizică: se aşează pacientul pe un scaun cu spătar, se protejează cu şorţul, se aşează tăviţa renală sub bărbia pacientului pentru a capta saliva ce curge din gură acestuia, solicitându-i să menţină tăviţa în această poziţie;  Tehnica se execută cu pacientul a jeune. Execuţie  Asistenta se spală pe mâini cu apă şi săpun şi îmbrăcă sorțul de cauciuc;  Îşi pune mănuşile sterile;  Umezeşte sonda pentru a favoriza alunecarea prin faringe şi esofag;  Se aşează în dreapta bolnavului şi îi fixează capul cu mâna stângă ţinându-l între mână şi torace;  Prinde cu mâna dreaptă extremitatea rotunjită a sondei, ca pe un creion;  Cere pacientului să deschidă larg gura, să respire adânc şi introduce capătul sondei până la peretele posterior al faringelui cât mai aproape de rădăcina limbii, invitând bolnavul să înghită;  Prin deglutiţie sonda pătrunde în esofag şi este împinsă foarte atent spre stomac (la marcajul 40-50 cm citit la arcada dentară);  Verifica prezenţa sondei în stomac prin aspirarea conţinutului stomacal cu ajutorul unei seringi;  Se fixează sonda;  Aşează la extremitatea liberă a sondei (când este necesară colectarea pentru o probă) balonul Erlenmayer sau aspira sucul gastric cu seringa;  Pentru a favoriza golirea stomacului, pacientul este rugat să-şi contracte musculatura pereţilor abdominali;  Se extrage sonda printr-o mişcare hotărâtă cu prudenţă, dar numai după comprimarea ei cu o pensă hemostatică pentru a împiedica scurgerea în faringe (pneumonie de aspiraţie);  Când capătul sondei ajunge în gura pacientului acesta se prinde cu mâna stângă şi se îndepărtează sonda;  Goleşte conţinutul sondei în vasul colector şi aşează sonda în tăviţa renală.

Tehnici și investigații nursing

7

Îngrijiri ulterioare  I se oferă un pahar cu apă aromată să-şi clătească gura, se şterg mucozităţile de pe faţă şi bărbie, se îndepărtează tăviţa şi sortul de cauciuc, se aşează pacientul într-o poziţie comodă. Pregătirea produsului pentru examenul de laborator  Se determină cantitatea evacuată;  Se completează formularele de recoltare;  Se trimit probele etichetate la laborator. Reorganizare Notarea în FO  Se notează tehnica, data, cantitatea şi spectrul macroscopic al sucului gastric extras. Accidente  Greaţa şi senzaţia de vărsătură se înlătură fie printr-o respiraţie profundă fie se efectuează anestezia faringelui cu o soluţie de novocaină 2%;  Sonda poate pătrunde în laringe (apare reflexul de tuse, hiperemia feței apoi cianoza) se îndepărtează sonda;  Sonda se poate înfunda cu resturi alimentare desfundarea se face prin insuflaţie cu aer;  Se pot produce bronhopneumonii de aspiraţie.  Tubajul gastric se efectuează în condiţii de perfectă asepsie;  Sondajul gastric se poate efectua şi pe cale endonazală cu sonda Einhorn;  Pacienţilor inconştienţi li se urmăreşte respiratia, culoarea feței (verificarea căii de pătrundere a sondei se face prin introducerea capătului liber într-un pahar cu apă – apariţia bulelor de aer confirma pătrunderea sondei în căile respiratorii;  Se va evita ungerea sondei cu substanţe grase întrucât pot provoca greaţă.

Tehnici și investigații nursing

8

INTRODUCEREA SONDEI BLAKEMORE Pentru execuţia unui tamponament esofagian prin compresia segmentară a esofagului şi a cardiei se folosesc mai multe tipuri de sonde, cea mai utilizată fiind sonda Blakemore.

fig. 4 Sonda Blakemore cu dublu balonaș Scop  Terapeutic: realizarea hemostazei în HDS prin ruptura varicelor esofagiene, când cantitatea de sânge pierdută este importantă şi/sau persistentă (peste 2U) sau când tulburările hemodinamice nu se restabilesc după umplerea vasculară cu 1000ml. Pregătirea materialelor  Sterile: sonda Blakemore cu dublu balonaş, sonda gastrică, laringoscop, seringi de 20 ml, pense hemostatice, comprese;  Nesterile: aparat de aspirație, recipient de colectare;  Medicamente: soluţie novocaină, substanţa lubrefiantă; Pregătirea pacientului  Pregătirea psihică: se informează pacientul şi i se explică necesitatea efectuării tehnicii;

Tehnici și investigații nursing

9

 Pregătirea fizică: se evacuează conţinutul gastric, se verifică etanșietatea şi funcţionalitatea balonaşelor, se lubrefiază sonda Blakemore, se face anestezia orificiilor nazale, se verifică aparatul de aspiraţie, se reperează pe sonda distanta nas - ombilic. Execuţie  Se introduce sonda endonazală, este împinsă progresiv şi prin mişcări de deglutiţie va fi înghiţită până la marcaj (refluxul de sânge sau suc gastric confirma prezenţa acesteia în stomac);  Se umfla balonaşul gastric cu 200-250 ml aer;  Se trage sonda astfel încât balonaşul să ajungă la joncţiunea eso-cardială şi se fixează sonda la orificiul nazal;  Se umflă balonaşul esofagian (60-80ml aer);  Se aspira conţinutul sondei;  Se ataşează sonda la punga colectoare care va fi situată decliv;  Se verifică în permanenţă presiunea din balonaşe cu ajutorul unui manometru (presiunea necesară hemostazei este de (50-60mmHg);  Se supraveghează fixarea, permeabilitatea sondei, TA, AV şi episodul hemoragic.  Se va înscrie cantitatea de aer injectat pe fiecare tub al balonaşului;  Pentru prevenirea ischemiei mucoasei şi ulcerarea bazei esofagului, se controlează presiunea balonaşului (50-60mmHg) şi se dezumflă periodic (la 4h câte 15min);  Dacă sângerarea nu este controlată balonaşul gastric se umfla la 300ml (dar în balonaşul esofagian volumul de aer nu va depăşi 100ml);  Se va evita compresia traheei prin balonaşul esofagian care poate determina necroza esofagiană, pneumonie de inhalaţie, sughiţ, durere toracică.

Tehnici și investigații nursing

10

SONDAJUL DUODENAL Sondajul (tubajul) duodenal constă în introducerea unei sonde Einhorn dincolo de pilor, realizând o comunicare între duoden şi exterior.

Fig . 5 Sonda duodenala Einhorn

Scop  Explorator: extragerea conţinutului duodenal format din conţinut gastric, bila, suc pancreatic şi secreţie proprie, aprecierea funcţiei biliare hepatice şi a căilor extrahepatice, descoperirea unor modificări anatomo-patologice ale organelor care dau aspectul, cantitatea, compoziţia chimică sau morfologică a sucurilor extrase prin sondaj, evidenţierea unor boli parazitare ale duodenului sau căilor biliare;  Terapeutic: drenarea cailor biliare şi introducerea unor medicamente care au acţiune directă asupra ficatului, a căilor biliare sau a tubului digestiv (pot fi cu acţiune locală sau se vor resorbi prin pereţii intestinali ajungând prin vena porta în ficat);  Alimentaţia artificială: se introduc lichide hidratante şi alimente lichide la pacienţii inconştienţi sau cu imposibilitate de înghiţire;  Aspiraţie continuă: în cazul ocluziilor sau subocluziilor intestinale: după intervenţii chirurgicale pe tubul digestiv. Pregătirea materialelor  De protecţie: sorț din material impermeabil, muşama şi aleza;  Sterile: sonda Einhorn, 2 seringi de 20 ml, mănuşi sterile de cauciuc, pense hemostatice, eprubete, medii de cultură;  Nesterile: tăviţa renală, tava medicală, pahar cu apă aromată, stativ pentru eprubete, perna cilindrică dură, hârtie de turnesol;

Tehnici și investigații nursing

11

 Medicamente: sulfat de magneziu 33%, ulei de măsline, novocaină, soluţii pentru hidratare şi alimentare; Pregătirea pacientului  Pregătirea psihică: se informează pacientul şi i se explică necesitatea efectuării tehnicii şi este rugat să respecte indicaţiile date în timpul sondajului;  Pregătirea fizică: se aşează pacientul şezând la marginea patului, se protejează cu muşamaua şi aleza, se aşează tăviţa renală sub bărbia pacientului solicitândui să menţină tăviţa în această poziţie;  Tehnica se execută cu pacientul ,,a jeune’’. Execuţie  Asistenta se spală pe mâini cu apă şi săpun şi îmbrăcă șorțul de cauciuc;  Îşi pune mănuşile sterile;  Umezeşte sonda pentru a favoriza alunecarea prin faringe şi esofag;  Prinde cu mâna dreaptă extremitatea sondei cât mai aproape de olivă, şi o introduce cu blândeţe prin cavitatea bucală sau nazală până în faringe;  Cere pacientului să respire adânc cu gura deschisă şi să înghită de câteva ori până aceasta ajunge în esofag şi este împinsă foarte atent spre stomac (la marcajul 40-50 cm citit la arcada dentară);  Se aşează pacientul în DLD cu trunchiul uşor ridicat capul uşor mai jos şi coapsele flectate pe bazin;  Se introduce perna cilindrică sub regiunea hepatică;  Se împinge uşor sonda spre pilor până la marcajul 60 cm;  Se continuă introducerea sondei cu atenţie şi răbdare (1-2cm/3-5min) simultan cu acţiune de înghiţire a acesteia de către pacient;  La diviziunea de 75cm aceasta se consideră că a ajuns în duoden (după aprox 60-90 min de la pătrunderea ei în stomac)  Se verifică apoi poziţia sondei: dacă nu se scurge bila se verifică dacă sonda a ajuns în duoden sau s-a încolăcit în stomac (se insufl o cantitate de 60 ml aer prin sondă cu ajutorul unei seringi şi după un minut se aspiră – dacă se recuperează mai puţin de 1/3 sonda a ajuns în duoden sau se introduc 10 ml lapte care nu mai poate fi extras dacă sonda a ajuns în duoden). Sonda se poate verifica şi sub control radiologic;

Tehnici și investigații nursing

12

 Captarea bilei: 

După 60-90 min de la ajungerea sondei în stomac, la capătul liber al sondei apare bila coledociană (bila A), de culoare galben aurie care se colectează într-o eprubetă;



Se verifică reacţia sucului duodenal cu o hârtie de turnesol;



Se introduc prin sondă 40 ml de sulfat de magneziu 33% sterilă şi la temperatura camerei (pentru a favoriza drenarea bilei veziculare);



Se închide extremitatea liberă a sondei prin înnodare sau prin pensare;



După alte 15-30 min se colectează bila vâscoasă de culoare închisă, castanie-bila veziculară (bila B)



Dacă sunt indicaţii se pot recolta 3-5 ml bila B într-o eprubetă sterilă sau pe medii de cultură pentru examen bacteriologic;



După colectarea bilei veziculare apare o bilă clară în cantitate mai mare care provine direct din ficat (Bila C);



Extragerea sondei se face după ce se insufla câţiva ml de aer şi după pensarea acesteia;



Extremitatea acesteia se ţine sub nivelul stomacului pacientului pentru a împiedica scurgerea conţinutului acesteia în faringe sau în cavitatea bucală.

Îngrijiri ulterioare  I se oferă un pahar cu apă aromată să-şi clătească gura, se şterg mucozităţile de pe faţă şi bărbie, se îndepărtează tăviţa şi sortul de cauciuc, se aşează pacientul într-o poziţie comodă. Pregătirea produsului pentru examenul de laborator  Se determina cantitatea de bilă obţinută;  Se completează formularele de recoltare;  Se trimit probele etichetate la laborator. Reorganizare Notarea în FO  Se notează tehnica, data şi cantitatea bilei extrase. Accidente  Înnodarea sondei din cauza contracţiilor pereţilor stomacali în timpul senzaţiei de vărsătură;

Tehnici și investigații nursing

13

 Încolăcirea sondei în stomac;  Greţuri şi vărsături;  Imposibilitatea drenării bilei cauzată de un obstacol funcţional (spasmul sfincterului Oddi) sau anatomic (coagularea bilei vâscoase)  Când sonda nu pătrunde în duoden din cauza unui spasm piloric se încearcă neutralizarea sucului acid stomacal cu bicarbonat de sodiu sol 10% (20-40ml);  Relaxarea spasmului piloric se poate obţine prin administrarea de antispastice;  În cazul înnodării sondei în stomac extragerea se va face cu atenţie pe cale bucală (chiar dacă s-a introdus pe cale endonazală) cu ajutorul unei spatule linguale şi a unei pense;  Relaxarea sfincterului Oddi se va face prin introducerea de 5-10ml novocaină (1-2%);  Se va evita aspirarea conţinutului sondei la extragerea ei, obosirea pacientului prin prelungirea duratei peste 3 ore sau grăbirea înaintării sondei.

SONDAJUL VEZICAL Prin sondaj vezical se înţelege introducerea unui instrument tubular (sondă sau cateter) prin uretră în vezica urinară realizând astfel o comunicaţie instrumentală între interiorul vezicii şi mediul extern. Scop  Explorator: recoltarea unei cantităţi de urină pentru examen de laborator, sau depistarea unor modificări patologice ale uretrei şi vezicii urinare;  Terapeutic: evacuarea conţinutului (când aceasta nu se face spontan), executarea unor procedee terapeutice prin sondă. Pregătirea materialelor  De protecţie: muşama şi aleza;  Sterile: sonda vezicală mănuşi sterile, casoleta cu tampoane de vată, eprubete, medii de cultură, ser fiziologic, 2 pense hemostatice;  Nesterile: tăviţa renală, bazinet, materiale pentru toaleta organelor genitale, stativ pentru eprubete, recipient pentru colectare;  Medicamente: ulei de parafină steril, oxicianura de mercur 1/5000;

Tehnici și investigații nursing

14

Pregătirea pacientului  Pregătirea psihică: se informează pacientul şi i se explică necesitatea efectuării tehnicii. Sondajul vezical la femeie Pregătirea fizică:  se protejează cu muşamaua şi aleza; 

se aşează pacienta în DD cu genunchii ridicaţi şi coapsele ridicate (poziţie ginecologică);

 Se acoperă pacienta lăsându-se liberă regiunea genitală;  Se aşează bazinetul şi se efectuează toaleta organelor genitale externe apoi se îndepărtează bazinetul şi se aşează tăviţa renală. Execuţie  Asistenta se spală pe mâini cu apă şi îmbrăcă mănuşile sterile (sondajul se efectuează în condiţii de perfectă asepsie atât a instrumentelor, pacientei, cât şi a mâinilor celui care o execută);  Evidenţiază meatul urinar;  Dezinfectează cu oxicianura de mercur orificiul ureteral de sus în jos în direcţia anusului;  Scoate sondă cu o pensă şi o prinde între degetele mediu şi inelar ale mâinii dr;  Lubrifiază sondă cu ulei steril;  Orientată cu vârful în sus, sonda se introduce în uretra 4-5cm şi paralel cu înaintarea ei extremitatea acesteia se coboară cu o mişcare în formă de arc pentru a-i uşura intrarea în vezică;  Primele picături se lasă să curgă în tăviţa apoi se pune în eprubetele pregătite pentru examenele de laborator;  Dacă sondajul se face cu sondă cu balonaş (sonda Foley) acesta se va umple cu 5-7ml NaCl cu ajutorul unei seringi;  Extragerea sondei se face după pensarea orificiului extern, prin aceleaşi mişcări în sens invers. Îngrijiri ulterioare  Se efectuează toaleta regiunii vulvare;

Tehnici și investigații nursing

15

 Se îmbracă pacienta şi se aşează comod în pat continuându-se supravegherea acesteia. Pregătirea produsului pentru examenul de laborator  Se completează formularele de recoltare;  Se trimit probele etichetate la laborator. Reorganizare Notarea în FO  Se notează tehnică, dată şi numele celei care a efectuat-o;  Cantitatea de urină recoltată precum şi aspectul acesteia.

fig. 6 Secţiune bazin de femeie cu sonda Foley în vezică Sondajul vezical la bărbat Pregătirea fizică  se protejează cu muşamaua şi aleza, se aşează pacientul în DD cu picioarele întinse şi uşor depărtate;  Se izolează patul cu paravan;  Se acoperă pacientul lăsându-se liberă regiunea genitală;  Se efectuează toaleta organelor genitale externe apoi se îndepărtează bazinetul şi se aşează tăviţa renală (sub bazin se poate aşeza o pernă tare).

Tehnici și investigații nursing

16

Execuţie  Asistenta se spală pe mâini cu apă şi îmbrăcă mănuşile sterile (sondajul se efectuează în condiţii de perfectă asepsie);  Evidenţiază meatul urinar;  Dezinfectează cu NaCl şi oxicianură de mercur meatul urinar;  Alege sonda, o prinde între degetele mediu şi inelar ale mâinii dr şi o lubrefiază cu ulei steril iar cu o pensă ţinută în aceeaşi mână apucă sonda în imediata apropiere a vârfului acesteia;  Introduce vârful sondei în meat şi împinge uşor cu pensă (cu mâna stângă ține penisul cât mai bine pentru ca să dispară cutele transversale ale mucoasei ureterale care ar putea împiedica pătrunderea sondei în vezică;  Dacă pe parcursul înaintării sondei apar obstacole anatomice sau funcţionale (spasme) se va retrage sonda şi se va pregăti alta mai mică;  Pătrunderea sondei în vezica se semnalează prin scurgerea urinei prin sondă;  Se fixează sonda până la evacuarea vezicii;  Recoltează urina în eprubetele pregătite;  Îndepărtarea sondei se va face după pensarea extremităţii libere a acesteia. Îngrijiri ulterioare  Se efectuează toaleta;  Se îmbracă pacientul şi se aşează comod în pat, continuându-se supravegherea acestuia, la nevoie se schimbă lenjeria. Pregătirea produsului pentru examenul de laborator  Se completează formularele de recoltare;  Se trimit probele etichetate la laborator. Reorganizare Notarea în FO  Se notează tehnica, data şi numele celei carea efectuat-o;  Cantitatea de urină recoltata precum şi aspectul acesteia;  Eventualele accidente sau incidente. Complicaţii  Imediate:

Tehnici și investigații nursing -

17

Lezarea traumatică a mucoase ureterale (hemoragie de diferite grade) se impune întreruperea imediată a tehnicii;

-

Crearea unei căi false prin forţarea sondei se previne prin efectuarea sondajului cu blândeţe şi răbdare fără să se forţeze înaintarea sondei;

-

Astuparea sondei în cursul evacuării vezicii: se desfunda prin insuflarea cu aer sau injectarea a câţiva ml de substanţă dezinfectantă.

 Tardive: -

Infecţioase, prin introducerea germenilor patogeni prin manevre şi instrumente nesterile.

fig. 7 Secţiune bazin de bărbat cu sonda Foley în vezică  Nu se vor exercita presiuni externe asupra hipogastrului pentru a accelera evacuarea urinei;  Se va evita golirea bruscă a vezicii destinse (în special la vârstnici) întrucât poate provoca hemoragie, iar dacă vezica a fost foarte destinsa evacuarea se va face parţial cu reluarea evacuării după câteva ore.

Tehnici și investigații nursing

18

SONDAJUL TRAHEO-BRONSIC Prin sondaj traheo-bronșic se înţelege introducerea unei sonde de cauciuc prin cavitatea bucală şi laringe în trahee şi bronhii (sondaj Metras) Scop  Explorator: în caz de bronhografii ţintite pentru obţinerea imaginii arborizațiilor bronşice dintr-un lob sau dintr-un segment pulmonar (substanţa radioopacă se introduce direct prin sondă în ramura bronşică respectivă);  Terapeutic: pentru extragerea exudatelor din căile respiratorii, conţinutul abceselor şi al ectaziilor bronşice, pentru mobilizarea dopurilor de secreţie intrabronșice (care închid ramurile bronşice) sau pentru tratamentul local al proceselor pulmonare supurative. Pregătirea materialelor  De protecţie: prosoape, măşti;  Sterile: seria sondelor Metras, instrumente pentru laringoscopia indirectă (spatula linguală, oglinda laringiană), comprese sterile, instrumente pentru anestezia laringelui, traheei şi bronhiilor, seringa laringiană, seringi de diferite dimensiuni (pentru extragerea exudatelor şi injectarea medicamentelor);  Nesterile: tăviţa renală, sursa de lumină, stativ pentru eprubete, recipient pentru colectare;  Medicamente: adrenalina, cafeină, plegomazin, fenobarbital, excitante ale centrului respirator, soluţie de antibiotice, cocaină 2% pentru anestezia faringelui. Pregătirea pacientului  Pregătirea psihică: se informează pacientul şi se va instrui în legătură cu tehnica;  Pregătirea fizică: -

tehnica se execută cu pacientul ,,a jeune’’;

-

se administrează cu o oră inaite Fenobarbital f 1;

-

se face gargara 5-10 min cu soluţie cocaină 2% (nu o va înghiţi);

-

pacientul va fi aşezat pe scaun protejat cu un prosop în jurul gâtului;

Tehnici și investigații nursing -

19

i se oferă tăviţa renală, imobilizându-i braţele pentru a nu încurca operatorul.

Execuţie  tehnica se execută de către un medic ajutat de 2 asistente;  as I ţine capul bolnavului asigurând o poziție adecvată în timp ce as II serveşte medicul cu seringă cu anestezic;  medicul executa anestezia şi alege sonda (as II aprinde sistemul de iluminat);  sub controlul laringoscopului medicul introduce sonda până în regiunea subglotică după care retrage mandrenul şi o împinge mai departe sub control radioscopic spre locul leziunii (timp în care as I menţine limba pacientului în afară);  substanţa de contrast este injectată apoi de către medic, cu presiune moderată, insuflând totodată sondă cu aer pentru a trimite către bronhii substanţa rămasă pe sonda (as I aşează pacientul în decubit dorsal, puţin înclinat pe partea care trebuie injectată, schimbând poziţia pacientului pentru a facilita pătrunderea substanţei de contrast);  substanța de contrast, soluţia medicamentoasă sunt oferite de către as II (eventual aspira secreţiile, exudatele etc);  se extrage apoi sonda şi se execută examenul radiologic. Îngrijiri ulterioare  după introducerea medicamentelor şi extragerea sondei, pacientul păstrează poziţia încă 30 min (pentru a menţine substanţă medicamentoasă pe loc);  nu ingera nimic timp de 2 h (până încetează efectul anestezicului);  substanța de contrast o va scuipa în scuipătoare (înghiţită poate produce intoxicaţii). Pregătirea produsului pentru examenul de laborator  Se completează formularele de recoltare;  Se trimit probele etichetate la laborator. Reorganizare Notarea în FO  Se notează tehnică, dată şi numele celui care a efectuat-o precum și aspectul produsului recoltat.

Tehnici și investigații nursing

20

Complicaţii  imediate: tuse (se întrerupe sondajul şi se completează cocaină) sau intoxicaţie cu cocaină (dispnee, transpitatii reci, palpitaţii, fenomene de colaps);  tardive: suprainfecţii prin introducerea germenilor patogeni.  deglutiţia şi regurgitarea (fără controlul local al sistemului nervos) pot da naştere la accidente grave, de aspiraţie în căile respiratorii;  se va evita refularea substanţei de contrast şi pătrunderea ei în stomac, deoarece resorbţia produce intoxicaţia.

2. SPĂLĂTURI

SPALTURA OCULARA Prin spălătură oculară se înţelege introducerea unui curent de lichid în sacul conjunctival. Scop  Terapeutic: în procesele inflamatoare ale conjunctivei, în prezenţa unor secreţii conjunctivale abundente, pentru îndepărtarea corpilor străini. Pregătirea materialelor  De protecţie: prosoape;  Sterile: comprese sterile, picurător, undina;  Nesterile: tăviţa renală;  Medicamente: acid boric 3%, NaCl 0,9%, oxicianat de mercur 1/5000, apă bicarbonatată 22%o. Pregătirea pacientului  Pregătirea psihică: se informează pacientul şi i se va explica inofensivitatea şi necesitatea tehnicii.  Pregătirea fizică:

Tehnici și investigații nursing -

21

Se pune pacientul în poziţie şezând, cu capul în hiperextensie, cu privirea în sus;

-

Se protejează ochiul sănătos cu o compresă sterilă iar în jurul gâtului se pune un prosop;

-

Se aşează tăviţa renală lipită de gât, de aceeaşi parte cu ochiul ce urmează a fi spălat;

-

În cazul unui pacient a cărui stare generală nu permite poziţia şezând, tehnica se poate executa şi cu pacientul în DD.

Execuţie  tehnica se execută de către 2 asistente, dintre care una supraveghează şi susţine pacientul pe parcursul executării tehnicii;  se spala pe mâini, se dezinfectează;  verifică temperatura lichidului de spălătura (37° C, temperatură mai joasă poate declanşa reflex de închidere a pleoapei);  se aşează pe cele două pleoape câte o compresă îmbibată în soluţie antiseptică de spălare;  se deschide fanta palpebrală cu degetele mâinii stângi şi toarnă încet lichidul de spălătura în sacul conjunctival evitând corneea şi solicită pacientului să rotească ochiul în toate direcţiile;  tehnica se repetă în cazul corpilor străini până la eventuala îndepărtare a acestora; Îngrijiri ulterioare  usucă fața pacientului şi aspiră lichidul rămas în unghiul intern al ochiului;  îndepărtează compresa de pe ochiul opus şi aşează comod pacientul. Reorganizare Notarea în FO  Se notează tehnica, data şi numele celei care a efectuat-o;  Aspectul lichidului de spălătură.  Ciocul undinei sau a vasului cu picurător va fi ținut la distanță de 7-7 cm de ochiul pacientului pentru a evita traumatizarea ochiului.  Se va evita infectarea ochiului sănătos cu lichid de spălătură de la ochiul bolnav.

Tehnici și investigații nursing

22

SPĂLĂTURA AURICULARĂ

Prin spălătură auriculară se înţelege spălarea conductului auditiv extern prin introducerea unui curent de lichid. Scop  Terapeutic: îndepărtarea secreţiilor, îndepărtarea corpilor străini ajunşi în urechea externă (accidental sau voluntar), tratamentul otitelor cronice. Pregătirea materialelor  De protecţie: două sorturi de cauciuc, muşama, aleza, prosop;  Sterile:

seringa Guyon,

vată,

lichid de spălătura

la 37°C,

soluţia

medicamentoasă prescrisa, sol bicarbonat de Na 1%o;  Nesterile: tăviţa renală, masa de tratamente;  Medicamente. Pregătirea pacientului  Pregătirea psihică: se informează pacientul şi i se va explica necesitatea tehnicii.  Pregătirea fizică: -

În cazul dopului de cerumen, cu 24 de ore înaintea executării tehnicii se instilează în conductul auditiv extern de 3 ori pe zi soluţie de bicarbonat de Na în glicerina 1/20;

-

În cazul dopului epidermic se instilează soluţie de acid salicilic 1% în ulei de vaselină;

-

În cazul corpilor străini hidrofili (boabe de legume şi cereale) se instilează alcool;

-

În cazul insectelor vii se fac instilaţii cu ulei de vaselină, glicerina sau se aplică un tampon cu alcool cu efect narcotizant;

-

Pacientul se pune în poziţie şezând pe scaun şi se protejează cu şorţul şi cu prosopul;

-

Se aşează tăviţa sub ureche şi se înclină capul de aceeaşi parte.

Execuţie  se spală pe mâini, se dezinfectează şi îmbrăcă sortul de cauciuc;  verifica temperatura lichidului de spălătura şi încarcă seringa Guyon;

Tehnici și investigații nursing

23

 solicita pacientului să deschidă gura (se obţine lărgirea conductului auditiv);  se trage de pavilionul urechi în sus şi înapoi cu mâna stângă iar cu dreapta injectează lichidul de spălătură spre peretele postero-superior aşteptând evacuarea, operaţia se repeta la nevoie;  rezultatul spălăturii poate fi controlat de către medic prin otoscopie. Îngrijiri ulterioare  se introduce un tampon de vată în conduct şi se aşează pacientul în DD ½-1 oră. Reorganizare Notarea în FO  Se notează tehnica, data şi numele celei care a efectuat-o precum și aspectul lichidului de spălătură.  Pot apărea accidente ca: vărsături amețeli, lipotimie, dureri, traumatizarea timpanului cauzate de presiunea prea mare sau de temperatura scăzută sau crescută a lichidului de spălătură.

SPĂLĂTURA GASTRICĂ Evacuarea conţinutului stomacal şi curăţirea mucoasei de exsudate şi substanţe străine. Scop  Terapeutic: evacuarea conţinutului stomacal toxic. Indicaţii  Intoxicaţii alimentare sau cu substanţe toxice;  Stază gastrică însoţită de procese fermentative;  Pregătirea preoperatorie în intervenţiile de urgenţă sau pe stomac;  Pregătirea pentru examen gastroscopic. Contraindicaţii  Intoxicaţii cu substanţe caustice;  Hepatite cronice, varice esofagiene;  Îmbolnăviri cardio-pulmonare decompensate;  Ulcer gastric în perioada dureroasă;  Neo gastric.

Tehnici și investigații nursing

24

Pregătirea materialelor  De protecţie: 2 sorturi din material plastic, muşama, traversă, prosoape;  Sterile: sonda gastrica Faucher, 2 seringi de 20 ml, mănuşi, pensa hemostatică;  Nesterile: cană de 5 l, pâlnie, apa la 25-26° C, recipient pentru captarea lichidului;  Medicamente: cărbune animal sau alt antidot la indicaţia medicului. Pregătirea pacientului  Pregătirea psihică: se anunţă şi se explică importanţa examenului şi a colaborării sale;  Pregătirea fizică: -

Cu pacientul în poziţie şezând pe scaun, protejat cu un şorţ şi un prosop în jurul gâtului (se îndepărtează proteza dentară dacă este cazul);

-

I se oferă tăviţa renală şi este rugat să o ţină sub bărbie.

Execuţie  Asistenta se spală pe mâini, îmbracă sorțul de cauciuc şi mănuşile sterile;  Umezeşte sonda, se aşează în dreapta pacientului şi îi fixează capul între mână şi torace;  Cere pacientului să deschidă gura, să respire adânc, timp în care aceasta introduce capătul sondei până la peretele posterior al faringelui cât mai aproape de rădăcina limbii, rugând pacientul să înghită;  Prin deglutiţie sonda pătrunde în esofag şi prin mişcări blânde aceasta este împinsă până în stomac (la marcajul 40-50 cm la arcada dentară) capătul liber al sondei se coboară până la nivelul toracelui pacientului şi se adaptează pâlnia care se umple cu lichidul de spălătura după verificarea prealabilă a temperaturii acestuia, apoi se ridică pâlnia deasupra capului pacientului;  Înainte ca pâlnia să se golească complet această se coboară în poziţie verticală cu 30-40 cm sub nivelul epigastrului pentru a se aduna în ea lichidul din stomac după care conţinutul pâlniei se goleşte în vasul colector;  Se repeta operaţia până ce lichidul este curat, limpede, fără resturi alimentare sau de substanţe străine;  Se îndepărtează pâlnia şi se extrage cu atenţie sonda nu înainte de pensarea capătului liber al acesteia.

Tehnici și investigații nursing

25

Îngrijiri ulterioare  I se oferă un pahar cu apă să-şi clătească gura;  Se şterg mucozităţile de pe faţă;  Se îndepărtează tăviţa renală şi sortul după care se aşează pacientul în poziţie comodă. Pregătirea pentru laborator:  dacă spălătura s-a efectuat cu scopul eliminării unor substanţe toxice ingerate (accidental sau voluntar) tot conţinutul evacuat se va păstra pentru examinare de către medic iar un eşantion va fi trimis la laborator. Reorganizare Notarea în FO  Se notează tehnica, data şi numele celei carea efectuat-o;  Aspectul lichidului de spălătură.  Dacă apare senzația de greață si/sau vărsătură se indică respirație profundă sau se face anestezia faringelui cu cocaină 2%;  În cazul în care sonda se înfundă cu resturi alimentare, aceasta se pot indepărta prin insuflație de aer cu seringa;  În cazul în care sonda ajunge în laringe (reflex de tuse, hiperemia feței, cianoza) se retrage sonda;  Se va evita aspirația și deci bronhopneumonia de aspirație

SPĂLĂTURA VEZICII URINARE Prin spălătura vezicii urinare se înţelege introducerea unei soluţii prin sondă sau cateter în vezică. Scop  Terapeutic: îndepărtarea exsudatelor patologice rezultate din inflamaţia pereţilor vezicii.  Explorator: pregătirea în vederea unor explorări (citoscopie, pielografie). Pregătirea materialelor  De protecţie: muşama, aleza, prosoape;

Tehnici și investigații nursing

26

 Sterile: 2 sonde Thiemann, Nelaton sau sonde unidirecţionale, tampoane sterile, mănuşi, 2 pense hemostatice, seringa Guyon, medii de cultură;  Nesterile: bazinet, tăviţa renală;  Medicamente: NaCl, oxicianat de mercur 1/5000, ulei de parafină, 1 l soluţie spălătura, rivanol 0,1-2%, nitrat de argint 1-4 o/oo. Pregătirea pacientului  Pregătirea psihică: se anunţă şi se explică necesitatea tehnicii.  Pregătirea fizică: -

Se izolează patul cu paravan şi se protejează cu muşama şi aleza;

-

Pacientul se aşează în poziţie ginecologică şi se efectuează toaleta regiunii genitale.

Execuţie  Tehnica începe cu sondajul vezical;  După evacuarea vezicii se adaptează seringa Guyon (sau un irigator) la sonda şi se introduc 80-100 ml soluţie (fără să se destindă vezica);  Se retrage seringa şi se lasă să se scurgă lichidul introdus (capătul sondei se va aşeza pe o compresă);  Operaţia se va repeta până lichidul de evacuare devine limpede. Îngrijiri ulterioare  Se îndepărtează bazinetul şi se aşează pacientul în poziţie comodă; Reorganizare Notarea în FO  Se notează tehnica şi aspectul lichidului de spălătură.  Tehnica se execută în condiţii de perfectă asepsie a materialelor şi a manevrelor;  Dacă sonda se va astupa prin cheaguri de sânge, aceasata se va desfunda prin insuflare cu aer sau ser fiziologic;  Tehnica se execută cu prudenţă pentru a prevenii complicaţiile (hemoragii, traumatisme, infecţii).

Tehnici și investigații nursing

27

SPĂLĂTURA VAGINALĂ Prin spălătură vaginală se înţelege introducerea unui curent de lichid (apă sau soluţie medicamentoasă) în vagin care se evacuează pe lângă canulă după ce spală pereţii vaginali. Scop  Terapeutic: îndepărtarea conţinutului vaginal, dezlipirea exsudatelor patologice de pe mucoasă, dezinfecţia locală înaintea intervenţiei chirurgicale, calmarea durerilor, reducerea proceselor inflamatoare. Pregătirea materialelor  De protecţie: paravan, prosoape, traversă, muşama;  Sterile: canula vaginală, vată;  Nesterile: stativ pentru irigator, bazinet;  Medicamente:

2l

soluţie

medicamentoasă

(H2O2,

soluţie

cloramina,

permanganat de potasiu 1/2000, oxicianura de mercur 1/4000). Pregătirea pacientului  Pregătirea psihică: se anunţă şi se explică necesitatea efectuării examenului.  Pregătirea fizică: -

Dacă nu se efectuează în sala de tratamente patul se izolează cu paravan și se protejează cu muşama şi aleză;

-

Se introduce bazinetul sub bazinul pacientei şi se efectuează toaleta organelor genitale;

-

Pentru spălaturile calde regiunea vulvei va fii acoperită cu un strat subţire de vaselină.

Execuţie  Se începe cu spălarea şi dezinfectarea mâinilor, se verifică temperatura soluţiei;  Se adaptează canula la tubul irigatorului şi se elimină aerul după care acesta se va aşeza la 50-75 cm înălţime faţă de simfiza pubiană;  Se reperează orificiul de intrare în vagin, se deschide robinetul şi se introduce canula odată cu curentul de lichid până în fundul de sac posterior al vaginului care se spală bine după care se plimbă canula pe toată suprafaţa vaginului;  Canula se va retrage înainte ca irigatorul să se golească, tubul se va pensa şi se va depune în tăviţa renală.

Tehnici și investigații nursing

28

Îngrijiri ulterioare  Se usucă regiunea genitală cu vată şi prosoape;  Se va îmbrăca şi aşeză comod în pat pacienta. Pregătirea pentru laborator  Se examinează aspectul lichidului de spălătura (flocoane de mucus, puroi, cheaguri de sânge) iar la indicaţia medicului se trimite la laborator. Reorganizare Notarea în FO  Se notează tehnica şi data.  După temperatura lor, spălaturile vaginale se împart în: spalauri reci (