Licenta Coma Descarcata [PDF]

Zitiervorschau

MINISTERUL EDUCAȚIEI, CERCETĂRII, TINERETULUI ȘI SPORTULUI SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

LUCRARE DE LICENȚĂ

ORADEA 2012

1

TEMA: COMELE. ASPECTE ALE ÎNGRIJIRII PACIENȚILOR COMATOȘI

2

CUPRINS

Capitolul I. Stările comatoase Etiopatogenie Forme clinice Coma de origine cerebrală Coma extracerebrală Coma ceto-acidozică Coma hipoglicemică Examenul fizic general Examenul clinic Examenul neurologic

pag.3 pag.5 pag.6 pag.9 pag.11 pag.11 pag.12 pag.15 pag.16 pag.17

Capitolul II. Măsuri de îngrijire generale

pag.21

Capitolul III. Planuri de îngrijire Planul I Planul II Planul III

pag.25 pag.25 pag.35 pag.40

3

CAPITOLUL I STĂRILE COMATOASE Definiția comei: Coma este o suferință gravă a creierului, caracterizată prin alterarea, până la pierderea totală a funcțiilor de relație cu conservarea parțială a funcțiilor vegetative. Coma se caracterizează clinic prin întreruperea simultană și persistentă a stării vigile, precum și a cunoștinței sau conștiinței. Menținerea cunostintei este o funcție la care participă atât scoarța cerebrală, cât și formațiunile subcordiale mezodiencefalice. SEMIOLOGIA GENERALĂ A COMELOR, ANAMNEZA Încadrarea etiologică a comei este mult mai dificilă. În primul rând anamneza poate produce date importante. De aceea este foarte util de a obține maximum de detalii referitoare la circumstanțele instalării comei, de la familie sau persoanele din jurul bolnavului. Trebuie investigat modul de instalare a comei și primele simptome înregistrate. Pierderea bruscă a cunoștinței la un individ aparent normal indică un AVC. Instalarea brutală este caracteristică hemoragiei cerebrale, leziunilor ischemice ale trunchiului cerebral, traumatisme craniene. Cefaleea precedând cu un timp mai lung pierderea cunoștinței în meningite acute, abcese cerebrale, hematoame intracraniene. Prodroamele delirante joacă un rol important în coma alcoolică, în coma prin insuficiența hepatică, coma diabetică. O comă precedată de o lungă perioadă febrilă se întâlnește în meningita tuberculoasă, abcesul cerebral. Convulsiile precedând coma se întalnesc în encefalite, encefalopatia hipertensivă, hipoglicemie. La o gravidă convulsiile atrag atenția spre eclampsie. Interogatoriul trebuie făcut corect pentru a evidenția antecedentele patologice ale bolnavului. Un pacient diabetic este expus unei come acidozice. Sub influența tratamentului cu insulină sau cu sulfamide antidiabetice, poate face insă și o

4

comă hipoglicemică. Coma unui epileptic nu este întotdeauna o comă epileptică, poate fi datorită unui traumatism cerebral de accesul convulsiv. Antecedentele hepatice se întâlnesc în comele hepatice propriu zise, dar și în comele altor afecțiuni în care participarea hepatică este un profenomen (colagenoze). Coma unui hipertensiv este în general determinata de un AVC sau encefalopatie hipertensivă. Un alcoolic în afara comei alcoolice propriu zise poate intra în coma hipoglicemică, poate fi victima unei come traumatice, unei come hepatice sau prin encefalopatie alcoolică. Antecedentele psihice sunt foarte importante, stările depresive, tentativele de sinucidere, traumatismele psihice importante sau argumente în favoarea unei intoxicații voluntare.

5

ETIOPATOGENIE Din punct de vedere etiologic se deosebesc :

A. COME DE ORIGINE CEREBRALĂ - agentul cauzal acționează direct asupra creierului. - leziuni vasculare: tromboză, embolie, hemoragie cerebrală, hemoragie meningeană, inundația ventriculară - edem cerebral difuz: eclampsie, encefalopatie hipertensivă, encefalopatie acută - inflamații: encefalită, meningită, meningoencefalită - procese expansive intracraniene: tumoare, abces, chist - traumatisme: comoția, contuzie hematom, fractură de bază de craniu - factori fizici: insolație, degerare, electrocutare - tulburări nervoase predominant funcționale : epilepsie, isterie.

B. COME DE ORIGINE EXTRACEREBRALĂ – agentul cauzal acționează indirect asupra creierului : - în tulburările metabolice pe care le generează - intoxicații acute exogene : cianuri, barbiturice, alcool, CO2, insectofungicide, ciuperci - come metabolice : diabetică, hipoglicemică - come endocrine : tiroidă, boala Addison (coma suprarenală), mixedematoasă - tulburări : hidroelectrolitice acido-bazice, deshidratare, hiperhidratare cu acidoză La producerea unei come pot să participe mai mulți factori etiopatogenetici. Stabilirea diagnosticului etiologic are o importanță fundamentală deoarece în funcție de aceasta se stabilește tratamentul cel mai potrivit. Indiferent de cauza care a dus la cauza cunoștiinței, cadrul medical trebuie să se orienteze la primul contact cu bolnavul asupra complicațiilor care ii pun viata în pericol imediat (insuficiența respiratorie acută, o sângerare, insuficientă circulatorie acută).

6

FORME CLINICE In functie de graviditatea ei, coma poate fi de patru feluri : 1. COMA SUPERFICIALĂ: - Cunoștința nu este complet pierdută, reflexele, circulația și respirația sunt normale. 2. COMA DE PROFUNZIME MEDIE: se caracterizează prin : pierderea completă a cunoștinței, bolnavul nu răspunde la întrebări, nu execută ordine, reflexe osteotendinoase și corneea sunt păstrate, funcțiile vieții vegetative sunt păstrate.Este important ca la bolnavii în coma de profunzime medie să se urmărească atent respirația, micțiunea și în deosebi deglutiția, deoarece aceste funcții neurovegetative vitale se alterează pe masură ce coma evoluează spre coma profundă. 3. COMA PROFUNDĂ ( CARUS) se caracterizează prin pierderea totală a stării de cunoștință : reflexele osteotendinoase, pupilare și de deglutiție se abolesc treptat. Deglutiția și micțiunea nu mai sunt controlate de centrii cerebrali. Apar turburări respiratorii ( polipnee sau bradipnee, respirația Cheyne-Stokes sau Kussmaul) circulatorii și metabolice ( deshidratare, acidoza sau alcaloza). 4. COMA IREVERSIBILĂ (DEPĂȘITĂ) se caracterizează prin apariția tulburărilor cardiovasculare și respiratorii grave. Bolnavul este menținut în viață numai prin respirație mecanică. După un examen neurologic se poate stabili gravitatea comei prin refluxul de deglutiție. Refluxul de deglutiție examinat succesiv da relații valoroase asupra evoluției progresive sau regresive a comei. Urmărirea se face prin introducerea de lichid în cavitatea bucală a bolnavului. Întâi nu se observa nici o mișcare mai mult sau mai puțin adoptată, a buzelor în contact cu recipientul. Dacă se aprofundează coma, lichidul este păstrat în gură mai mult timp, înainte de a fi dirijat spre faringe. Într-un grad mai înalt a comei,

7

lichidul stă un timp îndelungat în gură fără să declanșeze mișcările de deglutiție, scurgându-se apoi în afara cavitații bucale prin comisuri. În coma de pronfunzime medie, atingerea buzelor cu limba nu declanșează mișcări de apucare a alimentelor. Pentru a stabili gravitatea comei se mai utilizează metoda GLASCOWCOMASCOR M – mișcarea membrelor O – mișcarea globilor oculari V - vorbirea Pentru fiecare fază a acestor parametrii există o valoare în cifre de la 0 la 6 astfel : I.

pentru răspunsul motor pacientul:

- mișcă liber membrele - mișcă membrele la cerere - localizează stimul dureros - retrage la durerea membrului - flexie anormală (decerebrare) - extensia (decorticare) - nu mișcă II.

6 puncte 5 puncte 4 puncte 3 puncte 3 puncte 2 puncte 1 punct

pentru mișcarea globilor oculari:

- deschide ochii spontan - la cerere - la durere - nu deschide ochii III.

4 puncte 3 puncte 2 puncte 1 punct

pentru vorbire:

- discuție fluentă - discuție coerentă - discuție mai puțin coerentă - sunete neinteligibile - nu vorbește

5 puncte 4 puncte 3 puncte 2 puncte 1 punct

8

Scorul maxim este de 15 puncte și pune în evidență o funcție neurologică normală. Scorul minim este de 3 puncte și înseamnă moarte cerebrală. Orice comă sub GCSC mai mică decât 7, se intubează orotraheal sau nazotraheal. În funcție de profunzimea stărilor de cunoștință se descriu 3 stadii electroclinice : - stadiul de obnubilare - stadiul de comă ușoară sau de intensitate medie - stadiul de comă profundă La acestea se mai adaugă stadiul de comă depășită care corespunde cu moartea creierului. Pentru a completa formele clinice ale tulburărilor de cunoștință se adaugă: stări de hipersomnie, mutismul akinetic si coma vigilă. OBNUBILAREA - bolnavul își păstrează parțial cunoștința și sesizează numai parțial evenimente din jurul său. COMA USOARĂ SAU DE PROFUNZIME MEDIE - reacțiile la stimuli externi sunt mai reduse, bolnavul nu răspunde la întrebări, de accea în aceste stări răspunsul verbal este incorect, încetinit sau absent în timpul perioadei de trezire. - din punct de vedere al EEG se constată o predominanță a rimurilor lente în special al undelor delta. COMA PROFUNDĂ - bolnavul a pierdut orice contact cu lumea exterioară - stimuli dureroși nu reușesc să trezească bolnavul - reflexele fotomotorii și corneean sunt diminuate, deglutiția devine imposibilă - respirația este accelerată

9

COMA DEPĂȘITĂ -

respirația spontană fiind dispărută se impune respirația artificială susținută prin metode de resuscitare; Colaps cardiovascular care necesita administrarea de vasopresoare; Stop circulator cu moartea creierului; EEG – traseu izoelectric persistent. HIPERSOMNIA

- caracterizată printr-un somn a cărui durată și profunzime sunt anormale MUTISMUL AKINETIC - se referă la un pacient treaz complet sau parțial care rămâne imobil și tăcut când este nestimulat.

A. COMA DE ORIGINE CEREBRALĂ COMA POST TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL Traumatismul cerebral este frecvent, din care 15% din cazuri sunt asociate cu semne neurologice persistente însoțite de o pierdere bruscă a cunoștinței. 1. EVALUAREA INIȚIALĂ Înainte de toate este necesară asigurarea unei ventilații corecte, un stop respiratoriu fiind prima consecința a unui traumatism cranio-cerebral. Se evită hipotensiunea sistemică, hipoxia, hipercapneea, anemia, toate perturbațiile ce compromit transportul O2, se evită hipertensiunea sistemică.

10

EXAMENUL NEUROLOGIC Examenul neurologic inițial include o cotație ce urmărește scara lui GLASCOW - spontană - la comandă verbală - la durere - fară dechiderea ochilor

4 puncte 3 puncte 2 puncte 1 punct

Un răspuns motoric mai bun - execuția comenzii - orientarea asupra zonei dureroase - flectare-retragere - decorticare -decerebrarea - fără răspuns motoric

6 puncte 5 puncte 4 puncte 3 puncte 2 puncte 1 punct

Un răspuns verbal mai bun - conversația orientate - conversația neorientată -cuvinte inadecvate - fără raspuns

5 puncte 4 puncte 3 puncte 1 punct

Evaluarea neurologică inițială este rapid completată printr-o tomografie computerizată. Examenul fondului de ochi trebuie făcut dar și normalitatea lui nu exclude o hipertensiune intracraniană. Stabilirea tratamentului este complex și urmărește : - chirurgia corectivă a deplasărilor osoase sau a colecțiilor hematice - reducerea presiunii venoase jugulare - prevenirea epilepsiei post traumatice - menținerea unui bilanț hidric echilibrat sau ușor negative - evitarea oricărui hipermetabolism cerebral legat de agitație, febră sau epilepsie.

11

COMA DE ORIGINE EXTRACEREBRALĂ 1. COMA DIABETICĂ CETOACIDOZICĂ În mod arbitrar se folosește termenul de “diabet decompensat” pentru : - creșterea corpilor cetonici sanguini detectați de regulă în urină - o scadere a pH-uli sub 7, 35 care definește o cetoacidoză moderată, iar sub 7,30 cetoacidoza avansată numită și precoma diabetică. TABLOUL CLINIC Este variabil de la caz la caz. Starea de conștiență care poate fi apreciată calculând scorul GLASCOW , variază de la starea vigilă (coma metabolică) până la coma profundă cu scorul GLASCOW 3 . Numai 10% din comele diabetice cetoacidozice evaluează cu alterarea stării de conștiență COMA CETOACIDOZICĂ Bolnavul este astenic, hipoton, respirația acidozică (respirația Kussmaul) amplă și cu frecvență relativ joasă 18-20% / minut - când coma este profundă respirația se modifică devenind stertoroasă sau superficială - mirosul de acetonă a expirului este un semn diagnostic de foarte mare valoare - tulburări de cunoștință - deschiderea globală: bolnavul prezintă semne de deshidratare : - piele și mucoase uscate - limba prăjită - hipotonia globilor oculari - hipotensiunea arterială, colaps Ca tratament în cetoacidoză se utilizează insulina cu acțiune rapidă, singura care poate fi folosită atât i.v cât și i.m sau s.c. Se recoltează probe de laborator pentru determinarea glicemiei, glicoruziei cantitative, acetonourie, hematocritului, ionogramei.

12

2 . COMA HIPOGLICEMICĂ TABLOU CLINIC Coma hipoglicemică se definește prin pierderea stării de conștiență sau incapacitatea pacientului de a acționa coerent pentru a ieși din hipoglicemie, fiind necesară intervenția unei alte persoane. De cele mai multe ori se instalează brusc: - agitație psihică - convulsii - transpirații profunde - hiperflexia osteotendinoasă - hipertonia globilor oculari - semnul Babinski bilateral CONDUITA DE URGENȚĂ Coma hipoglicemică trebuie diferențiată de comă diabetică care se deosebește prin : - absența respirației de tip Kussmaul și a halenei acetonice, a fenomenelor de deshidratare și absența tulburărilor neurologice - administrarea i.m sau s.c a unei fiole de glucogan (1mg) - încercarea de alimentare a bolnavului cu un lichid ușor de înghițit (apă cu zahăr, compot de fructe, suc, miere). DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL Se face cu alte stări, în care survin tulburări ale funcțiilor de relație sau vegetative. Obnubilarea - bolnavul își păstrează parțial cunoștința, sesizează numai parțial evenimentele din jurul său. Starea de stupoare -hipersomnia profundă, bolnavul poate fi trezit numai prin excitații foarte puternice.

13

Letargia se manifestă prin somn anormal profound și prelungit în care bolnavul poate fi trezit prin excitații foarte puternice. Apatia -

stări de dezinteres față de mediu și persoana proprie. Stupoarea

bolnavul stă în stare de imobilitate și insensibilitate, poate fi trezit dar nu răspunde la întrebări. Lipotimia -

scurtă pierdere a cunoștinței, care se termină prin revenirea completă. Șocul

se caracterizează prin prăbușirea tensiunii arteriale și accelerarea paralelă a pulsului, cunoștința este păstrată.

14

DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL ÎNTRE COMA GLICEMICĂ ȘI COMA CETOACIDOZICĂ CRITERIUL Cauze

COMA HIPOGLICEMICĂ Scăderea aportului alimentar Creșterea activității fizice Supradozarea de insulină Consum de alcool

COMA CETOACIDOZICĂ Stări infecțioase Întreruperea insulino terapiei Intoleranță digestivă Situații stresante

Relativ rapid (ore) sau foarte rapid (minute)

Lentă, mai multe ore sau zile

Normală sau stertoroasă Nesemnificativ Umedă, palidă Umedă Midriatice Tonus normal Tonus crescut, contracții, convulsii Exagerate, semne piramidale ( Babinski pozitiv bilateral)

Acidototică de tip Kussmaul Acetonă Uscată Uscată, prăjtă Normale Tonus scăzut Hipotonă Normale , slabe sau absente

Ușor crescută, normală Plin, normal

Ușor scăzută, normală Slab

Absentă, slab pozitivă Absentă, rar slab pozitivă Scăzută Normal Scăzută

Intens pozitivă Intens pozitivă Crescută Scăzut Crescută

Instalare Clinic -respirația -mirosul respirului -piele -limbă -pupile -globi oculari -musculatură -reflexe -presiune arterială -puls Biochimic -glicozurie -cetonuzie -glicemie-test -pH-ul sanguin -leucocitoză

15

ÎN FUNCȚIE DE MODUL DE DEBUT: BRUSC: - hemoragie cerebrală - electrocutare - insolatie - hipoglicemie - embolie cerebrală - epilepsie - eclampsie LENT : - diabet zaharat - uremia

EXAMENUL FIZIC GENERAL FACIES

OTORAGIE MIROS

-congestionat sugerează -hemoragie cerebrală -intoxicație etilică -insolație -intoxicație atropinică -roșu -în coma epileptică -cianoză -în coma hipercapnică -intoxicație cu CO2 -roșie vișinie -coma uremică -palidă -anemii -leucoze -nefropatie -edem -hoc anafilaptic -indică traumatisme -de alcool -în coma etilică -de amoniac -în coma uremică -de fructe coapte, -în diabet zaharat acetonă -de usturoi -în coma hepatică

16

EXAMENUL CLINIC TEGUMENTE ȘI MUCOASE - faciesul congestionat apare cu predilecție în hemoragia cerebrală, coma alcoolică sau în come care asociază febra - cianoza apare ori de câte ori apare o stază venoasă sau perturbări în funcția respiratorie, atrage atenția spre o comă hipercapnică din cursul unei boli pulmonare obstructive - culoarea roz sau roșie a pielii orientează diagnosticul spre o intoxicație oxicarbonată - colorația icterică a pielii și prezența steluțelor vasculare sunt argumente importante pentru coma hepatică - uscăciunea tegumentelor și mucoaselor este caracteristică pentru coma diabetică și coma prin supraâncălzire (insolație), transpirații abundente caracterizează coma hipoglicemică, coma febrilă, coma din intoxicațiile din insecticide organo fosforice - edemele atrag atenția spre o suferință renală - echimozele și escoriațiile ridică problema unei origini traumatice a comei, se va acorda o atenție deosebită tegumentelor craniene, se vor căuta înfundări osoase, scurgere de sânge sau LCR din nas sau urechi - temperatura este scazută în coma diabetică, în coma prin intoxicație cu CO2, hipertemia arată o origine infecțioasă a comei. APARATUL RESPIRATOR ȘI CIRCULATOR - respirația rară se întalnește în comele din intoxicația cu opiacee - respirația profundă de tip Kussmaul se întalnește în coma diabetică, dar și în alte come acidozice - respirația periodică de tip Cheyne Stokes indică o suferință bulbară întalnindu-se în uremie, AVC, tumori cerebrale și forme grave ale intoxicație cu morfină - respirația de tip Biot a fost semnalată în stadiu terminal a meningitei tuberculoase - respirația poate avea miros de alcool (în coma alcoolică), acetone (în coma diabetică), amoniac (în coma uremică) sau poate prezenta factor hepatic(în coma hepatică).

17

- bradicardia de cele mai multe ori este datorată unei compresiuni a nucleelor vagali din bulb în cadrul unui sindrom de hipertensiune intracraniană (hemoragia cerebrală, hematom epi sau subdural, tumoare sau abces cerebral, meningită), se mai întalneste în comele din mixedem. - tahicardia apare în coma basedowiana, tahicardia la începutul comei poate orienta spre o etiologie infecțioasă, accelerarea pulsului în cursul evoulției comei, indică apariția unui focar pulmonar sau este un semn de agravare - hipertensiunea arterială pledează pentru diagnisticul de hemoragie cerebrală, encefalopatie hipertensivă sau uremia - hipertensiunea arterială apare în coma prin insuficiența supra renală, coma diabetică, coma prin deshidratare, intoxicații, hemoragii masive, ruptura de anevrism aortic, infarct miocardic. APARATUL DIGESTIV - vărsaturile apar frecvent și nu prezintă specificitate diagnostică, fiind întalnite într–un număr mare de come de origine nervoasă, toxică sau metabolică - splenomegalia pledează pentru coma hepatică, dar poate apărea și în comele din malarie, leucemie, colagenoze - hepatomegalia sau reducerea matității hepatice sunt argumente pentru etiologia hepatică a comei.

EXAMENUL NEUROLOGIC După evaluarea inițială însoțită de măsuri imediate ce vizează normalizarea hemodinamică și schimburile gazoase (cateter central, normalizarea tensiunii arteriale, intubarea) este esențială trecerea la un examen neurologic aprofundat. La aceasta se precedează conform ordinii următoarele : - reflexe oculare - mișcările respiratorii - reactivitatea la durere 18

- mișcări dirijate sau nu pe zona durerii, decerebrare , decorticare, deficite - motricitatea - deficite de tonus - reflexe tendinoase - cutanate plantare - examen al fondului de ochi

EXPLORARI PARACLINICE Examenul sumar de urina: - glucoză - acetona - albumina - sediment Examenul biochimie: - glicemie - uree - creatinină - ionogramă - transaminaze - hemogramă - puncție lombară și examenul LCR sunt indicate în comele febrile ăi în come cu semn meningian - radiografia craniului și a coloanei vertebrale în traumatisme - EEG , CT cerebral

19

MĂSURILE DE URGENȚĂ - trebuie începute imediat acolo unde se află bolnavul și privesc mai ales restabilirea funcțiilor vitale alternate și în primul rand:

1. Prevenirea și combaterea insuficienței respiratorii acute

Prevenirea și combaterea obstrucției căilor aeriene prin : - așezarea bolnavului în decubit lateral - curățarea cavității buco-faringiene de mucozități, resturi alimentare și scoaterea protezelor dentare , dacă există - hiperextensia capului-împingerea (subluxatia) anterioară mandibulei - introducerea unei canule orofaringiene (pipa Guedel) prin aceste manevre se împiedică căderea limbii înapoi în faringe - în caz de stop respirator se aplică respirația artificială “gură la gură”(atenție la toxice) sau “gură la nas” sau cu aparate manuale. Respirația artificială trebuie mentinută până când bolnavul va fi intubat. 2. Stabilirea accesului la o Concomitent cu măsura de resuscitare respiratorie sunt venă la instituirea unei necesare : perfuzii. 1. puncția venoasă sau denudarea venei 2. recoltarea unor eșantioane de sânge pentru determinarea ureei, glicemiei, hemogramei necesare diagnosticului etiologic 3. instalarea unei perfuzii ( glucoză 5%) Observații: crearea accesului la o venă, eventual la ambele brațe trebuie aplicată în toate comele profunde , care se pot aplica în orice moment cu insuficiență circulatorie periferică. În acest caz se poate institui terapia șocului care și-ar putea face apariția. 3. Oprirea hemoragiei Dacă bolnavul pierde sânge trebuie luate toate măsurile de hemostază și înlocuirea masei sanguine. 4. Aprecierea funcțiilor Se supraveghează permanent funcțiile vitale și vitale si vegetative vegetative, respirația, pulsul, T.A, pupilele, deglutitia, tegumentul, comportamentul bolnavului.

20

5. Cercetarea tuturor amanuntelor la fața locului

Interogatoriul care se adresează aparținătorilor sau anturajului bolnavului pentru a afla antecedentele bolnavului. Circumstantele în care a aparut coma: traumatisme, insolație, ingestie de alcool sau alte substanțe. Debut brusc sau progresiv. Mirosul aerului expirat, helena, miros de alcool dacă varsă sau nu, vărsatura se păstrează. Toate amanuntele se transmit medicului. Se transportă la spital în decubit lateral. În spital se vor recolta probele de laborator necesare în diagnosticarea unei come : - glicemie, glicozurie, acetonemie, uree - probe toxicologice.

Deoarece prima persoană care vine în contact cu bolnavul, cadrul medical, este obligat să cunoască simptomele caracteristice pentru identificarea comelor, dar și măsuri terapeutice în vederea acționării cu promptitudine și cu competență, alături de medic. Astfel pe lângă perturbările funcțiilor vegetative, vor fi căutate semnele asociate care pot sugera cauza comei.

21

CAPITOLUL II MĂSURI DE INGRIJIRE GENERALE Când respirația și circulația sunt stabilite în limite normale, starea comatoasă poate dura încă 8-10 zile sau chiar mai mult. În această perioadă asistenta va îngriji și indeplini prescripțiile medicale. OBSERVAȚII: viața bolnavilor inconștienți depinde în mare masură de constiinciozitatea, tenacitatea și perseverența cu care asistenta îi va îngriji. Îngrijirea bolnavilor inconștienți, comatoși trebuie făcute întotdeauna cu convingerea fermă că printr-o îngrijire și un tratament conștiincios susținut și permanent, ei pot fi slvati. OBIECTIVE 1. Pregătirea condițiilor de îngrijire

MĂSURI DE REALIZAT 1.1. Se izolează bolnavul într-o rezervă. Temperatura camerei 18-20° C 1.2. Bolnavul va fi aranjat comod în pat, cu saltea pneumatică compartimentată. Patul va avea apăratori laterale, utilaj auxiliar, pentru că în caz de agitație să nu cadă, să nu se rănească.

2. Asigurarea poziției corespunzătoare

Poziția poate fi : 2.1. În decubit dorsal, fără pernă, cu capul rotit într-o parte, pentru a se preveni căderea limbii spre glotă 2.2. Semișezând, dacă nu există contraindicații 2.3. De drenaj postural, dacă are secreții, cu picioarele mai ridicate și cu capul întors într-o parte. 2.4. În decubit lateral, cu orificiul bucal îndreptat ușor spre suprafața patului: facilitează drenarea secrețiilor din gură. OSERVAȚII. Dacă bolnavul este agitat i se vor lega mâinile.

22

3. Permeabilizarea căilor respiratorii superioare, asigurarea respirației

3.1.Asistența aspiră secrețiile traheobronhice cu aspiratorul sau seringa Guyon. 3.2.Previne căderea posterioară a limbii, pe orificiul glotic ( prin poziția capului, pipa, Gueddel) 3.3.La indicația medicului administrează oxigen ATENTIE! Depresiunea respiratorie trebuie imediat semnalată medicului. 4.Urmărirea, notarea funcțiilor vitale și 4.1.Pulsul, T.A, respirația, temperatura se măsoară la intervalele cerute de a tulburărilor de termoreglare medic, cateodată de mai multe ori pe oră. 4.2.În caz de hiportermie se va încălzi bolnavul cu termofoare sau sticla cu apă caldă învelite într-o flanelă sau prosop. ATENTIE! Să nu se producă arsuri. 4.3.În hiperpirexie-împachetări reci, antiperice sub formă de supozitoare 4.4.Asistenta va avea grijă să acopere bolnavul, prevenindu-se răceala, bolnavii inconștienți se dezvelesc 5. Urmărirea, notarea vărsăturilor, evacuărilor de urina și fecale

5.1.În caz de vărsături capul se intoarce într-o parte (se pregătește tăvița renală) 5.2.Se șterg sau se aspiră din gură resturile alimentare. ATENTIE! Prin aceasta se previn bronhopneumoniile de aspirație 5.3.Urina se determină cantitativ captându-se în vase gradate 5.4.În caz de retenție urinară se aplică un termofor pe regiunea suprabiană 5.5.La indicația medicului se va introduce și fixa sonda vezicală 5.6.Se face zilnic spălătura de sondă cu soluție de acid boric 3% încălzit la temperatura de 36 C 5.7.În caz de constipație se face clismă evacuatoare.

23

5.8.În caz de meteriorism se face aspiratie gastrică și se introduce un tub de gaze în rect (nu va fi ținut mai mult de 2 ore pentru că favorizează apariția escarelor) 5.9.Asistenta va semnala eventualele modificări ale aspectului scaunului 6.1.Bolnavul va fi în fiecare zi spălat complet (pe segmente) 6.2.Se va face toaleta parțială ori de cate ori s-a murdărit. La femei toaleta genitală se va face de mai multe ori pe zi 6.3.După spălare se frecționează cu spirt mentolat. 7.1.Se îndepartează proteza 7.2.Dimineața și seara se face toaleta gurii cu un tampon de vată înmuiat în soluție de acid boric 1% sau mușețel 7.3.Limba, buzele, gingiile se vor șterge cu glicerină boraxată de 3 ori pe zi 7.4.Buzele vor fi unse cu vaselină și se aplică peste gură un tifon îmbinat cu soluție de ser fiziologic (compresa trebuie să se mențină umedă) 8.1.Se spală ochi cu acid boric 4%, ceai de mușețel 8.2.Se acoperă ochii cu câte o compresă înmuiată în aceași soluție sau ser fiziologic 8.3.Se va instila în sacii conjuctivali câte o picătură de vitamina A de 2-3 ori pe zi. 9.1.Femeile vor fi pieptănate zilnic. 9.2.Se va spăla părul la 1-2 saptamani 10.1.Bolnavii vor fi întorși din oră în oră pe rând, în decubit dorsal, lateral drept și stâng 10.2.Se vor folosi și colaci de cauciuc

6. Asigurarea igienei corporale

7. Igiena cavității bucale

8. Prevenirea uscării corneei

9. Asigurarea igienei părului 10. Prevenirea escarelor

24

înveliți în flanelă 10.3.Cearceaful va fi absolut curat și întins, uscat 10.4.Se îndepărtează eventualele resturi de alimente 10.5.Lenjeria de corp trebuie să nu prezinte cute, să fie schimbată ori de câte ori s-a udat sau murdărit 10.6.Se pudrează pielea bolnavului cu pudră de talc 11.1.Dacă reflexul de deglutiție se păstrează, bolnavul va fi alimentat pe cale bucală cu lingurița cu forța cu mare atenție (supe calde, compot, sucuri, fierturi diluate) 11.2.Dacă nu se păstrează reflexul de deglutitie se va alimenta prin sonda introdusă prin nas sau prin perfuzie 11.3.Se va face bilanțul hidric prin notarea lichidelor introduse și pierdute

11. Asigurarea alimentație

12. Prevenirea complicațiilor și incidentelor

12.1.Se vor face masajul extremităților și mișcărilor pasive pentru prevenirea complicațiilor tromboembolice. 12.2.În caz de convulsii se căptușește patul cu perne sau pături pentru ca bolnavul sa nu se rănească 12.3.Pentru același motiv bolnavul poate fi imobilizat 12.4.În caz de hemiplegii, înca din primele zile se vor evita pozitiile vicioase ale extremităților paralizate prin mobilizarea pasivă a fiecărei articulații de 3-4 ori pe zi 13.1.Se vor urmări tonusul muscular, dimensiunile pupilei, apariția edemelor, colorația tegumentelor, halena anunțându-se medicului modificarile survenite.

13. Urmărirea altor tulburări care pot apărea în starea de comă

25

CAPITOUL III PLANUL I Pacientul P.T în vârstă de 14 ani, domiciliat în Oradea, Stefan Cel Mare, nr.20 se internează în spital cu diagnosticul de comă de gradul 3, după accident de circulație. Pacientul prezintă stare de inconștiență: - reflexe osteotendinoase abolite - inconștientă, necooperant Pacientul se prezintă în unitatea noastră cu ambulanța care relatează un accident de circulație unde pacientul era pieton, fiind lovit de o mașină. Pe lângă TCC mai prezintă și o fractură de femur drept și escoriații. Provine dintr-o familie cu situație financiară bună, este unicul copil la părinți. Familia este șocată dar în același timp optimistă în vederea stării de sănătate. La venirea pacientului se instituie tratament de urgentă al comei, se face evaluarea fizică și neurologică. Se efectuează radiografie de femur și coloana cervicală, craniu și CT cranian, analize de laborator - se efectuează sondaj nazo-gastric pentru alimentare - ecografia abdominală - puncția abdominală pentru a infirma o hemoragie abdominală.

26

NEVOI DIAGNOSTIC FUNDAMENTALE 1. A COMUNICA Lipsa comunicării la nivel senzoriomotor se manifestă prin imposibilitatea de orientare temporospațială de ași exprima nevoile, sentimentele, emoțiile datorită comei cauzată de suferința cerebrală

OBIECTIV

INTERVENȚII

EVALUARE

Pacientul să depășească starea de inconștiență

2.A RESPIRA , AȘI MENȚINE O BUNĂ CIRCULAȚIE

Pacientul să prezinte căile respiratorii degajate tot

-vorbirea în permanență cu pacientul -explicarea tuturor tehnicilor care i se efectuează , educarea pacientului în a efectua un gest la comenzi repetate -stimularea reactivității prin stimuli de intensitate și durata variabilă -meloterapia și aromoterapia ținând cont de preferințele persoanei pentru o stimulare pozitivă -medicația psihostimulantă și nootropa la indicația medicului -asigurarea unui mediu de securitate, liniște, rezervă -ajutarea bolnavului să se orienteze în spațiu și timp -așezarea în camere curate, aerisite de 2 ori pe zi -poziționarea în poziție de drenaj postual și semișezândă -aspirarea secrețiilor cu sonda

-pacientul respiră amplu pe nas cu o frecvență de 16-20 respirații pe minut pe tot parcursul

Îngreunarea respirației manifestată prin dispnee, datorită secrețiilor bronhice accumulate

27

timpul internarii

Diagnostic potențial : pneumonie de stază

28

Pacientul să nu facă pneumonie de stază

sterila la nevoie stării vegetative -frecționarea cu alcool mentolat -tehnicile privind traheostoma : să se execute în asepsie perfectă -supravegherea permanentă pentru a evita o posibilă înecare cu secreții -monitorizarea frecvenței respiratorii de 2 ori pe zi și notarea în foaia de observație -aspirația secrețiilor la nevoie pentru a împiedica stagnarea lor în arborele bronsic -schimbarea dischetelor și a pansamentelor din jurul traheostomei și dezinfectarea locală cu betadină și rivanol -astuparea orificiului traheostomei pentru stimularea unei respirații ample pe nas -se urmăresc modificările de culoare, miros și consistență secrețiilor eliminate -administrarea de mucolitice și

3. A SE ALIMENTA ȘI HIDRATA

fluidificarea la indicația medicului Circulația periferică Pacientului -mobilizare pasiva zilnica incetinită manifestată să i se facă pentru mentinerea circulatie prin paloare și edemul mișcarile sangvine in tot corpul si mai membrelor superioare pasive ales in vasele periferice și inferioare din cauza pentru -masaj zilnic de la 10-12 si imobilizării la pat întreținere kinetoterapie de la 15-17 Halena fetidă din Să se -toaleta bucală de mai multe ori cavitatea bucală din efectueze pe zi pentru improspatarea cauza lipsei reflexului zilnic respirație cu tampon umezit în de deglutiție toaleta apa, apoi umezit cu apa de gură bucală și la urma uns cu glicerină pereții cavitații bucale -monitorizarea pacientului privind tensiunea arteriarală, pulsul și frecvența respiratorie de 2 ori pe zi și notarea în foaia de temperatură Incapacitatea de a fi Pacientul să -pacientul prezintă gastrostoma alimentat si hidratat pe fie alimentat funcțională gura datorită lipsei și hidratat -după introducerea alimentelor reflexului de deglutiție prin sonda se spală cu 5-10 ml ceai gastrostoma neândulcit sau apă -se astupă gastrostoma cu capacel și se asigură cu

29

Respirația devine normală datorită toaletei bucale repetate Pacientul prezintă TA= 110 /70 și P=63 , frecvența respiratorie de 17 respirații /minut

4.A ELIMINA

Incontinența de materii fecale și urina din cauza relaxării sfincterilor data de starea comatoasă

30

leucoplast pentru evitarea refulării alimentelor -i se administrează alimente sub formă de pireuri , sucuri -alimentele trebuie să fie bogate în vitamine, săruri minerale pentru a menține rezistența și tonicitatea organismului -se administrează alimente ca: măr, banană, pară, portocală, iaurt, cereale, măsline, ardei, roșii, brocolii, zarzavaturi, cartofi, carne de pui, pește, soia, ficat, etc. -stârnirea reflexului de înghițire prin atingerea buzelor cu lingurița și picurarea în gură din mancare -se încearcă evitarea îngrășării sau scăderii în greutate Pacientul va -toaleta organelor genitale cu fi schimbat apa și săpun la fiecare ori de câte eliminare de materii fecale și ori va fi urină nevoie -se va face bilanțul hidric a

Pacientul are un scaun pe zi de consistență normală elimina urina în cantitate de culoare

5. A-ȘI MENȚINE TEGUMENTELE INTEGRE

Alterarea integrității tegumentelor datorită incontinenței pentru materii fecale și urină

Diagnostic potențial: escare de decubit

Alterarea calității

31

lichidelor ingerate și eliminate pentru a preveni oliguria, starea de deshidratare sau hiperhidratare -se va urmări evaluarea apariției edemelor -se va respecta intimitatea pacientului Pacientul să -toaleta cu apa și săpun ori de prezinte câte ori este nevoie tegumente -schimbarea lenjeriei de pat și integre pe de corp la nevoie durata -aplicarea unei creme perioadei de protectoare după uscarea pielii inconstiență -crearea unui climat care să asigure intimitatea pacientului Pacientul să -igiena riguroasă a corpului și a nu prezinte lenjeriei de pat escare pe -masaj și kinetoterapie pentru durata mentinerea tonusului muscular imobilizării -utilizarea colăceilor infașurați la pat în pansament pentru cap și picioare -atașarea unei saltele pneumatice sub cearcaf Pacientul să -spălarea gurii cu o spatulă de

și densitate normală

Pacientul prezintă tegumente integre

Pacientul nu prezintă escare

Pacientul prezintă

6. A ELIMINA

mucoasei bucale manifestată prin limba uscată, saburală, datorită abolirii reflexului de deglutiție

prezinte o limbă curate de culoare roz deschis

Alterarea calității materiilor fecale manifestată prin constipație, datorită diminuării mobilității

Pacientul să prezinte un scaun de consistență normală pe zi

Eliminarea secrețiilor

Pacientul să

32

lemn înfașurată în tifon, limpezirea cu apă de gură pentru improspătare și apoi lubrifierea cu glicerină -picurarea alimentelor în gură: apă, ceai pentru stimularea relfexului de deglutitțe -dimineața la ora 5:00: apă caldă 50 ml și o linguriță de miere sau prune uscate și inmuiate pentru combaterea constipației -sucuri de fructe și pulpă de fructe -pozitionarea pacientului în decubit lateral stâng cu membrele usor flectate pentru facilitarea eliminării scaunului -mobilizarea pasivă prin kinetoterapie și masaj al abdomenului pentru accelerarea tranzitului intestinal -clisma evacuatoare sau supozitoare cu glicerină -aspirarea la nevoie a

limba curată de culoare roz

Pacientul prezintă un scaun normal pe zi

traheobronsice prin tuse

7. A FI CURAT, INGRIJIT, A-ȘI PROTEJA TEGUMENTELE INTACTE

Incapacitatea de a-și asigura îngrijirile igienice datorită stării de inconștiență

33

expectoreze prin tuse secrețiile acumulate în arborele bronșic. Pacientului îi vor fi asigurate toate îngrijirile de care are nevoie zilnic

secrețiilor eliminate -urmărirea zilnică a culorii cantității și calității mirosului secrețiilor mucolitice și expectorate la indicația medicului -spălararea generală dimineața pe segmente, limpezire cu prosop umed și ștergerea cu prosop moale -hidratarea pielii cu loțiune de corp sau crema protectoare -toaleta feței: se șterge fața și după uscare se dă cu crema -buzele se lubrifiază cu glicerină -se picură vitamina A în ochi după o prealabilă toaleta cu acid boric 4% pentru prevenirea uscării corneei -urechile se șterg zilnic cu bețișoare -părul pieptănat zilnic și spălat o dată pe saptămână -lenjeria schimbată dimineața sau seara

8. A SE MIȘCA, A- Alterarea mobilității ȘI MENȚINE O activității manifestată BUNĂ POSTURĂ prin incapacitatea de a se mișca datorită stării comatoase

9. A DORMI, A SE ODIHNI

10.A EVITA PERICORELE

11. A SE ÎMBRACA ȘI DEZBRACA

-mobilizarea pasivă zilnic de la 10-12 prin masaj pentru menținerea tonusului muscular și kinetoterapie de la 15-17 -menținerea în ortostatism cu susținerea pe plan dur -exersarea unor mișcări, repetarea unei comenzi de mai multe ori -pacientul stă în fotoliu zilnic câteva ore Agitație psihomotorie Pacientul să -seara se crează un microclimat aibe un favorabil pentru somn: camera somn linistit aerisită, pat comod, poziție comoda, temperatura de 2022C umiditate 50%, semiobscuritate, muzică lentă Pericol permanent și Pacientul să - pacientul să fie sub observație iminent de escare și nu prezinte permanentă pneumonia de stază escare și -monitorizarea zilnică a pneumonie funcțiilor vitale de 2 ori de stază -mobilizarea pacientului din 2 în 2 ore Imposibilitatea de a se Pacientul va -pacientul va fi îmbracat în îmbrăca și dezbrăca fi îmbrăcat pijama lejeră în funcție de anotimp

34

Pacientul să facă mobilizare pasivă până la reluarea active a mobilizării

Pacientul își menține articulațiile mobile prin kinetoterapie și tonusul muscular prin masaj

Pacientul prezintă un somn liniștit în timpul nopții

Pacientul nu prezintă escare și pneumonie de stază

Pacientul este îmbracat și dezbrăcat la nevoie

12. A SE RECREA

datorită imobilizării și dezbrăcat la pat la nevoie Imposibilitatea de a se recrea datorită stării comatoase

13. A-ȘI PĂSTRA TEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMITE NORMALE 14. A ÎNVĂȚA SĂ- Imposibilitatea în ȘI GESTIONEZE gestionarea sănătății SĂNĂTATEA datorită stării de inconștiență

35

-va fi schimbat cu grijă pentru a evita eventualele răniri -camera aerisită, aromoterapie, meloterapie pentru favorizarea unui climat relaxant. -monitorizarea temperaturii dimineața și seara și notarea în foaia de observație

Pacientului i -va fi înlocuită în efectuarea se va tehnicilor de igienă până la asigura revenire îngrijirile necesare

Pacientul prezintă temperaturi normale între 36-37 C Pacientului i se va asigura îngrijirile necesare.

PLANUL II Pacientul O.I în vârstă de 60 de ani domiciliat în Chiribiș, cunoscut în antecedente cu ciroză hepatică cu virus C, se internează în spitalul de hemoragie digestivă superioară, prezintă stare de agitație psihomotorie, tahicardie, hipotensiune. Se practică sondaj nazo-gastric cu sondă speciala Blackmore pentru oprirea hemoragiei - se pune gheață pe abdomen - tratament medicamentos - mentinerea funcțiilor vitale - monitorizarea - aspirarea secrețiilor bucale Pacientul provine dintr-o familie dezorganizată cu consum de alcool și cu infecție cu virus C. Familia este indiferentă nerealizând gravitatea situației și starea de sănătate a pacientului care este nefavorabilă. Evoluția este incertă. Pacientul se internează pe secția ATI pentru investigație și tratament corespunzător bolii.

36

NEVOI DIAGNOSTIC FUNDAMENTALE 1. A COMUNICA Lipsa comunicării la nivel senzorial, data de starea toxică din cauza insuficienței hepatice 2. A ELIMINA Hematemeza și scaune melenice din cauza HDSului

OBIECTIVE

INTERVENTII

Pacientul să depășească starea de inconștiență

3. A EVITA PERICOLELE

Durerea acută în epigastru datorită alterării mucoasei gastrice

Pacientul să nu mai prezinte durere în decurs de 1-2 zile

Starea generală alterată

Pacientul să nu mai prezinte

-vorbirea în permanență cu pacientul -explicarea tuturor tehnicilor ce i se efectuează -urmărirea gestului bolnavului -hemostatice la indicația medicului -alimentarea permanentă cu soluții perfuzabile la indicarea medicului -administrarea de hepatoprotectoare -toaletă genitală după fiecare eliminare cu apă și săpun și schimbarea lenjeriei la nevoie -poziția antalgică pentru diminuarea durerii -protectoare gastrice, calmante și sedative la indicația medicului -hemostatice la indicația medicului

37

Pacientul să nu mai prezinte hematemeza și scaune melenice în decurs de 1-2 zile

EVALUARE

Pacientul nu mai prezintă vărsături cu sânge sau scaune melenice în decurs de 1-2 zile

Pacientul nu mai prezintă durere în decurs de 1-2 zile Pacientul nu mai prezintă HDS

4. A SE ALIMENTA ȘI HIDRATA

manifestată prin astenie datorită pierderii de sânge prin HDS Hidratarea și alimentarea parenterală

5. A RESPIRA , A AVEA O BUNA CIRCULAȚIE

Pierderea masei circulante manifestată prin tahicardie, tahipnee, melena din cauza HDSului

6. A FI CURAT ȘI A-ȘI PROTEJA TEGUMENTELE

Alterarea mucoasei gastrice și esofagiene manifestată prin process inflamator și hemoragic

38

HDS

Pacientul să fie hidratat și alimentat parenteral Pacientul să nu mai piardă masă circulantă

Pacientul să nu mai prezinte proces inflamator și hemoragic

-soluții perfuzabile la indicația medicului -administrarea de hepatoprotectoare și vitamine -monitorizarea permanentă a funcțiilor vitale și notarea în foaia de observatie Rehidratarea parenterală pentru refacerea masei circulante pierdute (la nevoie transfuzii sangvine) -aerisirea camerei de 2 ori pe zi -administrarea de hepatoprotectoare și vitamine -rehidratarea parenterală pentru refacerea masei circulante pierdute -administrarea de hepatoprotectoare și vitamine -administrarea medicației indicată de medic

Pacientul este hidratat și alimentat parenteral Pacientul nu mai pierde masă circulantă

Pacientul nu mai prezintă proces inflamator și hemoragic

Alterarea calității tegumentelor manifestată prin tegumente palide uscate datorate HDS

7. A SE MIȘCA, A- Alterarea ȘI MENȚINE O mobilității active BUNĂ POSTURĂ manifestată prin incapacitatea de a se mișca datorită stării comatoase 8. A DORMI , A SE Agitație ODIHNI psihomotorie secundară,

39

Pacientul să prezinte tegumente normal colorate și hidratate

Pacientul să facă mobilizare pasivă până la reluarea activă a mobilizarii Să aibe un somn liniștit

-spălarea generală dimineața pe segmente, limpezire cu prosop umed și stergere cu prosop moale -hidratarea pielii cu loțiune de corp sau cremă protectoare -toaleta feței: se șterge fața și după uscare se dă cu cremă -buzele se lubrifiază cu glicerină -se picură vitamina A în ochi, după o prealabilă toaletă a ochilor cu acid boric 4% pentru prevenirea uscării corneei -urechile se șterg zilnic cu bețișoare -mobilizarea pasivă zilnic pentru menținerea tonusului muscular și kinetoterapie -exersarea unor mișcări -masaj cu alcool ușor mentolat -seara se crează un microclimat favorabil pentru somn: camera aerisită, pat

Pacientul prezintă tegumente normal colorate și hidratate

Pacientul iși menține articulațiile mobile și tonusul muscular

Pacientul prezintă un somn liniștit în timpul nopții

encefalopatie hepatică 9. A SE ÎMBRĂCA Imposibilitatea de ȘI DEZBRĂCA a se îmbrăca și dezbrăca datorită imobilizării la pat 10. A-ȘI PĂSTRA TEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMITE NORMALE 11. A ÎNVĂȚA SĂ- Imposibilitatea în ȘI GESTIONEZE gestionarea SĂNĂTATEA sănătății datorită stării de inconștiență

40

Pacientul va fi îmbracat și dezbracat la nevoie

Pacientului i se va asigura îngrijirile necesare

comod, poziție comodă, temperatura de 20-22C umiditate 50%, semiobscuritate, muzică lenta -pacientul va fi îmbrăcat în pijama lejeră în funcție de anotimp -va fi schimbat cu grijă pentru a evita eventualele răniri -monitorizarea temperaturii dimineața și seara și notarea în foaia de observație -va fi înlocuită în efectuarea tehnicilor de igienă până la revenire

Pacientul este îmbrăcat și dezbrăcat la nevoie

Pacientul prezintă temperaturi normale între 36-37 C Pacientului i se va asigura îngrijirile necesare.

PLANUL III Pacientul G.V. în vârstă de 20 ani este adus în serviciul UPU, în spitalul Municipal Oradea, în stare de comă alcoolică, cu ambulanța chemată de părinți, care îl găsesc în stare de inconștiență în camera sa. Prezintă: - un grad ridicat de alcool în sânge - halena etilică - hipotensiune arterială - sughit cu contracții abdominale - reflexe osteotendinoase abolite - reflexe pupilare prezente - nu reactionează la stimuli durerosi Se instituie sonda vezicală, se monitorizează funcțiile vitale, se recoltează analize, inclusiv alcoolemia. Fiind în stare de comă de gradul 1, se face intubația orotraheală în vederea spălăturii gastrice pentru evacuarea conținutului gastric și evitarea vărsăturilor. Se internează în secția ATI unde se instituie tratament medicamentos și supravegherea funcțiilor vitale.

41

NEVOI DIAGNOSTIC FUNDAMENTALE 1. A COMUNICA Alterarea stării de constiență, manifestată prin comă superficială, delir

2.A RESPIRA , AȘI MENTINE O BUNĂ CIRCULAȚIE

Alterarea frecvenței respiratorii și pulsului manifestată prin tahipnee și datorită intoxicatiei cu alcool

3. A SE ALIMENTA ȘI HIDRATA

Hidratare parenterală datorită stării de comă și a interdicției de a se alimenta oral

4.A ELIMINA

Diaforeza manifestată prin transpirație abundență cu miros

42

OBIECTIV Pacientul să depășească starea de inconștiență 1-2 zile

INTERVENTII

-hidratarea parenterală cu soluții perfuzabile cantitativ mare pentru accelerarea eliminării alcoolului din organism -oxigen barbotat și diuretic -spălătură gastrică Pacientul să -hidratarea parenterală cu prezinte soluții perfuzabile cantitativ respirație și mare pentru accelerarea puls normal eliminării alcoolului din organism -oxigen barbotat și diuretic -spălătură gastrică -monitorizarea funcțiilor vitale Pacientul să -hidratarea parenterală cu fie alimentat soluții perfuzabile cantitativ parenteral 2- mare pentru accelerarea 3 zile eliminării alcoolului din organism -spălătură gastrică Pacientul să -schimbarea lenjeriei la nevoie prezinte tegumente

EVALUARE Pacientul depășește starea de inconștiență în 2 zile

Pacientul prezintă respirație 16-20 res/minut și puls 6080 bătăi/minut

Pacientul este alimentat parenteral 2-3 zile

Pacientul prezintă tegumente uscate într-o zi

etilic acru 5. A FI CURAT, INGRIJIT, A-ȘI PROTEJA TEGUMENTELE INTACTE

6. A DORMI, A SE ODIHNI

7.A EVITA PERICORELE

Facies congestive

uscate în 12 zile Pacientul să prezinte tegumente colorate în 1-2 zile

-hidratarea parenterală cu soluții perfuzabile cantitativ mare pentru accelerarea eliminării alcoolului din organism -oxigen barbotat și diuretic -spălătură gastrică Halena alcoolică Pacientul să -hidratarea parenterală cu datorită intoxicației cu prezinte soluții perfuzabile cantitativ alcool respirație mare pentru accelerarea normală eliminării alcoolului din organism -oxigen barbotat și diuretic -spălătură gastrică Somn agitat Pacientul să -hidratarea parenterală cu prezinte un soluții perfuzabile cantitativ somn liniștit mare pentru accelerarea eliminării alcoolului din organism -calmante și sedative la indicația medicului Pericol iminent de Pacientul să -securizarea pacientului cu cădere și lovire fie asigurat gratii la pat dacă este nevoie datorită stării de legarea mâinilor și picioarelor

43

Pacientul prezintă tegumente normale colorate în 1-2 zile

Pacientul prezintă respirație normal mirositoare

Pacientul a prezentat un somn liniștit

Pacientul este asigurat

agitație 8. A SE ÎMBRĂCA Imposibilitatea de a se ȘI DEZBRĂCA îmbrăca și dezbrăca datorită stării de ebrietate

9. A SE MIȘCA , A-ȘI MENȚINE O BUNĂ POSTURĂ

Imposibilitatea de a sta în ortostatism și de a fi orientat

10. A-ȘI PĂSTRA TEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMITE NORMALE 11. A INVATA SĂ- Refuz în gestionarea ȘI GESTIONEZE sănătății datorită stării SĂNATATEA de inconștiență

44

Pacientul i se vor asigura îngrijirile necesare

Pacientul să stea la pat până la trezire

de pat -va fi înlocuit în efectuarea tehnicilor de igienă până la revenie -la trezire i se explică acțiunea nocivă a alcoolului și urmările consumului în exces -recomandarea unui psiholog în rezolvarea problemelor personale - hidratarea parenterală cu soluții perfuzabile cantitativ mare pentru accelerarea eliminării alcoolului din organism -calmante și sedative la indicația medicului -repaus absolut la pat -monitorizarea temperaturii dimineața și seara și notarea în foaia de observație

Pacientului i -va fi înlocuit în efectuarea se va tehnicilor de igienă până la asigura revenie

Pacientului i s-au asigurat îngrijirile necesare

Pacientul prezintă temperaturi normale

Pacientului i se va asigura îngrijirile necesare.

îngrijirile necesare

12. A SE REALIZA Posibilitatea de a se realiza după depășirea stării comatoase

45

-la trezire i se explica acțiunea nocivă a alcoolului și urmarile consumului în exces -recomandarea unui psiholog în rezolvarea problemelor personale -încurajarea să depășească acest moment cât mai repede -calmante și sedative la indicația medicului.

BIBLIOGRAFIE

1. L. Titircă - Urgențe medico-chirurgicale, Editura Medicală, București 2007 2. M.A.Maghiar - Anrstezie. Terapie intensivă. Reanimare 3. Prof. Dr. L. Gherasim - Medicină internă, vol. I-III 4. A. Maghiar - Principii de tratament la bolnavii critici, Universitatea Oradea 1996 5. Cezar Ionel - Compendiu de neurologie, anatomofiziologie, patologie clinică, tratament, București 1982 6. Prof. Dr. Constantin Popa - Neurologie, Editura Medicală Națională 1999

46