Laporan Pendahuluan Sepsis [PDF]

Zitiervorschau

LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT DAN KRITIS

DENGAN ASUHAN KEPERAWATAN SEPSIS DIRUANG ICU – ICCU – PICU RSUD DR ABDUL AZIZ

SINGKAWANG

Disusun oleh : ASMARA SRI ASTUTI NIM 201133010

PROGRAM STUDI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN PONTIANAK TAHUN AKADEMIK 2020/2021

LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT DAN KRITIS

DENGAN ASUHAN KEPERAWATAN SEPSIS DIRUANG ICU – ICCU – PICU RSUD DR ABDUL AZIZ

SINGKAWANG

Telah disetujui Tanggal : Juli 2021

Oleh :

Clinical Teacher

Clinical Instruktur

VISI DAN MISI PROGRAM STUDI NERS KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK

VISI Menjadi Institusi Pendidikan Keperawatan yang Bermutu dan Unggul dalam Bidang Keperawatan Gadar dan Keperawatan Perioperatif di Tingkat Regional Tahun 2020

MISI 1. Meningkatkan Program Pendidikan Keperawatan yang unggul dalam Bidang Keperawatan Gadar dan Keperawatan Perioperatif yang Berbasis Kompetensi. 2. Meningkatkan Program Pendidikan Keperawatan yang unggul dalam Bidang Keperawatan Gadar dan Keperawatan Perioperatif Yang Berbasis Penelitian. 3. Mengembangkan Upaya Pengabdian Masyarakat yang unggul dalam Bidang Keperawatan Gadar dan Keperawatan Perioperatif Yang Berbasis IPTEK dan Teknologi Tepat Guna 4. Mengembangkan Program Pendidikan Keperawatan yang unggul dalam Bidang Keperawatan Gadar dan Keperawatan Perioperatif yang Mandiri Transparan, dan Akuntabel. 5. Mengembangkan Kerjasama Baik Lokal Maupun Regional

KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala rahmat dan kuruniaNya yang telah dilimpahkan kepada kami, sehingga kami dapat menyelesaikan Praktek Klinik Stase Gawat Darurat dan Kritis. Kami menyadari bahwa laporan ini dapat tersusun berkat bantuan semua pihak, untuk itu pada kesempatan ini kami mengucapkan terimakasih kepada: 1. Ns Puspa Wardhani M.Kep selaku Ketua Prodi Pendidikan Profesi Ners Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan Kementrian Kesehatan Pontianak. 2. Ns. Suhariyanto, M.Kep. selaku Koordinator Praktik Klinik Manajemen Keperawatan 3. Dr. Ruchanihadi, SP PD. Selaku Plt Direktur RSUD dr. Abdul Aziz Singkawang 4. Ns .........

, S.Kep, selaku clinical instruktur di Ruang ICU – ICCU -

PICU RSUD dr. Abdul Aziz Singkawang 5. ............., SKM, M,Kep, selaku

Pembimbing

Akademik stase

gawat darurat dan kritis Akhir kata saya berharap semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi kita semua, Khususnya rekan-rekan mahasiswa Keperawatan dan mahasiswa Prodi Pendidikan Profesi Ners khususnya. Singkawang ,

Juli 2021

Penyusun

DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL VISI DAN MISI PRODI NERS......................................................................................i HALAMAN PENGESAHAN.........................................................................................ii

KATA PENGANTAR...........................................................................................iii DAFTAR ISI.........................................................................................................iv BAB I KONSEP DASAR A. DIFINISI.................................................................................................1 B. GEJALA..................................................................................................1 C. PENYEBAB............................................................................................3 D. FAKTOR RESIKO................................................................................. 4 E. KOMPLIKASI....................................................................................... 5 F. PEMERIKSAAN PENUNJANG........................................................... 6 G. PENGOBATAN..................................................................................... 7 BAB II WOC...................................................................................................................... 9 BAB III KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN........................................................................................ 10 B. DIAGNOSA............................................................................................ 15 C. PERENCANAAN................................................................................... 16 DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN

iv

BAB 1 KONSEP DASAR A. Difinisi Sepsis adalah peradangan ekstrem akibat infeksi yang berpotensi mengancam nyawa. Sepsis terjadi ketika infeksi dalam tubuh memicu infeksi lain di seluruh tubuh Anda. Ini terjadi saat sistem imun bereaksi berlebihan dengan melepas zat kimia ke dalam pembuluh darah untuk melawan infeksi mikroorganisme penyebab penyakit. Sepsis dapat terjadi akibat septikemia alias keracunan darah, yaitu kondisi saat infeksi bakteri telah menyerang aliran darah. Beberapa penyakit infeksi yang bisa memicu reaksi ini adalah infeksi saluran kemih, infeksi luka operasi, pneumonia, meningitis termasuk COVID-19. Peradangan akibat sepsis berisiko mengakibatkan penyumbatan dan kebocoran pada pembuluh darah. Pada kondisi ini, sepsis dapat merusak berbagai sistem organ bahkan menyebabkan kegagalan organ tubuh. Jika berkembang menjadi syok septik, tekanan darah akan turun secara drastis. Pada tahap ini, sepsis dapat menyebabkan kematian. B. Gejala sepsis Berdasarkan tingkat keparahan gejalanya, sepsis dapat dibagi menjadi gejala sepsis, sepsis parah, dan syok septik. Penting untuk segera mencari pertolongan medis jika Anda mengalami gejala sepsis di bawah ini. Kenali dengan baik tanda-tanda dari sepsis karena semakin cepat ditangani, semakin tinggi kemungkinan mencegah terjadinya syok septik. 1. Gejala sepsis Pada awalnya, sepsis akan memasuki tahap Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS). Gejala awal sepsis ditandai dengan dua atau lebih gangguan kesehatan, termasuk:

1

a. Demam b. Berkeringat c. Hipotermia (suhu badan terlalu rendah) d. Denyut nadi terlalu cepat e. Frekuensi napas terlalu cepat f. Perubahan jumlah leukosit darah Secara medis, tanda-tanda pasien yang mengalami sepsis dapat diketahui melalui: a. Tekanan darah sistolik (angka pertama/atas) kurang atau sama dengan 100 mmHg. b. Laju pernapasan lebih tinggi atau sama dengan 22 napas per menit. c. Suhu tubuh di atas 38,3℃ atau di bawah 36℃ 2. Gejala sepsis parah Jika infeksi di aliran darah terus dibiarkan, kerusakan organ mungkin terjadi. Ini karena infeksi yang terjadi membuat organ kekurangan suplai oksigen. Pada kondisi ini, tingkat keparahan gejala sepsis akan lebih serius hingga membutuhkan penanganan medis. Gejalanya di antara lain: a. Bercak atau ruam merah b. Kulit berubah warna c. Produksi urine berkurang drastis d. Perubahan mendadak dalam status kejiwaan e. Berkurangnya jumlah trombosit f. Sulit bernapas g. Detak jantung abnormal h. Sakit perut i. Ketidaksadaran j. Kelemahan ekstrem

2

3. Gejala syok septik Kondisi yang lebih parah bisa berkembang menjadi syok septik yang dapat menyebabkan kematian. Syok septik menunjukkan adanya gangguan serius pada sistem peredaran darah dan metabolisme sel-sel tubuh. Kondisi ini utamanya ditandai dengan tekanan darah yang menurun. Menurut Mayo Clinic, beberapa gejala dan tanda-tanda syok septik, antara lain: a. Tekanan darah sangat rendah hingga harus mengonsumsi obat untuk menjaga tekanan darah agar lebih tinggi dari atau sama dengan 65 mm Hg. b. Tingginya kadar asam laktat dalam darah (serum laktat) setelah menerima penggantian cairan yang memadai. Memiliki terlalu banyak asam laktat dalam darah berarti sel-sel Anda tidak menggunakan oksigen dengan baik.

C. PENYEBAB Penyebab sepsis adalah infeksi bakteri, virus, atau jamur yang memicu sistem imun beraksi tak terkendali untuk melawan infeksi. Kondisi ini menyebabkan peradangan menyebar hingga ke pembuluh darah dan mengakibatkan penyempitan dan kebocoran. Menurut National Institute of General Medical Science, sepsis bisa terjadi akibat infeksi yang berlangsung di dalam paru-paru, ginjal, atau saluran pencernaan. Semua penyakit infeksi berpeluang menjadi penyebab sepsis. Namun, penyakit infeksi dan kondisi tertentu yang paling sering memicu penyebaran infeksi ke aliran darah adalah: 1. Pneumonia dan infeksi paru-paru lainnya 2. Infeksi pada usus dan saluran cerna 3. Infeksi luka operasi 4. Infeksi saluran kemih

3

5. Infeksi pada ginjal 6. Infeksi pembuluh darah oleh bakteri (septikemia) Penyebab lainnya adalah kondisi sistem imun yang melemah yang bisa disebabkan oleh penyakit seperti HIV, pengobatan kanker atau obat transplantasi organ, dan pertambahan usia. Selain itu, bakteri yang kebal terhadap antibiotik juga dapat menjadi penyebab sepsis. Hal ini kerap terjadi akibat konsumsi antibiotik secara sembarangan sehingga infeksi bakteri tidak lagi ampuh diatasi dengan antibiotik. D. Faktor risiko Terdapat beberapa pasien penyakit infeksi yang dirawat di rumah sakit berisiko lebih tinggi mengalami kondisi ini. Faktor-faktor yang menyebabkan dapat memicu terjadi sepsis di antaranya adalah: 1. Berusia kurang dari satu tahun, terlebih jika bayi lahir secara prematur atau ibunya terkena infeksi saat hamil. 2. Berusia lebih dari 75 tahun. 3. Memiliki penyakit diabetes atau sirosis (kerusakan hati). 4. Pasien rawat inap di ICU 5. Memiliki sistem imun yang lemah, seperti mereka yang melalui pengobatan kemoterapi atau yang baru melakukan transplantasi organ tubuh. 6. Baru melahirkan atau mengalami keguguran. 7. Memiliki luka atau cedera, misalnya luka bakar. 8. Memiliki alat invasif, misalnya kateter intravena atau selang pernapasan. D.1 Faktor risiko pada bayi baru lahir Sepsis neonatal terjadi ketika bayi mengalami infeksi aliran darah pada bulan-bulan awal kehidupannya. Kondisi ini dibagi berdasarkan waktu infeksi, apakah infeksi tertular selama proses kelahiran atau setelah kelahiran.

4

a. Berat badan lahir rendah dan bayi prematur lebih rentan terhadap kondisi ini karena sistem kekebalan tubuhnya yang belum matang. b. Kondisi ini masih menjadi penyebab utama kematian pada bayi. Namun dengan diagnosis dan perawatan dini, bayi akan pulih dan tak mengalami masalah kesehatan lain. D.2 Faktor risiko pada lansia Mengingat

sistem

imun

tubuh

manusia

menurun

seiring

bertambahnya umur, lanisa juga bisa mengalami infeksi ini. Selain itu, penyakit kronis, seperti diabetes, penyakit ginjal, kanker, tekanan darah tinggi, dan HIV, umumnya ditemukan pada mereka yang mengalami sepsis. Jenis infeksi paling umum yang menyebabkan kondisi tersebut pada lansia adalah masalah pernapasan, seperti pneumonia, atau genitourinari, seperti infeksi saluran kemih. Infeksi lain dapat terjadi dengan kulit yang terinfeksi karena luka tekanan atau robeknya kulit. Kebingungan atau disorientasi adalah gejala umum yang harus diperhatikan ketika mengidentifikasi infeksi pada manula. E. Komplikasi Sepsis parah dan syok septik juga bisa mengakibatkan komplikasi. Komplikasi terberat dari sepsis adalah kematian. Angka kematian akibat syok septik adalah 50 persen dari seluruh kasus. Penggumpalan darah kecil dapat terbentuk di seluruh tubuh Anda. Gumpalan ini menghalangi aliran darah dan oksigen ke organ vital dan bagian lain tubuh Anda. Ini meningkatkan risiko kegagalan organ dan kematian jaringan. Meskipun berpotensi mengancam jiwa, dalam kasus yang ringan, tingkat pemulihan bisa lebih tinggi. Namun, pasien yang selamat dari syok sepsis berat berisiko lebih tinggi untuk terjangkit penyakit infeksi di masa depan.

5

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG Dokter membutuhkan tes untuk menentukan apakah Anda mengalami sepsis

serta

mengidentifikasi

keparahan

infeksi.

Pemeriksaan

untuk

mendiagnosis sepsis adalah: 1. Tes darah Tes darah mungkin merupakan langkah pertama yang Anda butuhkan. Hasil tes darah dapat memberikan informasi, seperti: a. Kondisi infeksi, masalah penyumbatan, fungsi hati atau ginjal abnormal. b. Kadar oksigen dan ketidakseimbangan elektrolit di dalam tubuh serta tingkat keasaman darah. 2. Tes pencitraan Jika lokasi infeksi tidak diketahui dengan jelas, dokter mungkin meminta Anda melakukan tes pencitraan, seperti di bawah ini: a.

X-ray untuk melihat paru-paru.

b.

Computed tomography (CT) scan untuk melihat kemungkinan infeksi di dalam usus buntu, pankreas, atau area usus.

c.

Ultrasound untuk melihat infeksi di dalam kantung kemih atau ovarium.

d.

Magnetic resonance imaging (MRI), yang bisa mengidentifikasi infeksi jaringan lunak adalah yang bisa dilakukan apabila tes di atas tidak mampu membantu menemukan sumber infeksi.

3. Tes laboratorium lainnya Tergantung dari gejala yang Anda rasakan, dokter mungkin akan meminta Anda melakukan pemeriksaan lain, di antaranya: a.

Tes urine Tes ini dilakukan jika dokter menduga ada infeksi saluran urine. Selain itu, tes ini juga dilakukan untuk mengecek apakah terdapat bakteri di dalam urine.

6

b. Sekresi luka Jika Anda memiliki luka yang diduga infeksi, menguji sampel sekresi luka dapat membantu menunjukkan jenis antibiotik apa yang paling berhasil. c. Sekresi pernapasan Jika Anda batuk lendir (sputum), mungkin Anda akan melakukan pemeriksaan untuk menentukan jenis kuman apa yang menyebabkan infeksi. G. PENGOBATAN Perawatan dini dapat meningkatkan peluang Anda untuk selamat dari kondisi tersebut. Orang yang mengalami kondisi ini memerlukan pemantauan dan perawatan yang ketat di unit perawatan intensif rumah sakit. Jika Anda mengalami sepsis atau syok septik, tindakan penyelamatan hidup mungkin diperlukan untuk menstabilkan fungsi pernapasan dan jantung. Beberapa pengobatan yang bisa membantu mengatasi sepsis adalah: 1. Antibiotik Apabila Anda mendeteksi sepsis pada tahap awal, saat organ vital belum terdampak, Anda boleh menggunakan antibiotik untuk mengobatinya di rumah. Dalam situasi ini, Anda mungkin saja untuk pulih seutuhnya. Namun, jika tidak menjalani perawatan apa pun, kondisi ini dapat berkembang menjadi syok septik dan bahkan menyebabkan kematian pada akhirnya. Dalam kasus ini, dokter biasanya menggunakan sejumlah obatobatan untuk mengobati sepsis. 2. Cairan intravena Obat bisa berupa antibiotik lewat infus untuk melawan infeksi, obat vasoactive untuk meningkatkan tekanan darah, insulin untuk menstabilkan gula darah, kortikosteroid untuk mengurangi radang, dan obat penghilang rasa sakit. Bila sepsis menjadi parah, cairan infus dalam jumlah besar dan respirator untuk bernapas penting bagi Anda.

7

3. Dialisis Dialisis mungkin diperlukan bila ginjal sudah mulai terdampak. Selama dialisis, mesin menggantikan fungsi ginjal seperti menyaring sampah yang berbahaya, garam, dan air berlebihan dari dalam darah. 4. Operasi Dalam beberapa kasus, operasi mungkin dibutuhkan untuk menghilangkan sumber infeksi, termasuk penyerapan abses bernanah atau pengangkatan jaringan yang terinfeksi. Beberapa obat-obatan lainnya yang mungkin dianjurkan adalah dosis rendah kortikosteroid, insulin untuk membantu mempertahankan kadar gula darah yang stabil, obat-obatan yang memodifikasi respons sistem kekebalan tubuh, dan obat penghilang rasa sakit atau obat penenang. 5. Pengobatan di rumah Sebagian besar orang pulih total dari kondisi ini. Namun, hal itu membutuhkan waktu. Anda mungkin akan tetap mengalami gejala fisik dan emosional. Ini bisa terjadi berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun. Keadaan tersebut disebut dengan post-sepsis syndrome atau sindrom setelah sepsis. Gejalanya adalah: a. Merasa lelah dan lemah, dan kesulitan tidur b. Kehilangan selera makan c. Lebih sering sakit d. Perubahan dalam suasana hati Anda, seperti cemas dan depresi e. Mimpi buruk

8

BAB 2 WOC

BAB III KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian 1.

Data Fokus Pengkajian A. Identitas 1) Identitas Klien Meliputi nama, No. RM, usia, status perkawinan, pekerjaan, agama, pendidikan, suku, alamat rumah, sumber biaya, tanggal masuk RS, diagnosa medis. 2) Identitas penanggung jawab Meliputi nama, umur, hubungan dengan pasien, pendidikan, dan alamat. B. Riwayat Kesehatan 1) Keluhan Utama Anamnesis riwayat kesehatan sekarang dan pemeriksaan fisik difokuskan pada gejala sekarang dan gejala yang pernah dialami dan efek gejala tersebut terhadap gaya hidup serta citra diri pasien. 2) Riwayat Kesehatan Sekarang ( PQRST ) Mengkaji keluhan kesehatan yang dirasakan pasien pada saat di anamesa meliputi palliative, provocative, quality, quantity, region, radiaton, severity scale dan time. 3) Riwayat Penyakit Dahulu Kaji adanya riwayat pada masa sebelumnya. Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari riwayat penyakit sekarang dan merupakan data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan tindakan selanjutnya. Biasanya sebelumnya mempunyai penyakit infeksi seperti pneumonia, dan lain-lain. 4) Riwayat Penyakit Keluarga Genogram atau penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang mejadi faktor resiko, 3 generasi.

10 5) Riwayat psikososial dan spiritual a. Support sistem terdiri dari dukungan keluarga, lingkungan, fasilitas kesehatan terhadap penyakitnya, mengkaji dampak penyakit pasien pada keluarga dalam hal perawatan di rumah, perubahan hubungan, masalah keuangan, keterbatasan waktu dan masalah-masalah dalam keluarga. b. Komunikasi terdiri dari pola interaksi sosial sebelum dan saat sakit. c. Sistem nilai kepercayaan sebelum dan saat sakit. d. Lingkungan e. Kaji lingkungan rumah dan pekerjaan dari kebersihan, polusi dan bahaya. f. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit g. Riwayat gizi dikaji untuk mengkaji asupan diet dan intoleransi terhadap makanan serta makanan yang disukai. Kaji pola cairan, pola eliminasi, insensible water loss, pola personal hygiene, pola istirahat tidur, pola aktivitas dan latihan, pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan.

2. Pemeriksaan fisik Kaji keadaan umum dan kesadaran, tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, TB/BB sebelum masuk RS dan saat di rawat di RS. A. Airway 1) Yakinkan kepatenan jalan napas 2) Berikan alat bantu napas jika perlu (guedel atau nasopharyngeal) 3) Jika terjadi penurunan fungsi pernapasan segera kontak ahli anestesi dan 4) Bawa segera mungkin ke ICU B. Breathing 1) Kaji jumlah pernasan lebih dari 24 kali per menit merupakan gejala yang signifikan 2) Kaji saturasi oksigen 3) Periksa gas darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan kemungkinan asidosis

4) Berikan 100% oksigen melalui non re-breath mask 5) Auskulasi dada, untuk mengetahui adanya infeksi di dada 6) Periksa foto thorak C. Circulation 1) Kaji denyut jantung, >100 kali per menit merupakan tanda signifikan 2) Monitoring tekanan darah, tekanan darah 3) Periksa waktu pengisian kapiler 4) Pasang infuse dengan menggunakan canul yang besar 5) Berikan cairan koloid – gelofusin atau haemaccel 6) Pasang kateter 7) Lakukan pemeriksaan darah lengkap 8) Siapkan untuk pemeriksaan kultur 9) Catat temperature, kemungkinan pasien pyreksia atau temperature kurang dari 36oc 10) Siapkan pemeriksaan urin dan sputum 11) Berikan antibiotic spectrum luas sesuai kebijakan setempat. D. Disability Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis padahal sebelumnya tidak ada masalah (sehat dan baik). Kaji tingkat kesadaran dengan menggunakan AVPU. E. Exposure Jika sumber infeksi tidak diketahui, cari adanya cidera, luka dan tempat suntikan dan tempat sumber infeksi lainnya. Tanda ancaman terhadap kehidupan Sepsis yang berat didefinisikan sebagai sepsis yang menyebabkan kegagalan fungsi organ. Jika sudah menyembabkan ancaman terhadap kehidupan maka pasien harus dibawa

ke

ICU,

1) Penurunan fungsi ginjal 2) Penurunan fungsi jantung

adapun

indikasinya

sebagaiberikut:

3) Hyposis 4) Asidosis 5) Gangguan pembekuan 6) Acute respiratory distress syndrome (ARDS) – tanda cardinal oedema pulmonal. Pemeriksaan fisik : 1) Sistem penglihatan : Kaji posisi mata, kelopak mata, pergerakan bola mata, konjungtiva, kornea, sklera, pupil, adanya penurunan lapang pandang, penglihatan kabur, tanda-tanda radang, pemakaian alat bantu lihat dan keluhan lain. 2) Sistem pendengaran : Kaji kesimetrisan, serumen, tanda radang, cairan telinga, fungsi pendengaran, pemakaian alat bantu, hasil test garpu tala. 3) Sistem wicara : Kaji kesulitan atau gangguan bicara. 4) Sistem pernafasan : Kaji jalan nafas, RR biasanya meningkat, irama, kedalaman, suara nafas, batuk, penggunaan otot dan alat bantu nafas. 5) Sistem kardiovaskuler : Kaji sirkulasi perifer (nadi (biasanya takikardia), distensi vena jugularis, temperatur kulit biasanya dingin atau hipertemik, warna kulit biasanya pucat, CRT, flebitis, varises, edema), sirkulasi jantung (bunyi jantung, kelainan jantung, palpitasi, gemetaran, kesemutan, nyeri dada, ictus cordis, kardiomegali, hipertensi). 6) Sistem neurologi : Kaji GCS, gangguan neurologis nervus I sampai XII, pemeriksaan reflek, kekuatan otot, spasme otot dan kebas/kesemutan. 7) Sistem pencernaan : Kaji keadaan mulut, kesulitan menelan, muntah, nyeri daerah perut, bising usus, massa pada abdomen, ukur lingkar perut, asites, palpasi dan perkusi hepar, gaster; nyeri tekan, nyeri lepas, pemasangan colostomi, pemasangan NGT. 8) Sistem imunologi :

Kaji adanya pembesaran kelenjar getah bening. 9) Sistem endokrin : Kaji nafas bebau keton, luka, exopthalmus, tremor, pembesaran kelenjar thyroid, tanda peningkatan gula darah. 10) Sistem urogenital : Kaji distensi kandung kemih, nyeri tekan, nyeri perkusi, urine, penggunaan kateter dan keadaan genital. (jika sudah terjadi kegagalan organ multipel yang menyerang ginjal biasanya nyeri pada ginjal pada saat di palpasi dan perkusi) 11) Sistem integumen : Kaji keadaan rambut, kuku, kulit. 12) Sistem muskuloskeletal : Kaji keadaan ekstremitas, keterbatasan rentang gerak dan adanya kontraktur,

kaji

bagaimana pasien berfungsi, bergerak dan berjalan; beradaptasi terhadap kelemahan atau palisis, tonus otot/kekuatan otot.

2. Diagnosa yang akan muncul sesuai (SDKI 2017): A.

Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan kelelahan otot pernapasan

B.

Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan napas

C.

Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi hemoglobin

D.

Defisit nutrisi berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolisme

E.

Resiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder : penurunan hemoglobin , leukopenia

NO DX.

1

DIAGNOSA / MASALAH KEPERAWATAN (0004)

Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan : a. gangguan metabolisme b. kelelahan otot pernapasan Dibuktikan dengan: DS : a. Dyspnea DO: a. b. c. d. e. f. g.

Penggunaan otot bantu napas meningkat Volume tidal menurun PCO2 meningkat PO2 menurun SaO2 menurun Gelisah Takikardia

TUJUAN

LUARAN : a. Ventilasi spontan b. Keseimbang an asam-basa c. Konservasi energy d. Pemulihan pascabedah e. Pertukaras gas f. Respons ventilasi mekanik g. Status kenyamanan h. Tingkat ansietas i. Tingkat keletihan

Tujuan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1 x 24 jam ventilasi spontan meningkat dengan kriteria hasil:

a.

Volume tidal meningkat

b. Dispnea, bantu menurun

c. PCO2,

Penggunaan otot napas, Gelisah

Po2, PO2, Takikardia membaik

INTERVENSI INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Dukungan ventilasi Observasi a. Identifikasi adanya kelelahan otot bantu napas b. Identifikasi efek perubahan posisi terhadap status pernapasan c. Monitor status respirasi dan oksigenasi (mis. Frekuensi, kedalaman napas, penggunaan otot bantu napas, bunyi napas tambahan, saturasi oksigen) Terapeutik a. Pertahankan kepatenan jalan napas b. Berikan posisi semi fowler atau fowler c. Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin d. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan (mis. Nasal kanul, masker wajah, masker rebreathing atau nonrebreathing) e. Gunakan bag-valve mask, jika perlu Edukasi a. Ajarkan melakukan tehnik relaksasi napas dalam b. Ajarkan mengubah posisi secara mandiri c. Ajarkan tehnik batuk efektif Kolaborasi a. Kolaborasi pemberian bronchodilator, jika perlu 2. Pemantauan respirasi Observasi a. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas b. Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, Kussmaaul, Cheyne-Stokes, Biot, ataksis) c. Monitor kemampuan batuk efektif d. Monitor adanya produksi sputum e. Monitor adanya sumbatan jalan nafas f. Palpitasi kesimetrisan ekspansi paru g. Auskultasi bunyi nafas h. Monitor saturasi oksogen i. Monitor nilai AGD j. Monitor hasil X-ray thorax Terapeutik a. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien b. Dokumentasikna hasil pemantauan Edukasi a. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan b. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

2

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan : Fisiologis a. Spasme jalan nafas b. Hipersekresi jalan nafas c. Disfungsi neuromuskular d. Benda asing dalam jalan nafas e. Adanya jalan nafas buatan f. Sekresi yang tertahan g. Hiperplasia dinding jalan nafas h. Proses infeksi i. Respon alergi j. Efek agen farmakologi (mis: anastesi) Situasional a. Merokok aktif b. Merokok pasif c. Terpajan polutan Dibuktikan dengan : DS : a. Dispnea b. Sulit bicara c. Ortopnea DO: a. Batuk tidak efektif b. Tidak mampu batuk c. Sputum berlebih d. Mengi, wheezing dan atau ronkhi kering e. Mekonium jalan nafas (pada neonatus) f. Gelisah g. Sianosis h. Bunyi nafas menurun i. Frekuensi nafas berubah j. Pola nafas berubah

LUARAN : a. b. c. d. e. f. g.

Bersihan jalan nafas Kontrol gejala Pertukaran gas Respon alergi lokal Respon alergi sistemik Respon ventilasi mekanik Tingkat infeksi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam bersihanjalannafasmeningkat, dengankriteriahasil : a. Batukefektifmeningkat b. Produksi sputum, Mengi (wheezing), Mekonium (padaneonatus), Dispnea, Orthopnea, Sulitbicara, gelisahmenurun c. Frekuensi dan pola nafas membaik

1.

Latihan batuk efektif

Observasi: a. Identifikasi kemampuan batuk b. Monitor adanya retensi sputum c. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas d. Monitor input dan output cairan (mis. Jumlah dan karakter) Terapeutik a. Atur posisi semi-fowler atau fowler b. Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien c. Buang sekret pada tempat sputum Edukasi a. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif b. Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik, kemudian dikeluarkan dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik c. Anjurkan mengulangi tarik nafas dalam hingga 3 kali d. Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik nafas dalam yang ke-3 Kolaborasi a. Kolaborasi pemberian mulokitik atau ekspektoran, jika perlu 2.

Manajemen jalan nafas

Observasi a. Monitor nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas) b. Monitor bunyi nafas tambahan (mis: gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering) c. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) Terapeutik a. Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma servikal) b. Posisikan semi-Fowler atau Fowler c. Berikan minum hangat d. Berikan fisioterapi dada, jika perlu e. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik f. Lakukan hiperoksigenisasi sebelum menghisap endotrakeal g. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forcep McGill h. Berikan oksigen, jika perlu Edukasi a. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak ada kontraindikasi b. Ajarkan teknik batuk efektif Kolaborasi a. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu 3.

Pemantauan respirasi

Observasi a. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan

b. c. d. e. f. g. h. i. j.

upaya nafas Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, Kussmaaul, CheyneStokes, Biot, ataksis) Monitor kemampuan batuk efektif Monitor adanya produksi sputum Monitor adanya sumbatan jalan nafas Palpitasi kesimetrisan ekspansi paru Auskultasi bunyi nafas Monitor saturasi oksogen Monitor nilai AGD Monitor hasil X-ray thorax

Terapeutik a. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien b. Dokumentasikna hasil pemantauan Edukasi a. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan b. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

3

Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan : a. H iperglikemia b. P enurunan konsentrasi hemoglobin c. P eningkatan tekanan darah d. K ekurangan volume cairan e. P enurunan aliran arteri dan atau vena f. K urang terpapar informasi tentang faktor pemberat (mis. Merokok, gaya hidup monoton, trauma, obesitas, asupan garam,imobilitas) g. K urang terpapar informasi tentang proses penyakit(mis.diabetes meilitus, hiperlipidemia) h. K urang aktivitas fisik Dibuktikan dengan: DS : a. b.

Parastesia Nyeri ektremitas ( klaudikasi intermiten)

LUARAN : a. Perfusi perifer b. Fungsi sensori c. Mobilitas fisik d. Penyembuhan luka e. Status sirkulasi 1. Tingkat cedera 2. Tingkat perdarahan Tujuan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24 jam perfusi perifer meningkat, dengan kriteria hasil: a. Denyut nadi perifer, penyembuhan luka, sensasi meningkat b. Warna kulit pucat,edema perifer, nyeri ektremitas, parastesia, kelemahan otot,kram otot, bruit femoralis, nekrosis menurun c. Pengisian kapiler, akral, turgor kulit,tekanan darah sistolik, tekanan darah diastolik, tekanan arteri rata-rata, indeks ankle-brachial membaik

Perawatan sirkulasi Observasi a. Periksa sirkulasi perifer b.Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi c.Monitor panas, kemerahan, nyeri atau bengkak pada ektremitas Terapeutik a. Hindari pemasangan pengambilan darah

infus

atau

b.Hindari pengukuran tekanan darah pada extremitas c. Hindari penekanan dan pemasangan torniquet d.Lakukan pencegahab infeksi e. Lakukan perawatan kaki dan kuku f. Lakukan hidrasi Edukasi a. Anjurkan berhenti merokok b.Anjurkan berolahraga rutin c. Anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari kulit terbakar d.Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah, antikoagulan dan penurun kolesterol jika perlu e. Anjurkan minum obat pengontrol tekana darah secara teratur f. Anjurkan menghindari penggunaan obat penyekat beta g. Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat h.Anjurkan program rehabilitasi vaskuler i. Anjurkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi j. Informasikan tanda dan gejala darurat

yang harus dilaporkan( mis.rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak sembuh, hilangnya rasa

DO: a.

Pengisian kapiler > 3 detik

b.

Nadi perifer menurun atau tidak teraba Akral teraba dingin Warna kulit pucat Turgor kulit menurun Edema Penyembuhan luka lambat Indeks anklebrachial 2 minggu, suhu > 37◦C, riwayat perjalanan dari daerah endemik) Terapeutik a. Tempatkan satu pasien untuk satu kamar b. Pasang poster kewaspadaan standar di pintu kamar pasien b. Sediakan seluruh kebutuhan harian dan pemeriksaan sederhana di kamar pasien c. Dekontaminasi alat-alat kesehatan sesegera mungkin setelah digunakan d. Lakukan kebersihan tangan psada 5 moment e. Pasang alat proteksi diri sesuai SPO f. Lepaskan alat proteksi diri segera setelah kontak dengan pasien g. Pakaikan pakaian sendiri dan dicuci pada suhu 60◦C h. Masukkan bahan-bahan linen yang terkena cairan tubuh ke dalam trolley infeksius i. Minimalkan kontak dengan pasien, sesuai kebutuhan j. Bersihkan kamar dan lingkungan sekitar setiap hari dengan desinfektan k. Batasi transportasi pasien seperlunya l. Pakaikan masker selama proses transportasi pasien m. Batasi pengunjung n. Pastikan kamar pasien selalu dalam kondisi bertekanan negatif o. Hindari pengunjung berusia di bawah 12 tahun Edukasi a. Ajarkan kebersihan tangan kepada keluarga dan pengunjung b. Anjurkan keluarga/ pengunjung melapor

sputumhasil...... r. kultur area luka hasil..... s. kultur feses hasil...... t. kultur sel darah putih hasil......

sebelum ke kamar pasien c. Anjurkan keluarga/ pengunjung melakukan kebersihan tangan sebelum masuk dan sesudah meninggalkan kamar 2.

Manajemen imunisasi/ vaksinasi

Observasi a. Identifikasi riwayat kesehatan dan riwayat alergi b. Identifikasi kontraindikasi pemberian imunisasi(reaksi anafilaksis terhadap vaksin sebelumnya dan atau sakit parah dengan atau tanpa demam) c. Identifikasi status imunisasi setiap kunjungan ke pelayanan kesehatan Terapeutik a. Berikan suntikan pada bayi di bagian paha anterolateral b. Dokumentasikan informasi vaksinasi (nama produsen dan tangga kadaluarsa) c. Jadwalkan imunisasi pada interval waktu yang tepat Edukasi a. Jelaskan tujuan, manfaat, reaksi yang terjadi, jadwal, dan efek samping b. Informasikan imunisasi yang diwajibkan pemerintah ( mis. Hepatitis B, BCG, Difteri, tetanus, pertusis, H.Influenza, polio, campak, measles, rubela) d. Informasikan imunisasi yang melindungi terhadap penyakit namun saat ini tidak diwajibkan pemerintah (Influenza, pneumokokus) e. Informasikan vaksinasi untuk kejadian khusus (mis rabies, tetanus) f. Informasikan penundaan pemberian imunisasi tidak berarti mengulang jadwal imunisasi kembali Informasikan penyedia layanan Pekan Imunisasi Nasional yang menyediakan vaksin gratis.

DAFTAR PUSTAKA

28