LAPORAN PENDAHULUAN Nyeri [PDF]

Zitiervorschau

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN (NYERI) Disusun Untuk Memenuhi Praktek Klinik Keperawatan Dasar Profesi (KDP). Dosen Pembimbing : Muhammad Hasbi, MKep. Sp. Kom

YULIATI ROKMAH

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLTEKKES KEMENKES MATARAM JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM PENDIDIDKAN PROFESI NERS 2020

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN (NYERI) 1.

Konsep Dasar Teori A. Definisi. Nyeri adalah suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang bersifat subjektif. Keluhan sensorik yang dinyatakan seperti pegal, linu, ngilu, keju, kemeng, cengkeul dan seterusnya yang dapat dianggap sebagai modalitas nyeri (Muttaqin, A, 2008). B. Klasifikasi Nyeri a.

Nyeri akut Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional tidak menynangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan actual atau potensial atau yang digambarkan sebagai kerusakan (International Association for the Study of Pain) ; awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi.

b. Nyeri kronik Nyeri kronik adalah pengalaman sensorik dan emosional tidak menyenangkan dengan kerusakan jaringan actual atau potensial atau yang digambarkan sebagai kerusakan (International Association for the Study of Pain) ; awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat, terjadi konstan atau berulang tanpa akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung lebih dari tiga bulan (Herdman, T, 2015).

1

C. Etiologi 1. Agen cedera fisik Penyebab nyeri karena trauma fisik 2. Agen cedera biologi Penyebab nyeri karena kerusakan fungsi organ atau jaringan tubuh 3. Agen cedera psikologis. Penyebab nyeri yang bersifat psikologik seperti kelainan organik, neurosistraumatik, skizofrenia. 4. Agen cedera kimia. Penyebab nyeri karena bahan zat kimia. D. Tanda Dan Gejala a. Nyeri Akut (Carpenito, 2012) 1.

Mayor:Individu memperlihatkan atau melaporkan ketidaknyamanan tentang kualitas nyeri dan intensitasnya

2. Minor : a)

Tekanan darah meningkat

b) Nadi meningkat c)

Pernafasan meningkat

d) Diaphoresis e)

Pupil dilatasi

f)

Posisi berhati-hati

g) Raut wajah kesakitan h) Menangis, merintih b. Nyeri Kronis (Carpenito, 2012) 1. Mayor : Individu melaporkan bahwa nyeri telah ada lebih dari 6 bulan. 2. Minor : a) Gangguan hubungan social dan keluarga. b) Peka rangsangan c) Ketidakaktifan fisik dan imobilitas

2

d) Depresi e) Menggosok kebagian yang nyeri. f)

Ansietas

g) Tampak lunglai h) Berfokus pada diri sendiri i)

Tegangan otot rangka

j)

Preokupasi somatic

k) Agitasi l)

Keletihan

m) Penurunan libido n) Gelisah E. Patofisiologi Munculnya nyeri berkaitan erat dengan reseptor dan adanya rangsangan. Reseptor nyeri tersebar pada kulit dan mukosa dimana reseptor nyeri memberikan respon jika adanya stimulasi atau rangsangan. Stimulasi tersebut dapat berupa zat kimia seperti histamine, bradikinin, prostaglandin dan macam-macam asam yang terlepas apabila terdapat kerusakan pada jaringan akibat kekurangan oksigen. Stimulasi yang lain dapat berupa termal, listrik, atau mekanis (Smeltzer & Bare, 2002). Nyeri dapat dirasakan jika reseptor nyeri tersebut menginduksi serabut saraf perifer aferen yaitu serabut A-delta dan serabut C. Serabut A-delta memiliki myelin, mengimpulskan nyeri dengan cepat, sensasi yang tajam, jelas melokalisasi sumber nyeri dan mendeteksi intensitas nyeri. Serabut C tidak memiliki myelin, berukuran sangat kecil, menyampaikan impuls yang terlokalisasi buruk, visceral dan terus-menerus (Potter & Perry, 2005). Ketika serabut C dan A-delta menyampaikan rangsang dari serabut saraf perifer maka akan melepaskan mediator biokimia yang aktif terhadap respon nyeri, seperti : kalium dan prostaglandin yang keluar jika ada jaringan yang rusak. Transmisi stimulus nyeri berlanjut di sepanjang serabut saraf aferen

3

sampai berakhir di bagian kornu dorsalis medulla spinalis. Didalam kornu dorsalis,

neurotransmitter

seperti

subtansi

P

dilepaskan

sehingga

menyebabkan suatu transmisi sinapsis dari saraf perifer ke saraf traktus spinolatamus. Selanjutnya informasi di sampaikan dengan cepat ke pusat thalamus (Potter & Perry, 2005).

4

F. Pathway

5

G. Penilaian Respon Nyeri 1.

O P

Penilaian Respon Nyeri OPQRST Deskripsi Onset

Contoh Pertanyaan Tentukan kapan terjadi ketidaknyamanan yang membuat pasien

Provocation

mencari bantuan Tanyakan apa yang memperbutuk nyeri atau ketidaknyamanan. Apakah posisi? Apakah memperburuk dengan menarik nafas

Q R S

Quality

dalam atau palpasi pada dada, apakah nyeri menetap? Tanyakan bagaimana jenis nyerinya? Biarkan

Radiation Severity

menjelaskan dengan bahasanya sendiri. Apakah nyeri menjalar ke bagian tubuh yang lain? Dimana? Gunakan perangkat penilaian skala nyeri (sesuai untuk pasien)

pasien

untuk pengukuan keparahan nyeri yang konsisten. Gunakan skala nyeri yang sama untuk menilai kembali keparahan nyeri T

Time

dan apakah nyeri berkurang atau memburuk Berapa lama nyeri berkurang? Dan apakah hilang timbul atau terus menerus

2.

Penilaian respon nyeri menurut Smeltzer , S.C bare B.G (2002)

6

Keterangan : 0 1-3 4-6

Tidak nyeri Nyeri ringan : secara objektif dapat berkomunikasi dengan baik Nyeri sedang : secara objekif pasien menyeringai, dapat menunjukkan

7-9

lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, mengikuti perintah dengan baik Nyeri berat : secara objektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah, tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi, nafas panjang dan distraksi Nyeri sangat berat : paien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi,

10

memukul 3.

Wongbaker FACES Pain Rating Scale

7

H. Pemeriksaan Penunjang a.

Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan abdomen.

b.

Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal.

c.

Pemeriksaan lab sebagai data penunjang pemeriksaan lainnya.

d.

CT-Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pemnuluh darah yang pecah di otak.

I.

Komplikasi a. Gangguan pola istirahat dan tidur b. Oedema Pulmonal c. Kejang d. Masalah Mobilisasi e. Hipertensi f. Hipertermi

J.

Penatalaksanaan a. Pengobatan farmakologik. Pengobatan analgesik dapat dibagi atas 4 golongan 1. Analgesik non opioid : AINS, asetaminofen, tramadol. Hanya diberikan bila diduga ada proses peradangan dan adanya kompresi pada jaringan saraf. 2. Analgesik ajuvan-medikasi neuroaktif : antikonvulsan, anti depresan, antihistamin, amfetamin, steroid, benzodiazepin, simpatolitik, obat anti spasme otot dan neuroleptika. Antikonvulsan dan antidepresan yang paling sering digunakn karena mempunyai efek sentral dan memperbaiki

8

mood dan depresi. Carbamazepin telah dizinkan oleh FDA untuk terapi nyeri. 3. Analgesik opioid: kodein, morfin,oksikodon kurang responsif untuk NN, sehingga kadang dibutuhkan dosis tinggi. 4. Analgesik topikal : Capsaicin topikal menghilangkan substansi P, mempengaruhi nosiseptor serabut C dan reseptor panas. Banyak digunakan pada neuralgia herpetik akut dan neuralgia post herpetik. b. Pengobatan nonfarmakologik,rehabilitasi medic Bertujuan untuk merangsang pengeluaran endorfin dan enkefalin yang merupakan peredam nyeri alami yang ada dalam tubuh. 1. Modifikasi perilaku : relaksasi, terapi musik, biofeedback dan lain lain.Modulasi nyeri : modalitas termal, Transcutaneus Electric Nerve 2. Stimulation (TENS), akupungtur. Latihan kondisi otot : peregangan, myofascial release, spray and strech. 3. Rehabilitasi vokasional Pada tahap ini kapasitas kerja dan semua kemampuan penderita yang masih tersisa dioptimalkan agar penderita dapat kembali bekerja. c. Pengobatan Invasif : pada kasus-kasus intractable neuropathic pain mungkin diperlukan intervensi disiplin ilmu lain seperti anestesi, bedah saraf. 2.

Konsep Asuhan Keperawatan a.

Pengkajian Keperawatan. 1) Status kesehatan a) Status kesehatan saat ini. 1. Alasan masuk rumah sakit 2. Faktor pencetus. 3. Faktor memperberat nyeri ; ketakutan, kelelahan. 4. Keluhan utama. 5. Timbulnya keluhan . 6. Pemahamanaan penatalaksanaan masalah kesehatan . 7. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya . 8. Diagnosa medic b) Status kesehatan masa lalu

9

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Penyakit yang pernah dialami. Pernah dirawat . Operasi Riwayat alergi Status imunisasi Kebiasaan obat – obatan

b. Pengkajian (Data Fokus) Pengkajian nyeri yang akurat penting untuk upaya penatalaksanaan nyeri yang efektif. Karena nyeri merupakan pengalaman yang subjektif dan dirasakan secara berbeda pada masing-masing individu, maka perlu dikaji semua faktor yang mempengaruhi nyeri, seperti faktor fisiologis, psikologis, emosional, dan sosiokultural. Pengkajian dapat dilakukan dengan PQRST : P (provoking) atau pemicu, yaitu faktor yang memicu timbulnya nyeri, Q (quality) atau kualitas dari nyeri, apakah tajam, tumpul, atau tersayat, R (region) atau daerah, yaitu daerah perjalanan nyeri, S (severity) adalah keparahan atau intensitas nyeri, T (time) atau waktu adalah lama/waktu serangan atau frekunsi nyeri ( Mubarak & Chayatin, 2008) c.

Riwayat nyeri Saat mengkaji riwayat nyeri, perawat sebaiknya memberi klien kesempatan untuk mengungkapkan cara pandang mereka terhadap nyeri dan situasi tersebut dengan kata-kata mereka sendiri, langkah ini akan membantu perawat memahami makna nyeri bagi klien dan bagaimana ia berkoping terhadap situasi tersebut. Secara umum pengkajian riwayat umum nyeri meliputi : 1. Lokasi Pengkajian lokasi mencangkup 2 dimensi : a) Tingkat nyeri, nyeri dalam atau superficial b) Posisi atau lokasi nyeri. Nyeri superficial biasanya dapat secara akurat ditunjukkan oleh klien, sedangkan nyeri yang timbul dari bagian dalam (visceral) lebih dirasakan secara umum. Nyeri dapat pula dijelaskan menjadi empat kategori yang berhubungan dengan lokasi. 10

1. Nyeri terlokalisir Nyeri dapat terlihat pada area asalnya. 2. Nyeri terproyeksi Nyeri sepanjang saraf atau serabut saraf spesifik 3. Nyeri radiasi Penyebaran nyeri sepanjang area yang tidak dapat dilokalisir. 4. Reffered Pain (nyeri alih). Nyeri dipersiapkan pada area yang jauh dan area rangsangan nyeri Untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, minta klien untuk menunjukan area nyerinya. c) Intensitas nyeri : Penggunaan skala intensitas nyeri adalah metode mudah dan terpercaya untuk menentukan intensitas nyeri klien. Skala nyeri menurut Hayward (1975) 0 : tidak nyeri 1 – 3 : nyeri ringan 4 – 6 : nyeri sedang 7 – 9 : sangat nyeri, tapi masih bisa dikontrol 10 : sangat nyeri dan tidak bisa dikontrol d) Kualitas nyeri Minta pasien untuk menjelaskan nyeri yang dirasakan, apakah seperti dipukul-pukul atau ditusuk-tusuk, dan sebagainya e) Pola nyeri Pola nyeri meliputi waktu, durasi, dan kekambuhan atau interval nyeri. f)

Faktor presipitasi Terkadang aktivitas tertentu dapat memicu timbulnya nyeri. Seperti aktivitas fisik yang berat dapat memicu timbulnya nyeri

11

dada. Selain itu, lingkungan, stresor fisik, dan emosional juga dapat memicu timbulnya nyeri. g) Gejala yang menyertai Gejala ini meliputi mual, muntah, pusing, dan diare. Gejala tersebut dapat disebabkan oleh awitan nyeri atau nyeri itu sendiri. h) Pengaruh pada aktivitas sehari-hari Dengan mengetahui sejauh mana nyeri mempengaruhi aktivitas klien akan membantu memahami perspektif klien tentang nyeri. Beberapa aspek kehidupan yang dikaji terkait nyeri adalah tidur, nafsu makan, konsentrasi, pekerjaan, hubungan interpersonal, hubungan pernikahan, aktivitas di rumah, aktivitas di waktu senggang, serta status emosional. i)

Sumber koping Setiap individu memiliki strstegi koping yang berbeda-beda dalam menghadapi nyeri. Strategi tersebut dapat dipengaruhi oleh pengalaman nyeri sebelumnya atau pengaruh agama atau budaya.

j)

Respons afektif Respons afektif klien terhadap nyeri bervariasi, bergantung pada situasi,derajat dan durasi nyeri, interpretasi tentang nyeri, dan banyak faktor lainnya. Perlu dikaji adanya ansietas, takut, lelah, depresi, atau perasaan gagal pada diri klien (Mubarak & Chayatin, 2008)

d. Observasi respons prilaku dan fisiologis Banyak respon nonverbal yang bisa dijadikan indikator nyeri. Salah satu yang paling utama adalah ekspresi wajah. Perilaku seperti menutup mata rapat-rapat atau membukanya lebar-lebar, menggigit bibir bawah, dan seringai wajah dapat mengindikasikan nyeri. Selain ekspresi wajah respons nyeri dapat berupa vokalisasi (mengerang, menangis, berteriak), mobilisasi bagian tubuh yang mengalami nyeri, gerakan tubuh tanpa tujuan (menendang-nendang, membolak-balikan tubuh di kasur), dll.

12

Sedangkan respon fisiologis untuk nyeri bervariasi, bergantung pada sumber dan durasi nyeri. Pada awal nyeri akut, respons fisiologis dapat meliputi peningkatan tekanan darah, nadi dan pernafasan, diaphoresis serta dilatasi pupil akibat terstimulasinya sistem saraf simpatis. Jika nyeri berlangsung lama dan saraf simpatis telah beradaprasi, respon fisiologis tersebut mungkin akan berkurang atau mungkin tidak ada (Mubarak & Chayatin, 2008) e.

Diagnosa Keperawatan 1) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik atau trauma. 2) Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

f.

No. Dx 1

Perencanaan Keperawatan Langkah-langkah dalam proses keperawatan membutuhkan perawat untuk mengumpulkan informasi dari berbagai sumber. 1. Tujuan dan kriteria hasil Ketika menangani nyeri, tujuan perawat harus dapat meningkatkan fungsi/peran klien secara optimal, kriteria hasil yang didapatkan untuk tujuan tersebut: a) Melaporkan bahwa nyeri berada di skala 3 atau kurang pada skala 0 sampai 10 b) Mengidentifikasi faktor-faktor yang meningkatkan rasa nyeri c) Melakukan tindakan untuk mengurangi nyeri secara umum d) Tingkat ketidaknyamanan akan menganggu aktivitas harian. 2. Menentukan prioritas. Ketika menentukan prioritas pada manajemen nyeri, pertimbangan jenis nyeri yang dialami klien dan efek nyeri terhadap berbagai fungsi tubuh. Damping klien memilih intervensi terhadap sifat dan efek nyeri. 3. Perawatan kolaboratif Perencanaan yang menyeluruh mencangkup berbagai sumber untuk mengontrol nyeri. Sumber-sumber tersebut perawat spesialis, dokter ahli farmakologi, terapi fisik, terapi okupasional, dan penasehat spirirtual (Potter & Perry, 2010) Nama Tujuan /NOC Intervensi / NIC Diagnosa Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Pain Management

13

2

berhubungan dengan agen cedera fisik atau trauma

keperawatan selama .......x24 jam, diharapakan nyeri berkurang dengan kriteria: Kontrol Nyeri a. Mengenal faktor penyebab b. Mengenal reaksi serangan nyeri c. Mengenali gejala nyeri d. Melaporkan nyeri terkontrol Tingkat Nyeri a. Frekuensi nyeri b. Ekspresi akibat nyeri

Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .....x24 jam diharapakan kecemasan menurun atau pasien dapat tenang dengan kriteria : Control Cemas a. Menyingkirkan tanda kecemasaan b. Menurunkan stimulasi lingkungan ketika cemas c. Menggunakan teknik relaksasi untuk menurunkan cemas d. Melaporkan penurunan

a. Kaji tingkat nyeri,meliputi : lokasi,karakteristik,dan onset,durasi,frekuensi,kualitas, intensitas/beratnya nyeri, faktorfaktor presipitasi b. Kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan c. Berikan informasi tentang nyeri d. Ajarkan teknik relaksasi e. Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup f. Turunkan dan hilangkan faktor yang dapat meningkatkan nyeri g. Lakukan teknik variasi untuk mengurangi nyeri Analgetik Administration a. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat b. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik c. Berikan analgetik yang tepat sesuai dengan resep d. Catat reaksi analgetik dan efek buruk yang ditimbulkan e. Cek instruksi dokter tentang jenis obat,dosis,dan frekuensi Penurunan Kecemasan a. Tenangkan klien b. Berusaha memahami keadaan klien c. Berikan informasi tentang diagnosa,prognosis dan tindakan d. Kaji tingkat kecemasan dan reaksi fisik pada tingkat kecemasan e. Gunakan pendekatan dengan sentuhan (permisi) verbalisasi f. Temani klien untuk mendukung keamanan dan menurunkan rasa takut

14

kebutuhan tidur adekuat e. Tidak ada manifestasi perilaku kecemasan Koping a. Memanajemen masalah b. Mengekspresikan persaan dan kebebasan emosinal c. Memelihara kestabilan financial d. Menggunakan suport sosial

g.

g. Instruksikan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi h. Berikan pengobatan untuk menurunkan cemas dengan cara yang tepat Peningkatan Koping a. Hargai pemahaman pasien tentang proses penyakit b. Gunakan pendekatan yang tenang dan memberikan jaminan c. Sediakan informasi actual tentang diagnosa,penanganan dan prognosis d. Dukung keterlibatan keluarga dengan cara yang tepat e. Bantu pasien untuk mengidentifikasi strategi positif untuk mengatasi keterbatasan dan mengelola gaya hidup atau perubahan peran

Implementasi Keperawatan Terapi nyeri membutuhkan pendekatan secara personal, mungkin lebih pada penanganan masalah klienyang lain. Perawat, klien, dan keluarga merupakan mitra kerja sama dalam melakukan tindakan untuk mengatasi nyeri (Potter & Perry, 2010). Impelementasi adalah pelaksanaan dari rencana keperawatan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap implementasi dimulai setelah rencana keperawatan disusun dan ditujukkan untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Tujuan dari impelemntasi adalah membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan yang mencangkup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping. Perencanaan keperawatan dapat dilaksanakan dengan baik jika klien mempunyai keinginan untuk berpartisipasi dalam implementasi keperawatan.

h. Evaluasi . Evaluasi nyeri merupakan salah satu tanggung jawab perawatyang membutuhkan cara berfikir kritis yang efektif. Respon perilaku klien 15

terhhadap intervensi penanganan nyeri tidak selalu tampak jelas. Mengevaluasi keefektifan intervensi nyeri membutuhkan perawat untuk mengevaluasi klien sesudah periode waktu tertentu yang tepat.

Daftar Pustaka

16

Carpenito, Lynda Juall. 2012. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 13. Jakarta: EGC. Herdman T, &. K. 2015. Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi . Jakarta: EGC Huda, A & Kusuma, H. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosis NANDA NIC-NOC. Yogyakarta : MediAction. Latifin, K & Yudha Kusuma, S. 2014. Panduan Dasar Klinik Keperawatan. Malang : Gunung Samudra. med.unhas.ac.id/kedokteran/en/wp-content/.../09/Bahan-Ajar-4-_-Prinsip-Nyeri.pdf. diakses pada 20 Maret 1018. Muttaqin, A. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klin dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta : Salemba Medika. Potter, P.A, Perry, A.G. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses, dan Praktik.Edisi 4.Volume 2. Alih Bahasa : Renata Komalasari,dkk.Jakarta: EGC. Mubarak & Chayatin, (2008), Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia Teori dan Aplikasi Dalam Praktik, Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.

17