Irina Holdevici - Psihoterapia Cognitiv Comportamentala PDF [PDF]

Zitiervorschau

Prof.univ. dr. Irina Holdevici

PSIHOTERAPIA COGNITIV COMPORTAMENTALĂ Managementul stresului pentru un stil de viață optim

EDITURA ȘTIINȚELOR MEDICALE

Descrierea CIP a Bibliotecii Naționale a României HOLDEVICI, IRINA Psihoterapia Cognitiv Comportamentală / Irina Holdeviei

București: Editura Științelor Medicale 2005 ISBN 973-86571-1-3

821.111-31=135.1

Coordonator : dr. NADINA LICULESCU Redactare: JENIVIȘINOIU _ Corectură: EMILIA LEANCĂ Tehnoredactare: CRISTINA DUMITRESCU Bun de tipar: IRINA HOLDEVICI Coperta: VERONICA DINU

PSIHOTERAPIA COGNITIV COMPORTAMENTALA

Toate drepturile asupra acestei ediții în limba română aparțin SC SUPEREXIM-Editora ȘTIINȚELOR MEDICALE B-dul Libertății nr. 4, bl. 117, et. 3, ap. 7, sector 4, cod 040128-București, Tel: 337.48.81, 335.07.80, 0744.530 940, * 0723.334.291; Fax: 337.48.22, e-mail: [email protected]; site: www.trustul-lider.ro Tipar executat la S.C. TIPARG S.A. Pitești, B-dul N. Bălcescu, nr.93 Tel.: 0248-221 275; Fax: 0248-221 348 E-mail: [email protected]

INTRODUCERE Termenul de psihoterapie cognitiv-comportamentală își are originile atât în domeniul psihologiei cognitive, care pune accent pe rolul ideilor asupra comportamentului, cât și în cel al psihologiei comportamentale, cu orientarea sa riguros centrata pe obținerea unor performanțe. Psihoterapia cognitiv-comportamentală, în cadrul căreia se acorda o importanță deosebită tehnicilor de restructurare atitudinală, conține numeroase elemente comune cu psihoterapia raționalemotivă, multe din metodele utilizate de aceasta fiind foarte asemănătoare. La ora actuală există o multitudine de demersuri cognitivcomportamentaliste care au în comun mai ales două aspecte: a) convingerea conform căreia procesele cognitive influen­ țează atât motivația, cât și comportamentul; b) utilizarea tehnicilor de modificare a comportamentului într-o manieră pragmatică. în cursul ședințelor de psihoterapie, terapeutul și pacientul recurg la principiile învățării în vederea modificării structurilor cog­ nitive ale pacientului, evaluând permanent efectele pe care le au aceste modificări în comportamentul și în stilul de gândire. Spre exemplificare, prezentăm câteva date în legătură cu psihoterapia cognitiv-comportamentală în depresii (Beck, 1978). Acest demers psihoterapeutic pornește de la premisa că starea depresivă rezultă din modul lipsit de logică în care pacienții gândesc despre ei înșiși, despre lumea exterioară și despre viitor. Aceste idei lipsite de logică au tendința de a se menține chiar și în contradicție cu realitatea, deoarece indivizii adoptă comportamente autoblocante și autodestructive prin intermediul următoarelor mecanisme:

5

a) perceperea selectivă a lumii ca fiind amenințătoare, igno­ rând situațiile contrarii; b) mecanismul suprageheralizării, prin care o experință limi­ tată este extrapolata asupra tuturor sectoarelor vieții și activi­ tății (m-a respins o fată - înseamnă că nu sunt bun de nimic); c) amplificarea semnificației unor evenimente negative (am fost dat afară din serviciu — aceasta înseamnă sfârșitul vieții mele); d) dezvoltarea unor moduri de gândire absolutistă de tipul „totul sau nimic" (de pildă, comentariul răutăcios al unei persoane este o dovadă a lipsei noastre de valoare). în cursul psihoterapie! cognitiv-comportamentale a lui Beck, pacienților nu li se cere să-și schimbe ideile, ca în cazul psihoterapie! rațional-emotive elaborate de Elis (1958, 1973, 1975), ci să culeagă informații despre propria persoană în urma unor experiențe directe, informații menite să infirme concepțiile lor greșite despre ei înșiși. Terapeutul, împreună cu pacientul, identifică părerile, credințele și expectațiile greșite ale acestuia din urmă și le formulează sub forma unor ipoteze ce trebuie verificate. Se stabilesc apoi moda­ litățile concrete de verificare a lor în viața cotidiană. Aceste experi­ mente, menite să infirme opiniile eronate și autoblocante, sunt astfel planificate încât să fie încununate de succes. Sarcinile sunt ierarhizate în funcție de gradul de dificultate, în așa fel încât sarcinile mai ușoare să fie duse la bun sfârșit înainte de abordarea unora mai dificile. Adesea, pacientul și terapeutul notează și analizează activi­ tățile cotidiene ale pacientului. Notarea activităților este deosebit de .utilă pentru depresivi, pentru că reduce tendința spre inactivitate a acestor pacienți, cât și tendința lor de a rumina gânduri în legătură cu ei înșiși. Un loc important îl ocupa notarea evenimentelor pozitive, pentru că mulți depresivi și-au pierdut capacitatea de a se bucura de ceea ce fac, de a descoperi plăcerea activităților pe care le desfășoară. Atât notarea evenimentelor pozitive, cât și administrarea unor recompense tind să sporească gradul de satisfacție și buna dispoziție a subiecților.

6

Pacienții sunt încurajați, de asemenea, să descopere afir­ mațiile implicite și gândurile automate care contribuie la formarea atitudinilor autodistructive. Ei sunt instruiți să-și monitorizeze con­ ținutul ideatic și apoi să verifice permanent validitatea acestuia. Keith, Salkovskis, Kirk și Clark (1989) sunt de părere că terapia cognitiv-comportamentală pune un accent deosebit pe formularea conceptelor în termeni operaționali și pe validarea empirică a rezultatelor tratamentului. Psihoterapia cognitiv-comportamentală se poate utiliza atât în terapia individuală, cât și în cea de grup. Adesea se recurge și la indicatori obiectivi pentru a valida eficiența demersului tera­ peutic. Rezolvarea de probleme constituie o latură importantă a tratamentului. Toate aspectele psihoterapie! sunt prezentate în mod explicit pacientului, acesta colaborând cu terapeutul în planificarea unor strategii de rezolvare a problemelor care îl deranjează pe pacient. Psihoterapia este limitată în timp și are obiective clar definite. Pentru ca psihoterapia să reușească este absolut necesară formularea precisă a obiectivelor — împreună cu pacientul —, pe baza unor informații detaliate în legătură cu factorii care contri­ buie la menținerea problemei-simptom. Principiul de bază al terapiei cognitiv-comportamentale postulează că modurile în. care individul se comportă sunt deter­ minate de situațiile imediate și de felul în care subiectul le interpretează. După Keith, Salkovskis, Kirk și Clark (1989), obiectivele psihoterapie! cognitiv-comportamentale sunt următoarele: Primele ședințe sunt dedicate formulării unei ipoteze preli­ minare asupra problemei pacientului și elaborării unui plan tera­ peutic. Ipoteza este verificată în cursul ședințelor viitoare sau prin sarcinile trasate pentru acasă și, la nevoie, este modificată.

7

Deși obiectivele terapiei sunt stabilite de Ia început, ele se pot schimba pe parcursul demersului psihoterapeutic. Unii terapeuți fac greșeala de a considera că este suficientă identificarea problemei (de exemplu, fobie de locuri înalte), pentru a aplica o anumită linie de tratament (de pildă, tehnica expunerii progresive). Dar clinicienii experimentați devin tot mai conștienți de fap­ tul că stabilirea cu precizie a diagnosticului oferă indicații limitate asupra a ceea ce trebuie să reprezinte tratamentul, aceasta fiind utilă doar în etapele preliminare; ulterior se impun informații mai detaliate cu privire la: — ce face persoana în mod deschis sau în mod implicit și ar dori să nu mai facă; — care sunt factorii precipitatori (situaționali, mentali, emoți­ onali) pentru comportamentul problematic; — în ce condiții se manifestă problema; — care sunt consecințele comportamentului problematic; — care sunt variabilele care conduc la menținerea și pertur­ barea comportamentului-problemă; — ce modificări ar putea aduce acestor condiții pentru a obține schimbarea comportamentului-problemă. Pacientul trebuie informat că psihoterapia cognitiv-comportamentală îi va permite „să se ajute singur44, iar terapeutul îl va sprijini în dobândirea unor abilități prin care să rezolve nu numai problema prezentă, ci și eventuale probleme similare ce pot să apară în viitor. Terapeutul trebuie să accentueze rolul temelor pentru acasă, subliniind faptul că partea cea mai importantă a terapiei se desfă­ șoară în viața de zi cu zi, pacientul urmând să pună în aplicare ce a învățat în cursul ședinței de psihoterapie. Pacientul este solicitat să coopereze efectiv Ia procesul psihoterapiei prin furnizarea de informații pentru terapeut, prin transmiterea

8

de informații inverse (feedback) asupra eficienței tehnicilor aplicate și prin intermediul unor sugestii date terapeutului cu privire Ia noile strategii ce ar trebui puse în funcțiune. Pacientul este informat și cu privire la structura tratamen­ tului: număr de ședințe, durata ședințelor, locul de desfășurare a acestora etc. De asemenea, pacientul este interogat cu privire la factorii de natură situațională care influențează comportamentul-problemă, stările sale fiziologice, gândurile cu privire la simptomele sale, factorii ce țin de relațiile interpersonale, cât și despre comportamentul manifest. Interviul preliminar are o mare însemnătate în cadrul demersului psihoterapeutic pentru că adesea pacientul se prezintă cu un amalgam nediferențiat de probleme, iar terapeutul este cel care îl ajută să Ie ordoneze. în felul acesta dificultățile sunt reduse la dimensiuni rezonabile, iar pacientul începe să creadă că schim­ barea este posibilă. De pildă, dacă un pacient se adresează tera­ peutului pentru o serie de probleme, cum ar fi dispoziție proastă, stare de plâns, pierderea interesului și bucuriei de viață, fatigabilitate, tulburări de somn, scăderea stimei de sine, lipsa speranței pentru viitor etc., terapeutul îi va explica faptul că este vorba de o unică problemă — depresia —, pentru care sunt modalități de terapie clar definite. Poate apărea și situația inversă, când pacientul crede în mod greșit că are o singură problemă, ca, de pildă, lipsa autocontrolului, când, de fapt, este vorba de mai multe probleme, cum ar fi mâncat compulsiv, abuz de alcool, dispoziție proastă, datorii și relații interpersonale proaste — toate acestea necesitând o strategie separată de abordare. Psihoterapeutul stabilește scopuri rezonabile ale terapiei. De pildă, în cazul unui agorafobie este o utopie obiectivul că nu va mai trăi niciodată o stare afectivă negativă, în schimb faptul că poate merge singur în oraș, fără probleme, reprezintă un obiectiv rezonabil, în cursul terapiei, psihoterapeutul va trebui să manifeste o atitudine

9

simpatetică față de pacient, fără a-1 judeca sau moraliza și acest lucru este important mai ales în cazul pacienților care sunt stânjeniți, au sentimente de culpabilitate sau se simt fără speranță. Psihoterapia cognitiv-comportamentală este o terapie de scurtă durată, focalizată pe rezolvarea problemelor, cu rezultate evidente, centrate pe ameliorarea sau vindecarea unor simptome neuropsihice sau psihosomatice.

10

Capitolul 1 EVOLUȚIA PSIHOTERAPIEI COGNITIV-COMPORTAMENTALE Stanley Rachman (1999) subliniază că psihologia cognitivcomportamentală a apărut simultan și a evoluat concomitent în Statele Unite ale Americii și Marea Britanic, între anii î 950-1970. Prima etapă a reprezentat-o apariția terapiei comportamentale, a doua apariția terapiei cognitive în jurul anilor ’60 în S.U.A., iar cea de-a treia contopirea celor două sisteme psihoterapeutice într-unul singur, aproximativ în anii ’80. La ora actuală, terapia cognitiv-comportamentală (T.C.C.) este foarte bine reprezentată atât în Europa de Vest, cât și în Statele Unite ale Americii, aceasta fiind considerată de majoritatea autorilor cea mai eficientă formă de psihoterapie. Etapa întâi: cercetări experimentale Forma britanică a terapiei cognitiv-comportamentale a apărut în 1950 și a avut ca obiectiv tratarea tulburării nevrotice la adulți. La baza acestei terapii au stat ideile lui Pavlov, Watson și Huli, specialiști în teoriile învățării. Primele contribuții mai însemnate la evoluția acestei forme de terapie au fost aduse de J. Wolpe, care a studiat în laborator inducerea unor simptome nevrotice la animale și care apoi și-a extins cercetările, punând la punct tehnica terapeutică de reducere a reacțiilor anxioase. în același timp, lucrările lui H. Eysenck au contribuit Ia elaborarea unei baze teoretice solide pe care s-a putut sprijini aceas­ tă terapie.

11

în Statele Unite ale Americii un grup de psihologi au încercat, la rândul lor, să aplice ideile comportamentalistului Skinner în domeniul clinic pentru remodelarea comportamentului bolnavilor psihotici prin intermediul tehnicii condiționării, care presupune administrarea unor recompense și sancțiuni. Cercetătorii americani au continuat încă mult timp să acorde atenție pacienților cu afecțiuni psihiatrice cronice, considerați de marea majoritate a specialiștilor ca fiind nevindecabili, în timp ce interesul terapeuților britanici s-a îndreptat cu precădere asupra subiecților nevrotici, la care rezultatele au fost evident mai bune. Astfel, Ayllon și Azrin (1968) au pus bazele sistemului denumit „economia jetoanelor“ (token economy), sistem ce reprezintă o metodă de programare a comportamentului prin întărirea acțiunilor adecvate în detrimentul celor disfuncționale. Jetoanele erau discuri de plastic pe care pacienții Ie puteau schimba pe dulciuri, reviste, țigări etc. Acest sistem a fost aplicat bolnavilor psihic cronici în școlile pentru deficienți mintali sau în centrele de reeducare pentru delincvenți. Rezumând, putem spune că psihoterapeuții americani s-au bazat pe teoriile lui Skinner: fiind behavioriști ca orientare teoretică și exprimare, considerau că tulburările psihopatologice și chiar cele psihiatrice reprezintă deficiențe de învățare, își concentrau toate eforturile doar asupra comportamentului vizibil și lucrau adesea numai cu pacienți instituționalizați, cu afecțiuni grave. Spre deosebire de autorii britanici, cei americani (psihiatri și psihologi), deși nu se bazau pe o teorie psihologică anume, fiind chiar criticate cercetările lui Skinner, preferau mai curând contri­ buțiile lui Pavlov, Eysenck, Wolpe și Huli (1943). Marea majoritate a acestor terapeuți se aflau concentrați la Spitalul Maudsley din Londra, spital care nu era specializat în cazuri cronice, ci în tulburări anxioase și depresive, multora dintre pacienți administrându-li-se tratament ambulator.

12

Deși acești terapeuți acceptau și ei ideea că simptomele psiho­ patologice puteau fi și rezultatul unei învățări defectuoase, ei nu neglijau rolul factorilor genetici în producerea acestor afecțiuni. Astfel, tulburările nevrotice erau înțelese ca fiind rezultatul acțiunii unor factori psihotraumatizanți (experiențe învățate, condiționări negative etc.), pe fondul unor particularități psihofiziologice de natură ereditară. Mai ales tulburările anxioase erau puse pe seama unor condiționări psihotraumatizante majore sau a unor stresuri de mai mică amplitudine cumulate, în consecință persoana afectată suferind de o teamă condiționată, care se manifesta prin prezența unor stimuli. O atenție deosebită a fost acordată agorafobiei, pe care terapeuții comportamentaliști au considerat-o prototipul tulburării nevrotice, mai ales pentru că stimulii anxiogeni erau ușor de identificat în acest caz: mijloace de transport în comun, spații deschise, magazine mari etc. La fel ca și terapeuții americani, și cei britanici erau tot de orientare comportamentali stă, deși mai ponderată, concluziile lor fiind, de asemenea, bazate în mare măsură pe cercetările realizate pe animale și, drept urmare, având un caracter limitat. Studiile realizate pe subiecți umani lipseau aproape cu desăvârșire, singurele elemente mai concrete constituindu~le cazul celebru al Iui Watson și Rayner (1920), în care a fost demonstrată geneza fricii condiționate de animale la copilul Albert, precum și cercetările lui Mary Cover Jones (1924) asupra dezvățării focilor la copii. Lucrările acestei autoare au pus bazele psihoterapie! comportamentale a tulburărilor anxioase. Așa cum am mai subliniat, Wolpe, tot în urma unor cercetări de laborator, a ajuns, la rândul său, la concluzia că maniera cea mai eficientă de a reduce o teamă condiționată constă în a reintroduce animalul speriat în mod gradat în situația anxiogenă, administrându-i în mod gradat hrană drept întărire pentru a inhiba teama.. în cadrul acestor experimente realizate pe animale, administrarea hranei era un stimul, incompatibil cu reacția de frică

1.3

pe care o inhiba. Repetarea secvențelor de inhibare a reacțiilor de teamă conducea la permanentizarea inhibării respective (inhibiție condiționată). , Wolpe a realizat ulterior și trecerea de la studiile de laborator către clinică, punând la punct metoda desensibilizării sistematice, în cadrul căreia, din rațiuni practice, expunerea directă la stimulii anxiogeni a fost înlocuită cu'expunerea în plan imaginativ, relaxarea jucând de această dată rolul întăririi. Pe baza cercetărilor sale, Wolpe a formulat teoria inhibiției reciproce, conform căreia ameliorarea terapeutică a tulburărilor anxioase se produce datorită inhibării reciproce repetate a reacției de teamă prin intermediul unui răspuns incompatibil cu aceasta — relaxarea. în tratamentul pacienților săi Wolpe a înlocuit administrarea hranei cu relaxarea în calitate de inhibator al fricii, afirmând însă că și alte categorii de stimuli ar putea avea același efect. Teoria lui Wolpe s-a dovedit utilă în explicarea unor mecanisme ale apariției tulburărilor anxioase, dar mai ales în elaborarea unor intervenții psihoterapeutice. Deși această teorie s-a dovedit în mare parte corectă, ea nu a putut oferi explicații exhaustive asupra efectelor terapeutice obținute în cazul tulburărilor anxioase. De asemenea, teoria respectivă nu a reușit sa explice geneza tuturor reacțiilor anxioase. Alțj autori au subliniat rolul tipului de informații în realizarea condiționării (Rachman, 1991). Teoreticienii au încercat să explice și motivul pentru care anxietatea și comportamentele dezadaptative au tendința de a persista. Astfel, Mowrer (1960) se referă la așanumitul „paradox nevrotic44, conform căruia comportamentul de evitare se dovedește eficient cel puțin pe termen scurt și, în felul acesta, toate comportamentele de evitare care reduc anxietatea vor fi întărite. Psihoterapeuții comportamentaliști au speculat și aceste considerații teoretice în cadrul programului de desensibilizare.

14

Hans Eysenck a conferit psihoterapie! comportamentale un rol dominant în cadrul sistemelor psihoterapeutice. Acest autor a purtat dispute cu reprezentanții psihoterapie! dinamice și a reușit să impună terapia comportamentală ca pe o alternativă constructivă la psihanaliză. Eysenck a respins teoria conform căreia nevroza era produsă de existența unor conflicte inconștiente de natură sexuală, iar simptomele reprezentau mecanismele defensive împotriva anxietății care, altfel, ar deveni intolerabilă. Mai mult, el a afirmat că, dacă reușește să se elibereze de simptome, subiectul se va elibera și de nevroză. (Psihanaliștii considerau că reducerea simptomelor, fără conștientizarea conflictelor inconștiente ascunse, nu echivala cu vindecarea; Eysenck, 1960). Comportamentul dezadaptativ nu reprezintă expresia unor conflicte intrapsihice, ci acesta constituie de fapt problema. Mai precis, comportamentul nevrotic constituie rezultatul învățării și, așa cum a fost învățat, el poate fi și dezvățat. Comportamentul nevrotic reprezintă problema, iar dezvățarea de acesta — soluția. Eysenck, Wolpe, Skinner, precum și alți cercetători și terapeuți comportamentaliști au criticat aspru psihanaliza, subliniind faptul că afirmațiile psihanaliștilor nu se bazează pe date empirice și, deci, sunt nefondate. Behavioriștii britanici considerau, la rândul lor, că problemele psihopatologice constituie rezultatul unei învățări defectuoase, cazuistica lor reprezentând-o mai ales tulburările nevrotice la adulți și mai puțin problemele pacienților psihic cronici sau cele ale deficienților mintal. în următori i ani, psihoterapia comportamentală a realizat mari progrese în tratamentul tulburărilor anxioase, al tulburărilor de comportament la copii, precum și în ameliorarea calității vieții la pacienții handicapați. Nu au fost însă înregistrate progrese semnificative în depresii, tulburările conduitei alimentare, alcoolism, deviații sexuale sau psihoze.

15

Treptat, adepții orientării comportamentaliste în psihologie s-au aplecat tot mai mult asupra aspectelor practice, interesul pentru teoriile'învățării scăzând foarte mult, fapt ce a determinat o cotitură de la știință la tehnologie (Wolpert, 1992)» Introducerea conceptelor cognitiviste în cadrul teoriilor comportamentului a contribuit într-un fel la refacerea punților dintre teorie și practică, răspunzând insatisfacției cercetătorilor față de orientarea empirică necritică și lipsită de rigoare. Absența progresului în domeniul teoretizării terapiei compor­ tamentale în perioada 1970-1990, precum și insuccesele înregistrate în tratarea altor tulburări emoționale, cum ar fi depresia, au deschis calea dezvoltării terapiei cognitive.

Etapa a doua: psihoterapia cognitivă Printre cei mai influenți pionieri ai terapiei cognitive se numără Beck și Ellis, care au susținut punctul de vedere conform căruia majoritatea tulburărilor psihice au la bază modele cognitive eronate, remedierea acestora putându-se realiza prin corectarea lor. Ambii autori, formați inițial ca psihanaliști ca și Wolpe, au propus tehnici de corectare a cognițiilor eronate, și-au concentrat eforturile asupra, problemelor prezente ale pacienților și nu asupra unor psihotraume aparținând trecutului și au recomandat utilizarea unor sarcini de natură cognitivă. Acești autori au recunoscut valoarea, dar și limitele terapiilor comportamentale, ei considerând tehnicile specifice acestora ca pe niște suplimente la propriile lor sisteme psihoterapeutice. Astfel, Beck (1993) afirma că a încorporat multe dintre principiile terapiei compor­ tamentale. Spre deosebire de comportamentaliști, care apreciau că modi­ ficările obținute în urma exerciții lor în sfera comportamentală reprezintă însăși esența metodelor, Beck și Ellis le considerau metode auxiliare, menite să aducă noi informații cu caracter corectiv despre pacient.

16

rr . | Terapia cognitivă a iui Beck pornește de la premisa că afec­ tivitatea și comportamentul unui individ depind în mare măsură ,de modul în care acesta își structurează lumea interioară în schema cognitivă (Beck și alții, 1979), tehnicile terapeutice fiind menite să identifice și să corecteze gândurile distorsionate și convingerile disfuncționale care stau la baza acestora. în viziunea acestor autori succesele obținute de pacient în tratarea depresiei nu pot fi neglijate. Ellis (1958, 1962) a elaborat o formă mai directă a terapiei cognitive, pe care a denumit-o inițial terapie rațională și apoi terapie rațional -emotivă. Acest autor postula faptul ca tulburările emoționale reprezintă rezultatul modului irațional de a gândi al persoanei și că aceasta are posibilitatea să se elibereze de multă nefericire și tulburări psihice dacă își maximizează modul rațional de a gândi și îl reduce pe cel irațional. La fel ca și Beck, autorul recunoaște influența comporta­ mentului asupra modului de gândire și asupra afectivității, fapt ce l-a determinat să includă sarcini comportamentale în cadrul programelor sale de psihoterapie. Deși Ellis postula cu multă fermitate interacțiunea dintre cogniție și emoție și recunoștea importanța modificărilor realizate în plan comportamental, lucrările sale au stârnit mai puțin interesul cercetătorilor și clinicienilor, comparativ cu cele ale lui Beck, Ellis situându-se cumva cu un pas în urma lui Beck (Kendall și alții, 1995). J Acest fenomen se datorează probabil caracterului mai facil și mai anecdotic al scrierilor sale, precum și succeselor deosebite obținute de Beck în tratamentul depresiei (Rachman, 1.997). Psihoterapia cognitivă a depresiei elaborată de Beck pornește de la supoziția că persoanele depresive se angajează într-un demers eronat de procesare a informațiilor și de raționament și se încadrează în grupul celor care se conduc după scheme cognitive, prin inter­ mediul cărora se autosabotează.

17

Subiecții depresivi trăiesc ceea ce Beck denumește triada cognitivă, în cadrul căreia ei nutresc sentimente de neajutorare în raport cu ei înșiși, cu lumea și cu viitorul. Obiectivul terapeutului cognitivist este sa-1 ajute pe individ să corecteze aceste idei distorsionate și sa-și îmbunătățească stilul de procesare informațională și de gândire. Procesele terapeutice sunt structurate și limitate în timp și debutează cu recunoașterea legăturilor dintre cogniție și afect, legături care se monitorizează riguros. Urmează apoi strângerea de dovezi împotriva cognițiilor dis funcționale și înlocuirea acestora cu gânduri mai realiste și mai adaptațive. Pe lângă evidențierea și combaterea cognițiilor negative, pacientul primește și sarcini pentru acasă, sarcini ce nu reprezintă altceva decât o formă rudimentară de terapie comportamentală. Psihoterapia depresiei prin metode de acest gen presupune existența unuypsihoterapeut calificat și subtil care să ghideze pacientul. Deși terapia cognitivă s-a dezvoltat într-o perioadă când întreaga psihologie se îndrepta tot mai mult către explicații de natură cognitivistă, între cele două orientări s-a menținut mult timp o ruptură inexplicabilă. Cele două forme mai cunoscute de terapii cognitive au un fundament comun cu abordarea cognitivistă în psihologie, deși există puține asemănări în ceea ce privește teoria, terminologia și meto­ dologia. Teasdale (1993) subliniază că terapiile cognitive se referă doar la gândurile și imaginile de natură conștientă și prin aceasta concepția care stă la baza lor se deosebește de cea a psihologilor cognitiviști, care sunt de părere că majoritatea proceselor cognitive nu sunt accesibile conștiinței sub forma unor imagini sau idei. Utilizarea restrictivă a termenului de cogniție, precum și a unor concepte asociate, neglijarea proceselor de natură inconștientă și lipsa legăturilor cu psihologia cognitivă au generat unele critici din partea cercetătorilor cognitiviști.

18

Teasdale și Bamad (1993) au încercat să realizeze o apropiere între teoria psihologiei cognitive și practica psihoterapeutică a lui Beck. Acești autori au postulat existența a nouă tipuri de informații, fiecare reprezentând un anumit gen de experiență psihologică. Fiecare tip de informație este procesat și stocat în memorie separat de celelalte. De asemenea există unele coduri mentale care corespund la două niveluri de semnificație: codul propozițional se referă la semnificațiile logice specifice, în timp ce codul implicațional se referă Ia semnificațiile mai generale și holistice (globale), fiind mai important în procesarea experiențelor emoționale. Nivelul de semnificație implicațional conține reprezentări cu grad înalt de generalitate și abstractizare, care se referă la informațiile codificate ale experiențelor cu frecvență mai mare în istoria vieții persoanei. Teasdale (1993) este de părere că obiectivul central al psiho­ terapie! trebuie să fie înlocuirea codurilor implicaționale legate de depresie cu modele codificate alternative cu caracter adaptativ. Deși nu s-au realizat progrese prea însemnate în unificarea conceptelor cognitiviste cu practica psihoterapeutică, totuși majoritatea autorilor a trebuit să admită faptul că atenția, memoria și gândirea sunt influențate de factori de natură emoțională. Astfel, obiectele sau ființele anxiogene sunt percepute ca fiind mai mari în perioadele când anxietatea este mai ridicată, comparativ cu cele mai liniștite. Este evident că temerile și tristețile noastre influențează modul în care percepem realitatea, direcționează atenția și conținuturile evocărilor amnezice. Etapa a treia: unificarea Unificarea se referă la combinarea metodelor terapiei compor­ tamentale și cognitive și aceasta s-a dovedit deosebit de eficientă în terapia tulburărilor anxioase (atacuri de panică, anxietate generalizată, tulburarea obsesiv-compulsivă, tulburarea hipocondriacă și fobiile, inclusiv fobia socială).

19

în cadrul acestui proces de fuziune, conceptele cognitiviste au fost absorbite de către terapeuții behavioriști, în timp ce aceia de orientare cognitivistă au început sa acorde o atenție tot mai mare experimentelor riguroase și exercițiilor în plan comportamental, fapt ce a condus la apariția terapiei cognitiv-comportamentale (T.C.C.).

20

Capitolul 2 METODE ȘI TEHNICI DE EVALUARE ÎN TERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ Sheldon (1995) subliniază că în domeniul psihoterapie! în general și al celei cognitiv-comportamentale în special evaluările de tip calitativ sunt considerate ca fiind mai eficiente. Prima etapă a evaluării în cadrul terapiei cognitiv-comportamentale nu se deosebește esențial de orice interviu clinic. Sheldon subliniază faptul că pentru terapeut este important să investigheze următoarele aspecte: 1. Descrierea generală a problemei principale, văzută din cât mai multe puncte de vedere. 2. Terapeutul trebuie să investigheze pe cine afectează cel mai mult problema, în ce fel și să obțină elemente concrete (exemple). 3. Culegerea de informații cu privire la originile problemei și evoluția acesteia în timp (când a apărut, ce modificări au avut loc pe parcurs și ce factori au afectat evoluția acesteia). 4. Identificarea părților componente ale unei probleme mai complexe, precum și a modului în care acestea interacționează. 5. Evaluarea motivației pentru schimbare. Terapeutul trebuie să afle dacă pacientul sau familia acestuia au depus vreun efort pentru a rezolva problema lor, dacă nu, ce anume i-a împiedicat să o facă. 6. Identificarea modelelor de gândire (gânduri, imagini, dialoguri interioare), precum și a reacțiilor emoționale care însoțesc problema-simptom.

21

7. Terapeutul trebuie să obțină și o impresie cu caracter subiectiv în legătură cu ceea ce este în neregulă cu pacientul. Există două categorii de erori pe care le poate face terapeutul în etapa inițială a evaluării: o primă categorie o reprezintă centrarea excesivă pe sarcină, terapeutul încercând să obțină cu orice preț de la subiect date care să vină în sprijinul modelului pe care acesta și l-a format deja, ceea ce poate contribui la alterarea informațiilor reale. Un al doilea tip de erori apare atunci când pacientul nu oferă toate detaliile problemei-simptom, fie pentru că le-a uitat, fie pentru ca le consideră irelevante sau inacceptabile sau pentru că are în minte modele teoretice pe care și le-a fixat în urma dialogului purtat cu alți terapeuți. Concluziile preliminare desprinse de către terapeut în legătură cu problema-simptom trebuie revăzute și discutate împreună cu pacientul, pentru a fi depășite toate neînțelegerile. Prezentăm în continuare schema strategiei de evaluare pentru psihoterapia cognitiv-comportamentală (după Sheldon, 1995). A

B

C

Ce s-a petrecut înainte?

Ce s-a petrecut acum?

Ce s-a petrecut după aceea?

12,30: Am pus masa și l-am strigat pe Billy să mănânce. M-am simțit speriată pentru că știam cum este copilul.

Billy nu a vrut sa vină; I-am luat mâncarea și eu am încercat să-1 aduc i-am dus o prăjitură; cu forța și el a început m-am simțit ușurată. să urle. M-am enervat, i-am tras o palmă și l-am urcat în camera lui.

15,30: M-am apucat să pregătesc prânzul.

Billy a început să urle L-am bătut destul de și să-și arunce jucăriile. serios: m-am simțit Apoi a început să vinovată. umble la priză; m-am simțit furioasă.

22

REDUCEREA PROBLEMEI LA PĂRȚILE EI COMPONENTE Pacienții își descriu de cele mai multe ori problema din punctul lor de vedere subiectiv, din perspectiva comportamentului celorlalte persoane față de ei sau bazându-se pe anumite presupuneri referitoare la intențiile celorlalți („ea mă cicălește în fiecare seară special ca să mă enerveze"). Există și cazuri în care pacienții (clienții) au pur și simplu dificultăți în a-și aprecia propriul comportament, cum ar fi, de pildă, o persoană agresivă, care dă mereu vina pe ceilalți, deși nimeni nu intenționează să o priveze de vreun drept. Sheldon (1995) prezintă un model sistematizat de fișă pentru notarea unor date care să-1 lămurească mai bine pe psihoterapeut în ce constă problema și care sunt elementele sale componente. Această fișă cuprinde date referitoare la gânduri, expectații, comportamente și interpretări ale acestora. Este relativ simplu de completat de către pacienți și, pe baza analizei ei, aceștia vor putea sesiza ce elemente se combină între ele și ce elemente nu se potrivesc, astfel încât în cele din urmă să rezulte cât mai clar cu putință modul de funcționare a sistemului pe care îl reprezintă problema-simptom. Următoarea etapă în cadrul procesului de reducere a problemei la părțile ei componente o reprezintă notarea în detaliu a tuturor comportamentelor care par să alcătuiască o parte a problemei, ca în exemplul de mai jos. Andreea, 20 de ani, studentă la o facultate particulară (man­ agement), se află la psihoterapie pentru timiditate și s-a decis ca ea să fie introdusă inițial într-un program de terapie de grup.

23

Schema

Descrierea generală a problemei Reducerea problemei la părțile ei componente și selectarea princi­ palilor indicatori comportamentali; Stabilirea ierarhiei problemelor-cheie; încercări de evaluare preliminară a comportamentului problematic; Decizia referitoare la comportamentele care vor fi eliminate sau modificate ori care vor constitui criteriul ameliorării terapeutice. Se manifestă aceste comportamente la un nivel semnificativ?

Da Căutarea unor factori inhibitori în mediul ambiant; Aplicarea unor metode terapeutice de control al stimulilor. Ex.: tehnica întăririlor pozitive; tehnica întăririlor negative etc.

Tehnicile se utilizează uneori combinat.

Nu învățarea unor noi tipuri de comportament; Aplicarea unor metode terapeutice de control al răspunsurilor (reacțiilor) subiecților. Ex.: modelarea, tehnici de expunere (rapidă, treptată), desensibilizarea și tehnicile cognitive propriu-zise.

24

Acestea reprezintă modalități de a-1 învăța pe pacient noi modalități de a reacționa la mediul înconjurător în urma interviului clinic, au rezultat următoarele: • Andreea nu-și privește partenerul de dialog în ochi; • pronunță propoziții scurte, adesea incomplete; • vocea este scăzută, aproape șoptită; • respirația este accelerată, lasă impresia că nu are aer atunci când vorbește; • răspunsurile la întrebările directe sunt scurte; de multe ori nu răspunde nimic; • când intră cineva în cabinet se sperie; ® nu iese din casă aproape deloc, doar atunci când nu are încotro; • respinge orice alternativă de a. cunoaște oameni și dacă este forțată sa meargă undeva tace tot timpul; ® la facultate merge împreună cu mama ei, care vine apoi să o ia acasă. Stă în ultima bancă și tace tot timpul. Unele probleme sunt mai ușor de redus la părțile lor compo­ nente comparativ cu altele. Cu cât acestea sunt mai strâns conectate unele cu altele, cu atât este mai dificil de stabilit modul în care se influențează și se condiționează reciproc diversele secvențe ale com­ portamentului patologic. Există și situații în care problema este mai mult de natură emoțională, caz în care diversele secvențe comportamentale sunt mai greu de evidențiat și conceptualizat. Dacă în cazul persoanelor depresive comportamentele sunt mai evidente, acestea nu vor acorda atenție modului în care arată, igienei personale și vor petrece un timp mai îndelungat în pat sau pe un fotoliu; în situațiile mai puțin grave, stările afective și comporta­ mentale sunt mai greu de evidențiat și separat. Astfel, un client aflat de mai. multă vreme în șomaj și având în același timp probleme în familie va adopta strategii de supracompensare (va căuta să pară vesel, îndatoritor etc.), fapt ce va putea crea unele confuzii tera­ peutului evaluator.

25

Formularea problemei terapeutice Majoritatea tratatelor de psihoterapie atrag atenția asupra pericolului unor evaluări superficiale, insistând asupra faptului că evaluarea trebuie să reprezinte un demers continuu. Sheldon (1995) subliniază și existența pericolului invers, și anume sufocarea terapeutului cu noi și noi date, care îl pot deruta și îl fac uneori să oscileze mult înainte de a formula problema-sindrom. Autorul precizează faptul că evaluarea inițială reprezintă un prim pas în declanșarea demersului terapeutic și că informațiile obținute trebuie să fie prezentate cât mai sintetic și mai clar; desigur, acestea vor necesita și anumite revizuiri pe parcurs. Prezentăm în continuare rezumatul formulării unei probleme într-un caz de psihoterapie de familie (după Sheldon, 1990). Familia s-a prezentat la psihoterapeut din cauza unor certuri repetate între tatăl vitreg și copiii celei de-a doua soții. Formularea cazului este sintetizată astfel: „Datorită lipsei sale de experiență în abordarea copiilor, precum și anxietăților legate de respectarea disciplinei, domnul A. manifestă izbucniri foarte violente la fiecare încălcare minoră a regulilor de către copii. Din interviul clinic a rezultat că relația sa cu copiii nu este prea clar definită, aceștia neacceptând rolul lui de părinte. Mai mult, copiii îi recepționau comportamentul ca pe unul de respingere a lor, ca o încercare de a-i domina și de a-1 înlocui pe adevăratul tată. Discutarea acestei probleme împreună cu familia ar putea conduce la stabilirea unor norme și acorduri în ceea ce privește obligațiile și expectațiile adulților și copiilor unii față de ceilalți, și acest lucru ar putea reprezenta o măsură terapeutică inițială menită să reducă intensitatea și frecvența conflictelor între tatăl vitreg și copii. Terapeutul a planificat o serie de ședințe de psihoterapie cu cei doi soți, ședințe care au avut drept obiectiv să-1 învețe pe domnul A. să se comporte cu copiii într-un mod în care aceștia să-1 accepte/1

26

O regulă foarte importantă a evaluării terapeutice constă în a lua în considerație opiniile clientului, care, de cele mai multe ori, știe cel mai bine, chiar dacă la nivel intuitiv, care este problema sa și care sunt prioritățile pe care trebuie să le aibă în vedere demersul terapeutic. Desigur, nu este vorba de o regulă rigidă și absolută, dar, oricum, definirea problemei și prioritățile în abordare trebuie discu­ tate și negociate cu pacientul. Wells (1999) subliniază că evaluarea specifică terapiei cog­ nitive cuprinde: interviul clinic, chestionare, metoda observației și tehnica autoevaluării stărilor emoționale. Metoda cea mai frecvent utilizată de către specialiști este interviul clinic. Același autor se referă la două moduri de interviu: — interviul standardizat de diagnostic; — interviul clinic de evaluare. Interviul standardizat de diagnostic este riguros și structurat pe baza clasificărilor utilizate în psihiatrie. Spre exemplificare menționăm Interviul Clinic Structural bazat pe clasificările din Manualul Diagnostic și Statistic al Asociației Psihiatrilor Americani (D.S.M., IV — S.C.D. IV, APA, 1994). Obiectivul acestui interviu este stabilirea diagnosticului pentru o problemă psihiatrică sau pentru o combinație de probleme. Spre deosebire de acesta, interviul clinic propriu-zis este semistructurat și nu își propune să stabilească un diagnostic. Acesta este mai flexibil și servește mai bine scopurilor terapiei cognitive. Obiectivele generale ale evaluării în terapia cognitivă sunt următoarele: — identificarea problemelor; — obținerea unor informații referitoare la procesele cognitive implicate în menținerea simptomelor; — diagnosticarea nivelului prezent și trecut de funcționare psihică a pacientului: — monitorizarea efectelor tratamentului.

27

Așa cum am mai subliniat, obiectivul inițial al evaluării este identificarea și concretizarea problemei pentru care pacientul se adresează terapeutului. Acest lucru se poate realiza prin definirea acesteia în termeni măsurabili, rezultați în urma aplicării unor ches­ tionare sau scale de autoevaluare. Urmează apoi stabilirea scopurilor sau obiectivelor propriuzise ale terapiei, scopuri care trebuie să fie realiste și posibil de atins. Aceste obiective se vor referi la aspectele specifice stabilite de comun acord între pacient și terapeut, ca de pildă eliminarea atacurilor de panică, posibilitatea subiectului cu fobie socială de a mânca în public fără să simtă o anxietate excesivă etc., precum și obiective mai profunde referitoare la procesele cognitive care mențin problema pacientului (modificarea convingerilor și gândurilor nega­ tive automate, diminuarea distorsionarilor cognitive și întărirea gândurilor alternative mai raționale). Evaluările trebuie să urmărească progresele realizate în cursul tratamentului și să ofere terapeutului informații referitoare la modul în care acesta va fi dirijat și eventual corectat pentru a spori șansele de a obține modificări în plan cognitiv și comportamental.

Chestionarele de autoevaluare utilizate mai frecvent în cursul terapiei tulburărilor anxioase Marea majoritate a autorilor utilizează o serie de instrumente deja cunoscute, dintre care menționăm câteva: - Inventarul de anxietate Beck (BAI) elaborat de Beck, Epstein, Brown și Steer (1988); — Inventarul de depresie Beck (BDI) elaborat de Beck, Ward, Mendelson, Mock și Erbaugh; — Scala lipsei de speranță (HS) elaborată de Beck, Weismann, Lester și Trocker (1974);

28

- Inventarul de anxietate stare-trăsătură (STAI), elaborat de Spielberg, Gorsuch, Lushene, Vagg și Jacobs (1983). Subliniem faptul că mai există și alte asemenea scale realizate de specialiști consacrați în terapia cognitiv-comportamentală. Prezentăm în continuare câteva astfel de instrumente realizate de către Wells și colaboratorii săi, precum și de Fensterheim și Jean Baer.

Scala de evaluare a atacurilor de panică (W - Panic Rating Scale, Wells, 1977, ed. 1999) . 1. Câte atacuri de panică ați avut în cursul ultimei săptămâni?

2. Cât de frecvent ați evitat, în cursul ultimei săptămâni, diverse situații de teama de a nu suferi un atac de panică?

012345678 Niciodată în jumătate din situații Tot timpul 3. Oamenii fac față situațiilor în mod diferit. Vă rog să notați pe scala de mai jos cât de frecvent apelați la procedeele următoare atunci când vă simțiți speriați. 012345678 Niciodată în jumătate din situații Tot timpul

Vă așezați. Vă controlați respirația. încercați să vă relaxați. Căutați să vă controlați gândurile. Luați medicamente. leșiți din situație. Vă controlați pulsul. Căutați o ieșire.

29

Vă mișcați mai încet. Vă sprijiniți de ceva sau de cineva. Căutați compania cuiva.

4. Prezentăm în continuare o listă a unor gânduri pe care le au mai frecvent oamenii atunci când sunt speriați și nervoși. Notați cât de mult credeți în fiecare dintre acestea atunci când vă simțiți speriați, plasând o cifră în dreptul fiecărui gând. 0

10

20

30

40

50

60

Nu cred că este adevărat

70

80

90

100

Sunt ferm convins că acest gând are o bază reală

Voi face un atac de cord. Voi muri. Mă voi sufoca. Voi leșina. Voi cădea. îmi voi pierde controlul. Voi vomita. Voi înnebuni. Voi face un atac cerebral. Voi orbi. Voi paraliza. Voi țipa. Atacul meu de panică nu se va mai sfârși niciodată. Alte gânduri care nu au fost trecute pe listă.

30

Scala de evaluare a fobiei sociale (,«- Social PhobiaRatmg Scale, Wells, 1997, ed. 1999) 1. Cât de mult v-a deranjat în cursul săptămânii care a trecut anxietatea dvs. socială? 012345678 Deloc

Moderat

Foarte mult

A fost mai rău ca niciodată

2. Cât de mult ați evitat situațiile sociale din cauza anxietății resimțite în cursul săptămânii trecute? 012345678

Niciodată

în jumătate din situații

Tot timpul.

3. Cât de conștient de dificultățile resimțite în situațiile sociale ați fost săptămâna trecută?

012345678

Deloc

Moderat

Foarte conștient Mai mult decât m-am simțit vreodată

4. Oamenii fac față anxietății lor sociale în diferite moduri. Evaluați fiecare situație prezentată mai jos pentru a preciza cât de des procedați în modurile descrise atunci când va simțiți anxios în situații dificile. 0123456789 Deloc Jumătate din timp Tot timpul. Vorbesc puțin. Inspir adânc. Mă mișc încet.

31

F Caut să-mi distrag atenția. Manevrez diverse obiecte. Caut să-mi controlez gândurile. încerc să mă relaxez. Mă așez. îmi acopăr fața. Port anumite obiecte-de îmbrăcăminte. Caut să-mi mențin mâinile liniștite. Mă concentrez asupra vocii mele. Evit contactul vizual. Vorbesc foarte repede. Mă concentrez asupra mâinilor mele.

5. în cele ce urmează veți găsi o listă a gândurilor pe care le au mai frecvent oamenii atunci când se simt anxioși în situații sociale. Evaluați cât de mult credeți în veridicitatea gândurilor de mai jos atunci când vă simțiți speriat în situații sociale, utilizând următoarea scală: 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Nu cred deloc Sunt pe deplin convins în gândul respectiv că acest gând este adevărat. Arăt rău. Toți oamenii mă privesc. îmi voi pierde controlul. Voi fi incapabil să vorbesc. Mă voi bâlbâi și mă voi exprima caraghios. Voi arăta ca un om anormal. Ceilalți nu mă vor respecta. Ceilalți vor observa că sunt speriat. Voi scăpa din mână și voi sparge obiecte. Voi fi politicos. Voi părea neadecvat.

;

J ?

;

:

(

J :

î

i l

Ceilalți vor crede că sunt prost. Ceilalți nu mă vor agrea. Voi părea ridicol. Alte gânduri care nu figurează în lista de mai sus.

Scala de autoevaluare a anxietății legate de starea de sănătate ■ Health Anxiety Rating Scale, Wells, 1977, ed. 1999) 1. Cât de supărătoare au fost grijile dvs. legate de starea de sănătate săptămâna trecută?

012345678 Deloc

Moderat

Foarte supărătoare

A fost mai rău ca niciodată

2. Notați, utilizând scala de mai jos, cât de frecvent ați evitat săptămâna trecută următoarele activități din cauza grijilor pe care vi le-ați făcut în legătură cu sănătatea dvs.

012345678 Niciodată în jumătate din situații în toate cazurile. Să faceți exerciții fizice. Să vă uitați la televizor. Să vă gândiți la boală. Să prestați munci grele. Să citiți articole pe probleme medicale.

3. De câte ori v-ați examinat corpul în cursul săptămânii trecute? Niciodată 1-5 6-10 11-15 16-20 21-25 26-30 De peste 30 de ori

33

4. în cursul săptămânii trecute de câte ori ați solicitat asigurări referitoare la starea de sănătate atunci când ați simțit anxietate? 0.1 Niciodată

2 3 4 5' în jumătate din situații

6

-7 8 în' toate situațiile

5. în cele ce urmează veți găsi o listă a principalelor gânduri pe care le au persoanele îngrijorate de sănătatea lor. Notați cât de mult credeți în gândurile respective, utilizând scala de mai jos, 0 10 20 30 40 Nu cred deloc în gândul respectiv

50

70 80 90 100 Sunt pe deplin convins că acest gând este adevărat

60

Sufăr de o boală somatică gravă. Sufăr de o tumoră cerebrală. Am probleme serioase cu inima. Sufăr de SIDA. Sufăr de cancer. Sufăr de o afecțiune musculară gravă. Alte gânduri care nu au fost trecute pe listă.

Scala de autoevaluare a tulburărilor cu anxietate generalizată (GADS— Generalized Anxiety Disorder Scale, Wells,

1977, ed. 1999) 1. Cât de deranjante au fost îngrijorările dvs. pe parcursul ultimei săptămâni?

0

12

Nu m-au deranjat deloc

3

5

4

Moderat

34

6

Foarte deranjante

7

8

Mai rău ca niciodată

2. Cât de multe eforturi ați depus pe parcursul săptămâni trecute pentru a vă controla temerile? 012345678 Nici un efort Eforturi moderate Eforturi foarte mari 3. Evaluați cu ajutorul scalei de mai jos, cât de frecvent ați apelat la una din strategiile descrise pentru a face față anxietății din cursul ultimei săptămâni?

012345678 Niciodată în jumătate din situații în toate situațiile Am încercat să-mi comint atenția. Am încercat să-mi controlez gândurile. Am încercat să-mi impun să fiu rațional. Am căutat asigurări de la ceilalți. Mi-am vorbit în gând. Am încercat sa nu mă gândesc la acele lucruri care mă sperie. Am căutat dovezi. Am acționat cu prudență. Mi-am planificat cum să acționez în cazul în care îngrijorările mele s-ar adeveri.

4. Cât de frecvent ați evitat în cursul săptămânii trecute anumite lucruri pentru a nu vă mai face griji?

012345678 Deloc

In jumătate din cazuri

Să ascultați sau să citiți știri. Să vă expuneți unor situații sociale. Situații de incertitudine. Gânduri referitoare la boală. Gânduri referitoare Ia accidente/pierderi. Alte situații (menționați-le).

35

Tot timpul

5. în cele ce urmează veți găsi o listă referitoare la gândurile pe care Ie nutresc mai frecvent subiecții anxioși. Notați, utilizând scala de mai jos, cât de mult credeți în. veridicitatea acestora. 0

10 20 30 Nu cred că este adevărat

40

50 60 70 80 ' 90 100 Sunt ferm convins de adevărul gândului respectiv

Voi înnebuni de teamă și îngrijorare. Faptul că îmi fac griji îmi face rău. îngrijorările îmi produc stres. Dacă nu-mi voi controla temerile, mă vor controla ele pe mine. îngrijorările mele sunt necontrolabile. Dacă îmi fac prea multe griji, îmi voi pierde controlul. Faptul că îmi fac griji mă ajută să depășesc anumite situații. Dacă îmi voi face griji voi fi pregătit să înfrunt situațiile, îngrijorările mă fac să mă simt în siguranța. îngrijorările mă determină sa îndeplinesc diverse activități. Dacă nu îmi voi face griji, se va întâmpla ceva rău. Faptul că mă îngrijorez mă ajută să-mi rezolv problemele.

Chestionarul de evaluare a metacognițiilor Cartwright și Wells (1999) în cele ce urmează veți găsi o listă de convingeri și credințe pe care le nutresc de obicei oamenii. Notați în ce măsură sunteți de acord cu acestea, știind că: • Nu sunt de acord ® în mică măsură de acord • Moderat de acord (așa și așa) ® Total de acord.

36

!■

1. îngrijorările mă ajută să evit problemele în viitor. 2. Faptul că mă îngrijorez este periculos pentru mine. 3. îmi este greu să discern dacă am făcut ceva sau doar mi-am imaginat. 4. Mă preocupă mult gândurile mele. 5. Simt ca mi se face rău de atâta îngrijorare. 6. Sunt conștient de modul în care lucrează mintea mea atunci când mă gândesc la o problemă. 7. Dacă nu îmi controlez îngrijorările și acestea se produc, este numai vina mea. 8. Dacă voi scăpa de sub control gândurile legate de îngrijorări, acestea din urmă mă vor controla pe mine. 9. Trebuie să îmi fac griji pentru a rămâne o persoană organizată. 10. Am puțină încredere în memoria mea atunci când este vorba de cuvinte sau nume. 11. Gândurile legate de îngrijorări persistă indiferent de cât de mult încerc să le opresc. 12. îngrijorările mă ajută să-mi organizeze lucrurile în minte. 13. Nu-mi pot ignora îngrijorările. 14. îmi monitorizez gândurile. 15. Ar trebui să-mi controlez în permanență gândurile. 16. Memoria îmi joacă uneori feste. 17. Aș putea fi pedepsit dacă nu am anumite gânduri. 18. îngrijorările mele mă pot face să înnebunesc. 19. Dacă nu stopez gândurile legate de îngrijorare, acestea pot să se transforme în fapte. 20. Rareori pun la îndoială gândurile mele. 21. îngrijorările pun organismul meu în situație de stres puternic. 22. Faptul că mă îngrijorez mă ajută sa evit o serie de dezastre. 23. Sunt permanent conștient de modul în care gândesc. 24. Am o memorie slabă.

37

25. Acord multă atenție modului în care lucrează mintea mea. 26. Oamenii care nu își fac griji sunt lipsiți de profunzime. 27. Faptul că mă îngrijorez mă ajuta să fac fața unor situații dificile. 28. îmi imaginez că nu am Scut unele lucruri și apoi nu acord credit memoriei mele pentru faptul că le-am Scut cu adevărat. 29. Faptul că nu pot să-mi controlez gândurile este un semn de slăbiciune. 30. Dacă nu îmi voi face griji voi face mai multe greșeli. 31. Mi se pare dificil să-mi controleze gândurile. 32. O persoană de bună calitate se îngrijorează foarte des. 33. îngrijorările pătrund în mintea mea împotriva voinței mele. 34. Dacă nu îmi voi controla gândurile, voi înnebuni. 35. Voi avea de pierdut în viață dacă nu-mi voi face griji. 36. Atunci când încep să mă îngrijorez, nu mă mai pot opri. 37. Anumite gânduri trebuie controlate în permanență. 38. Trebuie să-mi fac griji pentru a putea duce la bun sfârșit anumite lucruri. 39. Voi fi pedepsit dacă nu-mi voi controla unele gânduri. 40. Gândurile care mă frământă mă împiedică să mă concentrez. 41. Este corect să-mi las gândurile să circule liber. 42. îmi fac griji în legătură cu gândurile mele. 43. Pot fi ușor distras. 44. îngrijorările mele nu sunt productive. 45. Faptul că mă îngrijorez mă împiedică să văd cu claritate anumite situații. 46. îngrijorările mă ajuS să rezolv o serie de probleme. 47. Am puțina încredere în memoria mea referitoare la locuri. 48. Gândurile mele referitoare la îngrijorări nu sunt controlabile. 49. Este rău să nutrești anumite gânduri.

38

50. Dacă nu îmi voi controla gândurile, ele mă vor perturba. 51. Nu am încredere în memoria mea. 52. Gândurile mele sunt mult mai clare atunci când mă îngrijorez. 53. Gândurile legate de îngrijorări apar în mod automat 54. Aș fi o persoană egoistă dacă nu mi-aș face griji. 55. Dacă nu aș putea să-mi organizez gândurile, nu aș putea să acționez. 56. Trebuie să-mi fac griji pentru a lucra bine. 57. Am puțină încredere în memoria mea legată de acțiuni. 58. Am dificultăți să mă concentrez mult timp asupra unui lucru. 59. Dacă se întâmplă un lucru rău și eu nu mi-am făcut griji dinainte, mă simt responsabil. 60. Nu ar fi normal să nu-mi fac griji. 61. îmi examinez în permanență gândurile. 62. Dacă încetez să-mi fac griji, voi deveni încrezut, arogant și agresiv. 63. îngrijorările mă ajută să-mi planific viitorul mai eficient. 64. Aș fi o persoană mai puternică dacă mi-aș face mai puține griji. 65. Aș fi un prost și un insensibil dacă nu mi-aș face griji.

Factorii chestionarului: 1 = Rezolvare de probleme și convingeri legate de rolul pozitiv al îngrijorărilor. 2 = Gânduri referitoare la autocontrol. 3 — Eficiența metacognițiilor. 4 — Convingeri negative cu caracter general (inclusiv sentimentul responsabilității și superstiției). 5 ~ Conștientizarea propriilor cogniții.

39

Factori:

1

2

Numărul

1

2 5 8 11 1'3 18 21 31 33 36 40 42 45 48 53 64

întrebării:

9 12 22 26 27 30 32 35 38 * 44 46 52 54 56 60 62 63 65

3

4

3' 10 16 24 28 43 47 51 57 58

7 15 17 19 29 34 37 39 * 41 49 50 55 59

5'

■

-

4 6 14 * 20 23 25 61

La itemii prevăzuți cu steluță scorul se inversează.

Inventarul gândurilor legate de anxietate (Wells, 1999) Citiți fiecare afirmație prezentată mai jos și încercuiți cifra care indică frecvența cu care trăiți gândurile sau cât de des vă faceți griji. Nu zăboviți prea mult asupra unei afirmații. Nu există răspunsuri bune sau rele, primul răspuns care vă vine în minte este cel mai potrivit.

40

Niciodată

(1)

Uneori

Adesea

Aproape totdeauna

(3)

(4)

(2)

1. îmi fac griji în legătură cu modul în care arăt. 2. Cred că sunt un ratat. 3. Atunci când mă gândesc la viitor, îmi vin în minte mai degrabă lucrurile negative care mi s-ar putea întâmpla decât cele pozitive. 4. Dacă am cel mai neînsemnat simptom corporal mă gândesc la cele mai rele lucruri care mi s-ar putea întâmpla. 5. Mă gândesc că sunt foarte serios bolnav. 6. Mi-e greu să-mi eliberez mintea de gândurile care se tot repeta. 7. Mă îngrijorez la gândul ca aș putea face un atac de cord sau aș putea avea cancer. 8. îmi fac griji pentru că aș putea spune sau face lucruri greșite atunci când mă aflu printre străini. 9. îmi fac griji pentru faptul că abilitățile mele nu se vor ridica la nivelul așteptărilor celorlalți. 10. îmi fac griji în legătură cu starea mea de sănătate. 11. îmi fac griji pentru că nu-mi pot controla gândurile atât de mult cât aș dori. 12. îmi fac griji pentru că oamenii s-ar putea să nu mă agreeze. 13. Iau eșecurile și dezamăgirile atât de tare în serios încât acestea nu-mi mai pot ieși din minte. 14. Adesea nu mă simt la largul meu. 15. Atunci când sufăr de o boală ușoară (de pildă, un guturai) cred că este ceva mult mai serios decât este cu adevărat. 16. Gândurile neplăcute îmi vin în minte împotriva voinței mele. 17. îmi fac griji în legătură cu eșecurile și slăbiciunile mele. 18. Mă îngrijorez pentru că nu cred că voi putea face față vieții la fel de bine ca ceilalți. 19. îmi fac griji în legătură cu moartea.

41

20. Mă îngrijorează gândul că m-aș putea face de râs. 21. Cred că pierd mult în viață pentru că îmi fac prea multe griji. 22. Am gânduri repetitive (cum ar fi, de pildă, număratul sau repetarea unor fraze).

Subscale:

Social

Sănătate

Metacognițîi

Numărul întrebării:

1 2 8 9 12 14 17 18 20

■4 5 7 10 15 19

3 6 11 13 16 21 22

Inventarul de evaluarea a reacțiilor fobice (Fensterheim și Jean Baer, 1977) Obiectiv: descoperirea stimulilor declanșatori ai anxietății și reacțiilor de tip fobie pentru demararea programului de autocontrol. Pacientului i se cere să revadă lista cu fobiile și fricile sale și să aleagă acele situații care îi produc o teamă îngrozitoare, insuportabilă. în raport cu situațiile respective, el trebuie să răspundă mai multor întrebări. Autorii menționați dau un exemplu de astfel de întrebări pentru un subiect cu claustrofobie: 1. De ce ți-e frică de fapt? Că te vei sufoca, că vei fi prins în capcană, că nu vei putea ieși din cameră, că vei deveni nervos, că vei intra în panică și vei începe să țipi așa încât te vor auzi vecinii, facându-te de râs în bloc, că vei leșina? etc.

42

2. Care sunt lucrurile care fac ca teama ta să fie mai mare sau să scadă? Depinde frica ta de faptul că ușa este deschisă sau închisă? Depinde de numărul de persoane din încăpere? Depinde de dimensiunile încăperii? Depinde ea de faptul că persoanele din încăpere sunt cunoscute sau necunoscute? etc. 3. Care este luciul cel mai rău care crezi că ți se poate întâmpla? Vei intra în panică, o vei lua la goană și lumea va crede că nu ești în toate mințile, vei leșina din cauza lipsei de aer, vei face un atac de cord sau un accident vascular cerebral, vei muri? Intr-o etapă ulterioară a interviului de evaluare, pacientul trebuie să răspundă și la o altă întrebare: 4. Ce anume mă împiedică temerile mele să fac? Mă determină să evit anumite situații? Subiectul trebuie să fie ghidat de terapeut să realizeze distincția între reacția de evitare pasivă („nu mă duc la conferință pentru că sala e prea mică și mi se va face frică'1) și evitarea activă (subiectul întreprinde ceva pentru a preîntâmpina producerea acelui lucru de care se teme, de pildă verifică de mai multe ori dacă ușa este deschisă și poate ieși din cameră). Pasul următor constă în analizarea costurilor pe care le are fobia pentru subiect și se referă la ce a pierdut din cauza ei în plan profesional, social, interpersonal, în planul imaginii de sine. Apoi subiectului i se cere să grupeze fricile sale pe categorii: frici foarte puternice, puternice, moderate. Iată, de pildă, lista de frici foarte puternice ale unei paciente în vârstă de 27 de ani: • fobie de locuri înalte; • de a ii prinsă în capcană; • de a merge cu liftul;

43

• de a merge cu metroul; • de spații aglomerate; • de călătorii cu avionul; • de sarcină; ® de faptul că va leșina; • de intervenții chirurgicale; • de poduri; ® de scări rulante; © de a participa la slujba religioasă de la biserică; ® de foc; • de întuneric; • de accidente; • de oameni infirmi. La o analiză mai atentă, pacienta a realizat o nouă clasificare a fobiilor sale:

I. Fobia de înălțime ce includea: • fobia de a zbura cu avionul; ® de poduri; • de scări rulante. II. Fobia de a fi prinsă într-o capcană: ® de ascensor; ® de metrou; • de locuri aglomerate; • de a participa la slujba religioasă de la biserică.

III. Fobia de deformări fizice: • de foc; © de sarcină; ® de leșin; © de accidente; ® de intervenții chirurgicale; • de oameni infirmi.

IV. Fobii iraționale: de întuneric.

44

Antrenamentul de autocontrol trebuie început cu' situația cea mai puțin anxiogenă, în care subiectul are cele mai multe șanse de succes, ținându-se însă seama și de importanța reacției fobice în viața acestuia. De pildă, în cazul tinerei la care ne-am referit, fobia de a fi prinsă în capcană nu este cea mai puternică, în schimb o împiedică să-și caute un serviciu. Pacienta este apoi solicitată să mai verifice o dată lista inițială și să observe dacă mai există fobii care ar putea fi incluse în categoria „teama de a fi prinsă în capcană". După aceea, pacienta trebuie să realizeze situațiile aparținând categoriei menționate mai sus, de la cea mai anxiogenă până la cea mai. puțin anxiogenă, aceasta din urmă reprezentând punctul de pornire al psihoterapie!. Adesea, fobiile produc două tipuri de modele de compor­ tament care influențează stilul de viață al subiectului: hipervigilența și comportamentul repetitiv de tip contrafobic. Aceste tipuri de reacții sunt foarte subtile, uneori fiind greu de identificat teama care stă în spatele lor. în cazul hipervigilenței, subiectul este atât de speriat încât

caută cel mai mic indiciu legat de faptul, că situația de care se teme se va produce. De multe ori, acesta reacționează chiar la semnale eronate, considerând că stimulii anxiogeni sunt prezenți, deși aceștia lipsesc. Astfel, Mariana, care are o puternică fobie de șerpi, este cu ochii în. patru ori de câte ori iese undeva în mijlocul naturii, fiind tentată să ia orice bețișor drept un șarpe veninos. Doru este atât de speriat de faptul că cineva se va supăra pe el, încât vede semne de ostilitate la ceilalți și atunci când acestea nu există. Dacă totuși se întâmplă să fie agresat de cineva, el contraatacă în mod automat și reacția sa este disproporționată în raport cu stimulul care a declanșat-o.

45

Comportamentul contrafobic de tip repetitiv Deși pacientul face eforturi tot mai mari pentru a evita anumite situații, totuși acestea survin uneori, iar pacientul nu poate avea un control total nici asupra situației, nici asupra propriului comporta­ ment. în aceste condiții inevitabilul se produce, în sensul că se întâmplă exact acel lucru de care subiectul se temea cel mai mult (dacă se temea de critică sau respingere, ceilalți îl vor critica sau respinge). Datorită dorinței nestăvilite a subiectului de a avea control asupra sa, el se plasează mereu în situații anxiogene, eșuează în încercarea de a le face față și astfel se întărește modelul reacției fobice. De cele mai multe ori subiectul nici măcar nu este conștient de modul în care se comportă. Astfel, Sandra, asistentă medicală, de 27 de ani, s-a prezentat la cabinet pentru problemele pe care le avea cu bărbații. Ori de câte ori stabilea o relație apropiată cu un bărbat, acesta se dovedea a fi excesiv de critic la adresa ei, cei doi ajungând la certuri violente și chiar la bătăi, ceea ce ducea la ruperea relației. în urma discuțiilor cu terapeutul, pacienta a conștientizat câteva aspecte: • modul în care o tratau bărbații era identic cu tratamentul la care o supusese tatăl ei; • ea parcă era în căutarea unor bărbați de acest tip; • când se întâlnea cu un bărbat delicat, părea că nu se simte în largul ei; • pacienta repeta la nesfârșit același model de comportament. Ea, însă, nu-și dădea seama de faptul că era fobică la orice critică venită de la un bărbat. Experiențele sale din copilărie cu tatăl său au învățat-o că nu este nimic de făcut pentru a preveni critica. Singurul lucru pe care îl putea face ea, creându-și iluzia unui fals autocontrol, era să se implice mereu în situații de acest gen, alegându-și bărbați agresivi.

46

Depistarea fobiilor mascate Multe frici și fobii sunt evidente. Astfel, ne este foarte clar Că ne temem să mergem cu metroul sau că nc-am putea îmbolnăvi de cancer. Există însă și situații în care subiectul nu conștientizează de ce se teme de fapt și în ce constau fobiile sale. Aceasta se întâmplă mai ales în cazul fobiilor sociale. Pentru depistarea acestui gen de probleme, Feinsterheim și Jean Baer (1977) au realizat următorul chestionar: 1.. Soacra dvs. vă povestește despre petrecerea formidabilă la care a luat parte aseară; dvs. reacționați astfel: a. întrebați ce anume s-a servit și rețineți unele detalii în legătură cu meniul. b. Vă simțiți prost și puneți imediat capăt conversației, spunându-vă în gând: „îmi povestește întotdeauna cât de bine s-a simțit în casele altora". c. îi reproșați că din cauza asta nu a mers cu dvs. la cumpărături și începeți să vă certați. 2. Aveți un serviciu bine retribuit și cu responsabilitate mode­ rată, dar vi se cere ca o dată pe săptămână să raportați despre activi­ tatea departamentului pe care îl conduceți. Acest lucru va face să vă simțiți foarte încordat, deoarece trebuie să prezentați personal acest raport șefului ierarhic superior. Gândul că trebuie să dați ochii cu șeful în. fiecare săptămână devine atât de insuportabil încât sunteți în pericol să vă pierdeți serviciul. în această situație: a. Căutați un nou loc de muncă. b. Faceți în așa fel încât contactul direct cu șeful să nu mai fie necesar. c. Căutați să sporiți numărul de contacte cu superiorul care vă stresează. 3. V-ați angajat într-o relație interpersonala apropiată. Cu cât sunteți mai implicat, cu atât simțiți un resentiment mai puternic care conduce la ruperea relației. în această situație:

47

a. Vă blamați pentru incapacitatea de a menține o relație, și vă întrebați ce este în neregulă cu dvs. ca persoană. b. Vă străduiți din răsputeri să spuneți ceea ce trebuie în prezența persoanei respective. c. Deși începeți cu banalități, până la urmă încercați să exte­ riorizați ceea ce simțiți cu adevărat. 4. Vă aflați Ia o petrecere unde sunt numeroase persoane interesante de sex opus. Ce faceți? a. Intrați în vorbă cu persoanele care vi se par atrăgătoare, încercând să păreți cât mai simpatic posibil. b. Vorbiți cu persoanele interesante, dar vă dați seama de faptul că aveți puține lucruri de spus. c. Evitați persoanele care vă plac și vă învârtiți printre cele pe care le găsiți mai puțin interesante șî atrăgătoare. 5. în familie s-au creat disensiuni pentru că partenerului de viață îi place să călătorească în locuri noi, în timp de dvs. preferați să mergeți doar în locurile cunoscute. Partenerul dvs. a avut un an greu și dorește să facă o excursie în străinătate. Ce faceți? a. Refuzați să-1 însoțiți, preferând să mergeți la țară, la părinți. b. îi spuneți: anul acesta voi merge la părinți pentru că mama nu se simte bine. O să merg anul viitor în străinătate cu tine. c. Acceptați să mergeți și începeți să vă pregătiți de călătorie citind mult despre locurile pe care urmează să le vizitați. 6. Sunteți conștient de faptul că puteți face mai mult în profesie, să fiți mai creativ și să obțineți promovarea mult așteptată. Cu toate acestea, ori de câte ori se ivește ocazia să faceți ceva mai deosebit, găsiți o mie de motive să nu realizați acest lucru. La ul­ tima ședință a comitetului director se discută o problemă importantă la care dvs. ați găsit soluția cea mai bună. în această situație: a. Căutați contraargumente la soluția respectivă și vă folosiți de aceasta pentru a nu lua cuvântul. b. Vă gândiți bine ce aveți de spus și vă concentrați pentru a prezenta soluția cât mai clar și mai argumentat.

48

c. Vă exprimați opinia, dar îritr-o manieră atât de nesigură încât nu reușiți să-i convingeți pe ceilalți. 7. Aveți unele probleme sexuale în cadrul cuplului. Ați ajuns să vă simțiți prost ori de câte ori sunteți pus în situația de a vă exprima orice sentiment care ar putea conduce la implicarea dvs. într-o relație sexuală. Sunteți singur cu partenerul dvs. și simțiți o stare de încordare și răceală față de el. în această situație: a. Cedați tentației de a-i face avansuri sexuale, deși sunteți conștient de faptul că acestea vor conduce la un nou eșec. b. Vă chemați prietenii și ieșiți împreună să beți ceva. c. Deși vă vine greu, discutați deschis cu partenerul și decideți împreună cum ar fi mai bine să vă petreceri seara. 8. Aveți foarte mulți prieteni cu care vă vedeți mereu, așa că vă rămâne puțin timp pentru lectură sau treburi casnice. în felul acesta vi s-au adunat foarte multe treburi de făcut și aveți nevoie de un week-end întreg pentru a pune casa la punct. în această situație: a. Vă retrageri și vă apucați de treabă. b. Chemați un prieten să vă ajute să faceți curat. c. Vă apucați să faceți curat, dar nu aveți spor, drept care începeri să telefonați prietenilor și vă încheiați week-end-ul făcând o vizită cuiva. 9. Va este fiică de înălțime, dar aveți o prietenă pe care o iubiți mult și care locuiește la etajul 10. Ați refuzat de mai multe ori să o vizitați și astfel s-a creat o situație neplăcută. Acum, persoana respectivă vă invită la masă. Procedați astfel: a. Găsiți un nou pretext de a refuza invitația. b. Acceptați invitația, dar o dată ajuns acolo începeți să vă plângeți de dureri de cap și plecați devreme. c. îi spuneți deschis prietenei că suferiti de fobie de înălțime. 10. Sunteți femeie, foarte bună profesional și vi s-a oferit o funcție mai importantă la o altă firmă. Cum procedați? a. Acceptați oferta, vă bucurați de provocarea destinului și lucrați cât puteți de bine.

49

b. Refuzați, spunându-vă că lucrurile merg bine în căsnicie și la serviciu, așa că nu e nevoie să faceți vreo schimbare. c. Acceptați serviciul, dar începeți să faceți tot felul de greșeli, lucrând mult mai prost decât în mod obișnuit. Ce investighează acest chestionar? Să luăm pe rând fiecare

item: 1. Teama de critică. Răspunsul (a) este cel corect — subiectul comunică încercând să obțină informații utile. Răspunsul (b) caracterizează o reacție de evitare, iar (c) este cel mai puțin adecvat, evidențiind o reacție dezadaptativă (subiectul vede critica acolo unde nu există). 2. Teama de figuri învestite cu autoritate. Răspunsul (c) este cel corect — subiectul încearcă să scape de fobia sa prin expuneri progresive. Răspunsul (a) exprimă o reacție de fugă, în timp ce răspunsul (b) semnifică faptul că subiectul aranjează lucrurile în așa fel încât să facă față situației, dar nu scapă de fobia sa. 3. Teama de a nu supăra o persoană apropiată. Răspunsul corect este (c), pentru că subiectul își exprimă deschis sentimentul. Răspunsul (a) indica faptul că subiectul crede că este profund dereglat și că nu va scăpa de fricile sale decât dacă-și continuă modelul fobie de reacție, în care cu cât subiectul evită mai mult problemele esențiale, cu atât își închipuie că va fi mai bine. 4. Teama de a fi respins de un partener de sex opus. Răspunsul corect este (a), pentru că subiectul este dispus să riște să fie respins din dorința de a avea o comunicare apropiată cu persoana care îl interesează. (b) Răspunsul reflectă o profeție autoîmplinită, în sensul că subiectul se așteaptă atât de mult să fie respins, încât chiar va fi respins. (c) Subiectul minimalizează riscul de a fi respins, spunându-și că există o șansă mai redusă să fie respins de persoane

50

neinteresante decât de cele interesante. Mai mult, a fi respins de persoane care nu te interesează în mod special nu reprezintă o psihotraumă atât de mare. 5. Teama de nou. Răspunsul corect este (a), pentru că subiectul hotărăște să se expună situației care îl sperie, dar caută să înlăture sentimentul de teamă pe care i-1 produce necunoscutul, documentându-se în legătură cu locurile respective. (b) Subiectul caută să facă în așa fel încât reacția de evitare să pară mai rațională, iar în cazul (c) el nu face decât să continue același tip de comportament fobie pe care l-a avut toată viața. 6. Teama de ridicol. Răspunsul corect este (b), deoarece concentrându-se asupra sarcinii, subiectul va controla mai bine situația. în cazul răspunsului (c) subiectul încearcă să stăpânească situația, dar este depășit de aceasta, iar în cazul (a) el nu face decât să raționalizeze comportamentul de evitare. 7. Teama de a fi neadecvat în plan sexual. Răspunsul corect este (c), pentru că subiectul își dă seama de faptul că teama de eșec s-a generalizat de la comportamentul sexual la orice încercare de manifestare de tandrețe. Reacția de tip (b) reprezintă o tendință de evitare a situației anxiogene, iar reacția (a) constituie doar o modalitate de repetare și întărire a reacției fobice. 8. Teama de singurătate. Răspunsul (a) este cel corect, pentru că subiectul caută să întreprindă un lucru pozitiv atunci când este singur, ceea ce poate contribui chiar la accentuarea sentimentului său de autocontrol. în cazul răspunsului (b) subiectul își propune să întreprindă ceva pentru a se simți bine, dar el se află încă sub stăpânirea fobiei. Răspunsul (c) reprezintă expresia directă a unui comportament de evitare. (Subiectul se poate autoblama pentru faptul că este leneș, deși reacția ascunsă este cea de evitare a singurătății.)

51

9. Teama ca nu cumva oamenii să-l considere pe subiect ea fiind bolnav psihic (această teamă are uri caracter mai subtil, aparentă fiind teama de înălțime). Răspunsul corect este (c) pentru- că subiectul se confruntă direct cu fobia sa secundară. Astfel, ceilalți pot să nu înțeleagă de ce o persoană se teme de înălțime, dar vor înțelege că respectiva persoană le este prietenă. în cazul răspunsului (b) subiectul pune în acțiune atât comportamentul de evitare, cât și pe cel de fugă din situație. Răspunsul (a) exprimă un comportament de evitare, care se referă la ambele tipuri de fobie. 10. Teama de succes. Răspunsul corect este (a) pentru că subiectul are șansa să obțină succes și acționează în consecință. Răspunsul (b) este eronat, dacă exprimă teama de succes și corect, dacă se bazează pe o decizie conștientă, care are în vedere viața de familie. în cazul, răspunsului (c), cu cât subiectul se simte mai aproape de succes, cu atât crește anxietatea acestuia, fapt ce contribuie la reducerea lucidității și, implicit la comiterea unui număr tot mai mare de greșeli.

Awtomoiritorizarea Se refera la notarea frecvenței, duratei și intensității stărilor afective negative pe o scală gradată de la 0 (lipsa anxietății sau disconfortului) până la 100 (anxietate și disconfort extrem). Prezentăm în cele ce urmează un exemplu de jurnal pentru notarea ritualurilor obsesiv-compulsive (Wells, 1999): Data Perioada

Situația

Descrierea ritualului

Gradul de disconfort (toi 00

Durata ritualului

Dimineața Dupa-amiaza

Numărul total de ritualuri zilnice

52

Notați pe formularul de mai sus ori de câte ori se manifestă un ritual obsesiv, perioada-în care apare și situația în care se manifestă. Descrieți în detaliu în ce constă ritualul (spălat de mai multe ori pe mâini, numărat, bătut în lemn etc.). Notați disconfortul (anxietatea) care îl însoțește pe o scală de la 0 la 100, în care 0 înseamnă absența disconfortului, iar 100 disconfort extrem. Notați, în final, numărul total de ritualuri. Aceste evaluări se utilizează pentru a conduce ședințele de psihoterapie, intervențiile terapeutice fiind reglate în funcție de relatările pacientului.

Interviul clinic Interviul specific intervenției terapeutice cogrdtiv-comportamentele este axat pe trei elemente esențiale: 1. Definirea în detaliu a problemei. 2. Analiza cognitiv-comportamentală. Analiza longitudinală. 3. Detalii referitoare la etiologia (cauzalitatea) afecțiunii. Definirea problemei implică descrierea în detaliu a principalelor simptome afective, fiziologice, comportamentale și cognitive. Simptomele ținta trebuie stabilite pomindu-se de la operaționalizarea obiectivelor terapiei. Astfel, o pacientă agorafobică a relatat faptul câ prezintă atacuri de panică recurente și comportamente de evitare atunci când părăsește locuința. La început, aceasta a fost solicitată să descrie simptomele atacurilor de panică recente, acestea fiind definite în mod clar ca reprezentând, o creștere accentuată a anxietății, caracterizată prin cel puțin patru simptome. O dată definit actul de panică s-a urmărit frecvența acestor atacuri în cursul ultimei săptămâni și, respectiv, în ultima lună. A fost realizată, de asemenea, o analiză similară a naturii comportamentelor de evitare utilizate de pacientă. S-a constatat că pacienta ieșea din casă singură cam de două ori pe săptămână, dar că nu depășea o anumită zonă de siguranță, unde se aflau locuințele unor rude sau prieteni. în cursul tratamentului au servit drept indicatori frecvența atacurilor de panică, gradul de disconfort asociat cu acestea, precum și distanțele pe care se deplasa pacienta.

53

Analiza cognitiv-comportamentală Se referă la descrierea în detaliu și cuantificarea simptomelor prin intermediul identificării de pe pozițiile terapiei cognitiv-comportamentale a factorilor care contribuie la menținerea problemei. Forma cea mai simplă de analiză cognițiv-comportamentală este cea de tip A, B, C, în care A reprezintă declanșatorul anxietății, B gândurile care se activează în situația anxiogenă și C reacțiile emoționale și comportamentale în situația respectivă. Antecedentele sau declanșatorii anxietății (A) se referă la stimulii interni (senzații corporale, reacții emoționale sau gânduri intruzive) sau externi, cum ar fi, de pildă, expunerea la situații stresante. B reprezintă produsul evaluărilor subiectului asupra declanșa­ torilor, respectiv semnificațiile acordate acestora și au, la rândul lor, consecințe în plan emoțional și comportamental (C). Evaluările se referă la gândurile negative automate sau la interpretările catastrofizante ale unor stări sau senzații corporale. Prezentăm în cele ce urmează un model de analiză cognitivcomportamentală a unui pacient cu fobie socială (adaptat după Wells, 1999). A

B

Vorbit în public

„Ce va fi dacă mă voi bâlbâi?” „Toți mă vor privi.” „Ei vor crede că sunt un prost.” „îmi voi pierde controlul.”

C

54

Anxietate Tremor. Valuri de căldură. Vorbire ezitanta. Senzație de sufocare, încordare musculară. Comportamente: Evitarea situației. Ieșire rapidă din situație. Repetare mentală a ceea ce dorește să spună. Respirație forțată. Evitarea contactului vizual.

Analiza longitudinala Se referă la cauzele care au contribuit la apariția și menținerea problemei clientului. Terapeutul va analiza stresurile trecute, natura relațiilor interpersonale, alți factori care au acționat în copilărie, precum și modalitățile prin intermediul cărora subiectul a făcut față situațiilor stresante din trecut. Se va acorda o atenție corespunzătoare și evidențierii gân­ durilor și convingerilor negative disfuncționale care au contribuit la instalarea tulburării anxioase. în cazul tulburărilor anxioase fără probleme deosebite în sfera personalității, schemele referitoare la vulnerabilitățile subiectului pot fi evidențiate prin întrebări directe cu privire Ia semnificația unor evenimente. Pentru anxietatea asociată cu tulburări de persona­ litate, conținutul schemelor cognitive cu încărcătură negativă poate fi dedus în mod indirect prin intermediul gândurilor negative cu conținut situațional, asociate mai frecvent cu prezența anxietății. în astfel de cazuri, terapeutul va formula o ipoteză referitoare Ia conținutul schemelor cognitive, ipoteză ce se va dovedi corectă dacă simptomele se remit.

Testele în sfera comportamentală Testele comportamentale permit obținerea unor informații utile pentru evaluarea subiecților. Aceste informații se referă atât la indicatorii din sfera comportamentală, cât și la unele date legate de trăirile subiective. Elementele observabile pot fi, de pildă, frecvența verificărilor, durata expunerii la situațiile fobice, distanța până la care se apropie persoana de obiectul fobiei sale etc. Informațiile cu caracter subiectiv includ conținutul gândurilor și convingerilor active, gradul de disconfort resimțit de subiect (anxietatea), precum și punerea în acțiune a comportamentelor de asigurare (dintre care unele pot fi și observabile).

55

Testele comportamentale aplicate la începutul și la sfârșitul psihoterapie! sunt utile mai ales atunci când informațiile bazate pe autoevaluare sunt dificil de obținut. Astfel, un subiect cu fobie socială, cu o istorie lungă de evitare a situațiilor în care trebuie să mănânce sau să bea în public, avea dificultăți în a relata ceva despre gândurile sau convingerile negative. în acest caz, terapeutul îi poate cere să mănânce o prăjitură și să bea o cafea în cabinet, fapt ce îi va activa anxietatea legată de anticiparea unor evaluări negative, precum și comportamentele de evitare.

Structura interviului terapeutic (după Wells, 1999) 1. Aplicarea unor chestionare și analizarea datelor obținute prin intermediul acestora. Autorul recomandă aplicarea inventarelor de depresie și anxietate ale lui Beck și colaboratorii: BDI și BAI, precum și a scalelor de autoevaluare specifice elaborate de el (Wells și colaboratorii). în etapa preliminară a interviului terapeutul trebuie să acorde o atenție deosebită mai ales potențialului suicidar și lipsei de speranță, simptome care necesită o abordare mai atentă, eventual și de natură psihiatrică. 2. Explicarea structurii și obiectivelor evaluării. Pacientului i se poate administra un instructaj de tipul următor: „Obiectivul întâlnirii noastre de astăzi este determinarea naturii problemei dvs. Vă voi adresa un număr de întrebări în legătura cu modul în care v-ați simțit în decursul ultimei luni. Apoi vă voi întreba câte ceva despre antecedentele problemei actuale. Căutat! să vă exprimați cât mai clar și mai deschis. Mulți oameni se simt jenați să vorbească despre fricile și anxietățile lor, deși anxietatea reprezintă o problemă foarte răspândită. Această ședință va dura o

56

oră sau chiar o oră și jumătate și sper ca Ia sfârșitul ei să ne fie foarte clar care este natura problemei dvs. și ce anume trebuie să facem pentru a o rezolva/1 3. Se cere apoi clientului să-și descrie problema actuala, așa cum s-a manifestat aceasta în decursul ultimei luni. 4. Solicitarea unor date referitoare la simptomele apărute în sferele afectivă, cognitivă, fiziologică și comportamentală. Terapeutul va conduce discuțiile astfel încât să poată elabora în mod explicit modelul cognitiv A, B, C al problemei clientului. 5. Obținerea unor informații de natură longitudinală. întrebările vor viza incidentele critice apărate de-a lungul vieții subiectului, variabilele care modulează apariția și menținerea simptomului, precum și factorii care au contribuit Invulnerabilitatea subiectului (de pildă, psihotraumele din copilărie). în această etapă trebuie identificate convingerile și supozițiile disfunctionale sau cel puțin formulată o ipoteză în legătură cu acestea. 6. Verificarea unor aspecte care au rămas neexplorate și solicitarea de feedback-uri din partea pacientului. Terapeutul întocmește un rezumat al celor prezentate și solicită pacientului să analizeze corectitudinea elementelor înregistrate. Acesta se va referi și la utilitatea terapiei cognitiv-comportamentale în problema dată. 7. Pregătirea pentru prima ședință de psihoterapie implică: • descrierea naturii și metodelor terapiei cognitiv-compor­ tamentale; • precizări legate de rolul activ al clientului în cadrul demer­ sului psihoterapeutic (teme pentru acasă, jurnale zilnice etc.); • explicarea modului de completare a documentelor de autoeva­ luare (notarea gândurilor negative, evaluarea intensității unor stări emoționale etc.); @ spulberarea îndoielilor clientului referitoare la eficiența metodei cognitiv-comportamentale este prezentată ca un ex­ periment, din care oricine are ceva de câștigat.

57

Pacienții se prezintă frecvent ia psihoterapie cu o multitudine de probleme. în acest caz, evaluarea are drept obiectiv evidențierea tuturor problemelor, a interrelațiilor dintre acestea, precum și a priorităților în ceea ce privește intervenția terapeutică. Prioritățile sunt stabilite de comun acord de către client împreună cu terapeutul. De regulă, se abordează în primul rând problemele care îi creează pacientului gradul cel mai ridicat de disconfort. Sunt considerate priorități absolute lipsa de speranță, ideile și comportamentele suicidare, precum și cele autodistmctive. Iată un exemplu: un bărbat de 43 de ani, Mihai, s-a prezentat la psihoterapie pentru atacuri de panică săptămânale, preocupări hipocondriace, gelozie patologică și consum abuziv de alcool. Deși obiectivul principal îl reprezentau atacurile de panică, consumul abuziv de alcool pe care pacientul și-l administra sub forma unei automedicații, în afară de aspectul autodistructiv, avea și efecte negative asupra terapiei atacurilor de panică, pentru că amplifica simptomele corporale. Terapeutul a explicat acest lucru pacientului și a negociat cu el ca acest simptom să fie abordat prioritar. Au fost utilizate experimente în sfera comportamentală pentru a se testa impactul consumului de alcool asupra atacului de panică. După două săptămâni de reducere a consumului de alcool s-a redus și frecvența atacurilor de panică.

Teoria cognitivă și modelele anxietății (Subcapitol) Wells (1997) subliniază faptul că nu există o teorie sau un model cognitiv al tulburărilor anxioase, autorul optând pentru concepția lui Beck și a colaboratorilor săi, concepție riguros structurată și bazată pe date experimentale și clinice. Conform acestei abordări, termenul de cogniție se referă la o serie întreagă de mecanisme care stau la baza proceselor gândirii, precum și la conținutul produselor acesteia, conținuturi cunoscute sub denumirea de gânduri.

58

La baza teoriei cognitive a tulburărilor emoționale se află supoziția conform căreia disfuncțiile din această sferă apar și se dezvoltă datorită interpretărilor pe care le dau oamenii evenimentelor extreme. în același timp, răspunsurile în plan comportamental care rezultă în urma acestor interpretări joacă, la rândul lor, un anumit rol în menținerea tulburărilor emoționale. Ellis (1962), un cunoscut autor cognitiv, consideră credințele iraționale ca reprezentând sursa tulburărilor în plan emoțional și comportamental. Aceste credințe iraționale se referă la o serie de atitudini de tipul „trebuie neapărat", credințe care generează solicitări și cerințe absolutiste, acestea din urmă stând Ia baza cogniției iraționale, sursă a tulburărilor emoționale. Ellis (1962) a identificat inițial 11 astfel de credințe care predispun la tulburări emoționale. Astfel, convingerile că o persoană trebuie să fie perfectă, supercompetentă, să se comporte adecvat în orice împrejurare și să. aibă totdeauna succes, să fie aprobată și iubită de toată lumea pentru a fi valoroasă, sunt foarte răspândite și foarte întărite în societate. Deoarece însă evenimentele vieții infirmă adesea astfel de așteptări, persoanele care nutresc convingeri de tipul celor descrise mai sus sunt predispuse la tulburări emoționale. Teoria cognitivistă a tulburărilor emoționale a lui Beck (1967, 1976) postulează faptul că tulburările emoționale sunt datorate unei deficiențe a procesului de gândire, anxietatea și depresia fiind produse de cogniții distorsionate, care reprezintă de fapt gândurile negative automate. Acestea, la rândul lor, sunt generate de convingerile și supozițiile disfuncționale stocate în memorie și care s-au structurat de-a lungul vieții subiectului. Convingerile și supozițiile disfuncționale reprezintă structurări relativ stabile, denumite de specialiști scheme cognitive (Bartlett, 1932). O dată activate, aceste scheme influențează procesarea informațiilor, structurează interpretările experiențelor de viață,

59

afectând în cele din urmă comportamentul subiectului. Astfel, deși modul de gândire al subiectului anxios pare lipsit de logică, acesta decurge totuși logic din convingerile și supozițiile stocate în memo­ ria pacientului. în cazul tulburărilor anxioase, perturbarea proceselor de prelucrare a informației, perturbare care generează vulnerabilitatea la trăirile anxioase, precum și menținerea acestora, are ca obiect fixarea asupra ideii de pericol și asupra incapacității subiectului de a-i face fața (Beck, Emery și Greenberg, 1985). Tema dominantă a pericolului este evidentă atât în cadrul schemelor cognitive (supoziții și convingeri), cât și în conținutul gândurilor negre automate. Astfel, la anxioși predomină gândurile negative legate de posibile primejdii, în timp ce la depresivi gândurile negative se refera la autodevalorizare, lipsă de speranță, inutilitate și culpabilitate. Schemele cognitive ale subiectului anxios se caracterizează mai ales prin supraestimate a pericolelor și prin subestimarea capacității subiectului de a le face față. Beck (1985) subliniază că nucleul tulburării anxioase nu se află la nivel afectiv, ci la nivelul schemelor cognitive caracterizate prin hipervigilență, subiectul apreciind realitatea ca fiind periculoasă, iar pe sine însuși ca vulnerabil. De îndată ce mecanismele de evaluare a pericolelor sunt ac­ tivate, formează un număr de reacții circulare care mențin anxietatea. Mai mult, anumite simptome ale anxietății devin, ele însele, o sursă de amenințare, deoarece afectează performanțele ori sunt interpretate ca fiind semnele unei boli psihice sau somatice grave. Aceste efecte accentuează sentimental vulnerabilității personale, ceea ce sporește aprehensiunea pericolului, situație care va conduce la reacții și evaluări cu caracter dezadaptativ.

60

Schemele disiimcționale Așa cum am subliniat, schemele sunt structuri cognitive'al căror conținut generează tulburări emoționale. Beck (1967,1976) distinge două tipuri de conținuturi informa­ ționale specifice schemelor cognitive: credințele (convingerile) și supozițiile disfuncționale. Credințele (convingerile) reprezintă structuri de bază de natură profundă, necondiționale și care sunt percepute de subiect ca fiind adevăruri incontestabile cu privire la propria persoană („Sunt un ratat44; „Sunt lipsit de valoare44; „Sunt vulnerabil44; „Sunt o ființă inferioară44 etc.). Supozițiile sunt structuri condiționale cu caracter instrumen­ tal care pot fi privite ca reprezentând niște legături ce se stabilesc între evenimente și aprecierile referitoare la propria persoană („Dacă voi da semne de anxietate, ceilalți mă vor considera o persoană inferioară44; „Dacă nutresc gânduri rele, aceasta înseamnă că sunt un om rău44; „Simptomele somatice inexplicabile sunt de regulă semnele unei boli fizice grave44; „Dacă nu-mi pot controla anxietatea, înseamnă că sunt un ratat44 etc.). Convingerile sunt exprimate prin afirmații directe cu privire la propria persoană („Sunt un ratat44), în timp ce supozițiile sunt exprimate prin propoziții de tipul „dacă - atunci44 („Dacă îmi voi manifesta anxietatea, atunci ceilalți mă vor respinge44). Schemele cognitive specifice persoanelor care suferă de tulburări anxioase sunt mult mai rigide și mai inflexibile decât cele ale unui individ normal (Beck, 1967). Conținutul fiecărei scheme specifice unui anumit tip de tulburare, se referă la diverse aspecte particulare ale existenței, deși toate au ca element comun supozițiile și convingerile legate de faptul că lumea este periculoasă și subiectul vulnerabil, particularizările vizând diverse domenii ale existenței. Astfel, în cazul anxietății generalizate apar convingeri legate de incapacitatea subiectului de a face față existenței, precum și de trăirea

61

anxietății ca atare (Wells, 1995), în timp ce în atacurile de panică supozițiile și convingerile au ca obiect natura periculoasă a simptomelor anxietății, precum și a altor senzații fiziologice (Clark, 1986). în cazul fobiilor specifice subiectul asociază teama cu un obiect sau cu o situație similară și presupune în mod eronat că atunci când se va confrunta cu obiectul fricilor sale se vor produce evenimente cu conținut negativ puternic (Beck și alții, 1985). Deși convingerile și supozițiile disfuncționale se formează ca rezultat al experiențelor din copilărie, aceasta nu se întâmplă întotdeauna. Astfel, în cazul atacului de panică supozițiile disfuncțio­ nale pot să nu preceadă apariția primului atac de panică, dar se pot forma și dezvolta pornind de la modul în care subiectul a perceput și a făcut față acestuia. în cazul în care persoana deține informații ambigue cu privire la starea sa de sănătate sau consideră că atacul de panică va provoca o stare de leșin, astfel de elemente pot sta la baza supozițiilor disfuncționale. Subiecții cu anxietate generalizată se ghidează după supoziții legate chiar de ideea de îngrijorare în sine. Convingerile negative referitoare la îngrijorările pacientului se dezvoltă după o anumită perioadă de timp în care încercările acestuia de a se autocontrola au fost sortite eșecului. în cazul fobiilor sociale, pacienții se comportă normal până la un anumit moment, când eșuează în atingerea obiectelor personale referitoare la acționarea în plan social, ei dezvoltând convingerile negative cu privire la ego-ul social (Clark și Wells, 1995; Wells și Clark, 1997). Aceste convingeri negative pot fi însă și consecința timidității și nesiguranței apărute încă din copilărie. Supozițiile și convingerile disfuncționale vor acționa ca niște reguli care influențează concluziile pe care le trag indivizii în urma confruntării cu diversele situații de viața. Astfel, un subiect cu fobie socială care nutrește convingeri de genul: „dacă îmi voi manifesta anxietatea, ceilalți nu mă vor lua în serios“ poate trage o concluzie

62

de tipul următor: „trebuie să mă exteriorizez cât mai puțin posibil pentru a-mi ascunde teama44. Bazându-se pe această concluzie, acesta își va administra o autocomandă: „nu vorbi prea mult, caută să pari relaxat44. în cadrul acestui scenariu, legăturile dintre supozițiile disfuncționale, evaluările situaționale și imperativele comportamentale sunt direct observabile. Răspunsurile comportamentale care reprezintă consecința supozițiilor vor contribui, la rândul lor, la menținerea acestor supoziții, evaluări și aprehensiuni legate de pericole potențiale.

Gânduri negative automate, îngrijorările și obsesiile Conținutul cognițiilor specifice tulburărilor emoționale a fost definit în. mod diferit de către autorii specializați în psihoterapie cognitivă. Astfel, Beck (1967) se referă Ia gânduri automate, Meichenbaum (1977) la autoafirmații cu conținut negativ, iar Borkovec, Robinson, Pruzinsky și De Pree (1983) au utilizat termenul de gânduri care exprimă îngrijorarea. în cadrul teoriei cognitive a lui Beck, gândurile negative automate reprezintă doar elemente de suprafață, care ies în evidență atunci când se activează schemele cognitive. Acestea reprezintă evaluări sau interpretări, ale unor evenimente și sunt direct legate de anumite trăiri afective și reacții comportamentale. Există unii teoreticieni care sunt de părere că aceste gânduri negative automate ar reprezenta cauza directă a anxietății, însă teoria schemelor cognitive propusă de Beck postulează faptul că mecanismele cognitive modulează și mențin anxietatea. Beck și colaboratorii (1985) afirmă că aceste cogniții auto­ mate reprezintă gânduri negative care se derulează rapid, în afara câmpului central al conștiinței, ele fiind însă accesibile acesteia. Se pot prezenta sub formă verbală sau imaginativă și au un caracter credibil în momentul declanșării. Aceste gânduri negative automate se diferențiază de obsesii sau îngrijorări (Wells, 1994).

63

îngrijorarea este caracterizată de Borkovec și colaboratorii săi (1983) ca fiind un șir de gânduri încărcate afectiv negativ cu rol de soluționare a unor probleme. Acești autori consideră că îngrijorările sunt exprimate predominant verbal, în timp ce gândurile negative automate pot fi exprimate atât în cuvinte, cât și în imagini. Obsesiile au o durată mai scurtă decât îngrijorările, dar sunt mult mai deranjante pentru subiect deoarece au un caracter egodistonic (conținutul lor este în discordanță cu conținutul ideativ obișnuit al subiectului), persoana evaluându-le ca fiind străine conceptului de sine și având un caracter absurd. Astfel, o tânără mamă poate fi obsedată de ideea că îi va face rău copilului nounăscut, deși nu are asemenea intenții. Gândurile negative automate și îngrijorările reprezintă procese de evaluare a evenimentelor, în timp ce obsesiile au un caracter involuntar și intruziv. Obsesiile se pot manifesta atât sub formă de gânduri, cât și sub formă de impulsuri și au un caracter patologic evident. în momentul în care subiectul anticipează apariția unui pericol, sistemul cognitiv al acestuia va declanșa o serie de evaluări și predicții cu caracter negativ, precum și o serie de îndoieli. La nivel psihofiziologic pot apărea neliniștea, starea de slăbiciune și chiar senzația de leșin. în unele situații, cum ar fi, de pildă, cele care presupun performanțe sociale, aceste mecanisme nu fac decât să amplifice pericolul, la evitarea căruia ar trebui să contribuie, interferând cu succesele scontate și reducând eficiența subiectului. Spre deosebire de reacțiile anxioase cu caracter automat, răspunsurile comportamentale au caracter voluntar și joacă un rol important în menținerea dis funcției afective. Wells și Matthews (1994) sunt de părere că multe dintre răspunsurile cognitive și comportamentale la amenințare reprezintă strategii puse în acțiune și modificate pe parcurs și care au menirea de a-1 proteja pe individ

64

împotriva pericolului. Din păcate însă, multe dintre aceste reacții sunt contraproductive, pentru că mențin atenția subiectului asupra amenințării și împiedică infirmarea gândurilor și supozițiilor disfuncționale și iraționale (Salkovskis, 1991; Wells și alții, 1995). Astfel, un subiect cu fobie socială care se teme că se va bâlbâi când va vorbi în public sau că se va exprima incoerent își va îndrepta atenția spre interior și își va supraveghea cu atenție modul de exprimare. Acesta va căuta să controleze mental ceea ce dorește să spună. Asemenea reacții subtile și ascunse au fost denumite de Salkovskis (1991) „comportamente de asigurare^, menite să-l ferească pe subiect de situații amenințătoare. în realitate însă acestea nu fac decât să întrețină starea de anxietate. Astfel, un individ care suferă de atacuri de panica și se teme că va leșina va încerca să împiedice acest lucru așezându-se sau străduindu-se să se relaxeze. Pacienții care procedează astfel nu mai au posibilitatea să verifice dacă evenimentul negativ nu se va produce în realitate și astfel gândurile și supozițiile negative nu mai pot fi infirmate, pericolul apărând și mai evident. în unele cazuri, comportamentele de asigurare nu numai că împiedică infirmarea gândurilor negative, ci contribuie chiar la exacerbarea simptomelor, ca în cazul subiectului cu fobie socială care își reduce performanțele verbale tocmai datorită faptului că încearcă să controleze modul în care se exprimă. Mai mult, observațiile clinice au evidențiat faptul că încercările de a înlătura unele tipuri de gânduri negative nu fac decât să mărească frecvența acestora (Wegner, Schneider, Carter și White, 1987). Aceste fenomene au implicații mai ales asupra dinamicii gândurilor intruzive specifice obsesiilor, precum și asupra celor legate de îngrijorare din cadrul tulburărilor anxioase generalizate. Wells (1997) este de părere că asemenea comportamente de asigurare mențin anxietatea prin intermediul mai multor mecanisme. 1. Acestea exacerbează simptomele corporale, fapt ce va fi interpretat de subiect ca o dovadă a producerii „catastrofe? ‘ de care

65

se teme. (De pilda, tentativa de a controla respirația poate conduce la hiperventilație și la simptomele specifice acesteia, iar aceea de a controla gândurile va avea ca efect accentuarea preocupării legate de acestea, precum și reducerea controlului.) 2. Neproducerea evenimentelor de care se teme subiectul va fi atribuită declanșării comportamentelor de asigurare și nu faptului că acestea nu vor surveni în'realitate. 3. Unele comportamente specifice de asigurare, cum ar fi vigilența crescută față de stimulii amenințători, amplifică expunerea subiectului la informații cu conținut amenințător, fapt ce accentuează convingerile negative. Astfel, un pacient care nutrește temeri legate de starea de sănătate va consulta mai mulți medici și își va face numeroase investigații, obținând o serie de informații cu caracter ambiguu. Aceste informații vor fi, la rândul lor, interpretate de pacient ca o dovada că medicii ignoră o boală gravă, fapt ce va întări convingerea negativă legată de pericolul unei boli. 4. Comportamentele de asigurare vor interfera și cu situațiile psihosociale, afectând interacțiunile subiectului cu ceilalți și accen­ tuând evaluările negative. Astfel, un subiect cu fobie socială care nu vorbește despre sine și evită contactul vizual cu ceilalți pentru a nu părea ridicol nu va fi un bun interlocutor, fapt ce îi va determina pe oameni să-l excludă din conversații. EI va interpreta această consecin­ ță ca o dovadă incontestabilă a faptului că ceilalți îl consideră ridicol.

Distorsionările negative O dată activată, schema cognitivă a pericolului potențial va introduce distorsionări în cadrul procesului de prelucrare a infor­ mațiilor. Aceste distorsionări afectează modul de interpretare a evenimentelor într-un fel care va întări conținutul schemelor cogni­ tive disfuncționale și, drept rezultat, gândurile și evaluările nega­ tive se vor menține.

66

Distorsionările din cadrul procesului de prelucrare a informa­ ției au la baza fenomene cum ar fi atenția orientată spre informații amenințătoare și erori în interpretarea evenimentelor vieții. Beck (1967, 1976) și Bums (1989) au evidențiat o serie de distorsionări cognitive sau „erori" ‘ la nivelul gândirii logice. Prezen­ tăm în continuare câteva dintre cele mai frecvent întâlnite distor­ sionări cognitive: • Interferențele arbitrare: subiectul trage o concluzie fără a avea suficiente dovezi în sprijinul acesteia. • Abstragerea selectiva: implică focalizarea asupra unor aspecte ale situației, cu ignorarea altora mai importante și mai relevante. • Suprageneralizarea: constă în extinderea unei concluzii formulate în urma examinării unei situații particulare la un număr mare de evenimente. • Ampli ficarea/minimalizarea: constă în exagerarea sau, dimpotrivă, reducerea importanței unor evenimente. Minima­ lizarea se aseamănă cu desconsiderarea pozitivului, când subiectul afirmă că evenimentele pozitive nu contează. • Personalizarea: presupune raportarea evenimentelor externe la propria persoană, fără a exista o bază logică pentru a face acest lucru. • Catastrofizarea: concentrarea asupra celui mai rău final al unei situații și supraestimarea posibilităților ca acesta să aibă loc în realitate. • Citirea gândurilor: supoziție că persoanele din anturaj reacționează negativ față de subiect, fără a exista dovezi în acest sens. Pentru a sublinia modul în care distorsionările cognitive mențin gândurile și convingerile negative, să presupunem să un subiect cu fobie socială discută cu un coleg. La un moment dat, acesta pune brusc capăt conversației și părăsește încăperea. Fobicul va gândi astfel; „sunt atât de plicticos încât el mă consideră un

67

prost; este evident că nu mă place“. Acestea nu sunt decât exemple de concluzii sau inferențe arbitrare și de citire a gândurilor. La întâlnirea viitoare cu colegul respectiv, subiectul cu fobie sociala va nutri gânduri negative legate de faptul că apare în ochii celuilalt ca un om prost și plictisitor, fapt ce îi va determina să detecteze în mod selectiv doar semnalele negative venite de la celălalt, să ignore încercările acestuia de a se comporte amabil și să se preocupe excesiv de performanțele proprii. Aceste elemente nu vor face decât să mențină convingerile disfuncționale, deoarece se realizează o abstra­ gere selectivă a informațiilor negative și o ignorare a celor pozitive, care nu mai sunt procesate. Pe baza datelor de mai sus, prezentăm schema teoretică a tulburărilor anxioase (Wells, 1999). Experiențe învățate Schema de sesizare a pericolului (Formate) Incidentul critic Activarea schemei Gânduri negative automate Simptome de anxietate Răspunsuri comportamentele Distorsionări cognitive Se poate spune că anxietatea este asociată cu aprehesiunea pericolului și că există unii indivizi mai înclinați să evalueze situațiile de viață ca fiind periculoase deoarece posedă scheme cognitive care conțin informații referitoare la natura periculoasă a acestora, precum și la capacitatea lor limitată de a le face față. O dată activate schemele cognitive legate de pericol, evaluările situațiilor vor fi încărcate de gânduri automate negative referitoare la posibile pericole. Aceste gânduri se vor referi la posibile catastrofe cu repercusiuni asupra sănătății fizice și psihice a persoanei sau Ia dezastre care ar putea afecta ego-ul în plan psihologic sau social.

68

Distorsionările cognitive din cadrul procesării informației, asociate cu activarea schemelor cognitive vor contribui la menținerea gândurilor și supozițiilor negative disfuncționale prin intermediul unor interpretări congruente cu acestea. Subiecții încearcă să reducă pericolul prin intermediul răspun­ surilor comportamentale de evitare și de asigurare. Aceste comportamente vor contribui, la rândul lor, la intensificarea anxietății datorită faptului că nu permit infirmarea convingerilor negative legate de pericol.

69

Capitolul 3

•

STRATEGII COGNITIV-COMPORTAMENTALE ÎN PSIHOTERAPIA ANXIETĂȚII Teoria cognitivă a anxietății Psihoterapia comportamentală se bazează pe o serie de metode și tehnici de întărire, modelare, desensibilizare. în cele ce urmează vom prezenta un model de desensibilizare aparținând lui Fensterheim și Baier (1977). Acest antrenament de orientare comportamentală pornește de la premisa ca orice modalitate de a reacționa ce a fost învățată poate fi și dezvățată și reprezintă o formă de terapie comportamentală, în cadrul acestei psihoterapii, subiectul își acceptă problema ca atare și identifică modelele de comportament care ar trebui schimbate. Urmează apoi înlocuirea comportamentelor indezirabile prin comportamente cu caracter adaptativ. Terapia comportamentală îl ajută pe subiect: ® să fie mai puțin anxios în situații anxiogene; • să întreprindă acțiuni care vor contribui Ia reducerea anxietății. Așa cum am subliniat, oamenii devin anxioși în situații care pentru majoritatea oamenilor nu sunt anxiogene, prin intermediul procesului condiționării. Pentru a modifica modelul de comportament eronat și dezadaptativ, subiectul trebuie să învețe să asocieze situația anxiogenă cu o stare psihică pozitivă. Reacția anxioasă este declanșată de anumiți stimuli „cheie“. Astfel, noi putem să ne speriem

70

de aproape orice: de ascensor, de metrou, de furtună, de persoane încruntate și chiar de propriile noastre gânduri („sunt sigur că metroul va lua foc") sau senzații („mă simt amețit, mai mult ca sigur că voi leșina"). Psihologii comportamentali ști afirmă că reacția la situația anxiogenă are un caracter automat și implică: • trăiri emoționale: panică, anxietate, dar uneori chiar depresie sau furie; • reacții fiziologice: tahicardie, senzații de sufocare, dureri de stomac, amețeli, transpirații, paloare sau, dimpotrivă, roșcată în obraji. Terapeuții cognitiv-comportamentaliști mai adaugă și gându­ rile negative generatoare de anxietate. Esența terapiei comportamen­ tale constă în realizarea unor programe de desensibilizare. Astfel, persoana cu reacții anxioase trebuie să se confrunte treptat, pas cu pas,-cu situația care-i produce teama - astfel încât trecerea să nu fie prea bruscă. La fiecare pas, în confruntarea cu stimulul anxiogen se realizează o asociere cu o stare fizică pozitivă.

Prezentare de caz Groaza de pisici a terorizat-o pe Ana încă din copilărie. Acum, Ia 30 de ani, ingineră și mamă a doi copii, ea nu se poate elibera de acest comportament absurd. Nu vizita familiile cu pisici, se uita atent pe stradă ca nu cumva să apară vreo pisică și nu intra în magazinele unde ar fi putut întâlni aceste animale. La început soțul ei, diplomat de carieră, nu a luat în serios fobia soției, dar mai târziu, când aceasta refuza să participe la recepții în case unde existau pisici, a sfârșit prin a se enerva tot mai mult, căsnicia lor fiind serios amenințată.

71

Terapia comportamentală s-a desfășurat în două etape: 1. în cabinetul de psihoterapie Ana a învățat o tehnică de relaxare (antrenamentul autogen a lui Schultz). După ce și-a înșușit exercițiile, s-a trecut la metoda antrenamentului mental sau a imaginației dirijate în stare de relaxare, când pacienta a fost solicitată să-și imagineze scene în care pisicile o atingeau, îi săreau în brațe sau chiar o zgâriau ușor. La început scenele îi produceau o puternică anxietate, dar pe măsură ce pacienta se relaxa se înregistra o reducere a anxietății. 2. într-o etapă ulterioară, terapeutul a adus o pisică blândă în cabinet pe care a plasat-o într-un colț îndepărtat al camerei. Treptat, o dată cu fiecare ședință, terapeutul a adus pisica tot mai aproape de pacientă. După câteva ședințe, pacienta s-a apropiat de coșul în care stătea pisica, a atins-o ușor și abia mai târziu a reușit s-o ia în brațe. Pacienta a primit și o serie de sarcini pentru acasă: • să meargă la magazinul din colț unde dormea o pisică în vitrină și să se uite la ea un timp tot mai îndelungat; ® să meargă în vizită Ia prietenii posesori de pisici; • să se joace cu pisoi mici care nu puteau s-o zgârie. După terminarea terapiei, Ana și-a luat o pisică. Atunci când era întrebată de ce a 'făcut acest lucru, ea spunea că o face pentru copii, care începuseră să manifeste aceeași teamă de pisici. Comportamentele de evitare a situațiilor anxiogene prin redu­ cerea anxietății nu fac decât să întărească relațiile de tip fobie. Mai mult, subiectul începe să se teamă chiar de faptul că îi va fi teamă într-o anumită situație, cât și de simptomele psihofiziologice care o însoțesc. Această anxietate secundară focalizează atenția subiectului asupra posibilității de a-i fi teamă: subiectul în cauză nu face altceva decât sa se antreneze în așa fel încât să-i fie tot mai teamă. Reacțiile de evitare, evadare, precum și teama secundară (tea­ ma că îi va fi teamă) contribuie la apariția unui sentiment de neajutorate.

72

Tehnicile comportamentale de autoreglare a anxietății și reac­ țiile fobice îl ajută pe subiect să câștige un anumit control asupra propriei persoane, să poată bloca apariția anxietății anticipatorii, să rămână în situația anxiogenă și să constate dacă acel lucru îngrozitor de care se teme se produce cu adevărat.

Prezentare de caz Marian, un tânăr de 23 de ani, căsătorit, se afla într-un autobuz aglomerat când a avut primul său atac de panică. El avea senzația de lipsa de aer, i se muiaseră picioarele și era convins că va leșina. Cu mare dificultate a coborât din autobuz, a ajuns acasă și a chemat medicul. Consultația nu a pus în evidență nimic patologic. Din acel moment, tânărul a început să fie cuprins de o teamă puternică provocată de posibilitatea ca atacul să se repete. Cum era de așteptat, următoarele atacuri de panică s-au produs peste două zile în autobuz și apoi în lift. La scurt timp după aceea, pacientul nu a mai avut curajul să utilizeze nici un mijloc de transport, și nici ascensorul, el deplasându-se pe jos la serviciu și evitând să mai meargă în vizită, la restaurant sau la teatru. Soția, plictisită de compor­ tamentul său, l-a părăsit. Pacientul s-a prezentat la psihoterapie după 10 ani, timp în care a trăit cu fobiile sale. S-a hotărât să se adreseze psihologului datorită faptului că, în timpul unei ședințe importante, a fost cuprins de panică și a ieșit din sală, fapt ce i-a periclitat situația profesională. Terapeutul a realizat o ierarhie a situațiilor anxiogene, pornind de la cele mai puțin anxiogene până Ia cele puternic anxiogene. Marian a considerat că a folosi liftul reprezintă o situație mai puțin anxiogenă. Astfel, prima sarcină pentru acasă a constat în utilizarea ascensorului din blocul în care locuia, timp de 30 de minute pe zi. Terapeutul i-a explicat două lucruri, și anume că dacă atacul de panică se va produce, nu i se va întâmpla nimic îngrozitor (nu va

73

leșina, nu va paraliza, nu va muri), iar în al doilea rând că, dacă va rezista suficient timp, atacul de panică va dispărea.' într-o etapă ulterioară a terapiei .s-a lucrat asupra fobiei de a călători cu metroul; i s-a sugerat la început să-și imagineze o călătorie cu metroul, asociind imaginile respective cu o stare de calm și relaxare. Apoi i s-a cerut- să facă o călătorie cu metroul timp de o jumătate de oră pe zi, evitând orele de vârf. Trei săptămâni la rând subiectul a manifestat reacții de evitare, căutându-și scuze să nu îndeplinească această sarcină. în această situație, terapeutul i-a spus că are timp liber joi dimineață și că dacă pacientul nu a folosit metroul pentru a veni la ședința de psihoterapie, îl va însoți în călătoria cu metroul, fiind în vagonul alăturat. Dacă însă pacientul a îndeplinit sarcina trasată, el urma să-i telefoneze terapeutului la clinică, ceea ce s-a și întâmplat. începând cu acel moment, cercul vicios a fost spart și pacientul a încetat să mai declanșeze comportamente de evitare, ceea ce a condus la reducerea atacurilor de panică.

Punctele-cheie ale terapiei comportamentale pentru controlul anxietății (Fensterheim și Jean Baer, 1977) 1. Pacientul trebuie să înțeleagă mecanismele fiziologice și psihologice care stau la baza declanșării și fixării unor reacții emo­ ționale, insistându-se asupra ideii că sistemul nervos vegetativ poate fi condiționat să reacționeze la stimuli nonanxiogeni prin manifestări fiziologice specifice de teamă și că aceste reacții au un caracter automat. Așa cum omul poate să învețe să reacționeze în plan fiziologic la amenințări imaginare, el poate fi și dezvățat de aceasta. 2. Pacientul trebuia să conștientizeze modul în care a „învățat" să se teamă: a) prin învățare directă, ceea ce înseamnă că subiectul a trecut el însuși prin experiențe negative legate de situațiile respec­

74

tive (de pildă, a rămas blocat în lift), a auzit despre posibilitatea ca acestea să se producă (a aflat despre accidente de avion, metrou etc.) sau a avut un model extern (o altă persoană care se temea de situația respectivă); b) prin generalizare, în sensul că emoția negativă are tendința de a se extinde și asupra altor situații similare (de pildă, copilul mușcat de câine va începe să se teamă de orice câine, nu numai de cel care l-a mușcat, sau un altul care se teme de autoritatea parentală se va teme de orice reprezentant al autorității: profesor, polițist, șef etc.).

Prezentare de caz Marcela era cea mai bună studentă din an și a fost aleasă și Miss-Boboc în anul I. Pentru că făcea parte din Liga studenților, ea a fost obligată să țină un discurs în fața colegilor la terminarea sesiunii din anul II. întrucât era foarte obosită după ultimul examen (nu dormise două nopți), ea a fost emoționată în timpul cuvântării, i-au tremurat mâinile și vocea, iar un coleg a remarcat că nu a văzut-o nicio­ dată atât de nervoasă. Marcela nu a uitat incidentul, gândindu-se mereu la situația respectivă în vacanța de vară („Oare voi fi emoțio­ nată ori de câte ori voi vorbi în public?44; „Nu cumva vor observa și ceilalți cât îmi este de teamă și cum îmi tremură mâinile?4 4 etc.). în ultimul an și în timpul masteratului anxietatea ei s-a accentuat tot mai mult. După terminarea facultății s-a căsătorit și a obținut un post de preparator la facultate. în timpul orelor de seminar se temea să țină o carte în mână pentru ca studenții să nu observe cum îi tremură mâinile. Treptat, ea a renunțat să mai meargă în vizită, de teamă că ceilalți ar observa nervozitatea ei, a încetat să mai invite prieteni acasă speriată la gândul că mâinile îi vor tremura și va vărsa ceștile de cafea și în cele din urmă a abandonat cariera universitară, care se anunța strălucită, devenind casnică.

75

Fensterheim și Baer (1977) subliniază că nu toate reacțiile de teamă au un caracter dobândit prin învățare, unele din aceste reacții fiind ereditare. Astfel,teama de zgomote puternice, de obiecte necunoscute, de animale mari, de întuneric, de străini etc. este prezentă la aproape toți copiii și descrește către vârsta de 4 ani. Aceste frici infantile dispar de regulă de la sine, cu excepția situației în care subiectul învață un anumit lucru care îi va menține teama. De pildă, o experiență, neplăcuta avută în întuneric poate menține activă teama de întuneric chiar și la adult. Clinicienii afirmă că unele atacuri de panică pot apărea brusc, fără un motiv evident, iar mai târziu pacientul va învăța să asocieze declanșarea atacului de panică cu situația în care aceasta s-a manifestat pentru prima oară. 3. Subiectul trebuie să conștientizeze și modul în care acțiunile sale îi mențin trează reacția de panică și îi influențează stilul de viață. Cei doi autori propun cititorului să identifice dacă nu cumva următoarele moduri de a reacționa fac parte din stilul de viață al multor persoane anxioase sau/și fobice. a) Persoana iese din situația care o sperie. Astfel, un subiect care manifestă teama de a merge cu liftul și-a schimbat apartamentul de la etajul 9 cu un apartament mai mic, la parter. b) Subiectul intră în situația anxiogenă, dar iese din ea cât poate de repede, fără a mai aștepta ca teama să descrească (de exemplu, o persoană care se teme de aglomerație intră într-un supermagazin, dar iese cât poate de repede de acolo). c) Ori de câte ori se gândește la situația care îi provoacă anxietate, subiectul își imaginează tot ce este mai rău („avionul se va prăbuși în mod sigur“). d) Persoana se bazează în permanență pe ceilalți pentru a preveni producerea situației anxiogene sau pentru a o depăși (exemplu: merge la facultate doar însoțită de mamă, tată sau prietenă).

76

e) în situația anxiogenă subiectul pierde controlul asupra propriilor sale gânduri. în astfel de cazuri, el poate distorsiona evenimentele prin raționalizare („desigur, câinii sunt purtători de microbi") sau, în loc să prevadă dezastrele posibile, se concentrează asupra unor detalii referitoare la consecințele situației pentru sine și pentru ceilalți. f) Subiectul intră în situația anxiogenă, dar se concentrează atât de puternic asupra stării de teamă încât nu mai poate face față în mod adecvat situației. (De pildă, o persoană cu fobia de a vorbi în public poate fi atât de speriată așteptând să-i vină rândul la cuvânt încât nu mai știe ce să spună sau rămâne împietrită, fără să scoată un cuvânt.) g) Persoana disimulează teama. Astfel, în loc să afirme deschis că îi este frică de înălțime, găsește mereu pretexte pentru a nu-și vizita prietenii care locuiesc la etajul 10. Această categorie de subiecți dezvoltă frecvent și teama secundară că își vor pierde mințile. 4. Pacientul trebuie să identifice și legătura dintre intensitatea trăirii anxioase și gradul lor de autocontrol. Astfel, la persoanele care nu manifestă un nivel prea ridicat de anxietate, dar au un autocontrol scăzut, teama va persista mai mult timp decât la persoanele cu anxietate puternică, dar cu autocontrol mai bun. Cele mai mari probleme Ie ridică subiecții cu nivel ridicat de anxietate și nivel redus al autocontrolului. Terapia comportamentală de control al anxietății are deci ca obiectiv reducerea anxietății și creșterea gradului de autocontrol al persoanei. Tehnicile psihanalitice bazate pe „insight" (iluminare bruscă referitoare la cauzele inconștiente care au generat anxietatea) nu se utilizează în cazul acestui gen de terapie de coloratură comporta­ mentală decât în măsura în care pot contribui la atingerea obiectivelor mai sus-menționate.

77

Prezentare de caz Un bărbat de 40 de ani; George, s-a prezentat la psihoterapie pentru lipsă de încredere în sine. ’ George este fiul unei familii cu poziție socială înaltă, el descriindu-și mama ca pe o femeie egoistă, care izbutea să creeze în casă o atmosferă încordată, iar tatăl ca pe un om slab, lipsit de perso­ nalitate. George fusese educat mai mult de femeile angajate de familie și apoi trimis la liceu și Ia facultate în alt oraș. Pacientul își amintea cu neplăcere faptul că nici măcar nu primea scrisori de la părinții lui atunci când locuia la cămin. în aceste condiții i-a apărut teama că nu-1 va iubi nimeni, că nimănui nu-i pasă de el, că va trece prin viață fără să iubească sau să fie iubit, ceea ce s-a și întâmplat până la un punct. Subiectul s-a căsătorit de două ori, dar în ambele cazuri s-a ajuns la divorț pentru că George interpreta orice critică sau ceartă ca fiind un semn că partenera lui nu ține la el. Eșecurile în căsnicie l-au făcut pe pacient să devină tot mai anxios, mai retras și mai deprimat. Psihoterapia a cuprins trei etape: Prima etapă: Terapeutul l-a ajutat pe pacient să înțeleagă în ce măsură teama i-a influențat viața. I s-a cerut să-și reamintească unele eveni­ mente din trecut, pe care le-a interpretat greșit (le-a distorsionat), nefăcând altceva decât să-și întărească teama. De pildă, atunci când un văr nu i-a răspuns la o scrisoare, el a fost convins că acesta nu ține la el, iar când soția s-a întâlnit la o cafenea cu un coleg de liceu, pacientul și-a spus în gând: „Ea știe că nu sunt de acord cu asta, înseamnă că nici nu-i pasă de mine!“.

Etapa a 2-a: Subiectului i s-a cerut să retrăiască de mai multe ori unele situații când s-a simțit frustrat (de pildă, când mama i-a promis că îl

78

lasă să-și serbeze ziua și apoi s-a răzgândit în ajun, când invitațiile erau deja făcute, sau când soția i-a spus că dorește să divorțeze pentru că el nu este o persoană capabilă să facă viața agreabilă) și să învețe să reacționeze adecvat la ele, printr-o nemulțumire moderată și nu prin anxietate acută. Aceste exerciții au fost realizate în stare de relaxare sau de hipnoză.

Etapa a 3-a: Au fost discutate cu pacientul mai multe situații de viață și i s-a demonstrat în ce măsură modul său defectuos de a gândi îl con­ duce la concluzii eronate. De pildă, dacă o prietenă se arata plictisită de ceea ce spune el, aceasta nu înseamnă că el nu va fi iubit de nimeni, niciodată. în urma acestor discuții, George a conștientizat faptul ca avea câțiva prieteni care țineau la el și că fostele soții l-au iubit, una dintre ele dorind chiar împăcarea. în urma terapiei, teama subiectului că nu va fi iubit s-a redus simțitor și el a stabilit o nouă relație cu o femeie, relație care s-a dovedit satisfăcătoare. Herbert Fensterheim (1977) subliniază că mulți pacienți, mai ales cei care au cunoștințe de psihoterapie, consideră demersul cognitiv-comportamental sau comportamental ca fiind prea simplist. De regulă, acești pacienți adresează terapeutului întrebări de genul următor (Fensterheim și Jean Baer, 1977): 1. Pacientul'. Trebuie să aflu cauzele ascunse care au generat fricile mele înainte de a reuși să le modific? Terapeutul comportamentalist: Nu este neapărat necesar. De altfel, mulți oameni știu de unde vin temerile și totuși acest lucru nu-i ajută prea mult. Cel mai important lucru este să știm cum s-a format reacția de teamă și care sunt factorii care o mențin. 2. Pacientul: Fricile, fobiile sunt ereditare? Terapeutul comportamentalist: Există unele frici care au un caracter ancestral, fiind fixate de generații la nivelul sistemului nervos

79

central, cum ar fi frica de întuneric sau frica de șerpi, dar și acele temeri sunt influențate de experiențele de viață. Marea, majoritate a fricilor și fobiilor au uh caracter dobândit prin învățare. 3. Pacientul'. Care sunt persoanele cele mai predispuse să dezvolte un comportament fobie? Terapeutul comportamentalist:. Aproape orice om poate dezvolta o fobie. Fobii se întâlnesc și la psihdtici, și la nevrotici, și la persoane considerate normale. Trebuie însă precizat că, cu cât un subiect este mai normal, cu atât îi vine mai ușor să lupte împotriva fobiei. O altă modalitate de luptă împotriva anxietății și fobiilor o reprezintă relaxarea, care îi ajută pe oameni să-și demonstreze că țin sub control simptomele lor. Peveler și Johnston (1986) au demonstrat și faptul că relaxarea mărește gradul de accesibilitate a informațiilor pozitive în memoria pacientului și facilitează găsirea unor alternative la gândurile anxiogene. Relaxarea se instalează prin: • desfășurarea unor activități planificate care îi fac plăcere subiectului; ® pauze planificate în cadrul unor programe încărcate; • practicarea unor tehnici standardizate de relaxare. Indiferent ce tehnică de relaxare se alege, aceasta trebuie practicată până când devine deprindere aplicată nu doar acasă, în fotoliu, ci și în situațiile de viață. Majoritatea pacienților cu anxietate răspund favorabil la relaxare. Există însă, un număr limitat de pacienți care devin anxioși în timpul practicării relaxării (Heide și Borkovec, 1984). Printre aceștia se numără pacienții care se tem de pierderea autocontrolului. Mai mult, la unii pacienți concentrarea asupra corpului poate declanșa producerea unor senzații pe care aceștia Ie interpretează

80

eronat ca fiind semne de boală. Aceste reacții negative pot fi reduse dacă li se explică pacienților că ei pot trăi în timpul relaxării senzații neobișnuite. De multe ori, asemenea situații pot fi explorate în detaliu în cursul psihoterapie!, terapeutul explicând că relaxarea nu prezintă nici un fel de pericol sau contraindicați!. Nu este însă suficient ca subiectul să aibă abilitatea de a se relaxa. Acesta trebuie să fie capabil să se relaxeze în mod deliberat, mai exact sa stăpânească tehnica de relaxare și s-o utilizeze și în situațiile specifice care îi sperie. Fensterheim și Jean Baer (1977) le propun subiecților interesați de învățarea programului de relaxare să răspundă la unele întrebări menite să clarifice anumite aspecte referitoare la această tehnică terapeutică: 1. Aveți cumva o predispoziție înnăscută de a fi încordat? Probabil că sistemul dvs. nervos este mai iritabil decât al altor persoane. Din cauza unor caracteristici moștenite, reacționați la stres mai rapid decât alți oameni. Dacă v-ați imagina o scală gradată, la un capăt s-ar plasa persoanele stabile emoțional, care nu pot fi ușor iritate, pentru că sunt calme, liniștite, iar la celălalt capăt, cei foarte emotivi, sensibili, anxioși, neliniștiți. Dacă vă numărați printre aceștia din urmă, vi se pare imposibil să învățați să va controlați emoțiile, dar acest lucru nu este adevărat. Probabil că v-ați fixat un obiectiv greșit. Obiectivul nu este să scăpați de aceste reacții, ci să exercitați un control asupra lor. 2. Aveți cumva concepții greșite cu privire la relaxare? «Poate considerați în mod eronat că un nivel ridicat de supraîncordare vă face să lucrați mai bine și mai eficient. • Nu cumva utilizați supraîncordarea ca pe o platoșă de apărare? Unii oameni sunt convinși că daca se vor relaxa, vor deveni mai vulnerabili și vor fi mai ușor loviți de ceilalți. • Nu cumva utilizați supraîncordarea ca pe o „poliță de asigurare"? Există persoane care recurg la un fel de gândire

81

magică, spunându-și mereu în gând: „dacă mă îngrijorez și sufăr anticipat, lucrul de care mă tem cel mai tare nu se va petrece!“ 3. Oare nu cumva sunteți incapabil să vă reduceți starea de supraîncordare din cauza unor suferințe de natură fizică? Astfel, mulți subiecți nu se pot relaxa pentru că suferă de dureri de coloană vertebrală sau de alte tipuri-de dureri cronice. în acest caz, suferința fizică sporește anxietatea. 4. Nu este oare supraîncordarea dvs. o deprindere învățată? Ați trecut prin multe situații dificile (divorț, decesul partenerului, probleme de serviciu, probleme financiare etc.). în prezent, motivele încordării au dispărut, dar aceasta persistă pentru că subiectul s-a obișnuit să se comporte în acest mod. 5. Poate că nu aveți cunoștințele și deprinderile necesare pentru a reuși să vă relaxați? în locul deprinderilor de relaxare v-ați format unele strategii înlocuitoare, cu caracter indirect, cum ar fi: distragerea (priviți la televizor sau mâncați prea mult), orientarea spre sarcină (vă faceți „de lucru“, vă implicați în diverse activități), căutarea unor condiții propice relaxării (faceți o baie fierbinte) sau evitarea („doresc să fiu singuri4). Aceste metode pot fi eficiente, dar sunt insuficiente mai ales în perioadele de stres major. Pentru a scăpa de senzația de neajutorare, subiectul trebuie să devină capabil să exercite un control direct asupra tensiunilor fizice și psihice. 6. Utilizați mai curând modul de gândire de tip aristotelian decât cel galilean? Conform concepției lui Aristotel, un lucru sau există, sau nu există. Aplicând acest mod de gândire la situația noastră: subiectul fie își controlează emoțiile, fie nu. Asemenea subiecți, chiar dacă își controlează în proporție de 99% trăirile afective, consideră că procentul de 1% care a rămas reprezintă o lipsă de autocontrol. Astfel, ei devin descurajați și convinși de faptul că sunt niște persoane neajutorate.

82

Modul de gândire galilean privește lucrurile mai mult sub aspect cantitativ. Astfel, subiectul își poate spune ca își controlează emoțiile în proporție de 10% și se străduiește s-o facă în proporție de 15%. Este evident că acest mod de gândire are, în cazul nostru, un aspect mai constructiv. 7. Vă simțiți neajutorați în fața tensiunilor? Unii oameni sunt convinși de necesitatea de a face ceva pentru a înlătura supraîncordarea de care suferă, au capacitatea de a o face, dar, din cauza unei anumite pasivități, nu întreprind nimic. Dacă însă acești subiecți învață să se relaxeze, ei ajung adesea Ia. o abordare activă a propriilor trăiri cu caracter negativ. 8. Aveți cumva ceea ce se numește „fobie de relaxare44? Există indivizi care au o teamă nejustificată de a se relaxa. Aceștia sunt atât de obișnuiți cu starea de tensiune, încât atunci când trăiesc o stare de relaxare sunt cuprinși de teama că își vor pierde identitatea sau autocontrolul. încercând să-și răspundă la aceste întrebări, subiectul poate deveni conștient de motivele care-1 fac să evite relaxarea.

Antrenamentul pentru formarea deprinderilor de baza ale relaxării Obiectivul general al unui astfel de program vizează deprin­ derea subiectului de a utiliza în mod deliberat relaxarea în diferite împrejurări. înainte de a trece la învățarea programului propriu-zis, paci­ entului trebuie să i se explice unele aspecte legate de psihofîziologia stărilor afective. Astfel, i se poate spune ceva de genul următori „Atunci când sistemul nervos autonom (vegetativ) declanșează un răspuns dezadaptativ, acest lucru influențează și musculatura involuntara care acționează asupra vaselor de sânge, astfel încât inima bate mai tare, iar tensiunea arterială crește. Este influențată,

83

de asemenea și musculatura voluntară (cea care poate fi controlată), care se contractă. Această încordare musculară care șe produce este semnul stării de anxietate.. ' • . , Există posibilitatea de a vă elibera de această anxietate prin eliminarea supraîncordării musculare. Aceasta se poate realiza prin metoda antrenamentului autogen al lui Schultz, prin metoda relaxării progresive a lui Jacobson sau prin intermediul altor tehnici de relaxare modeme, care, de regulă, derivă din acestea. Metoda relaxării progresive diferă de alte metode de relaxare cu caracter mai global prin aceea că subiectul învață să se relaxeze pornind, în mod deliberat, de la un nivel ridicat de încordare musculară. Tehnica implică învățarea unor exerciții alternative de relaxare și încordare musculară. în felul acesta, subiectul conștienti­ zează mai repede ce înseamnă încordarea și relaxarea, precum și modul în care își trăiește tensiunile. Această conștientizare poate servi ca punct de plecare pentru utilizarea deliberata a relaxării în situațiile de viață. Pe măsură ce subiectul își însușește acest tip de relaxare musculară, el devine capabil să-și calmeze sistemul neurovegetativ (în consecință, tensiunea arterială va scădea, bătăile inimii se vor domoli etc.), înlocuind starea subiectivă de anxietate cu cea de liniște interioară. Prezentăm mai jos un model de exercițiu de relaxare adaptat după Fensterheim și Jean Baer (1977). Facem precizarea că autorii recomandă pentru prima partea a relaxării ca exercițiile de încordare musculară să dureze 7 secunde, cu pauze între exerciții de 5 secunde. în partea a doua a tehnicii de relaxare se acordă câte 15 secunde pentru destinderea fiecărei zone a corpului, iar în ultima fază se rezervă câte 5 secunde pentru relaxarea fiecărei părți a corpului. întregul exercițiu trebuie să dureze, în medie, între 20 și 25 de minute.

84

Terapeutul va recurge la următorul text: „întinderi-vă comod pe saltea sau pe pat. Așezați-vă cât mai confortabil, cu brațele pe lângă corp, degetele desfăcute. închi­ deți ochii. Dacă vă vin în minte gânduri care vă agită, spuneți-vă, în gând, cu calm, STOP! Alungați gândurile negative și concentrați-vă asupra a ceea ce aveți de făcut. Prima parte a exercițiului este dedicată încordării unor mușchi. Trebuie să vă concentrați asupra tensiunii musculare, să simțiți încordarea și apoi să vă relaxați. începeți cu partea de jos a corpului, întindeți vârfurile picioarelor încordând degetele, încordați gleznele, gambele, coapsele, fesele. Concentrați-vă asupra musculaturii încordate, mențineți încordarea și apoi relaxați-vă. Simțiți cum tensiunea din. corp dispare. Acum relaxați degetele de la picioare, labele picioarelor, gambele, coapsele, fesele. Totul se relaxează. Pe măsură ce musculatura se relaxează, se instalează o senzație plăcută, de greutate, care cuprinde întreaga musculatură a picioarelor. încordați acum musculatura abdominală. Mențineți încor­ darea. Concentrați-vă asupra tensiunii. Relaxați apoi musculatura abdominală, relaxați-o tot mai mult. Lăsați tensiunea și încordarea să iasă din corp. Relaxați tot mai mult musculatura abdominală în profunzime. încordați acum musculatura spatelui, care parcă se arcuiește ușor. Mențineți încordarea, concentrați-vă asupra ei și apoi relaxați mușchii spatelui. Relaxați-i cât mai mult, până aveți impresia că spatele dumneavoastră se contopește cu canapeaua sau cu salteaua pe care stați întins. Vă concentrați acum asupra mușchilor toracelui. Inspirați profund și țineți-vă respirația. în timp ce mențineți aerul în plămâni, vă concentrați energia asupra musculaturii toracelui. Expirați apoi lent și prelungit și relaxați toracele. Atunci când expirația se încheie, va simțiți calm, destins și liniștit, ca atunci când vă pregătiți să adormiri. Relaxați tot mai mult mușchii toracelui.

85

Concentrați-vă din nou asupra fiecărei zone menționate: abdomenul este relaxat, spatele este relaxat, contopit cu salteaua, pieptul este relaxat. Respirația este calmă, liniștită, odihnitoare. Acum vă concentrați asupra musculaturii brațelor și umerilor. Strângeți pe rând fiecare pumn, încordați antebrațele, brațele, umerii. Mențineți-vă încordarea, mențineți-o cât mai mult și apoi relaxați-vă. Brațele se destind, degetele se desfac, simțiți cum tensiunea iese din corp. Relaxați degetele, antebrațele, brațele, umerii. Simțiți brațele grele, foarte grele, cuprinse de o greutate plăcută. Brațele sunt tot mai relaxate, din ce în ce mai relaxate. încordați mușchii cefei și gâtului, arcuind ușor gâtul. Simțiți tensiunea și încordarea din zona gâtului și cefei. Mențineți încordarea și apoi relaxați gâtul și ceafa. Gâtul este atât de relaxat încât capul parca se cufundă în perna pe care se sprijină. Acum vă concentrați asupra mușchilor feței. încordați mușchii frunții (încruntați-vă), strângeți pleoapele. încordați musculatura nasului. Mențineți încordarea, concentrați-vă asupra ei și apoi relaxați musculatura părții superioare a feței. Relaxați fruntea, sprâncenele, pleoapele, nasul. Ochii se relaxează tot mai mult, pleoapele devin grele, tot mai grele, ca atunci când vă pregătiți de somn. Vă cuprinde o senzație plăcută de somnolență, dar încă nu adormiți. Mențineți trupul relaxat și mintea activă și trează. încordați apoi musculatura obrajilor, maxilarele, limba, strângeți dinții. Mențineți maxilarele încordate. Apăsați pe limbă cu dinții din față. încordați cât mai puternic obrajii, maxilarele, limba, bărbia și apoi relaxați-le cât mai mult. Relaxați obrajii, maxilarele, limba, bărbia. Dinții se depărtează ușor. Maxilarele sunt tot mai relaxate. Bărbia și limba sunt foarte relaxate, tot mai relaxate. întreaga musculatură a feței este relaxată, destinsă, liniștită. Acum, în partea a doua a exercițiului, căutați să verificați cât de relaxate sunt părțile corpului dvs. Chiar dacă le simțiți relaxate, căutați să le relaxați și mai mult.

86

Dacă vă vin în minte alte gânduri, le spuneți STOP! și continuați să vă concentrați asupra a ceea ce faceți. întrebați-vă: mai există oare vreo tensiune în labele picioarelor, în gambe, coapse sau fese? Dacă există, identificați-o și relaxați zona. Lăsați tensiunea să se ducă. Chiar dacă musculatura respectivă este relaxată, relaxați-o și mai mult, tot mai mult. Vă întrebați în continuare: mai există oare vreo tensiune în zona abdomenului, spatelui sau pieptului? Dacă da, îndepărtați acea tensiune expirând ușor și calm, așa cum faceți când vă pregătiți de culcare. Vă întrebați: mai există vreo tensiune în degetele mele, în brațe sau în umeri? Dacă da, înlăturați-o lăsând brațele să devină din ce în ce mai grele, tot mai grele, de parcă s-ar confunda cu salteaua. Vă întrebați: mai există vreo încordare în zona cefei și gâtului? Dacă da, înlăturați-o lăsând capul să cadă greu, cufundându-se în pernă. Vă întrebați: mai există vreo tensiune în zona feței, obrajilor, maxilarelor, frunții? Dacă da, lăsați tensiunea și încordarea să pără­ sească zona respectivă și relaxați tot mai mult mușchii feței. Corpul dvs. este perfect relaxat și liniștit. Imaginați-vă acum o scenă plăcută, relativ neutră, fără o încărcătură emoțională deosebită. Imaginați-vă de pildă, că sunteți la mare, pe plajă, că vă plimbați pe o pajiște însorită etc. Dacă aveți dificultăți să vă imaginați acele lucruri, repetați-vă în gând, de mai multe ori, cuvântul calm. Dacă mintea tinde să vagabondeze, o aduceți înapoi la scena plăcută sau la cuvântul calm. în timp ce mențineți pe ecranul mental imaginea plăcută, relaxați tot mai mult mușchii degetelor și labele picioarelor, mușchii gleznelor, gambelor, coapselor, feselor. Con centrați-vă pasiv asupra imaginii plăcute sau asupra cuvântului calm și relaxați musculatura abdominală, spatele, toracele.

87

Spatele este atât de relaxat încât se confundă cu salteaua. Respirația este calmă, relaxată. Vă simțiți tot mai calm și mai confortabil. Imaginându-vă în continuare scena plăcută sau cuvântul calm, relaxați degetele de la mâini, palmele,’ antebrațele, brațele, umerii, gâtul și ceafa. Vă simțiți tot mai calm și mai liniștit: Capul se cufundă plăcut în pernă. Continuați să vizualizați scena plăcută sau să vă concentrați asupra cuvântului calm; în timpul acesta relaxați fruntea, sprâncenele, pleoapele. Pleoapele devin grele, tot mai grele, ochii se odihnesc tot mai mult. Relaxați nasul, obrajii, maxilarele, musculatura gurii, limba, bărbia. Musculatura feței este complet relaxată și liniștită. Continuând să vă concentrați asupra scenei plăcute sau asupra cuvântului calm, mai treceți o dată în revistă întreaga musculatură a corpului și dacă mai identificați o urmă de tensiune, îndepărtați-o treptat, relaxând și mai mult întregul corp. Lăsați-vă purtat de senzația plăcută de calm, și relaxare, întregul corp este calm și relaxat, calm și relaxat, calm și relaxat. Acum voi număra de la 3 la 1 și când voi ajunge cu numărătoarea la 1, veți deschide ochii și vă veți ridica odihnit, vioi și alert. 3... 2... 1. Reveniți la starea normală! Vă simțiți odihnit, vioi și alert/6

Indicații pentru aplicarea tehnicii de relaxare Subiectului i se cere să învețe exercițiul de relaxare și să-l practice zilnic, în poziția culcat pe spate, până când ajunge să stăpânească tehnica. Este solicitat să aprecieze nivelul tensiunii musculare pe o scală de tipul următor: —1— 1— 0 50 75 25 perfect relaxat

foarte relaxat

așa și așa

88

foarte încordat

1

încordare totală

Când subiectul își însușește bine tehnica, scorurile sale vor tinde să se plaseze între 25 și 0 puncte. Un element important al acestui tip de antrenament îl repre­ zintă posibilitatea de a transfera deprinderile de relaxare în viața de zi cu zi. Pentru a realiza mai eficient acest lucru, cei doi autori recomandă următorul exercițiu de relaxare (Fensterheim și Jean Baer, 1977): „Inspirați profund și țineți-vă respirația timp de aproximativ 7 secunde. (Se poate pomi eventual de la 2—3 secunde.) Expirați apoi lent și prelungit. Pe măsură ce expirați, vă reamintiți de scena plăcută și relaxați progresiv întregul corp.“ Practicați acest exercițiu din oră în oră (el durează aproximativ 10 secunde). O dată exercițiul învățat, utilizați-1 atunci, când detectați cel mai mic semn de tensiune sau când vă cuprinde o stare de teamă.

Prezentare de caz Mariana, secretara unui patron de firmă, se simțea îngrozitor ori de câte ori șeful se uita peste umărul ei atunci când lucra la calculator. Ea l-a rugat de mai multe ori să nu mai procedeze așa, dar el i-a răspuns că este patron și face ce vrea. Când se petrecea acest lucru, fetei i se încordau ceafa, gâtul, umerii și stomacul. După două săptămâni de exerciții de relaxare realizate în cabinetul de psihoterapie și acasă, Mariana a fost capabilă să-și relaxeze musculatura și în timp ce lucra, iar teama ei de patron a dispărut.

Depășirea anxietății anticipatorii Ori de câte ori merge cu liftul, Ioana închide ochii și așteaptă să se prăbușească de la etajul 9, iar Andreea își imaginează că atunci când privește de la balconul apartamentului său de la etajul 4 e în pericol să cadă și să-și piardă viața.

89

Aceste fantasme îi bântuie însă pe unii subiecți și atunci când nu se află în lift, pe balcon sau în avion, ele reprezentând fenomene specifice anxietății anticipatorii. . . ' Persoanele care suferă de anxietate anticipatorie devin hipervigilente, sunt atente Ia orice amănunt legat de obiectul temerilor lor (de pildă, detectează în ziare toate informațiile referitoare la avioanele care s-au prăbușit), reținând detalii pe care alți oameni nici nu le observă. Astfel, dacă soțul îi spune soției că sunt invitați la masă de familia lonescu, soția, cu teamă de ascensor, își face imediat probleme la gândul că familia respectivă locuiește la etajul 10. O altă caracteristică a acestor subiecți constă în faptul că ei își construiesc reacțiile de teamă înainte de a se afla în situația propriuzisa. Teama de a zbura cu avionul se poate declanșa cu câteva luni înainte de călătoria propriu-zisă, încă de când persoana a primit invitația de a face o călătorie îndepărtată, subiectul derulând în minte fel de fel de scene groaznice legate de dezastrele care s-ar putea produce. Cu cât se apropie mai mult evenimentul, cu atât teama devine mai puternică. Subiecții cu anxietate anticipatorie nu fac altceva decât să repete mental și să fixeze reacția de tip fobie. Astfel, dacă cineva se teme de interviul pentru ocuparea unui Ioc de muncă, persoana începe să-și imagineze cu câteva zile înainte că va fi supraîncordată în timpul interviului, că va spune ce nu trebuie sau că se va bloca și nu va reuși să scoată un cuvânt. Pentru că subiectul repetă în gând secvența negativă de comportament, el reușește să se comporte ex­ act în modul pe care l-a exersat în imaginație, adică ineficient, făcând acel lucru pentru care s-a antrenat. Gândurile negative cu caracter anticipator tind să capete un fel de independență, parcă separându-se chiar de reacția de teamă. Acest fenomen are drept rezultat faptul că și în cazul dispariției reacției de teamă, anxietatea anticipatorie se menține și conduce subiectul la evitarea situației anxiogene. Astfel, Laura se teme că va

90

suferi un atac de panică atunci când merge cu metroul. Dacă ajunge în situația să meargă cu metroul, ea se simte normal. Cu toate acestea, anxietatea ei anticipatorie este atât de intensă încât rareori călătorește cu acest mijloc de transport. Dacă subiectul își poate controla gândurile și imaginile, anxie­ tatea lui anticipatorie va descrește simțitor și acesta va fi capabil să facă față mai bine situațiilor care îl sperie. Acest lucru se poate realiza prin trei metode (Fensterheim și Jean Baer, 1977): I — Oprirea gândurilor. II — Comutarea gândurilor. III — Repetarea mentală încununată de succes. Z Oprirea gândurilor Gândurile specifice anxietății anticipatorii sunt deosebit de persistente, detașate parcă de situația însăși și se caracterizează printr-o creativitate deosebită, desigur, în sens negativ, ele fiind capabile să creeze o adevărată profeție autoîmplinită. în cazul în care subiectul își spune mereu: „dacă voi zbura cu avionul voi face o criză de isterie în timpul zborului", acest lucru chiar se poate întâmpla. Pentru a sparge acest cerc vicios, subiectul trebuie să fie capa­ bil să oprească fluxul gândurilor sale. Iată câteva exerciții de oprire a gândurilor. Obiectiv: Destructurarea deprinderii de a genera gânduri anticipative producătoare de teamă. Etapa I Așezați-vă confortabil într-un fotoliu și închideți ochii. Evocați în minte unul din gândurile pe care doriți să Ie controlați. Ma­ rea majoritate a oamenilor au nenumărate gânduri anticipative. Opriți-vă doar la unul din ele. Faceți ca respectivul gând să prindă contur. Aceasta reprezintă deja o formă de autocontrol.

91

Etapa a 2-a îndată ce gândul apare (sub formă de imagine sau formulă verbală), opriți-1 administrându-vă autocomandaGTOP! Pronunțați-apoi mental cuvântul calm; relaxați în mod deliberat musculatura întregului corp și îndreptați-vă atenția spre ceva plăcut. Comanda mentală trebuie să fie autoadministrată pe un ton ferm. Ea devine eficientă atunci când se produce cu adevărat oprirea gândului negativ asupra căruia se lucrează. Pentru a spori efectul, comanda respectivă poate fi însoțită de lovirea ușoară a mesei sau a unei zone a corpului. Subiectul își poate reprezenta mental cuvântai STOP scris cu litere roșii sau un polițist care ridică bastonul. Etapa a 3-a Realizați mai multe ședințe de autocontrol, în cadrul cărora reprezentați mental de 5 ori secvența: Gând negativ — Stop — Relaxare musculară — Gânduri pozitive alternative. Acest procedeu durează între 30 de secunde și un minut. Numărul de ședințe necesar depinde de intensitatea anxietății anticipatorii. Unele persoane pot învăța să-și controleze gândurile doar într-o singură ședință, în timp ce altele au nevoie de săptămâni pentru a atinge acest obiectiv. Etapa a 4-a Subiectul trebuie să utilizeze metoda în situațiile de viață ori de câte ori apare anxietatea anticipatorie. Pentru ca metoda să dea rezultate, este necesară respectarea două reguli: — regula „de îndată ce“ și regula „de fiecare dată“. Astfel, de îndată ce apare un gând negativ care tinde să declanșeze anxietatea anticipatorie, subiectul trebuie să pună în aplicare

92

secvența: Stop -Calm - Relaxare — Gânduri agreabile. Dacă se oferă gândului negativ șansa să câștige teren, acesta va fi mult mai dificil de controlat. De fiecare dată, fără excepție, când se ivește un gând negativ, acesta trebuie oprit. ZZ Comutarea gândurilor Atunci când gândim ne imaginăm, visăm cu ochii deschiși, ne autoadministrăm adesea, instrucțiuni care ne determină să reacți­ onăm într-o manieră fobică și acest mod de a reacționa se transformă în deprindere. Pentru a scăpa de o deprindere, trebuie să formăm o „contradeprindere“ mai puternică. în cazul comutării, „contradeprinderea46 constă în aceea că subiectul se autoprogramează să nu se mai teamă, declanșând o serie de gânduri contrare, care trebuie întărite atât de mult încât ajung să sufoce sau sa înlocuiască gândurile negative inițiale. Prezentăm mai jos un exercițiu conceput de psihologul american Lloyd E. Homme (1973). Obiectiv: înlocuirea autocomenzilor care produc teama cu autocomenzi care declanșează comportamentul eficient și adaptativ. 1. Evocați o situație anxiogenă, împreună cu anxietatea anticipatorie care o însoțește. Elaborați o listă de instrucțiuni pe care vi le autoadministrați (atât pe cele mărunte, referitoare la detalii, cât și pe cele mari, care vă copleșesc). Iată, de pilda, autocomenzile pe care și le administrează un subiect care se teme să meargă cu ascensorul. ® De îndată ce intru într-un bloc voi începe să mă gândesc la lucrurile îngrozitoare care mi se pot întâmpla în lift. ® Când intru. în clădire, mă uit dacă sunt alți oameni care să urce împreună cu mine. ® Voi începe să mă gândesc ce se va întâmpla dacă liftul se va opri între etaje și nu voi putea ieși.

93

® în lift, voi sta într-un colț, voi încorda mușchii și voi începe să mă gândesc Ia toate lucrurile rele care se pot întâmpla. • Voi fi atent la orice'sunet sau vibrație și ma voi gândi că acestea sunt semne că ceva nu este în regulă. 2. Pentru fiecare din aceste comenzi elaborați o listă alternativă de instrucțiuni care sa vă ajute sa faceți față situației, după modelul: • De îndată ce intru în clădire, dacă încep să mă gândesc Ia lucrurile îngrozitoare care se pot întâmpla, îmi voi spune că există o probabilitate foarte mică să se întâmple ceva rău. • Dacă mă surprind uitându-mă după alți oameni care să se urce cu mine în lift, îmi voi spune în gând ca nu are nici o importanță dacă mai sunt și alți oameni în lift sau nu. • îmi voi spune că nu există riscuri reale să se întâmple vreo catastrofă. • Când mă voi afla în lift, voi relaxa în mod deliberat musculatura și mă voi gândi la ceva plăcut. • în cazul în care aud un sunet neobișnuit, îmi voi spune că, dacă s-a produs vreo defecțiune, probabil este ceva lipsit de importanță. 3. Notați noile comenzi elaborate pe o cartelă pe care fie că o purtați asupra dvs., fie o plasați într-un loc vizibil: lângă telefon, pe noptieră etc. 4. Alegeți o serie de acțiuni familiare, pe care le faceți în fiecare zi: băutul cafelei, schimbarea canalelor la televizor, pieptă­ natul, spălatul pe mâini, utilizarea telefonului etc. înaintea fiecăreia dintre aceste acțiuni uzuale recitiți instrucțiunile, repetați-le în gând și apoi realizați acțiunea respectivă. Se poate proceda și altfel: pronunțați noile instrucțiuni înainte de a face ceva care vă place (de pildă, înainte să mâncați o prăjitură sau să beți ceva), 5. Atunci când vă aflați într-o situație de viață care vă pro­ duce teamă, repetați-va în gând instrucțiunile elaborate și căutați să le urmați. în câteva săptămâni, gândurile negative vor dispărea și anxietatea anticipatorie va scădea.

94

6. După ce ați utilizat un anumit timp autocomenzile cu caracter reglator, puteți elabora și alte formule mai bune. Cu toate acestea, instrucțiunile nu trebuie schimbate prea des până hu dobândiți suficientă practică în aplicarea tehnicii respective.

III. Repetarea (modelarea) mentală încununată de succes Anxietatea anticipatorie îl face pe pacient să-și imagineze că va fi copleșit de teamă în situațiile critice. Astfel de subiecți nu fac altceva decât să repete în gând cum se vor speria. Exercițiul propus de Alan Kazdin (1973) contribuie, prin intermediul antrenamentului mental, la dominarea fricii. Metoda constă în faptul că subiectul își imaginează în plan mental că face față cu bine situației anxiogene. Obiectiv: Modificarea anticipării sentimentului de neajutorare, înlocuind ,,antrenamentele'' prin care subiectul învață să se teamă cu antrenamente prin intermediul cărora acesta se descurcă în situațiile respective. 1. Pacientului i se cere să elaboreze 12—14 scene în cadrul cărora un subiect-model se află în situații anxiogene. Fiecare scenă trebuie să aibă un caracter realist, să fie relativ simplă și ușor de imaginat. Modelul trebuie să fie un subiect de aceeași vârstă și sex cu persoana în cauză. în cadrol fiecărei scene subiectul model este reprezentat în așa fel încât- să facă față anxietății, scena având un final pozitiv. Este mai indicat ca pacientul să noteze scenele înainte de a practica antrenamentul mental. Iată un exemplu de astfel de scenă: Modelul se îndreaptă spre fereastra de la etajul 5 al unui magazin universal și își spune în gând: „mă voi simți puțin amețit și încordat, dar voi izbuti să mă relaxez imediat". La început, pacientul trebuie să-și imagineze modelul încordat, apoi, după o expirație prelungită, acesta se relaxează. Este necesar să se obțină reprezentarea detaliată a persoanei model care devine foarte relaxată. Apoi subiectul în cauză își

95

imaginează persoana model mulțumită de sine spunându-și: „am reușit foarte bine“. ' în realizarea acestui tip, de exerciții pacientul trebuie să aleagă astfel de scene care se potrivesc cu fricile sale specifice. Una din regulile de bază ale acestui tip de exercițiu constă în aceea că primele 10 scene (din cele 12 sau 14) trebuie să reprezinte modelul etalon făcând față situației și nu stăpânind-o perfect, deoarece acesta este un obiectiv mai ușor de atins de pacient. Ultimele scene pot să se refere Ia un model care face față situației complexe fără să-și manifeste anxietatea (de pildă, se apleacă peste balustrada balconului de la etajul 9 fără nici un fel de problemă). O altă caracteristică a antrenamentului mental constă în aceea că pacientul vizualizează modelul autoadminiștrându-și instrucțiuni cu caracter obligatoriu, instrucțiuni care sunt încununate de succes. 2. într-o etapă, ulterioară, subiectul, aflat în stare de relaxare, trebuie să-și imagineze scena respectivă exact așa cum a conce­ put-o în scris și să mențină fiecare imagine pe ecranul mental aproxi­ mativ 15 secunde. Imaginea respectivă trebuie percepută cu maxi­ mum de claritate de care este capabil subiectul și abia apoi se poate trece la imaginea următoare. întregul exercițiu durează 5—10 minute. Fiecare scenă trebuie repetată mental o dată pe zi, timp de o săptămână. Apoi scenele pot fi modificate în funcție de ceea ce crede subiectul că i-ar folosi mai mult, noile scene îmbunătățite fiind repetate, de asemenea, o dată pe zi, timp de alte două săptămâni. 3. Pacientului fobie i se cere să se plaseze în situația anxiogenă (de pildă, să călătorească cu metroul) și să acționeze în mod deliberat lâ fel cum a procedat modelul său imaginar. El trebuie să-și autoadministreze aceleași instrucțiuni pe care și Ie-a administrat și modelul în timpul antrenamentului mental. 4. Pacientul trebuie să continue practica atât în plan imaginar, cât și în plan real. De regulă, cu cât se îmbunătățește autocontrolul, cu atât se reduce anxietatea anticipatorie.

96

Prezentare de caz Gabriel, un avocat de 35 de ani, a renunțat la munca de jurist-consult la o întreprindere și s-a angajat la o firmă unde trebuia să pledeze frecvent în instanță. Gabriel era nervos, iritat și se gândea tot timpul că se va bâlbâi și va face o impresie proastă în instanță. El se imagina permanent pe sine privind la judecător și Ia completul de judecată și fiind atât de emoționat încât nu știa ce să spună și ce să facă cu mâinile. EI își închipuia frecvent și scena în care interoga un martor și nu găsea un anumit document, ceea ce îl făcea să pară ridicol. în mod obiectiv, Gabriel nu avea nici un motiv să-și imagineze că „dezastrele44 respective se vor produce cu adevărat, pentru că el mai participase la procese și în numele întreprinderii la care lucrase înainte și, în afară de o anxietate ușoară, totul mersese cât se poate de bine. Încă de la începutul terapiei, Gabriel a fost solicitat să asiste la unele procese și să acorde o atenție speciala acelor avocați al căror stil semăna cu al său și pe care îi admira. Astfel, el și-a ales un anumit avocat drept model și a repetat mental scene de tipul următor: • Modelul se ridică și se adresează judecătorului. El își imaginează că modelul este încordat și își spune cu voce tare: „Mă simt foarte încordat, dar mă voi relaxa44. în continuare, Gabriel își imaginează că subiectul-model devine foarte destins și se adresează judecătorului exact în modul în care ar dori el să o facă. • Gabriel vizualizează modelul adresându-se completului de judecată; acesta se bâlbâie și pare blocat. Apoi el își imaginează că subiectul-model își spune cu voce tare: „Simt că mă blochezi Mă voi relaxa imediat’44. In continuare este vizualizat modelul care se relaxează și vorbește fluent și nuanțat, știind cu precizie ce are: de spus. Printre ultimele scene imaginate de pacient se numără și aceea în care modelul său nu mai are nici o problemă, vorbind total degajat, fără nici un fel de teamă.

97

Dacă pacientul nu știe cu care exercițiu ar trebui să înceapă antrenamentul de autocontrol al anxietății (oprirea gândurilor, comu­ tarea gândurilor sau antrenamentul mental) și nu este în legătură cu un psihoterapeut calificat, i se recomandă să utilizeze toate trei metodele, începând cu cea care i se pare mai accesibilă.

Reducerea reacției de teamă prin tehnici comportamentale în situația anxiogenă, reacția de teamă îmbracă două aspecte: (1) reacția ca atare; (2) comportamentul subiectului care nu face altceva decât să amplifice reacția de teamă și devine din ce în ce mai speriat. Modalitatea cea mai uzuală de a amplifica reacția anxioasă o reprezintă hiperventilația. Când o persoană devine anxioasă, respirația ei se accelerează, asimilându-se în organism o cantitate mai mare de oxigen, fapt ce conduce la unele modificări fiziologice cum ar fi, de pildă, amețelile, accelerarea bătăilor inimii sau slăbiciuni în picioare, modificări care sperie și mai mult subiectul. Numeroase persoane care prezintă simptome de acest tip sunt convinse că vor face un atac de cord și aleargă la prima unitate sanitară. Terapeuții comportamentaliști le propun subiecților anxioși să practice hiperventilația deliberată pentru a se convinge singuri că aceasta amplifică anxietatea, simptomele fiind total lipsite de pericol. Metoda cea mai simplă constă în realizarea unor inspirații și expirații rapide, cu nasul și gura introduse îhtr-o pungă, preferabil de hârtie. Un efect asemănător se poate obține și prin intermediul unor inspirații și expirații rapide, realizate pe nas, gura fiind acoperită. După ce subiectul s-a convins de rolul hiperventilației în amplificarea reacțiilor anxioase, el poate fi învățat să reducă anxieta­ tea realizând expirații lente și prelungite, pe ritmul Vi (1 ~ inspirație, 2 — expirație). Este indicată utilizarea respirației abdominale, prin coborârea diafragmei.

98

Desensibilizarea sistematică (Wolpe, 1973)5

Psihoterapia comportamentală pornește de la premisa că subiecții care suferă de fobii au învățat să reacționeze automat prin intermediul reacției de frică la anumiți stimuli, care pentru ceilalți oameni nu sunt anxiogeni (de pildă, a călători cu avionul, a merge cu liftul sau a privi pe fereastră de la un etaj superior). Pentru a se debarasa de fobiile lor, subiecții trebuie să se antreneze de mai multe ori prin intermediul expunerii gradate la situațiile care îi sperie. Tehnica terapeutică propriu-zisă implică următoarele aspecte: 1. Stăpânirea unei tehnici de relaxare. 2. Elaborarea unei ierarhii gradate de situații anxiogene, începând cu situațiile mai puțin anxiogene și terminând cu cele deosebit de anxioase, la care subiectul se expune fie în realitate (in vivo), fie în plan imaginar. 3. Indiferent dacă are Ioc în realitate sau în plan imaginar, după fiecare expunere subiectul trebuie să fie capabil să se relaxeze. Nu se trece la abordarea situației următoare până când subiectul n-o stăpânește pe cea anterioară, în sensul că aceasta nu-i mai pro­ duce anxietate. Pentru a practica desensibilizarea sistematică, persoana care suferă de reacții fobice trebuie să procedeze astfel: a) Alegeți domeniul asupra căruia doriți să lucrați, mai precis de ce temeri doriți sâ vă eliberați și începeți cu situația cea mai puțin anxiogenă. De pilda, daca vă temeți că veți rămâne blocați în metrou sau în lift, ar fi indicat să începeți cu ultima situație (urcatul cu liftul). b) Decideți-vă dacă doriți să realizați desensibilizarea în plan real (in vivo) sau în plan imaginar. Există și posibilitatea de a combina cele doua metode, lucrându-se la început în plan imaginai și apoi realizându-se aplicarea Ia situația de viață. 1 Wolpe, Joseph, The Practice ofBehavioral Therapy (sec.ed.), New York, Pergamon Press, 1973.

99

c) Alcătuiți o listă ierarhică a situațiilor anxiogene. în constru­ irea ierarhiilor este bine să cunoaștem cât mai precis inten­ sitatea anxietății pe care o produce o anumită situație. Pentru a realiza aceasta, terapeuții comportamentali ști propun utilizarea unei scale de Ia 0 la 100, unde 0 înseamnă că situația nu produce nici un fel de anxietate, iar 100 înseamnă anxietate maximă (aproape reacție de teroare). Lista trebuie să cuprindă între 12 și 30 situații anxiogene. Acestea sunt situații în care subiectul s-a aflat, poate să se afle sau se teme că s-ar putea afla. Așa cum am mai subliniat, situațiile trebuie ierarhizate: de la cea mai puțin anxiogenă până Ia cea mai anxiogenă. Spre exemplificare, prezentăm un model de ierarhie realizat în cazul unui subiect cu teamă de înălțime:

Situația anxiogenă Nivelul anxietății 1. Să privești pe fereastră de la etajul 1 10 2. Să privești pe fereastră de la etajul 3 15 3. Să privești pe fereastră de Ia etajul 6 20 4. Să stai într-un balcon deschis la etajul 6 30 5. Să privești pe fereastră de la etajul 9 40 6. Să privești în jos aplecându-te peste balustrada unui balcon deschis la etajul 10 55 7. Să privești de pe marginea ferestrei care se află la etajul 10 al unui bloc 70

Ierarhia stimulilor anxiogeni pentru un subiect cu fobie de a merge cu liftul Marina, studentă la Facultatea de Drept, are probleme cu ascensorul, preferând să urce 10 etaje pe jos decât să-1 utilizeze. Ea se teme că liftul se va opri între etaje și că va intra în panică, neștiind ce să facă. Dacă se află în compania unei persoane în care are încredere

100

(prietenul ei sau un individ învestit cu autoritate cum ar fi un polițist), îi este mai puțin frică. Teama ei este mai accentuată atunci când trebuie să utilizeze lifturi vechi, care scârțâie și merg încet.

1. Mers cu un lift nu prea vechi, cu liftier 2. Mers cu un lift nu prea vechi împreună cu un polițist 3. Mers cu un lift vechi în care se află întâmplător un polițist Liftul se oprește între etaje și polițistul îi spune calm: „Stai liniștită că o să ne scoată de aici!“ 4. Mers cu un lift vechi împreună cu prietenul ei, care pare îngrijorat 5. Singură într-un lift vechi, care scârțâie și se mișcă foarte încet 6. împreună cu un om care pare foarte speriat într-un lift foarte vechi, care scârțâie, și se mișcă încet 7. într-un lift vechi a cărui ușă se deschide foarte greu 8. Liftul se oprește între etaje și pornește din nou 9. Singură în liftul oprit între etaje. Soneria de alarmă sună, și ea aude cum lucrătorii încearcă să deblocheze liftul 10. Singură în liftul oprit între etaje și nici un semn că cineva ar întreprinde ceva. Nu știe că să facă

5 10

20 25

30 35 45 55 65

75

Desensibilizarea „in vivo“ (în realitate) Dacă subiectul se decide să lucreze asupra fricilor sale expunându-se chiar în situațiile reale care îl sperie, el va trăi un senti­ ment real de frică, iar dacă va reuși să depășească acest sentiment, încrederea Iui în sine va crește. Tehnica utilizata este următoarea: subiectul stabilește ierarhia de situații anxiogene și începe cu împrejurarea cea mai puțin anxiogenă. Când se afla deja în situația respectivă, el trebuie să practice un exercițiu de relaxare. Abia după ce își redobândește

101

starea de calm, subiectul poate să iasă din situație. Exercițiu trebuie repetat de mai multe ori (de exemplu, subiectul trebuie să urce de câteva ori cu liftul până la etajul 10). Se poate exersa comasat (mai multe repetări una după alta) sau eșalonat, pe parcursul unei zile. Este indicat să se lucreze zilnic sau, eventual, o zi da și una nu. Exercițiul se repetă până când subiectul se simte liniștit, eli­ berat de orice anxietate atunci când îndeplinește acțiunea respectivă, după care se poate aborda următorul item din cadrul ierarhiei. în cazul în care a trecut un timp îndelungat în care subiectul nu a mai exersat sau dacă au apărut factori exteriori care îl fac să se simtă mai rău, este indicată reluarea unor exerciții din ierarhia de situații anxiogene. Elena, o femeie de 37 de ani, mamă a doi copii, locuiește în cartierul Militari și lucrează ca asistentă medicală la Spitalul „Dr. Obregia". Ea nu poate ajunge la serviciu decât cu metroul, de care îi este foarte teamă. Exercițiile de desensibilizare au constat în următoarele: •să coboare până în stația de metrou, să se relaxeze și să rămână acolo timp de 10 minute; • să meargă cu metroul o stație împreună cu fiica ei mai mare; •să meargă cu metroul trei stații, fiica ei mai mare călătorind în vagonul alăturat; • să meargă singură cu metroul o stație dus și una întors; • să meargă singură cu metroul 4 stații dus și întors; • să meargă singură cu metroul până la stația „Piața Unirii' ‘ și să se întoarcă cu autobuzul 336 de la stația „Piața Universității"; • să meargă până la spital, schimbând două metrouri. Psihoterapia a durat trei luni.

102

Desensibilizarea m plan imaginar Studiile clinice au arătat că desensibilizarea dă rezultate pozi­ tive și atunci când se realizează în plan mental. Subiectului i se cere să-și imagineze că se află în situația anxiogenă și că reușește s-o depășească relaxându-se cât mai mult. Pentru ca această tehnică să dea rezultate, pacientul trebuie să stăpânească foarte bine tehnica de relaxare, să fie capabil să-și imagineze anumite situații anxiogene, să se transpună în ele, să trăiască starea afectivă respectivă și să fie capabil să recunoască modificările produse în trăirea anxietății atât în plan psihic, cât și în plan somatic. Persoanele care nu au imaginație nu pot realiza desensi­ bilizarea în plan mental. Aceste exerciții se desfășoară în cabinetul de psihoterapie. într-o primă etapă, subiectul învață o tehnică de relaxare (antrenamentul autogen al lui Schultz, relaxarea progresivă a lui Jacobson sau orice altă tehnică derivată din acestea). După ce pacientul își însușește tehnica de relaxare, se trece la desensibilizarea sistematică. Subiectului aflat în stare de relaxare i se citește primul item (prima situație) din cadrul ierarhiei anterior elaborate și i se cere să-și imagineze respectiva situație. Dacă acesta a reușit să realizeze reprezentarea clară, i se cere să semnalizeze prin ridicarea degetului. Apoi subiectul este solicitat să mențină repre­ zentarea respectivă timp de câteva secunde și să semnalizeze dacă a apărut starea de teamă. După aceea se sugerează reprezentarea unei scene agreabile, concentrarea pe cuvântul calm și se dau comenzi pentru aprofundarea stării de relaxare. Dacă subiectul s-a relaxat foarte bine, se repetă scena producătoare de anxietate. Abia atunci când subiectul își poate reprezenta mental situația care îl sperie de doua ori la rând, fără să mai trăiască starea de anxietate, se poate trece la următorul item din cadrul ierarhiei. Prezentăm în continuare un model de desensibilizare sistematică în plan imaginativ, model care poate fi aplicat și de către subiect doar după 2—3 ședințe în care a lucrat cu un psihoterapeut calificat:

103

„Luați o poziție comodă, culcat pe spate sau în fotoliu, cu capul sprijinit și brațele sprijinite pe brațele fotoliului. Camera trebuie să fie liniștită, cu lumină nu prea puternică și temperatură potrivită. Trebuie să aveți asupra dvs. lista pe care ați notat situațiile anxiogene, în ordine crescătoare. închideți ochii și relaxați-vă cât mai bine. Imaginați-vă prima situație, cea care vă sperie cel mai puțin. La cel mai mic semn de supraîncordare, alungați scena din minte și relaxați-vă. Continuați relaxarea până când vă simțiți cât se poate de destins. Repetați apoi scena în care este evocată situația care vă sperie. La un moment dat veți putea vizualiza situația respectivă timp de 5—10 secunde, fără ca acest lucru să vă mai tulbure. Când ați ajuns la acest punct, întrerupeți concentrarea și relaxați-vă. Dacă ați obținut această stare (absența reacției de teamă la evocarea situației anxiogene) cel puțin de două ori. la rând, înseamnă că stăpâniți situația respectivă și puteți trece la următoarea situație din cadrul ierarhiei gradate pe care singur ați elaborat-o. Iată câteva indicații pentru ca psihoterapia să fie încununată de succes. a) O ședință de desensibilizare sistematică trebuie să dureze aproximativ o jumătate de oră, incluzând și relaxarea; dacă rămâne un timp mai îndelungat în această situație, subiectul riscă să adoarmă. b) Este indicat să se lucreze de 2—3 ori pe săptămână. c) înainte de fiecare nouă ședință de terapie este recomandabil ca subiectul să-și imagineze, pentru câteva secunde, situația anterioară, pe care o stăpânește deja. d) Situația anxiogenă trebuie reprezentată exact așa cum a fost ea descrisă inițial de subiect în momentul stabilirii listei ierarhiilor; nu trebuie modificat nimic în timpul exercițiului de relaxare, indiferent cât de interesantă este ideea care îi vine subiectului. Daca totuși ar trebui să modifice ceva, este

104

indicat să oprească exercițiul de relaxare și să regândească ierarhia de situații anxiogene. Dacă după un număr mai mare de repetări (10—20) anxietatea și tensiunea psihică evocată de o anumită situație nu scad, subiectul trebuie să ia în considerare următoarele aspecte: • Oare este el suficient de relaxat între secvențele de imaginare dirijată? Dacă nu, sunt necesare exerciții suplimentare de relaxare. • Oare a fost eliminată întreaga tensiune psihică ce însoțea evocarea situației anterioare? Dacă nu, se recomandă subiec­ tului să mai exerseze de câteva ori scena anterioară, înainte de a trece la situația care provoacă o teamă mai mare. •Oare nu există o distanță prea mare între cele două situații anxiogene din ierarhia făcută? în acest caz, este necesară revizuirea ierarhiei gradate și introducerea unor situații anxio­ gene intermediare. Dacă rezolvarea problemelor de mai sus nu atrage după sine scăderea anxietății, probabil că subiectul a formulat greșit situația respectivă și în acest caz ar fi indicata o discuție cu un psihoterapeut calificat.

Aspectele cognitive ale psihoterapie! tulburărilor anxioase Terapia cognitivă a tulburărilor anxioase este limitată în timp, focalizată pe problemă și bazată pe modelul cognitiv al anxietății. Tratamentul implică o colaborare între terapeut și client, ambii fiind angajați în procesul rezolvării de probleme. Pe parcursul terapiei se realizează evaluări permanente, precum și o serie de experimente în plan comportamental pentru a se verifica în ce măsură simptomele s-au ameliorat sau au dispărut și pentru a se adresa provocări gândurilor negative disfuncționale.

105

Un rol important îl au și temele pentru acasă, teme în cadrul cărora pacientului i se cere să îndeplinească anumite sarcini între ședințele de lucru cu terapeutul. Metodele sau strategiile utilizate sunt atât cognitive, cât și comportamentale. Cele cognitive se referă la identificarea gândurilor și convingerilor negative automate prin intermediul rememorării unor situații, al analizei comutărilor în sfera emoțională, al jocului de rol, al tehnicii imaginației dirijate, al sarcinilor de expunere la situații anxiogene, al jurnalelor și chestionarelor. Se utilizează și metoda descoperirii dirijate pentru a se deter­ mina semnificația și natura gândurilor automate disfuncționale care stau în spatele acestora. Se procedează apoi la verificare a veridicității gândurilor ne­ gative, a convingerilor și supozițiilor disfuncționale prin tehnici de contraargumentare și verificarea dovezilor, procesul încheindu-se cu înlocuirea acestora cu gânduri mai realiste. Tehnicile comportamentale sunt îndreptate mai ales în direcția reducerii simptomelor, printre acestea numărându-se relaxarea, hipnoza, tehnicile de expunere la stimuli anxiogeni, tehnici de distragere etc. De asemenea, aceste tehnici se utilizează și pentru testarea gradului de veridicitate a gândurilor și convingerilor negative, și în acest context ele îmbracă forma unor mici experimente în sfera comportamentului. Trebuie subliniat însă faptul că metodele comportamentale nu vor da rezultatul scontat dacă nu se va restructura stilul de gândire care generează tulburările anxioase. Terapia se desfășoară pe parcursul a 10-15 ședințe, care sunt programate săptămânal și au o durată cuprinsă între 45 și 60 de minute fiecare. în cazul unor situații mai complexe, cum ar fi, de pildă, probleme multiple—anxietate combinată cu tulburări de personalitate

106

sau cu depresie majora - este necesar un număr mai mare de ședințe, precum și tratament psihiatric adecvat. După remiterea simptomelor se încheie terapia prin interme­ diul ședințelor săptămânale, pacienții fiind invitați să se prezinte la control de 2-3 ori la interval de 5—6 luni. O ședință de psihoterapie este structurată pe următoarele aspecte (Wells, 1999): 1. Revederea datelor obținute prin intermediul metodelor de autoevaluare și verificarea reacției pacientului față de ședința anterioară de psihoterapie. 2. Stabilirea planului sau a agendei de lucru. 2.1. Verificarea îndeplinirii temelor pentru acasă: — reacții la lectura bibliografiei pe teme de psihoterapie cognitivă; — feedback-uri legate de monitorizarea gândurilor; — rezultatele miniexperimentelor din sfera comportamentală; —probleme care au apărut la îndeplinirea temelor pentru acasă. 2.2. Identificarea gândurilor negative automate și a supozițiilor disfuncționale și testarea gradului lor de veridicitate: — reamintirea unui episod recent când subiectul s-a simțit anxios; — formularea unor întrebări cu caracter provocator adresate gândurilor negative și aducerea de contraargumente împotriva acestora; — experimente în sfera comportamentală; — identificarea distorsiunilor cognitive. 2.3. Discutarea unor probleme legate de gândurile negative, simptomele și comportamentele de evitare: — efectele comportamentale de evitare asupra simptomelor; — rolul comportamentelor de evitare care împiedica procesul de infirmare a gândurilor negative; — influența evaluării pericolului asupra comportamentului; ~ efectele gândurilor negative asupra stărilor emoționale.

107

2.4. Trasarea unor noi sarcini pentru acasă: — notarea unor noi sarcini pentru acasă; — expunerea cu renunțarea la comportamentele de asigurare. 3. Solicitarea unor feedback-uri legate de modul de îndeplinire a temelor pentru acasă. 4. Implementarea în practică a unor strategii specifice terapiei cognitiv-comportamentale. 5. Trasarea efectivă a noilor teme pentru acasă. 6. Rezumatul ședinței de psihoterapie și obținerea unor feed­ back-uri de la pacient.

Stabilirea listei de probleme și a obiectivelor psihoterapie! în cazul în care lista de probleme a rezultat în urma aplicării tehnicilor de evaluare, ea. trebuie revăzută împreună cu pacientul. Dacă aceasta nu a putut fi realizată, atunci elaborarea listei de proble­ me se va face în cursul ședinței efective de psihoterapie. Lista este utilă mai ales atunci când pacientul prezintă mai multe probleme. Așa cum am subliniat, după întocmirea listei de probleme urmează stabilirea priorităților, avându-se în vedere următoarele criterii: — opinia pacientului în legătură cu problema cea mai invalidantă, care îl deranjează cel mai tare; — opinia terapeutului cu privire la priorități, opinie bazată pe ipoteza acestuia cu privire la interrelațiile dintre problemelesimptom. După stabilirea priorităților, problemele trebuie transformate în obiective terapeutice. Wells (1999) arată că problemele răspund la întrebarea „ce anume nu este în regulă?4 \ în timp ce obiectivele trebuie să aibă un caracter operațional și să se refere în mod concret la ce anume ar dori clientul să se întâmple.

108

Obiectivele vagi, cum ar fi: „Aș dori să mă simt mai bine"; „Aș dori să am relații mai bune cu ceilalți" etc. trebuie operaționalizate, în sensul că i se adresează pacientului întrebări de genul: „Ce înțelegi prin a te simți bine?". Urmează apoi concretizarea obiecti­ velor, ceea ce presupune transformarea lor în elemente observabile și măsurabile. întrebările adresate subiectului pot îmbrăca forma următoare: „Ce vei putea face atunci când vei avea relații mai bune cu ceilalți și nu poți face acum?" Rezultatele mai slabe în urma terapiei cognitiv-comportamentale pot avea următoarele explicații: — definirea insuficient de riguroasă a obiectivelor terapiei; — dezacordul dintre terapeut și client referitoare la expectațiile acestuia din urmă față de terapie; — insuficienta focalizare a demersului terapeutic; — beneficiile secundare și evitarea cognitiv și afectivă.

Metodele terapiei cogmtiv-comportament&le Metoda dialogului socratic Această metodă se referă la utilizarea unor întrebări atent dirijate de către terapeut și au drept scop descoperirea semnificațiilor pe care le atribuie pacientul unor trăiri sau simptome, precum și adresarea de provocări gândurilor negative și convingerilor dis­ funcționale pentru infirmarea veridicității lor, fapt ce conduce la modificarea stilului de gândire și apoi a stărilor afective și a comportamentului. Pentru ca aceste întrebări să-și atingă scopul, ele trebuie să fie cât mai firești, să se refere la lucruri, precise, iar pacientul nu trebuie să aibă impresia că se află Ia un interogatoriu. Unele întrebări au un caracter mai general, altele sunt mai specifice, având menirea de a furniza terapeutului detalii suplimentare.

109

Prezentăm, în cele ce urmează, câteva exemple de întrebări mai generale (Wells, 1999): „Când te-ai simțit ultima dată speriat?64 „Ce simptome au apărut?66 „Ce gânduri ți-au trecut prin minte?66 „Care este cel mai rău lucru care s-ar putea întâmpla?66 întrebări cu caracter- specific: „Dacă nu ai fi făcut aceasta (comportamentul de asigurare), care ar fi fost cel mai rău lucru care s-ar fi putut întâmpla?66 „Ce ar însemna pentru tine dacă dezastrul se va produce?66 „Cum va fi atunci când îți vei pierde controlul?66 în cursul dialogului terapeutul trebuie să parafrazeze din când în când afirmațiile subiectului, pentru a menține continuitatea aces­ tuia și pentru a se asigura că a înțeles bine despre ce este vorba. Prezentăm un fragment din cadrul dialogului terapeutic realizat cu Elena, o tânără de 26 de ani, absolventă a unei facultăți de drept și care suferă de fobie socială. Terapeutul-, îți amintești cea mai recentă situație când ai simțit anxietate într-o situație socială? Elena: Da, ieri când a trebuit să merg în oraș să-mi cumpăr o rochie. T: Cum te-ai simțit? E: încordată, nervoasă și speriată că va trebui să merg singură. T: Faptul că trebuia să mergi singură pare să fie problema, nu-i așa? Ce este rău în asta? E: Nu este în regulă să mergi singură. T: Ce înțelegi prin asta? E: Majoritatea oamenilor care merg la târguieli sunt însoțiți de cineva. T: Care ar fi cel mai rău lucru care s-ar putea întâmpla dacă vei merge singură? E: Ceilalți vor observa și vor crede că este ceva în neregulă cu mine.

110

T: Și dacă ceilalți vor observa, ce va fi? E: Mă voi simți jenată și intimidată. T: Și ce e rău în asta? E: Nu înțeleg ce vreți să spuneți, dar mă voi simți rău. T: Ce s-a întâmplat până la urmă atunci când ai fost la cumpărături? E: De fapt n-am cumpărat nimic. T: Cum așa? E'. M-arn învârtit prin magazine, dar nu am încercat nici o rochie. T: Ce s-ar fi întâmplat dacă ai fi încercat vreuna? E: De fapt nu s-ar fi întâmplat nimic. T: Nu pari prea convinsă de acest lucru. Care ar fi fost cel mai rău lucru care s-ar fi putut întâmpla? E\ Aș fi făcut un atac de panică și m-aș fi dat în spectacol.

Metode de evidențiere a gândurilor negative automate în cazul tulburărilor anxioase se înregistrează două tipuri de gânduri automate: primare, direct legate de pericol, referitoare la fuga de situație, la evitare și neutralizarea situației. Un astfel de gând secundai' ar putea fi, de pildă, „trebuie cu orice preț să ies de aici“. Wells (1999) prezintă zece modalități de evidențiere a gândurilor automate. Iată câteva exemple: ® Scenariul celor mai ,,rele“ consecințe posibile Terapeutul va adresa clientului întrebări de tipul următor: „Care ar fi cel mai rău lucru care s-ar putea întâmpla dacă Prezentăm un exemplu de dialog realizat cu pacienta care suferă de fobie socială. Elena\ Mă simt foarte stingherită atunci când mă aflu într-un grup.

111

Terapeutul'. Ce gânduri îți vin în minte atunci când te simți astfel?

E: Nu știu dacă e vorba de gânduri, este doar o stare, T\ De ce ești conștientă atunci când te simți stingherită? Este vorba de o trăire? E\ Mi se golește mintea și nu știu ce să spun. T: Care este cel mai rău lucru care s-ar putea întâmpla dacă nu ai nimic de spus și simți ca mintea ți se golește? E: Ceilalți vor crede că este ceva în neregulă cu mine. T: Care este cel mai rău lucru pe care l-ar putea gândi ei? E: Vor crede că sunt proastă și plicticoasă (gând negativ automat primar). Tt Atunci când te afli în grup îți dai seama de faptul că gândești astfel? E: Aceasta este teama mea cea mai mare. • Relatarea unor episoade când s~a manifestat anxietate Terapeutul va discuta in detaliu cu pacientul despre episoadele recente când acesta s-a simțit speriat, îngrijorat sau a avut un atac de panică. Este de dorit să se aleagă un episod cât mai concret, de dată recentă și să nu se adreseze întrebări cu caracter prea general. Se constată că la început clientul se va referi la stările sale afective și abia ulterior va ajunge la gândurile negative automate. Prezentăm în continuare un dialog realizat cu Adrian, inginer, de 37 de ani, aflat în terapie pentru agorafobie. T. Când te-ai simțit ultima oară rău în timp ce te aflai în afara casei? A'. Am avut o zi proastă. Ia sfârșitul săptămânii. T: Povestește-mi. Unde te aflai? A: Mă pregăteam să ies la plimbare cu soția. Era duminică.

112

T: Ce ai simțit atunci? (terapeutul îl ajută pe pacient să conști­ entizeze stările afective). A: M-am simțit îngrozitor. Am simțit o slăbiciune în picioare și o senzație de pierdere a echilibrului. T: Ce gânduri ti-au venit în minte când te-ai simțit astfel? A: M-am gândit că n-aș vrea să merg la plimbare (gânduri automate secundare). T: Ți-a fost teamă ca se va întâmpla ceva rău dacă vei ieși din casă în starea asta? A: Adesea mă simt așa. Nu aș mai dori niciodată să mă simt astfel. T; Trebuie să fie foarte neplăcut. Ai ieșit până la urmă în oraș? A: Am condus mașina până la Universitate, în centru, și atunci am făcut criza. Tt Ce ți s-a întâmplat de fapt? A: Am simțit o senzație de slăbiciune, am transpirat și au început să-mi tremure picioarele. Tt Când te-ai simțit astfel ce gânduri ți-au trecut prin minte? A: Că vreau sa mă urc în mașină, și să mă întorc acasă (gând automat secundar). T: Atunci când au apărut simptomele te-ai gândit că s-ar putea întâmpla ceva rău? A\ Mi-am spus că nu mă voi putea tine pe picioare și voi leșina (gând negativ primar). T: Cât de mult ai crezut în acest gând atunci?

® Comutare emoțională Terapeutul va observa cu atenție comportamentul nonverbal al clientului pentru a detecta orice modificare a stării Iui afective. Modificările emoționale se pot manifesta în timpul discuțiilor cu

113

privire Ia simptome și stări, cât și în timpul experimentelor de expunere sau de provocare deliberată a simptomelor. Pornind de la evidențierea acestor modificări în plan afectiv, terapeutul va conduce discuția de asemenea manieră încât să evidențieze gândurile negative automate. Din păcate, mulți pacienți au tendința să dirijeze conversația în așa fel încât să nu fie abordate aspecte anxiogene. Acest fenomen este denumit în literatura de specialitate evitare cognitiv-afectivă (Wells, 1999) și se manifestă, de regulă, în același timp cu tendința pacientului de a prezenta situația cu foarte multe detalii, tendință combinată cu un fel de incapacitate de a răspunde clar la întrebările terapeutului.

Prezentăm un fragment dintr-un dialog purtat de terapeut cu Laura, 30 de ani, casnică, diagnosticată cu atacuri de panică. L: Nu pot să vă descriu senzațiile; este ca și cum lucrurile s-ar modifica în jurul meu. T: Ce vrei să spui de fapt când afirmi că lucrurile se schimbă? L'. Totul devine ireal, parcă lucrurile se mișcă și se depărtează de mine. T: Simți că lucrurile se depărtează de tine? Parcă te simți detașată de ele, nu-i așa? L: Da, este ca și cum m-aș afla într-o lume ireală; este înspăimântător. Mi se întâmplă chiar acum, când vorbesc despre asta. (Pacienta își acoperă ochii cu palmele și clatină capul.) T\ Mi se pare că te simți speriată chiar în acest moment. L\ O, Doamne! Intru în panică! Aș vrea ca totul să se oprească. T: Ce gânduri îți trec prin minte acum? D. Este îngrozitor! Simt că voi înnebuni. T. Este într-adevăr un lucru înspăimântător să gândești astfel. Cât de mult crezi că vei înnebuni cu adevărat?

• Notarea gândurilor disfuncționale Acest lucru se realizează pe baza unor formulare de tipul următor (Wells, 1999): Data

Situații

Emoții

Notați situația sau gândurile (pentru pacienții obsesivi) care vă produc stări afective negative

1. Notați tipul de stare emoțională (trist, anxios, furios etc.). 2. Evaluați intensitatea emoției (o-i’oo)

Gânduri negative automate 1. Notați

gândurile negative automate. 2. Notați cât de mult credeți în acestea.

Gânduri Rezultat alternative final

1. Ce alt mod de a interpreta situația ar mai putea exista? 2. Reeva­ luați cât de mult credeți în gândul automat (0-100)

1. Notați tipul de emoție. 2. Reevalu­ ați inten­ sitatea emoțiilor (o-ibo).

3. Ce alte lucruri ați mai putea întreprinde pentru a rezolva problema?

Aceste fișe de evaluare se utilizează la începutul tratamentului pentru a nota gândurile negative automate asociate cu stările afective negative. Ele furnizează informații referitoare la conținutul acestor gânduri și îl ajută pe pacient să sesizeze legătura dintre acestea și stările afective.

• Sarcinile de expunere la situații anxiogene Sub aspect cognitiv, acestea au rolul de a activa temerile păcienților prin expunere la situații stresante reale sau modelate de către terapeut. Prin intermediul sarcinilor de expunere terapeutul capătă acces la gândurile negative automate ale pacientului. Terapeutul îi va cere acestuia să evalueze pe o scală gradată cât de mult crede în aceste gânduri negative în timpul expunerii și după încheierea acesteia.

115

în cele ce urmează prezentăm un model de dialog terapeutic realizat cu o pacientă agorafobică în timpul unei sarcini de expunere pentru a identifica gândurile negative automate. Maria, o studentă în vârstă de 20 de ani, suferind de agora­ fobie, nu reușește să identifice în cabinetul de terapie gândurile care îi vin în minte atunci când se simte speriată. în această situație, terapeutul se decide să o expună în plan real la o situație anxiogenă. Terapeutul'. Te-aș ruga să te plimbi singură prin acest magazin timp de cinci minute și apoi să te întorci la mine și să-mi spui ce ai simțit. Maria'. Mă simt deja foarte înspăimântată. Nu cred că voi fi în stare să fac ceea ce-mi cereți. T\ Cum se manifestă teama ta? M\ Simt că nu mai am aer și că îmi tremură picioarele. T: Ce gânduri îți trec prin minte? M\ Nu-mi trece nici un gând. Mi-e frică și atât. T: Poți totuși să te plimbi puțin singură? Am să încerc. T. Ce simți acum? M: Sunt foarte nervoasă și încordată: Mă simt tare rău. T. Crezi că se va întâmpla ceva rău dacă simptomele se vor agrava? M: Mi se pare că sunt caraghioasă pentru că mă simt astfel. T\ Atunci când afirmi că te simți caraghioasă vrei să spui că vei apărea drept caraghioasă în ochii celorlalți? M: Ceilalți își vor da seama ca este ceva în neregulă cu mine. T: Care ar fi cel mai rău lucru pe care l-ar putea observa? M: Ei ar putea remarca faptul că merg într-un mod curios. T: Ce înseamnă pentru tine faptul că mergi într-un fel curios? M'. Ei bine, ceilalți ar putea remarca faptul că mă împiedic și ar crede că sunt beată sau drogată.

116

Ti Cu alte cuvinte, unul dintre gândurile care te sperie ar fi că vei merge într-un fel ciudat și oamenii vor crede că ești beată sau drogată. Cât de mult crezi că acest lucru s-ar putea întâmpla chiar acum? Mi După modul în care mă simt, cred că ar fi posibil să se întâmple. Ti Apreciază pe o scală de la 0 la 100 cât de mult crezi că lucrul de care te temi se va întâmpla chiar acum. Mi Cred în proporție de 80%. T: Bine. Plimbă-te acum singură și să vedem ce se va întâmpla. . în acest caz este vorba despre gânduri legate de evaluările negative ale celorlalți. Sarcinile de expunere sunt utile și pentru a evidenția comportamentele subtile de asigurare, comportamente care o dată puse în funcțiune, împiedică procesul de infirmare a gândurilor negative automate.

:

Jocurile de rol Jocurile de rol reprezintă exerciții de expunere utilizate în cazul anxietății sociale și au avantajul că variabilele pot fi controlate de către terapeut mai ușor decât în situațiile reale. în timpul jocurilor de rol, pacientul va fi invitat să semnaleze nivelul anxietății; în cazul în care aceasta crește, se oprește exercițiul și se poartă discuții referitoare la gândurile automate negative. Așa cum am mai subliniat, terapeutul va manipula scenariul jocului de rol pentru a declanșa stările emoționale ale pacientului. Astfel, el poate să abordeze pacientul pe un ton mai cald, mai rece, mai critic sau îl poate adresa o serie de întrebări cu caracter personal

;

Administrarea de feedback-uri audiovizuale

[

Se realizează prin intermediul înregistrărilor făcute în timpul ședințelor de psihoterapie. Aceste înregistrări vor fi vizionate de terapeut împreună cu pacientul. Dacă acesta prezintă semnele unei

I i

117

stări afective, caseta se oprește și se poartă discuții pe tema respectivă pentru a surprinde conținutul gândurilor negative automate, care, la rândul lor, vor fi înregistrate. , Avantajul acestei metode constă în aceea, că ea permite o anumită detașare a individului de situația anxiogenă și se dovedește utilă mai ales atunci când stările afective trăite de pacient sunt prea intense. înregistrările audiovizuale se folosesc și în cazurile de anxietate socială legată de aspectul fizic și de performanțele realizate în public.

Manipularea comportamentelor de asigurare Specialiștii în psihoterapie cognitivă consideră că subiecții declanșează comportamentele de asigurare pentru a preîntâmpina producerea așa-ziselor pericole de care se tem. Rezultă, în mod logic, ca dacă se vor elimina aceste comportamente de asigurare în timpul sarcinilor de expunere la situații anxiogene, anxietatea și gândurile negative legate de pericolele posibile se vor amplifica. Astfel, unui pacient obsesiv i s-a cerut să nu-și controleze gândurile atunci când acestea se manifestă. Pacientul a ripostat că dacă nu-și va mai controla gândurile, își va pierde controlul. Terapeutul a dedus că gândurile negative automate ale pacientului respectiv sunt legate de teama de pierdere a controlului fizic și mental.

Tehnica inducerii simptomelor Reprezintă o variantă de expunere: persoana este expusă la propriile sale simptome psihice sau somatice. Unul dintre pacienții noștri, Paul, suferind de nevroză obsesivă, nu putea să-și exprime în timpul psihoterapie! gândurile negative automate legate de obsesiile sale.

118

Temerile lui au devenit mai evidente atunci când terapeutul i-a cerut să se concentreze în mod deliberat asupra gândurilor și imaginilor care îl obsedau. în momentul în care pacientul a refuzat să realizeze acest lucru, terapeutul l-a întrebat care ar fi cel mai rău lucru ce s-ar putea întâmpla dacă el va face ceea ce i se cere. în acea clipă au apărut, în mod evident, gândurile negative legate de faptul că pacientul ar putea face rău familiei sale prin intermediul obsesiilor sale. în cazul atacurilor de panică și al tulburărilor hipocondriace se utilizează în mod frecvent și metoda hiperventilației, prin intermediul căreia se declanșează pacienților simptome fiziologice asemănătoare celor care apar în cursul tulburărilor anxioase. Există și situații când terapeutul are dificultăți să acceseze gândurile negative automate ale pacientului sub forma unor exprimări verbale. în acest caz, terapeutul va solicita pacientului să-și prezinte evaluările negative sub formă de imagini, deducând, pe baza acestora, conținutul gândurilor negative. De asemenea, imaginile unor posibile catastrofe pot fi manipulate în așa fel de către terapeut încât să declanșeze reacții de comutare emoțională, precum și o serie de evaluări negative.

Strategii cognitive de reatribuire Psihoterapia cognitivă își propune nu numai identificarea, ci și modificarea gândurilor automate și a schemelor cognitive cu conținut negativ. în acest scop se utilizează strategiile de reatribuire, care reprezintă combinații între mai multe tehnici de restructurare cognitivă. Wells (1999) face distincția între tehnicile de reatribuire verbale și cele realizate în plan comportamental. Tehnicile de reatribuire verbale se bazează pe discuții purtate cu pacientul și se axează pe metoda dialogului socratic. Autorul prezintă câteva astfel de tehnici.

119

Definirea și operaționalizarea termenilor. Primul pas ce trebuie realizat înainte de a adresa întrebări cu caracter provocativ gândurilor negative automate îl constituie definirea exactă a conceptelor cu care operează pacientul. Astfel, dacă im subiect afirmă că își va pierde controlul, terapeutul va trebui să afle ce anume înseamnă acest lucru pentru el (este vorba de controlul asupra organismului, de controlul emoțional, de ambele, de consecințele acestora etc.). întrebările utile pentru realizarea acestor precizări ar fi următoarele: •Ce înțelegi prin aceasta? (că îți vei pierde controlul, că nu vei putea face față, că nu vei putea suporta etc.). •Dacă nu vei putea face față, care va fi cel mai rău lucru care s-ar putea întâmpla? •Ce înseamnă pentru tine că nu vei putea face față? • Dacă acest lucru ar fi adevărat, ce ar însemna pentru tine? •Dacă acest lucru ar fi adevărat, de ce ar fi atât de rău? • Dacă ai putea face față, în ce măsură situația ar fi diferită de cea de acum? etc.

Verificarea dovezilor. Constă în adresarea de întrebări în legătură cu veridicitatea gândurilor negative. Pacientul va fi ghidat în direcția reinterpretării dovezilor în favoarea gândurilor negative, și astfel va ajunge să se convingă de faptul că nu are suficiente argumente pentru a crede în ele. Terapeutul va adresa întrebări de tipul următor: • Care este dovada că dezastrul la care te aștepți se va petrece? •Ce anume te face să crezi aceasta? • De unde știi că acel lucru se va întâmpla? etc. Se constată faptul că în absența dovezilor gândurile și convin­ gerile negative au tendința de a-și reduce forța de acțiune. Trecerea în revistă a contraargumentelor. întrebările specifice adresate de către terapeut sunt:

120

•Ce alt mod de a privi problema mai întrevezi? • S-a produs deja catastrofa? De ce nu s-a produs? •Care ar fi dovezile că dezastrul nu va avea loc? •Ce argumente puteți aduce în favoarea celuilalt mod de a privi problema? Wells (1999) propune utilizarea unui set de întrebări menite să-1 determine pe pacient să-și echilibreze modul catastrofic de gândire. Acestuia i se va cere mai întâi să descrie cel mai rău lucru care s-ar putea, petrece, apoi cea. mai bună alternativă, în încheierea dialogului punându-se accent pe ceea ce este mai probabil să se petreacă. Prezentăm, în cele ce urmează, un dialog purtat de terapeut cu un subiect cu fobie socială (după Wells, 1999). Ti Atunci când afirmi că te vei purta „nebunește“, ce înțelegi prin aceasta? Pi Că oamenii își vor închipui că sunt „nebun“. P: Ce îi determină pe ceilalți să gândească așa? Pi Voi face ceva deplasat și voi atrage atenția asupra mea. T: Ce anume vei face? P: Nu-mi voi găsi cuvintele și nu voi ști ce să spun. Ti Așadar, gândurile tale negative se referă Ia faptul că nu-ți vei găsi cuvintele și ceilalți vor crede că ești nebun? Pi Nu aș dori ca ei să creadă acest lucru. Ti Ce dovezi ai că se va petrece așa ceva? Pi Mi s-a mai întâmplat acest lucru atunci când m-am simțit speriat. Mintea mi s-a golit și nu am mai știut ce să spun. Ti Este adevărat că poți avea uneori senzația că ți se golește mintea, dar ce te face să crezi că ceilalți te vor considera nebun? Pi Ei bine, nu știu sigur. Ti Cum s-ar purta oamenii cu tine dacă ar crede că ești nebun? Pi Presupun că nu mi-ar vorbi și că și-ar bate joc de mine. Ti Ai vreo dovadă că ceilalți fac acest lucru?

121

P: Nu, Poate unii oameni, dar mareamajoritate nu se comportă

așa. 71 Se pare că există unele dovezi că oamenii nu te consideră nebun? ■ P; Da, dacă privim lucrurile din această perspectivă. T: Care sunt dovezile că oamenii nu te consideră nebun? P: Am mai mulți prieteni apropiați și am relații bune cu colegii de serviciu. T: Ce înțelegi prin relații bune cu colegii de serviciu? P: Mulți dintre ei îmi cer sfatul atunci când au de întocmit o lucrare. T: Reprezintă aceasta o dovadă a faptului că te consideră nebun? P: Nu, dimpotrivă. T: Se pare că uneori nu știi ce să spui atunci când ești anxios, dar se pare că oamenii nu te consideră nebun. Dacă ei nu cred că ești nebun, atunci ce anume cred? P: Probabil că nici nu bagă de seamă faptul că nu spun nimic. P. Chiar dacă ar observa acest lucru, ce ar putea gândi? P: Ei ar putea crede că sunt tăcut sau că stau pe gânduri. T: După cele discutate, cât de mult mai crezi în ideea că oamenii te vor considera nebun?

Identificarea distorsionărilor cognitive Se referă la descoperirea erorilor de logică, erori ce stau la baza modului distorsionat de gândire. Bums (1989) propune utilizarea tehnicii celor trei coloane, în cadrul căreia pacienții sunt solicitați să noteze în prima coloană gândurile negative, în a doua coloană tipul de distorsionate cognitivă (gândire de genul „alb-negru“, personalizare, catastrofizare etc.), iar în a treia să substituie fiecărui gând negativ câte un gând mai rațional.

122

Pacientul va evalua pe o scală de la 0 la 100 cât de mult crede în adevărul gândului negativ automat, precum și în cel alter­ nativ mai rațional. în final, se apreciază și cât de mult mai crede acesta în gândul negativ automat inițial. Gânduri negative automate 0-100

Identificarea distorsionărilor cognitive

Gânduri realiste alternative 0-100

Cât de mult mai credeți în ade­ vărul gândului negativ inițial? 0-100

Această tehnică se utilizează pentru combaterea gândurilor negative automate deoarece îi ajută pe pacienți să sesizeze erorile de logică din propria lor gândire și apoi să renunțe la acestea. Se lucrează la început în timpul ședinței de psihoterapie și ulterior in­ dividual, în cadrul temelor pentru acasă. Terapeutul trebuie să fie atent ca răspunsurile raționale alter­ native să nu se transforme, în anumite cazuri, în comportamente de asigurare. Astfel, pacienții care se tem de gândurile obsesive intruzive pot considera, în mod eronat, că dacă le controlează prin înlocuirea lor cu gânduri raționale alternative pot opri producerea catastrofei de care se tem. Dacă acest fenomen are loc, va fi blocat accesul pacientului la modificarea mai profundă, care trebuie sa se producă la nivelul convingerilor și credințelor disfuncționale ce stau la baza apariției gândurilor negative.

Analiza costurilor și beneficiilor Această analiză are în vedere avantajele și dezavantajele menținerii stilului negativ de gândire. Terapeutul împreună cu clientul vor selecta o situație în care se manifestă un mod negativ de gândire. în continuare, se împarte o foaie în două coloane; în prima coloană se trec avantajele menținerii gândirii negative, iar în cea de-a doua dezavantajele.

123

Terapeutul va lucra apoi împreună cu pacientul asupra avantajelor pe care le identifică acesta pentru menținerea gândurilor negative care stau la baza comportamentului disfuncțional. Cognițiile de acest tip vor fi combătute, fapt ce va mări complianța pacientului față de tratament Astfel, o pacientă cu tulburare anxioasă generalizată nu s-a dovedit cooperantă în realizarea unor experimente terapeutice în cadrul cărora să înceteze să se mai îngrijoreze, deoarece îngrijorările aveau conotație pozitivă. Pentru ea, avantajele acestor îngrijorări constau în aceea că ea credea că, daca își va face griji în legătură cu sănătatea copiilor ei, aceștia nu se vor îmbolnăvi și, în același timp, faptul că se îngrijora însemna pentru ea că este o mamă bună. într-o etapă ulterioară, terapeutul și pacientul se vor concentra asupra dezavantajelor menținerii gândului disfuncțional, cei doi străduindu-se să genereze un număr cât mai mare de dezavantaje. Se va evalua apoi numeric fiecare avantaj și dezavantaj și se va compara cifra totală care reflectă avantajele cu cea care ilustrează dezavantajele. Atunci când cifra care reprezintă rezultatul evaluării dezavantajelor o depășește pe cea a avantajelor, pacientul devine mai motivat să se modifice. Terapeutul va explora împreună cu pacientul și alte modalități, .mai puțin disfuncționale, de a obține avantajele dorite.

Descoperirea unor cauze alternative pentru diverse evenimente Constă în identificarea situației problematice și evaluarea pe care o realizează pacientul în legătură cu cauzele acesteia. Terapeutul îl va ghida apoi pe pacient să găsească și alte explicații posibile pentru situația respectivă. Astfel, un subiect hipocondriac va considera că durerea sa de cap reprezintă simptomul unei tumori cerebrale. în urma discuțiilor cu terapeutul, pacientul va ajunge la concluzia că o durere de cap poate avea și alte cauze, cum ar fi o

124

gripă, o stare de anxietate, un proces de deshidratare, o migrenă, o supraîncordare musculară, o afecțiune oftalmologică și în ultimul rând o tumoare cerebrală. Se realizează apoi o diagramă circulară în cadrul căreia se alocă sectoare de cerc ce vor exprima probabilitatea ca una dintre cauze să stea la baza situației aflate în discuție. Terapeutul va începe cu explicațiile cele mai benigne și va lăsa pe ultimul loc explicația catastrofizantă a pacientului. Prezentăm în continuare diagrama realizată pentru un pacient cu fobie socială, care nutrește gândul negativ: „șeful meu mă consideră că sunt un prost!“ (Wells, 1999) Terapeutul’. Ce anume te determină să crezi acesta? Pacientul’. Șeful a părut agasat atunci când i-am cerut o adresă. F: Se comportă el de obicei în felul acesta? P: Nu, de regulă lucrăm bine împreună. T: Cât de mult crezi în faptul că modul lui de a se purta cu tine reflectă ideea că te consideră un prost? P: Ar fi trebuit să știu unde să găsesc adresa respectivă. T: Aș dori să trecem în revistă și alte motive pentru care șeful tău ar putea fi supărat. P: Pentru că nu mă agreează. T: Crezi că acest lucru este adevărat? P: Nu prea cred. T: Poți să mai găsești și alte motive? F: Poate că șeful a avut o zi proastă! Tt Acest lucru pare plauzibil. Mai există și alte explicații? F: Este posibil ca el să nu se simtă bine. T: Da, posibil. Te-ai gândit la altceva? P: Probabil că este stresat etc. Crede că subalternul este prost. în cele din urmă va rezulta diagrama cauzelor posibile pentru care șeful s-a purtat mai distant cu subalternul său.

125

A avut o zî proastă.

Crede oă subaiternul este prost

Oboseală

Nu se simte bine

Metoda informării Pacientului îi sunt furnizate anumite informații menite să corecteze gândurile, convingerile și schemele cognitive negative. Aceste informații sunt utile mai ales atunci când pacientul suferă de anxietate legată de interpretarea eronată a unor simptome somatice. De pildă, se pot furniza date științifice legate de mecanis­ mele tensiunii arteriale, ale actului respirator sau ale efectelor hiperventilației.

Contraargumentare în cadrul j ocului de rol Terapeutul și pacientul vor prezenta pe rând gândurile nega­ tive automate și contraargumentele aduse împotriva acestora. Terapeutul va începe cu prezentarea gândurilor negative ale pacientului, iar acesta din urma va fi solicitat să aducă argumente împotriva acestora. în cazul în care pacientul se va bloca, rolurile se vor inversa și terapeutul va fi cel care va aduce contraargumente pentru combaterea gândurilor negative automate. Ambii parteneri de dialog vor utiliza afirmații realizate la persoana întâi („Eu consider că

Tehnica manipulării imaginilor Gândurile negative automate pot fi exprimate atât în plan verbal, cât și în plan imaginar.

126

în cazul tulburărilor anxioase, subiecții dezvoltă frecvent imagini legate de dezastre posibile, imagini care sunt, de cele mai multe ori, estompate de către subiect înainte de a atinge punctul culminant, deoarece acestea sunt prea anxiogene. Terapeutul va explora semnificația acestor imagini pentru pacient, care Ie consideră adesea periculoase, văzând în ele semnele pierderii autocontrolului sau ale unei boli psihice. Gândurile negative automate legate de aceste imagini trebuie scoase la iveală și apoi combătute prin tehnicile contraargumentării. în continuare, pacientul este solicitat să ducă până la capăt imaginile respective pentru a reduce anxietatea care le acompaniază. Prezentăm mai jos un dialog purtat cu Elena, o farmacistă de 42 de ani, care se spăla în mod compulsiv pe mâini de 10—20 de ori pe zi pentru că se temea de faptul că va lua microbi, se va îmbolnăvi și va muri. Pacienta prezenta un fragment de imagine obsesivă că a decedat și că va fi prizonieră în propriul, corp, dar se temea să ducă imaginea până la capăt. Terapeutul'. Te rog să închizi ochii și să vizualizezi imaginea care te sperie pe ecranul tău mental. Atunci când ai reușit acest lucru, ridică degetul arătător drept. Pacienta reacționează. Terapeutul'. Te rog să-mi descrii imaginea respectivă. Elena'. Da. Am murit și este întuneric în jurul meu.. T: Unde te afli acum? E\ Sunt în sicriu pentru că am fost îngropată deja. T: Ce se întâmplă în continuare? E: Nimic. Mă simt prinsă într-o capcană. T’. Aș dori să-ți imaginezi acum că au trecut câteva săptămâni, apoi câteva luni... Ce ți se întâmplă acum? E'. Nimic, trupul meu începe să se descompună. T: Derulează imaginea în continuare, gândindu-te că au mai trecut câteva luni, poate chiar ani, și că trupul tău s-a descompus și mai mult. Ce simți acum?

127

E\ Mă simt eliberată pentru că nu mai sunt prinsă- în capcana propriului meu trup, care nici nu mai există. T: Menține imaginea care te face să te simți liberă. Cum este acum? Ei Mă simt mult mai bine. Nu mă voi lăsa niciodată prinsă în capcane false. Psihoterapeutul poate solicita pacientului să mențină imaginea anxiogenă sau s-o modifice sub aspectul formei și conținutului. în unele cazuri, după confruntarea cu imaginea negativă, aceasta poate fi înlocuită cu una mai realista.

Antrenamentul mental Terapeutul îl va înarma pe pacient cu o serie de strategii de a face față diverselor situații dificile, strategii ale căror planuri de lucru vor fi elaborate în detaliu. Strategiile vor fi elaborate la început în plan mental, în stare de relaxare sau hipnoză, și abia ulterior vor fi puse în practică în plan real.

Strategii de reatribuire în pian comportamental Strategiile comportamentale oferă cel mai propice cadru pentru realizarea modificărilor în plan cognitiv. în majoritatea variantelor eclectice de terapie cognitivcomportamentală, tehnicile comportamentale sunt preluate ca atare, fără modificări. Wells (1999) nu este de acord cu o astfel de abordare, el fiind de părere că tehnicile comportamentale sunt utile doar în măsura în care contribuie la modificarea variabilelor care mențin tulburările anxioase. Astfel, daca se utilizează relaxarea doar pentru a liniști subiectul și pentru a rezolva temerile legate de anumite gânduri negative specifice, fără a se aborda convingerile și schemele cogni­ tive funcționale de bază, obiectivul terapiei nu va fi atins pentru că restructurarea mentală nu va putea avea Ioc. Mai mult, subiectul va

128

considera că anxietatea este controlabilă, dar convingerea primară că anxietatea este periculoasă nu va putea fi modificată. în felul acesta relaxarea sau distragerea se pot transforma din tehnici de terapie a anxietății în comportamente de asigurare. Aceasta nu înseamnă însă că nu se pot utiliza tehnicile de relaxare în tratamentul tulburărilor anxioase, evident cu condiția ca demersul terapeutic să nu se oprească aici, ci să atingă esența modului negativ de gândire al pacientului.

Tehnica expunerii Psihoterapia cognitivă a anxietății utilizează două tipuri de expunere: expunerea la stimuli anxiogeni de natură externă și expunerea Ia stimuli de natură, internă. Expunerea poate fi utilizată nu numai în scop terapeutic, ci și în vederea evaluării pentru a evidenția gândurile negative automate, gânduri mai greu de exprimat de către unii subiecți (Wells, 1999). Marea majoritate a autorilor utilizează tehnica expunerii împreună cu alte tehnici de combatere a gândurilor negative și acest lucru se realizează sub forma experimentelor în sfera comporta­ mentală, al căror scop final este modificarea schemelor cognitive de bază. Experimentele în sfera comportamentală își propun să-l famili­ arizeze pe pacient cu conceptele terapiei cognitive prin demonstrarea modului în care funcționează schemele cognitive disfuncționale. Terapeutul poate modifica unele comportamente de asigurare, pacientul fiind instruit să observe modul în care variază și senzațiile fiziologice. Astfel, în cazul subiecților cu atacuri de panică terapeutul le poate cere să-și concentreze atenția asupra unei anumite zone a corpului pentru a demonstra efectele gândurilor asupra percepției anumitor simptome. Un alt tip de experiment în sfera comportamentală este lectura în fața subiectului a unor liste de perechi de cuvinte care se referă Ia diverse simptome foarte anxiogene (durere de piept — atac de cord;

129

amețeli ~ leșin; dificultăți de respirație - sufocare; senzație 4e irealitate - nebunie; palpitații - moarte), terapeutul urmărind efectul acestei lecturi asupra anxietății manifestate de pacient. Experimentele în sfera comportamentală se utilizează și pentru a se verifica veridicitatea gândurilor și convingerilor negative prin strângerea de dovezi menite sa conducă la infirmarea lor. Un alt rol pe care îl joacă experimentele în sfera comporta­ mentală constă în demonstrarea unor posibile modificări în sfera afectivă. De exemplu, pacienților depresivi li se poate recomanda monitorizarea riguroasă a activităților pentru a-i convinge că abaterea atenției de la gândurile negative le poate ameliora dispoziția.

Experimentele de infirmare a gândurilor și convingerilor negative Aceste experimente urmăresc să infirme predicțiile pacientului legate de diverse pericole în plan fizic, social sau psihologic. Se utilizează tehnica expunerii la stimuli anxiogeni, combinată cu diverse procedee menite să conducă la infirmarea gândurilor și convingerilor negative. O categorie aparte a acestor tehnici o constituie culegerea unor date pe bază de observație directă sau pe bază de interviu. Astfel, un pacient hipocondriac care consideră că oscilațiile ritmului cardiac reprezintă semnele unei boli grave a fost instruit să intervie­ veze zece persoane cunoscute cu privire la modificările cardiace pe care le prezintă. S-a constatat că cinci din cele zece persoane au relatat că au frecvent modificări ale ritmului cardiac. Această „descoperire“ a condus la reducerea convingerii sale disfuncționale. Experimentele propriu-zise, care au drept scop infirmarea gân­ durilor și convingerilor negative, implică mai multe etape (Wells, 1999): 1. Concentrarea atenției asupra unor gânduri „cheie"" și discutarea împreună cu pacientul a motivelor care îl determină să

130

creadă în acestea, pentru ca terapeutul să poată afla ce variabile trebuie manipulate în cursul experimentului. 2. Identificarea situațiilor care provoacă anxietate, precum și a comportamentelor sau variabilelor care împiedică infirmarea convingerii negative (comportamente de evitare, fuga din situație sau comportamente de verificare). 3. Elaborarea unui set cognitiv propice schimbării atitudinale prin intermediul explicării rațiunilor pentru care se realizează experi­ mentul terapeutic. (Terapeutul îi va explica pacientului modul în care anumite comportamente mențin simptomul, precum și necesi­ tatea modificării acestora pentru a verifica cum anume variază anxietatea.) 4. Expunerea pacientului la situațiile sau stimulii anxiogeni și dirijarea acesteia astfel încât să se infirme gândul sau convingerea că se va produce o catastrofă. în cazul în care stimulul anxiogen este o senzație corporală, expunerea va însemna provocarea deliberată a acelei senzații de care se teme subiectul. 5. Discutarea împreună cu pacientul a rezultatelor experimen­ tului în termenii terapiei cognitive și instruirea acestuia ca să realizeze experimente care să vizeze și alte gânduri negative, atât în timpul ședințelor de psihoterapie, cât și în cursul realizării temelor pentru acasă. Terapeutul îi va cere pacientului să evalueze pe o scală de la 0 la 100 cât de mult crede în gândul negativ asupra căruia s-a lucrat, și acest lucru se va realiza atât la. începutul, cât și la sfârșitul ședinței de psihoterapie în cadrul căreia a avut loc experimentul. în cazul în care gândul sau convingerea negativă se menține, terapeutul va explora motivele pentru care se petrece acest lucru și va iniția noi experimente în sfera comportamentală, până la reducerea cvasitotală a credibilității acestora.

131

Tehnici de modificare a schemelor cognitive Demersurile terapeutice inițiale se centrează mai ales asupra abordării gândurilor negative automate, urmând ca mai târziu sa fie atacate convingerile și supozițiile disfuncționale care stau la baza apariției și menținerii simptomelor. Tulburarea

Fobia socială

Anxietate generalizată

Panică

Supoziția disfuncțională

Dacă nu găsesc ceva de spus, ceilalți vor crede că ■ sunt plicticos. Dacă voi tremura, oamenii vor observa și vor crede ca e ceva în neregulă cu mine. Dacă îmi voi face griji, voi fi capabil să fac față. Trebuie să-mi controlez îngrijorările pentru a putea acționa cum trebuie. Dacă fac un atac de panică, respirația mea se va opri.Daca sufăr de atacuri de panică, înseamnă că am un psihic slab.

Tulburare obsesivcompulsivă

Dacă nu fac mereu verificări, nu mă voi putea relaxa.Dacă cred că am rănit pe cineva, probabil că am rănit persoana respectivă. Tulburare Dacă am simptome fizice hipocondriacă neașteptate, înseamnă că sufăr de o boală somatică gravă. Dacă mă îmbolnăvesc, înseamnă că sunt o persoană lipsită de | valoare.

1.32

Convingerea negativă Sunt plictisitor/ neintegrat. Sunt diferit de ceilalți. Nu mă pot adapta.

îngrijorările mă ajuta să mă descurc. (Nu pot face fața situațiilor.) îngrijorările mele sunt incontrolabile. (îmi voi pierde mințile.) Sunt vulnerabil. (Anxietatea este ceva periculos). Am un psihic slab. (S-a defectat ceva în psihicul meu). Stările mele afective mă depășesc. Gândurile mele negative sunt adevărate.

Voi fi pedepsit prin intermediul bolii.Merit ceea ce mi se întâmplă.

Conținutul schemelor cognitive poate fi evidențiat prin intermediul unor chestionare, cum ar fi: Chestionarul pentru scheme cognitive (Young, 1990), Scala de atitudini disfuncționale (Weissman și Beck, 1978), Chestionarul de metacogniții (Cartwright-Hatton și Wells, 1997). O altă metodă de evidențiere a conținutului schemelor cog­ nitive o reprezintă analiza conținutului gândurilor negative auto­ mate ale pacientului. Astfel, dacă gândurile negative automate se referă la evaluări negative în plan social, ca în cazul fobiei sociale, schemele cognitive vor cuprinde reguli cu privire la performanțele sociale, supoziții condiționale referitoare la implicațiile sociale ale anumitor evenimente sau convingeri disfuncționale privind funcționarea socială a ego-ului. în cazul în care gândurile negative se centrează în jurul interpretării catastrofice a unor senzații fiziologice (la pacienții hipocondriaci), supozițiile și convingerile se vor referi la semnificația unor simptome psihice sau somatice. O modalitate foarte eficientă de evidențiere a conținutului schemelor cognitive disfuncționale este metoda „săgeții verticale41, a lui Bums (1980), care constă în adresarea unui șir de întrebări până când se ajunge la convingerile bazale. întrebările formulate sunt de tipul următor: „Dacă acel lucru se va întâmpla, ce va însemna aceasta pentru tine?“ sau „Dacă acest lucru ar fi adevărat, de ce ar fi atât de rău?“. Prezentăm un model de utilizare a acestei tehnici în cazul lui Horațiu, student la drept care suferă de fobie socială. Gândul automat este următorul: „Ce se va întâmpla dacă mă voi bâlbâi sau voi vorbi ciudat?“ Gând negativ automat: „Ce se va întâmpla dacă mă voi bâlbâi | sau mă voi exprima ciudat?*4 | „Ceilalți vor observa!** I „Ei vor râde de mine/6 Ț „Ei nu mă vor lua în serios/1 | „Ei vor crede că sunt un prost. “ + Supoziție: „Dacă mă bâlbâi sau mă exprim ciudat și ceilalți vor crede că sunt un prost, acesta înseamnă ca sunt un prost. “

133

Convingere: „Sunt un prost." Regulă (ipoteză): „Trebuie să articulez totdeauna perfect". De îndată ce terapeutul și pacientul au ajuns la capătul demer­ sului cognitiv realizat prin intermediul seriei de întrebări, conținutul dominant identificat trebuie reformulat în așa fel încât să rezulte supoziții, convingeri și reguli după care să se conducă pacientul. Tehnica terapiei cognitive de contraargumentare se va aplica și acestora din urmă. Una dintre cele mai utilizate strategii constă în restructurarea demersului „săgeții verticale". Terapeutul va desena „săgeata verticală", va nota afirmațiile pacientului și apoi va aplica metodele de reatribuire pentru a infirma legăturile existente între fiecare nivel al analizei cognitive realizate. în continuare, pacientul va fi ghidat să genereze gânduri alternative mai realiste.

Restructurarea cognitivă în cadrul procesului „săgeții verticale4* (adaptat după Wells, 1999)

Analiza inițială: „Eu ma voi bâlbâi și ma voi exprima într-un mod neobișnuit.” ,Și”

.Ceilalți vor remarca acest lucru.”

„„Ei vor râde de mine.”

„Ce dovadă ai că se va petrece așa ceva?” „Ce erori de logică (distorsionări cognitive) apar aici?” „Cum ai verificat acest lucru?” „Ce s-a petrecut de fapt?” „Care ar putea fi gândul mai realist pe care ai putea sa-I pui în loc?”

134

Rezultatul restructurării cognitive: „Eu mă voi bâlbâi și mă voi exprima într-un mod neobișnuit.”

4 4 4 4

„Și” „Ceilalți nu-mi vor acorda nici o atentie.”

„Și” „Ei nu vor întreprinde nimic pentru că nici nu vor observa modul meu de a mă exprima.”

înainte de a ataca nivelul schemelor cognitive disfuncționale, terapeutul va trebui să ofere pacientului explicații în legătură, cu modul de funcționare a acestora. Instructajul administrat poate fi cel de tipul următor (Wells, 1999): „Supozițiile și convingerile influențează modul în care inter­ pretați diverse evenimente și acest lucru va influența, Ia rândul său, starea dvs. afectivă și comportamentul. Unele convingeri reprezintă rodul unor experimente timpurii, în timp ce altele se formează mai târziu, de-a lungul vieții, în urma confruntării cu anumite situații anxiogene. Pentru a înțelege modul în care a apărut vulnerabilitatea la aceste situații, cât și pentru a o reduce, este util să identificăm aceste supoziții și convingeri și apoi să le modificăm. în termenii terapiei pe care o realizăm împreună, aceste convingeri poartă numele de «scheme cognitive» de bazăfl

135

Capitolul 4 PSIHOTERAPIA TULBURĂRII ' ANXIOASE GENERALIZATE

•

D.S.M., IV (A.P.A., 1994) postulează că incidența acestei tulburări în cadrul populației este de aproximativ 3%, iar 12% dintre pacienții care se prezintă Ia clinică pentru tulburări anxioase suferă de această afecțiune. Studiile clinice au demonstrat superioritatea abordării cognitiv-comportamentale față de alte tipuri de intervenție psihoterapeutică în tratamentul tulburării anxioase generalizate (Durham și Turvey, 1987; Borkovec și alții, 1987; Power, Jarrom, Simpson, Mitchell și Swanson, 1989; Butler, Fennell, Robson și Gelder, 1991). Aceleași studii au evidențiat faptul ca se obțin rezultate pozitive la aproximativ jumătate din pacienți. Particularitatea principală a acestei tulburări constă în teama și îngrijorarea excesivă a pacientului, care se manifestă aproape continuu și durează mai mult de șase luni. Subiectul afirmă că nu-și poate controla anxietatea și prezintă cel puțin trei din următoarele simptome: neliniște, senzația că se află la capătul puterilor, fatigabilitate, dificultăți de concentrare a atenției, senzație de vid mental, iritabilitate, încordare musculară și tulburări de somn (dificultăți de adormire, treziri frecvente în timpul nopții sau somn superficial, neodihnitor, cu senzație de oboseală la sculare). Conținutul temerilor și îngrijorărilor nu este orientat precis, ca în cazul fobiei sociale sau al tulburării hipocondriace. Anxietatea permanentă îi afectează viața și activitatea subiec­ tului, provocându-i un disconfort puternic, care nu se datorează abuzului de substanțe psîhoactive sau unor probleme medicale somatice, cum ar fi hipertiroidia, sau psihice (anxietatea din cadrul unor psihoze, cum ar fi boala bipolară — episodul depresiv).

136

Subiecții suferinzi de tulburare anxioasă generalizată se simt permanent tensionați, încordați, incapabili să se relaxeze și relatează că se află la „capătul puterilor". Conținutul îngrijorărilor poate fi mai mult sau mai puțin precizat. Trebuie subliniat faptul că tendința spre îngrijorare este un fenomen normal, specific oamenilor în general, dar și un fenomen patologic, care apare în calitate de simptom în cadrul altor tulburări, mai ales anxioase. Raple, JackeI și Barlow (1989) subliniază că îngrijorările și temerile subiecților cu tulburare anxioasă generalizată diferă puțin, sub aspectul conținutului, de cele ale oamenilor normali, deosebirea constând în faptul că ele sunt mai puțin controlabile, iar pacienții reușesc într-o măsură mai mică să le reducă prin intermediul unor strategii adaptative adecvate. Pacienții suferinzi de tulburare anxioasă generalizată relatează că au perioade relativ îndelungate caracterizate prin prezența unor temeri cu caracter cronic și care îmbracă o tematică variată, începând de Ia sentimente difuze de îngrijorare până la episoade caracterizau te prin ruminații anxioase, care durează de la aproximativ zece minute până la câteva ore. Așa cum am mai subliniat, pacienții consideră îngrijorările supărătoare și necontrolabile, deși ei afirmă că acestea pot fi, de regulă, întrerupte de evenimente externe. îngrijorările pot fi declan­ șate spontan de către un gând intruziv, dar pot fi inițiate de subiect în mod deliberat. Wells (1994) este de părere că trebuie sa realizăm distincția între inițierea (apariția) îngrijorărilor și menținerea acestora. Astfel, în timp ce apariția lor are de cele mai multe ori un caracter spontan, continuarea acestui proces poate fi supusă controlului voluntar. Același autor susține că deosebirea esențială dintre subiecții normali și pacienții cu tulburare anxioasă generalizata constă în faptul că subiecții apreciază activitatea respectivă ca fiind incomodă.

137

Modelul cognitiv ai tulburării anxioase generalizate Wells (1994, 1995) realizează distincția între îngrijorările de tipul I și cele de tipul II. îngrijorările de tipul I se referă la eveni­ mente cotidiene, cum ar fi situația materială, sănătatea sau bunăstarea familiei, situația profesională etc., în timp ce îngrijorările de tipul II se referă chiar la gândurile legate de îngrijorări (de pilda, teama că îngrijorările îl vor conduce pe subiect la nebunie). îngrijorările de tipul II sunt cauzate tocmai de faptul că subiectul manifestă îngri­ jorare. Potrivit modelului cognitiv al tulburării anxioase generalizate, elementul patologic esențial specific acestei tulburări se referă la incidența crescută a îngrijorărilor de tipul II. Evaluările negative realizate în raport cu fricile și îngrijorările de tipul I reflectă convingerile negative pe care le nutrește pacientul fața de tendința sa de a se îngrijora: „îngrijorările mele sunt inco­ mode”; „îmi face rău faptul că mă îngrijorez”; „Aș putea să înnebu­ nesc de atâtea griji”; „S-ar putea să încep să mă îngrijorez și să nu mă mai opresc”; „Grijile ar putea pune stăpânire pe mine”. în afara convingerilor negative legate de procesul de îngri­ jorare, pacienții cu tulburare anxioasă generalizată nutresc și convingeri pozitive referitoare la beneficiile luminățiilor interioare cu conținut anxiogen, considerându-le un fel de strategii de a face față existenței. După declanșarea temerilor și îngrijorărilor, pacientul cu tulburare anxioasă generalizată va avea tendința să realizeze anumite raționalizări, considerând că fricile sale îl ajută să preîntâmpine producerea unei catastrofe posibile. Acesta crede că este important să fii îngrijorat pentru a menține un anumit nivel al securității subiective și al vigilenței. Din nefericire însă, preocupările negative cu conținut anxiogen nu fac decât să reducă vigilența subiectului care ar putea fi confruntat cu o primejdie reală. Prezentăm în continuare câteva exemple de convingeri pozitive legate de necesitatea prezenței fricilor și îngrijorărilor:

138

® „îngrijorările mă ajută să fac față situațiilor periculoase/4 („Dacă mă gândesc la ceea ce s-ar putea întâmpla mai rău, probabil mă voi descurca mai bine în caz că s-ar putea întâmpla.") • „Dacă îmi fac griji, pot preveni producerea unor lucruri rele." • „îngrijorările mă ajută să rezolv problemele." ® „Nu aș fi în stare să întreprind nimic dacă nu mi-aș face griji." • „Dacă îmi fac griji, voi fi totdeauna pregătit." Din păcate, utilizarea îngrijorărilor ca strategii de a face față diverselor situații generează, Ia rândul său, alte probleme. Astfel, tendința spre îngrijorare va spori sensibilitatea față de informațiile amenințătoare, subiectul elaborând o serie de scenarii anxiogene care nu fac decât să sporească intensitatea și frecvența îngrijorărilor. Wells (1999) este de părere că majoritatea pacienților cu tulburare anxioasă generalizată au o istorie lungă, în cursul căreia s-a format și s-a structurat tulburarea. Mulți pacienți au utilizat „strategii" bazate pe îngrijorare pentru a face față unor probleme de viață reale sau imaginare. Această strategie a fost construită pe baza influențelor educative, parentale, care i-au structurat subiectului convingerea că îngrijorările îl vor ajuta să facă față stresurilor di­ verse cu care ar putea fi confruntat. La un moment dat, în cursul existenței pacientului, aceste îngrijorări au dobândit și conotații negative. Astfel, părintele care îl influențează în direcția respectivă a început să aibă probleme psihice sau, pur și simplu, pacientul s-a convins ca acest tip de comportament influențează negativ performanțele. în aceste condiții au apărut îngrijorările de tipul II, respectiv îngrijorările față de îngrijorări, și o serie de factori cum ar fi răspunsurile în plan comportamental, încercările de controlare a gândurilor, precum și reacțiile emoționale, care s-au constituit în factori adiționali ce contribuie la escaladarea și menținerea tulburării.

139

Declanșator extern; Convingeri pozitive referitoare ■ la tendința de îngrijorare, activate; îngrijorări (temeri) de tipul I; - ■ Convingeri negative referitoare la tendința de îngrijorare, activate; îngrijorări (temeri) de tipul II; Comportamente; Autocontrolul gândurilor; Reacții emoționale.

Modelul cognitiv al tulburării anxioase generalizate (Wells, 1995) Reacțiile comportamentale puse în acțiune de către pacient sunt conduitele de evitare și căutare a asigurărilor. Pacienții cu tulburare anxioasă generalizată tind să evite o serie de situații și informații care au legătură cu îngrijorările de tipul I și cu cele de tipul II. Astfel, acești pacienți vor evita situațiile sociale, confruntarea cu informații cu caracter dezagreabil sau situațiile care ar putea presupune prezența unor pericole externe, aceste comportamente ținând de îngrijorările de tipul I. De asemenea, ei vor avea tendința să evite apariția îngrijorărilor (caută să evite să fie îngrijorați), ele­ ment ce se referă Ia îngrijorările de tipul II. Pentru ilustrarea acestor elemente, prezentăm un caz clinic. Gabriel, un arhitect de 35 de ani, s-a adresat psihoterapeutului pentru atacuri de panică și anxietate generalizată care durau de aproape șase ani. Problema atacurilor de panică a fost relativ ușor soluționată prin intermediul tehnicilor de psihoterapie cognitivcomportamentală, în timp ce îngrijorările sale permanente s-au dovedit mai rezistente la tratament. Pacientul afirma că este îngrijorat de tot felul de probleme: că nu ar putea, obține o poziție profesională superioara, că s-ar putea intoxica cu alimente alterate sau că prietena sa ar putea suferi un accident de circulație.

140

Unul dintre obiectivele psihoterapie! l-a constituit determi­ narea pacientului de a se îngrijora mai puțin. Acesta a acceptat faptul că îngrijorările sale au un caracter absurd, dar a precizat că sunt incontrolabile. Pentru a Ie ține sub control, subiectul a încercat să-și restrângă activitatea profesională, să examineze produsele pe care le cumpără pentru ca nu cumva să fie expirate și să se întoarcă acasă după sosirea prietenei lui pentru a nu-și mai face tot felul de griji. în acest caz, îngrijorările de tipul I au fost următoarele: — eșec profesional; — intoxicație cu alimente expirate; — partenera de viață ar putea suferi un accident. îngrijorările de tipul II aveau ca obiect imposibilitatea de a-și controla îngrijorările. Faptul că pacientul își aranja treburile astfel încât să sosească după ce prietena lui a ajuns acasă era un semn clar că acesta dorea să evite îngrijorarea. Alte exemple de contracarare a tendinței de a-și face griji pot fi: evitarea unor stări anxiogene, a unor emisiuni mass-media sau a unor informații care presupun un anumit nivel de ambiguitate. Pacienții cu tulburare anxioasă generalizată se caracterizează și prin declanșarea unor comportamente de căutare a unor asigurări menite să întrerupă cercul vicios al îngrijorărilor cu caracter cronic. Din. păcate, această strategie este contraproductivă, deoarece conduce la sporirea ambiguităților legate de îngrijorările de tipul I, întrucât informațiile primite de pacient pot avea un caracter contradictoriu. Mai mult, asigurările primite la anumite intervale de timp (cum ar fi, de pildă, discuțiile purtate cu un prieten) pot stopa îngrijo­ rările pentru o anumită perioadă de timp, dar pot și accentua tendința spre îngrijorare dacă asigurările nu vin la momentul așteptat. Mai precis, căutarea asigurărilor nu face decât să sporească incertitudinea în care se află subiectul și să-i sporească tendința de a-și face tot felul de griji.

141

Autocontrolul gândurilor Pacienții care suferă de tulburare anxioasă generalizată mani­ festă un mod particular de a-și controla gândurile negative; gândurile legate de îngrijorări - consideră ei — au atât un roi pozitiv, cât și unul negativ. Acești subiecți au tendința, de a exploata așa-zisele avantaje ale gândurilor negative și de a evita consecințele lor periculoase. Astfel, pacienții pun în acțiune luminății controlate-cu conținut negativ menite să genereze strategii de contracararea gândurilor negative cu conținut anxiogen. în timp ce declanșarea temerilor de tip I poate fi ținută sub control de subiect pentru a-și atinge unele obiective personale, încercările de a bloca tendințele de îngrijorare (avem în vedere nivelul îngrijorărilor de tipul II) nu fac decât să sporească intensitatea și frecvența gândurilor nedorite, fapt ce va conduce, la rândul său, la întărirea convingerilor negative referitoare la incapacitatea subiectului de a-și controla gândurile. Mai mult, există situații în care chiar fricile și îngrijorările pot îndeplini funcția de comportamen­ te de evitare. Astfel, unii subiecți au tendința de a utiliza luminățiile interioare cu conținut anxiogen (Borkovec și Inz, 1990). în aceste cazuri, chiar îngrijorările devin strategii cognitiv-emoționale de evitare. Există și pacienți care utilizează tehnicile de distragere pentru a evita luminățiile cu conținut anxiogen, aceștia refugiindu-se în activități profesionale sau hobby-uri. Problema care se ridică în cazul încercărilor de a bloca gândurile anxioase sau de a le evita prin intermediul unor tehnici de distragere a atenției constă în faptul că aceste strategii împiedică infirmarea conținutului negativ al gândurilor respective. Strategiile de controlare a gândurilor negative din cadrul tulburării anxioase generalizate nu reprezintă deci altceva decât comportamente de asigurare. îngrijorările de tipul I pot deveni, la rândul lor, comportamente de asigurare pentru că ele sunt utilizate de subiecți în vederea

142

prevenirii unor posibile catastrofe, pacienții repetând în plan mental diverse strategii de abordare a unor posibile amenințări. Celelalte strategii și tentative de reprimare sau controlare a tendinței subiectului de a-și face griji au, la rândul lor, rolul de a preveni chiar pericolul producerii ruminațiilor cu conținut anxiogen, acestea reprezentând comportamente de asigurare de tipul II (îngrijorarea pentru faptul că subiectul și-ar putea face griji). Temerile de tipul I și II sunt asociate cu reacții emoționale corespunzătoare. îngrijorările de tipul I sunt însoțite de creșterea anxietății și surpaîncordării sau de reducerea acestora dacă obiec­ tivele îngrijorărilor au fost atinse. O dată cu activarea îngrijorărilor de tipul II se produce o escaladare a anxietății, simptomele emoționale putând fi interpretate ca dovezi în sprijinul îngrijorărilor de tipul II. Astfel, simptome cum ar fi incapacitatea de relaxare, dificultățile de concentrare a atenției, fuga de idei pot fi considerate de subiectul anxios ca fiind simptome ale pierderii autocontrolului mental, ale producerii unei „catastrofe * ‘ în plan psihic, fapt ce poate contribui la declanșarea unui atac de panică.

Obținerea unor informații în vederea conceptualizării modelului cognitiv al tulburării anxioase generalizate în unele situații de tulburare anxioasă generalizată, îngrijorările sau fricile de tipul II (denumite de către Wells, 1994, și metaîngrijorări) sunt clar exprimate, în timp ce în alte cazuri sunt mai dificil de evidențiat. Terapeutul va trebui să pună în acțiune o serie de strategii de evidențiere a acestora, deoarece succesul tratamentului depinde în mare măsură de informațiile respective. Tehnica întrebărilor dirijate Unul din obiectivele cele mai importante ale procesului de evaluare în cadrul psihoterapie! constă în obținerea unor date referitoare la semnificația pe care o are tendința de îngrijorare ca principală componentă a problemei pacientului.

143

întrebările adresate pacientului surit de tipul următor: „De ce te supără atât de mult faptul că te îngrijorezi?” „Dacă îngrijorările și temerile îți creează disconfort^ de ce nu încetezi să-ți faci griji?” ‘ „Se poate întâmpla ceva rău dacă te lași în voia îngrij orarilor?” „Cât de mult poți să-ți controlezi tendința de a-ți face griji?” „Ce ar reprezenta pentru tine faptul că nu ți-ai mai face atâtea griji?” „Crezi că este normal să te îngrijorezi atât de mult?” „Care ar fi lucrul cel mai rău care s-ar putea întâmpla dacă nu ai mai încerca să-ți ții îngrijorările sub control?” în cadrul discuțiilor purtate cu pacientul, terapeutul trebuie să fie atent la afirmații de acest gen: „Problema mea este că îmi fac prea multe griji”; „Am perioade când mă îngrijorez din orice”; „Nu cred că voi fi vreodată capabil să nu-mi mai fac griji”; „îmi fac griji tot timpul”. Aceste afirmații cu caracter general oferă psihoterapeutului acces Ia îngrijorările de tipul II, care se referă la însuși .procesul îngrijorării. în continuare, terapeutul va trebui să analizeze implicațiile tendinței de îngrijorare, să afle care este cel mai rău lucru despre care pacientul crede că i se poate întâmpla, precum și care este motivul care~l împiedică pe acesta să înceteze să-și mai facă atâtea griji. Prezentăm în continuare un fragment de dialog realizat între psihoterapeut și Georgeta, o profesoară de 34 de ani diagnosticată cu' tulburare anxioasă generalizată. G: Nu pot să-mi reprim îngrijorarea (o primă informație despre metaîngrijorari și care se referă la caracterul incontrolabil al acestora). T: Ce se va întâmpla dacă nu-ți vei reprima această îngrijorare permanentă? G: Viața mea va deveni un coșmar. Mă voi simți rău în permanență. 144

: ,

;

• Ș

| î

\

.

i

T: Ce înseamnă faptul că viața ta va deveni un coșmar? G: Aș dori să fiu o persoană normală. Tz Crezi că nu ești o persoană normală? Gz Nu este normal să te temi și să-ți faci griji tot timpul. T: Dacă înțeleg bine, ești îngrijorată de faptul că ai putea fi anormală. Gz Am o mătușă, bolnavă de schizofrenie și mă tem că acesta ar putea fi un debut al acestei boli și la mine. Analiza avantajelor și dezavantajelor menținerii metaîngrijarărilor (îngrijorări de tipul II) Prezentăm o listă a avantajelor și dezavantajelor menținerii metaîngrij orarii or pentru Cristian, economist, în vârstă de 46 de ani, care suferă de 9 ard de anxietăți legate de starea de sănătate, de faptul că nu va fi suficient de competent în plan profesional sau că vor avea loc accidente în care va fi implicat el însuși sau apropiații Iui. Avantajele menținerii ruminațiilor cu conținut anxiogen (a „metaavantajelor1" și dezavantajelor menținerii „metaîngrij orarilor^)

1. Voi fi mai vigilent. 2. Mă voi purta mai frumos cu subalternii. 3. Voi fi mai atent atunci când predau lucrările. 4. Voi fi pregătit să fac față unor dificultăți. 5. Voi face mai frecvent investigații medicale.

Dezavantajele menținerii acestora

1. Voi fi tot timpul anxios și încordat. 2. Capacitatea mea de concentrare se va reduce. 3. Nu ma voi putea bucura de nimic. 4. Voi avea un randament scăzut în. activitate. 5. Gândurile mă vor împiedica sa întreprind ceea ce doresc. 6. Este periculos să-ți faci atâtea griji. 7. Gândurile și fricile mele sunt incontrolabile.

145

Identificarea tendinței de a controla gândurile Existența unor comportamente prin intermediul cărora subiectul încearcă să-și controleze gândurile reprezintă un semnal că acesta își evaluează negativ temerile și îngrijorările. Terapeutul va conduce astfel dialogul încât să identifice metaîngrijorările (îngrijorările de tipul II). Prezentăm în cele ce urmează un astfel de dialog terapeutic realizat cu Stelian, student la filozofie, în vârstă de 21 de ani. Tt Atunci când te cuprind îngrijorările în week-end, cum procedezi? S: îmi petrec ore în șir gândindu-mă că prietena mea care este la Brașov ar putea avea un accident și eu nu aș putea face nimic pentru a-1 preveni sau pentru a o ajuta. 71 Se pare că nu faci altceva decât să te îngrijorezi. 5: încerc să întreprind câte ceva, de pildă să-mi spun că nu am nici un motiv de îngrijorare, dar acest luciu nu mă ajută prea mult. T: Crezi că nu ai nici un motiv de îngrijorare? 5: Sunt conștient de faptul că îngrijorările mele nu sunt necesare. Alți oameni nu procedează astfel, dar totuși nu mă pot opri să-mi fac griji. T: Când spui că nu te poți opri, ce înțelegi prin asta? S: De îndată ce încep să-mi fac griji, nu mă mai pot opri. Gândurile parcă nu vor să iasă din capul meu. T: întreprinzi ceva pentru a-ți scoate din cap gândurile care te deranjează? S: Da, încerc să evaluez riscurile, încerc să mă încurajez singur, dar parcă este și mai rău. T\ Se pare că uneori încerci să nu-ți faci griji, alteori încerci să găsești argumente pentru îngrijorările tale. De ce nu lași pur și simplu gândurile legate de temerile tale să se deruleze fără să faci nimic?

146

5: în acest caz, ele nu vor dispărea niciodată, îmi vor strica ziua și voi înnebuni. T: Ce înțelegi prin faptul că acele gânduri nu vor dispărea niciodată? 5: îmi voi ieși din minți pentru că nu voi fi în stare să le opresc. T: înseamnă că încerci să aduci argumente raționale, să-ți spui că nu se va întâmpla nimic rău pentru a opri dezastrul care s-ar putea produce. S: Da, este îngrozitor atunci când încep să apară acele gânduri. T: Cât de mult apreciezi, pe o scală de la 0 la 100, faptul că îți vei pierde controlul sau că vei înnebuni? S: în cazul în care nu întreprind nimic, în proporție de 80%. T: Cât de mult crezi că ceea ce faci în week-end pentru a stopa procesul de îngrijorare care te-ar putea duce la pierderea minților este eficient? S: Ar fi mult mai rău dacă nu mi-aș oferi asigurări. Cred în proporție de 60%. în urma dialogului purtat cu pacientul, terapeutul a izbutit să evidențieze temerile acestuia legate de ce anume s-ar putea întâmpla dacă acesta și-ar pierde controlul. în acest caz, comportamentele de control presupun faptul că subiectul își repetă în gând să nu-și facă griji și își acordă asigurări, evaluând riscurile posibile ale producerii situației de care se teme. Metaîngrijorările lui Stelian se referă la faptul că tendința spre îngrijorare este necontrolabilă și poate con­ duce la nebunie. Adesea, pacienții ale căror metaîngrijorari se referă la pierderea autocontrolului, la anormalitate sau boală psihică au rezerve în dezvăluirea unor astfel de date despre ei. Mai mult, aceștia se tem că psihoterapeutul va confirma faptul că aceste elemente chiar sunt simptomele unei boli psihice. în acest caz, terapeutul va trebui să aplice experimentele în plan comportamental pentru a surprinde

147

în mod indirect acest tip de metaîngrijorări. Sunt utile, de asemenea, chestionarele de anxietate special elaborate pentru evaluarea subiecților propuși -pentru psihoterapia cognitiv-comportamentală.

Conceptualizarea unui caz concret pe baza modelului cognitiv al tulburării anxioase generalizate (adaptat după Wells, 1999) Imaginea partenerei care a suferit un accident „Trebuie să-mi fac griji pentru a face față situației'6 Temeri legate de posibile consecințe catastrofale: „Dacă nu-mi controlez gândurile, acestea mă vor controla pe mine66 „îmi voi pierde autocontrolul; voi înnebuni.66 Comportamente: Evita informațiile legate de accidente. Este permanent informat unde se află prietena sa. îi telefonează mereu pe telefonul celular. Evită sa discute despre activitatea ei (este reporter și,'face munca de teren prin țară).

Controlul gândurilor: Tehnici de distragere. Tentative de a gândi pozitiv. Tentative de a opri gândurile negative.

Emoții: Anxietate Simptome: Supraîncordare. Neliniște, Dificultăți de concentrare a atenției. Senzație de vomă

Un element central al modelului și care nu este atât de ușor de surprins de către pacient constă în faptul că nu atât temerile în fața evenimentelor externe sau cele interne (de pildă, teama în legătură cu starea de sănătate) reprezintă problema principală, ci

148

mai ales îngrijorările față de îngrijorări (metaîngrijorările sau îngrijorările de tipul II). Pentru ca pacientul să poată înțelege conceptul de metaîngrijorare, terapeutul trebuie să acorde o atenție deosebită conținutului temerilor și îngrijorărilor acestuia. întrebarea specifică este, în gene­ ral, aceasta: „Dacă ai înceta să-ți faci griji în legătură cu problema X, ar rezolva acest lucru situația ta?“ De regulă, pacienții care suferă de tulburare anxioasă generalizată afirmă că vor găsi imediat o altă temă de îngrijorare. în continuare, terapeutul ar putea adresa următoarea întrebare: „Atunci consideri că este mai bine să ne ocupam de temerile tale concrete sau de factorii care mențin tendința ta de a te îngrijora?44 O dată ajuns în acest punct, terapeutul va aborda problemele legate de opiniile subiectului cu privire la tendința sa generală de a se îngrijora. Fișă de notare a temerilor și îngrijorărilor (Wells, 1999) Aceasta reprezintă o fișă de autoevaluare în care pacientul este solicitat să-și noteze temerile și îngrijorările și este utilă mai ales pentru conștientizarea de metaîngrijorările sau îngrijorările de tipul II. Data Situația Factorul Descrierea îngrijorarea Emoții Reacții la Reevaluarea declan­ temerii în raport cu metaîn­ stărilor (îngrijo­ îngrijorarea grij orari emoționale șator rării) (metaîngrijorarea sau îngrijorarea de tipul II)

într-o fază inițială a psihoterapie!, mulți pacienți întâmpină dificultăți în identificarea metaîngrij orarilor, așa că vor nota doar temerile și îngrijorările cu caracter primar. Terapeutul va trebui să

149

analizeze aceste răspunsuri și sa deducă natura metaîngrijorărilor prin intermediul unor întrebări special elaborate. O dată identificate natura și rolul metaîngrij orarilor, terapeutul va examina, prin intermediul dialogului și experimentelor realizate în plan comportamental, efectul negativ al comportamentului caracterizat prin tendința spre îngrijorare. Cele mai frecvent utilizate experimente în sfera comportamentală sunt experimentul de blocare a gândurilor și experimentele de tipul „ce ar fi dacă?“ (Wells, 1999). Blocarea gândurilor Observațiile clinice au evidențiat faptul că tentativa unui subiect de a nu se gândi la un anumit lucru produce efectul paradoxal prin care gândul respectiv devine și mai intruziv, perturbând activitatea psihică a persoanei în cauză. Acest fenomen va fi utilizat de către terapeut pentru a-i demonstra pacientului ce se întâmplă dacă acesta încearcă să nu se gândească sau să-și controleze gândurile negative nedorite. In cazul în care acestuia i se cere să nu se gândească la ceva anume timp de câteva minute, rezultatul va fi că acel gând va începe să-1 obsedeze. Astfel, terapeutul îi va demonstra că orice încercare de a bloca gândurile anxiogene (îngrijorările) se va solda cu un eșec, de unde rezultă ineficienta tendinței acestuia de a exercita un control asupra gândurilor sale. Experimentul de tipul „ce ar fi dacă? “ Unii pacienți anxioși afirmă ca se îngrijorează foarte mult în tentativa lor de a-și rezolva problemele și de a-și optimiza capacitatea de a face față stresurilor. Experimentul de tipul „ce ar fi dacă?“ are menirea să-i demonstreze pacientului că stilul de gândire bazat pe îngrijorare excesivă nu face decât să amplifice problemele. Experimentul se va realiza sub forma unui joc de rol în care terapeutul va provoca pacientul prin intermediul unor întrebări de tipul „ce s-ar întâmpla dacă?“. Pacientul va trebui să răspundă la

150

fiecare întrebare de acest tip, după care terapeutul va adresa o nouă întrebare care să sugereze cele mai negative posibilități. Prezentăm mai jos următorul exemplu (Wells, 1999): T\ Aș dori să încercăm un experiment pentru a te convinge ce se întâmplă atunci cînd te gândești la toate posibilitățile care ar putea surveni în situația care îți stârnește îngrijorarea. Hai să începem cu îngrijorarea ta principală: „Ce va fi dacă soțul tău va avea un accident de mașină?“ Eu voi personifica îngrijorările tale și îți voi adresa o serie de întrebări de tipul „ce ar fi dacă?“, în timp ce tu vei încerca să te gândești și să găsești o modalitate de a face fața situației. Hai să începem. Ce va fi dacă soțul tău va avea un accident de mașină? P: Depinde de cât de serios va fi acesta. f: Ce se va întâmpla dacă va fi ceva serios? P: El va trebui transportat la spital. T: Și ce se va întâmpla dacă va fi. serios accidentat? P: Nu știu cum mă voi descurca. Va trebui să le spun copiilor. O să-l văd zăcând în pat cu tot felul de perfuzii. T: Ce se va întâmpla dacă nu va fi sigur că va supraviețui? P: Voi rămâne singură cu copiii și el îmi va lipsi mult. Voi cere ajutorul părinților mei. T: Ce va fi dacă soțul tău va deceda și părinții vor fi prea în vârstă pentru a te ajuta? P: Viața mea ar fi foarte tristă. Voi suferi o cădere psihică. P: Ce va fi dacă îți vei pierde mințile? P: N-o să mă mai pot ocupa de copii. T: Ce va fi dacă nu te vei mai putea ocupa de copii? P: Copiii îmi vor fi luați. Viața lor va fi îngrozitoare și mie nu-mi va mai rămâne nimic. Voi sfârși probabil într-un ospiciu. T\ Ei bine, hai să ne oprim aici. Ce se întâmplă dacă îți faci griji? P: Mă gândesc la lucruri din ce în ce mai rele.

151

T: Este adevărat, generezi alternative tot mai îngrozitoare. Cât de util este acest lucru în reducerea anxietății și cât de mult te ajută să te descurci în viață? P: Nu mă ajută deloc, nu mă face decât să mă stresez tot mai mult. într-o etapă mai avansată a psihoterapie! este necesar ca pacientul sa conștientizeze faptul că utilizarea îngrijorărilor în scopul rezolvării unor probleme este susținută de convingerile pacienților în legătură cu aceste îngrijorări. în acest moment se pune problema modificării convingerilor cu conținut disfuncțional. Tehnicile psihoterapeutice propriu-zise Psihoterapeutului trebuie să-i fie clar faptul că, indiferent de tehnica utilizată aceasta trebuie să aibă drept obiectiv infirmarea metaîngrij orarilor, precum și a convingerilor disfitncționale legate de acestea. Tratamentul propriu-zis constă în adresarea unor provocări în vederea infirmării convingerilor legate de incontro labilitate a gândurilor, a metaîngrij ocărilor, precum și a convingerilor legate de acestea.

Metode verbale de reatribuire Verificarea veridicității metaîngrijorarilor (sau îngrijorările de tipul II). Terapeutul va adresa pacientului o serie de întrebări prin intermediul cărora acesta se va convinge de faptul că nu are suficiente argumente pentru a susține, de pildă, că îngrijorările i-ar putea face rău. Elvira, traducătoare, în vârstă de 36 de ani, suferă de tulburare anxioasă generalizată. Prezentăm un fragment de dialog între aceasta și psihoterapeut. T: Cât de mult crezi că fricile și îngrijorările tale te vor face să înnebunești?

152

Ei Sunt sigură de acest lucru. Cred în proporție de 80%. Ti Ce te face să crezi că temerile și îngrijorările te vor face să-ți pierzi mințile? Ei Nu știu, dar mă simt foarte rău. Ti Este neplăcut să-ți faci griji, dar reprezintă aceasta o dovadă a faptului că vei înnebuni? Ei Presupun că ar putea fi, nu știu. Ați putea să-mi spuneți cum este atunci când înnebunești? Ti Depinde ce înțelegi prin termenul de nebunie. Ei Să-ți pierzi mințile, să ai tot felul de gânduri rele pe care nu Ie poți controla, așa cum i s-a întâmplat mamei mele. Ti Ce anume i s-a întâmplat mamei tale? Ei Ea s-a simțit tot mai rău și în cele din urmă a avut o cădere psihică și a ajuns la o clinică de psihiatrie. Ti Crezi că acest lucru ți se va întâmpla și ție? Ei Ea și-a făcut totdeauna o mulțime de griji și în cele din urmă acestea au doborât-o. Ti Din acest motiv crezi că grijile te-ar putea face să înnebunești? Ei Da, cred că acest lucru ar putea să mi se întâmple și mie. Ti De unde știi că îngrijorările au adus-o pe mama ta în starea aceasta? Ei Presupun că așa au stat lucrurile. Ti Au mai existat și alte motive care i-au putut provoca boala psihică? Ei Da, ea se simțea foarte deprimată. Ti Bine. Atunci ai vreo dovada clară a faptului că îngrijorările te pot face să înnebunești? Ei Nu, nu am această dovadă, dar sunt sigură că fricile și îngrijorările nu fac bine nimănui. T: Vom examina acum presupunerea ta că temerile sunt nocive. Ce anume te face să crezi acest lucru?

153

Terapeutul va conduce în continuare dialogul astfel încât pacienta să se convingă de faptul că tendința de a fi îngrijorată este inofensivă. în unele cazuri este indicat ca terapeutul să dirijeze discuția de asemenea manieră încât să abordeze mecanismele prin intermediul cărora pacientul crede că temerile și îngrijorările pot provoca o boală psihică. Astfel, dacă acesta consideră că stresul este cel care face ca temerile să determine căderi psihice, discuțiile vor fi dirijate în așa fel încât să se infirme această ipoteză. Modificarea convingerilor legate de incontrolabilitatea gândurilor negative cu conținut anxiogen Deoarece îngrijorările și temerile reprezintă procese atenționale complexe, acestea pot fi întrerupte în cazul în care subiectul desfășoară alte activități mentale. Factorii modulatori ai îngrijorărilor reprezintă acele evenimente sau activități care stopează tendința subiectului de a-și face griji. O dată identificata prezența acestor factori modulatori, se va utiliza experiența pacientului pentru a-i demonstra că îngrijorările au un caracter controlabil. Angela, secretară, în vârstă de 31 de ani, suferind de tulburare anxioasă generalizată, este convinsă că nu-și poate controla gândurile. Prezentăm un dialog purtat de către aceasta cu psihoterapeutul. Ti Notează pe o scală de la 0 la 100 cât de mult crezi că nu-ți poți controla tendința de a te îngrijora. Ai Cred că nu o pot controla cam în proporție de 80%. T: Când a fost ultima dată când ți-ai făcut griji? Ai Azi-dimineață m-am îngrijorat foarte tare pentru că fiica mea a plecat în excursie și m-am temut că ar putea să răcească. Ti Această îngrijorare a avut un caracter controlabil? A^i Nu, nu m-am putut opri să mă gândesc Ia asta toată dimineața. T: Ai încercat să nu te mai gândești la ceea ce te supără? Ai Da, mi-am spus în gând că totul va fi bine, dar acest lucru nu m-a ajutat prea mult.

154

Ti Ce te-a oprit totuși să continui să te îngrijorezi? A: A sunat o vecină la ușă și pentru, câteva momente am uitat de problemele mele. După aceea parcă nu a mai fost atât de rău. T: Iată deci că în unele situații tendința ta de a-ți face griji dispare. Dacă acest proces ar fi necontrolabil, crezi că s-ar întâmpla acest lucru? A: Nu, gândurile negative ar fi prezente în permanență. Ti Corect. îți mai amintești de momente în care făceai ceva sau în care s-a petrecut ceva și gândurile tale legate de îngrijorări au dispărut? A: Da, atunci când citesc sau sunt absorbită de o activitate interesantă nu îmi mai fac griji. Ti Ce concluzie tragi de aici? A: Aceasta înseamnă că îmi pot controla gândurile. Ti Cât de mult mai crezi că gândurile tale nu sunt controlabile? Pacienții cu tulburare anxioasă generalizată consideră că a-ți face griji reprezintă un fenomen negativ și periculos. Psihoterapeutul trebuie să Ie explice faptul că a te îngrijora este un fenomen normal, specific majorității oamenilor. Astfel, studiile au evidențiat că aproximativ 79% dintre subiecții cărora li s-a cerut să completeze un jurnal timp de două săptămâni relatau că au manifestat îngrijorări frecvente (Wells și Morrison, 1994). Psihoterapeutul va utiliza astfel de date pentru a combate convingerile negative pe care le nutresc anxioșii în legătură cu efectul negativ al temerilor lor. (Dacă în proporție de 79% oamenii își fac griji timp de două săptămâni, acest lucru înseamnă că sunt bolnavi psihic?) Tehnica disonanței cognitive Existența unor convingeri negative și pozitive în legătură cu tendința de îngrijorare poate facilita inducerea tehnicii disonanței cognitive care, la rândul ei, poate contribui la slăbirea sistemului de

155

credințe și convingeri al subiectului și poate întări motivația pentru schimbare. O puternică disonanță cognitivă apare atunci când două convingeri contradictorii sunt activate și par să fie în aceleași timp adevărate. De exemplu, convingerile ca tendința de a-ți face griji este utilă și în același timp nocivă nu pot fi adevărate în același timp, ele neputând coexistă. Prezentăm în continuare un dialog purtat de către terapeut cu Marcela, o economistă în vârstă de 43 de ani, diagnosticată cu tulburare anxioasă generalizată. T: Ai afirmat că ești convinsă că tendința ta de a avea perma­ nent tot felul de frici și temeri îți va face rău. Cât de mult crezi că acest lucru este adevărat? M: Dacă voi continua să-mi fac tot felul de griji sunt sigură ca voi avea atât probleme psihice, cât și somatice. Cred acest lucru în proporție de 75%. T: Dacă crezi că este atât de periculos, de ce continui să-ți faci griji? M\ Nu mă pot opri. Mereu găsesc un motiv de îngrijorare. De îndată ce încep să mă îngrijorez, frământ gândurile respective în minte până când încep să mă simt ceva mai bine și cred că voi putea face fața mai bine unei nenorociri care s-ar putea întâmpla. T: Vrei să spui că. îngrijorările te ajută să faci față unor stresuri viitoare? M\ Cred că așa stau lucrurile. T: Mi se pare că ai păreri contradictorii în legătură cu temerile și tendințele tale de a te îngrijora. Pe de o parte crezi că faptul de a fi îngrijorată te ajută să faci mai bine față situațiilor, iar pe de alta parte crezi că temerile și îngrijorările ți-ar putea dăuna. Nu cred că ambele opinii sunt adevărate. Pe care o susții de fapt? M: înțeleg ce vreți să spuneți. Probabil că nu este chiar atât de periculos să-ți faci griji.

156

Ti Cât de mult crezi acum ca îngrijorările te-ar putea îmbolnăvi? Mi în proporție de 20%. T: Pe ce te bazezi când te referi la acest procent? Mi Deși a-ți faee griji nu pare un fenomen atât de periculos cum am crezut la început, ar putea fî o problemă dacă îngrijorările persistă prea mult timp. T: Dar daca îți faci mai multe griji nu te ajută acest lucru să înfrunți mai ușor diverse situații? M: Chiar și lucrurile bune pot fi nocive dacă le practici în exces. Ti Poate că ar fî indicat să realizăm un mic experiment pentru a vedea în ce măsură îți poți face rău îngrijorările. în cadrul acestui dialog întrebările sunt în așa fel conduse încât să producă slăbirea convingerilor legate de efectul negativ al temerilor și îngrijorărilor. Există și posibilitatea de a zdruncina și concepția opusa. Indiferent în ce direcție se merge, până la urmă efectul terapeutic va fi atins, pentru că obiectivul urmărit este zdrunci­ narea ambelor convingeți disfuncționale. O dată zdruncinata una dintre convingeri, terapeutul va conduce procesarea psihoterapeutică pentru a elimina și convingerea opusă, Deși îngrijorările și temerile sunt exprimate predominant în termeni verbali, acestea pot fi declanșate sau însoțite de imagini care ilustrează diverse catastrofe. La majoritatea pacienților, aceste imagini au un caracter static. în aceste situații, terapeutul trebuie să-1 învețe pe pacient să realizeze un' antrenament mental în stare de relaxare, în cadrul căruia să deruleze imagini cu caracter dinamic și cu final pozitiv: acesta se vede pe sine făcând față cu bine situației de care se teme. Terapeutul trebuie însă să fie atent pentru ca pacientul să nu transforme aceste variante de antrenament mental în comportamente de asigurare care să împiedice infirmarea gândurilor și convingerilor

157

negative. Mai precis, antrenamentul mental nu trebuie utilizat pentru stoparea procesului de îngrijorare, ci abia după ce s-a realizat într-o măsură suficient de mare schimbarea atitudinală.

Experimentele în sfera comportamentală Controlul activității de generare a unor gânduri cu conținut anxiogen a fost pus la punct de Borkovec și alții (1983) și se bazează pe ipoteza conform căreia tendința subiectului de a se îngrijora reprezintă o reacție învățată la o situație anxiogenă, ce poate fi considerată ca un răspuns cognitiv al cărui obiectiv îl reprezintă evitarea unor traume viitoare. Tendința de a-și face griji pare pentru subiect necontrolabilă și din acest motiv tratamentul bazat pe controlul acesteia îi oferă posibilitatea de a stăpâni situația. Strategia propriu-zisă implică următoarele etape (Borkovec, 1983): 1. Identificarea gândurilor anxiogene care reprezintă conținutul îngrijorărilor; 2. Stabilirea unei perioade de 30 de minute în care subiectul trebuie să se îngrijoreze. Este necesar ca activitatea respectivă să se desfășoare la aceeași oră și în același loc (este vorba de o tehnică de tip comportamentalist de control al stimulilor, dar și de o tehnică de psihoterapie prin intervenție paradoxală, care presupune prescrierea simptomului); 3. Pacientului i se cere să surprindă momentele în care se îngrijorează, să amâne această preocupare și să se consacre altor activități care îi solicită atenția; 4. Utilizarea unei perioade de 30 de minute pentru a-și face griji în legătură cu problema care îl preocupă și apoi să se angajeze într-un demers de rezolvare de probleme pentru a elimina motivele de îngrijorare. Wells (1999) este de părere că deși această strategie dă unele rezultate în terapia tulburărilor anxioase, din perspectiva teoriei cognitiviste se impune evidențierea câtorva aspecte.

158

® în primul rând trebuie eliminată ideea referitoare la carac­ terul necontrolabil al îngrijorărilor, terapeutul punând accentul pe reducerea convingerilor negative în legătură cu imposibi­ litatea controlului gândurilor anxiogene, precum și pe opiniile subiectului cu privire la aspectele pozitive și negative ale îngrijorărilor. ® în al doilea rând, tendința pacientului de a utiliza îngrijo­ rările ca pe un proces de rezolvare de probleme va întări con­ vingerea negativă a acestuia cu privire la rolul benefic al luminățiilor interioare cu conținut anxiogen. • în al treilea rând, strategiile de controlare a tendinței de a se îngrijora pot să împiedice expunerea subiectului la acele situații care vor genera metaîngrijorările sau îngrijorările de tipul II. Astfel, dacă un pacient anxios va nutri convingerea că dacă nu reușește să-și controleze îngrijorările acest lucru îi va declanșa o boală psihică, acesta nu va putea să-și modifice metaconvingerea că ruminatiile anxiogene conduc la boli psihice. Ținând seama de aceste precizări, Wells (1999) consideră că strategia de controlare a tendinței subiectului de a-și face griji trebuie să aibă ca obiectiv infirmarea convin­ gerilor negative referitoare la metaîngrij orari. In felul acesta, strategia de controlare a îngrijorărilor devine un experiment realizat în sfera comportamentală, experiment menit să infirme convingerea legată de faptul că îngrijorările și ruminatiile anxiogene au un caracter necontrolabil. Instructajul administrat subiectului este următorul (Wells, 1999): „îngrijorarea reprezintă un proces cognitiv complex. Deși tendința ta de a te îngrijora pare imposibil de controlat, acest lucru nu este adevărat și probabil că ți-ai dat seama de asta atunci când ai încetat să-ți faci griji fiindcă s-a petrecut ceva care ți-a abătut atenția de Ia temerile tale.

159

Pentru a afla ceva mai mult despre modul în care funcționează acest proces de a-ți face mereu griji, aș dori să procedezi astfel: 1. Atunci când' constări că începi să te îngrijorezi amână această activitate, spunându-ți în gând că îți vei acorda' mai târziu un timp special pentru a te gândi la problema ta. 2. Alege un anumit moment al zilei când îți vei acorda un răgaz de 15 minute pentru a-ți face griji. 3. Atunci când vine momentul respectiv, îngrijorează-te timp de 15 minute, dar numai dacă simți că trebuie să o faci. Notează pe un caiet de ce ai simțit nevoia să te îngrijorezi.44 Majoritatea pacienților relatează că au fost capabili să amâne luminățiile interioare anxiogene și adesea nu au utilizat perioadele speciale destinate îngrijorărilor. Nivelul convingerii în caracterul necontrolat al îngrijorărilor trebuie evaluat înainte și după realizarea experimentului.

Instrucțiunile paradoxale Pacienții sunt solicitați să se îngrijoreze cât mai mult, până la pierderea controlului asupra gândurilor lor. De asemenea, aceștia sunt instruiți să se străduiască din răsputeri să producă acele dezastre de care se tem cel mai mult. în mod paradoxal, cu cât subiectul încearcă mai mult să-și piardă autocontrolul asupra temerilor sale, cu atât reușește mai puțin, îngrijorările apărându-i mult mai controlabile decât și-ar fi imaginat. în felul acesta, subiectul se va convinge că pierderea controlului mental nu este posibilă în căzui său.

Suspendarea controlului gândurilor Strategiile de reprimare a gândurilor anxiogene, de distragere, precum și încercările de menținere a autocontrolului mental reprezintă comportamente de asigurare pe care pacientul anxios le pune în acțiune pentru a evita consecințele. Terapeutul va recomanda

160

acestuia să se îngrij oreze fără a declanșa respectivele comportamente de asigurare pentru a infirma convingerile disfuncționale că ruminațiile interioare anxiogene i-ar putea produce o boală psihică.

Metoda anchetei Se utilizează pentru a infirma metaîngrijorările, respectiv con­ vingerea referitoare la caracterul nociv al îngrijorărilor. Pacientului î se cere să intervieveze prieteni, cunoscuți și rude pentru a afla dacă aceștia se îngrijorează și cum ar reacționa ei față de o persoană care are tendința de a-și face în permanență griji. Modificarea convingerilor pozitive referitoare la îngrijorări Se utilizează metodele cunoscute de reatribuire verbală în vederea modificării convingerii eronate că îngrijorările au un caracter necesar. Terapeutul va utiliza tehnica de contraagumentare pentru a infirma convingerea respectivă. Printre contraargumentele cele mai frecvent utilizate putem include următoarele: îngrijorarea creează o dispoziție proastă, reprezintă o pierdere de timp, perturbă capacitatea de concentrare a persoanei, are un caracter nerealist și nu oferă nici un avantaj în confruntarea cu problemele reale ale vieții. Terapeutul va furniza exemple din care să rezulte că în majoritatea situațiilor oamenii nu s-au îngrijorat, dar au făcut față foarte bine unor situații stresante. Este necesară și modificarea convingerii eronate conform căreia îngrijorările ca strategii de a face față situațiilor stresante reflectă în mod adecvat datele realității și din acest motiv au un caracter adaptativ. Terapeutul îi poate cere pacientului să-și amin­ tească de un moment când a trebuit să depășească o situație stresantă și și-a făcut înainte foarte multe griji. Acesta va trebui să descrie conținutul îngrijorărilor cu foarte multe detalii, incluzând gânduri, imagini și mai ales finaluri cu conținut negativ. în continuare, pacientul va trebui să descrie situația reală și să compare datele

161

scenariului anticipativ bazat pe anxietate și îngrijorare cu datele realității. Rezultatul comparației este utilizat de către terapeut pentru a-1 convinge pe pacient de inutilitatea îngrijorărilor ca strategii adaptative. Renunțarea la îngrijorări Reprezintă o altă tehnică de infirmare a convingerii disfuncționale legate de utilitatea și caracterul pozitiv al acestora. Pacienții cu tulburare anxioasă generalizată sunt solicitați să renunțe să-și mai facă griji pentru a se convinge dacă evenimentul negativ de care se tem se produce sau nu. Astfel, convingerile legate de faptul că îngrijorarea îl împiedică pe subiect să fie pedepsit pot fi modificate solicitând subiectului să renunțe pentru o perioadă limitată la îngrijorările sale și să observe dacă evenimentul de care se teme se produce sau nu.

Modificările grilei cognitive a subiecților anxioși Pacienții cu tulburare anxioasă generalizată sunt hipervigilenți față de amenințările externe, care se adresează îngrijorărilor de tipul I, precum și față de sursele de informații cognitive, care se adresează metaîngrijorărilor. Hipervigilența față de sursele externe de amenin­ țare presupune căutarea selectivă a unor informații care vin în sprijinul temerilor subiectului. De pildă, o persoană care se teme că va fî jefuită va căuta în ziare sau va fi atentă la toate știrile de la radio sau TV referitoare la tâlhării, petrecând apoi un timp îndelungat pentru a-și face griji că ar putea fi, la rândul său, tâlhărit, precum și la măsurile de precauție pe care și le-ar putea lua. Terapeutul va trebui să-1 ghideze pe pacient să culeagă și să proceseze mai ales informațiile care vin în contradicție cu temerile și îngrijorările sale. Această strategie nu trebuie însă să se transforme într-un comportament de evitare a îngrijorărilor, fapt ce ar împiedica procesul

162

de infirmare a veridicității acestora. Terapeutul va căuta să demonstreze pacientului că modificarea stilului de gândire nu mărește posibilitatea producerii dezastrelor de care acesta se teme.

Antrenamentul mental cu conținut pozitiv Pacienții care suferă de tulburare anxioasă generalizată au o practică îndelungată de antrenament mental „bazat pe gândire negativă". Terapeutul va trebui să-i ghideze pe acești pacienți să repete în plan mental scenarii cu conținut pozitiv, având ca punct de pornire temerile inițiale. Tehnica, dă rezultate mult mai bune dacă este aplica­ tă în stare de relaxare sau hipnoză, cu condiția ca acest comportament mental să fie adoptat după restructurarea cognitivă, pentru a nu se transforma într-un comportament de asigurare. Abandonarea pacientului în voia temerilor și îngrijorărilor sale Abandonarea reprezintă o metodă opusă controlului forțat al tendinței pacientului de a-și face griji. Terapeutul îi va cere pacientului să identifice prezența temerilor, dar să nu întreprindă nimic împotriva acestora, ci pur și simplu să le lase să se deruleze. Acest procedeu este facilitat dacă se utilizează și formule autosugestive de tipul următor; „A apărut o nouă îngrijorare, dar ea nu înseamnă nimic pentru mine; o voi lăsa să treacă de la sine"; „Din nou îmi fac griji; acest lucru nu-mi folosește; le las să se ducă". Esența acestui procedeu constă în a spori gradul de conștien­ tizare a temerilor concomitent cu abordarea lor dintr-o perspectivă mai puțin problematică. Și această metodă trebuie introdusă într-o fază mai înaintată a terapiei, pentru a nu deveni o strategie care să împiedice modificarea convingerilor negative referitoare la metaîngrijorare.

163

Capitolul'5'

■

PSIHOTERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ . ÎN TULBURĂRILE FOBICE Gillian Butler (1989) arată că fobia reprezintă o teamă exagerată și persistentă față de un obiect sau de o situație care, de regulă, nu prezintă nici un pericol. Aceste fobii generează dorința irațională a subiectului de a evita situațiile respective, deși pacienții realizează caracterul irațional al fricii lor. Fobiile reprezintă frici cu caracter dezadaptativ care produc perturbări în viața obișnuită a subiecților. Literatura de specialitate distinge următoarele categorii de tulburări psihice: a) fobia simplă (de înălțime, insecte, sânge etc.). Subiectul este, de regulă, asimptomatic dacă nu anticipează că s-ar putea întâlni cu obiectul fobiei sale. b) fobia socială este mai complexă datorită faptului că subiec­ tul se teme de lucruri inobservabile, cum ar fi evaluările nega­ tive, critica sau perspectiva de a fi respins. Fobiile sociale se pot centra și pe unele aspecte concrete, cum ar fi teama de a vorbi sau de a mânca în public. în aceste cazuri, situația anxiogenă este mai dificil de evitat decât în cazul fobiei simple. c) agorafobia; teama de a se afla în spații aglomerate (maga­ zine, piețe, cinematografe etc.), de a călători cu mijloace de transport în comun, de a se afla departe de casă.

164

Simptomele implică teama de a se afla în situații de unde subiectului îi este dificil să iasă sau unde nu poate primi ajutor în caz de urgență. Agorafobiei i se simt, de regulă, în siguranță acasă (deși acest lucru nu este valabil pentru toți subiecții). De asemenea, ei trăiesc stări de panică și teamă că își vor pierde autocontrolul și că vor leșina în acele locuri de unde li se pare că nu pot ieși. Unii agorafobiei sunt mai puțin anxioși dacă sunt însoțiți de o persoană în care au încredere sau dacă poartă asupra lor anumite obiecte (un medica­ ment, o umbrelă, o sticluță cu ceai etc.). D.S.M., III distinge două tipuri de agorafobie: a) cu atacuri de panică; b) fără atacuri de panică. Nu este clar dacă este vorba de două entități nozografice distincte, care necesită tratamente diferite, sau de manifestări mai grave ori mai puțin grave ale aceleiași afecțiuni. Peste 80% din pacienții agorafobiei sunt femei, în timp ce în cazul fobiei sociale proporția pe sexe este aproximativ egală. Deși nu se cunoaște exact originea fobiilor, majoritatea autorilor sunt de părere că acestea sunt frici dobândite prin condiționare. Cu toate acestea, rareori pacientul fobie poate descrie un eveniment psihotraumatizant despre care spune că stă la originea fobiei. Fobia se instalează, de regulă, gradat, ca rezultat al repetării unor experiențe mai mult sau mai puțin anxiogene sau prin intermediul învățării sociale. Uneori, această condiționare se fixează în perioade de stres puternic sau în stări de supraactivare, când reacțiile caracterizate prin teamă se învață cu ușurință. Fobiile simple se pot dezvolta gradat, pe baza fricilor din copilărie, în timp ce fobia socială debutează, de regulă, în adolescență. Agorafobia se manifestă în adolescența târzie, când mai ales fetele tind să devină independente, sau în jurul vârstei de 30 de ani (Marks și Gelder, 1966). După Marks (1969), prezența și natura factorilor precipitatori nu au o legătură directă cu tulburarea fbbică.

165

Manualul D.S.M., IV a modificat denumirea de „fobii simple66 în „fobii, specifice6". Particularitățile fobiilor specificei , 1. Manifestarea unei frici accentuate și persistente față de prezența sau anticiparea apariției unui obiect specific sau a unei situații care, pentru majoritatea oamenilor, nu are un caracter anxiogen. ' 2. Expunerea la stimulul care reprezintă obiectul fobiei provoacă o stare de anxietate accentuată, care poate evolua până la intensitatea unui atac de panică. 3. Subiectul recunoaște faptul că teama sa este excesivă și irațională. 4. Situația fobică este evitată sau suportată cu o anxietate și un disconfort excesiv de puternice. 5. Reacțiile de evitare a situației anxiogene, precum și disconfortul resimțit de subiect prezintă o influență negativă asupra vieții cotidiene, sferei ocupaționale relaționale și sociale a individului, care suferă din cauza problemei sale. 6. Anxietatea, atacurile de panică sau evitările de tip fobie nu reprezintă simptome în cadrul altor tulburări psihice, cum ar fi: tulburarea dbsesiv-compulsivă, tulburarea de stres posttraumatic, anxietatea de separare, fobia socială, agorafobia cu atacuri de panică sau agorafobia fără atacuri de panică (D.S.M, IV A.P.A., 1993).

Fobia sau teama de obiecte concrete Persoanele care se tem de obiecte sau situații concrete (ascen­ soare, metrou, animale, insecte, înălțime, spații închise etc.), ce nu implică relații interpersonale, își dau seama foarte exact de acest lucru. Adesea, subiectului îi este foarte clar și care este lucrul de care se teme cel mai mult („mă tem că liftul se va prăbuși și voi muri46). Chiar dacă acesta nu se știe cu precizie ce se poate întâmpla,

166

el își dă totuși seama, în mare, care este situația care îl sperie (liftul, metroul etc.), și, din acest motiv, asemenea fobii sunt mai ușor de abordat sub aspect terapeutic.

Claustrofobia Teama de a se afla în anumite focuri: ascensoare, tunele, camere mici, clădiri înalte, poduri etc. se înscrie în categoria mare a claustrofobiei. Oamenii pot trăi în mod diferit claustrofobia: unii nu pot suporta să se afle în situația respectivă, în timp ce alții intră în panică numai atunci când se gândesc la acea situație. Persoana este cuprinsă de panică atunci când se află în spații închise, de mici dimensiuni, trăind senzația că este strivită sau prinsă într-o capcană. De regulă, atacurile anxioase ale claustrofobicilor se caracterizează prin presiune în zona toracelui, ceea ce îngreunează respirația, subiectului care se teme că se va sufoca. Mulți claustrofobiei nu se simt bine în camerele în care nu pot deschide fereastra, în încăperi care se află la subsol și au probleme dacă, hainele pe care le poartă sunt prea strâmte. Deși există claustrofobiei care își pierd uneori autocontrolul, acest lucru se întâmplă destul de rar (extrem de rar se întâmplă, ca subiectul să se sufoce sau să leșine cu adevărat). Persoanele care suferă de fobie de înălțime încep să se teamă imediat ce se află la câțiva metri de la nivelul solului. Reacția se caracterizează prin senzația de amețeală, sentimentul că subiectul „va cădea“, că va fi „absorbit în afară“, precum și prin senzația de irealitate. în afara situațiilor respective, subiecții se comportă nor­ mal. Fobia de înălțime poate îmbrăca aspecte diferite, în sensul, că unii oameni se tem când se află într-o clădire înaltă, dar nu și în avion! Unii sunt cuprinși de teamă doar atunci când se apleacă peste o balustradă, dar pot privi liniștiți printr-o fereastră închisa. Există și unele situații când subiectul nu-și identifică fobia corect. Astfel, cineva poate considera că se teme să folosească liftul, când, de fapt, se teme de înălțime.

167

Există, de asemenea fobii față de diferite condiții exterioare (de întuneric, de foc, de fulgere, tunete, de căldură, de frig etc.). De pildă, o femeie în vârstă suferea de fobia de căldură, temându-se că va face comoție cerebrală, drept care refuza să iasă din casă în lunile de vară.

Fobia de animale sau insecte Acest gen de fobii se instalează în copilărie și persistă și la vârsta adultă. Cele mai frecvente sunt fobiile de câini, pisici, șoareci, șerpi, păsări, păienjeni, albine, furnici. în cazul acestor fobii, teama se declanșează la simpla vedere a animalului sau chiar a fotografiei acestuia. Fobiile de a călători cu mijloace de transport: avion, autobuz, tren, metrou implică elemente de claustro fobie, dar uneori ele au la bază o experiență anterioară psihotraumatizantă, cum ar fi, de pildă, un accident de circulație. Unii subiecți se tem să conducă mașina, alții se tem atunci când o altă persoană se află la volan. Reacțiile lor atunci când se confruntă cu situația respectivă constau în gânduri negre referitoare la dezastre posibile, stare de irascibilitate și nervozitate și reacții psihosomatice, cum ar fi, de pildă, greață sau vomă.

Fobia de boli sau de proceduri medicale Exisă persoane care se tem de o boală anume, cum ar fi cancerul, S.I.D.A., bolile venerice, rabia sau bolile cardiace (de pildă, infarct miocardic). Acești subiecți devin atenți la orice modificare corporală care ar putea reprezenta un semn al bolii de care se tem. Aceste fobii se deosebesc de hipocondrie pentru că se referă doar la o anumită boală specifică, și nu la mai multe, ca Ia hipocondriaci. în spatele acestor fobii se ascunde uneori teama de moarte, dar de cele mai multe ori este vorba de teama de durere fizică, de a deveni infirm și neajutorat sau teama de diformități fizice.

168

Unii subiecți prezintă fobie la injecții, la intervenții chirurgi­ cale, la explorări funcționale, analize sau la sânge. Nu de puține ori astfel de subiecți leșină atunci când se află într-un cabinet medical.

Fobii cu caracter neobișnuit Psihologii clinicieni sunt de părere că aproape orice obiect sau situație poate declanșa fobie. Astfel, am tratat cândva un tânăr care suferea de fobie de pene sau fulgi de pasăre. în literatură se citează cazuri de fobie de flori, copaci, de a scrie, de baloane, de luminile traficului, de a se privi în oglinda etc. Interesant este faptul că persoanele care suferă de fobii de obiecte sau situații pot fi, altfel, persoane puternice, independente și creative. Faptul că cineva suferă de fobia de înălțime, de pisici sau injecții nu înseamnă că persoana respectivă este bolnavă psihic. Literatura de specialitate citează cazuri de personalități marcante ale vieții culturale sau politice care au suferit de fobii diverse. Astfel, Spencer Tracy suferea de fobia de zbor cu avionul, Albert Camus avea fobia de a conduce mașina, Sigmund Freud fobia de a călători, iar Edgar Hoover (directorul F.B.I.), în urma unui accident rutier minor, a căpătat fobia de a sta pe scaunul din stânga al autoturismului (Fensterheim și Jean Baer, 1977).

Simptomatologia tulburărilor fobice Lang (1968) distinge: 1. Simptome fiziologice: tahicardie, transpirații, tremor, respirație accelerată, tensiune sau, dimpotrivă, slăbiciune musculară, furnicături în stomac, senzație de greață, senzație de sufocare etc. Mai ales în agorafobie aceste simptome se asociază cu atacurile de panică (Barlow și Craske, 1988). 2. Simptome comportamentale: senzația că subiectul este „stană de piatră" sau tendința de fugă.

169

3. Simptome subiective: variază de la subiect la subiect și includ gânduri de tipul: „ar fi putut să mă ucidă", „oamenii sunt extrem de lipsiți de grijă" și stări afective: jenă, rușine, teamă și furie. Simptomele fiziologice, comportamentale și subiective pot sau nu să fie asociate. Prin definiție, fobia reprezintă o. frică disproporționată față de sursa care o produce, iar reacțiile — cum ar fi grija exagerată sau reacția de evitare — sunt inadecvate. Fobicii reacționează deci în plan fiziologic, comportamental și subiectiv și aceste reacții împiedică dispariția simptomelor. Mai exact, reacțiile mențin problema pentru care sporesc starea afectivă negativă inițială și, chiar mai mult, produc noi simptome, cum ar fi anxietatea anticipativă, aprehensiunea unui pericol și frustrarea. Reacțiile subiective includ gânduri de tipul: „O să-mi pierd controlul"; „O să leșin"; „Tremur și toată lumea va observa" etc. în cazul fobiilor persistente care perturbă activitatea cotidiană, subiectul poate dezvolta și o reacție depresivă. Cercul vicios al anxietății de tip fobie (Butler, 1989) Declanșator situați onal

Simptome

Reacții

Fiziologic: Tahicardie; Tremor; Transpirație etc.

Comportamental: Reacție de fugă; Reacție „stană de piatră"; Strigăt de ajutor etc.

Subiectiv : „O să cad"; „O sa leșin"; „E îngrozitor"; Teamă,jenă etc.

Fiziologice: Tahicardie; Oboseală.

Comportamentale: Evitare; Retragere și evitarea unor activități agreabile.

Subiectiv: „Nu pot face față"; „Trebuie să ies de aici"; Scăderea încrederii în sine îngrijorare, frustrare, teamă.

170

Evitarea menține anxietatea pentru că subiectul nu mai învață că obiectul sau situația care îl sperie nu sunt deloc sau nu sunt atât de periculoase pe cât își închipuie. Alți factori importanți care întăresc simptomele sunt gândurile negative în legătură cu menținerea anxietății („O să leșin"; „Ceva e în neregulă cu mine") sau în legătură cu anticiparea consecințelor confruntării cu situația fobică („O să mă muște'„Nimeni nu o să vorbească cu mine" etc.) Factorii externi, cum ar fi acțiunile celorlalți care fac anumite lucruri în locul pacienților pentru a-i scuti de confruntarea cu stimulii anxiogeni, mențin, la rândul lor, fobia. în absența tratamentului este necesară identificarea exactă a acelor factori (condiții) care mențin simptomul.

Bazele teoretice ale terapiei cognitiv-comportarnentale în cazul comportamentului fobie Psihoterapia cognitiv-comportamentală a fobiilor își are originea în lucrările lui Wolpe (1958) referitoare la desensibilizarea sistematică și se bazează pe supoziția că atât comportamentul nor­ mal, cât și cel anormal sunt învățate. Deci, dacă un comportament este învățat, el poate fi dezvățat. Această dezvățare se realizează prin metoda expunerii progre­ sive la stimulii care produc teama (cu alte cuvinte, subiectul, în loc să evite situațiile anxiogene, se confruntă cu ele în mod gradat). Astfel, pacientul se convinge că situația nu e chiar atât de periculoasă. Expunerea sparge cercul vicios care menține simptomul și facilitează învățarea noului comportament. Problema principală a terapeutului este să-1 ajute pe pacient să intre în situații care, pentru el, sunt dezagreabile și îi produc teamă. Expunerea este definită ca situația în cadrul căreia subiectul se confruntă cu un stimul pe care îl evita înainte pentru că îi producea teamă.

171

Cercetările întreprinse de Marks, 1981; Emmelkamp, 1982; Mathews, Gelder și Johnston, 1981, au demonstrat că, pentru a fi eficientă, expunerea trebuie să-fîe: — gradată; — repetată; ~ prelungită; — sarcinile practice trebuie să fie clar precizate. Aceasta înseamnă că pacientul trebuie să identifice cu precizie toate situațiile pe care le evită și să le ordoneze conform unei ierarhii gradate. Este necesar ca prima sarcină să fie suficient de ușoară pentru ca pacientul s-o poată îndeplini, dar în același timp suficient de dificilă pentru a-i provoca oarecare anxietate. O sarcină trebuie repetată cu regularitate până ce va provoca foarte puțină anxietate sau nu va mai genera o asemenea stare. Abia după aceea se poate trece la o nouă sarcină de pe listă. *, Exemplu un pacient cu fobie de păianjeni poate începe prin a examina un păianjen mort aflat într-un borcănel de sticlă. Apoi se poate trece la o sarcină mai dificilă ca, de pildă, să țină în mână un păianjen mort. Cu cât fobia este mai complexă, cu atât tratamentul va dura mai mult. De regulă, terapia durează în jur de 8 ședințe, după care se consideră că pacientul a învățat suficient pentru a practica singur metoda cu un ajutor minimal, în toate cazurile, pacienții trebuie învățați să treacă la o nouă sarcină imediat ce s-au acomodat cu cea anterioară (anxietatea s-a redus). Sarcinile anterioare mai trebuie repetate ocazional pe parcurs și încorporate, pe cât posibil, în viața cotidiană. Interviul clinic începe la prima ședință și se continuă pe parcursul trata­ mentului pentru a furniza informații în legătură cu o strategie eficientă și flexibilă.

172

Interviul de evaluare are trei obiective (Butler, 1989): (1) să determine natura exactă a fobiei și în ce măsură trata­ mentul este potrivit; (2) să definească scopurile tratamentului; (3) să evalueze nivelul corect al anxietății de tip fobie. Mulți pacienți vorbesc cu dificultate despre fobiile lor pentru că: • acestea le trezesc anxietate; • vizita la terapeut îi face să se confrunte cu situații anxiogene reale (a merge la clinică pentru un agorafobie sau a vorbi cu cineva pentru un subiect cu fobie socială); « fobiile lor li se par iraționale sau ridicole. Severitatea se pune în evidență interogând pacientul cu privire la măsura în care fobia sa îl împiedică să ducă o viața normală. Se adresează următoarele întrebări: „Ce anume te împiedica fobia ta să faci?“ „Dacă nu ai avea această fobie ce ai face în mod diferit sau cum ar fi viața ta?“ Nu este absolut necesară istoria detaliată a instalării comporta­ mentului fobie, ci este mult mai important sa fie cunoscuți factorii care o mențin. De asemenea, sunt importanți factorii de natură cognitivă: • gândurile referitoare la situațiile considerate periculoase, îndoielile cu privire la eficiența tratamentului sau posibilitatea pacientului de a-1 urma: • interviul trebuie să pună în evidență și măsura în care mai apar și alte simptome, cum ar fi anxietatea generalizată sau depresia; • este important de știut dacă pentru pacient este mai comod să trăiască cu fobia sa, decât să lupte împotriva ei. întrebarea potrivită în acest caz este următoarea: „Dacă scapi de fobia ta, ce problema vei mai avea?“

173

Terapeutul trebuie să se informeze și cu privire la strategiile adaptațive pe care le-a folosit înainte pacientul, pentru că unele din acestea pot avea un caracter adaptațiv și pot fi încorporate în cadrul tratamentului. (De pildă, pacientul obișnuiește să se gândească la altceva pentru a-și calma anxietatea.) Frecvent, tabloul clinic se complică în cazul abuzului de alcool și tranchilizante, care sunt dificil de abandonat pentru că au efecte benefice pentru moment, dar produc dependență în perspectivă. Din acest motiv, pacientul trebuie să-și însușească strategii adaptative mai eficiente și fără efecte nocive. Resursele pacienților vor reprezenta un factor important în evoluția tratamentului. Aceste resurse pot fi: • tendința de a aborda situații dificile; • hobby-uri diverse; • aspecte ale existenței neafectate de comportamentul fobie; ® existența unor rude sau prieteni care să-l ajute; • particularități ale personalității, cum ar fi perseverența și simțul umorului. Acești factori pot fi ușor identificați dacă întrebăm pacientul cum a făcut față fobiei sale în trecut. Indicații nozografice Majoritatea fobiilor se ameliorează semnificativ în urma tratamentului. Pacienții cu depresii severe sau cei dependenți de alcool nu vor fi complianți Ia tratament decât dacă au primit înainte un tratament corespunzător, de regulă psihiatric. De asemenea, subiecții cu tulburări de personalitate ridică alt gen de probleme: fluctuații ale motivației, dependență exagerată sau ostilitate față de terapeut. Pentru aceștia, tratamentul durează mai mult.

174

Determinarea obiectivelor terapiei Deși obiectivul general al terapiei este evident, este impor­ tant să se discute cu pacientul obiectivele specifice, deoarece acestea pot să nu corespundă cu cele ale terapeutului. De exemplu, un obiectiv al pacientului care nu concordă cu acela al terapeutului îl reprezintă așteptarea unor miracole (astfel, un pacient cu fobie socială își poate dori să nu mai simtă niciodată anxietate în situații sociale!) Acordul între pacient și terapeut în privința scopurilor terapiei este absolut necesar pentru ca pacientul să se angajeze plenar în tratament. Evaluarea comportamentului fobie Evaluările sunt importante pentru că ne aduc informații cu privire la progresele din cursul tratamentului, ceea ce servește la planificarea, în continuare, a demersului terapeutic. Cel mai frecvent se utilizează drept măsură a comporta­ mentului fobie scalele ierarhice gradate și testele de comportament. O scală gradată reprezintă o listă a situațiilor fobice care se utilizează pentru realizarea unor expuneri gradate. Fiecare item este evaluat de pacient pe o scală gradată de la 0 la 10 (sau de la 0 la 100), în funcție de nivelul anxietății pe care îl pr oduc. Construirea unei astfel de ierarhii este mai dificilă în practică decât în teorie, pentru că nu totdeauna este ușor să gradezi fricile pe o scală cu trepte mici. Prezentăm în continuare ierarhizarea situațiilor anxiogene pentru fobia de înălțime (Bulter, 1989): Scor 1. Să privești pe fereastră de la jumătatea palierului 2. Să privești de la etajul I pe fereastra închisă 3. Să privești de la etajul I pe fereastra deschisă 4. Să privești pe fereastra apartamentului unor prieteni de la etajul II

175

5 7 10 10—20

5. Să privești pe fereastra biroului situat la etajulV 6. Să te urci pe. o scară pentru a schimba un bec 7. Să mergi pe un pod înalt în apropierea parapetului ■ 8. Să mergi pe o cărare printre prăpăstii • ■ 9. Să conduci pe o șosea muntoasă cu serpentine 10. Să mergi cu telecabiha 11. Să cinezi în tumul Eiffel

30-40 40 50 80 90 95 ■ 100

Sarcinile comportamentale Un test comportamental constă în desfășurarea unei acțiuni care, de regulă, este evitată, notând nivelul anxietății tot pe o scală de la 0 la 100. Acesta prezintă avantajul că se poate evalua separat anxietatea anticipatorie și durata anxietății-simptom în timpul realizării acțiunii. Dezavantajul acestei tehnici constă în faptul că expunerea efectivă are, prin ea însăși, rol terapeutic, fapt ce modifică evaluarea și din acest motiv testele comportamentale nu pot fi aplicate prea frecvent în scop evaluativ.

Automonitorizarea Ajută pacientul să-și autoevalueze progresele în cursul terapiei, cât și în cadrul temelor pentru acasă. Jurnalul unui pacient agorafobie (Butler, 1989) Numele: Ana, M. Data: 12 I 1997 Vârsta: 32 ani Ocupația: casnică Sarcină: Să merg în fiecare zi la cumpărături în apropiere. Să merg în oraș o dată, dacă este posibil

176

Sarcini zilnice

Anx. anti­ cipatorie

Anx. actuală

Tremolul Medica­ picioarelor mente

1. Să merg până la poștă în apropiere.

4

2

2. Mers la cumpărături la un magazin mai îndepărtat; întoarcere cu autobuzul.

5

2

3. Mers cu autobuzul în orașul cel mai apropiat și retur. (Am trăit o panică teribilă!)

5

7

0

4. M-am simțit îngrozitor. Am stat acasă. Am luat o pastilă. Am mers la alimentara 10 minute.

6

4

1

5. Am mers cu autobuzul în orașul vecin împreună cu N. (2 ore).

6

3

0

0

0

0

0

De dată mai recentă sunt evaluările de tip cognitiv, și anume gândurile negative sau predicțiile în legătură cu ce crede că se va întâmpla dacă va fi în situația X. De pildă, anxietatea mea va crește la 7, pe o scală de la 0 la 10, și nu voi fi capabil sa rămân acolo mai mult de un minut. Subiectul trebuie interogat și după ce s-a confruntat cu situația propriu-zisă, pentru a vedea dacă expectațiile sale s-au confirmat, pentru ca acestea au un caracter catastrofizant („O să leșin“, „Toți vor râde de mine“; „Am să înnebunesc^).

177

Psihoterapia propriu-zisă (Butler, 1989)' La începutul terapiei trebuie să Ii se explice pacienților modul în care se formează simptomele și cum se stabilizează cercul vicios. Astfel, unui pacient agorafobie i-a fost prea cald și i s-a făcut rău în metroul care îl ducea la serviciu. în ziua următoare când s-a urcat în metrou a fost cuprins de teama să nu i se facă rău din nou. A început să evite mersul cu metroul și reacția de evitare a contribuit la fixarea anxietății. Treptat, el a început să dezvolte anxietate anticipativă și și-a convins soția (soțul) să-1 ducă la serviciu cu mașina (anxietate anticipațivă - reacție de evitare și feedback), în felul acesta, comportamentul celorlalți menține reacția de evitare a pacientului. I se explică pacientului că scopul tratamentului este spargerea cercului vicios. Ședințele de psihoterapie trebuie însoțite de fiecare dată de teme pentru acasă. Doar pacientul este cel care trece de la o treaptă la alta, terapeutul urmând să-i reamintească faptul că la început se va înregistra o creștere a anxietății și că pentru succesul terapiei este nevoie de perseverență și curaj. Terapeutul trebuie, de asemenea, să adreseze încurajări pacientului. în practică nu este atât de simplu să realizezi o expunere gradată și din acest motiv este nevoie de multă creativitate din partea terapeutului și pacientului.

Strategii 1. Dacă fobia este clar delimitată (de exemplu: fobie de ani­ male sau de o anumită boală), se pot utiliza diverse forme de comuni­ care: pacientul va fi solicitat să citească, să scrie sau să vorbească despre problema respectivă. 2. O altă strategie constă în identificarea factorilor care tind să modereze nivelul anxietății trăite (de exemplu, trăirea unei situații sociale poate avea grade diferite de dificultate în funcție de numărul

178

de persoane prezente, vârstă, sex și grad de autoritate în raport cu pacientul sau în funcție de factori situaționali, cum ar fi gradul de formalism al situației, momentul zilei sau alte condiții ale ambianței). Practica expunerii progresive nu este numai anxiogenă, ci și plicticoasă. O varietate mai largă de sarcini sporește motivația, încrederea, cât și probabilitatea ca progresele în ceea ce privește un aspect al fobiei să se extindă și la alte aspecte. Terapeutul trebuie să-l ghideze pe pacient să găsească modalitatea de a se apropia de stimulii anxiogeni și să depășească manevrele subtile de evitare a acestora (de exemplu, „Mai bine stau azi acasă pentru că poate veni instalatorul1"). în astfel de situații trebuie să-și exprime clar punctul de vedere: „Fii atent la trăirile tale! Nu vezi că de fapt eviți să faci un anumit lucru? Mai bine încearcă să te gândești cum ai putea să faci ceea ce ți se cere,11 1. Sarcinile nu pot fi totdeauna clar specificate de la început, repetate sau gradate identic pentru că situațiile fobice sunt variate și uneori imprevizibile (astfel, nu putem ști totdeauna cine va veni la o petrecere). O modalitate de a depăși această situație constă în a nu menține o ierarhie rigidă și în a îndeplini o varietate de sarcini în aceeași săptămână. Aceasta le dă pacienților posibilitatea să opteze pentru exersarea anumitor situații asupra cărora ei pot exercita un autocontrol mintal, cum ar fi, de pildă, să pună întrebări, să asculte cu atenție sau să utilizeze semnale de comunicare nonverbală (pentru fobia socială). 2. Unele situații, cum ar fi, de pildă, adresarea unei cereri sau semnarea unui cec, nu pot fi prelungite, pentru că pacientul nu se poate menține în situația respectivă până când anxietatea se reduce. Cu toate acestea, astfel de situații pot fi utile ca sarcini de expunere datorită efectelor cognitive: Reconfirmarea expectațiilor pacientului că va fî rejectat sau că va părea ridicol. 3. Mulți pacienți fobiei afirmă că au încercat să aplice pro­ pria lor variantă de expunere la stimuli anxiogeni, dar fără succes.

179

Trebuie să li se explice faptul că una din cauzele eșecului a constat în aceea că ei nu au fost pe deplin implicați în situație (un fel de neatenție datorată anxietății excesive). Pacienților li se va atrage atenția că e absolut necesar să se gândească la ceea ce fac atunci când realizează exercițiile propuse. Deși terapia trebuie adaptată specificului pacientului, de regulă, fobicii sunt tratați individual în ședințe de 45 de minute, în care se trec în revistă progresele și se planifică sarcinile de expunere progresivă, care se realizează în afara ședințelor. Antrenarea în terapie a unui prieten sau a unei rude care să încurajeze motivarea sau să sfătuiască pacientul s-a dovedit o metodă bună pentru agorafobiei (Mathews, 1981). Rezultatele pozitive și durabile au fost obținute în aproximativ cinci ședințe de psihoterapie.

a) Expunerea reală („in vivo“) Un obiectiv major al tratamentului îl reprezintă inocularea încredererii pacientului în posibilitățile sale de a face față unor situații pe care înainte le evita. Din acest motiv se pune un accent deosebit pe temele pentru acasă. Cu toate acestea s-a dovedit util și ca terapeutul să însoțească pacientul în momentul expunerii. Acest fapt contribuie la reducerea anxietății și permite parcurgerea mai rapidă a ierarhiei stimulilor anxiogeni. Pericolul constă în aceea că pacientul se va baza mai mult pe terapeut decât pe sine însuși. Din acest motiv, pacientul este sfătuit să lucreze și independent și să renunțe să mai fie însoțit de terapeut înainte de încheierea tratamentului. Terapeutul poate grada expunerea „in vivo“ împreună cu pacientul: la început îl poate însoți într-o călătorie cu metroul, apoi poate călători în vagonul alăturat și în cele din urmă îl poate aștepta la sosirea în stație.

180

b) Expunerea în plan imaginar în unele cazuri, cum ar fi, de pildă, fobia de zbor cu avionul, este dificil de organizat expuneri „in vivo“. în astfel de situații, clientul va învăța o tehnică de relaxare sau de autohipnoză și, după ce o va stăpâni foarte bine, se va confrunta în plan mental cu diverse situații anxiogene, a căror ierarhie a fost stabilită în prealabil împreună cu terapeutul. c) Terapia de grup Asemănările dintre diferiți pacienți fobiei îi fac pe aceștia potriviți și pentru terapia de grup. Membrii grupului sunt adesea capabili să-și împărtășească unul altuia ideile despre strategiile de a face față situațiilor anxiogene. Expunerea în grup se poate realiza sub forma unei ieșiri colective la cumpărături, pacienții deplasându-se individual sau în perechi în conformitate cu nevoile lor. Se recomandă trei ședințe pe săptămână, cu durata de o jumătate de zi, acestea fiind suficiente în vederea obținerii unui progres vizibil pentru ca pacienții să dorească să lucreze în continuare singuri, cu spijin minimal.

Strategii utilizate de subiecți pentru a face fața existenței, în ciuda fobiilor lor Marea majoritate a subiecților care au asemenea probleme reușesc să-și aranjeze astfel viața încât să facă față acesteia., deși suferă de fobia respectivă. De pildă, Marina, o femeie atrăgătoare, de aproximativ 40 de ani, patroana unei edituri, suferea de fobie de înălțime, a cărei origine nu o cunoștea. Ea spunea adesea că și-a petrecut copilăria într-un orășel de provincie și că nu este obișnuită cu blocuri înalte. Firma la care este patroană se află la etajul 4 al unui bloc, iar ea și-a aranjat astfel biroul încât să nu poată privi pe

181

fereastră, care rămâne în permanență cu draperiile trase, încăperea fiind iluminată artificial. Marina are mari probleme când trebuie să meargă la „Casa Presei Libere“ sau Ia vreo bancă aflată într-o clădire înaltă. Ea este cuprinsă de panică mai ales dacă încăperile au geamurile mari. Dacă merge în concediu sau în delegație, alege totdeauna o cameră aflată ia etajul 1. Recent, Marina a fost invitată în Statele Unite, în orașul New York, unde a avut mari probleme cu camera de hotel și mai ales cu o recepție organizată pe terasa unui zgârie-nori. Deși dorea din tot sufletul să întâlnească o anumită persoană care ar fi putut sponsoriza editura pe care o conducea, Marina nu a putut să rămână la recepție mai mult de 10 minute, pentru că se simțea amețită, mâinile îi transpirau și avea senzația că se prăbușește. Această pacientă obișnuia să. utilizeze următoarele strategii adaptați ve: 1. Strategii creative de evitare a situațiilor anxiogene. Deoarece pacienta avea o orientare activă în raport cu existența, ea izbutea să aranjeze lucrurile în așa fel încât să evite să ajungă la etajele superioare ale unor clădiri: facea rezervări Ia etajul 1 al unor hoteluri, organiza întâlniri în restaurante sau cafenele aflate la parter, evita să viziteze prietenii care stăteau la etajul 9 sau 10. 2. Abordarea directă a situației care produce fobia. Atunci când nu poate evita să urce la etajele superioare ale unei clădiri, Marina găsește metode de a-și minimaliza teama: roagă pe cineva s-o însoțească, utilizează alcool sau tranchilizante. 3. Activarea relației disconfort-dorință. Atunci când motivația este puternică, unii subiecți de acest tip pot face o excepție, depășind disconfortul și expunându-se situației anxiogene. De pildă, Marina a reușit să urce la ultimul etaj al Spitalului Municipal atunci când mama ei se afla acolo. înainte de a începe terapia, este de dorit ca subiectul să-și analizeze propriul model de comportament de evitare și de a face față fobiei sale, răspunzându~și Ia următoarele întrebări:

182

• Ce acțiuni specifice ați întreprins sau întreprindeți pentru a minimaliza expunerea la situațiile care vă sperie? • Atunci când vă aflați deja în situația respectivă ce anume faceți pentru a vă simți mai bine? Recurgeți cumva la strategii de „fugă“, cum ar fi alcoolul sau medicamentele? • în ce condiții sunteți capabil să vă depășiți teama și să vă expuneți situației care vă sperie? Mulți oameni sunt conștienți de natura fobiilor lor: au rămas în copilărie blocați în lift, au fost mușcați de câini sau au scăpat cu viață dintr-un incendiu. Cu toate acestea, terapeuții comportamentaliști sunt de părere că tratamentul poate fi încununat de succes și în cazul în care natura exactă a fobiei rămâne necunoscută. Mai mult, acești terapeuți consideră că, în unele cazuri, cunoașterea cauzei declanșatoare a fobiei poate chiar s-o amplifice, deoarece subiectul evocă mereu în minte trauma la care a fost expus.

Psihoterapia fobiei de obiecte și situații concrete Studiile au arătat că metoda desensibilizării sistematice dă rezultate în acest tip de fobii în proporție de 80-90% din cazuri (Fensterheim și Jean Baer, 1977). Desensibilizarea sistematică ,,in vivo“ (în realitate) Este mai indicat, atunci când acest lucru este posibil, să se înceapă cu exercițiile reale de desensibilizare pentru fobiile de obiecte și situații. Acestea sunt atât de concrete încât este relativ ușor de elaborat o ierarhie a situațiilor anxiogene. în același timp, prin expunerea efectivă la situațiile care îl sperie pe subiect se elimină o etapa a terapiei, pentru că în cazul în care se începe cu desensibili­ zarea în plan imaginai se trece apoi la desensibilizarea în viața reală. Mai mult, stăpânirea unei situații reale îi conferă subiectului o satisfacție mai mare și mai multă încredere în sine.

183

Pentru a realiza o ierarhie corectă a situațiilor anxiogene este indicat ca terapeutul să cunoască bine zonele în care se mișcă paci­ entul spre a alege, pentru început, situații mai ușoare la care să se realizeze expunerea. Mihai, preparator la o catedră universitară, suferea de fobia de înălțime. Reacțiile sale de panică începeau chiar de la etajul trei al unui bloc, dându-i senzația că va cădea. La începutul terapiei i s-a recomandat să urce la etajul trei și să rămână un timp acolo, terapeutul indicându-i să aleagă un bloc fără ferestre în zona scărilor. într-o etapă mai avansată i s-a cerut să rămână la etajul trei lângă fereastră și să se relaxeze până când tensiunea va dispărea. Apoi i s-a trasat sarcina să stea la etajul trei lângă o fereastră deschisă și să se relaxeze până la reducerea anxie­ tății. Treptat, el a îndeplinit aceleași sarcini la etajele 7, 8, 9 și 10, până când a reușit să se elibereze de fobia sa. în desensibilizarea reală se utilizează frecvent și materiale auxiliare vizuale (poze cu câini, șerpi, păianjeni etc.), acestea putând fi intercalate în ierarhia de stimuli la care trebuie să se expună subiectul. De asemenea, în cadrul acestui tip de desensibilizare i se recomandă pacientului să facă apel la rude sau prieteni, care să-1 susțină pe parcursul tratamentului. Aceștia pot contribui la creșterea eficienței tratamentului în următoarele moduri: — pot procura unele obiecte de care pacientul se teme și cu ajutorul cărora acesta va realiza exercițiile de desensibilizare (poze cu șerpi, ace de seringă etc.); — îl pot secunda pe pacient în timpul exercițiilor de expunere sistematică la situațiile de care se teme (de pildă, merg cu metroul împreună cu acesta); — pot încuraja pacientul formulând aprecieri pozitive în legătură cu modul în care acesta a depășit o etapă sau alta a terapiei.

184

Dezavantajul tehnicii desensibilizării „in vivo“ constă mai ales în faptul că aceasta consumă prea mult timp și este costisitoare sub aspect financiar, iar uneori expunerea este chiar imposibilă (de pildă, nu putem „face rost“ de tunete și fulgere atunci când dorim să desensibilizămpe cineva de astfel de fobie). De asemenea, unii autori au arătat că pentru anumiți subiecți această tehnică este prea anxiogenă, producând uneori reacții paradoxale.

Desensibilizarea în plan imaginar Acest tip de desensibilizare are avantajul că subiectul poate reproduce mental orice situație dorește. Astfel, dacă acesta are fobia de a călători cu avionul, el nu va fi nevoit „să exerseze44, să călătorească efectiv, cheltuind o mulțime de bani. Mai mult, în situațiile imaginare subiectul se pregătește pentru o situație reală, cu care nu se poate confrunta în mod frecvent. Expunerea în plan imaginativ trebuie să fie tot gradată, ca și expunerea reală, recomandându-se, pe cât posibil, combinarea celor strategii. Un pacient cu fobie de zbor cu avionul trebuie să repete secvența de zbor în. imaginație, dar el va avea de câștigat dacă va vorbi și va citi despre zborul cu avionul, va face vizite la aeroport și bineînțeles dacă va putea efectua o călătorie cu avionul. Expunerea în plan imaginar este relativ dificil de realizat de pacient singur, acesta trebuind să fie ghidat de terapeut. Procedura standard constă în. a solicita pacientul să-și imagineze, în stare de relaxare, unul din itemii ierarhiei de stimuli anxiogeni. Pacientul trebuie să realizeze o imagine suficient de vie pentru a-i produce anxietate, să-și imagineze respectiva situație cu cât mai multe detalii până când anxietatea va dispărea. Itemii trebuie repetați în plan imaginar până când provoacă puțină anxietate și abia atunci se poate trece la itemul următor.

185

Metoda combinată (desensibilizarea în plan imaginar și apoi în realitate) 1. Elaborați ierarhia de situații care vă produc teamă, de la cea mai puțin anxiogenă până la cea mai anxiogenă. Vă veți antrena pentru a vă familiariza cu ele întâi în plan imaginar și apoi în plan real. 2. Dacă în lista cu situații tot mai anxiogene există unele goluri, respectiv situații pe care nu le puteți găsi ușor în realitate, utilizați scenarii imaginare. Astfel, dacă un subiect suferă de fobia de a călători cu mijloacele de transport în comun, el poate exersa în plan real călătoria cu autobuzul sau metroul, dar îi va fi ceva mai greu să exerseze călătorii cu trenul și mai ales cu avionul. 3. Exersați fiecare item din ierarhie întâi în imaginație și abia după ce anxietatea dispare atunci când se realizează evocarea în plan mental a expunerii la situațiile care vă sperie treceți la abordarea lor în plan real. Exercițiile de desensibilizare în plan real trebuie să se situeze cu 2 — 3 trepte în urma celor realizate la nivel de antrenament men­ tal. Dacă subiectul întâmpină dificultăți în realizarea expunerii reale, el trebuie să reia situația respectivă și să lucreze mai mult asupra ei în imaginație. Terapeutul trebuie să aibă în vedere următorii factori care afectează progresul terapiei: a) Factori care au avut influență în trecut: — criticile frecvente; — șocurile emoționale (de exemplu, subiectul era cât pe ce să cadă de pe o stâncă). Atâta timp cât evenimentele trecute nu afectează îndeplinirea sarcinilor prezente, ele pot fi ignorate (de exemplu, poate merge la magazin pentru cumpărături). Problemele trecute mențin focalizarea pe simptom și reduc șansele de reușită. în astfel de cazuri în discuțiile cu pacientul,

186

terapeutul trebuie să pună accentul pe succesele acestuia și să sublinieze aspectele pozitive ale diverselor situații. Este, de asemenea, util să i se ceară pacientului să scrie despre succesele sale. b) Factori care afectează starea prezentă: — hipervigilența: anxioșii au un prag scăzut de percepere a amenințării. Hipervigilența este neproductivă și menține simp­ tomul (un subiect cu fobie de zbor cu avionul va selecta toate știrile referitoare la catastrofele aeriene). în astfel de cazuri este utilă relaxarea sau o tehnică de distragere; — interpretările greșite: anxioșii au tendința de a interpreta evenimentele, mai ales cele ambigue, într-un mod amenințător (Butler și Mathews, 1983). De pildă, când un agorafobie simte că i se moaie picioarele, el crede că va leșina. De asemenea, când un prieten nu-i răspunde la telefon un subiect cu fobie socială consideră că a fost respins. în asemenea situații, interpretările trebuie identificate, și oferindu-se explicații alternative, care urmează să fie testate în timpul expunerii. Astfel, o agorafobică nu mai simte că i se moaie picioarele când vorbește cu o prietenă. Deci ea poate ajunge la concluzia că această senzație este mai curând un semn de anxietate decât un indicator că își va pierde cunoștința. Este important ca pacienții să ajungă să-și găsească singuri explicații alternative pentru a învăța cum se realizează acest lucru, deși în fazele inițiale ale psihoterapiei e bine ca terapeutul să ofere sugestii. c) Factorii care afectează starea viitoare: Pacienții fobiei prezintă frecvent modele de gândire produse de anxietatea anticipatorie: „Nu numai că voi rămâne blocat în lift, dar nu se va găsi nici o persoană care să mă scoată". Acest model cognitiv afectează și evoluția terapiei: „Nu numai că tratamentul va fi dificil, dar nici măcar nu mă va ajuta".

187

Factorul perturbator trebuie identificat, formulat în termenii pacientului și destructurat prin intermediul testării în sfera compor­ tamentală. ' Aspecte cognitiv specifice fobiilor îndeosebi, fobiile sociale implică numeroase elemente cog­ nitive, respectiv gânduri legate de faptul că subiectul este criticat, evaluat, respins. în cazul agorafobiei apar mai ales gânduri legate de faptul că subiectul va leșina sau că își va pierde autocontrolul. Se pun pacien­ tului întrebări de tipul: „Când te simți speriat, la ce te gândești?66; „Care este cel mai rău lucru care crezi că se poate întâmpla?66. Nu întotdeauna este indicată expunerea la situația cu aspectul cel mai negativ. De pildă, în cazul unui pacient cu fobie socială expunerea la o evaluare negativă este dificil de aranjat și trauma­ tizantă. Mai utilă este găsirea unei situații în care poate apărea o evaluare negativă a subiectului, dar în cadrul căreia fiica de cel mai rău lucru care se poate întâmpla sâ fie infirmată. Factorii cognitivi pot împiedica pacientul și să se implice în tratament, nu numai să întârzie evoluția acestuia.

Metode adiționale de tratament Tehnici privind controlul anxietății în general, pentru a fi eficiente tehnicile de expunere trebuie să- genereze anxietate. Cu toate acestea, la pacienții fobiei reducerea anxietății în anumite limite contribuie la formarea deprinderilor de autocontrol. Pacienții care își pot controla până la un anumit nivel simp­ tomul vor progresa mai rapid în ierarhia stimulilor tot mai anxiogeni, vor fi mai capabili să facă față anxietății anticipatorii și să aplice deprinderile achiziționate când se vor simți anxioși în viitor. Aceste metode sunt:

188

a) Relaxarea — se potrivește cu precădere cu simptomele somatice ale anxietății (dar nu numai cu acestea); b) încordarea dirijată este recomandată mai ales subiecților cu fobie de sânge, care înregistrează un model particular de simptome. Inițial se înregistrează o creștere a tensiunii arte­ riale, urmată de o scădere rapidă, care se încheie frecvent cu leșin. Ost și Stemer (1987) propun în astfel de situații următoarea schemă de tratament: la început, subiecții vor învăța prin metoda modelării și prin practică să-și încordeze voluntar musculatura pentru 16-15 secunde și apoi să revină la starea normală. Apoi ei sunt expuși gradat la o serie de stimuli: pot urmări accidente unde se vede sânge. Ei sunt învățați să detecteze primele semne de scădere a tensiunii și să le oprească prin intermediul încordării musculare. c) Tehnica distragerii. Atenția acordată simptomelor produse de anxietate nu face decât să perpetueze cercul vicios. Distragerea poate inversa acest proces. Tehnica este utilă ca strategie pe termen scurt, dar se dovedește contraproductivă pe termen lung, mai ales când subiectul o folosește ca să evite simptomele sau angajarea în cadrul tehnicii expunerii. Distragerea implică orientarea atenției spre stimuli exteriori (de exemplu, să descrie mobilierul camerei). d) Identificarea gândurilor negative și găsirea unor gânduri alternative. e) Jocul de rol se folosește mai frecvent în tratamentul fobiilor sociale, acesta putând fi considerat ca o tehnică de expunere (de exemplu, tehnicile psihoterapie! asertive pentru pacienții care au dificultăți să-i refuze pe ceilalți). Problema în asemenea situații este că pacientul nu poate fi asertiv fără să fie agresiv. în astfel de cazuri se repetă diverse variante de răspuns până când pacientul descoperă comportamentul adecvat. Tehnica se aplică simplu, după modelul: „Să presupunem că eu sunt șeful tău.. Cum i te-ai adresa dacă i-ai cere să-ți schimbe programul? ‘

189

Inversarea rolurilor îl poate face pe pacient conștient de efectele comportamentului nonasertiv al altora și de avantajul de a fi mai asertiv. Privind caseta video pe care este înregistrat comportamentul său, pacientul își poate, da seama de faptul că starea sa subiectivă este mai rea decât comportamentul vizibil în exte­ rior. f) Tehnica repetiției (antrenamentul) reprezintă un mod prin care subiectul se pregătește pentru expunere. Mulți fobiei susțin că mintea lor se golește când sunt confruntați cu obiectul fobiei lor sau când sunt cuprinși de panică. Tehnicile pentru a face față anxietății intense trebuie repetate mental. Subiectul este învățat să repete întrebările pe care le va adresa sau subiectele despre care va vorbi într-o situație socială. De pildă, se poate face repetiția, pentru vorbitul în public. g) Modelarea este o tehnică indirectă, prin intermediul căreia terapeutul demonstrează pacientului cum să se apropie de obiectul fobiei sale (de exemplu, un șarpe). h) Medicația anxiolitică. Efectul benefic al expunerii este redus de medicația anxiolitică pentru că pacientul pune starea de calm care se instalează în prezența obiectului fobiei pe seama tratamentului și nu pe seama propriilor sale acțiuni. Cu toate acestea, medicația anxiolitică este utilă când se ivesc situații pentru care pacientul nu a avut timp să se pregătească. Utilizarea sistematică a tranchilizantelor trebuie însă descurajată, pe cât posibil.

Fobiile sociale Fobiile sociale reprezintă cele mai mascate și mai dificil de identificat tipuri de fobii. Acestea pot să guverneze și chiar să distrugă viața unei persoane.

190

Adesea, suntem conștienți de faptul că viața este plină de dificultăți și obstacole, că trebuie să luptăm cu acestea, să fim fermecători, aseitivi, luptători și, deși știm bine aceste lucruri, suntem timizi, nesiguri, permanent depășiți de ceilalți, iar existența noastră este lipsită de relații calde și apropiate. De cele mai multe ori punem aceste probleme pe seama unor conflicte de natură inconștientă nerezolvate, conflicte care își au originea în copilărie (probabil sub influența lecturilor de psihanaliză), sau pe seama defectelor altor persoane. Cu toate acestea, multe din problemele menționate (desigur, nu toate) nu sunt altceva decât forme mascate de fobii sociale.

Prezentări de cazuri Nelu este un bărbat singuratic, cu foarte puțini prieteni și cu contacte sociale reduse. Rareori este invitat undeva, dar, de regulă, nu acceptă invitația. La primele petreceri la care a participat totuși a fost capabil să susțină o conversație interesantă, dar numai atunci când o altă persoană a inițiat discuția. Nelu recunoaște că nu se duce la întâlniri și refuză invitațiile pentru că îi este teamă că ar putea fi respins de ceilalți. Această situație nu reprezintă altceva decât un caz de fobie socială, subiectul, evitând sistematic orice situație în care ar putea să apară pericolul de a fi respins de ceilalți . Mariana are, în schimb, o viață socială foarte activă. Problema ei este că nu poate stabili o relație satisfăcătoare cu un bărbat. Modelul ei de comportament este următorul: cunoaște un bărbat liber, se întâlnește frecvent cu acesta și, la scurt timp, cei doi ajung să trăiască împreună, dar în 2—3 luni relația se deteriorează și se rupe. Mariana suferă de câteva săptămâni de tulburări depresive și anxietate, după care stabilește o nouă relație și ciclul se repetă. Mariana este conștientă de faptul că atunci când este singură este foarte nervoasă și tristă. Ea își amintește mereu de singurătatea ei de copil unic, de care părinții nu se interesau.

191

Problema Marianei este fobia de singurătate, care o determină să ducă o viață instabilă și să stabilească relații nefericite cu bărbații. Aceste relații se termină prost, deoarece pentru ea bărbații nu reprezintă parteneri, prieteni sau iubiți, ci doar mijlbace de a scăpa de singurătate; pe o astfel de bază nu se poate construi o relație solidă. Fobiile sociale, ca și celelalte tipuri de fobii, declanșează modelul automat al comportamentului de evitare. Dacă respectiva situație nu poate fi evitată, subiectul devine supraîncordat și anxios. Există însă și unele diferențe între fobiile obișnuite și fobiile sociale. • Astfel, așa cum am mai subliniat, fobiile sociale sunt mascate și, de regulă, mai dificil de identificat. • Fobiile sociale produc, în afara reacției specifice de teamă, și o serie de stări afective surpaadăugate, cum ar fi: culpabi­ litate, furie, resentimente sau depresie. Toate aceste stări afective generează reacții de evitare, fugă sau uneori chiar reacții agresive. • Pentru că obiectul fobiei sociale sunt oamenii și nu lucrurile sau situațiile, aceștia vor reacționa, la rândul lor, la comporta­ mentul subiectului, fapt ce complică și mai mult situația, conducând la fenomenul „profeției împlinite^. De exemplu, o persoană care se teme să fie respinsă nu interacționează cu ceilalți, iar aceștia încetează să fie interesați de ea; în conse­ cință, persoana respectivă este respinsă. Starea de disconfort pe care o trăiește subiectul cu fobie socială se transmite și celorlalți, care ajung să nu se mai simtă bine în compania acestuia. Caracteristica esențială a fobiei sociale constă, așadar, în teama subiectului de a fi evaluat negativ de ceilalți, care îi vor critica performanțele. Termenul de performanță are aici un sens foarte larg și se referă la autocontrolul emoțional sau la executarea unor sarcini de rutină, cum ar fi mâncatul, vorbitul în public sau chiar semnarea unor documente în prezența altor persoane.

192

Pacientul care suferă de fobie socială este convins că se va comporta într-un mod inacceptabil și că acest lucru va atrage respingerea din partea celorlalți și reducerea stimei de sine. Fobia socială este definită în cadrul IV ca fiind teama puternică și persistentă de situații sociale sau care presupun realizarea unor performanțe și în care persoana se poate simți stânjenită. Diagnosticul de fobie socială se stabilește doar atunci când expunerea subiectului la situația respectivă provoacă apariția imediată a unei anxietăți puternice, care perturbă în mod semnificativ desfășurarea activităților cotidiene, sfera ocupaționala și viața socială și creează persoanei un puternic disconfort psihic. Subiectul în cauză va avea tendința să evite situațiile sociale, iar dacă acest lucru nu este posibil, le va suporta cu mare dificultate. La mulți subiecți cu fobie socială pot să apară și atacuri de panică în cazul expunerii la situația socială sau în condițiile anticipării acesteia. Aflați în situațiile sociale care le provoacă teamă, subiecții respectivi se vor simți stânjeniți, se vor comporta ciudat, iar ceilalți îi vor aprecia ca fiind anxioși, slabi, nebuni sau proști. Pacienții se tem uneori să mănânce în public pentru a nu le tremura mâinile, își fac probleme la gândul că se vor bâlbâi sau că se vor înroși și cei din jur vor observa acest lucru. III și IV descriu o variantă specială de fobie socială, caracterizată prin extinderea fricilor Ia majoritatea situațiilor sociale, subiecții din această categorie fiind caracterizați printr-un accentuat deficit la nivelul abilităților sociale și printr-o dezadaptare mult mai accentuată. Nu se acordă diagnosticul de fobie socială în cazul în care problemele respective au la bază o infirmitate fizică sau o afecțiune psihică (de pildă, teama de a mânca în public a pacienților cu anorexie nervoasă).

193

Principalele tipuri de fobii sociale (Fensterheim și Baer, 1977) 1. Fobia de a privi. Subiecții care suferă de‘ această fobie au impresia (adesea, fără o bază reală) că ceilalți îi' privesc insistent și aceasta le provoacă teama. De pildă, în timpul unei conversații într-un grup, persoana respectivă face o remarcă, ceilalți o privesc și aceasta se simte stânjenită și încetează să mai vorbească. într-o etapă ulterioară se instalează reacția de evitare, ceea ce presupune minima­ lizarea posibilității de a fi privit, motiv pentru care subiectul nu mai participă la conversație. în forme mai avansate, acesta se ascunde prin colțuri sau în spatele unui ziar. Un asemenea gen de fobie are drept consecință teama de a vorbi în public. 2. Teama legată de faptul că ceilalți își vor da seama că individul este nervos. De regulă, această fobie are un conținut precis, pentru că subiectul își exteriorizează nervozitatea prin manifestări neurofiziologice, cum ar fi tremorul mâinilor sau al vocii, paloare ori roșcată. De teamă că ceilalți vor observa acest lucru, individul refuză mai ales invitațiile unde se servește ceva de băut, pentru că este convins că ceilalți vor remarca faptul că îi tremură mâinile când ia o ceașcă de cafea și că inevitabilul se va produce: cineva îl va întreba de ce este atât de nervos. 3. Teama că subiectul va fi „prins” într-o relație apropiată. Persoanele care suferă de această fobie raționalizează frecvent situația lor, spunându-și„nu doresc să-mi asum vreo responsabilitate” sau „dacă mi se întâmplă aceasta nu voi mai putea face ceea ce vreau eu să fac” etc. Fensterheim și Jean Baer (1977) consideră că aceasta reprezintă un fel de extindere a claustrofobiei la relațiile sociale, în sensul că subiectul extrapolează teama de a fi prins în capcană și la situațiile sociale. 4. Teama (fobia) de a fi „descoperit”.

194

Persoana se teme de faptul că dacă ceilalți își vor da seama de particularitățile personalității sale (vor ghici cum este ea cu adevărat) o vor respinge. Unii indivizi nici măcar nu sunt conștienți de acele particularități care i-ar putea face pe ceilalți să nu-i agreeze, în timp ce altora respectivele trăsături le sunt clare („ei vor descoperi că sunt prost, incult, plictisitor sau rău"). Acest gen de fobie con­ duce la evitarea relațiilor apropiate cu ceilalți. 5. Fobia de sentimente negative. în această categorie intră tot felul de fobii care pot influența întregul stil de viață al subiectului. Cel mai frecvent se întâlnește teama de reacția de furie sau critică. Subiectul se teme să exprime astfel de sentimente sau/și de faptul că alții ar putea exprima asemenea sentimente față de el. Acest gen de fobie poate îmbrăca un aspect general sau particular, incluzând figuri învestite cu autoritate, reprezentanți ai sexului opus sau persoane apropiate. 6. Teama (fobia) de singurătate (de a întreprinde o acțiune singur). Această fobie este asociată frecvent cu tendința de izolare și cu dispoziția depresivă. Frecvent, ea îmbracă forma unei stări de disconfort, fără a se ajunge la o stare afectivă intensă. De pildă, persoana ar dori să iasă undeva la sfârșit de săptămână, dar nu găsește pe nimeni s-o însoțească, fapt ce îi produce o stare de disconfort difuz. în loc să iasă singur, individul preferă să rămână acasă și acest lucru îi accentuează depresia. 7. Fobia (teama) subiectului că nu va putea comunica cu ceilalți include: • Fobia că ceilalți nu îl agreează pe subiect. Aceasta este poate cea mai răspândită fobie de natură interpersonală și are un caracter deosebit de destructiv. Adesea, când ceilalți nu ne plac, avem tendința să reacționăm prin intermediul unor sentimente de culpabilitate exprimate astfel: „Probabil că am făcut ceva rău" sau „Este ceva în neregulă cu mine".

195

■Ț Pentru a evita astfel de situații subiectul se străduiește per­ manent să fie o persoană drăguța șî amabilă, încetând să mai fie el însuși. în felul' acesta, el își reprimă dorințele și tendințele, nu luptă pentru drepturile sale și ajunge uneori chiar să renunțe la demnitatea sa. Consecințe foarte asemănătoare produce și teama de ă nu-i răni pe ceilalți. • Teama de a părea -ridicol. Unii subiecți sunt cuprinși de panică Ia gândul că ar putea face un lucru pe care ceilalți l-ar putea considera ridicol și adesea persoana în cauză se judecă mult mai aspru decât o fac cei din jur. Pentru că orice ar spune sau face un individ poate părea ridicol pentru cineva, acesta va tinde să evite tot mai mult să se manifeste în public, devenind tot mai inhibat. Astfel, persoana respectivă își va inhiba orice pornire creativă, se va refugia în convențional, transformându~se într-un individ plat și plicticos. Foarte apropiată de această fobie este și teama de a nu greși, consecințele ei fiind asemănătoare cu acelea ale fobiei de ridicol. • Teama de a fi respins. Această fobie împiedică, de asemenea, subiectul să intre în relații adecvate cu ceilalți, având efecte asemănătoare cu cele ale fricii că ceilalți nu îl agreează. Subiectul devine excesiv de sensibil la reacțiile celor din jur și ajunge adesea să-și sacrifice propriile interese și obiective. El interpretează cel mai mic semn de dezaprobare din partea altei persoane ca pe un semn de respingere, ceea ce reprezintă o adevărata catastrofă pentru el. Fobiile sociale sunt deosebit de subtile, cel mai adesea fiind mascate și pot conduce Ia un comportament hipervigilent de repetare „contrafobică“ a anumitor modele de reacție. Datorită hipervigilenței, subiectul devine atât de sensibil la stimulii din zona care îi produce teamă, încât el'percepe amenințări și acolo unde acestea nu există (de pildă, poate atribui unei remarce oarecare o conotație critică).

196

Repetarea de tip contrafobic îl determină pe subiect să se plaseze mereu în situațiile care îi produc teamă și cărora, bineînțeles, el nu le face față. Astfel, un bărbat se poate teme de femei agresive („castratoare^), dar intră mereu în contact cu astfel de persoane și relațiile respective se sfârșesc prost.

Modelul cognitiv al fobiei sociale (Clark și Wells, 1995; Wells și Clark, 1997; Wells 1999) Situația socială Activarea convingerilor disfuncționale Perceperea pericolului social (gânduri negative automate) Considerarea (procesarea) ego-ului ca obiect social Comportamente Simptome somatice de asigurare și cognitive

Trăsătura esențială a fobiei sociale o constituie dorința puter­ nică a subiectului de a produce o impresie favorabilă asupra celorlalți, dorință asociată cu teama subiectului ca nu va reuși acest lucru. O dată intrat într-o situație socială, pacientul va avea tendința de a o evalua ca fiind periculoasă. Acesta va nutri convingerea că se află în pericol de a acționa într-un mod stupid și inacceptabil, compor­ tament ce are urmări catastrofale, cum ar fi pierderea statutului so­ cial, respingerea și umilirea din partea celorlalți. Teama provocată de pierderea statutului social nu se refera doar la modul în care subiectul este perceput de ceilalți, ci și la autostima și imaginea de sine. Posibilitatea ca pacientul să fie evaluat de către ceilalți va activa convingerile negative determinate de anumite evaluări trecute (de exemplu, „Dacă ceilalți își vor face o impresie proastă despre mine, va fi un dezastru, viața mea nu va mai avea sens.“) Situația considerată periculoasă va activa și programul de declanșarea anxietății, cu mecanismele sale fiziologice, cognitive,

197

afective și comportamentale. Aceste mecanisme, care în fîlogeneză ajută subiectul să facă față unor amenințări reale, devin, la rândul lor, surse de amenințări la adresa imaginii de sine a persoanei. Aceste fenomene conduc la escaladarea anxietății și- la menținerea problemei. Fobicul social devine preocupat de reacțiile sale psihoso­ matice, de gândurile negative legate de evaluările realizate de către ceilalți, precum și de autoevaluări. Aceste preocupări abat atenția subiectului de la informațiile esențiale provenite din mediul extern, fapt ce contribuie la creșterea probabilității ca performanțele să se reducă. Astfel, fobicul social își concentrează atenția spre interior, spre autoperceperea propriilor performanțe și presupune în mod eronat faptul că acestea reflectă modul în care el este perceput de către ceilalți. Fobicul social poate nutri teama că este plictisitor pentru cei din jur, dar în același timp el este centrat pe sine și acordă o atenție redusă celorlalți. Pentru a preîntâmpina așa-zisele catastrofe în plan social, fobicii declanșează comportamentele de evitare și asigurare (de pildă, un fobie ce se teme că se va bâlbâi va repeta în gând ceea ce dorește să spună, fapt ce va spori șansele de a nu se exprima cum trebuie). Din nefericire, aceste comportamente de asigurare vor accentua gândurile negative și anxietatea legată de evaluarea din partea celorlalți. în primul rând, unele dintre comportamentele de asigurare nu fac decât să exacerbeze simptomele (de pildă, ținerea prea strâns în mână a unei căni pentru ca ceilalți să nu observe tremurul va perturba mișcările firești) sau să reducă performanțele (repetarea în gând a lucrurilor ce trebuie spuse perturbă concentrarea asupra subiectului conversației). în al doilea rând, anumite comportamente de evitare pot să-1 facă pe fobicul social să pară mai puțin degajat și prietenos în ochii celorlalți, ceea ce va declanșa o contrareacție din partea acestora.

198

în al treilea rând, faptul că presupusa catastrofa nu se pro­ duce este atribuit de fobie declanșării comportamentului de asigurare și nu caracterului distorsionat al evaluărilor sale. Un aspect impor­ tant al acestui model se referă Ia procesările psihologice legate de modul în care subiectul apare în ochii celorlalți. Aceste elemente contribuie la aprecierea gradului de pericol perceput subiectiv în situațiile psihosociale. Fobicul social este permanent motivat de dorința de a crea o impresie favorabilă asupra celor din jur, în timp ce imaginea de sine și autostima acestuia au un caracter fluent, menținut prin intermediul a două mecanisme psihologice care produc centrarea exagerată pe sine însuși: procesarea anticipatorie (cum va apărea subiectul în situația dată) și procesarea posteveniment (își face probleme și își adresează autocritici legate de modul în care s-a comportat într-o situație psihosocială). Anticipând confruntarea cu situația socială, fobicul tinde să realizeze ruminații în legătură cu situația. Acestea se referă la planificarea și la repetarea mentală a ceea ce va trebui să spună, conținutul ruminațiilor fiind totdeauna negativ. în această etapă anticipatorie este activat conceptul de ego social și stabilitatea acestuia începe să fie amenințată. O dată părăsită situația socială, ruminarea aspectelor nega­ tive legate de acesta are tendința să continue, pacientul analizând critic propriul său comportament în situația socială. Această analiză „factum“ nu face decât să accentueze aspectele negative ale comportamentului subiectului în situația socială, fapt ce va contribui la întărirea evaluării și convingerilor disfuncționale. în momentul în care un pacient cu fobie socială se expune unei situații de care se teme, acesta începe să se concentreze imediat asupra propriei persoane, pe care o va analiza din perspectiva unui observator extern (Wells, Clark și Ahmad, 1995). Informațiile interne venite de la propriul organism oferă, de regulă, o imagine eronată asupra modului în care subiectul apare în ochii celorlalți.

199

De exemplu, un fobie căruia îi tremură ușor mâinile se poate percepe pe sine ca tremurând din tot corpul, în timp ce unul care transpiră percepe „râuri" de sudoare reci care îi' curg pe frunte. Spre deosebire de atacurile de panică, unde „catastrofa" nu se produce niciodată, în cazul fobiei sociale, evenimentele negative de care se teme subiectul chiar se pot întâmpla: oamenii îl privesc în mod ciudat, el este umilit sau poate fi considerat de către ceilalți ca fiind neinteresant. Problema principală nu constă în aceea că aceste evenimente au loc, deoarece ele li se întâmplă și altor oameni, ci în semnificația pe care le-o acordă subiectul fobie, precum și în evoluțiile negative la care se așteaptă acesta, mai ales în ceea ce privește imaginea de sine. Modelul cognitiv elaborat de Clark și Wells (1995) pentru fobia socială postulează faptul că aceasta este menținută de o serie de factori: 1) Convingerile de bază legate de autoevaluarea propriei persoane („Sunt o persoană plicticoasă"; „Nimeni nu mă agreează"). 2) Supoziții cu caracter condițional („Dacă le voi arăta celor­ lalți ce simt, ei vor considera că sunt incompetent"; „Dacă nu mă voi exprima corect, ceilalți vor crede ca sunt nebun"). 3) Prezența unor reguli rigide referitoare la performanțele personale („Trebuie totdeauna și cu orice preț să par inteli­ gent"; „Nu trebuie niciodată să manifest vreun semn de anxietate"). în concluzie, putem afirma că modelul cognitiv al fobiei sociale implică următoarea secvență de evenimente: situația socială activează convingerile și supozițiile disfuncționale legate de posibilitatea unui eșec în ceea ce privește manifestarea unor performanțe potențiale, iar implicațiile eșecului anticipat de subiect generează o puternică stare de anxietate. Aceasta va conduce la perceperea situației sociale ca pe o amenințare care, la rândul ei, va genera gânduri automate negative și anxietate legată de acestea.

200

Prezentăm în continuare câteva exemple de gânduri nega­ tive automate, urmate de procesări psihologice în legătură cu imaginea de sine și de comportamente de asigurare (Wells, 1999): Procesări psihologice legate de imaginea de sine Imaginea de sine:

Comportamente de asigurare

2. Voi începe să tremur și îmi voi pierde controlul.

Subiectul este concentrat asupra Iui însuși: își spune în gând: „mă simt rău și tremur, așa că trebuie că arăt îngrozitor”. Imaginea propriei persoane care și-a pierdut controlul.

Evită să țină în mână căni sau pahare; ține obiectele prea strâns; încordează mușchii; respiră; evită să-i privească pe ceilalți; ține cana cu ambele mâini.

3. Ce se va întâmpla dacă voi deveni anxios? Ceilalți vor observa și nu ma vor lua în serios.

Subiectul își pierde controlul asupra propriei persoane. Imagine de sine în care se vede roșu de emoție și tremurând din toate încheieturile.

Ține mâinile încleștate; privește lateral; își acoperă fața cu părul; se machiază excesiv.

4. Ce se va întâmpla dacă voi transpira? Ei vor crede că sunt anormal.

Concentrare asupra propriei persoane; se vede pe sine șiroind de transpirație.

Poartă maiouri pe sub cămașă; utilizează deodorant în exces; rămâne cu haina pe el;

Gânduri negative

1. Nu știu ce să spun. Oamenii vor crede că sunt un prost.

Evită contactele vizuale; persoană urâtă, proastă, evită să atragă atenția neinteresantă. asupra sa; vorbește puțin; lasă partenerul să vorbească; își planifică ce vrea să spună.

201

Gânduri negative

Procesări psihologice legate de imaginea de sine

Comportamente de asigurare

folosește multe batiste; nu depărtează brațele de corp; poartă haine prea lejere.

5. Mă voi bâlbâi și mă voi exprima greșit. Oamenii vor crede că sunt prost.

Concentrare asupra propriei persoane; se percepe pe sine ca fiind timid și caraghios, își aude propria voce.

își monitorizează discursurile; caută să pronunțe cuvintele cât mai corect. Repetă propozițiile în plan mental înainte de a le pronunța; vorbește prea repede; vorbește prea puțin despre sine.

Gândurile negative automate activează anxietatea care, la rândul său, va genera simptome somatice și cognitive. Aceste simptome vor deveni și ele obiectul unor evaluări negative, fiind interpretate ca semne ale unor eșecuri și umilințe în plan social. Aprehensiunea pericolului este urmată de concentrarea atenției asupra propriei persoane, fobicul începând să se autoobserve și să-și monitorizeze senzațiile, imaginile, trăirile și gândurile. Informațiile cu caracter interoceptiv vor fi utilizate de subiect pentru a trage concluzii în legătură cu modul în care apare în ochii celorlalți care îl evaluează. încercând să evite producerea „catastrofei“ sociale, subiectul va declanșa comportamentele de asigurare, care nu fac decât să mențină problema. Aceste comportamente contribuie la: accentuarea concentrării asupra propriei persoane, dar în aceiași timp împiedică infirmarea convingerilor negative referitoare la modul în care subiectul apare în ochii celorlalți; pe de altă parte, ele accentuează simptomele fiziologice (tremor,

202

transpirație, senzație de vid mental etc.); în același timp, atrag atenția asupra persoanei în cauză și îl fac pe subiectul fobie să pară rece și neprietenos față de ceilalți. în multe cazuri situațiile psihosociale sunt evitate, ceea ce-1 împiedică pe subiect să-și infirme evaluările negative. Procesările (îngrijorările) anticipatorii, precum și cele realizate după producerea evenimentului contribuie la menținerea problemei, precum și a preocupărilor pacientului îndreptate în direcția respectivă. Pe baza modelului cognitiv general al fobiei sociale, terapeutul împreună cu pacientul vor realiza schematizarea cazului concret pentru care acesta din urmă se prezintă la psihoterapeut. O importanță majoră în conceptualizarea cazului o au identificarea comportamen­ telor de asigurare, evitare, a componentelor somatice și cognitive ale anxietății, precum și a naturii procesărilor interioare legate de imaginea de sine. Teodora, o traducătoare în vârstă de 42 de ani, diagnosticată cu fobie socială, se teme să mănânce și să bea în public, deoarece crede ca-i vor tremura foarte tare mâinile (vezi schema de mai jos).

Situația'. Trebuie să merg la o petrecere unde voi fi obligată să servesc o cupă de șampanie Gânduri negative automate’. „Ce va fi dacă îmi vor tremura mâinile și voi scăpa paharul? Concentrarea atenției asupra propriei persoane: imaginea sa tremurând din tot coipul, pierzându-și controlul și scăpând cupa de șampanie.

203

Comportamente Anxietate: de asigurare: Tremer, Ține cupa de șampanie Valuri de căldură, foarte strâns. încordează Se simte paralizată; brațele. Inspiră adânc. Se Senzația de lipsă de aer: mișcă foarte încet. Mintea parcă o „ia la fugă“. Datele necesare terapeutului pentru schematizarea problemei se obțin atât pe baza descrierii de către pacient a unor episoade recente în care s-a manifestat anxietatea socială, cât și prin inter­ mediul unor întrebări directe realizate după o expunere reală la o situație anxiogenă sau, dacă este posibil, chiar în timpul expunerii, în cazul în care pacientul evită situațiile psihosociale se poate construi în cadrul ședinței de psihoterapie o situație asemănătoare cu cele de care acesta se teme. Pot fi implicate chiar alte persoane în prezența cărora subiectul va fi solicitat să vorbească, să bea apă; de asemenea, i se poate cere să se adreseze unei persoane învestite cu autoritate. în vederea alcătuirii modelului sunt necesare date referi­ toare la: — gândurile negative automate; — comportamente de asigurare; — simptomele anxietății; — conținutul imaginilor și ruminațiilor interioare legate de imaginea de sine. Gândurile negative automate Terapeutul va proceda astfel încât să aibă acces atât la gândurile automate care anticipează intrarea în situație, cât și la cele care se manifestă chiar în timpul expunerii la situație. De regulă, aceste gânduri au o tematică asemănătoare. Este de dorit ca terapeutul să adreseze întrebări cu conținut precis, legate chiar de momentul în care se manifestă gândurile nega­ tive respective, ca de pildă: ,,Atunci când au început să-ți tremure mâinile, ce gânduri ți-au trecut prin minte?“

204

Prezentăm dialogul purtat cu Petru, profesor de matematică, 29 de ani, diagnosticat cu fobie socială. T: Când te-ai simțit ultima oară jenat și speriat într-o situație psihosocială? P: Joia trecută. Ieșisem la o bere cu șeful catedrei și cu câțiva colegi. T: îți voi pune câteva întrebări despre gândurile și stările emoționale pe care le-ai avut atunci. Crezi că ti le poți reaminti? P: Cred că da. T: înainte de a ieși în grup te-ai simțit speriat? P: Da, de fapt nici nu doream să merg, dar nu am vrut să-1 refuz pe șeful catedrei. T'. în ce au constat temerile și gândurile tale? P: M-am temut că nu voi face față conversației și că voi tăcea toată seara. T'. Cu alte cuvinte, gândurile tale au sunat cam așa: „Ce va fi dacă nu-mi va trece nimic prin minte și nu voi avea ce să spun? ** P: Da. Colegii vor crede că sunt prost și plicticos și se vor întreba de ce mi s-a oferit postul de preparator la catedră. T: Când te-ai aflat în situația respectivă, cum te-ai simțit? P; M-am simțit speriat. Am încercat să. par interesant, dar nu am spus mare lucru. T\ Atunci când te-ai simțit speriat, ce gânduri ți-au trecut prin minte? P: M-am gândit că nu am nimic de spus și chiar dacă aș spune ceva ar fi, probabil, un lucru banal și stupid. Conținutul gândurilor negative automate nu este totdeauna explicit. Mai ales atunci când apar gânduri de tipul: „Ce va fi dacă voi transpira? ; ** „Ce se va întâmpla dacă mă voi înroși? ; ** „Ce va fi dacă mă voi bâlbâi?** etc., terapeutul trebuie să surprindă semnificația care se ascunde în spatele acestor simptome; semnificația se referă, pe de-o parte, la modul cum vor aprecia ceilalți simptomele respec­ tive, iar pe de altă parte la autoevaluările realizate de subiectul în cauză în raport cu imaginea sa de sine.

205

Simptome specifice anxietății în cazul fobiei sociale, simptomele anxietății sunt rezultatul evaluărilor negative, ele fiind și menținute de către acestea, și se pot manifesta atât în plan cognitiv, cât și în plan somatic. Simptomele cele mai deranjante pentru subiectul cu fobie socială sunt cele care sunt mai ușor observabile de către ceilalți: tremor, transpirații abundente,' bâlbâială, spasme musculare, alterarea vocii, plâns cu senzația de „golire a mintii". Pentru a surprinde cât mai multe detalii, terapeutul va trebui să adreseze pacientului întrebări de tipul următor: „Atunci când te-ai simțit speriat în situația respectivă, ce simptome ai observat?"; „Care au fost acele simptome care te-au supărat cel mai mult?"; „Dacă ceilalți ar observa simptomele tale, ce ar însemna asta pentru tine?" Evidențierea conținutului procesărilor interioare referitoare la imaginea, de sine Elementul esențial al modelului cognitiv al fobiei sociale îl reprezintă luminățiile și imaginea de sine în situații psihosociale. Primul pas în direcția evidențierii acestor procesări interioare îl reprezintă faptul ca subiectul își îndreaptă atenția asupra propriei persoane și devine excesiv de conștient de sine. întrebările adresate de terapeut sunt următoarele: „Atunci când ai devenit dintr-o dată conștient de propria persoană, care au fost elementele pe care le-ai conștientizat mai mult?"; „Ți-ai Scut vreo idee despre modul în care arătai în situația respectivă?"; „Atunci când te-ai simțit speriat, care au fost simptomele pe care le-ai conștientizat mai mult?"; „Ți-ai dat seama cât de evidente erau simptomele tale pentru ceilalți?". Conținutul procesărilor psihologice legate de imaginea de sine poate fi evidențiat și prin intermediul analizei comportamentelor de asigurare. Astfel, un fobie social care își ascunde fața este probabil

206

îngrijorat că semnele anxietății sale ar putea fi percepute de către ceilalți. De foarte multe ori preocupările și temerile fobicului în legătură cu modul în care apare în ochii celorlalți iau forma unei imagini pe care o construiește din perspectiva unor observatori externi. în astfel de cazuri terapeutul trebuie să-i ceară să descrie în detaliu imaginea pe care crede că o au ceilalți în legătură cu el („Poți să-mi descrii imaginea pe care crezi că au avut-o ceilalți despre tine în situația respectivă? ; ** „Poți să descrii modul în care crezi că arătai atunci când te aflai în situația dată? ). ** Identificarea comportamentului de asigurare Aceste comportamente pot avea un caracter deschis, obser­ vabil de către ceilalți, sau mascat, cum ar fi, de pildă, repetarea mentală a unor fraze înainte de a fi pronunțate cu voce tare. Prezentăm în continuare câteva tipuri de întrebări pe care va trebui să le adreseze terapeutul pentru a evidenția natura comporta­ mentelor de asigurare. , Atunci când ești convins că evenimentul de care te temi se va produce, întreprinzi ceva pentru a preveni catastrofa? * *; „Dacă nu ți-ai luat masuri (comportamente de asigurare), cât de mult crezi că evenimentul se va produce? ; ** ,Jntreprinzi ceva pentru a-ți controla simptomele, pentru a-ți ameliora performanțele sau pentru a masca problema ta? ; ** „Faci ceva pentru a abate atenția celorlalți de la persoana ta? ** etc.

Utilizarea unor teste în sfera comportamentală pentru a obține mai multe informații de la pacientul cu fobie socială Terapeutul va simula în cabinet anumite situații psihosociale cu care trebuie să se confrunte pacientul în prezența sa. Marina, studentă la științe politice, în vârstă de 21 de ani, se teme foarte tare să vorbească în public. Terapeutul, a invitat în cabi­

207

net asistenta medicală și trei pacienți și i-a cerut Marinei să poves­ tească, vreme de 10 minute, ce a văzut în timpul unei excursii făcute în Grecia. în urma dialogului purtat între pacient și terapeut a rezultat o schematizare a problemei (vezi figura de mai jos}. Situația: Să vorbesc în fața unui grup Ce se va întâmpla dacă nu voi putea scoate o vorbă? Procesări psihologice legate de imaginea și concepția despre sine: se vede pe sine rigidă, roșie, transpirată, tremurând Supraîncordare Adresează întrebări: Tremor Evită să-i privească pe Valuri de căldură interlocutori în ochi Dificultăți de concentrare Ține mâinile strâns a atenției Repetă frazele în gând. în cadrul acestui exemplu, la perceperea situației amenință­ toare apare gândul negativ automat: „Ce se va întâmpla dacă voi înlemni și nu voi putea scoate o vorbă?6 6 Acest gând este însoțit de simptome cum ar fi: supraîncordare, tremor, valuri de căldură și dificultăți de concentrare a atenției. Pacienta caută să reducă șansa de producere a dezastrului adresând ea însăși cât mai multe întrebări pentru a amâna expunerea, evită să-i privească pe ceilalți în ochi, ține mâinile împreunate și repetă în gând ceea ce urmează să relateze în fața grupului.

Tehnicile psihoterapeutice propriu-zise Explicarea naturii modelului cognitiv al fobiei sociale Terapeutul va utiliza tehnica descoperirii dirijate pentru a-1 determina pe pacient să înțeleagă esența modelului cognitiv al fobiei

208

sociale. Se va insista mai ales asupra comportamentelor de asigurare și a efectului concentrării atenției pe simptome și performanțe în cadrul cercului vicios care contribuie la menținerea tulburării. O serie de întrebări adresate de către terapeut au rolul de a demonstra faptul că majoritatea autoevaluărilor negative realizate de către pacient au la bază informații cu conținut interceptiv. Prezentăm în cele ce urmează câteva întrebări de acest tip: 1) Ce dovezi ai că ceilalți se uită la tine? — De unde știi că ceilalți cred acestea despre tine? Ce do­ vezi ai? — Ce gânduri îți trec prin minte atunci? 2) întreprinzi ceva pentru a schimba situația? (a schimba modul în care ceilalți gândesc despre tine). — Faci ceva pentru a-ți controla anxietatea sau simptomele? — Ce s-ar întâmpla dacă nu ai face aceste lucruri? De unde știi că se va întâmpla ceva rău? 3) Ce se întâmplă cu performanțele tale atunci când declanșezi comportamentele de asigurare? — Ce se întâmplă cu preocupările tale în legătură cu propria persoană atunci când pui în acțiune aceste comportamente? — Crezi că vei fî capabil să afli ce se petrece cu adevărat atâta timp cât eviți situațiile sau întreprinzi anumite acțiuni pentru a te proteja? 4) Dacă te-ai concentra mai puțin asupra propriei persoane în situațiile sociale, crezi că acest lucru te-ar ajuta mai mult? în ce mod crezi că te-ar ajuta? Tehnica descoperirii dirijate este preferabilă metodei didactice prin care terapeutul încearcă, să-i explice pacientului natura fobiei sale, deoarece acesta din urmă este convins că are argumente suficiente pentru a susține că temerile sale de evaluare negativă sunt întemeiate. Prezentăm în continuare un dialog terapeutic în cadrul căruia sunt abordate tendințele pacientului de a realiza ruminații interioare referitoare la imaginea de sine.

209

Pacientul este Vlad, de 24 de ani, student la conservator, care se teme foarte tare de impresia pe care o lasă atunci când se află undeva, la vreo petrecere. . P: Mă simt stânjenit atunci când mă aflu între oameni. Parcă toată lumea nu face altceva decât să se uite la mine. T: Ai impresia că toți se uită la tine? P: Da, este îngrozitor: Mă simt atât de stingherit încât nu aș dori să mă aflu acolo. T: Ce te face să crezi că toți te privesc? P: Este normal să mă privească. Oare este firesc să tremur așa? T: De unde știi că te privesc? Ce dovezi ai? P: Ei trebuie să mă privească; este evident că ceva e în neregulă cu mine. Tt Ai privit înjur pentru a verifica dacă oamenii te privesc? P: Nu. Evit să-i privesc, la rândul meu. Dacă observ că cineva se uită la mine, mă simt și mai rău. T\ Atunci, dacă nu-i privești pe ceilalți oameni, de unde știi că îți acordă atenție? P: Mă simt cumva ciudat și oamenii mă privesc. T: Iată că am făcut o descoperire interesantă. Afirmi faptul că pentru că te simți ciudat și excesiv de conștient de modul în care te comporți, ceilalți te privesc cu atenție. Se pare că afirmațiile tale se bazează mai mult pe trăiri decât pe fapte reale. Acest dialog este urmat de o discuție legată de rolul concentrării atenției spre interior pentru accentuarea conștientizării diverselor trăiri subiective și interpretarea eronată a faptului că aceste trăiri sunt de natură să atragă atenția celorlalți asupra subiectului în cauză. Se pare că pacientul și-a construit despre sine imaginea unei persoane care tremura în mod necontrolat, imagine despre care crede că o au ceilalți despre el. Testele obiective, cum ar fi, de pildă, filmarea pe o casetă video, demonstrează că simptomele nu sunt atât de evidente cât și-ar fi imaginat pacientul.

210

Utilizarea experimentelor în sfera comportamentală pentru a ilustra diversele componente ale modelului cognitiv al fobiei sociale. Aceste experimente sunt utilizate de către terapeut pentru a-i demonstra pacientului rolul comportamentului de asigurare asupra simptomelor fizice, performanțelor în sfera socială, precum și asupra centrării excesive pe propria persoană. Terapeutul va solicita pacientului să se expună situației psihosociale de care se teme în două variante: cu declanșarea comportamentelor de asigurare și în absența acestora. De asemenea, i se poate cere să realizeze o performanță socială menținând atenția concentrată asupra propriei persoane și fără a se concentra excesiv asupra sa, ci mai mult asupra mediului înconjurător. Efectele concentrării atenției asupra intensității simptomelor și asupra nivelului performanțelor vor fi astfel demonstrate. Patricia, de 21 de ani, studentă la drept, s-a adresat psihoterapeutului pentru că se temea să poarte discuții în grup. Acest lucru o stresa foarte puternic, mai ales pentru că tânăra își dorea să devină avocat. Ea se temea că nu-și va găsi cuvintele potrivite și că prietenii și colegii vor crede că este o proastă. Comportamentele ei de asigurare erau următoarele: să vorbească foarte repede, să stea pe marginea scaunului, să se joace cu brățările, să repete în gând ce ar dori să spună și să evite contactele vizuale. Terapeutul a aranjat cu câteva persoane (studenți aflați în practică) să formeze un mic grup de conversație, discuțiile urmând să dureze aproximativ 10 minute. Atunci când a pus în acțiune comportamentele sale de asigurare, Patricia a găsit conversația foarte dificilă și stresantă. în cadrul celei de-a doua variante i s-a cerut să stea așezată comod într-un fotoliu, să observe cu atenție, să asculte ce spun ceilalți și să dea replici fără să le repete în gând înainte de a le pronunța cu voce tare. In aceste condiții, ea a făcut mult mai bine față situației, deși

211

încă mai era convinsă de faptul ca s-a prezentat ca o persoană, plictisitoare și neinteresantă. în cadrul ședințelor următoare de. psihoterapie înregistrările pe casete video au fost utilizate pentru a corecta imaginea de sine eronată pe care și-o făurise pacienta. Specialiștii în terapia cognitiv-comportamentală a fobiei sociale sunt de părere că la acești pacienți sunt importante achiziționarea unor deprinderi de comutare a atenției spre exterior, renunțarea la comportamentele de asigurare înainte de a se trece la tehnicile de expunere, precum și modificarea convingerilor nega­ tive, disfuncționale. Modificarea procesării interioare referitoare la imaginea de sine

După ce pacientul a fost familiarizat cu principiile modelului cognitiv al fobiei sociale, urmează modificarea conținutului luminățiilor interioare legate de concepția și imaginea de sine. Conținutul acestor ruminații este utilizat de către fobicul so­ cial ca material pentru a trage concluzii despre modul în care acesta este evaluat de către alte persoane. Principala strategie de abordare a acestei probleme constă în a-1 confrunta pe fobie cu ego-ul său observabil, ceea ce se poate realiza prin intermediul unor înregistrări video și audio. O dificultate poate să apară mai ales la acei fobiei care neagă veridicitatea feedback-urilor auditive și vizuale; în ciuda evidenței, aceștia afirmă fie că înregistrările nu sunt suficient de sensibile, fie că simptomele înregistrate nu au fost atât de severe ca de obicei. Pentru a depăși aceste dificultăți, terapeutul poate solicita pacientului să realizeze un antrenament mental în cadrul căruia săși conștientizeze și să-și operaționalizeze simptomele și comporta­ mentele în termeni observabili. Prezentăm în continuare dialogul dintre psihoterapeut și Andreea, elevă în clasa a Xll-a, care se teme să vorbească în public.

212

Terapeutul i-a cerut în prealabil pacientei să povestească ceva în prezența câtorva studenți aflați în practică. T: Aș dori să-ți amintești de imaginea ta din timpul conversației pe care tocmai ai purtat-o? Descrie-mi cum crezi că arătai? A; Mă bâlbâiam, îmi căutam cuvintele, îmi tremurau mâinile și mă înroșisem toată. Aveam pete roșii chiar și pe gât. T: Cât de observabile crezi că au fost aceste simptome? A: Cât se poate de vizibile. îmi tremurau foarte tare mâinile și eram toată roșie. T: Poți să-mi arăți cât de tare îți tremurau mâinile? Andreea face demonstrația. T: Am aici niște cartonașe colorate. Poți să-mi arăți cât de roșie crezi că ai fost? A: Cred că am avut culoarea aceasta (indica unul din cartonașe). Ti Bine. Vom vedea acum înregistrarea video pentru a te convinge cât de observabile au fost simptomele tale. Pacienta descoperă că simptomele sale au fost mult mai puțin vizibile decât și-a imaginat ea. într-o etapă ulterioară a terapiei i s-a cerut să repete conversația încercând să-și exacerbeze în mod voluntar simptomele (intervenție paradoxală). Chiar și în această situație înregistrarea a demonstrat că simptomele au fost mai' puțin evidente decât cele descrise inițial de pacientă. Practica a dovedit că este eficientă și utilizarea unor formule sugestive utilizate în stare de relaxare, formule ce au menirea să destructureze convingerile negative pe care le nutrește fobicul so­ cial în legătură cu propria persoană: „Chiar dacă îmi tremură mâinile, acest lucru este mai dificil de observat de către ceilalți46; „Eu par calm, deși nu mă simt astfel64 etc.

213

Tehnici de restructurare a convingerilor și gândurilor negative (tehnici de reatribuire verbală) Gândurile negative și autoevaluările cu conținut negativ tre­ buie provocate pentru a se infirma gradul lor de veridicitate. Strategia de combatere a gândurilor și convingerilor negative constă în strângerea dovezilor împotriva acestora. Pacientul trebuie astfel ghidat încât să se convingă de faptul că dovezile pe care le are în legătură cu adevărul evaluărilor sale negative referitoare ia propria persoană provin mai curând din informații cu caracter subiectiv, decât din informații ce țin de realitatea exterioară. Cu toate acestea, în anumite situații există și unele temeiuri obiective, sau aparent obiective, care stau la baza gândurilor nega­ tive ale fobicului. în astfel de cazuri, terapeutul împreună cu pacientul vor analiza veridicitatea acestora, le vor formula în termeni mai realiști (poate există și o altă explicație pentru faptul că ceilalți se uită cu atenția la pacient), vor analiza distorsionările cognitive care stau la baza unor interpretări eronate. în cazul în care interpretările pacientului se vor dovedi reale, acesta își va însuși în timpul ședințelor de psihoterapie o serie de strategii pentru a face față unor situații sociale. Prezentăm un exemplu de combatere a gândurilor negative automate și de înlocuire a acestora cu gânduri pozitive, mai realiste (Wells, 1999): Gând negativ automat:

„Ei consideră că sunt plictisitor".

întrebări:

Ce dovezi ai că acest lucru este adevărat? Supoziția ta este bazată pe fapte reale sau citești cumva gândurile celorlalți? Dacă unele persoane consideră că ești plictisitor și altele nu, cine crezi că are dreptate? Care sunt particularitățile psihice care fac ca cineva să fie plictisitor? Crezi că deții aceste caracteristici?

214

Gânduri alternative raționale:

Dacă cineva crede că ești plictisitor, înseamnă că acest lucru este și adevărat?

Metoda celor trei coloane. Pentru a facilita procesul de infirmare a convingerilor și gândurilor negative automate i se va cere subiectului să împartă o foaie în trei coloane: în prima va nota dovezile bazate pe informații interioare, în a doua dovezile bazate pe date exterioare în sprijinul gândurilor negative, iar în coloana a treia contraargumentele împotriva acestor gânduri. în cadrul primelor ședințe de psihoterapie aceste formulare vor fi completate împreună cu terapeutul, care îi va explica pacientului ce înseamnă dovezi interioare („mă simt în centrul atenției") sau exterioare („unii oameni mă privesc"). Fișa respectivă va fi utilizată de către terapeut pentru a demonstra rolul procesărilor interioare ale subiectului cu privire la propria persoană în desprinderea unor concluzii legate de situațiile sociale. Pe măsură ce terapia progresează, se va acorda o atenție sporită informațiilor externe, care pot să infirme convingerile negative. Identificarea și analizarea distorsionărilor cognitive Cele mai frecvent întâlnite distorsionări cognitive în cazul fobiei sociale sunt: — citirea gândurilor („ei cred că sunt o persoană plictisitoare"); — ghicirea viitorului („nu voi fi capabil să iau cuvântul în public"); — catastrofizarea („voi scăpa paharul din mână și mă voi face de râs"); — personalizarea („ei nu mi se adresează, înseamnă câ am spus ceva ce nu trebuie"). Pacienții care suferă de fobie socială au și tendința de a proiecta asupra celorlalți propriile lor evaluări negative, considerând

215

că dacă ei cred un anumit lucru despre persoana lor este obligatoriu ca și ceilalți să gândească la fel („Eu cred că sunt un prost și asta înseamnă că și ceilalți cred același lucru“). Formule sugestive de automcurajare O dată identificate și validate gândurile și convingerile rațio­ nale alternative, acestea pot fi-transformate în sugestii și autosugestii care pot fi utilizate de către pacientul cu fobie socială pentru a preveni activarea concentrării atenției spre interior, precum și a luminățiilor cu conținut negativ legate de propria persoană. Aceste formule vor contribui la reducerea anxietății și la menținerea ei în niște limite care nu afectează viața și performanțele subiectului. Așa cum am mai subliniat, formulele respective sunt mult mai eficiente dacă se administrează în stare de relaxare profundă sau hipnoză. Cu toate acestea, dacă se abuzează de astfel de formule sugestive, folosindu-se pentru prevenirea producerii unor catastrofe posibile, ele se pot transforma în noi comportamente de asigurare care împiedică uneori infirmarea convingerilor negative. Terapeutul va trebui să-l ghideze pe pacient să utilizeze aceste formule sugestive pentru a-și spori încrederea în forțele proprii și pentru a realiza cu mai multă ușurință experimentările în sfera comportamentală și nu pentru a preîntâmpina producerea unor potențiale dezastre. Formulele sugestive reprezintă un mijloc eficient de a pune capăt îngrijorărilor anticipatorii legate de expunerea la situațiile anxiogene, precum și de a bloca focalizarea atenției asupra propriei persoane. Mai mult, unele dintre acestea pot fi utilizate în stare de veghe chiar în timpul expunerii la situație sau în timpul relaxării pentru contracararea luminățiilor cu conținut negativ legate de interpretarea celor petrecute.

216

Tehnica definirii precise a temerilor

Multe dintre temerile pe care le nutresc pacîenții cu fobie socială au un caracter vag și imprecis, ca de pildă teama de a se comporta stupid, de a-și pierde autocontrolul, de a nu se putea exprima corect etc. Terapeutul trebuie să-l ajute pe pacient să-și definească exact natura acestor frici, pentru că, de pildă, teama că nu va putea vorbi poate îmbrăca forme diferite, de la teama că nu va găsi cuvintele potrivite până la teama că va rămâne paralizat de spaimă la ideea că nu se va exprima coerent. Temerile precis formulate, în termeni concreți, vor fi mult mai ușor de combătut prin intermediul diverselor metode de contraargumentare.

Abordarea ruminațiilor negative care au loc înainte și după expunerea la situațiile sociale anxiogene Ruminațiile și îngrijorările care apar înainte de expunerea subiectului la situație se referă la posibilele consecințe negative ale acestei expuneri. De asemenea, ele pot reprezenta și o componentă a comportamentelor de asigurare în cadrul cărora pacientul repetă mental anumite strategii adaptative (repetă în gând ceea ce intenționează să spună, derulează filmul unei întâlniri viitoare etc.). Terapeutul va trebui să discute împreună cu pacientul despre avantajele și dezavantajele acestui tip de procesare psihologică. Unul dintre dezavantajele principale îl reprezintă faptul că aceste repetări mentale au un caracter imprecis, care nu surprinde derularea evenimentelor așa cum au ele loc în realitate. Atenția subiectului fiind îndreptată în această direcție, tendința către ruminații anticipatorii se va reduce. Reevaluările realizate după producerea evenimentului nu fac decât să întărească ideea subiectului cu privire la eșecul său social,

217

din cauza anxietății și gândurilor negative legate de imaginea sa despre sine. Și în acest caz terapeutul va discuta cu pacientul despre problemele respective, insistând asupra dezavantajelor unor astfel de poștevaluări. Experimentele în sfera comportamentala

Tehnicile verbale de combatere a gândurilor și convingerilor negative au efecte limitate dacă nu sunt dublate de experimente în plan concret, deoarece situațiile sociale oferă puține posibilități de confruntare și expunere la informații lipsite de ambiguitate, referitoare la reacțiile celorlalți față de fobicul social. Mai ales în cazul în care subiectul fobie va avea un comportament foarte controlat sau va întreprinde un număr limitat de acțiuni în situațiile sociale, acesta nu va putea să verifice consecințele faptului că manifestă anxietate sau că are performanțe reduse. Experimentele în plan comportamental trebuie să-i asigure posibilitatea de a verifica reacțiile celorlalți în raport cu el. Una dintre tehnicile frecvent utilizate constă în obținerea unor informații de la alte persoane în legătură cu problema subiectului, în vederea modificării temerilor acestuia referitoare la evaluările negative din partea celorlalți. Aceste informații pot fi obținute pe baza analizei compor­ tamentului celorlalți („Dacă cineva crede că ești un prost, cum apreciezi că se va comporta față de tine?“; „Ce anume vei observa? * 4), cât și prin intervievarea lor directă. Pacientul care suferă de fobie socială va fi solicitat să manifeste comportamentul inacceptabil în prezența altora și apoi să observe reacția acestora. Astfel, unui subiect care se teme că-i vor tremura mâinile și va scăpa din mână paharul, i se cere sa-1 scape în mod deliberat De cele mai multe ori, subiectul în cauză va constata cu surpriză că ceilalți nici nu observă ceea ce se petrece.

218

La începutul tratamentului, terapeutul va modela și va controla aceste situații de expunere, iar pe măsură ce pacientul capătă încredere, constatând că evenimentele de care se teme nu se produc, acesta va fi instruit să realizeze experimentele respective și inde­ pendent, sub forma unor sarcini pentru acasă. în etapele inițiale ale terapiei este indicat ca terapeutul să-l însoțească pe pacient în diverse situații sociale pentru a se asigura că experimentele au finalitatea dorită. Depășirea comportamentelor de evitare

Evitarea anumitor situații sociale reprezintă o piedică serioasă în calea combaterii gândurilor și convingerilor negative disfuncți­ onale. Din acest motiv, reducerea și, în cele din urmă, eliminarea comportamentelor de evitare reprezintă un obiectiv major al terapiei cognitiv-comportamentale, terapeutul recomandând expunerea la situațiile sociale anxiogene concomitent cu renunțarea la comporta­ mentele de asigurare. Modificarea convingerilor și supozițiilor negative cu caracter condițional

Așa cum am mai subliniat, modelul cognitiv al fobiei sociale implică supoziții și convingeri de bază referitoare la propria persoană ca obiect social, supoziții cu caracter condițional, precum și reguli rigide după care subiectul își conduce comportamentul. Tehnicile utilizate pentru modificarea gândurilor negative automate se utilizează și pentru schimbarea convingerilor și supozițiilor de tip condițional. Primul pas în realizarea acestei modificări constă în definirea și clarificarea conceptelor pe care le presupun supoziția și operaționalizarea lor, astfel încât să poată fi combătute prin metoda contraargumentârii și infirmate prin intermediul unor experimente în plan comportamental.

219

Adriana. în vârstă de 27 de ani, programator, era foarte timidă și suferea de o puternică anxietate care o împiedică să stea de vorbă cu colegii de birou. Ea evita discuțiile din timpul pauzelor și nu ieșea niciodată în oraș împreună cu colegii. Principala ei teamă era că mintea i se va goli și nu va fi în stare să scoată o vorbă. Din discuțiile purtate cu terapeutul a rezultat că Adriana își formase de-a lungul timpului-o serie de convingeri și supoziții nega­ tive de tip condițional: „Eu trebuie totdeauna să mă exprim logic și cursiv, pentru că altfel ceilalți vor crede că sunt o proastă/1; „Dacă ei vor observa faptul că sunt nervoasă, vor crede că sunt nebună." într-o primă etapă a terapiei i s-a cerut pacientei să-și definească termenii: ce înțelege prin logic și cursiv, prin ce se caracterizează un discurs coerent și cum trebuie să fie acesta, ce înțelege prin faptul că va fi considerată o proastă sau o nebună. Terapeutul i-a solicitat, în continuare, să furnizeze exemple concrete de comportamente care să caracterizeze conceptele respec­ tive. Urmează apoi etapa operaționalizării conceptelor astfel încât să poată fi verificate în practică. De pildă, afirmația „ei mă vor considera proastă" va fi tradusă în termeni concreți: „Ei nu vor mai vorbi cu mine"; „Ei vor râde de mine" etc. într-o etapă mai avansată a terapiei i-a fost trasată sarcina de a comite în mod deliberat anumite erori în conversație pentru a testa reacția colegilor fața de afirmațiile sale. Convingerile pacîenților care suferă de fobie socială reprezintă o combinație de distorsionări cognitive în cadrul cărora predomină „citirea gândurilor" și „prevederea viitorului". O altă metodă pentru testarea veridicității gândurilor și convingerilor negative rezidă în solicitarea partenerilor de discuție (sub îndrumarea terapeutului) să comenteze modul în care s-a comportat pacientul într-o anumită situație socială. De exemplu: „Nu am vorbit prea mult în timpul ședinței de psihoterapie de grup. Ați remarcat ceva deosebit în comportamentul meu?"

220

Descoperirea unor contraargumente alternative Găsirea unor contraargumente la gândurile și convingerile negative reprezintă un proces care nu este totdeauna lesne de realizat pentru pacientul cu fobie socială din cauza dificultăților pe care le întâmpină acesta în recepționarea informațiilor contrare opiniilor sale, datorită concentrării excesive asupra propriei persoane și asupra autoevaluărilor negative. Terapeutul îl va ghida însă sa găsească contraargumente în cadrul unor scenarii ipotetice în care este vorba de comportamentul altor persoane. Astfel, se poate utiliza dialogul socratic pentru testarea opiniilor pacientului față de modul în care acesta crede că ar reacționa oamenii în general față de o persoană nervoasă (Wells, 1999). T'. Dacă observi că o persoană pare nervoasă atunci când le vorbește celorlalți, începi să o privești fix și insistent? P: Nu, dimpotrivă, o voi privi mai puțin. P Cu alte cuvinte, îi vei acorda mai puțină atenție? P: Da, pentru că altfel nu s-ar simți în largul ei. T', Să presupunem că cineva se comportă cu adevărat ciudat. Se plimbă pe stradă și pronunță cuvinte fără șir. I-ai acorda o atenție deosebită? P: Poate, dacă persona ar fi periculoasă. T: Chiar dacă ar fi vorba despre un bolnav psihic periculos, crezi că oamenii l-ar privi în mod insistent? P\ Nu, nu cred. T: De ce nu? P\ Pentru că ceilalți nu ar dori să aibă de-a face cu persoana respectivă. T: Atunci, dacă cineva pare nervos sau chiar se comportă ciudat, sunt oamenii înclinați să-i acorde mai multă sau mai puțină atenție? P: Daca puneți astfel problema, probabil mai puțina atenție. T: Dacă dorești să nu ți se acorde atenție, cum este de dorit să pari, nervos sau plin de încredere în sine?

221

O altă metodă specifică terapiei cognitive pentru identificarea contraargumentelor la gândurile și convingerile negative constă și în trasarea diagramei cauzelor posibile care pot să stea la baza aplicării unui anumit fenomen. Prezentăm în continuare diagrama cauzelor care ar putea determina un subiect să tremure (Wells, 1999)

Convingere:

„Dacă mă voi exprima ezitant, ceilalți vor crede că sunt neadaptat.”

Strategie terapeutică:

Notează toate particularitățile care fac o persoană să fie neadaptată. Câte astfel de caracteristici crezi că ai? Ce rol joacă exprimarea ezitantă în cadrul celorlalte caracteristici specifice dezadaptării? Realizează o mică anchetă printre prieteni referitoare la problema respectivă.

222

Exerciții de încălcare a regulilor de conduită excesiv de rigide Pacienții cu fobie socială au, de regulă, norme excesiv' de rigide în ceea ce privește comportamentele sociale. Aceste reguli au un caracter mai general, depășind cadrul situațiilor considerate anxiogene. Regulile respective se exprimă prin intermediul unor afirmații de tipul următor: „Trebuie să fiu totdeauna în formă"; „Trebuie totdeauna să mă comport adecvat"; „Nu trebuie, cu nici un preț, sa supăr pe nimeni" etc. Subiecții de acest tip consideră că, dacă nu ies din cadrele rigide ale regulilor pe care singuri și le-au stabilit, se vor simți în siguranță. Unul dintre obiectivele terapiei este să-l ajute pe pacient să-și lărgească cadrele de referință în care se mișcă și acest lucru se realizează prin recomandarea practicării unor comportamente riscante sau considerate chiar ridicole. Aceste exerciții recomandate de terapeut vor fi diferite de la caz la caz, scopul acestora fiind de a-i demonstra pacientului că încălcarea convențiilor este în general acceptată și nu înseamnă mare lucru pentru ceilalți. Exemple de astfel de exerciții pot fi: realizarea deliberată a unor erori de exprimare, exprimarea dezacordului față de alte persoane, răsturnarea intenționată a unor produse de pe rafturile unui magazin, adresarea unor remarce mai puțin amabile altor persoane etc.

Modificarea convingerilor negative necondiționate Subiecții cu fobie socială nutresc, la fel ca și alți pacienți cu tulburări emoționale, tot felul de convingeri negative referitoare la propria persoană. „Sunt diferit de ceilalți"; „Sunt plictisitor"; „Ceilalți oameni sunt mai buni decât mine"; „Sunt un prost" etc. în afara metodelor cunoscute de luptă împotriva acestor convingeri, se mai pot utiliza și alte două metode (Wells, 1999):

223

metoda jurnalului pentru notarea elementelor pozitive și formarea și exersarea unor strategii interpersonale. Jurnalul elementelor pozitive servește.pentru acumularea de dovezi care să contribuie la combaterea, înlocuirea și întărirea convingerilor negative. Pacientului i se cere să noteze într-un jurnal toate experiențele care contrazic convingerile negative și le susțin pe cele pozitive. Astfel, Maria nutrea convingerea negativă că este o persoană care nu poate fi agreată și se baza în afirmația ei pe opinia că ceilalți păreau să o ignore. Terapeutul i-a trasat ca sarcină pentru acasă să noteze toate formele prin care ceilalți manifestau atenție față de ea: zâmbete, gesturi, contacte vizuale, complimente, invitații etc. După patru zile, pacienta s-a oprit din realizarea sarcinii deoarece s-a convins de faptul că mulți oameni nu o ignoră. Strategii interpersonale. In cazul fobiei sociale, convingerile eronate cu privire la sine și la ceilalți influențează stilul subiectului de a interacționa cu cei din jur și acest stil, la rândul său, perpetuează convingerile negative. Mai mult, fobicii sociali dezvoltă strategii compensatorii (astfel, o persoană care crede că nu este inteligentă se străduiește din răsputeri să pară inteligentă), strategii care pot deveni supracompensatorii și care, până la urmă, au efecte contrare celor așteptate (Young, 1990). Aceste strategii supracompensatorii nu numai că pot altera interacțiunile sociale, dar se pot transforma și într-un fel de comportamente de asigurare și, din acest motiv, pacientul trebuie determinat să le abandoneze. Mai. ales când strategiile supracompensatorii s-au instalat de mult timp, terapeutul va trebui să-l ajute pe pacient să-și pună la punct noi strategii, mai eficiente, de interacțiune socială.

224

Acestea sunt explicate și apoi exersate în timpul ședințelor de psihoterapie sub forma unor jocuri de rol: inițierea unei conversații, refuzul unor solicitări, acceptarea criticii, adresarea și primirea de complimente, acceptarea unor discuții în contradictoriu etc.

Factori care implică tratamentul pacienților fobiei (Butler, 1989) 1. în tulburările afective, cum ar fi anxietatea, depresia, atacurile de panică (acestea din urmă sunt cel mai frecvent întâlnite la agorafobiei), se recomandă o combinație de metode: respirație controlată, restructurarea cognitivă și tehnica expunerii (este utilă mai ales pentru pacienții care suferă de atacuri de panică și anxietate situațională). Depresia accentuată, asociată cu lipsa de energie, oboseală și incapacitate de concentrare a atenției, poate întârzia tratamentul pentru că subiectul nu are forța să-și realizeze temele pentru acasă. Din acest motiv este necesar ca depresia să fie tratată separat. Decizia privind tulburarea care trebuie tratată mai întâi poate fi luata ținând seama de faptul dacă fobia reprezintă factorul primar care a generat depresia sau nu. Atât în cazul agorafobiei, cât și al fobiei sociale, depresia nu face decât să întrețină fobia, pentru că accentuează tendința de retragere a subiectului. Fobieii depresivi sunt ușor de descurajat. 2. Tulburările de personalitate. Prezența unei tulburări de personalitate nu trebuie să constituie un motiv pentru a renunța Ia tratament. în astfel de cazuri progresul e mai lent pentru că ostilitatea, dependența sau imaginea de sine scăzută pot interfera cu demersul p sihoterapeutic. 3. Dependența de alcool sau droguri. Dacă dependența este severă, așa cum se întâmplă la aproximativ 7% din agorafobiei și 20% dintre subiecții cu fobie socială (Amies, Gelder și Shaw, 1983), trebuie început cu tratamentul dependenței, abia apoi trecându-se la terapia fobiei. în cazuri mai puțin grave se poate îmbina tehnica expunerii progresive cu cea a controlului simptomelor, astfel încât pacientul

225

să substituie o formă de control cu alta, mai puțin nocivă. Majoritatea autorilor sunt de părere că medicația anxiolitică trebuie redusă progresiv. , 4. Problemele interpersonale sunt frecvente la agorafobiei, unde teama legată de stabilitatea unei relații poate contribui la menținerea fobiei. Este dificil să abandonezi pe cineva care nu se poate descurca singur, dar în același timp partenerul poate să aibă rețineri în manifestarea simpatiei pentru frici le iraționale ale pacientului. Partenerul poate înțelege greșit problema sau poate să-și asume sarcinile dificile ale pacientului, împiedicând expunerea progresivă. Totuși, în majoritatea cazurilor, prezența unui prieten sau a rudelor apropiate este utilă pentru succesul terapiei. Trebuie însă ca persoanei să-i fie clar explicate principiile psihoterapie!. Dificultățile care apar în cursul terapiei., cum ar fi, de pildă, neîndeplinirea temelor pentru acasă, pot fi abordate prin intermediul unor tehnici cognitive. Acestea trebuie utilizate pentru a explora motivele eșecurilor, care pot implica atât dificultăți practice de organizare a timpului, cât și gânduri iraționale: de pildă, că fobia este transmisă ereditar sau este nemodificabilă. Terapeutul trebuie să susțină speranța pacientului fără a-i garanta succesul în mod categoric, acesta depinzând de eforturile personale ale acestuia. Terapeutul trebuie să sublinieze succesele pacientului, inoculându-i convingerea că dacă va exersa mai mult se va simți mai bine. De asemenea, trebuie discutate cu pacientul expectațiile pentru viitor, atrăgându-i-se atenția că fluctuațiile anxietății în cazul fobiilor și micile căderi sunt un fenomen obișnuit, dar și faptul că recăderile țin și de unii factori situaționali (stres, îmbolnăvire etc.) și că el va putea face față situației folosind strategiile învățate în cursul psihoterapie!, înainte de încheierea tratamentului trebuie elaborat un pro­ gram pentru viitor, împreună cu pacientul pentru ca acesta să poată face față dificultăților care pot să mai apară. Programul trebuie exprimat cu cuvintele pacientului și cuprinde strategiile folositoare în diverse situații.

226

Același autor ne propune un model de plan pentru viitor (Butler, 1989): 1. Nu te da în lături de la lucruri dificile. Fă-le repede, înainte de a avea timp să te îngrijorezi din cauza lor. 2. Amintește-ți de câte ori a trebuit să exersezi mersul Ia magazin înainte de a te simți bine. Acum, nici mersul la piață sau în oraș nu-ți mai creează probleme. 3. Fă exerciții de relaxare măcar o dată pe săptămână. 4. Nu te lăsa copleșit de grozăvia situației; este mai constructiv să te gândești la progresele realizate și la ce ai de făcut în viitor. Notează pașii mici la orice ai de făcut. 5. Consultă jurnalele trecute care îți dezvăluie cum au progresat lucrurile și cât de mult a trebuit să lucrezi asupra ta până când situația s-a îmbunătățit. 6. Mergi la magazin sau la piață singură, nu numai însoțită, deși ți-e mai comod așa. 7. Planifîcă-ți să mergi la toate concertele lunii viitoare. 8. Expiră lent atunci când te simți rău. 9. Nu te gândi la ceea ce e mai rău. Cel mai rău lucru nu s-a întâmplat încă. Dacă lucrurile merg din nou prost: 1. Amintește-ți că toată lumea are recăderi. Nu poți trece prin viață fără să ai și perioade proaste. 2. Planifică-ți depășirea situației în etape. Notează fiecare etapă și caută să le parcurgi pas cu pas. Notează de fiecare dată cum te simți. 3. Practică exercițiile zilnic. 4. Vorbește cu familia ta despre cele întâmplate. Unul din obiectivele tratamentului este ca pacientul să capete încrederea că va putea să-și rezolve problemele singur. Terapeutul va accentua acest obiectiv, plasând gradat responsabilitatea pe umerii pacientului, devenind tot mai puțin directiv și mărind intervalul dintre ședințele de psihoterapie.

227

Capitolul 6 ■ PSIHOTERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ A AGORAFOBIEI ȘI A ATACURILOR DE PANICĂ Atacurile de panică reprezintă apariții bruște sau intensificări bruște ale anxietății, acompaniate de cel puțin 4 până Ia 13 simptome somatice și/sau psihice (D.S.M., IV, A.P.A. 1994). Simptomele somatice cele mai frecvent întâlnite sunt: palpitații, amețeli, transpirații abundente, senzație de sufocare, dificultăți în respirație, tremor și senzație de derealizare, iar simptomele psihice se referă mai ales la teama subiectului că va muri, că va face un atac de cord sau un atac cerebral, că se va sufoca, va leșina sau va muri. Există și situații în care se manifestă mai puțin de 4 simptome și în acest caz avem de-a face cu atacuri cu simptome limitate (Wells, 1999). Observațiile clinice au evidențiat atacuri care apar în anumite situații, în timp ce altele au un caracter spontan, declanșându-se parcă din senin. Pentru a. putea diagnostica tulburarea de tip atac de panică în conformitate cu criteriile IV (A.P.A. 1994) este necesar ca subiectul să fi suferit cel puțin două atacuri de panică recurente și neașteptate, urmate de o perioadă de aproximativ o lună în care acesta să-și fi făcut griji permanente în legătură cu posibilitatea

228

apariției unui nou atac sau în care s-au produs modificări în sfera comportamentală legate de apariția atacurilor resț în terapia atacurilor de panică este necesar să se aibă în vedere și excluderea unor factori organici, care se referă la consumul de cofeină sau amfetamine, stări de intoxicație sau hipertiroidie. Subliniem, de asemenea, faptul că fenomene asemănătoare cu atacul de panică pot apărea și în cursul altor tulburări anxioase, cum ar fi fobia socială sau claustrofobia, atunci când pacientul se confruntă cu situațiile anxiogene. în unele cazuri, atacurile de panică se manifestă noaptea, când subiectul se trezește brusc din somn și este cuprins de o stare de anxietate intensă. Există și. o strânsă interrelație între agorafobie și atacurile de panică: mulți agorafobiei prezintă și atacuri de panică, după cum unii subiecți cu atacuri de panică dezvoltă un comportament de tip agorafobie, evitând situațiile în care cred că s-ar putea produce un atac de panică, fapt ce contribuie la o limitare serioasă a stilului lor de viață. Conform D.S.M., IVagorafobia este definită ca reprezentând anxietatea resimțită de subiect atunci când se află în locuri sau situații din care ar fi dificil sau jenant sa iasă sau în care nu dispune de un ajutor din afară în cazul producerii unui atac de panică neașteptat. Acum 10 ani, Lena, o profesoară în vârstă de 26 de ani, a suferit primul atac de panică. Ea stătea la coada și dintr-o dată i s-au muiat picioarele, inima a început sa-i bată cu putere și a avut o puternică senzație de amețeală. Din acel moment viața Lenei s-a schimbat, ea devenind obsedată de două întrebări: „Oare mi se va face rău?" și „Ce pot să fac pentru a evita ca situația sa se mai repete?" Ea a început să evite toate situațiile din care nu putea ieși foarte repede: să călătorească cu mijloace de transport aglomerate, cu metroul, cu avionul, sa meargă la spectacole și, în cele din urmă, chiar să meargă singură pe stradă.

229

Din cauza problemelor sale ea a trebuit să renunțe la o bursă în străinătate și în cele din urmă chiar la serviciu, fapt ce a făcut-o să se simtă și mai nefericită. - . Diagnosticul pus de psihiatru în acest caz este cel de agorafobie cu atacuri de panică și se caracterizează prin frica invalidantă pe care o resimte subiectul ori de câte ori se găsește în afara casei, unde se simte în siguranță. Frica se" declanșează mai ales când acesta se află în locuri de unde nu poate ieși repede sau unde nu poate primi imediat un ajutor. Această frică este atât de puternică încât ia forma unui atac de panică. Agorafobia este considerată de specialiști ca fiind cea mai răspândită și mai invalidantă fobie (Marks, citat de Fensterheim și Baer, 1977). Fensterheim și Baer (1977) subliniază faptul că un pacient suferind de atacuri de panică trebuie să știe următoarele: 1. Primul atac de panică atinge intensitatea maximă. Aceasta înseamnă că subiectul nu trebuie să se aștepte ca atacurile sale să crească în intensitate provocându-i o stare tot mai proastă. Următoarele atacuri pot să fluctueze în jurul celui de amplitudine maximă. 2. Subiectului trebuie să i se explice clar și argumentat că nu are o boală de inimă, o tumoare cerebrală sau epilepsie. 3. Teama cea mai teribilă a pacientului este că va face un atac de panică. Din acest motiv, mulți autori au tendința de a înlocui termenul de agorafobie cu cel de stare anxioasă cu caracter fobie. Agorafobiei! se simt mai în siguranță atunci când se află aproape de ieșirea dintr-o clădire (magazin, cinematograf), când au un telefon la îndemână sau când apartamentul în care locuiesc sau pe care-1 vizitează se află la parter. De asemenea, ei preferă străzile mai puțin aglomerate, mijloacele de transport cu opriri frecvente (deși unii dintre ei nu pot călători deloc cu mijloace de transport în comun), și se simt mai în

230

siguranță în apropierea unor unități sanitare, secții de poliție sau în preajma locuinței unor cunoscuți, locuri în care ei sunt convinși că pot primi ajutor Totodată, ei se simt dependenți de anumite persoane cărora le cer să-i însoțească pretutindeni, ceea ce creează mari dificultăți familiei. Acești pacienți pun în acțiune mecanismele de evitare, asociind declanșarea atacului de panică cu situația în care acesta s-a produs, fapt ce are drept consecință evitarea respectivelor locuri sau situații. Deoarece atacul de panică se poate produce în multe locuri sau situații, subiecții ajung să extindă din ce în ce mai mult comportamentul de evitare, unii dintre ei fiind în situația de a nu mai părăsi locuința, 4. Agorafobiei! cu sau fără atacuri de panică se tem să ia medicamente pentru că acestea au efecte secundare (senzație de oboseală, transpirații etc.), iar subiecții sunt atât de sensibili la orice senzație corporală încât refuză orice medicament, inclusiv aspirina. Există și situația inversă, unii agorafobiei devenind dependenți de tranchilizante și/sau alcool. 5. Persoana suferă de dispoziție depresivă, care își poate avea originea atât în situația de agorafobie, situație ce conduce la un stil de viață restrictiv, cât și în sentimentul de pierdere a autostimei. Subiectul trăiește tensional faptul că ceilalți oameni pot face o serie de lucruri de care el nu este capabil. 6. Pacientul se simte epuizat, lipsit de energie, incapabil să se mobilizeze pentru a întreprinde ceva important. El elaborează planuri de viitor, la care renunță însă foarte repede. „Nu pot să-mi planific nimic dinainte — spunea o agorafobică. Dacă mă voi simți rău în ziua respectivă, nu mă voi duce acolo unde mi-am propus.“ 7. Agorafobicul se simte neînțeles de cei din jur. O altă agorafobică relata: „soțul meu mă ajută și are grijă de mine, dar el s-a săturat de toată situația asta“. De regulă, partenerul de viață al agorafobicului ajunge, în cele din urmă, fie să se sature sau să se enerveze din cauza solicitărilor

231

exagerate ale pacientului, fie să dezvolte un comportament excesiv de protector față de acesta. Trebuie subliniat însă că și în acest din urmă caz în spatele comportamentului protector se poate ascunde un resentiment mascat. Există și cazuri, foarte rare, când soțul obține mari satisfacții de pe urma dependenței soției agorafobice; în momentul în care aceasta își ameliorează starea în urma psihoterapie!, el manifestă tendința de a căuta altă femeie dependentă. 8. Stilul de viață al subiectului devine restrictiv, în sensul că nu poate merge la serviciu, la cumpărături, la teatru, la petreceri. 9. Mulți agorafobiei manifestă tendința de a-și disimula simptomele. Aurelia, o încântătoare artistă plastică, soție de demnitar, nu a mai ieșit din casă singură de 10 ani. Ea a elaborat un întreg sistem de scuze și minciuni pentru a-i face pe prieteni s-o însoțească („Tocmai mi s-a stricat mașina, nu vii să mă iei?“), astfel încât nici unul dintre cunoscuții ei nu este la curent cu problemele și dificultățile cu care se confruntă. 10. Agorafobicul își pune în permanență întrebări de genul: „Ce se va întâmpla dacă fac un atac de panică?“ sau „De ce mi se întâmplă tocmai mie?“ etc. Din acest motiv, el va opta pentru psihoterapiile de profunzime, centrate pe cauzele care au produs tulburarea.

Modelul cognitiv al atacului de panică Beck și colaboratorii (1985) și Clark (1986) sunt de părere că pacienții care suferă de atacuri de panică se tem de anumite senzații corporale sau anumite stări psihice. Modelul cognitiv propus de Clark (1986; 1988) postulează faptul că la baza atacului de panică se află o secvență de evenimente care formează un cerc vicios și care presupune interpretarea catastrofizantă a unor simptome fiziologice sau psihice, considerate ca semne ale unei catastrofe iminente. De pilda, palpitațiile vor fi interpretate de subiect ca fiind

232

simptomele unui atac de cord, amețelile ca semn că subiectul va leșina, iar dificultățile de concentrare a atenției ca simptome ale unui acces de nebunie. Declanșator extern/intern Amenințare percepută Anxietate Interpretare Simptome fizico-eronate logice/cognitive Comportamente de evitare/asigurare (Inclusiv atenția selectivă) Modelul cognitiv al atacului de panică (după Clark, 1986, și Wells, 1999) în cadrul acestui model, o serie de stimuli de natură internă sau externă, care sunt percepuți de subiect ca fiind amenințători, vor conduce la declanșarea anxietății cu simptomele fiziologice specifice acesteia. Dacă simptomele respective vor fi interpretate de subiect ca fiind semnele unui posibil dezastru, se va produce o accentuare a anxietății, și acesta va fi prins într-un cerc vicios, care va culmina cu atacul de panică. O dată declanșat, acesta va fi menținut de cel puțin trei elemente: atenția selectivă îndreptată asupra senzațiilor fiziologice, comportamentele de asigurare și comportamentele de evitare (Clark, 1988; Salkovskis, 1991; Wells, 1990). Atenția selectivă față de anumite senzații corporale poate reduce pragul perceperii acestui tip de senzații, accentuând intensitatea lor subiectivă. Din acest motiv pacientul va fi înclinat să interpreteze în mod eronat asemenea fenomene și va intensifica acțiunile de asigurare pentru a preîntâmpina producerea așa-ziselor catastrofe. Aceste conduite îl vor împiedica să infirme convingerile legate de producere evenimentelor negative de care se teme și vor intensifica, la rândul lor, senzațiile fiziologice anxiogene. Astfel,

233

pacienții care interpretează slăbiciunea din picioare ca pe un semn de leșin vor avea tendința să se așeze pe scaun, să se sprijine de ziduri, să se întindă pe jos sau să încordeze mușchii pentru a preveni producerea leșinului. Efectul negativ al conduitelor de asigurare este și mai evi­ dent Ia subiecții care interpretează unele dificultăți respiratorii ca pe un semn că se vor sufoca. încercând să-și controleze respirația, aceștia vor genera simptome specifice hiperventilației: amețeli, senzație de disociere și în cele din urmă o îngreunare și mai accentuată a respirației. Putem afirma că aceste comportamente de asigurare mențin atacul de panică prin intermediul următoarelor mecanisme: — împiedică infirmarea gândurilor legate de interpretările eronate ale unor senzații fiziologice pentru că nonapariția catastrofei de care se teme bolnavul este pusă pe seama acestor comportamente și nu a faptului că anxietatea nu produce nici un fel de dezastru în plan fizic; — unele comportamente de asigurare chiar exacerbează anu­ mite simptome fizice și psihice; — prin evitarea situațiilor anxiogene se menține tulburarea de tip atac de panică pentru că se limitează posibilitățile subiec­ tului de a trăi starea de anxietate și de a descoperi singur că aceasta nu produce nici un fel de catastrofă. Evaluarea din cadrul terapiei cognitiv-comportamentale a atacului de panică urmărește obținerea unor informații referitoare la natura interpretărilor catastrofizante, descrierea în detaliu a senza­ țiilor corporale de care se teme subiectul, precum și precizarea naturii comportamentelor de evitare-asigurare. Trasarea modelului cognitiv al atacului de panică se realizează după identificarea secvenței de evenimente care apar în cazul unui atac specific de panică de dată recentă, care va fi analizat de către terapeut împreună cu pacientul.

234

Prezentăm în continuare modelul atacului de panică realizat pentru Laura, ingineră în vârstă de 32 de ani: „Mă simt amețită." „Parcă plutesc." „Ce se va întâmpla dacă voi face un atac de panică?" „Mă simt speriată" Panică „Voi face un atac de cord „încep să tremur. Inima" mea bate tot mai repede. Respir greu" Senzație de irealitate Dialogul purtat de terapeut cu pacienta poate îmbrăca forma următoare: Terapeutul'. Când a avut loc ultimul tău atac de panică? Laura\ Ieri-dimineață. Mi-a fost foarte rău. T'. Aș dori să-mi povestești cu lux de amănunte ce ți s-a întâmplat. Cele petrecute îți sunt clare în minte? Z: Cred că da. T: A fost vorba de un atac de panică obișnuit? L\ Da, dar am avut în trecut stări și mai rele. T: Hai să analizăm împreună cele întâmplate. Unde te aflai și ce făceai înainte ca atacul de panică să se producă? Li Mă aflam la firmă și vorbeam la telefon cu un client când mi s-a făcut rău dintr-o dată. T: Care a fost primul lucru pe care l-ai remarcat? Ai simțit vreo senzație sau ți-a venit în minte vreun gând? L: M-am simțit puțin amețită; parcă pluteam și aveam senzația că sunt desprinsă de realitate. T: Atunci când ai remarcat faptul că trăiești o senzație de irealitate, ce gânduri ți-au venit în minte? L: M-am întrebat ce va fi dacă voi face un atac de panică. T: Când ți-a trecut prin minte acel gând ce ai simțit?

235

L: M-am simțit foarte speriată de faptul că voi declanșa un atac puternic de panică. T‘. Te-ai simțit foarte anxioasă, nu-i așa? L: Da, m-am gândit ca ar putea fi un atac puternic de panică și mi-am dorit să ies din situație. T: Ce senzații ai trăit atunci când te-ai simțit speriată? L: Am început să tremur și bătăile inimii mi s-au accentuat. T\ Ai remarcat și alte senzații? Ce s-a întâmplat cu senzația de irealitate? L\ A fost mult mai rău; am început să am dificultăți de respirație. T. Atunci când ai simțit toate acele senzații: tremurături, puls accelerat, senzație de irealitate și senzație de sufocare, ce gânduri ți-au trecut prin minte? L\ M-am gândit că începe atacul de panică și că nu mă pot controla. T\ Te-ai gândit că s-ar putea întâmpla ceva foarte rău? L-. Da, m-am temut că voi muri. T'. Și cum ai crezut că vei muri? L\ M-am gândit că voi face un atac de cord. T\ Ce s-a petrecut cu anxietatea ta atunci când ai gândit toate acestea? Z: A fost și mai rău, chiar am intrat în panica. T: în plin atac de panică, evaluează pe o scală de la 0 la 100, cât de mult credeai că vei face un atac de cord. L: Credeam în proporție de 80%. Dialogul prezentat mai sus le permite pacientului și terape­ utului să identifice comportamentele ciclului prin intermediul căruia se formează și se menține atacul de panică. în acest caz declanșatorul a fost trăirea unui sentiment de irealitate, moment în care a apărut gândul negativ automat: „Ce se va întâmpla dacă voi face un atac de panică?"

236

în acest moment se declanșează anxietatea cu senzațiile asociate (tahicardie), urmate de interpretarea catastrofizantă („O sa fac un atac de cord’“), fapt ce contribuie la o creștere și mai accentuată a anxietății. Punctul de pornire al terapiei este adresarea de provocări și înlăturarea interpretărilor eronate ale fenomenelor fiziologice trăite de subiect. O dată evidențiat cercul vicios specific atacului de panică, urmează identificarea comportamentelor de asigurare puse în acțiune de pacient. Aceste comportamente pot să fie explicite, ca în cazul agorafobiei, când persoana renunță să iasă din casă, sau implicite, ca în cazul celor care evită să practice exerciții fizice deoarece se tem că vor face un atac de cord. în cele mai multe cazuri simpla întrebare „Ce tipuri de comportamente eviți atunci când te cuprinde teama?“ este suficientă pentru a evidenția conduitele de asigurare. Terapeutul va adresa apoi și alte întrebări pentru a obține mai multe detalii cu privire la comportamentele de evitare declanșate de pacient. Prezentăm în continuare un exemplu de dialog terapeutic menit sa evidențieze comportamentele de asigurare. T: Atunci când te simți anxioasă și ești convinsă că vei face un atac de cord, întreprinzi ceva pentru a te proteja, pentru a preveni producerea atacului de cord? P: încerc să mă relaxez și să-mi liniștesc bătăile inimii. T: Ce faci pentru a te relaxa și pentru a-ți calma bătăile inimii? P: îmi spun în gând că trebuie să mă destind și încerc să respir adânc și mai rar. T: Se pare că ți-ai pus la punct o anumită strategie pentru a-ți controla anxietatea. Cât de mult crezi că dacă nu vei aplica strategia ta se va întâmpla ceva îngrozitor, ca de pildă declanșarea unui infarct? P: Cred că voi face un atac de cord sau voi leșina.

237

T: Apreciază pe o scală de la 0 la 100 cât de mult crezi cavei leșina sau vei face un atac de cord. P: Cam în proporție de 60%. ■ ■ . în continuare terapeutul îl va ajuta pe pacient să includă și comportamentele de asigurare în cadrul cercului vicios al formării atacului de panică. Senzație de irealitate (amețeală) Ce se va întâmpla dacă voi face un atac de panică? Mă simt speriat (anxios) Panică Voi face un Tremor. atac de cord. Tahicardie. Dificultăți de respirație. Senzație de irealitate. Respir adânc și rar. încerc să mă relaxez.

Cercul vicios al atacului de panică (adaptat după Wells, 1999)

Terapeutul va oferi în continuare explicații referitoare la modul în care atacurile de panică se datorează interpretărilor catastrofizante ale senzațiilor fiziologice firești. Același autor (Wells, 1999) ne prezintă câteva exemple de senzații fiziologice, interpretări catastrofizante și comportamente de asigurare/evitare.

238

Senzații

Interpretări eronate

Comportamente de asigurare

Palpitații. Durere în piept.

Atac de cord. Moarte.

Relaxare. Reducerea ritmului cardiac. Subiectul se așază. Evită efortul fizic.

Senzație de irealitate (de disociere).

Pierderea controlului. Nebunie.

Face eforturi să-și păstreze controlul. Verifică memoria. Caută să-și controleze gândurile. Caută posibilitățile de a ieși din locul respectiv.

Dificultăți de respirație.

Sufocare.

Respiră adânc. Se plasează lângă un geam deschis. Iese la aer. Utilizează tablete mentolate.

Amețeli.

Leșin.

Controlează respirația. Se așază. Se sprijină de cineva sau de ceva. Evită să iasă singur.

Terapeutul va insista asupra faptului că interpretările catastrofizante conduc la o descărcare de adrenalină care va exacerba anxietatea.

Tehnici psihoterapeutice utilizate I. Strategii de conștientizare 1. Metoda cuvintelor pereche (Clark și alții, 1988) are menirea de a evidenția efectul gândurilor asupra anxietății și senzațiilor fiziologice specifice acesteia. Ideea de la care se pornește este că

239

simplul gând legat de o posibilă catastrofa poate declanșa reacții fiziologice și anxietate accentuată. Sarcina se prezintă pacientului fără a i se oferi explicații referitoare la obiectivul urmărit. Acesta este solicitat să citească perechi de -cuvinte cu voce tare și să se concentreze asupra semnificațiilor acestora. Perechile de cuvinte se prezintă la un interval de 5—10 secunde și sunt de tipul următor: Amețeală — Leșin Palpitații — Atac de cord Senzație de irealitate — Nebunie Slăbiciune — Leșin Dificultăți de respirație — Sufocare etc. După ce a citit perechile de cuvinte timp de câteva minute, pacientul este întrebat dacă a simțit ceva deosebit în timpul desfă­ șurării experimentului. în cele mai multe cazuri, pacienții relatează că au perceput o anxietate difuză însoțită de anumite senzații fiziologice, mai rar înregistxându-se apariția unei anxietăți mai ac­ centuate. I se cere apoi pacientului să interpreteze aceste fenomene în termenii modelului cognitiv specific al atacului de panică. în cazul în care exercițiul nu dă rezultate, terapeutul va renunța la acesta, oferind explicația că a dorit să testeze reacția pacientului la lectura unor materiale anxiogene și afirmând că lipsa reacției este un semn pozitiv că terapia va fi încununată de succes. 2. Concentrarea atenției asupra senzațiilor corporale. Obiectivul acestei metode constă în a demonstra că atenția selectivă îndreptată spre interior contribuie la o conștientizare mai accentuată a senzațiilor fiziologice, fapt ce are drept consecință exacerbarea acestora. Se poate cere, de pildă, subiectului să se concentreze asupra bătăilor inimii. La majoritatea persoanelor anxioase se va constata o accelerare a ritmului cardiac. 3. Exerciții de accentuare a comportamentelor de asigurare. Terapeutul va manipula în timpul ședinței de psihoterapie unele comportamente de asigurare utilizate de pacient, pentru a~i demonstra

240

modul în care acestea contribuie ia menținerea și chiar Ia intensi­ ficarea senzațiilor fiziologice specifice anxietății. Se va atinge și problematica modului în care aceste conduite împiedică și infirmarea veridicității gândurilor catastrofizante. Astfel, unui pacient suferind de atacuri de panică și care utilizează respirație profundă controlată pentru a preîntâmpina o presupusă sufocare i se poate cere să respire mult mai profund și mai amplu, efectul fiind apariția amețelii, a palpitațiilor, a senzației de leșin, a dificultăților de vedere și a senzației de slăbiciune. Terapeutul va explica faptul că, deși pacientul nu va respira atât de profund pentru a preîntâmpina producerea catastrofei de care se teme, exercițiul a fost utilizat pentru a demonstra ce anume se poate întâmpla: că și unele modificări minore la nivel fiziologic produse de oscilații ale ritmului respirator devin mai evidente în timpul unui atac de panică atunci când anxietatea este activată. 4. Utilizarea unei metafore menite să-i determine pe pacienți să renunțe la comportamentele de asigurare. Prezentăm în cele ce urmează un exemplu de metaforă de acest tip (Wells, 1999): „Există unii oameni care se tem de vampiri și care devin foarte speriați atunci când se apropie noaptea. Pentru a se proteja, ei țin prin preajma lor căței de usturoi. Desigur că nimeni nu a văzut până acum vreun vampir, așa că probabil usturoiul își face efectul. Ce credeți că ar trebui să întreprindă astfel de oameni pentru a se convinge de faptul că nu există vampiri?^

II. Strategiile de reatribuire au rolul de a construi un set cognitiv care să faciliteze realizarea experimentelor de infirmare a gândurilor și convingerilor negative generatoare de anxietate, cunoscut fiind faptul că obiectul terapiei cognitive în cazul atacurilor de panică rezidă în reducerea interpretărilor eronate ale senzațiilor fiziologice, precum și în eliminarea comportamentelor de evitare/ asigurare.

241

Experimente în sfera comportamentală Acestea implică producerea voluntară a unor senzații fiziolo­ gice asociate cu anxietatea în vederea infirmării convingerilor nega­ tive în legătură cu producerea unor posibile catastrofe. Wells (1999) este de părere că utilizarea unor tehnici de reducere a simptomelor, cum ar fi, de pildă, relaxarea sau hipnoza, nu sunt indicate în cadrul acestui tip de psihoterapie, deoarece acestea se pot transforma în comportamente de asigurare. Cu toate acestea, experiența noastră clinică (Holdevici, 1999, 2000) a demonstrat că aceste tehnici s-au dovedit utile, fiind aplicate independent de experimentele din sfera comportamentală, mai ales atunci când se utilizează în calitate de sugestii gândurile raționale alternative. Mai mult, există situații în care pacienții prezintă și probleme somatice reale, cazuri în care provocarea voluntară a simptomelor este contraindicată. Exercițiile de provocare a reacțiilor de panică se referă la inducerea în cadrul cabinetului de psihoterapie a unor senzații asemănătoare celor pe care pacienții au tendința de a le interpreta în mod catastrofizant. Pentru succesul demersului terapeutic, este necesară o cunoaștere în detaliu a senzațiilor de care se teme pacientul, precum și a interpretărilor eronate pe care el le conferă acestor senzații. Așa cum am mai subliniat, obiectivul acestor experimente constă în infirmarea credințelor absurde legate de faptul că s-ar putea produce anumite catastrofe de care se teme subiectul. Pentru succesul terapiei, convingerile păci enților cu privire la posibilitatea producerii evenimentelor negative de care se tem trebuie testate înainte și după aplicarea tehnicii. Trebuie să recunoaștem că experimentele de provocare a unui atac de panică declanșează anxietatea nu numai la pacient, ci și la psihoterapeut, care poate avea rezerve în a-i provoca pacientului său o stare de disconfort, de teamă că pacientul va declanșa un atac de panică, ce nu va putea fi ținut sub control.

242

Wells (1999) consideră că psihoterapeutul, la rândul său, trebuie să combată unele convingeri disfuncționale și lipsite de logică, de tipul: „Trebuie ca totdeauna să-l fac pe pacientul meu să se simtă mai bine și nu mai rău44; „Dacă îi voi cere pacientului meu să facă un anumit lucru care nu îi este pe plac, acesta se va supăra pe mine44; „Dacă îi voi cere pacientului meu să facă un anumit lucru, acesta va abandona tratamentul44: „Dacă voi face în așa fel încât pacientul meu să intre în panică, nu voi putea ține situația sub control44; „Ce se va întâmpla dacă pacientul meu își va pierde controlul?44. Experimentul de provocare voluntară a atacului de panică cel mai frecvent utilizat este hiperventilația. Prin intermediul acesteia se poate provoca subiectului senzație de amețeală, de leșin, de disociere psihică, modificări în sfera vizuală, tahicardie și chiar dificultăți respiratorii. Sarcina este trasată tocmai pentru a infirma interpretările eronate conferite de subiect simptomelor respective. Pacientului i se cere să stea în picioare și să realizeze un număr de inspirații forțate un timp suficient de lung pentru a se convinge de faptul că nu se va întâmpla nimic rău. Experimentul de hiperventilație poate fi combinat cu tehnici de contracarare a comportamentelor de evitare/asigurare. Astfel, dacă teama cea mai puternică a pacientului este legată de ideea că va înnebuni, iar comportamentele de evitare au drept obiectiv controlarea mentalului, terapeutul îi poate cere să realizeze exerciții de hiperventilație concomitent cu tentativa de pierdere a autocon­ trolului (să deruleze în minte gânduri nebunești). în cazul în care teama principală este legată de pierderea autocontrolului în sfera comportamentală, i se poate cere subiectului să realizeze manevre de hiperventilație concomitent cu o serie de acțiuni necontrolate, cum ar fi gesturi ciudate sau strigăte. Metoda hiperventilație! nu trebuie utilizată la pacienții cardiaci, hipertensivi, astmatici sau în cazuri de sarcină.

243

Sarcinile comportamentale referitoare la exerciții fizice sunt indicate mai ales atunci când efortul fizic este evitat de către pacient, care se teme că ar putea suferi un atac de cord. Se recomandă pacienților în cauză să practice alergarea, mersul în ritm vioi, urcatul scărilor, săritul corzii sau alte tipuri de exerciții asemănătoare pentru a infirma convingerile negative în legătură cu posibilitatea producerii unor accidente somatice grave (atac cerebral sau infarct). în unele cazuri, senzațiile greșit interpretate sunt cele legate de dureri în zona toracică. O modalitate de a le provoca în mod voluntar constă în a cere pacientului sa inspire profund și apoi să expire forțat, fără să elimine tot aerul să iasă din plămâni. Dacă se practică acest exercițiu timp de câteva minute, pot să apară senzații de constricție toracică, pacientul având posibilitatea să se convingă de faptul că acestea nu sunt periculoase. Tehnici verbale de modificare a gândurilor negre și a convingerilor disfuncționale Psihoterapeutul trebuie să analizeze cu atenție acele situații în care pacienții suferind de atacuri de panică afirmă că fenomenele de care se tem au avut loc cu adevărat (au leșinat, au căzut etc.). în urma unor întrebări formulate atent rezultă că în astfel de cazuri nu era vorba de leșin sau de cădere, ci de comportamente de asigurare (s-au lăsat să cadă pe un fotoliu sau pe o canapea fără să-și piardă cunoștința și să se lovească). Pentru a verifica faptul că interpretările sale sunt eronate, psihoterapeutul îl va ghida pe pacient să-și adreseze o serie de întrebări menite să conducă la reatribuirea altor semnificații senzațiilor fiziologice pe care le trăiește: „De unde știi că atacul de panica va produce o catastrofa?44; „Ai trăit numeroase atacuri de panică. Cum de nu s-a produs încă acea catastrofa de care te temi așa de mult?64; „Ce te determină să crezi că anxietatea va provoca un dezastru?4 „Care sunt mecanismele prin care anxietatea îți va produce un rău atât de mare?44; „Cunoști acele fenomene care pot declanșa catastrofe în plan fiziologic?44; „Crezi că anxietatea face parte dintre ele?44.

244

Terapeutul va discuta împreună cu pacientul despre erorile de logică ce apar în cursul atacurilor de panică: tendința spre catastrofizare și inferențele arbitrare, acestea funcționând pe fondul unei abilități reduse de testare a realității. Dacă pacienții care suferă de atacuri de panică sunt capabili să adreseze provocări convingerilor negative atunci când nu se află în criză, capacitatea lor este semnificativ diminuată când aceasta, are loc. Mulți pacienți afirmă chiar faptul că în ei parcă sălășluiesc două persoane, una rațională, care e conștientă de absurditatea gândurilor respective, cealaltă irațională, care se simte covârșită de intensitatea trăirilor anxioase. Conștientizarea acestei situații trebuie utilizată pentru a se evidenția necesitatea realizării experimentelor din sfera comportamentală menite să confrunte în mod deschis subiectul cu teama. Utilizarea jurnalelor pentru notarea gândurilor negative generatoare de panică Jurnalele cotidiene reprezintă principala sursă de informații referitoare la eficiența tratamentului sub aspectul reducerii frecvenței și intensității atacurilor de panică. De asemenea, pe baza acestora se pot identifica mai precis interpretările eronate ale senzațiilor trăite de subiect. Prezentăm în continuare un model de jurnal pentru notarea fenomenelor specifice unui atac de panică. Data Situația Principalele senzații fiziologice (amețeli, palpitații, dificultăți de respirație etc.)

Gânduri Răspunsuri negative raționale (interpretări alternative eronate)

Luni

Marți

245

Numărul total de atacuri de panică

Jurnalele trebuie completate de pacienți în cadrul temelor pentru acasă. în primele săptămâni de tratament i se cere pacientului că completeze doar primele patru coloane, urmând ca rubrica referitoare la gândurile raționale alternative să fie completată doar după ce pacientul a izbutit să găsească o serie de contraargumente prin intermediul unor tehnici verbale și comportamentale.

Identificarea contraargumentelor împotriva gândurilor negative și convingerilor disfuncționale Convingerile disfuncționale legate de efectele catastrofale ale senzațiilor fiziologice pot fi destructurate prin intermediul provo­ cării cu ajutorul metodei descoperirii dirijate și apoi înlocuite cu evaluări mai realiste. Aceste convingeri ale pacienților care suferă de atacuri de panică se referă la faptul că anxietatea poate ucide, poate conduce la nebunie, leșin, atacuri de cord etc. Contraargumentele împotriva lor se adună pe baza contabilizării experiențelor care infirmă aceste convingeri, cât și pe baza experiențelor din sfera comportamentală. Prezentăm în continuare un dialog purtat de psihoterapeut cu Manuela, o arhitectă în vârstă de 36 de ani, diagnosticată cu atacuri de panică și care se teme că va face un atac de cord: M: Atunci când intru în panică este îngrozitor, pentru că îmi simt inima bătând cu putere, gata să-mi sară din piept. T: Ce gânduri îți trec prin minte atunci când inima ta bate atât de puternic? M: Ei bine, vă voi spune ce gândesc. Mă simt atât de rău încât mă tem că voi face un infarct. Nu este bine pentru inima mea să bată atât de puternic. T: Cu alte cuvinte, te gândești că teama îți va îmbolnăvi inima și îți va provoca un infarct. M Cred că îmi poate afecta inima. Am auzit că unii oameni au murit din cauza unui atac de cord produs de stres.

246

T: Crezi că cu cât oamenii suferă mai multe stresuri în viață cu atât mai mare este riscul de a muri de infarct? M: Cred că da. T: Cum ar fi viața dacă stresul ar conduce totdeauna la infarct? M: Probabil că stresul nu creează chiar totdeauna probleme, poate doar la unii oameni. T: Este adevărat, stresul le creează dificultăți unor oameni care au deja probleme cu inima. Mai mult, stresul nu este același lucru cu anxietatea sau cu panica apărute brusc. în momentul în care te cuprinde panica, organismul tău secretă adrenalină care, la rândul ei, face ca inima să bată mai repede, iar organismul tău să devină mai activ. Aceste fenomene te pregătesc să faci fața mai bine unei eventuale primejdii. Dacă secreția de adrenalină ar produce vreun rău inimii sau organismului în general, cum crezi că ar fi supraviețuit oamenii de-a lungul timpului confruntându-se cu atâtea primejdii? Probabil că ei ar fi pierit de mult. M: Da, cred că aveți dreptate. T: Putem spune deci că panica în sine nu conduce la infarct. Pentru ca acesta să se producă trebuie să existe ceva patologic în plan somatic. Atunci când cineva face infarct, adesea se recurge la injectarea de adrenalină direct în inimă pentru a o face să pornească din nou. Crezi ca medicii ar proceda astfel dacă adrenalina ar face și mai mult rău inimii? M: Sigur că nu. T: Spune-mi acum cât de mult mai crezi că anxietatea și panica îți vor îmbolnăvi inima?

Barbu, om de afaceri de 42 de ani, clinic sănătos, cu tensiune arterială în limite normale, suferă de atacuri de panică. Principala lui teamă este ca va face un atac cerebral. T: Cunoști cauzele care provoacă un accident vascular cere­ bral?

247

B: Cred că se produce atunci când creierul încetează să mai funcționeze. 71 Și cum se poate opri creierul? B-. Stresul poate conduce la oprirea creierului. T în cazul în care stresul îți poate îmbolnăvi creierul, cum se face că atacurile de panică nu l-au afectat încă? 2?: Dacă mai continuă, așa, probabil că se va întâmpla acest lucru. T: Se pare că îngrijorarea ta principală se referă la faptul că anxietatea îți poate provoca un accident vascular cerebral. Acesta se produce atunci când o parte a creierului nu mai este alimentată cu oxigen transportat de sânge. în acest caz o parte a creierului moare. Afluxul de sânge este oprit atunci când arteriolele se contractă sau se blochează. Crezi că anxietatea poate produce așa ceva? B\ Nu prea cred, dar totuși cum se produce accidentul vascular? T: Acesta survine din cauza unui cheag de sânge sau în urma spargerii unui vas. Anxietatea nu produce însă așa ceva. Sper că ai înțeles de ce anxietatea nu-ți poate provoca un atac cerebral. Astfel de dialoguri stau la baza procesului de descoperire dirijată și au menirea de a prezenta pacientului noi informații menite să-i spulbere convingerile eronate în legătură cu starea de sănătate. Procedeul începe cu identificarea precisă a temerii, relatările pacientului furnizând informații în legătură cu concepțiile și convingerile lui eronate. Aceste procedee de tip educațional reprezintă un pas impor­ tant în cadrul procesului de restructurare cognitivă, ele combinându-se cu demersul de strângere a dovezilor împotriva veridicității convingerilor negative disfuncționale. Tehnica contraargumentarii Terapeutul îl va ghida pe pacient să adune dovezi menite să infirme gândurile negative și convingerile disfuncționale cu privire la producerea unor dezastre în plan somatic. Contraargumentele se

248

adună în timpul discuțiilor cu pacientul, în urma experimentelor realizate în plan comportamental, precum și a analizei altor experiențe trăite de persoana în cauză. Prezentăm în continuare o fișă de notare a argumentelor și contraargumentelor întocmită de Diana, casnică, de 38 de ani, care suferă de atacuri de panică, teama ei principală fiind că va face un infarct.

Convingere eronată: „Din cauza panicii, voi face un. infarct “ (adaptat după Wells, 1999) Argumente

Contraargumente

Anxietatea îmi afectează inima.

Stresul reprezintă o problemă doar pentru persoanele care sunt deja bolnave de inimă.

Persoanele vârstnice spun că se poate muri de frică.

Oamenii care sunt supuși unui stres foarte puternic nu mor de frică (de exemplu, soldații pe câmpul de luptă).

Simt furnicături în degete și dureri în piept atunci când intru în panică.

Anxietatea și panica sunt asociate cu o secreție sporită de adrenalină. Adrenalina se administrează pentru ca inima să pornească, nu să se oprească.

Anxietatea conduce la creșterea tensiunii arteriale, iar aceasta este nocivă pentru inimă.

Anxietatea reprezintă un mecanism de supraviețuire: ea nu face rău oamenilor. Inima mea a bătut atunci când m-âm simțit speriată și totuși nu s-a întâmplat nimic rău. Atacul de panică produce o creștere temporară a tensiunii arteriale, ca și exercițiile fizice, care fac bine inimii. Doar atunci când tensiunea arterială este în mod constant prea ridicată, apar probleme medicale.

249

Metoda comparării simptomelor Se utilizează în cazul acelor pacienți care au trăit experiențe cum ar fi, de pildă, cea de leșin și acestea au servit drept bază pentru interpretările eronate legate de anxietate; Metoda coristă în realizarea unei liste complete a simptomelor reale și compararea acestora cu cele ale panicii. Tehnica se bazează pe faptul că experiența subiectivă a stării de leșin diferă semnificativ de cea a atacului de panică (Wells, 1999). Dialogul purtat cu pacientul se prezintă astfel: T. Vom împărți o foaie de hârtie în două coloane. în partea stângă vom nota ceea ce ai simțit atunci când ai leșinat, iar în partea dreaptă simptomele atacului de panică. Povestește-mi cum a fost atunci când ai leșinat. Simptomele stării de leșin

Simptomele atacului de panică

Totul se întunecă Senzație de somnolență

Evenimentele se derulează mai încet Senzație de căldură

Da Lucrurile din jur par mai strălucitoare și mai neclare

Slăbiciune în picioare Tahicardie

Uscăciunea gurii Anxietate

P: Eram bolnav de viroză și aveam febră foarte mare. Am leșinat când m-am îndreptat spre baie. T'. Te-ai simțit speriat? P: Nu, deloc.

250

T: Ce senzații ai avut înainte de leșin? P: Totul parcă s-a întunecat și am avut impresia că o să adorm. T: Ai mai observat vreo trăire? P: Da. Parcă timpul se derula mai încet. M-a cuprins și un val de căldură. T: Să analizăm acum ce simți când te cuprinde atacul de panică. Ai senzația că totul se întunecă? P: Nu, dimpotrivă, parcă totul devine mai luminos. T: Ai cumva o stare de somnolență? P: Nu, îmi este chiar imposibil, să mă relaxez și totul se derulează parcă mult mai rapid. T: Ai cumva și o senzație de căldură? P: Da, mă cuprind valuri de căldură. T: lată, în sfârșit, o senzație comună celor două tipuri de stări. O vom bifa pe foaia pe care lucrăm. Ce senzații mai ai în timpul atacului de panică și care te duc cu gândul că vei leșina? P: Am o senzație de plutire și îmi simt picioarele moi. T: Ce înțelegi prin senzație de plutire? P: Lucrurile din jurul meu par mai strălucitoare și parca le văd mai puțin clar. T; Se pare ca este exact invers decât atunci când leșini, nu se mai întunecă totul, nu-i așa? P: Da, este vorba de altceva. Ti Ce mai simți atunci când te cuprinde atacul de panică? P: Inima mea începe să bată foarte puternic și îmi simt gura uscată. T: Ai aceleași senzații și atunci când ești gata să leșini? P; Nu. T: Vom revedea acum împreună simptom ele stării de leșin și cele ale atacului de panică. Seamănă unele cu altele? P: Nu, sunt chiar foarte diferite.

251

Metoda interviului Pacientul suferind de atacuri de panica este solicitat să întrebe și alte persoane (rude, prieteni) dacă au trăit simptome asemănătoare. Tipul de întrebări și persoanele cărora li se adresează trebuie însă atent pregătite în timpul ședinței de psihoterapie.

Prevenirea recăderilor Ultimele 2—3 ședințe de psihoterapie sunt dedicate prevenirii recăderii, deoarece pacienții mai prezintă convingeri negative disfuncționale cu caracter rezidual, convingeri care pot să creeze vulnerabilități pentru viitor. Terapeutul va lucra acum împreună cu pacientul asupra acestor gânduri negative și convingeri reziduale, utilizând aceleași metode ca și în cazul gândurilor și convingerilor disfuncționale primare. O metodă eficientă pentru prevenirea recăderilor constă în notarea într-un jurnal a tuturor elementelor învățate în cursul terapiei: cauzele atacului de panică, factorii care îl mențin, precum și modalitățile de rezolvare a problemei. Se reia problematica cercului vicios, a rolului negativ al comportamentelor de asigurare și evitare și se realizează o trecere în revistă a metodelor și tehnicilor de combatere a gândurilor și convingerilor negative disfuncționale. Notarea pe o scală de la 0 la 100 a gradului de tulburare a pacientului la apariția unui nou atac de panică reprezintă un indica­ tor important pentru nivelul la care s-a ajuns în urma aplicării demersului psihoterapeutic. Faptul că pacientul se mai teme că va declanșa atacuri de panică în viitor trebuie utilizat ca pretext pentru exersarea și consolidarea deprinderilor achiziționate în timpul terapiei. Psihoterapia cognitivă a atacurilor de panică durează, în medie, 12 ședințe. Se recomandă încă 2-3 ședințe la interval de două, trei luni, pentru a verifica în ce măsură se mențin achizițiile terapeutice.

252

Abordări comportamentale ale agorafobiei și atacurilor de panică In cazurile mai puțin severe se pot obține rezultate și prin tehnici comportamentale mai simple, care nu necesită un terapeut calificat în abordări cognitive. în prima etapă i se cere pacientului să întocmească o listă cu obiectivele tratamentului, notând acele lucruri pe care dorește să le facă, dar le evită. Elementele trecute pe listă trebuie să aibă un caracter concret; de pildă, „să merg singură la cumpărături" este o afirmație prea vagă, în timp ce „să merg la alimentara din colț" reprezintă un obiectiv precis. Sarcinile inițiale de la care se pornește trebuie să fie foarte simple, chiar banale (de exemplu, „să se deplaseze pe jos o stație de troleibuz și să stea pe o banca timp de o oră"). Pentru fiecare agorafobie în parte trebuie alcătuit un plan personal de tratament. Iată un model de obiective psihoterapeutice stabilite la începutul terapiei: • — să stea în fața blocului 15 minute, 30 de minute, o oră, două ore; • — să meargă până la colțul străzii și să rămână acolo o jumătate de oră, o oră, două ore. Să nu părăsească locul respectiv până când nu s-a scurs timpul stabilit. Pacientul poate să stea pe o bancă să citească, să se uite la vitrine; — să alcătuiască un plan al cartierului și să marcheze locurile unde se teme să se ducă; apoi i se cere să se deplaseze în diverse locuri (la poștă, la alimentara, la biserică etc.) și să marcheze cu roșu acele zone unde a avut curajul să se deplaseze. Se urmărește acoperirea întregii hărți a cartierului cu puncte roșii; — să stea singur în casă o oră, două ore, trei ore (se pornește de la ideea că mulți agorafobiei nu vor să rămână singuri de teamă că vor avea un atac de panică și nu va avea cine să-i ajute).

253

Prezentare de caz (Fensterheim și Baer, 1977) O tânără femeie, căsătorită, a cărei mamă locuia în blocul de vizavi, stătea singură în casă doar dacă putea șă-și contacteze telefonic fie mama, fie soțul. Când soțul pleca de la serviciu, el trebuia să-i telefoneze, spunându-i unde se duce, cât de mult va rămâne în acel loc și să-i lase numărul la care poate fi contactat. Același lucru îl făcea și mama ei atunci când mergea la cumpărături, la coafor sau la o prietenă. Soțul și mama trebuia să-și coordoneze astfel programul încât unul dintre ei să poată fi găsit telefonic, în timp ce celălalt se afla pe drum. Sarcina trasată pacientei a fost următoarea: pacienta trebuie să stea singura vinerea viitoare, când soțul avea o întâlnire de afaceri între orele 11 și 13 și nu putea fi contactat telefonic. La fel și mama, care avea programul său. în acea perioadă și psihoterapeutul trebuia să fie plecat din cabinet. Atât soțul, cât și mama trebuia s-o sune pe pacientă în jurul orei 13, iar aceasta urma să-l contacteze pe terapeut la 13 și 15 minute. Pacienta a relatat că în timpul perioadei „fără telefoane ** a simțit de multe ori acele stări și senzații care o făceau să dea fuga la telefon: teamă, palpitații, senzație de sufocare etc. Neavând cui să telefoneze, ea a constatat cu surpriză că atacul de panică nu s-a produs, iar senzațiile neplăcute au dispărut de la sine. Obiectivele intermediare ale psihoterapie! sunt următoarele: • Traversarea unei străzi largi cu circulație în ambele sensuri (mulți agorafobiei își spun în gând: „Ce se va întâmpla dacă voi leșina în mij locul străzii?). S e cere subiectului sa traverseze strada înainte și înapoi de 6, 10, 20 de ori, la schimbarea culorii semaforului. • Pacientul trebuie să rămână la etajul I al unui magazin universal o jumătate de oră, o ora, două ore. ® I se cere subiectului să rămână pe peronul stației de metrou, fără să urce în el. Este indicat să se aleagă o perioadă când stația nu este nici foarte aglomerată, nici pustie (o stație pustie

254

poate să declanșeze alte tipuri de frici și acestea pot să fie realiste!). • Să urce și să coboare cu liftul timp de o jumătate de oră. într-un stadiu mai avansat al psihoterapiei se aplică următoarele obiective: • Plimbarea pe strada comercială principală la ora prânzului. • Să meargă la etajul cel mai de sus al unui supermagazin. • Să facă o excursie cu autobuzul sau cu trenul cu o durată de doua ore dus și alte două ore întors. • Să conducă mașina atunci când traficul este foarte intens.

Pacientul trebuie să întocmească o listă cu itemi în ordinea gradului de dificultate și să utilizeze situațiile cele mai simple ca puncte de pornire. Așa cum am mai subliniat, subiectul trebuie să se mențină într-o anume situație întreaga perioadă stabilită, notând ceea ce face și nu ceea ce simte. Prezentare de caz Acest program a fost apEcat pacientei Cristina, de 27 de ani, căsătorită, cu studii superioare (filologie), care lucra ca traducătoare la domiciliu deoarece nu putea merge singură pe stradă. Cristina s-a prezentat la cabinet pentru prima oară însoțită de sora ei, care a venit s-o ia de acasă. Cele două au călătorit cu autobuzul. La următoarea întâlnire sora nu a mai luat-o de acasă, între timp Cristina a așteptat-o în stația de troleibuz, aflată în apropiere. Cu altă ocazie cele două s-au întâlnit în stația de troleibuz, Cristina călătorind în spate și având posibilitatea s-o vadă pe sora ei, care era în față. Apoi surorile au schimbat locurile, Cristina călătorind în față și sora ei în spate, astfel încât pacienta nu o putea vedea cu ușurință pe aceasta din urmă. Sora Cristinei a coborât din autobuz cu o stație înainte de ajunge la destinație, iar Cristina a mers singură cu troleibuzul mai puțin aglomerat și sora ei a aștep­ tat-o la sosire. De atunci, Cristina a făcut mai multe călătorii în

255

cursul cărora a avut relativ puține atacuri de panică, pe care le-a putut stăpâni :ară să coboare din troleibuz. Tot din acea perioadă, ea a început să vină singură la cabinetul de psihoterapie. într-o etapă ulterioară a terapiei, Cristina a plecat în excursii lungi, inițial însoțită de sora ei, apoi singură. în timpul acestora ea a mai avut unele atacuri de panică, dar au existat și perioade în care a uitat complet de faptul că suferă de agorafobie. în urma îndeplinirii sarcinilor terapeutice propuse ea și-a dat seama că poate controla atacurile de panică, asistând pasivă Ia derularea acestora, fără să mai simtă nevoia imperioasă de a coborî din tren sau autobuz. Un alt principiu al terapiei comportamentale constă în practicarea zilnică a exercițiilor terapeutice, pentru că altfel se constată un regres în derularea terapiei. Agorafobicul trebuie să mai aibă în vedere și următoarele: 1. Să nu devină dependent de tranchilizante sau alcool pentru că în acest caz atacurile de panică nu vor dispărea. Tranchilizantele nu trebuie utilizate decât cu avizul medicului psihiatru, ele fiind reduse sau chiar sistate începând cu a treia expunere la situația anxiogenă. Medicația tranchilizantă și antidepresivă poate opri producerea atacurilor de panică, dar dacă subiectul nu realizează desensibilizarea sistematică, acestea revin o dată cu sistarea tratamentului medicamentos. ■ • 2. în cazul în care atacul de panică se declanșează în timpul practicării exercițiilor de desensibilizare, subiectul trebuie să traverseze cu calm situația fără a încerca să oprească reacția de panica, ci dimpotrivă, să conștientizeze faptul că nu va cădea, nu va muri și nu va înnebuni. De îndată ce învață acest lucru, atacurile de panică vor dispărea.

256

IO sfaturi pe care trebuie să le țină minte subiectul în timpul unui atac de panică (Fensterheim și Jean Baer, 1977)

1. Nu contează dacă subiectul se simte îngrozitor, nesigur sau are o senzație de irealitate. Aceste stări nu reprezintă altceva decât exagerarea unor reacții normale la stres. 2. Aceste stări nu reprezintă un indiciu că subiectul este foarte bolnav. Trăirile respective sunt foarte neplăcute, îl sperie pe individ, dar nu sunt periculoase, astfel încât nu i se poate întâmpla nimic mai rău decât și-ar fi putut închipui. 3. Pacientul trebuie să lase trăirile respective să se deruleze, încercările de a le reprima nu fac decât să le intensifice. în momentul în care se declanșează un atac de panică, subiectul trebuie să inspire adânc și apoi să expire prelungit, spunându-și ca stările proaste îl părăsesc. Pacientul nu trebuie să lupte împotriva atacului de panică, acesta fiind acceptat ca atare. 4. Subiectul trebuie să facă tot posibilul pentru a se simți cât mai bine, fără a ieși din situația psihotraumatizantă. Astfel, dacă el se află pe stradă, se poate sprijini de un zid, dacă se află într-un magazin aglomerat, se poate refugia într-un colț mai liniștit. 5. Nu este indicat ca subNeMil să adauge la panica sa gândurile negative cu privire la ceea ce se petrece („De ce nu sunt și eu la fel ca alți oameni normali?"; „De ce trebuie să trec prin toate acestea?" etc.). Dacă subiectul acceptă situația ca atare, lucrul de care se teme cel mai mult nu se întâmplă. 6. Pacientul nu trebuie să-și spună în gând că se întâmplă ceva îngrozitor și că singura soluție e să iasă imediat din situație, ci să-și repete în gând: „Nu voi cădea, nu voi leșina, nu voi muri, nu-mi voi pierde controlul". 7. Trebuie să acordăm fricii noastre timpul necesar pentru a dispărea fără s-o luăm neapărat la fugă. 8. Pacientul trebuie să privească situațiile anxiogene, precum și trăirile sale ca pe niște ocazii pentru a exersa autocontrolul.

257

9. O metodă eficientă constă în distragerea atenției de la ceea ce se petrece în corpul sau în psihicul subiectului. Este mult mai indicat ca acesta să privească înjur, să fie atent la clădire. Ia ceilalți oameni, la mașini etc. 10. Când atacul de panică se produce, pacientul trebuie să relaxeze corpul, să inspire și să expire profund, lăsând lucrurile să-și urmeze cursul. Pe parcursul terapiei, subiectul trebuie să se aștepte la faptul că pot apărea efecte secundare sau momente de cădere. Astfel, chiar după unele experiențe încununate de succes, pot să apară momente de depresie sau de slăbiciune, iar atacurile de panică mai pot reveni, chiar după ce subiectul este conștient de faptul că stăpânește situația. Aceste momente de recădere se produc mai ales când subiectul este obosit, stresat din alte motive decât cele legate de anxietatea și fobiile sale sau nu se simte bine sub aspect fizic. La femei, perioadele de recădere apar frecvent în timpul ciclului menstrual.

Sfaturi pentru familiile pacienților agorafobiei • Membrii familiei unui subiect agorafobie consideră de cele mai multe ori că acesta este foarte egoist. Ei manifestă resentimente față de solicitare absurde ale agorafobicului și se simt adesea manipulați. Membrii unei astfel de familii trebuie să știe că suferința subiectului este reală. Chiar dacă subiectul dezorganizează serios viața de familie, el nu face acest lucru în mod intenționat, solicitările sale reprezentând încercări de a se elibera de stările neplăcute. • Partenerul unei paciente agorafobice trebuie să o ajute, să-și facă timp să iasă cu ea la plimbare sau la cumpărături. EI trebuie să-i propună activități suplimentare (să meargă la teatru, la expoziții etc.), fără a exercita însă presiuni asupra persoanei cu probleme. De asemenea, este necesar ca partenerul de viață să încurajeze micile progrese ale pacientului și să-i transmită în permanență un sentiment de

258

încredere și de siguranță. Astfel, dacă acesta și-a dat întâlnire cu subiectul la o anumită oră, este indicat să nu întârzie (pentru că acest lucru poate declanșa o reacție de panică), ba chiar să vină cu puțin timp înainte de ora fixată. Afirmațiile de tipul „Poți să lupți cu stările tale“ sau „încetează o dată cu prostiile astea“ nu ajută la nimic, pentru că, dacă subiectul ar putea să lupte cu stările sale, este clar că ar face-o. • Este mult mai indicată o atitudine constructivă. Micile plăceri pe care un membru al familiei le poate face agorafobicului vor contribui la diminuarea stărilor sale depresive și astfel acesta va dispune de mai multă energie psihică pentru a realiza exercițiile de desensibilizare. • Psihoterapeuții comportamentaliștî consideră că se obțin rezultate bune dacă se menține un echilibru între încurajări și îndemnurile adresate subiectului să realizeze anumite lucruri. Astfel, dacă partenerul își întreabă soția: „Poți să mergi astăzi singură până la colț?“ și ea răspunde negativ, acesta poate insista de maniera următoare: „Dar ce ai putea face astăzi și nu ai mai făcut până acum??. • Este important ca membrii familiei unor agorafobiei să înțeleagă semnificațiile acelor lucruri mărunte care, dacă sunt realizate, reprezintă pași importanți în direcția vindecării. Acestora trebuie să li se transmită sentimentul că sunt înțeleși, că sunt priviți cu compasiune, precum și ideea că partenerul sau ceilalți membri ai familiei sunt convinși că, dacă ei vor face eforturi, situația se va ameliora. De multe ori, traversarea unor situații psihotraumatizante se­ vere îi poate ajuta pe agorafobiei să-și stăpânească tulburarea, pentru că în condiții de catastrofă sau criză ființa umană pune în acțiune toate disponibilitățile sale latente. Astfel, în lagărele de concentrare naziste simptomele fobice au dispărut complet (Fensterheim și Jean Baer, 1977).

259

Capitolul 7

'

PSIHOTERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ ÎN CAZUL TULBURĂRII OBSESIV-COMPULSIVE Trăsătura esențială a tulburării obsesiv-compulsive constă în apariția unor obsesii și compulsii, care îl determină pe subiect să se concentreze asupra lor — durează mai mult de o oră pe zi — și îi produc acestuia un disconfort serios {D.S.M., IV; A.P.A., 1994). Obsesiile reprezintă gânduri, comportamente impulsive sau imagini cu caracter persistent, care sunt trăite de subiect ca având un caracter intruziv și neadecvat. Astfel, o persoană respectabilă poate fi obsedată de ideea că va pălmui trecătorii sau le va adresa înjurii. Cele mai răspândite obsesii sunt cele legate de contaminare (subiectul este obsedat că se va infecta dacă va atinge anumite obiecte sau va da mâna cu diverse persoane), cele cu caracter dubitativ (se gândește în mod obsesiv dacă a închis sau nu gazele etc.), impulsurile cu caracter agresiv sau neadecvat (obsesia că își va ucide copilul, că va striga în biserică etc.), precum și imaginile cu conținut sexual (imagini recurente de tip pornografic). Obsesiile trebuie diferențiate de alte gânduri cu conținut intruziv, cum ar fi, de pildă, îngrijorările (Wells, 1994; Wells și Morrison, 1994). Compulsiunile reprezintă comportamente repeti­ tive cu caracter deschis sau mascat. Compulsiunile cu caracter deschis pot fi: spălatul pe mâini de foarte multe de ori pe zi, verificările, ordonarea și aranjarea unor obiecte etc.

260

Compulsiunile mascate reprezintă acte mentale cum ar fi: rugăciunile, număratul sau repetarea unor cuvinte. Obiectivul acestor acțiuni îl reprezintă prevenirea sau redu­ cerea anxietății. Din punctul de vedere al teoriei cognitive, ele au rolul de a neutraliza sau preveni producerea unor evenimente anxio­ gene. în unele cazuri, subiecții realizează unele acțiuni stereotipe, bazate pe reguli rigide, fără a putea da vreo explicație de ce procedează astfel. Conform criteriilor D.S.M., IV, în cazul subiecților care suferă de tulburare obsesiv-compulsivă în anumite perioade, obsesiile și compulsiunile lor au un caracter nerezonabil și se manifestă în exces. Există și cazuri când obsesiile ating o intensitate delirantă, pacienții fiind convinși de realitatea lor, în ciuda evidenței care demonstrează contrariul. Astfel, un pacient era obsedat de ideea că gândurile sale negative au produs decesul unei persoane. Ruminațiile cu caracter depresiv sau anxios nu sunt conside­ rate obsesii pentru că ideile respective nu sunt, ego-distonice (nu vin în contradicție cu sistemul ideativ general al persoanei). în cazul în care subiectul este obsedat de gânduri și temeri legate de faptul că ar putea avea o boala gravă, acesta va fi diagnos­ ticat cu tulburare hipocondriacă. Cu toate acestea, dacă el declan­ șează ritualuri repetitive și absurde (cum ar fi, de pildă, spălatul compulsiv pe mâini), i se poate adăuga și diagnosticul suplimentar de tulburare obsesiv-compulsivă. O tematică uzuală a pacienților cu tulburarea obsesiv-compulsivă se referă la tendința de a face rău cuiva, urmată de tendința de a preveni acest rău potențial. Obsesia spălatului seamănă mai mult cu o fobie, deoarece subiectul se teme de contaminare și dezvoltă comportamente de evitare a acesteia. Principalele tipuri de obsesii sunt: - de contaminare; — de violență fizică asupra propriei persoane sau asupra celorlalți (de exemplu: „îmi voi ucide copilul". Pacienta nu

261

rămâne singură cu copilul; caută asigurări; ascunde cuțite, pungile de plastic etc.); — obsesia morții (de exemplu: are imaginea ființelor dragi moarte); — obsesia accidentelor; . — obsesia unui comportament inacceptabil (de exemplu: „o să spun o obscenitate"; pacientul încearcă să-și păstreze controlul; evită situațiile sociale; îi întreabă pe ceilalți dacă comportamentul său a fost acceptabil într-o anumită situație); — obsesiile sexuale — preocupări pentru organele sexuale sau acte sexuale inacceptabile (de exemplu: „voi comite un viol"; pacientul evită să stea singur cu o femeie; încearcă să-și abată gândul de la problemele sexuale); —obsesiile religioase (îndoieli cu privire la religie; blasfemii); — obsesia ordinii (lucrurile să fie la locul lor, acțiunile să se desfășoare într-o anumită ordine); — obsesiile fără sens: fraze incoerente, imagini, melodii, numere (de exemplu: aude „în cap" melodia de la actualități în timp ce citește și din acest motiv repetă unele acțiuni până reușește să citească același pasaj fără să mai audă melodia).

Modelul cognitiv al tulburării obsesiv-compulsive Numeroși autori au căutat explicații teoretice de tip cognitivist pentru această tulburare. Astfel, McFall și Wollersheim (1979) au subliniat rolul convingerilor de tip perfecționist în declanșarea afecțiunii, Rachman (1976) și Salkovskis (1985) s-au referit la o exacerbare a sentimentului responsabilității, Reed (1985), Persons și Foa (1984), Sher, Mann și Frost (1984) au postulat ideea unei anormalități în cadrul procesului de luare de decizii, Rachman (1993) a afirmat că la acești subiecți se produce o fuziune între gândire și acțiune, iar Clark și Prudon (1993), precum și Wells și Matthews (1994) au pus în centrul modelului tulburării obsesiv-compulsive conceptul de convingeri metacognitive.

262

Psihoterapia de orientare comportamentală utilizează tehnica expunerii la stimulii care reprezintă obiectul obsesiei, precum și tehnica preîntâmpinării comportamentelor de tip ritualist. Modelul cognitiv al tulburării obsesiv-compulsive este mai complex și abordează și problematica gândurilor și convingerilor negative, disfuncționale.

Modelul cognitiv elaborat de Salkovskis (1989) în conformitate cu acest model, pacienții cu tulburare obsesivcompulsivă interpretează apariția cognițiilor cu conținut intruziv ca fiind un indicator al faptului că ei ar putea fi responsabili de producerea unui eveniment negativ dacă nu întreprind anumite acțiuni pentru a-1 preveni. Evaluarea semnificației gândurilor intruzive are Ia bază convingeri de tipul următor: „A nutri un gând legat de o anumită acțiune este același lucru cu realizarea efectivă a acțiunii; a nu neutraliza gândul intruziv echivalează cu dorința ca acel fenomen negativ să se producăA Evaluările cognițiilor intruzive se manifestă sub forma gândurilor negative automate și sunt amplificate de dispoziția depresivă a subiectului, care nu le poate controla. O dată declanșate evaluările negative legate de obsesii, începe să se manifeste și a doua componentă a tulburării obsesiv-compulsive: inițierea comportamentelor de neutralizare, care pot fi interne (subiectul se străduiește să gândească pozitiv) sau externe (persoana se spală în mod compulsiv pe mâini ca reacție la gândul obsesiv legat de contaminare). Reacțiile de neutralizare reduc disconfortul și tendința subiectului de a-și asuma responsabilități diverse, iar punerea în acțiune a acestor reacții nu va face decât să activeze cognițiile cu caracter intruziv, asociația gând intruziv—comportament de neutralizare acționând sub forma unui cerc vicios.

263

O explicație posibilă a acestui fenomen ar putea-o constitui faptul că cu cât subiectul încearcă să înlăture gândurile nedorite, cu atât acestea devin mai puternice și mai frecvente (Wegner, Schneider, Carter și White, 1987). în cadrul acestui model, reacțiile deschise sau mascate de neutralizare sunt motivate de prezența convingerilor referitoare la asumarea responsabilităților. Conform modelului descris mai sus, psihoterapia cognitivă trebuie să se concentreze asupra modificării gândurilor negative automate și asupra convingerilor legate de asumarea responsabilității pentru producerea unui rău potențial. Alți teoreticieni sunt de părere că această abordare exagerează problema responsabilității. Astfel, Wells și Mathews (1994; 1997) consideră că o atenție sporită trebuie acordată și convingerilor de tip metacognitiv referitoare la nevoia de a controla gândurile, precum și la caracterul periculos al gândurilor intruzive. Autorii amintiți postulează faptul că gândurile intruzive activează convingerile legate de semnificația acestora. Convingerile respective conțin informații referitoare la gândurile obsesive (intruzive), dar și la reacțiile comportamentale. Până la apariția lucrărilor acestor autori, convingerile cu privire la răspunsurile comportamentale nu au fost luate în considerare de către ceilalți teoreticieni. Așa cum am arătat, conform modelului metacognitiv, convingerile referitoare la gândurile obsesive reprezintă elementul cel mai important în înțelegerea mecanismului tulburării obsesiv-compulsive. Rachman (1993) a introdus conceptul de fuziune dintre gând și acțiune, concept care reprezintă de fapt convingerea de tip metacognitiv, conform căreia gândurile reprezintă același lucru cu acțiunile propriu-zise (de pildă, gândul că „îmi voi arunca copilul pe fereastră înseamnă că realmente o voi face“). Convingerile metacognitive se referă la consecințele posibile ale gândurilor (în sensul că pacientul crede că gândurile pot provoca evenimente reale), precum și la efectele acestora asupra unor acțiuni trecute („dacă gândesc că am făcut un lucru rău, probabil că l-am

264

facut“). Aceste convingeri referitoare la fuziunea dintre gând și acțiune reprezintă sursa motivațională a unor acțiuni comporta­ mentale, cum ar fi încercările de controlare a acțiunilor sau gândurilor. De pildă, dacă un pacient nutrește ideea că dacă îi trece prin minte un gând negativ, el chiar a făcut ceva rău, individul respectiv se va angaja în tot felul de acțiuni concrete sau mentale (ritualuri) de verificare pentru a invalida gândul care îl obsedează. O pacientă obsedată de ideea că și-a strangulat copilul sugar verifica de nenumărate ori camera unde dormea copilul pentru a se convinge că nu a făcut acest lucru. Convingerea care se află la baza unor astfel de comportamente este: „Dacă nutresc acest gând, probabil că am comis sau voi comite fapta respectivă^. în majoritatea cazurilor, pacienții cu tulburare obsesivcompulsivă resping în plan intelectual astfel de gânduri, deși în condițiile apariției unor factori declanșatori apar dubiile cu privire la gândurile respective, precum și necesitatea invalidării lor. Analizând acest model, putem presupune că la nivel supraordonat pacientul nutrește convingerea că gândurile obsesive (intruzive) reflectă realitatea. în timp ce unele răspunsuri comportamentale, cum ar fi neutralizările cu caracter deschis sau tentativele de a-și controla gândurile, sunt îndreptate în direcția prevenirii așa-ziselor consecințe negative ale gândurilor obsesive, alte reacții comportamentale au drept scop eliberarea subiectului de disconfort și anxietate. Astfel, pacienta care era obsedată de ideea că-și va strangula copilul verifica încăperea unde se afla acesta pentru a se elibera de luminățiile sale interioare legate de faptul că a comis acea faptă și nu pentru a o preveni. Reducerea disconfortului în urma acestui tip de comportament nu face decât să întărească reacțiile respective de verificare sau neutralizare. Astfel, pacientul obsesiv va crede că neutralizările au un caracter benefic, în timp ce absența neutralizărilor va avea consecințe negative, cel puțin în ceea ce privește perpetuarea anxietății și disconfortului.

265

în același timp, ritualurile de prevenire și neutralizare devin, la rândul lor, o sursă de stres și disconfort, pentru că necesită un mare consum de timp- și sunt âpreciate de subiect ca necontrolabile și periculoase. Următorul caz clinic ilustrează utilizarea comportamentelor de verificare pentru a sțopa cercul vicios anxietate-ruminații interioare. Dorin, un profesor în vârstă de 32 de ani, nutrea gândul obsesiv că a accidentat pe cineva cu mașina în timp ce conducea. Pacientul se întorcea din drum de mai multe ori pentru a verifica dacă nu a accidentat vreo persoană sau nu a ucis vreun animal până când se convingea că nu s-a întâmplat nimic. Pacientul era obsedat de imagini terifiante ale unor oameni sau animale strivite de autoturismul său, precum și de gânduri intruzive de tipul: „Ce ar fi dacă aș călca pe cineva cu mașina?“ întrebat de terapeut ce s-ar întâmpla dacă nu ar realiza verificările respective, pacientul a afirmat că nu și-ar putea scoate din minte gândurile și imaginile chinuitoare. Putem afirma, în urma analizei situației de mai sus, că supozițiile referitoare la fuziunea dintre gând și acțiune, precum și convingerile pozitive și negative cu privire la luminățiile obsesive și strategiile de neutralizare reprezintă elementele esențiale în explicarea mecanismelor tulburării obsesiv-compulsive. De îndată ce un gând obsesiv a fost evaluat ca fiind periculos, pacientul va elabora o strategie proprie pentru depășirea pericolului. In unele cazuri subiectul va continua să analizeze la nesfârșit ideea sa obsesivă în speranța de a-i verifica validitatea. Această strategie nu va face decât să exagereze ruminațiile anxiogene și va conduce, în cele din urmă, la teama de tip II sau Ia îngrijorarea în raport cu procesul de îngrijorare. O altă posibilitate o reprezintă angajarea subiectului în comportamente de neutralizare sau verificare care vor stopa ciclul ruminațiilor interioare prin mecanismele distragerii atenției, ale convingerilor superstițioase cu privire la faptul că ritualurile îndepărtează răul prin testarea validității gândurilor intruzive.

266

în cadrul modelului elaborat de Wells și Mathews (1994; 1997), comportamentele de neutralizare și verificare au drept obiectiv reducerea pericolului asociat cu obsesia inițială sau a celui legat de luminățiile anxiogene referitoare la aceasta. Neutralizările cu caracter deschis sunt considerate de autorii respectivi ca fiind forme comportamentale concrete de ruminații care, la rândul lor, pot fi obiectul unor evaluări negative din partea subiectului. Se poate spune că în cazul acestui tip de tulburare acționează mai multe cicluri bazate pe conexiuni inverse, al căror efect îl reprezintă escaladarea anxietății, iritării și dispoziției depresive, sporirea timpului și eforturilor depuse pentru evaluările negative, precum și răspunsurile disfuncționale față de acestea. Aceiași autori (Wells și Matthews, 1994; 1997) consideră că și anumite strategii de tip atenționai mențin tulburarea. Astfel, pacienții obsesivi își vor concentra atenția mai ales asupra acelor gânduri sau imagini care nu fac decât să declanșeze derularea lanțului obsesional. De pildă, chiar dacă informațiile senzoriale confirma faptul că un anumit comportament de neutralizare sau verificare a fost executat, mulți obsesivi continuă să se concentreze pe consecințele negative, despre care ei cred că s-ar putea produce în cazul neexecutării acțiunii respective. Tendința de a se concentra asupra fanteziilor obsesive și dubitațiilor interioare contribuie la întărirea comportamentelor de verificare. Prezentăm, în cele ce urmează, modelul cognitiv al tulburării obsesiv-compulsive (după Wells și Matthews, 1994; 1997, citat de Wells, 1999). Evaluarea obsesiilor (gânduri intruzive) Răspunsuri comportamentale

Convingeri referitoare la ritualuri

267

Activarea metacon viagerilor

Emoții

în cadrul acestui model, factorul declanșator, care poate fi un gând intruziv, o îndoială, o stare afectivă intruzivă, activează convingerile legate de semnificația declanșatorului, care pot fi: credințe legate de semnificația pericolului referitor la fuziunea gândacțiune și convingerile legate de consecințele stărilor afective nega­ tive. Aceste convingeri vor influența modul în care subiectul va evalua gândul intruziv. Evaluarea acestuia depinde însă și de repertoriul de ritualuri de verificare și contracarare pe care le deține subiectul. Apar astfel două tipuri de convingeri: pozitive („Dacă nu îndeplinesc ritualul meu, aceste gânduri chinuitoare nu se vor mai sfârși niciodată") și negative („Ritualurile mele îmi scapă de sub con­ trol"; „Ritualurile mă vor face să-mi pierd mințile"). Convingerile referitoare la avantajele și dezavantajele com­ portamentelor ritualizate vor influența selecția strategiilor comportamentale de verificare-contracarare, precum și intensitatea reacțiilor emoționale. Reacțiile emoționale ale pacientului pot acționa, la rândul lor, în calitate de declanșatori, astfel încât unii subiecți vor fi convinși de faptul că vor fi copleșiți de stări afective negative și că acestea nu vor dispărea până când nu vor fi declanșate ritualurile de contracarare. Reacțiile comportamentale ale pacienților obsesivi mențin problema-simptom prin intermediul unor conexiuni inverse. Astfel, ritualurile împiedică infirmarea convingerilor negative referitoare la evaluările negative ale gândurilor obsesive. Faptul că acțiunile catastrofale puse pe seama gândurilor obsesive (intruzive) nu se produc este considerat de subiect ca fiind rezultatul ritualurilor declanșate și al faptului că temerile sale nu au nici un temei real. Analizarea conexiunilor inverse evidențiază modul în care ritualurile nu fac decât să exacerbeze apariția gândurilor obsesive. Astfel, în primul rând, încercările de a reprima gândurile nedorite nu fac decât să exacerbeze. în al doilea rând, tendințele de a realiza ruminații interioare referitoare la obsesii sau tendințele de a le

268

neutraliza prin intermediul unor practici mentale mențin preocupările referitoare la aceste gânduri cu caracter intruziv. în al treilea rând, ritualurile cu caracter repetitiv contribuie la stabilirea unor asociații între obsesiile respective și o categorie de stimuli care reprezintă elemente ale comportamentelor cu caracter ritualizat, cum ar fi verificările, repetările, ordonările, spălatul, ruminațiile interioare, număratul, controlatul, comportamentele de distragere a atenției sau alte ritualuri diverse. înainte de a aplica acest model teoretic la un caz particular, terapeutul va trebui să obțină informații referitoare la natura simptomelor obsesive și compulsive, la factorii declanșatori, precum și la evaluările și semnificația pe care le reprezintă acestea pentru pacient. Simptomele tulburării obsesiv-compulsive pot fi evaluate sub aspectul duratei, frecvenței, conținutului, precum și gradului de disconfort pe care îl produc subiectului. Aceste date se obțin prin intermediul interviului clinic, al scalelor de autoevaluare, precum și al jurnalelor zilnic completate de pacienți și servesc identificării patter-ului (structurii) de simptome, respectiv relațiilor dintre stările afective, experiențele interzise și factorii situaționali. Terapeutul va trebui să discute împreună cu pacientul ultimul episod obsesiv-compulsiv și să încerce să condiționeze factorii de­ clanșatori pentru comportamentele deschise și mascate de neutralizare sau verificare. La începutul terapiei se va insista asupra conștientizării de către pacient a conținutului metacognițiilor, astfel încât acesta să fie capabil să identifice gândurile obsesive și dubitațiile sau stările afective care premerg punerea în acțiune a ritualurilor obsesive. Pentru surprinderea evaluărilor referitoare la obsesii (la gândurile cu caracter intruziv), terapeutul va adresa întrebări de tipul următor: „Atunci când îți vine în minte un gând care te obse­ dează, ce simți: teamă, vinovăție, tristețe, frică?14; „Atunci când te simți speriat, ce fel de gânduri îți trec prin minte?11; „Nutrești vreun

269

gând negativ referitor Ia obsesia ta?41; „Ce îți spui în gând în legătură cu obsesiile și acțiunile pe care le întreprinzi?41; „Ți se poate întâmpla ceva rău datorită faptului că ești obsedat de un gând sau de o ima­ gine?41; j,Ce anume crezi că s-ar putea întâmpla?44; '„Ce anume s-ar întâmpla dacă nu ăi face eforturi să scapi de obsesiile tale?44; „Consideri că este normal să te obsedeze astfel de gânduri?44 etc.

Evaluarea reacțiilor comportamentale Așa cum am mai subliniat, unii pacienți obsesivi nu renunță la ritualurile lor obsesive de teama că li s-ar putea întâmpla ceva rău, aceștia nutrind convingeri pozitive cu privire la necesitatea punerii în aplicare a ritualurilor. în alte cazuri, pacientul prezintă convingeri negative, considerând că ritualurile i-ar putea face rău. Există și situații în care ritualurile obsesive apar ca subiectul să conștientizeze apariția unei obsesii inițiale, aceasta din urmă putând avea un caracter foarte discret în aceste cazuri, declanșarea ritualului se referă mai mult la teama legată de consecințele emoționale ale neefectuării ritualului și într-o mică măsură la obsesia inițială. O pacientă (Anca, în vârstă de 22 de ani, studentă la drept) utiliza în mod compulsiv ritualul de a scutura praful de pe cărțile și caietele pe care le utiliza la facultate, ritual declanșat de o stare de disconfort difuz pe care o percepea aceasta. Tânăra a relatat faptul că dacă nu va duce la îndeplinire acel ritual, stările ei emoționale negative vor deveni atât de puternice încât ea nu le va putea suporta și, mai mult, acestea chiar se vor permanentiza. în același timp, Anca evalua în mod negativ declanșarea ritualurilor respective, afirmând că acestea reprezintă un semn al pierderii autocontrolului. Aceste evaluări negative contribuiau la starea ei afectivă negativă, aceasta, la rândul ei, contribuind la tendința compulsivă de apune în acțiune ritualul. în felul acesta, pacienta era prinsă într-un cerc vicios, ea simțindu-se silită să declanșeze un ritual absurd pentru a-și ameliora

270

dispoziția; în același timp, modul în care ea aprecia ritualul nu făcea decât să-i accentueze proasta dispoziție. Utilizarea ritualurilor pentru a reduce pericolul generat' de trăirea unor emoții negative prea puternice îl împiedică pe pacient să se expună la experiențe care ar putea infirma gândurile și convingerile legate de caracterul periculos al obsesiilor. Pentru a evidenția modul în care pacientul evaluează ritualurile obsesive, terapeutul va adresa întrebări de tipul următor: „întreprinzi ceva pentru a preveni nenorocirea pe care ar putea să ți-o aducă apariția gândului sau imaginilor obsesive?44 „Ce s-ar putea întâmpla dacă nu ai pune în aplicare ritualurile tale?; Care ar fi lucrul cel mai rău care s-ar putea întâmpla?44 „S-ar putea întâmpla ceva rău dacă vei continua să pui în acțiune ritualurile tale?44 „Te deranjează faptul că verifici, numeri sau macini întruna tot felul de gânduri? Dacă așa stau lucrurile, de ce nu te oprești?44 „Cât de mult îți poți controla tendința de a pune în acțiune comportamente cu caracter repetitiv (numărat, neutralizări, luminății interioare etc.)?44 „în ce fel te ajută ritualurile tale?44 „Ce s-ar întâmpla cu stările tale emoționale sau cu gândurile care te obsedează dacă ai fi împiedicat sa le neutralizezi?44 etc.

Prezentăm schema unui caz concret de tulburare obsesivcompulsivă realizată după modelul propus de Wells, 1999. Pacientul se numește lonuț, are 20 de ani și este student în anul I la Facultatea de Arhitectură. Acesta a fost adus la cabinetul de psihoterapie de mama sa, disperată de faptul că tânărul era obsedat de gânduri și imagini legate de homosexualitate, el neștiind dacă este sau nu homosexual, deoarece nu avusese până atunci nici o experiență sexuală.

271

Situație: Remarcă prezența unui tânăr într-un autoturism Imagine obsesivă: bărbați îmbrățișându-se '

Imaginile care îl obsedau erau mai ales acelea ale unor bărbați care se îmbrățișau și ori de câte ori vedea un bărbat tânăr îi apăreau întrebări obsedante: „Oare îmi place acel bărbat?“; „Oare sunt și eu homosexual?^ etc. Dialogul purtat de către terapeut cu lonuț este următorul: Z: Nu pot scăpa de aceste gânduri chinuitoare. Mă obsedează în fiecare zi. T: Când ai fost ultima oară torturat de aceste gânduri? Z: Dimineața aceasta mi-a venit în minte imaginea a doi bărbați care se îmbrățișau. M-am oprit la un stop și am zărit un tânăr care staționa cu mașina lângă mine. Nu am vrut să mă uit la el, dar gândul mi-a venit din nou. T\ Cum te-ai simțit atunci când ți-a trecut prin minte un asemenea gând?

272

Z: La început m-am simțit enervat, apoi speriat. Zî De ce anume te-ai simțit enervat? Z: M-am săturat să-mi tot vină astfel de gânduri absurde. Știu că nu sunt homosexual, doar am o prietenă. Nu înțeleg de ce îmi vin asemenea gânduri. T: Dacă ai fî fost cu adevărat homosexual, probabil că nu te-ai fî simțit atât de prost având astfel de gânduri. k. Da, nu-mi doresc să nutresc astfel de gânduri. T: Mi-ai spus că te-ai simțit speriat. în ce au constat temerile tale? k Nu știu. Pur și simplu nu doresc să-mi vină astfel de gânduri. T'. Ce s-ar întâmpla dacă nu ai putea opri gândurile respec­ tive? Z: Mi-e teamă să mă gândesc la așa ceva. Cred că ar fî îngrozitor. T: Ce ar fi atât de îngrozitor? k Ar însemna că sunt de fapt homosexual și că nu-mi dau seama de acest lucru. T: Și ce altceva rău s-ar mai putea întâmpla? Z: Ca să fiu sincer, mă tem că aceste gânduri care îmi vin în minte chiar mă pot transforma într-un homosexual, T; Dacă înțeleg bine te temi că gândurile obsesive te vor face să devii homosexual. Z: Mă tot gândesc, oare sunt sau nu homosexual? T: Atunci când îți trec astfel de gânduri prin minte întreprinzi ceva pentru a verifica dacă ele sunt adevărate sau pentru a preveni ca ceva rău să se întâmple? Z: Nu înțeleg ce vreți să spuneți. T: îți iei vreo măsură pentru a nu deveni homosexual? k încerc să nu mă gândesc. .îmi spun că este o prostie să gândesc așa ceva sau îmi concentrez atenția asupra prietenei mele. T: Mai faci și altceva? I: Mă uit la fete pe stradă pentru a vedea dacă mă atrag. Verific dacă mă simt atras de prietena mea, dat tot nu este suficient.

273

T\ Cum adică nu este suficient? Z: Gândurile obsesive mă asaltează și mai tare. Ti Dacă încerci să-ți controlezi gândurile și să te concentrezi asupra sexului opus, acest lucru te poate opri să devii homosexual? Z: în cazul în care reușesc, să-mi controlez gândurile este mai bine. T: Rezumând cele discutate până acum, se pare că în momentul în care ești obsedat de gânduri de tip homosexual, acestea te sperie și te tulbură pentru că tu crezi că ele chiar te-ar putea face să devii homosexual. Deoarece nu dorești acest lucru, întreprinzi o serie de acțiuni pentru a te- asigura că nu ești homosexual, precum și pentru a opri gândurile respective să te transforme în ceea ce nu ești. .Am înțeles corect problema ta? Z: Cred că da. T: Se pare că multe dintre lucrurile pe care le întreprinzi nu fac altceva decât să-ți mențină problema. Z: Este adevărat, dar ce aș putea face? T: Dacă ai considera că este normal să nutrești gânduri nedorite și ai fi sigur că acestea nu ți-ar putea face nici un rău, probabil că ele nu te-ar deranja atât de mult. Z: Da, cred că nu m-ar deranja. T: După cum observi, problema nu este doar aceea că îți vin în minte gânduri nedorite, ci și faptul că te temi de ele și îți faci griji din cauza lor. Nutrești convingeri negative în legătură cu ele (crezi că ele ți-ar putea face rău) și pui hi acțiune tot felul de strategii care nu fac decât să le întărească și în același timp te împiedică să depășești temerile legate de ele. Notează pe o scală de la 0 la 100 cât de mult crezi că gândurile legate de homosexualitate te vor face să devii cu adevărat homosexual. I: Cam în proporție de 80% T: Ceea ce ar trebui să facem împreună ar fi să modificăm atitudinea ta față de aceste gânduri și să verificăm în ce măsură ele reflectă adevărul. 274

Terapeutul îi va explica în continuare pacientului că aceste convingeri negative legate de obsesii, îngrijorările și temerile față de ele, precum și răspunsurile comportamentale reprezintă o problemă mult mai importantă decât însăși declanșarea gândurilor și imaginilor obsesive. Obiectivul general al psihoterapie! cognitive ÎI reprezintă modificarea evaluărilor și convingerilor negative referitoare la gândurile cu caracter intruziv. Deși noțiunea de asumare a responsabilității joacă un rol im­ portant în cadrul acestor evaluări, o atenție sporită trebuie acordată convingerilor referitoare Ia caracterul periculos al obsesiilor, la opini­ ile subiectului cu privire la fuziunea dintre gând și acțiune, precum și la cele legate de ritualurile cu caracter compulsiv. Una dintre strategiile utilizate în fazele incipiente ale terapiei constă în dirijarea pacientului spre stoparea luminățiilor cu conținut anxiogen. De asemenea, experimentele realizate în plan comporta­ mental vor fi conduse de asemenea manieră încât să verifice veridici­ tatea evaluărilor negative ale gândurilor obsesive, precum și a convingerilor referitoare la consecințele negative care vor surveni dacă subiectul nu va pune în acțiune ritualurile sale cu caracter compulsiv. în cele din urmă, pacientul va trebui sa accepte cu detașare gândurile sale obsesive, considerându-le irelevante.

Tehnicile verbale de modificare a convingerilor disfuncționale In cadrul modelului cognitiv al tulburării obsesiv-compulsive o atenție deosebită este acordată evaluărilor obsesiilor și comportamentelor compulsive ritualizate care le mențin. Aceste evaluări se manifestă sub forma unor temeri și îngrijorări față de obsesii, obiectul modificării convingerilor negative fiind intr-o mai mare măsură îngrijorările referitoare la obsesii și mai puțin obsesiile ca atare. O tehnică de control asupra acestor temeri și îngrijorări referitoare la apariția obsesiilor constă în amânarea lor. Astfel, Wells

275

și Mathews (1994, 1997) solicita pacienților obsesivi să utilizeze metoda „detașării mentaleA în cadrul căreia aceștia nu vor mai rumina mental gânduri referitoare la obsesii și nu vor mai pune în acțiune strategii de neutralizare, ci pur și simplu vor lăsa obsesiile să-și urmeze cursul fără a interveni în nici un fel. Reducerea anxietății care rezultă în urma aplicării acestei tehnici va fi invocată de către terapeut în sprijinul afirmației că reacțiile lâ obsesii reprezintă o problemă mai importantă decât obsesiile. Mulți pacienți manifestă rezistență în a se detașa mental sau comportamental de obsesiile lor, aceștia nutrind convingeri referitoare la consecințele negative care s-ar produce dacă nu ar acționa în direcția contracarării obsesiilor. Astfel de convingeri trebuie explorate în detaliu și modificate prin intermediul unor tehnici de reatribuire în plan verbal, fapt ce va spori și complianța pacienților la realizarea unor experimente în plan comportamental (astfel, pacienții se vor convinge că nu se întâmplă nimic dacă nu dau curs ritualurilor compuslive). O dată stabilit rolul negativ al temerilor și îngrijorărilor legate de obsesii, terapeutul va acționa și asupra obsesiilor ca atare. Astfel, pacienții suferinzi de tulburare obsesiv-compulsivă vor fi informați că obsesiile reprezintă un fenomen care se înscrie în limitele normalului și care apare la aproximativ 90% din populație, în anumite condiții. Pentru a se convinge de acest lucru, pacienții vor fi instruiți să realizeze mici interviuri cu prieteni sau cunoscuți, întrebându-i pe aceștia dacă au avut vreodată gânduri obsesive sau au fost stăpâniți de diverse tipuri de îngrijorări. Aceste strategii sunt urmate de notarea conținutului gândurilor legate de îngrijorările provocate de prezența obsesiilor și de utilizarea unor tehnici de verificare a veridicității acestora, în vederea înlocuirii lor cu gânduri alternative mai raționale. Prezentăm în continuare un model de fișă de notare a gândurilor disfuncționale specifice tulburării obsesiv-comportamentale (după Wells, 1999).

276

Data Situ­ Declan­ Obsesii: ația șatorul gânduri; dubitații; imagini; compor­ tamente. Specificați conținutul

Stări afective Notați inten­ sitatea emoțiilor pe o scală de la 0 la 100

Temeri Răspun­ legate suri ra­ ționale de obsesii la temerile respec­ tive

Intensi­ tatea stărilor afective

Conștientizarea diferenței dintre obsesii și îngrijorările (teme­ rile) provocate de obsesii îl ajuta pe pacient să sesizeze mai bine specificul diferitelor tipuri de gânduri și îi permite terapeutului să-și focalizeze demersul mai mult asupra temerilor legate de obsesii. Pentru modificarea conținutului acestora se vor utiliza tehnicile cunoscute de reatribuire în plan verbal, cum ar fi identificarea distorsionărilor cognitive, adresarea de întrebări pentru a testa veridicitatea lor, tehnici urmate de generarea unor răspunsuri raționale alternative. Metodele verbale de reatribuire nu trebuie să se transforme în activități repetitive de tip ruminativ (prin care subiectul macină în minte gânduri neproductive legate de obsesiile sale). în cazul în care apare o astfel de tendință, terapeutul va reorienta pacientul către strategiile de abandonare a îngrijorărilor și va supune verificărilor convingerile și supozițiile disfuncționale mai ales prin intermediul experimentelor realizate în plan comportamental. Utilizarea sistematică a fișelor de notare a gândurilor disfuncționale are în primul rând menirea de a spori gradul de conștientizare al pacientului față de propriile sale gânduri, precum și de a evidenția modul în care acestea mențin problema-simptom.

277

Modificarea convingerilor referitoare la fuziunea „gând — acțiune" și „gând - eveniment" Modificarea acestor convingeri se realizează în primul rând prin intermediul experimentelor în plan comportamental, care îl ajută pe pacient să se convingă de faptul că dacă nu dă curs ritualurilor de contracarare a gândurilor obsesive, evenimentele de care se teme nu se produc. Convingerile referitoare Ia fuziunea „gând — acțiune4 4 sau „gând — eveniment44 pot fi abordate și prin intermediul unor tehnici verbale. Terapeutul va explica pacientului acest mecanism de tip gândire superstițioasă și apoi îi va adresa întrebări de tipul următor: „Cum îți imaginezi că gândurile cuiva pot determina producerea unei acțiuni?44 sau „Ce fel de persoană este cea care poate crede ca propriile sale gânduri pot afecta pe cineva?44; „Faci parte din acea categorie de indivizi care pot să-și influențeze propriile gânduri?44. în continuare, terapeutul va discuta cu pacientul despre acele situații în care acesta nu a fost capabil să-și neutralizeze gândurile obsesive, exemplele fiind utilizate drept dovezi în sprijinul afirmației că gândurile nu pot determina acțiunile. De asemenea, terapeutul îi va solicita pacientului să noteze în fișele de evaluare situațiile în care se înregistrează confuzii între gând și acțiune, cele două fiind identificate una cu cealaltă. Un fenomen asemănător, specific pacienților care suferă de tulburare obsesiv-compulsivă, îl reprezintă fuziunea dintre gând și eveniment sau convingerea că obsesia este adevărată. Pacienții care nutresc asemenea convingeri, de regulă tacite, cred că gândul lor obsesiv a generat chiar un eveniment actual și el declanșează comportamente de verificare pentru a se convinge că acel eveniment negativ nu s-a produs, comportamente (ritualuri) menite să-l elibereze de anxietate. Astfel, Wells (1999) prezintă cazul unei paciente însărcinate care nutrea convingerea obsesivă că sarcina nu fusese concepută cu soțul ei, deși ea nu mai avusese relații sexuale cu nici un alt bărbat. Această convingere tacită a fost evidențiată în urma

278

analizării ritualului ei obsesiv de a-și trece în revistă amintirile pentru a verifica daca nu cumva a avut vreo relație extraconjugală. Absența unor astfel de amintiri era interpretată de ea ca dovadă a faptului că trebuie să fi avut relații cu vreun bărbat. Negăsind nici o amintire concretă, pacienta căuta să-și imagineze tot felul de relații cu alți bărbați pentru a verifica dacă este adevărat. Mai mult, ea căuta să-și imagineze detalii legate de lenjeria intimă purtată de respectivul partener. în cazul în care nu-și amintea nimic, acest lucru reprezenta dovada că nu s-a întâmplat nimic. In același timp, faptul că ea putea să-și imagineze ca a avut relații sexuale cu alți bărbați însemna că totuși s-a întâmplat ceva. Se constată faptul că supozițiile cu privire la adevărul gândurilor obsesive conduc la practicarea unor ritualuri compulsive patologice de verificare în plan mental. Tehnica terapeutică de infirmare a convingerilor presupune infirmarea prin diverse metode a adevărului acestora și instruirea pacienților să utilizeze strategii alternative ca reacție de răspuns la gândurile obsesive. Pacientului i se explică existența și rolul acestor convingeri disfuncționale cu caracter tacit. Majoritatea pacienților se gândesc la dezastre care se vor petrece sau la cât de vinovați se vor simți dacă gândurile lor obsesive se vor adeveri, aceștia operând la nivelul evaluărilor de tip I. Wells (1995) consideră că terapeutul trebuie să-1 ghideze pe pacient să opereze la nivel metacognitiv, respectiv la nivelul evaluărilor ce vizează prezența obsesiilor. Terapia trebuie centrată pe aprecierea validității evaluărilor față de obsesii, concomitent cu abandonarea strategiilor contraproductive de invalidare a acestora. Prezentăm în continuare o serie de întrebări pentru abordarea acestei probleme: „Ce anume te determină să declanșezi comportamentele tale concrete sau mentale de verificare?44 „în cazul în care nu ai crede că gândurile tale sunt reale, ai avea nevoie de atâtea verificări?44

279

„Te-ai simți tot atât de responsabil dacă gândurile tale nu ar fi adevărate?44 „Iii ce măsură verificările pe. care le faci permanent te împiedică să realizezi distincția între evenimentele reale și cele imaginare?41 etc. Terapeutul va trebui să insiste asupra rolului negativ al ritualurilor de verificare pentru rezolvarea problemei pe termen lung. Acest obiectiv poate fi atins interogând pacientul de ce continua sa practice ritualurile de verificare când experiențele anterioare i-au demonstrat deja faptul că gândurile de care se teme nu sunt adevărate. Terapeutul îl va ghida pe pacient să verifice prin intermediul metodelor verbale veridicitatea convingerilor legate de fuziunea (identitatea) gând — eveniment. Vor fi elaborate în continuare răspunsuri alternative, raționale, care vor substitui gândurile și convingerile negative: „Este vorba doar de un gând, nu de un fenomen real11; „Nu este nevoie să intri în dialog cu produsele imaginației tale; lasă-le să treacă de la sine11. Terapeutul va recomanda apoi pacientului să practice tehnica expunerii, în cadml căreia acesta își va declanșa în mod deliberat obsesiile, fără a se angaja în ritualuri de contracarare. Comportamentul de verificare este frecvent declanșat și susținut de prezența unor imagini cu conținut obsesiv („am lăsat fierul de călcat în priza11). în asemenea cazuri, terapeutul va con­ duce dialogul în așa fel încât să verifice validitatea imaginilor. Dacă stările afective sunt invocate de subiect ca argumente în sprijinul faptului că imaginile sunt adevărate, terapeutul va trebui să poarte cu acesta un dialog pe tema „logicii afective11 și să-1 învețe să utilizeze stările emoționale care apar tocmai în calitate de contraargumente menite să invalideze imaginile obsesive. Se poate utiliza și tehnica antrenamentului mental în stare de relaxare, în cadrul căreia subiectul își imaginează că a îndeplinit corect acțiunea care îl obsedează (despre care crede că nu a realizat-o).

280

Terapeuții de orientare cognitivistă consideră că aceasta din urmă reprezintă doar o strategie provizorie menita să reducă încărcătura emoțională a imaginilor obsesive și este utilă doar în cazul în care nu se transformă, la rândul său, într-un fel de ritual mental mascat.

Tehnicile de reatribuire în plan comportamental Principiile pe care se bazează aceste tehnici sunt expunerea și blocarea reacțiilor de prevenire în vederea infirmării convingerilor disfuncționale referitoare la gândurile obsesive și la ritualurile cu caracter compulsiv. De asemenea, expunerea urmată de blocarea reacției de prevenire îl va ajuta pe pacient să exerseze metoda detașării de obsesiile sale și să accepte disconfortul produs de acestea. Abordările comportamentale au subliniat rolul ritualurilor și reacțiilor de neutralizare în menținerea tulburării obsesiv-compul­ sive. Perspectiva comportamentalistă se bazează pe ideea că acele acțiuni care îl eliberează pe subiect de temerile obsesive și de disconfortul psihic general reprezintă întăriri care nu fac decât să mențină simptomele inițiale. Deoarece reduc stările afective nega­ tive, ele împiedică expunerea și obișnuirea cu stimulii anxiogeni (Dollard și Miller, 1950; Mowrer, 1960). Pentru a depăși anxietatea generată de ideile obsesive se recomandă expunerea subiecților la stimuli anxiogeni în absența ritualurilor de contracarare a anxietății, în aceasta constă de fapt tehnica expunerii și blocării reacției comportamentale de tip compulsiv. Astfel, unui subiect stăpânit de obsesia contaminării i se va cere să atingă obiectele pe care Ie consideră murdare (contaminate), acesta fiind oprit sa se spele pe mâini până când se va obișnui cu trăirea anxietății. Terapia comportamentală simplă dă rezultate mai slabe în cazul obsesiilor simple, fără ritualuri, iar subiecții cu tulburare obsesiv-compulsivă care nu obțin rezultatele scontate au un nivel mai ridicat al depresiei (Foa, 1979) și nutresc convingeri mai profunde în ceea ce privește caracterul real al ideilor lor.

281

Observația că obsesiile pure, fără comportamente compuisive, răspund mai slab la terapia comportamentală s-ar putea explica prin faptul că în cazul acestor.obsesii anxietatea poate fi menținută prin intermediul unor ritualuri mascate care se desfășoară în plan mental. Din perspectiva cognitivistă atât ritualurile manifeste, cât și cele desfășurate în plan mental împiedică expunerea subiectului la informații care pot modifica supozițiile disfuncționale. Ritualurile desfășurate în plan mental prelungesc durata luminățiilor cu conținut anxiogen, menținând preocuparea pentru gândurile obsesive cu caracter intruziv. Mai mult, unele ritualuri mentale, precum și unele strategii mentale de control și verificare contribuie la accentuarea obsesiilor prin intermediul efectului paradoxal: încercările de a reprima gândurile nu fac decât să le exacerbeze. Ritualurile deschise, realizate în plan comportamental sunt și mai ușor de identificat și de modificat de către terapeut, blocarea lor fiind mult mai simplu de realizat. Abordarea cognitivistă presupune expunerea pacientului chiar la gândurile negative în vederea infirmării convingerilor negative referitoare la natura catastrofală a contactului cu acestea. Blocarea răspunsului reprezintă eliminarea comportamentelor de asigurare, fapt ce contribuie la modificarea convingerii eronate a subiectului cu privire la catastrofa care s-ar putea produce. Instructajul administrat subiectului poate îmbrăca următoarea formă: „Problema ta constă în aceea că tu nutrești convingerea că dacă ai gânduri rele, acestea vor face să se petreacă lucruri rele. Este de înțeles că dorești să preîntâmpini producerea acestor eve­ nimente negative și de aceea ți-ai elaborat tot felul de strategii pe care le pui în aplicare pentru a ține situația sub control. Este impor­ tant pentru tine să înțelegi că majoritatea oamenilor care se consideră normali nutresc astfel de gânduri. Cu toate acestea, îți este imposibil să te convingi de faptul că gândurile tale sunt total lipsite de pericol, și nu au nici o semnificație în plan real. Nu izbutești să te convingi de acest lucru pentru ca întreprinzi tot felul de lucruri pentru a preveni

282

producerea răului. Atâta timp cât vei acționa astfel, teama ta se va menține. Din acest motiv este foarte important pentru tine să descoperi că gândurile tale nu sunt periculoase și, pentru a te convinge, nu trebuie să-ți mai iei măsuri de precauție. Permițându-ți să nutrești gândurile respective fără a lua nici un fel de precauție, vei constata faptul că acestea nu sunt periculoase și nu înseamnă de fapt nimic“ (adaptat după Wells, 1999).

Experimente în plan comportamental Experimentele pentru infirmarea convingerilor disfuncționale referitoare Ia evaluările negative și la previziunile care derivă în urma acestor convingeri vizează fie prelungirea frecvenței și duratei expunerii la gândurile obsesive pentru a convinge pacientul de faptul că nu se va produce nici o catastrofa, fie prescrierea unor acțiuni comportamentale considerate de pacient ca fiind periculoase, dar care, de fapt, au un caracter inofensiv. Astfel, un pacient avea obsesia că va ataca orice vizitator cu un cuțit în momentul în care acesta va suna la ușă. Din acest motiv el ascundea cuțitele și dacă suna vreo persoană verifica de mai multe ori dacă acestea sunt bine ascunse și abia după aceea deschidea ușa. Terapeutul a utilizat tehnica desensibilizării progresive, astfel încât pacientul a putut lăsa la început cuțitele pe masa, din bucătărie, apoi le-a luat în camera sa (închise într-o cutie) și în cele din urmă le-a așezat chiar pe noptiera. Pentru a demonstra faptul că gândurile negative nu conduc la acțiuni sau Ia producerea unor evenimente catastrofale, terapeutul va solicita pacientul să mărească frecvența și intensitatea gândurilor obsesive. De pildă, o pacientă era obsedată de ideea că gândurile ei referitoare la posibilitatea ca fiul său să sufere un accident de circulație chiar ar putea determina accidental. într-o primă etapă terapeutul a solicitat-o să se gândească la faptul că el (terapeutul) ar putea avea un accident de circulație și să constate ce se întâmplă.

283

După o săptămână i s-a cerut să repete același experiment în care subiectul era inițial soțul, apoi fiul ei. Terapeutul trebuie să contracareze însă acele convingeri pe care le nutresc unii pacienți legate de posibilitatea ca gândurile nega­ tive să aibă consecințe pe termen lung. De asemenea, pentru a avea succes, aceste experimente trebuie astfel conduse încât subiectul să nu se angajeze în ritualuri mentale mascate pentru a preîntâmpina producerea răului. O atenție deosebită trebuie acordată acelor pacienți cu tulburare obsesiv-compulsivă care pun în acțiune ritualuri repetitive ce le consumă foarte mult timp, structurându-și întreaga existență în jurul ritualurilor respective. Dacă terapeutul le cere să le elimine sau măcar să le reducă, acești subiecți devin plictisiți și existența cotidiană pare să-și piardă orice sens pentru ei. în astfel de cazuri, terapeutul va trebui să elabo­ reze împreună cu pacientul un nou program zilnic, subiectul fiind încurajat să-și planifice activitățile și să se angajeze în noi activități cu caracter atractiv (cum ar fi, de pildă, hobby-urile).

Absența progresului între ședințele de psihoterapie și unele soluții sugerate (după Salkovskis și Kirk, 1989) Motivul absenței progresului:

Soluția sugerată:

1. Noncomplianța la expunere

♦ Evaluați și discutați gândurile pe care le are pacientul în legătură cu expunerea la stimulii anxiogeni în timpul temelor pentru acasă.

2. Noncomplianța față de blocarea răspunsului

• Terapeutul trebuie să fie sigur că pacientul a înțeles rațiunea tratamentului. Terapeutul trebuie să ghideze pacientul în așa fel încât să scoată la iveală dificultățile acestuia, dificultăți ce apar în timpul ședinței de psihoterapie.

284

3. Ședințele de expunere sunt prea scurte

• Se discută cu pacientul pentru a clarifica fricile acestuia în legătură cu eventuala prelungire a ședințelor de expunere. Se dau teme pentru acasă cu o durată precisă.

4. Neutralizarea mascată (în gând) înlocuiește ritualurile manifeste

• Se discută pericolul neutralizării mascate și se instituie un model deschis de prevenire a răspunsului.

5. Căutarea

• Se explică pacientului faptul că această goană după asigurări nu este altceva decât o formă de comportament compulsiv. Se implică și acele persoane de la care subiectul solicită asigurări.

asigurărilor

6. Transferarea responsabilității

• Trebuie crescut nivelul responsabilității subiectului. Este bine sa fie implicați și cei asupra cărora subiectul tinde să transfere responsabilitatea.

7. Expunerea și blocarea răspunderii sunt prea circumscrise

• Trebuie realizate generalizări în timpul temelor pentru acasă.;, teme care trebuie să ocupe mai mult timp în cursul unei zile.

8, Evitarea situațiilor care declanșează gândurile obsesive

• Extinderea temelor pentru acasă pentru a include expunerea la situații anxiogene și în afara lor. Se stabilesc obiective precise de expunere la situațiile anxiogene.

9. Motive neclarificate

• Se utilizează alte interviuri, se continuă expunerile și autoevaluările atât în timpul ședințelor, cât și acasă, pentru a se obține noi informații.

în cazul pacienților rezistenți se mai indică și repetarea în plan mental a situației anxiogene și apoi a strategiilor care pot fi utilizate pentru a-i face față (exemplu: subiectul își imaginează că se apropie de chiuvetă pentru a se spăla și apoi se întoarce și merge

285

la plimbare). în timpul exercițiului imaginativ subiectul trebuie să-și reprezinte și creșterea anxietății cu toate componentele sale fiziologice și apoi descreșterea acesteia. , . ' Pentru ca terapia să fie eficientă, aceasta trebuie adaptată nevoilor și particularităților pacientului. Terapeutul are nevoie de creativitate și simț al umorului, dar sub nici o formă el nu trebuie să râdă de pacient.

Program de terapie cognitiv-comportamentală pentru tulburările obsesiv-compulsive ușoare (după Fensterheim și Jean Baer, 1977) a) Blocarea reacției compulsive Subiectului i s-a format deprinderea de a avea anumite gânduri obsesive și în același timp el devine anxios din cauza acestora, îndeplinirea ritualului îl eliberează de anxietate, ritualul acționând ca un fel de „fugă“ de situație. în același timp, ieșirea din situație prin intermediul ritualului nu face decât să întărească reacția anxioasă, pentru că nu îi permite subiectului să afle că lucrul de care el se teme cel mai mult nu se va petrece cu adevărat. Din acest motiv este indicat ca pacientul să nu mai evadeze din situație prin intermediul ritualului obsesiv. în cazul în care îndeplinirea ritualului este blocată, subiectul învățând să înfrunte gândurile obsesive cu calm, acestea se vor opri în cele din urmă.

Prezentare de caz Amelia, casnică, de 35 de ani, își scotea soțul din minți făcând permanent curățenie în mod compulsiv. Imediat ce acesta intra în casă, Amelia lua o cârpă și ștergea gresia în hol în urma pașilor soțului. în timp ce soții stăteau Ia masă, ea se ridica de mai multe ori să clătească farfuriile, să golească scrumiera sau să îndrepte ciucurii de Ia covor. Din cauza atenției excesive acordate unor amănunte neesențiale, Ameliei i se întâmpla de multe ori sa ardă mâncarea.

286

De asemenea, ea refuza să iasă la plimbare duminica pentru că avea atât de multă „treabă în casă“ încât nu-și putea permite nici un moment de relaxare. Soții au încetat să mai primească musafiri, pentru că înainte cu o săptămână de petrecere planificată și o săptă­ mână după aceea Amelia curăța fiecare colțișor al locuinței. Terapeutul i-a cerut pacientei să realizeze o listă care să cuprindă 20 de sarcini cotidiene pe care să le evalueze pe o scală de la 1 la 3, 1 reprezentând sarcinile cele mai importante (spălatul vaselor, făcutul paturilor etc.), 2 — sarcini de importanță moderată, care ar fî fost bine să fie realizate, și 3 — sarcini minore (curățatul argintăriei, aranjatul dulapurilor, spălatul podelelor după fiecare persoană care intră în cameră sau lustruirea oglinzilor). în prima etapă pacienta a primit ca sarcină terapeutică să nu îndeplinească sarcinile minore. Acest lucru i s-a părut foarte dificil; ea a fost cuprinsă de o puternică anxietate și a treia zi a realizat activitățile care îi fuseseră interzise. Terapeutul a decis să-i dea Ameliei o sarcină mai ușoară, și anume să nu curețe argintăria timp de o săptămână, ceea ce ea a izbutit să realizeze. Apoi i s-a cerut să nu execute activitatea respec­ tivă timp de încă o săptămână, ceea ce i s-a părut și mai ușor. La fiecare două săptămâni, terapeutul a procedat la eliminarea gradată a altei sarcini lipsite de importanță. După aproximativ trei luni de psihoterapie, atmosfera din familie s-a îmbunătățit simțitor. b) Contractul de preîntâmpinare a comportamentului compulsiv Acest contract având drept scop, la rândul său, să ajute subiectul să blocheze reacțiile de tip compulsiv, implică următoarele etape: — pacientul trebuie să-și precizeze ce tip de comportament dorește să blocheze (să verifice dacă ușile sunt încuiate, să se spele pe mâini de nenumărate ori etc.);

287

— să precizeze ce recompensă ar dori să obțină de la partenerul său pentru că nu mai duce la îndeplinire secvența patologică de comportament (să primească un cadou, să meargă la res­ taurant etc.); — să specifice exact ce anume trebuie să facă pentru a primi recompensa (de pildă, să nu dea curs ritualului timp de două zile). După ce subiectul a reușit să câștige premiul dorit se poate trece la creșterea treptată a intervalului când acesta nu va îndeplini ritualul obsesiv: două zile, o săptămână, o lună etc., mărindu-se eventual și valoarea recompensei.

Prezentare de caz Comei, profesor de biologie, un individ sociabil și amator de petreceri, era permanent dominat de gânduri obsesive legate de moarte („mama va face un atac de cord44; „dacă fiul meu pleacă în Germania, precis că avionul se va prăbuși44; „soția mea se va îmbol­ năvi de cancer44 etc.). Pentru „a preveni44 producerea nenorocirilor respective, Comei și-apus la punct un ritual foarte complicat: obișnuia să se spele pe dinți de patru ori pe zi, purtând pasta și periuța de dinți în buzunar; se spăla în mod compulsiv pe mâini; număra și reașeza hainele pe umerașe în dulap. Contractul terapeutic utilizat în acest caz a fost următorul: Cornel trebuia să se abțină timp de o săptămână sa verifice și să reașeze hainele în dulap. Dacă pacientul se ținea de cuvânt, soția trebuia să invite prieteni la masă; în caz contrar, aceasta nu invita pe nimeni. Dacă soțul reușea să se abțină de la ritual timp de trei săptămâni, cei doi urmau să ia masa în oraș cu prietenii. Interesant este faptul că pe măsură ce Comei a reușit să-și controleze gândurile obsesive și comportamentele ritualiste, a ieșit la iveală faptul că pacientul nutrea sentimente de ostilitate față de soția sa, sentimente pe care era incapabil să Ie exprime.

288

în această etapă a terapiei subiectul a fost învățat să-și exprime deschis sentimentele de nemulțumire și ostilitate, ceea ce a contribuit în final la îmbunătățirea relației de cuplu.

Destructurarea modelului patologic al gândirii necontrolate Un prim pas în realizarea acestui deziderat îl reprezintă achizi­ ționarea deprinderilor de relaxare, deoarece cu cât subiectul este mai încordat, cu atât este mai stăpânit de gânduri generatoare de anxietate. De aceea, învățarea relaxării reprezintă o metodă indirectă de autocontrol al gândurilor negative. Din nefericire însă, majoritatea paeienților obsesivi întâmpină dificultăți în însușirea relaxării pentru ca sunt permanent bombardați de gândurile perturbatoare referitoare la tot felul de nenorociri posibile (acești pacienți afirmă adesea: „îmi simt corpul relaxat, dar gândurile nu-mi dau pace44). Fensterheim și Jean Baer (1977) propun pentru această categorie de subiecți următorul exercițiu menit să contribuie la obținerea unui mai bun autocontrol asupra gândurilor negative. Pacientului i se cere să se așeze într-o poziție confortabilă pe un fotoliu sau să stea întins pe o canapea, cu ochii închiși și să răspundă în limbaj interior la întrebările adresate de terapeut (se poate utiliza și o casetă). Răspunsul poate fi: da, nu, poate, uneori, sau este posibil ca subiectul să nu dea nici un răspuns. „Poți să faci în așa fel încât pleoapele tale să devină tot mai grele, din ce în ce mai grele?44 „Poți să faci ca brațul tău drept să devină mai relaxat decât brațul stâng?44 „Poți să-ți imaginezi că privești un obiect în depărtare?44 „îți poți imagina că te afli pe malul unui lac și că admiri un apus de soare?44 „îți poți imagina cum ar arăta tabloul care oglindește apusul soarelui, realizat de un pictor celebru?44

289

„Poți să-ți reprezinți mirosul de căpșuni proaspete?66 „Poți să-ți amintești ce gust avea înghețata atunci când erai copil?“~ ' ■ . ' , „îți poți imagina cum arată un lac primăvara?66 „Ești capabil să numeri culorile curcubeului?64 „Poți să faci în așa fel încât picioarele taie să devină tot mai grele și mai relaxate?66 „Poți să respiri calm și liniștit așa cum faci atunci când adormi?66 „Poți să-ți imaginezi o scenă plăcută și să te gândești la cuvântul calm?66 „Poți să faci în așa fel încât întregul tău corp să se simtă calm și relaxat?66 „Calm și relaxat „Calm și relaxat ...“ Se acordă o pauză de 10 secunde, după care subiectul poate deschide ochii, continuând să rămână relaxat. întregul exercițiu durează în jur de 5 minute și trebuie practicat până când subiectul învață întrebările și devine capabil să și le adreseze singur în gând chiar în situațiile de viață în care se simte tensionat. Tehnica opririi gândurilor

Pacientul este instruit ca imediat ce îi vine în minte un gând obsesiv de care dorește să se debaraseze să-și spună în limbaj inte­ rior „stop!66 și apoi „calm66 și să-și relaxeze musculatura. Nicolae, un contabil de 32 de ani, era convins că va muri de o boală gravă, de pneumonie, ulcer, cancer sau de un atac de cord. El purta în permanență un termometru în buzunar și își măsura pulsul de câteva ori pe zi. De mai multe ori pe săptămână mergea la medicul de familie, precum și la alți specialiști (cardiolog, orelist etc.). Pacientul s-a prezentat la cabinetul de psihoterapie pentru că prietena lui era exasperată de faptul că se oprea pe stradă de mai multe ori și își măsura pulsul.

290

După aproximativ două luni pe parcursul cărora s-a asociat relaxarea cu tehnica opririi gândurilor, comportamentul subiectului s-a normalizat și el a încetat să-și mai controleze mereu starea de sănătate. Din păcate, psihoterapia a trebuit să fie continuată, pentru că pacientului i-a apărut un alt gând obsesiv: „Dacă mă voi îmbolnăvi, oare nu voi neglija boala?44.

Tehnica exagerării gândurilor obsesive (Amold Lazarus, 1976) în cazul în care tehnica blocării nu dă rezultatele scontate, se poate aplica tehnica inversă: gândurile negative sunt hiperbolizate până la ridicol. Astfel, o secretară era obsedată de gândul că va fi concediata pentru că nu este suficient de conștiincioasă. Terapeutul i-a indicat să-și spună în gând un text de tipul următor: „Voi face o greșeală mică și aceasta va duce la falimentul firmei. Voi fi dată afară și voi ajunge la închisoare. Când mă voi elibera n-o să mă mai angajeze nimeni și voi ajunge să cerșesc pe treptele bisericii44 etc. Combaterea ,, neajutorării dobândite “ Pacienții obsesivi suferă de o teamă care izvorăște din interi­ orul ființei lor, iar ritualurile obsesive produc doar o ușurare de moment. Orice eliberare de gânduri negative are un caracter acci­ dental și nu este consecința autocontrolului exercitat de subiect asupra stărilor sale psihice. Această situație conduce la starea denumită „neajutorare dobândită44 care, la rândul ei, induce depresia. De cele mai multe ori, depresia evoluează în paralel cu gândurile și comporta­ mentele obsesive. Subiecții care suferă de obsesii sunt permanent preocupați să se elibereze de teamă și din acest motiv nu mai dispun de suficient timp și energie pentru activități agreabile, fapt ce conduce la accen­ tuarea depresiei.

291

Fensterheim și Jean Baer (1977) propun pentru această categorie de subiecți un exercițiu menit să conducă la modificarea orientării' pasive și la înlocuirea ei cu sentimentul competenței perso­ nale. Exercițiul are drept obiectiv combaterea sentimentului de neajutorare dobândită prin intermediul controlării unor întăriri poziti­ ve. în prima săptămână pacientului i se cere ca în fiecare zi să exe­ cute o acțiune obișnuită care îi produce plăcere. în cazul în care a simțit satisfacție de pe urma acțiunii respective, el trebuie să noteze acest lucru în jurnalul său personal. (Acțiunile respective pot fi extrem de simple: cumpărarea unui obiect pe care subiectul și-l dorește, o plimbare în oraș, lectura unei cărți bune sau ascultarea unei piese muzicale favorite.) în următoarele trei săptămâni, sarcina subiectului este să realizeze câte două acțiuni agreabile pe zi, condiția fiind ca acestea să nu se repete. O variantă a exercițiului constă în a solicita subiectului să desfășoare în prima săptămână câte o acțiune și în următoarele trei săptămâni câte două acțiuni menite să contribuie la îmbunătățirea imaginii de sine și a autostimei. Ștefan, un economist în vârstă de 40 de ani, s-a prezentat la psihoterapeut pentru o depresie moderată și idei obsesive legate de ineficienta personală. Pacientul nu făcea altceva decât să-și găsească permanent defecte și neajunsuri. Se critica pentru modul în care lucra la firmă, pentru faptul că nu făcea suficient pentru gospodărie, fiindcă nu se ocupa de copii, el considerând chiar că nu este suficient de bun pentru soția sa. Din cauza dispoziției depresive, nevoile și performanțele sale sexuale s-au redus simțitor. Interesant este faptul că pacientul nu reușea să găsească nici un element pozitiv la propria persoană. Terapeutul i-a explicat că dacă cineva i-ar spune de câte două sute de ori pe zi cât este de rău și de ineficient, el (terapeutul) ar sfârși în cele din urmă prin a-1 crede; or, așa proceda subiectul în relație cu propria persoană. în acest caz a fost utilizată tehnica relaxării, cu sugestii de întărire a eului, combinată cu tehnica opririi gândurilor negative și

292

cu cea a combaterii sentimentului de neajutorate dobândita. Ștefan a primit drept sarcină, terapeutică să-și facă mici plăceri. Pentru creșterea autostimei i s-a recomandat să cumpere, din când în când, câte un mic cadou soției, deoarece pacientul se considera incompetent în calitate de soț. Pe măsură ce a izbutit să-și controleze comportamentul prin care își oferea satisfacții personale, el a început să-și cristalizeze și gândurile negative legate de propria persoană și a devenit ceva mai asertiv și mai puțin depresiv. Dificultățile demersului terapeutic în tulburările obsesive (Salkovskis și Jean Kirk, 1989) 1) Pacientul poate avea probleme în imaginarea unor scene declanșatoare sau alternative. în astfel de cazuri este necesară o exersare preliminară a imaginației. 2) Pot apărea dificultăți în înlăturarea gândurilor obsesive; în acest caz, terapeutul trebuie sa se întoarcă la gândurile obsesive mai puțin perturbatoare pentru subiect. 3) Pacientul poate sista efectuarea temelor pentru acasă. Acest lucru se întâmplă pentru că el a încercat în practică tehnica opririi gândurilor, dar i s-a părut ineficientă. Când se întâmplă acest lucru înseamnă că pacientul nu a exersat destul. De asemenea, este posibil ca pacientul să fi considerat exercițiile pentru acasă prea stresante sau ca momentul când a exersat să fi fost nepotrivit (de pildă, a exersat dimineața, când dispoziția este mai proastă sau în situații când apar solicitări multiple). în cazul în care pacientul a exersat procedura în modul recomandat, dar rata disconfortului nu s-a redus, atunci probabil că este vorba de continuarea neutralizării mascate sau a căutării de asigurări. în acest caz, terapeutul trebuie să obțină cu ajutorul unor întrebări informații suplimentare prin intermediul cărora să identifice neutralizările mascate și să discute cu pacientul rolul lor în menținerea simptomelor.

293

Capitolul 8' ' PSIHOTERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ ÎN CAZUL TULBURĂRII HIPOCONDRIACE Tulburarea hipocondriaca este catalogată în cadrul D.S.M., ZKnu ca o tulburare anxioasă, ci ca o tulburare somatoformă. Cu toate acestea, tulburarea hipocondriacă poate fî privită, din punctul de vedere al concepției și terapiei cognitive, ca o problemă strâns legată de anxietatea corelată cu propria stare de sănătate (Wells, 1999). Autorul mai sus-menționat își bazează abordarea psihoterapeutică pe lucrările lui Salkovskis (1989), Warwick, Clark, Cobb și Salkovskis (1996). Trăsătura definitorie a acestei tulburări constă în convingerea și teama că persoana suferă de o afecțiune somatică serioasă, convingere bazată pe interpretarea concretă a unor senzații sau simptome corporale. Investigațiile medicale nu evidențiază nici un fel de elemente care ar putea justifica temerile subiectului în legătură cu starea sa de sănătate. Cu toate acestea, ideile pacienților hipocondriaci nu au intensitate delirantă, aceștia admițând că temerile lor ar putea fî exagerate sau că exista posibilitatea să nu sufere de nici o boală (D.S.M., IV, A.P.A., 1994). Preocupările acestor pacienți le creează însă un disconfort destul de puternic, iar tulburarea trebuie să dureze cel puțin șase luni pentru a fî diagnosticată ca atare.

294

Tulburarea respectivă nu prezintă simptomatologia altor afec­ țiuni cum ar fi: tulburarea anxioasă generalizată, tulburarea pbsesivcompulsivă, atacul de panică, depresia majoră sau altă tulburare somatoformă. Temerile pacienților hipocondriaci nu pot fi domolite în urma unor controale și asigurări medicale. Unii hipocondriaci solicită în permanență asigurări de la medicul lor curant, și își fac nenumărate investigații de laborator, în timp ce alții au tendința de a evita contactul cu serviciile medicale. Tulburarea hipocondriacă poate coexista cu atacurile de panică, îngrijorarea în legătură cu starea de sănătate înregistrând uneori fluctuații de-a lungul unor luni sau chiar zile. Fazele acute ale afecțiunii sunt urmate de perioade mai liniștite, când temerile subiecților par să se diminueze. Pacienții hipocondriaci se calmează în urma asigurărilor medicale, dar starea lor de liniște nu durează mai mult de câteva ore sau eventual câteva zile.

Modelul cognitiv al tulburării hipocondriace Esența acestei tulburări constă, ca și în cazul atacului de panică, în interpretarea eronată a unor senzații și simptome corporale normale sau minore, acestea fiind considerate semnele unei patologii severe. Diferența față de atacurile de panică rezidă în faptul că pacienții care suferă de această afecțiune consideră că dezastrul se va produce imediat, în timpul atacului de panică, în vreme ce hipocondriacii sunt de părere că finalul catastrofal (suferințe teribile sau moarte) va surveni într-un viitor mai îndepărtat. Modelul cognitiv al tulburării hipocondriace a fost elaborat de Salkovskis (1989) și Warwick (1989). Acești autori sunt de părere că tulburarea se instalează atunci când un incident critic activează convingerile disfuncționale legate de starea de sănătate. Aceste convingeri cu caracter disfimcțional se formează în copilărie sau mai târziu și sunt modificate în urma experiențelor de viață..

295

Incidentul critic poate fi reprezentat de apariția unor simptome somatice neașteptate, de observarea unor senzații fiziologice ignorate până atunci, de decesul unei rude sau al unui prieten sau de confrun­ tarea cu anumite informații legate de o boală. O dată activate, convingerile disfuncționale vor conduce la interpretarea unor simptome sau senzații fiziologice ca fiind semnele unei boli organice serioase. Aceste interpretări se manifestă sub forma unor gânduri negative automate, care pot include și imagini cu conținut anxiogen ce se referă la organe sau zone ale corpului care nu mai funcționează cum trebuie (pacienții își văd inima distrusă, plămânii inflamați sau tumori maligne care le invadează oiganismul). Drept consecință se activează o serie de mecanisme care mențin anxietatea și preocuparea pentru starea de sănătate, mecanisme de natură cognitivă, afectivă, fiziologică și comportamentală. Factorii de natură cognitivă

Procesul atenției selective care are loc în cazul tulburării hipocondriace este foarte asemănător cu cel care apare în cazul ata­ curilor de panică și se referă la concentrarea atenției asupra unor procese fiziologice, cum ar fi bătăile inimii, activitatea gastrointestinală, respirația, deglutiția etc. Unii hipocondriaci se concentrează și asupra unor aspecte fizice exterioare: asimetrii ale corpului, pete pe piele, umflături, secreții sau excremente (culoarea urinei, fecalelor etc.). Frecvent, acești pacienți acordă atenție știrilor sau infor­ mațiilor referitoare la diverse boli, ei urmărind cu interes articolele sau emisiunile mass-media consacrate problemelor medicale. Pacienții prezintă ruminații mentale legate de îngrijorări sau de rezolvarea unor eventuale probleme de sănătate. îngrijorările se referă fie la strategii preventive bazate pe o stare de hipervigilență pentru a detecta cele mai timpurii semne ale unei posibile boli, fie pot reprezenta un fel de strategii de tip superstițios menite să preîntâmpine efectele așa-zise negative ale unei gândiri de tip pozitiv:

296

„dacă îmi fac griji, nu mi se va întâmpla aceasta" (Wells și Hackermann, 1993). Ruminațiile permanente legate de starea de sănătate mențin conștientizarea asupra senzațiilor fiziologice și produc tulburări emoționale secundare, cum ar fi, de pildă, tulburările de somn, care la rândul lor vor contribui la întărirea convingerilor eronate.

Experiență anterioară Formarea schemei disfuncționale Incident critic Activarea schemei cognitiv disfuncționale Gânduri negative automate Mecanisme cogni­ tive: atenție selectivă; ruminații interioare; centrare pe sine însuși; erori de logică.

Mecanisme afective: anxietate; depresie; mânie.

L

Mecanisme comportamentale: căutarea unor asigurări; evitare; controlarea organismului; asigurare/prevenire.

Modificări fiziologice: activare fiziologică accentuată; senzații corporale; tulburări de somn. Modelul cognitiv al anxietății legate de starea de sănătate (adaptat după Salkovskis, 1989; Warwick și Salkovskis, 1990) Distorsionările cognitive cele mai răspândite în cazul tulburării hipocondriace sunt: ignorarea explicațiilor alternative legate de pre­ zența simptomelor, abstragerea selectivă și tendința spre catastrofizare. Astfel, tendința de a ignora, rezultatele investigațiilor și opiniile medicilor care nu confirmă existența unei boli grave izvorăște din

297

convingerea eronată: „Este posibil ca testele de laborator să nu-mi ofere certitudinea că nu sufăr de o boală serioasă". Abstragerea selectivă se referă la faptul că pacientul va recep­ ționa în timpul controalelor medicale doar anumite informații fragmentare referitoare la sănătatea proprie. De pildă, informația legată de faptul că tensiunea este în limite normale și că trebuie verificată din când în când poate fi interpretată de către un hipocondriac ca fiind semnul că ceva este în neregulă și că din acest motiv este necesară monitorizarea periodică. Catastrofizarea se referă la exagerarea unor simptome minore, însoțită de ignorarea unor explicații benigne ale acestora. Modificările afective și fiziologice Reacția emoțională cea mai răspândită care însoțește interpre­ tările eronate ale simptomelor fiziologice este anxietatea, deși și depresia poate reprezenta o reacție secundară, mai ales dacă preocu­ pările cu conținut hipocondriac durează de mai mult timp. Simptomele fiziologice ale anxietății sunt interpretate eronat de către hipocondriaci. Acestea pot fi modificări ale ritmului car­ diac, modificări digestive, tulburări de somn sau alte simptome asemănătoare.

Reacțiile comportamentale O serie de factori de natură comportamentală contribuie la interpretările eronate pe care subiecții hipocondriaci le dau unor senzații fiziologice. Acestea sunt: verificările, evitarea, comporta­ mentele de asigurare și solicitarea de încurajări. Verificările repetate ale funcționării organismului reprezintă una din preocupările esențiale ale subiecților hipocondriaci. Aceștia sunt atenți la eventualele palpitații, își observă urina și fecalele, starea sânilor sau a testiculelor etc. Aceste verificări pot produce disconfort, ca în cazul unor inves­ tigații medicale, dar și în absența acestora subiectul se concentrează

298

asupra propriului organism, astfel încât cele mai benigne senzații pot fi observate și interpretate ca simptome de boală. Comportamentele de evitare îmbracă și ele diverse forme. Astfel, subiectul poate evita efortul fizic sau expunerea Ia diverse informații referitoare la diverse boli. Unii pacienți hipocondriaci vor utiliza în mod deliberat strategii de distragere, încercând să-și controleze gândurile pentru a nu se gândi la boală. Evitarea comportamentelor care implică un anumit grad de risc (cum ar fi efortul fizic) împiedică expunerea la acele situații care ar putea contribui ia infirmarea convingerilor negative disfuncți­ onale, iar evitarea confruntării cu informațiile legate de probleme medicale nu face decât să mențină preocuparea hipocondriacă. De asemenea, încercările de a reprima gândurile cu conținut intruziv produc o creștere paradoxală a frecvenței și intensității acestora. O altă categorie de reacții o reprezintă comportamentele cu caracter preventiv, menite să reducă riscul de îmbolnăvire în viitor. Astfel, un pacient cu anxietăți legate de o afecțiune cardiacă poate consuma zilnic câte o tabletă de aspirină, în timp ce un altul poate lua vitamine, deși acestea nu sunt necesare. în cazul în care nu se exagerează, aceste comportamente nu sunt nocive prin ele însele, dar mențin preocupările legate de starea de sănătate și convingerea că persoana este bolnavă și are nevoie de tratamente. Alte comportamente preventive, cum ar fi, de pildă, odihna excesivă, pot fi nocive pentru că scot organismul din formă și creează senzația de lipsă de energie, elemente ce vor fi imediat considerate ca semnele unei boli grave. Convingerile negative legate de starea de sănătate sunt menținute și de solicitarea de încurajări din partea celorlalți. Acestea pot avea un caracter direct ca, de pildă, interogarea membrilor familiei sau prietenilor în legătură cu simptomele sau, mai subtil, pacienții relatându-le celorlalți ceea ce simt. De asemenea, acești pacienți se prezintă frecvent la medic și solicită o serie de analize și

299

alte investigații de laborator, iar unii dintre ei studiază tratate și articole în speranța autodiagnosticării urmate de automedicație. Una dintre problemele acestor pacienți care solicită numeroase investigații medicale este sentimentul că nu sunt luați în serios. Aceasta nu face decât să întărească nevoia pacientului de investigații suplimentare și să consolideze convingerile negative legate de competența personalului medical. Obiectivul psihoterapie! cognitiv-comportamentale în cazul pacienților hipocondriaci nu constă numai în infirmarea convingerilor negative legate de existența unei boli grave, ci și în oferirea unei explicații mai plauzibile pentru problema lor. Terapia este focalizată pe strângerea de dovezi pentru construirea unui model psihologic care să nu mai fie centrat pe ideea de boală. Implicarea pacienților hipocondriaci în terapia cognitiv comportamentală este destul de dificilă din cauza neîncrederii pe care o manifestă aceștia față de personalul medical. De asemenea, pot să apară dificultăți datorate dorinței nestăvilite a pacienților de a discuta și asculta diverse informații cu privire la simptomele fizice, în dauna preocupării pentru factorii de natură psihologică. Acești pacienți acceptă cu greu ideea că problematica lor este de natură psihică și fac eforturi de a demonstra că o asemenea abordare nu li se potrivește, deoarece ei sunt grav bolnavi. Acceptarea terapiei, precum și eficiența acesteia pot fi optimizate dacă se respectă următoarele instrucțiuni (Wells, 1999)1 1. Psihoterapia cognitiv-comportamentală trebuie prezentată ca o posibilitate de a afla care este problema, subiectul neavând nimic de pierdut. Terapeutul va sublinia că pacientul a încercat tot felul de metode medicale fără să obțină nici un rezultat. în această situație, tratamentul psihologic arputea reprezenta o alternativă care,' chiar dacă nu se dovedește eficientă, măcar îi oferă subiectului posibilitatea de a o testa. 2. Terapeutul trebuie să aducă contraargumente împotriva concepțiilor eronate ale pacienților cu privire la tratamentul psihologic, deoarece majoritatea acestora cred că tratamentul psiho­

300

logic consideră simptomele ca fiind imaginare. Terapeutul trebuie să sublinieze că simptomele respective sunt reale, dar pot avea și alte cauze decât o boală foarte gravă. 3. Este necesară sublinierea caracterului colaborativ al trata­ mentului, ceea ce înseamnă că atât terapeutul, cât și pacientul trebuie să fie deschiși „și să caute" împreună răspunsuri posibile la „problema în cauză". 4. încă de Ia începutul terapiei trebuie să se prezinte informații legate de modelul cognitiv al tulburării hipocondriace și să se realize­ ze unele experimente în sfera comportamentală, experimente care să contribuie la identificarea unor explicații alternative. 5. Terapeutul va sublinia și efectul de ameliorare momentană pe care îl au asigurările medicale, cât și faptul că acestea nu fac decât să mențină problema. 6. Pacientul trebuie ghidat în așa fel încât să nu se mai concentreze în mod prioritar asupra simptomelor, ci să-și îndrepte atenția asupra stărilor emoționale și gândurilor negative (interpretări eronate) legate de acestea. Prezentăm un dialog realizat de către terapeut și pacient în cursul primei ședințe de psihoterapie. T\ Dacă am înțeles bine, vă faceți de mai multă vreme griji în legătură cu starea de sănătate. Ce ați întreprins pentru a vă rezolva problema? P'. M-am prezentat de mai multe ori la medic, am făcut analize și o electrocardiogramă. Toate au iești normale. T: Credeți că vizitele la medic și investigațiile v-au fost de vreun folos? P: M-am liniștit pentru puțin timp, dar atunci când am simțit din nou o jenă în piept temerile mele au reapărut, T: Cele ce ați spus sunt foarte importante pentru înțelegerea problemei care vă supără. Ați afirmat că vizitele la doctor v-au liniștit și că o vreme totul a fost mai bine. Ce vă spune aceasta despre problema pe care o aveți?

301

P: Nu știu. Nu mi-aș face griji daca nu aș simți o jenă în zona pieptului. T: Asigurările ar rezolva situația dacă ar fi vorba de o problemă somatică? P: Nu, nu cred. T: Și ce vă sugerează acest lucru? Pi Că este vorba de tendința mea de a-mi face multe griji. Ti Așa este. Este posibil ca o parte a problemei dumneavoastră să aibă de-a face mai mult cu îngrijorările din cauza sănătății decât cu prezența unei boli serioase. Pi Ei bine, nu sunt sigur. O să mă mai gândesc la acest lucru. Totuși, nu mă cuprinde teama decât atunci când simt o presiune în piept. Tr După cum se poate constata, controalele medicale nu v-au dus prea departe. Ce ar fi să încercați și un tratament psihologic, care să dureze douăsprezece ședințe? Nu aveți nimic de pierdut. P: Dar nu sunt sigur că va da rezultate. T: Veți avea oricum ceva de câștigat. Dacă tratamentul va da rezultate va fi cu atât mai bine, iar dacă nu, medicul de familie va fi mai motivat să găsească pentru dumneavoastră și alte variante de terapie. Pi Cred că aveți dreptate. De îndată ce pacientul a acceptat psihoterapia, se va trece la prezentarea modelului cognitiv al tulburării hipocondriace, modei ce se va aplica la cazul concret cu care se confruntă terapeutul. Maria, o farmacistă de 4Ide ani, își face în permanență griji deoarece se teme că ar putea avea un cancer mamar. Toate investiga­ țiile de laborator au ieșit bine. în cursul dialogului terapeutic se vor identifica elementul declanșator, precum și factorii cognitivi, afectivi și comportamentali care mențin preocuparea patologică pentru starea de sănătate și convingerea eronată că pacienta suferă de boala de care se teme. Pornind de la datele obținute, terapeutul va elabora schema cognitivă a mlburării.

302

Declanșator extern: îyAm observat o mică umflătură sub braț“

Factori cognitivi: se gândește mereu la problema sa (ruminații interioare); inventează factorii de risc

Factori emoționali: teamă; anxietate; depresie.

Probleme fiziologice: congestie niamară; tulburări de somn; tahicardie; respirație îngreunată

Factori comportamentali: își verifică mereu sânii; se privește în oglindă; merge la medic; evită revistele și emisiunile TV pe astfel de teme; caută să-și abată atenția de la problemă; evită să vorbească sau să asculte conversații despre moarte; atitudine pesimistă.

Prezentăm în continuare dialogul pe care l-a purtat psiho­ terapeutul cu Mana: 7: Aș dori să-mi spui mai multe despre temerile tale în legătură cu sănătatea. Ți-ai făcut griji ultima săptămână? M: îmi fac griji mereu. Nu pot scăpa de chinul acesta. T\ în ce constau fricile și grijile tale? M\ Mă tem că am cancer. Am observat o mică umflătură sub braț și cred că despre asta este vorba. T: Apreciază pe o scală de la 0 la 100 cât de mult crezi că ai cancer? M: Cam 60% când mă aflu aici în cabinet, dar când sunt singura acasă sunt aproape convinsă. Ti Ce anume te aduce în starea asta? M: Când observ vreo umflătură cât de mică sub braț sau pe sân încep să-mi fac griji. Am citit mai multe articole pe tema asta și am constatat că mulți factori de risc acționează și în cazul meu.

303

T: Dacă am înțeles bine, observarea unei umflături, lectura unor materiale pe această temă sau faptul că auzi ceva despre asta te face să te îngrijorezi. îți controlezi mereu corpul, nu-i așa? M: Da. îmi examinez mereu sânii și privesc -sub axile pentru a vedea daca nu apare vreun nodul. T: Cât de frecvent faci acest lucru? M: Depinde. Uneori o dată pe zi, alteori de fiecare dată când mă spăl, iar alteori chiar de 10-15 ori pe zi. T: îți mai verifici și alte zone ale corpului? M\ Uneori mă privesc în oglindă să văd dacă nu m-am schimbat Ia față, dacă nu am îmbătrânit cumva. 71 Ce ar însemna dacă ai observa vreo schimbare? Af: Ar însemna ca am cancer. 71 Și atunci când te uiți în oglindă, ce observi? M\ Că arăt ca de obicei. 71 Există unele lucruri pe care le eviți? M'. Nu mă uit la emisiunile medicale, la filmele în care este vorba de persoane bolnave, nu mai citesc articole de acest gen. 71 Le povestești celorlalți ceea ce simți și ai tendința de a cere asigurări? M: Am fost la medic de mai multe ori și cred că s-a plictisit deja de mine. Mi-a spus că umflătura de sub braț nu este ceva serios și că ar dori să revin peste câteva luni. Ti Ai mai discutat problema ta și cu alte persoane? Mi l-am povestit soțului meu, dar și el s-a săturat să audă mereu același lucru. 71 Se pare că ceilalți oameni nu-ți acordă atenția cuvenită. Mi Se pare că nu le pasă. Port singură această povară. Uneori mă gândesc la faptul că doar eu voi muri. (Pacienta plânge.) Ti Sunt sigură că aceste gânduri te întristează foarte mult. Le vom discuta mai târziu, pentru ca ele sunt foarte importante pentru mine. Se ne întoarcem acum la gândurile legate de boală. Se modifică ele în vreun fel?

304

Mi Nu mi le pot scoate din minte. încerc să-mi spun că exagerez, dar acest lucru nu-mi folosește la nimic. Cu cât mă gândesc mai mult, cu atât mă simt mai rău. Ti Se pare că îți petreci mult timp gândindu-te la aceste lucruri. Nu ți se întâmplă să încerci să nu te gândești? Mi Ba da. încerc să-mi abat atenția găsindu-mi diverse ocupații. Ti Utilizezi vreun fel de superstiții, ca de pildă să nu te gândești la lucruri bune pentru a nu se întâmpla ceva rău sau să faci ceva într-un fel anume, ca ritual, de pildă? Mi Nu las pe nimeni să pomenească cuvântul „moarte", iar dacă întâlnesc vreun cortegiu funerar îmi încrucișez degetele. în același timp, mă tem să fiu prea bine dispusă pentru a nu-mi merge rău. Ti Mi-am făcut deja o idee cum stau lucrurile. Aș dori să mai știu care sunt stările tale emoționale atunci când îți faci griji. Mi Mă simt foarte speriată și deprimată pentru ca nu pot face față acestei probleme. Ti Atunci când te simți speriată, ai și unele senzații fiziologice? Mi Inima mea bate foarte repede și am senzația că mă sufoc. Ti Ce simți atunci când ești deprimată? Mi Mă simt epuizată și îmi dau seama că nu. mai pot con­ tinua așa. Ti Am notat ceea ce mi-ai spus și am realizat o schemă care explică ceea ce ți se întâmplă. Este vorba despre un fel de cerc vicios, pe care va trebui să-l distrugem împreună. Succesul psihoterapie! depinde în mare măsură de acceptarea de către pacientul hipocondriac a explicației psihologice date problemei. în cazul în care tulburarea hipocondriacă este asociată cu atacun de panică se recomandă ca terapeutul să abordeze mai întâi atacurile de panică și apoi problematica temerilor legate de existența unei boli grave.

305

Tehnicile psihoterapeutice utilizate „Demitizarea“ simptomelor Analizarea modului de producere a unor simptome, cum ar fi amețelile, palpitațiile, constricția toracică etc,, va -fi făcută de către terapeut pentru a-i demonstra pacientului că acestea nu sunt neapărat semnele unei boli grave. Astfel, în cazul în care amețelile apar mai mult dimineața și în zilele lucrătoare, terapeutul va adresa pacientului întrebări de tipul următor: „Dacă ar fi adevărat că suferi de o boală gravă, cum îți explici că amețelile tale nu apar în week-end sau în concediu?" Se vor discuta, în continuare, cauzele posibile ale respectivelor simptome: stresul, consumul de cafea, fumatul, cădere de calciu etc. Pentru ca această strategie să dea rezultate este necesară o înregistrare zilnică a modului de apariție și manifestare a simptomelor. Trecerea în revistă a impactului produs de solicitarea de asigurări La pacienții hipocondriaci se constată că asigurările, inclusiv controalele medicale și analizele de laborator, produc ușurare, cel puțin pentru moment. Psihoterapeutul va utiliza această situație pen­ tru a conștientiza cauza reală a simptomelor respective („Dacă asi­ gurările fac simptomele să dispară, ce poți să spui despre cauza lor?"). întrebările care vor fi adresate pacientului sunt de tipul urmă­ tor: „Ce se întâmplă cu simptomele tale atunci când medicul îți spune că nu sunt serioase?"; „Dacă asigurările te fac să te simți mai bine, mai poate fi vorba de o boală serioasă?"; „Reprezintă asigurările un.tratament pentru cancer sau pentru vreo boală gravă de inimă?" Comportamentele de evitare pot fi și ele utilizate pentru a demonstra natura psihologică a simptomelor. Astfel, dacă un pacient evită să citească articole sau să urmărească emisiuni medicale legate de boală deoarece acestea ar putea să-i accentueze simptomele, este evident că acestea au un caracter psihogen („Cum ar putea lectura unor articole despre cancer să influențeze în rău evoluția unor tumori?").

306

Experimentele ele orientare a atenției spre interior (Experimente de atenție selectivă) Terapeutul va solicita ca pacientul să se concentreze asupra unor senzații fiziologice pe care în mod normal nici nu le observă, în continuare se va sublinia asemănarea dintre verificările corporale pe care le realizează hipocondriacul și acest gen de experimente. In urma acestor experimente pacientul trebuie să conștientizeze faptul că o concentrare asupra unor procese fiziologice produce o inten­ sificare a acestora, fapt ce este interpretat de către hipocondriac ca reprezentând semnul bolii grave de care suferă.

Restructurarea cognitivă Restructurarea cognitivă în cazul pacienților hipocondriaci are drept obiectiv înțelegerea problemei acestora. în unele cazuri, concepția referitoare la existența unei boli grave este greu de modificat prin metoda contraargumentării. De exemplu, există pacienți care sunt convinși de faptul că suferă de o boală gravă, dar nu știu precis care este aceasta sau cred că afecțiunea are o evoluție lentă (ca în S.I.D.A.), și din acest motiv rezultatele investigațiilor de laborator pot sa nu fie concludente, situație în care aducerea unor contraargumente verbale sau bazate pe experimente pot sa nu dea rezultatele scontate. Mai mult, chiar și tehnicile prin intermediul cărora se oferă explicații alternative simptomelor prezentate de pacient nu se dovedesc eficiente pe termen lung. Aceste strategii au tendința de a fi transformate de pacient într-o solicitare de asigurări repetate, acesta prezentându-se la fiecare ședință de psihoterapie cu noi simptome ce trebuie explicate. Succesul psihoterapie! cognitiv-comportamentale în cazul hipocondriacilor depinde de abilitatea terapeutului de a comuta atenția pacientului de la simptome la gândurile și comportamentele asociate cu acestea.

307

Experimente din sfera comportamentală Verificarea previziunilor pacientului Provocarea directă a convingerilor legate de. boală poate fî utilizată în cazul în care pot fî formulate predicții concrete în legătură cu aceasta. De pildă, în cazul în care pacientul crede că are probleme serioase cu inima, se pot formula previziuni referitoare la condițiile în care boala se va manifesta și * catastrofa va avea loc. Exercițiile fizice pot fî utilizate pentru infirmarea unei astfel de convingeri. Ca și în cazul atacurilor de panică, analiza comportamentelor de asigurare/evitare va furniza terapeutului informațiile pe baza cărora va construi experimentele din sfera comportamentală. Wells (1999) ne prezintă cazul unui pacient de 34 de ani, clinic sănătos, care nutrea de doi ani convingerea patologică legată de faptul că suferă de o boală degenerativă ce presupune o atrofie musculară. T\ Există anumite situații pe care le eviți pentru a nu-ți agrava starea? P: Nu mai joc fotbal, nu mai fac prea multe lucruri în gospodărie, iar dacă fac un exercițiu fizic, oricât de mic, obosesc. T: întreprinzi ceva pentru a te simți mai bine? P: Caut să mă odihnesc cât mai mult. T: Cum te ajută aceasta la afecțiunea ta musculară? P: Dacă nu-mi solicit musculatura, aceasta nu va obosi și nu se va deteriora. T: în cazul în care suferi de o atrofie musculară și îți soliciți mușchii, care este cel mai rău lucru care se poate întâmpla? Pi Musculatura mea va slăbi și nu voi mai putea să mă țin pe picioare. T: Se pare că dovada cea mai evidentă a faptului că suferi de o boală care conduce la atrofia mușchilor este senzația de oboseală și slăbiciune. Aș dori să verificăm acum cât de slabă este musculatura picioarelor tale sau dacă vei cădea în cazul în care îți utilizezi muș­ chii. Ce zici de asta?

308

P: înțeleg. Probabil că nu voi cădea, dar mă voi simți mult mai rău. T: Probabil că există o diferență între a te simți slăbit și a fi cu adevărat slăbit. Cât de mult crezi că mușchii picioarelor tale sunt slăbiți în momentul de față din cauza bolii? P: Cam în proporție de 60%. Terapeutul solicită pacientului să execute câteva de genuflexiuni. T: în ce stare sunt mușchii tăi în acest moment? P: Foarte slăbiți. Nu mai pot face nici un exercițiu. T’. Aș dori să mai forțăm puțin pentru a ne asigura dacă într-adevăr este ceva în neregulă. Te rog să alergi până la poarta policlinicii și înapoi. (Pacientul execută exercițiul.) Acum te rog să stai într-un picior și să-1 balansezi pe celălalt. Spune-mi, te rog cât de mult crezi că mușchii tăi sunt slăbiți? P\ Ei bine, nu par prea slăbiți. T: Cât de mult mai ești convins că suferi de o atrofiere musculară? P: Cam în proporție de 10%. T\ Ce te face să. crezi în cele 10 procente? P'. Mai am totuși senzația de oboseală, și de slăbiciune. T: Hai să intrăm în cabinet și să căutăm împreună și alte explicații posibile pentru aceste simptome. Eu sunt convins că ele apar mai ales datorită modului în care te comporți și nu din cauza bolii. (Terapeutul va discuta cu pacientul despre efectele lipsei de exercițiu fizic și ale odihnei excesive, care dau senzația de oboseală și slăbiciune musculară.)

Tehnica interviului Această tehnică implică observarea și chestionarea altor persoane în legătură cu diversele simptome pe care le trăiesc pacienții.

309

Obiectivul acestei tehnici este „normalizarea^ tendinței exagerate de interpretare a unor senzații fiziologice sau simptome. Astfel, terapeutul și pacientul intervievează câteva persoane care nu suferă de boli cardiace și dintre care multe relatează că au suferit în nenumărate rânduri modificări ale ritmului cardiac. în felul acesta se urmărește combaterea ideii că iregularitățile de ritm cardiac ar reprezenta simptomele unei boli grave.

Tehnicile paradoxale Pacientul hipocondriac este instruit să accentueze cât mai mult explorările propriului corp, precum și luminățiile legate de o posibilă boală organică. în felul acesta i se demonstrează pacientului modul în care concentrarea atenției accentuează simptomele și stările emoționale legate de interpretarea eronată a acestora.

Stoparea controalelor medicale Pentru accelerarea demersului terapeutic este de dorit ca pacientul să renunțe la numeroasele controale medicale pe care are tendința să le efectueze. Acest lucru este destul de dificil mai ales atunci când pacientul nu vrea să renunțe la ele. Când se întâmplă acest lucru, rezultatele controalelor medicale trebuie utilizate, ca și experimentele din sfera comportamentală, pentru a demonstra pacientului modul în care simptomele se ameliorează în urma asigurărilor, fapt ce evidențiază caracterul lor psihogen. Mai mult, terapeutul va face previziuni în legătură cu modul în care pacientul va interpreta rezultatele negative ale controalelor medicale. Reducerea frecvenței solicitării de asigurări Influența căutării de asigurări asupra menținerii anxietății legate de starea de sănătate trebuie discutată în detaliu cu pacientul, aceasta făcând parte din tratamentul psihoterapeutic. Pacientului trebuie să i se explice că solicitarea de asigurări, mai ales prin

310

intermediul controalelor și investigațiilor medicale, nu va face decât să-i furnizeze acestuia informații contradictorii, întărindu-i convin­ gerea că medicii sunt incompetenți și că este ceva cu adevarat în neregulă cu el dacă nu i se poate diagnostica boala de care suferă. Terapeutul va realiza împreună cu pacientul o analiză a avan­ tajelor și dezavantajelor pe care Ie are acesta în urma investigațiilor medicale solicitate, demonstrându-se că dezavantajele vor fi mult mai numeroase decât avantajele, fapt ce va întări motivația paci­ entului să renunțe la permanenta căutare de asigurări. Totodată terapeutul va ghida pacientul și în direcția modificării strategiei de solicitare a unor controale medicale. Astfel, acesta va fi sfătuit să amâne cât mai mult controalele și, în loc să se adreseze imediat medicului sau sa solicite analize, să noteze simptomele într-un jurnal și să le prezinte medicului după un interval mai mare de timp. Solicitarea de a nota simptomele reprezintă o modalitate de a contracara teama pacientului că va uita de acestea și astfel se va expune unui mare risc de îmbolnăvire. A utomonitorizarea Pacientului i se va cere să noteze, de asemenea, variabilele care influențează simptomele: factorii de stres, consumul de cafea sau alcool, regimul alimentar, calitatea somnului, perioadele de odihnă etc. Acești factori vor influența apariția și accentuarea simptomelor și vor putea fi utilizați de către terapeut pentru a aduce contraargumente împotriva existenței unei afecțiuni somatice grave. O mare parte a pacienților bipocondriaci vor avea tendința de a solicita asigurări și din partea psihoterapeutului în timpul ședințelor de psihoterapie. Aceștia își vor interoga terapeutul în legătură cu cauzele unor simptome mai vechi sau mai recente și vor întocmi liste tot mai lungi cu simptome. Terapeutul va trebui să lupte cu abilitate împotriva acestei tendințe care sabotează psihoterapia și care, de multe ori, maschează convingerile eronate

311

că psihoterapeutul trebuie să știe totul despre simptomele și cauzele acestora sau că specialiștii în domeniul sănătății ău tendința de a trece cu vederea anumite detalii și din acest motiv ele trebuie să fie permanent reamintite. Așa cum am subliniat mai sus, psihoterapeutul nu trebuie să se lase prins în capcana izvorâtă din nevoia pacientului de a obține explicații pentru tot ceea ce simte.

Monitorizarea gândurilor negative referitoare la starea de sănătate Notarea gândurilor negative automate în legătură cu starea de sănătate reprezintă un prim pas în cadrul demersului de înlocuire a acestora cu gânduri mai raționale. Prezentăm un model de fișă pentru notarea gândurilor negative automate (Wells, 1999). Data Situația Factorul Starea declanșator efectivă al anxietății (emoția) legate de starea de sănătate

Gândurile negative (Notați pe o scală de la 0 la 100 cât de mult credeți în ele)

Gânduri raționale alterna­ tive (0-100)

Reevaluare (0-100) Cât de mult credeți în adevărul gândului negativ

■

Identificarea factorilor declanșatori ai anxietății legate de starea de sănătate va fi utilizată ca argument în favoarea caracterului psihogen al simptomelor. Reevaluarea nivelului la care mai crede pacientul în gândurile negative automate se va realiza după ce au fost aplicate tehnicile psihoterapie! cognitive de combatere a acestora și de înlocuire a lor cu gânduri alternative raționale. Reamintim că obiectivul terapiei constă în formarea și consolidarea unor convingeri raționale alternative, concomitent cu reducerea gândurilor și convin­ gerilor legate de faptul că persoana în cauză suferă de o boală rară.

312

Elaborarea diagramelor referitoare la cauzele posibile ale simptomelor Una dintre caracteristicile cele mai importante ale pacienților hipocondriaci o constituie supraestimarea cauzelor unor simptome, cauze care ar putea sugera prezența unei boli grave. Terapeutul va colabora cu pacientul pentru a întocmi o listă cât mai completă a cauzelor posibile ale simptomelor de care acesta se teme. Se desenea­ ză apoi o diagramă circulară în cadrul căreia pacientul va aprecia în procente cauzele posibile care ar putea genera simptomul. Prezentăm diagrama cauzelor posibile ale tulburărilor de ritm cardiac:

Metoda „piramidei inversate “ (Wells, 1999) Este o tehnică asemănătoare cu cea prezentată mai sus și are rolul de a-i demonstra pacientului tendința sa de a exagera evenimen­ tele. Aceasta constă în solicitarea adresată pacientului de a aprecia ce procent din populație suferă de un anumit simptom, la cât de multe persoane simptomul persistă sau se repetă, cât de mulți se adresează medicului sau solicită investigații de laborator pentru problema respectivă.

313

Anca, o avocată de 39 de ani, are uneori dureri de cap și trăiește cu spaima că suferă de o tumoră cerebrală. Dialogul purtat cu psihoterapeutul este următorul: T'. Cât de mult crezi că durerea ta de cap este simptomul unei tumori cerebrale? A: în proporție de 60%. T: Hai să examinăm problema ta. Câți oameni din București se trezesc dimineața cu dureri de cap? Apreciază cu aproximație. A\ Să spunem 3000 de oameni, poate ceva mai mulți. 7": Bine. La câte persoane mai persistă durerea de cap până seara? A: Să spunem la 1000. Ti Câți dintre aceștia mai suferă de dureri de cap și a doua zi dimineața? A: Poate 200. T: Câți dintre aceștia mai au dureri de cap și după trei zile? A: Poate 50. T: Câți dintre ei se adresează medicului de familie care le recomandă investigații? A: Probabil 15. T: Și la câți dintre aceștia crezi că vor fi identificate probleme serioase. A\ Poate la vreo patru. T\ La câți dintre aceștia se identifică o tumoră cerebrală? A : Probabil la o persoană sau două. T: După cum ai afirmat singură, te înscrii într-un procent foarte mic. Cât de sigură mai ești acum că durerea ta de cap este simptomul unei tumori cerebrale?

Identificarea erorilor de logică Pacienții vor fi ghidați să identifice principalele distorsionări cognitive care stau la baza menținerii problemei. în cazul tulburării

314

hipocondriace, distorsionările cognitive cele mai frecvent întâlnite sunt: catastrofizarea, gândirea dihotomică (de tip ,,alb-negru“) și abstracția selectivă. Identificarea erorilor de gândire va fî utilizată ca un prim pas în cadrul demersului terapeutic de combatere a gândurilor și convin­ gerilor negative și de înlocuire a acestora cu unele mai realiste. în cazul unor pacienți hipocondriaci interpretările exagerate ale unor senzații sau simptome au loc sub forma de imagini. Astfel, aceștia își văd „inima explodând sau oprindu-se“, „corpul invadat4‘ de tumori canceroase etc. în asemenea cazuri adresarea de întrebări cu caracter provocativ pentru gândurile și convingerile negative este mai puțin eficientă decât la cei la care acestea se exprimă în plan predominant verbal. In aceste situații este mult mai utilă manipularea imaginilor de către terapeut. într-o primă etapă, terapeutul le va explica acestor pacienți faptul că blocarea voluntară a imaginilor terifiante îi împiedică să evalueze corect gradul lor de veridicitate. în continuare pacienții sunt solicitați să mențină imaginile pe ecranul mental, iar acestea vor fî provocate prin întrebări menite să pună sub semnul întrebării veridicitatea lor. Sunt administrate apoi informații cu caracter corec­ tiv, informații ce vor fî încorporate procesului de imaginație dirijată, astfel încât acestea să capete un alt conținut, neanxiogen. Tehnica da rezultate superioare dacă este realizată în stare de relaxare sau hipnoză.

Strategia celor două coloane (adaptată după Wells, 1999) Pacientului i se cere să împartă o coală de hârtie în două coloane, în prima fiind notate dovezile legate de faptul că suferă de o boală gravă, iar în a doua cele legate de faptul că el doar crede că are o boală organică.

315

Dovezi că problema mea este următoarea: Sufăr de o afecțiune cardiacă

Doar cred că sufăr de o afecțiune cardiacă ■ '

Am frecvent senzații de jenă în zona toracică. Am tahicardie. Am senzații de sufocare. Am tensiune arterială ridicată. Rezultatele restructurării cognitive: 1. Există mai multe cauze pentru senzația de jenă în piept: încordare musculară, controlarea respirației. 2. Orice om normal prezintă variații ale ritmului cardiac. 3. Este normal să am o senzație de sufocare după efort fizic dacă nu sunt antrenat. 4. Tensiunea mea arterială se ridică în cazul în care simt anxietate, dar nu sufăr de hipertensiune cronică.

Concentrarea asupra simptomelor le agravează. Atunci când îmi fac griji mi se modifică ritmul cardiac. Asigurările fac simptomele să dispară (chiar și tensiunea se reduce). Mi-am forțat inima alergând și nu s-a întâmplat nimic. Dacă încetez să-mi controlez mereu pulsul, ma simt mai bine. Tensiunea mea se situează în limite normale. Ea se ridică atunci când ma sperii, dar nu atinge limite periculoase.

Abordarea îngrijorărilor și ruminațiilor interioare Marea majoritate a pacienților hipocondriaci petrec perioade lungi în care se gândesc doar la simptomele lor, făcându-și tot felul de griji în legătură cu cauzele posibile ale problemelor lor, cu implicațiile așa-zisei boli sau ale morții. Mulți dintre aceștia nutresc tot felul de gânduri superstițioase: dacă nu se vor îngrijora suficient, boala lor se va înrăutăți sau consideră că prin intermediul gândirii negative ei vor evita să fie pedepsiți de Dumnezeu. Mai mult, ei cred adesea că gândirea pozitivă reprezintă o provocare a destinului, care le va aduce doar nenorociri. Convingerile negative legate de utilitatea îngrijorărilor se pot referi și la părerea unor pacienți că acestea mențin vigilența și astfel pot fî detectate imediat primele semne de boală, luându-se măsurile

3.16

necesare. în astfel de situații, terapeutul va aborda și aceste convingeri prin mijloacele specifice terapiei cognitiv-comportamentale (Wells, 1995; Wells și Hackmann, 1993). Radu, un inginer de 49 de ani, suferind de tulburare hipocondriacă, nutrește convingerea că gândirea pozitivă este periculoasă. T\ Din câte am înțeles, dacă îți permiți să gândești pozitiv în legătură cu starea ta de sănătate, crezi că se va întâmpla ceva rău. R: Da, este rău să fii prea optimist, pentru că poți provoca destinul. T'. Și ce se va întâmpla dacă provoci destinul? 7?: Ei bine, m-aș putea îmbolnăvi. T: Deci gândind pozitiv te-ai putea îmbolnăvi? Cum ar putea gândurile pozitive să producă acest lucru? R'. Nu știu. Pare absurd, dar este posibil ca Dumnezeu sa mă pedepsească pentru că sunt prea optimist. T\ Ceea ce spui nu prea se potrivește cu conceptul de Dumnezeu din Biblie. Ce fel de Dumnezeu este acela care îi pedepsește pe oameni pentru că sunt fericiți, au credință și gândesc pozitiv? 7?: Când eram copil bunica îmi spunea că este rău să fii prea optimist. T. Se potrivește concepția ta cu concepția generală despre Dumnezeu? Ă: Nu, nu prea se potrivește. T'. Intr-adevăr, concepția ta nu prea se potrivește cu concepția religioasă general acceptată. Am mai observat ceva curios în legătură cu convingerile tale. Tu pari să crezi că modul tău de gândire ar putea influența voința lui Dumnezeu. Chiar te crezi atât de puternic? R\ (râde) Sigur că nu. Chiar nu cred așa ceva. T: Bine. Examinând acum problema cu mai multă atenție, cât de mult mai crezi că a gândi într-un anumit mod te va proteja de Dumnezeu?

317

R: Acum, după ce am discutat, mi se pare absurd. T: Ce-ar fi să facem un mic experiment? Nu-ți face griji timp de o săptămână și acordă-ți câte o jumătate de oră pe zi în care să te relaxezi și să-ți spui în gând că ești perfect sănătos și în formă și vom vedea în ce dispoziție te vei afla și dacă se întâmplă ceva rău.

O altă modalitate de abordare a tendinței subiectului de a-și face griji constă în examinarea avantajelor și dezavantajelor îngrijorărilor, rezultatul analizei fiind neț în favoarea abandonării acestora.

Modificarea supozițiilor și convingerilor negative d isfuncționale Așa cum am mai subliniat, pacienții hipocondriaci nutresc tot felul de convingeri absurde. Unele sunt de tip superstițios și se referă la ideea că Dumnezeu i-ar putea pedepsi prin boală sau moarte timpurie, altele sunt legate de faptul că familia nu s-ar putea descurca fără ei sau ca boala le-ar aduce pierderea respectului de sine sau din partea celorlalți. Sunt prezente și convingeri ce țin de viața de apoi, pacienții imaginându-și cum vor privi din ceruri și vor vedea cum suferă ceilalți din pricina decesului lor sau faptul că ei vor suferi veșnic din cauza despărțirii de cei dragi. Mulți pacienți nutresc convingerea că stresul și anxietatea le pot produce boli grave, mai ales cardiace, sau că orice asimetrie corporală apărută o dată cu vârsta este semnul unei afecțiuni somatice severe. Majoritatea acestor convingeri nu pot fi destmcturate prin intermediul experimentelor din sfera comportamentală, metoda cea mai potrivită fiind o combinație între dialogul socratic, furnizarea unor informații și generarea disonanței cognitive. Prezentăm în continuare un model de dialog menit să destructureze convingerile superstițioase prin metoda disonanței cognitive (Wells, 1999). Metoda urmărește să activeze convingerile preexis­

318

tente ale pacientului și sa utilizeze logica pentru a genera contradicții între acestea și convingerile negative disfuncționale. Ti Așadar, crezi ca dacă nutrești convingerea că ești sănătos și te simți bine vei provoca destinul și Dumnezeu te va pedepsi? Cât de mult crezi acest lucru? P: Cam în proporție de 60%. Ti Consideri că ești o persoană puternică? Pi Nu, deloc. Ti S-ar părea totuși că îți închipui că îl controlezi pe Dumnezeu prin intermediul gândurilor tale. Nu crezi că cineva care poate realiza acest lucru este mai puternic decât însuși Dumnezeu? P: Adevărat Un astfel de gând reprezintă o blasfemie. Nu cred așa ceva. T: Din discuțiile noastre anterioare am dedus că ești o persoană religioasă. Ce fel de entitate crezi că este Dumnezeu? Pi Blând, iertător de oameni. Nu cred în caznele iadului. T: Se pare că există o contradicție în convingerile tale: pe de-o parte îți închipui că Dumnezeu te va lovi pentru că nutrești gânduri pozitive în legătură cu propria stare de sănătate, iar pe altă parte crezi că el este blând și iubitor de oameni. Pi într-adevăr, din punct de vedere logic lucrurile nu se prea potrivesc. Ti Acum, după discuția noastră, cât de mult mai crezi că Dumnezeu te va pedepsi pentru că nutrești gânduri pozitive în legătură cu starea ta de sănătate? Pi Nu mai cred deloc așa ceva. în continuare, terapeutul va recomanda pacientului ca temă pentru acasă să provoace destinul în fiecare zi timp de o săptămână pentru a verifica dacă lucrul rău de care se teme se va petrece cu adevărat. Acesta nu a relatat doar că nu s-a întâmplat nimic, dar a constatat și o serioasă ameliorare a stării afective.

319

Reducerea gândurilor legate de teama de' moarte prin metoda dialogului socratic (Wells, 1999) Terapeutul va explora mai întâi semnificația gândurilor și te­ merilor pacientului, înainte de a procedă la modificarea acestora. Pacienta Magdalena, de 48 de ani, economistă, diagnosticată cu tulburare hipocondriacă, este măcinată de teama de moarte. T\ Ce te temi că se va întâmpla atunci când vei muri? M: Nu știu. încerc să nu mă gândesc la asta. T: Care ar fi cel mai rău lucru care s-ar putea întâmpla atunci când vei muri? M: Mă gândesc la ceea ce se va întâmpla cu trupul meu. T\ Ce se va întâmpla atunci? M: Atunci când ești îngropat vei fi mâncat de viermi și acest lucru este groaznic. T; Dacă acest lucru ar fi adevărat, de ce ar fi atât de îngrozitor? M: Nu știu, este oribil. T: Nu este un lucru prea plăcut la care să te gândești, dar ar fi chiar atât de oribil atunci când ești moartă? M: Da, cred că ar fi. T: Din câte am înțeles, crezi că vei mai rămâne conștientă după ce vei muri? M; Mă tem că aș putea să simt sau să-mi dau seama de ceea ce se petrece. T: Un aspect important al fricilor tale ține de convingerea ta că vei continua să exiști într~o formă oarecare și după moarte, nu-i așa? ' M: Da, despre asta este vorba. Dar dacă totuși se întâmplă așa ceva? Ti Toate religiile afirmă că o dată cu moartea spiritul se eliberează și părăsește corpul, care se descompune ca urmare a activității unor bacterii. După discuția noastră, te mai temi tot atât de mult de ceea ce se va petrece după moarte?

320

Tehnica imaginației dirijate Imaginile mentale joacă un rol foarte important în cadrul interpretărilor eronate realizate de către pacienții hipocondriaci. De aceea, modificările imaginilor anxiogene reprezintă una din modalitățile importante de terapie a acestei afecțiuni. Tehnica imaginației dirijate dă rezultate mult mai. bune atunci când este aplicată în stare de relaxare sau hipnoză. Există două modalități de utilizare a acestei metode. •Prima se referă la desensibilizarea sistematică, în cadrul căreia se realizează o ierarhie a situațiilor anxiogene (în cazul de față, a temerilor legate de starea de sănătate), pacientul aflat în stare de relaxare fiind solicitat să se confrunte cu acestea până când anxietatea devine foarte puternică. Se trece la imaginea următoare abia atunci când anxietatea legată de imaginea anterioară s-a redus aproape total. •A doua modalitate de utilizare a tehnicii imaginației dirijate constă în modificarea conținutului imaginii anxiogene. Astfel, o pacientă care vizualizează permanent imaginea propriei înmormântări, ea văzându-se în sicriu, înconjurată de rudele îndurerate, a fost solicitată, în stare de hipnoză, să-și imagineze că se ridică din sicriu și anunță familia că a fost doar o glumă pentru a se convinge de modul în. care vor reacționa rudele. Paradoxal, unii pacienți hipocondriaci care se tem că ar putea avea o boală gravă declanșează comportamente nesănătoase, cum ar fi famatul sau consumul abuziv de alcool. în astfel de situații, una dintre sarcinile importante ale terapeutului constă în motivarea pacientului să elimine aceste comportamente de risc și să adopte un stil de viață mai sănătos.

321

Capitolul 9

*

TERAPIA ' COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ ÎN DEPRESII Depresia este un fenomen atât de răspândit încât a fost, pe drept cuvânt, numită „guturaiul psihiatriei" (Seligman, 1975). 15—20% din populația adultă a suferit de o simptomatologie depresivă și peste 12% a trăit o depresie suficient de puternică pentru a necesita tratament (Melanie Fermei, 1989). în țările vestice, rata depresiei este de 2/1 în favoarea femeilor (Brown și Haris, 1978). Cauzele depresiei sunt multiple (Weissman, 1982): — tulburări Ia nivelul neurotransmițătorilor; — tulburări depresive sau alcoolism în familie; — pierderea unui părinte; — neglijarea în copilăria timpurie; — evenimente de viață negative; — un partener ostil sau/și critic; — lipsa unei relații apropiate; — absența unui suport social; ' — lipsa stimei de sine pe termen lung. în clinică există numeroase clasificări ale tulburării depresive: — tulburare afectivă bipolară și unipolară-depresivă; — tulburare depresivă; — endogenă (având cauze interne, încă insuficient cunoscute); -reactivă (nevrotică, produsă de acțiunea factorilor stresanți). în această lucrare termenul de depresie se va referi la depresia nevrotică (nonpsihotică), pentru care se potrivește psihoterapia

322

cognitiv-comportamentală. Trebuie subliniat însă și faptul că depresia nevrotică se deosebește de simpla reacție firească de tristețe la eveni­ mente cu caracter negativ. Depresia se caracterizează prin: — trăirea sentimentului de tristețe; — plâns frecvent; — sentimente de culpabilitate; — iritabilitate; — anxietate; — tensiune psihică; — subiectul nu se mai bucură de activitățile normale; — nivelul energiei psihice e redus și orice acțiune, cât de mică, presupune efort; — tendință de retragere; — pacienții petrec mult timp în pat sau în fotoliu; — activități obișnuite și agreabile, cum ar fi lectura ziarelor sau vizionarea unor programe TV, devin dificile și plictisitoare, pentru că subiectul nu se mai poate concentra; — subiectul este absorbit de starea sa proastă sau de dificultățile insolubile cu care se va confrunta; — somnul este dificil; — apetitul scade; — nevoile sexuale diminuă. în cazul depresiei psihotice apar sentimente puternice de inutilitate, culpabilitate și autodevalorizare, precum și idei și tenta­ tive de autoliză (suicid). 15% dintre depresivi se sinucid (Coryell și Winokur, 1982). în majoritatea cazurilor, episodul depresiv este limitat în timp, durând 3—7 luni. Cu toate acestea, recăderile sunt frecvente și la 15—20% dintre pacienții depresivi simptomele se cronicizează. Din acest motiv, terapia urmărește nu numai sa grăbească revenirea, ci și să mențină ameliorarea și, dacă este posibil, să prevină recăderile. Terapia cognitiv-comportamentală în depresii a fost dezvoltată de Beck și colaboratorii (Beck, Rush, Shaw și Emery, 1979).

323

Modelul cognitiv al depresiei (Beck, 1967, 1976) Experiențe (timpurii) Formarea unor convingeri disfuncționale Incidentul critic (S) . ■ Activarea convingerilor Gânduri negative automate Simptomele depresive Comportamentale Motivaționale Afective Cognitive Somatice Modelul de convingere disfuncțională este descris de Elis, părintele terapiei rațional-emotive în următorii termeni: „Dacă cineva gândește rău despre mine, eu nu pot fi fericit” sau „trebuie să fac bine orice lucru de care mă apuc”. Convingerea disfuncțională nu produce simptomul prin ea însăși, ci doar atunci când anumite incidente (evenimente externe) vin s-o întărească. Astfel, convingerea că valoarea personală depinde de succes poate conduce la tulburare depresivă în caz de eșec. Pe măsură ce tulburarea depresivă se dezvoltă, gândurile negative au­ tomate devin tot mai frecvente și tot mai intense și tind să estompeze gândurile raționale. Acestea produc simptomele depresiei, care, la rândul lor, întăresc modul negativ de gândire și astfel se formează un cerc vicios. Psihoterapia cognitiv-comportamentală sparge cercul vicios, învățând pacientul să adreseze întrebări provocatoare gândurilor negative pentru a verifica dacă fundamentarea lor este corectă. Modelul cognitiv prezentat mai sus nu este valabil doar pentru depresie, ci se adresează, oricărei tulburări afective (emoționale). Trebuie subliniat însă faptul că distorsionarea unor informații con­ form unei grile preexistente nu este specifică doar depresivilor, ci

324

tuturor oamenilor; depresivul nu face decât să intensifice procesul respectiv. De asemenea, faptul că cogniția influențează starea afectivă nu înseamnă neapărat că o gândire negativă conduce la depresie. Depresia este rezultanta unui cumul de factori biologici, de dezvoltare ontogenetică, sociali, de predispoziții psihologice și de variabile precipitatoare. Cogniția are însă o prioritate, în timp, în declanșarea depresiei și poate acționa ca declanșator, factor de întărire și menținere a simptomelor. Din acest motiv, cogniția reprezintă un punct ideal de intervenție psihoterapeutică. Caracteristicile psihoterapiei cognitiv-comportamentale (Beck și alții 1979) 1. Are la bază o concepție teoretică coerentă (modelul cognitiv al depresiei) și nu este o simplă colecție de tehnici. 2. Este scurtă și limitată în timp, încurajând pacientul să dezvolte abilități de autoreglare („self-help skils“). 3. Este structurată și directivă. 4. Este orientată pe problemă și pe factorii (cauze) care o mențin, mai mult decât pe originile acestora. 5. Are la bază un proces de chestionare care să dirijeze descoperirea („guided discovery“, Young și Beck, 1982) 6. Se bazează pe metode inductive, astfel încât pacienții învață să considere gândurile și convingerile ca pe niște ipoteze care trebuie verificate. 7. Are un caracter educațional, considerând tehnicile cognitivcomportamentale ca pe niște deprinderi care trebuie achiziționate de subiect prin exercițiu și transferate în viața cotidiană prin interme­ diul temelor pentru acasă. Psihoterapia cognitiv-comportamentală poate fi definită ca un fel de rezolvare de probleme, depresia fiind ea însăși o problemă.

325

Scopul terapiei este să-l ajute pe pacient să găsească soluții la problemele sale și nu doar să gândească mai rațional. Obiectivul imediat al terapiei este eliberarea de simptome, iar cel pe termen lung este rezolvarea problemelor de viață (cum -ar fi, de pildă, dificultățile relaționale), prevenirea apariției sau măcar atenuarea unor episoade depresive viitoare. Psihoterapia implică un maximum de 20 de ore, în ședințe de o oră, desfășurate de două ori pe săptămână, timp de 3-4 săptămâni (pentru a combate lipsa de speranță) și o dată pe săptămână ulterior, în practică însă, numărul de ședințe variază considerabil. Pentru subiecții care au deprinderea de a se autoregla, formată înainte de instalarea depresiei, sunt suficiente 5—6 ședințe. Pentru cei cu depresie mai severă este bine ca ședințele să fie mai scurte (20 minute.) deoarece aceștia au capacitatea de concentrare scăzută și un nivel energetic, de asemenea, scăzut. Selecția pacienților pentru psihoterapie (Melanie Fennell, 1989)

Factorii care trebuie luați în considerare: 1) Psihoterapia cognitiv-comportamentală este valabilă pentru pacienți nonpsihotici (Rush și Shaw, 1983). 2) Cu toate acestea, nu există date suficiente de cercetare care să ateste faptul că pacienții endogeni ar răspunde slab la acest gen de terapie (Blackbum, Bishop, Glen, Whalley și Cristie, 1981; Kovasc, Rush, Beck și Hollon, 1981). Este posibil ca metodele cognitiv-comportamentale să dea rezultate dacă sunt folosite împreună cu o medicație antidepresivă. 3) Este important de cunoscut gradul de severitate al depresiei pentru: — a ști dacă trebuie combătută psihoterapia cu medicația psihiatrică; - elaborarea strategiei psihoterapeutice. 4) Trebuie identificat pattem-ul de gândire negativă.

326

O atenție deosebită trebuie acordată: — lipsei de speranță; — intențiilor suicidare; — expectațiilor negative în legătură cu tratamentul. 5) Dorința de cooperare a pacientului. 6) Capacitatea pacientului de a intra în relație de colaborare cu psihoterapeutul. Apar dificultăți la pacienții care: — se tem să-și dezvăluie gândurile și sentimentele; — insistă asupra faptului că se pot descurca, singuri; — consideră, dimpotrivă, că terapeutul trebuie să facă totul singur. în astfel de cazuri, psihoterapia nu este contraindicată, dar demersul terapeutic va fi mai lung, terapeutul dedicând primele ședințe construirii relației terapeutice. Terapeutul trebuie să-1 ajute pe pacient să reevalueze acele gânduri și convingeri care stau în calea unei colaborări active în cadrul terapiei. Exemplu: „Dacă îi spun cum mă simt cu adevărat, mă va respinge" sau „Este treaba lui să mă facă bine fără nici un fel de efort din partea mea". 7) Cât de extins este repertoriul de abilități de a face față vieții („coping skills") pe care îl are pacientul? Pacienții cu repertoriu mai bogat de deprinderi de a face față stresului vor răspunde mai repede și mai bine la psihoterapia cognitiv-comportamentală (Simons, Lustman, Wetzel, Murphy, 1985).

Structura tratamentului (Metanie Fennell, 1989) I. Interviul inițial (1-1,5 ore) urmează după interviul de eva­ luare, care stabilește dacă pacientul este potrivit pentru psihoterapie. Schema interviului inițial a) Evaluarea dificultăților curente: — simptome; — probleme de viață; — gânduri negative asociate;

327

— debut, evoluție și contextul în care a apărut tulburarea depresivă; — lipsa de speranță; — idei suicidare. ■ . . . ■ b) Stabilirea scopurilor terapiei. c) Prezentarea programului de terapie: — detalii practice; ~ problema cercului vicios; gânduri negative-depresive; — posibilități de schimbare. d) începerea tratamentului: — speciuc: — selecționarea primelor sarcini; — acordul cu privire la temele pentru acasă. — general; — pacientului i se furnizează cunoștințe cu privire la stilul terapiei cognitiv-comportamentale. Obiective; ~ Stabilirea relației psihoterapeutice. — Trezirea, speranței pacientului. — Pacientul trebuie făcut să înțeleagă, Ia nivel preliminar, esența modelului, — Se obține acordul pacientului că va testa în practică cele învățate. Dificultățile și problemele curente sunt schematizate și apoi notate în lista de probleme, ca în exemplul următor: Experiențe timpurii traumatizante Comparații nefavorabile cu sora mea geamănă. Tatăl (suportul familiei) a decedat

Convingeri disfuncționale Sunt inferioară ca persoană. Valoarea mea depinde de ceea ce cred alții despre mine.

328

Dacă nu fac ceea ce vor ceilalți oameni de la mine, ei mă vor respinge. Incidentul critic Căsătoria a eșuat. Gânduri negative automate Este vina mea: am stricat totul. e Nu-mi pot conduce viața. Voi rămâne singură pentru totdeauna și va fî îngrozitor. Sunt proastă.

Simptom Comportamentale: tonus scăzut al activității; tendință de retragere. Motivaționale: lipsa interesului și a sentimentului plăcerii; totul se face cu efort. Afective: tristețe, anxietate, culpabilitate, rușine. Cognitive: slabă capacitate de concentrare, indecizie, ruminații interioare, autocritică, gânduri suicidare. Somatice: insomnii, inapetență.

Lista de probleme 1. Incapacitatea de a mă exprima: ~ dificultatea de a spune „Nu“; ~ dificultatea de a spune ce doresc dacă alții vor altceva. 2. Sentimente de inferioritate. 3. Dificultatea de a accepta eșecul căsătoriei. —nu voi fi capabilă să mă descurc singură cu lucrurile prac­ tice. — nu voi găsi niciodată o relație satisfăcătoare pe termen lung. 4. Depresie: — mă simt depășită de cerințele vieții de zi cu zi;

329

— evitarea contactului cu oamenii; — stau și macin gânduri triste; — nu fac nimic;' — nu mă pot concentra; — nu mă bucură nimic etc. 5. Sentimentul de deprimare pentru că sunt deprimată: — Este vina mea că-am stricat totul; — Merit să mă simt astfel. Lista de probleme trebuie să includă simptomele și problemele de viață. Acestea din urmă se referă la: — probleme practice (exemplu: dificultăți în gospodărie, Șomaj); —probleme interpersonale (dificultăți în fonnarea unor relații apropiate); — probleme intrapersonale (lipsa încrederii în sine). Terapeutul prezintă un rezumat al celor spuse și așteaptă un feedback de la pacient. Lista de probleme realizează o oarecare ordine într-un haos pentru că un număr mare de experiențe negative sunt reduse Ia câteva dificultăți specifice. Aceasta reprezintă procesul „reducerii problemelor", care trezește speranța pacientului pentru că se întrevede posibilitatea unui control asupra acestora. Ideile suicidare trebuie puse în evidență de la primul interviu. Când acestea au fost evidențiate, terapeutul trebuie să se asigure dacă pacientul a elaborat planuri în acest sens și să afle ce anume La împiedicat să le pună în aplicare. Dacă lipsa de speranță și ideile suicidare sunt serioase, atunci acestea trebuie să reprezinte obiectivul primelor intervenții. Unii terapeuți consideră că nu este bine să vorbească de suicid pentru a nu băga astfel de idei în capul pacienților lor. Dar observațiile au arătat că, mai curând, discuțiile deschise pe această temă pot pro­ duce pacientului un sentiment de ușurare. Suicidul este reacția obișnuită la ideea că situația este intolerabilă și că nu poate fi făcut

330

nimic pentru a o schimba. Autodistrugerea apare în acest caz ca un fel de rezolvare a problemei. în acest caz, discuțiile pot deschide perspectiva găsirii unei soluții alternative.

Stabilirea scopurilor Se realizează prin intermediul unor întrebări de genul: „Cum ai vrea să stea lucrurile în problema X?“ sau „Să presupunem, că tratamentul va avea efect; cum vezi desfășurarea diferită a lucrurilor în problema ta?“ Scopurile se modifica adesea pe parcursul tratamentului. Stabilirea scopurilor îl ajută pe terapeut să corecteze expectațiile nerealiste cu privire la psihoterapie, furnizează câteva standarde în raport cu care se poate monitoriza progresul și focalizează atenția spre viitor.

Prezentarea tratamentului Pacienților Ii se dau informații despre aspectele practice, cum ar fi numărul de ședințe, durata și frecvența acestora, cât și despre temele pentru acasă. Li se explică clar faptul că depresia trebuie înțeleasă în termenii cercului vicios pe care îl produc gândurile nega­ tive care, la rândul lor, generează o dispoziție proastă ce alimentează, la rândul ei, gândurile negative. Trebuie să se explice, de asemenea, că schimbarea este posibilă dacă pacientul învață să surprindă și să testeze (verifice) gândurile negative pentru a sparge cercul vicios prin găsirea unor alternative mai realiste la gândurile negative. Pacientul este invitat să-și exprime deschis îndoielile, și acestea sunt discutate cu psihoterapeutul. Acesta este solicitat să-și monitorizeze activitățile, dispoziția și gândurile negative automate într-o agendă personală. Agenda include: - trecerea în revistă a evenimentelor de la ultima ședință; - feedback-uri referitoare la ultima ședință; ~~ temele pentru acasă.

331

Fiecare ședință este dedicata unei anumite probleme, denu­ mită tema majoră, care este definită de pacient în colaborare cu terapeutul. Ea presupune o strategie cognitiv-comportamentală specifica, cum ar fi de pildă adresarea de întrebări de verificare a gândurilor negative,- discutarea dificultăților care au apărut în ul­ tima săptămână sau dezbaterea unor probleme pe termen lung (exemplu: dificultăți materiale). Temele pentru acasă au menirea de a-1 ajuta pe pacient să-și însușească tehnici de autoajutorare. Ele sunt utile dacă: — urmează logic ceea ce s-a petrecut în timpul ședinței de psihoterapie; — sunt precis și concret definite, astfel încât succesul este ușor de înregistrat; — au o bază logică, înțeleasă și acceptată atât de terapeut, cât și de pacient; — sunt definite ca situații din care nu se pierde nimic pentru că se învață chiar dacă scopul nu a fost atins. Pentru a evita orice neînțelegere este util atât pentru terapeut, cât și pentru pacient să noteze sarcina trasată și obiectivul urmărit.

Strategiile cognitiv-comportamentale de psihoterapie (Metanie Fennell, 1989) 1. Strategii cognitive: — tehnici de distragere; — numărarea gândurilor. 2. Strategii comportamentale: — monitorizarea activităților, plăcerii și autocontrolului; — realizarea unor orare; — stabilirea unor sarcini gradate. 3. Strategii cognitiv-comportamentale: — identificarea gândurilor negative; — adresarea de întrebări gândurilor negative; — experimente în sfera comportamentală.

332

4. Strategii preventive: — identificarea convingerilor; — adresarea de provocări pentru viitor; — pregătirea pentru viitor. Pentru a încuraja speranța și angajarea pacientului în psihote­ rapie este important ca în cadrul ședințelor de psihoterapie, cât și al temelor pentru acasă să fie obținute unele succese, oricât de mici, pe care pacientul trebuie să și Ie atribuie lui însuși și care să demon­ streze că depresia poate fi controlată prin efort personal. Acest lucru este important îndeosebi la începutul tratamentului.

Etapa nn I. Strategii cognitive Sunt prezentate ca modalități de a stopa „ruminațiile“ depre­ sive care nu fac decât să înrăutățească situația, în loc să contribuie la o rezolvare constructivă a problemei. Acestea sunt utile mai ales la începutul tratamentului, înainte ca pacientul să capete abilitatea de a găsi alternative la gândurile negative automate. Ele nu produc o modificare cognitivă esențială, dar prin reducerea frecvenței gândurilor depresive contribuie la ameliorarea dispoziției care, la rândul ei, poate înlesni rezolvarea de probleme. Unii pacienți utilizează spontan metoda distragerii pentru a evita să se gândească la lucruri dureroase („evitare cognitivă"'). Acestora trebuie să li se explice avantajele (se simt bine pe termen scurt) și dezavantajele (problemele rămân nerezolvate pe termen lung) aplicării acestei tehnici ca unică metodă. Tehnicile de distragere: 1. Concentrarea pe un obiect: Pacienților fi se cere să se concentreze asupra unui obiect și să-l descrie pentru ei înșiși cu cât mai multe detalii. 2. Conștientizarea senzorială: Pacienții sunt învățați să se concentreze asupra mediului înconjurător ca un tot unitar, utilizând văzul, auzul, gustul, pipăitul

333

și mirosul. Concentrarea poate viza și corpul propriu („Ce simți în interiorul corpului tău? Ce poți atinge? îți simți trupul pe scaun? îți percepi hainele, ochelarii, părul? etc. Ce vezi în jurul tău? Și ce mai vezi? Ce auzi?“ etc. 3. Exerciții mentale: — a număra de la 1000 la 1 din 7 în 7 (din 5 în 5); — a numi orașele al căror nume încep cu o anumită literă; — reamintirea în detaliu a unei vacanțe. 4. Amintiri și imagini plăcute: —amintirea unei situații plăcute, când subiectul a avut un mare succes; —ce ai face dacă ai câștiga o mașină sau o sumă mare de bani. Dezavantajul constă în faptul că la depresivi accesul la amintiri plăcute poate fi dificil de realizat, iar gândurile pozitive sunt repede sufocate de cele negative. 5. Activități care îl absorb pe subiect: Este important să fie selectate acele activități care ocupă atât mintea, cât și trupul: rebus, tenis, ascultă radioul în timp ce calcă etc. 6. Numărarea gândurilor (Bums, 1980): Au menirea să producă o anumită distanță față de gândurile negative. Subiectul este învățat să noteze apariția gândurilor nega­ tive bifând câte un punct într-un tabel. Dezavantajul acestei tehnici constă în aceea că ea poate avea ca efect imediat intensificarea gândurilor negative, ceea ce duce la accentuarea depresiei, mai ales daca pacientul nu și-a format încă deprinderile de a le modifica. Etapa nr, 2. Strategii comportamentale O serie de activități — cum ar fi automonitorizarea, realizarea și urmărirea unor programe (orare) și a unor sarcini gradate — au drept scop antrenarea subiectului în acțiuni menite să îmbunătățească dispoziția.

334

1. Monitorizarea activităților. Pacienților li se cere să noteze ce fac, oră de oră, și să evalueze activitățile în funcție de doi parametri: — plăcere — P; — grad de realizare (măiestrie) — R. Aceste protocoale îl ajută pe pacient să verifice veridicitatea unor gânduri, cum ar fi „Eu nu am făcut nimic11. De asemenea, acest gen de înregistrări surprinde relația dintre dispoziție și activitate. Evaluarea diverselor activități la indicatorul „plăcere11 poate ajuta la infirmarea unor gânduri negative de tipul „Orice aș face, mi-e indiferent11 (gând ce reflectă dificultatea de a percepe experiențe pozitive). 2. Realizarea unor orare (programe). Se utilizează pentru planificarea activităților viitoare după același model (oră de oră). Scopul constă în a crește nivelul de activism al subiectului și de a maximiza eficiența și plăcerea. Avantajele tehnicii: — reduce numărul prea mare de sarcini la o listă ce poate fi îndeplinită; — înlătură nevoia unor decizii repetate („Ce voi face acum?11); — accentuează sentimentul că activitățile respective pot fi îndeplinite; — crește proporția activităților de pe urma cărora subiectul obține satisfacție; — mărește nivelul sentimentului de autocontrol al subiectului asupra propriei sale existențe. Sarcinile gradate vizează realizarea unor exerciții în pași mici, accesibili subiectului, fiecare pas fiind întărit prin feedback. Accesul la fiecare etapă este facilitat prin identificarea și adre­ sarea unor întrebări cu caracter provocativ fiecărui blocaj (Blocajele sunt de tipul: „Nu voi fi capabil să fac aceasta11; „Este prea mult pentru mine11 etc.).

335

Tehnica este utilă pentru a-1 ajuta pe pacient să depășească inerția și sa facă față unor situații care produc anxietate. Depresivii relatează faptul că de cele mai multe ori ei eșuează în îndeplinirea unor sarcini pe care și le-au trasat singuri și folosesc aceste fapte ca pe o dovadă a inadecvatii lor personale. Aceasta se întâmplă pentru că ei așteaptă prea mult de. la propria persoană, considerând că ar trebui să se comporte ca și cum nu ar fi depresivi. Sarcinile gradate combat lipsa de speranță, încurajând paci­ entul să reducă sarcinile la proporții rezonabile și mărind frecvența recompenselor.

Etapa nr.3. Strategii cognitiv-comportamentale Ședințele de psihoterapie și temele pentru acasă au ca obiectiv să-1 învețe pe pacient să identifice, sa adreseze întrebări și să testeze autenticitatea gândurilor negative. Conținutul gândurilor negative a fost clasificat în ceea ce Beck (1967) numea „triada cognitivă11: 1. Ego-ul („Sunt lipsit de valoare11). 2. Experiențele curente („Nimic din ceea ce fac nu este bine11). 3. Viitorul („Niciodată nu mă voi simți mai bine11). Gândurile depresive automate au o serie de particularități care influențează psihoterapia și afectează relația terapeut-pacient: — sunt habituale și deci greu de identificat; — sunt automate și involuntare și deci greu de controlat; — au un caracter plauzibil (mai ales atunci când sunt însoțite ’ de emoții puternice), deci este greu să li se adreseze o provo­ care; — se referă la o gamă largă de stimuli, incluzând chiar psihote­ rapia, iar tratamentul poate fi respins pentru că pacientul pre­ vede eșecul acestuia. Aceste gânduri negative în legătură cu psihoterapia trebuie identificate și chestionate ca oricare alte gânduri negative. Gândurile

336

negative reprezintă rezultatul unor erori în procesul de percepere și interpretare a experiențelor vieții. Aceste erori se referă la: — suprageneralizare: subiectul trage concluzii generale pornind de la situații particulare („tot ceea ce fac este greșit^); — abstragere selectivă: se acordă atenție doar aspectelor nega­ tive ale vieții („nu am awt nici o clipă plăcută astăzi“). Momentele agreabile nu au fost conștientizate; — raționamente dihotomice: subiectul gândește în extreme („Dacă nu fac acest lucru perfect, mai bine nu-1 fac deloc“); —personalizarea: subiectul își asumă responsabilități pentru lucruri care nu au sau au de-a face în mică măsură cu persoana lui (exemplu: dacă prietenul a trecut pe stradă fără să-1 ob­ serve, din neatenție, depresivul își spune: „probabil că am făcut ceva care l-a supărat“); — inferențe arbitrare: se trag concluzii pe baza unor raționa­ mente neadecvate (cineva care nu a reușit să ducă la bun sfârșit prima temă pentru acasă poate trage concluzia: „acest gen de psihoterapie nu mi se potrivește'‘).

Identificarea gândurilor negative automate Pacienții învață să identifice aceste gânduri întâi împreună cu psihoterapeutul, apoi dezvoltă aceste capacități prin intermediul unor teme pentru acasă. Aceștia învață: — să identifice emoțiile neplăcute; — să recunoască situațiile în care acestea apar; — să identifice gândurile automate asociate. Modificarea dispoziției este un semnal că gândurile negative automate sunt prezente (este mai ușor ca la început pacientul să evalueze dispoziția decât gândurile negative). în cazul pacienților care nu agreează evaluările numerice, pentru că au impresia că demersul terapeutic este prea mecanicist, se pot utiliza scale de evaluare calitativă (mă simt foarte rău, rău, așa și așa, bine, foarte bine).

337

Gândurile automate negative nu se referă numai la cuvinte, ci și la imagini, care trebuie descrise în detaliu.

Dificultăți în identificarea gândurilor negative 1. Pacienții evită să-și înregistreze gândurile. Depresia face ca unii pacienți să întâmpine dificultăți în distanțarea de gândurile negative. Mai mult, concentrarea asupra gândurilor negative atâta timp cât subiectul nu este capabil să le controleze poate fi aversivă și dureroasă. în astfel de cazuri este indicat să fie limitat timpul de concentrare asupra gândurilor nega­ tive pentru a se realiza un oarecare control asupra acestora. 2. Subiectul nu identifică gândurile negative. în aceste situații, este bine să se adreseze întrebarea: „Ce semnificație are situația respectivă pentru dvs.?“ 3. O eroare frecventă a terapeutului constă în a pune întrebări în legătură cu cauza unor stări afective negative (de ce?) și nu cu ce gânduri îi vin în minte subiectului. în aceste situații, el pierde ocazia să obțină o înregistrare a gândurilor negative. întrebarea corectă este: „Ce ți-a trecut prin minte în momentul acesta?“

Testarea (verificarea) gândurilor negative automate 1. Adresarea unor întrebări cu caracter provocativ. 2. Experimentarea în sfera comportamentală.

1. întrebările cu caracter provocativ au drept scop să-l învețe pe subiect să-și reevalueze modul de gândire pentru el însuși. Acest obiectiv nu va fi atins dacă terapeutul face toată treaba singur, în locul pacientului. Cu alte cuvinte, trebuie să se urmărească extragerea unor alternative de la subiect și nu oferirea unor alternative. întrebările uzuale sunt: — Pe ce te bazezi când afirmi că lucrurile stau așa?

338

— Ce puncte de vedere alternative pot fi găsite aici? — Care sunt avantajele și dezavantajele acestui mod de gândire? — Ce erori de logică am făcut? întrebări menite să pună în evidență punctele de vedere alter­ native: a) Ce ai fi gândit despre aceasta înainte de a fi deprimat? b) Ce ar fi gândit cineva în care ai încredere despre aceasta? c) Ce i-ai spune altei persoane care ar veni să-ți ceară sfatul într-o problemă asemănătoare? întrebarea legată de avantajele și dezavantajele modului negativ de a gândi se referă la acei pacienți care consideră că gândurile cu caracter autocritic sunt folositoare și constructive. întrebarea referitoare la „ce eroare logică fac“ se refera la pacienții care fac în mod frecvent aceeași greșeală, cum ar fi suprageneralizarea, abstracția selectivă sau altele. 2. Experimentările în sfera comportamentală se referă Ia găsirea unor modalități mai eficiente de a reacționa la o situație externă care nu poate fi ameliorată. Uneori subiectul are în interiorul său modalitățile eficiente de acțiune, dar acestea sunt blocate de modul negativ de gândire. De pildă, un pacient știe cum să-și exprime dezacordul, dar își inhibă reacția prin gânduri de tipul: „Dacă îmi voi exprima dezacordul, ei nu mă vor agrea“ în alte cazuri, pacientul chiar nu știe cum ar putea acționa mai eficient. In astfel de situații el trebuie să-și însușească noi modele de comportament, cum ar fi comportamentul asertiv, abilitățile sociale, rezolvarea de probleme sau deprinderi de studiu. Etapele experimentării în sfera comportamentală: 1. Predicția specifică: ce gând va fi testat în practică (exemplu: „îi voi spune soției mele ce rău mă simt și ea se va supăra pe mine“.) 2. Trecerea în revistă a argumentelor și contra gândului respectiv.

339

3. Experimentarea practică pentru testarea validității ipotezei (predicție). Terapeutul și pacientul trebuie să știe foarte precis ce anume trebuie făcut. Mai mult, experimentarea trebuie astfel organizată pentru a maximiza șansele unui rezultat pozitiv (se poate repeta sub formă de jocuri de rol ce anume va spune pacientul). 4. Notarea rezultatelor. Ca și temele pentru acasă, experimen­ tările în plan comportamental trebuie astfel conduse încât să nu se piardă nimic: cu alte cuvinte, pacientul să câștige chiar în cazul în care situația nu a luat întorsătura pe care o dorește el. în aceste cazuri, câștigul constă în a învăța ceva. Dacă soția nu s-a supărat, este cu atât mai bine. Dacă s-a supărat, se pot obține noi informații: — Ce nu este în regulă? — A făcut pacientul ceva ce nu trebuia? etc. După definirea problemei se elaborează planuri pentru a face fața situației mai bine data viitoare și astfel rezultatele negative pot avea un caracter constructiv. 5. Concluziile. Este bine ca acestea să fie formulate sub forma unei reguli (exemplu: „nu face presupuneri în legătură cu modul în care se vor purta ceilalți cu tine, mai bine verifică singur").

Dificultăți care apar în provocarea gândurilor negative automate 1. Răspunsurile raționale modifică emoțiile negative numai dacă pacientul crede în ele. Acesta este motivul pentru care ele trebuie extrase de la pacient și nu furnizate de terapeut. Provocarea prin întrebări a gândurilor negative este o abilitate care se obține prin practică. Când răspunsurile alternative aparent valide nu conduc la reducerea depresiei sau a credinței în gândurile negative inițiale, acesta este un semn că pacientul are rezerve în legătură cu validitatea lor. în acest caz, informațiilor de tipul „da, dar..trebuie să li se răspundă la rândul lor. 2. Terapeutul se poate lăsa influențat de modul de gândire al pacientului. EI poate cădea în capcana de a considera că pacientul are dreptate să se simtă deprimat mai ales atunci când circumstanțele

340

existenței sunt deosebit de dificile. Terapeutul trebuie să fie convins că schimbarea e posibilă pentru că nu toți oamenii devin deprimați în situații dificile. 3, Provocarea este imposibilă. Faptele nu pot fi provocatei Ceea ce terapeutul interpretează ca fiind o distorsionare de tip depresiv, uneori este o realitate obiectivă. în același timp, întrebărilor nu li se pot adresa alte întrebări cu caracter provocativ. în astfel de cazuri, terapeutul trebuie să transforme întrebarea în afirmație după modelul: „Ce va fi dacă nu pot face față?“ devine „Nu voi fi capabil să fac față11. Etapa nr. 4. Strategii preventive Avantajul major pe care îl are psihoterapia (mai ales cea cognitiv-comportamentală) fața de medicația antidepresivă este că reduce riscul de recădere. Aceasta se întâmplă pentru că subiectul își însușește o serie de deprinderi de a face față depresiei, ceea ce îi scade vulnerabilitatea față de episoadele viitoare, deoarece deprinderile respective zdruncină convingerile negative de bază pe care se fundamentează depresia.

Identificarea și adresarea de provocări convingerilor negative După ce pacientul și-a însușit abilitatea de a identifica gân­ durile negative automate, se poate trece la abordarea convingerilor negative. Acestea au următoarele caracteristici: 1. Nu reflectă realitatea experiențială. De exemplu, convin­ gerea „voi fi totdeauna puternic'1 ignoră vulnerabilitatea umană. Din acest punct de vedere, asemenea convingeri sunt iraționale. 2. Sunt rigide, suprageneralizate și extreme, pentru că nu țin seama de variația circumstanțelor. 3. Mai curând stopează decât facilitează atingerea unor scopuri, pentru că standardele perfecționiste produc anxietate, care inhibă și blochează performanțele.

341

4. încălcarea (violarea) lor este asociată cu emoții extreme și excesive (depresie și disperare, mai curând decât tristețe și regret). 5. Sunt relativ nemodificabile sub influența experiențelor obișnuite. Aceasta se întâmplă pentru că subiectul acționează ca și cum ele ar fi adevărate și pentru că ele nu sunt explicit formulate, acționând la nivel inconștient. Abandonarea lor prezintă pentru subiect riscuri inacceptabile. De exemplu: Dacă voi înceta să-i pun pe ceilalți pe primul plan, nimeni nu o să mă mai placă“. Beck, Hollon, Young, Bedrosian și Budenz (1985) au grupat convingerile disfuncționale în funcție de trei domenii: - realizare (nivel înalt de performanțe, nevoie de succes); - acceptare (nevoia de a fi agreat, iubit); - control (nevoia de a controla evenimentele, nevoia de a fi puternic). Beck, Epstein și Harrison (1983) au grupat aceste convingeri și în funcție de o dimensiune supraordonată în: - sociotropie - care pune accentul pe relațiile interpersonale; —autonomie—care pune accentul pe independența și libertatea alegerii. Această clasificare poate înlesni demersul psihoterapeutic. Astfel, o persoană cu grad mare de autonomie va accepta cu dificultate sugestiile terapeutului și va avea tendința să încheie în mod prematur psihoterapia pentru că este convinsă că se poate descurca și singură. Dimpotrivă, o personalitate sociotropă poate manifesta dorința exagerată de a face pe plac terapeutului și va avea dificultăți să acționeze independent între ședințe. Ambele modalități habituale de răspuns pot fi speculate în avantajul psihoterapiei: - în primul caz, terapeutul pune accent pe aspectele de autoajutorare (self-help) ale tratamentului; - în al doilea caz, dorința pacientului de a-i fi pe plac terapeutului poate fi utilizată pentru a-1 mobiliza pe acesta înainte de a-i fi încurajată independența.

342

Identificarea convingerilor disfuncționale este mai greu de realizat decât aceea a gândurilor negative automate, pentru că ele reprezintă reguli generalizate care pot să nu fie niciodată formulate explicit. Ele trebuie mai curând extrase decât observate, utilizând următoarele surse de informații: 1. Tematica de rezultă din timpul discuțiilor cu terapeutul. Exemplu: pacientul își propune să facă lucrurile foarte bine sau este preocupat de faptul de a nu fî rejectat. 2. Erorile de logică ce apar în cursul gândurilor negative au­ tomate pot fi identice și la nivelul convingerilor. De exemplu, raționamentul dihotomic: a) gând negativ: „Dacă mai avem vreo dispută, eu plec". b) convingere negativă: „Dacă nu poți cădea de acord cu cineva, mai bine nu ai nici o relație cu nimeni". 3. Autoevaluarea globală: termeni ca „prost", „infantil", „slab" pe care îi folosește subiectul în raport cu el însuși pot reflecta standarde care nu sunt vizibile la prima vedere. Evaluarea globală a celorlalți poate îndeplini aceeași funcție. 4. Amintiri, relatări ale familiei. Unii oameni au frecvent amintiri foarte vii din copilărie care pot furniza o informație intuitivă asupra credințelor subiectului. De exemplu, o femeie avea convingerea că trebuie să vină permanent în întâmpinarea dorințelor celorlalți. Ea conserva amintirea vie a mamei sale, care pleca de acasă amenințând-o că nu o va mai iubi dacă nu va face ceea ce i s-a cerat. 5. Buna dispoziție indică faptul că convingerea a fost confirmată, iar proasta dispoziție că regula a fost încălcată. Astfel, o persoană care consideră absolut necesar că trebuie să fie agreată de toată lumea va fi încântată dacă cineva o place (nu doar mulțumită).

Adresarea de întrebări provocative convingerilor negative O dată identificate convingerile negative, disfuncționale, se recurge la întrebări cu caracter provocativ și la experimentări în sfera comportamentală pentru ca subiectul să-și elaboreze convingerireguli mai moderate și mai realiste.

343

Sunt utile întrebări de tipul următor: — în ce mod această convingere are un caracter irațional? Se potrivește convingerea ta cu modul real în care funcționează lumea? Astfel, este irațional să ceri ca viața să fie echitabilă, pentru că faptele arată că acest lucru nu e posibil. -în ce mod această convingere este nefolositoare? îi ajută ea pe pacienți să obțină ceea ce vor de la viață, sau, dimpotrivă, îi blochează? O strategie utilă într-o astfel de situație constă din realizarea unei liste cu avantajele și dezavantajele menținerii convingerii res­ pective. — De unde provine convingerea respectivă? în psihoterapia cognitiv-comportamentală perspectiva istorică nu este uzuală. Cu toate acestea, în unele cazuri, înțelegerea modului cum s-a format convingerea disfuncțională îl ajută ne subiect să se distanțeze de ea. Ceea ce pentru copil constituia o regulă nu mai reprezintă același lucru pentru adult. De pildă, pacientul, în postura de copil, putea să creadă că supraviețuirea sa depindea de blocarea oricărei contraziceri a mamei. în calitate de adult, el trebuie să dezvăluie toate consecințele care rezultă din contrazicerea celorlalți, ajungând la concluzia că a face pe plac celorlalți este rareori o pro­ blemă de viață și de moarte. — Care ar fi alternativa unei convingeri cu caracter mai mo­ derat, care să aibă doar avantajele, nu și dezavantajele convingerii dis funcționale? , Convingerile disfuncționale sunt formulate în termeni extremi, ca necesități absolute. Formularea unor alternative care să țină seama și de unele nuanțe de cenușiu (nu numai de alb sau negru) ajută subiectul să facă față unor situații care până atunci conduceau la eșecuri și, în consecință, la depresie. De pildă, un pacient considera că a solicita ajutor este un semn de slăbiciune. Convingerea sa suna cam așa: „Totdeauna trebuie să te descurci singur, indiferent cât de rău te simți!“

344

în timpul terapiei, el a fost ajutat să-și construiască o convin­ gere alternativă mai realistă: „Este bine să faci față problemelor tale în mod independent, dar nu e corect fața de mine însumi să-mi pretind așa ceva în toate situațiile. Nu sunt decât un om și am uneori nevoie de ajutor ca oricine altcineva44. Alternativele la convingerile disfuncționale pot fi notate pe cartele, pe care pacientul le citește de mai multe ori până când modul de a acționa în acord cu acestea devine o a doua natură. Ca și în cazul gândurilor negative automate, provocările verbale adresate convingerilor disfuncționale trebuie testate și întărite prin modificări în plan comportamental. Experimentările în plan comportamental trebuie repetate perioade mult mai lungi decât cele care se referă doar la gânduri negative automate și într-o gamă mai largă de situații. Aceste experimentări pot îmbrăca o vâri etate larga de forme: — strângerea de informații cu privire la regulile de viață, convingerile și standardele celorlalți (și nu considerarea standardelor personale ca fiind universale); — observarea modului în care se comportă alții (poate fi un indicator al unor norme diferite de viață); — acțiuni contrare convingerilor disfuncționale și observarea consecințelor; — testarea în practică a noilor reguli-convingeri. Astfel, pacientul care credea că nu trebuie să ceară ajutor în nici o situație a fost învățat să solicite respectivul ajutor la serviciu, acasă și de la prieteni chiar atunci când nu avea neapărat nevoie de acesta. în felul acesta, el a descoperit că nu se întâmplă nici o catastrofa; în plus, relațiile lui cu ceilalți s-au îmbunătățit, pentru că oamenii și-au dat seama că el nu este invulnerabil și l-au agreat mai mult așa. Eventualele recăderi în timpul psihoterapie! sunt utilizate ca posibilități pentru noi exerciții practice, demonstrându-se faptul că cele învățate pot fi utilizate pentru controlarea recăderilor depresive.

345

Pregătirea pentru viitor La sfârșitul terapiei, mulți pacienți se tem de faptul că nu se vor descurca singuri. Aceste temeri sunt abordate în același mod ca și alte gânduri negative. Este important ca pacienții să fie încurajați să le exprime și apoi să le testeze validitatea. Astfel, unui pacient i se poate cere ca în cadrul temelor pentru acasă, să-și adreseze astfel de întrebări: „Ce dovezi ai că psihoterapia a acționat în cazul tău?“ „Ce ai învățat de la aceste ședințe de psihoterapie?44 „Cum poți aplica cele învățate pentru a deveni la sfârșitul tratamentului o persoană independentă și încrezătoare în sine?44 „Presupunând că vor apărea probleme la un moment dat, care ar fi elementele care te-ar putea face să recazi?44 „Cum le-ai putea face față?44 „Ai pe cineva care te-ar putea ajuta la nevoie?44 „Ce motive te-ar putea determina să te adresezi din nou terapeutului tău dacă eforturile tale cele mai intense nu dau rezultate?44 Dacă se întrevede un eveniment psihotraumatizant în viitor (de exemplu, decesul unui părinte sau faptul că un copil părăsește familia), terapeutul și pacientul pot elabora un plan de acțiune pentru o astfel de eventualitate. De asemenea, este bine să se elaboreze un fel de rezumat al tehnicilor de autoajutorare, sub forma unui ghid de „prim ajutor44, ghid care să conțină, pe de o parte, dificultățile resimțite de pacient când a fost depresiv și, pe de altă parte, tehnicile specifice care s-au dovedit utile în depășirea situației respective. (De exemplu, planificarea zilei pentru a maximiza plăcerea și eficiența, a fi mai tolerant cu propria persoană etc.) Ce se întâmplă dacă terapia cognitiv-comportamentală eșuează? Un număr relativ redus de pacienți depresivi nu răspund la terapia cognitiv-comportamentală (Blackbum și Bishop, 1983;

346

Fennell și Teasdale, 1987 a). Din nefericire, este dificil ca aceștia sa fie identificați înainte de începerea tratamentului, deși dificultățile de a lucra cu ei se manifestă încă din primele ședințe. în astfel de cazuri, terapia se încheie cu eleganță, după 5—6 ședințe, și se recomandă alt tip de tratament. în funcție de factorii care produc rezistență la psihoterapia cognitiv-comportamentală, se poate recomanda: —o psihoterapie de lungă durată (nu există nici un motiv pentru care terapia cognitiv-comportamentală să nu poată fi extinsă); —psihoterapie de familie (dacă factorii care mențin simptomul sunt de natură interpersonală); — tratament psihiatric cu sau fără tehnici cognitivcomportamental e.

Psihoterapia cognitivă pentru persoanele cu tulburare depresivă cronica persistentă Scott (1998) subliniază faptul că, deși persoanele depresive par foarte dificil de abordat, observațiile clinice au demonstrat că psihoterapia cognitivă poate fi de folos în multe cazuri, dar sub supraveghere atentă și cu susținere emoțională și chiar medica­ mentoasă. Pacienții cu depresie cronică persistentă au trăit numeroase decepții ca urmare a eșecului tratamentelor încercate anterior, ei resimțind adesea respingerea deschisă sau camuflată a diverșilor terapeuți care nu au reușit să le rezolve problemele. De aceea, pacienții și persoanele semnificative din anturajul acestora devin adesea sceptici și își pierd speranța în posibilitatea unei remisiuni sau vindecări. Pentru a obține rezultate, terapeuții care lucrează cu astfel de subiecți trebuie să fie capabili să le ofere informații, sfaturi, îndrumări, sa îi ajute să-și formeze deprinderi de a face față dificultăților existenței și sa le asigure un substanțial suport psihologic. 347

O serie de simptome ale tulburării depresive cronice și rebele pot să fie tratate prin intermediul tehnicilor cognitive, cu sau fără tratament psihiatric. Dintre acestea enumerăm: lipsa de speranță, ideația cu conținut suicidar, stima de sine scăzută, stilul deficitar de rezolvare a unor probleme de viață, precum și stilul evitant de relaționare. Mai mult, respingerea tratamentului psihiatric, atitudine care se manifestă la aproximativ 20 până la 50% dintre acești pacienți, poate fi abordată cu succes prin intermediul strategiilor cognitivcomportamentale (Cochran, 1984, Rusii, 1988). Tratamentul depresiei cronice persistente preîntâmpină o serie de dificultăți de natură psihosocială, dificultăți ce pot reprezenta atât cauze, cât și consecințe ale cronicizării depresiei, precum și ale noncomplianței la tratament. Studiile asupra tulburării depresive unipolare au evidențiat faptul că lipsa suportului social, relațiile maritale sau de familie necorespunzătoare, trăirea unor situații cu puternică încărcătură emoțională, precum și frecvența evenimentelor negative care apar după un episod depresiv pot conduce la cronicizarea acestuia (Akiskal, 1982, Thase, 1994). în unele cazuri, tratamentul farmacologic îi ajută pe pacienți să capete suficientă forță pentru a se concentra asupra elaborării unor abilități de a face față stresului și dificultăților vieții. Cu toate acestea, pacienții cu un fond nevrotic premorbid sau cu atitudini disfuncționale bine structurate răspund slab la medicația cu substanțe antidepresive (Scott, 1988; Paykel, 1994; Thase, 1994, Bothwell și Scott, 1997). Aceste atitudini disfuncționale, care blochează evoluția tratamentului psihiatric, se referă mai ales la stima de sine scăzută. La acești pacienți se obțin, de regulă, remisiuni parțiale și apar recăderi frecvente, situații care pot fi remediate prin includerea psihoterapie! cognitiv-comportamentale ca adjuvant la tratament (Camwall și Scott, 1997).

348

Psihoterapia cognitivă și cognitiv-comportamentală mai este indicată și pentru alte categorii de pacienți, unde se asociază aceste tehnici cu tratamentul psihiatric: — pacienți cu tulburări afective cronice, cum ar fi, de pildă, cei distimici, dintre care doar 50% răspund la tratamente medicamentoase (Markowitz, 1994); — pacienți cu tulburare depresivă și cu simptome somatice sau psihice asociate la care administrarea de medicamente antidepresive trebuie uneori limitată; — pacienți cu tulburări de personalitate sau care abuzează de alcool ori droguri. Trebuie subliniat și faptul că mulți pacienți cu tulburare depresivă cronică, care răspund bine Ia tratamentul psihiatric, continuă să aibă dificultăți în viața socială, familială sau profe­ sională, ceea ce face ca psihoterapia să fie indicată și în aceste situații. Psihoterapia cognitivă este utilă în toate cazurile de depre­ sie cronică pentru prevenirea recăderilor. Pacienții cu depresie cronică nu răspund bine la demersurile slab structurate, deoarece acestea le amplifică sentimentele de neajutorare și lipsa de speranță. Acestor pacienți li se potrivește cel mai bine o abordare psihoterapeutică directivă, structurată și limitată în timp, caracteristici specifice terapiei cognitiv-comportamentale. O asemenea terapie oferă subiecților un model inteligibil al existenței, planuri raționale de realizare a schimbării și favorizează achiziționarea unor abilități și deprinderi de a face față dificultăților. Intervenția psihoterapeutică de orientare cognitivă utilizată la pacienții cu tulburare depresivă cronică se bazează pe studiile lui Beck și ale colaboratorilor săi (1979), care au realizat un demers terapeutic pentru cazuri mai puțin, severe, ce cuprinde 18—20 de ședințe individuale.

349

Componentele acestui model sunt următoarele (Williams, 1999): — Gândurile negative automate, denumite astfel pentru că se manifestă oarecum din senin, fără a fi totdeauna direct legate de evenimente externe. Acestea sunt percepute ca adevărate de subiectul în cauză, fără o analiză minuțioasă, efectul lor fiind alterarea dispoziției și generarea altor gânduri și imagini cu conținut negativ, care conduc la o stare de disperare. — Prezența sistematică în gândirea depresivilor a unor erori de logica, erori ce nu se exclud reciproc: • inferențele arbitrare: „prietenul meu nu răspunde la telefon", „probabil s-a întâlnit cu o altă femeie"; • suprageneralizarea: „totdeauna mi se întâmplă lucruri rele"; • abstragerea selectivă: „lucrurile bune pe care mi le-a spus nu au importanță; criticile pe care mi le adresează reprezintă gândurile sale adevărate"; • amplificarea: „am întârziat la ședință și toți vor crede că nu corespund postului care mi-a fost încredințat"; & minimalizarea: șeful mi-a adresat un compliment pentru că se afla într-o dispoziție bună"; • personalizarea (subiectul atribuie eșecurile și lucrurile rele propriilor greșeli, în ciuda evidenței): „a fost numai vina mea"; • gândirea dihotomică („totul sau nimic"): „dacă el mă părăsește, mai bine aș muri". — Schemele cognitive de tip depresiv. Așa cum am mai sublimat, acestea reprezintă supoziții și atitudini disfuncționale de bază, care se mențin pe termen lung, se formează încă din copilărie și constituie modalități prin intermediul cărora subiectul își organizează și structurează experiențele trecute și prezente și evaluează informațiile legate de lumea înconjurătoare.

350

In opinia lui Beck, schema cognitivă reprezintă o structură menită să selecteze, să codifice și să evalueze stimulii ambianței, realizându~se astfel organizarea psihologică a realității în elemente semnificative sub aspect psihologic. Pe baza acestor scheme sau matrici cognitive, individul va reuși să se orienteze în raport cu realitatea și să confere o semnificație experiențelor sale. Conform acestei teorii, schemele cognitive de tip depresiv se dezvoltă de-a lungul multor ani și, deși pot să nu fie evidente, se vor activa în urma impactului cu situațiile stresante. Psihoterapia cognitiv-comportamentală (Beck et. al., 1979) are ca obiectiv contracararea gândurilor, amintirilor și convingerilor negative care mențin depresia și fac persoana vulnerabilă la viitoare episoade depresive. Tehnicile terapeutice îl ajută pe pacient să-și restructureze gândurile, amintirile și convingerile negative, testând validitatea acestora prin intermediul unor experimente în sfera comportamentală și prin strângerea de dovezi care să conducă la infirmarea lor. în cazul tulburărilor depresive cronice sunt indicate mai multe ședințe (24-40) (Scott, 1998). Același autor prezintă o listă a modificărilor pe care trebuie să le sufere terapia cognitivă în depre­ siile cronice (Scott, 1998; p. 85): 1. Creșterea frecvenței ședințelor și reducerea duratei unei ședințe de psihoterapie (trei ședințe a câte 20 de minute săptămânal). 2. Extinderea duratei psihoterapie! la aproximativ 30 de ședințe. 3. Accentuarea aspectelor interpersonale ale relației psihoterapeutice. 4. Oferirea unor explicații raționale dacă se recomandă metode combinate (de pildă, prezentarea modelului psihosocial al depresiei).

351

5. Accentuarea focalizării asupra unor aspecte comporta­ mentale. 6. Utilizarea unui demers centrat pe simptom, concomitent cu realizarea unor conceptualizări coerente asupra simp­ tomelor. 7. Folosirea în terapie a relaxării și hipnozei clinice. Inițial s-a crezut că hipnoza este contraindicată în depresii (Bourrows, 1980), deoarece aceasta ar putea destructura mecanismele de apărare și așa fragile ale pacientului depresiv, grăbind apariția ideilor și chiar a comportamentului suicidar. în același timp, partizanii teoriei substituției de simptom susțineau că înlăturarea depresiei ar putea declanșa la pacient tulburări mult mai grave (Barnett, 1981; Crasilneck și Hali, 1985, apud Holdevici, I., 2001), după cum alți terapeuți pur și simplu nu au obținut rezultate utilizând hipnoza în depresii (Weitzenhoffer, 1989). La ora actuală s-a schimbat concepția cu privire la depresie, dar și la hipnoză ca metodă de psihoterapie. Astfel, se consideră că depresia reprezintă în primul rând o consecință a acțiunii unor variabile intra- și interpersonale, iar hipnoza nu mai este privită doar ca o psihoterapie centrată pe simptome, ci ca o metodă complexă de restructurare psihică și de generare a unor noi asociații încărcate de sens. Yapko (1993) subliniază faptul că obiectivul hipnoterapiei constă în distrugerea structurlor psihice dezadaptative și cu caracter limitativ și construirea în locul lor a unor mecanisme psihologice sănătoase și eficiente. Dacă inițial acest obiectiv se referea la înlăturarea simptomelor psihopatologice, astăzi tot mai mulți terapeuți își orientează demer­ surile în direcția amplificării și stimulării resurselor și disponibi­ lităților latente ale pacientului.

352

Hipnoza poate fi aplicată pentru a identifica si folosi modalitătile pentru a 'incipiul d Ros si,

îarea și area de motive n cazul 5 și să nitive.

și se ță în r de itiliria-

______ xvi dcuv, roi care este atribuit și pacientului, acesta fiind solicitat să-și monitorizeze stările, gândurile și să accepte îndeplinirea unor sarcini pentru acasă. Poate mai mult decât în cazul terapiei cognitive a altor1 tipuri de tulburări, terapeutul trebuie să dea dovadă de multă răbdare și înțelegere și să încurajeze chiar și cel mai mic progres al pacientului.

353

în cazurile de depresie severă se recomandă o combinație de tehnici cognitive și comportamentale pentru reducerea simptomelor acute. Aceste tehnici trebuie adaptate .mai ales pentru abordarea stărilor de agitație psihomotorie, a insomniei, a dificultăților de concentrare a atenției, precum și pentru combaterea lipsei de speranță. Scott (1992) recomandă ca la începutul terapiei să se pună un accent mai mare pe tehnicile comportamentale care presupun repetarea de mai multe ori până la supraînvățare a unor sarcini realizate în diverse situații. Intervențiile cognitive, cum ar fi identificarea și adresarea de provocări gândurilor și convingerilor negative, vor fi amânate până când pacienții vor putea să se concentreze mai bine. Există însă și unii subiecți cu depresie accentuată care pot realiza la începutul psihoterapie! și unele sarcini de natură cognitivă. Astfel, un pacient cu insomnii rebele, care nu răspundea prea bine la tratament a fost instruit să practice o tehnică de relax are cu imaginație dirijată, pe lângă tehnicile de identificare și modificare a gândurilor negative. Este important să se apeleze neîntârziat la strategiile cogni­ tive, mai ales pentru combaterea gândurilor legate de lipsa de speranță, precum și a celor suicidare. Deși psihoterapia cognitivă are în general un caracter riguros și standardizat, terapeuții care lucrează cu pacienții depresivi trebuie să dea dovadă de multă flexilibitate, realizând planuri individualizate de tratament pentru fiecare subiect în parte. Astfel, în cazul distimiei sau depresiei moderate, suprapuse unei tulburări de personalitate preexistente, terapeutul va trebui să introducă strategiile de restructurare atitudinală încă din stadiile timpurii ale psihoterapie!, în timp ce în depresiile severe se va insista în primul rând pe dezvoltarea unor abilități sociale, pe optimizarea funcționării interpersonale și în cele din urmă pe modificarea convingerilor nega­ tive disfuncționale.

354

O atenție specială trebuie acordată și anxietății care acom­ paniază expectațiile negative ale pacienților depresivi, aceasta fiind, la rândul său, abordată prin intermediul unor strategii cognitive.

6 tehnici de bază ale terapiei cognitive (după Williams, 1999, p. 265) Tehnica

Obiective

Identificarea gândurilor negative

Subiectul este instruit să conștientizeze gândurile cu conținut depresiv de îndată ce acestea se manifestă.

Trasarea de sarcini în sfera Subiectul va fi solicitat și încurajat să comportamentală realizeze acele activități pe care are tendința de a le evita (întâlniri cu prietenii, participare la evenimente culturale etc.). Selectarea și trasarea unor sarcini menite să Testarea validității gândurilor și convingerilor infirme veridicitatea gândurilor și convingerilor negative (ex.: a telefona unui negative prieten pentru a verifica gândul că nimeni nu dorește să vorbească cu persoana depresivă).

Repetare cognitivă (Antrenament cognitiv)

Subiectul va repovesti terapeutului toate etapele unei activități pe care are tendința să o evite, evidențiind gândurile și sentimentele pe care le încearcă. Obiectivul acestei tehnici constă în identificarea blocajelor, găsirea unor eventuale soluții pentru depășirea acestora și imaginarea unor succese viitoare.

Tehnici terapeutice alternative/Relaxare Hipnoză Antrenament mental

Subiectul este instruit să~și imagineze o situație care îl supăra și să genereze strategii de a-i face față. Tehnicile respec­ tive se dovedesc și mai eficiente dacă se realizează în stare de relaxare sau hipnoză.

355

Abordarea convingerilor negativede bază

Terapeutul va investiga modul în care schemele cognitive disfuncționale s-au structurat de-a lungul timpului, precum și modul în care acestea influențează viața de zi cu zi a pacientului.

Prezentare de caz Alexandra, o femeie casnică de 38 de ani, căsătorită și mamă a doi copii, suferea de depresie majoră cronică de aproximativ trei ani, tratamentul antidepresiv având o eficiență foarte redusă. Pacienta a mai avut două episoade de depresie majoră tratate medicamentos, unul dintre acestea survenind în urmă cu 14 ani, imediat după nașterea primului copil. Alexandra se simțea în permanență nesigură și anxioasă în relația cu fiul ei mai mare și în același timp amenințată de faptul că fiica ei a preluat ffâiele gospodăriei și și-a asumat rolul de mamă în timpul episoadelor sale depresive. La începutul ultimului episod, Alexandra a răspuns bine Ia medicația antidepresivă, dar după un an, mama sa a suferit un acci­ dent vascular cerebral și a paralizat. Alexandra și-a convins soțul să se mute în orașul unde trăia mama sa, dar la scurt timp după mutare, aceasta din urmă a decedat. Soțul, deși a fost de acord cu mutarea, nutrea resentimente puternice față de pacientă pentru că fusese silit să-și schimbe serviciul și să-și părăsească prietenii. Depresia Alexandrei se adâncea tot mai mult și familia avea dificultăți mari în ceea ce privește relaționarea cu ea. Medicul de familie i-a prescris diazepam, pe care îl utiliza excesiv, luând adesea supradoze neletale. în acest moment s-a decis internarea Alexandrei în clinica de psihiatrie, unde a fost tratată timp de 6 luni cu antidepresive, fără rezultate evidente. Alexandra era tot mai concentrată asupra propriei persoane și vorbea cu lux de amănunte despre simptomele ei. Ea a refuzat să

356

participe la discuțiile organizate cu psihologul, dai' dacă asistentele medicale refuzau să o asculte, devenea și mai deprimată și se simțea respinsă. Alexandra era considerată de echipa medicală ca o pacientă dificilă care refuză să facă cel mai mic efort pentru a depăși boala, învoirile din week-end erau foarte stresante atât pentru ea, cât și pentru familie. Pacienta refuza să discute cu vecinii, să-și facă prieteni și să iasă din casă, pretextând starea în care se afla, în același timp, izolarea socială îi accentua gândurile negative referitoare la faptul că ceilalți nu o agreează. La scurt timp, pacienta a început să rumineze și gânduri legate de faptul că soțul o va părăsi pentru o altă femeie, în acest moment medicul psihiatru a sugerat psihoterapia cognitivă efectuată ambulator. Ședințele 1—3 Interviul preliminar s-a desfășurat cu mare dificultate, deoa­ rece Alexandra era supărată pe medicul psihiatru că a trimis-o la altcineva, considerând recomandarea ca pe un fel de pedeapsă. Pacienta menționa frecvent faptul că medicul și familia doreau sa se debaraseze de ea. Terapeutul a speculat câteva afirmații pentru a atrage pacienta în psihoterapia cognitivă. Astfel, el a provocat-o să găsească explicații alternative pentru atitudinea familiei, ca de pildă: „poate că ei mă aduc aici pentru a mă vindeca, deoarece Ie pasă de mine“. Deși a furnizat astfel de explicații alternative, pacienta a afirmat că nu crede în ele. Interviul a mers încet și s-a realizat în trei ședințe pe parcursul cărora au fost identificate următoarele probleme-simptom: 1. Simptome comportamentale: neglijare (igienă personală redusă); restrângerea activităților; izolare socială.

357

2. Simptome în sfera motivațională: absența interesului și sentimentului plăcerii; totul se realizează cu un efort prea mare; indecizie. 3. Simptome afective: depresie; lipsă de speranță; anxietate; dispoziție iritabilă. 4. Simptome cognitive: scăderea capacității de concentrare a atenției; obsesii legate de starea de sănătate; stimă de sine scăzută; imagine de sine proastă; idei tranzitorii legate de faptul că ar fi mai bine ca pacienta să dispară: „familiei mele i-ar fi mai bine fără mine"; „nu mai este nimic de făcut"; ,mimic nu mă poate salva"; „am eșuat ca soție și mamă". 5. Simptome fiziologice: lipsă de energie; se trezește la ora trei dimineața; inapetență; scădere în greutate. Terapeutul i-a cerut pacientei părerea în legătură cu cauzele depresiei sale și, pornind de la afirmațiile acesteia, i-a explicat modelul cognitiv al tulburării afective (după Padesky și Greenberg, cit. Tamer; Wells și Gillian Haddock, 1998, p. 89).

Terapeutul a accentuat rolul celor patru componente (cogniție, emoție, comportament și nivelul biologic) în apariția tulburării depresive, precum și interacțiunile dintre aceste planuri și evenimente trecute și prezente din mediul înconjurător. în continuare, terapeutul a explicat faptul că o schimbare cât de mică, realizată într-unul din planuri, va antrena modificări și la nivelul celorlalte structuri. Asemenea explicații au fost utilizate pentru a o motiva pe Alexandra să se angajeze în demersul identi­

358

ficării și modificării gândurilor negative disfuncționale, acestea urmând să ducă, la rândul lor, la modificarea comportamentului, stărilor afective, precum și a reacțiilor în plan fiziologic. Pentru a realiza o oarecare ordine în amalgamul de probleme, pe care pacienta le considera un haos, terapeutul a ajutat-o să le împartă în trei mari categorii: probleme intrapersonale, interpersonale și probleme legate de funcționarea în viața cotidiană, — Probleme intrapersonale: • se simte inferioară și crede că nu este agreată de ceilalți; • devine tot mai deprimată pentru că este deprimată; • ruminează gânduri negative legate de situația actuală și de pierderea mamei, — Probleme interpersonale: • dificultăți în căsnicie: resentimentele soțului pentru că a trebuit să-și părăsească serviciul și prietenii; faptul că familia trebuie sa ducă povara depresiei pacientei; teama că soțul o va părăsi, și ea nu se va putea descurca singură, — Probleme legate de funcționarea în viața curentă: • se simte depășită de sarcinile simple din gospodărie; • lipsa oricărei satisfacții legate de vreo activitate; • oboseală, lipsă de energie, tulburări de somn; • tendința de a evada: evitarea contactelor sociale; petrece foarte mult timp în pat; • consum abuziv de tranchilizante (diazepam). în afara problemelor identificate împreună cu pacienta, terapeutul a mai evidențiat și altele, de natură interpersonala: • dificultatea de a-și crește și educa copiii; iritare legată de faptul că fiica și-a asumat rolul de mamă și gospodină; „teama că este o mamă rea“. • izolare socială: dificultatea de a restabili vechile contac­ te; teama de a iniția noi contacte cu alți oameni din vecină­ tate (include și teama că soțul își va găsi o altă parteneră).

359

Interviul a evidențiat și rădăcinile convingerilor negative referitoare la respingere: pacienta avea amintiri foarte vii din copilărie, când bunicul și mama sa, amândoi depresivi, au interacționat cu ea într-un mod pe care pacienta l-a interpretat ca fiind rejectare. De asemenea, pacienta își amintea faptul că mama sa manifesta o anumită preferință pentru fratele ei mai mic, situație care s-ar fi putut afla la originea sentimentelor de inferioritate și neadecvare. Mai mult, atunci când acesta se simțea rău, mama o oprea pe Alexandra să meargă la școală pentru a avea grijă de fratele mai mic. Timiditatea și absențele frecvente de la școală au împiedi­ cat-o pe pacientă să-și facă prieteni. Mama, depresivă și iritabilă, o pedepsea adesea pe Alexandra pentru că era prea „gălăgioasă și prost crescută44. Acest luciu a generat gândul pacientei că boala mamei era produsă de comportamentul ei neadecvat, de unde convingerile negative: „faptul că eu nu sunt perfectă le va dăuna celorlalți44; „valoarea mea personală depinde de opinia celorlalți44. Aceste convingeri negative au fost abordate într-o fază mai avansată a psihoterapie!. Anamneză a mai evidențiat și faptul că familia Alexandrei manifesta neînțelegere față de medici și medicină. (Pacienta a povestit printre altele și faptul că decesul mamei sale s-ar fi datorat întârzierii medicului de la Salvare.) Aceste elemente, precum și ineficiența tratamentului psihiatric au contribuit la apariția și consolidarea unei atitudini de respingere a oricărui program terapeutic propus pacientei. în această etapă, pacienta și-a însușit o tehnică simplă de relaxare (exercițiile de greutate din cadrul antrenamentului autogen al lui Schultz).

360

Ședințele 4—5 Psihoterapeutul a decis să abordeze mai întâi problema ambivalenței pacientei în raport cu terapia și a realizat acest lucru într-o maniera ceva mai directivă. Deși problemele care o tulburau cel mai mult pe Alexandra erau dificultățile sale din viața de familie, terapeutul a considerat că acestea erau prea mari, pacienta neavând suficienta energie și abilități pentru a se confrunta cu ele. Un eșec în acest domeniu ar fi condus cu siguranță la abandonarea demersului terapeutic. Sarcinile terapeutice trasate la început au fost foarte simple: 1. Examinarea împreună cu psihoterapeutul a gândurilor nega­ tive legate de eficiența psihoterapie!. 2. Stabilirea contactului cu un coterapeut (o studentă din cadrul programului de masterat) care trebuia să se întâlnească cu pacienta în cursul următoarelor trei zile, să stea de vorbă și să o ajute să-și planifice și să-și monitorizeze activitățile zilnice. S-a recurs la acest demers pentru realizarea unor modificări pozitive în sfera comportamentală. Singurele gânduri negative automate identificate în această etapă au fost cele legate de atitudinile pacientei față de psihoterapie. Alexandra credea în proporție de 100% că terapia cognitivcomportamentală nu va da rezultate în cazul său. I s-a cerut pacientei să analizeze asemănările și deosebirile dintre acest tip de terapie și celelalte tratamente urmate care nu au dat nici un rezultat și i s-a trasat ca sarcină să discute cu personalul medical și cu ceilalți pacienți despre programul de psihoterapie și efectele acestuia. Trebuie subliniat faptul că în cazul pacienților cu depresie cronică, psihoterapeutul trebuie să le creeze expectații realiste în legătură cu rezultatele psihoterapie!, fără a Ie promite că își vor rezolva integral problemele. în cursul următoarei ședințe a fost reluată discuția referitoare la atitudinea pacientei față de terapie. Alexandra a menționat faptul

361

că a stat de vorbă cu persoanele indicate (personalul medical și pacienți), ea afirmând acum că este convinsă în proporție de 80% de eficiența terapiei în cazul său. Fiecare ședință de psihoterapie s-a încheiat cu o scurtă relaxare. Ședințele 6—9 Primele demersuri terapeutice din cadrul acestor ședințe au avut ca obiectiv rezolvarea unor sarcini simple, legate în special de igiena personală. Asistentul terapeut (studenta la masterat) a realizat împreună cu Alexandra un program în cadrul căruia aceasta urma să se ocupe de aspectul său fizic. După cea de-a șaptea ședință, Alexandra a început să execute acțiunile de autoîngrijire într-un timp mai scurt, pacienta afirmând că se simte mai bine. Un alt obiectiv terapeutic al acestor ședințe l-a constituit tendința pacientei de a evada din realitate. Au fost monitorizate riguros perioadele din zi când pacienta avea tendința de a se retrage în camera ei și de a sta în pat. Alexandra a acceptat să-și reducă perioadele de stat în pat și să discute mai mult despre dificultățile sale. Terapeutul a menținut aceste discuții în limitele structurii terapiei cognitiv-comportamen­ tale, ferindu-se să cadă în capcana de a încerca să rezolve problemele complexe pe care le avea pacienta în familie. Alexandrei i-au fost acordate câte 10 minute de discuții cu asistentul terapeut pentru fiecare reducere a duratei de ședere în pat. în felul acesta, ea s-a simțit ascultată și înțeleasă, ceea ce a ajutat-o să reducă timpul petrecut în izolare. Din observațiile studenților de la masterat a rezultat faptul că pacienta avea tendința să se retragă mai ales în situațiile în care ar fi putut fi evaluată, respinsă sau cărora presupunea că nu le-ar putea face față. Terapeutul a abordat gândurile negative automate care apăreau în aceste împrejurări.

362

începând cu ședința a opta a fost indusă hipnoza prin intermediul tehnicii fixării privirii. Ședințele 10—12 Dificultățile pacientei de a-și ocupa timpul liber au fost în mare parte depășite prin realizarea unor programe riguroase. Alexandrei i s-a cerut să-și monitorizeze activitățile după criteriul nivel de măiestrie și plăcere. Pacienta a afirmat că nu găsește plăcere în nici o activitate. Terapeutul i-a cerut apoi să inventarieze activitățile cele mai puțin dezagreabile, acestea fiind incluse în programul zilnic. în continuare, pacienta a fost solicitată să evalueze activitățile cele mai agreabile dintre cele mai puțin dezagreabile și s-a insistat asupra acestora, ele ocupând un loc central în cadrul orarului stabilit împreună cu terapeutul. A fost abordată apoi problema dependenței de diazepam. Alexandra a relatat faptul că se simțea în mod frecvent supraîncordată și anxioasă, astfel că medicul de familie i-a recomandat să ia diaze­ pam (până la 4 tablete/zi). Deoarece ea nu a reușit să-și controleze stările, a apărut tendința de a mări consumul de tranchilizante. Terapeutul a definit inițial acest comportament în termeni pozitivi, ca fiind o încercare de a ține situația sub control, dar că acum a sosit momentul să aplice o nouă strategie de a face față problemelor sale. Alexandra a fost de acord că utilizarea diazepamului era contraproductivă, mai ales că ajunsese la dependență, ceea ce conducea la necesitatea creșterii dozelor pentru obținerea acelorași efecte. Mai mult, acest comportament nu-i permitea să conștientizeze sursele anxietății și tensiunilor sale. în acest moment al psihoterapie!, Alexandra s-a arătat rezervată în ceea ce privește abordarea problematicii relațiilor cu mama sa, în schimb, a fost de acord să se angajeze într-un program de renunțare la utilizarea de substanțe tranchilizante.

363

în cursul ședințelor următoare ea a acceptat să discute cu studenta posibilitatea elaborării unor strategii mai sănătoase de a face față problemelor vieții și sa identifice, împreună cu psihoterapeutul, gândurile negative automate legate de pierderea mamei sale. După patru săptămâni de psihoterapie, Alexandra a afirmat că a obținut unele progrese mai ales datorita faptului că se simțea înțeleasă de către ceilalți, nefîind forțată să accepte un plan de tratament impus de psihoterapeut. însușirea unor strategii de a face față unor probleme legate mai ales de diverse aspecte ale vieții cotidiene a avut un anumit impact asupra depresiei secundare, pacienta încetând să mai fie deprimată pentru că este deprimată. Mai mult, relația terapeutică pozitivă a fost utilizată pentru sublinierea ideii că pacienta este o persoană care merită să fie iubită. în acest punct al terapiei s-a decis ca pacienta să vină la cabi­ net de două ori pe săptămână, accentul deplasându-se dinspre tehnicile comportamentale către cele cognitive.

Ședințele 13—16 Explorarea gândurilor negative legate de decesul mamei sale au ajutat-o pe Alexandra să conștientizeze faptul că nu ea era responsabilă pentru acest lucru, ceea ce a contribuit simțitor la ameliorarea dispoziției pacientei și a deschis posibilitatea accesului la anumite probleme legate de viața de familie. Alexandra și psihoterapeutul au căzut de acord că schimbarea localității de domiciliu a condus la apariția unor tensiuni în cadrul cuplului, cât și asupra faptului că aceste tensiuni, precum și preluarea controlului în familie de către fiica cea mare au accentuat gândurile legate de imaginea de sine negativă a pacientei. Următoarele patru ședințe de psihoterapie au fost dedicate abordării acestor aspecte. Terapeutul a decis ca problemele interper-

364

sonale să fie abordate abia după ce Alexandra se va simți mai sigură pe sine. Terapeutul a utilizat tehnica reatribuirii pentru a modifica sentimentul excesiv al responsabilității pe care îl nutrea Alexandra în legătură cu mutarea în alt oraș. Pacienta a conștientizat faptul că, deși ea a avut inițiativa mutării, și soțului său îi revenea, la rândul său, o anumită responsabilitate în legătură cu aceasta (ea și-a amintit că la început soțul a fost încântat de mutare, de noul serviciu și de prietenii pe care și i-a făcut). A fost examinată și convingerea negativă a pacientei că. este o mamă ineficientă, comparându-se comportamentul ei în familie înainte și după ce a devenit deprimată. Ședințele 17—24 în cursul acestor ședințe a fost continuat demersul de modi­ ficare a deprinderilor de viață, precum și cel de întărire a eului și a modificării imaginii de sine. Gândurile raționale alternative s-au transformat în sugestii hipnotice și post-hipnotice. De asemenea, s-au administrat sugestii de întărire a eului, iar imaginea de sine pozitivă a fost antrenată în plan imaginar, în relaxare și hipnoză. S-au abordat acum și probleme legate de relațiile pacientei cu soțul și copiii, precum și de absența unor relații apropiate cu alte persoane. Terapeutul a introdus câteva întâlniri între pacientă și membrii familiei, în care părțile implicate și-au prezentat deschis opiniile. Acest lucru a făcut ca Alexandra să simtă că deține un mai mare control asupra situației și i-a determinat, în același timp, pe membrii familiei să remarce faptul că pacienta a obținut unele progrese. Terapeutul i-a ajutat pe cei implicați să identifice, să analizeze gândurile negative și să genereze gânduri alternative legate de interrelațiile din cadrai familiei, el acționând în calitate de negociator între Alexandra și membrii familiei. Negocierile au vizat mai ales locul ocupat de pacientă în cadrul sistemului familial.

365

Ședințele dedicate psihoterapie! de familie au evidențiat anxietățile membrilor familiei legate de faptul că ameliorările obținute de pacientă ar putea fr de scurtă durată. Deși soțul și fiica cea mare au manifestat rezistență, terapeutul le-a ttasat ca sarcină pentru acasă să-i atribuie progresiv Alexandrei mai multe responsabilități în gospodărie și să noteze modul în care aceasta le îndeplinește. Aceste sarcini au fost duse la bun sfârșit și au contribuit la creșterea încrederii pacientei că va face față obligațiilor cotidiene. Următoarele ședințe de psihoterapie de familie au fost dedi­ cate relațiilor interpersonale și analizei gândurilor negative legate de acestea. Soțul Alexandrei a dat asigurări că nu-și va părăsi soția. S-au analizat aspectele pozitive și cele negative din cadrul cuplului și s-au stabilit sarcini comportamentale pentru remedierea neajunsurilor (soții au fost îndemnați să ia masa împreună, să discute, să iasă la plimbare împreună etc.). S-a lucrat și asupra relației dintre mamă și copii, mai ales dintre mamă și fiica cea mare, întărindu-se aspectele pozitive și căutându-se rezolvări pentru cele negative. Una dintre problemele care s-au ivit a fost aceea că cei doi copii nu se puteau sfătui cu mama lor deoarece aceasta părea distantă și preocupată de ea însăși, iar ei n-ar fi vrut să-i agraveze starea. Terapeutul a recomandat ca Alexandra să stea de vorbă în week-end cu fiecare copil în parte și să monitorizeze activitățile desfășurate în comun. în continuare a fost abordată și problema izolării sociale, terapeutul trasându-i Alexandrei o primă sarcină referitoare la reluarea corespondenței cu prietena sa, cu care nu mai comunicase de mult timp și fixarea unei întâlniri cu aceasta. Experimentele legate de boală și spitalizare i-au activat vechile anxietăți și nesiguranța în relațiile cu ceilalți, trăiri constituite în urma absențelor prelungite de la școală. Acest element a stat la baza analizei convingerilor negative cu privire la respectivul sector al existenței sale.

366

Ședințele 25-28 în această etapă au fost reduse ședințele de terapie la una pe săptămână, dar cu păstrarea contactului telefonic cu psihoterapeutul. Alexandra a început să identifice gânduri negative automate referitoare la teama că psihoterapia se va încheia și ea nu va fi în stare să facă față singură problemelor existenței. Aceste gânduri au fost analizate și modificate. Terapeutul a elaborat împreună cu pacienta un plan pentru viitor, plan ce include următoarele aspecte: — monitorizarea și evaluarea activităților zilnice; — realizarea unor activități agreabile (sau măcar mai puțin neplăcute); — identificarea, notarea, adresarea de provocări și înlocuirea gândurilor negative automate care apar pe parcurs; — realizarea unor activități sociale (i s-a propus să frecventeze serviciul religios și să meargă o dată pe săptămână la un curs de ,,Ikebana“); — terapeutul a discutat cu pacienta în legătură cu posibilitatea unor recăderi ce pot apărea mai ales în cazul în care ar acționa noi situații psihotraumatizante, instruind-o să le abordeze în termenii terapiei cognitiv-comportamentale; — învățarea unei tehnici de antrenament mental în stare de relaxare în. cadrul căruia pacienta trebuia să se vizualizeze pe sine făcând față cu bine diverselor situații concomitent cu administrarea unor autosugestii pozitive de întărire a ego-ului; — pacientei i s-a oferit posibilitatea, să contacteze telefonic terapeutul ori de câte ori simțea nevoia s-o facă și a fost invitată la control o dată pe lună. Medicația psihiatrică a fost redusă treptat până la o doză foarte mică, de întreținere. După aproximativ patru luni de psihoterapie, pacienta (profesoară de limba engleză) a fost capabilă să predea câteva ore la școala din apropierea casei. Esența psihoterapiei cognitiv-comportamentale a constat în abordarea stimei de sine scăzute, a convingerilor negative cu caracter disfuncțional.

367

Capitolul 10 PSIHOTERAPIA. COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ INTEGRATIVĂ LA PACIENȚH PSIHOTICI, CONSUMATORI DE ALCOOL ȘI DROGURI Deși specialiștii au început să conștientizeze faptul că mulți pacienți cu tulburări psihice severe sunt în același timp și consumatori de alcool sau/și droguri, situație în care este vorba de un diagnostic dublu, aceste cazuri nu sunt încă abordate satisfăcător de către psihiatri și psihologi. Chiar dacă abuzul de substanțe este corect identificat, tratamentele sunt de cele mai multe ori incorecte sau insuficiente, fapt ce conduce la creșterea numărului de recădere care necesită spitalizări cu costuri ridicate. Studiile epidemiologice realizate în Statele Unite pe un eșantion de peste 20 000 de pacienți au evidențiat faptul că peste 47% dintre cei diagnosticați cu schizofrenie și peste 60% dintre cei diagnosticați cu tulburare afectivă bipolară au avut de-a lungul vieții probleme cu substanțele de abuz, comparativ cu cei 16,7%, în cadrul populației generale (Rieger et. al., 1990), respectiv consum de alcool la 43% dintre cei diagnosticați cu schizofrenie, 52% în cazul tulburării afective bipolare și 28% în cazul celor cu depresie majoră. Studiile realizate în Marea Britanie au evidențiat, de asemenea, că 24% dintre pacienții cu tulburări psihice severe (majore) au fost identificați ca fiind utilizatori de substanțe de abuz în antecedente (Graham et. al., 2001). Substanțele de abuz utilizate mai frecvent de către pacienții cu tulburări psihice majore sunt alcoolul, canabisul și stimulentele

368

(cocaină, amfetamina). De asemenea, un procent mare de pacienți psihotici utilizează nicotină (de Leon et. al.; 1995; Hali et. al.; 1995; Haghes et. al.; 1986; Postma și Kumari, 2002.) Identificarea acelor categorii de pacienți psihotici care au probleme cu substanțele de abuz poate contribui la instituirea precoce a unui tratament adecvat. Studiile au evidențiat faptul că cei mai expuși sunt bărbații tineri, singuri și cu un nivel mai scăzut de instrucție, factorii asociați fiind reprezentați de integrarea socială disfuncțională, tulburarea de personalitate antisocială, abuzul de substanțe la membrii familiei și tulburările posttraumatice de stres (Graham, 2004, p. 5). S-a constatat, de asemenea, că pacienții psihotici care abuzează de substanțe au mai multe dificultăți în plan social, mai multe probleme de sănătate fizică și suportă mai multe consecințe negative în plan economic și psihologic (Drake și Brunelle, 1998; Mueser et. al.; 1998 a). Așa cum am mai subliniat, riscul de recădere la acești pacienți este mult mai ridicat, cel mai evident argument fiind reprezentat de influența negativă a alcoolului care agravează depresia. Riscul de suicid este, de asemenea, mult mai mare la pacienții care au abuzat de substanțe psihoactive în antecedente (Meyer, Babor și Hesselbrock, 1988). Abuzul de substanțe la pacienții psihotici mai are și alte consecințe negative: — crearea unor dificultăți suplimentare pentru familia de origine; — un număr mai mare de conflicte cu membrii familiei și cu prietenii; (Dixon, McNary și Lehman, 1995; Kashner et. al.; 1991; Salyets și Mulser, 2001); — dificultăți financiare, pacienții cheltuindu-și banii pe alcool sau droguri și mai puțin pe alimente, îmbrăcăminte sau chirie; — abuzul de substanțe sau starea de sevraj pot conduce și la exacerbarea unor comportamente violente (Steadman et. al.; 1998;

369

Swartz et. al.; 1998; Yesavage și Zarcine, 1983). Toate aceste probleme combinate între ele îi pot face pe pacienții respectivi să aibă dificultăți cu locuința, uneori ajungând să fie exploatați de persoane cu rea-credință (Drake, Wallach și Hoffman, 1989; PichettSchenk, Banghart și Cook, 2003). O altă problemă o reprezintă și angrenarea acestor pacienți în activități infracționale (deținere și trafic de droguri, furt, tâlhărie etc). La aceasta se adaugă apariția altor probleme medicale grave datorate unor comportamente riscante cum ar fi activitatea sexuală neprotejată sau utilizarea în comun a unor seringi, fapt ce poate conduce la infectarea cu virușii HIV sau cei ai hepatitei B și C (Coumos et. al.; 1991; Razzano, 2003; Rosenberg et. al.; 2001 a,b). Kushner și Mueser (1993) au descris patru modele care pot explica rata înaltă a comorbidității în cazul abuzului de substanțe și al tulburărilor psihice severe. • Modelul Factorului Comun Factor comun Probleme grave de sănătate mintală Probleme cu substanțele de abuz • Modelul abuzului secundar de substanță Tulburări grave de sănătate mintală--------- Probleme cu substanțele de abuz • Modelul Psihopatologiei Secundare Probleme cu abuzul de substanțe —-------- Probleme grave de sănătate mintală • Modelul Bidirecțional Tulburări grave de sănătate mintală Probleme cu substanțele de abuz Modele ale comorbidității (Mueser et. al.; 2003, apud Gra­ ham, 2004 p.7) Modelul factorului comun postulează faptul că unul sau mai mulți factori care acționează independent conduc la creșterea riscului

370

de apariție a ambelor tulburări. Mai precis, pacienții prezintă o vulnerabilitate față de ambele categorii de afecțiuni psihopatologice. Acești factori comuni potențiali pot fi de natură genetică, au la bază o disfuncție neurobiologică sau alte cauze. Modelul abuzului secundar de substanță postulează faptul că problemele de sănătate mintală au un caracter primar și că acestea conduc la consumul abuziv de substanțe psihoactive. Acest model include trei componente: — modelul factorilor psihosociali de risc (subiectul consumă substanțe pentru a se simți mai bine) se caracterizează prin tendința de a utiliza substanțe pentru ameliorarea tendințelor disferice și automedicația; — modelul sensibilității crescute (pacientul prezintă o vulnera­ bilitate sporită la probleme psihopatologice datorită unei hipersensibilități la cantități minore de alcool sau droguri); — modelul iabrogen al abuzului de substanțe. Modelul psihopatologiei secundare postulează faptul că abuzul de substanțe psihoactive pe termen lung conduce la instalarea unor afecțiuni psihiatrice severe care altfel nu ar fi apărut. Modelul bidirecțional presupune faptul că tulburările psihice severe și consumul abuziv de substanțe interacționează și se poten­ țează reciproc. Graham (2004, p. 8) consideră că nu există doar un singur model explicativ al frecvenței crescute a consumului substanțelor de abuz la pacienții psihotici. Studiile au evidențiat și faptul că două dintre modelele prezen­ tate mai sus par să fie mai bine susținute de date clinice: modelul hipersensibilității (vulnerabilitatea la tulburări psihopatologice a unor persoane care consumă cantități reduse de alcool sau droguri și modelul factorului comun.

371

Dificultăți în psihoterapia acestei categorii de pacienți Specialiștii care acordă asistență psihologică pacienților psihotici ce consumă substanțe de abuz se confruntă cu o serie de dificultăți care țin de factori motivaționali, deficiențe în sfera cognitivă și dificultăți în plan social. Motivația acestei categorii de subiecți are un caracter fluctu­ ant și este blocată și de alte aspecte psihopatologice, cum ar fî eficiența personală redusă, lipsă de energie, scăderea elanului vital, apatie, reducerea intereselor și sentimentului plăcerii ™ simptome specifice depresiei — precum și de efectele secundare ale trata­ mentului. Acești pacienți tind să minimalizeze problemele legate de abuzul de substanțe, concentrându-se mai ales asupra beneficiilor de moment pe care le obțin de pe urma acestora, în afara altor întăriri pozitive. Funcționarea cognitivă a subiectului este foarte importantă în producerea și menținerea modificărilor în sfera comportamentului. Pacienții psihotici, mai ales schizofreni prezintă tulburări severe ale proceselor cognitive, unele dintre acestea datorându-se și efectelor secundare ale tratamentului psihiatric. Tulburările atenției, memoriei, gândirii reprezintă obstacole serioase în calea utilizării tehnicilor psihoterapie! cognitiv-comportamentale pentru a stopa consumul de alcool sau droguri (Bellack și Di Clemente, 1999; Bellack și Gearon, 1998). Un alt obstacol care stă în calea abordării terapeutice a pacienților psihotici ce consumă alcool sau droguri îl reprezintă problemele sociale cu care se confruntă aceștia. Așa cum am mai subliniat, pacienții nu sunt integrați profesional și social, sunt stigmatizați și marginalizați datorită afecțiunii psihiatrice, au înregistrat eșecuri în planul educațional și ocupațional, se confruntă cu sărăcia, nu au încredere în sine și nici

372

abilități de relaționare interpersonală. Mai mult, ei trăiesc în zone mărginașe, într-un mediu infracțional unde consumul de alcool sau droguri reprezintă o conduită frecvent întâlnită și îi ajută să realizeze contacte sociale cu indivizi din aceeași categorie. (Drake, Brunette și Mueser, 1998; Salyers și Mueser, 2001.) Problemele financiare cu care se confruntă, precum și struc­ turarea de tip patologic a personalității îi fac pe acești subiecți să devină victime ale rețelelor de traficanți de droguri, implicându-se în activități ilegale (Mueser et. al.; 2001). Terapeutul va trebui să ia în considerare toate aceste aspecte în structurarea și planificarea intervenției cognitiv-comportamentale. Principiile abordării cognitiv-comportamentale integrative 1. Abordarea integrativă atât a tulburărilor de intensitate psihotică cât și a celor legate de consumul de substanțe de abuz. Acest demers se deosebește de cele tradiționale care presupuneau abordarea în paralel a celor două tipuri de probleme. Astfel, terapia consumului de alcool sau droguri, precum și cea a simptomelor psihiatrice este realizată de către aceeași echipă medicală. în felul acesta se evită și situația în care consecințele uneia dintre tulburări sunt tratate la început, iar ale celeilalte la sfârșitul tratamentului, ambele aspecte fiind considerate obiective primare. Se identifică astfel și se abordează într-o manieră holistică sistematică interpelațiile dintre cele două tipuri de abordări. 2. Abordarea pacientului într-o manieră asertivă. Terapeutul nu poate să-și permită să aștepte ca pacienții să manifeste inițiativă și să fie motivați pentru tratarea simptomelor psihiatrice și a celor provocate de consumul de substanțe. în același timp ei trebuie să conștientizeze faptul că o abordare asertivă poate fi considerată de către pacienți ca intruzivă. Din aceste motive, terapeutul va trebui să facă eforturi să-i atragă pe pacienți

373

să se angajeze activ în demersul terapeutic, să le câștige încrederea și colaborarea, ținând seama de nevoile acestora. Pe cât posibil, pacienții trebuie abordați în mediul lor natural, terapeutul acordându-le asistență în atingerea unor obiective imediate (gospodărie, asistență medicală, managementul crizelor, asistență juridică etc.). Această abordare de tip asertiv trebuie să contribuie la formarea și consolidarea alianței psihoterapeutice și la creșterea complianței față de tratament. 3. Caracterul colaborativ al relației dintre pacient și terapeut. Pacientul și terapeutul vor colabora în cadrul demersului de identificare și rezolvare a problemelor legate de tulburarea psihotică, precum și de abuzul de substanțe. 4. Demersul terapeutic este planificat în etape. Adesea, este tentant pentru terapeut să-și propună obiective idealiste legate de faptul că pacienții vor ajunge rapid la abstinență totală. Aceste obiective nu sunt însă susținute de motivația precară a pacienților, astfel că eșecul obținut în atingerea lor poate fi frustrant pentru terapeut. Pentru a evita acest lucru, terapeutul va trebui să-și planifice obiective realiste, etapă cu etapă. 5. Atitudinea optimistă, bazată pe răbdare și încredere în rezultatele terapiei. Pacienții cu tulburări psihotice severe care sunt și consumatori de alcool sau droguri au o serie de nevoi cum ar fi să-și găsească un loc de muncă, o activitate care să dea sens vieții, să-și îmbunătățească relațiile sociale și familiale, să-și dezvolte abilitățile de a duce o viață independentă, de a-și petrece timpul liber și să achiziționeze deprinderi psihologice de a face față depresiei, anxietății sau altor stări afective negative. Din acest motiv, demersul cognitiv-comportamental intcgnitiv trebuie să se caracterizeze prin răbdare și înțelegere, deoarece demersul terapeutic este de lungă durată, fiind influențat în mare măsură de schimbările pozitive produse în viața pacienților. Aceste

374

schimbări pot reda speranța pacienților, motivându-i să renunțe la comportamentele autodestructive. Studiile au evidențiat faptul că programele de psihoterapie cognitiv-comportamentală integrativă nu produc modificări evidente pe perioade scurte de timp. Pacienții își ameliorează situația renunțând treptat la abuzul de substanțe. 6. Administrarea unei medicații psihiatrice adecvate care să se adreseze ambelor tulburări. Dozarea corectă a medicamentelor contribuie la ameliorarea simptomatologiei psihotice, produce mai puține efecte adverse și reduce dorința de a consuma substanțe de abuz.

Caracterizarea demersului cognitiv-comportamental integrativ (Graham, 2004) C-BIT. Obiectivul major al acestui demers terapeutic constă în nego­ cierea, obținerea și menținerea unor modificări pozitive ale comporta­ mentului legat de consumul de alcool și droguri. Pacienții sunt încura­ jați să dezvolte comportamente alternative sănătoase și sa conștien­ tizeze legătura dintre abuzul de substanțe și starea psihică negativă. Terapeutul își propune să contribuie la reducerea frecvenței și intensității comportamentelor autodistructive, obiective intermediare putând fi scăderea cantității de substanțe de abuz ingerate, schimbarea tipului de substanță, a modalității în care aceasta este utilizată sau chiar trecerea la abstinență. Un alt obiectiv îl reprezintă și asistarea pacientului să ajungă la o stare de relativă bună funcționare psihică și să-și stabilească obiective de viață în plan fizic, social, ocupațional și chiar spiritual. în mod concret, demersul psihoterapeutic își propune: 1. Identificarea, combaterea și modificarea gândurilor iraționale legate de abuzul de alcool sau droguri, acestea fiind înlocuite cu gânduri alternative mai realiste cu caracter adaptativ, care vor genera schimbări în sfera comportamentală.

375

Acest demers se realizează pe baza colaborării dintre pacient și terapeut. 2. Conștientizarea de către pacient a interrelației dintre consumul de droguri sau alcool și problemele de sănătate mintală. 3. Achiziționarea unor deprinderi de autocontrol al abuzurilor de substanțe, detectarea precoce a simptomelorpsihotice și acordarea unui sprijin social pentru adoptarea unui stil de viață alternativ, mai sănătos. Demersul psihoterapeutic este structural, dar în același timp flexibil și cuprinde următoarele etape: — evaluarea; — angajarea în terapie și construirea motivației pentru schimbare; — negocierea în legătură cu unele modificări în sfera comportamentală; — prevenirea timpurie a recăderilor; — formarea unor abilități de a face față problemelor de viață; — lucrul cu familiile și cu rețelele de suport social. Ultimele două tipuri de intervenții terapeutice se realizează în paralel cu primele patru strategii care se adresează problematicii legate de abuzul de substanțe și de interacțiunea acestuia cu problemele de sănătate mintală. Strategiile adiționale se adresează în special zonelor în care pacientul prezintă deficite ale deprinderilor de viață și se referă la managementul dispoziției, dezvoltarea deprinderilor de comunicare, construirea autostimei și adoptarea unui stil de viață echilibrat. De regulă, progresele nu apar înainte de șase luni. Timpul acordat unei etape a terapiei variază considerabil de la un pacient la altul. Unii pacienți au nevoie de cel puțin șase luni pentru etapa întâi, în timp ce alții pot progresa mult mai repede sau pot avea recăderi după perioade lungi de comportament adecvat, aceștia din urmă trebuind să se reîntoarcă la o etapă mai timpurie a tratamentului.

376

Prezentăm în cele ce urmează un tabel care cuprinde etapele terapiei, descrierea acestora și strategiile de intervenție (adoptat de Linda Graham, (2004, p, 17;) după Mueser, Drake și Noordsy, 1998). Etapa

Descriere

Obiectiv

Intervenție terapeutică C-BIT

Angajarea în terapie

Pacientul nu are contacte regulate cu terapeutul principal și nu discută despre abuzul de alcool sau droguri. „Mă privește daca vreau să fianez țigări cu canabis; nu vreau să discut despre asta“.

Stabilirea unei alianțe tera­ peutice cu pacientul și crearea posibili­ tății de a discuta orice problemă legată de alcool sau droguri și de tulburările pe care le generează acestea.

Etapa (Faza I) de terapie + Formarea unor deprinderi de viață și lucrul cu familiile și membrii rețelelor de suport social atunci când este cazul.

Negocierea unor modificări în sfera comporta­ mentală.

Pacientul menține contacte regulate cu terapeutul principal, dar nu reușește încă să reducă utilizarea problematică a alcoolului șî drogurilor „Faptul că beau nu este o problemă, așa că de ce ar trebui să mă Ias?“

Ajutarea pacientului să conștientizeze problemele asociate consumului de alcool sau droguri și construirea motivației pentru schimbare.

Etapa a Il-a + Dezvoltarea unor deprinderi de viață și lucrul cu familiile și membrii rețelelor de suport social.

Prevenirea timpurie a recăderilor

Pacientul devine motivat să modifice

Ajutarea pacientului sa | reducă consumul

Etapa a III-a + Deprinderi de viață și lucrul

377

comportamentul și să ajungă, dacă cu familiile și problematic e posibil, la rețelele de (tentative de abstinență șuport reducere a con­ sumului timp de cel puțin o lună, dar mai puțin de 6 luni. „Faptul că mă droghez mi-a creat o serie de probleme, așa că ar trebui să mă las.“ Manage­ mentul prevenirii recăderilor

Pacientul nu a mai avut probleme cu consumul de alcool sau a devenit abstinent. „De când m-am lăsat nu mai aud voci: vreau să-mi refac viața“.

Se menține accentul pe faptul ca o scădere se poate produce; se extinde sfera recuperării și în alte sectoare (sănătate mintală, integrare socială relațională):

Etapa a IV-a + Deprinderi de viață și lucrul cu membrii rețelelor de suport social.

Studiu de caz (după Graham, 2004) Gary, un bărbat în vârstă de 32 de ani, a fost diagnosticat în urmă cu trei ani cu tulburare afectivă bipolară. Anamneză a evidențiat faptul că acesta a consumat alcool și canabis încă din adolescență. Prima cădere psihică a avut-o după ruperea unei relații de lungă durată, când a mărit doza de cocaină. Pacientul avea perioade când reducea doza de drog și perioade când o mărea. Acesta lucra în calitate de contabil la firma unei rude, având însă sentimentul că familia era prea critică fața de ei și că nu-i aprecia suficient eforturile, în situațiile psihosociale se simțea anxios și treptat au început să-i apară idei delirante de grandoare. De asemenea, a început să abuzeze

378

de alcool și droguri într-o manieră compulsivă mai ales în weekend-uri când mergea la petreceri, afirmând ca acestea îl fac să se simtă plin de energie și să devină centrul atenției. Pacientul era conștient că după astfel de episoade se simțea deprimat, epuizat și lipsit de energie și intra în conflict cu familia. Datorită problemelor apărute pacientul renunța la consumul de droguri pe perioade scurte de până la două luni, după care le relua, în același timp, el afirma că viața este plictisitoare în absența drogului și recurgea din nou la acesta când era în dispoziție proastă. Din analiza acestui caz reiese că pacientul a făcut câteva încercări de a renunța la consumul de droguri, acesta putând benefi­ cia de intervenția cognitiv-comportamentală integrativă C-BIT în etapele a treia și a patra (managementul deprinderilor de prevenire a recăderilor și al problemelor psihopatologice.) De asemenea, terapeutul va trebui să lucreze asupra complianței pacientului la tratamentul psihiatric, precum și asupra auto­ reglării dispoziției. Se recomandă și aplicarea unor strategii specifice psihoterapie! de familie. Etapele modificărilor în sfera comportamentală vor fi urmă­ toarele (Graham, 2004, p.19) Etapa

Caracteristici

Pre-contemplare

Pacientul nu manifestă dorința de a se schimba și nu consideră comportamentul său ca fiind pro­ blematic. Acesta poate veni la psihoterapie la presiunea celor din jur. Acesta devine conștient de existența problemei, se gândește la o posibilitate de schimbare, dar' nu întreprinde nimic în acest sens. își planifică anumite acțiuni în direcția schimbării și face pași pentru a le duce la îndeplinire.

Contemplare

Preparare

379

Acțiunea

Menținerea progreselor

Etapa demer­ sului terapeutic

A avut o tentativă recentă eșuată de a renunța la droguri. Face demersuri pentru a-și schimba stilul de viață și mediul în care trăiește pentru a elimina comportamentul problematic. Demersul terapeutic este acum orientat spre prevenirea recăderilor.

Faza Obiectivele Convin­ schim­ terapiei geri bării compor­ tamentale

Prevenirea Prepatimpurie a rație recă­ derilor

Să facă față anxietății în situații psihoso­ ciale și să fie acceptat de ceilalți.

„Alcoolul și cocaină mă fac să mă simt puternic și plin de energie". Astfel devin centrul atenției la petreceri".

380

Scopuri Strategii de personale ale intervenție pacientului

„Să nu mă simt obosit și apatic du­ pă trata­ ment". „Să fac față stresului". „Să obțin mai mult sprijin de la familie". Obiectivele echipei terapeutice. 1. Amelio­ rarea complianței la tratament. 2. Reducerea anxietății 3. Creșterea sprijinului familiei și al membrilor rețelelor de sprijin social.

1) Medicație 2) Gânduri pozitive legate de abandona­ rea alcoo­ lului și drogurilor. 3) Tehnici de autocon­ trol a dispoziției. 4) Strategii de activare a spriji­ nului familial și social.

Tehnicile terapiei cognitiv-comporlamentate integrative. C-BIT Abordarea cognitiv-comportamentală a pacienților psihotici consumatori de alcool și/sau droguri se bazează pe succesele acestui demers în tratamentul tulburărilor emoționale. Modelul cognitiv și abordarea terapeutică a pacienților cu tulburări psihice severe care abuzează de alcool sau droguri (Graham, 1998; 2003, 2004 p.26).

Experiențe traumatizante timpurii — maltratat în familie; ~ batjocorit de copii (din cauza staturii); — comparat mereu cu fratele care a fost considerat mai bun. Dezvoltarea convingerilor și supozițiilor disfuncționale de bază „Nu sunt destul de valoros" „Nu mă potrivesc cu ceilalți" „Aș vrea să fiu la fel ca ceilalți"

Experiența psihotică: Halucinații auditive cu conținut imperativ

Expunere la situații unde este posibil consumul de alcool sau droguri Tatăl consumă în situații sociale alcool și canabis. Consumă alcool împreună cu tatăl și droguri cu colegii.

Convingeri legate de experiența psihotică: „Ceilalți mă consi­ deră nebun." Convingeri legate de abuzul de substanțe „Dacă voi consuma alcool sau droguri voi fi la fel ca ceilalți".

Strategii compensatorii: Integrare în rețelele de consumatori de droguri Consum de droguri Consum continuu

381

Stimuli activatori Izolare Presiune socială Nevoia de integrare Stare de încordare

'

■

'

Convingeri legate de consumul de substanțe: Social: „dacă mă droghez voi fi la fel ca ceilalți.“ Adaptare: „mă ajută să mă relazex/4 Plăcere: „mă simt minunat când consum/‘

Gânduri automate: „Mă voi simți mai bine/4

Dorință puternică de consum Consum continuu sau recăderi — alcool — canabis — heroină ~ amfetamine etc.

Acțiuni focalizate: Merge la baruri, cluburi, discoteci; caută prieteni care consumă. Convingeri cu caracter permisiv: „am nevoie de asta pentru a mă simți bine44. Gândurile pacienților cu tulburări psihice severe care consumă alcool sau droguri sunt direct legate de experiența lor psihotică, acestea ajutându-i să creadă că își pot controla cumva dispoziția și simptomele („medicația mă face să fiu lipsit de viață, apatic; cocaina mă ajută să mă simt din nou plin de energie/4). în felul acesta,

382

consumul de alcool sau droguri devine o strategie adaptativă menită să sporească satisfacția și să ajute pacientul să se socializeze mai ușor. (Graham, 1998, 2003.) Stresul pe care îl suferă un pacient la care debutează o psihoza îi distruge echilibrul personal, situație în care consumul de alcool sau droguri, dar mai ales relațiile sociale asociate cu acesta reprezintă o tentativă de restabilire a echilibrului. De aceea expectațiile pozitive ale pacientului cu privire la consumul de droguri joacă un rol foarte important în viața acestuia, ele autoîntărindu-se prin continuarea consumului. în ciuda efectelor negative pe termen lung ale dependenței de drog, cum ar fi acumularea de datorii sau apariția unor idei paranoide, efectele pozitive imediate le umbresc pe cele negative. Mecanismul psihologic aflat la baza acestui fenomen îl reprezintă di stors ionarea cognitivă care implică minimalizarea consecințelor negative și focalizarea atenției asupra celor pozitive, rezultatul fiind ambivalența subiectului în ceea ce privește schimbarea și lipsa motivației pentru aceasta. Astfel, tentativele de a-1 determina pe pacient sa renunțe la comportamentul adictiv vor fi întâmpinate cu rezistență atâta vreme cât aceste convingeri referitoare la efectul pozitiv al substanței nu sunt atacate frontal și apoi modificate astfel încât subiectul să devină conștient de efectul negativ al alcoolului și drogurilor. Terapia cognitiv-comportamentală integrativă include și elemente care se adresează unor aspecte motivaționale, sociale și comportamentale. Intervențiile motivaționale au menirea de a-1 determina pe pacient să conștientizeze aspectele negative ale abuzului de substanțe, aspecte pe care le-a ignorat sau minimalizat până atunci. Se aplică tehnica interviului motivațional (Millers Rollnick, 1991) având drept scop motivarea pacientului în direcția schimbării prin intermediul focalizării atenției asupra dezavantajelor consumului

383

de alcool sau droguri. Pacientului i se explică modul de funcționare a distorsionărilor cognitive care mențin comportamentul simptomatic. Demersul terapeutic se va îndrepta și asupra întreruperii contactelor sociale ale pacientului cu persoane consumatoare de alcool sau droguri și a înlocuirii acestora cu interacțiuni mai sănătoase. Se utilizează cu succes tehnici cum ar fi, de pildă, psihoterapia comportamentală de familie (Barrowclongh, 2003; Mueser și Fox, 2002) care urmăresc să atragă în cadrul demersului terapeutic membrii familiei sau alte persoane suportive. Strategiile comportamentale se referă la prevenirea recăderilor și la formarea unor deprinderi de a face față vieții. Tehnicile terapiei cognitiv-comportamentale integrative (C-BIT) în cadrul C-B1T se utilizează tehnicile specifice psihoterapiei cognitiv-comportamentale care sunt însă adaptate specificului pacien­ ții or psihotici, consumatori de alcool sau droguri. Obiectivul demersului terapeutic constă în ghidarea pacien­ tului să conștientizeze rolul convingerilor negative legate de avan­ tajele consumului de alcool sau droguri în menținerea comporta­ mentului problematic și înlocuirea respectivelor convingeri cu unele realiste menite să contribuie la producerea unor modificări comportamentale pozitive. Abordarea terapeutică are un caracter colaborativ non-evaluativ, bazat pe empatie, căldură afectivă, încredere și întăriri pozitive (Rogers, 1991). Terapeutul adoptă o atitudine de tip educativ și motivator în timp ce aplică tehnica dialogului socratic și pe cea a descoperirii dirijate pentru a-i ajuta pe pacienți să-și reevalueze gândurile și convingerile legate de consumul de alcool sau droguri. Aceste tehnici se regăsesc în cadrul metodei celor trei întrebări.

384

Identificarea gândurilor și convingerilor negative. 1. Identificarea gândurilor puternic încărcate afectiv („Hot thoughts" — Grinberg și Padesky, 1995). Acestea reprezintă un fel de gânduri-cheie „care pot fi identificate prin intermediul" unor întrebări de tipul următor: „Ce ți-a trecut prin minte atunci când ai consumat ultima oară alcool /droguri?" „Este acesta gândul care îți trece cel mai adesea prin minte?" Atunci când terapeutul dorește să identifice convingerile legate de efectele pozitive ale consumului de alcool sau droguri el poate adresa pacientului astfel de întrebări: „Ce ți se pare plăcut atunci când consumi droguri sau alcool?" „Cum crezi că te ajută consumul de alcool sau droguri?" „Care ar fi pentru tine avantajele consumului de alcool sau droguri?" Aceste informații sunt deosebit de utile deoarece îl fac pe terapeut să înțeleagă rațiunile pentru care pacientul recurge la consumul de substanțe psihoactive și care sunt factorii ce pot bloca angajarea lor pe drumul schimbării. 2. Monitorizarea gândurilor. Jurnalele în care se notează gândurile și convingerile nega­ tive permit realizarea unei analize funcționale a factorilor care declanșează și mențin modelul disfuncțional de gândire, trăire afectivă și comportament. Pacientul trebuie să-și noteze cu precizie circumstanțele în care apare o stare afectivă negativă sau un comportament disfuncți­ onal (unde se află, cu cine era când s-a petrecut etc.), stările afective resimțite și gândurile care i-au venit în minte. O strategie importantă o reprezintă și utilizarea unor jurnale în care se notează comporta­ mentul adictiv (contextul, gândurile și trăirile afective avute înainte de consumul de drog și comportamentul: ce cantitate de substanță a fost consumată și cât a costat aceasta.)

385

3. Modificarea și reevaluarea gândurilor și convingerilor nega­ ■ Prima treaptă în cadrul demersului pacientului de a-și reevalua convingerile dis funcționale legate de aspectele pozitive ale consu­ mului de alcool sau droguri constă în identificarea distorsionărilor cognitive care le generează și le mențin contribuind la perpetuarea comportamentului problematic de abuz. O dată identificate aceste distorsionări, pacientul va fi ajutat să reevalueze motivele care îl determină să continue consumul și îl opresc să se angajeze în demersul de schimbare. Terapeutul va insista asupra faptului că deși alcoolul și drogurile îi pot satisface niște trebuințe pe termen scurt, nu același lucru se va întâmpla și pe termen lung. tive.

Evaluarea în cazul terapiei cognitiv-comportamentale integrative la pacienții consumatori de alcool sau droguri. Obiectivele evaluării sunt următoarele: 1. Evidențierea tipului de substanță utilizat, a modelului de comportament adictiv precum și a existenței factorilor de risc datorați consumului asupra sănătății și bunăstării psihice a subiectului. 2. Ghidarea pacientului să urmeze tratamentul care i se potrivește cel mai bine și stabilirea, împreună cu acesta, a obiectivelor terapiei. 3. Determinarea pacientului să discute în legătură cu abuzul de alcool sau droguri și conștientizarea de către acesta a problemelor care apar datorită abuzului. Evaluarea se realizează cu ajutorul interviului clinic semidirijat, iar informațiile obținute se utilizează pentru formularea problemelor și planificarea demersului terapeutic. Evaluarea reprezintă un proces continuu care nu se limitează doar la etapa inițială (de evaluare) a terapiei. în cazul în care pacientul refuză să discute deschis cu privire la consumul de alcool sau droguri este indicat ca terapeutul să treacă

386

peste prima etapă a terapiei, etapă care se referă ia construirea moti­ vației pentru schimbare, urmând să reia ulterior interviul clinic., Prezentăm în continuare un model de interviu clinic semistructurat (după Graham, 2004, pp. 40-42). înainte de începerea interviului este indicat ca terapeutul să stabilească o bună relație cu pacientul (stabilirea raportului). O strategie eficientă constă în a-1 întreba pe acesta cum se simte în prezent, răspunsurile sale oferindu-i terapeutului o imagine legată de modul în care pacientul funcționează în prezent. Informațiile care trebuie culese se referă la următoarele aspec­ te: dispoziția afectivă, somnul, apetitul (modalitățile de a se ali­ menta), capacitatea de concentrare, motivația, interesele, activită­ țile cotidiene, activitatea profesională, suporturile sociale, starea de sănătate fizică, ideile suicidare, comportamente autodistructive, medicație administrată. Pentru fiecare substanță consumată (alcool, droguri) terapeutul va adresa întrebări despre consumul obișnuit (în ultima săptămână) și consumul curent (cu o zi înainte). Structura întrebărilor este următoarea: 1) Modele de consum: — Ce substanță utilizează? — Cât de mult consumă? (cantitate) —Costuri financiare (pe zi; pe săptămână); de unde își procură fondurile necesare? — Frecvența consumului săptămânal, și zilnic ( când începe să consume substanța; începe consumul imediat ce s-a trezit de dimineață; cum este repartizat consumul de-a lungul zilei). — Modalitatea de consum (fumat, consum oral, prizat, injectat etc.); dacă s-a injectat vreodată; dacă utilizează seringi împru­ mutate. — Declanșatori ai dorinței de a consuma (dispoziția afectivă, apariția simptomelor psihotice, circumstanțe cu caracter so­ cial).

387

— Factori moderatori (ce factori determină creșterea sau reducerea consumului?) — De cât timp durează comportamentul de consum de alcool sau droguri? Dacă au apărut modificări de dată recentă (creșterea sau descreșterea consumului, schimbarea modalității de administrare) ' — Relațiile sociale (cu cine obișnuiește să consume; cât de mult se află în compania consumatorilor; dacă obișnuiește să consume singur și cât de des) 2) Efectele abuzului de substanțe: — Simptomele de sevraj (cum se comportă când nu are Ia dispoziție substanța după mai multe zile de consum continuu). — Dacă au apărut probleme datorită abuzului de substanță în următoarele domenii: — sănătate mintală, simptome psihotice; ~ probleme financiare, datorii; — dificultăți în relațiile sociale; — sănătate fizică; — gospodărie; ~ probleme cu legea; — sfera ocupațională; — îngrijirea copiilor; — subiectul devine certăreț și agresiv ~ Dacă pacientul și-a restrâns repertoriul de comportamente sau activități cotidiene. 3) Motivele pentru care consumă alcool sau droguri și convingerile legate de consumul de substanță: — Pacientul trebuie întrebat care sunt motivele care îl deter­ mină să consume substanțe (plăcere, facilitarea relațiilor sociale, depășirea dificultăților existenței etc), ce anume îi face plăcere când o consumă și dacă acesta consideră consumul util.

388

— Identificarea convingerilor legate de consumul de alcool sau droguri: „ce îi trece de obicei prin minte' înainte de a consuma substanța?^ Care sunt atitudinile persoanelor semnificative din viața pacientului (membrii familiei, prieteni) cu privire la consumul de substanță. 4) Istoricul consumului de alcool sau droguri: — istoria vieții pacientului: experiențele „cheie“ din copilărie, atmosfera din familie, experiențele psihosexuale, problemele educaționale, viață profesională (locuri de muncă); — istoria familială: descrierea părinților și fraților (vârstă, sex, ocupație), relațiile pacientului cu aceștia, dacă membrii familiei au abuzat de alcool sau droguri; — vârsta la care a început consumul de alcool sau droguri și modul în care a evoluat acesta; — momentul în care pacientul și-a dat seama de faptul că respectivul consum a devenit problematic și natura proble­ melor apărute; — perioadele de abstinență și alte modificări în maniera de a consuma alcool sau droguri (pacientul trebuie interogat în legătură cu cea mai recentă perioadă de abstinență precum și cu factorii care l-au ajutat să stopeze consumul și să rămână abstinent). — perioadele în care a urmat tratament pentru alcoolism sau consum de droguri (ce tratamente a urmat și dacă le-a considerat eficiente) 5) Evaluarea interrelațiilor dintre abuzul de substanțe și sănătatea mentală: Terapeutul va trebui să pună în evidență faptul dacă simptomele psihiatrice apar în absența sau în prezența alcoolului și drogurilor. — în cazul în care problemele de sănătate mintală sunt curente, trebuie aflat dacă pacientul a consumat de curând vreo

389

substanță, respectiv dacă problemele acestuia se datorează unei intoxicații acute sau fenomenelor de sevraj când au apărut primele simptome psihiatrice? Utiliza pacientul alcool sau droguri în acel moment? ■ — Apar simptomele psihiatrice numai înainte * sau după consu­ mul de alcool sau droguri? — Există momente când simptomele psihiatrice se agravează sau se ameliorează? Ce anume le atenuează sau le agravează? — Atunci când consumă alcool sau droguri simptomele psihotice se agravează? în ce fel? — Dacă pacientul a fost abstinent timp de mai multe săptămâni a mai prezentat acesta tulburări psihopatologice sau dificultăți de vreun fel? — Este consumul de alcool sau droguri legat în vreun fel de simptomele psihopatologice sau de experiența de a utiliza medicație psihiatrică? 6) Evaluarea motivației pentru schimbare și a obiectivelor psihoterapie! — Consideră pacientul utilizarea alcoolului sau drogurilor ca fiind o problemă pe care dorește să o rezolve (dorește să se schimbe sau nu). —Cum vede pacientul obiectivele demersului psihoterapeutic? în afară de interviul clinic se mai recomandă și utilizarea unor scale de autoevaluare pe care le prezentăm în continuare: Evaluarea motivației pentru schimbare cu ajutorul Scalei Importanță - încredere (adaptat de Graham, 2004, p. 246; după Rollnick, Butler și Stott, 1997). Apreciați pe o scală de la 0 la 10 cât de important este pentru dumneavoastră să renunțați la consumul de........ (se trece denumirea substanței)

0--------------------------------------------------------—10 Deloc important Foarte important

390

în cazul în care ați decis că trebuie să vă schimbați, apreciați pe o scală de la 0 la 10, cât de încrezător sunteți în faptul că veți reuși. 0 —————————————————---- —————————— ț Q Neîncrezător Foarte încrezător Graficul consumului de drog (Graham, 2004, p.247)

Data, ziua, ora

Unde vă aflați? Ce ’ făceați?

La ce vă gândeați? Ce simțeați?

Cât de multă substanță ați consumat? Cât ați cheltuit?

Ce ați gândit și ce ați simțit după utiliza­ rea drogului?

Graficul consumului de alcool (Graham, 2004, p.248)

Ziua

Ora Cantitatea Tipul de Singur Trăirile Efectele de băutură băutură sau în afective consu­ înainte mului (nr. pahare) com­ panie și după de alcool

Sume de bani cheltuiți pentru consum

Luni Marți Miercuri Joi

Studiu de caz (după Graham, 2004, p. 44) Jack, un tânăr de 23 de ani, a fost internat pentru a doua oară la o secție de psihiatrie, la un salon cu supraveghere pentru halucinații auditive (voci care îi comandau să incendieze apartamentul vecinilor) și comportament agresiv (chiar a încercat să facă ceea ce îi cereau ,,vocile“). în timpul interviului preliminar pacientul a recunoscut faptul că utiliza alcool și droguri, dar a refuzat să discute despre acest lucru.

391

După câteva luni de la internare, pacientul și-a exprimat față de o asistentă îngrijorarea legată de efectele pe care le~a avut consumul asupra sa. ■ Ultima perioadă în care a consumat alcool și droguri a început cu trei luni înainte de spitalizare. El a utilizat canabisj ecstasy, L.S.D., alcool și ocazional cocaină. Pacientul a relatat faptul că a utilizat ecstasy și L.S.D. o singură dată cu ocazia zilei sale de naștere, în schimb consuma cu regularitate canabis și alcool, apreciind cheltuielile la aproximativ 30 de lire pe săptămână. Pacientul începea să bea după-amiaza și continua seara. Uneori bea împreună cu prietenii, alteori singur. Banii pentru alcool sau droguri și-i procura de la părinți și uneori de la prieteni. Jack utiliza cocaină atunci când făcea rost de mai mulți bani sau obținea vreun credit de la distribuitori. Când i se întâmpla să consume acest drog nu se mai oprea una, două zile, putând cheltui până Ia 60 de lire. Pacientul afirma că utilizarea de alcool și droguri îl făcea să se simtă bine și în formă, că îi plăcea acest lucru și că „toată lumea face asta“. Halucinațiile produse de consumul de canabis și L.S.D. îi făceau, de asemenea, plăcere, deși el și-a exprimat o oarecare îngrijorare că a doua zi după consum „vocile erau mai puternice și durau mai mult“. Cu toate acestea, pacientul nutrea convingerea ca dacă va continua să consume alcool și droguri, el va simți în continuare stările agreabile produse de acestea. Printre efectele negative ale consu­ mului, pacientul a enumerat și costurile ridicate, faptul că se simțea rău a doua zi și că lucrurile îi apăreau ca fiind distorsionate și se simțea iritat, obosit și nu putea să doarmă. Jack a afirmat și faptul că toate persoanele din anturajul său consumau substanțe.

Istoria vieții pacientului Jack este fratele mijlociu dintr-o familie cu trei copii. Părinții săi stau împreună și el se înțelege bine cu ei, mai ales cu mama, pe

392

care o descrie însă ca pe o persoană nervoasă și foarte ușor de rănit din fleacuri. Tatălui pacientului îi plăcea să bea și fuma din când în când țigări cu canabis. El își amintește că în copilărie părinții se certau atunci când tatăl se îmbăta. Jack s-a înțeles bine cu fratele său mai mic, dar se simțea umilit de fiecare dată când era comparat cu fratele mai mare, care era foarte inteligent, înalt și frumos. Pacientul a avut rezultate școlare bune în liceu și și-a luat bacalaureatul cu succes, deși pe tot parcursul anilor de studiu a fost ținta ironiei colegilor pentru că era scund. Pacientul a afirmat că nu s-a simțit niciodată suficient de valoros. El a început să consume alcool de la vârsta de 13 ani, când tatăl său i-a dat primele pahare și droguri între 15 și 16 ani împreună cu colegii. Consumul era ocazional, mai ales în week-end-uri. Pacientului i-a plăcut foarte mult dansul și muzica și spre 18 ani și-ar fi dorit să devină D J, motiv care l-a determinat să-și petreacă mult timp prin cluburi și discoteci. în acea perioadă, el a început să consume mai frecvent alcool și droguri, inclusiv amfetamine și ecstasy, afirmând că dorea să facă parte din „gloată“. Consumul de alcool și canabis a crescut considerabil când pacientul a constatat că acesta îl ajuta să-și calmeze nervii. Aproximativ cu doi ani în urmă el a început să fie presat de părinți să-și găsească un serviciu potrivit, fapt ce l-a determinat sa se mute de acasă pentru a locui împreună cu prietena sa, care consuma cocaină. Pacientul a încercat drogul și i-a plăcut faptul că se simțea foarte plin de energie și bine dispus, el continuând să-1 utilizeze ori de câte ori avea ocazia. în urmă cu un an consumul de droguri și alcool a devenit problematic pentru că pacientul își cheltuia toți banii ajungând la conflicte cu partenera. El a relatat și faptul că înainte de a mări dozajul, halucinațiile auditive (,,vocile“) s-au intensificat și că îi venea tot mai greu să le ignore atunci când se droga sau în ziua următoare. Pacientul a afirmat că dorește să renunțe la celelalte droguri (cocaină, L.S.D., ecstasy) și să mențină consumul ocazional de alcool și canabis.

393

/

Starea sănătății pacientului Jack a afirmat faptul că starea sa de sănătate s-a înrăutățit în urmă cu un an. El a început să audă „vocea“ unui bărbat, fiind internat pentru halucinații auditive. După câteva luni de la externare pacientul a reluat consumul de droguri, care îi erau oferite de prieteni. Treptat, halucinațiile auditive s-au intensificat și au căpătat un caracter imperativ, comandându-i să incendieze apartamentul vecinului care era întruchiparea răului. întrebat fiind în legătură cu acest episod, pacientul și-a exprimat regretul de a fi încercat să dea foc apartamentului, dar a afirmat că a depășit situația respectiva, medicația ajutându-1 să nu mai audă voci. Pacientul a recunoscut, de asemenea, că abuzul de droguri i-a înrăutățit starea de sănătate. Mama pacientului se temea de faptul că acesta se va apuca din nou de droguri la externare, iar tatăl considera că totul va fi bine dacă Jack va utiliza alcoolul și canabisul pentru a se recrea. Sub aspect fizic se înregistrează la pacient o pierdere semni­ ficativă în greutate. Obiectivul terapiei așa cum este el privit de pacient Jack își dorește să renunțe la drogurile puternice (cocaină, LSD și amfetamină) deoarece acestea contribuie la înrăutățirea stării sale de sănătate, în timp ce medicația psihiatrică l-a ajutat. De asemenea, el este de acord să continue spitalizarea. Pacientul dorește însă să utilizeze în continuare canabis și alcool în scop recreativ. Acesta nu are însă o strategie pentru atingerea obiectivelor sale. Pacientul se găsește în etapa contemplării, în care terapeutul utilizează tehnica persuasiunii timpurii pentru motivarea pacientului.

394

Terapeutul va aprecia consumul de alcool sau droguri ca fiind problematic în funcție de următoarele criterii: — Probleme autoidentificate: — Pacientul afirmă faptul că acest consum îi creează probleme în viața cotidiană (conflicte cu legea, probleme în familie, în viața socială, în activitatea profesională) sau probleme de sănătate fizică și psihică. — Probleme obiective: membrii familiei, prietenii sau speci­ aliștii sesizează efectele negative ale alcoolului sau drogurilor asupra vieții cotidiene sau a sănătății mintale și fizice a pacientului. — Pacientul are dificultăți să-și controleze sau să-și reducă consumul de alcool sau droguri; — Pacientul prezintă simptome de abuz și dependență de substanță; — Pacientul prezintă simptome fizice: deteriorare cognitivă, modificări ale aspectului fizic, ale comportamentului, funcționarea defectuoasă a ficatului etc. O dată identificat consumul problematic de substanță, terapeutul va trece la formularea problemei și planificarea terapiei. Formularea problemei Pentru a realiza acest lucru, terapeutul va trebui să obțină răspunsuri la următoarele întrebări: Factorii care mențin problemele curente: — Care sunt principalele probleme curente ale pacientului? - Ce variabile (situaționale, dispoziții afective, simptome psihotice etc.) conduc la consumul de alcool sau droguri? — Ce variabile conduc la comportamentul de utilizare problematică a substanțelor de abuz? (Care sunt motivele pentru care pacientul consumă? Care sunt efectele/problemele asociate cu consumul de alcool sau droguri?

395

— Ce procent din cadrul interacțiunilor sociale este realizat cu persoane consumatoare? Cum apreciază pacientul propriul consum de substanțe de abuz? . — Care sunt convingerile pacientului în legătură cu consumul de alcool sau droguri? — Ce influențe au aceste convingeri asupra relațiilor sociale ale pacientului? Cum au apărut aceste probleme: — Ce experiențe timpurii au structurat concepția pacientului cu privire la sine însuși, Ia ceilalți și Ia lume în general? — Care sunt convingerile de bază ale pacientului în legătură cu el însuși? — Ce anume a contribuit prioritar la abuzul de substanțe? — Ce convingeri nutrește pacientul cu privire la consumul de substanțe și modul în care acestea se află în legătură cu convingerile disfuncționale de bază? — Ce declanșează consumul de alcool sau droguri? Interrelațiile dintre diversele probleme ale pacientului: — Care sunt interrelațiile dintre abuzul de substanțe și probi emele/tratamentul psihiatric? - Care este legătura dintre convingerile legate de consumul de drog și cele referitoare la tulburările psihopatologice și tratamentul acestora? Prezentăm, în continuare, fișa de notare pentru formularea problemelor (Graham, 2004, p.249) Cum au apărut și s-au dezvoltat aceste probleme: ———— Experiențe timpurii —-------------Convingeri de baza------- -------Convingeri de tip condițional:-----------(dacă.... atunci) Convingeri legate de consumul de alcool/droguri:------- — Evenimente declanșatoare:------------

396

Probleme curente și interrelațiile dintre acestea: Consum de alcool sau droguri

Tulburări psihopatologice

Alte probleme

Factori care mențin problema: Declanșatori ai consumului de alcool sau droguri: Relații sociale: Motivele consumului: Efectele/problemele asociate consumului: Tulburări psihopatologice severe: Alte probleme: Formularea problemelor: Studiu de caz: Jack. Care sunt factorii care conduc la menținerea problemelor curente ale pacientului? Jack a fost spitalizat pentru că a acționat la comanda unei voci de tip halucinator. Consumul problematic de alcool sau droguri a condus la exacerbarea tulburărilor psihopatologice, precum și la reducerea capacității pacientului de a se opune comenzilor halucinatorii.

Motivele care l-au determinat pe Jack să consume alcool au fost legate de apariția simptomelor de sevraj, în timp ce consumul de droguri ținea de nevoia de a se integra social în grupul de prieteni. Pacientul nutrea o serie de convingeri disfuncționale în legătură cu efectele consumului de substanțe asupra sa, convingeri care au reprezentat elementul cheie în menținerea comportamentului proble­ matic („toată lumea procedează așa“. „Mă ajută să mă relaxez" etc.). Pacientul era în același timp conștient și de efectele negative: costuri financiare ridicate și amplificarea simptomelor psihopato­ logice. Din interviul clinic a rezultat faptul că Jack continua să utilizeze alcool sau droguri datorită efectelor imediate (plăcere pe

397

termen scurt), ignorându-le pe cele negative pe termen lung. Un alt factor care contribuia la menținerea consumului ținea și de interacțiunile sociale și de dorința lui de a se integra în grup. Acest fapt reprezintă un element de vulnerabilitate la recăderi pentru că majoritatea prietenilor săi erau toxicomani și îl încurajau să con­ sume droguri.

Apariția și menținerea problemelor încă din copilărie Jack s-a simțit inadecvat și insuficient de valoros („nu sunt destul de bun”; „nu mă potrivesc cu nimeni” etc.), mai ales la școală sau atunci când era comparat cu fratele său mai mare. Pentru a face față acestor sentimente el a început să consume alcool sau droguri („doream să fac parte din gloată”). începând cu vârsta de 18/19 ani consumul de substanțe al pacientului s-a accentuat, acesta petrecându-și o mare parte din timp în cercurile de toxicomani. Interpelațiile dintre consumul de alcool/droguri și problemele de sănătate mintală: Jack a prezentat tulburări psihopatologice înainte ca abuzul de droguri să devină problematic. Cu toate acestea, consumul abuziv de substanțe agravează simptomele, astfel că pacientul reușește într-o măsură mai mică să se opună comenzilor halucinatorii și să-și controleze comportamentul. Terapeutul va prezenta pacientului un feed-back referitor la cele rezultate în urma interviului care a stat la baza formulării problemelor și care va cuprinde următoarele informații: — problemele asociate consumului de alcool și droguri (de sănătate mintală, fizică, financiare, legale, ocupaționale, sociale, casnice); — deprinderi periculoase de abuz de alcool sau droguri; comportamente de dependență;

398

— impactul asupra tulburărilor psihopatologice severe și asupra tratamentului acestora; — conștientizarea modului în care problemele sale apar și tind să se mențină; acest lucru trebuie să îl determine să se gândească la o posibilă schimbare. Planificarea terapiei trebuie să țină seama de următoarele aspecte: — în ce fază a schimbării se află pacientul; — în ce etapă a angajării în terapie de află acesta; — obiectivele autoidentificate și îngrijorările pacientului în legătură cu psihoterapia; — strategiile pe termen scurt și. pe termen lung; — trebuințele pacientului pe parcursul demersului terapeutic. Planul de psihoterapie pentru Jack: 1) Construirea motivației pentru schimbare (etapa a doua din cadrul demersului cognitiv-comportamental integrațiv C-BIT): — furnizarea de informații pentru pacient și familia sa în legătură cu efectele consumului de droguri asupra sănătății mintale și medicației; — reevaluarea convingerilor pacientului cu privire la efectele pozitive ale consumului de alcool sau droguri; — sprijinirea pacientului în identificarea unor interese pentru activități cotidiene. 2) încurajarea complianței la tratamentul psihiatric. 3) Elaborarea unui plan de prevenire a recăderilor (C-BIT etapele 3 și 4); —identificarea unor activități cotidiene alternative care l-ar putea face pe pacient să se simtă bine (elaborarea și consolidarea unor deprinderi de viață) și motivarea acestuia, să se angajeze în practicarea lor după externare; — îndrumarea pacientului să detecteze simptomele precoce ale tulburării psihotice sau ale abuzului de substanțe;

399

— dezvoltarea unor strategii de a face fața „vocilor", (tehnici cognitiv-comportamentale pentru tratamentul iluziilor și halucinațiilor). 4) Atragerea membrilor familiei, precum și a celor incluși în rețelele de suport social în demersul de prevenire a recăderilor. 5) Utilizarea unor strategii specifice terapiei cognitivcomportamentale ale familiei. /. Etapa întâi a terapiei: angajarea în psihoterapie și construirea motivației pentru schimbare Obiectivul acestei etape îl reprezintă utilizarea unui demers obiectiv menit să stabilească o alianță terapeutică bazată pe înțelegere și cooperare, în cadrul căreia să poată fi dezbătute toate problemele legate de consumul de alcool sau droguri. Demersul are la bază principiile tratamentului asertiv promo­ vat de Hemming, Morgan și O’Halloran (1999) și Stem și Test (1980) care postulează următoarele: 1. Oferirea unui sprijin practic. Terapeutul va susține pacientul în realizarea unor activități cotidiene, fără a aborda de la început problematica alcoolului și drogurilor. Astfel, pacientul va fi sprijinit în desfășurarea unor activi­ tăți gospodărești, în rezolvarea unor probleme medicale, în căutarea unui loc de muncă, în petrecerea timpului liber. 2. Intervenția în situații de criză. Pacientul se poate afla într-o situație de criză (mentală, fizică sau financiară), criză datorată consumului de alcool sau droguri. Terapeutul trebuie să răspundă prompt, oferind asistență practică, dar și sprijin emoțional, astfel încât să fie perceput de pacient ca o persoană care acordă ajutor. Ajutorul trebuie oferit în anumite limite, astfel încât pacientul să nu îl solicite permanent, fapt ce l-ar determina să nu se mai confrunte cu consecințele negative ale faptelor sale.

400

3. Stabilizarea simptomelor și controlul medicației psihiatrice. De regulă, pacienții afirmă că utilizează alcool sau droguri pentru a face față simptomelor psihopatologice sau efectelor secun­ dare ale medicației. Contribuind la reducerea și stabilizarea simptomelor, terapeu­ tul se va adresa indirect și consumului de alcool sau droguri pentru că vor dispărea motivele care îl determină pe pacient să utilizeze alcoolul sau drogurile ca pe o strategie de a face față existenței. Stabilizarea simptomelor se va realiza încurajând pacientul să ia medicamentele prescrise și formându-i strategii de a face față simptomelor psihotice. în cazul în care pacientul posedă deja unele strategii de acest gen, terapeutul va construi altele pornind de la acestea sau le va dezvolta pe cele existente. Astfel de strategii constau în tehnici de distragere (să asculte radioul atunci când apar halucinațiile, să le ignore sau să le „spună să plece“). Dacă pacientul continuă să aibă dificultăți de a face față halucinațiilor, se recomandă utilizarea unor tehnici specifice terapiei cognitiv-comportamentale pentru pacienții psihotici. Pacientul va trebui ajutat să-și administreze medicația cu regularitate, iar dacă problemele sale țin de efectele secundare ale acesteia, este necesară revizuirea dozelor. De asemenea este utilă și furnizarea unor informații referitoare la sănătatea sa mintală, la avantajele și efectele secundare ale medicației, precum și la dozarea medicamentelor.

Demersul motivator inițial La fel ca orice om, pacientul are o serie de obiective personale pe care nu le-a putut atinge datorită consumului de alcool sau droguri. Aceste obiective pot fi, de pildă, să-și găsească un loc de muncă, să învețe să șofeze, să stabilească o relație sentimentală, să aibă mai mulți bani, să-și facă prieteni, să nu mai fie internat la psihiatrie etc.

401

Terapeutul va trebui să utilizeze aceste „verigi" motivaționâle pentru a-1 determina pe pacient să renunțe la abuzul de substanțe, obiectivele personale funcționând ca factori motivatori. în acest scop se va utiliza exercițiul terapeutic „Escaladarea muntelui" (Graham, 2004; p. 54; p. 254), care cuprinde următoarele trepte: 1) Identificarea împreună cu pacientul, a obiectivelor sale pe termen lung 2) Se notează unde se situează acesta în prezent 3) Se identifică treptele care trebuie parcurse pentru atingerea obiectivelor 4) Se identifică ce anume trebuie făcut pentru atingerea unui anumit obiectiv 5) Se identifică obstacolele care ar putea sta în calea atingerii obiectivului și strategiile pentru depășirea acestora.

Diagrama pașilor de urmat pentru exercițiul „Escaladarea muntelui" (adaptat după Graham, 2004, p.254) Unde aș dori să ajung? Treapta 5 Ce ar trebui să fac pentru a atinge această treaptă? Ce obstacole ar putea să apară și cum Ie pot depăși? Treapta 4 Ce ar trebui să fac pentru a atinge această treaptă? Ce obstacole ar putea să apară și cum le pot depăși Treapta 3 Ce ar trebui să fac pentru a atinge această treaptă? Ce obstacole ar putea să apară și cum le pot depăși Treapta 2 Ce ar trebui să fac pentru a atinge această treaptă? Ce obstacole ar putea să apară și cum le pot depăși Treapta 1 Ce ar trebui să fac pentru a atinge această treaptă? Ce obstacole ar putea să apară și cum le pot depăși Unde mă situez acum?

402

Afirmație automotivatoare referitoare la intenția de schimbare Motivația acestei categorii de pacienți are tendința să fluctueze, fluctuațiile depinzând de tipul de substanță utilizat, situația financiară, starea de sănătate etc. Astfel, după ce a consumat alcool sau droguri în exces, pacientul se va simți atât de rău încât va afirma că nu va mai încerca niciodată așa ceva, în timp ce în alte perioade el pare să fi uitat ceea ce i s-a întâmplat, motivația sa având tendința de a se reduce. Terapeutul va trebui să accepte aceste fluctuații, să abordeze pacientul într-o manieră necritică. De asemenea, în această etapă a terapiei, pacientul nu va aprecia consumul său de alcool sau droguri ca fiind problematic. Din acest motiv este important ca obiectivele terapeutice să fie realiste și ușor de atins (de pildă, limitarea consumului, mai curând decât abstinența totală). Ținând seama de faptul că schimbarea stilului de viață reprezintă un proces complicat, terapeutul va trebui să mențină pe parcursul demersului terapeutic o atitudine optimistă în legătură cu posibilitatea pacientului de a abandona consumul de alcool sau droguri. Persoanele consumatoare de substanțe de abuz se concentrează mai ales asupra aspectelor considerate de ele pozitive. Strategia terapeutică trebuie sa vizeze tocmai comutarea aten­ ției asupra efectelor negative pe care subiectul pare sa le fi ignorat. Există și pacienți ambivalenți în ceea ce privește consumul; ambivalența reprezintă dilema schimbării, rezultatul acestea fiind motivația conflictuală și fluctuantă (Miller și Rollnick, 1991). Terapeutul îl va ajuta pe pacient sa identifice rolul abuzului de alcool sau droguri în viața cotidiană. Se va începe prin discutarea aspectelor pe care pacientul le consideră pozitive, fapt ce va facilita autodezvăluirea. Se vor adresa întrebări de tipul următor: „Ce efecte pozitive are consumul de alcool asupra ta?“

403

„Ce anume îți face plăcere atunci când consumi cocaină?” „Atunci când utilizezi drogul, în ce fel crezi că acesta te ajută?” ' ■ . în continuare, terapeutul va identifica anumite probleme sau simptome și îl va ajuta pe pacient să observe dacă nu cumva problemele sale sunt legate de consumul de alcool sau droguri, pentru ca acesta să sesizeze aspectele negative ale consumului. Se pot adresa întrebări directe sau indirecte de tipul următor: „Ce fel de dificultăți sau probleme crezi că îți creează consu­ mul de alcool?” „Pe ce cheltuiești acum banii?” „Se pare că ai făcut datorii, care să fie motivul?” „Spui că nu te simți prea bine, cum crezi că a contribuit consu­ mul de droguri Ia starea ta?” Pomindu-se din acest punct se construiește angajamentul motivațional pentru schimbare, terapeutul întrebându-1 în continuare pe pacient ce anume crede acesta că 1-ăr ajuta să se schimbe. Se utilizea­ ză apoi strategia analizării avantajelor'și dezavantajelor pe termen scurt și lung ale consumului de substanță (Graham, 2004, p.58)

Numele: Marian Data: 18.07.2004 Comportament: consumă heroină la folie Vârsta: 18 ani Pe termen scurt

Avantaje Argumente „pro” „îmi place starea pe care mi-o creează”. „Mă face să mă simt relaxat și ușor”.

404

Dezavantaj eArgumente „contra”„îmi voi cheltui toți banii pe drog”; „Dealerii pot deveni agresivi dacă nu plătesc la timp”; „Membrilor familiei nu le place ce fac eu; ne certăm tot timpul.”

Pe termen lung

„îmi place starea pe care mi-o creează".

„Starea sănătății mele se va înrăutăți"; „Nu voi mai putea să-mi cumpăr nimic altceva"; „îmi voi distruge familia."

Se completează apoi angajamentul motivational pentru schimbare: îngrijorare: Consumul de drog mă determină să fac multe datorii; Intenția de schimbare: „Cred că ar trebuie să mă gândesc să mă schimb înainte ca lucrurile să-mi scape total de sub control. Studiu de caz: Marian, 18 ani Marian a utilizat diferite droguri în scop recreativ în ultimii ani: canabis, LSD, cocaină și heroină. în ultimul an, consumul de heroină la folie a crescut foarte mult, pacientul cheltuindu-și aproape toți banii pentru a achiziționa drogul. Când rămânea fără bani, conflictele din familie se accentuau. în acele momente el afirma că ar dori să se lase de droguri, în schimb atunci când avea bani afirma că nu simte nevoia de schimbare. Prezentăm, în cele ce urmează, un dialog între pacient și terapeut. Terapeutul: în ultimul timp se pare că ai avut unele dificultăți financiare, ce anume s-a întâmplat? Marian: Nu mare lucru. T: Pe ce cheltuiești mai mulți bani acum decât înainte? M: Ei bine, acum folosesc mai multă heroină la folie și nu-mi mai rămân bani pentru nimic altceva. T: Așadar, consumul de heroină te costa o grămadă de bani. Ce se întâmplă dacă nu ai bani să o plătești? M: Dealerii devin agresivi și trebuie să împrumut bard de la părinți și din cauza asta ne certăm.

405

T: Care crezi că vor fi problemele tale dacă vei continua să consumi acest drog timp de un an de acum încolo? Mi Cred că sănătatea mea se va înrăutăți; am în vedere mai ales tușea asta uscată care mă chinuie. Nu voi mai avea bani să-mi cumpăr ceea ce vreau, iar părinții nu se vor mai preocupa de soarta mea. T: Hai să notăm dezavantajele consumului de drog îniante de a le uita. Se pare că există argumente „pro" și „contra" consumului de heroină. M: Desigur. „Heroina" îmi da o stare bună, mă face să mă simt ușor și relaxat. Mi-am făcut și câțiva prieteni care procedează la fel și de asta îmi este atât de greu să mă las. T: Marian, din câte spui acum, cred că îți face plăcere sa te droghezi. Cu toate acestea, din discuțiile noastre a reieșit faptul că acest consum de heroină îți creează și multe probleme: îți înrăutățește sănătatea, te lasă fără bani și generează conflicte cu familia. Se pare că te îngrijorează și faptul că aceste probleme se vor agrava în viitor dacă lucrurile rămân neschimbate. M: Da, dar este atât de greu să te oprești o dată ce ai început. După ce pacientul a conștientizat aspectele negative ale consumului de droguri, terapeutul îl va ghida în direcția acceptării ideii de schimbare. Pentru a atinge acest obiectiv, terapeutul va aplica tehnica „balanței decizionale", din care vor rezulta motivele pentru care pacientul dorește să se schimbe, precum și factorii care se opun schimbării. Prezentăm în continuare un model de „balanță decizională" pentru pacientul Pavel, 32 de ani, alcoolic și diagnosticat cu boală afectivă bipolară. Numele: Pavel; Diagnostic: boală afectivă bipolară. Etilism cronic. Vârsta: 32 Studii medii: Mecanic auto. Obiectiv: Reducerea consumului de alcool.

406

Argumente „pro66

Argumente contra

Pe termen scurt

— Voi folosi banii pentru a cumpăra lucrurile pe care le doresc; — Voi învăța să conduc mașina; — Când beau nu mă hrănesc cum trebuie; — Băutura îmi dă halucinații. — Voi fi mai sănătos;

— Prietenii și persoanele cu care locuiesc sunt băutori. — Totdeauna mi-a plăcut să beau cu prietenii.

Pe termen lung

— Mă voi îngriji mai bine; — Voi găsi un loc de muncă.

?

în continuare, terapeutul va acționa pentru înclinarea balanței în favoarea schimbării, utilizând două strategii: 1. Obținerea direct de la pacient a unor angajamente motivaționale bazate pe dificultățile și grijile produse de consumul de substan­ țe. Acestea trebuie să conțină intenția de schimbare și sunt de tipul următor: „Viața mea a devenit mai rea de când mă droghez66. „Mă gândesc că ar trebui să renunț, pentru că nu mai pot continua așa/6 Pentru a obține angajamente motivaționale de la persoane ambivalențe, terapeutul va trebui să procedeze cu abilitate, adresând pacientului întrebări bine gândite: „Ce anume te îngrijorează pe tine sau pe ceilalți în legătură cu consumul tău de droguri?66 „Ce crezi că se va întâmpla dacă nu te lași de droguri?66 „Care ar fi avantajele pe care le-ai obține dacă te-ai schimba?66 De îndată ce pacientul a elaborat un astfel de angajament, acesta va trebui imediat întărit de către terapeut: „înțeleg de ce te îngrijorează. Trebuie să fie tare dificil. Să rămâi fără bani după ce ți-ai cumpărat droguri/6

407

2. Identificarea distorsionărilor cognitive în cadrul convin­ gerilor referitoare la efectele pozitive ale consumului de droguri. Aceste convingeri îi permit pacientului să continue consumul de droguri în ciuda consecințelor acestora și cuprind erori de logică. „Nu se întâmplă nimic dacă beau un pahar sau fumez o țigară.44 (.Minimalizare); „Un singur pahar nu-mi va face rău44 (Minimalizare); „Merit și eu atâta lucru44 (Raționalizare); „Vocile nu vor dispărea dacă nu beau ceva44 (Gândire de tipul totul sau nimic); „Toată lumea procedează la fel44 (Suprageneralizare). 3. Modificarea și reevaluarea convingerilor legate de aspec­ tele pozitive ale consumului de substanță. O dată identificate distorsionările cognitive, terapeutul îl va ajuta pe pacient să-și reevalueze și să modifice aceste convingeri referitoare Ia efectele benefice ale consumului de alcool sau droguri. Terapeutul va trebui să sublinieze faptul că deși acest consum îi satisface unele trebuințe pe termen scurt, nu același lucru se întâmplă cu cele pe termen lung. Reevaluarea se realizează aplicând tehnica celor trei întrebări (Graham, 2004): 1) Ce dovada ai că această convingere este adevărată? 2) Există și perioade în care acest lucru nu este adevărat? 3) Dacă există perioade când nu se întâmplă așa, care ar fi consecințele? Vom exemplifica convingerea următoare: „de fiecare data când fumez marijuana nu mai aud voci44. Terapeutul: Ce dovadă ai că această convingere este adevărată? Sonia: De fiecare dată când fumez, „vocile44 se opresc.

408

T: Se întâmplă vreodată să nu fie așa? 5? Dacă fumez mai multe țigări, a doua zi mă simt anxioasă,și „vocile" mă deranjează și mai tare. T: Dacă există perioade când nu se întâmplă așa, care ar fi consecințele? 5: Când fumez o țigară, ele par sa se oprească, dar dacă fumez mai multe „vocile" se accentuează. T: Rezultă că afirmația „de fiecare dată când fumez mari­ juana nu mai aud voci" nu este 100% adevărată. O convingere mai corect formulată ar fi aceasta: „după o țigară vocile par să se oprească pentru un timp, dar dacă fumez două sau mai multe țigări, «vocile» se accentuează." O dată modificată convingerea care conduce la menținerea consumului de substanțe psihoactive, se poate trece la revizuirea „balanței motivaționale". 4) Furnizarea unor informații cu privire la consecințele consumului de substanțe psihoactive. După ce pacientul a devenit conștient de faptul că atitudinile sale pozitive față de consumul de alcool sau droguri nu au la bază convingeri 100% adevărate, terapeutul îi va prezenta într-un mod neamenințător informații corecte referitoare la efectele negative ale alcoolului și drogurilor. Acestea îl vor ajuta pe pacient să conștientizeze legătura dintre aceste efecte și problemele sale. Astfel, i se poate explica că alcoolul reduce anxietatea pe termen scurt pentru că produce o dezinhibiție a sistemului nervos central. Cu timpul însă organismul va avea nevoie de o cantitate tot mai mare de alcool pentru a obține efectul respectiv, iar atunci când acesta nu este prezent în organism anxietatea va crește considerabil pentru că metabolismul s-a adaptat la alcool.

409

Balanța motivațională modificată va arăta astfel (Graham, 2004, p.64.) Nume: Pavel ' . _ . ' Data: 15.V.2003 Comportament vizat: reducerea consumului de alcool. Termen scurt

Argumente pentru schimbare - Voi folosi banii pentru a-mi cumpăra ce doresc; — Voi învăța să șofez; — Atunci când beau nu mănânc bine; - Băutura îmi provoacă halucinații.

Termen lung

— Voi fi mai sănătos — Mă voi îngriji mai bine. — Voi găsi un loc de muncă.

Argumente contra schimbării Afirmație: „totul sau nimic". Unii dintre cei pe care îi cunosc beau ca și mine, dar cunosc și persoane care beau doar ocazional. Nu m-am simțit totdeauna bine când am băut cu prietenii, după 1—2 zile de băut în continuu, m-am simțit îngrozitor, am rămas fără bani și ne-am certat.

Abordarea rezistențelor Terapeutul va trebui să-și amintească faptul că primele încercări de a discuta cu pacientul despre consumul de substanțe psihoactive se vor lovi de un zid, acesta devenind excesiv de defensiv. Mai târziu, pacientul va intra în dispută cu terapeutul căutând să evidențieze motivele care îl determină să continue consumul în timp ce terapeutul va pleda pentru renunțarea la acesta. Aceste fenomene reprezintă forme de manifestare ale rezis­ tențelor, care apar adesea deoarece terapeutul nu și-a acordat suficient

410

de bine demersul la etapa în care se află pacientul său, sau datorită faptului că terapeutul are tendința de a discuta în contradictoriu. Metodele utilizate pentru reducerea rezistențelor sunt următoarele (Graham, 2004, p.65): — Transmiterea către pacient a unor feed-back-uri care să sublinieze ambivalența acestuia, punând accent pe îngrijorarea sa în legătură cu consumul, ca în exemplul următor: „Tu nu consideri ca bei prea mult, dar în același timp ești îngrijorat în legătură cu efectele pe termen lung ale consumului de alcool asupra stării sănătății tale.“ - Schimbarea focalizării demersului terapeutic de la situația problematică și revenirea la aceasta într-o etapă mai avansată a terapiei: , jn loc să consideri că băutura reprezintă o problemă gravă, mai bine să analizăm ce anume mi-ai spus despre efectele pozitive pe care le resimți în urma consumului de alcool și despre grijile pe care ti le faci în legătură cu problemele de sănătate pe care ai putea sa le ai din cauza asta mai târziu“. — Ocolirea rezistențelor în locul luptei deschise împotriva acestora: „Din ceea ce mi-ai spus, am înțeles de ce simți ceea ce simți în legătură cu băutura și de ce nu consideri ca bei prea mult.“ — Revenirea la o etapă anterioară a terapiei (de pildă, revizuirea afirmațiilor pacientului cu privire la efectele pozitive pe care crede că le are consumul de alcool asupra sa, cât și la grijile și problemele pe care le determină respectivul consum. Identificarea rețelelor de suport social care facilitează schim­ barea. Obiectivele acestui demers sunt următoarele: 1) identificarea persoanelor cu care comunică pacientul; 2) sprijinirea acestuia sa conștientizeze importanța rețelelor de suport social;

411

3) implicarea în terapie a uneia sau mai multor persoane din cadrul rețelelor de suport social; 4) minimalizarea influenței acelor persoane care susțin continuarea consumului de alcool sau droguri. . ■ Pentru atingerea acestor -obiective i se cere pacientului sa întocmească o listă care să cuprindă cât mai multe persoane cu care interacționează în plan social, fără a se discuta fiecare caz în parte. După identificarea acestora terapeutul va obține informații în legătură cu cine consumă alcool sau droguri, cât de des se întâlnește pacientul cu acea persoană și ce părere are persoana respectivă despre consumul de alcool sau droguri al pacientului în cauză. Se vor identifica astfel persoanele care vor fi dispuse să sprijine schimbarea și cele care, dimpotrivă, îl vor încuraja să continue consumul. Prezentăm în continuare diagrama rețelei sociale a lui Victor, un tânăr în vârstă de 19 ani, diagnosticat cu depresie atipică și care consumă heroină. Geta Mariana Stela, fostă prietenă Nicu, prieten Victor, consumator de cocaină Andrei, frate mai mic 17 ani Vasile văr primar, Carmen, mamă Ciprian, consumator de drog Gelu, consumator de drog Din interviul clinic și analiza diagramei rezultă faptul că Ciprian și Gelu, ei înșiși consumatori de droguri, nu îl pot sprijini pe Victor în demersul către schimbare, în vreme ce fratele Andrei și prietenul Nicu, de care Victor este apropiat, pot fi integrați în demersul terapeutic suportiv. Membrii rețelelor de suport social trebuie să îndeplinească următoarele criterii: — să aibă o relație pozitivă cu pacientul; — să fie de acord cu obiectivul acestuia de a renunța la abuzul de substanțe psihoactive; — să fie fermi și în același timp suportivi în încurajarea pacientului să continue tratamentul;

412

— să nu aibă ei înșiși probleme cu consumul de alcool sau' droguri; — să nu aibă vârsta mai mică de 16 ani; — să consimtă să colaboreze cu terapeutul în cadrul demersului de abandonare a consumului de droguri și alcool.

Managementul finanțelor pacientului Pacienții toxicomani alocă cea mai mare parte a bugetului lor alcoolului sau drogurilor, aflându-se permanent prinși în cercul vicios al datoriilor. Astfel, Ray (Graham, 2004, p. 69.) primește salariul săptămânal în ziua de marți, iar miercuri el cheltuiește aproape toți banii pentru a-și cumpăra cocaină. Drept urmare, în ziua de joi el nu mai are bani pentru mâncare, țigări și întreținere. Aflat în această situație, pacientul se împrumută de la patron, care îl creditează până săptămâna viitoare, ciclul repetându-se parcă la nesfârșit. Dacă pacientul mărește consumul de drog și rămâne dator și la dealer, acesta îi poate confisca bunuri sau îl poate agresa fizic. De regula, acești pacienți sunt rezervați în ceea ce privește discutarea problemelor lor financiare. Dacă observă faptul că pacientul are probleme cu banii sau își exprimă dorința de a-i cheltui pe altceva decât pe droguri, terapeutul va aborda problema managementului finanțelor. Strategii pentru managementul resurselor financiare 1. Identificarea alternativelor Terapeutul îl va sprijini pe pacient să identifice acele obiecte pe care dorește să le cumpere și pe care nu le poate cumpăra din cauza consumului de alcool sau droguri. întrebările adresate vor fi de tipul următor: Ce lucruri ai fi dorit să cumperi săptămâna trecută și nu ai putut din cauza lipsei banilor? Este ceva ce ai fi dorit să faci și lipsa banilor te-a împiedicat? Dacă vei continua să cheltuiești bani pe alcool sau droguri, ce probleme crezi că vor apărea peste șase luni? etc.

413

2. Balanța de venituri și cheltuieli Acestea vor fî realizate sub directa îndrumare a terapeutului, ca în exemplul de mai jos: Nume: Sanda ' ’ Vârstă: 27 ani Studii: medii Profesia: ospătar Venit lunar... Cheltuieli: întreținere; telefon; cablu; electricitate; alimente; obiecte de îmbrăcăminte; farduri; transport; țigări; droguri. Total... La începutul terapiei ar fî indicat să fie solicitată o altă persoană să păstreze banii pacientului și să acopere cheltuielile obligatorii. 3. Utilizarea cârdurilor bancare păstrate la alte persoane.

II. Etapa a doua a psihoterapie!: negocierea unor modificări în plan comportamental Aflat în această etapă, pacientul a conștientizat faptul că a ajuns Ia un consum problematic de substanțe psihoactive. Cu toate acestea, a-i cere acum o abstinență totală ar fî nerealist. Din acest motiv, terapeutul va propune ca obiectiv reducerea comportamentelor autodestructive, cum ar fî: ~ utilizarea unor seringi de unică folosință; — abținerea de la împrumutarea seringilor; — stoparea injectării cu heroină și înlocuirea acestei modalități de utilizare a drogului cu prizatul de pe folie; — înlocuirea heroinei cu metadona; — reducerea cantității de drog sau alcool. Terapeutul îl va sprijini pe pacient să identifice aceste obiective și să pună în acțiune strategii de atingere a lor.

Studiu de caz Virgil, absolvent de arte plastice, în vârstă de 29 de ani, fără ocupație, locuiește cu părinții. Pacientul a fost diagnosticat cu

414

sindrom discordant (schizofrenie) și a avut mai multe internări la spitalul „Dr. ObregiaL El consumă ocazional cocaină și ecstazy, mai ales în week-end-uri când frecventează un club de homosexuali. Pacientul este conștient de faptul că devine depresiv, i se accentuează ideile delirante și are un randament scăzut în săptămâna care urmează consumului de droguri. Cu toate acestea, el afirmă că drogurile fac parte din existența lui de homosexual și că atunci când le utilizează este privit cu ochi buni de partenerul său. De asemenea, el subliniază că se simte mai bine atunci când se droghează și nu mai este demoralizat de boala sa psihică. Obiectivul de viață al pacientului este găsirea unui serviciu stabil. La începutul terapiei, Virgil nu considera consumul său de droguri ca fiind problematic și nu dorea să-și schimbe comporta­ mentul, deși era conștient de faptul ca acest consum îi perturba serios funcționarea psihică în următoarea săptămână, fapt ce îl împiedica să-și găsească un loc de muncă. Pentru a-1 determina să reducă comportamentele autodestructive, terapeutul a aplicat următoarele strategii: 1) Identificarea unor obiective pe termen lung legate de consumul de droguri, precum și a obiectivelor de viață. Virgil își dorește să-și continue viața așa cum este și să-și găsească un loc de muncă. De asemenea, el începe să-și dea seama că drogurile îl împiedică să funcționeze normal în plan psihic o perioadă după ce le consumă. 2) Notarea într-un jurnal a situației actuale legate de consumul de droguri. Pacientul afirmă că folosește două tablete de ecstazy și patru doze de cocaină sâmbăta și duminică noaptea. 3) Identificarea pașilor de urmat pentru reducerea comporta­ mentului autodestructiv în vederea realizării unor schimbări în sfera comportamentală.

415

Virgil a stabilit următorii -pașii ~ să meargă la club doar o zi, două; — să consume drogul mai târziu, pentru a evita o a doua doză; — să meargă Ia club o data la două săptămâni; — să petreacă fără a recurge la droguri; — să reînceapă să picteze; — să-și găsească ceva de lucru ca decorator de vitrine. 4) Ce trebuie să facă pacientul pentru a. atinge aceste obiective: — să meargă la club doar sâmbătă pentru a nu se simți rău

luni; — să-și petreacă duminica în aer liber cu prieteni care nu consumă droguri; — să petreacă mai mult timp în compania prietenilor neconsumatori de droguri; — să modifice convingerea disfuncționala: „toată lumea consumă droguri la club și voi fi marginalizat dacă nu o fac66, înlocuind-o cu o convingere mai realistă: „nu toți cei care se află în club se droghează; pot petrece mai mult timp în compania amicilor care nu o fac și să mă simt bine66; — să presteze muncă voluntară de două ori pe săptămână ca profesor de desen la o casă de copii; — să-și caute un serviciu cu jumătate de normă. 5) Identificarea obstacolelor care l-ar putea împiedica pe pacient să-și atingă obiectivele: Obstacol: „Vreau să-mi ating scopul imediat66. Strategie: „îmi spun în gând să am. răbdare și să urc treaptă cu treaptă6 6 Obstacol: „Dacă voi utiliza mai multe droguri sau mă voi duce la club de mai multe ori decât mi-am propus, mă voi considera un ratat.66 Strategie: „îmi spun în gând că dacă am vreo recădere, voi învăța din această experiență și voi proceda altfel data viitoare66.

416

Procesarea terapeutică pentru înlăturarea rezistentelor. Chiar dacă pacientul manifestă rezistență față de demersul de schimbare, terapeutul trebuie să rămână optimist și să abordeze problematica legată de consumul de alcool sau droguri dintr-o perspectivă pe termen lung. Trebuie să ținem seama de faptul că pacientul a consumat alcool sau droguri o perioadă însemnată de timp și că din punctul sau de vedere acesta poate reprezenta o soluție agreabilă și eficientă pe termen scurt, fapt ce îl determină să nu dorească să se schimbe. Pacienții cu astfel de probleme fac frecvent afirmații de tipul următor: „Nu simt nevoia să mă schimb, pentru că îmi face plăcere să mă droghez și nu cred că drogul reprezintă o problemă pentru mine" sau: „Mă voi plictisi dacă nu voi consuma droguri"; „Toți prietenii mei procedează la fel, și prin urmare mi-ar fi greu să mă las." Strategiile utilizate pentru negocierea schimbării sunt următoarele: — terapeutul va sublinia faptul că obiectivele formulate vor fî realiste și posibil de atins; — acesta va menține o atitudine optimistă și va avea o perspectivă pe termen lung, — revizuirea balanței decizionale cu accentuarea factorilor care sunt în favoarea schimbării; — planificarea unor experimente în sfera comportamentală pentru a testa veridicitatea convingerilor care îi împiedică să se schimbe; ~ utilizarea unor strategii cognitive (identificarea distorsionărilor cognitive, tehnica celor trei întrebări și revizuirea argu­ mentelor pro și contra convingerilor legate de așa-zisele aspecte pozitive ale consumului de droguri, în vederea modificării convingerilor care îl împiedică pe pacient să dorească schimbarea.

417

Metode de combatere a motivelor exprimate de pacienți pentru refuzul de a abandona consumul de alcool sau droguri

Afirmația: „Nu am nevoie să mă schimb pentru ca îmi place să consum alcool sau droguri și asta nu reprezintă o problemă pentru mine.“ Pacientul care face astfel de afirmații consideră că modificarea comportamentului de abuz nu este neapărat necesară, considerând consumul ca pe o activitate agreabilă. în acest caz, terapeutul va reanaliza fișa în care sunt trecute avantajele și dezavantajele consumului, insistând mai ales asupra afirmaților care exprimă îngrijorarea pacientului referitoare la consumul de substanțe psihoactive, precum și asupra celor legate de exprimarea intenției de schimbare. Terapeutul îi va reaminti în mod delicat pacientului modul în care consumul de alcool sau droguri îl împiedică să-și atingă obiec­ tivele de viață. Pacientului i se va cere și să identifice distorsionarea cognitivă care sta la baza afirmației sale: minimalizarea aspectelor negative ale abuzului de substanțe psihoactive. Acesta își va revizui apoi argumentele în favoarea schimbării și va formula obiective realiste în vederea reducerii comportamentelor de risc. Studiu de caz Ciprian, student la management, la o facultate particulară, nu s-a mai prezentat la examene și a pierdut anul. El afirmă că nu dorește să abandoneze consumul de țigări cu canabis pentru că îi face plăcere și consideră că îl poate controla. Pacientul a fost internat de două ori la psihiatrie, la Spitalul Studențesc, cu diagnosticul: „Depresie ațipică“. De curând, pacientul a reînceput să se drogheze, după o perioadă lungă de abstinență. în coloana avantajelor consumului de droguri pacientul plasează următoarele:

418

~ consumul îi dă satisfacție; — prietenii lui sunt de asemenea consumatori de droguri; — consideră că poate controla consumul. Printre dezavantaje, pacientul enumeră: — apariția unor idei delirante care au condus la spitalizarea sa; — îi produce „fugă de idei"; — îl costă foarte mulți bani. Pacientul realizează o serie de raționalizări și minimalizări încercând să justifice consumul de droguri: „Am fost capabil să mă las și înainte, așa ca mă voi putea lăsa oricând dacă îmi voi propune acest lucru"; „nu fac rău nimănui, iar mie îmi face plăcere să mă droghez" etc. Terapeutul îl va încuraja apoi pe pacient să identifice distorsionările cognitive prezente în afirmațiile sale și să se concentreze asupra angajamentului motivațional referitor la necesitatea reducerii consumului de droguri. în urma negocierilor pacientul a fost de acord să reducă doza la trei prize pe săptămână, cu o cantitate mai mică de substanță activă. în cazul în care pacientul face afirmația: „nu merită să mai încerc să mă schimb; am mai încercat și altă dată și nu am reușit", acesta a fost dezamăgit de încercările repetate și eșuate de a renunța la consumul de substanțe psihoactive. Terapeutul va trebui să adopte o poziție de negociator, antrenându-1 în demersul de schimbare și subliniind faptul că renunțarea la deprinderile greșite reprezintă un demers dificil și de durata pentru orice persoană. I se va propune apoi pacientului să efectueze experimente în sfera comportamentală. Matei, un inginer în vârstă de 27 ani, diagnosticat cu schizofrenie paranoică, avea idei delirante de prejudiciu (că i se va sparge casa) și auzea voci cu conținut persecutoriu. Pacientul bea

419

cel puțin 300-400 grame de băuturi tari și fuma canabis în fiecare noapte. Acesta nu era convins de faptul că ideile sale și halucinațiile auditive aveau vreo legătură cu' consumul de alcool și droguri. După identificarea avantajelor și dezavantajelor consumului, terapeutul i-a sugerat ideea că este posibil ca respectivul consum să-i exacerbeze anxietatea și halucinațiile. Deoarece pacientul con­ tinua să creadă că nu există nici o legătură între consumul de alcool și droguri și simptomele sale, terapeutul i-a cerut să realizeze un experiment în sfera comportamentală pentru a testa veridicitatea convingerii: „nu are nici un rost să mă schimb; am mai încercat și altă dată și nu am reușit". Experiment

Predicție

Obstacole potențiale

Strategii de a le depăși

Experiment 1 Să nu fumeze țigări cu canabis timp de o săptămână.

„Nu voi putea rezista mai mult de o zi fără ele."

„Mă voi întâlni cu prietenii și ei îmi vor oferi țigări care conțin drog".

„Voi petrece mai mult timp cu membrii familiei mele care nu fumează."

Experiment 2 Să bea doua pahare de votcă pe zi (pacientul consuma trei) timp de o săptămână.

, Aș putea rezista o zi, dar nu o săptămână."

„Mă voi întâlni cu prietenii și ei mă vor încuraja să beau mai mult decât trebuie."

„Voi petrece mai mult timp cu membrii familiei și nu voi cumpăra decât o sticlă la trei zile".

Rezultatul experi­ mentului

simțit tentat să fumez și am fumat o țigară într-o zi."

ajuns la capătul răbdării!"

Concluzia experimentelor: „Nu mi-a fost ușor, dar am puterea să mă schimb; m-am simțit mai puțin speriat, iar vocile au dispărut complet".

420

Convingerea prezentată mai sus poate fi reevaluată și modifi­ cată și în urma aplicării metodei celor trei întrebări (Graham, 2004, p-78). 1) Ce dovadă ai că respectiva convingere este adevărată? Matei a răspuns că a mai încercat de multe ori să se lase de droguri, dar a revenit mereu după o săptămână, pentru că nu are o voința prea puternică. 2) Au fost perioade când lucrurile nu au stat așa? Matei a afirmat ca s-a lăsat de droguri atunci când a avut de plătit niște datorii și atunci când s-a angajat la o firmă unde i-a plăcut serviciul, dar din păcate firma a dat faliment. 3) Dacă sunt perioade când nu s-a drogat, ce rezultă de aici? în urma acestui dialog, Matei a reușit să-și modifice convingerea disfuncțională cu una mai realistă. „Am fost capabil să fac unele schimbări în trecut, dar nu am avut suficientă voință; de data aceasta, voi reuși mai bine, mai ales că sunt susținut de către terapeut."" în cazul în care pacientul nutrește convingerea: „dacă nu mă droghez mă voi plictisi"", terapeutul va trebui să-și restructureze programul zilnic, și să realizeze cât mai multe activități care nu presupun consumul de alcool sau droguri. Pentru atingerea acestui obiectiv, terapeutul va realiza împreună cu pacientul un „brain-stormning"" (asalt cu idei) pentru a identifica acele activități care ÎI atrag sau care l-au atras înainte de a avea probleme (activități artistice, sportive, în aer liber etc.). Vor fi utilizate, de asemenea, pârghiile motivaționale care se referă la obiectivele de viață ale pacientului. Terapeutul va adresa întrebări de tipul următor: „Ce scopuri ți-ai dorit să atingi și ai fost împiedicat de consumul de alcool sau droguri?"" „Dacă ai avea posibilitatea, cum ai dori să-ți petreci ziua?"" etc.

421

Vor fi identificate apoi persoanele din cercul relațional al pacientului care nu consumă alcool sau droguri și acesta va fi dirijat să desfășoare diverse activități împreună cu ele. Pacienților cărora le este foarte dificil să identifice activități agreabile le poate fi recomandată terapia ocupațională. O dată identificate activitățile de interes, terapeutul va trebui să parcurgă împreună cu pacientul următoarele etape: — listarea activităților în ordinea interesului pe care îl manifestă pacientul; se vor alege apoi două activități care par să-1 intereseze cel mai mult și care sunt posibil de realizat sub aspect practic; — culegerea de informații cu privire la activitățile respective; ~ se identifică perioada din cursul săptămânii când acele activități pot fi realizate de către pacient; — se planifică aspectele practice: costuri, transport, persoanele care îl vor însoți etc; — terapeutul va adopta o atitudine de negociere de tipul: „hai să încercăm^. Construirea rețelelor sociale suportive pentru a facilita schimbarea. Frecvent, consumatorii de alcool sau droguri afirmă: „toți cei pe care îi cunosc se droghează, mai ales prietenii mei, așa că mi-ar fi greu să mă las.“ Pacienții care fac astfel de afirmații se află în contact mai ales cu persoane consumatoare de alcool sau droguri, situație în care terapeutul va trebui să se angajeze în construirea unor rețele de suport social care să conducă la schimbarea comportamentului pacientului intrând în legătură cu acele persoane care sunt dispuse să-1 sprijine pe acesta să desfășoare alte activități decât consumul de substanțe psihoactive și care să poată fi contactate telefonic în situațiile de criză. Rețelele de suport social pot să cuprindă membrii familiei, prieteni care nu se droghează, foști prieteni, reprezentanți ai Bisericii,

422

asistenți sociali, colegi de serviciu, membri ai unor societăți de binefacere, personal din centre de zi etc. Pentru facilitarea contactelor sociale ale pacientului, acesta va trebui să-și formeze în timpul ședințelor de psihoterapie abilități de comunicare interpersonală. Tot în această etapă a terapiei se va lucra asupra reevaluării și modificării convingerilor disfuncționale referitoare la avantajele utilizării alcoolului și drogurilor asupra stării de sănătate psihică a pacientului. Terapeutul se va apleca mai atent asupra acestor convingeri, le va reevalua și modifica, determinându-1 pe pacient să conștien­ tizeze efectele negative ale alcoolului și drogurilor, care nu fac decât să exacerbeze simptomele psihiatrice. Se va revizui împreună cu pacientul protocolul avantajelor și dezavantajelor consumului de substanță, lucrându-se asupra unor afirmații de tipul următor: „Heroina mă face să nu mai aud deloc voci". Pacientul poate fi interogat și direct în ce mod crede el că îl ajută consumul de droguri sau alcool. în continuare se vor identifica di stors ionările cognitive prezente în aceste afirmații, se va aplica tehnica celor „trei întrebări" pentru verificarea gradului de veridicitate a acestora și se vor înlocui convingerile disfuncționale cu unele mai realiste, alternative. Prezentare de caz Terapeutul: Mihai, ai afirmat faptul că alcoolul te ajută să scapi de stres și anxietate. Ce dovezi ai în sprijinul acestei convingeri? Mihai: După ce beau mă simt relaxat și destins. T: Există perioade când nu se întâmplă așa? M: Nu, totdeauna băutura mă ajută să scap de stres și anxietate. T: Mihai, povestește-mi cum a fost ultima oară când ai băut. Mi-ai spus că ai băut noaptea trecută. Pentru cât timp te-ai simțit eliberat de anxietate și stres după băutură?

423

M: Ei bine, m-am simțit relaxat seara și apoi am adormit. T: Cum te-ai simțit dimineața? M: M-am simțit vinovat pentru că nu m-am putut stăpâni și v-am dezamăgit din nou. T: Mihai, se pare că nu te-ai simțit prea relaxat dimineața. M: Nu, m-am simțit anxios și deprimat pentru că am eșuat din nou. T: Din cele ce îmi spui reiese că uneori te simți relaxat timp de câteva ore după ce bei, dar mai târziu te simți mai anxios și mai deprimat. Mă întreb dacă nu sunt perioade când consumul de alcool nu-ți reduce încordarea și stresul, ci dimpotrivă le accentuează. Care ar fi așadar concluzia ce se desprinde de aici? M: Probabil ar fi mai exact să spun că alcoolul mă relaxează și îmi reduce tensiunea pe termen scurt, dar intru într-un cerc vicios pentru că mă simt mai rău a doua zi, când aș dori să se termine odată totul. în această etapă este util ca terapeutul să furnizeze pacientului unele informații cu privire la substanțele pe care le consumă, asupra efectelor acestora asupra sănătății mintale și simptomelor. Pacientului îi vor fi înmânate materiale pentru lectură și terapeutul va verifica în cadrul ședinței de psihoterapie ce anume a înțeles acesta. Vor fi, de asemenea, furnizate și informații în legătură cu medicația psihiatrică și cu interferențele dintre aceasta și alcool sau droguri (contraindicații, reducerea eficienței tratamentului). 1IL Etapa a treia a terapiei: prevenirea timpurie a recăderilor Până în acest moment, pacientul a devenit conștient de dificultățile care apar în urma consumului de alcool sau droguri și a reușit să-și reevalueze unele din convingerile disfuncționale legate de efectele benefice ale consumului de substanțe psihoactive. De asemenea, acesta a identificat obiectivul care va susține schimbarea și a făcut unele modificări pozitive în comportamentul de consum.

424

Cu toate acestea, pacientul are încă impresia că utilizarea drogurilor îi scapă de sub control, are tendința să recadă și nu poate încă identifica secvența de evenimente care îl determină să reia consumul. în această etapă, terapeutul îl va ajuta pe pacient să schițeze diagrama evenimentelor care au condus la comportamentul proble­ matic, pe baza modelului cognitiv al consumului de substanțe psihoactive (adaptat după Beck et. al., 1993 cit. Liese și Franz, 1996, p.89). Stimuli activatori declanșatori; situații cu risc ridicat. Activarea convingerilor referitoare la consumul de alcool/ droguri. Gânduri negative automate. Dorința și nevoia puternică de substanță. Recădere; reluarea consumului. Concentrare asupra acțiunii. Convingeri facilitatoare, care permit consumul. Terapeutul va explica pacientului legătura dintre gânduri, sentimente și comportament, învățându-1 să aplice modelul cognitiv la specificul consumului de alcool sau droguri. Va fi evidențiat modul în care lanțul de evenimente contribuie la recădere (revenire Ia abuzul de substanțe psihoactive) după o perioadă de abstinență. Stimulii activatori declanșatori posibili ai consumului pot fi de natură internă (stări afective, imagini, senzații) sau externă (persoane, locuri, obiecte). Acești stimuli pot activa convingerile disfuncționale cu privire la efectele benefice ale alcoolului sau drogurilor, convingeri care conțin în sine distorsionări ce întrețin o imagine nerealistă asupra problemei. Convingerile, la rândul lor, declanșează nevoia de a con­ suma și contribuie la menținerea comportamentului problematic. Aceste convingeri sunt de tipul următor: „mă simt plin de energie atunci când consum cocaină44; „alcoolul mă face să nu mai aud voci44 etc.

425

O dată activate convingerile disfuncționale, acestea vor declanșa gândurile automate, care nu sunt altceva decât versiuni prescurtate ale respectivelor convingeri și care, la rândul lor, vor declanșa nevoia de a utiliza substanța psihoactivă.- Aceste gânduri pot lua și forma unor imagini sau comenzi mentale, cum ar fi: „de ce nu?11, „să cumpăr o sticlă! “ 'Dorința de a consuma alcool sau droguri crește foarte mult în perioadele de abstinență și cu cât pacientul își propune să se abțină, cu atât mai mult își dorește substanța respectivă. Intensitatea trebuinței de a consuma se amplifică și în funcție de cât de mult luminează pacientul gânduri legate de consum. Terapeutul va discuta în detaliu cu pacientul cu privire la natura convingerilor care îi conferă permisiunea de a consuma droguri sau alcool și care, așa cum am mai subliniat, conțin în sine justificări și minimalizări ale aspectelor negative legate de consum. Distorsionările cognitive îi determină pe pacienți să-și permită să consume din substanța respectivă: „merit și eu un pahar după ziua asta grea!11; „voi bea numai un pahar!11; „toată lumea face la fel!11 O dată ajuns în acest moment, pacientul a decis deja faptul că va consuma substanța și începe să se gândească la modalitatea concretă în care va proceda: „voi merge la club să. mă întâlnesc cu prietenii11; „voi coborî la magazinul din colț să-mi cumpăr băutură14 etc. O dată obținută băutura sau drogul, pacientul va face uz de aceasta și, dacă el a decis dinainte să reducă doza sau să se abțină, avem de-a face cu un blocaj în cadrul demersului terapeutic, iar dacă după acest episod consumul de alcool sau droguri va fi reluat, este vorba de o recădere. După un astfel de episod, recăderea este mai probabilă daca pacientul declanșează un model negativ de gândire legat de amplificarea efectelor încălcării regulii abstinenței: „am căzut din nou41; „știam eu că nu voi fi în stare să mă opresc11; „dacă tot am început, de ce să nu continuu?11 „ce rost mai are să mai încerc?11 etc.

426

în mod concret, terapeutul va proceda astfel (Graham, 2004, p. 91): , 1) Va solicita pacientului să descrie ultimul episod când a utilizat alcool sau droguri după o perioadă lungă de abstinență sau după ce a realizat o serie de modificări pozitive în comportamentul său simptomatic. 2) Se vor identifica stimulii activatori: unde se afla, ce făcea, cum s-a simțit înainte de a consuma substanța. Terapeutul îl va întreba ce anume (situații, stimuli interni sau externi) îl determină să recurgă Ia alcool sau droguri. 3) Se vor evidenția convingerile negative legate de consum: „ce anume ți-a trecut prin minte înainte de a simți nevoia imperioasă de a consuma alcool sau droguri? 4) Se vor identifica gândurile negative automate: „Ce gând/ imagine ți-a apărut deodată înainte de a te hotărî să consumi substanțe? 5) Identificarea convingerilor facilitatoare care îi „permit" pacientului să abuzeze de substanță: „Ce ți-ai spus în gând atunci când ți-ai permis să apelezi la alcool sau droguri?" 6) Identificarea strategiilor instrumentale: „Cum ai considerat că îți poți face rost de alcool sau droguri?" Studiu de caz Marina, o ziaristă în vârstă de 38 de ani, necăsătorită, avea în antecedent o istorie lungă de consum de alcool. Ea obișnuia să bea foarte mult 1—5 zile, după care avea perioade lungi de abstinență de câteva luni, comportamentul ei putând fî încadrat de specialiști în categoria dipsomaniei. Pacienta era diagnosticată cu schizofrenie paranoică. După episoadele acute, viața Marinei căpăta un caracter haotic, ea nu își mai lua medicamentele, avea idei delirante de prejudiciu și auzea voci care îi comandau să se sinucidă. în astfel de

427

situații, pacienta era internată de urgență la psihiatrie, ceea ce nu-i plăcea deloc. Pornind de la dorința ei puternică de a nu mai ajunge la spital, terapeutul i-a explicat strategia prevenirii recăderilor pe baza modelului cognitiv al abuzului de substanțe., ■ Terapeutul a menționat faptul că există strategii care o vor determina să recunoască lanțul de evenimente care au condus-o la episoadele de alcoolism acut din trecut și care o vor ajuta să-și controleze consumul de alcool și recăderile. Prezentăm mai jos lanțul evenimentelor care au condus la ultimele două recăderi: Recăderea I Stimulii activatori: Terapeutul: Marina, când s-a întâmplat asta? îți amintești exact unde te aflai și dacă erai împreună cu altcineva? Marina: S-a întâmplat vara trecuta. Mă uitam la televizor la campionatele europene de gimnastică. T: Cum te-ai simțit atunci? M: M-am simțit destul de bine. Convingerile și gândurile automate care facilitează consumul. T: îți aduci aminte ce ți-a trecut prin minte atunci? M: Nu îmi mai amintesc exact. T: Nu-i nimic. Poate îi amintești ce ți-ai spus în gând atunci când ți-ai „dat voie să bei“. M: Da. îmi amintesc că mi-am spus că pot ține lucrurile sub control dacă voi bea 1—2 pahare. Strategii instrumentale: T: Cum te-ai gândit să-ți faci rost de băutura? M: Am trimis băiatul vecinilor să-mi cumpere două sticle de votcă și nu m-am oprit din băutură până a doua zi dimineață. A doua recădere: Stimulii activatori: T: Atunci când ai băut foarte mult în urmă cu două luni, îți poți aminti unde te aflai și ce făceai?

428

L...

M: Tocmai fusesem concediată de la ziar și mă hotărâsem să mă întorc la fostul meu prieten cu care aranjasem să plec la mare. T: Cum te-ai simțit atunci? M: Eram deprimată din cauza serviciului și dezamăgită că trebuia să mă întorc la el pentru că nu aveam din ce trăi. Zăceam în pat și ma gândeam la toate acestea. Nici nu dormeam bine în acea perioadă. Convingeri legate de consumul de alcool: T: îți amintești ce ți-a trecut prin minte atunci? M: Mi-am spus că alcoolul mă va elibera de gânduri și mă va ajuta să dorm mai bine. Convingeri cu caracter facilitator: T: Ce ți-ai spus în gând și te-a convins să te apuci din nou de băutură? M: Că am nevoie de alcool și că voi bea doar un pahar. Strategii instrumentale: T: Cum te-ai gândit să faci rost de alcool? M: Aveam bani în casă, așa ca m-am gândit să cobor și să-mi cumpăr. T: Ce te-a determinat să te oprești de data asta? M: îmi propusesem să merg în vizită la mama și știam că ei nu îi plăcea să mă vadă în starea asta, așa că m-am oprit. Lanțul evenimentelor specifice celor două situații este prezentat în diagrama de mai jos (adaptat după Graham, 2004, p.93). Stimuli activatori; situații de risc; Stări afective pozitive/negative Activarea convingerilor legate de efectele pozitive ale consumului de alcool: „Alcoolul mă ajută să scap de gânduri și să dorm bine4? Gânduri automate: „Mi-aș dori un pahar4? Dorință puternica de a consuma. Reia consumul: recădere; se abține.

429

Focalizare asupra acțiunii; merge la magazin sau trimite pe altcineva; găsește bani în casă. Convingeri cu caracter facilitator: „Pot ține lucrurile sub control“. „Am nevoie de asta; voi bea doar'un paharA ■ Prevenirea recăderilor Planul de prevenire a recăderilor are ca obiectiv identificarea unor modalități alternative' de a face față lanțului de evenimente care conduc la declanșarea comportamentului problematic și constă în înlocuirea convingerilor disfuncționale legate de efectele pozitive ale consumului de alcool sau droguri (controlul convingerilor), însușirea unor noi deprinderi de a face față existenței, precum și realizarea unor modificări în stilul de viață. Acest plan trebuie să aibă în vedere variabilele cognitivcomportamentale și sociale care au condus la apariția și menținerea comportamentului problematic. Terapeutul împreună cu pacientul vor realiza diagrama modelului cognitiv al prevenirii recăderilor (adaptat după Liese și Franz, 1996, cit. Graham, 2004, p. 94). Situații sigure Controlul convingerilor Controlul gândurilor Nevoia imperioasă de consum Pacientul rezistă tentației Acțiuni alternative Refuzul permisiunii de a consuma Este foarte important ca în etapa a treia a prevenirii recăderilor să se includă în cadrul demersului terapeutic și membrii rețelelor de suport social, și aceasta cel puțin din două motive: — Pacientul va împărtăși altei persoane decizia sa de a face schimbări pozitive de viață, acest lucru întărind intenția de a menține schimbarea. — Pacientul va primi sprijin de la o persoană pe care o cunoaște bine.

430

Terapeutul va trebui să instruiască persoana care acordă ajutorul pentru ca aceasta să nu considere recăderile pacientului ca pe un semn de slăbiciune și să-și retragă sprijinul atunci când este mai multă nevoie de ea sau să-1 critice și să-1 demobilizeze pe pacient. Planul de prevenire a recăderilor este diferit de la pacient la pacient pentru că lanțul de evenimente și convingeri este unic pentru fiecare individ în parte. în mod concret, planul se prezintă astfel: 1) Se identifică, împreună cu pacientul și membrii rețelei de sprijin social, evenimentele-cheie care au contribuit la recădere. Se vor identifica modalități alternative de a face față acestor evenimente. 2) Se precizează rolul membrilor rețelei de sprijin social în cadrul planului de prevenire a recăderilor și se atribuie fiecăruia sarcini speciale. 3) Se identifică semnalele precoce care anunță faptul că pacientul revine la comportamentul problematic de consum de substanță psihoactivă. 4) Se caută modalități active de a face față stimulilor activatori; se realizează prin aplicarea următoarelor strategii: — formarea unor deprinderi de a face față tulburărilor de dispoziție sau situațiilor care măresc posibilitatea de a consuma alcool sau droguri; — construirea unor rețele sociale suportive care să faciliteze schimbarea; — învățarea pacientului să se opună presiunii „prieteni lori ‘ consumatori de alcool sau droguri; — identificarea unor activități agreabile alternative. 5) Elaborarea unui set de convingeri alternative, realiste care să le înlocuiască pe cele disfuncționale, referitoare la aspectele pozitive ale consumului de alcool sau droguri. 6) învățarea pacientului să pună în aplicare strategii de a face față dorinței imperioase de a consuma substanța psihoactivă.

431

7) Sublinierea legăturii dintre starea de sănătate mintală'și abuzul de substanță. Prezentăm, în cele ce urmează, reevaluarea convingerilor care facilitează consumul de alcool în cazul Marinei. 1 Terapeutul: Atunci când ai băut foarte mult ultima dată ți-ai spus în gând: „pot să țin lucrurile sub control". Așa cum am mai discutat, această afirmație tc-a convins că nu este nimic rău dacă începi să bei din nou. Mă întreb ce dovezi ai în sprijinul convingerii: „pot să țin lucrurile sub control". Marina: Foarte puține, dar atunci chiar am crezut că pot ține lucrurile sub control. Cu toate acestea am început să beau încă de dimineață. T: Dacă este adevărat că lucrurile îți scapă de sub control, care este consecința? M: îmi spun că pot controla consumul de alcool, dar acest lucru nu este adevărat; o dată ce am început, nu mă dau bătută. T: Acesta pare un mod mai realist de a te raporta la faptul că bei prea mult. M: Ar fî de dorit să-mi spun și în viitor când simt nevoia să mă apuc de băutură. T: Pare o idee bună. Să notăm cele discutate în jurnalul tău, acolo unde ai făcut planul pentru prevenirea recăderilor, pentru a-ți putea reaminti noua convingere atunci când simți nevoia să bei din nou. Din cele discutate înainte rezultă că mai ai și alte convingeri care te determină să consumi alcool: „alcoolul îmi alungă gândurile negre și mă ajută să dorm". Ce dovezi ai în sprijinul acestei convingeri? M: Mă simt mai puțin stresată; gândesc mai clar și am tendința să adorm. T: Ce îți trece prin minte și cum te simți atunci când te trezești? M: Mă simt rău, gândurile îmi sunt neclare și sunt cuprinsă de panică înainte de a reîncepe să beau.

432

T: Să înțeleg că la început alcoolul te ajută să gândești mai clar, te eliberează de stres, dar a doua zi te simți rău. Dacă așa stau lucrurile, care sunt consecințele? M: Mi se pare că am tendința de a uita tot ce este rău în legătură cu alcoolul și de a mă concentra doar asupra aspectelor pozitive. T: Care ar fi mesajul pe care ar trebui să ți-1 adresezi? M: Alcoolul îmi limpezește mințile la început, mă face să scap de gândurile negative, dar a doua zi mă simt rău, intru în panică, sunt nervoasă și nu mai pot gândi rațional. Diagrama prevenirii recăderilor va arăta în felul următor: Situații sigure: să-mi mențin dispoziția Ia un nivel acceptabil. Controlul convingerilor: Alcoolul nu mă ajută să gândesc mai bine. Controlul gândurilor: „Aș dori să-mi cheltuiesc banii pe altceva decât pe băutură. Nevoia imperioasă de a bea. Rezist tentației. Acțiuni alternative: Voi vizita prieteni care nu beau. Negarea convingerii care acordă permisiunea de a bea: „Nu pot controla consumul de alcool * \ Planul prevenirii recăderilor va arăta astfel: Rețeaua de suport social: Despina și Nora — prietene; Costel — frate; Valeria — mamă; membrii echipei de psihoterapie: psihiatru, psiholog, asistent social; întâlnire săptămânală la Asociația Alcoolicilor Anonimi. Stimuli activatori: fluctuații de dispoziție. Situații sigure: cum să procedez pentru a-mi menține dispoziția la un nivel corespunzător: — să-mi fac planuri ușor de realizat; — să iau lucrurile așa cum sunt; — sa-mi iau medicamentele în mod regulat;

433

— să-mi petrec mai mult timp cu Despina și Nora, care nu consumă alcool; — să mă duc la ședințele Asociației Alcoolicilor Anonimi; — să fac față stresului bazându-mă pe ajutorul prietenilor, fratelui, mamei și terapeutului. Convingeri legate de consumul de alcool: „Alcoolul îmi limpezește gândurile și mă ajută să dorm mai bine". Convingeri realiste, alternative: „Alcoolul îmi limpezește gândurile și mă ajută să dorm bine, dar dimineața mă simt nervoasă și panicată și mi-e greu să gândesc rațional". Convingere care permite consumul: „pot controla situația". Negarea convingerii care conferă pacientei permisiunea de a bea: „îmi spun că pot controla situația, dar acest lucru nu este adevărat; nu pot controla consumul de alcool; o dată ce am început sunt învinsa". Abordarea nevoii imperioase de consum și a efectului încăl­ cării abstinenței Această nevoie, precum și impulsul de a consuma substanța psihoactivă se accentuează în perioadele de sevraj sau după anumite perioade de abstinență și cu cât pacientul face mai multe eforturi să se stăpânească, cu atât dorința devine mai intensă. Intensitatea acesteia variază și în funcție de cât de multe gânduri legate de consum luminează pacientul. Pentru a face față acestei dorințe se pot utiliza doua tipuri de strategii: 1) Furnizarea unor informații referitoare la nevoia imperioasă de consum. Această nevoie este rezultatul unui consum de alcool sau droguri pe termen lung și se va manifesta încă mult timp după încetarea consumului. — Trebuința puternică de a consuma substanțe psihoactive va fi reactivată de diverse situații, persoane, stări active, locuri

434

care au fost asociate anterior cu consumul de alcool sau droguri. — Trebuința este mai puternică în perioada ce urmează imediat după stoparea consumului. — Trebuința tinde sa scadă în intensitate dacă nu este întărită de consumul de alcool sau droguri; consumul ocazional nu face decât să mențină trebuința în stare activă. — De fiecare dată când persoana în cauză întreprinde altceva decât să se gândească la consum sau să-l pună efectiv în practică, trebuința își pierde din forță. — Abstinența completă reprezintă modalitatea cea mai rapidă și mai eficientă de eliberare de dorința de consum. 2) Strategii comportamentale și cognitive practice pentru a rezista dorinței și impulsului de a consuma alcool sau droguri. Terapeutul va identifica împreună cu pacientul strategia cea mai potrivită (eventual o strategie care a funcționat în trecut), și acesta din urmă va exersa punerea în practică a respectivei strategii. Strategii comportamentale: — numărare; — alte tehnici de distragere a atenției (rezolvare de integrame, vizionare programe TV, rezolvare de probleme de aritmetică etc.); — relaxare; ~ gimnastică respiratorie; — evitare (pacientul este instruit să iasă din situație, mai ales în etapele timpurii ale terapiei). Strategii cognitive: — vorbire interioară cu conținut pozitiv („o să-mi treacă". „voi rezista tentației" etc.). Strategii imaginative La unii pacienți dorința imperioasă de consum se exprimă mai ales în imagini. Astfel, după patru luni de abstinență Marinei au

435

început să-i apară imagini în care se vedea pe sine intrând .în magazin pentru a cumpăra băutură, și aceste imagini îi activau dorința de a consuma alcool. Terapeutul a învățat-o pe pacientă o tehnică specifică programării neurolingvistice (P.N.L.) de modificare a acestor imagini: — Schimbarea conținutului imaginii: Marina a fost solicitată să-și imagineze că trece pe lângă magazinul cu băuturi și că se simte foarte bine deoarece a rezistat tentației. — înlocuirea imaginii dezadaptative cu una cu caracter adaptativ (pacientei i s-a cerut să vizualizeze imaginea dezadaptativă — cea a cumpărării sticlei de băutură și apoi să o înlocuiască cu una adaptativă: se vede pe sine cu ochii minții plimbându-se pe faleză în ultima zi a vacanței din perioada în care era abstinentă). — Deplasarea în viitor: pacientei i se cere să vizualizeze imaginea în care ea cumpără sticla de băutură și apoi să se deplaseze în plan mintal în viitor și să vadă consecințele pe termen scurt și pe termen lung ale consumului de alcool. — Transformarea imaginii: pacientei i se cere să-și modifice imaginea care o împinge să consume alcool dintr-una clară, strălucitoare, cu detalii, colorată, într-o imagine mică, cenușie, estompată, plasată undeva în colțul de jos al ecranului men­ tal și în cele din urmă s-o înlocuiască cu o imagine cu un conținut pozitiv. Pacientul va practica aceste exerciții Ia început împreună cu terapeutul, apoi individual, fiind dirijat să le pună în practică atunci când se declanșează dorința'imperioasă de a consuma substanțe psihoactive. Abordarea efectului de încălcare a regulii abstinenței De cele mai multe ori oamenii se simt foarte rău dacă nu au reușit să se abțină de la consumul de alcool sau droguri atunci când și-au propus acest lucru.

436

în cazul în care pacientul a încălcat în mod accidental regula abstinenței este foarte probabil să urmeze o recădere dacă acesta pune în acțiune un model distorsionat de gândire făcând afirmații de tipul următor: „Am căzut din nou!"; „eram sigur că nu o să reușesc!" etc. Pornind de la afirmații de acest tip, pacientul declanșează atitudini care îi conferă permisiunea de a continua consumul: „dacă tot am început să beau, pot să și continuu". Strategia utilizată pentru a face față efectului psihologic al încălcării legii abstinenței constă în evidențierea, reevaluarea și modificarea distorsionărilor cognitive care au condus la acest efect, după modelul următor: Distorsionate cognitivă

„Am eșuat, sunt un ratat"

Convingere alternativă realistă.

„Am avut o scăpare, dar pot să iau totul de la capăt."

Distorsionare cognitivă:

„Știam eu că nu voi fi în stare să mă abțin"

Convingere alternativă realistă

„Am fost în stare să fac unele schimbări; este doar o greșeală de moment, așa că voi încerca din nou."

Distorsionare cognitivă

„Dacă tot m-am apucat și am stricat totul, pot să și continuu să beau."

Convingere alternativă realistă

„Am făcut o greșeală din care însă pot învăța ceva înainte de a merge mai departe."

O dată ajuns în acest punct al terapiei, psihoterapeutul cunoaște deja motivele care îl determină pe pacient să consume alcool sau droguri, precum și convingerile pe care le nutrește acesta în privința legăturii dintre consum și starea de sănătate mintală.

437

Cu toate acestea, în mintea unora dintre pacienți legătura nu este prea clară, terapeutul trebuind să utilizeze următoarea strategie: 1)' Discută cu pacientul în legătură cu ultimul episod când acesta a prezentai simptome psihotice.’ ' 2) Culege informații în legătură cu rolul alcoolului sau drogurilor în cadrul acestor episoade. (Terapeutul trebuie să afle dacă pacientul s-a gândit să utilizeze alcoolul sau drogurile sau chiar le-a folosit înainte de producerea episodului respectiv, în timpul acestuia sau pentru a combate efectele produse de simptomele psihotice.) Demersul terapeutic trebuie să aibă în vedere conștientizarea de către pacient a conținutului convingerilor care conduc Ia asocierea abuzului de substanță cu simptomele și medicația psihiatrică. 3) Pacientul va fi apoi solicitat să aducă dovezi în sprijinul și contra convingerilor referitoare la legătura dintre consumul de substanțe psihoactive și tulburările psihopatologice. 4) Se vor formula noi convingeri realiste alternative care reduc probabilitatea unui consum problematic de alcool sau droguri. Studiu de caz Matei, cercetător la Institutul de Matematică al Academiei Române, în vârstă de 34 de ani, a fost diagnosticat încă din facultate cu schizofrenie paranoică. Pacientul a avut remisiuni foarte bune în urma tratamentului, când și-a putut da licența și doctoratul. La actuala internare, el prezenta idei delirante de prejudiciu (hoții îi vor sparge casa) și halucinații auditive cu conținut persecu­ tor, voci care îi comandau să-i atace pe potențialii răufăcători. în urmă cu aproximativ un an, din cauza unei decepții sentimentale, Matei a început să bea în fiecare noapte aproximativ o jumătate de litru de votcă, randamentul său profesional reducându-se aproape la zero. Matei nu era convins de faptul că ideile sale delirante, halucinațiile auditive și anxietatea ar avea vreo legătură, cu consumul de alcool.

438

Prezentăm în continuare un extras din dialogul purtat între terapeut și pacient; Terapeutul: Matei, când ți-a fost teamă ultima dată să ieși din casă și ai auzit voci care te amenințau? Matei: Azi-dimineață, când am vrut sa ies la cumpărături înainte de a primi vizita dumneavoastră. M-am simțit foarte speriat; am început să tremur și nu am mai plecat nicăieri. T: Ce gânduri ți-au trecut prin minte atunci când ți-ai propus să ieși din casă? M: M-am gândit că ar putea veni hoții și am auzit voci care îmi spuneau că nu sunt bun de nimic și că ar trebui sa-i lichidez pe cei care vor să-mi spargă apartamentul. T: Din cele spuse de tine am înțeles de ce ți-a fost teamă să ieși din casă. S-a mai întâmplat seara trecută ceva care te-ar fî putut face să te simți rău? M: Nimic deosebit. Ar trebui să mă mut de aici ca să mă simt mai bine. T: înainte de a reuși să te muți, ai făcut ceva ca să te simți mai puțin speriat? M: Da, am băut o sticlă de votcă. T: La ce oră ai terminat băutura? M: înainte de a mă culca, dai' nu băutura m-a făcut să mă simt rău dimineața, pentru că eu beau de multă vreme și nu mă simt totdeauna așa; băutura mă relaxează. T: Se pare că uneori băutura are efecte pozitive asupra ta. Au fost și situații când lucrurile au stat altfel? M: De când sunt obsedat de gândul că aș putea fi atacat de hoți, nu m-am mai simțit bine dimineața după ce am băut seara. Am observat și faptul că atunci când nu am consumat alcool un timp, vocile au dispărut și nu m-am mai temut atât de tare să plec de acasă.

439

T: Se pare că atunci când te îngrijorezi de ceva și consumi alcool seara, vocile și teama ta se amplifică. Dacă așa stau lucrurile, care sunt consecințele consumului de alcool pentru tine? M: Poate că ar fi bine să renunț la alcool atunci când mă simt îngrijorat. T: Vom nota acum în .jurnal modul în care ai înțeles legătura dintre starea ta de nervozitate, teama de a ieși din casă, vocile și faptul că bei foarte mult seara. Stimuli activatori: un coleg de institut a venit în vizită. Activarea convingerilor: Băutura mă relaxează. Gânduri automate: Aș bea un pahar de votcă. Nevoie imperioasă de a consuma alcool. Tulburări psihopatologice: — Voci — Anxietate — Idei delirante de persecuție. Consum continuu Focalizare asupra acțiunii: ÎI trimite pe coleg să cumpere votcă. Convingeri care facilitează consumul; permisiunea de a bea.

IV Etapa a patra a psihoterapiei cognitiv-comportamentale integrative: Managementul recăderilor psihotice Obiectivele acestei etape sunt următoarele: — Realizarea unui plan de management al recăderilor care . include simptomatologia psihotică; tratamentul psihiatric și abuzul de alcool sau droguri. — Utilizarea planurilor de prevenire a recăderilor și manage­ ment al recăderilor pentru a ține sub control revenirea simptomelor psihotice acute sub influența alcoolului și drogurilor. Strategiile terapeutice utilizate în această etapă vor fi următoarele:

440

1) Includerea membrilor rețelelor de suport social în cadrul planului de prevenire a recăderilor Până în prezent, pacientul a identificat câteva persoane suporțive dispuse să-l sprijine în demersurile sale de renunțare la alcool sau droguri. Ajutorul acestor persoane poate fi solicitat și pentru menținerea modificărilor pozitive în ceea ce privește comportamentul adictiv, cât și pentru reducerea riscului de reinstalare a simptomelor psihotice. Terapeutul va trebui să furnizeze informații cu privire la mecanismele și tratamentul psihozelor, având grijă că aceste persoane să nu interpreteze recăderile psihotice ca fiind un eșec personal al pacientului și să-i retragă din acest motiv sprijinul. Trebuie subliniate următoarele aspecte: — Recăderile psihotice se produc periodic, dar ele pot fi detectate dinainte pe baza unor semne timpurii, când se pot lua măsuri cu caracter preventiv; — Pacientul poate fi încredințat că utilizarea alcoolului sau drogurilor ar reprezenta o metodă eficientă de a face față simptomelor psihotice sau semnelor timpurii care prevestesc instalarea acestora. Din acest motiv, probabilitatea de a consuma astfel de substanțe crește atunci când pacientul se confruntă cu astfel de dificultăți și recăderile în ceea ce privește consumul de alcool sau droguri nu trebuie conside­ rate ca un semn de slăbiciune, ci ca o etapă normală a procesului de schimbare comportamentală. Identificarea patem-ului de recădere psihotică și a legăturii dintre acesta și abuzul de substanțe psihoactive La fel ca și în cazul recăderilor care se referă la consumul de alcool sau droguri, terapeutul îl va ajuta pe pacient să refacă lanțul evenimentelor care conduc la reapariția simptomelor psihotice.

Prezentare de caz Marta, în vârstă de 21 de ani, studentă la Filozofie, care a întrerupt studiile în anul II, a fost diagnosticată cu schizofrenie. Ea a

441

u...

fost internată a treia oara pentru comportament foarte agresiv cu familia și vecinii. Pacienta nu voia să ia medicamente și nici să rămână în spital, afirmând că dorește' „doar să-și continue viața4 f Ea consuma alcool și heroină la folie. După mari eforturi, terapeutul a reușit s-o determine pe pacientă să discute despre evenimentele care au condus-o la internare, precum și despre impactul pe care îl aveau alcoolul și drogurile asupra ei. Etapele parcurse au fost următoarele: 1) Terapeutul îi explică pacientei câte ceva despre semnele timpurii ale reinstalării simptomelor psihotice, utilizând o listă adaptată de Graham, 2004, p.268 după Birchwood, Spencer și McGovem (2000) Gândire; Percepție Fugă de idei. „Ascuțirea" simțurilor; Crede că dispune de puteri speciale. Crede că poate citi gândurile celorlalți. Crede că ceilalți îi pot citi gândurile. Crede că primește mesaje personale prin radio sau TV. Dificultăți în luarea deciziilor. Senzații ciudate. Preocupări obsesive (1—2 teme). Crede că este o altă persoană.

Stări afective

Se simte inutil și neajutorat. Se terne să nu înnebunească; Are stări de tristețe; Se simte anxios și neliniștit. Are tot mai des trăiri cu conținut religios. Se simte urmărit. Se simte izolat. Se simte obosit și lipsit de energie. Se simte confuz și buimăcit. Este uituc și cu capul în nori. Simte că trăiește într-o altă lume.

442

Comportament Dificultăți de somn. Vorbirea devine ciudată și plină de termeni stranii. Vorbește singur sau râde singur. Se comportă cu suspiciune ca și cum ar fi urmărit. Se comportă ciudat fără un motiv anume. își petrece mult timp singur. își neglijează ținuta. Se comportă ca și cum ar fi o altă persoană; Nu remarcă oamenii pe lângă care trece. Nu se alimentează. | Nu iese din casă.

Are viziuni (vede lucruri pe care alții nu le văd). Crede că ceilalți vorbesc despre el. Crede că ceilalți sunt împotriva lui. Are numeroase coșmaruri. Are dificultăți de concentrare a atenției. Are idei ciudate. Crede că gânduri le îi sunt controlate. Aude voci. Crede că unele părți ale corpului său și-au schimbat forma.

Se simte puternic și Se comportă pueril. capabil de orice. Refuză să răspundă la , Este incapabil să facă solicitări simple. față sarcinilor Consumă mai mult cotidiene. alcool. Se simte amenințat, Fumează mai mult. pedepsit. Consumă droguri în Nu are încredere în exces. ceilalți. Mișcările sunt mai lente. Este iritabil. Nu poate să stea mult Simte că nu are nevoie timp într-un loc. de somn. Se comportă agresiv. Se simte vinovat.

2) Pacientului i se cere apoi să-și amintească cel mai recent episod psihotic, când a fost spitalizat; 3) Acesta va fi ghidat să identifice modificările apărute la nivelul percepției gândirii, sentimentelor și comportamentului, utilizând lista semnelor timpurii ale recăderii psihotice; 4) Se identifică orice eveniment sau evenimente stresante care ar fi putut favoriza declanșarea simptomelor (pacientul este întrebat în legătură cu posibile evenimente psihotraumatizante, neobișnuite sau cu grijile pe care le-a avut în ultima perioadă),. 5) în. urma discuțiilor se notează lanțul evenimentelor externe și interne care au precedat reinstalarea simptomelor psihotice și internarea la psihiatrie. Se consemnează evenimentele timpurii, medii și mai îndepărtate.

443

6) Terapeutul va verifica dacă lanțul de evenimente care au condus la decompensarea psihotică este corect identificat. în acest scop, el îi va cere pacientului' să descrie o altă situație când i-au apărut simptomele psihotice sau situația care s-a. creat la debutul bolii. Prezentăm în cele- ce urmează un fragment din cadrul dialogului purtat de terapeut-cu pacienta. Terapeutul: Marta, ai spus că nu îți place să stai în spital. Poți să-mi povestești ce ți s-a întâmplat înainte de a te interna? Marta: Mi s-au întâmplat mai multe. Prietenul meu s-a îmbătat de mai multe ori și m-a bătut. Nimic din ceea ce făceam nu îi plăcea. Mama mi-a spus că mă îmbolnăvesc din nou și până să-mi dau seama m-a și internat. T: Când te-ai internat? M: La sfârșitul lunii mai. T: Marta, cum te-ai simțit atunci? M: M-am simțit depășită de situație. Credeam că. nu sunt bună de nimic și că prietenul meu nu mă mai iubește. T: Se pare că nu te-ai simțit prea bine. Spune-mi ce ai simțit? M: Am început să-mi petrec tot mai mult timp singură și să mă gândesc la tot felul de lucruri. T: La ce te gândeai atunci? M: Că mi se întâmplă tot felul de lucruri rele și că este vina mea. T: In ce măsură te-a afectat starea ta? M: Am început sa nu mai dorm, nu îmi mai puteam opri gândurile care mi se învârteau în minte... parcă îmi zbâmâia mintea... T: Marta, mi-ai spus că prietenul tău te bătea. Ce altceva s-a mai întâmplat înainte să ajungi la spital? M: Nu ne-am putut plăti facturile la întreținere și telefon pentru că prietenul meu a cheltuit toți banii pe băutură și-am început să-mi 444 r 1 1E

fac griji că ne vor evacua din bloc. Tot atunci tata a avut un accident de mașină și nu a mai putut să ne ajute din cauza cheltuielilor cu reparațiile. Când s-a întâmplat și asta, nu am mai putut dormi aproape deloc. T: Se pare că ai avut o perioadă cam agitată și cred că ți-a fost greu să faci față tuturor acestor evenimente. Terapeutul va identifica în continuare lanțul de evenimente externe și interne care preced decompensarea psihotică și internarea pacientei în spital. T: Dacă ar fi să faci ordine în evenimentele care s-au derulat în ultimul timp, care ar fi evenimentul cel mai important care a declanșat starea ta de rău și a determinat spitalizarea? M: Cred că începusem să mă simt oarecum ciudat și mă tot întrebam de ce lucrurile rele mi se întâmplă numai mie. Ajunsesem la capătul puterilor. T: Ce s-a întâmplat în continuare? M: Am încercai să-i spun prietenului meu că ar trebui să ne plătim datoriile, dar el mi-a zis să-1 las în pace și a plecat să bea cu băieții. M-am simțit frustrată, am început să-mi petrec tot mai mult timp singură, întrebându-ma de ce oamenii nu mă mai iubesc. T: Ce s-a mai întâmplat apoi? M: Ori de câte ori ieșeam din casă, oamenii mă priveau și eu credeam că ei mă urăsc și mă condamnă pentru toate lucrurile rele care s-au întâmplat. Auzeam vocea tatălui meu care îmi spunea că eu sunt vinovată, pentru că sunt o persoană rea. Nu am mai putut dormi mai mult de două ore pe noapte pentru că auzeam voci care îmi spuneau că nu mă vor lăsa în pace, atunci când prietenul meu nu voia să mă asculte; eram sigură că s-a întors împotriva mea și atunci țipam la el sperând să mă înțeleagă. De multe ori mă încuiam în camera mea pentru a-i evita pe toți cei care mă. urau. T: Și ce s-a mai întâmplat? M: Nu am mai putut dormi deloc, iar vocile îmi strigau lucruri îngrozitoare. Nu m-am mai ridicat din pat, nu mergeam nici la baie

445

să mă spăl... eram îngrozitor de speriată. Mă certam cu vocile, dar ele nu mă lăsau în pace și atunci am încuiat ușa și am tras storurile la ferestre. Tot ce îmi amintesc este că mama a chemat salvarea și m-a internat la spital. ' T: Să notăm lanțul de evenimente care te-a făcut să te simți atât de rău pentru a nu le uita. Terapeutul va trebui să afle și dacă nu există un lanț de evenimente cu caracter mai general care conduce la decompensarea psihotică. în acest scop el îi va cere pacientei să relateze câte ceva despre o altă ocazie în care a ajuns la internare, precum și despre debutul bolii. T: Seamănă aceste situații stresante și sentimentele pe care le-ai trăit cu cele care s-au produs ultima dată când ai ajuns la spital sau cu cele petrecute la prima internare? M: Nu a fost chiar același lucru. La prima internare m-am enervat și l-am bătut pe prietenul meu și el m-a părăsit. T: Te-a mai supărat și altceva atunci? M: Cu două luni în urma am aflat că o bună prietenă a avut un accident pe trecerea de pietoni care s-a soldat cu consecințe destul de grave. M-am gândit că a fost vina mea și am început să am coșmaruri în care o visam mereu. T: Ce efect a avut asupra ta felul în care gândeai? M: M-am simțit îngrijorată, speriată și enervată fiindcă că prietenul meu nu mă credea. T: Să înțeleg că atunci când te-ai internat pentru prima oară îți făceai griji pentru că prietena ta te-ar fi condamnat pe tine fiindcă a suferit un accident rutier și pentru că nu puteai să comunici prietenului tău ceea ce simțeai. M: Așa s-au desfășurat lucrurile. Am devenit tot mai furioasă și nu m-am putut opri să nu îl lovesc... de fapt nu am intenționat să îl lovesc atât de tare. Vecinii au auzit țipete și au chemat poliția care m-a internat la spital.

446

T: Maita, se pare că ai trecut prin clipe grele și lucrurile ți-au scăpat de sub control. Să notăm și aceste evenimente în cadrul seriei care a condus la internarea ta. Terapeutul va obține în continuare informații referitoare la modul în care abuzul de alcool sau droguri contribuie la decompensarea psihotică. Acesta va identifica momentele în care intervine consumul de alcool sau droguri în cadrul lanțului de evenimente psihotraumatizante, puttem~ul de consum (ce consumă, cantitatea, frecvența, unde se află, dacă utilizează substanța psihoactivă împreună cu alte persoane sau singură etc.) și motivele care o determină să consume. T: Marta, mi-ai spus că înainte de a fi internată acum la spi­ tal, prietenul tău obișnuia să bea foarte mult. Ai băut și tu sau ai consumat heroină în acea perioadă? Consumai alcool și droguri în fiecare zi? M: Aproape în fiecare zi. T: Poți să-mi răspunzi la câteva întrebări? Cât de mult obișnuiai să bei? Când consumai alcool? Ce droguri ai folosit? Când? în ce cantitate? De câte ori pe zi? Consumai alcool și droguri singură, împreună cu prietenul tău sau erau prezenți mai mulți prieteni? etc. M: Nu îmi amintesc exact. începeam să beau de pe la ora 6 seara și beam până adormeam; probabil era cam o jumătate de litru de votcă. Din când în când mă drogăm șî cu heroină la folie. T: S-a modificat în vreun fel maniera ta de a bea înainte de a ajunge la spital? M: Cred că am băut ceva mai puțin atunci când m-am încuiat în cameră. T: Cum a fost cu consumul de heroină? M: în momentul în care „vocile“ s-au accentuat și nu puteam dormi, am început să mă droghez mai mult. T: Ce efect au alcoolul și heroina asupra ta? în ce fel crezi că te ajută?

447

M: Heroina mă ajută să mă destind și sa mai uit de voci atunci când nu pot dormi noaptea. Băutura este un obicei. Beau împreună cu prietenul meu și uneori împreună cu prietenii lui și asta mă ajută să mă relaxez. T: Atunci când ai consumat alcool și droguri înainte de a fi internată, crezi că ele ți-au creat vreo problemă? M: Nu cred, doar că alcoolul și drogurile mă costă mulți bani și apoi este și periculos sa deții droguri. Cu băutura chiar nu am avut nici o problemă. Doar uneori când beam mult seara și mai consumam și droguri mi se părea că prietenul meu mă crede vinovată de accidentul Corneliei (prietenă) și atunci deveneam agresivă, începeam să ne certăm și uneori chiar să ne batem. T: Așadar, înainte de a te interna ai băut ceva mai puțin, în schimb te-ai drogat mai mult în încercarea de a scăpa de voci și de a dormi. Să notăm aceste lucruri în jurnal. în continuarea demersului terapeutic se va identifica și modalitatea în care pacienta urmează medicația psihiatrică prescrisă anterior. Este important de știut ce medicamente i-au fost prescrise, precum și opinia pacientului cu privire la acestea în diversele etape ale lanțului de evenimente care au condus la decompensarea psihotică. Terapeutul va trebui să cunoască în detaliu și motivele care au determinat-o pe pacientă să abandoneze, din proprie inițiativă, medicația psihiatrică. T: Marta, ai urmat vreun tratament înainte de a ajunge Ia spital? M: Mai demult. Nu am mai luat nimic în ultimele șase luni, dar acum două săptămâni am început din nou să iau medicamente pentru că nu puteam să dorm. T: Să înțeleg că au fost perioade când ai luat medicamente și perioade când nu ai luat deloc. îți amintești ce medicamente ți-au fost prescrise?

448

M: Am luat doar o tabletă de Stilnox seara, iar despre celelalte medicamente nu. îmi mai amintesc. T: De ce ai renunțat la tratament? M: M-am simțit bine. Nu vad de ce aș lua medicamente dacă nu sunt bolnavă. Am început să iau doar medicamentul care mă ajuta să dorm, dar după câteva zile acesta nu și-a mai făcut efectul. T: Medicul ți-a prescris un tratament mai complex. Ce te-a determinat să îl abandonezi? M: îmi era greu să mă trezesc dimineața și m-am îngrășat din cauza lor, atunci când am urmat tratamentul complet. T: Să notăm în jurnal cele ce mi-ai spus în legătură cu medicația ta și cu modul în care ai utilizat-o înainte de a ajunge la spital. în cele ce urmează prezentăm lista problemelor și simptomelor care au precedat decompensarea psihotică, precum și influența consumului de alcool și droguri asupra simptomatologiei.

- A oprit medicația psihiatrică, - S-a simțit ciudat. ™ Crede că este o persoană rea (prietenul nu o iubește; se simte vinovată de accidentul rutier al prietenei). “ Crede că i se întâmplă mereu lucruri rele. - își face griji, se simte frustrată, anxioasă, tristă, iritată. - Petrece mult timp singură. - Dificultăți de adormire. - Fugă de idei. - Certuri frecvente cu prietenul. - Consum abuziv de alcool sau droguri (consideră că alcoolul și drogurile o relaxează, iar drogul o ajută să uite de „voci“ și să doarmă). - Crede că toată lumea o blamează și este împotriva ei. — Se structurează idei delirante de persecuție. — Apare o halucinație auditivă (o voce care se aude slab).

449

- Doarme doar câteva ore pe noapte. — A reînceput să ia medicamente pentru insomnie. ~ Petrece un timp îndelungat în pat. — Se ceartă cu prietenul. — Consumă mai multă heroină la folie; — Devine tot mai suspicioasa și mai interpretativă. — Halucinațiile auditive devin tot mai puternice. — Nu mai doarme aproape deloc. — Se încuie în cameră. — Consumă ceva mai puțin alcool. - Consumă mai mult drog. — Se ceartă cu „vocile"" halucinatorii.

Elaborarea planului de management al recăderilor psihotice Acest plan va fi elaborat împreună cu pacientul și va cuprinde o serie de strategii simple de a face față cerințelor vieții: angrenarea membrilor din cadrul rețelelor de suport social, accesarea serviciilor de sănătate mintală și intervențiile terapeutice propriu-zise. Obiecti­ vele acestui plan vor fi, așa cum am mai subliniat, detectarea simptomelor precoce ale decompensării psihotice, reducerea și chiar eliminarea consumului de alcool sau droguri; administrarea medicației psihiatrice și formarea unor deprinderi de viață. într-o primă etapă, pacientul va fi ajutat să detecteze și să monitorizeze semnale precoce care prevestesc o decompensate psihotică și care pot fi observate de el sau de către alte persoane. Multe dintre aceste semnale pot funcționa și în calitate de declanșatori ai creșterii consumului de alcool sau droguri pe baza activării convingerilor pacientului cu privire la efectele benefice ale respectivului consum. Terapeutul va trebui să-i atragă atenția pacientului asupra faptului ca atunci când este stresat sau apar primele semne precoce ale decompensării psihotice, acesta este și mai vulnerabil la efectele negative ale consumului de alcool sau droguri.

450

Astfel, dacă un pacient începe să sufere de insomnii, își face griji din cauza datoriilor acumulate și consumă mai mult canabis pentru a se relaxa și a dormi mai bine, consumul continuu nu va face decât să-i exacerbeze anxietatea și tulburările de somn. Acest compor­ tament îi va mări vulnerabilitatea la apariția simptomelor psihotice. Pacientul va fi învățat să nu facă apel la o anumită substanță sau să reducă semnificativ doza atunci când este vulnerabil. De asemenea, trebuie să se insiste asupra necesității adminis­ trării medicației psihiatrice prescrise. Se poate utiliza cu succes analiza avantajelor și dezavantajelor tratamentului psihiatric. O componenta importantă a planului de management al decompensărilor psihotice o reprezintă și însușirea unor deprinderi de a face față diverselor situații. Aceste deprinderi diferă de la pacient la pacient și se referă, în principal la următoarele aspecte: — abilități de comunicare interpersonală; — deprinderi de a refuza alcoolul sau drogurile; — promovarea și întărirea unor activități alternative; — managementul resurselor financiare; — managementul dispozițiilor afective; — planificarea unor obiective de viață și rezolvarea de probleme. Prezentăm în continuare planul de management al recăderilor psihotice pentru pacienta Marta (adaptat după Graham, 2004, p. 120) Rețeaua de suport social: mama, terapeutul, asistentul social Elementele procesului de recădere Etapă timpurie Nu mai urmează tratamentul psihiatric.

Acțiuni întreprinse Urmează tratamentul cu regu­ laritate; își spune în gând: „Neajunsul tratamentului este că mă îngraș puțin și mi-e mai somn dimineață"; avantajul este că nu-mi

451

mai vin în minte gânduri care să ma sperie în legătură cu accidentul prietenei, dorm bine și nu mai ajung la spital. Medicul verifică dacă urmează tratamentul. Utilizarea unor tehnici de relaxare cu sugestii țintite. Tehnici de terapie comportamentală.

„Mă simt ciudat4; „Cred că sunt o persoană rea" (prietenul nu mă iubește; sunt vinovată de accidentul rutier pe care nu l-am produs eu). „Mă simt îngrijorată, frustrată, furioasă, speriată, tristă, la capătul puterilor/4 „îmi petrec mult timp în singurătate44. „Am dificultăți să adorm". „îmi fug gândurile44. Certuri cu prietenul. Va sta mai mult Ia mama sa atunci

Consum permanent de alcool și heroină. Convingere negativă „Alcoolul și drogurile mă relaxează și mă ajută să adorm."

Etapă intermediară: „Mă gândesc că toată lumea mă judecă și este împotriva mea". Idei delirante de persecuție.

Halucinație estompată („aud o voce șoptită") Doarme doar câteva ore; Ia doar unele dintre medicamentele prescrise.

când apar neînțelegeri cu prietenul. Situații sigure: mă voi întâlni cu Julia, asistenta socială, cu care m-am și împrietenit. Convingere alternativă: „Alcoolul și drogurile mă ajută pe moment, dar mai târziu mă simt și mai rău44. Intensific contactele cu cabinetul de psihoterapie, Discut cu terapeutul despre gân­ durile și stările mele emoționale. Tehnici de distragere. Ascultă muzică; practică o tehnică de relaxare, Ia medicația psihiatrică integrală, prescrisă de medicul psihiatru; Se vede mai des cu psihoterapeutul și asistentul social.

452

Petrece multa vreme în pat. Țipa la prieten. Consumă mai multă heroină. Etapa tardivă: Idei delirante de prejudiciu (toată lumea, inclusiv prietenul meu, este împotriva mea) Halucinații auditive puternice („vocile“ se aud mai tare). Nu mai doarme deloc;

Situația sigură: Stă cu mama și renunța la drog. Convingere alternativă: „Drogul nu mă poate ajuta acum/4

Telefonează la camera de gardă și solicită internarea.

Se încuie în casă; Reduce ușor consumul de alcool; Se ceartă cu „vocile41.

Planul de management al decompensărilor psihotice are ca obiectiv prevenirea reinstalării simptomelor psihiatrice care pot con­ duce la spitalizarea pacientului. în cadrul acestuia prezintă importanță recunoașterea și monitorizarea semnelor timpurii ale psihozei, rolul consumului de alcool sau droguri în apariția și agravarea, acestora, precum și aspecte legate de medicația psihiatrică prescrisă. Dezvoltarea unor abilități de comunicare (Graham, 2004) Abilitățile de comunicare reprezintă acele deprinderi care îl ajută pe subiect să intre în contact cu alte persoane, să-și facă cunoscute dorințele și nevoile și să împărtășească informații. Este cunoscut faptul că oamenii pot comunica prin mijloace verbale și nonverbale (limbajul trupului) și acest tip de comunicare include deprinderi de ascultare, de exprimare orală și scrisă, precum și deprinderi de utilizare a unor mijloace tehnice (telefoane, calculatoare). Simptomele specifice psihozelor și mai ales schizofreniei pot afecta comunicarea interpersonală. Dintre acestea, cele mai importante simptome pe care trebuie să le avem în vedere sunt:

453

—Ideile delirante: dacă pacientul nutrește ideea că este urmărit de extratereștri sau de un serviciu secret, acesta se va teme să-și dezvăluie gândurile și sentimentele. — Halucinațiile (mai ales cele auditive): „vocile44 pot comanda pacientului să nu vorbească sau să nu asculte și în același timp acestea perturbă capacitatea de concentrare în timpul procesului de comunicare. — Deficitul cognitiv: tulburările de atenție, memorie și mai ales cele de raționament logic pot determina apariția unor dificultăți serioase de comunicare la acești pacienți. — Simptome psihopatologice negative: aplatizarea afectivă, limbajul sărac, anhedonia (incapacitatea de a resimți plăcere) și apatia scad motivația subiectului pentru comunicare și reduc simțitor eficiența acesteia. în vederea optimizării comunicării la această categorie de pacienți, terapeutul va trebui să acționeze pentru formarea și perfecționarea unor deprinderi sociale și de comportament asertiv. Deprinderile sociale presupun conștientizarea și aplicarea de către subiect a unor norme sociale și culturale de comunicare și conduită, în absența cărora contactele sociale sunt dificil de realizat și menținut. Unii pacienți psihotici, mai ales cei la care boala a debutat timpuriu, nici nu au deprinderi sociale suficient structurate, în timp ce alții le-au pierdut sau și-au pierdut încrederea în faptul că le-ar putea folosi, din cauza tulburărilor psihopatologice și consumului problematic de alcool sau droguri. Dificultățile în ceea ce privește utilizarea deprinderilor de comportament social pot avea mai multe cauze (Graham, 2004, p.165). 1. Disfuncții cognitive și emoționale (depresie, dificultăți de concentrare a atenției, stare confuzională datorată afecțiunii psihotice la care se adaugă consumul de substanță psihoactivă).

454

2. Modalitatea de a face față problemelor de sănătate mentală (unii pacienți nu acceptă diagnosticul, refuză tratamentul și sprijinul din partea celorlalți, se simt depășiți și neajutorați sau refuza să se angajeze în vreo activitate din cauza lipsei de încredere în sine.) 3. Handicapul social anterior îmbolnăvirii și abuzului de substanțe psihoactive sau derivat din acestea (șomaj, nivel scăzut de educație, abuzuri, relații conflictuale sau stigmatizare socială.) La aceasta se adaugă și anumite aspecte care decurg dintr-una din teoriile relativ recente asupra schizofreniei, teorie care postulează faptul că pacienții au un grad foarte ridicat de activare cerebrală și dificultăți de a scana stimulii din ambianță (Creek, 1990). Venables (1964) postulează, la rândul său, faptul că pacienții respectivi, în tendința de a reduce acest nivel de activare și de a se simți mai bine, încearcă să evite stimulii sociali, retrăgându-se din situațiile psihosociale. Terapeutul va trebui sa țină seama de motivația mai redusă a acestor subiecți de a participa la programele de dezvoltare a deprinderilor sociale sau de a pune în practică aceste deprinderi după ce au fost achiziționate. De asemenea, anxietatea și depresia, prezente într-o proporție ridicată la pacienții psihotici care abuzează și de alcool sau droguri, vor avea, la rândul lor, un impact asupra deprinderilor de comunicare socială. Un subiect depresiv este aplatizat afectiv, lipsit de expresi­ vitate și inițiativă, neinteresat de contactele cu prietenii sau de participarea la diferite activități. La rândul lor, subiecții anxioși se vor exprima ezitant, uneori prea repede, vor avea gesturi mai puțin controlate și vor fi hiperacti vi față de ceilalți. De asemenea, ei se vor retrage din situațiile sociale. Dificultățile pe care Ie întâmpină acești pacienți vor fi exacer­ bate de utilizarea alcoolului sau drogurilor, fenomen ce a condus la ruperea vechilor relații sociale, pacienții limitându-și contactele doar la persoanele cu același tip de comportament.

455

Aceste contacte doar cu persoane consumatoare de alcool sau droguri conduc la limitarea utilizării unor deprinderi de comunicare socială. ’ Mai mult, recurgerea la alcool sau droguri poate mări încrederea în sine sau reduce depresia și anxietatea pe termen scurt, în timp ce. pe termen lung, deprinderile de comunicare socială se deteriorează și încrederea în.sine a subiectului scade simțitor. Obiectivul principal al formării și dezvoltării deprinderilor de comunicare socială la pacienții psihotici, consumatori de alcool sau droguri constă în a-i ajuta pe aceștia să-și satisfacă pe alte căi trebuințele pe care și le satisfac prin intermediul abuzului de substanțe psihoactive și a-i învăța să reziste tentației de a le consuma în situații psihosociale. în ceea ce privește aspectul legat de starea de sănătate mentală, terapia urmărește să le dezvolte capacitatea de a-și forma și menține contacte sociale în vederea „normalizării “ existenței, obiectivele derivate fiind legate de găsirea unui Ioc de muncă, de completarea instrucției și de dezvoltarea unor interese și hobby-uri. Prima etapă din cadrul acestui demers terapeutic va consta în recunoașterea deficitului în sfera abilităților sociale a pacientului. Indicatorii acestui deficit sunt următorii (Graham, 2004, p.166): — dificultăți de comunicare cu ceilalți; — ciudățenii în vestimentație, mimică și pantomimică; — lipsa de rezonanță emoțională; — incapacitate de a percepe nevoile celorlalți; — abilități empatice reduse. Pacienții au puțini sau nu au deloc prieteni, sunt percepuți de ceilalți ca fiind ciudați; nu stabilesc contacte vizuale cu cei din jur, încalcă teritoriul personal al altora și sunt incapabili să-și exprime dorințele sau nevoile în timpul ședinței de psihoterapie. Terapeutul va investiga modalitatea în care au fost structurate abilitățile de comunicare socială de-a lungul vieții pacientului, adresând întrebări de tipul următor:

456

Au existat situații specifice în care ai întâmpinat dificultăți? Ce roluri sociale ai jucat și cum ai reușit să. faci față exigențelor acestora? Au existat perioade în viața ta când ai avut mai mulți sau mai puțini prieteni? Cum discutau între ei membrii familiei tale atunci când erai copil? Ce fel de prieteni ai avut atunci când ai fost la școală? Au existat perioade în care te-ai simțit în stare sau, dimpotrivă, te-ai simțit incapabil să comunici eficient? îți amintești de ultima perioadă când te-ai certat sau nu ai ajuns la o înțelegere cu cineva din familie? Când s-a întâmplat acest lucru? Poți să-mi descrii cât mai exact situația? Ce anume ai spus? Asta ți se întâmplă de obicei atunci când discuți cu o persoană? Terapeutul va evidenția și factorii care contribuie la menți­ nerea deficitului în sfera deprinderilor sociale, observând următoarele aspecte: —.cât de eficient joacă pacienții rolurile sociale actuale; — dacă există semne de depresie sau anxietate; — dacă există un comportament de consum de alcool sau droguri care conduce la dificultăți în stabilirea și menținerea unor contacte sociale; — dacă pacienții se izolează astfel încât nu au posibilitatea de a-și pune în aplicare abilitățile sociale; — cum apreciază aceștia problemele lor de sănătate mintală? Se jenează de acestea? sunt conștienți de comportamentul lor neobișnuit? etc. — au dificultăți de concentrare a atenției? — sunt depășiți în situațiile psihosociale? Antrenarea abilităților sociale se realizează într-o manieră educațională, cu ajutorul tehnicilor modelării deprinderilor corecte, al jocului de rol și al administrării unor feedback-uri verbale și vizuale (videocasete).

457

Acest antrenament se realizează cu precădere în grup, care oferă un context adecvat pentru exersarea unor deprinderi de comunicare socială. . _ între ședințele de grup, terapeutul va furniza pacienților și informații referitoare la impactul consumului de alcool sau droguri asupra deprinderilor de comunicare socială. Astfel, utilizarea alcoolului și drogurilor contribuie în mod suplimentar la scăderea capacității de concentrare a atenției, fapt ce limitează recepționarea informațiilor necesare în cadrul actului de comunicare. Principalele deprinderi de comunicare socială sunt urmă­ toarele (Creek, 1990): ~~ abilități observaționale; — abilități de ascultare; — abilități de exprimare; — exprimarea unor atitudini; — rutinele sociale; — strategii și tactici de a face față cerințelor vieții; — abilități situaționale. Fiecare deprindere de comunicare trebuie abordată separat ținându-se seama de următoarele aspecte: 1) Terapeutul va fixa obiective specifice pentru fiecare ședință de psihoterapie, explicând pacientului motivele pentru care este necesară dezvoltarea deprinderii respective. 2) Fiecare deprindere de comunicare va fi demonstrată de către terapeut în prezența pacientului, explicându-i-se acestuia cum să abordeze anumite situații psihosociale în care deprinderea respectivă este solicitată. 3) Pacientul va demonstra, la rândul său, utilizarea deprinderii, prin intermediul tehnicii dialogului. 4) Se vor administra feedback-uri care se referă la deprinderea în sine și nu la persoana pacientului; se vor identifica zonele unde sunt necesare corectări, și aceste elemente vor fi exersate în detaliu.

458

Terapeutul îl va încuraja pe pacient să improvizeze pentru ca deprinderea formată să capete un caracter cât mai personalizat. , 5) Se trasează sarcini pentru acasă astfel încât pacientul să exerseze deprinderea în situații specifice de viață. Prezentăm, în continuare un model de formare a deprinderilor de comunicare verbală. (Graham, 2004, p. 170). Obiectiv: furnizarea adecvată a unor informații verbale, dezvă­ luirea sentimentelor, și modelarea unor particularități ale exprimării fluente, însoțite de mesaje nonverbale adecvate. Deficiențe în cadrul deprinderilor de comunicare verbală: pacientul nu se exprimă fluent și utilizează puține mesaje nonverbale. Obiective pentru ședința de psihoterapie: recunoașterea impor­ tanței semnalelor nonverbale și învățarea unor metode de a le utiliza. Exersarea deprinderilor de exprimare verbală fluentă Motivația formării deprinderilor respective: Exprimarea ver­ bală fluentă însoțită de mesaje nonverbale face conversația mai interesantă, mai ușor de urmărit și îi conferă comunicatorului un plus de siguranță și competență. Modelare: terapeutul se va exprima ezitant, fără inflexiuni, mesaje nonverbale, variații ale tonului. Discuții: Ce ai simțit când ai auzit modul în care mă exprim? Cum ar fi trebuit să procedez pentru ca vorbirea mea sa fie mai interesantă și mai ușor de urmărit? Afectează utilizarea alcoolului sau drogurilor modalitatea de exprimare? Modelare: Terapeutul se va exprima fluent, utilizând tonul, inflexiunile vocii, accentele etc. Practică: Pacientul va fi solicitat să exerseze modalitatea corectă de vorbire. Este de dorit să se utilizeze înregistrări pe casete audio. Feedback: Terapeutul va utiliza înregistrările pentru a furniza pacientului feedback-uri referitoare la performanțele obținute. Se

459

exersează exprimarea corectă abordându-se mai multe teme- de discuție., Temă pentru acasă: Pacientul va practicadeprinderile de exprimare corectă atunci când se pregătește să se întâlnească cu o anumită persoană; acesta nu trebuie să uite să utilizeze mesajele nonverbale. Formarea rutinelor sociale Acest set de abilități de comunicare include modalități de salut, rămas-bun, exprimarea unor solicitări, abordarea unor persoane străine, adresarea unor complimente, exprimarea aprecierii și simpatiei, oferirea de explicații, exprimarea scuzelor, modalități de a ieși cu fața curată și exprimarea asertivă. în această categorie se includ și deprinderile de a refuza consumul de alcool sau droguri în diverse situații sociale. Astfel, pacientul cu tulburări psihopatologice nu este capabil să solicite ceva în mod adecvat. Obiectivul ședinței. Adresarea unor solicitări de psihoterapie: clar exprimate. Motivație: A fi capabil să exprimi în mod clar o solicitare nu înseamnă neapărat că vei obține ceea ce dorești; dar persoana căreia i te adresezi va ști exact în ce constă dorința ta și cât de important este acest lucru pentru tine; persoana respectivă va fi mai înclinată să-ți explice de ce nu poate răspunde solicitării tale. Modelare: Solicită un anumit lucru specificând exact ce anume dorești și cât de important este acel lucru pentru tine. Practică: Pacientul, împreună cu terapeutul fac exerciții de adresare a unor solicitări. Feedback-uri. Terapeutul îi va furniza pacientului feedback-uri' în legătură cu performanțele obținute. în continuare, pacientul va exersa cele învățate în diverse situații de viață.

460

într-o etapă mai avansata a terapiei, pacientul va învăța să aplice cele învățate punând în acțiune strategii de comportament eficient. Cele mai frecvent utilizate strategii sunt următoarele: 1) Exprimarea unei solicitări utilizând stilul persuasiv de comunicare în locul unui stil bazat pe irascibilitate. 2) Utilizarea ascultării active, cu sesizarea momentelor importante din cadrul comunicării terapeutice în loc de întreruperi sau de neacordare a atenției interlocutorului. 3) Recunoașterea stărilor afective ale celorlalți și exprimarea propriilor ecuații, în locul ignorării contextului emoțional al conver­ sației. Antrenamentul situațional presupune utilizarea deprinderilor de comunicare achiziționate în diverse situații de viață. Aceasta implica identificarea și planificarea unor astfel de situații și dezvoltarea abilităților de comunicare necesare pentru a le aborda. Dialogul este purtat la început în condiții de siguranță, în timpul ședinței de psihoterapie. Terapeutul va putea exersa împreună cu pacientul său anumite deprinderi sociale, necesare în activitatea profesională: - deprinderi de a susține un interviu; - modalitatea de a reacționa la critică; - urmarea unor instrucțiuni verbale; - rezolvarea de probleme etc. De pildă, deprinderile de a susține un interviu se referă la modalitatea de a face o bună impresie, de a explica motivele pentru care pacientul solicită postul respectiv, de a răspunde corect la întrebări, precum și deprinderile de comunicare nonverbală. Este importantă și utilizarea unor strategii de management al anxietății, fără recurgere la alcool sau droguri. Deprinderea de a răspunde la critică include abilități de ascultare, parafrazarea celor spuse, solicitarea de îndrumări și sfaturi în legătură cu ameliorarea performanțelor, precum și adresarea de întrebări pentru clarificare.

461

A fi criticat reprezintă o experiență dezagreabilă pentru orice persoană, căreia i se cere să rămână calmă și să facă față unor emoții negative cum ar fi furia, mânia sau tristețea, fără a recurge la consum de alcool sau droguri.

Antrenamentul asertiv Asertivitatea reprezintă abilitatea subiectului de a-și recu­ noaște drepturile și de a-și comunica trebuințele, sentimentele și opiniile fără a încălca drepturile celorlalți,. Pacientului i se explică diferențele dintre reacțiile de tip defen­ siv asertiv și agresiv, terapeutul utilizând o serie de exemplificări. Comportamentul pasiv (nonasertiv): persoana nu are curajul de a-și apăra drepturile, acceptă solicitări pe care nu dorește să le accepte, dar rămâne plină de resentimente (spune „da” atunci când nu ar fi dorit să o facă) și nu își exprimă opiniile. Limbajul trupului exprimă închidere (corpul este aplecat, brațele și picioarele încrucișate, contactul vizual lipsește etc.). Expresiile favorite ale persoanei neasertive sunt: „probabil”, „poate”, „îmi pare rău”, „mă întreb dacă ați putea..." etc. Persoanele agresive sunt caracterizate prin faptul că își exprimă opiniile „în forță”, încălcând drepturile celorlalți, nu îi ascultă pe aceștia și caută sa „iasă în față” incomodându-i pe cei din jur. Subiecții sunt dominatori, iar limbajul trupului lor exprimă acest lucru (te privesc fix, invadează spațiul celorlalți etc..). Expresiile tipice ale indivizilor agresivi sunt: „tu trebuie să.. „este greșeala ta...” etc. Persoanele asertive își exprimă dorințele și opiniile într-o manieră neamenințătoare pentru ceilalți, îi ascultă pe aceștia, reflectează la modalitatea de răspuns și acceptă sau resping solicitările motivând în mod politicos decizia. Limbajul trapului exprimă deschidere (corpul relaxat, postură fermă, contact vizual adecvat și ascultare activă).

462

Afirmațiile preferate sunt cele care încep cu Eu, „noi putem să44, „ce părere aveți despre44 etc. Comportamentul agresiv sau cel defensiv poate fi profitabil pe termen scurt, în schimb, pe termen lung aceste strategii se dovedesc ineficiente. Astfel, comportamentul defensiv poate conduce la acumulare de frustrare și iritare, pacientul având impresia că ceilalți vor sa profite de pe urma sa, în timp ce agresivitatea va conduce la excluderea și izolarea socială a acestuia. Episoadele psihotice mai ales combinate cu consumul de alcool sau droguri pot conduce la modificări în maniera de comu­ nicare socială, persoanele devenind fie mai agresive, fie mai defen­ sive. Pacienții cu simptome psihotice, care au fost internați într-un spital de psihiatrie, se pot considera inferiori, neajutorați, ciudați sau pot crede că ceilalți îi consideră astfel. Aceste convingeri îi determină să devină pasivi („părerea mea nu contează44). Unii pacienți, frustrați de faptul că sunt etichetați ca „nebuni44, se vor revolta împotriva acestei situații și vor reacționa excesiv de agresiv. Consumul de alcool sau droguri va amplifica stările emoțio­ nale ale pacienților, exacerbând fie conduita agresivă, fie pe cea pasivă. Utilizarea substanțelor psihoactive devine și o strategie de a face față stărilor emoționale, conflictelor și solicitărilor cu care se confrunta pacienții, conducând la întărirea convingerilor legate de faptul că nu se pot descurca fără acestea (paharul de curaj al alcooli­ cului). Mai mult, unele dintre aceste substanțe conduc în mod direct la exacerbarea agresivității (cocaină, steroizi). In cazul în care tera­ peutul își propune să mențină achizițiile pozitive în ceea ce privește consumul de alcool sau droguri, acesta va trebui, să acorde o atenție specială dezvoltării deprinderilor de comportament asertiv, care îl vor ajuta pe pacient să facă față situațiilor de risc care acționează ca stimuli activatori pentru consumul de substanțe psihoactive.

463

Antrenamentul asertiv începe cu identificarea stilului obișnuit de comunicare după modelul următor (Graham, 2004, p.178.). Situația Unde, cu cine, ce făceai?

Răspunsul ’ comportamental Cum ăi reacționat?

j • Stilul de ' comunicare Pasiv, agresiv, asertiv

Eram împreună cu prietena; Am țipat: „la ce te ea și-a dat seama că m-am aștepți dacă te porti așa drogat. cu mine!“, am ieșit trântind ușa.

Agresiv

Mă aflam împreună cu terapeutul.

Pasiv

Am acceptat să mi se mărească doza de medi­ camente, deși mă fac să mă simt și mai rău.

Terapeutul va utiliza astfel de înregistrări pentru a identifica daca există un model de comportament tipic pentru un anumit pacient. Astfel, pacientul descris obișnuiește să se poarte agresiv cu partenera de viață și pasiv cu figurile învestite cu autoritate. Vor fi adresate pacientului întrebări de tipul următor: „Te comporți diferit atunci când consumi alcool sau droguri?” „Care sunt consecințele comportamentului tău?” „Crezi că mai există și o altă modalitate de a reacționa în astfel de situații?” Strategii de dezvoltare a comportamentului asertiv 1. Strategii de dezvoltare, care au ca obiectiv identificarea cu lipsa de asertivitate. Terapeutul îl va ghida pe pacient să reevalueze convingerile disfuncționale de bază și gândurile negative automate legate de capacitățile acestuia, de starea de sănătate mintală și de abuzul de substanțe psihoactive.

464

Gândurile automate sunt specifice situației stresante și sunt distorsionate, habituale, subiective și repetitive. Ele au un caracter nemijlocit și apar brusc în mintea pacientului, îmbrăcând forme de tipul următor: „nu pot sa spun nu“. „Nu-mi pot refuza asta“ etc. Datorită conținutului lor negativ aceste gânduri automate pot declanșa reacții pasive sau agresive: Pacientul va fi instruit să noteze într-un jurnal, timp de o săptămână, gândurile negative automate, ca în exemplul de mai jos: Situație unde se află, cu cine, ce face

Stilul de comunicare Pasiv, agresiv, asertiv

Gânduri automate Gândurile care i-au trecut prin minte înainte de a reacționa

Cu prietena care și-a dat seama că m-am drogat din nou.

„Am țipat la ea și am plecat trântind ușa" (Reacție agresivă..)

„Ea nu înțelege ce simt eu. Nu este vina mea. De ce nu înțelege ea că nu pot face față vieții fără drog!"

împreună cu terapeutul, discutând despre tratament

„Am fost de acord cu cele spuse de el, deși tratamentul îmi face rău."

„Nu îl pot refuza; el știe mai mult decât mine; oricum părerea mea nu contează."

Reevaluarea gândurilor negative automate și înlocuirea acestora cu gânduri alternative, mai realiste. în scopul reevaluării acestor gânduri, terapeutul îl va învăța pe pacient să aplice tehnica celor trei întrebări: „Ce dovadă ai că respectivul gând este adevărat?^ „Totdeauna se întâmplă așa? Sunt perioade când lucrurile nu stau astfel?“ Dacă există perioade când nu se întâmplă așa, care sunt consecințele posibile? Oare nu există un alt mod de a privi lucrurile?

465

Pacientului i se cere să noteze în jurnal și argumentele pro și contra gândului automat negativ, după modelul următor: Situație. Unde te aflai, cu cine, ce faceai?

Stil de comunicare: Pasiv, agresiv, asertiv

Argu­ Gânduri mente automate negative (ce pro gânduri ți-au venit în minte înainte de a reacționa).

Argu­ mente contra

Gânduri alterna­ tive

Cu prietena mea care și-a dat seama că m-am drogat din nou

Am țipat la ea și am ieșit trântind ușa (agresiv)

Ea nu s-a Ea nu drogat înțelege prin ce trec niciodată. eu; nu e vina mea; de ce nu înțelege ca nu mă descurc fara drog?

Totuși, ea m-a înțeles în trecut.

Ei i se pare greu să înțe­ leagă de ce mă droghez; o voi ajuta să mă înțe­ leagă mai bine vorbindu-î deschis.

Cu terapeutul, discutând despre tratament

Am acceptat ceea ce mi-a spus (pasiv)

Nu îl pot refuza; el știe mai bine; oricum, părerea mea nu contează

Eu mă cunosc mai bine de cât oricine altcineva.

Părerea mea con­ tează; eu îl voi asculta atent și apoi îi voi explica modul în care mă simt.

466

El știe mai multe decât mine

Strategiile comportamentale Constau în dirijarea pacientului să realizeze mici experiențe în sfera comportamentală în vederea reevaluării modelelor disfuncționale de gândire. Aceste experimente au drept scop modificarea modului în care pacientul reevaluează informațiile obținute. Pașii care trebuie parcurși pentru realizarea experimentelor în sfera comportamentală: — Se notează în jurnal gândul a cărui veridicitate trebuie testată; — împreună cu pacientul se stabilesc etapele de urmat; — Pacientului i se cere să prognozeze ceea ce crede că se va întâmpla și să noteze predicția; — Se identifică obstacolele care l-ar putea împiedica pe pacient să realizeze experimentul din sfera comportamentală; — O dată realizat experimentul, pacientul va nota rezultatul acestuia în jurnal; — Se stabilește dacă mai sunt necesare și alte experimente; — I se cere pacientului să noteze ce anume a învățat din experimentele respective.

Prezentare de caz Comei, un pacient diagnosticat cu schizofrenie paranoidă, care consumă și cantități mari de alcool, nu este mulțumit de tratamentul administrat pentru că îl face să se simtă amețit și som­ nolent. Pacientul nu a avut curajul să-i spună terapeutului sau medicului psihiatru acest lucru, pentru că era convins că nu va fi ascultat și că i se va spune să continue tratamentul. Comei a povestit familiei despre problemele sale abia după ce a consumat o doză mare de alcool, când a făcut scandal și a refuzat complet tratamentul. Pînă în prezent membrii familiei nu au luat în seamă plângerile lui Comei din cauza modului în care acesta le-a exprimat. Terapeutul a

467

identificat împreună cu pacientul gândul disfuncțional care urmează să fie testat: „Nu pot să le spun cum mă simt în urma tratamentului decât dacă beau 3—4 pahare de votcă/4 Primul pas în direcția testării acestui gând a fost să discute cu familia despre tratament atunci când este treaz. Prezentăm, în continuare experimentele în sfera comporta­ mentală realizate de Cornel. Gând care trebuie testat: „Nu pot discuta problema modificării medicației decât după ce beau mai mult". Experiment

Predicție

Obstacole potențiale

Strategii de depășire a obstacolelor

Rezultatul experimen­ tului

Experiment 1. „Să-i vorbesc mamei despre tratament fără să beau/1

Nu voi fî capabil să vorbesc despre asta dacă nu beau înainte.

E greu de discutat cu mama, pentru ca nu o prind niciodată singură, iar eu încep să beau de dimineață.

Voi vorbi cu mama marți dimineața când e acasă; nu voi cumpăra votcă luni seara.

l-am spus mamei ce simt și ea m-a ascultat cu atenție; mi-a promis ca va vorbi cu medicul.

Ce anume a învățat în urma experimentului: „ Sunt capabil să spun ceea ce simt fără să beau înainte ceva, iar ceilalți mă ascultă". Așa cum am mai subliniat, una dintre cele mai importante deprinderi de comportament asertiv pentru acești pacienți este aceea de a refuza anumite solicitări (deprinderea de a spune „nu").

468

Strategiile utilizate vor fi următoarele: ■ — Terapeutul va repeta împreună cu pacientul acele situații în care acesta din urmă crede că îi va fi greu să refuze o solicitare; — Se identifică și se reevaluează toate convingerile disfuncțio­ nale care îl împiedică sa exprime un refuz; — Pacientului i se cere să găsească o modalitate alternativă de a răspunde la o solicitare; — Se stabilește care dintre răspunsuri poate fi considerat asertiv; — Se exersează modalitatea de răspuns asertiv prin intermediul jocului de rol; — Se trasează ca sarcină pentru acasă să refuze solicitări minore adresate de către membrii familiei; — Se propun experimente în sfera comportamentală prin intermediul cărora pacientul urmează să-și testeze noua strategie de a exprima un refuz și de a testa reacțiile celorlalți. Prezentare de caz Emilia nu se simte în stare să o refuze pe prietena ei Otilia care îi cere mereu bani pentru alcool sau droguri. în timpul ședințelor de psihoterapie ea a început prin a exersa împreună cu terapeutul să spună cuvântul „nu“. în continuare, ea a experimentat și alte modalități de a refuza: „Nu am astăzi bani la mine“ sau „Nu am suficienți bani pentru săptămâna viitoare, așa că nu te pot împrumuta, îmi pare rău11. Terapeutul a ajutat-o pe Emilia să lucreze și asupra convingerii negative conform căreia prietenii o vor agrea doar dacă le va da bani. Pacienta a devenit conștientă de faptul că avea și alți prieteni care nu i-au cerut niciodată bani și cu toate acestea doreau să-și petreacă timpul împreună cu ea. Emilia s-a decis s-o refuze pe Otilia și a constatat că aceasta nu s-a supărat și a încercat să obțină bani de la altcineva. Pacienții psihotici consumatori de droguri îi percep pe dealeri ca pe niște figuri învestite cu autoritate care inspiră teamă sau sunt

469

prieteni. Acest tip de percepție va face ca pacientului sa-i vină foarte greu să refuze alcoolul sau drogurile. Mai mult, un dealer va avea tot interesul să-i reamintească pacientului toate motivele pentru care ar trebui să consume alcool sau droguri. Este evident că pacientul știe în ce împrejurare îi poate întâlni pe dealeri și s-a pregătit să evite o confruntare directă cu ei. Cu toate acestea, pacientul trebuie să pregătească împreună cu terapeutul și acele situații când s-ar putea întâlni întâmplător cu un dealer care ar putea deveni insistent sau agresiv. Strategiile indicate sunt următoarele: — Terapeutul îl va ajuta pe pacient să-și reamintească toate motivele pentru care nu mai dorește să consume alcool sau droguri; aceste motive pot fi notate pe o cartelă pe care pacientul o poartă asupra sa; — Se exersează prin metoda jocului de rol un refuz ferm, cu un contact vizual adecvat și ieșirea din situație; — Se elaborează o explicație care va fi furnizată dealerului; — Se stabilește în ce moment este mai indicat ca pacientul să iasă din situație.

Strategii cognitiv-comportamentale de ameliorare a autostimei Argyle (1972) definește autostima ca fiind măsura în care persoana se acceptă pe sine și se considera o ființă valoroasă în mod absolut sau în comparație cu alții. Stima de sine scăzută poate genera tulburări psihopatologice deoarece subiectul trăiește anxietate, ostilitate, culpabilitate și depresie. Stima de sine scăzută contribuie la reducerea motivației pacientului pentru a urma tratamentul deoarece acesta consideră că nu merită să se însănătoșească sau că lucrurile nu se vor schimba niciodată. Persoanele cu autostimă scăzută nu se simt în stare să influențeze evenimentele și drept urmare dispun de o autoeficiență

470

scăzută, ambele având efecte negative asupra tratamentului recăderilor și abuzului de substanțe psihoactive. Mai mult, persoanele cu autostima scăzută sunt mai înclinate să caute aprobarea celorlalți și, drept urmare, pot fi mai ușor supuse unor presiuni sociale, ceea ce ie face mai vulnerabile la un stil de viață care presupune consum de alcool sau droguri. Un diagnostic psihiatric va afecta în mod evident autostima subiectului datorită sentimentului lipsei controlului cât și datorită expectațiilor, bazate în mare măsură pe stereotipuri sociale legate de scăderea ambițiilor și renunțarea la multe obiective personale. Recurgerea la droguri sau alcool poate reprezenta pentru astfel de pacienți un mijloc iluzoriu prin intermediul căruia ei cred că pot obține un anumit control asupra stărilor lor psihice („alcoolul mă face să mă simt relaxat"). De asemenea, alcoolul și drogurile sunt utilizate de pacient în tentativa sa de a-și reconstrui autostima și identitatea personală („Mă simt ca unul de-al lor atunci când mă droghez"). Dacă pe termen scurt alcoolul și drogurile contribuie la creșterea autostimei, pe termen lung consecințele sunt exact contrarii, deoarece dependența de substanța psihoactivă îl determină pe subiect să-și piardă controlul și încrederea în sine. Acesta ajunge să depindă de dealeri, este angajat în activități ilegale și poate chiar să comită delicte grave. Eșecul perceput de subiect și de familia acestuia conduc în mod evident la formarea unei imagini de sine negative. Din acest motiv, una dintre sarcinile importante ale terape­ utului va fi reconstruirea autostimei pacientului, pentru a-1 ajuta să se angajeze în demersul de obținere a unor schimbări pozitive în ceea ce privește consumul de alcool sau droguri cât și pentru preve­ nirea recăderilor. Pentru a aborda problematica autostimei terapeutul va trebui să investigheze stilul de viață și circumstanțele cu care s-a confruntat pacientul său.

471

Evaluarea aspectelor legate de autostimă Terapeutul va adresa pacientului său întrebări de tipul următor: — Cum te vezi pe tine? Ce termeni.ai folosi pentru a te descrie ca persoană? — Ce stări afective trăiești de obicei? (Persoanele cu autostimă scăzută trăiesc stări de îndoială, nesiguranță, anxietate, depresie, culpabilitate, îngrijorare, sunt excesiv de autocritici, se victimizează și se tem de propriile lor emoții.) — în ce situații trăiești astfel de stări afective? când dai dovadă de autostimă scăzută? — De cât timp ai avut probleme cu autostima? — Ce gânduri îți trec prin minte atunci când te disprețuiești? gândurile cele mai frecvente ale persoanelor cu autostimă scăzută sunt de tipul următor: „Sunt lipsit de valoare"? „Nu sunt bun de nimic"? „Nu merit""; „ Sunt o victimă"? „ Sunt lipsit de forță""; „ Sunt un ratat""; „Nu mă pot schimba"" etc. — Se manifestă lipsa autostimei în modul în care te comporți? (Unele dintre reacțiile obișnuite ale persoanelor cu autostimă scăzută sunt: indecizia sau comportament temător, critic, evaluațiv, defensiv sau pasiv-agresiv; aceștia nu știu să spună „nu"? nu își exprimă sentimentele, au o comunicare cu caracter deficitar și uneori încearcă să afișeze o falsă imagine de sine pozitivă.) Terapeutul va explora și istoria vieții pacientului pentru a descoperi ce experiențe timpurii au condus la scăderea autostimei. Acestea pot fi mesaje explicite recepționate în copilărie („nu ești bun de nimic"", „nu ești în stare să faci un lucru bun"? „băieții nu trebuie să plângă"") sau interiorizarea unor comportamente implicite ale persoanelor semnificative (de pildă, ignorarea copilului atunci când își exprimă o dorință.) Este necesară și identificarea acelor factori care contribuie la menținerea autostimei scăzute. Terapeutul va investiga următoarele aspecte:

472

1) Modelele de comportament ale pacientului: Daca subiectul își fixează obiective imposibil de atins sau modele nerealiste de urmat? Dacă are tendința de a-și minimaliza propriile dorințe și nevoi și nu are timp pentru propria persoană? Dacă este excesiv de autocritic? Daca se consideră vinovat atunci când lucrurile nu merg bine? Dacă recurge la alcool sau droguri? Dacă evită să întreprindă un anumit lucru datorită fricii de eșec? 2) Stilul de gândire al acestuia: Dacă își minimalizează succesele atribuindu-le cauze exterioare? Dacă face frecvent suprageneralizări cu aspect negativ referi­ toare la propria persoană? („Eu nu fac niciodată nimic bine!44) Dacă utilizează stilul de gândire de tipul „totul sau nimic4 4 (Dacă am băut un pahar, înseamnă că am eșuat total44). 3) Contactele sociale și împrejurările de viață ale pacientului: Sunt rudele și prietenii excesiv de critici cu pacientul? Dificultățile legate de starea de sănătate mintală și statutul social îi afectează autostima? (simptomele psihotice, lipsa unui loc de munca, efectele secundare ale medicamentelor etc.) Au existat episoade în antecedente când pacientul a fost tratat prost de către membrii familiei sau alte persoane ori s-a profitat de el? Strategiile de optimizare a autostimei: 1. Strategii educaționale: Terapeutul va prezenta pacientului său anumite informații legate de aspectele psihologice ale autostimei: O persoană cu autostimă ridicată va nutri gânduri de tipul următor: „Eu cred în forțele mele44; „Am încredere în intuiția mea44;

473

„Merit tot ce e mai bun"; „Sunt o persoană valoroasă"; „Mă respect pe mine însumi"; „îi respect pe ceilalți"; „Pot să schimb lucrurile"; „Pot să mă schimb pe mine"; „Voi face tot posibilul pentru â realiza un lucru" etc. . Subiectul cu autostimă ridicată este spontan, liber, optimist, grijuliu, echilibrat, îi prețuiește pe ceilalți, își acceptă emoțiile și este sigur pe sine. Acesta este ferm și eficient în decizii, încrezător în ceilalți; deschis, asertiv, își asumă riscuri, știe să spună nu atunci când este cazul, își exprimă sentimentele și comunică eficient cu ceilalți. Strategii cognitive Au drept obiectiv identificarea și reevaluarea gândurilor și convingerilor care contribuie la menținerea autostimei scăzute și înlocuirea acestora cu gânduri și convingeri mai realiste, după mode­ lele terapiei cognitiv-comportamentale integrative. Prezentăm în continuare un model de protocol de combatere a gândurilor negative care generează autostimă scăzută. Situație Unde teai aflat? Ce făceai? Cu cine erai?

Stări afective: Ce ai simțit? Evaluează starea afectivă pe o scală de la 01a 100

Gânduri negative automate: Ce ți-a trecut prin minte când te-ai simțit astfel, care a fost gândul care te-a îngrijorat cel mai mult?

Argumente care susțin gândul respectiv

474

Argu­ mente care îl infirmă

Gânduri alternative realiste. Notează cât de mult crezi în gândul alternativ (0—100)

Deprimat Mama mi-a spus 75% că trebuie Furios pe să mă las mine 80% de băutură pentru că ea nu mai rezistă.

„Ar trebui să fiu în stare să mă las singur de băutură41; „Nu merit ajutor pentru că e greșeala mea că am ajuns așa“, „Am distrus viața mamei și pe a mea.11

„Nimeni nu poate face asta în locul meu44; „Am creat această problemă — este vina mea. Mama este totdeauna supărată/1

„Depen­ dențele sunt foarte dificil de înlăturat. Orice om are uneori nevoie de ajutor. Dacă mă las de băutură, mama va fi fericită11.

Merit să fiu ajutat. la fel ca orice persoană; O voi face pe mama fericită dacă voi accepta ajutorul 55%.

Strategii comportamentale — Exercițiile fizice, dieta și un stil de viață sănătos contribuie Ia creșterea autostimei pentru că dau subiectului sentimentul de autocontrol, contribuie la formarea unei imagini corporale pozitive, cresc nivelul de energie al organismului și conferă un sentiment de autoîmplinire. — Activități încununate de succes. Orice activitate în cadrul căreia subiectul dă dovadă de măiestrie contribuie la creșterea sentimentului de autostimă. Se pot sugera pacienților activități creative sau practice în cadrul cărora aceștia pot obține performanțe ridicate. — Experimentele în sfera comportamentală Acestea îi vor permite subiectului să se implice în situațiile de care se teme și să verifice gradul de veridicitate a gândurilor care contribuie la menținerea autostimei scăzute.

475

Etapele experimentului sunt următoarele: 1) Terapeutul împreună cu pacientul vor stabili care este gândul negativ disfuncțional care contribuie la reducerea și la menținerea autostimei scăzute, ca de pildă; „Niciodată nu voi fi capabil să renunț la droguri, sunt un ratat!" Gândul respectiv va fî notat în jurnal. 2) Se vor identifica a'poi pașii de urmat pentru a se testa veridicitatea gândului respectiv: „Nu voi recurge la cocaină o zi întreaga". 3) Pacientul va fi solicitat să prognozeze ce anume se va întâmpla și să noteze acest lucru în jurnal. 4) Se vor identifica obstacolele potențiale care îl pot împiedica să ducă la bun sfârșit experimentul din sfera comportamentală, precum și strategiile de depășire a respectivelor obstacole. 5) Se notează rezultatul experimentului. 6) Terapeutul îl va ghida pe pacient să identifice ce anume a învățat în urma experimentului respectiv și să noteze rezultatul în jurnal. Prezentam, în continuare un extras dintr-o foaie de jurnal a pacientului Victor, student, în vârstă de 20 de ani. Gândul care trebuie testat: Strategii de depășire a acestora Experimentul 1 Mă voi Prietenii Sa rămân Sa stau o zi simți mă cheamă acasă cu fără să utilizez groaznic și la terasă și părinții și cocaină. au droguri să-i ajut la mă voi droga după- la eh grădinărit amiaza.

Experiment

Previziune

Obstacole potențiale

476

Rezultatul experimentului

M-am descurcat destul de bine; am prizat puțin seara din ceea ce mi-a mai rămas.

Experimentul 2 Să utilizez mai puțină cocaina timp de o săptămâna

O dată ce am început nu mă voi putea opri până nu voi ajunge la can­ titatea mea obișnuită.

Voi fi cu prietenii care mă vor îndemna să consum mai mult

Să mă întâlnesc cu prietena mea care nu se droghează.

Am consumat mai mult decât mi-am propus, dar mai puțin ca de obicei; prietena mea a fost mulțumită.

„Nu voi fi niciodată în stare să renunț la droguri14, „sunt un ratat!41 Mesajul (lecția învățată) care a rezultat în urma experimentelor: „ Sunt capabil să reduc consumul de cocaină; nu sunt complet ratat! “

— Utilizarea rețelelor sociale selective Terapeutul îl va încuraja pe pacient să sporească contactele sale sociale cu persoane care contribuie la menținerea unei autostime ridicate și să le reducă pe cele cu persoane care au efecte negative asupra acesteia. — Recomandarea ca pacientul să planifice în cursul săptămânii un timp dedicat anume pentru el, în care să se deconecteze de activitățile cotidiene, să se relaxeze și să desfășoare o activitate agreabilă.

Modificarea, stilului de viața La pacienții diagnosticați cu afecțiuni psihotice și care mai consumă și substanțe de abuz, se produc modificări semnificative în stilul de viață. Aceștia își pierd locul de muncă, statutul social, își restrâng sfera relațională până la izolare socială, existența lor fiind centrată în jurul spitalului de psihiatrie și al locurilor de unde își pot procura alcool sau droguri. Pacienții își propun obiective nerealiste pe care nu le ating niciodată, activitățile curente transformându-se într-o corvoadă

477

continuă. Stresul și presiunea continuă accentuează tendința pacien­ tului de a căuta satisfacția imediată în alcool sau droguri, acesta spunându-și adesea în gând: „este, singura mea plăcere“; „merit măcar atât“. * ■ ■ Pentru a preveni recăderile terapeutul va trebui să-1 ajute pe pacient să reechilibreze balanța activităților în așa fel în cât aceasta să nu fie înclinată doar în favoarea celor obligatorii, ci să cuprindă și activități agreabile. Astfel, presiunea exercitată asupra pacientului se va reduce și o dată cu aceasta și tendința de a căuta gratificați! imediate. Terapeutul va avea ca obiectiv structurarea programului zilnic al pacientului astfel încât acesta să nu mai fie ocupat aproape în totalitate de consumul de alcool sau droguri, ținând seama de faptul că plictiseala și timpul nestructurat conduc la creșterea consumului. Mai ales în cazul în care pacientul a realizat deja unii pași în direcția schimbării, reducând sau renunțând la consumul de substanță psihoactivă, în viața acestuia a apărut un gol care va trebui umplut cu activități incompatibile cu alcoolul sau drogurile. Aceste activități presupun prieteni noi, frecventarea unor medii noi și dezvoltarea unor noi deprinderi de viață. Specialiștii în domeniul terapiei ocupați onale împart activită­ țile în trei mari categorii: autoîngrijire, activități productive (muncă, învățare) și activități de loisir (Sanderson și Reed, 1980). în cazul în care apare un exces într-o anumită zonă, se pro­ duce un dezechilibru care poate avea ca efect insatisfacții ce pot ti compensate prin recurgerea la substanțe de abuz. Demersul terapeutic va trebui să urmărească creșterea frecvenței activităților în toate cele trei zone astfel încât să se ajungă Ia un echilibru. Strategia de urmat cuprinde trei etape: — evidențierea activităților anterioare, a priorităților și intereselor; — evidențierea nivelului activităților curente precum și a deprinderilor de bază;

478

— decizia în legătură cu activitățile pe care pacientul dorește să le întreprindă și înlăturarea acelor deficite care îl împiedică să o facă. într-o fază inițială, pacientul va afirma probabil că nu este interesat de nimic în afară de consumul de alcool sau droguri. în această situație, terapeutul va face apel la datele de anamneză și la metoda conversației pentru a identifica activitățile preferate în trecut. Prezentăm în continuare lista activităților preferate de Vera, o pacientă în vârstă de 26 de ani, diagnosticată cu schizofrenie paranoidă și consumatoare de alcool. înainte de îmbolnăvire, activitățile preferate erau: — pictura; — croitoria; ~ gimnastica aerobică; — telenovelele; — colecționarea unor ilustrate din diverse zone geografice. în continuare, terapeutul va investiga modalitatea în care pacientul își petrece actualmente timpul, realizând o „hartă41 a activităților zilnice. 1 se cere acestuia să evidențieze fiecare activitate pe o scală de la 0 la 100 sub aspectul satisfacției. Prezentăm „harta41 activităților zilnice ale lui Teo, 37 de ani, solist vocal, actualmente fără ocupație, diagnosticat cu tulburare afectivă bipolară, consumator de alcool și droguri. Luni Marti Somn Somn până la 12 Duș Alcool După- IV și dro­ amiaza guri cu prie­ tenii

Dimineața

Miercuri Joi Somn Somn

IV Alcool și droguri singur

Ascultat muzică Alcool Și droguri cu prietenii

479

Vineri Somn Duș

Sâmbătă Duminică Somn Somn

Alcool Și droguri singur

Alcool și dro­ guri cu prietenii

IV Alcool și droguri cu prietenii

Din analiza diagramei reiese faptul că stilul de viață al pacien­ tului este dezechilibrat; acesta nu se îngrijește (nu se spală, nu mănâncă), doarme mult-dimineața, iar după-amiaza consumă alcool și droguri pe care le consideră agreabile. în cazul pacienților psihotici, terapeutul va trebui să investi­ gheze și deficitele pe care le au aceștia în ceea ce privește repertoriul deprinderilor elementare de viață (a pregăti mâncare, a se ocupa de igiena personală sau de îmbrăcăminte) șî să-i ajute prin intermediul asistenților sociali să-și însușească deprinderile respective. O etapă ulterioară a terapiei este dedicată stabilirii obiectivelor personale, pomindu-se de la scopurile motivaționale stabilite în prima etapă a terapiei și rezultate în urma unor întrebări de tipul următor: „Ce obiective ți-ai fi dorit să atingi și ai fost împiedicat de consumul de alcool sau droguri ?“ „Care au fost lucrurile la care ai visat și pe care nu le-ai. putut obține până acum?“ etc. O dată identificată lista activităților pentru care pacientul manifestă interes, terapeutul va elabora împreună cu acesta planuri concrete de realizare a acestora. Etapele planificării activităților sunt următoarele: 1. Se realizează o listă a activităților în ordinea intereselor pacientului. împreună cu acesta se aleg două activități identificate ca fiind de interes sporit și care pot fi realizate. 2. Se obțin cât mai multe informații în legătură cu activitățile respective; 3. Se stabilește perioada exactă din timpul săptămânii când aceste activități pot fi duse la îndeplinire; 4. Se evaluează aspectele practice: cost, transport, timp, persoană care îl va însoți pe pacient; 5. Terapeutul va adopta o atitudine de negociator sfatuindu-1 pe pacient să încerce să realizeze respectiva activitate, prima abordare fiind „de probă.“

480

După încă o lună de psihoterapie, „harta“ activităților săptămânale ale lui Teo arăta astfel: Miercuri Dimi­ Luni Marți Mic Mic neața Mic dejun dejun dejun Duș Duș Duș ordine Alergare Fitness încasă După- Terapie Cântă întâlnire amiaza ocupa- la man­ cu țională; dolină prietenii Spital Lucru care Lucru în nu se grădină dro­ în ghează gră­ dina părin­ ților

Vineri Mic dejun Duș Aler­ gare întâlnire Reia studiul cu pentru foștii prieteni facul­ tate TV

Joi Mic dejun Duș

Sâmbătă Mic dejun TV

Duminică Mic dejun învățat

Cântă la man­ dolină Merge cu prietenii la bere

Fitness Curățenie întâlnire cu prie­ tena.

în planificarea activităților terapeutul va trebui să fie realist și să înceapă cu sarcini foarte simple, ținând seama de faptul că orice activitate poate fi considerată un succes dacă o comparăm cu inactivitatea și consumul de substanțe psihoactive.

481

Capitolul 11

'

DETECTAREA PRECOCE ȘI TERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ LA PACIENȚII CU RISC PSIHOTIC Intervalul de timp dintre apariția primelor simptome psihotice și diagnosticarea psihozei și instituirea tratamentului poartă denumirea de „durată a psihozei netratate” (DUP) — French și Morrison (2004). Durata medie a psihozei netratate este de aproximativ un an (Barnes et ah, 2000; Beiser et. al., 1993; Hafiier et. ah, 1996). De asemenea, o serie de studii au evidențiat faptul că cu cât durata psihozei netratate este mai mare, cu atât prognosticul este mai rezervat (Crow et. ah, 1986; Loebel et. al., 1992) și răspunsul la tratament mai slab (Norman și Malla, 2001). Concluzia care rezultă în urma acestor cercetări este că reducerea duratei psihozei netratate este în avantajul pacientului, familiei și echipei medicale. Indiferent de criteriile pe care le avem în vedere, diagnosti­ carea precoce a unei psihoze este dificilă deoarece pacienții evită să se prezinte la medic cel puțin din două motive (Moller și Husby, 2000): — reținerea de a vorbi despre simptome de teama consecințelor, — implicarea emoțională în simptomatologie (pacientul „vorbește cu vocile”, luptă împotriva lor etc.) în cazul în care tratamentul nu se instituie imediat, boala progresează și se ajunge până la urmă la o situație de criză care presupune internarea de urgență, forțată și deosebit de traumatizantă pentru pacient, familie și prieteni. Nu de puține ori o astfel de internare conduce la o tulburare posttraumatică de stres secundară afecțiunii psihiatrice de bază (Frame și Morrison, 2001; Mc Gorry et. al., 1991).

482

Perioada în care are loc cel mai frecvent debutul unei afec­ țiuni psihotice se situează între al doilea și al treilea deceniu de viață, când persoana își desăvârșește educația, își planifică o carieră și își pune problema întemeierii unei familii, fapt ce are un puternic impact negativ asupra evoluției vieții persoanei. Demersul terapeutic realizat asupra unui pacient diagnosticat cu psihoză este îndreptat în principal în direcția reintegrării sociale a acestuia (revenirea în familie, reluarea activității sau studiilor). în ceea ce privește grupul de risc la care nu au debutat încă simptomele psihotice majore, inserția socială a subiectului este încă în mare măsură intactă, deși contactele interpersonale sunt pe cale să se rupă. Din acest motiv, individul și familia sunt puternic motivați ca acest lucru să nu se întâmple, fiind mai complianți la terapie, care este mai ușor de instituit decât în cazul unei persoane care a pierdut contactele sociale și, o dată cu acestea, încrederea în sine și autostima. în perioada debutului psihozei, persoana are tendința de a se izola de ceilalți, anxietatea socială însoțind frecvent acest debut. La rândul său, izolarea conduce la depresie și mărește riscul suicidar. O altă problemă care se pune este aceea a manierei în care subiecții fac față simptomelor psihotice, mulți dintre aceștia recurgând la consumul de alcool sau droguri ca modalitate de a se elibera de stresul provocat de simptomatologia respectivă. Din nefericire, mulți medici psihiatri consideră că substan­ țele de abuz reprezintă cauza instalării simptomelor psihotice, abordând prioritar aceste probleme. Desigur, consumul de alcool și droguri poate conduce la simptome psihotice, dar nu trebuie ignorate cazurile, destul de numeroase, în care pacienții psihotici recurg Ia consumul de substanțe de abuz în încercarea de automedicație (French și Morrison, 2004). Toți acești factori întârzie diagnosticarea corectă și instituirea precoce a tratamentului, fapt ce îngreunează terapia sub aspectul eficienței și costurilor.

483

în Marea Britanie se conturează tot mai mult tendința de abordare precoce a pacienților psihotici pentru a reduce necesitatea spitalizării și tratamentului coercitiv (Gleeson, Larșen și Mc Gorry, 2003; Larsen, Bechdolf și Birchwood, 2003). French și Morrison (2004) sunt de părere că durata afecțiunii netratate (Duration of Untreated Ilness — DUI) cuprinde perioada prodromală, anterioară debutului psihozei și perioada psihozei netratate (Duration of Untreated Psychosis — DUP) și se întinde, în medie, până la doi ani. Aceasta înseamnă că se înregistrează o perioadă de cel puțin un an când individul apelează în mod activ, de cele mai multe ori fără succes, la diverse forme de ajutor psihiatric sau psihologic (Johnstone et. al., 1986). în ultimii ani au fost realizate o serie de studii având drept scop depistarea precoce a subiecților cu risc crescut de a declanșa o tulburare psihotică (Klosterkoltter et. al., 2001; Miller și Mc Glashan, 2000; Morrison et. al., 2002). A fost introdus astfel și conceptul de „perioadă critică^ pentru depistarea bolii și instituirea cât mai rapidă a tratamentul (Birchwood, Todd și Jackson, 1998). Beneficiile potențiale ale instituirii tratamentului precoce în afecțiunile psihotice sunt următoarele: — ameliorarea mai rapidă (Birchwood și Macmillan, 1993); — remisiune rapidă și completă (Loebel et. al., 1992); — atitudine favorabilă față de tratament și o încărcătură mai redusă de stres asupra familiei (Stirling et. al., 1991); — o rezistență mai redusă la tratament (French și Morrison, ' 2004). Identificarea grupurilor de subiecți cu risc psihotic (French și Morrison, 2004) Instrumentele cele mai frecvent utilizate în acest scop sunt: — Interviul Comprehensiv de Evaluare a Riscului în domeniul Sănătății Mentale (Comprehensive Assessment of At Risk Mintal States — CAARMS, Yung et. al., 2000) — Australia

484

- Scala Bonn pentru Evaluarea Simptomelor de Bază (Bonn Scale for the Assessment of Basic Symptoms, BSABS; Klosterkoltter et al., 2001) — Germania — Interviul Structurat pentru Simptome Prodromale; Scala Simptomelor Prodromale; (Structured Interview of Prodromal Symptoms; Scale of Prodromal Symptoms; SIPS/SOPS; Miller et. al., 1999) — S.U.A. — Scala Prescurtată de Evaluare Psihiatrică (Brief Psychiatric Rating Scale - BPRS; Overall și Gooham, 1962) - Scala Sindroamelor Pozitive și Negative (Positive and Negative Syndrome Scale — PANSS; Kay, Fiszbein și Opler, 1987). Prezentăm, în continuare, tabelul simptomelor de identificare a subiecților cu risc psihotic crescut după PANSS (adaptat de French și Morrison, 2004; după Launer și Mac Kean, 2000). Factorii stării de risc Simptome atenuate Simptome evidente (Evaluare PANSS) • 4 sau mai multe halucinații sau ’ 2—3 halucinații sau e 4 sau mai multe idei delirante sau • 3 sau mai multe idei delirante sau • 5 sau mai multe idei cu conținut • 3M idei cu conținut interpretativ interpretativ. sau Simptomele trebuie să fie prezente c 3—4 situații de dezorganizare a timp de cel puțin o săptămână gândirii înainte de a se remite spontan Simptomele apar de câteva ori pe săptămână, iar modificările în starea psihică durează de cel puțin o săptămână. ■ Trăsături de risc

• Pacienți cu rude de gradul întâi diagnosticate cu psihoză;

- Pacienții care întrunesc criteriile tulburării de personalitate schizotipale după DSM - IV.

485

Prezentăm, de asemenea, un ghid de identificare a unui posibil episod psihotic (adaptat de French și Morrison, 2004, p. 18, după Launer și MacKean, 2000).

Ghid de identificare a unui posibil episod psihotic (French și Morrison, 2004; adaptat după Launer și MacKean, 2000) (adaptat de noi, Holdevici, 2004) Lista problemelor și simptomelor psihotice: Se acordă câte un punct pentru fiecare problemă. — Familia este îngrijorată; — Exces de alcool; — Consum de droguri; — Certuri cu familia și prietenii; — Petrece mult timp singur. — Dificultăți de somn; — Apetit scăzut; — Dispoziție depresivă; — Dificultăți de concentrare; — Neliniște; — Tensiune și iritare; - Pierderea sentimentului plăcerii. Câte 2 puncte. — Sentimentul că este supravegheat; * — Simte, vede, aude lucruri pe care alții nu le percep. * Câte 3 puncte. — Idei de influență exterioară (este teleghidat, se acționează asupra lui prin vrăji, telepatie etc.) * — Convingeri ciudate; * — Ciudățenii în gândire și exprimare; * Subiectul va fi investigat suplimentar chiar dacă nu întrunește 20 de puncte, în cazul în care primește scor ia itemii notați suplimentar.

486

-Trăiri afective neadecvate; — Comportament ciudat și/sau neadecvat; - Rude de gradul I suferă de psihoză. Câte 5 puncte. Dacă subiectul întrunește peste 20 de puncte se recomandă o evaluare suplimentară. O dată depistată psihoza, se pune problema intervenției terapeutice. Nu există încă suficiente date de cercetare care să susțină necesitatea intervenției psihiatrice precoce la acești pacienți. Unii autori sunt de părere că intervenția cea mai potrivită este cea cu neuroleptice, în timp ce alții consideră că efectele secundare nocive le depășesc pe cele pozitive (Bentall și Morrison, 2002). Astfel de efecte secundare, cum ar fi creșterea în greutate și disfuncțiile sexuale, pot conduce la reducerea autostimei subiecților, ținând seama de vârsta tânără a pacienților cărora li se prescrie această medicație. La aceasta se adaugă posibilitatea apariției sindromului neuroleptic malign, cu consecințe foarte grave. Efectele secundare ale tratamentului o dată resimțite de pacienți, pot contribui la respingerea tratamentului în viitor. French și Morrison (2004) sunt de părere că tratamentul medicamentos la subiecții cu risc crescut de psihoză nu se justifică într-o primă etapă a. intervenției, ținând seama și de faptul ca o mare parte dintre acești tineri nici nu vor dezvolta o afecțiune psihotică. La rândul lor, McGorry et. al., (2002) consideră că intervenția cognitiv-comportamentală fără tratament psihiatric dă cele mai bune rezultate. Există o serie de argumente în favoarea considerării psihote­ rapie! cognitive drept cea mai eficientă strategie în cazul subiecților cu risc psihotic crescut: — în primul rând, mecanismele psihologice abordate în cazul acestui demers terapeutic — metacognițiile și schemele cog­ nitive de bază — joacă un rol important în declanșarea psihozei (Morrison et. al., 2002)..

487

— în al doilea rând, monitorizarea cognitiv-comportamentală a simptomelor prodromale poate facilita intervenția precoce, prevenirea recăderilor ■ și ameliorarea stării pacienților (Birchwood et. al., 1989). — De asemenea, studiile clinice au evidențiat eficiența tehnicilor psihoterapeutice cognitiv-comportamentale chiar și în ameliorarea stării, unor pacienți cu tulburări psihotice acute și cronice diagnosticate ca atare (Drury et. al., 1996; Knipers et. al., 1997; Sensky et. al., 2000; Tarrier et. al., 1998). Este evident faptul că dacă aceste strategii s-au dovedit eficiente la subiecți cu simptome puternice, ele vor fi cu atât mai utile pentru persoane cu simptome atenuate. — Un alt argument în favoarea utilizării terapiei cognitivcomportamentale la subiecți cu risc psihotic îl reprezintă tulburările de dispoziție ale acestora, cunoscut fiind faptul că tehnicile cognitiv-comportamentale s-au dovedit foarte eficiente în tratamentul anxietății și depresiei (Clark, 1999; Hollon et. al., 1996). — Psihoterapia cognitiv-comportamentală prezintă și avantajul că se evită stigmatizarea pacienților care urmează un tratament psihiatric serios. French și Morrison sunt de părere că pentru pacienții cu risc psihotic este utilă intervenția psihoterapeutică individuală, bazată pe principiile postulate de Beck (1976). Aceasta trebuie să înde­ plinească următoarele criterii: ' — să se bazeze pe modelul cognitiv al tulburării abordate; — să pornească de la formularea cât mai exactă a problemelor; — să reprezinte un demers structurat; — obiectivele și problemele să fie formulate de comun acord între terapeut și pacient; — să aibă un caracter educațional astfel încât pacientul să înțeleagă modul în care acționează demersul terapeutic;

488

— să utilizeze metoda descoperirii dirijate ca instrument al schimbării; — să implice sarcini pentru acasă; — să fie limitată în timp.

Angajamentul pentru psihoterapie Angajarea pacientului în terapie reprezintă un element-cheie pentru succesul acesteia. Există grupuri de subiecți care se angajează mai ușor decât altele să urmeze psihoterapia. French și Morrison (2004) sunt de părere că grupul de subiecți cu risc psihotic crescut este în căutare de ajutor pentru diverse probleme care nu au neapărat legătură cu afecțiunea psihotică, fapt ce îi motivează pentru a participa la o formă de terapie. O abordare centrată pe problemă și o relație terapeutică apropiată, bazată pe încredere reciprocă vor facilita și mai mult angajarea subiectului în psihoterapie. Acest angajament timpuriu poate avea efecte benefice și asupra acelor pacienți care vor dezvolta psihoza, pentru că aceștia vor colabora mai bine cu echipa medicală, evitându-se astfel tratamentul obligatoriu și internarea coercitivă. Cu toate acestea, există anumite aspecte care trebuie avute în vedere în lucrul cu acești pacienți. Astfel, unii dintre pacienți pot fî nervoși, nu doresc să discute cu nimeni și evident prezintă simptome psihotice, chiar subclinice, care perturbă comunicarea. Terapeutul va trebui să-i explice cu răbdare pacientului că este vorba de o intervenție psihologică obișnuită, al cărei scop este rezolvarea problemelor care îl frământă. Este deosebit de util să fie furnizate feedback-uri referitoare la cele discutate și mai ales să se țină seama de punctul de vedere, al pacientului, lăsându-i-se acestuia impresia că este ascultat și înțeles. French și Morrison (2004, p. 38) furnizează câteva reco­ mandări pentru terapeuții care vor lucra cu această, categorie de pacienți:

489

— încercați să identificați orice element comun terapeutului și pacientului; acest lucru pare să fie deosebit de dificil ținând seama de diferențele de vârstă și stil de viață dintre cei doi. Cu toate acestea, orice preocupare comună, oricât de neînsem­ nată, poate servi drept punte de legătură pentru formarea alianței terapeutice. Terapeutul nu trebuie să piardă prea mult timp cu identifi­ carea acestor elemente comune și nici să le inventeze în mod artifi­ cial în cazul în care ele nu există. — Se recomandă utilizarea unui limbaj uzual, evitându-se cel argotic sau excesul de termeni tehnici. — Se explică atent orice element legat de demersul terapeutic, inclusiv aspectele practice (loc, număr de ședințe, criterii de evaluare etc.). — Informațiile vor fi culese gradat, fără a forța pacientul să discute despre probleme considerate dificile. — Terapeutul trebuie să dea dovadă de flexibilitate și să fie de un real ajutor pacientului, fără a se cantona rigid în aplicarea unor strategii precise. Orice oportunitate trebuie speculată în avantajul psihoterapiei, pentru că orice mic succes are un efect motivator asupra pacientului. — Este necesar să se acorde o atenție sporită primelor simptome psihotice, mai ales temerilor legate de posibila pierdere a controlului, de gândul că „va înnebuni41, temeri care vor avea un impact considerabil asupra modului în care pacientul privește psihoterapia și mai ales contactele cu serviciile de sănătate mintală. — Terapeutul trebuie să conștientizeze reacțiile posibile la simptomele psihotice, precum și la influența acestora asupra problemelor curente, asupra personalității pacientului, precum și asupra deprinderilor sale de a face față cerințelor vieții, — în cadrul demersului terapeutic se va ține seama de particularitățile și experiența socioculturală a pacientului.

490

— Astfel, o dificultate sporită apare pentru terapeut atunci când simptomele psihotice sunt cultural sintonice (de pildă credința în farmece, vrăji etc.). — Terapeutul trebuie să ia în considerare și atitudinea pacien­ tului față de serviciile de sănătate mintală, atitudine rezultată în urma unor posibile contacte anterioare.

Studiu de caz Alexandru, student la matematică în anul II, în vârstă de 20 de ani, a fost trimis la psihoterapeut pentru depresie, atacuri de panică și teama puternică legată de ideea că „va înnebuni11. Bunica paternă a pacientului suferea de schizofrenie și și-a petrecut mulți ani în familia acestuia, comportamentul ei bizar fiind cauza multor conflicte. în cursul primei întâlniri cu psihoterapeutul, Alexandru a spus că se simte rău și a cerut un pahar cu apă. Terapeutul a părăsit cabinetul pentru a-i aduce apa și la întoarcere l-a găsit pe pacient și mai anxios decât înainte. La o analiză mai atentă a rezultat faptul că lui Alexandru i-a trecut prin minte gândul că terapeutul se va întoarce însoțit de o echipă care îl va interna cu forța într-o clinică de psihiatrie. Pacientul s-a gândit chiar să fugă din cabinet înainte de a i se întâmpla acel „lucru îngrozitori1. Pornind de la acest episod, terapeutul a construit modelul cognitiv care oferea o explicație alternativă a celor întâmplate, explicație care urma să conducă la alte stări afective și reacții comportamentale. Interpretarea inițială a lui Alexandru avea sens în contextul experiențelor anterioare pe care acesta le-a trăit cu bunica sa. Dialogul terapeutic a îmbrăcat următoarea formă: Terapeutul: Ți-am adus paharul cu apă. Pari speriat, ce s-a întâmplat? Alexandru: Nimic, m-am simțit puțin stresat când ați lipsit. Asta e tot.

491

T: Poți să-mi spui ce ți-a trecut- prin minte atunci când te-ai simțit anxios? A: A, nimic. Acum mi se pare stupid. T: Poate să ți se pară stupid acum, dar păreai realmente îngrijorat atunci când m-am întors. Ar fi util să știu ce s-a întâmplat și ce ți-a trecut prin minte atunci când te-ai speriat. A: Ei bine, am crezut- ca o să va întoarceți însoțit de mai multe persoane și că mă veți interna cu forța la psihiatrie. Atunci m-am speriat foarte tare. T: Dacă aș fi văzut așa ceva sau mi s-ar fi întâmplat mie și eu m-aș fi speriat. Ce-ar fi dacă am analiza puțin cele petrecute. A: De acord. în continuare, terapeutul împreună cu pacientul au stabilit ciclul de evenimente care au avut loc.

492

în cazul acestei categorii de pacienți, adesea suspicioși și cu anxietate socială, este important să se stabilească întâlnirile terapeutice în spații care să nu sugereze ideea că este vorba de o boală psihică, cele mai potrivite fiind cabinetele de medicină de familie sau centrele de consiliere psihologică. French și Morrison (2004) sunt de părere că terapeutul va trebui să se angajeze într-o serie de alte activități menite să mărească încrederea pacientului în el, înainte de a trece la utilizarea propriuzisă a strategiilor cognitiv-comportamentale, cum ar fi sprijinirea acestuia în activitatea școlară, casnică sau consilierea pentru găsirea unui loc de muncă. Autorii menționați subliniază faptul că este puțin probabil ca o persoană fără, locuință ar putea să îndeplinească temele pentru acasă, specifice terapiei cognitiv-comportamentale. O strategie utilă de atragere la colaborare ar fi și aceea de a utiliza, foștii pacienți pentru a da referințe despre terapeut. Modelul cognitiv al tulburării psihotice Pacienții cu risc ridicat de a dezvolta o tulburare psihotică nu prezintă încă simptome psihiatrice bine structurate. Cu toate acestea, principul de bază al terapiei cognitivcomportamentale constă în elaborarea unui model cognitiv care să explice modalitatea de apariție și menținere a simptomelor, model pe baza căruia trebuie să se structureze demersul terapeutic. Prezentăm în continuare modelul cognitiv al tulburării psihotice incipiente, adaptat după Morrison (2001).

493

Acest model este focalizat pe interpretarea unor elemente care pătrund în mod intruziv în câmpul conștiinței subiectului, precum și pe neacceptarea culturală a acestor interpretări. Convingerile disfuncționale declarative reprezintă, așa cum am mai subliniat, afirmații legate de propria persoană, ceilalți și lume în general și îmbracă forma: „eu sunt o persoană rea11, „ceilalți sunt periculoși11 etc., în timp ce convingerile procedurale sunt reguli de selecție și procesare a informațiilor, ca de pildă „dacă ești suspicios eviți ca ceilalți să te lovească11. Debutul unei afecțiuni psihotice pare să fie legat de incapa­ citatea subiectului de a genera explicații alternative, socialmente acceptabile pentru anumite evenimente de natură externa sau internă și poate avea drept posibilă cauză lipsa de încredere în ceilalți sau

494

lipsa unor relații sociale suportive care ar putea conduce la norma­ lizarea unor astfel de interpretări (French et. al., 2001). Absența, acestor suporturi sociale conduce la eșecul demersului de corectare a afirmațiilor referitoare la sine și la ceilalți. Modelul include, de asemenea, și răspunsuri cognitive disfuncționale (atenție selectivă asupra unor aspecte negative și strategii disfuncționale de autocontrol al gândurilor) și reacții dezadaptative în plan compor­ tamental (comportamente de asigurare și evitare) care contribuie la menținerea stării afective negative precum și a interpretărilor psihotice. Intervenția psihoterapeutică are ca punct de plecare formularea problemei concrete a pacientului pomindu-se de la acest model teoretic. Evaluarea Demersul evaluativ urmărește culegerea de informații menite să ajute la evidențierea problemelor pacientului și are un caracter colaborativ. Ca și în cazul altor tulburări psihice, interviul inițial vizează evidențierea dificultăților pacientului în plan cognitiv, comporta­ mental, emoțional, fiziologic și relațional. Componenta cognitivă cuprinde gândurile și convingerile pacientului (gândurile legate de experiențele psihotice, imaginile trăite, elementele cărora le acordă atenție, mecanismele de procesare a informațiilor, amintirile, modalitățile de a ține sub control gândurile nedorite etc. Componenta comportamentală se referă la acțiunile pacientului înainte, în timpul sau după ce a trecut printr-o situație dificilă, acestea putând fi comportamente de asigurare sau evitare a anumitor locuri, situații ori persoane. Componenta emoțională implică stările afective trăite de subiect înainte, în timpul și după ce a depășit dificultatea, iar cea

495

fiziologică se referă la reacții neurovegetative (de pildă modelele de somn, scăderea sau creșterea ponderală sau alți factori de natură organică). ' Componenta relațională se referă la educație, mediu social, familie, prieteni, activitate școlară, profesională etc. întrebările adresate pacientului sunt de tipul următor: „Ce ți-a trecut prin minte atunci?" „Care a fost primul lucru la care te-ai gândit?" „Ți~a declanșat ceva anume starea emoțională pe care ai trăit-o?" „Ai avut vreo imagine legată de situația când te-ai simțit rău?" etc. Modelul sugerează faptul că elementele care pătrund în mod intruziv în conștiința pacientului sunt interpretate de acesta de asemenea manieră încât produc o stare afectivă negativă legată de conținutul sau frecvența acestora. întrebările pentru a accesa metacognițiile sunt: „Ce înseamnă pentru tine faptul că nutrești acest gând?" „Crezi că s-ar putea întâmpla ceva dacă ai acest gând?" „Crezi că este normal să ai astfel de gânduri? Dacă nu, de ce?" „Ce s-ar întâmpla dacă nu ai putea opri aceste gânduri?" „Faptul că ai astfel de gânduri spune ceva despre tine?" „Există avantaje sau dezavantaje de a nutri astfel de gânduri?" Astfel de întrebări se adresează gândurilor intruzive, gândurilor negative automate, ideilor paranoide sau gândurilor cu conținut agresiv. Terapeutul va evidenția și factorii ce țin de concentrarea atenției asupra simptomelor psihopatologice, prin întrebări de tipul: „Atunci când te-ai aflat în situația aceea, de ce anume ai fost conștient?" „Care a fost primul lucru pe care l-ai observat?" „Te-ai concentrat în mod special asupra unor gânduri/ sentimente, comportamente?"

496

„Atunci când te-ai simțit speriat (furios, trist etc.) ce anume ai observat?" „Cum crezi că te privesc ceilalți?" „După ce ai observat acei lucru, crezi că te-ai mai fi putut concentra asupra altuia?" Pentru evidențierea comportamentelor de asigurare, menite să preîntâmpine consecințele negative presupuse de pacient, se utilizează următoarele întrebări; „Când ți-a trecut prin minte că se va întâmpla acel lucru negativ, ce ai întreprins pentru a-1 preveni?" „Dacă nu ai fi făcut aceasta, ce crezi că s-ar fî întâmplat?" „Faci ceva anume pentru a-ți controla gândurile (trăirile)?" „întreprinzi vreo acțiune care să te ajute să faci față sau să-ți ascunzi dificultățile?" Odată identificate aceste modele de comportament, ele pot fi utilizate de terapeut pentru a verifica anumite ipoteze menite să infirme veridicitatea interpretărilor eronate ale gândurilor intruzive. Comportamentele de evitare pot fi considerate ca fiind forme ex­ treme ale celor de asigurare și pot fi evidențiate prin întrebări de tipul următor: „Există ceva ce eviți din pricina problemei tale?" „încerci totdeauna să scapi de situația neplăcută în care te afli?" „Te împiedică problema ta să mergi undeva?" Reacțiile emoționale se evaluează sub aspectul intensității pe scale gradate și se raportează la o situație specifică. Atunci când evaluăm stările afective este indicat să utilizăm limbajul pacientului și sa-i solicităm acestuia clarificări pentru a ne convinge că am înțeles corect despre ce este vorba. Terapeutul va trebui să acorde o atenție specială experimen­ telor de tip disociativ, anxietății, precum și unor senzații fiziologice cum ar fi: palpitații, amețeli, vedere încețoșată, hipertensiune,

497

dificultăți în respirație, transpirații, tremor, dificultăți de înghițire, senzații de gol în stomac etc. întrebările care se adresează sunt: „Ai observat vreo modificare corporală ca răspuns la acea situație?44 „Atunci când te afli în situația neplăcută ce se petrece în corpul tău?44 , Atunci când îți trec prin minte asemenea gânduri cum te simți sub aspect fizic?44 , Ai trecut prin vreo stare corporală care te-a făcut să crezi că acel lucru se întâmpla cu adevărat?44

Istoria vieții pacientului Psihoterapeutul va culege informații cu privire la experiențele timpurii ale pacientului, precum și la convingerile care s-au format în urma acestor experiențe. Interviul clinic trebuie să vizeze următoarele aspecte: — impresia generală pe care pacientul o are cu privire la copilăria sa; — istoria familială: frați, surori, părinți, experiențe de separare; — amintirile fericite; — amintirile neplăcute; — prieteni; — istoria vieții sexuale; — istoria culturală și/sau religioasă a familiei, — experiențele sexuale dezagreabile sau traumatizante; — violență fizică în familie; — aspecte sociale: locuință, situație materială, educație, locuri de muncă, nivel sociocultural etc.; — factori relevanți pentru apariția și menținerea simptomelor specifice: antecedente heredocolaterale (alcoolism, toxico­

498

manii, boli psihice la membrii familiei), abuz de substanțe în antecedentele pacientului, locuință într-un cartier cu rată ridicată a infracționalității, probleme cu poliția, detenție etc. Interviul clinic trebuie să evalueze și convingerile pe care și le-a format pacientul cu privire la sine însuși, lumea înconjurătoare și viitor, ținând seama de experiențele anterioare. Terapeutul va căuta să evidențieze regulile de viață ale acestor pacienți, ca de pildă: „dacă nu sunt perfect, înseamnă că sunt lipsit de valoare", precum și comportamentele compensatorii pe care le pun aceștia în acțiune pentru a se conforma propriilor reguli („să nu spui niciodată nu"; „să te straduiești să faci totul perfect" etc.) Prezentăm în cele ce urmează mai multe asemenea, convingeri de bază împreună cu acele conduite compensatorii care le însoțesc (după French și Morrison, 2004). Convingere de bază:

Conduită compensatorie:

„Nu poți avea încredere în nimeni". „Sunt o decepție pentru cei din jur". „Sunt un individ ciudat". „Sunt o persoană rea".

„Dacă las garda jos, voi fi lovit". „Dacă îi las pe ceilalți să mă cunoască, ei vor fi dezamăgiți". „Dacă îi las pe ceilalți să afle acest lucru, ei mă vor crede nebun". ,.Atunci când lucrurile nu merg bine, eu sunt vinovat".

Un alt element important al interviului îl reprezintă consumul de droguri, care adesea poate cauza apariția tulburării psihotice, pacientul recurgând la droguri ca la o automedicație pentru a face față stresului produs de convingerile negative. Terapeutul va nota tipul de drog, cantitatea și frecvența consumului precum și contextul în care acesta este utilizat.

499

De asemenea, trebuie cunoscute și medicamentele psihotrope prescrise, modul în care pacientul a urmat tratamentul, precum și posibilele efecte secundare ale medicației. Din interviul clinic nu trebuie să lipsească nici evaluarea riscului pe care comportamentul pacientului îl poate prezenta pentru cei din jur, O dată obținute aceste informații, urmează formularea problemei în termenii terapiei cognitiv-comportamentale. Dacă în cazul tulburărilor anxioase majoritatea autorilor recomandă formularea preliminară a problemei încă din prima ședință de psihoterapie, în cazul pacienților cu risc psihotic aceasta formulare preliminară ar trebui amânată pentru a doua ședința, urmând să fie completată cu noile informații dobândite pe parcursul demersului terapeutic. Această recomandare se bazează pe faptul că formularea prea timpurie a problemei ar putea fi amenințătoare pentru pacient. Formularea problemei trebuie realizată treptat, terapeutul asigurându-se de faptul că pacientul a înțeles despre ce este vorba și este de acord cu aceasta. Modelul cognitiv al tulburării trebuie sa funcționeze ca o explicație alternativă a apariției simptomelor; de îndată ce aceasta a fost realizată, se impune utilizarea tehnicii reatribuirii pentru a-1 convinge pe pacient care dintre explicații este mai aproape de realitate. înainte de alegerea strategiilor terapeutice de intervenție se va formula problema în termeni cognitiv-comportamentali, strategiile fiind negociate de psihoterapeut împreună cu pacientul. Prezentăm în continuare un model cognitiv de interpretare a simptomelor psihotice (după Morrison, 1998).

500

Strategiile de intervenție terapeutică (French și Morrison, 2004) 1 .Normalizarea Această strategie se bazează pe ipoteza lui Strauss (1969) conform căreia simptomele psihotice și stările normale reprezintă un continuam. Astfel, studiile epidemiologice au evidențiat faptul că incidența fenomenelor psihotice în cadrul populației generale este mai ridicată decât s-ar crede. De pildă, 5% din populație a trăit experiențe de tip halucinator (Tien, 1991; van Os et. al., 2000), iar aproximativ 9% au nutrit uneori convingeri cu caracter delirant (van Os et. al., 2000).

501

Grimlay (1993) a studiat un eșantion format din persoane care și-au pierdut partenerul de viață după ce fuseseră împreună o perioadă îndelungată de timp și a constatat faptul că „vederea" sau „auzirea" partenerului decedat reprezenta un fenomen foarte larg răspândit la cei aflați în doliu, iar aceste experiențe nu au fost con­ siderate patologice sau tratate psihiatric. Pornind de la aceste fapte evidente, French și Morrison (2004) au examinat posibilitatea ca și alte experiențe similare, apărute la persoane mai tinere să fie înțelese și normalizate dacă s-ar lua în considerare contextul în care s-au produs. Normalizarea nu se referă numai la maniera în care terapeutul înțelege natura experiențelor psihotice, ci și la modul de a reacționa al acestuia. De cele mai multe ori, personalul medical care se confruntă cu subiecți cu risc de a dezvolta o psihoză se vor teme și își vor face griji pentru individul respectiv și pentru evoluția bolii. La rândul lor, pacienții sunt reticenți în a-și dezvălui trăirile și, dacă primul cadru sanitar cu care discută le spune că trebuie să se interneze la psihiatrie și să urmeze un tratament, acest lucru nu va face decât să le întărească ideea că au înnebunit. Din acest motiv, medicul sau psihologul trebuie să transmită mesajul că pacientul nu trebuie să intre în panică. Studiile clinice au evidențiat faptul că temerile catastrofizante referitoare la posibilitatea unor recăderi nu fac decât să accelereze procesul de recădere (Grimley și Power, 2000). Este de presupus și faptul ca o astfel de atitudine încărcată de anxietate ar putea influența în sens negativ și etapa de debut a unei psihoze. Este indicat să se evite etichetările, deoarece termenii de schizofrenie sau tulburare maniaco-depresivă au o mare încărcătură negativă și să se adopte o atitudine optimistă față de pacient și problema sa, menținându-se o orientare mai centrată pe simptome. Terapeutul trebuie să țină seama și de faptul că mulți pacienți au informații despre psihoze în general și despre schizofrenie' în

502

mod special, de la prieteni, rude și mai frecvent din mass-media, informații cu o puternică încărcătură negativă. Ar fi suficient să avem în vedere romanul sau piesa „Zbor deasupra unui cuib de cuci“ sau relatările din presă în care pacienți schizofreni au comis omucideri, sinucideri sau alte acte de violență. . La acestea se adaugă și faptul că circulă relativ puține relatări despre pacienți vindecați de o tulburare psihotică, toate acestea conducând la formarea unei atitudini excesiv de pesimiste cu privire la evoluția acestor afecțiuni. Este, așadar, de înțeles faptul că pacienții își vor forma un' set anticipativ bazat pe anxietate și teama de a vorbi despre simptomele lor, fapt ce îngreunează abordarea terapeutică. Ținând seama de aceste considerații, este posibil ca unele simptome psihotice negative, cum ar fi tocirea afectivă sau sărăcirea exprimării verbale, să nu fie altceva decât mecanisme de apărar e pe care pacienții le declanșează pentru a evita consecințele nedorite cum ar fi, de pildă, internarea la psihiatrie sau creșterea, medicației (Morrison et. al.; 2003). Este foarte posibil ca mulți pacienți cu risc ridicat de dezvoltare a unei tulburări psihotice chiar să o declanșeze din cauza anxietății psihiatrilor și a prescrierii unei medicații de specialitate.

Studiu de caz Matei, un tânăr student la matematică în vârstă de 21 de ani, a fost trimis la cabinetul de psihiatrie de către medicul de familie pentru că prezenta, halucinații auditive și vizuale. Pacientul era foarte îngrijorat și speriat de simptomele sale și s-a gândit chiar la posibilitatea sinuciderii. Acestuia i-a fost foarte greu să vină la cabi­ net și să vorbească despre problemele sale. Terapeutul s-a simțit, la rândul său, speriat și i-a recomandat un consult psihiatric, ceea ce pacientul a refuzat de teamă că va fi declarat „nebun“ și internat cu forța.

503

în cele din urmă, pacientul a acceptat să discute cu un alt terapeut din clinică, specializat în terapie cognitiv-comportamentală și să urmeze acest gen de terapie. Acceptarea sa s-a datorat tonului cald și neutru utilizat de terapeut, care a menționat faptul că nu va prescrie medicamente. Redăm, în cele ce urmează, un fragment din dialogul terapeutic: Matei: Cu ce vă ocupați de fapt? Terapeutul: Lucrez cu persoane care au diverse probleme de sănătate mintală. Vă voi pune o serie de întrebări pentru a vedea dacă există pentru dumneavoastră vreun risc de a dezvolta o astfel de problemă și, în caz afirmativ, voi încerca să vă ofer un ajutor pentru a o rezolva. M: Ce înțelegeți prin „diverse tipuri de probleme de sănătate mintală"? T: Ei bine, mă ocup de persoane cu fobii, atacuri de panică, tulburări depresive, tulburări somatice datorate stresului, dai * și de acele persoane care prezintă un risc ridicat de a dezvolta ceea ce în general se numește psihoză. Acestea din urmă nutresc unele gânduri mai neobișnuite, aud lucruri ciudate sau se îngrijorează de faptul că ceilalți îi vorbesc de rău. Cine prezintă un astfel de risc nu trebuie neapărat să și declanșeze tulburarea psihotică. Doar o mică parte dintre acești pacienți vor avea asemenea probleme. M: Să înțeleg că lucrurile s-ar putea rezolva de la sine? T: Există această posibilitate pentru multe persoane. Cu toate acestea, se poate întâmpla ca în unele cazuri lucrurile să se înrăutățească pentru o perioadă de timp. Ceea ce facem noi este să lucrăm asupra acestor probleme într-o fază timpurie pentru a le înlătura și pentru a preveni reapariția lor. M: Dacă eu aș prezenta un astfel de risc, cum ați proceda cu mine?

504

T: Noi utilizăm o abordare psihologică numită terapie cognitivcomportamentală, care are în vedere legăturile dintre modul de a gândi, simți și acționa al unei persoane. Nu vom administra medicamente și nu vom recomanda internarea în spital. în cazul în care acest lucru ar fi necesar, vom discuta împreună în legătură cu o astfel de alternativă, dar la început vom încerca să înțelegem problemele dumneavoastră și să vedem dacă nu există metode psihologice de a le rezolva. Terapeutul care conduce interviul trebuie să fie o persoană calmă, prietenoasă și deschisă, care să nu trimită imediat pacientul la psihiatrie, ci să-i ofere la început o alternativă mai acceptabilă, întreaga atitudine a terapeutului trebuie să reflecte ideea că nu se discută cu o persoană pe cale „să înnebunească44, problemele acesteia fiind însă abordate cu maximă seriozitate. Terapeutul va propune pacientului mai multe întâlniri pentru a obține informații suplimentare cu privire la simptomele acestuia. T: Se pare că ești extrem de îngrijorat din cauza experiențelor pe care le trăiești. M: Da, iar atunci când am povestit familiei și prietenilor ceea ce mi se întâmplă, mi s-a recomandat să mă adresez unui psihiatru, ceea ce m-a speriat și mai tare, pentru ca nu vreau să ajung la spital. T: Din câte mi-ai povestit nu pare să fie cazul de internare. Cu toate acestea, aș dori să te revăd cât mai curând posibil pentru a putea înțelege stările prin care treci și a găsi o modalitate eficientă de a te ajuta. Ești de acord cu asta? M: Cred că da. Acest gen de abordare are menirea de a decatastrofiza simptomele psihiatrice care au fost exagerate de către medicul de familie. De asemenea, este foarte important ca pacientul la, care aceste simptome se află într-o fază incipientă să fie înțeles și să capete încredere în serviciile medicale de specialitate.

505

Trebuie însă subliniat faptul că procesul de „normalizare” a simptomelor nu trebuie confundat cu unul de minimalizare a acestora. 2.Oferirea unor explicații alternative pentru simptomele psihotice Așa cum am mai menționat, unele simptome de tip psihotic sunt mult mai răspândite decât s-ar părea în rândul populației, aceste fenomene fiind descrise prin intermediul conceptului de „intruziuni” în viața psihică a subiectului (Morrison, 2001). Neacceptarea acestor fenomene în plan cultural le face să fie etichetate drept psihotice, interpretarea lor în această manieră având consecințe negative asupra pacientului în plan cognitiv, emoțional și comportamental. în faza de debut al psihozei, simptomele psihopatologice nu sunt încă pe deplin înțelese de acesta, anxietatea și preocuparea excesivă legată de ele accelerând declanșarea bolii (Moller și Husby, 2000). Ținând seama de aceste observații, abilitatea terapeutului de a genera împreună cu pacientul mai multe explicații alternative pentru simptomele sale va conduce în mod evident la o detensionare a acestuia din urmă. Examinarea conținutului acestor fenomene de natură intruzivă este deosebit de importantă pentru succesul demersului terapeutic, fie că este vorba de gânduri (idei delirante) sau imagini (iluzii, halucinații). De asemenea, terapeutul îl va învăța pe pacient să evalueze avantajele și dezavantajele menținerii unei singure interpretări rigide a respectivelor simptome. O explicație frecventă pe care o dau pacienții la care au apărut primele simptome psihotice este pierderea autocontrolului și insta­ larea unei stări de „nebunie”. Adesea pacienții nutresc și convingerea că, dacă ceilalți vor afla ce gândesc sau ce simt ei, îi vor interna într-un spital de psihiatrie, ceea ce este de cele mai multe ori adevărat în sistemul nostru cultural.

506

Din acest motiv, terapeutul trebuie să procedeze cu delicatețe pentru a-1 determina pe pacient să-și dezvăluie temerile, elaborând apoi o listă cât mai completă a tuturor explicațiilor posibile pentru simptomele psihotice pe care le prezintă. O dată stabilită lista, fiecare explicație posibilă va trebui să fie evaluată de pacient împreună cu terapeutul pe o scală de la 0 la 100, în care 0 înseamnă nu cred deloc că acest lucru este adevărat și 100 cred foarte mult, sunt sigur de aceasta. Prezentăm în continuare un fragment din cadrul dialogului terapeutic (după French și Morrison, 2004): Terapeutul: De multe ori este bine să cunoaștem care sunt cauzele care generează trăirile tale. Ce ar fi sa acordăm un. anumit timp pentru a identifica toate explicațiile posibile ale trăirilor tale, explicații pe care le vom nota în caiet. Pacientul: De acord. T: Ei bine, ai putea sa enumeri mai multe explicații posibile pentru ceea ce ți se întâmplă? C: Cred că mă pedepsește Dumnezeu pentru relele pe care le-am făcut în trecut sau poate chiar în viețile anterioare; aceste stări ar putea fi cauzate și de o tumoare cerebrală sau de faptul că am înnebunit, pentru că un om normal nu vede cadavre pe dulap. Cam asta îmi vine în minte deocamdată. T: Bine. Să notăm pe hârtie. Prima cauză ar putea fi că stările tale sunt generate de Dumnezeu, a doua că ai o tumoare cerebrală și a treia că vei înnebuni. E corect? Ar mai exista și alte cauze care să producă ceea ce simți tu? Poate că altcineva ți-a oferit vreo explicație? C: Ei bine, medicul de familie și prietenii mi-au spus că ar putea fi vorba de o psihoză indusă medicamentos, pentru că în liceu am consumat droguri. T: Pot sa notez și această posibilă cauză? C: Cred că da, însă nu sunt sigur că este așa. Ce părere aveți despre asta?

507

T: Să o trecem totuși pe listă ca fiind una dintre posibilitățile pe care le vom analiza mai târziu. C: De acord. ‘ T: Crezi că ar mai putea exista și alte cauze care să genereze stările tale? C: Ar putea fi și faptul că în ultimul timp am fost foarte stresat din cauza licenței și nu am dormit mai multe nopți la rând. T: Pot să notez și stresul drept cauză? C: Cred că da. T: în cazul în care am identificat toate cauzele posibile, ar fi bine să le evaluăm pe o scală de la 0 la 100, în care 0 înseamnă că respectiva situație nu a putut produce stările tale, iar 100 înseamnă că ești sigur că aceasta este cauza reală a stărilor tale. După ce s-a realizat evaluarea fiecărei explicații posibile pentru fenomenele cu caracter intruziv, terapeutul îl va dirija pe pacient să exploreze trăirile afective și reacțiile în plan comporta­ mental produse de analizarea fiecărei cauze în parte. în felul acesta, pacientul va învăța mai bine să realizeze diferența dintre evenimentul ca atare și interpretarea lui subiectivă. Prezentare de caz Mariana, o profesoară în vârstă de 26 de ani, s-a prezentat la medicul de familie pentru halucinații vizuale și idei delirante de persecuție (credea că oamenii doresc să-i facă rău). Pacienta se temea de faptul că ar putea suferi de o tumoare cerebrală sau că își va pierde controlul și va înnebuni. Medicul de familie i-a recomandat o tomografie compu­ terizată și a afirmat că simptomele sale s-ar putea datora consumului de droguri din timpul liceului. De asemenea, acesta a trimis-o la medicul psihiatru de sector care i-a recomandat o medicație antidepresivă. Deoarece simptomatologia s-a accentuat, pacienta a fost dirijată de către un cunoscut la cabinetul de psihoterapie.

508

Mariana părea foarte îngrijorată de ceea ce i se întâmplă, spera să nu mai fie trimisă de la un cabinet la altul și solicita un ajutor care să nu fie sub formă de medicamente. La primul interviu pacienta a fost foarte reținută, ea relatând în cele din urmă faptul că uneori ,,vede“ un cadavru pe dulap, aude zgomote și are impresia că ceilalți o urmăresc. Mariana nu avea decât două explicații posibile pentru simptomele ei: tumoare cerebrală și faptul că va înnebuni. Prima explicație o făcea să se simtă mai liniștită pentru că se putea face ceva, chiar dacă era vorba de o intervenție chirurgicală. Mariana își dădea seama de faptul că era ceva neobișnuit ca cineva să se bucure de perspectiva de a avea o tumoare cerebrală, atitudinea ei reflectând însă în mod evident teama de boala psihică. Mariana s-a referit la stres ca la o posibilă explicație alternativă abia după discuții prelungite cu psihoterapeutul. Cu toate acestea, viața Marianei a fost foarte încărcată de factori stresanți încă din copilărie. La vârsta de 3 ani ea a fost lăsată acasă împreună cu sora ei în vârstă de 2 luni, tatăl fiind plecat la serviciu, iar mama la bar pentru a bea ceva. La întoarcerea acasă, tatăl a găsit pătuțul răsturnat și sugarul mort, în vreme ce Mariana plângea ascunsă sub o pătură. în urma acestui incident pacienta a fost luată de la părinți și încadrată într-un centru de plasament, unde avea să fie serios maltratată de copiii mai mari și de unii educatori. La vârsta de 10 ani a fost înfiată de o mătușă, prilej cu care și-a revăzut părinții naturali. Mama naturală i-a reproșat de nenumărate ori faptul că și-a ucis sora lovind-o cu capul de podea. Mariana suferea mult din cauza acestor reproșuri și evita de cele mai multe ori să vorbească despre asta. La 14 ani un bărbat mai în vârstă, a abuzat de ea, deși pacienta nu descria acel eveniment ca fiind traumatic, pentru că prietenul de ocazie se purta frumos cu ea și îi cumpăra obiecte de îmbrăcăminte.

509

La 17 ani Mariana a participat la o partidă de sex în grup împreună cu partenerul ei care, aflat sub influența băuturilor alcoolice, a agresat o altă tânără. Mariana nu a putut scăpa niciodată de sentimentul de culpabilitate pentru ca nu a ajutat-o p.e fata respectivă. Pacienta, care locuia într-un cartier rău famat, era permanent stresată și de alți factori care țineau de relațiile de vecinătate. Terapeutul a ajutat-o pe pacienta să descopere și să evalueze mai multe explicații alternative pentru simptomele sale psihotice. Imagini intruzive: Explicații curentei

„Văd uneori cadavre pe dulap" „Voi înnebuni sau sufăr de o tumoare cerebrală". Speriată; mai liniștită în eventualitatea ultimei alternative

Stare afectivă asociată explicației:

Prezentăm în cele ce urmează lista explicațiilor alternative elaborate împreună cu terapeutul. Explicații posibile

Convingerea cu privire la veridicitatea acestora 0=nu acesta este motivul pentru care mi se întâmplă ceea ce mi se întâmplă 1 OO^aceasta este cu siguranță cauza stării mele

Starea afectivă care însoțește formularea explicației respective

Mă pedepsește Dumnezeu pentru ceea ce am făcut în viețile trecute

40%

Speriată

Fantoma surorii mele

75%

îngrozită

510

Tumoare cerebrală

100%

Nu mâ supără prea tare

Cineva încearcă să-mi facă rău

5%

Ușor speriată

Voi înnebuni

85%

Uneori speriată, alteori nepăsătoare

Stresurile la care am fost supusa de-a lungul vieții

90%

Nesigură

Terapeutul o va ajuta pe pacientă să adune dovezi pentru confirmarea sau infirmarea convingerilor legate de cauze care produc apariția simptomelor psihiatrice prin intermediul metodei dialogului socratic și al experimentelor în sfera comportamentală, ca în exemplul următor: Convingerea care trebuie o tumoare cerebrală1 examinată: Stările afective asociate: „Nu mă sperie prea tare11 Evaluarea convingerii: 100% adevărat Argumente pro „Am tot felul de experiențe ciudate11 „Oamenii care suferă de tumoare cerebrală au senzații neobișnuite11 „Sufăr uneori de dureri de cap”

Argumente contra „Oamenii care suferă de tumoare cerebrală se simt din ce în ce mai rău11 „Eu mă simt ceva mai bine de la un timp11 „Am învățat să găsesc explicații pentru stările mele11 , Atunci când înțeleg ceea ce se petrece, senzațiile au tendința să se reducă, ceea ce nu este cazul dacă sufăr de tumoare cerebrală11 „Durerile de cap îmi trec dacă iau algocalmin, ceea ce nu s-ar întâmpla daca aș avea o tumoare cerebrală11

511

Reevaluarea convingerii Convingere alternativă: Stare afectivă asociată:

40% adevărată

„Poate că simptomele mele se datorează stresului, fapt ce ar putea explica și durerile de cap”,JMlă simt, mai liniștită”

3. Reducerea comportamentelor de asigurare Specialiștii în domeniul psihoterapie! cognitiv-comporta­ mentale au evidențiat faptul că persoanele care suferă de tulburări anxioase declanșează anumite tipuri de comportament pentru a preveni producerea așa-zisei catastrofe de care se tem. Același tip de comportamente de asigurare apare și la pacienții aflați în faza de debut a unei psihoze, comportamentele respective contribuind la interpretarea disfuncțională a senzațiilor și gândurilor intruzive. O dată identificate aceste componente de asigurare, terapeutul îl va ajuta pe pacient să evalueze utilitatea menținerii lor pe termen scurt și pe termen lung. Pentru a evidenția aceste comportamente, terapeutul va trebui să culeagă informații în legătură cu ceea ce face pacientul cu risc psihotic atunci când are impresia că își pierde controlul sau se află într-o situație în care pot să apară simptome psihopatologice. Terapeutul va trebui să-l pună pe pacient în situația anxiogenă și să-i observe comportamentul. Prezentăm în continuare câteva exemple de comportamente de asigurare: Experiență

Interpretare

„Observ că oamenii râd și vorbesc pe stradă”

„Oamenii de pe stradă vorbesc despre mine”

512

Comportament de asigurare „Las capul în jos și merg repede spre locul unde doresc să ajung”.

Halucinații vizuale: „Voi înnebuni11 „Văd un om care stă pe fotoliu14

„Nu mă uit la fotoliu sau ies din cameră cât pot de ' repede”.

„Vânzătorul mă privește în față”

„El știe că sunt nebun11

„Vorbesc foarte puțin“.(dacă vorbesc voi confirma că sunt nebun)

Halucinații vizuale: „Văd un cadavru pe dulap11

„înnebunesc; îmi pierd controlul11

„Mă ascund sub pătură”.

Aceste tipuri de comportament pot fi supuse verificării experi­ mentale pentru ca pacientul să se convingă de inutilitatea lor. Terapeutul poate utiliza și povestiri metaforice din care să reiasă faptul că respectivele comportamente de asigurare nu fac decât să mențină convingerile cu caracter disfuncțional. Prezentăm în cele ce urmează o astfel de povestire adaptată de French și Morrison (2004, p. 76) după Wells (1997): „Există undeva departe un sat în care toți locuitorii sunt convinși de existența vampirilor. Ei cred atât de mult în vampiri încât poarta la gât ghirlande din căpățâni de usturoi pentru că se știe(!) că vampirii se tem de usturoi. Sătenii au procedat astfel dintotdeauna și nimeni nu a văzut sau nu a fost atacat până acum de vreun vampir. Pentru că nimeni nu a văzut vreun vampir, oamenii sunt convinși că usturoiul își face efectul și din acest motiv localnicii nu vor să renunțe la el, pentru a nu lăsa vampirii să intre în sat”. După prezentarea povestirii, terapeutul va adresa pacientului întrebări de tipul următor: „Cum ar putea afla localnicii dacă vampirii există cu adevărat?” „Nu cumva există unele asemănări între modul în care procedezi tu și purtarea ghirlandelor din căpățâni de usturoi?”

513

„Ce ar trebui să faci pentru a verifică utilitatea comporta­ mentelor tale preventive?" Astfel de' metafore îl ajută pe pacient să sesizeze faptul ca măsurile pe care le ia îi sunt utile pe termen scurt, dar pe termen lung nu fac decât să mențină convingerile disfuncționale referitoare la cauzele simptomelor psihotice. Prezentare de caz Daniel, un tânăr în vârstă de 24 de ani, a fost adus de părinți la un cabinet teritorial de psihiatrie pentru că devenise foarte irascibil, anxios și avea un comportament imprevizibil. Pacientul era foarte închis și rezervat în prezentarea problemelor sale, dar la insistențele părinților a acceptat în cele din urmă să discute cu un terapeut psiholog, refuzând însă orice fel de medicație. La interviul clinic Daniel a dezvăluit faptul că a suferit o „cădere psihică" datorită faptului că se simțea urmărit. Gândul i-a apărat în minte după ce s-a văzut pe ecranul unei camere video dintr-un supermarket și, treptat, a început să creadă că unele persoane cunoscute îl urmăresc prin intermediul unor astfel de aparate. Convingerea i-a fost întărită de faptul că părinții și prietenii au început să-l monitorizeze, fiind îngrijorați de comportamentul său ciudat. Treptat, el a ajuns să creadă că și alți oameni îl urmăresc, din cauza atenției selective cu care analiza comportamentul celorlalți. Lucrurile s-au agravat atunci când Daniel a afirmat că era urmărit de mai multe persoane atunci când conducea mașina în afara localității. Terapeutul a condus discuția astfel încât să fie abordate aspecte concrete cum ar fi numărul de persoane necesare pentru o astfel de conspirație, dificultățile pe care le-ar presupune organizarea lor, precum și costurile unei astfel de acțiuni. Pomindu-se de aici, pacientul a fost ghidat să ia în considerare și alte explicații alterna­ tive pentru trăirile sale.

514

Starea pacientului s-a ameliorat semnificativ până în mo­ mentul în care acesta, aflându-se într-un local împreună cu prietenii, a aflat de decesul unei colege de la fostul loc de muncă. în clipa aceea el a declanșat un atac de panică și a început să nutrească convingerea că va înnebuni și, pentru a-i împiedica pe ceilalți să observe acest lucru, s-a izolat de prieteni. în acea perioadă, pacientul a început să aibă insomnii, dificultăți de comunicare, iar discursul său a devenit lent și mai puțin coerent. Terapeutul a avut nevoie de un anumit timp pentru a descoperi motivele de îngrijorare ale pacientului: convingerea catastrofizantă că va înnebuni, precum și comportamentele de asigurare (izolare socială și reducerea comunicării verbale) care, în opinia pacientului aveau rolul de a-i împiedica pe oameni să constate prezența simptomelor sale de „nebunie44. Pentru a testa utilitatea comportamenului de reducere a comunicării drept mijloc de a masca simptomele psihopatologice, terapeutul a înregistrat modul în care pacientul se exprimă, după care acesta a fost ajutat să-și analizeze și apoi să-și modifice stilul de comunicare și să urmărească efectele (să vorbească încet și rar timp de 5 minute, să exagereze comportamentul de asigurare pentru alte 5 minute și apoi să renunțe la acesta tot pentru 5 minute). Terapeutul împreună cu pacientul au comentat înregistrarea din care a rezultat în mod evident faptul că vorbirea rară și ezitantă îl făcea pe pacient să pară nesigur, încordat și stresat, producând un efect contrar celui așteptat, și anume creșterea îngrijorării celorlalți cu privire la starea sănătății sale. în urma demersului terapeutic simptomele pacientului s-au redus simțitor, terapeutul ocupându-se în continuare de problema insomniei pe care a abordat-o prin intermediul unei tehnici de relaxare. Wells și Matthews (1994) au constatat faptul că și atenția selectivă a pacientului joacă adesea rolul unui comportament de

515

asigurare care contribuie la menținerea convingerilor eronate cu privire la natura simptomelor psihotice. Astfel, Daniel obișnuia să-i observe cu multa atenție pe ceilalți după declanșarea comporta­ mentului său de asigurare pentru a vedea dacă aceștia nu~l privesc într-un mod ciudat. în acest caz, comportamentul de asigurare (reducerea comunicării) împreună cu atenția selectivă nu fac decât să contribuie la menținerea problemei, acționând ca într-un cerc vicios (pacientul vorbește foarte puțin, rar și șoptit, ceea ce îi face pe ceilalți să-1 considere „ciudat“, iar atenția selectivă cu care el urmărește comportamentul celorlalți îi împiedică să-i remarce pe cei care îl ignoră). Strategiile terapeutice constau în a-i explica și demonstra subiectului mecanismele atenției selective, respectiv modalitatea în care aceasta contribuie la filtrarea unor informații. Se explică apoi faptul că este vorba de un proces normal care face ca o persoană îngrijorată de ceva să se concentreze asupra respectivei probleme și să observe mai multe detalii ale acesteia, detalii pe care nu le-ar fi observat în alte condiții. Se pot realiza, de asemenea, și unele experimente în sfera comportamentală prin intermediul cărora pacientului i se cere să observe anumite lucruri (de pildă, câte persoane poartă haine de piele) și să constate cât de multe detalii a observat dacă i s-a atras atenția, asupra unui anumit fenomen. Comportamentele de evitare joacă, la rândul lor, rolul celor de asigurare pentru că adesea, la debutul unei psihoze, pacienții încep să se preocupe tot mai mult de simptomele lor, se tem de faptul că ceilalți i-ar putea evalua negativ și din acest motiv au tendința de a se izola tot mai mult. Aceștia încep să-și petreacă tot mai mult timp singuri în camera lor. Reducerea frecvenței și duratei contactelor sociale contribuie la accentuarea preocupărilor legate de simptomele lor psihotice, precum și la minimizarea surselor de informații care i-ar putea ajuta să găsească explicații alternative

516

pentru problemele care îi frământă. Aceste fenomene nu fac decât să potențeze structurarea simptomatologiei psihotice (French et. al., 2001). De asemenea, izolarea socială accentuează stările depresive. Pacienții consideră că izolarea reprezintă doar o consecință a dificultăților lor, fără a lua în seamă faptul că aceasta este și un factor care contribuie Ia menținerea și accentuarea simptomelor. Soluția terapeutică este încurajarea pacienților să devină cât mai activi cu putință. Prima etapă o constituie monitorizarea activităților cotidiene după criteriul măiestriei și nivelului de satisfacție (Beck et. al., 1979). Acest gen de monitorizare îl va ajuta pe pacient să conștientizeze faptul că perioadele de inactivitate se caracterizează prin accentuarea simptomelor psihotice și a depresiei. Terapeutul va conduce apoi un experiment în sfera comporta­ mentală căutând să demonstreze contrariul, și anume că un număr sporit de activități conduce la reducerea simptomelor psihotice și la ameliorarea dispoziției. 4. Abordarea terapeutică a metacognițiilor Wells și Matthews (1994), studiind tulburările anxioase, au elaborat un model al vulnerabilității la tulburări psihice care in­ clude următorii factori: focalizarea excesivă a atenției asupra propri ei persoane, tendința de a rumina gânduri negative, atenția selectivă și tendința de a activa convingerile negative disfuncționale de bază. Unele dintre aceste convingeri reprezintă metacogniții care condiționează selecția informațiilor, interpretarea lor și stau la baza gândurilor negative cu caracter situațional. Wells (1995) consideră că metacognițiile includ gânduri referitoare la procesele cognitive („am o memorie slabă"), avantajele și dezavantajele unui anumit mod de gândire („îngrijorările mele or să mă înnebunească"), precum și. convingeri referitoare la conținutul gândurilor („este foarte rău să te gândești la moarte").

517

Moirison (2001) consideră ca lucrul cu metacognițiile este valabil și pentru pacienții cu risc psihotic ridicat. Unele convingeri cu conținut pozitiv pot întări fenomene psihice cu caracter intruziv, iar evaluările negative ale .experiențelor neobișnuite (sunt necontrolabile, periculoase etc.) conduc la accelerarea procesului de instalare a unei tulburări psihotice. Studiile lui Miller, O’Connor și Di Pasquale (1993) au evidențiat faptul că 50% dintre pacienții psihotici spitalizați valorizează pozitiv prezența halucinațiilor (le țin de urât, sunt relaxante etc.). De asemenea, Chadwick și Birchwood (1994) au constatat faptul că dacă vocile sunt apreciate ca fiind binevoitoare la adresa pacientului, acesta dorește ca ele să persiste și chiar le amplifică. Wells și Norhand (2000) au evidențiat, la rândul lor, faptul că unele convingeri pozitive cu privire la experiențe psihologice ciudate reprezintă un predictor al predispoziției pentru halucinații auditive și vizuale. Ideile delirante de urmărire sau prejudiciu pot conferi un sens existenței subiectului, făcându-1 să se simtă important și deosebit de ceilalți (Bentall, Kinderman și Kaney, 1994). Studiile clinice au evidențiat și faptul că mulți pacienți utilizează droguri pentru a-și induce fenomene de tip halucinator, alții se concentrează asupra acestor fenomene pentru a le mari frecvența sau le utilizează în calitate de strategii de a face față unor experiențe traumatice. O convingere pozitivă tipică legată de trăiri psihice neobișnuie poate fi, de pildă, următoarea: „ideile paranoide te ajută să te ferești de pericole44. în astfel de situații, demersul terapeutic trebuie să fie centrat pe evaluarea avantajelor și dezavantajelor rezultate din menținerea unor astfel de convingeri.

518

Studiu de caz Nicu, un student în vârstă de 21 de ani, suspicios și cu idei cu conținut interpretativ, nutrea convingerea că aceste idei de persecuție și hipervigilența îl ajută să se ferească de orice pericol. El a afirmat chiar faptul că ar fi fost atacat de nenumărate ori dacă nu ar fi dat dovadă de vigilență. Ținând seama de faptul că pacientul locuia într-un cartier rău famat și că a fost implicat în urmă cu doi ani în traficul de doguri, ideile sale puteau avea un sâmbure de adevăr. Cu toate acestea, el a devenit atât de suspicios, încât nu a mai avut curajul să iasă din casă. Terapeutul a elaborat împreună cu pacientul un fel de ghid referitor la situațiile când era necesar să fie vigilent și suspicios și la cele în care se putea comporta mai relaxat. Această, strategie l-a ajutat să mențină avantajele atitudinii sale și să reducă costurile. O alta pacientă de-a noastră, practicantă de Yoga, era de părere că vocile pe care le auzea reprezentau mesaje de la maeștrii spirituali din India, fapt ce o determina să le valorizeze și să le ceara sfaturi. Constatând faptul că pacienta nu dorea să renunțe la preocupările sale, terapeutul i-a recomandat să discute problemele care o frământau cu instructorul de la cursul de Yoga. Convingerile negative legate de experiențele psihotice apar atunci când acestea sunt apreciate ca fiind necontrolabile sau peri­ culoase ori când produc efecte negative în plan social sau ocupațional (Morrison et. al., 2002), acestea contribuind la accentuarea decompensării psihotice. Pacienții încep să dezvolte convingeri negative referitoare la simptomele psihotice mai ales când acestea au un conținut anxiogen („voci ale persecutorilor4 1; „gânduri transmise de forțe malefice41 etc.). în astfel de cazuri, strategiile terapiei cognitiv-comportamentale trebuie îndreptate în direcția verificării gradului de veridicitate a acestor convingeri. O convingere negativă frecvent întâlnită la pacienții psihotici se referă la faptul că a gândi, a visa sau a imagina un eveniment face

519

ca acel eveniment să se producă în mod real (fuziunea gând-acțiune^ Rachman, 1977). Astfel, Marta, o psihotică în vârstă de 18 ani era convinsă de faptul că visele ei nocturne se vor împlini. Această convingere îi producea o anxietate crescută pentru- că multe dintre aceste vise se refereau la faptul' că ea îi rănește sau ucide pe cei dragi. încercând să evite ca visele să se împlinească, pacienta se străduia să nu mai doarmă, consumând foarte multă cafea și fumând trei pachete de țigări pe noapte. în cursul psihoterapie!, pacientei i s-a recomandat, printre altele, să țină un jurnal în care să noteze toate visele și să constate care dintre acestea se împlinea. Aceasta a constatat că au existat doar unele coincidențe minore când visele au părut că se împlinesc, nici una dintre catastrofele visate neavând loc în plan real. De asemenea, terapeutul i-a sugerat să lucreze cu ajutorul imaginației și să observe dacă nu cumva poate „produce" în mod voluntar un eveniment, ceea ce, bineînțeles, nu s-a întâmplat. Prezentăm în continuare strategiile terapeutice de combatere a metacognițiilor, care trebuie să fie centrate pe ideea reducerii disconfortului psihic al pacientului și sunt următoarele: — căutarea dovezilor pentru infirmarea acestora; — găsirea unor explicații alternative; — experimente în plan comportamental; — evaluarea avantajelor și dezavantajelor de a menține convingerile respective; — decatastrofizarea experiențelor psihice neobișnuite, expli­ când faptul că acestea reprezintă fenomene firești Ia unele persoane în anumite condiții. 5. Procesarea terapeutică a altor convingeri disfuncționale de bază French și Morrison (2004) au constatat că, aproape fără excepție, pacienții cu risc crescut de a dezvolta o tulburare psihotică

520

au avut experiențe timpurii care au condus la formarea și consolidarea convingerii negative de bază că ei sunt diferiți de ceilalți oameni. O asemenea convingere contribuie la apariția și menținerea interpretărilor disfuncționale ale simptomelor psihotice, fapt ce mărește vulnerabilitatea subiectului față de recăderi. Experiențe timpurii care au condus la formarea convingerii respective pot fi violuri sau alte tipuri de abuzuri sexuale, persecuții din partea altor copii sau alte situații care l-au determinat pe pacient să se simtă singur și vulnerabil. Acesta a interpretat experiențele negative ca fiind datorate faptului că este o persoană diferită de ceilalți sau a considerat, dimpotrivă, că a devenit diferit din cauza celor întâmplate. Desigur, experiența psihologică de a te simți diferit poate avea conotații negative, dar uneori și pozitive. Identificarea convingerii negative de bază se realizează, de regulă, prin intermediul tehnicii „săgeții verticale44 (Bums, 1989), ca în exemplul de mai jos: Pacientul: Atunci când mă aflu în compania altor persoane cred că este mai bine să fac astfel încât ceilalți să vorbească mai puțin cu mine. Terapeutul: Mi-ai spus ceva asemănător și data trecută când ne-am întâlnit. Ai avea ceva împotrivă dacă ți-aș pune câteva întrebări în legătură cu acest gând pe care îl nutrești pentru a vedea dacă nu cumva se ascunde vreo convingere în spatele lui? P: De acord, dacă sunteți de părere că aceasta mă poate ajuta. T: Sa încercăm și vom vedea dacă metoda ne este sau nu de folos. P: Bine. T: Ai afirmat că ar fi mai bine să taci pentru ca oamenii să nu-ți vorbească. Ai putea să-mi spui care ar fî cel mai rău lucru care s-ar putea întâmpla dacă ceilalți ți-ar vorbi? P: Ei bine, ei și-ar îndrepta atenția asupra mea și acest lucru ar fi îngrozitor.

521

T: Poți să-mi spui care ar fi lucrul cel mai rău care s-ar întâmpla dacă oamenii ți-ar acorda atenție? P: Ei își vor da seama cum sunt eu de fapt. T: Și care ar fi lucrul cel mai rău care s-ar putea întâmpla atunci? P: Ceilalți vor observa cât de ciudat și diferit sunt de ei, T: Cu alte cuvinte, dacă ceilalți îți vorbesc, ei vor descoperi faptul că ești o persoană ciudată și diferită. Așa este? P: Da. T: Și ce ar fi atât de rău dacă ei ar observa acest lucru? P: Dacă sunt ciudat și diferit, oamenii nu mă vor iubi. T: Cu alte cuvinte, îți faci griji că nu ești o persoană demnă de a fi iubită pentru că ești diferit de ceilalți? P: Da. Un astfel de demers facilitează accesul la convingerile nega­ tive, disfuncționale de bază. O dată identificate aceste convingeri, terapeutul îl va ajuta pe pacient să le modifice. Așa cum am mai subliniat, metodele cele mai des utilizate pentru combaterea convingerilor disfuncționale de bază sunt căutarea și verificarea dovezilor, găsirea unor explicații alternative, jocurile de rol, descoperirea unor elemente care să le infirme în istoria vieții pacientului sau metoda notării unor evenimente pozitive. Prezentam în cele ce urmează un exemplu din practica clinică: Terapeutul: Am remarcat faptul că tu te consideri o persoană ciudată. Cred că acum ar fi util să găsim o modalitate de a măsura această convingere pentru a putea observa dacă nu se produc unele modificări la nivelul ei; ești de acord? Pacientul: Da. T: Ei bine, cât de ciudat te consideri? Utilizează o scală de la. 0 la 100, în care 0 înseamnă că ești perfect normal și 100, cât se poate de ciudat. P: Sunt destul de ciudat. Nu mi-e prea clar unde să mă plasez. Poate la 80%.

522

T: Să plasăm acum persoanele pe care le cunoști tot pe o scală de 0 la 100 în ceea ce privește gradul de normalitate. Cunoști pe cineva care este perfect normal și nu este ciudat deloc? P; Nu-mi vine în minte nici un nume. Cred că unii contabili par plicticos de normali. Nu îmi pot imagina că aceștia ar putea fi ciudați. T: E interesant. Unde ai plasa contabilii pe care îi cunoști? P: Ei bine, ar putea avea și ei un dram de ciudățenie. Cred că i-aș plasa la 10%. T: Să ne gândim acum și la niște persoane concrete. Cunoști vreun, prieten, rudă, vecin, coleg sau chiar persoană publică pe care o consideri perfect normală? P: Nu sunt sigur. Nu-mi vine în minte nici o astfel de persoană. T: Cunoști totuși o persoană despre care ceilalți spun că este perfect normală? P: Poate omul de afaceri Ion Țiriac.., T: Ce ar fi să. privim și cealaltă fațetă a lucrurilor. Cunoști pe cineva care este 100% ciudat? P: Ar putea fi personajul care prevestește cutremure pe baza unor bioenergii, fără a avea vreo calificare în acest sens. L-aș plasa la 80%. T: Să-1 plasăm pe scala noastră. Mai cunoști vreo persoană pe care o consideri foarte ciudată? P: Ar putea fî candidatul la președinție sau la parlament care a inventat biberonul cu mai multe orifîcii? L-aș plasa la 75%. în continuare, terapeutul îi va cere pacientului să se plaseze din nou pe scala gradată ținând însă seama de personajele la care s-a referit. De cele mai multe ori, acesta va avea tendința de a se autoaprecia ca fiind mai puțin ciudat decât a facut-o la început și va trăi o stare de disconfort semnificativ mai redusă.

Studiu ăe caz Alina, o studentă în vârstă de 21 de ani, a fost trimisă la cabinetul de psihoterapie pentru că se concentra din ce în ce mai

523

greu, prezenta tulburări de somn, depresie, anxietate în situații psihosociale și idei legate de faptul că ceilalți o vorbesc de rău. Pacienta nu se alimenta eum trebuie, a scăzut mult în greutate și a început să-și neglijeze igiena personală. Ea nu’ s-a prezentat la examene mai multe sesiuni la rând și risca să fie dată afară de la facultate. Formularea acestui caz este următoarea:

Convingerea disfuncțională a acestei paciente era următoarea: „Sunt altfel decât toată lumea“, „sunt ciudată44, iar convingerea că trebuie să țină totul sub control avea menirea de a-i împiedica pe ceilalți să observe că ceva este în neregulă cu ea. Pentru ca oamenii să nu observe acest lucru, Alina pierdea mult timp încercând să facă totul perfect și deoarece considera că nu a reușit să realizeze acest deziderat, renunța să mai întreprindă ceva (de pilda să se prezinte la examene).

524

Convingerea disfuncțională s-a format în copilăria pacientei, când aceasta a fost foarte legată afectiv de mătușa ei, bolnavă psihic, pe care simțea că o înțelege, însă pe care ceilalți din familie o tratau foarte prost (spuneau că este bizară, zăpăcita, nebună sau ciudată). Alina era de părere că atracția ei pentru respectiva mătușă, o determina să devină la rândul ei o persoană ciudată. Convingerea a fost întărită de profesorul care râdea de ea atunci când greșea un exercițiu la matematică, numind-o zăpăcită, proastă sau „cu capul în nori". Pacienta și-a dezvoltat de-a lungul timpului o strategie menită s-o pună la adăpost de glumele celorlalți și să-i împiedice pe aceștia să sesizeze faptul că ea este diferită de majoritatea oamenilor. Pentru a atinge aceste obiective, ea și-a fixat standarde foarte înalte Ia învățătură, standarde care au funcționat până în primul an de facultate, când a pierdut două examene. începând cu acest moment, pacienta s-a decompensat. Terapeutul a ajutat-o pe pacientă să precizeze ce anume înțelege prin termenul de „ciudat", fapt ce a fost destul de dificil de realizat pentru ea. în loc să definească termenul, pacienta a prezentat tot felul de evenimente din istoria vieții ei când i s-a părut că s-a comportat „ciudat". Ea a fost în continuare solicitată să nu mai utilizeze astfel de termeni a căror semnificație nu-i este clară.. Terapeutul a ajutat-o apoi să-și analizeze comportamentul și să se convingă de faptul că nu este nimic în neregulă cu acesta. într-o etapă ulterioară a terapiei s-a lucrat asupra convingerii că pacienta trebuie să fie totdeauna perfectă, terapeutul ajutând-o să înțeleagă în ce măsură nevoia ei de perfecțiune îi produce o presiune psihologică foarte înaltă și o blochează în activitate. Alina evita pe cât posibil contactele sociale de teamă că ar putea să nu se descurce în astfel de situații. Aflată totuși într-o situație

525

psihosocială, pacienta repeta de mai multe ori în gând ceea ce credea ea că ar trebui spus. Pentru a testa eficiența acestei strategii, terapeutul i-a cerut să o aplice în prezență unor persoane necunoscute timp de cinci minute și apoi, timp de alte cinci minute, să se exprime spontan, comportamentul ei fiind înregistrat pe o casetă video. Spre surprinderea ei, pacienta a constatat că atunci când s-a comportat spontan, ea a părut mult mai destinsă și mai naturală. Au fost examinate, de asemenea, și argumentele pro și contra convingerii că toate lucrurile trebuie realizate perfect, precum și relația dintre perfecțiune și comportamentul ciudat. Pacienta a ajuns la concluzia că este mult mai neobișnuit să faci totul perfect decât să nu realizezi acest deziderat. Solicitată fiind să analizeze persoanele pe care le considera normale, ea a trebuit să accepte faptul că acestea comiteau de multe ori erori. în finalul terapiei, pacienta a ajuns la concluzia că, deși era într-o oarecare măsură diferită de ceilalți, acesta nu era neapărat un lucru rău, ci o determina să fie o persoană mai interesantă. Pacienta a reușit să promoveze examenele de la facultate, să-și găsească un serviciu cu o jumătate de noimă și să întrețină relații apropiate cu câteva persoane. Menționăm faptul că la pacienții cu risc psihotic crescut se mai întâlnesc și alte convingeri disfuncționale negative, cum ar fi cea că nu merită să fie iubiți, că nu au valoare, că sunt persoane rele, vinovate, sau convingeri legate de sentimentul de neajutorate. Aceștia se tem mai mult decât alte categorii de subiecți de respingere sau critică (Morrisoon et. al., 2002). Combaterea tendințelor de izolare socială Pacienții cu risc psihotic ridicat au, de regulă, contacte sociale mai reduse, fapt ce îngreunează procesul de descoperire a unor explicații alternative pentru simptomele psihotice. De asemenea, unii dintre aceștia întrețin relații cu persoane din aceeași categorie

526

cu ei și care au tendința de a fi de acord cu ideile pacienților în cauză, întărindu-le gândurile și convingerile disfuncționale. Abilitatea de a genera explicații alternative pentru simptomele psihotice reprezintă un element important în cadrul demersului de stopare a escaladării acestora, și o asemenea abilitate este influențată de factori externi (pacientul trebuie să aibă o persoană cu care să discute despre ceea ce se întâmplă), precum și de dezvoltarea unor mecanisme cognitive (flexibilitatea gândirii, capacitatea de a rezolva probleme, capacități evaluative). în cazul în care această abilitate este blocată, s-ar putea ca pacientul, stresat de ceea ce i se întâmplă, sa tinda să interpreteze experiențele psihopatologice într-un mod disfuncțional, accelerând instalarea tulburării psihotice. Drept consecință, pacientul va tinde să accentueze comporta­ mentul de automonitorizare (atenție selectivă) direcționat către evenimente externe (citește cu atenție ziarele pentru a descoperi dacă nu scrie ceva despre el) sau interne (își va monitoriza atent toate ideile neobișnuite). De îndată ce un nou eveniment amenințător este detectat datorită automonitorizării excesive, pacientul poate eșua în demersul de a găsi explicații alternative pentru simptomele sale psihotice, lăsându-se prins într-un cerc vicios. Mai precis, capacitatea diminuată de a genera explicații al­ ternative, precum și reducerea posibilităților externe de verificare conduc la accentuarea tendinței pacientului de a da interpretări inacceptabile simptomelor pe care le trăiește. Ieșirea din acest cerc vicios presupune construirea, împreună cu terapeutul, a capacității de a furniza explicații alternative, această capacitate fiind facilitată de existența unor prieteni apropiați. Majoritatea pacienților la care apar primele simptome psihotice se tem să le dezvăluie celorlalți de teama unei evaluări negative, a spitalizării și instituirii medicației psihiatrice.

527

Prezentăm în cele ce urmează un caz în care o tânără pacientă cu risc crescut de a dezvolta o psihoză s-a împrietenit cu o persoană care nu a făcut decât să-i întărească ideile de prejudiciu. Corina, elevă în clasa a IX-a la un liceu bucureștean, era foarte timidă, retrasă, ea fiind ținta ironiilor colegilor. La un mo­ ment dat, Corina s-a apropiat de o altă fată izolată care i-a mărturisit că este spioană și că are numele de cod Maris. Colega i-a spus că deține numeroase identități și i-a arătat niște tăieturi pe braț despre care a afirmat că sunt cicatrice produse în urma torturilor. Corinei i s-a spus că dacă va dezvălui aceste informații viața ei va fi în mare pericol, pentru că rețelele de spionaj vor înregistra tot ce spune sau face ea. După cum era de așteptat, Corina s-a izolat și mai mult, ideile de urmărire s-au accentuat și ea nu a avut curajul să spună părinților ce anume s-a întâmplat. Confruntat cu astfel de situații, terapeutul va trebui să procedeze astfel: 1. Să explice pacientului în ce măsură procesul de izolare contribuie la menținerea simptomelor psihotice și să-1 încurajeze în direcția autodezvăluirilor, asigurându-1 că nu va fi spitalizat împotriva voinței sale, 2. Să solicite pacientului să alcătuiască o lista de persoane care ar putea deveni potențiali confidenți. în cazul în care individul și-a pierdut, dintr-un motiv sau altul, rețeaua suportivă, terapeutul va trebui să-1 ajute să-și construiască o nouă rețea. I se vor indica locuri posibile unde pacientul poate face cunoștințe, se vor institui jocuri de rol cu feedback video pentru a-1 reînvăța pe pacient să inițieze și să întrețină relații sociale. 3. în cazul în care pacientul are relații cu persoane care îi întăresc ideile delirante, terapeutul va trebui să-1 dirijeze să găsească alte persoane la care ar putea apela pentru sfaturi.

528

Prezentare de caz Magda, o studentă în vârstă de 23 de ani, era convinsă de faptul că apartamentul ei era bântuit de fantome pentru că auzea tot felul de zgomote pe care nu și le putea explica. Terapeutul i-a solicitat să-și împartă cunoștințele și prietenii în două categorii: persoane practice și persoane orientate spiritual, în continuare terapeutul i-a recomandat să apeleze Ia persoanele practice pentru a fi sfătuită cum să interpreteze fenomenele cu care se confrunta.

Prevenirea recăderilor Reprezintă un demers obligatoriu în cadrul psihoterapie! cognitiv-comportamentale și presupune realizarea, unui rezumat care să cuprindă cele învățate în timpul terapiei, progresele realizate de pacient, precum și situațiile în care acesta trebuie să se adreseze din nou unui serviciu specializat. în cazul pacienților psihotici, recăderea este precedată de o perioadă prodromală caracterizată prin modificarea dispoziției (de cele mai multe ori. în sens negativ), a comportamentului și ideației, stare care se instalează cu aproximativ șase săptămâni înainte de declanșarea episodului psihotic. La psihotici, în perioada prodromală, se înregistrază tensiune psihică accentuată, tulburări ale conduitei alimentare, dificultăți de concentrare a atenției, tulburări de somn, depresie, izolare socială, anxietate, disforie, iritabilitate și suspiciozitate (Birchwood et. al.., 1989; Birchwood, 1996). în cazul în care aceste simptome sunt identificate în timp util se poate institui tratamentul adecvat care va conduce la prevenirea recăderii. Studiile clinice au evidențiat faptul că în această fază intervențiile psihologice au un rol hotărâtor. French și Morrison (2004) sunt de părere că cea mai eficienta modalitate de a reduce șansele ca o problemă simptom să reapară. în

529

viitor constă în a-1 ajuta pe pacient să învețe ceva din cele petrecute și din modul în care a ieșit din situație în loc să pretindă că nu s-a întâmplat nimic. Pentru a realiza acest lucru terapeutul va consacra una sau două ședințe de psihoterapie explicării cauzelor tulburărilor de care suferă pacientul. Pacientul trebuie să renunțe Ia convingerea că respectiva situație nu se va mai repeta în nici un caz și s-o substituie cu una mai realistă: „acest lucru mi se poate întâmpla din nou, dar acum dispun de unele strategii de a face față situației, strategii care s-au dovedit eficiente în trecut“. în rezumat, demersul psihoterapeutic trebuie să cuprindă: — informații cu privire Ia motivele apariției și menținerii simptomelor și dificultăților; — formularea problemei în termenii terapiei cognitiv-compor­ tamentale; — strategiile de evaluare și modificare a gândurilor negative și convingerilor disfuncționale; — modalități de generare și verificare a unor explicații alter­ native pentru simptomele psihotice; — procedee de contraargumentare; — rezultatele unor experimente realizate în plan comporta­ mental; — lista unor persoane de contact; — lista situațiilor când este cazul ca pacientul să ceară din nou ajutor unor persoane calificate.

530

Capitolul 12 PSIHOTERAPIA COGNITIVĂ ÎN STARE DE HIPNOZĂ Thomas Down (1993) subliniază faptul că terapia cognitivă, deși de dată relativ recentă, a înregistrat progrese însemnate, devenind astăzi cea mai populară tehnică terapeutică. Inițiatorii terapiei cog­ nitive au fost Beck, Ellis și Meichenbaum (citați de Down, 1993, p. 215), care au elaborat un sistem de modificare a modelelor nega­ tive de gândire ce stau la baza, unor tulburări emoționale. Beck (1976) vorbea despre rolul gândurilor automate dezadaptative în geneza tulburărilor psihice. Ellis (1977) le denumea gânduri iraționale, în timp ce Meichenbaum (1977) punea accentul pe importanța dialogului interior cu conținut negativ, dialog ce pro­ duce tulburări emoționale. Toate cele trei metode de terapie cognitivă se sprijină pe următoarele ipoteze (Down, 1993, p.215): 1. Tulburările emoționale au la bază un set de gânduri cu conținut negativ, gânduri ce se referă la abilitățile, valoarea sau activitățile persoanei. Deși este eronat să afirmăm că aceste gânduri negative produc în mod direct tulburări psihice, ele interacționează în așa fel cu evenimentele ambianței încât determină, împreună cu acestea, apariția unor emoții negative și a unor comportamente dezadaptative. Astfel, prezența în antecedente a unui model negativ de gândire poate predispune subiectul la apariția unor simptome nevrotice în condiții de stres. în absența factorilor stresanți, indivizii respectivi pot să fimcționeze sub aspect psihologic. 2. Modelele negative de gândire nu au un caracter istoric, în sensul că ceea ce contează este ceea ce-și spune individul în mo­

531

mentul în care se confruntă cu o situație- psihotraumatizantă. Din acest motiv, se presupune că dacă respectivele modele disfuncționale de gândire vor fi corectate, problemele .emoționale se vor reduce. 3. Modificarea stilului negativ de gândire se realizează prin metode cognitive, cum ar fi contraargumentarea (Ellis), strângerea de dovezi împotriva lor (Beck) sau dezvoltarea unor strategii adaptative de concentrare a acestora (Meichenbaum). Rezultatul acestor procedee constă în înlocuirea cognițiilor negative cu gânduri alternative mai raționale. 4. Specialiștii în terapie cognitivă pornesc de la prezumția tacită că modelele de gândire negativă sunt mai mult sau mai puțin accesibile conștiinței, sarcina terapeutului constând în a-1 ajuta pe pacient să le identifice, să le combată prin intermediul contraargumentării și apoi să le corecteze. Abordarea cognitiv-evoluționistă se delimitează într-o oare­ care măsură de ipotezele menționate mai sus prin aceea că subliniază aspectul evolutiv al activităților cognitive, care sunt elaborate și structurate progresiv în timpul interacțiunilor dintre individ și mediu, mai ales a interacțiunilor pe care subiectul le are de-a lungul vieții sale cu alte persoane (Guidano și Liotti, 1983). Aceste interacțiuni se cristalizează sub forma unor supoziții sau „reguli“ care vor ghida subiectul în timpul contactelor sale sociale viitoare. Mai precis, oamenii achiziționează informații despre ei înșiși în urma interacțiunilor cu ceilalți, informații ce vor sta la baza cunoașterii și imaginii de sine. Supozițiile la care ne-am referit reprezintă în același timp o cauză și un rezultat al modului în care individul interacționează cu alți oameni. Abordarea cognitiv-evoluționistă realizează și distincția dintre cunoștințele și convingerile tacite și cele explicite cu privire la propria persoană și la lumea înconjurătoare (Guidano și Liotti, 1983). Cunoștințele implicite se achiziționează înaintea formării structurilor lingvistice și din acest motiv declanșarea lor nu se

532

realizează prin mecanisme verbale, ci prin intermediul imaginilor și stărilor emoționale (Guidano, 1987). Este evident faptul că aceste cogniții sunt de natură conștientă (Tataryn, Nadei și Jacobs, 1989). Cunoștințele explicite se achiziționează prin intermediul unor structuri verbale și pot fi modificate tot prin, metode psihoterapeutice de tip verbal. Cele două modalități de formare a cognițiilor se află în continuă interacțiune și interdependență de-a lungul întregii existențe a individului. Consecința care se desprinde în plan psihoterapeutic este aceea că rezistențele subiecților la schimbare prin intermediul tehnicilor cognitive nu reprezintă o consecință a lipsei de implicare sau a insuficientei tenacități a acestora, ci mecanisme defensive de natură inconștientă (Mahoney, 1988). Modificarea bruscă și esențială a constructelor cognitive bazale implicite poate fi anxiogenă pentru că amenință identitatea personală și sistemul de semnificații al individului (Liotti, 1987; Down și Seibel, 1990); Datorită faptului că aceste convingeri de bază țin de mecanismele cognitive implicite, ele sunt greu de modificat prin intermediul psihoterapie!. Spre deosebire de acestea, gândurile negative explicite pot fi restructurate prin intermediul unor tehnici psihoterapeutice verbale. Hipnoza, operând cu imagini și afecte, permite psihoterapeutului accesul la cognițiile de natură inconștientă care stau la baza convingerilor disfuncționale profunde. Marcusc (1959) subliniază faptul că hipnoza este o stare modificată a organismului produsă prin repetarea unor stimuli și în caie sugestia este mai eficientă decât de obicei. Majoritatea specialiștilor definesc hipnoza ca o stare indusă, de regulă în mod artificial, asemănătoare cu somnul, dar în același timp diferită de acesta din punct de vedere fiziologic, stare caracterizată prin sugestibilitate crescută, prin care pot fi induse subiectului, mai ușor decât în stare normală, o serie de modificări senzoriale, perceptive, amnezice și motorii (după Weitzenhoffer, 1963).

533

Prin hipnoză se realizează deci o stare de hipersugestibilitate selectivă produsă subiectului prin anumite proceduri specifice, de natură fiziologică sau/și psihologică de către o altă persoană (hipnotizator) sau de către subiectul însuși (în cazul autohipnozei). în timpul hipnozei pot fi induse o serie de modificări spectaculoase ale proceselor psihice și ale comportamentului, modificări ce pot îmbrăca aspecte pozitive sau negative în funcție de conținutul sugestiilor administrate (Gheorghiu, 1977). Rezistențele care apar atunci când terapeutul atacă schemele implicite de gândire distorsionată care stau la baza, tulburărilor emoționale se înlătură în timpul transei hipnotice. Sugestiile indirecte, concentrarea perceptivcognitivă din timpul hipnozei măresc probabilitatea obținerii unor schimbări psihologice mai profunde. Se poate afirma că hipnoza este utilă atât în ceea ce privește accesarea, cât și modificarea convingerilor disfuncționale profunde. Restructurarea cognitivă prin intermediul hipnozei Inițial, restructurarea cognitivă se referă la înlocuirea afirmați­ ilor cu un conținut negativ, exprimate în limbaj interior, cu informații mai realiste și mai raționale, și este realizată în stare de veghe. Astfel, gândurile negative de genul: „sunt lipsit de speranță; nu mă voi putea schimba niciodată; eu nu fac nimic cum trebuie" pot fi relativ ușor înlocuite cu gânduri de tipul: „eu am făcut multe lucruri bine înainte de a fi deprimat și voi putea să fac acest lucru și în continuare". Eficiența terapiei crește foarte mult dacă aceste gânduri al­ ternative vor fi prezentate subiectului în stare de transă hipnotică. Pentru a realiza restructurarea cognitivă a gândurilor nega­ tive cu caracter situațional, terapeutul va trebui să-1 ajute pe pacient să identifice în limbaj interior afirmațiile cu conținut negativ. Acesta va trebui să identifice distorsionările cognitive care se întâlnesc în aceste afirmații, utilizând lista celor 10 distorsionări cognitive propuse de Bums (1993). Prezentăm în continuare cele zece forme de gândire distorsionată (Bums, 1989, pp. 8—9):

534

1. Stilul de gândire de tipul „totul sau nimic" Reprezintă tendința de a aprecia lucrurile în culori extreme: alb-negru. Dacă un anumit lucru nu a fost realizat perfect, acesta vă fi considerat un eșec. Astfel, o tânără care face cură de slăbire și mănâncă o linguriță de înghețată își spune: „dieta mea este total compromisă". Gândul negativ o supără atât de mult încât până la urmă mănâncă toată cutia cu înghețată. 2. Suprageneralizarea Subiectul consideră un eveniment negativ singular ca repre­ zentând un. model care se va repeta la nesfârșit, utilizând termeni ca „întotdeauna", „niciodată". De exemplu, tânărul părăsit de iubită își va spune: „niciodată nu-mi voi mai găsi o prietenă". 3. Filtrarea mentală cu concentrare asupra negativului Subiectul alege un singur eveniment negativ și se concentrează atât de puternic asupra acestuia încât întreaga realitate devine deformată și întunecată. Astfel, dacă un autor a primit mai multe comentarii elogioase referitoare la cartea sa, dar unul singur este negativ, el va fi obsedat zile în șir doar de respectivul comentariu critic.

4. Desconsiderarea pozitivului Persoana respinge toate experiențele pozitive, afirmând că acestea nu contează. Astfel, dacă aceasta a realizat un lucru bun, își va spune fie că acel lucru nu este suficient de bun, fie că oricine altcineva ar fi procedat la fel. 5. Desprinderea unor concluzii pripite Se referă Ia interpretarea negativă a unor situații atunci când nu există suficiente date care să stea la baza concluziilor formate. în această categorie se includ: — citirea gândurilor: subiectul conchide în mod arbitrar că cineva îi este ostil, fără să verifice acest lucru.

535

— ghicirea viitorului: subiectul prezice faptul că lucrurile vor lua o întorsătură negativă. Astfel, înainte de a da un examen, subiectul își spune: „voi cădea cu siguranță la acest examen11. 6. Amplificarea Subiectul exagerează importanța problemelor sau defectelor sale, minimalizându-și calitățile.

7. Judecata afectivă Subiectul presupune că stările sale afective negative reflectă în mod adecvat realitatea. „Mi-e frică să zbor cu avionul. Asta înseamnă că este foarte periculos să călătorești cu avionul" sau: „Mă simt inferior și asta înseamnă că nu este nimic de capul meu44 etc. 8. Imperativele categorice Individul își spune că lucrurile trebuie neapărat să fie așa cum dorește sau cum așteaptă el. Astfel, un student eminent își spune, după ce a dat un examen greu: „nu ar fi trebuit să fac atâtea greșeli", iar o tânără, Ia rândul ei, gândește astfel: „el trebuie neapărat să mă iubească și să se comporte așa cum doresc eu". Afirmațiile de tipul „trebuie neapărat4 ‘ referitoare la propria persoană conduc la culpabilitate și frustrare, în timp ce același tip de afirmații referitoare la ceilalți sau la lumea înconjurătoare generează supărare și frustrare. „EI nu ar fi trebuit să fie atât de încăpățânat și certăreț44.9

9. Etichetarea Reprezintă o formă extremă a tipului de gândire „totul sau nimic44. Astfel, în Ioc să-și spună: „am făcut o greșeală", subiectul își adaugă o etichetă: „sunt un. ratat". Etichetarea reprezintă o modalitate irațională de a gândi, pentru că oamenii nu pot fi identificați în totalitate. Oamenii repre-

536

zintă ființe reale, în timp ce „ratații“, „frustrați?1 sau ,giebunii“ nu sunt altceva decât abstracțiuni care produc mânie, anxietate, frustrare și imagine de sine scăzută. Etichetele negative pot fi aplicate și altor persoane. Astfel, dacă cineva ne-a făcut o nedreptate, avem tendința de a-1 cataloga drept un om rău.

10. Personali zarea și blamarea Personalizarea apare atunci când subiectul se simte responsabil pentru o situație pe care nu o are pe deplin sub control. Astfel, o soție maltratată de soț își poate spune: „dacă aș fi mai bună Ia pat, el nu m-ar mai bate“. Există însă și persoane care procedează invers, blamându-i pe alții sau împrejurările pentru necazurile lor, ignorând modul în care ei au contribuit la apariția problemelor respective. „Căsnicia mea merge atât de prost din cauza soțului meu care este total iresponsabil11. Blamarea altora nu dă rezultate bune, pentru că persoana blamată se va simți transformată în „țap ispășitori1 și va avea tendința de a arunca înapoi vina asupra celui care a culpabilizat-o. Același autor propune mai multe metode de testare a validității gândurilor negative și apoi înlocuirea acestora cu gânduri alterna­ tive mai realiste.

Tehnici de modificare a tipului de gândire (Burns, 1989, p. 98) 1 Metoda celor trei coloane Etapa întâi: Identificarea evenimentului perturbator. Realizați o descriere sumară a problemei care vă macină: poate că un prieten v-a spus ceva neplăcut, sau s-a defectat ceva în apartament și aveți de plătit o sumă de bani, sau poate ați primit o scrisoare care v-a supărat.

537

Cel mai important lucru este să realizați o descriere cât mai precisă, nu vagă. (De pildă, nu este de-ajuns să scrieți că viața este imposibilă.) Pentru ca problema să fie cât mai reală, ea trebuie să se petreacă într-un anumit loc și într-un anumit moment al zilei. Dacă vă simțiți tot mai prost fără să știți de ce, descrieți pur și simplu ce anume făceați atunci când v-ați simțit așa: „spălam vasele și mă simțeam îngrozitor", „citeam o carte și m-am simțit descurajată". Etapa a doua: Notați stările afective negative pe care le trăiți. Notați sentimentele și emoțiile negative și evaluați fiecare stare afectivă pe o scală de la 1 la 100. Utilizați termeni ca trist, frustrat, descurajat, „rănit", anxios, enervat, deprimat, vinovat etc. Etapa a treia: Adresați-vă întrebări de tipul: „Care sunt gândurile negative asociate cu stările afective disfuncționale?" „Ce îmi spun în gând în situația care mă supără?" De pildă, după o dispută cu șeful vă puteți spune: „nu voi fi promovat niciodată" sau „totdeauna voi fi tratat într-un mod nedrept". Notați gândurile negative automate în coloana corespun­ zătoare din tabelul de mai jos și apreciați printr-o cifră de la 0 la 100 cât de mult credeți în ele. S-ar putea să descoperiți, la o analiză mai atenta, cât de nerealiste sunt aceste gânduri și atunci, probabil, vă veți simți mai bine. Identificați apoi tipul de distorsionare cognitivă și notați în coloana corespunzătoare. înlocuiri apoi gândurile automate iraționale cu răspunsuri mai raționale și apreciați, pe aceeași scala de Ia 0 la 100, cât de mult credit acordați fiecărui gând rațional, alternativ. Etapa a patra: Concluziile evaluării După ce ați dat o replică rațională fiecărui gând negativ automat, reevaluați încă o dată cât de mult mai credeți în realitatea gândurilor negative și veți constata că acestea și-au pierdut din forță și că vă simțiți mai bine.

538

în final, evaluați cu cât s-a ameliorat starea dumneavoastră afectivă. Etapa I: Descrieți evenimentul perturbator. Etapa a Il-a: Notați sentimentele negative pe care le trăiți în raport cu acesta și evaluați intensitatea lor pe o scală de la 0 Ia 100. Starea afectivă Evaluare 1.----- _------- ---------------- 1.--------------------------2, ~— ----------- ----------- 2.--------------------------3. ------------------------------ 3.--------------------------Etapa a cincea: Tehnica celor trei coloane Gânduri automate

Distorsionări cognitive Răspunsuri raționale

Notați gândurile negative automate și apreciați, pe o scală de Ia 0 la 100, cât de mult credeți în ele.

Identificați distorsionarea cognitivă care stă la baza fiecărui gând automat negativ.

Substituiți fiecărui gând negativ un gând mai realist și apreciați cât de mult credeți în respectivul gând (0-100).

Etapa a șasea: Reevaluați cât de mult credeți acum în veridi­ citatea fiecărui gând negativ automat (0-100). Bifați în căsuța care indică modul în care vă simțiți acum: — Nu mă simt mai bine. — Mă simt ceva mai bine. ~ Mă simt mult mai bine. — Mă simt incomparabil mai bine. în cazul în care vă simțiți tot atât de supărat ca și înainte, adresați-vă următoarele întrebări: 1. Oare am identificat corect evenimentul care mă deranjează? Uneori nu reușiți să descoperiți ce vă supără cu adevărat. Este posibil să-l descoperiți dacă realizați o trecere în revistă a activităților pe care le-ați desfășurat în ultimele zile.

539

Descrieți încă o dată ce anume s-a petrecut. Unde vă aflați? Când s-a produs evenimentul? Era implicată și o altă persoană? Cine anume? ■ 2. Doresc eu cu adevărat să-mi modific sentimentele legate de această situație? Notați avantajele și dezavantajele modificării trăirii afective. 3. Oare mi-am identificat în mod corect gândurile negative automate? 4. Sunt gândurile raționale alternative valide și suficient de convingătoare pentru a contracara gândurile negative automate? Gândurile raționale alternative nu trebuie numai să fie credibile și realiste, ci să le anuleze în mod eficient pe cele nega­ tive. Doar atunci când ne vom convinge cu adevărat de faptul că gândurile automate nu sunt reale ne vom simți mai bine. Prezentăm în cele ce urmează un exemplu (Bums, 1989, p. 98). Nick este un tânăr care se teme să stabilească relații apropiate cu sexul opus și, din acest motiv, ori de câte ori se simte nervos și anxios vizionează filme porno sau are relații cu prostituate. Tânărul are, din acest motiv, o părere foarte proastă despre sine șî chiar gânduri suicidare. „Sunt un nenorocit", „sunt un gunoi uman". Care sunt distorsionările cognitive care apar în acest caz? Este vorba de suprageneralizare, pentru că Nick extinde o caracteristică a comportamentului său la ego-ul său, precum și de etichetare (își atașează o etichetă negativă). Atunci când subiectul crede despre sine că este un nenorocit, el se autoconvinge de faptul că nu este vrednic de dragoste și atunci nu face decât să vizioneze filme pomo și să se culce cu prostituate, pentru că în felul acesta se poartă „un nenorocit". Mai mult, rușinea și imaginea de sine scăzută vor face ca subiectului nostru să-i fie și mai greu să înceapă o relație cu o femeie pe care o respectă și care

540

îi place. Acestuia îi este teamă să-și asume riscul de a fi respins pentru ca i se pare de neconceput ca cineva să-1 iubească. Dacă subiectul va începe sa se autoaccepte, el va simți într-o măsura mai mare că este demn de dragoste și va găsi în el însuși curajul de a risca „să se apropie de alți oameni". Atunci când identificăm o distorsionare cognitivă nu este neapărat necesar să fim hiperexacți pentru că lista distorsionărilor cognitive elaborată de Bums (1989) are un caracter general și poate să nu se potrivească în totalitate unei situații concrete. Ceea ce prezintă importanță este să descoperim măcar una sau două distorsionări cognitive în fiecare gând negativ automat. Acest lucru ne va ajuta să dezvoltăm un mod mai rațional de gândire. Să presupunem că cineva vă critică. Vă supărați și gândiți: „Nimic din ceea ce fac eu nu este bine. Nu sunt bun de nimic". In acest caz, distorsionările cognitive sunt: — gândire de tip „totul sau nimic"; — suprageneralizare; — filtrare mentală; — desconsiderarea pozitivului; — amplificare; — logică afectivă; — etichetare; — personalizare.

2. Căutarea și verificarea dovezilor După ce subiectul notează gândul negativ și identifică distorsionarea care stă Ia baza lui, el trebuie să se întrebe care sunt dovezile în sprijinul veridicității acestui gând. Mulți oameni consideră că dacă ei se simt rău, lucrurile chiar merg prost, tară a verifica dacă afirmația are o baza reală. O dată cu examinarea atentă a faptelor, subiectul va începe să privească lucrurile din altă perspectivă.

541

Să examinăm, de pildă, gândul: „Eu nu fac niciodată nimic bine. Sunt un ratat . ** în acest caz, subiectul trebuie să-și adreseze întrebări de genul următor: „Oare este adevărat că eu nu fac nimic bine, niciodată? Care ar fi lucrurile pe care le fac,bine? Care sunt cele pe care nu le fac suficient de bine? ** în cazul că există un dram de adevăr în critica pe care și-o adresează subiectul în cauză, acesta poate să învețe ceva din. ea și să se perfecționeze în spiritul respectului de sine.

3. Tehnica unui caz similar Atunci când avem gânduri excesiv de autocritice, este bine să ne adresăm următoarea întrebare: „Oare ce sfat i-aș da unui prieten apropiat care seamănă mult cu mine și are o problemă asemănătoare? ** Observațiile clinice au evidențiat faptul că mulți oameni au tendința de a fi mult mai exigenți cu propria persoană decât cu ceilalți. Astfel, dacă facem o greșeală, avem tendința de a ne autoblama, în schimb dacă un prieten face aceeași greșeală, vom reacționa mult mai suportiv. întrebat fiind de ce procedează așa, subiectul ar putea răspunde că are standarde mai ridicate față de propria persoană și că aceste standarde îl ajută să realizeze lucrurile cât mai bine. Terapeutul ar putea argumenta în continuare: „Tu îți ridici ștacheta și te străduiești din răsputeri pentru a face lucrurile cât mai bine. Dar oare nu dorești ca și prietenul tău să facă lucrurile perfect? Atunci de ce nu i te adresezi astfel: «Ești un prost și un incapabil! Nu vei fi niciodată în stare de nimic» . ** Răspunsul subiectului va fi, de regulă, acesta: „Astfel de vorbe sunt nerealiste și nu-1 vor ajuta pe prieten să se comporte mai bine, ci, dimpotrivă, îl vor determina să devină deprimat și să abandoneze ceea ce a început . ** Apoi terapeutul îl va ajuta pe pacient să conștientizeze faptul că acest lucru este valabil și pentru el, încurajându-1 să-i trateze pe toți oamenii, inclusiv pe sine însuși, după aceleași standarde.

542

4. Tehnica experimentală în cazul în care apare un gând negativ, subiectul poate fi învățat să verifice sub forma unui mic experiment în. ce măsură gândul respectiv este adevărat. O tânără femeie care suferea de depresie era convinsă că nici unul din prietenii ei nu o mai agreează. în consecință, ea a început să nu mai iasă din casă și să nu mai răspundă la telefon. După un timp, prietenii au încetat să mai telefoneze și ea s-a convins tot mai mult că nu este demnă de dragoste. Astfel de situații apar frecvent atunci când cineva este supărat pe o altă persoană, prieten sau membru al familiei. In loc să soluționeze conflictul, subiectul îl evită și problema, în loc să dispară, se amplifică. Pentru a experimenta în plan real trăirile pacientei, terapeutul i-a cerut acesteia să precizeze ce crede că s-ar întâmpla dacă ar telefona, la 2—3 prieteni și i-ar invita la masă. Pacienta a prezis că prietenii se vor scuza, spunând că sunt mult prea ocupați. Terapeutul i-a solicitat pacientei să le telefoneze respectivilor prieteni pentru a obține date reale. La următoarea ședință de psihoterapie pacienta s-a arătat surprinsă de faptul că prietenii au acceptat invitația și șiau exprimat bucuria de a o vedea, fapt ce contravenea gândului negativ că nimeni nu o agreează. 5. Stilul de gândire în nuanțe de cenușiu Pacientul este instruit sa se întrebe dacă nu cumva gândește în maniera „alb-negru”, „totul sau nimic”, stil de gândire generator de anxietate, panică, mânie și lipsă de speranță. Apoi acesta este invitat să evalueze situația conform unei scale de la 0 la 100. Astfel, dacă suntem convinși că nimeni nu se agreează și dacă am nota pe scala respectivă toate cunoștințele și prietenii, am constata că aceștia vor ocupa aproape tot spațiul scalei, majoritatea situându-se undeva pe la mijloc — unii ne iubesc mult, alții așa și așa, iar alții puțin sau deloc.

543

De asemenea, această metodă îi ajută pe subiecții perfecționiști să renunțe să se aprecieze fie ca pe niște ființe fără greșeală, fie ca pe niște indivizi care nu sunt buni de nimic. Convingându-se de faptul că performanțele sale sunt înalte, dar nu excepționale, subiectul își va admite mai ușor greșelile și va învăța din ele, fără a-și pierde autostima.

6. Metoda interviului O modalitate de a evalua veridicitatea gândurilor negative este sa ne întrebăm dacă și alți oameni ar fi de părere că respectivul gând este adevărat. Un pacient suferea foarte mult atunci când se certa cu soția sa pentru că după părerea lui cei ce iubesc nu trebuie să se certe niciodată. Terapeutul i-a sugerat să întrebe mai mulți pacienți care aveau mariaje fericite dacă se ceartă cu partenerele de viață. Pacientul a rămas surprins atunci când a aflat că în aproape toate situațiile certurile erau ceva obișnuit. 7. Definirea termenilor (Metoda reducerii la absurd) Persoana care se confruntă cu un gând negativ este instruită să-și adreseze întrebări de tipul: „Ce înțeleg ei oare prin aceasta?117, * * * „Nu folosesc cumva etichetări vagi, lipsite de sens?11 Metoda este utilă mai ales în cazurile în care subiectul se etichetează ca „ratat11, „un nimic11, „o ființă care nu face doi bani11 etc. La o examinare mai atentă se constată că etichetările respec­ tive sunt lipsite de sens și nu se potrivesc persoanei în cauză. Astfel, cineva care a făcut o greșeală își poate spune: „sunt un prost11. încercând să definim noțiunea de „prost11, ajungem la con­ cluzia că este un „om care face o prostie11. Continuând raționamentul, constatăm că această definiție se potrivește tuturor oamenilor, pentru

544

că orice om a făcut măcar o dată în viață o prostie. Dacă subiectul ajunge la concluzia că toți oamenii sunt proști, atunci eticheta pe care și-a pus-o acesta nu mai are semnificație, pentru că el nu se deosebește de ceilalți. Terapeutul îl ghidează pe pacient să persevereze în exercițiile de logică. Dacă pacientul înțelege prin noțiunea de „prost44 o persoană care face prostii mai frecvent decât altele, se pune problema urmă­ toare: mai frecvent decât cine, mai frecvent decât ce procent din populație? Subiectul poate argumenta că un prost este acela care face prostii mai frecvent decât jumătate din omenire. O dată ajuns aici, pacientul intră într-o altă capcană logică pentru că el afirmă că jumătate din omenire, adică trei miliarde de oameni sunt proști. Mai mult, el a realizat o împărțire arbitrară a oamenilor în „proști44 și „deștepți". Subiectul în cauză își poate imagina că se plimbă prin mulțime și încearcă să identifice oamenii „proști" și pe cei „deștepți". Oricât de mult ar încerca să definească noțiunea de „prost", el va ajunge la concluzii absurde, pentru că noțiunea de „prost" este o abstracție, în sensul că în realitatea obiectivă se pot întâlni doar comportamente prostești. Din acest motiv, este mult mai productiv ca persoana să se concentreze asupra a ceea ce face și ceea ce are de făcut. în cazul în care lucrurile nu merg cum trebuie, ar fi bine să ne întrebăm cum am putea să acționăm diferit data viitoare. 8. Metoda semantică Reprezintă o tehnică de combatere a afirmațiilor categorice de tipul „trebuie". Pacientul este instruit sa substituie afirmațiile categorice („trebuie neapărat") cu afirmații mai puțin încărcate afectiv, cum ar fi: „ar fi bine să"; „ar fi preferabil"; „ar fi de dorit". Astfel, în loc

545

să-și spună „trebuie neapărat să țin o cură de slăbire“, pacientul ar putea gândi astfel: „aș obține unele avantaje dacă aș ține regim de slăbire". Aceste afirmații contribuie la modificarea coloraturii emoționale a problemei, care devine mai puțin catastrofală. Subiectul încetează să-și mai adreseze cerințe absolutiste și absurde și se concentrează mai ales asupra obiectivelor de viață. Această metodă îl face pe subiect să nu-și mai adreseze mereu remarce cu caracter autocritic. în cazul în. care subiectul se autopedepsește afirmând, de pildă, că nu ar trebui să se teamă să ia cuvântul în public, starea lui se va înrăutăți și mai mult, deoarece se va simți vinovat și anxios datorită faptului că a trăit o stare de anxietate. Există și afirmații de tipul „trebuie" care sunt îndreptate către evenimente externe sau către alte persoane. Astfel, dacă ne spunem că trenul „trebuie" să sosească la timp, simțim mânie și frustrare, iar trenul tot va avea întârziere. E preferabil ca persoana în cauză să-și spună: „Ar fi bine dacă trenul ar sosi la timp, dar el are întârziere, ceea ce este neplăcut, dar cred că voi supraviețui".

9. Reatribuirea Una dintre cele mai răspândite distorsionări cognitive este „personalizarea" și autoblamarea pentru diverse probleme de care persoana nu este responsabilă. Această distorsionare poate fi contracarată atribuind cauzele care au produs situația respectivă altor evenimente și nu propriilor deficiențe. Subiectul este instruit să se întrebe ce alți factori au mai contribuit la situația respectivă, în afară de greșelile sale. Obiectivul metodei nu constă în a-1 determina pe individ să-și ignore posibilele erori, ci să evalueze mai obiectiv cauzele situației create. Un tânăr pacient a devenit depresiv în momentul în care a constatat că soția sa și-a pierdut interesul pentru relațiile sexuale.

546

„Ea nu mă mai iubește! Nu mai sunt bun de nimic!“ erau gândurile care îi declanșau dispoziția depresivă. Terapeutul l-a învățat pe pacient să analizeze mai atent situația și să identifice și alte cauze care ar fi putut produce scăderea interesului soției pentru sex, cum ar fi: o infecție locală, o stare depresivă sau un deficit de comunicare deschisă dintre parteneri, soția exprimându-și supărarea în această manieră indirectă. O dată identificată cauza reala, pacientul va putea găsi și soluția adecvată a problemei.

10. Analiza costurilor și a beneficiilor Această tehnică abordează gândurile negative din perspectiva motivației și nu a veridicității respectivelor gânduri. Subiectul va fi învățat să se întrebe ce va pierde dacă va menține gândul negativ. Analiza costurilor și a beneficiilor ajută la evaluarea avanta­ jelor și dezavantajelor stărilor afective patologice ale gândurilor negative, precum și a convingerilor disfuncționale în legătură cu propria persoană, care îl demobilizează pe subiect. Subiecții doritori să se autoperfecționeze trebuie să aplice în mod flexibil și creativ tehnicile de combatere a gândurilor negative, cunoscut fiind faptul că o tehnică poate da rezultate foarte bune într-o situație și mai puțin bune în alta. Următoarea etapă o reprezintă inducția hipnotică. Pentru subiecții cu hipnotizabilitate medie sau înaltă se utilizează tehnicile standard de inducție, în timp ce pentru cei cu hipnotizabilitate slabă se recomandă inducții hipnotice repetate sau simpla relaxare cu sugestii țintite. Din fericire, restructurarea cognitivă a gândurilor negative actuale, cu caracter situațional, poate fi realizată și într-o transă ușoară. Terapeutul va verbaliza gândurile negative, precum și afirmațiile alternative înlocuitoare și apoi pacientul va fi instruit să

547

le repete cu voce tare. Ulterior, acestea vor fî prezentate subiectului în stare de transă hipnotică. Procedura se încheie cu sarcina ca pacientul să repete în gând afirmațiile pozitive alternative și în afara ședințelor.de psihoterapie, repetarea făcându-se în stare de relaxare. Restructurarea structurilor cognitive de bază (convingerile cognitive) Așa cum am mai subliniat, acestea nu sunt accesibile pacientului, ci doar terapeutului, care le poate extrage prin inferențe, fiind din acest motiv mai greu de modificat. Această tehnică constă în aceea că subiectul acceptă convingerile disfuncționale și urmărește unde duc ele, respectiv ce obstacole ridică în calea autostimei, intimității și productivității. La început, subiectul va identifica gândurile negative în legătură cu o situație. Să presupunem că un student aflat în sesiune gândește astfel: „dacă nu voi învăța mai mult, voi cădea la examen". Astfel de gânduri îl determină să devină supraîncordat și să aibă dificultăți de concentrare a atenției. Subiectul este învățat să analizeze din aproape în aproape consecințele gândului negativ în felul următor: Gând negativ automat 1. Dacă nu învăț mai mult, voi cădea la examen Dacă acest lucru ar fi adevărat, ce ar însemna asta pentru mine? De ce m-ar supăra acest lucru? 2. Dacă voi cădea la examen, nu voi promova anul de studiu Dacă nu promovez anul, de ce va fi atât de neplăcut pentru mine acest lucru? 3. Aceasta va însemna că sunt „un ratat", iar ceilalți vor avea o părere proastă despre mine. Și dacă sunt „un ratat" și ceilalți au o părere proastă despre mine, de ce mă supără acest lucru?

548

4. Atunci mă voi simți îngrozitor, fiindcă am nevoie de aprobarea oamenilor pentru a mă simți valoros și fericit.

După ce subiectul a notat cât mai multe gânduri negative, el este instruit să se întrebe: „Ce-mi spun aceste gânduri negative despre sistemul de norme și valori?"; „Care sunt convingerile mele de bază în legătură cu fericirea și autostima?" Urmează identificarea convingerilor tacite care stau în spatele gândurilor negative. în exemplul de mai sus, acestea sunt: 1. „Trebuie să am totdeauna succes pentru a fi o persoană valoroasă, iubită și respectată de ceilalți". 2. „Trebuie să obțin aprobarea tuturor pentru a mă considera o persoană valoroasă". 3. „Dacă eșuez în vreo acțiune, va fi o catastrofa". Subiectul în cauză suferă de autostimă scăzută, având o teamă disperată de eșec, de a fi abandonat, precum și o mare nevoie de aprobare. O dată identificate convingerile disfuncționale tacite, pacientul trebuie să-și adreseze următoarele întrebări: 1. „Este în avantajul meu să nutresc astfel de convingeri?"; „Care sunt consecințele pozitive și negative ale acestor convigeri"? 2. „Este oare acest mod de gândire realist?"; „Este adevărată convingerea mea disfuncțională?" 3. „Ce se va întâmpla dacă voi fi confruntat cu situația care îmi produce cea mai mare teamă?"; „Se va sfârși oare lumea dacă îmi voi schimba atitudinea?" Se va aplica în continuare analiza costurilor și a beneficiilor pentru a evalua fiecare convingere tacită, notându-se avantajele și dezavantajele menținerii acesteia. Tehnicile hipnotice ericksoniene sunt mult mai utile pentru abordarea acestor convingeri negative bazale, deoarece au un caracter

549

indirect, care nu activează rezistențele subiectului, declanșează noi modalități de a percepe și evalua situațiile problematice, adesea fără ca persoana să-și dea seama că i se sugerează ceva. Prima sarcină a hipnoterapeutului este să identifice temele majore și supozițiile care formează structura cognitivă bazală a subiectului și acest lucru se realizează pe parcursul mai multor ședințe de psihoterapie, în stare de veghe. Urmează apoi inducția hipnotică realizată în acest caz după metode indirecte (de pildă, după metoda conversațională; Erickson și Rossi, 1979). Terapeutul va ataca apoi convingerile negative de bază prin intermediul unor tehnici indirecte elaborate de Milion Erickson și dezvoltate de discipolii săi. Menționăm câteva dintre acestea: — utilizarea metaforelor; — utilizarea unor formulări care conțin nivele diferite de semnificație; — recadrajul; — sugestiile combinate; , — seturile de răspunsuri care facilitează acceptarea din partea subiectului etc.

Prezentări de caz (adaptate după Down, 1993) 1. Cazul ,, Marian Marian a solicitat asistență psihoterapeutică deoarece simțea anxietate și teamă că nu va putea face față noului său loc de muncă. Terapeutul l-a ajutat pe subiect să identifice cognițiile nega­ tive legate de activitatea profesională, utilizând metoda interviului și solicitându-1 pe acesta să-și noteze gândurile care îi veneau în minte atunci când se simțea nesigur: 1. Nu voi fi niciodată în stare să fac față acestui nou serviciu. 2. Am acceptat acest serviciu pentru a-mi ascunde incom­ petența.

550

3. Dacă voi pierde acest serviciu, nu voi mai găsi niciodată altul. 4. Soția mă va părăsi dacă voi pierde serviciul. în continuare, terapeutul îl va ghida pe pacient să elaboreze un set de gânduri alternative mai realiste: 1. Nu există nici un motiv să nu mă descurc la acest loc de muncă, deoarece am avut rezultate bune la toate celelalte locuri de muncă pe care le-am avut. 2. Mi-am luat acest serviciu deoarece am dat dovadă de competență și în alte servicii. 3. Chiar dacă îmi voi pierde serviciul, am suficiente aptitudini pentru a-mi găsi un nou loc de muncă. 4. Soția mea ni-a susținut în situații mult mai dificile decât pierderea serviciului și cred că o va face și acum. Terapeutul a indus apoi transa prin intermediul fixării cu privirea și prin sugerarea relaxării musculare. Pacientul s-a dovedit capabil să între într-o transă moderată, în timpul căreia terapeutul i-a administrat următorul instructaj: „Te-ai autohipnotizat permanent prin gândurile negative pe care le-ai avut. A venit momentul să te autohipnotizezei cu ajutorul unor gânduri pozitive. Așa cum ți-am mai explicat, orice hipnoză este de fapt o autohipnoză, așa că vei putea face ceea ce te voi învăța eu... Repetă-ți în gând. «Am avut succes la toate locurile de muncă anterioare și de aceea nu există nici un motiv pentru care să nu fac față și acestui serviciu.» E bine așa! Acum spune-ți: «M-am dovedit competent în toate celelalte locuri de muncă și de aceea l-am ales pe acesta». Este foarte bine așa! Acum spune-ți în gând: «Chiar dacă voi pierde locul de muncă, am suficiente aptitudini pentru a-mi găsi un altul». Foarte bine! Acum spune-ți: «Soția și-a manifestat loialitatea față de mine în numeroase situații în. care mi-a fost alături și sunt sigur că o va face și acum». E bine așa!... Observă acum cât

551

de bine te simți după ce ți-ai spus aceste lucruri. Observă cât de calm, liniștit și destins te simți... Poți regăsi aceste sentimente ori de câte ori' dorești, intrând în transă și repetându-ți aceleași lucruri pe care ți le-ai spus înainte. Lasă gândurile pozitive să se dezvolte liniștit în mintea ta.“ Terapeutul a aplicat metoda menționată pe parcursul mai multor ședințe de psihoterapie și apoi subiectul a fost instruit să lucreze singur acasă. După un timp relativ scurt, s-a constatat reducerea anxietății legate de serviciu și creșterea randamentului în activitate. Subliniem faptul că sugestiile hipnotice trebuie construite pentru fiecare caz în parte, pe baza obținerii unor informații de la subiectul aflat în stare de veghe, deși se poate aplica inducția ipnotică sau relaxarea încă de la prima ședință.

Restructurarea convingerilor negative bazale 2. Cazul ,,Ioana“ Ioana s-a prezentat Ia psihoterapie pentru o puternică fobie de întuneric. Pacienta a mai făcut psihoterapie și pentru alte simptome care s-au rezolvat, însă teama de întuneric a continuat să persiste. Acest luciu o deranja pe pacientă pentru că îi era frică să stea singură în casă noaptea sau să meargă pe stradă seara. După două ședințe de terapie, terapeutul a ajuns la concluzia că Ioana simțea o nevoie puternică de a se controla pe ea însăși și situațiile în care se găsea, fapt ce a subminat alianța terapeutică și a facut-o să fie rezistentă la intervențiile terapeutice. Convingerea profundă conform căreia dacă nu ai totul sub control lucrurile vor merge foarte prost este răspândită la un număr mare de persoane aparținând culturii occidentale. Bazându-se pe această observație, autorul a decis că această convingere a stat la baza multor probleme pe care le-a avut pacienta și a trecut la inducția hipnotică pentru a accesa acest nivel de natură inconștientă.

552

A fost utilizată tehnica levitației brațului și pacienta s-a dovedit a fi un excelent subiect pentru hipnoză. Instructajul administrat în stare de transă a fost construit pe baza modului în care a reacționat pacienta pe parcursul mai multor ședințe de hipnoză. , A-i învățat multe lucruri (în cursul altor ședințe de hipnoză) despre tine și. despre relația ta cu ceilalți. Acum poți, dacă dorești, să afli mai multe lucruri despre teama ta de întuneric și despre alte probleme (invitație să se relaxeze, să se lase absorbită de sugestii și să procedeze la explorări cognitive). A fost foarte important să-ți păstrezi controlul, a fost important, nu-i așa? (invitație de a răspunde afirmativ). Este important să menții controlul și acum; autocontrolul este bun în mai multe situații, nu-i așa? (sugerarea răspunsului afirmativ). Dar poate că ai învățat și că autocontrolul nu este întotdeauna bun (truism: puține lucruri sunt întotdeauna bune). Poate ți-ai dorit să te relaxezi, să te eliberezi de sub control... Și poate că ai descoperit un lucru foarte important (trezirea curiozității; focalizarea atenției) că numai oamenii care sunt cu adevărat controlați își pot permite sa suspende în mod temporar autocontrolul. Astfel, cu cât vei fi mai controlată, cu atât te vei simți mai bine, renunțând temporar la autocontrol..., știind că îl vei putea recăpăta atunci când vei dori (instrucțiune paradoxală). Te relaxezi menținându-ți autocontrolul și renunțând la acesta într-un plan mai profund, atâta timp cât te simți bine. Tu știi că poți să-ți recâștigi controlul atunci când dorești acest lucru. Te lași în voia relaxării aici și acum, știind că poți ieși din transă oricând dorești. Dar nu dorești s-o faci acum, nu-i așa? Vei putea regăsi această stare oricând dorești, relaxându-te și lăsându-te purtată de o stare de destindere, pace și fericire. Pe măsură ce practici relaxarea și te lași dusă, Ioana, tu vei trăi o relaxare tot mai profundă și vei renunța la autocontrol. Cu cât ești mai controlată, cu atât îți poți permite să renunți la autocontrol o perioadă mai lunga. Astfel, vei putea. învăța mai multe lucruri despre tine?4 Acest instructaj a fost repetat pe parcursul mai multor ședințe de psihoterapie.

553

Apoi, terapeutul a continuat astfel: „Acum imaginează-ți că te plimbi noaptea într-o zona luminată. Pe măsură ce te cuprinde teama, îți dai voie să aluneci în relaxare, să te cufunzi tot mai mult în relaxare... E bine așa. Acum îți imaginezi că ești singură în casă noaptea. Pe măsură ce te cuprinde teama, îți dai voie să te cufunzi în relaxare. E bine așa. Te vei relaxa și vei suspenda autocontrolul atunci când te simți speriată, totdeauna pentru a fi perfect controlată..., știind că poți obține autocontrolul relaxându-te, pentru că numai astfel poți să-ti stăpânești reacțiile. Pe măsură ce te relaxezi tot mai mult, îți sporești autocontrolul. Nu trebuie să faci nimic (se introduce ideea obținerii autocontrolului prin relaxare, pacienta lăsându-se în voia stării plăcute de destindere și pace).“ Terapeutul a sugerat apoi amnezia posthipnotică și i-a trasat pacientei sarcina să se relaxeze atunci când simte teamă. După câteva săptămâni de psihoterapie, teama de întuneric a pacientei a dispărut complet.

554

CAPITOLUL 13

PSIHOTERAPIA RATIONAL-EMOTIVĂ - VARIANTĂ Ă TERAPIEI COGNITIV-COMPORTAMENTALE O idee importantă, care se desprinde din numeroasele cercetări cum sînt, de exemplu, studiile referitoare la dezvoltarea maimuțelor și copiilor timizi, precum și din experimentele cu simularea întemnițării, este aceea că modul în care persoana se comportă în confruntarea cu obstacole externe ține nu numai de mărimea lor obiectiva, ci și de imaginea, de reflectarea lor în plan intern. Timidul construiește o imagine asupra lumii în care el are o poziție de inferioritate. El este gata înfriht în confruntarea cu o persoană mai combativă pentru că „gardianul" său interior nu-i permite să se miște liber. Timidul este îngrădit de propriile imagini asupra drepturilor sale în relațiile cu lumea și uneori este înfrînt mai puțin de către adversar decît de el însuși. Experiența psihoterapeutică arată că, în general, oamenii sînt mai puțin perturbați de agresiunea și schimbările mediului extern decît de ideile pe care ei le dezvoltă în legătură cu aceste evenimente. Altfel spus, ei sînt perturbați mai mult de ei înșiși decît de ceea ce Ii se întîmplă cu adevărat. Autoperturbarea se dovedește a fî, ca și „auto-gardianul", o procedură foarte „eficientă" de limitare a capacităților proprii, de autosabotare în realizarea obiectivelor propuse, a succesului și satisfacției în activitatea umană de orice natură. Această constatare a condus la inițierea, în 1955, a terapiei rațional-emotive (Rational-emotive therapy). într-o recentă lucrare, ea este definită ca „o formă științifică și umanistă de psihologie,

555

care susține că oamenii dornici să muncească asupra lor au un considerabil control, refuzînd astfel să devină anxioși, deprimați, să se urască, să se înfurie, să-și plîngă de milă în legătură cu aproape orice“ (Elis, 1987, p. 364). Albert Elis, autorul terapiei raționalemotive și unul dintre susținătorii de frunte ai gîndirii raționale în acest secol, consideră că „oamenii se perturbă ei înșiși într-o măsură mai mare decît sînt perturbați de forțe nefavorabile din mediul lor timpuriu sau din mediul social de mai tîrziu și de aceea ei au unica și remarcabila putere de a înțelege ceea ce au de făcut pentru a fi mai puțin nevrotici, a-și schimba gîndurile iraționale, simțămintele inadecvate și comportamentul disfunțional, pentru a deveni sănătoși sub aspect mental și a putea să se dezvolte conform propriilor obiective” (ibidem). Școala terapiei rațional-emotive consideră că oamenii, indiferent de nivelul lor de instruire, au o puternică tendință biologică de a se perturba în mod inutil și manifestă o pronunțată predispoziție de a prelungi în mod inconștient disfuncția lor psihică și de a se opune eliminării ei. Deși ideea este susținută de însuși părintele curentului, care îi consacră un studiu special („Bazele biologice ale iraționalității umane“, 1976), ea ne apare în mod evident exagerată. Această teorie are totuși meritul de a fi concentrat eforturile spre identificarea cît mai exactă a blocajelor, a obstacolelor de ordin cognitiv, emoțional și comportamental care apar în eforturile pe care oamenii le fac pentru a înțelege ce anume îi perturbă și nu le permite să reducă propriile disfuncții. Terapia rațional-emotivă dovedește că identificarea acestor obstacole poate să conducă la schimbarea și eliminarea unora dintre sentimentele și comportamentele de autosabotare. Vom examina și noi o serie de iraționalități specifice care, adesea, blochează eforturile noastre de autoperfecționare. Pentru a le înțelege mai bine, să vedem mai întîi în ce constă procesul

556

de achiziționare și menținere a perturbării emoționale, verigă de bază și declanșatoare în lanțul de autoperturbări. Ipotezele de bază ale terapiei rațional-emotive sînt foarte simple și constituie ABC-ul acesteia. Cele trei litere sînt inițialele conceptelor. Activități; Credințe (Beliefs); Consecințe. Conform acestor ipoteze, oamenii sînt născuți și crescuți cu dorința de a rămîne în viață și de a fi fericiți, și aceasta îi determină să răspundă în mod corespunzător la diverse situații, stimuli sau activități, obiective generale sau particulare și valori. Astfel, ei doresc să aibă succes în școală, muncă și relații, să fie aprobați și iubiți de persoanele semnificative pentru ei și să obțină confort fizic și securitate. Din păcate, în calea realizării acestor dorințe se interpun diverse obstacole, ci fiind confruntați cu diverse evenimente activatoare, la care tind să răspundă în două moduri fundamental diferite. Primul din aceste moduri constă în apariția unor păreri (Beliefs) raționale cu privire la A, și aceste credințe și atitudini aproape totdeauna iau forma unor dorințe sau preferințe, ca de exemplu: „nu-mi place să eșuez și să fiu respins de către alții. Doresc ca viața mea să fie mai sigură și mai confortabilă. Dacă mi se pun bețe în roate, eșuez, sînt respins și mă simt neconfortabil în punctul A, acest lucru este foarte neplăcut, dar nu înseamnă nicidecum sfîrșitul lumii, prin urmare, eu voi putea să-mi duc mai departe viața într-un mod convenabil. Așadar, să mă întorc Ia activitățile mele și să văd ce pot să fac pentru a-mi îmbunătăți situația^. Cînd oamenii au o astfel de reacție, caracterizată prin rațio­ nalitate și orientare pozitivă, activă, constructivă, de depășire a dificultăților, ei încearcă, atunci cînd obiectivele lor sînt blocate, sentimente adecvate de regret, nemulțumire, iritare și frustrare. Aceste sentimente negative adecvate îi ajută să lupte cu viața, să realizeze mai multe dintre obiectivele pe care le urmăresc și să evite lucrurile pe care nu le doresc. Terapia rațional-emotivă consideră că dacă ei

557

ar reacționa doar în acest mod rațional, practic, nu ar trăi niciodată sentimente inadecvate de anxietate, depresie, autocompătimire sau ostilitate și, exceptînd cazul psihozelor și al leziunilor organice, nu ar ajunge la fobii, comportamente compui sive, alcoolism sau consum de droguri, acte de indisciplină, nehotărâre sau alte forme de comportament psihopatologic. Cînd blocarea activităților este urmată (în punctul B) de păreri raționale, de sentimente adecvate, atunci în punctul C apar Consecințe (cognitive, emoționale și comportamen­ tale) cu efecte de autoajutorare, dezvoltare și adaptare. Lanțul de reacții expus pînă aici a fost cel normal. Cînd însă oamenii se autoperturbă, blocarea activităților lor, prin diversele obstacole care apar în punctul A, este urmată în punctul B de adăugarea în locul credințelor raționale a unui set de credințe iraționale. Ele iau forma unor credințe, necesități, dorințe absolutiste, categorice, iraționale. De exemplu: „Deoarece vreau să am succes și să fiu acceptat de către ceilalți, trebuie cu orice preț să fac așa. Și dacă, din nenorocire, am să eșuez și am să fiu respins, așa cum nu trebuie să se întâmple, va fi groaznic. Nu pot să suport așa ceva! înseamnă să sînt o persoană disperată, fără nici o valoare, care întotdeauna ratează obiectivele semnificativei Sau: „Deoarece doresc foarte mult să am confort și securitate și voi fi mult mai fericit cu ele decît fără ele, viața mea trebuie neapărat aranjată astfel încît să nu sufăr și să nu fiu lipsit de nimic. Nici persoanele, nici condițiile care blochează dorința mea puternică nu trebuie să existe. Nu le suport! Viața mea va fi complet lipsită de sens și bucurie dacă nu voi obține exact ceea ce vreau și sînt în stare să evit ceea ce nu vreau chiar acum“. Potrivit teoriei terapiei rațional-emotive, atunci cînd oamenii mențin astfel de păreri absolutiste, prin care „comandă“ evenimentelor cum să evolueze, aproape întotdeauna se perturbă sub aspect emoțional și își mențin această stare.

558

Să vedem care sînt procedeele cognitive, emoționale și com­ portamentale prin care oamenii „reușesc11 să se perturbe pe ei înșiși și își mențin starea respectivă. Ele furnizează indicațiile cu privire la modul în care putem să evităm autoperturbarea, să ne identificăm propriile deficiențe și să ne debarasăm de ele. Vom urmări în continuare șase astfel de forme de autoperturbare: dorințele puternice; escaladarea dorințelor spre necesități; reacțiile exagerate la frustrările produse de mediu; nevoile și perturbările secundare; escaladarea gîndirii iraționale prin intermediul perturbării emoționale; accentuarea perturbării prin întărire cognitivă și comportamentală, în cursul prezentării lor vom face uneori referire la anumite aspecte psihopatologice care pot să apară în cazul exagerării tendințelor discutate. Le vom evoca doar pentru a indica direcția spre care conduce perturbarea, ceea ce nu înseamnă că este necesar să se ajungă la fenomene patologice atît de ample.

a) Dorințele puternice în mod firesc, oamenii nutresc o serie de dorințe puternice, cum ar fi să aibă succes, să cîștige aprobarea, stima și dragostea persoanelor importante, să dețină controlul asupra lor și asupra situațiilor în care se află, să nu aibă dureri, să fie în securitate și confort, să trăiască „mulți ani fericiți11. La mulți dintre ei se observă o accentuare a acestor dorințe, importantă mai ales sub aspectul modificărilor de conținut pe care le înregistrează. Ei doresc, mai mult sau mai puțin conștient, să obțină performanțe cu totul excepționale în activitatea sau în relațiile lor, să fie practicperfecți în mai multe chestiuni importante, „să-i supună pe ceilalți, să stăpîneascăuniversul și să fie nemuritori11 (idem, p.367). Dorințele de acest tip conduc însă Ia sentimente, gînduri și comportamente inadecvate, frustrante, tensionate, dezadaptative, la nemulțumire și performanțe tot mai slabe care vor relua ciclul de

559

autoperturbare. Pentru orice om este important să-și cunoască posibilitățile reale și să-și propună obiective permanent situate puțin peste realizările momentului. Să nu uităm că, așa cum spune J.P. Sartre, „omul nu este, ci devine”, iar aspirațiile sale „îl atrag", îl ajută să devină ceea ce încă nu este, dar ar putea să fie. Acesta este rolul gîndirii pozitive, al abordării constructive și optimiste, dar în același timp realiste a situațiilor. b) Escaladarea dorințelor spre necesități Există tendința, în mare măsură inconștientă—dar și conștien­ tă — de a transforma dorințele puternice în cerințe indiscutabile, în necesități implacabile. „Doresc să fiu fericit, să am succes" etc. se transformă în „trebuie să fiu fericit", „trebuie să am întotdeauna succes, indiferent de condiții". Ceea ce în realitate reprezintă o dorință a persoanei este perceput ca o obligație pentru sine („trebuie să fac astfel îneît să...“) și pentru alții (nu „aș dori ca ei să mă asculte", ci „ei sînt obligați să mă asculte"). Transformarea dorințelor proprii în nevoi absolute, în obligații pentru sine și pentru alții nu conduce la transformarea universului. Absolutismul cerințelor se lovește de restricțiile impuse de posibili­ tățile lumii reale, ceea ce conduce Ia o permanentă nemulțumire și frustrare.

c) Reacțiile exagerate la frustrările produse de mediu Numeroase condiții de mediu, ca și limitele propriilor capacități, împiedică satisfacerea atît a unora dintre dorințele realiste, cît și a cerințelor absolutiste. Aceste obstacole ne fac să sesizăm conștient sau nu că lucrurile nu merg așa cum dorim sau cum pretindem să meargă. Reacția noastră în fața acestei informații poate să fie de tip pozitiv: să încercăm să vedem cum putem depăși dificultatea sau, dacă nu se poate, să ne adaptăm dorințele Ia

560

posibilități. Ea poate să fie însă și de tip autoperturbator, disfuncția manifestîndu-se pe plan cognitiv, emoțional și comportamental. în plan cognitiv, ea constă în reacții obsesive, în luminare neîncetată cu privire la frustrarea sau handicapul suferit. Gîndul nu este orientat spre căutarea soluției, ci spre „rumegarea“ nesfîrșită a eșecului înregistrat. Evenimentul nu este considerat pur și simplu defavorabil, nefericit, ci îngrozitor, teribil, oribil. Această evaluare catastrofică este asociată cu o generalizare nefondată cu privire la viitoarele acțiuni ale propriei persoane. Astfel, se poate prevedea că acestea vor conduce în continuare numai la eșec, că totul va merge prost, dezastruos. Persoana care a pornit într-o asemenea direcție considera că neîndeplinirea dorințelor cu privire la sine, la alții, la evenimente nu poate să fie suportată; ea nu va mai putea fi niciodată fericită, mai bine ar muri. în plan emoțional, persoana în cauza se simte anxioasă, disperată, furioasă, este înclinată să-și plîngă singură de milă. Deprimarea pe care o resimte îi susține „gîndurile negre“ și îi reduce cu adevărat șansele în viitoarele acțiuni. în plan comportamental, care, practic, îmbină aspectele cogni­ tive și emoționale, reacția exagerată la frustrare poate să ajungă pînă la acte de evitare a ariei de activități în care persoana a suferit eșecul, la manifestări fobice, la abordarea cu teamă a situaților în care subiectul a eșuat, ceea ce conduce la creșterea probabilității unui nou eșec. în cazuri severe se poate întîlni un comportament dezorganizat, compulsiv, „alinarea“ în alcool sau droguri, crize de nervi etc. d) Nevoile și perturbările secundare Perturbarea secundară apare ca urmare a perceperii propriilor disfuncții. Oamenii sînt capabili într-o bună măsură să sesizeze că nu reacționează așa cum trebuie la evenimentele lumii exterioare,

561

că sînt tulburați de ele mai mult decît ar fî cazul. în asemenea situații, perceperea perturbării poate să devină ea însăși o sursă de perturbare. Problemele nevrotice primare sînt generate în mod obișnuit de perturbarea eului și perturbarea legată de disconfort. Primele se referă la sentimente de rușine, vinovăție, inadecvare, lipsă de valoare; cele din urmă, la sentimentele generate de toleranța scăzută la frustrare și mînia împotriva lipsei de amabilitate și nedreptății oamenilor și a lumii. Perturbările secundare sînt determinate și ele de aceleași cauze. Persoana pare a considera obligatoriu să nu fie afectată de disfuncțiile primare. în consecință, cel antrenat într-un astfel de proces este deprimat de conștientizarea acestei stări, se neliniștește cînd constată că „se întîmplă ceva“ de vreme ce se simte tulburat sau dezvoltă sentimente de vinovăție pentru faptul că s-a purtat atît de agresiv, sentimente care, la rîndul lor, îl deprimă, îl neliniștesc sau îl enervează și mai tare. El insistă asupra faptului că trebuie să nu sufere de perturbările primare și, ca urmare, creează o nouă perturbare pornind de la constatarea propriei anxietăți și a toleranței scăzute la frustrare. Disfuncțiile secundare apărute ca urmare a perceperii disfuncțiilor primare se transforma ele însele într-o „spină iritativă“ și acest cerc vicios poate fî întrerupt prin terapie rațional-emotivă, care pune accentul pe o corectă înțelegere de către pacient a propriilor probleme și a modului în care răspunde la ele. e. Escaladarea gîndirii iraționale prin intermediul perturbării emoționale Teoria terapiei rațional-emotive pornește de la premisa că, din cauza solicitărilor multiple, calmul și luciditatea sînt greu de menținut și în condiții normale. Cu atît mai dificilă devine aceasta atunci cînd persoana este perturbată emoțional, cînd are reacții nevrotice, cînd perturbarea este atît primară, cît și secundară. într-o

562

asemenea situație oamenii tind să gîndească tot mai irațional (în problemele conflictului în care sînt angajați), tot mai absolutist, astfel că: a) nu mai reușesc să-și dea seama cît de perturbați sînt; b) escala­ dează propriile tulburări; c) se autoîmpiedică să abordeze în mod logic și concret credințele lor iraționale, așa cum de altfel ar fi înclinați să o facă și cum terapeutul se străduiește să-i învețe. Simțămintele aberante induse de părerile iraționale conduc la perturbări cognitive mai accentuate, la opinii tot mai depărtate de realitate, care intensifică simțămintele tulburătoare. „Ideile nerealiste și ilogice creează sentimente negative care, la rîndul lor, perpetuează și amplifica atitudinile nevrotice. /) întărirea cognitivă și comportamentală a perturbării Să luam ca exemplu situația unui patinator care a suferit un accident la antrenament în timpul executării unui dublu axei și, deși este complet restabilit fizic, a rămas cu o teamă față de executarea exercițiului respectiv. Reacția fobică astfel apărută îl va face să evite exercițiul cu pricina și prin aceasta fobia să se fixeze, să se întăreasă tot mai mult. Cum se produce această autoîntreținere? Așa cum se arată în teoriile asupra învățării sub aspect comportamental, întărirea apare de fiecare dată cînd este evitat exercițiul, eventual întregul antrenament, deoarece sportivul se simte mai liniștit, mai puțin anxios, evitînd acțiunea care îi produce teamă. Este ușor de recunoscut aici mecanismul condiționării instrumentale descris ceva mai înainte. Acordarea unei gratificații, respectiv oferirea unei recompense sau evitarea unei neplăceri, duce la fixarea acțiunii, a comportamentului respectiv, la fel cum în laborator șoriceii învață să evite o zonă care curentează. Dar la om comportamentul nu constituie un act reflex chiar atît de simplu, întrucît el este multiplu mediat cognitiv. Individul are anumite păreri în legătură cu situațiile prin care trece, cu ceea ce și de ce trebuie să facă sau să nu facă. în exemplul pe care îl discutăm,

563

el poate să-și spună ceva de genul următor: „Dacă încerc să execut exercițiul și ratez din nou? Ar fi groaznic, nu aș mai putea suporta așa ceva. Trebuie să evit să mi se întîmple din nou". Concluzia „sună“ logic, trebuie să evite situația, exercițiul, eventual antrenamentul sau chiar ramura sau activitatea sportivă. Toate sporturile și toate domeniile de activitate economico-socială, artistică sau militară sînt confruntate cu astfel de probleme. De exemplu, în aviația sportivă, militară, utilitară sau de transport, fenomenul demotivarii față de zborul pe un anumit tip de aparat sau chiar față de activitatea de zbor, în general, apărut ca reacție fobică, este cunoscut peste tot în lume încă de la începuturile aviației. El poate să apară nu numai ca reacție la un eveniment deosebit " #0 oprirea, aprinderea sau explozia unui motor în timpul zborului, catapultarea sau căderea cu avionul, elicopterul etc. ” #6 suferit de cel care mai apoi dezvoltă o reacție față de zbor, ci și ca reacție la un eveniment deosebit în care au fost implicați prietenii sau colegii. Amploarea și persistența reacției obsesiv-fobice țin, desigur, de dimensiunile evenimentului, accidentului pe care îl reflectă, dar depind, mai ales, și de structura persoanei care dezvoltă această teama. Se constată că nu rareori membrii echipajelor care au depășit cu succes un eveniment deosebit doresc în continuare să zboare. La fel reacționează și mulți dintre parașutiști în urma unui accident, care, chiar dacă s-a soldat cu o spitalizare de cîteva luni, nu le-a afectat în cele din urmă capacitatea de a face salturi. Ei sînt nerăbdători să se însănătoșească și să-și reia antrenamentul la sol și salturile cu parașuta. Toate acestea arată că un eveniment traumatic nu conduce automat la invalidarea psihică a individului și că, așa cum spune Albert Elis, în perturbarea cognitivă, emoțională și comportamentală modul în care reacționează persoana în situația respectivă prezintă o importanță mai mare chiar decît evenimentele înseși.

564

Reacția obsesivo-fobică posttraumatică este posibilă și în raport cu elementele mediului interpersonal, aceasta fiind legată de nevoia de acceptare, aprobare și afecțiune din partea persoanelor semnificative. Atunci cînd oamenii sînt furioși, ei tind să vorbească și să se gîndească tot mai mult la ceea ce i-a enervat și fac aceasta într-un mod părtinitor și deformat: „Ei sînt cu adevărat nedrepți! Cum e posibil să se poarte așa cu un om ca mine?“ Și, destul de repede, ajung să exagereze nedreptatea care li s-a făcut. „Sînt extraordinar de nedrepți! N-am văzut niciodată ceva atît de revoltător! “ în acest mod, ei se ambalează și în același timp se conving tot mai mult că au dreptate, că lucrurile sînt „cu adevărat^ așa cum le văd ei. Cu aceasta, calea spre o reală înțelegere a situației este blocată. Sentimentul de mînie este un argument convingător pentru individ, în sensul că el a avut dreptate, chiar dacă de fapt a fost vorba de un mod greșit în care a înțeles lucrurile. Mai tîrziu, cînd individul se liniștește, vede adesea că ener­ varea sa a fost exagerată, mai ales cînd nedreptatea s-a dovedit minoră, iar ceilalți se scuză și explică motivul pentru care au procedat „așa“. Autoperturbarea nu încetează însă o dată cu aceasta, pentru că pot să intervină procesele de perturbare secundară, generate de perceperea reacției inadecvate și recunoașterea firească a erorii.. „Am greșit că m-am comportat așa“ poate continua cu dezvoltări autoperturbatoare. „Nu trebuia să fiu așa de mînios și revendicativ! Cît de stupid sînt de vreme ce m-am enervat atît de tare! Nu am să fiu niciodată în stare să mă controlez cum trebuie și am să mă manifest întotdeauna într-un mod respingător! “ Această depreciere a propriilor capacități conduce de fapt la o accentuare a tendințelor individului de a se enerva ușor, de a pierde controlul asupra propriilor afecte. Atunci cînd astfel de procese de autoperturbare și reperturbare durează, oamenii ajung la concluzia, mai mult sau mai puțin

565

conștientă, că nu sînt capabili să controleze aceste schimbări ale simțămintelor, că evoluția lor depinde exclusiv de evenimentele din mediu și nu de ei înșiși și deci nu are nici un rost să încerce să le îngrădească sau să le direcționeze. Ei consideră că eforturile în această direcție sînt inutile, pentru că „așa e firea lor, n-ai cum s-o schimbi44 și se consideră absolviți de responsabilitatea unor afecte, sentimente etc., care nu pot să fie schimbate. ' Școala terapiei rațional-emotive consideră că majoritatea oamenilor anxioși, deprimați și iritabili, ostili datorită propriilor păreri cu privire la ușurința cu care pot să fie tulburați și la lipsa de sens a încercării de a se opune acestor fenomene, nici nu au încercat vreodată în mod serios să le controleze și să rămînă neperturbați. Chiar și atunci cînd se angajează într-un proces psihoterapeutic, ei încearcă doar „parțial44 să gîndească, să simtă și să se comporte într-un mod diferit. Apare un fel de disonanță afectiv-cognitivă atunci cînd încearcă să se schimbe, ceea ce le creează o senzație de disconfort față de noile lor reacții (sănătoase); din cauza pragului lor scăzut de toleranță la frustrare sînt înclinați să reacționeze împotriva procesului terapeutic care îi conduce spre creșterea gradului de sănătate mintală și au tendința de a reveni la vechile modalități dezadaptative de reacție. Modul în care interpretează rezultatele terapiei are aceleași efecte de autosabotare. Elis menționează trei astfel de modalități: 1) autoblamarea pentru a nu se fi schimbat suficient de repede și de profund; 2) opinia că este prea greu efortul de automodelare și că ar trebui să nu fie așa de greu, astfel încît pare mai firesc drumul „înapoi44 spre felul „natural44 de a fi; 3) concluzia că nu este cu putință o schimbare mai mare decît cea care deja a fost obținută, ce fixează ca obiectiv o „sănătate emoțională moderată44. Am descris pînă aici procesul de apariție și menținere a perturbării emoționale, cognitive și comportamentale. Pe canavaua acestui proces apar o serie de elemente cu rol de factori de augmentare

566

a procesului. Cele mai importante și mai frecvente sînt ignoranța, neperceperea propriilor procese, rigiditatea, defensivitatea, absurdi­ tatea și indiferența, precum și orientarea spre schimbarea mai degrabă a situației decît a propriei persoane. Le vom trece pe scurt în revistă pentru a le putea mai ușor identifica atunci cînd se manifestă.

aj Ignoranța Mulți oameni care se autoperturbă își ignoră această defi­ ciență. Faptul că și alții sînt la fel le întărește convingerea că felul în care sînt nu are nimic nesănătos. Confruntați cu situații în care pierd ceva la care țin, ei consideră că este normal să fie puternic perturbați și, ca urmare, lasă ftîu liber tulburării care îi cuprinde, dacă nu chiar o amplifică în mod seminconștient. Problema autocontrolului le este necunoscută și efectele acestei ignorante se resimt în frecvența și amplitudinea perturbărilor emoționale, cognitive și comportamentale.

b) „Judecata afectivă" Există situații în care oamenii sînt conștienți de faptul că ei înșiși reprezintă propria sursă majoră de autoperturbare. Ei nu ignoră acest fapt, dar sînt incapabili să înțeleagă cum ar putea să nu se tulbure: „Știu că mă enervez singură spunîndu-mi că și colegele de clasă ar trebui să țină la mine, dar pentru că eu o doresc atît de mult, nu vad cum aș putea să nu am absolută nevoie de asta pentru a fi feri ci tă^.

c) Neperceperea propriilor procese „Eu nu mi-am spus nimic înainte de a mă simți penibil pentru că execut cele mai proaste aruncări la coș din toată echipa. M-am simțit pur și simplu așa.“ Sau: „Sînt de acord că mi-am spus în sinea mea: «trebuie să execut cele mai bune aruncări la coș din toată echipa»". Persoana care gîndește în acest fel nu vede legătura dintre

567

tulburarea emoțională resimțită și modul în care abordează situația. Cea de-a doua propoziție reprezintă totuși un pas înainte, prin faptul că este conștientizată una din premisele cu care persoana se confruntă cu situația — datorită unei performanțe deosebite, dar insuficient fundamentată pe nivelul real de pregătire, nu numai sportivă, ci și psihologică. Nu este însă percepută legătura dintre această dorință intensă și rezultatul slab obținut, deși se știe de multa vreme că starea de supramotivare conduce la deterioararea performanțelor și, ca urmare, la tensiuni psihice excesive. Neperceperea propriilor procese blochează drumul individului spre controlul asupra lor, spre eliminarea autoperturbării.

d) Rigiditatea Unii oameni se cramponează de pretenții, cerințe, „nevoi4' iraționale, de „insuportabilitatea", de „grozăvia" evenimentelor, obstacolelor care Ii se opun. Ei persistă în a suprageneraliza, exagerihd implicațiile negative ale evenimentelor, chiar și atunci cînd înțeleg că aceste moduri de abordare a situațiilor au efecte care îi defavorizează. Această rigiditate a gîndirii se poate întîlni nu numai la bolnavii psihic, ci și la persoane fără asemenea deficiențe. e) Defensivitatea Una dintre problemele cele mai importante pe care le ridică psihoterapia — dacă nu chiar cea mai importantă — este cea a mecanismelor de apărare a eului. O literatură foarte bogată a fost consacrată acestei probleme, identificată încă de Sigismund Freud și fiica sa, Ana. Confruntați cu propriile deficiențe și greșeli, oamenii par mai degrabă orientați spre a și le masca, nega sau justifica, decît spre a le recunoaște și încerca să le înlăture. Tendința de apărare a eului, a imaginii de sine este firească, dar ea reprezintă un obstacol

568

foarte mare în calea eliminării deficiențelor și greșelilor proprii. în bună măsură, elementele discutate pînă aici, ca și cele ce urmează sînt forme particulare prin care individul încearcă să-și „acopere", să-și mascheze deficiențele. Conștientizarea rolului mecanismelor defensive permite o înțelegere a ceea ce altfel poate să pară fără sens, o ordonare logică a fenomenelor înregistrate. Din această per­ spectivă este „normal", de exemplu, ca individul să nu „vadă" că de fapt el îi atacă pe cei pe care îi acuză că îl ataca. „Orbirea4 ‘ sa îl împiedică să intre în relații bune cu ceilalți, relații pe care cu adevărat le dorește, așa cum ar putea să. facă dacă ar înțelege că în realitate el este agresorul. Dar ea îl protejează împotriva unei alte surse importante de neliniște: recunoașterea faptului că el nu se comportă, „cum trebuie", că este o persoană agresivă care se manifestă într-un mod pe care el însuși îl desconsideră. Individul își menține astfel frumoasa imagine despre sine, respectul, considerația față de propria persoană, chiar dacă plătește aceasta cu permanentele conflicte care îi macină nervii, îl împiedică să lucreze, îi dau dureri de cap, de stomac, insomnii, hipertensiune și un sentiment acut de nemulțumire. f) Minimalizarea absurdă sau indiferența Indiferența și minimalizarea absurdă a unor disfuncții serioase sînt considerate forme particulare de manifestare a mecanismelor de apărare. Atitudinea de bravadă se întîlnește frecvent la unii subiecți care intră, fără un motiv bine întemeiat, în tot felul de situații periculoase, ce se pot solda cu accidente sau cînd se pune problema pregătirii pentru confruntarea cu un adversar redutabil. Așa cum arată E.S. Lazarus, minimalizarea și indiferența au unele efecte favorabile prin faptul că reduc tensiunea, anxietatea, crisparea în fața acțiunii dificile, dar, în același timp, aduc mari daune prin faptul că inhibă eforturile de schimbare.

569

g) Orientarea spre schimbarea situației mai degrabă decît spre schimbarea propriei persoane Tendința de a acționamai degrabă pentru schimbarea situației decît pentru schimbarea propriei persoane nu se întîlnește numai la nevrotici. Ea este comună — și nu mai puțin defavorizantă — și oamenilor pe care îi putem considera normali sub aspect psihic. Aceasta poate fi înțeleasă și ca un reflex al erorii fundamentale de atribuire, care subliniază că în timp ce „ceilalți” văd în primul rînd responsabilitatea persoanei-țintă, aceasta supraevaluează forța determinantă a evenimentelor din context. Pe lîngă aspectele de ordin perceptiv (referitoare la faptul că personajul se vede mai puțin pe sine și mai mult evenimentele care îl înconjură), trebuie să luăm în considerare și rolul de protecție psihică, de apărare a imaginii despre sine pe care îl are perceperea extrapunitivă a cauzelor. Dacă mediul este cel care trebuie să fie schimbat, înseamnă că răul se află în exterior, acolo există niște deficiențe, nu în persoană, și aceasta își poate menține starea de automulțumire.

Combaterea gîndurilor negative în terapia rațional-emotivă Raymond Di Giuseppe (1991) este de părere că procesul de contraargumentare a gîndurilor iraționale reprezintă nucleul psiho­ terapie! rațional-emotive. Autorul propune un mod de contraargumentare pe patru niveluri, care să-1 ajute pe psihoterapeut să-și însușească arta contraargumentării: 1) natura evidenței (logică, empirică, euristică) a faptului că o idee este adevărată; 2) stilul retoric al contraargumentării: didactic, socratic, metaforic etc.;

570

3) nivelul de abstractizare al argumentării; 4) gradul de centralizare al credințelor iraționale ale pacien­ tului (credințele iraționale centrale și derivate). Inițial, Willis (1958,1962) prezintă bine cunoscutul său model

ABC. De la prima ședință i se explică pacientului că un eveniment nefericit activator (As) contribuie, dar nu produce perturbarea psihică (conduita de eșec, simptomele nevrotice) care se manifestă la nivelul C, producînd consecințe emoționale și comportamentale. De fapt, persoanele se perturbă pe ele însele datori tă opiniilor și credințelor iraționale (iBs) cu privire la evenimentul activator As. Terapeutul arată pacientului diferența uriașă dintre credințele raționale (rBs), prin intermediul cărora subiectul își exprimă dorința ca situația, evenimentul activator (As) să se modifice, și credințele iraționale (iBs), care reprezintă cerințe absolutiste și absurde, conform cărora evenimentul activator (As) trebuie, cu orice preț și în orice condiții să fie ameliorat. Chiar de la primele ședințe i se demonstrează pacientului cum să lupte prin intermediul contraargumentării (D=dispute) împotriva convingerilor iraționale și prin această metodă să ajungă la o nouă filozofie de viață eficientă (E), filozofie care va conduce la apariția unor sentimente eficiente de autoajutorare și la instalarea unor comportamente sănătoase, cu caracter adaptativ. Wessler și Wessler (1980) au extins varianta oiginală. în modelul lor B constă din două elemente: inferențe (afirmații, predicții și concluzii cu privire la. lume) și evaluări (semnificațiile pe care oamenii le atribuie evenimentelor vieții). Di Giuseppe (1986) arată că ideile iraționale nu conduc la perturbări emoționle într-un mod liniar, ci într-un mod ipoteticodeductiv. Astfel, inferențele saugîndurile automate ale unei persoane se limitează la cele care corespund schemei subiectului cu privire la lume și viață.

571

Kuhn (1970) arată că oamenii realizează doar acele inferențe pe care sînt pregătiți să le realizeze conform modelului lor intern. Procesul de contraargumentare are ca obiect provocarea paci­ entului în ceea ce privește adevărul convingerilor sale și reconstruirea unor noi credințe. Oamenii nu pot fi opriți să-și elaboreze propriile lor teorii cu privire la lume, la ceilalți și la propria persoană. Aceste scheme, teorii și paradigme ghidează subiectul să se adapteze adecvat condițiilor de mediu, dar pot contribui și la o adaptare necorespun­ zătoare, cu consecințe psihopatologice. Di Giuseppe denumește contraargumentarea adresată combaterii gîndurilor negative automate sau inferențelor pacientului contraargumentare inferențială, în timp ce contraargumentarea îndreptată împotriva credințelor iraționale și schemelor prin intermediul cărora pacientul privește lumea și viața contraargu­ mentare filozofică. Strategia contraargumentării îi atribuie pacientului sarcina de a dovedi dacă gîndirea sa este corectă sau nu. Combaterea gîndurilor iraționale constă în a convinge pacientul că oamenii au motive să creadă ceea ce cred. Toți oamenii se bazează pe o epistemologie personală pentru a-și susține convingerile. în momentul în care terapeutul îi cere pacientului să aducă dovezi în legătură cu credințele sale, aceștia conștientizează epistemologia lor personală, implicită. Autorul a pornit de la constatarea că unii pacienți dispun de o epistemologie implicită, care îi face să colaboreze cu dificultate în procesul contraargumentării gîndurilor iraționale, deoarece epistemologia RET are la bază principiile gîndirii științifice. Iată cîteva exemple de epistemologii personale: l) Epistemologia autoritară. Unii pacienți consideră că înțelepciunea provine dintr-o sursă superioară, de natură spirituală sau socială (un membru al familiei, o instituție religioasă sau socială sînt considerate un fel de oracole).

572

2) Epistemologia narcisistă. Unii oameni cred că lucrurile sînt adevărate numai pentru că ei consideră așa (tot ce le trece prin minte trebuie să fie adevărat). Acest mod de abordare a realității își are originea în faptul că respectivii oameni se cred atît de inteligenți încît tot ceea ce gîndesc ei este obligatoriu să fie adevărat. 3. Epistemologia constructivistă. Există și persoane care consideră, la fel ca și cercetătorii de orientare constructivistă, că toate punctele de vedere referitoare la realitate sînt valide în egală măsură și că ei au dreptul că creadă un anumit lucru chiar dacă terapeutul le demonstrează faptul că părerea lor este absurdă. în cazul în care pacienții la psihoterapie se situează pe vreuna din pozițiile epistemologice amintite, este indicat ca terapeutul să pună în discuție la început validitatea poziției epistemologice respective și abia apoi să treacă la restructurarea sistemului irațional de credințe al subiecților. Gîndirea rațională se deosebește de alte moduri de gîndire mai ales prin caracterul său logic, ceea ce nu este valabil în cazul gîndurilor iraționale, absurde. Terapeutul trebuie să-i demonstreze pacientului faptul că modul său de a gîndi nu are o bază logică, argumentînd faptul că ideile iraționale sînt rezultatul modului său deformat de gîndire. El va căuta să accentueze modul lipsit de logica al diferitelor aspecte ale sistemului de credințe al pacientului. Astfel, unui pacient care se culpabilizează pentru că nu și-a atins anumite obiective, i se poate adresa întrebarea dacă el ar condamna o altă persoană care nu și-a atins aceleași obiective. De regulă, majoritatea pacienților vor răspunde negativ la această întrebare, caz în care terapeutul va continua astfel: „atunci este logic să condamni o persoană care nu a realizat un anumit lucru și să nu o condamni pe alta?“ în felul acesta sînt puse în evidență erorile de logică ale pacientului.

573

Verificarea în practică (validarea empirică) a gîndurilor iraționale Unul din criteriile conform căruia se pot aprecia gîndurile raționale constă în concordanța lor cu realitatea obiectivă. Dacă ceea ce crede pacientul este adevărat, acest lucru se verifică în practică. Să presupunem, de pildă, că un pacient este supărat pentru că el consideră că soția trebuie să-l iubească, iar aceasta nu se confor­ mează. Supărarea subiectului este generată de gîndul irațional „ea trebuie să mă iubească". Terapeutul trebuie să-l ajute pe pacient sa verifice credința respectivă, trecînd în revistă modul în care s-a comportat soția și, în cazul în care nu se vor identifica tipuri de comportament care să pună în evidență dragostea, credința irațională este infirmata, pentru că, oricît am dori un anumit lucru, realitatea nu se modifică în concordanță cu dorințele noastre. Validarea empirică se potrivește și în cazul pacienților care nutresc credința irațională că nu vor putea suporta un eveniment activator stresant. Acestora Ii se demonstrează faptul că, în ciuda credințelor lor, ei au făcut față de nenumărate ori evenimentelor stresante. De asemenea, tendința unor subiecți de a „catastrofiza" unele evenimente poate fi combătută prin sublinierea faptului că un eveni­ ment activator extern nu duce în proporție de 100% la producerea unei catastrofe. Gîndurile iraționale cu conținut autodevalorizator pot fî combătute subliniindu-se faptul că ideea că cineva este total lipsit de valoare nu are logică, pentru că orice om face anumite lucruri bine și acestea prezintă importanță măcar pentru unele persoane, chiar dacă importanța respectivă are la bază alte criterii decît acelea ale subiectului în cauză.

574

O altă caracteristică a gîndurilor raționale constă în aceea că ele trebuie să-1 ajute pe subiect să-și atingă scopurile. Oamenii de știință își validează teoriile mai ales prin valoarea lor euristică și funcțională. Terapeutul specializat în RET trebuie să-1 interogheze pe pacient cu privire la faptul că ideile și credințele lui îl ajută să rezolve vreo problemă de viață sau să atingă un obiectiv dezirabil. Această tehnică poartă denumirea de „argumentare euristică". Mai precis, pacienții sînt solicitați să evolueze consecințele menținerii credințelor lor iraționale: „Ce stări emoționale declanșează acestea?" „Ce produc emoțiile respective?" „Dacă acele trăiri afective le provoacă suferințe și tulburări, de ce doresc ei să le mențină?" „Care sînt comportamentele care urmează, de regulă, gîndurilor iraționale?" „Au respectivele comportamente consecințe pozitive sau negative?'’ „îi ajută acestea pe pacienți să-și atingă obiectivele pe termen lung?" Di Giuseppe (1991) este de părere că argumentarea de tip euristic este una dintre tehnicile cele mai eficiente din cadrul terapiei rațional-emotive pentru că beneficiază de cele mai multe întăriri produse de situațiile reale.

Cosntruirea unui sistem rațional de gîndire Demonstrarea caracterului irațional al unor credințe nu este suficientă pentru a le elimina, pentru că adesea oamenii sînt convinși de caracterul lipsit de logică al credințelor respective, dar nu dispun de un sistem alternativ de gîndire care să-1 poată înlocui pe cel disfuncțional.

575

Istori a științei a dovedit în nenumărate cazuri faptul că oamenii de știință nu renunță la ideile lor, în ciuda evidenței naționalității acestora, pînă cînd nu le înlocuiesc cu alte idei înlocuitoare. Există multe forme de psihoterapie bazate peprincipiul conști­ entizării (Prochaska și Di Clemente, 1984), care postulează faptul că în momentul în care pacienții (pacienții) devin conștienți de problemele lor sau de motivul ce îi determină să acționeze într-un anumit mod, potențialul latent de autoactualizare se va activa și oamenii vor începe să gîndească și să acționeze într-un mod mai adaptațiv. Astfel, psihanaliștii sînt de părere că subiectul care a conștientizat conflicte produse în copilăria timpurie va scăpa de tulburările sale nevrotice. Terapia centrată pe pacient a lui Rogers postulează faptul că, dacă terapeutul îl va accepta în mod necon­ diționat pe pacientul său, acesta va conștientiza constrîngerile interioare care îl împiedică să devină o persoană autoactualizată și această conștientizare va declanșa, la rîndul său, procesul de activare a disponibilităților sale psihice latente, fapt ceea ce conduce Ia însănătoșirea și la evoluția individului. Terapeuții specializați în terapie rațional-emotivă (RET) con­ sideră, așa cum am mai subliniat, că simplul „insight“ (iluminare) cu privire la natura problemelor subiectului nu este suficient pentru a se realiza schimbarea. Pentru a obține o restructurare reală în plan comportamental este necesară restructurarea cognitivă, care presupune înlocuirea sistemului de credințe iraționale cu un sistem mai rațional. Wein, Nelson și Odem (1975) au realizat un experiment pe două grupuri de subiecți aflate în terapie. Subiecților din primul grup li s-au explicat doar motivele pentru care sistemul lor de gîndire este irațional, în timp ce subiecții din cel de-al doilea grup au învățat cum să gîndească mai rațional. Indicatorii eficienței procesului psihoterapeutic au evidențiat progrese semnificativ mai mari la cel de-al doilea grup.

576

Observațiile clinice au arătat că în cadrul demersului psihoterapeutic de combatere a gîndurilor negative este foarte importantă și maniera de argumentare. Di Giuseppe (1991) a identificat patru stiluri diferite de contraargumente în scopul combaterii gîndurilor și credințelor iraționale, generatoare de simptome psihopatologice și de comportamente dezadaptive: 1) Stilul didactic Demonstrînd pacienților săi modul în care funcționează terapia rațional-emotivă, Elis (1989) utiliza adesea stilul didactic, bazat pe explicații directe legate de fundamentele teoretice ale sistemului său terapeutic, de particularitățile evenimentului activator extern al gîndurilor iraționale, al emoțiilor și comportamentelor generate de respectivele gînduri, precum și de mecanismele formării gîndurilor raționale alternative.

2) Stilul socratic Acest stil își are originea în dialoguri care reflectă modul de gîndire a marelui filozof grec din antichitate. Stilul socratic se bazează pe ideea că modul cel mai eficient de a învăța pe cineva un anumit lucru constă în a-i adresa persoanei respective o serie de întrebări cu caracter directiv, în scopul de a obține informații de la aceasta. Stilul socratic reprezintă un fel de învățare prin descoperire. Terapeutul care utilizează acest stil va adresa pacienților tot felul de întrebări menite să-i conducă la descoperirea faptului că nu există temeiuri raționale pentru ideile lor. Iată cîteva exemple de astfel de întrebări: „De unde rezultă faptul că soția ta trebuie să te iubească pen tru că tu dorești foarte mult acest lucru?" „Există vreo dovadă a faptului că soția ta declanșează un comportament care arată că te iubește atunci cînd tu spui că trebuie să facă acest lucru?"

577

Stilul didactic este util pentru toți pacienții în fazele inițiale ale psihoterapie! sau atunci cînd se abordează o problema nouă, dar utilizarea în exclusivitate acestui stil nu ajută în suficientă măsură pacientul să practice individual contraargumentarea gîndurilor negative iraționale. Din acest motiv, în fazele mai avansate ale psihoterapie! este indicată îmbinarea celor două stiluri de a lupta contra gîndurilor iraționale. Există însă și unii pacienți, caracterizați printr-o inteligență mai limitată, un nivel scăzut al abilităților creative sau care sînt excesiv de perturbați emoțional, care nu reacționează pozitiv la stilul „socratic" de abordare, stil care îi inhibă. în astfel de situații terapeutul trebuie să abandoneze acest mod de abordare după 5-10 minute de încercare nereușită și să revină la stilul didactic, bazat pe explicații. 3) Argumentarea metaforică Metaforele și parabolele sînt considerate strategii eficiente în cadrul psihoterapie! rațional-emotive. Majoritatea lucrărilor consacrate utilizării metaforelor în psihoterapie își au originea în studiile lui Milton Erickson. Specific utilizării metaforelor în terapia ericksomană este însă faptul că sensul metaforic nu este explicat subiectului, considerîndu-se că acesta îl va surprinde la nivel inconștient. Di Giuseppe și Muran (1990) nu sînt de acord cu acest mod de abordare și propun un demers în două etape. într-o primă etapă, terapeutul trebuie să precizeze ideea pe care dorește să i-o comunice pacientului. Apoi acesta va explora demersurile mai familiare subiectului (religie, artă, literatură, sport etc.) Următorul pas pentru terapeut constă în a identifica îh cadrul domeniului ales o situație similară ca structură cu ceea ce dorește să comunice subectului,

578

situație care va avea funcția de metaforă terapeutică. Pentru că nu este de la sine înțeles că subiectul va sesiza analogia, terapeutul va trebui să exploreze prin metode didactice sau socratice modul în care subiectul a înțeles sensul mesajului metaforic. în continuare, subiectul este interogat în legătură cu modul în care ar putea utiliza metafora în lupta contra gîndurilor negative și apoi este instruit să-și reamintească metafora ori de cîte ori se simte perturbat emoțional, metafora urmînd să-i amintească de procesul de combatere a credințelor iraționale.

4) Argumentarea care utilizează umorul Un alt mod de luptă împotriva gîndurilor iraționale disfuncționale se bazează pe umor. încă în 1985 Elis considera utilizarea umorului ca pe o strategie deosebit de eficientă în cadrul terapiei rațional-emotive. Pentru a utiliza eficient umorul ca instrument psihoterapeutic, trebuie respectată următoarea regulă: „niciodată nu trebuie să rîdem de pacient, ci doar de comportamentele sau gîndurile acestuia”. Gîndurile iraționale pot fi structurate la niveluri diferite de generalizare. Astfel, în cazul în care Mihai este supărat pentru că soția sa nu se comportă așa cum ar dori el sa se comporte, acesta poate declanșa gînduri iraționale de tipul: 1) „ea trebuie să pregătească masa atunci cînd eu i-o cer“; 2) „ea trebuie să facă lucrurile așa cum doresc eu să le facă“; 3) „membrii familiei mele trebuie să facă totul așa cum doresc eu“; 4) „toți oamenii trebuie să facă ceea ce doresc eu“; 5) „lumea trebuie să fie așa cum doresc eu“. Aceste credințe iraționale se caracterizează prin grade diferite de generalitate și abstractizare. în cazul în care subiectul nutrește primul gînd irațional, puține evenimente activatoare vor produce

579

tulburări emoționale. Pe măsură' însă ce gîndurile iraționale capătă un caracter tot mai general, ele devin tot mai perturbatoare pentru că este în creștere și numărul de situații care îl pot perturba pe subiect. Această regulă este valabilă și pentru gîndurile alternative. Cu cît se referă la un număr mai mare de situații, cu atît îl vor ajuta pe subiect să evite să se lase perturbat. în timpul psihoterapie!, pacienții pot să fie mai înclinați să identifice variantele concrete ale gîndurilor iraționale. Astfel, dacă îl întrebăm pe Mihai „la ce te-ai gîndit ultima oară cînd te-ai supărat pe soția ta?“, acesta va da probabil un răspuns concret. Credința irațională concretă este mai ușor identificată de subiect și acesta este mai înclinat să o modifice. în cazul în care terapeutul și-a format o ipoteză cu privire la stilul de gîndire irațională utilizat de subiect se poate trece la identificarea unor gînduri mai abstracte, asupra cărora se va centra procesul terapeutic, dînd astfel posibilitatea acestuia să aplice cele învățate în cursul terapiei la un număr cît mai mare de situații. Cu toate acestea, centrarea excesivă pe gîndurile negative cu aspect foarte general împiedică un pacient să învețe să aplice o regulă la un caz particular. Soluția la această problemă constă în schimbarea atitudinilor, realizîndu-se o comunicare cu subiectul atît la nivel particular, cît și la nivel general, în sensul că terapeutul trebuie să se miște în timpul terapiei de la un nivel de abstractizare la altul. Inițial, Elis (1958-1962) a identificat 11 credințe iraționale care se întîlnesc mai frecvent la majoritatea oamenilor, credințe pe care Walace și colaboratorii săi (1980) le-au grupat în 5 categorii: — solicitări nerealiste; — afirmații de tipul „trebuie“ cu orice preț; — afirmații legate de valoarea personală; — tendința de a „catastrofîza“ evenimentele și situațiile; — credințe care reflectă o toleranța scăzută la frustrare

580

Ulterior, Campbell (1985) și Burgess (1990) s-au oprit doar la patru grupe de credințe iraționale: — solicitări nerealiste; — credințe legate de valoarea personală; — tendința de „catastrofîzare”; — credințe legate de toleranța scăzută la frustrare. Autorii menționați mai sus susțin că respectivele gînduri și credințe iraționale sînt legate de trei motive importante ale ființei umane: nevoia de aprobare, nevoia de realizare și nevoia de confort. Prezentăm în cele ce urmează un model de combatere a credințelor iraționale, model adaptat după Di Giuseppe (1991). Să luăm drept exemplu tot afirmația irațională a lui Mihai: „Soția mea trebuie să-mi pregătească masa atunci cînd eu doresc acest lucru”. Contraargumentarea după modelul „socratic” se va baza pe următoarele contraargumente (dovezi) împotriva credințelor absurde: — Logic: Mihai — de unde rezultă că doar pentru că tu dorești ca soția ta. să pregătească masa la un moment dat sau pentru că ție ți-ar conveni mai mult acest lucru, ea ar trebui să-ți facă pe plac?" .Empiric: „Se pare că tu i-ai spus soției cînd dorești să-ți pregătească masa și continui să crezi că ea trebuie să facă acest lucru, dar avem vreo dovadă că ea a făcut sau face ceea ce i-ai cerut tu?” — Euristic: „în ce măsură căsnicia ta, viața de familie sau viața ta în general au avut de cîștigat de pe urma faptului că tu crezi că. soția ta ar trebui să gătească atunci cînd dorești tu acest lucru?” — Construirea unei noi convingeri mai raționale: „Mihai, dacă ești de acord că soția ta nu trebuie neapărat săți gătească atunci cînd tu dorești acest lucru, ce alt gînd ai pune în loc?”

581

în cazul în care pacientul nu este capabil să găsească o soluție în urma acestor întrebări adresate în stilul socratic, terapeutul trebuie să revină la stilul didactic de argumentare și abia ulterior să abordeze din nou la stilul socratic pentru a vedea în ce măsură pacientul sau a înțeles să-și însușească modalitatea de a lupta împotriva gîndurilor negative. Pe măsură ce demersul psihoterapeutic progresează terapeutul va generaliza modalitățile de combatere prin contraargumentare și la alte sectoare ale vieții pentru că din anâmenză a rezultat faptul că Mihai are și alte atitudini și solicitări iraționale față de soția sa. O strategie eficientă de luptă contra gîndurilor iraționale constă în a sesizya generalizarea erorilor de logică ce stau la baza solicitării nerealiste, și a le combate la toate nivelurile de generalitate, revenind apoi la analizarea unor exemple concrete: 1) Contraargumentare didactică, abstractă, logică: „Mihai, nu există nici o lege care să postuleze faptul că soția ta trebuie să facă ceea ce dorești tu"; 2) Contraargumentare didactică, abstractă, empirică; „Tu te necăjești adesea pentru că soția ta nu face ceea ce dorești tu. Acest lucru dovedește faptul că ea nu se comportă în modul în care dorești tu doar pentru că decretezi sau soliciți acest lucru1". 3) Contraargumentare didactică, abstractă, euristică: „Din cele ce mi-ai povestit rezultă că atitudinea ta, caracte­ rizată prin a adresa solicitări nerealiste soției, a condus la o serie de consecințe negative pentru tine: — te simți deprimat și iritat atunci cînd soția nu se comportă așa cum dorești; — te comporți necorespunzător față de ea, fapt ce a condus la înrăutățirea relațiilor dintre voi; — copiilor le este teamă să rămînă cu tine pentru că se așteaptă să faci scandal;

582

— ai fost privat de foarte multe aspecte agreabile care țineau de viața ta de familie. 4) Construirea didactică și abstracta a. unei credințe raționale alternative: „Ai putea gîndi altfel: aș dori ca soția mea să facă totdeauna ceea ce doresc eu, dar nu există nici o lege în universul acesta care să postuleze faptul că ea trebuie să se comporte așa cum doresc eu și nici măcar nu vrea să facă acest lucru. Ea este o persoană independentă și are propriile sale dorințe". După ce a ajuns în acest punct, terapeutul trebuie să revină la modul socratic de contraargumentare pentru a vedea în ce măsură pacientului îi este clar ce are de făcut. în cazul în care subiectul șia însușit modalitatea didactică de luptă împotriva gîndurilor negative, lipsite de logică, se poate trece la verificarea celor învățate în plan mai concret: „Bine, se pare că ai înțeles că nici lumea, nici soția ta nu trebuie să fie așa cum dorești tu să fie. Să vedem acum dacă ești capabil să aplici acest nou mod de gîndire la o altă persoană. Ai spus că te supără atunci cînd soția vorbește la telefon cu prietenii ei; să vedem ce credință irațională se află în spatele nemulțumirii tale..." Se procedează, în continuare, și la contraargumentarea altor convingeri absolutiste („trebuie neapărat"). Pacientul în cauză are două astfel de convingeri: una legată de faptul că el nu poate suporta ca lucrurile să nu se desfășoare așa cum dorește el (convingere ce evidențiază rezistență scăzută la frus­ trare) și cealaltă se referă Ia tendința de autodevalorizare („nu sînt un bărbat adevărat și nu am valoare daca nu-mi pot conduce soția".) în practică, terapeutul nu trebuie să se limiteze doar la secvența de contraargumentare prezentata mai sus, putînd utiliza metodele învățate așa cum dorește, în funcție de specificul fiecărui caz în parte.

583

Flexibilitatea psihoterapiei rațional-emotive (RET). Formarea alianțelor și compromisurilor Alianța terapeutică Bordin (1979) consideră că alianța terapeutică se referă la complexul de legături (atașamente și înțelegere mutuală) formate în timpul psihoterapiei. După părerea autorului, alianța terapeutică implică: a) legături: conexiuni interpersonale între pacient și terapeut; b) obiective: comune atît pacientului, cît și terapeutului; c) sarcini: activități comune ale terapeutului împreună cu pacientul, desfășurate în vederea îndeplinirii obiectivelor. Bordin (1979) arata și faptul că psihoterapia este eficientă în următoarele situații: 1) cînd relația dintre cei doi este apropiată; 2) cînd cei doi cad de acord asupra obiectivelor terapiei; 3) cînd înțeleg sarcinile terapeutice proprii și pe ale celorlalți și sînt de acord să le ducă la îndeplinire în vederea atingerii scopurilor terapeutice ale pacientului. Un psihoterapeut flexibil trebuie să conștientizeze faptul că unii pacienți preferă un tip de alianță terapeutică (de pildă, formală), iar alții alt tip (o relație mai caldă, mai apropiată), venind în întîmpinarea explicațiilor pacienților, măcar la începutul terapiei. Psihoterapeuții specializați în RET au un stil terapeutic activ și directiv, stil derivat din principiile terapiei rațional-emotive. Practica a demonstrat încă că acest stil nu dă rezultate bune la pacienții prea pasivi, cărora le accentuează pasivitatea. Bentler (1983) argumentează faptul că orice abordare terapeutică poate fî privită ca un proces de persuasiune. Acest fapt este cu atît mai evident în RET, unde terapeutul încearcă să-l determine pe pacient să-și reevalueze și să-și modifice gîndurile iraționale, Din acest motiv, practicienii RET trebuie să fie atenți

584

cînd lucrează cu subiecți înzestrați cu un spirit exagerat de indepen­ dență, care percep ca amenințător un astfel de stil. Referitor la obiectivul terapeutic, este firesc ca între terapeut și pacient să existe un acord în privința acestuia. Dificultățile pot să apară atunci cînd terapeutul acceptă necritic definirea inițială pe care pacientul o dă problemei sale, definire care este „parazitată44 de perturbarea psihologică sau de intemalizarea unor norme și valori provenind de la persoane semnificative. Pentru a se evita astfel de probleme, terapeutul trebuie să mențină permanent deschis canalul de comunicare cu pacientul și să realizeze ceea ce Dryden și Hunt (1985) numesc negocierea și renegocierea diverselor aspecte ale psihoterapie!. De îndată ce pacientul și terapeutul vor ajunge la un acord mutual în ceea ce privește înțelegerea problemelor pacientului, terapeutul va discuta împreună cu pacientul o varietate de tehnici care pot fi utilizate pentru atingerea obiectivelor terapeutice. Mai precis, terapeutul și pacientul trebuie să rezolve împreună o serie de sarcini. RET este eficientă în rezolvarea sarcinilor atunci cînd sînt îndeplinite următoarele condiții (Dryden, 1989): 1. Pacienții înțeleg în ce constau sarcinile pe care le au de îndeplinit. 2. Pacienții înțeleg în ce mod executarea sarcinilor îi ajută să-și atingă obiectivele. 3. Pacienții sînt capabili să execute respectivele sarcini și sînt convinși de faptul că au această capacitate. 4. Pacienții înțeleg faptul că schimbarea comportamentului se produce după un număr suficient de repetări ale sarcinilor. 5. Pacienții înțeleg în ce constă sarcina terapeutului, văd legătura dintre acesta și propriile lor sarcini și obiective. 6. Terapeuții îi pregătesc suficient pe pacienți pentru a înțelege și executa respectivele sarcini.

585

7. Terapeuții stăpânesc bine tehnica RET. 8. Terapeuții aplică acele strategii care sînt congruente cu stilul de învățare al pacientului. (Unii învață mai repede din practică, alții citind texte etc.). 9. Pacientul participă activ la alegerea strategiei adecvate, terapeutul propunîndu-i mai multe strategii posibile. 10. Terapeutul își plasează intervențiile în mod oportun și alege acele strategii care se dovedesc eficiente în cazul respectiv.

Realizarea unor compromisuri în aplicarea RET (Dryden, 1989) Deși terapia rațional-emotivă urmărește o modificare filozo­ fică de profunzime a pacientului, în sensul înlocuirii stilului irațional de gîndire cu unul rațional, acest lucru nu este totdeauna posibil. în astfel de cazuri, terapeuții trebuie să realizeze o serie de compromisuri pentru a-i ajuta pe pacienți să-și rezolve problemele, aplicînd strategii care nu vizează modificări ale concepției filozofice a acestora. a) Modificări „inferențiale“ Se produc atunci cînd pacienții nu-și modifică convingerile iraționale profunde, dar reușesc să corecteze unele raționamente distorsionate, cum ar fi, de pildă, predicțiile negative, interpretarea negativă a unor evenimente sau a comportamentului celorlalți. Astfel, o pacientă între două vîrste era cuprinsă de furie ori de cîte ori tatăl ei vîrstnic îi telefona și o întreba: „Bună, ce mai faci?“ Ea interpreta acest lucru cape o „intervenție brutală în viața ei particulară, insistând în mod absolutist asupra faptului că tatăl nu avea dreptul sa facă asta. Terapeutul a încercat să contraargumenteze, luptînd împotriva convingerii ei dogmatice și explicînd faptul că nici o lege din lume

586

nu-i poate interzice tatălui să se amestece în viața copiilor lui. Toate încercările de acest tip au eșuat. A tunci, terapeutul a schimbat tactica, sugerîndu-i pacientei să se întrebe dacă tatăl se amestecă cu adevărat în viața ei. Terapeutul a făcut afirmația că, ținînd seama de vîrsta lui, e mai probabil că întrebarea respectivă reprezintă modul lui stereotip de a se adresa la telefon, nicidecum intenția de a se amesteca în viața fiicei sale. Această încercare s-a dovedit eficientă, furia pacientei reducîndu-se pentru că ea a interpretat altfel motivația tatălui ei.

b) Modificări comportamentale Acestea apar atunci cînd pacientul nu-și schimbă convingerile negative, dar obține modificări favorabile în sfera comportamentului, înlocuind un comportament disfuncțional cu unul constructiv. Astfel, Silvia, studentă în anul I, s-a prezentat la psihoterapie pentru anxietate puternică în legătură cu examenele. Era convinsă că va cădea la examene și ca atunci va fi „sfîrșitul lumii". Orice încercare de a-i combate convingerile absolutiste a eșuat. Atunci terapeutul a studiat modul cum învăța pacienta sa și a observat că avea un stil defectuos de învățare (stăruia mult asupra primelor subiecte și nu reușea să termine toată materia). în acest caz, terapeutul a făcut cu ea exerciții de învățare eficientă și rezultatele au fost excelente, deși fata, n-a renunțat la convingerile sale absurde.

c) Modificarea evenimentului activator (As) atunci cînd este posibil Un tînăr care suferea de depresie a fost ajutat să se debaraseze de aceasta schimbînd serviciul. El era deprimat pentru că nutrea următoarea convingere irațională: „trebuie să-mi placă serviciul pentru a fi fericit".

587

Orice încercare de combatere cu ajutorul unor argumente a acestei convingeri a eșuat. în acest caz, terapeutul a realizat o evaluare a intereselor vocaționale ale pacientului,. din care a rezultat că pacientul s-ar simți mai fericit ca avocat decît ca jurist-consult. Ellis, părintele psihoterapie! rațional-emotive (RET), consi­ deră că gradarea sarcinilor terapeutice reprezintă un act antiterapeutic, pentru că nu face decît să întărească anxietatea pacientului. Din acest motiv, Ellis utiliza metoda unei expuneri totale și brutale la stimulul anxiogen (exemplu; să urce de 100 de ori cu liftul la etajul X), considerind că în felul acesta pacientul va depăși anxietatea de disconfort în condițiile creșterii toleranței la frustrare. Cu toate acestea, practica clinică a arătat că un mare număr de pacienți nu acceptă metoda expunerii totale în timpul sarcinilor pentru acasă. în cazul în care terapeutul încearcă să-i determine totuși pe pacienți să aplice programul de expunere totală, el poate comite două greșeli terapeutice. a) periclitarea alianței terapeutice; b) terapeuții „pisălogi“ nu reprezintă modele de urmat pentru pacienți, deoarece comportamentul lor contravine principiilor terapiei rațional-emotive: ei cred că pacientul trebuie cu orice preț să fie eficient și să îndeplinească ceea ce i se cere. Cum trebuie procedat în astfel de cazuri? Atunci cînd pacientul refuză sarcini care solicită expunere totală, trebuie să i se explice problema compromisului terapeutic, el fiind apoi invitat să-și aleagă o sarcină suficient de dură pentru a se evita întărirea concepției sale greșite că are rezistență scăzută la frustrare, dar care să nu-i depășească posibilitățile. Cînd i se dă pacientului ocazia să-și gradeze singur sarcinile, alianța terapeutică se întărește.

588

Deși uneori trebuie utilizate, soluțiile de compromis terapeutic prezintă și unele dezavantaje: 1. Pacienții care au reușit să modifice inferențele (raționa­ mentele) negative, se pot confrunta în viață cu evenimente care le confirmă raționamentele. Pentru că nu și-a schimbat sistemul irațional de credințe, ei vor fi perturbați de astfel de evenimente. Astfel, pacienta menționată poate constata că, într-adevăr, tatăl vrea să se amestece în treburile ei. 2. Pacienții care modifica doar comportamentul, nu și convin­ gerile, pot fi confruntați cu evenimente care să le activeze convingerile iraționale (exemplu: Silviei i se poate întîmpla să piardă un examen). 3. Pacienții care preferă să modifice evenimentul activator (situația) pot, la rîndul lor, să se confrunte cu evenimente care le pot activa convingerile iraționale (exemplu: interesul tînărului pentru avocatură poate să scadă). 4. Pacienții care aleg metoda desensibilizării prin stimul provocativ, care să nu le depășească însă posibilitățile, pot deveni vulnerabili în situații care îi depășeșsc.

Un model de educație și consiliere bazat pe principiile psihoterapie! rațional-emotive (REGIME) în cele ce urmează vom prezenta modelul de consiliere bazat pe principiile rațional-emotive propus de Dawson în 1991. Modelul, format din 6 etape și denumit „Regime“ pune accent pe dimensiunile afectivă, cognitivă și comportamentală ale subiectului. Modelul cuprinde următoarele etape: R: Relația terapeutică. E: Responsabilitatea emoțională.

589

G: Stabilirea de scopuri. I: Intervenția care este îndreptată spre realizarea scopurilor. M: Monitorizarea temelor pentru acasă. E: Evaluarea schimbării și terminarea terapiei. Etapa 1: Stabilirea relației terapeutice între pacient și terapeut Această relație se caracterizează prin faptul că terapeutul ascultă cu atenție, transmite feedback-ul și vorbește despre emoțiile pacientului fără să-l ajute pe acesta să-și clarifice problemele emoți­ onale și practice și să-și construiască relația sa cu terapeutul. Terapeutul trebuie să manifeste o atitudine pozitivă necondiționată, rămînînd în sistemul de referință al pacientului. Modalitatea de adresare trebuie să fie următoarea: „Te simți... (se trec în revistă situații sau evenimente)”; terapeutul nu participă emoțional la problemele pacientului, ci doar parafrazează gîndurile acestuia. Etapa se încheie cînd terapeutul înțelege exact, clarifică și transmite pacientului feedback-uri cu privire la perturbarea sa com­ portamentală și emoțională. în această etapă, terapeutul trebuie să evalueze pacientul în acord cu următoarele dimensiuni: — comportament; ~~ afectivitate; — senzații (sensibilitate); — imaginație; — cogniție; — relații interpersonale; — regim alimentar; — medicamente / droguri / alcool; ~~ stil de viață. După ce a obținut informațiile din domeniile menționate, terapeutul prezintă pacientului un rezumat al investigațiilor sale.

590

Acest lucru îl impresionează pe pacient, fapt ce are drept consecință o mai bună colaborare a acestuia. Etapa 2. Responsabilitatea emoțională Terapeutul îl ajută pe pacient să-și recunoască contribuția per­ sonală în ceea ce privește reactivitatea emoțională la propria persoană, la ceilalți și la împrejurările de viață. Terapeutul realizează acest lucru învățîndu-1 pe pacient care este relația dintre As (evenimentul activator), Bs (gîndurile iraționale) și Cs (consecințele emoționale și comportamentale). Pentru a se realiza acest lucru, autorul propune tehnica completării de fraze, după modelul: „Cînd se întîmplă aceasta, tu simți..... ........ (emoții, senzații), pentru că.........(se evidențiază legătura cognitivă cauzală dintre As și Cs). Exemplu: Cînd te pregăteai să ții discursul, te-ai simțit anxios, încordat, transpirat, pentru că........... ' în cazul în care pacientul răspunde repetînd împrejurările în care a avut loc evenimentul („pentru că trebuia să mă ridic în picioare și să vorbesc44), terapeutul reia întrebarea: „Cînd te-ai ridicat în picioare pentru a vorbi, te-ai simțit anxios, transpirat, încordatpentru că............ “ Se pot adresa și întrebări de genul următor: „Crezi că alți oameni în situația ta s-ar simți și mai anxioși, deprimați, vinovați etc? Care ar fî motivul care i-ar face să se simtă astfel?44 După identificarea gîndurilor negative, terapeutul spune: „Aha! te-ai simțit așa pentru că ai gîndit că............. Terapeutul este sigur că pacientul și-a asumat responsabilitatea emoțională a reacțiilor sale atunci cînd, întrebat fiind „de ce ai fost atît de supărat, anxios, deprimat etc.?44, pacientul va răspunde: pentru că am gîndit că . ............ 44

591

Etapa 3. Stabilirea obiectivelor (scopurilor). Strategii de intervenție Deși psihoterapia rațional-emotivă RET este cunoscută mai ales pentru utilizarea tehnicii contraargumentării îndreptate în direc­ ția combaterii gîndurilor iraționale, un terapeut competent trebuie să apeleze și la alte strategii comportamentale, emoționale și cognitive de modificare a comportamentului. Aceste tehnici pot fi împrumutate și din cadrul altor sisteme de psihoterapie. Astfel, gîndurile raționale care sînt puse în locul celor iraționale pot deveni sugestii posthipnotice. Trebuie subliniat faptul că există pacienți care resping tehnica contraargumentării, mai ales atunci cînd sînt încă tributari modului lor negativ și irațional de a gîndi. Pentru astfel de pacienți este indicată utilizarea tehnicii dialogului socratic, așa cum am mai subliniat, prin adresarea de întrebări; acest gen de dialog este menit să direcționeze atenția interlocutorului asupra iraționalității propriei gîndiri. Caracteristicile acestui gen de dialog constau din aceea că cel care întreabă cunoaște dinainte răspunsul și printr-o serie de întrebări îl aduce pe interlocutor în mod inexorabil spre unul din răspunsurile prestabilite. O altă variantă interesantă este „strategia lui Colombo", stra­ tegie în care terapeutul joacă rolul unei persoane zăpăcite și nesigure atunci cînd se confruntă cu un comportament irațional din partea pacientului său. ' Exemplu: „Spui că dorești să-ți îmbunătățești performanțele la birou, dar în același timp nu-ți place să învîrtești hîrtii. Poți să-mi explici asta mai clar?" Abordarea socratică în RET îl face pe pacient să descopere singur diferența dintre a dori și a solicita cu orice preț. O tehnică socratică de a-1 conduce pe pacient să-și dea seama de solicitările sale absolutiste se numește „validarea dorințelor". Tehnica constă

592

în a testa și apoi în a susține dorințele pacientului, ca și cum acestea ar fi rezonabile (logice), și apoi dezbaterea expectațiilor pacienților atunci cînd ei „au obținut44 ceea ce în „mod rațional44 au dorit. Se realizezaă în cele din urmă o reducere la absurd. Astfel, o pacientă se temea că își va pierde partenerul gelos și intolerant. Iată un model de dialog (după Dawson, 1991): T: Mary, de ce dorești să menții o relație apropiată și intimă cu cineva? C: Pentru că... dacă voi fi singură, nu voi putea rezista. T: Mary, se pare că motivele pentru care tu dorești să stabilești o relație apropiată cu cineva sînt importante și rezonabile. C: Cred că da. T: Este un motiv suficient de important pentru ca tu să insiști să obții ceea ce vrei? C: Nu înțeleg ce vreți să spuneți. T: Simți că ai nevoie de o astfel de relație? C: Da. T: Deci, simți că ai nevoie de o astfel de relație și că trebuie s-o stabilești pentru că este un lucru rațional pe care îl dorește oricine, nu-i așa? C: Presupun că da. T: Ți se pare corect? C: Da. T: Mary, am auzit, dar nu sînt sigur că am înțeles. Crezi că poți să ma ajuți să înțeleg mai bine? C: Dacă voi putea. T: Bine! Cred că vrei să spui că dacă cineva dorește ceva și acel lucru este important pentru ea, este rezonabil și corect ca acea dorință să se realizeze în mod obligatoriu. Adică vreau devine trebuie? C: Cum adică vreau devine trebuie?

593

T: A, scuză-mă! Asta înseamnă că dorința devine nevoie, necesitate absolută. C: Da, cred ca am înțeles. T: Dacă ai înțeles ce înseamnă „vreau-trebuie", ce ar însemna pentru tine „vreau-posibil"? C: Ce? T: Deci, care e diferența dintre „vreau-trebuie" și „vreauposibil"? Ci „Vreau-posibil" se referă la ceva ce îți dorești, dar poți supraviețui și fără acel lucru, pe cînd „vreau-trebuie" se referă la ceva ce îți dorești și pe care trebuie neapărat să îl ai, e o nevoie imperioasă. Ti îmi pare bine că mă înțelegi, dar mai am o nelămurire Poți să mă ajuți să o clarific? C: Da. T: Dorința ta de a avea o relație aporpiată cu cineva face parte din categoria „vreau-trebuie" sau „vreau-posibil"? C: O simt ca pe o necesitate! T: Deci, e un „vreau-trebuie"? C: Da. Ti Și e un „vreau-trebuie” fiindcă este un lucm foarte important pentru tine și în același timp un lucru rezonabil? C: Da. T: Faptul că ceva este „foarte important" și „rațional" reprezintă motive suficiente pentur a transforma o dorință într-o necesitate absolută? C: Da, din punctul meu de vedere. T: Mary, este important ca toți adulții care doresc și sînt capabili sa lucreze? C: Da. T: Dar toți adulții care caută serviciu, găsesc? C: Nu, nu cred.

594

Ti Atunci termenii „foarte important4 4 și „rezonabil4 4 sînt mo­ tive suficiente pentur a garanta tuturor locuri se muncă? C: Nu, nu sînt! T: Nu crezi că oamenii care doresc să muncească privesc acest lucru ca pe o dorință-necesitate („vreau-trebuie”)? C: Ba da. T: Deci sentimentul că vreau este egal cu trebuie reprezintă un motiv suficient pentur a garanta că acel lucru se va întîmpla? C: Nu, nu cred. Ti Se descurcă într-un fel oamenii care nu găsesc serviciul mult dorit? C: Da, dar nu prea bine! Ti Dar se descurcă totuși cumva! Ci Da, așa cred. Ti Bine, dar ceva nu-mi pare clar. Dacă un „vreau-posibil44 este ceva ce dorești, dar fără de care te poți descurca, chiar dacă uneori mai rău, înseamnă că serviciul nu este un „vreau-trebuie44, ci un „vreau-posibil44? Ci Da! Ti Dar înainte ai fost de acord că majoritatea oamenilor consideră obținerea unui loc de muncă ca pe un „vreau-trebuie44. Ci Da. T: Atunci te gîndești că a dori sau a simți modifică realitatea? Ci Ce vreți să spuneți? Ti Să luăm, de pildă, un așa-zis „vreau-posibil44, să-i adăugăm tone de supărare și îngrijorare și să ne gîndim că devine un „vreautrebuie44. Va face îngrijorarea și supărarea noastră ca un „weauposibil44 să devină un „vreau-trebuie44? C: Nu, bineînțeles. T: Excelent! Hai să examinăm încă o dată dorința ta de a stabili o relație apropiată cu cineva. Este un „vreau-trebuie” sau un ,,vreau-posibil" ?

595

C: Este un „vreau-trebuie". T: Poți să te descurci dacă această dorință nu ți-e satisfăcută? C: Cred că da! T: Atunci ce fel de dorință este? C: Face parte din categoria „vreau-posibil". T: Deci, ce este mai rău? Să nu fie satisfăcută o dorință din categoria „vreau-trebuie“ sau „vreau-poate"? C: Să nu fie satisfăcută cea din categoria „vreau-trebuie"! T: Deci, cum ar trebui să procedezi cu dorințele care nu îți sînt satisfăcute pentru a te simți mai puțin stresată? C: Să hotărăsc ce dorințe sînt necesități și ce dorințe sînt posibilități! T: Și apoi? C: Sa identifice corect dorințele-posibilități și astfel voi fi mai puțin stresată dacă nu mi se îndeplinesc. T: Și cum vei proceda cu îngrijorările referitoare la dorințele care nu ți se îndeplinesc? C: în același fel. Dacă mă îngrijorez pentru dorințe-posibilitați, voi fi mai puțin stresată decît dacă mă îngrijorez pentru dorințe necesități. T: Ți-ai făcut griji pentru ca nu cumva să se rupă relația apropiată cu partenerul tău? C: Văd unde vreți să ajungeți. Această relație este o dorințăposibilitate. Eu am connsiderat că este o dorință-necesitate și din cauza asta m-am necăjit mai mult decît trebuie. T: Te-ai putea descurca și fără această relație. C: Ar fi îngrozitor, dar cred că da. T: Ce înțelegi prin „îngrozitor": 100% rău? Ar putea fî neîmplinirea unei dorințe-posibilitați 100% rea? C: Nu, ar fi rău, dar nu 100%. T: Nu îngrozitor?

596

C: Nu îngrozitor! T: Deci, dacă lucrul cel mai rău se întîmplă și soțul te părăsește pentru că nu suportă să ai și alte relații extraconjugale, te-ai putea descurca? C: Da. T: Ai fi capabilă să te descurci? C: Da. Se observă că RET are ca obiectiv identificarea și înlocuirea gîndurilor iraționale (iBs) cu gînduri mai raționale (rBs), ca răspuns la evenimentul extern activator (As).

Etapa 5. Monitorizarea temelor pentru acasă Temele pentru acasă au menirea să îl învețe pe pacient să aplice cele învățate în timpul ședinței de psihoterapie. Acestea trebuie realizate conform unei ierarhii de dificultate și urmăresc în principal creșterea rezistenței la frustrare a pacientului. Cînd se constată o reacție de platou, pacienții pot fi ajutați în felul următor: 1.. Li se explică faptul că faza de platou este o fază obligatorie în cazul oricărei evoluții. 2. Ei trebuie convinși că tendința lor de a progresa continuu este nerealisă și poate avea un caracter destructiv. 3. Trebuie să li se explice că e bine să mai facă și pauze, chiar atunci cînd îndeplinesc ternele pentru acasă, 4. Trebuie să li se explice să nu aștepte perfecțiunea. Etapa 6. Evaluarea și terminarea terapiei Criteriile de evaluare a eficienței terapiei se apreciază după modificările în plan comportamental, precum și după modificările cognitive autoraportate. Se poate aprecia, de pildă, ca un progres situația în care intensitatea trăirilor pacientului se modifică de la perturbare la

597

insatisfacție, de la anxietate puternică la anxietate moderata, tole­ rabilă și controlabilă, de la furie la comportament constructiv, de la culpabilitate la regret, de la depresie Ia tristețe. Lipsa de sincronizare între nivelurile cognitiv, afectiv și comportamental reprezintă un indicator că psihoterapia nu trebuie încheiată. Astfel, dacă obiectivul unui pacient este să accepte compor­ tamentul partenerului de viață și el face acest lucru, dar continuă să simtă depresie și anxietate, este clar că ideile iraționale referitoare la nivelul personal de rezistență Ia frustrare și autoacceptare încă mai persistă. Cînd modificările în abordarea emoțională sînt congruente cu cele cognitive și comportamentale, înseamnă că psihoterapia a dat rezultate și trebuie încheiată. Matricea de intervenție psihoterapeutică (după Dawson, 1991) Nivelul de Circumstanțe Sentimente/ „insight“ Acțiuni (1) (iluminare) Identifică (2) circumstanțele Identifică senti­ ,Atunci cînd... mentele și acțiunile asociate: „Tu simți că.. „Tu faci...“

Nivelul (4) schimbării Presupune aceleași condiții (circumstanțe)

(5) Identifică modul în care pacientul ar dori să se simtă sau sa acționeze în aceleași condiții. Stabilește scopuri.

598

Gînduri

(3) Identifică gîndurile-cauză: „Pentru că ai gîndit așa...“

(6) Modifică gîndurile pen­ tru a atinge acele sco­ puri și apoi adresează întrebări deprinderilor deficitare pentru a mo­ difica circumstanțele.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ 1. American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM.IVR), Washington D.C., 1994 2. Bancroft, J.; Graham, C.; Crisis intervention in An introduction to the Psychotherapies; Bloch, S., Ed. Oxford University Press, third edition, 1998; 3. Batenian, A; Fonagy, P. Psychotherapy for Borderline Disorder. Oxford University Press, 2004. 4. Beck, A.T; Cognitive Therapy and the Emoțional Disorders, Interna­ tional University Press, New York, 1976. 5. Beck, A.T., Emery, G., Greenberg, R.L., Anxiety Disorders and Phobias: A Cognitive Perspective, Basic Book, New York, 1985 6. Beck, A.T., Freeman, A. and associates, Cognitive Therapy of Personality Disorders, Guilford Press, New York, 1990 7. Brown, G.; Bifulco, A.; Harris, T.O.; Life events, vulnerability and onset of depression; British Journal of Psychiatry, 150, 30-42; 1987; 8. Burns, D; The Feeling Good Handbook, A Plume Book, New York, 1989. 9. Caplan, G.; An approach to comunity mental health; Tavistock, London, 1961; 10. Clark, D., A Cognitive Approach of Panic, Behavior Research Theory; 1986, 24, 5, pp. 461-470 11. Cottraux, J; Blackbum, J.M; Therapies cognitives des troubles de la personalite, Masson, Paris, 1995. 12. Dattilio, F.M; Freeman (fîds); Cognitive Behavior Therapy in Crisis Intervention. The Guilford Press, New York, London, 2000. 13. De Shazer, S. Keys to Solution in Brief Therapy, W.W. Norton and Company, New Yorl, London, 1985 14. Dewal, P.A. The Suporțiv and Active Psichotherapies: A Dynamic Ap­ proach, Jason Aronson Inc, Northvale, New York, London, 1994 15. Douglas, M. Natural Symbols: Exploration in Cosmology, second edition, London: Barril and Jenkins, 1973 16. Elis, A.; Grieger, R. Handbook of Raționale Therapy, Springer Corp, New York, 1997 17. Elis, A. How Can Psychological Treatment to Be Briefer and Better?The Rationale-Emotive Approach to Brief Therapy, Im zeig, J.K. Gilligan, S.G. (eds.) Myths, Methods and Metaphors, Bruner/Mazel Publishers, New York, 1990

599

18. French, P., Morrison, A.P., Earîy Detection and Cognitive Therapy for People at High Risk of Developing Pșychosis. John Wiley and Sons Chichester, New York, 2004 19. Godin, J. La Nouvelle Hypnose: vocabulaire, principes et methode. Introduction a l'hypnotherapie ericksonniene, AlbinMichel, Paris, 1992 20. Graham, Hermine, L. (Eds). Cognitive - Behavioral Integrated Treatment (C-BIT). John Wiley and Sons Ltd. The Atrium Southern Gate, Chichester, West Sussex, 2004. 21. Haaga, D. A.; Davidson, G.C.; Cognitive change methods in Helping people change: A textbook of methods; (ed. Kafher; F.H., Goldstein, A.P.), Pergamon, New York, 1986. 22. Harvey, A.; Watkins, Ed; Mansell, W.; Shafran, R. Cognitive Behav­ ioral Processes across Psychologieal Disorders. A transdiagnostic approach to research and treatment, Oxford University Press, 2004. 23. Hawton K., Salkovikis P.M., Kirk J., Clark D., Cognitive Behavior Therapy For Psychiatric Problems. A Practicai Guide, Oxford Univ. Preș, 1989 24. Hawton, K.; Catalan, J., Attempted suicide. A practicai guide to its nature and management; second edition, Oxford University Press; 1987; 25. Hobbs, M., Crisis intervention in theory and practice: A selective review în British Journal of Medical Psychology; 57; 23-34; 1984; 26. Holdevici, Irina, Vasilescu, I.P., Hipnoza și forțele nelimitate ale psihismului uman, Editura Aldomars, București, 1991. 27. Holdevici, Irina, Psihoterapia - un tratament fără medicamente, Editura Ceres, București, 1993. 28. Holdevici, Irina. Psihologia succesului. Editura Ceres, București, 1994. 29. Holdevici, Irina, Sugestiologie și terapie sugestivă. Editura Victor, București, 1995 30. Holdevici, Irina. Autosugestie și relaxare. Editura Ceres, București, 1995. 31. Holdevici Irina, Autosugestie și relaxare, Ed. Ceres, București, 1995 Holdevici, Irina, Elemente de psihoterapie, Ed. LU-a revizuită și adăugită, 32. Editura AII, București, 1997. 33. Holdevici, Irina, Ion, Andreea, Ion, B., Psihoterapii modeme: Noua hipnoză ericksoniană, Editura I.N.I., București, 1997 34. Holdevici Irina, Psihoterapia tuburarilor anxioase, Ed. Ceres, București, 1998 35. Holdevici Irina, Ameliorarea performanțelor individuale prin tehnici de psihoterapie, Ed. Orizonturi, București, 2000

600

36. Holdevici, Irina, Psihoterapia tulburărilor anxioase, Editura Ceres, București, 2000. 37. Holdevici, Irina, Psihoterapii scurte, Editura Ceres, București, 2000. 38. Holdevici, Irina, Hipnoza clinică, Editura Ceres, București, 2000 39. Holdevici, Irina; Gândirea pozitivă — ghid practic de psihoterapie rațional emotivă și cognitiv — comportamentală; ed. Dual Tech, București, 2000; 40. Holdevici, Irina. Psihoterapia anxietății. Editura Dualtech, București, 2002. 41. Holdevici, Irina; Psihoterapia cazurilor dificile; Abordări cognitivcomportamentale. Dual Tech, București, 2003. 42. Holdevici, Irina; Hipnoterapia: Teorie și practică. Ed. Dual Tech, București, 2004. 43. Holdevici, Irina; Psihoterapii de scurtă durată. Ed. Dual Tech, București, 2004. 44. Huber W,; Psihoterapie — Terapia potrivită fiecărui pacient, Ed. Știință și Tehnică, București, 1997 45. Kaufman, E., Psychotherapy ofAddicted Persons, Guilford Press, New York, 1994 46. Meggle, D., Les Therapies breves, Retz, Paris, 1990 47. Ryle, A., Cognitive Analitic Therapy and Borderline Personality Disorders, John Miley and Sons Chichester, New York, 1997 48. Sank L.J., Schaffer S. Carolin, A therapist Manual for Behavior Therapy in Groups, Plenum Press, New York and London, 1984 49. Tarrier, N; Wells, A; Haddack, G; Treating Complex Cases. The Cognitive Behavioural Therapy Approach. John Wiley and Sons, Chichester, New York, 1998. 50. Trower, P., Casey, A., Druiden, W., Cognitive Behavioral Counseling in Action. Sage Publications, London, 1998 51. Viney, L.L.; Benjamin, Y.N.; Clarke, A. M.; Bunn, T.A.; Sex diferences in the psychological reactions of medical and surgical patients to crisis intervention counselling; Social Science and Medicine; 20; 1985; 1199-205; 52. Waldron, G., Crisis intervention: is it effective?; British Journal of Hospital Medicine;April 1984; 283-7. 53. Wells, A., Cognitive Therapy of Anxiety Disorders, John Wiley and Sons Chichester, New York, Weinheim, Brisbane, Singapore, Toronto, The 3rd Edition, 1999

601