Terapia cognitiv-comportamentala si tulburarile de comportament alimentar [PDF]

Zitiervorschau

Christopher G. Fairburn

TERAPIA COGNIT IV-COMPORTAMENTALA 51 TULBURARILE DE )

COMPORTAMENT A LIMENTAR Traducere din limba engleza Mihaela Marian Mihailas ,

Descrierea CIP a Bibliotecii Naponale a Rominiei FAIRBURN, CHRISTOPHER G. Terapia cognitiv-compo rtamentali �i tulburirile de compo rtament alimentar / Christopher G . Fairburn ; trad. din lb. eng. de Mihaela Marian Mihiila�. - Cluj-Napoca: Editura ASCR, 20 1 4 Bibliogr. Index ISBN 978-606-8244-82-2 I. Marian Mihiila�, Mihaela (trad.) 61

Edipa in limba englezi Christopher G. Fairburn Cognitive Behavior Therapy and Eating Disorders Copyright © 2008 The Guilford Press A Division of Guilford Publications, Inc. 72 Spring Street, New York, N.Y. 1 00 1 2 www. guilford.com All rights reserved

Except as indicated, no part of this book may be reproduced, translated, stored in a retrieval system, or transmitted, in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, microfilming, recording, or otherwise, without written permission from the Publisher.

liMITED PHOTOCOPY liCENSE These materials are intended for use only by qualified mental health professionals. The Publisher grants to individual purchasers of this book nonassignable permission to reproduce Tables 4.2, 5 . 1 , 5.2, 6. 1 , 6.2, 1 1 .2, 1 2. 1 , 1 2.2; Figures 2.3, 2.4, 2 . 5 , 5 . 1 , 5.2, 8 . 3 , 8 . 5 , 9.3, 1 0.2, 1 1 . 1 , 1 1 .2, 1 3. 1 , 1 3.2, 1 3 .3; and the appendices. This license is limited to you, the individual purchaser only, for use with your own clients and patients. This license does not grant the right to reproduce these materials for resale, redistribution, or any other purposes (including but not limited to books and handout or slides for lectures or workshops) . Permission to reproduce these materials for these and any other purposes must be obtained in writing from the Guilford Press. Edipa in limba romini Christopher G . Fairburn Terapia cognitiv-comportamentala �i tulbucirile de comportament alimentar Referenri �tiinrifici I prof.dr. Mircea Miclea, psih. Amalia Ciuca Lectura comparativ:l cu originalul I �tefania Miclea Coperta I Bogdan Braica Paginarie �i prepress I Kitty Bojan Editor I Diana Breaz Copyright © 201 4 Editura ASCR Toate drepturile rezervate. Reproducerea integral a sau parriala a textului �i stocarea sa intr-o baza de date, f"ara acordul prealabil in scris al Editurii ASCR, sunt interzise �i se pedepsesc conform legii.

Pentru Guy �i Sarah

AUTOR SI COLABORATORI I

Christopher G. Fairburn, OM, FMedSd, FRCPsych este cereetiitor principal

asociat al Fundafiei Welleome �i profesor de psihiatrie la Universitatea Oxford. El este un specialist reeunoseut la nivel mondial in domeniul tulburiirilor de eomportament alimentar �i studiazii eu preciidere elaborarea �i evaluarea tratamentelor psihologice. A activat de douii ori ea membru al grupurilor de eercetare din eadrul Centrului Stanford pentru studii avansate in domeniul �tiinfelor comportamentale �i este membru asociat al Academiei de �tiinfe Medicale din Anglia. Este Guvernator al Trustului Wellcome, eea mai mare fundafie internaIionalii de eercetare biomedicalii. Sarah Beglin, DPhil, DClinPsych, Serviciul de asistenfii pentru tulburiirile de

comportament alimentar la adulIi din eadrul Parteneriatului pentru siiniitate mentalii dintre Cambridge �i Serviciului NaIional Medical Peterborough, preeum �i in cadrul Spitalului universitar Addenbrooke, Cambridge, Anglia. Kristin Bohn, DPhil, Dipl-Psych, Departamentul de psihologie clinicii al

Colegiului Royal Holloway, Universitatea din Londra, Anglia.

Zafra Cooper, DPhil, DipPsych, Universitatea Oxford, Departamentul de

psihiatrie, Oxford, Anglia

Riccardo Daile Grave, MD, Spitalul Villa Garda, Departamentul pentru

tulburiiri de eomportament alimentar �i de greutate corporalii, Garda (Verona), Italia

Deborah M. Hawker, PhD, DClinPsych, Centrul pentru eonsiliere psihologicii,

Inter-Health, Londra, Anglia

Rebecca Murphy, DClinPsych, Departamentul de psihiatrie al Universitiifii

Oxford, Oxford, Anglia

Marianne

E.

O'Connor, BA, Departamentul de psihiatrie al Universitiifii

Oxford, Oxford, Anglia

Roz Shafran, PhD, �coala de psihologie �i �tiinIe ale tulburiirilor clinice de

limbaj, Universitatea Reading, Reading, Anglia

Anne Stewart, MB, BS, BSe, MRCPsyeh, Serviciul pentru asistenIa in domeniul

sanataIii mintale a copilului �i adolescentului, Institutul public pentru sanatate mintala Oxfordshire �i Buckinghamshire �i Departamentul de psihiatrie al Universitatii Oxford, Oxford, Anglia

Suzanne Straebler, APRN-Psycruatry, MSN, Departamentul de psihiatrie al

Universitatii Oxford, Oxford, Anglia

Deborah \U.ller, MB, BChir, MRCGp, Practica medicala privata, Beaumont Street nr. 19, Oxford, Anglia

MULTUMIRI ,

Mul{umiri speciale tuturor celor care au contribuit la elaborarea tratamentului descris in aceasta carte, in special colegelor Zafra Cooper �i Roz Shafran Kristin Bohn si Debbie Hawker Rebecca Murphy �i Suzanne Straebler De asemenea, mul{umiri vechilor mele colege, Mara Cading �i Marianne O ' Connor Precum �i celor doi mentori ai mei, Michael Gelder �i Robert Kendell Le multumesc membrilor Trustului Wellcome pentru sprijinul lor personal �i pentru finan{area cercetarii care a permis elaborarea acestui tratament.

Cuprins

INTRODUCERE

fata �i despre modul in care 0 putep folosi 15 Christopher G. Fairburn

CAPITOLUL 1

Despre cartea de

CAPITOLUL 2

Tulburari de comportament alimentar: perspectiva transdiagnostici �i Teoria cognitiv-comportamentala

21

Terapia cognitiv-compo rtam entala optimizata de comportam ent alimentar ("TCC -O"): prezentare generala

41

Christopher G. Fairburn

CAPITOLUL 3

a

tulburarilor

Christopher G. Fairburn, Zafra Cooper fi Roz Shafran

CAPITO LUL 4

Pacientii: evaluarea lor, pregitirea pentru tratament �i managementul medical

Christopher G. Fairburn, Zafra Cooper Ii Deborah Waller

57

TERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALA. OPTIMlZATA. PENTRU TULBURAIuLE DE COMPORTAMENT ALIMENTAR: PROTOCOLUL DE B AZA.

Christopher G. Fairburn, Zafra Cooper, Roz Shafran, Kristin Bohn, Deborah M. Hawker, Rebecca Murphy Ii Suzanne Straebler

CAPITOLUL 5

Iniperea corecti a terapiei

CAPITOLUL 6

Cum sa obpnem rapid 0 schimbare

CAPITOLUL 7

R ealizarea unei evaluiiri a progreselor �i planificarea restului tratamentului

73 104

125

CAPITOLUL 8

Preocupari privind silueta, verificarea siluetei, senzapa de a fi gras �i tipare mentale 134

CAPITO LUL 9

R estrangerea consumului alimentar, reguli de regim alimentar �i controlul alimentapei

169

Evenimente , dispozipe afectiva �i alimentape

184

CAPITOLUL 1 0

CAPITO LUL 1 1

Subponderea ,i subalimentapa

199

CAPITOLUL 1 2

incheierea corecti a terapiei

243

ADAPTARI ALE TCC-O CAPITO LUL 1 3

Perfecponismul clinic, stima de sine redusi ca trisituri. fundamentali ,i probleme de natura interpersonali 259 Christopher G. Fairburn, Zafra Cooper, Roz Shafran, Kristin Bohn Ii Deborah M Hawker

CAPITO LUL 1 4

TCC-O fi pacientul tillir Zafra Cooper Ii Anne Stewart

CAPITOLUL 1 5

Intemarea, spitalizarea de 0 zi ,i doni forme de tratament 301 ambulatoriu ale TCC-O Riccardo Dalle Grave, Kristin Bohn, Deborah M. Hawker ,; Christopher G. Fairburn

CAPI TO LUL

"Cazuri complexe" ,i comorbiditate Christopher G. Fairburn, Zafra Cooper Ii Deborah Waller

317

POSTFATA. Perspective Christopher G. Fairburn

337

ANEXA A

ANEX A B ANEX A C

16

288

Evaluarea tulburirii de comportament alimentar (edipa 16.00) 341 Christopher G. Fairburn, Zafra Cooper Ii Marianne E. O'Connor Chestionarul de evaluare a tulburirii de comportament 385 alimentar (EOE-Q 6.0) Christopher G.Fairburn ,i Sarah Beglin Chestionarul de evaluare a deficitului clinic (CIA 3.0) 391 Kristin Bohn ,; Christopher G. Fairburn Index

395

INTRODUCERE

CAPITOLUL I

DESPRE CARIEA DE FA TA SI DESPRE MODUL iN CARE 0 PUIETI FOLOSI ,

CHRISTOPHER G. FAIRBURN

Clinicianul care lucreaza cu pacien�i suferind de tulburari de comportarnent alimentar se poate considera 0 persoana norocoasa. De�i se spune ea ace�ti pacien�i sunt greu de tratat, majoritatea lor pot fi ajuta�i �i multi, poate cei mai multi dintre ei, pot fi vindecafi complet, pentru 0 perioada indelungata. Viata acestor oarneni se poate schimba: noi putem sa-i ajutam cu adevarat, putem sa facem ceva pentru ei. Aceasta carte prezinta modul in care yom realiza acest lucru, felul in care reusim sa aducem 0 schimbare in viata lor. Descrie modalitatea in care trebuie fol�sita terapia cognitiv-comportarn�ntala optimizata pentru tulburarile de comportament alimentar (TCC-O), cea mai moderna metoda de tratament sustinut empiric pentru tulburarile de comportament alimentar. Autorii eaqii de fata sunt clinicieni cu specializari diverse �i cu diverse niveluri de experienfa cliniea. Cu totii, insa, sunt experfi in TCC-O �i lucreaza in clinici de specialitate. Cartea aceasta se bazeaza pe experienfa clinica combinata a noastra, a tuturor celor care au contribuit la ea. Aceasta descrie foarte detaliat intregul proces terapeutic, incepand cu momentul in care terapeutul i�i intalne�te pacientul �i terminand cu fixarea controalelor periodice de dupa incheierea terapiei. De asemenea, cartea de fafa expliea modul in care tratarnentul se poate adapta cerin�elor impuse de fiecare subgrup de pacienti �i de fiecare locatie. Tidul eaqii noastre nu a fost ales la intamplare. Cartea este despre TCC-O Ii despre tulburarile de comportarnent alimentar. Ea debuteaza cu 0 prezentare generala "transdiagnostica", moderna �i amanuntita, a psihopatologiei tulburarilor de comportarnent alimentar �i a proceselor responsabile pentru autointretinerea sa. Apoi, trece la explicarea modului in care se pot identifica procesele active in cazul fiecarui pacient, pe baza earora se va elabora un tratarnent individualizat, adecvat psihopatologiei pacientului.

16

I NTRODUCERE

Aceasta carte este un ghid practic �i a fost conceputa pentru dinicianul practician (prefer termenul "ghid ", spre deosebire de termenul mai general " " "manual . Aceasta se explica prin faptul ca termenul "ghid transmite ideea ca aceasta carte ofera indrumari [ceea ce �i face in fapt], in vreme ce termenul " "manual sugereaza recomandarea stricta a unei serii de proceduri [ceea ce nu este valabil in cazul ghidului nostru].) Scopul nostru a fost acela de a scrie 0 carte u�or de folosit. Pentru a oferi un text cat se poate de dar �i de accesibil, am exdus aproape in tot� itate referintele la rezultatele unor cercetari, precum �i citatele din alte lucrari. In schimb, la sfar�itul fiecarui capitol, exista 0 seqiune numita "Bibliografie recomandata" , unde yeti gasi tidurile articolelor sau ale caqilor importante considerate relevante pentru tema tratata in capitolul respectiv. (Bibliografia recomandara pentru capitolele 5-12 este trecuta la sfar�itul Capitolului 12, pentru a evita repetarea unor titluri).

PREMIZELE DEZVOLTAruI TCC-O Am putea afirma ca a fost nevoie de 30 de ani pentru scrierea acestei caqi, deoarece TCC-O a aparut la sfar�itul anilor '70, atunci cand ea s-a dezvoltat ca tratament ambulatoriu fundamentat teoretic pentru adultii cu bulimie nervoasa (TCC-BN; Fairburn, 1981). La momentul respectiv, bulimia nervoasa tocmai fusese recunoscuta ca tulburare �i era descrisa ca fiind "de netratat " (Russell, 1979). Pe parcursul anilor 1980 �i 1990, TCC-BN a evoluat �i s-a rafinat treptat, in urma desra�urarii unei succesiuni de experimente dinice controlate randomizate, ale caror rezultate au sustinut in mod consecvent atat tratamentul, cat �i teoria pe care s-a intemeiat acesta. La sfar�itul anilor 1990, devenise limpede faptul ca TCC-BN este tratamentul cel mai eficace pentru bulimia nervoasa, precum �i faptul ca acesta trebuia optimizat, intrucat mai putin de jumatate dintre pacienti au beneficiat de 0 recuperare completa �i durabila. Aceasta observatie ne-a determinat pe mine �i pe colegele mele, Zafra Cooper �i Roz Shafran, sa verificam cu atentie, luand fiecare pacient in parte, care sunt motivele pentru care unii dintre ei au raspuns la tratament, iar altii nu. In cele din urma, am identificat anumite obstacole redutabile in calea schimbarii dorite pentru pacienfii no�tri �i ne-am concentrat eforturile pentru a determina daca acestea pot fi indepartate prin modificarea tratamentului. A urmat apoi 0 perioada de incercari �i erori, pe parcursul careia am experimentat noi variante ale tratamentului. In acela�i timp, am extins teoria cognitiv-comportamentala privind bulimia nervoasa la toate tulburarile de comportament alimentar �i pe baza acesteia am conferit un caracter deliberat " "transdiagnostic tratamentului nostru (Fairburn, Cooper �i Shafran, 2003; a se vedea Capitolul2). Munca aceasta de pregatire s-a incheiat cu un experiment pe durata a 5 ani al tratamentului transdiagnostic, realizat la doua centre de tratament din Marea Britanie (Oxford �i Leicester). Experimentul s-a incheiat, iar rezultatele sale sugereaza faptul ca TCC-O este intr-adevar mai eficace decat TCC-BN �i ca poate fi folosita pentru intreaga gama a tulburarilor de comportament alimentar (Fairburn �i colab., 2009). In prezent, TCC-O este folosita �i de alte echipe de

Despre cartea de fofd Ii despre modu/ in care 0 putefi f%si

17

clinicieni din Marea Britanie �i din strainatate, iar ace�tia raporteaza la randul lor obtinerea unor rezultate de asemenea pozitive. Acesta este motivul pentru care am considerat ea este necesara cartea de fata.

DESPRE CARTEA DE FATA. , Aceasta carte i�i propune sa ofere 0 prezentare complexa �i detaliata a modului in care se implementeazii TCC-O. Textul trebuie luat in ansamblu, intrudt 6ecare capitol este conceput pornind de la ideea ea cititorul este familiarizat cu continutul capitolelor anterioare (de�i exista numeroase referinte, pentru a-i ajuta pe cititori sa urmareasea cu u�urinta textul eartii). lata cum este structurata cartea:

2: Acest capitol descrie psihopatologia tulburarilor de comportament alimentar. Este adoptata perspectiva transdiagnostica, in felul acesta oferindu-se justi6carea abordiirii tratamentului transdiagnostic. De asemenea, este descrisa teoria cognitiv-comportamentala care sustine strategiile �i procedurile caracteristice TCC-O. Capito/uI3: Acest capitol cuprinde 0 prezentare generala a TCC-O. Aici sunt conturate strategia �i structura TCC-O, precum �i modul in care aceasta se deosebe�te de alte forme ale TCe. Capitolul subliniazii �i unele aspecte legate de implementarea tratamentului. Capitolul4: Capitolul acesta se refera la evaluarea pacientilor �i la modul in care trebuie pregatiti pentru tratament. De asemenea, abordeaza problema managementului medical al pacientilor din perspectiva terapeutilor care nu au 0 pregatire medicala. Capito/ele 5-12: Aceste capitole ofera detalii legate de implementarea principalei forme "focalizate" a TCC-O. Capitolele 13- 1 6: Aceste capitole de 6nal descriu diverse adaptiiri ale TCC-O, inclusiv versiunea sa "extinsa", folosirea sa in lucrul cu adolescentii, in conditii de internare, doua forme de terapie TCC-O ambulatorie (TCC-O ambulatorie intensiva �i TCC-O de grup), precum �i TCC-O pentru "cazuri complexe". Anexele A-C: Aceste anexe ofera cele mai recente versiuni ale unor instrumente de evaluare: Evaluarea tulburarilor de comportament alimentar 16.0 (Eating Disorder Examination - EDE 16.0), Chestionarul de evaluare a tulburarilor de comportament alimentar 6.0 (Eating Disorder Examination Questionnaire - EDE-Q 6. 0) �i Chestionarul de evaluare a de6citului clinic 3.0 (Clinical Impairment Capito/u/

Assessment Questionnaire - CIA 3.0) .

Este important de mentionat �i ceea ce aceasta carte nu �i-a propus sa realizeze. Cartea de fata nu ofera 0 prezentare completa a tuturor informatiilor legate de tulburarile de comportament �i nu-�i propune sa trateze 6ecare aspect

18

INTRODUCERE

al managementului acestora. Ea ofera insa 0 informare completa asupra modului de abordare �i de tratament al pacienIilor utilizwd TCC-O. Unii dintre cititorii no�tri vor fi surprin�i sa gaseasca destul de pu{ine referiri la diagnosticele specifice tulburarilor de comportament alimentar (de exemplu, anorexia nervoasa, bulimia nervoasa; a se vedea Capitolul 2). Aceste referinte sunt rare, deoarece consideram diagno� ticele amintite pUIin relevante pentru practica noastra clinica. De asemenea, trebuie sa subliniem faptul ca aceasta carte nu este un ghid general pentru TCe. Pornim de la premiza cuno�terii modelului cognitiv-comportamental. Exista ghiduri excelente pentru folosirea TCe, iar unele dintre ele sunt trecute in sectiunea cu Bibliografia recomandata de l� sfaqitul acestui capitol.

CUM sA iNVATAM sA PRACTIcAM TCC - O Nu este nevoie de 0 calificare profesionala speciala pentru a practica TCC-O, dar este important sa de{ine{i anumite cuno�tin{e generale �i 0 experienta de baza. In ceea ce prive�te prima cerinta, psihoterapeutul trebuie sa fie bine informat in domeniul psihopatologiei in general, iar in particular, in domeniul psihopatologiei tulburarilor de comportament alimentar (a se vedea Capitolul 2). De asemenea, terapeutul trebuie sa fie informat in legatura cu posibilele complicaIii medicale ale tulburarilor de comportament alimc;,ntar �i sa fie pregatit sa Ie gestioneze in mod adecvat (a se vedea Capitolul 4). In ceea ce prive�te experienIa clinica, terapeutul trebuie sa aiba 0 pregatire prealabila in domeniul terapiei cognitiv-comportamentale (TCq �i, in mod ideal, experienta in tratamentul pacientilor suferind de tulburiiri de comportament alimentar. Daca indeplinesc aceste conditii, numero�i terapeuti vor reu�i sa implementeze TCC-O, folosind doar instruqiunile de baza din aceasta carte. Exista putine studii dedicate modului in care trebuie pregatiti speciali�tii pentru implementarea tratamentelor psihologice. In acest domeniu, practica curenta nu este bine sustinuta de dovezi empirice. Workshop-urile organizate de catre clinicieni expeqi - preferabil de catre unii care sunt familiarizati cu acest tip de tratament - sunt completiiri utile la ghidurile pentru tratament, dar mult mai utila este supervizarea continua a cazurilor, de�i este un lucru greu de realizat. Supervizarea sistematica din partea colegilor este un substitut deosebit de valoros �i va recomandiim sa apelati la ea ori de cate ori este posibil.

Despre cartea defofii ji despre modul in care 0 putefifolosi

19

BIBLIOGRAFIE RECOMANDATA Premizele dezvoltirii TCC- O Fairburn, e.G. ( 1 98 1 ) . A cognitive behavioural approach to the treatment of bulimia. Psychological Medicine, 1 1, 707-7 1 1 . Fairburn, e.G. ( 1 985). Cognitive-behavioral treatment for bulimia. In D.M. Garner & P.E. Garfinkel (Eds.) , Handbook if treatment for eating disorders (pp. 1 60- 1 92) . New York: Guilford Press. Fairburn, e.G., Cooper, Z., & Shafran, R. (2003) . Cognitive behaviour therapy for eating disorders: A "transdiagnostic " theory and treatment. Behaviour Research and ?herapy, 41, 509-528. Fairburn, e.G, Marcus, M.D., & Wilson, G.T (1993). Cognitive-behavioral therapy for binge eating and bulimia nervosa: A comprehensive treatment manual. In e.G . Fairburn & G .T Wilson (Eds.) , Binge eating: Nature, assessment, and treatment (pp. 36 1 -404) . New York: Guilford Press. Garner, D.M., & Bemis, KM. ( 1 982) . A cognitive-behavioral approach to anorexia nervosa. Cognitive ?herapy and Research, 6, 1 23- 1 50. Garner, D.M., Vitousek, KM., & Pike, KM. ( 1 997) . Cognitive-behavioral therapy for anorexia nervosa. In D.M. Garner & P.E. Garfinkel (Eds.), Handbook o/treatment for eating disorders (2nd ed. , pp. 94- 1 44). New York: Guilford Press.

Eficacitatea TCC- O Byrne, S.M., Fursland, A. , Allen, KL., & Watson, H. (20 1 1 ) . The effectiveness of enhanced cognitive behavioural therapy for eating disorders: An open trial. Behaviour Research and ?herapy. 49,2 1 9-226. Fairburn, e.G, Cooper, Z., Doll, H .A. , O'Connor, M.E., BOM, K, Hawker, D.M., Wales, J .A. , & Palmer, R.L. (2009) . Transdiagnostic cognitive behavioral therapy for patients with eating disorders: A two-site trial with 60-week follow-up. American Journal 0/Psychiatry, 1 66, 3 1 1 -3 1 9.

Ghiduri pentru practica terapiei cognitiv-compo rtamentale Beck, J. S. ( 1 995) . Cognitive therapy: Basics and beyond. New York: Guilford Press. Beck, J. S. (2005). Cognitive therapy for challenging problems: What to do when the basics don't work. New York: G uilford Press. Bennett-Levy, J., Butler, G, FenneII, M., Hackman, A., Mueller, M., & Westbrook, D. (2004) . Oxford guide to behavioural experiments in cognitive therapy. Oxford: Oxford University Press. Leahy, R.L. (200 1 ). Overcoming resistance in cognitive therapy. New York: G uilford Press . Leahy, R.L. (2003) . Cognitive therapy techniques: A practitioner's guide. New York: Guilford Press. Leahy, R.L., & Holland, S.J. (2000) . Treatment plans and interventionsfor depression and anxiety disorders. New York: Guilford Press.

20

I NTRODUCERE

Leelley, D.R., Marx, B.P., & Heimberg, R.G. (2005) . Making cognitive-behavioral therapy work. New York: Guilford Press. Padesky, CA., & Greenberger, D. ( 1 995). Clinician's guide to mind over mood. New York: Guilford Press. Persons, J .B. ( 1 989) . Cognitive therapy in practice: A caseformulation approach. New York: Norton.

Alte articole relevante pentru capitolul 1 National Institute for Clinical Excellence. (2004) . Eating disorders: Core interventions

in the treatment and management ofanorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders. London: National Institute for Clinical Excellence.

Russell, G.F.M. ( 1 979) . Bulimia nervosa: An ominous variant of anorexia nervosa. Psychological Medicine, 9, 429-448. Wilson, G.T. , Grilo, C M., & Vitousek, K.M. (2007) . Psychological treatment of eating disorders. American Psychologist, 62, 1 99-2 1 6.

CAPITOLUL 2

TULBURARI DE COMPORTAMENT ALIMENTAR: PERSPECTIVA TRANSDIAGNOSTICA �I TEORIA COGNITIV-COMPORTAMENTALA CHRISTOPHER G. FAIRBURN

Modul de clasificare a tulburarilor de comportament alimentar sugereaza ideea d ar exista un numar de afeqiuni distincte, fiecare dintre ele necesitind propria forma de tratament. Exista insa motive solide care ne indrepta{esc sa consideram aceasta abordare discutabila. In prima parte a acestui capitol, perspectiva transdiagnostica este prezentata atat din punctul de vedere al psihopatologiei tulburarilor, cat �i din cel al tratamentului�acestora, oferindu-se astfel motiva{ia alegerii tratamentului transdiagnostic. In partea a doua a capitolului, este evidentiata teoria cognitiv-comportamentala privind men{inerea tulburarilor de comportament alimentar - teorie care se aRa la baza TCC-O.

MODUL DE CLASIFICARE A TULBURAruLOR DE COMPORTAMENT ALIMENTAR Schema prindpala de clasificare �i de diagnosticare a tulburarilor de comportament alimentar, Manualul de diagnostic Ii statisticii a tulburiirilor mentale - editia a IV-a (DSM-IV), editat de Asoda{ia Americana de Psihiatrie, recunoa�te doua tulburari de comportament alimentar - anorexia nervoasa �i bulimia nervoasa - impreuna cu 0 categorie reziduala de diagnostic denumita " "tulburare de comportament alimentar tara alta spedfica{ie (TCA-FAS). Sunt prezentate aid criteriile de diagnostic pentru anorexia nervoasa �i pentru bulimia nervoasa (evidentiate in tabelul 2.1), dar niciup criteriu pentru tulburarea de comportament alimentar tara alta specifica{ie. In schimb, exista un diagnostic rezidual pentru tulburarile de comportament alimentar cu prezentare clinid severa care nu indeplinesc criteriile de diagnostic pentru anorexia nervoasa ori pentru bulimia nervoasa.

INTRODUCERE

22

TABELUL 2. 1 . Criterii de diagnostic pentru tulburirile de comportament alimentar Anorexia nervoasa In esenta, este nevoie de trei caracteristici pemru a stabili un diagnostic de anorexie nervoasa: 1. Supraevaluarea conformatiei �i a greuratii corporale �i a comrolului asupra lor; cu a1te cuvime, perceperea valorii personale in mare masura sau chiar in mod exclusiv in funqie de conformafie �i de greuratea corporala, precum �i de abilitatea de a Ie comrola.

2. Menfinerea activa a unei greurati corporale sub nivelul normal (definitli in mod tipic ca

menfinerea greutafii corporale la mai putin de 85% din valoarea �teptata ori un indice de

3.

masa corporala' de 17,5 sau mai mic). Amenoreea (la femeile postpubertare).Valoarea acesmi criteriu este indoielnici �i este probabil ca el sa fie exclus in DSM-V, deoarece majoritatea paciemelor care indeplinesc

celelalte doua criterii de diagnostic sum �i amenoreice, iar acelea care nu sum se aseamana foarte mult cu cele care sum.

Bulimia nervoasa Pemru srabilirea unui diagnostic de bulimie nervoasa este nevoie, de asemenea, de trei caracteristici: 1. Supraevaluarea conformatiei �i a greuratii corporale, precum �i a comrolului asupra lor, ca �i in cazul anorexiei nervoase.

2. Episoade recureme de a1imemafie compulsiva. Aiimematia compulsiva sau "binge eating"

este un episod in care este ingerata 0 mare camitate de mancare, judeclnd obiectiv in funqie de circumstanfele date, existand in acel�i timp �i perceptia pierderii comrolului. 3. Comporramem extrem de comrol aI greurafii (de exemplu, restriqii a1imemare prelungite, voma autoindusa in mod repetat sau folosirea excesiva a laxativelor).

In plus, existli un criteriu de excludere: acela de a nu fi indeplinite criteriile pemru diagnosticul de anorexie nervoasa.Acest criteriu ne asigura de faptul ci pacientii nu vor primi simulran ambele diagnostice. Tulburarea de comportamem a1imentar flira alta specificatie (TCA-FAS) Nu exista criterii de diagnostic pemru tulburarea de comportamem alimemarFAS.Mai degraba, aceasta reprezinta 0 categorie reziduala pentru mlburarile de comportament a1imentar prezentand severitate clinica �i care nu indeplinesc criteriile de diagnostic pentru anorexia nervoasa ori pentru bulimia nervoasa. Tulburarea de comportament alimentar de tipul "binge eating" Aiimenratia compulsiva excesiva recurenta, in absenra comportamentului extrem de control aI greurafii corporale, care se regase�te in diagnosticul bulimiei nervoase. In DSM-IY, este prezentata ca 0 forma de tulburare de comportament a1imemar FAS, dar stamml sau ar putea fi schimbat in DSM-Y. 'Indicele de masa corporala (IMC) este 0 modalitate larg r.ispandid de reprezcntare a greudtii in funqie de inaitime. Se obpne prin impiirtirea greutapi (in kg) la inaipme (in m) ridicatii la patrat (adici Gil') . Tabelul 2.3 of en informapi suplimentare privind IMC-ul �i desprc folosirea sa la pacientii cu tulburari de comporwnent a1imentar.

Figura 2.1 prezinta 0 diagrama a relariilor dintre aceste trei diagnosrice. Cele doua cercuri interioare care se intrepatrund reprezinta anorexia nervoasa (cercul mai mic) �i bulimia nervoasa (cercul mai mare), iar zona de potentiala suprapunere include persoanele care ar indeplini criteriile de diagnostic pentru ambele tulburari, dad nu s-ar lua in seama conventia "in�elatoare" potrivit careia diagnosticul anorexiei nervoase are prioritate fata de eel al bulimiei nervoase (a se vedea tabelul 2. 1). Aceste doua cercuri sunt inconjurate de un cere exterior

23

Perspectiva transdia gnosticii fi teo ria cognitv-comportamentalii Tulburare de comportamenr a1imenrar FAS

Anorexie nervoasa Bulimie nervoasa

.

Nu este un "caz clinic"

'.

.. Caz clinic" de tulburare de comportament a1imentar

NlI

�,

e�Te lin

"caz

clinic"

�

FIGURA 2.1 . 0 reprezenrare schematica a relatiei dinrre anorexia nervoasa, bulimia nervoasa �i tulburarea de comportamenr alimenrar FAS. Reprodusa dupa Fairburn �i Bohn (2005). Copyright aI Elsevier. Permisiune penrru retiparire.

care define�te limitele cazuisticii tulburarilor de comportament alimentar; cu alte cuvinte, in ce masura pacientul se incadreaza intr-o categorie de diagnostic pentru 0 tulburare de comportament alimentar - de natura clinid - ori prezinta 0 problema mai putin grava, non-clinica, legata de alimentatie. Linia aceasta de demarcatie departajeaza ceea ce este de ceea ce nu este 0 tulburare de comportament alimentar. Prevalenta relativa a acelor trei diagnostice nu este in realitate a�a cum ne-am a�tepta dad citim literatura de specialitate referitoare la tulburarile de comportament alimentar. Cel mai comun este diagnosticul oarecum neglijat, �i anume acela de tulburare de comportament alimentar tara alta specificatie: acest diagnostic se intalne�te la aproximativ 50-60% dintre pacientii adulti tratati ambulatoriu. Pe locul doi se afla bulimia nervoasa, cu aproximativ 30% dintre Tulburare de tip binge eating

Anorexie nervoasa

Tulb urare de comportamenr a1imenrar FAS (excluzand tulburarea de tip binge eating)

FIGURA 2.2. Prevalenfa relativa a celor trei diagnostice principale penrru tulburari de comportamenr a1imenrar (pl us tulburarea de tip binge eating) la pacientii adulfi tratafi ambulatoriu

24

INTRODUCERE

cazuri �i cea mai putin comuna este anorexia nervoasa, reprezentand restul de 1 0- 1 5% dintre cazuri. Se cunosc mai putine lucruri in legatura cu distributia celor trei diagnostice in randul adolescentilor, dar se pare ca tulburarea de comportament alimentar tara alta specificatie este diagnosticul eel mai frecvent intalnit �i in cazul lor, aceasta fiind urmata de anorexia nervoasa �i apoi de bulimia nervoasa. Figura 2.2 ilustreaza prevalen�a relativa a celor trei diagnostice in -randul adultilor tratati ambulatoriu. In aceasta figura a fost inclusa �i tulburarea de comportament alimentar de tipul "binge eating ", un concept diagnostic relativ nou, avand un statut temporar in cadrul DSM-IV (�i care, tehnic, este 0 forma a tulburarii de comportament alimentar FAS). Ea reprezinta 0 problema legata de comportamentul alimentar, caracterizata prin episoade recurente de alimentatie excesiva compulsiva in absenta comportamentului extrem de control al greutatii intalnit in bulimia nervoasa (adica restriqiile alimentare extreme, autoinducerea vomei sau folosirea excesiva a laxativelor). in mod obi�nuit, ea este inso�ita de obezitate. Din perspectiva conceptuala, este mai util sa distingem trei subgrupuri in cadrul tulburarii de comportament alimentar FAS, de�i intre ele nu exista limite distincte. Primul subgrup cuprinde cazurile foarte asemanatoare celor de anorexie nervoasa ori de bulimie nervoasa, dar care nu indeplinesc criteriile de diagnostic ale acestora; de exemplu, greutatea corporala poate fi u�or peste pragul stabilit pentru anorexia nervoasa ori frecven�a episoadelor de binge eating poate fi putin mai sc3.zuta decat nivelul care ar permite stabilirea unui diagnostic de bulimie nervoasa. Cel mai bine este sa consideram aceste cazuri ca forme " "subclinice ale anorexiei nervoase �i, respectiv, ale bulimiei nervoase, plasandu-Ie in cadrul acestor diagnostice. intr-adevar, este posibil ca limitele de diagnostic pentru anorexia nervoasa �i pentru bulimia nervoasa sa fie extinse in DSM-V, pentru a cuprinde �i astfel de cazuri. Cel de-al doilea subgrup �i, in acela�i timp, eel mai mare, cuprinde cazurile in care anorexia nervoasa �i bulimia nervoasa se combina intr-un mod diferit de eel V3.zut indeob�te la cele doua tulburari tipice. Starile acestea sunt descrise eel mai bine ca fiind "mixte" . Pacientii cu binge eating formeaza subgrupul al treilea, care este �i eel mai putin numeros (cuprinde mai putin de 1 0% din cazurile de tulburari de comportarnent alimentar). Recent, s-a sugerat recunoa�terea unui nou diagnostic de tulburare de comportament alimentar denumita "tulburare de purga�ie". Termenul ar trebui sa se refere la pacientii care au episoade repetate de purga�ie, dar nu prezinta binge eating. Acest concept ridica numeroase probleme. De exemplu, relatia dintre tulburarea de purgatie �i bulimia nervoasa nu este deloc clara, deoarece multe persoane cu 0 tulburare de purga�ie prezinta "episoade subiective de binge eating " (definite mai jos) �i de aceea se asearnana cu cele diagnosticate cu bulimia nervoasa. Oricum, mai important este faptul ca nu exista niciun fel de dovezi ca diagnosticul ar avea implicatii de ordin prognostic ori terapeutice. Nu exista informatii care sa sugereze faptul ca pacientii cu 0 tulburare de purga�ie se deosebesc de alti pacienti diagnosticati cu 0 tulburare de comportament alimentar FAS ori de pacientii cu bulimie nervoasa, nici in privin�a evolutiei lor in cursul tratamentului, nici in ceea ce prive�te raspunsul lor la tratament.

Perspectiva tramdiagnosticd Ii teoria cognitv-comportamentald

25

Mai exista un diagnostic de tulburare de comportament alimentar care trebuie menfionat pentru a completa acest tablou. Este yorba despre "sindromul mancatului nocturn". Acesta se refera Ia 0 stare in care identificam treziri nocturne repetate, insofite de consumarea unor alimente. Spre deosebire de mancatul care apare uneori in cazul tulburarilor de somn, mancatul in cazul "sindr�mului mancatului nocturn" se petrece in vreme ce individul este complet treaz. In mod tipic, persoanele care prezinta acest sindrom mananca destul de pUfin in timpul zilei. Sindramul mancatului nocturn nu este un diagnostic recunoscut ofidaI, iar definifia sa ramane in discufie. EI prezinra insa caracteristid distincte fafa de cele trei diagnostice prindpale pentru tulburarile de comportament alimentar anorexia nervoasa, bulimia nervoasa �i tulburarea de comportament alimentar

FAS.

REALITATEA CLINIc!: PSIHOPATOLOGIE �I EVOLUTIE SIMILARE Aspectul eel mal mteresant in Iegatura cu anorexia nervoasa, bulimia nervoasa �i tulburarile de comportament alimentar FAS nu se refera Ia deosebirile dintre ele, d, dimpotriva, Ia similitudini. intr-o masura mai mare sau mai mica, se observa aceea�i psihopatologie Ia nivelul tuturar diagnosticelor tulburarilor de comportament alimentar, iar severitatea acesteia este, Ia randul ei, foarte asemanatoare. Modul in care psihopatologia aceasta este conturata pentru a indiviqualiza cele trei diagnostice este oarecum arbitrar. In ceea ce prive�te psihopatologia tulburarilor de comportament alimentar, putem distinge cu claritate componentele "spedfice" �i cele "generale" . Primele cuprind trasaturi detectabile doar in cazul tulburarilor de comportament alimentar, iar cele din urma cuprind trasaturi care se regasesc �i in alte afeqiuni psihiatrice. Deoarece mulfi dintre termenii folosifi pentru a descrie psihopatologia spedfica se folosesc �i in limbajul uzual, in tabelul2.2 va oferim un glosar pentru tulburarile de comportament alimentar.

PSIHOPATOWGIA SPECIFIcA

"Psihopatologia principala" a tulburarilor de comportament alimentar Tulburarile de comportament alimentar

sunt in primul rand "tulburari cognitive", deoarece anorexia nervoasa �i bulimia nervoasa, precum �i majoritatea cazurilor de tulburari de comportament alimentar FAS prezinta 0 "psihopatologie prindpala" distincta, care este

INTRODUCERE

26

TABELUL 2.2. Glosar cu tennenii de bazi folositi pentru descrierea psihopatologiei tulburirilor de compo rtament alimentar Anorexie- pierderea poftei de mancare. Binge eating- termenul "binge eating" descrie un episod pe parcursul ciruia individul consuma

o cantitate mare de mancare, judecind obiectiv in funqie de circumstan{ele date, existand in acel�i timp §i percep{ia pierderii controlului. •

•

binge eating subiectiv - un episod de "binge eating" in care cantitatea de mancare nu este neobi§nuit ae mare, judecind dupa circumstan{ele date. binge eating obiectiv - un episod real de "binge eating", �a cum a fost descris mai sus.

Imagine corporalii distorsionatii- imagine conform clreia propriul corp ar fi detestabil sau respingator. In mod obi§nuit, este inso{ita de evitarea situa{ii1or de expunere corporala. NemulfUmire iegatii de forma corpului- aversiune fa{a de propria inra{i§are ori de propriul corp. Aceasta este co m un a , spre d eoseo ire de supraevaluarea dimensiunilor �i a greutatii corporale. Numaratul caloriilor- monitorizare permanenta a aportului caloric �i calcularea repetara a cifrei totale. In general, persoana incearci sa ramana sub 0 anumita Iimita calorici zilnici, dar deseori numararea caloriilor este inexacta. Pacien{ii subponderali au tendinta de a supraestima aportul caloric, in vreme ce tendin{a opusa se regase�te la pacien{ii supraponderali.

PsihojJatologia principalii- un termen larg folosit pentru a denumi supraevaluarea caracteristici a conforma{iei �i a greuta{ii corporale, precum �i a controlului asupra lor, aplicabila in cazul pacientilor cu tUlburari de comportament a1imentar.

lndatorare - crearea unui deficit de energie sau a unei "datorii" (in mod obi�nuit prin efectuarea unor exercitii fizice), pentru a-�i ingadui apoi sa manance.

Mdncatul amdnat- amanarea mancatului ca modalitate de control aI greuta{ii sau pentru a rezista tenta{iei de supraalimentare.

Rrguli legate de metii- obiective generale care au un caracter flexibil. &stricfionarea aportului alimentar - incercarea de a Iimita cantitatea de a1imente consumate. &stricfii alimentare- subnutri{ia reala in sens fiziologic. Prescripfii legate de diad- obiective foarte specifice privind a1imenta{ia. Exercifii jizice autoimpuse - 0 forma specifici de exerci{ii fizice executate in exces, impuse de

percep{ia subiectiva a pacientului ci ar fi determinat ori obligat sa Ie desfa§oare, acoraarea unei importan{e prioritare mi�cirii fizice comparativ cu a1te activira{i �i efectuarea exerci{iilor fizice chiar �i atunci cind ele pot provoca vaclmarea corporala.

Exercifiu jizic excesiv- executarea exerci{iilor fizice in mod exagerat, fie din perspectiva sanata{ii fizice ori a adaptarii psihosociale, fie din ambele perspective.

Evitarea alimentelor - evitarea inten{ionata a anumitor a1imente (pentru ci, in general, sunt percepute ca fiind hipercalorice ori pentru ci au tendinra de a declan�a un episod de binge eating).

Ciugulitul- un termen folosit uneori pentru a descrie tendin{a de a manca aproape mereu cite

ceva.

Termenul este peiorativ �i va sratuim sa-I evitali.

Supraevaluarea conformafiei fi a greutiifii corporaie, precum fi a controlului asujJra lor - valorizarea

personala bazara in mare masura sau in mod exclusiv pe criterii legate de conforma{ie �i de greutate ori de capacitatea de a Ie controla.

Purgafia- un substantiv folosit pentru a desemna autoinducerea vomei sau folosirea excesiva a laxativelor ori a diureticelor. •

•

jJurgafie compensatorie- episoade de purgalie care incearci sa compenseze episoade specifice de alimenta{ie excesiva, perceputa sau reila. jJurgafie non-compensatorie- episoade de purga{ie care nu sunt 0 reaqie la episoade specifice de :ilimenta{ie excesiva, perceputa sau reala.

27

Perspectiva transdiagnosticii fi teo ria cognitv-comportamentalii

de natura cognitiva. Aceasta este reprezentata prin supraevaluarea conformatiei �i a greuta{ii corporale, precum �i a controlului asupra lor. (Pentru 0 descriere completa a acestei psihopatologii �i a manifestarilor sale, va recomandiim sa consul!ati Capitolul 8). In vreme ce majoritatea indivizilor se autoevalueaza prin prisma performantei percepute in diverse domenii ale existen{ei (de exemplu, calitatea rela{iilor lor, performantele profesionale, calitatile sportive), persoanele suferind de 0 tulburare de comporrament alimentar i�i intemeiaza evaluarea propriei persoane in mare masura sau chiar in mod exclusiv pe imaginea pe care 0 au in legatura cu conformatia �i cu greutatea corporala, precum �i pe abilitatea lor de a Ie controla. Aceasta psihopatologie este speci£lcii tulburiirilor de comporrament alimentar (�i, intr-o forma modi£lcata, tulburiirii dismor£lce corporale) �i este aceea�i pentru to{i pacientii - femei �i barbati, adulti sau adolescenti. Cu toate acestea, ea este rar intalnita la nivelul populatiei generale. Supraevaluarea conformatiei �i a greutatH corporale nu trebuie confundata cu nemultumirea in ceea ce prive�te silueta, care se refed la insatisfaqia legata de propriul aspect £lzic. Nemultumirea legata de aspectul £lzic este larg raspandita in popula{ia generala, iar prezenta sa este numita "nemultumire-etalon". Psihopatologia principala se manifesta in diverse moduri. Intr-adeviir, majoritatea caracteristicilor acestor tulburari apar ca £lind secundare acestei psihopatologH �i efectelor sale. Majoritatea pacientilor cu aceasta psihopatologie sunt deosebit de preocupati de propria greutate. Multi dintre ei se cantaresc frecvent �i se ingrijoreaza in legatura cu £lecare modi£lcare, oricat de neinsemnata, a greutatii, in vreme ce altii incep sa evite deliberat sa se mai informeze in legatu!a cu propria greutate, raminind totu�i extrem de ingrijorati in privinp acesteia. In ceea ce prive�te silueta, se observa acel�i comportament. Multi pacienti i�i veri£lcii �i i�i studiazii corpul cu atentie, concentrindu-se asupra piirtilor care nu Ie plac, in vreme ce altH evita in mod activ sa se priveascii, plecand de la premiza cii sunt gra�i �i dezgustatori (imagine corporala distorsionata). Veri£lcarea necontenita �i evitarea contribuie la mentinerea sentimentului de ingrijorare excesiva in privinta conformatiei �i a greutatii corporale. Multi pacienti i�i compara mereu silueta cu a altora �i, in cele din urma, ajung la concluzia cii ei sunt urati. Majoritatea se tern cii se ingra�a �i se tern de grasime in general �i multi "se simt gra�i" mereu, ceea ce pentru ei se traduce prin a £l gras indiferent de conformatia lor reala. In asemenea cazuri, nu este deloc surprinzator faptul cii preocuparile acestea privind aspectul £lzic au un efect considerabil asupra funqioniirii sociale �i asupra relatiilor intime. Socializarea poate deveni dificila ori poate £l evitata cu totul. Dezbriicatul in fata altora �ste imposibil de acceptat, iar unora dintre pacienti nu Ie place sa fie atin�i. Intr-un subgrup de pacienti, psihopatologia fundamentala ia 0 forma diferita (�i care nu este descrisa in DSM-IV). Ace�tia nu prezinta 0 supraevaluare a conformatiei �i a greutatii corporale, nici a controlului asupra lor, ci 0 supraevaluare a controlului asupra alimentapei in sine, de�i cele doua forme de psihopatologie pot coexista. Cind varianta aceasta este prezenta separat, pacientii manifesta intr-o masura mai redusa tendinta de a-�i veri£lca silue!a �i greutatea corporala, tendinta de evitare sau aceea de a se percepe ca £lind gra�i. In schimb, ei tin 0 dieta extrem de riguroasa (adicii i�i controleazii strict alimentatia) �i se angajeazii in diverse forme de A

28

INTRODUCERE

supraveghere a dietei (numararea caloriilor) �i de evitare (evitarea unor alimente). Pentru mulfi dintre ei este extrem de important sentimentul de autocontrol perceput ca urmare a angajarii proprii in aceste forme de comportament. Simptomatologia aceasta este cel mai des intaInita la pacienfii tineri aBafi in fazele incipiente ale unei tulburari de comportament alimentar, precum �i la pacienfii subponderali. De asemenea, este mai intaInita in regiunile orientale. In cazul pacientilor cu tulburari de comportament alimentar, restriqia alimentara poate fi determinata �i de alte motive, cum ar fi ascetismul, competitivitatea, precum �i 0 dorinta de a atrage atentia celorlalti; dar aceste motive sunt complet diferite de supraevaluarea conformatiei, a greutatii corporale �i a controlului asupra lor, care este specifica tulburarilor de comportament alimentar.

Obiceiuri alimentare, comportamentul Je control al greutdfii Ii greutatea corporalii Psihopatologia principala are un impact major asupra obiceiurilor alimentare. Ea se manifesta prin incercari extreme �i repetate de a limita cantitatea de alimente ingerate ("restriqia consumului alimentar "). Aceasta este una dintre caracteristicile cele mai pregnante in cazul persoanelor suferind de 0 tulburare de comportament alimentar �i este prezenta in toate tulburarile de comportament alimentar (altele decat tulburarea de tip binge eating). Forma pe care 0 ia aceasta dieta se deosebe�te de dietele cotidiene. Pacientii ace�tia nu se ghideaza dupa ni�te coordonate generale in legatura cu modul in care trebuie sa manance, ci i�i stabilesc numeroase reguli foarte stricte �i extrem de specifice, cu scopul de a limita cantitatea alimentelor pe care Ie consuma. Aceste reguli sunt destul de diverse, dar grija principala a pacientilor 0 constituie orele la care trebuie sa manance (de exemplu, nu mai devreme de ora 1 8:00), cat trebuie sa manance (de exemplu, mai putin de 600 de kcal pe zi) �i, mai ales, ce trebuie sa manance, majoritatea pacientilor avand 0 lista lunga de alimente pe care incearca sa nu Ie manance deloc ( "evitarea unor alimente"). Ca urmare a acestor reguli, modul lor de alimentatie devine restrictiv �i inflexibil. Tipul acesta de comportament este deosebit de problematic, deoarece, de�i i�i coordoneaza viata in funqie de comportamentul respectiv, pacientii pierd din vedere gravitatea deficitului cu care se confrunta. Ca urmare a preocuparii aproape constante legate de mancare �i de alimentatie, capacitatea de concentrare a acestor pacienti este �i ea afectata. Pentru ei, devine dificil sa mmance in familie �i aproape imposibil sa mmance in ora�. Unii dintre ei insista sa manance singuri, pentru ca in felul acesta pot manca a�a cum doresc �i se pot concentra asupra acestui lucru. Multi pacienti se hotarasc cu greu atunci cand trebuie sa aleaga ceea ce vor manca, iar unii evita aceasta situatie mancand zilnic acela�i lucru. Unii trebuie sa �tie cu exactitate ce ingrediente sunt in mancare. Ace�tia i�i cantaresc de obicei mancarea �i tin 0 evidenta zilnica a caloriilor. Mancatul la evenimente sociale poate deveni deosebit de problematic, iar aniversarile ori sarbatorile de orice fel sunt percepute ca motive de ingrijorare

Perspectiva transdiagnostica Ii teoria cognitv-comportamentalti

29

care ii preocupa cu luni inainte, din cauza faptului cii pacienfii se tern di vor trebui �a mmance mai mult decat de obicei �i, in plus, vor manca de fafa cu alfii. Incercarile de a restrange cantitatea de alimente pot sa aiba succes sau nu. Rareori se intampla ca acestea sa nu aiba ca rezultat subnutrifia reala, in sens fiziologic ( restriqie alimentara"). Dacii incerdirile acestea au succes - ceea ce se " intampla mai cu seam a in stadiile incipiente ale unei tulburiiri de comportament alimentar - pacientul pierde din greutate �i poate ajunge subponderal, suferind apoi efectele secundare fizice �i psihosociale severe ale acestui regim. (Aceasta consecinfa apare in cazul pacientilor care indeplinesc criteriile de diagnostic pentru anorexia nervoasa �i in cazul pacienfilor eu 0 tulburare de comportament alimentar FAS care sunt subponderali; a se vedea Capitolul 11). Aeeste efeete secundare sunt importante din trei motive esentiale. Intai, unele ameninta viafa pacientului (de exemplu, efeetele la nivelul sistemului eardiovaseul�) ori sunt aproape ireversibile (de exemplu, efectele asupra sistemului osos). In al doilea rand, unele determina persistenta tulburiirii de comportament alimentar, ineurajand pacientul sa continue sa se subalimenteze (de exemplu, preocuparea pentru mancare �i pentru alimentafie, izolarea sociala, pragul de satietate mai ridicat), iar in al treilea rand, multe se constituie in deficite severe (de exemplu, capacitate de coneentrare scazuta, indecizie, ealitate scazuta a somnului, tendinte obsesionale mai marcate). In general, nu exista "anorexie" (pierdere a ponei de maneare) ea atare. Exista pacienti care se angajeazii in exercitii fizice in mod excesiv - 0 praetica specificii tulburarilor de comportament alimentar, de�i este mai des intaInita in cazul pacientilor subponderali. Aeeasta constituie 0 problema deosebita in seqiile de spital, unde pacientii nu pot efectua exercifii fizice. Exercifiile fizice sunt foarte diverse, cuprinzand activitatile zilnice excesive (de exemplu, mai degraba statui in picioare decat a�ezat, alegerea exclusiva a mersului pe jos), exercifiile fizice obi�nuite, dar executate prea frecvent (de exemplu, mersul la sala de trei ori pe zi) �i exercitiile fizice excesive (de exemplu, executarea unui numar foarte mare de flotari ori de genuflexiuni). "Exercifiile fizice autoimpuse" constituie o forma particulara de mi�care fizica exagerata, avand urmatoarele caracteristici suplimentare: sentimentul pacientului cii trebuie sau cii are obligafia sa urmeze cu strictete programul de mi�care, acest program depa�ind in importanfa alte activitati (de exemplu, socializarea), precum �i realizarea exercifiilor fizice chiar �i atunci cand ar putea fi vatamatoare (de exemplu, dupa ce s-a accidentat, ori atunci cand risdi sa sufere 0 fractura - dacii greutatea sa este mult sub limita !:l0rmala). Aspectele care motiveaza exercifiile fizice excesive sunt diverse. In majoritatea cazurilor, ele reprezinta 0 forma de control al greutafii sau 0 modalitate de schimbare a siluetei, dar in unele cazuri ele sunt folosite �i pentru reglarea dispozifiei afective (a se vedea Capitolul 10). Alimentafia compulsiva (binge eating) este 0 alta triisaturii caracteristica a pacienfilor cu tulburiiri de comportament alimentar. Ea este descrisa ca fiind un episod de supraalimentare in cursul ciiruia pacientul consuma 0 cantitate mare de mancare finand seama de condifiile date �i care este insotit de sentimentul pierderii controlului. Alimentatia compulsiva se regase�te in toate tipurile de tulburiiri de comportament alimentar, eel mai rar in anorexia nervoasa. La

30

INTRODUCERE

majoritatea pacientilor care nu prezinta 0 tulburare de tip binge eating, episoadele de alimentatie compulsiva apar pe fondul unor reduceri severe a ingestiei alimentare, insotita sau nu de restriqii alimentare. Frecventa acestor episoade variaza intre 0 data sau de doua ori pe saptamana (situatia din urma aflandu-se la limita stabilita pentru diagnostic in DSM-IV) �i de mai multe ori pe zi; cantitatea de mancare variaza, dar se inscrie, in general, intre 1.000 �i 2.000 de kilocalorii (kcal). in majoritatea cazurilor, fiecare episod este urmat de provocarea varsaturilor sau de folosirea excesiva a laxativelor ori a diureticelor, de�i exista �i pacienti care nu apeleaza la "purgatie". (Purgatia se refera la inducerea vomei ori la folosirea excesiva a laxativelor sau a diureticelor). Majoritatea pacientilor percep alimentatia compulsiva ca fiind aversiva �i stresanta (�i costisitoare) �i deseori acesta este motivul pentru care solicita ajutorul terapeutului. Unii pacienti considera ca episoadele de alimentatie compulsiva ii ajuta sa-�i regleze starile afective (a se vedea Capitolul 10). Pe langa episoadele reale de alimentatie compulsiva, exista �i episoade de "alimentatie compulsiva subiectiva", in care cantitatea de alimente nu este cu adevarat mare, avand in vedere conditiile date. Tipul acesta de alimentatie compulsiva este oarecum neglijat in descrierile psihopatologiei tulburarilor de comportament alimentar, de�i este intaInit destul de des �i poate fi la fel de stresant �i de debilitant ca �i alimentatia compulsiva reala ( "obiectiva"). Majoritatea episoadelor de felul acesta observate in anorexia nervoasa sunt de tipul subiectiv. Episoadele de alimentatie compulsiva subiectiva pot fi insotite de purgatii sau nu. De asemenea, purgatia apare la toate tulburarile de comportament alimentar, cu exceptia tulburarii de tip binge eating (prin definitie). Purgatia poate fi "compensatorie" sau "noncompensatorie". Purgatia compensatorie este cea la care se recurge pentru a diminua efectele asupra greutatii corporale ale alimentatiei, considerata de catre pacient a fi in exces. Daca purgatia este compensatorie, atupci este legata de aceste episoade, Ie succeda �i apare doar impreuna cu ele. In cazul purgatiei noncompensatorii, acest comportament funqioneaza mai degraba ca 0 "rutina" ce tine de controlul greutatii, similara regimului alimentar, iar in acest caz legatura sa cu episoadele de alimentatie " "excesiva nu este atat de stransa. Asemenea alimentatiei compulsive �i practicarii excesive a exercitiilor fizice, purgatia poate funqiona ca 0 modalitate de reglare a dispozitiei afective (a se vedea Capitolul 1 0). 0 varianta a purgatiei este scuiparea repetata a mancarii, aceasta putand fi considerata 0 forma de purgatie necompensatorie. Daca excludem alimentatia compulsiva, supraalimentarea nu este des intaInita la pacientii cu tulburari de comportament alimentar, cu exceptia celor cu un diagnostic de tulburare de tip binge eating. Ace�tia din urma au episoade recurente de supraalimentare, similare cu cele intaInite in bulimia nervoasa, dar obiceiurile lor alimentare - in afara episoadelor de alimentatie compulsiva sunt diferite, in sensul ca ei prezinta 0 tendinta generala de a manca in exces. intr-adevar, obiceiurile lor alimentare se aseamana cu cele ale persoanelor cu obezitate, cu deosebirea ca, in cazul lor, se suprapun episoadele de alimentatie compulsiva. Prin definitie, dietele extreme, purgatia �i exercitiul fizic practicat excesiv nu sunt prezente in tulburarea de tip binge eating.

Perspcctiva transdiagnosticd fi tcoria co gnitv-comportamentalii

31

PUfini speciali�ti noteaza faptul ca majoritatea pacienfilor cu 0 tulburare de comportament alimentar nu se remarca prin greutatea corporala. Acest lucru se datoreaza faptului ca efectele subalimentarii �i ale alimentafiei compulsive tind sa se anuleze reciproc. Astfel, majoritatea pacienfilor cu bulimie nervoasa �i cei cu tulburare de comportament alimentar FAS au un indice de masa corporala (IMC) cuprins in limite normale (intre 20,0 �i 24,9) (a se vedea tabelul 2.3 pentru prezentarea IMC-ului �i a folosirii sale in cazul pacienfilor cu tulburari de comportament alimentar). Prin definitie, pacienfii cu anorexie nervoasa sunt evident subponderali, iar acest lucru este valabil �i pentru un segment din pacientii cu 0 tulburare de comportament alimentar FAS. La celalalt capat al spectrului greurafii corporale, marea majoritate a pacientilor cu 0 tulburare de tip binge eating sunt fie supraponderali, fie au obezitate coexistenta (IMC de 30 sau mai mare), reflectand tendinta lor generala de a manca in exces.

TABELUL 2.3. Indicele de masa corporala (IMC) ,i folosirea sa in azul pacientilor en ndburiiri de comportament alimcn� •

•

•

IMC este 0 modalitate adecvatii de reprezemate a greutiitii in functie de inrutime. EI reprezintii greutatea (in kg) impiirtita la piitratul inrutimii (in m) (adiea, G/12) . Formula aceasta a fost propusii de Quetelet, un astronom §i matematician belgian, in 1 8 3 5 . Tabelul de la inceputul eartii de fata vii oferii posibilitatea de a stabili IMC-ul unei persoane in funqie de greutatea §i de inrutimea sa. Valorile date se apliea in cazul adultilor de ambele sexe, cu varsta cuprinsii imre 18 §i 60 de ani. Pemru pacientii mai tineri, existii tabele cu IMC-ul exprimat procemual (de exemplu, www. cdc.gov/growcharts) . In general, IMC-ul este un bun indicator al raportului dintre greutate §i inrutime, folosit in clasificarea indivizilor. va prezentam mai jos pragurile IMC-ului folosite in aceastii carre. Aceste praguri sunt u§or diferite fata de cele obtinute in urma cercetarilor asupra obezitiitii §i asupra complicatiilor sale medicale asociate. In schimb, ele sum concepute in mod special pentru a evidentia implicatiile pe care Ie ate IMC-ul scazut asupra saniitatii persoanelor cu tulburari de comportament alimemat. Pronuntat subponderal" Subponderalb Greutate scazutiiC Greutate optimiid Supraponderal< Obezitater

17,5

sau mai mic

17,6 - 18,9 19,0 - 19,9 20, 0 - 24 ,9 25,0 - 29,9 30,0 ori mai

mate

'La IMC 1 7. 5 sau mai mic. persoanele rcsimt efecte adverse pronuntate de natura fizica ,i psihosociala. ca urmare a faptului ca sunt subponderale (a se vedea Capitolul 1 1 ) . b La IMC Intre 1 7.6 , i 1 8.9. majoritatea indivizilor rcsimt anumite efccte adverse de natura lizica , i psihosociala ca

urmare a faptului ca sunt subponderali. Pupni indivizi apartinand societaplor occidentale (a1pi decat cei de origine asiatica) pot menpne IMC sub 1 9.0 /Wa sa·,i rcstricponeze consumul a1imentar in mod activo 'IMC intre 1 9.0 ,i 1 9.9 cste scazut. dar. in general. nu cste nesanatos. dIMC intre 20.0 ,i 24.9 cste considerat optim din punctul de vederc aI sanatatii. Unele surse indica IMC inue 1 8.5 ,i 24.9 ca liind eel saniitos. dar (dupa cum am mentionat mai sus) aceste limite mai largi ale IMC nu iau in considerare implicapile pe care Ie arc un IMC mai scazut asupra sanatapi persoanclor cu 0 tulburare de comportament a1imentar. 'IMC intre 25.0 ,i 29.0 cste asociat unui rise ridicat pentru sanatate. fJMC de 30.0 sau mai mare cste asociat cu riscuri semnilicativ crcscute asupra sanatapi.

32

INTRODUCERE

PSIHOPATOLOGIE GENERALA. �a cum am observat in legatura cu psihopatologia specifidi, trasaturile psihiatrice generale sum similare pentru tot spectrul tulburarilor de comportament alimentar. Trasaturile de natura depresiva �i anxioasa sunt cele mai comune �i, intr-adeviir, majoritatea pacientilor indeplinesc criteriile pentru una sau mai multe tulburari de dispozitie afectiva ori de tip anxios. Triisaturile de natura depresiva sunt mai comune la pacientii cu binge eating, in vreme ce trasaturile de natura anxioasa sunt mai degraba caracteristice pacientilor care prezinta niveluri ridicate de restriqie a consumului alimentar. La pacientii subponderali sunt mai pregnante triisaturile de tip obsesional �i ele sunt, in parte, 0 consecinta a subponderalitatii (a se vedea Capitolul 1 1 ) . Unii pacienti se angajeazii in autovatamare repetata (in special se taie) �i un alt grup, care se suprapune peste primul, este acela al pacientilor predispu�i abuzului de substante (mai ales abuzul de alcool). Aceste trasaturi pot insoti oricare dintre tulburarile de comportament alimentar, dar sunt cele mai comune in grupul pacientilor cu binge eating. Personalitatea pacientilor cu tulburari de comportament alimentar este greu de evaluat, deoarece multe dintre triisaturile de interes pentru diagnostic sunt direct inHuentate de prezenta tulburiirii de comportarnent alimentar. Stabilirea diagnosticelor pentru tulburiirile de personalitate este cu atat mai dificila �i mai imprecisa in cazul acestor pacienti, cu cat majoritatea nu au avut nicio perioada din viata adulta in care sa nu fi suferit de acea tulburare de comportarnent alimentar (adidi nu exista 0 perioada in care sa nu fi suferit de aceasta tulburare �i in care terapeutul sa fi putut sa Ie evalueze personalitatea) 1 . Cu toate acestea, tulburarile de personalitate sunt diagnosticate: de exemplu, pacienfii care prezinta comportamente de autovatamare sau abuz de substanfe atrag deseori diagnosticul de tulburare de personalitate de tip borderline. Doua trasaturi de personalitate sunt considerate a fi cele mai intalnite - perfeqionismul �i stima de sine scazuta - �i in mod tipic ele s-au manifestat cu mult inainte de debutul tulburarii de comportament alimentar.

PROBLEMELE DE NATURA FIZlcA Aproape toate problemele de natura fizica intalnite la pacientii cu 0 tulburare de comportament alimentar pot fi puse pe searna comportamentului lor. Cele observate in anorexia nervoasa se datoreazii in mare parte faptului ca pacientii ace�tia nu se hranesc suficient �i di sunt subponderali, acele�i aspecte I Amimim ci nO tulburare de personalitate trebuie diagnosticata doar atunci clnd trasaturile definitorii au aparut inainte de maturitatea timpurie, sum tipice pemru funqionarea de lunga durara a individului �i nu apar in mod exclusiv in timpul unui episod al unei tulburari de Axa In (Asocia{ia Americana de Psihiatrie, 1 994, p.632).

Perspectiva transdiagnosticii Ii teoria cognitv-comportamentalii

33

anormale regasindu-se �i la pacientii subponderali suferind de 0 tulburare de comportament alimentar FAS. Purgatia, dad are loc in mod frecvent, are ca rezultat un dezechilibru la nivelul fluidelor �i al electrolitilor din organism, indiferent de tulburarea de comportament alimentar diagnosticata, iar varsaturile repetate duc, in cele din urma, la probleme dentare, indiferent de tulburarea de comportament alimentar diagnosticata. (Managementul medical al pacientilor suferind de tulburiiri de comportament alimentar este discutat in CapitoluI 4) . CUM EVOLUEA.ZA. PSIHOPATOLOGIA TULBURAIuLOR DE COMPORTAMENT ALIMENTAR

Daca distinqiile dintre tulburarile de comportament alimentar par arbitrare dintr-o perspectiva transversala, ele par �i mai arbitrare din perspectiva longitudinala. Anorexia nervoasa incepe in mod tipic pe la mijlocul adolescentei, declan�andu-se odata cu restriqia alimentara. Aceasta devine tot mai extrema �i mai inflexibila �i, drept urmare, persoana devine marcat subponderala. Cu toate acestea, apar destul de frecvent episoade de binge eating, fiind insotite de cre�tere in greutate �i urmate apoi de bulimia nervoasa (in aproximativ 0 jumatate dintre cazuri) sau de 0 forma mixta de tulburare de comportament alimentar FAS. Varsta la care se declan�eaza bulimia nervoasa este putin mai crescuta, de obicei intre adolescenta tarzie �i primii ani ai varstei adulte. De obicei, ea debuteaza asemenea anorexiei nervoase. intr-adevar, in aproximativ un sfert dintre cazuri, criteriile pentru un diagnostic de anorexie nervoasa sunt indeplinite pentru 0 anumita perioada. Aceasta tulburare este extrem de versatila, autointretinandu-se mereu. La inceputul terapiei, pacientii prezinta deseori un istoric de 8 sau mai multi ani cu perturbari persistente de comportament ali men tar �i chiar la 5- 10 ani dupa prezentarea la terapie, intre 0 treime �i 0 jumatate dintre ei inca suferii de o tulburare de comportament alimentar de severitate clinid, de�i in multe cazuri, aceasta s-a transformat din bulimie nervoasa intr-o forma mixta de tulburare de comportament alimentar tara alta specificatie. Exista putine studii dedicate dezvoltarii �i evolutiei tulburarii de comportament alimentar FAS. Ca �i in cazul bulimiei nervoase, majoritatea pacienfilor se prezinta la varsta adolescentei ori }n jurul varstei de 20 de ani �i au un istoric similar in privinfa duratei afeqiunii. Intre un sfert �i 0 treime dintre ei au suferit de anorexie ori de bulimie nervoasa in trecut. Tulburarea de tip binge eating are 0 evolufie destul de diferita comparativ cu alte tulburiiri de comportament alimentar. Majoritatea pacientilor sunt de varsta medie �i 0 treime sau mai mult dintre ei sunt barbafi. Profilul acesta este foarte diferit de cel al pacientilor cu anorexie nervoasa, cu bulimie nervoasa �i cu tulburare de comportament alimentar FAS, care in general sunt adolescente sau femei tinere. Tulburarea de tip binge eating este mai degraba intermitenta

34

INTRODUCERE

decat persistenta, majoritatea pacien�ilor raportand perioade indelungate in care sunt predispu�i sa se supraalimenteze �i altele in care reu�esc sa-�i controleze alimenta�ia. in ansamblu insa, ace�ti pacien�i prezinta in general tendin�a de a manca excesiv �i de a se ingra�a. Pu�ini dintre ei raporteaza un istoric de anorexie nervoasa ori de bulimie nervoasa. i n concluzie, excluzand tulburarea de tip binge eating, una dintre caracteristicile cele mai pregnante �i uimitoare ale tulburarilor de comportament alimentar este modificarea diagnosticului. i n vreme ce un mic grup de pacien�i pastreaza acel�i tablou clinic, marea majoritate migreaza intre diagnostice de tulburari de comportament alimentar. Cu toate acestea, migrafia amintita nu este intamplatoare. Ea reHecta faptul cii tulburiirile de comportament alimentar incep in general cu reducerea consumului alimentar �i cu restriqiile alimentare, dar controlul pacienfilor asupra alimentafiei se pierde �i se dezvolta, in schimb, episoadele de alimentafie compulsiva. Astfel, atunci cand debuteazii tulburarea de comportament alimentar, pacien�ii indeplinesc criteriile pentru un diagnostic de anorexie nervoasa �i apoi, pe parcursul evolufiei tulburarii, trec la bulimia nervoasa sau la tulburarile de comportament alimentar FAS. Alfii, indeplinesc la inceput criteriile fie pentru un diagnostic de bulimie nervoasa, fie de tulburare de comportament alimentar FAS �i apoi penduleazii intre cele doua. Aceste modificari de diagnostic impun intrebarea " Oare schimbiirile de diagnostic al tulburiirilor de comportament alimentar reHecta in mod real recuperarea in urma unei tulburari psihiatrice �i dezvoltarea alteia, �a cum ar sugera schema din DSM-IV, ori ele reHecta evolufia unei singure tulburari de comportament alimentar? " Daca unei paciente cu 0 tulburare de comportament alimentar FAS care a avut un istoric de anorexie nervoasa �i de bulimie nervoasa i s-ar spune cii a suferit de trei tulburari psihiatrice diferite, vindecandu-se de doua dintre ele, ea ar fi surprinsa �i scepticii . Din perspectiva sa, ea sufera de 0 singura tulburare de comportament alimentar - �i oare este �a cu siguranfa? PERSPECTIVA TRANSDIAGNOSTlcA

�a cum am menfionat la inceputul capitolului, schema DSM-IV pentru clasificarea tulburiirilor de comportament alimentar incurajeaza perspectiva conform ciireia exista un numar distinct de tulburari de comportament alimentar. Cu toate acestea, studierea trasaturilor lor clinice �i a evolufiei lor contrazice aceasta perspectiva. Pacienfii suferind de anorexie nervoasa, bulimie nervoasa �i de 0 tulburare de comportament alimentar FAS prezinta multe caracteristici comune, iar studiile dedicate evolu{iei acestora sugereaza faptul cii ei migreaza intre aceste diagnostice. Aceste doua caracteristici sugereaza faptul cii suntem indrepta{i{i sa

Perspectiva transdiagnosticii fi teoria cognitv-comportamentalii

35

privim tulburarile de comportament alimentar ca fiind mai degraba 0 singura categorie de diagnostic, decat afeqiuni distincte. Schema DSM-IV impune ca fiecare dintre tulburarile de comportament alimentar sa aiba un rratament distinct. �i lucrul acesta este discurabil. Faptul ca tulburarile de comportament alimentar persista dar evolueaza ca forma (insa nu se dezvolta in alte tulburari psihiatrice) sugereaza d mecanismele " rransdiagnostice" joaca un rol esenfial in menfinerea psihopatologiei tulburarilor de comportament alimentar. Cu alte cuvinte, se pare ca exista mecanisme care fixeaza pacienfii inrr-un tipar al tulburarilor de comportament alimentar, dar nu in limitele unei anumite tulburari specifice. Dad este �a, rratamentele vizand aceste mecanisme ar trebui sa fie eficace pentru roate tulburarile de comportament alimentar, nu numai pentru una dintre ele. Arat experienfa noastra clinica de TCC-O, cat �i rezultatele cercetarilor pe care Ie-am intreprins pana acum sugereaza yaliditatea acestei observafii. TEORIA COGNITIV- COMPORTAMENTALA

Teoria pe care se bazeaza TCC-O vizeaza mai degraba procesele care intrefin psihoparologia tulburarilor de comportament alimentar, decat acelea responsabile pentru dezvoltarea sa inifiala, de�i ele se pot suprapune. Aceasta focalizare asupra mecanismelor care funqioneaza la un moment dat este comuna aproape tuturor tratamentelor cognitiv-comportamentale susfinute empiric. Teoria aBata la baza TCC-BN (TCC a bulimiei nervoase) a fost eel mai amplu studiata �i de aceea este prima pe care 0 yom descrie aicL Teoria cognitiv-comportamentali a bulimiei nervoase

Conform teoriei cognitv-comportamentale a bulimiei nervoase, elementul central care intrefine tulburarea este psihoparologia fundamentala a acestor pacienfi: schema lor cognitiva disfunqionala de autoevaluare. �a cum am explicat mai sus, majoritatea trasaturilor caracteristice tulburarilor de comportament alimentar pot fi infelese ca pornind direct din acest punct comun de origine care cuprinde reducerea consumului alimentar (a se vedea traseul a, Figura 2.3), celelalte forme de comportament de control al greutafii, diverse forme de control al corpului �i de evitare, precum �i preocuparea legata de silueta, greutate �i de alimentarie. Singura caracteristid a bulimiei nervoase care nu este in mod evident expresia directa a psihopatologiei principale este alimentafia compulsiva a acestor pacienfL Teoria cognitiv-comportamentala sugereaza ca alimentafia compulsiva este in m3}"e masura un produs al propriei lor tendinre de a resrrelnge consumul alimentar. In loc sa adopte ni�te reguli generale vizelnd modul in care se hranesc, pacienfii ace�tia inceard sa respecte mai multe reguli de conduita alimentara deosebit de stricte �i foarte specifice. Pe lelnga aceste reguli, exista tendinfa de a reaqiona extrem de negativ atunci cand (aproape inevitabil) ele nu pot fi respectate, astfel incat chiar

INTRODUCERE

36

Supraevaluarea siluetei �i a greutafii corporale �i a controlului asupca lor c

7 I

Dieta stricta; comportament non-compensatoriu de control al greutafii

p - - - - - - - - - - - - - - - - - - .

Evenimente �i : modificici ale stacii :-=--. afective asociate :I I

L-------i:

Binge eating

�i

I

f

Inducecea compensatorie a vacsaturilorl consumul abuziv de laxative

FIGURA 2.3. Teoria cognitiv-comportamentala a bulimiei nervoase Din Ttrapia cognitiv-comportamtTItalii Ii tulburdriie de comportamtTIt alimtTItar de Christopher G. Fairburn. Copyright 2008 al Guilford Press. Figura aceasta este accesibila online la hnp:llascred.rol images/anach/Formulare-CompAlim.pdE

�i 0 scipare minora este considerata 0 dovada a lipsei autocontrolului. In astfel de cazuri in care incalc:i regulile, reaqia pacientilor este aceea de a renunta pentru o vreme la consumul limitat de ali mente �i, ca rezultat, cedeaza impulsului de a manca, aparut ca urmare a limitarilor impuse (�i al oric:iror alte restriqii de natura alimentara), iar urmarea este 0 perioada scurta in care mananca in mod necontrolat (adica are loc un episod obiectiv sau subiectiv de binge eating; traseul b). Astfel se formeaza tiparul distinct de alimentatie care caracterizeaza bulimia nervoasa, in care incercarile de a reduce consumul alimentar sunt intrerupte de episoade repetate de alimentatie compulsiva. La randul sau, alimentatia compulsiva intretine psihopatologia principala, intensificind preocuparile pacientilor legate de silueta �i de greutate (traseul c). De asemenea, ea incurajeaza 0 reducere �i mai severa a consumului alimentar, sporind riscul declan�arii unor noi episoade de alimentatie compulsiva (traseul d). I n acest context, trebuie sa adaugam faptul incontestabil ca aceste scapari ale pacientilor legate de regimul alimentar nu apar " din senin" , ci se declan�eaza mai degraba ca 0 reaqie la evenimente negative de fiecare zi �i la stari afective negative. Acest lucru se intampla, pe de-o parte, pentru c:i este greu sa mentii un consum alimentar res trans in situatii de felul acesta, iar pe de alta parte, pentru ca alimentatia compulsiva reduce temporar dispozitiile afective negative �i ii distrage pe pacienti de la gandurile legate de propriile necazuri (traseul e). Un alt aspect este acela al mentinerii alimentatiei compulsive in rindul pacientilor care recurg la purgatia compensatorie. Convingerea pacientilor c:i purgatia reduce cre�terea in greutate submineaza in mod direct acest argument

Perspectiva tramdiagnosticii fi teoria co gnitv-comportamentalii

37

puternic impotriva alimentatiei compulsive. Pacientii nu-�i dau seama de faptul d varsaturile ii ajuta sa piarda doar 0 parte dintre alimentele ingerate �i d efectul laxativelor este neinsemnat ori cu totul inexistent (Capitolul 6) . Aceasta teorie cognitiv-comportamentala bine sustinuta empiric a mentinerii bulimiei nervoase are implicatii clare in privinta tratamentului. Ea suge ;eaza faptul d, dad urmarim ca trat � entul sa aiba ud efect durabil asupra episoadelor de alimentatie compulsiva �i de purgatie - aspect al tulburarii de comportament alimentar pe care majoritatea pacientilor doresc sa-l schimbe -, atunci trebuie abordate �i alte aspecte legate de afeqiunea de care sufera. Este yorba despre dietele excesive, despre supraevaluarea siluetei �i a greutatii corporale, precum �i despre orice tendinta de a recurge la mancare ca raspuns la evenimentele negative �i la starile afective negative. Teoria cognitiv- compo rtamentala transdiagnostica

Teoria cognitiv-comportamentala a bulimiei nervoase poate fi extinsa la toate tulburarile de comportament alimentar. Observatia aceasta se bazeaza pe faptul ca anorexia nervoasa �i majoritatea formelor de tulburari de comportament alimentar FAS au multe trasaturi comune cu bulimia nervoasa. Dupa cum am mentionat mai devreme, ele prezinta componentele de baza ale aceleia�i psihopatologii principale, iar aceasta psihopatologie i�i gase�te expresia in atitudini �i in comportamente similare. Astfel, pacientii suferind de anorexia nervoasa inceard sa-�i restranga consumul de alimente intr-un mod la fel de rigid �i de extrem ca �i acela al pacientilor cu bulimie nervoasa, ei recurgand, de asemenea, la inducerea varsaturilor, la folosirea abuziva a laxativelor ori a diureticelor �i la exercitiile fizice practicate in mod excesiv. Nici alimentatia compulsiva nu contribuie la distinqia dintre cele doua diagnostice, deoarece exista un subgrup de pacienti cu anorexie nervoasa care alimenteaza compulsiv (recurgand sau nu la purgatia compensatorie). Principala deosebire dintre anorexia nervoasa �i bulimia nervoasa se refera la relativul echilibru dintre subaliment�re �i supraalimentare, precum �i la efectul sau asupra greutatii corporale. In bulimia nervoasa, greutatea corporala este de obicei nesemnificativa, deoarece supraalimentarea �i subalimentarea se anuleaza reciproc. Totu�i, in anorexia nervoasa, incercarile de a restriqiona consumul alimentar au mai mult succes, subalimentarea predomina, iar pacientul ramane mult sub greutatea normala �i, in consecinta, prezinta trasaturile fizice �i psihosociale secundare specifice. Unele dintre aceste trasaturi secundare intretin tendinta de subalimentare, mentinand pacientii intr-o stare care se autoperpetueaza (a se vedea Capitolul 1 1). Figura 2.4 ilustreaza teoria cognitiv-comportamentala de mentinere a formei clasice " restrictive" de anorexie nervoasa. Procesele care perpetueaza bulimia nervoasa �i anorexia nervoasa par sa contribuie �i la mentinerea tablourilor clinice in tulburarile de comportament alimentar FAS. Figura 2.5 reprezinta teoria cognitiv-comportamentala transdiagnostica mixta, care, in mod principal, este 0 combinatie intre teoriile privind bulimia nervoasa �i cele privind anorexia nervoasa restrictiva. Potrivit

38

I NTRODUCERE

experientei noastre, aceasta teorie mixta reprezinta in mod corect intreaga gama de procese care servesc la mentinerea oricarei tulburari de comportament alimentar, indiferent de forma sa specifica, �i c;.are au loc la nivelul fiedrui individ, in funqie de psihopatologia curenta exacta. In unele cazuri, doar un numar limitat dintre aceste procese sunt active - cum se intampla in multe cazuri de tulburare de tip binge eating, iar in altele majoritatea proceselor amintite sunt active - a�a cum se intampla in cazurile de anorexie nervoasa, prezentand deopotriva alimentape compulsiva �i purgatie. Asemenea teoriei cognitiv-comportamentale a bulimiei nervoase, teoria transdiagnostica evidentiaza procesele care trebuie abordate in cadrul tratamentului, iar aces tea sunt exact cele abordate in cadrul TCC-O. Supraevaluare a siluetei �i a greutii.{ii

corporale, precum �i a controlului asupra lor

j

Dietii. strictii.; comportament non-compensatoriu de control al greutatii

Greutate extrem de scizutii.: • preocupare legatii. de alimentatie • izolare socialii. • prag ridicat al satietii.{ii • trasaturi obsesionale pronun{ate

FIGURA 2.4. Teoria cognitiv-comportamentala a anorexiei nervoase ( " restrictive" )

39

Perspectiva transdiagnostica fi teo ria cognitv-comportamentalti Supraevaluare a siluetei �i a greutaIii corporale, precum � i a controlului asupra lor

1

Dieta stricta; comportament non-compensatoriu de control al greutaIii r - - - - - - - - - - - - - - - - - ·

I

: : : : I

Evenimente �i schimbare a dispoziIiei afective asociate

I

: : :-----+ '--: I

/�

AiimentaIia compulsiva

I+-

Greutate extrem de scizuta

r---

� - - - - - - - - - - - - - - - - - .

Comportament compensatoriu de inducere a varsaturilorlfolosire excesiva a laxativelor

FIGURA 2.5. Teoria cognitiv-comportamentala " transdiagnostici"

Din Ttrapia cognitiv-comportammtala Ii tulburdrik de comportammt alimmtar de Christopher G. Fairburn. Copyright 2008 aI Guilford Press. Figura aceasta este accesibila online la http://ascred.ro/ images/attach/Formuiare-CompAlim. pd£

BIBLIOGRAFIE RECOMANDATA Trasituri clinice ale tulburirilor de comportament alimentar Fairburn, e.G. & Harrison, P.]. (2003) . Eating disorders. Lancet, 361,407-4 1 6. Garner, D.M. ( 1 997) . Psychoeducational principles in treatment. In D.M. Garner & P.E. Garfinkel (Eds.), Handbook oftreatmentfor eating disorders (2nd ed. , pp. 1 45 1 77) . New York: Guilford Press. Grilo, e.M. (2006) . Eating and weight disorders. New York: Psychology Press. Palmer, R. (2000) . Helping people with eating disorders: A clinical guide to assessment and treatment. Chichester: Wiley.

40

I NTRODUCERE

Diagnostic fi clasificare a tulburirilor de comportament alimentar American Psychiatric Association. ( I 994) . Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.) . Washington, DC: Author. Commission on Adolescent Eating Disorders. (2005). Eating disorders. In D.L. Evans et al (Eds.), Treating and preventing adokscent mental health disorders (pp. 257-332) . New York: Oxford University Press. de Zwaan, M., Roerig, D.B., Crosby, R.D., & Mitchell, J.E. (2006) . Nighttime eating: A descriptive study. InternationalJournal ofEating Disorders, 39, 224-232. Fairburn, e.G., & Bohn, K. (2005) . Eating disorder NOS (EDNOS) : An example of the troublesome "not otherwise specified " (NOS) categoty in DSM-IY. Behaviour Research and Therapy, 43, 69 1 -701. Fairburn, e.G., & Cooper, Z. (2007) . Thinking afresh about the classification of eating disorders. International Journal ofBating Disorders, 40, 5 1 07-5 1 1 1 . Fairburn, e.G., Cooper, Z., & Shafran, R. (2003) . Cognitive behaviour therapy for eating disorders: A "transdiagnostic " theory and treatment. Behaviour Research and Therapy, 41, 509-528. Keel, p. K. (2007) . Purging disorder: Subthreshold variant or full-threshold eating disorder. InternationalJournal ofEating Disorders, 40, 5 89-594. Striegel-Moore, R.H . , Franko, D.L., May, A., Ach, E., Thompson, D., & Hook, ].M. (2006) . Should night eating syndrome be included i n the DSM-IV? International Journal ofEating Disorders, 39, 544-549. Wonderlich, S .A. , Joiner, T.E., Keel, P.K., Williamson, D .A. , & Crosby, R.D. (2007) . Eating disorder diagnoses: Empirical approaches to classification. American Psychologist, 62, 1 67- 1 80.

CAPITOLUL 3

TERAPIA C OGNITIV-COMPORTAMENTALA OPTIMIZATA A TULBURARILOR DE COMPORTAMENT ALIMENTAR ( " TCC-O " ): PREZENTARE GENERALA CHRISTOPHER G. FAIRBURN, ZAFRA COOPER si ROZ SHAFRAN ,

Tulburarile de comportament alimentar �i terapia cognitiv-comportamentala se armonizeaza perfect, deoarece tulburiirile de comportament alimentar sunt in mod fundamental " tulburari cognitive" , iar TCC este, prin natura sa, conceputa sa produca modificiiri cognitive. Acest capitol ofera 0 prezentare general a a TCC " optimizata" pentru tulburiirile de comportament alimentar (TCC-O). EI debuteazii cu 0 descriere a strategiei �i a structurii terapiei �i continua cu ajustarile concepute pentru a adapta procesul terapeutic unor subgrupuri de pacienri �i unor loca{ii specifice. Urmeaza apoi 0 scurta descriere a tipurilor de proceduri cognitiv-comy ortamentale insorite de eateva observarii privind caracteristicile terapeutului. In incheierea capitolului sunt evidenriate anumite aspecte privind implementarea tratamentului. STRATEGlA �I STRUCTURA TRATAMENTULUI

TCC-O este mai degraba un tratament pentru psihopatologia tulburarilor de comportament alimentar, deeat un diagnostic pentru tulburiirile de comportament ali mentar. Ea a fost conceputa ca tratament pentru adulri, de�i poate fi adaptata pentru a fi administrata �i pacien{ilor mai tineri (a se vedea Capitolul 14).

42

I NTRODUCERE

Este adecvata pentru tOfi pacienfii in egala masura - ara.t pentru femei, cat �i pentru barbafi. Nu este nevoie ca pacienfii sa aiba un grad de inteligen{a deosebit de ridicat, 0 educafie speciala ori cuno�tin{e de psihologie pentru a beneficia de TCC-O. Este adevarat, insa, ca unii dintre pacien{ii eel mai greu de tratat sunt pacienfii foarte inteligenti care sunt predispu�i sa intelectualizeze. Strategia aHata Ia baza TCC-O urmare�te construirea " unei formuIari" (ori a unui set de ipoteze) privind procesele care men {in psihopatologia pacientului �i folosirea acesteia pentru a identifica trasaturile care trebuie fintite in cadrul terapiei. i n felul acesta, se realizeaza 0 formulare personalizata chiar Ia debutul tratamentului, de�i aceasta urmeaza a fi revizuita pe parcursul terapiei. Se creeaza astfel program de tratament focalizat �i complet adaptat psihopatologiei pe care 0 dezvolta pacientul �i care se modifica odata cu ea. Acestea fiind spuse, yom men{iona in continuare anumite aspecte standard ale TCC-O. intii, precizam faptul ca, in general, ea are 0 durata fixa, majoritatea pacienfilor participind Ia 20 de �edinfe de terapie pe parcursul a 20 de un

TABELUL 3. 1 . Schema programirii fedintelor de terapie in versiunea de TCC-O desfaturati intr-un modul de 20 de siptimini Etapa de tratament

Numarul saptamanii

Etapa intai

Etapa a doua Etapa a treia

�edinta initiala,

2 3 4 5 6 7 8 9

Etapa a patra

Numarul �edintei de terapie

10 11 12 13 14 15 16

2, 3 4, 5 6, 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

17

18

19

19

20 �edinta de evaluare

la 20 de siptamani dUEa tratament

20

1

Terapia cognitiv-comportamentald optimizatii

43

saptamani. in al doilea rand, ea folose�te anumite strategii �i proceduri specifice p entru a aborda psihopatologia fintita. Acestea sunt descrise in Capitolele 5- 1 2. In al treilea rand, aceasta terapie are patru etape destul de bine definite. Tabelul 3. 1 prezinta modul in care sunt distribuite �edinfele in cadrul acestor etape. Etapa intai este etapa inifiala intensiva, iar �edinfele se programeaza de doua ori pe saptamana. Cercetarile intreprinse asupra mai multor tulburari, inclusiv cele de comportament alimentar, au indicat faptul ca amploarea schimbarii obfinute in primele saptamani de tratament constituie un predictor puternic al rezultatului acestuia. De aceea, este esential ca tratamentul sa debuteze bine. Obiectivele principale din aceasta prima et�pa se refera la angajarea pacientului in procesul terapeutic �i fafa de schimbare, la crearea de catre pacient �i terapeut a unei formulari personalizate, la oferirea de informafii relevante �i la introducerea a doua p ro ced uri importante de TCC-O care sunt relevante pentru tofi pacient:ii cu 0 tulburare de comportament alimentar. Acestea sunt " dntarirea in cadrul �edinfei de terapie" �i " alimentat:ia regulata" . La sfar�itul primei etape, pacientii trebuie sa fie angajafi in tratament, trebuie sa fie bine informafi in legatura eu greutatea, eu dntarirea �i eu modificarile de greutate, sa invefe sa mananee mesele principale �i gustarile la ore regulate �i sa nu manance nimic alteeva intre ele. Acestea sunt elementele fundamentale pe baza carora trebuie sa se intemeieze celelalte schimbari. Daca se realizeaza aeeste obiective, pacientul va fi bine pregatit pentru a trece la abordarea proceselor fundamentale care ment:in tulburarea de comportament alimentar. Etapa a doua reprezinta 0 scurta perioada de tranzit:ie in care terapeutul �i pacientul formuleaza un bilant, evalueaza progresul inregistrat in tratament �i identifica obstacolele aparute, urmand ca }n funqie de acestea sa modice formularea �i apoi sa planifice Etapa a treia. In eazul pacient:ilor care nu sunt subponderali (conform criteriilor de mai jos), din acest moment intaInirile vor avea loc saptamanal. Analiza efectuata in etapa a doua are mai multe obiective, unul dintre ele fiind acela de a identifica pacient:ii care nu raspund bine la tratament. Acest lucru este important, deoarece in situat:ia in care eauza raspunsului lor slab la tratament nu se identifica �i nu este abordata, exista pUfine �anse ca ei sa ajunga la un rezultat satisfacator. Analiza �i reformularea sunt planificate �i pentru a-i ineuraja pe terapeut:i sa-�i ad!lpteze tratamentul la natura evolutiva a tulburarii de comportament alimentar. In acest punet, TCC-O devine puternic individualizata. Etapa a treia constituie corpul principal al tratamentului �i scopul ei este acela de a aborda mecanismele principale care ment:in tulburarea de comportament alimentar de care sufera pacientul. Modalitatea exaeta in care se desr�oara terapia difera foarte mult de la pacient la pacient. Aceasta etapa cuprinde opt �edinfe sap taman ale. Etapa a patra reprezinta et;pa finala a tratamentului, iar atent:ia terapeutului se focalizeaza asupra viitorului. In acest sens, exista doua obiective: primul este acela de a se asigura ca schimbarile realizate vor fi menfinute (pe parcursul urmatoarelor 20 de saptamani, pana cand este programata 0 �edinfa de evaluarc;), iar al doilea obiectiv este aeela de a reduce riseul recidivei pe termen lung. In etapa aeeasta, �edinfele sunt program ate la intervale de doua saptamani.

INTRODUCERE

44

DIVERSE FORME ALE TCC - O Exista mai multe versiuni ale TCC-O, dupa cum indica tabelul 3.2. Intai, men�ionam versiunea principala, cea " focalizata" , care se concentreaza in mod exdusiv asupra psihopatologiei tulburarilor de comportament alimentar. Aceasta �ste adecvata pentru majoritatea pacienfilor �i este versiunea general valabila. In plus, exista 0 versiune " extinsa" , conceputa pentru abordarea mecanismelor " "externe tulburarii de baza, care contribuie la men�inerea acesteia in cazul unora" dintre pacien�i (a se vedea Capitolul 1 3) . Aceasta versiune are trei " module suplimentare de tratament care se concentreaza asupra perfeqionismului dinic, asupra stimei de sine scazute �i, respectiv, asupra dificulta�ilor de natura interpersonala. Cel de-al patrulea dintre modulele originale - focalizat asupra intoleranfei la emo�ii - a fost indus in varianta focalizata a tratamentului (a se vedea Capitolul l 0). TCC-O a fost adaptata �i pentru tratamentul tinerilor pacienfi sub varsta de 1 8 ani (a se vedea Capitol� 1 4) �i pentru pacien�ii care trebuie institufionalizafi (a se vedea Capitolul 1 5) . In plus, exista doua variante ale abordarii standard in terapia ambulatorie - 0 varianta intensiva �i 0 varianta pentru formatul de grup (a se vedea CapitoluI 1 5) . Dupa cum arata experienfa generala � i evaluarile realizate i n urma testelor de specialitate, TCC-O este un tratament cu 0 durata limitata. Pentru pacienfii care nu sunt sever subponderali (in acest context definindu-se ca avind IMC peste 1 7,5) 20 de �edinfe programate pe durata a 20 de saptamani sunt in general suficiente. Pentru pacienfii a caror greutate se plaseaza sub indicele amintit, tratamentul trebuie modificat �i extins. Tinind seama de prevalenfa relativa a pacienfilor subponderali �i non-subponderali, variant a de terapie cu 20 de �edinfe este adecvata pentru mai mult de 80% dintre pacienfii adulfi tratafi ambulatoriu. Modificarile �i adaptarile concepute pentru pacienfii subponderali sunt descrise in Capitolul 1 1 . TABELUL 3.2. Variante ale TCC-O Doua variante Varianta focal izata (tratamentul de baza) - a se vedea Capitolele 5 - 1 2 . Varianta extinsa (cu module focalizate asupra perfeqionismului clinic. stimei d e sine scizute �i dificulta{ilor de natura interpersonala) - a se vedea Capitolul 1 3. •

•

Doua niveluri de intensitate Varianta cu 20 de �edin{e (pentru pacien{i cu IMC peste 1 7. 5 ) - a se vedea Capitolele 5 - 1 0 � i 1 2. Varianta cu 40 de �edin{e (pentru pacien{ii cu IMC intre 1 5 .0 �i 1 7 . 5 ) a se vedea Capitolul 1 1 . •

•

-

Varianta pentru pacientii tineri (sub 1 8 ani) - a se vedea Capitolul 1 4. Varianta intensiva (recomandata pentru pacientii institutionalizati �i pentru administrarea intensiva in tratamentul ambulatoriu) - a se vedea Capitolul 1 5. Varianta pentru formatul de grup - a se vedea Capitolul 1 5 .

Terapia co gnitiv-comportamentalii optimizatd

45

Faptul ca TCC-O se desra�oara in general pe 0 perioada limitata ar putea fi considerat in dezacord cu ideea unei terapii individualizate. Acest lucru este adevarat intr-o anumita masura, dar terapia desra�urata intr-un interval temporal limitat prezinta avantaje remarcabile �i, dupa parerea no astra, acestea depa�esc in importanfa dezavantajul potential pe care it reprezinta standardizarea lungimii tratamentului. Principalul avantaj consta in faptul ca intervalul temporal fix armonizeaza min tea pacientului �i cea a terapeutului. Se incurajeaza stabilirea unui " impuls terapeutic" comun, necesar inca de la inceputul terapiei pentru a investiga indeaproape tulburarea de comportament alimentar, asigurandu-se menfinerea efortului sustinut din partea terapeutului �i a pacientului pentru a real iza schimbarea dorita. De asemenea, in felul acesta, putem marca in mod mai pregnant incheierea terapiei, in loc sa incetinim ritmul tot mai mult, a�a cum se intimpla in tratamentele cu d u ta nelimitata. Existenla unei limite temporale ne asigura de faptul ca aspectele importante privind viitorul vor fi discutate temeinic in ultimele �edinte de terapie. Exista situatii in care este recomandabil sa modificam lungimea tratamentului. Se intimpla rareori sa fie nevoie de scurtarea acestuia, de�i acest lucru este aplicabil mai cu seama in cazuri cu pacienti suferind de tulburarea de tip binge eating, atunci d.nd alimentafia compulsiva inceteaza rapid �i raman pUline alte elemente de psihopatologie pe care terapeutul trebuie sa Ie abordeze. Mult mai frecvent se intimpla sa fie nevoie de prelungirea tratamentului. Spre sfaqitul capitolului de fata yom discuta mai detaliat situaliile in care este indicata prelungirea tratamentului (a se vedea pagina 54). Dorim sa evidenliem faptul ca, in marea majoritate a cazurilor, tratamentul poate �i trebuie sa fie incheiat la data stabilita. Aceasta nu a fost strategia iniliala a primului autor. El a continuat sa-�i trateze pacienlii pana cand ei ajungeau practic asimptomatici. Acest lucru nu era necesar �i este po sibil ca el sa nu fi fost benefic pentru pacienli. Daca pacienlii au ajuns in situatia in care principalele mecanisme de menlinere au fost intrerupte, ei continua sa progreseze �i dupa ce se incheie tratamentul. in cazul acesta, terapia poate �i trebuie sa se incheie. Altfel, pacientii (�i terapeutii) tind sa puna orice ameliorare pe seama teraEiei in curs, mai degraba decat sa 0 inregistreze ca pe un progres al pacientului. in practica, aceasta inseamna ca este acceptabil sa se incheie tratamentul cu pacienlii care inca respecta 0 anumita dieta, care poate se supraalimenteaza ori vomita ocazional �i care au deseori preocupari reziduale privind silueta �i greutatea. ra

PROCEDURI DE TRATAMENT iN TCC - O

TCC-O este 0 forma a terapiei cognitiv-comportamentale (TCC). �a cum am menlionat in Capitolul 2, asemenea majoritalii formelor TCC suslinute empiric, ea se adreseaza in primul rand proceselor care intrelin esihopatologia pacientului �i acorda importanta maxima proceselor cognitive. In acest scop,

46

INTRODUCERE

TCC-O folose�te strategii �i proceduri comportamentale integrate cu 0 educatie relevanta. Stilul TCC-E se aseamana cu acela al altor forme ale TCC �i, din acest motiv, terapeutul cu 0 pregatire in domeniul TCC este favorizat. �a cum se intampla in cazul altor forme de TCC, stabilirea unei rela{ii de colaborare prezinta o importanta fundamental a, obiectivul fiind acela ca terapeutul �i pacientul sa lucreze impreuna ca 0 echipa, pentru a-I ajuta pe pacient sa-�i invinga tulburarea de comportament alimentar. Acest lucru are 0 insemnatate speciala pentru pacientii cu tulburari de comportament alimentar, deoarece " a fi in control " este foarte important pentru ei. Terapeu{ii trebuie sa se asigure ca ace�ti pacien{i, mai cu seama cei subponderali, in{eleg ce se intampla in cadrul terapiei �i ca participa la ea in mod activo Daca simt cumva ca sunt controlati, constran�i ori indu�i in eroare, ace�ti pacien{i se vor opune schimbarii. ( I n Capitolul 1 1 gasi{i mai multe detalii privind angajarea in tratament a pacien{ilor subponderali.) Pacien{ii trebuie sa inteleaga faptul ca este greu sa invingi 0 tulburare de comportament alimentar, dar ca merita sa depuna acest efort �i ca vor trebui sa acorde prioritate tratamentului. La fel ca in cazul altor forme ale TCC, automonitorizarea continua �i realizarea cu succes a temelor de casa planificate strategic au 0 importan{a fundamentala, iar pentru a asigura indeplinirea acestora, rela{ia terapeutica trebuie sa-i permita terapeutului sa-�i asume 0 pozi{ie ferma atunci cand este nevoie. Acest lucru este important, deoarece unele sarcini se vor dovedi dificile pentru pacient �i Ii pot provoca un sentiment de anxietate. TCC-O se bazeaza pe doua principii fundamentale. I ntai, se recomanda alegerea procedurilor simple in locul celor mai complexe; in al doilea rand, este preferabil sa ne propunem sa realizam bine cateva obiective, in loc sa ne propunem mai multe obiective pe care nu yom reu�i sa Ie indeplinim cu succes (principiul parcimoniei). In orice caz, ideea de baza care calauze�te TCC-O este aceea de a determina daca 0 procedura este eficace sau nu. De�i TCC-O folose�te numeroase strategii �i proceduri cognitiv-comportamentale generice (de exemplu, biasarile cognitive, cum ar fi gandirea dihotomica �i aten{ia selectiva, sunt abordate conform protocolului acesteia), TCC-O se deosebe�te de anumite forme ale TCe. TCC-O nu folose�te jurnalele conventionale pentru consemnarea gandurilor, de�i 0 coloana a jurnalului standard de monitorizare este rezervata acestui aspect �i, in anumite etape ale terapiei, pacien{ii sunt rugati sa-�i noteze aici gandurile �i sentimentele legate de situatii specifice (de exemplu, atunci cand se abordeaza problemele legate de controlul siluetei �i de perceptia ca ar fi prea gra�i; a se vedea paginile 1 43 �i respectiv 1 56). TCC-O nu utilizeaza mult restructurarea cognitiva formala, iar unii dintre cititorii acestei carti vor fi contrariati poate de faptul ca nu gasesc aici nici un fel de referinta la anumite concepte larg folosite in TCC; este yorba, mai cu seama, despre gandurile automate, presupuneri, convingeri �i scheme cognitive de baza. Noi consideram ca pentru acest tip de pacienti

47

Terapia cognitiv-comportamentalii optimizatd

nu este nevoie de metodele ori de conceptele amintite pentru a obfine rezultatele pe care ni Ie propunem, ci, mai degraba, aF cum se intampla in general, modul cel mai eficient de a realiza modificarea cognitiva presupune spnJImrea pacientului in incercarea sa de a-�i schimba comportamentul �i apoi analiza efectelor �i a implicafiilor pe care Ie au schimbarile respective. Un alt lucru care se poate dovedi surprinzator pentru cititorii no�tri este absenfa aproape totala a referinfelor privind conceptul de " tulburare de personalitate" . Trebuie sa menfionam totu�i

faptul d noi intalnim tipurile de p acienfi care indeplinesc criteriile pentru un

diagnostic de tulburare de personalitate. Noi nu folosim insa acest concept mai cu seama din motivele specificate deja in Capitolul 2 (a se vedea pagina 32) . Vefi gasi pe tot parcursul caqii instruqiuni cu privire la indrumarea acestor pacienfi, dar mai cu seama in Capitolele 1 0 �i 1 3, in contextul descrierii variantei " extinse" a tratamentului. Cum TCC-O folose�te stilul terapeutic general al empirismului colaborativ caracteristic TCC, iar dialogul dirijat este folosit pentru a-i ajuta pe pacienfi sa-�i darifice ideile, noi nu consideram ca a�a-zisul "dialog socratic" este esenfial in practica no astra, de�i uneori acesta se poate dovedi util (ca un comentariu personal, consideram interesant faptul ca acest termen este impropriu, avand in vedere informafiile existente despre Socrate; a se vedea tabelul 3.3.) In opinia noastra �i referindu-ne, din nou, doar la aceasta populafie de pacienfi, deseori putem obfine acela�i rezultat folosind metode mai simple �i mai eficace. Folosim cu moderafie �i experimentele comportamentale formate (din nou, avem in vedere aceasta populatie specifica de pacienfi), deoarece ele se dovedesc uneori greu de interpretat2• Intr-o anumita masura, aceasta se datoreaza faptului ca A

TABELUL 3.3. Socrate ,i dialogul socratic Este pu{in probabil ca Socrate sa Ii purtat acest tip de dialog pe care i-I atribuie terapeu{ii specializa{i in Tee. Modul sau de interogare era incisiv �i persistent. derutant pentru eel chestionat. in dialogul Mmon. scris de Platon (402 i.e.n.). gasim 0 descriere excelenta a modului in care se simIea eel chestionat de Socrate: "Socrate. auzisem eu inainte chiar de a te intaIni ca nu faci altceva decat sa te pui pe tine insuIi �i pe alIii in incurcatura. Iar acuma parca mi-ai facut 0 vra · a. ni�te farmece. pard m-ai robit pe de-a-ntregul unui descintec. in a�a fel incit mi-e p ina mintea de nedumerire. "

/

Nota: Citat din dialogul lui Platon Mmon. Tradus de A. Beresford. Penguin. Londra. 2005 (p. 99).

Ii su mem recunoscitori profesorului David Charles pemru idemificarea acestei surse. (Versiunea in limba romana din Mmon, traducere de Uana Lup� �i Petru Cre{ia. aparuta in Platon. Opert, II. Editura �tiin{ifici �i Enciclopedici. Bucure�ti. 1 976. pp. 373-4 1 4; n.trad.)

2 Exista un comrast imre experimemele comportamemale formale de tipul testarii ipotezei. pe care Ie folosim destul de rar. �i indrumarea pacien{ilor in incercarea lor de a aduce unele schimbari strategice propriului componamem. care sum menite sa produca 0 modificare cognitiva �i sum justificate �i imerpretate in comextul formularii paciemului.

48

INTRODUCERE

rezultatele cele mai relevante pentru psihopatologia principala a tulburarilor de comportament alimentar (adica, modific:iri ale siluetei sau ale greutafii) nu se preteaza experimentelor pe termen scurt. Din acest motiv, este nevoie de strategii diferite. In sfaqit, menfionam faptul c:i noi nu Ie oferim pacienfilor inregistrari ale �edintelor de terapie, deoarece experienta ne-a demonstrat c:i aceasta tinde sa declan�eze gandirea ruminativa persistenta �i daunatoare. Consideram ins a ca este esential ca pacienfii sa invefe sa se deta�eze de problema lor de comportament alimentar. Dorim sa-i vedem interesafi de ea, sa infeleaga modul in care aceasta funqioneaza �i motivul pentru care se autoperpetueaza. Ii incurajam sa se observe in timp ce pun in aplicare propria formulare �i sa se intrebe care ar fi efectele �i implicafiile pe care le-ar avea abordarea altor tipuri de comportament. Mai tarziu, pe parcursul tratamentului, dupa ce procesele care menfineau tulburarea de comportament alimentar au ajuns sa fie intrerupte pentru intervale suficient de indelungate, astfel incat pacienfii sa aiba perioade in care gandesc diferit, Ii yom ajuta sa identifice modific:irile care au avut loc la nivel mental (a se vedea Capitolul 8). In felul acesta, ei invafa sa-�i modifice gandirea, abordand mai eficient obstacolele care, altfel, ar putea deveni recidive complete. CARACTERISTICILE TERAPEUTULUI

Dupa cum am menfionat in Capitolul 1 , nu este nevoie de calific:iri profesionale speciale pentru practicarea TCC-E. Cu toate acestea, terapeutul ideal ar trebui sa aiba 0 calificare in TCC �i experienfa in tratarea pacienfilor cu tulburari de comportament alimentar. De asemenea, terapeutul trebuie sa fie con�tient de complicafiile medicale induse de tulburarile de comportament alimentar �i sa fie capabil sa Ie gestioneze in mod adecvat (a se vedea CapitoluI 4) . Spre deosebire de multe alte aplicafii ale TCC, genul terapeutului este relevant pentru tratament. Majoritatea pacienfilor suferind de tulburari de comportament alimentar sunt femei �i, de aceea, femeile psihoterapeut se bucura de anumite avantaje. Este posibil ca pacientele sa considere ca acestea infeleg mai bine dificultatile prin care tree ele �i, in plus, Ie pot servi ca model in ceea ce prive�te acceptarea propriei siluete �i greutati. Oricum, competenta terapeutilor in administrarea TCC-E este aspectul esential, depa�ind cu mult in importanta genul acestora. Infati�area terapeutului este un subiect rareori abordat. Nu este relevant dac:i psihoterapeutul este de varsta mijlocie sau de genul opus, deoarece este putin probabil ca pacientul sa fie interesat de infati�area acestuia; pe de alta parte, insa, este relevant in cazul in care terapeutul este de acela�i gen cu pacientul

Terapia cognitiv-comportamentalii optimizatii

49

si sunt de varste apropiate. Pacientii suferind de tulburari de comportament

;U imentar sunt foarte atenti la silueta altor persoane relevante, iar terapeutul lor

este una dintre ele. Terapeutii cu 0 silueta foarte supla sunt in dezavantaj atunci dnd inceard sa-�i ajute pacientii subponderali sa red�tige in greutate, deoarece ace�tia din urma pot fi suspicio�i �i Ie pot cere explicafii in legatura cu greutatea �i cu obiceiurile lor alimentare. Terapeufii supraponderali pot intampina dificultafi in ceea ce prive�te implicarea in terapie a acestor pacienfi, deoarece ace�tia au 0 atitudine negativa fafa de persoanele supraponderale. De exemplu, am intaInit pacien fi care traverseaza strada doar pentru a evita sa treaca pe langa 0 persoana obeza ori care evita sa se a�eze pe locul eliberat de 0 persoana supraponderala. Un alt aspect care merita abordat este acela legat de posibilitatea ca terapeutul sa sufere de 0 tulbu�are de comportament alimentar ori sa fi suferit recent de astfel de tulburare. In cazul acesta, trebuie luate in considerare doua perspective: starea de bine a pacientului �i starea de bine a terapeutului. i n ceea ce prive�te pacientul, pentru el nu are prea mare importanfa dad terapeutul sufera sau a suferit recent de 0 tulburare de comportament alimentar, deoarece nu este recomandabil ca terapeutii sa-�i dezvaIuie istoricul psihiatric. Totu�i, un istoric de felul acesta ii permite terapeutului sa rezoneze mai puternic la tipurile de dificultafi cu care se confrunta pacientul, de�i pierderea obiectivitafii ar putea constitui un dezavantaj. �a cum am menfionat mai devreme, terapeufii vizibil subponderali pot fi dezavantajafi, deoarece pacie� fii pot banui d �i ace�tia sufera de 0 tulburare de comportament alimentar. In orice caz, starea de bine a terapeutului nu trebuie trecuta cu vederea. Una dintre trasaturile distinctive ale persoanelor suferind de tulburari de comportament alimentar se refera la nivelul de interes pe care il au pentru aspecte legate de mancare, de alimentafie, de silueta �i de greutate. Tendinfa pacientilor cu anorexie nervoasa de a citi cacti de bucate �i de a gati pentru alfii este bine cunoscuta, dar la toate diagnosticele de tulburari de comportament alimentar se identifid un comportament similar �i acesta este, desigur, 0 expresie a psihopatologiei principale. Psihopatologia aceasta poate sa infiuenfeze �i alegerea carierei. De exemplu, ea ii poate determina pe indivizii cu tulburari de comportament alimentar sau care au un istoric de tulburare de comportament ali men tar sa lucreze ca antrenori personali, cosmeticieni sau dieteticieni, ori chiar ca psiho!erapeufi pentru pacienfii care sufera de tulburari de comportament alimentar. In cazul acesta, terapeutul trebuie sa estimeze cu grija in ce masura angajarea sa intr-o astfel de terapie il favorizeaza �i pe el, intrudt alegand aceasta specialitate este posibil sa-�i menfina propria preocupare pentru alimentafie, silueta �i greutate, iar aceasta va constitui un obstacol in calea evolufiei sale profesionale. 0

PERSOANELE SEMNIFlCATIVE

TCC-O este 0 forma de terapie individuala unu-Ia-unu. in ciuda acestui fapt, noi obi�nuim sa organizam intaIniri �i cu persoanele semnificative din anturajul pacientului, daca acest lucru promite sa faciliteze tratamentul �i dad pacientul i�i da consimfamantul. Scopul nostru este acela de a crea mediul propice

50

INTRODUCERE

pentru a facilita schimbarea dorita pentru pacient. in ceea ce prive�te implicarea altor persoane In afara pacientului, exista doua indicafii specifice: 1 . Dad acestea sunt persoane care l-ar putea ajuta pe pacient In realizarea modifidrilor dorite. 2. Dad acestea sunt persoane care Ingreuneaza progresul pacientului In procesul de schimbare; de exemplu, critidnd Intafi�area acestuia ori alimentafia sa. Dest�urarea �edin{elor cu " persoana semnificativa din anturaj" este descrisa In Capitolul 6 (pagina 1 22). Noi organizam una sau doua astfel de �edin{e pentru aproximativ trei sferturi dintre pacien{ii no�tri �i rpai multe �edin{e In cazul pacien{ilor subponderali (a se vedea Capitolul 1 1 ) . In general, nu se abprdeaza alte teme In afara celor legate de tulburarea de comportament alimentar. In cazul pacien{ilor adolescen{i, implicarea persoanelor din anturaj este mult mai intensa (a se vedea Capitolele 14 �i 1 5). IMPLEMENTAREA TCC - O Cinci atenponiri

in primul rand, TCC-O este un tratament complet de sine statator. Ea nu este conceputa In �a fel lndt sa poata fi defalcata in segmente pe care sa Ie folosim separat. TCC-E nu este 0 simpla alaturare de tehnici. intregul reprezinta mai mult dedt suma componentelor sale. in al doilea rand, TCC-O nu este conceputa pentru a putea fi administrata impreuna cu alte tratamente psihologice. Este extrem de important sa nu combina{i TCC-O cu tratamente incompatibile cu ea din punct de vedere conceptual �i procedural, pentru ca acest lucru risd sa-l deruteze pe pacient �i sa submineze tratamentul. (Cititorii no�tri vor observa 0 excep{ie in cazul TCC-O versiunea " [a se vedea Capitolul 1 3] , unde TCC-O este combinata cu psihoterapia extinsa " interpersonala - PIP). in al treilea rand, TCC-O este conceputa In a�a fel lndt sa fie administrata de un singur terapeut. Se Intampla deseori ca pacien{ii cu tulburari de comportament alimentar sa urmeze simultan tratamentele mai multor speciali�ti (de exemplu, psiholog, dietetician, medic). Acest lucru este posibil mai cu seam a In institufiile de specialitate, unde este oarecum inevitabil, dar se poate Intimpla �i In sistemul ambulatoriu, mai ales in unita{ile unde sunt trata{i pacien{i mai tineri (a se vedea Capitolul 1 4) . Practica aceasta ii Incurajeaza pe pacienfi sa-�i compartimenteze problemele �i sa discute despre un anumit tip de probleme doar cu anumite persoane. Drept urmare, exista riscul ca nimeni sa nu vada �i sa nu poata evalua tabloul clinic complet. TCC-O trebuie administrata de catre

Terapia cognitiv-comportamentalii optimizata

51

un singur terapeut. in felul acesta, rezultatele sunt optime, iar terapeutul este motivat. Aceasta inseamna de asemenea cii TCC-O este mai u�or de practicat (�i astfel mai u�or de raspandit) decat abordarile in care este nevoie de mai mulIi terapeuti. Cu toate acestea, este important sa se faciliteze accesul pacientului �i la alfi speciali�ti. Dupa cum am subliniat in Capitolul 4, toIi terapeufii trebuie sa colaboreze cu un medic care ii poate indruma in gestionarea oricaror probleme de natura fizica existente in cazul pacientului respectiv, iar fiecare pacient trebuie sa se adreseze unui anumit medic care sa raspunda de sanatatea sa fizica. De asemenea, este util �i accesul la un dietetician, deoarece acesta poate fi consultat in legatura cu aspectele nutrifionale �i cu gestionarea regimului alimentar pentru fiecare caz in parte (mai cu seama atunci cand pacientii sunt subpoderali sau supraponderali ori in cazul pacienIilor care adopta diete vegetariene sau vegane, a s e vedea pagina 1 77). in al patrulea rand, am observat faptul cii unii terapeuti sunt tentati sa schimbe abordarea terapeutica, in cazul in care progresul este prea lent ori prea dificil. Noi consideram cii aceasta schimbare este rareori recomandabila. De�i este tentant sa se treacii la alta modalitate terapeutica ori sa se incerce integrarea altor tehnici, recomandam ca �i in aceste conditii terapeutul sa foloseasca in continuare TCC-O, incercand in acela�i timp sa inteleaga �i sa intervina asupra factorului de baza riispunzator pentru lipsa progresului. Indepiirtarea obstacolelor din calea progresului reprezipta deseori momentul crucial in terapie. In al cincilea rand, experienta se poate dovedi un lucru periculos. Am observat cii mai multi terapeuti experimentati sunt tentati sa se abata de la protocol. Acest lucru nu este deloc in interesul pacientului. Protocolul descris in Capitolele 5- 1 3 ofera o descriere detaliata a formei de tratament care este sustinuta empiric. Modificiirile aduse de terapeuti nu sunt sustinute empiric. Terapeutul intelept respecta protocolul. Dependents- de ttatament

Dependenta excesiva de tratament sau de terapeut nu este 0 problema cu care suntem confruntati frecvent in TCC-O. Aceasta se datoreaza in parte stilului tratamentului �i in parte faptului cii acesta este limitat din punct de vedere temporal. Cu toate acestea, exista uneori cate un pacient care prezinta semne cii ar deveni dependent. Dependenta aceasta se poate observa atunci cand pacientul prezinta dificultati de adaptare la scaderea progresiva a frecventei �edintelor ori cand incearca sa intre in legatura cu terapeutul in afara �edinfelor programate. Cei mai expu�i riscului sunt pacienfii care nu au suficient sprijin din partea celor din jur. Dacii terapeutul banuie�te cii pacientul devine dependent, probabil cii acest lucru este adevarat. i n cazul acesta, terapeutul trebuie sa discute acest subiect cu pacientul �i sa-i explice faptul cii se poate intampla sa se creeze un anumit grad de dependenta de tratament �i cii acesta nu este un motiv de ingrijorare. Terapeutul poate formula astfel: "Estefiresc sa devii oarecum dependent

INTRODUCERE

52

0 chestiune temporara". Pacienfii trebuie sa fie informa�i d, pe masura ce tratamentul progreseaza, ei vor simfi d de�in tot mai mult controlul in general �i d sunt tot mai capabili sa funqioneze independent, tara ajutorul terapiei. De asemenea, terapeutul trebuie sa Ie spuna d majoritatea pacien�ilor sunt mulfumifi sa incheie terapia, atunci cand se apropie data limita.

de tratament in conditiile de fota, dar este doar

Reducerea la minimum a absenteismului fi a cazurilor de intrerupere a tratamentului o problema mai importanta decat dependen�a de tratament 0 reprezinta intreruperea prematura a tratamentului. Acest lucru se inrampla in mod frecvent in practica clinica obi�nuita. i n testele clinice, ratele abandonului sunt u�or mai red use dar �i acestea sunt inacceptabil de ridicate. intreruperea terapiei este rareori, poate chiar niciodata, un semn bun. in unele cazuri ea este determinata de factori externi (de exemplu, schimbarea domiciliului ca urmare a schimbarii locului de mund) , dar eel mai adesea ea poate fi pusa pe seama tulburarii de comportament alimentar in sine ori a unei probleme legate de terapie. Se poate ca pacien�ilor sa nu Ie plad terapia ori terapeutul sau pur �i simplu simt d nu reu�esc sa urmeze tratamentul. Ca terapeuti, este important sa facem tot ce ne sta in putinta sa-i ajutam pe pacienti sa-�i incheie tratamentul. Cu cafiva ani in urma, ne-am gandit d am putea intreprinde ceva in acest sens �i am revazut toate situatiile de abandon, incercind sa gasim 0 explicafie �i, eventual, sa identifidm ni�te semne timpurii care sa ne puna in garda. Am ajuns la concluzia d exista un rise crescut de intrerupere a tratamentului in urmatoarele situa�ii: Dad terapeutul simte ca exista 0 problema legata de gradul de angajament al pacientului (de exemplu, dad pacientul are 0 atitudine dezinteresata ori dispre�uitoare) ; Daca pacientul lipse�te de la 0 �edinfa sau dad intarzie in mod repetat; Dad exista impedimente de natura practid (de exemplu, deplasarea este dificila ori costisitoare, dad are probleme legate de ingrijirea copilului) ; Dad persoanele semnificative din anturaj sunt sceptice in privinfa eficacitatii tratamentului. •

•

•

•

Am ajuns la concluzia d, in astfel de situafii, cea mai buna strategie este sa discutam in mod direct acest subiect cu pacientul. Astfel, noi recurgem acum la 0 formulare de tipul acesta: " Ma intreb cum te simti in legatura cu foptul ca

vii La terapie. Daca ai cumva reticente in legatura cu participarea La terapie ori cu continuarea acesteia. " Experienfa ne-a demonstrat d exprimarea acestor ganduri

este constructiva, deoarece aduce in discufie probleme care pot fi rezolvate cu succes. Folosind aceasta abordare, am ajuns sa obfinem 0 sddere constanta a ratei abandonului, de la nivelul precedent de 29% la 1 6% �i apoi, pana in momentul de fafa, la nivelul de 1 3%.

53

Terapia cognitiv-comportamentald optimizata

De asemenea, am construit un protocol pentru caz�rile in care ne confruntam cu intarzieri la terapie sau cu absenfe repetate. In primul rand, incerciim sa prevenim aceste situafii, indemnindu-i pe pacienfi sa fie punctuali �i incurajand formarea unui sentiment de responsabilitate colectiva pentru folosirea optima a timpului nostru. Astfel, fi�a informativa pe care 0 oferim pacienfilor no�tri spune urmatoarele: " Spre binele tuturor, este important ca !edin!ele sii inceapii !i sa se incheie fa timp. Terapeutul dumneavoastrii va avea grijii siijie pregiitit fa timp !i vii rugiim ca !i dumneavoastrii sii focefi aceta,i lucru. Ar ji bine dacii ali reU!i sii ajungefi pu£in mai devreme - sii spunem cu 10-15 minute inainte de inceperea sedin!ei. In felul acesta, veti avea putin timp sii vii linistiti si sii vii adunafi g'a ndurile. " " Dacii nu reu!i!i sii ajungefi fa 0 !edin!ii, vii rugiim sii ne anun!afi cat mai devreme posibil astfel incat sii putem sii vii reprogramiim !i sii oferim altui pacient intervalul rezervat anterior dumneavoastrii. " "

,

,

,

Dacii pacientul intarzie la �edinta, noi il suniim dupa 1 5 minute �i ne exprimiim ingrijorarea in legatura cu absenta sa. Deseori, c:xplicatia pacienIilor este cii nu se simt prea bine. Ori cii au adormit fara sa vrea! In general, incercam sa reprogramam �edinta intr-un interval dt se poate de scurt. Cum evitim intreruperile tratamentului

�a cum expliciim in Capitolele 5 �i 6, este foarte important sa stabilim �i sa mentinem 0 dinamicii a terapiei �i pacientii sa fie informafi in legatura cu lucrul acesta atunci dnd trebuie sa decida care este perioada optima pentru inceperea terapiei. I n acest sens, noi subliniem in mod special faptul cii trebuie evitate pauzele pe parcursul terapiei. Desigur, este sarcina terapeutilor sa se asigure de faptul cii �i ei vor fi disponibili. Absentele terapeufilor reprezinta 0 problema. Pentru a gestiona situafiile legate de absenfele terapeuIilor, noi folosim un sistem de " suplinire" . Avem 0 infelegere conform ciireia terapeutii no�tri se suplinesc unul pe celalalt, iar pacientii sunt informati in legatura cu aceasta inainte de inceperea terapiei. In felul acesta, atunci cind un terapeut este plecat, altul Ii ia locul, astfel indt tratamentul poate continua fara intrerupere. Terapeutul care va suplini este informat de ciitre terapeutul pacientului in legatura cu evolutia acestuia, i se spune care este conIinutul anticipat pentru �edinfele urmatoare �i asculta inregistrarea ultimei �edinte. Astfel, terapeutul care supline�te reu�e�te sa se informeze corect �i sa se integreze in procesul terapeutic. Apoi el preia �edinIele, urmand protocolul TCC-E sugerat de terapeutul principal. Este interesant de notat cii pacienfii raporteaza cii Ie face placere faptul ca beneficiaza de aceasta rezolvare �i cii este, fara indoiala, preferabila fafa de pierderea �edintelor. �i absenIele pacientilor sunt problematice. �a cum explicam in Capitolul 14, rugiim pacienfii sa incerce sa nu lipseascii din localitate pentru perioade mai lungi de 2 saptiimini consecutive in intervalul planificat pentru terapie �i sa nu lipseascii deloc in timpul primelor 6 saptiimani. Atunci dnd sunt plecafi,

54

INTRODUCERE

incerdm sa compensam lipsa �edin{elor menfinand contactul terapeut�c. Programam convorbiri telefonice saptamanale ori comunidm prin e-mail. In ambele cazuri, pacientul va fi rugat sa-�i administreze inainte 0 �edin{a planificata anterior conform structurii obi�nuite, excluzand canrarirea (a se vedea Capitolul 5, pagina 9 1 ) . Subiectul convorbirii telefonice ori al e-mail-ului este apoi con{inutul �cestei �edin{e improvizate, iar terapeutul va contribui cu comentarii �i sugestii. In general, nu este recomandabil sa introducefi proceduri noi cand pacienfii sunt pleca{i, dar, pe de alta parte, schimbarea de situafie Ie poate oferi ocazia de a incerca modalitafi noi de comportament (de exemplu, in ceea ce prive�te alegerea alimentelor, obiceiurile alimentare, imbracamintea, modalitafile de relafionare cu ceilalfi) . CAND ESTE NEVOIE DE TRATAMENT SUPLIMENTAR ORI ALTERNATIV

In anumite situafii, pacienfii au nevoie de tratament suplimentar sau alternativ: 1 . Atunci candpacientul nu progreseazd deloc in urma TCC-D. Este 0 situafie neobi�nuita, dar uneori ne confruntam cu ea in cazul pacienfilor subponderali. I n cazul acesta, nu este recomandabil sa continuam TCC-O la nesfar�it. Dad nu s-a inregistrat niciun progres pana la mijlocul perioadei programate pentru terapie, se recomanda un tratament intensiv (a se vedea mai jos) . 2. Dacd pacientul a progresat, darprezintd in continuare un deficit important. Acesta poate fi un motiv pentru prelungirea tratamentului. Indicafia principal a o reprezinta prezenfa trasaturilor tulburarii de comportament alimentar spre sfar�itul Etapei a treia a terapiei, daca ele impiedid sever funqionarea pacientului �i dad rezolvarea lor nu are �anse sa se realizeze din voinfa proprie. In situafia aceasta, Etapa a treia se poate prelungi timp de cateva luni, programand 0 analiza amanunfita a progreselor la fiecare 4 saptamani, pentru a ne asigura d aceasta prelungire este justificata. 3. Atunci cand tratamentul aflst beneficpentru pacient, dar fa scurt timp dupd incheierea terapiei se confruntd cu 0 recidivd. Experienfa ne spune ca episoadele in care pacienfii recidiveaza pot fi stop ate in urma unei scurte intervenfii suplimentare. De�i pacienfii au senzafia d " s-au intors in punctul de unde au pornit" , in realitate ei au cuno�tinfele �i abilita{ile necesare pentru a-�i reveni. Deseori, ei au nevoie doar de pUfin sprijin �i de incurajare. 4. Atunci cand tratamentul aflstperturbat (de exemplu, din pricina aparifiei depresiei clinice sau ca urmare a unei crize in existenfa pacientului - a se vedea Capitolu!. 1 6 pentru 0 discufie legata de modul in care trebuie abordate ambele situa{ii). In cazuri de tipul acesta, TCC-O trebuie prelungita pentru a compensa intreruperea. Dad pacientul are nevoie de continuarea tratamentului, care este forma recomandabila? Nu exista cercetari care sa ne poata oferi un raspuns la aceasta intrebare. TCC-O este cea mai noua varianta a principalului tratament bazat pe dovezi empirice pentru tulburarile de comportament alimentar. Nu se evidenfiaza

Terapia cognitiv-comportamentalii optimizatti

55

nicio alternativa transdiagnostica in afara psihoterapiei interpersonale (TIP), iar pUfinele informaIii disponibile (obtinute din cercetarile efectuate asupra buIimiei nervoase) sugereaza faptul cii TIP nu ii ajuta pe pacientii care nu raspund la TCe. in opinia no astra, pacientilor care au nevoie de continuarea tratamentului nu ar trebui sa Ii se ofere un tratament ambulatoriu alternativ, ci mai degraba ar trebui sa primeascii un tratament mai intensiv. TCC-O intensiva ambulatorie sau forma institufionalizata reprezinta doua alegeri bune, deoarece ele sunt compatibile din punct de vedere conceptual �i procedural cu TCC-O conventionala. Ambele sunt descrise in Capitolul 1 5. BIBLIOGRAFIA RECOMANDATA Modificiri initiale in eadrul terapiei ca predietori ai rezultatului tratamentului Agras, W.S., Crow, 5.]., Halmi, KA. , Mitchell, J.E., Wilson, G.T., & Kraemer, H.e. (2000) . Outcome predictors for the cognitive behavior treatment of bulimia nervosa: Data from a multisite study. American Journal ofPsychiatry, 157. 1 3021 30 8 . Fairburn, e.G., Agras, W.S., Walsh, B.T., Wilson, G.T. , & Stice, E. (2004) . Prediction of outcome in bulimia nervosa by early change in treatment. American Journal of Psychiatry, 161, 23222324. Grilo, e.M., Masheb, R.M., & Wilson , G.T. (2006) . Rapid response to treatment for binge eating disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74. 602-603. Walsh, B.T. , Sysko, R., & Parides, M . K. (2006) . Early response to desipramine among women with bulimia nervosa. Internationa/journal ofEating Disorders, 39, 72-75 .

indrumiri pentru administrarea TeC A se vedea Capitolul 1 (pagina 1 9)

Alte forme ale Tec pentru pacienfii eu tulburiri de eomportament alimentar Cooper, M.]., Todd, G . , & Wells, A. (2000) . Bulimia nervosa: A cognitive therapy programmefor clients. London: Kingsley. Gamer, D.M., Vitousek, K.M . , & Pike, KM. ( 1 997) . Cognitive-behavioral therapy for anorexia nervosa. In D.M. Garner & P.E. Garfinkel (Eds.), Handbook oftreatment for eating disorders (2nd ed. , pp. 94- 1 44) . New York: Guilford Press. Kleifield, E.!., Wagner, S . , & Halmi, KA. ( 1 996). Cognitive-behavioral treatment of anorexia nervosa. Psychiatric Clinics ofNorth America, 1 9, 7 1 5 -737. Waller, G., Cordery, H., Corstorphine, E., Hinrichsen, H . , Lawson, R. , Mountford. v.. et al. (2007) . Cognitive behavioural therapy for eating disorders. Cambridge: Cambridge University Press.

56

INTRODUCERE

Alte articole relevante pentru capitolul 3 Johnston, C , Smethurst, N., & Gowers, S. (2005). Should people with a history of an eating disorder work as eating disorder therapists? European Eating Disorder Review, 13, 30 1 -3 1 0. Mitchell, J .E., Halmi, K. , Wilson, G.T, Agras, W. S . , Kraemer, H . , & Crow, S. (2002) . A randomized secondary treatment study of women with bulimia nervosa who fail to respond to CBT. Internationaljournal o/Eating Disorders, 32, 27 1 -28 1 . Wilson, G.T. (2005). Psychological treatment of eating disorders. In S. Nolen-Hoeksema (Ed.), Annual review 0/ clinical psychology (pp. 439-465) . Palo Alto, CA: Annual Reviews. Wilson, G.T. , Grilo, CM., & Vitousek, K.M. (2007) . Psychological treatment of eating disorders. American Psychologist, 62, 1 99-2 1 6.

CAPITOLUL 4

PAC lENTil: EVAlUAREA lOR, PREijATIREA PENTRU TRATAMENT �I MANAijEMENTUl MEDICAL CHRISTOPHER G. FAIRBURN, ZAFRA COOPER SI DEBORAH WALLER

Acest capitol abordeazii evaluarea pacien{ilor �i pregattrea lor pentru TCC-O, precum �i managementul medical din perspectiva psihoterapeutului farii pregiitire medicalii. Capitolul se incheie cu observatii legate de listele de �teptare, de autoeducatie �i de organizarea dupii modelul "stepped care" . TCC-O este conceputii pentru pacien{ii care suferii de 0 tulburare de comportament alimentar de intensitate clinicii (adicii perturbarea este persistentii �i interfereazii in mod semnificativ cu funqionarea psihosocialii ori cu siiniitatea fizicii). Fiind in primul rand un tratament ambulatoriu, este esential sii ne asiguriim cii este adecvat pentru pacient, atat din perspectiva sigurantei sale fizice, cat �i din punct de vedere psihiatric. in practicii, lucrul acesta inseamnii cii starea fizicii a pacientului trebuie sii fie stabilii �i cii acesta nu prezintii risc de suicid. Tratamentul nu a fost folosit cu pacienti avand greutatea la extremele spectrului, el fiind conceput pentru pacientii cu un IMC intre 1 5,0 �i 40,0. Cu toate cii unii pacienti cu un IMC in afara acestor limite pot fi tratati cu succes folosind TCC-O, este mai bine ca astfel de cazuri sii fie preluate de terapeutii cu experientii in terapia cu aceste grupuri specifice. Pe parcursul acestui capitol, precum �i in capitolele care descriu cele douii variante principale ale terapiei (Capitolele 5- 1 3 inclusiv), pornim de la premiza cii pacientul are cel pu{in 1 8 ani. Folosirea TCC-O cu pacienti mai tineri este descrisii in Capitolul 1 4. EVALUAREA �I PREGATlREA PENTRU TRATAMENT

Pasul initial esential in gestionarea oriciirei probleme de natura psihiatricii este reprezentat de interviul de evaluare. Obiectivele sale sunt acelea de a implica pacientul, de a stabili natura �i gradul de severitate ale problemei �i de a decide care este modalitatea cea mai adecvatii de a proceda. Atunci cand este yorba despre tulburiirile de comportament ali men tar, este posibil ca 0 aparentii " tulburare de

58

INTRODUCERE

comportament alimentar" sa fie de fapt 0 tulburare de anxietate (de exemplu, dificultatea de a manca alaturi de alte persoane sa se datoreze unei fobii sociale) , 0 tulburare de dispozi{ie afectiva (de exemplu, pierderea severa in greutate cauzata de depresia clinid) ori poate fi yorba pur �i simplu despre alimenta{ia in exces care a condus la obezitate. Interviul {interviurile} pentru evaluarea inipali

Interviul initial ' are doua obiective intercorelate. Primul este acela de a-I lini�ti pe pacient �i de a incepe conturarea u!1ei rela{ii terapeutice pozitive. Acest lucru este important din mai multe motive. Intai, multi dintre pacientii care este posibil sa aiba 0 tulburare de comportament alimentar pot fi extrem de reticenti in legatura cu tratamentul. Se poate ca unele aspecte ale psihopatologiei sa fie evaluate pozitiv (mai cu seama controlul alimentatiei �i sdderea in greutate), este posibil sa Ie fie ru�ine sa vorbeasca despre alte trasaturi (de exemplu, binge eating) �i, de asemenea, se poate ca in trecut pacientul sa fi avut experien{e negative legate de un tratament. De aceea, clinicianul care administreaza interviul de evaluare trebuie sa fie atent la atitudinea pacientului fa{a de recomandarea pentru consult �i sa-i ceara parerea in aceasta privin{a. Procesul de evaluare trebuie sa fie unul colaborativ. Primele impresii sunt importante, iar 0 prima intalnire pozitiva it poate determina sa se implice chiar �i pe cel mai indecis pacient, in vreme ce 0 intalnire negativa poate avea exact efectul opus. Este posibil chiar sa nu-l mai intalniti pe pacient niciodata. Celalalt obiectiv al interviului initial este acela de a stabili natura problemei de alimentatie, severitatea sa �i pasul urmator pe care it considerati a fi cel mai adecvat. Tabelul 4. 1 contine 0 lista a aspectelor pe care Ie abordam in mod obi�nuit. Nu insistam sa obtinem un istoric personal amanuntit �i nici nu obi�nuim sa Ie facem pacien{ilor 0 prezentare teoretid a afeqiunii de care sufera, folosind TABELUL 4. 1 . Aspecte abordate in interviul de eva1uare initiala Ce �i-ar dori pacientul sa fie altfel Problemele prezente legate de alimentafie (�a cum Ie percepe pacientuI ori cum Ie percep ceilalfi) cuprinzand: - obiceiuri alimentare, - metode de control al siluetei �i al greutafii, - perspective asupra siluetei �i greutafii corporale. 3. Deteriorare cauzata de tuIburarea de comportament alimentar - deteriorare psihosociala, - deteriorare fizici. 4. Dezvoltarea �i evolufia problemei de alimentafie (cuprinde istoricuI greutafii pacientului �i experienfele anterioare de terapie) Probleme psihiatrice �i medicale coexistente {inclusiv tratamentul curent} 5. 6. Scun istoric personal Istoricul psihiatric �i medical al familiei 7. IstoricuI psihiatric �i medical personal 8. Situafia prezenta �i planurile pacientuIui 9. 1 0. Atitudinea pacientului fafa de paniciparea la terapie �i fafa de tratament (�i fafa de orice tratament curent) 1. 2.

Padenfii: evaluarea lor, pregiitirea pentru tratament # managementul medical

59

terminologia de specialitate (fie ea psihodinamica, cognitiv-comportamentala oei altele) . in schimb, ne focalizam asupra celor doua obiective amintite �i facem tot ce ne sta in putinta pentru a Ie realiza. Pacientii sunt indemnafi sa invite �i alte persoane la �edinfa de terapie, dacii doresc. Acestea fie Ie ofera sprijin moral (�i atl!nci raman in sala de a�teptare) , fie pot contribui cu informafii despre pacient. In acest caz, dupa ce am realizat evaluarea initiala, ii primim impreuna cu pacientul. De asemenea, persoanele respective vor fi invitate sa participe la �edinfa de terapie doar dacii pacientul dore�te acest lucru. Una dintre peioritafile noastre este aceea de a ne asigura cii pacientul simte cii define controlul pe parcursul procesului de evaluare. Perspectiva persoanelor din anturaj este intotdeauna valoroasa. Consultandu-le, putem aBa despre probleme pe care pacientul ni le-a ascuns (de exemplu, despre faptul cii acesta manancii neregulat, d manand numai dn d este singur ori cii manancii porfii extrem de mici) sau, cu ocazia aceasta, se evidenfiaza unele proble�e existente in cadrul relafiei dintre pacient �i persoana respectiva din anturaj. In cazul pacienfilor adulfi, nu este recomandabil sa insistafi in legatura cu invitarea unor persoane din anturaj , deoarece multi pacienfi au ascuns de ceilalti problema lor de comportament alimentar �i nu doresc sa participe la �edinfa de terapie dad trebuie sa fad aceasta dezvaluire de la inceput. Cu pacientii mai tineri situafia este complet diferita, deoarece interviul cu parintii face parte integranta din evaluare. La fel ca in cazul pacienfilor, pentru terapeut primele impresii sunt relevante, atunci dnd intalne�te persoanele din anturaj. Pentru a obtine informatii utile, este nevoie sa se asigure 0 atmosfera pozitiva �i nu uitati faptul cii aceste persoane pot inBuenfa atitudinea pacientului fafa de terapie �i d pot juca un rol in cadrul acesteia (a se vedea Capitolele 6, 14 �i 1 5) . La sfar�itul interviului initial, dntarim pacientii � i I e masuram inaltimea. Cantiirirea este un aspect extrem de sensibil pentru majoritatea pacienfilor �i unii doresc sa 0 evite, dar ea este esentiala pentru ca evaluarea sa fie completa. Nu este recomandabil sa va bazati pe cifra relatata de pacienti privind propria greutate, deoarece aceasta este uneori inexacta. Noi Ie explicam pacientilor acest lucru �i Ie spunem ca trebuie sa Ie verifidm greutatea pentru a incheia evaluarea �i pentru a fi in masura sa Ie oferim sfaturi dt mai utile. Experienfa noastra a dovedit d pacienfii nu refuza dntarirea. In acest moment al terapiei, noi nu insistam sa Ie comunicam ce greutate au, daca ei nu doresc sa aBe. Nu suntem de acord cu �edintele prea lungi pentru evaluarea inifiala, deoarece ele sunt epuizante pentru pacient �i, dupa parerea noastra, inutile. Lungimea maxima agreata este de nouazeci de minute. Pe de alta parte, in mod obi�nuit ii intalnim pe pacienti de doua ori in cadrul procesului de evaluare, deoarece se intampla deseori ca la a doua �edinfa, programata 0 saptamana sau doua mai tarziu, sa obtinem noi informatii valoroase. Cu aceasta ocazie pacientii sunt mai relaxati, dezvaluie informatii ' pe care Ie ascunsesera anterior si� noi � avem ocazia sa rmiirim aspecte care se cer explorate cu cea mai mare a enfie (de exemplu, natura �i manifestarea trasaturilor depresive coexistente, a se vedea Capitolul 1 6, pagina 3 1 8) . La cea de-a doua �edinta este recomandabil sa se discute in detaliu �i diversele opfiuni de tratament.

INTRODUCERE

60

In mod obi�nuit, rugam pacientii sa completeze cateva chestionare inainte de �edinta initiala. Acestea ne folosesc pentru ca ne ofera un set de informatii standardizate privind natura �i gravitatea problemei de comportament alimentar cu care se confrunta ace�tia. Cele doua chestionare preferate de noi sunt Chestionarul de evaluare a tulburarilor de comportament alimentar (Eating Disorder Examination Questionnaire - EDE-Q 6.0, Fairburn �i Beglin, 1 994, 2008, Anexa B) �i Evaluarea deficitului clinic (Clinical Impairment Assessment CIA 3.0, Bohn �i Fairburn, 2008, Anexa C) . EDE-Q ofera 0 evaluare a trasaturilor curente ale tulburiirii de comportament alimentar, iar CIA evalueaza impactul acestei psihopatologii asupra funqionarii psihosociale. Ambele chestionare sunt scurte �i u�or de completat �i amandoua se focalizeazii asupra celor 28 de zile anterioare completiirii. Pe langa acestea, noi folosim �i unul dintre instrumentele consacrate pentru evaluarea trasaturilor psihiatrice generale. Pentru 0 evaluare riguroasa a trasaturilor curente ale tulburiirii de comportament alimentar, majoritatea speciali�tilor recomanda Interviul de evaluare a tulburarilor de comportament alimentar (Eating Disorder Examination interview - EDE, Cooper �i Fairburn, 1 987), a carui ultima versiune 0 giisiti in Anexa A. Acesta este un interviu clinic semistructurat, dar este prea amiinuntit �i administrarea sa dureaza prea mult pentru a putea fi folosit in mod regulat in practica clinica. Cu toate acestea, cititorii no�tri vor aprecia probabil structura EDE, deoarece acesta ofera definitii larg acceptate pentru numeroase concepte din spectrul tulburarilor de comportament alimentar (de exemplu, binge eating [ori, conform terminologiei EDE, "episoadele bulimice obiective" ] , exercitiile fizice autoimpuse, supraevaluarea siluetei �i a greutiitii). Toate aceste instrumente de evaluare sunt accesibile gratuit. Rezultatul evaluarii

La sfar�itul celei de-a doua ��dinte, ar trebui sa va puteti hotiiri in privinta optiunilor adecvate de tratament. In general, variantele sunt: " "Nu se intreprinde nimic. Aceasta este optiunea pentru situatiile in care

pacientul se confrunta cu probleme minore de alimentatie care sunt probabil autolimitante. Se pune sub observatie. Aceasta este situatia in care natura sau gravitatea afeqiunii este neclara; de exemplu, atunci cand pare sa fie in remisie. De-a lungul experientei noastre, acesta este cazul tulburarii de tip binge eating. Se recomandii TCC-O in regim ambulatoriu. Aceasta optiune este adecvata pentru cea mai mare parte a cazurilor. Noi recomandiim TCC-E pentru toti pacientii prezentand 0 tulburare de comportament alimentar care au un IMC intre 1 5,0 �i 40,0. Atunci cand facem acest lucru, ne striiduim sa-i informam pe pacienti cat mai bine in legaturii cu prognosticul lor in cazul in care fac terapie �i in cazul in care nu fac. Este important sa �tie ca, daca au 0 tulburare de comportament alimentar deja instalata (alta decat tulburarea de tip binge eating), exista putine �anse ca aceasta sa se rezolve farii tratament.

Paden!ii: evaluarea lor, pregdtirea pentru tratament fi managementul medical

61

Dad. urmeaza sa se recomande TCC-O, este important ca aceasta sa Ie fie descrisa pacienIilor cu exactitate. Tabelul 4.2 cuprinde punctele principale pe care Ie evidenIiem at unci cand Ie descriem pacientilor tratamentul. Dupa ce acesta a fost descris (eventual cu ajutorul unei fi�e cu informatii tiparite) �i dupa ce pacientii au avut posibilitatea de a pune intrebari �i de a-�i exprima eventualele ingrijorari, Ie sugeram sa se gandeasd la propunerile noastre �i sa ne anunIe dupa o saptamana ce hotarare au luat. Conform experien�ei noastre, marea majoritate spun ca ar dori sa inceapa TCC-O. Obstacolele in ceea ce prive�te initierea TCC-O sunt discutate mai jos.

Se recomandt'i tratament mai intensiv pentru tulburarea de comportament alimentar. Noi recomandam tratamentul mai intensiv pentru majoritatea

pacienIilor al caror IMC este sub 1 5,0 �i pentru cei a caror stare fizid nu este stabila. Tratamentul acesta poate sa se bazeze pe TCC-O (a se vedea Capitolul l 5 ) ori poate fi urmat de TCC-O. Se recomandt'i consultul altui specialist. Facem aceasta recomandare atunci cand problema cu care se confrunta pacientul nu este 0 tulburare de comportament alimentar (de exemplu, 0 tulburare de anxietate ori obezitatea severa [IMC � 40,0] ) Dad pacientul relateaza d a urmat TCC in trecut, va statuim sa va ganditi dad este bine sa i se ofere acel�i tratament a doua oara. Pe de alta parte, este posibil ca situaIia actuala a pacientului sa permita obIinerea unui rezultat bun de aceasta data; de exemplu, de data aceasta pacientul poate sa fie mai motivat decat inainte. De asemenea, este important de menfionat faptul d uneori, de�i s-ar parea d pacientului i s-a administrat TCC in trecut, sa descoperim d terapia respectiva a fost complet diferita. Tratamentele desemnate ca fiind "TCC " se pot deosebi foarte mult unele de altele, fie pentru d a fost yorba despre forme diferite de TCC, fie pentru ca implementarea lor a fost idiosincratid. Merita intotdeauna sa va informaIi cu exactitate in ceea ce prive�te conIinutul tratamentului anterior. Contraindicapi pentru inceperea imediati a TCC- O

Exista anumite contraindicatii pentru inceperea imediata a TCC-O. Dupa cum am men�ionat anterior, trebuie neaparat sa avem in vedere ca tratamentul ambulatoriu sa fie sigur pentr':! pacient, atat din punct de vedere medical, cat �i din punct de vedere psihiatric. In continuare, yom enumera �i alte contraindicafii. Ele au in comun efectul subminarii puternice a concentrarii, a motivafiei (care constituie 0 problema pentru mul�i pacienIi, indiferent de caz) ori a abilitafii pacienfilor de a realiza sarcini terapeutice intre �edinfele de terapie. Sdniitatea fizicii precarii. Pacien�ii trebuie evaluafi de un medic, dad starea lor fizid reprezinta un motiv de ingrijorare. Consultul trebuie sa aiba loc inainte de inceperea TCC-O. Caracteristicile care trebuie urmarite cu cea mai mare aten�ie sunt notate mai jos, in acest capitol (pagina 65). Riscul de suicid. Riscul acesta este in mare masura, dar nu in mod exdusiv, limitat la pacien�ii care sufera de 0 depresie dinica coexistenta, cu toate d riscul ridicat de suicid este prezent �i in randul pacien�ilor care manifesta •

•

INTRODUCERE

62

lipsa de speranta ' in privinta insanatosirii. Toti psihoterapeufii specializafl in tulb �rari de comportament alimentar trebuie sa fie capabili sa evalueze riscul de suicid. TOfi psihoterapeutii specializafi in tulburari de comportament alimentar trebuie sa fie capabili sa evalueze riscul de suicid. Depresia clinica severa. Se intampla frecvent ca aceasta sa treaca neobservata ori sa fie considerata secundara tulburarii de comportament alimentar �i. in consecinta, sa nu fie tratata in mod direct. Ambele situatii sunt regretabile. Prezenta depresiei clinice interfereaza cu tratamentul psihologic in mai multe feluri. Gandirea depresiva determina lipsa de speranta a pacientilor in legatura cu posibilitatea de schimbare, ceea ce submineaza abilitatea lor de a se implica in tratament. Scaderea motivatiei are acela�i efect. Deficitul de concentrare constituie 0 problema, deoarece duce la limitarea capacitatii pacientilor de a retine informatii. Identificarea �i gestionarea depresiilor clinice la pacientii cu tulburari de comportament alimentar sunt analizate in Capitolul 1 6. Dupa ce s-a tratat depresia, puteti incepe TCC-O. Abuzul indelungat de substante. Prezenta intoxicafiei in timpul tratamentului face practic inutil demersul terapeutic, iar intoxicatia persistenta in afara �edintelor de terapie diminueaza capacitatea pacientului de a urma tratamentul. Gestionarea problemelor legate de abuzul de substante coexistent tulburarii de comportament alimentar este abordata in Capitolul 1 6. Dupa ce s-a tratat afeqiunea legata de abuzul de substante, se poate incepe TCC-O. Evenimente de viata sau crize majore. Acestea distrag atentia pacientului �i interfereaza cu terapia. Poate ca tratamentul ar trebui amanat pana cand trece criza respectiva. Modul de gestionare a evenimentelor de viata care survin inaintea ori in timpul tratamentului este prezentat in Capitolul 1 6. Imposibilitatea de a participa fa !edinta de terapie. �a cum am mentionat anterior, 0 trasatura caracteristica a TCC-O este reprezentata de stabilirea �i mentinerea dinamicii procesului terapeutic (a se vedea Capitolele 5 �i 6). Pentru aceasta este nevoie ca intaInirile sa fie frecvente (mai cu seama in primele etape ale tratamentului) �i regulate. in opinia noastra, este esential ca pacienfii sa participe in felul acesta, mai ales in timpul primelor 6 saptamani de terapie. Le solicitam pacientilor sa ne garanteze ca nu vor absenta de la �edinte pe parcursul acestor 6 saptamani �i ca nu vor lipsi mai mult de 2 saptamani consecutive in restul perioadei alocate tratamentului. Daca acest lucru nu este posibil, de exemplu din cauza unei vacante rezervate anterior, atunci preferam sa amanam tratamentul. in general, pacientii inteleg �i respecta aceasta decizie, precum �i argumentele clare ale acestei pozitii ferme pe care 0 abordam. Ei i�i dau seama ca luam in serios acest tratament �i ca nu do rim sa ne asumam riscul unui " start gre�it" . Unii pacienti �tiu ca an&ajamentele de zi cu zi i-ar putea impiedica sa respecte cerintele tratamentului. In astfel de cazuri, noi examinam impreuna cu •

•

•

•

•

•

Pacienfii: evaluarea /or, pregiitirea pentru tratament fi managementul medical

63

TABELUL 4.2. Principalde aspecte menponate atunci cind terapeutul ii descrie pacientului TCC-O Terapia cognitiv-comporramentala sau TCC este cel mai eficient tratamem fundamentat empiric pe care speciali�tii il recomanda adultilor suferind de 0 tulburare de componamem a1imemar. Datele n oastre indica faptul ca aproximativ doua treimi dintre persoanele care urmeaza un program complet de tratamem raspund excelent la acesta J . Nu exista niciun motiv pentru ca dumneavoastra sa nu raspundeti la fel, cita vreme va yeti dedica acesruia �i il yeti considera 0 prioritate. Tratamemul este de tipul unei conversatii directe individuale cu terapeutul care se focalizeaza in primul rand asupra aspectelor care intretin aceasta problema de a1imentatie. De aceea, terapia este orientata asupra prezentului �i a viitorului. Ea abordeaza factorii aRati la originea problemei de a1i men tatie, dupa cum este necesar. Tratamemul va fi adaptat problemei dumneavoastra specifice de a1imematie �i nevoilor proprii. lmpreuna cu terapeutul, va trebui sa deveniti experr in ceea ce prive�te problema dumneavoastra de a1imentalie �i facrorii care contribuie la menlinerea sa.

[PmtrU pacim(ii cu un indic� de masii corporalii pm� 17,5} Tratamentul cuprinde 20 de �edinte pe duma a 20 de saptamani, plus 0 �edinta pentru evaluarea initiala. Primele opt �edinte sunt program ate de doua ori pe saptamana, urmatoarele 10 sum saptamanale, iar ultimele trei se programeaza la intervale de 2 saptamani. [PmtrU pacimlii cu un indic� de masii corporalii af/at intr� 15, 0 Ii 17.5} Tratamentul cuprinde 40 de

�edinte de terapie desf"� urate pe durata a 40 de saptamani. Primele aproximativ 20 de �edinte vor avea loe de doua ori pe saptamana, iar apoi se vor programa la intervale mai lungi. Este imporrant sa existe cit mai pUfine intreruperi in tratament, deoarece dorim sa stabilim 0 " "dinamica a terapiei de la 0 �edinfa la alta, pentru a reu�i sa aRam cit mai multe detalii despre problema de comporrament a1imentar pe care 0 aVe{i . lmreruperile sunt deosebit de disruptive in terapie, deoarece se pierde continuitatea intregului proces terapeutic. Este extrem de imporrant sa nu existe deloc pauze in terapie in primele 6 saptamani �i sa nu existe pauze mai lungi de doua saptamani dupa aceea. Trebuie sa tinem com de toate aceste l ucruri atunci cand yom stabili care este momemul eel mai favorabil pentru inceperea tratamentului dumneavoastra. Fiecare �edinfa de terapie dureaza putin sub aproximativ 0 ora �i jumatate.

0

ora, cu exceptia �edintei initiale de evaluare care va dura

Spre binele tuturor, este imporram ca �edinfele sa inceapa �i sa se incheie la timp. Terapeutul dumneavoastra va avea grija sa fie pregatit la timp �i va rugam ca �i dumneavoastra sa faceti acel�i lucru. AI fi bine daca ati reu�i sa ajungeti putin mai devreme - sa spunem cu 1 0- 1 5 minute inainte de inceperea �edintei. In felul acesta yeti avea putin timp sa va lini�titi �i sa va adunati gandurile. Daca nu reu�iti sa ajungeti la 0 �edinfa, va rugam sa ne anunpfi cit mai devreme posibil, astfel incit sa putem sa va reprogramam �i sa oferim a1tui pacient intervalul rezervat anterior dumneavoastra. Veti colabora cu terapeutul �i yeti lucra impreuna, in echipa, pentru ca el sa va ajute sa invingeti aceasta tulburare de comportament a1imentar. lmpreuna cu terapeutul yeti conveni asupra sarcinilor specifice (sau a " p�ilor urmatori" ) pe care trebuie sa Ie indeplinifi intre �edintele de terapie. Sarcinile sunt deosebit de imporrante �i trebuie sa Ie acordati prioritate. Activitatile dintre �edintele de terapie sum cele care vor determina in mare masura beneficiile obtinute in urma tratamentului. Deoarece tulburarea de comporramem a1imentar s-a instalat de multa vreme, este deosebit de imponant sa profitati de aceasta ocazie pentru a realiza 0 schimbare, a1tfel problema dumneavoastra va persista. Tratamemul va insemna multa munca, insa merita sa faceti acest efon. Cu cat investiti mai mult in acest proces terapeutic, cu atat mai satisfacatoare vor fi rezultatele pe care Ie yeti obtine. J Acest lucru se aplica doar pacientilor cu un IMC peste 1 7, 5 . Rezultatele sum mai slabe in cazul pa�ientilor cu un IMC mai scizut. Din urapia cognitiv-comportammtalii Ii tulburiirik de comportammt al,mmtar de Christopher G. Fairburn. Copyright 2008 aI Guilford Press. Tabelul acesta este accesibil online la www.credo-oxford.com/6.2.html.

I NTRODUCERE

64

ei posibilitatea ca ei sa-�i intrerupa serviciul timp de 6 luni sau de un an, pentru a se putea dedica tratarii problemei de comportament alimentar. Aceasta este 0 decizie extrem de importanta, dar putini pacienti 0 vor regreta. Absen!a terapeutului. Initierea �i pastrarea dinamicii procesului terapeutic este 0 indatorire la fel de importanta �i pentru terapeut. Daca acesta urmeaza sa fie plecat in primele 6 saptamini de tratament, este mai bine sa amane inceperea terapiei. Mai tirzil! ' pe parcursul tratamentului, absen�ele terapeutului sunt uneori inevitabile. In Capitolul 3 am discutat despre modalitafile prin care se poate reduce la minimum impactul acestora asupra pacientului. •

MANAGEMENTUL MEDICAL

Marea diversitate a anomaliilor de natura fizica prezente la pacienfii cu tulburari de comportament alimentar pot deruta terapeutul in demersul sau de stabilire a diagnosticului �i a tratamentului. Aceasta situa�ie este cu atat mai complicata, cu cat majoritatea literaturii dedicate tulburarilor de comportament alimentar este scrisa de clinicieni care lucreaza in centre strict specializate. Prin urmare, multe dintre recomandarile lor sunt influenfate de dificultatile pe care Ie intampina cu pacientii aflati in stare grava �i a dror sanatate este foarte precara. Problema este ca ace�ti terapeutii nu ar trebui sa generalizeze atunci cand abordeaza situatia pacientilor suferind de tulburari de comportament alimentar. Sa nu uitam faptul d majoritatea persoanelor suferind de 0 tulburare de comportament alimentar nu sunt subponderale �i ca, de asemenea, sanatatea majoritatii nu este gray afectata. Prezentarea urmatoare referitoare la managementul medical al pacientilor cu tulburari de comportament alimentar a fost realizata avand in minte terapeutul tara 0 specializare in medicina �i este focalizata asupra tipurilor de pacienti care se intaInesc in mod obi�nuit in cabinetele care asigura tratament ambulatoriu. Pentru claritate, textul este realizat schematic. insa, inainte de toate, trebuie sa subliniem cateva aspecte cu caracter general: •

•

•

Sanatatea �i siguran�a pacientilor au o importanta majora �i nu trebuie pierdute din vedere niciun moment. Spre deosebire de alte tulburari de psihiatrice, tulburarile comportament alimentar se asociaza cu complica�ii de natura fizica. Fiecare persoana care poarta 0 responsabilitate clinica pentru pacientii suferind de tulburari de comportament alimentar trebuie sa aiba mereu in vedere aceste complicatii. Terapeu�ii tara 0 specializare in medicina trebuie sa colaboreze cu un medic care sa Ii poata statui in privin�a gestionarii problemelor medicale ale pacientilor.

Padenfii: evaluarea /or, pregdtirea pentru tratament fi managementul medical •

•

•

65

Terapeufii trebuie sa se asigure de faptul ca fiecare pacient are medicul personal care i�i va asuma responsabilitatea privind supravegherea starii sale de sanatate. Terapeutul trebuie sa de�ina toate datele de contact ale medicului personal al fiecarui pacient. Anomaliile de natura fizica observate la pacien�ii cu tulburari de comportament alimentar sunt secundare obiceiurilor lor alimentare perturbate (de exemplu, subalimentarea, autoinducerea varsaturilor, folosirea abuziva a laxativelor sau a diureticelor) �i oricaror anomalii privind greutatea corporala (fie prea scazuta, fie prea ridicata) . Marea majoritate a acestor anomalii de natura fizica sunt reversibile �i pacienfii se refac dupa ce revin la obiceiuri alimentare sanatoase �i la un IMC adecvat. Fac excepfie distrugerea denti�iei ca rezultat al autoinducerii varsaturilor �i posibil osteoporoza, in cazul pacien�ilor care au avut 0 greutate mult sub cea normala.

Examenul fizie �i diagnostieul •

Nu este nevoie de niciun fel de examen fizic pentru a stabili un diagnostic de tulburare de comportament se alimentar. Diagnosticul intemeiaza pe detectarea trasaturilor comportamentale �i atitudinale caracteristice (a se vedea Capitolul 2).

Caraeteristici care impun supravegherea medicala •

Daca una dintre caracteristicile de mai jos se evidenfiaza in evaluarea dumneavoastra, trebuie sa va asigurafi ca pacientul va fi supus �i unui control realizat de catre medicul personal, chiar daca este pu�in probabil sa fie nevoie de tratament medicamentos. Acest lucru este valabil �i pentru cazurile in care trasaturile de mai jos se dezvolta ori se agraveaza in timpul terapiei.

Caracteristicile tulburdrilor de comportament alimentar (daca aceste caracteristici sunt prezente in combinafie, nivelul de alerta este ridicat): •

•

•

•

Subnutritie severa (de exemplu, lipsa alimentatiei pe parcursul intregii zile) sau hidratarea insuficienta, Autoinducerea frecventa a varsaturilor (doua sau mai multe episoade pe zi), Folosirea frecventa �i abuziva a laxativelor sau a diureticelor (doua sau mai multe episoade pe zi, cu doze mici sau doze mai mari la intervale mai lungi), Exercifiile fizice practicate in exces in cazul persoanelor subponderale,

66

I NTRODUCERE •

•

Pierderea rapida tn greutate {� 1 kg pe saptamana timp de mai multe saptamini succesive}, Greutate scazuta {IMC de 1 7,5 sau mai mic} .

Simptome sau semne jizice {daca aceste trasaturi apar tn combinaIie, atunci

nivelul de alerta este ridicat}: • • • • • • • •

•

Episoade tn care pacientul are senzafie de le�in sau se prabu�e�te, Episoade de dezorientare, confuzie ori pierdere a memoriei, PercepIia modificarii ritmului cardiac ori dureri precordiale, FasciculaIii ori spasme musculare neobi�nuite, Dificultafi de respiratie, Umflarea gleznelor, bratelor sau a fetei, Stare de slabiciune �i de epuizare, Dificultate manifestata la urcarea scarilor ori imposibilitatea de a se ridica de pe scaun fara ajutorul braIelor, V'arsaturi cu sange.

Investigapi clinice pe care Ie putep recomanda Observa!ie: Terapeutii fara 0 specializare in medicina nu trebuie sa interpreteze niciodata rezultatele investigatiilor clinice, tn afara cazului tn care au calificarea necesara. •

•

•

Analize de sange. Se poate realiza 0 gama larga de analize ale sangelui.

Testele de rutina recomandate variaza de la 0 tara la alta. Unul dintre ele are 0 importanta mai tnsemnata: determinarea nivelurilor electrolitilor din singe {mai ales al potasiului} . Acesta poate fi anormal dad pacientul vomeaza ori dad folose�te tn mod abuziv laxative sau diuretice. Nivelurile semnificativ modificate ale electrolitilor indica sporirea riscului apariIiei unor aritmii cardiace grave. EKG (electrocardiograma) . Se realizeaza tn cazul tn care exista tngrijorari tn privinIa funqiei cardiace a pacientului. Determinarea densitii!ii !esutului osos. Se realizeaza tn cazul tn care exista suspiciuni legate de starea oaselor pacientului {tn general, este yorba despre pacienti cu un istoric de greutate scazuta severa}.

Tratamente fannacologice care pot 6. recomandate •

Potasiu. Se poate recomanda administrarea suplimentelor de potasiu pe cale orala, dad nivelul de potasiu seric al pacientului este foarte scazut {din cauza purgatiilor frecvente}. Oricum, tn general, trebuie sa ne intensificam eforturile tn scopul de a-i ajuta pe pacienIi sa renunte la purgatii. Dad ace�tia primesc suplimente cu potasiu, ei vor avea nevoie de testarea periodica a sangelui, pentru a li se monitoriza nivelul potasiului.

Padenfii: evaluarea lor, pregdtirea pentru tratament ji managementul medical •

•

67

Vitamine. Se poate recomanda 0 doza zilnid de multivitamine in cazul pacientilor care s-au subalimentat 0 perioada lunga de timp ori care sunt subponderali. Calciu. Suplimentele cu calciu se pot recomanda pacientilor care sufera de osteoporoza ori de osteopenie.

REFERITOARE LA LISTELE DE ASTEPTARE OBSERVATII , ,

In unele tari se intampla in mod freevent ca pacientii sa fie nevoiti sa a�tepte destul de indelungata pana dnd pot incepe tratamentui. Totu�i, de perioada o obicei ei sunt programati destul de rapid pentru 0 �edinta de examinare in care este evaluata cu atentie problema lor de alimentatie, li se e c om an d a tratamentul �i apoi li se comunid faptul d vor putea incepe terapia dupa mai multe luni (6- 1 2). Procesul acesta poate sa aiba efecte adverse. Pacientii se mobilizeaza pentru examinare, se implid in procesul de evaluare �i apoi sunt demoralizati de �teptarea indelungata, pe durata dreia se poate int:impla sa nu li se ofere nimic. Aceasta sddere a increderii pacientilor poate ingreuna �i mai mult procesul de implicare a lor in tratamentul care va urma. Este (aproape) de la sine inteles faptul ca serviciile clinice trebuie sa se straduiasca sa reduca la minimum timpul de �teptare pentru pacienti, deoarece prin aceasta nu numai d vor scurta perioada in care ace�tia sunt afectati de tulburarea de comportament alimentar, ci vor facilita in acela�i timp �i obtinerea unui rezultat mai bun in terapie. Dad exista un interval mare intre evaluarea initial a �i inceperea TCC-O, noi recomandam 0 reevaluare a pacientului, deoarece tulburarile de comportament alimentar evolueaza (a se vedea Capitolul 2) , asemenea situatiilor de viata �i comorbiditatii psihiatrice. Trebuie sa se determine dad au aparut obstacole noi pentru terapie (de exemplu, am intalnit dezvoltarea unor noi episoade de depresie clinica), caz in care se va lua 0 noua decizie in ceea ce prive�te momentul ideal pentru inceperea terapiei. Putem face ceva pentru a-i ajuta pe pacienti in perioada in care a�teapta inceperea terapiei? Acest lucru este posibil in cazul tulburarii de tip binge eating �i, eventual, in acela al bulimiei nervoase. Exista tot mai multe dovezi, de�i slab sus tin ute, ale faptului d autoeducatia " dirijata" folosind un program cognitiv-comportamental autoadministrat po ate ajuta pacientii sa invinga tulburarea de comportament alimentar, iar acest lucru nu strica in niciun fei. (Autoeducatia dirijata presupune, in general, respectarea unui program de autoeducatie cu sprijinul �i incurajarea unui " facilitator" .) Cercetarile cele mai concludente s-au realizat in cazul tulburarii de tip binge eating, pentru care rezultatele indica faptul d autoeducatia dirijata es�e relativ eficienta. Studiile sunt mai putin precise in privinta bulimiei nervoase. In concluzie, consideram d este rezonabil sa li se ofere pacientilor acest tip de terapie de intensitate redusa, in perioada in care se aHa in a�teptarea tratamentului. De asemenea, exista dovezi clare ale faptului d medicatia antidepresiva are un efect " antibulimic" (adid reduce freevenp episoadelor de binge eating) in cazul pacientilor suferind de bulimia nervoasa �i de tulburarea de tip binge r

68

I NTRODUCERE

eating, insofite sau nu de depresia clinid.. Efectele se vad rapid (in aproximativ 2 saptamani) , de�i deseori ele nu sunt durabile, insa aceasta este 0 alta intervenfie pe care 0 putefi incerca in perioada in care pacientul a�teapta TCC-O. Din experienfa noastra, va putem imparta�i faptul d. medicafia antidepresiva reprezinta rareori solufia completa pentru tulburarea de comportament alimentar. Se observa mai degraba 0 reducere a episoadelor de binge eating, urmata de unele beneficii secundare. Supraevaluarea siluetei �i a greutatii corporale tinde sa persiste tara modifid.ri importante �i la fel se intampla in privinfa comportamentului de control al greutafii. De aceea, TCC-O ramane varianta indicata. BIBLIOGRAFIA RECOMANDATA Managementul medical Crow, S . , & Swigart, S. (2005). Medical assessment. In J.E. Mitchell & e.B. Peterson (Eds.), Assessment ofeating disorders (pp. 1 20- 1 28). New York: Guilford Press. Miller, KK, Crinspoon, S . K , Ciampa, J . , Hier, J., Herzog, D . , & Klibanski, A. (2005) . Medical findings in outpatients with anorexia nervosa. Archives of Internal Medicine, 165, 5 6 1 -566. Mitchell, J.E. , & Crow, S. (2006) . Medical complications of anorexia nervosa and bulimia nervosa. Current Opinion in Psychiatry, 19, 438-443. Mitchell, J.E., Pomeroy, e., & Adson, D.E. ( 1 997) . Managing medical complications. In D.M. Garner & P.E. Garfinkel (Eds.), Handbook of treatmentfor eating disorders (2nd ed. , pp. 383393) . New York: Guilfo rd Press.

Autoeducape pentru bulimia nervoasa ,i pentru tulburarea de tip binge eating Grilo, e.M. (2007) . Guided self-help for binge eating disorder. In J.D. Latner & G.T. Wilson (Eds.), Self-help approaches for obesity and eating disorders (pp. 73-9 1 ) . New York: Guilford Press. Sysko, R. , & Walsh, B.T (2007) . Guided self-help for bulimia nervosa. In J.D. Latner & G.T Wilson (Eds.), Self-help approaches for obesity and eating disorders (pp. 921 1 7) . New York: Guilford Press.

Alte articole relevante pentru capitolul 4 Bohn, K, & Fairburn, e.G . (2008) . Clinical Impairment Assessment Questionnaire (CIA 3.0). In e.G. Fairburn, Cognitive behavior therapy and eating disorders (pp. 3 1 5-3 1 7) . New York: Guilford Press. Cooper, Z., & Fairburn, e. ( 1 987) . The Eating Disorder Examination: A semistructured interview for the assessment of the specific psychopathology of eating disorders. International Journal ofEating Disorders, 6, 1 -8. Fairburn, e.G, & Beglin, S .J. ( 1 994) . The assessment of eating disorders: Interview or self-report questionnaire. InternationalJournal ofEating Disorders, 16, 363-370.

Pacienfii: evaluarea lor, pregiitirea pentru tratament fi managementul medical

69

Fai rb urn, CG, & Beglin, S.J. (2008) . Eating Disorder Examinatio n Questionnaire (EDE-Q 6.0) . In CG Fairburn, Cognitive behavior therapy and eating disorders (pp. 309-3 1 3) . New York: Guilford Press. Fra n ko, D. L. , & Keel, p.K. (2006) . Suicidality in eating disorders: Occurrence, correlates, and clinical implications. Clinical Psychology Review, 26, 769-782. N.T., Perdereau, E, Rein, Z., Berthoz, S., Wallier, J., Jeammet, p' , et al . (2007) . dart, Go Comorbidity studies of eating disorders and mood disorders: Critical review of the literature. Journal ofAffective Disorders, 97, 37-49. Milos, G., Spindler, A. , Hepp, U. , & Schnyder, U. (2004) . Suicide attempts and suicidal ideation: Links with psychiatric co morbidity in eating disorder subjects. General Hospital Psychiatry, 26, 1 29- 1 35 . Peterson, C (2005). Conducting the diagnostic interview. In J.E. Mitchell & CB. Peterson (Eds.), Assessment of eating disorders (pp. 32-58). New York: Guilford Press.

TERAPIA �OGNITIV-COMPORTj\MENTALA OPTIMIZATA PENTRU TULBURARILE DE COMPORTAMENT ALIMENTAR: PROTOCOLUL DE BAZA CHRISTOPHER G. FAIRBURN, ZAFRA COOPER, RO Z SHAFRAN, KRISTIN BOHN, DEBORAH M. HAWKER, REBECCA MURPHY SI SUZANNE STRAEBLER ,

CAPITOLUL 5

INITIEREA CORECTA A TERAPIEI I

Terapeulii neexperimentali se simt uneori cople�ili atunci cand au un pacient cu 0 tulburare de comportament ali men tar. Acest lucru se intampla in general din cauza complexitalii trasaturilor clinice, a deteriorarii psihosociale accentuate (�i, probabil, �i a deteriorarii fizice), din cauza istoricului indelungat al afeqiunii, a nehotararii pacientului �i probabil din cauza unor incercari nereu�ite de tratament. De unde sa incepem? DE UNDE TREBUIE SA iNCEPEM

Para indoiala ca implicarea pacientului in procesul terapeutic reprezinta prioritatea noastra. Daca nu reu�im sa realizam acest lucru, tratamentul nu are nicio �ansa ori foarte pUline �anse de reu�ita. De aceea, terapeulii trebuie sa dobandeasca abilitatea de a-i stimula pe pacienli sa participe atat la tratament, cat �i la intregul proces de schimbare impus de terapie. TCC-O este conceputa in acest scop, iar acest lucru este important mai ales in cazul pacienlilor subponderali, deoarece ace�tia sunt cei mai refractari la schimbare (a se vedea Capitolul l l ) . Presupunand c a pacientul s e implica activ i n procesul terapeutic, intrebarea care se impune este "care va fi pasul urmator? " . Care dintre numeroasele trasaturi clinice trebuie abordata intai? Din fericire, nu este nevoie sa Ie abordam pe toate (caci daca ar fi a�a, tratamentul ar dura ani de zile). Pentru a explica situalia de fala vom recurge la 0 analogie. Psihopatologia tulburarilor de comportament alimentar este asemenea unui castel din carti de joe. Daca dorim sa-l doboram, trebuie sa gasim caqile de la baza, cele care sustin intregul e�afodaj. Ele trebuie indepartate �i atunci intregul castel se va narui. La fel se intampla �i in cazul psihopatologiei tulburarii de comportament alimentar.

74

PROTOCOLUL DE BAZA

Terapeutul nu trebuie sa intervina pentru fiecare trasatura clinica in parte. Multe dintre ele se aHa la al doilea sau al treilea nivel al " castelului" �i se vor rewlva de la sine, atunci dnd sunt abordate trasaturile clinice esentiale. Astfel de exemple sunt preocuparea privind gandurile legate de alimente, de alimentatie, de silueta �i de greutatea corporala, comportamentul compensator de provocare a varsaturilor �i folosirea abuziva a laxativelor, numaratul caloriilor �i, in numeroase cazuri, exercitiile fizice practicate in exces. Terapeutii trebuie sa identifice trasaturile clinice raspunzatoare pentru mentinerea (sau "intretinerea" ) tulburarii de comportament alimentar de care sufera pacientul �i sa-�i concentreze eforturile pentru indepartarea acestora. Abordarea acesta este posibila acum, deoarece de-a lungul ultimilor 30 de ani s-au descoperit numeroase elemente specifice psihopatologiei tulburarii de comportament alimentar (a se vedea Capitolul 2) �i s-au aHat multe detalii privind modificarea proceselor care 0 men tin. Practic vorbind, este esential ca terapia sa inceapa bine. �a cum am mentionat in capitolele anterioare, pentru 0 paleta mai larga de tulburari este valabila afirmatia conform careia modificarile obtinute in primele saptamani de tratament sunt un predictor puternic al rezultatului terapiei, iar acest lucru este valabil �i pentru bulimia nervoasa �i tulburarea de tip binge eating. De aceea, este important ca primele saptamani sa fie deosebit de fructuoase. Pacientul trebuie sa fie pregatit sa inceapa terapia, iar terapeutul de asemenea. �i, a�a cum a descris in capitolul precedent, obstacolele evidente trebuie indepartate in prealabil, daca acest lucru este posibil. " Starturile gre�ite" trebuie evitate, deoarece teritoriul pierdut este greu de recuperat. Capitolul acesta este dedicat primelor doua �edinte de TCC-O, acestea reprezentand fundamentul pe care se intemeiaza restul procesului terapeutic. �EDINTA INITIALA (�EDINTA 0)

In funqie de contextul in care activeaza fiecare, persoana care administreaza interviul sau interviurile iniliale cu pacientul (a se vedea Capitolul 4) va ramane sau nu terapeutul acestuia. In clinica noastra, se intampla deseori ca terapeutul sa nu fie prima persoana care a consultat pacientul, astfel ca prima sa intalnire cu acesta va avea loc cu ocazia �edintei initiale. Aceasta inseamna ca va fi nevoie de 0 a doua evaluare, pentru ca terapeutul sa auda direct de la pacient care este natura problemelor sale de sanatate. In mod inevitabil, aceasta evaluare se suprapune intr-o oarecare masura cu cea realizata anterior. Dupa parerea noastra, beneficiile aduse de aceasta a doua evaluare in privinta implicarii pacientului in procesul terapeutic dep�esc cu mult in importanta eventualul dezavantaj pe care l-ar reprezenta faptul ca Ii rugam pe pacienti sa repete detaliile legate de istoricul bolii �i de situatia curenta. �edinta initiala este atipica din mai multe puncte de vedere. Este mai lunga dedt toate celelalte �edinte, deseori dureaza aproximativ 0 ora �i jumatate, iar continutul sau este unul relativ fix. �edinta are �apte componente de baza: 1 . Implicarea pacientului in terapie �i in procesul de schimbare 2. Evaluarea naturii �i a severitatii psihopatologiei prezente

Ini!ierea corectd a terapiei

75

3. Alcatuirea de catre terapeut impreuna cu pacientul a unei formulari a proceselor care men�in problema de comportament alimentar 4. Explicarea con�inutului programului de tratament 5. Instituirea automonitorizarii in timp real 6. Confirmarea temelor de casa 7. Rezumatul �edintei �i fixarea intalnirii urmatoare Implicarea pacientului in terapie fi in procesul de schimbare

Un element de dificuIrate specific terapiei cu ace�ti pacienti este reprezentat lor in tratament. Pot exista numeroase aspecte al tulburarii pe care plicarea im de ar dori sa Ie schimbe (de exemplu, episoadele de binge eating) , dar, in general, exista alte elemente pe care ei Ie pre�uiesc �i cu care se pot chiar identifica (de exemplu, mentinerea unui control strict al alimentatiei, pierderea in greutate). Multi dintre pacienti au mari indoieli d.nd se prezinta la terapie �i sunt mai mult sau mai pu�in reticenti. Este important ca terapeutul sa dovedesca receptivitate �i intelegere fata de nesiguranta acestor pacienti. Din acest punct de vedere, �edinta initiala de terapie are 0 importanta aparte. Pacientul va face 0 evaluare a terapeutului, in acee�i masura in care terapeutul il evalueaza pe pacient. Comportamentul terapeutului �i atitudinile sale, cuvintele pe care Ie folose�te, totul va fi studiat de cirre pacient. De aceea, este bine sa acordam atentia necesara tuturor acestor aspecte. S-a scris muIr in legatura cu modul in care putem sa-i determinam pe pacienti sa se implice in procesul terapeutic. Cu toate ca exista speciali�ti care au sugerat ca ar fi nevoie de 0 perioada de pregatire psihoterapeutica, noi nu suntem de acord cu acest lucru. Noi pregatim pacientii pentru terapie a�a cum am descris in Capitolul 4 �i nu consideram ca este nevoie de altceva. TCC-O administrata in mod competent este motivanta in sine �i mai motivant decat orice este faptul ca pacientul devine con�tient de avantajul pe care il reprezinta intelegerea problemei cu care se confrunta �i initierea schimbarii - un lucru pe care TCC-O se straduie�te sa-l realizeze inca de la inceput. De asemenea, sa nu uitam faptul ca succesul aduce dupa sine un nou succes. Reducerea la minimum a intervalului dintre �edinta de evaluare initiala �i inceperea tratamentului (adica a perioadei de �teptare) este un element la fel de important. Terapeu�ii pot intensifica de timpuriu implicarea pacientului in terapie, dad urmeaza aceste instructiuni: fiti empatici �i r�ceptivi in comportament. Intrebati pacientul care este numele pe care dore�te sa-l folositi in conversatiile cu el �i spuneti-i numele dumneavoastra. Nu trebuie sa presupuneti ca to�i pacientii prefera ca terapeutul sa Ii se adreseze folosindu-Ie prenumele. •

•

76

PROTOCOLUL D E BAZA •

•

• • •

•

Comportati-va in mod profesionist, dar tara sa-i intimidati. ' ' Transmiteti faptul ca infelegefi problemele pe care Ie creeaza tulburarile de comportament alimentar �i ca sunteti in masura sa Ie evaluati �i sa Ie tratafi. Implicati pacientul in mod activ in procesul de evaluare �i in crearea formularii personalizate. InsuHafi-i incredere. Evitati atitudinea autoritara sau paternalista. Indemnafi-l in mod repetat sa va adreseze intrebari �i verificafi mereu dad pacientul va urmare�te. Rugati-l sa va comunice problemele care il preocupa sau il ingrijoreaza.

specifice. Dat fiind faptul d ele sunt eel mai adesea necesare pentru pacienfii subponderali, noi Ie-am descris in Capitolul 1 1 , de�i consideram ca ele ar trebui folosite �i cu alti pacienti, in cazul in care realizarea ori mentinerea implidrii acestora in procesului terapeutic se dovede�te a fi dificila. Puteti folosi �i unele strategii �i proceduri

Evaluarea naturii fi a severitipi psihopatologiei prezente

Cea de-a doua evaluare este focalizata mai degraba asupra tratamentului dedt asupra diagnosticului, �adar se deosebe�te intr-o oarecare masura de cea administrata initial, atl!nci dnd pacientul s-a prezentat la consult (a se vedea Capitolul 4, pag. 57) . In cadrul acestei Aevaluari, se va aborda 0 gama larga de subiecte, pe care Ie gasiti in tabelul 5. 1 . In cazul in care timpul nu va permite sa Ie discutati pe toate, puteti amana 0 parte dintre ele pentru �edinta urmatoare. in primul rand, trebuie sa va concentrati atenfia asupra starii actuale a pacientului �i a factorilor care contribuie la mentinerea acesteia, motiv pentru care va fi nevoie sa creati impreuna 0 formulare personalizata (a se vedea mai jos). Terapeutul trebuie sa adopte stilul de intervievare tipic strangerii informatiilor, tinand seam a in acela�i timp de sensibilitatea pacientului fata de anumite subiecte specifice (de exemplu, binge eating, autoinducerea varsaturilor) . Elaborarea formularii impreuna eu pacientul

Pasul urmator este aldtuirea " formularii " , adid a unei reprezentan vizuale personalizate (0 diagrama) a proceselor care par sa intretina tulburarea de comportament alimentar a pacientului. Aceasta se realizeaza in �edinta initiala, dad pacientul nu este sever subponderal (a se vedea Capitolul 1 1 ) sau dad tulburarea de care sufera nu prezinta un tablou clinic neobi�nuit �i este greu de inteles. in cazurile acestea este mai bine sa se amane completarea formularii pana la �edinta urmatoare, pentru ca terapeutul sa aiba timp suficient sa se gandeasd la formatul probabil al acesteia. Aldtuirea formularii serveste mai multor obiective: Faciliteaza angajarea paci �ntului in tratament. •

Inifierea corectii a terapiei

77

TABELUL 5. 1 . Aspecte care trebuie discutate atunci clnd se evalueaza tulburarea de comportament alimentar SIarea curenta a tulburarii de comvortament alimentar (Ve varcursul ultimelor 4 saVtamani �i al Jilii melor :3 lunil Relatarea pacientului despre tulburarea de comportament alimentar �i despre ceea ce ar dori sa schimbe in legatura cu aceasta Obieeiurile alimentare intr-o zi obi�nuita (�i, dad este cazul, acelea dintr-o zi " buna" �i dintr-o zi " " proasta ) Reducerea consumului alimentar (natura incercirilor de a reduce consumul alimentelor) : reguli de conduita alimentara, reac{ia in urma indlcirii vreuneia dintre aceste reguli, numaratul caloriilor. limitarea caloriilor, hranirea amanata (adid amanarea cit mai muir posibil a consumului de alimente) Restriqiile alimentare (subalimentarea in fapt) Alte comporramente de control al greuta{ii (de exemplu. autoinducerea varsaturilor. folosirea abuziva a laxativelor sau a diureticelor. exerci{iile miee practieate in mod excesiv) : frecven{a. rela{ia cu supraalimentarea perceputa Episoade de supraalimentare (cantitatea ingerata �i contextul respectiv. dad a existat sau nu sentimentul pierderii controlului in momentul respectiv) : frecven{a. factorii declan�atori Alte obieeiuri alimentare (ciugulituI. mesteeatul �i scuipatul. rumina{ia. mancatul ritualizat) Obieeiuri privind consumul de bauturi �i fumatul (consumul de apa. cafea, ceai. bauturi earbogazoase �i alcoolice �i obieeiurile privind fumatul - precum �i legatura lor [dad exista vreunal cu problema de comportament alimentar) Maneatul in societate: abilitatea de a manea impreuna cu alte persoane. de a manea in or� Preocupari legate de silueta �i de greutatea corporala Opiniile privind silueta �i greutatea corporala Imponan{a acordata siluetei �i greuta{ii corporale in autoevaluare Controlul siluetei (cantarirea. folosirea oglinzii. alte forme de contro!) . evitarea situa{iilor de expunere corporala Compara{iile cu ceilal{i Sentimentul d este gras{a) Impactul tulburarii de comportament alimentar asupra funqionarii psihologiee �i sociale Efectele asupra dispozi{iei afective �i asupra concentrarii Efectele sale asupra muncii Efectele asupra altor persoane (partener. familie. prieteni, cuno�tin{e) Efectele asupra activita{ilor �i asupra intereselor Alte efecte •

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

Dezvoltarea tulburarii de comportaroent alimentar p etalii privind debutul �i factorii declan�atori probabili Inlan{uirea ulterioara a evenimentelor (cind au debutat formele esen{iale ale comportamentului unele fa{a de celelalte) : evolu{ia tulburarii - primele 6 luni Istorieul greuta{ii (inainte �i din momentul cand a debutat tulburarea de componament alimentar; obezitatea reala in copilarie): greutatea cea mai scizuta de cand s-a atins inaI{imea actuala; greutatea cea mai mare de cand s-a atins inaI{imea actuala Tratamente anterioare (pentru 0 problema legata de alimenta{ie ori de greutate): incercirile de a gasi un tratament. tratamentele oferite. experien{ele de tratament �i atitudinea fara de acesta, complianra la tratamente �i raspunsul la acestea •

•

•

btorieul personal �i al familiei . Locul n�terii �i locul unde a crescut �i a fost edueat Situa{ia familiei in timpul copilariei (parinri. fra{i. atmosfera. penurbari �i1sau probleme familiale) �i legatura cu familia in prezent �coala. facultatea �i experienp profesionala Istorieul relariilor interpersonale - funqionarea relariilor interpersonale in copilariel adolescen{v perioada adulta Istorieul psihiatric al familiei (in special depresia �i abuzul de alcoo!) Istorieul familiei in privinra tulburarilor de comportament alimentar �i a obezitarii Evenimente negative (inclusiv abuzul fizie �i sexual. pierderea unor persoane iubite. accidentele. agresiunile fizice �i verbale) •

•

•

•

•

•

•

PROTOCOLUL DE BAZA.

78 •

Istoricul psihiatric personal (in special rulburarile de anxietate, depresia, perfecrionismul, stima de sine scizuta, automutilarea, abuzul de substanre) : declan�area acestora in relarie cu deburul tulburarii de componament alimentar, interaqiuni

Sirua,ia prezenta �i funqionarea in momentul de fa,a Condiriile de locuit Ocuparia Starea civila, copii Relaria cu familia Funqionarea in cadrul relariilor interpersonale (panener, familie, confidenri, prieteni, caracter sociabil) Funqionarea in cadrul relariilor interpersonale in trecut {�i de clnd a debutat rulburarea de componament alimentar} Interese �i aptitudini Interese �i aptirudini in trecut (�i de clnd a debutat tulburarea de componament alimentar) • •

• •

•

•

•

•

Psihopatologia coexistenta Comorbiditatea psihiatrici in prezent (depresie, tulburari de anxietate, folosirea abuziva a unor substante, automutilare, componament suicidal, altele) Tratament psihiatric curent {psihologic, farmacologic} •

•

Sanatatea fizici Sanatatea fizici in prezent (inclusiv ciclul menstrual) Istoricul medical general {inclusiv relatia dintre pubenate �i apariria tulburarii de componament alimentar} Medicatia curenta {inclusiv pastilele contraceptive} •

•

•

Atirudinea fa,a de tulburarea de componament alimentar �i de tratamentul acesteia Opinii privind factorii care menrin tulburarea de componament alimentar Atitudinea privind inceperea tratamentului Preocupari legate de terapie �i de perspectiva unei schimbari Obiective •

• •

•

Alte observa,ii?

"Dorili sd-mi mai spuneFi ceva ori creekli cd mai existd ceva ce ar trebui sd ,tiur Din Tmlpia cogn#i/J-ComportammtaliJ p tulburiirik ek comportammt alimmtar de Christopher G. Fairburn. Copyright 2008 aI Guilford Press . Tabclul cste disponibil online la http://ascrcd.ro/imagcs/attachlFormulare-CompAlim.pdf.

Procesul de alcatuire a formularii Ii permite pacientului sa se distanteze de propriile probleme. In loc ca doar sa �tie d are 0 problema de comportament alimentar, pacientul este incurajat acum sa fad un pas inapoi �i sa incerce sa 0 inteleaga �i sa inteleaga motivele pentru care aceasta persista. Adoptarea acestei posturi " deta�ate" este esentiala pentru a-i ajuta pe pacienti sa se schimbe, dar in aceasta etapa dorim deocamdata doar sa-i ajutam pe pacienti sa devina interesati �i sa-�i puna intrebari in legatura cu tulburarea lor de comportament alimentar. Formularea intare�te ideea d problemele de comportament alimentar pot fi intelese �i d ele sunt men tin ute de 0 diversitate de mecanisme interactive care se autoperpetueaza. Cand discuta despre acest lucru, terapeutul poate evidentia (dad situatia 0 cere) faptul d nu este neobi�nuit ca pacientul sa intampine dificultati in incercarea sa de a se schimba. •

•

Inifierea corecta a terapiei

79

Evidenfiind mecanismele principale care menfin tulburarea de comportament alimentar de care sufed pacientul, formularea ofed indicafii cu privire la elementele care trebuie fintite in cursul tratamentului (adid identifid acele "drfi de joe" pe care va trebui sa Ie indepartam) . Este important sa subliniem faptul d formularea realizata impreuna cu pacientul nu este 0 relatare a motivelor care au condus la aparifia problemei de sanatate. Dad pacienfii sunt contrariafi de faptul ca tratamentul nu pare sa finteasd originile tulburarii de comportament alimentar, trebuie sa Ie explicafi d, in general, lucrul acesta nu este necesar. Factorii care au cauzat aparifia problemei de sanatate cu mulfi ani in urma s-ar putea sa nu mai fie relevanfi acum, dar dad mai sunt, ei vor fi abordafi in cadrul terapiei.3 Este important sa adaugafi c:i mai tarziu, pe parcursul terapiei, ve fi discuta cu pacientul despre originile problemei de compo rtament alimentar (pag. 1 60) . •

I n Figura 5 . 1 este prezentata 0 formulare TCC-O transdiagnostica combinata. Aceasta ar trebui folosita de terapeufi ca model pe baza druia pot crea formulari personalizate corespunzatoare tulburarii de comportament aIimentar a fiecarui pacient. Cu cat se obi�nuie�te mai muIr cu acest model de formulare, cu atat mai u�or ii va fi terapeutului sa creeze unul adecvat pentru pacientul respectiv. Noi nu am intaInit pacienfi ale caror probleme de comportament aIimentar sa nu poata fi formulate in felul acesta. Figura 5.2 reprezinta formularea realizata pentru un pacient cu 0 tulburare de comportament aIimentar FAS, in care s-au folosit chiar termenii pacientului. Aldtuirea formularii - care mai bine spus este 0 diagrama sau 0 schema este 0 deprindere care merita exersata, deoarece este important sa 0 executafi corect. Aceasta formulare trebuie realizata pas cu pas, tara graba, sub coordonarea terapeutului, dar cu participarea activa a pacientului. Este recomandabil sa incepefi cu 0 situafie pe care pacientul dore�te sa 0 schimbe. De exemplu, episoadele de binge eating sau senzafia de frig �i somnul deficitar (ambele efecte secundare ale subponderalitafii, a se vedea Capitolul 1 1 ) . Trebuie sa evitafi folosirea termenilor tehnici ori de cate ori este posibil si' sa folositi cuvintele pacientului. Formularea se va focaliza asupra principalelor mecanism� care par sa menfina tulburarea de comportament alimentar, altfel exista riscul ca aceasta sa confina prea multe detaIii �i sa-l deruteze pe pacient. Oat fiind faptul d aceasta se bazeaza pe informafii proaspat obfinute, trebuie sa-l asigurafi pe pacient d formularea comuna pe care 0 aldtuifi este provizorie �i va fi modificata, la nevoie, pe parcursul tratamentului. Este important ca pacienfii sa accepte formularea ca pe 0 explicafie credibila pentru autoperpetuarea tulburarii de comportament alimental �i pentru rezistenfa acesteia la schimbare. Majoritatea dintre ei �i-o vor asuma. In cazurile rare in care pacientii nu sunt convin�i ori in care ei continua sa susfina existenta -

l In medie, pacientii no�tri sufera de tulburarea de comportament aIimentar de aproximativ 8 ani �i au 0 varsta cuprinsa intre 25 �i 30 de ani. De aceea, este explicabil faptul ca factorii �i procesele care au condus la dezvoltarea tulburarii de care sufera nu ar mai Ii relevanti. Acest lucru nu este insa vaIabii pentru pacientii adolescenti care au un istoric mult mai scurt aI tulburarii (vezi Capitolul 1 4 ) .

80

PROTOCOLUL DE BAn.

unei aIre explica�ii (de exemplu, una bazata pe 0 interpretare psihodinamica ori pe existen�a unui comportament adictiv), terapeutul va trebui sa-i incurajeze sa mediteze mai muIr asupra utilita�ii �i a validitafii perspectivei lor curente (tara sa-i determine sa devina defensivi), prezentandu-Ie prin contrast perspectiva cognitiv-comportamentala actuala temeinic documentata. De asemenea, este important sa li se explice faptul ca abordarea adecvata �i eficienta a proceselor care men�in problema de comportament alimentar prezinta multe beneficii secundare: de exemplu, ea faciliteaza cre�terea stimei de sine �i a increderii person ale �i amelioreaza funqionarea in cadrul relafiilor interpersonale. Dupa ce s-a alcatuit formularea personalizata, terapeutul va trebui sa discute cu pacientul despre implicafiile acesteia. Ideea de baza care se cere eviden�iata este aceea ca pentru a combate problema de comportament alimentar, pacien�ii trebuie sa intervina nu numai asupra lucrurilor pe care doresc sa Ie schimbe (de exemplu, pierderea controlului asupra alimenta�iei) , ci �i asupra mecanismelor responsabile pentru men�inerea acestora ( "cercurile vicioase" ) . Astfel, de exemplu, in cazul pacienfilor cu binge eating, tratamentul trebuie sa se focalizeze asupra mai multor aspecte, nu doar asupra incetarii episoadelor de binge eating. Ei trebuie sa intreprinda unele schimbari privind regimul lor alimentar, privind capacitatea lor de a face fata situafiilor �i emofiilor negative tara a recurge la supraalimentare �i, de asemenea, unele schimbari privind preocuparile lor legate de silueta �i de greutate. Daca nu se intervine asupra aces tor procese care favorizeaza menfinerea tulburarii, probabilitatea unei recidive este foarte mare. Terapeutul poate recurge la 0 formulare de felul acesta: " Diagrama indica foctorii principali care intretin

tulburarea de comportament alimentar. Daca vom schimba acelti foctori -pe toti atunci va veri simti mai bine. Dar !ste nevoie sa-i abordt'im pe tori in cadrul terapiei, altfol exista riscul unei recidive. " In continuare, terapeutul va trebui sa coreleze planul de tratament cu formularea personalizata, eventual spun and: " Eu sugerez sa incepem prin a ne concentra aten{ia asupra obiceiurilor dumneavoastra alimentare ,; apoi sa trecem La celeLalte elemente din diagrama - de exemplu, La ftlul in care va percepeti silueta Ii greutatea. "

La sfar�itul �edinfei inifiale de terapie, pacienfii vor primi 0 copie a diagramei personale pe care vor fi rugafi sa 0 studieze inainte de intalnirea urmatoare �i sa-i aduca modificarile pe care ei Ie considera necesare.

Explicarea conpnutului programului de tratament

Este important sa-i explicafi pacientului in ce va consta tratamentul. Prezentarea dumneavoastra trebuie sa vizeze cateva elemente specifice: 1 . Natura ,; stilul tratamentului. In mod eyident, pacienfii trebuie sa aRe care este numele, natura �i stilul tratamentului. In general, se pot repeta muIre dintre informa�iile oferite in contextul evaluarii inifiale (a se vedea tabelul 4.2, pag. 63). Trebuie subliniat faptul ca incheierea terapiei este la fel de importanta ca debutul acesteia, deoarece in aceasta etapa sunt implementate masurile care vor asigura reducerea la minimum a riscului recidivei in vii tor (a se vedea Capitolul 1 2) . De aceea, parcurgerea intregului tratament este de maxima importanfa.

81

Inifierea corectii a terapiei Supraestimare a siluetei �i a greutafii corporale, precum �i a controlului asupra acestora

D ieta stricta; comportament noncompensator de control al greutaIii I I I I I I I I I I

p - - - - - - - - - - - - - - - - - .

Evenimente �i schimbare a

dispoziIiei afective

asociate

�

-I

.

/�

A1imentaIie compulsiv3.

�t

Greutate scazuta severa

Comportamente compensatorii provocarea varsiiturilorl folosirea abuziva a laxativelor FIGURA 5 . 1 . Formularea transdiagnostici combinata

Sunt foarte nemulIumit in legatura cu greutatea mea �i cu felul in care ark

Diet3.; multe exerciIii fizice

p - - - - - - - - - - - - - - - - - .

: Ma simt nefericit. :

I I �-----------------�

�

FIGURA 5.2. Formularea unui

de tulburare d e comportament alimentar FAS (folosind cuvintele pacientului)

caz

Din Terapia cognitiv-comportammtalii Ii tulburiirik de comportammt alimmtar de Christopher G. Fairburn. Copyright 2008 aI Guilford Press. Figurile acestea sum disponibile online la http://ascred.ro/ irnages/attach/Forrnuiare-CornpAlirn.pd£

82

PROTOCOLUL DE BAZA

2. Detalii de natura practica. Pacienfii trebuie sa fie informafi in legatura cu numarul, durata �i frecvenfa �edinfelor de terapie. AI fi util sa convenifi asupra perioadei din zi in care se vor desra�ura aces tea. Noi ne straduim sa finem seama de angajamentele pacienfilor, de dificultafile legate de deplasare �i, in unele cazuri, de dorinfa lor de a fine secret faptul cii urmeaza un tratament. Le oferim numarul de telefon al dinicii pentru cazul in care vor dori sa ia legatura cu noi, iar noi notam numarul lor de telefon (preferabil acela de telefon mobil) �i adresa de e-mail, pentru cazul in care va fi nevoie sa luam legatura cu ei. 3. $edintele de terapie. Este util sa Ie descriefi pacienfilor modul in care se vor desf'� ura �edintele. Putefi explica in felul acesta: " VtJm incepe fiecare !edinta

cu 0 trecere in revista a evenimentelor din saptamana care a trecut !i apoi vom stabili programul !edintei fa care vom contribui amando). " 4. Cantarirea in cadrul !edintei de terapie. In general, noi avertizam pacienfii

in legatura cu faptul cii, incepind cu urmatoarea �edinp, cantarirea va deveni un ingredient esenfial al tratamentului. Suntem intrebafi in mod frecvent daca se intampla ca pacienfii sa refuze cantiirirea. Riispundem ca, uneori, pacientul este foarte reticent, dar in contextul unei �edinfe inifiale " angajante" �i dupa ce i s-a explicat in mod dar motivafia acestui demers (a se vedea pagina 9 1 ) , refuzul din partea pacientului nu mai constituie a problema. Cu toate acestea, se intampla cateodata sa fim nevoifi sa insistam foarte multo Experienfa ne-a demonstrat faptul cii dacii terapeutul accepta temerile pacienfilor legate de cintarirea in cadrul �edinfei de terapie, rareori - sau mai degraba niciodata - se intimpla ca aceasta sa mai poata fi introdusa mai tarziu. Acesta este un lucru regretabil, deoarece, dupa piirerea noastrii, cantarirea in timpul �edinfei de terapie este unul dintre elementele cele mai valoroase ale TCC-O. Pacienfii no�tri imparta�esc aceasta opinie, mulfi dintre ei relatand la incheierea tratamentului cii practica regulata de cantarire in timpul �edinfelor i-a ajutat foarte muIr. Pacienfilor care sunt deosebit de reticenfi in legaturii cu cantarirea Ie putefi spune urmatoarele: " Sa incerci sa invingi aceasta problema de

comportament alimentar fora sa-fi cuno!ti greutatea este ca !i cum ai avea mainile legate fa spate. Este putin probabil sa reUfe!ti sa-fi revii complet fora sa te con/runfi in mod direct cu ingrijorarile tale legate de greutate !i de silueta, iar pentru aceasta este nevoie sa-fi cuno!ti greutatea. " 5 . Insuflarea sentimentului de siguranta asuprafaptului ca ei sunt " beneJiciarii " tratamentului , a sentimentelor de entuziasm !i de speranta. Pacientul trebuie sa fie

incredinfat asupra faptului cii tratamentul este al sau, nu al terapeutului. Pe toata durata terapiei, pacienfii trebuie sa �tie cu certitudine tot ceea ce se petrece �i sa cunoascii motivafia fieciirui demers. Trebuie sa-i indemnafi de la inceput sa va intrebe de fiecare data dnd nu infeleg ceva. De asemenea, sa va comunice daca se intampla sa nu fie de acord cu ceva. Cum numero�i pacienfi sunt foarte dornici sa invinga tulburarea de care sufera (indusiv, conform experienfei noastre, mulfi dintre cei subponderali) �i sunt nerabdatori sa inceapa terapia, este important sa Ie amplificafi aceste

Inifierea corecta a terapiei

83

sentimente de entuziasm �i de speranta. La aceasta contribuie �i siguranta pe care o transmiteti lasandu-i sa infeleaga faptul ca sunteti bine documentat in privinta tulburarilor de comportament alimentar in general �i in privinfa tipului de tulburare de care sufera pacientul respectiv in particular. Ni se intampla in mod frecvent sa intaInim pacienti carora Ii s-a spus ca nu se vor vindeca niciodata, dar rareori am avut sentimentul ca 0 afirmafie de felul acesta a fost indreptafita. Din pacate, un asemenea verdict ajunge sa funqioneze in ultima instant a ca 0 profetie auto-impIinita, deoarece submineaza orice speranfa de recuperare pe care se poate sa 0 fi nutrit pacientul. Cercetarile nu au fost concludente in privinta existentei unor predictori siguri ai rezultatului terapiei, iar experienta noastra clinica de-a lungul anilor ne-a demonstrat ca nici noi nu i-am gasit! Suntem in continuare surprin�i (de obicei in mod plkut) de raspunsul pacientilor no�tri la tratament. 6. fntreruperea terapiei. Este recomandabil sa abordafi �i subiectul intreruperii terapiei. De exemplu, ati putea spune: " Unii pacien{i renun!a fa

tratament inainte de incheierea lui ,i lucrul acesta este intotdeauna regretabil. Se intamplii din diverse motive. De exemplu, unii nu mai vin pentru ca se gandesc ca nu reU!esc sa progreseze destul. Din cate va cunoa,tefi, credefi ca a{i ji tentat sa renuntati?" '

Pacientii trebuie incurajafi in mod sustinut sa participe la fiecare �edinta �i trebuie sa Ii se spuna ca ultimele trei intaIniri sunt probabil cele mai importante, intrucat acestea ii vor ajuta sa previna recidivele in viitor. Terapeutul ar putea adauga: " Daca lucrurile nu merg bine ,; simtiti ca nu aveti che/sa veniti ' la 0 sedinta

de terapie, nu uitati ca atunci este eel mai i',,',portant sa �eniti. Putem invat� muite lucruri din situa{ifle dificile. Majoritatea pacien{ilor care se gd ndesc sa lipsedsca de fa o ,edinfa ,i apoi se riizgandesc spun ca Ie-a /ost de mare ajutor foptul ca au discutat despre problemele cu care se confruntau ,i ca au inva{at multe lucruri in urma acestei " discutii. , 7. fntrebarile ,i preocuparile pacienfilor. Dupa cum am menfionat mai sus,

pacienfii trebuie incurajati pe parcursul tratamentului sa puna intrebari �i sa-�i exprime preocuparile sau ingrijorarile. Mai jos, va oferim cateva exemple cu intrebarile cele mai frecvente in aceasta etapa a terapiei: I NTREBARE: " Problema mea de alimenta{ie este atat de grava incat sa merite sa urmez un tratament?"

- Terapeutul ar trebui sa raspunda cam in felul acesta:

" Sujeri{i de 0 tulburare de comportament alimentar care va perturba existenfa ,i care persista de mult timp. Vi s-a flcut 0 evaluare /oarte amanun!ita, iar Dr. , care a consultat multe persoane cu tulburari de comportament alimentar considera ca afi beneficia depe urma tratamentului. Nu uitafi, noi suntem speciali,ti ,i credem ca problema dumneavoastra merita tratata. "

I NTREBARE: " Ce se va intampla daca nu ma voi simfi mai bine la sflr,itul terapiei? "

-Terapeutul ar trebui sa raspunda expIicandu-i ca majoritatea pacientilor se simt mult mai bine la sfar�itul terapiei �i nu simt nevoia sa continue tratamentul. De asemenea, este important sa menfionafi faptul ca de obicei starea pacientilor

84

PROTOCOLUL DE BAZA

continua sa se amelioreze �i dupa incheierea tratamentului. Cu toate acestea, noi il asiguram pe pacient ca, daca yom c� nsidera ca va fi nevoie sa continue tratamentul, ne yom ingriji de acest lucru. In sfar�it, se mai poate adauga faptul ca ingrijorarile neintemeiate in privinta rezultatului tratamentului vor sta in calea progresului tratamentului �i ca este mai bine ca pacientul sa se focalizeze asupra pa�ilor care trebuie racuti pentru a invinge aceasra problema. i NTREBARE: " Credefi cii 0 siifiu mai bine? " - Terapeutul ar trebui sa raspunda explicand faptul ca maJonratea pacientilor se simt mult mai bine la sfaqitul tratamentului �i ca nu exisra niciun motiv pentru care lucrul acesta sa nu se intample �i in cazul lor. De exemplu, terapeutul poate sa spuna: " Bazdndu-mii pe ceea ce Itiu despre dumneavoastrii Ii

despre tulburarea de comportament alimentar de care su/erifi, nu viid niciun motiv pentru care dumneavoastrii sii nu beneficiati de pe urma acestui tratament. Cel mai bun lucru este sii vii angajati flrii rezerve in acest proces terapeutic Ii sii-i acordati prioritate, deoarece «CU cdt investelti mai mult, cu atdt ca,tigi mai mult. » "

iN�TREBARE: "Mii voi ingra,a?" - In cazul pacientilor care sunt in mod dar subponderali (a se vedea Capitolul 1 1 ), ca�tigul in greutate va fi un obiectiv explicit al tratamentului, �adar nu vor adresa intrebarea aceasta. in ceea ce-i prive�te pe ceilalti pacienti, terapeutul va trebui sa Ie explice faptul ca, din moment ce obiceiurile lor alimentare se vor schimba pe parcursul tratamentului, s-ar putea sa apara �i ni�te modificari de greutate, dar, in medie, acestea vor fi minore. Terapeutul trebuie sa evidentieze faptul ca obiectivul tratamentului este acela ca pacientul sa-�i invinga problemele legate de alimentatie �i, ca urmare, sa dobindeasca controlul asupra comportamentului alimentar �i implicit asupra propriei greutati (eel putin in masura in care fiecare detine acest control) . iNTREBARE: " Cine voi maifi euflrii problema de comportament alimentar? Ea a devenit intr-o miisurii atdt de mare 0 parte din mine. Nu voi mai avea nicio scuzii pentru nimic niciodatii. "

- Astfel de preocupari sunt destul de des exprimate de catre pacientii care sufera de multa vreme de tulburari de comportament alimentar. Ceea ce dumneavoastra va trebui sa subliniati in raspunsul pe care il dati este faptul ca problema de comportament alimentar interfereaza cu toate aspectele funqionarii pacientului �i ca, in lipsa acesteia, el va fi mult mai capabil �i mai eficient decat i�i inchipuie. in mod obi�nuit, se observa 0 ameliorare importanta la nivelul dispozitiei afective, al funqionarii interpersonale �i al stimei de sine. Pacientul nu va mai avea nevoie de " scuze" . Cat despre pacientii care au indoieli privind pierderea propriei identitati, daca nu vor avea tulburarea de comportament alimentar, ingrijorarea lor poate fi intemeiata, deoarece este posibil ca adevarata lor personalitate sa fi fost mascata de problema de alimentatie. Cand pacientul i�i exprima aceasta ingrijorare, noi 0 reformulam intr-o maniera pozitiva, spunind cat de interesant �i de palpitant va fi sa descopere care este adevarata lor personalitate �i ca ar trebui sa fie nerabdatori sa 0 descopere. Subiectul acesta

Initierea corecta a terapiei

85

esre discutar mulr mai deraliar in capitolul referitor la pacientii subponderali (a se vedea Capirolul 1 1 ). Instituirea automonitorizarii in timp real

Automonitorizarea in timp real este inregistrarea " pe loc" a co mportamenrului, a gandurilor, a emotiilor �i a evenimentelor relevante. Ea rrebuie initiata la inceputul terapiei �i va fi ajustata in �edinta de terapie 1. Ea continua pe toata durata tratamentului �i are un tol esential. Aceasta se va explica in felul urmator: ,,Automonitorizarea

are

un

rol

central in terapie. Ea este lafel de importanta

ca prezenta fa ledintele noastre. Ea este instrumentul care va ajuta sa devenip un expert in ceea ce privelte propria tulburare de comportament alimentar Ii sa 0 invingeti. Ea are doua obiective principale: 1. Vti va ajuta sa identificati in mod precis ceea ce se intampld clipa de clipa fi zi de zi. Noi trebuie sa ltim cu exactitate ce focep, ce gandip Ii ce simpp exact in momentul in care foceti, ganditi sau simpti lucrul respectiv. Trebuie sa cun0tZ/tem toate detaliile !i atunci vom reUfi sa intelegem cum puteti sa foceti schimbarile necesare Ii astftl sa punep capat problemei de alimentape. Afadar, va trebui sa incepeti sa observap Ii sa notap lucrurile relevante. Automonitorizarea este conceputa pentru a v! ajuta safocep acest lucru. 2. In al doilea rand, automoni-torizarea va va ajuta sa va schimbap. Daca sunte!i atent fa ceea ce foce!i, gandi!i fi simpp chiar in momentul in care se intampld acest lucru, vep in/elege ca ave!i posibilitatea de a alege fi ca anumite lucruri care credeap ca se petrec in mod automat Ii sunt imposibil de controfat (ori de conltientizatj potfi schimbate, prin investipa dumneavoastra de aten!ie, eflrt fi practica. Dar acest lucru se poate realiza nurnai daca va automonitoriza!i cu precizie in timp real Nu va fi de niciun folos daca notap dupa cateva ore ceea ce va amintip. Trebuie sa va previn asupra foptului ca automonitorizarea va avea un eject negativ pe termen scurt. Aceasta va va determina sa fip Ii rnai preocupat de alimentape, dar eJectul acesta va dura doar in jur de 0 saptamana Ii va asigur ca merita sa tZ/tepta!i. "

rugam sa remarcati c:i explicatia aceasta subliniaza faptul c:i inregistrarea esre a gandurilor, a emofiilor �i a comportamentului �i c:i scopul sau este acela de a-i ajuta pe pacienti sa se schimbe. Uneori, jurnalele de automonitorizare sunt numite "jurnale alimentare" . va recomand:im sa evitafi acest termen, deoarece transmite 0 impresie gre�ita privind obiectivul �i utilitatea lor. Jurnalul de monitorizare pe care noi it folosim este simplu �i u�or de utilizat (a se vedea figura 5.3). (Veti gasi un model de jurnal de monitorizare la http:// va

PROTOCOLUL DE BAZA

86 Ziua .

. . /�� . . .

*

VIL

Context ,i comentarii

Ora

Alimentde ,i biutura consumate

Locul

7:30

Un pahar cu apii

Buciitiiri�

S�t( dupii ziua de i�ri

8:10

o jumiitllu de bananii Cafia n�agrii

Cafin�a

TTtbuie sii fiu cuminte Ii sii nu miinanc n�controlat azi!

Bufit

Pranzul obijnuit

1 1:45 SandlJil cu curcan afomat Maionezii di�micii Cola di�t(ticii 18:40

ofili� de pliicintii

Buciitiiri� cu mm 1,5 kg de inghe,atii 19:30 4filii de pain� priijitii cu unt de arahide

Ia

Ajutor - nu mii pot opri din mancat. Mi-am pierdut complet controluL Mii uriisc.

'" '" '"

V Cola ditttticii COlJrig cu stafide 2filii de pain� priijitii cu unt de arahide Cola di�micii Unt de arahide din borcan COlJrig cu stafide Baton D Snick�TS D Cola di�ttticii maTt

9:30

Priijiturii din orez cu branzii degmatii Cola ditttticii

'" ..

'" '* '*

V

Buciitiirie

Sunt dezgustiitoaTt. D� c�lac ac�st luCTu? Am inuput sii mananc imediat dupii ce am intrat. Am mai stricat 0 zi. Suntjoarte singurii. Mii simt grasa Ii uratii. Simt cii renunf.

FIGURA 5.3. Un jurnal de automonitorizare (pacientul Aj �edinfa 2) . V varsaturi, L folosirea abuziva a laxativelor. Vezi tabelul 5.2 pentru 0 descriere completa a automonitorizarii �i abreviafiile folosite. =

=

Formularul pentru jurnalul de auromonirorizare este disponibil online la http://ascred. ro/images/ attach/Formulare-CompAlim. pdf

ascred.ro/images/attach/Formulare-CompAlim.pdf). Dificultatea ar putea fi reprezentata de faptul ca inregistrarea trebuie facuta in timp real, dar tocmai acesta este aspectul cel mai valoros, intrucat procedura Ii ajuta pe pacienfi sa-�i observe, sa-�i puna sub semnul intrebarii �i sa-�i modifice gandirea �i comportamentul chiar atunci cand au loc. Pe parcursul tratamentului, confinurul insemnarilor se schimba �i, la nevoie, pentru unii pacienti se adauga coloane suplimentare (de exemplu, pentru a nota observafii legate de exercifiile fizice ori de consumul de alcool). La inceput, interesul terapeutului se va focaliza cu precadere asupra obiceiurilor alimentare ale pacientului. Atunci cind descriem cum trebuie sa decurga procesul de automonitorizare, noi folosim un exemplu (creat anume in acest scop) care este oarecum similar obiceiurilor alimentare ale pacientului respectiv �i apoi subliniem urmatoarele aspecte:

Inifierea corecta a terapiei • •

•

•

•

Coloanele �i rolul lor Cum trebuie sa noteze alimentele si, bauturile consumate folosind descrieri simple Cum sa foloseasca asteriscul, parantezele, ini�ialele V (varsaturi), L (laxative) (a se vedea tabelul 5.2) Cum se folose�te coloana 6. In etapa aceasta, este folosita ca un simplu jurnal in care sunt notate evenimentele care au influen�at comportamentul alimentar al pacien�ilor �i preocuparile lor legate de alimenta�ie, de silueta �i de greutate. De fiecare data c:1nd se cantaresc, pacien�ii trebuie sa noteze acest lucru in coloana 6, iar alaturi sa-�i treaca greutatea. Cat de detaliate trebuie sa fie descrierile. Toate alimentele �i bauturile consumate trebuie sa fie inso�ite de

•

87

0

descriere simpla �i de cantitatea

consumara. Pacientii nu trebuie sa-si' cantareasca alimentele si, nici sa prezinte aportul caioric al acestora. Nu este nevoie ca inregistrarile sa fie deosebit de ordonate �i pacien�ii nu trebuie sa-�i faca probleme in legatura cu gre�elile de ortografie.

Va trebui sa mai discutam cu pacientul despre modul de inregistrare in jurnal, explicandu-i cum poate sa fad acest lucru la serviciu, acasa �i atunci cand socializeaza. Noi nu am int:ilnit inca nicio situa�ie in care sa nu fie posibila inregistrarea in timp real. Este recomandabil ca terapeufii sa incerce sa realizeze ei in�i�i 0 astfel de automonitorizare timp de 0 saptamana, pentru a vedea care sunt dificultafile pe care Ie int:impina pacien�ii �! pentru a Ie imparta�i acestora sugestii privind modul in care le-ar putea depa�i. Intotdeauna discutam posibilitatea ca pacientul sa fie tentat sa omita sa noteze anumite lucruri in jurnal (de obicei, episoade de alimenta�ie compulsiva perceputa), fiindca Ii este ru�ine sau jena de cele intamplate. Trebuie subliniat faptul ca pentru reu�ita tratamentului este esen�ial ca pacientul �i terapeutul sa fie con�tienfi de dimensiunile reale ale tulburarii de comportament alimentar, sa nu ia in discu�ie 0 versiune cenzurata a acesteia. Trebuie sa-i intreba�i pe pacien�i ce parere au despre perspectiva de a face aceste inregistrari �i sa-i indemnafi sa va comunice orice ingrijorari sau intrebari privind procedura respectiva. Gasi�i mai jos cateva dintre intrebarile cele mai frecvente �i raspunsurile pe care noi Ie sugeram. i NTREBARE: ,,Am mai flcut lucrul acesta inainte. Atunci nu mi-a fast de niciun falos. De ce m-ar ajuta acum? "

- Experienfa ne-a demonstrat ca este aproape imposibil ca pacientul sa fi realizat monitorizarea exact in acelasi fel si sa fi discutat in mod detaliat despre insemnarile sale cu terapeutul. Se p� ate �a fi existat un fel de evidenfa privind alimentafia, dar inregistrarea in timp real a comportamentelor, gandurilor �i a sentimentelor este specifica TCC �i mai cu seama acestui tip de TCe. Acest lucru trebuie explicat, in vreme ce Ii reamintifi pacientului cele doua aspecte legate de scopul monitorizarii menfionate mai devreme.

PROTOCOLUL DE BAZA

88

iNTREBARE: " Monitonzarea ma va determina sa jiu Ii mai preocupat de alimenta!ie decat sunt acum ':

- Este adevarat di initierea acestei monitorizari va va spori preocuparea pentru gandurile legate de mancare, dar aceasta este 0 preocupare deopotriva constructiva �i instructiva. Ea Ii ajuta pe pacienfi sa-�i cunoasd mai bine comportamentul, precum �i gandurile �i emofiile care il insotesc. Astfel, incep sa devina expeqi in tulburarea de comportament alimentar de care sufera �i sa o cunoasd in profunzime. Iar preocuparea amintita se va estompa dupa cateva saptamani. i NTREBARE: " Trebuie sa port cu mine mereu acestjurnal?" - Pe scurt, raspunsul este " da" . S-ar putea dovedi dificil in anumite situatii, dar ar trebui sa se poatii. Jurnalul unei zile incape in buzunar sau in portmoneu, de exemplu. Nu ni s-a intamplat sa intalnim 0 situatie in care monitorizarea sa fie cu adevarat imposibila. iNTREBARE: N Il! putea folosi un carne!el in locul acestorformulare?" - Nu este recomandabil. Experienfa noastra de ani intregi ne indica faptul ca formularele acestea de monitorizare funqioneaza foarte bine. Sunt suficient de mari pentru a permite inregistrarea amanunfita a comportamentelor, a gandurilor �i a emofiilor �i pot fi folosite in mod flexibil. Carnefelele �i alte caiete pentru insemnari restriqioneaza cantitatea �i calitatea informafiilor obfinute. "

-

i NTREBARE: " Ce foe daca sunt in compania altor persoane. . . sa zicem la restaurant on la serviciu? "

-Terapeutul trebuie sa-l roage pe pacient sa ofere el cateva sugestii. in multe situafii de felul acesta se poate intra din cand in cand in toaleta localului respectiv �i se pot nota acolo observafiile. Pacientul trebuie sa Ie inregistreze imediat dupa ce a mancat, dad acest lucru nu este posibil chiar in timp ce manand. i NTREBARE: " Sa las pe altcineva sa-mi vadii jurnalele?" - Noi insistam ca pacientii sa nu arate altor persoane jurnalele lor, deoarece lucrul acesta ar afecta ceea ce i�i noteaza. Ele trebuie privite mai degraba ca ni�te documente personale (asemenea unui jurnal personal) �i trebuie tin ute departe de ochii altora. iNTREBARE: WJi ji tentat sa omit unele lucruri.

4ja? "

"

WI ji prea jenant,

nu-i

- Aceasta este 0 tentatie obi�nuita (mai ales in randul pacienfilor care manand excesiv) , iar dad pacienfii nu aduc in discufie aceasta posibilitate, terapeufii trebuie sa 0 fad. Raspunsul va fi ca obiectivul tratamentului este acela de a-I ajuta pe pacient sa-�i invinga (complet) tulburarea de comportament alimentar �i pentru a reu�i acest lucru este nevoie sa se examineze toate manifestiirile sale, nu doar 0 parte dintre ele. Terapeutul poate adauga (dad situafia este adecvata) d a vazut nenumarate jurnale de automonitorizare, �a d nimic nu-l va surprinde ori uimi din ceea ce va gasi in relatarile pacientului. El poate spune urmatoarele:

Inifierea corecta a terapiei

89

" Nimic din ceea ce veti scrie nu ma va soca ori surprinde. Oricum, rolul meu nu este acela de a va judeca. Eu trebuie ;a va ajut, dar nu potface aceasta deC/It daca suntefi absolut deschis fi onest in legatura cu tot ceea ce se intdmplii. Daca nu notafi totul cu exactitate, nu voi reUfi sa va ajut. Atadar, este esenfial sa notafi totul cu precizie fi sa nu omitefi nimic. "

La sfaqit, ii oferim pacientului aproximativ 20 de formulare, Impreuna cu instruqiunile scrise pentru completare (a se vedea tabelul 5.2). In general, este preferabil ca pacientul sa Inceapa sa noteze chiar de atunci ori Incepand din diminea�a urmatoare. Pentru iniIierea �i men�inerea unor Inregistrari exacte In timp real, este bine sa Ie verificaIi cu aten�ie la fiecare Intalnire, In special In prima �edin�a, atunci dnd pacientul le aduce completate pentru prima oara. Noi pastrim formularele completate Intr-un dosar cu inele, unde Ie a�ezam In ordine cronologica, pentru a putea consulta cu u�urinIa primele formulare daca este nevoie. De exemplu, In cazul pacien�i1or care Intampina dificulta�i atunci dnd trebuie sa estimeze progresul pe care I-au Inregistrat In terapie, pute�i rasfoi jurnalele din trecut pentru a evidenIia schimbarile care au survenit, iar atunci dnd examina�i evenimente intermitente (de exemplu, episoadele de binge eating de tip rezidual - a se vedea Capitolul I O) , este bine sa face�i referin�a la situaIii similare din trecut. Con6rmarea temelor de casa

" "Tema de casa este parte integranta a TCC-D, iar implementarea acesteia de catre pacient constituie un factor determinant In procesul de schimbare. (Poate parea 0 preIiozitate, dar noi nu folosim termenul " tema de casa" din cauza conotaIiilor sale. In locul sau, folosim expresia " pa�ii urmatori " �i ave!,D 0 fi�a numita " Pa�ii urmatori " pe care pacien�ii noteaza temele convenite). In etapa aceasta exi�ta doua elemente componente ale temei de casa: 1 . Inceperea automonitorizarii In timp real. �a cum am men�ionat anterior, aceasta este bine sa fie ini�iata imediat ori la Inceputul zilei urmatoare. 2. Trecerea In revista a formularii. Pentru aceasta, pacientul trebuie sa petreaca aproximativ 1 5 minute Inainte de �edinIa urmatoare analizind formularea scrisa, pentru a decide ce este mai relevant, ce ar trebui adaugat �i la ce se po ate renun�a. Este recomandabil sa va asiguraIi ca pacienIii noteaza pe fi�a " Pa�ii urmatori " con�inutul exact al temei pe care au consimIit sa 0 efectueze. Rezumatul �edinlei �i stabilirea intilnirii urmatoare

�a cum se va Intampla In toate �edin�ele urmatoare, terapeutul va trebui sa Incheie aceasta Intalnire ini�iala cu un rezumat al con�inutului, cu repetarea temei stabilite pentru acasa �i cu programarea Intalnirii urmatoare. De�i de multe ori se considera ca este util sa Ie dam Intaietate pacientilor In formularea rezumatului �edinIelor, lucrul acesta poate fi nerealist �i nepotrivit, riscand sa Ie

PROTOCOLUL DE BAZA

90

TABELUL 5.2. Instrucp.uni pentru automonitorizare Instrucp.uni pentru automonitorizare tn timpul tratamentului. este important sa notati tot ceea ce mancati sau beti �i ceea ce se petreee in momentul respeetiv. Noi numim aceasta " automonitorizare" . Prin aceasta se realizeaza doua obiective: intii. se obtine 0 imagine detaliata a alimentatiei. evidentiind pentru dumneavoastra �i pentru terapeut natura exacta a tulburarii de comportament alimentar �i. in al doilea rand. permilandu-va sa deveniti mai con�tient de ceea ce faceli chiar in momentul respectiv. automonitorizarea va ajuta sa schimbali un comportament care anterior parea automat �i imposibil de controlat. Automonitorizarea precisa in timp real este esentiala in terapie. Ea va va ajuta sa va schimbali. La inceput. s-ar putea sa vi se para enervant �i obositor sa notali totul. dar curand aceasta va deveni pentru dumneavoastra 0 a doua natura �i ulterior i�i va dovedi e/icacitatea. Nu am intaInit ind persoane al caror stil de viata sa /ie imposibil de automonitorizat. Privili-o ca pe 0 provocare. Studiali /i�a oferita ca exemplu pentru monitorizare. pentru a vedea cum se realizeaza aceasta. tn /iecare zi trebuie completata una noua (unele noi) . tn prima coloana se noteaza ora la care mancali sau beti ceva. iar in cea de-a doua ceea ce ati consumat. Nu este nevoie sa trece{i continutul caloric. tn schimb. trebuie sa notati o descriere simpla (F.i.ra termeni tehnici) a ceea ce ati mancat ori ati baut. Fieeare produs trebuie notat imediat ce a fost consumat. Nu va este de niciun folos sa va amintili dupa clteva ore ce ati mancat ori ce ati haut. deoareee lucrul acesta nu va ajuta sa va schimbati comportamentul din momentul respectiv. in mod evident. dad vreti sa faceli o automonitorizare corecta. trebuie sa aveti mereu la dumneavoastra /i�ele respective. Nu conteaza dad sunt dezordonate ori dad nu ali scris coreet. Este important sa notali tot ceea ce mancali sau beli cat de repede posibil. Episoadele de alimentalie pe care Ie considerali mese ale zilei trebuie marcate prin paranteze. Gustarile �i alte episoade de alimentalie nu trebuie trecute intre paranteze. tn cea de-a treia coloana trebuie sa speci/icali locul unde ali consumat alimentul sau bautura. Dad s-a intamplat acasa. trebuie sa speei/icali indperea. Asteriscurile se trec in coloana a patra. in dreptul episoadelor in care ali simlit (la momentul respectiv) d ali mancat ori ali haut in mod excesiv. Este v�rba despre opinia dumneavoastra. indiferent de ceea ce ar putea sa creada altcineva. Este esen{ial sa notali tot ceea ce mancati in timpul episoadelor de " alimentalie excesiva" . in cea de-a cincea coloana veli nota atunci cand vomali (scrieli "V " ) sau cand luati laxative (scrieti " L " ) ori diuretice (pentru eliminarea apei) (scrieti 0 �i numarul tabletelor) . Ultima coloana va /i folosita in diverse scopuri in timpul terapiei. Oeocamdata. ea trebuie folosita doar pentru integistrarea evenimentelor �i a emotiilor care v-au in/luentat comportamentul alimentar. De exeml'lu. dad 0 cearta v-a determinat sa mancati excesiv ori sa nu mancati. notati acest lucru. Incercati sa scrieti un scurt comentariu de /iecare data cand mancati. notandu-va gandurile �i emotiile legate de ceea ce ati mancat. Puteli sa notati �i alte evenimente ori situatii importante in aceasta coloana. chiar daca ele nu au avut niciun efect asupra comportamentului dumneavoastra alimentar. Ultima coloana va /i folosita �i pentru notarea greutatii (�i a gandurilor dumneavoastra in legatura cu aceasta) de /iecare data cand va clntariti. •

•

•

•

•

,,

"

•

Fiecare �edinta de terapie va cuprinde 0 analiza amanuntita a ultimelor /i�e de monitorizare. De aceea nu trebuie sa uitati sa Ie aduceti cu dumneavoastra. Din Ttrapia cognitiv-comporuzmtntald Ii tulburdrilt de comportamtnt alimtntar de Christopher G. Fairburn. Copyright 2008. Guilford Press. Tabelul acesta este accesibil online la http://ascred. ro/ images/attach/Formulare-CompAlim. pd£

Inifierea corectd a terapiei

91

indud un sentiment de nelini�te in Iegatura c u faptul d vor "gre�i " ori d nu vor reu�i sa-�i aminteasd. Dupa parerea noastra, rezumatul �edinfei se realizeaza eel mai bine in colaborare cu terapeutul, deoarece in felul acesta pacienfii nu se vor simfi pu�i intr-o situafie dificila. Obiectivul acestui rezumat este acela de a-I ajuta pe pacient sa-�i aminteasd subiectele disc urate �i sa Ie plaseze in contextul form ularii personalizate �i al tratamentului general. De obicei, este mai bine dad incheiafi �edin{a cu programarea mai multor intaIniri. Urmatoarea va trebui sa aiba Ioc dupa 3-4 zile. �EDINTA I Pentru tnralnirea a doua, ca �i pentru cea dintai, obiectivul primordial este

implicarea pacienfilor in procesul terapeutic. Terapeufii trebuie sa se straduiasd sa Ie cultive entuziasmuI, speranfa �i dorinfa de a aqiona, indepartandu-Ie in acela�i timp grijile, indoielile �i pesimismul. Mai exista ind patru prioritafi, acelea�i pentru toate formele tuiburarii de comportament alimentar: Ini{ierea cantaririi in cadrul �edin{ei de terapie Analiza fi�elor de automonitorizare Trecerea in revista a formularii Educarea pacientului in Iegatura cu controIuI greutafii (cantarirea) �i cu greutatea •

•

•

•

IntaInirea aceasta dureaza aproximativ 50 de minute, la fel cu cele care vor urma, dar structura sa este una speciala, deoarece este nevoie sa se verifice foarte amanunfit fi�ele de automonitorizare, in scopul stabilirii �i al asigurarii unei monitorizari de calitate. De aceea, �edinfa are urmatorul format (cu durata aproximativd intre paranteze) : 1. 2. 3. 4.

Inifierea cantaririi in cadrul �edinfei de terapie ( 5 minute) Analiza fi�elor de automonitorizare ( 1 0- 1 5 minute) Stabilirea agendei (3 minute) Realizarea activitafilor cuprinse in agenda (20-25 de minute) Atitudinea fafa de tratament Formularea �i implicafiiIe sale Educarea pacientului in Iegatura cu controlul greutafii �i cu greutatea Alte aspecte 5. Confirmarea temei de casa, rezumatul �edin{ei �i programarea intaInirii urmatoare (3 minute) •

•

•

•

In continuare, vom descrie pe rand fiecare dintre aceste componente.

92

PROTOCOLUL DE BAZA

Iniperea clntiririi in cadrul �edinlei de terapie

Procedu�a de dntarire in cadrul �edin�ei de terapie se realizeaza in mai multe scopuri. Intii, ea reprezinta 0 ocazie potrivita pentru a-i)nforma pe pacien�i despre greutatea lor �i despre greutatea corporala in general. In al doilea rand, pe masura ce pacien�ii i�i schimba obiceiurile alimentare in decursul tra�amentului, ei vor deveni nerabdatori sa aBe despre orice schimbare in greutate. In al treilea rand, dntarirea regulata in cadrul �edinfelor de terapie ii ofera terapeutului ocazia de a-i ajuta pe pacien�i sa interpreteze cifra de pe dntar, pe care, altfel, sunt predispu�i sa 0 interpreteze in mod gre�it. In al patrulea rand, dntarirea in cadrul �edin�ei abordeaza 0 forma a verificarii siluetei �i anume verificarea greutafii. Mulfi pacienfi cu tulburari de comportament alimentar se dntaresc foarte frecvent, chiar de mai muIre ori pe zi. RezuIratul este ca devin preocupa�i de Buctuafiile de greutate integistrate de la 0 zi la alta, care altminteri ar trece neobservate. AIti pacienti evita in mod activ sa-si aRe greutatea, ramanand insa profund preoc u.'pafi in l�gatura cu aceasta. I n g�neral, ace�ti pacienfi obi�nuiau sa se dntareasca foarte des in trecut, dar au inceput sa evite acest lucru deoarece verificarea greuta�ii a devenit pentru ei prea aversiva. In orice caz, evitarea dntaririi este la fel de problematica precum este dntarirea prea frecventa, deoarece in ultima instan�a pacien�ii nu au niciun fel de informafii care sa Ie confirme ori sa Ie infirme temerile legate de greutate. Cintarirea in cadrul �edinfei incepe cu ceea ce numim " dntarirea colaborativa" . Aceasta inseamna ca pacientul i�i verifica greutatea impreuna cu terapeutul4 (pacientul poarta doar imbracaminte de interior �i nu poarta pantofi) . Aceasta se repeta 0 dara pe saptamana, cu excepfia cazurilor in care pacienfii sunt subponderali, ace�tia trebuind sa-�i verifice greutatea in fiecare �edinfa (a se vedea Capitolul 1 1 ) . Verifiearea greutatii trebuie sa fie cat mai colaborativa, iar terapeutul va aborda 0 atitudine calma �i naturala. Cei doi vor conveni asupra valorii obtinute, care se va rosti cu voce clara �i va fi exprimata intr-o unitate de masura cunoscuta pacientului, excluzandu-se in felul acesta posibilitatea ca el sa evite aBarea greutatii. Terapeutul impreuna cu pacientul va trece acest numar intr-un grafic pregatit anterior pentru pacientul respectiv. Figurile 5 .4a , 5.4b �i 5.4c infati�eaza formatul graficelor pe care Ie folosim. Observati faptul ca ele se deosebesc in funqie de situatia pacientului - un tip de grafic este pentru pacientii subponderali (figura 5 .4a) , altul pentru pacientii cu greutate aBata in limite normale (figura 5.4b) �i alt grafie pentru pacientii supraponderali (figura 5.4e) . In intalnirile uIrerioare, tot la ineeputul fiecarei �edinte, terapeutul i!Jlpreuna eu pacientul vor interpreta informatiile obtinute in urma cantaririi. In mod evident, aeest lueru nu este posibil in sedinta , 1, ' deoareee exista 0 singura informatie disponibila. Interpretarea grafieelor reprezentand greutatea pacientilor este muIr mai eomplexa decat s-ar parea. Abia dupa ee tree cateva saptamani yom reu�i sa intelegem eeea ee se intampla, deoareee informatiile s unt insuficiente. 4

Noi preferam folosirea clntarului medical mecanic. deoarece este mai robust �i este suficient de exact. Recomandam evitarea clntarelor digitale. deoarece precizia afi�ajului contribuie la sporirea preocuparilor pacientului legate de varia{ii neinsemnate ale greuta{ii.

Initierea corectd a terapiei

93

Obiectivul nostru este acela de a-i ajuta pe pacienti sa inteleaga faptul d. fiecare citire a greutatii poate induce in eroare, mai ales din pricina variatiilor starii de hidratare, si d. ei trebuie sa se concentreze asupra schimbarilor de pe p arcursul ultimefor 4 siip tdmani pentru a-�i aH a greutatea reala in ' momentul respectiv �i pentru a intelege ce se intampla cu ea, in loc sa-si focalizeze atentia asupra ultimei citiri, asa cu� fac in mod o b i�nuit. Intr-adevar, citiriie in dividuale sunt aproape imposibil de interpretat din pricina incertitudinii legate de factorii situationali. De aceea, terapeutii trebuie sa Ie aminteasd. in mod repetat pacientilor d. " Nu se poate interpreta 0 singurii citire a greutiifii. ''5 Pentru a-i ajuta pe pacienti sa inteleaga modul in care evolueaza greutatea lor, terapeutul trebuie sa foloseasd. 0 riglii transparenta p rin care sa se poata observa parcursul �i direqia in care se indreapta cifrele reprezentand nivelul greutatii. Figurile 5.5a �i 5.5b reprezinta doua grafice schematice pentru greutate, iar linia dreapta care Ie intersecteaza este semnul de demarca�ie in funqie de care se identifid. direqia de baza (adica linia indica locul in care trebuie plasata rigla transparenta). Se poate observa faptul ca linia de demarca�ie nu se intersecteaza neaparat cu ultima citire a greuta�ii. in contextul acesta, merita sa lua�i in considerare doua sugestii. intai, dad. intoarce�i graficul greuta�ii cu 90 de grade �i il privi�i din nou, se pot evidentia tendi��e care nu s-au evidentiat atunci cand ati privit graficul din unghiul obi�nuit. In al do ilea rand, dad. pacientii se straduiesc sa fie obiectivi in ceea ce prive�te interpretarea graficului, indemnati-i sa-�i imagineze d. este graficul unei situatii lipsite de semnificatie personala (de exemplu, un grafic reprezentand caderile de ploaie din ultimele saptamani) �i acest lucru Ie va fi de ajutor. Un element important in privin�a interven�iei bazate pe cantarirea in cadrul �edinIei de terapie este acela ca pacientilor Ii se va cere sa nu se cantareasd deloc in afara aces tor verificari saptamanale, dar dad vor face totu�i acest lucru, vor trebui sa noteze pe fi�a de automonitorizare. Dad au acasa un cantar, ar fi bine sa-l puna intr-un loc putin accesibil (�i evident, sa nu fie la vedere) .

5 �i clinicienii rrebuie sa aiba in vedere faptul ci " Nu se poate interprtta 0 singuril citirt a grtutiltii � Uneori, intaInim situa{ii clinice in care s-au luat decizii medicale majore in func{ie de 0 singura verificare a greuta{ii. Aceasta era 0 practici obi�nuita in programele comportamentale de restabilire a greuta{ii folosite in rrecut. Acelea�i considera{ii sum valabile pemru experimentele comportamentale in care modificirile in greutate reprezinta principalul rezultat vizat.

PROTOCOLUL DE BAZA.

94 70 65

Greutatea sanatoasa

60

� u

E

55

::l

� t:}

IMC 20,0 +-------�-

50 45 40 35

0

2

4

6

8 1 0 1 2 1 4 1 6 1 8 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40

Saptamani FIGURA 5.4a. Grafie al greutalii pentru un pacient subponderal

80 75 70

IMC 25 ,0

�----------------________�__________________

Greutatea sanatoasa

65 60

IMC 20,0

55 50 45 o

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 20

Saptamani FIGURA 5.4h. Grafie al greutatii pentru un pacient eu greutatea in limite normale

95

Inifierea corectti a terapiei 1 00 95 90 -eo

� "--'" Q) �

...

85

:::I

...

� C-'

IMC 30,0

80 75 70 65

o

1 2

3

4

5

6

7

8

9

1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 20

Saptamani FIGURA 5.4c. Grafic al greutatii pentru un pacient supraponderal

Analiza fi,elor de automonitorizare

Dupa cum am menfionat anterior, unul dintre obiectivele principale din prima �edinta de terapie este acela de a stabili �i de a incuraja automonitorizarea corecta in timp real. Pentru aceasta, este nevoie sa se realizeze 0 analiza detaliata a fi�elor pacientului, acesta prezentandu-i terapeutului pe rand formularele completate pentru fiecare zi. Doar analiza fi�elor pentru 3 zile poate sa dureze 15 minute. Analiza fi�elor de monitorizare in �edinfa 1 va trebui sa cuprinda urmatoarele doua aspecte importante: 1. Evaluarea ca littitii monitoriztirii. Aceasta presupune focalizarea asupra procesului de notare, iar terapeutul va urmari: Cum s-a desfa�urat automonitorizarea din perspectiva pacientuluij Atitudinea pacientului in privinta monitorizarii (a se vedea vinieta de mai jos) j Cat de aproape s-a realizat notarea fata de momentul in care pacientul a consumat alimente sau bauturij Daca mesele zilei au fost incadrate intre paranteze �i dad s-au folosit corect asteriscurilej Dad s-au omis ori dad au fost prezentate in mod exagerat unele episoade in care pacientul a consumat alimente sau bauturij Daca pacientul a intampinat anumite dificultafi. •

•

•

•

•

•

PROTOCOLUL DE BAZA

96 80 75 70

� -

65

u ... nI ... :::I u ..

� '"

60

l?

55 50

45

FIGURA 5.5a. Identificarea tendin{e1or greuta{ii

45

40

35

o

2

4

6

8

10

12

Saptamani

14

16

18

FIGURA 5.5b. Identificarea tendin{e1or greuta{ii

Vinietil ,,Am inceput monitorizarea in seara aceasta ,i am folosit 0 fi,a intreaga pentru 0 singura seara. Cred ca nu pot continua in ftlul acesta. Imi amintesc ca m-am ingrozit atunci cand afi pomenit prima data despre foptul ca va trebui sa notez cu precizie tot ceea ce am mancat (menfionand orele ,i locul), dar acum cred ca ma voi putea obifnui cu acest lucru. La inceput nu mi-am dat seama ca va trebui sa notez ,i ceea ce am baut, dar s-arputea safie interesant. Eu beau {oarte multe bauturi calde. " " fnteleg cat este de important sa notez aceste lucrun imediat, deoarece dupa scurt timp nu m-a, rnai fi deranjat sa scriu acele ganduri, ori poate nici n-a, fi observat ca mi-au trecut prin minte. Sunt putin jenat de toate acestea - daca a, avea rnai mult timp sa meditez asupra lor, poate ca le-a, reformula on a, evita sa Ie a,tern pe hartie. " ------

97

Inifierea corecta a terapiei

Este extrem de important sa-i laudafi pe pacienfi pentru eforturile pe care Ie-au tacut automonitorizandu-se, chiar dad fi�ele lor nu sunt completate a�a cum ar trebui. De exemplu, terapeutul po ate spune urmatoarele: " Este un inceput

excelmt. vom ajia 0 mu�time de lucruri in legatura cu problema dumneavoastra de alimentatie Ii cu foctorii care 0 intretin. Tot ceea ce ne ramdne de flcut este sa perfectionam acepta monitorizare pentru a projita cdt mai mult de informatiile pe care le obfinem. In acest scop, Il! dori sa va sugerez. . . "

Se intampla uneori, nu foarte des, ca pacientul sa se prezinte la prima �edinfa de terapie tara sa fi notat nimic pe fi�a de monitorizare. in cazul acesta, noi ne exprimam uimirea �i incercam sa aBam care sunt motivele care au determinat acest comportament. Este recomandabil ca terapeutul sa-�i asume 0 parte din responsabilitate, spunand " Cred ca nu v-am explicat sujicient de dar motivele pentru care monitorizarea dumneat'oastrii este

" atdt de importanta sau " Poate ca ar ji trebuit sa ne gdndim impreuna cu mai multa atenfie La aspectele practice ale acestui proces. Haidefi sa " focem acest lucru impreuna. Apoi, terae eutul

trebuie sa abordeze problemele aparute. In tot acest timp, el va trebui sa sublinieze faptul d monitorizarea este parte integranta a terapiei �i d rara ea tratamentul nu are �anse de reu�ita. Noi nu am intaInit pacienfi care sa nu fi inceput acest proces dupa ce li s-au prezentat explicafiile de mai sus. Aceasta nu inseamna d nu exista probleme cu care ne confruntam in ceea ce prive�t: automonitorizarea �i nici ca dupa ce aceasta a fost inifiara ea poate fi ignorata. In niciun caz. Terapeutii trebuie sa aiba mereu in vedere procesul de automonitorizare, exactitatea insemnarilor �i trebuie sa se asigure ca s-a respectat cerinta de completare a fi�elor in timp real. 2. Evaluarea informatiilor obtinute in legatura cu obiceiurile alimentare ale pacientului. Terapeutul trebuie sa aBe daca zilele in care s-a realizat monitorizarea au fost zile obi�nuite sau atipice (�i dad este a�a, in ce privinfa). De asemenea, este important ca terapeutul sa-l roage pe pacient sa-i relateze dad au existat unele elemente frapante. in figura 5.6 exista un model de fi�a de monitorizare, iar in tabelul 5.3 gasifi cateva dintre intrebarile pe care terapeutul le poate adresa in legatura cu aceasta. in �edintele urmatoare, analiza fi�elor se focalizeaza mai ales asupra elementelor inregistrate, cu toate d terapeutul trebuie sa-i solicite din cand in cand pacientului informafiiA in legatura cu procesul de monitorizare �i cu precizia insemnarilor din fi�e. In aceste �edinte, analiza fi�elor nu ar trebui sa dureze mai mult de 1 0 minute. Terapeutii trebuie sa se abtina �i sa nu incerce sa abordeze niciuna dintre problemele pe care Ie identifid in timpul acestui proces, rezumandu-se la notarea �i la includerea lor pe agenda �edintei. Stabilirea agendei

in aceasta �edinta �i in toate intaInirile care vor urma, terapeutul stabile�te agenda pentru seqiunea principala a �edinfei, dupa ce analizeaza fi�ele �i in urma

PROTOCOLUL DE BAZA

98

consultarii cu pacientul. in principiu, agenda fiecarei �edinte (cu exceptia celei finale) cuprinde elemente din urmatoarele patru surse: 1. Temele de casii stabilite in 'sedinta anterioarii. AI trebui sa fie de la sine inteles faptul ca niciodata nu se stab ile�te 0 tema tara a urmari in �edinta urmatoare modul in care a fost realizata. Analiza aceasta se poate face in contextul verificarii fi�elor de automonitorizare, daca se poate realiza in mod direct; altfel, ea trebuie trecuta in agenda. 2. Aspecte semnificative identiJicate in timpul analizei Ji,elor de automonitorizare. Analiza fi�elor aduce aproape intotdeauna in lumina probleme care se cer abordate in seqiunea principala a �edintei. 3. Aspecte pe care dore!te sii leA discute pacientul. Pacientii trebuie invitati intotdeauna sa completeze agenda. In majoritatea cazurilor, aspectele aduse de ei in discutie sunt relevante �i merita discutate. Uneori, ele nu sunt relevante (de exemplu, unde sa mearga in vacanta) �i atunci terapeutul trebuie sa explice acest lucru fara sa-i jigneasca. 4. Subiecte noi, impuse de etapa in care se aflii tratamentul. Acestea sunt introduse de catre terapeut �i sunt imp use de progresul pacientului �i de nivelul atins in tratament. De exemplu, poate ca terapeutul considera ca este momentul sa abordeze aspectele legate de verificarea siluetei �i prin urmare va introduce subiectul acesta pe agenda. Z·lua

.

.

'0

J'• ;•

•

.

•

•

Loc

6:30

Alimente Ii bduturi consumate Cafta simplii

1 1 :45

Cafta simplii

La

14:15

o

Dormitor

1 8:15

1 boi cu kgume 1 rOfie 1 miir 1 prunii Ceai de mUfetei

Ora

20:00 21:30

[8]

cutie cola dieteticii un biscuit Oreo

4 biscuiti Oreo 1 iingurii de unt de arahide

}

*

VlL Context Ii comentarii

Dormitor

Nu am dormit azi-noapte. Mii supiirii stomacuL

IBI

birou S

�

Dormitor Dormitor Dormitor

Mii simt bine, nu am mancat muit. *

V

Sunt A TAT de dezgustatii de mine! De ce am flcut asta? Am simtit cii nu mii puteam abfine.

I DI

22:00 22:30

Am scuipat biscuitui - bravo!

500 abe/Qmene - trebuie sii ard caioriik din biscuifi; iiia! L

7 Dulcolax - aveam nevoie, burta mea e atat de mare.

FIGURA 5.6. Fi�:i de automonitorizare (pacientul B; �edinIa 2)

Ini!ierea corecta a terapiei

99

TABELUL 5.3. Unele intrebari pe care Ie poate adresa terapeutul in legituri cu fi�a prezentati in figura 5.6 pyncrul A Nu ali mancat micul dejun - este adevarat? Nu mancari niciodata micul dejun? De ce? •

•

Puncrul B Ce inseamna " Ma supara stomacul? " •

Puncrul C De ce ali mancat un biscuit Oreo la 2: 1 5 P. M . ? Ari �riut c i i I veri scuipa? L-ari Ii mancat daci nu aveari de gand sa-I scuipari? •

•

•

Pyncrul D De ce crede{i ci ari mancat biscui{ii Oreo cu unt de arahide? A existat un factor declan�ator? Cand v-ari dat seama ci va provoca voma? cari biscuiri Oreo ar Ii fost 0 poC{ie acceptabila pentru dumneavoastra? •

•

•

Daca exista prea multe aspecte care se cer analizate, terapeutul trebuie sa stabileasca prioritafile �i sa Ie abordeze pe cele ramase in �edinta urmatoare. Realizarea punctelor din agenda Atitutlinealata de tratament

Pacientii au atitudini diverse fafa de tratament. Unii au 0 atitudine pozitiva inca de Ia inceput �i 0 pastreaza pe tot parcursul terapiei; altii sunt refractari sau ezitanti �i devin cooperanfi pe parcurs; altii raman nehotariti sau reticenti; iar alfii incep cu un entuziasm care cu timpul dispare. Schimbarile acestea sunt importante, intrucat ele pot influenta rezuItatuI tratamentului. Pacientii entuzia�ti se angajeaza cu elan in tratament �i in rewIvarea temelor de casa �i drept urmare obtin rezultate bune, in vreme ce pacientii care au indoieli accepta mai greu sa-�i faca temele �i schimbarile vizate in terapie sunt mai pUfin satistacatoare. De asemenea, ei prezinta un rise mai ridicat de intrerupere a terapiei. Din aceste motive, atitudinea pacientului fata de tratament trebuie sa constituie intotdeauna o priori tate pentru terapeut �i, din cand in cand, ea trebuie evaluata. Prima �edinta de terapie este una dintre aceste ocazii. Astfel, terapeufii trebuie sa-i ceara pacientului piirerea in Iegatura cu terapia. va sugeram sa adresafi intrebari de felul acesta:

" " Cum va simfi!i in legatura cu inceperea terapiei? ,,Avefi unele griji ori preocupari legate de terapie, pe care a,ti dori sa Ie discutam? "

De asemenea, este important sa Ie adresati intrebiiri despre chestiuni practice, cum ar fi cat dureaza drumul Ia �i de Ia cabinet, care ar fi perioada

1 00

PROTOCOLUL DE BAZA

optima a zilei pentru stabilirea intalnirilor, daca intampina dificultafi legate de ingrijirea copilului etc. Acordind atentie acestor probleme foarte reale, terapeufii pot demonstra faptul ca sunt preocupafi de starea general a de bine a pacientului, nu numai de situafia tulburarii de comportament alimentar. Abordarea aceasta mai ampla este utila pentru angajarea pacienfilor. De asemenea, ii permite terapeutului sa se informeze in legatura cu unele dificultati care l-ar putea determina pe pacient sa renunfe la terapie. Revizuireaformularii pacientului

Un element important al acestei �edinte este trecerea in revista a formularii pacientului. Trebuie sa aflati care sunt opiniile pacientului in legatura cu diagrama realizata (de exemp lu, Figura 5 .2) �i sa clarificafi toate neintelegerile . Uneori, pacientii doresc sa evidentieze procese pe care Ie considera relevante (de exemplu, episoadele de binge eating declan�ate de nerespectarea regulilor de dieta) , iar alteori trebuie adaugate trasaturi ori procese clinice noi. De aceea, este bine sa-i amintifi mereu pacientului faptul ca diagrama este 0 reprezentare temporara: " Imaginea aceasta reprezinta ceea ce !tim in momentul acesta in legatura

cu elementele care intrefin problema de alimentafie de care suftrifi. S-ar putea sa fie nevoie sa 0 schimbam ori sa 0 in/rumusefam, pe mdsura ce vom afla mai multe ori daca observam unele modificari. " Terapeutul trebuie sa-i reaminteasca pacientului

�i care sunt implicafiile practice ale formularii, �i anume faptul ca ea evidentiaza aspectele asupra carora va trebui tintit tratamentul.

EJucarea pacientului in legatura cu controlul greutdfii

Pacientii trebuie sa invefe cum sa interpreteze cifrele obtinute atunci dnd " se dntaresc ei in�i�i. Ei trebuie sa �tie ca " cifra de pe cantar fluctueaza pe parcursul unei zile �i de la 0 zi la alta, in funqie de starea lor de hidratare, de funqionarea intestinelor si a vezicii urinare, de intervalul curent in ciclul menstrual, precum si de alfi factori . Cantarirea frecventa are ca rezultat 0 preocupare nejustificata pentr� fluctuatiile nesemnificative de greutate, iar acestea sunt deseori gre�it interpretate - ceea ce ii determina pe multi pacienti sa-�i restriqioneze consumul alimentar indiferent de ceea ce indica cifrele afi�ate de dntar. Daca acestea indica faptul ca greutatea " a crescut" ori este " aceea�i " , ei vor incerca sa-�i restriqioneze regimul �i mai mult, iar daca indica faptul ca greutatea " a scazut" , aceasta se interpreteaza ca 0 incurajare pentru a-�i impune un regim mai sever. Procesul descris mai sus poate fi ilustrat printr-o linie �erpuita trasata pe 0 hartie cu linii verticale care reprezinta fiecare episod de dntarire (a se vedea Figura 5 .7) . Terapeutul va alege un segment din linia �erpuita (aflat intre doua linii verticale) care aparent reprezinta 0 cre�tere in greutate �i va proiecta linia in sus (Linia 1 ) , explicand faptul ca pacientii interpreteaza in general orice cre�tere a numarului de pe dntar ca pe 0 dovada a faptului d se ingra�a �i ca trebuie sa tina un regim �i mai strict. Terapeutul va alege apoi un segment orizontal din linia �erpuita, care sugereaza ca nu s-a inregistrat nicio modificare a greutatii �i va explica faptul ca, in mod tipic, atunci cand nu apare niciun semn de schimbare a greutatii (Linia 2) pacientii se

101

lni{ierea corectd a terapiei

Lini a 1

Lini a 3 FIGURA 5.7. Inter p n:tarea fl uctua{iilor

ill

gn:ulalc

gandesc ca trebuie sa fina un regim �i mai strict daca doresc sa slabeasca. I n sfar�it, terapeutul alege un segment sugestiv pentru pierderea in greutate �i prelunge�te linia in jos (Linia 3), evidenfiind faptul ca de fiecare data d.nd dntarul indica 0 aparenta pierdere in greutate, pacienfii se gandesc ca trebuie sa-�i menfina dieta, din moment ce a inceput sa aiba rezultate. Ideea generala este aceea ca, indiferent care este modificarea aparenta indicata de dntar, concluzia pacienfilor va fi ca trebuie sa-�i continue regimul alimentar. Acest proces important de menfinere a eomportamentului alimentar este intrerupt folosindu-se eantirirea din eadrul �edinfei de terapie. Educarea pacienfilor in legilturil cu greutatea, cu obiectivele privind greutatea corporala fi cu modificarea greutilfii in cadrul terapiei

Pacienfii trebuie informafi in legatura cu greutatea corporal a �i eu indieele lor de masa eorporala (IMC) . lata care sunt ideile principale care se cer subliniate: Greutatea corporala are 0 componenta fiziologica dominanta �i prin urmare este greu de infiuenfat pe termen lung. IMC este 0 modalitate adecvata de reprezentare a greutafii in raport eu inalfimea. Ea se obfine prin impaqirea cifrei greutafii (in kg) la eea reprezentand patratul inalfimii (in m) (adici G/F). •

•

Am notat mai jos pragurile IMC-ului reeomandate pentru persoanele eu 0 tulburare de eomportament alimentar ori avand un istoric de felul acesta. (Pentru informafii suplimentare despre aceste praguri specifiee, consultafi tabelul 2.3.) Le recomandim terapeufilor sa adapteze termenii folosifi pentru etichetarea acestor categorii, astfel indt sa se potriveasca situafiei fiecarui pacient in parte.

Sever subponderal Subponderal Greutate scazuti

1 7,5 sau mai mic 1 7,6 pana la 1 8,9 1 9,0 pana la 1 9,9

1 02

PROTOCOLUL DE BAZA.

Greutate optima U�or supraponderal Obezitate (sever supraponderal)

20,0 pana la 24,9 25,0 pana la 29,9 30,0 sau mai mare

Pragurile acestea se aplid adulfilor de ambele sexe cu varste cuprinse intre 1 8 �i 60 de ani �i se bazeaza pe nivelurile IMC-ului cunoscute ca fiind asociate efectelor nocive asupra sanatafii. Este recomandabil sa Ie comunicafi pacienfilor avand un IMC sub 20,0 faptul d greutatea medie a persoanelor de aceea�i varsta �i acel�i sex este mult mai ridicata decat a lor. In loc sa-�i propuna sa aiba exact greutatea dorita, pacienfii trebuie sfatuifi sa accepte 0 marja de aproximativ 3 kg intre limitele dreia sa fie permise fluctuafiile naturale in greutate. Acest lucru se poate formula astfel: ,,A dori sa ave!i 0 greutate exacta nu este 0 chestiune realizabilti, intrucat este imposibil ca valorile de pe cantar sa ramana absolut neschimbate. Este ca # cum v-afi propune sa ave!i mereu aceta,i puis. Suntem organisme vii fi, afa cum pulsul nostru f/uctueaza in mod natural infonc!ie de diverse situafii de exemplu, dupa ce am urcat un etaj, la fel se intamplti fi cu greutatea. Paralela cu pulsul poate fi extinsa. Persoanele care ifi verifica mereu pulsul ajung sa se ingrijoreze pentru unele schimbari complet lipsite de importan!a. Acest lucru este valabil fi pentru cantarirea frecventa - atrage atenfia asupra schimbarilor nesemnificative fi lipsite de importan!a. In aceta,i timp, dorin!a de a va piistra greutatea absolut stabilti fovorizeaza in mod inevitabil sentimente de nereUfita. Este imposibil sa avem 0 greutate perfect stabilti. " -

Aproape tOfi pacienfii sunt nelini�tifi in privinfa efectelor pe care Ie va avea tratamentul asupra greutafii lor. Pacienfii cu bulimie nervoasa ori cu 0 tulburare de comportament alimentar FAS (exceptandu-i pe cei subponderali) , in general, nu-�i schimba mult greutatea. Totu�i, exista pacienfi care se ingra�a �i alfii care slabesc �i este imposibil de prevazut cu exactitate ceea ce se va intampla cu fiecare pacient. Pacientii trebuie informati d unul dintre obiectivele tratamentului este acela de a dob indi controlul asup ra propriului comportament alimentar �i d in felul acesta ei vor putea sa-�i controleze greutatea cat se po ate de bine. Cel mai bine este ca pacienfii sa amane alegerea unor limite specifice ale greutafii dorite pwa la sfaqitul tratamentului, atunci cand obiceiurile lor alimentare s-au stabilizat. Mai tarziu, pe parcursul tratamentului, pacienfii sunt de asemenea sfatuifi sa nu-�i propuna menfinerea unei greutafi ideale (sau aflate intre ni�te limite considerate ideale) care sa solicite din partea lor mai mult decat 0 reducere u�oara a consumului alimentar, deoarece restrangerea consumului menfine preocuparea pentru alimente �i pentru alimentafie, sporind riscul aparifiei episoadelor de binge eating (a se vedea Capitolul 1 0) .

1 03

Inifierea corectii a terapiei

Confirmarea temei de casa, rezumatul fedintei fi stabilirea intMnirii urmatoare

La sfaqitul primei �edinte, pacientul prime�te, de obicei, cu doua cerinfe: 1 . Sa imbunatafeasca procesul de monitorizare 2. Sa reziste tentafiei de a se cantari acasa.

0

tern a de cas a

Terapeutul incheie �edinfa rezumand continutul acesteia, repeta cerintele pentru tema de casa �i stabile�te data �edintei urmatoare. va oferim mai jos un exemplu de rezumat al �edintei. Ha idefi sii revedem acum pe scurt ceea ce am realizat In aceasta ,edinfii. Am inceput cu cantiirirea Ii apoi am flcut 0 analizti amiinunfitii a filelor de monitorizare. Afi inceput foarte bine monitorizarea consumului alimentar. Apoi am discutat pe farg despre impresiile dumneavoastrii legate de acest proces de automonitorizare. Mi-afi spus cii v-a fost greu fa inceput, dar cii incepefi sii vii obifnuifi cu el. A,a ester Ce altceva am mai flcut azi? . . (Pacientul raspunde.) Da, a m discutat despre cat de mu�tumit suntefi cii afi inceput acest tratament Ii cat de utild afost diagrama !i apoi desprefaptul cii afi putut observa unele dintre acele cercuri vicioase in filele de automonitorizare completate. " Am vorbit despre greutatea dumneavoastrii Ii despre care arfi greutatea optimii, apoi v-am calculat indicele de masii corporald. Ne-am gandit cii unul dintre factorii care contribuie fa menfinerea problemei de comportament alimentar poate fi modul in care v-afi cantii rit Ii faptul cii acordafi mare importanfii fieciirei valori afilate de can tar, In ciuda ftuctuafiilor de greutate explicabile din diverse motive. Ne-am gandit cii ar fi util sii vii rezumafi fa 0 cantiirirepe siiptiimanii, pe care 0 vom face oricum aici. " " In sJa'1it, am con venit asupra continuarii procesului de monitorizare a alimentelor Ii biiuturilor consumate, precum Ii asupra Incerciirii de a rezista tentafiei de a vii cantiiri acasii. " "

BIBLIOGRAFIA RECOMANDATA.

Bibliografia recomandata pentru capitolele 5 - 1 2 se gase�te la sfar�itul Capitolului 1 2.

CAPITOLUL 6

CUM SA OBTINEM RAPID 0 S CHIMBARE ,

Primele saptamani de tratament sunt decisive, deoarece ele au 0 mare influenta asupra rezultatului tratamentului. Implicarea pacientului are importan�a speciala, dar acea� ta nu este un scop in sine, ci doar 0 conditie pentru realizarea schimbarii dorite. In capitolul acesta �i in majoritatea capitolelor care urmeaza, ne yom concentra atentia asupra procedurilor �i strategiilor specifice necesare pentru a realiza aceasta schimbare, presupunand ca pacientul este angajat in procesul terapeutic. (Strategia generala folo�ita pentru a realiza implicarea pacien�ilor a fost descrisa in capitolul anterior. In Capitolul 1 1 yom discuta in mod detaliat despre modul in care yom reu�i sa-i implicam pe pacien�ii deosebit de reticen �i.) 0

IMPLEMENTAREA CEWRLALTE OBIECTIVE ALE PRIMEI ETAPE A TERAPIEI

Dupa incheierea primelor doua �edinte din Etapa intai, a�a cum am descris in capitolul anterior, pacien�ii ar trebui: sa fie suficient de implica�i in procesul terapeutic �i in programul conceput pentru schimbare; sa inteleaga �i sa accepte formularea provizorie; sa ajunga sa stapaneasca procedura de automonitorizare in timp real; sa accepte dntarirea saptamanala �i tot ceea ce implica aceasta. •

• •

•

In capitolul de fata, descriem desra�urarea �edintelor ramase in Etapa intai a terapiei - adica urmatoarele 6 �edin�e programate de doua ori pe saptamana (�edin tele 2-7) . Incepand cu �edinta a doua, �edintele vor avea 0 structura standard. Fiecare dureaza dte 50 de minute �i cuprinde urmatoarele elemente (intervalele temporale necesare estimate de noi cu aproxima!ie sunt notate intre paranteze): 1 . Cintarirea in timpul �edintei: dntarire colaborativa, actualizarea �i interpretarea graflcului reprezentand dinamica greutatii (pina la 5 minute). Aceasta are loc 0 data pe saptamina (adica intr-una dintre �edin tele bisaptamanale) .

Cum sii obfinem rapid 0 schimbare

1 05

Trecerea in revista a ultimelor fi�e de automonitorizare �i a temelor de casa (pana la 1 0 minute, nu mai mult). 3. Stabilirea colaborativa a agendei pentru �edin{a (3 minute) 4. Realizarea obiectivelor stabilite in agenda �i stabilirea de comun acord a temelor de casa (pana la 30 de minute) . 5. Rezumatul �edin{ei, confirmarea temelor pentru acasa �i programarea �edin{ei urmatoare (3 minute) . 2.

Recomandam ca terapeu{ii sa-�i insu�easd aceasta structura, fiindd in cazul in care nu vor face acest lucru, vor realiza muIr mai putine lucruri decat �i-au propus. De asemenea, ea este utila pentru ca ne ajuta sa ne incadram in timpul alocat terapiei. Structura trebuie abandonata doar in cazul in care respect area sa este fie imposibil de real izat, fie n epotrivita pentru situa { ia curend a pacientului (de exemplu, pacientul se confrunta cu 0 criza grava; a se vedea Capitolul 1 6, pentru modalitatea in care se abordeaza crizele in cadrul TCC-O). Retineti faptul d, la inceputul fiedrei �edinte, trebuie sa i se comunice pacientului care este numarul �edintei �i cate �edinte au ramas, pentru a ne asigura d acesta (impreuna cu terapeutul) ramane pe deplin con�tient de natura limitata a tratamentului. Terapeutii care nu sunt obi�nui{i sa lucreze in felul acesta vor avea poate impresia d TCC-O este rigida �i stereotipa. Aceasta concluzie ar insemna 0 intelegere gre�ita a terapiei �i a implementarii sale. Noi urmarim de fapt realizarea optima a structurarii �edintelor pentru ca ele sa fie cat mai eficiente �i mai eficace, precum �i coordonarea temporal a a celor doua trasaturi centrale ale Tce-o : cantarirea in cadrul �edintei �i analiza fi�elor pacientului. Continutul seqiunii principale a �edin{ei variaza de la pacient la pacient �i este dictat de psihopatologia acestuia, de strategiile �i procedurile introduse pana in momentul respectiv �i de progresul inregistrat de pacient pana la acea data. Ultimele �edinte din Etapa intai urmaresc trei obiective noi: 1 . Educarea pacientului in privin{a tulburarilor de comportament alimentar (folosind 0 procedura pe care 0 numim "lectura dirijata") 2. Stabilirea unui pattern pentru un consum alimentar regulat (stHul de alimentatie, varsaturHe, senzatia de sa{ietate, greutatea sdzuta �i exerci{iile fizice practicate in mod excesiv sunt aspecte care pot fi abordate in acest context) 3. Implicarea persoanelor semnificative din anturaj, dad se considera d ar fi utila �i daca pacientul dore�te acest lucru i n general, atat interven{iile pentru lectura dirijata, cat �i acelea pentru consumul alimentar regulat" sunt introduse in �edinta 2, impreuna cu alte " interventii implementate mai tmiu in Etapa intai, dad va fi nevoie. De obicei, persoanele semnificative din anturaj sunt implicate in procesul terapeutic abia spre sfar�itul Etapei intai.

1 06

PROTOCOLUL DE BAZA

EDUCAREA PACIENTULUI iN PRIVINTA TULBURAruLOR DE COMPORTAMENT ALIMENTAR

Exista 0 sumedenie de mituri legate de alimentafie �i de controlul greutafii. Pacientii cu tulburari de comportament alimentar citesc cu aviditate articole, eaqi �i site-uri cunoscute dedicate dietelor �i regimului alimentar, asimiland in fel!!l acesta un volum impresionant de cuno�tinte lipsite de un fundament �tiinfific. In mod tipic, ei nu sunt bine informafi in legatura cu cateva subiecte; de exemplu, in legatura cu efectele inducerii vomei �i ale folosirii abuzive a laxativelor asupra absorbtiei caloriilor. Pentru a ne asigura ca pacienfii apeleaza la 0 sursa avizata, noi Ie recomandam una dintre eartile ' de referinta in domeniul tulburarilor de comportament alimentar care a fost scrisa pen �ru cititorul obi�nuit. De obicei, noi recomandam Cum putem sa invingern alimenta!ia compulsiva (Fairburn, 1 995), deoarece ofera toate informatiile necesare (in aceasta etapa a tratamentului) pacientilor care nu sunt subponderali. De asemenea, cartea amintita este indragita de pacientii no�tri. (Christopher G. Fairburn i�i asuma acest conflict evident de interese) . Volumul mai prezinta avantajul ea are 0 orientare cognitiv-comportamentala, prin urmare in concordanfa cu TCC-C. Prima parte este exclusiv educativa. Pacienfilor earora Ie place sa citeasea puteti sa Ie recomandafi lectura integrala a acestei prime paqi. Pentru pacientii mai pUfin familiarizafi cu lectura, puteti alege cateva capitole (in special Capitolele 1 , 4 �i 5) �i sa Ie recomandafi sa citeasea doar cate unul pe saptamana. Trebuie menfionat faptul ea volumul Cum putern sa invingem alimentafia compulsiva este relevant pentru tofi pacienfii cu 0 tulburare de comportament alimentar, indiferent daea aceasta este sau nu este insofita de binge eating, deoarece acesta abordeaza psihopatologia tulburarii de comportament alimentar in general, nu se rezuma la alimentatia compulsiva. Daea pacientii sunt neincrezatori in utilitatea sa, motivand ea ei nu au avut episoade de binge eating, trebuie sa Ie explicati faptul ea Partea I trateaza problemele legate de alimentafie in general �i ea, in orice caz, majoritatea persoanelor cu tulburari de comportament alimentar prezinta riscul dezvoltarii unei alimentatii compulsive, iar cartea aceasta explica de ce se intampla acest lucru. Tabelul 6. 1 cuprinde principalele subiecte care se cer abordate atunci cand educam pacienfii. va rugam sa observafi faptul ea 0 parte dintre aceste informafii vor fi relevante doar pentru anumite grupe de pacienfi. Informafiile suplimentare de care avefi nevoie pentru pacienfii subponderali se gasesc in Capitolul 1 1 . Noi obi�nuim sa Ie oferim pacienfilor un exemplar al eaqii, pentru a ne asigura ea 0 vor citi in etapa cea mai propice pentru terapie (in general, in saptamana 2, de�i uneori mai devreme) . Noi ii rugam sa faea unele adnotari pe exemplarul respectiv, sa bifeze seqiunile care corespund eel mai bine situafiei lor, sa taie seqiunile care nu corespund �i sa marcheze cu semnul intrebarii acele seqiuni pe care nu Ie infeleg ori despre care ar dori sa discute.

Cum sa obfinem rapid 0 schimbare

1 07

Pacienfii sunt rugafi sa aduca volumul cu ei la �edinfa urmatoare, pentru ca terapeutul (in seqiunea principala a Jedinfei) sa vada ce seqiuni au fost bifate, taiate sau au semne de intrebare. In felul acesta, el va obtine informatii suplimentare utile in legatura cu psihopatologia pacientului �i va p utea raspun de oricaror intrebari �i preocupari exprimate de catre pacient. Astfel, lectura dirijara permite educarea temeinica, eficienta, a pacienfilor intr-o maniera personalizata. In cadrul acestui demers, este util sa coroborati informatiile dobandite cu formularea pacientului �i, daca este cazul, sa 0 faceti mai atractiva. INSTITUIREA UNUI REG1M ALIMENTAR CU " MESE REGULATE "

Interventia prin care se urmare�te instituirea "meselor regulate" este fundamentala pentru succesul tratamentului, indiferent de forma tulburarii de comportament alimentar. Ea constituie fundamentul pe baza can.�ia se vor intemeia toate celelalte schimbari. In cazul pacientilor cu binge eating, intervenfia este urmata de 0 scadere rapida a frecventei acestor episoade, raman and doar ceea ce s-ar putea numi " episoade reziduale" , asupra carora se poate interveni in Etapa III (a se vedea Capitolul l 0) . Diminuarea frecventei episoadelor d e binge eating este extrem de incurajatoare pentru pacienti �i este insotita in general de 0 ameliorare accentuata a dispozitiei lor afective. (Daca nu este insotita de ameliorarea dispozitiei afective, terapeutii trebuie sa ia in considerare posibilitatea manifestarii unei depresii clinice coexistente. A se vedea paginile 3 1 8-323 pentru descrierea modului in care se pot detecta �i trata aceste depresii in contextul TCe-C). Procesul datorita caruia se inregistreaza 0 scadere a frecvenfei episoadelor de binge eating nu este, deocamdata, clarificat in intregime. Este posibil ca acesta sa fie facilitat de mecanisme diverse. Pacientilor care au obiceiuri alimentare nestructurate �i oarecum haotice (de exemplu, au tendinta de a ciuguli incontinuu, in locul meselor sau al gustarilor bine definite), regimul alimentar cu mese regulate Ie ofera structura �i control. i n cazul pacientilor cu restriqii dietetice severe, regimul alimentar cu mese regulate se adreseaza altui tip de dieta, acela al alimentatiei la intervale lungi ori amanate - cu alte cuvinte, pacientul mananca rar sau amana cat mai mult momentul servirii mesei. lar pentru pacienfii subponderali, intervenfia introduce mesele �i gustarile regulate care, ulterior, pot cre�te cantitativ. Mesele regulate par sa faciliteze �i 0 ameliorare in cazul golirii gas trice intarziate intaInite la pacientii subponderali, reducandu-Ie in felul acesta senzatia de satietate (a se vedea Capitolul 1 1 ) . Pentru tOfi pacientii, interventia aceasta prezinta avantajul de a evidentia ganduri, convingeri �i valori care probabil contribuie la mentinerea tulburarii de comportament alimentar.

PROTOCOLUL DE BAZA

1 08

TABELUL 6. 1 . Principalde subiecte care trcbuie discutate in cadrul proccsului de cducare a pacientllor in legituri cu tulburirUe de comportament alimentar Tulburarea de comportament alimentar de care sufera pacienrul �i trararnentul acesteia Diagnosticul tulburiirii de comportarnent alimentar de care suferii pacienrul Prevalenra acesteia �i principalele sale caracteristici Riscuri asociate privind sanatatea fizici Evoluria tulburiirii �i prognosticul in Iipsa unui tratarnent Opriunile de tratarnent �i efectele lor probabile •

• •

•

•

Trasaruri clinice ale rulburarilor de comportament alimentar 1 . Prtocupdrik tipict cctr(m de intmu kgau de siluetii Ii de grtutaua corporald Estimarea valorii personale in mare miisura sau in mod exclusiv in funqie de silueta, de greutate �i de controlul personal asupra acestora Diverse "manifestari " secundare care intrerin nivelul extrem al acestor preocupiiri - verificarea repetata a greutarii �i a siluetei (inclusiv compararii defavorabile cu alrii) - evitarea expunerii corporale - sentimentul ca este gras(a) - marginalizarea altor aspecte ale vierii Inducerea unor comportarnente extreme de control al greutarii (dieta, provocarea viirsarurilor etc.; a se vedea mai jos) Caracterul intens debilitant (de exemplu, provoaci stees, preocupare �i ganduri legate de silueta �i de greutatea corporala, sensibilitate sociala, dificultari in relariile sexuale) •

•

•

•

0 flrmd

2.

• • • •

caracttristicd de regim alimmtar

Obiective dietetice extrem de dificile cu numeroase reguli rigide Spore�te mult riscul de alimentarie compulsiva Poate sau nu sa conduci Ia subalimentare �i la 0 greutate foarte scizura Foarte debilitanta (de exempIu, dificultari legate de mancatul in public sau in compania altor persoane, preocupiiri legate de alimente �i de alimentarie)

3. Binge tating •

•

•

Un episod de supraalimentare necontrolata (Clinicienii tind sa Iimiteze folosirea termenului pennu episoadele de hiperfagie, in care se consuma 0 cantitate neobi�nuit de mare de mancare rinand cont de circumstanrele respective, dar, pentrU m ulte persoane, in episoadele de tipul acesta nu este yorba despre consumarea unor cantitari atat de mari.) De obicei, episoadele sunt percepute in ansamblu ca fiind deosebit de aversive In mod tipic, e1e sunt declan�ate de incilcarea unei reguli dietetice sau de un eveniment negativ ori de 0 emorie negativa. Sunt foarte debilitante (de exemplu, sunt urmate de sentimente de ru�ine �i de culpabilitate, determina pacientul sa se ascunda �i sa recurga la diverse subterfugii, sunt costisitoare) .

4. Autointiucerea vdrsdturilor •

•

•

•

•

Fie ca un comportament compensator pentru un episod real ori perceput de supraalimentare, fie ca un comportarnent de rutina pentru controlul greutarii. Relativ ineficienta. Aproximativ 0 jumatate din cantitatea de ali mente ingerate nu poate fi eIiminata. Daci are 0 natura compensatorie, convingerea in privinra eficacitarii sale intrerine alimentaria compulsivii, deoarece este subminat un inhibitor de natura psihologici care ar putea impiedica supraalimentarea ulterioara. Efecte fizice adverse, mai cu seama dezechilibru e1ectrolitic (acesta poate fi periculos �i poate conduce la aritmie cardiaci), miirirea volumului g1andelor salivare �i erodarea smalrului dentar pe suprafara interna a incisivilor. Foarte debilitanta (de exemplu, este urmata de sentimente de ru�ine �i de culpabilitate, determina pacientul sa se ascunda �i sa recurga la diverse subterfugii).

5. Folosirea abuzivd a iaxativtlor Ii a diuretictlor •

Fie pennu a compensa in urma unui episod de supraalimentare reala ori perceputa, fie ca 0 forma obi�nuita de control al greutarii

Cum sa obtinem rapid 0 schimbare •

•

•

• •

6.

Ineficienta: laxativele au un efect foarte redus asupra absorb{iei alimentelor, iar diureticele nu au niciun efect. Dad este un componament compensator, convingerea in legatura cu eficacitatea sa intre{ine alimenta{ia compulsiva, deoarece este subminat un inhibitor de natura psihologid care ar putea impiedica supraalimentarea u1terioara. Ambele au un efect de scuna durata asupra greuta{ii, cauzand deshidratarea (prin pierderea de fluide sub forma diareii sau a urinei). Efecte fizice adverse, in special dezechilibru e1ectrolitic Foarte debilitante (de exemplu, urmate de sentimente de ru�ine �i de culpabilitate, determina pacientul sa se ascunda �i sa recurga la diverse subterfugii; este costisitoare) .

Ex�TCifiile jizic� practicate in mod exc�siv •

• •

•

•

7.

1 09

Fie urmeaza unui episod de supraalimentare real a ori perceputa, fie constituie 0 forma obi�nuita de control aI greura{ii. Relativ ineficiente ca modalitate de control aI greuta{ii Pot fi »auroimpuse" , iar in cazul acesta exista 0 compulsie interioara de a Ie practica, iar exerci{ii1e fizice aj ung sa aiba prioritate fa{ a de alte activita { i. Sunt periculoase din punct de vedere fizic, dad pacientul esre subponderal sau daca sufera de osreoporoza ori de un dezechilibru electrolitic. Sunt debilitante dad sunt »autoimpuse" (de exemplu, ocupa exagerat de mult timp, sunt disruptive din perspectiva rela{iilor sociale) .

A ji subpond"al a se vedea Capitolul -

I I (in special tabelul l l .2).

Din Terapia cognitiv-comportammtalii Ii tulburiirile ek comportammt alimmtar de Christopher G. Fairburn. Copyright 2008, The Guilford Press. Tabelul acesta este disponibil online la hnp:llascred. ro/imagesl attach/Formulare-CompAlim. pM.

Intervenria este introdusa in �edin�a a doua sau a treia �i este pentru prima data cand pacien�ii sunt indemnari sa-�i schimbe comportamentul alimentar. Este dificil de gasit un argument standard simplu in favoarea acestei interven�ii. In schimb, consideram ca un argument pragmatic funqioneaza foarte bine; de exemplu, terapeutul poate rosti urmatoarele:

"Este momentul sa incepeti sa foce,ti acum uneie schimbari in ceea ce prive!te comportamentul dumneavoastra alimentar. Prima vizeazii doar orele la care mdncati, nu !i ceea ce mdncati. Este doveditfoptul ca mesele fa intervale regulate pe toata durata ziiei ii ajuta cu adevarat pe pacien!ii cu probleme de comportament alimentar. Estefoarte importat sa focefi acest lucru !i sa-lfoce!i in mod corect. Acesta constituie /undamentul tuturor celorlalte schimbari pe " care urmeazd sa Ie realiziim .

Interven�ia are doua componente:

1. Pacien!ii trebuie sa mandnce trei meseprogramate inftecare zi, plus doud sau trei gustari programate. Un tipar tipie de alimentarie este in felul urmator: • • • • •

Mic dejun Pranz Gustarea de dupa-amiaza Masa de seara Gustarea de seara

PROTOCOLUL DE BAn.

1 10

Dad este nevoie de 0 a treia gustare (de exemplu, in cazul pacientilor subponderali, a se vedea Capitolul 1 1 ) , aceasta trebuie programata intre micul dejun �i prinz. 2. Pacienfii nu trebuie sii miinance deloc in afora meselor !i a gustiirilor planificate.

Oat fiind faptul d stabilirea unui tipar pentru mesele regulate este atat de importanta, va oferim mai jos instruqiunile detaliate pentru realizarea acestuia:

• Pacienfii trebuie sii aleagii ce vor manca in timpul meselor !i al gustiirilor planificate. Singura condi�ie va fi ca acestea sa nu fie urmate de inducerea vomei,

de scuipat, de folosirea abuziva a laxativelor ori de alta forma de comportament compensator. Mesele sau gustarile urmate de purgafii nu sunt " luate in considerare" . In aceasra etapa a tratamentului, pacientul nu va fi supus presiunii de a schimba alimentele pe care Ie consuma in mod obi�nuit, deoarece acest lucru il poate impiedica sa adopte tiparul meselor regulate. Dad va solicit a sfatul in privinta alimentelor, trebuie sa Ie spuneti d este prioritar tiparul meselor regulate �i nu alimentele consumate, dar dad doresc 0 sugestie, ar fi preferabil sa adopte 0 dieta variata, cu un numar minim de alimente evitate. Pacienfii trebuie convin�i sa renunfe la numaratul caloriilor, mai ales la pastrarea unei evidenfe a totalului caloriilor. A

Definifia pacienfilor pentru ceea ce constituie 0 " masii " ori 0 "gustare " trebuie acceptatii, dta vreme nu este absurda. Este nevoie doar de 0 judecata de bun simf •

(de exemp lu, bauturile nu sunt considerate "alimente" , dar supa este).

• In general nu trebuie sii treacii mai mult de 4 ore intre mesele !i gustiirile planificate, iarpacienfii nu trebuie sii sariipeste niciuna dintre ele. Dad se sare peste

o masa sau 0 gustare, acest lucru trebuie menfionat, iar terapeutul va evidentia care sunt consecinfele acestui comportament (de exemplu, cre�terea riscului de supraalimentare ori de a avea mai tarziu un episod de binge eating, preocuparea mai accentuata pentru mancare �i pentru alimentatie, perpetuarea tendintei de a se simti satul). Noul tipar de alimentafie va trebui sii fie prioritarfofii de alte activitiifi �i va trebui adoptat indiferent de situatiile in care se gase�te pacientul sau de pofta lui de mancare. Pe de alta parte, trebuie adaptat la obligafiile zilnice ale pacientului. De obicei, tiparul pentru zilele de lucru va fi diferit de acela pentru zilele libere. Pacienfii trebuie sii-li planifice meniul din timp. Ei trebuie sa �tie intotdeauna dnd va fi masa ori gustarea urmatoare �i din ce va fi aldtuita. Pentru a sublinia importanta acestui lucru, noi spunem uneori "Dacii V-/lf suna pe ne/lfteptate, ar trebui sii ltifi sii-mi spunefi cand ,; ce urmeazii sii mancafi': dar yom adauga in continuare ca a�a ceva nu se va intampla! in fiecare dimineata (sau cu o seara inainte) pacientii trebuie sa noteze planul pentru ziua respectiva in partea de sus a fi�ei de automonitorizare. Dad Ii a�teapta 0 zi mai imprevizibila, ei trebuie sa-�i conceapa aceasta planificare pana unde este posibil �i sa gaseasd un moment in care vor putea face 0 estimare �i apoi planificarea pentru restul zilei. Pacienfii trebuie sa �tie ca 0 planificare atenta Ii va ajuta sa exercite un control sporit asupra comportamentului lor alimentar �i sa fie mai pUfin preocupati de mancare in restul timpului. Uneori, planurile pacienfilor se vor schimba din •

•

Cum sa obfinem rap id 0 schimbare

111

pricin a un or evenimente neprevazute. In astfel de situa�ii, ei trebuie sa creeze �i sa implem enteze un plan revizuit (preferabil in forma scrisa).

• Pacienfii vor fine seama de orele la care miinanca ceilalfi Ii de comportamentele alimentare ale acestora pentru a alege orefe de masa, mai degraba decat de senzafiile de foame ori de saFietate, deoarece aceste senza�ii sunt aproape invariabil perturbate,

ca rezultat al comportamentului lor alimentar anterior. Dupa ce vor urma un regim alimentar regulat timp de cateva luni (rara episoade de purga�ie), vor reveni la senza�iile de foame �i de satietate normale, percepute la ore adecvate. Dar nici macar at unci nu este recomandabil sa se ghideze dupa aceste senza�ii pentru alegerea momentelor in care sa manance. Majoritatea occidentalilor manand pentru d atunci au timp sa manance (de exemplu, este pauza de masa) sau pentru d atunci manand �i al�ii, indiferent dad Ie este foame sau nu. •

Senzafia de foame Ii de safietate a pacientului n u trebuie sa determine

alegerea alimentelor. In schimb, pacien�ii nu vor consuma por�ii mai mari decat

cele medii. Marimea unei portii medii se poate stabili observand obiceiurile alimentare ale prietenilor sau ale rudelor, re�etele culinare �i instruqiunile de pe ambalajul alimentelor. Unele mese in societate trebuie planificate cu multii grijii. De exemplu, dad optiunile lor vor fi limitate (cum se intampla in cazul unei cine) ori dad vor merge la 0 petrecere unde vor fi expuse numeroase feluri de mancare (de tip bufet) , pacientii trebuie sratuiti sa evalueze situatia �i apoi sa-�i acorde ,,0 pauza" (eventual sa mearga la toaleta) �i sa-�i planifice cum �i ce sa manance, obiectivul fiind acela de a respecta tiparul de ali mentatie regulata. Dad se aHa in locuri unde servirea este de tip bufet, pacientii trebuie sa indeparteze farfuria (farfuriile) �i tacamurile de indata ce au mancat. Merita sa-i preveniti pe pacienti �i asupra faptului ca in general, prin consumul de alcool se favorizeaza subminarea planurilor de alimentatie, chiar �i a celor perfect formulate. •

• Pentru a-i ajuta pe pacienfi sii reziste tentafiei de a manca intre mesele Ii gustiirile planificate, se pot falosi douii strategii destul de diferite. Cea de-a doua

este dificil de urmat pentru majoritatea pacien�ilor, mai cu seama la inceputul tratamentului. Cel mai bine este sa 0 lasati pentru mai tarziu, at unci cand impulsurile de a manca intre mesele �i gustarile planificate sunt intermitente �i mai putin cople�itoare.

1. Angajarea in activitii!i incompatibile cu mancatul sau care diminueazii ,ansele de a manca. Aceasta strategie se aplid eel mult pentru

3 sau 4 ore, pana cand impulsul de a manca se va fi diminuat �i cand, oricum, pacientul urmeaza sa manance. Activitatile recomandabile sunt 0 convorbire telefonica ori 0 vizita la prieteni, 0 plimbare, ni�te exerci�ii fizice, trimiterea unor mesaje prin e-mail, navigarea pe Internet, 0 baie ori un du�. Pacien�ii care trebuie sa ramana acasa (poate pentru d au copii mici) vor observa d dad incearca sa asculte anumite tipuri de muzica rezista mai u�or impulsului de a manca. Se pare ca 0 anumita muzica reu�e�te sa creeze 0 " atmosfera' aproape incompatibila cu alimentatia compulsiva, probabil pentru d afecteaza dispozitia afectiva a pacientului �i ii provoad o schimbare a tiparului mental (a se vedea Capitolul 8 pentru 0 discu�ie

PROTOCOLUL DE BAZA

1 12

legata de tipare mentale �i de felul in care acestea pot fi manipulate). Muzica prezinta �i avantajul ca patrunde in intregul spafiu vital. Alcatuirea in avans a unei liste cu activita�ile care pot fi incompatibile este deosebit de folositoare, pentru ca pacien�ii vor avea la indemana 0 diversitate de strategii adecvate, atunci dnd simt un impuls puternic sa manance. Lista poate cuprinde �i activita�i la care participa alte persoane, cum ar fi un prieten apropiat ori partenerul de via�a. �i in cazul acesta, pacienfii trebuie sa planifice din timp, incerdnd sa prevada unele dificultafi si, sa aleaga modalitatile ' de a Ie rezolva. 2. Focalizarea asupra impulsului de a manca !i admiter�a faptului cii este doar un flnomen temporar, ciiruia nu trebuie sii-i cedeze. I n felul acesta, pacien�ii inva�a sa se deta�eze de impulsul respectiv �i sa-l observe, in loc sa incerce sa-l elimine. La fel ca in cazul senza�iei de sa�ietate (pagina 1 20), ei i�i vor da seama ca intensitatea impulsului scade dupa dteva ore. " " Deta�area de impulsurile de a manca �i descoperirea faptului ca ele se diminueaza in timp este numita uneori "u rge surfing' 6. S-ar putea sii fie nevoie ca pacienfii cu comportamente alimentare haotice !i aceia ale ciiror comportamente alimen�re sunt deosebit de restrictive sii introducii regimul meselor regulate in mod treptat. Intai, ei sunt indrumafi sa se concentreze •

asupra acelei paqi a zilei in care alimentafia nu este atat de problematica, de obicei dimineafa, �i, dupa ce reu�esc sa stapaneasca aceasta parte a zilei, el poate fi extins treptat, pana dnd cuprinde intreaga zi. S-ar putea ca aceasta sa dureze mai multe saptamani. Cind ii ajutam pe pacien�i sa adopte acest tipar de alimentafie, pot aparea �ase dificultafi intaInite in mod frecvent:

1. Ca reaqie la e!eculperceputprivind controlul asupra dietei, pacien!ii abandoneazd programul pentru restul zilei. Chiar �i cele mai mici scapari

pot fi considerate " e�ecuri " , iar in astfel de cazuri pacientul va considera ca intreaga zi a fost compromisa. Reaqia aceasta este un exemplu tipic de gindire dihotomica (in alb �i negru), insemnand faptul ca orice rezultat care nu reprezinta 0 reu�ita de 1 00% este considerat un e�ec. Pentru a contracara aceasta, terapeutul trebuie sa eviden�ieze fenomenul �i sa-l educe pe pacient in sensul in�elegerii faptului ca exista multe niveluri de complianfa la intervenfia privind regimul alimentar cu mese regulate. Pentru a demonstra acest lucru, terapeutul poate improviza impreuna cu pacientul 0 scala (de exemplu, intre 0 �i 5) care sa reprezinte gradul de complianfa al pacientului, dovedit zi de zi, in funqie de fi�ele sale de automonitorizare. 2. Se poate intampla ca pacienfii sii susfinii cii nu au mancat niciodatii in fllul acesta �i ca nici familia ori prietenii lor nu mananca dupa un astfel

de tipar. Terapeufii trebuie sa raspunda ca, in ciuda acestui fapt, adoptarea acestui tip de alimentafie regulata Ii va ajuta sa-�i invinga problema de

6 Metafora referitoare la surf. " plutire" deasupra impulsului care cre�te in intensitate �i care, pana la urma, se estompeaza, evitand in felul acesta confruntarea directa - tehnici mentala folosita in tratamentul comportamentelor adictive (n.tr) .

Cum sa obfinem rapid 0 schimbare

1 13

alimentaIie �i va constitui temelia celorlalte schimbari importante vizate in tratament. Dupa ce vor reu�i sa-�i invinga problema de comportament alimentar, vor putea decide singuri cum manancii, dar pana atunci este in interesul lor sa manance in acest fel. De asemenea, acesta este un regim sanatos �i din punct de vedere fiziologic. Unii dintre pacienIi evita mai cu seama micul dejun, temandu-se cii dacii incep sa manance de dimineaIa, nu se vor mai putea opri toata ziua. Interven{ia pentru instituirea unui regim alimentar cu mese regulate constituie ocazia de a testa �i de a infirm a aceasta convingere. Al{i pacien{i sunt reticenIi in ceea ce prive�te gustarea de seara, crezand ca mancatul seara ingra�a. �i in cazul acesta, pacienIii trebuie educaIi: pentru reglarea greutaIii este relevant aportul energetic total de pe parcursul intregii zile �i nu momentul in care acesta a fost i nge rat Din nou, intervenIia pentru implementarea regimului alimentar cu mese regulate ofera posibilitatea de a veri fica aceasta convingere. 3. Unii pacien{i sunt reticen{i in privinfa meselor Ii a gustarilor, .

deoarece considera ca daca urmeazii un regim de felul acesta se vor ingra,a.

Pute{i sa-i lini�ti{i spunandu-Ie cii lucrul acesta se intampla rareori, deoarece nu li s-a cerut sa schimbe cantitatea de ali mente ori alimentele in sine. De asemenea, pentru pacien{ii care au episoade de binge eating, terapeutul trebuie sa sublinieze faptul cii regimul alimentar cu mese regulate va avea ca rezultat 0 scadere a frecven{ei acestor episoade �i, prin urmare, 0 diminuare semnificativa a aportului energetic total (chiar dacii vomeaza, ei absorb 0 cantitate semnificativa de energie de fiecare data dnd se supraalimenteaza; vezi mai jos) . (ObservaIi faptul cii folosim termenul " " energie in loc de " calorii" , deoarece are o conotatie emotionala mai sciizuta pentru ace�ti pacien{i.) In ciuda asigurarilo ;, pacientli aleg in mod obi�nuit mancarea �i gustarile avand un aport energetic sciizut. Nu este nevoie sa obiecta{i, deoarece in aceasta etapa trebuie sa ne focalizam asupra orelor la care manancii pacientul �i nu asupra con{inutului meselor �i gustarilor. 4. 0 problema frecventa este aceea ca unii pacien!i se simt satui dupa ce au mancat relativ putin Ii ca senzatia de satietate ii determina sa-si induca voma ori sa ia laxativ; dupa aceea. S enza{i � de sa{ietate apare m�i ales la

pacientii subponderali �i ea poate fi atribuita golirii gas trice intarziate, care este 0 consecin{a a subalimentarii. va recomandiirn sa-i lini�titi pe pacien{i spunandu-Ie cii senza{ia de saIietate se diminueazii in aproximativ 0 ora �i cii tendinIa de a se sim{i satul va sciidea treptat, odata cu adoptarea modelului regimului alimentar cu mese regulate. SenzaIia de satietate este analizata in detaliu mai tarziu in acest capitol. 5. Unii pacien!i se opun din principiu ideii de planificare. Ei preIuiesc spontaneitatea �i imprevizibilul. Din piicate, un astfel de stil de via{a impiedicii evolu{ia procesului terapeutic in cazul tulburarilor de comportament alimentar. Acest lucru trebuie explicat. Este bine

1 14

PROTOCOLUL DE BAn..

sa Ie spune�i ca pentru urmatoarele 20 de saptamani (adica pe durata tratamentului) este in interesul lor de lunga durata sa imprime regularitate �i predictibilitate propriilor obiceiuri, altminteri �ansele de a invinge tulburarea de comportament alimentar vor fi foarte reduse. Ei vor putea reveni la stilul de viafa preferat mai tarziu.

6. Existii pacien{i care nu sunt de acord sii recu rgii fa unele activitiiti care sii-i distragii de la repetarea comportamentelor neadecvate. Ei cred

ca distragerea nu �ace decat sa amane episodul inevitabil de binge eating. Nu este adevarat. In cazurile acestea, terapeu�ii trebuie sa Ie explice faptul ca ei invata sa reziste impulsurilor de a manca (intre mesele �i gustarile planificate) �i ca de fiecare data cand fac aceasta trebuie sa 0 considere o realizare. Ei fac " urge surfing" . Merita mentionat �i faptul ca, daca in aceea�i zi vor simfi din nou impulsul de a manca, acesta nu anuleaza faptul ca au trecut cu succes peste eel de mai devreme. Trebuie sa lucreze ora de ora, de la 0 masa (sau gustare) la alta masa (ori gustare), deoarece in felul acesta i�i pot insu�i un tipar statornic de regim alimentar. Implementarea intervenfiei pentru regimul alimentar cu mese regulate este o abilitate pe care trebuie sa �i-o insu�easca to�i terapeutii specializafi in TCC-O. Ea impune prezentarea clara a motivafiei, putere de convingere, inc!epartarea obieqiilor �i a obstacolelor �i incurajarea tuturor semnelor de progreso In tabelul 6.2 va prezentam 0 fi�a cuprinzand tiparul de regim alimentar cu mese regulate. Unii dintre pacienti reu�esc sa adopte imediat intregul tipar, in vreme ce altii au nevoie de 3 sau mai muIre saptamani. Este greu sa se realizeze progrese in cadrul tratamentului inainte ca pacientul sa adopte cu mai muIr sau mai pu�in succes acest tipar de regim alimentar. De aceea, �edintele din Etapa 1 a terapiei �i uneori �i acelea din cadrul celei de-a doua etape vor avea ca punct important pe agenda instituirea " regimului alimentar cu mese regulate" . Daca pacientul nu a reu�it inca sa adopte acest tipar de alimentatie, de�i se aHa in Etapa 2 a terapiei, �i daca este 0 persoana care are episoade de binge eating, adaugarea " analizei episodului de binge eating" se va dovedi utila, deoarece ea intare�te �i extinde interventia menita sa implementeze regimul alimentar cu mese regulate. CUM SA ABORDAM STILUL DE ALIMENTATIE AL PACIENTULUI

Nu este nevoie sa intervenim asupra " stilului de alimentatie" al pacienfilor - cu alte cuvinte, asupra modului in care mananca - decat in cazul in care exista probleme evidente. Totu�i, pacien�ii care prezinta 0 tendinfa de supraalimentare reprezinta 0 excepfie, deoarece stilul lor de alimentatie contribuie deseori la supraalimentare. Gasiti mai jos cateva aspecte care merita evidenfiate. In Cooper, Fairburn �i Hawker (2003) se gasesc informafii mai detaliate. �

Cum sd obfinem rapid 0 schimbare

115

TABELUL 6.2. Fip co modelul regimului alimentar cu mese regulate Regimul alimentar cu mese regulate Tillar de regim a1imentar cy mese regulate Mic dejun (Gustare inainte de pranz) Pcinz Gustare de dupa-amiaza Masa de seara Gustarea de seara •

•

•

• •

•

Qbserya{ii Mancafi toate aceste mese �i gustari, dar nu mancafi intre ele. Nu sarifi nido masa �i nido gustare. •

•

• •

•

Nu l asati sa tread

mai

mult de 4 ore fira sa

m:incaf i .

Mancafi orice dorifi l a mesele prindpale � i l a gustari, cata vreme nu v a inducefi voma sau nu folosifi in mod abuziv laxative pentru a compensa. Sa �tifi intotdeauna cand �i (in Iinii mari) ce urmeaza sa mancafi.

Din Terapia cognitiv-comportammtalii Ii tulburdri/e tie comportammt alimentar de Christopher G. Fairburn. Copyright 2008 the Guilford Press. Tabelul se gase�te online la http://ascred.ro/images/ attach/Formulare-CompAlim. pM.

•

Cel ma; bine este ca jiecare masd sd se desfoJoare conform unei structuri.

Trebuie marcate in mod limpede inceputul �i sfar�itul mesei, iar atunci cand sunt acasa, pacienrii trebuie sa manance doar cand sunt a�ezari intr-un loc desemnat anterior. Trebuie sd evite mdncatul din pachet ori din cratild. i n schimb, este bine sa scoata porria pe care urmeaza sa 0 manance �i, inainte de a incepe sa manance, sa puna vasul cu restul manciirii la loco De asemenea, este bine sa se limiteze proviziile de alimente tentante din casa. Mdncatul nu trebuie combinat cu alte activitdli (de exemplu, cu vizionarea unui program de televiziune ori cu lectura) , deoarece acest lucru poate conduce, in mod involuntar, la un consum excesiv de ali mente. in schimb, este recomandabil ca pacientul sa savureze ceea ce manancii, deoarece in felul acesta va resimfi satisfaqie, reducandu-se astfel riscul unui episod de supraalimentare. Ciugulitul" trebuie evitat. Unii pacienri ciugulesc intre mese ori gustari sau atunci cand gatesc. 0 modalitate prin care reu�esc sa scape de acest obicei este aceea de a mesteca guma in perioadele in care sunt mai expu�i acestui risco Pacienfii subponderali prefed sa ciuguleascii (ori sa ciuguleasca uneori din mancarea altora) in loc sa manance 0 poerie intreaga. Se pare cii in felul acesta pot pretinde fafa de ei in�i�i cii nu au mancat. Daca este un obicei pregnant, acesta trebuie schimbat, intrucat pacientii trebuie sa invete sa manance normal si sa accepte ideea cii mananca mancar�a pregatita pentr u' mesele principale �i pe� tru gustiiri. •

•

•

"

• S-ar putea sd jie nevoie sa intervenifi daca existd anomalii in privinla vitezei cu care mandnca pacientuL Nu este yorba despre mancatul rapid care

apare in mod obi�nuit in timpul episoadelor de binge eating, deoarece, in cazul

PROTOCOLUL DE BAZA

116

acesta, obiectivul urmarit este eliminarea acestor episoade, nu a formei pe care o ia aceasta. Totu�i, exista pacienti care mananca repede in afara episoadelor de binge eating, iar aceasta poate conduce la supraalimentare. Ace�ti pacienti ajung sa-�i dea seam a ca atunci dnd incetinesc ritmul, reu�esc sa controleze mai bine dt mananca. Ei trebuie incurajati sa-�i cronometreze mesele �i sa incerce sa petreaca cel putin 1 5 minute penttu fiecare. Lucrul acesta se po ate realiza a�ezand tadmurile pe masa la fiecare inghititura, sorbind putina apa, conversand cu ceilalti ori mandnd in mod deliberat in acel�i ritm cu cei de la masa. Trebuie sa intervenim �i in cazul mancatului neobi�nuit de incet �i ritualizat, distinctiv pentru unii pacienti subponderali, daca acesta impiedica progresul tratamentului. in caz contrar, acesta poate fi ignorat, deoarece va reveni la normal pe masura ce pacientii d�tiga din nou in greutate. Daca trebuie totu�i sa interveniti, cel mai u�or va fi alegand locuri in care comportamentul alimentar al pacientului poate fi studiat (a se vedea Capitolul 1 5), dar aceasta se poate realiza prin exercitii in afara cabinetului, daca pacientul admite ca se confrunta cu aceasta problema (de exemplu, conveniti asupra timpului alocat fiecarei mese) . CUM sA ABORDAM PURGATIILE

Autoinducerea varsaturilor �i folosirea abuziva a laxativelor sau a diureticelor ( " purgatiile") pot avea diverse funqii. Dupa cum am explicat in Capitolul 2, din perspectiva controlului asupra greutatii, purgatiile pot fi "compensatorii" sau " " non-compensatorii : Purgafia compensatorie - se petrece atunci dnd ea este folosita pentru a compensa episoade specifice de supraalimentare reala ori perceputa, iar in cazul acesta ea succeda aceste episoade �i intervine doar impreuna cu ele. Daca purgatia pacientului este exclusiv de natura compensatorie, in general nu este nevoie sa 0 abordati in cadrul tratamentului, deoarece ea se va diminua pe masura ce pacientul dobande�te controlul asupra alimentatiei. Purgafia non-compensatorie se petrece atunci cand ea ia forma unui comportament de " rutina" pentru controlul greutiitii, similar dietei, iar in cazul acesta legatura sa cu episoadele de supraalimentare nu este atat de apropiata. Purgatia de tipul acesta constituie 0 problema care trebuie tratata in cadrul terapiei. •

•

-

Indiferent daca este yorba despre purgatii compensatorii ori non-compensatorii, toti pacientii trebuie informati in legatura cu acestea �i cu efectele lor. Aspectele principale care se cer evidentiate sunt prezentate in tabelul 6. 1 , iar informatiile detaliate (pentru pacient) se gasesc in Cum putem sii invingem alimentapa compulsivii. Aceste aspecte trebuie evidentiate atunci dnd se analizeaza lecturile pacientului. Este deosebit de important sa subliniati " " ineficien{a purgatiilor in ceea ce prive�te controlul asupra greutatii (�i asupra siluetei) . Chiar �i prl n autoinducerea varsaturilor se elimina doar 0 parte dintre alimentele ingerate. In contextul acesta, s-ar putea dovedi util pentru pacientii cu

Cum sa obtinem rapid 0 schimbare

1 17

binge eating sa calculeze conrinutul caloric intr-un astfel de �episod tipic �i numarul probabil de calorii pe care il vor absorbi cu fiecare ocazie. In general, rezultatul ii determina sa renunte la ideea ca autoinducerea vomei ar fi 0 modalitate eficienta de a compensa sup ;aalimentarea. Pacienrii care se angajeaza in purgafii non-compensatorii (inclusiv scuipat, cu sau lara mestecare) trebuie indemnari in mod insistent sa inceteze acest lucru, deoarece continuarea acestui comportament submineaza posibilitatea de a stabili �i de a menrine comportamente alimentare sanatoase. Terapeufii trebuie sa incerce sa-i ajute pe pacienri sa ia aceasta decizie �i sa 0 pastreze. Acest lucru este important mai cu seama pentru pacienrii care se angajeaza in purgafii non-compensatorii spre sfar�itul tratamentului {purgafii reziduale} . Dad purgafia ia forma folosirii abuzive a laxativelor ori a diureticelor, pacienfii care �i Ie administreaza in mod intermitent ar trebui sa reu�easca sa intrerupa dintr-o dara consumul lor. Cei care

Ie folosesc in mod frecvent ar trebui slatuiri sa urmeze un program organizat de abstinenra, prin care sa renunfe la medicamente in mod treptat {de exemplu, in fiecare saptamana se va injumatari numarul de tablete luate la fiecare episod ori intr-o zi}. Vnii dintre pacienri vor observa 0 cre�tere in greutate, aproximativ pe parcursul unei saptamani, ca urmare a retenriei compensatorii a Ruidelor. Este important sa-i prevenifi pe pacienri in legaturii cu aceasta posibilitate, pentru a-i ajuta sa tread peste neplacerile provocate de eventuale edeme asociate �i, desigur, de cre�terea in greutate pe care le-o arata dntarul. De buna seama, pacienfii trebuie sa-�i arunce toate rezervele de laxative sau diuretice. Pentru a-i ajuta sa reziste tentafiei de a recurge la purgarii, puteri apela la unele dintre strategiile pentru " regimul alimentar cu mese regulate" care se folosesc de obicei pentru a-i ajuta pe pacienri sa se abfina �i sa nu manance intre mese �i intre gustari. Purgariile indeplinesc funqii suplimentare pentru unii dintre p �cienri, iar in cazul acesta schimbarea comportamentului se va dovedi mai dificila. In general, lucrul acesta se va observa in Etapa a doua �i va fi nevoie de un tratament fintit asupra purgariei {�i asupra mecanismelor subiacente} in Etapa a treia. Principalele funqii suplimentare sunt: Evitarea senzatiei de satietate. Vnii pacienti vomita pentru a nu se simti' plini {yom discuta in detaliu i � seqiunea urmatoa�e}. Golirea stomacului ori pentru a avea abdomenul plat. Vnii pacienri varsa pentru d doresc sa aiba stomacul complet gal. Desigur, in aceasta privinfa ei se in�ala, intrudt varsaturile nu golesc complet stomacul. Vnii dintre cei care iau laxative fac acest lucru pe de-o parte pentru a-�i goli intestinele, iar pe de alta parte pentru a avea abdomenul supt {atunci dnd stau intin�i}. Pentru aceasta, de obicei, trebuie sa-�i provoace 0 diaree puternica. Este important ca pacienfii ace�tia sa inreleaga faptul d folosirea abuziva a laxativelor are un efect neinsemnat ori absolut niciun efect asupra absorbriei caloriilor �i prin urmare niciun efect real asupra siluetei. Cu alte cuvinte, trebuie sa stabiliri distinqia dintre golirea temporara a intestinelor, obrinandu-se in felul acesta un abdomen supt, �i posibilitatea de a inRuenfa silueta ori "grasimea" cuiva. Reglarea emotiilor. Vnii pacienri observa d provocarea varsaturilor ii ajuta sa-�i reduca tensiunea emorionala �i in felul acesta reu�esc sa fad fafa emoriilor intense. {Episoadele de binge eating pot avea un efect similar} . Vnii dintre ace�ti •

•

•

PROTOCOLUL DE BAZA

118

pacienfi sufera de ceea ce se poate numi " intoleranfa la emofii " . Strategiile folosite pentru a-i ajuta pe ace�ti pacienti sunt descrise in Capitolul 1 0. Ca 0 for!,lIi de autopedepsire. Unii pacienfi i�i provoaca diaree pentru a se autopedepsi. In general, ei au 0 stima de sine foarte scazuta, iar unii sufera de depresie clinica. Este foarte important ca evaluarea acestor pacienti sa fie realizata cu mare atentie �i, daca exista, sa se abordeze in mod direct stima de sine scazuta (a se vedea Capitolul 1 3) ori depresia clinica (a se vedea Capitolul 1 6) �i tulburarea de comportament alimentar. •

CUM sA ABORDAM SENZATIA DE SATIETATE , ,

Pentru numero�i pacientii care sufera de 0 tulburare de comportament alimentar, senzatia de satietate este neplacuta si ei 0 considera ca pe 0 dovada a faptului ca au �ancat p ;ea mult ori ca sunt g;a�i. Prin urmare, ace�tia i�i reduc consumul alimentar pentru a evita senzatia de satietate ori varsa dupa ce au mancat. Daca senzatia de satietate ori reaqia pacientilor fata de aceasta senzatie se dovede�te a fi un obstacol in tratament, va trebui sa Ie abordati. " " Senzatia de satietate este un termen care desemneaza experiente diverse, printre care se numara: 1 . Senzatia fizica interna de a fi plin (senzatia ca a mancat ori a baut mult; senzatia ca exista 0 cantitate mare de alimente ori de lichid in stomac) 2. Convingerea ca a mancat prea mult 3. Perceptia potrivit careia burta iese prea mult in evidenta 4. Senzatia ca hainele sunt prea stramte 5 . Senzatia c a este gras(a) Deseori mai multe dintre aceste perceptii coexista. Terapeutul trebuie sa Ie explice pacientilor ca "satul " este un termen folosit pentru a desemna experiente diverse �i de aceea este esential sa �tim cu precizie ce simt atunci cand spun ca sunt " satui " . Este recomandabil ca intrebarile terapeutului privind acest subiect sa fie completate cu inregistrarea in timp real a momentelor in care pacientul resimte senzatia de satietate, precum �i a situatiilor �i a senzatiilor asociate. in acest scop se poate folosi coloana din dreapta a fi�ei de automonitorizare. Dupa ce a identificat natura experientei, terapeutul trebuie sa 0 abordez.e in mod direct in felul urmator: Senza,;a jizicd de sa,;etate. Aceasta este 0 senzatie fizica obi�nuita �i nu poate indica faptul ca ati mancat prea mult ori ca v-afi ingra�at. Pacientii care sunt sau au fost recent subponderali sunt in mod special predispu�i sa resimta aceasta senzatie ca rezultat al golirii gas trice intarziate (a se vedea Capitolul 1 1 ) . Dupa •

Cum sa obfinem rapid 0 schimbare

119

cum am men�ionat anterior, nu trebuie sa folosim nici senza�ia de sa�ietate, nici senza�ia de foame ca indicator pentru coordonarea regimului alimentar, deoarece ambele sunt perturbate in cazul persoanelor cu tulburari de comportament alimentar. Deseori, este nevoie de dteva luni de alim�nta�ie regulata �i sanatoasa in ainte ca aceste senza�ii sa inceapa sa se normalizeze. Intre timp, pacientii trebuie sa urmeze indicatiile privind " regimul alimentar cu mese regulate" �i sa nu ia in seama nicio senzatie trecatoare de satietate care poate sa apara. Convingerea cd a mdncat prea multo Acesta este un fenomen cognitiv guvernat de perspectiva pe care 0 au pacientii asupra cantitatii recomandate de alimente care trebuie consumate. Puteti obtine un indiciu graitor asupra severitatii standardelor pe care �i Ie impun pacientii in ceea ce prive�te propria alimentatie urmarind felul in care folosesc asteriscul in fi�ele de automonitorizare. Deseori �ste nevoie sa-i educam pe p ac ien t i in legatura eu aportul energetic n eeesar zilnic. Intilnim in mod frecvent pacienti care cred ca vor cre�te in greutate �i se vor ingra�a daca se intampla sa consume alimente insumand mai mult de 1 200- 1 500 keal pe zi. Perceptia potrivit careia burta iese prea mult in eviden!a. Aceasta pereeptie este comuna, mai ales in randul pacientilor subponderali, �i este mult exagerata de examinarea severa a propriului corp. (Este un exemplu excelent de situatie in care pacientii sunt extrem de eritici in privinta propriei infati�iiri, dar nu au privit niciodata corpul altcuiva din aceea�i perspectiva; a se vedea pag. 1 53 �i 236.) Aparenta protuberanta a abdomenului este exagerata de unele haine, de consumul alimentelor bogate in fibre sau de consumul unor bauturi carbogazoase �i poate fi �i mai accentuata inaintea ciclului menstrual. Discutiile legate de acest fenomen trebuie indreptate pentru a ajuta pacientii sa evite echivalarea situatiilor de felul acesta eu faptul ca ar fi mancat prea mult ori ca sunt gra�i. Exista masuri practice pentru a reduce dimensiunile abdomenului, printre acestea numiirandu-se alegerea alimentelor cu 0 densitate energetica mare in loeul celor cu un continut ridicat de fibre, limitarea consumului de bauturi carbogazoase, controlul asupra examinarii severe a propriului corp �i alegerea imbracamintei care nu scoate in evidenta abdomenul pacientului. Poate fi util sa intrebati pacien�ii daca remarcii o diferenta in privinta infati�iirii altor persoane (cu alte cuvinte, abdomenul aeestora) dupa ce ace�tia au mancat (de exemplu, la serviciu, atunci dnd se intorc dupa pauza de pranz) . Pacientii i�i inchipuie deseori cii toata lumea Ie vede burta ie�ita in afara dupa ce au mancat, in vreme ce in realitate aceasta este aproape imposibil de observat. In cadrul acestei strategii, aspectele legate de educatia �i de dieta pacientului trebuie combinate cu interventia pentru instituirea regimului alimentar cu mese regulate. Aspeetele legate de silueta trebuie amanate pana in Etapa a treia a terapiei, atunci dnd preocuparile privind silueta devin principala tinta a tratamentului (a se vedea Capitolul 8). Senza!ia ca imbrdcdmintea este nejiresc de strdmtd. Abordarea acestui aspect al senzatiei de satietate impune educarea pacientului in legatura cu schimbarea naturala a siluetei in urma consumului de alimente �i cu faptul ca este o schimbare trecatoare care nu indica supraalimentarea ori faptul ca pacientul ar fi "gras" . De asemenea, se impune educarea pacientului in legatura eu efectul •

•

•

PROTOCOLUL DE BAZA

1 20

pe care il are preocuparea exagerata pentru senza�ii care in mod normal tree neobservate �i in legatura cu avantajele poten{iale pe care le-ar putea reprezenta evitarea hainelor stramte, atunci dnd se introduc unele schimbari in alimenta�ie care pot fi percepute ca 0 cre�tere a consumului alimentar (adica introducerea modelului regimului alimentar cu mese !egulate in Etapa int:1i �i abordarea altor aspecte legate de dieta in Etapa a treia) . In unele cazuri, mai ales dnd este yorba despre pacien�i care rec�tiga in greutate, imbriiciimintea acestora este posibil sa fie prea mica. Perceptia potrivit cdreia pacientul ar.fiprea gras. PerceNia aceasta �i modul in care poate fi abordata se analizeazii in Capitolul 8. Este recomandabil ca acest subiect sa fie lasat pentru Etapa a treia, de�i se pot face �i acum unele observa{ii de natura educa{ionala referitoare la faptul cii a te sim�i gras nu este echivalent eu a fi gras. •

CUM sA IN TERVENIM iN CAZUL PACIEN TILOR ,

SUBPONDERALI

Majoritatea pacien�ilor cu un IMC intre 1 5,0 �i 1 8,9 urmeazii 0 dieta restrictiva pentru a-�i men�ine greutatea (adica greutatea respectiva este prea scazuta pentru ei). Fiidnd acest lueru, tulburarea lor de comportamep t alimentar persista, iar ei trebuie incuraja{i in mod ferm sa d�tige in greutate. In Capitolul 1 1 discutam in detaliu despre modalita�ile prin care ii putem ajuta pe ace�ti pacien{i sa rezolve problemele legate de subnutri�ie �i sa c�tige in greutate. In general, este nevoie ca tratamentul sa fie prelungit. CUM sA ABORDA.M EXERCITIILE FIZICE PRACTlCATE iN , MOD EXCESN

�a cum am men�ionat in Capitolul 2, exerci{iile fizice practicate in mod excesiv sunt frecvente in cazul pacien�ilor suferind de 0 tulburare de eomportament alimentar. Cel mai des Ie intalnim la pacien�ii subponderali �i ele constituie 0 problema deosebita cu care ne confruntam in institu{iile medicale unde spa{iul �i condi{iile pentru mi�earea fizica sunt limitate. Exerci{iile fizice excesive iau forme diverse: Se aleg activita�i zilnice istovitoare (de exemplu, pacien{ii prefera sa stea in picioare in loc sa stea jos, merg exagerat de mult pe jos). Practica exerci�ii fizice obi�nuite, dar pentru perioade extrem de indelungate (de exemplu, merg la sala de trei ori pe zi). Exerci{iile fizice sunt efectuate intr-o maniera anormala (de exemplu, fac un numar exagerat de flotari ori de abdomene). •

•

•

" " Exerci�iile fizice autoimpuse reprezinta un tip specific de mi�care fizica in exces. lata care sunt caracteristicile sale:

Cum sa ob{inem rapid 0 schimbare •

•

•

121

Percep{ia subiectiva a pacientului d ar avea " obliga�ia" sau " nu se poate ab{ine" sa faca aceste exerci�ii Se acorda intaietate exerci{iilor fizice in detrimentul altor activita�i (de exemplu, al socializarii) . Pacientul i�i continua exerci�iile chiar �i atunci dnd s-ar putea vatama (de exemplu, dupa ce s-a ranit, atunci dnd exista riscul unei fracturi in cazul pacien{ilor sever subponderali).

Asemenea purga�iilor, exerci�iile fizice excesive se pot clasifica din perspectiva funqiei pe care 0 au: Exerci{ii jizice compensatorii - Aceasta inseamna d exerci�iile sunt osite pentru a compensa episoade specifice de supraalimentare reala ori fol perceputa. in ge neral nu este nevoie sa intervenim in cadrul tratamentului dnd identificam acest comportament, deoarece el va disparea pe masura ce pacientul dobande�te controlul asupra alimenta{iei. Unii pacien{i i�i adapteaza exerci�iile fizice comportamentului alimentar din ziua respectiva, astfel indt dad vor considera d au mancat prea mult, vor incerca sa "arda" caloriile in exces. Al{ii fac invers, incerdnd sa arda caloriile inainte de a manca, pentru a-�i putea permite acest lucru - i�i acorda un " credit" . Acest tip de comportament se nume�te " indatorare" . 0 versiune mai pu{in radical a a acestei perspective este aceea potrivit careia pacientul considera d este permis sa manance doar dad �i-a lacut inainte exerci{iile fizice. Exercifiile jizice non-compensatorii Aceasta inseamna cii exerci{iile sunt mai degraba 0 0 alta modalitate " de rutina" de a control a greutatea (de exemplu, dieta), iar in cazul acesta legiitura cu comportamentul alimentar nu este atat de apropiata. Pe de alta parte, exerci{iile fizice pot avea 0 cu totul alta funqie - de exemplu, ele pot fi folosite pentru a regia emo�iile negative (a se vedea Capitolul 1 0). •

,

•

-

Vinieta Una dintre pacientele noastre a fost invitatd fa 0 cina cu colegii de serviciu. Ea li-ar ji dorit sa mearga, dar era ingrijorata ca va trebui sa manance prea multo De aceea, ea a calculat confinutul caloric probabil al mesei respective Ii li-a luat3 zile libere inainte de intalnire pentru a avea timp sa " consume " cantitatea de energie calcufata.

Dad pacientul pare sa exagereze in privin�a exerci{iilor fizice, atunci forma �i durata acestora trebuie monitorizate folosindu-se coloana din dreapta a fi�ei obi�nuite de automonitorizare. Apoi, dad este nevoie, pacientul trebuie informat in legatura cu poten{ialele efecte adverse ale exerci{iilor fizice excesive. Trebuie subliniat faptul ca exerci�iile fizice excesive dureaza un timp indelungat, care ar putea fi folosit altfel, intr-un mod mai constructiv (de exemplu, in activita�i de socializare); un alt efect advers este acela d ar incuraja supraalimentarea, deoarece poate fi considerat un mijloc eficace de a controla greutatea (dnd de

1 22

PROTOCOLUL DE BAZA

fapt este relativ ineficient} ; in sfaqit, aceste exercifii excesive pot avea ca rezultat producerea accidentelor datorate uzurii fizice. Pacientii subponderali trebuie sa fie �i mai atenti atunci cand fac e�ercifii fizice, deoarece ei risca sa sufere fracturi �i evenimente cardiace adverse. In plus, exercitiile fizice pot sa-i impiedice sa rec�tige in greutate (a se vedea Capitolul 1 1 ) . Dad exercitiile fizice a u c a unic scop pastrarea controlului asupra greutatii, ele se vor reduce in timpul TCC-O, pe masuri ce pacientii devin mai putin preocupati de alimentatie, de silueta �i de greutate. 0 exceptie importanta este atunci cand exercifiile sunt folosite in scopul reglarii emotiilor, mai cu seama a celor generatoare de tensiune �i de furie. Unii pacienti ajung sa apeleze la exercitii fizice pentru d astfel reu�esc sa fad fata emotiilor, a�a cum se recurg la purgatii pentru atenuarea suferintei psihologice. Strategiile specifice pentru a-i ajuta pe ace�ti pacienfi sunt descrise in Capitolul 1 0. Trebuie mentionat faptul d TCC-O nu descurajeaza nicidecum mi�carea fizica, recomandand-o chiar si pacientilor ' subponderali. Obiectivul de a-i men tine pe pacient " in forma" , arat din punct de vedere psihologic, cat �i din punct de vedere fizic, este parte integranta a TCC-O, dar este po sibil ca pacientii sa aiba nevoie de indrumare pentru a invata sa fad mi�care fizica altfel, intr-un mod mai putin intens. De exemplu, ei pot fi incurajati sa incerce un sport de echipa ori sa se antreneze impreuna cu prietenii. Exercitiile desf�urate in compania altor persoane sunt benefice �i datorita faptului d Ii incurajeaza pe pacienti sa socializeze mai mult, deoarece, uneori, socializarea poate constitui 0 problema pentru ei. in plus, ofera ocazia expunerii corporale. De asemenea este important sa se intrerupa orice conexiune intre alimentatie �i exercitiile fizice. Este mai greu sa-i ajutirn pe pacientii care practica sporturi extrem de competitive, deoarece continuarea exercitiilor la acee�i intensitate contribuie la mentinerea tulburarii de comportament alimentar. Uneori, trebuie statuiti sa intrerupa practicarea sportului respectiv dad doresc sa invinga tulburarea de comportament alimentar. IMPLICAREA PERSOANELOR SEMNIFlCATIVE DIN ANTURAJ

TCC-O este un tratament individual pentru ad�ti �i, de aceea, in mod obi�nuit nu implid alte persoane in procesul terapeutic. In ciuda acestui fapt, noi incercam sa intalnim "persoanele semnificative" din anturajul pacientului dad ajungem la concluzia ca acest lucru va facilita tratamentul �i dad pacientul este de acord. Noi invitirn aceste persoane cu scopul de a crea mediul optim pentru ca pacientul sa reu�easd sa se schimbe. Implicarea persoanelor din anturaj este justificata in doua situatii specifice:

Cum sa ob{inem rapid 0 schimbare

1 23

1 . dad acestea ii pot fi de ajutor pacientului in realizarea schimbarilor dorite; 2. dad aceste persoane ingreuneaza procesul de schimbare; de exemplu, dad fac comentarii negative referitoare la intati�area pacientului ori la comportamentul sau alimentar. Mai poate exista un beneficiu. Acesta este reprezentat de faptul d se renunta la secrete. Multi dintre pacientii cu tulburari de comportament alimentar reu�esc sa pastreze secrete aceste probleme ani de zile, iar acest lucru i-a ajutat sa continue sa se angajeze intr-un anumit comportament (de exemplu, provocarea varsaturilor). Pentru asemenea pacienti, "dezviiluirea" aceasta este decisiva, i�trucit din acest moment ei nu-�i vor mai putea relua comportamentul respectiv. In cele din urma, benefi c i u l consta in faptul cii familia �i prietenii Ii sprijina �i Ii incurajeaza, nu Ii critid, iar decizia de a Ie marturisi problemele cu care se confrunta dovede�te angajamentul pacientului in procesul de schimbare, precu� �i dorinta sa de a 0 " lua de la inceput" . In mod obi�nuit, �edintele la care participa persoanele semnificative din anturajul pacientului dureazii aproximativ 45 de minute �i se desta�oara imediat dupa 0 �edinta individuala de rutina (adicii, in total, intaInirea dureazii aproximativ 95 de minute, primele 50 fiind petrecute doar intre terapeut �i pacient, dupa care in a doua parte a intaInirii li se alatura persoanalpersoanele semnificative din anturaj). Este important sa pregatiti aceasta intaInire in avans, sa discutati cu pacientul despre obiectivul �i despre formatul �edintei �i sa decideti ce va face fiecare dintre cei prezenti. In general, intaInirea cuprinde urmatoarele: Terapeutul formuleaza 0 introducere �i prezinta obiectivele �edintei. Pacientul explicii unele aspecte legate de tratament �i de necesitatea acestuia �i descrie ceea ce inceard sa realizeze in etapa respectiva. Se asculta punctele de vedere ale celor invitati, se r:ispunde la intrebarile acestora �i se ofera solutii pentru situatiile problematice enuntate. De exemplu, diverse aspecte ale psihopatologiei tulburarilor de comportament alimentar sunt extrem de stresante pentru cei care locuiesc impreuna cu pacientul. Este yorba despre subalimentatie, despre mancatul prea incet, despre preferinta sa de a manca singur sau despre reticenta ori refuzul de a manca in ora�. Este dificil pentru partenerii un ora dintre pacienti �i faptul ca acestora nu Ie place ca trupul sa Ie fie vazut ori atins. Toate aceste probleme sunt abordate in mod direct in cadrul terapiei. 0 alta nemultumire deseori exprimata de persoanele semnificative din anturaj este faptul ca pacientii simt mereu nevoia de a fi asigurati (in privinta comportamentului alimentar ori in privinta propriei intati�ari). Acest lucru poate fi extrem de enervant �i poate duce la conflicte. Cea mai buna strategie in astfel de cazuri este aceea folosita in tratamentul tulburarii obsesiv-compulsive. Trebuie sa-i explicati pacientului �i persoanei semnificative din anturaj d acest tip de asigurari n�-i serve�te pacientului, deoarece, in eel mai bun caz, il va lini�ti doar temporar. In schimb, este mai bine sa nu-i ofere deloc asigurari ori sa fad acest lucru 0 singura data. De�i va fi dificil la inceput pentru pacient, treptat nevoia sa de asigurare se va diminua �i acest lucru va fi resimtit in scurt timp ca 0 autentica u�urare. •

•

•

PROTOCOLUL DE BAZA.

1 24

Se disc uta despre modul in care persoana/persoanele semnificative din anturaj il pot ajuta in mod practic pe pacient. De exemplu: raspunzand solicitarilor sale de ajutor, cum ar fi in cazul in care pacientul rezista cu greu impulsurilor de a manca intre mesele ori gustarile planificate; ajutand pacien{ii subponderali sa aleaga ceea ce mananca �i sa decida cat mananca, iar mai tarziu, lasandu-i sa ia singuri aceste decizii. •

Noi organizam pana la trei �edin{e cu participarea persoanelor semnificative din anturaj pentru aproximativ trei sferturi dintre pacientii no�tri. Uneori, este nevoie de mai Amulte asemenea �edinte cu pacien{ii subponderali (a se vedea Capitolul 1 1 ) . In general, nu se abordeaza alte subiecte in afara celor legate de tulburarea de comportament alimentar. Daca pacien{ii sunt adolescenti, este nevoie de 0 implicare mult mai mare a celorlalti (a se vedea Capitolele 1 4 �i 1 5). TRECEREA LA ETAPA A DOVA

La sfarsitul �edintei 7 trebuie sa Ii se aminteasca pacientilor ca sedintele se vor desta� �ra de acum incolo saptamanal �i ca 0 parte din ��din{a u ;mat�are va fi dedicata unui bilan{, avand ca obiectiv evaluarea detaliata a progreselor inregistrate. BIBLIOGRAFIA RECOMANDATA

Bibliografia recomandata pentru Capitolele 5- 1 2 se gase�te la sfar�itul Capitolului 1 2.

CAPITOLUL 7

REALIZAREA UNEI EVALUARI A PROGRESELOR �I PLANIFICAREA RESTULUI TRATAMENTULUI

I n acesr capirol yom discura despre erapa a doua a rraramenrului. Aceasra esre 0 erapa de rranzifie �i cuprinde una sau doua �edinfe. Ea are cinci obiective: 1 . Realizarea impreuna cu pacienrul a unei evaluari a progresului inregisrrar in prima erapa 2. Identificarea obsracolelor care apar in calea schimbarii 3. Revizuirea formularii 4. Decizia de urilizare a formei extinse a TCC-O 5. Planificarea Erapei 3 In acela�i rimp, rerapeurul continua sa implemenreze procedurile inrroduse in Erapa inr:ii . �edin�ele se desta�oara acum 0 dara pe sapramana. REALlZAREA UNEI ANALIZE COMUNE A PROGRESELOR PACIENTULUI

Dupa cum am menfionar anrerior, exisra dovezi concludenre valabile penrru 0 mare diversirare de rulburari psihiarrice, inclusiv bulimia nervoasa �i rulburarea de tip binge eating, indicand faprul ca amploarea schimbarilor observare pe parcursul primelor careva sapramani de rraramenr esre un predictor purernic al rezulrarului rraramenrului. De aceea, esre esen�ial ca erapele inifiale ale rraramenrului sa fie implemenrare corecr. Observa�ia anrerioara sugereaza de asemenea faprul ca, daca progresul esre redus, acesr lucru rrebuie idenrificar din rimp, la fel cum rrebuie gasira explicafia, cu scopul de a purea ajusra rraramenrul, asrfel incar sa poara fi depa�ire orice obsracole care ar purea sra in calea schimbarii. Vom reu�i sa aringem acesr obiecriv daca facem 0 analiza judicioasa a progreselor inregisrrare devreme in rerapie.

126

PROTOCOLUL DE BAZA

Este preferabil ca aceasta trecere in revista sa fie realizata in mod sistematic �i in colaborare cu pacientul. Ar fi 0 idee buna sa-l rugafi pe pacient sa completeze din nou EDE-Q, CIA �i instrumen Eul de evaluare a trasaturilor psihiatrice generale folosite la inceputul terapiei. In felul acesta, pacientul �i terapeutul pot evalua in mod obiectiv natura �i dimensiunile progresului. in general, perspectiva pacienfilor in legatura cu propriul progres are un caracter negativ excesiv. De aceea, este important ca terapeutul sa-l ajute pe pacient sa ajunga sa realizeze 0 eval '!are echilibrata a aspectelor care s-au schimbat �i a celor care nu s-au schimbat. In mod obi�nuit, se observa 0 ameliorare in privinfa tiparului de alimentafie �i 0 scadere a frecvenfei episoadelor de binge eating �i de purgafii compensatorii, in vreme ce preocuparile legate de silueta nu se modifica (in mare parte datorita faptului ca acestea nu au fost abordate inca in cadrul terapiei) . Analiza urmare�te identificarea aspectelor problematice ramase �i asupra carora este nevoie sa se intervina in vii tor, precum �i a schimbarilor care au avut loc deja ;.. Este util sa discutafi cu pacientii despre ceea ce cred ei ca i-a ajutat pana acum. In felul acesta sunt intarite procedurile terapeutice folosite deja �i, in plus, este 0 ocazie de a lauda pacienfii �i de a Ie acorda intregul credit pentru schimbarea realizata. Un motiv important, uneori scapat din vedere, pentru care progresul este sub a�teptari este prezenta unei depresii clinice. in mod ideal, asemenea depresii ar trebui detectate �i tratate inainte de inceperea terapiei, dar, inevitabil, unele ne scapa, iar altele se dezvolta din nou. Trasaturile care sugereaza prezenfa unei depresii clinice sunt descrise in Capitolul 1 6 (pagina 3 1 8). Semnele revelatoare in contextul tratamentului sunt 0 schimbare in conduita pacientului, caracterizata in mod tipic prin intensificarea atitudinii autocritice, prin scaderea entuziasmului �i a dorintei de schimbare �i prin complianta scazuta la efectuarea temelor de casa (de exemplu, deteriorarea calitatii automonitorizarii). Daca ajungem la concluzia ca ne confruntam cu 0 depresie clinica coexistenta, 0 tratam cu antidepresive (conform indicatiilor de la pagina 320) �i deseori intrerupem TCC-O pana dnd pacientul raspunde la tratament, administrand intre timp terapia suportiva pentru depresie. Dupa ce depresia a trecut, reincepem TCC-O cu 0 �edinta initiala in care marcam revenirea la programul terapeutic curent, pentru a-I reorienta pe pacient. in plus, putem prelungi tratamentul pentru a compensa efectul disruptiv al depresiei. IDENTIFlCAREA OBSTACOLEWR CARE STAU iN CALEA SCHIMBAIuI

Cel de-al do ilea aspect urmarit in Etapa a doua este identificarea obstacolelor care stau in calea schimbarii. Aceasta presupune evaluarea atitudinii pacientului fata de tratament �i a utilitatii diverselor proceduri folosite in terapie. Aceasta

1 27

Realizarea unei evaluiiri a progreselor Ii planificarea restului tratamentului TABELUL 7. 1 . Elemente ale Etapei intii Cum se desfa�oara tratamentul E1emente ale terapiei

Nu merge bine

Merge mulrumitor

Merge bine

Prezenp la �edinre Sosirea la timp la terapie Automonitorizarea Renunprea la cintiiritul acasa Lecrura cirJ:ii Cum putem sii inving�m a/imemafia compu/sivii Pastrarea regimului regular aI meselor �i aI gusriirilor Renunprea la consumul a1imentelor intre mese �i gusriiri Acordarea unei importanre priori rare traramentului Alre e1emente

trebuie sa aiba un caracter deschis, iar terapeutul va prezenta tema �edintei in felul urmator:

" Cred cii acesta este un moment potrivit pentru a analiza impreunii progresele pe care Ie-a{i realizat panii in acest punct al terapiei, precum Ii sentimentele dumneavoastrii fotii de tratament. Sunte{i bucuros pentru ceea ce realizii m aid fi pentru ftlul in care progresa{i? Existii unele lucruri care vii preocupii fi pe care a{i dori sii mi Ie impiirtiifi{i? "Ar trebui sii analizii m fi in ce miisurii ati reUfit sii vii fllositi de tratament in realizarea schimbiirilor convenite impreunii. Am un tabel care cuprinde elementele fllosite panii acum in cadrul tratamentului. Haide{i sii analizii m impreunii acest tabel fi sii vedem cum ati progresat. "

Terapeutul analizeaza apoi fiecare element al tabelului impreuna cu pacientul (a se vedea tabelul 7. 1 ) Daca se identifica probleme legate de implicarea pacientului ori de folosirea unor proceduri specifice, terapeutul trebuie sa aBe originea acestora. Exista doua surse: tulburarea de comportament alimentar in sine �i alti factori cu caracter mai general. in ceea ce prive�te prima sursa, mecanismele care mentin tulburarea de comportament alimentar pot fi atat de puternice, incat ii impiedica pe pacienti sa realizeze schimbarile planificate, in ciuda tuturor eforturilor depuse de ace�tia. De exemplu, multi pacienti continua episoadele de bing� eating in vreme ce urmeaza regimul alimentar cu mese �i cu gustari regulate. In general, aceasta 0 putem pune pe seama restriqiei aliment are care nu a fost abordata inca formal in terapie �i partial pe seama evenimentelor externe ori a schimbarilor de dispozitie afectiva. De asemenea, unii pacienti continua sa se cantareasca acasa, de teama ca se vor ingra�a, iar pacientii subponderali se poate sa nu se fi decis inca sa reca�tige in

PROTOCOLUL DE BAZA

1 28

greutate (a se vedea Capitolul l 1 ) . Este bine ca analiza aces tor obstacole care stau in calea schimbarii sa se fad avand ca punct de referin{a formularea pacientului. Printre obstacolele care au un caracter mai general se numara: 1 . Teama de schimbare (de exemplu, se datoreaza preocuparii legate de faptul d pacientul considera d de acum inainte nu va mai avea nicio scuza dad nu reu�e�te ori de faptul d nu va mai fi 0 persoana "speciala" ) Interven{ia adecvata in cazul in care pacientul se confrunta cu aceste temeri este prezentata in Capitolele 5 (pagina 84) �i 1 1 (pagina 2 1 9) . Capitolul l l este deosebit de relevant i n acest sens, deoarece analizeaza in mod amanunrit unele mijloace prin care se poate spori motivatia pacien{ilor subponderali, un grup recunoscut pentru reticenta sa in privinra terapiei. Strategiile �i procedu ri le descrise acolo pot fi folosite si cu alti pacienti care se dovedesc ezitanti. •

,

"

t

2. R�zistenta la schimbare in general (rigiditatea) In cazurile de felul acesta este necesar sa investigam care este originea rezistenrei pacientului. Este oare teama de consecin{ele schitpbarii ori este 0 rezistenta mai generala, la orice forma de schimbare? In primul caz, trebuie sa analizam aceasta teama �i sa intervenim asupra ei in terapie. in eel de-al do ilea caz, rezistenra pacientului poate fi atribuita efectelor psihologice ale faptului d acesta este subponderal (a se vedea Capitolul 1 1 ) ori influenrei perfeqionismului clinic (a se vedea Capitolul 1 3) .

•

3. Angajamente confiictuale (de exemplu, tensiune la serviciu, solicitiiri din partea copiilor) •

in cazurile acestea, trebuie subliniata importanra pe care pacientii trebuie sa 0 acorde tratamentului, acesta ramanand prioritar. Este utila o evaluare formala a argumentelor pro �i contra schimbarii, adoptand doua intervale temporale distincte (a se vedea Capitolul 1 1 ).

4. Evenimente externe Ii dificultiifi in relatiile interpersonale Evenimentele majore de via{a intrerup invariabil progresul. Modul in care pacientul poate gestiona crizele majore care intervin in viara sa in timp ce urmeaza terapia este discutat in Capitolul 1 6. Versiunea extinsa a TCC-O cuprinde intervenrii adresate pacientilor care se confrunta cu dificultati in relariile interpersonale �i de aceea ar putea fi potrivita in astfel de cazuri (a se vedea Capitolul 1 3) . •

5. Planificare dejicitarii Dad aceasta este un obstacol in calea progresului, trebuie eviden{iata din nou importanta planificarii (a se vedea Capitolul 6), iar terapeutul trebuie sa ajute pacientul sa devina mai organizat.

•

Realizarea unei evaludri a progreselor fi plani}icarea restului tratamentului

1 29

6. Dep resie clinicd

•

�a cum am mentionat anterior, pacientii cu depresie clinid. asociata progreseaza insuficient din cauza optimismului �i a motivatiei sd.zute. Dad. se suspecteaza 0 depresie clinid., pacientul trebuie supus unei evaluari complete �i, dad. este nevoie, el va fi tratat pentru depresie (a se vedea Capitolul 1 6) .

7 . Stimd de sine sciizutd ca trdsdturd fondamentalii •

Pacientii cu stima de sine scazuta severa nu cred d. sunt capabili sa schimbe ceva �i nici d ar merita sa fie tratati. (Trasaturile acestea se pot vedea �i la pacientii suferind de depresie clinica.) Versiunea extinsa a TCC-O cuprinde interventii pentru pacientii cu stima de sine sd.zuta ca trasatura fundamental a (a se vedea Capitolul 1 3) .

8. Perfectionism clinic Pacientii diagnosticati cu perfeqionism clinic aplica propriile standarde extreme tuturor aspectelor de viata pe care Ie pretuiesc. Dad. au 0 tulburare de comportament alimentar, ei aplid propriile standarde extreme regimului alimentar, greutatii �i intati�arii lor. Din aceasta cauza, schimbarile urmarite in terapie sunt foarte greu de realizat. Pacientii aplid aceste standarde tratamentului insu�i, iar aceasta complid lucrurile �i incetine�te progresul. Versiunea extinsa a TCC-O cuprinde interventii pentru perfeqionismul clinic (a se vedea Capitolul 1 3).

•

9. Folosire abuzivd a unor substante Dupa cum am mentionat �nterior (Capitolul 4), folosirea abuziva persistent a de substante submineaza capacitatea pacientului de a folosi tratamentul. Dad. aceasta se dovede�te a fi un obstacol in calea schimbarii, ea trebuie abordata printr-un tratament tlntit, iar TCC-O va fi intrerupta sau abandonata in acest rastimp. In cazul folosirii abuzive intermitente de substante, putem interveni direct in contextul TCC-O. •

1 0. Aversiunefotd de TCC

•

Experienta ne spune ca acesta este un obstacol rar intaInit. Uneori, pacientii care au urmat anterior alte forme de terapie pe perioade indelungate (de exemplu, psihoterapie psihodinamid ori 0 terapie bazata pe un model de tratament al dependentei) vor intampina dificultati in incercarea de a se adapta unei noi modalitati de tratament �i argumentatii diferite) . �a cum am mentionat in Capitolul 4, in situatii de felul acesta, rugam pacientii sa renunte pentru 0 vreme la scepticism �i sa accepte pur �i simplu faptul ca acest tratament care are un suport empiric solid poate sa-i ajute dad. se angajeaza sa il urmeze.

PROTOCOLUL DE BAZA

1 30

1 1 . Implementare dejicitara a tratamentului de catre terapeut

•

Dad este posibil, aceasta situatie trebuie evitata. Noi avem intalniri de supervizare �i de consultare saptamanala intre speciali�ti, sub forma unui grup " restrans" (la care participa doar psihoterapeutii no�tri). Acestea sunt organizate pentru a ne oferi un cadru �n care putem discuta liber �i pe larg despre activitatea noastra clinica. In plus, pute!ll asculta inregistrari selectate din �edintele de terapie ale fiedruia. In felul acesta, incercam sa pastram un standard ridicat al implementarii tratamentului. �a cum mentionam in Capitolul 1 , Ie recomandam tuturor terapeutilor specializati in TCC-O sa caute sa se perfeqioneze �i sa solicite in permanenta supervizarea colegilor.

REVIZUlREA FORMULAIuI

Este important sa se revizuiasd formularea tin and seama de informatiile obtinute pe parcursul Etapei 1 �i de acelea aparute cu ocazia analizei progresului �i a obstacolelor care stau in calea schimbarii. Se intampla deseori sa nu fie nevoie de nicio modificare, dar cateodata identificam probleme �i procese care nu s-au evidentiat la evaluarea initiala, atunci cand s-a realizat pentru prima data formularea. De exemplu, poate am aflat d purgatiile non-compensatorii constituie 0 problema mult mai grava decat crezusem. Daca este a�a, formularea trebuie revizuita. DECIZIA CU PRIVIRE LA FOLOSlREA VERSIUNII EXTINSE A TCC-O

Decizia de a folosi sau nu versiunea extinsa a TCC-O are 0 importanta majora, deoarece ea marcheaza forma �i continutul tratamentului de aici inainte. De asemenea, ea va avea probabil un imp act asupra evolutiei pacientului, influentandu-l in mod pozitiv ori negativ. In Capitolul 1 3 descriem in mod amanuntit criteriile pe care trebuie sa se intemeieze aceasta decizie. Amintim acum doar faptul d forma TCC-O pentru care optam din start este versiunea focalizata. Cu majoritatea pacientilor ea este mai eficienta decat versiunea extinsa �i este mai u�or de implementat. Urmatoarele cinci capitole (Capitolele 8- I 2) descriu modul de implementare a versiunii focalizate. Capitolul 1 3 descrie despre cum �i cand trebuie folosita versiunea extinsa. PLANIFlCAREA ETAPEI A TRElA

Etapa a treia reprezinta continutul de baza al tratamentului, cu interventiile terapeutului asupra mecanismelor principale care men tin tulburarea de comportament alimentar a pacientului, continuandu-se intre timp implementarea strategiilor �i a procedurilor introduse in Etapa intai. Astfel, revenind la analogi a

Realizarea unei evalutiri a progreselor ii planificarea restului tratamentului

131

cu castelul din carti de joc ( a se vedea pagina 73) , aceasta este etapa in care sunt identificate �i indepartate caqile esentiale aBate la baza intregii structuri, acelea care sus{in tulburarea de comportament alimentar. Modul in care se realizeaza acest lucru depinde de fiecare pacient in parte. Cele �ase mecanisme principale care intrepn tulburarea de comportament alimentar

Exista 0 diversitate de mecanisme care contribuie la men{inerea majorita{ii rulburarilor de comportament alimentar. Ele pot fi impaqite in �ase categorii: 1. 2.

Supraevaluarea siluetei �i a greura{ii

Supraevaluarea controlului asupra alimenta{iei

3 . Restrangerea consumului alimentar 4. Restriqiile alimentare 5. Greutatea scazuta 6. Modificari ale comportamentului alimentar declan�ate de evenimente externe ori de stari emo{ionale

Contributia ' relativa a acestor mecanisme variaza de la un individ la altul. in cazul unor p acien{i, opereaza destul de pu{ine mecanisme de sustinere, a�a cum se intampla in multe cazuri de tulburare de tip binge eating, iar pentru altii se intampla invers - spre exemplu, la pacien{ii avand anorexie nervoasa cu binge eating/ purgatie. Supraestimarea siluetei Ii a greutdfii

Majoritatea adultilor suferind de 0 tulburare de comportament alimentar prezinta supraestimarea caracteristica a siluetei �i a greura{ii, �a-numita " "psihopatologie de baza (a se vedea Capitolele 2 �i 8). Aceasta va fi identificata inca din sedinta initiala si' va ocupa 0 pozitie centrala in formularea pacientului. ' Este pro b abil �a ea sa fi constiruit un obs �acol pentru schimbare, identificat ca atare in Etapa intai. Supraestimarea controlului asupra alimentafiei

La un subgrup de pacien{i este prezenta supraestimarea controlului asupra alimenta{iei in sine, mai degraba dec:it dorin{a de a controla alimenta{ia pentru a inBuen{a silueta �i greuratea (a se vedea Capitolul 9) , de�i cele doua aspecte pot coexista. Pacien{ii de tipul acesta sunt preocupa{i mai ales de anumite detalii legate de alimenta{ia lor (de exemplu, de aportul caloric exact, de alegerea alimentelor �i de orele la care mananca) �i manifesta mai putin tendin{a de a-�i control a silueta, de a evita expunerea corporala ori aceea de a se considera prea gra�i. Tipul acesta de manifestare este mai com un in randul pacien{ilor tineri, mai ales aceia cu un istoric scurt al tulburarii. De asemenea, este intaInit in zonele care nu apaqin culturii occidentale.

PROTOCOLUL DE BAZA

1 32

Restrangerea consumului alimentar

" " Restrangerea consumului alimentar se refera la incercarile de a reduce consumul de alimente. Dupa cum am menfionat in Capitolul 2, aceasta nu are neaparat ca rezultat subalimentarea in sens fiziologic (restriqia alimentara). Majoritatea pacienfilor cu 0 tulburare de comportament alimentar prezinta 0 forma deosebit de rigida de restringere a consumului alimentar, cu numeroase reguli extreme de alimentafie. De�i restringerea consumului alimentar este aproape intotdeauna menfinuta de supraestimarea siluetei �i a greutafii sau de supraestimrea controlului in sine, in general, ea trebuie abordata separat in terapie. Restriclia alimentara

Restriqia alimentara se refera la subalimentare reala in sens fiziologic. Ea are ca rezultat pierderea in greutate sau menfinerea unei greutafi excesiv de sdzute. Dad oricare dintre acestea este prezenta, restriqia alimentara trebuie tratata (a se vedea Capitolul 1 1 ) . Greutatea sciJz;uta

Nu exista un prag unic al IMC-ului care sa defineasd in mod satisfadtor greutatea scazuta in toate cazurile, dar pragurile menfionate anterior au semnificafie clinica �i funqioneaza bine in practica. Ele sunt: Sever subponderal Subponderal Greutate scazuta

IMC 1 7,5 sau mai mic IMC 1 7,6 - 1 8,9 IMC 1 9,0 - 1 9,9

Cu un IMC sub 1 9,0, majoritatea oamenilor resimt efecte adverse la nivel fizic �i psihosocial ale subponderalitafii �i pUfine persoane din societafile occidentale (altele decat cele de origine asiatica) pot menfine un IMC la nivelul acesta fara sa restriqioneze in mod activ ceea ce manand. La un IMC de 1 7,5 sau mai scazut, oamenii se confrunta cu efecte adverse severe de natura fizid �i psihosociala (a se vedea Capitolul 1 1 ). MoJijicari ale comportamentului alimentar declaHfate de evenimente externe ori de stari emofionale

La unii pacienfi, tulburarea de comportament alimentar pare autonoma �i mai mult sau mai pUfin infiuenfata de evenimente �i de circumstanfe. Cel mai des insa, intaInim cazuri in care evenimentele, circumstanfele �i starile emofionale infiuenfeaza comportamentul alimentar al pacientului. Dad tulburarea este deosebit de reactiva, in sensul d starea sa pare extrem de sensibila la evenimente exterioare ori la emofii, este posibil ca anurnite trasaturi ale ei sa aiba menirea de a-I ajuta pe pacient sa faca fafa gandurilor �i emofiilor

Realizarea unei evaluari a progreselor ji planificarea restului tratamentului

1 33

negative. Episoadele de binge eating �i provocarea varsiiturilor au in mod frecvent aceasta funqie �i uneori acest lucru este valabil �i pentru exerci�iile fizice excesive. Alegerea mecanismelor asupra carora trebuie sa se intervina in terapie fi orJinii in care vorfi abordate

a

Pentru planificarea Etapei a treia, terapeutul trebuie sa aiba in vedere contribu�iile relative ale acestor procese care men�in tulburarea de comportament alimentar. Apoi, trebuie sa decida care este ordinea in care Ie va aborda. lata clteva sugestii care ii pot ajuta pe terapeufi sa ia aceasta decizie. Dad pacientul este subponderal, aceasta este problema priori tara, deoarece greutatea scizuta este daunatoare �i consecin�ele psihosociale a le infometarii menfin in mod evident tulburarea de comp ortament alimentar. Tratamentul pentru pacien�ii subponderali este descris in Capitolul 1 1 . Dad pacientul prezinta supraestimarea siluetei ori a greuta�ii sau a controlului asupra alimentatiei, este recomandabil sa incepeti Etapa a treia cu aceasta, deoarece reprezinta unul dintre mecanismele cele mai persistente �i mai dificil de indepartat (a se vedea Capitolele 8 �i 9). In cazul in care pacienfii nu sunt subponderali, putefi aborda simultan restringerea consumului alimentar �i restriqia alimentara (a se vedea Capitolul 9 �i, respectiv, 1 1 ) . Cel mai bine este sa facefi acest lucru dupa o saptiimina sau doua de la abordarea mecanismelor " supraestimarii " . Pentru pacienfii subponderali, este preferabil ca restriqia alimentara sa fie abordata impreuna cu problemele legate de greutatea sclzuta. In cazul pacienfilor a dror tulburare de comportament alimentar este in mod dar sensibila la evenimente exterioare �i la emo�ii, aceasta problema trebuie abordata la 0 saptamana sau doua dupa restriqia alimentara, dad aceasta este prezenta. Pe de alta parte, dad fenomenul este deosebit de pregnant (de exemplu, dad exista episoade frecvente de binge eating dedan�ate de evenimente sau de emotii) este recomandabil ca ordinea recomandata mai sus sa fie inversata. •

•

•

•

In conduzie, planificarea Etapei a treia se bazeaza pe formularea realizata impreuna cu pacientul �i pe instruqiunile de mai sus. Cu toate acestea, planul nu trebuie sa fie inflexibil. Este posibil ca el sa aiba nevoie de unele ajustari, in funqie de situafiile �i de modificarile intervenite in ceea ce prive�te forma tulburarii de comportament alimentar. Pe tot parcursul tratamentului, terapeutii trebuie sa incerce sa menfina elanul terapeutic instalat in Etapa intai. BIBLIOGRAFIA RECOMANDATA

Bibliografia recomandata pentru Capitolele 5- 1 2 se gase�te la sfaqitul Capitolului 1 2.

CAPITOLUL 8

PREocupARI PRIVIND SILUETA, VERIFICAREA SILUETEI, SENZATIA DE A FI GRAS �I T1PARE MENTALE

La baza majoritii�ii tuiburiirilor de comportament alimentar se aHii " "psihopatologia fundamentalii distinctii, supraevaluarea siluetei, a greutii�ii �i a controIuIui asupra acestoraj cu alte cuvinte, judecarea valorii personale In mare miisurii sau In mod exclusiv In funqie de siluetii, de greutate �i de abilitatea de a Ie controla. Dupii cum am descris In Capitolul 2, majoritatea celorlalte triisiituri ale acestor tulburiiri se manifestii ca fiind secundare acestei patologii �i consecintelor sale (de exemplu, subalimentatia care duce la greutate corporalii sciizutii, restriqii alimentare extreme �i rigide care conduc la episoade de binge eating). Din acest motiv, psihopatologia amintitii ocupii un loc central In majoritatea formuliirilor pacientilor �i este principala tintii a tratamentului. Experienta clinicii �i dovezile oferite de studiile de specialitate indicii faptul cii dacii nu se intervine cu succes In privinp acestei psihopatologii, pacientii prezintii un rise ridicat de recidivii. in capitolul de fatii descriem strategii �i proceduri adecvate interventiei terapeutice In cazul pacientilor prezentand preocupiiri exagerate legate de siluetii �i de greutate. Este nevoie de un timp Indelungat pentru administrarea acestui tratament, iar schimbiirile se produc treptat. De aceea, atunci dnd planificiim Etapa a treia, este bine ca pregiitirea sii Inceapii din timp. Ea cuprinde �ase elemente principale: 1 . !dentificarea supraevaluiirii �i a consecintelor sale 2. Intiirirea importantei altor domenii relevante pentru estimarea valorii personale 3. Abordarea problemelor legate de controlul siluetei �i de evitarea expunerii corporale. Verificarea greutiitii �i evitarea cunoa�terii acesteia au fost abordate Incii din Etapa Intai 4. Abordarea percep�iei pacientului conform ciireia ar fi " gras" 5. Investigarea originilor supraestimiirii 6. inviitarea modalitii�ilor de a controla tiparele mentale tipice tulburiirilor de comportament ali men tar

Senzafia de a ji gras ,; tipare mentale

1 35

in general, primele patru elemente sunt introduse in aceasta ordine �i foarte timpuriu in terapie, deoarece este nevoie de muIr timp pentru implementarea lor �i pentru a observa efectele a�teptate. Ultimele doua elemente ar trebui lasate pentru partea de finala a Etapei a treia. Odata inceputa interventia in privin{a psihopatologiei de baza, ea trebuie sa ramana un subiect permanent pe agenda tuturor �edinfelor. IDENTIFICAREA SUPRAEVALUAruI �I A CONSECINTELOR SALE Se incepe cu informarea pacientului in legatura cu acest subiect complex �i destul de abstract - autoevaluarea. Terapeutul trebuie sa-l ajute apoi pe padent sa-�i identifice schema sped fica pe baza careia i�i formuleaza convingerile privind valoarea personala. La sfar�it, se vor analiza implica{iile pe care Ie are aceasta schema �i se va stabili un plan de interven{ie in privin{a supraevaluarii aspectelor legate de propria infafi�are. Datorita faptului ca terapeu{ii sunt uneori nesiguri in privinta modului adecvat de abordare a subiectului autoevaluarii, va oferim mai jos un dialog ilustrativ:

TERAPEUTUL: Am decis sa discutam astiizi despre preocuparile dumneavoastra

legate de silueta Ii de propria infot;,are. Sa revenim pu{in asupra motivului acestei discu{ii. Daca privim diagrama care indica elementele pe care le-a{i identificat cafactori determinan{i ai tulburarii de comportament alimentar [terapeutulface referire la flrmularea pacientuluij, vedem ca preocuparile legate de silueta Ii de greutate ocupa un loc central. Este clar ca, pe ldnga alimentatie, trebuie sa le abordiim Ii pe acestea, intrucat se pare ca elejoaca un rol important in men{inerea tulburarii de comportament alimentar Ii ca ele va provoaca 0 ingrijorare reald.

PACIENTA: Da, silueta este cea care mii ingrijoreazii cel mai multo �i intr-adevar ma deranjeazii. . . faptul ca sunt mereu preocupata de silueta. . . Ii faptul ca arata atdt de ingrozitor. 0 uriisc.

TERAPEUTUL: Ei bine, pentru inceput, sa vorbim despre felul in care cu totii

ne evaluam ori ne judecam propria persoana - un lucru la care majoritatea dintre noi nici macar nu ne gandim. Fiecare avem un sistem ori 0 modalitate de a ne raporta la anumite standarde. Daca atingem propriile standarde in acele domenii ale existentei pe care le prefUim, suntem destul de mu�tumi{i de propria persoana; dar daca nu, suntem nemu�tumi{i. In mod ob;,nuit, oamenii se autoevalueazii in fonc{ie de lucruri destul de diverse; de exemplu, relatiile cu ceilalfi sunt importante pentru multe persoane. . . sa spunem, rela{iile cu parin{ii (,i cu copiii, daca este cazul) Ii

1 36

PROTOCOLUL DE BAZA

rela,tiile cu prietenii. Alte aspecte considerate importante sunt performanFa profesionalii Ii performanFele in activitaFi importante intreprinse in timpul liber. .. cum arfi sportul, muzica, gatitul sau orice altceva. $i in/dFilarea este importanta. Daca lucrurile merg bine in domeniile acestea ale existenFei noastre, ne simtim bine. Dar daca nu, ne simtim rau. fntr-adevar, senzatia ' de insatisjacFi; este indiciul cel mai relevan t cu privire la importanFa pe care 0 acordam unui domeniu al vie!ii personale. Daca suntem deosebit de nemu�tumiFi in cazul in care un aspect al viefii noastre este nesatisfocator, inseamna ca aspectul acesta este foarte important in evaluarea pe care 0 facem propriei persoane. Vi se pare logic?

PACIENTA: Da, cred ca da. Felul in care arat, de exemplu, ma face sa ma simt foarte rau. Sunt zile in care nu-mi vine sa ies din casa.

TERAPEUTUL: Exact. Aladar, lucrul acesta indica faptul ca silueta sau

infiifilarea sunt foarte importante pentru modul in care va privifi ori va evaluafi. Toate acestea se pot reprezenta Ufor printr-un grafic circular, fiecare sector de cerc reprezentand diverse aspecte de via!a importantepentru modul in care va judecafi valoarea personalii; cu cat este mai mare arcul de cerc, cu atat mai important este criteriul respectiv. AI dori sa incercam sa desenam acum graficul dumneavoastra. fntai, trebuie sa notam lucrurile care sunt importante pentru modul in care va autoevaluaFi. Care ar fi acelea?

Terapeutul 0 ajuta apoi pe pacienta sa ald.tuiasd. lista cu domeniile vietii personale pe care Ie considera relevante pentru propria evaluare. Uneori este necesar sa-i ajutam pe pacien�i sa fad. distinqia intre lucrurile pe care Ie considera importante " in general " (fiindd. ele sunt importante in acceptiunea general a - de exemplu, serviciul), dar care nu sunt relevante pentru imaginea lor de sine, �i lucrurile care au un impact autentic asupra autoevaluarii. Dad pacientul nu reu�e�te sa alcatuiasd 0 lista, terapeutul trebuie sa-i ofere ni�te exemple, adresandu-i-se in felul acesta: " Unii oameni se autoevalueazii in foncfie

de calitatea relaFiilor cu partenerul de viafd, de re,..zultatele profesionale, de reUfitele in domeniul muzical de propria in/dFi!are etc. " In marea majoritate a cazurilor,

lista va cuprinde silueta (adica, intati�area) �i greutatea, precum �i abilitatea de a Ie controla. Dar in unele cazuri, putine la numar, se observa 0 supraestimare a controlului asupra alimentaliei doar de dragul controlului, nu pentru a control a silueta ori greutatea. Daca pacientul nu mentioneaza silueta, greutatea ori controlul asupra alimentatiei, terapeutul va trebui sa Ie adud. in discutie in felul urmator: " Ce parere aveFi in legatura cu infiifilarea, cu silueta Ii cu greutatea, cu controlul asupra alimentafiei? Credefi ca sunt importante? Sa Ie trecem pe lista noastrar"

Dupa aldtuirea listei, terapeutul va incerca sa aBe impreuna cu pacientul care este importanta acordata fied.ruia dintre domeniile identificate in cadrul autoevaluarii. Cel mai bun indiciu privind importanta lor este amploarea (in termenii intensitatii �i ai duratei) reaqiei pacientului in cazul in care lucrurile

Senza{ia de a fi gras ii tpare mentale

1 37

merg prost in domeniul respectiv. In felul acesta se pot ierarhiza domeniile. TerapeuIii trebuie sa se asigure ca vor aHa cum se autoevalueaza pacienIii in mod real �i nu cum cred d ar trebui sa se autoevalueze. Dad pacientul este ezitant, terapeutul poate adauga: "Majoritatea persoanelor cu tulburiiri de comportament

alimentar sunt nemu�tumite in privinta modului lor de autoevaluare, dar este important ca noi sii reu!im sii-l caracterizii m edt mai precis, pentru a-i intelege efectele. " La sfaqit, terapeutul �i pacientul deseneaza 0 varianta de diagrama

in care fiecare sector de cere reprezinta importanIa Jelativa a unui domeniu al exis tenIei in schema de autoevaluare a pacientului. In Figura 8. 1 prezentam un model ilustrativ de diagrama, cele realizate de pacienIii suferind de 0 tulburare de comportament alimentar fiind dominate in mod tipic de un sector mare reprezentand supraestimarea siluetei, a greutaIii �i a controlului exercitat asupra lor. Modelul acesta esre com pIer diferit de acela realizat de tineri sinato�i calc

nu sufera de 0 tulburare de comportament alimentar (ilustrat in Figura 8.2). In incheiere, terapeutul va ruga pacientul sa-�i spuna parerea in legatura cu diagrama realizata. MulIi dintre pacienIi se simt stinjeniIi �i chiar ru�inaIi in legatura cu importanIa pe care 0 atribuie siluetei �i greutaIii proprii. Trebuie sa-i lini�tiIi, spunandu-Ie d aceasta supraestimare este tipica in cazul persoanelor suferind de

II •

Familia Munca

•

Silueta. greutatea �i alimentafia

•

Altele

•

Familia

•

Munca

•

Silueta. greutatea �i alimentafia

FIGURA 8. 1 . Diagrama paciemului A

• II • o

Altele Prietenii Sponul Muzica

FIGURA 8.2. Diagrama realizata de 0 tanara tara 0 tulburare de comporramem alimemar

1 38

PROTOCOLUL DE BAZA

o tulburare de comportarnent alimentar �i d sta in puterea lor sa schimbe acest lucru. Ca tema de casa, pacienlii vor fi rugali sa analizeze din nou diagrarna �i sa se gandeasca dad acesta reprezinta in mod exact s!area reala de fapt, judecand dupa atitudinile �i comportarnentele lor de zi cu zi. In acest scop, poate fi util pentru ei sa refaca diagrama la anumite intervale (pe spatele fi�ei cu automonitorizarea din ziua respectiva). I n �edinIa urmataare, se va analiza din nouA diagrarna �i, dad este necesar, se va ajusta dimensiunea sectoarelor de cerc. In general, la fiecare intervenIie, se mare�te sectorul reprezentand importanIa acordata siluetei �i greutaIii. Apoi, pacientul va fi indemnat sa se gandeasd la implicaliile propriei scheme de autoevaluare (a�a cum este reprezentata in diagrama) �i sa decida dad ea indica existenIa unor probleme. DiscuIia trebuie sa co ndu d la identificarea principalelor consecinIe negative ale supraevaluarii siluetei, a greutalii �i a controlului asupra lor: 1 . 0 diagrama cu un astfel de sector dominant reprezinta 0 situa{ie " riscanta" . A In contextul acesta, terapeutul poate observa:

" Este ca !i cum ai pune toate ouale intr-un singur CO!. Este in regula, cata vreme lucrurile merg bine in acest domeniu, dar daca nu merg, atunci ne gdsim intr-un mare impas. Sepoateface 0 analogie cu situa{ia unui sportiv care are un astfel de sector dominant in graftcul sau, un sector legat de performantele sale sportive. Daca, pe ne/l!teptate, el ajunge sa nu mai poata concura, sa zicem din pricina unei accidentari ori a unei boli, el se va confrunta cu mari dificulta{i atunci cand va incerca sa se adapteze acestei schimbari in existenta sa, deoarece toate " ouale " reprezentative pentru evaluarea valorii personale se aflii intr-un singur CO!. " 2. 0 diagrama cu un sector de cerc dominant limiteaza existenta personala ,; se autoperpetueaza. El are ca rezultat marginalizarea altar aspecte ale vielii. Aproape

nimic nu mai conteaza, iar viala ajunge sa fie privita doar din aceasta perspectiva. Drept urmare, sunt ignorate diverse interese, aptitudini �i relaIii, iar viala se va reduce la controlul asupra siluetei, greutaIii �i asupra alimentaIiei. In acest context, este bine sa-i rugaIi pe pacienIi sa se gandeasd la consecinlele pe care Ie are un astfel de interes dominant pe termen lung in viaIa lor. De pilda, puteIi sa-i intrebaIi ce �i-ar dori sa realizeze pana la batraneIe. Poate d nu-�i doresc sa ajunga sa aiba un abdomen plat, in detrimentul altor aspecte ale existenIei lor (vezi vinieta urmatoare).

Vinieta o pacienta a drei marturie am inclus-o in volumul Cum putem sa invingem alimenta{ia compulsiva (Fairburn, 1 99 5 ) a scris: " Pe mdsura ce ma apropii de jumatatea vietii, imi dau seama cu tristete cata energie am investit in incercarile mele de a-mi controla greutatea

Senzatia de a fi gras # tipare mentale

1 39

!i alimentafia !i realizez cata suJerinta imi provoaca episoadele regulate de binge eating care Ie urmeazii intotdeauna. A! putea sa foc ceva productiv cu aceasta energie - sa incerc sa construiesc relatii cu alte persoane, sa citesc, sa scriu. Nu !tiu ce a, putea safoc, dar nu vreau ca epitaftl meu sa fie "jane Ii-a dorit sa fie slaba. " (pag. 132)

3 . Evaluarea propnel persoane in funqie de infa{i�are �i de greutate, precum �i de propria capacitate de a Ie controla constituie 0 problema in sine. Terapeutul poate sa formuleze 0 observatie de felul acesta:

"in cazul dumneavoastra, p ro b lema n u constii numai 171 foptul ca ati pus aproape toate ouiile in aceLa,i CO!, ci !i in insa,i natura co!ului. Nu este co!ulpotrivit. Motivul este foptul ca in acest domeniu al existentei succesul este greu de atins, iar e!ecul este mereu prezent. Exista mai multe motive pe care Ie vom discuta in detaliu mai tarziu, dar, pe scurt, este problematic daca ne bazii m autoevaluarea pe inja{i!are !i pe greutate, deoarece: 1. Silueta, greutatea !i alimenta{ia unei persoane nu potji controlate in intregime de catre aceasta. Noi avem doar 0 capacitate limitatii de ne controla alimentatia (!i implicit silueta !i greutatea), deoarece aceasta este putemic determinatd de controlul jiziologic. Ea poate ji manipulata pe termen scurf, dar pentru a realiza acest lucru pe termen lung este nevoie de un eflrt putemic !i sus{inut care prezinta mari dezavantaje [vezi mai jos] . La Jet, silueta sau in/dtifarea jizica in ansamblu pot ji injluentate doar partial Este vorba despre ceva pe care trebuie sa il acceptam pur !i simplu. 2. Intotdeauna se vor gasi 0 mu�time de oameni care par mai atragatori (adicd, in ochii dumneavoastra, sa aiba mai mult succes) decat dumneavoastra. 171 parte, aceasta se datoreazii modului in carepersoanele cu 0 tulburare de comportament alimentar ifi judeca injatifarea, acesta imprimandu-Ie tendinta de a se vedea lipsite de atractivitate, !i in parte modului in care se compara cu ceila�ti, acesta din urma avand aceLa,i eject negativ. V0m analiza mai tarziu ambele situa{ii. Rezultatul acestor doua procese este acela ca persoanele suJerind de 0 tulburare de comportament alimentar vor avea mereu sentimentul ca au e!uat. 3. Daca va judecafi in Jelul acesta, veti ajunge sa foce{i anumite lucruri care va provoaca suJerinta, cum ar ji. . [terapeutul enumera exemplele relevante .

pentru pacient, cum ar fi subalimentarea, alimentatia compulsiva, provocarea varsaturilor, folosirea abuziva a laxativelor etc.]' iar aceasta va

contribui la men{inerea tulburarii de comportament alimentar. 171 aceLa,i timp, ac{iunile enumerate mai sus diminueazii calitatea vietii dumneavoastra de zi cu zi. " [Terapeutul poate evidentia principalele surse de disfunqie

detectate cu ajutorul chestionarului CIA completat in Etapa a doua.]

PROTOCOLUL DE BAZA

1 40

Supraevaluarea siluerei. a greurarii �i a conrrolului asupra acesrora

I

�

esrriqie allmenrara_ , ,

,

1

Verificarea inrari�arii �i a greurarii �i/ sau evirarea acesrora

r.

Preocupare fara de gandurile legare de in�ri�are �i greurare

�

Ericherarea eronara a diferirelor srari ca insemnand " " a fi gras

FIGURA 8.3 Supraevaluarea controlului asupra siluerei �i greur3.tii:

0

Marginalizarea alror domenii ale vierii

" " formulare extins3. .

Din urapia cognitiv-comportammtala Ii tulburiirik tk comportammt alimmtar de Chrisropher G. Fairburn. Copyrighr 2008 , The Guilford Press. Figura aceasra esre disponibila online la http:// ascred.ro/images/attach/Formulare-CompAlim.pdf.

Discu�ia aceasta conduce In mod natural la ultimul pas al analizei autoevaluarii, �i anume acela al crearii unei " formulari extinse" care cuprinde �i consecintele supraevaluarii. Terapeutul Incepe acest proces Intreband pacientul ce face ori ce simte ca rezultat al importantei pe care 0 acorda siluetei, greutatii �i Infati�arii. Obiectivul nostru este acela de a realiza 0 diagrama asemanatoare celei reprezentate In Figura 8 . 3 , terapeutul insistand asupra sage�ilor reprezentand elementele de feedback cu urmatoarele observa�ii: "Lucrurile pe care le focefi ori sentimentele pe care le avefi ca urmare a preocuparilor privind silueta !i greutatea, precum !i dorin!a dumneavoastra de a le controla vor contribui cel mai probabil la menfinerea acestor preocupari. De exemplu, controlul repetat al info!ifarii va duce la intensificarea nemu�tumirii legate de silueta. In mod similar, daca evita!i sa va privi!i unele parti ale corpului sau daca evitati sa va cantdriti, veti ramane cu aceste temeri !i a�este preocupari la care nu a �efi riispuns. Nu a n-: discutat inca despre "a te sim!i gras': dar aceasta percepfie tinde sa jie echivalata cu " a ji gras': iar in fllul acesta individul ramane mereu nemu�tumit de propria info!ifare. Prin urmare, trebuie sa evidenfiez foptul ca este esenfial sa intervenim in privin!a consecin!elor acestor preocupari, deoarece ele va men!in nemu�tumirile legate

Senza{ia de a fi gras Ii tipare mentale

1 41

de siluetii ,; de greutate. Dupii cum vedeti, existii un intreg set de cercuri vicioase aici, iar abordarea tuturor acestor aspecte este cea mai bunii modalitate de a Ie intrerupe. "

La sfar�it, terapeutul realizeaza in col abo rare cu pacientul un plan de interven�ie in privin�a preocuparilor legate de silueta, de greutate �i de controlul asupra acestora. Planul presupune folosirea a doua strategii complementare, ambele importante: 1 . Sporirea importantei acordate altor domenii in cadrul procesului de autoevaluare (adica sporirea dimensiunilor �i a numarului celorlalte sectoare din

diagrama pacientului) 2. Dimin ua rea importantei acordate siluetei, greutiitii Ii controlului lor (adid miqorarea sectorului de cerc reprezentand in diagrama silueta �i greutatea). Modalitatea cea mai eficace de a realiza acest lucru este intervenind direct asupra manifestarilor supraevaluarii. In ceea ce prive�te silueta, ele sunt reprezentate de controlul siluetei, evitarea controlului siluetei �i sentimentul pacientului cii este gras. I n ceea ce prive�te greutatea, ele sunt reprezentate prin cantarirea frecventa �i evitarea afliirii propriei greuta�i, ambele abordate in Etapa 1 . In ceea ce prive�te controlul asupra alimenta�iei, este yorba despre restrangerea consumului alimentar �i despre restriqiile alimentare (a se vedea Capitolele 9 �i, respectiv, 1 1 ) . SPORIREA IMPORTANTEI ACORDATE ALTOR DOMENII , PENTRU REALlZAREA PROCESULUI DE AUTOEVALUARE

Supraevaluarea siluetei �i a greuta�ii are ca rezultat marginalizarea unor domenii ale existen�ei care ar putea contribui in mod pozitiv la autoevaluarea pacientului. Marginalizarea este prezenta in doua forme. I ntai, celelalte aspecte luate in considerare in autoevaluare sunt pu�ine la numar (exista doar cateva sectoare de cerc in graficul circular al pacientului) . In al doilea rand, ele au 0 importanta redusa (adica sectoarele de cerc sunt de dimensiuni mici). De aceea, obiectivul urmiirit este acela de a-i determina pe pacienti sa inceapa sa se angajeze in alte domenii ale vietii, iar acestea sa devina mai importante pentru demersul lor de autoevaluare. Sporirea importan�ei altor domenii prezinta un beneficiu in plus. Tulburarile de comportament alimentar debuteaza in general pe la mijlocul �i sfar�itul perioadei de adolescenta. Cazurile car� persista �i in perioada adulta au fost in general prezente timp de mai mul�i ani. In acest rastimp, viata pacientului a fost dominata de tulburarea de comportament alimentar, iar alte interese, activitati �i aptitudini au fost neglijate. In vreme ce via�a pacientului a fost acaparata de diete, exercitii fizice �i de preocupiiri privind silueta �i greutatea,

PROTOCOLUL DE BAZA

1 42

tinerii de varsta sa au trait toate experientele fire�ti pentru anii lor. in felul acesta, pacientii cu tulburari de comportament alimentar rateaza experientele formatoare importante specifice varstei lor �i dezvolta deficite secundare in domeniul relatiilor interpersonale. Sprijinirea lor in demersul de a dezvolta domenii ale autoevaluarii care au fost marginalizate anterior aduce cu sine in mod frecvent si' beneficiul reprezentat de faptul d Ii ajutam sa-i ajunga din urma pe tinerii de varsta lor, din perspectiva dezvoltarii personale. Pentru a ajuta pacientii sa se angajeze in alte aspecte ale existentei pe care sa inceapa sa Ie pre�uiasd, recomandam 0 procedura aldtuita din cinci p�i:

" ""._", __�.",.,,�wM�" " ""M ,"

"

�'""

1 . Explicafi justificarea acestui demers. De exemplu, terapeutul poate spune urmatoarele: ,,Afi spus cii suntefi nemu�tumit in legiiturii cu modul in care aratii diagrama dumneavoastrii actualii. In mod special afi menfionatfoptul cii afi dori ca sectoarele de cere reprezentdnd alimentafia, silueta Ii greutatea siifie mai mici. 0 modalitate pnn care se poate realiza lucrul acesta este prin implicarea dumneavoastrii in alte domenii ale viefii, care au flst marginalizate. Dacii Ie vefi consacra mai mult timp, domeniile respective vor deveni mai importante Ii rnai relevante pentru modul in care vii evaluafi valoarea personalii. " 2. ldentificafi noi activitiifi in care pacientul s-ar putea implica. Activita�ile preferate sau interesele pacientului din perioada anterioara dezvoltarii tulburarii de comportament alimentar va pot oferi un indiciu. Poate pacientului i-a placut sa joace tenis, sa picteze, sa fad drume�ii ori sa joace in piese de teatru. Nu conteau tipul de activitate �i nid cat de competent a fost pacientul in domeniul respectiv, este pur �i simplu util sa ave�i in vedere interesele �i activita�ile sale anterioare. Pentru a aHa acest lucru, cea mai buna este 0 abordare de tipul " brainstorming" , in care sunt enumerate toate posibilitatile, chiar dad pacientului i se par absurde ori intimidante. Unii pacien�i sunt ezitanti �i de aceea exclud posibilitati care sunt destul de promi�atoare, iar mul�i dintre ei nu reu�esc sa se gandeasd la alte activita�i, deoarece au petrecut atat de mult timp preocupa�i doar de regimul alimentar, de silueta �i de greutatea lor corporala. Unele idei pot fi inspirate de observatiile pacien�ilor privind activita�ile recreative ale prietenilor sau ale colegilor lor de serviciu. 3. Alegefi impreunii una sau douii activitiifi pe care sii Ie incerce pacientul.

Trebuie doar sa fie fezabile �i sa nu aiba un caracter izolat. Este preferabil sa participe �i alte persoane, deoarece in fel � acesta exista mai multe �anse ca activitatea sa ajunga sa se autoperpetueze. In plus, contactul cu ceilal�i Ii ajuta pe pacien�i sa " recupereze" din experien�a pe care nu au reu�it sa 0 acumuleze in domeniul relatiilor interpersonale.

Senza/ia de a fi gras fi tipare mentale

1 43

4. incredinfa{i-vd defoptul cd pacientul se implicd cu adeviirat in activitatea identificatii. Terapeutul trebuie sa roage pacientul sa-�i inregistreze activitatea in

ultima coloana din fi�a de automonitorizare, iar apoi trebuie analizate obstacolele care impiedica realizarea activitatii si gasite solutiile adecvate. Deseori, abordarea cea mai eficienta este cea a rezo'lva'rii de probl �me. (Unii pacien�i au invatat-o deja in contextul interventiei vizand modificarile de comportament alimentar declan�ate de evenimente exterioare [a se vedea Capitolul 1 0] . Pentru altii, metoda va trebui introdusa in aceasta etapa a terapiei.) Terapeutii trebuie sa fie activi �i sa-i ajute pe pacien�ii ezitanti sa inceapa. De exemplu, daca pacientul se gande�te sa inceapa un curs de dans, terapeutul il poate ajuta sa gaseasca grupul care i se potrive�te �i sa realizeze pa�ii necesari pentru a se inscrie, deoarece determinarea pacientului de a incepe 0 activitate noua este priori tara in terapie.

Apoi , terapeutul trebuie sa se retraga. 5 . Analiza{i sdptiimanalprogresul inregistrat de ciitre pacient (activitate aflata

permanent pe agenda �edin�ei). Terapeutul trebuie sa incurajeze �i sa sprijine pacientii. Pacientii trebuie ajutati sa se foloseasca de rezolvarea de probleme pentru a invinge orice dificultate cu care se confrunta. Pe parcursul tratamentului se pot identifica �i adopta activita�i noi, iar la altele poate se va renun�a. Spre sfar�itul tratamentului, pacientii vor fi rugati sa deseneze din nou diagrama, pentru ca acest lucru ne ofe!a ocazia de a Ie analiza progresele �i de a-i lauda pentru schimbarile realizate. In general, se observa faptul ca " felia" reprezent:ind silueta �i greutatea s-a miqorat �i ca au aparut unele " felii " noi. CUM sA � ORDAM CONTROLUL SILUETEI �I EVITAREA VERIFICARII SILUETEI

Odata cu sporirea importantei acordate altor domenii ale autoevaluarii, terapeutul trebuie sa �inteasca �i supraevaluarea siluetei �i a greutatii. Deseori, este preferabil sa incepe�i cu controlul siluetei, deoarece acestaA are 0 influenta deosebita in mentinerea starii de nemultumire legata de silueta. Inainte de a face acest lucru, este r�comandabil sa-i ami �titi pacientului ca 0 forma a controlului siluetei a fost abordata deja - este yorba despre controlul greutatii, in Etapa 1 , in contextul "c:intaririi in cadrul �edin�ei de terapie" (pagina 9 1 ) . Aproape invariabil, pacientii au considerat utila dntarirea in cadrul �edin�ei de terapie, deoarece (dupa cateva saptamani) nivelul preocuparii lor pentru greutate (adica pentru valoarea indicata de cantar) a scazut. Trebuie sa Ie spune�i ca interventia vizand controlul siluetei va conduce la beneficii similare. Importanta interven�iei directe asupra controlului greuta�ii �i asupra evitarii verificarii siluetei a ajuns sa fie apreciata abia recent. Motivul este cat se poate de simplu: pu�ini clinicieni au observat aceste fenomene. Acest lucru s-a datorat, pe de 0 parte, atitudinii pacien�ilor care nu dezvaIuiau nimic in legatura cu existenta acestui comportament daca nu erau intrebati in mod dire�t; este adevarat ca mul�i pacienti nici macar nu sunt con�tienti ca fac acest lucru. In mod ciudat, comportamentul a fost mereu sub nasul nostru, am putea spune, deoarece pacientii i�i verifica deseori silueta in timpul �edin�elor de terapie. (Lucrul acesta

1 44

PROTOCOLUL D E BAZA

se observa dad va uitati cu atentie la misdrile mainilor lor. Unii lsi ating mereu brafele, umerii sau cla�icula pe� tru a v�rifica dad l�i pot simfi � asele �i mulfi dintre ei fac acest lucru fara sa-�i dea seama.) INFORMAREA PACIENTILOR iN LEGATURA CU CONTROLUL , SILUETEI �I CU EVITAREA ACESTEIA

Primul pas este acela de a educa pacientul in legatura cu controlul siluetei �i cu evitarea verifidrii acesteia �i in legatura cu efectele celor doua comportamente, subliniind patru aspecte generale: 1 . Fiecare om i�i controleaza corpul intr-o anumita masura, dar multe persoane cu 0 tulburare de comportament alimentar fac acest lucru in mod frecvent �i intr-o maniera neobi�nuita. Aceasta verificare poate deveni cu adevarat " ,,0 a doua natura , astfel incat ei probabil nici nu mai sunt cu toml constienti d fac aces� lucru; de exemplu, atunci d.nd fac un du�, unele persoane i�i �erifi�a �i silueta. In cazul persoanelor suferind de 0 tulburare de comportament alimentar, asemenea control al siluetei trebuie abordat in terapie, deoarece el tinde sa Ie mentina insatisfaqia privind corpul �i infafi�area lor. 2. Exista persoane cu tulburari de comportament alimentar care evita sa-�i priveasd trupul �i carora, in acela�i timp, Ie displace ca alfii sa-l vada. Deseori, aceste persoane s-au angajat intr-un comportament de control al siluetei in trecut, dar I-au inlocuit cu unul de evitare, deoarece controlul a devenit prea stresant. Evitarea corporala ia forma evitarii privitului in oglinda, a refuzului de a purta haine stramte, a acoperirii abdomenului (de exemplu, cu bratele) �i a refuzului de a se uita la fotografii. Comportamentul acesta este problematic, deoarece faciliteaza persistenta preocuparilor �i a temerilor legate de silueta �i de infatisare, in absenta cunoasterii autentice a propriei infatisari. De aceea, �i acest ' comp�rtament treb uie abo ;dat in terapie. 3 . Controlul siluetei �i evitarea verifidrii acesteia pot coexista. Unii pacienfi i�i verifid mereu unele parfi ale corpului �i Ie evita pe altele sau trec de la control la evitare �i viceversa. 4. Compararea cu ceilalfi este 0 forma special a de control al siluetei. Persoanele cu tulburari de comportament alimentar fac lucrul acesta in mod repetat �i intr-o maniera in care comparatia Ii defavorizeaza, determinandu-i sa se simta urafi comparativ cu alti oameni. �i comportamentul acesta trebuie abordat in terapie. ,

EVALUAREA COMPORTAMENTULUI DE CONTROL AL SILUETEI

in continuare, terapeutul trebuie sa evalueze trasaturile comportamentului de control al siluetei in cazul pacientului respectiv. De�i exista diverse chestionare standard pentru evaluarea controlului siluetei (a se vedea Bibliografia

Senza{ia de a fi gras fi tipare mentale

1 45

recomandata), noi consideram ca este mai util sa-i rugam pe pacienti sa noteze de fiecare data d.nd i�i controleaza silueta (folosind 0 adapt are a jurnalului obi�nuit de automonitorizare; a se vedea Figura 8.4), deoarece aceasta are 0 relevanta clinid mai mare �i, de asemenea, datorita faptului d pentru ace�ti pacienti controlul infatisarii devine un comportament atat de comun, incat nici nu-si mai dau seama ca�d recurg la el. Din acest motiv, consideram d scorurile ob finute la chestionare pot fi in�elatoare. Din cauza faptului d monitorizarea controlului siluetei poate fi foarte stresanta, este bine sa-i rugati pe pacienti sa 0 realizeze doar in doua perioade, fiecare de cate 24 de ore; 0 perioada (dad pacientul lucreaza) fiind 0 zi de lucru �i cealalta 0 zi libera. Terapeutul pate justifica solicitarea sa in felul acesta: " Pentru a afla ce Jel de comportament de control al siluetei a l)efi, vii rog sii notafi de fiecare datii cand vii verificati in/iitifarea ori 0 comparafi cu a altcuiva. eel mai bine este sii alegefi 0 zi de lucru fi 0 zi in care nu lucrafi, deoarece comportamentele pot sa fie diferite. � oJer aici 0 varianta adaptata a jurnalului nostru obifnuit, pentru a face aceasta monitorizare. Probabil vi se va parea ca avefi prea mult de scris. Nu va ingrijorati. Uneori poate veti gasi aceasta sarcina Ade-a dreptul supardtoare: intr-adevar, vefi fi tentat sa omitefi unele lucruri. Incercati sa notati absolut totul deoarece trebuie sa ftim exact ceea ce facefi. "

Pentru a ajuta pacientii sa monitorizeze controlul siluetei, este bine sa Ie explicati inainte care sunt tipurile de comportament pe care trebuie sa Ie noteze. Este vorba despre verificarea in oglinda (ori pe suprafetele care reRecd imaginea) a unor anumite parti ale corpului, despre masurarea acestora cu un metru de croitorie ori cu mainile, despre ciupirea ori atingerea partilor corpului, verificarea imbradmintei care pare prea stramd (de exemplu, verificarea centurii la pantaloni) �i a accesoriilor (de exemplu, ceasuri sau inele) �i privirea de s us asupra intregului corp (de exemplu, verificarea coapselor ori a abdomenului atunci cand pacientul este a�ezat) . Unii pacienti fac aceste verifidri in mod uri destul de neobi�nuite, de aceea este important sa solicitati detalii - ce fac, cum fac acest lucru (de exemplu, se privesc in oglinda din profil) �i pentru cat timp. Pacientii trebuie sa-�i noteze gandurile �i sentimentele resimtite in timpul �i dupa controlul siluetei. Pe cat posibil, acestea trebuie notate in timp real. Pacientii barbati sunt preocupatii mai degraba de constitutia fizica �i de masa musculara �i mai p�tin de greutate. In �edinta urmatoare, terapeutul va analiza in mod amanuntit insemnarile pacientului �i it va intreba dad zilele selectate au fost zile tipice, pentru a Je asigura d au fost identificate majoritatea formelor de control al siluetei. In general, pacientii sunt �ocati sa vada cat de des i�i controleaza silueta.

Data . . ?q flpri!�e. . . .

Ziua . . . l(iflf7;i. . Ora 6:30

Mincarea

Locul

*

,i bautura consumate Pahar cu apii Buciitiirie

7:00

7: 1 0

Bananii, bol cufolgi de cerea/e

La birou

cerea/e 1 3: 1 5 Paine neagrii

/n parc

cu unt de arahide Ii gem (2ftli;) La masa de 1 5 :00 Mar lucru Bucatiirie 1 8 :30 Legume (farfuril! mare) Ii ton 1 9:30 2 1 :00 Un iaurt mic

Controlul (ce anUlDe am &cut, cit dmp a durat)

Locul

Mi-am privit imaginea reflectatii in oglindii (2 min.). M-am privit in oglindii in timp ce mii imbriicam; - m-am privit din proftl (2 min.). Mi-am stram cu elegetele coliiceii de griisime (5 min.).

Buciitiirie

Fa/a mea aratii grasii de-a binelea.

Dormitor

Uf, burta mea e elezgustiitoare.

Buciitiirie

Camera ele zi

Contatul ,i comentarii

Minunat!

8:30 1 0:00 Baton cu

V/L

..

Am verificat dacii par grasii privitii din spate in fosta aceasta (5 min.). Mi-am privit burta in timp ce mancam gustarea (2 min.). Am privit oaml!ni supli care alergau in parc (J 5 min.).

Toaleta de fa serviciu La masa ele lucru Parc

Cum pot arilta atat de grasii deja? Am mancat doar micul dejun! Nu-mi vine sii cred cii am 0 burtii atat de mare - mi-e silii Ii sii mii uit - de ce nu pot Ii eu sii ftu sfaba? N-arft trl!buit sii miinanc unt de arahide, ingritjii. AR TREBUI sa alerg in pauza de pranz. itja cum foc to/i oamenii aceia!

Macar am mqit sa mananc doar un mar Ii sii nu ma ating de priijitura din buciitiiria de fa serviciu. Camera de zi o cinii bunil - simt cii de/in controluL Am citit in US Weeekly despre cea mai noud dil!tii folosita de vedetl! (J 5 min.). Mi-am privit lo/durile ca sii viid cat ele mult Sl! Iii/esc atunci cand stau jos (J min.).

Le invidil!z pI!ftmeile acelea - dacii al avea Ii eu un anmnor personal Ii mai multii voin/a! Camera de zi M-am siiturat ele-a binelea! Nu mii mai suport.

FIGURA 8.4. Fi�a de automonitorizare a controlului siluetei (pacientul A)

....

� 0\

'"

f5 d

n o

E r-'

o tTl

�

Senzafia de a fi gras fi tipare mentale

1 47

Investigarea controlului siluetei

Dupa ce s-au identificat diversele forme de control al siluetei, va trebui sa intrebati pacientii de ce cred ei ca se controleaza in felul acesta �i care sunt consecintele acestui comportament. i NTREBAREA 1 : " Ce incercafi sa aflafi atunci cand va verijicafi infizfi!area? Credefi ca in fllul acesta vefi reUfi sa aflafi? "

- Majoritatea pacientilor nu s-au gandit ce incearca de fapt sa aRe atunci dnd i�i controleaza silueta, dar pot oferi dteva explicatii. Ei spun " Ca sa vad cum arat. " Daca este �a, va trebui sa Ie expIicati ca examinarea aceasta tinde sa Ie ampIifice defectele aparente (pagina 1 48). De aceea, este putin probabil ca ei sa descopere mai multe despre intati�area lor real a, privindu-�i trupul in mod

repetat. Va fi nevoie de indrumarea dumneavoastra �i in privinta unor aspecte ale siluetei care sunt normale (de exemplu, un abdomen u�or bombat), in cazul in care pacientii sunt inRuentati de imaginile false oferite de media. Alti pacienti sustin ca isi controleaza silueta " Ca sa verific daca m-am schimbat. " (sau " Ca sa �ad dacd m-am ingra,ai') . in cazul acesta, este util sa Ie expIicati faptul ca majoritatea formelor de control al siluetei nu ofera suficiente informatii sigure pentru a ne ajuta sa detectam 0 schimbare. Ele ne ofera doar 0 impresie privind silueta. Verificarea siluetei in ogIinda este un exemplu graitor. Nu putem compara cu precizie " imaginea" de dimineata, pe care 0 aveam de indata ce ne-am trezit, cu " imaginea" din orele urmatoare, deoarece nu avem 0 asemenea memorie fotografica indt sa ne permita sa comparam prima imagine cu cea de-a doua. iNTREBAREA 2: " De ce va controlafi silueta atat de des? Nu crede,ti ca s-ar putea sa 0 verificafi prea des? "

- De obicei pacientii nu pot sa raspunda la intrebarea aceasta �i pana la urma dau 0 explicatie de felul acesta " Pentru a vedea daca nu s-a schimbat". Terapeutul va trebui sa intrebe atunci daca pacientul i�i inchipuie ca silueta i se poate schimba atat de repede indt sa fie nevoie sa 0 controleze atat de frecvent {deseori fara sa existe nicio modificare a greutatii) , ceea ce, evident, nu este cazul. In felul acesta, pacientii sunt ajutati sa ajunga la concluzia ca nu are niciun rost sa-�i verifice silueta atat de frecvent. Uneori, ei sustin ca sunt ingrijorati de faptul ca abdomenul i�i schimba forma pe parcursul zilei. Va trebui sa Ie expIicati ca acesta este un exemplu de Ructuatie normala a siluetei care nu indica 0 cre�tere in greutate �i nici nu este perceptibila pentru ceilalti. Pentru a ilustra lucrul acesta, puteti sa-i intrebati pe pacienti daca Ii s-a intamplat vreodata ca atunci dnd s-au intaInit cu un prieten sa observe daca acesta tocmai a mancat 0 masa copioasa. Pacientii trebuie sa inteleaga faptul ca singura modalitate de a determina daca exista semne ca se ingr�a este prin verificarea schimbarii greutatii pe parcursul timpului. (la pagina 92 gasiti indrumari pentru interpretarea informatiilor privind greutatea.)

PROTOCOLUL DE BAZA

1 48

INTREBAREA 3 : " Vii priviti vreodata parfi ale corpului de care suntefi " multu mit?

Apr� ape intotdeauna raspunsul este "Nu ". Aceasta duce in mod natural l a urmatoarea intrebare, �i anume daca acest control al siluetei Ii ajuta sa se simta mai bine �i mai m ultumit i de ei in�i�i. INTREBAREA 4: " Vii simfiti mai bine dupa ce va examinati silueta? " Din nou, aproape invariabil, raspunsul este "Nu " . Uneori pacientii (de obicei aceia subponderali) spun ca aceasta examinare este lini�titoare, intrucat Ie reaminte�te cat de " slabi" sum. Chiar �i in cazul acesta, ei vor recuno�te ca nu Ie este de folos, intrucat Ii men tine preocupati in privinta siluetei.

I NTRE BAREA 5 : " Credefi ca examinarea propriei siluete are efecte adverse?" C:1nd analizeaza raspunsul dat de pacient la aceasta intrebare, terapeurul trebuie sa evidentieze urmatoarele aspecte: Exarninarea siluetei in cazul persoanelor cu 0 tulburare de comportamem alimentar inseamna de obicei studierea acelor aspecte ale infa{i�arii care Ii nemullumesc. Astfel, se men line insatisfaqia privind propria infati�are, deoarece aceasta implica 0 estimare subiectiva negativa a siluetei, pastrand mereu vie in mintea pacientului preocuparea legata de infati�are (in detrimentul gandurilor vizand alte aspecte ale exis tenlei sale) . Putini dintre pacienli se simt mai mullumi{i dupa ce i�i examineaza infali�area. �a cum se intampla cu toate formele de control al siluetei, ceea ce descopera individul depinde in mare masura de felul in care prive�te. Daca se studiaza in mod amanuntit anumite aspecte ale infali�arii, a�a-zise " defecte" care in mod normal ar trece neobservate vor deveni pregnante �i, odata observate, ele sum greu de uitat ori de trecut cu vederea. Pana �i persoana cea mai fermecatoare �i-ar gasi defecte daca le-ar cauta. Exarninarea amanun{ita tinde sa amplifice defecte aparente. De exemplu, persoanele cu fobie de paianjeni Ii considera in general mai mari decat sunt in realitate. Aceasta se intampla deoarece atunci cand Ii privesc se concentreaza asupra lor �i asupra trasaturilor lor dezagreabile, fara sa priveasca mediul inconjurator. Drept rezultat, Ie lipsesc punctele de reper relevante pentru propoqie ori pentru dimensiuni. Este exact ceea ce se intampla cand privim fix 0 pata de pe piele. Cu cat 0 privim mai mult, cu atat mai proeminenta devine. La fel, examinarea amanuntita a unor aspecte ale infali�arii de care nu suntem mul{umi{i Ie va face sa para mai "respingatoare" . Pe scurr, daca vei cauta grasime, 0 vei gasi. •

•

•

Senza{ia de a ji gras ,; tipare mentale

1 49

Cum sa abordim controlul siluetei

Terapeurul �i pacientul trebuie sa imparta formele de control identificare in do ua caregorii: comportament care ar trebui stopat �i comportament care treb�ie ajustat. Strategiile folosite pentru atingerea acestor obiective sunt diferite. In plus, terapeutul va trebui sa analizeze doua forme specifice de control al siluetei: examinarea in oglinda �i compara�ia cu ceilal�i. Printre exemplele de comportament care trebuie stopat se numara folosirea metrului de croitorie pentru masurarea circumferin�ei coapselor, verificarea existen�ei unui spa�iu intre co apse atunci cand pacientul sta in picioare cu genunchii apropia�i �i plasarea unei rigle deasupra crestelor iliace (oasele bazinului) atunci cand pacientul sta culcat, pentru a verifica dad abdomenul nu 0 atinge. Asemenea comportament prezinta tendin�a de a submina stima de sine a pacientului �i, la cateva saptamani dupa ce a eliminat acest comportament, pacientul va resim�i 0 reala u�urare. De obicei, pacien�ii reu�esc sa ob�ina rezultatul dorit dad argum�ntele terapeutului sunt bine explicate �i dad acesta Ie ofera sprijinul adecvat. In general, nu este nevoie sa se eli mine treptat comportamentul. Exista alte forme de comportament care merita eliminate, prinrre care se numara obiceiul de a prinde inrre degete paqi ale corpului pentru a Ie estima "grasimea" , atingerea repetata a abdomenului, a coapselor �i a bra�elor, pipairea oaselor, verificarea repetata a inelelor �i a curelei ceasului pentru a vedea dad nu sunt prea stramte, examinarea abdomenului atunci cand sta jos pentru a vedea cat iese in afara peste centura sau a �oldurilor pentru a vedea cat de mult se la�esc. In general, aceste forme de comportament trebuie eliminate treptat. Pentru a reu�i, pacien�ii trebuie sa-�i dea seama de ele in timp real �i sa inve�e sa se gandeasd la ele inainte de a Ie face, obiectivul urmarit fiind acela de a-i ajuta sa dobandeasd controlul asupra comportamenrului �i sa ajunga sa interpreteze mai corect ceea ce descopera. �a cum se intampla in cazul reducerii frecven�ei verificarii greuta�ii in Etapa 1 , modificarea adusa examinarii habituale a siluetei are ca rezultat 0 sporire de scurta durata a gandurilor reflectand preocuparea pentru silueta, urmata ins a de 0 diminuare semnificativa a acestor ganduri �i a preocuparilor asociate lor. Unii pacien�i sunt ingrijora�i crezand d dad i�i vor examina inta�i�area mai rar nu vor mai observa d "se ingra�a" , fiindd nu vor mai fi cu ochii pe siluera. Ei trebuie sa in�eleaga faptul ca examinarile lor oricum nu Ie ofereau informa�ii precise �i d (a�a cum am men�ionat anterior) singura modalitate de a identifica o posibila schimbare a siluetei este aceea a cantaririi periodice. Pentru numero�i pacien�i, simpla in�elegere a faptului ca examinarea siluetei nu Ie este de niciun ajutor poate fi de-ajuns pentru a-i determina sa diminueze ori sa elimine acest comportament. Insa exista pacien�i care intampina mari dificultati in acest sens. Dad va confruntati cu astfel de cazuri, va recomandam sa-i rug��i sa identifice situa�iile care ii p�edispun cel mai mult la verificarea corpului (de exemplu, atunci cand se dezbraca, atunci cand stau jos, dupa ce manand, in timpul orei de gimnastica aerobica) �i apoi sa-i ajuta�i sa identifice �i sa exerseze modalita�i prin care ar putea rezista impulsului respectiv (de exemplu, dezbracandu-se departe de oglinda) .

PROTOCOLUL DE BAZA

1 50

Pentru formele mai stricte de examinare a siluetei, cum ar fi privitul in oglinda, trebuie folosita alta strategie. Cum sa abordim examinarea siluetei in oglinda

Privitul in oglinda este 0 forma specifid de verificare a siluetei �i poate oferi informatii extrem de credibile, dar in�elatoare, in privinta siluetei. Cu totii suntem tentati sa credem ceea ce vedem in oglinda, dar propria evaluare in oglinda este 0 chestiune mult mai complexa decat credem. Pentru a ilustra acest lucru, ganditi-va la imaginea dumneavoastra �tunci cand va priviti intr-o oglinda mare de perete. In:iltimea imaginii este aceea�i cu inaltimea dumneavoastra reala? Dad nu, ce in:iltime are? (Pentru a aHa raspunsul, rugati un prieten sa insemneze limita de sus �i cea de jos a imaginii reHectate a�a cum 0 vedeti in oglinda [atunci cand stati de la 0 distanta suficient de mare, incat sa va puteti vedea capul �i picioarele] �i sa masoare cat de departe sunt. Veti aHa ca imaginea din oglinda are toate dimensiunile dumneavoastra mai mici cu 50%, de�i probabil nu ati observat acest lucru inainte.) Faptul d nu ati observat aceasta discrepanta puternica ar trebui sa va convinga (�i pe pacientii dumneavoastra de asemenea) c:i reHexiile din oglinzi nu sunt chiar ceea ce par �i c:i "in spatele scenei " au loc numeroase procese mentale. Ceea ce "vedem" depinde in mare parte de felul in care privim. Putem ilustra foarte bine aceasta, rugandu-i pe pacienti sa-�i aminteasc:i dac:i li s-a intamplat vreodata sa-�i zareasc:i in treacat silueta reHectata (de exemplu, intr-o vitrina) . Multi dintre ei vor admite c:i la prima vedere �i-au recunoscut silueta a�a cum este in realitate �i c:i abia dupa ce �i-au dat seama cine era, s-au evaluat in mod negativ. In plus, numero�i pacienti vor admite faptul c:i starea emotionala din momentul respectiv pare sa inHuenteze felul in care se vad in oglinda. Folosirea defectuoasa a oglinzii, in special pentru controlul siluetei, joaca un rol major in mentinerea insatisfaqiei pacientilor in legatura cu intati�area lor. De aceea, interventia impotriva folosirii oglinzii este deosebit de importanta. La fel ca in toate celelalte cazuri, primul pas este acela de a incerca sa aHm cu exactitate ce fac pacientii. lata care sunt intrebarile care trebuie adresate: • • • • • •

Cat de des va priviti in oglinda? Cat timp dureaza? Ce faceti in mod precis? Ce incercati sa aBati? Puteti aHa in modul acesta? Cate oglinzi diferite folositi?

Senzafia de a fi gras fi tipare mentale

151

Pacientii trebuie informati apoi in legatura cu oglinzile si cu modul in care treb uie sa in �erpreteze ceea ce :,vad" . I ntrebarile (�i raspunsu�ile) esentiale sunt p rezentate mai jos: I NTREBARE: " Care credefi cii sunt motivele care pot justifica privitul in

oglindii?

- Examinarea parului �i a imbracamintei. - Femeile se privesc in oglinda �i atunci cind se machiaza ori se demachiaza, iar barbatii atunci cand se barbieresc. I NTREBARE: ,,Mai existii vreun alt motiv bine intemeiat pentru privitul in ./ . ogttn dii '" .

care sufera de 0 tulburare de comp ortamcnt alimentar nu exista alte motive pentru a se privi in oglinda in afara de cele enumerate mai sus. - Oglinzile sunt obiecte care prezinta un " risc" pentru persoanele cu probleme de comportament alimentar. Trebuie folosite cu chibzuin{a. - Nu, pentru persoanele

I NTREBARE: "De cate oglinzi este nevoie intr-o locuinfii? " - Una pentru a va privi chipul �i una pentru a privi corpul in intregime. - AI fi bine sa Ie indeparta{i pe celelalte, in afara de cazul in care sunt pur decorative. Este greu sa evitati sa folosi{i oglinzile in mod excesiv, daca ave{i multe in casa. I NTREBARE: " Cum se poate evita " amplificarea "focilitatii de examinarea

amiinuntitii? "

- Asigura{i-va ca nu va focalizati atenfia asupra acelor parfi ale corpului care va nemul{umesc. Privi{i �i restul corpului, inclusiv zonele neutre (de exemplu, mainile, picioarele, genunchii, parul). In plus, privifi �i obiectele din jur, pentru ca aceasta va ajuta sa va mentine{i simtul propoqiilor. INTREBARE: " Este nevoie vreodatii sii ne studiem trupul gol in oglindii ? " - Nu neaparat, in afara de cazul in care dorim sa ne admiram! - Este putin probabil ca persoanele cu tulburari de comportament alimentar sa doreasca sa-�i admire corpul. Ele i�i concentreaza mai degraba aten{ia asupra acelor paqi ale corpului care Ie nemul{umesc �i pe care Ie examineaza cu aten{ie. �a cum se recomanda in celelalte cazuri de control al siluetei, pacientii trebuie sa devina con�tien{i de folosirea oglinzii in timp real �i sa incerce sa-�i explice comportamentul inainte de a-I initia, obiectivul urmarit fiind acela de a-�i modifica acest comportament �i de a ajunge sa interpreteze mai bine ceea ce vad. Aceasta nu inseamna ca recomandam evitarea totala, ci mai degraba ca sfatul nostru este ca (pentru moment) folosirea oglinzilor sa se limiteze la situatiile men {ion ate mai sus.

1 52

PROTOCOLUL DE BAn..

Interventia vizand folosirea oglinzii pentru verificarea siluetei dureaza eel putin dteva �edinte. Ea poate avea efecte remarcabile, dupa cum ilustreaza vinieta de mai jos. Vinietti

Citat din relatarea unei paciente care a folosit privitul in oglinda in mod excesiv:

" Sum mai mu�tumita de info!ifarea mea in general. Pare ciutiat, deoarece uneori ma privesc in oglindt'i si. . . este ca si cum m-as recunoaste din nou. Cu toate ca nu am sldbit si nici � u am ince;cat sa sldb;sc, ma si:n t mai mica. Nu ma simt ca 0 persoand marun!ica - pur Ii simplu cred ca am scapat de imaginea aceea din mintea mea. . . aceea a unei persoane supraponderale. "

in contextul interventiei privind folosirea oglinzii, este recomandabil sa-i intrebati pe pacienti daca se decid greu ce imbracaminte sa aleaga atunci dnd ies in ora�. Unii petree exagerat de m�lt timp facand acest lucru �i incearca trei sau mai multe tin ute in fata oglinzii. In mod obi�nuit, situatia aceasta este insotita de indispozitie din ce in ce mai accentuata, de cre�terea insatisfaqiei privind silueta �i de scaderea increderii personale (cu fiecare haina incercata) . Uneori, ei abandoneaza totul �i raman acasa. in astfel de cazuri, va recomandam sa-i statuiti pe pacienti sa-�i aleaga imbracamintea inainte de a 0 incerca (de exemplu, �ezind hainele pe pat) �i sa nu se mai razgandeasca. De asemenea, este important sa-i incurajati sa nu se imbrace in fata oglinzii. Cum sa abordam eomparapa eu alte persoane o forma specifica de verificare a siluetei care men tine in mod activ preocuparile privind silueta este aceea a comparatiilor repetate cu alte persoanAe. Aceasta se observa mai ales la pacientii care au 0 greutate medie sau scazuta. In mod tipic, comparatiile lor se incheie cu conduzia potrivit careia, spre deosebire de ceilalti, ei au un corp urat. Observatiile generale formulate in privinta examinarii siluetei se aplica �i in cazul comparatiilor, dar exista dteva aspecte suplimentare care merita subliniate. �a cum am mention at mai sus, evaluarea propriei siluete cuprinde examinarea �i atentia selectiva orientate asupra paqilor corpului care ii displac pacientului. Examinarea poate determina 0 amplificare a defectelor percepute, iar atentia selectiva contribuie la sporirea insatisfaqiei pacientului in legatura cu silueta. Pe de alta parte, evaluarea pacientilor vizand alte persoane este complet diferita. Ei tind sa emita judecati superficiale �i deseori lipsite de simt critic in legatura cu aceste persoane. Mai mult dedt atat, atunci dnd fac aceste comparatii, ei aleg in defavoarea lor grupuri de referinta compuse din persoane de acela�i sex �i de acee�i varsta (ori mai tinere) care sunt suple �i frumoase. Persoanele respective sunt selectate din grupul celor cu care se intalnesc zi de zi sau dintre celebritatile

Senza{ia de a fi gras fi tipare mentate

1 53

cunoscute din media (de exemplu, cei care apar in reviste, ziare, la televizor, in £lIme ori pe Internet). Cand pacienfii fac aceste comparafii, ei nu iau in seama persoane care nu sunt chiar a�a de zvelte �i de frumoase. Astfel, confruntarea este inegala, exisrand 0 defavorizare inerenta indusa de catre pacient prin propria alegere �i care se reBecta in modalitatea de evaluare a siluetei �i in subiectul comparafiei. Intervenfia in cazul comparafiei cu alte persoane se face in opt etape: 1 . Exptica!i motiva!ia acestei interven!ii. A se vedea mai sus.

2. ldeAntificafi momentele alese !i modul in care pacientul Jormuleazii aceste

compara!ii. In scopul acesta, puteti folosi £l�ele de automonitorizare. Yeti avea nevoie de informatii de tipul urmator: Cu cine s-a comparat pacientul? Cum au fast alese p ersoanclc respective? Erau reprezentative pentru varsta �i genul pacientului ori a fost un subgrup special �i atipic? Cum a fost evaluata persoana respectiva? Care parfi ale corpului au fost obiectul comparafiei �i cum au fost evaluate? •

•

3. Ajuta!i pacientul sa estimeze daca a Jost vorba despre 0 comparafie in mod inerent partinitoare atat inA privin!a persoanei alese, cat !i in privin!a modului de evaluare a siluetei acesteia. In acest context, trebuie evidentiate doua aspecte: •

•

Compararea cu persoane care apar in media este problematica, deoarece ele apartin unui grup atipic, iar imaginile lor se poate foarte bine sa £l fost retusate. Majoritatea modalitatilor de a evalua infati�area cuiva sunt idiosincratice. Este di£lcil, daca nu chiar imposibil, sa obtii acee�i perspectiva in privinta infafi�arii altcuiva. De exemplu, atunci cand privim in jos la cat de mult se lafesc �oldurile cand suntem a�ezati, obfinem 0 imagine pe care doar noi 0 putem avea asupra no astra. Nu se pot vedea niciodata �oldurile altcuiva dintr-o perspectiva arat de avantajoasa. Acela�i lucru se po ate spune despre privitul in oglinda, examinarea prin atingerea abdomenului sau a oaselor ori prinzand carnea intre degete. De asemenea, este imposibil sa examinezi alte persoane la fel de amanunfit cum pOfi face aceasta cu propria persoana.

4. Stabili,ti teme pentru acasa prin care Ii cere!i pacientului sa identifice orice biasare in comparafiile pe care Ieface. De exemplu, putefi sa-l rugafi urmatoarele: •

•

Demersul sau sa aiba un c� racter mai �tiinfi£lc atunci cand alege persoana cu care se com para. In loc sa aleaga persoane slabe, terapeutul poate sa-l roage sa aleaga tot a treia persoana din cele intalnite (de acela�i gen �i de aceea�i varsta). Pacienfii vor descoperi faptul ca oamenii au trupuri extrem de diverse �i ca atractivitatea nu este direct proporfionala cu supletea. Sa examineze cu atentie corpul altor persoane. Obiectivul urmarit este acela de a demonstra observafia conform careia " ceea ce vedem depinde (intr-o oarecare masura) de modul in care privim. " Pentru

1 54

PROTOCOLUL DE BAZA

aceasta, pacientul poate intra intr-un vestiar (de exemplu, la sala de sport ori la piscina) , apoi sa aleaga din preajma sa 0 persoana avand aproximativ aceea�i varsta �i 0 infati�are destul de atragatoare, iar apoi (pe neobservate) sa-i examineze corpul, focalizandu-se in mod exclusiv asupra acelor paqi in legatura cu care pacientul este cel mai sensibil. Cu dt examinarea este mai indelungata, cu atat mai bine. Pacientul va descoperi ca pana �i persoanele atractive au defecte, fie ca este yorba despre " celulita" pe co apse ori pe fese, despre un abdomen proeminent sau despre zone cu tesut adipos, lipsit de fermi tate. 5. Analiza!i implica!iile judeca!ilor biasate ale pacientului, verificind validitatea perspectivelor asupra propriei infati�ari in relatie cu ceilalti. Obiectivul urmarit este acela de a-i determina pe pacienti sa inleleaga in timp real faptul ca modul in care abordeaza comparatia este unul defectuos �i ca acesta genereaza informalii in�elatoare despre infati�area altor persoane in raport cu propria infali�are. 6. Discuta!i desprefaptul ca pacien!ii se compara cu alte persoane limitandu-se fa un singur domeniu (al info!ifarii), in loc sa ia in considerare personalitatea, inteligenta, abilitatile etc. Ax fi util sa discutati cu pacientul �i sa incercati sa aRati care sunt motivele pentru care neglijeaza aceste calitati; puteti face acest lucru in cadrul analizei originilor supraevaluarii (pagina 1 60) . Recomandam, de asemenea, clarificarea distinqiei dintre infati�are �i atractivitate (vezi pagina 222).

7. Investiga!i care sunt consecin!ele demersului comparativ al pacientului.

De exemplu, considera ca este 0 modalitate utila de a-�i folosi timpul �i ca 11 ajuta in incercarea de a invinge tulburarea de comportament alimentar? De asemenea, trebuie evidentiat faptul ca petrecerea unei perioade insemnate de timp examinand siluetele altora (fie pe viu, fie prin mijloacele de com!::ln icare) va mentine preocuparea pacientului legata de silueta �i de greutate. In plus, incurajeaza marginalizarea altor aspecte ale vietii. Unele forme ale acestui comportament ar trebui stop ate cu totul (de exemplu, navigarea pe site-uri care incurajeaza anorexia) sau intrerupte deocamdata (de exemplu, achizilionarea revistelor de moda, vizionarea canalelor de televiziune cu prezentari de moda) . 8. Schimbarea comportamentului orientat catre compara,tia cu ceifal!i. Obiectivul nostru este acela de a-i diminua frecventa, de a intari capacitatea pacientului de a recuno�te in timp real orice biasare inerenta �i de a largi orizontul atentiei pacientului, astfel indt, atunci cind prive�te alte persoane, sa nu-�i focalizeze atentia exclusiv asupra siluetei acestora, ci sa observe �i trasaturi neutre (de exemplu, parul �i pantofii persoanei respective), precum �i alte caracteristici (de exemplu, comportamentul, simtul umorului) . Scopul urmator este acela de a-I determina pe pacient sa realizeze dt de mare este diversitatea siluetelor celorlalti. in general, interventia in cazul comparatiilor cu ceilalti este una directa. Ne putem confrunta cu 0 complicatie, in cazul in care pacientii i�i compara silueta cu cea a terapeutului. Lucrul acesta nu se intampla daca pacientul este mai in varsta ori de genul opus, dar se poate intampla atunci cand pacientul �i terapeutul sunt de acela�i gen �i au varste apropiate. Comparalia aceasta nu ne

Senzafia de a fi gras Ii tipare mentale

1 55

este menfionata in general, dar se po ate observa dupa modul in care pacientul i�i prive�te terapeutul. Uneori ace�tia ne spun in mod direct. De exemplu, 0 pacienta i-a spus uneia dintre colegele noastre: " Nu se cade sa-mi spunefi mie sa ma ingr/l!' cand chiar dumneavoastra suntefi subponderalii. " Dupa ce a cumpanit cu atenfie, terapeuta s-a decis sa-i dezvaluie pacientei IMC-ul ei, care era aproximativ 22, in vreme ce pacienta crezuse ca era sub 1 8 (a se vedea la pagina 48 - 0 discufie despre silueta terapeufilor). Cum sa abordim evitarea expunerii corporale

Evitarea expunerii corporale poate constitui un deficit deosebit de

important. La fel ca �i in eazul menfinerii insatisfaqiei legate de siluera (pe baza

presupunerilor neverificate) , ea po ate avea ca rezultat incapacitatea pacienfilor de a socializa ori de a intrefine relafii intime eu partenerul, de a merge la inot, de a folosi vestiarele comune ori de a-�i cumpara haine noi. " " Expunerea in sens tehnic �i literal este strategia necesara in acest caz. Pacienfii trebuie sa se obi�nuiasca eu imaginea �i percepfia propriului corp �i sa invete sa formuleze eomparatii corecte cu ceilalti. Trebuie sa ajunga sa se obi�nuiasca �i cu expunerea propriului corp in fata altora. Trebuie sa inceteze sa se imbrace �i sa se dezbrace pe intuneric, va trebui sa poata folosi oglinda (conform indrumarilor de mai sus) �i trebuie sa renunte la hainele largi, lipsite de forma. Poate sa fie utila �i participarea la activitafi care impun un anumit grad de expunere corporala, de exemplu, inotul. Sunt recomandabile �i alte activitafi care imp un percepfia �i acceptarea propriului corp, cum ar fi aplicarea unei lotiuni de corp (vezi vinieta urmatoare, 0 pacienta a denumit-o " atingere pozitiva"), 0 �edinfa de masaj sau de yoga.

Vinietil Una dintre pacientele noastre nu suporta sa atinga ori sa priveasca nici 0 parte a propriului corp. Comportamentul sau de evitare era atit de extrem, inch nu putea nici macar sa se spele cum trebuie. Terapeutul �i pacienta au decis ca aceasta sa initieze 0 interventie in mod treptat, incep:ind cu spalarea unei zone a corpului pe care 0 simtea " " suportabila . La inceput, a reu�it sa spele zona respectiva doar cu ajutorul unui burete. Treptat, a ajuns sa-�i spele intregul corp cu buretele. Apoi a fost incurajata sa-�i foloseasca mainile. Atunci dnd a simtit ca poate sa-�i spele tot corpul, a trecut la aplicarea unei lotiuni de corp " in mod con�tient" , rostind cu voce tare numele fiecarei pacti a corplllui �i privind-o. Dupa dteva luni, pacienta a ajuns sa se simta mai confortabil atunci dnd i�i atingea sau i�i privea corpul. Pana la urma �i-a dat seama ca nu era deloc a�a cum i�i imaginase.

1 56

PROTOCOLUL DE BAZA

In funqie de amploarea problemei, abordarea evitarii corporale se poate desta�ura pe parcursul mai multor �edinte succesive. Datorita faptului cii exista riscul ca pacientii sa treacii la controlul repetat al siluetei, ei au nevoie de ajutor pentru a stabili unele limite �i niveluri ale controlului siluetei. CUM sA ABORD.AM " SENZATIA DE A FI GRAS "

Aceasta perceptie este relatata de numeroase femei, dar intensitatea �i frecventa sa este mult mai ridicata in randul persoanelor cu tulburiiri de comportament alimentar. Faptul cii pacientul " se simte gras" reprezinta 0 tinta importanta pentru tratament, deoarece perceptia tinde sa fie echivalata cu " a fi gras" , indiferent de ._.�•••••_1tII silueta ori de greutatea reala a acestuia. De aceea, perceptia de sine ca fiind gras nu este doar expresia unei preocupari exagerate privind silueta �i greutatea, ci �i factorul care men tine aceasta preocupare. Este important sa subliniem cii unele persoane cu obezitate triiiesc aceasta experienta, dar multe dintre ele nu, in ciuda faptului cii sunt nemultumite in legatura cu silueta lor (a se vedea Cooper, Fairburn �i Hawker [2003] pentru informatii detaliate privind interventiile in cazul preocuparilor legate de silueta pentru persoanele cu obezitate). Indiferent care este IMC-ul pacientului, trebuie sa intervenim in cazul in care perceptia potrivit ciireia ar fi gras este 0 trasatura pregnanta. Exista putine studii dedicate acestei perceptii; intr-adevar, s-a scris extrem de putin despre acest lucru. Este important de mention at faptul ca experienta aceasta fluctueaza in intensitate de la 0 zi la alta �i chiar pe parcursul unei singure zile. Aceasta este 0 trasatura mai rar intaInita intre elementele psihopatologiei de baza (inclusiv insatisfaqia corporala), care in general sunt relativ stabile, cum este cazul greutatii corporale �i al " " grasimii reale. Consideriim cii in cazul pacientilor cu tulburari de comportament alimentar, perceptia cii ar fi gra�i este deseori rezultatul etichetarii gre�ite a unor emotii �i a unor experiente corporale. Nu este limpede care este cauza aparitiei sale, dar ar putea fi yorba despre 0 consecinta a preocuparii profunde �i indelungate a pacientilor privind silueta. In general, se recomanda ca interventia in privinta perceptiei pacientului cii ar fi gras sa inceapa dupa ce s-au initiat interventiile pentru controlul siluetei �i pentru evitarea corporala, dar aceasta nu este in mod invariabil strategia corecta. Dacii pentru unii pacienti perceptia

Senza{ia de a fi gras fi tipare mentale

1 57

aceasta este deosebit de pregnanta ori de stresanta, terapeutul va trebui sa inverseze ordinea �i sa 0 abordeze la inceput. Interventia se realizeaza in sase etape: .

.

1 . Clarifica!i daca pacien!ii se simt grllfi uneori (explicand ca nu este yorba despre faptul d ar fi convin�i in mod obiectiv ca sunt gra�i, ci �daca se simt gra�i) �i intrebaIi-i dad aceasta reprezinta pentru ei 0 problema. In mod aproape invariabil, ei relateaza d reprezinta 0 problema. Explicati-Ie ca ar fi util sa aflati mai multe detalii referitoare la perceptia d ar fi gra�i. Pentru a Ie starni curiozitatea, puteti sublinia faptul d termenul folosit este "a se simti " gras, de�i in mod evident " gras" nu este 0 emoIie. 2. Educa!i pacien!ii in legatura cu perceptia ca arji grllfi. Trebuie evidenIiat faptul d experienta aceasta poate masca alte sentimente ori senzatii aparute simultan �i d este important sa nu echivaleze " a se simti gras" cu " a fi gras" (adid forma corpului individului), deoarece avem de-a face cu doua lucruri complet diferite. Chiar �i oamenii slabi se pot simti gra�i, in vreme ce numeroase persoane care sunt cu adevarat supraponderale nu se simt grase - de�i se intampla sa spuna chiar ele d sunt " grase" �i d sunt nemultumite de propria greutate (adica, la acestea, senzaIia ca ar fi grase nu este fluctuanta). Trebuie sa intrebaIi pacientii dad exista situaIii specifice in care aceste senti mente sunt mai intense �i altele cand sunt mai pUIin atenIi la senzaIia ca ar fi gra�i. Dad este a�a (�i probabil d este) , terapeutul va evidenIia faptul d senzaIiile acestea fluctueaza de la 0 zi la alta �i chiar pe parcursul unei singure zile, dar silueta nu se modifica aproape deloc intr-un interval de timp at.h de scurt. (Ar fi util sa folositi 0 diagrama simpla, pentru a ilustra aceasta observaIie; a se vedea Figura 8.5). Prin urmare, trebuie sa existe alIi factori responsabili pentru fluctuatiile senzaIiilor legate de grasime.

3. Ruga!i-i pe pacien!i sa monitorizeze cand au cele mai puternice sentimente legate de foptul ca ar ji grllfi. Daca Ii rugati sa monitorizeze fiecare situatie in

care se simt gr�i, nu veIi obtine rezultate relevante, deoarece sentimentul acesta este mereu prezent in fundal. Monitorizarea sentimentelor mai intense privind grasimea se poate realiza ca parte a procesului normal de monitorizare �i in acest scop se poate folosi coloana din dreapta a fi�ei de monitorizare. Atunci cand pacientii noteaza ca au senzaIia ca sunt gra�i,� ei vor trebui sa se gandeasd �i sa noteze ce altceva simt in momentul respectiv. IndemnaIi-i sa-�i adreseze intrebari de felul acesta: " Cum ma simt din punct de vedere mental fi jizic? S-a intamplat

acum ceva ce ar ji putut sa declanfeze acest sentiment? " 4. in fedin!a urmatoare, analiza!i jiecare situafie in care pacientul s-a simfit gras, observand contextul apari!iei!entimentului, precum fi prezen!a posibild a unor sentimente sau senzafii mascate. In saptamanile urmatoare, pacientii trebuie sa

noteze mai detaliat contextul in care apar senzatiile ca ar fi gra�i, pentru a spori abilitatea lor de a identifica sentimentele mascate si factorii lor declansatori. Pana la �edinta urmatoare, trebuie sa se � tie cu precizie da�a ele sunt declan�ate de: i. apariIia unor stari emotionale negative sau Ii. forme de comportament ori de senzatii fizice care sporesc atentia asupra propriului corp.

PROTOCOLUL DE BAZA

1 58

" "Perceptiile privind grasimea

Timp FIGURA 8.5. Diagrama schematici ilustrand "perceptiile privind grasimea" fluctuante Din urapia cognitiv-comportamentalil Ii tulburiJrile de comportammt alimentar de Christopher G. Fairburn. Copyrighr 2008, The Guilford Press. Figura aceasra esre disponibila online la hrrp:llascred. ro/imagesl arrach/Formulare-CompAlim.pd£

Exemple de acest tip de stimuli pot fi: Pacientul se simte plictisit, deprimat, singur sau mahmur. I�i controleaza silueta �i 0 compara cu a altor persoane. Se simte prea satul, balonat, Ii este cald ori transpira; simte ca burta i se revarsa peste pantaloni, d Ii atarna carnea in exces ori ca i se ating coapsele �i se Fread una de cealalta; are senzatia d hainele sunt prea stramte. •

• •

Observati faptul d acestea sunt senzatii corporale normale care se amplifica in anumite situatii. 5. In consecin!ii, pacien!ii trebuie sii exerseze urmiitoarele: i. Sa identifice momentele in care simt in mod intens d sunt gr�i. ii. § a-�i puna intrebarea " Ce simt cu adeviirat in acest moment ,; de ce? " In felul acesta, ei pot identifica factorii declan�atori obi�nuiti �i pot sa-i noteze in fi�a de automonitorizare. iii. Sa intervina pentru contracararea factorilor declan�atori, folosind metoda rezolvarii de probleme descrisa in Capitolul 1 0.

Vinietti o pacienta se simtea grasa dad avea senzatia de satietate atunci cand manca in ora� cu prietenii. A reie�it d ea se gandea la faptul d, dupa masa, abdomenul Ii era atat de umRat, incat era vizibil �i pentru ceilalti. Terapeutul i-a sugerat sa incerce sa-�i bombeze in mod intentionat abdomenul �i apoi sa-�i intrebe prietenii dad au observat ceva neobi�nuit. S-a dovedit d nu au observat absolut nimic.

Senza{ia de a fi gras !i tipare mentale

1 59

6. in ceea ceprive!te senzafiile corporale, terapeufii trebuie sa-i ajutepe pacienfi sa infeleaga /aptul ca problema cu care se confrunta rezidii in interpretarea negativa pe care ei inffi!i 0 dau senza{iilor respective, mai degraba decat in senzafii ca atare. va

recomandam sa-i rugafi pe pacienfi sa inregistreze in timp real prezenta acestor senzatii �i sa incerce sa Ie eticheteze in mod corect (a se vedea, de asemenea, " " Senzafia de satietate , pagina 1 1 9) .

Vinietii o pacienta a relatat cii s-a simtit grasa �i profund dezgustata de sine in timpul unei calatorii cu metroul in Londra. Terapeutul �i pacienta au ajuns la concluzia cii aceasta s-a datorat fie faptului cii �i-a simtit corpul atarnand lipsit de tonus in timpul m i �cii ri i, fie faptului cii i-a fost foarte cald. Pacienta a fost rugata sa monitorizeze in continuare senzatiile similare �i circumstantele in care apar. Pana la urma, a reie�it cii acestea apiireau cand pacientei Ii era foarte cald. Cand era vreme calda, ea devenea �i mai atenta la propriul corp �i aceasta atentie mai intensa 0 determina sa se simta grasa. S-a convenit ca era important ca pacienta sa identifice in mod corect factorii declan�atori ai senza{iei cii este grasa �i cii nu trebuie sa considere senzafia respectiva ca fiind un indiciu al faptului cii este grasa, ci mai degraba al faptului cii Ii este prea cald. Aceasta reinterpretare a experien{ei s-a dovedit hotaratoare pentru progresul tratamentului.

Intervenfia in cazurile in care pacien{ii " se simt gra�i" dureazii deseori mai multe saptamani succesive �i, odata inceputa, ea trebuie sa revina mereu pe agenda �edinfelor. In general, frecvenp �i intensitatea cu care pacienfii " se simt gra�i " se diminueazii in mod progresiv, iar " relafia" pacienfilor cu aceasta experienfa se schimba, astfel incat ea nu mai este echivalata cu convingerea ca sunt intr-adevar gr�i. Modificarea aceasta este importanta, deoarece " percepfia cii ar fi gras" �i-a pierdut semnificafia pentru pacient �i, drept rezultat, nu mai contribuie la menfinerea preocuparilor sale privind silueta.

Vinietii lara mai jos un citat din descrierea unei paciente privind schimbarea intervenita in " relafia" sa cu faptul cii se simfea grasa:

,,A /ost ca ,; cum a, fi observat dintr-o data absurditatea !i ridicolul intregii situafii. Gandurile nu au disparut cu totul dar acum pur !i simplu nu Ie mai dau curs. Parca am inceput sa ma vad a,a cum sunt cu adevarat; !i nu sunt grasa. Este ca ,; cum grdsimea s-ar fi evaporat dintr-o data, iar acum rad cand apar momente in care ma simt grasa !i nu ma mai simt a,a. Ceva s-a schimbat cu adevarat. "

1 60

PROTOCOLUL DE BAZA

EFECTE ALE ACESTOR INTERVENTII �I ALE ALTOR INTERVENTII COGNITIV- COMPORTAMENTALE ,

Acest set complex de strategii �i proceduri conexe �i complementare urmare�te erodarea progresiva a principalelor expresii ale supraevaluarii siluetei (controlul siluetei, evitarea expunerii siluetei �i senza�ia pacientului Aca ar fi gras) �i a greuta�ii (verificarea greutarii �i evitarea controlului greuta�ii) . Indepartarea efectului lor potenrator asupra psihopatologiei de baza (caile de feedback reprezentate in figura 8.3) are la randul sau un impact gradual dar profund asupra psihopatologiei de baza, un efect care se perpetueaza chiar �i dupa incheierea tratamentului. Efectul acesta este amplificat de cre�terea importan�ei acordate altor domenii ale vierii, de abordarea restriqiilor dietetice �i a consumului alimentar restrans (a se vedea Capitolele 9 �i, respectiv, 1 1 ) �i prin abordarea modificarilor de comportament alimentar generate de evenimente exterioare (a se vedea Capitolul 1 0) . Este foarte important c a terapeurii sa ia in considerare faptul ca este nevoie de 0 perioada indelungata pentru ca efectele acestor intervenrii sa se manifeste in intregime. In cadrul studiilor pe care Ie intreprindem, noi urmarim evoluria pacienrilor in timp �i in felul acesta am observat ca supraevaluarea siluetei �i a greutarii se diminueaza incet dar progresiv pe parcursul a 6-9 luni dupa incheierea tratamentului, cata vreme pacien�ii continua " Sa foca ceea ce trebuie ", adica sa se comporte dupa coordonatele stabilite in timpul terapiei (�i specificate in planul lor de mentinere; a se vedea Capito luI 1 2). Este ca �i cum mintea ar avea nevoie de un anumit timp pentru a prinde din urma schimbarea de comportament a pacientului �i pentru a se adapta la implicariile acesteia. Terapeurii Ie pot spune pacientilor " Daca veti continua sa foceti ceea ce trebuie, gandirea dumneavoastra va

ajunge incet-incet sa urmeze aceta,i drum. "

�a cum se obi�nuie�te in TCC-O, demersul nostru cuprinde �i interventii cognitiv-comportamentale generice (cum ar fi abordarea biasarilor cognitive pregnante). Mai tarziu, in Etapa a treia, sunt introduse alte doua strategii suplimentare: 1 . Investigarea originilor supraevaluarii 2. Inva�area controlului asupra tiparului mental aRat la baza tulburarii de comportament alimentar. INVESTIGAREA ORIGINILOR SUPRAEVALUARII

Este bine ca spre sfaqitul perioadei de tratament sa incercati sa investi�ri originile sensibilitatii pacientului fata de silueta, greutate �i alimenta�ie. In felul acesta veri putea in�e!ege cum s-a dezvoltat �i cum a evoluat tulburarea de comportament alimentar. In plus, investiga�ia poate sa evidentieze modul in care

Senza{ia de a fi gras # tipare mentale

161

sensibilitatea respectiva se po ate s a fi avut l a inceput 0 funqie utila �i faptul c3. ac um nu se mai intampla acest lucru. " Pentru a ajuta pacientii sa-si analizeze trecutul (" analiza istoriei de viata ' in TCC-O) , trebuie sa-i rugat1 sa ai h a in vedere patru perioade din viata lor: 1 . inainte de instal area tulburarii de comportament alimentar (care po ate fi definita ca fiind acea perioada a vietii anterioara cu 1 2 luni declan�arii incercarilor sustinute de restrictionare a alimentatiei ' ori a aparitiei episoadelor regula�e de binge eati � g sau de purgatii); 2. cele 1 2 luni imediat premergatoare debutului tulburarii; 3. cele 12 luni ulterioare debutului tulburarii; 4. perioada scursa de atunci. Pentru fiecare perioada mentionata, pacientii trebuie sa se gandeasca daca au existat anumite momente ori situatii ' care sa-i determine sa fie mai sensibili in ceea ce prive�te silueta, greutatea ori alimentatia sau care sa Ie fi intarit preocuparile deja existente legate de acestea. Toate vor fi trecute apoi intr-un tabel reprezentand ase.ectele de viata reprezentative pentru fiecare perioada (a se vedea figura 8.6) . In felul acesta se pot construi ipoteze privind motivele �paritiei tulburarii de comportament alimentar �i ale evolutiei sale ulterioare. In mod obi�nuit, evenimentele din prima perioada sunt de tipul celor care pot spori importanta acordata siluetei, greutatii �i alimentatiei, in vreme ce evenimentele din perioada a doua (cele 1 2 luni premergatoare debutului) sunt factori declan�atori potentiali tara 0 natura specifica. Deseori, pacientul a trecut prin experiente nefericite ori a intampinat dificultati in incercarea de a se adapta unei situatii noi (de exemplu, mutarea in alt ora�, schimbarea �colii, separarea parintilor ori moartea unui parinte). Cea de-a treia perioada, daca s-a caracterizat prin instituirea unui regim alimentar, este deseori descrisa in termeni pozitivi �i pacientul 0 mentioneaza in mod frecvent evidentiind faptul ca atunci a simtit ca " "detine controlul. Perioada a patra este in general perioada in care tulburarea de comportament alimentar a ajuns sa se autoperpetueze, iar procesele conturate in formularea pacientului au inceput sa funqioneze. Din acest punct, tulburarea de comportament alimentar a devenit mai mult sau mai putin autonoma. Foarte rar, se intampla sa identificam evenimente specifice care par sa fi jucat un rol hotarator in sensibilizarea pacientilor. De obicei, este vor�a despre situatii in care pacientii au fost umiliti in legatura cu intati�area lor. In aceste situatii, terapeutul trebuie sa ajute pacientul sa reevalueze evenimentul critic din perspectiva momentului prezent. Aceasta analiza a trecutului trebuie realizata cu precizie �i sub indrumarea terapeutului. Este preferabil ca ea sa se desta�oare in cadrul �edintei de terapie, reprezentand un aspect important pe agenda acesteia �i trebuie sa fie urmata de o analiza detaliata in sedinta ulterioara. In intervalul dintre cele doua sedinte, " pacientii trebuie rugat1 sa m:editeze asupra celor discutate. De buna seama, ar fi naiv din partea noastra sa presupunem ca factorii �i procesele identificate in analiza istoricului au operat exact a�a cum s-a specificat ori ca acestea ar oferi intreaga explicatie pentru tulburarea de comportament

PROTOCOLUL DE BAZA

1 62 Perioada

fnaintt ek ekbutul tulburdrii ek comportammt alimmtar (pand fa varsta ek 16 ani)

•

• •

•

Cek 12 luni dinainte ek ekbutul tulburdrii (cand aveam 16 ani) Cek 12 luni dupd ekbutul tulburdrii (cand aveam 17 ani)

• • •

• • • •

De atunci pand in preunt (1 7-26)

• • • •

•

• •

Evenimente ,i situatil (care se poate sa ma 6 sensibilizat in privinta siluetei, a RJ'Cutipi ,i a alimentapei mde) Mama a fostfoarte ingrijoratd in privin{a alimentafiei pe toatd durata copil4riei mek. Am fost pufin supraponekral4 in jurul varstei ek 9 ani. fntotekauna am fost mai inaltd de staturd Ii pUfin stdngace (md sim!eam »prea mare"). 0 primnd a rkvenit anorecticd; m-am simJitpufin invidioasd. M-am mutat in alt orlll Ii intr-o altd casd. Am schimbat Icoafa. Eram ne{ericitd; nu aveam niciun prieten. Am inceput sd-mi reduc consumul alimentar. Md simteam bine, aveam sentimentul cd ektin controlul Md certam frecvent cu mama. Am pierdut rapid din veutattpentru ° vreme. Am inceput vdrsdturik (18). Au inceput episoaekk de binge eating (18/19). Am inceputJacultatea (19). M-am ingrdfat din nou (19); am pierdut controlul asupra alimentafiei; groaznic. Tulburarea ek comportament alimentar exact ilia cum este acum (ek fa 20 ek ani pand in preunt). Am renuntat fa Jacultate (23). Merg fa psihoterapie Ii iau antiekpresive (24).

FIGURA 8.6. Tabel eu evenimente de viata (pacientul A)

alimentar. in orice caz, analiza evenimentelor din trecut este benefid pentru pacienfi, mai cu seama in stadiile avansate ale tratamentului, atunci cand ei pot observa cum problema lor incepe sa dispara. Aceasta ii ajuta sa se deta�eze de ea �i mai mult, tinde sa Ie sporeasd infelegerea proceselor active inca la momentul respectiv �i are 0 importanta funqie de " depatologizare" . CUM PUTEM iNVATA PACIENTII sA CONTROLEZE TIPARUL , , MENTAL RESPONSABIL PENTRU TULBURAREA DE COMPORTAMENT ALIMENTAR

Tratamentele psihologice au sarcina de a schimba " tiparul mental " care este declan�at in mod automat de anumite situa{ii specifice �i de a Ie oferi astfel indivizilor in�i�i 0 capacitate mai mare de a controla declan�area sau oprirea diferitelor ganduri. (Teasdale, 1 997, pag. 9 1 ) . Psihopatologia de baza a tulburarilor de comportament alimentar poate fi privita ca un " set mental " ori un tipar mental care are efecte multiple. De exemplu: Determina pacien{ii sa filtreze stimulii interni �i externi intr-un mod aparte (de exemplu, observand preferential persoanele slabe, •

Senza{ia de a ji gras Ii tipare mentale

•

•

1 63

interpretand faptul d. hainele sunt stramte ca fiind 0 dovada a faptului d ar fi gra�i) . Are ca rezultat formele caracteristice de comportament identificate in cazul persoanelor suferind de 0 tulburare de comportament alimentar (de exemplu, reducere strictii �i rigida a consumului alimentar, provocarea varsaturilor, folosire abuziva a laxativelor �i a diureticelor, exercifii fizice autoimpuse). Are ca rezuIrat etichetarea gre�ita a diverselor experienfe fizice �i emofionale prin "ma simt gras" .

Aceste consecinre ale tiparului mental tipic tulburarii de comportament alimentar tind sa 0 intareasd. prin mecanismele des crise in formularea transdiagnostid cognitiv-comportamentala complexa (a se vedea figura 5 . 1 , pagina 8 1 ) �i in varianta sa extinsa (a se vedea figura 8.3, pagina 1 40). Drept urmare, tiparul mental ajunge sa se fixeze. Se pare d in depresie se petree procese similare: in mod normal, tiparele men tale specifice se modifid. de-a lungul timpului, cele vechi fiind inlocuite cu altele noi, in funqie de schimbiirile cu care se confrunta individul. i n cazul tulburarilor de dispozirie afectiva, cum ar fi depresia, se intampla exact invers. Pacienfii se blocheaza pard. intr-un singur tipar mental, astfel incat gandirea lor pare sa fie dominata de un numar limitat de teme recurente. (Teasdale, 1 997, p. 1 0 1 ) Strategiile cognitiv-comportamentale folosite in TCC-O sunt concepute cu scopul de a interveni asupra trasaturilor fundamentale ale tulburarii de comportament alimentar �i asupra proceselor care Ie menrin. Drept rezultat, mecanismele care au pastrat neschimbat tiparul mental tipic tulburarii de comportament alimentar incep sa se erodeze in mod treptat. Aceasta are ca efect permiterea altor tipare mintale, mai sanatoase �i mai adecvate din punct de vedere situarional, sa apara in locul celor vechi. La inceput, aceasta se intampla doar in mod tranzitoriu, dar pe masura ce mecanismele de menfinere a tulburiirii se erodeaza tot mai muIr, se va intampla din ce in ce mai frecvent. i n cazul pacienrilor care progreseaza bine, asemenea modifid.ri ale tiparelor mentale se pot observa in ultima treime a perioadei de tratament. Deseori pacienfii ne relateaza despre apariria primelor semne in mod spontan. De exemplu, pacienfii descriu (uneori cu surprindere) faptul ca intr-o anumita zi nu au fost preocupafi de mancare �i de alimentarie, d au reu�it sa manance tara probleme, ca au putut sa vizioneze lini�tiri un film tara sa se mai ingrijoreze in legatura cu ceea ce au mancat, ori d. au iesit in oras tara sa-si mai fad probleme legate de propria intatisare. Relatarile de fei ul acest; dovede;c faptul d vechiul tipar mental incepe sa fi� indepartat.

1 64

PROTOCOLUL DE BAn.

In aceasta etapa a terapiei pacienfii trebuie sa invefe despre tiparele mentale �i despre modul in care acestea pot fi controlate. Am observat ca atunci dnd introducem acest subiect in conversafia cu pacientul este foarte utila comparatia pe care 0 facem intre mintea umana �i un DVD player: player " Gandifi-va ca mintea dumneavoastra este asemenea unui DVD " care poate citi 0 multitudine de discuri. Ea poate citi " Munca Ii atunci cand pune!i discul respectiv, tiparul dumneavoastra mental va ji setat pentru munca. �!i vedea lumea din acea perspectiva Ii va veri gandi in primul rand la aspecte legate de munca. Sigur, aveti si alte DVD-uri. . . cu totii avem. Aveti " unul intitulat " Prieteni pentru situatiile in care suntefi impre�na cu prietenii ,; atunci min tea dumneavoastra va procesa informafiile cu totul altfel. Ave!i Ii un DVD intitulat "Parin!i': care va jifllosit atunci cand sunte!i impreuna cu parin!ii Ii care din nou va va determina sa gandifi Ii sa va comporta!i altfel Cu to!ii avem 0 gama intreaga de DVD-uri potrivite pentru diverse ocazii, iar lucrul acesta este absolut normal. Problema cu care se confruntapersoanele cu 0 tulburare de comportament alimentar este aceea ca ele au Ii un DVD cu " tulburarea de comportament " alimentar ,; ca acesta, spre deosebire de celelalte, dupa ce s-a dezvoltat sujicient, tinde sa se blocheze, astfel incat el merge mereu Ii repeta aceta,i lucru, indiftrent de circumstan!e. In consecin!a, oriunde va ajla!i, va tree prin minte ganduri legate de tulburarea de comportament alimentar Ii va angajafi intr-un comportament tipic tulburarii de comportament alimentar (de exemplu, controlul siluetei, evitarea consumului de alimente). Cu pU!in ejort, vefi re"li sa determina!i tiparul mental corect (ori DVD-ul) sa-Ii reia locul pentru a riispunde in mod adecvat situa!iei respective (de exemplu, DVD-ul " cu " Munca atunci cand incercafi sa munci!i), dar eel cu tulburarea de comportament alimentar va aparea din nou, incercand mereu sa-l inlocuiasca. Crede!i ca seamana descrierea aceasta in vreun fel cu ceea ce vi se intamplii dumneavoastra?"

Majoritatea pacientilor gasesc explicafia aceasta extrem de graltoare �i adecvata experienfei lor. Lucrul acesta se inrampla in special in ultimele etape ale tratarnentului, dnd tiparul mental specific tulburarii de comportarnent �i-a mai pierdut din fermitate �i poate fi inlocuit in unele situatii. Posibilitatea aceasta poate fi formulata in felul urmator: " in etape/e ulterioare ale terapiei, dupa ce elementele principale care au intre!inut tulburarea de comportament alimentar au flst intrerupte, " majoritatea pacienfilor observa ca uneori nu mai "pornesc D VD-ul tulburarii de comportament alimentar. . . , ca se pot concentra asupra altor lucruri, ca nu mai au gandurile Ii preocuparile specifice tulburarii, ca (pentru un riistimp) nici nu mai au acele comportamente tipice. Vi se intamplii Ii dumneavoastra " aceste lucruri?

Senzaria de a.li gras fi tipare mentale

1 65

o alta modalitate mai u�oara de a aborda acest subiect este aceea prin care va folositi de exemplul unei dificultati cu care s-a confruntat recent pacientul. De exemplu, poate a avut un episod de binge eating dupa 0 pauza de dteva sap tamani fara evenimente de felul acesta. In mod tipic, episodul de binge eating a activat tiparul mental al tulburarii de comportament alimentar, redandu-i locul central. De fapt, este posibil ca DVD-ul sa fi fost activat cu 0 zi sau doua inainte de episodul respectiv (poate in urma unui eveniment negativ legat de silueta pacientului) , pacientul reluandu-�i regimul alimentar restrictiv rigid �i devenind in felul acesta vulnerabil la binge eating. Pacienfii observa obstacolele de felul acesta �i identifica diferenfele intre perioada anterioara confruntarii cu ele, atunci dnd DVD-ul tulburarii de comportament alimentar nu era pornit, �i starea lor in momentul confruntarii, pe care deseori 0 resimt ca pe 0 " tntoarcere fa locul de unde am p!ecat" . In momentele de felul acesta, DVD-ul lor va "merge" exact la fel

ca inainte de inceperea terapiei. Dupa ce a introdus subiectul tiparelor mentale, terapeutul trebuie sa explice pacienfilor d, in momentul de fafa, tiparul mental al tulburarii de comportament alimentar {DVD-ul} nu mai este blocat de mecanismele de mentinere a tulburarii, �i d ei vor fi in stare sa decida daca il vor porni sau nu. eu alte cuvinte, ei pot invafa: 1 . Sa identifice stimulii care pot reactiva tiparul mental {DVD-ul} al tulburarii de comportament alimentar; 2. Sa recunoasd primele semne care arata faptul ca tiparul rulburarii lor de comportament alimentar revine {adica sa recunoasd prima "piesa" de pe DVD-ul tulburarii de comportament alimentar}; 3. Sa inlocuiasd tiparul mental {adica sa apese butonul "eject"} . Pacienfii n u pot face aceste lucruri l a inceputul tratamentului, deoarece i n momentele acelea tiparul mental al tulburarii de comportament alimentar este fixat cu fermitate �i ei nu cunosc 0 alta stare cu care ar putea sa-l compare. Identificarea stimulilor care pun tiparul menta1 la locul cuvenit

In prima faza, dnd pacienfii abia au inceput sa aiba perioade in care DVD-ul tulburarii de comportament alimentar nu este "pus in funqiune" , ei sunt vulnerabili la diver�i stimuli care il pot porni din nou. Stimulii pot fi: •

•

Evenimente legate de silueta sau de greutate {mai cu seam a evenimentele negative} de exemplu, cre�terea sau scaderea in greutate; " ingra�area" aparenta {de exemplu, 0 percepfie datorata senzafiei d hainele ar fi prea stramte ori ca urmare a verificarii siluetei in oglinda} ; faptul d pacientul se simte gras; comentarii critice ale altora; Evenimente aversive legate de consumul alimentar de exemplu, incaIcarea unei reguli de conduita alimentara {de exemplu, consumarea unui aliment evitat, dep�irea limitei

PROTOCOLUL DE BAZA

1 66

•

•

stabilite pentru calorii) , episoade de binge eating, senzafia de satietate; Alte evenimente negative importante pentru propria persoana evenimentele negative in general, mai ales acelea care ameninta stima de sine; Stari afective negative persistente acestea pot fi secundare situatiilor aversive ori pot fi expresia unei depresii dinice.

Aceasta predispozitie a tiparului mental al tulburarii de comportament alimentar de a se reactiva trebuie discutata impreuna cu pacienfii. Ei trebuie asigurati de faptul ca tiparul lor mental va putea fi dedan�at din ce in ce mai greu, pe masura ce el este " activat" mai rar (adid, DVD-ul tulburarii de comportament alimentar va cobori cu cateva nivele mai jos in raftul lor cu DVD-uri �i va deveni mai pUfin accesibil) , dar deocamdata ei sunt expu�i riscului. De aceea, le-ar prinde bine sa invefe ce tip uri de stimuli pot servi ca factori dedan�atori �i sa se fereasca de ei in timp real. Aceasta con�tientizare dar direqionata po ate fi suficienta pentru a-i feri de inAuenfa stimulilor vizati, de�i pot primi �i ajutorul dumneavoastra pentru a-i contracara (de exemplu, putefi ajuta pacienfii sa reinterpreteze senzafia ca se simt gra�i ori ca simt ca au mancat prea mult). Recuno�terea reinstalirii tiparului mental

Oricat de bine ar identifica pacientul potentialii dedan�atori ai setului mental al tulburarii sale de comportament alimentar, vor aparea in mod invariabil situatii in care acesta va reveni. C:ind se intampla acest lucru, tulburarea de comportament alimentar se activeaza �i pacientul incepe sa aiba senzatii �i ganduri tipice tulburarii de comportament alimentar �i incepe sa se angajeze in comportamente specifice tulburarii. Dupa 0 zi sau doua, mecanismele de menfinere a tulburarii de comportament alimentar vor incepe sa fixeze din nou tiparul mental �i cu timpul, pacientului fiindu-i din ce in ce mai greu sa-l indeparteze. De aceea, pacienfii trebuie sa invete sa observe aparitia tiparului mental al tulburarii de comportament alimentar �i, cu cat vor observa acest lucru mai devreme, cu atat mai u�or Ie va fi sa il inlocuiasca. De fapt, ei trebuie sa recunoasca ceea ce apare pe " monitor" at unci cand porn esc DVD-ul tulburarii de comportament alimentar. i n cazul unor tulburari cum ar fi depresia, acest lucru este dificil, deoarece schimbarile initiale nu se observa cu u�urinta. Pentru tulburarile de comportament alimentar, situafia este complet diferita, deoarece comportamentul acestor pacienti se schimba rapid �i in modalitati distincte, usor , de identificat. Terapeutul este cel care trebuie sa ajute pacienfii sa identifice aceste schimbari timpurii (a�a-numita "semnatura a recidivei " ) �i sa recunoasca faptul ca aceste schimbari sunt avertismente anunf:ind revenirea tiparelor mentale ale

Senzafia de a fi gras fi tipare mentale

1 67

tulburarii de comportament alimentar. 0 modalitate eficienta de a realiza acest lucru este trecerea in revista a detaliilor unei recidive recente.

Vinietd o pacienta a relatat reapari�ia episoadelor de binge eating dupa o pauza de cateva saptamani. Terapeutul a analizat in mod amanun�it contextul in care s-a petrecut acest lucru. In urma analizei a reie�it ca, in diminea�a anterioara recidivei, pacienta a avut 0 conversafie indelungata despre silueta cu 0 prietena mai veche. Dupa conversa�ie, ea a mincat o poqie foarte mica la prinz, a petrecut de doua ori mai mult timp la sala de sport �i s-a angajat in unele forme vechi de comportament de control al siluetei in vreme ce se aHa inca acolo. Nu a mancat gustarea de dupa-amiaza, a mancat ali mente dietetice la cina �i nu a mancat nimic la ora gustarii de seara. Drept rezultat, ea a fost predispusa la binge eating in ziua urmatoare. Reluand cu aten�ie cursul acestor evenimente, terapeutul �i pacienta au decis ca viitoarele semne timpurii de avertisment ar putea fi 0 schimbare a alimentelor consumate, omiterea gustarilor, intensificarea exerci�iilor fizice �i reluarea vechilor forme de control al siluetei. �

indepirtarea tiparului mental al tulburirii de comportament alimentar

Dupa cum am mention at mai sus, indepartarea tiparului mental al tulburarii de comportament alimentar se face in mod direct �i se realizeaza de in data ce acesta a fost activat, dar procesul acesta devine din ce in ce mai dificil, pe masura ce mai multe mecanisme de menfinere incep sa opereze �i sa-l fixeze. In principiu, pacientul trebuie sa faca doua lucruri: 1. " Safoca ceea ce este cored' (in general, opusul comportamentului indus de tiparul mental al tulburarii de comportament) . 2. Sa se angajeze in activitati interpersonale care sa-i distraga atentia. " Sa foca ceea ce este cored' se refera la respectarea celor l nvatate in terapie despre combaterea tulburarii de comportament alimentar. In cazul pacientei descrise in vinieta, daca ea ar fi recunoscut tiparul mental al tulburarii de comportament alimentar in vreme ce se aHa in sala de sport CIa momentul acela ea schimbase deja alimentele consumate, revenise la comportamentele vechi de control al siluetei �i i�i intensificase exerci�iile fizice), ea ar fi fost mai atenta in urmatoarele cateva zile sa mentina tiparul meselor regulate (adica sa nu sara peste gustarile de dupa amiaza �i de seara), sa manance 0 cina care sa nu fie compusa din ali mente dietetice �i sa evite formele negative de control al siluetei. In felul acesta, ea ar fi impiedicat mecanismele de mentinere a tulburarii de comportament alimentar sa inceapa sa aqioneze.

1 68

PROTOCOLUL DE BAZA

De asemenea, pacientii trebuie sa gaseasd modalitati prin care se pot angaja in activitati care sunt atractive �i care pot indeparta tiparul mental al tulburarii de comportament alimentar. Cele mai potrivite activitati sunt acelea care au 0 natura interpersonala. Este yorba despre vizitarea unui prieten, participarea la o petrecere ori primirea unor cunoscuti in vizita. S-ar putea ca acest lucru sa se dovedeasca dificil, deoarece ar putea fi in contradiqie cu ceea ce �i-ar dori sa fad pacientul, dar este important pentru el, dad se dore�te indepartarea ferma a tiparul mental. Exersarea identifidrii tiparului mental atunci cand acesta revine �i a interventiei eficace asupra acestuia este extrem de importanta: este mai putin util daca pacientul se gande�te pur �i simplu in mod abstract la toate aceste lucruri. De aceea, redderile ocazionale cu care se confrunta pacientul mai tarziu pe parcursul tratamentului sunt utile, ele oferin du-i ocazia de a folosi aceste strategii �i proceduri �i de a analiza ulterior impreuna cu terapeutul rezultatele efortului depus. BIBLIOGRAFIA RECOMANDATA.

Bibliografia recomandata pentru Capitolele 5- 1 2 se gase�te la sfaqitul Capitolului 1 2.

CAPITOLUL 9

RESTRANijEREA CONSUMULUI ALIMENTAR, REijULI DE REijIM ALIMENTAR SI CONTROLUL ALIMENTATIEI ,

Respectarea unei diete este una dintre cele mai pregnante caracteristici ale persoanelor cu tulburari de comportament alimentar. Cu exceptia celor care sufera de tulburarea de tip binge eating, pacientii cu 0 tulburare de comport�ment alimentar se angajeaza intr-o forma persistenta �i foarte specifid de regim. In loc sa adopte ni�te principii generale privind alimentatia, ei i�i fixeaza numeroase reguli extrem de stricte �i de exacte, obiectivul lor fiind acela de a reduce ceea ce mananca. Dieta este motivata fie de dorinta de a slabi ori de a preveni ca�tigul in greutate �i acumularea de grasime, fie de aceea de a mentine un control strict asupra propriei alimentatii. Regulile de conduita alimentara sunt de diverse tipuri, dar vizeaza de obicei preocupari ale pacientilor: cand trebuie sa mmance (de exemplu, sa nu manance dupa ora 1 8:00), cat trebuie sa mmance (de exemplu, sa consume mai putin de 600 kcal pe zi) �i, mai cu seama, ce sa mmance - majoritatea pacientilor incercand sa evite un mare numar de ali mente (" comportamentul de evitare a alimentelor"). Drept rezultat, alimentatia acestor pacienti devine stereotipa �i inflexibila. Dupa cum am mentionat in Capitolul 2, instituirea unui regim alimentar rigid �i extrem de acest tip po ate conduce la deficite deosebit de grave. Poate transforma mancatul zilnic intr-o experienta care Ii provoaca pacientului sentimente intense de anxietate �i de culpabilitate. Pana �i alegerea unui sandvici pentru masa de prinz devine 0 corvoada nesfaqita, iar pentru cei care locuiesc cu pacientul mesele zilnice pot fi un adevarat co�mar. Mancatul in compania altor persoane este profund afectat, iar evenimentele care impun aceasta (de exemplu, ie�irile impreuna cu prietenii la restaurant, vizitele la rude) pot ajunge sa fie complet evitate. Din acest motiv, viata pacientilor sufera 0 limitare foarte severa. �a cum am notat anterior, incercarile de a restriqiona consumul alimentar (" restrangerea consumului alimentar") pot sa aiba ori sa nu aiba succes. De aceea, este aproape imposibil ca aceste incercari saAconduca la subalimenatie reala, in termeni fiziologici (" restriqie alimentara" ) . In capitolul acesta ne yom focaliza asupra interventiei terapeutice in cazul restringerii consumului alimentar,

PROTOCOLUL DE BAn.

1 70

al regulilor de conduita alimentara �i al supraevaluarii controlului asupra alimentafiei. Interventia in cazul restriqiei alimentare este prezentata in capitolul referit�r la pacienfii subponderali (a se vedea Capitolul 1 1 ). In ceea ce prive�teArestrangerea consumului alimentar, srrategia recomandata vizeaza doua aspecte. Intai, este yorba despre identificarea motivelor care 0 intrefin, mai cu seama a preocuparilor legate de silueta �i de greutate (a se vedea Capitolul 8). Procesul acesta incepe in majoritatea cazurilor la debutul Etapei 3. De obicei, dupa cateva �edinfe (daca s-a stabilit un regim alimentar cu mese regulate), tratamentul se concentreaza asupra regulilor de conduit� alimentara �i, de regula, se in cepe cu aceea referitoare la evitarea unor alimente. Insa, inainte de toate acestea, trebuie sa-i ajutam pe pacienfi sa infeleaga faptul ca regimul pe care �i I-au imp us constituie ,,0 problema" . INTERVENTIA iN CAZUL RESTRANGERII CONSUMULUI ALIMENTAR

incercarea de a ajuta pacienpi sa inte1eagi faptul ci regimul lor alimentar constituie 0 " problema'

I n ceea ce prive�te interventia vizand regimul alimentar al acestor pacienfi, obstacolul major cu care ne confruntam este reprezentat de faptul ca ei nu considera ca regimul lor ar fi 0 problema. lata care sunt motivele invocate: Unii dintre pacienti considera ca sunt competenfi in privinta mentinerii unui regim alimentar. Ei vad acest lucru ca pe 0 masura a foqei �i a vointei proprii �i de aceea considera ca ii reprezinta. II considera Iaudabil. Chiar daca pacienfii nu reu�esc sa urmeze regimul pe care �i I-au impus, ei cred ca e�ecul se datoreaza faptului ca ei sunt prea slabi, nicidecum rigiditatii �i caracterului exagerat de strict al regulilor proprii (adica vor considera ca ei sunt problema, nu regimul lor). Dieta Ie ofera un sentiment puternic de control. Dieta este principala lor metoda de a-�i control a greutatea. Pentru aceia care au episoade de binge eating (episoade obiective sau subiective), dieta este, in general, unul dintre mijloacele principale de a compensa alimentafia excesiva. Dieta este considerata potrivita de carre pacienfii care au fost ori sunt inca supraponderali. Acestor pacienfi Ie este deosebit de greu sa-�i modereze consumul alimentar. (Intervenfia in cazul pacientilor care au 0 tulburare de comportament alimentar �i obezitate comorbida este discutata in Capitolul 1 6, pagina 327). •

•

•

•

•

•

�adar, prima sarcina a terapeutului este aceea de a ajuta pacienfii sa infeleaga faptul ca propriul regim alimentar reprezinta intr-adevar o problema pentru ei. Explicatiile trebuie sa

Restrangerea consumului alimentar

171

vizeze doua aspecte corelate. intai, tipul de regim alimentar ales joadi un rol central in intre�inerea tulburarii de comportament alimentar �i c!.e aceea el trebuie abordat in cadrul terapiei, dadi se dore�te rezolvarea tulburarii. In al doilea rand, regimul lor are efecte adverse majore, printre care: •

Este

0

cauzii principa/d a preocupdrii privind alimentele Ii alimentafia.

Preocuparea aceasta impiedidi pacientii sa se concentreze �i sa participe la activitatile de zi cu zi (de exemplu, Ie este greu sa citeasdi, sa urmareasca 0 conversa�ie, sa urmareasdi aqiunea programelor de televiziune ori a filmelor; uneori ajung chiar sa viseze despre alimenta�ie) . In general, aceasta preocupare are 0 natura aversiva. Provoacd anxietate. Mentinerea regimului alimentar pe care �i I-au impus transforma mancatul intr-o experienta emotional a �i aversiva, generand anxietate anticipatorie �i distres. Fiecare episod in care se incalca 0 regu l a de conduitii alimentara este urmat de sentimente puternice de regret (la care pacientul se refera in general ca fiind "vina") �i este considerat 0 dovada a slabiciunii �i a lipsei de vointa . A

•

Restricfioneazii modalitdfileprin care pacientul poate sd se alimenteze. Dupa cum •'

am mentionat mai sus, comportamentul alimentar al pacientilor devine stereotip �i inflexibil. Ei pot manca 0 gama restransa de alimente �i uneori Ie este imposibil sa consume alimente a caror compozitie nu este pe deplin cunoscuta. Unii dintre pacienti nu suporta sa stea fata in fata cu alre persoane, de teama di regimul lor va fi interpretat ca un semn de slabiciune ori de rastat. De aceea, mancatul in societate devine deosebit de dificil, daca nu de-a dreptul imposibil. • Este un foctor important in declan,area alimentafiei compulsive (obiectivd ori subiectivd). Este esential ca pacientii sa in�eleaga acest lucru, deoarece multi

dintre ei considera di restrangerea consumului alimentar este 0 reaqie fireasdi la �pisodul de binge eating �i in acel�i timp 0 modalitate de a preveni alte episoade. In general, restrangerea consumului alimentar duce la aparitia episoadelor de binge eating prin intermediul mecanismelor cognitive, mai degraba decat prin intermediul celor fiziologice (adica nu din pricina restriqiilor alimentare ori a subalimentarii reale), de�i exista situatii in care pot contribui ambele tipuri de mecanisme. La baza mecanismului cognitiv se afla mai degraba prezenta regulilor rigide de conduita alimentara decat anumite principii generale mai flexibile, alaturi de 0 tendinta de a reaqiona intr-o maniera negativa exagerata la 0 (aproape inevitabila) incrucare ocazionala a acestor reguli. Pana �i cea mai midi abatere de la conduita impusa este considerata 0 dovada a nereu�itei totale in privinta mentinerii controlului asupra alimentatiei �i, drept urmare, reaqia pacien�ilor este aceea de a abandon a in mod temporar dieta restrictiva �i de a ceda impulsului de a manca pe care chiar ea I-a generat. Perioada de alimenta�ie necontrolata (adidi de alimenta�ie compulsiva obiectiva ori subiectiva) este urmata de reluarea regimului alimentar restrans in cursul aceleia�i zile ori in ziua

1 72

PROTOCOLUL DE BAZA.

urmatoare. Majoritatea pacien{ilor care sufera astfel de episoade recunosc aceasta succesiune atunci dnd Ie este descrisa. Unii dintre ei au �i denumiri speciale pentru anumite aspecte ale acesteia; alimentele evitate pot fi descrise ca " alimente dedan�atoare" ori " alimente periculoase" , deoarece pacientul �tie ca atunci dnd consuma aceste alimente dedan�eaza episoadele de binge eating (prin in calcarea regulilor de conduita alimentara) . 0 pacienta a descris reaqia sa cognitiva la incalcarea regulii ca fiind reaqia personala de tipul " mai da-o naibii " . Este util de asemenea sa ajutam pacien{ii sa in{eleaga faptul ca un factor important care inRuen{eaza ceea ce mananca atunci dnd se supraalimenteaza este reprezentat exact de alimentele pe care inceard sa Ie excluda din dieta lor. Ei sunt predispu�i sa aleaga alimentele pe care altminteri incearca sa nu Ie consume. Dad reintroduc aceste alimente in dieta lor, vor reu�i sa-�i diminueze pofta pentru ele care este dezliin{uita prin incalcarea regulii de conduita alimentara. Pacien{ii care nu au episoade de binge eating (mai ales aceia care sunt subponderali) ar putea exclude posibilitatea acestui efect advers potential al regimului alimentar, considerand ca ar fi nerelevant pentru ei. Ei trebuie sa aRe ca nu este intelept sa fad acest lucru, deoarece ei sunt supu�i de fapt unui rise major de a avea episoade de binge eating ca urmare a aqiunii acelora�i mecanisme.

• Reducerea consumului alimentar poate fi urmatii de restricfiile alimentare care, La rdndul lor, duc La pierderi in greutate ori La men,tinerea unei greutiifi excesiv de sciizute. De�i aceasta este exact ceea ce i�i doresc majoritatea pacien{ilor, ea are

numeroase efecte adverse grave (descrise in Capitolul 1 1 ) .

Vinieta Una dintre pacientele noastre nu �i-a dat seama d regimul ali men tar pe care �i-l impusese avea un efect negativ asupra sa pana dnd terapeutul a ajutat-o sa in{eleaga modul in care dieta ajunsese sa-i restriqioneze via{a. Cu luni de zile inainte de ziua ei de n�tere, ea a inceput sa se gandeasca cu groaza la faptul ca va trebui sa manance 0 felie de tort impreuna cu colegii de la serviciu. S-a gandit chiar d po ate ar fi mai bine sa nu mearga la serviciu in ziua aceea, pentru a evita acest lucru. Mesele in ora� impreuna cu prietenii reprezentau 0 alta problema. Ea trebuia sa �tie dinainte unde mergeau, ca sa aiba timp sa gaseasca meniul restaurantului pe Internet �i sa poata sa decida ce ar putea sa manance. �tia ca nu po ate lua 0 asemenea decizie pe loco Eviden{iind disfunqia provocata de regimul ei alimentar, terapeutul a reu�it sa ajute pacienta sa in{eleaga faptul d acesta constituia 0 problema reala care trebuia abordata in cadrul terapiei. Eduearea �acientllo r in legitura eu redueerea eonsumului alimentar �i eu reguJile de eonduita alimentara

Pacientii vor intelege mai usor ' faptul d reducerea consumului alimentar constituie 0 p roblem i pentru ei, daca terapeutul ii informeaza in mod exact

Restrdngerea consumului alimentar

1 73

in legatura cu regimul alimentar in general. Aspectele principale care se cer men�ionate sunt: 1 . Reducerea consumului alimentar constituie 0 problema pentru pacient in cazul in care are un caracter "rigid " , adica dad regimul este dominat de reguli de conduita alimentara foarte specifice care se cer urmate cu stricte�e pentru ca pacientul sa poata spune ca de�ine " controlul " asupra propriei alimenta�ii. Tipul acesta de dieta incurajeaza alimentaIia compulsiva. 2. Reducerea consumului alimentar este daunatoare �i in cazul in care este " sub oricare dintre urmatoarele aspecte: extrema " Se imp un prea multe reguli de conduita alimentara. Aceste reguli in sine sunt deosebit de stricte. 3. Tipul acesta d e reducere severa a co n s u m ul u i alimentar are consecinte negative indiferent dad pacien�ii au sau nu succes in ceea ce prive�te respectarea propriilor reguli: Dad au succes, vor exista numeroase efecte adverse, mai cu seam a in privin�a funqionarii psihosociale �i a sanataIii fizice. Dad nu au succes, pacien�ii vor avea sentimentul ca au suferit un e�ec �i ar putea extinde aceasta percepIie la percepIia generala de sine, ajungand sa-�i piarda stima de sine. I n acela�i timp, vor fi expu�i unui risc mai mare de a avea episoade de binge eating. 4. Succesul intervenIiei in cazul reducerii consumului alimentar este esen�ial pentru indepartarea multitudinii de consecin�e negative pe care Ie genereaza aceasta �i pentru invingerea tulburarii de comportament alimentar cu care se confrunta pacientul. •

•

•

•

Identificarea regulUor de conduita alimentara

Pasul urmator este reprezentat de identificarea regulilor de conduita alimentara ale pacientului. Acestea nu sunt relatate in mod spontan, deoarece unii dintre pacienfi nu recunosc d i�i impun asemenea reguli ori pentru d regulile au devenit atat de fire�ti pentru ei, incat nici nu-�i mai dau seam a de existen�a lor. Indiciile privind existen�a lor ne sunt oferite de folosirea asteriscului pe fi�ele de automonitorizare si de descrierile situatiilor in care " s-a indIcat" 0 regula. Factorii declan�atori ai epi �oadelor de binge e;ting (indiferent de amploarea lor) sunt cei mai revelatori. Pacienrii trebuie rugari sa incerce sa-�i detecteze regulile in mod continuu. Aceasta se poate realiza in timp real, notand regulile pe spatele fi�ei de automonitorizare a zilei respective exact in momentul in care sunt observate. Dad se pare d nu exista niciun fel de reguli de conduita alimentara, puteIi sa-i intrebari pe pacienIi dad sUl!t dispu�i sa mearga in ora� la un restaurant nou ori sa manance acasa la cineva. In mod obi�nuit, propunerile de felul acesta ii demasd. I-ar ingrijora a�a ceva? Dad este adevarat, care este motivul? Regulile de conduita alimentara sunt diverse in ceea ce prive�te conrinutul lor. In general, ele se refera la: A

1 74

PROTOCOLUL DE BAZA • • •

• •

• • •

•

Ce pot sa manance (sau mai degraba ce nu pot sa manance), Cand sa manance (sau mai degraba cand sa nu manance), Cat sa mmance (sau mai degraba, stabilirea unei limite in privinta caloriilor, a consumului de grasimi, a dimensiunilor unei portii, a numarului de budti - de exempIu, numarul de prajituri) , Sa nu manance ... mai mult decat niciuna dintre persoaneIe prezente, Sa nu manance ... decat dad a obtinut acest drept (de exempIu, executand 0 serie de exercitii fizice ori 0 anumita activitate) , Sa nu manance ... decat da�a Ie este foame, Sa nu manance ... decat daca este " necesar" , Sa nu manance... alimente cu 0 compozitie incerta (in privinta continutului caloric) , Sa nu " iroseasca" calorii.

Intervenpa in cazul regulilor de conduiti alimentara

Principiile pe care se intemeiaza aceasta interventie sunt: 1 . Identijicati 0 regulii specificd Ii elementele care 0 motiveazii. Un indiciu al ceIor din urma este oferit de preocuparile care ar fi activate in cazul in care pacientul ar incaIca regula respectiva. In general, regulile privind conduita ali mentara sunt generate de dorinta de a pierde in greutate ori de teama de a Iua in greutate �i de a se ingra�a, dar pacientii care au episoade de binge eating (obiective sau subiective) pot fi motivati �i de teama ca incaIcarea regulii va fi urmata de un episod de binge eating. 2. ldentificati impreund cu pacientulposibilele consecinte ale incdlcdrii regulii de conduitd alimentard. De exempIu, incaIcarea majoritatii acestor reguli nu are in mod necesar ca rezultat ca�tigul in greutate, acumularea de grasime sau blocarea procesului de slabire. Aceasta depinde de cantitatea de alimente consumate. De asemenea, incalcarea unei reguli de conduita alimentara nu va avea in mod invariabil ca rezultat un episod de binge eating. Este posibil ca aceasta sa se fi intamplat in trecut, dar pacientul trebuie incurajat, spunandu-i-se ca Iucrurile nu trebuie sa se petreaca Ia feI �i in viitor (a se vedea, mai jos, " Evitarea unor al·Imente" ) . 3. Creati impreund cu pacientul un plan de acfiune pentru cazul in care ar

incdlca regu la vizatd, pentru a afla care ar ji consecintele cu care s-ar confrunta Ii apoi ajutati-l sd focd acest lucru. 4. Analizafi implicafiile incdlcdriiprogramate a regulii de conduitd alimentard,

atat din perspectiva convingerilor pacientului in Iegatura cu ceea ce s-ar putea intampIa, cat �i din aceea a avantajeIor pe care Ie-ar reprezenta eliberarea sa de constrangerile unor asemenea reguli. 5. Planificati Ii alte episoade de incdlcare a aceleiafi reguli �i ajutati-I pe pacient sa continue aceasta practid pana cand incaIcarea regulii nu mai are practic nicio semnificatie pentru el.

Restrdngerea consumului alimentar

1 75

Evitarea unor alimente

Majoritatea pacien�ilor cu tulburari de comportarnent alimentar inceard sa excluda din dieta proprie anumite alimente ( " evitarea unor alimente" ). Aceasta este in general una dintre regulile care pot fi abordate cu succes la inceputul terapiei, deoarece este simpIa ca forma �i destul de u�or de detectat. Strategia recomandata in interven�ia privind evitarea unor alimente este urmatoarea: Pacientii care evita unele alimente cred d dad manand anumite alimente (de exemplu, ciocolata) vor acumula in greutate �i se vor ingra�a �i posibil vor avea apoi un episod de binge eating. Ultima convingere poate fi infirmata rugandu-i pe pacien�i sa introduca un aliment evitat in cadrul meselor ori gustarilor lor planificate, intr-o zi in care simt d detin controlul �i d vor putea rezista tentatiei de a se supraalimenta. Ei trebuie sa planifice din timp cat vor manca �i, dad este cazul, ce vor face cu restul alimentului (de exemplu, cu cealalta jumatate de ciocolata). Pacien�ii nu trebuie sa consume mult din alimentul evitat, deoarece chiar �i 0 cantitate mica va insemna indlcarea regulii impuse. Repetand acest proces, pacientii i�i dau seama d acea consecin�a de care s-au temut (episodul de binge eating) �i care determinase instituirea acestei reguli de conduita alimentara nu este rezultatul inevitabil al incaIdrii ei. Este ca �i cum consumarea repetata a acelui aliment l-ar "vaccina" pe pacient impotriva efectului sau de declan�ator al episodului de binge eating. Nu putem infirma convingerea potrivit dreia incaIcarea regulii de conduita alimentara va avea ca rezultat cre�terea in greutate sau acumularea de grasime (ori blocarea procesului de slabire), deoarece acestea ar fi consecinte pe termen lung, dad s-ar produce cu adevarat. I n aceasta situa�ie, este suficient dad educa�ia nutri�ionala simpla se va focaliza doar asupra cantita�ii de alimen�te consumate (in termeni calorici) in rela�ie cu aportul caloric necesar zilnic. In acest context, trebuie subliniat faptul d " Nu existii alimente care ingrtlfii in sine. •

•

Totul depinde de cantitatea consumatii de individ (in termenii aportului energetic ori caloric). "

Cons urn area repetata a alimentelor evitate �i analiza implicatiilor acesteia vor avea ca efect subminarea �i erodarea treptata a principiilor care stau la baza evitarii alimentului respectiv, permi�and in felul acesta alimenta�iei pacientului sa devina din ce in ce mai variata. •

Dat fiind faptul d evitarea unor ali mente vizeaza 0 gama larga de produse, primul pas al interven�iei terapeutului este acela de a identifica toate felurile de alimente evitate. 0 modalitate simpla de a realiza acest lucru este de a ruga pacientii sa viziteze un supermarket din vecinatate �i sa noteze pe 0 lista toate alimentele pe care evita sa Ie consume deoarece se tern de efectul lor asupra siluetei ori greutatii lor sau deoarece se tern d le-ar putea provoca un episod de binge eating. Dupa aceea, ruga�i-i sa imparta alimentele (deseori in jur de 40 de produse sau mai multe) pe grupe, reprezentand produse pe care Ie considera din ce in ce mai greu de mancat; de obicei sunt suficiente patru sau cinci grupe (a se vedea figura 9. 1 ) . Apoi, in saptamanile urmatoare, pacien�ii trebuie sa introduca

PROTOCOLUL DE BAZA.

1 76

in dieta lor aceste alimente, incepand cu grupul eel mai u�or �i ajungand treptat la eel mai dificil. Ei trebuie sa noteze ceea ce fac in fi�ele lor de monitorizare. Figura 9.2 prezinta 0 fi�a de monitorizare care ilustreaza intervenfia in cazul evirarii unor alimente (a se vedea " NOU " in coloana 2) . Terapeufii nu trebuie sa se ingrijoreze dad lista cu alimentele evitate este descurajant de lunga. Atunci cand selecteaza alimentele pe care pacientul este rugat sa Ie incerce, terapeutul trebuie sa Ie identifice pe acelea care sunt reprezentative pentru 0 anumita clasa de alimente, deoarece consumarea acestora cu succes va fi reprezentativa pentru intreaga clasa, nu numai pentru produsul respectiv. Dupa cum am menfionat anterior, cantitatea consumata nu trebuie sa fie mare, de�i obiectivul nostru este acela de a-I ajuta pe pacient sa ajunga sa manance cantitafi normale fara nicio dificultate. Introducerea sistematica a alimentelor evirate trebuie continuata p an a cand pacienfii nu se mai ingrijoreaza in legatura cu consumul acestora. Uneori, pacienfii spun ca nu doresc sa se obi�nuiasd sa consume aceste alimente, fiindca sunt nesanatoase. Este important sa subliniafi faptul d obiectivul urmarit nu este acela de a-i incuraja sa adopte un " regim nesanatos" , ci de a Ie indeparta temerile legate de consumarea unor alimente, pentru ca apoi sa poata alege in mod liber ceea ce man and (lucru imposibil in prezent). Ei trebuie sa ajunga sa poata consuma oricare dintre alimentele de pe lista, fara sa se simta vinovafi �i fara sa se teama d se vor ingra�a ori d vor avea apoi un episod de binge eating. Trebuie sa acordafi 0 atenfie speciala pacienfilor care urmeaza 0 dieta vegetariana ori vegana. Este important sa identificafi aspectele care se aHa la baza alegerii unei diete de acest tip, deoarece ambele pot fi expresii ale psihopatologiei tulburarii de comportament alimentar, prezentandu-se sub forma unor diete. Dad este a�a, va trebui sa abordafi psihopatologia de baza �i dieta rezultata

GruDa 1 Nu ill mdnca niciodata Nuci Unt Frilca Unt t:k arahide Batoane de ciocolata Cartofi prajiFi P!iicinta Sosuri lnghefilta Gogo[i Grupa 3 Paste TiiieFei Burg�ri Cartofi Nuca de cocos Avocado -

GruDa 2 Chipsuri Produs� t:k patis�rie Ii cornuri Gem, miere Zahar in cafta Tort Prajituri Bomboane Puifript Mdncart mexicana Grupa 4 Af putea mdnca, dar arfi joarte grtu Pdine din fiiina t:k grdu Covrigi Unek brdnzeturi faurt grtcesc Unek batoane cu cereak Sushi -

FIGURA 9. 1 . 0 !ista cu aIimente evitate (pacientul B)

1 77

Restrdngerea consumului ali men tar Ziua . . . Luni . . . . . . . Ora �an� ,i biutura consumate 6:30

Un pahar cu apii

7: 1 0

o banana Un bol de cereale Lapte degresat Cafia fora zahar

1 0.·00

Buciitiirie

Bufit

Un miir Un baton cu cereale

La birou

}

15:00 Iaurt

Bufit

La birou

18:30 S,mon (buc4ld mi,d) Orez (J12 cana) Spanac

jfe

*

V/L

Data . . . 7 aprilie . . . . . . . Context ,i comentarii M-am sim/it bine, dar pu/in ingrijorata in legatura cu introducerea alimentelor noi Mic dejun obifnuit

}

13:00 Salatii greceascii cu branztifita fi cu sos (NOUf) Corn Apii

21:30

Locul

}

Un cornet de i he/ata cu sos caramel erbinte (NOU!)

Buciitarie Cofitarie

cu

prietenii

PROBLEMA!

�

Nu Ilf fi dorit sii le mananc, deoarece urma sa mtinanc un pranz consistent, dar am 1JTut .fii rp.p pct planuL Am hotiirat sii mananc inainte � din salata. Am fost cam neliniftita tot timpu/, dar am reUfit sii 0 mananc fi sa-mi ptistrez calmul! M-am gandit sii nu-l miinanc, dar n-am vrut sa las un interval atat de lungpana la dnii. Mi-am dat seama in cursul zilei ca ar putea fi 0 problema - PS a mers! Mi-am propus sii mananc 2 cupe fi a fost peTfect! Mi-a flcut pliicere sa mananc cu prietenii, fiindca de obicei nu merg cu ei.

Figura 9.2. 0 fi�ii de monitorizare i1ustrand introducerea alimentelor evirate (pacientul A)

in modul eunoseut. Pe de alta parte, dad vegetarianismul ori veganismul este rezultatul unei op�iuni de natura moral a, terapeutul va trebui sa aiba in vedere limitele imp use de aeeasta. Niciuna dintre diete nu pune probleme deosebit de dificile dad pacientul nu este subponderal. Dad este subponderal, reca�tigarea in greutate poate fi mult mai Adificila decat in mod obi�nuit, mai ales in eazul pacien�ilor eu 0 dieta vegana. In astfel de situafii, terapeutul ar trebui sa solicite ajutorul unui dietetician. De asemenea, este reeomandat sa roage pacien�ii sa renunfe la dieta vegetariana sau vegan a timp de cateva luni, pentru a-�i spori �ansele de a invinge tulburarea de eomportament alimentar. Experienta noastra a demonstrat d numero�i pacienti sunt dispu�i sa faea aeest lueru.

PROTOCOLUL D E BAZA

178

Alte reguli de conduita alimentara

Alte reguli de conduita alimentara trebuie abordate intr-o maniera similara, concentrandu-ne atat asupra convingerii care sustine regula respectiva, cat �i asupra exersarii incalcarii ei �i analizei implicatiilor acestei incalcari. in tot acest timp, terapeutul trebuie sa sublinieze cat este de eliberator sa scapi de constrangerile imp use de regulile de conduita alimentara. Avand in vedere acest lucru, este deosebit de important sa abordati regulile care interfereaza cu servirea mesei in compania altor persoane. Deseori, este nevoie doar de 0 simpla discutie pentru a-i pregati pe pacienti sa incalce 0 regula de conduita alimentara. lata cateva elemente esentiale grupate in funqie de fiecare tip de reguli: Reguli referitoare La eeea ee trebuie sa mananee (sau mai degraba La eeea ee nu trebuie sa mananee): •

•

Dupa cum am subliniat mai sus, nu exista aliment care ingra�a prin natura sa. Totul depinde de cantitatea consumata. Evitarea consumului unor alimente a caror compozitie este nesigura va avea un impact asupra relatiilor interpersonale, intrucat ea impiedica aproape invariabil mancatul in ora�. Cunoa�terea exacta a tuturor detaliilor privind un aliment (de exemplu, continutul de calorii sau grasimi) nu este necesara pentru a reu�i sa ne controlam greutatea.

Reguli referitoare La oreie potrivite pentru a manea (sau mai degraba aeeiea in care este interzis sa mananee): •

•

•

Nu exista 0 ora " corecta" sau " incorecta" pentru masa �i nici 0 diferenta semnificativa in ceea ce prive�te absorbtia de energie pe parcursul unei zile. " "Mancatul amanat - adica respectarea regulii care impune amanarea mesei cat mai muir timp posibil - poate fi asociat cu un tip de ascetism care insote�te uneori supraevaluarea controlului asupra alimentatiei. Acest sistem de valori trebuie discutat, intrucat abtinerea de la mancare nu reprezinta in sine 0 cali tate. Mancatul la intervale regulate este 0 strategie prin care se pot combate regulile de conduita alimentara vizand ora adecvata pentru servirea mesei (a se vedea Etapa 1 , pagina 1 07)

Regu/i privind cantitatea de mdncare: •

Cantitatea totala " corecta" �i cantitatea recomandabila din fiecare aliment este aceea care permite mentinerea unei greutati stabile recomandate �i corespunde coordonatelor nutritionale acceptate. 0 sursa de incredere pentru informa{ii corecte este www. health.gov.

1 79

Restrangerea consumului alimentar Regu/i legate de evitarea mancatului in prezenfa altora: •

•

•

Aceste reguli diminueaza in mare masura abilitatea pacientului de a funqiona in societate. Ele au in general la origine presupunerea conform careia ceilal�i vor observa modul in care mananca pacientul �i il vor considera 0 dovada de "slabidune" , de " lipsa de voin�a" ori de " lacomie" . Perspectiva aceasta este comuna mai ales in randul padenfilor subponderali. Dupa cum am notat in Capitolul 1 1 (a se vedea pagina 220) tipul acesta de regula este generat de presupunerea ca opiniile pacientului sunt imparta�ite de cei din jur. Este cat se poate de pUfin probabil ca acest lucru sa fie corect. Aproape cu siguranfa celelalte persoane de la masa nu vor observa cum mananca padentul �i este greu de crezut ca ar gandi in fel ul acesta.

Reguli prin care pacientul 'Ii impune sa nu manance mai mult decat niciuna dintre persoanele prezente: •

•

Aceasta este 0 regula bizara. Imagina�i-va cum ar fi daca ne-am impune cu to�ii aceasta regula! �i este la fel de absurda ca �i aceea prin care ne-am impune sa respiram mai rar decat to�i ceilal�i! Regula nu �ine cont de ceea ce au mancat ceilalri mai devreme (sau vor manca dupa aceea), nid de nevoia lor de energie corespunzatoare activitarii desf:i�urate recent �i nid de greutatea ori de inal�imea lor.

Reguli privind refozul pacientului de a manca daca nu nu a ca,tigat acest drept: •

ti

este flame ori daca

La fel ca �i mancatul amanat, tipul acesta de regula ar putea sa porneasca dintr-o forma de ascetism. Din nou este important sa subliniari faptul ca nu este nimic " meritoriu" in legatura cu refuzul in sine de a manca.

Viniett'i o pacienta care era extrem de atenta la numarul de calorii consumate avea 0 regula conform careia trebuia sa manance doar ali mente al caror con�inut caloric ii era cunoscut. De aceea, ea insista sa-�i prepare singura mancarea, pentru a-i cunoa�te compozi�ia exacta. Nu accepta ca mama sa gateasca pentru ea (nid daca 0 urmarea chiar ea in timp ce gatea), deoarece se temea ca mama nu va masura cantitafile in mod carect. Terapeutul a incurajat pacienta sa exerseze incercand sa manance in condifii cat mai diverse (de exemplu, in restaurante, la petreceri, la picnic) �i consumand alimente cat mai variate. Padenta a fost ajutata sa priveasca aceasta ca pe un experiment prin care testa ceea ce se in tampia cu anxietatea �i cu preocuparea sa privind alimentafia, daca �anca in mod repetat alimente al caror confinut caloric ii era necunoscut. In cateva saptamani, temerile sale �i preocuparea legata de alimentarie au scazut. Curand dupa aceea, ea a reu�it sa manance impreuna cu familia �i chiar sa manance in ora�.

PROTOCOLUL DE BAZA

1 80

Cdteva sugestii fi cdteva probleme

in mod obi�nuit, la cateva saptamani dupa debutul Etapei a treia, incepem sa abordam problema reducerii consumului alimentar. Cel mai bine este sa a�tepta�i pana cand se fixeaza tiparul regimului alimentar regulat �i episoadele de binge eating devin intermitente. Explicarea motiva�iei �i a principiilor pe care se intemeiaza incalcarea regulilor ocupa 0 mare parte a �edin�ei ini�iale de terapie, dar dupa aceea ea poate sa ramana doar un aspect de pe agenda �edin�ei. Terapeutii trebuie sa comunice in mod foarte dar cerintele temei de casa. De exemplu, pacientul �i terapeutul trebuie sa cada de acord in privinta alimentelor care vor fi introduse in saptamana urmatoare �i in privinta numarului de ocazii in care vor fi consumate. Dad pacientii au 0 reactie neobisnuit de putern id atunci cand Ie ' propuneti incalcarea unei reguli de condui �a alimentara, trebuie sa Ie spuneti d acesta este un semn care indica faptul ca regula respectiva are 0 semnificatie speciala pentru ei. Trebuie sa-i incurajati in permanenta pe pacienti sa manance in compania altor persoane. Obiectivul este acela de a-i ajuta sa manance impreuna cu altii �i in situatii cat mai diverse. Un numar mic de pacienti se confrunta cu dificultati extrem de mari atunci cand Ii se cere sa-�i incalce regulile de conduita alimentara. De exemplu, �e poate ca ei sa fie foarte reticenti in privinta introducerii " alimentelor interzise" . In cazul pacientilor de tipul acesta, ar fi util sa incercati 0 forma de alimentatie asistata de terapeut. Aceasta se poate realiza eel mai bine in spatii dinice speciale (a se vedea Capitolul 1 5, paginile 306 �i 3 1 3). Pentru pacientii subponderali (a se vedea Capitolul l l ) este recomandabil sa aminati abordarea regulilor de conduita alimentara pana cind greutatea lor se apropie de limita acceptabila din punctul de vedere al sanatatii fizice, de�i reca�tigarea in greutate va impune in mod invariabil indlcarea unor reguli. Tratamentul p�acientilor cu obezitate comorbida este discutat in Capitolul 1 6 (vezi pagina 327) . In general, tratamentul ar trebui focalizat mai mult asupra tulburarii de comportament alimentar decat asupra problemei de greutate. Cu toate acestea, pacien�ii trebuie indrumati �i in sfera gestionarii greutatii, 0 parte importanta a acesteia vizand regimul alimentar. In acest context, pacientii trebuie sa invete despre "dieta de prevenire a alimentatiei compulsive" , un tip de dieta care nu predispune la hiperfagie. Ea se caracterizeaza prin fixarea unor obiective modeste, realizabile �i prin incurajarea respectarii unor principii generale privind alimentatia, mai degraba decat a unor reguli de conduita alimentara, diferenta dintre ele constind in faptul ca principiile generale sunt flexibile �i pot fi adaptate, in vreme ce regulile sunt inflexibile �i ajung sa fie incalcate. •

•

•

•

•

•

•

Restrdngerea consurnului alirnentar

181

Intervenpa in scopul contracaririi reacfiei pacientilor la incilcarea regulilor de conduiti alimentara

in cazul pacienfilor a diror reaqie fafa de incalcarea regulilor se materializeaza in abandonul temporar al controlului asupra alimentafiei, este important sa abordafi mecanismele cogn�tive subiacente, pentru ca ei sa nu fie predispu�i unei reaqii de felul acesta. In acest scop, se folosesc procedurile cognitiv-comportamentale standard. �a cum am menfionat mai sus, reaqia pacientului este determinata mai degraba de prezenfa regulilor rigide de conduitii alimentara dedt de respectarea unor indrumari generale flexibile privind dieta, cele dintai combinandu-se cu tendinta de a reaqiona intr-o maniera negativa extrema fata de incalcarea lor. Problemele care apar in mod inevitabil atunci cand exista ni�te reguli de con duitii alimentara in locul unor indrumari cu caracter general au fost discutate cu pacientul in contextul abordarii reducerii consumului alimentar, dar in etapa de fata va trebui sa subliniati natura dihotomica (alb-�i-negru) a regulilor pacientului. Indiferent cat de neinsemnata este situatia de incalcare a regulii (vezi vinieta urmatoare) , pacienfii interpreteaza acest lucru ca 0 dovada a faptului ca au pierdut controlul (,,Mi-arn distrus dieta") �i di sunt lipsiti de voinfa (,,Am e!uat" ) . De aceea, trebuie sa Ie explicati di exista mai multe niveluri de control al alimentatiei �i di pana �i persoanele care au foarte mare grija in ceea ce prive�te alegerea alimentelor renunta din dnd in cand la constrangerile dietei �i adopta un regim alimentar mai relaxat.

Vinietd o pacienta care i�i impusese ni�te reguli extrem de stricte de conduita alimentara �i care prezenta 0 gandire dihotomica pronunfata i�i fixase 0 limita de cinci boabe de strugure la fiecare gustare. 0 data a man cat �ase. Aceasta a fost de-ajuns pentru a dedan�a un episod de binge eating.

i n plus, trebuie sa analizafi reaqia pacienfilor fata de indilcarea regulilor de conduita alimentara, deoarece aceasta din urma presupune renuntarea temporara la incerdirile de a-�i controla alimentatia, avand ca rezultat aparifia episoadelor de binge eating. Aceasta renuntare la control (datorata gandirii "Nu are niciun rost, rnai bine renunO este indi un exemplu de gandire dihotomica. Terapeutul va urmari sa-i ajute pe pacienfi sa observe tipul acesta de gandire atunci dnd ea survine in timp real, sa 0 analizeze �i sa raspunda in mod adecvat, astfel indt sa nu ajunga sa-�i adreseze observafii critice �i sa recurga la supraalimentare. Uneori, este nevoie de strategii suplimentare focalizate asupra rigiditafii care insofe�te alimentafiei. Mulfi pacienfi (mai ales dintre cei subponderali) intampina probleme atunci cand trebuie sa schimbe ceva in privinta modului in care manandi, mai ales dadi situafia implidi �i un anumit grad de imprevizibilitate (de exemplu, dadi nu este dar cand �i unde va avea loc masa urmatoare) . Unii

1 82

PROTOCOLUL DE BAZA

nu pot tolera 0 asemenea incertitudine �i at unci ori trebuie sa pastreze ritualul propriu in privinta mesei, ori renun�a la mancare cu totul. Terapeutii pot ajuta pacien{ii sa exerseze acceptarea unui anumit grad de incertitudine, invitindu-i sa propuna trei sau mai multe variante de cina pentru fiecare seara �i lasand zarurile sa decida care plan va fi urmat. INTERVENTIA iN CAZUL SUPRAESTIMAruI CONTROLULUI , ASUPRA ALIMENTATIEI

Dupa cum am aratat mai devreme, exista un subgrup de pacien{i la care putem detecta 0 supraevaluare a controlului asupra alimentatiei in sine, mai degraba dedt 0 dorin{a de a-�i controla alimenta�ia cu scopul de a inRuenta silueta �i greutatea. Ace�ti pacienti au in general un consum alimentar extrem de restrans �i i�i impun numeroase reguli de conduita alimentara. Ei sunt preocupa�i mai cu seama de verificarea detaliilor privind propria alimentatie, deoarece aceasta este 0 modalitate de a-�i evalua gradul de control asupra alimentatiei. Astfel, ei numara mereu caloriile (adica pastreaza 0 eviden�a a aportului caloric), monitorizeaza alte aspecte ale aportului nutri{ional �i, de asemenea, i�i cantaresc mancarea. Unii incearca sa-�i evalueze �i consumul energetic. Am intaInit recent o pacienta care avea un tabel detaliat cu aportul �i consumul energetic notate pe parcursul mai multor ani. Dupa cum am mentionat anterior, unii dintre pacienti practica sistemul " indatorarii " - inainte de a-�i ingadui sa manance, ei trebuie sa arda echivalentul numarului de calorii prin exercitii fizice. Pentru a interveni in cazul supraevaluarii controlului asupra alimenta�iei, terapeutul trebuie sa urmeze indicatiile oferite mai sus, precum �i cele notate in Capitolul 8. Succesiunea optima a procedurilor este urmatoarea: 1 . Identificafi supraevaluarea Ii consecintele sale. Aceasta impune adoptarea strategiei folosite pentru interven�ia in cazul supraevaluarii siluetei �i a greuta�ii (a se vedea Capitolul 8, pagina 1 35), dar adaptarea continutului sau pentru a corespunde problemelor legate de supraevaluarea controlului alimentatiei in sine. Formularea extinsa se deosebe�te de cea obi�nuita, prin faptul d expresiile supraevaluarii nu sunt verificarea siluetei �.a., ci reprezinta exclusiv preocuparea legata de controlul regimului alimentar (a se vedea figura 9.3) . 2 . Incur'!Jafi pacientul sii acorde 0 importantii mai mare altor domenii ale autoevaluiirii. In cazul acesta se folosesc strategiile �i procedurile descrise in Capitolul 8. (pagina 1 4 1 ) . 3. Incurajafi pacientul sii diminueze importanta acordatd controlului alimentatiei. Modalitatea cea mai eficienta de a realiza acest lucru este prin interventia asupra expresiilor supraevaluarii controlului. Pentru aceasta puteti folosi indicatiile prezentate in capitolul de fata. Trebuie descurajat comportamentul de control asupra alimentelor (de exemplu, verificarea pachetelor cu alimente, dntarirea alimentelor, numaratul caloriilor) , deoarece acesta intretine preocuparea legata de mancare, de alimentatie �i de calorii. De

1 83

Restrdngerea consumului alimen tar

Supraevaluarea controlului asupra alimenrariei

Reducerea consumului a1imentar

Control asupra a1imenta{iei (de exemplu. numaratul caloriilor. cintarirea a1imentelor etc.)

Marginalizarea a1tor domenii ale existen{ei

Preocupare sporita pentru mancare �i a1imentafie

FIGURA 9.3. Supraevaluarea controlului asupra alimenta{iei:

0

" formulare extinsa"

Din Terapia cognitiv-comportammtalii Ii tulburiirik ek comportammt alimmtar de Christopher G. Fairburn. Copyright 2008. The Guilford Press. Figura este disponibila online la hnp :llascred. rol images/attach/Formulare-CompAlim.pM.

asemenea, pacienfii trebuie determinafi sa nu mai citeasc:i retete culinare �i c:irti de bucate, sa nu viziteze site-uri dedicate mancarurilor �i alimentafiei. 4. Identijicafi originile supraevaluiirii controlului. Conform descrierii din Capitolul 8 (vezi pagina 1 60). 5. invii!a!i pacientul sii-li modifice tiparul mental al tulburiirii de comportament alimentar. Conform descrierii din Capitolul 8 (vezi pagina 1 62). BIBLIOGRAFIA RECOMANDATA.

Bibliografia recomandata pentru Capitolele 5-1 2 se gase�te la sfaqitul Capitolului 1 2) .

CAPITOLUL 1 0

EVENIMENTE, DISPOIITIE AFECTIVA �I ALIMENTATIE I

Dupa cum era de a�teptat, obiceiurile alimentare ale pacienIilor cu tulburari de comportament alimentar sunt receptive la evenimentele din exterior �i la schimbarile de dispoziIie afectiva. Amploarea acestui proces este variabila. Uneori poate fi elementul eel mai pUIin pregnant in cazurile cele mai grave, unde tulburarea de comportament alimentar pare apr0!lpe autonoma, in vreme ce, in cazurile mai u�oare, el poate fi mai proeminent. In general, el se evidentiaza pe masura ce tratamentul progreseaza �i mecanismele care au intretinut tulburarea de comportament alimentar incep sa se destrame. Modificarile de comportament alimentar pot aparea sub forma diminuarii cantitatii de alimente ingerate, a refuzului total de a se alimenta, a supraalimentarii sau a alimentatiei compulsive (subiective ori obiective) sau pot aparea schimbari in ceea ce prive�te frecventa purgatiilor ori a exercitiilor fizice excesive. Diverse mecanisme sunt responsabile, printre ele numarandu-se: •

•

•

•

Pacientul mananca mai putin pentru a dobandi sentimentul ca detine controlul atunci dnd simte ca evenimentele exterioare Ii scapa de sub control. Acest mecanism este detectabil mai cu seama in cazul pacientilor subponderali. De exemplu, dupa 0 cearta, pacientii nu mai mananca nimic. Pacientul mwanca mai putin pentru a influenta alte persoane; de exemplu, pentru a-�i manifesta supararea, dispretul sau Furia. Pacientul se supraalimenteaza pentru a se " recompensa" . Acest lucru este specific pacientilor supraponderali. Pacientul recurge la binge eating ori la varsaturi, sau la ambele, pentru a face fata un or evenimente ori unor emotii negative. In privinta aceasta, alime�tatia compulsiva are doua propri �tati relevante: intai, h distrage atentia pacientului de la gandurile care il nelini�tesc �i in al doilea rand, are un efect direct de reglare a emotiilor, deoarece atenueaza emotiile intense. Aceasta proprietate 0 au �i varsaturile �i exercitiile fizice intense.

Daca in Etapa a treia se observa faptul ca emotiile �i evenimentele contribuie la intretinerea tulburarii de comportament alimentar, conexiunea

Evenimente, dispozifie afoctiva Ji alimentafie

1 85

aceasta trebuie evaluata �i abordata in terapie, obiectivul urmarit fiind acela de a-i ajuta pe pacienti sa fad fafa emotiilor �i evenimentelor negative in mod direct �i eficient, tara a permite acestora sa Ie influenteze alimentafia. Ca un pas preliminar, pacientii trebuie rugati sa identifice exemple de modifidri ale comportamentului alimentar care au fost provocate de unele evenimente exterioare si care au fost mentionate in fisele anterioare de monitorizare. Apoi, terapeut�l �i pacientul Ie yo ; analiza in detaliu, urmarind identificarea principalelor procese care par sa fi fost implicate. Dupa aceea, in funqie de mecanismele active identificate, terapeutul va introduce prima sau ambele strategii descrise mai jos: Rezolvarea proactiva de probleme pentru a interveni in privinta evenimentelor declan�atoare, •

•

Dezvoltarea un or metode funqionale de reglare a emotiilor pentru

a interveni in privinta modificarilor de comportament alimentar datorate schimbarilor de dispozifie afectiva. INTERVENTIA iN CAZUL MODIFlcAruLOR DE , COMPORTAMENT ALIMENTAR DECLANSATE DE , EVENIMENTE EXTERNE

Pentru a-i ajuta pe pacienti in confruntarea cu evenimentele care declanseaza modificarea comportamentului aliment�r, intervenfiile cognitiv-comportamentale pentru tulburarile de comportament alimentar folosesc de multa vreme exersarea rezolvarii de probleme. De�i ca tehnica aceasta poate parea oarecum prozaica, ea este deosebit de eficace in majoritatea cazurilor �i pacientii 0 folosesc cu placere. Cu toate acestea, pentru a avea eficacitatea dorita, exersarea tehnicii trebuie sa fie foarte temeinid. Ea se realizeaza in �apte etape. 1. Terapeutul va identifica un exemplu recent de situa!ie in care comportamentul alimentar a Jost modificat ca urmare a unui eveniment extern. •

Dad nu exista un exemplu recent, el trebuie sa identifice 0 situafie similara din trecut c:l!e a fost descrisa de catre pacient in fi�ele sale de automonitorizare. In cazul in care nici aid nu gase�te un exemplu, terapeutul poate apela la 0 problema cotidiana recenta cu care s-a confruntat pacientul (de exemplu, 0 neintelegere cu un prieten, un conflict la serviciu) �i care poate fi folosita pentru Etapa a patra de mai jos.

2. Terapeutul trebuie sa recreeze cronologia evenimentelor care au condus fa modificarea comportamentului alimentar. •

Pentru aceasta este nevoie de reconstituirea amanuntita, cuprinziod evenimentul declan�ator �i sentimentele, gandurile �i comportamentele

PROTOCOLUL DE BAZA

1 86

care i-au urmat. Factorii declansatori eel mai des intalniti sunt situa�iile tensionate de la serviciu, 0 alt�rca�ie, lipsa de ocupa{ ie timp de 0 zi intreaga sau intoarcerea acasa intr-un apartament gol. 3. Terapeutul trebuie sa-l ajute pe pacient sa inteleaga foptul ca aceasta inlii ntuire de situatii ar fi putut fi intrerupta. •

Obiectivul urmarit este acela de a-I familiariza cu ideea d asemenea modificari ale comportamentului alimentar pot fi evitate. De exemplu, succesiunea evenimentelor ar fi fost intrerupta dad cineva l-ar fi sunat sa-l invite in ora� sa vada un film.

4. Pacientul trebuie invatat sa flloseasca tehnica de " rezolvare proactiva a problernelor " in cazul evenimentelor de tipul celor care declan,eazii modificari ale comportamentului alimentar. Pacientul trebuie sa in�eleaga foarte bine faptul ca rezolvarea de probleme este folosita aici pentru a-I ajuta sa intervina atunci cand se confrunta cu situa{ii care declan�eaza modifidrile de comportament alimentar. Unii dintre pacien�i au tendin�a de a considera ca " problema lor" este modificarea de comportament alimentar (de exemplu, alimenta{ia compulsiva), cand de fapt " " problematic este modul in care ei reaqioneaza fa�a de problema. Rezolvarea de probleme se poate inva�a folosind ca text de referinta seqiunea referitoare la rezolvarea de probleme din volumul Cum sa invingem alimentatia compulsiva - Overcoming Binge Eating (pagina 235). Terapeutul va trebui sa-i explice pacientului ca, de�i unele probleme par cople�itoare la prima vedere, dad sunt abordate in mod sistematic, se va dovedi ca ele se pot gestiona ori pot fi chiar prevenite. Astfel, inva�and sa rezolve in mod eficient problemele, pacientii vor fi in stare sa faca fa�a evenimentelor care altminteri le-ar perturba comportamentul alimentar. Pentru a folosi tehnica rezolvarii de probleme in mod eficient, trebuie sa respectati urmatorii pa�i: •

Pasul l: Se identifica problema cdt mai devreme posibil. Identificarea

timpurie a problemelor are mare importanta. Aproape invariabil problemele sunt mai u�or de abordat dad Ie observam din timp. De exemplu, dad exista posibilitatea de a ne confrunta cu 0 problema in timpul serii (de exemplu, sa nu avem nimic de racut), este aproape intotdeauna mai u�or sa 0 rezolvam mai devreme, in timpul zilei, decat in ultimul moment. Pasul2: Se identifiea in modprecis natura problemei. ARarea naturii problemei este esen�iala, dad dorim sa gasim solu�ia cea mai buna. Se poate ca pana la urma sa ne dam seama ca avem de-a face cu doua sau mai multe probleme coexistente �i in cazul acesta fiecare dintre ele trebuie abordata individual. Reformularea problemei poate fi utila in acest caz. Pasul 3: Luafi in considerare edt mai multe solutii posibil. Trebuie sa aveti in vedere toate modalita�ile prin care puteti interveni. Pacientul trebuie sa genereze cat mai multe solutii poten�iale

Evenimente, dispozi!ie afectivd ji alimenta/ie

1 87

(" brainstorming") . Unele dinte ele pot sa para absurde sau nerealizabile. Chiar �i a�a, ele trebuie trecute pe lista. Cu cat sunt generate mai multe solufii, cu at at sunt mai mari �ansele de a se ivi una adecvata. Dad pacienfii nu reu�esc sa genereze solufii, le-ar putea fi de folos sa-�i imagineze ce le-ar sugera unor prieteni care s-ar aHa intr-o situatie similara. Pasul 4: Cdntdrifi a�antajele ji dezavantajele jiecdrei solufii. Luafi in considerare care ar putea fi nivelul de eficienfa �i �ansele de realizare pentru fiecare dintre solufiile identificate. Pasul 5: Alegefi solufia sau combinafia cea mai buna de solufii. Este interesant de observat faptul d dad Pasul 4 s-a desfa�urat in mod corect, alegerea celei mai bune solufii (sau combinatii de solufii) se face de obicei in mod spontan.

Pasul 6: Acfionafi in conformitate cu solufia aleasa. Pasul 7: Evaluafi procesul rezolvarii problernei. Pacientii trebuie sa-�i

analizeze rezolvarea problemei in ziua urmatoare. Atunci cand fac acest lucru, ei trebuie sa se concentreze asupra procedurii rezolviirii de probleme �i nu asupra succesului sau insuccesului in rezolvarea celei analizate. Cu alte cuvinte, ei trebuie sa se concentreze asupra perfeqionarii abilitafilor lor de rezolvare a problemelor. 5. Terapeutul impreund cu pacientul trebuie sa abordeze problema identijicata (jolosind primii jase Pllfi ai procedurii) ca ji cum aceasta ar ji fost reperata mai devreme. •

Procesul acesta este esential �i ar trebui sa aiba un caracter colaborativ, terapeutul incurajandu-l pe pacient sa preia conducerea de fiecare data cand este posibil. Dad mai este timp, se poate alege inca un exemplu recent care sa fie abordat in aceea�i maniera.

6. Ca temd de casd, pacienfii vor trebui sa-# exerseze abilitafile pentru rezolvarea de probleme. •

In urmatoarele 7 zile, pacientii vor fi indemnati sa caute evenimente de tipul celor care ar putea sa declan�eze modifidri ale comportamentului lor alimentar �i sa Ie abordeze folosind procedura rezolvarii de probleme. Mai exact, dupa ce pacientii identifica problema, ei trebuie sa scrie " Problema" in coloana din dreapta a fi�ei de monitorizare din ziua respectiva, apoi trebuie sa intoard fi�a �i sa noteze pe verso pa�ii urmati pentru rezolvarea acesteia (a se vedea figura 1 0. 1 ) . Trebuie sa-i sfatuiti pe pacienti sa nu rezolve problemele in minte, deoarece aceasta modalitate este mult mai putin eficienta.

7. Aceasta tema de casa trebuie analizata in jedinfa urmdtoare ji pacientul trebuie incurajat sa continue sa exerseze. •

Terapeutul trebuie sa urmareasd in primul rand sa-i ajute pe pacienti sa dobandeasd abilitatea de a aborda ori de a anticipa evenimentele care ar putea sa declan�eze modifidri ale comportamentului lor alimentar.

1 88

PROTOCOLUL DE BAZ.A.

•

Deoarece este extrem de important ca problemele sa fie identificate din timp, pacien{ii trebuie indemnaIi ca, de fiecare data dnd iau masa ori o gustare, sa tread in revista restul programul!fi zilei respective pentru a verifica dad s-ar putea ivi unele probleme. In felul acesta rezolvarea de probleme devine "proactiva" . Daca pacien{ii revin la �edin{a rara sa fi exersat rezolvarea niciunei probleme, terapeutul trebuie sa aRe care es!e cauza. Uneori pacienIii spun d nu au avut probleme de rezolvat. In cazul acesta, terapeutul trebuie sa eviden{ieze faptul ca noi toIi ne confruntam cu probleme aproape zi de zi. De obicei, putem gasi exemple de felul acesta daca trecem pur �i simplu in revista ultimele �apte zile din via{a pacientului, folosind fi�ele sale de automonitorizare. Apoi, pacien{ii trebuie incuraja{i sa exerseze rezolvarea de probleme abordind aspecte mai pu{in dificile, astfel indt sa fie mai bine pregatiIi atunci dnd apar problemele majore.

�a cum am mentionat anterior, rezolvarea proactiva de probleme este introdusa in general in Etapa a treia. Cu 0 singura exceptie. Aceasta ii vizeaza pe pacientii ale caror episoade de binge eating sunt aproape in mod exclusiv 0 reaqie la evenimente �i la emotii negative �i nu rezultatul unui regim alimentar deosebit de restrictiv. MulIi dintre pacientii cu tulburare de tip binge eating fac parte din aceasta categorie. La fel ca in cazul altor pacienIi, obiectivul initial al terapiei este stabilirea unui model de alimentatie cu mese regulate (a se vedea Capitolul 6). Problema dificilii! i!mJJLl: Am 0 intdlnire dis�arii! Pasul 2: Mii ttm cii nu-i va plac�a de mint Ii 0 sii creadd ca sunt grasii! P4Jii 3 si 4: Lucruri pt care /t-tlf putea fact Ii avantajtlt !i dezavantajtk pt cart k prezintii:

a) Sii contramandez intdlnirea in ultimu/ moment. . .

+ Nu va fi ntvoit sii mtrg ! i nici sii-mifoe griJi. - Imi plac� tar� mult de tipul asta!

b) Sii rog 0 pritttnii sii mii ajute sii mii pregiittsc. ..

+Mii va ajuta sii mil simt mai bint. - Poatt nu re"ltltt sii vinii.

c) Sii 0 sun pt mama ca sii mii incurajtzt.. .

+Mii voi mai linilti. - Vreau sii mii descurc singurii.

d) Sii- mi akg 0 pnutii confortabila...

+Mii voi simp in largul mcu. - Niciunul.

l!!JnJli: Optiunik B Ii D sunt ctk mai bunt. �. Wli rtcurgt la amandouii in stara ac�asta. Pasul Z· A mm flartt bint stara trecutii. Acum imi riau stama cii am re"lit sii prtviid 0 probkmii cu mult timp in avans, sii mii gandesc la mai multt posibilitiip de rezolvare Ii sii akg douii luernri care mi-au fllosit. In ansamblu cred cii m-am descurcat dtstul de bint. �i cred cii lui ii plac� de mint!

FIGURA 10. 1 . Prima incercare a unui pacient de a folosi rezolvarea de probleme (pacientul A)

1 89

Evenimente, dispozifie aftctiva !i alimenta!ie

Dupa ce s-a realizat acest lucru (pentru care in general este nevoie de citeva saptamani), este recomandabil sa se treaca la procedurile descrise in acest capitol, chiar daca pacientul se afla inca in Etapa intii a tratamentului. INTERVENTIA iN CAZUL EPISOADELOR REZIDUALE DE BINGE EATING

Alimentatia compulsiva este frecvent intalnita in rindul pacientilor cu 0 tulburare de comportament alimentar �i ea rasp un de bine �i rapid la interventia prin care se introduc " mesele regulate" din Etapa intai (a se vedea Capitolul 6 pagina 1 07) . La unii dintre pacienti aceasta dispare complet, dar la altii episoadele �e binge eating persista pan a in Etapa a treia, insa prezi n rii frecven t a redusa. In mod obi�nuit aceste "episoade reziduale de binge eating" sunt intermitente �i sunt declan�ate de evenimente ori de emotii negative. Pentru abordarea lor este recomandata 0 versiune a procedurii rezolvarii de probleme. Noi 0 numim " " analiza episodului de binge eating . 0

Analiza episodului de binge eating

Analiza episodului de binge eating este 0 strategie prin care ii ajutam pe p acienti sa elimine episoadele reziduale de binge eating (obiective sau subiective) . Intii, trebuie sa Ie explicam pacientilor ca aceste episoade nu apar din senin, ca ele sunt produsul unuia sau mai multor procese dintr-un numar de patru bine definite. Acestea sunt: 1. lncalcarea unei reguli de conduitd alimentard urmata de reaqia cunoscuta de renuntare temporara la controlul asupra alimentatiei; 2. Dezinhibi,;a provocata de alcool ori de al,; agen!i psihoactivi (de exemplu, marijuana) care a determinat pierderea controlului asupra alimentatiei; 3. Subalimentarea - pacientii care se subalimenteaza constant ori cu intermitente (de exemplu, se angajeaza in comportamente alimentare restrictive, inclusiv de tipul mancatului amanat) sufera 0 presiune psihologica puternica de a man ca. 4. Eveniment exterior sau emo!ii negative declan!atoare.

Dupa ce Ie explica aceste procese, terapeutul trebuie sa incurajeze pacientii sa considere fiecare episod ulterior de binge eating ca fiind " un fenomen interesant" de pe urma caruia au de d�tigat. Mai precis, dupa ce �i-au recapatat controlul in urma unui episod de binge eating, pacientii trebuie sa incerce sa aRe care dintre cele patru mecanisme a contribuit la declan�area sa - �i deseori realizeaza ca au operat mai multe - �i ce pot invata in urma acestei situatii. Diagrama din figura 1 0.2 Ie poate fi de folos in acest sens. Analiza separata a fiecarui episod de binge eating prezinta doua avantaje. intai, diminueaza tendinta pacientilor de a se simti cople�iti �i demoralizati din cauza faptului ca au continuat sa �e alimenteze compulsiv, 0 reaqie care i-ar putea expune riscului de a recidiva. In

PROTOCOLUL DE BAZA

1 90

loc de aceasta, episoadele de binge eating devin un comportament care urmeaza a fi analizat in mod obiectiv �i in�eles (vezi vinieta de la pagina 1 9 1 ) . Cu al te cuvinte, obiectivul nostru este acela de a-i determina pe pacien�i sa reaqioneze fa�a de aceste episoade reziduale suRed.ndu-�i manecile �i fiind deci�i sa Ie infrunte si' nicidecum frangandu-si' mainile. Cel de-al doilea avantaj este acela d analiza episodului de binge eating eviden�iaza �i consolideaza acele proceduri specifice care au mai multe �anse de a elimina episoadele reziduale. Ele sunt prezentate mai jos. Incilcarea unei reguli de conduirii alimenrarii •

Dezinhibiria (de exemplu, alcool) •

Subalimenraria

�I �

.------

Episodul de binge eating

•

Evenimenr negariv ori emorie negarivii •

Lectli de invatat: •

FIGURA 10.2. Analiza episodului de binge eating Din Terapia cognitiv-comporramemala �i rulburarile de comporramem alimentar de Christopher G. Fairburn. Copyrighr 2008. The Guilford Press. Figura este disponibila online la http://ascred.ro/ images/attach/Formulare-CompAlim. pdf.

1 . Inciilcarea unei reguli de conduitii alimentarii •

Interven�ia urmare�te erodarea regulilor de conduita alimentara ale pacientilor �i abordarea reaqiei lor fa�a de incalcarea regulilor (a se vedea Capitolul 9).

2. Dezinhibita provocatii de alcool sau de alpi agenti psihoactivi Interventia impune psihoeducatie �i sprijin de specialitate. 3. Subalimentare (restriqii alimentare) Interven�ia presupune psihoeducafie �i schimbari treptate ale comportamentului (a se vedea Capitolul 1 1 ) , precum �i focalizarea asupra proceselor care incurajeaza aceasta schimbare de comportament (a se vedea Capitolele 8 �i 9). 4. Eveniment exterior sau dispozipie afectivii negativii Intervenfia introduce rezolvarea proactiva de probleme, combinatii uneori cu dezvoltarea unor metode funqionale de reglare a emotiilor (vezi seqiunea urmatoare) . •

•

•

Evenimente, dispazifie afectivii fi alimentafie

191

Unora dintre pacienti Ie fac cu adevarat placere unele aspecte ale alimentatiei compulsive si din acest motiv nu doresc sa se opreasca. Acesti pacienti sunt gre � de tratat. in c�ul lor, este recomandabil sa investigati cu a�entie c ale sunt avantajele alimentatiei compulsive din perspectiva lor (de exemplu, placerea imediata resimtita atunci cand mananca, relaxarea de care se bucura in urma unei constrang�ri) �i care sunt dezavantajele (de exemplu, posibila cre�tere in greutate, cheltuieli mai mari, tendinta de a se ascunde �i de a minti, autocritica �i perpetuarea tulburarii de comportament alimentar pe termen lung). Abordarea evaluarii avantajelor �i a dezavantajelor folosita cu pacientii subponderali (a se vedea Capitolul 1 1 , pagina 2 1 5) poate fi utila in aceasta situatie. Dupa ce pacienfii realizeaza cat de ridicat este nivelul costurilor perpetuarii alimentatiei compulsive pe termen lung, pacientii devin mai dispu�i sa incerce sa se opreasca. Vinietii o pacienta a relatat ca a avut un episod de binge eating intr-o seara de vineri. Ulterior, a incercat sa aRe care dintre cele patru mecanisme a contribuit la acesta. Nu era subponderala �i mancase suficient in ziua respectiva, a�adar nu era yorba despre subalimentatie, nici nu consumase alcool. Era in mod dar un factor declan�ator de natura sociala �i, de indata ce a inceput sa manance, ea a consumat trei alimente " declan�atoare" , incrucand rapid trei reguli de conduita alimentara. �adar, unul dintre mecanisme a fost incrucarea regulii, 0 problema pe care ea deja 0 avea in vedere. Atunci a decis sa aRe mai muIre in legatura cu celrualt mecanism, acela de natura interpersonala. Cu putin inainte de a incepe sa se supraalimenteze, ea a scris in fi�a de automonitorizare: " Toti prietenii mei au iesit in aras. Eu sunt singurii. Nimiinui nu-i place de m ine. " Terapeutul a in �rebat-o �e dovezi sustineau acest gand al sau, iar pacienta a mentionat faptul ca prietenii ei au plecat fara ea. Atunci cand a fost intrebata daca exista vreo dovada care sa infirme opinia sa, pacienta a recunoscut faptul ca au existat nenumarate situatii in care prietenii au cautat-o, au dorit sa 0 intalneasca �i au invitat-o sa participe la intaInirile lor. Pacienta a fost intrebata daca ar putea gasi alte explicatii pentru cele intamplate in seara de vineri, dar ea nu a reu�it. Ca tema de casa a fost rugata sa discute cu prietenii ei despre seara respectiva. i n �edinta urmatoare ea a relatat ca a aRat ca prietenii il sunasera pe iubitul ei, dar cum el nu a raspuns, �i-au inchipuit ca ei doi ie�isera deja in ora�, deoarece i�i petreceau de obicei impreuna serile de vineri. Nu s-au gandit sa 0 sune direct pe ea, deoarece nu �tiau ca prietenul ei era plecat din ora� in acel weekend. Pacienta a relatat ca s-a simtit muIr mai bine dupa ce a auzit aceasta explicafie �i ca nu ar fi mancat peste masura daca nu s-ar fi grabit sa ajunga la 0 concluzie gre�ita. Terapeutul �i pacienta au concluzionat ca episodul de binge eating fusese " util " , in masura in care eviden{iase 0 problema general a cu care se confrunta pacienta (sensibilitate fata de relafiile interpersonale �i tendinfa de a favoriza concluziile negative) care ar fi putut fi abordate in momentul respectiv prin metoda rezolvarii de probleme.

1 92

PROTOCOLUL DE BAZA

INTERVENTIA IN CAZUL MODIFlcAru:I COMPORTAMENTULUI ALIMENTAR CA URMARE A SCHIMBARILOR DE DISPOZITIE AFECTIVA. ,

Aceasta componenta a TCC-O este conceputa pentru pacienfii al caror comportament alimentar este infiuenfat in mod semnificativ de propria stare emofionala. Comportamentul alimentar al tuturor pacienfilor este afectat intr-o oarecare masura de starea emofionala, iar acest lucru este absolut firesc, �i astfel fie nu este nevoie de intervenfia noastra in acest domeniu, fie problema poate fi rewlvata daca reu�im sa-i ajutam sa raspunda mai bine evenimentelor care Ie declan�eaza in mod obi�nuit schimbarile de dispozifie afectiva (prin rezolvarea proactiva de probleme) . Totu�i, exista pacienfi care fie sunt extrem de sensibili la anumite emofii �i Ie tolereaza cu di fi c ultat e , fie traiesc emofii deosebit de intense; pentru unii dintre ei sunt v� abile ambele situafii. Condifia aceasta poate fi denumita " intoleranfa la emofii " . In general, este yorba despre emofii negative, dar acest lucru nu este valabil intotdeauna. Pacienfii pot fi s e s ib i l i la orice stare emofionala intensa ori puternica, inclusiv, de exemplu, la bucurie. Aceasta sensibilitate ii determina sa se angajeze in forme de comportament ( " comportament de reglare emofionala" ) care ii ajuta sa faca fafa acestor emofii, fie diminuand atenfia pe care le-o acorda, fie neutralizandu-Ie. Alimentafia compulsiva este un exemplu, provocarea varsaturilor �i exercifiile fizice in exces sunt alte exemple. Astfel, in cazul acestor pacienfi, aspecte ale tulburarii de comportament alimentar ii ajuta sa faca fafa emofiilor �i, prin urmare, sunt menfinute de mecanisme "externe" tulburarii fundamentale de comportament alimentar. Din acest motiv, nu este suficient sa concentram intervenfia terapeutica doar asupra mecanismelor obi�nuite de menfinere a tulburarii (a�a cum este specificat in formularea pacientului) , daca dorim sa indepartam aceste forme de comportament pentru totdeauna. Tratamentul va trebui sa abordeze in mod direct mecanismul suplimentar de menfinere a tulburarii, �i anume intoleranta la emotii. Astfel, acest aspect al t;atament �lui este conceput pentru un subgrup de pacienfi. Este relevant mai cu seama, dar nu in mod exdusiv, pentru pacienfii predispu�i unui diagnostic de tulburare de personalitate de tip borderline (ori descri�i ca fiind "multi-impulsivi " ) . La inceput, el a fost doar un element apaqinand variantei " extinse" a TCC-O (a se vedea Capitolul I 3), dar experienfa ulterioara ne-a demonstrat ca el poate fi incorporat in mod absolut justificat in versiunea principala a tratamentului " focalizat" . Abordarea are elemente in comun cu terapia comportamentala dialectica (Linehan, 1 993) . n

Identificarea pacienplor eu intoleranti la emopi

Pacienfii pentru care aceste strategii �i proceduri sunt cele mai adecvate se identifica mai u�or in Etapa a doua, la trecerea in revista a progresului inregistrat

Evenimente, dispozifie afectivd ji alimentafie

1 93

in tratament (a se vedea Capitolul 7) sau la inceputul Etapei a treia. Pana atunci se va �ti dad 0 parte a comportamentului lor alimentar este mentinut de dificultatile de reglare emotionala. Un indiciu ne este oferit de persistenta anumitor trasaturi ale tulburarii de comportament alimentar in ciuda incerdrilor repetate de a Ie indeparta. De exemplu, episoadele de binge eating continua chiar dad pacientul respecta " mesele regulate" (a se vedea Capitolul 6) ori pacientul se mai angajeaza in comportamente intermitente de autoinducere a vomei sau de practicare excesiva a exercitiilor fizice. Mai multe dovezi directe se ob{in in urma analizei amanun{ite a modificarilor survenite recent in comportamentul alimentar �i in urma detectarii unor schimbari incipiente de dispozitie afectiva pe care pacientul a incercat sa Ie neutralizeze. Aceasta procedura este dificila, deoarece pacientii care sunt deosebit de sensibili la emo{ii reaqioneaza atat de rapid la aparitia ac e s to ra inch s-ar putea sa nici nu perceapa debutul acestui proces. Un aIt indiciu este oferit de istoricul altor forme de comportament dezadaptativ de reglare emo{ionala, deoarece acesta semnaleaza deseori existen{a unui anumit grad de intoleranta emotionala. Exista doua tipuri de comportament relevant in acest sens: ,

•

•

Automutilarea (de exemplu, arsuri or taieturi pe piele, lovire) . Aceasta

neutralizeaza aproape instantaneu emotiile intense �i de aceea este puternic consoli data. Automedicafia cu substante psihoactive (de exemplu, alcool, marijuana etc.) - Aceasta este 0 alta modalitate de coping cu starile emo{ionale intense, de�i rezultatul este mai lent �i mai pu{in " eficace" decat in cazul automutilarii. Episoadele intermitente de consum masiv de alcool (de exemplu, consumul exagerat de alcool in afara evenimentelor de socializare) sunt deosebit de sugestive.

Unii pacienti se angajeaza in diverse forme de comportament dezadaptativ de reglare emo{ionala. Ele sunt folosite alternativ ori pacien{ii au perioade in care favorizeaza 0 forma sau alta de comportament. Indiferent care este tiparul, un istoric prezentand angajarea in acest tip de comportament trebuie sa-l alerteze pe terapeut in legatura cu posibilitatea ca pacientul sa prezinte intoleran{a la emo{ii. Dad nu se �tie in ce masura intoleran{a la emotii contribuie la men{inerea tulburarii de comportament alimentar, strategia ideala este aceea de a aborda orice schimbare de comportament alimentar folosind procedura rewlvarii de probleme descrisa mai sus. in felul acesta, se va eviden{ia orice sensibilitate emo{ionala prezenta. Educarea pacienplor in legituri. cu intoleranta la emopi

Pentru a educa pacien{ii in privinta intoleran{ei la emo{ii �i a strategiei de abordare a acesteia, terapeutul trebuie sa identifice unul sau mai multe evenimente recente preluate din fi�ele de automonitorizare. Apoi, pentru fiecare exemplu, trebuie recreata succesiunea evenimentelor care au condus la schimbarea de comportament alimentar, urmarindu-se fiecare eveniment declan�ator, precum �i

PROTOCOLUL DE BAZA

1 94

�entimentele, gandurile �i comportamentul pacientului ulterioare evenimentului. In mod dar, procedura aceasta are puncte in comun cu cea folosita pentru abordarea modificarilor de comportament alimentar dedan�ate de evenimente exterioare. Obiectivul pe care il urmarim este acela de a-i ajuta pe pacienfi sa observe faptul ca fiecare episod a insemnat 0 succesiune de etape desfa�urate foarte rapid: 1 . Un eveniment declarlfator

De exemplu, 0 cearta la telefon cu prietenul 2. Evaluarea cognitiva a evenimentului De exemplu, resentimente (" Nu este corect - intotdeauna dii vina •

•

pe mine')

3 . Schimbarea dispozi{iei, apari/ia unei emo{ii negative •

De exemplu, furie

4. Evaluarea cognitiva a schimbarii dispozi/iei afective, urmata de amplificarea cognitiva extrem de rapidti (in cateva secunde) a dispozi/iei • De exemplu, " Nu suport asemenea stare de nervi ", condudnd la amplificarea starii respective, gandul "!ntr-adevar nu suport sa ma simt Il!a': condudnd la intensifi�area �i mai puternica a starii de nervi �i gandul "INTR-ADEVAR nu suport starea aceasta ", condudnd in continuare la amplificarea starii emofionale �i la gandul "NU SUPORT DELOC STAREA ACEASTA DE NERVI'.

5. Inifierea comportamentului dezadaptativ de reglare a emo/iilor De exemplu, pacientul incepe sa se supraalimenteze ori sa se automutileze 6. Ameliorarea imediata a starii emo{ionale negative De exemplu, disiparea starii de furie •

•

7. Evaluarea cognitiva ulterioara •

De exemplu, ,,Nu sunt buna de nimic. Nu am absolut niciun control asupra alimenta{iei mele. "

Terapeutul trebuie sa evidentieze faptul c� aceasta reaqie obi�nuita este nefolositoare din mai multe puncte de vedere. Intai, are ca rezultat faptul ca pacienfii nu se confrunta in mod direct cu dificultafile de fiecare zi, apoi, conduce la un comportament imprevizibil �i deseori amplifica problemele de natura interpersonala, intretine problema de comportament alimentar �i determina scaderea stimei de sine a pacientilor. incetinirea procesului, observarea fi analizarea sa

Pasul urmator impune observarea de catre pacienti a episoadelor ulterioare �a cum se petree in timp real. Acest lucru este deosebit de dificil �i poate ca va fi nevoie de mai multe incercari pentru a-I realiza, dar este esential pentru a invinge intoleranfa la emofii.

Evenimente, dispozifie afectivd Ii alimentafie

1 95

Imediat ce detecteaza aparitia unui eveniment ori a unei emotii care poate funqiona ca factor declan�at� r, pacientii trebuie sa se deta�eze de ; ituatia respectiva �i sa noteze 0 scurta descriere cuprinzind: Ceea ce s-a intamplat Evaluarea lor in legatura cu ceea ce s-a intamplat Cum se simt ei in momentul de fata Evaluarea lor in legatura cu acest sentiment •

•

•

•

Cu alte cuvinte, pacienfii inregistreaza pa�ii 1 -4 mai mult sau mai putin in timp real. Aceasta are ca efect incetinirea procesului. De asemenea, Ii obliga sa ramana in starea curenta, mai degraba decat sa " scape" angajandu-se intr-una dintre formele de comportament de reglare a emotiilor cu care s-au obi�nuit. Pacienfii trebuie avertizati ca se vor simti extrem de frustrafi pe durara acestui proces, dar ca trebuie sa se straduiasca "sa ramana in acee�i stare" cat mai mult posibil. Acest lucru este important pentru ca in felul acesta se intrerupe amplificarea cognitiva care sta la baza intolerantei la emofii (Pasul 4 mai sus) . Terapeufii trebuie sa-i incurajeze �i sa-i sprijine foarte mult pe pacienfii care incearca aceasta. Chiar �i succesul partial trebuie considerat un succes real. Intervenpa

Dupa ce procesul incepe sa devina mai lent, pacientul observa �i analizeaza succesiunea obi�nuita de evenimente �i, facand acest lucru, intrerupe desr�urarea lor impiedicand arnplificarea cognitiva; pacientul devine capabil sa intervina in diferite momente ale succesiunii. Indicatiile pentru fiecare dintre strategiile �i procedurile utile sunt: Apari{ia !venimentelor declaYl/atoare •

Impiedicati-o cand este posibil folosind rezolvarea proactiva de probleme.

Evaluarea cognitivd a evenimentelor •

Restructurare cognitiva �i experimente comportamentale

Aparifia emofiilor negative Ii evaludrile lor cognitive •

,,Acceptarea emofiilor"

Folosirea comportamentului de reglare a emofiilor •

•

Exersarea folosirii comportamentului funqional de reglare a emotiilor Imp iedicarea dezvoltarii comportamentelor disfunqionale de reglare emotionala

Observatii privind fiecare dintre procedurile mentionate: 1 . Rezolvarea proactivd de probleme. Aceasta trebuie luata intotdeauna in considerare, fiind 0 tehnica deosebit de valoroasa, chiar �i pentru pacientii cei mai dezorganizati. Ea este folosita pentru a preveni numeroase tipuri de probleme care altminteri ar putea duce la un episod de intoleranfa emotionala.

PROTOCOLUL DE BAZA

1 96

2. Restructurarea cognitivd. Aceasta trebuie folosita pentru a ajuta pacientii sa evalueze evenimentele �i semnificatia lor personala. Este importanta mai ales pentru contracararea gandirii dihotomice �i a evaluarilor negative (vezi vinieta de la pagina 1 9 1 ) . 3. Acceptarea emotiilor. Acesta este u n termen generic folosit pentru a descrie: a. Educarea pacientilor in legdturd cu stdrile emotionale Emofiile fac parte din experienfa umana obi�nuita. Nu este nimic rau dad uneori ne simtim furio�i sau tri�ti, �a cum nu este nimic rau dad suntem fericifi. Se intampla rareori ca emofiile sa persiste pentru mult timp (in afara situatiei in care pacientul sufera de 0 tulburare de dispozitie afectiva, cum ar fi depresia clinid). Este util sa stirn ce emotii simtim. Unele persoane isi interpreteaza emotiile in �od gre�it; de exe�plu, eticheteaza nerahdarea ca fiind anxietate. Este util sa avem in vedere celelalte trasaturi manifeste (de exemplu, tensiunea musculara poate fi un semn de anxietate) ; de asemenea, pentru a identifica emofiile in mod corect putem sa ne gandim cum s-ar simfi alte persoane in condifii similare. Observafi faptul ca unii pacienti i�i eticheteaza in mod gre�it gandurile, considerandu-Ie sentimente (de exemplu, ,,Am simtit cd nu sunt bun de nimic" ) , cazul in care terapeutul trebuie sa incerce sa-i ajute sa identifice emotia care Ie insote�te. •

•

•

b. Intervenfia asupra emotiilor Nu este nevoie sa reaqionam fafa de 0 emofie. Ele trebuie acceptate. Putem " pluti odata cu emotia" , observind cum cre�te �i apoi se reduce, a�a cum urmam valurile la surfing (a se vedea " urge surfing', pagina 1 1 2) . Procedand in felul acesta infirmam convingerea potrivit dreia emotiile negative se tot inrautatesc pana cand trebuie sa facem ceva in privinta lor. Dad starea emofionala a unui pacient este negativa �i evolutia sa este greu de suportat, exista mai multe modalitafi de a 0 modifica tara a se vatama in niciun feI. •

•

•

4. Exersarea fllosirii comportamentului functional de reglare a emofiilor. Terapeutii trebuie sa ajute pacientii sa identifice �i sa implementeze metode funqionale de schimbare a dispozi{iei afective atunci cand este nevoie. Metodele vor fi adecvate situafiilor �i preferintelor pacientului. Este util sa-i rugafi pe pacienfi sa pregateasd 0 lista cu metode pe care sa Ie aiba la dispozitie in avans. Principalele optiuni sunt: Audierea unei melodii care poate schimba dispozitia �i tiparul mental al pacientului; •

Evenimente, dispozifie afectivii fi alimentafie •

•

•

• •

1 97

Comunicarea cu al�ii (mai ales comunicarea directa, mai degraba decat prin mesaje ori prin e-mail). Contactul fa{a in fa�a este cel mai bun; Exerci{iile fizice. 0 plimbare vioaie face bine �i este u�or de realizat in aproape orice situatie; 0 baie este reconfortanta. 0 baie la lumina lumanarilor sau cu multa spuma este �i mai reconfortanta; Un du� rece; Vizionarea unui film la cinematograf. Un film " u�or" este cea mai buna alegere.

La inceput, aceste noi forme de comportament pot parea "mai putin eficiente" decat vechile metode disfunqionale, dar dupa ce au fost exersate, ele devin din ce in ce mai eficiente �i prezinta avantajul dar demonstrat d efecte adverse. Folosirea cu succes a comportamentelor adaptative de reglare a emo�iilor Ii poate ajuta pe pacienti sa-�i modifice convingerea potrivit careia emo�iile lor sunt de necontrolat. De asemenea, Ie va schimba convingerile legate de comportamentul dezadaptativ de reglare a emotiilor (de exemplu, "Doar 0 n u au

masii copioasii mii poate ajuta sii mii simt mai bine" ) .

5. impiedicarea inifierii comportamentului disfoncfional de reglare a emofiilor. Aceasta se aplica mai putin in cazul tulburarii de comportament alimentar, dar se aplica in schimb in cazul folosirii abuzive a substan�elor psihoactive �i in cazul comportamentelor de automutilare (de exemplu, tiiatul cu lama, cu cutitul). Cel mai bine este ca substantele sau obiectele respective sa nu fie la indemana. Daca sunt ruga�i cu blandete �i intelegere, multi pacien�i pot fi convin�i sa-i predea terapeutului proviziile de pastile, cutitul special etc. C8.teva sugestii �i cateva probleme •

•

•

• •

Inregistrarea observa�iilor in timp real este esentiala pentru ajutarea acestor pacienti. Procedura in sine are un impact major asupra lor. Ca intotdeauna, va recomandam sa tine�i seam a de principiul parcimoniei. Evita�i sa-i cople�iti pe pacienti cu un numar prea mare de tehnici. Ajutati-i in schimb sa-�i insu�easca mai bine strategiile �i procedurile care sunt mai relevante pentru ei. Nu uitati de valoarea interven�iilor simple: de exemplu, rezolvarea proactiva de probleme, folosirea muzicii pentru reglarea emo�iilor, impiedicarea initierii comportamentelor disfunqionale. Un succes va duce la alte succese. Dupa ce a fost initiata interventia in privinta intolerantei la emotii, ' ' ea trebuie sa ramana un element �sen{ial pe agenda fiecar'ei �edin{e pana dnd tiparul sau va fi indepartat.

1 98

PROTOCOLUL DE BAZA

BIBLIOGRAFIA RECOMANDATA

Bibliografia recomandata pentru Capitolele 5- 1 2 se gase�te la sfar�itul Capitolului 1 2.

CAPITOLUL I I

SUBPONDEREA SI, SUBALIMENTATIA ,

Marea majoritate a pacien�ilor care sufera de 0 tulburare de comportament alimentar se su b alim entea a intr-un anum it stadiu al afecti unii si m ulti dintre ei devin subponderali pentru 0 vreme. in general, etapa ac� asta � u dur� aza mult, iar ei recupereaza greutatea pierduta, deseori ca rezultat al episoadelor de binge eating, dar exista un numar mic de pacienti care reu�esc sa pastreze un control extrem asupra propriei alimenta�ii �i sa ramana subponderali. Dad au un IMC de 1 7,5 sau mai mic (ori dad i�i men�in 0 greutate corporala reprezentand mai pu�in de 85% din greutatea recomandata, conform reglementarilor din DSM-IV), ei pot indeplini criteriile pentru un diagnostic de anorexie nervoasa (a se vedea CapitoluI 2). Aceia dintre ei care nu prezinta toate trasaturile necesare pentru diagnostic (de exemplu, amenoree, supraevaluarea siluetei �i a greuta�ii) sunt diagnostica�i in schimb cu 0 tulburare de comportament alimentar FAS. o greutate atat de scazuta este ingrijoratoare, intrucat are consecin�e fizice �i psihosociale majore, unele dintre ele incurajand in continuare subnutri�ia. �adar.!. starea descrisa mai sus poate ajunge sa se autoperpetueze. In capitolul acesta ne yom concentra aten�ia asupra modalita{ilor in care trebuie sa adaptam TCC-O pentru a raspunde nevoilor pacien�ilor subponderali (adid aceia cu anorexie nervoasa ori alte forme ale tulburarii de comportament alimentar FAS inso�ite de 0 greutate sdzuta) �i ale celor care se subalimenteaza. Trebuie sa men{ionam de la inceput faptul ca TCC-O nu are nevoie de modificari majore, deoarece pacien{ii ace�tia au aceea�i psihopat,?logie de baza ca majoritatea pacien�ilor �i un comportament foarte asemanator. In consecin�a, aproape toate strategiile �i procedurile descrise pana acum sunt relevante �i pentru ace�ti pacien{i. Exista totu�i unele trasaturi distinctive care se cer abordate in mod direct, iar acestea impun modificari ale TCC-O. lata trei dintre trasaturile importante pe care trebuie sa Ie avem in vedere: z

1. Subalimenatia. Subalimenta�ia este

0 trasatura nelipsita in cazul pacien�ilor subponderali, de�i ea este prezenta la multi al{i pacien{i.

2. Subponderea. 3. Motivatia sciizuta pentru realizarea unei schimbari. Mul�i dintre

pacien{ii subponderali nu considera d subalimenta�ia ori greutatea lor scazuta ar constitui 0 problema, deoarece ele sunt in consonan�a cu supraevaluarea controlului asupra alimenta�iei, a siluetei �i a greuta�ii.

200

PROTOCOLUL DE BAZA

Pacientii cred intr-adevar ca subalimentatia si' greutatea lor scazuta sunt d�vezi ale vointei �i ale autocontrolul �i. TCC-O trebuie adaptata pentru a incorpora abordarea acestor trei trasaturi. Problema vizand motivatia este una deosebit de dificila, deoarece in cazul in care nu este abordata cu succ�s, tratamentul are pu{ine �anse de a reu�i. De aceea, ea constituie 0 priori tate inca de la inceputul terapiei. SubalimentaIia �i greutatea scazuta sunt de asemenea imporrante. �i ele trebuie abordate devreme in cadrul tratamentului, deoarece menIinerea unei greuta{i foarte scazute este extrem de nesanatoasa; ea provoaca deficite de natura psihosociala �i, cum yom arata in continuare, este un obstacol in calea schimbarii. Pe langa adaptarea conIinutului TCC-O, ea trebuie sa fie �i extinsa ca durata. Exista doua motive care impun acest lucru: intai, este nevoie de dteva saptamani pentru a crea motivaIia pentru schimbare �i in al doilea rand este nevoie de 0 perioada indelungata pentru a atinge �i apoi pentru a men{ine 0 greutate sanatoasa. Pentru pacien{ii care au un IMC intre 1 5,0 �i 17,5 - grupul subponderal cel mai adecvat TCC-O ambulatorie - tratamentul dureaza in general aproximativ 40 de saptamani �i cuprinde in j U! de 40 de �edinIe (adica de doua ori mai mult dedt forma obi�nuita a TCC-O) . In ceea ce prive�te frecvenIa �edin{elor, noi programam de obicei doua �edinIe pe saptamana, pana cand pacientul reu�e�te sa d�t!ge in mod substanIial in greutate. Apoi, �edin{ele sunt programate saptamanal. In etapele ulterioare, dnd pacientul ajunge aproape de greutatea recomandata, �edinIele sunt program ate la intervale de doua saptamani, iar spre sfar�itul tratamentului ele sunt programate 0 data la 3 saptamani. Capitolul acesta prezinta modalita{ile prin care se realizeaza adaptarea �i extinderea TCC-O la pacien{ii subponderali. Terapia cu adolescenIii subponderali este descrisa in Capitolul 1 4, iar 0 versiune a terapiei pentru pacien{i instituIionalizati este descrisa in Capitolul 1 5 . Observafiile cuprinse in capitolul de

fo/ii pornesc de fa premisa cii ciUtorii suntfomiliarizafi cu formatul TCC-O de 20 de ,edin/e, a,a cum este descris in capitolele 5-1 0 Ii 12.

Trebuie sa mai subliniem un aspect esen{ial. Sanatatea �i siguran{a pacienIilor sunt de maxima importanta pentru noi to{i �i ele nu trebuie neglijate niciun moment; acest lucru are 0 relevan{a sporita in cazul pacientilor subponderali, deoarece sanatatea lor fizica este intotdeauna afectata. Fiecare specialist cu 0 responsabilitate clinica fata de ace�ti pacienti trebuie sa fie pe deplin con�tient de complicaIiile pe care Ie pot dezvolta (a se vedea Capitolul 4, pagina 62), iar terapeuIii care nu sunt cadre medicale trebuie sa colaboreze in permanenta cu un specialist in medicina generala care sa-i ajute in gestionarea problemelor medicale ale cazurilor aBate in terapie.

Subponderea ji subalimentatia

201

PERSPECTIVA. GENERALA. ASUPRA TCC - O PENTRU PACIENTII , SUBPONDERALI Strategia de tratament impune urmatorii pa�i: 1 . Inifierea corecta a terapic;i prin implicarea pacienfilor �i prin menfinerea acesteia in continuare. In acest sens, este esential sa demonstrati un interes viu pentru pacient ca persoana, nu doar p� ntru comportam �ntul sau alimentar ori pentru greutatea sa. 2. Educarea pacienfilor in legatura cu efectele de natura psihologica, sociala �i fizica pe care Ie are menfinerea unei greutafi foarte scazute. 3. Crearea unei formulari personalizate in care sa se evidenfieze care este �ontribufia efectelor generate de greutate. 4. In contextul formularii, incercarea de a starni interesul pacienfilor in legatura

5. 6.

7.

8.

cu beneficiile pe care le-ar reprezenta o schimbare de comportament alimentar �i posibilitatea " unui nou inceput" . Obiectivul urmarit este acela de a-i determina pe pacienfi sa decida ei in�i�i sa rec:i�tige in greutate. A se remarca faptul ca folosim termenul " a rec�tiga" . Pacienfii it prefera pe acesta in locul lui " a c:i�tiga" . Asigurarea aderarii pacienfilor la aceasta decizie �i sprijinirea lor in incercarea de a rec:i�tiga in greutate. Pentru aceasta este nevoie de luni de zile �i de multa perseverenfa din partea pacientului �i a terapeutului. Intervenfia simultana asupra altor trasaturi ale tulburarii de comportament alimentar (de exemplu, supraevaluarea siluetei �i a greutatii, verificarea siluetei, restriqiile alimentare �i regulile de eonduita alimentara). Sprijinirea pacientilor in ineerearea de a dezvolta o viafa sociala aetiva �i relafii interpersonale satisracatoare este deosebit de importanta. Dupa ee s-a atins un nivel sanatos al IMC-ului, sprijinirea pacienfilor pentru ea aee�tia sa-�i aeeepte �i sa-�i menfina noua silueta �i greutate. Ineheierea eu sueees a tratamentului, urmarind asigurarea �anselor maxime pentru a menfine sehimbarile realizate �i redueerea la minimum a riseului de recidiva.

Cele patru etape ale versiunii TCC-O in formatul de 20 de �edinfe nu eoincid intru totul eu aeeasta versiune a tratamentului. INITIEREA CORECTA. A TERAPIEI ,

Primele doua �edinfe de terapie se aseamana eu aeelea din versiunea eoneeputa in 20 de �edinte, de�i este nevoie de unele ajustari in eduearea pacienfilor referitoare la efeetele subponderii �i avind seopul de a include aeeste informafii in formularea eazului. �i urmatoarele �ase �edinte se aseamana eu eele

PROTOCOLUL DE BAZA

202

corespunzatoare din versiunea in 20 de �edinte, exceptia majora constituind-o importanfa sporita pe care 0 acordam sprijinirii pacienfilor in luarea deciziei de a opera 0 schimbare. �edinfele sunt programate de doua ori pe saptamana. �edinta inipali Implicarea pacientului in procesul terapeutic fi in procesul de schimbare

Aceasta �edinfa este deosebit de importanta, de�i in etapa aceasta nu sunt necesare niciun fel de proceduri speciale. va recomandarn sa incepefi prin a-i intreba pe pacienti care sunt motivele pentru care au venit la tratament. Yeti aBa d unii dintre ei sunt reticenti' in privinta tratamentului, dar d au venit la insistentele unor persoane din an turaj. In c�ul acestor pacienti este important sa subliniati faptul d dumneavoastra, ca terapeut, vefi aqiona exclusiv pentru ei; nu pentru parinfii lor, nici pentru partenerul lor ori pentru oricare alta persoana. Evaluarea naturii fi a severitiifii psihopatologiei prezente

Evaluarea este similara celei din versiunea terapiei concepute in 20 de �edinfe, dar terapeutul trebuie sa aBe in plus dad exista anumite trasaturi care ar putea fi sec un dare subponderii. Ele nu trebuie etichetate in felul acesta, deoarece atunci exista riscul ca unii pacienti sa nu dezvaluie nimic despre existenta lor. Intrebarile privind trasaturile mention ate mai sus ar trebui incluse in evai uarea obi�nuita (a se vedea Capitolul 5). Tabelul 1 1 . 1 prezinta principalele trasaturi suplimentare relevante. Elaborarea in comun a formuliirii

Pasul acesta trebuie amanat pana la �edinfa urmatoare, deoarece, spre deosebire de ceilalti pacienti, pacientii subponderali se identifid mai greu cu propria formulare. De aceea, este deosebit de important ca formularea sa fie creata in mod corect. Amanarea formularii pentru sedinta urmatoare Ii ofera terapeutului timp sa reBecteze asupra trasaturilor m �nifes�e care sunt specifice persoanelor subponderale, asupra celor care il afecteaza eel mai mult pe pacient �i asupra contributiei lor probabile la mentinerea tulburarii de comportament alimentar. De asemenea, ofera posibilitatea de a combina crearea formularii cu educatia privind efectele subponderalitatii. Explicarea tratamentului

Acest lucru este, la randul sau, deosebit de important, deoarece ace�ti pacienti se caracterizeaza prin nevoia accentuata de a detine " controlul " . Prezentarea dumneavoastra va trebui sa aiba in vedere urmatoarele aspecte: Natura Ii stilul tratamentului. Aceasta se face in conformitate cu descrierea din Capitolul 5 . •

Subponderea fi subalimentafia

203

TABELUL 1 1 . 1 . Trisituri prezente in mod obqnuit la persoanele sever subponderale Trasaturi ale tulburarii de comporrament a1imentar A1imentatie ritualizata (de exemplu. folosirea acelor�i farfurii ori tacimuri. numaratul inghititurilor. selectarea a1imentelor de pe farfurie in sensul acelor de ceasornic. taierea a1imentelor in forme specifice) Mancatul incet Senzatia de satietate chiar daca a fost consumata 0 cantitate mica de a1imente Folosirea unor cantitati mari de condimente sau arome Adunarea �i pastrarea compulsiva de a1imente Preocupare intensa pentru mancare �i pentru a1imentatie Imporranta sporita acordata a1imentelor �i a1imentatiei (de exemplu. lectura un or caqi de bucate. urmarirea unor programe lV dedicate gatitului. gatitul pentru a1tii dar refuzul de a manca impreuna cu ei) •

• •

• •

•

•

Trasatu ri psihiatrice generale • • • • • • • •

Indispozitie lritabilitate Comporrament ritualizat (nevoia puternica de a pastra 0 rutina; inRexibilitate) Adunarea �i pastrarea compulsiva de obiecte inutile Dificultati de concentrare Pierderea interesului pentru preocupari mai vechi Iwlare sociala �i evitare Pierderea apetitului sexual

Trasaturi fizice Ciclu menstrual absent sau neregulat Responsivitate sexuala sclz:uta Calitate sclz:uta a somnului (neodihnitor. trezirea devreme) Sensibilitate la frig Piele uscata Caderea parului Slabiciune musculara (Ia urcarea scarilor. la trecerea in pozitie verticala din pozitia �ezat ori ghemuit) Stari de ameteala •

• •

• •

•

•

•

•

Observafii cu caracter practic. Este yorba despre numarul probabil �i

frecven�a �edin�elor de terapie. •

A

Cantdrirea in cadrul !edin!ei. In ceea ce prive�te acest aspect, se contureaza

o deosebire fa�a de protocolul formatului cu 20 de �edinle, deoarece pacien�ii ace�tia trebuie sa se cantareasca in fiecare �edinla, nu doar 0 data pe saptamana, intrucat greutatea lor reprezinta 0 problema medical a �i prin urmare trebuie monitorizata cu atenlie. De asemenea, schimbarea greutaIii constituie un aspect important al tratamentului. •

Insuflarea unui sentiment de "proprietate': de entuziasm !i de speran!d.

�i acesta este un aspect important. Trebuie subIiniata ideea ca este tratamentul pacientului �i nu al terapeutului, iar pe parcursul terapiei pacien�ii trebuie sa �tie intotdeauna cu precizie ce se intampla �i de ceo De asemenea, este important sa Ie transmitem pacienlilor un sentiment de speran�a. Poate ca pacien�ilor Cll un istoric indelungat de greutate scazuta Ii s-a spus ca nu-�i vor invinge niciodata problema de comportament alimentar. Aceasta submineaza orice speranIa de

PROTOCOLUL DE BAn..

204

recuperare pe care se poate sa 0 fi avut. Pacientilor care sunt extrem de pesimi�ti in privinta capacitatii lor de a realiza 0 schimbare Ie spunem " Sunt sigur ca te putem ajuta. Bine ca elti aid" , deoarece acesta este adevarul. Desigur, trebuie evitate promisiunile de�arte, dar rareori se intampla sa nu reu�im sa ne ajutiim pacientii macar intr-o oarecare masura. lntrebarile Ii preocuparile pacientilor. Pe parcursul tratamentului, pacientii trebuie incurajafi sa adreseze intrebiiri �i sa ne vorbeasca despre chestiunile care Ii preocupa. Terapeutii trebuie sa verifice mereu daca pacienfii sunt "pe faza" . •

Introducerea cantaririi In caJrul fedintei de terapie

Cantarirea in cadrul �edinfei de terapie se desta�oara conform aceluia�i protocol folosit in versiunea de tratament eu 20 de �edinte (vezi pagina 9 1 ) , cu deosebirea ca in formatul acesta cantarirea va avea loc in fiecare sedinta (inclusiv ' in cea initiala) �i ca elementul educational privind cont!olul gre utati i �i evitarea acestuia va fi amanat cu cateva sedinte din lipsa de timp. In aceasta sedinta ' initiala " "cantarirea colaborativa se va face l � mijlocul �edinfei �i nu la inc�put, deoa�ece ar fi nepotrivit sa incepem prima �edinfa de terapie cu cantiirirea pacientului. Pacienfii trebuie rugati sa se abtina �i sa nu se cantareasca acasa: " De acum inainte vom verifica impreuna aid ce greutate aveti, de doua ori pe saptamana. �ti ajla multe lucruri despre greutatea dumneavoastra Ii veti primi informafii corecte Ii sujiciente in legaturd cu aceasta in urma cantdririi bisaptdmanale. Cantarirea suplimentara acasa nu ar face decat sa va deruteze. De aceea, va rog sa faceti tot posibilul sa nu va mai cantdrifi acasa. vom discuta mult mai amanuntit despre greutatea dumneavoastra Ii despre modalita,tile de interpretare a acesteia in saptdmanile urmatoare. "

Inslituirea automonitorizilrii In limp real

Aceasta are loc in sedinta initiala, la fel ca in formatul de 20 de sedinte, si ' ' se folose�te acela�i form u'lar p �ntru automonitorizare. "

Confirmarea temelor de casa

In etapa aceasta sunt doua teme de casa: initierea inregistrarii in timp real �i renuntarea la cantiirirea acasa. La fel ca in versiunea cu 20 de �edinfe, terapeutul trebuie sa-i ceara pacientului sa noteze pe 0 fi�a cu " Pa�ii urmatori" sarcinile clare asupra carora au cazut de acord. Rezumatul fedintei fi programarea Intalnirii urmatoare

Terapeutul incheie �edinta cu un rezumat al acesteia, reaminte�te confinutul temelor pentru acasa �i programeaza intaInirea/intaInirile urmatoare. Pacientul trebuie informat ca urmatoarea �edinfa va debuta cu cantarirea sa.

205

Subponderea ji subalimentafia

�edinta 1

La fel ca la prima intalnire, aspectul priori tar urmarit de terapeut in cea de-a doua intaInire este realizarea implicarii pacientului in procesul terapeutic. Fara aceasta, este posibil ca tratamentul sa nu aiba niciun rezuIrat. lata care sunt celelaIre trei aspecte priori tare: Analiza monitoriziirii realizate de catre pacient Educarea pacientului in legatura cu efectele subponderalitafii Crearea comuna a formuIarii. •

•

•

�edinfa dureaza aproximativ 50 de minute, asemenea tuturor celor care vor urma, dar, ca �i in cazul terapiei concepute pe durata a 20 de �edinfe, structura �edi ntei este idiosincratica, din cauza faptului ca fi�ele de automonitorizarc trebuie analizate in cele mai mici detalii pentru a institui �i a consolida inregistrarea de cali tate realizata de catre pacient. Din acest motiv, sedinta are urmatoarea structura: 1 . Cantarirea in cadrul �edintei de terapie 2. Analiza automonitorizarii 3. Stabilirea agendei �edintei 4. Realizarea obiectivelor trecute in agenda, printre care se vor numara: Evaluarea atitudinii pacientului fata de tratament Educarea personalizata referitoare la efectele unei greutafi scazute Crearea comuna a formularii Abordarea altor aspecte relevante (adicii orice alt subiect pe care pacientul dore�te sa-l disc ute) 5. Rezumatul �edintei, confirmarea temelor de casa �i programarea intaInirii urmatoare. ,

,

•

•

•

•

Gantarirea pacientului In cadrul fedintei de terapie

Aceasta are loc chiar la inceputul �edintei �i debuteaza cu 0 "dntarire colaborativa" {vezi pagina 92). Terapeutul Ii comunica pacientului greutatea curenta exprimata intr-o unitate familiara acestuia (de exemplu, kilograme) , specificand daca aceasta se deosebe�te sau nu de greutatea inregistrata in �edinta inifiala. Pacienfii trebuie sa �tie ca este important sa aBe mai multe in legatura cu greutatea corporala �i parametrii acesteia, cu Ructuatiile in greutate, cu verificarea greutatii �i cu evitarea verificarii acesteia, dar avand in vedere faptul ca acestea sunt subiecte complexe, discutarea lor va fi programata abia dupa una sau doua �edinte, atunci dnd va fi mai muIr timp disponibil. Analiza automonitorizlirii, stabilirea agendei fi evaluarea atitudinii pacientului lata de tratament

Acestea se petree la fel ca in formatul de terapie cu 20 de �edinte. Terapeutul trebuie sa-�i exprime in continuare interesul pentru pacient ca persoana. intrebari

PROTOCOLUL DE BAn..

206

directe simple, asemenea celor reproduse mai jos, indica preocuparea acestuia pentru starea generala a pacientului, nu doar pentru obiceiurile sale alimentare �i pentru greutatea sa. Ele dezvaIuie in acela�i timp unele aspecte privind deficite secundare care altminteri ar putea trece neobservate. ,A! dori sa !tiu cum este via!a dumneavoastra in momentul de fo!a? " " Suntefi fericit{a}? " ,Ave!i prieteni? dumneavoastra? " Pute!i foce acelelZli lucruri pe care Iefoc persoanele de vdrsta " Cum este via!a dumneavoastra in comparafie cu a lor? " Eaucafia personalizata privina efectele unei greutiiJi scazute

Educatia pacientilor in legatura cu efectele unei greutati foarte scazute reprezinta 0 introducere esentiala pentru facilitarea procesului de generare a formularii. Pacientii trebuie sa afle care sunt consecintele comportamentului lor. • Pacienfii trebuie sa ajle care este semnifica!ia IMC-ului pe care il au in momentul respectiv. Trebuie sa Ii se comunice valoarea IMC-ului �i trebuie sa Ii

se prezinte pragurile IMC-ului pentru grupele reprezentand sever subponderal, subponderal, greutatea scazuta etc. (vezi pagina 3 1 ) . Terapeutul le va explica apoi faptul ca indicele lor de masa corporala este cu mult sub pragul recomandabil pentru 0 persoana sanatoasa �i ca, din acest motiv, ei sunt predispu�i un or efecte secundare extrem de diverse, de natura fizica, psihologica �i sociala.

• Pacien!ii trebuie informafi in legatura cu efectele secundare ale unei greuta,ti scazute. Principalele aspecte care se cer subliniate sunt notate pe scurt in fi�a

oferita pacientului �i prezentata in tabelul 1 1 .2. Terapeutilor care doresc sa aRe mai multe lucruri despre aceste efecte secundare Ie recomandim capitolul scris de Garner ( 1 997) �i prezentarea lui Lucas (2004) focalizata asupra pacientului.

• va recomandii m sa-i intreba!i pe pacien!i care sunt trasaturile specifice greutafii sciizute, pe care Ie resimt in momentul de fo!a. Puteti face acest lucru

folosind fi�a pentru pacient (a se vedea tabelul 1 1 .2). Daca s-au detectat deja unele trasaturi in �edinta initiala, dar acestea nu au fost inca mention ate de catre pacient, va trebui sa aduceti in discutie aceasta omisiune (in mod indirect), in felul acesta: " La prima noastra !edin!a nu mi-afi spus cumva ca. . . . {de exemplu, mdnca!i flarte incet Ii numarafi jiecare inghiFitura; avefi mereu senzafia dejrig)?': • Implicafiile acestor informa!ii trebuie analizate. lata cele trei aspecte pe

care trebuie sa Ie evidentiati:

1 . Multe dintre experientele negative relatate de catre pacient sunt pur �i simplu secundare greutatii sale corporale scazute. Aceste experiente trebuie specificate. 2. Unele dintre efectele secundare contribuie la mentinerea problemei de comportament alimentar. Acesta este un aspect important pe care trebuie sa-l subIiniati atunci dnd creati formularea pacientului (a se vedea seqiunea urmatoare) .

Subponderea 1i subalimentafia 3.

207

Aeeste efeete seeundare vor disparea dupa ee pacientul va reca�tiga In greutate.

Elaborareaformularii Impreunii cu pacientul

Elaborarea formularii pacientului se desfa�oara In eonformitate eu principiile enuntate In Capitolul 5 . Aeeasta se va asemana fie modelului de " " anorexie nervoasa restrictiva , prezentat In figura 1 1 . 1 , fie form ularii eomplexe transdiagnostice, daca pacientul are episoade de binge eating �i de purgatii (a se vedea figura 1 1 . 2). Atunci cand personalizam formularea, este deosebit de important sa subliniem probabilitatea ea trasaturile subponderalitatii sa eontribuie la mentinerea tulburarii de comportament alimentar. Cele mai relevante dintre aeeste trasaturi sunt: Preocuparea pentru mancare Ii pentru alimentatie. Aeeasta este 0 eonsecinta a restrictiilor alimentare. Faptul ca se gandese mereu la maneare si la alimentatie Ii determi � a pe pacienti sa persiste In Ineer�arile lor de a-�i restricliona alimen �atia �i de a respinge influentele exterioare. In aeest punet al terapiei puteti apela la analogia eu DVD player-ul (a se vedea pagina 1 64). Atunci cand pacientul este subponderal, diseul eu tulburarea de eomportament alimentar " merge" In permanenta �i se aude foarte tare. Totu�i, terapeutii trebuie sa aiba In vedere faptul ca nu este Inca momentul sa-i ajute pe pacienti sa ineeree sa-�i modifiee tiparul mental. Conform experientc;.i noastre, exercitiul aeesta nu este util atunci cand pacientii sunt subponderali. In sehimb, este bine sa-l folositi dupa ce pacientii au reca�tigat in greutate �i se Intampla ca DVD-ul lor sa nu fie "la loc" . Izolarea sociala Ii pierderea interesului pentru preocupdri mai vechi. Aeeasta Ii Impiedica pe pacienti sa participe la experientele de viata care ar putea diminua importanta pe care 0 acorda controlului alimentatiei, al siluetei �i al greutatii. Deseori, pacientii nu observa cat de neobi�nuite sunt comportamentul �i stilul lor de viata. I�decizia. Aceasta Ii Impiedica pe pacienti sa se hotarasca sa se schimbe. Din acest motiv ajung sa amane mereu. Nevoia puternicd de rutind Ii de predictibilitate. �i aceasta interfereaza cu schimbarea. Foamea persistentd. Aceasta nu este prezenta Intotdeauna, dar daca este, ea eontribuie la mentinerea preocuparii pentru alimente �i pentru alimentatie. Vnii 0 considera 0 dovada a propriei " lacomii " �i de aeeea cred ca trebuie sa fie deosebit de vigilenti In privinta eontrolului alimentatiei. Cu toate acestea, ea nu este privita Intotdeauna In mod negativ. Vnii pacienti cred ca simptomele subalimentatiei �i ale subponderii (de exemplu, foamea, senzatia de ameteala, senzatia de frig) sunt dovezi ale "succesului " eu care i�i controleaza regimul ali men tar. Senzatia accentuatd de satietate. Aceasta constituie un obstacol in Incercarea de � spori eantitatea de ah mente ingerate. •

•

•

•

•

•

PROTOCOLUL DE BAZA.

208

TABELUL 1 1 .2. Fifll oferiti pacientului cuprinzind efectde subponderalitipi

Efectele greutiipi scazute Menrinerea unei greutarii corporale excesiv de scizute este nesanatoasa �i nociva. Ea are numeroase efecte adverse asupra funqionarii pacientului din punct de vedere fizic, psihologic �i social. Informariile privind efectde greutarii corporale scizute Yin din diverse surse, incluzand studii ale efectdor perioaddor de foamete �i ale altor situarii de criza a ptodusdor alimentare, precum �i din studii experimentale in care voluntarii au urmat 0 dieta resrrictiva perioade inddungate de timp. Rezultatele obrinute au fost similare. Ele sunt prezentate mai jos. Dad sunteri subponderal, veri resimri exact acdea�i efecte adverse.

Efecte psihologice Gandi re Gandirea este afectata de faptul d pacientul este subponderal. Acesta este un lucru explicabil, intrudt creierul are nevoie de multa energie (adid de calorii) pentru a funqiona �a cum trebuie. Cand greutatea corporala este sdzuta, gandirea devine infoxibilii �i, in consecinra, pacientul nu va putea sa tread rapid de la un subiect la altul. De asemenea, ii va fi mai greu sa ia decizii. Capacitatta tk conuntra" este aproape intotdeauna deficitara, de�i se poate ca pacienrii sa nu-�i dea seama de acest lucru, intrudt se straduiesc sa se concentreze asupra activitarilor pe care Ie intreprind. Deficitul de concentrare se datoreaza in pane prezenrei gandurilor recurente legate de alimente �i de alimentarie (secundare subalimentariei) care interfereaza cu abilitatea lor de a se focaliza asupra altor lucruri. Unde persoane ajung chiar sa viseze despre mancare �i despre alimentarie. Faptul d se gandesc aproape in mod constant la mancare �i la ali mentarie Ie afecteaza �i componamentul. Aceste persoane devin extrem de interesate de gatit �i citesc mereu rerete culinare, urmaresc programe 1V despre gatit �i unde chiar gatesc foane muir. De asemenea, de ifi pitrd inttmul ptntru altt lucruri. Deseori, renunra la preocupari ori la hobby-uri mai vechi. Emotii

Dispozipa aftctivd tstt aftctatd de faptul ca pacientul este subponderal. In general, aceasta este negativa, iar pacientul devine ufor iritabil. Componament Persoande care SUnt sever subponderale i�i schimba comportamentul. Dad sunt subponderale de multa vreme, de ajung sa creada ca modul in care gandesc, simt �i se comporta in prezent Ie reflecta " " personalitatea , in vreme ce adevarata lor personalitate este de fapt mascata de efectele subponderii. Una dinrre modifidrile cde mai pregnante este " obstsivitatta " �scutii. Termenul acesta desemneaza tendinra de a fi inflexibil �i rigid in privinra propriilor rutine. Unde persoane devin foacre preocupate �i de curarenie �i de ordine. Deseori, acest componament este insorit de diJicultatta de a St maniftsta

spontan.

Obsesivitatea este frapanta mai cu seama atunci cind este yorba despre alimentarie. Ace�ti indivizi au un stil foarte particular de a se hrani. Mancatul poate deveni pentru ei 0 mica " ceremonie" pe care trebuie sa 0 des�oare singuri. Unii manand foane incet, mestecind de un anumit n umar de ori, alrii mdnancd intr-un modfoartt rimaliZllt, folosind 0 farfurie anume, ori taind mancarea in bucari foarte mici. Cokaa"a compulsivii tk obitctt esre 0 alta trasatura, de�i nu apare la tori pacienrii. Ei pot colecta ali mente sau alte obiecte. Deseori, ei nu reu�esc sa explice de ce fac acest lucru.

Efecte sociale

Faptul ca pacientul este subponderal are un efect puternic asupra funqionarii sale sociale. EI prezinta tendinra de a deveni introvtrtit Iifocalizat asupra propriti pmoant. Aceasta trasatura este exagerata de nevoia accentuata de a respecta rutin de, de a se angaja in activitari a ruor desf"� urare este complet

209

Subponderea Ii subalimentafia TABELUL 1 1 .2. (continuare)

previzibila �i de dificultatea de a aqiona in mod spontan. Drept urmare, aceste persoane devin tot mai rterllJe din puncI de vedert social �i se obi�nuiesc cu modul acesta de viala. De asemenea, se observa 0 pitrdert a apetitului sexual (din cauza modificarilor hormonale) . �i aceasta poate contribui la retragerea individului din viap sociala.

Efecte de natura fiziei

Greutatea scizuta are un efect pronunlat asupra sanatalii fizice a individului. Efectele concrete depind de dimensiunea �i de natura subalimentarii. Inima �i circula,ia sanguina Efectele adverse asupra inimii �i asupra circulaliei sanguine sunt insemnate. Mu�chiul cardiac pierde din propria masa �i din aceasta cauza inima devine mai slaba. Tensiunea arteriala scade �i la fel se intampla cu frecvenla ritmului cardiac (pulsul). Exista un rise crescut pentru apari{ia unui puIs neregulat (aritmii) . Hormonii sexuali �i fertilitatea Se observa efecte pronun{ate �i asupra funqiei hormonale, procesele nonesen{iale incetand. Ca urmare, produqia hormonilor sexuali scade in mod accentuat �i persoanele devin infertile. Ele i�i pierd interesul pentru sex �i responsivitatea sexuala se diminueaza.

Qmk

Fermitatea oaselor se deterioreaza. Aceasta se datoreaza in parte modificiirilor hormonale, in parte scaderii greuta{ii pe care oasele trebuie sa 0 sus{ina �i in parte reprezinta un efect direct al dietei. Rezultatul este un rise crescut de osteoporoza �i de fracturi.

Funqia digestiva Tranzitul intestinal devine mai lent �i prin urmare mancarea se deplaseaza incet in intestine. Mancarea din stomac are nevoie de mai mult timp decat ar trebui in mod normal ca sa ajunga in intestinul subrire �i de aceea indivizii au 0 senzarie accentuata de sa{ietate, chiar dupa ce mananca relativ pUlin. Sim{ul gustului poate deveni deficitar �i de aceea ei vor folosi mai multe condimente �i arome pentru a da savoare mancarii. Persoanele subponderale pot suferi de foame persistenta. Mu�chii Pierderea masei musculare �i slabiciunea musculara pot fi un rezultat al subnutriliei. Acestea sunt mai evidente atunci clod pacienrii urca scari ori cand incearca sa se ridice in picioare din pozi{ia �ezand sau din pozilia ghemuit. Pielea �i parul Efectele asupra acestora variaza. Un par fin, pufos (numit lanugo) poate incepe sa creasca pe corp, mai ales pe fara, pe abdomen, pe spate �i pe brare. De asemenea se observa uneori caderea parului de pe scalp. Pielea devine uscata �i dobande�te 0 tenta portocalie. R�g1area temperaturii corporale Temperatura corporala seade �i aceste persoane au mereu

0

senzarie accentuata de frig.

Somnul Somnul este deficitar atunci clod persoanele sunt subponderale. Somnul nu este destul de odihnitor �i aceste persoane prezinta tendinra de a se trezi devreme. Observa,ie finala: Unele dintre efectele descrise mai sus sunt efecte directe ale subnutririei indelungate, mai degraba decat ale greutafii scizute �i ele apar in cazul oricarei persoane care se subalimenteaza in mod pronunfat, indiferent care este greutatea sa.

(continuart)

PROTOCOLUL D E BAZA

210

TABELUL 1 1 .2. (continuare) Semnificatia acestor efecte In acest context. trebuie men{ionate cinci aspecte importante:

1. 2.

3. 4.

5.

Unele dintte lucrurile p e care I e considerati acum di6cile ori aversive pot fi rezoltatul direct al faptului ci aveti 0 greutate corporala prea seizuti. Molte persoane subponderale presupun ci modol in care se comporti in momentul de fali Ie reflecti personalitatea. Este foarte important de subliniat faptul ci personalitatea este mascata de efectele subponderalita{ii �i ca personalitatea dumneavoastra autentica va fi dezvaluita abia dupa ce nu yeti mai fi subponderal. Unele dintre efectele greutitH corporale prea seizute sunt periculoase ,i d afecteazi organismol pe termen lung (de exemplu. efectele asupra inimii �i circula{iei sanguine. precum �i efectele asupra oaselor) . Unele dintte efectele greutitH corporale prea seizute d menpn " blocati" in tulburarea de comportament alimentar (de exemplu. preocuparea exagerata pentru mancare �i pentru a1imentatie. inflexibilitatea �i impunerea unor rurine �i ritual uri la care nu pute{i renun{a. dificultatea in luarea un or decizii. refuzul de a socializa. dificulta{i de concentrare. senza{ia prea rapida de sarietate) . Aproape toate aceste efecte vo r dispirea da ci veti redftiga i n greutate, atingind u n nivel scizut, dar smatos, al greutatH.

La fel ca pentru ceilal�i pacien�i, formularea trebuie realizata in mod treptat, fara graba, terapeutul coordonand procesul �i avand grija sa-l implice in mod activ pe pacient. Cel mai bine este sa incepe{i cu un aspect pe care pacientul dore�te sa-l schimbe (de exemplu, episoadele de binge eating sau 0 trasatura negativa legata de faptul ca este subponderal - de exemplu, faptul ca Ii este mereu frig ori ca doarme prost). Trebuie sa folosi{i termenii pacien�ilor ori de cate ori este posibil �i adecvat. Dat fiind faptul ca formularea se bazeaza pe informa�ii proaspat obfinute, va trebui sa-i comunica�i pacientului ca aceasta este temporara �i ca va fi modificata de fiecare data cand va fi nevoie pe parcursul tratamentului. Dupa ce formularea a fost elaborata, terapeutul trebuie sa explice care sunt implica{iile acesteia in tratament. Aspectul acesta este deosebit de important pentru pacien{ii subponderali. Trebuie sa Ie prezentati cinci observa{ii esenfiale. (Cele cinci observa{ii sunt trecute �i in fi�a inmanata pacientului �i in care sunt descrise efectele adverse ale subponderalita{ii; a se vedea tabelul 1 1 .2). 1 . Unele dintre trdsdturilepe carepacientulle considerd aversive sau debilitante sunt rezultatul direct alfoptului cd este sever subponderal. De exemplu: •

•

• • • • • • •

Preocuparea pentru mancare �i pentru alimentatie Infl.exibilitatea; nevoia de a urma 0 rutina stricta; incapacitatea de a fi spontan Dificultatea de a lua decizii Refuzul de a socializa Dificulta{ile de concentrare Somnul deficitar Senzafia rapida de sa{ietate Senzafia intensa de frig Senza�ia de slabiciune fizica

21 1

Subponderea Ii subalimentatia Supraevaluare a siluetei �i a greuratii corporale, precum �i a controlului asupra lor

Dieta stricta; componament non-compensatoriu de control al greuratii

1

Greutate extrem de scizura: • preocupare legata de alimentatie • izolare social a • prag ridicat al satietatii • trasaturi obsesionale pronuntate

FIGURA 1 1 . 1 . Formularea pentru anorexia nervoasa " restrictiva"

Supraevaluare a siluetei �i a greutiiIii corporale, precum �i a controlului asupra lor

1

D ieta stricta; comportament non-compensatoriu de control al greucltii I

I Evenimente I I �i schimbare a I dispoziIiei afective :-------+ I I asociate I

-

/�

Alimentatie compulsivi

I+-

G reutate extrem de scazuta

-

Comportament compensatoriu de inducere a varsaturilorlfolosire excesiva a laxativelor FIGURA 1 1 .2. Formularea pentru anorexia nervoasa cu alimentatie conpulsiva/purgatii Din Terapia cognitiviJ Ii tulburiirik tk comportamtnt alimtntar de Christopher G. Fairburn. Copyright 2008 , The Guilford Press. Figurile acestea sum disponibile online la hnp:llascred. ro/images/anachl Formuiare-CompAlim. pM.

PROTOCOLUL D E BAZA

212

2. Deseori, pacientii presupun ca starea lor actualii (foptul ca sunt evitanfi din punct de vedere social, inflexibili, ezitanti) reflecta propria lorpersonalitate. Este

esen�ial sa sublinia�i faprul d personalitatea lor este mascata de efectele greutatii schute �i d adevarata lor personalitate va aparea cu claritate dad vor rec�tiga in greutate. Terapeutul trebuie sa incerce sa starneasd interesul pacientului in legarura cu acest fenomen; de exemplu, poate sa-i descrie cum s-au schimbat alti pacienti dupa ce au rec:1�tigat in greutate.

3. Unele dintre consecintele de natura jizica ale unei greutati Joarte scazute sunt periculoase ori risca sa le provoace pacientilor probleme de sanatate pe termen lung. De exemplu:

Efectele asupra sistemului cardiovascular Efectele asupra oaselor. Terapeurul trebuie sa identifice consecintele fizice cele mai relevante pentru pacient �i care il preocupa cel mai multo Daca anumite aspecte ale starii fizice sunt deosebit de grave, terapeutul trebuie sa i Ie comunice pacientului (sau sa roage un specialist in medicina generala sa fad acest lucru) . Pacientii (�i uneori rudele lor) au tendin�a de a ignora gravitatea starii lor de sanatate. 4. Unele eftcte ale subponderalitdtii mentin tulburarea de comportament alimentar. De exemplu: Preocuparea pentru mancare �i pentru alimenta�ie Izolarea social a �i pierderea interesului pentru activita�ile preferate Indecizie Nevoia accentuata de rutina �i de previzibilitate Senzatia accentuata de satietate. Terapeurul trebuie sa eviden�ieze cercurile vicioase intre�inute de aceste efecte secundare care il blocheaza pe pacient in tulburarea de care sufera. •

•

•

•

• •

•

5. Aproape toate eftctele greutatii scazute se vor rezolva daca p,!cientul rect¥tiga in greutate pdna fa un nivel sanatos, chiar daca este unul scdzut. In mod

clar, obiectivul major al educa�iei �i al formularii este acela ca pacientii sa inceteze restriqionarea alimentatiei �i sa inceapa sa rec:1�tige in greutate. Acesta este un lucru evident. Cu toate aces tea, noi consideram d nu trebuie prezentat ca atare. Este preferabil sa-i lasati pe pacienp sa reflecteze la informatiile pe care le-ati oferit �i sa rraga propriile concluzii. In acest sens, este suficient sa Ie oferiti copii ale fi�ei �i ale formularii proprii �i sa-i ruga�i sa mediteze asupra lor pana la �edinta urmatoare. Rezumatul fedinfei, confirmarea temei de casd fi programarea inttUnirii urmatoare

De obicei, la sfar�itul primei �edinte sunt trei teme de rezolvat pentru acasa: 1 . Exersarea �i perfeqionarea automonitorizarii 2. Citirea fi�ei privind greutatea sdzuta 3. Trecerea in revista a formularii

Subponderea Ii subalimentatia

213

REVIZUlREA FORMULAruI � I A IMPLlCATIILOR SALE In �edinIa urmatoare, terapeutul �i pacientul vor analiza formularea, obiectivul urmarit fiind acela de a-I ajuta pe pacient sa inIeleaga modul in care greutatea sdzuta infiuenIeaza persistenIa tulburarii de comportament alimentar. ImplicaIiile terapeutice ale acestui aspect trebuie discutate apoi cu pacientul, rugandu-l pe acesta sa condud discuIia. Se urmare�te in felul acesta ca pacientul sa accepte faptul ca este esenlial sa ca�tige in greutate dad dore�te sa-�i invinga proble!?a de alimentalie. In mod obi�nuit, pacienIii resping ideea de a ca�tiga in greutate, spunand d nu acesta este raspunsul la problemele lor �i d vor slabi la loc daca se vor simIi la fel ca acum �i dupa ce au ca�tigat in greutate. De aceea este important sa evidenIiali faptul ca tratamentul nu se rezuma la reca�tigarea in greutate (adica va urmari tratarea tulburarii de comportament alimentar in ansamblul sau) , dar d pacienIii nu pot invinge aceasta tulburare de comportament alimentar dad raman subponderali. cANTAruREA iN CADRUL �EDINTEI DE TERAPIE, GREUTATEA ' CORPORALA �I CONTROLUL GREUTATII CORPORALE w

w

I nd din �edinIa 2, terapeutul �i pacientul completeaza datele referitoa!e la greutate pe un grafic individualizat pe care terapeutul l-a pregatit in avans. In �edinlele urmatoare de la inceputul terapiei, terapeutul �i pacientul interpreteaza impreuna informaIiile obIinute in urma cantaririi (vezi pagina 92) , dar in aceasta etapa nu este posibil, intrucat deocamdata exista doar trei cifre de referinIa. Educarea pacientului in legatura cu greutatea �i cu controlul greutaIii este programata in general in �edinIa 2 sau 3, in funqie de timpul disponibil. Cu 0 singura exceplie, informaliile sunt acelea�i cu cele pe care Ie primesc pacientii care beneficiaza de versiunea d� tratament pentru 20 de �edinle (vezi pagina 1 00) . ExcePlia se refera la IMC. In cazul pacientilor subponderali, este important sa fie absolut lim pede care este greutatea lor in momentul respectiv �i care este IMC, precum �i care este IMC (�i greutatea corespunzatoare) la care trebuie sa ajunga pentru a nu mai suferi efectele secundare adverse ale unei greutati sdzute. Conform experienlei noastre, acesta se inscrie intre 1 9,0 �i 1 9,9. La acest IMC, majoritatea pacienIilor pot manca normal �i nu mai resimt consecinIele subponderii. S-a sustinut faptul d greutatea optima vizata (�i IMC) ar trebui individualizata, luand in considerare istoricul greutaIii fiecarui pacient, �i d un IMC in jur de 25 ar fi acceptabil in anumite cazuri. Din punct de vedere teoretic acest lucru pare rewnabil, dar nu exista nicio dovada directa care sa sprijine aceasta idee. �i exista inca 0 problema majora: ideea este nerealista. Este greu sa-i determinam pe pacienIi sa atinga �i sa pastreze un IMC intre 1 9,0 �i 1 9,9, ca sa nu mai vorbim despre un IMC mai mare. Consideram d obiectivul tratamentului trebuie sa fie acela de a-i elibera pe pacienIi de psihopatologia tulburarii de comportament alimentar �i de efectele sale adverse. Conform experienIei noastre, acest lucru se poate realiza dad pacienIii ating un IMC intre 1 9,0 �i 1 9,9 �i dad reu�esc sa modifice mecanismele

214

PROTOCOLUL DE BAZA

de baza care intretin tulburarea (a se vedea analogia " castelului din caqi de joe" , pagina 73) . Acest IMC este, de fapt, un obiectiv ambitios, tin and seama de datele descurajatoare privind rezultatele tratamentelor pentru anorexia nervoasa. Mai tarziu, pe parcursul terapiei, sratuim unii pacienti (aceia care trebuie sa-�i restriqioneze alimentatia pentru a mentine un IMC intre 1 9,0 �i 1 9,9) sa se gandeasca la faptul ca ar putea lasa greutatea sa urce putin peste acest nivel, timp de aproximativ un an dupa incheierea tratamentului. EDUCAREA PACIENTULUI iN LEGA.TURA CU TULBURAruLE DE COMPORTAMENT ALIMENTAR

Educarea pacien�ilor in privinta tulburarilor de comportament alimentar se realizeaza in �edinta 3 sau 4, folosindu-se aceea�i procedura a lecturii dirijate care se folose�te in versiunea terapiei cu 20 de �edinte (vezi pagina 1 06) . Ar putea sa para ciudat faptul ca Ie recomandam acestor pacienti sa citeasca Cum putem sa invingem alimentafia compulsiva, dar acesta este foarte acceptabil pentru pacienti �i Ie ofera informa�iile de care au nevoie in aceasta etapa a tratamentului. Unii pacienti obiecteaza atunci cand vad tirIul, dar profitam de acest lucru pentru a-i informa ca, in ciuda faptului ca probabil in momentul de fata ei nu au episoade de binge eating (multi au deja episoade de binge eating subiectiv), majoritatea pacientilor cu anorexie nervoasa vor ajunge cu timpul sa aiba episoade reale de binge eating obiectiv �i pana la jumatate dintre ei vor dezvolta bulimie nervoasa. Acela�i lucru poate fi valabil �i pentru pacientii subponderali suferind de 0 tulburare de comportament alimentar FAS. Noi evidentiem intotdeauna aceasta posibilitate adaugand ,,Alimentatie compulsiva" in formularea pacientilor care nu au avut (inca) episoade de binge eating, unind expresia aceasta cu expresia " " Regim alimentar printr-o linie punctata. INTRODUCEREA UNUI TIPAR DE CONSUM ALIMENTAR REGULAT

i n �edin�a 3 sau 4 pacientii trebuie sa fie gata sa-�i revizuiasca obiceiurile alimentare. Este preferabil ca intai sa-i ajuta�i sa inceapa sa urmeze un program de consum alimentar regulat, in loc sa Ie cereti sa m�nance mai multo Aceasta succesiune este recomandabila din mai multe motive. In primul rand, pentru ca trebuie fixat int:1iA programul meselor �i al gustarilor �i abia dupa aceea trebuie crescute portiile. In al doilea rand, aceasta este 0 schimbare mai u�or de realizat de catre pacienti dta vreme nu li se cere sa mmance cantita�i mai mario Din moment ce " consumul alimentar regulat" nu impune cre�terea cantitatii de alimente consumate, acesta nu reprezinta 0 problema. Pacien�ii pot sa redistribuie portiile lor obi�nuite conform orelor programate pentru mese �i pentru gustari. In al treilea rand, fixarea acestui tipar pentru consumul alimentar prezinta trei avantaje:

Subponderea Ji subalimentafia

21 5

Modifica 0 forma de regim frecvent intalnita in randul pacienIilor subponderali: tendinfa de a amana sa manance. 2. Tinde sa diminueze tendinta ' pacientilor de a se simti satui. 3. Dupa cateva saptiimani, se observa in general 0 scadere a preocuparii pacientilor pentru alimente �i pentru alimentatie. 1.

Procedura folosita pentru stabilirea unui tipar de consum alimentar regulat este aceea�i cu cea descrisa in Capitolul 5 (vezi pagina 1 07) , de�i trebuie notat faptul ca, in cazul pacientilor subponderali, trebuie programate trei mese �i trei gustari (adica �ase reprize, fata de cele cinci obi�nuite) . Tiparul este dupa cum urmeaza: Mic dejun Gustarea de dimineafa Pranz Gustarea de dupa-amiaza Masa de seara Gustarea de seara. •

•

•

•

•

•

CUM iL AJUTAM PE PACIENT sA SE HOTAAAs cA sA REALlZEZE 0 SCHIMBARE

Obiectivul TCC-O este acela de a-i determina pe pacienIi sa hotarasca singuri ca trebuie sa reca�tige in greutate, nu sa Ie impunem noi aceasta decizie. Acest obiectiv este, insa, dificil de atins. Pana la acest punct (�edinta 2 sau 3) , tratamentul a avut menirea de a pregati terenul pentru 0 discuIie amanunfita, urmarind argumentele pro �i contra schimbarii. Acum, terapeutul abordeaza subiectul in mod direct �i 11 plaseaza pe primul loc in agenda urmatoarelor �edinte (deseori patru sau mai multe). EI incepe prin a valida experienIa pacientului, admifand �i exprimandu-�i empatia in ceea ce prive�te reticenfa (daca ea exista) resimtita de acesta fata de schimbarea propusa. In acela�i timp, ii transmite convingerea ca sta in puterea pacientului sa realizeze aceasta schimbare. Se urmare�te trezirea interesului pacientului pentru beneficiile pe care i le-ar putea aduce schimbarea �i faptul ca aceasta inseamna 0 ocazie a " unui nou inceput" . Procesul se desfli�oara in cinci pa�i: A

1 . Crearea unui tabel cu ,,Avantajele �i dezavantajele prezente ale schimbarii" (intr-o �edinIa) 2. Crearea unui tabel cu ,,Avantajele �i dezavantajele viitoare ale schimbarii (in �edinta urmatoare) 3. Crearea unui al treilea tabel pentru " Concluzii "

216

PROTOCOLUL DE BAZA

4. Asistarea pacientului in incercarea sa de a identifica �i de a accepta implicafiile acestor conduzii 5 . " Realizarea saltului" Int3.1nim uneori pacienfi care i�i doresc deja aceasta schimbare. In cazul lor, puteti sa omitefi aceasta parte a tratamentului �i sa treceti direct la modalitatile prin care se po ate realiza schimbarea (vezi pagina 225) . Dad apar dificultati legate de motivatie mai tarziu pe parcursul tratamentului (a�a cum se intampla deseori), se poate discuta despre avantajele �i dezavantajele schimbarii in momentul acela. Pasul 1 : Avantaje ,i dezavantaje prezente ale schimbarii

Pacientii trebuie indemnafi sa se gandeasd la argumentele pro �i contra schimbarii. Trebuie sa Ie explicati foarte dar faptul d aceasta schimbare va conduce la invingerea problemei de comportament alimentar cu care se confrunta �i d acest proces implid �i reci�tigarea greutatii pina la nivelul unui IMC intre 1 9,0 �i 1 9,9, pentru ca pacientul sa nu mai resimta efectele adverse ale subponderii. va recomandam sa-i rugati intai pe pacienti sa enumere toate motivele pentru care nu doresc ori se tern sa fad acest lucru. Acestea pot fi notate apoi intr-un tabel. Este important sa admiteti faptul d pacienfii s-ar putea sa considere tulburarea de comportament ali men tar ca pe un lucru pozitiv in viata lor �i, prin urmare, sa se ingrijoreze gandindu-se d vor avea de pierdut. Dupa ce faceti acest lucru, va trebui sa-i rugati pe pacienti sa enumere motivele pentru care considera d ar trebui sa profite de ocazia de a se schimba si sa Ie notati si pe acestea in tabel. Motivele respective trebuie sa fie cit mai pr�cise (de ex��plu, dad este yorba despre " starea mai buna de sanatate" , pacientul trebuie rugat sa descrie toate transformarile pozitive pe care �i Ie dore�te in ceea ce prive�te sanatatea) . Este important sa indudeti �i motivatiile idiosincratice in favoarea schimbarii (de exemplu, faptul d pacientul nu va mai trebui sa poarte doua perechi de ciorapi ca sa nu-i fie Frig) o Trebuie luate in considerare toate aspectele vietii pacientului, indusiv relatiile cu ceilalti, starea de sanatate fizid �i psihica, performant: profesionala �i abilitatea de a se angaja in alte activitati pe care Ie prefuie�te. In acest context, puteti face referire la inlaturarea surselor deficitelor identificate in CIA. Este chiar util sa-l rugati pe pacient sa completeze unul nou. Ca parte a procesului de identificare a avantajelor �i a dezavantajelor schimbarii, terapeutii trebuie sa normalizeze starea de indecizie in privinta schimbarii (dad este cazul). I n tabelul l l .3 prezentam un model tipic de tabel cu avantaje �i dezavantaje. Pacientii trebuie sa ia cu ei 0 copie a tabelului lor �i sa reRecteze asupra acestuia pana cind vor veni la �edinta urmatoare.

217

Subpanderea ii subalimenta!ia

Pasul 2 : Avantaje fi dezavantaje viitoare ale schimbirii

In urmatoarea �edinfa, vom anali�a tabelul pacientului, concentrindu-ne asupra schimbarilor pe care le-a racut. In acest punct al tratamentului nu este nevoie sa-i adresam intrebari in legatura cu confinutul tabelului. Apoi, terapeutul va trebui sa-l roage pe pacient sa adopte 0 noua perspectiva, una pe care 0 considera reprezentativa pentru el peste 5 ani (se indica 0 perioada mai scurta pentru pacienfii mai tineri) �i sa-l pregateasca pentru aceasta adresindu-i urmatoarele intrebari: ta peste vrea einci ani, atunei eand vei fi de . . . ani? " " Cum ai dari sa fie viata " " Ce meserie speri sa ai?

" Ce respansabilitati ai avea? Ar trebui sa raspunzi de alfii?

Ar fi nevoie sa

ealii tarelti? Ar trebui sa partieipi la diverse intalniri? 5-ar putea ea aeeasta sa presupuna Ii sa iei masa eu alte persaane? " " " Ce fil de relatii ti-ar pliieea sa ai eu eeilalfir " Cum vezi relatiile de prietenie Ii relatiile interp ersana le in general? Ai fi aetiv(a) din punct de vedere saeial?" " " Cum varfi relatiile tale eu p rapria fomilie? ,,5peri sa-ti gdse!ti un partener (a partenera) pana atunei?" ,,5peri sa te edsatare!ti? " ,,5peri sa ai eapii pana atunei ari sa-fi planifiei sa ai eapii? " ti-ai dori sa fii? Ce ai dari sa simti in legatura eu prapria " Ce fil de persoana persoana? " " " Ce fil de valari ai dori sa air Ce fi-ai dari sa fie important pentru tine? TABEL 1 1 .3. Avantaje ,i dezavantaje ale schimbirii din perspectiva actuali Motive pentru a limine IIfll cum sunt

Motive pentru a mil schimba

Mii ajutii sii simt cii defin controlul Ii cii sunt 0 pmoanii specialii. Mii bucur de atmfia celorfa�ti. Nu voi ajunge sii jiu .grasii� Mii descurc bine. Mii ajutii sii mii simt puttrnicii. Dovede,tt cii am voinrii. M-am obifnuit Ii mii simt in siguranrii. Imi oforii 0 scuzii pentru diverse lucruri. Nu estt nevoie sii am cielu menstrual Nu am biitiii de cap cu biirbafii. Dacii mii voi schimba: - nu mii voi putea opri din mancat, - greutatta mea va crelle dintr-o datil, - 0 sii foc burtii, - 0 sii am coapse groase. Dacii mii schimb, lumea va crede cii: - sunt lipsitii de voinrii ,; /acomii, - am cedat, - 0 sii mii ingrllf.

Wii sciipa de efocttk greutiirii sciizute: - preocupare permanentii pentru mancare Ii alimentafie, - senzafie afat de puternicii de/rig, - somn dejicitar, - senzafie de slii biciune. Mii voi simp mai siiniitoasii. Wiiji mai siiniitoasii (oase mai bune, inimii mai puternicii). Wii putea sii gandesc rnai limpede. Wii avea mai mult timp. Wii putea sii mii gandesc Ii fa alte lucruri. Wiiji mai pufin obsedatii, maifoxibilii ,; mai spontanii. Viara mea se va imbogii(i Ii vai avea mai multe preocupiiri . Wiiji maiflricitii Ii mii voi distra mai multo Wii putea sii ies in orllf Ii sii mii inrekg mai bine cu oammii. Wii descoperi cine sunt cu atitviirat.

218

PROTOCOLUL DE BAZA

Dupa ce s-a realizat acest lucru, va trebui sa intreba{i pacienfii dad s-au gandir cum Ie va afecta problema de alimenta{ie planurile �i aspirafiile. De obicei, ei recunosc d nu s-au gandit la acest lucru. Terapeutul va trebui sa Ie explice ce se poate intampla cu tulburarea lor de comportamenr alimentar dad decid sa nu se schimbe, subliniind faptul d exista informafii riguroase privind evolu{ia anorexiei nervoase. Pe scurt, pentru adulfii cu 0 tulburare de comportament alimentar asociata unei greuta{i scazute, problema de alimenta{ie are mari �anse sa persiste. Poate ramane in stadiul existent, dar rezultatul cel mai probabil este aparitia alimentatiei compulsive insotite ' de ingrasarea progresiva si necontrolata. intr-�devar, dupa' cum am men{ionat anterior, pa� a la 90% dintr� pacienfi incep sa aiba episoade de binge eating �i pan a la j umatate dintre ei dezvolta bulimie nervoasa clara. Cu alte cuvinte, i�i pierd controlul asupra alimentafiei. Aceasta inseamna, desigur, d temerile cele mai mari ale pacienfilor ajung sa se adevereasd. Dupa ce Ie prezentafi aceste informafii, trebuie sa Ie amintifi pacienfilor despre planurile �i aspirafiile pe care vi Ie-au imparta�it �i sa-i intrebafi cum considera ca acestea vor fi afectate dad ei vor avea in continuare tulburarea de comportament alimentar. in lumina acestor noi informa{ii, pacien{ii vor fi rugafi sa tread in revista avantajele �i dezavantajele folosirii ocaziei prezente de a realiza 0 schimbare, avand in minte aceasta perspectiva de 5 ani. Pe baza acestor elemente, se va construi un al doilea tabel, al drui model il gasifi in tabelul 1 1 .4. De obicei, acest tabel se deosebe�te de primul. �i in acest caz, pacien{ii sunt ruga{i sa ia acasa 0 copie a tabelului lor �i sa-l modifice dupa cum cred de cuviin{a, pana la �edin{a viitoare. Pasul 3: Avantaje ,i dezavantaje generale ale schimbirii

Pasul 3 cuprinde 0 analiza detaliata, puncr cu punct, a tabelului pacientului (ilustrat in rabelul 1 1 .4). Pe parcursul acestei discu{ii, terapeutul trebuie sa se asigure d pacien{ii se concentreaza asupra impactului pe care refuzul lor de a profita de ocazia prezenta de schimbare l-ar avea asupra realizarii propriilor aspira{ii. in acest timp, va recomandam sa repeta{i �i, dad este cazul, sa intari{i argumentele lor in favoarea schimbarii. Acestea nu trebuie neglijate niciun moment, intrudt beneficiile reprezentate de renun{area la 0 greutate scazuta �i de invingerea tulburarii de comportament alimentar sunt evidente. De asemenea, motivele formulate de pacien{i impotriva ideii de schimbare trebuie investigate cu grija. va oferim mai jos 0 lista cu motivele invocate cel mai frecvent, impreuna cu raspunsurile pe care vi Ie sugeram. Desigur, se pot formula raspunsuri mai complexe, dar cele prezentate sunt, in general, pertinente �i suficiente. Nu uita{i d, a�a cum se recomanda intotdeauna in terapia cognitiv-comportamentala, trebuie sa acorda{i 0 aten{ie speciala cuvintelor alese de pacien{i. De asemenea, d terapeurul trebuie sa adopte un tip de dialog mai direct dedt acela pe care l-ar fi preferar Socrate (a se vedea rabeluI 3.3, pagina 47).

Subponderea 1i subalimentafia

219

TABELUL 1 1 .4. Avantaje �i dezavantaje ale schimbirii din perspectiva celor 5 ani Motive pentru a ma schimba

Motive pentru a rimane �a cum soot

Mii ajutii sii simt cii defin controlul ,i cii sunt 0 Vreau sii am succes in profesia mea. lmi doresc 0 re/a!ie pe termen lung. pmoanti specialii. lmi doresc 0 familie. Nu voi deveni "grasd� Este 0 situafie fomiliard Ii md simt in siguran!ii. Vreau sii flu un model demn de urmat pentru copiii mei. Dacd md voi schimba: Vreau sii merg in vacan!e Ii sii flu 0 persoanii spontand. - nu md voi putea opri din man cat, Vreau sd flu siindtoasd. - greutatea mea va crelte dintT-o datii, Nu mai vreau sii sufdr eftctele adverse ale greutiifii 0 sd l ac burtii, sciizute Ii niciun fel de alee eftcte ale tulburdrii 0 sd am coapse groase. de comportament alimentar (senzafia de /rig, Dacd md schimb lumea va crede cii: preocuparea permanentii pentru alimmtaFie, - sunt lipsitd de voinfil li /acomii, obwia pemru si/uetli). - am cedat, Vreau sd defin " cu adevdrat " controlul asupra - md ingr41. a/imentafiei mele. Nu vreau sd-mi irosesc via!a. Vreau sd realizez multe lucruri. Nu vreau sii flu un bolnav cronic.

Motive pentru a ramane �a cum sunt: "

•

" Mii ajutii sii simt cii defin controlul.

•

"Mii face sii mii simt 0 persoanii specialii.

•

"Nu ,tiu cine 1l!.Ii dacii nu Il! avea 0 tulburare de comportament alimentar.

Oare pacientii ace�tia detin "cu adevarat" controlul ori este yorba despre 0 impresie falsa? Dad ar detine controlul, ei ar putea alege sa nu-�i restriqioneze alimentatia timp de cateva zile. Ei nu pot face acest lucru, deoarece nu pot sa-�i controleze nevoia de a-�i restriqiona alimentatia. Dad profita la maximum de acest tratament, ei vor dobandi un control real asupra propriului regim alimentar. "

Trebuie sa aRati ce inteleg pacientii prin " special " . Deseori este yorba despre atentia de care se bucura din partea celorlalti. Dad este asa, va trebui sa gasiti impreuna alte modalitati, mai benefice, pentr� a atrage atentia; �nele care ar putea sa apari dad pacientul nu ar mai fi constrans de limitarile imp use de tulburarea de comportament alimentar. Este oare ceva " special " sa suferi de 0 tulburare de comportament alimentar? Aici trebuie sa Ie amintiti pacientilor care sunt disfunqiile cu care se confrunta, eventual folosind Chestionarul CIA pe care I-au completat. "

Trebuie sa Ie reamintiti pacientilor d personalitatea lor (adica

" cine ar.li ei '), cu alte cuvinte unicitatea lor ca individ, este mascata

de efectele greutatii scazute. I n momentul de fata, ei sunt doar asemenea oricarei persoane care sufera de greutate scazuta severa: preocupati de gandurile despre alimente �i despre alimentatie, inRexibili �i nehotarati, retr�i etc. (a se vedea tabelul 1 1 .2) .

PROTOCOLUL DE BAZA

220

•

A

Trasaturile lor speciale s-au pierdut. Adevarata lor personalitate se va evidentia doar dad vor red�tiga in greutate.

" lmi ofera 0 scuzii pentru anumite lucruri.

"

Va trebui sa investiga{i la ce se refera dnd vorbesc despre 0 " scuza" . Po ate fi yorba despre a avea 0 scuza pentru faptul d nu se ridid la inaItimea propriilor a�teptari sau a a�teptarilor altora. Dad este �a, terapeutul trebuie sa intrebe dad pacientul ar mai avea nevoie de 0 asemenea scuza, in cazul in care s-ar elibera de constrangerile impuse de tulburarea de comportament alimentar. i n acest punct, terapeutul va trebui sa incerce din nou sa trezeasd interesul pacientului pentru beneficiile pe care le-ar aduce schimbarea sa. Noi suntem in permanen{a uimi{i de abilita{ile �i competen{a dovedite de ace�ti pacien{i dupa ce se insanato�esc.

Vinietd o pacienta se temea d dad va rec�tiga in greutate �i nu va mai suferi de tulburarea de comportament alimentar va fi " normala" �i nu va mai avea nicio scuza dad nu va reu�i la examenele care se apropiau. �i-a dat seama de faptul d preocuparea sa pentru mincare �i pentru alimenta{ie o impiedica sa se concentreze. Parea d se aHa intr-o situa{ie tara ie�ire. Pe de-o parte, dorea sa ramana subponderala pentru a avea 0 " scuza" pentru posibila nereu�ita la examene. Pe de alta parte, insu�i faptul d era subponderala tacea ca probabilitatea de a nu reu�i sa fie mai ridicata. S-a convenit asupra faptului d, dad nu va incerca sa se schimbe, se va gandi intotdeauna d are nevoie de "scuze" . Schimbarea Ii va permite sa aHe dad este intr-adevar a�a.

"

•

" Este 0 situatie fomiliara si ma simt in siguranta.

•

"Daca ma schimb, lumea va crede ca sunt lipsita de voin/a Ii ca am ceda/'.

•

- i n ace�t caz meritii sa confirmati fap tul d schimbarile sunt intotdeauna dificile �i d este �i mai dificil dad, din cauza faptului d este subponderala, 0 persoana are nevoie de rutin a �i de predictibilitate. Trebuie sa aHa{i ce in{elege pacientul prin "in siguran{a" . De obicei, se refera pur �i simplu la evitarea riscului unei schimbari (adid a ramine in coordonatele familiare). Pacien{ii proiecteaza aici propriile convingeri asupra altora. Realitatea este, desigur, cu totul altfel. Oamenii nu-l vor consider " slab" , ci dimpotriva, se vor gandi d este deosebit de puternic dad se incumeta sa lupte cu aceasta tulburare de comportament alimentar. De asemenea, merita subliniat d pentru pacientul nostru este mai u�or sa nu manance, mincatul £lind de fapt di£lcil.

" " Daca voi incepe sa mananc mai mult, lumea va crede ca sunt tacoma.

Subpanderea Ii subalimentafia

•

221

Din nou, pacienfi proiecteaza propriile convingeri asupra altor persoane. Trebuie investigat sensul pe care pacientul 11 atribuie lacomiei. " Lacomia" se refera la 0 pofta excesiva de mancare. Este complet diferita de incetarea subalimentarii, mai ales in cazul unei persoane care este sever subponderala. Faptul ca pacientul va manca va fi considerat de ceilalfi 0 dovada a voinfei �i a hotararii sale, nicidecum 0 dovada de lacomie.

" " Daca ma schimb, nu vai mai reu,; sa ma apresc din mancat.

Aceasta afirmafie este un prilej de a aduce in discufie faptul ca, in prezent, pacienfii sunt eel mai supu�i riscului unei alimentafii compulsive �i ca prin terapie riscul acesta se va diminua progresiv. (a se vedea pagina 1 90 pentru

•

•

•

0

discutie despre mecanismdc

responsabile pentru binge eating.) Dupa cum am mentionat anterior, tratamentul Ii va asigura pacientului controlul asupra alimentatiei.

" " Daca ma schimb, greutatea mea va cre!te dintr-a data.

Pentru a inlatura aceasta preocupare, putem invoca aspectul explicat anterior, intrucat greutatea nu poate " exploda" , daca pacientii detin controlul asupra propriei alimentatii. De asemenea, acumularea in greutate este deosebit de dificila. Puteti explica lucrul acesta acum, de�i el va fi prezentat mai detaliat dupa ce pacientul se va decide sa inceapa acest proces.

" " Rdmanand fa fel ma asigur ca nu ma vai ingra,a.

Este adevarat, dar in realitate pacientul este emaciat. Varianta de a riimine emaciat reprezinta modalitatea potrivita de a evita " "ingra�area ? Obiectivul tratamentului este acela de a-i ajuta pe pacienfi sa dezvolte un control autentic asupra alimentafiei, prin urmare �i asupra siluetei �i a greutafii, eel pUfin in masura in care este posibil sa fie control ate. De aceea, este foarte pUfin probabil ca pacientul sa devina gras in adevaratul sens al cuvantului, iar datele referitoare la rezultatul tratamentului anorexiei nervoase Yin in sprijinul acestei afirmafii. Pe de alta parte, restriqionarea alimentatiei �i pastrarea in continuare a unei greutati scazute vor conduce la cre�terea riscului aparitiei episoadelor de binge eating �i in ultima instanta la cre�terea necontrolata in greutate. Trebuie investigat intotdeauna ce inseamna pentru pacienti " "gras . Pacienfii ace�tia nu prezinta riscul de a deveni obezi ori de a arata gra�i. Aspectul acesta poate fi evidenfiat apelind la graficul cu greutatea pacientului.

" " Daca ma schimb, vai avea caapse mai graase.

- in prezent, pacientul are mu�chii coapselor complet atrofiafi. Dupa ce recupereaza din greutate, corpul sau va trece prin mai multe schimbari; de la " emaciat" la " osos" , apoi la " costeliv" , "prea slab" �i pana la urma pacientul va fi " zvelt" sau "subfire" . Ideea ca

PROTOCOLUL DE BAZA

222

•

•

ar deveni " mai gras" in sensul comun al termenului pur �i simplu nu are niciun temei. De asemenea, este nevoie sa subliniati faptul ca pacientii pot sa-�i "vada" pirti ale corpului mai mari decat sunt in realitate. Dupa cum explicam in Capitolul 8 (vezi pagina 1 48), aceasta se datoreaza probabil modului in care se privesc, iar aspectul acesta este abordat mai tMziu, pe parcursul tratamentului.

" " Daca ma schimb, oamenii vor crede ca ma ingrtZ!.

Aceasta este 0 alta proieqie a convingerilor pacientului. Cei din jur se vor lini�ti vazand ca pacientul incearca sa reca�tige in greutate �i ca nu mai este emaciat.

" " Daca ma schimb, fumea ma va considera mai pufin atragatoare.

Din nou, este yorba despre 0 proieqie a pacientului �i despre o presupunere netestata. Este aproape imposibil ca emacierea pacientului sa fi fost considerata atragatoare de catre cineva: dimpotriva, majoritatea oamenilor considera atractiva silueta unui trup sanatos. In acest context, merita sa-i intrebati pe pacienti daca s-ar simti confortabil sa fie vazuti goi (sau in costum de baie) . Majoritatea pacientilor subponderali i�i dau seama ca trupul lor nu arata bine. 0 data in plus, ar fi bine sa amintiti faptul ca obiectivul tratamentului este acela de a-I ajuta pe pacient sa reca�tige suficient de mult in greutate pentru a deveni " suplu" . Dupa felul in care stau lucrurile in momentul de fata, pacientul este departe de a fi suplu. Ar fi util sa analizati �i sensul atribuit de catre pacient " atractivitatii " , rugandu-l sa se gandeasca la diversitatea trasaturilor care contribuie la identificarea acestei calitati. Este yorba despre alte aspecte ale intati�arii (de exemplu, tenul, parul) , de calitati care nu implica aspectul fizic (de exemplu, a fi 0 persoana plkuta, vesela, interesanta, sociabila, comunicativa, relaxata, atenta �.a.m.d.). Scopul nostru este acela de a-i determina pe pacienti sa inteleaga ca atunci cand vorbim despre atractivitate, silueta este doar un aspect.

Investigarea �i examinarea motivelor invocate de pacient impotriva schimbarli nu trebuie grabita, ea desta�urandu-se in general pe durata mai multor �edinte. Intre �edinte, pacientii vor fi incurajati sa mediteze mai mult asupra celor discutate �i sa formuleze propriile intrebari �i preocupari. Vnii sunt defensivi in legatura cu anumite aspecte ale tulburarii de comportament alimentar pe care Ie pretuiesc, in parte datorita faptului ca s-au obi�nuit cu refuzul celor din jur de a Ie accepta. Este important ca terapeutii sa inteleaga preocuparile acestor pacienti cat mai bine, pentru ca ace�tia sa se simta intele�i, pretuiti �i acceptati.

Subpo nderea ii subalimentatia

223

La urma, dupa ee s-au diseutat pe larg toate preoeuparile pacientilor, trebuie sa realizati un tabel eu " Concluzii " (a se vedea tabelul 1 1 . 5) . Pasul 4: Formularea finali a implicapilor schimbirii

In eontinuare, trebuie sa realizati 0 formulare eompleta a tutur?r implieatiilor mentionate in aeeasta analiza extinsa �i strict personalizata. In praetica, aeest lucru se petreee in mod natural �i treptat, iar pacientii ineep sa formuleze Fraze de tipul "Daea vo; ajunge La greutatea aeeasta. . . ': deoareee au ajuns aeum sa inteleaga cat de problematica este situafia lor �i sa aeeepte ca tf:l.tamentul Ie ofera oeazia de a se sehimba. La ineeput, pacientii eonstruiese formulari mai ezitante, dar dupa 0 vreme ele devin mai clare; de exemplu, tree de la "Daca. . . " la ,,Atunei eand voi ajunge La aeeasta greutate. . . ': La un moment dat (dar nu eu prima oeazie), terapeutul trebuie sa sublinieze �i sa eonfirme eele spuse de pacient, eu 0 observatie de felul aeesta: ,,Aseultandu-va, am impresia ca v-ati hotarat sa profitafi

de aeeasta oeazie de a va invinge problema de eomportammt alimmtar !i de a " Iua totul de La inceput ': Este minunat. " Frazele prin care terapeutul valideaza un

eomportament a1 pacientului sunt importante, deoareee persoanele subponderale sunt nehotarate �i de aeeea au nevoie de ajutor pentru a men fine 0 decizie. Altfel au tendinta de a amana la nesfaqit. TABELUL 1 1 .5. Avantaje ,i dezavantaje ale schimbarii: tabelul cu " " ConduziUe pacientului Condum

Vreau sa rna insanato�esc �i sa re�tig in greutate pentru ci . . . Voi putea sa-mi triiesc viata d i n plin. s a nu rn a preocupe doar a1imentatia � i greutatea. Voi fi mai sanatos. Oasele �i inima mea vor fi mai puternice; voi scipa de senzariile de frig �i de le�in �i voi putea sa dorm bine; nu voi mai fi bolnav! Voi putea avea relarii bune cu a1te persoane �i poate un partener �i copii pentru care sa fiu un model demn de urmat. Voi putea sa rna bucur de munca mea �i sa am succes in ceea ce fac. in prezent. tulburarea mea de comportament a1imentar rna impiedica sa fac lucrurile �a cum trebuie. Cand rna voi simti mai bine. nu voi avea nevoie de 0 scuza pentru aceasta. C�tigul in greutate va insemna ci voi deveni suplu �i sanatos. Nu inseamna ci voi deveni gras. Faptul ci rna voi simli mai bine nu inseamna ci voi ceda. Daci nu incerc sa rna fac bine inseamna ci cedez. incercand sa rna simt mai bine aleg sa-mi ofer 0 viata. Vreau sa arat cit sunt de puternica prin faptul ci mananc. pentru ci in momentul de fara. infometarea este un lucru u�or pentru mine. Daci mananc suficient pentru a avea 0 greutate sanatoasa nu inseamna ci sunt lacoma. ci ci sunt normala. Daci am 0 greutate in parametri normali �i mananc suficient. voi detine cu adevarat controlul asupra alimentaliei mele. Voi putea sa aleg ceea ce mananc. in momentul de fala. problema de control alimentar este cea care deline controlul asupra mea. Daci voi fi sanatos. voi fi protejat de alimentaria necontrolata �i de ingr�area necontrolata. Daci voi fi sanatoasa. voi putea sa-mi dezvolt propriile calitari �i talente �i sa-mi descopiir adeviirata personalitate. Daci voi fi sanatoasa. rna voi bucura de mai multe oportunitati in viata. Problema de comportament alimentar rna line pe loc. Schimbarea nu poate fi decit benefici. •

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

224

PROTOCOLUL DE BAZA

Este important de notat faptul ca motivatia pacientilor pentru schimbare oscileaza, de aceea ea reprezinta un aspect pe care tratamentul trebuie sa-l aiba mereu in vedere. Terapeutul trebuie sa aiba mereu in atentie motivarea pacientului �i deseori aceasta trebuie abordata in afara discutiilor initiale referitoare la avantajele �i dezavantajele schimbarii. Pasul 5: " Realizarea saltului "

Odata ajun�i in acest punct �i avand in vedere indecizia pacientilor, este nevoie ca terapeutul sa faca pasul urmator in numele pacientului; de exemplu, el poate spune urmatoarele:

Sugerez ca arfi timpul safocem saltulIi sa incepem. Cu edt incepem mai " devreme, cu atdt mai repede veti observa benejiciile schimbarii, iar amdnarea nu foce decat sa prelungeasca agonia. Este ca Ii cum ai sta pe marginea unui bazin Ii ai amana saritu!a pentru ca apa ti se pare rece Ii respingatoare. Mai bine sari pur # simplu. [ncepem? "

Majoritatea pacientilor accepta oarecum u�urati. Uneori, unii dintre ei doresc sa discute anumite chestiuni deosebit de importante ori sa mai reflecteze o vreme. Evident, trebuie sa Ie respectati dorinta, dar la un moment dat va trebui sa spuneti: ,,Am analizat absolut toate aspectele. Nu mai este nimic de adtiugat. Este timpul sa va hotarafi sa incepeti. Ce parere aveti? " Abordarea aceasta are succes aproape in to tdea una. Daca este nevoie, schimbarea poate fi prezentata ca un experiment �i se va spune ca daca pacientii vor fi nemultumiti de efectele sale, pot reveni la vechiul stil de viata dupa incheierea terapiei. Nu este greu: intr-adevar, este extrem de u�or. Noi nu am intalnit inca niciun pacient care sa aleaga sa faca acest lucru. Mai degraba ne spun ca ar fi fost bine daca s-ar fi schimbat mai devreme, deoarece viata lor de acum este cu mult mai buna decat cea dinainte. Urmatoarele remarci formulate de trei dintre pacientii no�tri evidentiaza acest lucru: Este ca Ii cum viata mea s-arfi schimbat din alb-negru in color. " " Puterea mea de concentrare si memoria sunt mult mai bune. Este ca si " cum creierul mi-arfi devenit de do :u. ori mai mare. " Multe dintre lucrurile care am crezut ca-mi reprezinta personalitatea " nu sunt tl!a. Nu sunt 0 persoana nesigura de sine. In realitate sunt absolut normald! " •

REALIZAREA TRECERII iN REVISTA A ETAPEI A DOVA

�a cum am not at mai devreme, etapele de tratament in versiunea cu 20 de �edinte a TCC-O nu se suprapun complet peste aceasta versiune a terapiei. Cu toate acestea, este util sa realizati 0 trecere in revista de tipul celei din etapa a doua, dupa 4 saptamani de la debutul terapiei, conform instruqiunilor din Capitolul 7. Elementul distinctiv este acela ca trebuie organizate in continuare

Subponderea Ii subalimentafia

225

�edinte similare la intervale de aproximativ 4 saptamani, deoarece este important sa acordati 0 atentie sporita compliantei �i progresului in cazul acestor pacienti, intrucat evolutia lor este deseori haotica �i poate stagna cateodata saptamani intregi. Terapeutii trebuie sa fie atenti la aceste perioade de stagnare �i, atunci cand apar, sa identifice factorul declan�ator �i sa intervina asupra sa. INTERVENTIA iN CAZUL SUBALIMENTATIEI SI RESTABILlREA , , ' ... GREUTATII , Educarea pacientului in legatura eu ree�tigarea greutifii Majoritatea p acien ti l o r au numeroase motive de ingrijorare privin d rec�tigarea in greutate, multe dintre ele fiind nefondate. Este esential ca ei sa inteleaga ce presupune aceasta, pentru a �ti la ce sa se a�tepte. Principalele puncte care se cer evidentiate sunt:

Procesul de reca,tigare a greutt'lJii •

Rec�tigarea greutatii are doua faze: 1. Recdjtigarea greutiifii - Acesta implica stabilirea unui surplus zilnic de energie suficient pentru a reca�tiga in greutate intr-un ritm rezonabil, obiectivul urmarit fiind un IMC " in jur" de 20. Este preferabil sa evitati indicarea unei greutati anume. 2. Menfinerea greutiifii Aceasta inseamna ca pacientul va invata sa mentina un IMC stabil " in jur" de 20 (in mod obi�nuit intre 1 9,0 �i 1 9,9) . Aceasta este 0 etapa extrem de importanta a tratamentului �i ar fi ideal sa-i dedicati eel putin 6-8 saptamani. De aceea, cu cat pacientii se decid mai devreme sa inceapa sa rec�tige in greutate, cu atat mai repede vor atinge un IMC de aproximativ 20 �i vor putea sa exerseze mentinerea noii lor greutati. Pacientii apreciaza faptul ca exista 0 faza de mentinere a greutatii. Aceasta ii ajuta sa ramana motivati sa mentina ritmul dorit pentru cre�terea in greutate, deoarece dispun de timp suficient. -

Este deosebit de dificil sa ca�tigi in greutate daca suferi de 0 tulburare de comportament alimentar �i e�ti subponderal. Aceasta Ii surprinde pe majoritatea pacientilor care se tern ca greutatea lor va cre�te vertiginos, ajungand de necontrolat. Nu se intampla �a ceva. Pentru a ca�tiga in greutate 0 medie de 0,5 kg pe saptamana - un ritm optim pentru pacientii tratati ambulatoriu - ace�tia trebllie sa consume zilnic in medie 500 kcl (adica un plus de 3,500 kcal pe saptamana) , in plus fata de ceea ce consuma in mod curent, presupunand ca greutatea lor este stabila. Marimea acestui surplus de energie este surprinzatoare pentru majoritatea pacientilor. Pe parcursul primelor doua saptamani, cre�terea in greutate poate sa evolueze intr-un ritm �i mai sustinut. Aceasta se datoreaza rehidratarii (adica •

•

•

PROTOCOLUL DE BAZA.

226

retenfiei apei) , deoarece persoanele subnutrite sunt deseori deshidratate. Saltul inifial in greutate Ii poate speria pe pacienti, determinandu-i sa miqoreze aportul energetic, ceea ce, in mod evident, nu este de niciun ajutor. De aceea ei trebuie preveniti in legatura cu aceasta posibilitate. Dad pacientii i�i sporesc nivelul de activitate, vor avea nevoie sa consume in mod proportional mai multa energie. •

Psihologia procesului de recuperare a greuttl-tii

Pacientii trebuie sa-�i redireqioneze elanul �i hotararea pe care Ie investisera in restriqionarea alimentafiei inspre c�tigul in greutate. Recuperarea greutafii impune un efort sustinut timp de multe luni de zile. Recuperarea greutajii este dificila �i impune asumarea unor riscuri, dar beneficiile sunt uria�e. Indepartarea efectelor greutatii sdzute �i a tiparului mental al tulburarii de comportament alimentar (a se vedea Capitolul 8) este absolut eliberatoare. i nseamna cu adevarat " sa-fi recapeti viata" . Trebuie sa tread mult timp pana cand pacientul ajunge sa se bucure de toate beneficiile ca�tigului in greutate. Conform experientei noastre, beneficiile se vad in totalitate abia dupa ce IMC este de 1 9,0 sau mai mare. Pana atunci, beneficiile sunt destul de putine, iar efortul necesar este imens. Acesta este un aspect important care trebuie evidentiat. Recuperarea partiala a greutatii are 0 valoare limitata, deoarece inseamna " Doar •

•

•

suftrinfa, fora niciun rezultat':

Calcularea IMC-ului fi obiectivele privind greutatea

Intre �edintele de terapie, terapeutul trebuie sa calculeze greutatea pacientului in kilograme, corespunzatoare unui IMC de 20,0, precum �i greutatea pe care trebuie sa 0 rec�tige pentru a atinge acest IMC. Apoi, terapeutul trebuie sa traseze pe graficul greutatii 0 linie diagonala de la ultima valoare a greutafii inregistrate (indreptand-o inspre �edinfa urmatoare), pana la IMC de 1 9,0, inclinafia reprezentand 0 acumulare in greutate de 0,5 kg pe saptamana. i n figura 1 1 . 3 este prezentat un grafic al greutatii reprezentativ (al unei paciente care incepuse deja sa ca�tige in greutate) . In �edinta urmatoare se vor analiza aceste valori �i terapeutul va oferi explicafii in legatura cu diagonala reprezentand dinamica a�teptata pentru cre�terea in greutate.

227

Subponderea Ii subalimentatia

Cum se poate rec�tiga in greutate

i n continuare, terapeutul va trebui sa prezinte mai multe modalitaIi prin care se poate realiza acest lucru. lata trei dintre ele: 1 . Aportul caloric mai mare sub forma alimentelor fi a biiuturilor. Aceasta se realizeazii astfel: •

•

•

Consumand cantitaIi mai mari (adica poqii mai mari) din alimentul respectiv. Daca pacientul mananca alimente cu un continut caloric SCUllt (de exemplu, salate) , ceea ce se intampla in mod frecvent, metoda aceasta este destul de ineficace, intrucat nu are ca rezultat 0 sporire semnificativa a aportului energetic. Mancand mai des. Aceasta se intampla p rob abil dej a ca rezultat al intervenIiei vizand consumul alimentar regulat. La fel ca ingerarea unor cantitati mai mari din alimentele obi�nuite, aceasta modalitate este ineficienta de una singura. Schimbarea optiunilor alimentare �i selectarea alimentelor �i a bauturilor cu un continut caloric bogat. Aceasta presupune de obicei transformarea radicala a optiunilor alimentare, inclusiv renuntarea la alimentele �i bauturile diet�tice. Metoda aceasta este eficient� , dad pacientul mananca suficient. De asemenea, prezinta avantajul ca nu-i impune pacientului sa consume un volum mare de alimente �i bauturi, reducand in felul acesta frecventa senzatiei de satietate. ,

80

IMC 25 ,0 (7 1 kg)

75 70 bO

� ...... u ... �·t��;; (8dici este inlpru�ent);,); 4h@ru">,","",I,>, ,'''li'',\Jli