EKG Tulburarile de Conducere [PDF]

Zitiervorschau

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „CAROL DAVILA”

din Bucuresti

Tulburari de conducere Asist. Univ. Dr. Nicolae Mircea PANDURU [email protected]

1

TULBURARI DE CONDUCERE A. B.

Aspecte generale Tipuri de blocuri 1. Blocuri sinoatriale • BSA gradul I • BSA gradul II • BSA gradul III 2. Blocuri atrioventriculare • BAV gradul I • BAV gradul II • BAV gradul III 3. Blocuri intraventriculare • Blocuri majore » Ramura stanga » Ramura dreapta • Blocuri minore » Hemiblocul stang de ram posterior » Hemiblocul stang de ram anterior

2

A. Aspecte generale

Activitatea electrica a cordului.mp4

3

A. Aspecte generale Structurile cardiace de conducere a impulsului electric:

•

Nodul sinoatrial (NSA)pacemaker-ul dominant cardiac, ritmul generat - 60-100 bpm.

•

Căile internodale conduc impulsurile electrice între NSA şi NAV.

•

Nodul atrioventricular (NAV)ritmul generat - 40-60 bpm.

•

Fasciculul His transmite impulsurile electrice către ramurile sale dreaptă şi stângă.

•

Sistemul Purkinje - localizat la nivelul terminal al ramurilor fasciculului His; ritmul generat - 2040 bpm. 4

TULBURARI DE CONDUCERE A. B.

Aspecte generale Tipuri de blocuri 1. Blocuri sinoatriale • BSA gradul I • BSA gradul II • BSA gradul III 2. Blocuri atrioventriculare • BAV gradul I • BAV gradul II • BAV gradul III 3. Blocuri intraventriculare • Blocuri majore » Ramura stanga » Ramura dreapta • Blocuri minore » Hemiblocul stang de ram posterior » Hemiblocul stang de ram anterior

5

B.1. BLOCURI SINOATRIALE • Blocul sinoatrial de gradul I (BSA grad I): – Nu poate fi vizualizat pe EKG; • Blocul sinoatrial de gradul II (BSA grad II): • Poate fi vizualizat pe EKG • Este de doua tipuri: – Tip 1 – Wenckebach – Tip 2 • Blocul sinoatrial de gradul III: – Pentru perioade variabile de tip nu exista nici unde P nici complexe QRS pe EKG; – Ritmul este preluat de centrii subdiacenti cu frecventa mai mica; 6

B.1. BLOCURI SINOATRIALE Tip 1- Wenckebach • Intervalul PP se scurteaza progresiv, pana la disparitia unei unde P • Poate fi vizualizat pe EKG Lipsa

Lipsa

7

B.1. BLOCURI SINOATRIALE Tip 2 • Poate fi vizualizat pe EKG; • Intervalele PP sunt egale, exact multiplu al unui ciclu sinusal, o bataie lipseste, dupa care intervalele PP sunt iarasi regulate.

8

TULBURARI DE CONDUCERE A. B.

Aspecte generale Tipuri de blocuri 1. Blocuri sinoatriale • BSA gradul I • BSA gradul II • BSA gradul III 2. Blocuri atrioventriculare • BAV gradul I • BAV gradul II • BAV gradul III 3. Blocuri intraventriculare • Blocuri majore » Ramura stanga » Ramura dreapta • Blocuri minore » Hemiblocul stang de ram posterior » Hemiblocul stang de ram anterior

9

B.2. BLOCURILE ATRIOVENTRICULARE Structurile cardiace de conducere a impulsului electric:

•

Nodul sinoatrial (NSA)pacemaker-ul dominant cardiac, ritmul generat - 60-100 bpm.

•

Căile internodale conduc impulsurile electrice între NSA şi NAV.

•

Nodul atrioventricular (NAV)ritmul generat - 40-60 bpm.

•

Fasciculul His transmite impulsurile electrice către ramurile sale dreaptă şi stângă.

•

Sistemul Purkinje - localizat la nivelul terminal al ramurilor fasciculului His; ritmul generat - 2040 bpm.

10

B.2. BLOCURILE ATRIOVENTRICULARE

• Blocurile atrioventriculare - întârzierea sau întreruperea intermitentă sau permanentă a conducerii de la atrii la ventriculi • Cel mai frecvent perturbarea conducerii atrioventriculare se localizează la nivelul nodului atrioventricular.

1

B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE BAV gradul I • Alungirea timpului de conducere prin sistemul jonctional AV, dar toate activările atriale sunt transmise la nivelul miocardului ventricular. • EKG alungirea intervalului PR (PQ) peste limita superioară a normalului (0,20 sec la adult), fiecare undă P fiind urmată de complexul QRS corespunzător, de aspect normal. • Apare si la normal (tonus vagal crescut – atleți) sau la pacienți cu istoric de miocardita.

• Nu necesită tratament, de obicei fiind asimptomatic 12

B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE BAV gradul I

PR = 0,32 s

PR > 0,20 s → BAV grad I 13

B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE BAV gradul I

PR = 0,28 s

PR > 0,20 s → BAV grad I

14

B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE BAV gradul I

PR = 0,36 s

PR > 0,20 s → BAV grad I

1

B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE BAV gradul I

PR > 0,20 s

16

B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE BAV gradul II • dintr-un număr oarecare de activări atriale, o parte nu se transmit miocardului ventricular, ceea ce creează neregularitatea ritmului de bază

• rata de conducere - exprimă raportul dintre numărul total de activări atriale (P) şi cele care se transmit la ventriculi (QRS). • rata de blocare - exprimă numarul de activări atriale ce nu sunt conduse. 17

B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE BAV gradul II Tip Mobitz I ( perioadele Luciani-Wenckebach) • forma cea mai comună a BAV grad II

• alungirea progresivă a conducerii AV, pana la blocarea unui stimul atrial, după care ciclul se reia, fenomenul repetânduse periodic; • Intervalul PR (PQ) se alungeşte progresiv până când unda P nu mai este urmată de un complex QRS (P blocat); • După o pauză, intervalul PR îşi reia valoarea sa iniţială şi secvenţa se repetă; • Undele P succesiune regulată; • Intervalele R-R sunt mari, dar mai mici decât dublul intervalului R-R de bază; 18

B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE BAV gradul II Tip Mobitz I ( perioadele Luciani-Wenckebach) Criterii de diagnostic: • Variabilitatea intervalului P-R (clasic, alungirea lui) înaintea undei P blocate • Relaţia de proporţionalitate inversă între intervalul RP şi PR (cu cât intervalul RP este mai scurt, cu atât intervalul PR este mai lung) • Intervalul P-R cel mai scurt este cel care urmează imediat pauzei Se poate intalni: • Medicație (β-blocante, coronariană dreaptă

Ca-blocante),

ischemie

arteră 19

B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE BAV gradul II Tip Mobitz I ( perioadele Luciani-Wenckebach)

ABSENTA COMPLEX QRS

PR=0,16s

PR=0,32s

PR=0,40s

Unda P fara QRS

20

B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE BAV gradul II Tip Mobitz I ( perioadele Luciani-Wenckebach)

Alungirea progresiva a intervalului PR

Unda P fara QRS

21

B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE BAV gradul II Tip Mobitz I ( perioadele Luciani-Wenckebach)

Alungirea progresiva a intervalului PR Unda P fara QRS

Unda P fara QRS

22

B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE BAV gradul II Tip Mobitz II • Blocarea izolată sau sistematizată a unui stimul atrial, neprecedată de încetinirea progresivă a conducerii stimulilor anteriori – rezultă bradicardie, cu scăderea DC (sincopă, hTA). • apariţia unei unde P blocate, fără modificarea prealabilă a intervalelor PR (intervalul PR constant, pentru P condus) • Aspect QRS lărgit dacă blocul este situat la nivel fascicul His (cel mai frecvent).

• intervalul RR, care cuprinde unda P blocată, este dublul intervalelor R-R de bază • Raportul între activările atriale și cele ventriculare poate fi de 3:2, 4:3 (cel mai frecvent), 5:4, etc. • Etiologie: Ischemie, IMA

23

B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE BAV gradul II Tip Mobitz II

Unda P fara QRS

Interval PR constant

24

B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE BAV gradul II Tip Mobitz II

Unda P fara QRS

Interval PR constant

25

B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE BAV gradul II Tip Mobitz II

Unda P fara QRS

P

P

P

P

26

B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE BAV gradul II “înalt” sau “avansat” • blocarea a două sau mai multe impulsuri atriale consecutive. • undele P blocate sunt mai numeroase decât cele conduse. • bătaia condusă la ventricul - “captură ventriculară”.

• raport mare al blocării conducerii AV (3/1; 4/1; 5/1; 6/1). • intervalul P-R pentru bataia condusa este acelaşi (confirmă conducerea prin NAV), normal sau prelungit.

• intervalele R-R sunt multipli ai intervalului P-P. • Apare frecvent în activările atriale cu frecvența înaltă – flutter atrial (aspect funcțional); toxicitate digitale; modificări degenerative NAV, IMA, endocardită, etc. 27

B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE BAV gradul II “înalt” sau “avansat”

28

B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE BAV gradul II “înalt” sau “avansat”

29

B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE BAV gradul III (complet) •

Imposibilitatea transmiterii miocardul ventricular;

•

Miocardul atrial şi miocardul ventricular - activate independent de către nodul sinoatrial şi respectiv de către un centru idioventricular;

•

Blocul A-V este complet - nici unul din impulsurile atriale nu traversează nodul AV, iar ventriculii nestimulaţi pun în acţiune un pacemaker ectopic;

•

Frecvent simptomatic (episoade Morgagni-Adams-Stokes – sincopă secundară bradicardiei);

•

Etiologie: congenital, IMA, etc.

impulsurilor

sinoatriale

la

30

B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE BAV gradul III (complet) Criterii de diagnostic: • Undele P se succed regulat, aspect sinusal; • Complexele QRS se succed regulat (cel mai frecvent), dar cu o frecventa mai mica decat cea a undelor P; • Între succesiunea undelor P si a complexelor QRS nu este nici o relatie constanta, repetabila; • Undele P – inainte de QRS, suprapuse peste QRS, sau dupa QRS; • Aspectul QRS variabil – normal, dacă pacemakerul este situat deasupra bifurcației fasciculului His (centru idionodal) sau modificat, dacă este situat subhisian (ritm idioventricular). 31

B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE BAV gradul III (complet)

32

B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE BAV gradul III (complet)

ccccc 33

B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE BAV gradul III (complet)

34

B.2. BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE BAV gradul III (complet)

35

TULBURARI DE CONDUCERE A. B.

Aspecte generale Tipuri de blocuri 1. Blocuri sinoatriale • BSA gradul I • BSA gradul II • BSA gradul III 2. Blocuri atrioventriculare • BAV gradul I • BAV gradul II • BAV gradul III 3. Blocuri intraventriculare • Blocuri majore » Ramura stanga » Ramura dreapta • Blocuri minore » Hemiblocul stang de ram posterior » Hemiblocul stang de ram anterior

36

B.3. BLOCURI INTRAVENTRICULARE • Există o diviziune trifasciculară a fasciculului His în: ramura dreapta, fasciculul antero-superior stâng şi fasciculul postero-inferior stâng. • Fiecare fascicul poate fi blocat complet, rezultând blocurile unifasciculare: bloc de ramura dreaptă (BRD), bloc de ramură stângă (BRS), hemibloc anterior stâng (HBAS) şi hemibloc posterior stâng (HBPS). • Se pot asocia între ele rezultând blocuri bifasciculare. • Blocul complet trifascicular echivalează cu blocul AV complet subhisian 37

B.3. BLOCURI INTRAVENTRICULARE BRD • Ramura dreapta a fasciculului His este întrerupta complet • Primul care se depolarizează dupa sept este ventriculul stâng (contrar normalului) • Ventriculul drept se activeaza într-o a doua etapă prin transmiterea undei de excitaţie dinspre stânga spre dreapta • Repolarizarea se realizează de asemenea, desincronizat, conform principiului că primul teritoriu activat este primul repolarizat 38

B.3. BLOCURI INTRAVENTRICULARE BRD

1 r-S-R´

3, 4

2 q-R-s

•

Un prim moment de depolarizare septală stângă – depolarizare din 1/3 medie, posterior spre anterior, cranial și dreapta: V1, V2 – undă r; DI, aVL, V5-V6 – undă q

•

Al doilea moment – depolarizarea peretelui ventricular stâng – vector orientat spre stanga, cranio-caudal și posterior: • V1-V2 – undă s; • DI, aVL, V5-V6 – undă R.

•

Momentele trei și patru – depolarizarea septală dreaptă și a peretelui ventricular drept – unda de depolarizare ajunge la VD prin miocardul de lucru (latență mare), orientată spre dreapta, anterior și cranial:  V1-V2 – undă R’, 39  DI, aVL, V5-V6 – undă s

B.3. BLOCURI INTRAVENTRICULARE BRD

Repolarizarea ventriculară se realizează desincronizat, primul repolarizat fiind ventriculul stâng, ulterior ventriculul drept – undă de repolarizare de la dreapta la stânga și ușor posterior.

40

B.3. BLOCURI INTRAVENTRICULARE BRD – criterii de diagnostic

1 TADI

r-S-R´

2

3, 4

q-R-s

QRS

1. Durata QRS - crescută în toate cele 12 derivatii (0,14-0,16 sec) – transmitere lentă a undei de depolarizare spre VD. 2. TADI crescut (> 0,045 sec) în V1-V2

3. Raport R/S >1 (patologic) în V1-V2 – undă s de amplitudine mică (undă S de amplitudine mare sugerează coexistență HVS) 4. Raport R/S >1(normal) în derivaţiile stângi DI, aVL,V5-V6

41

B.3. BLOCURI INTRAVENTRICULARE BRD – criterii de diagnostic

1 r-S-R´

3, 4

2 q-R-s

5. Aspectul complexului QRS: rR’, RR’ sau rsR’ în V1-V2 (undele R’ sunt de

durată crescută, largi); de tip qRs în derivaţiile stângi (unda s are amplitudine mică, dar durată crescută) 6. Modificări secundare de fază terminală în derivaţiile drepte (V1-V2) – ST – unda T, subdenivelat – negativă, în derivațiile stângi aspect normal (unda T pozitivă) 7. Axa QRS normală 42

B.3. BLOCURI INTRAVENTRICULARE BRD

43

B.3. BLOCURI INTRAVENTRICULARE BRD

44

B.3. BLOCURI INTRAVENTRICULARE BRD

45

B.3. BLOCURI INTRAVENTRICULARE BRD

46

B.3. BLOCURI INTRAVENTRICULARE BRS •

•

•

•

Apare cel mai frecvent cardiopatia ischemică

în

Ramura stângă a fasciculului His este blocată Exagerarea asincronismului depolarizării miocardului ventricular, ordinea de depolarizare fiind normală. Întârzierea marcată a activării ventriculului stâng se scurtează etapa depolarizării simultane a celor doua mase ventriculare. 47

B.3. BLOCURI INTRAVENTRICULARE BRS 3

2 1b

2 3

1b 2 1b

1a 1b •

3

1a

2 3

Primul moment de depolarizare – depolarizarea septală dreaptă și depolarizare septala stanga: 1b – un vector orientat spre stânga, posterior și caudal (depolarizare septală) 1a – orientat spre dreapta, anterior și caudal ( sept D perete VD paraseptal). !!! In V1-V2 – undă q (dacă predomină componenta septală) sau undă r (dacă predomină componenta ventriculară paraseptală); V5-V6, DI, aVL – undă r – –

•

•

Al doilea moment de depolarizare este generat de depolarizarea ventriculara dreapta. Miocardul VD se depolarizează rapid – se termină înainte de finalizarea depolarizării 1/3 inferioare a septului Al treilea moment este depolarizarea VS care se desfășoară lent prin miocardul de lucru – punctul de pornire vârful septului – vector spre stânga, posterior și în sus. !!! În V1-V2 – undă s; V5-V6, DI, aVL – platou (pantă ascendentă) a complexului ventricular 48

B.3. BLOCURI INTRAVENTRICULARE BRS 3

2 1b

2 3

1b 2

1b

1a

1b •

3

1a

2

3

Depolarizarea peretelui VS – vector spre stânga, posterior și cranial – se desfășoară în timp normal, dar întârzierea la nivel septal generează QRS de durată crescută. V1-V2 – ramură ascendentă a undei s, eventual o neregularitate; în DI, aVL, V5-V6 – R’ sau ramura descendetă a platoului. • •

•

Repolarizarea – se deplasează dinspre dreapta spre stânga, asincronism de repolarizare între septul drept, VD și sept stâng, VS – vector de repolarizare orientat spre dreapta, anterior și caudal (orientare spațială opusă vectorilor de depolarizare) – modificări secundare de fază terminală în derivațiile stângi.

49

B.3. BLOCURI INTRAVENTRICULARE BRS – criterii de diagnostic 1. Durata QRS crescută (0,14-0,16 sec) în toate cele 12 derivaţii. 2. TADI – de partea blocajului (crescut: 0,080,10 sec), V5-V6.

3. Raportul R/S normal în toate derivaţiile datorită păstrării succesiunii dreapta-stanga de activare ventriculară. (dreapta < 1, stânga > 1) 4. Aspectul complexelor ventriculare: - tip QS sau qrS în derivaţiile V1-V2 - tip RR’ sau rR’ în DI, aVL, V5-V6 (eminamente pozitive). 5. Faza terminală (ST-T) - modificări de tip depresia segmentului ST, inversarea undei T de partea blocajului (V5-V6, DI, aVL). 6. Axa QRS normala.

TADI

50

B.3. BLOCURI INTRAVENTRICULARE BRS

51

B.3. BLOCURI INTRAVENTRICULARE BRS

52

B.3. BLOCURI INTRAVENTRICULARE BRS

53

TULBURARI DE CONDUCERE A. B.

Aspecte generale Tipuri de blocuri 1. Blocuri sinoatriale • BSA gradul I • BSA gradul II • BSA gradul III 2. Blocuri atrioventriculare • BAV gradul I • BAV gradul II • BAV gradul III 3. Blocuri intraventriculare • Blocuri majore » Ramura stanga » Ramura dreapta • Blocuri minore » Hemiblocul stang de ram posterior » Hemiblocul stang de ram anterior

54

B.3. BLOCURI INTRAVENTRICULARE Blocuri minore

Hemibloc stang de ram posterior

2

1b

3

1a

Hemibloc stang de ram anterior

55

B.3. BLOCURI INTRAVENTRICULARE Blocuri minore – Hamiblocul stang anterior

56

B.3. BLOCURI INTRAVENTRICULARE Blocuri minore – hemiblocul stang posterior

1b

ccccc

57

B.3. BLOCURI INTRAVENTRICULARE Blocuri minore

Blocuri fasciculare si devierea axei QRS.mp4

58

TULBURARI DE CONDUCERE A. B.

Aspecte generale Tipuri de blocuri 1. Blocuri sinoatriale • BSA gradul I • BSA gradul II • BSA gradul III 2. Blocuri atrioventriculare • BAV gradul I • BAV gradul II • BAV gradul III 3. Blocuri intraventriculare • Blocuri majore » Ramura stanga » Ramura dreapta • Blocuri minore » Hemiblocul stang de ram posterior » Hemiblocul stang de ram anterior

59