Tratat de psihoterapie cognitiv comportamentala [PDF]

Zitiervorschau

Irina Holdevici

TRATAT DE PSIHOTERA PIE COGNITIV-COMPORTA MENTALA

A

TReI

E DITOR!

Silviu Dragomir

Vasile Oem. Zamfirescu

DIRECTOR EDITORIAL

Magdalena Marculescu

COPERTA

Faber Studio (5. Olteanu, A. Riidulescu, D. Dumbravician)

REDACTOR

Raluca Hurduc

DIRECTOR PRODUCflE

Cristian Claudiu Coban

Orr

Eugenia Ursu

CORECTURA

Sinziana Doman Eugenia Ursu

Dt'SCrit'Tt'1I CIP a Bibliotecii Nafionale HOLDEVICI, IRINA Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamentalii

I

Irina Holdevici - Bucure�ti : Editura Trei,

Bibliogr. ISBN

978-973-707-260-3

615.851(035)

©

EOITURA TREI, 2009

Tel./Fax: +4 021 30060 90 e-mail: [email protected] www.edituratrei.ro c.P. 27-0490,

ISBN

Bucure�ti

978-973-707-260-3

2009

Cuprins

I

Abordarea comportamentaIa in psihoterapie �i consilierea psihologidi

............................................................................9 11 13 15

Principiile �i postulatele terapiei comportamentale . .. .. Rolul terapeutului in cadrul terapiei comportamentale . Strategiile �i tehnicile specifice psihoterapiei comportamentale . . ......

.. . . .

. . ... . . . . . ....

. . . . .. . .

II

Terapia cognitiva: metode �i tehnici

.

.

.

. . .. . ......... .... . . . .

.

. . . . . ......

. .. . . ..... . . . . .

.. . . .

..

.........

25

..... . . . ...

Strategii comportamentale . . . . . . . .. . . . . ... ..28 Metodele �i tehnicile psihoterapiei cognitiv-comportamentale ............30 Testarea validitatii �i combaterea gandurilor negative automate .....42 Evaluarea supozitiilor �i convingerilor de baza . ..... . . . .51 Evaluarea tendintelor de ingrijorare ... .. . . . . 59 Procesarea informatiei �i erorile de logica . . . . . 67 Strategiile de combatere a gandirii lipsite de logica . . 70 Alte strategii cognitiv-comportamentale . . . . 74 . . . . . . .. . . . . . . .

. . . ..

. . ..

. . ..

...

. .......

. . . . ..

...

. . .. . . .

.

...

........ . . . .

. . .....

..

......... .... ......

.. ....

.

..

.. . . .

.. ...

........

. . . . . ... . . . . . . .

....... ................... . . . .. . . . ............. ....... . . . . .

.... ................ . . .....

III Conceptualizarea cazurilor

in psihoterapia cognitiv-comportamentala

...

.

.. . .

...

.

..

...

...... . . . . . .

.

. . . 93

.. . . .................. ...... . . . . . .

.

.

Obstacole care stau in calea unei psihoterapii eficiente .......................103 Rolul conceptualizarii cazului in prevenirea �i abordarea dificultatilor care apar in timpul terapiei .....116 Schemele emotionale �i rezistentele . . . . 132 Eficienta sarcinilor pentru acasa . 151 . . . . . . . . ...........

............ ................... .... ........ . . .. . . . . .

....... ...... ............................. . .......... . . . .... .

IV Psihoterapia cognitiv-comportamentaIa in tulburarile fobice.

.. . . . . ....... . . . . . . . . . ...... . . . . . . . .. . . . . . ........ . . . . . . . . .......................

159

Bazele teoretice ale terapiei cognitiv-comportamentale in cazul comportamentului fobic . . . . . 164 Psihoterapia fobiei de obiecte �i situatii concrete . . 174 Fobiile sociale 180 Factori care complica tratamentul pacientilor fobici . . . . . . 206 . . . .. . . . . . . ..... . . . . . .

. . . . . . ..... . . . . . . . . ............. . . . . . . .. .... ... .. .... . . . . . . . . . . . . .

. . . . .... . . ....

................. . . . . . . .. . . ... . .. . . . . . . .... . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .... . . . . .... . . . .................

. . ...

.......

........

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........... . . . .... . . ....

... ...

6 V

Irina Holdevici Psihoterapia cognitiv-comportamentaIa a agorafobiei �i a atacurilor de panica

..

. . .. . .

..

.

.. . . . . .

.. ... . .. .

.

.

.. . . .

. ...... 210 ...

.

Modelul cognitiv al atacului de panidi . .............................................213 Tehnici psihoterapeutice utilizate in cazul atacurilor de panica . . . . . .. . . 219 Abordari comportamentale ale agorafobiei �i atacurilor de panica . .. . 229 ... . . . .

. . ...

...

.... .

....

. . .. . . . .

. . ... . .... . . . . ........... . . . . . . .. . . . . ..... . .

VI

. . . . . . . . . . . . . . . . . ....

....

. ... . . . . . . .. . . .

. . . .....

Psihoterapia cognitiv-comportamentaIa a tulburarii anxioase generalizate ............ . . . . . . .. . .. . ........ . . .... . . . . . . . . . . . . . .. 236

Modelul cognitiv al tulburarii anxioase generalizate . Tehnicile psihoterapeutice propriu-zise in cazul tulburarilor anxioase generalizate . . .

.. . . . . .... . . .

.

VII

..

..... ........ .. . . ........

.

. .. .237 .. .

.

. . . ......

249

Psihoterapia cognitiv-comportamentaIa in cazul tulburarilor hipocondriace

258

................. . . ..... . . . . . . .............. . . . . . .

Modelul cognitiv al tulburarilor hipocondriace 259 Rp('Ictii1e comportamentalc ................................................................... 261 Tehnicile psihoterapeutice utilizate in cazul tulburarilor hipocondriace 267 . . . . . . . . . . . ..... . . . . . .. . .. . ....

...... . . . . . . . . . . . . . . ... . ............. . . .. . ...... . . . .

VIII

Psihoterapia cognitiv-comportamentala in cazul tulburarilor obsesiv-compulsive

.

. .. . . . . .... . . . . . .. . ........ . . . .

. . 279 ... . . .

Modelul cognitiv al tulburarii obsesiv-compulsive . 281 Evaluarea reactiilor comportamentale . . . .... . . .287 Tehnici psihoterapeutice utilizate in cadrul tehnicilor obsesiv-compulsive . . 291 Destructurarea modelului patologic al gandirii necontrolate . 300 .

. . ... . . . . . . . . . . .. . . .

. . . . ......... ..........

. . .

....

.... ............. . . .......... . . ... ..........

.....

.

. . ..

...............

.......

IX

Psihoterapia cognitiv-comportamentaIa in alte tipuri de cazuri dificile: parasuicid, suicid, tulburari ale conduitei alimentare

305

............ ....... . . ......... . . . . .. . ..... . . . . . . . . . .

Psihoterapia pacienplor cu conduite parasuicidare . . Terapia cognitiv-comportamentala la pacientii suicidari. Psihoterapia cogni tiv-comportamentala in tulburarile conduitei alimentare

. ........305

. . . . ...... .. . .

.

. . ....... .....

. . .... ............ . . ..... . . ...... . .. . . . . . . ..........

X

Psihoterapia cognitiv-comportamentala in depresii

314

.328 345 347 '

.......... . .. . . . . . . . .

Modelul cognitiv al depresiei Caracteristicile psihoterapiei cognitiv-comportamentale in depresii

.......... . . . . . ....... ................. ......................

348

.......................................... . . . . . . ............. . . .... .............. . . . . .. . . . .....

Cuprins

7

Strategiile cognitiv-comportamentale de psihoterapie .. . . . .. . 354 Psihoterapia cognitiva pentru persoanele cu tulburare depresiva cronica persistenta .............................................367

in depresie

XI

. . . ........... . .

.....

............

..

..... .....

.

. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .... . . .... . . . . . . . . .

Detectarea preeoee �i terapia eognitiv-eomportamentaIa

.. . . .. 383 Modelul cognitiv al tulburarii psihotice .. . . . .391 Strategii de interventie terapeutica la pacientii cu risc psihotic .393 Strategiile de interventie terapeutica ... . . 3�7 Combaterea tendintelor de izolare sociala . . . .417 Prevenirea recaderilor . . .. . . ... 419 la pacien�ii eu rise psihotie

. .. . ....... . . . . . . . ...... . . . . . . . . .. . .

..

.

. ..

. . .... . .

......

.

.....

... . .... . . . .

..... . . . . . .... . . . . . . . . . ...

.........

....

....

......... ..................

. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .

... . . . . . . . . . . .. . ..... .

XII

... . . . .....

. . ...... . . . . .. .

..

..

...

.......

.. . . .

.... . . .

... . . . .

Psihoterapia eognitiv-eomportamentaIa

. . . . . Psihoterapia cognitiv-comportamentala in cazul crizelor psihologice aparute la copii �i adolescenti. Consilierea �i terapia crizelor specifice varstei maintate Psihoterapia cognitiv-comportamentala in cazul tulburarii posttraumatice de stres .. . Consiliere �i psihoterapie cognitiv-comportamentala in cazul crizelor produse de abuzul de substante psihoactive Interventia cognitiv-comportamentala in cazul crizelor pacientilor cu afectiuni somatice Consilierea �i terapia cognitiv-comportamentala bazata pe rezolvarea de probleme la pacienti cu tulburari psihice diagnosticap de medicul de familie . . .. . in eazul erizelor psihologice

. ......... . . . ......

. . .. .... ......... . . ......

..... . . . . . . .

421

. .421

..... . . .

.428

.... . . . . .......

. . .. . . . ... . . ....... . . .. . . . . . . . .

. . .. . . . . . .

440

.. . . .... . . . .. . . . . . ... . . . .. . . .

.476

... . . .

. . . . . . . . . . . . . .. . . ....... . . . . . .. . .... . . . . .

........

XIII

....

....

. . .... . . . . . ... . . . .. . ... . . . . . . .

.489

.502

Cuplul �i familia in eriza: abordari eognitiv-eomportamentale . 511 Managementul crizelor in relatiile de cuplu . .511 Terapia �i consilierea cognitiv-comportamentala in cazul crizelor generate de divort . . . . 526 Terapia �i consilierea psihologica in cazul crizelor generate de tulburarile sexuale 534 Consilierea cognitiv-comportamentala in alte tip uri de crize familiale 551 ..

... . . . . . .. . .. . . . . . . . .... . . ..... . . . . ...... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . .

.... . . . . . . . . . . . . . . . . ...................... ............... . . . . . .......... . .. ..

. . . . . . . . ................ . . . . . . . . . . . . . . . . .... . . . . . .. . . . . ... . . . . . . . .. . .... . . . .... . .

.. . . . . .. . . . . . . . . . ................. . .. . . . ....... ......................... . . . . ........ .... . . ..... . ...

XIV

Psihoterapia eognitiv-eomportamentala in tulburarile de personalitate

Tulburarile de personalitate

.563 .563

. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. . . . . .... . . . . . . . . ..... . . . . . . .

.

.

..

. . . . . . ..... .... .......

.

. .

. . . . ....... . .

...... . . . . . . . .

.

.... . . .

Irina Holdevici

8

Teorii cognitive ale tulburarilor de personalitate .571 Modelul cognitiv al tulburarilor de personalitate realizat de Young (1990) .......................................................................586 Metodele psihoterapiei cognitiv-comportamentale pentru pacien�ii cu tulburari de personalitate 590 ............... . . . . . . .......

. . . . . . . . . . . . .. . .............. . . ...

Bibliografie

....................... . . .. . . . ......... . .. . ... ....................... . . . . ..............................

706

I

Aborda rea com porta menta la in psi hotera pie �i consi lierea psi hologica

Terapia comportamentaHi include 0 serie de tehnici avand scopul de a-i determina pe oameni sa-�i modifice comportamentul. Multe Jilltre leluliLile reLente indud �i strategii cognitive care au condus 1(1

aparitia orientarii cognitiv-comportamentale in cons iIi ere �i psihote­ rapie. Orientarea comportamentala s-a structurat in perioada anilor 1950-1 960 ca 0 reactie la perspectiva psihanalitica dominanta pana atunci �i a aparut aproape simultan in State Ie Unite, Marea Britanie �i Africa de Sud (Corey, 2001, p. 256). in ciuda opozipei �i criticilor re­ alizate de psihanali�ti, noua orientare terapeutica a fost capabila sa supravietuiasca, demonstrand eficienta metodelor de conditionare in modificarea comportamentului �i constituind 0 alternativa la terapia traditionala. Incepand din anul 1960, Albert Bandura a dezvoltat te­ oria invatarii care combina tehnicile condiponarii clasice �i operante cu invatarea observationala. Dupa aceasta perioada au aparut 0 serie de �coli terapeutice cognitiv-comportamentale dintre care mentionam terapia rational-emotiva a lui Elis, terapia cognitiva a lui Beck, stra­ tegiile de inoculare a stresului �i antrenamentul de autoinstruire puse la punet de Meichenbaum. incepand cu anii '70 terapia comportamen­ tala a devenit 0 orientare dominanta in psihologie, cu multiple apli­ catii in domeniul educapei, psihoterapiei, psihiatriei, asistentei socia­ Ie, dar �i in domeniul industriei �i afacerilor. De�i implica strategii diferite, terapiile comportamentale au cateva caraeteristici comune: focalizarea asupra comportamentului, accentul pus pe tehnicile de in­ vatare �i evaluarea riguroasa a rezultatelor (Kazdin, 1994) . La ora

10

Irina Holdevici

actuala, m cadrul orientarii comportamentale un loc central 11 ocupa terapia cognitiv-comportamentala care pune un accent deosebit pe rolul factorilor cognitivi in mtelegerea �i modificarea comportamen­ tului subiectilor. Ace�ti factori, cum ar fi, de pilda, vorbirea interioa­ ra, sunt considerati mediatori ai schimbarilor m plan comportamen­ tal (Bandura, 1969, 1986, Bech,1976, Bech �i Weishaav, 1995, Fishman �i Franks, 1 997, Goldfried �i Davidson, 1976, Lazarus, 1989, London, 1986, Mahoney, 1 977, 1979, 1991, Mechenbaum, 1977, 1985). Princi­ piul de baza al orientarii comportamentale in psihoterapie postulea­ Zel faptul ca fiinta umana este producatorul �i produsul mediului sau inconjurator. Daca teoreticienii comportamentali�ti de orientare radicala exclu­ deau posibilitatea autodeterminarii �i libertatii fiintei umane, orien­ tarea modema actuala mcurajeaza tehnicile care confera clientului au­ tocontrol �i autono mie. Modificarile realizate m plan comportamental contribuie la imbogatirea repertoriului deprinderilor de a face fata problemelor vietii, rezu It reacpe de evitare �i feedback). In felul acesta, comportamen­ tul celorlalti mentine reactia de evitare a pacientului. I se explica pa­ cientului ca scopul tratamentului este spargerea cercului vicios. $edintele de psihoterapie trebuie insotite de fiecare d a ta de teme pentru acasa. Doar pacientul este cel care trece de la 0 treapta la alta, iar terapeutul trebuie sa-i reaminteasca faptul ca la inceput se va in­ registra 0 cre�tere a anxIet�p.i, iar pentru succesul terapiei este nevo­ ie de perseverenta �i curaj. Terapeutul trebuie, de asemenea, sa adre­ seze incurajari pacientului. In practica nu este atat de simplu sa realizezi 0 expunere gradata, �i din acest motiv este nevoie de multa creativitate din partea terapeutului �i pacientului. Strategii 1 . Daca fobia este dar delimitata (de exemplu: fobie de animale sau

de 0 anumita boala), se pot utiliza diverse forme de comunicare: pa­ cientul va fi solicitat sa citeasca, sa scrie sau sa vorbeasca despre pro­ blema respectiva. 2. ° alta strategie consta in a identifica factorii care tind sa mode­ reze nivelul anxietatii traite (de exemplu, trairea unei situatii sociale poate avea grade diferite de dificultate in functie de numarul de per­ soane prezente, varsta, sex �i grad de autoritate in raport cu pacien­ tul sau in functie de factori situationali, cum ar fi gradul de forma­ lism al situatiei, momentul din zi sau alte conditii ale ambiantei). Practica expunerii progresive nu este numai anxiogena, ci �i plic­ ticoasa. ° variefate mai larga de sarcini spore�te motivatia, increde­ rea, dar �i probabilitatea ca progresele in ceea ce prive�te un aspect

pee in tulburarile fobice

171

al fobiei sa se generalizeze �i la alte aspecte. Terapeutul trebuie sa-l ghideze pe pacient sa gaseasca modalitatea de a se apropia de stimu­ lii anxiogeni �i sa depa�easca manevrele subtile de evitare a acesto­ ra (de exemplu, "Mai bine stau azi acasa pentru ca poate veni insta­ latorul"). In astfel de situatii trebuie sa-�i exprime dar punctul de vedere: "Fii atent la trairile tale! Nu vezi ca de fapt eviti sa faci un anumit lucru? Mai bine incearca sa te gande�ti cum ai putea sa faci ceea ce ti se cere". 1. Sarcinile nu pot fi intotdeauna dar specificate de la inceput, re­ petate sau gradate identic, pentru ca situatiile fobice sunt v ariate �i uneori imprevizibile (astfel, nu putem �ti totdeauna cine va veni la 0 petrecere) . o modalitate de a depa�i aceasta situatie consta in a nu mentine o ierarhie rigida �i in a practica 0 varietate de sarcini in aceea�i sap­ tamana. Aceasta Ie da pacientilor posibilitatea sa opteze pentru exer­ sarea anumitor situatii asupra carora ei pot exercita un autocontrol m i n i m Cl l : cum ar fi . de pilda, sa puna intrebari, sa asculte cu atentie sau sa utilizeze semnale de comunicare nonverbala (pentru fobie so­ ciala). 2. Unele situatii, cum ar fi, de pilda, adresarea unei cereri sau sem­ narea unui cec, nu pot fi prelungite, pentru ca pacientul nu poate ra­ mane in situatie pana ce anxietatea se reduce. eu toate acestea astfel de situap.i pot fi utile ca sarcini de expunere datorita efectelor cogni­ tive: neconfirmarea expectatiilor pacientului ca va fi rejectat sau ca va parea ridicol. 3. Multi pacienti fobici afirma ca au incercat propria lor varianta de expunere la stimuli anxiogeni, dar fara succes. Trebuie sa Ii se ex­ plice faptul ca una din cauzele e�ecului a fost aceea ca ei nu au fost pe deplin implicati in situatie (un fel de neatentie datorata anxietatii excesive). Pacientilor trebuie sa li se atraga atentia ca este absolut ne­ cesar sa se gandeasca la ceea ce fac atunci cand realizeaza exercip.ile propuse. De�i terapia trebuie adaptata specificului pacientului, de re­ gula, fobicii sunt tratap. individual in �edinte de 45 de minute, in care se trec in revista progresele �i se planifica sarcinile de expunere pro­ gresiva, care se realizeaza in afara �edintelor. Antrenarea in terapie a unui prieten sau ruda care sa incurajeze motivarea sau sa sfatuiasca pacientul s-a dovedit 0 metoda buna pen­ tru agorafobici (Mathews �i alp.i, 1981). Rezultate pozitive �i durabi­ Ie au fost obtinute in aproximativ cinci �edinte de psihoterapie.

1 72

Irina Holdevici

a) Expunerea realA (" in vivo ")

Un obiectiv major al tratamentului este sa furnizeze pacientului increderea ca poate face fata unor situatii pe care inainte Ie evita. Din acest motiv se pune un accent deosebit pe temele pentru acasa. eu toate acestea s-a dovedit util �i ca terapeutul sa insoteasca pacientul in momentul expunerii. Acest fapt contribuie la reducerea anxietatii �i contribuie la parcurgerea mai rapid a a ierarhiei stimulilor anxio­ geni. Pericolul consta in aceea ca pacientul se va baza mai mult pe tera­ peut decat pe sine insu�i. Din acest motiv, pacientul este sfatuit sa lu­ creze �i independent, �i sa renunte sa mai fie insotit de terapeut ina­ inte de incheierea tratamentului. Terapeutul poate grada expunerea "in vivo" impreuna cu pacientul: la inceput il poate insoti intr-o ca­ latorie cu metroul, apoi poate calatori in vagonul vecin �i in cele din urma il poate a�tepta la sosire in statie.

b) Expunerea in plan i maginativ

In unele cazuri, cum ar fi, de pilda, fobia de zbor cu avionul, este dificil de organizat expuneri "in vivo". In astfel de cazuri, clientul va invata 0 tehnica de relaxare sau de autohipnoza �i, dupa ce 0 va sta­ pani foarte bine, se va confrunta in plan mental Cli diverse situatii an­ xiogene, a caror ierarhie a fost stabilita in prealabil impreuna cu tera­ peutul.

c) Tera pia de gru p

Asemanarile intre diferiti pacienti fobici Ii fac pe ace�tia potriviti �i pentru terapia de grup. Membrii grupului sunt adesea capabili sa-�i imparta�easca unul altuia ideile despre strategiile de a face fata situa­ tiilor anxiogene. Expunerea in grup se poate realiza sub forma unei ie�iri colective la cumparaturi, pacientii deplasandu-se individual sau in perechi, in conformitate cu nevoile lor. Se recomanda trei �edinte pe saptamana, fiecare �edinta durand 0 jumatate de zi, acestea fiind suficiente pen­ tru a obtine un progres vizibil pentru ca pacientii sa doreasca sa lu­ creze in continuare singuri, cu sprijin minimal.

Stra tegii utilizate de subiecti pen tru a face fata existentei, in ciuda fobii/or lor Marea majoritate a subiecp.lor care sufera de asemenea probleme reu�e�te sa-�i aranjeze astfel viata incat sa faca fata acesteia, de�i su­ fera de fobia respeetiva. De pilda, Marina, 0 femeie atragatoare de aproximativ 40 de ani, patroana unei edituri, suferea de fobie de mal­ time, a carei origine nu 0 cuno�tea. Ea spunea adesea ca �i-a petreeut copilaria mtr-un ora�el de provincie �i ca nu este obi�nuita cu bloc uri inalte. Firma la care este patroana se afla la etajul 4 al unui bloc, iar ea �i-a aranjat astfel biroul incat sa nu poata privi pe fereastra, care ramane m permanenta cu draperiile trase, incaperea fiind iluminata artificial. Marina are mari probleme cand trebuie sa mearga la Casa Presei Libere sau la vreo banca aflata intr-o cladire malta. Ea este cu­ prinsa de panica mai ales daca incaperile au geamurile mario Daca merge in concediu sau in delegatie, alege intotdeauna 0 camera care se afla la etajul l. ReLent, �1arina a fast invitata ill Statclc Unite, in ora�ul Nev: York, unde a avut mari probleme cu camera de hotel �i mai ales cu 0 recep­ tie care a avut loc pe terasa unui zgarie-nori. De�i dorea din tot sufle­ tul sa intalneasca 0 anumita persoana care putea sponsoriza editura pe care 0 conducea, Marina nu a fost capabila sa raman a la receptie mai mult de 10 minute, pentru ca se simtea ametita, mainile ii trans­ pirau �i avea senzatia ca se prabu�e�te. Aceasta pacienta obi�nuia sa utilizeze urmatoarele strategii adap­ tative: 1 . Strategia creativa de evitare a situatiilor anxiogene Deoarece pacienta avea 0 orientare activa m raport cu existenta, ea izbutea sa se descurce astfel ineat sa evite sa ajunga la etajele supe­ rioare ale unor cladiri: facea rezervari la etajul 1 al unor hoteluri, or­ ganiza intalniri in restaurante sau cafenele care se aflau la parter, evi­ ta sa viziteze prieteni care stateau la etajul 9 sau 10. 2. Abordarea directa a situatiei care produce fobia Atunei cand se afla in imposibilitatea de a evita sa urce la etajele superioare ale unei cladiri, Marina gasea metode de a-�i minimiliza teama: ruga pe cineva s-o msoteasca, utiliza alcool sau tranchilizante. 3. Activarea relatiei disconfort-d.orinta Atunci cand motivatia este puternica, unii subiecp. de acest tip pot "face 0 exceptie", depa�ind disconfortul �i expunandu-se situatiei

1 74

Irina Holdevici

anxiogene. De pilda, Marina a reu�it sa urce la ultimul etaj al Spita-: lului Municipal atunci cand mama ei se afla acolo. Inainte de a incepe terapia, este de dorit ca subiectul sa-�i analize­ ze propriul model de comportament de evitare �i de a face fata fobiei sale, raspunzandu-�i la urmatoarele intrebari: • Ce actiuni specifice ati intreprins sau intreprindeti pentru a mi­ nimaliza expunerea la situatiile care va sperie? • Atunci cand va aflati deja in situatia respectiva ce anume faceti pentru a va simti mai bine? Recurgeti cumva la strategii de "fuga", cum ar fi alcoolul sau medicamentele? • In ce conditii sunteti capabil sa va depa�iti teama �i sa va expu­ neti situatiei care va sperie? Multi oameni sunt con�tienti de natura fobiilor lor: au ramas in co­ pilarie blocati In lift, au fost mu�cati de caini sau au scapat cu viata dintr-un incendiu. Cu' toate acestea, terapeutii comportamentali�ti sunt de parere di tratamentul poate fi incununat de succes �i in cazul In care natura exacta a fobiei ramane necunoscuta. Mai mult, ace�ti terapeuti considera ca, in unele cazuri, cunoa�terea cauzei declan�a­ toare a fobiei poate chiar s-o amplifice, deoarece subiectul evoca me­ reu in minte trauma la care a fost expus.

Psihoterapia fobiei de obiecte �i situa�ii concrete Studiile au aratat di metoda desensibilizarii sistematice da rezul­ tate In acest tip de fobii in proportie de 80-90% din cazuri (Fenster­ heim �i Jean Baer, 1977) . Desensibi liza rea sistematica " in vivo " (in rea litate)

Este mai indicat, atunci cand acest lucru este posibil, sa se incea­ pa cu exercitiile reale de desensibilizare pentru fobiile de obiecte �i si­ tuatii. Acestea sunt atat de concrete, Incat este relativ facil de elabo­ rat 0 ierarhie a situatiilor anxiogene. In acela�i timp, expunerea efectiva la situatiile care 11 sperie pe subiect elimina 0 etapa a terapiei, pentru ca in cazul in care se incepe cu desensibilizarea in plan imagi­ nativ se trece apoi la desensibilizarea in viata reala. Mai mult, stapa-

pee in tulburarile fobice

1 75

nirea unei situatii reale ii confera subiectului 0 satisfactie mai mare �i mai multa incredere in sine. Pentru a realiza 0 ierarhie corecta a situatiilor anxiogene, este in­ dicat ca terapeutul sa cunoasca bine zonele in care se mi�ca pacien­ tul, pentru a alege pentru inceput situatia mai u�oara in care sa se re­ alizeze expunerea. Mihai, preparator la 0 catedra universitara, suferea de fobie de inaltime. Reactiile sale de panica incepeau chiar de la etajul trei al unui bloc, cu senzatia ca va cadea. La inceputul terapiei i s-a reco­ mandat sa urce la etajul trei �i sa ramana un timp acala, terapeu­ tul indicandu-i se aleaga un bloc fara ferestre in zona scarilor. Intr-o etapa mai avansata i s-a cerut sa ramana la etajul trei langa fereastra �i sa se relaxeze pana cand tensiunea dispare. Apoi el a avut sarcina sa stea la etajul 5 lang a 0 fereastra deschisa, relaxan­ du-se pana la reducerea anxietatii. Treptat, el a practicat acelea�i sarcini la etajele 7, 8, 9 �i 10, pana cand a reu�it sa se elibereze de fobia sa. in desensibilizarea reala se utilizeaza frecvent �i materiale auxilia­ re vizuale (poze cu caini, �erpi, paianjeni etc.), acestea putand fi in­ tercalate in cadrul ierarhiei de stimuli la care trebuie sa se expuna su­ biectul. De asemenea, in cadrul acestui tip de desensibilizare se recomanda pacientului sa faca apel la rude sau prieteni, care sa-l sus­ tina pe parcursul tratamentului. Ace�tia pot ajuta la eficienta tratamentului in urmatoarele moduri: - pot contribui la procurarea unor obiecte de care pacientul se teme �i cu ajutorul carora acesta va realiza exercitiile de desensibilizare (poze cu �erpi, ace de seringa etc.); - pot acompania pacientul in timpul exercitiilor de expunere sis­ tematica la situatiile de care se teme (de pilda, pot merge cu metroul impreuna cu acesta); - pot incuraja pacientul, realizand aprecieri pozitive in legatura cu modul in care acesta a depa�it 0 etapa sau alta a terapiei. Dezavantajul tehnicii desensibilizarii "in vivo" consta mai ales in faptul ca aceasta consuma prea mult timp �i este costisitoare sub as­ pect financiar �i uneori expunerea este chiar imposibila (de pilda, nu putem "face rost" de tunete �i fulgere atunci cand dorim sa desensi­ bilizam pe cineva de astfel de fobii.) De asemenea, unii autori au ara­ tat ca pentru unii subiecti aceasta tehnica este prea anxiogena, pro­ ducand uneori reactii paradoxale.

1 76

Irina Holdevici

Desensibi lizarea in plan imaginativ

Acest tip de desensibilizare are avantajul di subiectul poate re �', produce mental orice situa�ie dore�te. Astfel, dadl acesta are fobia de a caHHori cu avionul, el nu va fi nevoit "sa exerseze", sa calato­ reasca efectiv, cheltuind 0 mul�ime de bani. Mai mult, in situa�iile imaginare subiectul se pregate�te pentru 0 situa�ie reala, cu care nu se poate confrunta in mod frecvent. Expunerea in plan imaginativ trebuie sa fie tot gradata, ca �i expunerea reala, iar cele doua stra­ tegii trebuie combinate, pe cat posibil. Un pacient cu fobie de zbor cu avionul trebuie sa repete secven�a de zbor in imaginaFe, dar el va avea de ca�tigat daca va vorbi �i va citi despre zborul cu avio­ nul, va face vizite la aeroport �i, binein�eles, daca va putea efectua o calatorie cu avionul. Expunerea in plan imaginativ este relativ di­ ficil de realizat de pacient singur, acesta trebuind sa fie ghidat de terapeut. Procedura standard consta in a solicita pacientul sa-�i imagineze, in stare de relaxare, unul din itemii ierarhiei de stimuli anxiogeni. Pa­ cientul trebuie sa realizeze 0 imagine suficient de vie pentru a-i pro­ duce anxietate, sa-�i imagineze respectiva situa�ie cu cat mai multe detalii, pana cand anxietatea dispare. Itemii trebuie repeta�i in plan imaginativ pana cand provoaca pu�a anxietate �i abia atunci se poa­ te trece la itemul urmator. Metoda com binata (desensi bi liza rea in plan i maginativ �i a poi in rea litate) 1. "Elabora�i ierarhia de situa�ii care va produc teama, de la cea

mai pu�in anxiogena pana la cea mai anxiogena. Va Yeti antrena pen­ tru a va familiariza cu ele intai in plan imaginativ �i apoi in plan real./1 2. "Daca in lista cu situa�ii tot mai anxiogene exista unele goluri, respectiv exista situa�ii pe care nu Ie pute�i gasi u�or in realitate, uti­ lizati scene imaginare./1 Astfel, daca un subiect sufera de fobia de a calatori cu mijloacele de transport in comun, el poate exersa in plan real calatoria cu auto­ buzul sau metroul, dar ii va fi ceva mai greu sa exerseze calatorii cu trenul �i mai ales cu avionul. 3. "Exersati fiecare item din ierarhie intai in imaginatie �i abia dupa ce anxietatea dispare atunci cand se realizeaza evocarea in plan men­ tal a expunerii la- situa�iile care va sperie, trece�i la abordarea lor in p Ian real. /I

pee in tulburarile fobice

1 77

Exercitiile de desensibilizare in plan real trebuie sa se situeze cu doua-trei trepte in urma celor realizate la nivel de antrenament men­ tal. Oaca subiectul are dificultati sa realizeze expunerea reala, el tre­ buie sa reia situatia respectiva 9i sa lucreze mai mult asupra ei in ima­ ginatie. Terapeutul trebuie sa aiba in vedere urmatorii factori care afecteaza progresul terapiei: a) Factori care au avut influenta in trecut: - criticile frecvente; - �ocurile emotionale (de exemplu, subiectul era cat pc cc sa cada de pe 0 stanca). Atata timp cat evenimentele trecute nu afecteaza indeplinirea sar­ cinilor prezente, ele pot fi ignorate (de exemplu, poate merge la ma­ gazin pentru cumparaturi). Problemele trecute mentin focalizarea pe simptom 9i reduc 9ansele de reu9ita. In astfel de cazuri terapeutul tre­ buie sa puna accentul, in discutiile cu pacientul, pe succesele acestu­ ia 9i sa sublinieze aspectele pozitive ale diverselor situatii. Este, de asemenea, util sa ceara pacientului sa scrie despre succesele sale. b) Factori care afecteaza starea prezenta: - hipervigilenta: anxi09ii au un prag scazut de percepere a ame­ nintarii. Hipervigilenta este neproductiva 9i mentine simptomul (un subiect cu fobie de zbor cu avionul va detecta toate 9tirile referitoare la catastrofele aeriene). In astfel de cazuri este utila relaxarea sau 0 tehnica de distragere; - interpretarile gre9ite: anxi09ii au tendinta de a interpreta eveni­ mentele, mai ales cele ambigue, intr-un mod amenintator (Butler 9i Mathews, 1983) . De pilda, cand un agorafobic simte di i se inmoaie picioarele el crede ca va le9ina sau cand un prieten nu-i raspunde la telefon, un subiect cu fobie sociala considera ca a fost respins. In asemenea situatii, aceste interpretari trebuie identificate 9i gasi­ te explicatii alternative, care urmeaza sa fie testate in timpul expune­ rii. Astfel, 0 agorafobica nu mai simte ca i se inmoaie picioarele cand vorbe9te cu 0 prietena. Oeci ea poate ajunge la concluzia ca aceasta senzatie este mai curand un semn de anxietate, decat un indicator ca i9i va pierde cun09tinta. Este important ca pacientii sa ajunga sa-9i ga­ seasdi singuri explicatii alternative pentru a invata cum se realizea­ za acest lucru, de9i in fazele initiale ale psihoterapiei e bine ca tera­ peutul sa ofere sugestii. c) Factori care afecteaza starea viitoare:

1 78

Irina Holdevici

Pacientii fobici prezinta frecvent modele de gandire produse de anxietatea anticipatorie: "Nu numai ca voi ramane inchis in lift, dalr nu se va gasi nicio persoana care sa rna scoata". Acest model cogni­ tiv afecteaza �i evolutia terapiei: "Nu numai ca tratamentul va fi di­ ficil, dar nici macar nu rna va ajuta". Factorul perturbator trebuie identificat, formulat in termenii pacientului �i restructurat prin inter­ mediul testarii in sfera comportamentala. Aspecte cognitive specifice fobiilor

Mai ales fobiile sociale implica numeroase elemente cognitive, res­ pectiv ganduri legate de faptul ca subiectul este criticat, evaluat, re­ jectat. In cazul agorafobiei apar mai ales ganduri legate de faptul ca subiectul va le�ina sau ca i�i va pierde autocontrolul. Se pun pacien­ tului intrebari de tipul: "Cand te simti speriat, la ce te gande�ti?", "Care este cel mai rau lucru care crezi ca se poate intampla?". Nu intotdeauna este indicata expunerea la situapi cu aspectul cel mai negativ. De pilda, in cazul unui pacient cu fobie sociala, expunerea la 0 evaluare negahva este dificil de aranjat �i traumatizanta. Mai utila este gasirea unei situapi in cadrul careia poate aparea 0 evaluare negativa a subiectului, dar in cadrul careia frica de cel mai rau lucru care se poate intampla sa fie infirmata. Factorii cognitivi pot impiedica pacientul �i sa se implice in tratament, nu numai sa intarzie evolupa acestuia. Metode adi�ionale de trata ment Te h nici privi nd contro l u l a nxieta�ii

In general, pentru a fi eficiente, tehnicile de expunere trebuie sa produca anxietate. Cu toate acestea, reducerea anxietatii in anumite limite contribuie la formarea deprinderilor de autocontrol la pacien­ pi fobici. Pacientii care i�i pot controla pana la un anumit nivel simp­ tomul vor progresa mai rapid in ierarhia stimulilor tot mai anxiogeni, vor fi mai capabili sa faca fata anxietatii anticipatoare�i sa aplice de­ prinderile achiziponate cand se vor simp anxio�i in viitor. Aceste metode sunt: a) Relaxarea - se potrive�te cu precadere pacientilor cu simp to­ me somatice ale anxietatii (dar nu numai acestora); b) Incordarea dirijata este recomandata mai ales subiectilor cu fo­ bie de sange, care inregistreaza un model particular de simptome. Ini­ tial se inregistreaza 0 cre�tere a tensiunii arteria Ie, urmata de 0 sca-

pee in tulburarile fobice

1 79

dere rapida, care se incheie frecvent cu le�in. in astfel de situatii, 0 in­ cordare voluntara a mu�chilor bratelor, picioarelor �i toracelui va pre­ veni caderea de tensiune �i le�inul. Ost �i Sterner (1987) propun in astfel de situatii urmatoarea sche­ ma de tratament: la inceput, subiectii invata prin metoda modelarii �i prin practica sa-�i incordeze voluntar musculatura pentru 10-15 se­ cunde �i apoi sa revina la starea normala. Apoi ei sunt expu�i gradat la 0 serie de stimuli: pot urmari accidente unde se vede sange. Ei sunt invatati sa detecteze primele semne de scadere a tensiunii �i sa Ie opreasca prin intermediul incordarii Inusculare. c) Tehnica distragerii. A acorda atentie simptomelor produse de anxietate nu face decat sa perpetueze cercul vicios. Distragerea poa­ te inversa acest proces. Tehnica este utila ca strategie pe termen scurt, dar este nefolositoare pe termen lung, mai ales cand subiectul 0 folo­ se�te ca sa evite simptomele sau angajarea in cadrul tehnicii expune­ rii. Distragerea implica indreptarea atentiei spre stimuli exteriori (de exemplu, sa descrie mobilierul din camera). d) Identificarea gandurilor negative �i gasirea unor ganduri alter­ native. e) Jocul de rol se folose�te mai frecvent in tratamentul fobiilor so­ ciale, acesta putand fi considerat ca 0 tehnica de expunere (de exem­ plu, tehnicile psihoterapiei asertive pentru pacientii care au dificul­ tati sa-i refuze pe ceilalp). Problema in aceste cazuri este ca pacientul nu poate fi asertiv fara sa fie agresiv. In astfel de cazuri se repeta diverse variante de ras­ puns pana cand pacientul descopera comportamentul adecvat. Teh­ nica se aplica simplu, dupa modelul: "Sa presupunem ca eu sunt �e­ ful tau. Arata-mi cum i te-ai adresa daca i-ai cere sa-ti schimbe programul". Inversarea rolurilor 11 poate face pe pacient con�tient de efectele comportamentului nonasertiv al altora �i de avantajele de a fi mai asertiv. Urmarirea comportamentului sau inregistrat pe caseta video ii poa­ te demonstra pacientului faptul ca starea sa subiectiva este mai rea decat comportamentul vizibil in exterior. f) Tehnica repetipei (antrenamentului) reprezinta un mod prin care subiectul se pregate�te pentru expunere. Mulp fobici suspn ca in min­ tea lor se face un gol cand sunt confruntati cu obiectul fobiei lor sau cand sunt cuprin�i de panica. Tehnicile pentru a face fata anxietatii intense trebuie repetate mental. Subiectul este invatat sa repete intre-

1 80

Irina Holdevici

barile pe care Ie va adresa sau subiectele despre care va vorbi intr-o situatie sociala. Se poate face repetitia, de pilda, pentru vorbitul in public. g) Modelarea este 0 tehnica indirecta, prin intermediul careia tera­ peutul demonstreaza pacientului cum sa se apropie de obiectul fobiei sale (de exemplu, un �arpe). h) Medicapa anxiolitica. Efectul benefic al expunerii este redus de medicapa anxiolitica, pentru ca pacientul pune starea de calm care se instaleaza in prezenta obiectului fobiei pe seama tratamentului �i nu pe seama propriilor sale actiuni. Cu toate acestea, sunt cazuri in care medicatia anxiolitica este utila cand se ivesc situatii pentru care pa­ cientul nu a avut timp sa se pregateasca. Utilizarea sistematica a tran­ chilizantelor trebuie insa descurajata, pe cat posibil.

Fobiile sociale Fobiile sociale reprezinta cele mai mascate �i cele mai dificil de identificat tipuri de fobii. Aceste fobii pot sa guvemeze �i chiar sa dis­ truga viata unei persoane. Adesea, suntem con�tienti de faptul ca viata este plina de difi­ cultati �i obsta cole, ca trebuie sa luptam cu acestea, sa fim ferme­ catori, asertivi, luptatori �i, de�i �tim bine aceste lucruri, suntem ti­ mizi, nesiguri, permanent depa�iti de ceilalti, iar existenta noastra este lipsita de relatii calde �i apropiate. De cele mai multe ori pu­ nem aceste probleme pe seama unor conflicte de natura incon�tien­ ta nerezolvate, conflicte care i�i au originea in copilarie (probabil sub influenta lecturilor de psihanaliza) sau pe seama defectelor al­ tor persoane. Cu toate aces tea, multe din problemele mentionate (desigur, nu toate) nu sunt altceva decat forme mascate de fobii so­ ciale.

Prezentiiri de cazuri Nelu este un ba rbat si ngu ratic, cu foa rte pu�i ni p rieteni �i cu foa rte pu�i ne lnta l n i ri . R a reori este i n vitat u ndeva, d a r, de regu la, n u accepta i nvita�ia . L a p ri mele petre­ ceri la care a partici pat totu�i, a fost capabil sa sus�i na 0 conversa�ie i nteresa nta, d a r

pee in tulburarile fobice

181

n u mai atu nci cand 0 a lta persoa na a i nitiat discutia. Nelu rec u n oa�te si ncer ca n u s e d uce la lnta l n i ri � i refuza i nvitatiile pentru ca li este tea ma ca a r putea fi respi ns de cei la lti . Aceasta situatie n u reprezi nta a ltceva decat un caz de fobie sociala, su ­ biect u l evita nd si stematic o rice situ atie In ca re a r putea sa a p a ra pericol u l de a fi respi ns de ceila lti . M a riana a re, In sc h i m b, 0 viata sociala foa rte activa . Problema e i este c a n u poate rea liza 0 relatie satisfacatoa re cu un ba rbat. Model u l ei de com porta ment este ur­ matoru l : lnta lne�te u n ba rbat li ber, se lnta l ne�te frecvent cu acesta �i, la scu rt ti mp, cei doi aj u ng sa traiasca lm preu na, dar ln doua -trei l u ni relatia se deterioreaza �i se ru pe. Mariana sufera cateva sa pta mani de tu l b u ra ri depresive �i a nxietate, d u pa care lncepe 0 noua rel atie �i cicl u l se repeta . M a riana este con�tienta de fa ptu l ca atu nci cand este si ngu ra este foa rte nervoasa �i trista . Ea l�i a mi nte�te mere u de si ngura ­ tatea e i de copi l u nic, de care pa ri ntii n u s e i nteresa u . Problema Marianei este fobia de si ngu ratate, ca re 0 determi na s a duca 0 viata i nsta ­ bi la �i 0 a ru nca In relatii nefericite cu ba rbatii. Aceste relatii se termi n a prost, deoa ­ rece pentru ea ba rbatii n u reprezi nta pa rteneri, prieteni sa u i u biti, ci doar mij loace de a sca pa de si ngu ratate; pe 0 astfel de baza nu se poate construi 0 relatie solida.

Fobiile socia Ie, ca �i celelalte tipuri de fobii, declan�eaza modelul automat al comportamentului de evitare. Dadi respectiva situatie nu poate fi evitata, subiectul devine supraincordat �i anxios. Exista insa �i unele diferente intre fobiile obi�nuite �i fobiile sociale. • Astfel, a�a cum am mai subliniat, fobiile sociale sunt mascate �i, de regula, mai dificil de identificat. • Fobiile sociale produc, in afara de reactia specifica de teama, �i 0 serie de stari afective supraadaugate, cum ar fi: culpabili­ tate, furie, resentimente sau depresie. Toate aceste trairi afec­ tive produc reactii de evitare, fuga sau uneori chiar reactii agresive. • Pentru ca obiectul fobiei socia Ie sunt oameni �i nu obiecte sau situap.i, ace�tia vor reacp.ona, la randul lor, la comportamentul subiectului, fapt ce complica �i mai mult situap.a, conducand la fenomenul "profetiei implinite". De exemplu, 0 persoana care se teme sa fie respinsa nu interactio­ neaza cu ceilalti, iar ace�tia inceteaza sa fie interesati de ea; rezulta­ tul este ca persoana respectiva este respinsa. Starea de disconfort pe care 0 traie�te subiectul cu fobie sociala se transmite �i celorlalp., care ajung sa nu se mai simta bine in compania acestuia. Caracteristica esenp.aIa a fobiei sociale consta, a�adar, in teama su­ biectului de a fi evaluat negativ de ceilalti, care ii vor critica perfor-

1 82

Irina Holdevici

mantele. Termenul de performanta are aici un sens foarte larg �i se re­ fera la autocontrolul emop.onal sau la executarea unor sarcini de ruti­ na, cum ar fi mancatul, vorbitul ill public sau chiar semnarea unor do­ cumente in prezenta altor persoane. Pacientul care sufera de fobie sociala este convins ca se va comporta ill tr-un mod inacceptabil �i ca acest lucru va atrage respingerea din partea celorlalti �i diminuarea stimei de sine. Fobia sociala este definita ill cadrul Manualului OSM IV ca fiind teama putemica �i persistenta de situap.i socia Ie sau care pre­ supun realizarea unor performante �i ill care persoana se poate simti stanjenita. Oiagnosticul de fobie sociala se pune doar atunci cand expunerea subiectului la situap.a respectiva provoaca aparip.a imediata a unei an­ xietap. putemice, care perturba ill mod semnificativ desfa�urarea ac­ tivitap.lor cotidiene, sfera ocupationala �i viata social a �i creeaza per­ soanei un puternic disconfort psihic. Subiectul in cauza va avea tendinta sa evite situatiile sociale, iar daca acest lucru nu este posibil, Ie va suporta cu mare dificultate. La multi subiecti cu fobie soci a l a pot sa apara �i atacuri de panica ill cazul expunerii la situatia sociala sau la anticiparea acesteia. Aflati in situatiile sociale de care se tern, subiectii respectivi se vor simti stanjeniti, se vor comporta ciudat, iar ceilalti Ii vor aprecia ca fiind anxio�i, slabi, nebuni sau pro�ti. Pacien­ tii se pot teme sa manance in public pentru a nu Ie tremura mainile, se tern ca se vor balbai sau ca se vor illro�i �i cei din jur vor observa acest lucru. Manualele O.5.M. III �i O.5.M. IV descriu 0 varianta speciala de fo­ bie sociala, caracterizata prin extinderea fricilor la majoritatea situa­ tiilor socia Ie, subiectii din aceasta categorie fiind caracterizati printr-un accentuat deficit la nivelul abilitatilor sociale �i printr-o dez­ adaptare mult mai accentuata. Nu se pune diagnosticul de fobie so­ ciala ill cazul ill care problemele respective au la baza 0 infirmitate fi­ zica sau 0 alta afecp.une psihica (de pilda, teama de a manca ill public a pacientilor cu anorexie nervoasa).

Principalele tipuri de {obii sociale (Fensterheim ?i Baer, 1977)

1 . Fobia de a fi privit Subiectii care sufera de aceasta fobie au impresia (adesea, fara 0 baza reala) ca ceilalp. Ii privesc insistent, �i aceasta Ie provoaca teama.

pee in tulburarile fobice

1 83

De pilda, m timpul unei conversatii mtr-un grup, persoana respec­ tiva face 0 remarca, ceilalti 0 privesc, �i aceasta se simte stanjenita �i inceteaza sa mai vorbeasca. intr-o etapa ulterioara se instaleaza reac­ tia de evitare, in cadrul careia subiectul cauta sa minimalizeze posi­ bilitatea de a fi privit �i din acest motiv nu mai participa la conversa­ tie. in forme mai avansate, subiectul se ascunde prin colturi sau in spatele unui ziar. Acest gen de fobie are drept consecinta teama de a vorbi m public. 2. Teama legata de faptul ca ceilalti i�i vor da seama ca individul este nervos De regula, aceasta fobie are un continut precis pentru ca subiectul i�i manifesta nervozitatea prin manifestari neurofiziologice, cum ar fi tremorul mainilor sau al vocii, paloare sau ro�eata. De teama ca cei­ lalp vor observa acest lucru, individul refuza mai ales invitapile unde se serve�te ceva de baut pentru ca este convins ca ceilalti vor remar­ ca faptul ca ii tremura mainile cand ia cea�ca de cafea �i ca inevitabi­ luI se va produce: cineva 11 va mtreba de ce este atat de nervos. 3. Teama ca subiectul va fi "prins" mtr-o relatie apropiata Persoanele care sufera de aceasta fobie rationalizeaza frecvent si­ tuatia lor, spunandu-�i "nu doresc sa-mi asum vreo responsabilitate" sau "daca mi se mtampla aceasta nu voi mai putea face ceea ce vreau eu sa fac" etc. Fensterheim �i Jean Baer (1977) considera ca aceasta re­ prezinta un fel de generalizare a claustrofobiei la relatiile sociale, m sensul ca subiectul generalizeaza teama de a fi prins in capcana �i la situapile sociale. 4. Teama (fobia) de a fi "descoperit" Persoana se teme de faptul ca daca ceilalp i�i vor da seama de par­ ticularitatile personalitatii sale (v or ghici cum este el cu adevarat), 11 vor respinge. Unii indivizi nici macar nu sunt con�tienti de acele par­ ticularitati care i-ar putea face pe ceilalti sa nu-i agreeze, in timp ce altora respectivele trasaturi Ie sunt clare ("ei vor descoperi ca sunt prost, incult, plictisitor sau rau"). Acest gen de fobie conduce la evi­ tarea relapilor apropiate cu ceilalti. 5. Fobia de sentimente negative in aceasta categorie intra tot felul de fobii care pot influenta mtre­ gul stil de viata al subiectului. eel mai frecvent se intalne�te teama de reactia de furie sau critica. Subiectul se teme sa exprime astfel de sentimente saul �i de faptul ca altii ar putea exprima astfel de senti­ mente fata de el. Acest gen de fobie poate imbraca un aspect general

1 84

Irina Holdevici

sau particular, incluzand figuri investite cu autoritate, reprezentanti ai sexului opus sau persoane apropiate. 6. Teama (fobia) de singuratate (de a intreprinde 0 actiune singur) Aceasta fobie este asociata frecvent cu tendinta de izolare �i cu dis­ pozitia depresiva. Frecvent, ea imbraca forma unei stari de discon­ fort, fara a se ajunge la 0 stare afectiva intensa. De pilda, persoana ar dori sa iasa undeva la sfar�it de saptamana, dar nu gase�te pe nimeni s-o insoteasca, fapt ce Ii produce 0 stare de disconfort difuz. ln loc sa iasa singur, individul prefera sa ramana acasa �i acest lucru ii accen­ tueaza depresia. 7. Fobia (teama) subiectului ca nu va putea comunica cu ceilalti in­ clude: • Fobia ca ceilalti nu 11 agreeaza pe subiect. Aceasta este poate cea mai raspandita fobie cu caracter interpersonal �i are un caracter deosebit de distructiv. Adesea, cand ceilalti nu ne plac, avem tendin­ ta sa reactionam prin intermediul unor sentimente de culpabilitate exprimate astfel: "Probabil ca am facut ceva rau" sau "Este ceva in neregula cu mine". Pentru a evita astfel de situapi, subiectul se straduie�te permanent sa fie 0 persoana draguta �i amabila, renuntand sa mai fie el insu�i. In felul acesta, el i�i reprima dorintele �i tendintele, nu lupta pentru drepturile sale �i ajunge uneori chiar sa renunte la demnitatea sa. Consecinte foarte asemanatoare Ie produce �i teama de a nu-i lovi pe ceilalti. • Teama de a parea ridicol Unii subiecp sunt cuprin�i de panica la gandul ca ar putea face un lucru pe care ceilalti l-ar putea considera ridicol �i adesea persoana in cauza se judeca mult mai aspru decat 0 fac cei din jur. Pentru ca orice ar putea spune sau face un individ poate parea ridicol pentru altcineva, acesta va tinde sa evite tot mai mult sa se manifeste in pu­ blic, devenind tot mai inhibat. Astfel, acesta i�i va inhiba orice porni­ re creativa, se va refugia in convenponal, transformandu-se intr-o per­ soana plata �i plicticoasa. Foarte apropiata de aceasta fobie este �i teama de a nu gre�i, con­ secintele ei fiind asemanatoare cu ale fobiei de ridicol. • Teama de a fi rejectat (respins) Aceasta fobie impiedica, de asemenea, subiectul sa intre in relatii adecvate cu ceilalp, 'avand efecte asemanatoare cu cele ale fricii ca cei­ lalp nu 11 agreeaza. Subiectul devine excesiv de sensibil Ia reacpile ce-

pee in tulburarile fob ice

1 85

lor din jur �i ajunge adesea sa-�i sacrifice propriile interese �i obiecti­ ve. Acesta interpreteaza cel mai mic semn de dezaprobare din partea altei persoane ca pe un semn de respingere, iar respingerea reprezin­ ta 0 adevarata catastrofa pentru el. Fobiile sociaIe sunt deosebit de subtile, cel mai adesea mascate, �i pot conduce la un comportament hipervigilent de repetare "contra­ fobica" a anumitor modele de reactie. Sin cauza hipervigilentei, su­ biectul devine atat de sensibil Ia stimulii din zona care Ii produce tea­ rna, incat el percepe amenintari �i acolo unde aces tea nu exista (de pilda, poate considera 0 remarca oarecare ca pe un semn de critidi). Repetarea de tip contrafobic 11 determina pe subiect sa se plaseze me­ reu in situatiile care Ii produc teama �i carora, bineinteles, el nu Ie face fata. Astfel, un barbat se poate teme de femei agresive ("castratoare"), dar intra mereu In relatii cu astfel de persoane �i relatiile respective se sfar�esc prost.

Modelul cognitiv al fobiei sociale (Clark �i Wells, 1995; Wells �i Clark, 1997; Wells, 1999)

Situapa sociaHi

Activarea convingerilor dishmcfionale

L

Perceperea pericolului social (ganduri negative automate)

asigurare

1 86

Irina Holdevici

Trasatura esentiala a fobiei sociaIe consta in dorinta puternica a su­ biectului de a produce 0 impresie favorabila asupra celorlalti, dorin­ ta acompaniata de teama subiectului ca nu va reu�i acest lucru. 0 data intrat intr-o situatie social a, pacientul va avea tendinta de a 0 evalua ca fiind periculoasa. Acesta va nutri convingerea ca se afla in pericol de a actiona intr-un mod stupid �i inacceptabil, comportament ce are ni�te urmari catastrofale, cum ar fi pierderea statutului social, respin­ gerea �i umilirea din partea celorlalti. Teama pierderii statutului so­ cial nu se refera doar la modul in care subiectul este perceput de cei­ lalti, ci �i la autostima �i imaginea de sine. Evaluarea pericolului va activa convingerile negative de baza re­ feritoare la natura �i consecintele unor evaluari realizate in cadrul in­ teractiunilor psihosociale (de exemplu: "Daca ceilalti i�i vor face 0 im­ presie proasta despre mine, va fi un dezastru, viata mea nu va mai avea sens./I). Situatia considerata periculoasa va activa �i programul de declan�are a anxietatii, cu mecanismele sale fiziologice, cognitive, afective �i comportamentale. Aceste mecanisme, care in filogeneza ajutau subiectul sa faca fata unor amenintari reale, devin, la randul lor, surse de amenintari la adresa imaginii de sine a persoanei. Aceste fenomene conduc la escaladarea anxietatii �i la mentinerea problemei. Fobicul social devine preocupat de reactiile sale psihosomatice, de gandurile negative legate de evaluarile realizate de catre ceilalti, pre­ cum �i de autoevaluari. Aceste preocupari abat atentia subiectului de la informatiile esentiale provenite din mediul extern, fapt ce contri­ buie la cre�terea probabilitatii ca performantele sa se reduca. Astfel, fobicul social i�i va concentra atentia spre interior, spre autopercepe­ rea propriilor performante �i presupune in mod eronat faptul ca aces­ tea reflecta modul in care el este perceput de catre ceilalti. Fobicul so­ cial poate nutri teama ca este plictisitor pentru cei din jur, dar in acela�i timp el este centrat pe sine �i acorda 0 atentie redusa celorlalti. Pentru a preintampina a�a-zisele catastrofe in plan social, fobicii declan�eaza comportamentele de evitare �i asigurare (de pilda, un fo­ bic ce se teme ca se va balbai va repeta in gand ceea ce dore�te sa spu­ na, fapt ce ii spore�te �ansele de a nu se exprima cum trebuie). Din nefericire, aceste comportamente de asigurare vor accentua ganduri­ Ie negative �i anxietatea legata de evaluarea din partea celorlalti. In primul rand, unele dintre comportamentele de asigurare nu fac decat sa exacerbeze simptomele (de pilda, a tine in mana prea strans o cana pentru ca ceilalti sa nu observe tremurul va perturba mi�carile

pee in tulburarile fobice

1 87

fire�ti) sau sa reduca performantele (repetarea in gand a celor ce tre­ buie spuse perturba concentrarea asupra subiectului conversapei). In al doilea rand, anumite comportamente de evitare pot sa-l faca pe fo­ bicul social sa para mai putin degajat �i prietenos In ochii celorlalti, fapt ce va declan�a 0 contrareactie din partea acestora. In al treilea rand, faptul ca presupusa catastrofa nu se produce este atribuit de fo­ bic declan�arii comportamentelor de asigurare �i nu faptului ca eva­ luarile sale au un caracter distorsionat. Un aspect important al acestui model se refera la procesarile psihologice legate de modul in care su­ biectul apare in ochii celorla1ti. Aces te elemcnte contribuie la aprecie­ rea gradului de pericol perceput subiectiv in situapile psihosociale. Fobicul social este permanent motivat de dorinta de a crea 0 im­ presie favorabila asupra celor din jur, In timp ce imaginea de sine �i autostima acestuia au un caracter fluctuant, mentinut prin interme­ diul a doua mecanisme psihologice care produc centrarea exagerata pe sine Insu�i: procesarea anticipatorie (cum va aparea subiectul In situatia data) �i procesarea posteveniment (I�i face probleme �i I�i adreseaza autocritici legate de modul In care s-a comportat intr-o si­ tuatie psihosociala). Anticipand confruntarea cu situapa sociala, fobicul tinde sa reali­ zeze rumina pi in legatura cu situapa. Acestea se refera la planificarea �i la repetarea mentala a ceea ce va trebui sa spuna, continutul aces­ tor ruminatii fiind totdeauna negativ. In aceasta etapa anticipatorie este activat conceptul de ego social, �i stabilitatea acestuia Incepe sa fie amenintata. Odata parasita situatia sociala, ruminarea aspectelor negative legate de aceasta are tendinta sa continue, pacientul anali­ zand critic propriul sau comportament In situapa sociala. Aceasta analiza post-mortem" nu face decat sa accentueze aspec­ " tele negative ale comportamentului subiectului in situapa sociala, fapt ce va contribui la intarirea evaluarilor �i convingerilor disfunctiona­ Ie. In momentul In care un pacient cu fobie social a se expune unei si­ tuatii de care se teme, acesta incepe sa se concentreze imediat asupra propriei persoane, pe care incepe sa 0 analizeze din perspectiva unui observator extern (Wells, Clark �i Ahmad, 1995). Informatiile interne venite de la propriul organism ofera, de regula, 0 imagine eronata in legatura cu modul in care subiectul apare in ochii celorlalti. De exemplu, un fobic caruia Ii tremura u�or mainile se poate per­ cepe pe sine ca tremurand din tot corpul, In timp ce unul care trans­ pira percepe rauri" de sudoare reci care Ii curg pe frunte. "

1 88

Irina Holdevici

Spre deosebire de atacurile de panica, unde "catastrofa" nu se pro­ duce niciodata, in cazul fobiei sociale evenimentele negative de care se teme subiectul chiar se pot intampla: oamenii pot sa-l priveasca in mod ciudat, el poate fi umilit sau poate fi considerat de catre ceilalti ca fiind neinteresant. Problema principala nu consta in aceea ca aceste evenimente au loc, deoarece ele Ii se intampla �i altor oameni, ci in semnificatia pe care le-o acorda subiectul fobic, precum �i in evoluti­ ile negative la care se a�teapta acesta, mai ales in ceea ce prive�te ima­ ginea de sine. Modelul cognitiv elaborat de Clark �i Wells (1995) pentru fobia sociala postuleaza faptul ca aceasta este mentinuta de 0 serie de fac­ tori: 1) Convingerile de baza legate de autoevaluarea propriei persoa­ ne ("Sunt 0 persoana plicticoasa", "Nimeni nu rna agreeaza"). 2) Supozitii cu caracter conditional ("Daca Ie voi arata celorlalti ce simt, ei vor considera ca sunt incompetent", "Daca nu rna voi expri­ rna corect, ceilalti vor crede ca sunt nebun"). 3) Prezenta unor reguli rigide referitoare la performantele perso­ nale ("Trebuie totdeauna �i cu orice pret sa par inteligent", "Nu tre­ buie niciodata sa manifest vreun semn de anxietate"). in concluzie, putem afirma ca modelul cognitiv al fobiei sociale im­ plica urmatoarea secventa de evenimente: situatia sociala activeaza convingerile �i supozitiile disfunctionale legate de posibilitatea unui e�ec in ceea ce prive�te manifestarea unor performante potentiale, iar implicatiile e�ecului anticipat de subiect genereaza 0 puternica stare de anxietate. Aceasta va conduce la perceperea situatiei sociale ca pe o amenintare care, la randul ei, va genera ganduri automate negati­ ve �i anxietate legata de acestea. Prezentam in tabelul de la pagina urmatoare cateva exemple de ganduri negative automate, urmate de procesari psihologice in lega­ tura cu imagine a de sine �i de comportamente de asigurare (Wells, 1999).

Gandurile negative automate activeaza anxietatea care, la randul sau, va genera simp tome somatice �i cognitive. Aceste simp tome vor deveni �i ele obiectul unor evaluari negative, fiind interpretate ca sem­ ne ale unor e�ecuri �i umilinte in plan social. Aprehensiunea perico­ lului este urmata de concentrarea atentiei asupra propriei persoane, fobicul incepand sa se autoobserve �i sa-�i monitorizeze senzatiile, imaginile, trairile �i gandurile.

pee in tulburarile fobice

1 89

Ganduri negative Proeesari psihologice legate de imaginea de sine automate Imagine de sine: persoana 1 . Nu �tiu ee sa spun. Oamenii vor erede ca sunt urata, proasta, neinteresanta. un prost.

Comportamente de asigurare Evita eontaetele vizuale, evita sa atraga atenpa asupra sa; vorbe�te putin; lasa partenerul sa vorbeasea; i�i planifica ee vrea sa spuna. 2. Voi ineepe sa tremur �i Subieetul este eoneentrat Evita sa tina in mana earn imi voi pierde eontrolul. asupra lui insu�i: i�i spune sau pahare; tine obieetele in gand: liMa simt atat de prea strans; ineordeaza I rau ineat trebuie sa arat I mu�ehii; respira; evita sa-i ingrozitor". priveasea pe eeilalp; tine eana eu ambele maini.

Subieetul i�i pierde controlul asupra propriei persoane. Imagine de sine in care se vede ro�u de emotie �i tremurand din toate incheieturile. 4. Ce se va intampla daea Concentrare asupra provoi transpira? Ei vor priei persoane; se vede pe crede ca sunt anormal. sine �iroind de sudoare. Ce se va intampla daea voi deveni anxios? Ceilalti vor observa �i nu rna vor lua in serios. 3.

Tine mainile incle�tate; prive�te lateral; i�i acopera fata cu parul; se machiaza excesiv.

Poarta maiouri pe sub cama�a; utilizeaza deodorante in exces; ramane cu haina pe el; utilizeaza batiste; nu departeaza bratele de corp; poarta haine prea lejere. 5. Ma voi balbai �i rna voi Concentrare asupra pro- I�i monitorizeaza disexprima gre�it. Oamenii priei persoane; se percepe cursurile; cauta sa pronunvor crede ca sunt prost. pe sine ca fiind timid �i te cuvintele cat mai corect. earaghios, i�i aude propria Repeta propozipile in plan voce. mental inainte de a Ie pronunta; vorbe�te prea repede; vorbe�te prea putin despre sine.

f-----

Informatiile cu caracter interoceptiv vor fi utilizate de subiect pentru a trage concluzii in legatura cu modul in care apare in ochii celorialti care 11 evalueaza. Incercand sa evite producerea "catastro­ fei" sociale, subiectul va pune in actiune comportamentele de asi­ gurare, care nu fac decat sa mentina problema. Aceste comporta­ mente contribuie la accentuarea concentrarii asupra propriei persoane, dar �i impiedica infirmarea convingerilor negative referi-

1 90

Irina Holdevici

toare la modul in care subiectul apare In ochii celorlalti; pe de alta parte, ele accentueaza simptomele fiziologice (tremor, transpiratie, senzatie de vid mental etc.); In acela�i timp, atrag atentia asupra per­ soanei In cauza �i 11 fac pe subiectul fobic sa para rece �i nepriete­ nos fata de ceilalti. In multe cazuri situatiile psihosociale sunt evitate, ceea ce-1 Im­ piedica pe subiect sa-�i infirme evaluarile negative. Procesarile (In­ grijorarile) anticipatorii, precum �i cele realizate dupa producerea evenimentului contribuie la mentinerea problemei, mentinand �i preocuparile pacientului Indreptate In directia respectiva. Pe baza modelului cognitiv general al fobiei sociale, terapeutul impreuna cu pacientul vor realiza schematizarea cazului concret, pentru care acesta din urma se prezinta la psihoterapie. 0 importanta majora In conceptualizarea cazului 0 au identificarea comportamentelor de asigurare, evitare, a componentelor somatice �i cognitive ale anxie­ tatii, precum �i natura procesarilor interioare legate de imaginea de sine. Teodora, 0 traducatoare In varsta de 42 de ani, diagnosticata cu fobie sociala, se teme sa manance �i sa bea In public, deoarece cre­ de ca-i vor tremura foarte tare mainile (vezi schema de la pagina alii­ turatii). Datele necesare terapeutului pentru schematizarea problemei se obtin atat pe baza descrierii de catre pacient a unor episoade recente In care s-a manifestat anxietatea sociala, cat �i prin intermediul unor Intrebari directe realizate dupa 0 expunere reala la 0 situatie anxioge­ na sau, daca este posibil, chiar In timpul expunerii. In cazul m care pacientul evita situatiile psihosociale se poate construi In cadrul �e­ dintei de psihoterapie 0 situatie asemanatoare cu cele de care acesta se teme. Pot fi implicate chiar alte persoane In prezenta carora subiec­ tul va fi solicitat sa vorbeasca, sa bea apa sau sa se adreseze unei per­ soane Investite cu autoritate. In vederea alcatuirii modelului sunt necesare date referitoare la: - gandurile negative automate; - comportamentele de asigurare; - simptomele anxietatii; - continutul imaginilor �i ruminatiilor interioare legate de imaginea de sine.

pee in tulburarile fobice

191

Diagnostic: fobie socialif Situatia: Trebuie sa merg la petrecere unde voi fi obligata sa servesc cupa de �ampanie. 0

/ /

0

fi dad imi vor tremura mainile �i I voi scapa paharul?" I Gfindllri negatil'e alltomate:

flCe

va

imaginea sa tremurand din tot corpul, pierzandu-�i controlul �i scapand cup a de �ampanie ----\0. ,---_________________. Concentrarea atentiei asupra propriei persoane:

Tine cupa de �ampanie foarte strans. Incordeaza bratele. Inspira adanc. Se mi�ca foarte mcet. Comportamente de asigurare:

---

Tremor; valuri de caldura; se simte ca paralizata; senzatie de lipsa de aer; mintea parca Ilia la fuga".

Anxietate: 0

Gandurile negative automate

Terapeutul va proceda astfel incat sa aiba acces atat la gandurile automate care anticipeaza intrarea in situap.e, cat �i la cele care se ma­ nifesta chiar in timpul expunerii la situatie. De regula, aceste ganduri au 0 tematica asemanatoare. Este de dorit ca terapeutul sa adreseze intrebari cu continut precis, legate chiar de momentul in care se ma­ nifesta gandurile negative respective, ca de pilda: "Atunci cand au inceput sa-p. tremure mainile, ce ganduri p.-au tre­ cut prin minte?" Prezentam dialogul purtat cu Petru, profesor de matematica, 29 de ani, diagnosticat cu fobie sociala. T: (and te-ai si m�it u ltima oara jenat �i speriat intr-o situa�ie psi hosocia la?

1 92

Irina Holdevici P: Joia trecuta. Ie�isem la a bere cu �eful cated rei �i cu cativa colegi . T : hi voi pune cateva Intrebari despre gand urile � i sta rile emotionale pe care le-ai

avut atu nci . Crezi ca ti Ie poti rea mi nti? P: Cred ca da. T : Inai nte de a ie�i In grup te-ai si mtit speriat? P: Da, de fa pt nici nu doream sa merg, dar nu am vrut sa -I refuz pe �efu l catedrei. T: In ce a u constat temeri le �i ga nd urile tale? P: M-am temut ca nu voi face fata conversatiei �i ca voi tacea toata sea ra . T: Cu a lte cuvi nte, ga ndurile ta le au su nat cam a�a: " Ce va fi daca n u - mi va tre­ ce nimic pri n mi nte �i nu voi avea ce sa discut? " P: Da . Colegii vor crede ca sunt prost �i plicticos �i se vor Intreba de ce am fast oprit prepa rator la cated ra. T: Cand te-ai aflat In situatia respectiva, cum te-ai si mtit? P: M-am simtit speriat. Am Incercat sa par interesant, dar nu am spus mare lucru. T : Atu nci cand te-ai si mtit speriat, ce ga nduri ti -au trecut prin mi nte? P: M-am gandit ca nu am ni mic de spus �i chiar daca a� spune ceva ar fi, proba ­ bil, ceva ba nal �i stu pid.

Conpnutul gandurilor negative automate nu este totdeauna expli­ cit. Mai ales atunci cand apar ganduri de tipul: lI Ce va fi dad! voi transpira?"; lICe se va intampla dad! rna voi inro�i?"; lICe va fi daca rna voi balbai?" etc., terapeutul trebuie sa surprinda semnificatia care se ascunde in spatele acestor simptome, semnificape care se refera, pe de-o parte, la cum vor aprecia ceilalti simptomele respective, iar pe de alta parte la autoevaluarile realizate de subiectul in cauza in ra­ port cu imaginea sa de sine. Si mptomele speciflce a nxietatii

In cazul fobiei socia Ie, simptomele anxietatii sunt rezultatul eva­ luarilor negative, ele fiind �i mentinute de catre aces tea, �i se pot ma­ nifesta atat in plan cognitiv, cat �i in plan somatic. Simptomele cele mai deranjante pentru subiectul cu fobie sociala sunt cele care sunt mai u�or observabile de catre ceilalp: tremor, trans­ pirapi abundente, balbaiala, spasme musculare, alterarea vocii, plans sau senzatia de "golire a mintii". Pentru a surprinde cat mai multe detalii, terapeutul va trebui sa adreseze pacientului intrebari de tipul urmator: "Atunci cand te-ai simtit speriat in situapa respectiva, ce simptome ai observat?", "Care au fost acele simptome care te-au suparat eel mai mult?", "Daca cei­ laIr ar observa simptomele tale, ce ar insemna aceasta pentru tine?"

pee in tulburarile fobice

1 93

Evidentierea continutu l ui procesa ri lor interioa re referitoa re la imagi nea de sine

Elementul esenp.al al modelului cognitiv al fobiei sociale i1 repre­ zinta ruminap.ile �i imaginile legate de concepp.a despre sine ca obiect social. Primul pas in directia evidenp.erii acestor procesari interioare i1 reprezinta faptul ca subiectul i�i indreapta atentia asupra propriei persoane �i devine excesiv de con�tient de sine. Intrebarile adresate de terapeut sunt urmatoarele: "Atunci cand ai devenit dintr-odata co�tient de propria persoana, care au fost elemen­ tele pe care le-ai con�tientizat mai mult?", "Ti-ai facut vreo idee despre modul in care aratai in situap.a respectiva?/I, "Atunci cand te-ai sirntit speriat, care au fost simptomele pe care le-ai con�tientizat mai mult?/I, "Ai realizat cat de evidente erau sirnptomele tale pentru ceilalp.?/I Conp.nutul procesarilor psihologice legate de imaginea de sine poa­ te fi evidentiat �i prin intermediul analizei comportamentelor de asi­ gurare. Astfe!, de pilda, un fobic social care i�i ascunde fata este pro­ babil ingrijorat de faptul ca semnele anxietatii sale ar putea fi percepute de catre ceilalp.. De foarte multe ori preocuparile �i teme­ rile fobicului in legatura cu modul in care apare in ochii celorlalti iau forma unei imagini pe care 0 construie�te din perspectiva unor obser­ va tori extemi. In astfel de cazuri terapeutul trebuie sa-i ceara sa de­ scrie in detaliu imaginea pe care crede ca 0 au ceilalti in legatura cu el ("Poti sa-mi descrii imaginea pe care crezi ca ai avut-o in situatia respectiva?/I, "Pop. sa descrii modul in care crezi ca aratai atunci cand te aflai in situap.a data?"). Identiflca rea com porta mentu l ui de asigu rare

Aceste comportamente pot avea un caracter deschis, observabil de catre ceilalp., sau mascat, cum ar fi, de pilda, repetarea mentala a unor fraze inainte de a fi pronuntate cu voce tare. Prezentam in continua­ re cateva tipuri de intrebari pe care va trebui sa Ie adreseze terapeu­ tul pentru a evidenp.a natura comportamentelor de asigurare. "Atunci cand e�ti convins ca evenirnentul de care te terni se va pro­ duce, intreprinzi ceva pentru a preveni catastrofa?", "Daca nu ti-ai luat mas uri (comportamente de asigurare), cat de mult crezi ca eve­ nimentul se va produce?", "lntreprinzi ceva pentru a-p. controla simp­ tomele, pentru a-ti ameliora performantele sau pentru a masca pro­ blema ta?", "Intreprinzi ceva pentru a abate atentia celorlalti de la persoana ta?" etc.

1 94

Irina Holdevici

Uti liza rea u nor teste in sfera com portamentala pentru a obti ne mai m u lte informatii de la pacientu l cu fobie sociala

Terapeutul va simula in cabinet anumite situatii psihosociale cu care trebuie sa se confrunte pacientul in prezenta sa. Marina, studenta la �tiinte politice, in varsta de 21 de ani, se teme foarte tare sa vorbeasca in public. Terapeutul a invitat in cabinet asis­ tenta medicala �i trei pacienp �i i-a cerut Marinei sa povesteasca, timp de zece minute, ce a vazut in timpul unei excursii realizate in Grecia. In urma dialoglui purtat intre pacient �i terapeut a rezultat 0 schema­ tizare a problemei. In cadrul acestui exemplu, la perceperea situapei amenintatoare apa­ re gandul negativ automat: lICe se va intampla daca voi ln1emni �i nu voi putea scoate 0 vorba?" Acest gand este lnsopt de simp tome cum ar fi: supraincordarea, tremorul, valuri de caldura �i dificultap de concen­ trare a atentiei. Pacienta cauta sa reduca �ansa de producere a dezas­ trului, adresand ea insa�i cat mai multe intrebari pentru a amana ex­ punerea, evita sa-i privesaca pe ceilalp in ochi, tine mainile lmpreunate �i repeta in gand ceea ce urmeaza sa relateze in fata grupului.

Tehnicile psihoterapeutice propriu -zise Explica rea natu rii modelului cognitiv a l fobiei socia Ie

Terapeutul va utiliza tehnica descoperirii dirijate pentru a-I de­ termina pe pacient sa inteleaga esenta modelului cognitiv al fobiei sociale. Se va insista mai ales asupra comportamentelor de asigura­ re �i asupra efectului concentrarii atentiei pe simp tome �i perfor­ mante in cadrul cercului vicios care contribuie la mentinerea tulbu­ rarii. o serie de intrebari adresate de catre terapeut au rolul de a demon­ stra faptul ca majoritatea autoevaluarilor negative realizate de catre pacient au la baza informatii cu conpnut interceptiv. Prezentam in cele ce urmeaza cateva intrebari de acest tip: 1) Ce dovezi ai ca ceilalti se uita la tine? - De unde �tii ca ceil alp cred aceasta despre tine? Ce dovezi ai? - Ce ganduri iti trec prin minte atunci? 2) Intreprinzi ceva pentru a schimba situapa? (a schimba modul in care ceilalti gandesc despre tine). - Faci ceva pentru a-p controla anxietatea sau simptomele?

pee in tulburarile fobice

1 95

- Ce s-ar intampla dadi nu ai face aceste lucruri? De unde �tii di se va intampla ceva raul 3) Ce se intampla cu performantele tale atunci cand declan�ezi comportamentele de asigurare? Ce se intampla cu preocuparile tale in legatura cu propria per­ soana atunci cand pui in acpune aceste comportamente? Crezi ca vei fi capabil sa afli ce se petrece cu adevarat atata timp cat eviti situatiile sau intreprinzi anumite actiuni pentru a te proteja? 4) Dadi te-ai concentra mai putin asupra propriei persoane in si­ tuatiile socia Ie, crezi ca acest lucru te-ar ajuta mai mult? In ce mod crezi ca te-ar ajuta? Tehnica descoperirii dirijate este preferabila metodei didactice prin intermediul careia terapeutul incearca sa-i explice pacientului natura fobiei sale, deoarece acesta din urma este convins ca are argumente suficiente pentru a sustine ca temerile sale de evaluare negativa sunt intemeiate. Prezentam mai jos un dialog terapeutic in cadrul caruia sunt abor­ date tendintele pacientului de a realiza ruminapi interioare referitoa­ re la imaginea de sine. Pacientul este Vlad, de 24 de a ni, student la conservator, care se teme foarte tare de impresia pe care 0 lasa atu nci cand se afla u ndeva, la vreo petrecere. P: Ma si mt sta njenit atu nci cand ma afl u lntre oa meni. Parca toata lu mea n u face a ltceva decat sa se uite la mi ne. T: Ai i m presia ca toti se uita la ti ne? P: Oa, este lngrozitor. Ma si mt atat de sti ngherit, lncat nu a� dori sa ma afl u acolo. T: (e te face sa crezi ca toti te privesc? P: Este normal sa ma priveasca. Da re este normal sa trem ur a�a? T: Oe u nde �tii ca te privesc? (e dovezi ai? P: Sunt sigur ca ma privesc; este evident ca este ceva In neregula cu mine. T: Ai privit In jur pentru a verifica daca oamenii te privesc? P: Nu. Evit sa -i privesc, la ra ndul meu. Oaca observ ca ci neva ma prive�te, ma si mt �i mai ra u. T : Atu nci daca n u te uiti la cei lalti oameni, de u nde �tii ca lti acorda atentie? P: Ma si mt cu mva ciudat �i oamenii ma privesc. T: lata ca am facut 0 descoperire interesa nta. Afirmi faptu l ca pentru ca te si mti ci u ­ d a t �i excesiv de con�tient de mod u l ln care t e com porti, cei la lti t e privesc c u ate n ­ tie. S e pare c a afi rmatiile ta le s e bazeaza m a i mult p e trairi decat p e fapte reale.

1 96

Irina Holdevici

Acest dialog este urmat de 0 discupe legata de rolul concentrarii atenpei spre interior in accentuarea con�tientizarii diverselor trairi su­ biective �i in interpretarea eronata a faptului ca aceste trairi sunt de natura sa atraga atenpa celorlalp asupra subiectului in cauza. Se pare ca pacientul �i-a construit 0 imagine de sine ca fiind 0 persoana care tremura in mod necontrolat, imagine despre care crede ca 0 au cei­ lalti despre el. Testele obiective, cum ar fi, de pilda, filmarea pe 0 ca­ seta video, demonstreaza ca simptomele nu sunt atat de evidente cat �i-ar fi imaginat pacientul. Utiliza rea experi mentelor in sfera com portamenta la pentru a ilustra diversele com ponente ale model ului cognitiv al fobiei sociale

Aceste experimente sunt utlizate de catre terapeut pentru a-i de­ monstra pacientului folul comportamentelor de asigurare asupra simptomelor fizice, performantelor in sfera sociala, precum �i asupra centrarii excesive pe propria persoana. Terapeutul va solicita pacientului sa se expuna situatiei psihoso­ cia Ie de care se teme in doua variante: cu declan�area comportamen­ telor de asigurare �i in absenta acestora. De asemenea, i se poate cere sa realizeze 0 performanta sociala mentinand atenpa concentrata asu­ pra propriei lui persoane �i fara a se concentra excesiv asupra sa, ci mai mult asupra mediului inconjurator. Efectele concentrarii atentiei asupra intensitatii simptomelor �i asupra nivelului performantelor vor fi astfel demonstrate. Patricia, de 21 de ani, studenta la drept, s-a adresat psihoterapeu­ tului pentru ca se temea sa poarte discutii in grup. Acest lucru 0 stre­ sa foarte puternic mai ales pentru ca tanara i�i dorea sa devina avo­ cat. Ea se temea ca nu-�i va gasi cuvintele potrivite �i ca prietenii �i colegii vor crede ca este 0 proasta. Comportamentele ei de asigurare erau urmatoarele: sa vorbeasca foarte repede, sa stea pe marginea sca­ unului, sa se joace cu bratarile, sa repete in gand ce ar dori sa spuna �i sa evite contactele vizuale. Terapeutul a aranjat cu cateva persoane (studenti aflati in practi­ ca) sa formeze un mic grup de conversatie, care sa dureze aproxima­ tiv 10 minute. Atunci cand a pus in actiune comportamentele sale de asigurare, Patricia a gasit conversapa foarte dificila �i stresanta. In ca­ drul celei de-a dbua variante i s-a cerut sa stea a�ezata comod intr-un fotoliu, sa observe cu atentie, sa asculte ceea ce spun ceilalp �i sa dea

pee in tulburchile fobice

1 97

replici fara a Ie repeta in gand inainte de a Ie pronunta cu voce tare. in aceste condipi, ea a facut mult mai bine fata situapei, de�i inca mai era convinsa de faptul ca s-a prezentat ca 0 persoana plictisitoare �i neinteresanta. in cadrul �edintelor urmatoare de psihoterapie inregis­ trarile pe casete video au fost utilizate pentru a corecta imaginea de sine eronata pe care �i-o faurise pacienta. Speciali�tii in terapia cognitiv-comportamentala a fobiei sociale sunt de parere ca la ace�ti pacienti sunt importante achizitionarea unor deprinderi de comutare a atentiei spre exterior, renuntarea la comportamentele de asigurare inainte de a trece la tehnicile de expu­ nere, precum �i modificarea convingerilor negative, disfunctionale. Modifica rea procesa rii i nterioa re referitoa re la conceptia �i imagi nea de sine

Dupa ce pacientul a fost familiarizat cu principiile modelului cognitiv al fobiei sociale, urmeaza modificarea conpnutului ruminapilor interioa­ re legate de conceppa �i imaginea de sine. Continutul acestor ruminapi este utilizat de catre fobicul social ca material pentru a trage concluzii de­ spre modul in care acesta este evaluat de catre alte persoane. Principala strategie de abordare a acestei probleme consta in a-I con­ frunta pe fobic cu ego-ul sau observabil, �i acest lucru se realizeaza prin intermediul unor inregistrari video �i audio. 0 dificultate poate sa apara mai ales la acei fobici care neaga veridicitatea feedback-uri­ lor auditive �i vizuale, in ciuda evidentei, ace�tia afirmand fie ca inre­ gistrarile nu sunt suficient de sensibile, fie ca simptomele inregistrate nu au fost atat de severe ca de obicei. Pentru a depa�i aceste dificul­ tap, terapeutul poate solicita pacientului sa realizeze un antrenament mental in cadrul caruia sa-�i con�tientizeze �i sa-�i operationalizeze simptomele �i comportamentele in termeni observabili. Prezentam mai jos dialogul dintre psihoterapeut �i Andreea, eleva in clasa a XII-a, care se teme sa vorbeasca in public. Terapeutul i-a ce­ rut in prealabil pacientei sa povesteasca ceva in prezenta catorva stu­ denti aflati in practica. T: A� dori sa -ti ami nte�ti de i magi nea ta din ti mpul conversatiei pe care tocmai ai

avut-o. Descrie-mi cum crezi ca a ratai? A: Ma ba l baiam, lmi ca uta m cuvintele, lmi tremurau maini le �i ma lnro�isem toa ­ tao Aveam pete ro�ii chiar �i pe gat.

1 98

Irina Holdevici

T: Cat de observa bi le crezi ca au fost aceste si m ptome?

A: Cat se poate de vizi bi le. Imi tremura u puternic mainile �i eram toata ro�ie. T: Poti sa - mi arati cat de ta re lti tremura u maini le? Andreea face demonstratia. T: Am aici ni�te ca rtona�e colorate. Poti sa - mi a rati cat de ro�ie crezi ca ai fost?

A: Cred ca am avut culoarea aceasta (i ndica u n u l din ca rtona�e) . T: Sine. Vom vedea acum ln registrarea video pentru a te convi nge cat de observa ­ bi le au fost si mptomele tale.

Pacienta descopera ca simptomele sale au fost mult mai putin vi­ zibile decat �i-a imaginat ea . Intr-o etapa ulterioara a terapiei i s-a ce­ rut sa repete conversatia incercand sa-�i exacerbeze In mod vollUltar simptomele (interventie paradoxala). Chiar �i in aceasta situatie inre­ gistrarea a demonstrat ca simptomele au fost mai putin evidente de­ cat cele des crise initial de pacienta. Practica a dovedit ca este eficienta �i utilizarea lUlor formule su­ gestive utilizate in stare de relaxare, formule ce au menirea sa destruc­ tureze convingerile negative pe care Ie nutre�te fobicul social in lega­ tura cu propria persoana: "Chiar daca imi tremura mainile, acest lucru este mai dificil de ob­ servat de catre ceilalti"; "Eu par calm, chiar daca nu rna simt astfel" etc. Teh nici de restructu ra re a convingeri lor �i ga ndurilor negative (teh nici de reatribuire verba la)

Gandurile negative �i autoevaluarile cu continut negativ trebuie provocate pentru a se infirma gradul lor de veridicitate. Strategia de combatere a gandurilor �i convingerilor negative consta In strange­ rea dovezilor Impotriva acestora. Pacientul trebuie astfel ghidat incat sa se convinga de faptul ca dovezile pe care Ie are in legatura cu ade­ varul evaluarilor sale negative referitoare la propria persoana provin mai curand din informatii cu caracter subiectiv, decat din informatii ce tin de realitatea exterioara. Cu toate acestea, se inregistreaza �i situatii cand exista �i unele te­ meiuri obiective, sau aparent obiective, care stau la baza gandurilor negative ale fobicului. in astfel de cazuri, terapeutul imprelUla cu pa­ cientul vor analiza veridicitatea acestora, Ie vor formula In termeni mai reali�ti (poate exista �i 0 alta explicatie pentru faptul ca ceilalti se uita cu atentie la p acient), vor analiza distorsionarile cognitive care stau la baza unor interpretari eronate. In cazul in care interpretarile

pee in tulburarile fobice

1 99

pacientului se vor dovedi reale, acesta i�i va insu�i in timpul �edinte­ lor de psihoterapie 0 serie de strategii pentru a face fata unor situatii sociale. Prezentam un exemplu de combatere a gandurilor negative auto­ mate �i de inlocuire a acestora cu ganduri pozitive, mai realiste (Wells, 1999) :

Gand negativ automat Intrebari:

"Ei considera ca sunt plictisitor" ! Ce dovezi ai ca acest lucru este adevaI rat? Supozipa ta este bazata pe fapte reale sau cite�ti cumva gandurile celorlalp? Daca unele persoane considera ca e�ti plictisitor �i altele nu, cine crezi ca are dreptate? Care sunt particularitaple psihice care fac ca cineva sa fie plictisitor? Crezi ca deW aceste caracteristici? Daca cineva crede ca e�ti plictisitor, lnseamna ca acest lucru este I

Ganduri alternative rationale:

�i due v dfdt?

"Daca cineva crede ca sunt plictisitor, nu lnseamna neaparat ca are dreptate"; "Uneori este bine sa fii plictisitor, pentru ca te lasa toata lurnea in pace".

Metoda celor trei coloa ne

Pentru a facilita procesul de infirmare a convingerilor �i ganduri­ lor negative automate i se poate cere subiectului sa imparta 0 foaie in trei coloane: in prima va nota dovezile bazate pe informatii inte­ rioare, in a doua dovezile bazate pe date exterioare in sprijinul gan­ durilor negative, iar in coloana a treia contraargumentele impotriva acestor ganduri. In cadrul primelor �edinte de psihoterapie aceste formulare vor fi completate impreuna cu terapeutul, care va explica pacientului ce inseamna dovezi interioare ("rna simt in centrul aten­ tiei") sau exterioare ("unii oameni rna privesc"). Fi�a respectiva va fi utilizata de catre terapeut pentru a demon­ stra rolul procesarilor interioare ale subiectului cu privire la pro­ pria persoana in desprinderea unor concluzii legate de situatiile sociale. Pe masura ce terapia progreseaza, se va acorda 0 atentie sporita informatiilor externe, care pot sa infirme convingerile ne­ gative.

200

Irina Holdevici

Identiflca rea �i analiza rea distorsionarilor cognitive

Cele mai frecvent intalnite distorsionari cognitive in cazul fobiei sociale sunt: - citirea gandurilor ("ei cred ca sunt 0 persoana plictisitoare"); - ghicirea viitorului ("nu voi fi capabil sa iau cuvantul in public"); - catastrofizarea ("voi scapa paharul din mana �i rna voi face de ras"); - personalizarea ("ei nu mi se adreseaza, inseamna ca am spus ceva ce nu trebuie"). Pacienp.i suferind de fobie sociala au �i tendinta de a proiecta asu­ pra celorlalp. propriile lor evaluari negative, considerand ca daca ei cred un anumit lucru despre persoana lor, este obligatoriu ca �i cei­ lalti sa creada acela�i lucru ("Eu cred ca sunt un prost �i asta inseam­ na ca �i ceilalti cred acela�i lucru"). Form u lele sugestive de a utoincuraja re

Odata identificate si validate gandurile �i convingerile rationale al­ ternative, acestea pot fi transformate in sugestii �i autosugestii care pot fi utilizate de catre pacientul cu fobie sociala pentru a preveni ac­ tivarea concentrarii atentiei spre interior, precum �i a ruminatiilor cu continut negativ legate de propria persoana. Aceste formule vor con­ tribui la reducerea anxietatii �i la mentinerea ei in ni�te limite care nu afecteaza viata �i performantele subiectului. A�a cum am mai subliniat, aceste formule sunt mult mai efi­ ciente daca se administreaza in stare de relaxare sau hipnoza. Cu toate acestea, daca se abuzeaza de astfel de formule sugestive �i acestea incep sa fie utilizate pentru a preveni producerea unor catastrofe posibile, ele se pot transforma in noi comportamente de asigurare care pot sa impiedice infirmarea convingerilor ne­ gative. Terapeutul va trebui sa-l ghideze pe pacient sa utilizeze aceste for­ mule sugestive pentru a-�i spori increderea in fortele proprii �i pen­ tru a realiza cu mai multa u�urinta experimentarile in sfera compor­ tamentala, �i nu pentru a preintampina producerea unor potentiale dezastre. Formulele sugestive reprezinta un mijloc eficient de a sto­ pa ingrijorarile anticipatorii legate de expunerea la situap.ile anxioge­ ne, precum �i de a bloca focalizarea atenp.ei asupra propriei persoa­ ne. Mai mult, unele dintre acestea pot fi utilizate in stare de veghe chiar in timpul expunerii la situap.e sau in relaxare pentru contracara

pee in tulburarile fobice

201

ruminatiilor cu continut negativ legate de interpretarea celor petre­ cute. Tehnica definirii precise a temeri lor

Multe dintre temerile pe care Ie nutresc pacientii cu fobie sociala au un caracter vag �i imprecis, ca de pilda teama de a se comporta stupid, de a-�i pierde autocontrolul, de a nu se putea exprima corect etc. Terapeutul trebuie sa-l ajute pe pacient sa-�i defineasdi exact na­ tura aces tor frici, pentru di, de pild a, teama di nu va putea v orbi poa­ te imbraca forme foarte diferite, de la teama ca nu va gasi cuvintele potrivite pana la teama ca va ramane paralizat de groaza la ideea ca nu se va exprima coerent. Temerile precis formulate, in termeni con­ creti, vor fi mult mai u�or de combatut prin intermediul diverselor metode de contraargumentare. Aborda rea ru minatiilor negative ca re au loc inai nte �i dupa expu nerea la situatiile sociale anxiogene

Ruminatiile �i ingrijorarile care se produc inainte de expunerea su­ biectului la situape se refera la posibilele consecinte negative ale aces­ tei expuneri. De asemenea, ele pot reprezenta �i 0 componenta a com­ portamentelor de asigurare in cadrul carora pacientul repeta mental anumite strategii adaptative (repeta in gand ceea ce intentioneaza sa spuna, deruleaza filmul unei intalniri viitoare etc.). Terapeutul va trebui sa discute impreuna cu pacientul despre avan­ tajele �i dezavantajele acestui tip de procesare psihologica. Unul din­ tre dezavantajele principale 11 reprezinta faptul ca aceste repetari mentale au un caracter imprecis, care nu surprinde derularea eveni­ mentelor a�a cum au ele loc in realitate. Atentia subiectului fiind in­ dreptata in aceasta direcpe, tendinta catre rumina pi anticipatorii se va reduce. Reevaluarile realizate dupa ce evenimentul a avut loc nu fac decat sa intareasca ideea subiectului cu privire la e�ecul sau social, din cauya anxietapi �i gandurilor negative legate de imaginea sa de sine. �i in acest caz terapeutul va discuta cu pacientul despre aceste proble­ me, insistand asupra dezavantajelor acestui gen de postevaluari. Experi mentele in sfera com porta menta la

Tehnicile verbale de combatere a gandurilor �i convingerilor ne­ gative au efecte limitate daca nu sunt dublate de experimente in plan

202

Irina Holdevici

concret, deoarece situatiile sociale ofera putine posibilitati de con­ fruntare �i expunere la informatii lipsite de ambiguitate, referitoare la reactiile celorlalti fata de fobicul social. Mai ales in cazul in care subiectul fobic va avea un comportament foarte controlat sau va in­ treprinde un numar limitat de actiuni in situatiile sociale, acesta nu va putea sa verifice consecintele faptului ca i�i manifesta anxietatea sau ca are performante reduse. Experimentele in plan comportamen­ tal trebuie sa-i asigure posibilitatea de a verifica reactiile celorlalti in raport cu el. Una dintre tehnicile frecvent utilizate consta in obtinerea unor in­ formatii de la alte persoane in legatura cu problema subiectului, in vederea modificarii temerilor acestuia referitoare la evaluarile nega­ tive din partea celorlalp. Aceste informapi pot fi obtffiute pe baza ana­ lizei comportamentului celorlalp ("Daca cineva crede ca e�ti un prost, cum crezi ca se va coni.porta fata de tine?"; lI Ce anume vei observa?), dar �i prin intervievarea lor directa. Pacientul care sufera de fobie social a va fi solicitat sa manifeste comportamentul inacceptabil in prezenta altora �i apoi sa observe re­ actia acestora. Astfel, de pilda, unui subiect care se teme ca-i vor tre­ mura mainile �i va scapa din mana paharul i se cere sa-i scape in mod deliberat. De cele mai multe ori, subiectul in cauza va constata cu sur­ prindere ca ceilalti nici nu observa ceea ce se petrece. La inceputul tratamentului terapeutul va modela �i va controla aceste situatii de expunere, iar pe masura ce pacientul capata incre­ dere, constatand ca evenimentele de care se teme nu se produc, acesta va fi instruit sa realizeze experimentele respective �i inde­ pendent, sub forma unor sarcini pentru acasa. In etapele initiale ale terapiei este indicat ca terapeutul sa-l insoteasca pe pacient in di­ verse situatii socia Ie, pentru a se asigura ca experimentele au fina­ litatea dorita. Depa�i rea comporta mentelor de evita re

Evitarea anumitor situatii socia Ie reprezinta 0 piedica serioasa in calea combaterii gandurilor �i convingerilor negative disfunctionale. Din acest motiv, reducerea �i, in cele din urma, eliminarea comporta­ mentelor de evitare reprezinta un obiectiv major al terapiei cogni­ tiv-comportamentale, terapeutul recomandand expunerea la situati­ ile sociale anxiogene odata cu renuntarea la comportamentele de asigurare.

pee in tulburarile fobice

203

Modifica rea convi ngerilor �i su pozitii lor negative cu ca racter conditional

A�a cum am mai subliniat, modelul cognitiv al fobiei sociaIe im­ plica supozitii �i convingeri de baza referitoare la propria persoana ca obiect social, supozitii cu caracter conditional, precum �i reguli ri­ gide dupa care subiectul i�i conduce comportamentul. Tehnicile utilizate pentru modificarea gandurilor negative automa­ te se utilizeaza �i pentru modificarea convingerilor �i supozitiilor de tip conditional. Primul pas in realizarea acestei modificari consta in definirea �i clarificarea conceptelor pe care Ie presupun supuL.i�id �i operationalizarea lor, astfel incat sa poata fi combatute prin metoda contraargumentarii �i infirmate prin intermediul unor experimente in plan comportamental. Adriana, in varsta de 27 de ani, programator, era foarte timida �i suferea de 0 puternica anxietate care 0 impiedica sa stea de yorba cu colegii de birou. Ea evita discutiile din timpul pauzelor �i nu ie�ea niciodata in ora� impreuna cu colegii. Principala ei teama era ca min­ tea i se va goli �i nu va fi in stare sa scoata 0 vorba. In urma discutiilor purtate cu terapeutul a rezultat ca Adriana i�i formase de-a lungul timpului 0 serie de convingeri �i supozitii nega­ tive de tip conditional: "Eu trebuie intotdeauna sa rna exprim logic �i cursiv, pentru ca altfel ceilalti vor crede ca sunt 0 proasta."; "Daca ei vor observa faptul ca sunt nervoasa, vor crede ca sunt nebuna" . Intr-o prima etapa a terapiei, i s-a cerut pacientei sa-�i defineasca termenii: ce intelege prin logic �i cursiv, prin ce se caracterizeaza un discurs cursiv �i cum trebuie sa fie acesta, ce intelege prin faptul ca va fi considerata 0 proasta sau 0 nebuna. Terapeutul i-a solicitat, in continuare, sa furnizeze exemple concrete de comportamente care sa caracterizeze conceptele respective. Urmeaza apoi etapa operationa­ lizarii conceptelor astfel incat acestea sa poata fi verificate in practi­ ca. De pilda, afirmatia "ei rna vor considera proasta" va fi tradusa in termeni concreti: "Ei nu vor mai vorbi cu mine"; "Ei vor rade de mine" etc. Intr-o etapa mai avansata a terapiei, pacientei i-a fost trasata sar­ cina de a comite in mod deliberat anumite erori in conversatie pen­ tru a testa reactia colegilor fata de afirmatiile sale. Convingerile pa­ cientilor care sufera de fobie sociala reprezinta 0 combinatie de distorsionari cognitive in cadrul carora predomina "citirea ganduri­ lor" �i "prevederea viitorului".

204

Irina Holdevici

o alta metoda pentru testarea veridicitapi gandurilor �i convinge­ rilor negative consta in solicitarea partenerilor de discupe (sub indru­ marea terapeutului) sa comenteze modul in care s-a comportat pa­ cientul intr-o anumita situatie sociala. De exemplu: "Nu am vorbit prea mult in timpul �edintei de psihoterapie de grup. Ati remarcat ceva deosebit in comportamentul meu?/I

Oescoperi rea unor contraargu mente alternative

Gasirea unor contraargumente la gandurile �i convingerile negative reprezinta un proces care nu este totdeauna lesne de realizat pentru pa­ cientul cu fobie sociala, din cauza dificultaplor pe care Ie are acesta de a receppona informapile contrare opiniilor sale, din cauza concentrarii excesive asupra propriei persoane �i asupra autoevaluarilor negative. Terapeutul 11 va ghida insa sa gaseasca contraargumente in cadrul unor scenarii ipotetice in care este v�rba de comportamentul altor per­ soane. Astfel, se poate utiliza dialogul socratic pentru a testa opiniile pacientului fata de modul in care acesta crede ca ar reacpona oame­ nii in general fata de 0 persoana nervoasa (Wells, 1999). T: Daca observi ca 0 persoa na pare nervoasa atu nci dj nd Ie vorbe�te celorla lti, incepi sa 0 prive�ti fix �i insistent? P: N u, dim potriva, 0 voi privi mai puti n . T : Cu alte cuvi nte, ii vei acorda m a i puti na atentie? P: Da, pentru ca a ltfel n u s-ar si mti in largul ei . T: Sa presupunem ca cineva se comporta cu adevarat ciudat. Se plimba pe stra ­ da �i pronu nta cuvi nte fara �i r. J-ai acorda 0 atentie deosebita? P: Poate, daca persoa na ar fi pericu loasa. T: Chiar daca ar fi vorba despre un bol nav psi hic periculos, crezi ca oa menii I -ar privi in mod insistent? P: Nu, nu credo T: De ce nul P: Pentru ca oamenii n u ar dori sa ai ba de-a face cu persoa na respectiva . T: Atu nci, daca ci neva pa re nervos sa u chiar se com porta ci udat, sunt oa menii incli nati sa-i acorde mai m u lta sau mai putina atentie? P: Daca pu neti astfel problema, proba bi l mai puti na atentie. T: Daca dore�ti sa n u ti se acorde atentie, cum este de dorit sa pari, nervos sau pli n de incredere in si ne?

o alta metoda specifica terapiei cognitive pentru identificarea con­ traargumentelor la gandurile �i convingerile negative consta �i in tra-

pee in tulburarile fobice

205

sarea diagramei cauzelor posibile care pot sa stea la baza aplicarii unui anumit fenomen. Exercitii de indi lca re a regulilor excesiv de rigide de cond uita

Pacientii cu fobie sociala au, de regula, norme excesiv de rigide in ceea ce prive�te comportamentele sociale. Aceste reguli au un carac­ ter mai general, depa�ind cadrul situatiilor considerate anxiogene. Re­ gulile respective se exprima prin intermediul unor afirmatii de tipul urmator: "Trebuie sa fiu into tdeaWla in fonna", "Treb uie intotdeaWla sa lnd comport cum trebuie", "Nu trebuie, cu niciun pret, sa supar pe ni­ meni" etc. Subiectii de acest tip considera ca daca nu ies din cadrele rigide ale regulilor pe care singuri �i Ie-au stabilit, ei se vor simti in siguranta. Unul dintre obiectivele terapiei este sa-l ajute pe pacient sa-�i largeas­ ca cadrele de referinta in care se mi�ca �i acest lucru se realizeaza prin intermediul recomandarii practicarii unor comportamente riscante sau considerate chiar ridicole. Aceste exercitii pe care Ie recomanda terapeutul vor fi diferite de la caz la caz, scopul acestora fiind de a-i demonstra pacientului ca incalcarea conventiilor este in general ac­ ceptata �i nu inseamna prea mare lucru pentru ceilalti. Exemple de astfel de exercitii pot fi: realizarea deliberata a unor erori de exprimare, exprimarea dezacordului fata de alte persoane, rasturnarea intentionata a unor produse de pe rafturile unui maga­ zin, adresarea unor remarci mai putin amabile altor persoane etc. Modiflca rea convi ngerilor negative neconditionate

Subiectii cu fobie social a nutresc, la fel ca �i alti pacienti cu tulbu­ rari emotionale, tot felul de convingeri negative referitoare la propria persoana. "Sunt diferit de ceilalti", "Sunt plictisitor", "Ceilalti oameni sunt mai buni decat mine", "Sunt un prost" etc. In afara metodelor cunoscute de lupta impotriva acestor convin­ geri, se mai pot utiliza �i alte doua metode (Wells, 1999): metoda jur­ nalului pentru notarea elementelor pozitive �i formarea �i exersarea unor strategii interpersonale. Jurnalul elementelor pozitive serve�te pentru acumularea de dovezi care sa contribuie la combaterea, inlocuirea �i intarirea convingerilor negative. Pacientului i se cere sa noteze intr-un jumal toate experien­ tele care contrazic convingerile negative �i Ie sustin pe cele pozitive.

206

Irina Holdevici

De pilda, Maria nutrea convingerea negativa ca este 0 persoana care nu poate fi agreata �i se baza in afirmatia ei pe opinia ca ceilalti pareau sa 0 ignore. Terapeutul i-a trasat ca sarcina pentru acasa sa no­ teze toate formele prin care ceilalti manifestau atentie fata de ea: zam­ bete, gesturi, contacte vizuale, complimente, invitatii etc. Dupa patru zile, pacienta s-a oprit din realizarea sarcinii, deoarece s-a convins de faptul ca multi oameni nu 0 ignora. Strategii interpersonale. In cazul fobiei socia Ie, convingerile eronate cu privire la sine �i la ceilalti influenteaza stilul subiectului de a in­ teraetiona eu eei din j ur �i aeest stil, la randul sau, p e rp etuea za eon­ vingerile negative. Mai mult, fobicii sociali dezvolta strategii compensatorii (astfel, 0 persoana care crede ca nu este inteligenta se straduie�te cu or ice pret sa para inteligenta), strategii care pot deveni supracompensatorii �i care, pana la urma, au efecte contrare celor a�teptate (Young, 1 990). Aceste strategii supracompensatorii nu numai ca pot altera interac­ tiunile sociale, dar se pot transforma �i intr-un fel de comportamen­ te de asigurare �i, din acest motiv, pacientul trebuie determinat sa Ie abandoneze. Mai ales cand strategiile supracompensatorii s-au instalat de mult timp, terapeutul va trebui sa-l ajute pe pacient sa-�i puna la punct noi strategii, mai eficiente, de interactiune sociala. Acestea sunt explica­ te �i apoi exersate in timpul �edintelor de psihoterapie sub forma unor jocuri de rol: initierea unei conversatii, refuzul unor solicitari, accep­ tarea criticii, adresarea �i primirea de complimente, acceptarea unor discutii in contradictoriu etc.

Factori care complica tratamentul pacienplor fobici (Butler, 1989) 1 . In tulburarile afective, cum ar fi anxietatea, depresia, atacurile de

panica (acestea din urma sunt cel mai frecvent intalnite la agorafobici), se recomanda 0 combinatie de metode: respiratia controlata, restruc­ turarea cognitiva �i tehnica expunerii (este utila mai ales pentru pa­ cientii care sufera de atacuri de panica �i anxietate situationala).

pee in tulburarile fobice

207

Depresia accentuata, asociata cu Iipsa de energie, oboseala �i inca­ pacitatea de concentrare a atentiei, poate intarzia tratamentul pentru ca subiectul nu are forta sa-�i duca la bun sfar�it temele pentru acasa. Din acest motiv este necesar ca depresia sa fie tratata separat. Decizia privind tulburarea care trebuie tratata mai intai poate fi luata tinand seama de faptul daca fobia reprezinta factorul primar care a generat depresia sau nu. Atat in cazul agorafobiei, cat �i in cel alfobiei sociale, depresia nu face dedit sa intretina fobia, pentru ca accentueaza tendin­ ta de retragere a subiectului. Fobicii depresivi sunt u�or de descurajat. 2. Tulburarile de p ersonali tate. Prezen�a unei tulburari de perso­ nalitate nu trebuie sa constituie un motiv pentru a renunta Ia trata­ ment. II astfel de cazuri progresul e mai lent pentru ca ostilitatea, de­ pendenta sau imaginea de sine scazuta pot interfera cu demersul psihoterapeutic. 3. Dependenta de alcool sau droguri. Daca dependenta este seve­ ra, a�a cum se intampla la aproximativ 7% din agorafobici �i 20% din­ tre subiectii cu fobie sociala (Amies, Gelder �i Shaw, 1983), trebuie in­ ceput cu tratamentul dependentei, abia apoi trecandu-se la terapia fobiei. In cazuri mai putin grave se poate imbina tehnica expunerii progresive cu cea a controlului simptomeIor, astfel incat pacientul sa substituie 0 forma de control cu alta, mai putin nociva. Majoritatea autorilor sunt de parere ca medicatia anxiolitica trebuie redusa pro­ gresiv. 4. Problemele interpersonale sunt frecvente la agorafobici, unde teama legata de stabilitatea unei relatii poate contribui la mentinerea fobiei. Este dificil sa abandonezi pe cineva care nu se poate descurca singur, dar in acela�i timp partenerul poate sa considere dificil sa ma­ nife�ti simpatie pentru fricile irationale ale pacientului. Partenerul poate intelege gre�it problema sau poate sa-�i asume sarcinile difici­ Ie ale pacientului, impiedicand expunerea progresiva. Totu�i, in ma­ joritatea cazurilor, prezenta unui prieten sau a rudelor apropiate este utila pentru succesul terapiei. Trebuie insa ca persoanei sa-i fie cIar explicate principiile psihoterapiei. Dificultatile care apar in cursul terapiei, cum ar fi, de pilda, neres­ pectarea indeplinirii temelor pentru acasa, pot fi abordate prin inter­ mediul unor tehnici cognitive. Acestea trebuiesc utilizate pentru a ex­ plora motivele e�ecurilor, care pot implica atat dificultati practice de organizare a timpului, cat �i ganduri irationale: de pilda, ca fobia este transmisa ereditar sau este nemodificabila.

208

Irina Holdevici

Terapeutul trebuie sa suspna speranta pacientului fara a-i garanta succesul in mod categoric, acesta depinzand de eforturile personale ale pacientului. Terapeutul trebuie sa sublinieze succesele pacientu­ lui, aducandu-l pe acesta la convingerea ca daca va exersa mai mult, se va simp mai bine. De asemenea, trebuie discutate cu pacientul expectatiile pentru viitor, atragandu-i-se atentia ca fluctuatiile anxietatii in cazul fobiilor �i micile caderi sunt un fenomen obi�nuit, dar �i faptul ca recaderi­ Ie tin �i de unii factori situationali (stres, imbolnavire etc.) �i ca el va putea face fa�a situa�iei folosind strategiile inva�ate in cursul psiho­ terapiei. Inainte ca tratamentul sa se incheie, trebuie elaborat impre­ una cu pacientul un program pentru viitor, pentru ca acesta sa poa­ ta face fata dificultatilor care pot sa mai apara. Acesta trebuie exprimat cu cuvintele pacientului �i cuprinde strategiile folositoare in diverse si tua tii. Acela�i autor ne propune un model de plan pentru viitor (Butler, 1989): 1 . Nu te da in laturi de la lucruri dificile. Fa-Ie repede, inainte de

a avea timp sa te ingrijorezi din cauza lor. 2. Aminte�te-p de cate ori a trebuit sa exersezi mersul la magazin inainte de a te simp bine. Acum �i mersul la piata sau ill ora� este ill regula. 3. Fa exercitii de relaxare macar 0 data pe saptamana. 4. Nu te lasa cople�it de grozavia situatiei; este mai constructiv sa te gande�ti la progresele realizate �i la ce ai de facut ill viitor. Notea­ za pa�ii mici la orice ai de facut. 5. Revezi jurnalele trecute care iti arata cum au progresat lucruri­ Ie �i cat de mult a trebuit sa lucrezi asupra ta pana cand lucrurile s-au imbuna tatit. 6. Mergi la magazin sau la piata �i singura, nu numai illsopta, de�i p-e mai comod a�a. 7. Planifica-ti sa mergi la toate concertele lunii viitoare. 8. Expira lent atunci cand te simti rau. 9. Nu te gandi la ceea ce e mai rau. eel mai rau lucru nu s-a illtam­ plat pana acum. Dadi l ucru ri le merg di n nou prost: 1. Aminte�te-tr ca toata lumea are recaderi. Nu poti trece prin via­

ta fara sa ai �i perioade proaste.

pee in tulburarile fobice

209

2. Planifidi-ti depa�irea situatiei in etape. Noteaza fiecare etapa �i cauta sa Ie parcurgi pas cu pas. Noteaza de fiecare data cum te simti. 3. Practica exercitiile zilnic. 4. Vorbe�te cu familia ta despre cele intamplate. Unul dintre obiectivele tratamentului este ca pacientul sa capete increderea ca va putea sa-�i rezolve problemele singur. Terapeutul va accentua acest obiectiv, plasand gradat responsabilitatea pe umerii pacientului, devenind tot mai putin directiv �i marind intervalul din­ tre �edintele de psihoterapie.

V

Psi hotera pia cognitiv-comporta menta la a

agorafobiei �i a atacuri lor de pa nica

Atacurile de panidi sunt definite ca reprezentand aparitii bru�te sau intensifidiri bru�te ale anxietapi, acompaniate de cel putin 4 pana la 13 simp tome somatice �i/ sau psihice (Manualul Diagnostic �i Sta­ tistic DSM IV, APA, 1994). Simptomele somatice mai frecvent intalnite sunt: palpitatii, ame­ teli, tru.nspira�ii abundente, senLd�.ie Je tl ufucare, dificultaji in respi­ ratie, tremor �i senzatie de derealizare, iar simptomele psihice se re­ fera mai ales la teama subiectului ca va muri, ca va face un atac de cord sau un atac cerebral, ca se va sufoca, va le�ina sau va muri. Exis­ ta �i situatii in care se manifesta mai putin de 4 simptome, �i in acest caz avem de-a face cu atacuri cu simp tome limitate (Wells, 1999). Observatiile clinice au evidentiat atacuri care apar in anumite si­ tuatii, in timp ce altele au un caracter spontan, declan�andu-se parca din senin. Pentru a putea diagnostica tulburarea de tip atac de pani­ ca in conformitate cu criteriile DSM IV (APA 1994) este necesar ca su­ biectul sa fi suferit cel putin doua atacuri de panica recurente �i ne­ a�teptate, urmate de 0 perioada de aproximativ 0 luna in care acesta sa-�i fi facut griji permanent in legatura cu posibilitatea aparitiei unui nou atac sau in care s-au produs modificari evidente in sfera compor­ tamentala legate de aparitia atacurilor respective. In terapia atacurilor de panica este necesar sa se aiba in vedere �i excluderea unor factori organici, care se refera la consumul de cofei­ na sau amfetamine, stari de intoxicatie sau hipertiroidie. Subliniem, de asemenea, faptul ca fenomene asemanatoare cu ata­ cuI de panica pot aparea �i in cursul altor tulburari anxioase, cum ar fi fobia sociala sau claustrofobia, atunci cand pacientul se confrunta cu situapile anxiogene. 1n unele cazuri, atacurile de panica se manifesta

pee a agorafobiei �i a atacurilor de panidi

21 1

noaptea, dlnd subiectul se treze�te brusc din sorrm �i este cuprins de o stare de anxietate intensa. Exista �i 0 stransa relatie intre agorafobie �i atacurile de panica: mulp agorafobici prezinta �i atacuri de panica, dupa cum unii subiecp cu atacuri de panica dezvolta un comportament de tip agorafobic evi­ tand situatiile in care cred ca s-ar putea produce un atac de panica, fapt ce contribuie la 0 limitare serioasa a stilului lor de viata. Agorafobia este definita, conform Manualului Diagnostic �i Statis­ tic (DSM IV), ca reprezentand anxietatea resimtita de subiect atunci cand se afla m locuri sau situapi din care ar fi dificil sau jenant sa ias;:) sau in care nu dispune de un ajutor din afara m cazul producerii unui atac de panica situational sau nea�teptat. Acum 10 ani, Lena, 0 profesoara in varsta de 26 de ani, a suferit primul atac de panica. Ea statea la coada �i dintr-odata i s-au muiat picioarele, inima a inceput sa-i bata cu putere �i a avut 0 puternica senzape de ameteala. Din acel moment viata Lenei s-a schimbat, ea fiind mereu framantata de doua intrebari: "Oare mi se va face rau?" �i lICe pot sa fac pentru a evita ca situatla sa se mai repeteF! Ea a in­ ceput sa evite toate situapile din care nu putea ie�i foarte repede: sa calatoreasca cu mijloace de transport aglomerate, cu metroul, cu avio­ nul, sa mearga la spectacole �i, in cele din urma, chiar sa mearga sin­ gura pe strada. Din cauza problemelor sale ea a trebuit sa renunte la o bursa in strainatate �i in cele din urma chiar la serviciu, fapt ce a fa­ cut-o sa se simta �i mai nefericita. Diagnosticul pus de psihiatru m acest caz este cel de agorafobie cu atacuri de panica �i se caracterizeaza prin frica invalidanta pe care 0 simte subiectul ori de cate ori se afla in afara casei, unde se simte m si­ guranta. Frica se declan�eaza mai ales cand aceasta se afla m locuri de unde nu poate ie�i repede sau unde nu poate primi imediat un ajutor. Aceasta frica este atat de puternica, mcat ia forma unui atac de panica. Agorafobia este considerata de speciali�ti ca fiind cea mai raspan­ dita �i mai invalidanta fobie (Marks, citat de Fensterheim �i Baer, 1977).

Fensterheim �i Baer (1977) subliniaza faptul ca un pacient suferind de atacuri de panic a trebuie sa afle urmatoarele: 1 . Primul atac de panica atinge intensitatea maxima. Aceasta in­ seamna ca subiectul nu trebuie sa se a�tepte ca atacurile sale vor cre�­ te in intensitate �i ca el se va simti din ce in ce mai rau. Urmatoarele atacuri pot sa fluctueze in jurul celui de amplitudine maxima.

212

Irina Holdevici

2. Subiectului trebuie sa i se explice dar �i cu argumente ca nu are o boala de inima, 0 tumora cerebrala sau epilepsie. 3. Teama cea mai teribila a pacientului este ca va face un atac de pa­ nidi. Din acest motiv, multi autori au tendinta de a inlocui termenul de agorafobie cu cel de stare anxioasa cu caracter fobic. Agorafobicii se simt mai in siguranta atunci cand se afla aproape de ie�irea dintr-o dadire (magazin, cinematograf), cand exista un telefon la indemana sau cand apartamentul in care locuiesc sau pe care-l viziteaza se afla la parter. De asemenea, ei prefera strazile mai putin aglomerate, mijloacele de transport cu opriri frecvente (de�i unii dintre ei nu pot calatori de­ loc cu mijloace de transport in comun), se simt mai in siguranta in apropierea unor unitati sanitare, sectii de politie sau locuintei unor cunoscuti, locuri in care ei sunt convin�i ca pot primi ajutor �i sunt dependenti de anumite persoane carora Ie cer sa-i insoteasca pretu­ tindeni, ceea ce creeaza mari dificultati familiei. Ace�ti pacienti pun in actiune mecanismele de evitare, asociind producerea atacului de panica cu situatia in care acesta s-a produs, fapt ce are drept consecinta evitarea respectivelor locuri sau situapi. Deoarece atacul de panica se poate produce in multe locuri sau situa­ tii, subiecpi ajung sa extinda din ce in ce mai mult comportamentul de evitare, unii dintre ei fiind in situatia de a nu mai parasi locuinta. 4. Agorafobicii cu sau fara atacuri de panica se tern sa ia medica­ mente pentru ca acestea au efecte secundare (senzatie de oboseala, transpiratii etc.), iar subiectii sunt atat de sensibili la orice senzatie corporala, incat refuza orice medicament, indusiv aspirina. Exista �i situatia inversa, unii agorafobici devenind dependenti de tranchili­ zante �i/ sau alcool. 5. Persoana sufera de dispozitie depresiva, care poate ave a origi­ nea atat in situatia de agorafobie, situape ce conduce la un stil de via­ ta restrictiv, cat �i in sentimentul de pierdere a autostimei. Subiectul traie�te tensional faptul ca top ceilalti oameni pot face 0 serie de lu­ cruri pe care el nu Ie poate face. 6. Pacientul se simte epuizat, lipsit de energie, incapabil sa se mo­ bilizeze pentru a intreprinde ceva important. El elaboreaza planuri de viitor, la care renunta insa foarte repede. "Nu pot sa-mi planific ni­ mic dinainte - spunea 0 agorafobica. Daca rna voi simti rau in ziua respectiva, nu ma-.voi duce acolo unde mi-am propus./I 7. Agorafobicul se simte neinteles de cei din jur.

pee a agorafobiei �i a atacurilor de panica

213

o alta agorafobica relata: "Sotul meu rna ajuta �i are grija de mine, dar el s-a saturat de toata situatia asta/l. De regula, partenerul de viata al agorafobicului ajunge, in cele din urma, fie sa se sature sau sa se enerveze din cauza solicitarilor exage­ rate ale pacientului, fie dezvolta un comportament excesiv de protec­ tor fata de acesta. Trebuie subliniat insa ca �i in acest din urma caz in spatele comportamentului protector se poate ascunde un resentinlent mascat. Exista �i cazuri, foarte rare, cand sotul obtine mari satisfactii de pe urma dependentei sopei agorafobice; in momentul in care aceas­ ta i�i amelioreaza starea in unna psiho ter ap iei , el lnanifesta tenJin�a de a cauta alta femeie dependenta. 8. Stilul de viata al subiectului devine foarte restrictiv, in sensul ca nu poate merge la serviciu, la cumparaturi, la teatru, la petreceri. 9. Multi agorafobici manifesta tendinta de a-�i disimula simptome­ Ie. Aurelia, 0 mcantatoare artista plastica, sotie de demnitar, nu a mai ie�it din casa singura de zece ani. Ea a pus la punct un mtreg sistem de scuze ?i minciuni pentru a-i face pe prieteni s-o insoteasca ("Toc­ mai mi s-a stricat ma�ina, nu vii sa rna iei?/I), astfel incat niciunul din­ tre cunoscupi ei nu este la curent cu problemele �i dificultatile pe care Ie intampina. 10. Agorafobicul i�i pune in permanenta intrebari de genul: lICe se va intampla daca fac un atac de panica?/I sau "De ce mi se intampla aceasta tocmai mie?/I etc. Din acest motiv, psihoterapiile de profunzi­ me, centrate pe cauzele care au produs tulburarea, sunt foarte cauta­ te de ace�ti pacienti.

Modelul cognitiv al atacului de panica Beck �i colaboratorii ( 1 985) �i Clark (1986) sunt de parere ca pa­ cientii care sufera de atacuri de panica se tern de anumite senzatii cor­ porale sau anumite stari psihice. Modelul cognitiv propus de Clark (1986; 1988) postuleaza faptul ca la baza atacului de panica se afia 0 secventa de evenimente care formeaza un cerc vicios �i care presupu­ ne interpretarea catastrofizanta a unor simp tome fiziologice sau psi­ hice, considerate ca semne ale unei catastrofe iminente. De pilda,

Irina Holdevici

214

palpitap.ile vor fi interpretate de subiect ca fiind simptomele unui atac de cord, ametelile ca semn ca subiectul va le�ina, iar dificultatile de concentrare a atentiei ca simp tome ale unui acces de nebunie.

Modelul cognitiv al atacului de panicii (dupa Clark, 1986 �i Wells, 1 999) I I

I

Declan�ator extern/intern Amenintare perceputa

L Iterpretare eronata

t

Anxietate

.... .. 1--. ---

I

��-I Simp tome fiziologice / cognitive

I

Comportamente de evitare / asigurare (inclusiv atenpe selectiva) In cadrul acestui model, 0 serie de stimuli de natura interna sau externa, care sunt perceputi de subiect ca fiind amenint�Hori, vor con­ duce la declan�area anxietap.i cu simptomele fiziologice specifice aces­ teia. Daca simptomele respective vor fi interpretate de subiect ca fi­ ind semnele unui posibil dezastru, se va produce 0 accentuare a anxietap.i �i acesta va fi prins intr-un cerc vicios, care va culmina cu atacul de panica. Odata declan�at, acesta va fi mentinut de cel putin trei elemente: atentia selectiva indreptata asupra senzatiilor fiziologi­ ce, comportamentele de asigurare �i comportamentele de evitare (Clark, 1988; Salkovskis, 1991; Wells, 1990). Atentia selectiva fata de anumite senzatii corporale poate scadea pragul perceperii acestui tip de senzatii, accentuand intensitatea lor subiectiva. Din acest motiv, pacientul va fi mai inclinat sa interprete­ ze in mod eronat aceste fenomene �i va intensifica actiunile de asigu­ rare, pentru a preintfunpina producerea a�a-ziselor catastrofe. Aceste

pee a agorafobiei �i a a tacurilor de panica

215

conduite 11 vor impiedica sa infirme convingerile legate de produce­ rea evenimentelor negative de care se teme �i vor intensifica, la ran­ dul lor, senza�iile fiziologice anxiogene. Astfel, de pilda, pacien�ii care interpreteaza slabiciunea din picioa­ re ca pe un semn de le�in vor avea tendin�a sa se a�eze pe scaun, sa se sprijine de ziduri, sa se intinda pe jos sau sa incordeze mu�chii pen­ tru a preveni producerea le�inului. Efectul negativ al conduitelor de asigurare este �i mai evident la subiecpi care interpreteaza unele dificulta�i respiratorii ca pe un semn ca se vor sufoca. Incercand s a �i controleze respira�ia, ace�tia vor ge­ nera simptome specifice hiperventilatiei: ameteli, senzatie de disocie­ re �i in cele din urma 0 ingreunare �i mai accentuata a respiratiei. Putem afirma ca aceste comportamente de asigurare mentin ata­ cuI de panica prin intermediul urmatoarelor mecanisme: - impiedica infirmarea gandurilor legate de interpretarile erona­ te ale unor senzatii fiziologice pentru ca nonaparitia catastrofei de care se teme bolnavul este pusa pe seama acestor comporta­ mente �i nu pe seama faptului ca anxietatea nu produce niciun fel de dezastru in plan fizic; - anumite comportamente de asigurare chiar exacerbeaza anumi­ te simp tome fizice �i psihice; - evitarea situatiilor anxiogene mentine tulburarea de tip atac de panica pentru ca limiteaza posibilitatile subiectului sa traiasca starea de anxietate �i sa descopere singur ca aceasta nu produ­ ce niciun fel de catastrofa. Evaluarea atacului de panica din cadrul terapiei cognitiv-compor­ tamentale urmare�te obtinerea unor informatii referitoare la natura interpretarilor catastrofizante, descrierea in detaliu a senzatiilor cor­ porale de care se teme subiectul, precum �i precizarea naturii COffi­ portamentelor de evitare-asigurare. Trasarea modelului cognitiv al atacului de panica se realizeaza dupa identificarea secventei de eve­ nimente care apar in cazul unui atac specific de panica de data recen­ ta, care va fi analizat de catre terapeut impreuna cu pacientul. -

Prezentam mai jos modelul atacului de panica realizat pentru Laura, inginera in varsta de 32 de ani. Dialogul purtat de terapeut cu pacienta poate imbraca forma urmatoare: Terapeutu l : (a nd a avut loe u lti m u l tau atae de panica?

216

Irina Holdevici

Lau ra: Ieri -di mi neat� L Mi-a fost foarte rau. T: A� dori sa - mi poveste�ti cu l ux de amanunte ce ti s-a inta m plat. Cele petrecute iti sunt clare in minte? L: Cred ca da. T: A fost vorba de u n atac de panica obi�n uit? L: Da, dar am avut in trecut sta ri �i mai rele. T: Hai sa ana lizam impreu na cele inta m plate. U nde te aflai �i ce faceai inai nte ca atacu l de pa nica sa se produca? L: Ma afl a m la fi rma �i vo rbea m la te lefon cu un client ca nd mi s-a facut ra u di ntr-odata. T: Care a fost pri m u l l ucru pe ca re I - ai remarcat ? Ai si mtit vreo senzatie sa u ti -a ve­ nit in minte vreun ga nd? L: M-am si mtit puti n a metita; pa rca pl utea m �i pa rca era m despri nsa de rea litate. T: Atu nci cand ai remarcat fa ptu l ca traie�ti 0 senzatie de i rea litate, ce ga nduri ti -au venit in mi nte? L: M-am intrebat ce va fi daca voi face un atac de pa nica. T: Cand ti -a trecut p ri n mi nte acel gand, ce ai si mtit? L: M-am si mtit foarte speriata de fa ptu l ca voi declan�a un atac puternic de pa nica. T: Te-ai si mtit foarte a nxioasa, n u -i a�a? L: Da, m-am ga ndit ca ar putea fi un atac puternic de pa nica �i mi-am dorit sa ies di n situatie. T: Ce senzatii ai trait atu nci ca nd te-ai simtit speriata? L: Am inceput sa tremur �i inima a inceput sa - mi bata tot mai ta re. T: Ai rema rcat �i a lte senzatii? Ce s-a intam plat cu senzatia de i rea litate? L: A fost m u lt mai ra u, am inceput sa am �i dificu ltati de repiratie. T: Atu nci ca nd ai simtit toate acele senzatii: trem u ratu ri, puis accelerat, senzatie de i rea litate �i senzatie de sufocare, ce ga nduri ti -au trecut prin mi nte? L: Am ga ndit ca incepe atacul de panica �i ca nu ma pot controla. T: Te-ai gandit ca s-ar putea intam pla ceva foa rte rau? L: Da, am ga ndit ca voi m u ri. T : �i cum ai crezut ca vei muri? L: Am ga ndit d i voi face u n atac de cord . T: Ce s-a petrecut cu anxietatea ta atu nci cand ai ga ndit toate acestea? L: A fost �i mai ra u, chiar am i ntrat in panica. T: In pli n atac de panica, eva lueaza pe 0 scala de la 0 la 100 cat de m u lt credeai ca vei face u n atac de cord . L: Credeam in proportie de 80%.

Dialogul prezentat mai sus permite pacientului �i terapeutului sa identifice comportamentele ciclului prin intermediul caruia se for­ meaza �i se menpne atacul de panica. In acest caz, decl�atorul a fost

pee a agorafobiei �i a atacurilor de panidi

217

trairea unui sentiment de irealitate, moment in care a aparut gandul negativ automat: lICe se va intampla dadi voi face un atac de pani­ ca?" In acest moment se declan�eaza anxietatea cu senzapile asocia­ te (tahicardie), urmate de interpretarea catastrofizanta (,,0 sa fac un atac de cord!"), fapt ce contribuie la 0 cre�tere �i mai accentuata a an­ xietapi. Punctul de pomire al terapiei este adresarea de provocari �i inla­ turarea interpretarilor eronate ale fenomenelor fiziologice traite de subiect. Odata evidenpat cercul vicios specific atacului de panica, ur­ meaza identificarea comportamentelor de asigurare puse in acjiune de pacient. Aceste comportamente pot sa fie explicite, ca in cazul ago­ rafobiei, cand persoana renunta sa iasa din casa, sau implicite, ca in cazul celor care evita sa practice exercipi fizice deoarece se tern di vor face un atac de cord. In ce1e mai multe cazuri simpla intrebare lI Ce tip uri de comporta­ mente eviti atunci cand te cuprinde teama?" este suficienta pentru a pvi d flnti a C'onduitele de asigurare. Terapeutu1 va adresa apoi �i alte intrebari pentru a obpne mai multe detalii cu privire 1a comportamen­ te1e de evitare puse in actiune de pacient. Prezentam mai jos un exemp1u de dialog terapeutic menit sa evi­ dentieze comportamentele de asigurare. T: Atunci ca nd te simti anxioasa �i e�ti convi nsa ca vei face un atac de cord, lntre­ pri nzi ceva pentru a te proteja, pentru a preveni prod ucerea atacu l ui de cord? P: Incerc sa ma relaxez �i sa - mi lini�tesc bataile inimii. T: Ce faci pentru a te relaxa �i pentru a -ti calma bataile inimii? P: Imi spun In ga nd ca trebuie sa ma desti nd �i lncerc sa respir adanc �i mai rar. T: Se pa re ca ti -ai pus la punct 0 anu mita strategie pentru a -ti controla anxietatea . Cat de m u lt crezi ca daca nu vei aplica strategia ta se va lnta m pla ceva lngrozitor, ca de pi lda declan�area u n ui i nfa rct? P: Cred ca voi face un atac de cord sa u voi le�i na. T: Apreciaza pe 0 scala de la 0 la 100 cat de m u lt crezi ca vei le�i na sau vei face u n atac d e cord. P: Cam In propo'1ie de 60%.

In continuare terapeutul ll va ajuta pe pacient sa includa �i com­ portamentele de asigurare in cadrul cercului vicios al formarii atacu­ lui de panica.

218

Irina Holdevici

Cercul vicios al atacului de pa nidi (adaptat dupa Wel ls, 1999)

Terapeutul va oferi in continuare explicapi referitoare la modul in care atacurile de panidi se datoreaza interpretarilor catastrofizante ale senzatiilor fiziologice fire�ti, precum �i modului in care comporta­ mentele de asigurare nu fac decat sa mentina tulburarea. Acela�i autor (Wells, 1 999) ne prezinta cateva exemple de senzapi fiziologice, interpretari catastrofizante �i comportamente de asigura­ re / evi tare.

Senzatii

Palpitatii Durere in piept

Interpretari eronate

Atac de cord Moarte

Senzatie de irealitate (de disociere).

Pierderea controlului Nebunie

Dificultati de respira�ie

Sufocare

Ame�eli

Le�in

Comportamente de asigurare Relaxare. Reducerea ritmului cardiac. Subiectul se a�aza. ETdta cfortul fizi�

L.

Face eforturi sa-�i pastreze controlul. Verifica memoria, cauta sa-�i controleze gandurile. Cauta posibilita�i de a ie�i din locul respectiv Respira adanc. Se plaseaza la un geam deschis. lese la aero Utilizeaza tablete mentolate. Controleaza respiratia. Se a�aza. Se sprijina de cineva sau de ceva. Evita sa iasa singur.

I

Terapeutul va insista asupra faptului ca interpretarile catastrofi­ zante conduc la 0 descarcare de adrenalina care va exacerba anxie­ tatea.

pee a agorafobiei �i a atacurilor de panica

2 19

Tehnici psihoterapeutice utilizate in cazul atacurilor de panica

I. Strategii de con�tientiza re 1. Metoda cuvi ntelor pereche (Cl a rk �i a ltii, 1988) are menirea de a evidenpa efectul gandurilor asupra anxietatii �i senzapilor fiziologi­ ce specifice acesteia. Ideea de la care se porne�te este cd. silnplul gand legat de 0 posibila catastrofa poate declan�a reacFi fiziologice �i an­ xietate accentuata. Sarcina se prezinta pacientului fara a i se oferi ex­ plicapi referitoare la ce anume se urmare�te. Acesta este solicitat sa citeasca perechi de cuvinte cu voce tare �i sa se concentreze asupra semnificatiilor acestora. Perechile de cu­ vinte se prezinta la un interval de 5-1 0 secunde �i sunt de tipul ur­ mator: Ameteala - le�in Palpitatii - atac de cord Senzatie de irealitate - nebunie Slabiciune - le�in Dificultati de respiratie - sufocare etc. Dupa ce a citit perechile de cuvinte timp de cateva minute, pacien­ tul este intrebat daca a simtit ceva deosebit in timpul desfa�urarii ex­ perimentului. In cele mai multe cazuri pacientii relateaza ca au per­ ceput 0 anxietate difuza insotita de anumite senzatii fiziologice, mai rar inregistrandu-se aparitia unei anxietati mai accentuate. I se cere apoi pacientului sa interpreteze aceste fenomene in termenii mode­ lului cognitiv specific al atacului de panica. In cazul in care exercitiul nu da rezultate, terapeutul va renunta la acesta, oferind explicatia ca a dorit sa testeze reactia pacientului la lectura unor materiale anxiogene �i afirmand ca lipsa reactiei este un semn pozitiv ca terapia va da rezultatul scontat. 2. Concentra rea atentiei asu pra senzatii lor corporale

Obiectivul acestei metode consta in a demonstra ca atentia selec­ tiva indreptata spre interior contribuie la 0 con�tientizare mai accen­ tuata a senzatiilor fiziologice, fapt ce are drept consecinta exacerba­ rea acestora. Se poate cere, de pilda, subiectului sa se concentreze

220

Irina Holdevici

asupra batailor inimii. La majoritatea persoanelor anxioase se va con­ stata 0 accelerare a ritmului cardiac.

3. Exerci�ii de accentuare a comporta mentelor de asigu rare Terapeutul va manipula in timpul �edintei de psihoterapie unele comportamente de asigurare utilizate de pacient, pentru a-i demon­ stra modul in care acestea contribuie la mentinerea �i chiar la inten­ sificarea senzapilor fiziologice specifice anxietatii. Se va atinge �i pro­ blematica modului in care aceste conduite impiedica �i infirmarea veridicitatii gandurilor catastrofizante. Astfel, de pilda, unui pacient suferind de atacuri de panica �i care utilizeaza respirapa profunda controlata pentru a preintampina 0 pre­ sup usa sufocare i se poate cere sa respire mult mai profund �i mai amplu, efectul fiind aparitia ametelii, palpitatiilor, senzatiei de le�in, dificultaplor de vedere �i senzatiei de slabiciune. Terapeutul va expli­ ca faptul ca, de�i pacientul nu va respira atat de amplu pentru a pre­ intampina producerea catastrofei de care se teme, exercitiul a fost uti­ lizat pentru a demonstra ce anume se poate intampla: ca �i unele modificari minore la nivel fiziologic produse de oscilatii ale ritmului respirator devin mai evidente in timpul unui atac de panica, atunci cand anxietatea este activata. 4. Uti liza rea unor metafore menite sa -i determi ne pe pacien�i sa ren u n�e la comporta mentele de asigu ra re Prezentam in cele ce urmeaza un exemplu de metafora de acest tip (Wells, 1999): "Exista unii oameni care se tern de vampiri �i care de­ vin foarte speriati atunci cand se apropie noaptea. Pentru a se prote­ ja, ei tin prin preajma lor catei de usturoi. Desigur ca nimeni nu a va­ zut pana acum vreun vampir, a�a ca probabil usturoiul lucreaza. Ce credeti ca ar trebui sa intreprinda astfel de oameni pentru a se con­ vinge de faptul ca nu exista vampiri?/I II. Strategiile de reatribui re Strategiile de reatribuire au rolul de a construi un set cognitiv care sa faciliteze realizarea experimentelor de infirmare a gandurilor �i convingerilor negative generatoare de anxietate, cunoscut fiind fap­ tul ca obiectivul terapiei cognitive in cazul atacurilor de panica rezida in reducerea interpretarilor eronate ale senzapilor fiziologice, precum �i in eliminarea comportamentelor de evitare/ asigurare.

pee a agorafobiei �i a a tacurilor de panidi

22 1

III. Experimente in sfera com porta menta la Acestea implica producerea voluntara a unor senzatii fiziologice asociate cu anxietatea, in vederea infirmarii convingerilor negative in legatura cu producerea unor posibile catastrofe. Wells ( 1 999) este de parere ca utilizarea unor tehnici de reduce­ re a simptomelor, cum ar fi, de pilda, relaxarea sau hipnoza, nu este indicata In cadrul acestui tip de psihoterapie deoarece acestea se pot transforma In comportamente de asigurare. eu toate acestea, experienta noastra clinica (Holdevici, 1 999, 2000) a demonstrat ca aceste tehnici s-au dovedit utile, fiind aplicate independent de ex­ perimentele din sfera comportamentala, mai ales atunci cand se uti­ lizeaza In calitate de sugestii gandurile rationale alternative. Mai mult, exista situatii In care pacientii prezinta �i probleme somatice reale, situatie In care provocarea voluntara a simptomelor este con­ traindica tao Exercitiile de provocare a reactiilor de panica se refera la induce­ rea In cadrul cabinetului de psihoterapie a unor senzatii asemanatoa­ re celor pe care pacientii au tendinta de a Ie interpreta in mod catas­ trofizant. Pentru succesul demersului terapeutic, este necesara 0 cunoa�tere in detaliu a senzatiilor de care se teme pacientul, precum �i a interpretarilor eronate pe care Ie confera el acestor senzatii. A�a cum am mai subliniat, obiectivul aces tor experimente consta In infirmarea credintelor absurde legate de faptul ca s-ar putea pro­ duce anumite catastrofe de care subiectul se teme. Pentru succesul te­ rapiei, convingerile pacientilor cu privire la posibilitatea producerii evenimentelor negative de care se tern trebuie testate inainte �i dupa aplicarea tehnicii. Trebuie sa recunoa�tem ca experimentele de provocare a unui atac de panica declan�eaza anxietatea nu numai la pacient, ci �i la psiho­ terapeut, care poate avea rezerve In a-i provoca pacientului sau 0 sta­ re de disconfort, terapeutul temandu-se ca pacientul va declan�a un atac de panica ce nu va putea fi tinut sub control. Wells ( 1999) considera ca �i psihoterapeutul, la randul sau, tre­ buie sa combata unele convingeri disfunctionale �i lip site de logi­ ca, de tipul: "Trebuie ca Intotdeauna sa-l fac pe pacientul meu sa se simta mai bine �i nu mai rau", "Daca Ii voi cere pacientului meu sa faca un anumit lucru care nu Ii este pe plac, acesta se va supa­ ra pe mine", "Daca Ii voi cere pacientului meu sa faca un anumit lucru, acesta va abandona tratamentul", "Daca voi face In a�a fel

222

Irina Holdevici

incat pacientul meu sa intre in panica, eu nu voi putea tine situa­ tia sub control", fl Ce se va intampla daca pacientul meu i�i va pier­ de controlul?" Cel mai frecvent experiment de provocare voluntara a atacului de panica este hiperventilatia. Prin intermediul acesteia se poate provo­ ca subiectului senzape de ameteala, de le�in, de disociere psihica, mo­ dificari in sfera vizuala, tahicardie �i chiar dificultap respiratorii. Sar­ cina este administrata tocmai pentru a infirma interpretarile eronate conferite de subiect simptomelor respective. Pacientului i se cere sa stea in picioare �i sa realizeze un numar de inspirapi fortate un timp suficient de lung ca sa se convinga de faptul ca nu se va intampla m­ mic rau. Experimentul de hiperventilatie poate fi combinat cu tehnici de contracarare a comportamentelor de evitare/ asigurare. Astfel, daca teama cea mai puternica a pacientului este legata de ideea ca va in­ nebuni, iar comportamentele de evitare au drept obiectiv sa-�i con­ troleze mentalul, terapeutul Ii poate cere sa realizeze exercitii de hi­ perventilape in acela�i timp cu tentativa de pierdere a autocontrolului (sa deruleze in minte ganduri nebune�ti). In cazul in care care teama principala este legata de pierderea au­ tocontrolului in sfera comportamentala, i se poate cere subiectului sa realizeze manevre de hiperventilatie in acela�i timp cu 0 serie de ac­ tiuni necontrolate, cum ar fi gesturi ciudate sau strigate. Metoda hi­ perventilatiei nu trebuie utilizata la pacientii cardiaci, hipertensivi, astmatici sau la femeile insarcinate. Sarcinile comportamentafe referitoare fa exercipiijizice sunt indicate mai ales atunci cand efortul fizic este evitat de catre pacient, care se teme ca ar putea suferi un atac de cord. Se recomanda pacientilor in cauza sa practice alergarea, mersul vioi, urcatul scarilor, saritul corzii sau alte tipuri de exercipi asemanatoare pentru a infirma convingerile ne­ gative in legatura cu posibilitatea producerii unor accidente somati­ ce Qrave (atac cerebral sau infarct). In unele cazuri, senzatiile care sunt interpretate gre�it sunt cele le­ gate de dureri in zona toracica. 0 modalitate de a Ie provoca in mod voluntar consta in a cere pacientului sa inspire profund �i apoi sa ex­ pire fortat, fara sa lase tot aerul sa iasa din plamani. Daca se practica acest exercitiu timp de cateva minute, pot sa apara senzatii de con­ stricpe toracica, patientul avand posibilitatea sa se convinga de fap­ tul ca acestea nu sunt periculoase.

pee a agorafobiei �i a atacurilor de panica

223

IV. Tehnici verba le de modiftcare a ga ndurilor negative �i a convingerilor disfu nctiona le Psihoterapeutul trebuie sa analizeze cu atentie acele situatii in care pacientii suferind de atacuri de panica afirma ca fenomenele de care se tern au avut loc cu adevarat (au le�inat, au cazut etc.). in urma unor intrebari formulate atent rezulta ca in astfel de cazuri nu era yorba de le�in sau de cadere, ci de comportamente de asigurare (s-au lasat sa cada pe un fotoliu sau pe 0 canapea, fara sa-�i piarda cuno�tinta �i sa se loveasca). In vederea verificarii faptului ca interp re tar ile lui SWlt eronate, psi­ hoterapeutul 11 va ghida pe pacient sa-�i adreseze 0 serie de intrebari menite sa conduca la reatribuirea altor semnificatii senzatiilor fizio­ logice pe care Ie traie�te: "De unde �tii ca atacul de panica va produ­ ce 0 catastrofa?/I, "Ai trait numeroase atacuri de panica. Cum de nu s-a produs inca acea catastrofa de care te temi a�a de mult?/I, "Ce te determina sa crezi ca anxietatea va produce un dezastru?/I, "Care sunt mecanismele prin care anxietatea iti va produce un rau atat de mare?/I, "Cuno�ti acele fenomene care pot declan�a catastrofe in plan fiziolo­ gic?/I, "Crezi ca anxietatea face parte dintre ele?/I. Terapeutul va discuta impreuna cu pacientul despre erorile de 10gica ce apar in cursul atacurilor de panica: tendinta spre catastrofiza­ re �i inferentele arbitrare, acestea functionand pe fondul unei abilitati reduse de testare a realitatii. Daca pacientii care sufera de atacuri de panica sunt capabili sa adreseze provocari convingerilor negative atunci cand nu se aHa in plin atac, capacitatea lor este semnificativ di­ minuata cand acesta are loc. Multi pacienti afirma chiar faptul ca in ei parca sala�luiesc doua persoane, una rationala, care realizeaza absurditatea gandurilor res­ pective, �i cealalta irationala, care se simte covar�ita de intensitatea trairilor anxioase. Co�tientizarea acestei situatii trebuie utilizata pen­ tru a intari necesitatea realizarii experimentelor din sfera comporta­ mentala, pentru a se confrunta in mod des chis cu teama. V. Utiliza rea jurnalelor pentru notarea gandurilor negative generatoa re de panidi Jumalele cotidiene reprezinta principala sursa de informatii refe­ ritoare la eficienta tratamentului sub aspectul reducerii frecventei �i intensitatii atacurilor de panica. De asemenea, pe baza acestora se pot identifica mai precis interpretarile eronate ale senzatiilor traite de

Irina Holdevici

224

subiect. Prezenhlm un model de jurnal pentru notarea fenomenelor specifice unui atac de panidi.

Data Luni Marti

Situatia

Principalele Ganduri i Raspunsuri Numarul tosenzatii negative rationale tal de fiziologice (interpretari alternative atacuri de eronate) panica

Jurnalele trebuie completate de pacienti in cadrul temelor pentru acasa. In primele saptamani de tratament se cere pacientului sa com­ pleteze doar primele patru coloane, urmand ca rubrica referitoare la gandurile rationale alter.native sa fie completata doar dupa ce pacien­ tul a izbutit sa gaseasca 0 serie de contraargumente prin intermediul unor tehnici verbale �i comportamentale.

VI. Identificarea contraargu mentelor impotriva ga ndurilor negative �i convi ngeri lor disfu nctiona le Convingerile disfunctionale legate de efectele catastrofale ale senzati­ ilor fiziologice pot fi destructurate prin intermediul provocarii cu ajuto­ rul metodei descoperirii dirijate �i apoi lnlocuita cu evaluan mai realiste. Aceste convingeri ale pacientilor care sufera de atacuri de panica se refera la faptul ca anxietatea poate ucide, poate conduce la nebu­ nie, le�in, atacuri de cord. Contraargumentele se aduna pe baza con­ tabilizarii experientelor care infirma aceste convingeri, dar �i pe baza experientelor din sfera comportamentala. Prezentam mai jos u n dialog purtat de psihoterapeut cu Manuela, 0 arhitecta In varsta de 36 de ani diagnosticata cu atacuri de panica �i care se teme ca va face un atac de cord: M: Atu nci cand i ntru In pa nica este lngrozitor pentru ca lmi si mt inima bata nd cu putere, gata sa - mi sa ra din piept. T: Ce ganduri l�i trec prin minte atu nci cand i nima ta bate atat de puternic? M: Ei bi ne, va voi spune ce gandesc. Ma si mt atat de rau lncat ma tem ca voi face u n infarct. N u este bi ne pentru i ni ma mea s a bata atat d e puternic. T: Cu a lte cuvi nte, te temi de faptu l ca teama l�i va 1mbolnavi i nima �i lti va provo­ ca un i nfarct. M: Cred ca lmi poate afecta i nima. Am auzit ca u nii oameni au m u rit din cauza u n ui atac de cord prod us de stres.

pee a agorafobiei �i a atacurilor de panid'i

225

T: Crezi ca cu cat oamenii sufera mai m u lte stresu ri In viata cu atat Ie cresc �a nsele sa moa ra de i nfarct? M: Cred ca da. T: Cum ar fi viata daca stresul ar conduce totdea una la infarct? M: Probabil ca stresul nu creeaza chiar totdeauna probleme, poate doar la unii oameni. T: Este adevarat, stresul le creeaza probleme u nor oameni ca re au deja ceva la ini­ ma. Mai mult, stresu l nu este acela�i lucru cu anxietatea sau cu pa nica aparute brusc. in momentu l ln care te cu pri nde pa nica, orga nism ul ta u secreta adrenali na ca re, la ra ndul ei, face ca i nima sa bata mai repede, iar orga nismul ta u sa devi na mai activo Aceste fenomene te pregatesc sa faci fata mai bi ne u nei eventuale pri mejdii. Daca secretia de adrenalina ar produce vreu n rau inimii sau organismu l ui In general, cum crezi ca ar fi supravietuit oamenii de-a l u ngul ti mpului, confru nta ndu -se cu atatea primejdii? Proba bi l ca ei ar fi pierit de m u lt. M: Da, cred ca aveti dreptate. T: Putem spune deci ca panica In sine nu conduce la infarct. Pentru ca acesta sa ai ba loc trebuie sa existe ceva patologic In plan somatic. Atunci cand cineva face infarct, adesea se recurge la injectarea de adrenalina direct In inima pentru a 0 face sa porneasca din nou. Crezi ca medicii ar proceda astfel daca adrenalina ar face �i mai mult rau inimii? M:

Sig u r

La

flU.

T: Spune- mi acum cat de mult mai crezi ca anxietatea �i panica 1� vorlmbolnavi inima? Barbu, om de afaceri de 42 de a ni, clinic sanatos, cu tensiu nea arteriala In limite nor­ male, sufera de atacuri de pa nica. Principala lui teama este ca va face un atac cerebral. T: Cu no�ti cauzele ca re produc u n accident vascular cerebra l? B: Cred ca se petrece atu nci ca nd creieru l lnceteaza sa mai fu nqioneze. T: ?i cum se poate opri creierul? B: Stresu l poate conduce la opri rea creieru lui. T: in cazu l ln ca re stresu l lti poate afecta creierul, cum se face ca atacu rile de pani­ ca n u I-au afectat lnca? B: Daca mai conti n ua a�a, proba bi l ca se va lntam pla acest l ucru. T: Se pare ca lngrijorarea ta pri nci pa la se refera la fa ptu l ca anxietatea lti poate pro­ duce un accident vascu lar cerebra l . Acesta are loc atu nci ca nd 0 parte a creieru l ui nu mai este alimentata cu oxigen tra nsportat de sange. in acest caz 0 pa rte a creie­ rului moare. Afluxul de sa nge este oprit atu nci cand arteriolele se contracta sa u se blocheaza. Crezi ca anxietatea poate prod uce a�a ceva? B: Nu prea cred, �i totu�i cum se prod uce accidentu l vascular? T: Acesta se prod uce din cauza u n ui cheag de sa nge sa u din cauza spa rgerii u n ui vas. Anxietatea n u prod uce lnsa a�a ceva. Sper ca ai lnteles de ce anxietatea n u -ti poate produce u n atac cerebral. Astfel de dialoguri stau la baza procesului de descoperire dirijata �i au menirea de a prezenta pacientului noi informatii care sa-i spul-

226

Irina Holdevici

bere convingerile eronate in legatura cu starea de sanatate. Procedeul incepe cu identificarea precisa a temerii, relatarile pacientului fumi­ zand informatii in legatura cu conceptiile �i convingerile eronate ale acestuia. Aceste procedee de tip educational reprezinta un pas impor­ tant in cadrul procesului de restructurare cognitiva, ele combinan­ du-se cu demersul de strangere a dovezilor impotriva veridicitatii convingerilor negative disfunctionale.

VII. Teh nica contraargu menta rii Terapeutul il va ghida pe pacient sa adune dovezi care sa infirme gandurile negative �i convingerile disfunctionale cu privire la produ­ cerea unor dezastre in plan somatic. Contraargumentele se aduna in timpul discutiilor cu pacientul, in urma experimentelor realizate in plan comportamental, precum �i a analizei altor experiente traite de persoana in cauza. Prezentam mai jos 0 fi�a de notare a argumentelor �i contraargu­ mentelor intocmita de Diana, casnica, de 38 de ani, care sufera de ata­ curi de panica, teama ei principala fiind ca va face un infarct.

Contraargumente Stresul reprezinta problema doar pentru persoanele care sunt deja bolnave de inima. Persoanele varstnice spun ca se poate Oamenii care sunt supu�i unui stres foarte puternic nu mor de frica (de muri de frica. exemplu, soldatii pe campul de lupta). Simt furnicaturi in degete �i dureri in Anxietatea �i panica sunt asociate cu secretie sporita de adrenalina. Adrenalipiept atunci cand intru in panica. na se administreaza ca inima sa porneasca, nu sa se opreasca. Anxietatea conduce la cre�terea tensiu- Anxietatea reprezinta un mecanism de supravietuire; ea nu face rau oamenilor. nii arteriaIe, iar aceasta este nociva Inima mea a batut atunci cand m-am pentru inima. simtit speriata �i totu�i nu s-a intamplat nimic rau. Atacul de panica produce cre�tere temporara a tensiunii arteriale, ca �i exercitiile fizice, care fac bine inimii. Doar atunci cand tensiunea arteriala este in mod constant prea ridicata, apar probleme medicale. Argumente Anxietatea imi afecteaza inima.

0

0

0

pee a agorafobiei �i a atacurilor de panidi

227

VIII. Metoda compa rarii si m ptomelor Se utilizeaza in cazul acelor pacienti care au trait experiente cum ar £i, de pilda, cea de le�in �i acestea au servit drept baza pentru in­ terpretarile eronate legate de anxietate. Metoda consta in realizarea unei liste complete a simptomelor reale �i compararea acestora cu cele ale panicii. Tehnica se bazeaza pe faptul ca experienta subiectiva a starii de le�in difera semnificativ de cea a atacului de panica (Wells, 1999). Dialogul purtat cu pacientul se prezinta astfel: T: Vom Impar1i 0 foaie de hartie In doua coloa ne. In partea sta nga vom nota ceea ce ai si mtit atu nci cand ai le�i nat, iar In pa rtea d rea pta si mptomele atacu l ui de pani­ ca. Poveste�te- mi cum a fost atu nci cand ai le�i nat. Simptomele starii de le�in

Totul se mtunedi

I

. _

-1 _ _ � � . . _ � 1 � ", � >( ue ;:,u l U LUltl l � u.

I Evenimentele se deruleaza mai meet

I

Senzatie de ealdura

I

1-

-

I

-

Simptomele atacului de panidi

-

�

�

-

Da

Luerurile din jur par mai stralucitoare �i mai neclare Slabiciune m picioare

Tahicardie

Uscaciunea gurii Anxietate

P: Eram bol nav de viroza �i aveam febra foarte mare. Am le�inat ca nd m -am lnd rep­ tat spre baie. T: Te-ai si mtit speriat? P: N u, deloe. T: Ce senzatii ai avut lnainte sa le�i ni? P: Totul parca s-a lntunecat �i am avut i m presia ca 0 sa adorm.

228

Irina Holdevici

T: Ai mai observat vreo trai re? P: Da. Parca ti mpul se deru la mai lncet. M-a cu prins �i u n va l de ca ldura. T: Sa analiza m acu m ce si mti ca nd te cu pri nde atacul de pa nica . Ai senzatia ca to­ tul se lntuneca? P: Nu, dim potriva, parca totul devi ne mai l u minos. T: Ai cu mva 0 stare de somnolenta? P: N u, lmi este chiar imposibi/ sa ma relaxez �i totul se deruleaza parca mult mai rapid. T: Ai cu mva �i 0 senzatie de caldura? P: Da, ma cuprind va l u ri de cald u ra. T: lata, In sfar�it, 0 senza�ie com u na celor doua tipuri de sta ri. 0 vem bifa pe foaia pe care l ucram. Ce senzatii mai ai In timpul atacu l ui de panica �i care te duc cu ga n ­ d u l c a vei le�i na? P: Am 0 senzatie de plutire �i lmi si mt picioarele mol . T: Ce lntelegi pri n senzatie de pluti re? P: Lucruri le din juru l meu- pa r mai stra l ucitoa re �i pa rca Ie vad mai puti n c1ar. T: Se pare ca este exact i nvers decat atu nci cand le�i ni, n u se mai lntu neca totul, n u -i a�a? P: Da, este v�rba de aitceva . T: Ce mai simti atu nci cand te cu pri nde atacul de panica? P: lni ma mea lncepe sa bata foarte puternic �i lmi simt gura uscata. T: Ai acelea�i senzatii �i atu nci cand e�ti gata sa le�ini? P: Nu. T: Vom revedea acum lmpreuna si m ptomele sta rii de le�i n �i cele ale ata c u l ui de panica. Seamana u nele cu a ltele? P: Nu, su nt chiar foarte diferite.

Metoda intervi u l ui Pacientul suferind de atacuri de panidi este solicitat sa intervieve­ ze �i alte persoane (rude, prieteni) daca au trait simp tome asemana­ toare. Tipul de intrebari �i persoanele carora Ii se adreseaza trebuie Insa atent pregatite In timpul �edintei de psihoterapie. Prevenirea redideri lor Ultimele 2-3 �edinte de psihoterapie sunt dedicate prevenirii reca­ derilor, deoarece pacienpi mai prezinta convingeri negative disfuncpo­ nale cu caracter rezidual, convingeri care pot sa creeze vulnerabilitap pentru viitor. Terapeutul va lucra acum impreuna cu pacientul asupra acestor ganduri negative �i convingeri reziduale, utilizand acelea�i me­ tode ca �i In cazul gandurilor �i convingerilor disfuncponale primare.

pee a agorafobiei �i a atacurilor de panidl

229

o metoda eficienta pentru prevenirea recaderilor consta in nota­ rea intr-un jumal a tuturor elementelor invatate in cursu I terapiei: ca­ uzele atacului de panica, factorii care 11 menpn, precum �i modalita­ tile de rezolvare a problemei. Se reia problematica cercului vicios, a rolului negativ al comportamentelor de asigurare �i evitare �i se rea­ lizeaza 0 trecere in revista a metodelor �i tehnicilor de combatere a gandurilor �i convingerilor negative disfuncponale. Solicitarea pacientului sa noteze pe 0 scala de la a la 100 cat de tulburat se va simti la aparitia unui nou atac de panica reprezinta un indicator important pentru nivelul la care s-a ajuns in urma apli­ carii demersului psihoterapeutic. Faptul ca pacientul se mai teme ca va declan�a atacuri de panica in viitor trebuie utilizat ca pretext pen­ tru exersarea �i consolidarea deprinderilor achizitionate in timpul terapiei. Psihoterapia cognitiva a atacurilor de panica dureaza, in medie, 12 �edinte. Se recomanda inca doua-trei �edinte la interval de doua, trei luni, pentru a verifica masura in care achizitiile terapeutice se mentin.

Abordari comportamentale ale agorafobiei �i atacurilor de panica in cazurile mai putin severe se pot obtine rezultate �i prin tehnici comportamentale mai simple, care nu necesita un terapeut calificat in abordari cognitive. in prima etapa i se cere pacientului sa intocmeas­ ca 0 lista cu obiectivele tratamentului, notand acele lucruri pe care dore�te sa Ie faca, dar Ie evita. Elementele trecute pe lista trebuie sa aiba un caracter concret; de pilda, "sa merg singura la cumparaturi" este 0 afirmatie prea vaga, in timp ce "sa merg la alimentara din colt" reprezinta un obiectiv pre­ cis. Sarcinile initiale de la care porne�te trebuie sa fie foarte simple, chiar banale (de exemplu, "sa se deplaseze pe jos 0 statie de troleibuz �i sa stea pe 0 banca timp de 0 ora"). Pentru fiecare agorafobie in parte trebuie alcatuit un plan perso­ nal de tratament. lata un model de obiective psihoterapeutice stabi­ lite la inceputul terapiei:

230

Irina Holdevici

- sa stea in fata blocului 15 minute, 30 de minute, 0 ora, doua ore; - sa mearga pana la coltul strazii �i sa ramana acolo 0 jumatate de ora, 0 ora, doua ore. Sa nu paraseasca locul respectiv pana cand nu s-a scurs timpul stabilit. Pacientul poate sa stea pe 0 banca sa citeas­ ca, sa se uite la vitrine; - sa alcatuiasca un plan al cartierului �i sa marcheze locurile unde se teme sa se duca; apoi i se cere sa se deplaseze in diverse zone (la po�ta, la alimentara, la biserica etc.) �i sa marcheze cu ro�u acele zone unde a avut curajul sa se deplaseze. Se urmare�te acoperirea intregii harti a eartierului eu puncte ro�ii; - sa stea singur in easa 0 ora, doua ore, trei ore (se porne�te de la ideea ca multi agorafobici nu vor sa ramana singuri de teama ca vor avea un atac de panica �i nu va avea cine sa-i ajute).

Prezentare de caz (Fensterheim �i Baer, 1977) o ta nara femeie casatorita, a carei mama locuia in blocul de vizavi, statea si ngura in casa doa r daca putea sa -�i contacteze telefonic fie ma ma, fie s01ul. (and s01ul pleca de la serviciu, el trebuia sa-i telefoneze, spunandu-i u nde se duce, cat de m u lt va ra mane in acel loc �i sa-i lase n u ma ru l la care poate fi contactat. Acela�i lucru trebuia sa - I faca �i mama ei atu nci cand mergea la cumparatu ri, la coafor sau la 0 prietena. S01ul �i mama trebuiau sa -�i coordoneze astfel programul incat u n u l di n­ tre ei sa poata fi gasit la telefon, in ti mp ce celalalt se afla pe d rum. Sa rci na trasata pacientei a fost urmatoa rea: pacienta trebuie sa stea si ngu ra vi ne­ rea viitoa re, ca nd s01ul avea 0 inta l ni re de afaceri intre orele 11 �i 13 �i n u putea fi contactat la telefon. La fel �i mama, ca re avea progra m u l sau. In acea perioada �i psi hoterapeutu l trebuia sa fie plecat din ca binet. Atat s01ul, cat �i mama trebuiau s-o sune pe pacienta in juru l orei 13, iar aceasta trebuia sa - I contacteze pe tera pe­ ut la 13 �i 15 minute. Pacienta a relatat ca in ti mpul perioadei " fa ra telefoa ne " ea a si m1it de mai m u lte ori acele stari �i senza1ii ca re 0 facea u sa dea fuga la telefon: tea ma, pal pita1ii, sen ­ zatie d e sufocare etc. Neava nd cui s a telefoneze, e a a constatat cu su rpriza c a ata­ cui de panica n u s-a prod us, iar senza1iile neplacute au disparut de la si ne.

Obiectivele intermediare ale psihoterapiei sunt urmatoarele: • Traversarea unei strazi largi cu circulatie in ambele sensuri (multi agorafobiei i�i spun in gand: liCe se va intampla daca voi le�ina in mijlocul strazii?/I ) . Se cere subiectului sa traverseze strada inainte �i inapoi de 6, 10, 20 de ori, la sehimbarea eulorii semaforului.

pee a agorafobiei �i a atacurilor de panica •

•

•

23 1

Pacientul trebuie sa ramana la etajul I al unui magazin univer­ sal 0 jumatate de ora, 0 ora, doua ore. I se cere subiectului sa ramana pe peronul stapei de metrou, fara sa se urce in el. Este indicat sa se aleaga 0 perioada cand statia nu este nici foarte aglomerata, nici pustie (0 statie pustie poate sa declan�eze alte tipuri de frici �i acestea pot sa fie realiste!). Sa mearga eu liftul in jos �i in sus timp de 0 jumatate de ora.

Obiectivele pentru un stadiu avansat al psihoterapiei sunt: • Plimbare pe strada comerciala principala la ora pranzului. • Sa mearga la etajul cel mai de sus al unui supermagazin. • Sa faca 0 excursie cu autobuzul sau cu trenul pe 0 distanta de doua ore dus, doua ore intors. • Sa conduca ma�ina atunci cand traficul este foarte intens. Pacientul trebuie sa realizeze 0 lista cu itemii in ordinea gradului de dificultate �i sa utilizeze situatiile cele mai facile ca puncte de pornire. Asa cum am mai subliniat, subiectul trebuie sa ramana in situatie m­ treaga perioada stabilita, notand ceea ce face �i nu ceea ce simte el.

Prezentare de caz Acest progra m a fost aplicat pacientei Cristi na, de 27 de ani, casatorita, cu stu dii su perioare (filologie), ca re l ucra ca traducatoare acasa, deoa rece nu putea merge si ngura pe strada. Cristi na s-a prezentat la cabi net pentru pri m a oara lnsotita de sora ei, care a venit s-o ia de acasa . Cele doua au calatorit cu a utobuzu l . La u rma­ toa rea lnta lnire sora nu a mai venit s-o ia de acasa, Cristi na a�tepta nd-o In statia de trolei buz, care era foarte aproa pe. Cu a lta ocazie cele doua s-au lnta l nit In sta ­ tia de trolei buz, Cristi na calatori n d In spate �i ava nd posi bi litatea s-o vada pe sora ei, care era In fata . Apoi surorile a u schimbat locuri l e, Cristi na ca latori n d In fata �i sora ei In spate, astfel lncat pacienta n u 0 putea vedea cu u�uri nta pe aceasta din urma. Sora Cristi nei a coborat di n autobuz cu 0 statie lnai nte de a aju nge la desti ­ natie, iar Cristi na a mers si ngu ra cu trolei buzu l intr-o perioada cand n u era aglo­ merat �i sora ei a a�teptat-o la sosi re. De atunci Cristi na a facut mai m u lte calatorii in cursul carora a avut relativ p uti ­ ne atacuri de pa nica, pe ca re le-a putut sta pa ni fara sa coboa re din trolei buz. In ­ cepa nd cu aceasta perioada, ea a inceput sa vi na si ngura la cabinet u l de psi ho­ tera pie. Intr-o eta pa u lterioara a tera piei, Cristi na a lnceput sa faca excu rsii l u ngi, i niti a l insotita de sora ei, a poi si ngura. In ti m p u l acestora ea a mai suferit u nele atacu ri de pa nica, dar au existat �i perioade in care a uitat com plet de fa ptu l ca sufera de agorafobie. In u rma executa rii sa rci nilor tera peutice propuse, ea �i-a

232

Irina Holdevici

dat sea ma ca poate controla atacurile de pa nica, asista nd pasiva la deru larea aces­ tora, fara sa mai simta nevoia i m perioasa de a coborl din tren sa u a utobuz. Un alt principiu al terapiei comportamentale consta in practicarea zilnidi a exercitiilor terapeutice, pentru ca altfel se constata un regres in derularea terapiei. Agorafobicul trebuie sa mai aiba in vedere �i urmatoarele: 1. Sa nu devina dependent de tranchilizante sau alcool pentru ca in acest caz atacurile de panica nu vor disparea. Tranchilizantele nu trebuie utilizate decat cu avizul llledicului psihiatru �i ele trebuie re­ duse sau chiar intrerupte incepand cu a treia expunere la situatia an­ xiogena . Medicatia tranchilizanta �i antidepresiva poate opri pro­ ducerea atacurilor de panica, dar daca subiectul nu realizeaza desensibilizarea sistematica, acestea revin odata cu oprirea tratamen­ tului medicamentos 2. in cazul in care atacul de panica se declan�eaza in timpul prac­ ticarii exercitiilor de desensibilizare, subiectul trebuie sa traverseze cu calm situatia fara a incerca sa opreasca reactia de panica, ci dim­ potriva sa con�tientizeze faptul ca nu va cadea, nu va muri �i nu va innebuni. Odata ce invata acest lucru, atacurile de panica vor dispa­ rea.

10 sfatu ri pe ca re trebuie sa Ie tina mi nte subiectu l in ti mpul unui atac de panica (Fensterheim �i Jean Baer, 1977) 1 . Nu conteaza daca subiectul se simte ingrozit, nesigur sau are 0 senzatie de irealitate. Aceste stari nu reprezinta altceva decat exage­ rarea unor reactii normale la stres. 2. De�i traie�te aceste stari, nu inseamna ca subiectul este foarte bolnav. Trairile respective sunt foarte neplacute, 11 sperie pe individ, dar nu sunt periculoase, astfel incat nu i se poate intampla nimic mai rau de atat. 3. Pacientul trebuie sa lase trairile respective sa se deruleze, incer­ carile de a Ie reprima nu fac decat sa Ie intensifice �i sa Ie faca �i mai acute. in momentul in care se declan�eaza un atac de panica, subiec­ tul trebuie sa inspire adanc �i apoi sa expire prelungit, spunandu-�i ca starile proaste"11 parasesc. Nu trebuie luptat impotriva atacului de panica, acesta trebuind sa fie acceptat ca atare.

pee a agorafobiei �i a atacurilor de panidi

233

4. Subiectul trebuie sa faca tot posibilul pentru a se simti cat mai bine, fara a ie�i din situapa psihotraumatizanta. Astfel, daca el se afla pe strada, se poate sprijini de un zid, daca se aHa intr-un magazin aglomerat, se poate refugia intr-un colt mai lini�tit. 5. Nu este indicat ca subiectul sa adauge la panica sa ganduri ne­ gative cu privire la ceea ce se petrece ("De ce nu sunt �i eu la fel ca alp oameni normali?", "De ce trebuie sa trec prin toate acestea?"etc.). Daca subiectul accepta situatia ca atare, lucrul de care se teme el cel mai mult nu se intampla. 6. Pacientul nu trebuie sa-�i sp una in gand faptul Cd se intanlpla ceva ingrozitor �i ca trebuie sa iasa imediat din situa�ie, ci sa-�i repe­ te in gand: "Nu voi cadea, nu voi le�ina, nu voi muri, nu-mi voi pier­ de controlul". 7. Trebuie sa acordam fricii noastre timpul necesar pentru a dispa­ rea fara s-o luam neaparat la fuga. 8. Pacientul trebuie sa priveasca situatiile anxiogene, precum �i trairile sale ca pe ni�te ocazii pentru a exersa autocontrolul. 9. 0 metoda utila consta in distragerea atentiei de la ceea ce se pe­ trece in corpul sau in psihicul subiectului. Este mult mai indicat ca acesta sa priveasca in jur, sa fie atent la cladire, la ceilalti oameni, la ma�ini etc. 10. Cand atacul de panica se produce, pacientul trebuie sa-�i rela­ xeze corpul, sa inspire �i sa expire profund, lasand lucrurile sa-�i ur­ meze cursul. Pe parcursul terapiei subiectul trebuie sa se a�tepte la faptul ca pot aparea efecte secundare sau momente de cadere. Astfel, chiar dupa unele experiente incununate de succes, pot sa apara momente de de­ presie sau de slabiciune, iar atacurile de panica mai pot reveni, chiar dupa ce subiectul este con�tient de faptul ca stapane�te situatia. Aceste momente de recadere se produc mai ales cand subiectul este obosit, stresat din alte motive decat cele legate de anxietate �i fobiile sale sau nu se simte bine sub aspect fizic. La femei, perioadele de re­ cadere apar frecvent in timpul ciclului menstrual.

Sfatu ri pentru fa mi liile pacientilor agorafobici • Membrii familiei unui subiect agorafobic considera de cele mai multe ori ca acesta este foarte egoist. Ei manifesta resentimen­ te fata de solicitarile absurde ale agorafobicului �i se simt ade­ sea manipulati. Ceea ce trebuie sa afle membrii unei astfel de

234

•

•

•

•

•

Irina Holdevici familii este di suferinta subiectului este reala. Chiar daca subiec­ tul dezorganizeaza serios viata de familie, el nu face acest lucru in mod intenp.onat, solicitarile sale reprezentand incercari de a se elibera de starile neplacute. Partenerul unei paciente agorafobice trebuie sa 0 ajute, sa se faca util, sa-�i faca timp sa iasa cu ea la plimbare sau la cumparaturi. El trebuie sa-i propuna activitap suplimentare (sa mearga la tea­ tru, la expozipi etc.), fara insa a exercita presiuni asupra persoa­ nei cu probleme. Partenerul de viata trebuie, de asemenea, sa incurajeze micile progrese ale pacientului �i sa-i transmita in permanenta un sentiment de incredere �i de siguranta. Astfel, daca acesta �i-a dat intalnire cu subiectul la 0 anumita ora, este indicat sa nu intarzie (pentru ca acest lucru poate dedan�a 0 re­ actie de panica), ba chiar sa vina cu putin timp inainte de ora intalnirii. Afirma'tiile de tipul "Poti sa lupti cu starile tale" sau " Inceteaza odata cu prostiile astea" nu ajuta la absolut nimic, pentru ca, daca subiectul ar putea sa lupte cu starile sale, este dar ca ar face-o. Este mult mai indicata 0 atitudine mai constructiva. Micile pla­ ceri pe care un membru al familiei Ie poate face agorafobicului vor contribui la diminuarea starilor sale depresive �i astfel aces­ ta va dispune de mai multa energie psihica pentru a realiza exercitiile de desensibilizare. Psihoterapeutii comportamentali�ti considera ca se obtin rezul­ tate bune daca se menpne un echilibru intre incurajari �i indem­ nurile adresate subiectului sa realizeze anumite lucruri. Astfel, de pilda, daca partenerul l�i intreaba sopa: "Pop sa mergi astazi singura pana la coIF" �i ea raspunde negativ, acesta poate in­ sista la modul urmator: "Dar ce ai putea face astazi �i nu ai mai facut pana acum?" Este important ca membrii familiei unui agorafobic sa intelea­ ga semnificap.ile acelor lucruri marunte care, daca sunt realiza­ te, reprezinta pa�i importanp in direcpa vindecarii. Acestora tre­ buie sa Ii se transmita sentimentul ca sunt Intele�i, ca sunt inconjurap de intelegere �i compasiune, precum �i ideea ca par­ tenerul sau ceilalti membri ai familiei sunt convin�i ca daca ei vor face eforturi, situatia se va ameliora. De multe oti traversarea unor situatii psihotraumatizante seve­ re II poate ajuta pe agorafobici sa-�i stapaneasca tulburarea, pen-

pee a agorafobiei �i a atacurilor de panidi

235

tru di in conditii de catastrofa sau criza, fiinta umana pune in acpune toate disponibilitatile sale latente. De pilda, in lagarele de concentrare naziste, simptomele fobice au disparut complet (Fenstemheim �i Jean Baer, 1977) .

VI

Psi hotera pia cognitiv-comporta menta la

a tu l b u ra rii a nxioase genera lizate

Manualul Diagnostic �i Statistic DSM IV (APA, 1994) postuleaza ca incidenta acestei tulburari in cadrul populatiei este de aproxima­ tiv 3% , iar 12% dintre pacientii care se prezinta la clinica pentru tul­ burari anxioase sufera de aceasta afectiune. Studiile clinice au demonstrat superioritatea abordarii cogni­ liv -culltpurldlnentale fata de alte tipuri de intervenjie psihoterapeu­ tica in tratamentul tulburarii anxioase generalizate (Durham �i Turvey, 1987; Borcovec �i altii, 1 987; Power, Jarrom, Simpson, Mitchell �i Swanson, 1989; Butler, Fennell, Robson �i Gelder, 1991). Acelea�i stu­ dii au evidentiat faptul ca se obtin rezultate pozitive la aproximativ jumatate din pacienti. Particularitatea principala a acestei tulburari consta in teama �i in­ grijorarea excesiva a pacientului, care se manifesta aproape continuu �i dureaza mai mult de �ase luni. Subiectul afirma ca nu-�i poate con­ trola anxietatea �i prezinta cel putin trei din urmatoarele simptome: nelini�te, senzatia ca se afia la capatul puterilor, fatigabilitate, dificul­ tati de concentrare a atentiei, senzape de vid mental, iritabilitate, in­ cordare musculara �i tulburari de somn (dificultati de adormire, tre­ ziri frecvente in timpul noptii sau somn superficial, neodihnitor, cu senzatie de oboseala la sculare). Continutul temerilor �i ingrijorarilor nu este orientat precis, ca in cazul fobiei sociale sau al tulburarii hi­ pocondriace. Anxietatea permanenta Ii provoaca subiectului un disconfort pu­ ternic, ii afecteaza viata �i activitatea �i nu este cauzata de abuzul de substante psihoactive sau de unele probleme medicaIe somatice, cum ar fi hipertiroidia, sau psihice (anxietatea din cadrul unor psihoze, cum ar fi boala afectiva bipolara - episodul depresiv) .

pee a tulburarii anxioase generalizate

237

Subiecpi suferind de tulburare anxioasa generalizata se simt per­ manent tensionati, incordati, incapabili sa se relaxeze �i relateaza ca se afia la capatul puterilor (continutul ingrijorarilor poate fi mai mult sau mai putin precizat). Trebuie subliniat ca tendinta spre ingrijorare este un fenomen normal, specific oamenilor in general, dar �i un fe­ nomen patologic, care apare in calitate de simptom in cadrul altor tul­ burari, mai ales anxioase. Raple, Jackel �i Barlow (1989) subliniaza ca ingrijorarile �i temeri­ Ie subiectilor cu tulburare anxioasa generalizata difera putin, sub as­ pectul continutului, de cde ale oalnenilor nornlali, deosebirea con­ stand in aceea di ele sunt mai pulin controlabile, iar pacientii reu�esc intr-o masura mai mica sa Ie reduca prin intermediul unor strategii adaptative adecvate. Pacientii suferind de tulburare anxioasa generalizata relateaza ca au perioade relativ indelungate caracterizate prin prezenta unor te­ meri cu caracter cronic �i care imbraca 0 tematica variata, incepand de la sentimente difuze de ingrijorare pana la episoade caracterizate prin ruminatii anxioase, care dureaza de la aproximativ zece minute pana la cateva are. A�a cum am mai subliniat, pacientii considera aceste ingrijorari suparatoare �i necontrolabile, de�i ei afirma ca aces­ tea pot fi, de regula, intrerupte de evenimente externe. Ingrijorarile pot fi declan�ate spontan de catre un gand intruziv, dar pot fi initia­ te de subiect �i in mod deliberat. Wells (1994) este de parere ca trebuie sa realizam distincpa intre iniperea (aparitia) ingrijorarilor �i menpnerea acestora. Astfel, in timp ce aparipa lor are de cele mai multe ori un caracter spontan, conti­ nuarea acestui proces poate fi sup usa controlului voluntar. Acela�i autor este de parere ca deosebirea esentiala dintre norma Ii �i subiec­ tii suferind de tulburare anxioasa generalizata consta in faptul ca pa­ cientii apreciaza activitatea respectiva ca fiind incontrolabila.

Modelul cognitiv al tulburarii anxioase generalizate Wells (1994, 1995) realizeaza distinctia intre ingrijorari de tipul I �i ingrijorari de tipul II. Ingrijorarile de tipul I se refera la evenimente

238

Irina Holdevici

cotidiene, cum ar fi situatia materiala, saniHatea sau bunastarea fami­ liei, situatia profesionala etc., in timp ce ingrijorarile de tipul II se re­ fera chiar la gandurile legate de ingrijorari (de pilda, teama ca ingri­ jorarile il vor conduce pe subiect la nebunie). Ingrijorarile de tipul II reprezinta un fel de ingrijorari cauzate tocmai de faptul ca subiectul manifesta ingrijorare. Modelul cognitiv al tulburarii anxioase genera­ lizate presupune ca elementul patologic esential specific acestei tul­ burari se refera la incidenta crescuta a ingrijorarilor de tipul II. Evaluarile negative realizate in raport cu fricile �i ingrijorarile de tipul I reflecta convingerile negative pe care Ie nutre�te pacientul fata de tendinta sa de a se ingrijora: "I ngrijorarile mele sunt incontrolabi­ Ie", " I mi face rau faptul ca imi fac griji", "A� putea sa innebunesc de atatea griji", "S-ar putea sa incep sa rna ingrijorez �i sa nu rna mai opresc", "Grijile ar putea pune stapanire pe mine" . In afara convin­ gerilor negative legate de procesul de ingrijorare, pacientii suferind de tulburare anxioasa generalizata nutresc �i convingeri pozitive re­ feritoare la beneficiile ruminatiilor interioare cu continut anxiogen, considerandu-Ie un fel de strategii de a face fata existentei. Odata ce temerile �i ingrijorarile s-au declan�at, pacientul cu tul­ burare anxioasa generalizata va avea tendinta sa realizeze anumite rationalizari, considerand ca fricile sale il ajuta sa preintampine pro­ ducerea unei catastrofe posibile. Acesta crede ca este important sa fii ingrijorat, pentru a mentine un anumit nivel al securitatii subiective �i al vigilentei. Din nefericire insa preocuparile negative cu continut anxiogen nu fac decat sa reduca vigilenta subiectului care ar putea fi confruntat cu 0 primejdie reala. Prezentam mai jos cateva exemple de convingeri pozitive legate de necesitatea prezentei fricilor �i ingrijorarilor: • " lngrijorarile rna ajuta sa fac fata situapilor periculoase." ("Daca rna gandesc la ceea ce s-ar putea intampla mai rau, probabil voi face fata mai bine in caz ca s-ar putea intampla.") • "Daca imi fac griji, pot preveni producerea unor lucruri rele" • " Ingrijorarile rna ajuta sa rezolv problemele." • "Nu a� fi in stare sa fac nimic daca nu mi-a� face griji." • "Daca imi fac griji, voi fi totdeauna pregatit." Din pacate, utilizarea ingrijorarilor ca strategii de a face fata di­ verselor situatii produce, la randul sau, alte probleme. Astfel, ten­ dinta spre ingrijotare va spori sensibilitatea fata de informatiile ame­ nintatoare, subiectul elaborand 0 serie de scenarii anxiogene care nu

pee a tulburarii anxioase generalizate

239

vor face altceva decat sa sporeasca intensitatea �i frecventa ingrijo­ rarilor. Wells (1999) este de parere ca majoritatea pacientilor cu tulburare anxioasa generalizata au 0 istorie lunga, in cursul careia s-a format �i s-a structurat tulburarea. Multi pacienti au utilizat "strategia" baza­ ta pe ingrijorare pentru a face fata unor probleme de viata reale sau imaginare. Aceasta strategie a fost construita pe baza influentelor edu­ cative, parentale, care i-au structurat subiectului convingerea ca in­ grijorarile il vor ajuta sa faca fata stresurilor diverse cu care ar putea fi confr un ta t. La un nl0nlent dat, in cursul existentei p acicntului, aceste ingrijorari au inceput sa primeasca �i conotatii negative. Astfel, de pilda, parintele care il influenteaza in directia respec­ tiva a inceput sa aiba probleme psihice sau, pur �i simplu, pacien­ tul s-a convins ca acest tip de comportament influenteaza negativ performantele. In aceste conditii au aparut ingrijorarile de tipul II, respectiv ingrijorarile fata de ingrij orari, �i 0 serie de factori cum ar fi raspunsurile in plan comportamental, incercarile de controla­ re a gandurilor, precum �i reactiile emotionale care s-au constituit in factori aditionali ce contribuie la escaladarea �i mentinerea tul­ burarii. Reactiile comportamentale puse in actiune de catre pacient sunt conduitele de evitare �i cautare a asigurarilor. Pacientii cu tulburare anxioasa generalizata tind sa evite 0 serie de situatii �i informatii care au legatura cu ingrijorarile de tipul I �i cu cele de tipul II. Astfel, ace�ti pacienti vor evita situatiile sociale, confruntarea cu informatii cu ca­ racter dezagreabil sau situatiile care ar putea presupune prezenta unor pericole externe, aceste comportamente tinand de ingrijorarile de ti­ pul l. De asemenea, ei vor ave a tendinta sa evite inclusiv aparitia in­ grijorarilor (cauta sa evite sa fie ingrijorati), element ce se refera la in­ grijorarile de tipul II. Pentru ca aceste elemente sa fie mai evidente, prezentam un caz clinic. Gabriel, un arhitect de 35 de ani, s-a prezentat la psihoterape­ ut pentru atacuri de panica �i anxietate generalizata care durau de aproximativ �ase ani. Problema atacurilor de panica a fost relativ u�or solutionata prin intermediul tehnicilor de psihoterapie cognitiv-comportamentala, in timp ce ingrijorarile sale permanente s-au dovedit mai rezistente la tratament. Pacientul afirma ca este ingrijorat de tot felul de proble­ me: ca nu ar putea obtine 0 pozitie profesionala superioara, ca s-ar

Irina Holdevici

240

putea intoxica cu alimente alterate sau di prietena sa ar putea suferi un accident de circulatie.

Modelul cognitiv al tulburiirii anxioase generalizate (Wells,

Declan�ator extern I

i

1995)

Convingeri pozitive referitoare la tendinta de ingrijorare activate Ingrijorari de tipul I

Convingeri negative referitoare la tendinta de ingrijorare activate

Autocontrolul gandurilor Unul dintre obiectivele psihoterapiei a fost sa-l determine pe pa­ cient sa se mgrijoreze mai putin. Acesta a acceptat faptul ca ingrijo­ raarile sale au un caracter absurd, dar a precizat ca sunt incontrola­ bile. Pentru a Ie avea sub control, acesta a incercat sa-�i restranga activitatea profesionala, sa examineze produsele pe care Ie cumpara pentru ca nu cumva sa fie expirate �i sa se mtoarca acasa dupa ce prie­ tena lui a sosit, pentru a nu-�i mai face tot felul de griji. In acest caz, mgrijorarile de tipul I au fost urmatoarele: - e�ec profesional; - intoxicatie cu alimente expirate; - partenera de viata ar putea suferi un accident. Ingrijorarile de tipul II aveau ca obiect imposibilitatea de a-�i con­ trola mgrijorarile. Faptul ca pacientul i�i aranja astfel treburile incat sa soseasca dupa "ce prietena lui a ajuns acasa era un semn dar ca aces­ ta dorea sa evite mgrijorarea.

pee a tulburarii anxioase generalizate

24 1

Alte exemple de evitare a tendintei de a-�i face griji pot fi: evitarea unor stari anxiogene, a unor emisiuni mass-media sau a unor infor­ matii care presupun un anumit nivel de ambiguitate. Pacientii sufe­ rind de tulburare anxioasa generalizata se caracterizeaza �i prin pune­ rea in actiune a unor comportamente de cautare a unor asigurari menite sa intrerupa cercul vicios al ingrijorarilor cu caracter cronic. Din pacate, aceasta strategie este contraproductiva, deoarece conduce la sporirea ambiguitaplor legate de ingrijorarile de tipul I, deoarece in­ forma pile primite de pacient pot avea un caracter contradictoriu. Mai mult, asigurarile prinlite la anulnite intervale de timp (cum ar fi, de pilda, discutiile purtate eu un prieten) pot stopa ingrijorarile pentru 0 anumita perioada de timp, dar pot �i accentua tendinta spre ingrijorare daca asigurarile nu vin la momentul a�teptat. Mai precis, cautarea asigurarilor nu face dedit sa sporeasca incertitudinea in care se afla subiectul �i sa-i sporeasca tendinta de a-�i face tot felul de griji. Pacientii care sufera de tulburare anxioasa generalizata manifesta un mod particular de a-�i controla gandurile negative; gandurile le­ gate de ingrijorari - considera ei - au atat un rol pozitiv, dit �1 un rol negativ. Ace�ti subiecti au tendinta de a exploata a�a-zisele avan­ taje ale gandurilor negative �i de a evita consecintele lor periculoase. Astfel, pacienpi pun in actiune ruminatii controlate cu conpnut nega­ tiv menite sa genereze �i sa exerseze strategii de raspuns �i, in acela�i timp, ei pot declan�a alte strategii pentru a contracara gandurile ne­ gative cu continut anxiogen. In timp ce punerea in actiune a temerilor de tip I poate fi tinuta sub control de subiect pentru a-�i atinge unele obiective personale, incercarile de a bloca tendintele de ingrijorare (avem in vedere nive­ lul ingrijorarilor de tipul II) nu fac decat sa sporeasca intensitatea �i frecventa gandurilor nedorite, fapt ce va conduce, la randul sau, la mtarirea convingerilor negative referitoare la incapacitatea subiectu­ lui de a-�i controla gandurile. Mai mult, exista situatii in care chiar fricile �i ingrijorarile pot mdeplini functia de comportamente de evi­ tare. Astfel, unii subiecti au tendinta de a utiliza ruminatiile interioa­ re cu conpnut anxiogen pentru a bloca aparitia unor ganduri cu con­ pnut �i mai amenintator (Borkovec �i Inz, 1990). In aceste cazuri, cmar ingrijorarile devin strategii cognitiv-emotionale de evitare. Exista �i pacienti care utilizeaza tehnicile de distragere pentru a evita ruminatiile cu continut anxiogen, ace�tia refugiindu-se in acti­ vitati profesionale sau hobby-uri.

242

Irina Holdevici

Problema care se rididi in cazul incerdirilor de a bloca gandurile anxioase sau de a Ie evita prin intermediul unor tehnici de distrage­ re a atentiei consta in aceea ca aceste strategii impiedica infirmarea continutului negativ al gandurilor respective. Strategiile de controla­ re a gandurilor negative din cadrul tulburarii anxioase generalizate nu reprezinta deci altceva decat comportamente de asigurare. Ingrijorarile de tipul I pot deveni, la randul lor, comportamente de asigurare pentru ca ele sunt utilizate de subiecti in vederea preveni­ rii unor posibile catastrofe, ace�tia repetand in plan mental diverse strategii de abordare a unor posibile amenintari. Celelalte strategii �i tentative de reprimare sau controlare a tendintei subiectului de a-�i face griji au, la randul lor, rolul de a preveni chiar pericolul produce­ rii ruminatiilor cu continut anxiogen, acestea reprezentand compor­ tamente de asigurare de tipul II (ingrijorare pentru faptul ca subiec­ tul s-ar putea ingrijora); Temerile de tipul I �i II sunt asociate cu reactii emotionale cores­ punzatoare. Ingrijorarile de tipul I sunt insotite de cre�terea anxieta­ pi �i supraincordarii sau de reducerea acestora daca obiectivele ingri­ jorarilor au fost atinse. Odata cu activarea ingrijorarilor de tipul II se produce 0 escaladare a anxietatii, simptomele emotionale putand fi interpretate ca dovezi in sprijinul ingrijorarilor de tipul II. Astfel, de pilda, simptome cum ar fi incapacitatea de relaxare, dificultatile de concentrare a atentiei, fuga de idei pot fi considerate de subiectul an­ xios ca fiind simptome ale pierderii autocontrolului mental, ale pro­ ducerii unei "catastrofe" in plan psihic, fapt ce poate contribui la de­ dan�area unui atac de panica.

Obtinerea unor informatii 1'n vederea conceptua lizarii model u l ui cognitiv al tu l bu ra rii anxioase genera lizate In unele situatii de tulburare anxioasa generalizata, ingrijorarile sau fricile de tipul II (denumite de catre Wells, 1994, �i metaingrijo­ rari) sunt dar exprimate, in timp ce in alte cazuri sunt mai dificil de evidentiat. Terapeutul va trebui sa puna in actiune 0 serie de strate­ gii de evidenpere a acestora, deoarece succesul tratamentului depin­ de in mare masura de aceste informatii. Teh nica 1'ntrebarilor di rijate Unul dintre obiectivele cele mai importante ale procesului de eva­ luare in cadrul psihoterapiei consta in obtinerea unor date referitoa-

pee a tulburarii anxioase generalizate

243

re la semnificatia pe care 0 are tendinta la ingrijorare ca determinan­ ta principala a problemei pacientului. Intrebarile adresate pacientului sunt de tipul urmator: "De ce te supara atat de mult faptul ca te ingrijorezi?/I "Daca ingrijorarile �i temerile ip. creeaza disconfort, de ce nu incetezi sa-ti faci griji?/I lI Se poate intampla ceva rau daca te la�i in voia mgrijorarilor?" "Cat de mult pop. sa-ti controlezi tendinta de a-ti face griji?/I lI Ce ar reprezenta pentru tine faptul ca nu ti-ai mai face atatea griji?" "Crezi ca este normal sa te ingrijorezi atat de mult?" "Care ar fi lucrul cel mai rau care s-ar putea mtampla daca nu ai mai mcerca sa-p. pi ingrijorarile sub control?/I In cadrul discutiilor purtate cu pacientul, terapeutul trebuie sa fie atent la afirmatii de acest gen: "Problema mea este ca imi fac prea multe griji./I "Aln pcrioadc cand rna mgrijorez din orice u "Nu cred ca voi fi vreodata capabil sa nu-mi mai fac griji./I "I mi fac griji tot timpul. /I Aceste afirmatii cu caracter general ofera psihoterapeutului acces la ingrijorarile de tipul II, care se refera la msu�i procesul de a se simP. ingrijorat. In continuare, terapeutul va trebui sa analizeze implicati­ ile tendintei de ingrijorare, sa afle care este cel mai rau lucru despre care pacientul crede ca se poate intampla, precum �i care este moti­ vul care-l impiedica pe acesta sa mceteze sa-�i mai faca atatea griji. Prezentam mai jos un fragment de dialog realizat mtre psihotera­ peut �i Georgeta, 0 profesoara de 34 de ani diagnosticata cu tulbura­ re anxioasa generalizata. G: Nu pot sa ma opresc din lngrijora re (0 prima informa�ie despre metalngrijora ri �i care se refera la ca racterul i ncontrolabi l al acestora). T: Ce se va lntampla dac13 n u te vei opri di n acest proces de lngrijorare perma nenta? G : Via�a mea va deveni un co�mar. Ma voi sim�i rau In perma nen�13. T: Ce lnsea m na faptu l ca via�a ta va deveni u n co�mar? G: A� dori sa fi u 0 persoan13 normala. T: Crezi ca n u e�ti 0 persoana norma la? G : N u este normal sa te temi �i sa -�i faci griji tot ti mpul. T: Daca ln�eleg bine, e�ti lngrijorata de fa ptu l C13 ai putea fi a normala.

244

Irina Holdevici

G: Am 0 matu�a bol nava de schizofrenie �i ma tem ca acesta ar putea fi u n debut a l acestei boli �i la mine.

Ana liza ava ntajelor �i dezava ntajelor mentinerii metaingrijora rilor (ingrijora rile de ti pul II) Prezentam 0 lista a avantajelor �i dezavantajelor mentinerii meta­ ingrijorarilor pentru Cristian, economist, in varsta de 46 de ani, care sufera de 9 ani de anxietap legate de starea de sanatate, de faptul ca nu va fi suficient de competent in plan profesional sau ca vor avea loc accidente in care va fi implicat el insu�i sau apropiapi lui.

Avantajele mentinerii ruminatiilor cu contffiut anxiogen (a metaavantajelor �i dezavantajelor mentinerii metaingrijorarilor) 1 . Voi fi mai vigilent. 2. Ma VOl purta mal trumos cu subalternii. 3. Voi fi mai atent atunci cand predau lucrarile. 4. Voi fi pregMit sa fac fata unor dificultati· 5. Voi face mai frecvent investigatii medicale.

Dezavantajele mentinerii acestora Voi fi tot timpul anxios �i incordat. Lapacitatea mea de concentrare se va reduce. 3. Nu rna voi putea bucura de nimic. 4. Voi avea un randament scazut in activitate. 5. Gandurile rna vor impiedica sa intreprind ceea ce doresc. 6. Este periculos sa iti faci atatea griji. 7. Gandurile �i fricile mele sunt incontrolabile. 1.

2.

Identifica rea tendintei de a controla ga ndurile Existenta unor comportamente prin intermediul carora subiectul in­ cearca sa-�i controleze gandurile reprezinta un semnal ca acesta evaluea­ za negativ temerile �i mgrijorarile sale. Terapeutul va conduce astfel dia­ logul mcat sa identifice metamgrijorarile (ingrijorarile de tipul II). Prezentam m cele ce urmeaza un astfel de dialog terapeutic reali­ zat cu Stelian, student la filosofie, in varsta de 21 de ani. T: Atu nci dJnd te cu prind lngrijora ri le In weekend, cum procedezi? ' 5: Imi petree ore In �ir gandindu-ma ca prietena mea, care este din Bra�ov, ar putea avea un accident �i eu nu a� putea face nimic pentru a-I preveni sau pentru a 0 ajuta.

pee a tulburarii anxioase generaliza te

245

T: Se pa re ca nu faci altceva decat sa te lngrijorezi.

S: Incerc sa lntreprind cate ceva, de pi lda sa - mi spun ca n u am nici u n motiv de In­ grijorare, dar acest l ucru n u ma aj uta prea m u lt. T: (rezi ca nu ai nici u n motiv de lngrijorare? S: Sunt con�tient de fa ptu l ca lngrijora ri le mele nu sunt necesa re. Alti oa meni n u procedeaza astfel, �i totu�i n u m a pot opri s a nu-mi fac griji. T: (and spui ca n u te poti opri, ce lntelegi pri n asta? S: Odata ce lncep sa - mi fac griji, nu ma mai pot opri . Gandurile rele parca nu vor sa iasa di n ca pul meu. T: Intrepri nzi ceva pentru a-ti scoate ga nduri le ca re te dera njeaza din cap? S: Oa, lncerc sa eva l uez riscu rile, lncerc sa ma lncu rajez singur, dar parca este �i mai rau. T: Se pa re ca u neori lncerci sa n u te lngrijorezi, alteori lncerci sa gase�ti argumente pentru lngrijorarile tale. De ce nu la�i pur �i simplu ga ndurile legate de temeri le ta le sa se deruleze fara sa faci ni mic? s: In acest caz, ele n u vor disparea niciodata, lmi vor distruge zi ua �i voi ln nebuni . T : (e lntelegi pri n faptu l c a acele ga nduri n u vor dispa rea niciodata? S: Imi voi ie�i din mi nti pentru ca nu voi fi In stare sa Ie opresc. T: Insea mna ca l ncerCl sa aducl argumente rationa le, sa -ti spui ca nu se va lnta m ­ p i a nimic rau pentru a opri dezastru l care s-ar putea prod uce. S: Oa, este lngrozitor atu nci cand lncep sa apa ra acele ga nduri. T : (at de m u lt apreciezi, pe 0 sca la de la 0 la 100, fa ptu l ca lti vei pierde controlul sau ca vei lnnebuni? s: In cazu l ln ca re n u lntreprind nimic, In proportie de 80%. T: (at de m u lt crezi ca ceea ce faci In weekend pentru a stopa procesu l de lngrijora ­ re ca re te-ar putea d u ce la pierderea minti lor este eficient? S: Ar fi mult mai rau daca nu mi -a� oferi asigura ri . (red In proportie de 60%. In urma dialogului purtat cu pacientul, terapeutul a izbutit sa evi­ dentieze temerile acestuia legate de ce anume s-ar putea intampla daca acesta �i-ar pierde controlul. In acest caz, comportamentele de control presupun faptul ca subiectul i�i repeta in gand sa nu-�i faca griji �i i�i acorda asigurari, evaluand riscurile posibile ale producerii situatiei de care se teme. Metaingrijorarile lui Stelian se refera la fap­ tul ca tendinta spre ingrijorare este necontrolabila �i poate conduce la nebunie. Adesea, pacientii ale caror metaingrijorari se refera la pierderea autocontrolului, la anormalitate sau boala psihica au rezerve in dez­ valuirea unor astfel de date despre ei. Mai mult, ace�tia se tern ca psihoterapeutul va confirma faptul ca aceste elemente chiar sunt simptomele unei boli psihice. I n acest caz, terapeutul va trebui sa

246

Irina Holdevici

utilizeze experimentele In plan comportamental pentru a surprin­ de m mod indirect acest tip de metaingrijorari. Sunt utile, de aseme­ nea, chestionarele de anxietate special elaborate pentru evaluarea subiectilor propu�i pentru psihoterapia cognitiv-comportamentala.

(onceptua liza rea u n ui caz concret pe baza modelului cognitiv al tulbura rii anxioase genera lizate (ada ptat dupa Wells, 1999) Un element central al modelului, care nu este atat de u�or de sur­ prins de ditre pacient, consta m faptul ca nu atat temerile fata de eve­ nimentele externe sau cele interne (de pilda, teama in legatura cu starea de sanatate) reprezinta problema principala, ci mai ales mgri­ jorarile fata de mgrijorari (metamgrijorarile sau ingrijorarile de tipul

II).

Pentru ca pacientul sa poata intelege acest concept de metaingri­ jorari, terapeutul trebuie sa acorde 0 atentie deosebita continutului temeri l nr �i lngrij0r� ri10r acestuia. Intrebarea specifica este, in gene­ ral, aceasta: "Daca ai inceta sa-ti faci griji in legatura cu problema X, ar rezolva acest lucru situatia ta?" De regula, pacientii care sufera de tulburare anxioasa generalizata afirma ca vor gasi imediat 0 alta tema de ingrijorare. In continuare, terapeutul ar putea adresa intrebarea urmatoare: "Atunci consideri ca este mai bine sa ne ocupam de te­ merile tale concrete sau de factorii care mentin tendinta ta de a te m­ grijora?/I Odata ajuns m acest punct, terapeutul va aborda problemele lega­ te de opiniile subiectului cu privire la tendinta sa generala de a se m­ grijora.

Fi�a de nota re a temeri lor �i ingrijora ri lor (Wel ls, 1999) Aceasta reprezinta 0 fi�a de autoevaluare m care pacientul este so­ licitat sa-�i noteze temerile �i ingrijorarile �i este utila mai ales pentru con�tientizarea metaingrijorarilor sau ingrijorarilor de tipul II.

Data Situa�ia Factor Descrie- Ingrijorarea in Emopi declan­ rea raport cu ingri�ator temerii jorarea (metain(ingrijo- grijorarea sau rarii) ingrijorarea de I tipul II)

Reacpi la metaingrijorari

I �I

Reeva­ luarea starilor emo�io­ nale

I'

---._"--------'

pee a tulburarii anxioase generalizate

247

Intr-o faza initiala a psihoterapiei, multor pacienti Ie este dificil sa identifice metaingrijorarile �i vor nota doar temerile �i ingrijorarile cu caracter primar. Terapeutul va trebui sa analizeze aceste raspunsuri �i sa deduca natura metaingrijorarilor prin intermediul unor intrebari special elaborate. Odata identificata natura �i rolul metaingrijorarilor, terapeutul va examina, prin intermediul dialogului �i experimentelor realizate in plan comportamental, efectul negativ al comportamentu­ lui caracterizat prin tendinta spre ingrijorare. eel mai frecvent utili­ zate experimente in sfera comportamentala sunt experimentul de blo­ care a gandurilor �i experimentele de tipul "ce-ar fi ddCa.? " (\Vells, 1999).

Bloca rea ga ndurilor Observatiile clinice au aratat faptul ca tentativele unui subiect de a nu se gandi la un anumit lucru produc efectul paradoxal prin care gandul respectiv devine �i mai intruziv, perturband activitatea psihi­ di a persoanei in cauza. Acest fenomen va fi utilizat de catre terape­ ut pentru a demonstra pacientului ce se intampla daca acesta incear­ ca sa nu se gandeasca sau sa-�i controleze gandurile negative nedorite. In cazul in care acestuia i se cere sa nu se gandeasca la ceva anume timp de cateva minute, rezultatul va fi ca acel gand va incepe sa-l ob­ sedeze. Astfel, terapeutul li va demonstra ca orice incercare de a blo­ ca gandurile anxiogene (ingrijorarile) se va solda cu un e�ec, de unde rezulta ineficienta tendintei acestuia de a exercita un control asupra gandurilor sale. Experi mentu l de ti pul " ce-a r fl dadi? " Unii pacienti anxio�i afirma ca se ingrijoreaza foarte mult in ten­ dinta lor de a-�i rezolva problemele �i de a-�i optimiza capacitatea de a face fata stresurilor. Experimentul de tipul lI ce ar fi daca?" are menirea sa demonstreze pacientului ca stilul de gandire bazat pe in­ grijorare excesiva nu face decat sa exagereze dimensiunile proble­ melor. Experimentul se va realiza sub forma unui joc de rol in care tera­ peutul va provoca pacientului prin intermediul unor intrebari de ti­ pul lI ce s-ar intampla daca?". Pacientul va trebui sa raspunda la fie­ care intrebare de acest tip, dupa care terapeutul va adresa 0 noua intrebare care sa sugereze cele mai negative posibilitati. Prezentam in continuare urmatorul exemplu (Wells, 1999):

248

Irina Holdevici

T: A� dori sa incerc a m un experi ment pentru a te convi nge ce se inta m pla atu nci ca nd te ga nde�ti la toate posi bi litatile care ar putea a pa rea in situatia care te face sa te ingrijorezl. Hai sa incepem cu ingrijora rea ta pri nci pa la: " Ce va fi daca sotul meu va avea u n accident de ma�i na?" Eu voi personifiea ingrijorari le tale �i iti voi ad resa 0 serie de intreba ri de ti p u l lIce ar fi daca? " , in ti m p ce tu vei incerca sa te ga nde�ti �i sa gase�ti 0 moda litate de a face fata situatiel . Hai sa incepem. Ce va fi daca sotu l meu va avea u n accident de ma�ina? P: Depinde de cat de serios va fi acesta. T: Ce va fi daca va fi ceva serios? P: EI va trebui tra nsportat la spita l . T : � i e e va fi daca v a fi se rios accidentat? P: N u �ti u cum rna voi descurca . Va trebui sa Ie spun eopiilor. II voi vedea zacand in pat cu tot fel u l de perfuzil. T: Ce va fi daca n u va fi sigu r ca va supravietui? P: Voi ramane singu ra cu copiii �i el imi va li psi mult. Voi cere ajutoru l pari nti lor mel. T: Ce va fi daca sotul ta u va deceda �i pa ri ntii vor fi prea in va rsta pentru a te aj u ­ tal P: Via�a mea ar fi foarte trista. Voi suferi 0 cadere psi hica. T: Ce va fi daca iti vei pierde mi nti le? P: Nu rna voi mai putea ocu pa de copil. T: Ce va fi daca nu te vei mai putea ocu pa de eopii? P: Copiii imi vor fi l uatl. Viata lor va fi ingrozitoare �i mie n u - mi va mai ra mane ni­ mic. Voi sfar�i proba bi l intr- u n ospiei u . T: Ei bi ne, hai sa ne opri m aiel. Ce se inta m pla daca iti faci griji? P: Ma ga ndesc la lucruri di n ce in ce mai rele. T: E ste a d eva rat, generezi a lternative tot mai ingrozitoa re. Cat d e u ti l este a cest l u c ru in red u ce rea a n xi etatii �i cat d e m u lt te aj uta sa te deseu rci in vi ata? P: N u rna aj uta deloe, n u rna face dedit sa rna stresez tot mai m u lt. intr-o etapa mai avansata a psihoterapiei este neeesar ea paeientul sa eon�tientizeze faptul ea utilizarea ingrijorarilor in seopul rezolva­ rii unor probleme este sustinuta de eonvingerile paeientilor in lega­ tura eu aeeste ingrijorari. in aeest moment se pune problema modifi­ dirii eonvingerilor eu eontinut disfunetional.

pee a tulburarii anxioase generalizate

249

Tehnicile psihoterapeutice propriu-zise in cazul tulburarilor anxioase generalizate Psihoterapeutului trebuie sa-i fie dar m minte ca indiferent de teh­ nica utilizata, aceasta trebuie sa aiba drept obiectiv infirmarea metam­ grijorarilor, precum �i a convingerilor disfuncponale legate de acestea. Tratamentul propriu-zis consta m adresarea unor provocari in ve­ derea infirmarii convingerilor legate de incontrolabilitatea ganduri­ lor, a metamgrijorarilor, precum �i a convingerilor le g ate de dcested.

Metode verba le de reatri buire Verificarea veridicitatii metamgrijorarilor (sau mgrijorarilor de ti­ pul II). Terapeutul va adresa pacientului 0 serie de mtrebari prin in­ termediul carora acesta sa se convinga de faptul ca nu are suficiente argumente pentru a sus tine, de pilda, ca mgrijorarile i-ar putea face rau. Elvira, traducatoare, in varsta de 36 de ani, sufera de tulburare an­ xioasa generalizata. Prezentam un fragment de dialog mtre aceasta �i psihoterapeut. T: Cat de mult crezi ca frici le �i lngrijora ri le tale te vcr face sa lnnebu ne�ti? E: Sunt sigu ra de acest l ucru . Cred In proportie de 80%. T: Ce te face sa crezi ca temeri le �i lngrijorari le te vor face sa -ti pierzi mi nti le?

E: Nu �ti u, dar ma si mt foarte ra u. T: Este neplacut sa -ti faci griji, dar reprezi nta aceasta 0 dovada a fa ptu lui ca vei In ­ nebuni? E: Presupun ca ar putea fi, n u �tiu. Ati putea sa -mi spuneti cum este atu nci cand In­ nebu ne�ti? T: Depinde ce lntelegi prin termenu l de nebu nie. E: Sa -ti pierzi minti le, sa ai tot fel u l de ga nduri rele pe care n u Ie poti controla, a�a cum i s-a lnta m plat ma mei mele. T: Ce anume i s-a lnta m plat mamei ta le? E: Ea s-a simtit tot mai ra u �i In cele din urma a avut 0 cadere psihica �i a aj uns la 0 clinica de psi hiatrie. T: Crezi ca acest lucru ti se va lnta m pla �i tie? E: Ea �i -a facut totdea u na 0 m u lti me de griji �i In cele din u rma acestea au dobo­ rat-o. T: Di n acest motiv crezi ca griji le te-ar putea face sa lnnebu ne�ti?

250

Irina Holdevici

E: Oa, cred ca acest l ucru ar putea sa mi se inta m ple �i mie. T: Oe u nde �tii ca ingrijorari le a u ad us-o pe mama ta in starea aceasta? E: Presupun ca a�a au stat lucru ri le. T: Au mai existat �i a lte motive ca re i -au putut provoca boa la psi hica? E: Oa, ea se si m�ea foarte depri mata. T: Bi ne. Atu nci ai vreo dovada clara a fa ptu l ui ca ingrijora rile te pot face sa innebu­ ne�ti? E: Nu, nu am aceasta dovada, dar sunt sigura ca fridle �i ingrijorarile nu fac bine nimanui. T: Vom exa mina acum presupunerea ta ca temerile sunt nocive. (e anume te face sa crezi acest lucru? Terapeutul va conduce in continuare dialogul astfel incat pacien­ ta sa se convinga de faptul ca tendinta de a fi ingrijorata este inofen­ siva. In unele cazuri este indicat ca terapeutul sa dirijeze discutia ast­ fel incat sa abordeze mecanismele prin intermediul carora pacientul crede ca temerile �i ingrijorarile pot produce 0 boala psihica. Astfel, daca acesta considera ca stresul este cel care face ca temerile sa pro­ VOElee dlderi psihice, discutiile yor fi dirijatc in a�a fcl incat s5 sc in­ firme aceasta ipoteza.

Modifica rea convi ngerilor legate de i ncontrolabilitatea ga ndurilor negative cu conti n ut anxiogen Deoarece ingrijorarile �i temerile reprezinta procese atentionale complexe, acestea pot fi intrerupte in cazul in care subiectul desfa�oa­ ra alte activitati mentale. Factorii modulatori ai ingrijorarilor repre­ zinta acele evenimente sau activitati care stopeaza tendinta subiectu­ lui de a-�i face griji. Odata identificata prezenta acestor factori modulatori, experienta pacientului va fi utilizata pentru a-i demon­ stra ca ingrijorarile au un caracter controlabil. Angela, secretara, in varsta de 31 de ani, suferind de tulburare an­ xioasa generalizata, este convinsa ca nu-�i poate controla gandurile. Prezentam un dialog purtat de catre aceasta cu psihoterapeutul. T: Noteaza pe 0 sca la de la a la 100 cat de mult crezi ca n u -�i po�i controla tendi n ­ � a d e a t e ingrijora. A: (red ca n u 0 pot controla cam in propo�ie de 80%. T: (and a fost u ltima data cand ai fost foarte serios ingrijorata? A: Azi -dimi nea�a m:t.am ingrijorat foa rte ta re pentru ca filca mea a plecat in excu rsie �i m-am tem ut ca ar putea sa raceasca.

pee a tulburarii anxioase generalizate

25 1

T: Aceasta ingrijora re a avut u n ca racter controlabil? A: N u, n u m-am putut opri sa ma ga ndesc la asta toata dimi neata. T: Ai incercat sa n u te mai ga nde�ti la ceea ce te supara? A: Oa, mi -am spus in ga nd ca totul va fi bi ne, dar acest l ucru n u mi-a aj utat prea mult. T: Ce te-a oprit totu�i sa conti n ui sa te ingrijorezi? A: A su nat 0 veci na la u�a �i pentru cateva momente am uitat de problemele mele. Oupa aceea pa rca nu a mai fost atat de ra u. T: lata deci ca in u nele situatii tendi nta ta de a-ti face griji se opre�te. Oaca acest proces ar fi necontrolabil, crezi ca s-ar intam pla acest lucru? A: Nu, ga n d u ri le negative ar fi prezente in permanenla . T: Corect. Iti mai ami nte�ti de momente In ca re faceai ceva sa u in care s-a petrecut ceva �i ga nduri le ta le legate de ingrijora ri s-au oprit? A.: Oa, atu nci cand citesc sa u fac ceva interesa nt nu imi mai fac griji . T: Ce concluzie tragi de aici? A: Aceasta insea mna ca imi pot controla ga nduri le. T: Cat de m u lt mai crezi ca ga ndurile ta le n u sunt controlabi le? Pacientii suferind de tulburare anxioasa generalizata cun�.idera La a-ti face griji reprezinta un fenomen negativ �i periculos. Psihotera­ peutul trebuie sa Ie explice faptul ca a te ingrijora este un fenomen normal, specific majoritapi oamenilor. Astfel, studiile au evidentiat ca aproximativ 79% dintre subiectii carora Ii s-a cerut sa completeze un jurnal timp de doua saptamani relatau ca au manifestat ingrijorari frecvente (Wells �i Morrison, 1994). Psihoterapeutul va utiliza astfel de date pentru a combate convin­ gerile negative pe care anxio�ii Ie nutresc in legatura cu efectul ne­ gativ al temerilor lor. (Daca 79% din populatie i�i fac griji timp de doua saptamani, acest lucru inseamna ca ace�ti oameni sunt bolnavi psihic?)

Tehnica disonantei cognitive Existenta unor convingeri negative �i pozitive in legatura cu ten­ dinta de ingrijorare poate facilita inducerea tehnicii disonantei cogni­ tive care, la randul ei, poate contribui la slabirea sistemului de credin­ te �i convingeri al subiectului �i poate intari motivatia pentru schimbare. o puternica disonanta cognitiva apare atunci cand doua convin­ geri contradictorii sunt activate �i par sa fie in acela�i timp adevara­ teo De exemplu, convingerile ca tendinta de a-�i face griji este utila �i

252

Irina Holdevici

in acela�i timp nociva nu pot fi adevarate in acela�i timp, ele nepu­ tand coexista. Prezentam mai jos un dialog purtat de catre terapeut cu Marcela, o economista in varsta de 43 de ani diagnosticata cu tulburare anxioa­ sa generalizata. T: Ai afirmat ca e�ti convi nsa ca tendi nta ta de a avea perma nent tot fel u l de frici �i temeri iti va face ra u . Cat de m u lt crezi ca acest l ucru este a adeva rat? M: Daca voi conti n ua sa - mi fac tot fel u l de griji, sunt sigu ra ca voi avea atat proble­ me psihice, cat �i somatice. Cred acest lucru in proportie de 75%. T: Daca crezi ca este atat de pericu los, de ce contin ui sa -ti faci griji? M: Nu ma pot opri. Mereu gasesc u n motiv de ingrijorare. Odata ce incep sa ma ingri­ j�rez, framant gandurile respective in minte pana cand incep sa ma simt ceva mai bine �i cred ca voi putea face fata mai bi ne unei nenorociri care s-ar putea intampla ... T: Vrei sa spui ca ingrijora ri le te aj uta sa faci fata u nor stresu ri viitoare? M: Cred ca a�a stau l ucru rile. T: Mi se pare ca ai pa reri contradictorii in legatura cu temerile �i tendi ntele ta le de a te ingrijora. Pe de 0 pa rte crezi ca fa ptu l de a fi ingrijorata te ajuta sa faci mai bi ne fata situatiilor, iar pe de alta parte crezi ca temerile �i ingrijorarile �-ar putea face rau. N u cred ca ambele opi nii su nt adevarate. Pe ca re 0 sustii de fapt? M: Inteleg ce vre� sa spune�. Probabil ca nu este chiar atat de periculos sa te ingrijorezi. T: Cat de m u lt crezi acum ca ingrijora rile te-ar putea imbol navi? M: In proportie de 20%. T: Pe ce te bazezi cand te referi la acese procente? M: De�i a-ti face griji nu pa re un fenomen atat de periculos cum am crezut la ince­ put, ar putea fi 0 problema daca iti faci griji prea m u lt ti mp. T: Dar daca iti faci mai mu lte griji, n u te aj uta acest lucru sa faci fata mai bi ne diver­ selor situatii? M: Chiar �i l ucruri le bune pot fi nocive daca Ie practici in exces. T: Poate ca ar fi indicat sa rea lizam un mic experi ment pentru a vedea in ce masu­ ra iti poti face ra u ingrijora ndu -te. in cadrul acestui dialog intrebarile sunt astfel conduse pentru a produce slabirea convingerii legate de efectul negativ al temerilor �i ingrijorarilor. Exista �i posibilitatea de a zdruncina �i conceptia opu­ sa. Indiferent in ce directie se merge, pana la urma efectul terapeutic va fi atins, pentru ca obiectivul urmarit este zdruncinarea ambelor convingeri disfunctionale. Odata zdruncinata una dintre convingeri, terapeutul va conduce procesarea psihoterapeutica pentru a elimina �i convingerea opusa.

pee a tulburarii anxioase generalizate

253

De�i ingrijorarile �i temerile sunt exprimate predominant in ter­ meni verbali, aces tea pot fi declan�ate sau insotite de imagini care in­ truchipeaza diverse catastrofe. La majoritatea pacientilor aceste ima­ gini au un caracter static. I n aceste situatii, terapeutul trebuie sa-l invete pe pacient sa realizeze un antrenament mental in stare de re­ laxare, in cadrul caruia sa deruleze imagini cu caracter dinamic �i cu final pozitiv. Acesta se vede pe sine facand fata cu bine situatiei de care se teme. Terapeutul trebuie insa sa fie atent pentru ca pacientul sa nu trans­ forme aceste variante de antrenament mental in comportamente de asigurare care sa impiedice infirmarea gandurilor �i convingerilor ne­ gative. Mai precis, antrenamentul mental nu va trebui utilizat pentru a stopa procesul de ingrijorare, ci abia dupa ce s-a realizat intr-o ma­ sura suficient de mare schimbarea atitudinala.

Experi mentele in sfera comporta mentala Controlul activitatii de generare a unor ganduri cu conp.nut arucio­ gen a fost pus la punet de Borkovec �i altii (1983) �i se bazeaza pe IpO­ teza conform careia tendinta subiectului de a se ingrijora reprezinta o reactie invatata, de raspuns la 0 situatie anxiogena ce poate fi con­ siderata ca un raspuns cognitiv al carui obiectiv 11 reprezinta evitarea unor traume viitoare. Tendinta de a-�i face griji pare pentru subiect necontrolabila �i din acest motiv tratamentul bazat pe controlul aces­ teia ii ofera posibilitatea de a stapani situatia. Strategia propriu-zisa implica urmatoarele etape (Borkovec, 1983) : 1 . Identificarea gandurilor anxiogene care reprezinta continutul in­ grijorarilor. 2. Stabilirea unei perioade de 30 de minute in care subiectul tre­ buie sa se ingrijoreze. Este necesar ca aetivitatea respeetiva sa se des­ fa�oare la aceea�i ora �i in acela�i loc (este yorba de 0 tehnica de tip comportamentalist de control al stimulilor, dar �i de 0 tehnica de psi­ hoterapie prin interventie paradoxala, care presupune prescrierea simptomului). 3. Pacientului i se cere sa surprinda momentele in care se ingrijo­ reaza, sa amane aceasta preocupare �i sa se ocupe de alte activitati care ii solicita atentia. 4. Utilizarea perioadei de 30 de minute pentru a-�i face griji in le­ gatura cu problema care 11 preocupa �i apoi angajarea intr-un demers de rezolvare de probleme, pentru a elimina motivele de ingrijorare.

254

Irina Holdevici

Wells (1999) este de parere ca, de�i aceasta strategie da unele re­ zultate in terapia tulburarilor anxioase, din perspectiva teoriei cogni­ tiviste trebuie sa tinem seama de cateva aspecte: • in primul rand, trebuie eliminata ideea referitoare la caracterul necontrolabil al ingrijorarilor, terapeutul punand accentul pe re­ ducerea convingerilor negative in legatura cu imposibilitatea con­ trolului gandurilor anxiogene, precum �i pe opiniile subiectului cu privire la aspectele pozitive �i negative ale ingrijorarilor. • in al doilea rand, tendinta pacientului sa utilizeze activitatea de a-�i face griji ca pe un proces de rezolvare de probleme va in­ tari convingerea negativa a acestuia cu privire la rolul benefic al ruminatiilor interioare cu continut anxiogen. • in al treilea rand, strategiile de controlare a tendintei de a se in­ grijora pot sa impiedice expunerea subiectului la acele situatii care vor informa metaingrijorarile sau ingrijorarile de tipul II. Astfel, de pilda, daca un pacient anxios va nutri convingerea ca, daca nu reu�e�te sa-�i controleze ingrijorarile, acest lucru Ii va declan­ �a 0 boala psihica, pacientul nu va putea sa-�i modifice metaconvin­ gerea ca ruminatiile anxiogene conduc la boli psihice. Tinand seama de aceste precizari, Wells (1999) considera ca strategia de controlare a tendintei subiectului de a-�i face griji trebuie sa aiba ca obiectiv in­ firmarea convingerilor negative referitoare la metaingrijorari. in felul acesta, strategia de controlare a ingrijorarilor devine un experiment realizat in sfera comportamentala, experiment menit sa infirme con­ vingerea legata de faptul ca ingrijorarile �i ruminatiile anxiogene au un caracter necontrolabil. Instructajul administrat subiectului este urmatorul (Wells, 1999): " Ingrijorarea reprezinta un proces cognitiv complex. De�i tend in­ ta ta de a te ingrijora pare imposibil de controlat, acest lucru nu este adevarat �i probabil ca ti-ai dat seama de asta atunci cand ai incetat sa-ti faci griji in modul in care s-a petrecut ceva care ti-a abatut aten­ tia de la temerile tale. Pentru a afla ceva mai mult despre modul in care functioneaza acest proces de a-ti face mereu griji, a� dori sa procedezi astfel: 1 . Atunci cand constati ca incepi sa te ingrijorezi, amana aceasta activitate, spunandu-ti in gand ca iti vei acorda mai tarziu un timp special pentru a te gandi la problema tao 2. Alege un anumit moment al zilei cand iti vei da voie sa te ingri­ jorezi timp de 15 minute.

pee a tulbudirii anxioase generaliza te

255

3. Atunci cand vine momentul respectiv, permite-ti sa te ingrijorezi timp de 15 minute, dar numai dad} simti ca trebuie sa 0 facio Notea­ za pe un caiet de ce ai simtit nevoia sa te ingrijorezi. Majoritatea pacientilor relateaza ca au fost capabili sa amane ru­ minatiile interioare anxiogene �i adesea nu au utilizat perioadele spe­ cial destinate ingrijorarilor. Nivelul convingerii in caracterul necon­ trolat al ingrijorarilor trebuie evaluat inainte �i dupa realizarea experimentului.

Instructi unile paradoxa le Pacientii sunt solicitati sa se mgrijoreze cat mai mult, pana la pier­ derea controlului asupra gandurilor lor. De asemenea, ace�tia sunt in­ struiti sa se straduiasca din rasputeri sa produca acele dezastre de care se tern cel mai multo In mod paradoxal, cu cat subiectul incearca mai mult sa-�i piarda autocontrolul asupra temerilor sale, cu atat re­ u�e�te mai putin, ingrijorarile aparandu-i mult mai controlabile de­ cat �i-ar fi imaginat. I n felul acesta, subiectul se va convinge ca pier­ derea controlului mental nu este posibila in cazul sau. Suspendarea controlului ga nduri lor Strategiile de reprimare a gandurilor anxiogene, de distragere, pre­ cum �i incercarile de mentinere a autocontrolului mental reprezinta comportamente de asigurare pe care pacientul anxios Ie pune in ac­ tiune pentru a evita consecintele. Terapeutul va recomanda acestuia sa se ingrijoreze fara a pune in actiune respectivele comportamente de asigurare, pentru a infirma convingerile disfunctionale ca rumina­ tiile interioare anxiogene i-ar putea produce 0 boala psihica. Metoda anchetei Se utilizeaza pentru a infirma metaingrijorarile, respectiv convin­ gerea referitoare la caracterul nociv al ingrijorarilor. Pacientului i se cere sa intervieveze prieteni, cunoscuti �i rude, pentru a afla daca ace�tia se ingrijoreaza, �i cum ar reactiona ei fata de 0 persoana care are tendinta de a-�i face in permanenta griji. Modificarea convi ngerilor pozitive referitoa re la l'ngrijora ri Se utilizeaza metodele cunoscute de reatribuire verbala in vederea modificarii convingerii eronate ca ingrijorarile au un caracter necesar. Terapeutul va utiliza tehnica de contraargumentare pentru a infirma

256

Irina Holdevici

convingerea respectiva . Printre contraargumentele cel mai frecvent utilizate putem include urmatoarele: ingrijorarea creeaza 0 dispozi­ pe proasta, reprezinta 0 pierdere de timp, perturba capacitatea de con­ centrare a persoanei, are un caracter nerealist �i nu ofera nici un avan­ taj in confruntarea cu problemele reale ale viepi. Terapeutul va furniza exemple din care sa rezulte ca in majoritatea situatiilor oamenii nu s-au ingrijorat, dar au facut fata foarte bine unor situatii stresante. Este necesara �i modificarea convingerii eronate conform careia in­ grijorarile ca strategii de a face fata situapilor stresante reflecta in mod adccvat datele realita�ii �i din acest lllOtiv au Wl caracter adaptativ. Terapeutul ii poate cere pacientului sa-�i aminteasca de un moment cand a trebuit sa faca fata unei situatii stresante �i �i-a facut inainte foarte multe griji. Acesta va trebui sa descrie conpnutul ingrijorarilor cu foarte multe detalii, incluzand ganduri, imagini �i mai ales fina­ luri cu continut negativ. In continuare, pacientul va trebui sa descrie situapa reala �i sa compare datele scenariului anticipativ bazat pe an­ xietate �i ingrijorare cu datele realitatii. Rezultatul comparatiei este utilizat de catre terapeut pentru a-I convinge pe pacient de inutilita­ tea ingrijorarilor in calitate de strategii adaptative.

Renu n�a rea la ingrijora ri Reprezinta 0 alta tehnica de infirmare a convingerii disfunctiona­ Ie legate de utilitatea �i caracterul pozitiv ale acesteia. Pacienpi cu tul­ burare anxioasa generalizata sunt solicitati sa renunte sa-�i mai faca griji pentru a se convinge daca evenimentul negativ de care se tern se produce sau nu. Astfe!, de pilda, convingerile referitoare la faptul ca ingrijorarea il impiedica pe subiect sa fie pedepsit pot fi modificate solicitand subiectului sa renunte pentru 0 perioada limitata la ingri­ jorarile sale �i sa observe daca evenimentul de care se teme se produ­ ce sau nu. Modiftcarea grilei cognitive a subiec�ilor a nxio�i Pacienpi cu tulburare anxioasa generalizata sunt hipervigilenp fata de amenintarile exteme, care se adreseaza ingrijorarilor de tipul I, pre­ cum �i fata de sursele de informatii cognitive, care se adreseaza me­ taingrijorarilor. Hipervigilenta fata de sursele exteme de amenintare include cautarea selectiva a unor informapi care vin in sprijinul teme­ rilor subiectului. De pilda, 0 persoana care se teme ca va fi jefuita va cauta in ziare sau va fi atenta la toate �tirile de la radio sau TV refe-

pee a tulburarii anxioase generalizate

257

ritoare la talharii, petrecand apoi un timp indelungat pentru a-�i face griji ca ar putea fi, la randul sau, talharit, precum �i la masurile de precaupe pe care �i le-ar putea lua. Terapeutul va trebui sa-l ghideze pe pacient sa culeaga �i sa proceseze mai ales informatiile care yin in contradictie cu temerile �i ingrijorarile sale. Aceasta strategie nu trebuie insa sa se transforme intr-un compor­ tament de evitare a ingrijorarilor, fapt ce ar impiedica procesul de in­ firmare a veridicitatii acestora. Terapeutul va cauta sa demonstreze pacientului ca modificarea stilului de gandire nu cre�te probabilita­ tea producerii dezastrelor de care acesta se teme.

Antrenamentu l menta l cu conti nut pozitiv Pacientii care sufera de tulburare anxioasa generalizata au 0 isto­ rie lunga de antrenament mental "bazat pe gandire negativa" . Tera­ peutul va trebui sa-i ghideze pe ace�ti pacienp sa repete in plan men­ tal scenarii cu continut pozitiv, avand ca punet de pornire temerile initiale. Tehnica da rezultate mult mai bune daca este aplicata in sta­ re de relaxare sau hipnoza, cu conditia ca acest antrenament mental sa fie aplicat dupa restructurarea cognitiva, pentru a nu se transfor­ rna intr-un comportament de asigurare. Abandonarea pacientu l ui in voia temerilor �i ingrijorarilor sa le Abandonarea reprezinta 0 metoda opusa controlului fortat al ten­ dintei pacientului de a-�i face griji. Terapeutul va indica pacientului sa identifice prezenta temerilor, dar sa nu intreprinda nimic impotri­ va acestora, ci pur �i simplu sa Ie lase sa se deruleze. Acest procedeu este facilitat daca se utilizeaza �i formule autosugestive de tipul ur­ mator: "A aparut 0 noua ingrijorare, dar ea nu inseamna nimic pen­ tru mine; 0 voi lasa sa treaca de la sine", "Din nou imi fac griji; acest lucru nu-mi folose�te; Ie las sa se duca". Esenta acestui procedeu consta in a spori gradul de con�tientiza­ re a temerilor in acela�i timp cu abordarea lor dintr-o perspectiva mai putin problematica. �i aceasta metoda trebuie introdusa intr-o faza mai inaintata a terapiei, pentru a nu deveni 0 strategie care sa impiedice modificarea convingerilor negative referitoare la metain­ grijorari.

VII

Psi hotera pia cognitiv-com porta menta la

in cazu l tu l b u ra ri lor hi pocond riace

Tulburarea hipocondriadl este clasificata in cadrul Manualului Diagnostic �i Statistic al Asociatiei Psihiatrilor Americani (DSM IV) nu ca 0 tulburare anxioasa, ci ca 0 tulburare somatoforma. Cu toate aces tea, tulburarea hipocondriaca poate fi privita, din punctul de ve­ dere al conceptiei �i terapiei cognitive, ca fiind 0 problema strans le­ gata de anxietatea referitoare la propria stare de sanatate (Wells, 1999). Autorul mai sus menponat i�i bazeaza abordarea psihoterapeuti­ ca pe lucrarile lui Salkovskis (1989), Warwick, Clark, Cobb �i Salkov­ skis (1996) . Trasatura definitorie a acestei tulburari consta in convin­ gerea �i teama ca persoana sufera de 0 afectiune somatica serioasa, convingere bazata pe interpretarea concreta a unor senzatii sau simp­ tome corporale. Investigatii1e medicale nu evidentiaza niciun fel de elemente care ar putea justifica temerile subiectului in legatura cu starea lui de sa­ natate. Cu toate acestea, ideile pacientilor hipocondriaci nu au inten­ sitate deliranta, ace�tia putand admite ca temerile lor ar putea fi ex a­ gerate sau ca exista posibilitatea sa nu sufere de nicio boala (DSM IV, APA, 1994) . Preocuparile acestor pacienti trebuie sa Ie creeze un disconfort su­ ficient de puternic, iar tulburarea trebuie sa dureze de cel putin �ase luni pentru a putea fi diagnosticata ca atare. Tulburarea respectiva nu se numara printre simptomele altor tulburari cum ar fi: tulburarea an­ xioasa generalizata, tulburarea obsesiv-compulsiva, atacul de panica, depresia majora sau alta tulburare somatoforma. Temerile pacientilor hipocondriaci nu pot fi lini�tite in urma unor controale �i asigurari medicale. Unii hipocondriaci solicita in perma­ nenta asigurari de la medicul lor curant �i i�i fac nenumarate inves-

pee in cazul tulburarilor hipocondriace

259

tigatii de laborator, in timp ce altii au tendinta de a evita contactul cu serviciile medicale. Tulburarea hipocondriadi poate coexista cu atacurile de panidi, in­ grijorarea in legatura cu starea de sanatate putfuld avea fluctuatii de-a lungul unor luni sau chiar zile. Fazele acute ale afectiunii sunt urma­ te de perioade mai lini�tite, cand temerile subiectilor par sa se redu­ ca in intensitate. Pacientii hipocondriaci se calmeaza in urma asigu­ rarilor medicale, dar starea lor de lini�te nu dureaza mai mult de cateva ore sau eventual cateva zile.

Modelul cognitiv al tulburarilor hipocondriace Esenta acestei tulburari consta, ca �i in cazul atacului de panica, in interpretarea eronata a unor senzatii �i simptome corporale normale sau minore, acestea fiind considerate semnele unei patologii organi­ ce severe. Diferenta fata de atacurile de panica tine de faptul ca pa­ cientii care sufera de aceasta afectiune considera ca dezastrul se va produce imediat, in timpul atacului de panica, in timp ce hipocon­ driacii sunt de parere ca finalul catastrofal (suferinte teribile sau moar­ te) se va produce intr-un viitor mai indepartat. Modelul cognitiv al tulburarii hipocondriace a fost pus la punct de Salkovskis (1989) �i Warwick (1989). Ace�ti autori sunt de parere ca tulburarea se instaleaza atunci cand un incident critic activeaza con­ vingerile disfunctionale legate de starea de sanatate. Aceste convin­ geri cu caracter disfunctional se formeaza in copilarie sau mai tarziu �i sunt modificate in urma experientelor de viata. Incidentul critic poa­ te fi reprezentat de aparipa unor simp tome somatice nea�teptate, de observarea unor senzatii fiziologice ignorate pfula atunci, de decesul unei rude sau al unui prieten sau de confruntarea cu anumite infor­ matii legate de 0 boala. Odata activate, convingerile disfunctionale vor conduce la inter­ pretarea unor simp tome sau senzapi fiziologice ca fiind sernnele unei boli organice serioase. Aceste interpretari se manifesta sub forma unor ganduri negative automate, care pot include �i imagini cu continut anxiogen ce se refera la organe sau zone ale corpului care nu mai

260

Irina Holdevici

functioneaza cum trebuie (pacientii i�i vad inima distrusa, plamanii inflamati sau tumori maligne care Ie invadeaza organismul) . Drept consecinta se activeaza 0 serie de mecanisme care mentin anxietatea �i preocuparea pentru starea de sanatate, mecanisme de natura cog­ nitiva, afectiva, fiziologica �i comportamentala.

Factoni de natu ra cognitiva Procesul atentiei selective care are loc in cazul tulburarii hipocon­ driace este foarte asemanator cu cel care apare In cazul atacurilor de panidi �i se refera la concentrarea atentiei asupra unor procese fizio­ logice, cum ar fi bataile inimii, activitatea gastrointestinala, respira­ tia, deglutitia etc. Unii hipocondriaci se concentreaza �i asupra unor aspecte fizice exterioare: asimetrii ale corpului, pete pe piele, umfla­ turi, secretii sau excremente (culoarea urinei, fecalelor etc.). Frecvent, ace�ti pacienti se preocupa de tot felul de �tiri sau in­ formatii referitoare la diverse boli, ei urmarind cu atentie diverse articole sau emisiuni mass-media legate de probleme medicale. Pa­ cientii prezinta ruminatii mentaIe legate de ingrijorari sau de rezol­ varea unor eventuale probleme legate de boala, ingrijorarile se re­ fera fie la strategii preventive bazate pe 0 stare de hipervigilenta pentru a detecta cele mai timpurii semne ale unei posibile boli, fie pot reprezenta un fel de strategii de tip superstitios menite sa pre­ intampine efectele a�a-zis negative ale unei gandiri de tip pozitiv: "Daca imi fac griji, nu mi se va intampla aceasta " (Wells �i Hacker­ mannn, 1993). Ruminatiile permanente legate de starea de sanata­ te men tin con�tientizarea asupra senzatiilor fiziologice �i produc tulburari emotionale secundare, cum ar fi, de pilda, tulburarile de somn, care la randul lor vor contribui la intarirea convingerilor ero­ nate. Distorsionarile cognitive cele mai raspandite In cazul tulburarii hi­ pocondriace sunt: ignorarea explicapilor alternative legate de prezen­ ta simptomelor, abstragerea selectiva �i tendinta spre catastrofizare. Astfel, tendinta de a ignora rezultatele investigatiilor �i opiniile me­ dicilor care nu confirma existenta unei boli grave provine din convin­ gerea eronata: "Este posibil ca testele de laborator sa nu-mi ofere cer­ titudinea ca nu sufar de 0 boala serioasa". Abstragerea selectiva se va referi la faptul ca pacientul va recep­ tiona in timpul C"ontroalelor medicale doar anumite informatii frag­ mentare referitoare la sanatatea proprie. De pilda, informatia legata

pee in cazul tulburarilor hipocondriace

26 1

de faptul ca tensiunea este ill limite normale �i di trebuie verificata din dlnd ill cand poate fi interpretata de catre un hipocondriac ca fi­ ind semnul ca ceva este ill neregula �i ca din acest motiv este necesa­ ra monitorizarea periodica. Catastrofizarea se refera la exagerarea unor simptome minore, acompaniata de ignorarea unor explicapi be­ nigne ale acestora.

Modifidi rile afective �i fiziologice Reactia emotionala cea mai raspandita care insote�te interpreta­ rile eronate ale simp to me l or fiziologice este anxie tatea, de:;; i �i de­ presia poate reprezenta 0 reactie secundara, mai ales dadi preocu­ parile cu continut hipocondriac dureaza de mai mult timp . Simptomele fiziologice ale anxietatii sunt cele care sunt interpreta­ te eronat de catre hipocondriaci. Acestea pot fi modificari ale ritmu­ lui cardiac, modificari digestive, tulburari de somn sau alte simp to­ me asemanatoare.

Reac1:ii le comportamenta Ie o serie de factori de natura comportamentala contribuie la inter­ pretarile eronate pe care subiecpi hipocondriaci Ie confera unor sen­ zatii fiziologice. Ace�tia sunt: verificarile, evitarea, comportamentele de asigurare �i solicitarea de illcurajari. Verificarile repetate ale func­ tionarii organismului reprezinta una din preocuparile esentiale ale subiectilor hipocondriaci. Ace�tia sunt atenti la eventualele palpita­ tii, i�i observa urina �i fecalele, starea sanilor sau a testiculelor etc. Aceste verificari pot produce disconfort, ca ill cazul unor investigatii medica Ie, dar �i ill absenta acestora se mentine treaza atentia subiec­ tului asupra propriului sau organism, astfel illcat cele mai benigne senzatii pot fi observate �i interpretate ca simp tome de boala. Comportamentele de evitare imbraca �i ele diverse forme, astfel, subiectul poate evita efortul fizic sau expunerea la informatii referi­ toare la diverse boli. Unii pacienti hipocondriaci vor utiliza ill mod deliberat strategii de distragere, illcercand sa-�i controleze gandurile pentru a nu se gandi la boala.

262

Irina Holdevici

Evitarea comportamentelor care implica un anumit grad de risc (cum ar fi efortul fizic) impiedica expunerea la acele situatii care ar putea contribui la infirmarea convingerilor negative disfunc­ tiona Ie, iar evitarea confruntarii cu informatiile legate de proble­ me medicale nu face decat sa mentina preocuparea hipocondria­ ca. De asemenea, incercarile de a rep rima gandurile cu continut intruziv produc 0 cre�tere paradoxala a frecventei �i intensitatii acestora. o alta categorie de reacpi 0 reprezinta comportamentele cu carac­ ter preventiv, menite sa reduca riscul de imbolnavire in viitor. Astfel, de pilda, un pacient cu anxietati legate de 0 afectiune cardiaca poate consuma zilnic cate 0 tableta de aspirina, in timp ce un altul poate lua vitamine, de�i acestea nu sunt necesare. In cazul in care nu se exagereaza, aceste comportamente nu sunt nocive prin ele insele, dar menpn preocuparile legate de starea de sa­ natate �i convingerea ca persoana este bolnava �i are nevoie de trata­ ment. Alte comportamente preventive, cum ar fi, de pilda, odihna ex­ cesiva, pot fi nocive pentru ca scot organismul din forma �i creeaza senzatia de lipsa de energie, elemente ce vor fi imediat considerate ca semnele unei boli grave. Convingerile negative legate de starea de sanatate sunt mentinu­ te �i de solicitarea de incurajari din partea celorlalti. Acestea pot ave a un caracter direct ca, de pilda, interogarea membrilor familiei sau prietenilor in legatura cu simptomele sau, mai subtil, pacientii Ie po­ vestesc celorlalti despre ceea ce simt. De asemenea, ace�ti pacienp se prezinta frecvent la medic �i solicita 0 serie de analize �i alte investi­ gatii de laborator, iar unii dintre ei studiaza tratate �i articole in spe­ ranta autodiagnosticarii �i automedicatiei. Una dintre problemele pe care Ie au ace�ti pacienti care solicita numeroase investigapi lnedica­ Ie este sentimentul ca nu sunt luati in serios. Acest sentiment nu face decat sa intareasca nevoia pacientului de investigapi suplimentare �i sa consolideze convingerile negative legate de competenta persona­ luIui medical. Obiectivul psihoterapiei cognitive in cazul pacientilor hipocon­ driaci nu consta numai in infirmarea convingerilor negative legate de existenta unei boli grave, ci �i in oferirea unei explicapi mai plauzibi­ Ie pentru problema lor. Terapia este focalizata pe strangerea de do­ vezi pentru construirea unui model psihologic care sa nu mai fie cen­ trat pe ideea de boala.

pee in cazul tulburarilor hipocondriace

263

Implicarea pacientilor hipocondriaci in terapia cognitiv-comporta­ mentala este destul de dificila din cauza neincrederii pe care 0 mani­ festa ace�tia fata de persona luI medical. De asemenea, pot sa apara dificultati cauzate de dorinta nestavilita a pacientilor de a discuta �i asculta diverse informatii cu privire la simptomele fizice, in dauna preocuparii pentru factorii de natura psihologica. Ace�ti pacienti ac­ cepta cu greu ideea ca problematic a lor este de natura psihica �i fac eforturi de a demonstra ca aceasta abordare nu Ii se potrive�te, deoa­ rece ei sunt grav bolnavi. Acceptarea terapiei, precum �i cre�terea eficientei acesteia pot fi optimizate daca se respecta urmatoarele instructiuni (Wells, 1999): 1 . Psihoterapia cognitiv-comportamentala trebuie prezentata ca 0 posibilitate de a afla care este problema, subiectul neavand ce sa piar­ da. Terapeutul va sublinia ca pacientul a incercat tot felul de metode medicale fara sa obtina niciun rezultat, in aceasta situatie tratamen­ tul psihologic ar putea reprezenta 0 alta alternativa care, chiar daca nu se dovedeste eficienta, macar ii ofera subiectului posibilitatea tes­ tarii altei alternative. 2. Terapeutul trebuie sa aduca contraargumente impotriva concep­ pilor eronate ale pacientilor cu privire la tratamentul psihologic, deoa­ rece majoritatea acestora cred ca tratamentul psihologic considera simptomele ca fiind imaginare. Terapeutul trebuie sa sublinieze ca simptomele respective sunt reale, dar pot avea �i alte cauze decat 0 boala foarte grava. 3. Este necesara sublinierea caracterului colaborativ al tratamentu­ lui, fapt ce inseamna ca atat terapeutul, cat �i pacientul trebuie sa fie deschi�i ,,�i sa caute" impreuna raspunsuri posibile "la problema in cauza". 4. Inca de la inceputul terapiei trebuie sa se prezinte informatii le­ gate de modelul cognitiv al tulburarii hipocondriace �i sa se realize­ ze unele experimente in sfera comportamentala, experimente care sa contribuie la identificarea unor explicatii alternative. 5. Terapeutul va sublinia �i efectul de ameliorare momentana pe care 11 au asigurarile medicale, dar �i faptul ca acestea nu fac decat sa mentina problema. 6. Pacientul trebuie ghidat in a�a fel incat sa nu se mai concentre­ ze in mod prioritar asupra simptomelor, ci sa-�i indrepte atentia sta­ rilor emotionale �i gandurilor negative (interpretari eronate) legate de acestea.

264

Irina Holdevici

Prezentam un dialog realizat de catre terapeut �i pacient in cursul primei �edinte de psihoterapie. T: Daca am inteles bi ne, va faceti de mai m u lta vreme griji in legatura cu sta rea de sa natate. Ce ati intrepri ns pentru a va rezolva problema? P: M-am prezentat de mai m u lte ori la medic, a m facut ana lize �i 0 electroca rdio­ grama. Toate a u ie�it normale. T: Credeti ca vizitele la medic �i investigatiile v-au fost de vreun folos? P: M-am lini�tit pentru putin ti mp, dar atu nci cand am simtit din nou 0 jena in piept temerile mele au rea pa rut. T: Cele ce ati spus sunt foa rte i m portante pentru intelegerea problemei care va su­ pa ra. Ati afi rmat ca vizitele la doctor v-au li ni�tit �i ca totul a fost mai bi ne pentru un ti mp. Ce va spu ne aceasta despre problema pe care 0 aveti? P: Nu �ti u . Nu mi-a� face griji daca nu a� si mti 0 jena in zona pieptului. T: Asigura rile a r rezolva situatia daca ar fi v�rba de 0 problema somatica? P: N u, nu credo T: �i ce va sugereaza acest l ucru? P: Ca este vorba de tendi nta meri rtf'> a - mi face m u lte griji . T: A�a este. Este posi bi l ca 0 pa rte a pro b l e mei d u m n eavoa stra sa a i ba d e - a face mai m u lt c u ingrijora ri le d i n ca uza sa n atatii d ecat cu preze nta u n ei b o l i serioase. P: Ei bi ne, n u sunt sigur. Ma voi mai ga ndi la acest l ucru. Totu�i, n u ma cuprinde tea ma decat atu nci cand si mt 0 presi une in piept. T: Dupa cum se poate constata, controa lele medica Ie nu v-au dus prea departe. Ce ar fi sa incercati �i un trata ment psi hologic, care sa du reze douasprezece �edinte? Nu aveti nimic de pierdut. P: Da r nu sunt sigu r ca va da rezu ltate. T: Veti avea oricum ceva de ca�tigat. Daca trata mentu l da rezu ltate va fi cu atat mai bine, iar daca n u, medicu l de fami lie va fi mai motivat sa gaseasca pentru du m nea­ voastra �i alte a lternative de tera pie. P: Cred ca aveti d reptate. Odata ce pacientul a acceptat psihoterapia, se va trece la prezen­ tarea modelului cognitiv al tulburarii hipocondriace, model ce se va aplica la cazul concret cu care se confrunta terapeutul. Maria, 0 farmacista de 41 de ani, i�i face in permanenta griji deoa­ rece se teme ca ar putea avea un cancer mamar. Toate investigatiile de laborator au ie�it bune. in cursul dialogului terapeutic se vor iden­ tifica elementul .declan�ator, precum �i factorii cognitivi, afectivi �i comportamentali care menpn preocuparea patologica pentru starea de sanatate �i convingerea eronata ca pacienta sufera de boala de care

pee in cazul tulburarilor hipocondriace

265

se teme. Pomind de la datele obtinute, terapeutul va elabora schema cognitiva a tulburarii. T: A� dori sa - mi spui mai m u lte despre temeri le ta le In legatura cu sa natatea. Ti -ai facut griji In u lti ma sa ptama na? M: Imi fac griji mereu. N u pot sca pa de chi n u l acesta. T: In ce consta u frici le �i grijile tale? M: Ma tem ca a m ca ncer. Am observat 0 mica umflatu ra sub brat �i cred ca despre asta este v�rba. T: Apreciaza pe 0 sca la de la 0 la 100 cat de m u lt crezi ca ai cancer. M: Ca m 60% cand ma afl u aici In ca bi net, dar ca nd sunt si ngura acasa sunt aproa­ pe convinsa. T: Ce a n u me te ad uce In sta rea asta? M: Ca nd observ vreo u mflatu ra cat de mica sub brat sau pe san lncep sa -mi fac griji. Am citit mai m u lte articole pe tema asta �i am constatat ca m u lti factori de risc ac­ tioneaza �i In cazu l meu. T: Daca am lnteles bi ne, observarea u nei umflatu ri, lectu ra u nor materiale pe aceas­ ta tema sa u fa ptu l ca auzi ceva despre asta te fac sa te lngrijorezi . hi controlezi me­ reu corpul, n u -i a�a? M: Da . Imi exa minez mereu sa nii �i privesc sub axila pentru a vedea daca nu apare vreun nod u l . T: Cat de fercvent faci acest lucru? M: Depi nde. Uneori 0 data pe zi, alteori de fieca re data cand ma spa l, iar alteori chiar de 10 15 ori pe zi. T: Iti mai verifici �i a lte zone ale corpului? M: Uneori ma privesc In oglinda sa vad daca nu m -am schi m bat la fata, daca nu a m 1mbatra nit cu mva. T: Ce a r lnsemna daca ai observa vreo schi m ba re? M: Ar lnsemna ca am ca ncer. T: �i atu nci cand te uiti In ogli nda, ce observi? M: Ca a rat ca de obicei . T: Exista u nele l ucru ri pe care Ie eviti? M: Nu ma uit la emisi u nile medica Ie, la fi l mele In care este vorba de persoa ne bol­ nave, n u mai citesc articole de acest gen. T: Le poveste�ti celorlalti ceea ce si mti �i ai tendi nta de a cere asigu ra ri? M: Am fost la medic de mai m u lte ori �i cred ca s-a plictisit deja de mine. Mi-a spus ca u mflatu ra de sub brat n u este ceva serios �i ca ar fi de dorit sa revi n peste cateva l u ni. T: Ai mai discutat problema ta �i cu a lte persoane? M: I-am povestit sotu l ui meu, dar �i el s-a saturat sa auda mereu acela�i l ucru. T: Se pa re ca ceila lti oa meni n u -ti acorda atentia cuvenita. -

266

Irina Holdevici

M: Se pa re ca nu Ie pasa. Port si ngura aceasta pova ra. U neori ma ga ndesc la fa ptul ca doar eu voi m u ri. ( Pacienta pla nge.) T: Sunt sigura ca aceste ga n d u ri te intristeaza foa rte m u lt. Le vom discuta mai tar­ zi u pentru ca ele sunt foarte im portante pentru ti ne. Sa ne intoa rcem acum la ga n ­ d u rile tale legate de boa la, s e modifica e l e i n vreun fel? M: Nu mi Ie pot scoate din mi nte. Incerc sa - mi spun ca exagerez, dar acest l ucru n u - mi folose�te la ni mic. (u cat ma ga ndesc mai mu lt, cu atat ma si mt mai rau . T : S e pare c a iti petreci m u lt ti m p gandi ndu -te la aceste l ucruri. N u ti s e inta m pla sa incerci sa nu te ga nde�ti? M: Ba da. Incerc sa -mi a bat atentia gasi n d u - mi diverse ocu patii. T: Uti lizezi vreu n fel de superstitii, ca de pi lda sa nu te ga nde�ti la l ucru ri bune pen ­ tru a n u s e inta mpla ceva ra u s a u s a faci ceva intr- u n fel anume, c a ritual, de pi lda? M : N u las pe ni meni sa pomeneasca cuva ntul " moarte " , iar daca inta l nesc vreun cortegi u funerar imi incruci�ez degetele, in acela�i ti mp ma tem sa fi u prea bine dis­ pusa pentru a n u - mi merge ra u. T: Mi -am facut deja a idee despre cum sta u lucruri le. A� dori sa mai �ti u care sunt starile tale emotiona le atu nci ca nd iti faci griji. M : Ma si mt foarte speriata �i depri mata pentru ca nu pot face fata acestei proble­ me. T: Atu nci cand te si mti speriata, ai �i u nele senzatii fiziologice? M: Inima mea bate foa rte repede �i am senzatia ca ma sufoc. T: (e si mti atunci ca nd e�ti depri mata? M: Ma si mt epuizata �i imi dau sea ma ca nu mai pot conti nua a�a. T: Am notat ceea ce mi -ai spus �i am rea lizat a schema ca re explica ceea ce ti se in­ ta mpla. Este vorba despre u n fel de cerc vicios, pe care va trebui sa - I distrugem im ­ preuna. Succesul psihoterapiei va depinde in mare masura de acceptarea de catre pacientul hipocondriac a explicatiei psihologice date proble­ mei. 1n cazul in care tulburarea hipocondriaca este asociata cu atacuri de panica este indicat ca terapeutul sa abordeze mai intai atacurile de panica �i apoi problematica legata de teama de existenta a unei boli grave.

Tehnicile psihoterapeutice utilizate in cazul tulburarilor hipocondriace " " Demitiza rea si m ptomelor Analizarea modului de producere a unor simp tome, cum ar fi ame­ telile, palpitapile, constricpa toracidi etc., va fi facuta de catre terape­ ut pentru a-i demonstra pacientului ca acestea nu sunt neaparat sem­ nele unei boli grave. Astfel, de pilda, in cazul in care ametelile apar mai mult dimineata �i in zilele lucnUoare, terapeutul va adresa pa­ dentului intrebari de tipul urmator: "Daca ar fi adevarat ca suferi de o boala grava, cum ip explici ca ametelile tale nu apar in weekend sau in concediu?/I Se vor discuta, in continuare, cauzele posibile ale respectivelor simptome : stresul, consumul de cafea, fumatul, cadere de calciu etc. Pentru ca aceasta strategie sa dea rezultate este necesara 0 in­ registrare zilnica a modului de aparitie �i manifestare a simp to­ melor. Trecerea in revista a i m pactului prod us de solicita rea de asigu ra ri La pacientii hipocondriaci se constata ca asigurarile, inclusiv con­ troalele medicale �i analizele de laborator, produc u�urare, cel putin pentru moment. Psihoterapeutul va utiliza aceasta situatie pentru a con�tientiza cauza reala a acestor simptome. ("Daca asigurarile fac simptomele sa dispara, ce poti sa spui despre cauza lor?/I) I ntrebarile care vor fi adresate pacientului sunt de tipul urma­ tor: lI Ce se intampla cu simptomele tale atunci cand medicul iti spune di nu sunt serioase?/I, "Daca asigurarile te fac sa te simti mai bine, mai poate fi yorba de 0 boala serioasa?/I, "Reprezinta asigu­ rarile un tratament pentru cancer sau pentru vreo boalcl grava de inima?/I Comportamentele de evitare pot fi �i ele utilizate pentru a demon­ stra natura psihologica a simptomelor. Astfel, de pilda, daca un pa­ dent evita sa citeasca articole sau sa urmareasca emisiuni medicale legate de boala deoarece acestea ar putea sa-i accentueze simp tome­ Ie, este evident ca acestea au un caracter psihogen ("Cum ar putea lectura unor articole despre cancer sa influenteze in rau evolupa unei tumori?/I).

268

Irina Holdevici

Experimentele de orientare a atentiei spre interior (Experimente de atentie selectiva) Terapeutul va solicita pacientul sa se concentreze asupra unor sen­ zapi fiziologice pe care in mod normal nici nu Ie observa, in continua­ re se va sublinia asemanarea dintre verificarile corporale pe care Ie realizeaza hipocondriacul �i acest gen de experimente. 1n urma aces­ tor experimente pacientul trebuie sa con�tientizeze faptul ca 0 con­ centare asupra unor procese fiziologice produce 0 intensificare a aces­ tora, fapt ce este interpretat de catre hipocondriac ca reprezentand semnul bolii grave de care sufera. Restructura rea cognitiva Restructurarea cognitiva in cazul pacientilor hipocondriaci are drept obiectiv realizarea unei intelegeri a problemei acestora . in unele cazuri modificarea conceptiei referitoare la existenta unei boli grave este greu de inlaturat prin metoda contraargumentarii. De exemplu, exista pacienti care sunt convin�i de faptul ca sufera de 0 boala grava, dar nu �tiu precis care este aceasta sau cred ca afectiunea are 0 evolutie lenta (ca in SIDA), �i din acest motiv re­ zultatele la investigatiile de laborator pot sa nu fie concludente, si­ tuatie in care aducerea unor contraargumente verbale sau bazate pe experimente poate sa nu dea rezultatele scontate . Mai mult, chiar �i tehnicile prin intermediul carora se aduc explicatii alter­ native simptomelor prezentate de pacient nu se dovedesc eficien­ te pe termen lung. Aceste strategii au tendinta de a fi transforma­ te de pacient intr-o solicitare de asigurari repetate, acesta prezentandu-se la fiecare �edinta de psihoterapie cu noi simp tome ce trebuie explicate. Succesul psihoterapiei cognitiv-comportamentale in cazul hipo­ condriacilor depinde de abilitatea terapeutului de a comuta atentia pacientului de la simp tome la gandurile �i comportamentele asocia­ te cu acestea. Experi mentele din sfera com portamentala (Verificarea previziunilor pacientului) Provocarea directa a convingerilor legate de boala poate fi utiliza­ ta in cazul in care pot fi formulate predictii concrete in legatura cu aceasta. De pilda; in cazul in care acesta crede ca are ceva serios la ini­ rna, se pot formula previziuni referitoare la conditiile in care boala se

pee in cazul tulburarilor hipocondriace

269

va manifesta �i catastrofa va avea loco Exercipile fizice pot fi utilizate pentru a infirma 0 astfel de convingere. Ca �i in cazul atacurilor de panidi, analiza comportamentelor de asigurarel evitare va fumiza terapeutului informatiile pe baza dirora sa construiasca experimentele din sfera comportamentala. Wells (1999) ne prezinta cazul unui pacient de 34 de ani, clinic sa­ natos, care nutrea de doi ani convingerea patologica legata de faptul ca sufera de 0 boala degenerativa ce presupune 0 atrofie musculara. T: Exista a n u mite activita�i pe care Ie evi�i pentru a nu -�i inrauta�i situa�ia? P: Nu mai joe fotbal, n u mai fac prea m u lte l ucru ri in gospodarie, iar daca fac u n cat de mic exerci�i u fizic, obosesc. T: Intrepri nzi ceva pentru a te simti mai bi ne? P: Caut sa ma odi hnesc cat mai m u lt. T: Cum te aj uta aceasta la afeqiu nea ta m uscu lara? P: Daca n u - mi solicit muscu latura, aceasta nu va obosi �i n u se va deteriora . T : I n cazu l i n care suferi d e 0 atrofiere musculara �i iti solici�i mu�chii, ca re este eel mai !'"a u ! ucru c a re se plJate lnta m p 1a?

P: Musculatu ra mea va slabi �i nu ma voi mai putea �i ne pe picioa re. T: Se pare ca dovada cea mai evidenta a fa ptu l ui ca suferi de 0 boa la ca re conduce la atrofia mu�chilor este senzatia de oboseala �i slabiciune. A� dori sa verificam acum cat de slaba este m uscu latu ra picioa relor tale sau daca vei cadea jos daca iti uti li ­ zezi mu�chii. C e zici de asta? P: Inteleg. Proba bil ca nu voi cadea, dar ma voi si m�i m u lt mai ra u . T : Proba bi l c a exista 0 diferen�a intre a t e si mti sla bit � i a fi cu adeva rat slabit. Cat de m u lt crezi ca mu�chii picioa relor ta le sunt slabi�i in momentu l de fa�a din ca uza bolli? P: Cam in proportie de 60%. Terapeutu l solicita pacientul sa execute un numar de gen uflexi u ni . T : I n c e sta re sunt m u�chii tai i n acest moment? P: Foa rte slabiti. Nu mai pot face nici u n exerci�i u . T : A� dori s a m a i forta m putin pentru a ne asigu ra daca intr-adevar este ceva i n ne­ regu la. Te rog sa alergi pa na la poa rta cli nicii �i ina poi . ( Pacientul executa exerci ­ �i ul.) T: Acu m te rog sa stai intr- u n picior �i sa - I bala nsezi pe celalalt. Acu m te rog sa - mi spui cat de m u lt crezi ca m u�chii tai sunt sla biti? P: Ei bi ne, nu pa r prea slabiti. T: Cat de m u lt mai e�ti convi ns ca suferi de 0 atrofiere m uscu lara? P: Ca m in proportie de 10%. T: Ce te mai face sa crezi in cele 10 procente? P: Mai am totu�i senzatia de oboseala �i de slabiciu ne.

270

Irina Holdevici

T: Hai sa intram In ca binet �i sa cautam lm preuna �i alte explicatii posi bi le pentru aceste si mptome. Eu su nt convins ca ele a par mai ales datorita mod u l ui In ca re te comporti �i nu datorita bolii. (Terapeutul va discuta cu pacientu l despre efectele lip­ sei de exerciti u £izic �i ale odi h nei excesive, ca re dau senzatia de oboseala �i slabi­ ci u ne muscu lara.)

Teh nica interviului Aceasta tehnica implica observarea �i chestionarea altor persoane in legatura cu diverse Ie simp tome pe care Ie traiesc pacientii. Obiec­ tivul acestei tehnici este "normalizarea" tendintei exagerate de inter­ pretare a unor senzatii fiziologice sau simptome. Astfel, terapeutul �i pacientul intervieveaza cateva persoane care nu sufera de boli cardia­ ce �i dintre care multe relateaza ca au avut de nenumarate ori modi­ ficari ale ritmului cardiac. In felul acesta se urmare�te combaterea ideii ca iregularitatile de ritm cardiac ar reprezenta simptomele unei boli grave. Tehnicile paradoxa le Pacientul hipocondriac este instruit sa accentueze cat poate de mult explorarile propriului corp, precum �i ruminatiile legate de 0 posibi­ la boala organica. in felul acesta i se demonstreaza pacientului mo­ dul in care concentrarea atentiei accentueaza simptomele �i starile emotionale legate de interpretarea eronata a acestora. Stopa rea controa lelor medica Ie Pentru accelerarea demersului terapeutic este de dorit ca pacien­ tul sa renunte la numeroasele controale medicale pe care are tend in­ ta sa Ie efectueze. Acest lucru este destul de dificil mai ales atunci cand pacientul refuza sa renunte la ele. Cand se intampla acest lucru, rezultatele controalelor medicale trebuie utilizate, ca �i experimente­ Ie din sfera comportamentala, pentru a demonstra pacientului modul in care simptomele se amelioreaza in urma asigurarilor, fapt ce evi­ dentiaza caracterul lor psihogen. Mai mult, terapeutul va realiza pre­ viziuni in legatura cu modul in care pacientul va interpreta rezulta­ tele negative ale controalelor medicale. Red ucerea frecventei solicita rii de asigura ri Influenta cautarii de asigurari asupra menp.nerii anxietatii legate de starea de sanatate trebuie discutata in detaliu cu pacientul, aceas-

pee in cazul tulbudlrilor hipocondriace

27 1

ta facand parte din tratamentul psihoterapeutic. Pacientului trebuie sa i se explice ca solicitarea de asigurari, mai ales prin intermediul controalelor �i investigatiilor medicale, nu va face decat sa-i furnize­ ze acestuia informatii contradictorii, intarindu-i convingerea ca me­ dicii sunt incompetenti �i ca este ceva cu adevarat in neregula cu el daca nu i se identifica boala de care sufera. Terapeutul va realiza impreuna cu pacientul 0 analiza a avantaje­ lor �i dezavantajelor pe care Ie are acesta in urma investigatiilor me­ dicale solicitate, demonstrandu-se ca dezavantajele vor fi mult mai numeroase decat avantajele, fapt ce va intari motivatia pacicntului 55. renunte la permanenta cautare de asigurari. Totodata terapeutul va ghida pacientul �i in directia modificarii strategiei de solicitare a unor controale medicale. Astfel, acesta va fi sfatuit sa amane cat mai mult controalele �i, in loc sa se adreseze imediat medicului sau sa solicite analize, sa noteze simptomele intr-un jumal �i sa Ie prezinte medicu­ lui dupa un interval mai mare de timp. Solicitarea de a nota simp to­ me Ie reprezinta 0 modalitate de a contracara teama pacientului ca va uita de acestea �i astfel se va expune unui mare risc de imbolnavire.

Automonitoriza rea Pacientului i se va cere sa noteze, de asemenea, variabilele care in­ fluenteaza simptomele: factorii de stres, consumul de cafea sau aleo01, regimul alimentar, calitatea somnului, perioadele de odihna etc. Ace�ti factori vor influenta aparip.a �i accentuarea simptomelor �i vor putea fi utilizati de catre terapeut pentru a aduce contraargumente impotriva existentei unei afectiuni somatice grave. o mare parte a pacientilor hipocondriaci vor avea tendinta de a solicita asigurari �i din partea psihoterapeutului in timpul �edintelor de psihoterapie. Ace�ti pacienti i�i vor interoga terapeutul in legatu­ ra cu cauzele unor simp tome mai vechi sau mai recente �i vor cauta sa prezinte liste tot mai lungi cu simptome. Terapeutul va trebui sa lupte cu abilitate impotriva acestei tendinte care saboteaza psihotera­ pia �i care, de multe ori, ascunde convingerile eronate ca psihotera­ peutul trebuie sa �tie totul despre simp tome �i cauzele acestora sau ca speciaIi�tii in domeniul sanatatii au tendinta de a trece cu vederea anumite detalii, �i din acest motiv ele trebuie sa Ie fie permanent re­ amintite. A�a cum am subliniat mai sus, psihoterapeutul nu trebuie sa se lase prins in capcana izvorata din nevoia pacientului de a obti­ ne explicatii pentru tot ceea ce simte acesta.

272

Irina Holdevici

Monitorizarea ga ndurilor negative referitoa re la sta rea de sa natate Notarea gandurilor negative automate in legatura cu starea de sa­ natate reprezinta un prim pas in cadrul demersului de inlocuire a acestora cu ganduri mai rationale. Identificarea factorilor declan�atori ai anxietatii legate de starea de sanatate va fi utilizata ca argument in favoarea caracterului psihogen al simptomelor. Reevaluarea nivelului la care pacientul mai crede in gandurile negative automate se va realiza dupa ce au fost aplicate teh­ nicile psihoterapiei cognitive de combatere a acestora �i de inlocuire a lor cu ganduri alternative rationale. Reamintim ca obiectivul tera­ piei consta in formarea �i consolidarea unor convingeri rationale al­ ternative, odata cu reducerea gandurilor �i convingerilor legate de faptul ca persoana in cauza sufera de 0 boala grava. Ela bora rea diagra melor referitoa re la ca uzele posi bi le ale si m ptomelor Una dintre caracteristicile cele mai importante ale pacientilor hi­ pocondriaci consta in supraestimarea cauzelor unor simptome, cau­ ze care ar putea sugera prezenta unei boli grave. Terapeutul va cola­ bora cu pacientul pentru a elabora 0 lista cat mai completa a cauzelor posibile ale simptomelor de care acesta se teme. Se deseneaza apoi 0 diagrama circulara in cadrul careia pacientul va aprecia in procente cauzele posibile care ar putea genera simptomul. Metoda " pi ra midei inversate " (Wel ls, 1999) Este 0 tehnica asemanatoare cu cea prezentata mai sus �i are rolul de a-i demonstra pacientului tendinta sa de a exagera evenimentele. Aceasta consta in a-i solicita pacientului sa aprecieze ce procent din populatie sufera de un anumit simp tom, la cat de multe persoane simptomul persista sau se repeta, cat de multi se adreseaza medicu­ lui sau solicita investigatii de laborator pentru problema respectiva. Anca, 0 avocata de 39 de ani, are uneori dureri de cap �i traie�te 0 teama intensa ca sufera de 0 tumora cerebrala. Dialogul purtat cu psi­ hoterapeutul este urmatorul: T: Cat de mult crezi.ca durerea ta de ca p este si m ptom u l u nei tu mori cerebrale? A: In proporlie de aproxi mativ 60%.

pee in cazul tulburarilor hipocondriace

273

T: Hai sa examinam problema tao Cati oameni di n Bucure�ti se trezesc dimineata cu dureri de ca p? Apreciaza aproxi mativ. A: Sa spu nem 3 000 de oameni, poate ceva mai mu lti . T: Bi ne. La cate persoa ne mai persista d u rerea de cap pana sea ra? A: Sa spu nem la 1 000. T: Cati di ntre ace�tia mai sufera de d u reri de cap �i a doua zi dimi neata? A: Poate 200. T: Cati di ntre ace�tia mai au d u reri de cap �i d u pa trei zile? A: Poate 50. T: Cati di ntre ei se ad reseaza medicului de fa milie ca re Ie recoma nda i nvestigatii? A: Proba bi l IS. T: ?i la cati di ntre ace�tia crezi ca vor fi identificate probleme serioase? A: Poate la vreo 4. T: La cati dintre ace�tia se identifica 0 tu mora cerebra la? A: Proba bil la 0 persoa na sa u doua. T: Dupa cum ai afi rmat si ngu ra, te lnscrii lntr- un procent foa rte mic. Cat de sigu ra mai e�ti acum ca d u rerea ta de ca p este si m ptom u l u nei tumori cerebrale?

ldentifica rea eroriior de iogica Pacientii vor fi ghidati sa identifice principalele distorsionari cog­ nitive care stau la baza mentinerii problemei. In cazul tulburarii hipo­ condriace, distorsionarile cognitive cel mai frecvent intalnite sunt: ca­ tastrofizarea, gandirea dihotomica (de tip "alb-negru") �i abstractia selectiva. Identificarea erorilor de gandire va fi utilizata ca un prim pas in cadrul demersului terapeutic de combatere a gandurilor �i convinge­ rilor negative �i de inlocuire a acestora cu unele mai realiste. 1n cazul unor pacienti hipocondriaci interpretarile exagerate ale unor senzatii sau simptome au loc sub forma de imagini. Astfel, ace�tia i�i vad "ini­ rna explodand sau oprindu-se, "corpul invadat" de tumori canceroa­ se etc. In asemenea cazuri adresarea de intrebari cu caracter provoca­ tor pentru gandurile �i convingerile negative este mai putin eficienta decat la cei la care acestea se exprima in plan predominant verbal. In aceste cazuri este mult mai utila manipularea imaginilor de catre te­ rapeut. Intr-o prima etapa terapeutul va explica acestor pacienti faptul ca blocarea voluntara a imaginilor terifiante ii impiedica sa evalueze co­ rect gradul lor de veridicitate. In continuare pacientii sunt solicitati sa mentina imaginile pe ecranul mental, iar acestea vor fi provocate prin intrebari care sa puna la indoiala veridicitatea lor. Sunt adminis-

2 74

Irina Holdevici

trate apoi informatii cu caracter corectiv, informatii ce vor fi incorpo­ rate procesului de imaginape dirijata, astfel incat aces tea sa capete un alt conpnut, neanxiogen. Tehnica da rezultate superioare daca este re­ alizata in stare de relaxare sau hipnoza.

Strategia celor doua coloane (ada ptata dupa Wel ls, 1999) Pacientului i se cere sa imparta 0 foaie in doua coloane, in prima fi­ ind notate dovezile legate de faptul ca sufera de 0 boala grava, iar in a doua cele legate de faptul ca el doar crede ca are 0 boala organica. Aborda rea ingrijora ri lor �i ru mi natiilor interioa re Marea majoritatea a pacienplor hipocondriaci petrec perioade lungi in care nu fac altceva decat sa se gandeasca la simptomele lor, fa can­ du-�i tot felul de griji in legatura cu cauzele posibile ale problemelor lor, cu implicatiile a�a-zisei boli sau ale mortii. Multi dintre ace�tia nutresc tot felul de ganduri superstitioase: daca nu se vor ingrijora 5uficient, boala lor se va in.raulap sau prlll lllteflneuiul gandirii neg a tive ei vor evita sa fie pedepsiti de Dumnezeu. Mai mult, ei cred ade­ sea ca gandirea pozitiva reprezinta 0 provocare a destinului, care Ie va aduce doar nenorociri. Convingerile negative legate de utilitatea ingrijorarilor se pot re­ feri �i la ideea pe care 0 au unii pacienti ca acestea mentin vigilenta �i astfel pot fi detectate imediat primele semne de boala, luandu-se masurile necesare. 1n astfel de situatii, terapeutul va aborda �i aceste convingeri prin mijloacele specifice terapiei cognitiv-comportamen­ tale (Wells, 1995; Wells �i Hackmann, 1993). ­

Rad u, u n i ngi ner de 49 de ani suferind de tulburare hi pocondriaca, n utre�te con ­ vingerea ca ga ndi rea pozitiva este pericu loasa. T: Daca am ln�eles bi ne, daca l�i permi�i sa ga nde�ti pozitiv In legatura cu starea ta de sanatate, crezi ca se va lntam pla ceva ra u. R: Da, este ra u sa fii prea optimist pentru ca po�i provoca desti n u l . T : � i c e s e va lnta m pla daca provoci desti n u l? R: Ei bine, m -a� putea 1m bol navi ra u . T : Deci gandi nd pozitiv te-ai putea 1mbol navi? (um a r putea gan d u ri le pozitive sa prod uca acest l ucru? R: N u �ti u. Pare ab�u rd, dar este posibil ca Dum nezeu sa ma pedepseasca pentru ca sunt prea opti mist.

pee in cazul tulburarilor hipocondriace

275

T: Nu prea se potrive�te ceea ce spui cu no�i u nea de Dumnezeu din Biblie. Ce fel de Dum nezeu este acela care 1i pedepse�te pe oameni pentru ca sunt ferici�i, au cre­ di n�a �i ga ndesc pozitiv? R: Bunica lmi spu nea ca nd era m copi l ca este ra u sa fii prea fericit. T: Se potrive�te concep�ia ta cu concep�ia generala despre Dum nezeu? R: Nu, n u prea se potrive�te. T: lntr-adevar, nu prea se potrive�te concep�ia ta cu concep�ia religioasa genera l ac­ ceptata. Am mai observat ceva curios In legatu ra cu convi ngerile tale. Tu pari sa crezi ca mod u l ta u de ga ndire ar putea i nfl uen�a voi n�a l ui Dum nezeu. Chiar te crezi atat de puternic? R: (rade) Sigu r ca nu. Chiar nu cred a�a ceva . T: Bine. Examinand acum problema cu mai m u lta aten�ie, cat de m u lt mai c rezi ca a gandi lntr- u n anumit mod te va proteja de Dumnezeu? R: Acu m, d u pa ce am discutat, mi se pa re absurd. T: Ce ar fi sa facem u n mic experiment? Nu -�i face griji ti mp de 0 sapta mana �i acor­ da -�i cate 0 j u matate de ora pe zi In care sa te relaxezi �i sa -�i spui In ga nd ca e�ti perfect sanatos �i In forma �i vom vedea In ce dispozi�ie te vei afla �i daca se lntam­ pia ceva rau .

o alta modalitate d e abordare a tendintei subiectului d e a-�i face griji consta in examinarea avantajelor �i dezavantajelor ingrijorarilor, rezultatul analizei fiind net in favoarea abandonarii acestora.

Modiftca rea supozitii lor �i convi ngerilor negative disfu nctionale A�a cum am mai subliniat, pacientii hipocondriaci nutresc tot fe­ luI de convingeri absurde. Unele sunt de tip superstitios �i se refera la ideea ca Dumnezeu i-ar putea pedepsi prin boala sau moarte tim­ purie, altele legate de faptul ca familia nu s-ar putea descurca fara ei sau ca boala le-ar aduce pierderea respectului de sine sau din partea celorlalti. Sunt prezente �i convingeri ce tin de viata de apoi, pacien­ tii imaginandu-�i cum vor privi din ceruri �i vor vedea cum sufera ceilalp din pricina decesului lor sau faptul ca ei vor suferi ve�nic pen­ tru ca sunt despartiti de cei dragi. Multi pacienti nutresc convingerea ca stresul �i anxietatea Ie pot produce boli grave, mai ales cardiace, sau ca orice asimetrie corpora­ la aparuta odata cu varsta este semnul unei afectiuni somatice seve­ re. Majoritatea aces tor convingeri nu pot fi destructurate prin inter­ mediul experimentelor din sfera comportamentala, metoda cea mai potrivita fiind 0 combinatie intre dialogul socratic, furnizarea unor informapi �i generarea disonantei cognitive.

Irina Holdevici

2 76

Prezentam mai jos un model de dialog menit sa destructureze con­ vingerile superstitioase prin metoda disonantei cognitive (Wells, 1999). Metoda urmare�te sa activeze convingerile preexistente ale pa­ cientului �i sa utilizeze logica pentru a genera contradicpi mtre aces­ tea �i convingerile negative disfuncponale. T: A�adar, crezi ca daca e�ti convins ca e�ti sanatos �i te si mti bi ne vei provoca des­ ti n u l �i Dumnezeu te va pedepsi? Cat de m u lt crezi acest lucru? P: Cam in proportie de 60%. T: Consideri ca e�ti 0 persoa na puternica? P: N u, deloe. T: Se pa re totu�i ca iti inchi pui ca il controlezi pe Dumnezeu prin intermedi u l ga n ­ d u ri lor tale. N u crezi c a cineva ca re poate rea liza acest l ucru este m a i puternic de­ cat insu�i Dum nezeu? P: Adevarat. U n astfel de ga nd reprezinta 0 blasfemie. N u cred a�a ceva . T: Di n discutii le noastre a nterioare a m dedus di e�ti 0 persoana religioasa. Ce fel de entitate crezi ca este Dumnezeu? p. B I � nri, i e rtiHor �i i u bitor de oa meni . Nu c red In caza n e l e ia d u l ui . T: Se pa re ca exista 0 contradictie in convi ngerile tale: Dum nezeu te va lovi pentru ca nutre�ti ganduri pozitive in legatura cu propria stare de sanatate �i in acela�i tim p crezi c a el este bland � i i u bitor d e oa meni . P: Intr-adevar, din pu nct de vedere logic l ucru rile nu se prea potrivese. T: Acum, d u pa discutia noastra, cat de m u lt mai crezi ca Dumnezeu te va pedepsi pentru ca n utre�ti ganduri pozitive in legatu ra cu starea ta de sa natate? P: Nu mai cred deloc a�a ceva. In continuare terapeutul va recomanda pacientului ca tema pen­ tru acasa sa provoace destinul m fiecare zi timp de 0 saptamana pen­ tru a verifica daca lucrul rau de care se teme se va petrece cu adeva­ rat. Acesta a relatat ca nu numai ca nu s-a intamplat nimic, dar a constatat �i 0 serio as a ameliorare a starii afective.

Reducerea ga ndurilor legate de tea ma de moarte prin metoda dialogul ui socratic (Wells, 1999) Terapeutul va explora mai mtai semnificatia gandurilor �i temeri­ lor pacientului, mainte de a proceda la modificarea acestora. Pacien­ ta Magdalena, de 48 de ani, economista, diagnosticata cu tulburare hipocondriac, este macinata de teama de moarte . .

T: Ce te temi ca se va inta m pla atunci ca nd vei m u ri?

pee in cazul tulburarilor hipocondriace

277

M: Nu �ti u. Incerc sa nu ma ga ndesc la asta. T: Ca re ar fi cel mai ra u l ucru care s-ar putea lntam pla atu nci cand vei m u ri? M: Ma ga ndesc la ceea ce se va lntampla atu nci cu tru pul meu. T: Ce se va lnta m pla? M: Atu nci cand e�ti lngropat vei fi ma ncat de viermi �i acest lucru este groaznic. T: Daca acest l ucru ar fi adeva rat, de ce ar fi atat de lngrozitor? M: Nu �ti u, este ori bi l . T : N u este u n l ucru prea placut la ca re s a t e ga nde�ti, dar a r fi c h i a r atat de ori bi l atu nci cand e�ti moarta? M : Da, cred ca a r fi.

T: Dupa cate lnteleg, crezi ca vei mai ra mane con�tienta d u pa ce vei m u ri? M: Ma tem ca a� putea sa si mt sau sa - mi dau sea ma de ceea ce se petrece. T: Un aspect i m porta nt al frici lor tale tine de convi ngerea ta ca vei conti n ua sa exi�ti lntr-o forma oa recare �i d u pa moarte, n u -i a�a? M: Da, despre asta este vorba. Dar daca totu�i se lnta mpla a�a ceva? T: Toate re ligi i l e afi rm a ca odata c u m o a rtea spi ri t u l se e l i bereaza �i p a ra ­ se�te corp u l , ca re se desco m pu ne datorita activitatii u nor bacte ri i . D u pa dis­ c u �i a n o a stra , te m a i temi tot atat d e m u l t d e ceea ce se va petrece d u p a moarte?

Tehnica imaginatiei di rijate Imaginile mentale joadi un rol foarte important in cadrul interpre­ tarilor eronate realizate de catre pacienpi hipocondriaci. Din acest mo­ tiv, modificarea imaginilor anxiogene reprezinta una din modalitati­ Ie importante de terapie a acestei afectiuni. Tehnica imaginapei dirijate da rezultate mult mai bune atunci cand este aplicata in stare de relaxare sau hipnoza. Exista doua modalitati de utilizare a acestei metode. • Prima se refera la desensibilizarea sistematica, in cadrul care­ ia se realizeaza 0 ierarhie a situatiilor anxiogene (in cazul de fata, a temerilor legate de starea de sana tate), pacientul aflat in stare de relaxare fiind solicitat sa se confrunte cu acestea pana cand anxie­ tatea devine foarte puternica. Se trece la imaginea urmatoare abia atunci cand anxietatea legata de imaginea anterioara s-a redus aproape total. • A doua modalitate de utilizare a tehnicii imaginapei dirijate con­ sta in modificarea continutului imaginii anxiogene. Astfel, de pilda, 0 pacienta care vizualiza permanent imaginea pro­ priei inmormantari, ea vazandu-se in sicriu, inconjurata de rudele in­ durerate, a fost solicitata, in stare de hipnoza, sa-�i imagineze ca se

278

Irina Holdevici

rididi din sicriu �i anunta familia ca a fost doar 0 gluma pentru a se convinge de modul in care vor reacpona rudele. Paradoxal, unii pacienp hipocondriaci care se tern ca ar putea avea o boala grava pun in actiune comportamente nesanatoase, cum ar fi fumatul sau consumul abuziv de alcool, in astfel de situatii, una din­ tre sarcinile importante ale terapeutului consta in motivarea pacien­ tului sa elimine aceste comportamente de rise �i sa adopte un stil de via ta mai sana tos.

VIII

Psi hotera pia cognitiv-com porta menta la

in cazu l tu l b u ra ri lor obsesiv-com pulsive

Trasatura esentiala a tulburarii obsesiv-compulsive consta in apa­ ripa unor obsesii sau compulsii, care il determina pe subiect sa-�i piar­ da timpul cu ele - dureaza mai mult de 0 ora pe zi - �i ii produc acestuia un disconfort serios (DSM IV; APA, 1994). Obsesiile reprezinta ganduri, impulsuri sau imagini cu caraeter persisieni, Cdre � w t l ll dile Je � ubled La a vand un caracter intruziv 9i neadecvat. Astfel, de pilda, 0 persoana respectabila poate fi obseda­ ta de ideea ca va palmui trecatorii sau Ie va adresa injurii. Cele mai raspandite obsesii sunt cele legate de contaminare (su­ biectul este obsedat ca se va infecta daca va atinge anumite obiecte sau va da mana cu diverse persoane), obsesiile cu caracter dubitativ (se gande�te in mod obsesiv daca a inchis sau nu gazele etc.), im­ pulsurile cu caracter agresiv sau neadecvat (obsesia ca i�i va ucide copilul, ca va striga in biserica etc.), precum �i imaginile eu continut sexual (imagini recurente de tip pornografic). Obsesiile trebuie dife­ rentiate de alte ganduri cu continut intruziv, cum ar fi, de pilda, in­ grijorarile (Wells, 1994; Wells �i Morrison, 1994). Compulsiunile reprezinta comportamente repetitive cu caracter deschis sau mascat. Compulsiunile cu caracter deschis pot fi: spala­ tul pe maini de un numar foarte mare de ori pe zi, verificarile, ordo­ narea �i aranjarea unor obiecte etc. Compulsiunile mascate reprezin­ ta acte menta Ie cum ar fi: rugaciunile, numaratul sau repetarea unor cuvinte. Obiectivul acestor actiuni 11 reprezinta prevenirea sau reducerea anxietatii . Din punctul de vedere al teoriei cognitive, ele au rolul de a neutraliza sau preveni producerea unor evenimente anxioge­ ne . I n unele cazuri, subiectii realizeaza unele actiuni stereotipe,

Irina Holdevici

280

bazate pe reguli rigide, fara a putea da vreo explicatie de ce proce­ deaza astfel. Conform criteriilor Manualului DSM IV, subiectii care sufera de tulburare obsesiv-compulsiva trebuie sa fi recunoscut faptul ca in anu­ mite perioade obsesiile �i compulsiunile lor au un caracter nerezona­ bil �i se manifesta in exces. Exista �i cazuri cand obsesiile ating 0 in­ tensitate deliranta, pacientii fiind convin�i de realitatea lor, in ciuda evidentei care demonstreaza contrariul. Astfel, de pilda, un pacient era obsedat de ideea ca gandurile sale negative au produs decesul unci persoane. Ruminatiile cu caracter depresiv sau anxios nu sunt considerate obsesii pentru ca ideile respective nu sunt egodistonice (nu yin in con­ tradictie cu sistemul ideativ general al persoanei); in cazul in care su­ biectul nutre�te ganduri �i temeri legate de faptul ca ar putea ave a 0 boala grava, acesta va fi diagnosticat cu tulburare hipocondriaca. Cu toate acestea, daca el prezinta �i ritualuri repetitive �i absurde (cum ar fi, de pilda, spalatul compulsiv pe maini), i se poate adauga �i diag­ nosticul suphmentar de tulburare obsesiv-compulsiva. 0 tematica uzuala a pacienplor cu tulburare obsesiv-compulsiva se refera la ten­ dinta de a face rau cuiva, urmata de tendinta de a preveni acest rau potenpal. Obsesia spalatului seamana mai mult cu 0 fobie, deoarece subiectul se teme de contaminare �i dezvolta comportamente de evi­ tare pentru a preveni contaminarea. Principalele tipuri de obsesii sunt: - de contaminare; - de violenta fizica a propriei persoane sau a celorlalti (de exemplu: " I mi voi ucide copilul"; pacienta nu ramane singura cu copilul; cauta asigurari; ascunde cutitele, pungile de plastic etc.); - obsesia morpi (de exemplu: are imagine a fiintelor dragi moarte); - obsesia accidentelor; - obsesia unui comportament inacceptabil (de exemplu: ,,0 sa spun o obscenitate"; pacientul incearca sa-�i pastreze controlul; evita situa­ pile socia Ie; ii intreaba pe ceilalp daca comportamentul sau a fost ac­ ceptabil intr-o anumita situatie); - obsesiile sexuale - preocupari pentru organele sexuale sau acte sexuale inacceptabile (de exemplu: "Voi comite un viol"; pacientul evita sa stea singur cu 0 femeie; incearca sa-�i abata gandul de la pro­ blemele sexuale); - obsesiile religioase (indoieli cu privire la religie; blasfemii); ·

pee in cazul tulburarilor obsesiv-compulsive

28 1

- obsesia ordinii (lucrurile sa fie la locul lor, actiunile sa se desfa­ �oare mtr-o anumita ordine); - obsesiile fara sens: fraze fara sens, imagini, melodii, numere (de exemplu: aude "in cap" melodia de la �tiri in timp ce cite�te �i din acest motiv repeta unele actiuni pana cand reu�e�te sa citeasca ace­ la�i pasaj fara sa mai auda melodia) .

Modelul cognitiv al tulburarii obsesiv-compulsive Numero�i autori au cautat explicap.i teoretice de tip cognitivist pen­ tru aceasta tulburare. Astfel, McFall �i Wollersheim (1979) au subli­ niat rolul convingerilor de tip perfectionist m declan�area afectiunii, Rachman (1976) �i Salkovskis (1985) s-au referit la 0 exacerbare a sen­ timentului responsabilitatii, Reed (1985), Persons �i Foa (1984), Sher, Mann �i Frost (1984) au postulat ideea unei anormalitap. m cadrul pro­ cesului de luare de decizii, Rachman (1993) a afirmat ca la ace�ti su­ biecti se produce 0 fuziune intre gandire �i actiune, iar Clark �i Prudon (1993), precum �i Wells �i Matthews (1994) au pus in centrul modelului tulburarii obsesiv-compulsive conceptul de convingeri me­ tacognitive. Psihoterapia de orientare comportamentala utilizeaza teh­ nica expunerii la stimulii care reprezinta obiectul obsesiei, precum �i tehnica premtampinarii comportamentelor de tip ritualist. Modelul cognitiv al tulburarii obsesiv-complusive este mai complex �i abor­ deaza �i problematica gandurilor �i convingerilor negative, disfunc­ tionale.

Modelul cognitiv ela borat de Sa l kovskis ( 1989) in conformitate cu acest model, pacienp.i cu tulburare obsesiv-com­ pulsiva interpreteaza aparitia cognip.ilor cu continut intruziv ca fiind un indicator al faptului ca ei ar putea fi responsabili de producerea unui eveniment negativ daca nu intreprind anumite actiuni pentru a-I preveni. Evaluarea semnificap.ei gandurilor intruzive are la baza convingeri de tipul urmator: "A nutri un gand legat de 0 anumita actiune este acela�i lucru cu realizarea efectiva a acp.unii; faptul de a nu neutraliza

282

Irina Holdevici

gandul intruziv echivaleaza cu dorinta ca acel fenomen negativ sa se produca". Evaluarile cognipilor intruzive se manifesta sub forma gandurilor negative automate �i sunt amplificate de dispozitia depresiva a su­ biectului, care nu Ie poate controla. Odata declan�ate evaluarile ne­ gative legate de obsesii, incepe sa se manifeste �i a doua componen­ ta a tulburarii obsesiv-compulsive: initierea comportamentelor de neutralizare, care pot fi interne (subiectul se straduie�te sa gandeas­ ca pozitiv) sau externe (persoana se spala in mod compulsiv pe maini ca reactie la gandul obsesiv legat de contaminare). Reactiile de neutralizare reduc disconfortul �i tendinta subiectului de a-�i asuma responsabilitap diverse, iar punerea in actiune a aces­ tor reactii nu va face decat sa activeze cognitiile cu caracter intruziv, asociapa gand intruziv-comportament de neutralizare acponand sub forma unui cerc vicios. a explicatie posibila a acestui fenomen ar putea consta in faptul ca cu cat subiectul incearca sa inlature gandurile nedorite, cu atat aces­ tea devin mai puternice �i mai frecvente (Wegner, Schneider, Carter �i Whitc, 1987). In cadrul acestui model, reacpile deschise sau masca­ te de neutralizare sunt motivate de prezenta convingerilor referitoa­ re la asumarea responsabilitatilor. Conform modelului descris mai sus, psihoterapia cognitiva trebuie sa se concentreze asupra modificarii gandurilor negative automate �i convingerilor legate de asumarea responsabilitatii pentru produce­ rea unui rau potenpal. Alp teoreticieni sunt de parere ca aceasta abor­ dare exagereaza problema responsabilitatii. Altfel, Wells �i Matthews (1994; 1997) considera ca 0 atenpe sporita trebuie acordata �i convin­ gerilor de tip metacognitiv referitoare la nevoia de a controla gandu­ rile, precum �i la caracterul periculos al gandurilor intruzive. Ace�ti autori postuleaza faptul ca gandurile intruzive activeaza convingeri­ Ie legate de semnificatia acestora. Convingerile respective contin in­ formatii referitoare la gandurile obsesive (intruzive), dar �i la reacti­ ile comportamentale. Pana la lucrarile aces tor autori, convingerile cu privire la raspun­ surile comportamentale nu au fost luate in considerare de catre cei­ lalti teoreticieni. A�a cum am aratat, conform modelului metacogni­ tiv, convingerile referitoare la gandurile obsesive reprezinta elementul cel mai important lrt intelegerea mecanismului tulburarii obsesiv-com­ pulsive.

pee in cazul tulburarilor obsesiv-compulsive

283

Rachman (1993) a introdus conceptul de fuziune dintre gand �i ac­ tiune, concept care reprezinta de fapt convingerea de tip metacogni­ tiv, conform careia gandurile reprezinta acela�i lucru cu actiunile pro­ priu-zise (de pilda, gandul ca ,,lmi voi arunca copilul pe fereastra inseamna ca realmente 0 voi face"). Convingerile metacognitive se refera la consecintele posibile ale gandurilor (in sensul ca pacientul crede ca gandurile pot provoca evenimente reale), precum �i la efectele acestora asupra unor actiuni trecute ("daca gandesc ca am facut un lucru rau, probabil ca I-am fa­ cut"). Aceste convingcri referitoare la fuziunea dintre gand �i actiu­ ne reprezinta sursa motivationala a unor reactii comportamentale, cum ar fi incercarile de controlare a actiunilor sau gandurilor. De pil­ da, daca un pacient nutre�te ideea ca, daca ii trece prin minte un gand negativ, el chiar a facut ceva rau, individul respectiv se va an­ gaja in tot felul de actiuni concrete sau mentale (ritualuri) de verifi­ care pentru a invalid a gandul care i1 obsedeaza. 0 pacienta obseda­ ta de ideea ca �i-a strangulat copilul sugar verifica de nenumarate ori camera unde dormea copilu! pentru a se convinge ca nu a facut acest lucru. Convingerea care se afla la baza unor astfel de compor­ tamente este: "Daca nutresc acest gand rau, probabil ca am facut sau voi face fapta respectiva". In majoritatea cazurilor, pacientii cu tulburare obsesiv-compulsi­ va resping in plan intelectual astfel de ganduri, de�i in condipile apa­ ripei unor factori declan�atori apar dubiile cu privire la gandurile res­ pective, precum �i necesitatea invalidarii lor. Analizand acest model, putem presupune ca la nivel supraordonat pacientul nutre�te convin­ gerea ca gandurile obsesive (intruzive) reflecta realitatea. In timp ce unele raspunsuri comportamentale, cum ar fi neutrali­ zarile cu caracter deschis sau tentativele de a-�i controla gandurile, sunt indreptate in directia prevenirii a�a-ziselor consecinte negative ale gandurilor obsesive, alte reactii comportamentale au drept scop eliberarea subiectului de disconfort �i anxietate. Astfel, de pilda, pa­ cienta care era obsedata de ideea ca-�i va strangula copilul verifica in­ caperea unde se afla acesta pentru a se elibera de ruminatiile sale in­ terioare legate de faptul ca a facut acea fapta �i nu pentru a 0 preveni. Reducerea disconfortului in urma acestui tip de comportament nu face decat sa intareasca reactiile respective de verificare sau neutrali­ zare. Astfel, pacientul obsesiv va crede ca neutralizarile au un caracter benefic, in timp ce absenta neutralizarilor va avea consecinte negative,

284

Irina Holdevici

cel putin in ceea ce prive�te perpetuarea anxietatii �i disconfortului. In acela�i timp, ritualurile de prevenire �i neutralizare devin, la ran­ dul lor, 0 sursa de stres �i disconfort, pentru ca 11 determina pe su­ biect sa consume foarte mult timp �i sunt apreciate de acesta ca ne­ controlabile �i periculoase. Urmatorul caz clinic ilustreaza utilizarea comportamentelor de ve­ rificare pentru a stopa cercul vicios anxietate-ruminatii interioare. Dorin, un profesor in varsta de 32 de ani, nutrea gandul obsesiv ca a accidentat pe cineva cu ma�ina in timp ce conducea. Pacientul se Intorcea din drum de mai multe ori pentru a verifica daca nu a acci­ dentat vreo persoana sau nu a ucis vreun animal, pana cand se con­ vingea ca nu s-a intamplat nimic. Pacientul era obsedat de imagini te­ rifiante ale unor oameni sau anima Ie strivite de autoturismul sau, precum �i de ganduri intruzive de tipul: lI Ce ar fi daca a� calca pe ci­ neva cu ma�ina?" Intrebat de terapeut ce s-ar intampla daca nu ar re­ aliza verificarile respective, pacientul a afirmat ca nu �i-ar putea scoa­ te din minte gandurile �i imaginile chinuitoare. Putem afirma, in urma analizei modelului de mai sus, ca supozi­ tiile referitoare la fuziunea dintre gand �i actiune, precum �i convin­ gerile pozitive �i negative cu privire la ruminatiile obsesive �i strate­ giile de neutralizare reprezinta elementele esentiale In explicarea mecanismelor tulburarii obsesiv-compulsive. Odata ce un gand obsesiv a fost evaluat ca fiind periculos, pacien­ tul va elabora 0 strategie proprie pentru depa�irea pericolului. 1n une­ Ie cazuri subiectul va continua sa se gandeasca la nesfar�it la ideea sa obsesiva, in speranta de a-i verifica validitatea. Aceasta strategie nu va face decat sa exagereze ruminatiile anxiogene �i va conduce, in cele din urma, la teama de tip II sau la ingrijorarea in raport cu procesul de ingrijorare. o alta posibilitate 0 reprezinta angajarea subiectului in comporta­ mente de neutralizare sau verificare care vor stopa ciclul ruminatiilor interioare prin mecanismele distragerii atentiei, convingerilor super­ stitioase cu privire la faptul ca ritualurile indeparteaza raul sau prin testarea validitatii gandurilor intruzive. I n cadrul modelului elaborat de Wells �i Mathews (1994; 1 997), comportamentele de neutralizare �i verificare au drept obiectiv redu­ cerea pericolului asociat cu obsesia initial a sau a celui legat de rumi­ natiile anxiogene raferitoare la aceasta. Neutralizarile cu caracter deschis sunt considerate de autorii respectivi ca fiind forme compor-

pee in cazul tulburarilor obsesiv-compulsive

285

tamentale concrete de ruminatii care, la randul lof, pot fi obiectul unor evaluari negative din partea subiectului. Se poate spune ca in cazul acestui tip de tulburare actioneaza mai multe cicluri bazate pe cone­ xiuni inverse, al caror efect 11 reprezinta escaladarea anxietatii, irita­ rii �i dispozitiei depresive, sporirea timpului �i eforturilor acordate evaluarilor negative, precum �i raspunsurilor disfunctionale fata de acestea. Aceia�i autori (Wells �i Matthews, 1994; 1997) considera ca �i anu­ mite strategii de tip atentional mentin tulburarea. Astfel, pacientii ob­ sesivi i�i vor concentra atenp.a mai ales asupra acelor ganduri sau ima­ gini care nu fac decat sa declan�eze derularea lantului obsesional. De pilda, chiar daca informatiile senzoriale confirma faptul ca un anu­ mit comportament de neutralizare sau verificare a fost executat, multi obsesivi continua sa se concentreze pe consecintele negative, despre care ei cred ca s-ar putea produce in cazul neexecutarii actiunii res­ pective. Tendinta de a se concentra asupra fanteziilor obsesive �i du­ bitatiilor interioare contribuie la intarirea comportamentelor de veri­ ficare. Prezentam, in cele ce urmeaza, modelul cognitiv al tulburarii ob­ sesiv-compulsive (dupa Wells �i Matthews, 1994; 1997, citat de Wells, 1999) in cadrul acestui model, factorul declan�ator, care poate fi un gand intruziv, 0 indoiala, 0 stare afectiva intruziva, activeaza convingeri le­ gate de semnificatia declan�atorului, care pot fi: credinte legate de semnificatia pericolului referitor la fuziunea gand-actiune �i convin­ gerile legate de consecintele starilor afective negative. Aceste convin­ geri vor influenta modul in care subiectul va evalua gandul intruziv. Evaluarea acestuia va depinde insa �i de repertoriul de ritualuri de verificare �i contracarare pe care Ie detine subiectul. Apar astfel doua tipuri de convingeri: pozitive ("Daca nu-mi indeplinesc ritualul, aceste ganduri chinuitoare nu se vor mai sfar�i niciodata") �i negative ("Ri­ tualurile mele imi scapa de sub control II , "Ritualurile rna vor face sa-mi pierd mintile"). Convingerile referitoare la avantajele �i dezavantajele compor­ tamentelor ritualizate vor influenta selectia strategiilor comporta­ mentale de verificare-contracarare, precum �i intensitatea reactii­ lor emotionale. Reactiile emotionale ale pacientului pot actiona, la randul lor, in calitate de declan�atori, astfel incat unii subiecti vor fi convin�i de faptul ca vor fi cople�iti de stari afective negative �i

286

Irina Holdevici

di acestea nu vor disparea pana cand nu vor fi declan�ate ritualu­

rile de contracarare. Reactiile comportamentale ale pacientilor obsesivi mentin proble­ rna-simp tom prin intermediul unor conexiuni inverse. Astfel, ritua­ lurile impiedica infirmarea convingerilor negative referitoare la eva­ luarile negative ale gandurilor obsesive. Faptul ca actiunile catastrofale puse pe seama gandurilor obsesive (intruzive) nu se pro­ duc este considerat de subiect ca fiind rezultatul ritualurilor declan­ �ate �i nu al faptului ca temerile sale nu au niciun temei real. Analizarea conexiunilor inverse evidentiaza modul in care ritua­ lurile nu fac decat sa exacerbeze aparitia gandurilor obsesive. Astfel, in primul rand, incercarile de a reprima gandurile nedorite nu fac de­ cat sa Ie exacerbeze. 1n al doilea rand, tendintele de a realiza rumina­ pi interioare referitoare la obsesii sau tendintele de a Ie neutraliza prin intermediul unor practici mentale menpn preocuparile referitoare la aceste ganduri cu caracter intruziv. in al treilea rand, ritualurile cu ca­ racter repetitiv contribuie la stabilirea unor asociapi mtre obsesiile res­ pective �i 0 categorie de stimuli care reprezinta elemente ale compor­ tamentelor cu caracter ritualizat, cum ar fi verificarile, repetarile, ordonarile, spalatul, ruminatiile interioare, numaratul, controlatul, comportamentele de distragere a atentiei sau alte ritual uri diverse. Inainte de a aplica acest model teoretic la un caz particular, tera­ peutul va trebui sa obtina informapi referitoare la natura simp tome­ lor obsesive �i compulsive, la factorii declan�atori, precum �i la eva­ luarile �i semnificatia pe care Ie prezinta acestea pentru pacient. Simptomele tulburarii obsesiv-compulsive pot fi evaluate sub aspec­ tul duratei, frecventei, continutului, precum �i al gradului de discon­ fort pe care 11 produc subiectului. Aceste date se obtin prin interme­ diul interviului clinic, al scalelor de autoevaluare, precum �i al jurnalelor zilnice completate de pacienti, �i servesc identificarii pat­ tern-ului (structurii) de simptome, respectiv relatiilor dintre starile afective, experientele interzise �i factorii situationali. Terapeutul va trebui sa discute impreuna cu pacientul ultimul epi­ sod obsesiv-compulsiv �i sa incerce sa condiponeze factorii declan�a­ tori pentru comportamentele deschise �i mascate de neutralizare sau verificare. La inceputul terapiei se va insista asupra con�tientizarii de catre pacient a continutului metacognipilor, astfel incat acesta sa fie capabil sa identifice gandurile obsesive �i dubitapile sau starile afec­ tive care premerg punerea in actiune a ritualurilor obsesive.

pee in cazul tulburarilor obsesiv-compulsive

287

Pentru surprinderea evaluarilor referitoare la obsesii (la ganduri­ Ie cu caracter intruziv), terapeutul va adresa intrebari de tipul urma­ tor: "Atunci cand iti vine in minte un gand care te obsedeaza, ce simP.: teama, vinovatie, tristete, frica?", "Atunci cand te simti speriat, ce fel de ganduri iti tree prin minte?", "Nutre�ti vreun gand negativ referi­ tor la obsesia ta?", lI Ce ip. spui in gand in legatura cu obsesiile �i ac­ tiunile pe care Ie intreprinzi? ", "Ti se poate intampla ceva rau din cauza faptului ca e�ti obsedat de un gand sau de 0 imagine?", lI Ce anume crezi ca s-ar putea intampla?", lI Ce anume s-ar intampla daca nu ai face eforturi sa scapi de obsesiile tale?", "Consideri ca este nor­ mal sa te obsedeze astfel de ganduri?" etc.

Evaluarea reacpilor comportamentale A�a cum am mai subIiniat, unii pacienti obsesivi nu renunta la ri­ tualurile lor obsesive de teama ca Ii s-ar putea intampla ceva rau, ace�­ tia nutrind convingeri pozitive cu privire la necesitatea punerii in apli­ care a ritualurilor. In alte cazuri, pacientul prezinta convingeri negative, considerand ca ritualurile i-ar putea face rau. Exista �i situatii in care ritualurile obsesive apar fara ca subiectul sa con�tientizeze aparitia unei obsesii initiale, aceasta din urma pu­ tand avea un caracter foarte discret. I n aceste cazuri, declan�area ritualului se refera mai mult la teama legata de consecintele emotio­ nale ale neefectuarii ritualului �i intr-o mai mica masura la obsesia initiala. o pacienta (Anca, in varsta de 22 de ani, studenta la drept) utiliza in mod compulsiv ritualul de a scutura praful de pe cartile �i caiete­ Ie pe care Ie utiliza la facultate, ritual declan�at de 0 stare de discon­ fort difuz pe care 0 percepea aceasta. Tanara a relatat faptul ca daca nu va duce la indeplinire acel ritual, starile ei emop.onale negative vor deveni atat de putemice, incat ea nu Ie va putea suporta �i, mai mult, acestea chiar se vor permanentiza. In acela�i timp, Anca evalua in mod negativ declan�area ritualurilor respective, afirmand ca acestea reprezinta un semn al pierderii autocontrolului. Aceste evaluari ne­ gative contribuiau la starea ei afectiva negativa, aceasta, la randul ei,

288

Irina Holdevici

contribuind la tendinta compulsiva de a pune in actiune ritualul. in felul acesta, pacienta era prinsa intr-un cerc vicios, ea simtindu-se si­ lita sa declan�eze un ritual absurd pentru a-�i ameliora dispozitia; in acela�i timp, modul in care ea aprecia ritualul nu facea decat sa-i ac­ centueze proasta dispozitie. Utilizarea ritualurilor pentru a reduce pericolul generat de trairea unor emotii negative prea putemice 11 impiedica pe pacient sa se ex­ puna la experiente care ar putea infirm a gandurile �i convingerile le­ ga te de caracterul periculos al obsesiilor. Pentru a evidentia modul in care pacientul evalueaza ritualurile obsesive, terapeutul va adresa intrebari de tipul urmator: " Intreprinzi ceva pentru a preveni nenorocirea pe care ar putea sa ti-o aduca aparitia gandului sau imaginilor obsesive?" lICe s-ar putea intampla daca nu ai pune in aplicare ritualurile tale? Care ar fi lucrul cel mai diu care s-ar putea intampla?" "S-ar putea intampla ceva rau daca vei continua sa pui in actiune ritualurile tale?" "Te deranjeaza faptul ca verifici, numeri sau macini intruna tot fe­ luI de ganduri? Daca a�a stau lucrurile, de ce nu te opre�ti?" "Cat de mult iti poti controla tendinta de a pune in actiune com­ portamente cu caracter repetitiv (numarat, neutralizari, ruminatii in­ terioare etc.)?" " In ce fel te ajuta ritualurile tale?" lI Ce s-ar intampla cu starile tale emotionale sau cu gandurile care te obsedeaza daca ai fi impiedicat sa Ie neutralizezi?" etc. Prezentam schema unui caz concret de tulburare obsesiv-compul­ siva realizata dupa un model propus de Wells, 1999. Pacientul se nume�te Ionut, are 20 de ani �i este student in anul I la Facultatea de Arhitectura. Acesta a fost adus la cabinetul de psiho­ terapie de mama sa, disperata de faptul ca tanarul era obsedat de gan­ duri �i imagini legate de homosexualitate, el ne�tiind daca este sau nu homosexual, deoarece nu avusese pana atunci nicio experienta se­ xuala. Imaginile care 11 obsedau erau mai ales acelea ale unor barbati care se imbrati�au �i ori de cate ori vedea un barbat tanar Ii apareau intrebari obsedante: "Oare imi place acel barbat?/I, "Oare sunt �i eu homosexual?" etc. Dialogul purtat de catre terapeut cu Ionut este urmatorul: I: Nu pot scapa de aceste ga nduri chinuitoa re. Ma obsedeaza in fiecare zi.

pee in cazul tulburarilor obsesiv-compulsive

289

T: Gi nd ai fost u lti ma oa ra tortu rat de aceste ga nduri? I: Di minea�a aceasta mi -a venit i magi nea a doi ba rba�i care se 1m b ra�i�a u . M-am oprit la u n stop �i a m za rit u n ta nar ca re opri se ma�i n a la nga mi ne. N u am vrut sa ma uit la el, dar ga nd u l mi-a venit din nou. T: (um te -ai si m�it atu nci ca nd �i -a venit ga n d u l ? I: L a lnceput m - a m si m�it enervat, a poi speri at. T: De ce a n u me te-ai si m�it enervat? I: M - a m sat u rat sa - mi tot vi na astfel de ga n d u ri a bsurde. �ti u ca nu sunt homose­ xual, doar a m 0 pri etena. Nu ln�eleg de ce lmi vi n asemenea ga n d u ri . T : Daca a i fl fost cu adeva rat homosexual, proba bi l c a n u te-ai fi si mtit atat d e p rost ava nd astfel de ga n d u ri .

I: D a , n u - mi doresc s a n utresc astfel de ga nduri . T: Mi-ai spus ca te-ai si m�it speri at. I n c e a u constat temeri l e ta le? I: N u �ti u . Pur �i si m p l u n u doresc sa -mi vi na astfel de ga nd u ri . T : ( e s-ar lnta m p l a daca n u a i putea o p ri ga n d u ri l e respective?

I: Mi-e tea ma sa ma ga ndesc la a �a ceva . (red ca ar fi lngrozitor. T: (e ar fi ata! de lngrozitor? I:

Ar lnse m n a ca s u nt d e fa pt h o m osex u a l �i ca n u - mi d a u sea m a d e ;:!rpc;t

IlJrn!

T: � i c e a ltceva ra u s - a r mai putea lnta m pla? I: (a sa fl u si ncer, ma tem ca aceste ga nduri care lmi vi n In minte chiar ma pot tra ns­ forma lntr- u n homosexua l .

T: Daca ln�eleg bi ne, t e temi c a gand u ri le obsesive t e vor face s a devii h omosexu a l . I: Ma tot ga ndesc, oa re s u nt s a u n u homosexual? T: Atu nci ca nd l�i trec astfel de ga n d u ri p ri n minte lntrepri nzi ceva pentru a ve rifica daca ele sunt adeva rate sa u pentru a preveni sa se lnta m ple ceva ra u ? I: N u ln�eleg ce vre�i sa spune�i . T: Iti iei vreo masura pentru a n u deveni homosexual? I: I ncerc sa n u ma ga ndesc. I mi spun In ga nd ca este 0 prostie sa ga ndesc a�a ceva sa u ma ga ndesc la prietena mea. T: Mai faci �i altceva? I:

Ma uit la fete pe strada pentru a vedea daca ma atrag. Verific daca s u nt atras de prietena mea, d a r tot nu este suficient. T: (um adica n u l�i este suficient?

I: G a n d u ri le obsesive ma a sa lteaza �i mai ta re. T: Daca lncerci sa -�i controlezi ga n d u ri le �i sa te concentrezi asupra sex u l ui o pus, acest l ucru te poate opri sa devii homosexual? I: I n cazu l ln ca re reu�esc sa - mi controlez ga nd u ri l e este mai bine. T: Rezu mand cele discutate pa n a acum, se pa re ca In momentu l ln ca re e�ti obse­ dat de ga n d u ri de ti p homosexua l, acestea te sperie �i te tu l bu ra pentru ca tu c rezi ca ele chia r te-ar p utea face sa devii homosexua l . Deoa rece nu dore�ti acest l u c ru, lntrepri nzi 0 serie de ac�i u ni pentru a te asigu ra ca n u e�ti homosexual, prec u m �i

290

Irina Holdevici

pentru a opri ga n d u rile respective sa te tra nsforme 'in ceea ce nu dore�ti . Am 'inte­ les corect problema ta? I: Cred ca da. T: Se pa re ca m u lte dintre l ucru ri l e pe care Ie 'intrep ri nzi n u fac a ltceva decat sa-ti menti na problema. I: Este adeva rat, d a r ce a� putea face? T: Oaca ai considera ca este normal sa n utre�ti ga n d u ri nedorite �i ai fi sigu r ca aces­ tea nu ti - a r putea face nici u n ra u, p robabi l ca ele nu te-ar dera nja atat de m u lt. I: Oa, cred ca nu m - a r deranja. T: O u pa cum o bservi , problema n u este d oa r aceea ca 'iti vi n 'in mi nte ga n d u ri ne­ d o rite, ci �i fa ptu l ca te temi d e ele �i 'iti faci griji din cauza l o r. N ut re�ti convi n ­ geri negative 'i n legatu ra cu e l e (crezi c a ti - a r p utea face ra u ) �i pui 'in a qi u n e tot fe l u l de strategii care nu fac decat sa Ie 'inta reasca �i 'in acel a�i ti m p te 'im pi edica sa depa�e�ti temeri l e legate de ele. N oteaza pe 0 sca la de l a a l a 100 cat de m u lt c rezi ca ga n d u ri l e legate de h o mosexua litate te vo r face sa devii cu adeva rat ho­ mosex u a l . I : Ca m 'i n proportie de 80%. T: Ceea ce ar trebui sa facen 'im preuna ar fi sa modificam atitudi nea ta fata de aceste ga n d u ri �i sa verifica m 'in ce masura ele reflecta adevarul.

Terapeutul va explica in continuare pacientului di aceste convin­ geri negative legate de obsesii, ingrijorarile �i temerile fata de ele, pre­ cum �i raspunsurile comportamentale reprezinta 0 problema mult mai importanta decat insa�i declan�area gandurilor �i imaginilor obsesi­ ve. Obiectivul general al psihoterapiei cognitive 11 reprezinta modifi­ carea evaluarilor �i convingerilor negative referitoare la gandurile cu caracter intruziv. De�i notiunea de asumare a responsabilitatii joaca un rol impor­ tant in cadrul acestor evaluari, 0 atentie sporita trebuie acordata con­ vingerilor referitoare la caracterul periculos al obsesiilor, la opiniile subiectului cu privire la fuziunea dintre gand �i actiune, precum �i la cele legate de ritualurile cu caracter compulsiv.

Tehnici psihoterapeutice utilizate in cadrul tehnicilor obsesiv-compulsive Una dintre strategiile utilizate in fazele incipiente ale terapiei con­ sta in dirijarea pacientului spre stoparea ruminap.ilor cu continut an­ xiogen. De asemenea, experimentele realizate in plan comportamen­ tal vor fi conduse in directia verificarii veridicitatii evaluarilor negative ale gandurilor obsesive, precum �i ale convingerilor referi­ toare la consecintele negative care se vor produce daca subiectul nu-�i va pune in acp.une ritualurile cu caracter compulsiv. in cele din urma, pacientul va trebui sa accepte cu deta�are gandurile sale obsesive, con­ siderandu-le irelevante.

Tehnicile verba le de modifica re a convi ngeri lor disfu nctionale In cadrul modelului cognitiv al tulburarii obsesiv-compulsive, 0 atentie deosebita este acordata evaluarilor obsesiilor �i comporta­ mentelor compulsive ritualizate care Ie mentin. Aceste evaluari se manifesta sub forma unor temeri �i ingrijorari fata de obsesii, obiec­ tul modificarii convingerilor negative fiind intr-o mai mare masura ingrijorarile referitoare la obsesii �i mai putin obsesiile ca atare. 0 tehnica de a controla aceste temeri �i ingrijorari referitoare la apari­ tia obsesiilor consta in amanarea lor. Astfel, Wells �i Mathews (1994,1997) solicita pacientilor obsesivi sa utilizeze metoda "deta�a­ rii mentale", in cadrul careia ace�tia nu vor mai rumina mental gan­ duri referitoare la obsesii �i nu vor mai pune in actiune strategii de neutralizare, ci pur �i simplu vor lasa obsesiile sa-�i urmeze cursul fara a interveni in niciun fel. Reducerea anxietatii care rezulta in urma aplicarii acestei tehnici va fi utilizata de catre terapeut pentru a demonstra ca reactiile la obsesii reprezinta 0 problema mai imp or­ tanta decat obsesiile. Multi pacienti prezinta rezistenta in a se deta�a mental sau com­ portamental de obsesiile lor, ace�tia nutrind convingeri referitoare la consecintele negative care s-ar produce daca nu ar actiona in directia contracararii obsesiilor. Astfel de convingeri trebuie explorate in de­ taliu �i modificate prin intermediul unor tehnici de reatribuire in plan verbal, fapt ce va spori �i complianta pacienp.lor la realizarea unor ex­ perimente in plan comportamental (astfel, pacientii se vor convinge ca nu se intampla nimic daca nu dau curs ritualurilor compulsive).

292

Irina Holdevici

Odata stabilit rolul negativ al temerilor �i ingrijorarilor legate de obsesii, terapeutul va acpona �i asupra obsesiilor ca atare. Astfel, pa­ cientii suferind de tulburare obsesiv-compulsiva vor fi informati ca obsesiile reprezinta un fenomen care se inscrie in limitele normalului �i care apare la aproximativ 90% din populatie, in anumite conditii. Pentru a se convinge de acest lucru, pacienpi vor fi instruiti sa reali­ zeze mici interviuri asupra unor prieteni sau cunoscup, interogandu-i pe ace�tia daca au trait vreodata ganduri obsesive sau au fost stapa­ nip de diverse tipuri de ingrijorari. Aceste strategii sunt urmate de no­ tarea continutului gandurilor legate de ingrijorarile referitoare la pre­ zenta obsesiilor �i de utilizarea unor tehnici de verificare a veridicitatii acestora, in vederea lnlocuirii cu ganduri alternative mai rationale. Prezentam mai jos un model de fi�a de notare a gandurilor dis­ funcponale specifice tulburarii obsesiv-comportamentale (dupa Wells, 1999). Con�tientizarea diferentei dintre obsesii �i ingrijorarile (temerile) fata de obsesii il ajuta pe pacient sa sesizeze mai bine specificul dife­ ritelor tipuri de ganduri �i permite terapeutului sa-�i focalizeze de­ mersul mai mult asupra temerilor legate de obsesii. Pentru modifica­ rea continutului acestora se vor utiliza tehnicile cunoscute de reatribuire in plan verbal, cum ar fi identificarea distorsionarilor cog­ nitive, adresarea de intrebari pentru a testa veridicitatea lor, tehnici urmate de generarea unor raspunsuri rationale alternative. Metodele verbale de reatribuire nu trebuie sa se transforme in ac­ tivitati repetitive de tip ruminativ (prin care subiectul macina in min­ te ganduri neproductive legate de obsesiile sale). In cazul in care apa­ re 0 astfel de tendinta, terapeutul va reorienta pacientul catre strategiile de abandonare a ingrijorarilor �i va supune verificarilor convingerile �i supozitiile disfunctionale mai ales prin intermediul experimentelor realizate in plan comportamental. Utilizarea sistematica a fi�elor de notare a gandurilor disfunctio­ nale se va face mai ales pentru a spori gradul de con�tientizare al pa­ cientului fata de propriile sale ganduri, precum �i pentru a evidentia modul in care acestea mentin problema-simptom.

Modifica rea convi ngerilor referitoa re la fuzi unea " ga nd-acliune " �i " ga nd-eveni ment " Modificarea ace"stor convingeri se realizeaza in primul rand prin intermediul experimentelor in plan comportamental, care il ajuta pe

pee in cazul tulburarilor obsesiv-compulsive

293

pacient sa se convinga de faptul ca, daca nu da curs ritualurilor de contracarare a gandurilor obsesive, evenimentele de care se teme nu se produc. Convingerile referitoare la fuziunea "gand-actiune/l sau "gand-eveniment/l pot fi abordate �i prin intermediul unor tehniei verbale. Terapeutul va explica pacientului acest mecanism de tip gan­ dire superstitioasa �i apoi ii va adresa intrebari de tipul urmator: "Cum ip imaginezi ca gandurile cuiva pot determina producerea unei actiuni?/I sau lI Ce fel de persoana este cea care crede ca propriile sale ganduri pot lovi pe cineva?/I, "Faci parte din acea categorie de indi­ vizi care pot sa-�i influen�eze propriile ganduri?/I. In continuare, te­ rapeutul va discuta cu pacientul despre acele situapi m care acesta nu a fost capabil sa-�i neutralizeze gandurile obsesive, exemplele fiind utilizate drept dovezi ale faptului ca gandurile nu pot determina ac­ tiunile. De asemenea, terapeutul ii va solicita pacientului sa noteze in fi�ele de evaluare situapile in care se inregistreaza confuzii mtre gand �i actiune, cele doua fiind identificate una cu cealalta. Un fenomen asemanator, specific pacientilor care sufera de tulbu­ rare obsesiv-compulsiva, 11 reprezinta fuziunea dintre gand �i eveni­ ment sau convingerea ca obsesia este adevarata. Pacientii care nu­ tresc asemenea convingeri, de regula tacite, cred ca gandul lor obsesiv a produs chiar un eveniment actual �i ei declan�eaza com­ portamente de verificare pentru a se convinge ca acel eveniment ne­ gativ nu s-a produs, comportamente (ritualuri) menite sa-i elibereze de anxietate. Astfel, de pilda, Wells (1999) prezinta cazul unei pacien­ te insarcinate care nutrea convingerea obsesiva ca sarcina nu era re­ zultatul relatiei Cll sotul ei, de�i ea nu mai avusese relatii sexuale cu niciun alt barbat. Aceasta convingere tacita a fost evidentiata in urma analizarii ritualului ei obsesiv de a-�i trece in revista amintirile pen­ tru a verifica daca nu cumva a aVllt vreo relatie extraconjugala. Ab­ senta unor astfel de amintiri era interpretata de ea ca 0 dovada a fap­ tului ca trebuie sa fi avut relatii Cll vreun barbat. Negasind nicio amintire concreta, pacienta cauta sa-�i imagineze tot felul de relatii cu alti barbati pentru a verifiea daca este adevarat. Mai mult, ea cau­ ta sa-�i imagineze detalii legate de lenjeria intima purtata de respec­ tivul partener. In cazul in care nu-�i amintea nimic, acest lucru reprezenta dovada ca nu s-a intamplat nimic. In acela�i timp, faptul ca ea putea sa-�i ima­ gineze ca a avut relatii sexuale cu alp barbati reprezenta pentru ea 0 dovada ca totu�i s-a mtamplat ceva. Se constata faptul ca supozipile

294

Irina Holdevici

cu privire la adevarul gandurilor obsesive conduc la practicarea unor ritualuri compulsive patologice de verificare in plan mental. Tehnica terapeutica de infirmare a convingerilor presupune infirmarea prin diverse metode a adevarului acestora �i instruirea pacientilor sa uti­ lizeze strategii alternative ca reactie de raspuns la gandurile obsesi­ ve. Pacientului i se explica existenta �i rolul acestor convingeri dis­ functionale cu caracter tacit. Majoritatea pacientilor se gandesc la dezastre care se vor petrece sau la cat de vinovati se vor simti daca gandurile lor obsesive ar fi adevarate, operand la nivelul evaluarilor de tip 1. Wells (1995) consi­ dera ca terapeutul trebuie sa-l ghideze pe pacient sa opereze la nivel metacognitiv, respectiv la nivelul evaluarilor ce vizeaza prezenta ob­ sesiilor. Focalizarea terapiei trebuie realizata pe aprecierea validitatii evaluarilor fata de obsesii, in acela�i timp cu abandonarea strategiilor contraproductive de invalidare a acestora. Prezentam mai jos 0 serie de intrebari pentru abordarea acestei pro­ bleme: "Ce anume te determina sa-ti practici comportamentele concrete sau mentale de verificare?" " In cazul in care nu ai crede ca gandurile tale sunt reale, ai avea nevoie de atatea verificari?" "Te-ai simP. tot atat de responsabil daca gandurile tale nu ar fi ade­ varate?" "In ce masura verificarile pe care Ie faci permanent te impiedica sa realizezi discriminarea intre evenimentele reale �i cele imaginare?" etc. Terapeutul va trebui sa insiste asupra rolului negativ al ritualu­ rilor de verificare in rezolvarea problemei pe termen lung. Acest obiectiv va putea fi atins interogand pacientul de ce continua sa practice ritualurile de verificare, cand experientele anterioare i-au demonstrat deja faptul ca gandurile de care se teme nu sunt adeva­ rate. Terapeutul il va ghida pe pacient sa verifice prin intermediul metodelor verbale veridicitatea convingerilor legate de fuziunea (identitatea) gand-eveniment. Vor fi elaborate in continuare raspun­ suri alternative, rationale, care vor substitui gandurile �i convinge­ rile negative: "Este yorba doar de un gand, nu de un fenomen real", "Nu este nevoie sa intri in dialog cu produsele imaginatiei tale; lasa-le sa trea­ ca de la sine".

pee in cazul tulburarilor obsesiv-compulsive

295

Terapeutul va recomanda apoi pacientului sa practice tehnica ex­ punerii, in cadrul careia acesta i�i va declan�a in mod deliberat obse­ siile, fara a se angaja in ritualuri de contracarare. Comportamentul de verificare este frecvent declan�at �i sustinut de prezenta unor imagini cu continut obsesiv ("am lasat fieml de cal­ cat in priza"). In astfel de cazuri, terapeutul va conduce astfel dialo­ gul incat sa verifice validitatea imaginilor. Daca starile afective sunt aduse de subiect ca argumente in sprijinul faptului ca imaginile sunt adevarate, terapeutul va trebui sa poarte cu acesta un dialog pe tema "logicii afective" �i sa-l mvete sa utilizeze starile emoponale care apar, tocmai in calitate de contraargumente care sa invalideze imaginile ob­ sesive. Se poate utiliza �i tehnica antrenamentului mental in stare de re­ laxare, in cadml careia subiectul sa-�i imagineze ca a indeplinit corect actiunea care 11 obsedeaza (despre care crede ca nu a realizat-o). Te­ rapeutii de orientare cognitivista considera ca aceasta din urma re­ prezinta doar 0 strategie provizorie menita sa reduca incarcatura emo­ ponala a imaginilor obsesive �i este utila doar in cazul in care nu se transforma, la randul sau, intr-un fel de ritual mental mascat.

Tehnicile de reatribuire in plan com porta menta l Principiile pe care se bazeaza aceste tehnici sunt expunerea �i blo­ carea reactiilor de prevenire la vederea infirmarii convingerilor dis­ functionale referitoare la gandurile obsesive �i la ritualurile cu carac­ ter compulsiv. De asemenea, expunerea urmata de blocarea reactiei de prevenire 11 va ajuta pe pacient sa exerseze metoda deta�arii de ob­ sesiile sale �i sa accepte disconfortul produs de acestea. Abordarile comportamentale au subliniat rolul ritualurilor �i reac­ tiilor de neutralizare in mentinerea tulburarii obsesiv-compulsive. Perspectiva comportamentalista se bazeaza pe ideea ca aceIe actiuni care 11 elibereaza pe subiect de temerile obsesive �i de disconfortul psihic in general reprezinta intariri care nu fac decat sa menpna simp­ tome Ie initiale. Deoarece ele reduc starile afective negative, impiedi­ ca astfel expunerea �i obi�nuirea cu stimulii anxiogeni (Dollard �i Miller, 1950; Mowrer, 1960) . Pentru a depa�i anxietatea generata de ideile obsesive, se recomanda expunerea subiectilor la stimuli anxio­ geni in absenta ritualurilor de contracarare a anxietapi. in aceasta con­ sta de fapt tehnica expunerii �i blocarii reacpei comportamentale de tip compulsiv. De exemplu, unui subiect care nutre�te obsesia conta-

296

Irina Holdevici

minarii i se va cere sa atinga obiectele pe care Ie considera murdare (contaminate), fiind oprit sa se spele pe maini pana cand se va obi�­ nui cu trairea anxietatii. Terapia comportamentala simpla da rezultate mai slabe in cazul obsesiilor simple, fara ritualuri, iar subiectii cu tulburare obsesiv-com­ pulsiva care nu obtin rezultatele scontate au un nivel mai ridicat al depresiei (Foa, 1979) �i au convingeri mai profunde in ceea ce prive�­ te caracterul real al ideilor lor. Faptul ca obsesiile pure, fara comportamente compulsive, raspund mai slab la terapia comportamentala ar putea fi explicat prin aceea ca in cazul acestor obsesii anxietatea ar putea fi mentinuta prin interme­ diul unor ritualuri mascate care se desfa�oara in plan mental. Din per­ spectiva cognitivista, atat ritualurile manifeste, cat �i cele desfa�ura­ te in plan mental impiedica expunerea subiectului la informatii care pot modifica supozitiile d lsfunctionale. Ritualurile desfa�urate in plan mental prelungesc durata ruminatiilor cu continut anxiogen, menti­ nand preocuparea pentru gandurile obsesive ell caractE'r lntr1 1 7l v. Met l mult, unele ritualuri mentale, precum �i unele strategii mentale de control �i verificare contribuie la accentuarea obsesiilor prin interme­ diul efectului paradoxal: incercarile de a reprima gandurile nu fac de­ ca t sa Ie exacerbeze. Ritualurile deschise, realizate in plan eomportamental, sunt �i mai u�or de identificat �i de manipulat de ditre terapeut, blocarea lor fi­ ind mult mai simplu de realizat. Abordarea cognitivista presupune chiar expunerea pacientului la gandurile negative, in vederea infir­ marii convingerilor negative referitoare la natura catastrofala a con­ tactului cu acestea. Blocarea raspunsului reprezinta eliminarea com­ portamentelor de asigurare, fapt ce contribuie la modificarea convingerii eronate a subiectului cu privire la catastrofa care s-ar pu­ tea produce. Instructajul administrat subiectului poate imbraea urmatoarea for­ ma: "Problema ta consta in aceea ca tu nutre�ti convingerea ca, daca ai ganduri rele, acestea vor face sa se petreaca lucruri rele. Este de in­ teles ca dore�ti sa preintampini producerea acestor evenimente nega­ tive �i din acest motiv ti-ai elaborat tot felul de strategii pe care Ie pui in aplicare pentru a tine situatia sub control. Este important pentru tine sa intelegi ca majoritatea oamenilor care se considera normaIi nu­ tresc astfel de gandu ri. eu toate acestea, iti este imposibil sa te con­ vingi de faptul ca gandurile tale sunt total lipsite de pericol, nu au

pee in cazul tulburarilor obsesiv-compulsive

297

nicio semnificatie in plan real, �i nu izbute�ti sa te convingi de acest lucru pentru ca intreprinzi tot felul de lucruri pentru a preveni raul sa se produca. Atata timp cat vei actiona astfel, teama ta se va men­ tine. Din acest motiv este foarte important pentru tine sa descoperi ca gandurile tale nu sunt periculoase �i, pentru a te convinge, nu trebuie sa-ti mai iei masurile de precautie. Permitandu-ti sa nutre�ti gandu­ rile respective fara a lua niciun fel de masura de precautie, vei con­ stata faptul ca gandurile tale nu sunt periculoase �i nu inseamna de fapt nimic" (adaptat dupa Wells, 1999) . Experimente 1n pla n comportamenta l

Experimentele pentru infirmarea convingerilor disfunctionale re­ feritoare la evaluarile negative �i la previziunile care deriva in urma acestor convingeri includ fie prelungirea frecventei �i duratei expu­ nerii la gandurile obsesive, pentru a convinge pacientul de faptul ca nu se va produce nicio catastrofa, fie prescrierea unor actiuni com­ portamentale considerate de pacient ca fiind periculoase, dar care, de fapt, au un caracter inofensiv. Astfe!, un pacient avea obsesia ca va ataca orice vizitator cu un cutit in momentul in care acesta va suna la u�a. Din acest motiv el ascundea cutitele �i, daca suna vreo persoana, verifica de mai multe ori daca acestea sunt bine ascunse �i abia apoi deschidea u�a. Terapeutul a utilizat tehnica desensibilizarii progresive, astfel in­ cat pacientul a putut lasa la inceput cutitele pe masa din bucatarie, apoi le-a luat in camera sa (inchise intr-o cutie) �i in cele din urma le-a a�ezat chiar pe noptiera. Pentru a demonstra faptul ca gandurile negative nu conduc la ac­ tiuni sau la producerea unor evenimente catastrofale, terapeutul va solicita pacientului sa creasca frecventa �i intensitatea gandurilor ob­ sesive. De pilda, 0 pacienta era obsedata de ideea ca gandurile ei re­ feritoare la faptul ca fiul sau ar putea suferi un accident de circulatie chiar ar putea determina accidentul. Intr-o prima etapa terapeutul a solicitat-o sa se gandeasca la faptul ca el (terapeutul) ar putea avea un accident de circulatie �i sa constate ce se intampla. Dupa 0 sapta­ mana i s-a cerut sa repete acela�i experiment in care subiectul era so­ tol �i in cele din urma fiul ei. Terapeutul trebuie sa contracareze insa acele convingeri pe care Ie nutresc unii pacienti legate de faptul ca gandurile negative ar putea avea consecinte pe termen lung. De asemenea, pentru a avea succes,

298

Irina Holdevici

aceste experimente trebuie astfel conduse, incat subiectul sa nu se an­ gajeze in ritualuri mentale mascate pentru a preintampina raul sa se produca. o atentie deosebita trebuie acordata acelor pacienti cu tulburare obsesiv-compulsiva, care pun in actiune ritualuri repetitive care Ie consuma foarte mult timp, structurandu-�i intreaga existenta in jurul ritualurilor respective. Daca terapeutul le cere sa Ie elimine sau ma­ car sa Ie reduca, ace�ti subiecti devin plictisiti �i parca i�i pierd sen­ suI existentei cotidiene. in astfel de cazuri, terapeutul va trebui sa ela­ bon�zc imprcuna cu pacientul un nou program zilnic, acesta fiind incurajat sa-�i planifice activitatile �i sa se angajeze in noi activitati cu caracter atractiv (cum ar fi, de pilda, hobby-urile). Absenla progresu l ui intre �edintele de psi hotera pie �i u nele solulii sugerate ' (d u pa Sa l kovskis �i Kirk, 1989)

Pentru pacientii rezistenti se mai indica �i repetarea in plan men­ tal a situatiei anxiogene �i apoi a strategiilor care pot fi utilizate pen­ tru a-i face fata (exemplu: subiectul i�i imagineaza ca se apropie de chiuveta pentru a se spala, apoi se intoarce �i merge la plimbare). In timpul exercitiului imaginativ, subiectul trebuie sa-�i reprezinte �i cre�­ terea anxietatii cu toate componentele sale fiziologice �i apoi descre�­ terea acesteia. Pentru ca terapia sa fie eficienta, aceasta trebuie adoptata nevoilor �i particularitatilor pacientului. Terapeutul are nevoie de creativitate �i simt al umorului, dar sub nici 0 forma el nu trebuie sa rada de pa­ cient. Progra m de terapie cognitiv-com porta menta la pentru tulburarile obsesiv-com pulsive u�oa re (d u pa Fensterheim �i Jea n Baer, 1977) a) Bloca rea reacliei compu lsive

Subiectului i s-a format deprinderea de a avea anumite ganduri obsesive �i el devine anxios din cauza acestora. Ducerea la indeplini­ re a ritualului 11 elibereaza de anxietate, ritualul actionand ca un fel de "fuga" din situatie. In acela�i timp, ie�irea din situatie prin inter­ mediul ritualului nu> face decat sa intareasca reactia anxioasa, pentru ca nu ii permite subiectului sa afle ca lucrul de care el se teme cel mai

pee in cazul tulburarilor obsesiv-compulsive

299

mult nu se va petrece cu adevarat. Din acest motiv, este indicat ca pa­ cientul sa nu mai evadeze din situap.e prin intermediul ritualului ob­ sesiv. In cazul in care ducerea la indeplinire a ritualului este blocata, subiectul invatand sa infrunte gandurile obsesive cu calm, acestea se vor opri in cele din urma.

Prezentare de caz Amelia, casnica, 35 de a ni, l�i scotea sotu l di n mi nti fikand perma nent c u ratenie ln mod co m p u l siv. Imediat ce ace sta i nt ra In casa, A m e l i a l u a 0 ca r p a �i �tergea g resia din hol ln u rma pa�i l or sotu l ui . in ti m p ce sotii statea u la masa, ea se ridica de mai m u lte ori sa clateasca fa rfu rii le, sa goleasca scru miera sau sa lnd repte ci ucurii de la covor. Fii nd preoc u pata de a m a n u nte neesentia le, Ameliei i se lnta m pla de m u lte o ri sa i se a rda mancarea . De asemenea, ea refuza sa iasa la pli m ba re du minica pe ntru ca avea atat de m u lta " treaba In casa l/, lncat n u -�i putea permite nici u n moment de re laxa re. 50tii a u In ­ cetat sa mai p ri measca m usafi ri, pentru ca lnai nte cu 0 sa pta mana de petrecerea p ' 3 nificat� �i I) 5� rt� m � n � rl l J r� ;:) cep;:) A m e l i a c u ra!a fieca re col!i�or a l locui ntei . Tera peutul i-a cerut pacientei sa rea lizeze 0 lista ca re sa c u p ri nda 20 de sa rci ni co­ tidiene pe ca re sa Ie eva l u eze pe 0 sca la de l a l l a 3, 1 reprezenta nd sa rci nile cele mai i m porta nte (spa latu l vaselor, facutul pat u ri lor etc.), 2 sa rci ni de i m porta nta mo­ derata, care a r fi fost bi ne sa fie rea lizate, �i 3 sa rcini mi nore (curatatul a rgi nta ­ riei, a ra njatu l d u la p u ri l o r, spa latul podelelor d u pa fieca re persoa na ca re i ntra In ca ­ mera sau c u ratatu l ogli nzi lor) . in p rima eta pa pacienta a pri mit ca sa rci na tera peutica sa nu lndepli neasca sarci ­ nile minore. Acest l u cru i s - a pa rut foa rte dificil, ea a fost c u p ri n sa de 0 puternica anxietate �i a treia zi a rea lizat activitati le care i - a u fost i nterzise. Tera peutu l a decis sa-i dea Ameliei 0 sa rci na mai u�oa ra, �i a n u me sa nu cu rete a r­ gi nta ri a ti m p de 0 sa pta ma na, ceea ce ea a izbutit sa rea lizeze. Apoi i s-a cerut sa nu execute activitatea respectiva ti m p de lnca 0 sa pta ma na, ceea ce i s-a parut �i mai u�or. La fieca re doua sa pta m a ni, tera peutu l a procedat la elimi n a rea gradata a a l tei sar­ cini li psite de i m porta nta . D u pa a p roximativ trei l u ni de psihotera pie, atmosfera din fa mi lie s-a 1m bu natatit si mtitor. -

-

b) Contractul de preinta m pinare a com portamentu l ui compu lsiv

Acest contract are drept scop la randul sau sa ajute subiectul sa blocheze reactiile de tip compulsiv �i implica urmatoarele etape: - pacientul trebuie sa-�i precizeze dar ce tip de comportament do­ re�te sa blocheze (sa verifice daca u�ile sunt incuiate, sa se spele pe maini de nenumarate ori etc.);

300

Irina Holdevici

- sa precizeze ce recompensa ar dori sa obpna de la partenerul sau pentru ca nu mai duce la indeplinire secventa patologica de compor­ tament (sa primeasca un cadou, sa mearga la restaurant etc.); - sa specifice exact ce anume trebuie sa faca pentru a primi recom­ pensa (de pilda, sa nu dea curs activitatii ritualiste timp de doua zile). Dupa ce subiectul a reu�it sa ca�tige premiul dorit, se poate trece la cre�terea treptata a intervalului cand acesta nu va indeplini ritua­ luI obsesiv: doua zile, 0 saptamana, 0 luna etc., marindu-se eventual �i valoarea recompensei.

Prezentare de caz Cornel, profesor de biologie, u n i ndivid socia bi l �i amator de petreceri, era perma­ nent dominat de ganduri obsesive legate de moarte ( " mama va face un atac de cord " ; " " daca fi u l meu pleaca in Germa nia, precis ca avion u l se va prabu�i ; " so�ia mea se va im bol navi de cancer etc. " ) . Pentru " a preveni " prod ucerea nenoroci ri lor respec­ tive, Cornel �i -a pus la punct u n ritual foarte com plicat: obi�nuia sa se spele pe di nti de patru ori pe zi, purta nd pasta �i peri u�a de di n�i in buzu nar; sa se spele in mod compulsiv pe maini; sa n u mere �i sa rea�eze hainele pe u mera�e in d u lap. Contractul tera peutic utilizat in acest caz a fost urmatoru l : Cornel trebuia sa se ab­ �i na ti mp de 0 sapta mana sa verifice �i sa rea�eze hainele in d u lap. In cazu l in care pacientu l se �i nea de cuva nt, so�ia trebuia sa i nvite pri eteni la masa; in caz contra r, so�ia nu invita pe nimeni. Daca so�u l reu�ea sa se ab�ina de la ritual tim p de trei sap­ ta mani, cei doi urmau sa ia masa in ora� cu prietenii. Interesa nt este fa ptu l ca pe masura ce Cornel a reu�it sa-�i controleze ga ndurile ob­ sesive �i comporta mentele ritua liste, a ie�it la iveala fa ptu l ca pacientul nutrea sen ­ ti mente de osti litate fa�a de so�ia sa, senti mente pe ca re era i ncapabi l sa Ie expri ­ m e . In aceasta eta pa a tera piei su biect u l a fost inva�at sa -�i expri m e deschis sentimentele de nemu l�u mire �i osti litate, ceea ce a contri buit in fi na l la im buna­ ta�i rea rela�iei de cuplu.

Destructurarea modelului patologic al gandirii necontrolate Un prim pas in realizarea acestui deziderat 11 reprezinta achizitio­ narea deprinderilor de relaxare, deoarece cu cat subiectul este mai in-

pee in cazul tulburarilor obsesiv-compulsive

30 1

cordat, cu atat este mai stapanit de ganduri producatoare de anxieta­ teo De aceea, invatarea relaxarii reprezinta 0 metoda indirecta de au­ tocontrol al gandurilor negative. Din nefericire insa, majoritatea pa­ cientilor obsesivi au dificultati in insu�irea relaxarii pentru ca sunt permanent bombardati de gandurile perturbatoare referitoare la tot felul de nenorociri posibile (ace�ti pacienti afirma adesea: "imi simt corpul relaxat, dar gandurile nu-mi dau pace/l). Fensterheim �i Jean Baer (1977) propun pentru aceasta categorie de subiecti urmatorul exercitiu menit sa contribuie la obtinerea unui mai bun autocontrol asupra gandurilor negative. Pacientului i se cere sa se a�eze intr-o pozitie confortabila pe un fo­ toliu sau intins pe 0 canapea, cu ochii inchi�i �i sa raspunda in limbaj interior la intrebarile adresate de terapeut (se poate utiliza �i 0 case­ ta). Raspunsul poate fi: da, nu, poate, uneori, sau este posibil ca su­ biectul sa nu dea niciun raspuns. "Poti sa faci in a�a fel incat pleoapele tale sa devina tot mai grele, din ce in ce mai grele?/I "Poti sa faci ca bratul tau drept sa devina mai relaxat decat bratul stang?/I "Poti sa-ti imaginezi ca prive�ti un obiect in departare?/I "Iti poti imagina ca te afli pe rna luI unui lac �i ca admiri un apus de soare?/I "Ip. poti imagina cum ar arata tabloul care oglinde�te apusul soarelui, realizat de un pictor celebru?/I "Poti sa-ti reprezinti mirosul de cap�uni proaspete?/I "Pop. sa-p. aminte�ti ce gust avea inghetata atunci cand erai copil?/I "Iti poti imagina cum arata un lac primavara?/I "E�ti capabil sa numeri culorile curcubeului?/I "Poti sa faci in a�a fel mcat picioarele tale sa devina tot mai grele �i mai relaxate?/I "Poti sa respiri calm �i lini�tit a�a cum faci atunci cand dormi?/1 "Pop. sa-p. imaginezi 0 scena placuta �i sa te gande�ti la cuvantul calm?/I "Poti sa faci in a�a fel mcat mtregul tau corp sa se simta calm �i relaxat?/I "Calm �i relaxat.. . /I "Calm �i relaxat. . . /I Se acorda 0 pauza de 10 secunde, dupa care subiectul poate des­ chide ochii, continuand sa ramana relaxat. Intregul exercitiu dureaza

302

Irina Holdevici

in jur de 5 minute �i trebuie practicat pana cand subiectul invata in­ trebarile �i devine capabil sa �i Ie adreseze singur in gand chiar in si­ tuap.i de viata in care se simte tensionat. Teh nica opri rii gan d u rilor

Pacientul este instruit ca imediat ce ii vine in minte un gand obse­ siv de care dore�te sa se debaraseze sa-�i spuna in limbaj interior "stop! " �i apoi "calm" �i sa-�i relaxeze musculatura. Nicolae, un contabil de 32 de ani, era convins ca va muri de 0 boa­ la grava, de pneumonie, ulcer, cancer sau de un atac de cord. EI pur­ ta in permanenta un termometru in buzunar �i i�i masura pulsul de cateva ori pe zi. De mai multe ori pe saptamana merge a la medicul de familie, precum �i la alti speciali�ti (cardiolog, orelist etc.). Pacien­ tul s-a prezentat la cabinetul de psihoterapie pentru ca prietena lui era exasperata de faptul ca se oprea pe strada de mai multe ori �i i�i masura pulsul. Dupa aproximativ doua luni de relaxare, combinata cu tehnica opririi gandurilor, comportamentul subiectului s-a normalizat �i el a incetat sa-�i mai controleze mereu starea de sanatate. Din pacate, psi­ hoterapia a trebuit continuata, pentru ca pacientului i-a aparut un alt gand obsesiv: "Daca rna voi imbolnavi cu adevarat, oare nu voi ne­ glija boala?" Teh nica exagera rii ga ndurilor obsesive (Arnold Laza rus, 1976)

In cazul in care tehnica blocarii nu da rezultatele scontate, se poa­ te aplica tehnica inversa: gandurile negative sunt hiperbolizate pana la ridicol. Astfel, 0 secretara era obsedata de gandul ca va fi concedia­ ta pentru ca nu este suficient de con�tiincioasa. Terapeutul i-a indicat sa-�i spuna in gand un text de tipul urmator: "Voi face 0 gre�eala mica �i aceasta va duce Ia falimentul firmei. Voi fi data afara �i voi ajunge la inchisoare. Cand rna voi elibera nu rna va mai angaja nimeni �i voi ajunge sa cer�esc pe treptele bisericii etc.". Com baterea " neaj utorarii doba ndite "

Pacientii obsesivi sufera de 0 teama care izvora�te din interiorul fiintei lor, iar ritualurile obsesive produc doar 0 u�urare de moment. Orice eliberare de ganduri negative are un caracter accidental �i nu este consecinta autocontrolului exercitat de subiect asupra starilor

pee in cazul tulburarilor obsesiv-compulsive

303

sale psihice. Aceasta situatie conduce la starea denumita "neajutora­ re dobandita", care, Ie randul ei, induce depresia, care, de cele mai multe ori, evolueaza in paralel cu gandurile �i comportamentele ob­ sesive. Subiectii care sufera de obsesii sunt permanent preocupati sa se elibereze de teama �i din acest motiv Ie raman relativ putin timp �i energie pentru activitati agreabile, fapt ce conduce la accentuarea depresiei. Fensterheim �i Jean Baer (1 977) propun pentru aceasta categorie de subiecti un exercitiu care sa conduca la modificarea orientarii pa­ sive �i la inlocuirea ei cu sentimentul competentei personale. Exerci­ tiul are drept obiectiv combaterea sentimentului de neajutorare do­ bandita, prin intermediul controlarii unor intariri pozitive: in prima saptamana pacientului i se cere ca in fiecare zi sa realizeze 0 actiune obi�nuita care Ii produce un sentiment de placere. in cazul in care a simtit satisfactie de pe urma acpunii respective, el trebuie sa noteze acest lucru In jurnalul sau personal. (Actiunile respective pot fi ex­ trem de simple: cumpararea unui obiect pe care subiectul �i-l dore�­ te, 0 plimbare in ora�, lectura unei dirti bune sau ascultarea unei bu­ cati muzicale favorite. ) in urmatoarele trei saptamani sarcina subiectului este sa realizeze cate doua acpuni agreabile pe zi, condi­ tia fiind ca acestea sa nu se repete. o varianta a exercitiului consta in a solicita subiectului sa realize­ ze in prima saptamana cate 0 acpune, �i in urmatoarele trei saptamaru cate doua actiuni menite sa contribuie la Imbunatatirea imaginii de sine �i a autostimei. $tefan, un economist in varsta de 40 de ani, s-a prezentat la psiho­ terapie pentru 0 depresie moderata �i idei obsesive legate de inefi­ cienta personala. Pacientul nu facea altceva decat sa-�i gaseasca per­ manent defecte �i neajunsuri. Se critic a pentru modul in care lucra la firma, pentru faptul ca nu facea suficient pentru gospodarie, pentru ca nu se ocupa de cop ii, el considerand chiar ca nu este suficient de bun pentru sotia sa. Datorita dispozitiei depresive, nevoile �i perfor­ mantele sale sexuale s-au redus simtitor. Interesant este faptul ca pa­ cientul nu putea gasi niciun element pozitiv la propria persoana. Te­ rapeutul i-a explicat ca, daca cineva i-ar spune de cate doua sute de ori pe zi cat este de rau �i de ineficient, el (terapeutul) ar sfar�i in cele din urma prin a-I crede; or, acest lucru �i-l facea subiectul lui insu�i. in acest caz a fost utilizata tehnica relaxarii, cu sugestii de Intari­ rea eului, combinata cu tehnica opririi gandurilor negative �i cu cea

304

Irina Holdevici

a combaterii sentimentului de neajutorare dobandita. �tefan a primit drept sarcina terapeutidi sa-�i faca mici placeri. Pentru cre�terea auto­ stimei i s-a recomandat sa cumpere, din cand in cand, cate un mic dar sotiei, deoarece pacientul se considera incompetent m calitate de sot. Pe masura ce a izbutit sa-�i controleze comportamentul prin care i�i oferea satisfactii personale, el a mceput sa-�i cristalizeze �i gandurile negative legate de propria persoana �i a devenit ceva mai asertiv �i mai putin depresiv. Dificu lta�ile demersu l ui tera peutic in tulburari le obsesive (Sa l kovskis �i Jean Kirk, 1989) 1) Pacientul poate avea probleme m imaginarea unor scene declan­

�atoare sau alternative. in astfel de cazuri este necesara 0 exersare pre­ liminara a imaginatiei. 2) Pot aparea dificultati in mlaturarea gandurilor obsesive; in acest caz, terapeutul trebuie sa se mtoarca la gandurile obsesive mai putin perturbatoare pentru subiect. 3) Pacientul poate opri efectuarea temelor pentru acasa. Acest lucru se intampla pentru ca el a incercat m practica tehnica opririi gandurilor, dar n-a gasit-o eficienta. Cand se mtampla acest lu­ cru inseamna ca pacientul nu a exersat destul. De asemenea, este po­ sibil ca pacientul sa fi considerat exercipile de acasa prea stresante sau pentru ca situatia dlnd a exersat a fost neadecvata (de pilda, a exer­ sat dimineata, cand dispozitia este mai proasta sau atunci cand apar multe alte solicitari). In cazul in care pacientul a exersat procedura in modul recoman­ dat, dar rata disconfortului nu s-a redus, atunci probabil ca este vor­ ba de continuarea neutralizarii mascate sau a cautarii de asigurare. in acest caz, terapeutul trebuie sa obtina, cu ajutorul unor intrebari, in­ formatii suplimentare prin intermediul carora sa identifice neutral i­ zarile mascate �i sa discute cu pacientul rolul lor m menpnerea simp­ tomelor.

IX

Psi hotera pia cognitiv- comporta menta la

in a lte ti puri d e cazu ri difici le: pa rasuicid, suicid, tu l b u ra ri a le cond uitei a li menta re

Psihoterapia pacienlilor cu conduite parasuicidare Sidley (1 008) defl n p�tp p r1 rr1 "l 1 i ri o u 1 ca fiind 0 actiune sau un sir de actiuni deliberate, cu caracter autodistructiv, nonletal. Studiile cli­ nice au identificat unii factori de risc pentru repetarea comportamen­ tului parasuicidar: �omaj, antecedente parasuicidare, absenta unei re­ latii maritale, consum de alcool sau droguri. Sidley (1998) considera ca variabilele psihologice cel mai frecvent asociate cu parasuicidul sunt problemele de natura interpersonala, lipsa de speranta in legatura cu viitorul, precum �i insuficienta capa­ citate de autoreglare a dispozitiei afective. Observatiile empirice au evidentiat faptul ca pacientii care manifesta conduita parasuicidara prezinta mai multe dificultati In rezolvarea problemelor interperso­ nale decat indivizii obi�nuiti. McLeavey �i colaboratorii (1987) au constatat ca subiectii care uti­ lizau supradoze de droguri s-au dovedit a fi mai putin eficienti in rezolvarea problemelor, comparativ cu pacientii psihiatrici care nu au prezentat in antecedente fenomene de parasuicid. Abilitatea de a rezolva problemele interpersonale a fost masurata cu ajutorul tes­ tului Mijloace-final pozitiv in rezolvarea de probleme (Means End Problem Solving Test - MEPS) al lui Platt, Spivack �i Bloom (1975), test in care se prezenta subiectilor 0 povestire referitoare la 0 per­ soana care se muta intr-un cartier nou �i care trebuie sa-�i cunoasca �i sa se imprieteneasca cu vecinii. Subiectul investigat a fost solici-

306

Irina Holdevici

tat sa indice cat mai multe modalitati prin care acest obiectiv poate fi atins, scorul fiind reprezentat de numarul de solutii pozitive fur­ nizate. Alte studii au evidenpat deficiente in ceea ce prive�te calitatea so­ lutiilor generate, parasuicidarii fiind mai pasivi �i bazandu-se mai mult pe ceilalp (Linehan et al.; 1987; Orbach, Bar Joseph �i Dror, 1990). S-a constatat, de asemenea, faptul ca subiectii inclinati spre conduite parasuicidare au tendinta de a-�i aminti anumite aspecte cu caracter autobiografic la un nivel mai inalt de generalitate. Astfel, daca Ii se cere subiectilor sa raspunda cat mai repede cu ceea ce Ie vine in min­ te la un stimul afectogen, ca de pilda cuvantul "fericit", pacientii pa­ rasuicidari vor da raspunsuri de genul "atunci cand rna aflu la petre­ ceri", in timp ce subiectii ceilalti vor avea tendinta sa furnizeze raspunsuri mai concrete, de tipul evocarii unei anumite petreceri (Wil­ liams �i Dritschel, 1988). Trebuie subliniat faptul ca tendinta de a evo­ ca amintiri cu caracter general nu se manifesta doar la subiecti para­ suicidari, ci �i la pacienti cu depresie primara, cu dificultati in educarea copii10r, 1a cei care au fost abuzati sexual �i la cei cu tulbu­ rari posttraumatice de stres. In ceea ce prive�te !ipsa de speranta in legatura cu viitorul, studi­ ile au demonstrat faptul ca aceasta este strans legata de comporta­ menteIe suicidare, subiectii respectivi fiind mai putin capabili sa ge­ nereze anticipari pozitive asupra viitorului. Scorurile inalte la Scala de lipsa de speranta a lui Beck s-au dove­ dit a fi un bun predictor al tendintei de a repeta comportamentul pa­ rasuicidar �i suicidar (Chamberlain �i Clarke, 1988; Beck, Brown �i Steer, 1989; Fawcett et al., 1990). Pacientii cu comportament parasui­ cidar sunt pesimi�ti in legatura cu aparitia unor evenimente pozitive in viitorul apropiat sau indepartat. De asemenea, cei care manifesta un comportament parasuicidar prezinta dificultati serioase in mana­ gementul �i tolerarea experientelor emotionale cu continut negativ. Astfel, la pacientii cu tulburare de personalitate de tip borderline, la care apar frecvent conduite autoagresive �i care traiesc stari emotio­ nale negative �i prelungite, conduitele parasuicidare apar ca solutii comportamentale la caracterul intolerabil al starilor lor afective (Linehan, 1993). S-a constatat �i faptul ca furia �i ostilitatea inregistreaza un scor ridicat in randurile f>opulapei parasuicidare (Crook, Raskin �i Davis, 1 9 75; Richman �i Charles, 1 976; Weisam, Fox �i Klerman, 1 973) .

pee in alte tipuri de cazuri dificile: parasuicid, suicid . . .

307

Observatiile empulce au evidentiat faptul di abordarea cogni­ tiv-comportamentaHi poate avea efecte pozitive asupra unor simp­ tome cum ar fi: dificultatile in rezolvarea unor probleme interper­ sonale, lipsa sperantei pentru viitor �i insuficienta autoreglare a starilor emotionale.

Prezentare de caz Martin, In va rsta de 37 de a ni, a fost internat la psi hiatrie d u pa 0 tentativa seri oasa de suicid. Pacientul suferea de depresie severa �i a manifestat comportamente de automutilare In a ntecedente. S-a constatat �i prezenta frecventa a unei sta ri de a n ­ xietate I n situatii socia le, consu m abuziv de diazepam, precum � i episoade de fu rie necontrolata ca nd distrugea obiecte �i lovea peretii. Pentru a-�i regia sta rile afecti ­ ve negative, pacientu l recurgea periodic la alcool �i heroi na. In acord cu criteriile Ma n ua l u lui D.S.M. IV, Marti n a fost diagnosticat cu fobie so­ ciala �i episod depresiv major pe fond u l u nei tulbura ri de persona litate de ti p bor­ derli ne. Pacientu l provenea di ntr-o fa mi lie cu convi ngeri religioase foa rte rigide (secta n�i ) �i avea u n frate �i 0 sora cu 7 �i respectiv 10 a ni mai In varsta decat el. Pa ri ntii n u -i permisesera sa se joace cu cei la lti copii din cauza diferentelor religioase. Mama era dominatoa re, agresiva �i hi percritica, iar tata l rece, li psit de afectivitate �i cu ten ­ di nta d e a ti ne permanent discursuri moralizatoa re. Pacientu l si mtea c a nu a re ni ­ mic In com u n cu fa mi lia sa, �i di n acest motiv, lnca de la va rsta de 12 a ni, a lnceput sa frecventeze u n gru p de ti neri rockeri �i sa se 1m brace ci udat, fapt ce i -a atras cri­ tici din pa rtea fa mi liei �i a colegi lor de clasa. Aceste atitudini I -a u determinat sa se si mta �i mai si ngu r �i mai izolat. Co nvi ngeri le �i s u poziti i l e disfu nqi o n a l e de baza i d e ntifi cate de paci e n t a u fost " s u n t dife rit de cei l a l ti, n u ma potrivesc cu ei " � i " s u nt u n o m ra u " . De aici dec u rge logic �i convi ngerea " merit sa fi u pedepsit " �i " n u merit sa fi u fe­ ric it " . Gandurile negative automate, generatoa re de depresie �i anxietate au fost: ji deza ­ magesc din nou pe cei lalti; nu su nt destul de bun pentru ea; ea l�i bate joc de mi ne; eu lovesc pe orici ne se apropie de mi ne; ar fi mai bine pentru toata l umea daca s-ar termina odata totul " .

Com porta mentele pa rasuicidare

Pacientul a mceput sa manifeste conduite parasuicidare mca din adolescenta, cand se dadea cu capul de pereti �i se taia pe brate cu obiecte ascutite. Aceste comportamente au persistat de-a lungul in­ tregii sale vieti, cu pauze ce nu au durat mai mult de �ase luni. In

308

Irina Holdevici

ultimii ani, Martin a avut cinci tentative de parasuicid, utilizand su­ pradoze neletale de tranchilizante, fapt ce a determinat internarea sa la clinica de psihiatrie a Spitalului Dr. AI. Obregia. Interviul clinic a evidentiat doua tipuri de comportament para sui­ cidar, cu mecanisme psihologice diferite. Astfel, tentativele de auto­ mutilare aveau drept obiectiv autoreglarea dispozitiei, conform ur­ matoarei scheme: inainte de a se taia, pacientul se simtea agitat �i supraincordat, iar dupa ce punea in funcpune comportamentul para­ suicidar, devenea calm �i relaxat. Dupa cateva ore, dispozipa sa se de­ teriora din nou, el dezvoltand sentimente de culpabilitate, alimenta­ te de convingerile sale negative in legatura cu propria persoana. S-a constatat faptul ca automutilarile aveau rolul de a reduce tensiunea psihica pe term en scurt. Interventia terapeutica asupra acestor com­ portamente va trebui sa aiba ca obiectiv ghidarea pacientului sa ga­ seasca un alt tip de comportament mai pupn nociv, care sa-l ajute sa-�i regleze emopile. Celalalt tip de comportament autodistructiv (supradozele de tran­ chilizante) aparea in momentul in care Martin i�i pierdea speranta ca va putea gasi 0 solutie la problemele sale. Acest fenomen se petrecea mai ales atunci cand ceva nu mergea bine in viata lui (de pilda, rupe­ rea relatiei cu 0 partenera). Mecanismul psihologic al aces tor tentati­ ve parasuicidare consta in perceperea lipsei de speranta �i a incapa­ citatii subiectului de a-�i rezolva problemele personale. Tratamentul acestui aspect va include restructurarea cognitiva a convingerilor dis­ functionale legate de faptul ca pacientul nu are niciun viitor, precum �i antrenarea unor abilitap de a face fata stresului �i de a rezolva pro­ bleme. Psi hoterapia pacienti lor cu conduite parasuicidare

Pacienpi parasuicidari reprezinta un grup eterogen de persoane la care conduitele autodistructive servesc unor scopuri diferite. Identi­ ficarea �i conceptualizarea acestora in fiecare caz in parte este abso­ lut necesara pentru succesul tratamentului. Sydley (1998, p. 282) pre­ zinta un ghid orientativ care cuprinde interventiile terapeutice in astfel de cazuri.

pee in alte tipuri de cazuri dificile: parasuicid, suicid . . .

309

Iminenta conduitei suicidare Suicidul se poate manifesta: - imediat - in ca.teva ore

Scopul (obiectivul) Exemple de strategii interventiei Cre�terea �anselor de supra- Observare: monitorizare; vietuire reducerea accesului la mijloace periculoase. Identificarea �i analizarea motivelor pentru care cineva merita sa traiasca sau sa moara. Utilizarea relatiei psihoterapeutice pentru a ca�tiga timp. Perioada foarte Rezolvarea crizei I Tehnici de rezolvare de apropiata: in probleme. Antrenamente cateva zile specifice. Perioada apropia- Restructurarea convingerilor Dovezi pro �i contra conduita: saptamani care predispun la comporta- telor suicidare. Diagrame care sa cuprinda diversele mente suicidare. motive care pot declan�a comportamente suicidare. Corectarea erorilor de logica. Experimente in sfera comportamentala. Desensibilizare emotion ala. Perioada indepar- Destructurarea schemelor Strangerea de date pozitive. tata: Lucrul continuu cu pacientul. cognitive care confera cateva luni pacientului vulnerabilitate. Reevaluarea dovezilor legate de interpretarea experientelor trecute. - - - -------

Supravietui rea

Atunci cand balanta intre trebuinta de a supravietui �i dorinta de moarte inclina in favoarea acesteia din urma, obiectivul priori tar al psihoterapiei trebuie sa fie maximizarea �anselor de supravietuire. Printre metodele utilizate enumeram: intarirea supravegherii pacientului de catre personalul medical sau de catre familie (in cazul pacientilor tratati ambulatoriu); limitarea accesului pacientului la materiale sau obiecte care ar putea servi unor scopuri autodistructive; pacientului i se cere sa expuna cat mai multe motive pentru a trai �i pentru a muri. Motivele pentru a muri invocate de pacient s-au referit la faptul ca moartea l-ar elibera de suferinta psihica �i ca astfel nu va mai face rau

3 10

Irina Holdevici

altor persoane. Motivele pentru a ramane in viata au fost ceva mai difi­ cll de identificat. Terapeutul i-a cerut sa descopere unele consecinte ale morpi sale, consecinte care nu i-ar face placere. Acestea au fost: "in ciu­ da problemelor care au aparut intre noi, parinpi mei s-ar simP. disperap."; "prietenul meu, cu care tocmai m-am certat, s-ar simP. foarte vinovat"; "daca voi supravietui to�i tentativei de suicid, s-ar putea sa raman han­ dicapat"; "fiica mea in varsta de 9 ani va fi distrusa afland de moartea mea �i va purta toata viata stigmatul ca este fuca unui sinuciga�". Consecintele negative ale suicidului au fost notate pe 0 fi�a pe care pacientul a trebuit s-o tina la vedere �i s-o citeasca de mai mul­ te ori pe zi. Acesta a fost solicitat �i sa priveasca fotografia fiicei sale ori de cate ori simtea impulsul sa se sinucida. A crescut frecventa �edintelor de psihoterapie �i terapeutul a utilizat alianta terapeuti­ ca pentru a-I determina pe pacient sa promita ca nu se va sinucide. Rezultatul acestui demers a fost ca pacientul a 1nceput sa nutreasca sentimente ambivalente 1n ceea ce prive�te sinuciderea, fiind 1n c;; c hi mh m l 1 l t m rl i rl gi trlt.

Rezolva rea sta rii de criza

invatarea unor tehnici traditionale de identificare, combatere �i in­ locuire a gandurilor negative disfunctionale este foarte dificila la un pacient aflat in pragul sinuciderii, cu foarte multe probleme nerezol­ vate, care 1i fac viata intolerabila. in astfel de situatii, demersul cel mai potrivit consta in redefinirea crizei in termenii unui �ir de probleme ce pot fi rezolvate. Astfel, pacientul nu va mai percepe suicidul ca fi­ ind unica solutie posibila. La 1nceputul terapiei, pacientii descriu situatia de criza 1n termeni vagi: "Viata nu mai merita traita; nu mai pot face fata". Terapeutul va ghida subiectul sa identifice problemele sale in termeni concreti, sub forma unor emotii sau situatii pe care dore�te sa Ie modifice, ca de pilda: "trairea unor sentimente de furie �i agitatie"; "dispozitie depre­ siva"; "cearta recenta cu vecinii"; "singuratate"; "incapacitatea de a oferi afectiune prietenei �i fetitei din prima casatorie". Pacientul a fost solicitat la 1nceput sa se concentreze asupra pro­ blemei celei mai concrete (cearta cu vecinii) �i sa identifice solutii al­ ternative de rezolvare a acesteia, in afara de ingestia unei supradoze de medicamente. Un exemplu de solutie alternativa pentru stresul produs de conflictele cu vecinii ar fi petrecerea weekendurilor in cas a parintilor de la tara. Terapeutul i-a cerut pacientului sa analizeze toa-

pee in alte tipuri de cazuri dificile: parasuicid, suicid . . .

311

te situatiile din trecut care au precedat conduitele parasuicidare �i sa identifice solutiile pe care le-ar fi putut pune in aplicare in locul ten­ tativei de suicid. 0 astfel de analiza 11 va ajuta pe pacient sa gaseas­ ca alternative mai constructive �i la situatiile problematice care vor aparea in viitor. Prezentam in cele ce urmeaza un model de astfel de analiza, adap­ tat dupa Sidley (1998, p. 286): ,

Situ tiile in pune ' Actiuni intrepnnse problema unei decizii I a

care sc

privit In vitrin