Form Pengkajian Awal [PDF]

Zitiervorschau

No. RM Nama

: …………………………......

Tgl. Lahir

: …………………………......

Ruang/Kelas : ……………...........…/........ PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN Diberi tanda √ pada tempat yang telah disediakan sesuai dengan data pasien Masuk Ruang Rawat Tanggal / Jam : Pengkajian Tanggal / Jam : Tiba di ruang rawat dengan cara □ Jalan □ Kursi oda □ Brankard Macam Kasus Trauma □ Kecelakaan lalu lintas □ Kekerasa dalam rumah tangga □ Kecelakaan kerja □ Kekerasan anak □ Tidak ada alergi □ Alergi obat …………………………………………………………. Reaksi ………………………………………………………………… □ Alergi minuman …………………………………………………. Reaksi ………………………………………………………………… □ Alergi lainnya …………………………………………………….. Reaksi ………………………………………………………………… □ Tidak diketahui □ Diberitahukan ke dokter/farmasis/ahli gizi □ Ya Tanggal ……………………………… Jam ……………… □ Tidak Keadaan Umum : Kesadaran GCS Tekanan Darah Nadi Suhu RR Berat Badan Tinggi Badan

Pernafasan Penglihatan Pendengaran Mulut Refleksi Menelan Bicara Luka Defekasi

: ………………….... : E …. M …. V …. : …………. mmHg : ……….. x/Menit : …………….….. 0C : ……….. x/Menit : ………………… Kg : ……………….. cm

Miksi Gastrointestinal

Informasi tambahan :

Penilaian Fisik □ Normal □ Batuk □ Baik □ Rusak □ Baik □ Rusak □ Bersih □ Kotor □ Normal □ Sulit □ Normal □ Gangguan □ Normal □ Gangguan □ Tidak Ada □ Ada konstipasi □ Normal □ Retensio □ Normal □ Refluks

□ Sesak □ Alat bantu □ Lain-lain □ Rusak

□ Lainlain

□ inkontensia alvi □ inkontensia uri □ Nausea

□ Munta h

PENGKAJIAN PSIKOLOGI, SOSIAL & EKONOMI Kondisi Psikologis Adakah Kondisi:

□ Tidak semangat □ Sulit Konsentrasi

Adanya riwayat gangguan di masa lalu Adanya keluarga yang gangguan jiwa Adanya pelaku □ Perilaku kekerasan □ Gangguan Afek □ Gangguan Memori Kondisi Sosial & Ekonomi Status Pernikahan Tinggal dengan Keluarga terdekat :

□ Menikah □ Sendiri

□ Rasa tertekan

□ Depresi

□ Sulit tidur

□ Sulit berbicara

□ Merasa bersalah

□ Cemas

□ Ya, □ Ya, siapa □ Halusinasi □ Waham □ Gangguan proses piker □ Gangguan persepsi diri □ Belum menikah □ Orang tua Hubungan :

□ Cepat lelah

□ Tidak □ Tidak □ Mood disorder □ Gangguan interaksi sosial □ Gangguan tingkat kesadaran □ Gangguan tingkat konsentrasi & berhitung □ Janda/duda □ Suami/istri □ Lainnya No. Telepon :

Pekerjaan : □ Wiraswasta □ Swasta □ PNS/TNI/POLRI □ Lainnya Curiga penganiayaan/penelantaran □ Ya □ Tidak Kegiatan ibadah Nilai-nilai yang bertentangan dengan kebutuhan kesehatan PENILAIAN TINGKAT NYERI 0 – 10 Numeric Pain Rating Scale Wong Baker Faces Pain Scale □ Tidak Nyeri (0) □ Sedang (4-6) □ Ringan (1-3) □ Berat (7-10 Skala ringan: ……… Skala sedang: …….. Skala berat: ……..

□ Tidak Nyeri (0) □ Sedang (4-6) □ Ringan (1-3) □ Berat (7-10) Onset : Kapan rasa nyeri atau ketidaknyamanan muncul? □ Terus Menerus □ Hilang Timbul Provocation : Apa factor yang memperburuk rasa nyeri? □ cahaya □ gelap □ gerakan □ berbaring □ lainnya Quality : Bagaimana rasa nyerinya? □ seperti ditusuk □ seperti dipukul □ seperti berdenyut □ seperti ditikam □ seperti ditarik □ seperti dibakar □ seperti kram Regio : Dimana area nyeri yang dirasakan? Radiation : Apakah nyeri menjalar ke bagian tubuh yang lain? □ Ya □ Tidak Severity : Bagaimana tingkat keparahan nyeri? □ Tidak nyeri □ Ringan □ Sedang □ Berat Treatment : Apa yang membuat nyeri berkurang? □ Kompres □ Nafas dalam □ Istirahat □ Lainnya Impact to U : Apa efek dari nyeri yang dirasakan? □ Mual/muntah □ Aktivitas terganggu □ Emosi □ Gangguan tidur □ Nafsu makan berkurang □ Lainnya Value : Apa hasil yang diharapkan setelah nyeri ditangani? □ Nyeri berkurang □ Nyeri hilang Pengelolaan nyeri yang sudah dilakukan : SKRINNING NUTRISI Indikator Penilaian Malnutrisi: Cara menghitung IMT : BB/TB2 (dalam meter) 1. Apakah IMT pasien berada di bawah nilai cut-off table IMT rujukan yang □ Ya □ Tidak terdapat di bawah? 2. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan akhir-akhir ini? □ Ya □ Tidak 3. Apakah asupan makan pasien kurang dalam 1 minggu terakhir □ Ya □ Tidak 4. Apakah status gizi pasien akan dipengaruhi oleh penyakit/kondisi □ Ya □ Tidak kesehatan? Umur (th) : jika pasien anak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 15.0 14.5 14.0 13.5 13.5 13.5 13.5 13.5 14.0 14.0 14.5 14.5 15.0 15.5 16.0 16.5 17.0 17.0 15.0 14.0 13.5 13.5 13.0 13.0 13.0 13.0 13.0 13.5 14.0 14.5 15.5 15.5 16.0 16.5 17.0 17.0 Jika ada jawaban Ya 1 atau lebih maka harus dikonsulkan ke ahli gizi / dokter gizi Daftar Masalah Keperawatan: Rencana Asuhan Keperawatan: Yang melakukan pengkajian, Nama : Tanggal, Jam : Tanda tangan: