Fiziopatologia Procesului de Reparare A Leziunilor Traumatice [PDF]

Zitiervorschau

Fiziopatologia procesului de reparare a leziunilor traumatice

Dr. Răzvan Drăgoi

Traumatismul 

=ansamblul tulburarilor de ordin local şi general determinate de un factor de agresiune ce acţionează direct sau indirect asupra organismului

Fiziopatologia procesului de reparare a leziunilor traumatice 





Orice agresiune asupra ţesuturilor organismelor vii determină o reactie de apărare locală, ale cărei elemente se organizează într-un proces de tip inflamaţie, pe baza unei scheme biologic nespecifice transmise genetic. Odata cu reacţia de apărare, se iniţiază şi fenomenul de reparare locală, care cuprinde aceleaşi elemente, cele două fenomene nefiind decât sensuri ale aceluiaşi proces. Evoluţia procesului de aparare-vindecare este influenţată de :  agentul etiologic al agresiunii,  starea generala sau reactivitatea organismului,  starea morfofunctională preexistentă a zonei agresionate,  tipul şi calitatea interventiei ,,terapeutice"

Fiziopatologia procesului de reparare a leziunilor traumatice Procesul de reparare incepe dupa primele 24—48 ore de la agresiune şi recunoaşte în dinamica sa 3 faze :  faza precolagenică sau faza productivă,  faza colagenică tânără  faza maturării

Modul de evoluţie a inflamaţiei locale 

Nu implică multiplicare celulară, deci reparare reconstructivă.



Celulară (de origine hematogenă), de lichid tisular si mai ales sanguin, de reacţie vasculară intensă.



Reparările sunt fara multiplicări celulare (sau acestea sunt neglijabile)



În plăgile inţepate, în hematoamele închise, necomplicate, posttraumatice, în contuziile simple

Modul de evolutie a inflamatiei locale 

Tetrada clasica de rubor — calor — dolor — tumor nu este obligatorie pentru a defini inflamatia acută



Daca traumatismul a determinat o cantitate crescută de celule lezate, care depasesc ,,pragul critic" al posibilitatii unei simple reparari prin substitutie regeneratoare, atunci procesul inflamator devine subacut, presupunând activitate fagica celulara (ecarisare celulara locala), resintetizare de colagen, ca si metaplazii si mitoze celulare.



Daca toate aceste fenomene nu se sting relativ repede si exsudatul inflamator persista, acumularea locala a substanţelor neecarisate fagic determina raspuns autoimun cu puseuri de inflamatie alergica de tip intirziat, prin mecanisme antigenanticorp. Este faza cronica, in care moartea celulara este moderata si continua si cu sinteza colagenica in exces.

Factori care tin de reactivitatea specifică a ţesuturilor lezate 

Osul, articulaţiile, cartilajuele, muşchii, tendoanele sunt ţesuturi a căror raţiune de existenţă este mişcarea.



Repararea prin tesut de scleroza determină redori, retracturi etc., determinate de tending evolutiva spre ţesut mezenchimal nediferenţiat (scleroza) nu numai în zona lezată, ci chiar şi în vecinătatea acesteia



Miscarea reprezinta deci un element extrem de important pentru ,,tiparul" repararii ţesutului mezenchimal, iar momentul inceperii miscării reprezintă o problema esenţială în recuperare.



articulaţiile mari, muşchii voluminoşi, sunt mai puţin expuşi persistenţei sinechiilor articulare sau tendinoase, mobilizarea putindu-se relua si dupa 4—6 luni, cu rezultate bune în ,,resorbţia" fenomenelor de scleroză



articulaţiile mici, muşchii subţiri (ex: muşchii şi articulaţiile mâinii), daca nu sunt repede mobilizate (3—4 săptămâni), sunt invadate de ţesut scleros ireversibil.



Refacerea osului pune problema invers!  Un os mic, bogat in spongios, facind repede calusul, permite mobilizari precoce, in timp ce oasele lungi se repara greu, necesita durate mari de imobilizare.

Osteogeneza de reparaţie 

ziua a 2-a postfractură incepe periostic



apoi (ziua 15- 20) endostic



la 3 saptămâni, acest calus a întins primele punţi peste focarul de fractură, formându-se treptat un calus care uneşte cele 2 capete ale fracturii



momentul de consolidare al fracturii este deosebit de important, căci permite mobilizarea cu încărcare a segmentului lezat

Factori care intervin în consolidarea fracturilor Vârsta pacientului. cresterea în vârsta= craşterea timpului de vindecare a osului fracturat (Ex: fractura diafizei femurale la un nou-nascut se consolideaza in 3 saptamini, la 8 ani in 8 saptamini, la 12 ani in 12 saptamini, la 20 de ani si peste, in 20 saptamini,iar la batrineţe in 25—30 de saptamini) Sediul şi aspectul fracturii.



   

Fracturile oaselor bine acoperite cu muschi se vindeca mai repede Zonele spongioase se repara mai repede decit compactele fracturate Fracturile oblice ale diafizei, avind o suprafaţa mare de fractura, se vindeca mai repede decit fracturile transverse.

Deplasarea iniţială a fracturii. Fracturile fară deplasare, cu un periost intact, se vindecă de aproximativ două ori mai repede decât fracturile cu deplasare. Aportul sanguin la fragmentele fracturii.



 

Unul dintre capetele focarului trebuie sa fie vascularizat

Modalităţi de evaluare a stadiului de consolidare a unui focar de fractură 

evaluarea manuală a rigiditatii calusului=metoda periculoasa si aproximativa



durata scursa de la momentul fracturii (metoda ce are la baza datele statistice, observable duratei medii de consolidare pentru diversele oase )



radiografia calusului (exista doar o relativa relatie intre imaginea radiologica si consolidarea fracturii). ,,Consolidarea radiologica“ urmeaza dupa ,,consolidarea clinica" si consta in stergerea liniei de fractura



propagarea ultrasunetelor



termografia (metoda nespecifica, ale carei date nu pot fi corect interpretate)



urmarirea proteinogramei (modificarile proteinogramei, desi reale, nu pot reprezenta concluziv stadiul unei fracturi)



studiul rigiditatii (proprietatilor mecanice) calusului prin masurarea deformarii unui cui (tija) legat de un sistem extern de masurare, utilizată mai mult în cercetare, mai puţin în prcatica curentă

Un tratament recuperator complex urmăreşte: 1.

Influenţarea organismului asupra căruia se resimt efectele unui traumatism

2.

Influenţarea mediului ambiant în care pacientul îşi desfăţoara activităţile zilnice

          

Abordarea tratamentului recuperator se face individualizat, în echipă interdisciplinară:

Medic specialist recuperare medicală Fiziokinetoterapeut Chirurg ortoped Neurolog Neurochirurg Medic specialist balneologie Medic de familie Dietetician Specialist în terapie ocupaţională Logoped Specialist în terapie vocaţională şi recreaţională

Sechelele posttraumatice pe structuri de tesuturi Sechelele cutanate si subcutanate posttraumatice







Sechelele cutanate si subcutanate posttraumatice

Pielea este primul tesut prin care organismul ia contact cu agentul vulnerant in cazul unor traumatisme directe. Nu exista insa o relatie directa intre gravitatea lezionala a tegumentului si cea a tesuturilor profunde. Elasticitatea si capacitatea de alunecare pe planul subiacent confera pielii doua mijloace de aparare deosebit de eficiente contra multiplelor traume,









Traumatismele pielii se pot solda cu contuzii, excoriatii, plagi (intepate, taiate, zdrobite), decolari, smulgeri, pierdere de substanta, combustie, congelare etc. Medicina fizica poate avea un rol in tratarea sechelelor acestor leziuni Când devin disfunctionale prin sediul, profunzimea si intinderea lor, asistenţa recuperatorie devine obligatorie. Principala sechela a pielii este cicatricea, celelalte variante sechelare fiind în legatură cu procesul de cicatrizare:    

plaga granulara plaga grefata cicatricea patologica cicatricea ulceroasa



Sechelele tegumentelor membrelor pot determina disfuncţii motorii prin limitarea amplitudinilor de mişcare, când sunt situate în vecinatatea articulaţiilor



Prin greseli de poziţionare, putem înregistra posturi vicioase, de obicei flexum, deosebit de invalidante



În profunzimea cicatricei pot fi prinse elemente anatomice importante :   

nervi periferici, cu instalare de paralizii ; tendoane, cu blocarea posibilitatilor de mobilizare activa ; vase, cu instalarea ischemiilor sau barajelor venolimfatice etc.

Edemul posttraumatic 

cea mai frecventa sechela posttraumatică, indiferent de ţesut,



edemul a fost definit ca fiind o creştere a lichidelor din spaţiile interstiţiale şi lacunare, fenomen ce apare atunci când rata transvazării depaşeste rata evacuarii limfatice



Imediat dupa agresiune (72 de ore), fenomene complexe conduc la izolarea zonei agresionate de restul circulaţiei sistemice



La circa 2 saptamini, începe să se dezvolte şi drenajul limfatic, care va completa retragerea edemului

Edemul posttraumatic 

Depinde de:  

 

 

gravitatea şi intinderea leziunilor traumatice caracterul anatomofunctional preexistent al circulatiei din zona si din vecinatate ; durata de imobilizare a segmentului lezat ; evolutia spontana a leziunilor (proces necontrolabil, cu posibilitatea aparitiei raspunsurilor autoimune) ; complicatiile posibile vasculare (tromboflebite) ; aplicarea sau nu a unei terapii adecvate.

Edemul posttraumatic 







Imobilizarea segmentului traumatizat creează premise suplimentare aparitiei edemului, caci ingreunează mai mult întoarcerea venolimfatică prin suspendarea contracţiei musculare ritmice Acest edem se evidenţiază mai ales când pacientul şia reluat poziţia verticală şi se asociază cu modificări de culoare ale tegumentului (edem cianotic) Pierderea tonusului vascular in segmentul distal determină, pe lângă agravarea edemului, modificari de culoare si (sau) temperatura a tegumentului. Edemul membrului cu tromboflebită, frecvent întâlnit mai ales postoperator sau postimobilizare pentru fracturi

Cicatricile 

orice cicatrice ar trebui considerata patologica, deoarece reprezinta prin ea insasi o ,,vindecare" fara restitutio ad integrum



Cicatricea patologica este clasificata pe baza tipului de deviere : prin structura (atrofica, hipertrofiea, cheloida)  prin coloratie (hipocroma, hipercroma, discroma). 

Cicatricile 

Cicatricea atrofică 



Cicatricea hipertrofică 





caracterizată prin formarea în exces de ţesut cicatriceal, care determină reliefuri, retracţii şi fixări pe toate direcţiile şi în toate planurile posibile poate perturba functional mobilitatea unor articulatii sau poate deforma segmente de membru.

Cicatricea cheloidă 



mai subţire ca tegumentul, normal întinsă, lucioasă şi ,,stravezie“, puţin rezistentă la traumatismul local

o forma tumorală a cicatrizării

Cicatricea ulcerată 

o ulceraţie care are la baza procese autofagice, autoimunitare, avind o evoluţie proprie, ca o adevarată entitate clinică

Principiile si obiectivele recuperarii sechelelor cutanate si subcutanate  lupta contra edemului ramâne primul obiectiv al 



recuperii leziunilor si sechelelor posttraumatice edemul poate fi gazduit de toate structurile, de la piele la os, el este cel mai bine evidenţiat in tesutul cutanat şi subcutanat. Măsurile de prevenire şi combatere a edemului încep odată cu primul gest terapeutic al ortopedului sau chirurgului si constau în :   

reducerea corecta si precoce a fracturilor, interventii operatorii cât mai puţin delabrante, excizii până la ţesut sănătos, imobilizări adecvate cu pozitionări antideclive, evitarea de bandaje sau gipsuri prea strânse etc.

În perioada de imobilizare a segmenului lezat, se aplica urmatoarele metode antiedem : 

posturi antideclive pentru facilitarea întoarcerii venolimfatice : membrul inferior ridicat la 15—20° de planul patului, membrul superior in atela cu cot in unghi ascutit sau in esarfa ;



mobilizarea tuturor articulatiilor ce pot fi mobilizate si in special a celor distale (degete, glezna, pumn), fapt care asigura un ,,pompaj" muscular eficient. Se repeta la fiecare ora



masajul tegumentului si al ţesutului conjunctiv, executat centripet. Pot fi utilizate toate tehnicile masajului. De mare interes printre tehnicieni se bucura unele metode specifice, cum ar fi ,,kineplastia" sau ,,petrisajul" numai al pielii Valoarea masajului pentru cresterea circulatiei locale, in special a celei venolimfatice, ca si pentru efectul trofic local,este bine cunoscuta ;



masajul pneumatic, realizat cu ajutorul diferitelor aparate (Angiomat), care prin compresii si decompresii succesive centripete ajuta întoarcerea venolimfatica si eliminarea edemului ;

În perioada de imobilizare a segmenului lezat, se aplica urmatoarele metode antiedem : 

electroterapia excitomotorie (curentii de joasa frecventa si medie frecventa), care determina contract ritmice musculare poate fi de asemenea utilizata in lupta contra edemului, mai ales daca exista posibilitatea repetarii aplicarii in cursul zilei ;



baile parţiale cu vârtejuri (,,whirl-pool), apreciate in tarile anglosaxone. Se realizeaza o termoterapie moderata, asociata cu un masaj realizat de apa in continua miscare turbionara. Efectul antiedem este evident. Se aplica de 2—3 ori pe zi in sedinte de 10—15 minute ;



termoterapia sub diferite forme este mult utilizata in lupta contra edemului, ca activatoare a circulatiei locale. Termoterapia excesiva si prelungita creste staza si hipoxia tisulara, cu facilitarea edemului. Se prefera aplicatii de caldura (comprese calde, parafina, solux etc.) de scurta durata si asociate cu masaj sau mobilizari. 



masajul cu calupuri de gheata (5—6 minute), care realizeaza o hiperemie activa intensa, care favorizeaza resorbtia edemului ;

aplicarea de feşe elastice (ciorapi, manusi elastice), care nu permit, dupa posturarea antidecliva a segmentului, refacerea edemului in momentul declivitatii

 

Principiile si obiectivele recuperarii sechelelor cutanate si subcutanate

menţinerea unei bune elasticităţi a pielii se acordă o deosebită atenţie tratării tulburărilor vasculotrofice ale pielii pentru care utilizăm :    

   

baile galvanice mofetele sau baile parţiale cu bioxid de carbon sau oxigen hidroterapia alternants (baile, afuziunile, dusurile alternante) baile medicinale cu diverse ingrediente cu efecte emoliente, decapante, kerotrofice sau keratoplastice cum ar fi : amidonul, museţelul, sapunul, malţul, coaja de stejar etc . masajul cu ulei calduţ sau cu unguente cu extracte de namol (PellAmar, Pelobiol) baile minerale, mai ales cele cu ape sulfuroase, ape alcalinoteroase si clorurosodice aplieatlile de namol cald par sa aiba efect trofic bun asupra pielii in unele stari clinice razele ultraviolete naturale sau artificiale cu efectele cunoscute asupra tegumentelor (bactericide, pigmenrtare, metabolice, vasoactive etc.).

Menţinerea unei bune funcţionalităţi în segmentele lezate 

Mobilizari pasive-active si active ale tuturor articulaţiilor membrului, mişcări care nu afecteaza zona lezată 



Miscarile care totusi pot antrena mobilizarea plagii vor fi executate numai in acele sensuri in care se realizeaza plisarea plagii şi nu intinderea ei (miscarea se va face ,,spre plaga" şi nu indepartându-se de ea.) se vor evita redorile articulare si vor asigura o buna circulaţie a segmentului.



Contracţiile statice, izometrice, executate ordonat in toate grupele musculare, vor preveni instalarea hipotrofiilor musculare



Masajul intregului membru, începând cu ,,masajul de apel" al toracelui (pentru membrul superior) sau al abdomenului (pentru membrul inferior) si continuând de la periferia spre radăcina membrului, va asigura o buna întoarcere venolimfatică



Hidrokinetoterapia in cazi sau bazine individuale, in care se pot executa mobilizari pentru mai multe segmente, va fi permisă într-o fază mai avansată a cicatrizării sau a prinderii grefelor, cu avizul chirurgului.

Recuperarea sechelelor instalate 

Orice grefa se retractă cu cel putin 10 % din suprafaţa sa



kinetoterapia pasiva de intindere a bridelor este inutilă şi periculosă, deoarece putem agrava procesul de retracţie.



Se admite doar kinetoterapia activă în sensul plicarii, care va facilita reorganizarea ţesutului în profunzime, vascularizarea şi asuplizarea bridelor fibroase

Recuperarea sechelelor instalate   

Caldura locală: creşte eficienţa kinetoterapiei, ameliorând circulaţia si scazând vâscozitatea tisulară Hidrokinetoterapia imbină avantajele mişcării cu căldura, adaugând si pe cele ale corpului în submersie. Masajul :va facilita regenerarea fibrelor elastice in tesutul fibros cicatriceal.  

  

manual duş subacval sau a duşului filiform.

Ultrasunetul cu intensităţi mari (1,5—2 w/cm2) are efecte fibrolitice cunoscute, care se adauga efectului termic. Rx. terapia a fost mult utilizată, astăzi nemaijustificându-şi costurile Fototerapia: cu lumină polarizată, grabind procesul de cicatrizare