Fiche Clinique Paro 1 [PDF]

Zitiervorschau

Fiche clinique Praticien : N° de dossier :

date:

1 /interrogatoire : A) Etat civil : 1. 2. 3. 4.

Nom et prénom : Date et lieu de naissance : Adresse : Profession :

B) Motif de consultation : Elle/Il s’est présenté(e) au niveau du service suite à ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. NB : 



        



   

Motif esthétique : Apparition de nouveaux espaces entre les dents. Récessions gingivales. Coloration dentaire. Érythème et œdème gingivale. Présence de tartre. Motif fonctionnel : Douleur : préciser son siège (localisée ou irradiée), son intensité (subaigüe, aigue, suraigüe, chronique), ses circonstances d'apparition, son rythme, sa fréquence d’apparition (constante ou intermittente), et le moment de la journée (réveil, nocturne, diurne). Gingivorragie : préciser est ce que un saignement spontané ou provoqué (par le brossage, la mastication). Sensation de mauvaise haleine. Sensation de mauvais goût : peut être liée au contenu de la poche (présence de pus) ou encore au tassement alimentaire. Mobilité dentaire. Prurit gingival. Autre : Orientation de la part du médecin traitant(en cas de maladie systémique). Remise en état de la cavité buccale

C) Antécédents généraux :

1-familiaux :

2-personnels : -

Le patient est-il traité par un médecin ? 

La nature :



La durée de la maladie :



Le traitement :



Le dosage :



La durée de prescription :

 oui

 non

NB :     

Détecter des affections générales qui pourraient modifier la réaction des tissus parodontaux aux facteurs locaux (diabète). Les problèmes généraux qui peuvent modifier le traitement à effectuer. Exp : Maladie cardio-vasculaire. Rechercher certaines conditions générales qui présentent une contre-indication immédiate ou médiate à tout acte chirurgical. Déterminer la présence de certaines maladies générales responsables des parodontolyses. Exp : syndrome de Papillon Lefèvre Les maladies contagieuses susceptibles de mettre en danger la santé du praticien ou de l'équipe dentaire. Exp : SIDA, tuberculose, hépatite.

D) Antécédents stomatologiques :

1-familiaux : NB : Pour voir la notion de l’hérédité des parodontolyses.

2-personnels : -

-

-

Extractions  Date :  Cause :  Complications per/post : Restaurations  Date :  Type du matériau :  Qualité : Détartrage  Date :  Complications per/post :

E) Histoire de la maladie :



NB : Correspond à un récit chronologique du problème indiqué par la doléance principale où on insistera sur la date d’apparition des premiers signes et la durée de leur évolution, ainsi que les traitements effectués.

2/Examen exobuccal : A) L’inspection :

1. La symétrie faciale/au plan sagittal médian : 2. Coloration des téguments : 3. Les lèvres  -

présence du stomion : sécheresse buccale :

- compétence labiale : 4. Ligne du sourire : B) La palpation :

1. les ATM : NB : Pré-tragienne (devant le patient par les index) ; Endo-auriculaire (l’auriculaire dans le conduit auditif externe).



Jeu condylien : -

Symétrique   Ressaut (par asynchronisme entre le condyle mdb et le ménisque lors des mouvements d'ouverture et fermeture)   Subluxation (condyle en position pré-méniscale) 

 Bruits articulaires : -

Claquement (un bruit plus net, audible, comparable à un fouet qui claque, observe lors des mouvements de fermeture et d'ouverture, explique par l'asynchronisme entre le condyle mandibulaire et le ménisque) 

-



Craquement (un bruit bref; comparable à une branche qui se casse, observe à l'ouverture ou à la fermeture, explique par le frottement des deux surfaces condyliennes)

-

 

Crépitation (une série des bruits faibles répètes durant tout le trajet d'ouverture, correspond à une altération des pièces articulaires)



 Douleurs : -

 Provoquée (par les différents mouvements/par la pression ou augmentée par la mastication)

 Spontanée

-

 Localisée

 Irradiée

-

 Uni

 Bilatérale

 Autres : 2. les muscles masticateurs : -

Douleur :

-

Contraction :

-

Volume :

3. les chaines ganglionnaires :      

Sous mentale (entre les ventres antérieurs du Digastrique) : Sous maxillaire (le long du bord inf de la mandibule) : Sous angulo-maxillaire (derrière l’angle) : Autres (occipitale, mastoïdienne, parotidienne) :

NB : Le but c’est la recherche d’une anomalie locale /générale. Description de l’adénopathie 

 Localisation :

 Siège (uni/bi) :  Mobilité par rapport au plan sagittal médian/profond :  Volume :  Douleur :  Température du derme sus-jacent :

3/Examen endobuccal : A) L’ouverture buccale : B) L’hygiène buccale :  PI

 Materia-alba

 Débris alimentaires

 Tartre

 Caries

NB : Révélateurs de la plaque : Iode, Fushine, Vert de tartrasine, Bleu patente, Fluorescence sodique.

C) Ecoulement salivaire : 

NB : Interrogatoire :

 Halitose

    

 Préciser une gêne a la déglutition ou une soif fréquente.  Révèle la nécessite d'imbiber l'alimentation pour faciliter la déglutition. Aspect des muqueuses : Dans le cas d'une bouche sèche les muqueuses sont rouges, sèches, associées à des perlèches. Stimulation manuelle des glandes salivaires : On doit stimuler les glandes salivaires on exerçant une pression au niveau des 2 canaux Wharton et Stènon et on note la quantité de la salive secrète. Test de sucre : on place un morceau de sucre sous la longue, on note le temps nécessaire pour qu’il fonde : La normale 1mm. PH salivaire: PH mètre placé sous la langue. Viscosité : appréciée entre 2 doigts par l'apparition d'un filament salivaire.

D) L’état des muqueuses : 1. Labiale supérieure : 2. Labiale inférieure : 3. Jugale : 4. Palatine : 5. Du plancher : 6. Linguale : -

La forme (allongée ou étoilée) L’aspect Le volume (macro ou microglossie)

7. Gingivale : E) Insertion des freins et des brides : - Aspect : - Insertion et position (insertion papillaire a l’origine des récessions parodontales) : - Longueur (hypertrophie du frein supérieur à l’ origine d’un diastème inter incisif) :

 

NB : Le frein labial est tracté et on recherche s’il y a une mobilité et une ouverture du sulcus. Le frein lingual est testé de 2 façons :  Propulser la langue et la diriger vers le menton.  Placer la pointe de la langue au sommet du palais.

F) Profondeur du vestibule : NB : La hauteur de la muqueuse alvéolaire

EXAMEN GINGIVAL : A) Maxillaire : Bloc antérieur Contour Couleur Volume Aspect Consistance H.G.A. PMA PI GI SBI

Bloc post droit

Bloc post gauche

B) Mandibule : Bloc antérieur Contour Couleur Volume Aspect Consistance H.G.A. PMA PI GI SBI

Bloc post droit

Bloc post gauche

SONDAGE DES POCHES : Faces vestibulaires faces palatines Récessions vestibulaires Récession palatines

18

17

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11

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Présence de pus :

faces vestibulaires faces palatines Récessions vestibulaires Récession palatines

21

Présence de pus :

Faces vestibulaires faces linguales Récessions vestibulaires Récession linguales

48

Présence de pus : Faces vestibulaires faces linguales Récessions vestibulaires Récessions linguales

31

Présence de pus :

     

NB : - Les objectifs du sondage   Présence et distribution sur chaque face  Type de poche  Profondeur de poche  Niveau de l’attache  Récession :  Lésion parodontale définie comme étant une dénudation de la surface radiculaire consécutive à la migration apicale du bord tissulaire marginal.  Plusieurs causes peuvent entrainer la récession : Situation anatomique (racines saillantes dans le vestibule, dents très serrées, ou versées, la tension d’un frein et des brides volumineux situé très près du bord gingival). Inflammation gingivale liée à la présence du biofilm bactérien. Agression mécanique (Le brossage horizontal trop énergétique…). Agression chimique (tabagisme). Agression iatrogène (restauration inadéquate, Le mouvement orthodontique sur une gencive très fine, gingivectomie, drainage d’abcès). Problème occlusal souvent évoque de petites fentes dans la gencive peuvent apparaitre fissures de Stilman.

*Les atteintes des furcations : Classe 1 : Classe 2 : Classe 3 : Classe 4 :

*AUTRES :

L’EXAMEN DENTAIRE : A) la formule dentaire :

1. 2. 3. 4.

18 17 16 15 14 13 12 11 48 47 46 45 44 43 42 41

Dents absentes : Dents cariées : Dents traitées : Prothèses :

21 22 23 24 25 26 27 28 31 32 33 34 35 36 37 38

B) les migrations dentaires : C) les particularités : fêlures, fractures, dysplasies d’émail

D) Indice d’abrasion : (AGUEL)

G) Indice de mobilité : (ARPA)

1 :

1 :

2 :

2 :

3 :

3 :

4 :

4 :

5 :

L’EXAMEN OCCLUSAL : A) L’occlusion statique : Sens Vertical

incisives

Sagittal transversal Les prématurités : NB :  

Papier articulé Cire calibrée

canines

Molaires



Test de vibration

B) l’occlusion dynamique : 1/ la protrusion : 2/ la latéralité droite : *CT : *CNT : 3/ la latéralité gauche : *CT : *CNT : 4/ le chemin de fermeture : C) Examen des fonctions : *la mastication : *la déglutition : *la respiration : *la phonation :

RESUME DES EXAMENS COMPLEMENTAIRES : NB. La radiographie permet de visualiser différents éléments anatomiques :  L’épaisseur de l’espace desmodontal,  L’intégrité de la lamina dura,  Les rapports de la crête de l’os intra-septal et la jonction amélocémentaire,  La forme et longueur des racines,  Le rapport couronne clinique/racine qui doit être de 1/3.  L’intégrité de la furcation des dents pluriradiculées,  Les dépôts de tartre importants et les obturations débordantes, etc.,



Etat des bases osseuses des maxillaires (fracture/tumeur/kyste) :



Etat des ATM (symétrie des condyles dans leurs cavités glénoïdes/fracture) :



Etat des sinus (rapport des dents Kyste) :



Formule dentaire :



Etat des couronnes (carie/fracture/volume de la chambre pulpaire/obturation) :



Contour radiculaire (forme des racines (courbée, coudée, en baguette de tambour)/nombre/convergence/édification/présence de réaction péri-apicale) :



Etat dentaire (Présence ou absence de point de contact/migration/position par rapport au plan d’occlusion/tartre) :



Etat de l’espace desmodontal (élargissement) :



Etat de la lamina dura :



Le niveau osseux (lyse superficielle, profonde ou terminale) :



Caractère de la lyse horizontale ou verticale et l’estimation de la configuration des lésions intra osseuses :



L’observation de lyse osseuse inter radiculaire (supra, juxta ou infra osseuse) :



Rapport couronne / racine (anatomique :JAC/clinique :Rebord gl/Radiologique :crête osseuse) :

DIAGNOSTIC :

Diagnostic étiologique : -

-

-

Facteur local direct déterminant : BB. Facteurs locaux directs favorisants :  Respiration buccale.  Tartre.  Facteurs dentaires (malposition dentaire, dysplasie de l’émail, espace inter-dentaire étroit, absence de points de contact).  Pathologies corono-endodontiques (fêlures, fractures, caries proximales ou cervicales).  Lésions iatrogènes (prothèse inadaptée, obturation débordante, appareillage orthodontique).  Facteurs anatomique osseux (exostoses, hypertrophie des apophyses géni).  Facteurs muqueux et musculaires (insertion pathologique des freins, profondeur du vestibule).  Consistance alimentaire (aliments mous et collants/durs et fibreux). Facteurs locaux indirects :  Malocclusions (Iaires, IIaires).  Prématurités et interférences.  Dysfonctions.  Parafonctions.  Tics et habitudes occlusales. Facteurs généraux :  Les facteurs endocriniens.  Maladies métaboliques.  Les médicaments.  Déséquilibre et déficience nutritionnelle.  Les troubles nerveux.  Les maladies hématologiques.  Les troubles immunitaires.  Les troubles digestifs.  Certaines habitudes de vie :(Tabagisme, alcoolisme…etc.)

Diagnostic différentiel :

Diagnostic positif :

Pronostic : NB : Le pronostic se définit comme le jugement porté par le praticien, après le diagnostic, sur le déroulement et l’issue probable de la maladie. Le pronostic peut avoir une évaluation quantitative : -

Bon : si on estime que le patient peut conserver ses dents durant toute sa vie. Favorable : si on estime que le traitement permettra de récupérer une partie du parodonte détruit. Défavorable : si on estime qu’aucune récupération n’est possible, mais qu’on peut tout de même conserver les dents. Réservé : si on estime que suite à certains facteurs, le patient peut ne pas répondre favorablement. Mauvais : si on estime que quelque soit le traitement, le patient perdra ses dents.

Pronostic global En général les gingivites sont de bon pronostic Pour la parodontite on tient compte des facteurs suivants : *État général : Les maladies systémiques qui sont susceptibles d’aggraver la parodontite peuvent diminuer la capacité de guérison du patient. Les maladies graves ou chroniques modifient les prévisions de même elles contre indiquer certains traitements chirurgicaux ce qui rend le pronostic réservé.  Age : Le pronostic est meilleur chez le sujet âgé.  Motivation : La motivation et la coopération du patient jouent un rôle très important dans le pronostic.  Le type de parodontite : Le pronostic est en relation étroite avec l’importance de l’inflammation et la quantité de l’os résiduel.  Les troubles de l’occlusion : Lorsque leurs corrections n’est pas possible, elles rendent le pronostic défavorable.  Le tabagisme : Rend le pronostic défavorable. Pronostic sectoriel  La mobilité : Si elle est due à l’inflammation ou à un traumatisme occlusal : le pronostic est favorable par contre si elle est due à la lyse osseuse, il sera réservé.  Les poches parodontales : Ils dépendent de trois facteurs : -Les poches supra osseuses sont d’un meilleur pronostic que les infra osseuses. -Si la perte d’attache atteint l’apex le pronostic sera mauvais. -Une poche ne dépassent pas le tiers apical sur une monoradiculée sera d’un meilleur pronostic que sur une pluriradiculée.  La morphologie dentaire : Une morphologie atypique ne permettent pas un surfaçage correcte influence négativement sur le pronostic.  Les atteintes des furcations : Dépendent des possibilités de traitement.

PLAN DE TRAITEMENT :

Phase initiale: « remise en état de la cavité buccale » -

Motivation à l’HBD (au/hors du cabinet dentaire).

-

Enseignement d’une bonne méthode de brossage : 

Méthode horizontale (0-3ans).



Méthode circulaire de Fones (3ans et plus).



Méthode du rouleau (parodonte sain, angle à 45°, apicale, rotation).



Méthode de Stilman (parodontopathies, obliquement, apicale, vibratoire).



Méthode de charters (diastème et récession, 45°, coronaire, balayage).



Méthode de Bass (45°, apicale, interligne gencive et dent, va et viens vibratoire, balayage).

-

Prescription des adjuvants de brossage (fil de soie, bâtonnets inter-dentaires, Brossette inter-dentaires, hydropulseurs).

-

Prescription médicamenteuse (antiseptique ou antibiotique).

-

Elimination des facteurs de rétention de plaque (détartrage, surfaçage, associé à un traitement des caries/endodontique et extraction si nécessaire.

-

Reprise des mauvaises restaurations prothétiques.

-

Eliminations des grosses prématurités et interférences.

Phase de réevaluation : -

Tester la motivation à l’HBD (PI). Tester la réponse tissulaire (PMA, GI, PBI, SBI).

Phase corrective : NB : Ces objectifs sont : -Élimination des poches -Facilite le contrôle de la plaque -Facilite la régénération des tissus parodontaux -Crée une voie d’accès pour la réalisation d’un détartrage.

-

-

Thérapeutique non-chirurgicale : « poche inf à 5mm, contre-indic. D’ordre général)  Procédés à libération rapide :  Antiseptiques en cas de parodontites chroniques.  Antibiotiques en cas de parodontites agressives (tétracycline en cas PJL, métronidazole en cas de PJG, PPR, PPP).  Procédés à libération lente :  Périochip (lamelles imbibées de chloréxidines).  Actisite (polymères imbibés de tétracyclines).  Métrogène (lamelles imbibées de métronidazoles). Thérapeutique chirurgicale : « poche sup à 5mm)  Chirurgie de la poche :  Gingivectomie.  Curetage radiculo-gingival, à l’aveugle.  Curetage à ciel ouvert, lambeaux d’assainissement.





Chirurgie mucco-gingivale :  Frénectomie.  Vestibuloplastie.  Lambeaux déplacés.  Greffes gingivales libres. Chirurgie osseuse :  Soustractive.  Additive.

Réhabilitation occluso-prothétique : « traitement fonctionnel » -

Traitement ODF. Meulage sélectif. Prothèse définitive. Contention définitive.

Phase de maintenance : - Après la réalisation de la thérapeutique étiologique et correctrice, le patient doit être revu régulièrement ; il doit être soumis et suivit par des examens pour éviter ou au moins la récidive de la maladie parodontale. - L’intervalle de temps séparant les rendez-vous de contrôle varie selon l’efficacité du contrôle de la plaque du patient, sa susceptibilité a la carie et sa tendance à former le tartre. - Le praticien réalisera :  Révision de l’état générale du patient.  Évaluation de l’hygiène bucco-dentaire  Réévaluation de l’état parodontal et de l’occlusion.  Réaliser un détartrage surfaçage si nécessaire.  Déterminer l’intervalle de temps avant la prochaine visite.