Examenul Radiologic Al Aparatului Respirator [PDF]

Zitiervorschau

Examenul radiologic al aparatului respirator

I. Imagistica radiologică toracică normală • Vizualizează - Toracele frontal în incidență postero-anterioară (PA); - Toracele frontal în incidență antero-posterioară (AP); - Torace de profil: - transversal drepta (TD) și - transversal stânga (TS);

- Torace oblic: - oblic anterior dreapta (OAD) și - oblic anterior stânga (OAS).

Măsurători şi repere pe rgf profil • Diametrul antero-posterior toracic: 22-25 cm

• Aorta descendentă proximal: 2,5 - 3 cm

• Scizura oblică : D3 => partea cea mai anterioară a diafragmului

• Scizura orizontală : de la mijlocul scizurii oblice dr. => peretele toracic anterior

Analiza radiografiei pulmonare în incidență PA • În incidență PA se vizualizează: 1.

configurația și simetria toracelui,

2.

scheletul și părțile moi toracice,

3.

opacitatea cordului,

4.

diafragma și camera de gaz a stomacului,

5.

sinusurile costo-diafragmatice laterale,

6.

transparența pulmonară

7.

vascularizația pulmonară,

8.

pleura și scizurile.

Radiografie frontală PA – sex masculin și feminin

Sex masculin

Sex feminin

Scizurile în incidență PA

Regiunile pulmonare în incidență PA

Indici, repere și măsurători în incidență PA • Traheea: 15-18 mm pe 3-4 vertebre. • Butonul aortic: 1,5-2 cm sub extremitatea internă a claviculei stângi. • Cordul: 1/3 din hemidiagrafmul drept și 1/2 din hemidiafragmul stâng. • Bifurcația traheei: 75 grade la D5. • Hemidiafragma dreaptă: mai sus cu 1,5-2 cm decât cea stângă. • Sinusurile costo-diafragmatice: unghiuri ascuțite la aceeași adâncime. • Excursia diafragmei: 4-6 cm. • Diafragama proiectată: în inspir profund la arcul costal anterior VI-VII.

Indici, repere și măsurători în incidență PA • Opacitatea hilului drept: extern anterior coaste II-IV. • Opacitatea hilului stâng: cu 1-1,5 cm mai sus. • Artera pulmonară dreaptă (intermediară): 13-14 mm. • Mantaua Felix: 1-2 cm.

• Vasele pulmonare: vârfuri/ baze, sunt de 1:2. • Diametrul transvers bazal maxim: 28-30 cm. • Indicele cardio-toracic: 0,45-0,50.

• Scizura orizontală: la înălțimea spațiului intercostal IV anterior dreapta la mijlocul hemitoracelui drept.

Analiza radiografiei de profil • Vizualizează: - scheletul toracic; - diferențierea celor două cupole diafragatice; - sinusurile posterioare și anterioare; - opacitatea cordului; - spațiul retrosternal; - spațiul retrocardiac; - hilurile; - traheea, bronhiile lobare superioare și scizurile.

Profil – transversal drept și stâng

- Vizualizează: - scheletul toracic; - diferențierea celor două cupole diafragatice; - sinusurile posterioare și anterioare; - opacitatea cordului; - spațiul retrosternal; - spațiul retrocardiac;

- hilurile; - traheea, bronhiile lobare superioare și scizurile.

Profil TS

Profil toracic

Profil TD

Profil TS

Lobul inferior drept

TD

PA

Lobul superior drept

TD

PA

Lobul mediu

TD

PA

Lobul inferior stâng

TS

PA

Lobul superior stâng

TS

PA

Semiologie radiologica pulmonara

Aspecte patologice decelate la examenul radiologic Modificările patologice decelate la examenul radiologic sunt descrise ca: modificări ale elementelor normale toracopleuropulmonare • modificările statice constau din: • asimetrii toracice, deformări, retracţii sau bombări, • modificări de contur ale diafragmei (în pleurezii, pahipleurite, paralizie de nervi frenici), • modificări mediastinale: deplasarea laterală de mediastin prin atelectazie sau împingere, • modificări dinamice constau din: • mişcări toracice reduse (în emfizem, astm, fibrotorace), • limitarea mişcărilor diafragmului prin paralizie de nerv frenic sau aderenţe pleuromediastinale, • mişcări pendulare ale mediastinului (atelectazie, pneumotorace, fibrotorace)

Aspecte patologice decelate la examenul radiologic Avantaje:

Acest tip de examinare permite: • confirmarea diagnosticului clinic (diagnosticul de sindrom); • evidenţierea leziunilor pleuro pulmonare asimptomatice (rol detector); • stabilirea conduitei diagnostice ulterioară (rol de orietare); • obţinerea unui document obiectiv, ale cărui informaţii vor putea ulterior fi comparate cu cele ale altor imagini radiografice. Singurele dezavantaje ale acestui procedeu imagistic sunt:

• imposibilitatea decelării unor cantităţi mici de lichid în cavităţie pleurale (modificare decelabilă doar prin echografie pleurală) şi • incapacitatea decelării unor focare congestive pulmonare incipiente.

Aspecte patologice decelate la examenul radiologic • Imagini anormale sunt reprezentate de opacităţi, hipertransprarenţe si imag mixte. Opacităţile • Opacităţile mici, micronodulare specifice:  tuberculozei miliare, pneumoconiozei și carcinomatozei miliare. • Opacităţile nodulare medii întâlnite în:  bronhopneumonie, infiltratul tuberculos, carcinomatoză pulmonară, sarcoidoză şi stafilococie pulmonară (pneumatocele). • Opacităţile mari care pot fi: • macronodulare: • tumori (maligne sau benigne), chisturi hidatice, tuberculoză, abces pulmonar, actinomicoză pulmonară, pleurezii închistate, guşă plonjantă; • triunghiulare: • pneumonii lobare, lobita bacilară, neoplasmul pulmonar, infarct pulmonar; • fuziforme: pleurezia interlobară;

Aspecte patologice decelate la examenul radiologic

• Opacităţile lichidiene sunt opacităţi marginale, omogene, cu limită superioară cocavă:  în pleurezie; • Opacităţile liniare, longitudinale, trabeculare realizează două aspecte radiologice: • accentuarea desenului pulmonar şi hilar normal în:  accentuarea circulaţiei arteriale pulmonare şi îngraşarea ţesutului interstiţial (scleroză perilobulară sau peribronşică) • opacităţi liniare supraadăugate, patologice:  fibroze pulmonare de cauză cunoscută (tbc, sufilis, colagenoze) sau idiopatică

Aspecte patologice decelate la examenul radiologic • Caracteristicile radiologice care sunt descrise pentru aceste tipuri de opacitați sunt: • Numărul, • Forma,

• Localizarea, • Dimensiunile, • Intensitatea, • Structura, • Conturul,

• Raportul cu vecinii...

Aspecte patologice decelate la examenul radiologic

Hipertransparenţele pot fi:

• Difuze pot cuprinde: • ambele câmpuri pulmonare:  emfizem (hipertransparenţă bilaterală, coaste orizontalizate, spaţii intercostale lărgite, diafragme coborâte, cu mobilitate redusă).

• un singur câmp pulmonar:  pneumotorace (hipertransparenţă unilaterală, clară, fără desen pulmonar, situată în porţiunea externă a câmpului pulmonar, plămân colabat în hil).

Aspecte patologice decelate la examenul radiologic • Localizate • rotunde, inelare pot îmbrăca aspect de imagine clară, bine delimitată, pe fondul unui desen pulmonar normal:  chist pulmonar congenital, chist hidatic evacuat, caverne tuberculoase, pneumotorace închistat.

• rotunde, situate în mijlocul unei zone opace, apar în:  abces pulmonar golit, cavernă tbc, neoplasm pulmonar excavat, bronşiectazie gigantă;

• multiple, cu aspect de „miez de pâine” în :  tbc ramolită, pneumonie abcedată;

• longitudinale, întâlnite în:  dilataţii bronşice, pneumotorace

Sindroamele radiologice I.

Modificari ale A. Cutiei toracice (Sindroame parietale) și ale A.

Pleurelor (sindroame pleurale)

II. Modificări ale bronhiilor (Sindromul bronșic)

III. Modificari ale transparentei pulmonare (Sindroame parenchimatoase) IV. Modificari ale vaselor pulmonare (Sindromul vascular)

1A. Modificări ale cutiei toracice (Sd parietal)

1. Modificări de formă a toracelui Normal: • Normostenic • Astenic (longilin) • Hiperstenic ( picnic) Patologic : • cifo-scoliotic • cifotic • Emfizematos • paralitic • torace excavat • torace în carenă • postchirurgical (toracoplastie, pneumonectomie), etc.

Torace deformat

Torace normal T. Cifo-scoliotic

T. Cifotic

Pectus excavatum

2. Torace de dimensiuni crescute • Hiperinflatie pulmonara (hipertransparenta) • Cresc toate diam. cutiei toracice • Orizontalizarea arcurilor costale posterioare • Lărgirea spaţiilor intercostale • Aplatizarea diafragmelor • Cord verticalizat Cauza: emfizemul pulmonar

Emfizem pulmonar

PA: Diafragmul sub arcul costal ant.7

TS: Largirea spatiului retrosternal si retrocardiac

3. Modificări diafragmatice frecvente

Feston: Semnul ”cortului”

Boselarea diafragmei

Diafragm patologic

Ascensiunea unui hemidiafragm • Cauze: 1. Paralizie unilaterala de nerv frenic (semnul Balanţei) 2. Colecţie închistată în pleura diafragmatică → ecografie

3. Hepatomegalie tumorală sau nu, splenomegalie → ecografie

Ascensiunea unui hemidiafragm

Diafragm patologic

In inspir

Semnul ”balanței”

Diafragm patologic

Simfiza costo-diafragmatică Mişcarea în balama + ingrosarea foitelor pleurale

Diagnostic radioscopic, Digrafie, sau două radiografii: în inspir şi în expir

•

inspir

cauze: - aderenţe masive pleurale - inflamaţii supra sau sub diafragmatice - simfiza costo-diafragmatică •

expir

↓ semnul mişcării în balama

IA. Sindromul parietal radiologic

Sindrom parietal Sindrom parietal Definește semnele radiologice pentru un proces expansiv în peretele toracic,

 situat în afara foiţelor pleurale.

Cauze:

•

tumori maligne, benigne

•

abcese, etc

Procese tumorale parietale • Caracteristicile opacității care face corp comun cu peretele toracic • Dezvoltare spre interior •

Dezvoltare spre exterior

•

În toate incidenţele formatiunea nu poate fi disociată de perete

•

Opacitate net sau fluu delimitată în funcţie de incidenţă

•

Afectare costală (+/-)

•

Se mişcă cu coastele

•

Nu are bronhogramă aerica

•

Semnul coafării pleurale este prezent

Semnul coafării pleurale  apare atunci când pe rgf. tangente ( oblice) la perete se vede

 lizereul clar al grăsimii extrapleurale endotoracice

Structura parietala

1.M. Intercostali 2. Fascia endotoracică

Semnul coafării pleurale

1. Pleura parietala si viscerala

3. Grasimea endotoracică

2. Grasimea endotoracica

4. Pleura parietală

3. Procesul expansiv

5. Pleura viscerală

Aspectul radiologic dupa localizare

1. Pleura parietala si viscerala 2. Grasimea endotoracica 3. Procesul expansiv

Tumoră parietală

OBLIGATORIE: radiografie de profil (+/- oblica, tangenta la perete)

IB. Sindromul pleural radiologic

IB. Sindromul pleural radiologic Definește  totalitatea semnelor care indică prezența:  fluidului,  aerului sau  structurilor tisulare anormale la nivelul pleurei. • Revărsatul lichidian pleural liber  determină o opacitate: - declivă (la baza plămânului), - omogenă, - cu limita superioară difuză, - concavă în sus,

-ce maschează cupola diafragmatică, - care deplasează (împinge) mediastinul, -mobilă cu schimbarea poziției bolnavului.

IB. Sindromul pleural radiologic • Revărsatul lichidian pleural localizat - determină o opacitate localizată pe peretele toracic, - tangent la perete, - care se dezvoltă spre interior, - împingând plămânul.

• În incidența tangențială, - opacitatea face corp comun cu peretele toracic, - formând unghi obtuz cu peretele (semnul Bernou) și - este imobilă la schimbarea poziției bolnavului.

IB. Sindromul pleural radiologic Revărsatul lichidian interlobar (scizural) - apare atunci când pleura este simfizată sau cînd plămânul își pierde elasticitatea. • Opacitatea este - omogenă, - are aspect fusiform (opacitate omogenă biconvexă) și - se prelungește spre scizura ingrosată. • Incidența de profil poate preciza: - sediul si mărimea revarsatului, - pe incidența posteroanterioară imaginea - apărând ca o masă ovală cu contur șters.

IB. Sindromul pleural radiologic II. Revărsatul gazos pleural (pneumotoracele), - care poate fi total sau partial, se caracterizează prin următoarele semne radiologice: • hipertransparența difuză a unui câmp pulmonar, • în care se observă dispariția desenului vascular normal; • pleura viscerală care descrie o opacitate liniară care mărginește parenchimul pulmonar colabat; • lărgirea spațiilor intercostale, • aplatizarea hemidiafragmului homolateral și • împingerea controlaterală a mediastinului (pneumotoracele compresiv cu supapă sau sufocant).

IB. Sindromul pleural radiologic Calcificările pleurale și fibroza pleurală (pahipleurita)

 sunt secundare unor procese inflamatorii, traumatice sau neoplazice determină: - imagini opace, - neregulate, - neomogene, - cu intensitate variabilă, - bine delimitate.

Pahipleurită bazală stângă cu tracționarea hemidiafragmului în „foaie de cort”. Placard calcar pleural întins latero-toracic stânga.

• În incidență laterală se poate observa: - dispoziția lor periferică, - lângă grilajul costal, mediastin sau diafragm.

Calcificari pleurale (1, 2, 3) Pahipleurită dreaptă

II. Sindromul bronșic Sindromul bronșic este întâlnit în patologia traheobronșică de etiologie:  infecțioasă,  inflamatorie sau  tumorală.

Principalele caracteristici ale acestui sindrom derivă din modificările anatomopatologice ale acestor structuri: - îngroșarea pereților bronșici, - mărirea calibrului bronșic și

- obstrucția calibrului bronșic.

II. Sindromul bronșic 1. Îngroșarea pereților bronșici datorată afectării mucoasei bronșice prin: - inflamația mucoasei în bronșitele acute sau cronice, - leziunile cicatriciale sau - îngroșarea datorată unui edem interstițial din jurul bronhiei.

Astfel,  dacă razele X sunt paralele cu axul bronhiei,  va rezulta o imagine formată  dintr-un inel cu centrul clar,  însoțit de opacifierea arterei satelite.

Aspect de bronșită cronică

II. Sindromul bronșic 2. Mărirea calibrului bronșic - demonstrabilă cel mai bine prin prin bronhografie, se întâlnește în bronșiectazie. La nivelul radiografiei pulmonare,  bronșiectaziile sunt caracterizate:  fie de dilatarea chistică a bronhiilor, la capătul unor linii clare (care atestă prezența aerului),  fie sunt caracterizare de opacități liniare terminate “in deget de manușă“ (care atestă prezenta produselor patologice acumulate).

II. Sindromul bronșic 3. Obstrucția calibrului bronșic datorată aspect de bronșită cronică - fie unei compresii extrinseci, - fie unui proces intrinsic (stenoze bronșice). 3a. Atelectazia pulmonară  se datorează obstrucției complete a unei bronhii și  se traduce radiologic prin

Neoplasm bronhopulmonar - hipoventilația în teritoriul deservit de o bronhie, care va determina • opacifiere parenchimatoasă sistematizată (segmentară sau lobară), • omogenă, • intensă (intensitate costală), • însoțită de retracția structurilor învecinate (coaste, mediastin, scizuri) și - hiperventilația compensatorie în teritoriul pulmonar neafectat. Atelectazia din neoplasm bronhopulmonar

III. Sindromul parenchimatos

III. Sindroamele parenchimatoase Cuprinde: A.

Sindromul interstițial

B.

Sindromul alveolar

C.

Sindromul parenchimatos nespecific

IIIA. Sindromul interstițial Țesutul interstițial pulmonar se împarte în: • țesut interstițial peribronhovascular, • interlobular și • parenchimatos sau parieto-alveolar. A. Sindromul interstițial radiologic apare secundar modificărilor anatomopatologice survenite la nivelul acestor structuri: • îngroșarea • septurilor interlobulare, • tecilor peribronhovasculare, • cât și a interstițiului peretelui alveolar

IIIA. Sindromul interstițial • Îngroșarea septurilor interlobulare este tradusă prin prezența liniilor Kerley: • liniile Kerley B (B-bază), cele mai întâlnite, au aspect de mici opacități liniare, cu diametrul de 1-2 cm, orizontale, grosimea și lungimea de 1-1,5 cm, situate la nivelul bazelor pulmonare sau sinusului costo-frenic; • liniile Kerley A (A-apex) sunt rare, de aspect curbiliniu, cu o lungime de aproximativ 3,5 cm, localizate în partea superioară a parenchimului pulmonar;

• liniile Kerley C (C- croisées) vizibile în incidența de profil, ca urmare a încrucișării liniilor Kerley A și B; • liniile Kerley D, vizibile doar în incidența de profil, au aspect de opacități liniare localizate în partea superioară a parenchimului pulmonar, având o lungime de 4-6 cm și o grosime de 3-4 cm. • Îngroșarea tecilor vasculare determină un contur imprecis al opacităților vasculare.

Linii Kerley A,B și C

IIIA. Sindromul interstițial • Opacitățile interstițiale parenchimatoase parieto-alveolare se prezintă sub diferite aspecte: • opacități în “sticlă mată” care reprezintă prima etapă a modificărilor radiologice determinate de scăderea raportului aer/țesut, ca urmare a îngroșării pereților alveolari, evidențiate radiologic prin scăderea transparenței pulmonare; • opacități micronodulare (miliare) sunt bine conturate, au diametrul de 1-3 mm, caracterizează diseminarea procesului inflamator sau tumoral pe cale hematogenă; localizarea este predominant bazală din cauza vascularizației bogate la acest nivel;

• opacități reticulare iau naștere din îngroșarea septurilor alveolare; • opacități reticulo-micronodulare, însoțesc imaginile anterioare;

Opacițăti în sticlă mată distribuite pe ambele arii pulmonare

• opacități nodulare sau macronodulare care au dimensiuni variabile, diseminează hematogen, predominant bazal (diseminări secundare);

• aspect de “fagure de miere” apare în cazul fibrozării țesutului pulmonar, format din travee liniare.

Opcități micronodulare

IIIA. Sindromul interstițial Caracteristicile comune opacităților interstițiale: • sunt bine conturate; • nesistematizate; • nu confluează; • nu asociază brohogramă aerică; • evoluează lent.

IIIA. Sindromul interstițial Principalele afecțiuni care se manifestă radiologic prin sindrom interstitial sunt: • fibrozele interstițiale difuze cauză necunoscută (lupusul eritematos sistemic, poliartrita reumatoidă, sclerodermie) sau cunoscută (tuberculoză pulmonară și pneumoconioze); • granulomatozele de cauză cunoscută (tuberculoza pulmonară; granulomatoza exogenă alergică); • granulomatozele de origine necunoscută (sarcoidoza); • afecțiuni interstițiale maligne, reprezentate de • metastazele pulmonare pe cale hematogenă (care determină imagini nodulare sau macronodulare, imagini care sunt întâlnite în: cancerul osos, tiroidian și renal) sau • pe cale limfatică (care determină imagini reticulare și linii Kerley; sunt vizualizate în: cancerul gastric, pancreatic și primitive bronșic); • edemul pulmonar interstitial, determinat de acumularea lichidului la nivelul interstițiului pulmonar; asociază edemul subpleural și linii Kerley).

Limfangita carcinomatoasă cu punct de plecare pulmonar

III B. Sindromul alveolar B. Sindromul alveolar • este determinat de acumularea  lichidelor sau a celulelor la nivelul alveolelor. • poate fi • localizat întâlnit în:    

infarctul pulmonar, pneumoniile bacteriene, tuberculoză și micoză, sau

• difuz, care în funcție de modul de debut, poate fi: • acut, prezent în pneumoniile virale, sindromul de detressă respiratorie acută a adultului, hemoragiile intrapulmonare, obstrucția arterei pulmonare și sindromul de inhalație; • cronic întâlnit în cancerul alveolar, boala Hodgkin (forma parenchimatoasă), tuberculoză și micoză

III B. Sindromul alveolar Caracteristicile acestui sindrom radiologic sunt: Opacitățile unice sau multiple: • cu densitate hidrică, • cu margini imprecise (procesul patologic putând atinge neomogen un grup alveolar, unele alveole fiind pline altele aerate); • confluența opacităților este expresia comunicării interalveolare prin porii Cohn și canalele Lambert (procesul difuzând din aproape în aproape); • sistematizarea apare sub formă de opacitate triunghiulară cu vârful către hil și baza la periferie, delimitată de una sau două scizuri; (incidența profil evidențiază sistematizarea); • bronhograma aerică apare ca o transparență liniară, despărțită în interiorul opacității alveolare.

Opacitate sistematizată în incidență PA și de profil

III B. Sindromul alveolar Opacitatea cu aspect în “aripă de fluture”

• imaginea este situată de o parte și de alta a hilurilor, • care atinge bazele, • respectă vârful și periferia,

• nodulii alveolari care sunt • opacități ovalare sau rotunde • cu margini imprecise, • de mărimea unui acin (1,5 mm), • situați la periferia opacităților confluente, • evoluția este rapidă și prematură, • durata persistenței acestei opacități fiind de câteva zile.

Opacitate cu aspect în “aripă de fluture”

IIIC. Sindromul parenchimatos nespecific Sindromul parenchimatos nespecific  este un sindrom radiologic caracterizat • prin aspecte radiologice parenchimatoase patologice,

• care nu se încadrează in celelalte sindroame. Aceste aspecte patologice pot fi • centrale, • când sunt înconjurate de țesut pulmonar normal, iar dacă sunt

Opacitate nodulară

• periferice • se raportează la peretele toracic sau mediastinal, realizând un unghi ascuțit. 1. Opacitățile pulmonare sunt clasificate în: • opacități nodulare unice -în cazul neoplasmului pulmonar bronhiolo-alveolar, metastaze pulmonare, tumoră benignă pulmonară, chist hidatic pulmonar sau tuberculom pulmonar; • opacități nodulare multiple -în cazul: metastazelor pulmonare multiple, tuberculozei pulmonare, granulomatozelor: sarcoidoză, chisturilor hidatice multiple.

Metastaze pulmonare

III C. Sindromul parenchimatos nespecific 2. Imaginile cavitare • sugerează prezența: • abcesului pulmonar, • cavernei tuberculoase, chistului hidatic rupt, neoplasmului pulmonar excavat.

Abces pulmonar

3. Imaginile hipertransparente • sugerează, • fie un plămân emfizematos, • fie: chisturi hidatice evacuate, polichistoza pulmonară.

4. Imaginile calcificate

• pot fi de • natură neoplazică, • tuberculoasă sau • silicotică.

chisturi

aeriene

sau

Emfizem pulmonar

IV. Sindromul vascular Este sindromul radiologic care se constituie în urma • modificărilor de calibru, • număr sau • localizare ale vaselor pulmonare. A. Mărirea calibrului vascular • poate fi difuză (hiperemie) sau • poate fi localizată. Creșterea difuză a calibrului vaselor pulmonare • apare fiziologic în • sarcină, febră, efort, iar • patologic apare în • staza venocapilară pulmonară secundară (HTVCP): IVS, SM, IC hipodiastolice; • șunturi intracardiace, peristența de canal arterial, cu prezența unui șunt stanga-dreapta intracardiac. Radiologic se traduce prin • creșterea intensității și calibrelor hilurilor și vaselor pulmonare, • modificări vizibile până în periferia câmpului pulmonar, cu micșorarea transparenței pulmonare.

Stază pulmonară

IV. Sindromul vascular B. Hipertensiunea arterială pulmonară secundară (HAP) • se datorează • șunturilor intracardiace stânga-dreapta, • bronhopneumopatiei cronice obstructive sau • cardiomiopatiilor. • caracterizată radiologic prin

• creșterea calibrului vaselor centrale si • micșorarea calibrului vaselor din periferie, Hipertensiune pulmonară

IV. Sindromul vascular C. Redistribuirea arterială pulmonară • reprezintă scăderea perfuziei într-un teritoriu și creșterea ei în teritoriile din jur sau controlaterale. Scăderea calibrului vascular, • difuză sau localizată, • se traduce radiologic prin: • hipertransparență, fiind datorată • fie trombemboliei pulmonare, cu obstrucție completă sau incompletă a arterei pulmonare, • fie pneumotoraxului, • distrugerii patului capilar prin creșterea presiunii în alveole-în emfizem, • sindromului Mac-Leod și • obstrucției bronșice incomplete.

II. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ TORACICĂ  Tomografia computerizată nativă  permite o examinare amănunţită a întregului spaţiu endotoracic, secţiunile efectuându-se la distanţe foarte mici, în funcţie de necesităţi. Această metodă este utilă în special pentru analiza: • formaţiunilor nodulare pulmonare, • a cavităţilor,

• maselor tumorale, • adenoptiilor mediastinale şi • tumorilor pleurale.  Prin injectarea unei substanţe de contrast  se pot diferenţia masele tisulare de structurile vasculare, permiţând şi o analiză a raporturilor anatomice, precum şi diferenţierea tumorilor

benigne de cele maligne, acestea din urmă fiind bine vascularizate.

III. REZONANŢA MAGNETICĂ NUCLEARĂ (RMN) Metodă de explorare mai recentă, care permite o definire mai fină a:

• leziunilor mediastinale, pleurale şi parenchimatoase pulmonare, dar şi a • ocluziilor embolice ale arterelor pulmonare mari.

Rezonanţa magnetică pare superioară tomografiei computerizate pentru  analiza maselor tumorale nonvasculare din regiunile hilare şi porţiunile centrale ale plămânilor, ca şi  a vaselor mari din acest spaţiu.

IV. ULTRASONOGRAFIA TORACICĂ a. ECHOGRAFIA TORACICĂ (PLEURALĂ) • Echografia pleurală permite  obţinerea unor imagini cu ajutorul ultrasunetelor emise de un transductor,  singura aplicabilitate practică în patologia respiratorie fiind decelarea lichidului din cavităţile pleurale. b. ECHOGRAFIA CARDIACĂ  este o metodă excelentă de screening neinvaziv pentru pacienţii cu suspiciune de hipertensiune arterială pulmonară (HAP), fiind utilă pentru: • detectarea HAP la pacienţii asimptomatici, • confirmarea HAP la pacienţii cu suspiciune clinică de HAP,

• gradarea severităţii HAP, • evaluarea consecinţelor asupra dimensiunilor şi funcţiei ambilor ventriculi.

V. SCINTIGRAFIA PULMONARĂ Explorarea scintigrafică a plămânului se poate realiza prin administrarea unui trasor radioactiv pe cale intravenoasă sau inhalatorie. Imaginile obţinute reflectă distribuţia sângelui sau a aerului inpirat în plămân, identificând în special defectele de irigaţie sau de ventilaţie localizate.  Scintigrafia de perfuzie presupune microembolizarea circulaţiei capilare pulmonare cu un material inert marcat cu iod sau techneţiu radioactiv. Această metodă permite:

• Evidenţierea unor zone pulmonare neperfuzate, care sugerează prezenţa trombembolismului pulmonar (o scintigramă pulmonară de perfuzie normală exclude TEP); • Evidenţerea bolilor care necesită angiografie pulmonară digitală (trombembolism pulmonar, infarct pulmonar, malformaţii arteriovenoase);

• Evidenţierea bolilor care indică necesitatea bronhografiei (bolile bronhopulmonare supurative); • Evidenţierea cancerului bronhopulmonar central şi periferic (prin folosirea 67Ga, care prezintă tropism tumoral); • Evidenţierea bronhopneumopatiei cronice obstructive datorită aspectului neomogen al perfuziei (aspect de tablă de şah) şi abolirii perfuziei la baze şi accentuării perfuziei la vârfuri.

SCINTIGRAFIA PULMONARĂ Scintigrafia de ventilaţie presupune inhalarea unor aerosoli radioactivi în scopul aprecierii repartiţiei ventilaţiei în cei 2 plămâni. Principalele indicaţii ale acestei metode sunt: • Cancerul bronhopulmonar, pentru indicarea gradului stenozei bronşice; • Astmul bronşic, în care ventilaţia este mai afectată decât perfuzia; • Emfizemul pulmonar, pentru a deosebi emfizemul panacinar (unde radioactivitatea în periferie este neomogenă) de emfizemul centroacinar (unde radioactivitatea periferică este sub forma unor

depozite); • Trombembolismul pulmonar, în care perfuzia este mai afectată decât ventilaţia.