Carte Respirator [PDF]

Zitiervorschau

Sub Redacția: Irina Eșanu

ESENȚIALUL ÎN SEMIOLOGIE ȘI MEDICINĂ INTERNĂ pentru studenții Facultății de Medicină Dentară (partea I-a-Aparatul respirator)

Autori: Irina Eșanu, Diana Luchian, Crînguța Paraschiv, Ionela Grosu Creangă, Irina Gavril

Editura „Gr. T. Popa”, U.M.F. Iaşi 2019

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României EȘANU, IRINA Esențialul în semiologie și medicină internă- pentru studenții Facultății de Medicină Dentară, (partea I-a-Aparatul respirastor) / ed.: Irina Eșanu. Iaşi : Editura Gr.T. Popa, 20193 vol ISBN 978-606-544-648-9 Vol. 1. – 2019 - Conţine bibliografie. - ISBN 978-606-544-649-6 I. Eșanu, Irina (ed.) xx Referențini științifici: Prof. univ. dr. Norina Forna – U. M. F. “Gr. T. Popa” Iaşi Prof. univ. dr. Gabriel Ungureanu – U. M. F. “Gr. T. Popa” Iaşi Coperta: Marius Atanasiu Tehnoredactare computerizată: Pericle Docan Ilustrații: Cezara Moraru Editura „Gr. T. Popa” Universitatea de Medicină şi Farmacie Iaşi Str. Universităţii nr. 16 Editura „Gr. T. Popa”este acreditată de CNCSIS - Consiliul Naţional al Cercetării Ştiinţifice din Învăţământul Superior Toate drepturile asupra acestei lucrări aparţin autorilor şi Editurii „Gr. T. Popa" Iaşi. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiată sau transmisă prin nici un mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fără permisiunea scrisă din partea autorilor sau a editurii. Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşi str. Universităţii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 301678

(“Semiologia este gramatica clinicii; arată peisajul când totul e întunecat și transformă haosul simptomelor într-o simfonie de semne”…)

Michel Foucault

Prefață Cursul și stagiul de medicină internă deși aparent doar tangențiale pregătirii studenților Facultății de Medicină Dentară este de fapt esențial racordării acestor studenți la formarea unei gândiri medicale integrative necesare abordării holistice a pacientului. Dacă inițial medicina dentară era pur și simplu una dintre specializările rezervate absolvenților Facultății de Medicină, separarea ca specialitate distinctă încă de la începutul studiilor universitare - benefică aprofundării pregătirii în specialitate-a făcut

ca

realizarea

unei

culture

medicale

integrative

indispensabilă viitorului practician să devină o veritabilă provocare. Această sarcină dificilă și oarecum ingrată a revenit în primul rând Catedrei de medicină internă, mai precis Clinicii Medicale a Spitalului CF; să lucrezi cu acești studenți este mult mai dificil decât cu studenții Facultății de Medicină pentru a-i motiva, pentru a le suscita interesul, cât și pentru a comprima noțiunile, fără a te pierde în detalii, dar și fără a eluda esențialul.

5

O cultură medicală generală solidă este indispensabilă evitării erorilor profesionale, posibile în cazul ignorării comorbidităților chiar în condițiile unei rezolvări locale impecabile. O asemenea carte ne propune d-na dr. Irina Eșanu împreună cu colaboratorii săi. Atu-ul esențial al autoarei constă în experiența didactică deosebită de a lucra cu această categorie de studenți; această experiență se reflectă pe deplin în modul de concepere și redactare a materialului.

Prof. univ. dr. Gabriel Ungureanu

6

CUPRINS I.

ANATOMIE ......................................................................................... 11

II.

SIMPTOMELE MAJORE ALE APARATULUI RESPIRATOR ....... 14

III.

EXAMENUL OBIECTIV LOCAL ...................................................... 30

IV.

METODE DE EXPLORARE A APARATULUI RESPIRATOR ....... 51

V.

PNEUMONIA PNEUMOCOCICĂ ...................................................... 58

VI.

PNEUMONIA STAFILOCOCICᾸ ...................................................... 67

VII.

PNEUMONIA CU LEGIONELLA PNEUMOPHILA ........................ 69

VIII.

PNEUMONIA STREPTOCOCICᾸ ..................................................... 73

IX.

PNEUMONIA CU HAEMOPHILLUS INFLUENZAE ...................... 74

X.

PNEUMONIA CU KLEBSIELLA PNEUMONIAE ........................... 75

XI.

BRONṢITA ACUTᾸ ............................................................................ 84

XII.

BRONṢITA CRONICᾸ ........................................................................ 85

XIII.

BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVᾸ CRONICᾸ ................. 86

XIV. CANCERUL BRONHO – PULMONAR ............................................. 96 XV.

ASTMUL BRONSIC .......................................................................... 104

XVI. SINDROAMELE PLEURALE........................................................... 112 BIBLIOGRAFIE ............................................................................................. 117

7

APARATUL RESPIRATOR

I.

ANATOMIE

Fig.1. Aparatul respirator  Scheletul toracic format din:  Anterior: stern şi cartilajele condro- costale  Lateral: 12 perechi de coaste  Posterior: vertebrele toracice (12)

11

 Diafragmul + muşchii intercostali formează musculatura respiratorie.  Cavitatea pleurală dreaptă + cavitatea pleurală stângă + mediastin = cavitatea toracică.

 Mediastinul conţine: pachetul vasculo- nervos (aorta, nervi), traheea, ganglionii limfatici, esofagul, cordul.  Traheea:  Lungime: 10-11 cm.  Situată anterior de esofag şi posterior de glanda tiroidă.  La nivelul vertebrei toracale T4 se bifurcă şi formează bronhia principală stângă şi bronhia principală dreaptă .  Pleura prezintă două foiţe subţiri care tapetează plămânii. Cele două foiţe sunt separate de o cantitate minimă de lichid cu rol lubrifiant.  Plămânii: - Organe pereche, cu structură spongioasă, de formă conică cu vârful deasupra claviculelor şi baza concavă susţinută de diafragm. 12

- Plămânul drept este format din trei lobi: superior, mijlociu, inferior. - Plămânul stâng prezinta doar doi lobi: superior şi inferior. - Funcţie: oxigenarea sângelui şi eliminarea CO2. - În inspir profund baza ajunge la nivelul T12 şi în expir forţat la nivelul T9.

13

II.

SIMPTOMELE MAJORE ALE APARATULUI RESPIRATOR 1.

Durerea

Este resimţită de pacient sub formă de junghi toracic, apăsare, arsură. Durerea poate avea ca origine: - Peretele toracic şi coloana vertebrală - Viscerele de la nivel intratoracic - Zona abdominală

Tab.1. Caracterele durerii toracice Modul de apariţie 1. Brusc: pneumonii 2. Insidios: neoplasm bronhopulmonar

Influenţată de efort 1. Anterior: 1. Mică 1. Durerea traheo- bronşite 2. Moderată poate fi 2. Inferior: 3. Mare sub agravată de afectări pleurale formă de junghi efortul de tuse 3. Apical: sau de efort cancer pulmonar 2. Durerea se 4. Retrosternal: poate calma in etiologie repaus cardiacă sau esofagiană Sediul durerii

Intensitatea

14

Fig.2. Durerea de la nivelul toracelui anterior

15

Tab.2. Cele mai frecvente cauze ale durerii toracice pericardite, valvulopatii, sindroame coronariene pneumonii, pleurezii, pneumotorax, procese neoplazice

CARDIACE PULMONARE

DIGESTIVE

boala de refux- sediu retrosternal şi caracter de arsură ulcer, pancreatită, afecţiuni biliare

VASCULARE

patologii ale arterei aorte, embolii pulmonare herpes zoster- durere unilateral localizată pe peretele lateral al toracelui pană la linia mediană anterioară, insoţită de erupţie cutanată specifică artroze, artrite, crampe musculare durerea vertebrală acentuată de mişcare În procesele inflamatorii (mastite) sau neoplazice

INFECŢIOASE

MUSCULO- SCHELETICE

DUREREA SÂNULUI

16

Durerea de cauză pulmonară sau pleurală este cel mai frecvent de intensitate mare, are debut brusc, cu accentuare în inspir, la efortul de tuse, strănut sau la palpare. Durerea de intensitate mică este asociată cancerului bronhopulmonar sau bronşitelor acute. Nu sunt însoţite de durere: astmul bronşic, emfizemul pulmonar, bronşiectaziile, TBC pulmonar, fibroza pulmonară.  Durerea toracică de cauz

coronariană apare în angina

pectorală şi în infarctul miocardic acut. - Criza anginoasă are localizare retrosternală, este indicată de pacient cu toată palma, iradiază la nivel mandibular, la nivelul membrului superior stâng, pe marginea cubitală până în ultimele două degete, mai rar la nivel scapular. Factorii declanşatori: efort fizic intens, stress, după un prânz abundent. Durata este scurtă, 3- 5 minute, cedează la administrarea de nitroglicerină sublingual sau la încetarea efortului. - Durerea din infarctul miocardic acut este de intensitate şi durată mare peste 30 minute, nu cedează la administrarea de nitroglicerină. Simptome de însoţire: greaţă, vărsături, transpiraţii profuze.

17

 Durerea din disecţia aortică este de intensitate mare şi asociază asimetrii ale pulsului şi pierderea cunoştinţei.  Durerea de cauză gastrointestinală: arsură + disfagie, regurgitaţii, eructaţii. Alimentele

acide,

consumul

de

alcool,

fumatul

şi

administrarea de AINS precipită durerea. Aceasta este ameliorată de medicaţia antiacidă.

2.

Dispneea

Reprezintă dificultatea în respiraţie resimţită de catre pacient ca "lipsa de aer", aparută în condiţii de efort intens sau repaus.

Forme clinice: o Dispneea de efort: apare sau se accentuează în timpul efortului. o Dispneea de repaus. o Dispneea de decubit: apare în poziţia culcat. o Ortopneea: poziţie şezândă la marginea patului pe care o adoptă bolnavul pentru a facilita efortul ventilator. Este întâlnită în afectările pulmonare şi cardiace. o Dispneea paroxistică: crize de dispnee frecvent nocturnă care trezesc pacientul determinându-l să se ridice şi să adopte poziţia de ortopnee. Cauze: insuficienţa de ventricul stang, valvulopatii (stenoza mitrală). 18

 Edemul pulmonar acut: forma cea mai severă de dispnee cardiacă secundară creşterii bruşte a presiunii venoase pulmonare caracterizată prin ortopnee , anxietate, expectoraţie spumoasă alb rozie.

Stetacustic:

raluri

crepitante

bazal

bilateral,

care

ascensionează pe măsură ce criza se agravează. o Tahipneea: respiraţii cu frecvenţă mare (N: 16-18 respiraţii/ min),

dar

amplitudine

joasă,

specifică

pneumoniilor,

pleureziilor, stenozei mitrale, fracturilor osoase. o Bradipneea: < 10 respiraţii/ min. Bradipneea cu expir prelungit: în astm bronşic, emfizem pulmonar; este însoţită de wheezing. Bradipneea cu inspir prelungit: însoţită de cornaj, stridor şi tiraj costal.

Tipuri particulare:  Respiraţia

Cheyene-

Stokes:

creşterea

amplitudinii

respiratorii până la un maxim, apoi descreşterea treptată pană la apnee. Este prezentă în: tumori, hemoragii cerebrale, consum de droguri.

19

 Respiraţia Kussmaul: Respiraţie în patru timpi cu secvenţa: inspir profund- pauză- expir sacadat- pauză. Specifică acidozelor metabolice.

 Respiraţia Biot: Respiraţie neregulată cu apnee de durată lungă (5-30 sec). Apare în meningit , tumori cerebrale;

 Apneea: Oprirea respiraţiei.

Cauze ale dispneei: • Boli

respiratorii:

patologii

obstructive,

afectări

ale

parenchimului pulmonar, boli vasculare ocluzive pulmonare. • Boli cardiace: valvulopatii, insuficienţ

cardiacă.

• Sindroame anemice: dispnee de efort cu polipnee. • Boli psihice: apare la persoanele nevrotice în contextul unor stări emoţionale fără ca pacienţii să asocieze afectare pulmonară sau cardiacă.

20

3.

Tusea

Poate fi voluntară sau un act reflex. Are rol în eliminarea secreţiilor sau a corpilor străini de la nivelul arborelui bronşic.  Factorii determinanţi ai tusei sunt: - Inflamatori: pnemonii, pleurezii, otite. - Mecanici: polen, praf, pulberi, corpi străini, formaţiuni tumorale. - Chimici: gaze cu potenţial iritant (amoniac, clor), compuşi ai fumului de ţigară. - Termici: aer cald sau rece.  Tusea se desfăşoară în trei timpi: o Inspirator: inspir profund o Compresiv: închiderea glotei o Expulziv: deschiderea glotei brusc şi expulzia aerului cu conţinut al căilor aeriene

21

Sezonieră

TUSE

Productivă Uscată Matinală Vesperală Nocturnă Continuă

Metalică Bitonală Ragușită Spontană Provocată

Secuse simple Chinte de tuse

Stinsă Afonă Zgomotoasă

Clasificare:

După prezenţa sau absenţa expectoraţiei: - Productivă: cu eliminarea sputei; are valoare diagnostică - Uscată: prin mecanism iritativ După momentul apariţiei: - Tusea matinală- «toaleta bronhiilor» in bronsiectazii , la fumători - Tusea vesperală: caracter nocturn în TBC pulmonară - Tusea nocturnă: in afectarea cardiacă: insuficienţa cardiacă stangă - Tusea continuă: in infectiile respiratorii

22

Dupa modul de apariţie: - Spontană - Provocată

După intensitate: - Tusea stinsă: corzi vocale distruse, alterări ale stării generale - Tusea afonă: in paralizia de corzi vocale - Tusea zgomotoasă: in compresiunile traheo- bronsice

După ritmicitate: - Tuse obisnuită - secuse simple - Chinte de tuse

După tonalitate: - Metalică: pneumotorax - Bitonală: paralizie de nerv recurent - Ragusită: laringita

Caracterul sezonier: Poate fi stimulată de schimbarile de temperatură si umiditate Tusea cronică: are durată mai mare de două saptămâni. Specifică bronşitelor cronice este tusea cu durată de cel puţin trei luni pe an, minim doi ani consecutiv. Este însoţită de spută cu 23

caracter mucoid care devine purulentă în cazul suprainfectarii bacteriene, mai abundentă dimineaţa imediat după trezire (datorată schimbării poziţiei).  Complicaţiile tusei: - Vărsătură. - Sincopă secundară crizelor de tuse prelungită, datorită scăderii întoarcerii venoase. - Complicaţii de tip mecanic.

4.

Expectoraţia

1.

Cantitativ: uzual < 100 ml în 24 ore.

Moderată - specifică astmului bronşic şi bronşitei acute Abundentă - în bronşita cronică, TBC pulmonar, cancer pulmonar Masivă- abces pulmonar

2. a.

Aspectul Mucoasă: albicioasă, aderentă, "spută perlată"- astm bronşic

b.

Sputa seroasă: aspect spumos- Edem pulmonar acut

c.

Ruginie: în pneumonia pneumococică

d.

Purulentă: galben verzuie- abces pulmonar 24

e.

Sangvinolentă: TBC pulmonar

f.

Rozată- "peltea de coacaze": în cancerul pulmonar

g.

Neagră: la mineri

3. Mirosul În mod normal fară miros Miros fetid: în bronşiectazii infectate 4. Examenul microscopic: determină celularitatea (leucociteîn infecţii, hematii- prezente în sputele hemoptoice), celule tumorale în cancerul bronhopulmonar, spirale Curschmann şi cristalele Charcot Leyden specifice astmului bronşic.

5.

Examenul bacteriologic: în scopul izolării unui

germene

şi

pentru

realizarea

antibiogramei

(testarea

sensibilităţii bacteriene la antibiotice).

5.

Vomica:

Reprezintă evacuarea bruscă pe gura şi nas a conţinutului (puroi) unei cavităţi de la nivel pulmonar- abces- secundar unei comunicări care se stabileşte între o bronhie şi cavitate. Evacuarea cavităţii se poate produce dintr-o dată (vomică masivă) sau fracţionat (vomică fracţionată).

25

Cantitatea eliminată variază între 400- 1000 ml în vomica masivă. Ulterior simtomatologia clinică se ameliorează. Diagnosticul diferenţial se face cu vărsătura dar aceasta din urmă este însoţită de greaţă, apare secundar efortului de vărsatură şi conţine resturi alimentare.

6.

Hemoptizia

Definiţie: Eliminarea prin tuse a sângelui de la nivelul aparatului respirator →expectoraţie spumoasă de culoare roşuaprins, aerată. Din punct de vedere cantitativ: - Mică < 100 ml - Mijlocie 100- 200 ml - Mare 200- 500ml - Abundentă > 500 ml

Cauze: - Afecţiuni respiratorii: TBC, cancer pulmonar, bronşiectazie, infarct pulmonar - Afecţiuni cardiovasculare: afectări valvulare (stenoză mitrală prin hipertensiune pulmonară cronică), anevrisme de aortă. - Alte cauze: trombocitopenii, insuficienţă hepatică şi renală, tratament anticoagulant, traumatism toracic.

26

Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu sângerările de la nivelul cavităţii bucale (stomatoragii- sânge neaerat, se elimina făra efort de tuse), de la nivelul cavităţii nazale (epistaxis) şi a tractului digestiv superior. HEMATEMEZA= vărsătură cu sânge neaerat, negru cu aspect de ʺzaţ de cafeaʺ; amestecat cu resturi alimentare, cheaguri de sânge. Tab.3. Diagnostic diferențial hemoptizie/hematemeză

Hemoptizie Hematemeză

Sediul sângerării Arborele respirator Tub digestiv superior

Culoare

Aspect

Roşu aerat

Spumos

Închis la culoare Neaerat

Zaţ de cafea

Anamneza- Particularităţi  Vârsta: - La sugarii şi copiii mici specifice sunt infecţiile căilor aeriene superioare: rinofaringite, traheobronşite care adesea în evoluţia lor se complică cu bronhopneumonii. - La tineri: TBC pulmonar, pneumonii, astm bronşic. - La vârstnici predomină neoplasmul bronho- pulmonar, bronhopneumopatia obstructivă cronică.

27

 Sexul: - La femei: astmul bronşic. - La bărbaţi: bronşita cronică, emfizemul pulmonar, cancerul pulmonar.  Istoricul bolii:  Acut:

pneumonii,

pleurezii,

embolie

pulmonară,

pneumotorax.  Insidios (subacut): TBC, cancer pulmonar, bronşită.  Inaparent: emfizem, chist hidatic pulmonar.  Antecedentele personale fiziologice şi patologice: bolile infecţioase din perioada copilariei se pot complica cu bronhopneumonie, virozele respiratorii repetate favorizează apariţia pneumoniilor, valvulopatiile favorizează infecţii pulmonare, diabetul zaharat agravează TBC.  Antecedentele

heredo-

colaterale:

Astmul

bronşic,

mucoviscidoza, boala chistică pulmonară au transmitere genetică. Confirmarea diagnosticului de TBC pulmonar, prezintă risc de contaminare a celorlaţi membri ai unei familii, fără ca această patologie să aibă determinism genetic.  Condiţii de viaţă şi muncă: o Fumatul este un factor de risc important în apariţia cancerului bronhopulmonar, emfizemului pulmonar şi bronşitei. 28

Se vor nota numărul de ani de fumat, numărul zilnic de ţigarete / ţigări, dar şi intervalul de abstinenţă pentru pacienţii care au întrerupt fumatul. o Alimentaţia carenţială, etilismul cronic, condiţiile insalubre de locuit favorizează apariţia infecţiilor respiratorii şi tuberculozei pulmonare. o Noxele de la locul de muncă, inhalarea pulberilor, umezeala, variaţii ale temperaturii sunt responsabile de producerea ,,bolilor profesionale,, (silicoza la mineri, la agricultorii care inhalează pulberi din paie şi fân apare ,,plămânul de fermier,,).

29

III. EXAMENUL OBIECTIV LOCAL

Inspecţia Se examinează pacientul dezbrăcat până la brâu.

Fig.3. Inspecţia feţei posterioare a toracelui 30

Se solicită pacientului să respire normal apoi să facă mişcări de inspir şi expir profunde Se examinează toate feţele toracelui (anterioară, posterioară şi cele laterale) făcându-se comparaţia între cele două hemitorace.

Fig.4. Inspecţia feţei laterale a toracelui

31

Normal: Torace simetric Claviculele proeminente Schiţarea foselor sub şi supraclaviculare Diametrul antero-posterior mai mic decât cel transversal.

Fig.5. Structura torace normal Frecvenţa respiratorie normală: 16- 18/ minut; inspirul mai lung decât expirul. Tahipneea= numărul respiraţiilor >20/ minut Cauze: efort fizic intens, patologii pulmonare şi cardiace Bradipnee= numărul respiraţiilor 75%. Ventilaţia maximă/ min: volumul maxim de aer pe care pacientul îl ventilează într-un minut. Tab.12. Modificările probelor funcţionale: Tulburări obstructive

Scad debitele pulmonare Specifice în

astmul

bronşic,

emfizemul pulmonar Scade raportul VEMS/ CV Scade ventilaţia maximă/ min Creşte volumul rezidual Tulburări restrictive

Scade CV, VR, CPT VEMS/CV- normal 55

Fig.20. Spirometrie; disfuncţie ventilatorie mixtă (VEMS, ↓/CVF↓)

Fig.21. Spirometrie: disfuncţie ventilatorie mixtă (VEMS, ↓/CVF↓) 56

Fig.22. Spirometrie; disfuncție ventilatorie severă (VEMS, ↓/CVF↓)

57

V.

PNEUMONIA PNEUMOCOCICĂ 

Definiţie: proces inflamator acut al parenchimului

pulmonar de natură infecţioasă.



Etiopatogenia: - Streptococcus pneumoniae. - Reacţia inflamatorie apare în 4 stadii: -

Congestie

-

Hepatizaţie roşie

-

Hepatizaţie cenuşie

-

Rezoluţie 58



Tablou clinic:

Debutul este brusc în plină stare de sănătate aparentă - febră 38 – 39 grade însoţită de frison "unic, solemn" - durere sub formă de junghi toracic cu localizare la nivel submamelonar - dispnee - tuse - herpes nazo- labial - congestia pometelui de partea afectată (semn Jaccoud) 

Examenul fizic: - Inspecţie:diminuarea amplitudinii mişcărilor respiratorii pe partea afectată - Palpare: exagerarea transmiterii vibraţiilor vocale - Percuţie: zona de matitate/submatitate - Ascultaţie: raluri crepitante +/ - suflu tubar



Investigaţii paraclinice:  Examenul sângelui; sindrom inflamator nespecific prezent- leucocitoza cu neutrofilie, valori crescute ale VSH.  Examenul

citologic

al

sputei

identifică

mucus,

leucocite, hematii, PMN- uri, pneumococi în număr mare. 59

 Examenul radiologic, specific, evidenţiază o opacitate omogenă, bine delimitată la nivel lobar sau segmentar, cu formă triunghiulară ( baza la periferie şi vârful la hil), fără a avea caracter retractil.

Fig.23. RT:Pneumonie bazală dreaptă (colecție spital clinic CF Iași)

60

Fig.24. RT:Cardiomegalie. (colecție spital clinic CF Iași)

61

Fig.25.RT: Torace în butoi (colecție spital clinic CF Iași)

62

Fig.26. RT: Cardiomegalie.Opacifiere sinus costodiafragmatic stâng. (colecție spital clinic CF Iași) 

Evoluţia: Durata pneumoniei pneumococice este între

5-12 zile, vindecarea survenind spontan cu restitutio ad integrum. În absenţa antibioterapiei vindecarea apare la 9-15 63

zile, sub tratament antibiotic febra dispare la 24 ore, diminuă tusea şi junghiul toracic şi se remite sindromul de condensare (3- 5 zile). Criza pneumococică survine în evoluţia bolii pe parcursul celei de a 7-a seri atunci când temperatura se normalizează, pacientul prezintă transpiraţii profuze, poliurie şi normalizarea valorii pulsului. 

Complicaţii: -

Locale:

Pleurezia,

abcesul

pulmonar,

fibroza

pulmonară -

La

distanţă:

Pericardita,

endocardita,

meningita,

abcesul cerebral, glomerulonefrita. 

Tratamentul:



Profilaxia prin vaccinare antipneumococică unică fără

rapel: Prevenar şi vaccinare antigripală la pacienţii cu vârsta> 65 ani, taraţi. 

Tratamentul igieno-dietetic vizează repaosul la pat cu

administrarea alimentaţiei lichide, cu aport lichidian crescut (3000- 4000 ml/zi) pentru a compensa pierderile prin transpiraţie şi polipnee. 

Schema terapeutică se va adapta în funcţie de gradul de

severitate al bolii, vârsta şi comorbidităţile pacientului precum şi după agentul etiologic al pneumoniei. 64

Tratamentul etiologic utilizează ca antibiotic de elecţie penicilina la care se asociază medicaţia simptomatică: antitermice pentru combaterea febrei, antalgice pentru calmarea junghiului toracic, codeina (în tusea seacă) şi expectorante pentru tusea productivă. Tratamentul este empiric pentru pacienţii cu forme uşoare sau cu severitate medie a bolii şi fără alte complicaţii, se va institui la domiciliu cu antibiotic pe cale orală cu aminopeniciline Ampicilina sau macrolide: Claritromicina, Azitromicina sau Doxiciclina. Pentru pacienţii cu forme grave se impune spitalizarea şi iniţierea tratamentului antibiotic intravenos cu betalactamine (cefalosporine de gen 2,3 ) şi macrolide Azitromicina.

Scor de gravitate în pneumonii:

Scorul CURB:  Confuzie  Uremie >20 mg/dl  Respiraţii> 30/min  Presiune arterială: sistolică< 90 mm Hg sau diastolică< 60 mm Hg  Vârsta > 65 ani

Scor > 2 impune spitalizarea 65

Fig.27. RT (colecție spital clinic CF Iași)

66

VI. PNEUMONIA STAFILOCOCICᾸ o Etiopatogenie: Stafilococul auriu patogen (Face parte din flora

bacteriană

obişnuită,

colonizând

nazofaringele,

tegumentele, uneori tractul gastrointestinal). Transmitere: Apare pe teren predispozant  Pe cale bronhogenă: prin aspirarea secreţiilor faringiene.  Pe cale hematogenă: de la un focar septic de la distanţă. o Tablou clinic: Debut insidios: 

Febra lentă, frisoane repetate

 Tuse cu expectoraţie purulentă+ striuri sangvinolente  Dispnee cu caracter progresiv şi cianoză  Tahicardie  Tahipnee o Examen clinic: 

Percuţie: zone de submatitate



Ascultaţie: raluri crepitante sau subcrepitante.

67

o Examen paraclinic: 

Examenul sângelui: leucocitoză cu neutrofilie, scăderea

trombocitelor. Leucopenia= semn de gravitate. 

Rx: zone opace multiple, niveluri hidroaerice

o Tratament: -

În cazul stafilococului meticilino- sensibil: Oxacilina +

Gentamicina; -

În cazul alergiei la peniciline: Vancomicina.

68

VII. PNEUMONIA CU LEGIONELLA PNEUMOPHILA o Etiopatogenia:

Legionella-

cocobacil

gram

negativ

identificat în sistemele de răcire (aparatele de aer condiţionat).

Afectează bolnavii cronici (SIDA, pacienţi cu neoplazii). o Tablou clinic: 

febră



frisoane



tuse cu expectoraţie

69

 Examen clinic: 

Ascultaţie: Raluri umede (crepitante şi subcrepitante).

o Manifestări extrapulmonare: -

Digestiv: diaree, dureri abdominale.

-

Neurologic: confuzie, agitaţie, cefalee.

 Examenul paraclinic: Rx: opacităţi nesistematizate.  Dg. de certitudine: test de imunofluorescenţă al sputei.  Tratament: Macrolide ( eritromicina).

70

Fig.28. RT: Pneumonie bazală dreaptă (colecție spital clinic CF Iași)

71

Fig.29. RT: Transparență pulmonară crescută bilateral. Buton aortic cu placard calcar. Pneumonie interstițială (colecție spital clinic CF Iași)

72

VIII. PNEUMONIA STREPTOCOCICᾸ  Etiopatogenie: Streptococul beta- hemolitic grup A- coc Gram pozitiv  Tablou clinic:  Debut insidios sau progresiv  Febră  Frisoane  Junghi toracic  Dispnee  Tuse cu expectoraţie mucopurulentă  Cianoză periferică  Examen torace: 

Percuţie: Zone de matitate sau submatitate



Ascultaţie: raluri subcrepitante

 Examenul paraclinic: 

Examenul sputei pentru evidenţierea streptococului.



Examenul radiologic: opacităţi pe ambele arii pulmonare,

revărsat pleural. 73

IX. PNEUMONIA CU HAEMOPHILLUS INFLUENZAE  Etiopatogenie: Hemophillus influenzae colonizează tractul repirator superior dar devine patogen la pacienţii taraţi.  Tablou clinic:  Febră  Tuse cu expectoraţie purulentă  Junghi toracic  Dispnee  Paraclinic: 

Examenul sângelui: Sindrom inflamator prezent -valori

crescute ale VSH+ fibrinogen 

Rx torace: Opacităţi de intensitate redusă

 Complicaţii: Pleurezie purulentă, laringită, meningită, pericardită.  Tratament

74

X.

PNEUMONIA CU KLEBSIELLA

PNEUMONIAE  Etiopatogenie: Klebsiella pneumoniae este un bacil gram negativ, aerob, saprofit al căilor respiratorii superioare la pacienţii

cu

patologie

respiratorie

cronică,

diabetici,

toxicomani, care devine patogen în condiţii de rezistenţă scăzută a organismului.  Tabloul clinic  Debut brusc  Febră fără frison  Junghi toracic  Tuse productivă  Spută gelatinoasă sau hemoptoicţ verzuie sau ciocolatie  Tahipnee  Tahicardie  Cianoză  Tendinţa la colaps prin şoc toxico- septic  Examen torace: sindrom de condensare; piopneumotorax

75

 Examenul paraclinic:  Examenul

sângelui:

anemie

inflamatorie,

VSH+

fibrinogen- valori crescute, hepatocitoliză.  Ex. sputa: Neutrofile şi bacili Gram –  Ex. radiologic: opacitate masivă lobară intensă- „bloc negru”  Evoluţie: severă- caracter necrozant . Mortalitate 20-50%  Tratament: -

Tratamentul de elecţie se face cu Cefalosporine de

generaţia a III a: CEFTRIAXONA, CEFOTAXIMA la care se asociază GENTAMICINA. -

Tratamentul este perfuzabil şi se administrează minim

3 săptamâni, cu prelungire până la 6 săptămâni în cazul în caz de abcedare.

76

Fig.30. RT: Fibronodul de aproximativ 7 mm în câmpul pulmonar inferior stâng. (colecție spital clinic CF Iași)

77

Fig.31. RT: Pulmonar normal (colecție spital clinic CF Iași)

78

Fig.32. RT: Sechele posttuberculoză pulmonară (colecție spital clinic CF Iași)

79

Fig.33. RT: Torace scoliotic. Emfizem pulmonar. (colecție spital clinic CF Iași)

80

Fig.34. RT: Simfiza pleurodiafragmatică dreaptă. Pahipleurită costo- diafragmatică dreaptă. (colecție spital clinic CF Iași)

81

Fig.35. RT (colecție spital clinic CF Iași)

82

Fig.36. RT (colecție spital clinic CF Iași)

83

XI. BRONṢITA ACUTᾸ Definiţie: Inflamaţia acută a mucoasei bronşice de cauză virală, bacteriană sau chimică.

Tablou clinic: -

Debutul apare în urma expunerii la frig, umezeală şi

substanţe iritante. 2 perioade: de cruditate- 2-3 zile, febră, frisoane, durere retrosternală, tuse seacă iritativă. de stare: 4-5 zile, tuse cu expectoraţie mucopurulentă. Stetacustic pulmonar: raluri uscate pe ambele arii pulmonare.

Paraclinic: Examenul sângelui: Sindrom inflamator (leucocitoza cu neureofilie, VSH crescut, fibrinogen crescut). Rx torace: Aspect normal radiologic

84

XII. BRONṢITA CRONICᾸ Tuse productivă cel puţin 3luni pe an, 2 ani consecutiv Cauze de apariţie: -

Endogene: locale (deviaţii ale septului nazal)

-

Exogene: fumatul, expunerea profesională la praf,

pulberi, infecţii microbiene repetate.

Clinic:  tuse- mai frecventă dimineaţa la trezire "tusea fumătorului"  expectoraţie  dispnee  Febra apare doar în caz de suprainfecţie  Inspecţie, palpare, percuîie- normale  Ascultaţie: raluri ronflante şi sibilante pe ambele arii pulmonare

Paraclinic: -

Rx toracic: aspect normal radiologic

-

Probe ventilatorii: disfuncţie de tip obstructiv

-

Examenul sputei: Flora microbiană patogenă. 85

XIII. BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVᾸ CRONICᾸ DEFINIŢIE: Obstrucţia parţial reversibilă a fluxului de aer cauzată de un răspuns inflamator anormal la substanţele toxice, cel mai frecvent la fumul de ţigară.

Etiologia BPOC: 1. Factorii individuali: Deficitul de alfa- 1 antitripsină Hiperreactivitatea bronşică 2. Factorii de mediu: Fumatul- cel mai important factor de risc Poluarea atmosfericş- mai ales la muncitorii expuşi la pulberi, praf, gaze. 3. Infecţiile virale sau bacteriene repetate. 4. Statusul socio- economic: mai frecvent la persoanele cu un nivel social scăzut.

86

Clinic:

Fig.37. Pink puffer

87

Fig.38. Blue bloater Tipul A = cu predominenţa emfizemului- aspect de "pink puffer" = gâfâitor roz Simptomul central este dispneea, rar pusee de tuse în exacerbările infecţioase.

88

Fig.39. Pink puffer

-

Tip constituţional: Astenic

-

Gâtul pare mai scurt datorită ascensiunii sternului şi claviculelor

-

Jugulare turgescente

-

Prezenţa semnului Campbell: cartilaj tiroid situat jos

-

Mărirea diametrului antero- posterior al toracelui

-

Coaste orizontalizate

-

Mărirea spaţiilor intercostale

-

Unghi epigastric obtuz

-

Fosele supraclaviculare bombează în expir

-

Diminuarea transmiterii vibraţiilor vocale

-

Expir prelungit 89

-

Murmur vezicular diminuat

-

Semn Harzer prezent (perceperea pulsaţiilor ventricului drept la nivelul epigastrului) atunci când se asociază cordul pulmonar cronic

Paraclinic: Spirometria: CPT este crescută, CV şi VEMS scăzute. Examenul

radiologic:

hipertransparenţa

câmpurilor

pulmonare, orizontalizarea coastelor, lărgirea spaţiilor intercostale, coborârea diafragmului, silueta cardiacă verticalizată (aspect de cord în picătură) Gazometria: hipoxemie cu normocapnie sau hipocapnie. Tipul B = predominant bronşitic- "blue bloater" = scrumbia albastră- facies cianotic şi buhăit. Simptomul dominant este tusea productivă, cu durată lungă, asociată fumatului. Iniţial tusea apare în perioadele cu temperaturi scăzute, apoi se permanentizează. Dispneea apare tardiv în evoluţia bolii atunci când obstrucţia bronşică este semnificativă.

90

Fig.40. Blue bloater

-

Pacient frecvent obez, cianotic, somnolent cu frecvente episoade de apnee în somn

-

Sonoritate pulmonară normală sau uşor crescută

-

Ascultaţie: raluri ronflante şi sibilante care se modifică cu tusea

-

Edeme periferice + galop ventricular + insuficienţa tricuspidiană= cord pulmonar cronic

91

Gradul dispneei (scala MRC): 0. Absenţa dispneei indiferent de intensitatea efortului fizic 1. Dispnee uşoară la efort fizic marcat 2. Dispnee moderată 3. Dispnee severă 4. Dispnee foarte severă, apare dupa cel mai mic efort

Semne de gravitate: 1. Tahipneea 2. Tahicardia 3. Utilizarea muşchilor respiratorii accesorii 4. Semne de hipercapnie: agitaţie psihomotorie, flapping tremor

Paraclinic: 1. Examenul

sângelui:

sindrom

inflamator

nespecific

(leucocitoza, VSH crescut) în perioadele de exacerbare. 2. Examenul sputei: în puseele infecţioase, pentru excluderea etiologiei tuberculoase (sputa BK). 3.

Gazometria: se indică la pacienţii cu valoare a VEMS< 40% sau la cei cu semne de insuficienţă respiratorie sau insuficienţă cardiacă dreaptă. Gazometrie – hipoxemie.

92

4. Radiografia toracică: cord mic ("cord în picătură"), orizontalizarea coastelor cu spaţii intercostale mărite, hipertransparenţă pulmonară. Utilă şi pentru excluderea altor patologii pulmonare. 5. Dozarea de alfa 1- antitripsină: la pacienţii tineri < 45 ani cu antecedente heredocolaterale de BPOC 6. Spirometria- GOLDEN STANDARD- indicată la toţi pacienţii: scăderea VEMS cât şi a CV aspect scobit al curbei debit/ volum. Disfuncţie respiratorie de tip obstructiv.

Fig.41. Spirometru

93

Complicaţii: infecţii bronhopulmonare, pneumotorax spontan, cord pulmonar cronic.

Tab.13. Stadializarea Gold Stadiul

TIP

Valori

GOLD1

Uşor

VEMS>= 80 % din valoarea prezisă

GOLD 2

Moderat

VEMS cu valori între 50 % şi 80 % din valoarea prezisă

GOLD 3

Sever

VEMS cu valori între 30 % şi 50 % din valoarea prezisă

GOLD 4

Foarte sever

VEMS < 30% din valoarea prezisă

Tratament:

OBIECTIVE:  Încetinirea progresiei bolii  Îmbunătăţirea performanţelor fizice  Atenuarea simptomatologiei  Prevenirea şi tratamentul complicaţiilor  Reducerea mortalităţii asociate cu BPOC 94

Tratamentul igieno- dietetic: Imunizare: Vaccin antipneumococic (o dată în viaţă) Vaccin antigripal (anual) Sevraj tabagic. Dieta:

În

caz

de

malnutriţie

dieta

normoproteică,

hiperlipidică, hipoglucidică. Obezitatea trebuie combătută- rol în disfuncţia respiratory.

Tratamentul medicamentos: A. Bronhodilatatoare: medicaţia de elecţie, relaxează musculatura şi ameliorează dispneea: Se preferă administrarea pe cale inhalatorie datorită eficienţei crescute. BETAMIMETICE CU DURATᾸ SCURTᾸ DE ACŢIUNE: Salbutamol BETAMIMETICE CU DURATᾸ LUNGᾸ: Formoterol 2. Anticolinergicele: Tiotropium 3. Metilxantinele: Mofilin

B.

Corticosteroizii: reduc edemul şi hipersecreţia.

În

episoadele

acute:

Hidrocortizon

Metilprednisolon. În perioadele intercritice: Budesonid. 95

hemisuccinat,

Se recomandă corticoizi inhalator pentru pacienţii în stadiul III şi IV cu episoade repetitive de acutizare.

C. Mucolitice: Acetilcisteina D. Tratament antibiotic: în perioadele de acutizare.

96

XIV.

CANCERUL BRONHO - PULMONAR Pe primul loc ca incidenţă la barbaţi. La femei pe locul al treilea după cancerul de sân şi cel uterin. Se asociază cu o mortalitate crescută, evoluţia tumorală fiind

foarte gravă. Factori favorizanţi: 1. Fumatul- fumătorii prezintă risc de 20 de ori mai ridicat decât nefumătorii ca să dezvolte boala datorită existenţei în fumul de ţigară a unui număr mare de agenţi cu potenţial carcinogen. Riscul de deces creşte în raport cu numarul de ţigarete. Oprirea fumatului scade riscul de producere al bolii. 2. Profesia- grupele profesionale expuse au risc crescut de boală. 3. Poluarea atmosferică. 4. Ereditatea- studii recente pledează pentru agregarea familială. 5. Sexul- mai frecvent la barbaţi.

97

Tab.14. Clasificarea histologică a cancerului bronho- pulmonar: Este dependent de consumul de

Cu celule scuamoase

tutun Are frecvenţă mare de aprox 30% Are caracter agresiv, cu ritm

Cu celule mici

rapid de creştere şi metastazare Apare la fumători Are frecvenţă de aproximativ 20 % Localizarea

Adenocarcinomul

sa

este

cu

predilecţie periferică Nu este dependent de fumat Are frecvenţă de aproximativ 30 % Agresivitate medie

Cu celule mari

Poate fi rezecat chirurgical Frecvenţă de 10%

Tabloul clinic : Tusea: este uscată, cu caracter iritativ. Schimbarea caracterului tusei la un vechi fumator ridică suspiciunea de neoplasm bronhopulmonar.

98

Hemoptizia: în cantităţi mici şi repetate, cu aspect tipic de ʺjeleu de coacazeʺ se datorează ulceraţiilor de la nivelul mucoasei bronşice. Dispneea: apare târziu în evoluţia bolii şi este datorată unei obstrucţii la nivelul unei bronşii mari. Wheeezingul indică o obstrucţie bronşică. Nu dispare după tuse.

Sindroame: 

Infecţios acut respirator



De supuraţie pulmoară acută



De condensare pulmonară



Pleural



De compresiune mediastinală: forma particulară este sindromul Pancoast Tobias= sindrom Claude- BernardHorner + edemul braţului + nevralgia plexului brahial – în tumorile domului pleural.

Sindrom Claude Bernard Horner- triada : mioză + ptoză palpebrală + enoftalmie.

99

Tab.15. Sindroame paraneoplazice în cancerul bronho-pulmonar DEGETE HIPOCRATICE OSTEOARTROPATIE HIPERTROFICᾸ HIPERCALCEMIE (HIPERSECREŢIE DE ENDOCRINE PARATHORMON) HIPERSECREŢIE DE ADH : sndr. Schwartz Bartter: edem, hTA,cefalee, hiponatremie,somnolenţă, vărsaturi. SINDROM CUSHING HIPOGLICEMIE GINECOMASTIE DIABET INSIPID SINDROM CARCINOID ACHANTOSIS NIGRICANS CUTANATE DERMATOMIOZITA SINDROM NEFROTIC RENALE GLOMERULONEFRITA TROMBOFLEBITA MIGRATORIE VASCULARE (SINDROM TROUSSEAU) HEMATOLOGICE ANEMIE POLICITEMIE PURPURᾸ TROMBOCITOPENICᾸ COAGULARE INTRAVASCULARᾸ DISEMINATᾸ SCADERE ÎN GREUTATE SISTEMICE ANOREXIE CAṢEXIE FEBRᾸ OSOASE

100

Explorarea paraclinică: În vederea stabilirii diagnosticului de certitudine,stabilirii tipului histologic, evaluarea extensiei şi stadializării.

Examenul sângelui: sindrom inflamator, anemie. Examenul sputei: se decelează prezenţa celulelor neoplazice. Rx torace: 

hil pulmonar m rit



opacitata densă, cu contur imprecis şi prelungiri în parenchim



nodul solitar cu margini neregulate



opacitate retractilă (atelectazie)



prezenţa revarsatului pleural



opacifiere la nivelul vârfului pulmonului



opacitate la nivel mediastinal



compresiune la nivel esofagian



eroziuni costale

101

Fig.42. RT: Neoplasm bronhopulmonar

Fig.43. RT: Neoplasm bronhopulmonar 102

Bronhoscopia: este examenul de elecţie. Permite prelevarea în vederea biopsiei şi oferă informaţii referitoare la sediul şi extensia locală tumorală. Examen CT: pentru extensia tumorală la structurile de vecinatate. Biopsia percutană transtoracică: utilă în cazul tumorilor de la periferia parenchimului pulmonar.

103

XV. ASTMUL BRONSIC

Fig.44. Aspectul bronhiei normale; Aspect în astmul bronsic Definiţie: Afecţiune inflamatorie cronică a cailor aeriene asociată unei hiperreactivităţi traheo- bronsice. Factori extrinseci: apare la tineri, la pacienţii cu antecedente familiale alergice, după expunerea la o serie de alergeni (păr de animale, acarieni, fungi, polenuri) Factori intrinseci: după 40 de ani, dupa infecţii respiratorii repetate. 104

Factorii trigger- declanşatori ai crizei : -

Alergeni: praf, mucegai, polen, p r de animale, detergenţi;

-

Infecţioşi

-

Endocrini: sarcină, tireopatii

-

Efort fizic intens

-

Stress psihic

-

Refluxul gastroesofagian prin stimulare vagală

Evoluţia cuprinde trei faze: prodromală, dispneică şi catarală. 1. Faza prodromală/ aura astmatică: stranut, tuse seacă, rinoree, lăcrimare, cefalee, anxietate. 2.

Faza dispneică: debut violent, în special pe parcursul

nopţii. Pacientul se trezeşte cu senzatia de ʺsete de aerʺ şi ia poziţia de ortopnee. Faţa palidă, buze cianotice, jugulare turgeşcente, anxietate. Asociază bradipnee (FR= 12-15/ minut), inspir scurt cu expir prelungit, wheezing.  Inspecţie: torace destins, pare blocat în inspir  Palpare: diminuarea transmiterii vibraţilor vocale  Percuţie: hipersonoritate  Ascultaţie: murmur vezicular diminuat, numeroase raluri bronşice ronflante şi sibilante diseminate pe ambele arii pulmonare. 105

3. Faza catarală: schimbarea caracterului tusei care initial a fost uscată, este ulterior insoţită de expectoraţie albicioasă (ʺsputa

perlataʺ).

La

ascultaţie

se

remarcă

apariţia

ʺzgomotului de porumbarʺ (raluri mixte). 4. Starea de rău astmatic= acces grav de astm cu durata >24 ore, cu evoluţie spre exitus în lipsa tratamentului. Apar modificari la nivel cardiac, neurologic şi al gazometriei. Pacientul

devine

polipneic,

prezentând

semne

de

decompensare cardiacă dreaptă: turgescenţa jugularelor, ritm de galop, puls paradoxal, hepatomegalie. Cauze: infecţia bronşică, întreruperea bruscă a tratamentului corticoid, abuz de simpaticomimetice.

Examene paraclinice: Examenul hematologic: leucocitoză cu eozinofilie, Ig E crescute. Examenul sputei: spută perlată cu elemente specifice: cristale Charcot Leyden, spirale Curshmann şi corpi Creola.

Examenul radiologic: între crize aspect normal radiologic; în criză: transparenţa câmpurilor pulmonare, coaste orizontalizate, diafragm coborât. 106

Probele respiratorii: reducerea VEMS, reducerea raportului VEMS: CV X100 - indice Tiffeneau. Testele bronhodilatatoare: Se măsoara valoarea VEMS după 20 minute de la inhalarea bronhodilatatorului. Sugestiv pentru astmCreşterea >20% a VEMS.

Test

de

provocare

cu

acetilcolină

(de

inducere

a

bronhoconstricţiei) – la pacienţii cu probe funcţionale normale, dar cu anamneză specifică pentru astm. (VEMS 1/ săptămână ( 2/lună

>1/ săptămână

frecvente

VEMS/ variabilitate PEF Normal ≥ 80% Variabilitate < 20% ≥ 80% Variabilitate < 20% - 30% 80-60 % Variabilitate 30%

< 60% Variabilitate> 30%

Parţial Necontrolat controlat >2/săptămână Trei sau mai multe caracteristici de Prezentă astm parţial controlat prezente Absente Prezente în orice 2/săptămână săptămână Astm controlat < 2/ săptămână Absentă

Normală

200-300 ml pe Rx de faţa sau in decubit lateral