Examen Practic Medicina Interna [PDF]

Zitiervorschau

1. EXAMINAREA TEGUMENTELOR SI MUCOASELOR PRIN INSPECTIE SI PALPARE (TEGUMENTE + MUCOASA ORALA + CONJUNCTIVALA); MASURAREA TEMPERATURII CUTANATE. Modificari ale tegumentului care se identifica prin inspectie si palpare: - modificari de culoare:  Paloarea (anemii, scaderea cantitatii de hemoglobina),  colorarea in galben icter (creste bilirubina),  cianoza = prezenta in sange a unor compusi anormali hemoglobinici.  hiperpigmentari difuze ( melanodermia din boala Addison=insuficienta CSR, melanoza vagabonilor=datorita unor produsi toxici secretati de paduchi, melanoza din melanomul malign, melanoza arsenicala);  hiperpigmentari regionale (cloasma gravidica, dermatita ocra);  hiperpigmentari circumscrise: efelide, lentigo (pistrui), nevi (aplastici, hipertrofici, albastri), melanomul malign.  hipocromiile cutanate: discromiile  vitiligo, - hemoragiile cutanate:  Petesii = pete rosii de 1-3mm care nu dispar prin vitropresiune;  Vibices = extravazari sanguine liniare-in lovitura de bici- la nivelul plicilor.  Echimoze = pete vinetii, nu dispar prin vitropresiune.  Hematomul = acumulare subcutanata de sange;  Purpura = aglomerare de petesii. - modificari vasculare cutanate:  Angiomul;  Telangiectaziile;  Stelute vasculare; - eruptii cutanate: vezicula, bula, papula. - tumori cutanate. La nivelul cavitatii bucale prin inspectia si palparea mucoaselor se pot observa urmatoarele modificari: - Stomatita si inflamatia mucoasei bucale:  Stomatita eritematoasa inrosirea mucoasei;  Stomatita aftoasa: vezicule cu continut lactescent la nivelul mucoasei jugale, limbii.  Stomatita ulceroasa sau ulcero-membranoasa;  Stomatita gangrenoasa. - inspectia buzelor:  Prezinta de fulginozitati depozite negricioase de cellule epiteliale+mucus  Telangiectazii boala Rendu-Osler;  Cicatrci liniare-comisurale sau de la buza inf la barbie in luesul congenital;  Herpes labial  pneumonii, meningite… - inspectia gingiilor:  Tumefierea = la fete la pubertate + in timpul sarcinii, sau iatrogena Fenitoina;  Lizereu Burton intoxicatia cu Pb;  Gingivita + tumefiere de culoare rosietica + ulceratii + echimoze leucemii sau agranulocitoze. - In zona vestibulara:  Semnul Koplick: in santul gingiva bucal  puncte albicioase inconjurate de o zona rosietica premergator rujeolei.



Tumefierea orificiului extern al canalului Stenon  oreionul.

Masurarea temperaturii cutanate se efectueaza cu termometrul. In mod normal prin termometrizare axilara, temperature corpului uman are valori de 36-37,2 dimineata si pana la 37,6 seara. Se mai poate masura si rectal sau bucal in aceste situatii temperature creste cu 0,3-0,5 grade, comparative cu cea masurata axillar. In practica se folosesc urmatoarele limite de departajare:  Subfebrilitate = 37,6-38  Febra = 38-40  Hiperpirexie = valori peste 40. Febra este un sImptom (senzatia de caldura resimtita de pacient), semn (este masurata obiectiv si are valori peste 38) si sindrom. Hipotermia: scaderea prelungita sub 36 de grade a temperaturii corpului si de regula precede moartea. 2. TEHNICA INJECTIILOR INTRAMUSCULARE SI INTRAVENOASE: CALEA INJECTABILA (PARENTERALA) Când se utilizeaza această cale trebuie tinut cont de proprietățile solutiei injectabile: volum, concentratia substantei active, pH, vascozitate, tonicitate, dimensiunea particulelor, adjuvantii utilizati. Intotdeauna, pentru administrarea injectabila a unui medicament sunt necesare echipamente sterile. Calea injectabila se utilizeaza cand: 1. medicamentul nu se absoarbe sau este degradat la nivel digestiv 2. cand se are in vedere un efect rapid in situatii de urgenta 3. cand pacientul este necooperant, inconstient sau incapabil de a inghiti medicamentul. Pe aceasta cale se administreaza comprimate de dimensiuni mici care se dizolva in contact cu saliva iar substanta activa este absorbita in circulatia sanguina sublinguala. Avantaje: permite o absorbtie a medicamentelor si evitarea fenomenul de prim pasaj hepatic. Dezavantaje: gust neplacut si nu este foarte comoda pentru pacient. Este folosita in special la copii sau la pacientii cu stare constienta alterata sau daca pacientul prezinta varsaturi dar nu si diaree. Absorbtia medicamentelor administrate pe aceasta cale este variabila, se evita doar partial fenomenul de prim pasaj hepatic. Unele medicamente pot fi iritante iar administrarea este dificila si neplacuta pentru pacient. Dezavantajele caii injectabile: 1. preparatele injectabile si echipamentele necesare sunt scumpe 2. echipamentele utilizate trebuie sa fie sterile 3. administrarea injectabila trebuie realizata de personal calificat 4. dupa ce a fost injectat, un medicament nu mai poate fi indepartat in caz de reactii adverse sau supradozaj. Daca da, se scoate acul, se schimba cu un alt ac steril si se injecteaza in alt loc, repetand procedura. Administrarea i.m. determina concentratii mai joase de medicament dar care se mentin mai mult timp. Efectul medicamentului apare mai lent decat dupa injectare i.v. dar mai rapid decat dupa injectare subcutanata. Rata de absorbtie a medicamentului de la locul administrarii depinde de adancimea Administrarea intravenoasa: Se folosesc venele din zona antecubitala, zona dorsala a mainii si mai rar, venele piciorului.

Asigura cel mai rapid efect al unui medicament. Biodisponibilitatea unui medicament este de 100% (toata cantitatea de medicament ajunge in circulatia sanguina – nu exista pierderi). Este mai putin dureroasa comparativ cu calea inj. intramusculara sau subcutanata. Ca dezavantaje, pot apare tromboze, flebite la locul injectarii, embolie cu aer. Administrarea intramusculara se realizeaza in muschiul gluteal mare,deltoid sau in m.vast lateral (al coapsei). Dimensiunea acului trebuie aleasa in functie de stratul adipos al pacientului astfel incat sa se evite injectarea intraadipoasa a medicamentului. Daca se realizeaza mai multe injectii intramusculare, locul de injectare trebuie variat. Se pot administra doar volume mici de solutie: in m.gluteal mare – maxim 5 ml, in m.deltoid – maxim 2 ml. Locul administrarii trebuie ales astfel incat sa se evite administrare i.v. Inainte de injectarea medicamentului, dupa ce acul a fost introdus, se aspira usor pentru a vedea daca patrunde sange in seringa. 3. POZITII SI EXPLICATIA ADOPTARII LOR: - Afectiuni cardiace:  IVS ortopneea.  Semnul pernei/ al rugaciunii mahomedane pericardita cu lichid in cantitate medie sau mare bolnavul adopta acesta pozitie genu-pectorala pt ameliorarea dispneei.  Cardiacii prefera sa doarma in decubit lateral drept.  Imobilitate criza de angor pectoris; - Afectiuni respiratorii:  In pleurite bolnavii dorm pe partea sanatoasa;  In pleurezii bolnavii dorm pe partea pe care este lichidul.  In astm bronsic in criza foloseste muschii accesori respiratori(se sprijina de pervazul ferestrei); - Afectiuni ale SNC:  Me3ningite in cocos de pusca cu extensia capului, flexia coapselor pe abdomen, flexia gambelor pe coapse datorita durerilor date de presiunea LCR.  …..pag 45-48 carte semio. 4. EXAMENUL MERSULUI: 1. in hemiplegie apare mersul cosind: contractura in extensie a muschilor striati ai membrului pelvin, miscarea membrului inf sa se faca in arc de cerc -2.paralizia de n sciatic popliteu extern: mersul de cal de circ, nu-si mai poate ridicac varful piciorului, zgarie pamantul cu varful piciorului, bolnavul ridica mult membrul inferior 3. mersul parkinsonian – deplasarea cu pasi mici, aplecat inainte, aleasrga dupa centrul de greutate 4.leziuni osteo articulare – congenitale3: lixatia coxo-femutrala congenitala unilaterala apare mersul sfidand (lasandu-se pe spate), bilaterala apare mersul palmiped (de rata). 5.mers antalgic: in sciatica, 6 mers embrios, cu baza de sustinere largita cu tendinte de cadere pe partea afectata: ataxia cerebeloasa. 7.mers stepat: polinevrite; 8. mers sarind in coree; 9.mers adinamic in miastenia gravis, boala Addison; 10. mers forfecat: in paraplehia spastica; 11. mers de clawn in coreea Hungtinton 12. mers bizar in isterie!. 5. PALPAREA TIROIDEI:

Palparea se face din spatele pacientului, cu ambele mâini pe gâtul acestuia; de obicei pacientul este rugat să înghită în timpul palpării; se apreciază dimensiunea şi consistenţa glandei precum şi prezenţa unor eventuali noduli. 6. SEMNUL CHEWOSTEK: Semnul Chvostek reprezinta o reactie anormala (spasm si/saucontractura) a muschilor fetei, ca raspuns la stimularea nervului facial, si rata o iritabilitate crescuta a acestuia. Sunt descrise 2 zone in care se poate stimula nervul facial: 1. In apropierea zonei glandei parotide (la 0.5-1 cm sub apofiza zigomatica si 2 cm aterior de lobul urechii) 2. La treimea dinspre gura a liniei care uneste osul zigomatic cu comisura bucala (coltul gurii) Pozitivitatea acestui semn indica, in cele mai multe cazuri, hipocalcemie, fara a indica insa o cauza specifica a acesteia (de exemplu avitaminoza D sau hipoparatioroidism). Insa poate fi determinata si de alte cauze, fara legatura cu calciul, cum ar fi cazurile de difterie, rujeola, mixedem, hipomagnezemie sau alcaloza respiratorie. De asemenea, semnul Chvostek e pozitiv la aproape 25% dintre persoanele sanatoase. Chiar mai mult decat atat, in jur de 30% dintre cei cu hipocalcemie dovedita prin teste de laborator au semnul Chvostek negativ. In concluzie, acest semn, desi inca utilizat in clinica (datorita rapiditatii si manierei non-invazive prin care se efectueaza) pentru a evidentia o eventuala lipsa de calciu, nu este un test foarte relevant; el poate, in cel mai bun caz, sa ofere doar o suspiciune de diagnostic, dar care trebuie analizata si prin alte metode, mai specifice. 7. EXAMINAREA SANILOR: MANEVRA VELPEAU: se face cu bolnavul in clino- sau ortostatism. Daca sanul se examenineaza in clinostatism, bolnavul trebuie sa ridice man ape partea examinata deasupra capului. Daca sanul se examineaza in ortostatism: este util ca bolnava sa sprijine man ape umarul examinatorului.--> se contracta muschiul pectoral \o examinare mai buna. Sanul este impartit de 2 axe imaginare in 4: supero medial, superolateral, infero medial, inferolateral. Palparea se efectueaza cu toata mana sau cu partea palmara a degetelor. 8. EXAMENUL ARTICULATIILOR PRIN INSPECTIE SI PLAPARE(DEFORMARI, CRACMENTE): Principii generale:  Asimetria: noduli, atrofie, mase tumorale, deformari.  Semne de inflamatie: tumefactie, caldura locala, roseate, sensibilitate la palpare;  Palparea: zone de discontinuitate ale osului sau sensibilitate.  Amplitudinea miscarilor articulare. Deformari: pot fi congenitale sau dobandite:  Marirea de volum a articulatiei: ravarsat linichian , durere, stergerea conturului articulatiei.  Deformari ale membrului: pozitii vicioase, articulare, periarticulare.  Deformari articulale: tofi gutosi. 9. MANEVRA LASEQUE:

= elongatia sau punerea in tensiune a nervului sciatic. Este cea mai cunoscuta dintre probe si consta in ridicarea membrului inferior in extensie de pe planul patului. Daca apare durere la un unghi de peste 30 de grade manevra se considere pozitiva pacientul are hernie de disc. In herniile voluminoase, manevra Laseque poate fi pozitiva bilateral. 10. REFLEXE OSTEOTENDINOASE:  Diminuarea ROT in leziuni ale arcului reflex;  Exagerarea ROT.  Se examineaza incepand cu membrul superiorinferior.  Reflexul brahioradial antebtatul este in semiflexie si semipronatie pe brat, se percuta apofiza stiloida a radiusului  Reflexul rotulian: percutia sub rotuliana a tendonului, bolnavul stand pe scaun, cu picioarele ne contractate.  Reflexul ahilian: pacientul sta in genunchi pe scaun, la percutia tendonului ahilian, normal apare extensia labei piciorului.  Reflexul cutanat plantar: normal, excitarea marginii externe a platei produce o flexie a halucelui si a celorlalte degete ale piciorului; patologic, degetul mare va face extensie (semnul Babinski). 11. MANEVRA ROMBERG:  pacientul stă în picioare  ochii închişi  picioarele apropiate, vârfurile lipite  braţele întinse înainte (ca un zombie)  e Romberg-pozitiv dacă îşi pierde echilibrul; indică o afecţiune în urechea interne sau cerebel  Romberg sensibilizat: pacientul pune un picior în faţa celuilalt, cu călcâiul lipit de vârf. 12. PROBA INDICE-NAS: Pacientul atinge succesiv cu indexul varful nasului si indexul examinatorului. I se cere sa faca miscarea cat mai repede si mai précis. Intai cu ochii deschisi, apoi cu ochii inchisi. Nimeresc pe langa, tremor al degetului pe masura ce se apropie de tinta leziune cerebeloasa. 13. PROBA ADIADOCOKINEZEI: = evaluarea miscarilor rapide. Capacitatea de a face miscari rapide alternante=diadocochinezie. Daca nu poate adidocokinezie miscari rapide de supinatie-pronatie in aer sau lovindu-si succesiv o palma (sau coapsa) alternant cu fata sau cu dosul celeilalte maini. Isi atinge succesiv, rapid varful policelui cu varful fiecaruia dintre celelalte degete de la aceeasi mana. 14. APARAT RESPIRATOR:  INSPECTIE:  FACIESURI IN AFECTIUNI RESPIRATORII  Faciesul vulturospneumonie pneumococica;  Faciesul venetiantuberculoza pulmonara;  Facies cyanoticafectiuni pulmonare grave= pneumonia masiva, bronchopneumonia, neoplasmul pulmonar.  Facies cyanotic si anxiosastm bronsic.

 Blue bloatersbrosita cronica;  Pink puffers BPCO.  MODIFICARI DE FORMA ALE CUTIEI TORACICE:  Bombare unilateralarevarsate lichidiene unilaterale;  Bombaea tocarelui, circumscris neoplazii pulmonare sau tuberculoza pulmonara.  Modificari de forma simetrice  emfizem pulmonar; asimetrice cifoscolioze cu gibozitate.  Modificari la nivelul sternului stern infundat  Torace retractatpahipleurita intense;  Proeminente toracice circumscriseabcese reci, tumori osoase.  HIPOCRATISM DIGITAL: -unghiile hipocratice – unghii cu convexitate accentuata in ambele sensuri, asociate hipertrofiilor extremităţii distale a degetelor.  PALPARE:  VIBRATII VOCALE, FREAMAT PECTORAL:  Pacientul este rugat sa pronunte cuvinte are contin consoane cu o nota vibranta: de exemplu 33. Vibratia vocala este perceputa de medic prin palparea custii toracice.  Fiziologic vibratiile vocale sunt mai bine percepute la pacientii mai slabi, mai slab la femei la nivelul, omoplatilor si la baza toracelui.  Pathologic pot fi accentuate(sindrom de condensare pulmonara-pneumonie) sau diminuate(in obstructii incomplete ale bronhiei prin secretii, corpi straini…)  PERCUTIE:  SONORITATE: Hipersonoritatea=cresterea sonoritatii pulmonare - asm bronsic – pasagera - emfizem pulmonar – permanenta  SUBMATITATE bronhopneumonie. 

MATITATE:apare in: ingrosari ale per toracic ce scade intensit sunetului de percutie:prin t. Adipos, edem al per, inflamatii sau tumori ale per; knd se interpune in cav pleurala un med nesonor: pleurezie,piotorax, hemotorax; cand apar ingrosari pleurale: pahipleurite,tumori pleurale; cand apar condensari pulmon: IP, tumori benigne si maligne, proc cicatriceale



MANEVRA HIRTZ:ne evidentiaza mobilitatea diafragmului si consta in aceea ca se executa percutia in inspire profund dupa ce in orealabil s-a percutat in expir. Astfel se dovedeste daca o matitatese mentine in inspir profund, cu alte cuvinte daca matitatea decelata la baza plamanului tine de aparatul respirator sau este o falsa matitate determinata de diafragmul impins cranial de organelle abdominale, lichidul peritoneal. PERCUTIA AXILELOR SI BANDALETELOR KRONING:se incepe percutia prin a percuta varfurile pulmonare= bandaletele kroning in mod normal 1/3 interna a acestor zone longitudinale este Sonora si 2/3 externe sunt submate. Aceasta zona devine mata in tuberculoza pulmonara, neoplasm de varf de plaman, pahipleurite apicale.





 AUSCULTATIE: MURMUR VEZICULAR NORMAL SAU MODIFCAT:



Murmurul vezicular are o component inspiratorie (mai lunga) si una expiratorie mai scurta(act pasiv). In mod fiziologic murmurul vezicular mai accentuat in partea dreapta, la indivizii cu perete thoracic subtire si mai diminuat la batrani, obezi… Murumurul vezicular accentuatpneumonii, bronsite acute in faza de inceput. Murmur vezicular diminuatemfizem pulmonary, obstructive bronsica imcompleta, pahipleurita. Murmur vezicular abolit atunci cand obstructia este completaneoplasm bronsic. Murmur vezicular imprima modificari asupra respiratiei respiratie suflanta, respiratie inasprita, expir prelungit, respiratie sacadata. ZGOMOTE SUPRAADAUGATE(RALURI, SUFLURI, FRECATURI):  Suflurile sunt sunete care inlocuiesc murumurul vezicular: suflu tubar(fenomene de condensare pulmonara), suflu pleuretic(pleurezii cu lichid in cantitate medie), suf;u cavernos(caverna, abces evacuate cu peretii uscati),suflu amforic(aspect de gatuire, amfora).  Ralurile sunt zgomote supraadaugate murmurului vezicular care apar cand aeborele bronhoalveolar este ocupat cu secretii patologice. Ralurile se pot fi raluri bronsice(ronflante, sibilante, subcrepitante) si raluri alveolare.  Frecaturile pleurale sunt zgomote care apar in urma frecarii foitelor pleurale atunci cand pe acestea se depune o anumita cantitate de fibrina. Frecatura se accentueaza in urma apasarii cu stetoscopul si nu dispare in urma tusei( ralul subcrepitant dispare-diferenta dintre ele).

15. APARAT CARDIOVASCULAR:  INSPECTIE:  DISPNEEA: Este inspiratorie si inspiratorie, cu polipnee, este prod in principat prin staza cu exceptia stenozei art pulmonare. Bolnavul o descrie ca “sete de aer”. La examenul clinic se constata modif de frecventa (creste->polipnee) uneori si de ritm (de exemplu, respirati Cheyene-Stokes nu este insotita de “sete de aer” ).  CIANOZA(DIFERENTA CIANOZA CENTRALA/PERIFERICA):  Cianoza generalizata de tip periferic cianoza rece ICD;  Cianoza generalizata central cianoza calda boli cardiac congenitale cu sunt dreaptastanga.  Cianoza generalizata mixta ICD  Cea mai grava forma de cianoza in edemul pulmonar acut: se instaleaza brusc, se asociaza cu paloare si transpiratii profuze.  Cianoza localizata afectiu venoase: flebite, insif venoasa cronica.  ORTOPNEEA: Reprezinta o dispnee mai severa care, indiferent de cauza si mecanism, obliga la pozitie sezanda(datorita faptului ca travaliu cardiac diminua prin stagnarea unei parti din sangele circulant la nivelul membrului inferior, iar tavaliu diafragmului are un randament superior in aceasta pozitie) Este explicata pozitia posterioara de fixare a membrului superior in vederea utilizarii muschilor repiratori accesori. Are o persistenta indelungata : zile sau saptamani. Se accentueaza nocturn, somnul se desfasoara frecvent in fotoliu sau in pozitie sezanda, cu capul pe masa. Este atat inspirat cat si expirat, fiind insotita de polipnee. Initial bolnavul doarme cu capul mai sus, pe masura agravarii insuficientei ventric stg, nr de perne necesare creste, bolnavul nu mai suporta bolnavul nu mai supota “efortul de a sta culcat” Ortopneea adevarata traduce :  insuficienta cardiaca stangi;

 insuficienta cardiaca globala, cu predominata celei stangi. Atuci cand apare predominata dreapta dispneea se amelioreaza sau dispare.  Examenul obiectiv evidentiaza prezenta cianozei, hipersudoratiei, frecv hidrotoracelui, uneori chiar bilateral.  EDEME: Edemul cardiac este decliv, apare initial vesperal, este localizatperimaleolar si pretibial la pacientii care se deplaseaza(stau predominant in ortostatism) si retrosacrat la cei aflati lungi perioade in clinostatism. Tegumentele sunt cianotice(datorita stazei), reci. In cazul persistentei indelungate edemul devine rlativ dur, daca este recent lasa godeu si este precedat de dispnee.  PALPARE:  SOCUL APEXIAN: =expansiunea in afara a varfului inimii,prin modificarea formei si rotatia in plan axial,in sistola,a ventriculului stang -pozitia sa este, in mod normal, in spatiul V intercostal stang pe linia medio-claviculara,respectiv la maxim 10 cm de linia mediasternala -palparea sa se face,dat variatelor modificari pozitionale pe care socul le poate cunoaste,cu intreaga palma,centrata pe spatiile intercostale IV si V si respective pe linia medioclaviculara -senzatie tactila slaba sau lipseste=>bolnavul va fi examinat si in decubit lateral stang,pastrand in minte faptul ca examinarea bolnavului in aceasta poz duce la o deplasare laterala-cu aprox 2 cm- a poz normale a socului -socul apexian poate sa nu fie perceput la cei la care grosimea peretelui este crescuta:obezi,femei cu macromastie,atleti cu musc foarte dezvoltata -poate sa nu fie perceput cand contactul ventriculului stang cu peretele toracic se face pe fata post a unei coaste -nu se percepe cand se diminueaza forta contractila a ventric stang:miocardite acute,infarct miocardic acut,clase inalte de insuficienta cardiaca.  PALPAREA ARTERELOR PERIFERICE: Este utilizata current in examinarea: arterele (aa) temporale – in regiunea temporala, aa carotide – in regiunea marginii anterioare a mm SCM, a vertebrei C6 cervicale, aa humerale – in santul bicipital, aa radiale – in santul pulsului, prin compresie pe radius, aa femurale – in triunghiul Scarpa, aa poplitee – la nivelul fosei poplitee, prin compresie pe fata posterioara a tibiei, aa pedioase – la baza spatiului intermetatarsian, lateral de tendonul extensorului halucelui, aa tibiale posterioare, inapoia maleolei interne.  SEMNUL HARZER: palparea VD hipertrofiat si dilatat Socul dat de Vd dilatat se palpeaza subxifoidian in epigastru ca o lovitura data de sus in jossemn Harzer pozitiv. Trebuie deosebit de pulsatia in epigastru a aortei abdominale(resimtita ca o lovitura ce vine distre postant)si de expansiunea sistolica a ficatului din insuficienta tricuspidiana.  PERCUTIE:  DELIMITAREA ARIEI MATITATII CARDIACE: este o suptrafata cuprinsa intre varful cordului, unghiul cardio-hepatic, marginea dtreapta si tanga a inimii si pediculul vascular.  AUSCULTATIE:  ZGOMOTE CARDIACE: In mod normal se ausculta cel mai frecvent 2 zgomote: I si II. Z1 e mai intens, are o tonalitate mai joasa, cu inceput si sfarsit mai putin net, cu audibilitate max in focarul mitral. Z2 e mai putin intens, de tonalitate mai ridicata, cu inceput/sfarsit mai nete, cu audibilitate max in focarele aortic/pulmonar. Zgomotul 1:

 apare la inceputul sistolei ventriculare  se considera ca are 3 componente: valvulara(inkiderea valvulelor mitrala si tricuspida sisistola), musculara(prin contractia izometrica a m ventricular in sistola), sanguina.  Componenta initiala se sincronizeaza cu inkiderea valvei mitrale; a 2a componenta e sincronizata cu inkiderea tricuspidei  Segmentul principal = faza de crestere a presiunii intraventriculare, generand unde sonore cu intensitate mare si tonalitate inalta.  Segmentul terminal cuprinde turbulente minore, cu amplitudine mica, la inceputul ejectiei sangelui din ventricul in vasele mari, precum si vibratiile peretilor vaselor mari. Zgomotul 2:  2 componente: A2 – inkiderea valvelor aortice / sfarsitul perioadei de ejectie a VS, si P2 – inkiderea valvelor pulmonare / sfarsitul perioadei de ejectie a VD. Deci, sursa Z2 este vibratia velvelor inkise, puse in miscare de sangele adiacent. Modificari:  diminuarea intensitatii ambelor:la obezi, emfizematosi, in pericardita cu revarsat abundent, endocardita reumatismala, IMA, miocardita acuta  diminuarea intensitatii Z1:PR lung (BAV gr.1)+BRS major+SM severa (imobilitatea valvei)  diminuarea intensitatii Z2:stenoza aortica severa+stenoza pulmonara severa  accentuarea Z1:stenoza mitrala; anemie, febra, efort, adinistrare epinefrina, anxietate  accentuare Z2:in focar aortic(n HTA,ateromatoza aortica),in focarul pulmonarei(in HT pulmonara din stenoza mitrala,cordul pulmonar cronic,cardiopatii congenitale  SUFLURI: MECANISMUL GENERAL DE PRODUCERE A SUFLURILOR – in mod normal la nivel intravascular si al cordului, sangele are o curgere laminara, silentioasa; Suflurile se produc ca o urmare a aparitiei unor turbulente ale curgerii, care, la randul lor, determina vibratii ale coloanei de sange, vibratii care se transmit peretilor cardiaci si vasculari. Suflurile functionale se produc in momentul aparitiei unor cresteri semnificaive ale fluxului sanguine, diametrele orificiale (desi normale) devenind prea mici (raportat la amploarea cresterii fluxului). Suflurile organice apar prin leziuni valvulare care determina fie o incapacitate a aparatului cuspidian (prin deformare), de a inchide corespunzator orificiul respective, fie o imposibilitate completa de deschidere a sa, generand o curgere turbulenta a coloanei de sange. Suflurile anorganice sunt consecinta modificarii geometriei ventriculare in sistola.  FRECATURI: =apare ca urmare a prezentei exudatului fibrinos pe cele doua foite pericardice. Este prezenta in special in pericardita uscata. Datorita timbrului său a fost comparata cu zgomotul produs de frecarea a 2 bucati de piele noua, in dreptul urechii, cu trecerea degetelor pe o bucata de matase sau a unei bancnote. Sediul de maxima audibilitate a frecaturilor pericardice este variabil, nu corespunde focarelor auscultatorii, cel mai frecvent fiind fie in regiune mezocardiaca (spatiul III intercostal), fie la baza sau varful inimii. Foarte rar poate fi generalizata. Nu iradiaza (“se naste si moare pe loc”). Are intensitate variabila: de obicei redusa, dar poate avea si intensitate foarte mare, cu frecatura uremica, din stadiul terminal al insuficientei renale. Este present atat in sistola cat si in diastola. Se intensifica la accentuarea apasarii stetoscopului pe torace in timpul auscultatiei sau prin aplecarea inainte a toracelui in timpul auscultatiei. Cunoaste variatii ale intensitatii de la o zi la alta sau chiar la interval de ore. Poate disparea complet in cateva ore. Dispare in momentul in care se constituie revarsatul pericardic, putand reapare tranzitor la resorbtia acestuia.



RITM DE GALOP: fenomene vibratorii datorate hipotoniei peretilor ventriculari, destinsi de u flux de sange atrio – ventricular crescut;

GALOPUL PROTODIASTOLIC – (sau ventricular), apare in conditiile unui ventricul dilatat, putin compliant; se considera ca insuficienta ventriculara creaza conditii opime pentru aparitia ritmului de galop; galopul protodiastolic ar corespunde unei hipertrofii cu dilatatie ventriculara excentrica, traducand o suprasolicitare diastolica ventriculara (insuficienta aortica) GALOPUL PRESISTOLIC (atrial) – aparitia galopului presistolic: sistola atriala determina umplerea ventriculara presistolica si are o contributie esentiala deoarece forteaza distensia ventriculara, ducand la solicitarea muschilor pilieri si cordajelor tendinoase, ducand la aparitia vibratiilor valvelor; din date recente, galopul presistolic ar corespunde unei hipertrofii ventriculare concentrice, ce traduce suprasolicitarea sistolica a atriilor (in hipertensiune arteriala si stenoza aortica);  DETERMINAREA TENSIUNII ARTERIALE: Se foloseste tensiometrul cu manometrul aneroid, care trebuie sa aiba o manseta cu largime concordanta cu circumferinta bratului: 7 cm pt copii, 12 cm latimea obisnuita, 21 cm pt marii obezi. Pe parcursul unei vizite se fac 3 determinari, la cel putin 5 min, luandu-se in considerare valoarea cea mai mica. Manseta se aplica fest in 1/3 inferioara a bratului, astfel ca marginea inferioara a acesteia sa se afle la 2-3 cm de plica cotului. Se pompeaza aer in manseta pana la capatul scalei cadranului manometrului (pentru evitarea “gaurii auscultatorii”, situate intre 200 si 250 mmHg); apoi se da drumul lent la aer, nu mai repede de o unitate pe secunda, mentinand portiunea auscultatorie a stetoscopului pe artera brahiala. Primul zgomot auzit reprezinta valoarea TA sistolice; ultimul zgomot care se aude reprezinta valoarea TA diastolice. 16. APARAT DIGESTIV:  INSPECTIE:  CAVITATE BUCALA:  Examenul buzelor: -herpes labial manifestat prin erupţia veziculoasă cu conţinut seros sau hemoragic, pe un fond eritematos; apare secundar în infecţii generale cu ascensiune febrilă, pneumonie, meningită , indigestii etc.; - cheiloză (stomatică angulară) constă în ulceraţii ale mucoasei comisurilor labiale, uneori cu formare de cruste şi fisuri. Se întâlneşte în hipersalivaţiile de orice cauză, în ariboflavinoză etc.; - pete pigmentare mici, multiple, în sindromul Peutz-Jegher asociate cu polipoză intestinală şi hemoragii digestive repetate.  Examenul gingiilor: -gingivoragiile pot avea o cauză locală sau generală: scorbut, sindrom hemoragipar de cauză variată, intoxicaţii cu metale: plumb, mercur; - hiperplaziile gingivale în cazul efectelor adverse ale unor medicamente (fenitoină, nifedipină etc.) sau în leucoză; - lizereul gingival – o linie albăstruie la cca 1 mm de marginea gingiei, în intoxicaţiile cu plumb sau bismut.  Examenul mucoasei orale: pete pigmentare pe mucoasa jugală, gingivală şi a palatului dur în boala Addison; - culoarea subicterică pe mucoasa subliguală, frenul lingual şi mucoasa palatului dur; - semnul Koplik – pete mici, albicioase, ca boabele de griş, situate vestibular inferior în dreptul celui de-al doilea molar, în rujeolă (preced cu 1-2 zile apariţia erupţiei caracteristice);

-Trimus – contractura spastică a muşchilor maseteri cu imposibilitatea deschiderii gurii. Poate avea cauze locale (artrită temporo-mandibulară, abces dentar etc.) sau generală (tetanos, rabie, intoxicaţie cu stricnină etc.)  Stomatite:  Gingivite:  Examenul limbii: - limba uscată, cu volum normal întâlnită când bolnavul respiră pe gură, în sindromul Sjorgen-Gougerot (xerostomie) cu dispariţia secreţiei salivare; - limba prăjită, cu striaţii longitudinale din cauza reducerii volumului, uneori galben-brună în deshidratări (apare la cca 3 litri deficit de lichid extracelular); - limba fuliginoasă, uscată, cu depozite brune, negricioase, în stări febrile prelungite, în boli infecţioase grave; - limba saburală cu depozit difuz albicios, prin lipsă de alimentaţie, cu nedepapilarea acesteia; - macroglosia cu amprente dentare marginal; condiţia poate fi congenitală în mongolism sau dobândită în amiloidoză, mixedem, edem angioneurotic; -tremor lingual cu amplitudine fină în hipertiroidie; cu amplitudine mare în alcoolism, stări de excitaţie nervoasă etc.; -deviaţia laterală în paralizia de hipoglos; -limba scrotală cu sulcul median accentuat; strii transverse profunde – fără semnificaţia patologică; -limba geografică, cu zone de depapilare circulare, de culoare roşiatică, schimbătoare ca sediu de la o zi la alta – fără semnificaţie patologică; -limba păroasă cu depuneri în cele 2/3 anterioare, asemănătoare unor firişoare de păr, uneori negricioase; în aspergiloză sau candidioză, după tratament îndelungat cu antibiotice cu aspectru larg etc.; -glosita atrofică Hunter: senzaţie de gură uscată, cu arsuri şi parestezii, cu suprafaţă lucioasă, roză sau roşie, uneori dureroasă, edemaţiată, descrisă în anemia megaloblastică; -limba smeurie cu papilele roşii edemaţiate, întâlnită în scarlatină; -aftele linguale sunt ulceraţii roşietice cu margine proeminentă, albicioasă, foarte dureroase, putând apare izolat sau în cadrul unei stomatite aftoase.  Examenul faringelui Faringita acută - virotică, cu mucoasa pilierilor anteriori şi posteriori ca şi a orofarix-ului eritematoasă, edemaţiată, cu febră moderată, disfagie modestă, uneori complet asimptomatică; hiperplazie foliculară cu aspect granulomatos al mucoasei faringiene; - bacteriană, cu hiperemie intensă, edem al pilierilor şi luetei, hipertrofia amigdaliană, cu cripte purulente, febră mare, disfagie importantă, adenită satelită; de regulă de etiologie streptococică sau stafilococică; - angina necrotică cu mucoasa faringiană eritematoasă, cu ulceraţii necrotice cu fund murdar, uneori sângerânde, în leucoza acută. ABDOMEN: Pentru o localizare precisă se poate împărţi abdomenul în nouă zone topografice ducând două linii verticale, care trec prin mijlocul claviculelor şi două linii orizontale; una care trece sub rebordul costal şi alta, care uneşte spinele iliace anterosuperioare. Ca urmare, rezultă nouă zone:  -superior: hipocondrul drept şi stâng şi epigastrul;  flancul drept şi stâng şi mezogastrul şi  fosa iliacă dreaptă şi stângă şi hipogastrul. Hipocondrul drept: lobul drept hepatic, vezicula biliară, unghiul drept al colonului, rinichiul drept. Epigastrul: lobul stâng hepatic, ¾ din stomac, hilul hepatic, porţiunea I a duodenului, pancreasul, trunchiul celiac, plexul solar. Hipocondrul stâng: marea tuberozitate gastrică, unghiul stâng al colonului, splina, coada pancreasului, rinichiul stâng.

Flancul drept: jejun, ileon, colon ascendent. Mezogastru (regiunea ombilicală): colonul transvers (porţiunea mijlocie), marea masă a intestinului subţire. Flancul stâng: colonul descendent. Fosa iliacă dreaptă: cecul şi apendicele. Hipogastru: parte din intestinul subţire, colon pelvin, vezica urinară, uter.  Fosa iliacă stângă: colon sigmoid. Inspecţia abdomenului se face de regulă cu bolnavul relaxat, în decubit dorsal, cu capul sprijinit pe pernă, eventual coapsele semiflectate; în acest fel se obţine o relaxare a musculaturii parietale, se pot observa modificările de formă, participarea la mişcările respiratorii. A. Forma abdomenului: Poate diferi în funcţie de vârstă şi de sex. La copii, abdomenul este globulos, la adulţi este suplu iar la vârstnici volumul creşte; la multipare, abdomenul este de obicei mărit de volum. Din punct de vedere patologic inspecţia poate decela bombări sau escavări generale sau segmentare. 1.Bombarea abdomenului în totalitate a. la obezi prin depunerea grăsimii în peretele abdominal, mezenter şi epiplon b. în revărsate peritoneale (ascită) abdomenul are un aspect globulos, destins de volum; c. în ascitele cu cantitate mare, abdomenul este tipic, de batracian, destins pe flancuri cu circulaţie colaterală şi ştergerea cicatricei ombilicale; d. în ascitele cu cantitate mică, acesta este uşor destins pe flancuri în decubit dorsal; ascita poate apare în caz de ciroză hepatică cu hipertensiune portală, anasarcă (insuficienţă cardiacă decompensată, sindrom nefrotic, sindrom carenţial major), peritonită e. în pneumoperitoneu: provocat în scop diagnostic sau terapeutic; în perforaţiile unor organe cavitare (intestin, stomac) f. în ocluzia intestinală datorită distensiei anselor intestinale deasupra de obstacol g. în chist ovarian gigant h. sarcină 2.Bombarea regională a abdomenului Determină asimetria acestuia astfel: – la nivelul hipocondrului drept: hepatomegalie macronodulară în caz de cancer hepatic primar sau metastatic, chist hidatic hepatic, abces hepatic, adenociroză, hepatomegalie de stază, hidrops vezicular (în icter mecanic, semnul Courvoisier-Terrier) – la nivelul epigastrului: dilataţia acută a stomacului, stenoză pilorică, tumori gastrice, pancreatice sau ale lobului hepatic stâng – la nivelul hipocondrului stâng: splenomegalie gigantă (leucemii, limfoame, tumoră splenică, abces splenic, ciroze splenomegalice, tezaurismoze) – la nivelul mezogastrului: hernie ombilicală, eventraţii postoperatorii – la nivelul flancurilor: tumori ale colonului ascendent sau descendent (rar), rinichi polichistic, hidropionefroză, ptoză renală – la nivelul hipogastrului: sarcină, tumori uterine benigne sau maligne, glob vezical, tumori vezicale (rar), tumori de prostată Examinarea în ortostatism a. Poate evidenţia bombarea abdomenului inferior (abdomen în desagă): la persoane slabe cu visceroptoză, femei multipare, ascită în cantitate mică.

b. Escavarea abdomenului în totalitate determină aspectul de abdomen scafoid şi apare în: stări de denutriţie excesivă (stenoză esofagiană sau pilorică avansate, inaniţie, neoplasme în stadiul final); peritonite acute (aspect de abdomen de lemn prin contractura musculară). c Escavarea parţială a abdomenului apare la femeile multipare şi la persoanele cu visceroptoză. B.Aspectul tegumentelor abdominale Inspecţia abdomenului poate reliefa: – culoarea tegumentelor, care poate fi subicterică sau icterică în ciroze hepatice, hepatite acute şi cronice, insuficienţe cardiace globale – prezenţa vergeturilor apărute prin ruperea fibrelor elastice şi musculare din derm la femei multipare (aspect sidefiu), sindromul Cushing (aspect roşietic) – circulaţie colaterală abdominală de tip cavo-cav (dispusă pe flancuri) sau porto-cav (cap de meduză, dispusă periombilical şi mezogastru) în ciroze hepatice – erupţii la nivelul abdomenului: echimoze pe flancuri (semnul Grey Turner) în pancreatita acută, hemoperitoneu şi echimoze periombilicale – prezenţa cicatricilor postoperatorii 3.Aspectul cicatricei ombilicale - absenţa ei în caz de excizie chirurgicală – cicatrice ombilicală înfundată în anasarcă, ascite – bombarea cicatricei ombilicale în caz de ascită voluminoasă 4.Pulsaţiile la nivelul abdomenului – pulsaţiile aortei abdominale: la persoane slabe, în hipertiroidism, în insuficienţa aortică, anevrism de aortă – pulsaţiile ficatului: insuficienţa tricuspidiană, insuficienţa aortică – pulsaţiile în epigastru: semnul Harzer (hipertrofia ventriculara dr) Inspecţia dinamică a abdomenului Mişcările respiratorii pot fi observate la nivelul peretelui abdominal superior care se destinde în inspir. Acestea pot fi diminuate sau absente în caz de ascită, meteorism, peritonită. Mişcările peristaltice pot fi observate la persoane slabe, iar patologic, aceste mişcări sunt amplificate în caz de ocluzie intestinală în faza incipientă, stenoză pilorică, stenoze intestinale (sindromul Köenig). Percutia abdomenului Percuţia completează ceea ce examinatorul a decelat prin inspecţie şi palpare, stabilind dimensiunea, consistenţa organelor abdominale, prezenţa de lichid sau aer în abdomen, prezenţa de formaţiuni tumorale. In urma percuţiei se pot obţine zone de timpanism, la nivelul stomacului şi anselor intestinale şi zone de matitate, la nivelul organelor şi a formaţiunilor tumorale, precum şi în caz de lichid liber în abdomen (ascită). Percuţia în ascită se face cu pacientul în clinostatism, cu picioarele flectate, pornind din punctul cel mai înalt, pe linii imaginare, ca şi razele de soare, decelând locul de separare între timpanism şi matitate. Linia care uneşte punctele găsite este o linie cu concavitatea în sus. Pentru a demonstra prezenţa lichidului liber în cavitatea abdominală, care e deplasabil, se pune pacientul pe o parte şi se repetă manevra de percuţie în acelaşi mod. Se obţine o linie de demarcaţie între timpanism şi matitate, dar dreaptă. Manevra clapotajului – este utilizată dimineaţa, pe nemâncate, la bolnavii cu suspiciunea de stenoză pilorică. Aceasta constă în efectuarea de secuze scurte date cu pulpa degetelor la nivelul epigastrului, care în caz de stenoză pun în evidenţă, prezenţa de zgomote hidroaerice. Palparea abdomenului Este metoda cea mai importantă pentru examenul clinic al abdomenului deoarece decelează modificări ale peretelui, ale conţinutului abdominal şi modificări ale durerii provocate.

Palparea se face cu pacientul în decubit dorsal, relaxat, cu membrele inferioare uşor flectate şi examinatorul plasat în dreapta pacientului. Palparea se poate face monomanual sau bimanual. Palparea superficială se face pentru aprecierea calităţii tegumentelor, a căldurii, sensibilităţii precum şi calităţii ţesutului celular subcutanat, muşchilor, peritoneului parietal. Palparea profundă se realizează prin aplicarea palmei pe peretele abdominal, creând presiune progresivă, în timp ce pacientul respiră obişnuit sau palpare prin alunecare, în care se pătrunde iniţial cu vârful degetelor, deprimând progresiv peretele, pacientul fiind rugat să inspire lent şi adânc, mâna examinatorului alunecând în profunzime, odată cu mişcarea peretelui abdominal care se ridică în cursul inspirului. Este indicat ca palparea să se efectueze cu blândeţe şi să se înceapă din zona cât mai îndepărtată de regiunea dureroasă. Ea se poate executa ordonat în sens orar sau antiorar. De obicei se începe palparea din fosa iliacă stângă urmărind succesiv zonele topografice: flanc stâng, hipocondrul stâng, epigastru, hipocondrul drept, flanc şi fosa iliacă dreaptă, hipogastru, mezogastru. Palparea ţesutului celular subcutanat poate pune în evidenţă lipoame, formaţiuni tumorale, procese inflamatorii superficiale uneori supraiacente organelor interesate (abces hepatic cu reacţie superficială). Hiperestezia cutanată este un semn important în decelarea iritaţiei peritoneale în fazele incipiente ale peritonitei acute prin inflamaţia unui organ abdominal (apendicită acută, colecistită, ulcer perforat). Punerea ei în evidenţă se face plimbând degetele foarte fin la suprafaţa tegumentelor. Palparea musculaturii peretelui apreciază gradul ei de dezvoltare, prezenţa de puncte herniare sau tumori. In cazul prezenţei de hiperestezie se poate constata şi contractura musculară concomitentă, semn denumit apărare musculară ce apare în peritonite. In cazul în care contractura musculară este generalizată, peretele abdominal este rigid ca o scândură şi poartă denumirea de abdomen de lemn. Palparea profundă urmăreşte trei obiective: o Aprecierea dimensiunii organelor abdominale palpabile o Delimitarea unor formaţiuni tumorale o Aprecierea durerii provocate prin determinarea punctelor dureroase In cazul prezenţei de ascită se impune efectuarea a două metode de examinare: Semnul valului: examinatorul plasează faţa palmară a unei mâini la nivelul unui flanc, iar cu degetele celeilalte mâini execută percuţii ritmice în celălalt flanc; unda de percuţie transmisă prin intermediul lichidului de ascită va fi simţită sub formă de undă sau val în partea opusă (pentru a diferenţia acest tip de unde de cele care se nasc prin transmisia unui perete abdominal destins poate fi rugat pacientul sau un alt ajutor să plaseze marginea cubitală a unei mâini pe linia mediană, exercitând o uşoară presiune) Palparea prin balotare: se utilizează în cazurile în care se palpează o formaţiune tumorală într-un abdomen destins prin prezenţa de ascită. Manevra se efectuează prin presiune bruscă pe formaţiunea tumorală (ficat, splină) care se cufundă în lichid, revenind imediat în poziţia iniţială - semnul cubului de gheaţă într-un butoi cu apă. Puncte dureroase:  punctul subxifoidian, situat imediat sub apendicele xifoid, sensibil în afecţiuni ale cardiei, esofagului inferior, fornixului gastric o punctul epigastric, în treimea superioară a acestei linii, sensibil în afecţiunile stomacului;  punctul solar este situat în treimea inferioară, pe lina mediană, xifo-ombilicală, sensibil în boli gastrice dar şi în toate afecţiunile pelvine, fiind centrul nervos cel mai important din abdomen; o punctul colecistic, pe linia medio-claviculară, la locul de intersecţie cu rebordul costal drept sau la intersecţia coastei a 10-a cu marginea dreptului abdominal, sensibil în afecţiunile biliare; o punctul duodenal: situat imediat sub punctul cietic, pe verticala coborata din acesta. Este sensibil in ulcerul duodenal. punctele apendiculare sunt în număr de trei:

-punctul Mc Burney, localizat la jumatatea liniei care uneşte ombilicul cu spina antero-superioară dreaptă; -punctul Morris, localizat la unirea treimii interne cu cele 2/3 externe ale liniei care uneşte ombilicul cu spina antero-superioară dreaptă; -punctul Lanz, în treimea externă a liniei care uneşte cele două spine antero-superioare. punctele mezenterice sau paraombilicale, situate la intersecţia liniei ombilicale cu marginea drepţilor abdominali, sensibile în enterocolopatii, afecţiuni ale mezenterului; Zona pancreatico-coledociana: triunghiul realizat între linia mediană cu linia care uneşte ombilicul cu linia axilară anterioră fiind locul de proiecţie al colecistului şi capului de pancreas (frecvent locul de palpare al hidropsului vezicular sau al tumorii de cap de pancreas, semnul lui Courvoisier) Punctele tubo-ovariene: situate in cele doua fose iliace, pe linia unind ombilicul cu central plicii inghinale. Punctual uterin: situat imediat deasupra simfizei pubiene, pe linia mediana. Manevrele de provocare Manevra Blumberg – mâna examinatorului efectuează o presiune din ce în ce mai puternică în profunzime, după care este ridicată brusc (cu prevenirea pacientului în prealabil); în momentul ridicării se produce o durere vie determinată de iritaţia peritoneală Manevra Murphy – constă în plasarea mâinii examinatorului în zona colecistocoledociană sub rebordul costal pe linia medioclaviculară; invitând bolnavul să inspire adânc, în momentul împingerii colecistului în mâna examinatorului se provoacă o durere vie Manevra ileopsoasului (Lapinski)- constă în plasarea mâinii examinatorului în fosa iliacă dreaptă (zona cecoapendiculară) pacientul fiind invitat să ridice membrul inferior drept întins la 90º faţă de planul trunchiului; în momentul ridicării piciorului apare o durere vie la nivelul zonei apendiculare Aprecierea dimensiunii organelor abdominale palpabile:ficat, splina Palparea splinei – se face cu bolnavul în decubit dorsal sau lateral drept, cu genunchii flectaţi, medicul aflându-se în dreapta bolnavului; mâna dreaptă a examinatorului se aşază în hipocondrul stâng (cu degetele îndreptate spre umărul stâng) şi avansează, prin apăsări succesive, către rebordul costal în timp ce se cere bolnavului să facă respiraţii profunde (splina coboară în inspir), iar mâna stângă ridică uşor regiunea lombară. Alte procedee: prin acroşare, cu ambele mâini sau cu o singură mână (medicul aflându-se în stânga bolnavului); metoda policelui (ca la palparea rinichiului). Normal, splina nu este palpabilă; devine palpabilă în caz de ptoză, procese patologice care coboară hemidiafragmul stâng (afecţiuni pleurale şi pulmonare) şi în splenomegalii de diferite cauze. Percuţia splinei are valoare doar în cazul splenomegaliilor mici (care nu se pot palpa uşor); poziţia bolnavului este de decubit lateral drept, cu genunchii flectaţi şi mâna stângă deasupra capului. Se face o percuţie uşoară, de sus în jos, pe liniile axilare anterioară, medie şi posterioară: normal se poate evidenţia (nu însă întotdeauna) o zonă de submatitate între coastele IX şi XI, cu un diametru de 3-5 cm. Pentru a delimita marginea anterioară a splinei se percută dinspre spaţiul lui Traube către axilă; marginea posterioară a splinei nu poate fi determinată (masele musculare dorsale dau un sunet mat); diametrul longitudinal este de aproximativ 7 cm; depăşirea acestor repere denotă prezenţa splenomegaliei. Ascultaţia abdomenului In mod normal, ascultaţia abdomenului cu stetoscopul pune în evidenţă prezenţa unor zgomote hidroaerice date de peristaltica intestinală. Diminuarea peristalticii intestinale apare în peritonita acută, mergând până la dispariţie în ileus paralitic şi dinamic (silentio abdominal). Intensificarea peristalticii intestinale apare în gastroenterite, faza iniţială a ocluziei (semnul Köenig).

Tot la ascultaţia abdomenului se poate auzi un suflu sistolic în zona supraombilicală, în caz de anevrism de aortă abdominală şi un suflu sistolic în hipocondrul drept sau stâng, în caz de stenoză de arteră renală. Examenul ficatului -diametrul prehepatic: pe linia medioclaviculara, intre marginea superioara si inferioara a ficatului, normal, este de 11 cm. Marginea superioară a matităţii hepatice se determină prin percuţie pe linia medioclaviculară; este situată, fiziologic, în spaţiul V intercostal drept, sau marginea coastei a VI-a. Marginea inferioară hepatică se determină prin palpare. Palparea ficatului se poate efectua prin trei procedee: monomanual, bimanual şi prin balotare. Palparea monomanuală, cu doctorul de partea dreaptă a pacientului se palpează: Se porneşte cu mâna dreaptă din fosa iliacă dreaptă spre rebordul costal rugând bolnavul să stea relaxat şi să inspire profund Se acroşează cu marginea cubitală a mâinii drepte marginea inferioară a ficatului, în inspir profund Palparea bimanuală: cu ambele mâini, se porneşte din fosa iliacă dreaptă spre rebord, în timpul inspirului, degetele alunecând prin balans, pe abdomen. Balotarea sau semnul cubului de gheaţă se efectuează doar în caz de ascită. Se imprimă presiuni bruşte asupra ficatului mărit de volum, care datorită prezenţei lichidului va reveni în mâna doctorului, ca şi cubul de gheaţă care pluteşte pe apă. Caractere semiologice ale ficatului normal si patologic Rezultatul palpării va exprima descrierea ficatului cu toate caracterele sale: mărime, consistenţă, sensibilitate, suprafaţă, margine inferioară şi mobilitate. In mod normal, ficatul nu este palpabil sau cel mult, lobul stâng. Creşterea lui: Hepatomegalie difuză: – Boli hepatice: hepatite acute şi cronice, ciroze – Boli cardio-vasculare: insuficienţa cardiacă dreaptă şi globală, tromboza de venă cavă inferioară sau suprahepatice – Boli hematologice: leucemii acute şi cronice, limfoame maligne – Boli generale şi metabolice: colagenoze, amiloidoză, tezaurismoză Hepatomegalie parţială - în caz de tumori benigne sau maligne cu localizări hepatice: chist hidatic, abces hepatic, adenocarcinom primitiv sau metastatic. Modificări ale suprafeţei hepatice Normal aceasta este regulată, netedă. Patologic apar: – Hepatomegalii cu suprafaţă regulată: hepatite acute şi cronice, steatoza hepatică, ficatul de stază, etc. – Hepatomegalii cu suprafaţa neregulată, microgranulară, greu de decelat – limfoame, ciroze hepatice – Hepatomegalii cu suprafaţă neregulată, macrogranulară: chiste hepatice, abcese hepatice, metastaze hepatice, hepatocarcinom La palparea suprafeţei ficatului se adaugă şi manevra refluxului hepato-jugular care este pozitivă, cu apariţia turgescenţei jugularelor în hepatomegalia de stază din insuficienţa cardiacă dreaptă sau globală. Manevra pune în evidenţă caracterul reductibil al ficatului de stază sub tratament, dând acestuia denumirea de "ficat în acordeon". Modificări ale consistenţei ficatului – Normal, aceasta este moale, de organ.

– – – – –

Patologic: Consistenţă moale: hepatita acută virală, steatoza hepatică Consistenţă elastică: chiste mari hidatice sau abces hepatic Consistenţă uşor crescută: ficat de stază cronică, hepatite cronice Consistenţă dură: ciroza hepatică Consistenţă foarte dură: cancer hepatic Modificări ale marginii inferioare a ficatului: normal aceasta este îngustă şi netedă. Patologic

apare: – Margine rotunjită: ficat de stază, hepatite cronice – Margine ascuţită, dură: ciroze hepatice, adenocarcinom hepatic Sensibilitatea: – Hepatomegalie nedureroasă: steatoză hepatică, hepatite cronice, amiloidoza hepatică, ciroza hepatică – Hepatomegalii dureroase: hepatite acute, ficatul de stază, abcesul hepatic, metastaze sau cancer primar hepatic Examenul colecistului Inspecţia: hidropsul vezicular şi colecistul voluminos din cancerul de cap de pancreas pot produce uneori o bombare moderată la nivelul hipocondrului drept. Palpare: Obişnuit se foloseşte procedeul monomanual: bolnavul în decubit dorsal şi cu coapsele flectate pe bazin execută respiraţii ample, în timp ce medicul, aflat în dreapta bolnavului, palpează zona hipocondrului drept cu mâna dreaptă. Normal vezica biliară nu se palpează. Ea devine palpabilă în: obstrucţia coledocului terminal prin cancer de cap de pancreas (veziculă biliară mare, elastică,mobilă şi nedureroasă, însoţită de icter semnul Curvoisier-terrier); neoplasmul veziculei biliare (veziculă dură, neregulată, nedureroasă); obstrucţia cisticului prin calcul, care produce “hidrocolecist” (hidrops vezicular): veziculă mare, ovalară, piriformă, în “limbă de clopot”, sensibilă, mobilă cu respiraţia; litiaza veziculară (veziculă puţin voluminoasă, dură, uşor sensibilă). Sensibilitatea colecistului se pune în evidenţă prin manevra Murphy: degetele de la mâna dreaptă se aplică sub rebordul costal (aproximativ la jumătatea acestuia) şi se invită bolnavul să facă un inspir adânc; dacă vezicula este sensibilă, bolnavul îşi opreşte brusc inspirul din cauza durerii. Examenul pancreasului Pancreasul nu se palpeaza. Sensibilitatea dureroasa din punctual pancreatico-duodenal sau zona pancreatico-coledociana poate sugera o suferinta pancreatica. Punctul pancreatic se afla la 5-6 cm deasupra ombilicului, pe o linie ce uneste varful axilei drepte cu ombilicul. Zona pancreatico-coledociana este delimitata prin linia xifo-ombilicala si bisectoarea unghiului format de aceasta cu o linie orizontala ce trece prin ombilic. Zona de hiperestezie cutanata este situata in stanga liniei mediane si se prelungeste pana in hipocondrul stg si posterior pana la vertebrele T11-T12. Aparatul renal Palparea rinichilor -metoda Guyon (prin balotaj): Cel mai folosit este procedeul bimanual (Guyon): bolnavul, în decubit dorsal, cu gambele flectate pe coapse şi acestea pe abdomen, iar examinatorul, aşezat de partea rinichiului ce va fi palpat, are mâna opusă rinichiului (ultimele patru degete) în unghiul costo-vertebral, iar cealaltă pe peretele abdominal, la marginea externă a drepţilor, cu degetele orientate în sus şi vârful lor plasat sub rebordul costal; în inspir profund, mâinile care palpează se apropie (mâna plasată în regiunea lombară apasă pe masele musculare

sau execută manevre de “balotare” în scopul de a aduce rinichiul cât mai aproape de mâna plasată pe peretele abdominal şi care, de fapt, este aceea care palpează). Dacă rinichiul este palpabil (deci poziţie sau volum anormale), mâna plasată pe abdomenva surprinde în timpul inspirului, sub rebordul costal sau mai jos, o masă globuloasă, rotundă şi netedă. Alt procedeu bimanual (Israel) foloseşte aceeaşi tehnică, numai că bolnavul se află în decubit lateral pe partea sănătoasă, cu coapsele semiflecate. La sfârşitul inspirului, când rinichiul coboară, se prinde între cele două mâini. La palpare, rinichii prezintă două caracteristici importante: păstrează permanent un contact lombar; participă la mişcările respiratorii. Palparea rinichiului furnizează informaţii privind volumul, forma, mobilitatea, consistenţa, suprafaţa şi sensibilitatea lor. Mărirea de volum a rinichilor apare în hidronefroză, tumori renale, rinichi polichistic, flegmon perinefritic. Ptoza renală poate fi de gradul I (se palpează numai polul inferior), de gradul II (rinichiul se palpează în întregime) şi de gradul III (rinichiul este palpat în flancul sau fosa iliacă – ‘rinichiul flotant” sau “migrator” – ce poate fi readus, prin împingere, în loja renală). Suprafaţa rinichiului este netedă, regulată; devine neregulată în cancerul renal. Consistenţa normală a rinichiului este relativ elastică, devine dură în cancerul renal şi elastică în hidronefroză şi rinichi polichistic. Sensibilitatea: rinichiul este dureros la palpare în caz de pionefroză şi flegmon perinefritic. Determinarea punctelor dureroase: Punctele dureroase posterioare: costo-vertebral (situat în unghiul format din ultima coastă cu coloana vertebrală); costo-muscular (unghiul format de coasta a XII-a cu marginea externă a masei musculare lombare). Punctele dureroase anterioare: ureteral superior (la intersecţia liniei orizontale, care trece prin ombilic, cu verticala care trece prin punctul lui Mac Burney); ureteral mijlociu (la unirea 1/3 medii cu 1/3 externă a liniei ce uneşte spinele iliace anterosuperioare); ureteral inferior (punctul uretero-vezical), corespunde poziţiei terminale a ureterului şi se cercetează numai prin tuşeu rectal sau vaginal. Manevra Giordano: poate evidenţia o sensibilitate dureroasă la nivelul rinichiului dacă se percută cu marginea cubitală a mâinii (sau cu vârful degetelor) pe regiunea lombară. Explicarea probei celor trei pahare (hematurie) Proba celor trei pahare: este proba clasica de stabilire a locului de origine a hematuriei. Bolnavul urineaza din acelasi act mictional, succesiv si fara sa intrerupa mictiunea, in 3 vase (pahare). -Hematuria initiala, in prima parte a mictiunii (primul pahar): leziune uretrala. -Hematurie terminala, in al treilea pahar: leziunea trigonului vezical si a uretrei posterioare. -Hematuria totala, in toate trei paharele: leziuni renale, ureterale, vezicale. Afectiuni hematologice Recunoastera caracterelor semiologice ale ganglionilor - Ganglionii normali palpabili sunt: - Ganglionii occipitali: sunt situati pe linia de insertie occipitala a muschiilor paravertrebali - Ganglionii retroauriculari se palpeaza pe baza apofizei mastoide - Ganglionii preauriculari in fata helixului - Ganglionii parotidieni sunt situati intre lobii glandei parotide - Ganglionii lanturilor jugulare se palpeaza posterior de muschiul sternocleidomastoidian

- Ganglionii submandibulari continua lantul jugular, spre anterior, sub ramul orizontal al mandibulei. - Ganglionii supraclaviculari in fosa supraclaviculara interna; Ganglionul Virchow-Troisier, localizat supraclavicular stg este sugestiv pentru cancerul gastric. - Ganglionii axilari, formeaza 5 grupe: apicali, centrali, pectoral, toracali si dorsali. - Ganglionii supraepitrohleeni se palpeaza la 1-2 cm superior de epitrohleea humerala - Ganglionii inghinali se palpeaza in triunghiul Scarpa - Ganglionii poplitei, din fosa poplitee, sunt rar palpabili. Ganglionii normali sunt palpabili la personae slabe; ei au o forma ovalara, aplatizata, cu dimensiuni sub 1 cm, consistent elastic, sunt mobile pe planurile superficial si profunde si intre ei si sunt nedurerosi. Ganglionii patologici sunt mariti de volum, depasesc diametrul de 1 cm, nu sunt aplatizati, dar pastreaza forma ovalara. Au o consistent variabila, de la moale sau fluctuenta in procesele supurative, la dura, lemnoasa in metastazele neoplazice. Pot fi aderenti intre ei, formand mase ganglionare, sau distincti, mobili sau aderenti de planurile profunde sau superficiale. Durerea spontana (rara) sau la palpare sugereaza o adenopatie inflamatorie, in timp ce adenopatiile tumorale sau din bolile maligne ale sistemului limfatic nu sunt dureroase. Modificari patologice ale fanerelor -hipertricoza: prezenta in exces a pilozitatii, dar in zone in care prezenta sa este normal (pentru sexul si varsta respective) -hipotricoza: diminuare sau oprire a dezvoltarii sistemului pilos, apare adesea in boli ereditare -hirsutism: dezvoltarea exagerata a pilozitatii, cu depasirea ariei normale de distributie a acesteia -degete hipocratice; curbarea unghiei si hipertrofierea ultimei falange 9in boli cr pulmonare, endocardita, ciroza hepatica etc) -platonichia: unghii aplatizate, in insuficienta suprarenala, hipogonadism etc. -coilonichia: unghia “in lingurita”, in anemia feripriva -petesiile sunt extravazari sanguine punctiforme in tesuturile interstitiale -echimoza: extravazari sanguine mai importante, la nivelul tesutului subcutanat. -hematomul: reprezinta o extravazare sanguine destul de importanta incat sa determine proeminenta tegumentelor; poate avea si o localizare profunda, intramusculara. Testul garoului (Rumpell-Leede) Apariţia leziunilor purpurice după exercitarea unei presiuni venoase (5-10 minute) cu ajutorul garoului sau manşetei tensiometrului. Se pozitivează în – purpure vasculare, trombocitopenie.