Foaie de Observatie Medicina Interna [PDF]

Zitiervorschau

Ministerul Sănătăţii Republicii Moldova Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu” Catedra Medicină Internă Nr.3

Fișă de observație Diagnostic clinic: Pneumonie comunitară a plamînului stîng lobul inferior. Evoluție – gravitate medie Boli concomitent: Pancreatită cronică

Șef catedră: d.h.ș.m. profesor universitar Ion Țîbîrnă Conducătorul grupei: Feghiu M. Student: Cociu Constantin, grupa 3403

I. Date generale Numele și prenumele: Bagrin Mihaela Valentin Vîrsta: 24 ani (27.04.1990) Domiciliul: or.Chișinău, str. Dimo Loc de muncă: S.A. Orange Grupa de singe: 0(I), Rh+ Data și ora internării: 21.10.2014, ora 12.35 Diagnostic de trimitere: Pneumonie pe stînga Diagnostic de internare: Pneumonie comunitară pe stînga Boli concomitente Pancreatită cronică

II.Date subiective Acuze la internare: Accese constituite din tuse productive cu expectoratii sero-mucoase patata cu singe,insotita de dureri retrosternale, la sfirsitul accesului frisoane și febră 38,5, dispnee inspiratorie, cefalee, vertij, slăbiciuni generale. Anamneza bolii: Se consideră bolnavă de aproximativ o saptămîna, cînd în urma unei suprarăceli apare brusc febră(T-39C), slăbiciuni generale si tusă seacă. Ambulator s-a tratat cu AINS, Biseptol, Expectorante. III. Anamneza vieții Date biografice succinte: S-a născut în Chișinău, a crescut și s-a dezvoltat comform vîrstei. Condiții de trai satisfăcătoare. Conditii de munca: Lucrează S.A. Orange Antecedente personale fiziologice: prima mentruație la 13 ani, regulată. Necasatorită Deprinderi nocive: nu fumează. Nu consumă cafea. Nu consumă alcool. Consumul de sare, zahăr și piper este echilibrat. Antecedente personale patologice: 2014 colecistectomie Anamneza alergologica: Alergii la medicamente, vaccinuri, seruri, produse alimentare, polen - neagă. Anamneza de asigurare sociala: pacient asigurat medical Antecedente eredocolaterale: anamneza eredocolaterala nu este agravata. IV. Examenul obiectiv Inspecţia generală: Starea generală a bolnavului: gravitate medie. Conştiinţa bolnavului: clară. Poziţia bolnavului: activă. Expresia feţei: obișnuită. Tipulconstituţional: normostenic.

Tegumentele şi mucoasele vizibile: Coloraţia – roz pală. Pigmentaţie – erupţii lipsesc. Umiditatea – scăzută; Edeme periferice pe gambe – lipsesc . Turgorul pielei – normal. Ganglionii limfatici (submaxilari, cervicali, retroauriculari, sub- şi supraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitei) nu se palpează. Capul: este proporţional, nu sunt evidenţiate puncte dureroase prin apăsare în regiunile anterioare ale feţei (maxilare şi frontale, sinusurilor şi apofizelor mastoide). Gâtul: este proporţional. Lipsesc deformaţii. Arterele carotide nu pulsează patologic. Turgescenta jugularelor lipseste. Muşchii: grad scăzut de dezvoltare, tonus redus în membre. Oasele: nu sunt prezente deformaţii, dureri la palpare nu prezintă. Articulaţiile: configuraţia neschimbată, dezvoltare normală (conform vîrstei), simetrică contralateral. La mişcare nu sunt prezente crepitaţii. Sistemul respirator Inspecţia: sînt prezente secreţii nazale. Dureri la rădăcina nasului, în regiunea cavităţii orbitare şi sinusului maxilar - nu se atestă. Nasul: respiraţia nazală - liberă, participare aripilor nasului în actul de respiraţie, prezenţa hepresului nasal, eliminări din nas - nu se atestă Vocea: neschimbată Cutia toracică: forma normostenica. Hemitoracele stîng rămîne în urmă în actul respirației din cauza modificărilor din regiunea plămînului stîng. Spatiile intercostale sunt nemodificate. Tipul respiraţiei: este mixt. FR- 24 respirații /min. Excursia cutiei toracice este uniforma. SaO2=95%. Palparea Elasticitatea cutiei toracice este păstrată Evidenţierea punctelor dureroase nu se atestă Freamatul vocal diminuat în plamînul stîng partea inferioară. Percuţia Percutor se determină sunet submat pe stînga

Percuţia topografică: Înălţimea apexelor plămînilor din partea Anterior Posterior Lăţimea benzilor Kroning

dreapta 4 cm superior de clavicula Processus spinosus C7 5 cm

stânga 4 cm superior de clavicula Processus spinosus C7 5 cm

Limita inferioară a plămînilor Linia parasternală Linia medioclaviculară Linia axilară anterioară Linia axilară medie Linia axilară posterioară Linia scapulară Linia paravertebrală

Spatiul i/c 6 Marginea sup a coastei 6 Marginea superioara a coastei 7 Marginea superioara a coastei 8 Marginea superioara a coastei 9 Marginea superioara a coastei 10 La nivelul vertebrei Th 11

----Marginea inferioara a costei 7 Marginea inferioara a costei 8 Marginea inferioara a costei 9 Marginea inferioara a costei 10 La nivelul vertebrei Th 11

Mobilitatea maximală a limitei inferioare a plămînului Pe linia axilară medie

7 cm

7 cm

Auscultaţia: În plămîni se ascultă murmur vezicular, raluri unice. În regiunea plămînului stîng, inferior murmur vezicular diminuat, crepitații. Bronofonia exagerata din partea stinga. Sistemul cardio-vascular Inspecția: vasele sanguine în regiunea gitului: pulsația absentă. Palpaţia Şocul apexian este deplasat în stînga şi în jos: se palpează în spaţiul VI intercostal, pe linia medioclaviculară. Aria şocului apexian este aproximativ 1- 1.5 cm, este putemic, este înalt, este sincron cu pulsul. Percuţia: Limitele matităţii cardiace susțin limitele normei. Dimensiunile pediculului vascular constituie 5 cm. Auscultaţia: Zgomotele cardiace sunt ritmice, sonore. TA120/80mm Hg. Puls : 73 batai/ min. Suflul sistolic.Zgomote cardiace patologice,sufluri,frecatura pericardica nu se ausculta.

Examinarea vaselor sangvine: Inspecţia şi palpaţia arterelor: radiale, carotide, femurale, poplitee, arterelor regiunii dorsale a labei piciorului. Gradul de manifestare al pulsaţiei. Caracteristica pulsului pe arterele radiale: identicitatea pe ambele mîini, ritmul, frecvenţa, umplerea, tensiunea, amplitudinea, forma.. Pulsul capilar. Auscultaţia arterelor carotide şi subclave. Evidenţierea dublului ton Traube şi dublului suflu Duroziez – Vinogradov pe arterele femurale. Inspecţia şi palparea venelor. Venele jugulare - nu se determină turgescenţă. Pe membrele inferioare vizual şi palpator nu se determină segmente de vene dureroase sau mărite în volum. TA:120/80mm Hg. Puls : 73 batai/ min. Sistemul digestiv Durere: neagă Simptomele dispeptice: eructaţie, pirozis, greaţă, vomă - neagă Senzaţie de greutate în abdomen: neagă Apetitul: normal Setea: Amărăciune,xerostomie- absentă Deglutiţie: liberă. Hemoragia: esofagiană, gastro-intestinală (vomă sanguinolentă, melenă, sânge de culoare purpurie în masele fecale). – nu acuză Scaunul: cu frecvența 1/zi nemodificat. Inspecţie Cavitatea bucală: mucoasa gingiilor este roz-pală Limba: umedă, fară depuneri. Abdomenul: forma şi volumul în poziţia verticală şi decubit dorsal, participarea în actul de respiraţie, lipsa colateralelor venoase si a cicatriciilor . Palpare Palpare superficială:La palparea superficială în decubit, abdomenul este suplu indolor. Semne peritoneale (defans și semnul Șciotkin-Blumberg) nu se determină. Palpare metodică, profundă, glisantă după Obrazţov-Starjesko: colonul sigmoidian la palpare cilindric, moale,mobil, cu suprafața netedă, indolor. Cecul cilindric,indolor,moale, cu suprafață netedă. Sectorul terminal al ilionului, cilindric, indolor,moale cu suprafață netedă. Colonul descendent cilindric,indolor, moale, cu suprafață netedă mobil. Stomacul și regiunea bulbului duodenal se palpează. Percuţia.se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau incapsulat.

Auscultaţia:se determină garguiment intestinal. Frotație peritoneală nu se ascultă. Ficatul Inspecţia: Proeminența sau pulsație sub rebordul costal drept și hipocondrul drept nu se determină. Percuția : dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 și 2 = 9cm, între punctul 3 și 4 = 8 cm. Palpare:Ficatul la marginea rebordului costal. Vezica biliară Palpare: vezica biliară nu se palpeaza. Pancreasul Palpare: indolor. Sistemul urinar Inspecţia: prezenţa tumefierii, hiperemiei pielii în regiunea lombară, bombarea în regiunea suprapubiană - nu se determină. Edeme: absente. Palpaţia: bimanuală a rinichilor în poziţiile orizontală, laterală şi verticală a bolnavului nu se palpează; senzaţia de durere lipsește. Percuţia: simptom de tapotament ,,Giordani” negativ bilateral. Sistemul endocrin: Inspecţia: Repartizarea ţesutului celulo-adipos subcutanat uniform. Lipsa erupțiilor, depigmentaţiei, hiperpigmentaţiei sau altor patologii. Palaparea.Glandatiroidă se palpeaza la deglutiție. Starea neuro-psihică și sensibilitatea Starea psihică: integrarea cu mediul înconjurător, dispoziţia, atenţia, memoria (de fixare, de evocare), emoţiile sunt adecvate. Atitudinea faţă de boală este reala. Se remarca o incordare nervoasa. Organele senzitive: mirosul, starea pupilelor, reacţia la lumină – fara devieri de la norma. Starea reflexelor cutanate şi reflexelor osteotendinoase – satisfacatoare .

Diagnosticul prezumtiv In baza acuzelor:  tusa moderata  expectoratii mucopurulente cu nuanta bruna -ruginie  durere in hemitoracelesting partea inferioara la inspir profund  dispnee la efort fizic  slabiciune generala  astenie marcata Cit si in baza datelor examenului obiectiv:  stare generala de gravitate medie  micsorarea amplitudinii respiratorii a hemitoracelui sting  palpator:freamat vocal diminuat  percutor: sunet submat  auscultativ:raluriu unice,crepitatii partea inferioara a plaminului sting. Putem presupune diagnosticul de : Pneumonie comunitara a plaminului sting lobul inferior. Evolutie – gravitate medie. Planul examenului de laborator si instrumental 1. Radiografia cutiei toracice in incidenta postero-anterioara si laterala stinga ( este necesar de a confirma sdr. de condensare pulmonara si a stabili lobul si segmentul afectat) 2. Analiza generala a singelui ( nr. de leucocite (leucocitoza sau leucopenie) si valoarea VSH care va indica un proces inflamator). 3. Examenul sputei ( pentru aprecierea neutrofilelor care indica un proces inflamator bronhopulmonar. 4. Biochimia singelui ( important de a aprecia proteina C reactiva, fibrinogenul, daca sunt crescute indica procesul patologic acut, glucoza, ALAT, ASAT) 5. Analiza generala a urinei 6. Spirometria- pentru a determina dereglarea ventilatorie obstructiva. 7. ECG 8. Puls-oximetria

Rezultatele examenului de laborator si instrumental Radiografia cutiei toracica Incidenta postero-anterioara. Se evidentiaza o opacitate pe stinga care ocupa lobul inferior, omogena, bine delimitata ,de intensitate subcostala, mediastinul nu prezinta modificari. Incidenta laterala stinga Se evidentiaza o opacitate care ocupa lobul inferior ,omogena care este bine delimitata . Analiza generala a singelui  Hemoglobinab -121  Eritrocite -4,0  leucocite -7,3  N.nesegm -2 (1-6)  N.segm -60 (47-72)  Eozinofile -2 (0,5-5)  Bazofile-1 (0-1)  Limfocite -13 (19-37)  Monocite -16 (3-11)  VSH -32 (2-10) mm/h In urma efectuarii AGS se observă o leucocitoză și VSH mărit ceea ce indică prezența unui proces inflamator al ap.respirator. La examenul sputei microflora bacteriană nu s-a depistat Sputa de culoare sură –galbuie Caracterul-purulent mucos Consistența-puțin viscoasă Ex.Biochimic a singelui  Ureea-5,75mm/l  Fibrinogenu-2,8 g/l  Creatinina-0,073  Bilirubina totala-7,4mm/l  Libera-7,4mm/l  Glucoza-4,23mm/l  ALAT-16  ASAT-23  Fe-9,0mm/l Concluzie:Ex.Biochimic al singelui nu releva careva modificari patologice. Examenul general al urinei.  Cantitatea – 30,0 ml;  Culoarea – galbenă;

      

Transparenţa – tulbure; Densitatea – 1030 g/l; Reacţia – acidă; Proteina – 0,15 g/l; Eritrocite – nemodificate, 0-1 în c/v; Leucocite – 4-6 în c/v; Mucozităţi – multe;

Concluzia: analiza de urina este fara particularitati

Spirometria. Concluzie: In urma efectuarii spirografiei s-a determinat ca functia ventilatorie a plaminilor este in limitele normei ECG Pe ECG se determina ritm sinusal ,axa electrica a cordului verticala. FCC 100b/min. Puls-oximetria 98% Diagnosticul diferențial: Diagnosticul diferential se efectuaza in cazul:  Cancerul bronhopulmonar şi alte tumori pulmonare (inclusiv tumori benigne, metastaze pulmonare, limfoame).  Tuberculoza pulmonară.  Colecţiile pleurale lichidiene.  Edemul pulmonar.  Pneumopatiile interstiţiale.  Trombembolismul pulmonar şi infarctul pulmonar Tuberculoza pulmonara Insidios,acut,subacut.

Pneumonia comunitara Acut, precede IRA, bronșită, Debutul amigdalitele. Subfebrilă sau febrilă în orele Înaltă, de tip continuu. Temperatura de seară cu diferența mai mare de 1 grad între seară și dimineață Cu expectoratiimuco- Pronunțată cu expectorații Tusea purulente sero-purulente Da Nu Contactul cu bolnavul de TBC satisfăcătoare Gravă Starea generală Nu Da Herpes labialis et nazalis Sărace Bogate (raluri) Datele auscultative Segmentele anterioare Segmentele bazale, frecvent Localizaea procesului (3,4,5,8) bilateral

Analiza sîngelui BAAR în spută Tratamentul nespecific

Leucocitoza moderată, deviere spre stîngaVSH putin accelerat M+ Negativ sau lipsit de dinamică

Leucocitoza cu deviere pronuntata spre stinga. VSH accelerat Neg. Dinamică pozitivă

Diagnosticul clinic: In baza acuzelor:  tusa moderata  expectoratii mucopurulente cu nuanta bruna -ruginie  durere in hemitoracelesting partea inferioara la inspir profund  dispnee la efort fizic  slabiciune generala  astenie marcata In baza datelor examenului obiectiv:  stare generala de gravitate medie  micsorarea amplitudinii respiratorii a hemitoracelui sting  palpator:freamat vocal diminuat  percutor: sunet submat  auscultativ:raluriu unice,crepitatii partea inferioara a plaminului sting. Cit si in baza rezultatelor investigatiilor de laborator si instrumentale:  Analiza generala a singelui: leucocitoză și VSH mărit  Diagnosticul microscopic al sputei  Examenul radiologic:Se evidentiaza o opacitate pe stinga care ocupa lobul inferior, omogena, bine delimitata ,de intensitate subcostala. Se constata urmatorul diagnostic clinic: Pneumonie comunitara a plaminului sting lobul inferior. Evolutie – gravitate medie. Tratamentul

    

Farmacologic Ceftriaxon3 1,0-2,0-4,0 g la fiecare 24 de ore i.v Ofloxacină 400 mg la fiecare 12 de ore i.v Acetilcisteina-200mg de 3 ori pe zi.per oral Nonfarmacologic Regimul la pat se va respecta pentru toată perioada febrilă. Se va încuraja schimbarea frecventă a poziţiei corpului (întoarcerea de pe o parte pe cealaltă, semişezînd), pentru a facilita respiraţia şi expectorarea sputei.

 

Consumarea lichidelor peste1,5 l in 24h Băuturile alcoolice şifumatul sînt categoric interzise. Evolutie zilnica a pacientului

22.10.2014 Starea generala a pacientului este de gravitate medie ,cu dinamica pozitiva. Obiectiv : Tegumente pale ,curate, cu elasticitate redusa , edeme absente. FR 15/min ,auscultativ murmur vezicular. Zgomotele cardiace ritmice cu FCC 74b/min, TA 120/90 mm Hg La palpare abdomen moale, indolor,ficatul la nivelul rebordului costal. Micțiune libera: indoloră in nr.de 2-3 . Recomandari : Tratament conform fisei de indicatii. 23.10.2014 Starea generala a pacientului este de gravitate medie ,cu dinamica pozitiva. Obiectiv : Tegumente pale ,curate, cu elasticitate redusa , edeme absente. FR 15/min ,auscultativ murmur vezicular. Zgomotele cardiace ritmice cu FCC 74b/min, TA 120/90 mm Hg La palpare abdomen moale, indolor,ficatul la nivelul rebordului costal. Micțiune liberă: indoloră in nr.de 2-3 . Recomandari : Tratament conform fisei de indicatii.

Prognosticul Pronosticul pentru viaţă – favorabil în caz de respectare strictă a regimului de tratament în staţionar şi ambulator, insa sint posibile recidive.