Model Foaie Observatie Completata [PDF]

Zitiervorschau

Foaie de observaţie 1. Motivele internării: durere, paloare, icter mecanic (bilirubina directă), astenie/ fatigabilitate, vărsătură, greaţă. 2. Antecedente heredocolaterale AHC (la rudele de sânge): hemofilie (mama). 3. Antecedente personale fiziologice APF: menarha, sarcini, avorturi. 4. Antecedente personale patologice APP: HTA, diabet tip II, hepatită, pancreatită + operaţii (recente, importante). 5. Condiţii de viaţă: poluare, frig, sărăcie. 6. Condiţii de muncă: turnătorie, fabrică de Uraniu, Siliciu. 7. Comportament: fumat, alcool (de când? Cât?) 8. Medicaţie de fond administrată înaintea internării(cronică): cure de chimioterapie – doze, ulcer – inhibitori de pompe de p+ (pantoprazol, omeprazol 40 mg 1-0-1, ...zol) (2-4 a.m. – reflux gastro-esofagian) 9. Istoric: pacient în vârstă de 60 ani cunoscut HTA/hipertensiv din 2003 (în tratament cu βblocant, inhibitor calcic), diabet, infarct, se prezintă în serviciul UPU cu astenie marcată, paloare generalizată şi febră 38˚C, simptome cu debut brusc/apărut de aprox 6 zile şi agravate în cursul zilei de azi (ora). Pacientul rămâne internat pt diagnostic şi tratament de specilitate. 10. Examen obiectiv: a. Starea generală: bună (Hb 12-14, 14-16): Hb=7, mediocră, gravă. b. Talie c. Greutate d. Stare de nutriţie: subponderal/caşectic, bună/normoponderal, supraponderal, obez. Cancer = proces kariokinetic e. Stare de conştienţă: confuz, comă (scara Glasgow), păstrată. f. Facies: mitral (cianotic), paloare (anemie), suferind (ulcer). g. Tegumente: palide, transpirate (diabet), cianotice (cauză pulmonară/cardiacă), cicatrice postcolectistectomie, mezotelioame. h. Mucoase: uscate, umede, palide, cianotice, eritem faringian. i. Fanere: trofice (normale), friabile (în anemie), în sticlă de ceasornicar (insuf cardiacă, hipoxii cronice). j. Ţesut conjunctiv adipos: slab reprezentat (pliu cutanat), normal reprez, bine reprez, f bine reprez. k. Sistem ganglionar: preuaricular, retroauricular, occipital, cervical, submandibular, supraclavicular, axilari, inghinali. - Superficial nepalpabil - 1 ggl axilar de diametrul 1x1 cm, ataşat/liber, elastic/dur, forma... l. Sistem muscular: normoton, normokinetic; hipoton, hipokinetic; hiperton, hiperkinetic (pacient spastic în atac cerebral). m. Sistem osteoarticular: normal, aparent integru + mobil; - Fractură humerus, femur (cap, col) - Deformări articulare, osoase - Tumori osoase - Proteze de şold n. Aparat respirator: CRS căi resp sup libere 1

-

Torace: scolioză, cifoză, cifo-scolioză, normal conformat Murmur vezicular prezent bilateral (normal) / diminuat pe partea dreaptă / hemitorace drept în 1/3 inf (pleurezie, pneumonie). - Raluri: subcrepitante, crepitante, ronflante. Raluri crepitante supraadăugate hemitorace drept 1/3 inf - Suflu cavernos o. Ap C-V: - Aria matităţii cardiace AMC (percuţie): în limite normale / cord mărit în diam transversal - Şoc apexian prez în sp V ic stâng pe LMC - Sufluri cardiace: tricuspidian, mitral, sistolic, diastolic - Tensiunea la internare - Allura ventriculară p. Ap digestiv: - Abd suplu, mobil cu respiraţia, nedureros spontan şi la palpare. - Abd suplu, mobil cu resp, dureros la palpare în hipocondrul drept: formaţiune tumorală palpabilă – cm, elastică / nodulară / netedă/ bine delimitată, mobilă pe planurile adiacente. - Tranzit prezent / absent de 4 zile, prezent doar pt gaze. - Ficat, căi biliare, splină (12 cm) în limite fiziologice / la 3 cm sub rebordul costal/ hepatomegalie, ficat neted / nodular în ciroză, metastaze hepatice. q. Ap urogenital: manevra Giordano – bilateral / +lombar dreapta - Loji renale libere / nepalpabile/rinichi nepalpabil - Tranzit prezent - Micţiuni spontante fiziologic prezente / poliurie / cistită (inf urinară vezică), disurie. - Sondat urinar în urgenţă - Sondare cronică r. SN endocrin + organe de simţ: - OTS = orientat temporo-spaţial - Confuz / dezorientat temporo-spaţial - ROT = reflexe osteotendinoase prezente bilateral - Reflex rotulian abolit pe dreapta - Comă Glasgow Alte examene de specialitate: Ulcer – vărsătură în zaţ de cafea – proba Adler Rog consult gastro: suspiciune ulcer duodenal Hemato Radiologie: rog tranzit baritat (suspiciune ulcer) + data în care ceri / rog radiografie pulmonară Ecografie: abd, tiroidă, rog eco abd. Interv chir: protocol operator Epicriza: pacient în vârstă de 60 ani cunoscut cu HTA, diabet zaharat tip II, se prezintă în serviciul UPU cu paloare, febră, simptome apărute şi agravate în cursul zilei de ieri.  Ex obiectiv: paloare generalizată, tahicardie, allura ventriculară AV 100 bpm, durere, febră, icter. 2

 Hematologic: Hb 7 g %, leucocite 12.000 (leucocitoză cu neutrofilie)  Biologic: hematii în urină +++, glicemie, bilirubinătotală= 7 cu directă de 4,5(biochimie)  Imagistic: tranzit baritat- evidenţiază nişă de ... cm o RGF pulm: în lim norm o CT o Endoscopie digestivă Sub tratament cu inhibitori de pompe de p + IPP, β-blocant, cefalosporină generaţia III, evoluţia este favorabilă/ staţionar clinic. Recomandări la externare: 1. Dietă hipoglucidică, hipolipidică, hiposodată 2. Evită frigul şi infecţiile resp intercurente 3. Control prin med de fam 4. Reţeta: Omeprazol 40 mg 1-0-1 x 30

3

4