Zakboek ziektebeelden Orthopedie / Reumatologie [1 ed.] 978-90-313-6464-0, 978-90-313-7543-1 [PDF]

Zitiervorschau

Orthopedie/reumatologie

Bohn Stafleu van Loghum Houten 2009

Ó 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopiee¨n of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopiee¨n uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. Bohn Stafleu van Loghum Houten 2009 ISBN 978 90 313 6464 0 NUR 890 Ontwerp omslag: Studio Bassa, Culemborg Ontwerp binnenwerk: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Pre Press, Zeist Tekeningen: Peter van Hugten

Inhoud

Voorwoord

5

1

Artrose mw. dr. D. van Zeben en mw. drs. A.J.T. Verborg

6

2

Ziekte van Bechterew mw. dr. D. van Zeben, mw. M. Kool, mw. drs. A.J.T. Verborg en mw. T. Berends

16

3

Collumfractuur mw. dr. D. van Zeben, mw. M.A.K. Kremersvan de Hei en drs. P. Schwering

27

4

Fibromyalgie mw. dr. D. van Zeben en mw. drs. A.J.T. Verborg

36

5

Jicht en pseudo-jicht mw. dr. D. van Zeben en A.J.T. Verborg

44

6

Osteoporose mw. dr. D. van Zeben en mw. M. Kool

54

7

Reumatoı¨de artritis mw. dr. D. van Zeben en mw. M. Kool

64

8

Systemische lupus erythematodes (sle) mw. dr. D. van Zeben en mw. drs. A.J.T. Verborg

77

4

Orthopedie/reumatologie

9

Ziekte van Wegener mw. dr. D. van Zeben, mw. J.L. Knoll en mw. N.C.A.J. van de Kar Register

92

1 02

Voorwoord

De ontwikkelingen in de medische wetenschap gaan snel. In hoog tempo volgen ook de ontwikkelingen in de verpleegkunde. Het is voor verpleegkundigen onmogelijk volledig op de hoogte te blijven van alle ins en outs op het brede gebied van het vak, maar het is voor de kwaliteit van het verpleegkundig handelen wel noodzakelijk dat te zijn binnen de eigen deelspecialisatie. Van de makers van het bekende Verpleegkundig Vademecum, is daarom nu een reeks verpleegkundige zakboeken verschenen, waar dit boekje een onderdeel van is. Handige boekjes waarin verpleegkundigen alle informatie kunnen vinden over de meest voorkomende ziektebeelden binnen hun werkveld. Praktisch toepasbare informatie in zakformaat. Overzichtelijk, goed leesbaar en makkelijk te raadplegen. Voor thuis of op het werk. Het Zakboek ziektebeelden is er voor de meest voorkomende specialismen: longziekten, nefrologie/urologie, orthopedie/reumatologie, infectieziekten, dermatologie, cardiologie, gastroenterologie, oncologie, neurologie en psychiatrie. Tien zakboeken vol relevante informatie voor het verpleegkundig handelen. Betrouwbaar en gedegen, maar ontdaan van de extra ballast die studieboeken vaak herbergen. Een absolute must voor iedere verpleegkundige professional en tegelijkertijd een handige hulp voor studenten verpleegkunde en andere paramedici. Warm aanbevolen! Marjan Enzlin, hoofdredacteur Bijzijn

1

Artrose

mw. dr. D. van Zeben, reumatoloog mw. drs. A.J.T. Verborg, verpleegkundig reumaconsulent met dank aan: mw. drs. F.H. Jansen, verpleegkundig reumaconsulent Ziektedefinitie

Artrose (arthrosis deformans, degeneratieve gewrichtsziekte) is een chronische gewrichtsstoornis, gekenmerkt door verlies en achteruitgang van de kwaliteit van het gewrichtskraakbeen, gecombineerd met een toegenomen activiteit van het onderliggende bot.

Oorzaak Artrose begint waarschijnlijk met een afwijking van de cellen die de bestanddelen van kraakbeen aanmaken. Het kraakbeen, dat normaal heel glad is, wordt rafelig, er komen scheurtjes in het oppervlak, het wordt dunner en kan ten slotte geheel verdwijnen. In het onderliggende bot ontstaan kleine holten (subchondrale cysten), er wordt nieuw bot aangemaakt met een hoge botdichtheid (sclerose) en het bot kan zelfs over de randen van het gewricht groeien (osteofyten). Er is niet e´e´n oorzaak aan te wijzen voor het ontstaan van artrose. De ziekte ontstaat als resultante van een aantal factoren die in meerdere of mindere mate bijdragen tot de veranderingen die optreden in het gewricht. Bekende risicofactoren voor het krijgen van artrose zijn: Leeftijd: ro¨ntgenologische aanwijzingen voor artrose zijn bij het grootste deel van de bevolking ouder dan 65 jaar aanwezig. .

1

.

.

.

.

.

. .

.

.

Artrose

7

Ras: gegeneraliseerde artrose komt vaker voor bij blanke vrouwen. Overgewicht: vooral bij vrouwen geassocieerd met artrose van de knie en handen. Zware mechanische belasting van een gewricht: bijvoorbeeld werken met een pneumatische hamerboor. Ontwikkelingsstoornissen van het bewegingsapparaat: bijvoorbeeld heupdysplasie. Gewrichtstrauma: bijvoorbeeld meniscuslaesie, voorste-kruisbandscheur (voetbalknie). Infectie van een gewricht. Inflammatoire gewrichtsaandoeningen: bijvoorbeeld reumatoı¨de artritis, lang bestaande jicht of pseudo-jicht. Ziekten die de kwaliteit van het kraakbeen veranderen: bijvoorbeeld de ijzerstapelingsziekte hemochromatose. Genetische factoren.

Verschijnselen Artrose kan in een of meer gewrichten voorkomen. Het kan zich in alle gewrichten voordoen, maar is het vaakst gelokaliseerd in handgewrichten, de grote tenen, de heupen (coxartrose) en de

8

Orthopedie/reumatologie

kniee¨n (gonartrose). Artrose komt ook vaak voor in de gewrichten van de wervelkolom, waarbij dan tevens veranderingen van de tussenwervelschijven optreden. Dit wordt spondylose genoemd. Lang niet iedereen met op de ro¨ntgenfoto tekenen van artrose heeft ook klachten hiervan. Het komt voor dat er op de ro¨ntgenfoto forse afwijkingen te zien zijn, maar dat de klachten gering zijn. Of iemand uiteindelijk veel klachten zal ondervinden, is in het beginstadium niet te voorspellen. De klachten ontstaan meestal geleidelijk en verergeren langzaam. Pijn: vooral bij bewegen en belasten, toename in de loop van de dag, bij ernstige artrose ook nachtelijke pijn. Stijfheid: kortdurende startstijfheid overdag na een periode van inactiviteit, kortdurende ochtendstijfheid. Verminderde beweeglijkheid van het gewricht. Soms vocht in het gewricht (hydrops) en lichte ontstekingsverschijnselen. Kraken (crepitaties) van het gewricht. Benige verdikking van het gewricht ten gevolge van breder worden van het botuiteinde. Opvallend is het ontstaan van verdikkingen aan de zijkanten van de distale interfalangeale (dip) gewrichten van de vingers. Deze worden noduli van Heberden genoemd. Bij lokalisatie aan de proximale interfalangeale (pip) gewrichten heten deze verdikkingen noduli van Bouchard. Artrose van het duimbasisgewricht geeft een hoekige vorm van de duimbasis. Artrose van de grote teen veroorzaakt een naar buiten gerichte verplaatsing van de teen (hallux valgus) en aan de buitenzijde aan de basis van de teen een ontstoken slijmbeurs (bunion). Verandering van de stand en misvorming van het gewricht: dit heet ‘arthrosis deformans’. .

.

. .

. .

.

.

Diagnostiek De diagnose wordt gesteld op grond van: Anamnese en lichamelijk onderzoek. Ro¨ntgenonderzoek. Laboratoriumonderzoek toont gewoonlijk geen afwijkingen. Het wordt wel gebruikt voor onderzoek naar eventueel onderliggende oorzaken. . . .

1

Artrose

9

Behandeling Artrose kan nog niet genezen worden. De behandeling is symptomatisch en bestaat uit: Leefregels en gewrichtsbeschermende maatregelen: voorlichting over het ziektebeeld; vermijden van piek- en duurbelasting; gewichtsbeheersing; oefentherapie, zwemmen voor verbetering van spierkracht en mobiliteit; gebruik van loophulpmiddelen om het aangedane gewricht te ontlasten; eenvoudige aanpassingen, zoals een verhoogd toilet, handgrepen, een verhoogd bed. Pijnstillende medicijnen: paracetamol; niet-steroı¨de anti-inflammatoire middelen (nsaid’s); de voedingssupplementen glucosamine en chondroı¨tinezwavelzuur. Operatieve therapie, bijvoorbeeld: correctie hallux valgus; osteotomie om een standsverandering, bijvoorbeeld van de knie, te bewerkstelligen; gewrichtsvervanging, heup-, knieprothese; artrodese (vastzetten) van een gewricht. .

. . . .

.

.

.

. . .

.

. .

. .

In de tabel op de laatste pagina’s zijn de meest gebruikte medicijnen voor artrose opgenomen met een globale uitleg over hun werkingsmechanismen en de belangrijkste te verwachten bijwerkingen. Prognose Hoe de aandoening verloopt, verschilt van persoon tot persoon. De aandoening kan steeds verergeren, maar ook stationair in een vroeg stadium blijven. Welke factoren dit verschil bepalen, is niet duidelijk. De belangrijkste factoren die een rol spelen bij verlies in adl (activiteiten van het dagelijkse leven) zijn: pijn, leeftijd, verlies van quadricepsfunctie en psychologische factoren.

10

Orthopedie/reumatologie

Verpleegkundige anamnese De klachten die iemand heeft ten gevolge van de artrose, kunnen erg varie¨ren. Afhankelijk van de ernst van de klachten dient er in de verpleegkundige anamnese aandacht te worden besteed aan: voeding; activiteiten; zelfredzaamheid wat betreft adl en hdl (huishoudelijke dagelijkse levensverrichtingen); pijn en pijnbeleving; woonomstandigheden, leefomstandigheden. . . .

. .

voeding Is er sprake van een gezond voedingspatroon? Is er overgewicht? Is de patie¨nt op de hoogte van de invloed van overgewicht en gemotiveerd daar zo nodig wat aan te doen? Is de patie¨nt op de hoogte van hoe dat zou kunnen? . .

activiteiten Wat doet de patie¨nt aan sport of beweging? In beweging blijven is belangrijk, met name bewegen zonder de aangedane gewrichten extra te belasten (bijvoorbeeld fietsen, zwemmen, met de handen oefenen in warm water). Als er problemen zijn met kniee¨n, heupen of rug zoveel mogelijk statische belasting voorkomen. Liever gaan zitten dan lang staan. Liever lopen dan staan. Heeft de patie¨nt veel last van startstijfheid? Oefenen voor het opstaan kan dan helpen. Lopen, staan en zitten zoveel mogelijk afwisselen. Lukt het de patie¨nt de balans te vinden tussen rust en activiteit, tussen belasting en belastbaarheid? Draagt de patie¨nt goed schoeisel? Dat is vooral bij voetproblemen belangrijk. Zo nodig verwijzen naar podotherapeut of orthopedische schoenmaker voor advies. .

.

.

. .

.

zelfredzaamheid op adl- en hdl-gebied Hoe is de mobiliteit in huis en buitenshuis? Is gebruik van een loophulpmiddel zinvol? Zo nodig verwijzen naar de juiste persoon of instelling om loophulpmiddel aan te vragen. .

1 .

. .

.

Artrose

11

Hoe is de handfunctie? Zijn er aanpassingen nodig (bijvoorbeeld bestek, elektrische blikopener, elektrische tandenborstel, ‘helping hand’)? Kan de patie¨nt zichzelf volledig verzorgen, is er hulp nodig? Hoe gaat het met het vervoer? Kan de patie¨nt overal komen waar hij moet zijn? Zijn er aanvullende maatregelen nodig (bijvoorbeeld taxivervoer, parkeerkaart, parkeerplaats, scootmobiel, aangepaste fiets) en weet de patie¨nt waar hij moet zijn voor de verschillende voorzieningen? Kan de patie¨nt alles op huishoudelijk gebied? Belastend zijn vaak koken, stofzuigen, wringen. Aandacht moet besteed worden aan gewrichtsbescherming. Zo nodig verwijzen naar de ergotherapeut voor adviezen op dit gebied. Is er hulp nodig en kent de patie¨nt de aanvraagprocedure?

pijn en pijnbeleving Is de pijn hanteerbaar? Heeft de patie¨nt ontdekt welke maatregelen een positief effect hebben op de pijn? Bijvoorbeeld toepassen van warmtepakkingen, warm bad, bewegen in warm water, rust, ijs op gezwollen gewrichten. Neemt de patie¨nt de voorgeschreven medicatie in? Soms kan op vaste tijden innemen een gunstiger effect hebben dan zo nodig innemen. Bespreek dit met de patie¨nt. Laat eventueel een pijndagboek bijhouden om zicht te krijgen op positieve en negatieve invloeden. woon- en leefomstandigheden Zijn de woonomstandigheden adequaat? Denk aan toegankelijkheid van de woning, eventuele trap in de woning, indeling in huis. Is de patie¨nt alleenwonend of kan hij zo nodig een beroep doen op huisgenoten? Hoe is het sociale netwerk? Wordt er hulp aangeboden of moet de patie¨nt veel vragen en lukt dat wel? .

.

.

Verpleegkundige interventies bij opname .

Als een patie¨nt met artrose opgenomen moet worden om welke reden dan ook, dient er aandacht te worden besteed aan zijn functionaliteit.

12 .

.

Orthopedie/reumatologie

Moet er een aanpassing komen aan het bed (bijvoorbeeld papegaai of een speciaal kussen bij artrose van de nek)? Staat het nachtkastje optimaal? Heeft de patie¨nt eventuele hulpmiddelen meegenomen? Maak zo nodig gebruik van de mogelijkheden van ergotherapie.

Verpleegkundige interventies preoperatief Als artrose de opname-indicatie is, bijvoorbeeld een opname in verband met een gewrichtsvervangende operatie, moet de voorlichting volgens bestaande protocollen worden gegeven. Dit is voor artrosepatie¨nten niet anders dan voor andere patie¨nten. Wel dient aandacht te worden besteed aan de postoperatieve periode: Moet er bijvoorbeeld nog gerevalideerd worden? Moet er hulp worden aangevraagd? Is de eventuele mantelzorg voldoende geı¨nstrueerd? . . .

Verpleegkundige interventies postoperatief Afhankelijk van de operatie zal ook deze zorg volgens protocol verlopen met inachtneming van de aandachtspunten onder het kopje ‘Verpleegkundige interventies bij opname’. Verpleegkundige interventies bij ontslag Er zal speciaal aandacht moeten worden besteed aan de omstandigheden thuis: Kan de patie¨nt zich weer volledig zelf redden? Is er eventueel benodigde hulp aanwezig? Moet hulp die er voorheen was, weer gestart of uitgebreid worden? Is de patie¨nt op de hoogte van hoe hij de eventuele nazorg kan realiseren (bijvoorbeeld inschakelen van de fysiotherapeut, aanschaf van hulpmiddelen)? . . .

.

klassieke NSAID’s:

diclofenac (Voltaren) ibuprofen (Brufen) naproxen (Naprosyne) indometacine (Indocid) Meloxicam (Movicox) Piroxicam (Feldene) selectieve COX-2-remmers (coxibs): rofecoxib (Vioxx) celecoxib (Celebrex)

.

.

glucosamine chondroı¨tinezwavelzuur

voedingssupplementen:

.

.

.

.

.

.

.

.

NSAID’s:

paracetamol (Hedex, Momentum, Panadol)

medicijn

.

.

.

.

.

.

pijnstillend, na twee tot vier weken gebruik een ziektebeı¨nvloedend effect is niet bewezen

verminderen pijn en stijfheid brengen het ziekteproces niet tot stilstand en eventuele beschadigingen aan gewrichten worden hier niet mee voorkomen

pijnstillend en koortsverlagend werking begint na 15-30 minuten en houdt drie tot zes uur aan

werking

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

onvoldoende onderzocht langetermijneffecten onbekend

maag-darmklachten zweer in de twaalfvingerige darm of maag met als gevolg daarvan bloedverlies vochtretentie/oedeem verminderde nierfunctie verergering van astma allergische huidreactie de tweede generatie NSAID’s, ofwel de coxibs, geven minder vaak maagzweren

vrijwel geen bij meer dan 4000 mg per dag kans op leverbeschadiging

bijwerking

verpleegkundige aandachtspunten

1 Artrose 13

Medicatietabel

14

Orthopedie/reumatologie

Literatuur Bijlsma JWJ, e.a. Leerboek reumatologie. Houten/Zaventem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1992. Ergotherapie bij reumatische aandoeningen. Uitgave van het Reumafonds en de Reumapatie¨ntenbond. Klippel JH, Dieppe PA. Rheumatology. London: Mosby International, 1998. Petersson IF. Epidemiological risk factors for osteoarthritis of peripheral joints. Rheumatology in Europe 1998;27/2:45-6. Radin EL. The aetiology and treatment of osteoarthrosis and how to elucidate them. Rheumatology in Europe 1998;27/2:47-8. Reuma, u weet het pas; artrose. Uitgave van het Reumafonds en Reumapatie¨ntenbond. www.merckmanual.nl

Websites www.reumafonds.nl www.reumadorp.nl www.poly-artrose.nl

Adressen Reumafonds Dr. Jan van Breemenstraat 4 Postbus 59091 1040 KB Amsterdam 020-5896444 Reumapatie¨ntenbond Postbus 1370 3800 BJ Amersfoort 033-4651200 Reumapatie¨ntenvereniging Poly-Artrose Lotgenotenvereniging P-AL Secretariaat: Asterstraat 235 6708 DR Wageningen 0317-421026

1

Artrose

[email protected] De Nationale Reumalijn Postbus 1370 3800 BJ Amersfoort 0900-2030300

15

2

Ziekte van Bechterew

mw. dr. D. van Zeben, reumatoloog mw. M. Kool, verpleegkundig reumaconsulent, mw. drs. A.J.T. Verborg met dank aan: mw. T. Berends Ziektedefinitie

De ziekte van Bechterew – ook wel aangeduid als spondylitis ankylopoetica – is een langzaam progressief ontstekingsproces dat vooral bij mannen voorkomt, een duidelijke voorkeur heeft voor de gewrichten van het bekken en de wervelkolom en gepaard gaat met pijn en een geleidelijke verstijving van de wervelkolom.

Oorzaak De ziekte van Bechterew is een auto-immuunziekte, waarbij een ontstekingsreactie leidt tot beschadiging van diverse bindweefselstructuren. Een van de verklaringen voor het ontstaan van de ziekte wordt gezocht in erfelijke factoren, omdat de ziekte binnen een familie vaak bij meerdere personen voorkomt. Indien een vader of moeder de ziekte heeft, heeft een kind 10 procent kans de aandoening te krijgen. Kenmerkend is een sterke associatie met de erfelijke factor hla-B27. Het hla-B27-antigeen is bij 95 procent van de patie¨nten aanwezig. Toch zegt dit niet alles. Het hla-B27-antigeen komt namelijk bij 8 procent van de gezonde bevolking voor, terwijl de ziekte van Bechterew zich bij een op de duizend personen van de gehele bevolking voordoet. Waarschijnlijk spelen er ook andere genetische factoren een rol.

2

Ziekte van Bechterew

17

De ziekte komt twee- `a driemaal zo vaak voor bij mannen als bij vrouwen. Het vermoeden bestaat dat infecties in het lichaam een aanleiding kunnen zijn voor het ontstaan van de ziekte. De afweer die het lichaam hiertegen opbouwt, blijft soms bestaan nadat de oorspronkelijke infectie voorbij is en richt zich dan tegen de gewrichten van de rug. Het is niet duidelijk om welk(e) microorganisme(n) het gaat. Verschijnselen .

Wervelkolom. Het voornaamste kenmerk van de ziekte is een ontstekingsproces dat de sacro-iliacale gewrichten, de intervertebrale gewrichten en de tussenwervelschijven aantast. Het ontstekingsproces ontstaat op plaatsen waar ligamenten aan het bot zijn bevestigd (enthesitis). Het ontstekingsproces gaat gepaard met beschadiging van het bot ter plaatse en wordt later gevolgd door een genezingsproces, waarbij bot wordt gevormd dat zich ook uitbreidt in de ligamenten. In het bekken vindt dit proces plaats in de sacro-iliacale gewrichten

18

.

.

.

Orthopedie/reumatologie

(sacro-iliitis), met als resultaat vergroeiing van het heiligbeen met het darmbeen. Aan de voor- en zijkant van een wervellichaam ontwikkelen zich benige uitgroeisels (syndesmofyten) die naar elkaar toe zijn gericht, waardoor een brug ontstaat. Door dit verbeningsproces wordt de wervelkolom stijf (ankylotisch) en ontstaat een beeld dat doet denken aan een bamboestok. Voeten. Hielpijn wordt veroorzaakt door een enthesitis ter plaatse van de aanhechting van de achillespees. Ontstekingen van andere gewrichten. Gewrichtsontstekingen komen bij 50 procent van de patie¨nten voor. Het betreft meestal heupen, schouders, kniee¨n en ellebogen. Vaak is er een ontsteking en verbening van de gewrichten die de ribben aan het borstbeen en aan de wervelkolom verbinden. Hierdoor is de voor de ademhaling benodigde beweging van de ribben verminderd (ademhalingsexcursie van de thorax). Overige verschijnselen. – Een acute pijnlijke oogontsteking met visusdaling (iridocyclitis) treedt in de loop van de ziekte op bij 25 tot 30 procent van de patie¨nten. Deze ontsteking moet snel behandeld worden, omdat ze tot glaucoom en uiteindelijk blindheid kan leiden. – In ongeveer 1 tot 5 procent van de gevallen doen zich verschijnselen van het hart voor. Dit kan een aorta-insufficie¨ntie zijn of een geleidingsstoornis.

vroege verschijnselen Chronische, inflammatoire rugklachten, met lage rugpijn en pijn in de bilstreek of bovenbenen vooral ’s nachts en vroeg in de ochtend, ochtendstijfheid van minstens een uur die verbetert bij beweging, die voor het veertigste jaar ontstaan, met een geleidelijk begin; duur van de klachten langer dan drie maanden. Een beklemd, pijnlijk gevoel dat de hele borstkas omgeeft, bemoeilijkte ademhaling. Gewrichtsklachten van de schouders, heupen, kniee¨n en enkels. Enthesitis bij alle peesaanhechtingen, maar karakteristiek van de achillespees. Oogontsteking. .

.

.

.

.

2

Ziekte van Bechterew

19

late verschijnselen Verstijving van de wervelkolom, eerst lumbaal, dan thoracaal en ten slotte cervicaal. Karakteristieke standsafwijkingen van de wervelkolom met verstrijking van de lendenlordose en een versterkte kromming (arcuaire kyfose) hoog in de rug: de patie¨nt ‘loopt met de neus op de schoenen’ en kan niet meer recht vooruit zien. Door verstijving van de nekwervels is ook omhoog en opzij kijken sterk bemoeilijkt. De patie¨nt kan niet plat in bed liggen. Beperking van de beweeglijkheid in de heupen en schouders. .

.

.

Diagnostiek De diagnose wordt gesteld op grond van: het typische klachtenpatroon; lichamelijk onderzoek (verminderde beweeglijkheid van de wervelkolom); de aanwezigheid van een dubbelzijdige sacro-iliitis op de ro¨ntgenfoto. . .

.

Het laboratoriumonderzoek levert meestal weinig afwijkingen op, behoudens een verhoogde bloedbezinking. De waarde van een hla-B27-bepaling is zeer beperkt. Het merendeel van de hla-B27 positieve personen (98%) ontwikkelt niet de ziekte van Bechterew, zodat de bepaling van dit antigeen als screeningsmethode niet zinvol is. Behandeling .

.

Voorlichting en oefentherapie. Er zijn op veel plaatsen in Nederland speciale Bechterew-oefengroepen. Er is goede balans nodig tussen rust en beweging: regelmatig oefenen gericht op het behoud van een goede houding, behoud van de beweeglijkheid, voorkomen van misvormingen en functieverlies. Daarnaast zijn ademhalingsoefeningen belangrijk. Medicamenteus. – Pijnstillers met een ontstekingsremmende werking (nsaid’s). – Medicijnen die de ziekte beı¨nvloeden: sulfasalazine heeft vooral effect op de bijkomende gewrichtsontstekingen, tnf-alfa-blokkers (infliximab) verminderen pijn en stijf-

20

.

Orthopedie/reumatologie

heidsklachten van de wervelkolom en van de perifere gewrichten. Waarschijnlijk remmen deze middelen ook de progressie van de ziekte. Orthopedische behandeling. Deze bestaat uit corrigerende spinale osteotomie bij zeer ernstige en invaliderende vormen van kyfose en vervangingsartroplastiek van de heup.

Complicaties . .

Fractuur van de wervelkolom. Aorta-insufficie¨ntie en hartritmestoornissen (zeldzaam).

Prognose Hoewel de ziekte van Bechterew een chronisch progressief verloop heeft, waarbij vaak een verstijving van de wervelkolom ontstaat, valt in het algemeen de prognose wat betreft de functionele capaciteit mee. De meerderheid van de patie¨nten kan zijn beroep uitoefenen met weinig ziekteverzuim. Ziekenhuisopnames zijn zelden nodig. De levensverwachting is meestal normaal. Verpleegkundige anamnese In de verpleegkundige anamnese kan, indien relevant, extra aandacht besteed worden aan het dagelijks functioneren. Zijn er beperkingen op adl- of hdl-gebied of bij het uitoefenen van het beroep? Zijn er beperkingen in de mobiliteit of vrijetijdsbesteding? Volgt de patie¨nt een oefenprogramma? Is er begeleiding van een fysiotherapeut? Gebruikt de patie¨nt medicijnen die verband houden met de ziekte van Bechterew? Is een consult van een ergotherapeut relevant? .

. . . .

.

Verpleegkundige interventies bij opname Als een patie¨nt met de ziekte van Bechterew wordt opgenomen, moet er speciaal aandacht besteed worden aan het volgende: Bed. Is het matras van de juiste hardheid (stevig maar niet te hard)? Is er een speciaal kussen nodig? .

2 .

.

. .

.

Ziekte van Bechterew

21

Badkamer. Is er een douchestoel? Voor mensen met de ziekte van Bechterew is het vaak fijn lang en warm te douchen. Meubilair. Is er een geschikte zitstoel? Staat het nachtkastje zo dat de patie¨nt erbij kan? Omgeving. Kan de patie¨nt zijn dagelijkse oefeningen doen? Dagindeling. In verband met de vaak aanwezige ochtendstijfheid heeft de patie¨nt misschien behoefte aan een andere dagindeling dan de reguliere (bijvoorbeeld later douchen, later ontbijten). Andere disciplines. – Is er ondersteuning van een fysiotherapeut nodig? – Wil de patie¨nt gebruikmaken van het zwembad (indien aanwezig)? – Zijn er hulpmiddelen nodig via de ergotherapie?

Verpleegkundige interventies preoperatief .

.

.

Zijn er problemen te verwachten op de operatietafel vanwege de in te nemen houding? Zijn er problemen te verwachten voor de anesthesist? Zo nodig moet preoperatief een fysiotherapeut ingeschakeld worden. Hoe is het medicijngebruik? Wat zijn de instructies van de behandelend arts? (bijvoorbeeld stoppen van de nsaid’s die een antistollende werking kunnen hebben).

Verpleegkundige interventies postoperatief De postoperatieve zorg zal niet veel afwijken van de standaard postoperatieve zorg. Het is voor de patie¨nt extra belangrijk zo snel mogelijk gemobiliseerd te worden en zo mogelijk weer een oefenprogramma te kunnen starten. Verpleegkundige interventies bij complicaties De speciale aandacht in geval van complicaties zal uit moeten gaan naar de houding en de mogelijke beperkingen van met name de wervelkolom, de beperkingen die op kunnen treden bij de ademhaling en de toenemende pijn en stijfheid door (bed)rust.

22

Orthopedie/reumatologie

Verpleegkundige interventies bij ontslag . .

. .

.

Schenk aandacht aan de overdracht naar de eerste lijn. Moet een fysio- of ergotherapeut ingeschakeld worden en moeten er specifieke instructies mee? Schenk aandacht aan de eventuele medicatie. Is de patie¨nt volledig zelfredzaam of moet er thuis hulp worden ingeschakeld? Zijn de eventueel benodigde hulpmiddelen of aanpassingen aanwezig?

.

verminderen pijn en stijfheid

werking

.

verminderen pijn en stijfheid

selectieve NSAID’s (tweede generatie NSAID’s)

rofecoxib (Vioxx), celecoxib (Celebrex)

COX-2

onder meer: fenylbutazon, diclofenac (Voltaren), ibuprofen (Brufen), naproxen (Naprosyne), indometacine (Indocid), meloxicam (Movicox), piroxicam (Feldene)

eerste generatie NSAID’s

medicijn

.

.

.

minder vaak ulcera dan de eerste generatie NSAID’s

fenylbutazon: beenmergdepressie, aplastische anemie alle NSAID’s: maag-darmklachten, ulcus duodeni/ ventriculi met dientengevolge bloedverlies, vochtretentie/oedeem, nierfunctiestoornis

bijwerking

.

.

.

.

niet op de nuchtere maag innemen alert zijn op tekenen van bloedverlies

niet op de nuchtere maag innemen alert zijn op tekenen van bloedverlies

verpleegkundige aandachtspunten

2 Ziekte van Bechterew 23

Medicatietabel

infliximab (Remicade), etanercept (Enbrel), adalimumab (Humira)

TNF-remmers:

sulfasalazine (Salazopyrine), tabletten

medicijn

.

.

.

verminderen pijn en stijfheidsklachten van de wervelkolom en van de perifere gewrichten remmen progressie van de ziekte

remmen gewrichtsontstekingen

werking

.

.

.

.

.

.

verhoogde kans op infecties, vooral tuberculose

maag-darmklachten huiduitslag koorts stemmingsverandering verlaging van aantal leukocyten

bijwerking

.

.

.

.

.

toediening: infliximab i.v., etanercept en adalimumab subcutaan screen op mogelijke besmetting met tuberculose voorafgaand aan de behandeling wijs de patie¨nt op infectierisico: in geval van infectie tijdelijk stoppen met de TNF-remmer en tijdig arts raadplegen instrueren injectietechniek

patie¨nt inlichten over mogelijke (oranje) verkleuring van de urine

verpleegkundige aandachtspunten

24 Orthopedie/reumatologie

2

Ziekte van Bechterew

25

Literatuur Bijlsma JWJ, et al. Leerboek reumatologie. Houten: Bohn, Stafleu Van Loghum; 1992. Horst-Bruinsma IE van der, Bijlsma JWJ. Farmacotherapie Online. Reumatologie: ‘De medicamenteuze behandeling van Bechterew’. www.bo.knmpwebportal.nl/cursussen/ Klippel JH, Dieppe PA. Rheumatology. Londen: Mosby International; 1998. Meer J van der, Stehouwer CDA. Interne Geneeskunde. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum; 2001.

Websites www.reumafonds.nl www.reumadorp.nl www.reumabond.nl www.avvv.nl

Adressen Reumapatie¨ntenbond Prinses Julianaplein 13a Postbus 1370 3800 BJ Amersfoort e-mail: [email protected] Reumalijn Postbus 1370 3800 BJ Amersfoort Infolijn: 0900-2030300 e-mail: [email protected] Reumafonds Dr. Jan van Breemenstraat 4 Postbus 59091 1040 KB Amsterdam e-mail: [email protected] Nederlandse Vereniging voor Verpleegkundigen en Verzorgenden in de Reumatologie (nvvvr) Secretariaat via avvv

26

Orthopedie/reumatologie

Postbus 8212 3503 RE Utrecht e-mail: [email protected]

3

Collumfractuur

mw. dr. D. van Zeben, arts mw. M.A.K. Kremers-van de Hei, nurse practitioner orthopedie met dank aan: drs. P. Schwering, orthopedisch chirurg Ziektedefinitie

Bij een collumfractuur of (dijbeenhalsbreuk) is de hals van het dijbeen gebroken. Het heupgewricht bestaat uit een kop (caput femoris) en een kom (acetabulum). De heupkom is een onderdeel van het bekken en de heupkop maakt deel uit van het dijbeen (femur). De heupkop is via de dijbeenhals (collum) verbonden met het dijbeen. Onder de hals zitten twee botverdikkingen (trochanters) waaraan krachtige spieren vastzitten. Breuken in de verdikkingen (trochanters) van het heupbeen heten pertrochantere fracturen. Breuken direct onder de verdikkingen heten subtrochantere fracturen.

Oorzaak Een fractuur treedt op wanneer de kracht die op het bot wordt uitgeoefend groter is dan de sterkte van het bot toelaat. Een fractuur in het bovenbeen is meestal een fractuur in de dijbeenhals (collumfractuur) circa 2,5-5 cm van de heupkop vandaan. Aangezien een dergelijke fractuur binnen het heupkapsel ligt, kan de bloedvoorziening naar de afgebroken heupkop in gevaar komen, met risico op afsterven van het bot in die kop (heupkopnecrose). Subtrochantere fracturen zijn zeldzamer

28

Orthopedie/reumatologie

collumfractuur heupkop

dijbeenhals (collum)

dijbeen (lemur)

Figuur 1 Dijbeenhals-/collumfractuur van de rechter heup.

dan collumfracturen en komen vaker voor bij patie¨nten die lijden aan ziektes die de sterkte van het bot aantasten. Op jonge leeftijd (< 50 jaar) komen er weinig heupfracturen voor; als ze voorkomen is dat meestal alleen na een zwaar ongeval. Naarmate de leeftijd stijgt, treden heupfracturen vaker op, veelal reeds na een gewone val vanuit staande positie. Er wordt geschat dat jaarlijks 23-39% van de zelfstandig wonende ouderen valt. Vijf procent van deze ‘vallers’ loopt een fractuur op; bij 1% van de ‘vallers’ leidt dat tot een heupfractuur. In 2000 werden in Nederland ruim 16.000 patie¨nten met een heupfractuur in het ziekenhuis opgenomen (4291 mannen en 12.132 vrouwen). risicofactoren Risicofactoren voor een heupfractuur zijn: hoge leeftijd, botontkalking (osteoporose), van het vrouwelijk geslacht, van het blanke ras, overmatig alcohol- en nicotinegebruik, lichamelijke

3

Collumfractuur

29

inactiviteit, laag lichaamsgewicht, gebruik van kalmerende of sederende medicatie, verblijf in een verpleeg- of verzorgingstehuis, slecht gezichtsvermogen, dementie en de ziekte van Parkinson. Verschijnselen . .

. . .

De patie¨nt lijdt ernstige pijn. De patie¨nt kan niet goed bewegen en kan het been niet belasten. Aanraking van het gebied rondom het gebroken bot is pijnlijk. De voet aan de aangedane zijde ligt meer naar buiten gedraaid. Er kan een beenlengte verschil bestaan.

Diagnostiek De diagnose wordt gesteld op grond van: anamnese; lichamelijk onderzoek; ro¨ntgenfoto in voor-, achterwaartse en zijwaartse richting. . . .

Behandeling Botfracturen genezen doordat zich nieuw bot vormt dat de ruimte tussen de gebroken delen overbrugt. Het doel van de behandeling is dus de gebroken delen zo dicht mogelijk tegen elkaar aan plaatsen en ze goed op elkaar laten aansluiten. Bij een collumfractuur wordt bijna altijd gekozen voor een operatieve behandeling, omdat genezing van de fractuur door rust en immobilisatie te veel tijd in beslag neemt. Een lange periode van bedrust geeft een grote kans op complicaties, zoals: trombose, longembolie, long- of blaasontsteking en decubitus. Bij bedrust gaat ook de algehele conditie van de patie¨nt snel achteruit. Bij jonge patie¨nten wordt getracht de heupkop te behouden door er schroeven of pinnen in te zetten. Dit moet liefst zo snel mogelijk gebeuren om de doorbloeding van de heupkop niet in gevaar te brengen. Bij oudere patie¨nten en/of als het bot kwalitatief te slecht is, wordt gekozen voor een kop-halsprothese. Deze kophalsprothese vervangt de kop van het bovenbeen en/of de kom van de heup.

30

Orthopedie/reumatologie

Complicaties Complicaties en sterfte kunnen worden veroorzaakt door de fractuur zelf, de immobiliteit, de chirurgische ingreep en bijbehorende anesthesie alsmede door de hoge leeftijd van de patie¨nt en vaak aanwezige andere ziektes. De meest voorkomende complicaties zijn: infecties, zoals longontsteking (pneumonie) of urineweginfectie; delirium; decubitus; wondinfectie; trombosebeen, longembolie; onvoldoende fixatie van de botstukken of dislocatie. .

. . . . .

Prognose De meeste jonge patie¨nten zijn na genezing van de fractuur weer net zo mobiel als daarvoor. Een groot deel van de oudere patie¨nten is dit niet; deze patie¨nten hebben na de acute fase verzorging in een verpleeghuis nodig of andere hulp. Van de patie¨nten met een heupfractuur overlijdt 20-30% binnen 1 jaar; minder dan de helft van hen kan na 1 jaar zelfstandig wonen. Verpleegkundige anamnese Patie¨nten met een collumfractuur zijn vaak oudere patie¨nten bij wie tevens vaak sprake is van bijkomende comorbiditeit en/of een verminderd functioneren in de thuissituatie. Naast de basisverpleegkundige anamnese zijn de volgende vragen van belang: Hoe is de thuissituatie van de patie¨nt? Woont de patie¨nt zelfstandig? Is de woning aangepast (seniorenwoning)? Is er sprake van mantelzorg of hulpverleners? Hoe functioneert de patie¨nt in het dagelijks leven? Voert de patie¨nt de algemene dagelijkse levensverrichtingen zelfstandig uit, zoals wassen, aankleden, maaltijdvoorziening, huishoudelijk werk? Is er bij de patie¨nt sprake van cognitieve stoornissen, zoals: geheugenverlies, ziekte van Alzheimer, dementie of depressie? .

. .

.

3 .

.

Collumfractuur

31

Hoe was de mobiliteit van de patie¨nt vo´o´r de opname? Liep de patie¨nt zelfstandig in en rondom huis, of met een rollator, een stok of een ander loophulpmiddel? Hoe was de voedingstoestand en de vochtintake vo´o´r de opname?

Verpleegkundige interventies bij opname .

. .

. .

Ga na of andere specialisten in consult moeten worden geroepen, bijvoorbeeld een geriater of een behandelend arts voor ziektebeelden waarmee de patie¨nt bekend is. Start decubituspreventie volgens protocol. Start een vochtbalans om de vochtintake en de urineproductie vast te leggen. Spreek met de behandelend arts adequate pijnstilling af. Ga na of er patie¨nteninformatie over de collumfractuur aanwezig is, en geef deze aan de patie¨nt.

Verpleegkundige interventies preoperatief Ga na of er preoperatieve maatregelen genomen moeten worden die samenhangen met de bevindingen van diverse consulten. Verpleegkundige interventies postoperatief .

.

.

.

.

.

. .

Als de patie¨nt in bed gedraaid wordt, zorg dan voor een hoofdkussen tussen de benen. In rugligging is het belangrijk om het hoofdkussen tussen de benen te houden, zodat de heupen altijd gee¨xoroteerd zijn en er geen adductie optreedt (de benen liggen naar binnen). Zorg voor een goede strekking van de heup en leg nooit een hoofdkussen onder de kniee¨n. Vraag de fysiotherapie om de revalidatie zo snel mogelijk te starten. Controleer dagelijks de wond op ontstekingsverschijnselen (blijvende lekkage, roodheid, zwelling). Observeer postoperatieve verwardheid en vraag zo nodig advies van een geriatrisch team. Observeer de pijn volgens een pijnscore. Controleer en ondersteun zo nodig de medicatie-inname en de therapietrouw.

32 .

.

.

Orthopedie/reumatologie

Wees alert op het ontstaan van decubitus, dehydratie en urineweginfecties. Inventariseer vroegtijdig de thuissituatie en vraag zo nodig ziekenhuisverplaatste zorg of aanvullende thuiszorg aan. Ga na of er een gesprek tussen de behandelend chirurg en de patie¨nt c.q. familie heeft plaatsgevonden over het resultaat van de operatie en de prognose.

Verpleegkundige interventies bij complicaties De meest voorkomende complicaties zijn: wondinfectie, delirium, decubitus, urineweginfecties en een trombosebeen c.q. longembolie. wondinfectie Controleer de wond dagelijks op de volgende aspecten: kleur, warmte, zwelling en lekkage. Noteer de bevindingen in de verpleegkundige rapportage. Verwissel het wondverband eenmaal daags en afhankelijk van wondlekkage zo nodig vaker, tenzij anders is afgesproken. Controleer tweemaal daags de temperatuur. Overleg met de behandelend arts of er ontstekingsparameters in het bloed gemeten moeten worden. Overleg met de behandelend arts of er medicatieveranderingen noodzakelijk zijn. Controleer de voedingstoestand. Neem zo nodig en na overleg met een die¨tiste adequate dieetmaatregelen. .

.

. .

.

. .

delirium Overleg met de geriater en stel een zorgplan op over de behandeling van het delirium. Overleg met de geriater of behandelend arts of er medicatie toegediend moet worden om de angst of agitatie tegen te gaan. Maak de patie¨nt duidelijk dat u zijn gevoelens en angsten onderkent en stel de patie¨nt op optimistische maar realistische wijze gerust. Onderken en accepteer de wijze waarop de patie¨nt de werkelijkheid ervaart of interpreteert. .

.

.

.

3 .

.

. .

. .

. . . .

.

.

Collumfractuur

33

Blijf zelf kalm en geruststellend. Probeer niet op abstract niveau te communiceren als de patie¨nt alleen in concrete termen kan denken. Verwijder zo mogelijk alle prikkels die tot misvattingen kunnen leiden bij de patie¨nt (bijvoorbeeld een schilderij of televisie). Zorg voor een consistente omgeving en dagelijkse routine. Gebruik omgevingssignalen (bordjes, klok, kalender, foto’s) om gepast gedrag en de geheugenfunctie te stimuleren, en de orie¨ntatie van de patie¨nt te verbeteren. Waarborg een veilige omgeving. Doe de patie¨nt een polsbandje om met daarop zijn persoonlijke gegevens. Benader de patie¨nt langzaam en vanaf de voorzijde. Spreek de patie¨nt bij zijn naam aan om de aandacht te trekken. Maak zo nodig bij elk nieuw contact duidelijk wie u bent. Bereid de patie¨nt zorgvuldig voor op veranderingen in de zorgroutine of de omgeving. Verstrek nieuwe informatie langzaam en in kleine porties, met voldoende tussenpozen. Geef de familie uitleg over oorzaak, symptomen, behandeling en prognose van een delirium.

decubitus Schakel, indien aanwezig, een wond- en/of decubitusverpleegkundige in voor advies ten aanzien van de wondverzorging. Beschrijf op vaste tijden de kenmerken van de decubituswond, inclusief grootte, stadium, locatie, exsudaat, granulatie of necrotisch weefsel, en epithelisatie. Controleer de kleur, de temperatuur, het oedeem, de vochtigheid en het aspect van de omringende huid. Verzorg de wond volgens protocol, tenzij anders is afgesproken. Pas iedere 1 `a 2 uur wisselligging toe, indien de mobiliteit van de patie¨nt dit toelaat, om langdurige druk te vermijden. Gebruik een speciaal bed met een antidecubitusmatras. Controleer de voedingstoestand van de patie¨nt. Neem zo nodig en na overleg met een die¨tiste adequate dieetmaatregelen. .

.

.

.

.

. . .

34

Orthopedie/reumatologie

urineweginfectie Geef de patie¨nt uitleg over de oorzaak, de symptomen en de behandeling van een urineweginfectie. Start een vochtbalans. Stimuleer de vochtintake. Bewaak het mictiepatroon, waaronder: mictiefrequentie, consistentie, geur, hoeveelheid en kleur van de urine. Instrueer de patie¨nt om onmiddellijk gehoor te geven aan de mictiedrang. Controleer tweemaal daags de temperatuur. Overleg met de behandelend arts of er medicatieveranderingen noodzakelijk zijn. .

. . .

.

. .

trombosebeen/longembolie Overleg met de behandelend arts over het te volgen beleid. Controleer of er een antistollingsbeleid is afgesproken. Instrueer de patie¨nt om regelmatig de spieren van de benen te oefenen door zijn tenen naar zich toe te trekken en van zich af te duwen. Help de patie¨nt, indien nodig, bij het aan- en uittrekken van de steunkousen. Observeer de ademhaling en eventuele benauwdheid bij de patie¨nt. Zorg dat de patie¨nt voldoende rechtop kan zitten. . . .

.

.

.

Verpleegkundige interventies bij ontslag .

.

.

.

.

Regel het ontslag volgens de normale standaardprocedure van de afdeling. Ga bij de behandelend chirurg na of er nog een policontrole met of zonder controle-ro¨ntgenfoto nodig is. Ga na of er een verwijzing en overdracht voor de fysiotherapie in de thuissituatie aanwezig is. Schrijf een verpleegkundige overdracht voor eventuele vervolgzorg. Verstrek, indien aanwezig, schriftelijke richtlijnen over de revalidatie.

3

Collumfractuur

35

Literatuur 1 Verhaar JAN, Linden AJ van der. Orthopedie. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum; 2001. 2 Hip fracture. Zuckerman JD. N Engl J Med 1996;334:1519-25. 3 McCloskey JC, Bulechek GM. Verpleegkundige interventies. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; 2002. 4 Sesink EM, Jong JHJ de. Verplegen van interne en chirurgische zorgvragers, niveau 5. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum; 1999.

Websites www.nationaalkompas.nl www.merckmanual.nl

4

Fibromyalgie

mw. dr. D. van Zeben, reumatoloog mw. drs. A.J.T. Verborg, verpleegkundig reumaconsulent met dank aan: mw. S. Neuman-Brand, verpleegkundig reumaconsulent Ziektedefinitie

Fibromyalgie (wekedelenreuma) is een syndroom met chronisch gegeneraliseerde pijn en stijfheid van het bewegingsapparaat, met name aan pezen, banden en spieren, gepaard gaande met andere (aspecifieke) klachten zoals moeheid, slaapstoornissen en stemmingsveranderingen.

Oorzaak Er is nog geen verklarend substraat voor het syndroom gevonden. Er zijn aanwijzingen dat er stoornissen in de neuro-endocriene, neurovegetatieve en neuro-immunologische systemen bestaan. Het is echter onduidelijk of deze bevindingen de oorzaak dan wel het gevolg van de klachten zijn. Tevens worden de klachten van patie¨nten met fibromyalgie beı¨nvloed door sociale en emotionele factoren en chronische stress. Er wordt aangenomen dat vicieuze cirkels een rol spelen bij het persisteren van de klachten. Erfelijke factoren spelen geen rol. De prevalentie wordt geschat op 1-2% van de volwassen bevolking. Fibromyalgie komt vooral voor bij vrouwen tussen 35 en 50 jaar.

4

Fibromyalgie

37

Verschijnselen Patie¨nten met fibromyalgie hebben vaak al vele jaren klachten van pijn op allerlei plaatsen van het bewegingsapparaat, en van stijfheid en chronische vermoeidheid. De klachten nemen gewoonlijk toe bij koud en vochtig weer en inactiviteit en nemen af bij warmte, matige activiteit en ontspannende bezigheden. Er treden vaak slaapstoornissen op, stemmingswisselingen, een branderig gevoel van huid, een zwaar gevoel in armen of benen, pijnlijke pezen en banden, buikpijn, hoofdpijn en concentratiestoornissen. Bij lichamelijk onderzoek worden pijnlijke drukpunten (‘tenderpoints’) gevonden op diverse plaatsen, onder andere de nek en schouderstreek, bij de ellebogen, billen, dijbenen, kniee¨n, enkels en op diverse plaatsen in de rug. Aan de buitenkant van het lichaam is niets te zien. Fibromyalgie veroorzaakt geen weefselbeschadigingen of vergroeiingen. Diagnostiek De diagnose wordt gesteld op grond van chronische gegeneraliseerde pijn op ten minste drie locaties van het bewegingsapparaat en de aanwezigheid van 11 (veel) van de 18 tenderpoints bij lichamelijk onderzoek. Aanvullend onderzoek draagt zelden bij tot het stellen van de diagnose en wordt vooral gedaan om andere aandoeningen niet over het hoofd te zien. Behandeling .

.

.

.

Uitleg geven over de aandoening en inzicht bieden in de verschillende facetten van het fibromyalgiesyndroom, eventueel aangevuld met de folders ‘Wat is fibromyalgie’ en ‘Pijnbestrijding bij fibromyalgie’ van het (Nationaal) Reumafonds. Nagaan welke factoren een rol spelen bij het ontstaan van een disbalans tussen belasting en belastbaarheid, zowel vanuit lichamelijk als geestelijk oogpunt. Het uiteindelijke doel is beter te leren omgaan met de klachten, ook wel ‘zelfmanagement’ genoemd. Conditieverbetering door oefentherapie, zwemmen, activiteiten in de buitenlucht. Alleen farmacotherapie met pijnstillers is doorgaans niet effectief.

38 .

Orthopedie/reumatologie

Soms kan behandeling met antidepressiva van aanvullende waarde zijn.

In zijn algemeenheid kan worden gezegd dat het effect van medicatie op de fibromyalgieklachten gering is. In de tabel op de laatste pagina’s zijn de meest gebruikte geneesmiddelen voor fibromyalgie opgenomen met een globale uitleg over hun werkingsmechanismen en de belangrijkste te verwachten bijwerkingen. Echter, de medicijnen dienen te worden gebruikt met aandacht voor belangrijke andere punten, zoals beweging, gedragsverandering. Complicaties Geen. Prognose Het verloop is individueel verschillend. De klachten kunnen overgaan, constant blijven of in de loop der jaren langzaam toenemen. Verpleegkundige anamnese Mensen met het fibromyalgiesyndroom (fms) worden meestal pas na een lange periode van klachten en diagnostiek met de diagnose geconfronteerd. Voor sommigen is het een opluchting dat de al lang bestaande klachten een naam hebben gekregen en dat er aanknopingspunten zijn om een weg te zoeken om ermee om te leren gaan. Voor anderen betekent de confrontatie met een chronisch ziektebeeld angst en onzekerheid. De meest voorkomende verpleegproblemen liggen op het gebied van de chronische vermoeidheid, de pijn en de functiebeperking. Problemen op het gebied van de darmen, slaap en concentratie komen ook vaak voor. Omdat er geen objectiveerbare oorzaak is (bijvoorbeeld geen afwijkingen in het bloed of op ro¨ntgenfoto’s), krijgen mensen met fms vaak te maken met onbegrip. De aandoening kan vergaande consequenties hebben voor het dagelijks leven. In de verpleegkundige anamnese kan extra aandacht worden geschonken aan:

4 .

. . .

.

.

.

.

.

Fibromyalgie

39

Pijn. Hoe is het met de pijn en wat heeft de patie¨nt er al aan gedaan? Acceptatie. Heeft de patie¨nt de situatie van nu geaccepteerd? Ontspanning. Kan de patie¨nt zich goed ontspannen? Vermoeidheid. Hoe is het verloop over de dag? Slaapt de patie¨nt goed? Functiebeperking. Is de patie¨nt beperkt in zijn/haar algemene dagelijkse levensverrichtingen. Hoe gaat het met de huishoudelijke activiteiten? Bewegingspatroon. Is de patie¨nt gewend dagelijks te oefenen? Wat kan hij, wat zijn de mogelijkheden om bijvoorbeeld aan een fitnessprogramma mee te doen? Sociale steun. Voelt de patie¨nt zich gesteund in zijn directe omgeving? Kan hij op iemand terugvallen? Werk. Heeft de fibromyalgie gevolgen voor het werk? Is er begrip en medewerking om zo goed mogelijk te functioneren? Is de patie¨nt op de hoogte van het bestaan van de patie¨ntenvereniging fes, en van cursussen zoals ‘Omgaan met fibromyalgie’, veelal georganiseerd door Thuiszorgorganisaties?

Verpleegkundige interventies bij opname .

Als een fms-patie¨nt moet worden opgenomen in het ziekenhuis, zal er extra aandacht aan de adl-activiteiten moeten worden besteed. Soms is een advies van de ergotherapeut en/ of fysiotherapeut zinvol.

Verpleegkundige interventies postoperatief .

Na een operatie kan een fms-patie¨nt meer last hebben van pijn en stijfheid.

Verpleegkundige interventies bij ontslag .

Ga na of er in de thuissituatie hulp aangevraagd moet worden of opnieuw dient te worden gestart. Schakel zo nodig die hulp in.

.

.

.

.

.

.

diclofenac (Cataflam, Diclofenac, Voltaren) ibuprofen (Actifen, Advil, Brufen, Femapirin, Ibosure, Ibuprofen) naproxen (Aleve, Femex, Naprocoat, Naprosyne) celecoxib (Celebrex) meloxicam (Movicox) rofecoxib (Vioxx)

NSAID’s:

paracetamol (Hedex, Kinder-Finimal, Momentum, Panadol)

medicijn

.

.

.

.

.

pijnstillend koortsverlagend ontstekingsremmend

pijnstillend en koortsverlagend werking begint na 15-30 minuten en houdt drie tot zes uur aan

werking

.

.

.

.

.

.

maag-darmklachten diarree allergische huidreacties bij astmapatie¨nten kans op uitlokken astma-aanval

vrijwel geen bijwerkingen bij meer dan 4000 mg per dag kans op leverbeschadiging

bijwerking

.

.

.

.

.

gelijktijdig gebruik met alcohol doet kans op maagklachten toenemen gebruik alleen op advies van arts bij geen effect stoppen

gedurende een aantal dagen achter elkaar proberen bij geen effect stoppen

verpleegkundige aandachtspunten

40 Orthopedie/reumatologie

Medicatietabel

amitriptyline (Tryptizol, Sarotex)

.

.

.

remming van de pijnprikkelgeleiding bijwerking slaperigheid na twee uur wordt vaak omwille van de bijwerking gebruikt .

.

.

.

.

.

.

droge mond duizeligheid slaperigheid verstopping moeilijk plassen wazig zien gewichtstoename .

.

.

.

pijnstillende werking pas na een tot twee weken bijwerkingen kunnen wel direct merkbaar zijn gebruik alleen op voorschrift van de arts als er na zes weken geen gunstig effect is stoppen

4 Fibromyalgie 41

42

Orthopedie/reumatologie

Literatuur Bijlsma JWJ, e.a. Leerboek reumatologie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1992. Galen A van. Beter leven met fibromyalgie. nigz bestelcode th 99536, isbn 90-6928-228-3. Galen A van. Geen dag zonder pijn - Leven met fibromyalgie. nigz, bestelcode th97263, isbn 90-6928-224-0. Meer J van der, Stehouwer CDA. Interne geneeskunde. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2001. Pijnbestrijding bij fibromyalgie. Nationale Vereniging voor fibromyalgiepatie¨nten en dgv, Nederlands Instituut voor verantwoord medicijngebruik, april 2002. Winter F. De angst de baas. Enschede: Planeta Drukkerijen. Winter F. De pijn de baas. Enschede: Planeta Drukkerijen.

Websites www.reumafonds.nl www.reumadorp.nl www.fibromyalgiepatientenvereniging.nl

Adressen fes: Fibromyalgiepatie¨nten Eendrachtig Sterk Postbus 58066 1040 HB Amsterdam kantooruren ma. t/m vrij. 9.00-12.30 uur tel. 020-5896480 fax 020-6182653 Stichting Pijn-Hoop Postbus 812 1440 AV Purmerend Reumapatie¨ntenbond Postbus 1370 3800 BJ Amersfoort tel. 033-4616364 fax 033-4651200

4

Fibromyalgie

43

Reumafonds Postbus 59091 1040 KB Amsterdam tel. 020-5896464 fax 020-5896444 Nederlandse Vereniging voor Verpleegkundigen en Verzorgenden in de Reumatologie (nvvvr) Secretariaat via avvv Postbus 8212 3503 RE Utrecht tel. 030-2919050 fax 030-2919059 e-mail: [email protected] www.avvv.nl

5

Jicht en pseudo-jicht

mw. dr. D. van Zeben, reumatoloog mw. drs. A.J.T. Verborg, verpleegkundig reumaconsulent met dank aan: mw. T.G. Berends, reumaverpleegkundige Ziektedefinitie

Kristalartropathiee¨n – jicht (arthritis urica) en pseudo-jicht – zijn gewrichtsaandoeningen berustend op de vorming van kristallen in het gewricht of in de weefsels rond het gewricht.

Oorzaak jicht De gewrichtsontstekingen bij jicht worden veroorzaakt door een neerslag van natriumuraatkristallen. De vorming van deze kristallen hangt samen met een teveel aan urinezuur in het lichaam. De meeste jichtpatie¨nten hebben een verhoogd urinezuurgehalte in het bloed. Het omgekeerde is niet waar: een verhoogd urinezuurgehalte in het bloed veroorzaakt niet bij iedereen jicht. Urinezuur is een normaal afvalproduct van de stofwisseling. Het komt vrij bij de afbraak van purine. Purine is een bestanddeel van kerneiwitten en van dierlijke en plantaardige voedingsmiddelen. De hoeveelheid en de concentratie van urinezuur worden bepaald door de balans tussen enerzijds de opname van door voedsel geleverd purine en de afbraak van endogeen purine en anderzijds de uitscheiding via de darm (20%) en de nieren (80%). Het lichaam kan te veel urinezuur maken ten gevolge van zeldzame erfelijke stofwisselingsziekten en bij ziekten waarbij er veel lichaamscellen worden afgebroken. Het lichaam kan ook te weinig urinezuur uitscheiden via de urine, doordat er een vermin-

5

Jicht en pseudo-jicht

45

derde nierfunctie is of door andere oorzaken (meestal onbekend). Naast factoren die zich afspelen in het lichaam, zijn er factoren buiten het lichaam die de kans op het krijgen van jicht beı¨nvloeden. Diuretica (plastabletten) stimuleren de nieren om overtollig vocht uit te plassen, maar hebben als bijwerking dat de nieren moeilijker urinezuur kunnen uitscheiden. Ook door overgewicht en overmatig alcoholgebruik kan de uitscheiding van urinezuur via de nier afnemen. Hoewel het gebruik van purinerijke voeding vrijwel nooit de belangrijkste oorzaak van jicht is, kan het een jichtaanval luxeren. Een aantal factoren kan een jichtaanval in gang zetten: alcoholgebruik; overmatig, eiwitrijk voedsel; overgewicht; operatie; koorts; snelle vermagering; stoten of verwonden van een gewricht. . . . . . . .

pseudo-jicht De gewrichtsontstekingen bij pseudo-jicht worden veroorzaakt door een neerslag van calciumpyrofosfaatkristallen. Een dergelijke neerslag kan soms op een ro¨ntgenfoto worden gezien. Dit heet chondrocalcinose. De term pseudo-jicht wordt echter gereserveerd voor een acute gewrichtsontsteking. Calciumpyrofosfaat wordt vooral geproduceerd door kraakbeencellen. Door een verandering in de verhouding tussen de hoeveelheid calciumpyrofosfaat in kraakbeen en in de gewrichtsvloeistof kan kristalvorming ontstaan. Een aanval van pseudo-jicht wordt vaak gezien na lichamelijke stress, na een acute ziekteperiode of na een operatie. Chondrocalcinose en pseudo-jicht komen vaker voor bij patie¨nten met een metabole aandoening zoals hyperparathyroı¨die, hemochromatose, hypomagnesie¨mie en hypofosfatasemie. Ook is er een verband tussen artrose en pseudo-jicht. Verschijnselen jicht Acute jichtaanval. Bij een klassieke jichtaanval raakt een gewricht plotseling heftig ontstoken. Het gewricht is zeer pijn.

46

.

.

.

Orthopedie/reumatologie

lijk, dik, rood en warm, en heeft een verminderde beweeglijkheid. De patie¨nt voelt zich ziek en kan koorts hebben. Vaak vindt de aanval plaats in het basisgewricht van de grote teen; dit wordt podagra genoemd. Andere vaak aangedane gewrichten zijn de enkel, knie, pols en elleboog. Dergelijke acute jichtaanvallen komen tien keer vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. Mannen met overgewicht, fors alcoholgebruik en hypertensie vormen in dit opzicht een risicogroep. Bij vrouwen is de oorzaak meestal het gebruik van diuretica. De duur van een jichtaanval kan varie¨ren van enkele dagen tot enkele weken. De frequentie van de aanvallen kan varie¨ren van wekelijks tot eens in de paar jaar. Een enkele jichtaanval geeft niet of nauwelijks beschadiging van een gewricht, maar herhaalde of langdurige aanvallen kunnen wel tot beschadiging leiden. Chronische jicht. Als de aanvallen lang duren en zich uitbreiden naar andere gewrichten, kan een chronische vorm van jicht ontstaan. Chronische jicht kan ontstekingen in alle gewrichten veroorzaken. Deze vorm van jicht wordt vaak gezien bij oudere mannen of vrouwen, vooral als er een verminderde nierfunctie is en/of langdurige (>2 jaar) behandeling met diuretica. Tophi. Een opvallend verschijnsel is de vorming van zogenoemde tophi. Dit zijn grote ophopingen van uraatkristallen lijkend op een tandpasta-achtige substantie, soms wit doorschemerend door de huid. Tophi worden meestal gevonden aan de strekzijde van de ellebogen, vingers en tenen en aan de buitenrand van de oorschelp. Het is van groot belang deze tophi als dusdanig te herkennen. Het komt nog regelmatig voor dat er niet aan wordt gedacht en de wittige ophoping wordt aangezien voor een pussende ontsteking, of een botinfectie met dientengevolge een verkeerde therapiekeuze. Uraatstenen. Soms worden gruis of stenen gevormd door het neerslaan van uraatkristallen in de urinewegen of blaas. Meestal zijn de stenen klein en worden ze spontaan geloosd.

pseudo-jicht De klinische verschijnselen lijken op jicht, namelijk een heftige acute ontsteking van een gewricht vaak gepaard gaand met koorts, maar er is een voorkeur voor grotere gewrichten. Een chronische vorm met ontsteking van meerdere gewrichten wordt bij oudere vrouwen gezien. .

.

5

Jicht en pseudo-jicht

47

Diagnostiek jicht Bij lichamelijk onderzoek wordt een acute gewrichtsontsteking gevonden met veel pijn, zwelling, warmte, roodheid en functiebeperking. Let op tophi! De diagnose jicht kan alleen worden gesteld door het aantonen van uraatkristallen. Door een gewricht te puncteren wordt synoviaal vocht verkregen, dat wordt onderzocht onder een polarisatiemicroscoop. De naaldvormige kristallen zijn dan gemakkelijk te herkennen. Ook onderzoek van materiaal verkregen uit een tophus geeft directe zekerheid over de diagnose jicht. Een verhoogde urinezuurwaarde in het serum (hyperurikemie) alleen is niet bewijzend voor de diagnose jicht. Bij een acute jichtaanval kan deze waarde zelfs normaal zijn. Verhoogde waarden worden gevonden bij 5% van de volwassen mannen in Nederland en bij 0,5% van de volwassen vrouwen; deze leiden zelden tot jicht. .

.

.

pseudo-jicht Aantonen van pyrofosfaatkristallen. Beeld van chondrocalcinose op de ro¨ntgenfoto. . .

Behandeling jicht Bestrijden van de acute gewrichtsontsteking. Bij behandeling van de acute jichtaanval wordt gebruikgemaakt van twee soorten geneesmiddelen: ontstekingsremmende medicijnen (‘non-steroidal anti-inflammatory drugs’ ofwel nsaid’s) en colchicine. Hiermee kunnen de klachten binnen enkele uren afnemen. De pijn kan ook worden verzacht door kompressen met ijs. Heel effectief is het toedienen van een corticosteroı¨dpreparaat in het gewricht. Als de jichtaanvallen niet frequent zijn, hoeft de patie¨nt tussen de aanvallen door geen geneesmiddelen te gebruiken. Een aanval voorkomen. Ter preventie van verdere jichtaanvallen is het belangrijk om risicofactoren zoals overgewicht en alcoholgebruik te bestrijden. Ook wordt aangeraden veel te drinken en voedsel dat veel purine bevat, met mate te gebruiken. .

.

48

.

Orthopedie/reumatologie

Purinerijke voedingsmiddelen zijn onder andere: ansjovis, bouillon, haring, hart, hersenen, jus, lever, mosselen, niertjes, sardines, viskuit, zwezerik. Indien mogelijk, wordt de behandeling met diuretica gestopt of vervangen door een andere behandeling. Komen de jichtaanvallen vaak voor (>3 keer per jaar), dan is profylactische behandeling met colchicine of een nsaid voldoende om de frequentie van de aanvallen te verlagen. Urinezuurverlagende therapie. Deze therapie is geı¨ndiceerd bij de volgende indicaties: – aanwezigheid van tophi; – afwijkingen op de ro¨ntgenfoto op basis van uraat; – recidiverende uraatstenen; – frequente jichtaanvallen die ongevoelig zijn voor profylactische behandeling met colchicine; – bij zeldzame enzymdeficie¨nties leidend tot jicht; – profylactisch bij behandeling van leukemiee¨n met een zeer hoog celaantal, omdat door plotselinge afbraak van een grote hoeveelheid cellen een overmaat aan purine en daardoor urinezuur vrijkomt die niet door de nieren kan worden verwerkt. Er dreigt dan een acute urinezuurnefropathie. Urinezuurverlagende middelen kunnen de aanmaak van urinezuur remmen (allopurinol) of de uitscheiding via de urine bevorderen (uricosurica). Met deze behandeling wordt pas gestart als de acute fase van de jichtaanval voorbij is en meestal onder profylactische behandeling met colchicine. Een verandering in de urinezuurspiegel kan namelijk weer een nieuwe jichtaanval luxeren. De behandeling is meestal levenslang.

pseudo-jicht Bestrijden van de acute aanval. Zie jicht. Aanval voorkomen: colchicine of nsaid. Corticosteroı¨dinjectie. . . .

In de tabel op de laatste pagina’s zijn de meest gebruikte geneesmiddelen voor (pseudo-)jicht opgenomen met een globale uitleg over hun werkingsmechanismen en de belangrijkste te verwachten bijwerkingen.

5

Jicht en pseudo-jicht

49

Complicaties . .

.

.

Destructie van gewrichten. Lokalisatie van een tophus op ongebruikelijke plaatsen, bijvoorbeeld in het oog, op de hartklep, in de carpale tunnel of vlak bij het ruggenmerg of een zenuwbaan. Beschadiging van de nieren doordat het urinezuur samenklontert tot gruis of nierstenen. Jicht komt vaak voor in combinatie met hoge bloeddruk. Ook hierdoor kunnen na verloop van tijd de nieren beschadigd raken. Bijwerkingen van therapie (zie medicatietabel).

Prognose Zowel jicht als pseudo-jicht zijn meestal goed behandelbare aandoeningen. Als de ontstekingsverschijnselen echter lang bestaan, kunnen er destructies en functionele beperkingen van de gewrichten ontstaan. Verpleegkundige anamnese In de verpleegkundige anamnese kan aanvullend aandacht worden geschonken aan de stand van zaken wat betreft de jicht: Is het de patie¨nt bekend wat hij moet doen bij een aanval? Bijvoorbeeld gebruik van nsaid’s, toepassen van ijs, rust, ontlasten van een gewricht, gericht oefenen? Hoe verlopen de klachten? Hebben de klachten invloed op het dagelijks functioneren? Welke medicijnen worden gebruikt? Verder kan speciaal aandacht worden besteed aan aspecten zoals lichaamsgewicht (overgewicht is een risicofactor), eeten drinkgewoonten (veel drinken, verspreid over de dag), alcoholgebruik. Sommige voedingsmiddelen kunnen een aanval bevorderen (zie boven). .

. . . .

Verpleegkundige interventies bij opname Jicht zal niet vaak leiden tot een ziekenhuisopname. Dat gebeurt alleen als de klachten zo ernstig zijn dat iemand zichzelf niet kan redden of de pijn niet hanteerbaar meer is. Het hangt van de

50

Orthopedie/reumatologie

aanleiding tot de opname af waar speciale aandacht aan moet worden besteed. Ook de fase van het ziektebeeld is van invloed. Zijn er op het moment van opname klachten door de jicht? Als er bijvoorbeeld gewrichtsontstekingen zijn, zal daar aandacht aan besteed moeten worden (let op therapietrouw wat betreft medicijnen, toepassen van koude op de ontstoken gewrichten). Zorg voor een goed matras en zo nodig extra ondersteuning bij de adl. .

.

Verpleegkundige interventies preoperatief .

.

Het gebruik van nsaid’s verdient aandacht voor de operatie in verband met de invloed op de stollingstijd van het bloed. De anesthesist of internist zal hier richtlijnen voor geven. Bekijk, als het om een gewrichtsoperatie gaat, tevoren of na de operatie voorzieningen of hulpmiddelen nodig zijn.

Verpleegkundige interventies postoperatief .

. . .

Let op het functioneren van de patie¨nt. Een operatie kan een jichtaanval luxeren. Let op de vochtinname. Laat de patie¨nt zo nodig hulpmiddelen gebruiken. Koel zo nodig de gewrichten.

Verpleegkundige interventies bij complicaties Er zijn geen specifieke complicaties te verwachten. De zorg zal hierin niet verschillen van de standaardprotocollen die gelden bij de specifieke operatie. Verpleegkundige interventies bij ontslag .

.

De specifieke aandacht bij ontslag is afhankelijk van de klachten die de patie¨nt op dat moment heeft. Het is goed mogelijk dat hij op dat moment geen last heeft van de jicht. Wel moet aandacht worden besteed aan het medicijngebruik. Blijft dat zoals het was, of zijn er dingen veranderd en heeft de patie¨nt daar informatie over nodig? Uitleg over de reden voor het medicijngebruik zal de therapietrouw bevorderen.

Eerste generatie:

diclofenac (Voltaren) ibuprofen (Brufen) naproxen (Naprosyne) indometacine (Indocid) meloxicam (Movicox) piroxicam (Feldene)

.

.

.

.

colchicine

rofecoxib (Vioxx) celecoxib (Celebrex) etoricoxib (Arcoxia)

Tweede generatie (COX-2-selectieve NSAID’s):

.

.

.

.

.

.

NSAID’s:

medicijn

.

.

.

.

onderdrukken van ontstekingsverschijnselen pijnstillend

onderdrukken van ontstekingsverschijnselen pijnstillend

werking

.

.

.

.

.

.

.

frequent misselijkheid, braken, diarree zelden bloedbeeldafwijkingen, neuropathie, nierschade

van de tweede generatie (selectieve COX-2remmers) geven minder vaak maagzweren dan van de eerste generatie

NSAID’s

maag-darmklachten zweer in de twaalfvingerige darm of maag met als gevolg bloedverlies vochtretentie/oedeem verminderde nierfunctie

bijwerking

.

.

niet op nuchtere maag innemen bij voorkeur tijdens of na de maaltijd

verpleegkundige aandachtspunten

5 Jicht en pseudo-jicht 51

Medicatietabel

.

.

allopurinol (Zyloric)

benzbromaron (Desuric)

.

.

verlaging van de urinezuurspiegel in het bloed door bevordering van de uitscheiding van uraat via de urine

verlaging van de urinezuurspiegel in het bloed door remming van de aanmaak

.

.

.

.

.

.

.

.

.

luxeren van een jichtaanval ernstige leverontsteking diarree huiduitslag bevorderen van uraatstenen

luxeren van een jichtaanval allergische huidreacties maag-darmstoornissen lever- en nierschade .

.

uitleggen waarom het middel langdurig moet worden ingenomen: het duurt lang voordat het effect heeft als urinezuurgehalte is gedaald, moet het middel toch nog worden gebruikt

52 Orthopedie/reumatologie

5

Jicht en pseudo-jicht

53

Literatuur Bijlsma JWJ, e.a. Leerboek reumatologie. Houten/Zaventem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1992. Jicht. Uitgave Reumafonds. Bestellen via Reumafonds of Reumalijn. Klippel JH, Dieppe PA. Rheumatology. London: Mosby International, 1998. Meer J van der, Stehouwer CDA. Interne geneeskunde. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2001.

Websites www.reumafonds.nl www.reumadorp.nl www.reumapatie¨ntenbond.nl www.voedingscentrum.nl

Adressen Reumafonds Dr. Jan van Breemenstraat 4 Postbus 59091 1040 KB Amsterdam tel. 020-5896464 fax 020-5896444 [email protected] Reumapatie¨ntenbond Postbus 1370 3800 BJ Amersfoort tel. 033-4616364 fax 033-4651200 [email protected] Reumalijn Postbus 1370 3800 BJ Amersfoort tel. 0900-2030300 [email protected]

6

Osteoporose

mw. dr. D. van Zeben, reumatoloog mw. M. Kool, reumaconsulent met dank aan: dr. H.C. van Paasen, reumatoloog Ziektedefinitie

Osteoporose (botontkalking) is een traag verlopende botziekte, waarbij steeds meer botmassa (met name kalk) uit de botten verdwijnt, waardoor het bot brozer wordt en gemakkelijk kan breken.

Oorzaak Bot wordt in een proces van afbraak en opbouw voortdurend vervangen. Bij osteoporose is de balans tussen botopbouw en -afbraak verstoord: er wordt meer bot afgebroken dan er wordt aangemaakt, met als nettoresultaat botverlies. Botverlies is een leeftijdsgebonden proces: gedurende de eerste 30 jaar neemt de botmassa toe, doordat er meer bot wordt aangemaakt dan afgebroken; daarna is het andersom. Vrouwen verliezen 30 tot 50 procent van hun botmassa; dat is meer dan bij mannen. Het verschil tussen mannen en vrouwen wordt veroorzaakt door het snelle botverlies bij vrouwen in de eerste tien jaar na de menopauze. Voor de menopauze beschermt het vrouwelijk hormoon oestrogeen tegen botafbraak. Behalve leeftijd en vrouwelijk geslacht zijn er nog andere risicofactoren van invloed op het krijgen van osteoporose, namelijk: botbreuk bij een eerstegraads familielid; .

6 .

. . . . . . .

Osteoporose

55

langdurig gebruik van bijnierschorshormonen (prednison = corticosteroı¨den); tengere lichaamsbouw (gewicht < 60 kg); weinig lichaambeweging; kalkarme voeding; roken; overmatig alcoholgebruik; verhoogde schildklierwerking; chronische nier- of leverziekte.

Verschijnselen Het verlies aan botmassa begint sluipend en pijnloos. Het eerste verschijnsel is pijn ten gevolge van een botbreuk of een wervelinzakking. Een osteoporotische botbreuk kan zich al voordoen na een kleine valpartij. De meest voorkomende botbreuken zijn die van de rugwervels, de ribben en de botten in de onderarm en het bovenbeen. Een wervelinzakking of -fractuur kan spontaan optreden bij staan, bukken of tillen en wordt gevoeld als een plotseling optredende heftige pijn in de rug, met verminderde beweeglijkheid van de rug. De pijn houdt enkele weken aan en neemt dan geleidelijk af. Ten gevolge van een of meer ingezakte wervels wordt de wervelkolom korter en ontstaat er een kromming in het bovenste gedeelte van de rug, een bochel. Hierdoor komen de ribben dichter bij de bekkenrand te staan en wordt de ruimte voor de buik kleiner, waardoor deze naar voren uitsteekt. Patie¨nten vinden ‘dat de buik in de weg zit’, hebben snel een vol gevoel en soms moeite met ademen. Een op de 2 vrouwen en 1 op de 3 mannen ouder dan 60 jaar krijgen te maken met een osteoporotische breuk. Diagnostiek De diagnose wordt gesteld op grond van: Ro¨ntgenonderzoek. Het al dan niet aanwezig zijn van fracturen of inzakking van een of meer wervels. Botmineraaldichtheidsmeting (bmd). De bmd wordt weergegeven als T- en Z-score. De T-score geeft aan in hoeverre de gevonden waarde afwijkt van de botmassa bij jongvolwassenen. .

.

56

Orthopedie/reumatologie

Bij de Z-score wordt de uitkomst gerelateerd aan de gemiddelde waarde van gezonde leeftijdgenoten. Behandeling preventief Jongeren. – Lichamelijke activiteit. Vanaf jeugdige leeftijd lichamelijke activiteit waarbij de botten belast worden, omdat dit bijdraagt aan de stevigheid van het skelet. Ouderen. – Valpreventie, zoals: visuscorrectie, loopproblemen zoveel mogelijk oplossen, aanpassen van de huiselijke omgeving (goede verlichting en losliggende kleedjes!), dragen van schoenen met antislipzolen en vermijden van medicijnen die duizeligheid of sufheid veroorzaken. – Voeding met ongeveer 1000 milligram calcium per dag (ongeveer 4 zuivelconsumpties), eventueel aanvullen met extra calcium in tabletvorm. – Voldoende zonlicht of, bij ouderen of personen met een donkere huidskleur die niet of weinig buiten komen, extra vitamine D. Vitamine D verbetert de opname van calcium in het lichaam en wordt aangemaakt in de huid onder invloed van zonlicht. Vette producten (margarine, boter, vette vissoorten) bevatten ook vitamine D. Vooral voor mensen met een donkere huid en bij mensen die nauwelijks buiten komen, is extra vitamine D aan te bevelen. .

.

therapeutisch Een wervelfractuur wordt behandeld met korte bedrust en voldoende pijnstilling. Na herstel van de breuk is een oefenprogramma nodig (lichaamsbeweging en rug- en buikspierversterkende oefeningen). Overige botbreuken worden behandeld met gips of osteosynthesemateriaal. Medicamenteuze behandeling bestaat uit de suppletie van calcium en zo nodig vitamine D. Daarnaast komen de volgende medicamenten in aanmerking: Bisfosfonaten. Deze remmen de botafbraak, waardoor de botmassa toeneemt. Bisfosfonaten zijn behandeling van eerste keuze bij osteoporose en worden preventief gegeven aan personen die langdurig corticosteroı¨den gebruiken. .

6 .

.

.

.

Osteoporose

57

Oestrogenen. Deze remmen de botafbraak, maar worden nauwelijks meer toegepast bij de behandeling van osteoporose vanwege het vergrote risico op borstkanker bij langdurig gebruik. Selective estrogen receptor modulators (serm’s). Dit zijn niet-hormonale stoffen die de werking van oestrogeen gedeeltelijk nabootsen, maar veel minder hinderlijke bijwerkingen hebben dan oestrogenen. Het botverlies wordt geremd via de oestrogeenreceptoren. serm’s zijn geschikt voor vrouwen na de overgang wanneer behandeling van opvliegers niet meer nodig is. Bijschildklierhormoon of parathyreoı¨dhormoon (pth). Dit middel wordt per injectie toegediend en is een nieuw krachtig geneesmiddel voor osteoporose. Het stimuleert de botopbouw en wordt toegepast bij patie¨nten met ernstige osteoporose die ondanks behandeling met bisfosfonaten opnieuw een fractuur hebben of een van de andere medicamenten niet kunnen verdragen. Strontiumranelaat. Dit middel hoopt zich op in de botten, stimuleert de botopbouw en remt de botafbraak. Deze minerale stof wordt toegepast als bisfosfonaten onvoldoende effectief zijn of patie¨nten bisfosfonaten niet verdragen.

Prognose Vooral in het eerste jaar na een wervelfractuur is het risico op een nieuwe fractuur sterk verhoogd. Ee´n op de 5 postmenopauzale vrouwen krijgt binnen een jaar een nieuwe fractuur. Ook is aangetoond dat het doorgemaakt hebben van een of meer fracturen, met name na de menopauze, geassocieerd is met het optreden van een heupfractuur. De kans om na een heupfractuur tijdens het verblijf in het ziekenhuis te overlijden, is 6 procent voor vrouwen en 11 procent voor mannen. Het is dus van groot belang om het ontstaan van osteoporose zo vroeg mogelijk te herkennen en te behandelen, liefst te voorkomen. Door een adequate behandeling kan de kans op (volgende) fracturen worden verlaagd. Verpleegkundige anamnese .

Gebruikt de patie¨nt melkproducten?

58 .

. .

.

.

Orthopedie/reumatologie

Zo ja, dan volstaan ongeveer vier consumpties (melk, yoghurt, kaas, karnemelk) per dag. (nb: Magere melkproducten bevatten evenveel calcium als volle.) Zo nee, dan zijn groene bladgroenten, broccoli en noten aan te raden. Krijgt de patie¨nt voldoende vitamine D? Rookt de patie¨nt? Is er sprake van overmatig alcoholgebruik? Roken en drinken zijn af te raden, evenals overmatige koffie-, vet-, zout- of suikerconsumptie. Gebruikt de patie¨nt medicijnen? Zo ja, neemt de patie¨nt deze op de juiste manier in? Hoe is het bewegingspatroon van de patie¨nt?

Gewichtdragende beweging Voor de opbouw van bot zijn vooral gewichtdragende bewegingen belangrijk: (trap)lopen en springen zijn voor dit doel beter geschikt dan fietsen en zwemmen, hoewel deze laatste natuurlijk beter zijn dan niets doen. Iedereen zou minimaal een halfuur per dag gewichtdragende oefeningen moeten doen (bijvoorbeeld een halfuur flink wandelen). Sluit altijd aan bij de conditie van de patie¨nt. Bij secundaire osteoporose, zoals bij osteoporose ten gevolge van corticosteroı¨dgebruik bij reumatoı¨de artritis of copd, wordt de mate van belasting bepaald door de ontstekingsactiviteit in de gewrichten en de conditie van de longen. Overleg eventueel met de behandelend arts of fysiotherapeut. Ook bij hartlijden dient overleg over de toegestane belasting plaats te vinden.

.

.

.

Had de patie¨nt eerdere botbreuken? (Bij een eerdere heup- of wervelfractuur is de kans op herhaling groter.) Hoe is de thuissituatie? Is er een verhoogd valrisico door losse kleedjes, gladde vloeren of het ontbreken van een trapleuning? Hoe is het gewicht van de patie¨nt? (Een laag gewicht vormt een risicofactor.)

6

Osteoporose

59

Verpleegkundige interventies bij opname . . . . . . . . .

. .

Geef zo nodig voorlichting over osteoporose. Geef zo nodig voorlichting over medicatie. Zorg voor voldoende pijnbestrijding indien nodig. Zorg voor een veilige omgeving om vallen te voorkomen. Ondersteun zo nodig bij de zelfzorg. Let erop dat de patie¨nt zoveel mogelijk kan bewegen. Vermijdt onnodige bedrust. Let op obstipatie. Zorg dat de patie¨nt gelegenheid heeft de medicijnen op de beste manier in te nemen. Let op de voedselintake. Denk bij langdurige opname aan vitamine D-suppletie.

Verpleegkundige interventies preoperatief .

.

Schakel fysiotherapie in om de patie¨nt postoperatief zo snel mogelijk te mobiliseren. Geef hierover alvast voorlichting.

Verpleegkundige interventies postoperatief . . .

Zorg voor voldoende pijnbestrijding. Mobiliseer de patie¨nt zo snel mogelijk. Let op voedselintake en medicijngebruik.

Verpleegkundige interventies bij complicaties .

.

. .

Wees bij wervelfracturen extra alert op pijnbestrijding. Overleg zo nodig met de arts over medicatie. Veel patie¨nten krijgen door de immobilisatie, de pijn en de medicatie last van obstipatie. Mobiliseer zo snel mogelijk. Neem indien bijwerkingen optreden ten gevolge van de medicatie passende maatregelen, overleg met de arts over de dosis.

Verpleegkundige interventies bij ontslag .

Is de woonsituatie veilig?

60 .

.

.

Orthopedie/reumatologie

Kan de patie¨nt zich zelfstandig thuis redden? Denk hierbij aan persoonlijke verzorging, het huishouden doen, boodschappen halen, eten koken, de mobiliteit binnens- en buitenshuis, medicatie-inname en -toediening. Inventariseer het sociale netwerk van de patie¨nt ten behoeve van eventuele mantelzorg. Schakel zo nodig hulp in.

alendronaat (Fosamax, Alendroninezuur), etidronaat (Didronel), ibandroninezuur (Bonviva), risedronaat (Actonel), etidronaat en calciumcitraat (Didrokit), risedronaat en calciumcarbonaat (Actokit) alendroninezuur en vitamine D (Fosavance)

bisfosfonaten

vitamine D2/calciferol, vitamine D3/colecalciferol

vitamine D

calciumpreparaten

medicijn

.

.

.

remt de botafbraak

verbetert de opname van calcium in het lichaam

stimuleren de botopbouw in combinatie met vitamine D

werking

.

.

.

.

maag-darmklachten, zoals: buikpijn, slechte eetlust, opgezette buik, obstipatie, diarree plaatselijke irritatie van de slokdarm bot-, spier- of gewrichtspijn

overdosering (hoge calcium- en fosfaatspiegels in het bloed): misselijkheid, braken, obstipatie, dorst en verlaging van het bewustzijn

bijwerking

.

.

.

.

innemen op een lege maag of twee uur na de maaltijd, met ruim water na inname niet gaan liggen, maar een halfuur rechtop blijven, ter voorkoming van irritatie/beschadiging van de oesofagus

let op overdosering

bij voorkeur innemen voor het slapen gaan

verpleegkundige aandachtspunten

6 Osteoporose 61

Medicatietabel

werking

Protelos

strontiumranelaat

teriparatide (Forsteo), preotact (Nycomed)

bijschildklierhormoon (PTH)

raloxifeen (Evista)

.

.

.

stimuleert de botopbouw en remt de botafbraak

stimuleert de botopbouw

niet-hormonale stoffen die aan het botweefsel hechten en de cellen die verantwoordelijk zijn voor de afbraak van botweefsel afremmen

Selective estrogen receptor modulators (SERM’s)

medicijn

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

allergie/huidafwijkingen diarree misselijkheid hoofdpijn

misselijkheid bot-, spierpijn roodheid op de injectieplaats hypercalcie¨mie

nachtelijke kuitkrampen ‘opvliegers’ tromboseneiging: risico 2-36 verhoogd

bijwerking

.

.

.

.

raadpleeg bij bijwerkingen altijd de arts bijwerkingen treden vooral op aan het begin van de behandeling bij huidafwijkingen het medicament onmiddellijk staken

toediening: subcutaan, dagelijks door patie¨nt of verpleegkundige

verpleegkundige aandachtspunten

62 Orthopedie/reumatologie

6

Osteoporose

63

Literatuur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg cbo. Osteoporose. Tweede herziene richtlijn. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications bv; 2002. Meer J van der, Stehouwer CDA. Interne geneeskunde. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum; 2001. Osteoporose Stichting. Osteoporose informatieboekje 9: Behandelingsmogelijkheden voor osteoporose van de Osteoporose Stichting. Herziene herdruk 2007. Rosmalen: Osteoporose Stichting; 2007.

Website www.osteoporosestichting.nl

Adres Secretariaat Osteoporose Stichting & Vereniging Postbus 430 5240 AK Rosmalen

Reumatoı¨de artritis

7

mw. dr. D. van Zeben, reumatoloog mw. M. Kool, reumaconsulent Ziektedefinitie

Reumatoı¨de artritis (ra) is een chronische ziekte die wordt gekenmerkt door ontsteking en beschadiging van meerdere gewrichten. Buiten de gewrichten kan de ziekte zich uiten door algemene verschijnselen (zoals koorts, moeheid en gewichtsverlies) en door afwijkingen in verschillende organen.

Oorzaak De oorzaak van het ontstaan van ra is niet bekend. Het mechanisme van de chronische ontsteking is daarentegen wel voor een groot deel opgehelderd. Bij dit ontstekingsproces spelen vele celtypen van het immuunsysteem een rol. Verschillende soorten witte bloedcellen, zoals T-cellen, B-cellen, macrofagen en synoviale blasten, dragen bij tot de destructie van het gewricht door schadelijke stoffen (cytokinen, enzymen) af te scheiden. Deze cytokinen, bijvoorbeeld tumornecrosefactor alfa (tnf-a), stimuleren de productie van enzymen die het kraakbeen en het bot afbreken. Verschijnselen De meest kenmerkende verschijnselen zijn pijn, zwelling en bewegingsbeperking van meerdere gewrichten (artritis). Meestal

7

Reumatoı¨de artritis

65

treden de gewrichtsklachten tegelijkertijd op aan beide zijden van het lichaam (symmetrie) en is er een kenmerkende lokalisatie in de vingergewrichten, polsen en teengewrichten (symmetrische polyartritis). In de loop van de ziekte kan ieder ander gewricht ook in het proces betrokken raken. Als de ziekte lang bestaat en een ernstig verloop heeft, kunnen er zichtbare afwijkingen en ernstige bewegingsbeperkingen van de gewrichten ontstaan. Een bekende deformiteit van de hand is het afglijden van de vingers naar de kant van de ellepijp (ulnaire deviatie). Ook wordt vaak een zwanenhalsmisvorming van de vingers gezien. Door deze afwijkingen wordt het moeilijk om iets goed en stevig vast te pakken en onmogelijk om fijne karweitjes te doen, zoals knopen dichtmaken. Aantasting van het schoudergewricht kan leiden tot problemen met de zelfverzorging (haren kammen, aankleden, eten enzovoort). Dit probleem kan nog verergeren als ook de elleboogsgewrichten niet goed functioneren. Loopproblemen ontstaan door pijn en beschadiging van de heup-, knie-, enkel- en voetgewrichten. Laat in het ziekteproces kan aantasting van de gewrichten van de halswervelkolom optreden. Dit kan aanleiding geven tot aanhoudende nekpijn, en soms tot ernstige neurologische uitvalsverschijnselen. Opvallend zijn de reumanoduli, onschuldige onderhuidse knobbels die voornamelijk op de strekzijde van gewrichten (met name de elleboogsgewrichten) en op drukplekken (de stuit) te vinden zijn. Lokalisatie in de longen komt ook voor. Regelmatig treden er algemene verschijnselen op, zoals koorts, intense moeheid en gewichtsverlies. Patie¨nten kunnen last hebben van droge ogen of een droge mond door een verminderde productie van traanvocht respectievelijk speeksel, of een droge vagina. Soms treedt een ontsteking op van het hartzakje (pericarditis) of het longvlies (pleuritis). Diagnostiek De diagnose wordt gesteld op grond van: Het klachtenpatroon. Langer dan 6 weken bestaande gewrichtsklachten en ochtendstijfheid. Lichamelijk onderzoek. Symmetrische artritis en reumanoduli. Bloedonderzoek. Verhoging van de bloedbezinking (bse) of de hoeveelheid C-reactieve proteı¨ne (crp-waarde; kan ook normaal zijn). Omdat bse en cpr-waarde ook verhoogd kunnen .

. .

66

.

Orthopedie/reumatologie

zijn bij andere ontstekingen, wordt bloedonderzoek alleen gebruikt als aanvulling op het klinisch beeld. Bij 70 procent van patie¨nten met ra kan een reumafactor IgM en/of anticomplementcontroleproteı¨ne (ccp) worden aangetoond. Ro¨ntgenonderzoek. In een verder gevorderd stadium kunnen afwijkingen op ro¨ntgenfoto’s van de gewrichten worden waargenomen.

Behandeling Uitleg over de ziekte/leefstijladviezen. Medicatie. Oefentherapie. Ergotherapie/hulpmiddelen. Operaties/kunstgewrichten. De behandeldoelen van medicamenteuze therapie bij ra zijn: Vermijden van gewrichtsdestructie. Vermijden van functieverlies. Pijnbestrijding. . . . . .

. . .

De toegepaste medicatie is globaal onder te verdelen in de volgende groepen: Eenvoudige pijnstillers. Een voorbeeld hiervan is paracetamol. nsaid’s. Dit zijn pijnstillers met een ontstekingsremmende werking (bijvoorbeeld ibuprofen en diclofenac). Disease modifying antirheumatic drugs (dmard’s). Deze medicijnen, ook wel ‘tweedelijns antirheumatica’ genoemd, remmen de chronische ontsteking, waardoor de ziekte minder actief wordt. Zo kan schade aan de gewrichten beperkt blijven. Ze beı¨nvloeden daarmee de ziekte. Vaak worden combinaties van deze medicijnen voorgeschreven. dmard’s zijn: – conventionele of niet-biologische dmard’s, zoals methotrexaat; deze worden op klassiek chemische wijze geproduceerd; – biologische dmard’s, zoals anti-tnf-a, ofwel ‘biologicals’, refererend aan de productiewijze, namelijk in celkweeksystemen; – corticosteroı¨den, namelijk predniso(lo)n, een middel dat tegenwoordig ook wel tot de ziektebeı¨nvloedende medicijnen wordt gerekend. . .

.

7 .

Reumatoı¨de artritis

67

Lokale behandeling. Behandeling met langwerkende corticosteroı¨den, die plaatselijk in een ontstoken pees of gewricht worden toegediend.

Complicaties Acute complicaties treden meestal niet op ten gevolge van de ziekte, maar ten gevolge van de medicatie. Berucht is de maagbloeding ten gevolge van nsaid-gebruik. Bij gebruik van biologicals treden vaker infecties op. Een ernstige complicatie ten gevolge van de ra zelf is het optreden van instabiliteit van de halswervelkolom met beklemming van het ruggenmerg of een zenuwwortel, waardoor er ernstige neurologische complicaties kunnen optreden. Alarmerende verschijnselen zijn tintelingen of een veranderd gevoel in de huid, spontane schokken van de ledematen, en plotseling ontstane incontinentie. Prognose Het verloop kan bij individuele patie¨nten sterk wisselen. Dit varieert van een milde ziekte tot een snel verergerend ziektebeeld dat tot ernstige invaliditeit en een verminderde levensverwachting leidt. In de beginperiode van de ziekte is het vaak moeilijk te zeggen hoe het verdere verloop zal zijn. De combinatie van veel ontstoken gewrichten, hoge waarden voor reumafactoren, bezinking of crp en reumanoduli gaat vaak gepaard met een ernstig verlopende ziekte. Tegenwoordig worden patie¨nten vroegtijdig behandeld met combinaties van krachtige dmard’s. Het komt nog maar zelden voor dat iemand met ra blijvend in een rolstoel terechtkomt. Verpleegkundige anamnese Mensen met reumatoı¨de artritis vormen een zeer diverse patie¨ntengroep. De ziekteactiviteit, de hoeveelheid en soort beperkingen en ook de behandeling kunnen onderling grote verschillen vertonen. Zo kunnen zich bij de ene patie¨nt ernstige vergroeiingen ontwikkelen, terwijl bij een andere patie¨nt de ziekte een stuk milder verloopt. Een reumaverpleegkundige zal in haar anamnese antwoord willen vinden op de volgende vragen.

68 . . .

. .

. . . . . .

. .

. .

.

Orthopedie/reumatologie

Wat zijn de voornaamste klachten van de patie¨nt? Heeft de patie¨nt last van (ochtend)stijfheid en vermoeidheid? Kan de patie¨nt de voorgeschreven therapie (met name medicijnen) goed volhouden? Is hij therapietrouw? Zijn er gewrichtsdeformaties? Zo ja, waar? Heeft de ziekte gevolgen voor de voedingstoestand? (eetlust, maaltijd bereiden, bestek hanteren) Zijn er beperkingen in de adl-activiteiten? Zijn er beperkingen op huishoudelijk gebied? Zijn er mobiliteitsbeperkingen? Zijn er slaap- of rustproblemen? Hoe is het psychisch welbevinden van de patie¨nt? Heeft de patie¨nt pijn? Is de pijn hanteerbaar? Neem een vaspijn af. Hoe zijn de sociale omstandigheden? Is er voldoende steun in de directe omgeving? Hoe reageert de directe omgeving, met name de partner? Heeft de ra invloed op de arbeidssituatie? Is er een voorlichtingsbehoefte naar aanleiding van bijvoorbeeld de ziekenhuisopname, behandeling met nieuwe medicijnen, operatie? Maakt de patie¨nt gebruik van thuiszorg? Zo ja, welke zorg en is die zorg voldoende? Zo nee, is er behoefte aan hulp in de thuissituatie?

Verpleegkundige interventies bij opname Als een ra-patie¨nt wordt opgenomen, moet er aandacht zijn voor: Zelfzorg. Geen patie¨nt met ra is hetzelfde. Hier dient de verpleegkundige rekening mee te houden bij (het ondersteunen van) de zelfzorg van de patie¨nt. Sommige patie¨nten willen graag hulp bij het nemen van een warme douche om de ochtendstijfheid te lijf te gaan; andere patie¨nten willen misschien eerst oefenen en daarna zelf douchen, als zij wat soepeler zijn geworden door de oefeningen en de invloed van medicijnen. Hulpmiddelen. Zijn er hulpmiddelen nodig? Denk aan bediening van bel, telefoon en televisie, het uitklappen van het nachtkastje en het openen van medicijn- en etensverpakkingen. .

.

7 .

.

Reumatoı¨de artritis

69

Ontspanning. Denk aan het evenwicht tussen ontspanning en activiteit. Ga bij het plannen van onderzoeken en therapiee¨n na of deze niet te belastend zijn voor de patie¨nt. Slaapvoorziening. Ga na of er een speciaal (bijvoorbeeld drukverlagend) matras of kussen nodig is.

Verpleegkundige interventies preoperatief .

.

.

Vaak zal er rekening gehouden moeten worden met de medicatie. nsaid’s, methotrexaat en biologicals worden meestal (op instructie van de arts) gestaakt rond een operatie. Is er extra aandacht nodig voor de houding van de patie¨nt op de operatietafel? (bijvoorbeeld bij contracturen of nekproblemen) Zijn er na de operatie andere hulpmiddelen of een aanpassing van hulpmiddelen nodig? Niet alle reumapatie¨nten kunnen bijvoorbeeld gebruikmaken van normale elleboogkrukken.

Verpleegkundige interventies postoperatief . .

Schakel zo nodig fysiotherapie in voor extra oefeningen. Schakel zo nodig ergotherapie in voor (andere) aanpassingen of hulpmiddelen.

Verpleegkundige interventies bij complicaties .

.

Overleg bij koorts, extreme pijn of zwelling van gewrichten met de arts. Wees alert op het feit dat koorts door reumamedicatie onderdrukt kan worden.

Verpleegkundige interventies bij ontslag .

. .

.

Kan de patie¨nt zichzelf redden of is eventuele nazorg geregeld? Moet de mantelzorg geı¨nstrueerd worden? Zijn er thuis aanpassingen nodig? Dienen er hulpmiddelen te worden aangeschaft of geleend bij de thuiszorg? Geef duidelijke instructies over eventuele verandering in medicatie. Schakel zo nodig een reumaverpleegkundige in voor instructie of voorlichting.

70 .

Orthopedie/reumatologie

Verzorg zo nodig de overdracht naar de eerste lijn (fysiotherapeut, ergotherapeut, wijkverpleging of reumaconsulent).

.

.

verminderen pijn en stijfheid brengt het ziekteproces niet tot stilstand: eventuele beschadigingen aan gewrichten worden niet voorkomen

werking

celecoxib (Celebrex); etoricoxib (Arcoxia)

.

.

verminderen pijn en stijfheid brengen het ziekteproces niet tot stilstand: eventuele beschadigingen aan gewrichten worden niet voorkomen

tweede generatie NSAID’s (selectieve COX-2-remmers)

diclofenac (Voltaren); ibuprofen (Brufen); naproxen (Naprosyne); indometacine (Indocid); meloxicam (Movicox); piroxicam (Feldene)

eerste generatie NSAID’s

medicijn

.

.

.

.

.

.

minder vaak maagzweren dan de eerste generatie NSAID’s mogelijk toegenomen kans op hart- en vaatziekten; bij voorkeur niet voorschrijven bij verhoogd risico hierop

maag- en darmklachten zweer in de twaalfvingerige darm of maag met als gevolg bloedverlies vochtretentie/oedeem verminderde nierfunctie

bijwerking

.

.

.

bij voorkeur niet bij verhoogd risico op hart- en vaatziekten

een aantal middelen is vrij verkrijgbaar let op: gecombineerd gebruik van deze middelen is niet aan te raden

verpleegkundige aandachtspunten

7 Reumatoı¨de artritis 71

Medicatietabel

methotrexaat (Emthexate, Ledertrexate)

DMARD’s

medicijn

.

.

.

.

remt de celgroei (cytostaticum) foliumzuurtabletten verkleinen de kans op bijwerkingen

remmen de chronische ontsteking langdurig zodat schade aan de gewrichten beperkt blijft effectiviteit merkbaar na 6 weken

werking

.

.

.

.

.

.

.

.

.

maag- en darmklachten ontsteking van het mondslijmvlies hoofdpijn lusteloosheid verlaging van leukocyten- of trombocytenaantal verhoging van de leverwaarden prikkelhoest kortademigheid allergische longontsteking (ernstig!)

bijwerking

.

.

.

.

.

.

let op: niet tijdens zwangerschap wijs de patie¨nt op het belang contact op te nemen bij bijwerkingen toediening: tabletten of subcutane injectie 16 per week niet wrijven over de injectieplaats vanwege het ontstaan van blauwe plekken draag handschoenen bij injecteren van methotrexaat (= cytostaticum): injecties worden klaargemaakt in de apotheek in een ‘flow’-kast

worden vaak gecombineerd gebruikt, ook in combinatie met een NSAID

verpleegkundige aandachtspunten

72 Orthopedie/reumatologie

ciclosporine (Neoral); goudinjecties; d-penicillamine (Kelatin); azathioprine (Imuran)

hydroxychloroquine (Plaquenil)

leflunomide (Arava)

sulfasalazine (Salazopyrine)

medicijn

.

.

.

wordt vaak gebruikt in combinatie met andere DMARD’s

remt de celgroei (cytostaticum) niet te gebruiken tijdens zwangerschap

werking

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

oogafwijkingen (bij langdurig gebruik)

met name bij aanvang behandeling: diarree huiduitslag lichte haaruitval hoge bloeddruk afwijkende leverwaarden

vraag naar ‘sulfa’-allergie! maag- en darmklachten huiduitslag koorts stemmingsverandering verlaging van het Hb, leukocyten- of trombocytenaantal

bijwerking

.

.

.

.

tegenwoordig minder frequent voorgeschreven:

toediening: tabletten

let op: ook te gebruiken tijdens zwangerschap toediening: tabletten via opbouwschema

verpleegkundige aandachtspunten

7 Reumatoı¨de artritis 73

adalimumab (Humira)

etanercept (Enbrel)

infliximab (Remicade)

biologische DMARD’s

medicijn

.

.

.

.

.

.

.

.

.

blokkeren TNF-a wordt toegepast na falen van ten minste 2 andere DMARD’s werkt effectiever in combinatie met methotrexaat

blokkeren TNF-a wordt toegepast na falen van ten minste 2 andere DMARD’s werkt effectiever in combinatie met methotrexaat

blokkeren TNF-a wordt toegepast na falen van ten minste 2 andere DMARD’s werkt effectiever in combinatie met methotrexaat

werking

.

.

.

.

.

.

.

.

.

roodheid huidreactie rondom de injectieplaats verhoogde kans op infecties

roodheid huidreactie rondom de injectieplaats verhoogde kans op infecties

allergische reacties verhoogde kans op infecties screen op tuberculose (Mantoux, X-thorax)

bijwerking

.

.

.

.

.

.

.

toediening: subcutane injectie 16 per 2 weken bij infectie toediening tijdelijk staken

toediening: subcutane injecties 1-26 per week bij infectie toediening tijdelijk staken

toediening: per infuus (16 per 2 maanden) kans op anafylactische shock als gevolg van (muizen)eiwitten altijd ‘crash car’ paraat houden bij toediening

verpleegkundige aandachtspunten

74 Orthopedie/reumatologie

prednisolon

.

.

abatacept (Orencia)

corticosteroı¨den

.

ontstekingsremmend

inactivatie van T-cellen

inactivatie van B-cellen

werking

rituximab (Mabthera)

medicijn

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

maagzweer vochtretentie manifest worden van diabetes mellitus botontkalking (osteoporose) dunne kwetsbare huid toegenomen kans op infecties

infusiereacties verhoogde kans op infecties

infusiereacties verhoogde kans op infecties

bijwerking

.

.

.

.

.

toediening: tabletten

toediening: per infuus elke 4 weken kans op anafylactische shock

toediening: per infuus 16 per 6-8 maanden kans op anafylactische shock

verpleegkundige aandachtspunten

7 Reumatoı¨de artritis 75

76

Orthopedie/reumatologie

Literatuur Bijlsma JWJ, et al. Leerboek reumatologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 1992. Carpenito LJ. Zakboek verpleegkundige diagnosen. Groningen/Houten: Wolters-Noordhoff; 2002. Coene EH. Reumatoı¨de artritis zorgboek. Amsterdam: Stichting September, in opdracht van de Reumapatie¨ntenbond, 1998. kittz. Transmuraal Zorgprogramma Reumatoı¨de artritis. kittz. Groningen; 1998. Schuerwegh AJM, Huizinga TWJ. Remming van co-stimulatie, een nieuwe behandeling voor ra: abatacept. Nederlands Tijdschrift voor Reumatologie. 2007(2):17-20.

Websites www.reumafonds.nl www.reumadorp.nl www.avvv.nl

Adressen Reumafonds Postbus 59091 1040 KB Amsterdam Reumapatie¨ntenbond Postbus 1370 3800 BJ Amersfoort Nederlandse Vereniging voor Verpleegkundigen en Verzorgenden in de Reumatologie (nvvvr) Secretariaat via avvv Postbus 8212 3503 RE Utrecht

8

Systemische lupus erythematodes (sle)

mw. dr. D. van Zeben, reumatoloog mw. drs. A.J.T. Verborg, verpleegkundig reumaconsulent met dank aan: mw. J.G.J.A. Deenen, verpleegkundig reumaconsulent Ziektedefinitie

sle is een chronisch inflammatoire ziekte gekenmerkt door de vorming van antistoffen die zich tegen het eigen lichaam richten (auto-immuunreactie). Hierdoor ontstaan schadelijke ontstekingsreacties in de huid en gewrichten, maar ook in organen zoals nieren, zenuwstelsel, hart, longen en bloedvaten.

Oorzaak Normaal richt het immuunsysteem zich alleen tegen lichaamsvreemde stoffen. Bij sle worden er antistoffen gevormd die lichaamseigen stoffen herkennen en een ontstekingsreactie veroorzaken (auto-antistoffen). Via welk mechanisme deze antistoffen tot ziekte leiden, is niet precies bekend. Zowel erfelijke, hormonale als omgevingsfactoren kunnen hierbij een rol spelen. sle komt bij vrouwen veel vaker voor dan bij mannen. Bij mensen met een donkere huidskleur komt de ziekte vaker voor dan bij blanke vrouwen. De verhouding is ongeveer 3:1. De cijfers over het voorkomen van sle lopen nogal uiteen. Zo spreekt men in de vs over 15-50 personen per 100.000, in Engeland over 12 per 100.000 en in Zweden over 39 per 100.000. In het algemeen kan de ziekte op iedere leeftijd ontstaan, maar de eerste ver-

78

Orthopedie/reumatologie

schijnselen worden meestal gezien rond de leeftijd van 20-40 jaar. Verschijnselen sle kan in vrijwel alle weefsels voorkomen. Daarom zijn de symptomen die zich kunnen voordoen, gevarieerd. De symptomen wisselen van patie¨nt tot patie¨nt en het ziektebeloop kan varie¨ren van mild tot zeer ernstig. Moeheid, koortsperioden, algehele malaise, gewichtsverlies. Klachten van het bewegingsapparaat. Spierpijn, gewrichtspijn, gewrichtsontstekingen (artritis) en peesontstekingen komen voor bij 90% van de patie¨nten. Een lang bestaande artritis kan leiden tot misvorming en standsveranderingen van het gewricht. Huiduitslag en zonlichtovergevoeligheid. Huiduitslag komt veel voor, vaak in het gezicht, in de hals, op het bovenste deel van de borst en op de ellebogen. Soms ontstaan littekens. Dit is het geval bij cutane discoı¨de le. Het meest kenmerkend is een rode, vlindervormige huiduitslag die verschijnt op de brug van de neus en op de wangen. Er kunnen vlekkerige, roodpaarse plekjes verschijnen aan de zijkanten van de handpalmen en op de vingers. Ook rondom de nagels kunnen zwelling en roodheid optreden. Bij bijna de helft van de mensen met lupus is er zonlichtovergevoeligheid. Na blootstelling aan zonlicht kan er huiduitslag ontstaan en soms een verergering van de andere sle-verschijnselen. Haaruitval, kale plekken. Ulcera in de mond of in het neusseptum. Fenomeen van Raynaud. Dit is een reversibele vasospasme van de kleine arterie¨n in handen en voeten waarbij in eerste instantie een witte verkleuring optreedt, vervolgens ten gevolge van de verminderde circulatie een blauwe verkleuring en ten slotte, als reactie hierop, een toegenomen doorbloeding met rode verkleuring. Nieraantasting (nefritis). Bij ongeveer 50% van de patie¨nten met sle raken de nieren betrokken in het ziekteproces. In het begin geeft dit geen klachten en wordt dit bij laboratoriumonderzoek ontdekt door een verhoging van het serumcreatinine of door de aanwezigheid van eiwit of rode bloedcellen in de urine. Vaak is er hypertensie. In ernstige gevallen kan er een . .

.

. . .

.

8

.

.

.

.

.

.

Systemische lupus erythematodes (sle)

79

chronische glomerulonefritis ontstaan, wat uiteindelijk kan leiden tot nierfalen. Vroegtijdige ontdekking en behandeling van deze nefritis vermindert het voorkomen van ernstige nieraandoeningen. Serositis. Een ontsteking van het hartzakje (pericarditis) komt voor bij ongeveer 25% en een ontsteking van het longvlies (pleuritis) ongeveer bij 40% van de patie¨nten. Kenmerkende klachten zijn pijn op de borst, pijn bij doorzuchten, kortademigheid of hoesten. Bij aanhoudende diffuse buikpijn moet worden gedacht aan een ontsteking van het buikvlies (peritonitis). Afwijkingen van het bloedbeeld. Bij bloedonderzoek wordt vaak een laag hemoglobinegehalte, een verlaagd aantal bloedplaatjes (trombopenie) en/of een verlaagd aantal witte bloedcellen (leukopenie) gevonden. Afwijkingen van het zenuwstelsel. Hierbij kunnen allerlei verschijnselen optreden: hoofdpijn/migraine, epilepsie, herseninfarct, geleidingsstoornissen van perifere zenuwen, depressie, gedrags- of geheugenstoornissen. Trombose en longembolie. De kans op trombose of longembolie is verhoogd. Dit is vooral het geval bij patie¨nten die antifosfolipiden-antistoffen hebben. Deze antistoffen veroorzaken de vorming van bloedstolsels. Longproblemen. Longontsteking en pulmonaire hypertensie kunnen voorkomen bij sle. Andere verschijnselen: Vergroting van de lymfklieren, lever, milt. Afwijkingen aan de hartkleppen, myocarditis. Verhoogde kans op een miskraam. Fertiliteitsproblematiek, onder andere ten gevolge van de behandeling. . . . .

Diagnostiek De diagnose wordt gesteld op grond van: Anamnese en lichamelijk onderzoek. Laboratoriumonderzoek. bse, crp (vaak verhoogd). Bloedbeeld: Hb, aantal reticulocyten, aantal leukocyten, aantal trombocyten (vaak verlaagd). Serumcreatinine, urinesediment, 24-uursurine. . . . .

.

80 .

Orthopedie/reumatologie

Aanwezigheid van autoantistoffen zoals: Antinucleaire antistoffen (ana), komen bij vrijwel alle patie¨nten met sle voor. Antidubbelstrengs dna-antistoffen (anti-dsdna). Deze antistoffen zijn specifiek voor sle en gerelateerd aan het voorkomen van nefritis. Een snelle stijging kan soms voorafgaan aan een verergering van de ziekte. Anti-ena (Extraheerbaar Nucleair Antigeen)-antistoffen, bijvoorbeeld Anti-Sm, anti-ssa, anti-ssb. Anticardiolipineantistoffen, lupus anticoagulans. Complementwaarden (C3, C4, CH50), een groep eiwitten die deel uitmaken van het immuunsysteem, kunnen verlaagd zijn. Beeldvormende diagnostiek. Naar aanleiding van symptomen, bijvoorbeeld ro¨ntgenfoto’s, echografie, ct-scan of mri-scan. ecg. Nierbiopsie. .

.

.

.

.

.

. .

Behandeling algemeen Uitgebreide voorlichting over de aard van de ziekte. Leefstijladviezen ten aanzien van gezonde voeding, gewichtscontrole, roken, voldoende bewegen, goede afwisseling inspanning en rust. Vermijden van zonlicht en gebruik van antizonnebrandcre`me. Corticosteroı¨dcre`mes voor lokale huidafwijkingen. . .

. .

medicamenteus De medicamenteuze behandeling is sterk afhankelijk van de aard en de ernst van de symptomen. Ontstekingremmende medicijnen (‘Non Steroidal Anti-inflammatory Drugs’; nsaid’s) worden toegepast bij pijnklachten in spieren en gewrichten, koorts en serositis. Antimalariamiddelen (Plaquenil) hebben vaak een gunstig effect op artritis en huidafwijkingen. Corticosteroı¨den zijn vooral geı¨ndiceerd bij nefritis en dreigende orgaanbeschadiging. Immunosuppressieve medicatie (meestal azathioprine of cyclofosfamide) wordt vooral toegepast in combinatie met corticosteroı¨den bij de behandeling van ernstige sle met drei.

.

.

.

8

.

Systemische lupus erythematodes (sle)

81

gende orgaanbeschadiging en/of nefritis. Methotrexaat wordt ook gegeven bij ernstig verlopende artritis. Overige: bijvoorbeeld behandeling van Raynaud-klachten met vaatverwijders, behandeling van hypertensie, behandeling van trombose of herseninfarct met acetylsalicylzuur of orale anticoagulantia.

In de tabel op de laatste pagina’s zijn de meest gebruikte geneesmiddelen voor patie¨nten met sle opgenomen met een globale uitleg over hun werkingsmechanismen en de belangrijkste te verwachten bijwerkingen. Complicaties .

.

.

.

Nefritis kan soms moeilijk te behandelen zijn en leiden tot nierfalen. Vrijwel alle sle-patie¨nten hebben door de gestoorde werking van het immuunsysteem een verhoogde kans op infecties. Door gebruik van corticosteroı¨den en immunosuppressiva wordt deze kans nog veel groter. Bij een sle-patie¨nt met koorts moet er altijd uitvoerig onderzoek worden gedaan naar een mogelijke infectieuze oorzaak. Atherosclerose komt vaker voor bij patie¨nten met sle dan in de algemene bevolking. Operatieve ingrepen en zwangerschappen verlopen gecompliceerder. Miskramen en opflakkeringen na de bevalling komen vaak voor.

Prognose Het verloop van sle is onvoorspelbaar en voor iedere patie¨nt verschillend. De ziekte is chronisch en gaat gepaard met symptoomvrije perioden en exacerbaties. Gewoonlijk is de prognose op lange termijn goed, als de aanvankelijke ontsteking onder controle is. Een ernstig verlopende ontsteking in een vitaal orgaan, zoals de nieren of hersenen, maakt de prognose slechter. Nog steeds overlijden veel patie¨nten aan de gevolgen van een ernstig verlopende infectie.

82

Orthopedie/reumatologie

Verpleegkundige anamnese Omdat sle een ziektebeeld is dat voor iedere patie¨nt heel verschillend kan verlopen, is het moeilijk in het algemeen iets te zeggen over de speciale aandachtspunten voor de verpleegkundige anamnese. Het is belangrijk zich te realiseren dat sle gevolgen kan hebben op een groot aantal gebieden. In de verpleegkundige anamnese kan hier een aantal dingen van naar voren komen, mede afhankelijk van de reden waarom u als verpleegkundige een anamnese afneemt. Te denken valt aan: 1 Ziekte-inzicht en inzicht in de behandeling 2 Therapietrouw 3 Voedingstoestand, eetlust, gewichtsverloop 4 Uitscheiding, nierfunctie 5 Handelingen, functies en beperkingen ten gevolge van gewrichtsontstekingen en spierpijnen 6 Omgaan met de chronische aandoening 7 Gevolgen voor werk en inkomsten 8 Gevolgen voor sociale omgeving 9 Gevolgen voor relaties, seksuele relaties, zwangerschap 1 Ziekte-inzicht en inzicht in de behandeling Is de patie¨nt op de hoogte van het bestaan van sle? Bij wie is hij daarvoor onder behandeling? Welke verschijningsvormen komen bij hem voor? Er kan sprake zijn van huidproblematiek, zonlichtovergevoeligheid, orgaanproblematiek, vermoeidheid. Weet de patie¨nt bij welke signalen hij een arts moet raadplegen? . . .

.

2 Therapietrouw Neemt de patie¨nt de voorgeschreven medicatie in? Probeer te achterhalen of de patie¨nt gemotiveerd is om de medicijnen in te nemen. Heeft hij hier bijwerkingen van? Levert het problemen op om de voorgeschreven medicatie in te nemen? Laat de patie¨nt bloedcontroles en andere vereiste controles (denk aan bloeddrukmeting) volgens voorschrift doen? . .

.

.

8

Systemische lupus erythematodes (sle)

83

3 Voedingstoestand, eetlust, gewichtsverloop Een goede voedingstoestand en gezond eetpatroon zijn belangrijk om in een zo goed mogelijke conditie te blijven. Een plotselinge vermindering van gewicht kan een uiting zijn van een opvlamming van het ziektebeeld. De behandeling met prednison kan een ongewenste gewichtstoename ten gevolge hebben. Patie¨nten kunnen ten gevolge van algehele malaise minder eetlust hebben. Het gewicht kan toenemen omdat een patie¨nt vocht vasthoudt. .

.

.

.

.

4 Uitscheiding, nierfunctie Een patie¨nt merkt zelf in eerste instantie niets van een gestoorde nierfunctie; deze komt door bloedcontrole of urineonderzoek naar voren. Ook kan er een nierbiopsie worden gedaan. Het is belangrijk dat de patie¨nt het nut van deze controles blijft zien. Nierfunctiestoornissen worden zo snel mogelijk behandeld om chronische nierfunctiestoornissen te voorkomen. .

5 Handelingen, functies en beperkingen ten gevolge van gewrichtsontstekingen en spierpijnen Bij sle komen vaak gewrichtsontstekingen en spierpijnen voor. Deze kunnen iemand ernstig beperken in het functioneren. De gewrichtsontstekingen veroorzaken zelden erosies zoals bij reumatoı¨de artritis. Wel kunnen standsafwijkingen voorkomen. Adviezen zijn vergelijkbaar met die bij reumatoı¨de artritis. Het is belangrijk in de verpleegkundige anamnese inzicht te krijgen in de beperkingen en de gevolgen daarvan voor het dagelijks handelen. Verder kan iemand ernstig beperkt zijn door de extreme moeheid. Een aandachtspunt is het functioneren van de patie¨nt in zijn dagelijks leven. .

.

.

6 Omgaan met de chronische aandoening Hoe lang is iemand met de diagnose bekend? Wat ging eraan vooraf ? Heeft de ziekte zich acuut geopenbaard of waren er al langer (vage) verschijnselen? Maakt de patie¨nt zich ongerust? . . .

.

84 .

. .

Orthopedie/reumatologie

Hoe is zijn toekomstbeeld? sle is een ziektebeeld met een wisselend beloop. Het verloop is niet altijd te voorspellen. Kan de patie¨nt omgaan met onzekerheid? Hoe is het contact met de behandelaars?

7 Gevolgen voor werk en inkomsten Heeft de sle gevolgen voor deelname in het arbeidsproces? Is er sprake van Ziektewet of wao? Zijn procedures hieromtrent duidelijk? Is er een goed contact met betreffende instanties (bijvoorbeeld de bedrijfsarts)? Is er begrip van bijvoorbeeld collega’s? Door het relatief weinig voorkomen van het ziektebeeld is er meestal weinig bekendheid mee in de omgeving. Is er inkomstenderving en is daar een oplossing voor? . . . .

.

.

8 Gevolgen voor sociale omgeving Ondervindt de patie¨nt steun en begrip van de omgeving? sle is vaak onzichtbaar voor de omgeving. Hierdoor is het begrip niet altijd optimaal. Is de omgeving overbezorgd? Kan de directe omgeving omgaan met de soms ernstige en levensbedreigende problematiek? Kan de patie¨nt voldoende sociale contacten houden en aan activiteiten blijven meedoen? .

. .

.

9 Gevolgen voor relaties, seksuele relaties, zwangerschap Heeft de aandoening gevolgen voor het aangaan of onderhouden van relaties? Is er begrip van de partner? Zijn er problemen op seksueel gebied, bijvoorbeeld door pijn, gewrichtsbeperkingen en moeheid? sle heeft grote consequenties bij een kinderwens. Dit moet uiterst zorgvuldig met de arts worden besproken. Er kunnen problemen zijn rond de vruchtbaarheid, en tijdens de zwangerschap en bevalling kunnen er complicaties ontstaan (bijvoorbeeld zwangerschapstoxicose), die gevolgen hebben voor moeder en kind. Na de bevalling kunnen klachten verergeren. Het verzorgen van kinderen kan problemen opleveren. .

. .

.

8

Systemische lupus erythematodes (sle)

85

Verpleegkundige interventies bij opname De specifieke interventies kunnen, afhankelijk van de symptomen die iemand heeft, heel divers zijn. Belangrijk is alert te zijn op signalen die kunnen duiden op verergering van het ziektebeeld. Standaardcontroles zoals temperatuur en bloeddruk zijn belangrijk. Bij koorts moet altijd naar de oorzaak worden gezocht. Verder is het belangrijk bij iemand met gewrichtsklachten extra aandacht te besteden aan het matras. Eventueel kunnen extra kussens worden gegeven. Bij functiebeperkingen kan het nodig zijn een ergotherapeut in te schakelen of te overleggen over hulpmiddelen. Ook kan het nodig zijn een fysiotherapeut in te schakelen. .

.

.

Verpleegkundige interventies preoperatief Voor sle-patie¨nten kunnen specifieke preoperatieve maatregelen noodzakelijk zijn. Denk aan antibioticaprofylaxe bij patie¨nten met een verhoogd infectierisico, omdat zij een miltextirpatie hebben ondergaan of bij mensen die al eens een endocarditis hebben gehad. Ook antistolling heeft vaak extra aandacht nodig. Het is belangrijk de voorschriften goed op te volgen en ernaar te vragen bij de arts. Verpleegkundige interventies postoperatief Afhankelijk van de aard van de operatie zal de zorg afwijken van de standaardzorg. Bijna altijd dient aandacht te worden besteed aan de medicatie. Hoe was die voor de operatie en wat is er veranderd? Ook de postoperatieve controles moeten nauwgezet worden uitgevoerd. Bij gewrichtsproblemen en spierpijnen zijn de aandachtspunten hetzelfde als bij reumatoı¨de artritis. Besteed speciale aandacht aan lighouding en oefeningen. Verpleegkundige interventies bij complicaties Bij complicaties zal algauw overleg met de arts worden gevoerd over het te volgen beleid. Als er complicaties zoals een epilep-

86

Orthopedie/reumatologie

tisch insult of het ontstaan van diabetes mellitus optreden, is de zorg hetzelfde als bij andere patie¨nten met deze verschijnselen. Verpleegkundige interventies bij ontslag Bij het ontslag is het belangrijk aandacht te besteden aan het functioneren van de patie¨nt thuis. Hoe was het voor de opname? Is de situatie veranderd door de opname? Moeten huisgenoten betrokken worden in de informatieverstrekking en voorlichting? Moet er hulp geregeld worden thuis? Is de patie¨nt op de hoogte van nacontrole, eventueel een veranderd medicijnbeleid en leefregels na de opname? Weet de patie¨nt tot wie hij zich kan wenden met eventuele vragen? . . .

. .

fenylbutazon diclofenac (Voltaren) ibuprofen (Brufen) naproxen (Naprosyne) indometacine (Indocid) meloxicam (Movicox) piroxicam (Feldene)COX-2selectieve NSAID’s: rofecoxib (Vioxx) celecoxib (Celebrex) etoricoxib (Arcoxia)

.

.

hydroxychloroquine (Plaquenil) chloroquine (Nivaquine)

antimalariamiddelen:

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

NSAID’s:

medicijn

.

.

worden voorgeschreven bij huidafwijkingen, gewrichtsontstekingen en extreme vermoeidheid

verminderen van koorts, pijn en stijfheid

werking

.

.

.

.

.

.

.

.

maag- en darmklachten huiduitslag bij zeer hoge dosis of langdurig gebruik oogafwijkingen in hoornvlies of netvlies

maag- en darmklachten ulcus duodeni/ventriculi met als gevolg daarvan bloedverlies vochtretentie/oedeem nierfunctiestoornis NSAID’s van de tweede generatie, ofwel COX-2-remmers: geven minder vaak ulcera dan de eerste generatie

alle NSAID’s:

bijwerking

.

.

.

een aantal van deze middelen is vrij verkrijgbaar het gecombineerd gebruiken van deze middelen is niet aan te raden het is verstandig patie¨nten hierop te wijzen

verpleegkundige aandachtspunten

8 Systemische lupus erythematodes (sle) 87

Medicatietabel

.

.

.

.

prednison prednisolon cortison hydrocortison

corticosteroı¨den:

.

SLE

bij dreigende orgaanbeschadiging als gevolg van

.

.

.

klachten van maag of darmen; bij gelijktijdig gebruik van NSAID verhoogde kans op een maagzweer; hongergevoel; gewichtstoename verhoogde kans op botontkalking; hoge bloeddruk; dunner worden van de huid; manifest worden van een latente diabetes mellitus; bij hoge doseringen psychose gebruik van corticosteroı¨den mag nooit ineens worden gestopt; bij langdurig gebruik moet tijdens stresssituaties zoals hoge koorts of een operatie de dosering worden verhoogd

88 Orthopedie/reumatologie

.

.

.

azathioprine (Imuran) cyclofosfamide (Endoxan) methotrexaat (Ledertrexate)

immunosuppressiva:

.

.

.

onderdrukken het afweersysteem; azathioprine wordt toegepast in de onderhoudsbehandeling van nefritis; door toevoegen van azathioprine aan een behandeling met prednison kan de dosering prednison vaak worden verminderd cyclofosfamide wordt meestal toegepast bij de behandeling van nefritis methotrexaat wordt ook gebruikt bij de behandeling van artritis .

.

.

.

.

misselijkheid, braken afwijkingen aan de bloedcellen leverfunctiestoornissen ontsteking van het mondslijmvlies tijdelijk haaruitval

8 Systemische lupus erythematodes (sle) 89

90

Orthopedie/reumatologie

Literatuur Bijlsma JWJ, e.a. Leerboek reumatologie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1992. Klippel JH, Dieppe PA. Practical Rheumatology. Mosby, 1995. Klippel JH, Dieppe PA. Rheumatology. London: Mosby International, 1998. Meer J van der, Stehouwer CDA. Interne Geneeskunde. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2001. Reumafonds en Reumapatie¨ntenbond. Brochure Lupus Erythematodes, januari 2003.

Websites www.lupuspatientengroep.nl www.nvle.org

Adressen Reumapatie¨ntenbond Prinses Julianaplein 13a Postbus 1370 3800 BJ Amersfoort tel. 033-4616364 fax 033-4651200 e-mail: [email protected] www.reumabond.nl nvle, Nationale Vereniging le-patie¨nten: Patie¨ntenvereniging voor mensen met lupus erythematodes, sclerodermie en mctd Bisonspoor 3004 3605 LV Maarssen tel. 0346-552401 fax 0346-569273 e-mail: [email protected] www.nvle.org bereikbaar maandag tot en met vrijdag van 13.30 uur tot 16.30 uur Lupus Patie¨ntengroep Heerewegh 16 2731 BM Benthuizen

8

Systemische lupus erythematodes (sle)

91

www.lupuspatientengroep.nl Reumalijn Postbus 1370 3800 BJ Amersfoort tel. 0900-2030300 [email protected] Reumafonds Dr. Jan van Breemenstraat 4 Postbus 59091 1040 KB Amsterdam tel. 020-5896464 fax 020-5896444 [email protected] Nederlandse Vereniging voor Verpleegkundigen en Verzorgenden in de Reumatologie (nvvvr) Secretariaat via avvv Postbus 8212 3503 RE Utrecht tel. 030-2919050 fax. 030-2919059 e-mail: [email protected] www.avvv.nl

9

Ziekte van Wegener

mw. dr. D. van Zeben, reumatoloog mw. J.L. Knoll, nurse practitioner met dank aan: mw. N.C.A.J. van de Kar, kindernefroloog Ziektedefinitie

De ziekte van Wegener (wegenergranulomatose) is een chronische aandoening die wordt gekenmerkt door ontstekingen van bloedvaatjes. Omdat deze ontstekingen zich overal in het lichaam kunnen voordoen, wordt er gesproken over systemische vasculitis (systeem = door het hele lichaam; vasculitis = ontsteking van de bloedvaten). Tevens treden vrij karakteristieke ophopingen van ontstekingscellen (granulomen) op, met name in de luchtwegen (keel, neus, oren, luchtpijp en longen). Dit kan ernstige schade toebrengen aan deze organen. Meestal zijn de nieren ook aangetast door vaatontstekingen, wat een nierfilterontsteking (glomerulonefritis) veroorzaakt en kan leiden tot ernstige achteruitgang van de nierfunctie. De ziekte is zeldzaam en komt vooral voor bij mensen van middelbare leeftijd.

Oorzaak De ziekte van Wegener is een auto-immuunziekte. Dit betekent dat het afweersysteem van het lichaam ontspoord is en ten onrechte ontstekingsreacties tegen lichaamseigen weefsels veroorzaakt. De oorzaak hiervan is nog onbekend; bij veel patie¨nten worden antilichamen gevonden tegen een bepaalde groep af-

9

Ziekte van Wegener

93

weercellen van het immuunsysteem. Deze antilichamen heten antineutrofiele cytoplasmatische antilichamen, afgekort anca, en zijn gericht tegen eiwitten die in de korrels van witte bloedcellen zitten, zoals proteı¨nase 3 en myeloperoxidase. Bij patie¨nten met de ziekte van Wegener zijn de anca’s meestal gericht tegen proteı¨nase 3 (anti-PR3) en minder vaak tegen myeloperoxidase (anti-mpo). De ziekte van Wegener wordt in de literatuur ook wel anca-vasculitis genoemd. Er wordt vermoed dat chronisch dragerschap van de bacterie Staphylococcus aureus een rol speelt bij de expressie van de ziekte. Verschijnselen Bij de typische wegenerpatie¨nt is er sprake van de trias: ontstekingsverschijnselen van de luchtwegen, symptomen van systeemvasculitis en glomerulonefritis. In het begin van de ziekte staan eerstgenoemde klachten meestal op de voorgrond. Deze kunnen bestaan uit neusobstructie, korstvorming, snuiten van bloed, aanhoudende voorhoofdsholteontsteking, middenoorontsteking, benauwdheid, pijn in de borstkas en hoesten van bloederig sputum. Ook is er vaak algehele malaise, koorts en vermagering. Tevens kunnen er oogontstekingen, gewrichtsklachten, huidafwijkingen en zenuwgeleidingsstoornissen optreden. Bij bloed- en urineonderzoek kunnen er aanwijzingen gevonden worden voor aantasting van de nieren. Na deze eerste fase, die soms maanden of jaren kan duren, volgt vaak een veel ernstiger verlopende tweede fase, waarin een snelle achteruitgang optreedt van de nier- en/of longfunctie. Onbehandeld leidt deze tot volledig verlies van de nierfunctie, waardoor dialyse noodzakelijk wordt, of tot de dood. De symptomen en het beloop van de ziekte verschillen per individu. Bij 95% van de patie¨nten treedt lokalisatie in de luchtwegen op, bij 77% zijn de nieren aangedaan. Als dit niet het geval is, wordt er gesproken van een ‘limited Wegener’. Sommige van deze patie¨nten hebben een mild verlopende ziekte, maar door lokale beschadiging van weefsels kunnen ook ernstige problemen ontstaan. Een voorbeeld hiervan is perforatie van het neustussenschot waardoor de neusrug inzakt en er een zogenoemde zadelneus ontstaat.

94

Orthopedie/reumatologie

Diagnostiek De diagnose wordt gesteld op grond van: symptoomherkenning; bloedonderzoek: – veelal verhoogde bezinkingswaarden (bse), C-reactieve proteı¨ne (crp) en serumcreatinine; – een positieve anca-bloedtest bij 90% van de patie¨nten; – snelle stijging van de anca-spiegel voorspelt een exacerbatie; – te veel rode bloedcellen en korrelcylinders in het urinesediment, plus proteı¨nurie (de mate van eiwitverlies in een portie urine, of beter, in 24-uursurine laat de mate van eiwitverlies zien; de hoeveelheid urinecreatinine toont de nierfunctie); radiologisch onderzoek: thoraxfoto, ct- of mri-scan, echografie van de nieren en angiografie; biopsie van aangedaan weefsel, meestal neusslijmvlies, longof nierweefsel om de diagnose met zekerheid te kunnen stellen, namelijk bij granulomen en tekenen van vasculitis. . .

.

.

Behandeling De medicijnen die gebruikt worden om de ziekte tot stilstand te brengen, zijn gericht op onderdrukking van het immuunsysteem (immunosuppressie). Als er sprake is van betrokkenheid van de nieren, of dreigende schade aan andere organen, moet er zo snel mogelijk gestart worden met de combinatie prednison en cyclofosfamide. Bij deze behandeling wordt uit voorzorg ook cotrimoxazolum gegeven om een infectie met Pneumocystis carinii te voorkomen. Als er een remissie is bereikt, kan cyclofosfamide vervangen worden door de minder toxische middelen azathioprine of methotrexaat. Cotrimoxazolum lijkt de periode tussen exacerbaties van de ziekte te verlengen. Bij verdenking op een anca-vasculitis met een duidelijke ernstige achteruitgang van de nierfunctie wordt plasmaferese als therapie geı¨ndiceerd.

9

Ziekte van Wegener

95

Complicaties Complicaties van de ziekte zijn: chronische nierinsufficie¨ntie (42%); dialyseafhankelijkheid (10%); niertransplantatie (5%); gehoorverlies (35%); neusdeformiteit (zadelneus) (28%); tracheastenose (13%); blindheid (8%). . . . . . . .

Mogelijke complicaties van de behandeling zijn beschreven in de medicatietabel. Prognose Zonder behandeling is de overleving gemiddeld 5 maanden. Door intensieve behandeling met corticosteroı¨den en cyclofosfamide wordt er een remissie bereikt bij 80% tot 90% van de patie¨nten. Bij vrijwel alle patie¨nten komt de ziekte na verloop van tijd weer terug. De voornaamste doodsoorzaak zijn de complicaties van de onderliggende ziekte (nierfalen, longfalen) en complicaties ten gevolge van de therapie (infectie, maligniteiten). Verpleegkundige anamnese Wees altijd alert op het ontstaan van nieuwe activiteit c.q. opvlamming van de ziekte. Afhankelijk van welke organen er zijn aangetast en de mate waarin dat het geval is, houdt de patie¨nt, wanneer de ziekte tot rust is gekomen, in meerdere of mindere mate klachten. De volgende vragen kunnen aan de algemene anamnese worden toegevoegd: Heeft u vermoeidheidsklachten en in welke mate levert u dit beperkingen op? (Er zijn veelal blijvende vermoeidheidsklachten.) Heeft u klachten aan uw keel, neus of oren? (Er zijn vaak klachten van de bovenste luchtwegen, zoals verkoudheden (sinusitis), neusverstopping, neusbloedingen en middenoorontsteking.) .

.

96 .

.

. . . .

Orthopedie/reumatologie

Heeft u last van gehoorverlies? (Chronische middenoorontsteking kan namelijk gehoorverlies veroorzaken.) Gebruikt u hiervoor een hoortoestel? Heeft u last van gezichtsverlies door schade aan de ogen? In hoeverre geeft dit u beperking(en)? Heeft u last van gewrichtsklachten? Is er sprake van koorts? Is er sprake van gewichtsverlies? Heeft u last van stemmingswisselingen c.q. depressiviteit? (Dit ontstaat veelal ten gevolge van prednisolongebruik.)

Als er sprake is van nierinsufficie¨ntie dient een uitgebreide anamnese afgenomen te worden. Zie het katern Nierinsufficie¨ntie. Aan de algemene anamnese worden in ieder geval de volgende vragen toegevoegd: Heeft u een dieet? Zo ja, welk dieet? Heeft u een vochtbeperking? Zo ja, hoeveel vocht mag u per dag tot u nemen? (Houdt er rekening mee dat er vaak sprake is van een all-invochtbeperking; dit is een vochtbeperking waarin naast het drinken ook het vocht is opgenomen dat in het voedsel zit. Kunt u plassen? Zo ja, hoeveel urine produceert u per dag? Welke medicijnen gebruikt u, hoe neemt u deze in en op welk tijdstip van de dag? Wordt u behandeld met dialyse en/of plasmaferese? Zo ja, ga na welke behandeling de patie¨nt krijgt, waar en met welke frequentie. Heeft u een niertransplantatie ondergaan of staat u op de transplantatielijst? . .

. .

.

.

Verpleegkundige interventies bij opname .

Als de patie¨nt last heeft van neusbloedingen is het raadzaam voorlichting te geven over de manier waarop deze bloedingen gestopt dienen te worden. Dat kan namelijk vaak niet op de gebruikelijke wijze, omdat het neusslijmvlies vaak is aangedaan en het neustussenschot mogelijk beschadigd, met eventueel een zadelneus. Geef indien nodig het advies een kno-arts te consulteren.

9 .

.

.

. .

.

Ziekte van Wegener

97

Verstrek informatie over apparatuur die helpt bij het vochtig houden van de neus door het vernevelen van een fysiologische zoutoplossing. Dit geeft verlichting bij ernstige korstvorming. Observeer de huid van de patie¨nt. Er kunnen purpura ontstaan (kleine bloedinkjes in de huid), meestal op het onderbeen en rond de enkels. Tevens kan door het gebruik van prednisolon de huid erg dun worden. Een goede huidverzorging is essentieel. Bij nierinsufficie¨ntie is het raadzaam de internist/nefroloog en die¨tiste direct in consult te roepen in verband met een goede afstemming van medicatie en dieet. Als er sprake is van een dialyse- of plasmaferesebehandeling verstrekt de dialyseverpleegkundige meer informatie over behandeling en specifieke zorgaspecten. Leg een vochtbalans aan. Controleer (dagelijks) bloeddruk, pols, gewicht en, indien aanwezig, de shunt. Ga na of alle medicatie op de afdeling aanwezig is; bestel deze eventueel bij de apotheek.

Verpleegkundige interventies preoperatief . . .

.

. .

.

Neem bloed af en bepaal het urinesediment. Schakel de kno-arts in bij evidente kno-problemen. Controleer de bloedstolling en laat eventueel, in overleg met de afdelingsarts, een stollingstest uitvoeren. Roep een fysiotherapeut in consult ter voorbereiding op de operatie (aanleren van ademhalings- en hoesttechnieken). Schakel de internist/nefroloog in bij nierinsufficie¨ntie. Zorg dat recente bloedwaarden bekend zijn op de operatiedag in verband met de anesthesie. Breng, indien van toepassing, de anesthesioloog van het volgende op de hoogte: Bij een arterioveneuze shunt mag aan de shuntarm geen bloeddruk worden gemeten, bloed afgenomen of een infuus geprikt (zie katern Nierinsufficie¨ntie). Tijdens de operatie dient de ‘thrill’ (= voelbare trilling) van de shunt gecontroleerd te worden: hypotensie is nadelig voor de doorstroming van de shunt en kan tot stolling leiden. .

.

98

Orthopedie/reumatologie

Bij een intraveneuze katheter ten behoeve van de dialyse en/ of plasmaferese mag deze katheter niet voor andere doeleinden dan dialyse en/of plasmaferese gebruikt worden. Bepaal in overleg met de arts of antibioticaprofylaxe nodig is. .

.

Verpleegkundige interventies postoperatief .

.

. .

.

Overleg met de kno-arts en/of de internist/nefroloog welke medicijnen de patie¨nt wel of niet moet/mag hebben postoperatief. Voer de controles uit volgens het afdelingsprotocol en controleer, indien aanwezig, de thrill van de shunt. Houd een nauwkeurige vochtbalans bij. Roep een fysiotherapeut in consult voor nazorg ter begeleiding van de ademhaling en hoesttechnieken, gezien de verminderde longfunctie. Overleg bij een dieet met de die¨tiste.

Verpleegkundige interventies bij complicaties .

.

.

De belangrijkste complicaties van nierinsufficie¨ntie zijn: overvulling en benauwdheid, hartritmestoornissen (door een te hoog kaliumgehalte) en hypertensie. Zie ook het katern Nierinsufficie¨ntie. Waarschuw bij complicaties direct de dienstdoende internist/ nefroloog. Consulteer bij kno-complicaties direct de kno-arts.

Verpleegkundige interventies bij ontslag .

.

.

.

Ga na of de patie¨nt weet welke medicijnen hij op welk tijdstip moet innemen. Ga na of de patie¨nt voldoende medicijnen thuis heeft en of hij recepten nodig heeft. Ga na of de patie¨nt op de hoogte is van een eventueel dieet en/ of vochtbeperking. Consulteer voor specifieke zaken omtrent dialyse en/of plasmaferese de desbetreffende specialist en/of verpleegkundige.

azathioprine (Imuran), methotrexaat

cyclofosfamide (Endoxan)

immunosupressieve medicatie

methylprednisolon (SoluMedrol), prednisolon

corticosteroı¨den

medicijn

.

.

.

als boven, maar in mindere mate

remt de deling van alle cellen en zorgt voor sterke onderdrukking van het immuunsysteem

remt ontstekingen en onderdrukt in enige mate het immuunsysteem

werking

misselijkheid, braken afwijkingen aan de bloedcellen leverfunctiestoornissen ontsteking van het mondslijmvlies haaruitval (tijdelijk)

op langere termijn: blaascarcinoom en myelodysplasie opportunistische infecties infertiliteit cystitis

.

.

.

raadpleeg voor toediening het Farmacotherapeutisch Kompas gezien de interactie met andere medicijnen

volg bij stress (hoge koorts, trauma en/of operatie) het stressschema ter preventie van acute bijnierschorsinsufficie¨ntie let op: corticosteroı¨den mogen nooit ineens worden gestopt

verpleegkundige aandachtspunten

Ziekte van Wegener

.

.

.

.

.

.

.

.

.

bijwerking

9 99

Medicatietabel

co-trimoxazol (Bactrimel)

medicijn

.

voorkomt infectie met Pneumocystis carinii (in combinatie met cyclofosfamide + prednisolon)

werking .

allergie: jeuk, uitslag

bijwerking .

let op: nooit geven in combinatie met methotrexaat!

verpleegkundige aandachtspunten

100 Orthopedie/reumatologie

9

Ziekte van Wegener

101

Literatuur Bijlsma JWJ, Geusens PPMM, Kallenberg CGM, Tak PP, editors. Reumatologie en klinische immunologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2004. Coene EH. Nierfunctievervangende behandeling. Zorgmap werkgroep voorlichting (pre)dialyse Nierstichting Nederland. Amsterdam: Stichting Augustus; 1998. Fauci AS, et al., editors. Harrison’s Rheumatology. usa: The McGrawHill Companies; 2006. Hochberg MC, et al., editors. Rheumatology. 3rd ed. St. Louis, Edinburg: Mosby; 2003. Tiggeler RGWL, Versluijs CFH. Dialyseverpleegkunde. Maarssen: Elsevier; 2003.

Websites www.vasculitis.nl www.nierstichting.nl www.nvn.nl

Adressen Friedrich Wegener Stichting Kruidenlaan 119 7443 JN Nijverdal e-mail: [email protected] Nierstichting Nederland Postbus 2020 1400 DA Bussum e-mail: [email protected] Informatielijn: 0800-3880000 Nierpatie¨nten Vereniging Nederland Postbus 284 1400 AG Bussum e-mail: [email protected]

Register

anca 93 anca-vasculitis 93 Anti-ena 80 Antimalariamiddelen 80 arcuaire kyfose 19 arthrosis deformans 6 artritis 7 artrose 6 auto-immuunreactie 77

hla 16 Huiduitslag 78

biologicals 66 bisfosfonaten 56 bmd 55 botontkalking (osteoporose) 28, 54 bse 65

ochtendstijfheid 8 osteoporose 54 osteoporotische botbreuk 55

calciumpyrofosfaat 45 chondroı¨tinezwavelzuur 9 colchicine 47 collumfractuur 27 coxartrose 8

reumanoduli 65 Reumatoı¨de artritis 64

jicht 44 Kristalartropathie 44 nsaid’s 9, 47, 66, 80

pseudo-jicht 45

decubitus 30, 33 delirium 30, 32 dijbeenhalsbreuk 27 dmard’s 66

sacro-iliitis 19 selectieve cox-2-remmers 51 serm 57 Serositis 79 spondylitis ankylopoetica 16 spondylose 8 strontiumranelaat. 57

enthesitis 17

Ulcera 78

Fenomeen van Raynaud 78 fibromyalgie 36

wegenergranulomatose 92 wondinfectie 32

glucosamine 9

ziekte van Wegener 92