Verloskunde en gynaecologie 978-90-313-4745-2, 978-90-313-6359-9 [PDF]

Zitiervorschau

Verloskunde en gynaecologie

Verloskunde en gynaecologie casuïstiek uit de dagelijkse praktijk

Ruud Bekkers Jolande Land Marianne Prins Jos van Roosmalen Mark Vierhout

Bohn Stafleu van Loghum Houten 2007

© 2007 Bohn Stafleu van Loghum, Houten Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een zo betrouwbaar mogelijke uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 4745 2 NUR 876 Layout, prepress: PrePressMediaPartners, Wolvega Omslagontwerp: Ontwerpbureau NEO, Arnhem Tekeningen: Hans Brik, Callantsoog 3D-elements, Nieuwkoop

Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten

Distributeur voor België: Standaard Uitgeverij Mechelsesteenweg 203 B-2018 Antwerpen

www.bsl.nl

www.standaarduitgeverij.be

V

Auteurs D R . R.L.M. B E K K E R S Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen P RO F . D R . J.A. L A N D Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen M. P R I N S Verloskunde Academie Amsterdam, Amsterdam

D R . J. VA N R O O S M A L E N Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden P RO F . D R . M.E. V I E R H O U T Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen

VII

Woord vooraf Verloskunde en gynaecologie – casuïstiek uit de dagelijkse praktijk biedt een unieke kijk in de spreekkamer van de huisarts, verloskundige en gynaecoloog wanneer een vrouw zich presenteert met een verloskundige of gynaecologische klacht. Iedere casus is systematisch opgebouwd en leidt de lezer via aanvullende vragen door het onderzoek, de diagnose, de therapie en de prognose. De casus gaan over onderwerpen uit de verloskunde, de (kinder)gynaecologie, de voortplantingsgeneeskunde en de gynaecologische oncologie. De auteurs zijn allen werkzaam in een specifiek gebied van de verloskunde en gynaecologie. Om

de casus zowel leerzaam als beknopt te houden, is een duidelijke keuze gemaakt en niet gestreefd naar compleetheid. Het boek is dus ook niet uitputtend en kan een leerboek niet vervangen. Wij hopen dat de probleemgeoriënteerde aanpak de lezers aanspreekt en dat zij met veel plezier de casus zullen bestuderen en geïnspireerd worden tot verdere studie. Opmerkingen van studenten, docenten en andere gebruikers zijn van harte welkom. De auteurs

IX

Inhoud Auteurs V

17 Ben ik nog zwanger? 73

Woord vooraf VII

18 Ik blijf maar vloeien na mijn miskraam! 77

Inleiding XI

19 Ik wil graag opnieuw zwanger worden 81

1 Helemaal dicht van onderen 1

20 Ik ben zwanger en heb koorts, kan dat kwaad? 87

2 Vieze broekjes 5 21 Dit is geen normale buikpijn meer 93 3 Mam, mijn broek past niet meer! 9 4 Onwijs veel bloedverlies 15

22 Ik ben acht maanden zwanger en ik verlies bloed! 97

5 Nog steeds niet ongesteld 19

23 Mijn buik groeit niet! 101

6 Het doet zo’n pijn 23

24 Mijn buik groeit zo snel in deze zwangerschap 107

7 Ik heb zo’n last van witte vloed 27 25 Oei, een stuitligging! 113 8 Pas getrouwd met mijn neef 31 26 Ik wil een sectio 117 9 Geen eisprong dus geen kinderen? 35 27 Eens een sectio, altijd een sectio? 121 10 Waarom word ik niet zwanger? 39 11 Geen zaadcellen! 45

28 Zo lang weeën, dat is toch niet normaal meer 125

12 Bloedverlies na het vrijen 49

29 Nu al geen menstruaties meer 129

13 Buikpijn na IVF 55

30 De baby komt niet, past het wel? 133

14 Ik ben zwanger, maar houd er niets in! 59

31 Alsof er een kraan openstaat 139

15 Braken in de tweede helft van de zwangerschap 63

32 Een kraamvrouw met klachten 143 33 Ik wil echt geen kind meer! 147

16 Na de combinatietest een verhoogd risico? 67

34 Ik heb zo’n last van mijn buik 151

X

35 Heb ik nu kanker? 155

INHOUD

42 Een vrouw met een dikke buik en ascites 183

36 Vrouw met veel kanker in de familie 159 43 Er komt iets uit 189 37 Al drie weken ongesteld 163 44 Het blijft maar jeuken 195 38 Tumor in de onderbuik op oudere leeftijd 167

45 Opereren of niet opereren? 199

39 Help, ik drijf mijn bed uit 171

Bijlage 203

40 Ik plas in mijn broek 175

Register 205

41 Ik ben pas weer ongesteld geworden 179

Classificatie op onderwerp 211

XI

Inleiding Op het internet staan inmiddels een paar miljard artikelen, waarvan een groot gedeelte medische informatie bevat. Recent is bewezen dat het populaire zoekprogramma Google in staat is om met de informatie die op internet beschikbaar is diagnoses te stellen (BMJ 2006;333:1143-5). Waarom dan anno 2007 nog een casusboek Verloskunde en Gynaecologie? Waarom zouden we ons nog bezighouden met het oefenen van klinisch redeneren, waarbij we uit door patiënten gepresenteerde klachten en verschijnselen met behulp van anamnese en onderzoek proberen te komen tot de meest waarschijnlijke diagnose, en hier een behandelplan voor opstellen? Zouden we niet beter onze tijd kunnen besteden aan het leren hoe we de meest efficiënte zoektermen ingeven, en vervolgens een zoekprogramma met een veel groter geheugen dan het onze het werk laten doen?

Waarom een casusboek? Het gebruik van een zoekprogramma blijkt zeer doeltreffend te zijn bij het oplossen van bijzondere en zeldzame aandoeningen met unieke symptomen. Maar in de dagelijkse praktijk hebben we meestal te maken met patiënten met complexe aandoeningen met niet-specifieke symptomen, of met ‘gewone’ ziekten die zich vaak met ongewone symptomen presenteren. In die gevallen zal de zoekmachine vele pagina’s met resultaten geven, waar de arts zelf verder in moet selecteren om tot de meest waarschijnlijke diagnose te komen. De arts kan de meest waarschijnlijke diagnose herkennen op basis van ervaring, of tot de meest waarschijnlijke diagnose komen aan de hand van het meer bewust doorlopen van een beslismodel, waarin aanvullende

gegevens uit onder andere anamnese en onderzoek gebruikt worden. Het efficiënt leren doorlopen van een beslismodel is het doel van het voor u liggende casusboek, waarin veelvoorkomende klachten en aandoeningen uit de verloskunde en gynaecologie worden behandeld. Bij iedere casus wordt gevraagd om uw eerste gedachten te formuleren en te ordenen, en met aanvullende informatie uit anamnese en lichamelijk en/of aanvullend onderzoek te komen tot de meest waarschijnlijke diagnose. Daarna wordt aandacht besteed aan de behandeling, aan mogelijke complicerende factoren en/of follow-up. Waar de accenten op liggen, is per casus verschillend.

Voor wie is het casusboek bedoeld? Studenten vinden het in het begin van de klinische fase van hun opleiding vaak moeilijk om de theoretische kennis, die zij vergaard hebben over de basisvakken, te gebruiken bij het oplossen van medische problemen. In de onderwijscurricula van de meeste geneeskundefaculteiten in Nederland is het probleemgeoriënteerde onderwijs geintroduceerd om deze vertaling van theorie naar praktijk te vergemakkelijken. Dit casusboek kan studenten behulpzaam zijn bij het oefenen van het klinische denken. Dit casusboek is ook geschreven voor meer ervaren artsen die het leuk vinden te proberen alles ‘theoretisch sluitend’ te maken, en daarmee scherp te blijven in de zorg voor de verloskundige of gynaecologische patiënt. Zij kunnen het casusboek gebruiken om hun kennis te toetsen en te onderhouden, om er van te leren en mee te leren. Ten slotte kan dit boek docenten behulpzaam zijn bij het voorbereiden en geven van onderwijs. De

XII

behandelde casuïstiek leent zich bij uitstek voor probleemgeoriënteerd onderwijs, en kan als leidraad dienen bij het anderen leren probleem oplossen en klinisch redeneren. Kortom, het casusboek is niet bedoeld voor het leren oplossen van heel zeldzame casus, want dat kunnen zoekmachines veel beter. Het casusboek beoogt u mee te nemen naar de ‘gewone’ problemen uit de alledaagse verloskundige en gynaeco-

INLEIDING

logische praktijk, en u te laten zien hoe medische beslissingen genomen worden. Veel lees- en leerplezier! De auteurs: Ruud Bekkers Jolande Land Marianne Prins Jos van Roosmalen Mark Vierhout

1

1 Helemaal dicht van onderen J.A. Land

Een 2-jarig meisje wordt door haar ongeruste moeder naar het spreekuur gebracht. De vorige avond was haar tijdens het wassen opgevallen dat er helemaal geen opening in de vagina zit. De moeder maakt zich zorgen over een aangeboren afwijking.

Onderzoek Methoden om bij een 2-jarige de genitalia externa te inspecteren – Het kind kan gevraagd worden om op de rug op de onderzoeksbank te gaan liggen, de knieën op te trekken en ze naar buiten te laten vallen. Ook kleine kinderen zijn meestal coöperatief als hen gevraagd wordt om dan met de handen de ‘billen’ te spreiden. – Kinderen die wat angstiger zijn, kunnen door de moeder op schoot worden genomen. De moeder pakt vervolgens de knieholten vast en houdt de knieën naar buiten.

Figuur 1.1 Genitalia externa van patiëntje.

Diagnose

➥

Bij het meisje zijn de labia minora geagglutineerd; dit wordt ook wel synechia vulvae genoemd. De agglutinatie is bijna volledig omdat het vestibulum vrijwel volledig bedekt wordt door de geagglutineerde labia. Bij een partiële agglutinatie zijn alleen de onderste (dorsale) delen van de labia minora verkleefd.

➥ Bij onderzoek ziet de arts na het spreiden van de labia majora geen labia minora. Het ostium urethrae en de introitus vaginae lijken afwezig te zijn (figuur 1.1). Bij nauwkeurige inspectie wordt in de mediaanlijn een wit ‘naadje’ gezien, met vlak onder de clitoris een speldenkopgrote opening.

Wat is de diagnose?

Wat is de oorzaak van de aandoening? Welke etiologische factoren spelen een rol?

Agglutinatie van de labia minora is een verworven aandoening die meestal vóór het tweede levensjaar optreedt. Op deze leeftijd ontstaat gemakkelijk irritatie van de labia wanneer het kind zit en zittend schuift in vochtige luiers. Door de zeer lage oestrogeenspiegels vindt er nauwelijks re-epithelialisatie van de beschadigde labiaranden plaats, waardoor ze gemakkelijk verkleven.

R. Bekkers et al., Verloskunde en gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-4745-2_1, © 2007 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

2

➥

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

Wat kunnen de gevolgen zijn?

Volledige agglutinatie van de labia minora, waarbij ook de urethra volledig bedekt is en er geen enkele afvloed van urine meer mogelijk is, is bijzonder zeldzaam. In dat geval zal de urine in de vagina terechtkomen en zal er urineretentie ontstaan. Ook bij een partiële agglutinatie kunnen er mictieproblemen ontstaan als gevolg van urethrovaginale reflux. Dit kan leiden tot schijnbare incontinentie en tot vulvovaginitis.

Behandeling

➥

De moeder wordt geadviseerd het geagglutineerde gebied dagelijks in te smeren met oestriolcrème. Na tien dagen gaat tijdens het aanbrengen van de crème plotseling de hele vagina open. Na nog twee dagen smeren zijn de wondranden volledig genezen. Na een half jaar lijkt de opening opnieuw kleiner te worden. De moeder begint zelf gedurende korte tijd opnieuw met de behandeling. Na een derde recidief begint ze zich af te vragen hoe lang dit kan doorgaan.

➥

Wanneer is behandeling geïndiceerd? Waaruit bestaat de behandeling?

Bij een partiële agglutinatie waarbij geen mictieproblemen te verwachten zijn, kan worden afgewacht of de agglutinatie spontaan verdwijnt. In alle andere gevallen is behandeling gewenst. De meest doeltreffende en voor het kind minst traumatische behandeling is lokale applicatie van oestrogenen. Door het dagelijks aanbrengen van oestriolhoudende crème zal epitheelproliferatie optreden en scheiden de labia zich doorgaans spontaan binnen twee weken, mede door de voorzichtige druk die tijdens het aanbrengen wordt uitgeoefend. Er is geen plaats voor chirurgische behandeling, omdat daarbij grote wondoppervlakken ontstaan die postoperatief onderling permanent kunnen vergroeien.

➥

Beloop

Wat zijn de te verwachten effecten en bijwerkingen van het gebruik van oestriol?

Oestriol (E3) is een weinig potent oestrogeen. Alleen die eindorganen die zeer gevoelig zijn voor oestrogenen zullen reageren op toediening van oestriol. Zo zal er wel proliferatie van epitheel van de genitalia externa ontstaan, maar niet van het endometrium. Daarom zal er geen vaginaal bloedverlies optreden. Ook voor mammaontwikkeling zijn hogere oestrogeenspiegels nodig dan met oestriol worden bereikt.

In welke leeftijdsgroepen komt agglutinatie van de labia voor?

Bij kinderen ouder dan 4 jaar is agglutinatie van de labia zeldzaam. Uitgesproken irritatie van de labia komt dan niet meer voor en de endogene oestrogeenproductie, die rond de leeftijd van 6 jaar geleidelijk op gang komt, zorgt voor blijvende epitheelproliferatie van de slijmvliezen van de genitalia externa. Pas in de postmenopauze kan opnieuw agglutinatie van de labia optreden, vooral bij vrouwen met een verhoogd risico op mucosalaesies en immobiliteit.

Beschouwing

➥

Horen geagglutineerde labia bij congenitale afwijkingen in de differentiaaldiagnose?

Aplasia vaginae en atresie van het hymen worden vaak genoemd, maar de kenmerkende bevindingen bij agglutinatie van de labia (het ontbreken van zichtbare labia minora en de typische witte ‘naad’ in de mediaanlijn) komen bij deze aandoeningen niet voor. Er zijn meer verschillen: – aplasia vaginae komt voor bij vrouwen met het syndroom van Mayer-Rokitansky-Küster (MRK) of met een volledig androgeenongevoeligheidssyndroom (AOS). Bij hen ontbreekt het gedeelte van de vagina dat uit de buizen van Müller had moeten ontstaan, dat wil zeggen: ongeveer het bovenste twee derde gedeelte. De structuren die uit de sinus uroge-

1

3

HELEMAAL DICHT VAN ONDEREN

nitalis ontstaan zijn wel normaal aangelegd. Dit zijn het onderste gedeelte van de vagina en de genitalia externa. Vrouwen met MRK en vrouwen met AOS hebben bij lichamelijk onderzoek een normaal vestibulum met een normale vaginale opening (figuur 1.2); – atresie van het hymen wordt meestal pas opgemerkt in de puberteit als er klachten ontstaan door een haematocolpos, of bij onderzoek naar aanleiding van primaire amenorroe. Bij deze meisjes hebben de labia minora een normaal aspect, maar kan men na het spreiden van de labia een opbollend hymen zien.

Figuur 1.2 Midsagittale doorsnede van het bekken bij een patiënte met het syndroom van Mayer-Rokitansky-Küster of het androgeenongevoeligheidssyndroom.

5

2 Vieze broekjes J.A. Land

Een moeder komt met haar 4-jarige dochter op het spreekuur. Zij laat een meegebrachte onderbroek zien met daarin een grote, ronde, gele plek, en vertelt dat er al wekenlang dit soort afscheiding is.

op de vulva gedaan, die ze nog in huis had en heeft gebruikt toen zijzelf een schimmelinfectie had.

➥

Wat zijn mogelijke oorzaken van afscheiding op de kinderleeftijd?

Anamnese

➥

Welke vragen zijn van belang bij het zoeken naar een mogelijke oorzaak van de klacht?

Anamnese bij afscheiding op zeer jonge leeftijd – Zijn er bijkomende klachten: jeuk, pijn, bloedverlies? – Is de afscheiding begonnen in aansluiting aan een infectie (bijvoorbeeld oorontsteking) of een antibioticumkuur? – Is er een allergie bekend? – Hoe is de hygiëne: incontinentie voor urine of feces, wijze van afvegen? – Welke maatregelen heeft de moeder genomen?

De moeder kan geen duidelijk begin van de afscheiding aangeven. In de laatste maanden is de klacht geleidelijk toegenomen. Sinds enige tijd gaat het kind alleen naar het toilet en vraagt nog maar zelden om hulp. De moeder heeft er daarom niet meer op gelet wat zich daar afspeelt. De dochter krabt zich niet en ze lijkt geen pijn te hebben. Bloedverlies heeft de moeder nooit opgemerkt. Omdat de broekjes zo vies zijn, heeft de moeder geprobeerd haar dochter extra goed te wassen en heeft ze af en toe ook wat zalf

Oorzaken van vaginale afscheiding bij een jong kind – – – – – – – –

➥

Slechte perineale hygiëne Worminfecties Allergie, contactdermatitis, overmatig wassen Corpus alienum in vagina Huidafwijkingen Pubertas praecox Tumor in vagina of cervix Seksueel misbruik

Welke oorzaken zijn op basis van de anamnese in dit geval minder waarschijnlijk?

– Een slechte perineale hygiëne gaat vaak samen met lineaire vlekken in voor-achterwaartse richting in het ondergoed. – Worminfecties veroorzaken vooral jeuk, die doorgaans ’s nachts optreedt. – Bij een corpus alienum is er meestal een stinkende afscheiding en bloedverlies. – Bij pubertas praecox zijn er andere tekenen van een vervroegde puberteit, zoals mammaontwikkeling, versnelde lengtegroei of vaginaal bloedverlies. – Een tumor (bijvoorbeeld een rabdomyosarcoom of sarcoma botryoides) veroorzaakt meestal in een vroeg stadium bloedverlies. – Seksueel misbruik is anamnestisch nauwelijks uit te sluiten.

R. Bekkers et al., Verloskunde en gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-4745-2_2, © 2007 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

6

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

Onderzoek Het meisje wordt gevraagd om op de rug op de onderzoeksbank te gaan liggen en de knieën op te trekken. Ze is terughoudend, maar laat zich op schoot van haar moeder goed onderzoeken (figuur 2.1). Het vulvaire gebied is schoon, de huid ziet er normaal uit en er zijn geen krabeffecten. De introitus vaginae heeft een bleekroze kleur en de hymenring heeft een ronde opening waardoor het begin van de vagina zichtbaar wordt bij persen. De vagina is iets roder van kleur dan de introitus, maar er is geen zichtbare afscheiding.

➥

a

Welke oorzaken worden op basis van het onderzoek minder waarschijnlijk?

De meest voorkomende huidafwijkingen zijn eczeem en dermatitis, die beide gepaard gaan met zichtbare veranderingen van de huid. Lichen sclerosus kan ook op de kinderleeftijd voorkomen, maar hierbij staan jeuk en pijn op de voorgrond. Bij onderzoek zijn er kenmerkende afwijkingen: atrofische, witte plekken zonder scherpe begrenzing, met daarin ragaden, petechiën of ulceraties.

Diagnose

b

Figuur 2.1 Inspectie van de genitalia externa bij een kind.

Gezien de geruststellende bevindingen uit de anamnese en de geringe hoeveelheid afscheiding wordt besloten nu te volstaan met de inspectie van de vulva. De arts concludeert dat het om een zogenoemde non-specifieke vulvovaginitis gaat.

➥

Wat zijn predisponerende factoren voor een non-specifieke vulvovaginitis op kinderleeftijd?

Predisponerende factoren voor non-specifieke vulvovaginitis – De relatief kleine labia minora bedekken de introitus niet, waardoor verontreiniging

–

–

– –

van de vagina kan optreden (met zandkorrels, pluisjes van kleding, stukjes toiletpapier). Het plaveiselepitheel van de vagina is dun en kwetsbaar doordat de oestrogeenproductie nog niet op gang is gekomen. De vagina heeft tot het zevende jaar een alkalische pH (6,5-7,5) door het ontbreken van lactobacillen, waardoor veel micro-organismen zich beter kunnen handhaven. Slechte toilethygiëne, waardoor de vagina met darmflora gecontamineerd kan raken. ‘Propere’ moeders gebruiken vaak irriterende middelen, zoals zeep, badschuim en reinigingsdoekjes.

2

7

VIEZE BROEKJES

Behandeling De moeder wordt geadviseerd om haar dochter dagelijks een zitbadje in alleen lauw water te geven en contact met zeep en badschuim te voorkomen. Haar worden maatregelen ter verbetering van de perineale hygiëne uitgelegd: het dragen van ruim zittend, katoenen ondergoed, na de defecatie van voor naar achter afvegen of wassen met water, de vulva voorzichtig droog deppen, geen zalven of crèmes aanbrengen en zwembadwater vermijden. De arts legt uit dat een naar de eileiders opstijgende infectie niet voorkomt op kinderleeftijd.

Beloop Na een half jaar komt de moeder terug met haar dochter. Ze vertelt alle adviezen nauwgezet opgevolgd te hebben, maar de afscheiding is daarmee niet blijvend verdwenen. Opnieuw komen uit de anamnese en de inspectie van de vulva geen afwijkingen naar voren. Besloten wordt om nu een kweek af te nemen uit de introitus. De uitslag luidt: matige groei van Streptococcus pneumoniae.

➥

Welke micro-organismen in de vagina beschouwt men bij prepuberale kinderen als pathogeen?

De meest voorkomende micro-organismen in vaginale kweken bij asymptomatische prepuberale meisjes zijn: – anaeroben – Corynebacterium diphtheroides – Staphylococcus epidermidis – Escherichia coli – streptokokken (S. viridans, S. pneumoniae, streptokokken groep B en G) – enterokokken – Gardnerella vaginalis, Mycoplasma – Staphylococcus aureus.

Bij de meeste meisjes met vaginale afscheiding worden een of meer van de bovengenoemde micro-organismen in de vagina aangetroffen, hetgeen wijst op een non-specifieke vulvovaginitis. Slechts bij een minderheid worden pathogene micro-organismen gekweekt. Dit zijn met name bètahemolytische streptokokken groep A (de betekenis van hemolytische streptokokken groep B is onduidelijk), Haemophilus influenzae, Candida albicans, humaan papillomavirus (HPV), herpessimplexvirus (HSV) en de seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA’s) in engere zin. De kweekuitslag bevestigt de aanvankelijke conclusie dat het om een non-specifieke vulvovaginitis gaat. De arts herhaalt de verzorgingsadviezen en er wordt besloten de epitheelproliferatie van de vagina te stimuleren. Daartoe wordt enkele weken oestriolcrème voorgeschreven, in de verwachting dat hiermee de vaginale afweer toeneemt. Na twee weken applicatie van de crème verdwijnen de klachten.

Beschouwing Bij kleine meisjes met een vulvovaginitis moet men ook de mogelijkheid van seksueel misbruik overwegen. Van de meisjes bij wie men seksueel misbruik vermoedt, blijkt ongeveer 10% klachten van een vulvovaginitis te hebben; bij minder dan 5% kan met een kweek een SOA worden aangetoond. Het aantonen van een SOA is echter geen bewijs voor seksueel misbruik omdat de meeste micro-organismen die tot de SOA’s worden gerekend ook anders dan via seksueel contact kunnen worden overgebracht. Besmetting met gonorroe en chlamydia kan bij de geboorte ontstaan, en een chlamydia-infectie kan jarenlang blijven bestaan. HPV kan via handen of lippen van verzorgers worden overgedragen en Trichomonas door het gemeenschappelijk gebruik van vochtige handdoeken.

8

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

Kweekuitslag en mogelijkheid van seksueel misbruik – – – – – – – –

Gonorroe: zeer waarschijnlijk Syfilis: zeer waarschijnlijk Chlamydia: waarschijnlijk HSV type 2: waarschijnlijk HSV type 1: mogelijk HPV: mogelijk Trichomonas: mogelijk Candida albicans: onwaarschijnlijk

Ten slotte moet men zich realiseren dat het opsporen en aantonen van seksueel misbruik bijzonder moeilijk is en mede vanwege de forensische en therapeutische implicaties voorbehouden is aan personen en teams die op dit gebied expertise hebben. Immers, een onterechte verdenking of diagnose kan grote gevolgen hebben voor het hele gezin en de ten onrechte beschuldigde personen.

9

3 Mam, mijn broek past niet meer! R.L.M. Bekkers

Een 13-jarig meisje wordt door de huisarts verwezen nadat zij zich op het spreekuur presenteerde met het gevoel dat zij een voetbal in haar buik heeft. Haar broeken passen niet meer goed en ook heeft zij vage buikpijnklachten, vooral bij inspanning. De voorgeschiedenis is blanco. Bij onderzoek vond de huisarts een palpabele mobiele zwelling in de onderbuik die tot aan de navel reikt. Een zwangerschapstest was negatief.

Anamnese

➥

Welke aanvullende vragen in de anamnese zijn differentiaaldiagnostisch belangrijk?

– Is er een acuut moment geweest met koliekpijn, misselijkheid en braken? – Zijn er mictieproblemen (geweest)? – Heeft zij de menarche al gehad? – Zijn er al secundaire geslachtskenmerken merkbaar, zoals pubisbeharing en borstontwikkeling?

Differentiaaldiagnose van een zwelling in de onderbuik bij een jong meisje – Ovarium: ovariumtumor, al of niet met steeldraai – Uterus: haematometra (hymen imperforatus), sarcoom, zwangerschap – Tuba: haemato-/hydrosalpinx, abces

– Urinewegen: overvulde blaas, bekkennier, blaastumor – Darm: abces/infiltraat, tumor – Overige: retroperitoneale tumor, inclusiecysten

Het meisje bemerkte de zwelling twee weken geleden voor het eerst terwijl ze op haar rug in bed lag. Het voelde als een voetbal in de onderbuik. Omdat de zwelling niet vanzelf wegging, meldde ze dit aan haar moeder die meteen een afspraak bij de huisarts maakte. Ze heeft vorige maand de menarche gehad en heeft al pubishaar en borstontwikkeling. Ze is nog virgo. Er zijn nooit problemen met mictie of defecatie geweest, hoewel ze de laatste weken wel vaker moet plassen. Ze heeft geen acuut moment doorgemaakt en heeft momenteel geen pijn.

➥

Welke differentiaaldiagnose staat op basis van deze gegevens bovenaan?

Omdat de menarche heeft plaatsgevonden, is een hymen imperforatus vrijwel uitgesloten, terwijl een steeldraai met zo weinig klachten ook onwaarschijnlijk is. Haar frequente mictie is waarschijnlijk eerder het gevolg van druk op de blaas van buitenaf, maar een overvulde blaas is nog niet uitgesloten. Een bekkennier neemt niet toe in omvang en is net als retroperitoneale processen meestal niet mobiel. De negatieve zwangerschapstest bij de huisarts en het feit dat ze zegt virgo te zijn (cave: in bijzijn van ouders), sluit

R. Bekkers et al., Verloskunde en gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-4745-2_3, © 2007 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

10

een zwangerschap vrijwel uit. Zonder een voorafgaande koortsende ziekte zijn abcessen en tuba-afwijkingen niet waarschijnlijk. Dat betekent dat de meest waarschijnlijke oorzaak een ovariumtumor is.

Onderzoek Zorg in ieder geval voor een veilige omgeving voor het meisje voordat onderzoek wordt gedaan. Leg uit wat er gaat gebeuren en wat ze kan verwachten. Wijs haar op de mogelijkheid dat haar ouders of een verpleegkundige bij het onderzoek aanwezig mogen zijn (bij onderzoek van een jong meisje verdient het aanbeveling altijd een vertrouwenspersoon van het meisje aanwezig te laten zijn).

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

➥

Welke onderdelen van het lichamelijk onderzoek zijn belangrijk?

Bij inspectie wordt in eerste instantie gelet op secundaire geslachtskenmerken die worden gescoord volgens de tanner-stadia (figuur 3.1). Onderzoek van het abdomen geeft een indruk van de plaats, grootte, mobiliteit en consistentie van de tumor. Door inspectie van de genitalia kan een hymen imperforatus worden uitgesloten (soms is dit moeilijk en kan met een knopsonde toch een opening worden gevonden). De baarmoeder en het cavum Douglasi kunnen met inwendig onderzoek worden beoordeeld. Gezien de leeftijd van dit meisje wordt meestal volstaan met alleen een rectaal toucher. Om een overvulde blaas uit te sluiten, is soms katheterisatie aangewezen. Figuur 3.1 Puberteitsontwikkeling volgens de indeling van Tanner. A Ontwikkeling van de mamma. B Ontwikkeling van de pubisbeharing. Tanner I geeft aan: geen ontwikkeling. Tanner 0 (nul) kent men dus niet.

3

MAM, MIJN BROEK PAST NIET MEER!

11

Lichamelijk onderzoek bevestigt de bevindingen van de huisarts van een gladde mobiele zwelling in de onderbuik reikend tot de navel. Zowel pubisbeharing als borstontwikkeling (tanner-stadium 3) past bij de leeftijd. In hals of liezen zijn geen vergrote lymfeklieren palpabel. Inspectie van de genitalia toont een normaal vrouwelijke ontwikkeling met een hymen met een opening. Bij het rectaal toucher is een gladde zwelling palpabel in een overigens normaal aanvoelend cavum Douglasi, achter een normaal klein corpus uteri. Bij bimanueel onderzoek kan de zwelling uit het kleine bekken geluxeerd worden. Zowel anamnestisch als bij lichamelijk onderzoek bestaat de indruk dat het een ovariumtumor betreft.

➥

Wat is de differentiaaldiagnose van een ovariumtumor op deze leeftijd?

Differentiaaldiagnose van een ovariumtumor op jonge leeftijd Benigne of maligne Origine uit : – epitheel: adenoom/carcinoom – stroma: stromaceltumor – kiemcel: kiemceltumor – overige: metastasen/struma ovarii

kiemcel

dysgerminoom/ seminoom

tumoren van omnipotente cellen

extra-embryonale structuren

embryonale structuren embryonaalcelcarcinoom

endodermale sinustumor

choriocarcinoom

teratoom

Figuur 3.2 Indeling kiemceltumoren naar ontwikkelingsstadium.

Op deze leeftijd is de meest voorkomende ovariumtumor een kiemceltumor (figuur 3.2). Deze kan zowel benigne (teratoom/dermoïd) als maligne zijn (tabel 3.1).

➥

Welk aanvullend onderzoek is noodzakelijk om meer duidelijkheid over een mogelijke diagnose te krijgen?

Het aanvullend onderzoek omvat beeldvorming en bepaling van tumormerkstoffen in serum. Het beeldvormend onderzoek kan bestaan uit echografie en/of echodoppler en een CT-scan van abdomen/thorax (of een MRI van abdomen/thorax; geeft een betere resolutie in het kleine bekken).

Tabel 3.1 Histologische subtypering van maligne ovariumtumoren (alle leeftijden):

epitheliale carcinomen 80-90%

kiemceltumoren < 10%

stromaceltumoren < 5%

overige < 10%

sereus cystadenocarcinoom (1) mucineus cystadenocarcinoom endometrioïde adenocarcinoom clearcellcarcinoom maligne brenner-tumor (2) mengvormen van 1 en 2 ongedifferentieerd carcinoom overige epitheliale carcinomen borderlinetumor

dysgerminoom entodermale sinustumor embryonaalcelcarcinoom maligne teratoom choriocarcinoom gemengde vormen

granulosaceltumor thecoom fibroom sertoli-leydig-celtumor gynandroblastoom

lipoïdceltumor gonadoblastoom wekedelentumor metastasen

12

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

Tabel 3.2 Relatie tussen ovariumtumoren en tumormerkstoffen.

dysgerminoom embryonaalcelcarcinoom choriocarcinoom entodermale sinustumor immatuur teratoom granulosaceltumor

AFP

bèta-HCG

inhibine

LDH

– + – + – –

– + + – – –

– – – – – +

+ – – – – –

In het serum wordt de concentratie van tumormerkstoffen bepaald, zoals CA-125, alfafoetoproteïne, bèta-HCG, inhibine, LDH, CEA, PLAP (‘placental alkalin phosphatase’) (tabel 3.2). Bij niet-mucineuze epitheliale ovariumcarcinomen is het CA-125 verhoogd, terwijl bij een dysgerminoom vaak het LDH is verhoogd. Aanvullend onderzoek met echografie en MRI toont een relatief egale, solide tumor met een doorsnede van 15 cm, uitgaande van waarschijnlijk het rechter adnex. Ook aan het linker adnex wordt een tumor gezien met hetzelfde aspect en met een doorsnede van 2 cm. Er is geen ascites en er worden geen afwijkingen aan de uterus of andere intraabdominale organen gezien. De longen zijn eveneens schoon. De uitslagen van de bepaling van de tumormerkstoffen luiden: CA-125 van 39 E/ml (licht verhoogd), CEA van 2,0 ng/ml (normaal), bèta-HCG van 15 IU/l (licht verhoogd), LDH van 2130 IU/l (sterk verhoogd), alfafoetoproteïne van 2,7 mcg/l (normaal), normaal inhibine. De PLAP-concentratie werd niet bepaald.

Diagnose en behandeling

➥

Waaruit bestaat de behandeling van een ovariumtumor bij een meisje van deze leeftijd?

Het aanvullend onderzoek wijst het meest in de richting van een dysgerminoom. Met het meisje en haar ouders wordt uitgebreid gesproken over het te volgen beleid.

Een laparotomie waarbij de tumor wordt verwijderd, is zonder meer aangewezen voor de definitieve histologische diagnostiek. Indien op de vriescoupe een dysgerminoom wordt bevestigd, zal een verdere chirurgische stadiëring moeten plaatsvinden om te bepalen of een aanvullende behandeling nodig is. De chirurgische stadiëring zou fertiliteitsparend kunnen worden uitgevoerd, waarbij uterus, tubae en het andere ovarium behouden blijven. De chirurgische stadiëring bestaat uit: een biopt van het andere ovarium, abdominaal spoelvocht, peritoneumbiopten, omentectomie of excisiebiopt, en pelviene en para-aortale lymfeklier-sampling. Indien tijdens de operatie al macroscopische afwijkingen buiten het aangedane ovarium worden gevonden, zullen deze ook zo veel mogelijk worden verwijderd (debulking). Samen met de kinderchirurg wordt de operatie uitgevoerd en wordt het rechter ovarium verwijderd. De vriescoupe toont inderdaad een dysgerminoom aan en een chirurgische stadiëring volgt. De 2 cm grote tumor uit het andere ovarium wordt verwijderd zonder het ovarium zelf te verwijderen. In de rest van de buik worden macroscopisch geen afwijkingen gevonden. De definitieve histologische diagnose luidt: een dysgerminoom in het rechter ovarium, zonder afwijkingen buiten dit ovarium, terwijl alle biopten en het spoelvocht negatief zijn voor tumor. Het weefsel in het biopt uit het linker ovarium is benigne. Postoperatief herstelt het meisje vlot en zonder complicaties. Haar casus wordt besproken in de lokale

3

MAM, MIJN BROEK PAST NIET MEER!

multidisciplinaire tumorwerkgroep, waarbij wordt vastgesteld dat er geen aanvullende behandeling noodzakelijk is. Voorlopig blijft zij onder controle van de gynaecologisch oncoloog.

Verder beleid

➥

Wat is het stadium van het dysgerminoom?

Hierbij wordt de normale stadiëring van het ovariumcarcinoom gevolgd (zie casus 42 Een vrouw met een dikke buik en ascites, tabel 42.1). In dit geval gaat het om een dysgerminoom stadium 1A.

➥

Wat is de prognose op lange termijn van dit meisje?

De prognose is in het algemeen goed, met > 95% langdurige overleving. Ten tijde van de diagnose gaat het in ongeveer 80% van alle gevallen om dysgerminomen stadium 1. In 10 tot 30% van de gevallen komt een dysgerminoom dubbelzijdig voor (in deze casus onwaarschijnlijk vanwege de negatieve biopten). Gezien het fertiliteitsparende karakter van de enkelzijdige ovariëctomie heeft zij een bijna normale kans op zwangerschap op latere leeftijd. Een enkelzijdige ovariëctomie

13

vervroegt de menopauze met gemiddeld drie jaar.

➥

Welke follow-up is noodzakelijk en hoe lang?

Hoewel een recidief vrij zeldzaam is, is followup aangewezen omdat een recidief het meest frequent in het andere ovarium ontstaat. Vroege opsporing en behandeling is dan belangrijk. Hoe lang de follow-up moet duren is niet duidelijk omdat er ook recidieven zijn beschreven die meer dan tien jaar na de oorspronkelijke behandeling ontstonden.

➥

Welke therapie is mogelijk indien er een indicatie zou bestaan voor aanvullende behandeling?

Bij een dysgerminoom stadium 1B/C of hoger is adjuvante chemotherapie of radiotherapie aangewezen. Dysgerminomen zijn zeer gevoelig voor chemotherapie (met name bleomycine, etoposide, platinumcombinatie). Gezien het feit dat na chemotherapie bij meer dan 70% van de patiënten de ovariële functie behouden blijft, terwijl radiotherapie tot irreversibele uitval van de ovaria zou leiden, heeft chemotherapie duidelijk de voorkeur op jonge leeftijd.

15

4 Onwijs veel bloedverlies J.A. Land

Een erg bleek 12-jarig meisje wordt door haar moeder in een rolstoel de spreekkamer binnengereden. Ze vertelt dat haar dochter niet meer op haar benen kan staan. Ze menstrueert sinds een week heel hevig en heeft bijna niet geslapen omdat ze ook ’s nachts steeds naar het toilet moet om zich te verschonen. Vanochtend bij de huisarts was het Hb 3,5 mmol/l. Ze voelt zich niet alleen slap, maar is ook bang omdat ze zo ontzettend veel bloed verliest en het maar niet minder wordt.

➥

Welke oorzaken zijn denkbaar als verklaring voor dit hevige bloedverlies?

Oorzaken van hevig vaginaal bloedverlies in de puberteit – – – –

Bloedingen bij anovulatoire cycli Arterioveneuze vaatafwijking in de uterus Stollingsstoornis Zwangerschapscomplicatie (spontane abortus) – Medicijngebruik (hormonen, acetylsalicylzuur)

– Waren er cycli herkenbaar, en wat was de duur van de cycli? – Hoe lang duurden de menstruaties en hoeveel bloed werd verloren? – Waren er premenstruele klachten of was er dysmenorroe? – Ontstaan er gemakkelijk blauwe plekken, of is er langdurig bloedverlies uit wondjes? – Zijn er medicijnen gebruikt (hormonen, acetylsalicylzuur)? – Is er kans op een zwangerschap?

De menstruaties zijn ongeveer twee jaar geleden begonnen. De cycli zijn steeds onregelmatig geweest en variëren van drie tot negen weken. Het bloedverlies is soms weinig, maar soms ook heel erg veel. Andere menstruatieklachten heeft het meisje niet, vooral geen buikpijn. Blauwe plekken krijgt ze niet snel en het is haar niet opgevallen dat ze lang nabloedt uit wondjes. Ze gebruikt geen medicijnen, behalve de ijzertabletten die haar vanochtend voorgeschreven zijn. Nee, zwanger is ze niet, wat denkt men wel van haar…

Onderzoek Anamnese

➥

Welke vragen zijn van belang?

Anamnese bij hevig bloedverlies in de puberteit – Op welke leeftijd vond de menarche plaats?

➥

Welk onderzoek is bij de patiënte geïndiceerd, en waarom?

Bij algemeen lichamelijk onderzoek wordt gelet op de aanwezigheid van secundaire geslachtskenmerken zodat het stadium van de puberteitsontwikkeling kan worden vastgesteld. Verder wordt gekeken naar tekenen van een verhoogde bloedingsneiging (zoals blauwe plekken) of een

R. Bekkers et al., Verloskunde en gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-4745-2_4, © 2007 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

16

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

anemie. Met echografie kan informatie over de genitalia interna worden verkregen. Alleen op stringente indicatie wordt overgegaan tot inwendig gynaecologisch onderzoek. Laboratoriumonderzoek richt zich in eerste instantie op de volgende bepalingen: Hb, leukocyten, trombocyten en stolling. Vanwege de jonge leeftijd wordt als eerste een transabdominale echoscopie van de uterus uitgevoerd. Het valt op dat het endometrium verdikt is (18 mm) en dat er vocht in het cavum zit, wat zou kunnen wijzen op bloed. Verder zijn er in beide ovaria enkele cysten zichtbaar, met afmetingen van 14 tot 22 mm. Bij doppleronderzoek worden geen afwijkende vaatpatronen in de uterus gezien. Met haar instemming wordt er toch een zwangerschapstest in de urine gedaan, die negatief is. Er wordt bloed afgenomen voor laboratoriumonderzoek. Het Hb is 3,8 mmol/l, het aantal leukocyten en trombocyten is normaal. De uitslagen van het speciële stollingsonderzoek zullen enkele dagen op zich laten wachten.

➥

Welke stollingsstoornissen komen op deze leeftijd het meest voor?

– Aandoeningen die gepaard gaan met een verhoogde bloedingsneiging (zoals idiopathische trombocytopenische purpura (ITP), ziekte van von Willebrand, factor-XI-deficiëntie). – Bloedziekten met pancytopenie (zoals leukemie). – Trombocytopathie door overmatig gebruik van acetylsalicylzuur.

Diagnose

➥

Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

De meest waarschijnlijke diagnose is ‘métrorrhagie des vierges’. Deze metrorragie berust op anovulatoire cycli, hetgeen in de eerste twee jaar na de menarche bij ongeveer de helft van alle cycli het geval is. Meisjes met anovulatoire cycli heb-

ben doorgaans geen premenstruele klachten of dysmenorroe, maar kunnen tijdens de menstruaties zeer veel bloed verliezen.

➥

Hoe ontstaat een metrorragie bij anovulatie in de puberteit?

Op de kinderleeftijd wordt de activiteit van het hypothalamisch-hypofysaire systeem sterk geremd. Bij het begin van de puberteit neemt deze remming af en komt de FSH- en LH-afgifte op gang. De ovaria reageren met follikelgroei, wat zorgt voor een stijging van de oestrogeenspiegel. De hogere oestrogeenspiegel leidt tot proliferatie van het endometrium. De menarche vindt plaats als er zoveel proliferatie van het endometrium is opgetreden dat hieruit bloedverlies kan ontstaan. Deze eerste cycli na de menarche zijn doorgaans anovulatoir en door fluctuaties in de oestrogeenspiegel hebben bloedingen uit het endometrium een onvoorspelbaar patroon wat betreft duur en hoeveelheid bloedverlies. Pas laat in de puberteit is het hypothalamisch-hypofysaire systeem zover gerijpt dat het positieve terugkoppelingsmechanisme is aangelegd: bij hoge oestrogeenspiegels zal dan een LH-piek kunnen ontstaan, hetgeen leidt tot ovulatie en vorming van een corpus luteum (figuur 4.1). Het progesteron uit het corpus luteum brengt het endometrium in de secretiefase; een daling van de progesteronspiegel zal leiden tot een gesynchroniseerde onttrekkingsbloeding. Daarom zal er pas na het tot stand komen van ovulaties een regelmatige cyclus kunnen ontstaan met op voorspelbare momenten normale menstruele bloedingen.

➥

Hoe kunnen de echoscopische bevindingen worden uitgelegd?

Endometrium dat langdurig alleen door oestrogenen wordt gestimuleerd, zal prolifereren en in dikte toenemen. Als de toplaag zich begint af te stoten, kan er bloed zichtbaar worden in het cavum uteri. Bij meisjes die in de puberteit zijn maar nog geen ovulatoire cycli hebben, worden vaak ovaria gezien met follikelcysten van verschillende grootte (zogenoemde multicysteuze ovaria).

4

17

ONWIJS VEEL BLOEDVERLIES

Figuur 4.1 Compartimenten menstruele cyclus. De onderlinge samenhang is sterk geschematiseerd en vereenvoudigd: positieve terugkoppeling negatieve terugkoppeling.

Behandeling

➥

laag van het endometrium snel helen. Hiermee komt het bloeden doorgaans binnen 48 uur tot staan. Vaak gebruikt men de 5 × 4-methode: gedurende vijf dagen worden vier tabletten van een sub-50-pil per dag gegeven. Na het staken van de tabletten volgt een sterke onttrekkingsbloeding.

Waarop moet de behandeling in de acute fase vooral gericht zijn?

De behandeling is gericht op het corrigeren van de anemie en het op korte termijn tot staan brengen van het bloedverlies, gevolgd door een gecontroleerde onttrekkingsbloeding.

Behandeling bij hevig bloedverlies bij métrorrhagie des vierges – De patiënte wordt opgenomen totdat het bloedverlies verminderd is. – Gezien het Hb van 3,8 mmol/l krijgt ze een bloedtransfusie. – Begonnen wordt met het toedienen van hoge doseringen oestrogenen die ervoor zorgen dat de bloedende vaten in de top-

➥

Waaruit bestaat de behandeling na de acute fase?

Om te voorkomen dat het endometrium geleidelijk weer hyperplastisch wordt, is het zinvol in de eerste maanden na de acute fase regelmatig onttrekkingsbloedingen op te wekken. Dit kan door gedurende tien dagen per kalendermaand een progestativum toe te dienen (bijvoorbeeld 10 mg medroxyprogesteronacetaat per dag), of een anticonceptiepil. Het kan nodig zijn ijzersuppletie en foliumzuur te continueren.

18

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

Beloop Bij het stollingsonderzoek zijn geen afwijkingen gevonden. Het Hb stijgt na vier eenheden packed cells naar 6,4 mmol/l, en er wordt begonnen met ijzersuppletie en foliumzuur. De onttrekkingsbloeding van de 5 × 4-kuur is zoals verwacht fors, maar stopt na vijf dagen. Een week nadat de 5 × 4-kuur is beëindigd, begint het meisje met de pil, waarop de menstruaties heel normaal verlopen. Na een half jaar wil ze eigenlijk geen hormonen meer nemen en besluit ze om met de pil te stoppen. Hierop blijft de cyclus vrij regelmatig en gelukkig blijft het bloedverlies tijdens de menstruaties binnen de perken.

Beschouwing Een métrorrhagie des vierges komt alleen in de eerste jaren na de menarche voor, wanneer de terugkoppeling van de ovaria naar het hypothalamisch-hypofysaire systeem nog niet volledig is uitgerijpt. Ook wanneer in deze fase van de puberteit een pil wordt voorgeschreven, zal de rijping van het hypothalamisch-hypofysaire systeem doorgaan. Als men na verloop van tijd het pilgebruik stopt, is het te verwachten dat inmiddels ook de positieve terugkoppeling van oestrogenen zover ontwikkeld is dat er ovulatoire cycli bestaan. Het aantal anovulatoire cycli neemt af van meer dan 50% in het eerste jaar na de menarche, tot minder dan 20% na het tweede jaar.

19

5 Nog steeds niet ongesteld J.A. Land

Een meisje van 17 jaar is nog steeds niet begonnen te menstrueren. Zij heeft zo lang gewacht met komen omdat haar moeder ook pas op haar veertiende haar menarche had. Ze heeft geen klachten, maar vraagt zich af of alles wel in orde is omdat ze als enige in haar klas nog niet menstrueert.

➥

Wanneer spreekt men van primaire amenorroe? Op welke leeftijd is nader onderzoek geïndiceerd?

Bij Nederlandse meisjes is de gemiddelde leeftijd van de menarche 13 jaar; bij 95% treedt de eerste menstruatie vóór het vijftiende jaar op. Wanneer een meisje op de leeftijd van 16 jaar niet is begonnen te menstrueren, is ‘alleen maar’ een verlate menarche niet waarschijnlijk en spreekt men van primaire amenorroe. Het tijdstip waarop bij primaire amenorroe nader onderzoek geïndiceerd is, hangt af van de verdere puberteitsontwikkeling. Als op 13-jarige leeftijd de menarche niet heeft plaatsgevonden én de secundaire geslachtskenmerken zich niet hebben ontwikkeld, is nader onderzoek aangewezen. Bestaat er primaire amenorroe mét secundaire geslachtskenmerken, dan kan worden afgewacht tot de leeftijd van 16 jaar.

Anamnese

➥

Welke vragen zijn van belang om meer duidelijkheid te krijgen over de oorzaak van primaire amenorroe?

Anamnese bij primaire amenorroe – Zijn er andere kenmerken van puberteitsontwikkeling? En zo ja, wanneer is de borstontwikkeling begonnen? Is er een groeispurt geweest? – Zijn er late rijpers in de familie? – Zijn er ernstige ziekten die de puberteit kunnen vertragen? – Zijn er eetstoornissen of is er excessieve lichamelijke inspanning? – Is zwangerschap uitgesloten?

De borstontwikkeling begon op 11-jarige leeftijd, en wat de lichaamslengte betreft: ze behoort al jaren tot de langste meisjes van haar klas. Ze is nooit ernstig ziek geweest, en haar gewicht is de laatste tijd onveranderd (lengte 170 cm, gewicht 53 kg). Tijdens vakanties tafeltennist ze graag, maar ze is eigenlijk helemaal geen sporter. Zwanger kan ze zeker niet zijn.

➥

Wat kan er uit de anamnese worden geconcludeerd?

Een aantal oorzaken voor het uitblijven van de menstruatie zijn onwaarschijnlijk, zoals eetstoornissen, ernstige ziekten en zwangerschap. Van belang is dat de borstontwikkeling en de groeispurt normaal hebben plaatsgevonden. Bij de meeste meisjes is borstontwikkeling het eerste teken van de puberteit (gemiddelde leeftijd 10 jaar), gevolgd door de groeispurt (12 jaar) en ten slotte de menarche (13 jaar) (figuur 5.1). De

R. Bekkers et al., Verloskunde en gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-4745-2_5, © 2007 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

20

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

Figuur 5.1 De volgorde van de veranderingen in de puberteit. De grote spreidingsbreedte is aangegeven voor de menarche. Tussen de parameters onderling bestaat enige individuele variatie.

volgorde van deze puberteitsstadia wordt bepaald door de geleidelijk toenemende oestrogeenproductie in de ovaria. Bij een meisje met borstontwikkeling en een normale lengte voor de leeftijd is de oestrogeenproductie waarschijnlijk normaal.

➥

Wat kan er uit hormoononderzoek worden afgeleid?Welke hormoonbepaling geeft de meeste informatie?

De hoogte van het FSH-gehalte in het serum geeft informatie over de activiteit van de hypothalamisch-hypofysaire as en over de reactie van de ovaria op stimulatie. Een veelgebruikte indeling van mogelijke oorzaken van amenorroe is gebaseerd op het FSH-gehalte in het serum.

Indeling van primaire amenorroe op basis van FSH-gehalte – Hypogonadotrope amenorroe – Hypergonadotrope amenorroe – Normogonadotrope amenorroe

Indeling van oorzaken van primaire amenorroe naar FSH-gehalte in het serum: – hypogonadotrope amenorroe (FSH < 2 U/l). Een afwijking op het niveau van de hypothalamus of hypofyse zal leiden tot geen of slechts een zeer geringe FSH-afgifte. Hierdoor worden de ovaria onvoldoende gestimuleerd en ontbreekt de oestrogeenproductie. Er zijn geen secundaire geslachtskenmerken en de menarche blijft uit; – hypergonadotrope amenorroe (FSH > 20 U/l). Wanneer er geen functionerende ovaria (meer) zijn, zal door het ontbreken van de oestrogeenproductie de hypofyse worden aangezet tot een verhoogde afgifte van FSH. Ondanks de hoge FSH-spiegels zijn de ovaria niet in staat de oestrogeenproductie op gang te brengen. De ontwikkeling van secundaire geslachtskenmerken blijft uit en er treedt geen menarche op; – normogonadotrope amenorroe (FSH 2-20 U/l). De hypothalamisch-hypofysaire as is intact. In de ovaria worden oestrogenen geproduceerd, die via het normale feedbackmechanisme de FSH-waarden in het serum binnen het normale bereik houden. De secundaire geslachtskenmerken komen normaal tot ontwikkeling.

5

21

NOG STEEDS NIET ONGESTELD

De aanwezigheid van een normale oestrogeenproductie wordt bevestigd (17-bètaoestradiol 0,45 nmol/l). Het FSH-gehalte is 6 U/l.

➥

Wat zijn de mogelijke oorzaken van deze normogonadotrope amenorroe?

Cyclusstoornissen, zoals bij een PCO-syndroom, veroorzaken meestal secundaire amenorroe, maar vrouwen kunnen zich ook presenteren met primaire amenorroe. Anatomische afwijkingen in de tractus genitalis, zoals hymen imperforatus, agenesie van uterus en vagina (syndroom van Mayer-RokitanskyKüster) en een volledig androgeenongevoeligheidssyndroom leiden tot primaire amenorroe. Met een progestativum wordt geprobeerd een onttrekkingsbloeding op te wekken. Er wordt gedurende tien dagen 10 mg medroxyprogesteron per dag voorgeschreven. Twee weken na inname van de laatste tablet is er nog steeds geen bloedverlies per vaginam opgetreden.

➥

Wat kan er uit de progesterontest worden geconcludeerd?

Bij een normale oestrogeenwaarde in het serum (zoals een 17-bèta-oestradiolconcentratie van 0,45 nmol/l) zou het endometrium in de proliferatiefase moeten zijn. Wanneer er gedurende tien dagen een progestativum wordt genomen, komt het endometrium in de secretiefase en wordt het na het staken van de medicatie uitgestoten. Het uitblijven van een onttrekkingsbloeding wijst op een afwijking in de tractus genitalis.

Onderzoek De introitus vaginae heeft een normaal aspect en er is een duidelijk zichtbare opening. Bij monodigitaal vaginaal toucher wordt een ondiepe vagina gevoeld. Tijdens abdominaal echoscopisch onderzoek met een volle blaas kan geen uterus worden gevisualiseerd. De

afwezigheid van een uterus en een portio wordt bevestigd met MRI-onderzoek. Na het onderzoek bestaat de differentiaaldiagnose uit het androgeenongevoeligheidssyndroom (AOS) en het syndroom van Mayer-RokitanskyKüster (MRK).

➥

Hoe kan bij iemand met een volledig AOS die een mannelijk genotype heeft, de vrouwelijke habitus worden verklaard?

Vrouwen met het AOS hebben een 46,XY-karyogram, met een Y-chromosoom met ‘testis determining factor’ (TDF). Tijdens de normale geslachtelijke differentiatie ontwikkelen de indifferente gonaden zich onder invloed van de TDF tot testes, die anti-Müllerian hormoon (AMH) en testosteron produceren. Het AMH zorgt ervoor dat de buizen van Müller in regressie gaan, waardoor de uterus, de tubae en het bovenste gedeelte van de vagina niet worden aangelegd (figuur 5.2). De androgeenongevoeligheid bij meisjes met het AOS is er verantwoordelijk voor dat het viriliserende effect op de eindorganen uitblijft, ondanks normale mannelijke androgeenspiegels in het foetale serum. Daardoor ontwikkelt de sinus urogenitalis zich in vrouwelijke richting. Er ontstaan normale labia met een normale introitus vaginae, maar met een korte, blind eindigende vagina. In de puberteit produceren de testes voldoende oestrogenen voor een normale vrouwelijke borstontwikkeling en een normale lengtegroei. De ontwikkeling van secundaire geslachtsbeharing is androgeenafhankelijk en blijft uit. Ongeveer 10% van de vrouwen met het AOS hebben een incomplete vorm, waarbij ambigue genitalia bij de geboorte en virilisatie tijdens de puberteit voorkomen.

➥

Hoe kunnen vrouwen met het androgeenongevoeligheidssyndroom (AOS) en het syndroom van Mayer-Rokitansky-Küster (MRK) klinisch van elkaar worden onderscheiden?

22

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

Figuur 5.2 Geslachtsdifferentiatie. TDF: testis determining factor; SRY: sex determining region on Y chromosome; MIF: Müllerian inhibiting factor.

Tabel 5.1 Klinische verschillen tussen vrouwen met het androgeenongevoeligheidssyndroom (AOS) en het syndroom van Mayer-Rokitansky-Küster (MRK).

pubisbeharing lieskanaal/abdomen echoscopisch onderzoek hormonaal onderzoek karyogram

AOS

MRK

spaarzaam of afwezig testes palpabel geen ovaria testosteron hoog (normaal voor man) 46XY

normaal aanwezig – normale ovaria testosteron normaal (voor vrouw) 46XX

Beloop De uitslagen van aanvullend hormoononderzoek en het karyogram bevestigen de diagnose: het MRK-syndroom. Er vinden enkele gesprekken plaats over de betekenis en de consequenties van de gevonden afwijkingen.

➥

Welke onderwerpen moeten in een gesprek met een MRK-patiënte aan de orde komen?

Mogelijke bijkomende afwijkingen in de tractus uropoeticus moeten worden uitgesloten. Er zijn verschillende behandelingsmethoden om

een vagina met voldoende diepte voor coïtus te creëren. Met pelottetherapie worden doorgaans goede resultaten bereikt. MRK-vrouwen zijn onvruchtbaar. De enige mogelijkheid om genetisch eigen nageslacht te krijgen is via hoogtechnologisch draagmoederschap. Daarbij worden de eicellen van de MRK-patiënte via een IVF-behandeling bevrucht met het zaad van haar partner, waarna de bevruchte eicellen in de baarmoeder van een draagmoeder worden gebracht. Er moet psychologische begeleiding worden aangeboden. De vrouw moet worden gewezen op het bestaan van de vereniging voor MRK-vrouwen.

23

6 Het doet zo’n pijn M.E. Vierhout

Een 27-jarige vrouw komt alleen op het spreekuur. Al voor ze zit zegt ze: ‘Het gaat zo niet langer.’ Het zit haar blijkbaar hoog. Met veel emotie en soms bijna agressie komt het verhaal. Haar relatie met haar vijf jaar oudere vriend dreigt op de klippen te lopen doordat het ‘gewoon niet meer gaat’. Ze wonen al twee jaar samen en in het begin was alles rozengeur en maneschijn. Maar het laatste jaar begon het vrijen pijn te doen en nu gaat het gewoon niet meer. ‘Ik wil echt wel, maar als het voelt alsof er een mes in je komt, kun je je niet meer ontspannen.’ Haar vriend is heel geduldig, maar ze merkt toch dat het gaat wringen en hij kijkt meer naar andere vrouwen dan vroeger. Ze is bang hem te verliezen. ‘Kunt u me alsjeblieft helpen?’

➥

Is er sprake van oppervlakkige of diepe dyspareunie?

Oppervlakkige dyspareunie wordt vaak omschreven als snijdend, stekend mes, enzovoort. De pijn wordt vooraan in de vulva aangegeven, vrijwel altijd dorsaal in het vestibulum. Diepe dyspareunie wordt diep in de vagina of zelfs abdominaal aangegeven. De pijn is vaak doffer.

➥

Is er sprake van primaire of secundaire dyspareunie?

Bij primaire dyspareunie is er vanaf de eerste poging tot vrijen pijn, bij secundaire dyspareunie is het eerst een tijd goed gegaan.

Anamnese bij dyspareunie – Hoe lang duren de klachten precies? Hoe zijn ze begonnen? Is er een luxerend moment geweest zoals een infectie? – Is er sprake van irritatie, pijn en/of fluor, ook zonder poging tot coïtus? Is tampongebruik mogelijk? – Waar is de pijn gelokaliseerd, diep of oppervlakkig, links en/of rechts? – Hoe erg is de pijn? Is er napijn, dat wil zeggen voelt ze de pijn de hele dag nog en eventueel de volgende dag? – Is ze in het verleden seksueel misbruikt? – Wanneer was de sexarche? Waren er eerdere relaties waarbij zich vergelijkbare klachten voordeden? – Hoe is de seksuele relatie nu? Is er een normaal verlangen en een normale opwinding? Is er voldoende lubricatie? Is er een verschil van behoefte aan seks bij de partners? Is de huidige partner uitzonderlijk ‘groot geschapen’. Lukt de immissio überhaupt nog? Heeft ze nog orgasmen? Kan ze masturberen zonder pijn? – Gebruikt ze anticonceptie? Is er een ‘latente’ kinderwens? Of is er soms angst om zwanger te worden? – Is er een cyclisch element in de klachten, bijvoorbeeld een premenstruele verergering? Hoe is haar menstruele cyclus? Is er dysmenorroe? Zijn er plasproblemen zoals dysurie of klachten van een overactieve blaas? – Hoe is de sociale situatie en de werksituatie? Is de werkdruk hoog?

Anamnese

➥

Wat moet er bij een patiënte met deze klachten worden nagegaan?

Gezien het intieme karakter van deze vragen, zal het duidelijk zijn dat ze met enige tact, in een

R. Bekkers et al., Verloskunde en gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-4745-2_6, © 2007 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

24

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

rustige setting en vrijwel zeker niet in het eerste contact gesteld moeten worden. De patiënte heeft sinds haar sexarche op 15jarige leeftijd enkele partners gehad zonder enige vorm van problemen. Ook met haar huidige partner ging het eerst heel goed. Ongeveer een jaar geleden zijn de problemen begonnen. Ze kan zich geen luxerend moment herinneren. Ze heeft wel eens een schimmelinfectie gehad en kreeg dan een kuurtje van de huisarts, waarmee de infectie weer over ging. In het begin waren de klachten mild, maar ze verergerden snel totdat er geen coïtus meer mogelijk was. De pijn is scherp van karakter en ‘bij de ingang’ aan de achterzijde gelokaliseerd. Ze heeft wel zin in seks. Ze vrijen anders met elkaar, maar dat is op den duur ook niet alles. Seksueel misbruik heeft ze niet meegemaakt. Ze is net als advocate begonnen. Het is een veeleisende baan: ‘Maar dat is het niet, het zit echt niet tussen mijn oren.’

➥

Wat zijn de mogelijke oorzaken van dyspareunie?

Oppervlakkige dyspareunie heeft een aantal oorzaken. Vulvairevestibulitissyndroom (VVS), ook bekend onder de namen vestibulodynie, vulvodynie of focale vulvitis, is een syndroom dat zich kenmerkt door oppervlakkige dyspareunie gelokaliseerd bij het vestibulum (voorhof). Bij lichamelijk onderzoek is er bij lichte aanraking in het gebied al scherpe pijn (touch-test) en er zijn kenmerkende rode plekjes aan de dorsale zijde op 5 en 7 uur zichtbaar. Deze symptomen noemt men, samen met oppervlakkige dyspareunie, de trias van Friedrich. Ook is er vaak sprake van een – reactief – verhoogde spanning van de bekkenbodemspieren. De oorzaak is onduidelijk. Het syndroom komt vaak voor bij jonge vrouwen en wordt dikwijls voorafgegaan door een luxerende vaginale infectie. Een ‘gewone’ vulvitis, bijvoorbeeld op basis van een candida-infectie, kan ook forse dyspareunieklachten geven. Bij lichamelijk onderzoek ziet men een kenmerkende rode ontstoken vulva,

vaak scherp begrensd bij een candida-infectie. Vulva-afwijkingen, waarvan de bekendste lichen sclerosus et atrophicus vulvae (LSAV) is. Hoewel dit mutilerende ziektebeeld doorgaans op oudere leeftijd optreedt, komt het ook bij jonge vrouwen voor. Ook andere zeldzame vulva-afwijkingen, zoals lichen ruber, kunnen gepaard gaan met dyspareunie. Zeldzamer is een bartholinitis of een iatrogene oorzaak door eerdere chirurgie in het gebied, zoals een pijnlijk episiotomielitteken. Bij diepe dyspareunie moet men aan de volgende oorzaken denken. Vaginitis, zoals door Trichomonas of Candida, kan diepe dyspareunie veroorzaken door overgevoeligheid van het vagina-epitheel. Als regel zijn er ook fluorklachten en zal de dyspareunie na behandeling snel verminderen. Vaginale atrofie, uiteraard vaak bij oudere postmenopauzale vrouwen, kan ook oppervlakkige dyspareunie veroorzaken. De klachten zijn goed te behandelen met lokale toediening van oestriol. Endometriose. Vooral endometriosehaarden van ectopisch endometrium in de fornix posterior en het septum rectovaginale geven diepe dyspareunie. Deze haarden zijn in principe zichtbaar en voelbaar als knobbeltjes in de achterste fornix. Abdominale oorzaken. Een pijnlijke uterus, zoals bij adenomyose, kan dyspareunie veroorzaken. In principe geldt dit voor alle pijnlijke intra-abdominale afwijkingen, zoals een chronische ‘pelvic inflammatory disease’ (PID) (Chlamydia), een hydrosalpinx of een ovariumcyste. Meestal heeft de patiënte dan chronische buikpijn die door de coïtus verergert. Bij buikpijn zonder duidelijke oorzaak verergert de pijn vaak door en na het vrijen.

Onderzoek

➥

Waarop moet worden gelet bij het lichamelijk onderzoek?

Gezien het karakter van het onderzoek moet het met maximale rust en aandacht worden omgeven. Doe niets overhaast.

6

HET DOET ZO’N PIJN

25

wijkingen zichtbaar. Een vaginale kweek levert geen afwijkingen op. Ook de chlamydia-PCR is negatief. Het inwendig onderzoek, inclusief vaginale echografie, levert geen bijzonderheden op.

Aandachtspunten bij lichamelijk onderzoek – Inspectie. Kan de patiënte zich redelijk ontspannen? Zijn er tekenen van vulvitis? Ziet de huid van de vulva er normaal uit? Is er een positieve touch-(wattenstok)test? – In speculo. Is er abnormale fluor? Is de vagina atrofisch? Is er lokale roodheid in het vestibulum? – Palpatie. Kan de patiënte de bekkenbodemspieren aan- en ontspannen wanneer daar naar gevraagd wordt? Zijn er palpabele afwijkingen aan uterus of adnexa? Is het toucher pijnlijk? Zijn er tekenen van endometriose?

Bij het lichamelijk onderzoek is er een sterk positieve touch-test en focale roodheid op 5 en 7 uur. De patiënte kan de bekkenbodem nauwelijks ontspannen, hoewel het onderzoek toch redelijk gaat. Er is geen abnormale fluor en aan de vulva zijn geen andere af-

Diagnose Bij aanwezigheid van de trias van Friedrich en bij het ontbreken van andere oorzaken wordt de diagnose VVS gesteld.

Behandeling Hoe moet het VVS worden behandeld? Allereerst wordt een rustperiode van enkele maanden ingelast; er worden de komende maanden dus bewust geen pogingen tot coïtus ondernomen. Er moet uitleg worden gegeven over de vicieuze cirkel van pijn, verhoogde spierspanning in de bekkenbodem, verlies van lubricatie en toenemende pijn (figuur 6.1) Ter bestrijding van de pijn kan eventueel een indifferente zalf Figuur 6.1 Model van dyspareunie.

toenadering van de penis

pijn of gedachten aan pijn

vestibulair erytheem angst

mechanische wrijving

opwinding

lubricatie + bekkenbodemspierspanning

+

spierspanning

26

worden voorgeschreven zoals Cremor Lanette FNA. Er wordt een consult van een seksuoloog voorgesteld, alsmede een behandeling door de bekkenfysiotherapeut om de bekkenbodemspieren te leren ontspannen. Van belang is uit te leggen dat de behandeling tijdrovend is en geduld vereist, en dat de partner bewust in dit proces moet worden betrokken. Met de medebehandelaars moet worden afgesproken wie de regie voert, zodat er één kapitein op het schip is.

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

➥

Opereren of niet?

Met deze conservatieve behandeling kunnen de meeste vrouwen worden behandeld. Voor een chirurgische behandeling is slechts plaats wanneer de conservatieve behandeling na enkele maanden faalt. In dat geval wordt de operatie volgens Woodruff uitgevoerd, waarbij het aangedane vestibulum ruim wordt verwijderd. Onder gynaecologen zijn er duidelijk voor- en tegenstanders van deze operatie, hoewel de opvatting dat chirurgie bij de behandeling van het VVS een – zij het bescheiden – rol kan spelen, terrein lijkt te veroveren.

27

7 Ik heb zo’n last van witte vloed M.E. Vierhout

Een 28-jarige patiënte komt op het spreekuur met klachten van overvloedige vaginale afscheiding.

➥

Wat is overvloedige vaginale afscheiding of fluor vaginalis eigenlijk?

Vrijwel elke vrouw heeft enige afscheiding. Normale afscheiding bestaat uit het afgestoten epitheel van de vagina wat zich vermengt met enig transsudaat en cervixslijm. In de vagina bestaat normaal een biologisch evenwicht, waarbij het zure milieu – wat bescherming biedt tegen bacteriële invasies – in stand wordt gehouden door de zuurvormende Lactobacillus-bacteriën. Het interne milieu van de vagina is ook afhankelijk van de oestrogeenstatus. Bij een hoge oestrogeenspiegel is het epitheel dik en rijk aan glycogeen; bij een laag gehalte aan oestrogenen is het dun en atrofisch. Veel vrouwen ervaren cyclische veranderingen in de hoeveelheid fluor, die worden veroorzaakt door de cyclisch wisselende hoeveelheid cervixslijm; preovulatoir wordt het meeste slijm geproduceerd. Het begrip overvloedig is dan ook zeer subjectief.

Oorzaken van niet-fysiologische fluor vaginalis – – – – – – –

Bacteriële vaginose Candida albicans Trichomonas Chlamydia trachomatis Gonorroe Corpus alienum Cervixcarcinoom of cervixpoliep

Niet-fysiologische fluor vaginalis heeft vele oorzaken. – Bacteriële vaginose, veroorzaakt door Haemophilus vaginalis, ook wel Gardnerella vaginalis genoemd. De infectie is in een direct preparaat goed herkenbaar aan de typische sleutelcellen: half vergane epitheelcellen (clue cells) die met korrels (als hagelslag of schuurpapier) zijn bedekt. Veelal is er een kenmerkende visgeur (zie figuur 7.1). – Candida albicans is de oorzaak van een veelvoorkomende schimmelinfectie. Er zijn vrijwel altijd ook vulvaire jeukklachten. Een candida-infectie kan op verschillende plaatsen in en op het lichaam voorkomen en is vaak zeer moeilijk uit te roeien. – Trichomonas is een protozoön dat in een natief direct preparaat snel herkenbaar is als een bewegende cel met een staartje. Trichomoniasis wordt tot de seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA) gerekend. Medebehandeling van de partner is dan ook wenselijk. – Chlamydia trachomatis veroorzaakt een beruchte SOA waarbij fluorklachten zelden op de voorgrond staan. De ontsteking is vooral in de cervix gelokaliseerd en is niet in een direct preparaat te diagnosticeren. Door de opstijgende verwoestende infecties die het microorganisme in de genitalia interna kan aanrichten, is het van belang hierop bedacht te zijn. Vooral in de grote steden is een aanzienlijk percentage (3 tot 4%) jonge vrouwen besmet met dit micro-organisme. – Gonorroe veroorzaakt een cervicitis die weliswaar niet meer frequent voorkomt, maar mogelijk een comeback maakt. Er zijn lang niet altijd fluorklachten, maar men moet er wel op bedacht zijn.

R. Bekkers et al., Verloskunde en gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-4745-2_7, © 2007 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

28

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

Bij de patiënte staat naast fluor ook jeuk op de voorgrond. Ze heeft sinds een aantal jaren een vaste partner. Hij heeft ook wat last gehad van jeuk, maar bij hem is dat snel en spontaan overgegaan. Er is geen cyclisch patroon in de fluorklachten. Ze gebruikt de pil tot volle tevredenheid. Figuur 7.1 Bacteriële vaginose met sleutelcellen.

– Een corpus alienum kan, en niet alleen bij kinderen, fluor veroorzaken. Denk bijvoorbeeld aan een vergeten tampon of een pessarium. – Een cervixcarcinoom of cervixpoliep presenteert zich soms door fluorklachten.

Anamnese

➥

Welke vragen zijn van belang voor de diagnose?

Anamnese bij overvloedige fluor vaginalis – Hoe zijn de klachten begonnen? – Is er jeuk? – Is er een vaste partner? Heeft die ook klachten? Zijn er condooms gebruikt? – Welke anticonceptie wordt gebruikt? – Is er recent antibiotica gebruikt (kan een schimmelinfectie uitlokken)?

Onderzoek

➥

Hoe wordt de verdere diagnostiek uitgevoerd?

Bij inspectie let men op het karakter van de fluor en eventueel op de reuk. Een corpus alienum wordt uitgesloten en er wordt een cervixuitstrijkje gemaakt. Door direct microscopisch onderzoek van een druppeltje fluor vermengd met een druppel fysiologisch zout kan men vaak al een diagnose stellen. Een pH-papiertje kan daarbij nuttig zijn (tabel 7.1). Bij het vermoeden van een SOA is het raadzaam materiaal in te zenden voor PCR-onderzoek op chlamydia en gonorroe. Ook lues moet worden overwogen. Men moet goed op de hoogte zijn van de benodigde afnamematerialen en transportmedia die het laboratorium nodig heeft. Als een direct preparaat niet onmiddellijk uitsluitsel biedt, is het geen schande een PCR of kweek naar het laboratorium te sturen, ook als er geen direct vermoeden van een SOA is.

Tabel 7.1 Overzicht van de belangrijkste verwekkers van fluor vaginalis.

verwekker

inspectie

microscopie

pH

behandeling

bacteriële vaginose

overvloedig, geen specifieke kenmerken vaak geelgroenig met bubbeltjes vlokkerig, als gestremde melk

sleutelcellen

hoog

metronidazol

bewegende cellen met staartjes sporen en pseudohyfen

hoog

metronidazol

laag

een vaginaal of oraal antimycoticum

Trichomonas Candida

7

IK HEB ZO’N LAST VAN WITTE VLOED

In veel gevallen is er geen specifieke verwekker te vinden. In principe kan dan worden volstaan met simpele uitleg en hygiënische adviezen. Daarbij moet men vooral het fysiologische karakter (het is lastig maar geen ziekte) van de fluor benadrukken. Klakkeloos gegeven antibiotica doen vaak meer kwaad dan goed. Soms kan spoelen met het aanzurende en reinigende Lactacyd uitkomst bieden. Bij de patiënte gaat het duidelijk om een candida-infectie. Een simpele behandeling met een driedaagse kuur met vaginaal toegediende clotrimazol voldoet in haar geval. Na enkele maanden komt ze echter terug met dezelfde klachten. Ook nu wordt een candida-infectie vastgesteld.

29

Verder beleid

➥

Hoe is nu het beleid?

Een vaginale candida-infectie recidiveert nogal eens. Vermoedelijk wordt de vagina opnieuw gekoloniseerd vanuit de tractus digestivus. Het kan heel lastig zijn deze chronisch recidiverende infecties te beteugelen. Diabetes en immuunsysteemstoornissen moeten worden uitgesloten. Het meebehandelen van de partner heeft weinig zin, behalve bij een overte infectie in de vorm van een balanitis. Bij een chronisch recidiverende candida-infectie wordt als regel een oraal antimycoticum geadviseerd (fluconazol), wat gedurende een half jaar met tussenpozen van enkele weken wordt ingenomen. Doorgaans wordt het middel direct na de menstruatie genomen omdat de candida-infectie dan nogal eens de kop opsteekt.

31

8 Pas getrouwd met mijn neef M. Prins

Een 23-jarige Marokkaanse vrouw is getrouwd met haar neef. Ze hebben een kinderwens en komen voor medisch advies. Ze weten dat er bij trouwen binnen de eigen familie een hoger risico is op een kind met een aangeboren afwijking. Ze zijn ook wat beschroomd omdat ze weten dat het in Nederland niet zo gewoon is om met een familielid te trouwen.

➥

Welke aandoeningen komen bij bloedverwanten vaker voor?

Bij kinderen van ouders die bloedverwanten zijn komen vaker autosomaal recessieve aandoeningen voor. Bij dragerschap van een recessieve aandoening zijn er geen symptomen van de ziekte, die worden pas manifest bij de nakomelingen wanneer beide ouders het afwijkende gen doorgeven. Cystische fibrose (CF), fenylketonurie (PKU) en veel stofwisselingsziekten zijn autosomaal recessief overerfbaar. Ook hemoglobinopathieën erven autosomaal recessief over (figuur 8.1).

Anamnese

➥

Welke vragen moeten in ieder geval worden gesteld?

Anamnese bij kinderwens van verwante partners – Welke graad van verwantschap bestaat er tussen de partners?

a

b

c

d

Figuur 8.1 Overerving van autosomaal recessieve aandoeningen bij dragerschap van vader en moeder.

– Hoe groot is de afstand tot de gemeenschappelijke stamouders? – Zijn beide partners gezond? – Komen er in de familie aangeboren afwijkingen voor, of zijn er kinderen met bijzondere (stofwisselings)ziekten? – Komen er in de familie veel miskramen of doodgeboorten voor? Zo ja, is de reden bekend? – Zijn er kinderen met leer- of gedragsproblemen? – Komen bepaalde ziekten of aandoeningen vaak voor in de leefgemeenschap buiten de familie?

R. Bekkers et al., Verloskunde en gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-4745-2_8, © 2007 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

32

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

Het blijkt dat de vrouw en haar partner dezelfde grootouders hebben; ze zijn dus volle neef en nicht van elkaar. Beiden zijn gezond. Mevrouw is wel bekend met bloedarmoede: ‘dat heb ik al mijn hele leven’. Ze slikt daar geen medicijnen meer voor en voelt zich goed. In de familie komen, voor zover ze weten, geen kinderen voor met aangeboren afwijkingen. Alle kinderen gaan naar een gewone school. Ze weten niet of in de gemeenschap waarin ze zijn opgegroeid miskramen of doodgeboorten vaak voorkomen.

➥

Kan het echtpaar op basis van deze anamnese gerustgesteld worden om zwanger te worden?

Natuurlijk is het belangrijk te weten dat er in de familie geen manifeste aandoeningen zijn. De angst dat ze een kind met een aandoening krijgen, kan echter nooit helemaal worden weggenomen. De kans op dragerschap van eenzelfde gen dat recessief overerft is in een neef-nichtrelatie verhoogd. Daarnaast lopen ze – zoals elk aanstaand ouderpaar – het algemene risico van ongeveer 4% op een kind met een aangeboren afwijking. De bloedarmoede zou voor een eventuele zwangerschap nader onderzocht moeten worden. In landen rond de Middellandse Zee, zoals Marokko, Turkije en Noord-Afrika, komen frequent hemoglobinopathieën voor. Ongeveer één op de vijftien Marokkanen is drager van een hemoglobinopathie; vooral thalassemie komt bij hen veel voor. Dragers van een hemoglobinopathie hebben behoudens een matige anemie meestal niet veel klachten.

➥

Welke vormen van hemoglobinopathie komen het meest frequent voor?

– HbE – HbC – HbD

De bovengenoemde afwijkingen kunnen heterozygoot (de persoon is drager) of homozygoot (de persoon heeft de ziekte) voorkomen. Een combinatie van heterozygote aandoeningen komt ook voor, dan ontstaat bijvoorbeeld HbS/S (sikkelcelziekte), HbS/D, HbS/E, HbS/bètathalassemie. De vrouw wordt als eerste onderzocht. Wanneer ze draagster is van een hemoglobinopathie wordt in tweede instantie haar partner onderzocht. Het blijkt dat beiden een hoog percentage HbA2 hebben en heterozygoot zijn voor bètathalassemie. Daardoor heeft het echtpaar een kans van 25% op een baby met bètathalassaemia major.

Onderzoek

➥

Welke onderzoeksresultaten wijzen op een heterozygote hemoglobinopathie?

Behalve een milde anemie zijn er doorgaans geen klachten. IJzersuppletie helpt niet. Het bloedbeeld geeft: – een microcytaire anemie (MCV < 80 fl); – een hypochrome anemie (MCH < 1,7 fmol); – zonder ijzergebrek (ferritine > 30 ng/ml). Met behulp van Hb-elektroforese of Hb-chromatografie (HPLC) worden de HbA2- en HbF-fracties bepaald.

Meest voorkomende hemoglobinopathieën

Normale concentratie van hemoglobine in volwassen bloed

– Bètathalassemie – Alfathalassemie – HbS

HbA: 95-98% verdeeld over: – HbA0: 90% – HbA1: 5-8%

8

33

PAS GETROUWD MET MIJN NEEF

– HbA2: 2-3% – HbF: < 1% Foetaal of neonataal bloed bevat 90% HbF in plaats van HbA0 Een HbA2-percentage tussen 3,5 en 8 wijst op een heterozygote bètathalassemie. Ook bij een heterozygote bètathalassemie kan het HbF verhoogd zijn. Bij volwassenen zijn HbF-percentages hoger dan 1 afwijkend. Een HbA2-percentage lager dan 2,5 komt voor bij alfathalassemie. Het echtpaar krijgt informatie over de mogelijke gevolgen voor hun kinderen. Ze wisten niet dat de ziekte zo ernstig was. Het echtpaar is erg ontdaan. Ze beseffen echter goed dat de kans op een gezond kind, of een kind dat alleen drager is van de ziekte, groot is.

➥

dere counseling en onderzoek verwezen naar een klinisch genetisch centrum. Wanneer mevrouw zwanger is, kan vroeg in de zwangerschap (in het eerste trimester) met behulp van een vlokkentest worden beoordeeld of de foetus thalassaemia major zal ontwikkelen. Daarbij wordt het DNA van de foetus vergeleken met dat van de ouders. Ook de familieleden van het echtpaar moeten worden ingelicht. Zij hebben immers ook een verhoogd risico op dragerschap van deze aandoening. Een paar maanden later blijkt mevrouw zwanger te zijn. Uit het DNA-onderzoek blijkt dat de baby geen drager is. De zus van mevrouw heeft zich ook laten onderzoeken. Zij blijkt ook drager te zijn, haar partner is daarentegen gezond. Daardoor is bij hen het risico op een kind met bètathalassaemia major niet verhoogd. Zij hebben wel 50% kans dat hun kind drager is.

Wat is er aan de hand bij bètathalassaemia major?

Beschouwing Normaliter wordt postnataal het HbF (met twee alfa- en twee gammaketens) vervangen door het HbA (met twee bèta- en twee alfaketens). Bij bètathalassaemia major ontbreekt de expressie van bètaglobinen en ontstaat een overmaat aan alfaglobinen. Dit leidt tot een ineffectieve bloedaanmaak en een ernstige hemolytische anemie. Neonaten zijn om die reden vanaf de leeftijd van 6 maanden totaal afhankelijk van bloedtransfusies. De meeste mensen met bètathalassaemia major worden niet ouder dan 30 jaar.

Aanvullend onderzoek

➥

Welke beleidsopties kunnen met de ouders worden besproken?

Tijdens de zwangerschap kan met behulp van invasieve prenatale diagnostiek duidelijkheid worden verkregen of hun kind de ernstige aandoening heeft. Daarvoor is het van belang dat de aard van de mutatie bekend is. Dat gebeurt door middel van DNA-onderzoek van het bloed van de aanstaande ouders. Het echtpaar wordt voor ver-

Consanguïene huwelijken komen in Nederland onder de autochtone bevolking nog maar weinig voor. Bij sommige allochtone bevolkingsgroepen bestaat echter een lange traditie om met een verwant familielid te trouwen: het is heel gewoon en sociaal volledig geaccepteerd. Wereldwijd heeft ongeveer 8% van de kinderen ouders die bloedverwanten zijn. In deze families is het risico op autosomaal recessieve aandoeningen verhoogd. Het risico op dragerschap van autosomaal recessieve aandoeningen bij de ouders neemt namelijk toe wanneer men een gemeenschappelijke grootouder heeft. Toch moet dit risico niet worden overschat. Consanguïniteit (bij achterneef en achternicht) leidt tot 1 à 2% extra risico op een kind met een aangeboren afwijking, met name een autosomaal recessieve aandoening. Bij een relatie tussen een volle neef en nicht is dat extra risico 3 à 4%. Bij erfelijkheidadvies kan het risico op een bepaalde aandoening worden berekend. Daarbij zijn de graad van verwantschap (inteeltfrequentie) en de frequentie waarin het afwijkend gen voorkomt van belang.

35

9 Geen eisprong dus geen kinderen? J.A. Land

Een 25-jarige vrouw is een jaar geleden gestopt met de pil omdat ze heel graag zwanger wil worden. In de afgelopen twaalf maanden heeft ze maar drie keer gemenstrueerd. In die periode heeft ze talloze zwangerschapstests gedaan, die tot haar teleurstelling steeds bevestigden dat ze niet zwanger is. Wat haar verder ook stoort is dat de beharing op haar lichaam steeds dichter lijkt te worden.

➥

– – – – –

Lengte en gewicht Hoogte van de stem Lichaamsbouw Beharingspatroon Gynaecologisch onderzoek: grootte van de clitoris, grootte van de ovaria

Wat is hier aan de hand?

De vrouw heeft een kinderwens en er is oligomenorroe. De ongewenste subfertiliteit berust op anovulatie. De toegenomen lichaamsbeharing wijst op verhoogde androgeenspiegels. Het beeld kan worden samengevat als hyperandrogene anovulatie.

Anamnese De menarche vond plaats op haar zestiende; de cycli waren zo onregelmatig dat ze op haar zeventiende met de pil is begonnen. Tijdens het pilgebruik is ze heel wat aangekomen. De beharing is altijd ruim geweest, maar is in het afgelopen jaar langzaam nog dichter geworden. Ze heeft geen klachten van opvliegers of van afscheiding uit de borsten.

Onderzoek

➥

Lichamelijk onderzoek bij vrouwen met toegenomen beharing

Welk lichamelijk onderzoek is van belang bij vrouwen met toegenomen beharing?

De stem is niet verlaagd en de lichaamsbouw is normaal vrouwelijk. Het gewicht is 90 kg bij een lengte van 170 cm (BMI: 31 kg/m2). Er is een uitgesproken beharing op de onderarmen en de benen. Rond de tepels is er ook wat haargroei, evenals op de kin. Er zijn beginnende bakkebaarden. De pubisbeharing heeft geen horizontale begrenzing, maar heeft een ruitvorm die tot aan de navel loopt. Bij gynaecologisch onderzoek wordt een normaal grote clitoris gezien. Er is een gave nullipara portio. Bij vaginaal toucher wordt een normaal grote uterus gevoeld, maar de ovaria lijken aan de forse kant.

➥

Wat kan uit het lichamelijk onderzoek worden geconcludeerd?

Er is obesitas (gedefinieerd als BMI tussen 3040 kg/m2). Men spreekt van overgewicht bij een BMI tussen 25-30 kg/m2. Iemand met een normaal gewicht heeft een BMI tussen 18-25 kg/m2. Er is hirsutisme. Er moet onderscheid worden gemaakt tussen hypertrichose en hirsutisme (figuur 9.1). Bij hypertrichose is er overmatige beharing

R. Bekkers et al., Verloskunde en gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-4745-2_9, © 2007 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

36

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

De combinatie oligomenorroe, adipositas, hirsutisme en vergrote ovaria past bij het polycysteusovariumsyndroom (PCOS).

➥

a b

Figuur 9.1 Onderscheid tussen hypertrichose (a), versterkte beharing op de normale plaatsen, en hirsutisme (b), uitbreiding van haargroei volgens een mannelijk patroon.

Wat is de oorzaak van het PCOS? Hoe zijn de klinische symptomen te verklaren?

Bij vrouwen met PCOS is er een vicieuze cirkel ontstaan tussen hypothalamus-hypofyse en ovarium, waarvan de oorzaak onduidelijk is. Hoge LH-spiegels stimuleren de androgeenproductie in de ovaria, hetgeen leidt tot symptomen van hyperandrogenisme (zoals hirsutisme). In het perifere vetweefsel worden androgenen omgezet in oestrogenen, waardoor er continu een verhoogde oestrogeenspiegel aanwezig blijft die de FSH-afgifte door de hypothalamus remt. De afwijkende FSH/LH-ratio belemmert een normale follikelgroei en leidt tot anovulatie. Ovaria van vrouwen met PCOS hebben een karakteristiek beeld, dat wordt gekenmerkt door een toegenomen hoeveelheid stroma en een grote hoeveelheid kleine follikels die als een kralensnoer vlak onder het kapsel van het ovarium liggen. De laatste jaren wordt veel onderzoek gedaan naar insulineresistentie, die vaak voorkomt bij PCOS-patiënten en samenhangt met adipositas.

➥

Zijn er buiten het PCOS nog andere oorzaken van hyperandrogene anovulatie?

in een vrouwelijk beharingspatroon; bij hirsutisme is er een mannelijk beharingspatroon. Kenmerkend voor een mannelijk beharingspatroon is haargroei in het gelaat en een ruitvormig begrensde pubisbeharing. Er zijn geen andere tekenen van virilisatie: de stem en de lichaamsbouw zijn normaal vrouwelijk. Bij geviriliseerde vrouwen vermannelijken de stem en de lichaamsbouw, en wordt de clitoris groter.

In principe kunnen alle aandoeningen die gepaard gaan met hyperandrogenisme leiden tot anovulatie. Het is belangrijk om met behulp van endocrinologisch onderzoek de oorzaak van het hyperandrogenisme op te sporen. Behalve door het PCOS kan hyperandrogene anovulatie veroorzaakt worden door androgeenproducerende bijnier- of ovariumtumoren, waarbij de virilisatie meestal snel progressief is, door bijnierhyperplasie (ziekte van Cushing) en door congenitale bijnierhyperplasie (meestal op basis van 21-hydroxylasedeficiëntie).

Diagnose

➥

➥

Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

Welk aanvullend onderzoek is geïndiceerd?

Het aanvullend onderzoek bestaat uit echoscopie van de ovaria en laboratoriumonderzoek van hormonale parameters.

9

GEEN EISPRONG DUS GEEN KINDEREN?

Figuur 9.2 Polycysteus ovarium. Er zijn meer dan twaalf follikels tot 9 mm in diameter, als een kralensnoer dicht onder het oppervlak van het ovarium.

Bij echoscopie worden typische PCO-ovaria gezien (figuur 9.2). De uitslagen van het laboratoriumonderzoek zijn: LH 9,1 U/l, FSH 3,6 U/l, 17-bètaoestradiol 0,25 nmol/l, vrij testosteron 15,0 pmol/l, prolactine 0,23 U/l. Geconcludeerd wordt dat er anovulatie op basis van het PCOS bestaat.

➥

Welke laboratoriumuitslagen passen bij het PCOS?

Bij veel vrouwen met PCOS is de LH/FSH-ratio afwijkend, waarbij het LH enkele malen hoger is dan het FSH. Verder is de oestradiolspiegel aan de hoge kant voor een vrouw met anovulatie, en is het vrije testosteron licht verhoogd.

Behandeling De behandeling is vanwege de kinderwens gericht op het verkrijgen van ovulatoire cycli. Als eerste wordt het advies gegeven om af te vallen. Afgesproken wordt dat begonnen zal worden met ovulatie-inductie wanneer de BMI < 30 kg/m2 is en er geen spontaan cyclusherstel is opgetreden.

➥

Welke methoden van ovulatie-inductie zijn er? Waar gaat in dit geval de voorkeur naar uit?

37

Clomifeen is een antioestrogeen dat de negatieve terugkoppeling op de hypothalamisch-hypofysaire as remt. Daardoor ontstaat een verhoogde endogene afgifte van FSH door de hypofyse, hetgeen de follikelgroei in de ovaria stimuleert. Dit is het middel van eerste keuze bij subfertiele vrouwen met PCOS. De stimulerende werking van de hypofyse op de ovaria kan worden overgenomen door toediening van injecties met humaan menopauzaal gonadotrofine (hMG) of recombinant-FSH. Dit wordt doorgaans alleen bij clomifeenresistente PCOSpatiënten toegepast, omdat de toedieningsvorm bewerkelijker is (injecties in plaats van tabletten), de kosten van gonadotrofinen veel hoger zijn en het risico op het hyperstimulatiesyndroom en meerlingzwangerschappen verhoogd is. De hypothalamusfunctie kan worden overgenomen door pulsatiele toediening van gonadotrofine-releasing hormoon (GnRH), waarop de hypofyse FSH en LH zal afgeven. Deze behandeling wordt alleen ingesteld bij vrouwen met hypogonadotrope anovulatie.

Beloop Na drie maanden komt de vrouw terug. Ze is in die tijd bijna 10 kg afgevallen door beter op haar dieet te letten en meer te sporten. Afgesproken wordt dat ze, nadat een zwangerschap is uitgesloten, zal beginnen met clomifeen. De arts vraagt haar of zij op het eerstvolgende consult samen met haar partner wil komen, en om in de tussentijd een zaadonderzoek te laten doen. Er verlopen opnieuw drie maanden voordat ze terugkomt op het spreekuur. Ze is alleen gekomen en heeft zichtbaar moeite om haar verhaal te doen. Nadat ze thuis alles met haar vriend had besproken, maakte hij duidelijk dat hij eigenlijk nog helemaal niet aan kinderen toe was. Ze weet niet of het er ooit nog van zal komen met hem. Maar ze is er nu om te vragen of ze het wel zo kan laten, of het geen kwaad kan dat ze zo zelden menstrueert.

38

➥

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

Welke maatregelen zijn op korte termijn gewenst gezien het PCOS?

Gewichtreductie zal een gunstig effect hebben op alle hiervoor genoemde mogelijke risico’s doordat de perifere omzetting in oestrogenen afneemt en de insulineresistentie vermindert. Ook het hirsutisme zal afnemen omdat de spiegels van het sekshormoon-bindend globuline (SHBG) hoger worden bij een lager lichaamsgewicht. Hierdoor neemt de hoeveelheid biologisch actief testosteron (het vrije testosteron) in de circulatie af. Door het regelmatig opwekken van onttrekkingsbloedingen wordt de cyclus regelmatiger en wordt endometriumhyperplasie voorkomen. De bloedingen kunnen worden opgewekt door cyclische toediening van progestativa of door gebruik van een anticonceptiepil. Dit laatste heeft als voordeel dat de productie van androgenen door de ovaria wordt verminderd en dat de synthese van SHBG door de lever wordt gestimuleerd. Ten slotte zijn er orale anticonceptiva die een progestativum met antiandrogene eigenschappen bevatten.

➥

Wat zijn mogelijke langetermijnrisico’s voor vrouwen met PCOS?

Langetermijnrisico’s voor vrouwen met PCOS – Adipositas: hart- en vaatziekten – Chronische oestrogeenstimulatie: endometriumhyperplasie en endometriumcarcinoom, mogelijk mammacarcinoom – Insulineresistentie: diabetes mellitus, hypertensie, dyslipidemie, myocardinfarct

Beschouwing Bij ongeveer 20% van de paren met ongewenste subfertiliteit bestaat er een cyclusprobleem. Van de vrouwen met anovulatie en kinderwens komt bij ongeveer 50% het PCOS voor. Dit is een beeld met vele klinische varianten; de klassieke trias (amenorroe, adipositas, hirsutisme) wordt slechts bij een deel van de vrouwen aangetroffen. Om deze reden heeft men recent een nieuwe definitie van het PCOS geformuleerd. De behandeling van vrouwen met PCOS zal afhangen van het probleem dat op de voorgrond staat: zwangerschapswens, onregelmatige cycli, hirsutisme of overgewicht. Ook bij vrouwen die niet meer in de reproductieve levensfase zijn, moet men aandacht besteden aan de mogelijke risico’s die samenhangen met de endocrinologische stoornissen die bij het PCOS kunnen voorkomen.

Definitie PCOS De diagnose PCOS wordt gesteld als twee van de volgende criteria aanwezig zijn: – oligo- of anovulatie – klinische of biochemische kenmerken van hyperandrogenisme – polycysteuze ovaria bij echoscopie

39

10 Waarom word ik niet zwanger? J.A. Land

Een 35-jarige vrouw en haar 40-jarige echtgenoot hebben hun zaken nu zover op orde dat ze binnenkort aan kinderen willen beginnen. De vrouw gebruikt nog steeds de pil, maar wil alvast weten of alles in orde is en of ze zomaar met de pil kan stoppen.

➥

Welke onderwerpen zijn zinvol om voor de conceptie aan de orde te stellen?

Preconceptionele adviezen en onderwerpen bij kinderwens (zie ook casus 19) – Zijn er ziekten waaraan vóór een zwangerschap aandacht moet worden besteed? Bijvoorbeeld hypertensie (instellen op antihypertensiva) of epilepsie (instellen op minst teratogene medicatie)? – Zijn er aandoeningen waarvoor extra maatregelen moeten worden genomen? Bijvoorbeeld verhoogd tromboserisico (instellen op anticoagulantia)? – Zijn er genetische ziekten in de familie waarvoor counseling en eventueel prenatale diagnostiek gewenst is? – Is men op de hoogte van de mogelijkheden van prenatale screening? – Zijn er beschermende rubella-antilichamen? Zo niet, overweeg dan vaccinatie en sluitende anticonceptie gedurende drie maanden. – Is het advies over foliumzuurgebruik bekend (0,5 mg per dag vanaf de conceptie tot amenorroeduur van tien weken)?

– Heeft men eerder geprobeerd zwanger te worden? Waren er toen problemen? – Weet men dat de zwangerschapskans afneemt met de leeftijd? – Weet men wanneer in een cyclus de vruchtbare periode is, en wat het coïtusadvies is? – Hoe staat het met de leefwijzen? Dit is een geschikt moment om geneesmiddelengebruik, overgewicht, roken en alcoholgebruik aan de orde te stellen.

Anderhalf jaar later komt het echtpaar terug. Alle adviezen hebben zij opgevolgd: de vrouw is kort na het vorige consult gestopt met de pil en gestart met foliumzuur. De cyclus duurt 28 à 30 dagen. Met behulp van de instructies hebben zij de vruchtbare periode uitgerekend en in die periode hebben zij regelmatig samenleving gehad. Helaas is de vrouw na ruim een jaar proberen nog steeds niet zwanger. Zij voelen dat de tijd begint te dringen.

➥

Voldoet dit echtpaar aan de definitie van ongewenste subfertiliteit? Waarop is deze definitie gebaseerd?

Subfertiliteit wordt gedefinieerd als het uitblijven van zwangerschap na meer dan één jaar onbeschermde, op conceptie gerichte coïtus. Deze definitie is gebaseerd op zogenaamde cumulatieve zwangerschapskansen: van alle paren die proberen zwanger te worden is na één cyclus ongeveer 20% hierin geslaagd, na één jaar ongeveer 80% en na twee jaar 90% (figuur 10.1). Bij vrou-

R. Bekkers et al., Verloskunde en gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-4745-2_10, © 2007 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

40

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

Figuur 10.1 Cumulatieve zwangerschapskansen.

cumulatieve zwangerschapskans % 100 80 60 40 20 0 1

2

4

6

8

10

12 mnd subfertiliteit

wen van 35 jaar is de zwangerschapskans per cyclus afgenomen en zou men eigenlijk langer moeten afwachten omdat de cumulatieve zwangerschapskans na één jaar pas ongeveer 50% is. Omdat een zwangerschap van deze reproductief gezien oudere paren echter onder grote tijdsdruk staat, wordt in het algemeen ook bij hen na één jaar onderzoek gestart.

raties en infecties aan de genitalia en na (behandelde) indalingsstoornissen van de testes. Dergelijke afwijkingen komen ook vaker voor bij mannen met subfertiele mannelijke familieleden.

Anamnese

Onderzoek

➥

Welke bevindingen uit de anamnese zijn relevant voor de kans op zwangerschap?

De leeftijd van de vrouw en de duur van de subfertiliteit geven een indruk van de conceptiekans. Naarmate de vrouw ouder wordt of de subfertiliteit langer duurt, worden de kansen kleiner. Bij de man is er geen duidelijke relatie tussen leeftijd en fertiliteit. Regelmaat en duur van de cyclus geven informatie over de kans op een ovulatoire cyclus. Bij een regelmatige cyclus met een duur tussen 21 en 35 dagen is de kans op de aanwezigheid van een ovulatie groter dan 95%. Het risico op tubapathologie hangt samen met doorgemaakte infecties (in het bijzonder seksueel overdraagbare aandoeningen). Een chlamydia-infectie is een veelvoorkomende oorzaak van tubapathologie, maar bij vrouwen verloopt 70 tot 80% van de infecties asymptomatisch. Het risico op tubapathologie is ook verhoogd na operaties in het kleine bekken. Semenafwijkingen worden vaker gezien na ope-

Uit de anamnese van het echtpaar komen geen bijzonderheden naar voren. Beiden zijn altijd goed gezond geweest en nooit geopereerd.

De vrouw heeft een BMI van 23 kg/m2. Bij gynaecologisch onderzoek zijn er normale genitalia externa en interna. Ook bij het onderzoek van de man worden geen afwijkingen vastgesteld.

➥

Welk oriënterend fertiliteitsonderzoek kan worden gedaan? Wat zeggen de uitslagen over de zwangerschapskans?

Bij een regelmatige cyclus geeft een bifasische basale temperatuurcurve (BTC) geen aanvullende informatie. Het voorspellen van de dag van de ovulatie op grond van de BTC is onbetrouwbaar. Een BTC kan wel nuttig zijn om uitleg te geven over de vruchtbare periode in de cyclus. Echoscopische ovulatiedetectie is zinvol als men twijfelt of er een ovulatie is. Bij een regelmatige cyclus geeft ovulatiedetectie zelden aanvullende informatie omdat vrijwel alle cycli ovulatoir zullen zijn. Wel kan de dag van de ovulatie redelijk goed worden voorspeld en aan de hand hiervan kan bijvoorbeeld de postcoitumtest worden gepland.

10

WAAROM WORD IK NIET ZWANGER?

41

De voorspellende waarde van een semenanalyse voor het ontstaan van zwangerschap is beperkt, maar met dit onderzoek kunnen wel ernstige zaadafwijkingen worden opgespoord. De postcoitumtest is gebaseerd op het aantonen van progressief bewegende spermatozoa in preovulatoir cervixslijm, enkele uren na de coïtus. Een positieve test duidt op de aanwezigheid van goed cervixslijm, op zaad van voldoende kwaliteit en op een intravaginale coïtus. De meest voorkomende oorzaak van een negatieve test is een onjuiste timing in de cyclus, wanneer het cervixslijm nog taai en troebel is. Bij de meeste vrouwen die in het verleden een chlamydia-infectie hebben doorgemaakt treedt IgG-antilichaamvorming op. De antilichamen blijven jarenlang aantoonbaar in het serum. Omdat 70 tot 80% van alle chlamydia-infecties bij vrouwen asymptomatisch verloopt, maar wel kan leiden tot tubapathologie, is screening met de chlamydia-antilichaamtest (CAT) gebruikelijk geworden. Bij ongeveer 60% van alle subfertiele vrouwen met een positieve CAT wordt tubapathologie vastgesteld, terwijl dit slechts bij 10 tot 20% van de vrouwen met een negatieve CAT het geval is. De vrouw heeft in het afgelopen jaar al een aantal maanden een BTC bijgehouden, die ze meebrengt. Echoscopisch wordt bevestigd dat er een ovulatoire cyclus is. Een goed getimede postcoitumtest is positief: er wordt fraai, helder cervixslijm gezien. In het

cervixslijm zijn onder de microscoop bij een 400 × vergroting tien propulsief bewegende spermatozoa per gezichtsveld zichtbaar. De uitslag van de semenanalyse is normaal: 3 ml, 25 miljoen spermatozoa/ml, waarvan 60% progressief bewegend en 50% normale vormen. De CAT is positief.

➥

Wat is de conclusie na het oriënterend fertiliteitsonderzoek?

Met het paar wordt besproken dat er een ovulatoire cyclus is en normospermie met een goede interactie tussen sperma en mucus. Er is een grote kans op postinfectieuze tubapathologie. Door de leeftijd van de vrouw en de positieve CAT is de kans op een spontane zwangerschap kleiner.

Verder beleid

➥

Waaruit bestaat het verdere beleid?

Onderzoek naar de tubafunctie is nu aangewezen. Omdat de kans groot is dat er afwijkingen worden gevonden, wordt besloten geen hysterosalpingogram te maken maar om een laparoscopie met tubatests uit te voeren, omdat dit het meest betrouwbare onderzoek is voor het aantonen van tubapathologie en vooral intra-abdominale afwijkingen (zoals adhesies) gevisualiseerd kunnen worden.

Tabel 10.1 Kans op spontane zwangerschap op basis van gegevens uit anamnese en fertiliteitsonderzoek.

anamnese

onderzoek

leeftijd vrouw duur subfertiliteit cyclus operaties en/of SOA semenanalyse postcoitumtest chlamydia-antilichaamtest

veel kans

minder kans

weinig kans

< 35 jaar < 2 jaar regelmatig en 21-35 dagen neen > 20 miljoen/ml en > 60% bewegend positief negatief

35-40 jaar 2-5 jaar onregelmatig en 21-35 dagen ja 2-20 miljoen/ml of 20-60% bewegend negatief positief

> 40 jaar > 5 jaar < 21 of > 35 dagen

< 2 miljoen/ml of 0-20% bewegend

42

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

De positieve CAT in het serum wijst op een eerder doorgemaakte chlamydia-infectie. De prevalentie van actieve chlamydia-infecties bij subfertiele vrouwen is minder dan 2%. Daarom wordt PCR-onderzoek van de cervix alleen geadviseerd bij vrouwen met klachten die zouden kunnen passen bij een actieve infectie (zoals spotting of dysurie). Er is discussie of de chlamydia na de acute fase langdurig aanwezig kan blijven in de tubae en onder bepaalde omstandigheden geactiveerd zou kunnen worden. Omdat het micro-organisme in de tubae niet eenvoudig kan worden aangetoond dan wel uitgesloten, wordt door sommigen antibioticaprofylaxe gegeven vóór invasieve ingrepen, zoals hysterosalpingografie of laparoscopie met tubatests.

a

Enkele weken later ondergaat de vrouw tijdens een dagopname een laparoscopie. Er is een normaal grote uterus. Beide adnexa zijn gevangen in adhesies, die zo veel mogelijk worden losgemaakt om beter zicht op de ovaria en tubae te krijgen. Hierna komen twee normale ovaria à vue, maar de tubae zijn verdikt en stug en de fimbriële uiteinden lijken afgesloten. Wanneer via een katheter methyleenblauw in de cervix wordt gespoten, komt er geen blauwe kleurstof in de buikholte. De tubae bollen niet op. Boven in de buik worden vioolsnaarvormige adhesies gezien tussen de lever en het diafragma (figuur 10.2). b

Diagnose

➥

Wat is de diagnose?

De ongewenste subfertiliteit berust op tubapathologie. Bij de laparoscopie zijn adhesies rond de adnexa gezien en beiderzijds distaal afgesloten tubae die niet opbollen bij pertubatie met methyleenblauw. Dit beeld past bij dikwandige hydrosalpingen. De adhesies tussen de lever en het diafragma wijzen op een doorgemaakte perihepatitis (syndroom van Fitz-Hugh-Curtis), die voorkomt bij chlamydia-infecties. Ook de aanwezigheid van chlamydia-antilichamen in het serum (positieve CAT) wijst op een doorgemaak-

Figuur 10.2 a Beide adnexa zijn gevangen in adhesies en er is beiderzijds een hydrosalpinx. b Vioolsnaarvormige adhesies tussen lever en diafragma (syndroom van FitzHugh-Curtis), passend bij een doorgemaakte perihepatitis.

te chlamydiasalpingitis die indertijd blijkbaar asymptomatisch is verlopen.

Behandeling

➥

Welke alternatieven zijn er?

Tubachirurgie. Een adhesiolyse met salpingoneostomie (openen van de afgesloten distale uiteinden van de afgesloten tubae) biedt ongeveer 30%

10

WAAROM WORD IK NIET ZWANGER?

kans op zwangerschap als de tubae dunne wanden hebben en de mucosa niet ernstig beschadigd is. Zijn er dikwandige hydrosalpingen en is de mucosa door een infectie ernstig aangetast, dan neemt de zwangerschapskans sterk af. In-vitrofertilisatie (IVF). Tot de leeftijd van 40 jaar zijn de kansen op een zwangerschap via IVF ongeveer 20% per gestarte behandeling. Omdat de kansen daarna snel afnemen, zullen de meeste centra in Nederland bij vrouwen die ouder zijn dan 40 jaar, niet meer tot IVF overgaan. In Nederland worden doorgaans maximaal drie behandelingen uitgevoerd, waarin ongeveer de helft van de paren zwanger wordt. Sommige paren zullen een fertiliteitsbehandeling te belastend vinden of willen er om andere redenen van afzien. Pleegouderschap of adoptie is soms een alternatief voor het krijgen van eigen kinderen. Lijken er veel problemen te zijn bij het aanvaarden van kinderloosheid, dan kan psychologische hulpverlening worden overwogen.

Beloop Een half jaar na de laparoscopie begint het echtpaar aan de eerste IVF-behandeling. Zij zijn zeer ontgoocheld als twee weken na

43

de embryotransfer de zwangerschapstest negatief is. Ook de tweede behandeling eindigt in een teleurstelling. Dan besluiten zij een pauze in te lassen en na te denken of zij nog een derde en laatste poging willen doen. Na enkele maanden besluiten zij van verdere behandeling af te zien omdat zij van mening zijn dat de grote psychologische belasting van de IVF-behandeling niet meer opweegt tegen de relatief kleine kans op zwangerschap. Lange tijd valt het hen zwaar moeders met kinderwagens te zien en bij anderen op kraamvisite te gaan.

Beschouwing Ongeveer 20% van alle paren in Nederland zoekt op enig moment in hun leven specialistische hulp wegens het uitblijven van zwangerschap. Uiteindelijk wordt ongeveer 95% van alle paren die dat wensen zwanger, al of niet na behandeling. Dat betekent dat ongeveer 5% van de paren ongewenst kinderloos blijft. Daarnaast zullen er paren zijn die gewenst kinderloos zijn. Ongeveer 10% van alle paren kiest voor een leven zonder eigen kinderen; men verwacht dat dit percentage in de toekomst zal toenemen tot 20.

45

11 Geen zaadcellen! J.A. Land

Een echtpaar heeft al een aantal jaren een onvervulde kinderwens en besluit hiervoor medische hulp te vragen. Zij is 28 jaar en heeft een zoontje van 5 jaar uit een vorige relatie. Hij is 27 jaar en heeft geen eigen kinderen. Hij heeft de huisarts onlangs gevraagd om een zaadonderzoek, omdat hij bang was dat het aan hem zou liggen. Hij was dan ook niet verbaasd dat de uitslag van het onderzoek niet zo goed was. Maar het was wel een schok om te horen dat er helemaal geen zaadcellen in het ejaculaat werden gevonden.

➥

Wat is de conclusie?

Waarschijnlijk gaat het om een azoöspermie (geen zaadcellen in het ejaculaat). Om de diagnose azoöspermie met zekerheid te kunnen stellen, moet er minstens nog eenmaal een zaadonderzoek worden gedaan dat dezelfde uitslag laat zien.

Anamnese

➥

Welke vragen zijn van belang om een indruk over een mogelijke oorzaak van de azoöspermie te krijgen?

Oorzaken van azoöspermie – Uitval of remming van het hypothalamisch-hypofysaire systeem – (Gecorrigeerd) cryptorchisme – Obstructie na infecties (in het bijzonder seksueel overdraagbare aandoeningen) – Radio- of chemotherapie

– Chirurgie (vasectomie, orchidopexie, liesbreukoperatie) – Chromosoomafwijking (zoals het syndroom van Klinefelter) – Congenitale bilaterale afwezigheid van het vas deferens (CBAVD)

De spermatogenese is een complex proces dat afhankelijk is van stimulatie door het follikelstimulerend hormoon (FSH). Bij onvoldoende FSH-productie door de hypofyse (zoals bij het syndroom van Kallmann of bij hyperprolactinemie) kan er een azoöspermie ontstaan. Ook een sterke remming van het hypothalamisch-hypofysaire systeem via een negatieve terugkoppeling door testosteron (bijvoorbeeld bij gebruik van anabole steroïden) kan de spermatogenese onderdrukken. Verstoring van de spermatogenese in de testis kan aangeboren zijn, zoals bij het syndroom van Klinefelter (47XXY), of kan op latere leeftijd ontstaan na radio- of chemotherapie. Nadat de spermatogenese in de testis heeft plaatsgevonden komen de spermatozoa in de epididymis en worden daarna via het vas deferens afgevoerd. Door de vesiculae seminales en de prostaat wordt semenvloeistof aan de spermatozoa toegevoegd (figuur 11.1). In dit traject kunnen infecties afsluitingen veroorzaken, hetgeen leidt tot een azoöspermie. Ook mannen met congenitale bilaterale afwezigheid van het vas deferens (CBAVD) hebben een azoöspermie. Bij hen gaat dit vaak samen met dragerschap van cystische fibrose (taaislijmziekte). Zaadafwijkingen komen vaker voor bij problemen met het indalen van de testes, die ook na een orchidopexie kunnen blijven bestaan. Mogelijk zijn genetische factoren verantwoordelijk voor zowel het cryptorchisme als de afwijkende spermatogenese.

R. Bekkers et al., Verloskunde en gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-4745-2_11, © 2007 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

46

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

blaas

Figuur 11.1 Genitalia interna en externa van de man.

vesicula seminalis

ductus deferens

prostaat

corpus cavernosum epididymis

urethra

testis scrotum

Een tweede zaadonderzoek bevestigt de azoöspermie. Uit de anamnese blijkt dat de man op 6-jarige leeftijd behandeld is met injecties, toen bleek dat de testikels nog niet waren ingedaald. Daarna zijn er geen problemen geweest en heeft hij nooit iets bijzonders gemerkt. Hij heeft geen operaties ondergaan en heeft na de genoemde injecties nooit medicijnen gebruikt.

Onderzoek

➥

Waarop moet bij lichamelijk onderzoek speciaal worden gelet?

Aandachtspunten bij lichamelijk onderzoek bij azoöspermie – Is er een normale mannelijke habitus met tekenen van virilisatie? – Is er beiderzijds een vas deferens palpabel? – Zijn er afwijkingen te voelen aan epididymis of testis? – Hoe groot is het volume van de testes en hoe is de consistentie?

De man heeft een normale mannelijke bouw. Er is weinig lichaamsbeharing met een man nelijk beharingspatroon. De vasa deferentia

zijn aangelegd. Bij palpatie is het volume van beide testes aan de kleine kant, maar de consistentie is normaal. Er worden geen afwijkingen aan de epididymis gevoeld.

➥

Welke diagnosen moeten worden overwogen na anamnese en lichamelijk onderzoek?

Differentiaaldiagnose van azoöspermie – Uitval of remming van het hypothalamischhypofysaire systeem is nog mogelijk – (Gecorrigeerd) cryptorchisme is waarschijnlijk – Obstructie na infecties (SOA) is nog mogelijk – Radio- of chemotherapie is uitgesloten – Chirurgie (vasectomie, orchidopexie, liesbreukoperatie) is uitgesloten – Chromosoomafwijking (zoals het syndroom van Klinefelter) is nog mogelijk – Congenitale bilaterale afwezigheid van het vas deferens (CBAVD) is uitgesloten

Aanvullend onderzoek De FSH-spiegel en het testosterongehalte in het bloed worden bepaald. Het FSH is 20 U/l (normaal 2-10 U/l) en het testosteron 20 nmol/l (normaal 18-33 nmol/l).

GEEN ZAADCELLEN!

11

➥

47

Wat kan uit deze uitslagen worden geconcludeerd?

De azoöspermie berust op een afwijking op het niveau van de testis.

➥

Hoe kan worden verklaard dat er een normale testosteronproductie is bij een testiculaire afwijking met een verhoogd FSH?

In de testes vinden de spermatogenese en de testosteronproductie plaats. De sertoli-cellen zorgen onder invloed van het FSH voor de spermatogenese. Testosteron wordt geproduceerd in de leydig-cellen, en dit proces is vooral afhankelijk van LH-stimulatie. Bij de meeste testiculaire afwijkingen zijn met name de sertoli-cellen betrokken en functioneren de leydig-cellen (bij LH-stimulatie) vrijwel normaal.

➥

Welke klachten en symptomen wijzen op een te lage testosteronspiegel?

Mannen met een te lage testosteronspiegel hebben vaak seksuele problemen, zoals libidoverlies en potentiestoornissen. Zij scheren zich zelden en hebben weinig secundaire geslachtsbeharing. Bij zeer lage testosteronspiegels kunnen ook het beharingspatroon en de lichaamsbouw veranderen in vrouwelijke richting, met bijvoorbeeld nauwelijks beharing in het gelaat en meer vetafzetting op de heupen. Er wordt chromosoomonderzoek gedaan. De man blijkt een 46XY-karyogram te hebben.

Diagnose De arts legt uit dat er een zogenoemde nietobstructieve azoöspermie bestaat, een uitrijpingsstoornis van spermatozoa in de testikels. Het echtpaar zegt dat ze het waarderen dat er zoveel onderzoek is gedaan, maar dat ze eigenlijk alleen maar willen weten of ze nog zwanger kunnen worden. Ze vragen of behandeling mogelijk is.

Behandeling

➥

Welke behandelingsmogelijkheden zijn er bij een niet-obstructieve azoöspermie?

Bij een verhoogd FSH-gehalte is hormonale behandeling niet mogelijk. TESE (testiculaire sperma-extractie) is in een groot aantal gevallen technisch mogelijk. Bij TESE wordt een testisbiopsie uitgevoerd. Kunnen er spermatozoa worden verkregen, dan worden die gebruikt voor ICSI (intracytoplasmatische sperma-injectie) bij een in-vitrofertilisatie (IVF). Wanneer er met behulp van ICSI bevruchte eicellen ontstaan, is de kans op een zwangerschap ongeveer 20% per behandeling. Er is nog veel discussie over de veiligheid van IVF in combinatie met TESE, omdat men voor deze behandeling gebruikmaakt van nog niet volledig uitgerijpte zaadcellen. Om deze reden bestaat er in Nederland een moratorium op het gebruik van uit de testis verkregen zaadcellen voor vruchtbaarheidsbehandeling. In de ons omringende landen

Tabel 11.1 Indeling van azoöspermie naar FSH- en testosteronspiegel.

FSH testosteron differentiële diagnose

pretesticulaire afwijking

testiculaire afwijking

posttesticulaire afwijking

laag laag uitval hypothalamus/hypofyse hyperprolactinemie

hoog laag of normaal cryptorchisme na radiotherapie na chemotherapie syndroom van Klinefelter

normaal normaal postinfectieus na vasectomie CBAVD

48

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

wordt TESE wel toegepast. Omdat het ook daar een betrekkelijk nieuwe behandeling betreft, is de follow-up van na TESE geboren kinderen nog beperkt. Een andere optie is kunstmatige inseminatie met donorzaad (KID). Het paar wil geen TESE als dit mogelijk risico’s met zich meebrengt voor het kind. Bovendien vinden ze het te omslachtig én te duur om voor de behandeling naar het buitenland te gaan. Ze zijn heel blij met het zoontje dat ze hebben, maar vinden het toch erg vervelend als hij enig kind zou blijven. Over adoptie hebben ze inmiddels nagedacht, maar dat willen ze beslist niet. Ze hebben iets gehoord over behandelingen met donorzaad en vragen zich af hoe dat precies zit.

➥

Hoe wordt KID praktisch uitgevoerd?

Voor KID wordt ingevroren zaad gebruikt van een donor, dat volgens landelijke afspraken gescreend is op infectieziekten. Bij KID wordt vlak voor de verwachte ovulatie een rietje met het ontdooide zaad in de slijmloper van de cervix gedeponeerd. Het geschiktste moment voor inseminatie wordt bepaald met behulp van LH-tests in de urine, of met behulp van echoscopische ovulatiedetectie. De meeste zwangerschappen ontstaan in de eerste zes behandelingscycli.

Wat zegt de nieuwe Wet donorgegevens kunstmatige bevruchting (Wet DG)? Sinds juni 2004 is de Wet DG van kracht, waarin is vastgelegd dat kinderen die ontstaan zijn uit behandeling met donorzaad,

donoreicellen of donorembryo’s de identiteit van de donor kunnen leren kennen zodra zij 16 jaar oud zijn. De achterliggende gedachte is dat kinderen het recht hebben om hun genetische afkomst te kennen. De nieuwe wet houdt ook in dat de waarborg voor de anonimiteit van de donors is komen te vervallen.

De invoering van de Wet DG heeft ertoe geleid dat spermadonors die strikt anoniem willen blijven, niet langer als donor willen fungeren. Daardoor is het aantal actieve spermadonors in Nederland sterk afgenomen en zijn er lange wachtlijsten voor reguliere KID-behandeling ontstaan. Een onwenselijk gevolg is dat er een oncontroleerbaar circuit ontstaat, waarbij wensouders via internet of advertenties in dagbladen zelf op zoek gaan naar een donor en de KID-behandeling zich buiten de reguliere gezondheidszorg voltrekt.

Beloop Afgeschrikt door de jarenlange wachttijd voor KID denkt het paar na over alternatieven. Ze willen nog steeds niet accepteren dat ze met z’n drieën zullen blijven. Toevallig komt het onderwerp een keer ter sprake in het bijzijn van een oudere broer van hem. Deze broer heeft zelf drie kinderen en biedt aan om voor het paar als zaaddonor te fungeren. Hij stelt voor dat hij op het moment dat de LH-test bij zijn schoonzus positief is, een zaadmonster komt brengen dat zijn broer dan met een spuitje in de schede kan inbrengen. Uiteindelijk besluit het paar toch van behandeling af te zien, omdat ze het moeilijk zouden vinden een kind van een naast familielid te hebben.

49

12 Bloedverlies na het vrijen R.L.M. Bekkers

Een 26-jarige vrouw is door de huisarts verwezen omdat zij sinds twee maanden na het vrijen last heeft van pijnloos helderrood bloedverlies. Naast een toegenomen afscheiding, die af en toe bruin is, heeft ze geen klachten. Haar voorgeschiedenis is blanco. De huisarts heeft al een uitstrijkje gemaakt, dat een Pap 2 liet zien.

➥

Waaruit bestaat de differentiaaldiagnose van contactbloedingen?

Differentiaaldiagnose van contactbloedingen (Men moet vooral differentiëren tussen de organen waaruit het bloedverlies kan optreden, dat wil zeggen uterus, cervix, vagina, vulva, urinewegen, anorectaal) – Ectropion van het endocervicale epitheel – Cervicitis (met name Chlamydia trachomatis) – Vaginitis – Atrofie van vagina/cervix – Cervixpoliep – Cervix- of vaginacarcinoom – Vaginawandruptuur – Aambeien of anuscarcinoom – Abortus incompletus

Anamnese

➥

Welke vragen zijn belangrijk in de anamnese ?

Anamnese bij contactbloedingen – – – – – – – – –

Treedt de bloeding na elke coïtus op? Hoe groot is het bloedverlies? Gaat het gepaard met pijn? Neemt het toe in frequentie/hoeveelheid? Zijn er andere luxerende factoren, zoals sporten, defecatie (constipatie)? Zijn de menstruaties regelmatig? Welk type anticonceptie wordt gebruikt? Op welke leeftijd vond de menarche/sexarche plaats? Heeft de patiënte ooit een SOA gehad? Zijn er nu tekenen van een SOA? Heeft de partner eventueel klachten?

De patiënte vertelt dat de menarche op 12jarige leeftijd plaatsvond en dat de cyclus daarna onregelmatig was. Sinds haar veertiende gebruikt ze daarom orale anticonceptie; sindsdien heeft ze regelmatige onttrekkingsbloedingen. De sexarche vond op 14jarige leeftijd plaats. Bij de coïtus wordt meestal geen condoom gebruikt. Met haar huidige partner heeft ze sinds vijf jaar een relatie. Hij is haar vierde seksuele partner. Ze denkt nooit een soa te hebben doorgemaakt, maar op 17-jarige leeftijd heeft ze wel genitale wratten gehad, die na behandeling door de huisarts zijn verdwenen. De coïtus is nooit pijnlijk geweest. De contactbloedingen treden sinds twee maanden na elke coïtus op, daarvoor wel eens incidenteel. Ook bij sporten verliest ze nu soms bloed. De defecatie is regelmatig, zonder

R. Bekkers et al., Verloskunde en gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-4745-2_12, © 2007 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

50

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

bloedverlies. Soms heeft ze wat bruinige afscheiding die niet riekt. Tussendoor is er geen andere afscheiding. Ze denkt niet zwanger te zijn.

➥

Wat kan op basis van deze gegevens over een eventuele oorzaak worden gezegd?

De toenemende frequentie van de pijnloze contactbloedingen zonder andere klachten maken een ectropion, vaginitis, vaginawandruptuur en aambeien onwaarschijnlijk. Gezien haar leeftijd, het pilgebruik en de regelmatige onttrekkingsbloedingen zijn atrofie en een abortus incompletus eveneens onwaarschijnlijk. Cervicitis blijft mogelijk, vooral een chlamydiacervicitis kan met weinig andere klachten gepaard gaan en zelfs jaren na de primaire infectie de kop opsteken. Een langdurige monogame relatie sluit dit dus niet uit. Een cervixpoliep is mogelijk, hoewel de huisarts bij het maken van het uitstrijkje geen duidelijke afwijkingen heeft gevonden. Een cervix- of vaginacarcinoom blijft ook mogelijk, ondanks een PAP-2-uitstrijkje, omdat een uitstrijkje bij een symptomatische patiënte slechts een sensitiviteit heeft van ongeveer 45%.

Onderzoek

➥

Waarop moet specifiek worden gelet tijdens het lichamelijk onderzoek? Welk aanvullend onderzoek moet worden uitgevoerd?

Vooral genitale inspectie en het speculumonderzoek zijn belangrijk om te differentiëren tussen de verschillende oorzaken van het bloedverlies. Daarnaast is het belangrijk de buik en de onderbuik zowel uitwendig als inwendig te onderzoeken, met aandacht voor eventuele zwellingen/tumoren en fixaties. Om een cervicitis uit te sluiten kunnen kweken worden afgenomen. Voor de detectie van een chlamydia-infectie kan men met een PCR van de urine of cervix volstaan. Het bloed kan worden onderzocht op tekenen van infectie (leukocytose, verhoogde BSE/CRP). Indien geïndiceerd kan tegelijkertijd een cervixbiopt worden genomen of kan een poliep worden

verwijderd. Met echografie of water-echografie kan intracavitaire en adnexpathologie worden uitgesloten. Bij de patiënte worden geen vergrote lymfeklieren gevoeld; het abdomen is soepel zonder weerstanden. Bij inspectie zijn er normale vrouwelijke uitwendige genitalia zonder afwijkingen. Er zijn geen uitwendige aambeien. Bij speculumonderzoek wordt een op het eerste oog normale portio gezien, maar aanraking met het speculum veroorzaakt een bloeding vanuit het endocervicale kanaal. Er worden kweken afgenomen, alsook materiaal voor een chlamydia-PCR. Bij het afnemen van het kweekmateriaal ontstaat de indruk dat er endocervicaal een poliepachtige structuur aanwezig is. Hiervan wordt met een tangetje heel gemakkelijk wat brokkelig weefsel verkregen. Op het afsluitende vaginale echogram zijn geen afwijkingen aan uterus of adnexa te zien.

➥

Wat zijn de overwegingen naar aanleiding van dit onderzoek en wat wordt de patiënte verteld?

Gezien de bevindingen tijdens het onderzoek lijkt de oorzaak van de bloedingen in het endocervicale kanaal te liggen. Een cervicitis is nog steeds mogelijk, maar de poliepachtige structuur en vooral het brokkelige weefsel doen ook sterk denken aan een maligniteit. Deze mogelijkheden worden met de patiënte besproken en er wordt besloten met spoed pathologisch en laboratoriumonderzoek aan te vragen. Drie dagen later zijn de uitslagen bekend. De chlamydia-PCR is negatief, evenals de andere kweken. Histopathologisch onderzoek maakt duidelijk dat er sprake is van een invasief, matig gedifferentieerd endocervicaal adenocarcinoom. De patiënte en haar partner reageren geschokt op dit bericht. Ze vragen zich af waardoor het carcinoom veroorzaakt wordt en of ze iets hadden kunnen doen om het te voorkomen?

12

BLOEDVERLIES NA HET VRIJEN

➥

Waardoor ontstaat een cervixcarcinoom en wat kunnen vrouwen doen om het te voorkomen?

Een noodzakelijke factor voor het ontstaan van een cervixcarcinoom is een genitale infectie met het humane papillomavirus (HPV). Van de meer dan honderd genotypen van dit virus kunnen 35 typen de cervix infecteren en 18 typen zijn geassocieerd met cervixcarcinoom. De meest voorkomende genotypen zijn 16 en 18. Infectie vindt vooral plaats via seksueel contact en condooms bieden hiertegen onvoldoende bescherming. Meer dan 80% van de seksueel actieve bevolking wordt uiteindelijk met het HPV geïnfecteerd. Bij 15% heeft het immuunsysteem moeite met het klaren van dit virus en ontstaan voorstadia van het cervixcarcinoom. Voorstadia kunnen spontaan verdwijnen, maar wanneer ze persisteren, kan na jaren een cervixcarcinoom ontstaan. Opsporing en behandeling van de voorstadia voorkomt het ontstaan van cervixcarcinoom. In Nederland wordt daartoe het bevolkingsonderzoek (BVO) baarmoederhalskanker uitgevoerd, waarbij vrouwen tussen 30 en 60 jaar elke vijf jaar worden uitgenodigd om een uitstrijkje te laten maken. Op deze manier kan ongeveer 80% van alle cervixcarcinomen worden voorkomen. Het enige wat vrouwen zelf aan preventie kunnen doen, is niet te gaan roken of daarmee te stoppen, omdat roken de afweer tegen het HPV vermindert. Daarnaast is het verstandig mee te doen aan het BVO en een uitstrijkje te laten maken, zodat voorstadia kunnen worden opgespoord en behandeld en kanker kan worden voorkomen. Deze jonge vrouw heeft nooit gerookt en is nog te jong om een oproep voor het BVO te krijgen.

➥

Welke aanvullende informatie is nodig om een behandeladvies te formuleren?

Voor een behandeladvies moet het stadium van de ziekte worden bepaald. De stadiëring vindt plaats aan de hand van pathologische en klinische criteria volgens de Fédération Internationale Gynaecologique et Obstétrique (FIGO) (figuur

51

12.1 en tabel 12.1). Daartoe is aanvullend onderzoek en informatie nodig. Het aanvullend onderzoek na de diagnose cervixcarcinoom bestaat uit: – histopathologische afmetingen in het biopt: oppervlakte-uitbreiding, invasiediepte, eventuele lymfevatinvasie; – onderzoek onder narcose om lokale uitbreiding in de vagina of parametria vast te stellen. Hierbij wordt ook een algemeen lichamelijk onderzoek (lymfeklieren) en eventueel een biopsie of excisiebiopsie uitgevoerd; – eventueel aanvullend beeldvormend onderzoek (computertomografie (CT), magnetic resonance imaging (MRI) en/of positronemissietomografie (PET)) om een lokale uitbreiding in de cervix vast te stellen (vooral MRI), pelviene en para-aortale lymfeklieren te beoordelen en lever en longen te beoordelen op metastasen op afstand; – bepaling van serummerkstoffen levert weinig extra informatie op. Het squameuzecelcarcinoomantigeen (SCC.Ag) kan verhoogd zijn bij een plaveiselcelcarcinoom, maar niet bij een adenocarcinoom. CA-125 is soms verhoogd bij metastasen op afstand. Op grond van het brokkelige weefsel kon de patholoog de afmetingen of de lymfevatinvasie niet beoordelen. Er wordt een aanvullende MRI-scan vervaardigd omdat de patiënte de mogelijkheid van een fertiliteitsparende operatie wil laten onderzoeken. Tijdens het onderzoek onder narcose voelen de parametria normaal aan en is er geen tumoruitbreiding in fornices of vagina zichtbaar en/of palpabel. De lymfeklieren in de liezen en supraclaviculair zijn niet palpabel. Aanvullend wordt een diathermisch lisbiopt uit het endocervicale kanaal genomen. Het histopathologisch onderzoek toont nu een adenocarcinoom met 12 mm oppervlakteuitbreiding en 7 mm invasiediepte. De endocervicale snijrand van het biopt is niet vrij van tumor. Lymfevatinvasie is sporadisch aanwezig. De MRIscan (die vóór het lisbiopt is vervaardigd) toont geen vergrote lymfeklieren, geen teke-

52

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

Figuur 12.1 Stadia van het cervixcarcinoom volgens de FIGO.

nen van metastasen in longen of lever en lokaal een tumor van 1,8 × 1,5 cm, zonder tekenen van extracervicale groei.

➥

Wat is het stadium van dit cervixcarcinoom en welke behandelingsopties worden met de patiënte besproken?

Het betreft hier een stadium-IB1-adenocarcinoom van de cervix (> 5 mm invasiediepte en < 4 cm oppervlakteuitbreiding. De standaardbehandeling is een radicale abdominale hysterectomie met een pelviene lymfeklierdissectie beiderzijds (operatie volgens Wertheim-Meigs). Omdat

de patiënte graag haar fertiliteit wil behouden, wordt ze geïnformeerd over de mogelijkheid van een radicale vaginale trachelectomie met een laparoscopische pelviene lymfeklierdissectie (daarvoor moet de tumor, zoals in dit geval, < 2 cm zijn). Bij deze ingreep wordt de cervix radicaal (via vaginale weg) verwijderd en wordt de vagina, na het aanleggen van een cerclage, op het corpus uteri gehecht. Het is belangrijk om er in dit geval op te wijzen dat nog niet onomstotelijk is aangetoond dat de recidief- en overlevingspercentages gelijk zijn aan die van een radicale hysterectomie, maar daarvoor zijn wel sterke aanwijzingen.

12

53

BLOEDVERLIES NA HET VRIJEN

Tabel 12.1 FIGO-stadiëring van cervixcarcinoom (= klinische stadiëring).

stadium

criteria

5-jaarsoverleving

behandeling

Ia1

beperkt tot de cervix uteri, < 7 mm oppervlakte-uitbreiding en < 3 mm invasie

99-100%

indien kinderwens: exconisatie (eventueel met LLETZ), anders hysterectomie

Ia2

beperkt tot de cervix uteri, < 7 mm oppervlakte-uitbreiding en 3-5 mm invasie

95-98%

al of niet-radicale hysterectomie met eventueel pelviene lymfadenectomie; bij kinderwens: radicale trachelectomie met laparoscopische pelviene lymfadenectomie

Ib1

beperkt tot cervix uteri, 0,7-4 cm oppervlakte-uitbreiding

85-95%

radicale hysterectomie met pelviene lymfadenectomie; bij kinderwens en kleine Ib1 (< 2 cm): radicale trachelectomie

Ib2

beperkt tot cervix uteri, > 4 cm oppervlakte-uitbreiding

80-85%

chemoradiatie, met eventueel additionele hysterectomie

IIa

uitbreiding buiten de cervix in bovenste 2/3 deel van de vagina

70-80%

radicale hysterectomie met pelviene lymfadenectomie indien < 4 cm, anders chemoradiatie

IIb

uitbreiding buiten de cervix in het parametrium

60-70%

chemoradiatie, met eventueel additionele hysterectomie bij tumorrest

IIIa

uitbreiding tot in het onderste 1/3 deel van de vagina

30-40%

chemoradiatie, met eventueel additionele hysterectomie bij tumorrest

IIIb

uitbreiding tot aan de bekkenwand of hydronefrose

30-40%

hyperthermie met radiotherapie

IVa

uitbreiding in blaas of rectummucosa

15-20%

palliatieve radiotherapie ter voorkoming van lokale problemen (bloedingen/doorgroei); eventueel palliatieve chemotherapie

IVb

metastasen op afstand, buiten kleine bekken

10%

palliatieve radiotherapie ter voorkoming van lokale problemen (bloedingen/doorgroei); eventueel palliatieve chemotherapie

Blijkt na de operatie dat er toch lymfekliermetastasen zijn of dat er positieve of krappe vrije snijranden zijn, dan is adjuvante radiotherapie op het bekken aangewezen. Deze behandeling zal alsnog tot infertiliteit leiden. De kans op een lymfekliermetastase bij deze patiënte is 5 tot 15%. Bij de patiënte wordt een ongecompliceerde radicale vaginale trachelectomie met een laparoscopische pelviene lymfeklierdissectie uitgevoerd. Definitief histopathologisch

onderzoek toont een kleine resttumor van 3 mm; snijranden en lymfeklieren zijn alle vrij van tumor. Postoperatief is de patiënte probleemloos hersteld en twee dagen na de operatie uit het ziekenhuis ontslagen.

➥

Wat is de standaard follow-up voor deze patiënten en waarom?

De standaard follow-up is iedere drie maanden in de eerste twee jaar, daarna iedere zes maanden in

54

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

de volgende twee jaar, en vervolgens jaarlijks tot tien jaar na de diagnose. De meeste recidieven ontstaan binnen drie jaar, daarna worden ze zeldzamer. Vroege detectie van een recidief is belangrijk omdat – bij een recidief centraal in het bekken – de genezingskans bij agressieve behandeling nog 45% is.

➥

Wat zijn de kansen op zwangerschap en een gezond kind bij deze patiënte?

Er zijn geen grote onderzoeken bekend, maar uit een overzichtsartikel van Boss et al. uit 2005 blijkt dat 70% van de vrouwen die na een radicale trachelectomie zwanger proberen te worden, dat ook wordt (vaak met hulp van geassisteerde voortplantingstechnieken zoals IVF). Problemen tijdens de zwangerschap zijn een hoger risico op immature (tweede trimester) en premature geboorten. In totaal bevalt 80% na de 36e week. In vrijwel alle gevallen wordt een sectio caesarea verricht in verband met de tijdens de operatie aangebrachte (subepitheliale) cerclage.

55

13 Buikpijn na IVF J.A. Land

Een 25-jarige vrouw met een onverklaarde subfertiliteit heeft haar eerste IVF-poging ondergaan. De behandeling is voorspoedig verlopen: bij de punctie zijn zes eicellen gevonden, die alle zes bevrucht zijn in het laboratorium. Het morfologisch beste embryo is drie weken geleden in de baarmoeder geplaatst. Een week geleden was de zwangerschapstest positief. Tot gisteravond laat heeft ze zich heel goed gevoeld. Toen kreeg ze buikpijn, die sindsdien alleen maar erger is geworden.

geen vaginaal bloedverlies gehad. Wel meer afscheiding, maar dat zal het gevolg zijn van de vaginale opsteektabletten met progesteron die ze nog een week moet nemen. De temperatuur heeft ze niet opgenomen, en haar gewicht heeft ze niet gecontroleerd, maar ze denkt dat aan beide niets veranderd is. De pijn is de laatste paar uur zo hevig geworden dat ze nu ook misselijk is en eenmaal heeft gebraakt.

Onderzoek Anamnese

➥

Welke aanvullende informatie is van belang?

Anamnese bij buikpijn na IVF – Hoe is de pijn begonnen? Was er een acuut moment? – Waar zit de pijn? – Is de patiënte misselijk? Heeft ze gebraakt? – Heeft ze koorts? – Is de vaginale afscheiding toegenomen of is er bloedverlies? – Zijn er problemen tijdens of na de punctie geweest? – Is haar gewicht in de laatste weken toegenomen? En de buikomvang?

Voor zover ze weet is er tijdens de punctie niets bijzonders gebeurd. Het was een snelle procedure die ze weinig pijnlijk vond. De pijn is gisteren begonnen toen ze net in bed lag. Ze kan niet goed aangeven waar de pijn zit, alles onder in de buik doet pijn. Ze heeft

De patiënte ziet er ziek uit. Ze ligt met opgetrokken knieën op de onderzoeksbank. Draaien naar rugligging voor het onderzoek verergert de pijn. Bij palpatie is de buik opgezet en er zijn duidelijk tekenen van peritoneale prikkeling, zoals défense musculaire en loslaatpijn. De temperatuur is 36,8°C, de pols 100/min.

➥

Welke diagnosen moeten worden overwogen bij een zwangere met buikpijn na IVF en een amenorroeduur van vijf weken?

Differentiële diagnose van buikpijn na IVF – Infectie of tubo-ovarieel abces door de punctie – Ovarieel hyperstimulatiesyndroom (OHSS) – Extra-uteriene zwangerschap (EUG) – Torsie van het ovarium – Niet aan IVF gerelateerde oorzaken van buikpijn, zoals appendicitis

R. Bekkers et al., Verloskunde en gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-4745-2_13, © 2007 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

56

➥

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

Wat zijn predisponerende factoren voor de te overwegen diagnosen?

Infectie. Bij IVF worden de eierstokken onder echoscopisch zicht via de vagina aangeprikt met een naald (figuur 13.1). De vagina wordt van tevoren zo goed mogelijk schoongemaakt, maar niet met jodium omdat dat slecht is voor de eicellen. Het is altijd mogelijk dat er in aansluiting aan een punctie de eierstok geïnfecteerd raakt, óf met bacteriën uit de vagina óf met darmbacteriën als tijdens de punctie onbedoeld de darm wordt aangeprikt. De kans op een infectie in het kleine bekken is verhoogd bij vrouwen met endometriosecysten in de eierstokken die tijdens de IVFbehandeling (onbedoeld) worden aangeprikt. Deze vrouwen krijgen rond de punctie vaak antibioticumprofylaxe. OHSS. Er is een duidelijk verband tussen het risico op OHSS en het aantal follikels dat tijdens de IVF-stimulatie tot ontwikkeling komt. Vooral vrouwen met het polycysteusovariumsyndroom kunnen ook op injecties met een lage dosering follikelstimulerend hormoon (FSH) fors reage-

ren, waarbij meer dan twintig follikels tot ontwikkeling kunnen komen. Bij iemand bij wie bij de punctie maar zes eicellen worden gevonden, zoals in de casus, is het risico op het ontstaan van het OHSS onwaarschijnlijk. EUG. De kans op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap na IVF is vooral aanwezig bij vrouwen die deze behandeling ondergaan vanwege tubapathologie. Torsie. De vergrote ovaria, die iedere vrouw heeft na een IVF-behandeling, kunnen torderen. Een torsie zal minder vaak voorkomen bij vrouwen met adhesies in de buik waardoor de ovaria aan de omgeving vastzitten. Alle niet aan IVF gerelateerde oorzaken van buikpijn kunnen toevallig ook tijdens of vlak na een IVF-behandeling optreden. In eerste instantie wordt afgezien van gynaecologisch onderzoek, omdat het toucher een bloeding kan veroorzaken wanneer er een EUG of een OHSS bestaat. Er wordt een vaginale echoscopie uitgevoerd.

➥

Hoe kan echoscopie helpen om de mogelijke oorzaken te onderscheiden?

Bij het OHSS zullen er multicysteus vergrote ovaria zijn. Bij een ernstig OHSS kan de diameter van de ovaria > 12 cm zijn. Ook ziet men dan een ruime hoeveelheid ascites. Wanneer men een intra-uteriene zwangerschapsring ziet, is een EUG vrijwel uitgesloten. Theoretisch kan er na een IVF-behandeling waarbij meer dan één embryo in de baarmoeder is geplaatst, een zogenaamde heterotopische zwangerschap ontstaan. Dan komt er naast een intrauteriene zwangerschap ook een EUG voor. Dit beeld is moeilijk te diagnosticeren, en zeldzaam. Bij een torsie is het ovarium vergroot, omdat een ovarium van normale grootte niet tordeert. Met behulp van doppleronderzoek kan men soms de verminderde vascularisatie in het getordeerde ovarium waarnemen.

➥ Figuur 13.1 Schematische weergave van een follikelpunctie bij een IVF-behandeling.

Als er laboratoriumonderzoek gedaan zou worden, welke uitslagen kan men dan bij de verschillende aandoeningen verwachten?

13

57

BUIKPIJN NA IVF

Tabel 13.1 Classificatie van het OHSS naar symptomen en bevindingen bij onderzoek (bron: NVOG-richtlijn Het ovarieel hyperstimulatiesyndroom, 1998).

mild/matig kliniek

laboratorium

± ±

dorst misselijkheid/braken vergrote ovaria opgezette buik ascites dyspnoe hydrothorax

5-12 cm + – – –

Ht (l/l) albumine leukocytose (x 109) nierfunctie leverenzymen

< 45 normaal/verlaagd < 15 normaal normaal

Infectieparameters (BSE, CRP, leukocytenaantal) kunnen ook na een ongecompliceerde IVFpunctie licht verhoogd zijn. Een sterke verhoging met linksverschuiving in de leukocytendifferentiatie wijst op een infectie. Bij het OHSS zijn het Hb en Ht verhoogd (hemoconcentratie) doordat er vocht uit de vaten treedt. Bij een ernstig OHSS is het Ht > 0,45 l/l, en meestal is er ook trombocytose en leukocytose. Verder ziet men bij een ernstig OHSS meestal afwijkingen in de lever- en nierfunctie. Daarnaast is het serumalbumine verlaagd (tabel 13.1). Bij een EUG of een torsie kan een aspecifieke verhoging van het CRP en het leukocytenaantal voorkomen.

ernstig

zeer ernstig

+ + > 12 cm ++ +

+ + variabel +++ ++ +

± ±

≥ 45 verlaagd ≥ 15 normaal/verlaagd verhoogd

±

≥ 55 verlaagd

≥ 25

verlaagd verhoogd

Figuur 13.2 Intra-uteriene vruchtzak.

Diagnose Tijdens echoscopie wordt een kleine intrauteriene zwangerschapsring gezien, passend bij de amenorroeduur van vijf weken (figuur 13.2). Er is geen vrij vocht in het cavum Douglasi; beide ovaria hebben een diameter van 3 à 4 cm. In het rechter ovarium is één wat grotere cyste zichtbaar. Het laboratoriumonderzoek laat geen sterk verhoogde infectieparameters zien.

➥

Welke diagnose is nu het meest waarschijnlijk?

Het klinische beeld past het beste bij een torsie van een ovarium. Andere, niet aan IVF gerelateerde oorzaken van een acute buik zijn minder waarschijnlijk, maar een appendicitis is nog niet uitgesloten.

58

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

Behandeling

ovaria gedurende enkele weken zeer fragiel en bloeden ze gemakkelijk. Het nemen van een biopt of het verwijderen van een cyste kan zoveel bloedverlies veroorzaken dat men niet meer aan het verwijderen van de hele eierstok kan ontkomen.

Er wordt zo spoedig mogelijk een diagnostische laparoscopie uitgevoerd. Daarbij wordt een normaal linker adnex gezien, maar het rechter ovarium is 360º getordeerd. Het ovarium heeft een donkerblauwe kleur en de vaten zijn flink gestuwd. Allereerst wordt het ovarium teruggedraaid en er wordt enige tijd gewacht of de kleur verandert. Geleidelijk wordt de donkerblauwe kleur lichter en na vijf minuten is het ovarium weer wit. Besloten wordt het ovarium in situ te laten. De cyste in dit ovarium, die waarschijnlijk de oorzaak is van de torsie, wordt gepuncteerd om te voorkomen dat er opnieuw een torsie ontstaat. De operateur besluit geen biopt uit de cyste te nemen of de gehele cyste te verwijderen omdat het zeer aannemelijk is dat het een corpusluteumcyste is. Ook wordt ervan afgezien het ovarium vast te zetten, omdat het risico op een nieuwe torsie na de volumereductie door de punctie sterk verminderd is.

➥

Beloop Na de laparoscopie is alle pijn verdwenen. Bij echoscopische controle ziet men dat de ovaria nog wat vergroot blijven tot een amenorroeduur van zestien weken, maar klachten hebben zich niet meer voorgedaan. De zwangerschap is verder zonder problemen verlopen.

➥

Wat pleit in dit geval voor het achterwege laten van histologische diagnostiek?

Vrouwen die aan een IVF-behandeling beginnen ondergaan echoscopisch onderzoek waarbij wordt beoordeeld of er afwijkingen in de ovaria aanwezig zijn. Is dat niet het geval, dan is het zeer onwaarschijnlijk dat er binnen enkele weken alsnog een afwijking ontstaat. De cysten die in samenhang met de behandeling ontstaan, zijn zogenoemde functionele cysten, die ook weer vanzelf verdwijnen. Verder zijn na een IVF-stimulatie de

Waarom komen zogenoemde functionele cysten niet meer voor na de zestiende zwangerschapsweek?

Functionele cysten in de zwangerschap zijn bijna altijd corpusluteumcysten. In het begin van een zwangerschap wordt het corpus luteum in stand gehouden door humaan choriongonadotrofine (HCG). Zodra de placenta is aangelegd, neemt hij de functie van het corpus luteum over en worden de ovaria inactief. Wanneer de luteoplacentaire shift precies plaatsvindt is niet bekend, maar men neemt aan dat hij tegen de twaalfde week voltooid is (figuur 13.3). Na de luteoplacentaire shift zullen de corpusluteumcysten in regressie zijn gegaan. Corpusluteumcysten kunnen vroeg in de zwangerschap een doorsnede hebben tot 8 cm. Alleen cysten die groter zijn dan 8 cm of wandwoekeringen vertonen en na de dertiende week blijven bestaan, moeten nader geëvalueerd worden. Figuur 13.3 De luteoplacentaire shift, waarbij de progesteronproductie door het corpus luteum wordt overgenomen door de placenta.

progesteron ng/ml

200 100 40 30

shift

20

corpus luteum

10 2

4

6

placenta

8

10

12

14

32

34

36

38

40

zwangerschapsduur (in weken)

59

14 Ik ben zwanger, maar houd er niets in! J. van Roosmalen

Een 32-jarige patiënte is gravida 1 en heeft een onbelaste medische voorgeschiedenis. Ze heeft een amenorroeduur van elf weken en sinds ze zwanger is klaagt ze over misselijkheid. De laatste drie weken moet ze ook regelmatig braken. Daardoor moet ze haar werk verzuimen en ze is inmiddels 3 kg afgevallen.

Anamnese

➥

Welke aanvullende anamnese is aangewezen om een idee te krijgen over het onderliggende probleem?

Anamnese bij misselijkheid en braken tijdens de zwangerschap Gezien de differentiaaldiagnose (zie hierna) vraagt men naar: – een familieanamnese van meerlingzwangerschap – de ontstaanswijze van de zwangerschap (spontaan of na vruchtbaarheidsbehandeling) – het gewenst zijn van de zwangerschap – welke maatregelen door de patiënte al zijn genomen – welke medicatie wordt gebruikt als therapie

Tegenwoordig wordt hyperemesis vooral waargenomen bij allochtone vrouwen; een afdoende verklaring hiervoor bestaat overigens niet. Bij een multipara vraagt men of hyperemesis in een

eerdere zwangerschap is voorgekomen. Er bestaat dan een verhoogd risico op herhaling. In de familie van de patiënte komen geen meerlingen voor. De zwangerschap is spontaan tot stand gekomen en is zeer gewenst. Ze kreeg al eerder het advies frequente, kleine maaltijden te gebruiken. Als anti-emeticum kreeg ze van de huisarts emesafene-zetpillen voorgeschreven, maar daar had ze geen baat bij. In de Cochrane Data Base meldt men een duidelijke vermindering van de braakfrequentie wanneer een anti-emeticum wordt gebruikt (oddsratio 0,16; 95%-BI 0,08-0,33). Het gebruik van anti-emetica moet worden afgewogen tegen de mogelijke risico’s voor de ongeboren vrucht. Het meest gebruikte middel (emesafene, een combinatiepreparaat van meclozine en pyridoxine) kan tijdens de zwangerschap overigens veilig worden gebruikt. Ook pyridoxine (vitamine B6) is effectief, vooral om heftig braken te verminderen. Er zijn aanwijzigingen dat acupunctuur en gember met succes en zonder nadelige effecten kunnen worden toegepast.

Onderzoek

➥

Welk onderzoek is aangewezen?

Het onderzoek zal gericht zijn op tekenen van dehydratie en het bestaan van ketonurie. Het bloed en de urine worden onderzocht om hemoconcentratie en de aanwezigheid van ketonen in de urine aan te tonen. De aanwezigheid van ketonen in de

R. Bekkers et al., Verloskunde en gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-4745-2_14, © 2007 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

60

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

urine vormt een indicatie voor verwijzing vanuit de eerste lijn naar de gynaecoloog. Verder wordt echografisch onderzoek verricht om een mola- of meerlingzwangerschap uit te sluiten. De patiënte plast kleine hoeveelheden geconcentreerde urine. Haar ogen zijn ingevallen en bij oplichten van de huid blijft deze staan. De Ht in het bloed is verhoogd, hetgeen wijst op hemoconcentratie. De leveren nierfuncties en ook het elektrolytenaantal zijn overigens normaal. In de urine worden ketonen+++ aangetoond: het gevolg van vasten. Bij echografisch onderzoek wordt een tweelingzwangerschap vastgesteld. Het is een dichoriale zwangerschap (het chorion is zichtbaar tussen de amnionvliezen en dit is waarneembaar als het ‘lambda sign’ of ‘twin-peak sign’; figuur 14.1). Er zijn geen aanwijzigingen voor een partiële mola. De patiënte heeft geen koorts, geen hoofdpijn en is ook niet geel.

Diagnose

➥

Wat is de diagnose?

De diagnose is hyperemesis gravidarum als gevolg van een tweelingzwangerschap. Hyperemesis onderscheidt zich van ‘normaal’ zwangerschapsbraken door de aanwezigheid van

ketonurie. De andere differentiaaldiagnostische mogelijkheden lijken uitgesloten. Het ovarieel hyperstimulatiesyndroom komt uitsluitend voor bij artificieel gestimuleerde ovaria om zwangerschap te bewerkstelligen bij vrouwen met subfertiliteit. Meestal wordt bij een verhoogd risico op hyperstimulatie geen HCG-injectie toegediend, zodat ovulatie en zwangerschap achterwege blijven. Bij IVF kan ook nog van een embryotransfer worden afgezien. Als er toch een embryo wordt teruggeplaatst en er een zwangerschap ontstaat, kan dat voor de vrouw tot een levensbedreigende situatie leiden. De zwangerschap is gewenst en een molazwangerschap is echografisch uitgesloten.

Differentiaaldiagnose van hyperemesis gravidarum – – – – – – – –

Verder beleid

➥

Figuur 14.1 Lambda of twin-peak sign: het chorion is zichtbaar tussen de amnionvliezen.

Meerlingzwangerschap Mola hydatidosa Partiële molazwangerschap Psychogene oorzaak (ongewenste zwangerschap) Ovarieel hyperstimulatiesyndroom Neurologische ziekten (hersentumor) Ziekten van het maag-darmkanaal Hepatitis

Waaruit bestaat het verdere beleid?

De patiënte wordt opgenomen en de dehydratie en ketonurie worden bestreden met intraveneuze vochttoediening en anti-emetica. De hulp van een diëtiste wordt ingeroepen. Geadviseerd kan worden het ontbijt op bed te gebruiken, dan nog even te blijven liggen en frequent kleine maaltijden te nemen. Een enkele keer is zelfs intraveneuze voeding geïndiceerd. Speciale aandacht wordt besteed aan een mogelijk vitaminetekort. Door overmatig en langdurig braken kunnen elektrolytstoornissen en vitaminedeficiënties optreden: hypokaliëmie, vitamine-C-, foliumzuur-

14

IK BEN ZWANGER, MAAR HOUD ER NIETS IN!

en vitamine-B1-deficiëntie. De laatst genoemde deficiëntie kan leiden tot de ziekte van Wernicke (polioencephalitis haemorrhagica superior), tot oogspierparesen (nervus abducens), nystagmus, ataxie en het syndroom van Korsakov (geheugen- en oriëntatiestoornissen met soms confabulaties). In ernstige gevallen met een langdurig beloop is soms beperking van het aantal bezoekers noodzakelijk en moet inschakeling van maatschappelijk werkende of psycholoog worden overwogen.

61

De ketonurie verdwijnt, de patiënte valt niet verder af en het braken vermindert. De begeleiding wordt verder poliklinisch voortgezet. De tweelinggraviditeit ontwikkelt zich voorspoedig en de screeningsecho bij twintig weken is zonder aanwijzingen voor afwijkingen.

63

15 Braken in de tweede helft van de zwangerschap J. van Roosmalen

Een 32-jarige gravida 1 heeft een ongecompliceerde zwangerschap. Bij 29 weken amenorroe wordt ze echter ziek. Ze voelt zich ‘grieperig’. Ze is misselijk en moet soms braken. Ze klaagt over pijn in de maagstreek. Omdat de griep heerst, verwacht ze dat de symptomen vanzelf zullen overgaan. Een enkele maal heeft ze een tablet van 500 mg paracetamol genomen. Als de symptomen na een week nog steeds aanwezig zijn en lijken te verergeren, begint ze ongerust te worden. Ze neemt contact op met de verloskundige, die haar dezelfde dag nog ziet.

➥

Aan welke diagnose zal de verloskundige onmiddellijk denken?

Zij denkt in de allereerste plaats aan pre-eclampsie en met name aan het zogenoemde HELLPsyndroom, een speciale vorm van pre-eclampsie die wordt gekenmerkt door: hemolyse (h), verhoogde leverenzymen (‘elevated liverenzymes’) en een verlaagd trombocytenaantal (‘low platelets’). Het verraderlijke van dit ziektebeeld is dat het niet per se gepaard hoeft te gaan met hypertensie en/of proteïnurie. De pijn in de maagstreek voelt vaak aan als een strakke band om de bovenbuik. Braken in de tweede helft van de zwangerschap heeft een uitgebreide differentiaaldiagnose (zie hierna), waarvan het HELLPsyndroom deel uitmaakt.

Anamnese

➥

Hoe zal de verloskundige de anamnese verder uitdiepen?

Anamnese bij braken in de tweede helft van de zwangerschap – Zijn er naast pijn in de maagstreek nog andere pre-eclamptische klachten zoals hoofdpijn, visusstoornissen, tintelende vingers? – Heeft de patiënte koorts gehad? – Zijn de klachten gerelateerd aan de maaltijden? – Zijn er mictie- of defecatieproblemen? – Hoe is het met leven voelen?

Onderzoek

➥

Welk onderzoek verricht de verloskundige?

De verloskundige meet de bloeddruk en voert uitwendig verloskundig onderzoek uit waarbij ze naar de cortonen luistert. Voorts wordt de urine op eiwit gecontroleerd. De bloeddruk is 140/90 mmHg en er is 1+ eiwit gevonden in de urine (proteïnurie). De patiënte heeft geen koorts of diarree. De klachten zijn ook niet gerelateerd aan de maaltijden.

R. Bekkers et al., Verloskunde en gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-4745-2_15, © 2007 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

64

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

➥

Welke actie zal de verloskundige nu ondernemen?

De verloskundige denkt op grond van de hypertensie, proteïnurie en bovenbuikklachten aan het HELLP-syndroom en zal de patiënte met spoed verwijzen naar de gynaecoloog, die het onderzoek zal uitbreiden met bloedonderzoek op Hb, Ht en trombocytenaantal, lever- en nierfunctie en urinesediment. De uitslagen van het laboratoriumonderzoek zijn als volgt: Hb 7,6 mmol, Ht 0,38 l/l, trombocyten 101 × 109/l (normaalwaarde 150-450), ALAT 77 U/l (5-45), LDH 589 U/l (200-450), creatinine 76 µmol/l (10-80) en urinezuur 0,36 mmol/l (0,14-0,34). Het sediment is zonder afwijkingen.

Diagnose

➥

Wat is de diagnose?

De bevindingen passen bij een beginnend HELLP-syndroom (een verhoogde LDH-concentratie past bij hemolyse, marginaal verhoogde leverenzymen (ALAT) en marginaal verlaagd trombocytenaantal). De hypertensie en het eiwitverlies in de urine maken de andere diagnosen (zie hierna) minder waarschijnlijk. Bij pyelitis gravidarum, cholecystitis of pancreatitis staat, naast het algemeen ziekzijn, koorts op de voorgrond. Ook appendicitis is zonder verhoging van de temperatuur niet erg waarschijnlijk, hoewel deze diagnose tijdens een zwangerschap niet eenvoudig kan worden gesteld. Overigens is het van belang dat de klachten zelfs bij een normale bloeddruk en wanneer er geen eiwitverlies in de urine is, nog steeds wijzen op het HELLP-syndroom. Ook in zo’n geval moet met spoed onderzoek worden gedaan om vast te stellen of dit syndroom al of niet aanwezig is.

Differentiaaldiagnose van braken in de tweede helft van de zwangerschap – – – – – – – –

Pre-eclampsie/HELLP-syndroom Pyelitis gravidarum Cholecystitis Pancreatitis Gastro-enteritis/ulcuslijden Appendicitis Hernia van de hiatus oesophageus Verhoogde hersendruk

Verder beleid

➥

Waaruit bestaat het verdere beleid?

Er bestaat een indicatie voor klinische observatie. Tijdens de opname wordt de conditie van de foetus verder in kaart gebracht door middel van uitgebreid echografisch en cardiotocografisch onderzoek, waarvan ook een biofysisch profiel deel uitmaakt (zie casus 23). De klinische conditie van de patiënte wordt nauwlettend in de gaten gehouden en geobjectiveerd door regelmatige bloeddrukmeting, bloedonderzoek en een kwantitatieve meting van de hoeveelheid eiwitverlies in de 24-uursurine. De reflexen worden geslagen om een dreigend insult vroegtijdig op het spoor te komen. Uit het bloedonderzoek een dag na opname bleek een verslechtering ten opzichte van de bevindingen vlak voor opname: Hb 8,2 mmol/l, Ht 0,40 l/l, trombocyten 89 × 109/l, creatinine 80 µmol/l, urinezuur 0,39 mmol/l, ALAT 101 U/l, LDH 835 U/l. De hoeveelheid eiwit in de urine is 2,3 g/24 uur. Bij echografisch onderzoek worden geen aanwijzigingen gevonden voor structurele afwijkingen bij de foetus. Wel zijn er aanwijzingen voor een intra-uteriene groeivertraging: de foetale buikomtrek valt bij de zwangerschapsduur van nu 30+1 weken onder de vijfde percentiel. De gewichts-

15

65

BRAKEN IN DE TWEEDE HELFT VAN DE ZWANGERSCHAP

schatting komt uit op een gewicht van circa 1200 gram. De hoeveelheid vruchtwater lijkt verminderd. Er zijn (nog) geen afwijkende dopplerbevindingen. Het cardiotocogram vertoont geen afwijkingen. De bloeddruk schommelt rond 150/95 mmHg. De reflexen zijn niet verhoogd. De groeivertraging is ook bij het herzien van de zwangerenkaart van de verloskundige zeer sluipend opgetreden. Bij 24 weken was de bloeddruk nog 130/80 mmHg en de symfysis-funduslengte 22 cm.

➥

Tot welke maatregelen nopen deze bevindingen?

Het ligt in de lijn der verwachtingen dat de zwangerschap binnen niet al te lange termijn actief beëindigd zal worden, hetzij op maternale, hetzij op foetale indicatie. Wanneer de patiënte nog niet is opgenomen in een ziekenhuis met intensieve neonatale opvangmogelijkheden, wordt een zogenoemde ‘intra-uteriene overplaatsing’ geregeld. Bij een termijn < 32 weken verbetert geboorte in een tertiair centrum met een afdeling voor neonatale intensive care de prognose voor de pasgeborene. Tevens worden corticosteroïden toegediend om de foetale longrijping te bevorderen, vooral ook omdat bij het doppleronderzoek nog geen afwijkingen zijn vastgesteld. Bij evidente ‘brain sparing’ (zie casus 23) wordt hier meestal van afgezien vanwege de potentieel negatieve effecten die corticosteroïden hebben op de groei van de hersenen. De perinatoloog, de maatschappelijk werkende en de neonatoloog in het tertiaire centrum worden gevraagd de patiënte en haar partner voor te bereiden op de te verwachten vroeggeboorte, waarna de pasgeborene op de afdeling neonatologie zal moeten worden opgenomen. In de derde nacht van de opname in het tertiaire centrum, bij een zwangerschapsduur van 30+4 weken, krijgt de patiënte plotseling hevige bovenbuikpijn. Daarbij moet ze ineens weer heftig braken en is ze erg misselijk. Ze is nu ook minder gaan plassen en voelt zich veel zieker. De foetale conditie

is goed. De hoeveelheid eiwit in de urine is inmiddels gestegen tot 8,3 g/24 uur. De nierfunctie is niet verder verslechterd. De leverenzymen zijn echter fors verhoogd: ALAT 825 U/l en LDH 1200 U/l. Een stollingsstatus laat behalve een verlaagd trombocytenaantal van 82 × 109/l geen andere afwijkingen zien. Echografisch onderzoek van de leverregio is verdacht voor een subcapsulair hematoom van de lever. De extreme bovenbuikpijn staat op de voorgrond en de reflexen zijn levendig, maar zonder uitbreiding van de reflexogene zones of clonus. De bloeddruk is nu 160/100 mmHg.

➥

Waaruit bestaat het beleid nu?

Gezien de ernst van de klachten wordt behandeling met magnesiumsulfaat overwogen om een dreigend insult te voorkomen. Verder zal men nu op maternale indicatie de zwangerschap beëindigen door middel van een sectio caesarea. Met de anesthesioloog wordt overlegd of hij bij dit trombocytengetal nog bereid is spinale analgesie te geven. Spinale analgesie verdient de voorkeur omdat het een verlagend effect heeft op de bloeddruk, terwijl bloeddrukschommelingen tijdens inductie van algehele narcose het gevaar van een hersenbloeding bij de moeder met zich meebrengen. Bij een trombocytopenie leidt spinale analgesie echter tot een verhoogd risico op een bloeding op de plaats van de ruggenprik. Per sectio caesarea wordt een jongen geboren van 1300 gram, met een goede start. Het jongetje wordt opgenomen op de neonatologieafdeling. Er hebben zich tijdens de ingreep geen complicaties voorgedaan. Postoperatief verdwijnen de klachten, normaliseert de bloeddruk zich spontaan, evenals de laboratoriumwaarden. Op de zesde dag na de ingreep wordt de patiënte in goede conditie ontslagen. Haar zoon verblijft nog op de neonatologieafdeling, maar ook bij hem doen zich weinig complicaties voor. In het ontslaggesprek vraagt de patiënte nog naar de eventuele gevolgen van het optreden van het HELLP-syndroom voor een volgende zwangerschap.

66

Pre-eclampsie is een ziekte die zich vooral in de eerste zwangerschap manifesteert. Hierbij staat lokale endotheelschade in combinatie met placentaire ischemie centraal. Deze verschijnselen zijn het gevolg van onvoldoende ingroei van foetale vaten bij de aanleg van de placenta. Een en ander leidt tot vasoconstrictie, trombocytenaggregatie en doorbloedingsstoornissen in organen, die weer kunnen leiden tot weefselbeschadigingen. Er bestaat een kans op herhaling, vooral als de ziekte zich vroeg in de zwangerschap heeft gemanifesteerd. Er zijn ook risicofactoren, die nader onderzoek vereisen.

Risicofactoren voor pre-eclampsie/HELLP-syndroom – – – – – –

Nullipariteit Meerlinggraviditeit Essentiële hypertensie Diabetes mellitus Pre-existente nierziekten Trombofilie, zoals factor-V-Leiden, factorII-mutatie, antitrombine-III-deficiëntie, proteïne-S- of proteïne-C-deficiëntie – Auto-immuunziekten zoals het antifosfolipidesyndroom of systemische lupus erythematodes (SLE) – Eiceldonatie

Het is verstandig zes weken postpartum onderzoek te verrichten naar het bestaan van trombofilie, het antifosfolipidesyndroom en hyperhomocysteïnemie. Er zijn immers aanwijzingen dat afwijkende bevindingen bij alle drie aandoeningen leiden tot een verhoogd risico op pre-eclampsie. Profylaxe met 60-80 mg acetylsalicylzuur in een volgende zwangerschap lijkt het risico op preeclampsie vooralsnog alleen te verlagen indien er een zeer grote kans bestaat op vroege pre-

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

eclampsie (< 34 weken). Dat is vooral het geval indien de eerdere pre-eclampsie vroeg in de zwangerschap optrad en zeker in combinatie met afwijkende bevindingen bij het onderzoek na de bevalling. Momenteel wordt onderzoek gedaan naar het mogelijke positieve effect van laagmoleculairgewichtheparine op het voorkomen van pre-eclampsie in een volgende zwangerschap. Het antifosfolipidesyndroom wordt vaak gekenmerkt door een voorgeschiedenis van intra-uteriene vruchtdood en trombo-embolische ziekte, in combinatie met de aanwezigheid van antifosfolipideantilichamen (lupus anticoagulans en/of anticardiolipineantistoffen). Hyperhomocysteïnemie is een stofwisselingsziekte die is gerelateerd aan het optreden van cardiovasculaire ziekten en een foliumzuur- en/of een vitamine-B6- of vitamine-B12-deficiëntie. Drie maanden na de bevalling is de patiënte nog steeds erg onder de indruk van haar ervaringen. De nadere analyse leverde geen afwijkende bevindingen op. Ze heeft een normale bloeddruk, zonder eiwitverlies in de urine. De zoon is inmiddels thuis en maakt het goed. Ze moet nog niet denken over een volgende graviditeit. Wel wil ze nog weten of dan specifieke maatregelen geïndiceerd zijn. De kans op herhaling van het HELLP-syndroom is aanwezig en wordt geschat op 2 tot 6%. Er bestaat een grotere kans dat er zwangerschapshypertensie en intra-uteriene groeivertraging ontstaan. Omdat het HELLP-syndroom bij 30 weken optrad, zou 60-80 mg acetylsalicylzuur het herhalingsrisico reduceren. Het verdient aanbeveling bij een nieuwe zwangerschapswens een zogenoemd preconceptieadvies in te winnen, zodat een gezamenlijk plan van aanpak kan worden opgesteld. Dat is dan ook het moment om na te gaan of er inmiddels sprake is van pre-existente hypertensie en/of nierziekten.

67

16 Na de combinatietest een verhoogd risico? M. Prins

Een 25-jarige primigravida komt bij acht weken amenorroe voor haar eerste zwangerschapscontrole. Ze is dolgelukkig met de zwangerschap. Een termijnecho is al gemaakt en de kruin-romplengte van de foetus is conform de amenorroe. Ook was er hartactie te zien. Ze is gezond en haar anamnese bevat geen bijzonderheden. In haar familie en in de familie van haar partner komen geen erfelijke aandoeningen voor.

➥

Welke informatie krijgen de aanstaande ouders over prenatale screening?

Aan iedere zwangere wordt gevraagd of zij geïnformeerd wil worden over de mogelijkheid van onderzoek naar het downsyndroom. Alle zwangeren kunnen een kansbepalende test, de combinatietest, laten uitvoeren. Daarnaast wordt bij alle zwangeren, als zij dat willen, een screeningsecho uitgevoerd voor het opsporen van structurele afwijkingen. Die echo wordt gemaakt rond de twintigste week van de zwangerschap. Met de combinatietest berekent men het individuele risico van de vrouw op het krijgen van een kind met het downsyndroom. De uitslag van deze screeningstest is een kansbepaling. De test geeft

geen zekerheid of de aandoening aanwezig is. Daarvoor is een invasieve diagnostische test nodig, zoals de vlokkentest of vruchtwaterpunctie. In Nederland worden de kosten van een dergelijke test alleen vergoed wanneer de zwangere bij een amenorroe van achttien weken 36 jaar of ouder is, of wanneer een kansbepalende test een risico van ≥ 1:200 aangeeft.

➥

De kans op het downsyndroom neemt toe met de leeftijd. Wat is de kans voor deze vrouw?

Op grond van haar leeftijd heeft zij een kans van 1 op 1250. Zie tabel 16.1.

Onderzoek

➥

Waaruit bestaat de combinatietest?

De combinatietest De combinatietest is een niet-invasieve test die bestaat uit: – bij elf à veertien weken echoscopische me-

Tabel 16.1 De incidentie van het downsyndroom in relatie tot de leeftijd van de moeder.

leeftijd zwangere

incidentie bij pasgeborenen

vertaling naar zwangere

20 25 30 35 40 45

1:1650 1:1250 1:900 1:400 1:100 1:25

< 1 per 1000 < 1 per 1000 1 per 1000 2-3 per 1000 10 per 1000 40 per 1000

R. Bekkers et al., Verloskunde en gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-4745-2_16, © 2007 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

68

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

ting van de nekplooi (figuur 16.1) van de foetus, ook wel ‘nuchal translucency’-meting (NT-meting) genoemd; – bij negen à veertien weken bepaling in maternaal serum van: ‘pregnancy-associated plasma protein A’ (PAPP-A) en van de vrije bètafractie van het humaan choriongonadotrofine (vrije ß-HCG). Voor een juiste berekening van de test zijn de zwangerschapsduur, de leeftijd en het gewicht van de zwangere belangrijk. Een verhoogd risico op het downsyndroom bestaat bij: – lage PAPP-A MoM – hoge hCG-MoM – hoge NT-MoM. Mom betekent ‘multiple of the mean’, dit is een voor de zwangerschapsduur gecorrigeerde waarde.

Het gesprek over de combinatietest overvalt mevrouw. Ze had nog niet gedacht aan de mogelijkheid van het krijgen van een kind met het downsyndroom. Iedereen in haar fa-

verdikte nekplooi Figuur 16.1 Verdikte nekplooi. Een verdikte nekplooi kan voorkomen bij het downsyndroom maar ook bij hart- of andere aangeboren afwijkingen (met dank aan dr. R.M. van Zalen-Spronck, arts prenatale diagnostiek, AMC, Amsterdam).

milie is gezond en ze is nog jong. In haar gedachten was ze meer bezig met die spannende eerste drie maanden: ‘je weet maar nooit of het allemaal goed blijft gaan’.

➥

Welke aandachtspunten zijn er bij het counselen van de combinatietest?

Neem ruim de tijd voor het gesprek en geef de zwangere tijd om te beslissen of ze de test wel of niet wil laten uitvoeren. Bij het counselen is het belangrijk rekening te houden met de autonomie van de zwangere: ze heeft zowel recht op weten als recht op niet weten. Probeer de informatie niet-directief en vrij van eigen waarden en normen te bespreken. In het gesprek wordt ‘informed decision’ nagestreefd. Hierbij krijgt de zwangere informatie over de test, over de aandoening waarop gescreend wordt en over alternatieve keuzes. Door deze kennis te integreren met de eigen normen en waarden, kan de zwangere een gemotiveerde keuze maken. De mogelijke testuitslagen worden besproken: geen verhoogd risico, verhoogd risico, geen verhoogd risico maar wel hoger dan op basis van de leeftijd is berekend. Ook andere onverwachte uitslagen komen voor zoals: verhoogd risico op trisomie 13, trisomie 18 en syndroom van Turner en Klinefelter. De test is niet 100% sensitief en niet 100% specifiek. Het is dus van belang uitleg te geven over een fout-positieve uitslag: de test geeft een verhoogd risico aan, maar de baby heeft de aandoening niet. Daarnaast kan de test fout-negatief zijn: de test geeft geen verhoogd risico aan, terwijl de baby wel het downsyndroom heeft. Dit laatste komt voor bij 20% van de vrouwen die zwanger zijn van een baby met het downsyndroom. Dit geldt bij een testuitslag waarbij het geschatte risico 1:200 is. Bij een verhoogd risico kan aanvullende diagnostiek (karyotypering) zoals de vlokkentest (figuur 16.2) en de vruchtwaterpunctie (figuur 16.3) worden uitgevoerd. Het risico van een miskraam door de vlokkentest is ongeveer 0,5%. Bij een vruchtwaterpunctie is die kans ongeveer 0,3%. Ook hiervan moet de vrouw op de hoogte zijn.

16

NA DE COMBINATIETEST EEN VERHOOGD RISICO?

69

Figuur 16.2 Vlokkentest. vruchtwater

echo

vlokken baarmoedermond

katheter speculum

echo

Figuur 16.3 Vruchtwaterpunctie.

naald vruchtwater

Zwangeren reageren verschillend op tests in de zwangerschap. Bij de ene vrouw versterkt een goede testuitslag het vertrouwen, terwijl de andere onzeker wordt van de mogelijkheid te ‘kunnen kiezen’. Bij de bespreking van de testresultaten is een

duidelijke uitleg noodzakelijk. Niet iedereen begrijpt direct dat 1:50 een grotere kans betekent dan 1:5000. Het kan helpen om daarbij te verduidelijken, eventueel ook visueel, dat volgens deze kansberekening in het ene geval 49 kinderen gezond zijn en in het andere geval 4999. Daarnaast

70

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

is het belangrijk om bij getallen alleen hele getallen te noemen en bij uitleg van kansen de noemer constant te houden (zie tabel 16.1 met een vertaling naar aantal per 1000). De mondelinge informatie kan worden ondersteund met een schriftelijke toelichting, waarin de risicoschatting ook visueel kan worden uitgelegd (figuur 16.4). Na een uitgebreid gesprek kiezen de aanstaande ouders voor de combinatietest. Er wordt een afspraak gemaakt bij twaalf weken voor de serumscreening en voor de nekplooimeting. Afgesproken wordt dat zij zelf contact opnemen wanneer zij behoefte hebben aan een extra gesprek of controle. Anders is de volgende zwangerschapscontrole bij veertien weken. De uitslagen worden dan besproken.

➥

Welke risicoschattende test kan in het tweede trimester nog worden uitgevoerd?

Tweede trimester serumscreening of tripeltest. Tussen de vijftien en negentien weken worden de volgende bepalingen uitgevoerd: • alfafoetoproteïne (AFP) • ongeconjugeerd oestriol (uE3) • vrije bèta-hCG of hCG

De tripeltest geeft zowel een risicoschatting voor het downsyndroom als voor een neuralebuisdefect. Vergeleken met de combinatietest heeft de tripeltest een lagere sensitiviteit en specificiteit voor het downsyndroom. De uitslag van de serumscreening en nekplooimeting geeft aan dat het gemiddelde risico van circa 1:1250 op het downsyndroom is gestegen naar een individueel risico van 1:200. Dat is ongeveer gelijk aan het risico van een vrouw van ongeveer 36 jaar. In de kliniek wordt een afkappunt van 250 aangehouden voor het aanbieden van invasieve diagnostiek. Het is voor mevrouw moeilijk te begrijpen. De verschillen en risico’s van de diagnostische tests worden met het echtpaar besproken. Het risico van de diagnostische vlokkentest of de vruchtwaterpunctie vinden zij moeilijk te accepteren. Het risico van een miskraam door de vlokkentest benadert in dit geval dat van het risico op een kind met het downsyndroom.

Diagnose

➥

Wat zijn de verschillen tussen de vlokkentest en de vruchtwaterpunctie?

Zie tabel 16.2.

➥

kans van 1:100

kans van 1:10

Figuur 16.4 Figuratieve weergave van de kansen.

Wat zegt een testuitslag met een individueel risico van 1:200?

Een dergelijk testuitslag geeft aan dat mevrouw volgens het afkappunt 1:200 een kans van 0,5% heeft op een kind met het downsyndroom. De test geeft echter ook aan dat de kans op een gezond kind groot is. Van de 200 vrouwen die zwanger zijn, zal er één kind geboren worden met het downsyndroom, de andere kinderen hebben de aandoening niet. De kans dat de zwangerschap door de vruchtwaterpunctie misgaat, is bijna vergelijkbaar met de kans op een kind met het downsyndroom. De aanstaande ouders zullen deze verschillende risico’s voor zichzelf moeten afwegen.

NA DE COMBINATIETEST EEN VERHOOGD RISICO?

16

71

Tabel 16.2 Verschillen tussen vlokkentest en vruchtwaterpunctie.

vlokkentest of chorionvillusbiopsie

vruchtwaterpunctie of amnionpunctie

methode

abdominaal of vaginaal opzuigen van chorionvlokken onder geleide van echoscopie

abdominaal opzuigen van vruchtwater onder geleide van echoscopie

tijdstip

transabdominaal bij ca. 12 weken; transvaginaal > 10 weken chromosoomaandoeningen; biochemisch onderzoek bij stofwisselingsziekten; DNA-afwijkingen

vanaf ca. 15 weken chromosoomaandoeningen; biochemisch onderzoek bij stofwisselingsziekten; DNA-afwijkingen; neuralebuisdefecten

uitslag

binnen 2 weken na ingreep

na 3 weken

risico van de ingreep

0,5% miskraam door ingreep

0,3% ‘fetal loss’ door ingreep

bij afwijkende uitslag

afbreken van de zwangerschap door zuigcurettage mogelijk

afbreken van de zwangerschap door inductie baring

te onderzoeken aandoening

➥

Wat is de verhouding tussen het opsporen van de aandoening en het misgaan van de zwangerschap door de invasieve diagnostiek?

Bij een screening op basis van leeftijd (36 jaar) en uitgaande van een 100%-deelname aan invasieve diagnostiek, is het aantal miskramen in vergelijking met het aantal opgespoorde kinderen met het downsyndroom groter. De detectie/miskraam-ratio is 0,7. De detectie/miskraam-ratio geeft de verhouding aan van het aantal vastgestelde foetussen met het downsydroom ten opzichte van het aantal miskramen dat wordt veroorzaakt door de invasieve diagnostiek: vlokkentest of vruchtwaterpunctie. Hoe hoger dat getal, hoe gunstiger dat is. Door het verlaten van de leeftijdgrens worden met de combinatietest meer kinderen met het downsyndroom opgespoord. Daardoor wordt de verhouding tussen miskraam door de diagnostiek en opsporen van het downsyndroom gunstiger. De detectie/miskraam-ratio is dan 3,3. Het duizelt mevrouw en na lang wikken en wegen besluit het echtpaar geen diagnostische test te doen. Ze wachten af en vervolgen de zwangerschap zonder medisch ingrijpen. Eigenlijk is een kind met het downsyndroom ook welkom.

Van de omgeving krijgt het paar wisselende en soms zeer confronterende reacties. Van: ‘wat knap dat jullie dat aandurven’ tot ‘zo, en daar draait de maatschappij dus straks voor op’. De zwangerschap verloopt zonder complicaties.

Verder beleid

➥

Zijn er in deze situatie nog andere mogelijkheden voor prenataal onderzoek?

Bij een termijn van achttien à twintig weken kan een uitgebreide echoscopische screening worden uitgevoerd. Trisomie 21 komt vaak voor in combinatie met structurele afwijkingen. Bij 5% van de kinderen met trisomie 21 komt duodenumatresie voor, en 30 tot 40% heeft hartafwijkingen. Bij de screeningsecho bij twintig weken worden geen bijzonderheden opgemerkt. Daardoor neemt het vertrouwen in een goede afloop toe. Bij een amenorroe van 41 5/7 komt ze spontaan in partu en bevalt thuis van een meisje van 3170 gram. Er zijn geen manifeste congenitale afwijkingen of lichamelijke ken-

72

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

merken die wijzen op het downsyndroom. De kraamperiode verloopt zonder complicaties. Karyotypering wordt niet verricht.

Beschouwing In deze casus was het risico op een kind met het downsyndroom verhoogd (1:200). Problemen met de testuitslag komen ook voor wanneer een zwangere op basis van haar leeftijd een gemiddeld risico heeft van bijvoorbeeld

1:1500 en na de test een individueel risico van 1:800. Zwangeren kunnen dat ervaren als een verdubbeling van het risico. Het is dan van belang de zwangere duidelijk te maken dat de test niet alleen met de leeftijd rekening houdt. De risicoschatting is preciezer geworden doordat met verschillende parameters (PAPP-A, vrije ß-HCG, NT, zwangerschapsduur, gewicht) rekening wordt gehouden. De kans op een kind met het downsyndroom blijft desondanks klein: 1 van de 800 kinderen zal het downsyndroom hebben en 799 niet.

73

17 Ben ik nog zwanger? M.E. Vierhout

Een 28-jarige vrouw meldt zich bij een amenorroe van acht weken. Sinds enkele uren heeft ze forse buikpijn en sinds één dag verliest ze wat bloed. Ze maakt zich ernstige zorgen over de zwangerschap.

➥

Waardoor kan vaginaal bloedverlies met of zonder pijn in de jonge zwangerschap worden veroorzaakt?

Belangrijke vragen bij vaginaal bloedverlies in een jonge zwangerschap – Is de zwangerschap vitaal of niet vitaal? – Gaat het om een intra- of extra-uteriene zwangerschap? – Heeft het bloedverlies een niet aan zwangerschap gerelateerde oorzaak?

Bloedverlies bij een vitale zwangerschap komt veel voor. Men spreekt dan vaak van een dreigende miskraam. De oorzaak van het bloedverlies is lang niet altijd duidelijk. Bij een niet-intacte zwangerschap kan er een lege vruchtzak (windei) aanwezig zijn, of een vruchtzak met foetus zonder hartactie. Een veelgebruikte maar niet correcte term is ‘missed abortion’. Bij gemelli is ook een combinatie van intacte en nietintacte zwangerschap mogelijk. Intacte zwangerschappen zijn vrijwel altijd intrauterien. Een extra-uteriene graviditeit (EUG) bevindt zich bijna altijd in de tuba. Bij een EUG is er slechts zelden een foetus aanwezig en een levende foetus is extreem zeldzaam (figuur 17.1). Men moet vooral bedacht zijn op afwijkingen aan de cervix, zoals een cervixcarcinoom, maar

Figuur 17.1 Extra-uteriene graviditeit.

een goedaardig ectropion van de cervix kan ook tot bloedverlies leiden.

Anamnese

➥

Welke punten zijn van belang in de anamnese?

Allereerst moet de duur van de zwangerschap worden vastgesteld. Wanneer was de laatste menstruatie en was deze normaal? Hoe verliep de cyclus? Wanneer is de zwangerschapstest gedaan? Is er al een echo gemaakt? Wanneer kwamen er subjectieve zwangerschapsverschijnselen? De voorgeschiedenis is van groot belang. Heeft de patiënte ooit een ‘pelvic inflammatory disease’ (PID) doorgemaakt of zijn er andere aanwijzingen die de kans op een EUG vergroten, zoals zwangerschap na tubachirurgie, tijdens spiraalgebruik of zwangerschap na een IVF? Is de pijn acuut of chronisch ontstaan? Is de pijn hevig, weeënachtig of zeurend en waar is hij gelokaliseerd. Is er schouderpijn (wijzend op diafragmaprikkeling door intra-abdominaal bloedverlies)?

R. Bekkers et al., Verloskunde en gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-4745-2_17, © 2007 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

74

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

Is er veel of weinig bloedverlies? Gaat het om donker of vers bloed? Verliest de patiënte stolsels? Zijn er nog andere klachten zoals mictie- of defecatieklachten?

grootte van de uterus en van de adnexa? Staat de cervix open? Is er pijn bij aanraken en zo ja waar? Is het cavum Douglasi bomberend (dat wil zeggen bol en gespannen) of extreem pijnlijk (‘cri du Douglas’)?

De patiënte heeft een zekere amenorroe van acht weken. De zwangerschapstest was positief bij één week over tijd. Er is geen eerdere echo gemaakt. De pijn is zeer acuut begonnen en zoals gezegd hevig van karakter. In haar voorgeschiedenis is niets te ontdekken waardoor het risico op een EUG sterk verhoogd is.

Bij het speculumonderzoek is er maar weinig acuut bloedverlies. Bij het toucher valt direct het pijnlijke cavum Douglasi op, wat opbolt achter de cervix. Het ostium van de cervix is gesloten. Het gehele onderzoek is erg pijnlijk en de patiënte ziet er maar bleekjes uit.

Aanvullend onderzoek Onderzoek

➥

Wat is van belang bij het lichamelijk onderzoek?

Aandachtspunten bij het lichamelijk onderzoek – – – –

Goede observatie van de patiënte Inspectie van het abdomen Speculumonderzoek Vaginaal toucher

Het is van belang de patiënte goed te observeren. Heeft ze evidente pijn of is er bijvoorbeeld bewegingsdrang. Is ze bleek? Het abdomen wordt gecontroleerd op verschijnselen van druk- en loslaatpijn als belangrijke uitingen van peritoneale prikkeling. Daarna volgt het gynaecologisch onderzoek. Bij het speculumonderzoek kan worden vastgesteld hoeveel bloed de patiënte verliest en hoe het eruitziet. Gaat het om helderrood of om oud, donker bloed? Bij een miskraam kan het bloedverlies soms omvangrijk zijn, dus moeten voorzorgen worden getroffen. De cervix wordt geïnspecteerd, vooral op tekenen van een miskraam in gang, waarbij er duidelijk weefsel uit het ostium komt. Hierna volgt het vaginaal toucher. Wat is de

➥

Welk aanvullend onderzoek moet nu worden verricht?

Vaginale echografie is absoluut aangewezen. Hierbij kan direct een uitspraak worden gedaan over het feit of de zwangerschap intact is of niet. Een EUG is niet altijd goed te zien, maar het ontbreken van een zichtbare intra-uteriene zwangerschap bij een zekere zwangerschapsduur van meer dan zes à zeven weken maakt een EUG zeer waarschijnlijk. Tijdens het onderzoek kan men ook direct zien of er vocht, lees bloed, in de buikholte aanwezig is. Soms kan men naast de uterus een zwelling zien, die waarschijnlijk een EUG vertegenwoordigt. Zeer zelden is in de zwelling een herkenbare en levende foetus aanwezig. Naast echografie zal ook bloedonderzoek nodig zijn. Naast bepaling van het Hb, is ook bepaling van het HCG-gehalte aangewezen. Niet alleen bevestigt dit nog eens de diagnose zwangerschap, hetzij intra- hetzij extra-uterien, maar de hoogte van het HCG-gehalte heeft ook invloed op het beleid. Vooral bij een sterk vermoeden van een EUG zal een hoog HCG-gehalte (dat wil zeggen > 2000 IU/l) doorgaans direct ingrijpen noodzakelijk maken. Bij lage waarden of bij geen of geringe klachten kan men eventueel afwachten. Met name bij hoge HCG-gehalten is er een risico op ruptuur van de tuba door de groeiende EUG aanwezig. Dit kan gepaard gaan met hevig intra-abdominaal bloedverlies met shock

BEN IK NOG ZWANGER?

17

tot gevolg. Voor het stellen van de diagnose ‘nietintacte intra-uteriene zwangerschap’ is het HCGgehalte minder nuttig. Bij de patiënte zijn er bij echoscopie geen tekenen van intra-uteriene zwangerschap. Wel ziet men een forse hoeveelheid vrij vocht in de buikholte. Het HCG-gehalte is 3500 IU/l.

Diagnose

➥

Wat is de vermoedelijke diagnose? Welke andere diagnosen zijn mogelijk?

Bij deze zekere amenorroe in combinatie met het echobeeld en het lichamelijk onderzoek is een EUG welhaast zeker. Toch moet men altijd voorzichtig zijn. Het feit dat er geen intra-uteriene graviditeit zichtbaar is, kan immers ook wijzen op een veel jongere zwangerschap! Ook bestaat de zeldzame mogelijkheid van een heterotope zwangerschap, dat wil zeggen zowel een intraals een extra-uteriene zwangerschap.

Verder beleid

➥

Waaruit bestaat het verdere beleid?

De patiënte komt in aanmerking voor een spoedlaparoscopie. Immers, wanneer te lang wordt gewacht, kan een ruptuur van de tuba ontstaan die desastreuze gevolgen kan hebben. Als de diagnose EUG bij laparoscopie wordt bevestigd, zal deze als regel per laparoscoop worden verwijderd. Men kan de zwangerschap dan verwijderen via een incisie in de eileider (salpingotomie) of door de gehele aangedane tuba te verwijderen (salpingectomie). Over de voor- en nadelen van deze ingrepen wordt nog veel discussie gevoerd. Bij patiënten met een EUG die geen klachten en lage HCG-waarden hebben, kan men eerst afwachten of de HCG-waarden spontaan dalen. Zij kunnen eventueel ook medicamenteus worden behandeld met methotrexaat waardoor de trofoblast in regressie gaat.

75

Bij een eventuele volgende zwangerschap moet men in alle gevallen wederom beducht zijn voor een EUG en moet hierop vroeg in de zwangerschap worden gecontroleerd.

Miskraam Indien er met zekerheid is vastgesteld dat de zwangerschap niet intact is, kan men spreken van een miskraam of abortus. Arbitrair worden de volgende termen gebruikt. – Abortus provocatus: een intacte zwangerschap die wordt afgebroken. – Abortus imminens: een dreigende miskraam (de zwangerschap is nog intact maar er zijn tekenen van beginnende uitstoting zoals bloedverlies of krampen). – Abortus incipiens: miskraam(uitstoting) is in gang. – Abortus incompletus: een deel van de zwangerschap is uitgestoten. – Missed abortion: niet-intacte zwangerschap die(nog) niet is uitgestoten.

➥

Welke (be)handelingsmogelijkheden zijn er bij een miskraam?

Afhankelijk van de precieze situatie kan men het natuurlijke beloop afwachten, een medicamenteuze uitstoting van de zwangerschap bewerkstelligen of met een (zuig)curettage de zwangerschap beëindigen. Als regel wordt, na het vaststellen dat de zwangerschap niet meer intact is, één a twee weken afgewacht om te kijken of het tot een spontane uitstoting komt. Dit is in het merendeel van de gevallen te verwachten. Het grote voordeel is uiteraard dat geen interventie nodig is maar in een klein aantal gevallen moet alsnog een curettage worden verricht omdat het bloedverlies te heftig is of omdat de uitstoting onvolledig is. Bij een medicamenteus opgewekte miskraam wordt van misoprostol (een prostaglandine E1) gebruikgemaakt, eventueel in combinatie met een voorbehandeling met mifeproston (een progesteronantagonist). Hiermee wordt in ongeveer 80-90% een complete uitstoting bereikt.

76

Bij een zuigcurettage wordt het ostium van de cervix opgerekt totdat voldoende ruimte is verkregen om met een zuigbuis het cavum uteri leeg te zuigen. Men kan dit doen onder echoscopische controle. Als regel wordt een curettage onder algehele narcose uitgevoerd.

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

Na drie of meer miskramen spreekt men van een herhaalde miskraam (habituele abortus). Bij herhaalde miskraam wordt onderzoek gedaan naar de eventuele oorzaken zoals een gebalanceerde translocatie bij een van de ouders, of een stollingsstoornis of een immunologische stoornis bij de aanstaande moeder.

77

18 Ik blijf maar vloeien na mijn miskraam! R.L.M. Bekkers

Een 32-jarige vrouw heeft vier weken geleden elders een curettage ondergaan vanwege een abortus in gang bij elf weken zwangerschap. Momenteel is ze op vakantie en wordt door een lokale huisarts verwezen in verband met ruim vaginaal vloeien met stolsels. Een vaginaal toucher door de huisarts toonde een openstaand ostium aan, bij een enigszins vergroot aanvoelende uterus.

Differentiaaldiagnose

➥

Welke differentiaaldiagnosen moeten in overweging worden genomen?

Differentiaaldiagnostisch moet in eerste instantie aan een abortusrest of aan endometritis worden gedacht. Vooral het openstaande ostium wijst in die richting. Ook kan het een wat hevig verlopende eerste menstruatie zijn na de curettage. Als laatste moet men denken aan een persisterende molazwangerschap die met alleen een curettage blijkbaar onvoldoende is behandeld.

Anamnese

➥

Wat is anamnestisch van belang?

Het verloop van het bloedverlies sinds de curettage is van belang, alsmede de precieze toedracht van de curettage en de uitslag van eventueel histologisch onderzoek. Daarnaast is het belangrijk om te weten of er nog secundaire zwangerschapsverschijnselen bestaan en of er andere klachten zijn, zoals koorts, buikpijn en malaise.

De patiënte geeft aan geen koorts te hebben, maar buikpijn en malaise heeft ze wel. Ze is vooral misselijk en vermoeid. Voor de curettage werd de diagnose abortus in gang of abortus incompletus gesteld op basis van een ‘rommelig’ echobeeld terwijl ze al vloeide. De curettage verliep ongecompliceerd, maar er werd opgemerkt dat het bloedverlies ruim was. De uitslag van het histologisch onderzoek had ze nog niet gekregen omdat ze eerst op vakantie ging. Na de curettage vloeide ze aanvankelijk minder, maar de laatste week waren het bloedverlies, de malaise en de buikpijn progressief. Coïtus had nog niet plaatsgevonden.

Onderzoek

➥

Waaruit moet het lichamelijk en aanvullend onderzoek in ieder geval bestaan?

Bij het algemeen lichamelijk onderzoek moet gelet worden op tekenen van anemie en koorts. Het abdomen moet worden beoordeeld op eventuele peritoneale prikkeling en weerstanden. Speculumonderzoek geeft een indruk over de portio, de hoeveelheid bloedverlies en eventuele tekenen van infectie. Bij vaginaal (eventueel met rectaal) toucher kunnen portio, uterus, adnexa en cavum Douglasi worden beoordeeld. Het aanvullend onderzoek zal bestaan uit echoscopie en laboratoriumdiagnostiek op anemie (Hb, Ht) en infectie (leukocytengetal, C-reactief proteïne (CRP) en HCG (intact en bèta).

R. Bekkers et al., Verloskunde en gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-4745-2_17, © 2007 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

78

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

De meest waarschijnlijke diagnose is een persisterende molazwangerschap. Het hoge bètaHCG-gehalte wijst daarop, alsmede het echobeeld van de uterus. Het verhoogde CRP en het leukocytengetal zijn waarschijnlijk aspecifiek. Bij molazwangerschappen vindt men vaak vergrote ovaria; ze berusten op thecaluteïnecysten op basis van het hoge bèta-hCG. Het vocht in het cavum Douglasi kan een exsudaat zijn of een bloeding.

➥

Welke vormen van trofoblastaandoeningen bestaan er en op welke criteria wordt de diagnose gesteld?

Figuur 18.1 Mola hydatidosa (met dank aan prof. Lammes).

De patiënte ziet bleek; haar temperatuur is 36,9°C. De onderbuik is gevoelig bij palpatie en er bestaat de indruk van een palpabele massa net boven de symfyse. In speculo staat het ostium open met ruim (oud) bloedverlies. Het vaginaal toucher toont een vergrote uterus conform twaalf weken amenorroe, die pijnlijk is bij palpatie, met mogelijk beiderzijds vergrote ovaria. Echoscopie bevestigt de vergrote uterus met een enigszins blazige inhoud. Beide ovaria zijn cysteus vergroot: 4 en 6 cm in doorsnede. Er is vrij vocht aanwezig in het cavum Douglasi. Het laboratoriumonderzoek toont een Hb van 5,4 mmol/l, leukocyten 12,3 × 106/ml en CRP van 94 mg/l. De intacte HCGwaarde was 72.400 IU/l; de bèta-HCGwaarde was 9150 IU/l. Navraag bij het andere ziekenhuis leert dat het histologisch onderzoek van het curettement het beeld van een complete mola hydatidosa liet zien (figuur 18.1). Men had de patiënte vanwege haar vakantie echter niet kunnen bereiken.

WHO-classificatie van trofoblastaandoeningen – Mola hydatidosa (complete of partiële mola) – Invasieve mola – Chorioncarcinoom – ‘Placental site trophoblastic tumor’ (PSTT) – Restgroep van zeldzame aandoeningen (bron: FIGO staging classifications and clinical practice guidelines in the management of gynecologic cancers)

De definitieve diagnose bij trofoblastaandoeningen wordt meestal door de patholoog gesteld. Voor het onderscheid tussen een complete en partiële mola is vaak flowcytometrie nodig. Complete mola’s zijn meestal diploïd (46XX, beide haploïde sets afkomstig van de vader), terwijl partiële mola’s vaak triploïd zijn (69XXY, twee sets van de vader en één set van de moeder). Sinds kort kan dit onderscheid ook met immuunhistochemie worden gemaakt.

Aanvullend onderzoek Diagnose

➥

Wat is de diagnose en hoe passen de cysteus vergrote ovaria, het vocht in het cavum Douglasi en de laboratoriumbevindingen hierbij?

➥

Welk aanvullend onderzoek is nodig en op basis van welke criteria wordt de behandeling gestart?

18

IK BLIJF MAAR VLOEIEN NA MIJN MISKRAAM!

Het aanvullend onderzoek bestaat uit een thoraxfoto om longmetastasen uit te sluiten, en wekelijkse bepalingen van het bèta-HCG (met tegelijkertijd een bepaling in het referentielaboratorium van het UMC St Radboud, Nijmegen). De diagnose persisterende trofoblast wordt onder andere gesteld op basis van de bèta-HCG-regressiecurve (figuur 18.2). Indien er afwijkingen op de thoraxfoto worden gevonden, moet het disseminatieonderzoek verder worden uitgebreid.

79

Diagnose persisterende trofoblast De diagnose persisterende trofoblast wordt gesteld op basis van een van de volgende criteria (FIGO, 2000): – een plateau of stijging van de bèta-HCGwaarde gedurende vier metingen in een periode van ten minste drie weken (dag 1, 7, 14 en 21); – een stijging van 10% of meer in drie metingen gedurende ten minste twee weken; – persisterende HCG-waarden zes maanden na evacuatie (curettage); – histologische diagnose van een chorioncarcinoom. – Nederlandse criteria: stijging of plateau met 1 waarde >95e percentiel.

Behandeling De behandeling is afhankelijk van de FIGO-criteria, die in 2000 zijn aangepast en die gebaseerd zijn op de WHO-criteria. Bij een score van 0-6 kan men volstaan met monotherapie met methotrexaat (tabel 18.1), bij een score van 7 of hoger is multipele chemotherapie geïndiceerd, meestal met EMACO (etoposide, methotrexaat, actinomycine D, cyclofosfamide en vincristine.

Figuur 18.2 Bèta-HCG-regressiecurve na een molazwangerschap. Na verwijdering van de mola is het zwangerschapsgonadotrofine meestal nog lang aantoonbaar. Een logaritmische curve is noodzakelijk om de uitslag te kunnen interpreteren. Een serumspiegel < 2 ng/l kan niet worden bepaald. Curve met 5e- en 95e-percentiellijnen op grond van gegevens van de Centrale Molaregistratie te Nijmegen.

Hoewel de patiënte niet aan de bovenstaande criteria voldoet, wordt toch een indicatie voor behandeling gesteld op basis van de klachten, het klinisch verloop en de bètaHCG-waarde. Haar risicoscore is ten minste 2. Er wordt begonnen met een tweewekelijks schema van methotrexaat 1 mg/kg i.m. op dag 1, 3, 5, en 7, en met foliumzuur 15 mg oraal op dag 2, 4, 6, en 8. Het bloed wordt steeds op dag 11 onderzocht. De bèta-HCG-waarden dalen vlot tot 55 ng/l, maar vertonen dan een plateau gedurende acht weken. Op basis van dit plateau wordt overgegaan op EMACO, eveneens in een tweewekelijks schema. Hiermee daalt het HCG tot < 1 ng/l. Daarna worden voor de zekerheid nog twee kuren gegeven.

80

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

Tabel 18.1 Scoringssysteem van de FIGO voor het stadiëren van een persisterende trofoblast.

FIGO-score 0 leeftijd voorafgaande zwangerschap interval vanaf zwangerschap (mnd) bèta-HCG ng/l voor behandeling grootste tumorafmeting locatie van metastasen aantal metastasen falen eerdere chemotherapie

≤ 40 mola 40 abortus 4-7 103-104 3-5 cm milt/nier 1-4 –

2 – à terme 7-13 104-105 ≥ 5cm maag/darm 5-8 mono Rx

4 – –

≥ 13 ≥ 105 – hersenen >8 >1

– echografie (vaginaal en abdominaal) van uterus en ovaria; – CT van hersenen, thorax en abdomen; – liquorpunctie met venapunctie voor een simultane bepaling van het bèta-HCG in liquor en serum. Op de echo en CT-scan is een drietal ronde laesies met een doorsnede van 1 à 2 cm in het myometrium van de uterus zichtbaar. Mogelijk gaat het om myomen. Verder zijn er op de CT geen afwijkingen te zien. De liquor is helder, met een bèta-HCG-waarde van 3 ng/l ten opzichte van 51 ng/l in het serum. Deze uitslag sluit hersenmetastasen vrijwel uit. Het meest waarschijnlijk zijn de uteriene afwijkingen het gevolg van de persisterende trofoblast. Een hysterectomie is de enige overgebleven behandeloptie, waarmee de patiënte akkoord gaat. De ingreep verloopt ongecompliceerd en histopathologisch onderzoek bevestigt de aanwezigheid van een chorioncarcinoom in het myometrium. Het bèta-HCG daalt direct tot < 1 ng/l.

81

19 Ik wil graag opnieuw zwanger worden M. Prins

Een 28-jarige gravida II para 0 wil graag opnieuw zwanger worden. Haar eerste twee zwangerschappen zijn geëindigd in een spontane abortus bij respectievelijk acht en tien weken amenorroe. Ze is bang dat een nieuwe zwangerschap ook weer in een miskraam zal eindigen en wil graag weten wat ze kan doen om gezond aan een nieuwe zwangerschap te beginnen. Ook wil ze weten hoe groot het risico op een miskraam is.

➥

Waaruit bestaat het preconceptioneel gesprek waarin de twee miskramen aan de orde komen?

Allereerst wordt uitgelegd dat ongeveer 15% van de zwangerschappen eindigt in een spontane miskraam. Het gaat dan meestal om afwijkingen die geen herhalingskans van betekenis hebben. Bij een vrouw met meer miskramen in de voorgeschiedenis neemt de kans op een nieuwe miskraam wel toe. Na twee miskramen is die kans 17 tot 35%; na drie miskramen stijgt de kans naar 25 tot 46%. De oorzaak van herhaalde miskramen is multifactorieel. Bij paren met herhaalde miskramen komt vaker een gebalanceerde structurele chromosoomafwijking voor. De prevalentie hiervan is in de algemene populatie op paarniveau 0,7%, bij paren met twee miskramen 4,8% en na drie miskramen 5,2%. Afhankelijk van de leeftijd van de vrouw en het voorkomen van herhaalde miskramen in de familie wordt na twee miskramen met de ouders nagegaan of onderzoek in de vorm van karyotypering op dragerschap van een gebalanceerde translocatie zinvol is. Dit geldt ook wanneer zij al een gezond kind hebben. Dragers van een

gebalanceerde translocatie hebben zelf geen symptomen. Ze kunnen nakomelingen krijgen met een gebalanceerde translocatie, met een normaal karyogram of met een ongebalanceerde translocatie. Bij een gebalanceerde translocatie is erfelijk materiaal uitgewisseld tussen niet-homologe chromosomen en is er geen erfelijk materiaal verloren gegaan (figuur 19.1). De aandoening kan wel ongebalanceerd worden doorgegeven, dat wil zeggen met te veel of te weinig erfelijk materiaal. Afhankelijk van het type translocatie kan dit de reden zijn van herhaald voorkomende miskramen. Wanneer een van de ouders drager is van een gebalanceerde translocatie, zijn counseling en onderzoek van familieleden van de betreffende ouder geïndiceerd. Dragerschap van een gebalanceerde translocatie is een indicatie voor antenatale diagnostiek tijdens de zwangerschap. Afhankelijk van de soort translocatie is het risico op een kind met een ongebalanceerde translocatie 5 tot 10%. Na drie miskramen volgt nader onderzoek naar andere aandoeningen die de kans op een miskraam mogelijk vergroten, zoals het antifosfolipidesyndroom, erfelijke trombofilie, hyperhomocysteïnemie en congenitale uterusafwijkingen. Na haar tweede miskraam is bloed van haarzelf en haar partner onderzocht. Gelukkig bleek geen van beiden drager te zijn van een structurele chromosoomafwijking.

➥

Wat wordt beoogd met preconceptiezorg?

R. Bekkers et al., Verloskunde en gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-4745-2_19, © 2007 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

82

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

ouder met gebalanceerde translocatie

ouder met normaal paar chromosomen

gameten (geslachtscellen)

zygoten (bevruchte eitjes)

normaal karyotype

drager gebalanceerde translocatie

ongebalanceerde nakomeling trisomie monosomie

ongebalanceerde nakomeling monosomie trisomie

Figuur 19.1 Gebalanceerde translocatie. Nakomelingen van een paar waarvan er één drager is van een gebalanceerde translocatie. Na de paring tijdens meiose kunnen de chromosomen op verschillende manieren verdeeld zijn over de gameten. De nakomelingen met de twee normale chromosomen en die met de twee translocatiechromosomen hebben een normaal fenotype. De andere gameten geven ongebalanceerde nakomelingen. Wanneer één van de normale chromosomen en één van de translocatiechromosomen bij de bevruchting betrokken zijn, ontstaat partiële monosomie van de ene chromosoom en partiële trisomie van de andere. Deze afwijkingen zullen meestal leiden tot een spontane abortus.

Doel van preconceptiezorg Het doel van preconceptiezorg is een goede uitkomst van de zwangerschap te stimuleren door: – selectie van risicofactoren die een normaal verloop van zwangerschap, baring en kraamperiode kunnen beïnvloeden; – tijdig onderzoek en eventuele behandeling om problemen en complicaties in de zwangerschap te voorkomen, zoals (tijdrovend) onderzoek bij erfelijke aandoeningen en aanpassen van medicatie bij chronische ziekten; – voorlichting aan de vrouw en haar partner over fertiliteit, leefstijl, voeding, preventie

van infectieziekten, foliumzuurgebruik, werk en zwangerschap, prenatale screening en onderzoek.

Op deze manier kunnen aanstaande ouders zo gezond mogelijk aan een zwangerschap beginnen. De zwangere krijgt de informatie op een moment dat er nog tijd is om na te denken over bepaalde keuzes, bijvoorbeeld wel of geen prenatale diagnostiek. Bovendien is er meer tijd voor veranderingen in leefstijl, bijvoorbeeld stoppen met roken.

19

IK WIL GRAAG OPNIEUW ZWANGER WORDEN

Anamnese

➥

Welke onderwerpen moeten bij een preconceptioneel advies worden besproken?

Onderdelen van een preconceptioneel advies – – – – – –

Persoonlijke anamnese Leefstijl en werk Psychosociale situatie Intoxicaties Infectieziekten Familieanamnese

Persoonlijke anamnese – Etnische achtergrond, in verband met het opsporen van hemoglobinopathieën (zie casus 8). – Medische voorgeschiedenis. Zijn er (chronische) ziekten die effect hebben op het verloop van zwangerschap, baring of kraamperiode? Kan een eventuele zwangerschap de betreffende aandoening beïnvloeden? Denk bijvoorbeeld aan: hypertensie (instelling van antihypertensiva), diabetes type 1 en 2 (verhoogd risico op congenitale afwijkingen), epilepsie (sommige anti-epileptica zijn teratogeen), schildklieraandoening (instellen van medicatie), (aangeboren) trombofilie en trombose (instellen van anticoagulantia). – Obstetrische voorgeschiedenis. – Cyclusanamnese. – Kennis van vruchtbaarheid. – Kennis van prenatale screening vroeg in de zwangerschap. Leefstijl en werk – Gezonde voedingsgewoonten, gevarieerd eten. Risico’s van overgewicht en obesitas. Zowel bij anorexia nervosa als bij bulimia nervosa zijn de risico’s op verstoring van de elektrolytenhuishouding verhoogd en komt een laag geboortegewicht vaker voor. Bij anorexia bestaat overigens vaak amenorroe. – Roken en gebruik van cafeïne, alcohol en drugs, waaronder ook het ‘sociale gebruik’ van cocaïne.

83

– Sport en beweging. Gemiddelde inspanning bij sporten heeft geen invloed op de fertiliteit. – Werken met schadelijke stoffen, zoals kwik, lood, verf en straling. Bij het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) kan worden nagevraagd of de stoffen leiden tot een verminderde vruchtbaarheid of mogelijk teratogeen zijn. Psychosociale situatie Afhankelijk van de mogelijkheid tot vervolgcontact kan worden gevraagd naar de psychosociale situatie. Is of wordt men behandeld door een psycholoog of psychiater? Met medicatie? Zijn er negatieve ervaringen met seksueel geweld? Is men mogelijk slachtoffer van huiselijk geweld? Intoxicaties – Gebruik van genotmiddelen en medicijnen; ook de zelfmedicatiemiddelen. – Foliumzuuradvies: bij een zwangerschapswens zonder verhoogd risico op een neuralebuisdefect 0,4-0,5 mg per dag gedurende ten minste vier weken vóór tot ten minste acht weken na de conceptie. – Gebruik van vitaminepreparaten. Infectieziekten Preventieve maatregelen met betrekking tot toxoplasmose, listeriose, cytomegalovirus, parvovirus B19 (kinderdagverblijf), tropische ziekten, SOA’s. – Toxoplasmosepreventie: vermijden van contact met uitwerpselen van (vooral) jonge katten; vermijden van vlees dat rauw is of onvoldoende doorbakken; met handschoenen aan in de tuin werken en de zandbak afdekken; groente goed wassen; goede hygiëne in de keuken; na contact met rauwe ingrediënten het keukengereedschap en de handen goed wassen. – Listeriosepreventie: vermijden van consumptie van risicovolle producten zoals rauwe, ongepasteuriseerde melk en melkproducten (kaas), rauwe vis en schelpdieren; rauwe groenten zorgvuldig wassen; restjes en aangebroken producten niet te lang in de koelkast bewaren; kant-en-klaarproducten goed verhitten; hygiëne in de keuken zoals bij toxoplasmosepreventie.

84

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

– Cytomegaliepreventie. Transmissie van het cytomegalovirus vindt plaats door contact met besmette lichaamsvloeistoffen (zoals urine, speeksel, sperma, bloed, moedermelk). Overdracht van het virus is moeilijk te vermijden omdat het na een primo-infectie nog lang wordt uitgescheiden, ook in een periode van asymptomatische reactivatie. Goede handhygiëne is belangrijk. – Vaccinaties: na een rubellavaccinatie moet zwangerschap gedurende drie maanden worden voorkomen. Familieanamnese – Is de partner gezond? – Roken, alcohol- en drugsgebruik van de partner. Door overmatig alcoholgebruik kan de kwaliteit van het sperma afnemen. – Heeft de partner kinderen uit een eerder huwelijk? Zijn zij gezond? – Is er bloedverwantschap tussen het paar? – Komen in de familie erfelijke aandoeningen voor? Komen in de familie aangeboren afwijkingen of stofwisselingsaandoeningen voor? Waren er herhaalde miskramen of doodgeboorten in de familie?

Onderzoek Mevrouw is gezond en in Nederland geboren en getogen (Kaukasisch ras). Ze leidt een zittend bestaan en is zichtbaar te zwaar met een BMI van 33 kg/m2. Sporten doet ze niet. Ze rookt niet en drinkt alleen in het weekend een paar glaasjes wijn. Ze eet ongezond: veel tussendoortjes en gemiddeld vier keer per week een kant-en-klaarmaaltijd. Van fruit houdt ze niet. Ze drinkt gemiddeld twee koppen koffie per dag en een liter frisdrank.

Risico’s

➥

Welke risico’s loopt een zwangere met obesitas?

Risico’s bij obesitas Bij obesitas (BMI > 30 kg/m2) is het risico op een verminderde fertiliteit verhoogd. Tijdens de zwangerschap is er een verhoogd risico op: – spontane abortus – hypertensie – pre-eclampsie – zwangerschapsdiabetes – macrosomie van de foetus. Bovendien is er een twee- tot driemaal grotere kans op een kind met een neuralebuisdefect of een andere congenitale afwijking en het echoscopisch onderzoek in de zwangerschap wordt bemoeilijkt. Tijdens de baring is er een verhoogd risico op: – langere ontsluitingstijd – vaker bijstimulatie – sectio caesarea – complicaties postpartum – een (spoed)sectio is risicovol.

Bovenstaande risico’s worden besproken met mevrouw. Het is beter om de zwangerschap zo gezond mogelijk te beginnen en dus voor een eventuele conceptie af te vallen. Ze zal nadenken over medische begeleiding bij gezonder eten, afvallen en meer bewegen. Mevrouw heeft nog een vraag over haar nichtje. Het dochtertje van haar zus wordt onderzocht op de taaislijmziekte. De diagnose is nog niet zeker. Ze vraagt zich af of dat consequenties voor haar zelf en voor een eventuele zwangerschap zal hebben. Alle andere kinderen in de familie en hun beide ouders zijn gezond.

➥

Stel dat haar nichtje cystische fibrose (CF) heeft. Wat voor consequenties heeft dat voor mevrouw?

Als haar nichtje inderdaad CF heeft, moeten haar zus en partner beiden drager zijn, want CF is een

19

85

IK WIL GRAAG OPNIEUW ZWANGER WORDEN

➥

I

Van sommig bloedonderzoek, waaronder op toxoplasmose, is de interpretatie van de uitslagen in de zwangerschap lastig. Is het een goed idee mevrouw hierop te onderzoeken?

II

III gezond

abortus

drager CF

zwangerschap

gezond drager CF ziek, heeft CF Figuur 19.2 Stamboom van de familie van een CF-patiëntje.

autosomaal recessieve aandoening. Dat betekent dat mevrouw zelf ook draagster kan zijn, zij en haar zus hebben immers dezelfde ouders (figuur 19.2). In dat geval neemt het risico op een kind met CF toe omdat in de gewone populatie één op de dertig mensen drager is van de aandoening. De a-priorikans op een kind met CF is in die situatie 1/2 × 1/30 × 1/4 = 1 op 240. Het echtpaar heeft dan een indicatie voor klinisch genetisch dragerschaponderzoek. Mevrouw is blij met zoveel informatie en steun om haar derde zwangerschap gezond in te gaan. Als laatste vraagt ze zich af of haar bloed gecontroleerd kan worden op toxoplasmose. Ze houdt erg van ossenworst en zou het jammer vinden als ze dat negen maanden lang niet kan eten.

Positieve IgG’s zijn bewijzend voor een doorgemaakte infectie, terwijl IgM’s in het algemeen wijzen op een recent doorgemaakte of nog aanwezige infectie. Bij toxoplasmose kunnen de IgM’s een jaar na de infectie nog aantoonbaar zijn in het bloed. Wanneer het bloed tijdens de zwangerschap wordt onderzocht, is de vertaling naar beleid niet altijd gemakkelijk. Bovendien zorgt het voor veel ongerustheid omdat positieve IgM’s zowel op een primo-infectie kunnen wijzen als op een infectie die men langere tijd geleden heeft doorgemaakt. Daarom is het beter om vóór de zwangerschap te screenen. In Nederland is dat niet standaard.

Verder beleid Een jaar later komt mevrouw voor zwangerschapscontrole. Ze is 15 kilo afgevallen en voelt zich stukken beter. Foliumzuur heeft ze voldoende geslikt. Haar nichtje is inmiddels gediagnosticeerd met CF. Mevrouw is daarom door het klinisch genetisch centrum onderzocht op dragerschap: ze bleek geen draagster van het gen. Er was dus geen indicatie om haar partner te testen. Van de mogelijkheid van prenatale screening (combinatietest) maakt het paar geen gebruik.

87

20 Ik ben zwanger en heb koorts, kan dat kwaad? M. Prins

Sinds twee dagen heeft een gravida II para I, met een amenorroe van twintig weken, wat verhoging en voelt zich beroerd. De temperatuur schommelt steeds tussen 37,5 en 37,9°C. Bij de laatste meting is de temperatuur opgelopen tot 38,3°C. Haar eerste zwangerschap is zonder complicaties verlopen.

➥

Wat zijn mogelijke oorzaken van de koorts?

– Een virale, bacteriële of parasitaire infectie. – Infectie van de urinewegen. – Infectie van het maag-darmkanaal of van de galblaas. – Diepveneuze trombose. – Een auto-immuunziekte.

➥

Wat is het verhoogde risico van koorts in de zwangerschap?

Sommige infecties hebben bij volwassenen een mild beloop, maar kunnen bij de foetus door verticale transmissie ernstige congenitale afwijkingen of neonatale complicaties veroorzaken. Een opstijgende infectie kan ook een chorioamnionitis veroorzaken, met als gevolg vroeggeboorte en soms ook intra-uteriene vruchtdood. Wanneer de moeder ernstig ziek is, zoals het geval is bij een pyelitis, kan dat leiden tot sepsis en preterme weeënactiviteit of vroeggeboorte. Koorts kan ook een tachycardie bij de moeder en de foetus veroorzaken; de tachycardie bij de foetus kan al bestaan voordat de moeder tekenen van een infectie vertoont. Een subfebriele temperatuur kan bij een zwangere het eerste symptoom zijn van diepveneuze trombose. Tijdens de zwangerschap stijgt de fibrinogeenconcentratie en ook de concentratie

van stollingsfactoren. Het antitrombine III daalt. Daardoor is het risico op trombo-embolische processen verhoogd. Hyperthermie vroeg in de zwangerschap is bij dieren schadelijk gebleken; de verhoogde lichaamstemperatuur kan teratogene effecten hebben en abortus of vruchtdood veroorzaken. De literatuur over hyperthermie bij de mens is niet eensluidend over de schadelijke gevolgen van koorts vroeg in de zwangerschap. Sommige onderzoekers zijn van mening dat neuralebuisdefecten geassocieerd zijn met koorts, anderen niet.

Anamnese

➥

Welke vragen zijn van belang om de oorzaak van de koorts te achterhalen?

Anamnese bij een zwangere met koorts – Sinds wanneer bestaat de koorts? Hoe hoog is de temperatuur? Wat is het temperatuurverloop geweest (koortspieken)? Heeft ze koude rillingen gehad? – Zijn er andere verschijnselen zoals griepachtige klachten: keelpijn, spier- of gewrichtspijn, hoofdpijn? – Zijn er klachten van hoesten of benauwdheid? – Is er een verband tussen de klachten en de maaltijd(en)? – Zijn er klachten van misselijkheid of diarree? – Is de mictie pijnlijk of frequent?

R. Bekkers et al., Verloskunde en gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-4745-2_20, © 2007 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

88

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

– Is er huiduitslag of zijn er vlekjes of blaasjes op de huid? – Zijn er mensen in de omgeving ziek (geweest)? – Uit welk land is ze afkomstig en is ze onlangs in het buitenland, de tropen, geweest? – Is ze bekend met onderliggende auto-immuunziekten, bijvoorbeeld systemische lupus erythematodes (SLE)?

➥

Welke vragen zijn van belang wat betreft het verloop van de zwangerschap en de koorts?

Aanvullende anamnese bij een zwangere met koorts – Hoe lang is ze zwanger? – Hoe is de zwangerschap tot nu toe verlopen? – Heeft ze buikpijn en zo ja, wat voor soort pijn en waar is de pijn gelokaliseerd? – Voelt ze goed leven? – Is er afscheiding of bloed- of vruchtwaterverlies?

De temperatuurverhoging is eergisteren begonnen en is nu dus opgelopen tot 38,3°C. Koude rillingen heeft ze niet gehad. Klachten van hoesten of benauwdheid heeft ze niet. Ze voelt zich in het algemeen wat futloos en heeft hoofdpijn en stijve gewrichten. Volgens haar heeft ze niets ‘vreemds’ gegeten, ze is ook niet misselijk geweest. Met de mictie en defecatie zijn er geen problemen. Er is geen huiduitslag. Ze is Nederlandse en haar laatste reis was voor het werk: acht maanden geleden naar New York. De zwangerschapsduur is nu twintig weken. De zwangerschap is tot nu toe goed verlopen. Ze heeft geen bloed- of slijmverlies. De baby voelt ze af en toe bewegen en de buik is soepel. Haar dochtertje is een paar weken geleden

een aantal dagen met matige koorts thuis geweest. Ze had daarbij ook rode huiduitslag in het gezicht en op armen en benen. Bij het meisje zijn geen blaasjes ontstaan.

Onderzoek Bij onderzoek wordt een matig zieke vrouw gezien met pijn in de gewrichten. De temperatuur is 38,3°C, de pols 88/min en de RR 110/70 mmHg. Bij uitwendig onderzoek staat de uterus ter hoogte van de onderrand van de navel, conform 22 weken. Er is ballottement en de cortonen zijn circa 140/minuut. De uterus voelt soepel aan en is bij onderzoek niet pijnlijk. Er is geen vocht-, slijm- of bloedverlies. Auscultatie van hart en longen levert geen bijzonderheden op. Er is een normale darmperistaltiek. De buik voelt soepel aan, er is geen défense musculaire of bewegingsdrang en diep inademen is niet pijnlijk. De mictie verloopt zonder klachten, zonder pijn in de rug of de flanken. De benen en kuiten zijn normaal van kleur en voelen soepel aan.

➥

Welke conclusies kunnen uit deze bevindingen worden getrokken?

De koorts lijkt geen relatie te hebben met aandoeningen van het maag-darmkanaal of de urinewegen. Ook diepveneuze trombose is niet aannemelijk. Een opstijgende infectie met chorioamnionitis is niet waarschijnlijk, gezien het ontbreken van vochtverlies of andere afscheiding, de normale, niet-verhoogde hartfrequentie van de foetus en de soepele, niet-drukpijnlijke uterus. Mogelijk is er een relatie tussen de huiduitslag en koorts van het dochtertje en de koorts en gewrichtspijn van de moeder.

➥

Wat is de betekenis van het feit dat het dochtertje met rode huiduitslag en koorts thuis is geweest?

Enkele exantheemziekten kunnen bij besmetting koorts veroorzaken en consequenties hebben

20

IK BEN ZWANGER EN HEB KOORTS, KAN DAT KWAAD?

voor het verloop van de zwangerschap. Mogelijk heeft het meisje een infectieziekte doorgemaakt en haar moeder besmet.

➥

Welke aandoening kan het meisje hebben gehad?

Ervan uitgaande dat het meisje gevaccineerd is volgens het reguliere Rijksvaccinatieschema, kan ze een van de volgende ziekten hebben doorgemaakt. – Het humane parvovirus B19, ofwel de vijfde ziekte, is de verwekker van erythema infectiosum. De symptomen bestaan uit een felrood, licht verheven vlindervormig exantheem op de wangen (appelwangen), gevolgd door een exantheem op de armen, benen en billen. – Het varicellazostervirus (VZV) veroorzaakt waterpokken. De uitslag begint met rode vlekjes die overgaan in papels en blaasjes. Op kapotte blaasjes ontstaat een korstje dat indroogt en afvalt. De blaasjes zijn vooral op de romp, armen en benen gelokaliseerd, maar ook op het hoofd. – Het humane herpesvirus type 6 (HHV-6), of de zesde ziekte, is de verwekker van exanthema subitum, ook wel roseola infantum genoemd. Na een korte periode van hoge koorts, de zogenoemde driedaagse koorts, verschijnen er kleine, rozerode vlekjes, voornamelijk in het gezicht en op de romp. – Roodvonk of scarlatina wordt veroorzaakt door de bètahemolytische streptokok groep A (GAS). De besmetting leidt bij kinderen vooral tot keel- en oorontsteking. Daarnaast kan klein folliculair exantheem ontstaan dat lijkt op rood kippenvel, vooral op de romp en in de oksels en liezen. Een infectie die wordt veroorzaakt door de groep-A-streptokok (Streptococcus pyogenes) kan in de zwangerschap en kraamperiode zeer ernstig verlopen (kraamvrouwenkoorts). – De huiduitslag kan ook niet-infectieus zijn geweest, bijvoorbeeld een allergische reactie.

➥

Welke andere infectieuze maar niet-erythemateuze aandoeningen kunnen eventueel ook de koorts van de moeder verklaren?

89

Matig ziekzijn met algehele malaise en een ‘grieperig beeld’ komt voor bij: – virale infecties met het cytomegalovirus of het epstein-barr-virus (ziekte van Pfeiffer); – bacteriële infecties met Listeria monocytogenes of Neisseria gonorrhoeae; – parasitaire infecties met Toxoplasma gondii, Borrelia burgdorferi (ziekte van Lyme), Plasmodium falciparum en Plasmodium vivax (malaria). Malaria veroorzaakt matige koorts bij mensen uit een endemisch gebied, maar hoge koorts en ernstig ziekzijn bij niet eerder geëxposeerde mensen.

Diagnose

➥

Welke diagnose is het meest waarschijnlijk en welk nader onderzoek is geïndiceerd?

Dankzij de vaccinaties op kinderleeftijd komt een aantal infecties in Nederland vrijwel niet meer voor. Rubella en mazelen zijn daar voorbeelden van. Er zijn echter regio’s in Nederland met een lage vaccinatiegraad en daar komt rubella nog wel voor. Vrouwen die afkomstig zijn uit tropische of subtropische gebieden zijn vaker niet gevaccineerd en vaker seronegatief; ook bij hen ziet men nog wel eens een rubella-infectie (maar ook malaria en tuberculose). Het meest waarschijnlijk is een besmetting met de infectieziekte van haar dochtertje: het humane parvovirus B19. Ongeveer 50 tot 80% van de zwangere vrouwen heeft de infectie als kind niet doorgemaakt en is dus niet immuun. Onderzoek van het bloed van de zwangere op voor parvovirus B19 specifieke IgG- en IgM-antistoffen en PCRonderzoek naar parvovirus B19-DNA in het vruchtwater kunnen een maternale infectie bevestigen.

➥

Welke onderzoek is nog meer geïndiceerd?

Het aanvullend onderzoek bestaat uit een bloedkweek (alleen bij koorts > 39°C en/of koude rillingen), een urinekweek en bepaling van de infectieparameters in het bloed. Verder wordt getest op specifieke antistoffen (IgG, IgM) voor

90

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

toxoplasmose, het cytomegalovirus, Borrelia burgdorferi en het epstein-barr-virus. Ook wordt PCR-onderzoek uitgevoerd voor het aantonen van HHV-6 in het serum. De bloedkweek toont geen groei van pathogene bacteriën zoals Listeria monocytogenes. De urinekweek is schoon en er is geen uitscheiding van het cytomegalovirus. De uitslag van de tests op specifieke antistoffen toont een mogelijke infectie met het humane parvovirus B19 aan: IgM-titer positief en IgG-titer negatief.

➥

Wat is de interpretatie van deze uitslag en welk vervolgonderzoek wordt ingezet ten behoeve van de diagnose?

foetalis optreden. De meest kritieke periode waarin zich een hydrops foetalis kan voordoen, is die waarin de lever van de foetus nog een belangrijke rol speelt bij de hematopoëse: dertien à zestien weken. Een infectie vóór de twintigste week leidt in ongeveer 9% van de gevallen tot abortus of hydrops foetalis. Overigens kan een infectie in het eerste trimester weken later, in het tweede trimester, manifest worden. Na de twintig weken kan een mild verlopen infectie spontaan genezen. Is een infectie gediagnosticeerd, dan wordt de foetus vervolgd met dopplerflowmeting en echoscopisch onderzoek. Bij manifeste anemie en hydrops foetalis (figuur 20.1) kan de foetus in het

Voor parvovirus B19 specifieke IgM-antistoffen zijn ongeveer twee weken na de besmetting aantoonbaar (dat is ongeveer gelijktijdig met de eerste ziekteverschijnselen) en blijven twee tot zes maanden aantoonbaar in het bloed. IgG-antistoffen verschijnen een paar dagen na de IgM-antistoffen.

➥

Wat is het verhoogde risico voor de foetus en hoe wordt dat opgespoord?

Een maternale infectie in de zwangerschap met het humane parvovirus B19 is geassocieerd met abortus, hydrops foetalis en intra-uteriene vruchtdood. Bij de foetus is de aanmaak van erytrocyten gestoord doordat het virus repliceert in delende cellen, vooral in de voorlopers van rode bloedcellen. Daardoor kunnen hemolyse, anemie en hydrops

hart

darmen ascites

lever

buikwand Figuur 20.1 Foetus met hydrops foetalis (met dank aan dr. R.M. van Zalen-Spronck, arts prenatale diagnostiek, AMC, Amsterdam).

Tabel 20.1 Interpretatie van de bloeduitslagen van een moeder met symptomen van een infectie met het humane parvovirus B19.

uitslag test

interpretatie

advies

IgG positief, IgM negatief IgG negatief, IgM positief IgG positief, IgM positief IgG negatief, IgM negatief

eerder doorgemaakte infectie, immuun mogelijk recente infectie waarschijnlijk recente infectie geen infectie doorgemaakt, niet immuun

geruststellen herhaal test na 1-2 weken herhaal test voor bevestiging herhaal test na 2-4 weken

20

IK BEN ZWANGER EN HEB KOORTS, KAN DAT KWAAD?

Leids Universitair Medisch Centrum worden behandeld met intra-uteriene transfusie van erytrocyten en eventueel trombocyten. Afhankelijk van de termijn zal de baring worden ingeleid. Overigens verloopt een infectie met het humane parvovirus B19 nog wel eens zonder symptomen en wordt de hydrops foetalis bij toeval gevonden. Retrospectief wordt dan een infectie aannemelijk gemaakt.

91

Beloop De serumtest wordt na twee weken herhaald: de concentratie IgM-antstoffen is gestegen en de IgG-titer is nu ook positief. De foetus wordt echoscopisch vervolgd. Bij herhaalde onderzoeken worden geen tekenen van foetale anemie zoals hydrops foetalis vastgesteld. De gewrichtsklachten houden nog enkele weken aan. Bij een amenorroe van 39 weken wordt een gezonde zoon geboren.

93

21 Dit is geen normale buikpijn meer M. Prins

Een 35-jarige gravida II para I heeft bij een amenorroe van 28 weken buikpijn. Er is geen bloed- of vruchtwaterverlies. Haar eerste zwangerschap en baring zijn probleemloos verlopen. Ook in deze zwangerschap zijn er tot nu toe geen complicaties geweest.

➥

Welke oorzaken zijn er voor buikpijn in de tweede helft van de zwangerschap?

Verloskundige oorzaken: – fysiologisch ‘ongemak’: braxton-hicks-contracties, tractie aan de ligamenta rotunda, kindsbewegingen tegen de ribbenboog – (dreigende) partus prematurus – (partiële) abruptio placentae – pre-eclampsie of HELLP-syndroom – zwangerschapshydronefrose – littekenuterus met uterusruptuur. Niet-verloskundige oorzaken: – ernstige obstipatie – uterus myomatosus – cystitis – pyelitis (30:1000) – uretersteen (1:3300) – appendicitis (1:2000) – torsie van een adnextumor – cholelithiasis, cholecystitis (1:1000). Andere overwegingen: trauma, mishandeling.

Anamnese

➥

Anamnese bij buikpijn in de tweede helft van de zwangerschap – Sinds hoe lang is er pijn? Is de pijn acuut of meer geleidelijk ontstaan? Waar is de pijn gelokaliseerd? Om wat voor soort pijn gaat het? Is de pijn stekend, krampend, zeurend, koliekachtig of zijn het weeën? – Zijn er andere verschijnselen, zoals misselijkheid en/of braken? – Is er koorts? – Bestaan er klachten van pijnlijke mictie of moeizame defecatie? – Is er een relatie tussen de pijn en maaltijden?

De pijn is de vorige avond begonnen. De buik is de hele nacht onrustig geweest waardoor ze slecht heeft geslapen. Vooral de onderbuik en rug zijn gevoelig. Ze vertelt geen eetlust te hebben. Ze is wel wat misselijk, maar heeft niet gebraakt. Ze heeft geen koorts en het plassen is niet pijnlijk, maar ze moet wel frequent naar het toilet. Gisteren heeft ze nog normale ontlasting gehad. De pijn heeft geen relatie met de maaltijd.

Lichamelijk onderzoek

➥

Waaruit bestaat het lichamelijk onderzoek bij buikpijn in de zwangerschap?

Welke vragen zijn in eerste instantie van belang?

R. Bekkers et al., Verloskunde en gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-4745-2_21, © 2007 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

94

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

Lichamelijk onderzoek bij buikpijn in de tweede helft van de zwangerschap – Observatie van de zwangere. Maakt ze een zieke indruk en hoe is het gedrag in relatie tot de pijn? Is er weeënactiviteit, of is er een sterke bewegingsdrang tijdens de pijn(aanvallen)? – Palpatie van uterus en foetus met aandacht voor weeënactiviteit en rusttonus van de uterus. Beweegt de foetus normaal en zijn de foetale harttonen waarneembaar met de doptone? – Palpatie van de buik en lokalisatie van de pijn. In epigastrio, in de boven- of onderbuik? Is er rugpijn? – Is er pijn bij diep inademen? Is er spierverzet bij onderzoek? Straalt de pijn uit? – Hoe zijn de bloeddruk, temperatuur en pols? – Objectiveren van bloed- of vruchtwaterverlies? – Doe eventueel een vaginaal toucher.

De vrouw maakt geen ernstig zieke indruk. Bij uitwendig onderzoek lijkt de uitzetting conform de amenorroe. Ze voelt de baby goed bewegen en de foetale harttonen zijn 146/minuut. De pijn is fors en vooral in de rechteronderbuik en rug gelokaliseerd. De uterus is licht contractiel, de rusttonus is niet verhoogd. Er is geen défense musculaire en diep inademen is niet pijnlijk. Er is geen bewegingsdrang. De bloeddruk is 140/ 90 mmHg, de temperatuur 37,2°C en de pols 80/minuut. Na doorvragen blijkt dat er geen andere pre-eclamptische klachten zijn, zoals hoofdpijn, visusstoornissen, tintelende handen en oedeem. Er is geen proteïnurie. Er is geen bloed- of vruchtwaterverlies. Bij VT blijkt de portio sacraalwaarts gericht, staand en gesloten.

➥

Welke conclusies kunnen nu getrokken worden?

Op grond van de anamnestische gegevens en het lichamelijk onderzoek is een abruptio placentae uitgesloten; de uterus is dan plankhard en de zwangere heeft acuut hevige buikpijn. Snel na een abruptio placentae zijn er geen foetale cortonen meer. In eerste instantie kan er bij een abruptio placentae geen bloedverlies zijn. Bij een partiële abruptio placentae wisselt de intensiteit van de buikpijn, is de rusttonus van de uterus vaak verhoogd en is er wel vaak gering bloedverlies. De foetale conditie kan (snel) verslechteren. Doordat er geen koorts of verhoging is, kunnen een pyelitis, cholecystitis en appendicitis worden uitgesloten. De aard en locatie van de buikpijn en het uitblijven van scherpe pijn bij het inademen pleiten tegen cholelithiase/cholecystitis. Ook is er geen relatie tussen de klachten en de maaltijden. Bij cholelithiase houdt de pijn lang aan en is er een sterke bewegingsdrang. Een uretersteen lijkt eveneens onwaarschijnlijk, het beeld is niet acuut en er is geen bewegingsdrang. Gezien het niet-acute beeld is ook een torsie van een adnextumor vrij onwaarschijnlijk. Problemen aan de urinewegen zoals cystitis en zwangerschapshydronefrose kunnen nog niet worden uitgesloten. Bij het HELLP-syndroom en pre-eclampsie klaagt de zwangere over het algemeen meer over een strak bandgevoel boven in de buik. Niettemin is in verband met de hoge bloeddruk en de klachten van misselijkheid en verminderde eetlust wel nader onderzoek nodig voordat deze diagnose kan worden verworpen. Myomen zijn met uitwendig onderzoek moeilijk op te sporen.

Valkuilen bij onderzoek en diagnostiek – Klachten bij het HELLP-syndroom worden ten onrechte wel eens geduid als ‘buikgriep’. – De diagnose appendicitis is in de zwangerschap moeilijker te stellen door de atypische ligging van de appendix tijdens de zwangerschap.

21

95

DIT IS GEEN NORMALE BUIKPIJN MEER

– Door overrekking van de spieren kan défense musculaire in een vergevorderde zwangerschap moeilijk worden vastgesteld. – Leukocyten zijn tijdens een normale zwangerschap verhoogd: 12-16.000/µl; het aantonen van een linksverschuiving is belangrijker voor de diagnostiek.

Aanvullend onderzoek

➥

Welk aanvullend onderzoek is nu zinvol?

De laboratoriumdiagnostiek in verband met de hypertensie en de klachten van misselijkheid omvat het bloedbeeld (Hb, Ht en trombocytenaantal), de nierfunctie (proteïnurie, creatinine, urinezuur) en de leverfunctie (alanineaminotransferase (ALAT), aspartaat aminotransferase (ASAT) en lactaatdehydrogenase (LDH)). Het laboratoriumonderzoek in verband met het vermoeden van een urineweginfectie bestaat uit een nitriettest – indien deze negatief is ook sediment – en een urinekweek. Verder wordt cardiotocografisch onderzoek uitgevoerd, alsmede echoscopie van de zwangerschap, uterus en adnexa en echoscopie van de nieren. In het bloed zijn het Hb en Ht normaal. Er zijn geen tekenen van trombopenie en de lever- en nierfuncties zijn normaal. De nitriettest is negatief, maar het sediment is afwijkend: er zijn bacteriën en leukocyten aantoonbaar. Het CTG vertoont een mooi variabel foetaal hartpatroon. Op de echo zijn geen afwijkingen van de placenta te zien. De foetus heeft een normale ontwikkeling. Wel is rechts lateraal een klein myoom met een doorsnede van 4 cm zichtbaar.

Diagnose

➥

Welke diagnose kan worden gesteld en wat is de betekenis van het myoom?

Op basis van de negatieve nitriettest kan de diagnose cystitis nog niet worden verworpen. Deze test kan fout-positieve uitslagen geven wanneer de urine te lang en te warm is bewaard. De test is fout-negatief bij een pH < 6, bij hoge concentraties vitamine C en bij verwekkers die nitraat niet omzetten in nitriet. Daarom zal bij een negatieve test de diagnose urineweginfectie worden gesteld op basis van het urinesediment en de urinekweek. De urine moet ‘midstream’ worden afgenomen omdat verontreiniging met plaveiselcellen een onbetrouwbaar resultaat geeft. Myomen leiden in de zwangerschap meestal niet tot problemen. Soms kunnen ze reden zijn voor buikklachten, meestal door circulatiestoornissen. De pijnklachten zijn dan continu aanwezig op de plaats van het myoom. De intensiteit van de pijn kan wisselen. Meestal is pijnstilling afdoende en nemen de klachten met een paar dagen af. Een enkele maal belemmert een groot myoom de indaling van het kind en is een sectio noodzakelijk. In de kraamperiode kan door involutie van de uterus de bloedcirculatie in het myoom worden afgesneden. Het myoom wordt ischemisch en leidt tot pijnklachten en koorts.

Behandeling

➥

Welke behandeling heeft bij cystitis in de zwangerschap de voorkeur?

De behandeling van een cystitis in de zwangerschap bestaat gedurende zeven dagen uit 3 dd 500/125 mg amoxicilline/clavulaanzuur, of 2 dd 100 mg nitrofurantoïne. In verband met het risico op hemolyse bij de pasgeborene wordt dit laatste middel niet kort voor of tijdens de bevalling toegepast. Het verdere beleid wordt afgestemd op geleide van de klachten en de resistentiebepaling. Ongeveer vijf dagen na de behandeling volgt nog een controlekweek van de urine. Het is belangrijk dat de zwangere contact opneemt bij aanhoudende of verergerende klachten; een cystitis kan leiden tot een pyelitis. Daarbij is het risico op vroeggeboorte en sepsis vergroot. Wanneer de bètahemolytische streptokok groep B (GBS) uit de urine

96

wordt gekweekt, wijst dat op ernstige kolonisatie van de moeder. In dat geval is, naast behandeling van de cystitis, intraveneuze antibioticumprofylaxe tijdens de baring geïndiceerd om een GBSinfectie bij de neonaat te voorkomen.

Beschouwing Een urineweginfectie komt in de zwangerschap vaker voor dan daarbuiten. Bij 5 tot 7% van de zwangeren komt een asymptomatische bacteriurie voor. Van deze zwangeren ontwikkelt ongeveer 25% een manifeste urineweginfectie. Recidiverende urineweginfecties zijn reden voor nader onderzoek. Preventieve adviezen zijn: veel drinken, bij aandrang plassen en niet uitstellen, en plassen na coïtus.

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

Wanneer er bij herhaling van de klachten geen oorzaak voor de buikpijn wordt gevonden, moet men denken aan andere onderliggende problematiek, bijvoorbeeld klachten van psychosociale aard en mishandeling. Harde buiken en buikpijn zijn soms terug te voeren op angst voor een slechte afloop van de zwangerschap, angst voor afwijkingen bij de baby of angst voor (de pijn bij) de bevalling. Bij een multipara kan een problematisch verlopen eerdere zwangerschap of een traumatische baring ook een reden zijn voor angst. Sommige vrouwen valt het combineren van alle taken (moeder, partner, vriendin, werk, enzovoort) zwaar. Vanzelfsprekend zijn bij de verdere begeleiding en opvang verkenning van het probleem en een gesprek met de zwangere in een veilige omgeving van belang.

97

22 Ik ben acht maanden zwanger en ik verlies bloed! J. van Roosmalen

Een 32-jarige gravida IV para III belt de verloskundige vanwege vaginaal bloedverlies. Ze heeft een ongecompliceerde obstetrische voorgeschiedenis. De amenorroeduur is 32 weken. Een jaar geleden is er in verband met een contactbloeding een uitstrijkje gemaakt met een normale uitslag.

Anamnese

➥

Welke informatie is nodig om al via de telefoon een indruk te krijgen van de situatie?

Anamnese bij vaginaal bloedverlies – Is het bloedverlies pijnloos of gaat het gepaard met buikpijn? – Voelt ze de baby bewegen? – Hoeveel bloed wordt er verloren? – Is ze gecollabeerd? – Is er ook vochtverlies? – Heeft ze last van harde buiken of is er weeënactiviteit?

De patiënte vertelt dat ze erg schrok, maar dat ze wel terug kon gaan naar haar bed en haar partner kon vertellen wat er aan de hand was. Na het opstaan verloor ze plotseling een plasje bloed. Ze weet niet of daar vruchtwater bij zat. Ze heeft geen pijn en voelt de baby goed bewegen.

Differentiaaldiagnose

➥

Is er met de huidige gegevens meer te zeggen over een mogelijke oorzaak?

Op grond van de anamnese lijkt een solutio placentae met intra-uteriene vruchtdood uitgesloten, maar een partiële solutio behoort nog tot de mogelijkheden, ook al heeft de patiënte geen pijn. Een dreigende vroeggeboorte lijkt niet erg waarschijnlijk, omdat pijn ontbreekt. Wel kan een placenta praevia aan het bloedverlies ten grondslag liggen.

Differentiaaldiagnose van vaginaal bloedverlies – – – – – – – –

Placenta praevia Solutio placentae Dreigende vroeggeboorte Randsinus- of randvenebloeding Placenta circumvallata Vasa praevia Uterusruptuur Gynaecologische en urologische oorzaken (chlamydiacervicitis, cervixpoliep, ectropion, carcinoom, urineweginfectie)

R. Bekkers et al., Verloskunde en gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-4745-2_22, © 2007 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

98

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

Onderzoek De patiënte wordt thuis bezocht door de verloskundige, die eerst een maandverbandje inspecteert dat is doordrenkt met helderrood bloed. De bloeding lijkt overigens gestopt. De bloeddruk en pols zijn normaal. Bij verloskundig onderzoek zijn er geen aanwijzingen voor uteruscontracties. De uterus voelt geheel soepel aan. De kinderlijke harttonen zijn 144/minuut en regulair. Er is een lengteligging, met het caput beweeglijk boven de bekkeningang. De uitzetting is conform de termijn. Er is geen vruchtwaterverlies. Inmiddels is ook gevraagd of de bloeding na coïtus is ontstaan. Dat was niet het geval.

➥

Welke oorzaken kunnen worden uitgesloten?

Ook op grond van de bevindingen bij het onderzoek is een solutio placentae uitgesloten. De vrouw oogt niet in partu. De bloeding is geen contactbloeding en dat maakt gynaecologische pathologie minder waarschijnlijk. Een placenta praevia kan op grond van de bevindingen nog niet worden uitgesloten. Omdat er geen vruchtwaterverlies is en de cortonen normaal zijn, is ook een ruptuur van vasa praevia uitgesloten.

➥

Welk onderzoek is gecontra-indiceerd bij de patiënte?

Zolang de diagnose placenta praevia niet is uitgesloten, is inwendig vaginaal onderzoek gecontra-indiceerd. Dit zou het bloedverlies kunnen verergeren doordat de onderste eipool verder wordt losgewoeld.

➥

Welke actie zal de verloskundige nu ondernemen?

De patiënte wordt doorverwezen naar de gynaecoloog in verband met fluxus ante partum.

➥

Welk onderzoek kan de gynaecoloog uitvoeren?

De gynaecoloog zal door middel van cardiotocografisch onderzoek de conditie van de foetus verder beoordelen. Met echografisch onderzoek kan de diagnose placenta praevia worden bevestigd of uitgesloten. Dit onderzoek kan transabdominaal met een volle blaas worden uitgevoerd om de lokalisatie van de placenta ten opzichte van het cervicale kanaal in beeld te brengen. Tegenwoordig wordt meestal een vaginale echo verricht, zeker als de bloeding tot staan is gekomen. Op deze manier krijgt men meer zekerheid over de diagnose. Bij een multipara is een niet-ingedaalde schedel (ook à terme) een normale bevinding, die niet wijst op een placenta praevia. Een placenta praevia komt ook vaker voor bij een sectio caesarea in de voorgeschiedenis. Nadat de gynaecoloog een placenta praevia heeft uitgesloten, zal hij nu ook een speculumonderzoek verrichten. Op de echo worden geen aanwijzingen gevonden voor een placenta praevia. Naast pijnloos helderrood vaginaal bloedverlies zijn er geen andere tekenen die op een placenta praevia wijzen, zoals een dwarsligging. Er is geen retroplacentair hematoom zichtbaar. De bevindingen op het cardiotocogram zijn normaal: de basishartfrequentie is 140/minuut, met regelmatig acceleraties en geen deceleraties. Bij speculumonderzoek wordt het volgende geconstateerd: een gesloten, staande multipara portio met een ectropion, nog iets donkerbruin bloed uit het ostium, geen afwijkingen aan de portio (zoals een cervixpoliep) en geen vochtverlies. Vanwege het bloedverlies wordt de patiënte ter observatie opgenomen. Het bloedverlies herhaalt zich echter niet en na enkele dagen wordt ze in goede conditie weer ontslagen.

Diagnose

➥

Wat is de uiteindelijke diagnose?

Het meest waarschijnlijk is dat het bloedverlies het gevolg is geweest van een bloeding uit de rand van het placentabed: een zogenoemde rand-

22

IK BEN ACHT MAANDEN ZWANGER EN IK VERLIES BLOED!

sinus- of randvenebloeding. Dit is een onschuldige aandoening. De diagnose wordt echter pas gesteld na het uitsluiten van de andere oorzaken, in het bijzonder van een solutio placentae en een placenta praevia. Dat zijn immers aandoeningen die gepaard kunnen gaan met een aanzienlijke maternale en perinatale morbiditeit en zelfs met mortaliteit. Een placenta praevia leidt meestal tot een sectio caesarea. Deze ingreep zal men zo laat mogelijk in de zwangerschap willen verrichten met het oog op de longrijpheid van het kind, maar bij extreem bloedverlies zal men in het belang van de moeder soms eerder tot een sectio overgaan. Een verraderlijke complicatie van een solutio placentae zijn stollingsstoornissen. Diffuse intravasale stolling kan in gang worden gezet als tromboplastisch materiaal vanuit het retroplacentaire hematoom de circulatie bereikt. Chirurgische interventie op dat moment is levensgevaarlijk. Een spoedsectio in verband met een solutio placentae doet men alleen als de foetus nog niet is overleden. Het is dan verstandig vooraf een stollingsstatus te bepalen. Is er intra-uteriene vruchtdood opgetreden, dan zijn shock- en pijnbestrijding in eerste instantie de speerpunten van de behandeling. Stollingsstoornissen zijn van voorbijgaande aard en vaak komt de partus spontaan op gang. Als dat niet het geval is, kan men de baring inleiden nadat de stollingsstoornissen zijn hersteld.

99

➥

Hoe kan men afgezien van de pijn onderscheid maken tussen een placenta praevia en een solutio placentae?

Bij een placenta praevia is de mate van shock waarin de patiënte zich bevindt altijd in overeenstemming met de hoeveelheid zichtbaar bloedverlies. Bij een solutio placentae is dat niet het geval, omdat het grootste deel van de bloeding zich intra-uterien bevindt. Vasa praevia is het gevolg van een ruptuur van foetale bloedvaten in de vliezen en kan alleen ontstaan door het breken van de vliezen. Het bloedverlies is foetaal en de foetus zal overlijden als niet onmiddellijk een spoedsectio wordt verricht.

Beloop Wanneer de patiënte regelmatig kleine hoeveelheden bloed blijft verliezen, zal een kweek worden ingezet om een chlamydiacervicitis uit te sluiten. Na het ontslag herhaalt het bloedverlies zich echter niet meer en uiteindelijk vindt een normale vaginale baring plaats zonder dat zich verder complicaties hebben voorgedaan.

101

23 Mijn buik groeit niet! J. van Roosmalen

De patiënte is gravida II para I. Ze maakt zich zorgen dat haar buik zo weinig toeneemt in omvang. Bij de zwangerschapsgymnastiek wordt ze nauwelijks geloofd als ze zegt dat ze al zes maanden zwanger is. De controles tot nu toe gaven geen reden tot ongerustheid.

Anamnese

➥

Waarop zal de anamnese zich in eerste instantie richten?

De termijn van de zwangerschap moet zo goed mogelijk zijn vastgesteld. Daarbij zijn de volgende punten van belang:

Vaststellen van de zwangerschapstermijn – Wanneer was de eerste dag van de laatste menstruatie? – Hoe waren de duur en regelmatigheid van de cyclus? – Wanneer was er voor het eerst een positieve zwangerschapstest? – Wanneer voelde de patiënte voor het eerst leven? – Maar vooral: is er een zogenoemde termijnecho gemaakt in het eerste trimester?

De eerste dag van de laatste menstruatie was 2 februari, bij een regelmatige cyclusduur van 35 dagen. De à terme datum valt dus op 16 november (2 februari + negen maanden + veertien dagen in plaats van zeven vanwege

de één week langer durende menstruele cyclus). Op 11 april werd bij echografisch onderzoek een intacte intra-uteriene graviditeit vastgesteld met een kruin-romplengte conform acht weken + vier dagen.

➥

Hoe worden deze gegevens geïnterpreteerd?

De amenorroeduur bij het echografisch onderzoek op 11 april bedroeg 9+5 weken. Omdat de cyclus van de patiënte in plaats van vier dus vijf weken duurt, is de amenorroeduur een week korter. De ovulatie vindt immers twee weken vóór de menstruatie plaats en in een vijfwekelijkse cyclus is dat dus drie weken na de eerste dag van de laatste menstruatie. De bevindingen bij het echografisch onderzoek komen met deze negen weken (8 + 4) overeen. Er is te weinig verschil (drie dagen) om de amenorroeduur aan te passen. Strikt genomen gaat het hier om de zwangerschapsduur en niet om de amenorroeduur, maar in de praktijk blijven we spreken van amenorroeduur!

➥

Wat is de conclusie met betrekking tot de termijn?

In deze casus kan een kortere zwangerschapsduur geen verklaring meer zijn als men bij verloskundig onderzoek een negatieve dyscongruentie vindt. Een eerste echografisch onderzoek na een amenorroeduur van twintig weken kan geen zekerheid meer geven over de zwangerschapstermijn en in een dergelijk geval kan men de termijn dus ook niet meer bijstellen. In de praktijk zal men dan proberen met herhaald echografisch onderzoek de uitgerekende datum te benaderen.

R. Bekkers et al., Verloskunde en gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-4745-2_23, © 2007 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

102

➥

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

Welke informatie is verder van belang?

Welke informatie is verder van belang? – Wat was het gewicht van de patiënte buiten de zwangerschap? – Wat is haar lichaamslengte? – Hoe was het beloop van de vorige zwangerschap en bevalling? – Wat zijn de bevindingen bij verloskundig onderzoek op dit moment en eerder in de zwangerschap? – Is de patiënte bekend met essentiële hypertensie, diabetes mellitus of auto-immuunziekten (deze aandoeningen kunnen ten grondslag liggen aan een intra-uteriene groeivertraging)?

Op het moment van het consult is de zwangerschapsduur 26 weken. Het gewicht van de patiënte buiten de zwangerschap schommelde rond de 55 kg. Ze heeft een lengte van 155 cm. Haar vorige zwangerschap verliep ongecompliceerd en eindigde bij 39+6 weken in de spontane geboorte van een gezonde zoon van 2700 gram. Bij verloskundig onderzoek wordt een lengteligging vastgesteld, met een caput in fundo. De fundus reikt tot navelhoogte. De symfysis-funduslengte is 21 cm. Ten opzichte van de vorige controle vier weken geleden is er nauwelijks groei; de symfysisfunduslengte was toen 20 cm. Er lijkt een normale hoeveelheid vruchtwater te zijn. De kinderlijke harttonen zijn aanwezig. Ze voelt in deze zwangerschap minder leven in vergelijking met de vorige. De patiënte is niet bekend met pre-existente hypertensie, diabetes of auto-immuunziekten.

➥

van de zwangerschap hoger moeten reiken en de afstand van de bovenrand van de symphysis pubica tot de fundus zou groter moeten zijn dan de gemeten 21 cm. Er is reden bij deze conclusie te blijven, ook nu de patiënte niet erg zwaar is (55 kg), niet erg lang is (155 cm) en à terme een zoon baarde van slechts 2700 gram.

➥

Welke problemen kunnen aan deze negatieve dyscongruentie ten grondslag liggen?

Oorzaken van negatieve dyscongruentie – Placenta-insufficiëntie, al of niet met preeclampsie – Chromosomale afwijkingen bij de foetus – Structurele afwijkingen bij de foetus – Intra-uteriene infecties bij de foetus – Gebroken vliezen Een termijndiscussie is al eerder uitgesloten

➥

Hoe worden anamnese en onderzoek uitgebreid om tot een diagnose te komen?

Aanvullende anamnese bij een mogelijke negatieve dyscongruentie – Hoe luidt de familieanamnese wat betreft chromosomale/structurele afwijkingen? – Heeft prenatale screening plaatsgevonden? – Heeft de patiënte in deze zwangerschap een koortsende ziekte (eventueel met huiduitslag) gehad? – Is ze gevaccineerd tegen rubella? – Hoe luidt de voedings- en genotmiddelenanamnese? – Zijn er aanwijzingen voor gebroken vliezen?

Wat is de conclusie naar aanleiding van deze bevindingen?

Er zijn aanwijzingen voor een negatieve dyscongruentie: de fundushoogte zou gezien de duur

De patiënte is 32 jaar en heeft afgezien van iedere vorm van prenatale diagnostiek, ook omdat in haar en haar partners familie geen

MIJN BUIK GROEIT NIET!

23

aangeboren ziekten voorkomen. Ze rookt niet en drinkt sporadisch een glaasje wijn. Ze is tijdens deze zwangerschap nooit ziek geweest. Ze houdt zich aan de voedingsvoorschriften. Ze denkt dat ze vroeger wel is gevaccineerd tegen rubella.

Onderzoek De bloeddruk wordt gemeten en er wordt laboratoriumonderzoek aangevraagd: eiwit in urine en bij aanwijzingen voor pre-eclampsie: Hb, Ht, trombocyten, lever- en nierfunctie. Ook wordt bloed afgenomen voor STORCH-onderzoek (= syfilis, toxoplasmose, rubella, cytomegalie, herpes en hiv). Daarnaast wordt uitgebreid echografisch onderzoek gedaan naar structurele afwijkingen, alsmede bepaling van groeiparameters voor biometrie, doppleronderzoek van de arteria umbilicalis en arteria cerebri media, en de hoeveelheid vruchtwater wordt bepaald. Er worden geen aanwijzingen gevonden voor pre-eclampsie, hoewel de diastolische druk ten opzichte van het eerste trimester wel is gestegen met 15 mmHg: van 120/70 naar 135/85 mmHg. Het STORCH-onderzoek is negatief voor een recente maternale infectie. Bij echografisch onderzoek wordt duidelijk dat het gaat om een asymmetrische groeivertraging, waarbij de gemeten omtrek van de foetale buik duidelijk achterblijft bij de andere groeiparameters (figuur 23.1). Ook lijkt er niet zoveel vruchtwater te zijn. Foetale dopplers zijn normaal en niet suggestief voor redistributie van de foetale bloedstromen die vooral het cerebrum beschermen tegen de gevolgen van hypoxie. Bij ernstige placenta-insufficiëntie is deze zogenoemde ‘brain sparing’ meestal wel aanwezig. Het foetale gewicht wordt geschat op 715 gram.

Diagnose

➥

Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

103

De diagnose wordt gesteld op een placenta-insufficiëntie bij 26 weken, op dit moment (nog) zonder tekenen van pre-eclampsie. Men moet er echter op bedacht zijn dat deze complicatie zich alsnog ontwikkelt. Omdat bij het structurele echografische onderzoek stigmata geheel ontbreken en gezien de positieve tekenen van placenta-insufficiëntie (te weten: asymmetrische groeivertraging, kleinere hoeveelheid vruchtwater), lijken afwijkingen bij de foetus niet erg waarschijnlijk. Omdat er geen tekenen zijn van maternale infecties, zijn intrauteriene infecties van de foetus als oorzaak uitgesloten. Er zijn ook geen aanwijzingen voor gebroken vliezen.

Verder beleid

➥

Hoe ziet het verdere beleid er nu uit?

Ziekenhuisopname is aangewezen, met als doel monitoring van de conditie van de foetus met behulp van een biofysisch profiel van de bedreigde foetus in utero. Dit profiel wordt opgesteld op basis van een aantal variabelen die duidelijk worden bij echoscopie en cardiotocografie (CTG): – het aantal foetale adem- en lichaamsbewegingen per 30 minuten – de spiertonus – het CTG, en – de hoeveelheid vruchtwater. De interpretatie van dit onderzoek hangt sterk af van het foetale gedrag (bijvoorbeeld slaap- of waaktoestand). Bij een slechte conditie van de foetus worden de bewegingen minder sterk, terwijl later ook het aantal bewegingen afneemt. Bloeddruk en eiwituitscheiding in de urine worden vervolgd en zo nodig wordt laboratoriumonderzoek uitgevoerd om pre-eclampsie zo vroeg mogelijk vast te stellen. De conditie van de foetus wordt wekelijks verder vervolgd met doppleronderzoek, terwijl men tweewekelijks bepaalt of de intra-uteriene groei doorgaat of verder afbuigt. Deze vorm van monitoring wordt soms verplaatst naar de thuissituatie, waarbij de dagelijkse bepa-

104

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

Echoscopische groeicurven (WK/CM; P5 - P50 - P95) 11

6

8

10

12

14

16

18

CRL Robinson

20

22

24

26

28

30

32

34

36

38

40

42

11

DBP Nicolaides

1540 m/sec.

10

10

9

9

8

8

7

7

GF

6

GF HL

5

9

Femur Nicolaides

8

4

7

3

6

2

5 40

1

4

0

3

36

2

32

1

28

0

24

6

20

20

5

16

4

12

36

3

8

32

2

4

28

1

0

24

0

20

20

16

16

Abd.Circumf. Nicolaides

Ring Exalto

40

Head Circumf. Nicolaides

12

12

Naam: 8

8

Geb: 4

4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

24

26

28

Figuur 23.1 Echocurve van disproportionele intra-uteriene groei.

30

32

34

36

38

40

0

42

MIJN BUIK GROEIT NIET!

23

lingen (zoals bloeddrukmeting en CTG) thuis worden uitgevoerd door een verpleegkundige en de patiënte eenmaal per week naar de kliniek komt voor de geavanceerdere technieken (zoals echografisch en doppleronderzoek).

➥

Met welke andere specialismen worden de patiënte en haar partner tijdens de opname in contact gebracht?

Het maatschappelijk werk biedt emotionele ondersteuning bij de voorbereiding op een vroeggeboorte en opname op een afdeling voor intensieve neonatale zorg. De neonatoloog kan het echtpaar het beste informeren over de prognose van de pasgeborene en over de behandeling op de afdeling voor intensieve neonatale zorg. Bij speciale complicaties moeten soms ook andere specialisten worden ingeschakeld. Bij afwijkingen van de foetus gaat het dan, naast de neonatoloog, meestal om subspecialisten als kindercardioloog of kinderneuroloog. Meestal wordt dan ook een klinisch geneticus bij het proces betrokken met het oog op een mogelijke syndroomdiagnose, maar ook om de genetische consequenties voor volgende progenituur en voor andere familieleden te bespreken. Bij ernstige pre-eclampsie wordt soms een internist, hematoloog of intensivist bij de behandeling betrokken. Gedurende de eerste drie weken van de observatie in het ziekenhuis is de foetale conditie acceptabel. Bij een zwangerschapsduur van 28 weken lijkt er nog wel sprake van enige groei te zijn geweest (geschat gewicht 800 g). Bij doppleronderzoek zijn er nu wel tekenen van redistributie waargenomen. De bloeddruk is opgelopen tot 140/90 mmHg en de 24-uurs-urine bevat 0,65 g eiwit/l, bij een termijn van inmiddels 29 weken.

➥

Wat is het beleid ten aanzien van het continueren van de zwangerschap?

Inmiddels heeft zich dus pre-eclampsie ontwikkeld. Opvallend is dat de patiënte weinig klachten heeft; ze heeft geen last van hoofdpijn, visus-

105

stoornissen, misselijkheid of braken. Pas bij zeer duidelijke tekenen van foetale nood zal men bij deze zwangerschapsduur de zwangerschap termineren door middel van een sectio caesarea. In het algemeen zal men bij een amenorroeduur van 26 weken of meer en bij een geschat geboortegewicht > 650 gram een actief beleid voeren wat de opvang van het kind betreft. Vóór die termijn en bij een lager geboortegewicht is het risico op morbiditeit zo hoog en wordt de prognose voor het leven zo ongunstig ingeschat dat de gynaecoloog geen sectio caesarea zal doen. Overigens zal men bij een actief beleid nog altijd rekening moeten houden met complicaties die zich daarna op de afdeling voor intensieve neonatale zorg kunnen voordoen. Dit vereist een goede psychologische begeleiding van het echtpaar. Bij een zwangerschapsduur van 30+2 weken klaagt de patiënte over hoofdpijn, heeft ze buikpijn en voelt haar buik gespannen aan. Ook vertelt ze dat de baby minder beweegt. De bloeddruk is opgelopen tot 165/105 mmHg. De reflexen zijn niet verhoogd.

➥

Welke complicatie wordt nu gevreesd?

Bij pre-eclampsie is er een verhoogd risico op een solutio placentae. Buikpijn en een gespannen buik kunnen hierop wijzen. Meestal is er dan ook vaginaal bloedverlies, maar het bloed kan zich ook uitsluitend in utero ophopen (zie casus 22). Ook kan zich een eclamptisch insult voordoen, maar gezien de normale reflexen lijkt de kans hierop gering.

➥

Welke maatregelen worden nu genomen?

Overwogen wordt de bloeddruk met antihypertensiva te verlagen: hoe hoger de bloeddruk, hoe groter de kans op een insult. Soms wordt magnesiumsulfaat gegeven als insultprofylaxe. Bij het behandelen van hypertensie moet men er echter voor waken de bloeddruk te veel te verlagen. Het belangrijkste gevaar daarbij is een verminderde placentaperfusie, met foetale nood als gevolg. Echo-

106

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

grafisch onderzoek geeft geen aanwijzingen voor een solutio. Op een cardiotocogram zijn late deceleraties zichtbaar. De stollingsstatus van de patiënte is geheel normaal. De hoeveelheid eiwit in 24-uurs-urine is inmiddels opgelopen tot 4,3 g/l. Nier- en leverfuncties zijn normaal, met uitzondering van een verhoogd urinezuurgehalte: 0,42 mmol/l.

➥

Waaruit bestaat het beleid nu?

In plaats hiervan wordt de zwangerschap getermineerd door het verrichten van een electieve sectio caesarea. De indicatie hiervoor is foetale nood bij een ontsporende pre-eclampsie. Na stabilisatie: omdat het aantal trombocyten nog ruim boven 50 × 103/l is, kan de in-

greep onder peridurale analgesie worden verricht. Er wordt een zoon geboren met een gewicht van 825 gram, die het goed doet: apgar-score 7/9. Ook bij de operatie worden geen aanwijzingen gevonden voor een solutio. Postoperatief doen zich verder geen complicaties voor: de bloeddruk normaliseert snel en ook klinisch knapt de patiënte snel op. Haar zoon maakt het naar omstandigheden redelijk goed. Achteraf rijst de vraag of er ook in de eerste zwangerschap misschien een milde pre-eclampsie heeft bestaan. Voor de prognose van een eventuele volgende zwangerschap is het van belang onderzoek te doen naar een eventueel onderliggend probleem (zie hiervoor casus 15).

107

24 Mijn buik groeit zo snel in deze zwangerschap J. van Roosmalen

Een 33 jarige gravida II para I heeft bloedgroep A resuspositief. De eerste bevalling eindigde à terme met de spontane geboorte van een gezonde dochter van 4000 gram. Ze is 170 cm lang en weegt buiten de zwangerschap 90 kg. Bij een amenorroeduur van twaalf weken is een termijnecho gemaakt, waarbij een intacte zwangerschap werd gezien met afmetingen conform 12+4 weken. Dit vormt geen reden de termijn bij te stellen.

➥

Wat valt het meeste op in deze casus?

Het meest opvallende is de sterk verhoogde bodymass index (BMI 31,1 kg/m2). Een normaal gewicht wordt gedefinieerd als een BMI van 18,524,0 kg/m2; een BMI van 25,0-29,9 kg/m2 betekent dat er overgewicht is en bij een BMI > 30,0 kg/m2 is er sprake van obesitas. Men spreekt van morbide obesitas bij een BMI > 35 kg/m2. Het gaat hier om het maternale gewicht vóór de zwangerschap of, als dat onbekend is, bij de eerste zwangerschapscontrole. Uit een Engels onderzoek blijkt dat in het laatste decennium het aantal vrouwen met obesitas is gestegen van 9,4 naar 18,9%. De adipeuze vrouw heeft een verhoogd risico op onder meer hypertensie, type-2diabetes, hart- en vaatziekten en galstenen.

➥

Wat betekent obesitas voor de uitkomst van de zwangerschap en de bevalling?

Risico’s tijdens zwangerschap door obesitas In zwangerschappen die worden gecompliceerd door obesitas bestaat er een verhoogd risico op: – zwangerschapsdiabetes – zwangerschapshypertensie – pre-eclampsie – neuralebuisdefecten bij de foetus – macrosomie van de foetus – kunstverlossing en sectio caesarea – fluxus post partum – anesthesiegerelateerde complicaties – trombo-embolie

Het is dus zinvol om af te vallen voordat men zwanger wordt (zie casus 9).

➥

Welk onderzoek wordt naast het routine verloskundig onderzoek verricht?

Het gewicht en de bloeddruk (met een brede band) worden gemeten en er wordt screeningsonderzoek gedaan naar het bestaan van een gestoorde glucosetolerantie. Voor een optimaal resultaat van de zwangerschap moet de (morbide) adipeuze zwangere minder in gewicht aankomen dan de zwangere met een normaal gewicht. Het verdient dan ook aanbeveling het gewicht bij de adipeuze zwangere te vervolgen.

R. Bekkers et al., Verloskunde en gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-4745-2_24, © 2007 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

108

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

De uitslag van een random bloedsuikerbepaling bij 14 weken was 6,0 mmol/l. Bij een amenorroeduur van 26 weken meldt de patiënte zich buiten het spreekuur om met de mededeling dat ze vindt dat haar buik zo snel in omvang toeneemt. De bloeddruk is 120/85 mmHg en haar gewicht is nu 99 kg. Bij verloskundig onderzoek wordt de hoogte van de fundus gevoeld op 1/3 NX en is de symfysis-fundushoogte 30 cm. Bij de vorige controle vier weken geleden werd nog 22 cm gemeten, conform de amenorroeduur. Er is nog net contact te maken met de foetale delen; het lijkt om een hoofdligging te gaan en de ligging is longitudinaal. De cortonen zijn goed. Er lijkt een ruime hoeveelheid vruchtwater te zijn.

➥

Hoe zal de verloskundige deze gegevens interpreteren?

Bij verloskundig onderzoek is een positieve dyscongruentie vastgesteld.

Differentiaaldiagnose

➥

Hoe is de differentiaaldiagnose van een positieve dyscongruentie?

Differentiaaldiagnose van een positieve dyscongruentie – Termijndiscussie* – Meerlingzwangerschap* – Molazwangerschap* – Partiële mola* – Tweelingtransfusiesyndroom (TTS) – Macrosomie van de foetus – Structurele afwijkingen van de foetus – Polyhydramnion (* kan al in het eerste trimester worden uitgesloten)

Door de echografische bevestiging van de termijn bij een amenorroeduur van elf weken is een termijndiscussie uitgesloten. Ook al is dit niet speci-

fiek uit de gegevens op te maken, een mola- of een meerlingzwangerschap lijkt ook uitgesloten. Deze oorzaken van een positieve dyscongruentie zouden immers bij het echo-onderzoek gevonden zijn. Er zou dan ook al eerder in de zwangerschap een positieve dyscongruentie zijn vastgesteld. In de familie komen geen meerlingen en congenitale afwijkingen voor. Wel is de moeder van de patiënte bekend met ouderdomsdiabetes. De patiënte zag af van een screeningsecho bij twintig weken.

➥

Welke aandoeningen behoren gezien deze bevindingen nu nog tot de mogelijkheden?

De obesitas, het gewicht van het kind bij de eerste bevalling en de familieanamnese doen denken aan een mogelijk gestoorde glucosetolerantie, waardoor macrosomie van de foetus kan ontstaan en de hoeveelheid vruchtwater toeneemt. Maar ook structurele afwijkingen van de foetus in combinatie met ruim vruchtwater behoren nog tot de mogelijkheden..

➥

Waarmee wordt het onderzoek uitgebreid?

Er wordt laboratoriumonderzoek verricht (nuchtere glucose met een HbA1c-bepaling), alsmede een screeningsecho. De nuchtere bloedsuikerbepaling is 6,7 mmol/l met een HbA1c-waarde van 5,9%. Deze laatste waarde geeft aan dat de glucosestofwisseling in de laatste maand redelijk goed gereguleerd is geweest. Bij echografisch onderzoek worden geen aanwijzingen gevonden voor structurele afwijkingen. De omtrek van de foetale buik bevindt zich op de 85e percentiel.

Verder beleid

➥

Waaruit bestaat het verdere beleid?

Geprobeerd wordt de diagnose zwangerschapsdiabetes te bevestigen door op korte termijn een orale glucosetolerantietest (GTT) uit te voeren.

24

109

MIJN BUIK GROEIT ZO SNEL IN DEZE ZWANGERSCHAP

Tevens wordt de patiënte in consult gezien door een diëtist.

polyhydramnion, worden om de twee weken poliklinische afspraken gemaakt.

De GTT is gestoord (hoogst gemeten waarde 9,4 mmol/l). De patiënte krijgt van de diëtist de nodige voedingsadviezen. Deze zijn erop gericht tot een goede verdeling te komen van koolhydraten, dat wil zeggen driemaal per dag maaltijden, met ook driemaal per dag een tussendoortje. Verder moet de hoeveelheid worden aangepast aan het activiteitenniveau van de patiënte.

De biometrie levert een omtrek van het foetale caput (BPD) op met een waarde op de 50e percentiel en een omtrek van de foetale buik (FAC) op de 85e percentiel. Er is een ruime hoeveelheid vruchtwater. Er zijn geen aanwijzingen voor structurele afwijkingen bij de foetus, zoals oesofagusatresie of een cerebrale of neuromusculaire stoornis die leidt tot slikstoornissen. In die gevallen zal bij herhaling geen maagvulling op de echo worden gezien. Bij 34 weken amenorroe klaagt de patiënte over harde buiken, terwijl de buik ook zeer gespannen aanvoelt. Bij verloskundig onderzoek kan nu geen contact meer worden gemaakt met de foetale delen. Door aantikken van de buik is undulatie op te wekken: een voortgeleide golfbeweging van de vloeistof. Bij echografisch onderzoek loopt de FAC geheel uit de pas met de andere groeiparameters (figuur 24.2) en er is een polyhydramnion (de ‘amnion fluid index’, dat wil zeggen de optelsom van de diepst gemeten pool van vruchtwater in vier kwadranten, is gestegen tot boven de 95e percentiel) (figuur 24.1).

➥

Welke actie zal de verloskundige nu ondernemen?

De verloskundige verwijst de patiënte naar de gynaecoloog vanwege zwangerschapsdiabetes met aanwijzingen voor een zich ontwikkelende macrosomie en polyhydramnion van de foetus, bij een patiënte met adipositas en een belaste familieanamnese.

➥

Wat is het verdere beleid van de gynaecoloog?

Onder controle van de bloedsuiker (met name het HbA1c) en echografisch onderzoek in verband met een vroegtijdige detectie van macrosomie en 26 24 22 20

95%

18 16 14 12

50%

10 8 5%

AFI (cm)

6 4 2 0 16 18 20 22 zwangerschapsweek

24

26

28

30

32

34

36

38

40

42

Figuur 24.1 Echoscopische beoordeling van de hoeveelheid vruchtwater (percentielen tussen 5 en 95%). Amnion fluid index (AFI) in cm; optelsom van de diepst gemeten pool van vruchtwater in vier kwadranten.

110

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

Echoscopische groeicurven (WK/CM; P5 - P50 - P95) 11

6

8

10

12

14

16

18

20

CRL Robinson

22

24

26

28

30

32

34

36

38

40

42

DBP Nicolaides

1540 m/sec.

10

11 10

93 89

9

9 77

8

8

7

7

6

9

Femur Nicolaides

5

8

72

48

7

4 59 3

6 29

2

5 405

1

4

0

3

40

Abd.Circumf. Nicolaides

36 30 32

2

232 1

28

0

24

Ring Exalto

6

20

20

156 5

16

4

12

40

Head Circumf. Nicolaides

36 319

3

32

8

280 2

4

28

1

0

24

0

20

20

173

16

16

12

12

Naam: 8

8

Geb: 4

4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

24

26

28

30

32

34

36

38

40

42

0

Figuur 24.2 Diabetes en macrosomie: de foetale buikomtrek > 95e percentiel, terwijl de andere echografische groeiparameters zich binnen de normale percentielen bevinden.

24

111

MIJN BUIK GROEIT ZO SNEL IN DEZE ZWANGERSCHAP

Beschouwing Differentiaaldiagnose van een polyhydramnion – Tweelingtransfusiesyndroom (TTS) – Congenitale afwijkingen, zoals oesofagus-, duodenum- of jejunumatresie – Cerebrale en neuromusculaire afwijkingen met slikstoornissen bij de foetus – Diabetes mellitus/zwangerschapsdiabetes – Hydrops foetalis (zoals bij congenitale hartafwijkingen, bloedgroepimmunisatie, anemie zoals bij parvovirusinfectie) – Onbekend

➥

Welke actie zal de gynaecoloog nu ondernemen?

De gynaecoloog zal de patiënte ziekenhuisopname ter observatie adviseren. De foetale conditie wordt bewaakt door dagelijkse CTG-controle, terwijl echografisch nogmaals naar vooral slikbewegingen en maagvulling wordt gekeken. De bloedsuikerwaarden zullen in overleg met de internist strenger worden bewaakt, waarbij wordt beoordeeld of insulinetherapie is geïndiceerd. Gestreefd wordt naar bloedsuikerwaarden tussen 3,0 en 7,0 mmol/l. Zijn de waarden bij herhaling hoger dan 10,0 mmol/l, dan komt insulinetherapie in aanmerking. Tijdens de observatie in de kliniek komt de vraag aan de orde of en wanneer de zwangerschap in het belang van de foetus moet worden getermineerd. Met het oog daarop wordt soms de foetale longrijpheid bepaald door de hoeveelheid fosfolipiden in het vruchtwater vast te stellen. Uiteindelijk wordt bij een amenorroeduur van 36 weken de baring ingeleid met behulp van misoprostol. De indicatie hiertoe is de extreme macrosomie van de foetus. Na een enigszins bemoeilijkte uitdrijving, vooral bij de geboorte van de schouders, wordt een gezonde zoon geboren met een geboortegewicht van 4300 gram. De pasgeborene wordt voor bloedsuikercontroles opgenomen op de afdeling neonatologie.

Tijdens de zwangerschap kan men geen onderscheid maken tussen zwangerschapsdiabetes en een zich voor het eerst in de zwangerschap manifesterende diabetes mellitus. Is de glucosetolerantie zes weken postpartum weer genormaliseerd, dan is er achteraf sprake geweest van zwangerschapsdiabetes. De meerderheid van vrouwen met zwangerschapsdiabetes zal tien tot vijftien jaar later een manifeste diabetes mellitus hebben ontwikkeld. Zij hebben een driemaal grotere kans dat zij het zogenoemde ‘metabool syndroom’ (hypertensie, adipositas en dyslipidemie) ontwikkelen. Bij diabetes ontstaat een polyhydramnion doordat de urineproductie door de foetus is toegenomen als gevolg van het verhoogde glucoseaanbod. Door de verhoogde toevoer van glucose via de placenta zal de foetus meer insuline produceren om de glucose om te zetten in glycogeen en vet. Na de geboorte stopt de extra toevoer van glucose plotseling, maar produceert het kind nog veel insuline. Dit kan leiden tot hypoglykemie, waardoor convulsies en hersenbeschadiging kunnen ontstaan. Het optreden van een schouderdystocie is moeilijk te voorzien. Bovendien is het lastig het geboortegewicht antenataal nauwkeurig te voorspellen. Het gewone uitwendig verloskundig onderzoek met behulp van de handgrepen van Leopold en de echografische gewichtsschatting zijn onbetrouwbaar, vooral laat in de zwangerschap en bij grote kinderen. Men moet rekening houden met afwijkingen in de schatting van ongeveer 20%. Het inleiden van de baring of een electieve sectio caesarea bij vrouwen met een groot kind is dan ook niet aangewezen als men bang is voor een schouderdystocie. In de richtlijnen van de American College of Obstetricians and Gynaecologists is vermeld dat een keizersnede overwogen zou kunnen worden indien het geschatte geboortegewicht hoger is dan 5000 gram bij vrouwen zonder diabetes en hoger dan 4500 gram bij vrouwen met diabetes. In ons land wordt eigenlijk alleen een sectio caesarea geadviseerd als bij een eerdere zwangerschap een ernstige schouderdystocie optrad die leidde tot neonatale morbiditeit, en wanneer in de huidige zwangerschap dergelijk hoge geboortegewichten worden geschat.

113

25 Oei, een stuitligging! J. van Roosmalen

Een gravida II para I is door de verloskundige verwezen in verband met een stuitligging. Ze heeft een ongecompliceerde obstetrische voorgeschiedenis: twee jaar geleden is na een uitdrijving van 50 minuten à terme een gezonde dochter van 3200 gram vaginaal geboren. De verloskundige heeft bij een amenorroeduur van 34 weken bij verloskundig onderzoek een stuitligging geconstateerd. De patiënte is daar erg van geschrokken, want ze heeft gehoord dat een stuitbevalling een keizersnede betekent. Dat zou beter zijn voor de conditie waarin de pasgeborene ter wereld komt.

➥

Hoe zal de eerste opvang zijn van de patiënte, nu ze zo overstuur is?

Het gesprek richt zich in de eerste plaats op de vraag waarom ze zo overstuur is. Verder zal de verloskundige de nadruk leggen op het feit, dat: – de baby altijd nog uit zichzelf kan keren; – vanaf 36 weken een poging tot externe versie van stuit- naar hoofdligging kan worden ondernomen; – na zorgvuldige afweging van de voor- en nadelen ook bij een stuitligging een vaginale baring goed mogelijk is. Men spreekt eigenlijk pas van een stuitligging als deze persisteert tot na 36 weken of wanneer de patiënte eerder in partu raakt en de presentatie inderdaad een stuitligging is. Men zal zich afvragen of er een speciale reden is dat het kind in stuitligging ligt. Zo kan een placenta praevia of een cervicaal myoom verhinderen dat het foetale hoofd contact maakt met de bekkeningang en zo een stuitligging bevorderen.

Een algemeen vernauwd bekken geeft om dezelfde reden een verhoogd risico op een kind in stuitligging. Er kan sprake zijn van een congenitale afwijking, zoals hydrocefalie of een neurale buisdefect. Bij een foetus met cerebrale afwijkingen of een spierziekte kan door een verminderde motiliteit de spontane versie tot hoofdligging minder makkelijk worden bewerkstelligd. Een congenitale uterusanomalie, bijvoorbeeld een uterus bicornis, kan de spontane versie van stuit- naar hoofdligging bemoeilijken. Ten slotte kan een termijndiscussie spelen, waardoor er nog tijd resteert voor een spontane versie. Bij een stuitligging is een placenta praevia, een cervicaal myoom, een hydrocefalie of een bekkenvernauwing een indicatie voor het verrichten van een electieve sectio caesarea.

Differentiaaldiagnose Differentiaaldiagnose van oorzaken voor een stuitligging – – – – – – –

Placenta praevia Cervicaal myoom Congenitale uterusanomalie Vernauwing van de bekkeningang Structurele afwijkingen bij de foetus Oligo- of polyhydramnion Tweelingzwangerschap

Een kennis van de patiënte heeft een gecompliceerde stuitbevalling gehad; haar verhalen spoken steeds door haar hoofd sinds ze weet dat zij ook een stuitligging heeft. Ver-

R. Bekkers et al., Verloskunde en gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-4745-2_25, © 2007 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

114

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

der verloopt deze tweede zwangerschap zonder problemen. Bij twaalf weken is een termijnecho gemaakt, met bevindingen conform de duur van de amenorroe, en bij twintig weken een screeningsecho, waarbij geen aanwijzingen werden gevonden voor structurele afwijkingen. Er zijn geen myomen en de placenta is gelokaliseerd in fundo.

➥

Wat betekent deze informatie voor de differentiaaldiagnose?

De belangrijkste oorzaken voor een stuitligging zijn uitgesloten. Wel kan zich na de screeningsecho in zeldzame gevallen alsnog een hydrocefalie ontwikkelen. Er wordt nu afgewacht of er bij 36 weken nog steeds een stuitligging is. Zo ja, dan zal verwijzing naar de gynaecoloog volgen. Met de patiënte wordt afgesproken dat ze over twee weken weer op het spreekuur van de verloskundige komt. Bij deze controle ligt de foetus nog steeds in stuitligging.

Verder beleid

➥

Waaruit bestaat het verdere beleid?

De patiënte wordt verwezen naar de gynaecoloog. Hij zal eerst echografisch onderzoek doen waarbij wordt gelet op: – de aanwezigheid van structurele afwijkingen; – de grootte van het kind (gewichtsschatting). – het type stuitligging (volkomen of onvolkomen). Hierna wordt een uitwendige versie overwogen, na afweging van de voor- en nadelen van deze procedure. Bij echografisch onderzoek worden geen aanwijzingen gevonden voor structurele afwijkingen. Er is sprake van een onvolkomen stuitligging. De echografische gewichtsschatting komt uit op 2900 gram.

Bij een onvolkomen stuitligging is de stuit het voorliggend deel en liggen de benen gestrekt langs het lichaam in de richting van het caput. Bij een volkomen stuitligging zijn zowel de heupen als de knieën gebogen en zijn de voeten het voorliggend deel. Men kan zich voorstellen dat in dit laatste geval het voorliggend deel minder goed aansluit op de zich ontsluitende cervix dan wanneer de ronde stuit voorligt. Bij een onvolkomen stuitligging is dus een vlotter verloop van de baring te verwachten dan bij een volkomen stuitligging.

➥

Zijn er complicaties te verwachten bij een poging tot uitwendige versie?

Indien een poging tot uitwendige versie voorzichtig wordt ondernomen, zullen er in het algemeen slechts zelden complicaties optreden. Er wordt melding gemaakt van een verhoogd risico op solutio placentae (< 1%). Dit betekent dan ook dat hypertensie en een voorgeschiedenis van solutio placentae contra-indicaties vormen voor uitwendige versie. Soms treden foetale hartritmestoornissen op als gevolg van navelstrengcomplicaties, maar deze zijn meestal van voorbijgaande aard. Blijven de stoornissen bestaan, dan moet de versie weer ongedaan worden gemaakt en zal soms een spoedsectio nodig zijn. Ook deze complicatie is extreem zeldzaam. Manipulaties bij een patiënte met een littekenuterus moeten bij een versiepoging extra voorzichtig worden uitgevoerd. Een littekenuterus geldt dan ook als een relatieve contra-indicatie voor uitwendige versie. De kans op een geslaagde versie is groter bij: – een voldoende hoeveelheid vruchtwater; – een placenta die gelokaliseerd is op de achterwand; – het gebruik van een tocolyticum; – een multipara; – een niet-ingedaalde stuit.

➥

Hoe groot is de kans op een succesvolle versie?

In het algemeen slaagt een versie in 30 tot 50% van de gevallen indien ze wordt verricht na 36 weken. Doet men eerder een poging, dan zal de

OEI, EEN STUITLIGGING!

25

kans op succes groter zijn, maar ook de kans dat de foetus weer spontaan terugdraait naar de stuit is dan aanzienlijk groter. Meestal wordt de ingreep uitgevoerd na toediening van een tocolyticum. Het grootste probleem bij een versiepoging is dat de stuit uit de bekkeningang moet worden geluxeerd. Vóór en na de poging controleert men de kinderlijke harttonen, meestal met behulp van een CTG. De versiepoging wordt gedaan bij een amenorroeduur van 37 weken, maar mislukt.

➥

Hoe is nu het verdere beleid?

Counseling bij een vaginale bevalling in stuitligging is erg ingewikkeld. Er mag geen twijfel bestaan over het bekken, omdat problemen met het nakomend hoofd immers een belangrijke oorzaak zijn van perinatale morbiditeit en mortaliteit. Van oudsher werd een inwendig bekkenonderzoek uitgevoerd, hoewel dat tegenwoordig meer ter discussie staat. Dit heeft vooral te maken met het feit dat de bevindingen slecht reproduceerbaar zijn. Een ongecompliceerde vaginale baring van een kind met een normaal geboortegewicht wordt als een aanwijzing voor een normaal bekken beschouwd. In het buitenland worden vaak röntgen- of MRI-opnamen gemaakt om de bekkenafmetingen in kaart te brengen. Met dergelijke methoden gaat men voorbij aan de fysiologische veranderingen tijdens de baring, die onder invloed van de kracht van de weeën het uiteindelijke resultaat bepalen. Bij inwendig bekkenonderzoek lijken er geen afwijkingen aan het bekken te bestaan. De stuit is al vast ingedaald in de bekkeningang.

➥

Waarop ligt de nadruk bij het counselen van de patiënte?

Bij de patiënte worden de kansen op een ongecompliceerde vaginale stuitbevalling gunstig ingeschat, immers: – er is een voorgeschiedenis van een vlotte vaginale baring à terme;

115

– het bekken lijkt normaal te zijn; – de grootte van het kind wordt als normaal geschat; – het is een onvolkomen stuitligging; – de stuit is al vast in de bekkeningang te voelen. Toch zijn onverwachte complicaties bij de geboorte van armen en hoofd nooit helemaal uit te sluiten. Dit impliceert dat: – de baring een vlot verloop moet hebben; – een goede weeënactiviteit noodzakelijk is, zo nodig door bijstimuleren met oxytocine; – bij twijfel over een adequate progressie, alsnog een secundaire sectio wordt uitgevoerd; – de kans op een sectio bij een baring in stuitligging groter is. Inmiddels heeft de patiënte de patiëntenfolder gelezen en gehoord van de zogenoemde ‘Hannah’-trial. Ze vraagt zich af of ze niet toch voor een electieve keizersnede moet kiezen?

Beschouwing In oktober 2000 werden de resultaten van een gerandomiseerd onderzoek gepubliceerd waarin was gekeken naar de verschillen in uitkomsten tussen een geplande sectio en een geplande vaginale baring bij een à terme kind in stuitligging. In de groep waarin een primaire sectio werd nagestreefd, kwam een slechte perinatale uitkomst minder vaak voor dan in de groep met een geplande vaginale baring (1,6 versus 5,0%) met een voor de moeder gelijkblijvende uitkomst wat betreft morbiditeit. Mede als gevolg van dit onderzoek, dat in 121 ziekenhuizen in 26 landen werd uitgevoerd, steeg het percentage sectio’s in ons land bij de à terme stuitligging van 50 naar 80. Hoewel het onderzoek van veel kanten ernstig is bekritiseerd, wordt het obstetrisch beleid in veel klinieken nog steeds door deze ‘Term Breech Trial’ bepaald. De kritiek heeft betrekking op: – de definitie van een slechte perinatale uitkomst. Hieronder werd bijvoorbeeld verstaan:

116

–

– –

–

hypotonie bij de pasgeborene, ook als ze twee uur na de bevalling weer was verdwenen; de relatie tussen perinatale sterfte en de wijze van stuitbevalling. Hiertussen hoeft niet altijd een causale relatie te bestaan: wanneer een pasgeborene met een geboortegewicht van 2000 gram drie weken na een vaginale baring overlijdt aan de gevolgen van diarree en braken, kan dit niet zonder meer aan de stuitbevalling worden toegeschreven. In enkele gevallen was er al een intra-uteriene vruchtdood opgetreden voordat de baring was begonnen; de onderzoeksresultaten op lange termijn, die nagenoeg geen verschil te zien geven; het feit dat het onderzoek onvoldoende ‘power’ had om verschillen in maternale morbiditeit aan te tonen; het feit dat de onderzoekers geen rekening hielden met de risico’s van een uteruslitteken in volgende zwangerschappen.

Inmiddels zijn er verschillende onderzoeken gepubliceerd, waarbij vooral opvalt dat de perinatale uitkomst van de vaginale stuitbevalling aanzienlijk beter is dan in de Term Breech Trial het geval was. Zo werden in 2006 de resultaten van een Frans/Waals onderzoek gepubliceerd, waarin de slechte perinatale uitkomst in de groep met

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

een geplande vaginale baring 1,6% (95%-BI 1,14-2,17) bedroeg. Dit resultaat is vergelijkbaar met het percentage dat in de Term Breech Trial was behaald in de groep met de geplande sectio. Ook de ernstige maternale morbiditeit en zelfs de mortaliteit na sectio en in volgende zwangerschappen worden beter in kaart gebracht. Een van de deelnemers aan de Term Breech Trial riep inmiddels de auteurs op om naar aanleiding van alle nieuwe gegevens de resultaten van het onderzoek terug te trekken. Voor de algemene praktijk betekent dit dat na selectie een vaginale stuitbevalling ook in de 21e eeuw een verantwoorde optie is. De gynaecoloog moet dan wel zijn ervaring met vaginale stuitbevallingen onderhouden. Uiteindelijk blijkt de patiënte toch gemotiveerd voor een vaginale baring. Bij een amenorroeduur van 40+2 weken komt ze spontaan in partu. Er vindt een vlotte baring in stuitligging plaats volgens Bracht, waarbij een gezonde zoon wordt geboren met een gewicht van 3300 gram. Hoewel bij een baring in stuitligging vaak een episiotomie is geïndiceerd, bleek in dit geval het verloop zo gunstig dat dit niet nodig was. Het perineum bleek bij inspectie gaaf.

117

26 Ik wil een sectio J. van Roosmalen

Een gezonde 32-jarige zwangere komt met het verzoek bij haar gynaecoloog een electieve keizersnede te verrichten. Het is haar eerste zwangerschap. De amenorroeduur is 32 weken. De zwangerschap heeft tot nu toe een ongestoord beloop. Een screeningsecho bij twintig weken was zonder bijzonderheden.

Anamnese

➥

Welke vragen zijn in eerste instantie van belang om de vraag van de vrouw te verhelderen?

Obstetrische anamnese Een verzoek om een sectio caesarea te verrichten is beter invoelbaar bij een patiënte met een belaste obstetrische anamnese, zoals: – een vaginale kunstverlossing waarbij perinatale sterfte of ernstige perinatale morbiditeit is opgetreden (bijvoorbeeld erbparese na een schouderdystocie, ernstige perinatale asfyxie met restmorbiditeit); – een posttraumatische stressstoornis na een eerdere gecompliceerde bevalling (beide anamnestische gegevens hangen uiteraard samen; het is echter opvallend dat een posttraumatische stressstoornis lang niet altijd wordt voorafgegaan door een traumatische baring; omgekeerd worden de meeste traumatische bevallingen niet gevolgd door een posttraumatische stressstoornis); – een eerdere sectio in de voorgeschiedenis is soms een reden om opnieuw een operatie te vragen (zie casus 27).

Algemene en gynaecologische anamnese Ook de algemene en gynaecologische anamnese kunnen aanknopingspunten bieden, zoals: – een voorgeschiedenis van seksueel of fysiek geweld; – een gynaecologische operatie, waarbij het cavum uteri werd geopend en er een littekenuterus resteert die het risico op ruptuur met zich meebrengt; – een cervicaal myoom als baringsbelemmering; – een advies van een andere hulpverlener; – angst voor de bevalling, angst voor pijn, angst voor lichamelijke veranderingen na een bevalling: ‘keep your vagina honeymoon fresh’.

Onderzoek Het algemeen lichamelijk onderzoek levert, behalve adipositas, geen abnormale bevindingen op. Bij verloskundig onderzoek is er een lengteligging, met het hoofd beweeglijk in de bekkeningang. De uitzetting is conform de termijn. De kinderlijke harttonen zijn normaal.

➥

Kan een verzoek om een sectio zonder meer worden ingewilligd of is er een indicatie voor sectio caesarea nodig?

Het beleid is er in de eerste plaats op gericht de vrouw duidelijk te maken dat er in het algemeen een medische indicatie noodzakelijk is om tot

R. Bekkers et al., Verloskunde en gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-4745-2_26, © 2007 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

118

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

een sectio over te gaan. Uit onderzoek, ook in ons land, is echter gebleken dat gynaecologen steeds vaker bereid zijn een dergelijke ingreep op verzoek van de vrouw te verrichten. Een gesprek over een dergelijk verzoek vergt tijd en speciale counselingkwaliteiten van de hulpverlener. De vrouw moet voldoende ruimte krijgen om haar twijfels en ideeën over de baring naar voren te brengen.

Indicaties voor een sectio caesarea – – – – –

Cefalopelviene disproportie Placenta praevia Verzuimde dwarsligging Foetale nood Soms: voorgeschiedenis eenmaal sectio; meestal: voorgeschiedenis tweemaal sectio

Toch blijft de vrouw erbij dat ze de bevalling per se langs abdominale weg wil laten verlopen. Ze heeft slapeloze nachten, alleen al van het idee dat ze straks weeën moet krijgen.

Verder beleid

➥

Volgens welke principes wordt het gesprek over het verzoek van de patiënte gevoerd?

Bij het volgende gesprek wordt uitgegaan van een drietal ethische principes. Primum non nocere. De algemene opvatting is dat de mogelijke risico’s van de sectio zwaarder wegen dan de eventuele voordelen van een wenssectio (tabel 26.1 en 26.2). Als bij de ene vrouw het verzoek tot een wenssectio wordt gehonoreerd, moet dat bij een ander uit oogpunt van rechtvaardigheid ook het geval zijn. Bij vrouwen met een hogere sociaaleconomische status wordt een dergelijk verzoek echter vaker gehonoreerd. Daar komt bij dat er in de verloskunde geen wachtlijsten bestaan. Zou de wenssectio op grote schaal worden uitgevoerd, dan zal dit onvermijdelijk leiden tot wachtlijsten voor patiënten met andere aandoeningen. Deze ondervinden daar dus schade van.

Autonomie van de vrouw vormt een belangrijke leidraad voor het medisch handelen. Dit houdt echter niet in dat daaraan geen grenzen kunnen worden gesteld. Het is paradoxaal dat de autonomie van de vrouw ertoe kan leiden dat ze geheel afhankelijk van anesthesioloog en obstetricus een sectio laat verrichten. Toch zal men zich in de praktijk zo veel mogelijk laten leiden door het beginsel van de autonomie. Dat betekent om te beginnen dat men de reden die aan een verzoek een wenssectio te ondergaan ten grondslag ligt, verder exploreert. Angst voor de bevalling is vaak angst voor pijn en controleverlies tijdens de baring. Een sectio lost dit probleem niet op en is er in zekere zin een bevestiging van. Goede afspraken over de bevalling en pijnbestrijding kunnen in de meeste gevallen een sectio voorkomen. Vrouwen die zowel een vaginale baring als een keizersnede hebben meegemaakt, in welke volgorde dan ook, geven in het algemeen de voorkeur aan een vaginale baring. Na een eerdere bevalling die traumatisch is verlopen, ontstaat vaak een posttraumatische stressstoornis, zeker als de traumatische ervaringen niet zijn nabesproken met de gynaecoloog of verloskundige. Een stressstoornis vertaalt zich gemakkelijk in een verzoek tot een wenssectio, waarbij de ‘begrijpende’ gynaecoloog door dit verzoek te honoreren, de stressstoornis bevestigt. Het is echter de kunst de vrouw te motiveren vaginaal te baren, waarbij een vlotte vaginale bevalling de stressstoornis kan ‘helen’. Dit vergt tijd en het is dus van belang dat vrouwen met een dergelijk verzoek zo vroeg mogelijk voor controle komen, zodat er tijd genoeg is dit proces door te maken en een plan voor de bevalling op te stellen. De vrouw heeft een body-mass index van 41 kg/m2. Ze heeft van een bevriende anesthesioloog gehoord dat een spoedsectio bij onverwachte complicaties tijdens de baring gevaarlijker is dan een electieve ingreep na de 38e week.

➥

Is dit een goede reden om een electieve ingreep te verkiezen boven een spoedsectio?

26

119

IK WIL EEN SECTIO

Tabel 26.1 Gezondheidsproblemen van de vrouw na een sectio caesarea en na een vaginale baring (bron: www.nice.org.uk/CGO13NICEguideline).

absoluut risico (%) kortetermijneffecten verminderd na geplande sectio perineumpijn vermeerderd na geplande sectio buikpijn blaasletsel ureterletsel hernieuwde operatie of curettage uterusextirpatie opname op intensive care trombo-embolie heropname maternale sterfte geen verschil bloedverlies > 1000 ml wondinfectie of endometritis uitscheuren uterusincisie of cervix

relatief risico (95%-BI)

sectio

vaginaal

sectio versus vaginaal

2

5

0,3 (0,2, 0,6)

9 0,1 0,03 0,5 0,7 0,9 overall risico 0,04-0,16 5,3 82,3

5 0,003 0,001 0,03 0,02 0,1 2,2 16,9 per 1.000.000

1,9 (1,3, 2,8) 36,6 (10,4, 128,4) 25,2 (2,6, 243,5) 17,5 (9,4, 32,1) 44,0 (22,5, 85,8) 9,0 (7,2, 11,2) 3,8 (2,0, 4,9) 2,5 (1,1, 5,4) 4,9 (3,0, 8,0)

0,5 6,4 0,6

0,7 4,9 0,8

0,8 (0,4, 4,4) 1,3 (1,0, 1,7) 1,2 (0,4, 3,4)

langetermijneffecten verminderd na geplande sectio urine-incontinentie uterovaginale prolaps geen verschil fecale incontinentie rugpijn postpartumdepressie pijn bij het vrijen

4,5 overall risico 5

7,3

0,6 (0,4, 0,9) 0,6 (0,5, 0,9)

0,8 11,3 10,1 17,0

1,5 12,2 10,8 18,7

0,5 (0,2, 1,6) 0,9 (0,7, 1,2) 0,9 (0,7, 1,2) 0,9 (0,7, 1,1)

tijdens volgende zwangerschappen verhoogd na sectio onvruchtbaarheid placenta praevia uterusruptuur antepartum doodgeboorte

42 0,7 0,4 0,4

29 0,5 0,001 0,2

1,5 (1,1, 2,0) 1,4 (1,1, 1,6) 42,2 (31,1, 57) 1,6 (1,2, 2,3)

De mogelijke risico’s van een sectio wegen nog zwaarder bij (morbide) adipositas. In zijn algemeenheid moet men de risico’s van een spoedsectio ten opzichte van die van een electieve ingreep echter relativeren; voor de neonaat is een electieve ingreep zeker niet veiliger. Een sectio

na een spontaan begin van de baring gaat gepaard met minder neonatale respiratoire morbiditeit dan een electieve ingreep, zeker als de keizersnede vóór 39 weken amenorroeduur of bij een onzekere termijn wordt verricht. Verder is bij een electieve ingreep het bloedverlies groter als het

120

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

Tabel 26.2 Gezondheidsproblemen van het kind na een sectio caesarea en na een vaginale baring (bron: www.nice.org.uk/CGO13NICEguideline).

absoluut risico (%)

verhoogd na geplande sectio respiratoire morbiditeit geen verschil neonatale sterfte (stuit uitgesloten) intracraniale bloeding obstetrische plexusbrachialislaesie cerebral palsy

relatief risico (95%-BI)

sectio

vaginaal

sectio versus vaginaal

3,5

0,5

6,8 (5,2, 8,9)

0,1 0,04 overall risico 0,05 overall risico 0,2

0,1 0,03

1,1 (0,1, 8,4) 1,4 (0,8, 2,6) 0,6 (0,1, 2,5)

onderste uterussegment nog niet is uitgerekt door weeënactiviteit. In een Deens onderzoek werd aangetoond dat het verschil in maternale morbiditeit bij een electieve en een spoedsectio verdwijnt als men corrigeert voor de mate van ontsluiting van de cervix en de indaling van het voorliggend deel. Het grootste risico heeft dus een spoedsectio bij volkomen ontsluiting en een diep ingedaald voorliggend deel. De meeste spoedsectio’s worden echter uitgevoerd in een eerder stadium van de baring. De vrouw blijft echter bij haar wens. Een second opinion bij een collega is een optie. Is een maatschap van mening dat men ook na een second opinion aan een dergelijk verzoek niet wil voldoen, volgt verwijzing naar een maatschap die daar welwillend tegenover staat.

In een ander ziekenhuis werd met de patiënte een afspraak gemaakt voor een electieve sectio caesarea bij 39 weken. Maar ook daar was haar verteld dat wanneer ze voordien spontaan in partu zou komen, bij een vlotte vordering van dit scenario kon worden afgeweken en een normale baring kon worden nagestreefd. Het echtpaar ging hiermee akkoord. Uiteindelijk komt de patiënte bij 37+2 weken spontaan in partu en heeft ze bij aankomst in het ziekenhuis al 7 cm ontsluiting. Het beloop van de baring is zo vlot dat er al volkomen ontsluiting is op het moment dat de anesthesioloog in de verloskamer arriveert om peridurale analgesie te regelen. Twintig minuten later wordt een gezonde dochter geboren van 3440 gram. Achteraf is de patiënte erg gelukkig met deze afloop.

121

27 Eens een sectio, altijd een sectio? J. van Roosmalen

De patiënte is gravida II para I. Haar eerste zwangerschap eindigde na een langdurige baring in een keizersnede. Na een amenorroeduur van 41 weken werd een gezonde zoon geboren van 4100 gram. De huidige zwangerschap is gevorderd tot 24 weken en er hebben zich tot nu toe geen complicaties voorgedaan. Ze vraagt zich af op welke manier ze het beste kan bevallen: een geplande keizersnede, of een poging wagen vaginaal te bevallen?

➥

Over welke informatie moet de hulpverlener beschikken?

In het gesprek met de patiënte over de aanstaande bevalling moeten de volgende vragen aan de orde komen. – Hoe heeft de patiënte de vorige bevalling beleefd en wat zijn haar ideeën over de komende bevalling? – Hoe heeft de vorige bevalling in werkelijkheid plaatsgevonden? Hoe ver was de ontsluiting gevorderd? Was er foetale nood? Is de sectio uitgevoerd na een mislukte kunstverlossing? Bij de eerste vraag gaat het vooral om het verhaal van de patiënte en eventueel van haar partner. Bij de andere vragen gaat het ook om het dossier van de bevalling. Een dergelijk gesprek kan dus pas worden gevoerd als men toegang heeft tot het dossier en alles wat is vastgelegd over het beloop van de vorige bevalling. Het is van groot belang dat de zorgen van de patiënte serieus worden genomen en dat ze alle ruimte krijgt daarover te praten.

➥

Welke hulpverlener kan dit gesprek voeren?

Het gesprek kan plaatsvinden in de eerste lijn tussen het paar en de verloskundige of de huisarts. De afspraak hiervoor moet men niet te lang uitstellen, want laat in de zwangerschap is het niet eenvoudig de patiënte alsnog te motiveren voor een poging tot vaginale baring. Alleen als de verloskundige het paar hiervoor weet te motiveren, is een vroege consultatie van de gynaecoloog niet noodzakelijk. In alle andere gevallen moet de patiënte zo vroeg mogelijk bij de gynaecoloog onder controle komen. Er is dan voldoende tijd om gesprekken te voeren over de manier waarop ze het beste kan bevallen. De patiënte was in haar eerste zwangerschap onder controle bij de verloskundige en wilde graag thuis bevallen. De vliezen braken spontaan bij een amenorroeduur van 40+2 weken. Ongeveer twintig uur later begonnen de weeën en was er bij inwendig onderzoek een volledig verstreken portio met 4 cm ontsluiting en was het caput ingedaald tot H2. Vier uur later werd ze ingestuurd naar de gynaecoloog, omdat de weeënactiviteit was afgezwakt en ze nog steeds 4 cm ontsluiting had. In de kliniek werd ze bijgestimuleerd met syntocinon. Daarnaast kreeg ze peridurale analgesie als pijnbestrijding en antibiotica tegen de koorts. Tien uur later werd volledige ontsluiting bereikt. Er was een persisterende positie van het caput met het achterhoofd achter. Het caput was inmiddels ingedaald tot even boven H3. Men overwoog een vacuümextractie, maar die werd niet verricht in verband met de liggingsafwijking

R. Bekkers et al., Verloskunde en gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-4745-2_27, © 2007 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

122

bij deze mate van indaling, koorts bij de patiënte en late deceleraties op het cardiotocogram. Uiteindelijk werd een keizersnede verricht. Het beloop was de patiënte behoorlijk tegengevallen. Ze had immers gehoopt op een thuisbevalling. Na de operatie is ze lang moe geweest en had ze buikklachten, maar na twee maanden is uiteindelijk alles weer goed gekomen. Hoe groot is de kans op een vaginale baring, is de belangrijkste vraag die haar bezighoudt. Ze geeft aan dat als ze opnieuw per keizersnede moet bevallen, dat de operatie dan eerder moet worden uitgevoerd dan de vorige keer.

Verder beleid De kans op een vaginale baring na een eerdere sectio caesarea is afhankelijk van de indicatie voor de eerdere operatie. Daarbij moet onderscheid worden gemaakt tussen ‘recurrente’ en ‘niet-recurrente’ indicaties. Patiënten met niet-recurrente indicaties, zoals stuitligging, placenta praevia, dwarsligging en foetale nood, hebben in het algemeen een kans van > 90% op een vaginale baring in een volgende zwangerschap. ‘Dystocie’ is de belangrijkste recurrente indicatie; hierbij is de situatie ongunstiger. Maar ook na een dystocie is de kans op een vaginale baring in een volgende zwangerschap nog altijd ongeveer 65%. Dat heeft te maken met het feit dat dystocie een verzamelnaam is voor cefalopelviene disproportie (wanverhouding tussen hoofd en bekken) en andere oorzaken van een langdurige baring, zoals inefficiënte weeënactiviteit of een afwijkende positie van het caput (kruin- of deflexieligging). De kans op een vaginale baring is groter na een eerdere vaginale baring. In het algemeen verloopt de tweede baring vlotter dan de eerste: kiest men voor een geplande sectio, dan geeft men deze optie in ieder geval uit handen. Wel is het zo dat als er bij een nieuwe poging wederom vertraging ontstaat, men niet lang zal aarzelen en alsnog tot een secundaire operatie overgaat. Men

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

kan een patiënte nooit succes garanderen bij een poging vaginaal te bevallen. Wel kan men garanderen dat deze poging nooit zo lang zal duren als haar eerste bevalling en dat ernaar gestreefd zal worden een vlotte vaginale baring te bewerkstelligen. Zit dat er niet in, dan beslist men een secundaire operatie uit te voeren. Dit is een belangrijke toezegging waarmee een patiënte kan worden gemotiveerd voor een vaginale baring te kiezen. Vaak blijkt immers de lange periode voordat bij de eerste baring werd besloten om te interveniëren, het belangrijkste traumatische feit te zijn geweest.

Indicaties voor sectio caesarea – Recurrente indicatie: cefalopelviene disproportie – Niet-recurrente indicaties: placenta praevia, verzuimde dwarsligging, foetale nood en stuitligging

➥

In hoeverre speelt het geboortegewicht van het eerste kind een rol bij de afwegingen?

Het geboortegewicht speelt ontegenzeggelijk een rol bij het ontstaan van een cefalopelviene disproportie (CPD). Toch zijn de nodige gevallen gedocumenteerd waarbij na een sectio in verband met CPD het tweede kind vaginaal werd geboren, met een gewicht dat hoger was dan het gewicht van het eerder per sectio geboren kind.

➥

Kan het geboortegewicht tijdens de zwangerschap worden beïnvloed?

Het eerste kind van de patiënte woog 4100 gram. Het is verstandig de glucosetolerantie in de volgende zwangerschap te controleren. Worden daarbij aanwijzingen gevonden voor insulineresistentie, dan volgt verwijzing naar een diëtist en een internist. Soms is dan insulinetherapie aangewezen om macrosomie van het kind te voorkomen. Bij 36 weken amenorroe kan men met behulp van echografie het gewicht nog schatten, hoewel de sensitiviteit van een dergelijke schatting laat in de zwangerschap gering is.

27

EENS EEN SECTIO, ALTIJD EEN SECTIO?

Bij het verloskundig onderzoek zijn de bevindingen normaal. Het gewicht van het kind wordt lager geschat dan tijdens de vorige zwangerschap. De patiënte lijkt nu te neigen naar een poging om vaginaal te bevallen. Ze vraagt zich echter nog wel af of daaraan dan nog andere risico’s zijn verbonden.

Risico’s op een littekenruptuur Er is een kans van ongeveer 1% op het ontstaan van een littekenruptuur tijdens een volgende baring. Een littekenruptuur is een gevaarlijke complicatie, die in ongeveer 10% van de gevallen leidt tot perinatale mortaliteit of ernstige morbiditeit. De kans neemt toe met het aantal eerdere sectio’s. Aangenomen wordt dat de kans op een littekenruptuur het kleinst is bij een spontaan begin en verloop van de baring. Er zijn aanwijzingen dat vooral het gebruik van prostaglandinen de kans op het ontstaan van een ruptuur vergroot. Het bewijs hiervoor is echter nog niet geleverd en voorzichtig gebruik in een lage dosering, met lange intervallen tussen eventueel herhaalde applicaties, is vooralsnog niet gecontraindiceerd. Wel is dit een reden het spontane begin van de baring zo lang mogelijk af te wachten. Bij een strikte indicatie voor het inleiden van de baring kan als alternatief gebruik worden gemaakt van een intra-uteriene foley-katheter. Hierbij wordt de katheter via de cervix ter plaatse van de onderste eipool gebracht en maakt de ballon via tractie prostaglandinen vrij die de baring op gang kunnen brengen. De patiënte maakt zich ook zorgen over de pijn en vraagt zich af of ze de baring wel zal kunnen volbrengen. Bij een poging tot vaginale baring kan peridurale analgesie worden toegepast. De noodzaak hiertoe hangt vooral af van de mate van ontsluiting bij opname. Ook daarom is het wachten op een spontaan begin een groot voordeel. Bestaat er een reden de baring in te leiden, dan zal men vaak niet kunnen ontkomen aan pijnbestrijding

123

in de vorm van peridurale analgesie. In dat geval is het iets moeilijker de diagnose littekenruptuur te stellen, maar monitoring met behulp van intrauteriene drukmeting en cardiotocografie is meestal afdoende. De patiënte vraagt zich ook af, of er speciale risico’s zijn verbonden aan een herhaalde keizersnede. De kans op een placenta praevia, waarbij de placenta zich innestelt in het litteken en op die manier soms leidt tot een placenta accreta/percreta (ingroei in het myometrium), neemt toe met het aantal sectio’s en is het belangrijkste risico van een herhaalde operatie. Bij de besluitvorming speelt het aantal gewenste kinderen dan ook een belangrijke rol. Deze complicatie kan zich ook al voordoen na één sectio, maar het risico neemt sterk toe na meerdere operaties. Een placenta accreta kan leiden tot extreem bloedverlies, waardoor bloedtransfusie en soms uterusextirpatie noodzakelijk zijn. Een geplande herhaalde sectio zal niet worden verricht vóór een amenorroeduur van 39 weken, omdat vóór die termijn veel vaker respiratoire morbiditeit bij de pasgeborene voorkomt dan er na. Het is verstandig met de patiënte af te spreken dat wanneer ze eerder in partu komt, op dat moment evaluatie van de status is aangewezen. Lijkt een vlotte baring mogelijk, dan is het verantwoord die af te wachten. Is dat niet het geval, dan kan alsnog een sectio caesarea worden uitgevoerd.

Beloop Uiteindelijk komt de patiënte bij 39+5 weken spontaan in partu en bevalt ze vlot vaginaal van een gezonde dochter van 3710 gram. Ze is heel gelukkig dat ze de moed heeft gehad een poging te wagen vaginaal te bevallen.

Beschouwing Een voorgeschiedenis van een sectio is op zichzelf geen indicatie voor een herhaalde operatie,

124

hoewel men in grote delen van de wereld het adagium ‘once a caesarean, always a caesarean’ aanhangt. In Europa, en ook in ons land, zijn er echter weinig aanhangers van deze benadering. Een voorgeschiedenis van twee eerdere sectio’s leidt meestal wel tot een herhaalde operatie. Als

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

de indicaties echter niet recurrent waren, of als er ook een eerdere vaginale baring heeft plaatsgevonden, kan onder strikte bewaking een poging tot vaginale baring worden ondernomen. Op verzoek van het paar kan bij een herhaalde sectio een tubaligatie worden uitgevoerd.

125

28 Zo lang weeën, dat is toch niet normaal meer M. Prins

Een 30-jarige gravida I heeft na een ongecompliceerde zwangerschap bij 41 weken spontaan weeën gekregen. Ze is blij dat de bevalling is begonnen. Voor haar gevoel heeft ze er lang op gewacht. De hele dag zijn er onregelmatige contracties geweest. Nu, om 17.00 uur zijn er regelmatig contracties om de 7 minuten.

contracties geleidelijk over in regelmatige en pijnlijke weeënactiviteit. Het precieze begin en de duur van deze zogenoemde transformatiefase is niet aan te geven. Wanneer een vrouw eenmaal regelmatige weeënactiviteit heeft, kan de ontsluiting grofweg in twee fases worden onderscheiden (tabel 28.1). Bij observatie blijken er korte contracties van 20-30 seconden te zijn om de 7-10 minuten. De contracties zijn matig krachtig. De pijn van de weeën zit voornamelijk onder in de buik. Mevrouw oogt ‘niet in partu’ en daarom wordt geen vaginaal toucher (VT) verricht.

Anamnese en onderzoek

➥

Bij welke tekenen begint de baring?

De baring is een dynamisch proces; het moment waarop de baring begint is moeilijk aan te wijzen. Aan het einde van de zwangerschap begint de cervix te centreren en te verweken en gaan de onregelmatige, niet-pijnlijke braxton-hicks-

➥

Wat betekenen deze bevindingen voor de conclusie en het beleid?

Tabel 28.1 Kenmerken van de latente en actieve fase van de baring.

latente fase

actieve fase

verstrijking cervix

cervix centreert, verweekt en verstrijkt

meestal gecentreerde, verstreken en verweekte cervix

ontsluiting

tot ca. 3 cm

> 3 cm en progressie van 0,5-1 cm per uur

weeën

matig pijnlijk om de 5 minuten, geleidelijke toename van pijn, duur en frequentie

krachtige, pijnlijke weeën om de 2-3 minuten die 60-80 seconden duren

indaling

geen indaling van belang

dieper komen van voorliggend deel

duur

gemiddeld 8-12 uur

gemiddeld 5-8 uur

locatie pijn

pijn trekt geleidelijk aan door naar de rug

pijn in onderbuik en rug, ook wel pijnlijke druk op bekken

R. Bekkers et al., Verloskunde en gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-4745-2_28, © 2007 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

126

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

Uitleg over het verloop en de duur van een normale baring is van belang. Natuurlijk is het ook zinvol de verwachtingen van de barende te bespreken. Niet alle primiparae zijn goed op de hoogte van de normale ontsluitingsduur. Deze matig pijnlijke, onregelmatige en korte contracties kunnen weer afnemen en de baring kan nog dagen op zich laten wachten. Enigszins teleurgesteld over deze bevindingen en de conclusie probeert mevrouw te gaan slapen en het idee dat ze aan het bevallen is uit haar hoofd te zetten. Slapen lukt echter niet, want telkens als ze bijna in slaap valt komt er een wee die toch behoorlijk pijnlijk is. Om 22.00 uur zijn de contracties krachtiger en frequenter geworden. Ze komen nu om de 5-6 minuten en duren 40 seconden. Bij het VT blijkt de portio soepel, centraal gelegen, half verstreken en voor één vinger toegankelijk te zijn.

Diagnose

➥

Kan nu de diagnose ‘in partu’ worden gesteld en wat zijn de aandachtspunten voor de begeleiding?

Om de diagnose ‘in partu’ te stellen is na circa 4 uur een tweede toucher nodig. Parameters die dan in de diagnose worden meegenomen en wijzen op progressie zijn: – toename van de weeënactiviteit; – voortgaande cervixveranderingen zoals verweken, centreren, verstrijken en dilateren. Daarnaast wordt de situatie van de vrouw beoordeeld. Hoe is haar draagkracht? Vindt ze manieren om de weeën op te vangen? Wordt ze goed ondersteund door haar partner of vriendin? Ook tips die het comfort van de barende verhogen kunnen helpen. Het echtpaar geeft aan dat zij bellen wanneer daar behoefte aan is.

➥

Met welke niet-medicamenteuze maatregelen kan de pijn worden verlicht?

Mogelijkheden ter verlichting van de pijn – Een gesprek waarin de verwachtingen en angsten van de barende worden besproken. – Een reëel beeld creëren van de duur van de baring. – Massage van rug, schouders en benen. – Tegendruk geven op de pijnlijke plekken bij het bekken en sacrum. – Warme douche of bad nemen; een warm bad vermindert de behoefte aan pijnbestrijding. – Houdingsveranderingen: regelmatig van houding veranderen en rondlopen bevordert de ontsluiting. In vergelijking met de rugligging wordt bij de verticale houding minder pijnmedicatie gebruikt en minder bijgestimuleerd. – Transcutane elektrostimulatie is wetenschappelijk onderzocht en niet effectief gebleken, maar sommige vrouwen ervaren het wel als prettig. – Continue ondersteuning verkort de duur van de baring en leidt tot meer spontane vaginale bevallingen en minder gebruik van pijnstilling.

Mevrouw en haar partner hebben de hele nacht niet geslapen. De weeën zijn constant aanwezig geweest. De pijn trekt nu door naar de rug en massage van schouders en rug helpt niet meer. Ze heeft een paar uur in bad gelegen, omdat ze zich daar goed kon ontspannen, maar nu na 9 uur weeën helpt dat ook niet meer. Om 07.00 uur is er regelmatige weeënactiviteit om de 5 minuten. Bij het VT blijkt de portio volledig verstreken, met 1-2 cm ontsluiting. Dit bericht slaat in als een bom: ‘na een hele nacht weeën en zoveel pijn nauwelijks een centimeter opgeschoten…’ Ze wordt er ook angstig van: ‘hoe erg moet het allemaal nog worden? Is er niets aan de pijn te doen? Als de ontsluiting in dit tempo doorgaat houd ik het niet vol.’

ZO LANG WEEËN, DAT IS TOCH NIET NORMAAL MEER

28

127

Beleid

➥

zo vroeg in de ontsluiting (< 3 cm) worden gebroken, is het risico op interventies zoals bijstimuleren van de baring en een sectio caesarea verhoogd. Pijnbestrijding is mogelijk, maar niet in de thuissituatie.

Is bij deze bevindingen de kans op een nietvorderende ontsluiting vergroot en zijn er interventies om de baring in de latente fase te versnellen of de pijn te bestrijden?

➥

Angst kan de pijnbeleving versterken. Daardoor stijgt de concentratie van stresshormonen en kan de weeënactiviteit afnemen en ongecoördineerd verlopen. Het gevolg is dat de barende in een vicieuze cirkel terecht kan komen. Door de angsten te bespreken en de barende actief bij te staan kan deze cirkel worden doorbroken. Het is onduidelijk of een verlengde latente fase een voorspeller is van problemen bij de baring. Er lijkt mogelijk een relatie te bestaan tussen een verlengde latente fase en de kans op een sectio caesarea en een slechtere neonatale conditie (apgar-score < 7). Om de baring te versnellen wordt vaak een amniotomie uitgevoerd. Wanneer de vliezen echter

Zou epidurale analgesie een goede optie zijn voor deze barende?

Epidurale analgesie is de beste methode om de pijn te bestrijden. Het voordeel is dat bij 90% van de vrouwen een goede pijnstilling wordt bereikt, maar de methode heeft ook nadelen. De vrouw is onder andere minder mobiel en door de anesthesie kan hypotensie optreden. In verband met dit laatste risico wordt vóór de epidurale analgesie het vaatbed preventief opgevuld met 500 à 1000 ml vocht dat intraveneus wordt toegediend. Overrekking van de blaas wordt voorkomen door het inbrengen van een blaaskatheter. Daarnaast kan koorts met foetale tachycardie optreden, waardoor toediening van antigrafiek actieve fase

naam cliënt:

datum:

geboortedatum:

10

zwangerschapsduur: P (pariteit):

9

aterme datum:

ontsluiting in cm

G (graviditeit):

grafiek latente fase 5

8 7 6 5

4

4

3

3

onsluiting in cm 2 1

caput H1 H2 >/= H3

0

stand

Eén wee per 2-3 minuten Eén wee per 5 minuten Eén wee per 10 minuten weeën: zwak/matig/sterk aantal uren tijdstip

1

2

foetale harttonen vliezen: arom/srom portio: staand/verstreken stand consistentie caput succ: o/+/++ moulage: o/+/++ continue ondersteuning (D/KZ/o)*

initialen onderzoeker

Figuur 28.1 Partogram.

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

tijdstip

128

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

biotica nodig kan zijn. Verder komen bijstimuleren van de baring en vaginale kunstverlossingen vaker voor. Uiteindelijk verloopt de uitdrijving niet pijnloos omdat bij volkomen ontsluiting wordt gestopt met de medicatie om de natuurlijke persreflex niet te onderdrukken. De voor- en nadelen zullen met de barende worden besproken en na overleg wordt besloten om wel of niet tot medicamenteuze pijnbestrijding over te gaan. De motivatie om thuis te bevallen is groot, de fysieke ondersteuning en het gesprek over haar angst om controle te verliezen doen mevrouw goed. Haar vertrouwen in een goed verloop neemt toe. Om 10.00 uur is de weeënactiviteit duidelijk toegenomen. De contracties komen om de 34 minuten en duren circa 60 seconden. Ze keert zich meer en meer naar binnen en heeft geen aandacht meer voor haar omgeving. Ze heeft nu een houding gevonden waarin de weeën goed op te vangen zijn: tussen de weeën loopt ze door de kamer en tijdens een wee leunt ze voorover op de tafel. Haar partner geeft dan tegendruk op het sacrum. Zo werken ze beiden hard. Bij het VT blijkt de ontsluiting nu 4-5 cm te zijn, de vliezen spannen goed aan en het caput staat ter hoogte van de interspinale lijn (derde vlak van Hodge) in achterhoofdsligging met het achterhoofd links dwars.

➥

Welke uiterlijke symptomen wijzen op progressie van de ontsluiting?

Het gedrag van een barende die goed in partu is verandert. Ze is geconcentreerder bezig met het opvangen van de weeën, krijgt blosjes op de wangen en keert zich naar binnen. Behalve de toename van kracht, duur en frequentie van de weeënactiviteit is het verlies van bloederig slijm

of het breken van de vliezen ook een symptoom van progressie van de ontsluiting. Wanneer het caput door krachtige weeënactiviteit verder indaalt, kan dit bij palpatie ook uitwendig worden waargenomen. Het dieper komen van het caput veroorzaakt een drukgevoel. Bij reflectoire persdrang ontspannen de bekkenbodemspieren en ‘bolt het perineum op’. Om 16.00 uur blijkt er volkomen ontsluiting te zijn. Na een uur en drie kwartier persen op de baarkruk wordt in goede conditie een gezonde dochter van 3600 gram geboren. Placenta en vliezen volgen spontaan en compleet. Het totaal bloedverlies is 600 ml. Het perineum is gaaf en een kleine labiumruptuur wordt gehecht.

Beschouwing Deze uitdrijving heeft betrekkelijk lang geduurd. De maximale duur van de uitdrijving is voor de primipara circa twee uur. Overwegingen die meespelen bij de beslissing al dan niet in te sturen in verband met niet vorderen van de uitdrijving zijn: conditie van moeder en kind, mate van progressie, weeënkracht en tekenen van discrepantie. Waardoor kunnen vrouwen tevreden terugkijken op de baring? Over het algemeen is het belangrijk dat de barende een reëel beeld heeft van de bevalling. Daarnaast is het van belang dat ze zich serieus genomen voelt en betrokken wordt bij beleidsbeslissingen. Vrouwen die vertrouwen hebben in zichzelf en controle hebben over de baring zijn achteraf doorgaans tevredener over het verloop dan vrouwen die dat niet hebben. Door bij de prenatale zorg al ruim aandacht te besteden aan de verwachtingen en het normale verloop van de ontsluitingsperiode kan een optimaal verloop van de baring worden gestimuleerd.

129

29 Nu al geen menstruaties meer J.A. Land

Een 32-jarige vrouw heeft zes maanden geleden een curettage ondergaan vanwege een miskraam. Na de curettage zijn er geen menstruaties meer geweest. Ze maakt zich zorgen over wat er nu aan de hand kan zijn, want ze wil zo snel mogelijk weer zwanger worden.

➥

Wat is hier aan de hand?

Er bestaat een secundaire amenorroe. De oorzaak hiervan kan liggen in drie verschillende compartimenten: het hypothalamisch-hypofysaire systeem (centraal), het ovarium (gonade) of het endometrium (eindorgaan).

De menarche vond plaats op 14-jarige leeftijd. De menstruaties zijn jarenlang heel regelmatig geweest: ze kon er de klok op gelijk zetten. Het laatste jaar zijn ze echter steeds onregelmatiger geworden en sloeg ze vaak een menstruatie over. Daarom waren zij en haar man zo blij dat toch nog de lang verwachte zwangerschap was ontstaan. Helaas is die geëindigd in een miskraam. Ze heeft natuurlijk op een nieuwe zwangerschap gehoopt, maar de tests zijn steeds negatief. Verder is er nooit iets bijzonders gebeurd, de curettage was haar eerste operatie. Andere klachten heeft ze nu niet. Wanneer haar moeder in de overgang is gekomen weet ze niet, omdat haar baarmoeder is verwijderd toen ze 40 jaar was.

Anamnese

➥

Welke gegevens uit de anamnese kunnen verder helpen?

Anamnese bij secundaire amenorroe – Kan ze nu zwanger zijn? – Op welke leeftijd vond de menarche plaats en hoe verliepen de cycli? – Zijn er bijkomende zaken: vochtverlies uit de borsten, toegenomen lichaamsbeharing, sterke verandering in gewicht, opvliegers? – Zijn er ingrepen in de baarmoeder of aan de eierstokken geweest? – Heeft ze radio- of chemotherapie gehad? – Zijn er familieleden met een vervroegde overgang?

Onderzoek

➥

Welke laboratoriumbepalingen zijn zinvol om een eerste indruk te krijgen in welk compartiment de oorzaak van de amenorroe gelegen is?

Tabel 29.1 Uitslagen van hormoonbepalingen bij verschillende oorzaken van secundaire amenorroe.

FSH 17-bètaoestradiol

hypothalamushypofyse

ovarium

uterus

laag laag

hoog laag

normaal normaal

R. Bekkers et al., Verloskunde en gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-4745-2_29, © 2007 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

130

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

De concentratie follikelstimulerend hormoon (FSH) is sterk verhoogd voor de leeftijd (40 U/l); de oestradiolspiegel is nauwelijks meetbaar (0,06 nmol/l).

Diagnose

➥

Waarop wijst de verhoogde FSH-spiegel in combinatie met het lage oestradiol?

Het gaat in dit geval om een zogenaamde hypergonadotrope amenorroe. De oorzaak ligt in het ovarium, dat niet meer reageert op stimulatie door FSH. Er wordt geen oestradiol meer geproduceerd door de ovaria waardoor er geen negatieve terugkoppeling op het hypothalamischhypofysaire systeem is en de FSH-afgifte verder toeneemt. Dit is een normaal verschijnsel na de menopauze.

➥

Aan welke afwijkingen moet men denken bij een amenorroe met een normale FSH- en oestradiolspiegel?

Wanneer de hypothalamisch-hypofysaire as functioneert zullen de ovaria gestimuleerd worden. Normale ovaria reageren op stimulatie met de productie van oestrogenen. De oestrogenen zorgen op hun beurt voor terugkoppeling op het hypothalamisch-hypofysaire systeem. Deze cirkel zal ervoor zorgen dat de FSH- en oestradiolspiegel in het bloed normaal blijven. De oorzaak van het uitblijven van de menstruatie moet in dit geval worden gezocht in de uterus en/of de vagina. Als er een primaire amenorroe bestaat, kan dit het gevolg zijn van een congenitale afwezigheid van de uterus (zoals voorkomt bij het syndroom van Mayer-Rokitansky-Küster) of van een hymen imperforatus. Bij een vrouw met een secundaire amenorroe zijn deze aangeboren afwijkingen uitgesloten. Dan moet men denken aan verworven afwijkingen, zoals het syndroom van Asherman, waarbij de wanden van de uterus met elkaar verkleefd zijn en er geen functioneel endometrium aanwezig is. De meest voorkomende oorzaak van het syndroom van Asherman is een te grondig uitgevoerde curettage.

➥

Op welke leeftijd is uitval van de ovariumfunctie afwijkend?

De gemiddelde leeftijd waarop een Nederlandse vrouw haar laatste menstruatie heeft is 51 jaar. Wanneer de ovariële functie uitvalt voor het 40e jaar wordt dat als afwijkend beschouwd. Men noemt dit een climacterium praecox of ‘prematuur ovarieel falen’ (POF).

➥

Wat zijn de meest voorkomende oorzaken van POF?

Meest voorkomende oorzaken van prematuur ovarieel falen – Iatrogeen: na radio- of chemotherapie, of na uitgebreide ovariumchirurgie – Genetische afwijkingen (bijvoorbeeld syndroom van Turner) – Genmutaties (bijvoorbeeld premutatie voor fragiele-X-syndroom) – Auto-immuunziekte – Idiopatisch (bij 60-70%)

Het bloed wordt gecontroleerd op het chromosomenpatroon, dat 46XX blijkt te zijn. De genafwijking die zou wijzen op een premutatie voor het fragiele-X-syndroom is niet aanwezig. Geconcludeerd wordt dat er een idiopathische POF bestaat.

➥

Waarom is genetisch onderzoek bij vrouwen met een POF zinvol?

Voor veel vrouwen is het gemakkelijker om een ernstige afwijking te accepteren wanneer zij weten wat de oorzaak ervan is. Bij vrouwen met een afwijkend of ontbrekend X-chromosoom is de eicelvoorraad eerder uitgeput dan bij leeftijdgenoten zonder chromosoomafwijking. Verder kunnen afwijkende uitslagen consequenties hebben voor het nageslacht van de vrouwen zelf (als zij nog zwanger zouden kunnen worden) of van hun naaste familieleden. Bij afwijkende genetische uitslagen is counseling door een klinisch geneticus aan te bevelen.

29

131

NU AL GEEN MENSTRUATIES MEER

Het fragiele-X-syndroom wordt veroorzaakt door een toename van het aantal ‘trinucleotide repeats’ (CGG) in het FRMI-gen op het X-chromosoom. In de normale bevolking hebben de meeste personen 6 tot 50 repeats, terwijl fragiele-X-patiënten met mentale retardatie er meer dan 200 hebben. Bij 50 tot 100 repeats spreekt men over een premutatie. Deze personen hebben een normale ontwikkeling, maar zij kunnen het fragiele-X-gen doorgeven aan hun nakomelingen, bij wie het risico bestaat dat het aantal repeats toeneemt en wel leidt tot ontwikkelingsstoornissen. Bij vrouwen die draagster zijn van een premutatie is het risico op het krijgen van een POF verhoogd.

Behandeling

➥

Is er een behandeling mogelijk om de zwangerschapskansen te vergroten?

Bij vrouwen met anovulatie op basis van een verhoogde FSH-productie zijn er geen mogelijkheden om de cyclusstoornis te behandelen. Soms hebben vrouwen met een POF een periode dat ze zonder enige behandeling weer spontaan menstrueren, en in die periode is er een kleine kans op een zwangerschap. IVF met eiceldonatie is de enige behandeling met een reële kans op een zwangerschap. Bij deze behandeling wordt gebruikgemaakt van eicellen van een donor, die na bevruchting met het zaad van de partner van de wensmoeder bij de wensmoeder in de baarmoeder worden geplaatst (figuur 29.1). Mevrouw wil voorlopig afwachten en hoopt dat er toch nog spontaan een zwangerschap ontstaat. Na een half jaar is er nog steeds geen menstruatie geweest en krijgt ze veel last van opvliegers. ’s Nachts kan ze er moeilijk door slapen en daardoor raakt ze vermoeid en prikkelbaar. Ze komt terug om te informeren of ze behandeld kan worden voor haar klachten.

➥

Wat zijn de klachten en langetermijnrisico’s van een POF?

wensmoeder

wensvader

donor stimulatie eicelpunctie

fertilisatie in laboratorium embryotransfer zwanger kind

Figuur 29.1 IVF-procedure met een eiceldonor.

De lage oestrogeenspiegel kan op lange termijn leiden tot een aantal klachten en complicaties.

Klachten en risico’s van prematuur ovarieel falen – Climacteriële klachten: opvliegers, droge vagina, mictieklachten – Osteoporose: heupfracturen, rugpijn – Mogelijk cardiovasculaire aandoeningen

➥

Met welke behandeling kunnen de klachten worden verminderd en de mogelijke risico’s worden verkleind?

Als behandeling wordt hormonale substitutietherapie (HST) met oestrogenen geadviseerd. Bij vrouwen met een uterus moet deze therapie continu of cyclisch worden gecombineerd met een progestativum om hyperplasie van het endometrium te voorkomen. Geadviseerd wordt de HST te continueren tot 51 jaar, de gemiddelde leeftijd waarop de normale menopauze begint. Zolang er geen gegevens beschikbaar zijn over het risico op mammacarcinoom bij vrouwen met een POF die langdurig HST gebruiken, wordt in overweging gegeven vanaf het 40e of 45e levensjaar tweejaarlijks een mammogram te laten maken. Ten slotte moeten vrouwen met een POF ervan op de hoogte zijn dat de hormonen zo laag gedoseerd

132

zijn dat ze een eventuele ovulatie niet remmen en dat de therapie dus niet anticonceptief is. Tijdens HST kunnen er zwangerschappen ontstaan, maar dit is zeer zeldzaam. Als een zwangerschap beslist ongewenst is, moet het gebruik van een oraal contraceptivum of HST met aanvullende anticonceptie worden geadviseerd.

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

Beloop De vrouw krijgt HST voorgeschreven. Daarmee verdwijnen de klachten en heeft ze weer regelmatig onttrekkingsbloedingen. De kleine kans op een zwangerschap ziet ze als een prettig risico. Op advies van haar behandelaar bespreekt ze met haar jongere zus dat er bij haar een POF is vastgesteld en dat dit familiair kan voorkomen. De zus besluit om niet lang meer te wachten met het nastreven van een zwangerschap.

133

30 De baby komt niet, past het wel? M. Prins

Een 30-jarige gravida III para II komt na een ongecompliceerde zwangerschap bij 39 weken spontaan in partu. Haar twee kinderen zijn thuis geboren en wogen bij de geboorte 3600 en 3900 gram. Bevindingen bij het uitwendig onderzoek: fundus reikt tot de ribbenboog, het caput is beweeglijk in de bekkeningang, rug links, cortonen 136/minuut regulair. Er is een forse uitzetting. 06.00 uur : na ongeveer vijf uur goede weeën om de 3-4 minuten heeft ze een soepele portio met 5 cm ontsluiting. Ook is er wat bloederig slijmverlies. Bij vaginaal toucher (VT) blijkt het caput de bekkeningang net af te sluiten. De vliezen spannen goed aan. De stand is moeilijk voelbaar, maar er is wel een dwars naadverloop te voelen. Moulage is niet aanwezig.

➥

Wat is de betekenis van deze bevindingen en van het feit dat de presentatie niet te voelen is?

Op dit moment zijn er geen aanwijzingen voor pathologie. Mevrouw is tweemaal spontaan bevallen van kinderen met een normaal geboortegewicht. De latente fase is vlot verlopen en de goed aanspannende vochtblaas wijst op goede weeënactiviteit. Mevrouw zit in de actieve fase van de baring. Bij een para II is het niet afwijkend wanneer het caput pas tijdens de laatste centimeters van de ontsluiting indaalt. Het feit dat de stand moeilijk te bepalen is, heeft nu nog geen consequenties. Er is een dwars naadverloop voelbaar, waarschijnlijk is er dus een normale flexieligging. Bij een matige deflexie-

ligging (voorhoofdligging) zouden de grote fontanel met oogkasranden palpabel zijn. Bij een volledige deflexieligging (aangezichtsligging) kan men het aangezicht met de oogkasranden en de kin aan weerszijden van de bekkenas voelen (figuur 30.1).

➥

Welke risico’s zijn er bij een baring waarbij een groot kind wordt verwacht?

Risico’s bij een grote uitzetting – Primaire weeënzwakte – Secundaire weeënzwakte – Traag of onvoldoende vorderen van de uitdrijving – Kunstverlossing en sectio caesarea – Schouderdystocie – Fluxus post partum

09.00 uur: de frequentie van de weeënactiviteit neemt af: er is nu om de 5 minuten een krachtige contractie. Bij het VT wordt 8 cm ontsluiting gevonden, de vliezen spannen redelijk aan. Er is sprake van een achterhoofdligging met het achterhoofd links achter (A.a.l.v.) op H1. De cortonen worden met de doptone beluisterd en variëren van 130 tot 150/minuut regulair.

➥

Wat kan de reden zijn van deze afnemende weeënactiviteit?

Wanneer na een periode van goede weeën met normale progressie in de ontsluiting de weeënkracht afneemt en de ontsluiting stagneert, spre-

R. Bekkers et al., Verloskunde en gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-4745-2_30, © 2007 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

134

A

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

B

C

Figuur 30.1 a Voorhoofdsligging: de grote fontanel en de oogkasranden zijn palpabel ter weerszijden van de bekkenas. b Aangezichtsligging: de oogkasranden en de kin zijn palpabel ter weerszijden van de bekkenas. c Normale achterhoofdsligging: de kleine en grote fontanel zijn palpabel ter weerszijden van de bekkenas, het caput succedaneum is tussen de kleine en grote fontanel gevormd.

ken we van een secundaire weeënactiviteit. Dynamische en mechanische factoren kunnen hierbij een rol spelen. De dynamische factoren hebben te maken met de weeënkracht en de mate waarin de vochtblaas of het voorliggend deel drukken op de ontsluitingsrand. De weeënkracht kan onvoldoende zijn door overmatige uitrekking van de uterus, zoals bijvoorbeeld bij een groot kind, polyhydramnion, meerlinggraviditeit. Angst, pijn en uitputting bij de moeder kunnen ook een reden zijn voor afnemende weeën. De mechanische factoren zijn het gevolg van het benige bekken, de grootte van het caput en de presentatie van het caput. Bij een wanverhouding tussen het voorliggend deel en het bekken bij een groot kind of bij een afwijkende presentatie zal het voorliggend deel niet dieper komen en de druk op de ontsluitingsrand onvoldoende zijn. Een combinatie van beide factoren is mogelijk. Bij een primaire weeënzwakte zijn de weeën vanaf het begin van de baring onvoldoende krachtig. Dat is hier niet het geval.

Onderzoek

➥

Op welke manier kan onderscheid worden gemaakt tussen dynamische en mechanische stoornissen?

Met behulp van een vaginaal toucher kan dat geobjectiveerd worden. Goed aanspannende vliezen wijzen op goede weeën. Bij gebroken vliezen, zijn een caput succedaneum en moulage tekenen van goede weeën. Het caput succedaneum ontstaat op het diepstliggende deel van het caput. Bij mechanische stoornissen zal bij voldoende weeënactiviteit het caput in achterhoofdsligging zich maximaal aanpassen aan het bekken door te mouleren en zo ver mogelijk te flecteren. De kleine fontanel komt daarbij in de bekkenas. De combinatie van maximale flexie, groot caput succedaneum en sterke moulage wijst dus op een maximale aanpassing van het caput aan het bekken en op goede weeënactiviteit. Niet altijd is het beeld zo duidelijk en bij een combinatie van dynamische en mechanische factoren is soms pas na (voorzichtige) bijstimulatie

30

DE BABY KOMT NIET, PAST HET WEL?

135

onderscheid gemaakt worden tussen een dynamische en een mechanische stoornis. 10.30 uur: de weeën komen nog steeds om de 5 minuten, maar worden nu minder krachtig. De matig aanspannende vliezen worden artificieel gebroken, in de hoop dat de contracties daardoor toenemen en de baring verder vlot zal verlopen. Er loopt helder vruchtwater af. De cortonen zijn 144/minuut. Het caput komt iets dieper en staat nu ter hoogte van het tweede vlak van Hodge in A.a.l.v. De ontsluiting is nog steeds 8 cm. Mevrouw begint moe te worden. Ze heeft de afgelopen uren regelmatig normale hoeveelheden geplast, zodat een volle blaas niet de reden van de weeënzwakte kan zijn. Ze wordt actief ondersteund met massage en gestimuleerd de weeën in verschillende houdingen op te vangen. Ook staat ze een lange tijd onder een warme douche. Dat doet haar erg goed, maar de weeënkracht neemt niet toe.

➥

Wanneer wordt de diagnose niet-vorderende ontsluiting gesteld?

Onder normale omstandigheden is er progressie van 0,5 à 1 cm per uur. Wanneer de ontsluiting in de actieve fase vier uur lang niet verandert, kan de diagnose niet-vorderende ontsluiting worden gesteld. Wanneer men het partogram van de World Health Organization gebruikt, wordt dan de ‘action line’ gepasseerd. Dit is de doorgetrokken lijn in figuur 30.2. 12.30 uur: de situatie is ongewijzigd. Mevrouw wordt overgedragen aan de gynaecoloog die in overleg met het paar zal besluiten tot bijstimuleren van de baring. In het ziekenhuis nemen de weeën door het oxytocine-infuus toe, het cardiotocogram (CTG) is goed. Mevrouw heeft af en toe wat drukgevoel en perst dan op het hoogtepunt van de wee mee. 14.00 uur: er is volkomen ontsluiting. Het caput staat met de kleine fontanel in de bekkenas nog boven de interspinale lijn. Er zijn grafiek actieve fase

naam cliënt:

datum:

geboortedatum:

10

zwangerschapsduur: P (pariteit):

9

aterme datum:

ontsluiting in cm

G (graviditeit):

grafiek latente fase 5

8 7 6 5

4

4

3

3

onsluiting in cm 2 1

caput H1 H2 >/= H3

0

stand

Eén wee per 2-3 minuten Eén wee per 5 minuten Eén wee per 10 minuten weeën: zwak/matig/sterk aantal uren tijdstip

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

tijdstip

foetale harttonen vliezen: arom/srom portio: staand/verstreken stand consistentie caput succ: o/+/++ moulage: o/+/++ continue ondersteuning (D/KZ/o)*

initialen onderzoeker

Figuur 30.2 Partogram. In dit partogram van de KNOV komt de doorgetrokken lijn overeen met de ‘action line’ van de WHO.

136

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

een fors caput succedaneum en moulage palpabel. Mevrouw is erg blij met de volkomen ontsluiting en perst uit alle macht mee. Het CTG ziet er goed uit, de foetus blijft in goede conditie.

➥

Welke conclusie kan worden getrokken na het toucher?

Uit het VT blijkt dat er goede weeën zijn. Er zijn echter ook tekenen die kunnen wijzen op een cefalopelviene disproportie. Het caput is maximaal geflecteerd, maar staat nog boven het derde vlak van Hodge. De grootste omvang van het hoofd is de bekkeningang dan nog niet gepasseerd en het is niet zeker of een vaginale baring zal lukken. Bij een fors caput succedaneum is men beducht voor het verkeerd inschatten van de indaling; het benige deel van het caput kan aanzienlijk hoger staan.

➥

Wat zou er aan de hand kunnen zijn wanneer bij het laatste VT de portio dikker was geworden en de ontsluiting niet gevorderd was?

In dat geval zou er maximale ontsluiting kunnen zijn, een teken van cefalopelviene disproportie. Deze diagnose kan gesteld worden bij: – een hoogstaand voorliggend deel dat niet goed op de ontsluitingsrand drukt; – gebroken vliezen; – een onhoudbare drang tot meepersen. Het beeld van maximale ontsluiting wordt voorafgegaan door een volledige verslapping van de portio. De uterus drijft de foetus uit naar het onderste uterussegment. Door de wanverhouding komt het caput niet dieper en wordt de cervixrand oedemateus door veneuze stuwing: de cervix wordt afgeklemd tussen het bekken en het voorliggend deel. Het onderste uterussegment raakt overrekt en het corpus uteri retraheert. Daardoor neemt de oxygenatie van de placenta af en wordt de foetus hypoxisch. Wanneer deze situatie lang duurt, ruptureert het onderste uterussegment. In een dergelijke situatie zal de foetus snel overlijden.

➥

Welke symptomen wijzen in de richting van overrekking van het onderste uterussegment?

Symptomen van een dreigende uterusruptuur – Onrust – Continue pijn in de onderbuik, ook in de weeënpauze – Zichtbaar worden van de ring van Bandl (contractiering) hoog boven de symfyse – Bloederige urine

14.30 uur: na een half uur persen is uitwendig nog niets te zien. Bij het VT is het caput met het benige deel net door het derde vlak van Hodge. Na drie kwartier persen wordt besloten tot een kunstverlossing. De foetus is in goede conditie, maar de moeder is ‘helemaal op’.

Verder beleid

➥

Welke beleidsopties liggen nu het meest voor de hand?

De gynaecoloog heeft de mogelijkheid een vaginale kunstverlossing of een sectio caesarea uit te voeren. Bij een caput dat met het benige deel net voorbij het derde vlak van Hodge staat, zal men meestal een vaginale kunstverlossing nastreven. De keuze van het instrument bij een vaginale kunstverlossing wordt over het algemeen bepaald door de stand en de indaling van het voorliggend deel.

Voorwaarden voor een vaginale kunstverlossing – Volkomen ontsluiting – Gebroken vliezen – Geen manifeste wanverhouding

30

DE BABY KOMT NIET, PAST HET WEL?

– (Liefst) zekerheid over de stand van het voorliggend deel – Caput met het benige deel voorbij het derde vlak van Hodge. Een forcipale extractie wordt alleen vanaf het vierde vlak van Hodge verricht

Bij onzekerheid over de stand van het voorliggend deel heeft een vacuümextractie de voorkeur. Wanneer de vacuümcup in de nabijheid van de kleine fontanel wordt geplaatst, zal door tractie in de richting van het baringskanaal de flexie van het caput worden bevorderd en zal de inwendige spildraai alsnog optreden, waardoor het caput wordt geboren. Bij onzekerheid over de stand is het moeilijk de forceps correct aan te leggen. Bij een forcipale extractie komen ernstige laesies van het baringskanaal en overmatig bloedverlies vaker voor. Naarmate het caput hoger staat nemen de complicaties toe. Bij een bevalling per vacuümextractie is niet altijd een episiotomie nodig, bij een forcipale extractie wel. Een vacuümextractie mislukt iets vaker dan een forcipale extractie, enerzijds doordat te veel kracht nodig is om het caput dieper te krijgen (dan schiet de cup af), anderzijds door een verkeerde techniek (cup verkeerd geplaatst, tractie in verkeerde richting). Vrouwen ervaren bij een forcipale extractie meer pijn dan bij een vacuümextractie. Bij een vacuümextractie komen een cefaal hematoom en retinabloedingen bij de neonaat vaker voor. Er lijkt geen verschil in neonatale uitkomsten op lange termijn. Wanneer er onzekerheid bestaat of de vacuümextractie zal lukken, wordt soms besloten tot een ‘proef’-vacuümextractie. Daarbij wordt na drie tracties vastgesteld of de poging zal lukken en verder een vaginale baring zal worden nagestreefd. De gynaecoloog besluit tot een proefvacuümextractie. Na drie tracties en een zeer moeizame ontwikkeling van de schouders wordt een meisje geboren. Ze weegt 4470 gram

137

(> p 95). De placenta en vliezen worden na 5 IE oxytocine i.m. spontaan en compleet geboren. Het totale bloedverlies is 900 ml. Een tweedegraads ruptuur wordt gehecht en de huid wordt intracutaan gesloten. De moeder is erg blij dat de bevalling vaginaal gelukt is. Bij de baby worden in verband met macrosomie de bloedsuikerwaarden bepaald. Die eerste bloedsuiker wordt binnen één uur postpartum, voor de eerste voeding, bepaald. De daaropvolgende bloedsuikers worden voor de 2e en 3e voeding bepaald. De waarden zijn respectievelijk 2,9, 2,6 en 3,0 mmol/l. Bij onderzoek van de pasgeborene lijkt er geen claviculafractuur te zijn. De baby beweegt ook de armen en handen normaal, zodat een plexusbrachialislesie niet waarschijnlijk is. De baby drinkt goed aan de borst en lijkt geen hoofdpijn te hebben als gevolg van de vacuümextractie. De moeder heeft postpartum enkele malen goed geplast en het bloedverlies is normaal. Zes uur na de bevalling gaan moeder en kind in goede conditie naar huis.

Beschouwing Een kunstverlossing bij een para III komt niet zo vaak voor. Uit het hele verloop blijkt dat een kind met dit geboortegewicht het baringskanaal nog net kan passeren. Er was dus een geringe disproportie, die door het optimaliseren van de weeën en met behulp van de vacuümextractor is opgelost. Een nagesprek over de gang van zaken is van groot belang voor de verwerking en voor de verwachtingen bij een eventuele volgende zwangerschap en baring. Dit gesprek kan het best met de betrokken hulpverlener worden gevoerd. Ondanks het feit dat de patiënte blij is met deze afloop, kan zij zich later toch afvragen wat er nu allemaal is gebeurd. Een goede documentatie van het hele verloop is dan ook van belang. Daarbij is het partogram van nut.

139

31 Alsof er een kraan openstaat M. Prins

Een para III is zojuist thuis bevallen van een forse dochter: op het eerste oog is haar gewicht op ruim 9 pond geschat. De ontsluiting heeft, voor een multipara, redelijk lang geduurd: een latente fase van ongeveer tien uur en een actieve fase van ongeveer zes uur. Vooral de laatste twee centimeter ontsluiting duurde lang. Het nageboortetijdperk is om die reden actief geleid met 5 IE oxytocine i.m. De fundushoogte na de geboorte van het meisje is navel plus één vinger.

➥

Hoe wordt een expectatief nageboortetijdperk begeleid?

Er wordt gewacht tot de placenta spontaan loslaat en wordt uitgedreven. De tekenen die daarop wijzen treden meestal 5 tot 10 minuten na de geboorte van de baby op: – de uterus contraheert en er komt een golfje helderrood bloed naar buiten; – de uterus wordt zandlopervormig, stijgt en wijkt af naar rechts: de placenta is nu uitgedreven in het onderste uterussegment; – de navelstrengvaten collaberen en de navelstreng komt naar buiten. Over het algemeen voelt de moeder dan opnieuw een contractie. Ze kan nu meepersen, want daardoor wordt de intra-abdominale druk verhoogd. Eventueel kan de hulpverlener hierbij buiksteun geven. Het is van belang een inversio uteri te voorkomen door alle handelingen uit te voeren bij een goed gecontraheerde uterus en niet aan de navelstreng te trekken.

Anamnese

➥

In welke situaties is er een verhoogd risico op haemorrhagia post partum (HPP) en wordt het nageboortetijdperk daarom actief geleid?

Indicaties voor actief leiden van het nageboortetijdperk met 5 of 10 IE oxytocine i.m. – HPP van > 1000 ml in de anamnese – Manuele placentaverwijdering (MPV) in de anamnese – Anemie < 6,0 mmol/l – Overmatige uitrekking van de uterus door: polyhydramnion, macrosomie of een groot kind, meerlingzwangerschap, grande multipariteit – Weeënzwakte: trage ontsluiting door primaire of secundaire weeënzwakte, langdurige uitdrijving (met kunstverlossing)

Na 10 minuten volgt een eerste poging de placenta en vliezen geboren te laten worden. Dit lukt niet, ondanks forse buiksteun. Er volgt wel een enorme golf helderrood bloed. Hierna voelt de uterus weer goed gecontraheerd aan en wordt het vloeien minder. Het totale bloedverlies wordt nu geschat op 600 ml.

➥

Wat is op dit moment de conclusie en waaruit bestaat het beleid?

R. Bekkers et al., Verloskunde en gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-4745-2_31, © 2007 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

140

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

Waarschijnlijk ligt de placenta gedeeltelijk los waardoor de uterus slecht kan contraheren en het placentabed blijft bloeden. De uterus vult zich met bloed en de uterus stijgt boven het (uitgangs)niveau dat direct na de geboorte is gemeten. Door massage kan contractie van de atonische uterus worden gestimuleerd. Andere oorzaken voor bloedverlies postpartum, waaronder een trauma van het baringskanaal, moeten door onderzoek worden uitgesloten. Overigens wordt het bloedverlies bij de baring meestal onderschat, het is daarom beter bij ruim vloeien het bloedverlies te meten en kraammatjes te wegen.

➥

– diffuse intravasale stolling door bijvoorbeeld abruptio placentae, vruchtwaterembolie en sepsis

Stollingsstoornissen veroorzaken op zichzelf meestal geen fluxus post partum. Het bloedverlies uit het placentabed komt namelijk vooral tot staan door het dichtdrukken van de bloedvaten en het afklemmen van de spiraalarteriën door contractie en retractie van de uterusspier.

Onderzoek Welke oorzaken voor bloedverlies post partum zijn er?

➥

Welke symptomen kunnen wijzen in de richting van een zeldzame complicatie: inversio uteri?

Bloedverlies uit placentabed: 1. Bloedverlies uit het placentabed door atonie: – overmatige uitrekking van de uterus bij polyhydramnion, groot kind, macrosomie en meerlingzwangerschap – weeënzwakte en langdurige ontsluiting en uitdrijving – expressie bij de baring – hoge pariteit – uterus myomatosus – volle blaas – chorioamnionitis 2. Bloedverlies door achterblijven van een placentarest en problemen bij de geboorte van de placenta 3. Bloedverlies door trauma van het weke baringskanaal: – laceratie van vagina, perineum, cervix – episiotomie – uterusruptuur (vooral na sectio en myoomenucleatie waarbij het cavum werd geopend) – inversio uteri 4. Bloedverlies door stollingsstoornissen: – trombopenie (zoals bij het HELLP-syndroom)

Wanneer een inversio uteri optreedt, heeft de vrouw hevige pijn in de onderbuik. Tekenen van neurogene shock kunnen wijzen op een inversio uteri. Bij uitwendig onderzoek is de vorm van de uterus abnormaal. Het bloedverlies staat niet op de voorgrond. Bij inwendig onderzoek kan de ingestulpte uterus palpabel zijn in de vagina. Een totale inversio uteri is uitwendig zichtbaar. Door massage van de uterus wordt geprobeerd de contractie te bevorderen. Ook worden enkele stolsels naar buiten gedrukt. Nauwkeurige inspectie van het baringskanaal wordt bemoeilijkt door het vloeien. Daarom wordt een tampon ingebracht. Er blijkt een kleine tweedegraads ruptuur te zijn die matig bloedt, de vaginawand is praktisch gaaf. De moeder heeft tijdens de uitdrijving nog geplast en daarom lijkt katheterisatie van de blaas niet zinvol. Omdat de uterus blijft verslappen, wordt nogmaals 5 IE oxytocine i.m. gegeven. Hierop wordt de placenta geboren. De fundus uteri is nu goed gecontraheerd en staat ter hoogte van de navel. Inmiddels is 1100 ml bloedverlies gemeten.

31

141

ALSOF ER EEN KRAAN OPENSTAAT

➥

Kan de kraamvrouw na wat er is gebeurd de kraamperiode thuis doorbrengen?

Wanneer het bloedverlies nu stopt en de klinische conditie de eerste uren postpartum goed blijft, kan de kraamvrouw thuis blijven, ook al is bij bloedverlies > 1000 ml wel sprake van overmatig bloedverlies of HPP. Bij een gezonde zwangere neemt het totale circulerend volume met 30 tot 60% toe, waardoor bloedverlies pas klinisch relevant wordt bij meer dan 1000 ml. Natuurlijk moet de placenta bij controle wel compleet zijn. Zelfs bij een goed gecontraheerde uterus en bij beperkt bloedverlies is een vermoeden van een incomplete placenta een indicatie tot natasten van de uterus. De moeder voelt zich goed. De pols is krachtig en 84/minuut, de RR 120/70 mmHg. De placenta en vliezen worden gecontroleerd op compleetheid. Het oppervlak van de placenta ziet er enigszins rafelig uit en er bestaat twijfel of de placenta compleet geboren is. Het vloeien neemt nu plotseling toe: ‘alsof een kraan open staat’. Er wordt met spoed (A1-indicatie) een ambulance gebeld.

Behandeling

➥

Welke maatregelen zijn nu achtereenvolgens van belang?

In afwachting van de ambulance wordt een infuus ingebracht en een plasmavervanger gegeven. De bloeddruk en polsfrequentie worden bij herhaling gecontroleerd. Wanneer er tekenen van hypovolemische shock zijn, zoals bleke huidskleur, gapen, koude neuspunt, afwezig reageren en een snelle weke pols, wordt de vrouw in trendelenburg-ligging (met het hoofd lager dan het bekken) geplaatst. Met zachte massage moet men proberen de uterus te laten contraheren. Na de geboorte van de complete placenta kan ook methylergometrine worden toegediend. Dit middel veroorzaakt een tonische uteruscontractie. Een eventuele volle blaas wordt gekatheteriseerd. In de kliniek volgt: – shockbestrijding; – toediening van uterotonica (tabel 31.1); – onder narcose inspecteren en hechten van laesies van het baringskanaal; – natasten en/of curetteren (met een stompe curette) van de uterus; – bloedtransfusie en inbrengen van tweede infuuslijn met uterotonica;

Tabel 31.1 Dosering van uterotonica en hun (bij)werkingen (bron: www.nvog.nl).

middel

dosering

Bijwerking

oxytocine (Syntocinon®)

5 IE intramusculair, intraveneuze infusie van 50-100 mE/min

hypotensie met ‘flushing’, braken, aritmie

methylergometrine (Methergin®)

0,2 mg intramusculair of intraveneus (maximale dagdosis 5 × 0,2 mg)

hypertensie, perifere vasospasmen, pijn in de borststreek, brady-/tachycardie

sulproston (Nalador®)

maximaal 500 µg in oplossing, langzaam intraveneus toedienen in minimaal 30 minuten; behandeling eventueel continueren met een lagere dosis (maximale dagdosis 1500 µg)

misselijkheid/braken, bronchiale spasmen, hypertensie, coronaire spasmen, myocardinfarct

misoprostol (Cytotec®)

800 µg in tabletvorm rectaal toedienen (middel is niet geregistreerd als uterotonicum)

diarree, krampende buikpijn

142

– controle van de bloedstolling; – zorg voor goede oxygenatie; – bimanuele compressie van de uterus tot chirurgisch ingrijpen volgt; – tamponnade van de uterus of intra-uteriene compressie met behulp van een ballonkatheter; – embolisatie van het bloedende vat; – in uiterste nood hysterectomie. In de kliniek blijkt dat het bloedverlies is opgelopen tot 2500 ml. De pols is zwak en gestegen naar 120/minuut, de RR is 110/50 mmHg. Onder narcose wordt het baringskanaal op hogere laesies geïnspecteerd, de uterus wordt nagetast en er wordt een placentarest van 3 × 4 cm verwijderd. De tweedegraads ruptuur wordt gehecht. De atonie van de uterus wordt succesvol behandeld met sulproston (prostaglandine) intraveneus. Mevrouw krijgt een bloedtransfusie en wordt twee dagen later ontslagen met een Hb van 6,2 mmol/l. Gelukkig komt de borstvoeding goed op gang en treedt de zeldzame complicatie van een hypovolemische shock, het syndroom van Sheehan, niet op.

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

Beschouwing Van alle vrouwen die in het nageboortetijdperk worden verwezen, gaat het bij 2% van de primiparae en bij 5% van de multiparae om bloedverlies van meer dan 1000 ml. De meest voorkomende oorzaak is atonie van de uterus. Het herhalingsrisico is 10 tot 15%. Vrouwen met een HPP of manuele placentaverwijdering in de anamnese bevallen om die reden in het ziekenhuis, meestal onder leiding van een eerstelijnshulpverlener. Een ernstige hypovolemische shock kan leiden tot het syndroom van Sheehan. In een dergelijk geval leidt de hypovolemie tot ischemie en necrose van de hypofyse en produceert de hypofysevoorkwab geen hormonen. Er is dan een tekort aan adrenocorticotroop hormoon (ACTH), thyroïdstimulerend hormoon (TSH), follikelstimulerend hormoon (FSH), luteïniserend hormoon (LH), prolactine en groeihormoon. Een eerste symptoom van het syndroom van Sheehan is het uitblijven van de borstvoeding na de bevalling doordat de prolactineproductie niet op gang komt.

143

32 Een kraamvrouw met klachten M. Prins

Een kraamvrouw heeft koorts: 38,3°C en een pols van 92/minuut. Ze is vier dagen geleden thuis bevallen van haar eerste kind: een meisje. De ontsluiting heeft ongeveer twintig uur geduurd en de vliezen zijn vlak voor volkomen ontsluiting artificieel gebroken; hierbij liep helder vruchtwater af. Tijdens de uitdrijving is na 1 uur en 50 minuten persen een episiotomie gezet in verband met een A.a.a. en een trage vordering van de uitdrijving. Het meisje is in goede conditie geboren en weegt 3300 gram. Placenta en vliezen zijn spontaan en compleet geboren. Het totale bloedverlies is geschat op 500 ml. De moeder geeft borstvoeding.

➥

– – – – – –

Stuwing Endometritis: salpingitis, pelveoperitonitis Urineweginfectie Wondinfectie Virale infectie Infectie met bètahemolytische streptokok groep A (GAS of Streptococcus pyogenes)

Onderzoek Hoe wordt koorts in de kraamperiode gedefinieerd?

Met koorts in de kraamperiode wordt bedoeld een temperatuur die in de eerste tien dagen postpartum gedurende twee dagen gelijk of hoger is dan 38°C, rectaal gemeten. De eerste 24 uur postpartum wordt daarbij niet meegerekend.

Differentiaaldiagnose

➥

Differentiaaldiagnose van koorts in de eerste 3 tot 5 dagen van de kraamperiode

Wat staat er in de differentiaaldiagnose van koorts in de eerste 3 tot 5 dagen van de kraamperiode?

➥

Welke vragen en welk onderzoek zijn van belang om meer over de oorzaak van de koorts te weten?

Hoe voelt de kraamvrouw zich? Is ze goed aanspreekbaar of juist erg ziek? Hoe is het verloop van de temperatuur de afgelopen dagen geweest? Zijn er koortspieken geweest? Heeft ze koude rillingen gehad? Hoe zijn de pols en bloeddruk? Zijn de borsten gestuwd en/of rood? Zijn er tepelkloven? Is de uterus goed geïnvolueerd en gecontraheerd? Is er buikpijn, of pijn bij bewegen? Hoe is de kleur, hoeveelheid en geur van de lochia? Zijn er klachten die kunnen wijzen op een cystitis of pyelitis, zoals frequente pijnlijke mictie, loze aandrang, pijn in de onderbuik, pijn in de rug of flanken en misselijkheid?

R. Bekkers et al., Verloskunde en gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-4745-2_32, © 2007 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

144

Hoe is de episiotomie tot nu toe genezen? Is de wond erg pijnlijk? Zijn er mensen in de omgeving ziek?

B’s die behulpzaam zijn bij het lichamelijk onderzoek van de kraamvrouw – Beloop van het ziektebeeld of de klacht – Bewustzijn: helder, verward, afwezig – Borsten: stuwing, ontsteking, tepels, verloop borstvoeding – Buik: drukpijnlijk, défense musculaire – Baarmoeder: contractie, involutie, drukpijnlijk – Bloedverlies: hoeveelheid, kleur, geur – Blaas: normale hoeveelheid, pijnlijke mictie – Bekkenbodem: genezing ruptuur, episiotomie – Benen: pijnlijk, dik, kleur – (Baby: temperatuur, mictie, defecatie, kleur, gedrag, gewicht, verloop voeding)

Sinds gisteravond voelt de patiënte zich warm en beroerd. Ze is niet verward, goed aanspreekbaar en heeft een normale huidkleur. Er is geen koude rilling geweest. De RR is 125/75 mmHg. Uit het kraamdossier blijkt de temperatuur in de ochtend rond 36,8-37°C te schommelen en in de middag op te lopen tot 37,5-37,9°C. De polsfrequentie varieert tussen 66 en 92/minuut; de pols voelt krachtig aan. De borstvoeding verloopt moeizaam: het aanleggen gaat moeilijk en aan beide borsten zijn kleine tepelkloven zichtbaar. De borsten zijn fors gestuwd. De involutie van de uterus is normaal verlopen: de uterus is goed gecontraheerd en staat twee vingers onder de navel. De lochia is helderrood en niet foetide. De buik is bij onderzoek niet drukpijnlijk, er is geen défense musculaire en er is een normale darmperistaltiek waarneembaar. Ze is niet misselijk en heeft niet gebraakt. Het plassen voelt vanaf de eerste

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

dag wat branderig. De episiotomie ziet er rood en gezwollen uit, de wondranden wijken en er loopt pus uit de wond. Gistermiddag zijn haar zus en nichtje op bezoek geweest. Het meisje had keelpijn maar maakte geen zieke indruk.

➥

Kan met deze gegevens iets meer worden gezegd over de mogelijke oorzaak van de koorts?

Bij een kraamvrouw is een oplopende temperatuur in de middag normaal, mits deze onder de 38°C blijft. Er zijn geen tekenen van sepsis of toxische shock: de kraamvrouw is alert, heeft geen koude rilling gehad, de bloeddruk is normaal en de pols voelt krachtig aan, de huid is niet vaal of bleek. Gestuwde borsten kunnen koorts veroorzaken. De tepelkloven zijn een ‘porte d’entrée’ voor infectie. Daardoor is het risico op een mastitis later in de kraamperiode verhoogd. Een endometritis lijkt onwaarschijnlijk omdat de uterus goed gecontraheerd is en normaal involueert. Daarbij is de lochia niet afwijkend veel of weinig. Voor een opstijgende genitale infectie of pelveoperitonitis is de kraamvrouw niet ziek genoeg. Ook ontbreken tekenen van peritoneale prikkeling, zoals misselijkheid en braken. Een urineweginfectie kan op dit moment nog niet uitgesloten worden. In de kraamperiode is het risico op een dergelijke infectie verhoogd als gevolg van de (asymptomatische) urineretentie. Uit onderzoek is gebleken dat ongeveer 14% van de kraamvrouwen de eerste dagen postpartum een urineretentie heeft van circa 150 ml. Urineonderzoek is noodzakelijk om een cystitis of pyelitis te diagnosticeren. Ook de ontstoken episiotomie kan een temperatuurstijging veroorzaken. De urine wordt met een nitrietstick onderzocht en op kweek gezet. De stick is negatief en de urinekweek toont geen bacteriegroei aan.

32

145

EEN KRAAMVROUW MET KLACHTEN

Behandeling

➥

Waaruit bestaat de behandeling van de ontstoken episiotomie en de dehiscentie?

De hechtingen worden verwijderd om de wond te laten draineren. De wond kan schoongehouden worden door dagelijks zitbaden met warm water te nemen en de wond daarna te laten ‘drogen aan de lucht’. De episiotomie geneest nu per secundam en granuleert dicht. Als analgeticum voldoet paracetamol. Een ontstoken perineumwond komt iets vaker voor bij derde- en vierdegraads rupturen.

➥

Wat is een mogelijke oorzaak van de borstvoedingproblemen en welke adviezen kunnen met de kraamvrouw worden besproken?

De stuwing in de eerste dagen van de kraamperiode is het gevolg van de verhoogde bloedtoevoer naar de borsten. Wanneer de borst onvoldoende wordt leeggedronken, zal er te veel melk zijn die naar de omliggende weefsels ‘lekt’. Daardoor ontstaat een weefselreactie en een lichte temperatuurverhoging, maar geen infectie. Beide borsten zien daarbij rood en zijn gestuwd en pijnlijk. Een mastitis komt meestal eenzijdig voor en ontstaat in het algemeen in de tweede levensweek of later. De temperatuur is dan meestal hoger dan 38,5°C. Tepelkloven zijn vrijwel altijd het gevolg van het verkeerd aanleggen van de baby. Een enkele maal kan een te kort tongriempje bij de baby de reden zijn.

Adviezen bij aanleggen en tepelkloven – De moeder heeft de baby vast bij de schouders, het hoofd rust op de vingers. – De buik van de baby ligt dicht tegen het lichaam van de moeder. – De tepel ligt ter hoogte van de bovenlip/neus van de baby. – De baby wordt naar de borst gebracht als de mond wijd open is en naar de borst zoekt.

– Door de lichte extensie van het hoofd raakt eerst de onderlip de borst. – Als het zuigen pijnlijk blijft, wordt het vacuüm verbroken en wordt de baby opnieuw aangelegd. – Het voeden in wisselende houdingen kan verlichting bieden. – Eventueel kan een siliconen vlakke speen (tepelhoedje) worden gebruikt om de tepels tijdens het zuigen minder te belasten. Het nadeel hiervan is dat de borsten minder goed worden leeggedronken. – De toeschietreflex kan door de pijn wat later optreden, de baby moet daarom lang genoeg drinken. – Crèmes voor tepelkloven kunnen enige verlichting bieden, maar zijn niet bewezen effectief. – Eventueel kan de kraamvrouw de tepels kortdurend ontlasten door bijvoorbeeld gedurende 24 uur te kolven. – Geruststellen van de kraamvrouw: bij correct aanleggen van de baby genezen de tepels snel.

➥

Als de kraamvrouw zieker zou zijn en meer koorts zou hebben, wat zou er dan aan de hand kunnen zijn?

De keelpijn bij het nichtje kan veroorzaakt zijn door de Streptococcus pyogenes. Veel kinderen zijn drager van de streptokok. Bij een kraamvrouw kan besmetting met deze bacterie leiden tot de beruchte kraamvrouwenkoorts. Soms is zij dan al binnen 24 uur postpartum ernstig ziek en heeft zij hoge, piekende koorts. Daarbij komen misselijkheid, braken, waterige diarree en hevige buikpijn voor. Een septisch beeld kan ontstaan, met hoofdpijn, onrust, verwardheid, hypotensie en shock. Ook kan er een erythemateuze uitslag aanwezig zijn. Door de vasoconstrictie raken veel organen hypoxisch, hetgeen leidt tot metabole acidose die respiratoir gecompenseerd wordt, met hyperventilatie als gevolg.

146

➥

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

Als de kraamvrouw na zes dagen nog koorts zou hebben, wat zou er dan aan de hand kunnen zijn?

gels gebonden en is vanaf de vijftiende dag postpartum tot zes maanden alleen in een aantal gevallen betrouwbaar.

Differentiaaldiagnose van koorts na de zesde dag in de kraamperiode

De lactatieamenorroemethode is betrouwbaar als:

– – – – –

– de baby alleen borstvoeding krijgt; – de vrouw amenorroe heeft en er na de vijftiende dag post partum geen bloedverlies is; – de intervallen tussen de borstvoedingen korter dan zes uur zijn; – de baby geen bijvoeding krijgt, behalve vitaminedruppels; – de borstvoeding door zuigen van de baby wordt gegeven. Kolven staat niet gelijk aan zuigen door de baby; bij kolven neemt de betrouwbaarheid van de methode af.

Mastitis (tweede week en later) Parametritis Urineweginfectie Trombose Virale infectie

De hechtingen worden verwijderd uit het ontstoken deel van de wond. Doordat de moeder de borstvoedingsadviezen heeft opgevolgd, gaat het twee dagen later veel beter: de stuwing is minder en de tepelkloven genezen al enigszins. De baby is zelfs maar 5% van zijn geboortegewicht afgevallen, plast frequent en heeft vijfmaal per dag gele ontlasting. De episiotomie ziet er rustiger uit. Op de tiende dag postpartum wordt de kraamperiode afgesloten en wordt een afspraak gemaakt voor de nacontrole zes weken postpartum. De anticonceptie tijdens de borstvoeding wordt besproken. Mevrouw en haar partner kiezen voorlopig voor de lactatieamenorroemethode (LAM). De keuze voor anticonceptie wordt tijdens de nacontrole opnieuw besproken.

➥

Wat houdt de LAM in, en hoe betrouwbaar is deze methode?

Bij de lactatieamenorroemethode wordt de borstvoeding als anticonceptivum‘gebruikt’. Door het zuigen aan de borst worden hoge prolactinespiegels bereikt. Dit leidt er toe dat de afgifte van gonadotrofine-releasing hormoon (GnRH) in de hypothalamus wordt geremd en dat er een negatieve feedback is op de afgifte van FSH en LH door de hypofyse, waardoor follikelgroei en ovulatie worden voorkomen. De methode is voor 98% effectief. Dat betekent dat bij de LAM in minder dan 2% van de gevallen toch een zwangerschap ontstaat. De methode is aan strikte re-

Na zes maanden is aanvullende anticonceptie noodzakelijk, ook bij amenorroe en volledige borstvoeding.

➥

Welke andere anticonceptiva kunnen worden overwogen bij borstvoeding?

Het beste is een anticonceptivum te zoeken dat veilig is voor moeder en kind. Oestrogeenbevattende preparaten (vaginale ring, pleisters, orale combinatiepreparaten) zijn de eerste zes weken gecontra-indiceerd. Ze verminderen de productie en de voedingswaarde van de moedermelk. Daarnaast verhogen ze het risico op trombose bij de moeder. Uit dierproeven is gebleken dat het gebruik van oestrogenen in de periode kort na de geboorte een negatieve invloed heeft op de hersenontwikkeling van de neonaat. Een barrièremiddel als het condoom heeft die nadelen niet. Middelen met uitsluitend progestagenen (minipil) zijn ook veilig en beïnvloeden de borstvoeding niet. Zes weken postpartum kan een (koperhoudend) spiraaltje, een ‘intra-uterine device’ (IUD) of een intra-uterien hormoonhoudend systeem (IUS; de Mirena®) worden ingebracht. Een IUS bevat alleen een progestativum. Zie voor de betrouwbaarheid van de verschillende anticonceptiva casus 33.

147

33 Ik wil echt geen kind meer! R.L.M. Bekkers en M.E. Vierhout

Een 29-jarige vrouw wordt door een collegagynaecoloog verwezen voor een ‘second opinion’-consult. De patiënte is para I; ze heeft een dochter van 9 maanden oud. Het kraambed werd gecompliceerd door een diepveneuze trombose waarvoor ze nog steeds antistolling gebruikt. Nadere analyse toonde als risicoverhogende factor voor trombose een factor-V-Leiden-mutatie aan. Al deze problemen, alsmede het feit dat haar dochter gezond is, hebben haar doen besluiten dat ze absoluut niet nog eens de risico’s van een zwangerschap wil lopen. Ze wil daarom gesteriliseerd worden. Dit werd door de collega-gynaecoloog geweigerd, volgens de patiënte op grond van haar leeftijd.

Anamnese

➥

Welke aanvullende vragen zijn nog van belang?

– Wat is de mening van de partner? – Zijn er problemen van andere aard (relationeel, sociaaleconomisch, enzovoort)? – Is er voldoende uitleg geweest over andere vormen van anticonceptie?

De patiënte meldt een blanco voorgeschiedenis en een voorspoedige zwangerschap en bevalling van een meisje dat dysmatuur was (p5 geboortegewicht). In de familie komt trombose bij een tante en oma van moeders kant voor. Ze ontkent relationele problemen en meldt dat haar partner en huisarts volledig achter haar beslissing staan. Het contact met de collega-gynaecoloog verliep vanaf de eerste minuut heel stroef. Ze voelde zich niet begrepen, reden om een tweede mening te vragen. De patiënte geeft meteen aan ook niet meer terug te willen naar haar gynaecoloog. Andere vormen van anticonceptie zijn besproken, maar zijn volgens haar geen optie.

Anamnese bij sterilisatiewens – Hoe is de volledige medische voorgeschiedenis? – Hoe luidt de familieanamnese wat betreft trombo-embolieën? – Zijn er nog andere problemen geweest tijdens de zwangerschap/bevalling/kraambed? – Hoe was het verloop van de discussie met de collega-gynaecoloog? – Is de huisarts bij de discussie betrokken geweest?

Vormen van anticonceptie

➥

Welke vormen van anticonceptie zijn er, en wat is de betrouwbaarheid daarvan?

Het verschil tussen de pearl-index in theorie en praktijk wordt verklaard door gebruikersfouten. Bij onder andere de combinatiepil is het effect van gebruikersfouten groot, zoals blijkt uit een pearl-index in de praktijk van 0,2-10 (zie tabel 33.1).

R. Bekkers et al., Verloskunde en gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-4745-2_33, © 2007 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

148

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

Tabel 33.1 Anticonceptiemethoden met pearl-index (= aantal zwangerschappen per 100 vrouwen die de methode gedurende twaalf cycli toepassen).

methode

middel

in theorie

in praktijk

hormonaal

combinatiepil anticonceptiering anticonceptiepleister minipil prikpil implantaat progestativum koperhoudend IUD > 300 mm2 koper levonorgestrel-IUD condoom vrouwencondoom pessarium occlusivum lactatieamenorroemethode methode volgens Billings (gebruikmakend van de veranderingen van het cervixslijm) periodieke onthouding volgens Ogino-Knaus temperatuurmethode vasectomie laparoscopische tubaligatie hysteroscopische sterilisatie

0,5 0,4 0,59 0,14 99%). De positief voorspellende waarde is eveneens hoog (als er een afwijkend uitstrijkje wordt gevonden is er in > 90% van de gevallen ook een afwijking).

➥

Welke factoren spelen een rol bij het ontstaan van baarmoederhalskanker (zie ook casus 12)?

Men gaat ervan uit dat waarschijnlijk genitale infecties met het humaan papillomavirus (HPV), en dan in het bijzonder met de typen met een hoog risico (op het ontstaan van baarmoederhalskanker) leiden tot voorstadia en baarmoederhalskanker. HPV-infecties worden vooral seksueel overgedragen. Daardoor is er bij een sexarche op jonge leeftijd en bij wisselende seksuele partners een verhoogd risico op genitale HPV-infecties

35

HEB IK NU KANKER?

157

theel bruin. Doordat voorstadia weinig glycogeen bevatten, blijven de afwijkende gebieden ontkleurd.

+/- 15 jaar klaring 80%

Colposcopische beoordeling regressie CIN 1 HPVinfectie

CIN 2 en 3

kanker

Figuur 35.1 Schema carcinogenese. Na een HPV-infectie vindt bij 80% van de vrouwen direct klaring plaats. Bij de overige 20% ontstaan CIN-laesies, die in elk stadium in regressie kunnen gaan of progressief kunnen zijn en kunnen leiden tot kanker. Het duurt gemiddeld vijftien jaar voordat een HPV-infectie zich ontwikkelt tot kanker.

en dus op voorstadia en baarmoederhalskanker. De meeste seksueel actieve vrouwen (en mannen) worden geïnfecteerd met genitaal HPV. Condooms en onthouding bieden geen volledige bescherming. Meestal klaart het immuunsysteem het HPV voordat afwijkingen optreden. Bij ongeveer 15% van de vrouwen is de klaring vertraagd of vindt ze niet plaats, waardoor voorstadia ontstaan (figuur 35.1). Roken en het gebruik van orale anticonceptiva vertragen de klaring van HPV en zijn daardoor geassocieerd met een iets verhoogd risico op het ontwikkelen van voorstadia.

Onderzoek

➥

Welk onderzoek is geïndiceerd bij de patiënte en wat wordt daarbij beoordeeld?

Bij de patiënte moet colposcopisch onderzoek worden uitgevoerd. Bij colposcopie wordt met vergroting en met behulp van kleurstoffen de transformatiezone in beeld gebracht. Azijnzuur reageert wit met eiwitten. In voorstadia van cervixcarcinoom – cervicale intra-epitheliale neoplasie (CIN) genaamd – is er een toegenomen kern/cytoplasma-ratio (en dus van eiwit) in het epitheel, waardoor daar meer ‘witting’ ontstaat. Met lugol kleurt het glycogeen in normaal epi-

– Plaats van de afwijking (ecto- of endocervix, satellietlaesies, vagina-epitheel) – Grootte van de afwijking – Ernst van de afwijking (afhankelijk van het patroon en de intensiteit van aankleuren) – De beste manier van behandeling bij deze afwijking – Eventueel kan een gericht biopt worden genomen

Bij de patiënte is er een afwijking op de ectocervix, zonder uitbreiding in de endocervix, in het linker bovenkwadrant. Het geeft de impressie van een CIN-3-afwijking (ernstige dysplasie) en lijkt geschikt voor lokale behandeling onder lokale anesthesie.

Behandeling

➥

Welke afwijkingen moeten worden behandeld en wat gebeurt er als er geen behandeling volgt?

Normaliter wordt een behandeling ingesteld bij voorstadia met matige dysplasie of hoger. Bij alle stadia is er een mogelijkheid dat er zowel spontane progressie als regressie van de afwijking optreedt (zie figuur 35.1). Internationaal wordt bij matige dysplasie of hoger het risico op progressie zodanig ingeschat dat dit opweegt tegen de nadelen van behandeling. Milde dysplasie of bij PAP 2 wordt in sommige gevallen ook behandeld omdat daarmee een snelle terugkeer naar normale uitstrijkjes wordt bewerkstelligd. Dit gebeurt vooral als follow-up niet gegarandeerd is (bijvoorbeeld in ontwikkelingslanden), als men een zwangerschap nastreeft, of als een milde afwijking al een aantal jaren bestaat en er geen regressie optreedt.

158

➥

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

Op welke manieren kunnen voorstadia (CIN) worden behandeld?

Meest gebruikte behandelmethoden van CIN-laesies 1. Weefseldestructief (uitsluitend na voorafgaande weefseldiagnostiek van een biopt uit het meest afwijkende deel): – laserevaporatie – elektrocoagulatie – cryocoagulatie 2. Excisie: – LLETZ (‘large loop excision of the transformation zone’, of lisexcisie) – conisatie – laserexcisie – hysterectomie

Een CIN-laesie kan zeer goed met lokale infiltratieanesthesie poliklinisch worden behandeld. Sommige patiënten geven echter de voorkeur aan regionale of algemene anesthesie. Soms is de afwijking zo uitgebreid of endocervicaal gelokaliseerd, dat om die reden gekozen wordt voor regionale of algemene anesthesie. Bij een conisatie of hysterectomie is lokale anesthesie meestal onvoldoende. Bij de patiënte wordt in dezelfde sessie onder lokale anesthesie met citanest en adrenaline een LLETZ uitgevoerd. De bloedende vaatjes worden gecoaguleerd. Histopathologisch onderzoek laat overwegend matige dysplasie zien met focaal ernstige dysplasie. De snijranden zijn vrij van dysplasie.

Verder beleid

➥

Wat kan de patiënte na deze behandeling verwachten en waaruit bestaat de followup?

Na deze lokale behandeling zal de patiënte weinig pijn ervaren, maar zal ze gedurende twee à drie weken bloederige afscheiding hebben. In de tweede week na de behandeling neemt het bloedverlies toe omdat de korstjes loslaten. Omdat de wond zich in een gebied bevindt wat rijk is aan bacteriën, ontstaat altijd een oppervlakkige infectie. Een systemische infectie met koorts is zeldzaam en alleen dan zijn antibiotica aangewezen. De patiënte wordt geadviseerd gedurende de herstelperiode geen tampons te gebruiken, niet te zwemmen of in bad te gaan (douchen kan wel), geen coïtus te hebben, en extreme lichamelijke inspanning te vermijden. Dit alles om een nabloeding te voorkomen en de wondgenezing te bespoedigen. Een lokale behandeling in ervaren handen is bij > 95% van de gevallen afdoende. De follow-up bestaat uit een uitstrijkje na 6, 12 en 24 maanden. Indien deze uitstrijkjes normaal zijn, kan de patiënte worden terugverwezen naar het bevolkingsonderzoek.

➥

Hoe groot is de kans dat bij de patiënte opnieuw een voorstadium ontstaat?

Bij deze patiënte is die kans ongeveer een factor 5 hoger dan in de normale populatie. Er zijn echter geen aanwijzingen dat het beloop bij het opnieuw ontstaan van voorstadia sneller is dan bij vrouwen bij wie voor de eerste maal een afwijking ontstaat, zodat de frequentie van eenmaal in de vijf jaar een uitstrijkje voldoende is om nieuwe afwijkingen te detecteren en eventueel te behandelen.

➥

Wanneer zou de patiënte aan een zwangerschap kunnen beginnen?

Gezien de leeftijd van de patiënte en de histologische uitslag wordt bij haar gekozen voor een follow-upuitstrijkje na drie en zes maanden. Als beide een PAP 1 laten zien, is er geen bezwaar tegen het nastreven van een zwangerschap.

159

36 Vrouw met veel kanker in de familie R.L.M. Bekkers

Een 41-jarige para III komt op het spreekuur bij de gynaecoloog van haar moeder nadat hij recent bij haar moeder een ovariumcarcinoom heeft vastgesteld en behandeld. De patiënte meldt dat ‘het stikt van de kanker in de familie’ en vraagt om screening om een ovariumcarcinoom bij haarzelf te voorkomen.

Anamnese

➥

Welke gegevens uit de anamnese zijn noodzakelijk om tot een advies te komen?

Belangrijke gegevens uit de anamnese – Wat is de voorgeschiedenis (operaties, ziekten, medicijnen, enzovoort)? – Zijn er risicofactoren voor ovariumcarcinoom (bijvoorbeeld nulligraviditeit)? – Welke voorlichting heeft de patiënte al gekregen? – Hoe luidt de familieanamnese (hoeveel familieleden aan zowel vaders- als moederskant, wie heeft welke soort kanker en op welke leeftijd is kanker vastgesteld)? – Is er al genetisch onderzoek verricht bij de patiënte zelf of bij een van de familieleden?

➥

Bij welke erfelijke tumorsyndromen is het risico op ovariumcarcinoom verhoogd?

Bij mutaties in de BRCA-1- (‘breast cancer’) en BRCA-2-genen (soms ook HBOC genoemd: ‘hereditary breast and ovarian cancer’) is het risico

op een ovariumcarcinoom sterk verhoogd. Afhankelijk van de precieze mutatie en het voorkomen van ovariumcarcinoom in de familie varieert het levenslange risico van 10 tot 60%. De kans op borstkanker in deze families is waarschijnlijk 40 tot 80%. Een mutatie in een van de ‘mismatch repair’genen (MMR-genen; onder andere MLH1, MSH6) leidt tot HNPCC-syndroom (‘hereditary non polyposis colorectal cancer’-syndroom). Hierbij staan een colon- (60%) en een endometriumcarcinoom (30%) op de voorgrond, maar is de kans op een ovariumcarcinoom ongeveer 10%. Tijdens de anamnese blijkt dat de patiënte nooit geopereerd is en geen chronische ziekten heeft. Er komt borstkanker voor bij twee tantes (op 46- en 70-jarige leeftijd), beide zussen van moeder, en ook oma (moeder van moeder) is lang geleden waarschijnlijk overleden aan borstkanker. Daarnaast heeft een neef van vaders kant leukemie, zijn er een oom en twee neven met coloncarcinoom (bij één neef al op 38-jarige leeftijd) en een tante met endometriumcarcinoom (op 60-jarige leeftijd), allen aan vaders kant.

➥

Welke informatie ontbreekt nog?

Hoe groot zijn respectievelijk de families aan beide kanten? Wie zijn er genetisch getest en wat zijn de resultaten? Zowel de familie aan vaders als aan moeders kant is zeer uitgebreid. Moeder had vijf broers en zes zussen, terwijl vader drie broers en twee zussen had. Het totaal aantal neven en nichten is respectievelijk 38 en 15.

R. Bekkers et al., Verloskunde en gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-4745-2_36, © 2007 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

160

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

colonca MLH1

endomca 60j

4

5

4

21

9

ov ca mammaca mammaca 46j 70j

4

2

3

leukemie colonca 38j MLH1

colonca

patiënte

legenda: man vrouw kinderen overleden Figuur 36.1 Stamboom van de familie van de patiënte.

De patiënte vertelt dat bij haar 38-jarige neef en zijn vader (beide met coloncarcinoom) een mutatie in het MLH1-gen is gevonden. Aan moeders kant zijn diverse familieleden getest, maar is er geen mutatie in het BRCA1- of BRCA-2-gen gevonden. Bij haarzelf is de test op het MLH1-gen ingezet, maar is er nog geen resultaat bekend.

Onderzoek

➥

Op basis van welke criteria wordt door klinisch genetici besloten of het zinvol is om iemand genetisch te testen?

Een genetische test wordt in een nog niet eerder genetisch onderzochte familie bij voorkeur uitgevoerd bij de persoon met het hoogste risico op een mutatie. Aan de hand van onderstaande criteria wordt bepaald of de voorafkans (a-priorikans) op een mutatie groot genoeg is om dit (zeer bewerkelijke) onderzoek te verrichten. Is in een familie al een mutatie gevonden, dan wordt het testen van overige familieleden veel gemakkelijker omdat dan gericht getest kan worden.

Criteria waarop wordt besloten op een BRCA-1- of BRCA-2-genmutatie te testen Deze criteria wisselen enigszins per genetisch centrum, maar in het algemeen wordt het volgende aangehouden. – Bij de vrouw zelf: als een mamma- of ovariumcarcinoom is vastgesteld < 40 jaar, of een bilateraal mammacarcinoom < 55 jaar, of een mamma- en ovariumcarcinoom is vastgesteld. – Bij eerstegraads familieleden (of tweedegraads via de paternale lijn): twee familieleden met mammacarcinoom waarvan één < 50 jaar, of ovariumcarcinomen ongeacht de leeftijd, of één mammacarcinoom < 50 jaar en één ovariumcarcinoom. – Indien er drie eerstegraads (of tweedegraads via de paternale lijn) familieleden mamma- of ovariumcarcinoom hebben, ongeacht de leeftijd.

36

Criteria waarop wordt besloten op een HNPCC-genmutatie te testen Amsterdam-II-criteria volgens STOET (Stichting Opsporing Erfelijke Tumoren): – histologisch bewezen colorectaal, endometrium-, dunnedarm- of urotheelcelcarcinoom vastgesteld bij ten minste drie familieleden, waarvan één een eerstegraads familielid is van de andere twee, en – bij ten minste één van de drie patiënten de diagnose is gesteld < 50 jaar, en – ten minste twee opeenvolgende generaties zijn aangedaan, en – familiaire adenomateuze polyposis is uitgesloten.

➥

161

VROUW MET VEEL KANKER IN DE FAMILIE

bepaling. Bij afwijkingen volgt aanvullend onderzoek (microcurettage).

➥

Hoe effectief is screening op ovariumcarcinoom?

Met screening wordt beoogd het ovariumcarcinoom in een vroeg stadium te ontdekken of dit carcinoom door opsporing en behandeling van een voorstadium te voorkomen. Van het ovariumcarcinoom is echter geen voorstadium bekend, terwijl de aanwezigheid van echografische of CA125-afwijkingen meestal betekent dat het carcinoom in een reeds verder gevorderd stadium wordt gedetecteerd. Het nut van screening is dus zeer beperkt en bestaat waarschijnlijk uit het ontdekken van een ovariumcarcinoom in een iets minder vergevorderd stadium.

Waaruit bestaat de screening?

Behandeling

Bij erfelijk mamma- en ovariumcarcinoom worden de mammae en de ovaria onderzocht. Mammae: bij draagsters van een BRCA-1- of BRCA-2-genmutatie, bij eerstegraads familieleden, of via paternale overerving tweedegraads familieleden van patiënten met mamma- of ovariumcarcinoom. Vanaf 25 jaar: jaarlijks mammografie, halfjaarlijks borstonderzoek door arts en maandelijks borstzelfonderzoek. Ovaria: bij draagsters van een BRCA-1- of BRCA-2-genmutatie, bij patiënten met mammacarcinoom en bij eerstegraads familieleden, of via paternale overerving tweedegraads familieleden van patiënten met mamma- of ovariumcarcinoom, en optioneel bij patiënten met mammacarcinoom uit families met klinisch hereditair mammacarcinoom. Vanaf 35 jaar: jaarlijks gynaecologisch onderzoek, transvaginale echografie van de ovaria en bepaling van het CA125.

Het alternatief voor screening bestaat voornamelijk uit risicoreducerende operaties. Bij draagsters van een BRCA-1- of BRCA-2-genmutatie is dit een profylactische mastectomie en/of profylactische adnexextirpatie (bilaterale salpingooöforectomie). Bij draagsters van een HNPCCmutatie bestaat risicoreducerende chirurgie uit: – colectomie bij coloncarcinoom met een ileorectale anastomose vanwege een verhoogd risico op een tweede primaire colontumor; – bij uitzondering profylactische colectomie bij mutatiedragers; – bilaterale salpingo-oöforectomie (BSO) indien in de familie ovariumcarcinoom voorkomt.

Bij het HNPCC-syndroom worden mutatiedragers en eerstegraads familieleden onderzocht. Colorectaal: eenmaal in de één à twee jaar vanaf 20-25-jarige leeftijd colonoscopie. Endometrium en ovarium: eenmaal per jaar vanaf 30-35-jarige leeftijd gynaecologisch onderzoek, transvaginale echografie en CA125-

De patiënte blijkt draagster van de MLH1mutatie en besluit op grond van deze informatie om haar adnexa laparoscopisch te laten verwijderen (BSO). De tubae worden standaard dus eveneens verwijderd, omdat er ook een verhoogd risico is op een tubacarcinoom.

➥

Wat zijn de mogelijke alternatieven voor de patiënte indien zij een MLH1-genmutatie blijkt te hebben?

162

➥

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

Is een profylactische hysterectomie een optie voor haar?

Een hysterectomie is een zodanig grote ingreep dat die niet standaard als profylactische ingreep wordt aangeboden aan vrouwen met een HNPCC-mutatie. Bovendien wordt een endometriumcarcinoom juist wel vaak in een vroeg stadium (of voorstadium) gedetecteerd, omdat bloedverlies een vroeg symptoom is. In dat stadium is nog steeds effectieve behandeling mogelijk (in tegenstelling tot bij het ovariumcarcinoom). Het verzoek van de patiënte om een hysterectomie uit te voeren, verdient echter wel een serieuze afweging omdat in haar familie ook endometriumcarcinoom voorkomt.

Verder beleid

➥

Mag de patiënte na een profylactische BSO hormoonsubstitutietherapie (HST) gebruiken?

Er zijn geen harde contra-indicaties voor HST bij deze patiënte op 41-jarige leeftijd. Als er geen hysterectomie wordt uitgevoerd, moet men een

preparaat voorschrijven dat het risico op endometriumcarcinoom niet verhoogt (bijvoorbeeld een continu combinatiepreparaat). In de groep vrouwen met een BRCA-1- of BRCA-2-genmutatie is aangetoond dat een profylactische BSO voor het 40e jaar een reductie van 50% van de incidentie van mammacarcinoom geeft. Het is onduidelijk wat het effect van HST hierop is. Het is ook onduidelijk of deze kleinere kans op mammacarcinoom na een BSO ook voor de patiënte uit deze casus geldt; in de familie is immers geen BRCA-mutatie gevonden. Gezien de leeftijd van de patiënte is een zorgvuldige afweging van de voor- en nadelen noodzakelijk. De patiënte ziet op basis van bovenstaande informatie af van HST. Ze wil wel graag osteoporose voorkomen. Op grond hiervan krijgt ze het advies veel te bewegen, gezond te eten met voldoende zuivel (calcium) en ervoor te zorgen dat ze voldoende in de zon komt (vitamine D). Op basis van botdensitometrie, die osteopenie liet zien, wordt alendroninezuur (Fosamax®) voorgeschreven om de botresorptie te vertragen.

163

37 Al drie weken ongesteld M.E. Vierhout

Een 42-jarige vrouw komt op het spreekuur. Ze ziet er bleekjes uit. Ze is iemand die alleen komt als er echt iets aan de hand is. Ditmaal lijkt het goed fout. Ze vloeit al drie weken continu. ‘Ik ben zo slap als een vaatdoek.’

➥

Welke verschillende vormen van langdurig menstrueel bloedverlies zijn er?

Vormen van overmatig menstrueel bloedverlies – Hypermenorroe: de hoeveelheid bloed die tijdens de menstruatie wordt verloren is groter dan normaal; er is een herkenbare cyclus – Menorragie: het bloedverlies duurt langer dan zeven dagen; er is een herkenbare cyclus – Metrorragie: geheel onregelmatig patroon zonder herkenbare cyclus – Intermenstrueel bloedverlies: bloedverlies in de periode tussen normale en regelmatige menstruaties

Anamnese bij overmatig menstrueel bloedverlies – Hoeveelheid. Worden er stolsels verloren? Zo ja hoe groot? Welke soort en hoeveel tampons en verband moeten worden gebruikt? Zijn deze doorweekt? Moet de patiënte ’s nachts op om tampons of verband te wisselen? Voelt ze zich slap na elke menstruatie? – Duur en tijdsrelatie. Is er een regelmatige cyclus? Zo ja hoeveel dagen duurt de gehele cyclus normaliter? Hoeveel dagen duurt het bloedverlies? Is dat altijd min of meer voorspelbaar? – Overige. Wat voor anticonceptie gebruikt ze? Heeft ze snel blauwe plekken en altijd neiging tot nabloeding, bijvoorbeeld bij de tandarts? Gebruikt ze medicijnen die de stolling beïnvloeden, bijvoorbeeld anticoagulantia of NSAID’s? Is er dysmenorroe? Zijn er contactbloedingen die wijzen op een mogelijke cervicale oorzaak?

Onderzoek De drie hoofdvormen kunnen geïsoleerd, maar ook in combinatie voorkomen. Meno-metrorragie is een veel, maar niet altijd correct gebruikte term.

Anamnese

➥

Wat is belangrijk om bij deze klacht na te gaan?

➥

Wat is van belang bij het lichamelijk onderzoek?

Aandachtspunten bij het lichamelijk onderzoek – Inspectie. Is de patiënte anemisch? De slijmvliezen en de algehele conditie worden beoordeeld. Zijn er mogelijk vulvaire oorzaken van het bloedverlies?

R. Bekkers et al., Verloskunde en gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-4745-2_37, © 2007 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

164

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

➥ – In speculo. Zijn er mogelijke vulvaire of vaginale oorzaken van het bloedverlies, zoals een bloedend ulcus? Is er abnormale fluor? Is de cervix normaal? Een uitstrijkje moet altijd worden overwogen, zeker bij onregelmatig bloedverlies en bij zichtbare afwijkingen van de cervix. – Palpatie. Er wordt vooral op de grootte en consistentie van de uterus gelet om aldus een uterus myomatosus op te sporen. Zijn de adnexa normaal? Is het onderzoek pijnlijk?

De patiënte verloor de laatste jaren bij een regelmatige cyclus steeds meer bloed. Meestal bleef de menstruatie tot een week beperkt, maar is nu dus aanzienlijk langer. Ze heeft normaliter extra zware verbanden nodig en gebruikt er ’s nachts ook nog tampons bij. Haar partner is enkele jaren geleden door de uroloog gesteriliseerd. Ze gebruikt geen medicijnen en er zijn geen aanknopingspunten voor hemorragische diathese. Bij het lichamelijk onderzoek ziet ze er bleek uit. Er zijn geen zichtbare afwijkingen aan de cervix en ze vloeit inderdaad flink. Bij vaginaal toucher voelt de uterus licht vergroot aan; de adnexa zijn niet palpabel.

A

Welk aanvullend onderzoek komt in aanmerking?

Met behulp van een menstruatiekalender houdt de patiënte gedurende enkele cycli haar cyclus nauwkeurig bij, inclusief gebruik van tampons en/of verband. Met behulp van vaginale echografie kunnen de contouren van de uterus en de dikte van het endometrium nauwkeurig worden vastgelegd. Myomen zijn vaak goed te diagnosticeren. Tijdens het onderzoek kan nog een beetje vloeistof in de vorm van fysiologisch zout in de uterus worden gebracht (SIS: ‘saline infusion sonohysterography’) om afwijkingen in het cavum uteri op te sporen, zoals poliepen en intracavitaire myomen (figuur 37.1). Bij hysteroscopie wordt, meestal poliklinisch, een klein kijkertje in de uterus gebracht, waardoor het cavum uteri kan worden geïnspecteerd. De noodzaak om hysteroscopisch onderzoek uit te voeren, hangt vaak af van de bevindingen bij echografie. Is de echo geheel normaal, dan levert hysteroscopie slechts zelden iets op. Zijn er bij hysteroscopie zichtbare afwijkingen, zoals een poliep, dan kan men deze onmiddellijk verwijderen en voor histologisch onderzoek insturen. Stollingsonderzoek is alleen zinvol als er duidelijke aanwijzingen voor een stollingsstoornis

B

Figuur 37.1 Uterus met submuceus (intracavitair) myoom. A De deformatie van de uterus en het cavum is al herkenbaar. B Na infusie van ongeveer 10 cc fysiologisch zout in het cavum uteri worden de contouren van het myoom en de relatie met het cavum uteri goed duidelijk.

37

165

AL DRIE WEKEN ONGESTELD

zijn. Bij het vermoeden van anemie is het zinvol het Hb-gehalte te bepalen. Een normaal Hb sluit een reëel probleem echter niet uit en mag nooit worden uitgelegd als bewijs van een overdrijvende patiënte. Overweeg altijd de mogelijkheid van een zwangerschap, ook als dat niet mogelijk lijkt.

➥

Waardoor kan overmatig bloedverlies bij de menstruatie worden veroorzaakt?

De belangrijkste uteriene oorzaak is het (leio)myoom. Vooral submuceuze myomen die in het cavum uteri uitpuilen interfereren met het normale menstruatiemechanisme. Maar ook poliepen van het endometrium kunnen hevig bloedverlies veroorzaken. Daarnaast moet altijd aan een maligniteit van het corpus uteri worden gedacht, hoewel die vaker met metrorragie of postmenopauzaal bloedverlies gepaard gaat. Bij een dergelijke maligniteit gaat het vrijwel altijd om een endometriumcarcinoom. Elke hormonale stoornis die met een anovulatie gepaard gaat, kan cyclusstoornissen veroorzaken. Een hormonale stoornis gaat echter vaker gepaard met metrorragie en op de cyclus is dan geen peil meer te trekken. Doordat het endometrium wel wordt gestimuleerd door oestrogenen maar de cyclische onttrekking na progesteronstimulatie niet optreedt, kan er een hyperplasie van het endometrium ontstaan die op de lange duur maligne kan ontaarden. Overige oorzaken. Het cervixcarcinoom is berucht en kan gemakkelijk worden gemist. Dat geldt ook voor niet-vaginaal bloedverlies, zoals rectaal bloedverlies, dat door de patiënt soms ten onrechte als vaginaal bloedverlies wordt geïnterpreteerd. Stollingsstoornissen zijn een zeer zeldzame oorzaak van hevig vaginaal bloedverlies.

Behandeling Bij echografisch onderzoek is er een duidelijke impressie in het cavum uteri, hetgeen bij hysteroscopie wordt bevestigd. Onder algehele narcose wordt een myoom dat uitpuilt in het cavum uteri per hysteroscoop

verwijderd. Het histologisch onderzoek bevestigt de diagnose myoom. Hierna ontwikkelt de patiënte een nog vrij fors en regelmatig menstruatiepatroon. Ze vindt dit acceptabel.

➥

Welke andere behandelingen van overmatig vaginaal bloedverlies zijn er nog meer?

Als medicamenteuze behandeling wordt doorgaans gedurende drie tot vier dagen driemaal per dag 1 g tranexaminezuur (Cyklokapron®) per os gegeven. Bij menorragie op basis van anovulatie zal meestal voor hormonale behandeling worden gekozen. In de meeste gevallen wordt de anticonceptiepil gebruikt, die over het algemeen zorgt voor een uitstekende regulatie van de cyclus. Men moet zich dan wel bewust zijn van de ‘relatieve’ risico’s van orale anticonceptie, in het bijzonder als er een verhoogd risico op trombose en/of embolie bestaat. Het is van belang dat men zich realiseert dat deze patiëntengroep aanzienlijk ouder is dan de groep die de pil voor anticonceptieve doeleinden gebruikt. Ook een Mirena®-spiraal, die een geleidelijke dosis levonorgestrel in het cavum afgeeft, wordt veel gebruikt. Er ontstaat geleidelijk atrofie van het endometrium, hetgeen veelal zelfs tot amenorroe leidt. Helaas veroorzaakt dit spiraaltje in de eerste maanden nogal eens wat onregelmatig bloedverlies. De spiraal zal alleen succesvol zijn indien het cavum uteri niet al te groot is of geen afwijkende vorm heeft. Om een ovulatoire cyclus na te bootsen en de cyclus als het ware tot regelmaat te dwingen kan men ook gedurende 10 tot veertien dagen per maand cyclisch progestativa voorschrijven. Meestal wordt dit gedurende enkele maanden geprobeerd. Bij hysteroscopie kan men behalve voor de simpele verwijdering van een poliep of myoom ook voor een rigoureuzer aanpak kiezen en het gehele endometrium verwijderen of vernietigen. Dit noemt men endometriumablatie, een techniek die op verschillende manieren kan worden uitgevoerd. Het endometrium kan onder zicht met behulp van elektrische stroom of laser worden ver-

166

nietigd. Daarnaast zijn er ‘blinde’ vormen van endometriumablatie, waarbij een ballon in de uterus wordt gebracht waardoor heet water circuleert. Alle vormen van endometriumablatie worden in de ok uitgevoerd onder lokale dan wel algehele anesthesie. Hoewel door de nieuwere behandelingsmethoden, zoals de Mirena®-spiraal en de endometriumablatie, het aantal hysterectomieën is afgenomen is er bij moeilijk te bestrijden cyclusstoornissen nog steeds een indicatiegebied voor uterusextirpatie. De patiënt, die het vloeien vaak letterlijk spuugzat is, dringt nogal eens op deze aanpak aan. Een

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

uterusextirpatie kan een elegante oplossing zijn voor een vaak slepend probleem. In ongeveer twee derde van de gevallen kan een vaginale uterusextirpatie worden uitgevoerd, maar deze ingreep van keuze is niet altijd mogelijk indien de uterus te groot of te immobiel is. Alternatieven zijn de geheel of gedeeltelijke laparoscopische uterusextirpatie. In sommige gevallen moet echter een abdominale uterusextirpatie worden uitgevoerd. Het herstel na deze operatie duurt uiteraard langer dan na de eerdergenoemde ingrepen.

167

38 Tumor in de onderbuik op oudere leeftijd R.L.M. Bekkers

Een 61-jarige vrouw wordt door de huisarts verwezen in verband met een zwelling in de onderbuik. De vrouw was met vage buikklachten naar de huisarts gegaan, die een gladde en mobiele zwelling tot aan de navel voelde. Op een aanvullende abdominale echo, die door de huisarts bij de radioloog werd aangevraagd, was een groot ruimte-innemend proces van 18 cm met wisselende echodensiteit zichtbaar, mogelijk uitgaande van het ovarium.

Anamnese

➥

Welke aanvullende vragen zijn bij de anamnese van belang om de richting van de differentiaaldiagnose te bepalen?

Anamnese bij zwelling in de onderbuik op oudere leeftijd – Zijn er mictie- of defecatieproblemen? Overvulde blaas, blaastumor, darmtumor, krukenberg-tumor. – Is er vaginaal bloedverlies of abnormale fluor? Endometriumcarcinoom/-sarcoom, cervixpathologie. – Is er een acuut moment geweest? Torsie van een adnexcyste. – Heeft de patiënte een periode met koorts doorgemaakt? Ovarieel abces. – Komt er kanker in de familie voor? Erfelijk verhoogd risico; zie casus 36. – Zijn er bijkomende klachten als koorts, malaise?

Tabel 38.1 Differentiaaldiagnose van tumor in de onderbuik op oudere leeftijd.

ovarium

uterus

tuba

urinewegen/darm

anders

maligne tumor

myoom

hydro-/ haematosalpinx

bekkennier

retroperitoneale tumor

borderlinetumor

endometriumcarcinoom

tubo-ovarieel abces

blaastumor

peritoneale insluitcysten

dermoïdcyste

uterussarcoom

tubacarcinoom

appendiculair infiltraat

endometrioom

diverticulitis/ peridiverticulair infiltraat

fibroom

darmtumor

benigne tumor

R. Bekkers et al., Verloskunde en gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-4745-2_38, © 2007 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

168

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

Onderzoek

➥

Waarop moet bij het gynaecologisch en algemeen lichamelijk onderzoek van deze patiënte worden gelet?

Bij het onderzoek moet worden gelet op tekenen die kunnen wijzen op een maligniteit, zoals: – vergrote lymfeklieren in liezen of supraclaviculair; – afwijkingen in de mammae; – andere tumoren in de buik (‘omental cake’); – ascites; – mobiliteit van de zwelling; – fixatie aan uterus bij bimanueel onderzoek; – onregelmatige verdikkingen van het peritoneum van het cavum Douglasi bij rectovaginaal toucher. De patiënte heeft geen andere klachten dan een zwaar gevoel in de onderbuik met vage pijn. Er zijn geen aanwijzingen (zoals hierboven genoemd) voor een maligniteit. In de onderbuik wordt alleen een gladde mobiele tumor gevonden die duidelijk af te scheiden is van de uterus.

➥

Welk aanvullend onderzoek kan helpen om meer zekerheid over de aard en oorsprong van de zwelling te krijgen?

Het aanvullend onderzoek omvat: – bloedonderzoek naar tumormarkers (CA-125, CEA, en eventueel CA-15.3 en CA-19.9) en infectieparameters (CRP, leukocyten, bezinking en Hb); – beeldvormend onderzoek in de vorm van een vaginale en abdominale echo of een CT- of MRI-scan. Een echo verdient vanwege de lagere kosten, het gemak en ontbrekende stralenbelasting de voorkeur; – eventueel een echogeleide biopsie. In verband met het risico op intra-abdominale verspreiding van maligne cellen in geval van een maligne tumor wordt dit echter meestal achterwege gelaten.

➥

Hoe helpen deze onderzoeken om een onderscheid te maken tussen een benigne of maligne aandoening?

Er zijn verschillende scoringssystemen voor echo-onderzoek in omloop. De meest gebruikte score is gerelateerd aan de RMI (risico-op-maligniteit-index). De RMI wordt bepaald door de trias CA-125-serumwaarde, het feit of de vrouw pre- of postmenopauzaal is (premenopauzescore = 1, postmenopauzescore = 3) en de echoscore.

De risico-op-maligniteit-index De RMI = CA-125-waarde × echoscore × menopauzescore (zie hierboven). Als grens wordt in het algemeen een waarde van 200 aangehouden. Bij een score > 200 is het risico op een maligniteit 69% (= positief voorspellende waarde) en wordt 70% van de maligniteiten geïdentificeerd (= sensitiviteit). Bij een score < 200 is het risico op een maligniteit 8% (= negatief voorspellende waarde van 92%).

Echoscore voor ovariële tumoren als onderdeel van de RMI – Multiloculaire presentatie – Solide partijen – Bilaterale tumor – Ascites – Metastasen Bij geen of één kenmerk is de score 1; bij twee of meer kenmerken is de score 3.

Serummarkers kunnen specifiek in de richting van bepaalde oorzaken wijzen. Een verhoogd CEA wijst op een darmtumor met eventueel een ovariële metastase, een verhoogd CA-15.3 op een mammacarcinoom, en een verhoogd CA19.9 op een pancreas- of galwegtumor. Voor primair ovariële tumoren zijn ook andere markers van belang (tabel 38.2). Beeldvormend onderzoek in de vorm van een CT- of MRI-scan kan in individuele gevallen extra informatie geven, maar wordt vaak achterwege gelaten.

38

169

TUMOR IN DE ONDERBUIK OP OUDERE LEEFTIJD

Tabel 38.2 Relatie tussen ovariumtumoren en tumormarkers.

dysgerminoom embryonalecelcarcinoom choriocarcinoom endodermale sinustumor immatuur teratoom granulosaceltumor

AFP

bèta-HCG

inhibine

LDH

– + – + – –

– + + – – –

– – – – – +

+ – – – – –

CA-125 is bij niet-mucineuze epitheliale ovariumcarcinomen verhoogd; het ‘placental alkalin phosphatase’ (PLAP) is vaak verhoogd bij een dysgerminoom.

Het bloedonderzoek toont geen tekenen van infectie, een normaal CA-125 (27 kU/ml), CEA, CA-15.3 en CA-19.9. Echografisch ziet men een enkelzijdige multiloculaire tumor met dunne wanden, geen ascites of andere intra-abdominale afwijkingen. Er is echter wel een wandproliferatie zichtbaar. Er wordt geen CT- of MRI-onderzoek verricht. De RMI voor de patiënte is 27 × 3 × 1 = 81.

Verder beleid

➥

Welke aanpak is aangewezen bij deze ovariële tumor?

Gezien de RMI < 200 is de a-priori-kans op een maligniteit klein. Door de normale infectieparameters is ook de kans op een abces klein. Het enige punt van aandacht verdient de wandproliferatie die op de echo wordt gezien. Het beleid moet dus bestaan uit het in toto verwijderen van dit ovarium, gevolgd door pathologisch onderzoek. Door de grootte van het proces gebeurt dit per laparotomie, waarbij in de operatiekamer vriescoupediagnostiek van het ovarium wordt verricht. Afhankelijk van de uitslag van de vriescoupe kan worden volstaan met alleen een adnexextirpatie (op deze leeftijd moet een dubbelzijdige adnexextirpatie worden overwogen, omdat daardoor toekomstige problemen met het andere adnex worden voorkomen) of moet tijdens dezelfde operatie een stadiëringslaparotomie worden uitgevoerd.

Figuur 38.1 Voorbeeld van een niet-echogene of echolucente (zwarte) biloculaire cyste van het ovarium.

Figuur 38.2 Multiloculaire cyste van het ovarium. Naast meerdere niet-echogene cysten zijn er dunne tussenschotten. Er zijn geen solide partijen of papillaire projecties in de cysten herkenbaar. (PA: sereus cystadenoom.)

170

Bij de patiënte wordt het adnex verwijderd en aangeboden voor vriescoupeonderzoek. Het andere adnex is normaal, maar wordt ook verwijderd. Het vriescoupeonderzoek toont een mucineuze tumor van borderlinemaligniteit. Op basis hiervan wordt een stadiëringslaparotomie uitgevoerd, bestaande uit uterusextirpatie, omentectomie, biopsieën van peritoneum ter hoogte van blaas, cavum Douglasi, paracolische groeve links en rechts en diafragma. Omdat de kans op metastasering van een borderlinetumor naar de lymfeklieren slechts klein is, wordt geen lymfadenectomie verricht. Omdat de tumor mucineus is, wordt ook de iets verdikte appendix verwijderd. Het pathologisch onderzoek toont aan dat het een mucineuze borderlinetumor stadium 1A (beperkt tot één ovarium) van het ovarium betreft.

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

Beloop

➥

Wat is de verwachting voor de prognose en follow-up van de patiënte?

De prognose van een borderlinetumor van het ovarium is afhankelijk van het stadium. Borderlinetumoren worden officieel niet tot de maligne tumoren van het ovarium gerekend omdat ze geen invasieve groei vertonen. Borderlinetumoren kunnen echter wel metastaseren en recidiveren, maar een recidief is over het algemeen weinig agressief. Het risico op een recidief bij een stadium-1A-tumor is zeer laag. Mocht er een recidief optreden, dan gebeurt dat vaak pas na jaren. Chemotherapie en radiotherapie zijn dan weinig effectief. Een recidief zal dus opnieuw primair chirurgisch worden behandeld.

171

39 Help, ik drijf mijn bed uit R.L.M. Bekkers

Een 51-jarige vrouw komt op het spreekuur in verband met hevige transpiratieaanvallen die gepaard gaan met hartkloppingen. De aanvallen treden regelmatig op, maar vooral ’s nachts. Recent heeft ze daardoor ’s nachts een paar keer het bed moeten verschonen.

Differentiaaldiagnose

➥

Waaraan moet differentiaaldiagnostisch worden gedacht?

Differentiaaldiagnose van transpiratieaanvallen – Overgangsklachten – Endocriene afwijkingen (feochromocytoom, schildklierafwijkingen) – Maligniteiten (lymfomen) – Angstsyndromen – Overmatig alcohol-/drugsgebruik

Anamnese

➥

– Zijn er bijkomende verschijnselen (bijvoorbeeld koorts/anemie bij lymfomen, enzovoort)? – Komen er hormoongerelateerde ziekten voor bij de patiënte of bij familieleden (denk aan mamma- of endometriumcarcinoom, trombo-embolieën, enzovoort), dit met het oog op de behandeling – Is er extreme angst, misbruik van middelen?

Welke vragen zijn anamnestisch van belang?

Anamnese bij transpiratieaanvallen – Sinds wanneer bestaan de klachten? – Hoe is het menstruatiepatroon? – Zijn er andere klachten die passen bij de overgang?

Bij navraag vertelt de patiënte dat ze regelmatige onttrekkingsbloedingen had toen ze orale anticonceptie (OAC) gebruikte, maar dat ze daar een half jaar geleden vanwege haar leeftijd mee gestopt is. In de stopweek tijdens het OAC-gebruik merkte ze de laatste twee jaar al dat ze dezelfde klachten had als nu, maar veel minder hevig. Sinds ze met de OAC is gestopt, heeft ze geen onttrekkingsbloeding meer gehad. Er is geen koorts tijdens een aanval. Bijkomende klachten zijn moeheid, prikkelbaarheid, verminderd libido, vaginale droogheid met soms dyspareunie. Er is geen alcohol- of drugsmisbruik. Ze is niet angstiger dan anders.

➥

Wat is de definitie van de overgang ofwel de postmenopauze?

De postmenopauze is een in retrospect uitblijven van menstruaties gedurende ten minste twaalf maanden, passend bij leeftijd en symptomatologie van de vrouw. Het climacterium is de periode van het begin van overgangsklachten en het irregulair worden of uitblijven van regelmatige menstruaties tot aan de postmenopauze.

R. Bekkers et al., Verloskunde en gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-4745-2_39, © 2007 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

172

➥

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

Wat zijn specifieke en aspecifieke symptomen tijdens de overgang?

Symptomen tijdens de overgang – Specifieke symptomen: irregulaire menstruaties of het uitblijven van de menstruaties, vasomotorische klachten (opvliegers en transpiratieaanvallen) en klachten van urogenitale atrofie – Aspecifieke symptomen: slaapstoornissen, vermoeidheid, prikkelbaarheid, gejaagdheid, stemmingswisselingen, gewrichtsklachten, droge huid en ogen en libidoverlies

Onderzoek

➥

Welke verder onderzoek is nodig om de diagnose menopauze te stellen?

Om de diagnose menopauze te stellen is geen verder onderzoek nodig. De diagnose kan gesteld worden op basis van de anamnese en de symptomen. Hormonaal onderzoek (FSH, oestradiol) kan bijdragen aan de diagnostiek. Algemeen onderzoek, zoals bloeddrukmeting en bepaling van de schildklierfuncties, kan andere pathologie uitsluiten. Op basis van symptomen, leeftijd en bijkomende klachten kan bij de patiënte met grote zekerheid de diagnose climacterium worden gesteld. Vooral het feit dat ze de laatste jaren in de stopweek van de OAC al klachten van oestrogeenderving had en dat er na het staken van de OAC geen bloedingen meer zijn opgetreden wijzen in die richting. In feite zou ze misschien al meer dan twaalf maanden geen spontane menstruatie meer hebben gehad, maar dit is gemaskeerd door het OAC-gebruik.

➥

Wat zijn de langetermijngevolgen van de overgang voor het lichaam?

Op lange termijn kan de overgang een aantal gevolgen hebben: – atrofie van de tractus genitalis – osteoporose – coronaire hartziekte – neurologische aandoeningen (in het bijzonder ziekte van Alzheimer).

Behandeling

➥

Op grond van welk criterium kan symptomatische behandeling worden gestart? Hoe lang moet die duren en welke dosering moet worden aangehouden?

Het belangrijkste criterium om wel of geen behandeling te starten is de aanwezigheid van symptomen die met de kwaliteit van leven interfereren. Osteoporose kan op zichzelf (na botdensitometrie) ook een indicatie zijn. De behandeling moet bij voorkeur zo kort mogelijk duren en de medicatie moet zo laag mogelijk worden gedoseerd in verband met het risico op mamma- en endometriumcarcinoom. Ten minste jaarlijks moet worden geëvalueerd of de therapie moet worden gecontinueerd.

➥

Welke vormen van therapie zijn er?

Mogelijkheden voor behandeling van overgangsklachten 1. Hormonale therapie – oestrogenen – oestrogeen/progesteroncombinatie (continu of sequentieel) – androgenen – tibolon 2. Niet-hormonale therapie (gaat vooral vasomotorische klachten tegen) – clonidine (antihypertensivum) – selectieve serotonine re-uptake inhibitoren (SSRI’s, antidepressiva)

173

HELP, IK DRIJF MIJN BED UIT

39

Bij de patiënte komt geen mamma- of endometriumcarcinoom in de familie voor. Een recent mammogram was normaal. De symptomen zijn voor haar zodanig sociaal invaliderend dat ze absoluut een behandeling wenst, ondanks het verhoogde risico op mamma- en endometriumcarcinoom.

➥

Welke therapie heeft bij de patiënte de voorkeur?

Omdat de patiënte nog een uterus heeft, komt therapie met alleen oestrogenen niet in aanmerking in verband met het verhoogde risico op irregulair bloedverlies en endometriumhyperplasie of endometriumcarcinoom. Tibolon is een optie, maar ook bij dit middel is een licht verhoogd risico op endometriumcarcinoom waarschijnlijk, hoewel het risico op mammacarcinoom waarschijnlijk lager is dan bij een combinatie van oestrogenen en progesteron. Een middel dat oestrogenen en progesteron bevat kan als continue combinatie worden gebruikt, of men kan sequentieel eerst alleen oestrogeen geven en daarna in combinatie met progesteron. Een nadeel van dit laatste schema is het optreden van onttrekkingsbloedingen. Op basis van deze informatie geeft de patiënte de voorkeur aan een continue combinatie van oestrogenen en progesteron.

➥

Welke voor- en nadelen kan de patiënte van deze hormoontherapie verwachten?

Hormoontherapie heeft als voordelen: – vermindering van vasomotorische en aan atrofie gerelateerde urogenitale klachten; – remming van botresorptie en osteoporose; – vermindering van coronaire hartziekte indien < 10 jaar postmenopauzaal; – verminderd risico op colorectaal carcinoom; – vermindering van seksuele klachten. Hormoontherapie heeft echter ook een aantal nadelen: – gevoelige borsten, opgeblazen gevoel, vochtretentie, vaginaal bloedverlies; – toename van het risico op veneuze tromboembolieën (vooral in het eerste jaar);

– toename van het risico op mammacarcinoom (vooral na > 5 jaar gebruik); – toename van het risico op coronaire hartziekte (vooral in het eerste jaar en een leeftijd > 60 jaar); – toename van het risico op een cerebraal infarct (vooral bij een leeftijd > 60 jaar); – toename van het risico op ovariumcarcinoom bij > 10 jaar gebruik; – risico op leverfunctiestoornissen, porfyrie, meningeoom, asthma bronchiale, endometriose, epilepsie, galstenen, hypertriglyceridemie, myomen, hypothyreoïdie en migraine.

➥

Welk aanvullend onderzoek is te overwegen voordat met hormoontherapie wordt begonnen?

Het aanvullend onderzoek kan bestaan uit: – mammografie ter uitsluiting van mammapathologie; – cervixuitstrijkje (vooral bij irregulair bloedverlies of geen respons op het bevolkingsonderzoek); – vaginale echografie (vaststellen of uitsluiten van myomen of endometriumpathologie); – bloeddrukmeting (risico op coronaire hartziekten en hypertensie); – cholesterol- en lipidenprofiel (in verband met het effect van hormonen op de lipidenhuishouding); – stollingsonderzoek indien de familieanamnese daartoe aanleiding geeft; – leverfuncties (zie hierboven); – botdichtheidsmeting.

➥

Welke contra-indicaties bestaan er voor hormonale therapie?

Hormonale therapie is gecontra-indiceerd bij: – mammacarcinoom of andere hormoongevoelige tumoren; – vaginaal bloedverlies van onbekende oorzaak; – veneuze trombo-embolie of trombofilie; – acute of chronische leveraandoening; – zwangerschap; – overgevoeligheid voor een bestanddeel van de medicatie.

174

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

Beloop

➥

Waaruit moet de follow-up bestaan?

In eerste instantie moet iedere drie maanden worden gecontroleerd of er bijwerkingen optreden, of de instelling adequaat is en of de klachten verminderen. Daarna kan jaarlijks worden gecontroleerd en geëvalueerd of de behandeling moet worden voortgezet. Bij de jaarlijkse controles moet speciale aandacht worden besteed aan endometrium- en mammapathologie, en aan de

bloeddruk. Aanvullend onderzoek wordt uitsluitend op indicatie verricht.

➥

Welke adviezen zijn naast de hormoontherapie van belang ter preventie van osteoporose?

Behalve de hormoonsubstitutietherapie zijn een gezonde levensstijl met voldoende beweging (sport), gezonde voeding (in het bijzonder zuivel en groenten en fruit voor calcium en vitaminen) en voldoende zonlicht (vitamine D) van belang.

175

40 Ik plas in mijn broek M.E. Vierhout

Een 48-jarige vrouw klaagt over ongewenst urineverlies. Het treedt vooral op bij lichamelijke inspanning, zoals wandelen met de hond. Ze overweegt zelfs de hond weg te doen. Ook uitgaan in de stad en winkelen zijn een probleem geworden en moeten zorgvuldig worden gepland. De Bijenkorf is favoriet vanwege de schone en nette toiletten.

➥

Wat zijn de belangrijkste oorzaken van urineverlies bij een vrouw?

Oorzaken van urineverlies – Bij stress- of inspanningsincontinentie treedt urineverlies op bij verhoging van de intraabdominale druk, bijvoorbeeld bij hoesten. Dit is een afsluitingsprobleem (urethraal). – Bij urge- of aandrangincontinentie treedt urineverlies op bij aandrang en kan een plotseling opkomende mictiedrang niet worden uitgesteld. Dit is veel meer een probleem van de blaas en de musculus detrusor. – Bij gemengde incontinentie zijn elementen van beide eerdergenoemde vormen aanwezig. – Bij atypische incontinentie is er anamnestisch geen herkenbare urge-, stress- of gemengde incontinentie herkenbaar. – Ten slotte zijn er zeldzame vormen van incontinentie, zoals een vesicovaginale fistel of een aberrant verlopende ureter.

Anamnese

➥

Welke vragen zijn van belang om de anamnese verder uit te diepen?

– Wat is het karakter van het urineverlies? Gaat het om urge-, stress- of gemengde incontinentie? Op welke momenten treedt het op? Stressincontinentie komt lang niet altijd alleen bij hoesten voor. Veel vaker zijn andere lichamelijke inspanningen de oorzaak, zoals iets optillen, sporten, wandelen of – zoals bij deze patiënte – het uitlaten van de hond. Bij urge-incontinentie geeft de patiënte aan het toilet soms niet te halen en, met de deurknop in de hand, al begint te plassen. Deze vorm gaat gepaard met sterke en oncontroleerbare aandrang. Vaak zijn beide elementen in de anamnese aanwezig. Geprobeerd moet worden om vast te stellen wat voor de patiënte het grootste probleem is. – Wat is de ernst van het urineverlies? Treedt het elke dag op? Zo ja, hoe vaak per dag? Wat zijn de hoeveelheden die worden verloren? Druppels, scheutjes of hele plassen? Welke soort bescherming moet de patiënte ervoor gebruiken en hoe frequent verschoont ze die en hoe nat zijn ze dan? – Hoe verloopt de mictie zelf? Frequentie per dag en per nacht. Is de mictie pijnlijk? Plast ze voor haar gevoel volledig uit? – Vaak moet ook aandacht worden besteed aan andere bekkenbodemproblemen. Is er een verzakkingsgevoel of zijn er defecatieproblemen? – Welke impact heeft het urineverlies op haar leven? Zijn er dingen, zoals sporten, die ze niet meer doet? Is ze bang dat ze ruikt? Is er urineverlies bij de coïtus of heeft de klacht anderszins een negatieve invloed op haar seksleven? – Is de vochtinname abnormaal hoog? – Zijn er eerdere gynaecologische of urologische operaties? – Hoe vaak is de patiënte bevallen? Zijn hierbij bijzonderheden opgetreden?

R. Bekkers et al., Verloskunde en gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-4745-2_40, © 2007 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

176

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

Bij de patiënte zijn er duidelijk elementen van urge- en stressincontinentie herkenbaar. Ze plast overdag heel vaak om het urineverlies voor te zijn; ’s nachts hoeft ze er maar één keer uit. Ze kan het verlies met een simpel maandverband, dat ze enkele malen per dag wisselt, goed beteugelen. Bij haar hobby – ze is een enthousiast volksdanser – ging het echter een keer helemaal mis en moest ze naar het toilet om zich te verschonen. Dit heeft ze erg beschamend gevonden en het is de belangrijkste reden om nu hulp te zoeken. Haar cyclus wordt zeer onregelmatig, maar dat vindt ze geen probleem. Ze heeft twee oudere kinderen die de deur uit zijn en ze is gelukkig getrouwd.

Onderzoek

➥

Wat is belangrijk bij het lichamelijk onderzoek?

Aandachtspunten bij het gynaecologisch onderzoek – Wordt het urineverlies gemakkelijk opgewekt door hoesten? – Is er een verzakking? Er wordt vooral gelet op de vaginavoorwand bij persen en hoesten. Als de urethra bij persen als het ware naar de onderzoeker toekomt, spreekt men van een ‘rotatoire descensus’ of hypermobiele urethra. – Kan de patiënte de bekkenbodemspieren op commando aanspannen en weer relaxeren? Dit kan men het beste testen door met één of twee vingers intravaginaal de patiënte te vragen de spieren aan te spannen. De spieren die bij een goede functie als het ware de vingers omvatten en dichtknijpen, zijn dan makkelijk te herkennen. – Ten slotte moet een groot intra-abdominaal proces worden uitgesloten. Door extra druk op de blaas zouden de klachten kunnen worden verklaard.

➥

Welk aanvullend onderzoek kan worden uitgevoerd?

Een urineweginfectie kan met bijvoorbeeld een nitriettest worden uitgesloten. Bij een dergelijke infectie komt vaak urge-incontinentie voor. Nagegaan wordt of er na de mictie een residu is. Met behulp van een katheter of met echografie kan men direct na de mictie inschatten of, en zo ja hoeveel urine er achterblijft. Meer dan 100 cc wordt in het algemeen als te veel beschouwd. Aan de patiënte wordt gevraagd gedurende twee tot drie dagen in een plas-/incontinentiedagboek het volgende bij te houden: de tijden van de mictie, de hoeveelheden ervan en de momenten waarop incontinentie optreedt. Daarbij worden ook de omstandigheden en activiteiten vermeld die daartoe aanleiding geven. Hierdoor krijgt men objectieve gegevens over de ernst van het urineverlies en de mictiegewoonten. Maar ook de soms sterk afwijkende hoeveelheden van de vochtinname, en dus ook van de uitscheiding, komt men zo op het spoor. Bij urodynamisch onderzoek (UDO) wordt de blaas retrograad, dus via een katheter, gevuld en wordt gelijktijdig de druk in de blaas gemeten. Tijdens de vulling wordt regelmatig gevraagd om te hoesten om zo stressincontinentie te kunnen objectiveren. Op deze wijze kan men de blaascapaciteit meten en ook vaststellen of de musculus detrusor instabiliteit vertoont. In dat geval treden al tijdens de vullingsfase onwillekeurige contracties van de musculus detrusor op. Nadat de blaas maximaal gevuld is, wordt uitgeplast met de (dunne) katheter in situ. Aldus kan de kracht van de straal(flow) worden bepaald en kan ook de druk worden afgelezen die de musculus detrusor nodig heeft bij het plassen. Zo krijgt men een indruk van de functie van de blaas in zowel de vul- als de mictiefase. De patiënte heeft een duidelijke hypermobiele urethra en bij hoesten komt er direct al een scheutje urine tevoorschijn. In het dagboekje was een dagfrequentie van zeven en een nachtfrequentie van één genoteerd. In drie dagen had ze tien keer urineverlies bemerkt en hiervoor totaal zes keer verband gewisseld.

40

➥

IK PLAS IN MIJN BROEK

Wat zou de oorzaak van deze klacht kunnen zijn?

Bij de patiënte lijkt het te gaan om een typisch geval van stressincontinentie door transmissieverlies. Hiermee wordt het volgende bedoeld. Onder normale omstandigheden wordt de druk die bij bijvoorbeeld hoesten wordt gegenereerd, ook gebruikt om de urethra beter af te sluiten. Dat is alleen mogelijk als de urethra op een stevige ondergrond ligt die de intra-abdominale druk kan opvangen en de urethra daardoor helpt af te sluiten. Als de ondergrond, en dus ook de mogelijkheid om tegendruk te genereren, er niet is, is dit fenomeen van transmissie niet of onvoldoende aanwezig, met als gevolg urineverlies. De hypermobiele urethra bij de patiënte is in feite een uiting van onvoldoende ondergrond en wijst dus op transmissieverlies. Vaak begint het probleem bij stressincontinentie, maar ontstaat er secundair ook urge-incontinentie doordat de patiënten proberen het urineverlies voor te zijn door hun blaas (te) frequent te ledigen. Daardoor kan een verstoring van de normale mictiereflex ontstaan, met vaak eerst urgency- (men kan de urine slecht ophouden maar is nog niet nat ) en later ook urge-incontinentie tot gevolg. In dit verband spreekt men ook wel van een overactieve blaas.

Behandeling

➥

177

Ook gespecialiseerde verpleegkundigen (incontinentieverpleegkundigen) kunnen bij de begeleiding worden ingeschakeld en zijn vaak zeer succesvol. In 60 tot 70% van de gevallen van stressincontinentie is bekkenfysiotherapie succesvol. Op langere termijn treden echter nogal eens recidieven op. Met een ring of pessarium kan intravaginale ondersteuning worden gegeven en kan de transmissie worden verbeterd. Deze techniek wordt bij incontinentie niet vaak gebruikt, maar wel indien er ook sprake is van een prolaps. Om een ring met succes te plaatsen, moet er wel een redelijke bekkenbodem zijn waar de ring op rust. Als de introitus vaginae te wijd is, valt de ring er makkelijk weer uit. Ook kan men adviseren bij bijvoorbeeld sporten, een tampon van fors formaat te gebruiken. Er wordt pas tot operatie overgegaan nadat fysiotherapie is geprobeerd. Bij de chirurgische behandeling wordt een kunststofbandje (een brede veter) losjes onder de urethra gelegd. Het bandje geeft net voldoende steun en ondergrond om continentie te bewerkstelligen zonder een obstructie te veroorzaken. De operatie staat bekend onder de namen TVT (‘tension free vaginal tape’) en TOT (‘transobturator tape’). In 80 tot 90% van de gevallen is een dergelijke ingreep succesvol. Risico’s zijn het optreden van (partiële) retentie en de inductie van een overactieve blaas. Een incontinentieoperatie kan ook worden gecombineerd met een prolapsoperatie.

Wat zou er aan gedaan kunnen worden?

Vrijwel altijd wordt begonnen met bekken(bodem)fysiotherapie. Is de conditie van de bekkenbodem optimaal, dan kan men het urineverlies – vooral bij stressincontinentie – vaak goed beteugelen en soms ook genezen. Men spreekt van re-educatie en niet van training omdat het niet alleen om het versterken van de spieren gaat, maar ook om ze beter te leren herkennen en er beter mee om te gaan. Ook wordt vaak aandacht besteed aan het plasgedrag en kunnen soms algemene nuttige adviezen over bijvoorbeeld dieet worden gegeven. De therapie wordt doorgaans door gespecialiseerde bekken(bodem)fysiotherapeuten gegeven.

De patiënte wordt eerst intensief behandeld met fysiotherapie in combinatie met biofeedback. Hierbij wordt met een EMG-signaal de functie van de bekkenbodem zichtbaar gemaakt. Van deze informatie wordt gebruikgemaakt om de patiënte optimaal inzicht in deze functie te geven, zodat een optimaal resultaat kan worden behaald. Helaas wordt al vrij snel duidelijk dat er in de bekkenbodem weinig ‘muziek zit’. Na ongeveer vier maanden therapie is er geen enkele vooruitgang en wordt verder afgezien van fysiotherapie. Bij de patiënte wordt vervolgens een TVT geplaatst. Hiermee zijn haar incontinentieklachten verdwenen, maar er

178

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

zijn nu klachten van een overactieve blaas ontstaan. Ze moet vijftien tot twintig keer per dag plassen en bij aandrang haalt ze het toilet maar net en soms is ze te laat (figuur 40.1).

➥

sling of TVT ondersteunt blaashals bij verhoging intra-abdominale druk (hangmatprincipe)

Wat is hier verder aan te doen?

Hinderlijke klachten van een overactieve blaas na het plaatsen van een TVT komen soms voor. Het precieze werkingsmechanisme is onduidelijk. Een relatieve obstructie door een te strak bandje is mogelijk. Als dit met urodynamisch onderzoek wordt vastgesteld, wordt het bandje meestal gekliefd. In ongeveer 50% van de gevallen komt de stressincontinentie dan weer terug. Zijn er duidelijke residuen, dan is zelfkatheterisatie te overwegen. De vrouw ledigt dan haar blaas enkele malen per dag met een disposable katheter. Anticholinergica hebben in deze situatie slechts een bescheiden rol. De problematiek van een niet

Figuur 40.1 Tension free vaginal tape (TVT) of sling.

goed functionerende TVT is vaak moeilijk; de behandeling ervan vindt dan ook vaak in urogynaecologische centra plaats.

179

41 Ik ben pas weer ongesteld geworden M.E. Vierhout

Een 66-jarige vrouw komt bij de huisarts in verband met bloedverlies per vaginam. Ze is recent nog op het spreekuur geweest voor het uitspuiten van haar oren en heeft er toen niets over gezegd. De patiënte is een slanke, goed verzorgde dame die sinds twee jaar weduwe is. Ze is kinderloos. Ze heeft altijd als secretaresse van een internistenmaatschap gewerkt en is sinds enkele jaren met pensioen. Verder komt ze niet vaak op het spreekuur.

➥

Hoe is postmenopauzaal bloedverlies gedefinieerd?

Men spreekt van postvaginaal bloedverlies wanneer na meer dan één jaar na de menopauze opnieuw bloedverlies optreedt.

➥

Wat zijn de oorzaken van postmenopauzaal bloedverlies?

Oorzaken van postmenopauzaal bloedverlies In anatomische zin zijn er verschillende structuren te onderscheiden die postmenopauzaal bloedverlies kunnen veroorzaken. Van ‘buiten’ naar ‘binnen’ zijn dat: – vulva: een vulvatumor kan zich in zeldzame gevallen presenteren met bloedverlies als eerste symptoom. Ook een caruncula urethrae, een ectropion van het urethrale slijmvlies, kan vaginaal bloedverlies veroorzaken;

– vagina: maligniteiten van de vagina (zeldzaam), atrofie van de vagina en een corpus alienum zoals een pessarium; – cervix: een (pre)maligniteit van de cervix; – corpus uteri: poliepen, atrofie, (pre)maligniteiten; – ovarium/tubae: zeldzaam, maar een maligniteit kan zich soms manifesteren met bloedverlies per vaginam; – hormonale stimulatie: door inname van oestrogenen, al of niet bewust, of door een oestrogenenproducerende (ovarium)tumor; – overige: rectaal bloedverlies of hematurie wordt soms foutief geïnterpreteerd als vaginaal bloedverlies.

Anamnese

➥

Welke vragen zijn nu van belang?

Anamnese bij postmenopauzaal bloedverlies – Hoe lang en hoe frequent bestaat het bloedverlies? – Wordt het uitgelokt door coïtus (contactbloeding)? – Gebruikt de patiënte hormonale substitutie? – Gebruikt ze een ring in verband met een verzakking? – Wanneer is het laatste uitstrijkje gemaakt? – Gebruikt ze anticoagulantia?

R. Bekkers et al., Verloskunde en gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-4745-2_41, © 2007 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

180

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

De patiënte heeft de klacht pas één week geleden opgemerkt. Het bloedverlies ontstond zo maar (ze heeft geen partner). Ze gebruikt geen medicatie en op haar 65e heeft de huisarts nog een uitstrijkje gemaakt dat normaal was.

Onderzoek

➥

Waarop moet speciaal worden gelet bij het lichamelijk onderzoek?

Aandachtspunten bij lichamelijk onderzoek – Zorgvuldige inspectie van vulva en vagina. Zijn er tekenen van vaginale atrofie? – Is de cervix normaal? Is er slijmvorming (abundante slijmvorming is abnormaal op deze leeftijd). Is er een cervixpoliep te zien? Als regel wordt een (extra) uitstrijkje gemaakt. – Bij vaginaal toucher worden de grootte en de consistentie van de uterus beoordeeld. In de postmenopauze zijn de ovaria als regel niet palpabel.

➥

Welk aanvullend onderzoek is nu noodzakelijk?

Vaginale echografie is het belangrijkste hulponderzoek. Hierbij wordt vooral op de dikte van het vaak fraai zichtbare endometrium gelet (figuur 41.1). Bij een dikte van 4 mm of meer moet altijd nader onderzoek worden uitgevoerd. Uitsluitend bij een egaal streepvormig endometrium met een dikte van minder dan 4 mm kan een afwachtend beleid worden uitgevoerd. Bij de patiënte zijn er bij gewoon gynaecologisch onderzoek geen afwijkingen zichtbaar of voelbaar. Het uitstrijkje is zonder afwijkingen. Het echogram toont een sterk afwijkend beeld van het endometrium, met aanwijzingen voor een poliep van ongeveer 2 cm. De uterus en adnexa zijn verder normaal.

Figuur 41.1 Normale uterus met goed herkenbaar periovulatoir endometrium met ‘sandwichaspect’.

➥

Wat moet er nu verder gebeuren?

Er is een duidelijke afwijking geconstateerd waarvoor verdere diagnostiek noodzakelijk is. Dat is niet alleen nodig om een maligniteit uit te sluiten, maar ook om bij een goedaardige afwijking het bloedverlies te behandelen. Vaak zal men eerst een endometriumbiopsie uitvoeren. Hiervoor gebruikt men doorgaans een ‘pipelle’, een dun plastic buisje wat zonder dilatatie door de cervix in het cavum uteri kan worden gebracht. Met een klein zuigertje kan dan een stukje endometrium worden verkregen. Indien in het biopt duidelijk een maligniteit wordt aangetoond, is hiermee de diagnose endometriumcarcinoom gesteld. In veel gevallen is het echter niet goed mogelijk een betrouwbaar biopt te verkrijgen en zal men verder moeten zoeken. Het onderzoek van keuze is dan hysteroscopie, dat zowel poliklinisch als onder narcose in de operatiekamer kan worden uitgevoerd. In overleg met de patiënte wordt ervoor gekozen een hysteroscopie onder een ‘roesje’ uit te voeren. Er blijkt inderdaad een poliep van 2 cm aanwezig te zijn, met een steeltje naar de fundus van de uterus. De poliep kan eenvoudig in dezelfde zitting worden verwijderd. Het overige endometrium vertoont geen afwijkingen. De uitslag van het histologisch onderzoek luidt: endometriumpoliep met tekenen van complexe atypische hyperplasie.

41

IK BEN PAS WEER ONGESTELD GEWORDEN

Verder beleid

➥

Hoe zal het verdere beleid nu moeten zijn?

Complexe atypische hyperplasie moet als een premaligne afwijking worden beschouwd. In ongeveer 20% van de gevallen is al een endometriumcarcinoom aanwezig, of het ontwikkelt zich alsnog. Men kan de patiënte dus niet uit de controle ontslaan. Er zijn enkele behandelingsmogelijkheden. Een uterusextirpatie met meenemen van de adnexa is vanuit oncologisch perspectief duidelijk het veiligst, maar zal in een groot aantal gevallen overbehandeling betekenen. Zeker bij oude en adipeuze patiënten is het risico van een uterusextirpatie niet te verwaarlozen. Alleen vervolgen van de patiënte is zeker een optie. Als regel zal men bij een normaal endometriumbeeld na bijvoorbeeld zes maanden opnieuw materiaal voor histologisch onderzoek af-

181

nemen. Bij elk ander echoscopisch beeld zal opnieuw een hysteroscopie moeten worden uitgevoerd. Gedurende drie tot vier maanden kan men een progesteronderivaat (bijvoorbeeld medroxyprogesteron) geven om het endometrium atrofisch te maken; afhankelijk van de echografische bevindingen eventueel gevolgd door opnieuw een hysteroscopie met biopten. Voor dit soort situaties kan geen éénduidig beleid worden geformuleerd. Men zal ook de patholoog-anatoom in het beleid moeten betrekken, want de verschillen tussen complexe hyperplasie en endometriumcarcinoom enerzijds en simpele hyperplasie met een veel betere prognose anderzijds zijn klein en subtiel. In overleg met de patiënte en eventuele medebehandelaars (internist, anesthesioloog) zal men tot een optimale keuze moeten komen, waarbij geen onnodige risico’s worden genomen.

183

42 Een vrouw met een dikke buik en ascites R.L.M. Bekkers

Een 70-jarige vrouw met een dikke buik en met een klinisch vermoeden van ascites, wordt met voorrang door de huisarts naar de gynaecoloog verwezen. Sinds een paar maanden voelt ze zich minder fit. Pas de laatste weken is haar eetlust verminderd, terwijl haar gewicht toch toeneemt. Momenteel passen de broeken niet meer door de toegenomen buikomvang. De huisarts heeft met palpatie en percussie van de buik geconstateerd dat er waarschijnlijk ascites is. Daarnaast dacht hij bij vaginaal toucher een ruimte-innemend proces in de onderbuik te voelen.

Bij de patiënte komt in de familie geen ovarium- of mammacarcinoom voor. Met uitzondering van een basaalcelcarcinoom van de huid heeft ze nooit kanker gehad. Er wordt regelmatig een mammogram gemaakt, dat vorig jaar nog normaal was. Uitstrijkjes waren tot haar 65e normaal. Behalve moeheid, verminderde eetlust en dat ze vaker moet plassen, heeft ze geen andere klachten. De defecatie is onveranderd. Ze is ongetrouwd en is nooit zwanger geweest. De overige voorgeschiedenis is blanco.

Onderzoek Anamnese

➥

➥

Waarop moet bij het lichamelijk onderzoek worden gelet?

Welke vragen zijn anamnestisch van belang?

Anamnese bij een dikke buik met ascites – Is er een verhoogd risico op mamma- en ovariumcarcinoom (BRCA-1- of BRCA-2genmutaties)? – Heeft de patiënte een voorgeschiedenis van kanker? – Zijn er specifieke klachten, in het bijzonder van de tractus digestivus? – Zijn er risicofactoren voor ovariumcarcinoom (nulligravida)? – Zijn er problemen met de mictie of defecatie? – Zijn er in het verleden gynaecologische operaties uitgevoerd?

Aandachtspunten bij lichamelijk onderzoek – Hoe is de algemene conditie? Is het lichaam, afgezien van de dikke buik, vermagerd? – Zijn er vergrote lymfeklieren in hals of liezen? – Zijn er bij het onderzoek van het abdomen tekenen van ascites, ‘omental cake’ (tumor in het omentum, uitwendig palpabel) of een massa in het kleine bekken? – Is er bij gecombineerd rectovaginaal toucher sprake van een tumor of onregelmatige verdikking van het peritoneum in het cavum Douglasi? Is het rectum(slijmvlies) vrij van de tumor te bewegen, en is de uterus mobiel?

R. Bekkers et al., Verloskunde en gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-4745-2_42, © 2007 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

184

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

Omdat bij onderzoek een massa in de boven- en onderbuik wordt gevoeld, bestaat er bij de patiënte het sterke klinische vermoeden van ascites, omental cake en een massa in het kleine bekken. De uterus, het rectum en het cavum Douglasi zijn glad en mobiel ten opzichte van de massa en lijken dus vrij van tumor. De lymfeklieren zijn niet vergroot. Er is geen duidelijke vermagering.

➥

Welk aanvullend onderzoek is wenselijk?

Beeldvormend onderzoek. Aanvullend kan een echogram worden gemaakt om bovenstaande bevindingen te bevestigen. Vaak wordt er ook een CT-scan gemaakt, inclusief een CT-scan van de thorax of een thoraxfoto, om informatie te verzamelen over longen, lever, nieren (stuwing) en pleurae (pleuravocht). Eventueel is een coloninloopfoto, sigmoïdoscopie of een mammogram geïndiceerd bij het vermoeden van of ter uitsluiting van een primaire tumor elders. Het bloedonderzoek moet onder meer bestaan uit de bepaling van het CA-125 en CEA (indien dit is verhoogd, is dit verdacht voor coloncarcinoom) en uit algemeen bloedonderzoek (Hb, leukocyten, trombocyten, nierfuncties, leverfuncties en elektrolyten). Bij het vermoeden van een kiemcel of stromaceltumor: alfafoetoproteïne, bèta-HCG, inhibine en LDH (vooral bij jongere patiënten met een onderbuiktumor). Bij het vermoeden van metastasen van andere tumoren eventueel CA-15.3 (mamma) en CA-19.9 (pancreas/galwegen).

Differentiaaldiagnose

➥

Waaruit bestaat de differentiaaldiagnose?

Differentiaaldiagnose van ovariumtumor – Primair ovariumcarcinoom – Kiemcel- of stromaceltumor van het ovarium

– Metastase van andere tumor (mammacarcinoom, gastro-intestinaal carcinoom) – Benigne ovariumtumor met ascites (en pleuravocht), in casu het syndroom van Meigs

Het CA-125 is verhoogd (245 kU/ml) en het CEA is normaal. De CT-scan van thorax/abdomen wijst op omental cake, ascites en een tumor van 7 cm in het kleine bekken. Er is geen pleuravocht of nierstuwing en er zijn geen vergrote lymfeklieren. De andere uit slagen van het bloedonderzoek zijn normaal.

Behandeling

➥

Welke behandelingsmogelijkheden zijn er voor de patiënte?

De standaardbehandeling voor deze patiënte is een exploratieve laparotomie met debulking van de tumor als de maligne aard op vriescoupe wordt bevestigd. Bij veel comorbiditeit en een verhoogd operatierisico kan ook gekozen worden voor een cytologische (ascites) of histologische bevestiging (biopt van het omentum) van het ovariumcarcinoom. Op basis daarvan kan als alternatief gekozen worden voor neoadjuvante chemotherapie met carboplatine/taxol, dat wil zeggen dat de chemotherapie voorafgaat aan een chirurgische behandeling. Bij een klinische respons kan de interventiedebulking (debulking tussen de chemokuren door) dan na drie kuren plaatsvinden. Bij dit beleid is de morbiditeit van de operatie in het algemeen lager. Het staat echter nog niet vast dat de overleving gelijk is aan die bij primaire debulking.

➥

Wanneer wordt primaire debulking gedaan en wanneer wordt neoadjuvante chemotherapie gegeven?

In sommige centra wordt geprobeerd in te schatten of primaire complete debulking (= resten kleiner dan 1 cm) mogelijk is. Klinische parameters,

42

185

EEN VROUW MET EEN DIKKE BUIK EN ASCITES

Figuur 42.1 Uitbreiding van een ovariumcarcinoom. 1 Metastase in para-aortale klier. 2 Stadium IC (kapsel geruptureerd) met ‘spill’. 3 Metastase in ‘colongroeve’. 4 Stadium IC (tumor exofytisch). 5 Stadium IIB (uitbreiding naar sigmoïd). 6 Stadium IA (kapsel intact). 7 Metastase in het cavum Douglasi. 8 Metastasen in de diafragmakoepel. 9 Pleuritis carcinomatosa, cytologisch bevestigd. 10 Intrahepatische metastase (stadium IV). 11 Metastase in het omentum majus. 12 Stadium IIA (uitbreiding naar tuba). 13 Ascites met cytologisch aangetoonde tumorcellen. 14 Tumor in het contralaterale ovarium (metastase of dubbel aangelegd). 15 Metastase in het endometrium.

zoals de hoogte van het CA-125, de aanwezigheid van ascites, omental cake en onregelmatige verdikkingen van het peritoneum in het kleine bekken, worden dan meegenomen. Anderen voeren speciaal voor dit doel een diagnostische laparoscopie uit. Indien primaire complete debulking niet mogelijk lijkt, wordt gekozen voor neoadjuvante chemotherapie met interventiedebulking. Bij de patiënte wordt gekozen voor primaire debulking, omdat het CA-125 < 500 kU/ml en er geen onregelmatige verdikkingen in het kleine bekken worden gevoeld. Tijdens de operatie wordt 4 liter ascites verwijderd, alsmede het omentum, de adnexa en de uterus. Slechts op een aantal plaatsen worden millimetergrote spikkels achtergelaten op het peritoneale oppervlak. Er was geen darmresectie of stoma noodzakelijk.

Het histopathologisch onderzoek toont een slecht gedifferentieerd sereus papillair adenocarcinoom van het ovarium aan in het omentum (met laesies > 2 cm), de ovaria en het peritoneale oppervlak van de uterus. De patiënte wordt nadat ze is hersteld van de operatie nabehandeld met zes kuren carboplatine/taxol iedere drie weken.

➥

Wat is het stadium van het ovariumcarcinoom en hoe is de prognose van de patiënte?

Bij de patiënte gaat het om een sereus papillair adenocarcinoom graad III stadium IIIc van het ovarium. Na zes kuren chemotherapie is het CA-125 gedaald tot 11 kU/ml en heeft ze geen klachten meer. Er is dus een klinisch complete remissie bereikt.

186

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

Tabel 42.1 FIGO-stadiëring (chirurgisch) van het ovariumcarcinoom.

stadium

criteria

5-jaarsoverleving

Ia

beperkt tot één ovarium met intact kapsel beperkt tot beide ovaria met intact kapsel stadium Ia/Ib met kapseldoorbraak of ascites/spoelvocht met tumorcellen

85-90%

Ic

IIa

80%

uitbreiding van de tumor in uterus 70% en/of tubae uitbreiding naar andere weefsels 50% in het kleine bekken stadium IIa/IIb met ascites/spoelvocht 60% met maligne cellen of kapseldoorbraak

IIb IIc

IIIa

IIIb

IIIc

IV

70-85%

macroscopisch beperkt tot kleine bekken, maar microscopische metastasering op het peritoneum buiten het kleine bekken, zonder lymfekliermetastasen implantaties op peritoneum < 2 cm buiten het kleine bekken zonder lymfekliermetastasen implantaties buiten het kleine bekken > 2 cm en/of lymfekliermetastasen (retroperitoneaal of inguïnaal) metastasen op afstand (pleuritis, leverparenchym)

40%

25%

24%

11%

⎛ ⎜ ⎜ ⎜ ⎜ ⎜ ⎜ ⎨ ⎜ ⎜ ⎜ ⎜ ⎜ ⎜ ⎝ ⎛ ⎜ ⎜ ⎜ ⎜ ⎜ ⎨ ⎜ ⎜ ⎜ ⎜ ⎜ ⎝

Ib

behandeling

stadiëringslaparotomie met en bloc uterus-/beiderzijds adnexextirpatie, omentectomie, inguïnale/para-aortale kliersampling, peritoneumbiopten

debulkinglaparotomie gevolgd door zes chemokuren, of interventiedebulking na drie chemokuren gevolgd door nog eens drie kuren

Alle tumoren worden ingedeeld naar differentiatiegraad: graad I, II, III. De prognose wordt slechter met oplopende graad.

➥

Wat valt er te zeggen over het risico op recidief en over het ziektevrije interval?

Bij vrijwel alle patiënten met een stadium-IIIcovariumcarcinoom ontstaat een recidief. Voor het individu is het ziektevrije interval niet te voorspellen, maar gemiddeld is dit ongeveer dertig maanden na het bereiken van een klinisch complete remissie.

Verder beleid

➥

Waaruit bestaat de follow-up?

De follow-up bestaat uit driemaandelijkse controles in de eerste twee jaar, daarna ieder half jaar een controle gedurende twee jaar en vervolgens jaarlijks tot tien jaar na de diagnose. Tijdens de controleafspraken is er speciale aandacht voor klachten die kunnen wijzen op een recidief (zoals buikpijn, toename van de omvang van het ab-

42

EEN VROUW MET EEN DIKKE BUIK EN ASCITES

domen, verminderde eetlust, enzovoort), abdominaal en rectovaginaal onderzoek, en CA-125bepalingen (indien het CA-125 preoperatief verhoogd was).

➥

Wanneer en hoe wordt een recidief ovariumcarcinoom behandeld?

Bij een recidief is er geen kans op curatie. In het algemeen wordt een recidief pas behandeld als er klachten zijn, zoals buikpijn, indigestie, enzovoort, en er een meetbare parameter is (CA-125verhoging of meetbare afwijkingen op de CTscan). Een recidief ovariumcarcinoom wordt ingedeeld

187

in platinasensitief en -resistent op basis van de lengte van de periode tussen complete remissie en recidief. Is die periode korter dan zes maanden (geteld vanaf de laatste chemokuur), dan spreekt men van een platinaresistente tumor en wordt tweedelijnschemotherapie voorgesteld (vaak in de vorm van liposomaal doxorubicine (Caelix®). Is de periode langer dan zes maanden, dan is hernieuwde behandeling met carboplatine/taxol vaak de eerste keus. Als het recidief na meer dan één tot twee jaar optreedt, is hernieuwde chirurgische debulking eveneens mogelijk. Behandeling van een recidief wordt altijd individueel afgestemd in een multidisciplinair team.

189

43 Er komt iets uit M.E. Vierhout

Een vrouw van 68 jaar meldt zich bij de huisarts met verzakkingsklachten. Op de vraag wat ze er precies mee bedoelt, zegt ze ‘kijk maar’, en gaat pontificaal op de onderzoeksbank liggen en toont een roze vaginale zwelling van zeker 5 cm. De huisarts kent haar al langer als een ongecompliceerd rechttoe-rechtaan-type. Ze is altijd goed gezond geweest en heeft vijf kinderen op de wereld gezet. Haar man is twee jaar geleden aan een acuut myocardinfarct overleden.

➥

Welke vormen van vaginale prolaps zijn er en wat zijn de bijbehorende klachten?

Vaginale prolaps wordt ingedeeld in drie compartimenten, namelijk het voorste, het middelste en het achterste compartiment, analoog aan de locaties in de vagina. Voorste compartiment: aan de voorzijde wordt de urethrokèle en de cystokèle onderscheiden. Het middelste compartiment wordt gevormd door de uterus (descensus uteri). Als de uterus verwijderd is, spreekt men van een vaginatopprolaps. Als onderdeel van een verzakking kan ook een verlenging van de baarmoedermond ontstaan.

Men spreekt dan van elongatio colli. Van een enterokèle – eveneens nog gerekend tot het middelste compartiment – spreekt men bij een herniatie van het cavum Douglasi. Dit noemt men ook wel douglas-kèle. Achterste compartiment. Aan de achterzijde bestaat een rectokèle. Een rectumprolaps waarbij het rectum door de anus prolabeert wordt niet tot de vaginale prolaps gerekend. Naast algemene prolapsklachten, zoals een gevoel van openstaan, een balgevoel, ‘er komt iets uit’, kunnen er ook klachten bestaan van de blaas en het rectum en van seksuele aard.

Anamnese

➥

Welke vragen zijn belangrijk in de anamnese?

Anamnese bij een prolaps – Over de mictie moet er behalve naar incontinentie gevraagd worden naar een residugevoel. Komt het wel eens voor dat ze

Tabel 43.1

klacht prolapsgevoel urine-incontinentie urineobstructie fecale incontinentie fecale obstructie seksuele klachten

voorste compartiment

middelste compartiment

urethrokèle – ++ – – – –

descensus uteri ++ – + – – +

cystokèle + +/– ++ – – +

vaginatopprolaps ++ – + – – +

R. Bekkers et al., Verloskunde en gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-4745-2_43, © 2007 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

achterste compartiment enterokèle + – – – +/– +

rectokèle + – – +/– ++ +

190

–

–

–

–

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

helemaal niet kan plassen? Heeft ze vaak een blaasontsteking? Vaak zijn er klachten van een overactieve blaas zoals frequente mictie en verhoogde aandrang. Is er bloedverlies? Voor elke prolaps geldt dat indien hij erg groot is en buiten het lichaam komt, er door schuren aan ondergoed bloedverlies kan optreden. Betreffende de defecatie wordt gevraagd of er incontinentie voor flatus, dunne en/of gevormde ontlasting bestaat. Obstructie voor ontlasting komt veel voor bij een rectokèle. Patiënten geven aan dat ‘ze het er niet uit krijgen; het gaat de verkeerde kant op’. Vaak gebruiken ze intravaginaal vingers om te sturen (digiteren). Seksuele klachten bestaan vooral uit pijn en obstructie: ‘het lukt niet meer’. Vaak is het echter niet zo gemakkelijk om vast te stellen wat er precies aan de hand is: libidoverlies van één of beide partners of werkelijk een mechanisch probleem. Hoewel door een prolaps niet vaak echte pijn aanwezig is, klagen de patiënten wel regelmatig over een zeurderig, moe gevoel in liezen en/of rug, vooral aan het einde van de dag.

3. Benadert de prolaps de hymenring niet tot op 1 cm, dan spreekt men van stadium 1. Een prolaps tot op het hymen met een marge van 1 cm ervoor of er voorbij, geldt als een prolaps stadium 2. Zo kan een patiënte bijvoorbeeld een cystokèle stadium 3 met een descensus uteri stadium 2 en een rectokèle stadium 1 hebben. Voor nauwkeurig onderzoek wordt elk onderdeel steeds in cm’s ten opzichte van de hymenring gemeten volgens de POP-Q-score (‘pelvic organ prolapse quantification-score). Ook de kracht en de coördinatie van de bekkenbodemspieren worden, net als bij urine-incontinentie, beoordeeld door te vragen de spieren aan te spannen en weer te ontspannen met één of twee vingers intravaginaal.

Diagnose Bij nauwkeurig onderzoek blijkt de patiënte een descensus uteri (stadium 3) met een kleine cystokèle stadium 1 te hebben. Het achterste compartiment is niet verzakt. Volgens verwachting heeft ze hoofdzakelijk last van een prolapsgevoel en heeft ze maar geringe klachten van de blaas. Er is geen incontinentie voor urine of ontlasting. Ze heeft geen geobstrueerde defecatie.

Onderzoek

Behandeling

➥

➥

Waarop moet speciaal worden gelet bij het lichamelijk onderzoek?

De drie compartimenten worden systematisch onderzocht. Bij een prolaps is vrijwel altijd meer dan één compartiment betrokken, maar dan is wel één van de compartimenten dominant. Systematisch worden de voorzijde, het midden en de achterzijde onderzocht. De ernst van de prolaps wordt uitgedrukt in stadia. Het ijkpunt is de hymenring, die altijd goed herkenbaar is. De prolaps moet worden beoordeeld bij maximale buikpers (Valsalva). Als bij persen de prolaps duidelijk (> 1 cm) voorbij de hymenring komt, betreft het een prolaps stadium

Hoe kan de patiënte verder worden behandeld?

Een vaginale prolaps kan zowel conservatief als operatief worden behandeld. De conservatieve behandeling omvat bekken(bodem)fysiotherapie, het plaatsen van een pessarium of ring en het voorschrijven van oestrogenen. Bekken(bodem)fysiotherapie heeft bij de behandeling van prolaps een bescheiden plaats. Zeker bij een stadium-3-prolaps kan niet veel succes van fysiotherapie worden verwacht, maar bij een stadium-1- en stadium-2-prolaps kan het zeker worden overwogen. Pessarium of ring (figuur 43.1). Hierbij wordt

43

ER KOMT IETS UIT

Figuur 43.1 Verschillende soorten pessaria/ringen.

een buigzame ring van siliconen of pvc in de vagina gebracht, die in grootte varieert van 4 tot 10 cm. De ring rust bij een vrouw in staande houding op de spieren van de bekkenbodem en duwt de baarmoeder of blaas omhoog en craniaalwaarts. Een pessarium is vooral succesvol bij voorwandverzakkingen, maar veroorzaakt nogal eens irritaties van de vagina, met als gevolg afscheiding en bloedverlies. Er zijn vele varianten van de simpele ringvorm bedacht, met elk hun vermeend specifieke voordelen, maar in de praktijk werkt men doorgaans met één of twee modellen. Bij een baarmoederverzakking zal men vaak kiezen voor een gesloten ring omdat anders de cervix door de ring kan uitzakken. Vaginaal toegediende oestrogenen kunnen het epitheel van de vagina enigszins verstevigen, waardoor de situatie iets kan verbeteren. Deze middelen spelen slechts een bescheiden rol en worden vooral toegepast in combinatie met een pessarium. Als regel gebruikt men het zwakwerkende oestriol, wat slechts in zeer geringe mate wordt geresorbeerd, waardoor geen of nauwelijks systemische effecten optreden. Bij operaties in verband met verzakkingen wordt geprobeerd elk aangedaan compartiment te herstellen. Doet men dat niet en herstelt men alleen het meest aangedane compartiment, dan blijkt dat na de operatie vaak het op één na meest aangedane compartiment snel verslechtert. Er is een groot aantal operaties mogelijk, zowel vaginale als abdominale ingrepen. De meeste ingrepen worden vaginaal uitgevoerd. De operaties zijn redelijk succesvol op korte ter-

191

mijn, maar op langere termijn, soms na tientallen jaren, treden nogal eens recidieven op. De laatste tijd wordt veel gebruikgemaakt van onoplosbaar kunststofmateriaal in de vorm van matjes (netjes) die ter versteviging van het deficiënte bindweefsel worden aangebracht. Hieronder worden de belangrijkste operatietechnieken kort besproken. – Bij een voorwandplastiek (figuur 43.2) wordt eerst een mediane incisie over de cystokèle gemaakt. Daarna wordt de blaas van het vagina-epitheel losgeprepareerd en wordt hij met behulp van ‘plicerende’ hechtingen weer ingestulpt. Het overtollige vagina-epitheel wordt verwijderd en de incisie wordt gesloten. – Een vaginale uterusextirpatie (figuur 43.3) wordt uitsluitend uitgevoerd bij een forse descensus uteri. Het is van groot belang de top van de schede, dus daar waar de uterus is verwijderd, goed te fixeren aan de ligamenten, in het bijzonder aan de ligamenta sacrouterina. Gebeurt dat niet op de juiste manier, dan kan een vaginatopprolaps (inversie) ontstaan, waarbij de vaginablindzak binnenstebuiten stulpt. – Een sacropexie is een abdominale ingreep waarbij men een vaginatopinversie behandelt door de top aan het sacrum te fixeren met behulp van kunststof materiaal. Deze ingreep kan in geoefende handen ook laparoscopisch worden verricht. – De manchesterplastiek wordt uitgevoerd bij lichtere vormen van descensus uteri of bij elongatio colli. De cervix wordt gedeeltelijk verwijderd en het overgebleven deel wordt aan de ligamenta sacrouterina gefixeerd. Er bestaan verschillende technieken waarmee men dit kan bewerkstelligen. – Bij de achterwandplastiek wordt – analoog aan de voorwandplastiek – de rectumwand ingestulpt. – Bij een enterokèleplastiek wordt de kèle via een vaginale incisie vrijgeprepareerd en geopend. Met behulp van een hoge tabakszakligatuur wordt de breukzak van de enterokèle geligeerd. Het overtollige peritoneum en vagina-epitheel wordt verwijderd en de incisie wordt gesloten. De operatie kan per laparotomie worden uitgevoerd.

192

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

Figuur 43.2 Voorwandplastiek (colporrhaphia anterior). A De voorwand wordt gekliefd en daarna afgeprepareerd. B Het diaphragma urogenitale wordt hersteld met hechtingen. C De cystokèle is verdwenen. D Sluiting na verwijdering van de overtollige vaginawand.

– Indien de vaginaopening duidelijk te wijd is, wordt een vernauwende perineumplastiek uitgevoerd. Uiteraard moet men zich hierbij goed

rekenschap geven van de eventuele seksuele repercussies.

43

A

193

ER KOMT IETS UIT

B

Figuur 43.3 Vaginale uterusextirpatie. A Bij tractie aan de uterus verandert de anatomie aanzienlijk. De peritoneale holte is aan de voorzijde (I) moeilijker te bereiken dan in het cavum Douglasi (II). Een blaaslaesie is gemakkelijk gemaakt bij onvolkomen techniek. B De vaginatop vertoont na verwijdering van de uterus: 1 snijrand vagina; 2 stomp met ligamentum ovarii proprium, de tuba en het ligamentum rotundum; 3 stomp met arteria en parametrane venen; 4 ligamentum sacro-uterinum; 5 snijrand van het peritoneum dat met een tabakszaknaad gesloten wordt.

195

44 Het blijft maar jeuken R.L.M. Bekkers

Een 74-jarige patiënte wordt door de huisarts verwezen met al maanden bestaande vulvaire jeuk en een wondje op de rechter schaamlip dat maar niet wil genezen.

Anamnese

➥

Welke vragen zijn anamnestisch belangrijk?

Anamnese bij jeuk aan de vulva – Is er al een behandeling ingesteld? Zo ja, welke en met welk effect? – Zijn er ooit eerder afwijkingen in dit gebied geweest (bijvoorbeeld lichen sclerosus, lichen ruber, vulvaire intra-epitheliale neoplasie (VIN))? – Heeft de patiënte ooit genitale wratten gehad (teken van HPV-infectie)? – Heeft de patiënte ooit cervicale (CIN), vaginale (VAIN), anale (AIN) afwijkingen en een behandeling daarvoor gehad? – Heeft de patiënte systemische ziekten die soms gepaard gaan met vulvaire problemen (bijvoorbeeld diabetes (candida), auto-immuunziekten, enzovoort)? – Zijn er eerdere operaties geweest in dit gebied? Zo ja, waarvoor?

De patiënte is tot nog toe gezond geweest. Behalve een zalfje van de huisarts, waarvan ze de naam vergeten is, en een antischimmelmiddel heeft zij geen therapie gehad. Er zijn nooit eerder afwijkingen geweest en tot nu toe zijn er in dit gebied geen ingrepen uitgevoerd, met uitzondering van een episiotomie tijdens een bevalling.

Onderzoek

➥

Wat is belangrijk bij het lichamelijk onderzoek?

Aandachtspunten bij lichamelijk onderzoek – Aspect (ulcererende laesie, exofytische groei, tekenen van lymfangitis) – Kleur (cave melanoom) – Lokalisatie (mediaal (= binnen 1 cm van de mediaanlijn) of lateraal), dicht bij of betrokkenheid van belangrijke structuren als clitoris, urethra en anus – Afmetingen of multifocaliteit (inclusief ‘kissing’ laesies op het andere labium) – Palpabele en verdachte lymfeklieren inguïnaal en supraclaviculair – Aspect van cervix en vagina, inclusief uitstrijkje – Aanwezigheid van premaligne afwijkingen (VIN, lichen sclerosus)

Bij de patiënte wordt een 3 cm groot ulcererend proces gevonden ter hoogte van de rechter schaamlip. Op de linker schaamlip bevindt zich een 4 mm groot rood plekje. Het ulcus bevindt zich op 2 cm van de mediaanlijn en minimaal 2 cm van clitoris, urethra en anus. Het beeld van de vulva past bij lichen sclerosus et atrophicus. Er zijn geen pathologische lymfeklieren palpabel in de lies of supraclaviculair. Bij speculumonderzoek zijn de cervix en de vagina normaal. Er wordt een uitstrijkje gemaakt.

R. Bekkers et al., Verloskunde en gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-4745-2_44, © 2007 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

196

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

Differentiaaldiagnose

➥

Hoe luidt de differentiaaldiagnose en hoe wordt duidelijkheid verkregen?

Differentiaaldiagnostiek van jeuk aan de vulva – – – – – –

Vulvacarcinoom Ziekte van Paget Melanoom VIN Lichen ruber Zeldzame diagnosen als lues, chancroïd, lymphogranuloma venereum

Met een incisiebiopt, dat eventueel tijdens een onderzoek onder narcose wordt genomen, kan zekerheid over de diagnose worden verkregen en kan de betrokkenheid van clitoris, anus of urethra worden vastgesteld. Bij de patiënte wordt onder lokale anesthesie een stansbiopt genomen van zowel het rechter als het linker labium. Histopathologisch onderzoek toont een plaveiselcelcarcinoom van de vulva rechts, met een invasiediepte van ten minste 4 mm. Het linker labium toont een VIN 2 zonder invasie. Het betreft dus een 3 cm groot gelateraliseerd vulvacarcinoom, klinisch stadium II (zie tabel 44.1).

➥

Op de thoraxfoto en de CT-scan van abdomen en pelvis worden geen vergrote lymfeklieren gezien en geen tekenen van longmetastasen. Het laboratoriumonderzoek is niet afwijkend. Het uitstrijkje is eveneens normaal.

Behandeling

➥

Welke behandeling is voor deze patiënte aangewezen?

De patiënte wordt geadviseerd een lokaal radicale excisie van de tumor te laten uitvoeren, in combinatie met een schildwachtklierprocedure van de liesklieren rechts (momenteel nog uitsluitend in onderzoeksverband). Als ze niet wil deelnemen aan het schildwachtklieronderzoek, wordt de standaardbehandeling geadviseerd, bestaande uit een lokaal radicale excisie met liesklierdissectie rechts. In het linker labium moet uitsluitend de VIN worden geëxcideerd. Ze ondergaat een lokaal radicale excisie met schildwachtklierprocedure rechts. De schildwachtklier blijkt een metastase te bevatten. Vervolgens wordt protocollair een volledige liesklierdissectie links en rechts uitgevoerd. De lokale excisie toont een tumor van 2,5 cm met 8 mm invasie. Alle snijranden zijn ruim vrij. In de rechter lies worden in nog twee andere klieren tumorcellen aangetroffen.

Welk aanvullend onderzoek is nuttig?

De aanvullend diagnostiek kan bestaan uit beeldvormend onderzoek, zoals een CT-scan van abdomen en pelvis in verband met inguïnale en iliacale lymfeklieren, een thoraxfoto of CT-scan in verband met longmetastasen en een echogram in combinatie met een echogeleide punctie bij een verdachte lymfeklier in de lies of elders. Het laboratoriumonderzoek bestaat uit: Hb, Ht, leukocyten, trombocyten, nierfunctie, leverfunctie, TPHA en glucose.

Criteria voor een schildwachtklierprocedure – – – –

➥

Tumor met > 1 mm invasie Tumor met een diameter < 4 cm Geen multifocale tumor Geen palpabele/verdachte lymfeklieren

Wanneer wordt er adjuvante radiotherapie gegeven?

44

197

HET BLIJFT MAAR JEUKEN

b

a

Figuur 44.1 Chirurgie bij een klein gelateraliseerd vulvacarcinoom (a) en een radicale en bloc resectie bij een grotere centrale tumor (b). Tabel 44.1 FIGO-classificatie, behandeling en prognose van vulvacarcinomen.

stadium

criteria

behandeling

5-jaarsoverleving

Ia

tumor beperkt tot vulva/ perineum, < 2 cm, geen pathologische klieren, stroma-invasie < 1 mm als Ia, maar stroma-invasie > 1 mm tumor beperkt tot vulva/ perineum, > 2 cm, geen pathologische klieren

ruime lokale excisie

> 90%

III

IVa

IVb

tumor van elke afmeting met uitbreiding in distale urethra of anus of unilaterale lymfekliermetastase tumor met uitbreiding in proximale urethra, blaasmucosa, rectummucosa, bekkenbot en/of bilaterale lymfeklieren metastasen op afstand, inclusief in pelviene klieren

⎛ ⎜ ⎜ ⎜ ⎜ ⎨ ⎜ ⎜ ⎜ ⎜ ⎝

II

indien lateraal gelokaliseerd (> 1 cm van de mediaanlijn af): wijde lokale excisie met ipsilateraal inguïnale lymfeklierdissectie (eventueel schildwachtklierprocedure). Indien ook VIN of multifocaleziekte: radicale vulvectomie. Indien centraal gelokaliseerd: radicale vulvectomie met bilaterale inguïnale lymfeklierdissectie (of schildwachtklierprocedure)

⎛ ⎜ ⎨ ⎜ ⎝

Ib

70-90%

40-50%

meestal niet compleet reseceerbaar, dus individualiseren: primaire chemoradiotherapie, eventueel na excisie of debulking van klieren. Na chemoradiatie, indien mogelijk ‘salvage’-chirurgie

< 20%

< 10%

198

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

Aanvullende radiotherapie na chirurgie wordt gegeven: – als de snijrand < 8 mm vrij is en een nieuwe excisie niet mogelijk is; – als er meer dan twee positieve lymfeklieren worden gevonden; – als er in een lymfeklier een metastase > 5 mm wordt gevonden; – als er bij een lymfekliermetastase extranodale groei wordt geconstateerd. De patiënte ondergaat aanvullende radiotherapie op de rechter lies. De patiënte en haar familie willen daarna graag weten wat de vooruitzichten zijn.

➥

Wat is de prognose van de patiënte?

De patiënte heeft dus een vulvacarcinoom stadium III met een algemene prognose van 40 tot 50% 5-jaarsoverleving.

➥

Wanneer is chemoradiatie een optie?

Chemoradiatie is bestraling gecombineerd met lagedosischemotherapie, waardoor de bestraling effectiever wordt. Chemoradiatie wordt toegepast als neoadjuvante behandeling (dus voorafgaand aan chirurgie), of als alternatief voor chirurgie bij inoperabele patiënten. Indien chemoradiatie als neoadjuvante behandeling wordt

toegepast, is het doel de tumor te verkleinen zodat minder radicale chirurgie nodig is. Daardoor kunnen bepaalde organen (bijvoorbeeld de anus) gespaard worden, zodat de morbiditeit (bijvoorbeeld een stoma) door de ingreep lager wordt. Chemoradiatie als definitieve behandeling bij inoperabele patiënten is curatief van opzet, maar er treden frequent recidieven op.

Verder beleid

➥

Hoe worden recidieven behandeld?

De behandeling van een recidief moet worden geïndividualiseerd. Radicale chirurgische excisie verdient de voorkeur; vooral lokale recidieven kunnen op die manier goed worden behandeld. Er ontstaan echter vaak nieuwe recidieven, zelfs indien er een radicale vulvectomie met een plastisch-chirurgische reconstructie wordt uitgevoerd. Bij sommige patiënten worden meerdere malen recidieven chirurgisch verwijderd. Alleen wanneer chirurgisch geen radicale excisie mogelijk is, wordt als primaire behandeling radiotherapie gegeven, of na een krappe excisie als adjuvante behandeling. Lymfeklierrecidieven en metastasen op afstand zijn zeer moeilijk curatief te behandelen. Soms komt palliatieve chemotherapie in aanmerking.

199

45 Opereren of niet opereren? R.L.M. Bekkers

Een 71-jarige nullipara wordt verwezen door een collega-gynaecoloog nadat hij via een ‘pipelle’-microcurettage bij haar een graad-2-endometriumcarcinoom heeft vastgesteld. De collega-gynaecoloog durft de operatie niet zelf aan vanwege de leeftijd van de patiënte en de aanwezigheid van comorbiditeit.

Anamnese

➥

Welke informatie is nodig om te beoordelen of de patiënte geopereerd kan worden?

Anamnese bij een endometriumcarcinoom op hoge leeftijd en comorbiditeit – Hoe is de algemene gezondheidstoestand (gewicht, inspanningstolerantie, karnovskiindex (welke dagelijkse activiteiten kan de patiënte nog doen))? – Zijn er cardiale problemen (hypertensie, ritmestoornissen, ‘cardiac output’, infarcten, enzovoort)? – Zijn er pulmonale problemen (COPD)? – Zijn er endocriene problemen (diabetes, schildklierafwijkingen, enzovoort)? – Wordt er medicatie gebruikt (in het bijzonder middelen die tijdens een operatie complicaties kunnen veroorzaken zoals anticoagulantia)?

– Hoe is de relevante voorgeschiedenis waardoor een verhoogd operatierisico kan ontstaan (eerdere buikoperaties, intra-abdominale infecties (appendix, ziekte van Crohn, PID, enzovoort))?

De patiënte bezoekt het spreekuur, waarbij meteen haar postuur opvalt: 120 kg bij een lengte van 1,60 meter (BMI = 47 kg/m2). Daarnaast heeft ze hypertensie waarvoor ze een bètablokker gebruikt, atriumfibrilleren waarvoor ze sintrom mitis gebruikt, diabetes mellitus type 2 die met insuline en orale medicatie wordt gereguleerd, en milde astma waarvoor af en toe een bronchodilatator nodig is. Ze heeft geen eerdere buikoperaties ondergaan en kan ongeveer 200 meter lopen voordat ze moet rusten. Ze woont zelfstandig met haar man.

➥

Welke informatie is behalve het bovenstaande ook van belang?

Om de operabiliteit van de patiënte te beoordelen is de mening van een aantal specialisten belangrijk. – De cardioloog moet de belastbaarheid van het hart beoordelen en moet daarnaast adviseren over het gebruik van anticoagulantia en antihypertensiva rondom de operatie. – De longarts is nodig om te beoordelen of er speciale voorbereidingen nodig zijn voor de operatie.

R. Bekkers et al., Verloskunde en gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-4745-2_45, © 2007 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

200

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

– De internist moet afspraken maken over de glucoseregulatie rondom de operatie. – De anesthesioloog moet op basis van bovenstaande gegevens een inschatting maken of anesthesie verantwoord is en zo ja, welke vorm van anesthesie dan het beste is, welke risico’s eraan verbonden zijn en welke voorzorgsmaatregelen moeten worden getroffen. – De patholoog kan de graad van de tumor bepalen en vaststellen of de hormoonreceptoren positief zijn (zie hierna). – Het multidisciplinaire oncologische team kan gevraagd worden welke alternatieve behandelingen er voor de patiënte zijn indien de standaardbehandeling (abdominale uterus extirpatie met adnexa en spoelvocht) niet verantwoord is. De cardioloog is van mening dat de cardiale conditie van de patiënte matig is. Met name de cardiac output is verlaagd (55%) door de langdurige hypertensie en het atriumfibrilleren. Rond de operatie kan de antistolling worden vervangen door heparine. De longarts en internist verwachten op hun gebied met perioperatieve maatregelen geen grote Tabel 45.1 ASA-classificatie.

klasse

omschrijving

1 2

gezond, geen medische problemen milde systemische ziekte, goed gereguleerd, levert geen beperking op voor activiteiten (bijvoorbeeld goed ingestelde hypertensie of diabetes mellitus) matige tot ernstige systemische ziekte, beperkte normale activiteit (bijvoorbeeld stabiele angina pectoris, diabetes met orgaanschade) ernstige systemische ziekte, continu en potentieel levensbedreigend (bijvoorbeeld decompensatio cordis, eindstadium nierinsufficiëntie) moribund, levensverwachting van minder dan 24 uur, onafhankelijk van een eventuele operatie

3

4

5

6

hersendood, geschikt voor orgaandonatie

problemen. De anesthesioloog oordeelt ten slotte dat er een sterk verhoogd operatierisico is (ASA 3; tabel 45.1), mede in verband met de morbide adipositas, en dat er postoperatief een plaats op de intensive care beschikbaar moet zijn. Het multidisciplinaire oncologische team geeft, nadat de alternatieven overwogen zijn, de voorkeur aan de standaardbehandeling.

Behandeling

➥

Welke behandelingen zijn mogelijk bij de patiënte?

– Uterusextirpatie met dubbelzijdig adnexextirpatie per laparotomie of laparoscopie (LAVH). Voordelen: abdominale inspectie, spoelvocht te verkrijgen, eventueel lymfeklierdissectie of sampling. Nadelen: operatierisico, wond- en pulmonale problemen, in het bijzonder bij een laparotomie. – Vaginale hysterectomie (VH) inclusief adnexa. Voordelen: geen abdominaal litteken, minder pulmonaal belastend. Nadelen: moeilijk bij adipositas, vereist ruime vaginale toegang en uteriene descensus, geen abdominale inspectie of spoelvocht, adnexextirpatie is niet altijd mogelijk. – Primaire radiotherapie. Voordeel: geen operatie nodig. Nadelen: narcose in verband met brachytherapie (inwendige bestraling), minder effectief bij grote tumoren, 5-jaarsoverleving daalt met 10 tot 15% bij lagere stadia, radiatie-enteritis en cystitis. – Hormonale therapie (hoge dosis progestativa). Voordelen: medicamenteus, geen operatie of bestraling. Nadelen: respons bij graad-1-tumoren 70%, maar veel lager bij graad 2 en 3. Respons alleen bij oestrogeen- en progesteronreceptorpositieve tumoren, met een gemiddeld duur van twaalf tot achttien maanden. – Afwachten en afvallen, waarna chirurgie. Voordeel: betere operabiliteit. Nadeel: uitstel van operatie. Het kost vaak maanden tot een jaar om zoveel af te vallen dat het operatierisico is verlaagd. In die tijd zal de tumor pro-

OPEREREN OF NIET OPEREREN?

45

201

gressie vertonen, tenzij er respons op progestatieve therapie is. Er wordt besloten bij de patiënte een laparoscopisch geassisteerde vaginale hysterectomie (LAVH) uit te voeren. Voor deze techniek wordt gekozen omdat primaire radiotherapie of hormonale therapie veel minder effectief is. De levensverwachting en het operatierisico van de patiënte zijn niet van dien aard dat met een niet-optimale behandeling kan worden volstaan. Laparoscopisch kan spoelvocht worden afgenomen en kan abdominale inspectie plaatsvinden. Is de LAVH door technische of anesthesiologische problemen niet mogelijk, dan kan worden volstaan met een vaginale hysterectomie. De operatie verloopt zonder problemen. De patiënte blijft na de operatie één nacht op de intensivecareafdeling. Op de derde dag na

de operatie heeft ze al haar eigen medicatie hervat en wordt ze ontslagen. Histologisch onderzoek toont een slecht gedifferentieerd endometrioïde adenocarcinoom met een doorgroei tot minder dan de helft van het myometrium. De adnexa en het spoelvocht zijn vrij van tumor. Het betreft dus een endometriumcarcinoom graad 3 stadium Ib.

➥

Wanneer wordt adjuvante radiotherapie geadviseerd?

Op basis van gegevens uit het (Nederlandse) PORTEC-onderzoek (Post Operative RadioTherapy in Endometrial Cancer) zijn drie criteria van belang: – doorgroei tot meer dan de helft van het myometrium; – graad 3 tumor; – leeftijd > 60 jaar.

Tabel 45.2 FIGO-stadiëring, behandeling en prognose van endometriumcarcinomen.

stadium

criteria

5-jaarsoverleving

behandeling

Ia

beperkt tot het endometrium, geen stroma-invasie

90-92%

hysterectomie met bilaterale adnexextirpatie

Ib

invasie < 1/2 myometrium

85-90%

Ic

invasie > 1/2 myometrium, maar niet in de serosa

80-85%

IIa

ingroei in endocervicale klieren

75-80%

IIb

ingroei in stroma van de cervix

65-70%

IIIa

ingroei in serosa en/of adnexa en/of positief peritoneaal spoelvocht

60%

IIIb

vaginale metastasen

40-45%

IIIc

metastasen in pelviene of para-aortale lymfeklieren

30-35%

IVa

ingroei in blaas en/of rectummucosa

20%

IVb

metastasen op afstand of in inguïnale/abdominale lymfeklieren

5%

radicale uterusextirpatie met bilaterale adnexextirpatie en pelviene lymfeklierdissectie

indien mogelijk hysterectomie met bilaterale adnexextirpatie; individualiseren

202

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

Als aan twee van deze criteria is voldaan, wordt adjuvante radiotherapie geadviseerd om het risico op locoregionale recidieven te verminderen.

➥

Wat is haar prognose?

De prognose van de patiënte is dus goed, met een 5-jaarsoverleving van 85 tot 90%.

De patiënte krijgt adjuvante radiotherapie op het kleine bekken. Figuur 45.1 Stadia van endometriumcarcinomen: (a) stadium 1, (b) stadium 2, (c) stadium 3, en (d) stadium 4 endometriumcarcinoom.

a

b

c

d

203

Bijlage Normaalwaarden hormonaal onderzoek 17-bèta-oestradiol

vroeg folliculaire fase midcyclisch postmenopauzaal man

< 0,20 < 1,5 0,04-0,20 0,04-0,33

nmol/l

FSH

vroeg folliculaire fase midcyclisch postmenopauzaal prepuberaal man

2,4-9,6 < 16,9 20-120 0,3-1,1 0,8-14,0

U/l

< 10 < 0,5

U/l U/l

HCG bèta-HCG LH

vroeg folliculaire fase midcyclisch postmenopauzaal prepuberaal man

3,2-12,8 < 86 20-135 < 0,1 1,5-13,9

U/l

progesteron

vroeg folliculaire fase luteale fase in zwangerschap

0,9-2,5 13-85 < 800

nmol/l

prolactine

vrouw in zwangerschap man

0,04-0,50 0,18-7,72 0,06-0,30

U/l

testosteron

vrouw man

0,5-3,5 18-33

nmol/l

0,4-3,5

mU/l

3,1-11,1 65-142

pmol/l

8,0-18,0

pmol/l

TSH vrij testosteron

vrij thyroxine

vrouw man

R. Bekkers et al., Verloskunde en gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-4745-2, © 2007 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

204

VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE

Omrekeningsfactoren HCG 17-bèta-oestradiol progesteron prolactine testosteron

µg/l × 0,07 = pg/ml × µg/ml × 3,18 = µg/ml × 0,02 = µg/ml × 3,47 =

U/l 0,0037 = nmol/l nmol/l U/l nmol/l

205

Register aandrangincontinentie 175 aangeboren afwijking 31 aangezichtsligging 133 abdominale hysterectomie 52 abortus –, imminens 75 –, incipiens 75 –, incompletus 75, 77 –, provocatus 75 –, habitueel 76 –, -rest 77 –, spontaan 81 abruptio placentae 94 achterwandplastiek 191 acupunctuur 59 adenocarcinoom 51, 201 –, endocervicaal 50 –, papillair 185 adenomyose 24, 152 adipositas 36, 107, 111, 119 adjuvante chemotherapie 13 adjuvante radiotherapie 53, 201 adnex –, extirpatie 161, 169, 181, 200 adoptie 43, 48 afscheiding, vaginaal 5, 27, 158 agglutinatie –, labia minora 1 –, partieel 2 alendroninezuur 162 alfaglobine 33 alfathalassemie 32 Allen-Masters, syndroom van 153 amenorroe –, duur 101 –, hypergonadotroop 20, 130 –, hypogonadotroop 20 –, normogonadotroop 20 –, primair 19 –, secundair 21, 129 amniotomie 127 amoxicilline 95 androgeenongevoeligheidssyndroom (AOS) 2, 21 anemie 165 –, hemolytisch 33 angstgevoelens 96, 118, 127

anovulatie 35, 131 –, hyperandrogeen 35 –, hypogonadotroop 37 anovulatoire cyclus 16 anticonceptie 17, 38, 80, 132, 146, 147, 156, 165, 171 –, barrièremethode 149 anti-emeticum 60 anti-Müllerian hormoon (AMH) 21 antimycoticum 29 apgar-score 127 aplasia vaginae 2 appendicitis 57 ASA-classificatie 200 ascites 56, 168, 183 Asherman, syndroom van 130 asymmetrische groeivertraging 103 atonie van de uterus 142 atresie van het hymen 3 atrofie, vaginaal 24 autonomie van de vrouw 68, 118 autosomaal recessieve aandoening 31, 85 azoöspermie 45 baarmoederhalskanker 156 bacteriële vaginose 27 balanitis 29 bandenpijn 153 Bandl, ring van 136 baring, actieve fase 125, 133 baring, latente fase 125 bartholinitis 24 basale temperatuurcurve (BTC) 40 bekkenafmeting 115 bekkenbodemhypertonie 153 bekkenbodemproblemen 175 bekkenbodemspieren 190 bekkenfysiotherapie 26, 177, 190 bekkenvernauwing 113 bètathalassaemia major 33 bètathalassemie 32 bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker (BVO) 51, 156 bewegingsdrang 94 bijnierhyperplasie 36 bijniertumor 36

R. Bekkers et al., Verloskunde en gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-4745-2, © 2007 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

bilaterale salpingo-oöforectomie (BSO) 161 bloedtransfusie 17, 33, 123, 141 bloedverlies –, intermenstrueel 162 –, na miskraam 77 –, overmatig menstrueel 163 –, uit placentabed 140 –, postmenopauzaal 179 –, post partum 140 –, bij prolaps 190 –, rectaal 165 –, na sectio 119, 123 –, vaginaal 15, 73, 97, 105, 179 –, na vrijen 49 borderlinetumor 170 Borrelia burgdorferi 89 borstvoeding –, problemen bij 144, 145 botafbraak 152 botdensitometrie 172 bovenbuikklachten 64 Bracht, baring volgens 116 brain sparing 65, 103 braken 59, 63 braxton-hicks-contracties 125 BRCA-1 159 BRCA-2 159 buikpijn –, chronisch 153 –, na IVF 55 –, in de jonge zwangerschap 73 –, in de tweede helft van de zwangerschap 93 –, tijdens menstruatie 151 buikwandneuralgie 153 candida-infectie 24, 27 caput succedaneum 134 carboplatine 185 carcinogenese 157 cardiotocografie (CTG) 103, 123, 135 cefalopelviene disproportie (CPD) 122, 136 cerclage 52 cervicale intra-epitheliale neoplasie (CIN) 157

206

REGISTER

cervicitis 27, 50 cervixcarcinoom 28, 50, 73, 157, 165 cervixpoliep 28, 50 cervixslijm 27, 41 CF 45, 84 chemoradiatie 198 chemotherapie 45, 79 chlamydia 27, 40, 42, 50, 152 chlamydiacervicitis 99 chocoladecyste 152 chorioamnionitis 87 chorioncarcinoom 80 chromosoomafwijking 81 chronische buikpijn 153 clavulaanzuur 95 climacterium 171 climacterium praecox 130 clitoris 36 clomifeen 37 clotrimazol 29 clue cell 27 coïtus 24 colectomie 161 coloncarcinoom 161 colposcopie 157 complexe atypische hyperplasie 181 condoom 149 congenitale afwijking 87, 111, 113 congenitale bilaterale afwezigheid van het vas deferens (CBAVD) 45 conisatie 158 consanguïniteit 33 contactbloeding 49, 98, 156, 163 corticosteroïden 65 corpus alienum in de vagina 5, 28 corpus luteum 16 corpusluteumcyste 58 Cremor Lanette FNA 26 cri du Douglas 74 cryptorchisme 45 CTG 103, 135 CT-scan 168, 184, 196 curettage 75, 77, 129, 141 Cushing, ziekte van 36 cyclus –, duur 101 –, regelmaat 101 cystische fibrose (CF) 31, 45, 84 cystitis 95, 143 cystokèle 189 cytomegalovirus 84, 89 debulking 12, 184 defecatieproblemen 190 défense musculaire 55, 94 dehydratie 60 dermatitis 6 descensus uteri 189

diabetes mellitus 111 dichoriale zwangerschap 60 diepveneuze trombose 87 DNA-onderzoek 33 doppleronderzoek 56, 90, 103 downsyndroom 67 draagmoederschap 22 dreigende miskraam zie abortus 73 duodenumatresie 71 dwarsligging 122 dysgerminoom 12 dyslipidemie 111 dysmenorroe 151, 163 dyspareunie 23, 151 –, primair 23 –, secundair 23 dysplasie 156, 157 dystocie 122 echogeleide biopsie 168 echografie 56, 101, 103, 168 –, vaginaal 74, 98, 152, 164, 180 echoscopische ovulatiedetectie 40 ectropion 73 eczeem 6 eiceldonatie 131 electieve sectio 117 elongatio colli 189 EMACO-behandeling 79 emesafene 59 endocervicaal adenocarcinoom 50 endocrinologische stoornis 38 endometrioom 152 endometriose 24, 151 endometriosis externa 152 endometriosis interna 152 endometritis 77, 143 endometrium 129 endometriumablatie 165 endometriumbiopsie 180 endometriumcarcinoom 165, 173, 181 –, FIGO-stadiëring 201 –, op hoge leeftijd 199 –, operabiliteit 199 –, screening 161 endometriumhyperplasie 38, 173 endometriumpoliep 180 enterokèle 189 enterokèleplastiek 191 epidurale analgesie 127 episiotomie 116, 137, 144 epstein-barr-virus 89 erfelijkheidsadvies 33 exantheemziekte 88 extra-uteriene zwangerschap (EUG) 56, 73, 74

factor-V-Leiden-mutatie 149 fenylketonurie (PKU) 31 fertiliteit 40, 52 FIGO –, criteria 79 –, stadiëring 51, 52, 53 –, – endometriumcarcinoom 201 –, – ovariumcarcinoom 186 –, – vulvacarcinoom 197 filshieclip 149 Fitz-Hugh-Curtis, syndroom van 42 flowcytometrie 78 fluconazol 29 fluor vaginalis 27 fluxus ante partum 98 fluxus post partum 133, 140 focale vulvitis 24 foetale –, hartritmestoornissen 114 –, longrijping 65 –, nood 122 –, tachycardie 127 foetus –, afwijkingen 102, 105 –, conditie 103, 106 –, slikstoornissen 111 foley-katheter 123 foliumzuur 39, 79, 83 follikelstimulerend hormoon (FSH) 45, 56, 130, 172 forcipale extractie 137 fragiele-X-syndroom 131 Friedrich, trias van 24 FSH 45, 56, 130, 172 –, gehalte 20 functionele ovariumcyste 58 Gardnerella vaginalis 27 geboortegewicht 111, 122 gebroken vliezen 102, 127, 136 gemelli 73 gendragerschap 32 glucosetolerantietest (GTT) 108 gonorroe 27 groeivertraging, asymmetrisch 103 groeivertraging, intra-uterien 64, 102 habituele abortus 76 haematocolpos 3 Haemophilus vaginalis 27 haemorrhagia post partum (HPP) 139 harde buiken 96, 109 hartafwijking 71 HELLP-syndroom 63, 66, 94 hemoconcentratie 60 hemoglobinopathie 31, 83 hemolytische anemie 33 heterotope zwangerschap 56, 75

REGISTER

heterozygoot 32 hirsutisme 35 HNPCC-syndroom 159, 161 Hodge, vlak van 136 hormonale –, anticonceptie 149 –, stoornis 165 –, substitutietherapie (HST) 131, 162 –, therapie 173, 200 humaan –, herpesvirus type 6 89 –, papillomavirus (HPV) 51, 156 –, parvovirus B19 89 hydrocefalie 113 hydrops foetalis 90, 111 hydrosalpinx 24 hymen, atresie van het 3 hymenring 190 hyperandrogene anovulatie 35 hyperandrogenisme 36 hyperemesis 59 hypergonadotrope amenorroe 20, 130 hypermenorroe 163 hypermobiele urethra 176 hyperplasie, complexe atypische 181 hyperprolactinemie 45 hypertensie 64, 105, 111 hyperthermie 87 hypertrichose 35 hyperventilatie 145 hypoglykemie 111 hypogonadotrope amenorroe 20 hypogonadotrope anovulatie 37 hypothalamisch-hypofysair systeem 16, 45, 129 hypovolemische shock 142 hysterectomie 80, 142, 158 –, abdominaal 52 –, profylactisch 162 hysteroscopie 164, 180 idiopathische trombocytopenische purpura (ITP) 16 in partu 126 incontinentie 175, 176, 177 infectie na IVF 56 infertiliteit 53 inspanningsincontinentie 175 insulineresistentie 36, 122 insulinetherapie 111 insult 64 inteelt 33 intermenstrueel bloedverlies 162 intracytoplasmatische sperma-injectie (ICSI) 47 intra-uteriene –, drukmeting 123

–, groeivertraging 64, 102 –, overplaatsing 65 –, vruchtdood 87, 90, 99 inversio uteri 139 in-vitrofertilisatie (IVF) 22, 43, 47, 54, 55, 131, 149 IUD 149, 151, 153 jeuk, vulvair 28, 195 Kallmann, syndroom van 45 kanker, erfelijkheidsfactoren 159 karyotypering 81 keizersnede zie sectio caesarea ketonurie 59 kiemceltumor 11, 184 kinderloosheid 43 kinderwens 35, 39, 45 Klinefelter, syndroom van 45, 68 klinisch genetisch centrum 33, 85 kolven 145 koorts in de kraamperiode 143, 146 koorts in de zwangerschap 87 KOPAC-B-classificatie 155 Korsakov, syndroom van 61 kraamvrouw, lichamelijk onderzoek bij 144 kraamvrouwenkoorts 89, 145 kunstmatige inseminatie met donorzaad (KID) 48 kunstverlossing 128, 133, 136 laagmoleculairgewichtheparine 66 labia minora, agglutinatie van de 1 Lactacyd 29 lactatieamenorroemethode (LAM) 146 Lactobacillus 27 lambda sign 60 laparoscopie 41, 58, 75 laparoscopisch geassisteerde vaginale hysterectomie (LAVH) 200 laserexcisie 158 leiomyoom 165 Leopold, handgrepen van 111 leukocytose 57 leverhematoom 65 leydig-cel 47 lichen sclerosus 6, 24, 195 liesklierdissectie 196 lisexcisie 158 listeriose 83, 89 littekenruptuur 123 littekenuterus 114 LLETZ 158 lochia 143 longmetastase 79 longrijpheid 99, 111 loslaatpijn 55, 74, 152

207

Lyme, ziekte van 89 lymfeklierdissectie 52 lymfeklieren, vergroot 168 macrosomie 109, 111, 122, 137 magnesiumsulfaat 65 malaria 89 mamma-afwijking 168 mammacarcinoom 161, 184 mammogram 131, 183 manchesterplastiek 191 manuele placentaverwijdering (MPV) 139 mastectomie 161 mastitis 144, 145 Mayer-Rokitansky-Küster (MRK), syndroom van 2, 21, 130 meerlingzwangerschap 60, 134 Meigs, syndroom van 184 melanoom 196 menopauze 130, 152, 172 menorragie 163 menstruatie 15, 19, 77, 101, 129, 151 –, cyclus 163 –, kalender 164 metabole acidose 145 metabool syndroom 111 methotrexaat 75, 79 metrorragie 163 –, des vierges 16 mictie 175 mictieprobleem 2 mifeproston 75 Mirena-spiraal 165 mishandeling 96 miskraam zie ook abortus 71, 73, 77, 81 misoprostol 75 missed abortion 75 misselijkheid 59, 63, 93 mola hydatidosa 78 molazwangerschap 60, 77 moulage 134 MRI-scan 168 multicysteus ovarium 16 musculus detrusor 176 myoom 80, 95, 113, 164 nageboortetijdperk 139 navelstreng 139 negatieve discongruentie 102 Neisseria gonorrhoeae 89 nekplooimeting 67 neoadjuvante chemotherapie 184 neonatale –, complicatie 87 –, conditie 127 –, zorg 105

208

REGISTER

neuralebuisdefect 70, 87, 113 neurogene shock 140 nitrofurantoïne 95 normogonadotrope amenorroe 20 normospermie 41 NSAID 163 obesitas 35 –, tijdens zwangerschap 84, 107 oestradiol 37, 130, 172 oestriol 2, 7, 191 oestrogeen 2, 16 oligomenorroe 35 omental cake 168, 183 onbegrepen buikpijn 153 onderbuikpijn 151 onderbuiktumor 184 ontsluiting –, fases 125 –, maximaal 136 –, niet-vorderende 135 –, progressie van 128 onttrekkingsbloeding 17, 21, 38, 132 onvruchtbaarheid 22 operatierisico, verhoogd 200 opstijgende infectie 27 opvliegers 131 orale anticonceptie zie anticonceptie orchidopexie 45 osteoporose 131, 162, 172, 174 ovarieel hyperstimulatiesyndroom (OHSS) 56 ovarium 78, 129 –, torsie van het 56, 57 ovariumcarcinoom 161, 184 –, FIGO-stadiëring 186 ovariumcyste 16, 24, 58 ovariumfunctie, uitval van 130 ovariumtumor 10, 36 overactieve blaas 177, 190 overgangsklachten 152, 171, 172 overmatig menstrueel bloedverlies 163 ovulatie 16 –, detectie, echoscopisch 40 –, inductie 37 ovulatoire cyclus 18 oxytocine 135, 140 Paget, ziekte van 196 palliatieve chemotherapie 198 pancytopenie 16 PAP 156 partogram 135, 137 pearl-index 148 pelottetherapie 22 pelveoperitonitis 143 pelvic inflammatory disease (PID) 24, 73, 152

peridurale analgesie 123 perihepatitis 42 perineumplastiek 192 persdrang 136 persisterende trofoblast 79 persreflex 128 pessarium 28, 177, 190 pessarium bij incontinentie 177 Pfeiffer, ziekte van 89 pijnbestrijding 118, 126 pil –, vergeten van 148 pipelle 180 PKU 31 placenta –, accreta 123 –, incompleet 141 –, insufficiëntie 66, 103 –, percreta 123 –, perfusie 105 –, praevia 97, 113, 122 –, uitdrijven van 139 platinaresistente tumor 187 plaveiselcelcarcinoom 196 pleegouder 43 poliep 164 polycysteusovariumsyndroom (PCOS) 36, 56 polyhydramnion 109, 134 POP-Q-score 190 PORTEC-onderzoek 201 portio, afwezigheid van 21 positieve discongruentie 108 postcoitumtest 41 postmenopauzaal bloedverlies 179 postmenopauze 171 posttraumatische stressstoornis 118 preconceptieadvies 39, 66, 83 preconceptiezorg 81 pre-eclampsie 63, 66, 94, 103, 105 prematuur ovarieel falen (POF) 130 prenatale diagnostiek 67, 81 prenatale screening eerste trimester –, combinatietest 67 prenatale zorg 128 primaire –, amenorroe 19 –, debulking 185 –, dyspareunie 23 –, sectio 115 –, weeënzwakte 134 proefvacuümextractie 137 progestativum 17, 21, 165 progesteron 55 prostaglandine 123, 142 proteïnurie 64 psychosociale klachten 96 pyelitis 87, 95, 143

pyridoxine 59 radiotherapie 13, 45, 198, 200 randsinusbloeding 99 randvenebloeding 99 rectaal bloedverlies 165 rectokèle 189 rectumprolaps 189 refertilisatie 149 regel van zeven 148 risico-op-maligniteit-index 168 risicoreducerende operatie 161 roken 51, 82, 156 roodvonk 89 rotatoire descensus 176 rubella 89 rubellavaccinatie 84 ruggenprik 65 sacropexie 191 saline infusion sonohysterography (SIS) 164 salpingectomie 75 salpingitis 143 salpingoneostomie 42 salpingotomie 75 scarlatina 89 schildwachtklier 196 schouderdystocie 111, 117, 133 sectio –, caesarea 54, 65, 95, 99, 105, 111, 113, 133, 136 –, electief 117 –, gepland 121 –, gezondheidsproblemen na 119, 120 –, herhaald 123 –, kans op 127 –, op medische indicatie 117 –, primair 115 –, secundair 115 –, spoed- 114, 118 –, wens- 118 secundaire –, amenorroe 21, 129 –, dyspareunie 23 –, geslachtskenmerken 10, 15, 19 –, sectio 115 –, weeënzwakte 134 seksueel misbruik 7, 23 seksueel overdraagbare aandoening (SOA) 7, 27, 28, 40 seksuele klachten 190 seksuoloog 26 semen 40, 41, 45 sepsis 87, 95, 145 sertoli-cel 47 Sheehan, syndroom van 142

REGISTER

shock 74, 99, 140, 142, 145 sikkelcelziekte 32 sinus urogenitalis 21 SIS 164 sleutelcel 27 slikstoornissen bij de foetus 111 solutio placentae 97, 105, 114 spermadonor 48 spermatogenese 45 spijt na sterilisatie 149 spoedsectio 114, 118 spontane abortus 81 stadiëringslaparotomie 169 sterilisatie 147, 149 Stichting Opsporing Erfelijke Tumoren (STOET) 161 stollingsonderzoek 164 stollingsstoornis 15, 99 STORCH-onderzoek 103 Streptococcus pyogenes 89 stressincontinentie 175 stromaceltumor 184 stuitbevalling 113 stuitligging 122 stuitligging, onvolkomen 114 stuitligging, volkomen 114 stuwing van de borsten 144 subfertiliteit 35, 39, 55 syndroom –, van Allen-Masters 153 –, van Asherman 130 –, van Fitz-Hugh-Curtis 42 –, fragiele-X- 131 –, HNPCC- 159 –, van Kallmann 45 –, van Klinefelter 45, 68 –, van Korsakov 61 –, van Mayer-Rokitansky-Küster (MRK) 2, 21, 130 –, van Meigs 184 –, van Sheehan 142 –, van Turner 68, 130 synechia vulvae 1 taaislijmziekte zie CF tachycardie –, na koorts 87 tanner-stadia 10 taxol 185 tension free vaginal tape (TVT) 177 tepelhoedje 145 tepelkloven 144, 145 teratoom 11 term breech trial 115 termijndiscussie 108, 113 testiculaire sperma-extractie (TESE) 47 testis determining factor (TDF) 21

testosteron 38, 45, 47 thalassemie 32 thecaluteïnecyste van het ovarium 78 tocolyticum 115 torsie van het ovarium 56 toxoplasmose 83, 85, 89 trachelectomie, vaginaal 52 tranexaminezuur 165 transformatiezone van de cervix 157 translocatie, gebalanceerd 81 transobturator tape (TOT) 177 transpiratieaanvallen 171 traumatische bevalling 117 trendelenburg-ligging 141 trias van Friedrich 24 Trichomonas vaginalis 24, 27 tripletest 70 trisomie 21 71 trofoblast 78 –, persisterende 79 trombocytopathie 16 trombocytose 57 trombose 149 tuba –, chirurgie 42 –, ligatie 124 –, pathologie 40, 56 –, ruptuur 75 –, verwijdering 161 tumormerkstof 12, 168 Turner, syndroom van 68, 130 TVT 177 tweelingtransfusiesyndroom (TTS) 111 tweelingzwangerschap 60 twin-peak sign 60 uitstrijkje van de cervix 28, 50, 155, 180, 183, 195 urethrokèle 189 urethrovaginale reflux 2 urge-incontinentie 175 urineincontinentie 175 urineretentie 2, 144 urineweginfectie 96, 143, 176 urodynamisch onderzoek (UDO) 176 uterotonica 141 uterus –, afwezigheid van 21 –, atonie van de 142 –, bicornis 113 –, myomatosus 164 –, extirpatie 123, 166, 181, 191, 200 –, ruptuur 136 vacuumextractie 121, 137 vaginaal bloedverlies 15, 73, 77, 97, 105, 179

209

vaginaal toucher 74, 77, 126 vaginacarcinoom 50 vaginale –, afscheiding 5, 27, 158 –, atrofie 24 –, echografie 74, 98, 152, 164, 180 –, hysterectomie (VH) 200 –, prolaps 189 –, stuitbevalling 116 –, trachelectomie 52 vaginatopprolaps 189 vaginitis 24 vaginose, bacteriële 27 varicellazostervirus (VZV) 89 vasa praevia 99 versie van stuitligging 113 verzakking 176, 189 –, operatie bij 191 vestibulodynie 24 vijfde ziekte 89 virilisatie 36 visgeur 27 vitaminetekort 60 vlokkentest 33, 68 voedingsadvies 109 voorhoofdligging 133 voorwandplastiek 191 vriescoupe 169, 184 vroeggeboorte 65, 87, 95, 105 vruchtwater 103, 108 vruchtwaterpunctie 68 vulvacarcinoom 196 –, FIGO-stadiëring 197 vulvaire intra-epitheliale neoplasie (VIN) 196 vulvaire jeuk 28, 195 vulvairevestibulitissyndroom (VVS) 24, 25 vulvectomie 198 vulvodynie 24 vulvovaginitis 2, 6 vulvovaginitis, non-specifieke 7 waterpokken 89 weeënactiviteit 115, 120, 122, 125 weeënzwakte –, primair 134 –, secundair 134 Wernicke, ziekte van 61 Wertheim-Meigs, operatie volgens 52 Wet donorgegevens kunstmatige bevruchting (Wet DG) 48 Willebrand, ziekte van von 16 windei 73 witte vloed 27 wondinfectie 143 Woodruff, operatie volgens 26

210

REGISTER

zelfkatheterisatie 178 zesde ziekte 89 ziekte van –, Cushing 36 –, Lyme 89 –, Paget 196 –, Pfeiffer 89 –, von Willebrand 16 –, Wernicke 61

zwangerschap –, actief beëindigen van 65 –, buitenbaarmoederlijke 56, 73, 74 –, na CIN 158 –, dichoriaal 60 –, DNA-onderzoek 33 –, heterotoop 56, 75 –, meerling- 60 –, mola- 60, 77 –, tweeling- 60

zwangerschaps –, braken 60 –, diabetes 108 –, hypertensie 66 –, kans 39, 165 –, termijn 101 –, test 35 zwelling in de onderbuik 9 –, op oudere leeftijd 167

211

Classificatie op onderwerp De cijfers verwijzen naar de desbetreffende casusnummers

abortus acute buik agglutinatie van de labia amenorroe anovulatie anticonceptie en sterilisatie ascites autosomaal recessieve aandoening azoöspermie

17, 18 21 1 5, 29 29 33 42 8 11

bacteriële vaginose borderlinetumor borstvoedingsproblemen

7 38 32

cervicale intra-epitheliale neoplasie (CIN) cervixcarcinoom congenitale afwijkingen contactbloeding cystische fibrose cystitis

35 12 24 12 19 21

descensus uteri downsyndroom dyscongruentie dyspareunie

43 16 23, 24 6

endometriose endometriumcarcinoom exantheemziekten extra-uteriene graviditeit (EUG)

34 41, 45 20 13, 17

fluor vaginalis fluxus post partum foeto-pelviene discrepantie fragiele-X-syndroom

7 31 30 29

gebalanceerde translocatie

19

HELLP-syndroom hemoglobinopathie HNPCC-syndroom hormoonsibstitutie humaan papillomavirus (HPV) humaan parvovirus B19 hydrocefalie hydrops foetalis

15 8 36 39 35 20 25 20

hyperemesis gravidarum hyperplasie hypertensie

14 41 23

incontinentie

40

kiemceltumor koorts in de kraamperiode

3 32

latente fase lichen sclerosus et atrophicus vulvae (LSAV) littekenuterus

28 44 25

menopauze menorragie metrorragie metrorrhagie des jeunes vierges molazwangerschap neonatale sterfte

39 37 37 4 18 26

obesitas ovarieel hyperstimulatiesyndroom (OHSS) ovariumcarcinoom ovariumtumor overactieve blaas

19, 24 13 36, 42 3 40

pelvic inflammatory disease (PID) placenta accreta/percreta placenta praevia placenta-insufficiëntie poliepen polycysteusovariumsyndroom (PCOS) postmenopauzaal bloedverlies posttraumatische stressstoornis pre-eclampsie prematuur ovarieel falen (POF) pyelitis gravidarum

34 27 22 23 37 9 41 26 15 29 15

schouderdystocie screening en diagnostiek secundaire weeënzwakte shock solutio placentae stuitligging subfertiliteit

24 16 30 31 22 25 10

R. Bekkers et al., Verloskunde en gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-4745-2, © 2007 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

212

CLASSIFICATIE OP ONDERWERP

trichomonas trombose tubapathologie

7 33 10

vaginaal bloedverlies vaginale afscheiding vaginale prolaps

4 2 43

vaginatopprolaps (inversie) vulvaire intra-epitheliale neoplasie (VIN) vulvairevestibulitissyndroom (VVS) weeënzwakte

43 44 6 28

zwangerschapsdiabetes

24