Gynaecologie 978-90-313-8268-2, 978-90-313-8267-5 [PDF]

Zitiervorschau

Praktische huisartsgeneeskunde

Gynaecologie

t ks

• me t alle

a fb eel

extras.bsl.nl

dingen

d vo ll e ige te

Tweede, geheel herziene druk onder redactie van Prof.dr. J. Van Damme Prof.dr. G.G.M. Essed

Gynaecologie

Reeks Praktische huisartsgeneeskunde Redactie Prof. dr. P. J.E. Bindels Dr. M.M.M. Brueren Dr. J.W.M. Muris Prof. dr. A. De Sutter Prof.dr. N.J. de Wit Verschenen Cardiologie Gastro-enterologie Gynaecologie Keel-neus-ooraandoeningen Kindergeneeskunde Klinische genetica Longziekten Neurologie Oogheelkunde Ouderengeneeskunde Psychiatrie Reizen en ziekte Reumatologie Sportgeneeskunde Urologie Vasculaire aandoeningen Kindergeneeskunde In voorbereiding Cardiologie Oogheelkunde

Gynaecologie

Onder redactie van: Prof. dr. J. Van Damme Prof. dr. G.G.M. Essed Reviewend reeksredacteur Praktische huisartsgeneeskunde: Prof. Dr. A. De Sutter

Houten 2013

ISBN 978-90-313-8266-8 © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. NUR 870/876 Ontwerp omslag: Typography Interiority & Other Serious Matters Ontwerp binnenwerk: TEFF (www.teff.nl) Automatische opmaak: Crest Premedia Solutions (P) Ltd, Pune, India Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

V

Woord vooraf De gynaecologie beslaat een domein dat grote technische vaardigheid vereist om, met een zo groot mogelijke beperking van het ongemak voor de vrouw, adequate diagnostiek en behandeling te kunnen bieden. Gynaecologie is verder bij uitstek een discipline waarin zowel de arts-patiëntrelatie als de anamnese en het onderzoek vervlochten zijn met de intimiteit en het eigen functioneren van de arts als persoon. Bij bepaalde gynaecologische klachten zal de arts tijdens de anamnese nadrukkelijk het privédomein van de patiënte betreden. Ongetwijfeld is dit voor sommige huisartsen nogal bedreigend. Om die reden vult iedere huisarts in het gynaecologisch domein zijn/haar taak sterk individueel in. Waar de een zich beperkt tot een herhalingsvoorschrift voor orale contraceptie en een antimycoticum bij fluor genitalis, kiest de ander voor een grondige anamnese en onderzoek. Zeker in de Belgische situatie van niet-verplichte verwijzing vanuit de eerste lijn, komt het voor dat sommige huisartsen nauwelijks patiëntencontacten in de gynaecologische sfeer hebben, terwijl deze bij andere artsen wel 25% van het totale aantal contacten uitmaken. Dit boek is in de eerste plaats bestemd voor huisartsen, al dan niet in opleiding, maar ook basisartsen en medisch studenten behoren tot de doelgroep. De opzet van het boek is nog meer klachtgericht dan de reeds verschenen delen in dezelfde reeks. Het vertrekpunt bij de behandeling van de onderwerpen is de klacht van de patiënte zoals deze zich in een eerstelijnssituatie voordoet. Het is goed zich te realiseren dat de benadering van gynaecologische problematiek in de eerstelijnsgezondheidszorg verschilt van die in de tweede lijn. In de eerste lijn – met een ongeselecteerde patiëntenpopulatie – doet zich vaak een andersoortige problematiek voor en bevindt de onderliggende aandoening zich meestal in een ander stadium. Bovendien is de huisarts op de hoogte van de gezinssituatie zodat, voor zover relevant, de klacht in perspectief kan worden geplaatst. Om een optimale afstemming op de doelgroep te realiseren, is bij vrijwel alle hoofdstukken gekozen voor een huisarts als eerste auteur, bijgestaan door een specialist. De hoofdstukken zijn rond vijf thema’s opgebouwd. Het eerste deel geeft in twee hoofdstukken een kort overzicht van anatomie, fysiologie, anamnese en lichamelijk onderzoek. De auteurs beperken zich tot die aspecten die voor het consult in het gynaecologisch domein relevant zijn. Het tweede gedeelte behandelt in verschillende hoofdstukken klachten die door de patiënte direct in de gynaecologische sfeer worden gebracht: acute en chronische buikpijn, dyspareunie, abnormale genitale afscheiding, vulvaire jeuk en verzakkingsgevoel. Daarna volgt een gedeelte over cyclusgerelateerde klachten: dysmenorroe, premenstruele klachten, uitblijven van de menstruatie, abnormaal vaginaal bloedverlies en postmenopauzale problematiek.

VI

Woord vooraf

Het vroegtijdig opsporen van oncologische problemen is onderwerp van de volgende hoofdstukken: het uitstrijkje en borstonderzoek. Beide beperken zich tot de opsporing, aangezien verdere behandeling door een gynaecologisch of chirurgisch-oncologisch team zal plaatsvinden. Relationele aspecten in het gynaecologisch domein vormen het onderwerp van de laatste hoofdstukken: anticonceptie, tijdelijk of definitief, ongewenste infertiliteit en seksueel overdraagbare aandoeningen. In dit boek worden klachten en vragen die in het gynaecologisch domein frequent voorkomen, casuïstisch gepresenteerd. Het resultaat staat daarom ver af van het klassieke leerboek en heeft bewust het karakter van een oefenboek. Het is praktijkgericht en kan bijdragen aan de kwaliteitsverbetering en toetsing van het eigen beleid. De redactie hoopt dat het boek van nut zal blijken bij studie, nascholing en intercollegiaal overleg, en houdt zich graag aanbevolen voor suggesties die tot verbetering kunnen leiden. De redactie

Bij de tweede herziene druk Het stemt de redactie tot tevredenheid dat er voor dit oefenboek de afgelopen jaren grote belangstelling bleek te bestaan. In deze tweede druk zijn vrijwel alle hoofdstukken ingrijpend herzien. Waar nodig zijn nieuwe auteurs toegetreden. De redactie hoopt dat door de grondige actualisatie van de inhoud, dit boek onveranderd van nut zal blijken bij studie, nascholing en intercollegiaal overleg, en blijft zich graag aanbevolen houden voor suggesties die tot verbetering kunnen leiden. De redactie: Prof. dr. J. Van Damme Prof. dr. G.G.M. Essed Najaar 2012

VII

Lijst van redacteuren en auteurs Redacteuren Prof. dr. J. Van Damme

huisarts, Universitaire Groepspraktijk huisartsgeneeskunde, KULeuven, Leuven Prof. dr. G.G.M. Essed

gynaecoloog, afdeling Obstetrie en Gynaecologie, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht

Auteurs Dr. W.A. Aertsens

gynaecoloog, Algemeen Ziekenhuis St. Maarten, Mechelen Dr. M. Arbyn

arts-epidemioloog, Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid, Brussel Dr. S. Van Baelen

huisarts, Universitaire Groepspraktijk Huisartsgeneeskunde, KULeuven, Leuven Dr. S. Bartholomeeusen

huisarts, Academisch Centrum Huisartsgeneeskunde, KULeuven, Leuven Dr. C.J. Bakx

huisarts, huisartsenpraktijk De Linie, Doesburg. UMC St. Radboud, afdeling huisartsgeneeskunde, Nijmegen Dr. P.X.J.M. Bouckaert

gynaecoloog, vakgroep Gynaecologie en Verloskunde, Atrium Medisch Centrum Heerlen, locatie Heerlen Dr. M. Brems

huisarts, Universitaire Huisartsengroepspraktijk (UGP), medewerker ACHG KULeuven, Leuven Prof. dr. F. Buntinx

huisarts, Academisch Centrum Huisartsgeneeskunde, KULeuven, Leuven Prof. dr. J. Van Damme

huisarts, Universitaire Groepspraktijk huisartsgeneeskunde, KULeuven, Leuven Prof. dr. J. Denekens

huisarts, Centrum voor huisartsgeneeskunde, Universiteit Antwerpen, Antwerpen Dr. D. Dewilde

huisarts, Universitaire Groepspraktijk huisartsgeneeskunde, KULeuven, Leuven

VIII

Lijst van redacteuren en auteurs

Drs. S.R.C. Driessen

arts-assistent gynaecologie, MCH Westeinde ziekenhuis, Den Haag Prof. dr. G.G.M. Essed

gynaecoloog, afdeling Obstetrie en Gynaecologie, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht Prof. dr. J.L.H. Evers

gynaecoloog, afdeling Obstetrie en Gynaecologie, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht Dr. J.V.T.H. Hamerlynck

gynaecoloog, afdeling Gynaecologie en Obstetrie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Dr. C.J.C.M. Hamilton

gynaecoloog, afdeling Gynaecologie en Verloskunde, Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch Prof. dr. A.L.M. Lagro-Janssen

huisarts, hoogleraar Vrouwenstudies Medische Wetenschappen, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen, afdeling Eerstelijnsgeneeskunde, unit Vrouwenstudies Medische Wetenschappen Prof. dr. J.A. Land

gynaecoloog, afdeling Obstetrie & Gynaecologie/Voortplantingsgeneeskunde, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen Dr. B. Leysen

gynaecoloog en medisch seksuoloog, afdeling Gynaecologie en Obstetrie, Universitair Ziekenhuis Antwerpen, Antwerpen Dr. H.W. van Lunsen

arts-seksuoloog, NVVS, afdeling Obstetrie & Gynaecologie, Academisch Medisch Centrum Amsterdam, Universiteit van Amsterdam, Amsterdam Dr. W.I. van der Meijden

dermatoloog, Havenziekenhuis, Rotterdam Prof. dr. A.A.W. Peters

gynaecoloog, afdeling Obstetrie & Gynaecologie, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden Dr. H.W.H.M. van der Putten

gynaecoloog, afdeling Obstetrie en Gynaecologie, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven Dr. F.J.M.E. Roumen

gynaecoloog, afdeling Verloskunde en Gynaecologie, Atrium Medisch Centrum Heerlen

Lijst van redacteuren en auteurs

IX

Dr. J.M. Schierbeek

gynaecoloog, afdeling Obstetrie en Gynaecologie, Deventer Ziekenhuis, Deventer Dr. A. Schuurmans

huisarts, klinisch farmacoloog, Deventer Dr. A. Van Steen

Radioloog, afdeling Radiologie, KULeuven, Leuven Prof. mr. dr. M.E. Vierhout

gynaecoloog, Hoofd Pijler Algemene Gynaecologie, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen Dr. M. Weemhoff

gynaecoloog, afdeling Obstetrie en Gynaecologie, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht Prof. dr. P.H.M. van de Weijer

gynaecoloog, associate professor Obstetrics & Gynaecology, Department of Obstetrics and Gynaecology, Faculty of Medical and Health Sciences, The University of Auckland, New Zealand Prof. dr. J.J.J. Weyler

epidemioloog, vakgroep Epidemiologie en Sociale Geneeskunde, Universiteit Antwerpen, Antwerpen Drs. C.L. van der Wijden

gynaecoloog, afdeling Obstetrie en Gynaecologie, Medisch Centrum Jan van Goyen, Amsterdam

XI

Inhoud I

Algemene beschouwingen

1

Anatomie en fysiologie van de voortplantingsorganen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3

1.1 1.2 1.3

Dr. P.X.J.M. Bouckaert en prof. dr. G.G.M. Essed Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anatomie van de tractus genitalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fysiologie van de voortplantingsorganen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leesadvies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4 4 8 15

2

Anamnese en lichamelijk onderzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

2.1 2.2 2.3

Prof. dr. G.G.M. Essed en prof. dr. J. Van Damme Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . De systematisch afgenomen anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lichamelijk onderzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leesadvies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3

Epidemiologische gegevens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

3.1 3.2 3.3 3.4

Dr. S. Bartholomeeusen en prof. dr. J. Van Damme Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . INTEGO-project . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tweede Nationale studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk . . . . . . . Resultaten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leesadvies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

II

Gynaecologische klachten

4

Ineens ondraaglijke buikpijn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

4.1 4.2 4.3

Prof. dr. A.A.W. Peters en drs. S.R.C. Driessen Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Status praesens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leesadvies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5

Chronische buikpijn bij vrouwen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6

Dr. P.T.M. Weijenborg Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Definitie en epidemiologie van chronische buikpijn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostische bevindingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chronische buikpijn in de dagelijkse praktijk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Discussie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conclusie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leesadvies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

18 20 22 27

30 30 30 34 34

38 39 46 49

52 52 53 57 62 63 63

XII

Inhoud

6

Pijn bij het vrijen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Dr. R.H.W van Lunsen Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . De klacht ‘pijn bij het vrijen’ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Differentiële diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostiek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandeling/therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verwijzing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leesadvies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

66 67 68 71 73 75 77 78

7

Abnormale genitale afscheiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

79

7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6

Dr. D. Dewilde en dr. W.I. van der Meijden Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abnormale fluor genitalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vaginale oorzaken van fluor vaginalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hoger gelegen oorzaken van fluor vaginalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Laboratoriumonderzoek in de huisartspraktijk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Microscopie van vaginale fluor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leesadvies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

80 81 82 91 92 94 97

8

Vulvaire jeuk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

99

8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 8.9 8.10

Dr. D. Dewilde en dr. W.I. van der Meijden Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jeuk in het anogenitale gebied . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jeuk door lichen sclerosus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jeuk door lichen simplex vulvae . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jeuk door candida vulvitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jeuk door pediculosis pubis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jeuk door scabiës . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jeuk door allergisch contacteczeem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jeuk door oxyuren (aarsmaden) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jeuk bij atrofische vulvitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leesadvies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

100 100 103 103 104 105 106 107 108 109 109

9

Urine-incontinentie en prolaps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

111

9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7

Prof. dr. A.L.M. Lagro-Janssen en prof. dr. M.E. Vierhout Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Definiëring van urine-incontinentie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Definiëring van een prolaps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verwijzing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Preventie van urine-incontinentie en prolaps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bijlage 1. Bekkenbodemoefeningen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bijlage 2. Blaastraining . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leesadvies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

112 112 120 124 124 125 125 126

6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8

66

XIII

Inhoud

III

Cyclusgerelateerde klachten

10

Pijnlijke menstruatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

129

10.1 10.2 10.3 10.4 10.5

Dr. S. Van Baelen en dr. C.J.C.M. Hamilton Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prevalentie en socio-economische implicatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hypothesen bij ontstaan van dysmenorroe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostisch onderzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Beleid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leesadvies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

130 131 131 133 134 140

11

Premenstruele klachten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

141

11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 11.7 11.8 11.9 11.10

Dr. B. Leysen en dr. F.J.M.E. Roumen Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klachten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hypothesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Onderzoek en diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verwijzing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Beloop en chroniciteit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Voorlichting en preventie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leesadvies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

142 143 144 144 146 147 147 152 152 152 153

12

Het uitblijven van de menstruatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

155

12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 12.6 12.7

Dr. M. Brems en prof. dr J.A. Land Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indeling van amenorroe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lichamelijk onderzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aanvullend onderzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leesadvies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

156 156 156 159 160 162 164 166

13

Vaginaal bloedverlies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

167

13.1 13.2 13.3 13.4 13.5 13.6

Prof. dr. J. Denekens en dr. W. Aertsens Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinisch onderzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aanvullend onderzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bijlage. Differentiële diagnostiek bij abnormaal vaginaal bloedverlies . . . . . . . . . . . . . Leesadvies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

168 170 172 174 175 177 178

XIV

Inhoud

14

De overgangsjaren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

179

14.1 14.2 14.3 14.4 14.5 14.6 14.7

Prof. dr. P.H.M. van de Weijer Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Onderzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandeling van overgangsklachten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anticonceptie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Begeleiding van de vrouw met hormonale therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leesadvies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

180 181 183 185 186 193 194 195

IV

Oncologische screening

15

Optimale afname van cellen van de baarmoederhals voor cervixscreening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

199

Prof. dr. F. Buntinx, dr. H.W.H.M. van der Putten en dr. M. Arbyn Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wie moet wanneer gescreend worden? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Afnamekwaliteit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Factoren die de afnamekwaliteit beïnvloeden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plan van aanpak bij een afwijkend resultaat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HPV-screening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conclusies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bijlage. Classificaties voor cytologische afwijkingen van de cervix . . . . . . . . . . . . . . . . . Leesadvies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

200 200 201 202 203 204 205 205 205

Mogelijkheden en beperkingen van vroegtijdige diagnostiek van borstkanker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

207

15.1 15.2 15.3 15.4 15.5 15.6 15.7 15.8

16

16.1 16.2 16.3 16.4 16.5

Prof. dr. J. Weyler, M. van der Burg en dr. A. Van Steen Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiologie van borstkanker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Preventieve maatregelen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conclusie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bijlage. Technische vereisten voor goed onderzoek bij de verschillende beeldvormingstechnieken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leesadvies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

208 210 210 214 215 219

V

Relationele aspecten

17

Reversibele mechanische anticonceptie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

223

17.1 17.2 17.3 17.4

Prof. dr. G.G.M. Essed Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Het IUD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Het condoom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IUD als morning-aftermethode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leesadvies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

224 225 227 227 228

Inhoud

XV

18

Orale anticonceptiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

229

18.1 18.2 18.3 18.4 18.5 18.6 18.7

Drs. A. Schuurmans en dr. J. Schierbeek Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Soorten orale anticonceptiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Overige indicaties voor orale anticonceptiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Contra-indicaties voor orale anticonceptiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bijwerkingen van orale anticonceptiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Orale anticonceptiva in de dagelijkse praktijk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bijlage. Orale anticonceptiva (combinatiepreparaten) in Nederland . . . . . . . . . . . . . . . Leesadvies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

230 230 231 232 234 236 238 239

19

Definitieve anticonceptie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

241

19.1 19.2 19.3 19.4 19.5 19.6 19.7 19.8

Dr. M. Weemhoff, dr. D. Dewilde en dr. J.V.T.H. Hamerlynck Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gezinsopbouw . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Geplande en ongeplande, gewenste en ongewenste kinderen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gezinsvoltooiing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Counseling en het besluit tot sterilisatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sterilisatie bij de man . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sterilisatie bij de vrouw . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spijtoptanten en refertilisatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leesadvies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

242 243 243 244 245 245 247 249 250

20

Seksueel overdraagbare aandoeningen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

253

20.1 20.2 20.3 20.4 20.5 20.6 20.7 20.8 20.9

Drs. C.L. van der Wijden en dr. C.J. Bakx Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klachten van Chlamydia trachomatis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostiek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verwijzing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Complicaties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Beloop en chroniciteit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Voorlichting en preventie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leesadvies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

254 255 256 257 257 258 258 260 260 260

21

Ongewenste subfertiliteit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

263

21.1 21.2 21.3 21.4 21.5 21.6 21.7

Prof. dr. J.A. Land en prof. dr. J.L.H. Evers Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Preconceptieadvies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fertiliteitsonderzoek door de huisarts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aanvullend onderzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Evaluatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verwijzing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . De rol van de huisarts na verwijzing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leesadvies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

264 266 267 268 269 269 271 271

Register . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

273

1

Algemene beschouwingen Hoofdstuk 1

Anatomie en fysiologie van de voortplantingsorganen – 3 Dr. P.X.J.M. Bouckaert en prof. dr. G.G.M. Essed

Hoofdstuk 2

Anamnese en lichamelijk onderzoek – 17 Prof. dr. G.G.M. Essed en prof. dr. J. Van Damme

Hoofdstuk 3

Epidemiologische gegevens – 29 Dr. S. Bartholomeeusen en prof. dr. J. Van Damme

I

3

Anatomie en fysiologie van de voortplantingsorganen Dr. P.X.J.M. Bouckaert en prof. dr. G.G.M. Essed

1.1

Inleiding – 4

1.2

Anatomie van de tractus genitalis – 4

1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.2.4 1.2.5 1.2.6 1.2.7 1.2.8

Het benige bekken – 4 De bekkenbodem – 4 De vulva – 5 De vagina – 5 De uterus – 6 De tuba uterina – 7 Het ovarium – 7 De mamma – 8

1.3

Fysiologie van de voortplantingsorganen – 8

1.3.1 1.3.2

Fysiologie van het ovarium – 9 Biologische effecten van de geslachtshormonen op de menstruele cyclus en genitalia – 12 Premenstruele sensaties – 14 De (post)menopauze – 14 Fysiologie en biologische functie van de mamma – 14 De seksuele reactiecyclus – 15

1.3.3 1.3.4 1.3.5 1.3.6

Leesadvies – 15

J. Van Damme et.al. (Red), Gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-8267-5_1, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

1

4

1

Hoofdstuk 1 • Anatomie en fysiologie van de voortplantingsorganen

1.1

Inleiding

De tekst van dit hoofdstuk dient als basis voor de hoofdstukken waarin op specifieke klachten wordt ingegaan. Het hoofdstuk kan basisinformatie bieden wanneer dit voor een beter begrip bij de behandeling van een gynaecologische klacht noodzakelijk is. Bij het bespreken van de klachten wordt ook zo veel mogelijk op de relevante anatomie en fysiologie ingegaan.

1.2

Anatomie van de tractus genitalis

In deze paragraaf wordt de anatomie van de tractus genitalis in grote lijnen beschreven. Eerst komen enige anatomische aspecten aan bod van het zogenoemde kleine bekken: het benige bekken en de bekkenbodem. Daarna volgt een beschrijving van de genitalia interna en externa met de gerelateerde vascularisatie en innervatie. Achtereenvolgens komen aan de orde: vulva, vagina, uterus, tuba uterina, ovarium, en de mamma. Voor een goed begrip van de anatomie is het een enkele maal nodig om fysiologische fenomenen te belichten, waardoor er soms wat overlap met de volgende paragraaf ontstaat.

1.2.1

Het benige bekken

Het benige bekken is samengesteld uit verschillende delen: het os pubis, os iliaca en os ischius aan beide zijden, het sacrum en os coccygis. Deze zijn met elkaar verbonden door ligamenten, waardoor minimale beweging van de botstructuren ten opzichte van elkaar mogelijk is. In staande positie vormen het os pubis, de symphysis pubica, de crista iliaca, de spina iliaca anterior superior, de tuberositas ischiadicum en het einde van het os sacrum de duidelijkst uitwendig zichtbare of palpabele markeringspunten. Het benige bekken kan vergeleken worden met een trechter, waarbij het os ilium de bovenkant van de trechter vormt. De overgang van het grote naar het kleine bekken wordt gemarkeerd door de linea terminalis. Deze begint bij het pecten ossis pubis en loopt dan langs de linea arcuata van het os ilium en eindigt bij het promontorium. Het vlak van de bekkenuitgang wordt begrensd door het os pubis, de rami ossis ischii, uitlopend in de tubera ischiadica en het os coccygis. De vorm van het vrouwelijke bekken wijkt sterk af van die van het mannelijke bekken. Deze vormverschillen worden hormonaal geïnduceerd, onder invloed van oestrogenen, tijdens de puberteit. Het mannelijke bekken wordt als een infantiele vorm beschouwd. De specifieke vorm van het vrouwelijke benige bekken is vooral van belang bij de pathofysiologie van de verloskunde. Ten aanzien van gynaecologische klachten is het benige bekken van geringe relevantie.

1.2.2

De bekkenbodem

De buikholte wordt naar caudaal afgesloten door de bekkenbodem, een ingewikkeld stelsel van spieren en fasciae. De bekkenbodem is opgebouwd uit het diaphragma pelvis en het oppervlakkiger gelegen diaphragma urogenitale. Het diaphragma pelvis bestaat uit de musculus levator ani en de musculus coccygeus. De musculus levator ani ondersteunt de uterus en de vagina. De musculus levator ani bestaat uit twee spiergroepen: de musculus pubococcygeus en de musculus iliococcygeus. De eerste verdeelt zich weer in de musculus pubovaginalis en puborectalis, waarbij de musculus puborectalis een belangrijke rol speelt bij de anale continentie. De

1.2 • Anatomie van de tractus genitalis

5

musculi pubovaginalis en puborectalis veroorzaken bij contractie constrictie van het rectum en de vagina. De musculus iliococcygeus ondersteunt voornamelijk de blaas. Ventraal van het diaphragma pelvis ligt het diaphragma urogenitale, een driehoekig complex van spieren en bindweefsel dat is uitgespannen tussen de beide rami inferiores van het os pubis en de rami van het os ischii. De basis van de driehoek wordt gevormd door de musculus transversus perinei superficialis; de benen van de driehoek worden gevormd door de musculus ischiocavernosus. Iets dorsaal daarvan ligt tussen twee fasciebladen de musculus transversus perinei profundus. Aan weerszijden van de vagina verloopt de musculus bulbocavernosus, die als sfincter van de vagina dient. Bij vaginisme kan een te hoge tonus van deze musculatuur een rol spelen, hetgeen met palpatie is vast te stellen. De sfincter van de urethra ligt juist boven de bekkenbodem. Er kunnen aanmerkelijke verschillen bestaan tussen de in-vivo- en in-vitroanatomie van de bekkenbodemspieren. Dit heeft onder meer te maken met post-mortemveranderingen in de spiertonus, die in kadaverpreparaten niet meer aanwezig is. Zo loopt de as van de vagina, door de spierspanning in het kleine bekken, in werkelijkheid vrijwel van ventraal naar dorsaal, terwijl deze in vele anatomieatlassen, die zijn gebaseerd op kadaverpreparaten, bijna in caudaalcraniaalwaartse richting is weergegeven.

1.2.3

De vulva

De vulva omvat alle organen die de externe genitaliën vormen en bestaat uit de mons pubis, de labia majora en minora en de clitoris, en wordt begrensd door de hymenaalring. Rondom de mons veneris bevindt zich een vetophoping die zich naar lateraal en caudaal uitstrekt in twee longitudinale plooien, de labia majora, die reiken tot aan het perineum, het gebied tussen de genitalia externa en de anus. Tussen de labia majora bevinden zich de labia minora, twee slanke huidplooien die de ingang van de schede omkleden. De labia minora splitsen zich aan de ventrale zijde in twee plooien die onder de clitoris het frenulum van de clitoris vormen en boven de clitoris het preputium. De clitoris is homoloog met de penis en bestaat deels uit erectiel weefsel. Het corpus van de clitoris bestaat uit twee corpora cavernosa die zijn omgeven door een kapsel van stug bindweefsel. Deze zwellichamen zetten zich dorsaal voort langs de rami ossis pubis. De huid van de glans clitoridis is zeer rijk geïnnerveerd en speelt een belangrijke rol bij de seksuele reactie. Circa 2,5 centimeter dorsaal van de clitoris mondt de urethra uit in het vestibulum, juist ventraal van de opening van de vagina. Direct onder de urethraopening, op 5 uur en 7 uur, eindigen de gangen van de rudimentaire klieren van Skene. Tussen de labia minora en de hymenaalring eindigen, ook op 5 uur en 7 uur, de uitgangen van de rudimentaire klieren van Bartholin. Bovengenoemde klieren hebben voor zover bekend geen functie; mogelijk leveren de glandulae Bartholini een bijdrage aan de bevochtiging van de vulva. Het vulvagebied wordt van bloed voorzien door de arteria pudenda interna. De innervatie vindt plaats door takken van de nervus pudendus, die zich ter hoogte van de spina ischiadica verdeelt in rectale en perineale takken. De nervus pudendus is afkomstig uit de wortels van de tweede, derde en vierde sacrale zenuw. Het ventrale deel van de labia majora wordt voorzien door de nervus ilioinguinalis.

1.2.4

De vagina

De vagina is een fibromusculaire buis die de verbinding vormt met de buitenwereld en de functie van een paringsorgaan koppelt aan die van een geboortekanaal. De wanden van de

1

6

1

Hoofdstuk 1 • Anatomie en fysiologie van de voortplantingsorganen

vagina liggen onder normale omstandigheden tegen elkaar aan. Longitudinaal gezien heeft de vagina de vorm van een uitgestrekte S, transversaal van een platte H. Door deze vorm kan de vagina flink uitrekken. De wand van de vagina plooit zich om de cervix als een soort pofmouw. De cervix promineert hierdoor sterk in de vagina, waardoor er rondom de cervix gewelven ontstaan: de fornix posterior, lateralis en anterior. De fornix posterior grenst direct aan de excavatio recto-uterina of het cavum Douglasi, het laagste punt van de buikholte. Via de fornix posterior is daardoor onderzoek mogelijk van in het cavum Douglasi gelegen organen of substanties, zoals pus en bloed. De vaatvoorziening wordt craniaal in de vagina gevormd door takken van de arteria vaginalis, die meestal ontspringt uit de arteria iliaca interna. Caudaal wordt de vascularisatie verzorgd door de arteria pudenda interna en de arteria rectalis media, beide ontspringend uit de arteria iliaca interna. Tussen deze vaten bestaan talrijke anastomosen. De wand van de vagina is zeer vaatrijk en speelt hierdoor een belangrijke rol bij de bevochtiging van de schede. De vaginawand zelf bevat geen klieren. De lubricatie bij seksuele opwinding is het gevolg van transsudatie van vocht uit het basaal van het vaginaepitheel gelegen vaatrijke gebied. In deze regio ontwikkelt zich tijdens seksuele opwinding een sterke hyperemie.

1.2.5

De uterus

De uterus heeft de vorm van een afgeplatte peer, waarbij de grootte varieert gedurende het leven en in het verloop van de cyclus. Deze wijzigingen in grootte worden veroorzaakt door een reactie van het corpus uteri op de toename van oestrogeenconcentraties. De verhouding tussen corpus en cervix bedraagt in de kinderjaren 1:2, in het begin van de fertiele periode 1:1 en na de eerste zwangerschap 2:1. Ook gedurende de cyclus verandert de uterus in grootte: onder invloed van de oestradiolconcentraties van 6,5 centimeter in het begin van de cyclus tot 8 centimeter op het moment van de ovulatie. Het bovenste gedeelte van de uterus, het corpus, wordt aan de onderzijde begrensd door de isthmus tuba uterinae of het ostium internum. Het corpus ligt meestal niet precies in het verlengde van de cervix uteri, maar meer ventraal (bij de meerderheid van de Kaukasische vrouwen) of dorsaal geflecteerd. Het corpus is het gedeelte van de uterus dat promineert in de buikholte. Het is bekleed met peritoneum. Onder deze bekleding, het perimetrium, bevindt zich het myometrium, een dikke laag glad spierweefsel die vooral de fundus van het corpus omgeeft. Het myometrium heeft een specifieke vorm die uitstekend aansluit bij de functie die de uterus heeft. Aan de binnenzijde van de spierlaag bevindt zich het slijmvlies, het endometrium, een losmazig bindweefsel met daarin blindeindigende buisvormige structuren, de klieren. Het endometrium begrenst het cavum uteri, een driehoekige spleetvormige ruimte die zich in de richting van de cervix vernauwt. De cervix promineert sterk in de vagina en wordt aan de buitenzijde bekleed met vaginaepitheel. Ter hoogte van het ostium externum gaat dit plaveiselepitheel over in cilindrisch slijmvliesepitheel. Dit slijmvliesepitheel vertakt zich sterk in blind eindigende crypten. In dit slijmvliesepitheel wordt het cervixslijm geproduceerd dat een belangrijke rol vervult als reservoir en transportmedium voor spermatozoa. De overgang van plaveiselepitheel naar slijmvliesepitheel wordt ook wel de squamocolumnar junction genoemd. In de fertiele levensfase (normo-oestrogene status) van de vrouw is deze grens meestal aan de ectocervix zichtbaar als de begrenzing van een rode vlek (erytroplakie) rondom het ostium. Deze roodheid komt doordat de in het onderliggende stroma gelegen bloedvaten beter zichtbaar zijn door het eenlagig transparante cilinderepitheel van de endocervix dan door het meerlagig plaveiselepitheel van de ectocervix.

1.2 • Anatomie van de tractus genitalis

7

De bloedvoorziening van de uterus wordt verzorgd door de linker en rechter arteria uterina die uit de arteria iliaca interna ontspringen. Zij bereiken de uterus via het ligamentum cardinale, een onderdeel van het ligamentum latum. Het ligamentum latum bestaat uit een peritoneum dubbelblad, waartussen bindweefsel, bloedvaten en zenuwen liggen; het parametrium genoemd. Aan de bovenzijde wordt het ligamentum latum begrensd door het ligamentum rotundum, ook wel het ligamentum teres uteri genoemd. Dit ligament loopt vanaf de ventrolaterale zijde van de fundus uteri naar de liezen. Lateraal wordt de begrenzing gevormd door de bekkenwand, mediaal door de uterus. Vlak voor de binnenkomst in de uterus splitst de arteria uterina in een craniale en caudale tak. De craniale tak vormt een verbinding met de arteria ovarica, de caudale tak met takken van de arteria vaginalis. Meteen na binnenkomst in de uterus verloopt de arteriële bloedvoorziening direct onder het oppervlak van de uterus, via de arteriae arcuatae. Uit deze arteriae arcuatae ontspringen de radiale arteriën die door het spierweefsel lopen tot vlak onder de mucosa, het endometrium. In de basale laag, de lamina basalis, verlopen de arteriën over enige afstand recht. Boven de lamina basalis ligt de lamina spongiosa; de arteriën hierin hebben een kurkentrekkervorm, de zogenoemde arteriae spiralis. De lymfedrainage van het bovenste deel van de uterus volgt de arteriële route en bereikt zo de laterale en de voorste aortale lymfeklieren, dezelfde route als bij het ovarium. De cervix draineert via het parametrium vooral naar de lymfeklieren langs de beide arteriae iliacae internae en externae.

1.2.6

De tuba uterina

De tuba uterina is een buisvormige structuur, aanvankelijk verlopend naar lateraal in de bovenrand van het ligamentum latum en eindigend in de vrijliggende fimbriae, die verbonden zijn met het ovarium. De tuba is ongeveer tien centimeter lang en is verdeeld in het fimbriële einde, de ampulla en de isthmus. De diameter van het lumen verloopt van 15 millimeter aan het fimbriële deel tot 0,4 millimeter in het intramurale deel van de isthmus. Er bestaat geen anatomische sfincter tussen de isthmus en de ampulla. De tuba bestaat uit een peritoneumlaag, een musculaire laag en de mucosa of endosalpinx. De muscularis verschilt in dikte in het verloop van de tuba. De mucosa heeft een sterk geplooid verloop. De complexiteit van de plooien neemt toe in de richting van de ampulla. De mucosa van de tuba bevat niet alleen gecilieerde epitheliale cellen, maar ook secretiecellen. De tuba speelt een belangrijke rol bij het transport van het ovum, de spermatozoa, de zygote, de morula en de blastocyste. De vaatvoorziening van de tuba is afkomstig van zowel de arteria ovarica als de arteria uterina. De lymfedrainage van de tuba is gelijk aan die van de uterus en het ovarium.

1.2.7

Het ovarium

De ovaria zijn spoelvormige organen. Ze zijn 3 à 4 centimeter lang en half zo dik. Ze bevinden zich aan weerszijden van de uterus, dorsaal van het ligamentum latum, en zijn daarmee verbonden door een peritoneaal dubbelblad, het mesovarium. Het ovarium bestaat uit follikels, interstitiële cellen en bindweefsel. Een primaire follikel bestaat, van buiten naar binnen, uit een basaalmembraan, granulosacellen en de oöcyt. Tijdens de folliculaire groei vormt zich rondom de basaalmembraan een thecalaag uit de interstitiële cellen. De hierin gelegen zenuwen en bloedvaten doorbreken de basaalmembraan niet. Folliculaire groei vindt voortdurend plaats, ook vóór de puberteit en gedurende de foetale periode. De primaire oöcyt is omgeven door één laag granulosacellen. Tijdens de rijping ontstaan er meer lagen met granulosa. Centraal in

1

8

1

Hoofdstuk 1 • Anatomie en fysiologie van de voortplantingsorganen

de follikel vindt een vochtophoping plaats in het zogenoemde antrum. De oöcyt komt daarbij excentrisch te liggen en is via de cumulus oophorus, een laag granulosacellen, verbonden met de rondom het antrum gelegen granulosacellaag. Met behulp van lysosomale enzymen baant de follikel zich een weg naar het oppervlak van het ovarium, om zo na een onderbreking van de tunica albuginea en het peritoneum de oöcyt te lozen in de vrije buikholte. De vascularisatie vindt plaats via de arteria ovarica die ontspringt vanuit de aorta. Takken hiervan staan via het mesovarium in verbinding met takken van de arteria uterina. Aan de linkerzijde mondt de vena ovarica uit in de vena renalis, en aan de rechterzijde rechtstreeks in de vena cava inferior. De lymfedrainage van het ovarium volgt de arteriële route en bereikt zo de laterale en de voorste aortale lymfeklieren. De innervatie vindt plaats via de plexus aorticus.

1.2.8

De mamma

De grootte van de mamma varieert sterk, maar strekt zich meestal uit tussen de tweede en de zesde rib en tussen de sternumrand en de anterieure axillaire lijn. Het mammaweefsel ligt direct bovenop de musculus pectoralis en is van diens fasciae gescheiden door een vetlaag. Dit vetweefsel vormt een continuïteit met het klierweefsel. Het koepelvormig orgaan wordt aan de top begrensd door een gepigmenteerd circulair huidgebied, de areola mammae. Dit gebied voelt wat stug aan en bevat veel talgkliertjes, de klieren van Montgomery. Bundels glad spierweefsel in de areola zijn bedoeld om de tepel te verstijven, wat het voeden van de baby faciliteerd. De tepel stijgt enkele millimeters uit boven de oppervlakte van de borst en bevat vijftien tot twintig uitgangen van de melkgangen, de ductus lactiferi. Deze komen samen in de sinus lactiferi of de ampullae. De mamma is verdeeld in vijftien tot twintig segmenten, opgebouwd uit glandulaire acini die via niet-contractiele buisjes in verbinding staan met de grote, wel van fibromusculair weefsel voorziene, ductus lactiferi. Het glandulaire weefsel bestaat uit een epitheliale structuur, het stroma uit vet en fibreus weefsel. De fascie van de mamma is verbonden met de fascie van de pectoralis en verdeelt de mamma in compartimenten of segmenten zoals boven beschreven. De bloedvoorziening vindt van mediale zijde plaats via de intercostale arteriën die ontspringen uit de thoracale aorta. Uit de arteria subclavia ontspringen de intermammaire arteriën. De laterale zijde wordt voornamelijk voorzien vanuit de arteria thoracalis en de arteria mammaria externa, die beide ontspringen uit de arteria axillaris. De arteria mammaria interna voorziet het mediale deel van de klier. De huidtakken van de derde tot en met de vijfde intercostale arteriën voorzien de laterale zijde. De venen volgen de weg van de arteriën. Het lymfestelsel van de mamma is zeer uitgebreid, verdeeld in een oppervlakkig of subareolair systeem en een diep of fasciaal systeem. Beide komen voort uit de interlobulaire ruimte. Het oppervlakkige systeem draineert op de anterieure, laagaxillaire kliergroep of anterieure pectorale klieren. Van hieruit vindt de drainage plaats naar de centrale axillaire klieren, langs de vena axillaris, en verder naar de subclaviaklieren. De diepe plexus draineert naar de onder de pectoralis gelegen klieren van Rotter, en van daaruit naar de subclaviaklieren. De rest van het diepe systeem draineert op de klieren langs de arteria mammaria interna en naar de klieren in het mediastinum. Kruisverbindingen met de andere mamma verlopen via het oppervlakkige systeem.

1.3

Fysiologie van de voortplantingsorganen

De menstruele cyclus is een fenomeen dat vrijwel alleen is voorbehouden aan de mens. Om meer inzicht te krijgen in de menstruele cyclus is het van belang eerst enige kennis te hebben

1.3 • Fysiologie van de voortplantingsorganen

9

van de centrale regulatie door het hypothalaam-hypofysair-ovarieel systeem. Hiertoe volgt eerst een beschrijving van de fysiologie van het ovarium en de centrale besturing daarvan. Op deze fysiologie wordt gedetailleerd ingegaan, omdat vele klachten en stoornissen hun oorsprong vinden in het ontregeld zijn van dit systeem. Na bespreking van de menstruele cyclus en de cyclische veranderingen in de tractus genitalis, wordt nog apart aandacht besteed aan premenstruele sensaties en de (post)menopauze. Ook enkele fysiologische aspecten van de mammae komen aan de orde. Het hoofdstuk wordt afgesloten met enige kanttekeningen bij de seksuele reactiecyclus.

1.3.1

Fysiologie van het ovarium

Functionele embryologie en anatomie Tijdens de zesde tot de achtste week van de embryonale ontwikkeling vinden de eerste tekenen van ovariële differentiatie plaats. Dit uit zich in snelle mitotische delingen van de germinatieve cellen met een maximum van zes à zeven miljoen oogonia rond de zestiende tot de twintigste week van de embryonale ontwikkeling. Vanaf dit moment vindt reeds regressie plaats van het aantal oöcyten. Vanaf de elfde tot de twaalfde week worden de oogonia omgezet in primaire oöcyten, die de eerste meiotische of reductiedeling ingaan, waarbij de meiose wordt onderbroken tot op een moment vlak voor de ovulatie. Een tweede meiotische deling vindt plaats bij fertilisatie van de eicel. Op het moment van geboorte is het aantal oöcyten gedaald tot één à twee miljoen. Bij het begin van de puberteit daalt dit aantal verder tot 300.000. De overige oöcyten zijn atretisch geworden. Dit proces staat ook bekend als apoptosis. In een ovarium treft men verschillende stadia van de rijpende follikel aan. Zolang er follikels zijn, is er, onder fysiologische omstandigheden, voortdurend sprake van enige follikelgroei, ook in de zwangerschap. De primaire oöcyt is omgeven door één laag spoelvormige cellen, de granulosacellen. Tussen de granulosacellen en de oöcyten bestaat een innige verbinding. Zodra de follikelrijping op gang komt, veranderen de granulosacellen van vorm en aantal en ontstaat er een meerlagige formatie. In een later stadium wordt er vloeistof afgegeven door de capillairen. Deze vloeistof verzamelt zich centraal in het antrum, waardoor de oöcyt excentrisch komt te liggen. De oöcyt ligt ingepakt in enkele lagen granulosacellen, de cumulus oophorus. De granulosacellen zijn verantwoordelijk voor de productie van geslachtshormonen, mucopolysachariden, enzymen en het inhibine, een peptidehormoon dat de afgifte van follikel stimulerend hormoon (FSH) remt. De thecacellen bevinden zich buiten de basale membraan waartegen aan de binnenzijde de granulosacellen liggen. De binnenste laag, de theca interna is afkomstig van het stroma en tussen deze cellen liggen bloed en lymfecapillairen. De cellen liggen concentrisch. Ten tijde van de ovulatie treden er veranderingen op in de granulosa en de theca interna, de zogenoemde luteïnisatie. De granulosacellen worden hypertrofisch en vanuit de theca groeien capillairen en fibroblasten tussen de geluteïniseerde cellen. Het corpus luteum is ontstaan.

De endocriene regulering van de ovariumfunctie De menstruele cyclus wordt in engere zin gereguleerd door een hormonaal samenspel tussen hypothalamus, hypofyse en ovarium. In verschillende kernen van de hypothalamus wordt het gonadotropine-releasing hormoon (GnRH) geproduceerd. Dit is een klein decapeptide dat de aanmaak stimuleert van zowel FSH als luteïniserend hormoon (LH). FSH en LH zijn glycoproteïne hormonen opgebouwd uit een α- en β-keten. De β-keten is hormoonspecifiek. De α-keten is dezelfde als die in het

1

10

1

Hoofdstuk 1 • Anatomie en fysiologie van de voortplantingsorganen

thyroïdstimulerend hormoon (TSH) en het humaan choriongonadotrofine (hCG). De productie van GnRH wordt door vele neurotransmitters beïnvloed, zoals adrenaline, noradrenaline, dopamine, serotonine en endogene opioïden. De halfwaardetijd bedraagt twee tot vier minuten. Het vrijkomen van GnRH gebeurt stootsgewijs, waarbij frequentie en amplitude wijzigen gedurende de cyclus. De amplitude- en frequentiewijzigingen worden door middel van een feedbackmechanisme bestuurd door oestrogenen en progesteron. De adenohypofyse, of hypofysevoorkwab, produceert zowel LH als FSH onder invloed van de pulsatiele afgifte van het hypothalame GnRH. De aanmaak van de gonadotrope hormonen is tevens afhankelijk van de bloedconcentratie van 17β-oestradiol. Is de concentratie hiervan laag, dan neemt verhoudingsgewijs de productie van LH af ten gunste van FSH. De LH/FSH-ratio is dan laag. Bij een stijgende oestrogenenconcentratie neemt in eerste instantie de productie van LH toe, zonder dat er meer LH afgegeven wordt. Pas nadat, vlak voor de ovulatie, een kritische oestradiolconcentratie is bereikt en deze concentratie gedurende een bepaalde tijd gehandhaafd blijft, neemt het aantal GnRH-pulsen toe en komt de grote hoeveelheid opgeslagen LH in de circulatie vrij. Dit fenomeen heet de LH-piek. Het 17β-oestradiol zorgt bij een toenemende concentratie voor een remming van de afgifte van FSH. Een remming van de FSH-afgifte wordt ook bewerkstelligd door het inhibine, dat wordt geproduceerd in de granulosacellen. Onder invloed van gonadotrofinen kan de preantrale follikel hormonen produceren. De granulosacellen produceren vooral oestrogenen, zoals oestron en oestradiol. Door aromatisering worden hier androgenen omgezet in oestrogenen. De androgenen zijn afkomstig uit de theca interna en worden als substraat aangeboden aan de granulosacellen. De androgenenproductie wordt gestimuleerd door het LH. De gevoeligheid voor LH wordt verhoogd door een toename van het aantal LH-receptoren onder invloed van inhibine en FSH. De gevoeligheid van granulosacellen voor FSH neemt gedurende de groei van de follikel toe door een toename van het aantal FSH-receptoren. De toename van het aantal receptoren staat onder invloed van een stijgende oestrogeenspiegel. Bij een tekort aan aromatiserend vermogen, bij een tekortschietende granulosacelfunctie, zal er een overmaat aan androgenen aanwezig zijn in het folliculaire milieu. Een te hoge LH/FSH-ratio zal dus leiden tot een gestoorde folliculogenese ten gevolge van een te hoge androgenenconcentratie in de follikel, wat leidt tot een voortijdige atresie. Onder invloed van oestrogenen zal follikelvloeistof gevormd worden en ontstaat er een antrale follikel, beter bekend als de Graafse follikel. In de loop van de follikelrijping vindt een selectie plaats van één follikel die zal doorgroeien en die zich gaat onderscheiden van de andere follikels. De groei van deze dominante follikel is goed mogelijk, ondanks de dalende FSH-concentratie in de circulatie vanwege de afnemende afgifte, omdat er een toename heeft plaatsgevonden van het aantal FSH-receptoren en de FSH-concentratie in de follikelvloeistof min of meer constant blijft. Ook de toegenomen vascularisatie van de theca interna kan bijdragen aan een maximale toevoeging van FSH vanuit de circulatie aan de granulosacellen. De stijgende oestradiolproductie leidt tot een verhoogde afgifte van LH, die op zijn beurt het gevolg is van een verhoogde GnRH-pulsamplitude. Hierdoor wordt, zoals hiervoor reeds beschreven, de LH-piek geïnitieerd. De preovulatoire follikel die hierdoor ontstaat, kenmerkt zich door groter wordende granulosacellen en een rijkere vascularisatie van de theca. Onder invloed van het LH luteïniseren de granulosacellen en komt de progesteronproductie op gang, reeds 24 tot 48 uur vóór de ovulatie. De toegenomen progesteronconcentratie is niet alleen van belang voor het initiëren van de LH-piek, maar bepaalt mede de FSH-piek in het midden van de cyclus. Hierdoor wordt een maximumaantal LH-receptoren gevormd, hetgeen een optimale luteïnisatie garandeert.

1.3 • Fysiologie van de voortplantingsorganen

11

Het progesteron stimuleert de prostaglandinesynthese en de productie van proteolytische enzymen, beide verantwoordelijk voor het verweken van de wand van de rijpe Graafse follikel. Het uitstoten van de oöcyt, samen met de omgevende granulosacellen (cumulus oophorus), gebeurt op de plaats waar de follikel het dunst is geworden onder invloed van de proteolytische enzymen. Deze plaats heet het stigma. De ovulatie vindt doorgaans plaats tussen tien uur tot twaalf uur na de LH-piek en 24 tot 36 uur na de oestradiolpiek. Na de ovulatie vormt zich op de plaats van de geruptureerde follikel het corpus luteum. Follikelrijping en ovulatie De primaire follikel 1. FSH stimuleert de productie van inhibine door de granulosacellen. 2. FSH induceert de productie van oestrogenen door middel van het tweecel-syntheseconcept. 3. Inhibine verhoogt de gevoeligheid voor de LH-gestuurde androgenenproductie in de theca interna, dat als substraat dient voor de aromatisering tot oestrogenen in de granulosacellen. De FSH-afgifte wordt afgeremd. De pre-ovulatoire antrale follikel 4. De selectie van de dominante follikel vindt plaats op cyclusdag vijf tot zeven. 5. FSH induceert LH-receptoren op de granulosacellen. 6. De oestrogenenspiegels stijgen tot een niveau dat noodzakelijk is om de LH-piek te induceren, de FSH-afgifte wordt geremd door een negatieve feedback. 7. Het LH initieert luteïnisatie en progesteronproductie in de granulosacellen. 8. De pre-ovulatoire stijging van progesteron in de follikel geeft een positieve feedback op de activiteiten van oestrogenen en is wellicht noodzakelijk bij het induceren van de midcyclische FSH-piek. De ovulatie 9. De LH-piek stimuleert het herstarten van de meiose in de oöcyt. Verder stimuleert de LH-piek de luteïnisatie van de granulosa en de synthese van progesteron en prostaglandines in de follikel. 10. Progesteron stimuleert de activiteit van proteolytische enzymen die samen met de prostaglandines verantwoordelijk zijn voor de lysis van de follikelwand (stigma). 11. De FSH-piek in het midden van de cyclus, geïnduceerd door progesteron, dient ter bevordering van het losmaken van de follikel uit zijn omgeving en om te zorgen dat er genoeg LH-receptoren zijn om een adequate luteale fase te induceren. De luteale fase 12. Een normale luteale fase kan alleen plaatsvinden wanneer er een optimale pre-ovulatoire follikelrijping heeft plaatsgevonden, onder invloed van adequate FSH-stimulatie en een continue tonische LH-ondersteuning. 13. Progesteron remt de folliculaire groei af door centrale en regionale mechanismen. 14. De regressie van het corpus luteum wordt veroorzaakt door de eigen oestrogeenproductie, al dan niet ondersteund door de lokale prostaglandineproductie. De luteale-folliculaire transitie 15. Het verdwijnen van het corpus luteum resulteert in een daling van oestradiol-, progesteron- en inhibinespiegels.

1

12

1

Hoofdstuk 1 • Anatomie en fysiologie van de voortplantingsorganen

16. De daling van de inhibinespiegels leidt tot een onderbreking van de suppressie van de FSH-secretie door de hypofyse. 17. De daling van de oestradiol- en progesteronspiegels maakt een snelle toename van de frequentie van de GnRH-pulsen mogelijk, door de onderbreking van de negatieve feedback door deze hormonen. 18. De daling van inhibine- en oestradiolspiegels betekent een grotere secretie van FSH dan van LH door een toename van het aantal GnRH-pulsen, zonder amplitudeverhoging. 19. FSH is het substraat dat noodzakelijk is om folliculaire groei en uiteindelijk folliculaire dominantie te laten ontstaan.

De granulosacellen ondergaan typische veranderingen, waarbij de capaciteit van de geluteiniseerde cellen om hormonen te produceren maximaal is direct na de ovulatie. De toename in de serumconcentraties van progesteron en oestradiol is echter pas maximaal acht à negen dagen na de ovulatie ten gevolge van de later op gang komende ingroei van capillairen in het corpus luteum. De luteale fase duurt onder normale omstandigheden tussen de tien en veertien dagen. De regressie van het corpus luteum wordt beïnvloed door zowel oestrogenen als prostaglandines.

1.3.2

Biologische effecten van de geslachtshormonen op de menstruele cyclus en genitalia

Duur van de menstruele cyclus Als een effect van een normale folliculaire groei, met als gevolg een geslaagde luteïnisatie, ontstaat de menstruele cyclus, waarbij de menstruatie het duidelijkste verschijnsel is van deze cyclische veranderingen bij de vrouw. De meeste vrouwen hebben een cyclus tussen de 25 en 35 dagen, bij 20% van de vrouwen is de cyclusduur onregelmatig. De duur van de cyclus kan variëren van vrouw tot vrouw. Ook de eigen cyclus van een vrouw kan gedurende het leven in duur variëren. Circa 0,5% van de vrouwen heeft een cyclus van minder dan 21 dagen en maar 0,9% een cyclus van langer dan 35 dagen. De belangrijkste factor die de duur van de cyclus beïnvloedt, is de folliculaire fase. De luteale fase is min of meer constant en duurt twaalf tot veertien dagen. Vanaf de leeftijd van 26 jaar vindt er een geleidelijke verkorting plaats van de cyclusduur voorafgaand aan de fase van oligomenorroe die het begin van het climacterium inluidt. Cyclusonregelmatigheden, zowel verkortingen als verlengingen, worden geïnduceerd door een gestoorde folliculogenese met een gestoorde ovulatie als gevolg. De follikel blijft dan soms bestaan, met als resultaat een verstoring van het hormonale milieu. Dit beeld staat bekend als de persisterende follikel.

Het endometrium Onder invloed van de toenemende oestrogeenproductie reageert het endometrium met een verhoogde mitoseactiviteit waardoor opbouw plaatsvindt van klierbuizen en groei van het stroma daaromheen. Aan het einde van de folliculaire fase is er zo een slijmvlies opgebouwd dat bestaat uit lange, wat gekronkelde klierbuizen bekleed met een slijmvormend epitheel. Vlak voor de ovulatie verkeert het endometrium in een maximale proliferatiefase en is in dikte gegroeid van 0,5 millimeter tot 3,5 à 5 millimeter. Na de ovulatie neemt de dikte van het endo-

1.3 • Fysiologie van de voortplantingsorganen

13

metrium niet langer toe maar komt, onder invloed van het progesteron, met name de secretie uit de klierbuizen op gang. De vascularisatie via de spiraalarteriën wordt intensiever en het stroma wordt losser en oedemateuzer. Na zeven dagen is het postovulatoir endometrium maximaal voorbereid op het ontvangen van een conceptus. Indien innesteling uitblijft en het corpus luteum niet langer door het hCG, dat wordt geproduceerd door het trofoblast (afkomstig van de conceptus), in zijn functie wordt onderhouden, treedt desintegratie van het slijmvlies op, door een combinatie van veranderingen in de cel en hypoxie door vasoconstrictie van de arteriolen. Leukocyteninfiltratie gaat aan de bloeding vooraf en de gehele functionele laag wordt afgestoten: de menstruatie is een feit. De vorming van stolsels wordt verhinderd door activatie van het fibrinolytische systeem in het cavum uteri. De basale laag, die grenst aan het myometrium, blijft behouden en hieruit groeit het nieuwe endometrium in de volgende cyclus.

Het myometrium De gladde spiervezels van het myometrium staan onder invloed van de door de ovaria geproduceerde geslachtshormonen. De intra-uteriene druk varieert tijdens de verschillende fasen van de menstruele cyclus. De gevonden patronen zijn afhankelijk van het hormonale milieu. 17β-oestradiol en progesteron beïnvloeden naar alle waarschijnlijkheid de productie van prostaglandines en tromboxaan. Deze spelen een dominante rol in de contractiliteit van de uterus.

De cervix uteri De endocervix heeft een sterk geplooid verloop en is bekleed met slijmvormend cilinderepitheel. De slijmproductie staat onder invloed van oestrogenen en is maximaal in de preovulatoire fase, waarbij waterig slijm wordt geproduceerd dat zeer helder en rekbaar is en een uiterst gunstige pH van meer dan 7,0 heeft, ter bevordering van de overleving van de spermatozoa. Het mucus bestaat uit lange mucopolysachariden waartussen water wordt vastgehouden. Spermatozoa kunnen hierin goed penetreren en overleven gedurende langere tijd (48 tot 72 uur). Hierdoor heeft de cervix in deze fase zowel een transport- als een reservoirfunctie. Na de ovulatie komt deze slijmproductie, onder invloed van progesteron, tot stilstand, wordt het slijm troebel en taai door het onttrekken van water en vindt er een toename van het aantal leukocyten plaats. Door de veranderde kwaliteit van het cervixslijm verliest de cervix in deze fase van de cyclus zijn transport- en reservoirfunctie voor spermatozoa.

De vagina Het vaginaepitheel, een meerlagig niet-verhoornend plaveiselepitheel, staat zowel onder invloed van oestrogenen als progestagenen. In de preovulatoire fase rijpt het niet-verhoornend plaveiselepitheel uit onder invloed van oestrogenen. In een uitstrijkje zullen, in de preovulatoire fase, oligonale cellen te zien zijn die eosinofiel kleuren. De kernen zijn uniform en klein ten gevolge van pycnose. Hoe sterker het vaginaepitheel onder invloed van oestrogenen staat, des te uitgebreider de karyopycnose. Onder invloed van progesteron treedt er een snelle afstoting van vaginaepitheel op, dat er premenstrueel vaak uitziet als wat korrelige fluor. Het cytologisch beeld laat meer basale cellen zien met grotere kernen en het cytoplasma kleurt basofiel. Indien de oestrogeenspiegel in het bloed lange tijd laag is, zoals in de postmenopauze en tijdens borstvoeding, wordt het vaginaepitheel dunner en kwetsbaarder voor mechanische en infectieuze invloeden.

1

14

1

Hoofdstuk 1 • Anatomie en fysiologie van de voortplantingsorganen

1.3.3

Premenstruele sensaties

Evenals de pijnsensaties in de onderbuik tijdens de menstruatie worden onaangename premenstruele gevoelens in beginsel beschouwd als een fysiologisch fenomeen. Van premenstrueel syndroom (PMS) spreekt men wanneer één of meer van deze cyclisch, vlak voor de menstruatie optredende symptomen van dien aard zijn dat zij de kwaliteit van leven of werk aantasten en de klachten worden gevolgd door een periode zonder enig symptoom. In hoofdstuk 11 wordt hier uitvoerig op ingegaan.

1.3.4

De (post)menopauze

De postmenopauze is de periode volgend op de laatste menstruatie (menopauze) en duidt op het verlies van ovariële activiteit. Volgens de definitie dient de menstruatie minstens een jaar achterwege te zijn gebleven voordat (retrospectief) de laatste menstruatie als menopauze kan worden benoemd. Het climacterium is de transitieperiode van de reproductieve fase naar de fase van een uitblijvende cyclische ovariumfunctie. De menopauze treedt bij de West-Europese vrouw meestal op rond het 52e levensjaar. De vijfde percentiel ligt bij 45 jaar, de 95e percentiel bij 57 jaar. De beëindiging van de fertiele levensfase wordt gekenmerkt door de afwezigheid van normale follikels die nog stimuleerbaar zijn door fysiologische waarden van FSH. Waarschijnlijk treedt er door een daling van de inhibineproductie, als gevolg van niet meer goed functionerende follikels, een onderbreking op van het negatieve feedbackmechanisme op de hypofyse, met een verhoogde FSH-productie als gevolg. De dalende ovariële folliculaire competentie zal aanleiding geven tot anovulatie en een daling van de oestrogeenproductie met als mogelijke gevolgen: 1. een verstoring van de menstruatiepatronen, verminderde fertiliteit, hypo- of hypermenorroe en een onregelmatige frequentie van de menstruatie; 2. vasomotorische instabiliteit, die zich uit in opvliegers en nachtzweten; 3. atrofie van het vaginaepitheel, vorming van carunculae urethrae, dyspareunie, vulvaire pruritus, vulvaire atrofie, algemene huidatrofie, mictieproblematiek en recidiverende cystitis; 4. gezondheidsproblemen die secundair zijn aan een langdurige oestrogeendeprivatie, zoals osteoporose en cardiovasculaire aandoeningen. Hoofdstuk 14 is in zijn geheel aan deze problematiek gewijd.

1.3.5

Fysiologie en biologische functie van de mamma

Zoogdieren worden gedefinieerd naar de wijze waarop ze hun nageslacht voeden. Functionaliteit en pathologie van de mamma hebben een vitale en grote emotionele impact op onze soort. De groei van de mammae is afhankelijk van vele hormonale impulsen die plaatsvinden tijdens de puberteit en tijdens de zwangerschap. De belangrijkste factoren tijdens de puberteit zijn de oestrogenen en tijdens de zwangerschap het prolactine. Tijdens de puberteit worden de groei van de mamma en de pigmentatie van de areola bevorderd door de oestrogenen. Dit geldt met name voor het ductale deel. Progesteron zou een belangrijke bijdrage leveren aan de ontwikkeling van de alveoli. Oestrogeenreceptoren komen tot ontwikkeling onder invloed van het maternale prolactine. De volledige ontwikkeling van

Leesadvies

15

de mamma is echter alleen mogelijk door een ingewikkeld samenspel van insuline, cortisol, thyroxine, prolactine en groeihormoon. GnRH stimuleert de afscheiding van prolactine. Dit proces wordt mogelijk gemaakt door oestrogenen. De ontwikkeling van de mamma begint rond het tiende jaar en is op zijn top rond het vijftiende tot het zestiende jaar. De ontwikkeling wordt in stadia verdeeld met de Tanner (1-5-)classificatie. De belangrijkste biologische functie van de mamma is de melkproductie direct in aansluiting op de zwangerschap, onder invloed van het prolactine. De emotionele en seksuele dimensies van de mammae overstijgen echter de biologische aspecten. Klachten met betrekking tot de borsten hebben vaak te maken met de cyclische veranderingen en met de – gezien de hoge incidentie van mammacarcinoom terechte – angst voor maligniteit.

1.3.6

De seksuele reactiecyclus

De seksuele reactiecyclus is onder te verdelen in vier fasen: libido, opwinding, orgasme en ontspanning. Elke fase kenmerkt zich zowel door subjectieve psychische ervaringen als door objectieve fysiologische verschijnselen. Alleen de eerste fase, de libidofase, zal besproken worden. Het begrip libido is moeilijk te definiëren; men zou het in het kort het seksuele verlangen of zin in seks kunnen noemen. Hormonen zijn betrokken bij de besturing van het centraal zenuwstelsel voor de seksuele behoefte. Toch is er noch bij mannen noch bij vrouwen een duidelijk verband gevonden tussen de wisseling in spiegels van hormonen en de mate van seksuele belangstelling. Wel is duidelijk dat een normale androgeenspiegel een belangrijke rol speelt. Onder een bepaalde androgeenconcentratie in het bloed is een normale libido afwezig. Ook een verhoogde prolactinespiegel kan aanleiding geven tot een verminderde seksuele behoefte. Het limbische systeem is sterk betrokken bij de menselijke seksualiteit. Psychische factoren zoals angst en agressie kunnen, afhankelijk van de betekenis voor het individu, zowel een positieve als een negatieve invloed hebben op het seksuele verlangen. De stemming is zeer bepalend voor de mate van de seksuele libido; depressiviteit leidt in het algemeen tot een vermindering van de seksuele behoefte. Na de menopauze is er vermindering van de vaginale lubricatie ten gevolge van atrofiëring van het vaginaslijmvlies door de lage oestrogeenspiegels. Dit kan leiden tot een pijnlijke coïtus met libidoverlies als gevolg. Ondanks de geleidelijke vermindering van intensiteit van de fysiologische seksuele reacties met de leeftijd, genieten veel ouderen van een actief seksueel leven. Algemene gezondheid, beschikbaarheid van een seksuele partner en de kwaliteit van het vroegere seksuele leven vormen hierbij bepalende factoren.

Leesadvies Evers JLH, Heineman MJ. Gynaecology. A clinical atlas. Utrecht: Wetenschappelijke uitgeverij Bunge. Heineman MJ, Evers JLH, Massuger LFAG, Steegers EAP. Obstetrie en Gynaecologie. De voortplanting van de mens. 6e druk. Utrecht: Elsevier Gezondheidszorg; 2007. Lammes FB. Praktische gynaecologie. 8e herziene druk. Houten/Zaventem: Bohn Stafleu van Loghum; 2005. Sobotta. Atlas van de menselijke anatomie. 20e druk. Houten/Zaventem: Bohn Stafleu van Loghum; 1994. Speroff L, Glass, RH, Kase NG. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 5e druk. Baltimore, Maryland: Williams & Wilkins; 1994.

1

17

Anamnese en lichamelijk onderzoek Prof. dr. G.G.M. Essed en prof. dr. J. Van Damme

2.1

Inleiding – 18

2.2

De systematisch afgenomen anamnese – 20

2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5 2.2.6 2.2.7

Cyclusstoornissen – 21 Vaginale afscheiding – 21 Pijn in de onderbuik en dyspareunie – 21 Anticonceptie – 22 Kinderwens – 22 Ongewenst urineverlies – 22 Borstklachten – 22

2.3

Lichamelijk onderzoek – 22

2.3.1 2.3.2 2.3.3

Randvoorwaarden – 23 Gynaecologisch onderzoek – 24 Onderzoek van de mammae – 27

Leesadvies – 27

J. Van Damme et.al. (Red), Gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-8267-5_2, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

2

18

Hoofdstuk 2 • Anamnese en lichamelijk onderzoek

2.1

2

Inleiding

De anamnese vormt ook bij gynaecologische klachten het begin van het consult. De anamnese is bij de huisarts beperkt van omvang, wordt gericht en systematisch afgenomen en begint met het nader omschrijven van de klacht. In de anamnese probeert de huisarts door middel van gerichte, gesloten vragen voldoende informatie te verkrijgen. Bij het uitdiepen van de hoofdklacht wordt gevraagd naar de volgende aspecten: 5 het begin en de ontwikkeling in de tijd, aard en ernst; 5 de lichamelijke lokalisatie; 5 factoren die de klacht verergeren of verminderen; 5 bijkomende verschijnselen of symptomen; 5 wat de patiënte heeft gedaan om de klacht te beïnvloeden; en 5 wat de patiënte denkt dat de oorzaak is. Soms kan het gynaecologisch consult een heel ander verloop hebben dan de hier geschetste systematische aanpak, zoals de volgende casus illustreert. Daarna, in het vervolg van dit hoofdstuk, wordt vooral de systematiek van de anamnese beschreven. Casus Annelies

De huisarts kent de achttienjarige Annelies al vanaf haar geboorte. Sinds haar veertiende komt ze steeds alleen op het spreekuur. Ook vandaag stapt ze heel kordaat binnen en vraagt om de pil, want ze wil met haar vriendje wat ‘experimenteren’, zo noemt ze het. Op de vraag ‘wat ze tot nog toe gedaan hebben om zwangerschap en infecties te vermijden’ antwoordt ze, zeer tegen haar normale manier van doen, heel aarzelend ‘dat ze het nog niet gedaan hebben’. Om het gesprek nog iets verder open te trekken beslist de arts geen routinevragen te stellen, zoals ‘hoe verloopt je menstruatie’ en ‘wanneer was je voor het laatst ongesteld’ en ‘weet je hoe je die pil moet nemen?’, maar in te gaan op de aarzeling die hij bespeurt bij Annelies. In plaats daarvan zegt hij: ‘Het is heel verstandig om eerst voorzorgsmaatregelen te treffen voor jullie verdergaan. Met deze positieve, maar wel rationele reactie hoopt hij iets dichter bij de patiënte te komen, zonder in de sfeer van de mogelijke problemen bij de beleving te komen! De huisarts weet even geen andere open vragen en laat een iets langere stilte vallen. (Ook een stilte laten vallen is een ‘open vraag’.) Ook had hij kunnen vervolgen met: ‘Wat een belangrijke stap, maar het ligt zo te horen een beetje moeilijk’. Dit is ondersteunend, en vooral ook uitnodigend om verder in te gaan op de moeite die Annelies lijkt te hebben met dit onderwerp. De vraag ‘waarom is het moeilijk om dit te vertellen?’ gaat aan de ene kant wel in op de aangevoelde moeilijkheid, maar stuurt het gesprek toch gedeeltelijk in de richting van rationele uitleg. Annelies zwijgt. En de huisarts laat de stilte even bestaan.

Bij dit soort consulten zal de arts doelbewust een keuze moeten maken. De gedachte: ik moet toch eerst te weten komen wat de ‘echte’ problemen zijn en dan bekijk ik daarna wel of het nodig is om hier verder op in te gaan, biedt ongetwijfeld mogelijkheden. Maar deze benadering gaat uit van de veronderstelling dat na het beantwoorden van de vragen ‘wat?’, ‘wanneer?‘, ‘hoe?’ en ‘waarom?’ uiteindelijk en bij arts en bij patiënte tegelijk ook alle belevingsaspecten aan de orde zijn gekomen. Er schuilt ook een addertje onder het gras in de beleving van de arts. Het

2.1 • Inleiding

19

gevaar is dat de problemen zoals ze in de gynaecologieboeken staan als de ‘echte’ problemen worden beschouwd, en dat de visie van de patiënte daaraan secundair is. In een geval als bij Annelies, een gynaecologisch consult zonder specifieke klacht of bij duidelijk aanwezige aarzeling bij de patiënte, is het beter om met ‘open mind’ te luisteren hoe de patiënte de moeilijkheden beleeft. Hierdoor krijgt de arts vaak betere aanwijzingen over de aanpak van het probleem dan door het stellen van ‘standaardvragen’. Waar in de formele anamnese de arts probeert om ‘heel erge’ pijn te situeren, te relativeren en in een differentiële diagnose in te schatten, zal in een probleemverheldering de arts het ‘heel erge’ in de beleving van de patiënte proberen te begrijpen, er voeling mee krijgen en zich proberen hierin in te leven. Beide invalshoeken zijn erg belangrijk, maar van een heel andere orde. Het overstappen van de ene vorm van anamnese op de andere verloopt meestal heel natuurlijk. Casus Annelies (vervolg)

Aarzelend vertelt Annelies dat haar vriendje enkele dagen geleden eigenlijk al verder wou gaan, maar dat ze het afgehouden heeft met het excuus ‘dat ze niet zwanger wou worden’. De arts laat een stilte vallen, want hij vermoedt dat er meer achter steekt. ‘Eigenlijk denk ik dat ik niet normaal ben’, vervolgt Annelies. ‘Als ik mijn vriendinnen hoor praten over hun menstruatie en hoe gemakkelijk het is een tampon te gebruiken, houd ik mijn mond maar, want ik durf niet eens een tampon te gebruiken.’ Annelies raakt meer en meer ontspannen nu ze merkt dat haar toehoorder haar niet lijkt te beoordelen, laat staan te veroordelen.

Dit is het moment waarop de arts zich realiseert dat de problematiek veel verder gaat dan aan het begin van het consult het geval leek te zijn. Maar hij realiseert zich ook dat er een oplossing mogelijk is, als hij de juiste aanpak weet te vinden, en dat hij daarmee voorkomt dat de problemen alleen maar groter worden. Nog meer dan bij andere problematiek moet een patiënte bij een gynaecologisch probleem volwaardig mee kunnen praten over de te volgen aanpak, en daar ook expliciet inspraak in krijgen. Als algemeen principe geldt dat zo’n probleem aan de ene kant niet op de lange baan moet worden geschoven, maar aan de andere kant dat de arts niet sneller moet gaan dan de patiënte wenst en kan volgen. Centraal staat dat de patiënte zelf haar keuzes maakt. Casus Annelies (vervolg)

Het is voor de arts duidelijk dat het in deze fase veel belangrijker is dat Annelies kennismaakt met haar genitalia dan dat met lichamelijk onderzoek wordt gezocht naar een fysieke oorzaak voor het probleem. Hij geeft haar de keuze: gaat zij ermee akkoord om het inwendige onderzoek nu te doen, of wil ze het liever later of bijvoorbeeld in aanwezigheid van haar moeder of liever in aanwezigheid van haar vriend? De arts vermoedt dat dit laatste niet het geval zal zijn, maar stelt het wel voor. Annelies moet tenslotte zelf haar keuzes maken. Annelies kiest ervoor het onderzoek nu te laten doen en geeft aan dat voor haar het aansnijden van het onderwerp het moeilijkste was, en dat is nu achter de rug.

Voor het vervolgonderzoek is in dit geval het belangrijkste instrument misschien wel een goede handspiegel, zodat patiënte het onderzoek goed kan volgen en vooral heel erg betrokken kan worden bij het onderzoek. De patiënte kan zelf haar genitalia spreiden. Alleen dit is al een belangrijke overwinning voor Annelies. Rustige uitleg en het bekijken met de spiegel zal dit eerste deel afronden. Dan zal opnieuw de vraag moeten volgen of patiënte nog verder wil

2

20

2

Hoofdstuk 2 • Anamnese en lichamelijk onderzoek

gaan. De arts kan ondertussen al de uitwendige genitalia en eventueel het hymen beoordelen. Aansluitend kan hij uitleg geven over het speculum, dat patiënte eventueel zelf onder begeleiding kan inbrengen. In dergelijke situaties wordt gekozen voor een klein speculum, en als het nodig is overvloedig glijmiddel. Bij het inbrengen kan een klein duwtje van de arts volstaan, het inbrengen gebeurt vooral op het gevoel van de patiënte. Een te klein speculum en veel glijmiddel betekent waarschijnlijk dat men geen of geen goed zicht zal hebben op de baarmoederhals en op de vaginawand, niet de mogelijkheid zal hebben om vaginaal secreet af te nemen voor microscopisch onderzoek, zo nodig een uitstrijkje te maken, enzovoorts, maar daar ligt nu niet de prioriteit. Het gaat erom de patiënte vertrouwd te maken met haar eigen genitalia. Als verder onderzoek nodig is, wordt dit later gedaan. Daarvoor wordt dan wel een afspraak gemaakt. Ook dit is een instrument van de huisarts: op korte termijn een vervolgafspraak maken. Casus Annelies (vervolg)

Annelies krijgt een opdracht mee naar huis: thuis met de spiegel de gentialia nog eens bekijken en met de vinger wat aftasten, en misschien toch eens, als verdere kennismaking, een tampon enkele centimeters inbrengen, maar alleen als ze dit durft. Annelies knikt en verlaat opgelucht de praktijk.

Een traject zoals dat van Annelies biedt de mogelijkheid om de ontwikkeling in de beleving van patiënte te volgen, vooruitgang te benadrukken en verdere planning in ministapjes uit te voeren. Het laat zien dat in sommige omstandigheden een gynaecologisch consult op een heel andere manier en in een heel andere sfeer kan verlopen dan doorgaans gedacht. In dit hoofdstuk wordt verder ingegaan op een systematisch afgenomen anamnese.

2.2

De systematisch afgenomen anamnese

Bij de anamnese is het van belang is dat de huisarts tevens aandacht besteedt aan het verhelderen van de hulpvraag. Hij laat de patiënte in haar eigen woorden vertellen waarvoor zij is gekomen. Hij doet dit door middel van actief luisteren, het stellen van open vragen, parafraseren, non-verbale aanmoedigingen, concretiseren en samenvatten. De huisarts moet in het consult het antwoord vinden op de vraag ‘Waarom komt deze patiënte op dit moment met deze klacht en wat verwacht ze van mij?’ Iedere patiënte heeft een emotionele beleving bij een (gynaecologische) klacht, die in het consult wordt gepresenteerd. De emotionele lading van een klacht kan gering zijn (‘het is lastig, ik wil ervan af ’) of veel zwaarder en bijvoorbeeld bestaan uit angst voor een aandoening die levensbedreigend is. Bij gynaecologische klachten kunnen angst voor een ongewenste of bedreigende zwangerschap, infertiliteit, seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA’s) en maligniteit een belangrijke rol spelen. De aard van deze beleving kan voor de huisarts in tegenspraak zijn met de, in zijn ogen, ernst van de klacht. Het gedrag van een patiënte hoeft niet altijd die emoties te verraden. Een ogenschijnlijk rustige patiënte kan er toch zeer bezorgd over zijn dat haar vulvaire jeuk een symptoom is van baarmoederhalskanker. Omgekeerd kan een patiënte die een ernstige klacht bagatelliseert de arts op een dwaalspoor brengen. Door naar de beleving te vragen, geeft de huisarts de patiënte de gelegenheid gevoelens te verwoorden. Als de arts op de hoogte is van de emotionele beleving van de klacht en de verwachting van de patiënte, kan hij daar in het uiteindelijke hulpaanbod rekening mee houden.

2.2 • De systematisch afgenomen anamnese

21

Gynaecologische klachten hebben vaak invloed op de seksualiteitsbeleving, en vice versa. In voorkomende gevallen kan het noodzakelijk zijn een seksuele anamnese af te nemen. In sommige gevallen is het geïndiceerd om gericht naar (vroegere) onaangename seksuele ervaringen te vragen. Incest en seksuele intimidatie vormen niet zelden onderliggende factoren bij gynaecologische problemen. Bij gynaecologische klachten is de leeftijd van de patiënte belangrijk. De jonge virgo, de seksueel actieve fertiele volwassene, de postmenopauzale oudere en de hoogbejaarde vrouw hebben allemaal hun eigen specifieke pathologie. Ook vraagt men naar de verloskundige voorgeschiedenis en de (vroegere) menstruele cyclus. Ten slotte volgt de tractusanamnese. Deze bestaat uit vragen die meer inzicht geven in het voor de klacht verantwoordelijk geachte orgaansysteem. In dit geval is dat de tractus genitalis. Veelvoorkomende gynaecologische problemen in de huisartspraktijk zijn: 5 cyclusstoornissen; 5 vaginale afscheiding; 5 pijn in de onderbuik; 5 dyspareunie en/of seksuele problematiek; 5 anticonceptie; 5 kinderwens; 5 ongewenst urineverlies; 5 borstklachten.

2.2.1

Cyclusstoornissen

Vraag naar: bloedverlies op dit moment; herkenbaarheid van de cyclus; veranderingen in de duur, ernst, pijnlijkheid en intensiteit van de menstruaties in vergelijking met vroeger; menarche; contactbloedingen; bloedverlies op een vast of een wisselend tijdstip in de cyclus; verlies van stolsels; pijn; primaire of secundaire amenorroe; duur en regelmaat van de voorafgaande cycli; wanneer het laatste uitstrijkje is gemaakt en de uitslag van dat uitstrijkje; datum van de laatste menstruatie; mogelijkheid van zwangerschap; vroegere of recente zwangerschappen en bevallingen; miskramen; recente curettage; of de patiënte een SOA heeft gehad of nu kans loopt op een SOA; stollingsstoornis; schildklierstoornis; stress; eetproblemen; sterke gewichtsveranderingen; intensieve sportbeoefening; opvliegers; vaginale droogheid en medicatiegebruik.

2.2.2

Vaginale afscheiding

Vraag naar: hoeveelheid; kleur (bloedbijmenging); geur; aspect (vloeibaar of brokkelig); jeuk; irritatie; samenhang met de menstruele cyclus; pijn (bij coïtus en/of mictie); seksuele activiteit; recente veranderingen in seksueel gedrag; anticonceptie; (kans op) een SOA; onbeschermde coïtus; promiscuïteit (ook van partner); klachten van partner en medicatiegebruik.

2.2.3

Pijn in de onderbuik en dyspareunie

Vraag naar: de relatie met de menstruele cyclus; coïtus; beweging; mictie en defecatie; of er recent een intra-uterine device (IUD) is ingebracht; mogelijkheid van zwangerschap; recente partus of curettage; koorts; braken; misselijkheid; (kans op) een SOA; seksuele activiteit; on-

2

22

Hoofdstuk 2 • Anamnese en lichamelijk onderzoek

beschermde coïtus; promiscuïteit (ook van partner) en klachten van afscheiding of urethritis bij de partner.

2

2.2.4

Anticonceptie

Vraag naar: de aard van de (gewenste) anticonceptie; contra-indicaties; cyclus; menarche; datum van de laatste menstruatie; afscheiding; afwijking van de cervixcytologie; doorgemaakt hebben van een SOA of pelvic inflammatory disease; hypertensie; hormoonafhankelijke mamma- of endometriumtumoren; trombose in (familie)anamnese; leeftijd en rookgewoonten.

2.2.5

Kinderwens

Vraag de vrouw naar: de duur van de ongewenste infertiliteit; primair of secundair; regelmaat en duur van de cyclus; periovulatoire buikpijn; premenstruele klachten; coïtusfrequentie; intravaginale zaadlozingen; vroeger gebruikte anticonceptie; doorgemaakte ontstekingen in de onderbuik; operaties in de onderbuik; DES-gebruik van moeder; vermagering; eetproblemen; intensieve sportbeoefening en medicatiegebruik. Vraag de partner naar: trauma; ontstekingen of operaties genitalia; bof doorgemaakt; bewezen fertiliteit en medicatiegebruik.

2.2.6

Ongewenst urineverlies

Vraag naar: dysurie; strangurie; pollakisurie; veranderd mictiepatroon; invloed van hoesten, niezen, persen, tillen, springen en lachen; urineverlies vlak voordat het toilet wordt bereikt (urgency); continu verlies van urine; prolapsgevoel; droge of branderige vagina; operaties in de (onder)buik; gebruik van incontinentiemateriaal; gevolgen voor het dagelijks leven (werk, sociaal, seksualiteit) en medicatiegebruik.

2.2.7

Borstklachten

Vraag naar: zwelling; verandering in grootte; veranderde tepelstand; pijn of gevoeligheid; tepelafscheiding (spontaan, niet-spontaan, kleur, hoeveelheid, enkel- of dubbelzijdig); intrekkingen; relatie met menstruatie; laatste mammografie; ooit mammatumor gepuncteerd en/of verwijderd; mammaoperatie ondergaan; borstkanker in de anamnese; borstkanker bij moeder en/of zuster vóór de menopauze; onvrede over eigen mammae en medicatiegebruik.

2.3

Lichamelijk onderzoek

Gynaecologisch onderzoek kan worden uitgevoerd om de oorzaak van gynaecologische klachten op te sporen, om de gynaecologische oorzaak voor niet-gynaecologische klachten aan te tonen of uit te sluiten, voor de diagnostiek van een ‘acute buik’, in het kader van preventie van cervixcarcinoom, als diagnostische handeling (bijvoorbeeld fluorafname), voor een therapeu-

2.3 • Lichamelijk onderzoek

23

tische ingreep (bijvoorbeeld plaatsen of verwijderen van een pessarium of IUD, afdraaien van een cervixpoliep) en om obstetrische redenen. Vrouwen beleven het (moeten) ondergaan van een gynaecologisch onderzoek over het algemeen als iets vervelends. Sommigen vinden het ook vervelend bevraagd te worden over gynaecologische klachten en symptomen. Anderen zijn bang voor pijn tijdens het onderzoek, of dat er een afwijking wordt vastgesteld, of schamen zich voor het ontbloten van de genitalia. De onderzoekende arts moet zich hiervan bewust zijn. Hij moet met deze gevoelens rekening houden, en zich realiseren dat de vrouw in haar gedrag soms niets laat blijken van de hiervoor genoemde gevoelens. Soms helpt het om het onderzoek, indien niet dringend noodzakelijk, uit te stellen tot een volgend consultatiemoment.

2.3.1

Randvoorwaarden

Voorwaarden voor het onderzoek Een goed te verwarmen onderzoekkamer met privacy en goede verlichting zijn noodzakelijk. Een gerichte lichtbron is voor een adequaat uit te voeren gynaecologisch onderzoek onontbeerlijk. De patiënte moet tijdens het onderzoek met een scherm of gordijn van de deur worden afgeschermd. De onderzoeksbank mag zeker niet zo zijn opgesteld dat de onverwachte binnenkomst van bijvoorbeeld de praktijkassistente de privacy van de patiënte schendt. Voor het uitvoeren van goed en betrouwbaar gynaecologisch onderzoek is het noodzakelijk dat de te onderzoeken vrouw een lege blaas heeft. Een gevulde blaas is oncomfortabel voor de vrouw en werkt onnauwkeurigheid van het onderzoek in de hand. Druk op de onderbuik is bij volle blaas zeer onaangenaam waardoor tijdens het bimanuele onderzoek actief spierverzet kan ontstaan. Dit bemoeilijkt het onderzoek. Tevens bestaat de kans dat de vrouw tijdens het bimanuele onderzoek mictiedrang krijgt. Ook wordt door de volle blaas de uterus naar craniaal en dorsaal verplaatst. Hierdoor worden de genitalia interna tijdens het vaginaal toucher moeilijker bereikbaar.

Onderzoekbank/-tafel In de huisartspraktijk wordt voor het lichamelijk onderzoek vaak gebruikgemaakt van een onderzoeksbank met een in- en uitschuifbaar deel met voetsteunen. Deze bank is geschikt voor gynaecologisch onderzoek. Kniesteunen kunnen worden aangebracht, maar hebben als nadeel dat de hoogte ervan bij elke patiënte opnieuw moeten worden ingesteld. Tevens heeft de vrouw bij kniesteunen geen controle over de mate van beenspreiding. Een voordeel bij kniesteunen is de betere ondersteuning van de bovenbenen. Bij langer durend onderzoek of behandeling is dit comfortabel. De vrouw ligt ontspannen op haar rug met een afgevlakte lendenlordose en opgetrokken en gespreide benen (steensnedeligging). De billen liggen precies tot aan de rand van de onderzoekstafel. Als de patiënte te ver van de rand ligt, wordt het speculumonderzoek bemoeilijkt, omdat het handvat van het (Seyffert-)speculum tegen de onderzoekstafel aankomt en het speculum niet voldoende naar dorsaal kan worden bewogen. Indien de vrouw echter met de billen over de rand van de onderzoeksbank ligt, neemt de lendenlordose toe, waardoor de buikspieren aanspannen. Dit bemoeilijkt de bimanuele palpatie.

Specula Meestal worden, afhankelijk van de persoonlijke voorkeur van de huisarts, metalen specula volgens Seyffert, Cusco of Trélat gebruikt. Het Seyffert-speculum is zwaarder en groter en

2

24

2

Hoofdstuk 2 • Anamnese en lichamelijk onderzoek

daardoor wat lastiger in gebruik. Het Cusco-speculum en Trélat-speculum zijn kleiner en handzamer en daardoor vrouwvriendelijker. Voorts bestaan er plastic wegwerpspecula. Deze zijn doorzichtig en minder goed afgewerkt dan de metalen specula. Een voordeel is dat ze minder koud aanvoelen, een nadeel is de prijs. Drie specula met verschillende breedtematen zijn in de huisartspraktijk voldoende voor gynaecologisch onderzoek.

2.3.2

Gynaecologisch onderzoek

Onderzoek van abdomen en liezen Het gynaecologisch onderzoek kent een logische volgorde en begint met het onderzoek van het abdomen en de liezen. De uitgebreidheid van het onderzoek is afhankelijk van de klacht of vraagstelling. Bij de inspectie beoordeelt de arts, voor zover relevant met betrekking tot de klacht, de huid, kleur, adipositas, striae, beharing, littekens, zwelling, pulsaties, darmperistaltiek en ademhalingsbeweging. Bij auscultatie let de arts op de aan- of afwezigheid van peristaltiek, de aard van de peristaltiek en of er vaatgeruisen waarneembaar zijn. Bij percussie wordt gezocht naar (abnormale) dempingen, vrij vocht, en pijnlijkheid. Bij palpatie, die voorzichtig en met warme handen moet gebeuren, wordt begonnen met de oppervlakkige palpatie, waarbij gelet wordt op weerstanden, pijnlijkheid en spierspanning. Als er sprake is van lokale spontane buikpijn, start de oppervlakkige palpatie zo ver mogelijk van deze plek verwijderd. Daarna wordt diepe palpatie verricht, waarbij gelet wordt op dieper gelegen weerstanden, pijn en actief spierverzet of défense musculaire. In de liezen zijn huid en zwellingen van belang, en vindt palpatie plaats bij verdenking op hernia inguinalis.

Inspectie en palpatie van de uitwendige genitalia Geïnspecteerd worden de regio pubica, vulva, het perineum, de anus en het perianale gebied. De introïtus vaginae wordt geïnspecteerd nadat de labia majora zijn gespreid. Dan worden ook het vestibulum vaginae en de binnenste (kleine) schaamlippen zichtbaar. Er bestaan grote individuele verschillen in omvang van de kleine schaamlippen. Ook de clitoris wordt geïnspecteerd. Vaak ligt deze verborgen onder het preputium clitoridis. Dorsaal/craniaal van de labia majora liggen de klieren van Bartholin, die normaal niet palpabel zijn. Als de afvoergang verstopt is, ontstaat een cysteuze zwelling die zichtbaar en palpabel is dorsaal in de labia majora. Het vestibulum vaginae wordt gevormd door de ruimte tussen de labia minora en reikt tot het hymen of de hymenresten. Boven de introïtus vaginae is het ostium urethrae zichtbaar, met de afvoergangen van de para-urethrale klieren van Skene. Als de vrouw perst kan cysto-, uretro- of rectokèle worden gesignaleerd. Het perineum wordt geïnspecteerd op eventuele littekens van oude inscheuringen of episiotomieën. Bij de anus wordt gelet op hemorroïden, fissuren en mariscae (skin-tags).

Inbrengen van het speculum Het speculumonderzoek kan verschillende doelen hebben. Ten eerste wordt dit deel van het gynaecologisch onderzoek uitgevoerd om de vaginawand, portio, de fornices en de eventueel aanwezige vaginainhoud (fluor, bloed, corpus alienum) te inspecteren. Ook kan het speculumonderzoek worden verricht om een diagnostische handeling uit te voeren, zoals het maken van een uitstrijkje of het afnemen van een cervixkweek. Ten slotte is het speculumonderzoek nood-

2.3 • Lichamelijk onderzoek

25

zakelijk bij therapeutische en preventieve ingrepen zoals portiocoagulatie bij een hinderlijke ectopie of het inbrengen van een IUD. Na het kiezen van het juiste speculum kan dit met lauw water op lichaamstemperatuur worden gebracht. Iets glijmiddel aanbrengen op de punt van het speculum kan het inbrengen vergemakkelijken. Bij vermoeden van genitale infecties kan de voorkeur uitgaan naar een droog (steriel) speculum. Het volledig gesloten speculum wordt in de (geschatte) richting van de as van de vagina ingebracht onder het gelijktijdig spreiden van de labia minora. Druk het speculum tijdens het inbrengen voorzichtig in de richting van de commissura posterior. Zorg dat de zijkant van de speculumbladen niet tegen de urethra aankomt door het in te brengen onder een hoek van 45 graden (ten opzichte van saggitaal). Mogelijk geeft de vrouw aan dat dit pijnlijk is. Als het speculum voor ongeveer twee derde in de vagina is ingebracht, moeten de bladen langzaam in horizontale stand worden gedraaid. Vervolgens wordt het speculum zo diep mogelijk naar binnen geschoven en worden beide bladen geopend. Er zijn nu drie mogelijkheden: 5 In het gunstigste geval is de portio zichtbaar. Dit betekent dat het speculum precies in de richting van de vagina-as is ingebracht en dat de beide speculumbladen in de voorste en achterste fornix liggen. 5 Het kan zijn dat het speculum iets te ver naar achteren (dorsaal van de vrouw) was gekanteld tijdens het inbrengen. Beide speculumbladen kwamen daardoor in de achterste fornix terecht. Door het speculum in dit geval iets terug te trekken en in meer horizontale stand te brengen, komt de portio onder het voorste speculumblad in beeld. 5 Het kan zijn dat het speculum tijdens het inbrengen horizontaal is gehouden. Beide speculumbladen kwamen daardoor in de voorste fornix terecht. Door het speculum in dit geval iets terug te trekken en de handvatten naar achteren (dorsaal) te kantelen, komt de portio boven het achterste speculumblad in beeld. Zodra de portio volledig in beeld is en de speculumbladen dus in de voorste en achterste fornix liggen, wordt het speculum vastgezet. De vrouw kan, indien nodig, het speculum ook zelf vasthouden op verzoek.

Inspectie van de inwendige genitalia Eerst wordt voorzichtig eventueel aanwezig bloed of afscheiding verwijderd, dat een goede inspectie bemoeilijkt. Inspectie van de portio betreft grootte, vorm, positie, oppervlak, kleur, overgangszone, erytroplakie, ovula Nabothi, laesies, infecties, poliepen, condylomata, zwellingen en laceraties. Daarna is het belangrijk het ostium externum van de portio te inspecteren op grootte, vorm (puntvormig, spleetvormig), afscheiding (bloed, slijm of pus), IUD-draadjes, en of de portio openstaat of gesloten is. Vervolgens wordt de inhoud van de vagina geïnspecteerd (bloed, fluor of corpus alienum). Bij de aanwezigheid van bloed of fluor let men op hoeveelheid, kleur, oorsprong, geur en aspect. Een corpus alienum wordt verwijderd en de aard ervan vastgesteld. Inspectie van de vaginawand vindt plaats tijdens het verwijderen van het speculum.

Afnemen van cervixcytologie Het merendeel van de maligne veranderingen van de cervix ontstaat ter plaatse van de overgangszone van het cilinderepitheel naar het plaveiselepitheel. Cytologisch materiaal moet daarom uit dít gebied worden afgenomen. De overgangszone is per definitie een microscopisch begrip en kan daarom niet met zekerheid door middel van uitwendige inspectie met het blote

2

26

2

Hoofdstuk 2 • Anamnese en lichamelijk onderzoek

oog worden vastgesteld. De overgangszone kan zowel ectocervicaal als endocervicaal liggen. Het is noodzakelijk een zo groot mogelijk deel van de ecto- en endocervix uit te strijken om de kans dat cellen van de overgangszone worden verzameld optimaal te maken. De kans op een kwalitatief goede uitstrijk is in de eerste cyclushelft het grootst. Er zijn meerdere technieken om een kwalitatief goede en representatieve uitstrijk van ectoen endocervix te maken. In toenemende mate wordt gekozen voor de cervixbrush (zie ook hoofdstuk 15), een door de huisarts Kist ontwikkeld plastic borsteltje dat het mogelijk maakt cellen van ecto- en endocervix gezamenlijk van de cervix af te strijken. Hierna kunnen de cellen op één glaasje worden aangebracht en gefixeerd. Dit levert bij de beoordeling op het PA-laboratorium een aanzienlijke tijdsbesparing op. De kwaliteit van de uitstrijkjes die met de cervixbrush zijn vervaardigd, is gelijk aan de kwaliteit van de uitstrijkjes die met de dubbele afstrijkmethode zijn gemaakt. Deze techniek raakt echter meer en meer in onbruik ten gunste van de liquid-based cytology (zie ook hoofdstuk 15) Bij dunnelaagcytologie, een methodiek waar steeds meer laboratoria op overgaan, wordt het materiaal van de cervixbrush, al dan niet met het uiteinde van de cervixbrush, uitgespoeld of overgebracht in een potje met bewaarvloeistof.

Verwijderen van het speculum Als het speculumonderzoek en de diagnostisch handelingen zijn voltooid, kan het speculum uit de vagina worden verwijderd. Daartoe moet de speculumvergrendeling worden losgemaakt en de speculumbladen enigszins worden geopend door geringe druk op het handvat uit te oefenen. De beide speculumbladen komen hierdoor los van de portio. Soms gaat dit wat moeizaam, zeker als het onderzoek wat langer heeft geduurd. De portio is in dat geval door stuwing iets in omvang toegenomen en zit ingeklemd tussen de speculumbladen. Door met een gaasje op een korentang voorzichtig tegen de portio te duwen, kan deze uit de speculumomklemming worden losgemaakt.

Inspectie van de vaginawand Vaginaal toucher De onderzoeker neemt een staande houding aan en gebruikt disposable niet-steriele plastic handschoenen. Met de niet-toucherende hand worden beide labia minora gespreid en de middelvinger van de toucherende hand wordt langs de vagina-achterwand voor een derde naar binnen gebracht. De toucherende vinger oefent wat druk uit in de richting van het perineum om zo ruimte te maken om ook de wijsvinger in te brengen, waarbij druk op de urethra wordt vermeden (pijnlijk). De toucherende vingers worden in de laterale fornix geplaatst en voorzichtig maar stevig omhoog geduwd. De uitwendige hand ligt drie centimeter mediaan van de spina iliaca anterior superior op de buikwand. Als de vrouw langzaam uitademt, wordt de uitwendige hand geleidelijk dieper ingebracht, in de richting van de symfyse. De vingertoppen van de uitwendige hand moeten zo dicht mogelijk naar de vingertoppen van de inwendige hand worden gebracht. Als de vingertoppen elkaar voelen, worden ze gezamenlijk in de richting van de symfyse bewogen, waarbij de vingers van de toucherende en de uitwendige hand elkaar volgen. Onder gunstige omstandigheden is een kleine, gladde, ovaalvormige zwelling zichtbaar, die tussen de vingertoppen van de beide handen te voelen is. De vrouw ervaart hierbij soms een karakteristieke sensatie in de buik. Beoordeeld worden consistentie, ligging, grootte, vorm, oppervlak, beweeglijkheid en pijnlijkheid.

Leesadvies

2.3.3

27

Onderzoek van de mammae

Inspectie van de mammae Inspectie vindt plaats als de vrouw staat of zit met beide armen opgeheven langs het hoofd en vervolgens met de armen in de zij, waarbij zij de borstspieren aanspant. Daarna worden de mammae geïnspecteerd bij de vrouw in rugligging. Gelet wordt op (a)symmetrie, grootte, vorm, zwellingen, huid, roodheid, intrekkingen, littekens, veneuze tekening, eczeem, ulcera, tepels, de tepelhof en tepelafscheiding.

Palpatie van mammae en oksels De vrouw bevindt zich in rugligging met de armen langs het lichaam. Met de vingertoppen van de wijs-, middel- en ringvinger wordt, met roterende bewegingen, het mammaweefsel tegen de thoraxwand gecomprimeerd. Systematisch worden het buiten-bovenkwadrant, het binnenbovenkwadrant, het binnen-onderkwadrant, het buiten-onderkwadrant, de axillaire uitloper, de tepel, de tepelhof en het parasternale gebied gepalpeerd. Bij de palpatie van de buitenkwadranten kan een vrouw met grote mammae de onderarm aan de zijde van de te onderzoeken borst onder het hoofd leggen. Gelet wordt op de consistentie van het mammaweefsel, zwelling en pijn. Bij het vaststellen van een tumor wordt de lokalisatie ervan vastgesteld, de grootte in (geschatte) centimeters, de vorm, de consistentie (zeer vast, vast, vast-elastisch, elastisch, week of fluctuerend), het oppervlak (glad, onregelmatig, korrelig of gelobd), de afgrenzing van de omgeving (scherp of onscherp), de beweeglijkheid ten opzichte van huid en onderlaag en de pijnlijkheid. Vervolgens wordt vastgesteld of er sprake is van zogenoemde dimpling over de tumor. Hiertoe wordt de huid over de tumor tussen duim en wijsvinger naar elkaar toegebracht. Circulaire druk op de tepel kan tepeluitvloed opwekken. Deze afscheiding wordt beoordeeld op hoeveelheid en kleur (melk, bloed, pus). Bij verdenking op een mammatumor moeten de beide okselholten worden geïnspecteerd op palpabele okselklieren. De vrouw ligt op haar rug op de onderzoeksbank en de onderzoeker staat naast haar met het gezicht naar het hoofdeinde. De rechteroksel wordt gepalpeerd met de linkerhand en omgekeerd. Abduceer het schoudergewricht van de vrouw passief tot 90 graden. Ga met vier aaneengesloten vingers van één hand zo hoog mogelijk in de okselholte en breng de geabduceerde bovenarm van de vrouw tegen haar lichaam aan. Palpeer met lichtgekromde vingers voorzichtig maar stevig de thoraxwand van craniaal naar caudaal en van voor naar achter. Palpeer de ribben en de intercostaalruimten en let op pijn en tumoren. Verricht hetzelfde onderzoek aan de andere oksel. Achter de zittende vrouw staand kunnen de achterste okselplooien worden gepalpeerd en tot slot de sub- en supraclaviculaire ruimten links en rechts.

Leesadvies Essed GGM. Anamnese en onderzoek. In: Heineman MJ, Evers JLH, Massuger LFAG, Steegers EAP, redactie. Obstetrie en gynaecologie; de voortplanting van de mens. zesde herziene druk. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg; 2007; 685-99. Siebers AG, Klinkhamer PJ, Grefte JM, Massuger LF, et al. Comparison of liquid-based cytology with conventional cytology for detection of cervical cancer precursors: a randomized controlled trial. JAMA. 2009 Oct 28;302(16):1757-64.

2

29

Epidemiologische gegevens Dr. S. Bartholomeeusen en prof. dr. J. Van Damme

3.1

Inleiding – 30

3.2

INTEGO-project – 30

3.3

Tweede Nationale studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk – 30

3.4

Resultaten – 34 Leesadvies – 34

J. Van Damme et.al. (Red), Gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-8267-5_3, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

3

30

Hoofdstuk 3 • Epidemiologische gegevens

3.1

3

Inleiding

In dit hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van de epidemiologie van urogenitale klachten in de eerste lijn, verkregen vanuit huisartsenregistratie. Deze gegevens zijn verzameld binnen het ‘INTEGO-project’ (Vlaanderen) en de ‘Tweede Nationale studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk’ (Nederland). Voor de classificatie van deze gegevens werd gebruikgemaakt van de International Classification of Primary Care (ICPC), met name ‘Urologie’ (U), ‘Zwangerschap’ (W), ‘Gynaecologie’ (X) en ‘Andrologie’ (Y).

3.2

INTEGO-project

In het INTEGO-project (integrated computerised network) worden gegevens uit het elektronisch medisch dossier (EMD) van de huisarts gekopieerd en verwerkt in een databank. Hierbij wordt gebruikgemaakt van ‘dagdagelijkse, medische computerdossiers’. Het project heeft als belangrijkste kenmerk dat de gegevens worden verzameld vanuit de normale elektronische registratie van de huisarts in zijn dossier. Hierbij worden geen speciale eisen opgelegd, maar alleen nauwkeurige registratie in functie van de zorg van de huisarts voor de patiënte. Het gemiddeld aantal nieuwe diagnosen per patiënte schommelt rond 1,5 per jaar. Dit cijfer stemt overeen met die in de Continue Morbiditeitsregistratie Nijmegen. De incidentie, eigenlijk de incidentiedichtheid, wordt berekend door het aantal nieuwe diagnosen gedurende één jaar te delen door de praktijkpopulatie in dat jaar. Zie voor een uitgebreide beschrijving van het project 7 http://www.zorg-en-gezondheid.be/ Cijfers/Over-deze-cijfers/Intego-databank/.

3.3

Tweede Nationale studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk

De Tweede Nationale studie is een onderzoeksprogramma dat tot doel heeft inzicht te verkrijgen in de huidige positie en rol van de huisarts in de Nederlandse gezondheidszorg. De . Tabel 3.1 Incidentie van gynaecologische klachten in Vlaanderen en Nederland zoals geregistreerd in respectievelijk het INTEGO-project en de Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Over de periode 2008 tot 2010 bezochten in Vlaanderen 157.549 mannen en 170.453 vrouwen de huisarts. In België wordt voor problemen op het gebied van urologie, zwangerschap, gynaecologie en andrologie veelal rechtstreeks de tweede of derde lijn geconsulteerd. Dit geldt ook voor gewone pathologische klachten, waarover de huisarts dus veelal geen informatie ontvangt. De epidemiologische cijfers geven dus aan hoe dikwijls de huisarts die klachten ziet, in plaats van de werkelijke frequentie in de populatie. Het percentage nieuwe diagnoses op dit gebied ten opzichte van het totaal aantal gestelde diagnosen in 2008 bedroeg voor urologie (U) 2,9%, voor zwangerschap (W) 0,7%, voor gynaecologie (X) 1,7% en voor andrologie (Y) 0,8%. Deze percentages blijven stabiel gedurende de gehele registratieperiode. Opvallend voor de urologische aandoeningen in Vlaanderen is de hoge incidentie van cystitis bij de vrouw. Het is de vijfde meest gestelde diagnose in de huisartspraktijk. Urolithiasis wordt in Vlaanderen twee keer zo vaak gediagnosticeerd bij de man als bij de vrouw. De incidenties van zwangerschap (W) maken duidelijk dat de Vlaamse huisarts vrijwel geen pathologie bij zwangeren ziet. In de rubrieken met een frequentie groter dan 1‰ behoort enkel braken/misselijkheid tijdens zwangerschap tot de pathologie. Op gynaecologisch gebeid (X) worden vaginale infecties het vaakst door de Vlaamse huisarts gezien. Verder ziet de huisarts vooral klachten in verband met de menses, die een incidentie groter dan 1‰ halen. Op andrologisch gebied (Y) ziet de Vlaamse huisarts vooral de prostaatklachten; impotentie komt op de tweede plaats.

INTEGO man ‰

ICPCcode vrouw ‰

totaal aantal

ICPC-titel

‰

0,79 0,84 0,79 0,3 1,77 0,06 0,51 0,1 1,16 0 0,01 0,04 0,08

0,93 0,72 3,3 0,14 0,86 0,04 0,08 0,35 0,62 0 0,02 0,02 0,04

283 254 687 71 426 15 95 74 289 0 4 9 19

0,86 0,77 2,09 0,22 1,3 0,05 0,29 0,23 0,88 0 0,01 0,03 0,06

U01 U02 U04 U05 U06 U07 U08 U13 U14 U26 U27 U28 U29

0,62 5,78 1,84 0,15 0,29 0,11 0,35 0,01 0,01 0,16 0,13 0 2,37 0,42 3,55

3 46,31 0,32 0,08 0,06 0,02 0,13 0,02 0,02 0,13 0,14 0,01 1,1 0,43 4,47

610 8804 345 37 56 22 78 4 5 47 45 1 561 139 1321

1,86 26,84 1,05 0,11 0,17 0,07 0,24 0,01 0,02 0,14 0,14 0 1,71 0,42 4,03

U70 U71 U72 U75 U76 U77 U78 U79 U80 U85 U88 U90 U95 U98 U99

0,98 0,2 0,15 1,01 0,05 2,68 0,16 0,01 1,33 0,19 0,02 0,04

167 34 25 172 9 457 28 2 227 32 4 6

0,51 0,1 0,08 0,52 0,03 1,39 0,09 0,01 0,69 0,1 0,01 0,02

W01 W02 W03 W05 W10 W11 W12 W13 W14 W15 W17 W18

0,22

37

0,11

W19

0 0,06 0 0,6

0 11 0 103

0 0,03 0 0,31

W20 W21 W27 W28 W29

0,02 0,09

4 16

0,01 0,05

W70 W71

0 0,04

0 6

0 0,02

W72 W73

URINEWEGEN Pijnlijke mictie Frequente mictie/aandrang Urine-incontinentie Ander mictieprobleem Hematurie Andere symptomen/klachten urine Urineretentie Andere symptomen/klachten blaas Symptomen/klachten nier Angst voor kanker urinewegen Angst voor andere ziekte urinewegen Functiebeperking/handicap (U) Andere symptomen/klachten urinewegen Pyelonephritis/pyelitis Cystitis/andere urineweginfectie Urethritis Maligniteit nier Maligniteit blaas Andere maligniteit urinewegen Benigne neoplasma urinewegen Niet gespec neoplasma urinewegen Letsel urinewegen Aangeboren afwijking urinewegen Glomerulonephritis/nefrose Orthostatische proteïnurie/albuminurie Urolithiasis Abnormale uitslag urine-onderzoek nao Andere ziekte urinewegen ZWANGERSCHAP Vraag bestaan zwangerschap Angst zwanger te zijn Bloedverlies tijdens zwangerschap Braken/misselijkheid tijdens zwang Postcoïtum anticonceptie Orale anticonceptie Intra-uteriene anticonceptie Sterilisatie vrouw Andere vorm van anticonceptie vrouw Infertiliteit/subfertiliteit vrouw Post-partum bloedverlies Andere symptomen/klachten postpartum Symptomen/klachten borst/borstvoeding Andere symptomen Ontevreden/bezorgd uiterlijk zwang Angst voor complicatie zwangerschap Functiebeperking/handicap (W) Andere symptomen/klachten zwangerschap Puerperale infectie/sepsis And zwangerschapcomplicerende infectie Maligniteit gerelateerd aan zwang Benigne/niet gespec neopl zwangerschap

3

31

3.3 • Tweede Nationale studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk

Tweede Nationale studie man ‰

vrouw ‰

totaal aantal

‰

1,2 1,9 0,9 1,5 1,6 0,4

3,3 2,4 3,7 0,8 0,7 1,0

854 818 867 423 428 271

2,3 2,2 2,3 1,1 1,1 0,7

0,2 0,3 0,0 0,5 0,0 0,1

0,3 0,3 0,0 1,9 0,0 0,1

108 98 10 463 3 50

0,3 0,3 0,0 1,2 0,0 0,1

0,2 7,7 0,6 0,1 0,1 0,0 0,0 0,0 0,1 0,0 0,1 0,0 2,0 0,2 0,4

1,2 58,5 0,1 0,1 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,9 0,2 0,3

258 12504 129 27 38 3 10 9 18 12 27 5 542 64 138

0,7 33,3 0,3 0,1 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1 0,0 1,4 0,2 0,4

2,4 2,2 1,0 0,8 3,7 21,5 4,5 1,1 2,8 2,1 0,1 0,2

459 410 190 160 709 4091 853 215 529 396 13 37

2,4 2,2 1,0 0,8 3,7 21,5 4,5 1,1 2,8 2,1 0,1 0,2

0,4

80

0,4

0,6

108

0,6

0,4 0,2 1,1

69 30 214

0,4 0,2 1,1

0,1 0,0

20 7

0,1 0,0

0,0 0,0

1 3

0,0 0,0

32

Hoofdstuk 3 • Epidemiologische gegevens

INTEGO man ‰

3

ICPCcode vrouw ‰ 0,01 0

totaal aantal 1 0

‰ 0 0

9,73 0,3 0,16 0,27 1,21 0,09 0,27 0,25 2,24 0 0,33 0 0,35 0,19 0,03 0,12

1659 51 28 46 206 16 46 43 381 0 56 0 60 32 5 21

0,66 2,9 0,14 0,29 1,26 1,47 0,89 1,34 0,3 0,08 3,45 0,25 0,05 0,56 0,33 0,5 0,23 1,41 0,47 0,31 1,36 0,08 0,1 0 0,02 0,12 0,07 0 1,92 0 0,01 9,61 0,18 0,65 0,09

113 495 24 50 215 250 152 229 51 13 588 43 8 96 56 85 39 241 80 53 231 13 17 0 4 20 12 0 328 0 1 1638 30 110 15

ICPC-titel

Tweede Nationale studie man ‰

5,06 0,16 0,09 0,14 0,63 0,05 0,14 0,13 1,16 0 0,17 0 0,18 0,1 0,02 0,06

W75 W76 W77 W78 W79 W80 W81 W82 W83 W84 W85 W90 W91 W92 W93 W94 W95 W96 W99

Zwangerschapcomplicerend letsel Zwangerschapcompl aangeb afw moeder Zwangerschapscompl niet-obstetrisch Zwangerschap Ongewenste zwangerschap Ectopische zwangerschap Zwangerschapstoxicose Spontane abortus Abortus provocatus Zwangerschap met verhoogd risico Zwangerschapsdiabetes Ongecompl bevalling levendgeborene Ongecompl bevalling doodgeborene Gecompl bevalling levendgeborene Gecompliceerde bevalling doodgeborene Mastitis puerperalis Andere ziekte borsten zwang/kraambed Andere complicatie kraambed Andere ziekte zwangerschap/bevalling

0,34 1,51 0,07 0,15 0,66 0,76 0,46 0,7 0,16 0,04 1,79 0,13 0,02 0,29 0,17 0,26 0,12 0,73 0,24 0,16 0,7 0,04 0,05 0 0,01 0,06 0,04 0 1 0 0 4,99 0,09 0,34 0,05

X01 X02 X03 X04 X05 X06 X07 X08 X09 X10 X11 X12 X13 X14 X15 X16 X17 X18 X19 X20 X21 X22 X23 X24 X25 X26 X27 X28 X29 X70 X71 X72 X73 X74 X75

GESLACHTSORGANEN VROUW Pijn geslachtsorganen vrouw Menstruatiepijn Intermenstruele pijn Pijnlijke coïtus vrouw Amenorroe/oligomenorroe Menorragie Onregelmatige/frequente menstruatie Intermenstrueel bloedverlies Premenstruele symptomen/klachten Uitstel van de menstruatie Menopauzale symptomen/klachten Postmenopauzaal bloedverlies Bloedverlies na coïtus Vaginale afscheiding Andere vaginale symptomen/klachten Symptomen/klachten vulva Sympt/klachten kleine bekken vrouw Pijn in de borst(en) vrouw Knobbel/zwelling borst vrouw Symptomen/klachten tepel vrouw And symptomen/klachten borsten vrouw Ontevreden uiterlijk borsten vrouw Angst seksueel overdraagb aand vrouw Angst seksueel disfunctioneren vrouw Angst kanker geslachtsorganen vrouw Angst voor borstkanker vrouw Angst and ziekte geslachtsorg vrouw Functiebeperking/handicap (X) And sympt/klachten geslachtsorg vrouw Syphilis vrouw Gonorroe vrouw Genitale candidiasis vrouw Genitale trichomoniasis vrouw Ontsteking kleine bekken/PID Maligniteit cervix uteri

vrouw ‰ 0,1 0,0 0,1 14,0 1,3 0,2 0,1 1,8 0,6 0,4

totaal aantal 17 5 27 2662 250 29 27 343 114 68

‰ 0,1 0,0 0,1 14,0 1,3 0,2 0,1 1,8 0,6 0,4

5,7 0,1 1,6 0,1 1,4 0,2 0,2 0,3

1151 16 332 12 272 45 43 53

5,7 0,1 1,6 0,1 1,4 0,2 0,2 0,3

1,0 3,4 0,3 1,1 3,6 5,2 5,7 2,9 0,5 3,1 8,4 1,6 0,8 7,9 3,1 3,4 0,8 4,2 4,8 1,4 2,9

183 637 51 208 676 981 1079 546 93 582 1580 298 159 1490 590 636 154 797 903 262 542

1,0 3,4 0,3 1,1 3,6 5,2 5,7 2,9 0,5 3,1 8,4 1,6 0,8 7,9 3,1 3,4 0,8 4,2 4,8 1,4 2,9

2,0 0,1 0,3 1,6 0,3 0,0 0,5 0,0 0,1 14,5 0,4 0,7 0,1

372 18 48 312 61 2 94 0 17 2752 68 142 18

2,0 0,1 0,3 1,6 0,3 0,0 0,5 0,0 0,1 14,5 0,4 0,7 0,1

INTEGO man ‰

ICPCcode vrouw ‰ 1,18 0,29 0,26 0,21 0,19 0,5 0,09 0,05 5,46 0,6 0,94 1,32 0,89 0 0,33 0,06 0,17 2,33

totaal aantal 201 49 45 36 32 85 16 8 931 102 160 225 152 0 56 11 29 397

‰ 0,61 0,15 0,14 0,11 0,1 0,26 0,05 0,02 2,84 0,31 0,49 0,69 0,46 0 0,17 0,03 0,09 1,21

ICPC-titel

Tweede Nationale studie man ‰

X76 X77 X78 X79 X80 X81 X82 X83 X84 X85 X86 X87 X88 X89 X90 X91 X92 X99

0,1 0,58 0,01 0,23 0,16 2,27 3,1 0,08 0,1 0,07 0 0,96 0,01 0,1 0 0,05 0 0,32 0,02 0,14 0,28 3,99 1,82 1,78 0,1 1,02 0,1 0,23 0,08 1,62 0,02 0,17 0,13

15 91 1 37 25 358 489 12 15 11 0 152 1 15 0 8 0 50 3 22 44 628 287 281 15 161 15 37 12 256 3 26 20

0,05 0,28 0 0,11 0,08 1,09 1,49 0,04 0,05 0,03 0 0,46 0 0,05 0 0,02 0 0,15 0,01 0,07 0,13 1,91 0,87 0,86 0,05 0,49 0,05 0,11 0,04 0,78 0,01 0,08 0,06

Y01 Y02 Y03 Y04 Y05 Y06 Y07 Y08 Y10 Y13 Y14 Y16 Y24 Y25 Y26 Y27 Y28 Y29 Y70 Y71 Y72 Y73 Y74 Y75 Y76 Y77 Y78 Y79 Y80 Y81 Y82 Y83 Y84

1,76 0,62 1,04

277 97 164

0,84 0,3 0,5

Y85 Y86 Y99

3

33

3.3 • Tweede Nationale studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk

vrouw ‰ 1,2 0,3 1,2 0,5 0,4 0,1 0,1 0,1 7,4 0,8 0,9 2,0 2,1 0,6 0,4 0,5

totaal aantal 228 47 228 89 70 24 22 18 1407 149 171 385 396 116 79 87

‰ 1,2 0,3 1,2 0,5 0,4 0,1 0,1 0,1 7,4 0,8 0,9 2,0 2,1 0,6 0,4 0,5

1,4

272

1,4

0,4 0,7 0,4 2,6 1,7 2,4 1,7 0,2 0,7 3,6 0,1 1,3 0,0 1,3 0,3 0,3 0,0 0,6 0,0 0,3 0,2 1,9 1,7 3,1 0,5 0,4 0,1 0,1 0,1 1,5 0,0 0,4 0,1

79 140 73 484 321 455 323 39 136 668 25 242 9 245 50 61 3 117 1 58 36 355 315 586 94 67 13 24 18 289 3 70 9

0,4 0,7 0,4 2,6 1,7 2,4 1,7 0,2 0,7 3,6 0,1 1,3 0,0 1,3 0,3 0,3 0,0 0,6 0,0 0,3 0,2 1,9 1,7 3,1 0,5 0,4 0,1 0,1 0,1 1,5 0,0 0,4 0,1

2,2 0,4 1,1

404 84 210

2,2 0,4 1,1

Maligniteit borst vrouw Andere maligniteit geslachtsorg vrouw Fibromyoom uterus Benigne neoplasma borst vrouw Benigne neoplasma geslachtsorg vrouw And/niet gesp neopl geslachtsorg vrouw Letsel geslachtsorganen vrouw Aangeb afw geslachtsorganen vrouw Vaginitis/vulvitis nao Ziekte cervix uteri nao Abnormale cervixuitstrijk Prolaps vagina/uterus Mastopathie/cyste borst vrouw Premenstrueel spanningssyndroom Herpes genitalis vrouw Condylomata acuminata vrouw Chlamydia-infectie geslachtsorg vrouw And ziekte geslachtsorg/borsten vrouw GESLACHTSORGANEN MAN Pijn penis Pijn testis/scrotum Afscheiding urethra man Andere symptomen/klachten penis Andere sympt/klacht scrotum/testis Symptomen/klachten prostaat Impotentie nao Sympt/klacht seks functie nao man In-/subfertiliteit man Sterilisatie man Andere vorm van geboorteregeling man Symptomen/klachten borst(en) man Angst voor seks disfunctioneren man Angst voor seks overdraagbare aand man Angst voor kanker geslachtsorganen man Angst voor and ziekte geslachtsorg man Functiebeperking/handicap (Y) And sympt/klachten geslachtsorg man Syphilis man Gonorroe man Herpes genitalis man Prostatitis/vesiculitis seminalis Orchitis/epididymitis Balanitis Condylomata acuminata man Maligniteit prostaat And maligniteit geslachtsorganen man Ben/niet gespec neopl geslachtsorg man Letsel geslachtsorganen man Phimosis/slurfpreputium Hypospadie Niet ingedaalde testis Andere aangeboren afw geslachtsorg man Benigne prostaathypertrofie Hydrocele Andere ziekte geslachtsorganen man

34

3

Hoofdstuk 3 • Epidemiologische gegevens

gegevens voor de Tweede Nationale Studie werden verzameld via huisartspraktijken van het Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg (LINH). Aan het project namen 104 praktijken deel in de periode 1/05/2000 tot 30/04/2002. De totale praktijkpopulatie bedraagt 400.912 verschillende patiënten. Deze populatie is representatief voor de Nederlandse bevolking. Gegevens over diagnosen en verrichtingen werden verkregen via het Huisarts Informatie Systeem (HIS) over alle contacten van de ingeschreven patiënten gedurende een periode van één jaar. Diagnosen werden gecodeerd in het journaal van het Elektronisch Medicatie dossier (EMD). Hiervoor werd het HIS aangepast zodat de huisarts werd verwittigd bij onvolledige registratie. Zie voor een uitgebreide beschrijving van het project 7 http://www.nivel.nl/nationalestudie/.

3.4

Resultaten

De incidenties zijn berekend per 1000 patiënten die de huisartspraktijk bezoeken gedurende één jaar, dus per patiëntjaar. De verschillen in incidentie tussen de registratienetwerken in Nederland en Vlaanderen kan verscheidene oorzaken hebben, maar de cijfers zijn wat ze zijn en moeten als dusdanig bekeken worden. In de eerste plaats verschilt de organisatie van de gezondheidszorg in beide landen. In Vlaanderen is er een vrije toegang tot de specialistische geneeskunde, in Nederland is de huisarts meer de toegangspoort tot de geneeskunde. Ongetwijfeld zien daardoor de Nederlandse huisartsen meer gynaecologische klachten. Ook de vraag om alle klachten te registreren kan bijvoorbeeld verklaren waarom de ICPC-rubriek W11 Orale anticonceptie zo sterk verschilt tussen beide landen. De resultaten staan beschreven in . tabel 3.1. Voor een gedetailleerde vergelijking is standaardisatie naar eenzelfde standaardpopulatie noodzakelijk.

Leesadvies Bartholomeeusen S. Morbidity research in primary care, using semi-automatic data collection from electronic medical records in general practices in Flanders [dissertatie]. Leuven: KULeuven; 2008. Bartholomeeusen S, Truyers C, Buntinx F. Ziekten in de huisartspraktijk in Vlaanderen (1994-2008). Leuven: Acco; 2010. Linden MW van den, Westert GP, Bakker DH de, Schellevis FG. Tweede Nationale studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht: NIVEL; 2004. Lisdonk E van de, Bosch W van den, Lagro-Jansen. Ziekten in de huisartspraktijk. 4e druk. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg; 2003.

35

Gynaecologische klachten Hoofdstuk 4

Ineens ondraaglijke buikpijn – 37 Prof. dr. A.A.W. Peters en drs. S.R.C. Driessen

Hoofdstuk 5

Chronische buikpijn bij vrouwen – 51 Dr. P.T.M. Weijenborg

Hoofdstuk 6

Pijn bij het vrijen – 65 Dr. R.H.W van Lunsen

Hoofdstuk 7

Abnormale genitale afscheiding – 79 Dr. D. Dewilde en dr. W.I. van der Meijden

Hoofdstuk 8

Vulvaire jeuk – 99 Dr. D. Dewilde en dr. W.I. van der Meijden

Hoofdstuk 9

Urine-incontinentie en prolaps – 111 Prof. dr. A.L.M. Lagro-Janssen en prof. dr. M.E. Vierhout

II

37

Ineens ondraaglijke buikpijn Prof. dr. A.A.W. Peters en drs. S.R.C. Driessen

4.1

Inleiding – 38

4.2

Anamnese – 39

4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.2.4

Misselijkheid, braken – 42 Veranderd defecatiepatroon – 42 Gynaecologische anamnese – 43 Medische voorgeschiedenis – 45

4.3

Status praesens – 46 Leesadvies – 49

J. Van Damme et.al. (Red), Gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-8267-5_4, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

4

38

Hoofdstuk 4 • Ineens ondraaglijke buikpijn

4.1

4

Inleiding

Bij patiënten die zich presenteren met hevige buikpijn is het meestal mogelijk om aan de hand van symptomen en bevindingen op vrij eenvoudige wijze een diagnose te stellen. Immers, bij onderzoek van een patiënte met acute buikpijn verschaft het traditionele klinische onderzoek het grootste deel van de informatie die nodig is om tot een correcte diagnose te komen. Eigenlijk dient aanvullend onderzoek slechts om meer zekerheid te krijgen over de eerder gestelde diagnose. Allereerst iets over het begrip ‘acute buik’. Hoewel een acute buik in de geneeskunde algemeen als (verwijs)diagnose wordt gehanteerd, is het toch niet meer dan een aanduiding van ernst en zeker géén diagnose. Enige terughoudendheid bij het hanteren van het begrip is op zijn plaats. Immers, acute buik suggereert de aanwezigheid van ernstige pathologie en de noodzaak tot snel chirurgisch ingrijpen. Toch wordt twee derde van de patiënten die worden ingestuurd met een acute buik niet geopereerd, terwijl bij bijna de helft geen duidelijke verklaring voor de klachten wordt gevonden. Maar liefst 43% van de patiënten die wordt opgenomen in het ziekenhuis met acute buikpijn krijgen de diagnose niet-specifieke buikpijn (dyspepsie, enteritis, obstipatie, dysmenorroe, prikkelbaredarmsyndroom). Het is dan ook beter te spreken van acute buikpijn. Het ‘acute’ slaat dan op de naar het oordeel van de arts bestaande noodzaak om zo snel mogelijk helderheid over de casus te krijgen, en niet zozeer op een acuut begin van het ziektebeeld. Een patiënte met acute buikpijn is dus altijd een spoedgeval (waarbij patiënte en/of dokter vinden dat medisch onderzoek geen uitstel kan lijden). Gynaecologische klachten als oorzaak van buikpijn doen zich bij elf op de duizend vrouwen voor als contactreden bij de huisarts. Nieuwe episoden van buikpijn worden twee- tot driemaal per week gepresenteerd. Echter, op jaarbasis worden in Nederland per huisarts gemiddeld slechts acht patiënten met spoed naar het ziekenhuis verwezen in verband met buikklachten. De afwegingen om te verwijzen zijn goed, de diagnostische accuratesse doet niet veel onder voor die van de ziekenhuisartsen. Bij patiënten die zich op eigen initiatief met buikklachten op de Spoedeisende Eerste Hulp melden, wordt bijna tweemaal zoveel aspecifieke buikpijn als einddiagnose gesteld als bij patiënten die door een huisarts naar het ziekenhuis worden verwezen. Als voorbeeld van de problemen die zich kunnen voordoen met betrekking tot de diagnostiek een casus over een patiënte met zeer heftige buikpijn. Casus mevrouw De Wit

Mevrouw De Wit is een plichtsgetrouwe doktersassistente van 25 jaar. Ze is getrouwd en heeft twee gezonde dochters van drie en één jaar. Zwangerschap en bevalling verliepen steeds probleemloos. In haar hele leven heeft ze nog nooit iets gemankeerd. Haar echtgenoot heeft een goede betrekking bij een groot internationaal concern. Beide echtelieden werken keihard en hebben een harmonieus huwelijk. ’s Morgens vroeg om 6.00 uur belt een zeer bezorgde echtgenoot de huisarts op met de vraag of deze onmiddellijk kan komen, omdat ‘zijn vrouw sinds gisterenavond vergaat van de buikpijn’. Ze heeft nog willen wachten tot het spreekuur begon, maar het is nu echt niet meer uit te houden. Het zweet breekt haar aan alle kanten uit. De huisarts belooft meteen te komen.

4.2 • Anamnese

4.2

39

Anamnese

De anamnese (Gr. anamnesis = het zich weer te binnen brengen) begint eigenlijk al meteen bij het eerste arts-patiëntcontact. De bezorgdheid waarmee (‘Dokter, kunt u onmiddellijk langskomen?’) en het tijdstip waarop (nachtelijk uur) de patiënte of haar woordvoerder telefonisch de eerste medische hulpvraag stelt, vormen vaak een aanwijzing voor de ernst van en mogelijk daaraan ten grondslag liggende pathologie. Ook moet men zich realiseren dat het feit dat deze patiënte nooit iets mankeert aanwijzingen geeft over de ernst van de klacht. Er kan discrepantie bestaan tussen de beleving van ernst door de patiënte (en haar omgeving) versus de ernstinschatting door de hulpverlener. Soms is de inschatting van de patiënte zelfs wezenlijk anders dan de inschatting van de arts, waarmee niet gezegd wordt dat deze onbelangrijk is. De wijze waarop de patiënte later de spreekkamer binnenkomt en gaat zitten (moeilijk en voorzichtig met een grimas van pijn), of de toestand waarin de arts haar tijdens een visite aantreft (doodstil liggend), geven een tweede, juiste indruk over de ernst van het ziektebeeld. Het zal duidelijk zijn dat op zo’n moment anamnese en lichamelijk onderzoek (inspectie) samengaan. Het belang van een lege artis uitgevoerde anamnese bij patiënten met acute buikpijn is groot: de ziektegeschiedenis levert gemiddeld ongeveer 70% van de informatie die nodig is om tot de juiste diagnose te komen (het lichamelijk onderzoek 20%, en het aanvullend onderzoek 10%). Bij mevrouw De Wit zijn tijdens de telefonische hulpvraag de volgende tekenen die duiden op de ernst van het ziektebeeld: de zeer bezorgde toon, het vroege uur, het verzoek om onmiddellijke medische hulp, de zeer heftige buikpijn. Dit alles maakt het probleem tot een spoedgeval. Casus mevrouw De Wit (vervolg)

Bij aankomst staat de echtgenoot al bij de voordeur te wachten. Mevrouw ligt onder de dekens stilletjes voor zich uit te kijken. Ze durft zich niet goed te bewegen, want dan wordt de pijn erger. Vooral hoesten voelt ze in haar buik. De pijn is de vorige avond heel geleidelijk aan in haar rechteronderbuik begonnen en is daarna steeds erger geworden. Momenteel doet de hele onderbuik pijn, maar de pijn zit toch het meeste rechts. Ze kan de plek waar de pijn zit met één vinger aanwijzen. Ze heeft geen pijn in de lendenen, wel is er een uitstralend gevoel naar de rug. De pijn is continu aanwezig en is momenteel echt niet meer om te harden.

Pijn is de meest voorkomende klacht om tot onderzoek van de buik over te gaan en is bovendien een zeer belangrijk diagnostisch criterium. Bij acute buikpijn kan precieze informatie over de pijn, zonder dat er iets anders wordt gevraagd of gedaan, in driekwart van de gevallen leiden tot een juist vermoeden over de oorzaak van de klacht. Pijn heeft een aantal kenmerkende eigenschappen of karakteristieken, waarnaar door de onderzoekende arts altijd moet worden gevraagd: 5 De plaats waar de pijn begon en de huidige plaats van de pijn. Pijn die door de patiënte met één vinger kan worden aangewezen, of die duidelijk is begrensd, is vrijwel altijd pariëtaal. Pariëtale of somatische buikpijn ontstaat door schadelijke prikkeling van de sensibele zenuwuiteinden in het peritoneum pariëtale; de pijn wordt in het algemeen als scherp ervaren en voelt hetzelfde als de pijn komende vanuit de huid.

4

40

Hoofdstuk 4 • Ineens ondraaglijke buikpijn

4

5

5

5

5

5

Viscerale pijn is meestal diffuus en zodoende niet exact te lokaliseren: deze pijnvorm wordt door de patiënte dan ook bijna altijd met enige terughoudendheid aangeduid door een beweging met de vlakke hand over een bepaald gedeelte van de buik. Viscerale buikpijn ontstaat door een schadelijke prikkeling van de sensibele zenuwuiteinden in de muscularis van de holle buikorganen, in het peritoneum viscerale en in het kapsel van de parenchymateuze buikorganen. Als door de patiënte een vage aanduiding van pijn wordt gegeven in een huidgebied (viscerale pijn), terwijl het hieraan ten grondslag liggende ziekteproces zich geheel ergens anders bevindt, dan is er sprake van gerefereerde pijn (Headse zone). Dit wordt veroorzaakt doordat de innervatie van dit huidgebied door dezelfde achterwortel het ruggenmerg binnengaat als de zenuwvezels uit de pijnveroorzakende structuur. De ‘stereotiepe’ plaatsen van buikpijn hebben slechts een betrekkelijke waarde bij het stellen van de diagnose. Pijn die zich verplaatst als onderdeel van het klachtenpatroon of juist op één plek gelokaliseerd blijft, kan bijdragen tot het stellen van de juiste diagnose. Pijn die begint in de navelstreek en later afzakt naar de rechteronderbuik (punt van McBurney) is zeer suspect voor appendicitis acuta. Bij 87% van de patiënten met een acute appendicitis wordt de pijn rechtsonder in de buik aangegeven. De plaats van de maximale pijn bij pancreatitis acuta daarentegen verandert zelden of nooit. Acute pijn ter plaatse van de maag die zich daarna verplaatst naar de rechteronderbuik treedt op bij een maagperforatie. Een acuut of een geleidelijk begin. De wijze waarop de pijn begint, hoeft slechts te worden uitgedrukt door middel van de begrippen ‘acuut’ of ‘geleidelijk’. Buikpijn mag als acuut worden beschouwd als de patiënte zich tot op het uur nauwkeurig weet te herinneren wanneer de pijn begon, en als de pijn van meet af aan als heftig is ervaren. In alle andere gevallen moet pijn als ‘geleidelijk begonnen’ worden gekarakteriseerd. Peritonitis heeft vaak een geleidelijk beloop. Een acuut begin past bij een perforatie, ruptuur van een aneurysma of een koliek. Duur van de pijn. De duur van de pijn kan veel zeggen over de aard van de aandoening. Bij een patiënte met buikpijn die al langer dan een week bestaat, is de kans op bijvoorbeeld acute appendicitis of ileus kleiner, en de kans op aandoeningen als maligniteit en ontstekingsinfiltraat groter. Beloop: pijn erger geworden? Toename van de pijn hangt meestal samen met een verergering van de weefselbeschadiging die aan de pijn ten grondslag ligt. Vermindering van de pijn daarentegen, wil niet altijd zeggen dat het ziektebeeld opheldert: er kan ook een schijnbare verbetering optreden. Voorbeeld hiervan is de vermindering van de krampende pijnen bij ileus of torsie van een ovariumcyste of tuba, als gevolg van een snel toenemende necrose door circulatiestoornissen. Pijn in de lende. Tot de lende wordt gerekend: de regio lumbalis en het dorsale gedeelte van de regio lateralis. Pijn in de lende als gevolg van aandoeningen van de tractus digestivus, de tractus circulatorius, of van de tractus genitalis komt zeer zelden voor. Pijn in de lende kan wijzen in de richting van (opstijgende) urinewegproblematiek. Ernst van de pijn. In eerste instantie moet pijn worden beschouwd als een signaal dat wijst op weefselbeschadiging (ontsteking) of weefselbedreiging (acute afsluiting). Meestal is de intensiteit of ernst van de pijn een graadmeter voor de mate van beschadiging/bedreiging. Pijn blijft natuurlijk een subjectieve entiteit. In het gunstigste geval kan pijn enigszins geobjectiveerd worden door het gedrag van de patiënte (grimassen trekken, kreunen, in bed heen en weer rollen of juist bewegingloos stil liggen).

4.2 • Anamnese

41

5 Aard van de pijn. De patiënte kan de aard van zijn pijn op alle mogelijke manieren omschrijven. Uiteraard moet de beschrijving van de pijn functioneel zijn voor de diagnostiek. Alleen het onderscheid koliek- of continue pijn heeft waarde voor de diagnostiek. Koliekpijn is intermitterende pijn met (vaak niet helemaal) volledig pijnvrije tussenpozen en treedt op bij gehele of gedeeltelijke afsluiting van een hol orgaan. Ook kan intermitterende pijn optreden bij gastro-enteritits. De duur van de koliek is over het algemeen omgekeerd evenredig met de doorsnede van het lumen van het aangedane orgaan. Continue pijn heeft een vrijwel constante intensiteit. Continue pijn wijst in eerste instantie op een ontsteking (appendicitis), circulatiestoornis (mesenteriaaltrombose) of ruptuur (tubaire graviditeit). Als er geen continue pijn is, wordt de kans op appendicitis aanzienlijk kleiner. 5 Begeleidende verschijnselen. Verschijnselen als misselijkheid, braken en transpireren kunnen iets zeggen over de ernst en de aard van de aandoening. Koliekpijn gaat vaak gepaard met bewegingsdrang, bijvoorbeeld heen en weer rollen in bed of niet op een stoel kunnen blijven zitten. Gebrek aan eetlust komt veel voor bij acute buikpijn, het ontbreken van anorexie pleit tegen acute appendicitis. Ook is angst een veel voorkomend begeleidend verschijnsel bij ernstige pijn; hiernaar kan gevraagd worden. Zo krijgt men soms ook een betere indruk van de hulpvraag van de patiënte. 5 Verergerende factoren. Normale functies als lopen en hoesten kunnen buikpijn soms verergeren. Deze verergering wordt veroorzaakt door een hyperalgesie van het peritoneum als gevolg van weefselbeschadiging. Het merendeel van de patiënten met een ontsteking in de buik geeft pijn aan bij hoesten of bij bewegen. Verergering van de pijn bij bewegen of hoesten moet dan ook als ‘alarmsignaal’ worden beschouwd: aanwezigheid ervan duidt op een ontstekingsproces dat met spoed moet worden geëvalueerd en behandeld. Vast onderdeel van de anamnese bij patiënten met buikpijn is dan ook het provoceren van pijn door beweging: onmiddellijk na de vraag naar verergerende factoren wordt de patiënte verzocht om te hoesten of diep in en uit te ademen. Een dergelijke verergering van de buikpijn wordt ook wel ‘vervoerspijn’ genoemd. 5 Verlichtende factoren. Het minimaliseren van bewegingen door een patiënte met buikpijn duidt op prikkeling van het peritoneum parietale. Dit minimaliseren dient om ‘vervoerspijn’ te voorkomen. Ook kan een patiënte zich het prettigst voelen in een bepaalde houding. Zo heeft zitten in voorovergebogen houding bij patiënten met pancreatitis acuta een vermindering van de pijn tot gevolg, omdat deze houding zorgt voor een minder intensief contact tussen het peritoneum en de ontstoken pancreas die zich retroperitoneaal bevindt. 5 Uitstraling. Bij uitstraling of irradiatie voelt de patiënte de pijn van het aangedane orgaan naar een ander gebied trekken. De pijn volgt hierbij doorgaans het zenuwverloop van het betrokken segment van het ruggenmerg. Pijn die uitstraalt van de rechterbovenbuik naar de punt van de homolaterale scapula duidt op galsteenlijden. Als de pijn van de onderbuik uitstraalt naar de rug of naar een van de schouderpunten, komen urineweginfectie, abortus incompletus, salpingitis en ectopische zwangerschap als mogelijke oorzaken in aanmerking. Schouderpijn kan wijzen op diafragmaprikkeling, zoals door bloed bij een geruptureerde tubaire zangerschap. Bij een concrement in de urinewegen kan de pijn uitstralen naar de homolaterale lies. Berucht is de uitstraling van de pijn naar de rug en beide heupen bij een rupturerend aneurysma van de aorta abdominalis. Terug naar de casus. Met het voorgaande over pijn in gedachten kan over de buikpijn van mevrouw De Wit het volgende worden opgemerkt. De pijn zit in hoofdzaak rechts onderin de

4

42

4

Hoofdstuk 4 • Ineens ondraaglijke buikpijn

buik, hetgeen wijst op pathologie in die regio. Alleen op grond van de lokalisatie kan de volgende differentiële diagnose worden opgesteld: Patiënte ligt stil; bewegen doet pijn (‘vervoerspijn’); ze kan de pijnlijke plek precies aanwijzen. Dit alles duidt op prikkeling van het peritoneum parietale en maakt de diagnose aspecifieke buikpijn veel minder waarschijnlijk. De pijn is geleidelijk begonnen en is continu van karakter. Dat wijst in de richting van een ontstekingsproces; een uretersteen als oorzaak van de klacht wordt nu eveneens minder waarschijnlijk. De pijn straalt uit naar de rug. Dit gegeven maakt een aandoening van de genitalia interna ineens weer wat waarschijnlijker. Alleen op grond van de pijnkarakteristiek kan de differentiële diagnose nu als volgt worden opgesteld: 1. appendicitis acuta, diverticulitis. perforatie divertikel; 2. adnexitis; 3. aspecifieke buikpijn. Casus mevrouw De Wit (vervolg)

Tijdens het verdere verloop van de anamnese komt het volgende naar voren. Patiënte is misselijk, maar ze heeft geen braakneiging. Haar eetlust is over het algemeen goed en ze is niet afgevallen. Het defecatiepatroon is de laatste tijd niet veranderd, en het aspect van de feces was steeds normaal. Met name geen bloed- of slijmbijmenging. De mictie is niet pijnlijk en ook niet frequenter of moeilijker dan normaal. De laatste menstruatie was tien dagen geleden, gewoon op tijd en was zeker niet ‘anders dan anders’. Ze slikt trouw elke avond de anticonceptiepil, precies volgens voorschrift. De coïtus is nooit pijnlijk geweest. Sinds gisteren heeft ze meer vaginale afscheiding dan normaal. Het aspect is echter onveranderd gebleven. Er zou geen sprake zijn geweest van ‘onveilige seks’. De medische voorgeschiedenis vermeldt verder geen vroegere soortgelijke pijn, geen vroegere buikoperaties, en geen ziekten van enige betekenis. Buiten de pil neemt ze geen medicamenten. Alcohol: enkele glazen per week voor de gezelligheid. Van drugs moet ze niets hebben.

4.2.1

Misselijkheid, braken

Buikpijn gevolgd door misselijkheid en braken duidt op ernstige pathologie: bij een plotselinge en heftige prikkeling van het peritoneum (maagperforatie), of bij een acute afsluiting van een hol orgaan (uretersteen) kan een patiënte al spoedig na het begin van de klachten beginnen met braken. Maar ook bij ileus, gastritis, gastro-enteritis en maagcarcinoom komt braken veelvuldig voor. Braken is dan ook een niet zeer specifiek symptoom voor een acute buik en heeft weinig diagnostische waarde. Indien buikpijn voorafgaat aan braken, wijst dit in de richting van aspecifieke buikpijn (buikpijn van niet of nauwelijks te objectiveren oorsprong, die vanzelf weer overgaat, zoals gastro-enteritis en irritable bowel syndrome).

4.2.2

Veranderd defecatiepatroon

Het vaststellen van een veranderd defecatiepatroon is uitsluitend mogelijk door het zorgvuldig vergelijken van de laatste defecatie met die van de keren ervoor. De helft van alle patiënten met acute buikpijn op grond van een maligniteit geeft aan in betrekkelijk korte tijd geobstipeerd te zijn geraakt. Afwisselende diarree en obstipatie komen vaak voor bij irritable bowel syndrome.

4.2 • Anamnese

43

Plotseling optredende diarree wijst meestal in de richting van een disfunctie van het darmslijmvlies (banale enteritis). Het plotseling minder of niet meer kunnen produceren van flatus, het produceren van ‘natte flatus’, of het krijgen van loze aandrang, al dan niet gepaard gaande met tenesmi, kunnen een aanwijzing zijn voor een ontsteking of maligne proces in, of in de buurt van het rectum. Als gevolg van een obstruerend proces in het rectum kan de diameter van de bolus sterk afnemen. Er wordt dan van ‘potloodfeces’ gesproken.

Abnormale feces Bloed en/of slijm in of op de ontlasting, al dan niet gepaard gaande met natte flatus, duiden op een prikkeling van de darmwand. Worden aansluitend op acute buikpijn slijm en bloed bij de ontlasting gezien, dan duidt dit bij volwassen patiënten op proctitis, haemorrhoiden, diverticulitis acuta, colitis ulcerosa of de ziekte van Crohn. Ook kan helderrood bloed in de ontlasting passen bij een colorectaal carcinoom. Ontkleurde ontlasting komt voor bij galwegafsluiting. Zwarte ontlasting (melaena) kan wijzen op een bloeding in de hoge tractus digestivus, bijvoorbeeld een bloedend ulcus pepticum of een bloeding bij een carcinoom. Bij zuigelingen moet invaginatie in de differentiële diagnose worden opgenomen.

Abnormale mictie Aan de combinatie pollakisurie/strangurie/dysurie ligt altijd een irritatie van het epitheel van de urinewegen ten grondslag, veroorzaakt door infectie, of ten gevolge van prikkeling vanuit een aanliggend, ontstoken orgaan (appendix, adnexa). Hematurie kan het gevolg zijn van een ontsteking, trauma, tumor of steen. Donkere urine komt voor bij een galwegafsluiting, bijvoorbeeld bij een galsteen of pancreascarcinoom.

4.2.3

Gynaecologische anamnese

Acute buikpijn bij jonge vrouwen berust niet zelden op gynaecologische problematiek. Het is dan ook noodzakelijk dat bij jonge vrouwelijke patiënten met acute pijn in de onderbuik gericht wordt geïnformeerde naar: 5 Datum laatste menstruatie. Aan de hand van de datum van de laatste menstruatie zou buikpijn ten gevolge van graviditeit (ectopische zwangerschap) of ovulatie (middenpijn) kunnen worden vermoed. 5 Aard van de laatste menstruatie. Deze vraag is belangrijk omdat vaginaal bloedverlies als gevolg van een ernstige gynaecologische aandoening, zowel door de vrouw zelf als door de onderzoekende arts aangezien kan worden voor een normale maandelijkse bloeding (het tijdstip waarop de aandoening zich manifesteert, valt dan toevalligerwijs samen met het tijdstip van de menstruatie, bijvoorbeeld bij en innestelingsbloeding bij een jonge zwangerschap). Door precies navragen is het vrijwel altijd mogelijk om er achter te komen of de laatste menstruatie anders was dan degene die hieraan voorafging. De vrouw zelf weet vaak goed het verschil tussen haar normale menstruatie en een bloeding van andere aard/afkomst. Naar het volgende moet dan ook altijd heel precies worden gevraagd: 5 het normale menstruatiepatroon (onregelmatig, elke keer pijnlijker, tussentijds bloedverlies, steeds overvloediger menstruatie); 5 het karakter van de laatste menstruatie in vergelijking tot dat van de twee menstruaties die hieraan voorafgingen (pijnlijker, meer of juist minder bloedverlies, het verlies van stolsels); ‘over tijd’ zijn.

4

44

Hoofdstuk 4 • Ineens ondraaglijke buikpijn

5

4 5

5

5

5

5 5

Bij buikpijn veroorzaakt door een tubaire graviditeit treedt meestal gering bloedverlies op zonder grote stolsels. Van alle vrouwen met buikpijn ten gevolge van een spontane abortus bij een normale uteriene zwangerschap daarentegen, heeft 80% overvloedig bloedverlies met grote stolsels. Menstruaties die bij gelijkblijvend bloedverlies successievelijk steeds pijnlijker zijn geworden, wijzen in de richting van endometriose. Vaginaal bloedverlies. Zoals in de vorige alinea genoemd, moet er onderscheid gemaakt worden tussen menstrueel en niet-menstrueel bloedverlies. Gevraagd wordt naar contactbloedingen en intermenstrueel bloedverlies. Intermenstrueel bloedverlies kan voorkomen bij endometritis (bijvoorbeeld ten gevolge van een seksueel overdraagbare aandoening), een maligniteit of een poliep. IUD. Indien een patiënte met acute buikpijn de anticonceptie geregeld heeft met een koperhoudend IUD, dan moet men ermee rekening houden dat de kans op menorragie en dysmenorroe verhoogd is. Omdat een intra-uteriene graviditeit voorkomen wordt met een IUD, komt een extra-uteriene graviditeit relatief vaker voor. Begon de buikpijn in de periode vlak na het inbrengen of uithalen van het IUD, dan kan dit duiden op een adnexitis. Bij beginnende buikpijn vlak na het inbrengen van het IUD moet altijd een uterusperforatie overwogen worden. Hormonale anticonceptie. Bij hormonale anticonceptie moet natuurlijk gevraagd worden naar de toedieningsvorm (prikpil/oraal/nuvaring) en naar de therapietrouw. Het volgens voorschrift toepassen van hormonale anticonceptie reduceert de kans op graviditeit als oorzaak van de buikpijn uiteraard tot vrijwel nihil. Ook moet bij orale anticonceptie gevraagd worden naar de mogelijkheid van niet effectief opnemen van de hormonen door bijvoorbeeld veelvuldig braken. Graviditeit. Het bestaan van een graviditeit is: 5 onmogelijk (evidente infertiliteit); 5 onwaarschijnlijk (adequaat voorbehoedmiddel, sterilisatie); 5 mogelijk, maar nog niet bevestigd; 5 bevestigd door zwangerschapstest. Het wel of misschien bestaan van een zwangerschap bij een patiënte met acute buikpijn bepaalt sterk de diagnostische overwegingen (abortus imminens, als gevolg van ectopische graviditeit rupturerende tuba Fallopii). Bij een vrouw in de fertiele fase met acute buikpijn moet altijd aan een graviditeit gedacht worden totdat het tegendeel is bewezen. Fluor genitalis. Niet de vaginale afscheiding op zich, maar een recente verandering hierin (toename, ander aspect) is van belang bij de diagnostiek van mogelijke gynaecologische problematiek als oorzaak van acute buikpijn. Ongeveer 50% van de patiënten met adnexitis heeft een recent toegenomen, en/of van aspect veranderde vaginale afscheiding; bij een vergelijkbare groep met appendicitis acuta vermeldt slechts 5% recent toegenomen afscheiding. Dyspareunie. Onderscheid moet worden gemaakt tussen oppervlakkig (bij inmissio) en diep (bij stoten). Recent ontstane diepe dyspareunie kan wijzen op een proces in het cavum Douglasi (adnexitis, endometriose). Onveilige seks. Zeker bij een vermoeden op promiscuïteit moet geïnformeerd worden naar eventueel onveilige seks. Een seksueel overdraagbare aandoening kan immers de oorzaak zijn van acute en zeer pijnlijke ontsteking van de genitalia interna. Indien er aanwijzingen zijn voor een seksueel overdraagbare aandoening kan gevraagd worden naar klachten bij de partner.

4.2 • Anamnese

4.2.4

45

Medische voorgeschiedenis

Vroegere soortgelijke pijn Het is van belang dat de onderzoekende arts vraagt naar perioden van soortgelijke pijn gedurende de laatste drie tot vier maanden. Een bevestigend antwoord heeft voor de diagnostiek voorspellende waarde. Recent doorgemaakte perioden van gelijksoortige pijn in de onderbuik bijvoorbeeld, pleiten tegen het bestaan van een ontstekingsproces op die plek, en pleiten voor urolithiase of endometriose.

Vroegere buikoperaties Kennis over vroegere buikoperaties kan de aanwezigheid van bepaalde aandoeningen al bij voorbaat uitsluiten: een patiënte die plotseling pijn kreeg in de onderbuik en van wie de medische voorgeschiedenis een hysterectomie vermeldt, kan natuurlijk onmogelijk een tubaruptuur hebben ten gevolge van een ectopische zwangerschap. Van alle patiënten met een acute afsluiting van de dunne darm (adhesievorming) blijkt 80% ooit een buikoperatie te hebben ondergaan: een buikoperatie in de anamnese verhoogt bij een patiënte met acute buikpijn de kans op een aandoening waarvoor chirurgisch ingrijpen noodzakelijk is.

Vroegere ziekten Bij het informeren naar vroegere ziekten wordt een tweeledig doel nagestreefd: 1. Zoeken naar een relatie tussen de huidige klachten en vroegere of al langer bestaande ziekten (maligniteit, SOA’s). 2. Bepalen van de invloed van vroegere aandoeningen op de te volgen therapeutische beslissingsprocedure (allergie).

Medicamenten Medicatie-informatie betreft harde objectieve gegevens en het spreekt voor zich dat informatie over actueel medicijngebruik niet mag ontbreken. Niet alleen om te voorkomen dat tijdens een eventuele ziekenhuisopname voor de patiënte noodzakelijke medicijnen worden onthouden (insuline), maar ook om mogelijke interacties met andere farmaca (anticoagulantia) op het spoor te komen. Ingenomen medicatie kan in voorkomende gevallen ook de snelheid van therapeutisch handelen bepalen (intoxicatie). Medicamenten kunnen buikklachten ook veroorzaken (NSAID’s) of maskeren (analgetica). Drugs ten slotte kunnen buikpijn en het gevoel van ziek zijn onderdrukken of totaal laten verdwijnen, en zelfs leiden tot opheffen van het voor de diagnostiek zo belangrijke symptoom défense musculaire.

Ziektegevallen in de omgeving Bij verdenking op gastro-enteritis kan dit een nuttig gegeven zijn. Casus mevrouw De Wit (vervolg)

Bij mevrouw De Wit vermeldt het vervolg van de anamnese: slechts een sinds kort toegenomen, maar niet van aspect veranderde fluor vaginalis. Dit wijst in de richting van adnexitis, en maakt appendicitis minder waarschijnlijk; de rangorde in de differentiële diagnose moet derhalve enigszins gewijzigd worden: 1. adnexitis; 2. appendicitis; 3. aspecifieke buikpijn.

4

46

4

Hoofdstuk 4 • Ineens ondraaglijke buikpijn

De huisarts start nu het lichamelijk onderzoek. Allereerst beoordeelt hij gezondheidsaspecten van algemene aard: patiënte is angstig en onrustig, en maakt een doodzieke indruk; het bewustzijn is helder; de bloeddruk is 135/80 bij een regulaire pols van 90 per minuut; de lichaamstemperatuur is 38,5 graden Celsius. Vervolgens doet de huisarts een buikonderzoek in de juiste volgorde: inspectie, auscultatie, percussie, palpatie, vaginaal en rectaal toucher. Bij inspectie van de buik vallen enkele witte striae op. Er zijn geen operatielittekens of andere huidafwijkingen. De buik heeft een normale omvang. Er zijn geen zichtbare peristaltische bewegingen, pulsaties of zwellingen. De ademexcursies van de buik lijken normaal. Bij auscultatie vindt de huisarts normale darmperistaltiek. Er zijn geen souffles. De percussietonen zijn normaal: wisselende tympanie, geen hypertympanie of demping. Patiënte zegt tijdens het percuteren dat dit gepaard gaat met pijn diep rechts onderin de buik. Bij palpatie wordt eveneens diep in de rechteronderbuik pijn aangegeven, maar ook de suprapubische regio, alsmede de linkeronderbuik zijn, in mindere mate weliswaar, drukpijnlijk. Er worden geen weerstanden vastgesteld. In de gehele onderbuik kunnen actief spierverzet en loslaatpijn worden opgewekt. Er is zelfs sprake van geringe lokale défense musculaire rechts onderin de buik. Bij vaginaal toucher wordt slingerpijn, opduwpijn en een drukpijnlijk adnexgebied links en rechts vastgesteld. Bij rectaal toucher wordt beiderzijds opstootpijn gevonden. Bij vaginaal en rectaal toucher zijn geen zwellingen voelbaar. De urine, ten slotte, vertoont geen bijzonderheden.

4.3

Status praesens

Het lichamelijk onderzoek dient een tweeledig doel: bevestigen of weerleggen van het tijdens de anamnese gevormd idee over de oorzaak van de klacht, en onderbouwen van het beleidsplan. Allereerst worden gegevens van algemene aard verzameld: 5 Gemoedstoestand. De mate waarin een patiënte met acute buikpijn angstig of onrustig is, houdt over het algemeen gelijke tred met de intensiteit van de pijn en om die reden met de ernst van de aandoening. 5 Zieke indruk. Tot deze bevinding wordt besloten op grond van alle verbale en non-verbale informatie. Of een patiënte al dan niet een zieke indruk maakt is misschien wel de voornaamste informatiebron voor het bekende ‘niet-pluis’gevoel: het schijnbaar intuïtief handelen op grond van ‘integraal evalueren’ van een ziektebeeld, een vaardigheid die men zich slechts eigen kan maken aan het ziekbed door middel van klinische ervaring. Integrale evaluatie is een wezenlijk onderdeel van het klinische beslissingsproces. 5 Temperatuur. Acute buikaandoeningen leiden zelden tot een verhoging van de lichaamstemperatuur. Als een patiënte meteen bij het begin van de klacht meer dan 39 graden Celsius koorts heeft, is er meestal sprake van een opstijgende urineweginfectie. 5 Buikonderzoek. 5 Inspectie. Striae zijn scheuren in het onderhuidse bindweefsel door een forse toename van de buikomvang (graviditeit, adipositas). De kleur van recent ontstane striae is roze, die van al langer bestaande striae is wit. 5 Auscultatie. Bij acute enteritis is meestal een zeer levendige peristaltiek aanwezig. Afwezigheid van peristaltiek kan wijzen op peritonitis (paralytische ileus). 5 Percussie. Normaliter is de perscussietoon wisselend (wisselende tympanie). Tijdens percussie kan een goede indruk verkregen worden van de mate van pijn. Bij percussiepijn is er vaak sprake van peritoneale prikkeling.

4.3 • Status praesens

47

5 Palpatie. Aanwezigheid van drukpijn wijst in de richting van een ontsteking. De plaats van de meeste drukpijn (punctus maximum) heeft een betrekkelijk voorspellende waarde voor de diagnostiek: in ongeveer de helft van de gevallen beperkt het fenomeen zich tot uitsluitend het gebied vlak boven het aangedane orgaan. Een verklaring voor dit fenomeen is niet voorhanden. Het is van belang tijdens het buikonderzoek naar het gelaat van de patiënte te kijken; hierdoor is een goede indruk te krijgen van de ernst van de pijn. 5 Actief spierverzet. Dit houdt in: a) het willekeurig contraheren van de buikspieren bij palpatie van de buik omdat de betrokken patiënte vermoedt, of uit ervaring weet, dat dit pijn gaat doen, of b) een reflectoire samentrekking van de buikspieren als reactie op een onplezierige sensatie bij palpatie van de buik. De patiënte ‘wapent’ zich dus tegen pijnlijke aanraking van zijn buikorganen. Het fenomeen kan uitsluitend optreden in de spieren boven het aangedane orgaan (lokaal actief spierverzet) of over vrijwel de gehele buikwandmusculatuur (gegeneraliseerd actief spierverzet). Gegeneraliseerd actief spierverzet is vaak psychogeen. Uitsluitend lokaal actief spierverzet is van belang voor de diagnostiek van acute buikpijn. Het duidt zeer nadrukkelijk in de richting van een ontsteking. 5 Loslaatpijn. Dit is drukpijn, maar dan in omgekeerde richting: door de druk van de palperende hand op een geïrriteerd peritoneum parietale en/of viscerale plotseling op te heffen, wordt de buikwand abrupt verplaatst ten opzichte van de buikorganen. Dit veroorzaakt een schokgolf en derhalve een pijnsensatie. Loslaatpijn duidt zeer nadrukkelijk op een ontstekingsproces, en kan qua locatie variëren van uitsluitend optredend boven het aangedane orgaan (lokale loslaatpijn), tot optredend over het gehele buikoppervlak (gegeneraliseerde loslaatpijn). 5 Défense musculaire of passief spierverzet. Dit is een onwillekeurige, reflectoire verhoging van de tonus van een of meer buikspieren als gevolg van een prikkeling van het peritoneum parietale of van het onderste gedeelte van de pleura parietale. Net als actief spierverzet is défense musculaire een verdedigingsmechanisme van het lichaam, waardoor ongewenste aanraking en het ontstaan van pijnlijke bewegingen verhinderd kunnen worden. Défense musculaire is in dit opzicht vergelijkbaar met de hypertonie van de rugspieren bij acute lumbago, en met spasmen van de spieren rondom een ontstoken gewricht, ontspanning van de spieren is niet mogelijk. Het fenomeen kan qua intensiteit variëren van bij palpatie nauwelijks waarneembaar (zeer geringe of beginnende peritonitis) tot een ‘plankharde’ buik (zeer intensieve peritoneale prikkeling). Het kan beperkt zijn tot een klein gebied (lokale peritonitis), maar kan zich ook uitstrekken over de gehele buikwandmusculatuur (gegeneraliseerde peritonitis). Défense musculaire is voor de diagnostiek van acute buikaandoeningen van groot belang: het treedt nooit op bij aspecifieke buikpijn. Aanwezigheid ervan bewijst peritoneale prikkeling, en kan dus in principe beschouwd worden als een operatieindicatie. Afwezigheid van défense musculaire daarentegen sluit de aanwezigheid van een ernstige aandoening geenszins uit. 5 Vaginaal toucher. Dit dient te worden gedaan bij de minste of geringste verdenking op gynaecologische problematiek als oorzaak van de buikklachten. Voor de diagnostiek belangrijke bevindingen zijn hierbij: pijn bij het door de toucherende vingers op en neer bewegen van de cervix (slingerpijn), pijn bij het omhoog duwen van de uterus (opduwpijn), en pijn bij het uitoefenen van geringe druk op een adnex door de toucherende vingers en die van de uitwendige hand (drukpijnlijk adnexagebied).

4

48

Hoofdstuk 4 • Ineens ondraaglijke buikpijn

Aanwezigheid van een of meer van deze fenomenen kan duiden op ernstige pathologie van de adnexen, zoals ectopische graviditeit, adnexitis of getordeerde ovariumcyste. Bij andere aandoeningen in de buurt van de vrouwelijke genitalia, zoals urineweginfectie of appendicitis, zijn deze bevindingen zeldzaam. Een palpabele weerstand naast de uterus, ten slotte, wijst in de richting van een infiltraat of (benigne) tumor. Extra-uteriene graviditeit

4

NB: Het vaginaal toucher dient bij een verdenking op een extra-uteriene graviditeit zeer voorzichtig plaats te vinden vanwege de kans op mechanische verergering van een bloeding. Daarnaast is de pijnlijkheid op zich al reden voor zeer voorzichtige palpatie. Bij verdenking op een EUG heeft insturen zonder inwendig onderzoek daarom zelfs de voorkeur.

5 Rectaal toucher. Dit onderzoek stelt de arts in staat om het peritoneum bijna direct, slechts gescheiden van de toucherende wijsvinger door een dunne darmwand in plaats van een dikke spierlaag, te betasten. Indien het peritoneum geprikkeld is, kan met manipulatie door de toucherende vinger ‘opstootpijn’ van het cavum Douglasi worden geprovoceerd. Aan een geprononceerd uitpuilende excavatie rectovesicalis of recto-uterina ligt altijd een pathologisch proces ten grondslag (infiltraat, ascites, bloed). Resumerend worden tijdens het lichamelijk onderzoek bij mevrouw De Wit de volgende bevindingen vastgesteld, en kunnen de volgende diagnostische afwegingen worden gemaakt: 5 koorts en verhoogde polsfrequentie, wijzend in de richting van infectie; 5 drukpijn, actief spierverzet, en loslaatpijn in de rechter onderbuik en in mindere mate ook boven de symphysis en in de linker onderbuik, wijzend in de richting van ontsteking: nu de symptomatologie zich duidelijk uitbreidt tot in de linker onderbuik, wordt bilaterale adnexitis als oorzaak van de klacht meer waarschijnlijk dan appendicitis; 5 défense musculaire in de rechter onderbuik, bewijs voor een ontsteking; de diagnose aspecifieke buikpijn is hiermee onwaarschijnlijk geworden; 5 opstootpijn bij rectaal toucher wijst op irritatie van het peritoneum van de excavatio recto-uterina; 5 opduwpijn, slingerpijn en drukpijnlijk adnexgebied bij vaginaal toucher duiden op ontsteking van de adnex(en) en het afdekkende peritoneum. Het zal duidelijk zijn dat door combinatie van de eerder genoemde symptomen en bevindingen, de diagnose acute adnexitis ten gevolge van een infectieus proces de meest waarschijnlijke is geworden. Casus mevrouw De Wit (vervolg)

Patiënte wordt door de huisarts dan ook met spoed verwezen naar de gynaecoloog, die de waarschijnlijkheidsdiagnose bevestigt. Einddiagnose blijkt te zijn: ongecompliceerde acute bilaterale adnexitis als gevolg van een banale infectie. Geen SOA. Patiënte werd met succes met antibiotica behandeld.

Leesadvies

49

Adnexitis wordt ook vaak pelvic inflammatory disease (PID) genoemd, wat een verzamelnaam is voor een ontsteking in het kleine bekken. Adnexitis kan zich via de paracolische groeve verspreiden naar de lever waardoor een perihepatitis kan ontstaan met hevige bovenbuikspijn rechts: het Fitz-Hugh-Curtis syndroom (bekend bij door Chlamydia trachomatis veroorzaakte adnexitis). Een adnexitis kan onder andere ontstaan door seksueel overdraagbare micro-organismen. De incidentie van adnexitis is ongeveer 1 per 100 vrouwelijke patiënten per jaar en is sterk gerelateerd aan de incidentie van SOA’s. Naast anamnese, lichamelijk onderzoek en gynaecologisch onderzoek kan verder aanvullend onderzoek plaatsvinden in de vorm van: 5 Bloedonderzoek. Leukocytose, verhoogde bezinking en C-reactieve proteïne (CRP). 5 Echografie. Een eventueel tubo-ovarieel abces kan aangetoond worden. 5 Diagnostische laparoscopie. Bij twijfel aan de diagnose of bij patiënten met een hoge kans op andere aandoeningen. Ook kan een laparoscopie overwogen worden bij onvoldoende resultaat met antibioticatherapie. Tijdens laparoscopie kan kweekmateriaal afgenomen worden. Adnexitis dient behandeld te worden met antibiotica en bedrust. Een snelle adequate behandeling wordt geadviseerd, omdat adnexitis kan leiden tot blijvende schade aan de salpingen, wat kan leiden tot infertiliteit of chronische buikpijn. Men start met ofloxacine 400 milligram tweemaal daags en metronidazol 500 milligram tweemaal daags. Eventueel past de huisarts de behandeling aan volgens het resultaat van kweek en bepaling van het resistentiepatroon. De behandeling wordt gedurende veertien dagen voortgezet. Ziekenhuisopname wordt overwogen bij: een klinisch ernstig ziektebeeld, verdenking op een tubo-ovarieel abces, onvoldoende respons op behandeling na 48 uur en onzekerheid over de diagnose.

Leesadvies Boer J de, et al. Leerboek Chirurgie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum;1993. Dombal FT de. Diagnosis of Acute Abdominal pain. Londen/Melbourne/Edinburgh/New York: Churchill Livingstone; 1991. Eskelinen M, Ikonen J, Liponen P. Clinical diagnosis of acute appendicitis. A prospective study of patients with acute abdominal pain. Theor Surg 1992;7:81-5. Jongh TOH. Acute buikpijn. In: Jongh TOH, Vries H de, Grundmeijer HGLM. Diagnostiek van alledaagse klachten. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2005. pp. 451-70. Krebber ThFWA, Havas J. Het onderzoek van de buik. Utrecht: Skillslab Universiteit Maastricht/Bunge; 1994. Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diagnose. Episodegegevens uit de huisartspraktijk. Bussum: Coutinho; 1998. Thijs LG. Acute Buikpijn. In: Thijs LG, Delooz HH, Goris RJA, redactie. Acute geneeskunde. Maarssen: Elsevier/ Bunge; 2005:175-88. Vries H de, Alphen MK, Beer SA de, Jong D de. Acute buikpijn. Huisarts Wet. 46(10). Williams, Warwick. Gray’s Anatomy. 36e druk. Edinburgh/Londen/Melbourne/New York: Churchill Livingstone; 1991.

4

51

Chronische buikpijn bij vrouwen Dr. P.T.M. Weijenborg

5.1

Inleiding – 52

5.2

Definitie en epidemiologie van chronische buikpijn – 52

5.3

Diagnostische bevindingen – 53

5.3.1 5.3.2

Somatische factoren die samenhangen met chronische buikpijn – 54 Psychologische en psychiatrische comorbiditeit die samenhangt met chronische buikpijn – 55 Aan behandeling gerelateerde factoren die samenhangen met chronische buikpijn – 56

5.3.3

5.4

Chronische buikpijn in de dagelijkse praktijk – 57

5.4.1 5.4.2 5.4.3

Afnemen van de anamnese – 57 Bespreken van de bevindingen – 61 Motiveren om te leren leven met pijn en opstellen van een behandeling ‘op maat – 62

5.5

Discussie – 62

5.6

Conclusie – 63 Leesadvies – 63

J. Van Damme et.al. (Red), Gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-8267-5_5, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

5

52

Hoofdstuk 5 • Chronische buikpijn bij vrouwen

5.1

Inleiding

In dit hoofdstuk wordt besproken wat bekend is over chronische buikpijnklachten bij vrouwen. De etiologie, diagnostiek en behandeling van deze problematiek zal op zo’n manier gepresenteerd worden dat de huisarts praktische handvatten krijgt aangereikt die toepasbaar zijn in de dagelijkse praktijk. Casus mevrouw Reijers Voor uw spreekuur van vandaag staat er een nieuwe patiënte genoteerd, mevrouw Reijers. Deze 45-jarige vrouw, gehuwd, twee dochters van veertien en elf jaar, woont al geruime tijd in de stad. Zij was tot nu toe onder behandeling bij een van uw collega’s. Deze collega uit een andere waarneemgroep heeft u enkele dagen geleden gebeld om mee te delen dat mevrouw Reijers zich zal melden bij uw praktijk nadat zij boos uit zijn praktijk is weggelopen na een verschil van mening over de behandeling van haar chronische buikpijnklachten. Het is in de meeste HAGRO’s in de stad gebruikelijk om te proberen meningsverschillen of problemen met patiënten uit de weg te ruimen, door hen uit te nodigen voor een gesprek hierover. Indien dit gesprek niet naar tevredenheid van beide partijen verloopt, dan is een overstap naar een andere praktijk vaak de enige oplossing. Uw collega geeft aan dat hij het zelf inmiddels ook niet meer met deze patiënte ziet zitten: hij heeft in het verleden al zo vaak geprobeerd met haar te praten, maar dit heeft nooit tot een blijvende verbetering in de verstandhouding geleid. Eigenlijk is hij blij dat ze wil vertrekken, en enigszins ironisch wenst hij u ‘veel plezier’ met haar.

5

Het traditioneel biomedisch ofwel dualistisch denken over pijn dat oorspronkelijk door Descartes (1596 tot 1650) beschreven werd, gaat ervan uit dat pijn een direct gevolg van weefselbeschadiging is. Specifieke receptoren zouden bij een beschadiging gestimuleerd worden, waarna de pijnprikkels via sensorische zenuwbanen naar de cortex worden geleid. In deze visie hangt de ernst van de pijn nauw samen met de mate van de weefselschade. Echter, met de introductie van de ‘gate control theory’ ofwel poorttheorie door Melzack & Wall in de jaren zestig van de vorige eeuw is duidelijk geworden dat ook psychologische factoren een rol kunnen spelen in het proces van deze informatieoverdracht over weefselbeschadiging. De International Association for the Study of Pain (IASP) definieert pijn in 1986 dan ook als: ‘…een onplezierige sensorische en emotionele ervaring die gepaard gaat met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging of die beschreven wordt in termen van dergelijke weefselbeschadiging.’ In dit licht is het dan ook logisch dat tegenwoordig, met name wanneer sprake is van chronische pijn, een biopsychosociaal perspectief op pijn gehanteerd wordt. Dit betekent dat er niet alleen aandacht is voor de biomedische factoren die kunnen samenhangen met de langdurige pijnklachten, maar ook de hinder of de last van de pijn die mensen met chronische pijn in het dagelijks leven ondervinden.

5.2

Definitie en epidemiologie van chronische buikpijn

Men spreekt van chronische buikpijn (CBP) bij vrouwen wanneer de pijnklachten gelokaliseerd zijn in de onderbuik, ten minste drie maanden bestaan en niet exclusief aan de cyclus of seksuele activiteit gebonden zijn. CBP wordt door 15 tot 25% van de vrouwen in de algemene bevolking gemeld. Een kwart van hen bezoekt de huisarts voor deze klachten, terwijl nog niet de helft wordt doorverwezen naar een medisch specialist. Volgens sommigen zijn vrouwen met

5.3 • Diagnostische bevindingen

53

CBP-klachten ‘heartsink patients’, omdat zowel de diagnose als de behandeling voor artsen onduidelijk en lastig is. Degenen die in de tweede of derde lijn worden gezien, zijn in vergelijking met degenen die geen dokter bezoeken, meer gehinderd door hun klachten. Bij deze vrouwen worden dan ook hogere pijnscores en een duidelijk verminderd algemeen welbevinden gevonden. Recentelijk bleek dat slechts een klein deel van de vrouwen met CBP die een gynaecoloog voor deze klacht consulteren, na drie jaar minder of zelfs geen pijnklachten rapporteren. Er werd geen samenhang gevonden tussen dit herstel en sociodemografische kenmerken van de vrouwen, zoals leeftijd, opleidingsniveau of het wel of niet hebben van een baan, klinische gegevens, zoals het aantal specialistenbezoeken, de diagnose en aard van de behandeling en de duur van de pijnklachten. Wel leken er aanwijzingen te zijn dat de manier van omgaan met pijn het herstel van buikpijn beïnvloedde. Zo werd gevonden dat minder catastrofaal denken over de gevolgen van pijn samenhing met vermindering van pijn en toename van algemeen welbevinden op de langere termijn. Ook bij andere chronische pijnklachten, zoals lage rugpijn, whiplashsyndroom en fibromyalgie, spelen dergelijke psychologische factoren een belangrijke rol in het beloop van de klachten. Bijvoorbeeld, patiënten die veel negatieve, catastrofale gedachten hebben over de gevolgen van pijn, rapporteren over het algemeen meer pijn en een slechtere aanpassing aan de pijn op de lange termijn, terwijl patiënten die controle ervaren over de pijn minder pijn melden in de loop van de tijd.

5.3

Diagnostische bevindingen

Ondanks lichamelijk onderzoek en uitgebreide diagnostiek met echografie, MRI, CT-scan, diagnostische laparoscopie of een sigmoïd- of coloscopie, worden er geen afwijkingen gevonden bij zeker 50% van de vrouwen met CBP. Bevindingen (in de gynaecologische praktijk) zoals endometriose, adhesies, myomen of een ovariumcyste worden vaak geassocieerd met de langdurige pijnklachten, ondanks het feit dat deze pathologie ook gevonden kan worden bij vrouwen zonder buikpijn. Ook is er vaak een discrepantie tussen de ernst van de pijn en de ernst van de (afwijkende) bevindingen. Kortom, wanneer bij een vrouw met CBP een afwijking wordt vastgesteld, is dit vaker een toevalsbevinding dan een verklaring voor haar klachten. Chronische pijnklachten in de onderbuik worden de laatste jaren dan ook gecategoriseerd als somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK). Ieder specialisme kent dergelijke onverklaarde klachten zoals het prikkelbaredarmsyndroom (PDS; Eng: irritable bowel syndrome, IBS) bij de gastro-enteroloog, fibromyalgie bij de reumatoloog, niet-cardiale pijn op de borst bij de cardioloog of het chronisch vermoeidheidssyndroom bij de internist. Men veronderstelt dat het bestaan van specialismespecifieke onverklaarde klachten een artefact zou kunnen zijn, veroorzaakt door de neiging van de specialist om alleen oog te hebben voor specialisme-eigen symptomen. Naast het onverklaard zijn, hebben dergelijke klachten onder andere ook gemeen dat in dezelfde mate een impact van de klachten gezien wordt op het lichamelijk en geestelijk welbevinden. Casus mevrouw Reijers (vervolg) Door uw collega zijn de gegevens van mevrouw Reijers alvast opgestuurd en bij het openen van de enveloppe treft u een dik dossier aan. Omdat u na de lunch nog een kwartiertje over heeft voor het spreekuur start, begint u alvast met het doornemen van haar ziektegeschiedenis tot nu toe. Het eerste dat u opvalt, is dat mevrouw als kind al frequent door uw voorganger gezien is in verband met buikpijnklachten. Uw collega heeft de klacht serieus

5

54

Hoofdstuk 5 • Chronische buikpijn bij vrouwen

opgepakt. Hij heeft bij herhaling diverse laboratoriumonderzoeken aangevraagd en met enige regelmaat een echo laten maken van haar buik. Hier kwam eigenlijk nooit iets uit. De moeder van patiënte heeft destijds, toen mevrouw Reijers zestien jaar oud was, erg aangedrongen op verwijzing naar een specialist vanwege bijkomende dysmenorroeklachten van haar dochter. Uw collega vond dit niet zinvol en schreef orale anticonceptie voor. Kort daarna zijn moeder en dochter op eigen initiatief naar de Spoedeisende Eerste Hulp van een ziekenhuis gestapt. Aangezien de buikpijnklachten vooral rechts in de buik gelokaliseerd waren, werd onder verdenking van een appendicitis een laparoscopie uitgevoerd, gevolgd door een appendectomie. Het verwijderde appendix toonde microscopisch geen afwijkingen.

5 Ten behoeve van de duidelijkheid zullen achtereenvolgens en onafhankelijk van elkaar de somatische en psychologische factoren besproken worden, waarvan vaak verondersteld wordt dat ze samenhangen met langdurige pijnklachten in de onderbuik.

5.3.1

Somatische factoren die samenhangen met chronische buikpijn

Zowel gynaecologische als niet-gynaecologische factoren worden genoemd als mogelijke verklaring voor de klacht chronische buikpijn. Een uitgebreid overzicht is in handboeken te vinden. Hier wordt slechts een selectie van de meest voorkomende (gynaecologische) factoren kort besproken.

Endometriose en pijn Bij endometriose is er sprake van functionerend endometrium buiten het cavum uteri. De diagnose mag pas definitief gesteld worden wanneer per biopt weefsel is verkregen en het beeld bij pathologisch anatomisch onderzoek wordt bevestigd. Het verrichten van een laparoscopie is hiervoor meestal noodzakelijk. Men gaat ervan uit dat endometriose door retrograde menstruatie ontstaat, waarbij ingewikkelde biochemische processen de aanhechting en ingroei van het endometrium bepalen en het ontstaan van adhesies kunnen induceren. Er zijn aanwijzingen dat endometriose een fysiologisch verschijnsel is dat zich kan voordoen bij iedere vrouw in de fertiele levensfase. Deze fysiologische vorm is asymptomatisch en wordt vaak bij toeval gevonden wanneer bijvoorbeeld een laparoscopische sterilisatie wordt uitgevoerd. Tot nu toe is het natuurlijk beloop van het fenomeen endometriose onbekend. Bij sommige vrouwen verdwijnen de endometrioselaesies in de loop van de tijd, terwijl bij andere vrouwen zich de ziekte endometriose ontwikkelt. In dat geval heeft endometriose zich uitgebreid in het kleine bekken met lokalisaties over het peritoneum, in het ovarium tot zelfs in het rectum waarbij destructie door het ziekteproces mogelijk is. In verschillende onderzoeken is er echter geen relatie gevonden tussen de ernst van de buikpijnklachten en de lokalisatie en uitgebreidheid van de endometrioselaesies. Verse peritoneale of diepe infiltrerende endometriosehaarden en endometriose in het septum rectovaginale zouden echter wel kunnen passen bij pijnklachten als dysmenorroe, diepe dyspareunie, chronische buikpijn en/of cyclusstoornissen.

Adhesies en pijn Adhesies ontstaan meestal door een beschadiging van het viscerale of pariëtale peritoneum ten gevolge van chirurgische ingrepen, endometriose of infecties, waarbij een disbalans tussen fibrineaanmaak en -afbraak een rol zou kunnen spelen. Pijn ten gevolge van adhesies zou ver-

5.3 • Diagnostische bevindingen

55

oorzaakt kunnen worden door het vrijkomen van onder andere prostaglandines. Ook zou pijn kunnen ontstaan door tractie aan de inwendige organen. Onlangs werd duidelijk dat gevasculariseerde stugge adhesies zenuwweefsel kunnen bevatten, al werd er geen verschil gezien in de hoeveelheid gevonden zenuwweefsel tussen vrouwen met en zonder pijn. Adhesies worden zowel bij vrouwen met chronische buikpijnklachten als bij symptoomloze vrouwen aangetroffen. De ernst en de lokalisatie van pijn komen lang niet altijd overeen met het aantal en de aard (dikvliezig en wel of niet gevasculariseerd zijn) van de adhesies. Hoewel in ongecontroleerde onderzoeken het operatief losmaken van adhesies (adhesiolysis) een positief effect op de pijn lijkt te hebben, is dit niet bevestigd in twee prospectieve gerandomiseerde studies.

Overlap met prikkelbaredarmsyndroom en interstitiële cystitis Ongeveer de helft van de vrouwen met CBP rapporteert ook PDS-klachten, terwijl er ook een substantiële overlap is in symptomatologie met vrouwen met de diagnose interstitiële cystitis (IC). Het is echter onduidelijk of PDS en IC als aparte diagnoses van chronische buikpijn te onderscheiden zijn, of dat de ziektebeelden wat betreft presentatie van klachten, somatische en psychologische comorbiditeit, etiologie en behandeling overeenkomen.

5.3.2

Psychologische en psychiatrische comorbiditeit die samenhangt met chronische buikpijn

In een recente meta-analyse waarin 22 onderzoeken zijn opgenomen, is nagegaan in welke mate psychopathologie en ervaringen van seksueel en fysiek geweld in de voorgeschiedenis worden gevonden bij vrouwen met CBP. Er is bij de rapportage een onderscheid tussen de groep vrouwen bij wie wel en de groep bij wie geen afwijkingen bij gynaecologisch onderzoek en/of laparoscopie werd gevonden. Daarnaast werd de totale groep vrouwen met chronische buikpijn (wel/geen pathologie) vergeleken met patiënten met andere chronische pijnklachten en met patiënten zonder pijn.

Depressie en angst Er werd geen verschil gevonden in ernst van vooral depressieve en angstklachten tussen vrouwen met chronische buikpijn bij wie wel en bij wie geen pathologie was vastgesteld. De prevalentie van dergelijke klachten kwam voor de gehele buikpijngroep overeen met de prevalentie ervan bij patiënten met andere chronische pijnklachten. Bij de totale groep vrouwen met chronische pijn werd wel meer psychopathologie gevonden dan bij de groep vrouwen die geen pijnklachten had.

Andere somatische klachten Vrouwen met chronische buikpijn hadden, evenals vrouwen met andere chronische pijnklachten, vaker last van andere lichamelijk onverklaarde klachten en waren er meer van overtuigd te lijden aan een ernstige ziekte dan vrouwen met langdurige buikpijn bij wie pathologie werd vastgesteld. Vrouwen zonder pijnklachten rapporteerden beduidend minder vaak andere lichamelijke onverklaarde klachten.

Seksueel en fysiek geweld Vrouwen met CBP plus andere chronische pijnklachten meldden, ongeacht de lokalisatie van de pijn, vaker seksueel en fysiek geweld in de voorgeschiedenis dan vrouwen zonder pijn. Er

5

56

Hoofdstuk 5 • Chronische buikpijn bij vrouwen

werd geen duidelijk verschil gevonden in de mate van voorkomen van dergelijke voorgeschiedenis tussen vrouwen met CBP en andere chronische pijn.

5.3.3

5

Aan behandeling gerelateerde factoren die samenhangen met chronische buikpijn

In een systematische review van de Cochrane Collaboration zijn zestien gerandomiseerde studies (RCT’s) besproken waarbij nagegaan werd wat het effect van een bepaalde behandeling op de pijnklacht was bij vrouwen met chronische buikpijn. De aard van de onderzochte interventies was zeer divers en bestond onder meer uit: 5 het toedienen van continu progestativa; 5 het geven van centraal werkende middelen (sertraline en lofexidinehydrochloride); 5 het verwijderen van adhesies per laparotomie of laparoscopie; 5 het doornemen van de ligamenta sacro-uterina; 5 het lokaal aanbrengen van een magnetisch veld ter plaatse van een specifiek pijnlijk gebied; 5 het geven van geruststelling op basis van echo- of laparoscopische bevindingen en het aanbieden van psychosociale ondersteuning. De meeste interventies hadden geen of een klein effect op pijn. Er waren aanwijzingen dat aandacht voor psychologische aspecten van de pijn een positief effect had op de ernst van de klachten. Er was er evenwel geen uitspraak te doen over welke behandeling het effectiefst is. Op grond van bovenstaande moet geconcludeerd worden dat chronische buikpijn beschouwd kan worden als een ‘algemeen’ chronisch pijnprobleem, dat wil zeggen dat de pijnklacht langdurig is, dat er geen duidelijke oorzaak-gevolgrelatie is tussen somatische en/of psychologische bevindingen en de pijn en dat de behandeling niet louter medisch van aard is. Casus mevrouw Reijers (vervolg) Ook na de geboorte van haar beide kinderen bleef mevrouw Reijers sukkelen met haar buik. Uw collega had haar uiteindelijk doorverwezen naar de internist. Na uitgebreid diagnostisch onderzoek, waaronder coloscopie en CT-scan, werden geen duidelijke afwijkingen gevonden. Hooguit werd gedacht aan de mogelijkheid van PDS, hoewel patiënte geen defecatieklachten uitte. Omdat de gynaecoloog bij wie zij onder behandeling was geweest in verband met haar zwangerschappen, had gezegd dat zij bij klachten altijd terug mocht komen, drong mevrouw Reijers bij uw collega opnieuw aan op een verwijzing, nu naar de gynaecoloog. Uw collega ging niet opnieuw in discussie en verwees haar, met het verzoek aan de gynaecoloog om haar terug te verwijzen wanneer geen afwijkingen zouden worden gevonden. Tot een terugverwijzing kwam het echter niet, omdat de gynaecoloog wel degelijk iets vond: een cyste uitgaande van de eierstok. Deze diagnose leidde uiteindelijk tot een reeks van vijf gynaecologische operaties. Eerst werd op 38-jarige leeftijd de rechtereierstok verwijderd in verband met de gevonden cyste (PA: sereus cystadenoom). Wegens aanhoudende buikpijn en cyclusklachten werd vervolgens één jaar later een abdominale hysterectomie verricht, waarbij vooral aan de rechterkant in de buik verschillende verklevingen werden aangetroffen, die werden ‘doorgenomen’ tijdens de operatie (PA: uterus, 70 gram, zonder afwijkingen). In verband met persisteren van de pijnklachten werd, nadat bij een laparoscopie adhesies nabij het linkeradnex waren vastgesteld, ook dit adnex verwijderd. De

5.4 • Chronische buikpijn in de dagelijkse praktijk

57

buikpijn nam nadien niet af, maar eerder toe. Pijnstillers hielpen onvoldoende. Enkele jaren later werd opnieuw tot een laparoscopie besloten. Er werden diverse adhesies doorgenomen. De ochtend na deze ingreep ontwikkelde patiënte een acute buik, die samen bleek te hangen met een darmlaesie die waarschijnlijk ontstaan was door de ingreep. Er volgde een spoedlaparotomie waarbij een deel van het colon descendens werd verwijderd en een tijdelijke anus praeternaturalis werd aangelegd. Mevrouw Reijers kwam op de intensive care terecht, maar haar herstel was uiteindelijk voorspoedig.

Chronische buikpijn in de dagelijkse praktijk

5.4

Wanneer chronische buikpijn beschouwd wordt als een ‘algemeen’ chronisch pijnprobleem heeft deze zienswijze verstrekkende gevolgen voor de diagnostiek en behandeling van vrouwen met CBP in de klinische praktijk. De aandacht van de behandelaar zal niet alleen gericht zijn op de medisch/somatische factoren die mogelijk samenhangen met pijn, maar ook op de aanpassing aan pijn (angst en depressie en kwaliteit van leven) en de manier waarop de patiënte omgaat met pijn (pijncoping en cognities).

5.4.1

Afnemen van de anamnese

Uit diverse onderzoeken bij patiënten met chronische pijnklachten en andere lichamelijk onverklaarde klachten is duidelijk geworden dat een cognitief gedragstherapeutisch model, waaronder het SCEGS-model (S = somatisch; C = cognitief; E = emotioneel; G = gedragsmatig; S = sociaal) goed toepasbaar is in de klinische praktijk. Aan de hand van zo’n model is het mogelijk patiënten te motiveren voor ‘pain management’, ofwel het leren leven met chronische pijn. Vragen die behulpzaam zijn bij het afnemen van de anamnese zijn opgenomen in het kader. Vragen naar de pijnklacht 5 5 5 5 5

Waar zit de pijn? Hoe zou u de pijn omschrijven? Hoe intens is de pijn (op een schaal van 0 tot 10) ? Hoe is het verloop van de pijn gedurende de dag/week/maand? Is de pijn continu, intermitterend, met pieken? Kent u pijnvrije dagen?

Voorgeschiedenis van de pijnklacht 5 Hoe en wanneer zijn de pijnklachten begonnen? 5 Bent u al eerder onderzocht voor deze klacht? 5 Indien ja, wat was de uitkomst van dit onderzoek? 5 Bent u al eerder behandeld voor deze klacht? 5 Indien ja, wat was het resultaat? Vragen naar de ideeën die de patiënte over de klacht heeft 5 Wat is volgens u de oorzaak van de klacht? Vragen naar pijncopingstrategieën 5 Wat doet u wanneer de pijn toeneemt?

5

58

Hoofdstuk 5 • Chronische buikpijn bij vrouwen

5 Wat doet u om te voorkomen dat de pijn toeneemt? (medicatie/rusten) 5 Wat doet u als u even minder pijn hebt?

5

Vragen naar de gevolgen van de klacht 5 Wat voor gevolgen heeft de klacht voor uw stemming? somber, ongelukkig, gespannen, angstig, boos, verdrietig 5 Wat voor gevolgen heeft de klacht voor uw doen en laten? overactiviteit, onderactiviteit, afwisselend over- en onderactiviteit 5 Wat voor gevolgen heeft de klacht voor uw lichamelijk functioneren? spierspanning, disventilatie, vermoeidheid, verminderde conditie, verandering van eetlust en/of gewicht, slaap- en seksuele problemen 5 Wat voor gevolgen heeft de klacht voor uw sociale leven? relatie, gezin, vrienden, werk (verzuim), financiële problemen

Hierna wordt stapsgewijs geïllustreerd hoe de huisarts een dergelijk model bij de begeleiding van vrouwen met CBP kan introduceren.

Inventarisatie van de pijnklachten In de anamnese inventariseert de behandelaar in eerste instantie de pijn, in het bijzonder de lokalisatie, uitstraling en aard van de pijn, hoe de pijn zich over de dag en dagen gedraagt en welke factoren daarop mogelijk van invloed zijn. Bijkomende klachten met mictie, defecatie en/of seksueel functioneren worden besproken en hun mogelijke relatie met de pijn. Ook komt het gelijktijdig voorkomen van andere chronische pijnproblemen aan bod. Daarnaast is een overzicht van eerdere behandelingen door medisch specialist(en) en (alternatieve) hulpverleners en het effect van deze behandelingen op de pijn belangrijk. Casus mevrouw Reijers (vervolg) Mevrouw Reijers komt die middag op het spreekuur. Zij geeft aan dat ‘het zo niet langer kan…’ Ze is van huisarts veranderd omdat ‘die ander niets meer wilde doen’. U neemt het initiatief in het gesprek en kaart direct aan dat u een groot pak papier hebt ontvangen van uw collega, haar voormalige huisarts. U vat samen wat u gelezen heeft, wat er kort en bondig op neer komt dat mevrouw Reijers al jarenlang buikpijnklachten heeft die onveranderd aanwezig blijven, ondanks de verschillende onderzoeken en behandelingen. U geeft aan dat u voor de verdere inventarisatie een vervolgafspraak wenst te maken waarvoor u dan een langere consulttijd reserveert. Op dit moment wilt u graag weten hoe het nu met de (pijn)klachten van mevrouw staat. Mevrouw Reijers vertelt dat de pijn vooral in de rechteronderbuik gelokaliseerd is, maar ook vaak uitstraalt over de gehele onderbuik, rug en bovenbeen. Het is een zeurende, alle dagen aanwezige pijn. Gemiddeld tien keer per dag is er een kortdurende verergering, die plotseling optreedt zonder speciale aanleiding. In het weekend kan de pijn vaak hevig zijn en wel uren tot dagen aanhouden. Het lijkt wel alsof de pijn ondanks alle ingrepen alleen maar is toegenomen. Dat is ook de reden dat ze nu al een paar keer naar de Spoedeisende Eerste Hulp van het dichtstbijzijnde ziekenhuis is gegaan. Tot nu toe is er niet iets speciaals gevonden. Omdat bij het laatste bezoek een blaasontsteking was vastgesteld waar ze medicijnen voor kreeg, komt ze nu voor controle. De buikpijn is helemaal niet verdwenen. ‘Ze is het zat… er moet toch een oorzaak gevonden kunnen worden…’ Ze heeft geen temperatuursverhoging. Ze voelt zich niet ziek, heeft nog steeds wel pijn.

5.4 •Chronische buikpijn in de dagelijkse praktijk

59

U besluit op korte termijn de vervolgafspraak te plannen nadat u afgesproken hebt de urine te controleren.

Inventarisatie van ideeën over pijn en pijncoping Nadat de pijnklachten zijn geïnventariseerd wordt geïnformeerd hoe de patiënte (een verergering van) haar klachten hanteert. Het betreft dan met name de opvattingen en gedachten over pijn en de verschillende manieren van omgaan met pijn. Voorbeelden van opvattingen over pijn zijn: ‘pijn is een teken van weefselschade’, ‘lichamelijke inspanning moet vermeden worden bij pijn’, ‘pijn is oncontroleerbaar’. Mensen met chronische pijn kunnen daarnaast ook catastroferende gedachten over de gevolgen van pijn hebben zoals: ‘ik hou (het leven met) deze pijn niet meer vol’. Pijncoping bestaat uit een bepaald gedrag en specifieke cognities om met pijn om te gaan, zoals gebruik van pijnmedicatie, aandachtsafleiding, over- of onderactiviteit, ontspanning en hopen op of bidden voor herstel. Casus mevrouw Reijers (vervolg) Bij het vervolggesprek, waarbij ook de echtgenoot van mevrouw Reijers aanwezig is, herhaalt u uw eerdere samenvatting en vervolgt u uw anamnese. Mevrouw Reijers vertelt dat zij al een tijdje geleden met het dagelijks nemen van pijnmedicatie is gestopt, omdat ze zo suf werd van al die middelen en het toch niet echt hielp om van de pijn af te komen. Alleen als de pijn onhoudbaar is, neemt ze een paar tramal die ze nog op voorraad heeft. Ze ligt dan een paar dagen uitgeteld op bed, terwijl ze zich ligt te verbijten, omdat ze bepaalde dingen niet kan doen die zij zich voorgenomen had. Haar echtgenoot voegt eraan toe dat een dergelijke periode ook heel lastig is voor het reilen en zeilen binnen het gezin. Daarna herstelt ze langzaam. Mevrouw Reijers weet eigenlijk zeker dat verklevingen in haar buik haar pijn veroorzaken. Ze vraagt zich af of het opnieuw losmaken van de verklevingen haar klachten kan verminderen.

Inventarisatie van de gevolgen van pijn De emotionele, cognitieve, gedragsmatige, lichamelijke en sociale gevolgen van de chronische pijnklachten op het dagelijks leven worden expliciet geïnventariseerd. De emotionele, cognitieve, gedragsmatige, lichamelijke en sociale gevolgen van chronische pijn kunnen de klachten in stand houden of zelfs doen toenemen, omdat er tussen de gevolgen en de chronische pijn een vicieuze cirkel kan ontstaan. Op basis van de gevolgeninventarisatie is vaak een bepaald patroon voor het omgaan met pijn bij een patiënte te herkennen. Verschillende patronen kunnen afwisselend bij één patiënte voorkomen. Casus mevrouw Reijers (vervolg) Ten gevolge van de pijn is mevrouw Reijers altijd moe. Ze voelt zich eigenlijk uitgeput. Ze slaapt ook slecht. Ze gaat al sinds de geboorte van de kinderen niet meer naar de sportschool, waardoor ze ook in gewicht is aangekomen. Ze vermijdt seksueel contact, wat weleens leidt tot spanningen in de relatie. Als gemeenschap uiteindelijk plaatsvindt doet dit de buikpijn toenemen. Ze meldt desgevraagd geen traumatische seksuele ervaringen of ervaringen met fysiek geweld. Tot nu toe heeft ze zich niet ziek gemeld op haar werk. Ze is parttime directiesecretaresse (28 uur per week). Haar man dringt daar weleens op aan, omdat ze thuis vaak zo humeurig is en moeite heeft de huishoudelijke taken goed te doen. Gelukkig helpen haar twee kinderen. Haar man kan zelf weinig bijspringen, omdat hij een

5

60

Hoofdstuk 5 • Chronische buikpijn bij vrouwen

(toename van) buikpijn

5

gaat te lang door of stopt te laat

“ik kan niet doen wat ik wil”

spierspanning

frustratie/boosheid . Figuur 5.1 Niet-accepterende gedachten over pijn. Voorbeeld van een vicieuze cirkel tussen cognitieve, emotionele, gedragsmatige en sociale gevolgen en chronische buikpijn.

verantwoordelijke baan in een ICT-bedrijf heeft. Contact met haar vriendinnen staat op een laag pitje doordat ze zo weinig energie heeft. Zelfs een avondje naar de film gaan is lastig, omdat ze dan bang is tijdens de film in slaap te vallen.

Vaak ontstaat een vicieuze cirkel op basis van ‘niet-accepterende gedachten over pijn’ (.  figuur 5.1). De vrouw kan haar pijn niet accepteren. Ze voelt zich gehinderd in haar doen en laten en is daardoor gefrustreerd en boos. Maar ze wil ook niet aan anderen laten zien dat ze pijn heeft en gaat dus maar door, ondanks de pijn. Dit levert lichamelijk veel spanning op. Ze negeert haar lichaamssignalen totdat het te veel wordt. Wanneer ze dan gedwongen wordt in bed te blijven vanwege de ernst van haar klachten, neemt ze dit zichzelf kwalijk, omdat ze niet kan doen wat eigenlijk moet. Ze voelt zich falen als partner, moeder, vriendin en collega. Zodra het weer een beetje gaat, probeert ze de verloren tijd in te halen. Op langere duur zal de ernst van de pijn alleen maar toenemen, omdat de vrouw zichzelf onder andere te weinig rust gunt om te herstellen. .  Figuur 5.2 is een vicieuze cirkel die gebaseerd is op ‘angstig denken en vermijden’, die nog al eens te herkennen is wanneer pijn onverwachts toeneemt. De angst dat er toch echt iets mis moet zijn bij verergering van de klachten, noopt vaak tot hernieuwd doktersbezoek. Omdat de vrouw vermoedt dat een toename van haar klachten samenhangt met een bepaalde inspanning, gaat ze steeds vaker activiteiten vermijden. Op deze manier ontbreekt afleiding en

61

5.4 • Chronische buikpijn in de dagelijkse praktijk

(toename van) buikpijn

belemmering, conditieverlies en depressieve symptomen

“er moet echt iets zijn” spierspanning

hypervigilantie vermijden van activiteiten

angstige gedachten

. Figuur 5.2 Angstig denken en vermijden. Voorbeeld van een vicieuze cirkel tussen cognitieve, emotionele, gedragsmatige en sociale gevolgen en chronische buikpijn.

komt de klacht meer op de voorgrond te staan. De vrouw wordt gevoeliger voor de pijnsignalen en raakt erop gefocust (zogenoemde hypervigilantie), waardoor de pijn ook intenser beleefd wordt. Gaandeweg kan ook het verlies aan plezierige en sociale activiteiten leiden tot (meer) sombere (pieker)gedachten, sombere stemming en zich verder terugtrekken. Haar algemene lichamelijke conditie gaat ook achteruit, waardoor vermoeidheid steeds sneller optreedt. Dit complex aan gevolgen kan de ernst van de ervaren pijn doen toenemen.

5.4.2

Bespreken van de bevindingen

Na deze uitgebreide inventarisatie van de klachten en de gevolgen ervan in het dagelijks leven, geeft de behandelaar een samenvatting van de belangrijkste bevindingen. Daarna geeft de behandelaar uitleg over wat bekend is over chronische (buik)pijnklachten. Allereerst wordt expliciet besproken dat pijn ‘een onplezierige sensorische en emotionele en daarmee subjectieve ervaring is’ en dat verder diagnostisch onderzoek vaak niet zinvol is, omdat met dergelijk onderzoek alleen de grootte en vorm van organen kan worden vastgesteld, maar nooit duidelijk kan worden wat nu eigenlijk het ‘pijn voelen’ veroorzaakt. Ook wordt aangegeven dat er mogelijk geen behandeling zal zijn die de pijnklachten helemaal zal wegnemen, aangezien er tot op heden geen effectieve medicamenteuze of chirurgische behandeling bekend is voor chronische buikpijn. Deze informatie is vaak ‘slecht nieuws’, omdat de patiënte zo gehoopt had op een medische verklaring en een uiteindelijke oplossing van haar chronisch pijn lijden. Terwijl het onmogelijk is objectief de ernst van de door de patiënte ervaren pijn vast te stellen, maken de gevolgen van de klacht op het dagelijks leven wel duidelijk in welke mate de klacht dat leven beïnvloedt en zo als het ware dat leven beheerst. Ook wordt kort aangegeven

5

62

Hoofdstuk 5 • Chronische buikpijn bij vrouwen

hoe de vrouw verstrikt is geraakt in verschillende vicieuze cirkels waardoor de pijn blijft bestaan en/of zelfs verergert. Het is echter niet zo dat alle vrouwen met CBP een even ernstige belemmering in hun dagelijks doen en laten ervaren. Het is zinvol over de mate van hinder geïnformeerd te zijn om op basis daarvan een vervolg in de begeleiding te kunnen formuleren. In deze fase van het gesprek dient het loslaten van een dualistisch biomedisch denkpatroon over pijn (‘Er moet toch iets somatisch mis zijn, nu ik zo’n pijn heb…’) en het vervolgens kunnen accepteren van een meer multidimensioneel, ofwel biopsychosociaal perspectief een bewuste en expliciete stap te zijn. Casus mevrouw Reijers (vervolg)

5

Mevrouw Reijers kan zich herkennen in de samenvatting van haar ziektegeschiedenis en de impact van haar aanhoudende buikpijnklachten op haar dagelijks leven. Ze herkent wel de vicieuze cirkel(s) waarin zij terechtgekomen is. Uiteraard vindt ze het geen goed bericht dat verder specialistenbezoek wordt afgeraden, hoewel ze diep in haar hart ook opgelucht is. Tot nu toe was ze er ook niet beter van geworden en was haar hoop op herstel steeds niet bewaarheid.

5.4.3

Motiveren om te leren leven met pijn en opstellen van een behandeling ‘op maat’

Wanneer de patiënte in staat is het cognitief-gedragstherapeutische model over chronische pijn te volgen, heeft de behandelaar aanknopingspunten om haar te motiveren voor een behandeling gericht op het leren omgaan met (de gevolgen van de) pijn. Nadat onderliggende psychologische en/of psychiatrische problematiek (zoals angst of depressieve stoornis, dan wel persoonlijkheidsproblematiek) is vastgesteld dan wel uitgesloten, kan een behandeling ‘op maat’ kunnen worden aangeboden gebaseerd op de specifieke gevolgen van en het omgaan met pijn van deze patiënte. Een dergelijk aanbod bevat medische (pijnmedicatie), fysieke (stapsgewijze lichamelijke revalidatie) en psychologische ingrediënten (doelen stellen, probleem oplossen, ontspanning, ontwikkelen van effectieve copingstrategieën en veranderen van niet-helpende gedachten over pijn enzovoorts). Het is te verwachten dat op deze manier de pijnklachten minder het leven van alledag zullen beheersen. Uiteindelijk zal de patiënte ‘de baas zijn over haar pijn’!

5.5

Discussie

Het geschetste model heeft duidelijk voordelen in de klinische praktijk. Door informatie over de klacht en de gevolgen daarvan in het dagelijks leven van de patiënte wordt de impact van die klacht voor de behandelaar duidelijk. De patiënte voelt zich serieus genomen, omdat er naast aandacht voor de fysieke aspecten van het probleem ook ruimte is voor haar zorgen, gedachten over pijn en de manier van omgaan met pijn. Binnen het model worden de bijkomende problemen gelabeld als gevolgen van leven met chronische pijn en niet als oorzaak. Dit voorkomt oeverloze discussies over een mogelijk oorzakelijk verband tussen een bepaalde (somatische) bevinding of psychologische factor en chronische pijn. Het model is ook een van de manieren om patiënten te motiveren om met pijn te leren omgaan in plaats van te blijven zoeken naar een somatische verklaring en/of een louter somatische oplossing voor het probleem.

Leesadvies

63

Er zijn echter nog diverse vragen waarmee men als behandelaar geconfronteerd kan worden waarvoor geen pasklare oplossing is. Hoe moet men bijvoorbeeld omgaan met mensen die persisteren in een verzoek om nader medisch onderzoek en behandeling in het medische circuit? Hoe kan men patiënten geruststellen die steeds bij een verergering van hun klachten terugvallen op het oude traditionele dualistische denkpatroon over pijn en er zo van overtuigd zijn dat er bij hevige pijn toch echt iets afwijkends gevonden moet kunnen worden? Hoe kan de behandelaar zelf zo goed mogelijk omgaan met eigen emoties van machteloosheid en frustratie die opkomen bij de begeleiding van mensen met chronische pijn?

5.6

Conclusie

Uitgaande van de huidige kennis over chronische buikpijn moet men ervan uitgaan dat chronische buikpijn een ‘algemeen’ chronisch pijnprobleem is, zoals fibromyalgie en lage rugpijn. Het stapsgewijs uitvragen van het probleem volgens een cognitief gedragstherapeutisch model verschaft informatie over de impact van de klachten op het dagelijks leven en de manier waarop de patiënte omgaat met deze klachten. Het kost evenwel tijd voordat een patiënte bereid en in staat is haar oude denken over pijn los te laten en een multidimensioneel perspectief te accepteren. Ook biedt het model aanknopingspunten voor het motiveren van een patiënte om te leren omgaan met haar pijn.

Leesadvies Houtveen J. De dokter kan niets vinden. Amsterdam: Uitgeverij Bert Bakker; 2009. Winter F. De pijn de baas. Soest: RuitenbergBoek; 2000.

Website 7 www.pijn-hoop.nl Website van de Stichting Pijn-Hoop voor en door mensen met chronische pijn.

5

65

Pijn bij het vrijen Dr. R.H.W van Lunsen

6.1

Inleiding – 66

6.2

De klacht ‘pijn bij het vrijen’ – 66

6.3

Epidemiologie – 67

6.4

Anamnese – 68

6.4.1 6.4.2 6.4.3 6.4.4

Wat is precies het probleem? – 69 Wat zijn de kwaliteiten van de klacht? – 69 Hoe is het beloop in de tijd? – 69 Wordt het probleem door de eventuele partner net zo gedefineerd als door de patiënte? – 70 Is er sprake van lichamelijke en/of psychische comorbiditeit? – 70 Gebruikt de patiënte bepaalde genees- of genotsmiddelen die een mogelijk effect hebben op seksualiteit? – 70

6.4.5 6.4.6

6.5

Differentiële diagnose – 71

6.5.1 6.5.2 6.5.3 6.5.4

Primaire oppervlakkige dyspareunie – 71 Primaire diepe dyspareunie – 72 Secundaire oppervlakkige dyspareunie – 72 Secundaire diepe dyspareunie – 73

6.6

Diagnostiek – 73

6.7

Behandeling/therapie – 76

6.8

Verwijzing – 78 Leesadvies – 78

J. Van Damme et.al. (Red), Gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-8267-5_6, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

6

66

Hoofdstuk 6 • Pijn bij het vrijen

6.1

6

Inleiding

Dyspareunie, ofwel ‘pijn bij het vrijen’, is ongetwijfeld een van de meest complexe functioneringsproblemen van de mens. Een eerste belangrijk kenmerk van dyspareunie is dat er meerdere factoren aan ten grondslag liggen. En al die factoren leggen dan ook nog eens in wisselende verhoudingen een wisselend gewicht in de schaal. Zo spelen er (meerdere!) fysische factoren een rol, allerhande (ook meerdere en soms zeer tegenstrijdige!) belevingen en verschillende psychische oorzaken (eveneens meerdere!). Een ander belangrijk kenmerk van dyspareunie is dat het wegnemen van de belangrijkste fysische oorzaak niet per definitie leidt tot verbetering of zelfs verdwijnen van het probleem. Is het behandelen van patiënten met dyspareunie dan een hopeloze opdracht? Moet de huisarts er wel aan beginnen, of biedt de hoedanigheid van de huisarts juist speciale mogelijkheden gezien zijn positie in de eerste lijn? Het is immers de kracht van de huisarts gegevens van allerhande aard in één beleid te doen samenvloeien. Aandachtspunt in het patiëntencontact is dat het bespreekbaar maken van dyspareunie gevoelig kan liggen. Durft de patiënt het probleem ter sprake te brengen? Is de arts gevoelig voor de soms minimale signalen die de patiënt geeft? En durft de arts zelf het probleem wel aan? Of weet deze het onderwerp heel handig te ontwijken? Dit hoofdstuk beschrijft de diverse aspecten van dit complexe probleem. Er wordt een poging gedaan om lijn te brengen in alle factoren die bij dyspareunie een rol spelen en er worden handvatten geboden voor een aanpak die werkt. Casus Marieke

Marieke, 21 jaar, heeft sinds ruim een jaar een relatie met Michel. Twee maanden geleden kwam ze op het spreekuur met de klacht dat ze sinds een paar maanden steeds vaker pijn had bij gemeenschap. Soms was er geen pijn, maar meestal deed het vooral pijn bij penetratie. Die pijn verdween tijdens gemeenschap meestal na verloop van tijd, maar na de coïtus had ze ook steeds vaker een branderig, schrijnend gevoel aan de vulva, dat een paar uur aanhield. Hoewel er bij onderzoek niets meer te zien was dan een paar kleine (pijnlijke) rode plekjes bij de ingang van de vagina en een direct KOH-preparaat negatief was, gaf de huisarts haar in eerste instantie een antimycoticum. Ze komt nu, twee maanden later, met dezelfde klacht en is direct in tranen: het wordt steeds erger, coïtus is vrijwel onmogelijk en ze heeft nu ook pijn bij fietsen, strakke kleding en na de mictie. Ze heeft nu bijna anderhalf jaar een relatie met Michel en al een jaar klachten; ze kunnen niet eens meer gewoon vrijen… Desgevraagd blijkt dat Marieke de laatste tijd ook steeds vaker moet plassen, niet goed uit kan plassen en meer moet persen. Ook haar defecatiepatroon is veranderd van regelmatig naar sterk wisselend, met afwisselend perioden van obstipatie en van dun breiïge ontlasting. Ze heeft daarbij ook steeds meer buikkrampen.

6.2

De klacht ‘pijn bij het vrijen’

Pijn bij het vrijen wordt, zowel bij vrouwen als bij mannen, meestal aangeduid als dyspareunie, wat letterlijk ‘het niet goed bij elkaar passen van bedgenoten’ betekent (Gr: ευνη = bed,

6.3 • Epidemiologie

67

ηαρευνος = bedgenoot). In de praktijk betekent pijn bij het vrijen vrijwel altijd pijn tijdens coïtus en bij vrouwen kan die pijn oppervlakkig (pijn rond de introïtus bij penetratie) en diep zijn. Daarnaast is het van belang om een onderscheid te maken tussen primaire dyspareunie, dat wil zeggen bestaand vanaf de sexarche, en secundaire of verworven dyspareunie. Bij jonge patiënten met secundaire oppervlakkige dyspareunie, zoals bij Marieke, is er per definitie geen sprake van een anatomische afwijking, omdat probleemloze en pijnloze coïtus immers eerder wel mogelijk is geweest. Ook blijft, bij het ontbreken van andere gynaecologische klachten, het aantal mogelijke somatische oorzaken beperkt tot betrekkelijk weinig voorkomende dermatologische en infectieuze oorzaken. De klachtpresentatie van Marieke is typisch voor de hoofdoorzaak van oppervlakkige dyspareunie: herhaaldelijke penetratie bij gebrek aan opwinding en lubricatie en/of onvoldoende relaxatie van de bekkenbodem. Daarbij verandert een aanvankelijk betrekkelijk onschuldige en situatieve klacht langzaam maar zeker in het moeilijk te behandelen beeld van provoked vestibulodynie (PVD), dat voorheen ook wel vulvair vestibulitis syndroom (VVS) of focale vulvitis werd genoemd. Er is dan niet alleen sprake van oppervlakkige dyspareunie, maar ook van vulvodynie, ofwel vulvaire pijn, bij elke aanraking en bij elke druk op de gevoelige huid van het vestibulum, het gebied van de vulva aan de binnenzijde van de labia minora. Bovendien ontstaat als reactie op de herhaaldelijke pijnlijke ervaringen in de meeste gevallen secundair ook een toenemende overactiviteit van de bekkenbodem, de verklaring voor de mictie- en defecatieklachten van Marieke. Het gelijktijdig voorkomen van PVD/VVS en overactiviteit van de bekkenbodem is meer regel dan uitzondering en kan op verschillende manieren tot stand komen: 5 De problemen beginnen meestal, zoals bij Marieke, met oppervlakkige dyspareunie met postcoïtale branderigheid door coïtus zonder opwinding (primaire PVD/VVS met secundair bekkenbodemoveractiviteit). 5 Een pijnlijke aandoening (bijvoorbeeld een candida vulvovaginitis) kan het begin zijn van de symptomen (bekkenbodemoveractiviteit als reactie op pijn). 5 Er is sprake van primaire bekkenbodemoveractiviteit (met vaak al gastro-intestinale en/ of urogenitale symptomen) symptomen, waardoor coïtus en genitale responsen vanaf de sexarche al worden bemoeilijkt en na verloop van tijd PVD/VVS ontstaat door herhaaldelijke coïtus met gebrek aan lubricatie en ontspanning. De samenhang tussen gebrek aan opwinding, bekkenbodem, overactiviteit en pijn wordt weergeven in . figuur 6.1, waarbij van belang is dat ook het herhaaldelijk ervaren van pijn bijdraagt aan angst, spanning en anticipatie op pijn en bovendien de chronische pijnervaring op den duur leidt tot een gestoorde pijnperceptie, een pijnstoornis, waarbij zelfs de herinnering aan pijn al pijn kan doen. Dit laatste aspect is bij al langer bestaande klachten het lastigst te behandelen.

6.3

Epidemiologie

Dyspareunie bij vrouwen komt veel voor. De prevalentie van dyspareunie als disfunctie, hierbij is sprake van een klacht én van zorgbehoefte, is in Nederland 5,3%. Internationale prevalentiecijfers lopen uiten van 14 tot 27%, maar daarbij houdt men zich in tegenstelling tot het grootschalig onderzoek van Kedde en de Haas uit 2006 vaak niet aan de DSM-criteria voor een disfunctie en wordt slechts het voorkomen van de klacht geregistreerd en niet ook de lijdensdruk. Dyspareunie komt het vaakst voor bij jonge vrouwen en, in tegenstelling tot wat de leerboeken vaak beweren, het minst vaak bij vrouwen na de overgang. Van de vrouwen onder

6

68

Hoofdstuk 6 • Pijn bij het vrijen

nadering penis

(herinnering aan) pijn

VVS / PVD

angst

6

mechanische frictie

opwinding

en spierspanning

lubricatie

bekkenbodemspanning . Figuur 6.1 De samenhang van gebrek aan opwinding, spierspanning, mechanische frictie, pijn en angst bij PVD/VVS. Naar Spano & Lamont 1975, Van Lunsen et al., 1990, Ramakers et al., 1997, Ter Kuile et al., 1994 en Brauer et al., 2009.

de 25 jaar heeft 11% zeer regelmatig of altijd pijn bij het vrijen en slechts een minderheid van 43% vrijt altijd pijnloos. De schattingen over de prevalentie van PVD lopen uiteen van 3 tot 15%. Dyspareunie bij mannen is tamelijk zeldzaam; in Nederland is de prevalentie 0,7%. In het kader van dit hoofdstuk zal verder alleen dyspareunie bij vrouwen worden besproken.

6.4

Anamnese

Als blijkt dat er sprake is van dyspareunie, is het vooral van belang om vast te stellen wat exact het probleem is en te onderzoeken wat de relatie is van de klacht met eventuele somatische, psychische, relationele en/of sociale comorbiditeit. De belangrijkste vragen waarop een antwoord moet worden gevonden zijn: Wat is het probleem precies? Wat zijn de kenmerken van de klacht? Hoe is het beloop in de tijd? Wordt het probleem door de (eventuele) partner net zo gedefinieerd als door de patiënte? Is er sprake van lichamelijke en/of psychische comorbiditeit? Gebruikt de patiënte bepaalde genees- of genotsmiddelen die een mogelijk effect hebben op seksualiteit?

6.4 • Anamnese

6.4.1

69

Wat is precies het probleem?

Bij beantwoording van deze vraag is het van belang om na te gaan in op welk moment tijdens het vrijen en in welke fase van de seksuele responscyclus het probleem zich voordoet. Hierbij is het vooral belangrijk om te expliciteren wat de patiënte precies bedoelt met ‘Ik heb pijn bij het vrijen’, ‘Ik heb last van een droge vagina’, enzovoorts. Onduidelijk taalgebruik, onvoldoende doorvragen en ‘jumping to conclusions’ zijn hierbij bekende valkuilen, die het zicht op het werkelijke probleem kunnen belemmeren. Seksuele pijnproblemen van vrouwen zijn in de overgrote meerderheid van de gevallen gerelateerd aan het ervaren van onvoldoende verlangen, opwinding en lubricatie bij coïtale seksuele activiteit.

6.4.2

Wat zijn de kwaliteiten van de klacht?

In hoeverre beïnvloedt het probleem de mogelijkheid van de patiënte en haar eventuele partner(s) bij het doorlopen van de gehele responscyclus (zin, opwinding, orgasme, resolutie)? Hoe is dat bij niet-coïtale seksuele activiteit? In dit kader is het goed te bedenken dat veel vrouwen zich relatief weinig bewust zijn van de lichamelijke aspecten van seksuele opwinding en mede daardoor geneigd zijn om over te gaan op penetratie, c.q. penetratie toe te staan, op een moment dat er (nog) onvoldoende sprake is van de lichamelijke voorwaarden voor een plezierige en pijnloze coïtus: een volledige zwelling- en lubricatierespons. De vraag is ook of het probleem primair of secundair is. Is het probleem situatiegebonden of is het een gegeneraliseerd probleem? Is het probleem plotseling ontstaan of geleidelijk? In hoeverre beïnvloedt het seksuele probleem het seksleven van de patiënte en van haar partner? Is er nog sprake van adequate stimulatie in een geschikte context? Welke emoties roept het probleem op bij de patiënte en hoe reageert haar partner hierop? Wat voor consequenties heeft het seksuele probleem voor het algemeen welbevinden van patiënte en/of partner? Hoe wordt er over problemen gecommuniceerd? Hoe beïnvloedt het probleem het functioneren van de patiënte en haar partner(s) op niet-seksueel gebied?

6.4.3

Hoe is het beloop in de tijd?

Op het moment van klachtpresentatie is het seksuele probleem vaak anders in termen van aard, omvang en consequenties dan in de periode dat het probleem voor het eerst optrad. Het maken van een tijdsas waarop alle relevante ontwikkelingen worden vermeld, is hierbij een praktisch hulpmiddel. Hoe zag het probleem er in het begin uit en hoe is dat nu? Welke omstandigheden, die nu wellicht niet meer spelen, hebben bij het voor het eerst ervaren van pijn een rol gespeeld? Life-events, medische gebeurtenissen en interventies, psychosociale stressoren en relationele conflicten kunnen de primaire aanleiding geweest zijn voor het optreden van het probleem, terwijl die situaties nu schijnbaar of feitelijk afwezig zijn. Was de pijn bij het vrijen de eerste klacht of werd die klacht voorafgegaan door andere genitale klachten, zoals spontane jeuk of branderigheid? Zijn er aanwijzingen voor een verhoogde activiteit van de bekkenbodem, zoals een obstructief mictie- en/of defecatiepatroon? Merkt patiënte en/of haar partner iets van verkramping van de bekkenbodem bij penetratie? Waren eventuele aanwijzingen voor vaginistisch reageren of voor een meer gegeneraliseerde spanning in de bekkenbodem al aanwezig voor het ontstaan van de pijnklachten, of zijn die verschijnselen erna ontstaan?

6

70

Hoofdstuk 6 • Pijn bij het vrijen

6.4.4

6

Wordt het probleem door de eventuele partner net zo gedefineerd als door de patiënte?

Als de pijn bij het vrijen gerelateerd is aan inadequaat vrijgedrag binnen een relatie, is een gesprek met beide partners, naast gesprekken met beide partners afzonderlijk, noodzakelijk voor probleemverheldering, probleemdefiniëring en opstellen van het behandelplan. Niet zelden zal blijken dat de patiënte percepties heeft over de gevolgen van het seksuele probleem voor de partner en voor de relatie die niet overeenkomen met wat de partner denkt, voelt en vindt. Insufficiëntiegevoelens en angst voor relationele consequenties leiden bij patiënten met dyspareunie vaak ten onrechte tot de veronderstelling dat de lijdensdruk voor de partner groter is dan voor henzelf en vormen een veelvoorkomend motief om door te aan met het accepteren van coïtus ondanks de wetenschap dat het toch weer pijn zal doen. Veel vrouwen met dyspareunie proberen zo lang mogelijk niet aan hun partner te laten merken dat zij pijn hebben. Dit leidt tot gedrag dat contraproductief is ten aanzien van een eventuele oplossing: doorgaan met coïtus ondanks het feit dat dit altijd pijn oplevert, het vermijden van ook elk niet-seksueel lichamelijk contact uit angst dat het toch weer zal uitdraaien op een pijnlijke coïtus, enzovoorts.

6.4.5

Is er sprake van lichamelijke en/of psychische comorbiditeit?

Welke andere klachten, problemen of medische situaties zijn er naast de dyspareunie en wat is de mogelijke relatie met dit seksuele probleem? In hoeverre draagt het seksuele probleem bij aan de lijdensdruk van somatische of psychische aandoeningen? In hoeverre is het een het gevolg van het ander (tijdsas), of hebben het lichamelijke of psychisch probleem én het seksuele probleem een gemeenschappelijke onderliggende oorzaak? Een voorbeeld van een gecompliceerde samenhang vormen seksuele disfuncties die zijn gerelateerd aan een permanent verhoogde spierspanning in de bekkenbodem, die daarnaast urologische, gynaecologische en/of gastro-enterologische klachten veroorzaakt, met in veel gevallen ook psychiatrische comorbiditeit (depressie, angststoornis, somatoforme stoornis/somatisatie, posttraumatische stressstoornis), waarbij de waarschijnlijkheid van een associatie met seksuele en/of fysieke mishandeling in het verleden groot is.

6.4.6

Gebruikt de patiënte bepaalde genees- of genotsmiddelen die een mogelijk effect hebben op seksualiteit?

Veel medicamenten hebben een potentieel negatief effect op verschillende aspecten van de seksuele respons. In de praktijk is het echter vaak lastig om vast te stellen in hoeverre medicatie bijdraagt aan het optreden van een seksueel probleem. Van deze samenhang is waarschijnlijk sprake als het voor het eerst optreden van de seksuele problemen samenvalt met de start van een bepaalde medicatie (tijdsas!). Als na staken van de medicatie het seksuele probleem niet verdwijnt, wil dit niet zeggen dat het seksuele probleem aanvankelijk niet door de medicatie werd veroorzaakt. Vaak blijken secundair psychologische, gedragsmatige en/of relationele factoren het probleem ook na verdwijnen van de initiële oorzaak in stand te houden. Ruim de helft van de vrouwelijke gebruikers van moderne antidepressiva rapporteert een seksuele disfunctie. SSRI’s kunnen een negatief effect hebben op alle fasen van de seksuele responscyclus: verminderd verlangen, geremde opwinding, lubricatieproblemen en dus ook dyspareunie. De SSRI’s paroxetine, citalopram en fluoxetine hebben van de niet-tricyclische antidepressiva de meeste seksuele bijwerkingen; venlafaxine en vooral mirtazepine, bupropion en moclobemide de min-

6.5 • Differentiële diagnose

71

ste. De anticonceptiepil heeft bij 5 tot 10% van de gebruiksters een remmend effect op sexual arousability, het vermogen om op seksuele stimuli te reageren met een seksuele respons. Dit geldt met name voor pillen met een sterk anti-androgeen progestativum, zoals combinatiepreparaten met cyproteronacetaat, die overigens in de nieuwste NHG-standaarden ook niet meer geïndiceerd worden geacht voor de behandeling van acne vulgaris. Bij een deel van deze vrouwen draagt pilgebruik bij aan dyspareunie door coïtus met gebrek aan opwinding en lubricatie.

6.5

Differentiële diagnose

6.5.1

Primaire oppervlakkige dyspareunie

Als er vanaf de allereerste coïtus sprake is van pijn bij de introïtus, is er of sprake van een anatomische afwijking of, in de meeste gevallen, van een vaginistische reactie of een pre-existent bestaande overactiviteit van de bekkenbodem. Anatomische afwijkingen aan de introïtus betreffen vooral de betrekkelijk zeldzame duidelijke afwijkingen aan het hymen in de vorm van een hymenaalstreng (hymen bifenestratus/ hymen septatus) of een hymen met alleen en paar kleine gaatjes (hymen cribiformis). Vaak wordt bij primaire dyspareunie deze klacht ten onrechte geweten aan een normaal hymen annulare (ringvormig) of semilunare (halve-maanvormig); dat dan ‘stug’ zou zijn. Bij voldoende relaxatie blijkt dan meestal dat er gewoon sprake is van een soepele en elastische hymenaalrand. Ook het dikwijls geconstateerde ‘strengetje’ in de commissura posterior verdwijnt vrijwel altijd bij relaxatie. Bij primair vaginistisch reageren is er op het moment van penetratie sprake van een reflectoir aanspannen van de bekkenbodemmusculatuur, waardoor coïtus onmogelijk is of wordt bemoeilijkt. Dit kan de uiting zijn van een angstige predispositie en/of van complexere onderliggende psychische problematiek. Vaak is dan al eerder gebleken dat er moeite is met het omgaan met de eigen genitale regio en is meestal ook het inbrengen van tampons onmogelijk gebleken. Bedacht moet echter wel worden dat een vaginistische reflex in principe een functionele beschermende reflex is, die optreedt in elke situatie waarin van een ook niet-seksuele penetratiepoging een zekere dreiging uitgaat. Primair vaginistisch reageren komt dan ook veel voor bij jonge meisjes die zonder geleidelijke opbouw van hun seksuele interactiecarrière tamelijk abrupt overgaan tot een eerste coïtus op een moment dat ze daar eigenlijk nog niet aan toe zijn. Ook zullen de meeste jonge vrouwen, zonder dat zij daar bij gewenste seksuele contacten last van hoeven te hebben, bij een eerste gynaecologisch onderzoek aanvankelijk reageren met een vaginistische reflex, die echter meestal verdwijnt als er tijdens het onderzoek voldoende aandacht wordt besteed aan het scheppen van een sfeer van veiligheid en controle, en er voldoende aandacht wordt geschonken aan relaxatie. Bij primaire bekkenbodemoveractiviteit is er een meer permanente overactiviteit van de bekkenbodem, die in de meeste gevallen al eerder obstructieve mictie- en/of defecatieklachten heeft gegeven, al dan niet in combinatie met andere genitale en buikklachten. Heel zelden is primaire dyspareunie het gevolg van de vroege, prepuberaal begonnen, vorm van vulvaire lichen sclerosis et atroficans (LSAV), een nog onbegrepen chronische huidziekte die het vaakst optreedt rond de menopauze. De belangrijkste klachten bij LSAV zijn genitale jeuk, pijn en branderigheid en bij onderzoek zijn de schilferachtige huidafwijkingen, met witverkleuring, atrofische en hyperkeratotische gebiedjes waarneembaar. In latere stadia treedt ook architectuurverlies op met mogelijk verdwijnen en fuseren van de labia minora.

6

72

Hoofdstuk 6 • Pijn bij het vrijen

6.5.2

6

Primaire diepe dyspareunie

Bij primaire diepe dyspareunie is er bij diep doorstoten tijdens de coïtus een pijnlijk contact met pelviene organen. Een gevoelige dikke darm, zoals bij het zogenoemde prikkelbare dikkedarmsyndroom, is een veelvoorkomende oorzaak. Ook een ongewoon laagliggend en/of vergroot ovarium kan bij diep doorstoten uiterst gevoelig zijn. Endometriose als oorzaak voor diepe dyspareunie is, evenals andere gynaecologische aandoeningen, bij heel jonge vrouwen betrekkelijk onwaarschijnlijk. Soms wordt het aanraken van een pijnlijk gespannen musculus pubucoccygeus bij bekkenbodemhyperytonie/bekkenbodemoveractiviteit door patiënten beschreven als diepe pijn. Ook diepe dyspareunie wordt in de meerderheid van de gevallen veroorzaakt door een gebrek aan lichamelijke seksuele opwinding tijdens coïtus. Veel vrouwen zijn in staat om wel maximaal te relaxeren en ondervinden dan rond de introïtus weinig hinder bij ‘unaroused intercourse’, omdat zij relatief beschermd worden door de oestrogeen-afhankelijke niet-seksuele vaginale vochtigheid, maar ondervinden wel hinder van stoten tegen de uterus. Bij voldoende lichamelijke opwinding is er sprake van ‘tenting’ van de vagina en elevatie van de uterus, die daardoor in strekstand komt. Hierdoor neemt de kans op gevoelige aanraking af. Bij een uterus in retroversie-flexie betekent dit in het algemeen dat de vaak wat gevoelige achterwand van de uterus ook bij diep doorstoten buiten bereik blijft. Een uterus in retroversieflexie, de voorkeursstand van de uterus bij alle vrouwen van niet-Kaukasische afkomst, is alleen een oorzaak voor diepe dyspareunie als er sprake is van een door adhesies gefixeerde positie van de uterus.

6.5.3

Secundaire oppervlakkige dyspareunie

Secundaire oppervlakkige dyspareunie is veruit de meest voorkomende vorm van dyspareunie. In de meerderheid van de gevallen betreft het pijn veroorzaakt door penetratie bij onvoldoende opwinding, lubricatie en onvoldoende relaxatie. In het beginstadium ervaren vrouwen, zoals Marieke, aanvankelijk enige pijn en een ‘schurend’ gevoel bij penetratie en tevens postcoïtaal een branderig schrijnend gevoel aan de vulva. Er wordt gesproken van PVD als er na drie tot zes maanden niet alleen sprake is van oppervlakkige dyspareunie, maar ook van pijn aan de vulva bij elke aanraking van de introïtus, door druk bij fietsen, zitten en het dragen van strakke kleding en door het contact met urine, vaak ook na de mictie. Bij zorgvuldige inspectie van het vestibulum, bij goed spreiden van de labia minora, zijn er dan in de fossa vestibularis, meestal op 5 uur en 7 uur, erythemateuze foci zichtbaar die bij heel licht aanraken met een wattenstaafje (de zogenoemde touch-test) de typerende brandende pijn veroorzaken. Zonder een positieve touch-test hebben dergelijke rode plekjes geen betekenis. Zonder voorafgaande typerende klachten van overvloedige brokkelige fluor vaginalis, vulvovaginale jeuk en gegeneraliseerde roodheid, is candida albicans in het algemeen niet de primaire oorzaak van dyspareunie. Desondanks worden bij klachten van oppervlakkige dyspareunie en vestibulaire branderigheid vaak antimycotica voorgeschreven, die niet alleen niet leiden tot verdwijnen van de klachten, maar door cytotoxische effecten de chronische irritatie van het vestibulaire epitheel verder doen toenemen. Deze behandeling wordt soms ondersteund door een positieve kweek op Candida. Een dergelijke kweek heeft echter geen diagnostische betekenis, omdat Candida bij 30 tot 50% van de vrouwen als facultatief pathogene commensaal in de onschuldige vorm van gistcellen in de vagina aanwezig is en ook bij deze vrouwen een kweek positief zal zijn. Alleen onder bepaalde omstandigheden, zoals aantasting van het vaginale milieu door antibioticabehandeling, door gewijzigde suikerstofwisseling, zoals bij diabetes, en door toename van glycolyse in hyperoestrogene situaties (zwangerschap) zal

6.6 • Diagnostiek

73

Candida zich snel vermeerderen en het typerende pseudomycelium vormen. Het invaderen van dit pseudomycelium in oppervlakkige epitheelcellen veroorzaakt de klachten van jeuk en roodheid. Een Candida-infectie behoeft om deze reden alleen behandeling bij persisterende klachten en een positief direct KOH-preparaat, waarin de typerende pseudomyceliumdraden met knopvorming worden aangetroffen. Ook een vulvo-vaginitis ten gevolge een Trichomonas-infectie kan een oppervlakkige dyspareunie veroorzaken. Andere genitale infecties zoals herpes simplex, bacteriële vaginose en Chlamydia trachomatis geven zelden als eerste klacht dyspareunie. Diverse dermatosen in de genitale regio, zoals eczeem, contactallergieën, psoriasis, lichen sclerosus, lichen planus, plasmacellulaire vulvitis (ziekte van Zoon) en de ziekte van Behçet kunnen, naast de zichtbare huidafwijkingen en andere klachten, ook klachten van dyspareunie veroorzaken. Bij bartholinitis (ontsteking van de klieren van Bartholin) geeft in de acute fase heftige pijnklachten. Een bartolinistische cyste geeft over het algemeen weinig klachten, maar kan zich onder invloed van genitale seksuele responsen (vasocongestie) vullen met secreet/exsudaat en daardoor hinderlijk zwellen. Sommige vrouwen met PVD denken dat ze een overgevoeligheid voor semen hebben ontwikkeld, omdat ze pijn en branderigheid ervaren bij contact met alkalisch semen. Semenallergie komt echter uiterst zelden voor en gaat gepaard met meer gegeneraliseerde roodheid en zwelling van de genitalia en soms ook met anafylactische reacties. Bij postmenopauzale vrouwen komt oppervlakkige dyspareunie als klacht regelmatig voor. Meestal wordt dat geweten aan atrofie door oestrogeenderving. Herhaaldelijk is echter aangetoond dat er tussen de mate van atrofie en oestrogeenspiegels enerzijds en het optreden van klachten als dyspareunie en vaginale droogheid bij seksueel contact anderzijds, geen correlatie gevonden kan worden. Bovendien blijkt uit psychofysiologisch onderzoek, waarbij lichamelijke seksuele responsen worden gemeten door middel van fotoplethysmografie, dat bij adequate seksuele stimulatie doorbloeding en lubricatie tijdens seksuele opwinding bij postmenopauzale vrouwen niet verschilt van die van jonge vrouwen. Het feit dat vrouwen na de overgang vaker klachten rapporteren, wordt verklaard door het feit dat coïtus bij gebrek aan opwinding en seksuele lubricatie vóór de overgang vaak niet als pijnlijk wordt ervaren, omdat deze vrouwen relatief beschermd worden door de wel oestrogeenafhankelijke permanente (en niet-seksuele) vaginale vochtigheid. Het beeld van de zogenoemde essentiële vulvodynie, waarbij de vulvodynie permanent aanwezig is en niet afhankelijk van aanraken (provoked), komt vrijwel uitsluitend voor bij postmenopauzale vrouwen en kan beschouwd worden als een aspecifiek vestibulitisbeeld, dat vergelijkbaar is met PVD/VVS, dat is verergerd door oestrogeenderving.

6.5.4

Secundaire diepe dyspareunie

Bij secundaire diepe dyspareunie kan dezelfde oorzaken hebben als primaire diepe dyspareunie, maar er moet vooral gedacht worden aan pijnlijke gynaecologische aandoeningen als endometriose en uterus myomatosus, hoewel in de meeste gevallen er dan ook andere klachten zijn als gevolg van deze aandoeningen.

6.6

Diagnostiek

Het belangrijkste diagnostisch instrument bij dyspareunie is een anamnese waarin niet alleen zorgvuldig de hoofdklacht wordt uitgevraagd, maar vooral ook uitgebreide aandacht is voor de relatie van de klacht met de verschillende fasen van de seksuele responscyclus en seksuele

6

74

Hoofdstuk 6 • Pijn bij het vrijen

6 . Figuur 6.2 De touch-test bij provoked vestibulodynia (PVD)/vulvair vestibulitis syndroom (VVS). Foto: dr. W.I. van der Meijden.

gedragingen. In de meeste gevallen zal van daaruit al een waarschijnlijkheidshypothese kunnen worden geformuleerd. Als uit de anamnese aannemelijk is geworden dat er sprak is van dyspareunie ten gevolge van unaroused intercourse of van PVD/VVS, al dan niet in combinatie met een vaginistische reactie of een meer permanente overactiviteit van de bekkenbodem, kan verdere diagnostiek beperkt blijven tot zorgvuldige inspectie van de introïtus vagina en is het raadzaam invasiever onderzoek in de vorm van speculumonderzoek en/of een toucher vooralsnog achterwege te laten in verband met de angst en pijn die hiermee gepaard zal gaan en de bekrachtiging van de vicieuze pijn-angst-spanningscyclus die hiervan dan het gevolg is. Bovendien is het bij deze waarschijnlijkheidshypothese aan te bevelen onderzoek uit te stellen totdat de vrouw door zelfexploratie ook inzicht heeft gekregen in de aard van het probleem en enige controle heeft gekregen over haar bekkenbodemmusculatuur. Bij inspectie van de vulva let men op laesies/afwijkingen van het vulvaire epitheel en is vooral een beoordeling van het vestibulum, met zorgvuldige spreiding van de labia minora, geïndiceerd. Bij PVD/VVS zijn meestal kleine erythematheuze foci te zien diep in de fossa vestibularis. Bij voorzichtig aanraken van deze foci met een wattenstaaf (de touch-test) ontstaat dan de typerende branderige pijn, die bij patiënten met rode vestibulaire foci en zonder PVD/VVS ontbreekt (.  figuur  6.2). Een positieve touch-test in combinatie met chronische oppervlakkige dyspareunie en introïtuspijn bij elke vorm van aanraken is bewijzend voor de diagnose PVD/VVS. Kleine fissuurtjes in de commissura posterior zijn meestal het gevolg van mechanische wrijving bij unaroused intercourse en/of gebrek aan relaxatie. Een ingetrokken perineum of een opstaand randje dorsaal van de commissura posterior kan een eerste aanwijzing zijn voor het bestaan van hypertonie/overactiviteit van de bekkenbodemspieren. Bij inspectie kan de vrouw ook gevraagd worden haar bekkenbodemspieren aan te spannen en los te laten door het geven van de instructie ‘te doen alsof u plast en ontlasting ophoudt’ en vervolgens ‘iets mee te persen’. Op deze wijze krijgt men een indruk over aan- en/of afwezigheid van bekkenbodemspiergevoel en de mogelijkheid tot bewuste controle. Bij een bekkenbodem met normale tonus

6.6 • Diagnostiek

75

en goede controle is het mogelijk om door aanspannen en loslaten het perineum één à twee centimeter heen en weer te bewegen. Om een gedetailleerder oordeel te vormen over het mogelijk bestaan van over- of onderactiviteit van de bekkenbodemspieren is specifiek bekkenbodemonderzoek zinvol. Hierbij kan met een gehandschoende vinger het perineum, opnieuw tijdens instructies voor contractie en relaxatie, worden gepalpeerd. Indien men een soepele weerstand voelt, is er sprake van maximale relaxatie. Voelt men, terwijl patiënte aangeeft zo goed mogelijk te relaxeren, een vaste perineal body, dan is er sprake van verhoogde spierspanning van de bekkenbodemspieren. Na de uitwendige beoordeling van de bekkenbodem volgt vaginale palpatie van de musculus pubococcygeus (een deel van de levator ani). Een van glijmiddel voorziene vinger van de gehandschoende hand wordt tegen de hymenaalring geplaatst en vervolgens wordt gevraagd om tegen deze vinger aan te persen; de introïtus wordt dan door de ‘persparadox’ iets verwijd en de vrouw duwt de vinger als het ware zelf naar binnen. Als de vinger 3 tot 4 centimeter is ingebracht, wordt gevraagd op te houden met persen en maximaal te ontspannen (‘los te laten’). De ingebrachte vinger wordt vervolgens naar dorsolateraal bewogen, waar op 5 uur en 7 uur het dikste gedeelte van de musculus pubococcygeus loopt. Bij volledige relaxatie is er dan geen weerstand of hoogstens een elastische weerstand te voelen. Zijn de bekkenbodemspieren gespannen, dan voelt men een vaste of zelfs harde rand, die niet zelden ook drukpijnlijk is. Vervolgens kan worden gevraagd om de bekkenbodemspieren aan te trekken, even vast te houden en direct weer zo veel mogelijk te ontspannen. Lukt dit niet, dan heeft de vrouw kennelijk geen bewuste controle. Lukt enig aanspannen wel, maar kan ze niet volledig relaxeren – terwijl ze zelf het idee heeft maximaal te ontspannen – dan is er sprake van hypertonie. Bij een overactieve bekkenbodem lukt het de patiënte niet om, bij de instructie aan te spannen en vast te houden, dit aanspannen langer dan enkele seconden vol te houden, of er treedt twitching op, een onwillekeurig trillen van vermoeide musculatuur. De mogelijkheid bestaat ook dat de vrouw op de instructie om te ontspannen, ongewild de bekkenbodemspieren nog meer aanspant. Dit wordt paradoxaal bekkenbodemgedrag genoemd. Fluordiagnostiek is bij oppervlakkige dyspareunie als enige klacht, zonder klachten over afscheiding qua kleur, reuk of hoeveelheid, overbodig. Vrouwen met permanente overactiviteit/hypertonie van de bekkenbodem hebben vaak klachten van verlies van fluor die in golven uit de vagina komt bij drukverhogende momenten. Dit komt doordat zij fysiologisch vaginale afscheiding als het ware sparen in de vagina en dit dan bijvoorbeeld verliezen bij persen op het toilet. Bij verdenking op candidiasis is alleen directe diagnostiek door middel van een KOHpreparaat zinvol. Bij patiënten met oppervlakkig dyspareunie is speculumonderzoek vaak zeer pijnlijk en wordt om die reden afgeraden; materiaal voor fluordiagnostiek kan echter ook prima zonder speculumonderzoek afgenomen worden. Bij diepe dyspareunie is een volledig gynaecologisch onderzoek geïndiceerd, waarbij het vooral van belang is om een eventuele pijnlijke structuur te identificeren en vast te stellen of dat ook de pijn is die bij coïtus wordt ervaren. In verband met het feit dat het prikkelbare dikkedarmsyndroom (IBS), naast unaroused intercourse, de meest voorkomende oorzaak is van diepe dyspareunie, is ook een oriënterend buikonderzoek raadzaam. Bij endometriose als oorzaak voor diepe dyspareunie kunnen in het cavum Douglasi, op de ligamenta sacro-uterina en/of op de uterusachterwand de typerende pijnlijke laesies gevoeld worden. Bij een uterus in mobiele retroversie-flexie is dit veelal niet de verklaring voor de diepe dyspareunie.

6

76

Hoofdstuk 6 • Pijn bij het vrijen

corpus glans

root

crus bulbus

urethra bulbus vagina

6 . Figuur 6.3

6.7

De clitoris in functionele toestand (naar O’Conell).

Behandeling/therapie

Bij de behandeling van dyspareunie is het vooral van belang zich te realiseren dat, ongeacht de oorzaak van de klacht, het ondanks pijn toch blijven doorgaan met (pogingen tot) penetratie de belangrijkste onderhoudende factor is, die ertoe zal leiden dat negatieve anticiperende gedachten (het zal toch wel weer pijn doen), angst en spierspanning het probleem mede zullen gaan bepalen. Dit betekent dat de eerste stap van elke behandeling is het instellen van een pijnverbod, dat wil zeggen het met klem ontraden van elke activiteit die voorspelbaar leidt tot pijn. Dit betekent in elk geval dat, totdat de onderliggende oorzaak is gevonden en behandeld, afgezien moet worden van coïtus en elke ander vorm van penetratie. Een dergelijk pijnverbod alleen heeft geen zin. Het lost het probleem niet op, maar voorkomt slechts dat inadequaat pijngedrag als onderhoudende factor wordt doorbroken. Daarnaast moeten patiënte en haar partner gestimuleerd worden om ‘op zoek te gaan naar de lol’; om plezier in vrijen en nietcoïtale seksuele activiteit te herontdekken. Bij nog niet lang bestaande oppervlakkige dyspareunie veroorzaakt door coïtus met gebrek aan zin, opwinding, lubricatie en ontspanning, kan de huisarts door voorlichting, counseling en een enkel eenvoudig gedragsadvies voorkomen dat het probleem meer chronisch wordt en, zoals bij Marieke, verergert tot PVD/VVS. Het is vooral van belang om uit te leggen dat vrouwen dezelfde fysiologische voorwaarden hebben als mannen voor een geslaagde, plezierige en pijnloze penetratie, namelijk een volledige genitale seksuele respons. Net zoals bij mannen die genitale respons bestaat uit een door vasocongestie ontstane erectie, is bij vrouwen zwelling van het clitoraal complex en de eveneens door vasocongestie veroorzaakte lubricatie een noodzakelijke voorwaarde. Te veel gaan vrouwen (en hun mannelijke partners) er van uit dat vrouwen altijd coïtus kunnen hebben, ook al zijn ze daar lichamelijk nog niet klaar voor. Helaas wordt door paren zelf nogal eens besloten, en door artsen nogal eens geadviseerd, om bij dyspareunie een glijmiddel te gebruiken; dit bestendigt slechts de gewoonte van penetratie bij onvoldoende lubricatie als gevolg van (nog) onvoldoende opwinding. Vrouwen moet geadviseerd worden om timing van penetratie en het initiatief daartoe naar zich toe te trekken en mannen moet geleerd worden om te wachten met penetratie tot hun partner daar klaar voor is. Om het belang van voldoende lichamelijke opwinding te illustreren, is het ook verstandig om uitleg te geven over de functionele anatomie van de clitoris.

6.7 Behandeling/therapie

77

Ten onrechte wordt het zichtbare deel van het vrouwelijk zwellichaam, de glans clitoridis, meestal de clitoris genoemd, terwijl dit in feite maar een zeer klein deel is van dit orgaan. Pas sinds het werk van de Australische urologe Helen O’Conell, is de anatomie van het clitorale complex adequaat beschreven en is door het toepassen van fMRI tijdens seksuele stimulatie ook pas echt duidelijk geworden wat het verschil is tussen rusttoestand en functionele toestand van het vrouwelijke seksuele zwelapparaat. De clitoris (.  figuur 6.3) bestaat uit de glans clitoridis, die overgaat in het ook uitwendig voelbare corpus, dat via het ligamentum suspensorium clitoridis opgehangen aan de symfyse, vervolgens een bocht van 90 graden maakt en overgaat in de wortel (root) die zich ter hoogte van de vaginavoorwand (de zogenoemde G-plek) bevindt. De wortel van de clitoris splitst zich vervolgens in twee crurae, die embryologisch gezien overeenkomen met het bij de man tot één zwellichaam gefuseerde corpus spongiosum. Elk van beide crurae loopt langs de onderrand van het schaambeen tot ongeveer ter hoogte van het perineum (het huidgebied tussen vaginaopening en anus). Mediaan en iets ventraal van beide crurae bevinden zich de twee grote bulbi vestibuli (bij de man de corpora cavernosa), die in het anatomisch preparaat nauwelijks terug te vinden zijn, maar die zich tijdens seksuele opwinding vullen met bloed en dan als het ware een beschermend stootkussen vormen dat de urethra (plasbuis) en de vaginaopening omsluit en beiderzijds tot in de basis van de binnenste schaamlippen doorloopt. Deze functionele anatomie illustreert dat het voor een vrouw voor plezierige en pijnloze coïtus net zo belangrijk is als voor een man dat haar seksuele zwelorgaan maximaal met bloed gevuld is. Bij de eerste adviezen rond oppervlakkige dyspareunie hoort ook het geven van hygiënisch advies, vooral omdat is gebleken dat veel vrouwen met oppervlakkige dyspareunie overdreven ‘poetsen en boenen’ en bovendien bij vestibulaire irritatie vaak allerlei potentieel schadelijke (zelf)medicatie gebruiken, zoals uierzalf, antimycotica enzovoorts. De hygiënische adviezen bestaan vooral uit wasadviezen (alleen spoelen met lauwwarm water, geen washandjes gebruiken, geen zeep gebruiken) en contact met potentieel irriterende substanties, zoals vaginale sprays of vaginale douches, vermijden. Is er eenmaal een PVD/VVS ontstaan, dan zullen deze hygiënische adviezen worden uitgebreid. Bij oppervlakkige dyspareunie, die ondanks bovenstaande uitleg en adviezen persisteert c.q. verergert tot PVD/VVS, is het noodzakelijk om ook aandacht te geven aan verzorgen/ beschermen van het chronisch geïrriteerde vestibulaire epitheel en aan de rol van de post aut propter overactieve bekkenbodem. Ter bescherming van de geïrriteerde huid tegen de inwerking van vocht, alkalische urine enzovoorts, wordt een inerte crème (lanettecrème in vaseline FNA) voorgeschreven en daarnaast wordt het hygiënisch protocol uitgebreid tot ‘spoelen, deppen, föhnen, crème’: alleen spoelen met de douchekop, geen handdoek, maar even wegblazen van de laatste waterdruppels met een föhn in de laagste stand, direct na het wassen aanbrengen van een dun laagje beschermende inerte crème. In dit stadium kunnen eerste instructies voor bekkenbodembewustwording en -relaxatie gegeven worden, bijvoorbeeld door de vrouw te instrueren tijdens mictie bewust te relaxeren en zelf eens met een spiegel te kijken wat er wel of niet gebeurt bij bewuste contractie en relaxatie. Bij een secundaire PVD/VVS en evidente bekkenbodemoveractiviteit met gebrek aan controle en onvermogen tot relaxatie is verwijzing naar een gespecialiseerde bekkenfysiotherapeut geïndiceerd. Bij primaire PVD/VVS en bekkenbodemoveractiviteit dient men zich voorafgaand aan verwijzing naar een bekkentherapeut te realiseren dat er frequent sprake is van onderliggende psychische problematiek, niet zelden op basis van een voorgeschiedenis van psychotraumata, zoals seksueel misbruik, mishandeling, affectieve verwaarlozing of langdurig pesten, die primair behandeld dient te worden.

6

78

Hoofdstuk 6 • Pijn bij het vrijen

6.8

6

Verwijzing

Als voorlichting, counseling, eenvoudige gedragsmatige adviezen en bekkenfysiotherapie niet het gewenste resultaat opleveren, is verwijzing geïndiceerd naar een centrum waar aandacht gegeven kan worden aan alle somatische (gynaecologische, dermatologische), psychologische, relationele en seksuologische aspecten van de problematiek. Over het algemeen zal in een dergelijk centrum gekozen worden voor een meersporenbeleid, met in de eerste plaats nogmaals aandacht voor de eerste stappen van de behandeling: 5 uitleg en voorlichting over oorzaken, gevolgen en instandhoudende factoren van PVD/ VVS en bekkenbodemoveractiviteit; 5 instellen van een pijnverbod; 5 uitbreiding van het hygiënisch protocol met naast spoelen, deppen, föhnen, crème, aandacht voor alle mogelijke factoren die de chronische irritatie van het vestibulair epitheel kunnen onderhouden en/of verergeren; 5 symptomatische behandeling van de klachten van vulvodynie met een inerte beschermende crème en eventueel ook met medicatie gericht op de pijnstoornis; Daarnaast bestaat het beleid uit: 5 seksuologische behandeling van het koppel, gericht op het doorbreken van vermijdingsgedrag en het hervinden c.q. opbouwen van (niet-coïtale) plezierige en lustvolle seksuele ervaringen en het leren communiceren over wensen en grenzen; 5 bekkenbodemre-educatie door middel van zelfexploratie (met een spiegel), educatief onderzoek, oefeningen ter bevordering van bekkenbodem-, bewustzijns- en gevoelsoefeningen, gericht op controle en relaxatie van de bekkenbodem en, indien geïndiceerd, gespecialiseerde bekkenfysiotherapie; 5 opbouwen van pijnloze penetrerende ervaringen; exposure en desensitisatie in een geleidelijk opbouwend schema te beginnen met bijvoorbeeld het inbrengen van een eigen vinger; 5 cognitieve gedragstherapie gericht op disfunctionele en catastroferende gedachten gerelateerd aan de pijn en het seksueel disfunctioneren; 5 psychotherapie gericht op persoonlijkheidskenmerken die vaak aangetroffen worden bij jonge vrouwen met PVD/VVS: perfectionisme, externe locus of control (eigenwaarde ontlenen aan vermeende oordelen van anderen), negatief zelf- en lichaamsbeeld, gebrek aan autonomie); 5 therapie gericht op eventuele onderliggende psychotraumata.

Leesadvies Gijs L, Gianotten W, Vanwesenbeeck I, Weijenborg Ph (redactie). Seksuologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2009. Lankveld J van, Kuile M ter, Leusink P (redactie). Seksuele disfuncties. Diagnostiek en Behandeling. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2010. Seksuologie. Bijblijven, Tijdschrift Praktische Huisartsgeneeskunde. 2011;7.

Websites 7 www.seksueledisfuncties.nl 7 www.zininseks.nl

79

Abnormale genitale afscheiding Dr. D. Dewilde en dr. W.I. van der Meijden

7.1

Inleiding – 80

7.2

Abnormale fluor genitalis – 81

7.3

Vaginale oorzaken van fluor vaginalis – 82

7.3.1 7.3.2 7.3.3 7.3.4 7.3.5

Vulvovaginale candidiasis – 82 Bacteriële vaginose – 86 Trichomonas – 89 Seniele colpitis/vaginitis – 90 Corpus alienum – 90

7.4

Hoger gelegen oorzaken van fluor vaginalis – 91

7.5

Laboratoriumonderzoek in de huisartspraktijk – 92

7.5.1 7.5.2 7.5.3 7.5.4 7.5.5

Microscopisch onderzoek van een nat preparaat – 92 Microscopisch onderzoek van een KOH-preparaat – 93 Kleuring met parkerinkt – 93 Gebruik van een pH-teststrookje – 93 De aminetest of Sniff-test – 94

7.6

Microscopie van vaginale fluor – 94

7.6.1 7.6.2

Afnametechniek – 95 Stroomdiagram voor het microscopisch detecteren van vaginale infecties – 95

Leesadvies – 97

J. Van Damme et.al. (Red), Gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-8267-5_7, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

7

80

Hoofdstuk 7 • Abnormale genitale afscheiding

7.1

7

Inleiding

Het begrip witverlies, afscheiding of fluor is eigenlijk heel dubbelzinnig: waarover heeft men het precies? Waaruit is de fluor samengesteld, welke hoeveelheid is normaal, en wat is de kleur en geur van normale genitale afscheiding? Bestaat er wel iets als ‘normaal’ witverlies, normale afscheiding, of normale (fysiologische) fluor? Blijkbaar alleen in tegenstelling tot ‘abnormale’ fluor, te veel afscheiding, of niet-gebruikelijke afscheiding. Het vaginale secreet heeft een complexe samenstelling. Er zijn uteriene secreties, cervicale exsudaten en vaginale transsudaten vermengd met secreties van de klieren van Bartholin. We vinden er vaginale epitheelcellen, in verschillende graden van maturiteit, endocervicale cellen, endometriumcellen, histiocyten, micro-organismen en witte en rode bloedcellen. De hoeveelheid vaginaal secreet hangt voornamelijk af van de hormoonspiegel. Deze verandert in de loop van een cyclus, wordt hoger bij zwangerschap, en staat ook onder invloed van orale hormoonpreparaten. Ook emoties zoals seksuele opwinding kunnen de hoeveelheid en de geur van het vaginale secreet beïnvloeden. Medicatie (antibiotica) kan de flora veranderen. Ook vaginale infecties kunnen de hoeveelheid secreet doen toenemen. Het vaginale secreet is meestal wit van kleur en gaat niet door het ondergoed heen (het bevochtigt het ondergoed niet). Grijze fluor kan op een infectie wijzen (bacteriële vaginose). Helder, slijmerig secreet wijst op een grote hoeveelheid exsudaat dat onder invloed van oestrogenen in de cervicale crypte wordt geproduceerd (zonder progesteronbeïnvloeding). Geel(groen) vaginaal secreet wijst op pus (meestal ten gevolge van een infectie). Een rode of bruine kleur wijst op recent of oud bloedverlies. De geur van het vaginale secreet kan nuttige aanwijzingen geven. Sommige infecties verspreiden een typische geur (bijvoorbeeld de rotte visgeur bij bacteriële vaginose (Sniff-test)) of ruiken onfris, wat kan wijzen op een etterige samenstelling. Ook onder normale condities heeft fluor een (relatief) specifieke geur: tijdens de pre-ovulatoire oestrogeenpiek en ook in de (beginnende) zwangerschap. Meestal kan men op basis van de geur een onderscheid maken tussen een ‘normale’ afscheiding en een vaginale afscheiding die nader onderzoek vereist. De vrouw zelf merkt de geur vaak niet op. De zuurgraad van de schede wordt grotendeels bepaald door de hormonale (oestrogeen) spiegel. Oestrogeen laat het vaginale epitheel rijpen tot oppervlakkige cellen, beladen met glycogeen. Dit glycogeen wordt onder invloed van de bacillen van Döderlein, die normaal gesproken in een grote hoeveelheid in het vaginale secreet aanwezig zijn, omgezet in melkzuur. De pH van het vaginaal secreet onder invloed van oestrogeen bedraagt 3,5 tot 4,5. Deze zure pH zou beschermend werken tegen niet-acidofiele pathogene bacteriën. Sommige infecties zoals trichomoniasis, maar ook bacteriële vaginose komen slechts voor bij een vaginale zuurgraad > 4,5. Om de zuurgraad van de schede te meten, is een teststrookje nodig met een Ph-bereik van 4 tot 6,5. Men brengt dit teststrookje in contact met de vaginale wand, of met wat vaginaal secreet (bijvoorbeeld op het speculum). Normale afscheiding blijft moeilijk te omschrijven. Men spreekt over ‘normale’ afscheiding als men het heeft over het schedevocht of het vaginale secreet dat men bij een gezonde geslachtsrijpe vrouw aantreft. In de prepuberteit kan er ook wel sprake zijn van ‘abnormale’ afscheiding, maar er is dan eigenlijk nog geen ‘normale’ afscheiding. Oudere postmenopauzale vrouwen die geen hormonen gebruiken, hebben ook zelden ‘normale’ afscheiding.

7.2 • Abnormale fluor genitalis

81

Casus Annelies

Annelies werkt als vakantiehostess bij een groot vakantiebedrijf in het buitenland. Met haar talenkennis, uitstraling en sportiviteit voelt zij zich daar als een vis in het water. Annelies is seksueel actief met wisselende contacten, en ze maakt dan ook jaarlijks een afspraak voor een gynaecologische controle. We bespraken al een aantal keren de zorgvuldigheidseisen die haar leefwijze vraagt. Ze antwoordde me telkens dat ze zeer nauwgezet handelde, en dat ze te allen tijde een condoom gebruikte. Annelies slikt al meer dan tien jaar een oraal anticonceptivum. Omdat ze al een paar keer een Candida-vaginitis had gehad, had ze een paar vaginale ovules op voorraad. Deze ovules gebruikte ze als ze klachten had van wat ze ‘een recidief van jeuk en branderigheid’ noemde. Deze keer echter waren de klachten niet echt overgegaan met de ovules. Ze bleef last houden van lichte jeuk. Ook vond ze dat de afscheiding vlekken in haar slipjes maakte. Dat was ze niet gewend. Er was altijd wel wat afscheiding aanwezig, maar die liet geen vlekken achter. Bij navraag blijkt ze ongeveer twee weken geleden een seksueel contact te hebben gehad. Ze gebruikte toen wel een condoom, maar dit bleek min of meer beschadigd te zijn bij controle na het vrijen. Ze had er toen geen aandacht aan besteed. Zo’n vijf dagen later had ze wat last gekregen: er was een grotere gevoeligheid van de schede die licht branderig aanvoelde bij het plassen, en er was wat gelige afscheiding, duidelijk meer dan anders. Ze dacht niet dadelijk aan het beschadigde condoom, maar eerder aan een recidief van een schimmelinfectie, en had een ovule ingebracht. Ondertussen was ze ongesteld geworden, en had ze de indruk dat de klachten voorbij waren. Nu was er echter nog steeds wat viezige afscheiding, en was de schedeingang gevoelig. Bij lichamelijk onderzoek viel me dadelijk de geur op, die werkelijk onfris was, en de romige lichtschuimige afscheiding. Een pH-teststrookje gaf een zuurgraad van 6 aan. Microscopisch onderzoek bevestigde mijn klinisch vermoeden van een Trichomonasvaginitis: er waren veel leukocyten, en hier en daar tussen de talrijke witte bloedcellen enkele flagellaten. Een afdoende behandeling was snel voorgeschreven. Toch moet ik ook met Annelies weer praten over SOA’s, want er was ontegenzeglijk iets misgegaan.

7.2

Abnormale fluor genitalis

De NHG-standaard verstaat onder fluor vaginalis: ‘niet-bloederige vaginale afscheiding die volgens de patiënte afwijkt van wat voor haar gebruikelijk is wat betreft hoeveelheid, kleur of geur, al dan niet gepaard gaand met jeuk of irritatie in of rond de vagina’. De term ‘fysiologische fluor’ wordt in de standaard niet gebruikt. In deze bijdrage spreken we echter wel van ‘normale fluor’ tegenover ‘abnormale fluor’. Abnormale fluor vaginalis is het meest voorkomende gynaecologische probleem in de huisartspraktijk. De incidentie bedraagt ongeveer zestig per duizend vrouwelijke patiënten per jaar (in de leeftijdscategorie van 15 tot 54 jaar). Ongeveer de helft betreft vrouwen tussen de twintig en dertig jaar. In dit hoofdstuk maken we een onderscheid tussen abnormale fluor waarvan de oorzaak in de vagina is gelegen, en abnormale fluor waarvan de oorzaak hoger in de tractus genitalis is gelegen: de baarmoederhals, het endometrium, het baarmoederlichaam, de eileiders.

7

82

Hoofdstuk 7 • Abnormale genitale afscheiding

7.3

Vaginale oorzaken van fluor vaginalis

In de huisartspraktijk komen de vaginale oorzaken veruit het meest voor. Het betreft dan in de eerste plaats vulvovaginale candidiasis die een derde van de vaginale infecties voor zijn rekening neemt. Andere veel voorkomende infecties zijn: bacteriële vaginose (20%) en de Trichomonas vaginalis-infectie (10%). Een enkele keer is een microbiologische diagnose niet mogelijk, hoewel er wel klachten zijn van vaginale irritatie of dyspareunie (pijn bij coïtus). Soms blijkt een tekort aan oestrogenen de oorzaak hiervan te zijn (atrofische colpitis). Af en toe is een vergeten tampon oorzaak van een vaginale infectie. In principe komen vaginale infecties solitair voor, en zijn ze met eenvoudige middelen op basis van klachten en klinisch onderzoek, aangevuld met microscopisch onderzoek, gemakkelijk te diagnosticeren. Zelden vormt een dubbelinfectie de oorzaak van de klachten, of komt men met eenvoudige middelen niet tot een conclusie. Dan is microbiologisch onderzoek wel aangewezen.

7

7.3.1

Vulvovaginale candidiasis

Vulvovaginale candidiasis is de meest voorkomende vaginale infectie. Driekwart van de vrouwen maakt vroeg of laat een Candida-infectie door, de helft van de vrouwen meer dan één keer. Ongeveer 35% van alle vaginale infecties is een Candida-infectie. Het gaat dan meestal om een Candida albicans, bij 8% betreft het een Candida tropicalis, bij 7% een Candida glabrata of een Candida krusei. Deze laatste drie species lijken de laatste jaren in opmars door gebruik van azolderivaten in de behandeling, of misschien door een te korte behandelingsduur. Vulvovaginale candidiasis komt zelden in de prepuberteit voor. Ook bij de (niet-hormonaal behandelde) postmenopauzale vrouw is een vulvovaginale candidiasis zeldzaam. Gedurende de zwangerschap is driekwart van de vaginitiden te wijten aan een gist. Candida is een gist dat meestal voorkomt bij vulvovaginale candidiasis in de vorm van myceliumdraden en/of hyphae. Deze myceliumdraden woekeren vooral tussen de vaginale epitheelcellen. Soms geeft ook de sporenvorm van Candida aanleiding tot vaginale klachten. Dit is meestal het geval bij Candida glabrata en Candida krusei, die geen myceliumdraden vormen. Een asymptomatische kolonisatie met Candida albicans komt voor bij ruim 20% van de vrouwen. Door grotendeels onbekende factoren kunnen deze gisten de vaginale wand aantasten en aanleiding geven tot een ontstekingsreactie en het klinische beeld van een vulvovaginale candidiasis. Aangezien deze vrouwen geen klachten hebben, worden ze als niet-geïnfecteerd beschouwd, en spreekt men van een normale kolonisatie. Men beschouwt de Candida dan als een commensale gist. Een (zeer) klein aantal vrouwen heeft recidiverend last van vulvovaginale candidiasis. Waarom dat zo is, is niet helemaal duidelijk. Het betreft dan een complex probleem waarvan de aanpak goed overdacht moet worden in het licht van de predisponerende factoren. De infectie kan ook komen vanuit het gastro-intestinaal stelsel, de mond inbegrepen. Zelden is seksueel contact de aanleiding tot een vulvovaginale candidiasis. Een eenmalige toevallige Candida-infectie is in feite een banale aangelegenheid. Het natuurlijk verloop van een toevallige infectie is waarschijnlijk genezing. Voordat we kunnen spreken van chronische of recidiverende vulvovaginale candidiasis moet men gedurende een periode van twaalf maanden minstens vier mycologisch of microscopisch bewezen recidieven van de infectie hebben gediagnosticeerd. Recidiverende infecties zijn belangrijk omdat ze aanleiding kunnen geven tot een uitgesproken en langdurig vulvovaginaalanaal klachtenpatroon en tot seksuele disfuncties en in het algemeen een sterk onwelbevinden in de genitale streek betekenen. Het is van belang een onderscheid te maken tussen ‘relapse’ en

7.3 • Vaginale oorzaken van fluor vaginalis

83

‘recurrence’. Heropleving (relapse) treedt voornamelijk op bij niet-albicans species, waarbij een korte behandeling tekortschiet. Bij herbesmetting (recurrence) moeten diverse gastheerspecifieke factoren worden opgezocht, vooraleer men beslist tot specifieke therapie over te gaan. Als oorzaken van herbesmetting gelden: 5 Antibioticagebruik. Langdurig gebruik van antibiotica, vooral van het breedspectrumtype antibiotica zoals tetracyclinen, ampicillinen en cefalosporinen. Dit wordt vaak teruggevonden in de anamnese van patiënten met recidiverende vaginale candidiasis. De subtiele vaginale anti-infectieuze weerstand herstelt zich in veel gevallen niet meer en veroorzaakt een pathogene woekering van commensale gisten, die langdurige en moeilijk te behandelen recidieven teweeg kunnen brengen. Blijkbaar is een aantal vrouwen erg gevoelig voor breedspectrumantibiotica en reageren ze met een vulvovaginale candidiasis. Het is ten zeerste aan te bevelen deze vrouwen alleen om strikt medische reden antibiotica voor te schrijven. Verder lijkt het raadzaam dergelijke vrouwen naast het antibioticum een (profylactisch) vaginaal antimycoticum te laten gebruiken. 5 Mannelijke kolonisatie. Bij deze zeldzame oorzaak van herbesmetting is de mannelijke partner de kiemdrager. Behandeling van deze kolonisatie is meestal niet zinvol. Hygiënische maatregelen zijn aangewezen. 5 Gastro-intestinaal reservoir. Er is geen goede overeenkomst tussen de typen die in de schede worden gevonden en die in het rectum. 5 Glucosetolerantie. Vrouwen met recidiverende candidiasis hebben meestal een normale orale glucosetolerantietest (OGTT). Als men echter de OGTT vergelijkt met die van ‘normale’ vrouwen, ziet men soms subtiele verschillen. Bij een strikt suikervrij dieet, waarbij ook fruit wordt gemeden, zou in veel gevallen verbetering en zelfs genezing optreden. 5 Oestrogenen. Recente onderzoeken hebben aangetoond dat door laaggedoseerde anticonceptiepillen geen toename van candidiasis geïnduceerd werd. 5 Immunologische factoren. Door een deficiënte werking van T4-lymfocyten hebben Candida-blastosporen de neiging tot hyphaevorming over te gaan. Men vermoedt dat deze verminderde T-celfunctie IgE-gemedieerd is (60% van de patiënten vertoont ook huidallergie, allergische rhinitis en astma). 5 Lokale weerstand in de schede. Niet zozeer het aantal lactobacillen is van belang, als wel hun productiecapaciteit van peroxidase (H2O2). Lactobacillen die geen peroxidase bezitten, laten woekering van anaerobe bacteriën toe, en mogelijk ook van Candida. Het is opvallend dat de antibiotica die de meest uitgesproken activiteit hebben op de lactobacillaire schedeflora, het frequentst exacerbaties van candidiasis in de hand werken. 5 Candida-overgevoeligheidssyndroom. Bij dit syndroom is sprake van recidiverende vulvovaginale candidiasis. Het wordt gekenmerkt door hoofdpijn, moeheid, maagpijn, depressie enzovoorts.

Klachten Jeuk is een klacht die vaak intens is en plots optreedt. Deze jeuk is het meest uitgesproken ’s avonds en ’s nachts (stilliggen, warmte). Er is dikwijls een branderig gevoel rond de vagina en de vulva. Men heeft vaak last van vulvovaginale zwelling, irritatie en roodheid en er zijn klachten over branderig gevoel bij plassen en pijn bij coïtus. De kleine schaamlippen en de vaginale introïtus kunnen excoriaties en spruwvlekken vertonen. Typisch voor vaginale candidiasis is de uitbreiding vanuit de vagina naar de labia minora en maiora. Kolonisatie met Candida van de clitoridiale goot kan aanleiding geven tot een zeer gevoelige vaginale introïtus die bij de minste aanraking pijnlijk en spastisch reageert.

7

84

Hoofdstuk 7 • Abnormale genitale afscheiding

Bij 20% van de patiënten is sprake van een typische, dikke, korrelige, kaasachtige, witgrijze leukorroe met een weeïge geur. Deze leukorroe vindt men frequenter bij een vulvovaginale candidiasis tijdens de zwangerschap. Mannen die last hebben van Candida vertonen roodheid en jeuk aan de glans penis. Soms hebben ze ook excoriatieve letsels of spruwvlekken aan de glans penis en het preputium. Vrouwen die recidiverende klachten hebben van vulvovaginale candidiasis zullen deze klachten zelf als typisch herkennen.

Diagnostiek

7

De rol van de predisponerende factoren is niet duidelijk omschreven. Er zijn twee soorten predisponerende interne factoren voor een genitale infectie met Candida albicans. Een verhoging van het glycogeengehalte van het vaginale epitheel (door zwangerschap, diabetes mellitus) en een onderdrukte afweer tegen Candida (door gebruik van een breedspectrumantibioticum, corticosteroïden, of vanwege een gestoorde cellulaire immuniteit). Ook fysische omstandigheden kunnen aanleiding geven tot een verstoord evenwicht van de vaginale en de huidflora. Dit is onder meer het geval bij een niet-gave huid door slechte hygiëne, maar ook door overdreven hygiëne, te nauwe kleding en niet goed wasbaar ondergoed. Een verkeerde anale hygiëne (afvegen naar achteren naar voren) zou ook aanleiding kunnen geven tot een vulvovaginale Candida-infectie. Verkeerde hygiëne kan echter ook aanleiding geven tot een secundaire vaginitis.

Microscopie Zie voor een volledige beschrijving van de procedure bij vaginale microscopie paragraaf 7.6. 5 In een fysiologische zoutoplossing. Voeg enkele druppels lauw fysiologisch serum toe aan vers vaginaal secreet, niet mengen. Ga systematisch over het preparaat met een kleine vergroting (10 × 20), vanuit de linkerbovenhoek op zoek naar myceliumdraden, pseudohyphae en sporen. Men bekijkt met aandacht die plaatsen waar enkele vaginale epitheelcellen bij elkaar liggen: met de microscoopschroef gaat men na of de cellen niet bij elkaar gehouden worden door myceliumdraden: deze doen zich voor als een netwerk van myceliumdraden, met mogelijk sporen erlangs met dubbele omtrek (halovorming). Als men zoiets opmerkt, bevestigt men de diagnose door met een vergroting van 10 × 40 het beeld nauwkeurig te observeren, en het te onderscheiden van ‘valse’ myceliumbeelden veroorzaakt door bijvoorbeeld een afgeschilferd schot met epitheelcellen. 5 In een KOH-uitstrijkje (KOH20%-oplossing). Deze methode is in de praktijk minder geschikt omdat hij meer tijd vergt. Breng enkele druppels KOH20% op een objectglaasje. Meng met een beetje vaginale uitscheiding, dek af onder een dekglaasje en bekijk onder de microscoop (10 × 40) na ongeveer vijf minuten. Het grootste deel van het celmateriaal is vernietigd en alleen de myceliumdraden en sporen blijven over. Het gebeurt regelmatig dat een klinisch manifeste vulvovaginale candidiasis microscopisch niet kan worden bevestigd. Als dit een eerste infectie, een toevallige infectie of een manifeste recidieve betreft, kan de diagnose vulvovaginale candidiasis toch worden behouden. Betreft het echter een blijvende of een niet-typische infectie, en is er geen andere diagnose, dan is een kweek zeker gerechtvaardigd. Deze kweek kan men met een transportbodem type Stuart of Amies naar het laboratorium sturen of kweken op een specifieke Nickerson- of Sabouraudbodem.

85

7.3 • Vaginale oorzaken van fluor vaginalis

. Tabel 7.1

Overzicht van behandelingsvormen voor vulvovaginale candidiasis.

acute candidiasis of acute exacerbaties van chronische candidiasis generisch

vorm

dosering

spectrum

econazol

ovule

3 × avond

medium

miconazol

vag tab

1 × avond

smal

miconazol

vag tab

1 × avond

smal

itraconazol

per os

2 × 2 caps

medium

fluconazol

per os

1 × 150 mg

medium

terconazol

ovule

3 × avond

breed

3 dagen of korter therapie

vijf tot zeven dagen therapie miconazol

ovule

1/avond

smal

clotrimazol

vag tab

1/avond

smal

miconazol

ovule, crème

1/avond

smal

isoconazol

crème

1/avond

smal

ketoconazol

ovule

1/avond

medium

mepartricine

vag tabl

1/avond

breed

langdurige candidiasis, mogelijks intestinaal reservoir, vulva dermatose, resistentie veertien dagen therapie econazol

crème

1/avond

medium

mepartricine

vag tab

1/avond

breed

crème

1/avond

breed

fluconazol 50 mg

per os

1/dag

medium

itraconazol 100 mg

per os

2/dag

medium

mepartricine

per os

2/dag

breed

nystatine

vag tabl

2/dag

smal

per os

2/dag

smal

Behandeling Een acute vulvovaginale candidiasis zal bij voorkeur worden behandeld met een korte lokale therapie met miconazol of clotrimazol. De voorkeur voor een lokale therapie heeft enerzijds te maken met mogelijke bijwerkingen van de orale medicaties zoals gastro-intestinale klachten en hoofdpijn, en anderzijds met mogelijk klinisch belangrijke interacties van deze orale medicaties met andere medicamenten. Een korte orale therapie met itraconazol of fluconazol is evenwel even efficiënt en zal dikwijls door de patiënte worden verkozen. Een zwangere patiente wordt alleen met een lokaal werkend preparaat behandeld. Bij ernstige klachten kan men kiezen voor een behandeling van zeven dagen, ofwel met een lokaal werkend preparaat, ofwel met een oraal preparaat. Zie ook het schema van de verschillende preparaten in . tabel 7.1. De

7

86

7

Hoofdstuk 7 • Abnormale genitale afscheiding

mannelijke partner wordt alleen behandeld met een lokaal werkend preparaat als er klachten zijn aan de penis. Men spreekt van recidiverende vulvovaginale candidiasis als er minstens vier mycologisch of microscopisch bewezen vulvovaginale Candida-infecties in één jaar tijd zijn opgetreden. De huidige tendens is deze vrouwen bij herhaling van de klachten zonder dralen te behandelen met een lokale of orale therapie gedurende één tot drie dagen. Men kiest ook voor maandelijkse profylactische behandeling, op de vijfde dag van de menstruatie, met een lokaal werkend of een oraal preparaat. Sommige auteurs laten patiënte vrij om bij herhaling van de klachten zelf een eenmalige lokale therapie in de vorm van een vaginale ovule te gebruiken. Er zijn ook aanwijzingen dat de dagelijkse ingestie van yoghurt, dat Lactobacillus acidophilus bevat, het aantal recidieven drastisch doet verminderen. Het loont vrijwel altijd de moeite om bij recidiverende vulvovaginale candidiasis samen met patiënte en haar partner een grondige psycho-medischseksuele anamnese op te stellen. De volgende elementen kunnen dan aan de orde komen: mannelijke klachten, genitale hygiëne en vertrouwdheid met de seksuele organen (aanrakingstaboe bij de man), vrouwelijke hygiëne, vertrouwdheid met de seksuele organen, met aandacht voor zowel te weinig hygiëne als te overvloedige hygiëne, attitude tegenover seksuele handelingen, seksuele gewoonten, het bestaan van hemorroïden en ‘soiling’ (vochtverlies uit de darm, als gevolg van hemorrhoïden), een overvloedig gebruik van vaginale topica, een overgevoeligheid voor mannelijk sperma (een proefbehandeling met condooms kan overwogen worden), te nauwe kleding of ondergoed dat niet grondig gewassen kan worden.

7.3.2

Bacteriële vaginose

Bacteriële vaginose stond vroeger onder verschillende benamingen bekend Gardnerella vaginalis vaginitis (genaamd naar Gardner die in 1955 samen met Dukes de ‘clue cells’ beschreef), Haemophilus vaginalis vaginitis en ook nog niet-specifieke vaginitis. Bacteriële vaginose wordt voornamelijk gekenmerkt door een veranderde bacteriële samenstelling van het vaginale secreet. De normale lactobacillen zijn vervangen door een gemengde flora bestaande uit een grote hoeveelheid Gardnerella, maar ook uit Mycoplasma hominis en anaeroben waaronder Mobiluncus. Het betreft een kolonisatie van de vagina, waarbij deze er niet ontstoken uitziet. Gardnerella is eigenlijk een Gram-variabele facultatief aerobe bacil en komt voor in de vorm van korte, fijne staafjes en is, bij infectie, in groten getale aanwezig in het vaginale secreet. Ook de epitheelcellen worden door de staafjes overwoekerd en worden dan clue cells, sleutelcellen of hagelslagcellen genoemd. Zij vormen de sleutel tot de microscopische diagnose. Er is uiteindelijk weinig bekend over de transmissie, de inwerking op het vaginale ecosysteem en het infectieus vermogen van de microbiële associatie die voorkomt bij bacteriële vaginose. De anaerobe flora maakt succinaat aan dat de chemotaxis van de polynucleairen remt, zodanig dat een grote mate van bacteriële kolonisatie kan plaatsvinden zonder ontstekingsreactie van de vaginale wand. De naam vaginose duidt op een verhoogd vaginaal vochtverlies, zonder aantasting van de vaginale wand, met weinig ontstekingsverschijnselen. De kenmerkende onfrisse visgeur die men bij bacteriële vaginose aantreft, zou te wijten zijn aan cadaverine, putrescine en andere aminen. Men ruikt de typische geur goed in aanwezigheid van een alkalische pH, omdat de diaminen aanwezig zijn in een niet-vluchtige vorm, die omgezet wordt in een vluchtige vorm bij een hoge pH (bijvoorbeeld na contact met KOH of semen). Bij een bacteriële vaginose is de vaginale pH hoger dan 4,5.

87

7.3 • Vaginale oorzaken van fluor vaginalis

. Tabel 7.2

Argumenten voor en tegen de seksuele overdraagbaarheid van bacteriële vaginose.

voor

tegen

coïtale transmissie van de met bacteriële vaginose geassocieerde bacteriën in 89% van de gevallen

bacteriën persisteren niet in de mannelijke urethra

de behandeling van de mannelijke partner zou voordelen bieden

de behandeling van de mannelijke partner zou geen voordelen bieden

correlatie met het aantal partners

ook gevonden bij virgo’s

dalende frequentie in monogame koppels

ook gevonden bij homoseksuele paren

Bacteriële vaginose is een vaginale infectie die wijdverspreid voorkomt, afhankelijk van de onderzochte populatie. In een jonge, seksueel actieve populatie zou bacteriële vaginose de belangrijkste vaginale infectie zijn, met een prevalentie tot 45%. De rol van seksueel contact bij bacteriële vaginose is omstreden, maar aanvaard (zie .  tabel  7.2). Het vaker voorkomen van bacteriële vaginose in SOA-overzichten en het voorkomen van Gardnerella vaginalis in de mannelijke urethra pleiten daarvoor. Anderzijds is ook aanvaard dat Gardnerella niet alleen maar via seksueel contact wordt verspreid. De concentratie in de cervix van endotoxinen, interleukine 1-alfa en prostaglandines is verhoogd bij bacteriële vaginose in het eerste trimester van de zwangerschap. Bacteriële vaginose wordt geassocieerd met voortijdige weeën, preterme geboorte en voortijdig breken van de vliezen. Ook de kans op pelvic inflammatory disease (PID) en endometritis post abortum en post partum lijkt toe te nemen. Ook chorioamnionitis en septikemie werden beschreven.

Klachten Vrouwen met een bacteriële vaginose-infectie hebben in de helft van de gevallen klachten. De klachten betreffen voornamelijk de kenmerkende onaangename vaginale geur. Deze geur wordt omschreven als rotte visgeur. Deze geur is meer uitgesproken na coïtus zonder condoom doordat het ejaculaat alkalisch is en daardoor allerlei vies ruikende aminen kunnen vervluchtigen. Ongeveer 90% van de vrouwen met bacteriële vaginose heeft een witgrijze homogene afscheiding, dun van textuur (het bevochtigt ondergoed – ‘ik moet altijd een inlegkruisje dragen’ – normale afscheiding dringt door het weefsel heen). Dysurie, dyspareunie en vulvaire jeuk zijn meestal niet aanwezig, daar bacteriële vaginose weinig of geen inflammatoire reactie op vagina of vulva induceert. Bij lichamelijk onderzoek zullen fluor en de slechte geur evenwel opvallen.

Diagnostiek De diagnose bacteriële vaginose moet op objectieve criteria berusten. Minstens drie van de volgende symptomen of tekenen moeten aanwezig zijn alvorens men de diagnose mag stellen. Deze specifieke klinische criteria werden door Amsel et al. vastgelegd: 1. een homogene witgrijze fluor, dun van textuur, en niet-inflammatoir van karakter; 2. een rotte visgeur die duidelijk waarneembaar is na mengen van een klein beetje vaginaal secreet met enkele druppels KOH10%-oplossing (Sniff-test); 3. een vaginale pH van 4,5 of hoger; 4. de aanwezigheid van ‘clue cells’ bij rechtstreeks microscopisch onderzoek; clue cells zijn afgeschilferde vaginale epitheelcellen die overwoekerd zijn door Gardnerella-vaginalis morfotype bacteriën.

7

88

Hoofdstuk 7 • Abnormale genitale afscheiding

De positief voorspellende waarde van een cultuur bedraagt slechts 39%. De negatief voorspellende waarde bedraagt echter 97%. Met andere woorden: een negatieve cultuur sluit een bacteriële vaginose nagenoeg uit. Gram-kleuring van vaginaal secreet zal een overmaat van Gardnerella morfotypen aantonen en een nagenoeg ontbreken van een Lactobacillus morfotype.

Microscopie

7

Het microscopisch vaginosebeeld (MVB) kan als volgt omschreven worden. Bij een kleine vergroting (10 × 20) valt voornamelijk het ‘dunne’ karakter van het beeld op: men ziet op een zeer gelijkmatige ondergrond van vaginaal secreet een aantal vaginale epitheelcellen. Polynucleairen zijn meestal opvallend afwezig (niet etterig). Bij een vergroting van 10 × 40 ziet men coccoïde staafjes in overvloed in het vaginale secreet. Deze staafjes zijn veel kleiner en smaller dan de klassieke lactobacillen (Döderlein-bacillen) die men in normaal vaginaal secreet aantreft. Een deel van de afgeschilferde vaginale plaveiselepitheelcellen hebben een korrelig aspect en hebben de vorm aangenomen van ‘clue cells’ (sleutelcellen). Deze epitheelcellen zijn overwoekerd door (dezelfde) coccoïde bacteriën die men in het vaginale secreet aantreft, waardoor de cel een korrelig aspect krijgt en de celwanden en de kern vervagen.

Behandeling Het belangrijkste argument voor behandeling van bacteriële vaginose is het genitale ongemak dat de infectie met zich brengt: de eventuele klachten van de vrouw (bijvoorbeeld onfrisse geur). Eenmaal opmerkzaam gemaakt op deze geur zullen de meeste vrouwen bij recidief deze wel opmerken en een behandeling vragen. Vrouwen die recent een heelkundige procedure (spiraaltje, curettage, abortus) hebben ondergaan of zullen ondergaan worden eveneens behandeld. Asymptomatische patiënten die niet zwanger zijn, en geen heelkundige ingreep moeten ondergaan, hoeven in principe niet behandeld te worden. De ‘Centers for Disease Control’ willen bij recurrentie ook de seksuele partners behandelen. Het behandelen van de seksuele partners helpt een recidief echter niet voorkomen. Het is beter zwangere patiënten die ‘at risk’ zijn voor prematuriteit, wel te behandelen. Het is niet zeker dat het preventief behandelen van zwangere patiënten die niet at risk zijn voor prematuriteit, vroeggeboorte en andere complicaties doet afnemen. De behandeling van bacteriële vaginose die de voorkeur heeft, is er een met metronidazol. Zowel oraal als intravaginaal is de behandeling efficiënt gebleken. Men geeft oraal 2 × 500 milligram/dag gedurende zeven dagen. Intravaginaal gebruikt men 0,75%-metronidazol vaginale gel 2x daags gedurende vijf tot zeven dagen. Een eenmalige dosis van 2 gram metronidazol per os zou even effectief zijn. Voor de mannelijk partner gelden dezelfde doses. In verband met het disulfirameffect dat optreedt na inname van metronidazole in combinatie met alcohol, wordt gebruik van alcohol afgeraden tot 48 uur na het nemen van metronidazole. Het grote nadeel van metronidazole dat steeds weer wordt aangehaald in verband met het gebruik tijdens de zwangerschap, zou het carcinogeen-mutageen effect zijn dat in vitro waargenomen wordt. Na dertig jaar breedschalig gebruik werd echter geen enkel geval van teratogenese gerapporteerd. Alternatief is een behandeling met clindamycine (twee keer 300 milligram, zeven dagen). De belangrijkste bijwerking is echter het mogelijk ontstaan van pseudomembraneuze colitis. Vaginale behandeling met clindamycine 2% vaginale crème 3x daags gedurende vijf dagen blijkt veilig, ook gedurende de zwangerschap. Amoxycilline is geen goede behandeling voor bacteriële vaginose.

7.3 • Vaginale oorzaken van fluor vaginalis

7.3.3

89

Trichomonas

Trichomonas vaginalis is een seksueel overdraagbaar eencellig protozoön met vier flagellen en een membraan, groter dan een leukocyt, kleiner dan een vaginale epitheelcel van het mature type. Bij de vrouw komt deze flagellaat voor in de urethra, in het colon en in de vagina, bij de man in de urethra, de prostaat, de vesiculae seminales en in het colon. Trichomonas vaginalis wordt soms in niet-pathogene cysteuze vorm aangetroffen in de vaginale wand. Het is niet goed bekend hoe vaak Trichomonas vaginalis bij vrouwen asymptomatisch voorkomt. Bij mannen is het voorkomen van Trichomonas vaginalis veelal asymptomatisch.

Klachten Men schat dat 50% van de vrouwen ondanks de aanwezigheid van Trichomonas vaginalis geen klachten heeft. Er zijn soms vage klachten als een branderig gevoel en dyspareunie. Meestal is er een typische onaangename geur. De mannelijke partner heeft zelden klachten; soms is er een jeukerig gevoel in de urethra ter hoogte van de glans penis. Zelden heeft hij wat witgrijze waterige urethrale afscheiding, hematospermie of tekenen van prostatitis. Bij de vrouw is pathognomonisch de aanwezigheid van een overvloedige, geelgroene leukorroe, een rode vagina met gezwollen papillen en een ‘strawberry’ (aardbeien)cervix.

Diagnostiek Symptomatische patiënten hebben in de eerste plaats klachten die te maken hebben met abnormale overvloedige fluor en een onaangename geur. Soms zijn er vage klachten in de zin van vaginale irritatie, dyspareunie of pijn bij plassen. De zuurgraad van de vagina is altijd hoger dan 5, maar de parasiet overleeft een pH van 6,5 niet. Hij wordt dan ook niet gevonden in de prepuberteit of postmenopauzaal voor zover geen hormonale behandeling gegeven wordt. Soms zullen de mannelijke klachten op de voorgrond staan, en de vrouw nopen ter controle naar de arts te gaan. De infectie met Trichomonas vaginalis gebeurt in principe via rechtstreeks seksueel contact. Mogelijk zou de besmetting ook via sauna, warme vochtige handdoeken of rechtstreeks op het toilet kunnen gebeuren (‘splash infection’). Bij twijfel aan de diagnose volstaat een kweek op een specifieke bodem voor protozoa.

Microscopie De microscopische diagnose van Trichomonas vaginalis vergt een vers(!) uitstrijkje in een lauwe (36° C) fysiologische zoutoplossing. Met een vergroting (10 × 20) wordt over het preparaat gegaan en beantwoordt men de vraag of het preparaat etterig is. Dit is nagenoeg altijd het geval. Een etterig preparaat komt overladen of korrelig over: het bevat heel veel witte bloedcellen en relatief weinig vaginale epitheelcellen. Men bekijkt het etterig preparaat vervolgens bij een vergroting van 10 × 40. Tussen de witte bloedcellen zoekt men dan naar bewegende trichomonaden: deze maken een typisch schokkende beweging (‘ballerina’s der lage landen’), en men kan de bewegende flagellen en het bewegende membraan goed onderscheiden.

Behandeling Een overzicht van alle artikelen met betrekking tot de behandeling van Trichomonas (Gülmezoglu, 1997) besluit met de conclusie dat behandeling met nitro-imidazoles (tinidazol en metronidazol) effectief blijkt – zowel bij mannen als bij vrouwen – ook als deze kort duurt. Men geeft 2 gram (vier comprimés van 500 milligram) in één inname. Er zijn echter wel bijwerkingen van deze hoge dosis (gastro-intestinaal, disulfiram-effect). Een intravaginale behandeling

7

90

Hoofdstuk 7 • Abnormale genitale afscheiding

met metronidazol of tinidazol verlicht afdoende de klachten, maar brengt in 50% van de gevallen geen genezing. Een langdurige behandeling met oraal metronidazole of tinidazole twee keer 500 milligram/dag gedurende zeven dagen heeft evenwel de voorkeur. Men doet er goed aan te proberen ook de seksuele partner(s) te behandelen. Trichomonas is een SOA en wijst dus op recent onveilig seksueel gedrag, en nodigt uit tot gerichte opsporing van andere SOA. ‘When you find one venereal disease look for another.’

7.3.4

7

Seniele colpitis/vaginitis

In de jaren voorafgaand aan de menopauze zal een aantal vrouwen geleidelijk aan een relatief tekort krijgen aan oestrogeen. Dit kan zich vertalen in onregelmatige menses, secundaire amenorroe, korte, weinig overvloedige menses, en soms uitgesproken dyspareunie, af en toe gepaard gaand met een reactieve vaginitis. De diagnose seniele colpitis of vaginitis berust grotendeels op de anamnese (leeftijd, leeftijd bij menarche, cyclusregelmaat, menses, afwezigheid van premenstrueel syndroom, en andere tekenen van weinig oestrogeen), de afwezigheid van infectie bij lichamelijk onderzoek en bij microscopisch onderzoek, en de aanwezigheid in het vaginaal secreet van een grote hoeveelheid intermediaire epitheelcellen en ook parabasale cellen (ronde epitheelcellen, wisselend van grootte en met relatief grote kernen). De uitwendige genitalia zien er bij lichamelijk onderzoek wat droog en schraal uit. De diagnose wordt voornamelijk bevestigd door het slagen van een ingestelde therapie, bijvoorbeeld met oestriol – dagelijks 2 of 4 milligram, of zelfs een dagelijkse hoeveelheid van een ander natuurlijk oestrogeen (geconjugeerde oestrogenen e.d.). Men kan ook een lokaal werkend oestrogeenpreparaat gebruiken. Dit kan gerust gegeven worden zolang er zich regelmatige menses voordoen, en voor zover er zich geen anticonceptieprobleem voordoet. Zie ook hoofdstuk 6.

7.3.5

Corpus alienum

Een belangrijke oorzaak van abnormale fluor is een achtergebleven tampon of een ander vreemd voorwerp in de vagina. Dit geeft aanleiding tot een purulente vies ruikende vaginale afscheiding. Bij zorgvuldig vaginaal toucher en speculumonderzoek wordt dit vreemde voorwerp moeiteloos gevonden. Het verwijderen van dit stukje achtergelaten tampon of vreemd voorwerp is meestal een afdoende behandeling. Nabehandeling met een algemeen antibioticum, of met een intravaginale antibiotische crème is zelden nodig. Bij microscopisch onderzoek vindt men een etterige vaginitis. Men vindt echter geen trichomonaden. De differentiële diagnose met andere oorzaken van etterige vaginitis (als men geen bewijs heeft in de vorm van een achtergebleven tampon of ander vreemd voorwerp) wordt dan noodzakelijk. Bij een vaginale uitbreiding van een cervicitis moet in de eerste plaats gedacht worden aan Chlamydia trachomatis en verder aan gonorroe. Ook een (chronische) bartholinitis kan etterige vaginitis veroorzaken. Soms heeft men te maken met een endometritis, deze komt meestal voor in het kader van een recente bevalling of abortus, of een recente plaatsing van een spiraaltje. Materiaal voor Gram-kleuring, methyleenblauwkleuring, kweek en antigeenbepaling kan de diagnose bevestigen. De kweek van abnormale fluor bij een achtergebleven tampon of

7.4 • Hoger gelegen oorzaken van fluor vaginalis

91

vreemd voorwerp zal meestal een ‘banale’ infectie opleveren: streptokokken, E. Coli, fecaloïde bacteriën enzovoorts. Deze abnormale fluor dient uiteraard onderscheiden te worden van het zogenoemde ‘toxic shock syndrome’ waarbij het gaat om een toxische lichaamsreactie op een geïnfecteerde tampon. Jonge meisjes in de prepuberteit zullen bij abnormale vaginale afscheiding meestal een banale infectie hebben. Deze wordt nogal eens veroorzaakt door een vreemd voorwerp in de vagina. Ook hier zal het verwijderen meestal afdoende zijn, hoewel een algemeen antibiotische behandeling zijn nut kan bewijzen. Sommige zeer jonge meisjes hebben herhaaldelijk last van abnormale fluor. Er zijn dan frequent klachten van vuile broekjes, waarvoor de arts herhaaldelijk geraadpleegd wordt. Dit is meestal goedaardig en betreft een kolonisatie van de vagina met banale bacteriën. Behandeling hiervan met algemene of lokaal werkende antibiotica is dikwijls teleurstellend. Na aanvankelijke verbetering is herhaling de regel. Over het algemeen is niets doen de beste oplossing. Deze infecties blijven achterwege bij de start van de puberteitsontwikkeling.

7.4

Hoger gelegen oorzaken van fluor vaginalis

Abnormale vaginale fluor wordt in 5 tot 10% van de gevallen veroorzaakt door pathologie die niet in de vagina gelegen is, maar hoger in de tractus genitalis. Het kan een infectieus probleem betreffen ter hoogte van de cervix of het endometrium, het kan ook een hormonaal probleem zijn en, niet onbelangrijk, het kan ook gaan om een oncologisch probleem. Het onderscheid tussen deze verschillende oorzaken van vaginale fluor behoort in de eerste plaats gemaakt te worden aan de hand van anamnese en lichamelijk onderzoek. Verdere microbiologische, cytologische en histologische onderzoeken zullen aan de hand van deze gegevens moeten volgen. De anamnese betreft een klachtenanamnese en een seksuele anamnese. Gegevens over anticonceptieve methoden en anticonceptief gedrag, cyclusregelmaat en vroeger doorgemaakte (genitale) ziekten, gegevens over mictieproblemen en onderbuiksklachten zijn allemaal van belang. Het lichamelijk onderzoek omvat in ieder geval een nauwkeurig gynaecologisch en speculumonderzoek. Ook een urineonderzoek met verse urine en een microscopisch onderzoek zijn strikt aangewezen. Cervicitis en endometritis zullen eerder wijzen op een infectieuze oorzaak en worden vooral gevonden bij vrouwen die ‘at risk’ zijn voor SOA. Dit zijn in de eerste plaats seksueel actieve vrouwen jonger dan 25 jaar, vrouwen met een nieuwe seksuele partner, of met meer dan één partner in het afgelopen jaar, vrouwen van elke leeftijd die geen beschermende middelen als anticonceptieve methode gebruiken, en ten slotte vrouwen met symptomen die wijzen op een Chlamydia trachomatis-infectie of een gonorroe, dat wil zeggen met een ‘vulnerable cervix’ die niet glad is en gemakkelijk bloedt, met postcoïtaal bloedverlies, onregelmatig of intermittent bloedverlies en mucopurulente cervicale fluor. Ook recente transcervicale en inwendige behandelingen zoals plaatsing van een IUCD, zwangerschap, abortus AP, curettage of endometriumbiopsie zullen het vermoeden van een infectieuze oorzaak doen toenemen. Ook hier is een aangepaste en systematische afname van materiaal op zijn plaats.

7

92

Hoofdstuk 7 • Abnormale genitale afscheiding

Cervixcarcinoom wordt opgespoord met een uitstrijkje, endometriumcarcinoom bij abnormale fluor en bloedverlies met een endometriumbiopsie. Tubaire oorzaken voor fluor genitalis zijn zeldzaam.

7.5

7

Laboratoriumonderzoek in de huisartspraktijk

Slechts een beperkt aantal laboratoriumonderzoeken is goed in de huisartspraktijk uit te voeren. Deze onderzoeken moeten aan een aantal strikte voorwaarden voldoen. 5 Ze moeten veelvoorkomende problemen betreffen. 5 Ze moeten eenvoudig zijn uit te voeren. 5 De uitslag van het onderzoek moet binnen een paar minuten bekend zijn. 5 De uitslag van het onderzoek moet doorslaggevend zijn voor de diagnose of voor het verdere beleid. 5 De materiaalkosten van het onderzoek moeten laag zijn: zowel de aankoopkosten van het apparaat, als de kosten van het te gebruiken testmateriaal. 5 De arts moet snel voldoende deskundigheid kunnen verwerven om het onderzoek correct uit te voeren. Aan deze randvoorwaarden voldoet een aantal onderzoeken die goed te gebruiken zijn bij vaginale problemen: eenvoudige microscopische tests (met en veelal zonder kleuring), allerlei teststrookjes, de Sniff-test enzovoorts. De verschillende methoden worden hierna uitvoerig beschreven. In een aantal gevallen is het nodig op een speciale manier materiaal te verzamelen en dit op een aangepaste wijze aan een laboratorium aan te bieden. Het betreft hier hoofdzakelijk materiaal voor kweek, voor antigeendetectie of voor polymerase chain reacties (PCR-reacties) en dergelijke. De juiste keuze van de kweekbodem of het transportmedium is hier van groot belang. De volgende methoden zijn eenvoudig uit te voeren in de huisartspraktijk en voldoen aan de randvoorwaarden die hiervoor beschreven zijn: 5 microscopisch onderzoek van een nat preparaat; 5 microscopisch onderzoek van een KOH-preparaat; 5 kleuring met parkerinkt; 5 pH-teststrookje; 5 amine- of Sniff-test. Sommige huisartsen vinden het erg nuttig de Gram-kleuring ook zelf uit te voeren. Deze kleurings- en ontkleuringsprocedure is erg waardevol maar wel wat omslachtig. Ook enkele kweken kunnen in de praktijk zelf gebeuren (bijvoorbeeld Nickerson), maar in principe horen kweken thuis in een groter laboratorium omdat kweekpreparaten niet echt aan de geformuleerde randvoorwaarden voldoen. Dit geldt voorlopig ook nog voor de antigeen-detectietests en de PCR-reactietests, hoewel de verwachting is dat in de toekomst deze voor instant gebruik ontwikkeld worden.

7.5.1

Microscopisch onderzoek van een nat preparaat

Het ‘natte’ microscopisch preparaat, ook wel een vers preparaat genoemd, wordt verkregen door wat afgenomen materiaal te verdunnen met zout water (fysiologisch serum) en rechtstreeks te onderzoeken onder de microscoop. Het voordeel van dit onderzoek is dat men een

7.5 • Laboratoriumonderzoek in de huisartspraktijk

93

vers monster onderzoekt: er is daadwerkelijk microscopische flora te zien, afgeschilferde cellen zijn goed te bestuderen; deze zijn niet gelyseerd. Men kan een vers monster met een microscoop met gewoon licht (‘bright light’) onderzoeken en met een microscoop met fasecontrast dispositief. Het fasecontrast dispositief maakt de aankoop van de microscoop een vijfde duurder, maar het gebruiksgemak is zeer groot. Een microscoop met gewoon licht voldoet ook: men heeft echter meer werk aan het goed scherpstellen: behalve een scherptestellingsregeling is een diafragmaregeling nodig. Bij de hier voorgestelde microscopische onderzoeken worden in principe geen kleuringen gebruikt: ze maken het onderzoek te omslachtig zonder dat ze veel meerwaarde hebben. Voor het microscopisch onderzoek in de dagelijkse praktijk zijn de volgende vergrotingen nuttig: oculaire lens tien keer, vergrotingslenzen tien, twintig en veertig keer. Het is raadzaam een microscoop te gebruiken met binoculair zicht en hem goed te leren afstellen (vooral de interoculaire oogafstand, de lenscorrecties bij brildragers, de diafragmastanden). Dat scheelt veel in het gebruikscomfort. Een vertrouwde microscoop is een zeer betrouwbare praktijkhulp die zijn geld meer dan waard is. Sterk aan te raden in iedere praktijk. De te volgen procedure bij vaginale infecties wordt in hoofdstuk 8 uitvoerig beschreven.

7.5.2

Microscopisch onderzoek van een KOH-preparaat

Kaliumhydroxide lost cellulair materiaal op en laat sporen en schimmeldraden ongemoeid. De methode wordt gebruikt om schimmeldraden, sporen en gisten aan te tonen. Men brengt cellulair materiaal in contact met KOH10-30%. Een oplossing met 10% KOH kan bij de vaginale microscopie gebruikt worden: men moet dan ongeveer tien minuten wachten tot het cellulaire materiaal voldoende is gelyseerd en de schimmeldraden en sporen op de voorgrond komen bij een vergroting van 10 × 40. Een oplossing met 20% KOH kan de wachttijd enigszins bekorten. Het is vooral de wachttijd die deze methode iets minder populair maakt dan het onderzoek van het verse preparaat. Sommige artsen nemen meteen twee staaltjes: één voor onderzoek met het verse preparaat en één voor het KOH-onderzoek.

7.5.3

Kleuring met parkerinkt

Een druppel parkerinkt toegevoegd aan het kaliumhydroxide microscopisch preparaat kleurt de myceliumdraden, de hyphae, de pseudohyphae en de sporen donker, zodat zij goed herkend worden onder de microscoop bij een vergroting van 10 × 40.

7.5.4

Gebruik van een pH-teststrookje

Een pH-teststrookje is zeer gemakkelijk te gebruiken: het is voldoende een weinig vaginaal secreet in contact te brengen met een teststrookje en dit dadelijk af te lezen. Het vaginaal materiaal kan verkregen worden van het onderste speculumblad, of van de onderzoekshandschoen, of tijdens het speculumonderzoek met een houten spateltje uit de schede. Het gaat er om vast te stellen of de zuurgraad (pH) lager dan wel hoger is dan 4,5. Vooral een zuurgraad lager dan 4,5 sluit een infectie van bacteriële vaginose en trichomoniasis uit. Men moet er wel goed op letten met zuiver schedevocht te werken: semen, cervicale secreties en ook bloed kunnen de zuurgraad beïnvloeden.

7

94

Hoofdstuk 7 • Abnormale genitale afscheiding

7.5.5

De aminetest of Sniff-test

De aminetest of Sniff-test wordt gebruikt om de aanwezigheid van vluchtige aminen zoals cadaverine en putrescine aan te tonen. Deze aminen komen voor bij een bacteriële vaginoseinfectie die gekenmerkt wordt door een gemengde flora bestaande uit onder meer Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis en andere anaeroben. Men voegt voor het onderzoek enkele druppels kaliumhydroxide 10% toe aan vaginaal secreet. Een doordringende rotte visgeur toont deze vluchtige aminen aan.

Gram-kleuring

7

De Gram-kleuring maakt het mogelijk snel een onderscheid te maken tussen zogenoemde Gram-positieve en Gram-negatieve bacteriën. Er zijn ook Gram-intermediaire bacteriën. De kleuringstechniek behoort tot de basistechnieken van het microbiologisch onderzoek en helpt een onderscheid te maken tussen de verschillende bacteriesoorten. De techniek is eenvoudig aan te leren, maar wat omslachtig om dagelijks te gebruiken in de huisartspraktijk. Voor geinteresseerde artsen een aanwinst, maar niet echt nodig. Deze techniek kan in een regionaal laboratorium aangeleerd worden.

Kweek- en transportbodems Men maakt onderscheid tussen transportbodems en specifieke bodems. Transportbodems dienen om materiaal naar het laboratorium te versturen. Daar kunnen ze eventueel worden geënt op specifieke bodems. Bekende transportbodems zijn die van Amies en Stuart. Ze zijn geschikt voor Candida, gonorroe, lactobacillen en etterige preparaten. Een Trichomonas-infectie vraagt een specifieke bodem: de vloeibare protozoabodem die ook geschikt is voor een Trichomonaskweek. Candida kan onder andere gekweekt worden op de bodem van Sabouraud en van Nickerson. Om Chlamydia te kweken heeft men een specifieke bodem en speciaal afnamemateriaal nodig. Laboratoria stellen deze bodems ter beschikking van de artsen. Gelet moet worden op de vervaldata en de bewaarvoorschriften.

Antigeendetectie en PCR-reacties Voornamelijk voor een Chlamydia-infectie en gonoroe wordt gebruikgemaakt van antigeendetectie en polymerase chain reactions. Ook hier moet worden gelet op vervaldata en bewaarvoorschriften. Het laboratorium stelt deze tests eventueel ter beschikking. Een overzicht van de laboratoriummethode van keuze is opgenomen in . tabel 7.3.

7.6

Microscopie van vaginale fluor

Bij voorkeur wordt een microscoop gebruikt met binoculair zicht. De oculairlenzen vergroten tienmaal. De objectieven op de revolver vergroten twintig en veertig keer. Deze objectieven kunnen het best uitgerust worden met een fasecontrast dispositief. Om een goed zicht te hebben is het essentieel de interoculaire oogafstand goed af te stellen. Ook een microscoop met gewoon licht (‘bright light’) is toereikend, maar moeilijker af te stellen.

95

7.6 • Microscopie van vaginale fluor

. Tabel 7.3

Bij voorkeur te gebruiken laboratoriummethoden.

aandoening

voorkeursonderzoek

ander mogelijk onderzoek

Candida sp.

microscopie vers preparaat pH-strookje

microscopie met KOH20% parkerinkt kweek op gewone bodem kweek op bodem van Sabouraud of Nickerson

bacteriële vaginose

microscopie vers preparaat pH-strookje aminetest (Sniff-test)

Trichomonas

microscopie vers preparaat pH-strookje

kweek op bodem voor protozoa

seniele colpitis

microscopie vers preparaat

transportbodem van Stuart of Amiens

secundaire vaginitis

microscopie vers preparaat transportbodem van Stuart of Amiens

transportbodem van Stuart of Amiens Gram-kleuring

gonorroe

transportbodem van Stuart of Amiens antigeendetectie PCR-reactie

Chlamydia trachomatis

kweek op specifieke bodem antigeendetectie PCR-reactie

7.6.1

Afnametechniek

Om een infectie op te sporen nemen we een kleine hoeveelheid van het vaginale secreet. Het is nuttig met een houten spatel een kleine hoeveelheid afscheiding weg te nemen en ook even langs de laterale fornixwand te strijken. Dit monster brengen we over op een objectglaasje. Zorg ervoor het secreet niet te veel te mengen (geen draaiende bewegingen). Onmiddellijk voegen we er een paar druppels (steriel) fysiologisch vocht aan toe – liefst (lauw) op kamertemperatuur (bijvoorbeeld flesjes fysiologisch serum, die vaak gebruikt worden om de neus van baby’s te spoelen, in de buurt van de verwarming bewaard). Er mag geen glijmiddel gebruikt zijn. Er mag in de twee dagen voor de afname geen vaginale zalf zijn gebruikt. Het dekglaasje wordt pas aangebracht en aangedrukt op het ogenblik dat men het microscopische onderzoek begint (op zijn laatst na enige minuten). Dit onderzoek wordt ‘een vers preparaat’, ‘directe microscopie’ of ‘een nat preparaat’ genoemd. Er wordt geen kleuring toegepast.

7.6.2

Stroomdiagram voor het microscopisch detecteren van vaginale infecties

Om niets te missen is een gestructureerde manier van werken noodzakelijk. Allereerst wordt de microscoop ingesteld op een vergroting van 10 × 20 en wordt de linkerbovenhoek van het preparaat opgezocht. Vervolgens wordt het preparaat in zijn geheel van links naar rechts en van

7

96

Hoofdstuk 7 • Abnormale genitale afscheiding

screenen 10 × 20 begin

. Figuur 7.1

Gestructureerd screenen van een preparaat.

10x20 screenen:

7

zijn er in dit preparaat myceliumdraden? ja

10x40 myceliumdraden, pseudohyphe, sporen: candidiasis

nee

10x20 screenen: is dit preparaat etterig? ja 10x40: zijn er bewegende trichomonaden? ja

trichomonas

nee

DD banale vaginitis of geen vaginale oorzaak verder te onderzoeken met specifieke staalname gramkleuring, kweek enz.

nee 10x40: zijn er clue cells?

. Figuur 7.2

ja

bacteriële vaginose

nee

zijn er gisten? ja

candida

nee

normaal preparaat

Stroomdiagram bij het microscopisch detecteren van vaginale infecties.

boven naar onderen gescreend zoals in . figuur 7.1, met behulp van de plateauwieltjes. Nadien kunnen (diagnostische) details bekeken worden met de (standaard)vergroting van 10 × 40. Bij de microscopische diagnose van vaginale infecties is het verstandig nauwgezet het stroomdiagram te volgen zoals getoond in . figuur 7.2.

Leesadvies

97

Leesadvies Bleker OP, Wigersma L, Coutinho RA, et al. Compendium Seksueel overdraagbare aandoeningen. Utrecht: Wetenschappelijke uitgeverij Bunge; 1996. Davies HD, Wang EE. Canadian Task Force on the Periodic Health Examination, 1996 update: 2. Screening for chlamydial infections. Can Med Ass J. 1996;154:1631-44. Dewilde D. Microscopie in de diagnose van (banale) vaginale infecties. KU Leuven: ITW-cursus 1995. Donders G, Vandeput P, Spitz B. Actuele epidemiologie en behandeling van chronische candidiase. Ned Tijdschr Geneeskd. 1995;(51)10. Fong IW. The value of prophylactic (monthly) clotrimazole versus empiric self-treatment in recurrent vaginal candidiasis. Genitourin Med. 1994;70:124-6. Gülmezoglu AM. Treating trichomoniasis in Women. In: Garner P, Gelband H, Olliaro P, Salinas R, et al. editors. Infectious Diseases Module of The Cochrane Database of Systematic Reviews. December 1997. Hilton E, Isenberg HD, Alperstein P, France K, et al. Ingestion of yogurt containing Lactobacillus acidophilus as profylaxis for candidal vaginitis. Ann Intern Med. 1992;116:353. Nederlands Huisartsengenootschap. NHG-Standaard Fluor vaginalis. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 1994. Pastijn A, Amy JJ. Bacteriële vaginose. Ned Tijdschr Geneeskd. 1995;51(3):181-8. SOGC Clinical Practice Guidelines. Bacterial vaginosis. Committee Opinion 1997(14).

7

99

Vulvaire jeuk Dr. D. Dewilde en dr. W.I. van der Meijden

8.1

Inleiding – 100

8.2

Jeuk in het anogenitale gebied – 100

8.2.1 8.2.2 8.2.3 8.2.4 8.2.5 8.2.6

Anamnese – 101 Lichamelijk onderzoek – 101 Diagnose – 102 Behandeling – 102 Vervolgonderzoek – 102 Onderzoek van de partner – 102

8.3

Jeuk door lichen sclerosus – 103

8.3.1 8.3.2

Kliniek en etiologie – 103 Diagnose en behandeling – 103

8.4

Jeuk door lichen simplex vulvae – 103

8.4.1 8.4.2

Kliniek en etiologie – 103 Diagnose en behandeling – 104

8.5

Jeuk door candida vulvitis – 104

8.5.1 8.5.2

Kliniek en etiologie – 104 Diagnose en behandeling – 105

8.6

Jeuk door pediculosis pubis – 105

8.6.1 8.6.2

Kliniek en etiologie – 105 Diagnose en behandeling – 105

8.7

Jeuk door scabiës – 106

8.7.1 8.7.2

Kliniek en etiologie – 106 Diagnose en behandeling – 107

8.8

Jeuk door allergisch contacteczeem – 107

8.8.1 8.8.2

Kliniek en etiologie – 107 Diagnose en behandeling – 108

8.9

Jeuk door oxyuren (aarsmaden) – 108

8.9.1 8.9.2

Etiologie en kliniek – 108 Diagnose en behandeling – 108

8.10

Jeuk bij atrofische vulvitis – 109 Leesadvies – 109

J. Van Damme et.al. (Red), Gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-8267-5_8, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

8

100

Hoofdstuk 8 • Vulvaire jeuk

8.1

Inleiding

De klacht ‘jeuk van onderen’, pruritus vulvae, komt veel voor in de huisartspraktijk. In dit hoofdstuk beperken wij ons tot klachten van ‘jeuk in het anogenitale gebied’. Vaginale klachten en klachten van dieper gelegen genitale organen worden elders besproken. Het aanpakken van pruritus vulvae vergt in de eerste plaats een nauwkeurige anamnese, verder een nauwgezet lichamelijk onderzoek, een met zekerheid gestelde diagnose en ten slotte een zorgvuldige strategie bij de behandeling. Vervolgonderzoeken zijn nodig bij uitgebreide, langdurige en ernstige klachten. Als de oorzaak van de klachten mogelijk ligt in een besmetting afkomstig van de partner is onderzoek van de partner aanbevolen. In dit geval valt een screening op seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA’s) te overwegen. Casus mevrouw Van der Wei

Mevrouw Van der Wei, 45 jaar, heeft een internationale carrière. Zo was ze verleden week, samen met haar partner, voor een korte werkvakantie in Marokko. Daar begonnen de moeilijkheden: ze had vrij plotseling een rood wondje ter hoogte van de linker schaamlip. De volgende dag was dit wondje helemaal rood geworden, en de hele linker schaamlip was blauw verkleurd. Deze aandoening bezorgde haar heel wat pijn en ongemak, maar relatief weinig jeuk. Mevrouw Van der Wei had een maand tevoren een ‘vaginale schimmel’ waarvan ze vlot genas met een lokaal aangebrachte crème. Ook had ze vaak last van een wat droge vagina. Tien jaar geleden was ze gesteriliseerd. Ze was nog steeds maandelijks ongesteld, en vertoonde geen perimenopauzale klachten. Nu schreef ze het ongemak toe aan haar nauwe kleding, een lange rit te paard die haar pijn bezorgde aan de vulva, en het veelvuldig wrijven door de pijn. Haar partner had geen klachten. Bij nauwkeurig fysisch onderzoek van de vulva zien we op de linker grote schaamlip, een erwtgrote, rode nodulus. Mediaal van deze nodulus bevindt zich een bandvormige, ongeveer 2 × 1 centimeter grote, wat stug aanvoelende verkleuring van de mucosa van de kleine schaamlip links,. Deze verkleuring heeft rondom een enigszins paarsachtig aspect. Rond deze paarsachtige zoom bevindt zich nog een zoom van witte verkleuring van het slijmvlies. We besluiten tot een traumatisch letsel, waarschijnlijk ten gevolge van een geëxcorieerde folliculitis ter hoogte van de grote schaamlip, en we schrijven een wondhelende zalf voor. We vragen mevrouw terug te komen over een week of drie om zeker te zijn dat er geen pigmentletsel is: de witte verkleuring van het slijmvlies willen we nog eens zien. Ruim drie maanden later komt mevrouw terug op het spreekuur: ze heeft progressief toenemende jeuk en pijn ter hoogte van de schaamlippen. Coïtus is moelijk en pijnlijk. Bij onderzoek zien we ter hoogte van de bovenpool van beide kleine schaamlippen purperkleurige, niet wegdrukbare maculae in een wat witte verkleuring. De huid op die plaats voelt sclereus aan. Aan de laterale zijde van de rechter kleine schaamlip zien we een niet eerder waargenomen bandvormige, porseleinachtig gekleurde sclereuse macula. Dit klinische beeld doet ons denken aan lichen sclerosus.

8

8.2

Jeuk in het anogenitale gebied

Een groot aantal vrouwen komt bij de arts met de algemene klacht van jeuk en/of branderigheid in de anogenitale streek. Het onderscheid tussen jeuk (pruritus), en branderigheid is diagnostisch een vrij goede wegwijzer. Beide klachten worden door de vrouwen die er last van

8.2 • Jeuk in het anogenitale gebied

101

hebben vaak door elkaar gebruikt. Verduidelijking van de klacht zowel tijdens de intake en de anamnese als bij de inspectie en het lichamelijk onderzoek maakt in veel gevallen een nauwkeurig onderscheid tussen beide termen mogelijk. Branderigheid betreft over het algemeen een groter, minder goed omschreven gebied en wijst vooral op een huidreactie met tekenen van een ontsteking. Branderigheid wordt goed gestild met koelte (bijvoorbeeld met een koud vochtig washandje). Bij jeuk heeft de patiënte de neiging om door krabben of wrijven de klacht te verminderen. Bij jeuk is het (genitaal) gebied waar de klacht nogal eens voorkomt, vaak redelijk nauwkeurig te omschrijven: heel wat patiënten kunnen desgevraagd met een vinger of een wattenstaafje het betrokken gebied aanwijzen. Jeuk wijst bij gevolg duidelijker naar het te onderzoeken lichaamsdeel: betreft het (een deel van) de kleine of de grote schaamlip(pen), de anus, de behaarde vulva, of nog andere plaatsen van het lichaam? Jeuk kan door wrijven of krabben aanleiding geven tot een ontstekingsreactie die op zijn beurt een branderig gevoel geeft.

8.2.1

Anamnese

Een grondige anamnese is nodig om duidelijkheid te krijgen. Gaat het om jeuk of om branderigheid, of om beide? Is er ook pijn? Is er fluor? Betreffen de klachten de schaamlippen (alleen de kleine schaamlippen, of alleen de grote schaamlippen, of beide?), of betreffen de klachten de behaarde schaamstreek, of ook nog de anus met uitbreiding naar de genitale organen? Worden de klachten veroorzaakt door het plassen? Was er niet eerder sprake van dysurie of pollakisurie? Wat werd reeds ondernomen om de klachten te verhelpen? Werden er medicijnen gebruikt? Werden er zalven gebruikt? Zijn er elders op het lichaam ook klachten? Hoelang bestaan deze klachten? Waar zijn ze begonnen? Hoe zijn ze uitgebreid? Wanneer zijn de klachten het meest uitgesproken (bijvoorbeeld ’s avonds, premenstrueel, bij warmte, bij vrijen)? Wat is volgens patiënte de oorzaak van de klacht? Heeft haar partner ook klachten?

8.2.2

Lichamelijk onderzoek

Een genitaal onderzoek vergt van de arts een bijzondere bekwaamheid. Naast een grondige kennis van de genitale organen zijn een positieve attitude en een tactvolle benadering, ‘correct en met distantie’, noodzakelijke voorwaarden om het onderzoek met respect voor de patiënte te laten plaatsvinden. Bij het lichamelijk onderzoek zijn de volgende aandachtspunten van belang. 5 Vraag patiënte zich zover uit te kleden als voor het onderzoek nodig is. 5 Help patiënte op de onderzoekstafel en leg haar in steensnedeligging, zorg ervoor dat zij voldoende overzicht heeft op het onderzoek door haar romp en hoofd wat omhoog te plaatsen. 5 Geef patiënte, indien gewenst, een handspiegel. 5 Gebruik sterke en gerichte verlichting. 5 Vraag patiënte met de vinger of met een wattenstokje de juiste plaats(en) aan te wijzen waar de klachten zich voordoen, en waar ze begonnen zijn. 5 Vraag waar ‘jeuk’ en/of ‘branderigheid’ zich voordoet, of waar een ‘aanval’ van jeuk begint. Op deze wijze krijgt u zeer waardevolle informatie. Doe dan een systematische inspectie (van ‘buiten’ naar ‘binnen’): de behaarde schaamstreek, de liezen, de grote schaamlippen, de anale streek, dan de kleine schaamlippen, de urethrale opening, de clitoridiale goot en de introïtus vaginae. Voltooi de inspectie door de aangewezen plaats met een vergrootglas te bekijken. Speculumonderzoek van de vagina en eventueel proctolo-

8

102

Hoofdstuk 8 • Vulvaire jeuk

gisch onderzoek met een anuscoop beëindigen het onderzoek. Neem eventueel materiaal af voor aanvullend onderzoek.

8.2.3

Diagnose

De klacht jeuk vergt een gedocumenteerde diagnose: dit kan een klinische diagnose zijn (bijvoorbeeld bij pediculosis), soms is een rechtstreeks microscopisch onderzoek nuttig (bijvoorbeeld bij scabiës of aarsmaden), soms is aanvullend onderzoek en/of verwijzing nodig (bijvoorbeeld bij contactallergie). Een uitsluitingsdiagnose moet vermeden worden. Een enkele keer kunnen een proefdiagnose en proefbehandeling duidelijkheid brengen (bijvoorbeeld bij hemorroïden). Dan is een controleonderzoek zeker aangewezen.

8.2.4

8

Behandeling

De behandeling moet duidelijk uitgelegd en opgeschreven worden. Zij moet zeer duidelijk gericht zijn op de aandoening. Dit kan een lokale behandeling zijn. De mogelijk aanwezige ontstekingsreactie kan een bijkomende orale behandeling nodig maken met antihistaminica. Het voorschrijven van lokale symptomatische behandelingen beperkt men zo veel mogelijk. Maak patiënte goed duidelijk wanneer u resultaat van de behandeling verwacht en wanneer u haar wenst terug te zien als de behandeling niet aanslaat, of voor controleonderzoek bij het beëindigen van de behandeling.

8.2.5

Vervolgonderzoek

Eén of meer vervolgonderzoeken kunnen nodig zijn om verschillende redenen. Een medische reden om een vervolgonderzoek af te spreken is aanwezig bij een chronische aandoening zoals bij lichen sclerosus; dit geldt ook bij recidiverende problemen en bij ernstige klachten. Een psychische of sociale reden om een vervolgonderzoek te plannen is aangewezen als patiënte zelf erg ongerust of onzeker is omtrent de diagnose. Dit kan bijvoorbeeld voorkomen bij pediculosis of bij scabiës. Het vervolgonderzoek heeft soms als expliciete bedoeling om patiënte ‘genezen’ te verklaren.

8.2.6

Onderzoek van de partner

Het onderzoek van de partner is principieel aangewezen bij aanwijzingen voor promiscuïteit. Ook vaak recidiverende klachten zonder duidelijke oorzaak vormen een indicatie om de seksuele partner te onderzoeken. SOA-screening Een SOA-anamnese en -screening zijn telkens op hun plaats als er aanwijzingen zijn dat een vreemd seksueel contact heeft plaatsgehad. De SOA-screening staat uitgebreid beschreven in hoofdstuk 20.

8.4 • Jeuk door lichen simplex vulvae

8.3

Jeuk door lichen sclerosus

8.3.1

Kliniek en etiologie

103

Het klachtenpatroon bij lichen sclerosus is niet specifiek. Genitaal ongemak staat op de voorgrond: dyspareunie, jeuk (vaak toenemend bij warmte), uitslag, vulvaire pijn, pijn aan de introïtus vaginae. De klacht heeft een slepend karakter en kan doen denken aan een atrofische vaginitis bij een vrouw na de menopauze. Lichen sclerosus is een niet-venerische dermatose in het genitaal gebied met onbekende etiologie waarbij kleine witte atrofische maculae zichtbaar worden ter hoogte van de genitaliën. Vaak conflueren de laesies en krijgen ze een sclereus aspect. Purpura en hemorragische bullae kunnen voorkomen. Later kunnen de laesies ingezonken, sclerotisch en atrofisch worden. De kleine schaamlippen kunnen in het verloop van de dermatose in grootte verminderen. De vaginale introïtus kan door het sclereus proces vernauwd geraken. Lichen sclerosus kan zich eveneens perianaal en op de rest van de huid voordoen. De eerste letsels van lichen sclerosus kunnen soms zeer klein zijn en alleen gepaard gaan met fijne teleangiëctasieën en purpura. Bij kinderen met een beginnende lichen sclerosus wordt soms ten onrechte gedacht aan kindermishandeling. Lichen sclerosus is een chronische dermatose waarbij soms een spontane genezing wordt gezien. Deze dermatose moet regelmatig gecontroleerd worden, aangezien spinocellulaire carcinomen zich af en toe in deze gebieden ontwikkelen. Een vulvaire lichen planus kan veel gelijkenis vertonen met lichen sclerosus. Niet zelden is hierbij sprake van erosieve gebieden, vooral aan de binnenzijde van de labia minora. Een enkele maal worden de typische polygonale papels gezien, met Wickhamse striae. Bij patiënten met een vulvaire lichen planus kan ook het mondslijmvlies zijn aangedaan (tandvlees!). In tegenstelling tot lichen sclerosus kan bij lichen planus ook de vaginawand bij het proces betrokken zijn. Uitgebreide erosies kunnen leiden tot adhesievorming en soms zelfs tot volledige obliteratie van de vagina. Bij erosieve afwijkingen aan de vulva zal eerder sprake zijn van vulvaire irritatie en branderigheid bij urineren dan van vulvaire jeuk. Evenals bij lichen sclerosus is ook bij lichen planus de etiologie onbekend.

8.3.2

Diagnose en behandeling

De diagnose wordt gesteld op geleide van het klinisch en histopathologisch beeld. De behandeling bestaat bij voorkeur uit het lokaal appliceren van sterkwerkende corticoïden (klasse 3 en 4) gedurende een week of vier, waarna een afbouwschema gevolgd wordt. Soms wordt ook 2% testosteronpropionaat in vette zalf gebruikt. Hoewel de dermatose onder deze behandelingen vaak regresseert, bestaat er geen garantie dat de dermatose niet opnieuw optreedt bij het stoppen van de therapie. Regelmatige nacontrole blijft dus geboden (bijvoorbeeld halfjaarlijks door huisarts of specialist).

8.4

Jeuk door lichen simplex vulvae

8.4.1

Kliniek en etiologie

Lichen simplex, ook wel aangeduid als gelokaliseerde neurodermatitis, kan ook voorkomen ter hoogte van de vulva. In feite is de vulva een van de voorkeurslokalisaties. Het gaat hierbij om

8

104

Hoofdstuk 8 • Vulvaire jeuk

een verdikking en een vergroving (lichenificatie) van de vulvaire huid, vooral de labia majora. De afwijking ontstaat vooral door chronisch wrijven, en niet zozeer door krabben. Elke met jeuk en/of irritatie gepaard gaande vulvaire dermatose kan de jeuk-wrijfcyclus in gang zetten.

8.4.2

Diagnose en behandeling

Als belangrijkste differentiaaldiagnostische overwegingen moeten psoriasis (inversa) en lichen ruber worden genoemd. Bij dubbelzijdig voorkomende afwijkingen moet ook een contactallergie (cosmetische en hygiënische producten) worden overwogen. Vrouwen met een atopische constitutie zijn waarschijnlijk gepredisponeerd voor de aandoening. Daarnaast lijken stress en overgewicht een bevorderende rol te spelen. Lichen simplex dient met een sterkwerkend dermosteroïd (klasse 3 of 4) te worden behandeld. Als sprake is van secundaire infectie (zelden), dan kan een lokaal antibioticum worden geappliceerd. Het is doorgaans niet nodig de behandeling langer dan enkele weken voort te zetten. Het is vanzelfsprekend belangrijk predisponerende factoren zo veel mogelijk te elimineren.

8

8.5

Jeuk door candida vulvitis

Deze korte bespreking wordt beperkt tot de strikte candida vulvitis. (Vulvovaginitis is een uitbreiding van een vaginale Candida-infectie en wordt in hoofdstuk 7 uitvoerig besproken.) Het geslacht Candida telt ongeveer honderd soorten. Lang niet alle Candida-species komen als commensaal of pathogeen voor bij de mens. Slechts bij uitzondering speelt een ander species dan Candida albicans een rol. Onder normale omstandigheden komt Candida albicans als commensaal voor in de mond, het gastro-intestinale kanaal en de vagina.

8.5.1

Kliniek en etiologie

Bij infectie met de Candida vulvitis staan vulvaire jeuk, roodheid en oedeem op de voorgrond. Er zijn klachten van branderigheid, muffe geur en uitgesproken pijn bij het plassen. Er is geen pollakisurie of oligurie. Er zijn soms kleine erosies. De infectie kan zich via het perineum uitbreiden tot in de anale streek. Als Candida een commensaal is, wanneer is er dan sprake van een infectie? Wat is er dan veranderd? Het is ongewoon Candida aan te treffen op de huid van de vulva: dit is een uitzonderlijke plaats. Bij een infectie zijn er veel meer gistcellen aanwezig dan wanneer het om Candida als commensaal gaat. Bovendien is Candida als commensaal doorgaans alleen in gistvorm aanwezig, als pathogeen vindt men Candida albicans ook in (pseudo)hyphaevorm. Bij infectie ter hoogte van de vulva zijn er bovendien uitgesproken ontstekingsverschijnselen. Voor een infectie aan de vulva met Candida zijn predisponerende omstandigheden een voorwaarde. Er zijn verschillende predisponerende factoren die de overgang van commensaal naar pathogeen kunnen bevorderen. Een vochtige huid, een gemacereerde huid, huidplooien en overgewicht scheppen een gunstig klimaat. Een verminderde cellulaire immuniteit bij de gastheer is een belangrijke predisponerende factor. Ook diabetes mellitus wordt vaak in verband gebracht met vulvaire Candida-infecties, vooral bij oudere vrouwen.

8.6 • Jeuk door pediculosis pubis

8.5.2

105

Diagnose en behandeling

De diagnose Candida vulvitis berust op het typisch klinisch beeld, het uitsluiten van andere infecties (vaginitis, cystitis) en het microscopisch onderzoek van huidschilfers. Er vindt microscopisch onderzoek plaats op aangetaste huidschilfers. Deze huidschilfers worden ongeveer tien minuten in enkele druppels KOH20% te weken gelegd, dan met een afdekglaasje bedekt, en onder een vergroting van 10 × 40 bekeken. De aandacht moet vooral gericht zijn op de afgescheurde rand van de schilfers. Men heeft de grootste kans om daar Candida sporen en vooral (pseudo)hyphae aan te treffen. Een uitgebreid overzicht van antimycotische preparaten is opgenomen in tabel 7.1. Een Candida vulvitis kan met succes lokaal behandeld worden. Met het oog op de beharing van de streek kan men het best een enkelvoudige antimycotische crème gebruiken. Bij zeer hevige klachten geeft lokaal penselen met gentiaanviolet 0,5% in water snelle verlichting (pas op: gentiaanviolet verkleurt kleding blijvend). In plaats van een lokale behandeling kan een orale kuur worden gegeven met azolderivaten. De genezingspercentages van de orale en van de lokale behandelingen zijn gelijk. Een lokale behandeling heeft geen bijwerkingen zoals gastro-intestinale klachten of hoofdpijn, en interfereert niet met andere (orale) medicaties. Een argument voor een orale behandeling is dat deze beter zou doordringen in de diepere lagen van de huid. Besteed veel aandacht aan het verhelpen van predisponerende factoren.

8.6

Jeuk door pediculosis pubis

8.6.1

Kliniek en etiologie

Schaamluisinfectie (pediculosis pubis) wordt veroorzaakt door de schaamluis of Phthirus pubis of het platje. Deze is iets kleiner dan de hoofdluis (Pediculus humanus capitis), 1 tot 2 millimeter groot en is met wat oefening met het blote oog te zien. De luis lijkt op een minuscule krab en klemt zich met zijn klauwen op de twee paar achterpootjes vast aan twee haren. De eieren of neten zijn 1 millimeter groot, donker en glanzend van kleur, en worden door de luis aan de basis van een haar vastgekit. Uit de eitjes komen larven die na drie tot vier weken uitgroeien tot volwassen luizen. Het speeksel van de luis geeft bij een beet aanleiding tot een intense jeuk. Beten geven ook aanleiding tot een staalblauwe, niet-jeukende vlek met een diameter van 1 centimeter die macula coerulea genoemd wordt. De intense jeuk geeft aanleiding tot krabben met eczeemvorming, pustelvorming en lichenificatie als gevolg. In tegenstelling tot de hoofdluis, die zich strikt beperkt tot de behaarde hoofdhuid, vindt men de schaamluis behalve in de schaamstreek ook in het borsthaar, het okselhaar, de baard en de wimpers. Infectie met de Phthirus pubis wordt in principe via seksueel contact overgebracht, maar dit is niet obligaat, aangezien de luizen tot twee dagen buiten de gastheer kunnen overleven in een vochtig en warm milieu. Men moet dus voorzichtig zijn met het benadrukken van het SOA-karakter.

8.6.2

Diagnose en behandeling

De diagnose kan worden gesteld door de luizen op te sporen en door de neten te zoeken die aan de basis van de haren zijn vastgekit. Ook het vinden van de staalblauwe maculae coeruleae

8

106

Hoofdstuk 8 • Vulvaire jeuk

wijst op een infestatie van pediculosis pubis. De luizen houden zich vaak verborgen aan de basis van de haren en lijken op schilfertjes. Met een pincet probeert men ze los te rukken. Onder een microscoop, met een vergroting van 4 × 10, lijken de luizen op schrikbarende monsters met schaarvormige klauwen. De neten zijn bruin van kleur en glanzend en zitten vastgekit aan de basis van de haren. Zij groeien met de haren mee, maar in de schaamstreek is deze haargroei traag. De behandeling met permethrine 1% heeft de voorkeur. Lindaan, dat vroeger veel gebruikt werd, is alleen nog als magistrale bereiding te verkrijgen. Lindaan dringt diep in de huid door en kan beter niet worden gebruikt bij jonge kinderen, zwangere of zogende vrouwen. Luizen aan de wimpers kunnen met een pincet worden verwijderd. De wimpers een nachtlang met vaseline bedekken zodat luizen en neten luchtdicht afgesloten worden, is ook een afdoende behandeling. In sommige culturen geeft men de voorkeur aan het scheren van de aangetaste streek. Dit is uiteraard effectief, maar in onze streken niet altijd aanvaardbaar.

8

8.7

Jeuk door scabiës

8.7.1

Kliniek en etiologie

Infestatie met de scabiësmijt geeft veel klachten en wordt gekenmerkt door intense jeuk, voornamelijk ’s nachts, en veroorzaakt irriterende papels en vesiculaire erupties, die aanleiding geven tot hevig krabben. Dit krabben kan de aanleiding vormen voor een superinfectie met streptokokken en/of stafylokokken, en eventueel een ernstige huidinfectie. Mensen met een gecompromitteerd immuunsysteem kunnen een uitgebreide crusteuze vorm van scabiës oplopen, de zogenoemde Noorse scabiës. Deze patiënten kunnen miljoenen mijten herbergen en zijn zeer besmettelijk. Scabiës komt meer voor op plaatsen met armoede en grote promiscuïteit, en waar de hygiëne te wensen overlaat. Vooral in ontwikkelingslanden vormt het een wijdverspreid gezondheidsprobleem. Hoewel de scabiësinfectie zeker niet levensbedreigend is, tast de hevige jeuk het welbevinden sterk aan. De mens is het reservoir voor Sarcoptes scabiei var. hominis. Verspreiding gebeurt van mens op mens via direct huidcontact, waaronder ook seksueel contact. Infectie vanuit ondergoed of beddengoed gebeurt alleen als besmetting kort daarvoor plaatsvond. De mijt is namelijk erg gevoelig voor uitdrogen en kan moeilijk buiten een gastheer overleven. Soms kan de mens geïnfecteerd raken door dieren (schurft). Scabiës bij dieren is meestal gastheerspecifiek: de soorten die bij huisdieren (honden, katten, paarden, varkens) voorkomen, besmetten maar zelden de mens. De levensloop van Sarcoptes scabiei begint bij het zwangere wijfje dat twee of drie eitjes per dag legt in huidgangetjes in het stratum corneum van het epiderm. Deze gangetjes hebben een lengte van enkele millimeters tot enkele centimeters. Een gangetje toont in het klassieke geval aan het begin een colleretteschilfering en aan het doodlopend einde een vesikeltje, waarin bij nauwkeurige inspectie de volwassen vrouwelijke mijt, met een doorsnede van 0,5 millimeter, soms als een donker stipje zichtbaar is. Na 50 tot 72 uur komen de larven tevoorschijn die minder in de huid graven, maar zich in de huidplooien schuilhouden. Deze larven verpoppen nog tweemaal en groei en via het nimfenstadium uit tot volwassen mijten die op hun beurt nieuwe gangetjes in de huid graven. Mijten worden volwassen, paren en beginnen weer opnieuw met deze cyclus die tien tot zeventien dagen duurt. Mijten leven dertig tot zestig dagen. De intense jeuk bij scabiës wordt veroorzaakt door een ontstekingsreactie op eiwitten en uitwerpselen van de mijt.

8.8 • Jeuk door allergisch contacteczeem

8.7.2

107

Diagnose en behandeling

De meest voorkomende infectieplaatsen zijn de vingers (‘fingerwebs’), de polsen, de oksels, de vrouwelijke borsten (voornamelijk de huid van de tepels), peri-umbilicaal, de vulva, de penis, het scrotum en de billen. Bij mannen worden aan de genitaliën soms grote nodi gezien (‘chancre galeux’). Op de rug, de hals en in het aangezicht worden bij volwassenen geen letsels gevonden. Bij kinderen zijn de letsels voornamelijk gelokaliseerd in het aangezicht, op de scalp, de handpalmen en de voetzolen. Krabletsels zijn altijd aanwezig en zijn samen met rode papels de reden van het consult. De diagnose berust op het aantonen van de typische huidgangetjes, de mijt zelf en de eitjes. Om de mijt en eitjes te vinden is het nodig met een speld of een scalpel een intact huidgangetje te openen (een druppel inkt op een watje kleurt makkelijk het huidgangetje). De mijt is dan soms zichtbaar als een wit stipje. Men brengt dan het afgenomen weefsel op een objectglaasje samen met enkele druppels KOH 10%, bedekt dit met een afdekglaasje en bekijkt het onder de microscoop bij een vergroting van 10 × 20. Onder de microscoop kunnen dan eitjes, uitwerpselen en vaak ook de mijt worden aangetoond. Scabiës vergt een lokale behandeling. Een behandeling met permethrine 5% verdient de voorkeur. Ook crotamiton en malathion kunnen worden gebruikt. De gehele huid moet worden behandeld, met uitzondering van het aangezicht, en niet alleen de besmette huiddelen. De aanwijzingen op het product moeten nauwkeurig worden opgevolgd. Seksuele partners en intimi worden tegelijkertijd behandeld, zelfs als ze geen klachten hebben: het kan immers tot enkele weken na een besmetting duren voor er klachten optreden. Onderkleding moet uiteraard goed worden gewassen. Beddengoed en dergelijke worden goed gedroogd en uitgeschud. Duidelijkheid over de genezing vergt follow-up gedurende een maand. Dat is de tijd nodig om de letsels te laten helen: jeuk en papels kunnen langer dan twee weken persisteren, zelfs bij afwezigheid van mijten. En één maand is de tijd nodig om eitjes te laten rijpen en volwassen te laten worden. Na een maand wordt het moeilijk een re-infestatie te onderscheiden van een falen van de behandeling. Bij de bestrijding van eventueel optredende ‘postscabiës’ jeuk kan gebruik worden gemaakt van bijvoorbeeld triamcinolone-acetonide 0,1% in lanettewascrème. Zo nodig kunnen antihistaminica worden bijgegeven.

8.8

Jeuk door allergisch contacteczeem

Allergisch contacteczeem is een eczeem dat veroorzaakt wordt door contact van de huid met een stof waarvoor een contactallergie bestaat. Geschat wordt dat 2 tot 3% van de volwassenen allergisch is voor stoffen die in cosmetica voorkomen. Ook lokale geneesmiddelen en hun vehiculum kunnen een dermatitis en een eczeemreactie doen ontstaan.

8.8.1

Kliniek en etiologie

Het klinisch beeld van allergisch contacteczeem wordt bepaald door de aard van het allergeen, de hoeveelheid, de lokalisatie van het contact, de duur van het contact en de mate van sensibilisatie. Allergisch contacteczeem uit zich in de anogenitale regio, door de losmazige bindweefselopbouw van het gebied, vooral als erytheem en oedeem. Een min of meer uitgebreid gebied is rood, dikwijls lichtglanzend en vochtig. Er is in de eerste plaats pijn en branderigheid. Jeuk is dikwijls aanwezig, maar is niet de voornaamste klacht. Goed om weten is dat in 80% van de

8

108

Hoofdstuk 8 • Vulvaire jeuk

gevallen van allergisch contacteczeem ook de handen zijn aangetast. Vooral de vingers moeten worden bekeken. Vochtige doekjes, cosmetica in zepen en in intieme hygiëneproducten, rubber van condooms, zetpillen en zalven voor jeuk en aambeien kunnen aanleiding geven tot een allergisch contacteczeem. Dit contacteczeem heeft de neiging tot uitbreiding, waarbij de percutane resorptie van het allergeen in het rijk gevasculariseerde anale gebied een belangrijke rol speelt. Dikwijls worden ook strooihaarden gezien op enige afstand van het oorspronkelijk gebied.

8.8.2

8

Diagnose en behandeling

Bij een vermoeden van allergisch contacteczeem moeten strikte maatregelen worden genomen. De eerste maatregel is het onmiddellijk stopzetten van alle topica: dit betreft zowel zalven als zetpillen als hygiëneproducten zoals zepen en andere zogenoemde intieme reinigingsproducten en sprays. Een ‘neutrale zeep zonder zeep’ mag gebruikt worden en de nadruk wordt gelegd op wassen met uitsluitend water. Jeuk en branderigheid worden zo nodig behandeld met antihistaminica en pijnstillers. Naast deze algemene eczeemtherapie dient de behandeling gericht te zijn op het opsporen van allergenen. Rubber van condooms is soms de schuldige. Een proefperiode zonder condooms (!) kan daarin duidelijkheid brengen. Dikwijls is een verwijzing voor specifieke detectie nodig (plakproeven).

8.9

Jeuk door oxyuren (aarsmaden)

8.9.1

Etiologie en kliniek

De oxyuren (Enterobius vermicularis) of aarsmaden behoren tot de klasse van de rondwormen (Nematoda). De aarsmade is de meest verspreide worm in onze landen en besmet in de eerst plaats kinderen, maar ook volwassenen. De made is een klein wit draadvormig wormpje. Het wijfje is 10 millimeter groot, het mannetje ongeveer 5 millimeter. De volwassen wormen leven in het slijmvlies van de blindedarm en in de ernaast gelegen delen van de dunne en dikke darm. Het bevruchte wijfje migreert naar de anus en kruipt vooral ’s nachts actief over de perianale huidplooien (en dus ook in de perineum en in de huidplooien van de vulva) waar gemiddeld 10.000 eitjes gelegd worden. Het eitje, dat dubbelschalig is, bevat een beweeglijke larve die bijna onmiddellijk besmettelijk is. Auto-infectie is bijna niet te vermijden. De eitjes zijn bovendien goed bestand tegen droogte en mengen zich met het stof van bedlinnen en besmetten zo anderen. De besmetting gebeurt via de mond. In de dunne darm lost de eischaal op en komt de larve vrij. De worm volgroeit in een maand tijd en leeft dan nog twee maanden. De migraties van de wijfjes over de huidplooien van de perianale streek en de genitalia zorgen voor jeuk, krabletsels, slapeloosheid en ongemak. Deze krabletsels kunnen aanleiding geven tot superinfectie.

8.9.2

Diagnose en behandeling

Onderzoek van feces is zelden positief op eitjes. Soms vindt men volwassen wormpjes op de perianale huid. Vooral het opsporen van eitjes in de perianale plooien is lonend. Hiertoe spant

Leesadvies

109

men een stukje plakband over de uitwendige bodem van een proefbuis met de plakkende zijde naar buiten. Men drukt nu met het proefbuisje met het plakband op de perianale zone. Het plakband wordt dan op een objectglaasje geplakt en bekeken onder een 10 × 20 vergroting. Het eitje is 55 micrometer lang en heeft een dubbele doorschijnende schaal met een groene glans en een asymmetrische (broodvormige) omtrek. Het eitje bevat een levende larve. Bij infectie met oxyuren is geen enkele medicatie in staat de eieren te vernietigen die buiten het lichaam, bijvoorbeeld onder de nagels of in het beddengoed, aanwezig zijn. Bovendien moet twee weken na de aanvangsdosis een tweede kuur worden gegeven. Ook personen uit de onmiddellijke omgeving moeten mee worden behandeld om re-infestatie te voorkomen. Zowel pyrvinium 50 milligram als mebendazol 100 milligram worden in eenmaal gegeven, en herhaald na uiterlijk veertien dagen. Deze producten worden niet of weinig geresorbeerd en de bijverschijnselen beperken zich tot lichte gastro-intestinale last.

8.10

Jeuk bij atrofische vulvitis

Bij jeuk in het anogenitale gebied moet ook worden gedacht aan aandoeningen die zich niet primair kenmerken door jeuk, zoals condylomata acuminata (zie hoofdstuk 20) en mollusca contagiosa (zie ook hoofdstuk 7).

Leesadvies Brown S, Becher J, Brady W. Treatment of ectoparasitic infections: review of the English-language literature, 1982-1992. The Cochrane Library; 1995;20 (Supplement 1):S104-9. Laar MJW van de, Avonts D, Bleker OP, et al., redactie. SOA Vademecum. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum; 1993. Vloten WA van, Degreef HJ, Stolz E, et al., redactie. Dermatologie en venereologie. Utrecht: Wetenschappelijke uitgeverij Bunge; 1992. Walker GJA, Johnstone PW. Treating scabies. The Cochrane Library Cochrane Review (Issue 2). Oxford; 1998.

8

111

Urine-incontinentie en prolaps Prof. dr. A.L.M. Lagro-Janssen en prof. dr. M.E. Vierhout

9.1

Inleiding – 112

9.2

Definiëring van urine-incontinentie – 112

9.2.1 9.2.2 9.2.3 9.2.4 9.2.5 9.2.6

Voorkomen – 113 Anamnese – 114 Diagnostiek – 117 Behandeling van stressincontinentie – 117 Behandeling van urge-incontinentie – 118 Verwijzen – 119

9.3

Definiëring van een prolaps – 120

9.3.1 9.3.2 9.3.3 9.3.4

Voorkomen – 121 Anamnese – 121 Diagnostiek – 122 Behandeling – 122

9.4

Verwijzing – 124

9.5

Preventie van urine-incontinentie en prolaps – 124

9.6

Bijlage 1. Bekkenbodemoefeningen – 125

9.6.1 9.6.2

De bekkenbodemspieren – 125 Bekkenbodemspieroefeningen – 125

9.7

Bijlage 2. Blaastraining – 125

9.7.1 9.7.2

Functie van de blaas – 125 Oefeningen – 125

Leesadvies – 126

J. Van Damme et.al. (Red), Gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-8267-5_9, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

9

112

Hoofdstuk 9 • Urine-incontinentie en prolaps

9.1

Inleiding

Urine-incontinentie is een klacht waarmee patiënten niet gemakkelijk naar de dokter gaan. Uit onderzoek blijkt dat slechts de helft van alle mensen voor deze klacht hulp vraagt. Meestal gaat men hiervoor ook niet apart naar de dokter. Het vormt vaak een tweede klacht of wordt terloops vermeld bij het weggaan: het zogenoemde deurknopfenomeen. De belangrijkste reden om geen hulp te zoeken is dat de klacht slechts als een licht ongemak wordt ervaren, niet ernstig genoeg om behandeling te vragen. De meeste vrouwen maken zich er weinig zorgen over en voelen zich nauwelijks gehandicapt. Verder zien sommige vrouwen het niet als iets abnormaals, maar meer als een onvermijdelijke vrouwenkwaal. Ook schaamte weerhoudt vrouwen om deze klacht met hun dokter te bespreken. Tegelijkertijd weten we dat sommige vrouwen psychisch ernstig onder deze klacht gebukt gaan. Hierbij spelen schaamte en de angst dat anderen iets ruiken een belangrijke rol. Casus mevrouw Kramer

Mevrouw Kramer, 55 jaar oud, bezoekt het spreekuur. Ze heeft last van een aanhoudende kriebelhoest. Bovendien is ze weinig te spreken over de toename van het urineverlies. Ze verliest al jaren urine bij volleyen, even snel een sprintje trekken of niezen. Het is begonnen na haar derde kind en in de loop der jaren niet veel erger geworden. Tot verleden jaar, toen ze ineens heftige en frequente drang kreeg om te plassen en het toilet meestal te laat bereikte. Ze bleek een urineweginfectie te hebben. Na behandeling werden de klachten weliswaar minder, maar ze bleef het gevoel houden dat ze de urine minder goed kon ophouden dan tevoren. Ze was ook bij geringe lichamelijke inspanning al nat. Vorige maand moest ze om die reden op een feest stoppen met dansen. Ze zit er erg mee. Mevrouw Kramer is niet bekend met chronische aandoeningen en gebruikt geen medicatie. Ze werkt momenteel dertig uur als lerares Nederlands op een mavo en dat bevalt goed.

9

9.2

Definiëring van urine-incontinentie

Analoog aan de NHG-standaard spreken we van urine-incontinentie indien onwillekeurig verlies van urine twee of meer keer per maand optreedt, ongeacht de hoeveelheid verloren urine. In de meeste gevallen hangt het urineverlies samen met stoornissen in het continentiemechanisme van de blaas zelf: stressincontinentie, urge-incontinentie en gemengde incontinentie. Bij neurologische aandoeningen zoals multipele sclerose (MS) of een dwarslaesie spreekt men van neurogene of reflexincontinentie. Dit kan zowel met een overactieve als met een onderactieve (atone) blaas gepaard gaan. Stressincontinentie is het optreden van onwillekeurig verlies van urine als de druk in de blaas (intravesicale druk) door verhoging van de buikdruk de maximale druk in de plasbuis (urethradruk) overstijgt, zonder dat er sprake is van blaasspieractiviteit (detrusoractiviteit). Het afsluitmechanisme van de blaas schiet tekort en dit wordt merkbaar als de druk in de buik hoger wordt. Het afsluitmechanisme van de vrouw is door haar anatomische constructie veel kwetsbaarder dan dat van de man. Vrouwen hebben geen proximale sfincter en bij hen wordt de blaas alleen distaal afgesloten door glad en dwarsgestreept spierweefsel rondom de urethra. De bekkenbodem met bindweefsellagen zorgt voor een verdere afsluiting. De bekkenbodem kan in aanleg zwak zijn, maar wordt meestal verzwakt door zwangerschap en vaginale beval-

9.2 • Definiëring van urine-incontinentie

113

ling. Vooral een langdurige uitdrijving en het gebruik van de forceps zijn berucht om hun beschadigingen aan de neuromusculaire functie van bekkenbodem en blaassfincter. Door deze factoren is stressincontinentie in hoofdzaak een aandoening die voorkomt bij vrouwen. Urge-incontinentie is het onwillekeurig verlies van urine als gevolg van onwillekeurige, niet bewust te remmen detrusoractiviteit, al dan niet met bewustwording van mictiedrang. Er is sprake van een overactieve blaas. Meestal komt dit door een verstoring van de mictiereflex. Gemiddeld plast iemand bij een gemiddelde vochtopname zeven keer per dag. De eerste aandrang om te plassen, treedt op als de blaas 300 tot 400 ml urine bevat. Normaliter wordt de aandrang onderdrukt tot de omstandigheden gepast zijn. Als men te vaak gaat plassen, verleert de blaas zijn bewaarfunctie. Deze slechte mictiegewoonten zijn gevoelig voor emotionele invloeden. Blaasontstekingen of urogynaecologische operaties gaan vaak gepaard met een frequente mictie en worden als uitlokkend moment van urge-incontinentie gezien. Angst voor incontinentie leidt vervolgens tot vaak plassen en onderhoudt de incontinentie. Enkele onderzoeken wijzen op het voorkomen van psychiatrische en psychopathologische stoornissen bij patiënten met urge-incontinentie, maar onderzoek in de huisartspraktijk trekt dit ten zeerste in twijfel. Met de leeftijd stijgt het voorkomen van urge-incontinentie. Aandoeningen van het zenuwstelsel gaan, met het ouder worden, in de etiologie van incontinentie een steeds belangrijker rol spelen. Gemengde incontinentie is een combinatie van stress- en urge-incontinentie en kent dan ook dezelfde oorzaken. De ervaring leert bovendien dat vrouwen met stressincontinentie om nat worden te vermijden vaker gaan plassen en als gevolg daarvan een urgesyndroom ontwikkelen. Bij ouderen zijn stoornissen buiten de blaas belangrijke oorzaken van urine-incontinentie. Te denken valt aan chronische aandoeningen van het bewegingsapparaat en beperkingen in de handfuncties zoals reumatoïde artritis. Het toilet moet immers op tijd kunnen worden gehaald en men moet zich voldoende snel van een aantal kledingstukken kunnen ontdoen. Men spreekt in dit verband ook wel van functionele incontinentie. Dit betekent ook dat het toilet gemakkelijk bereikbaar en bruikbaar moet zijn. Verder belemmeren stoornissen in cognitie en communicatie het droog blijven. Soms vullen snelwerkende plastabletten, zoals lisdiuretica, de blaas zo snel dat het afsluitmechanisme niet opgewassen is tegen het snel toenemende volume.

9.2.1

Voorkomen

Urine-incontinentie is een klacht die vooral vrouwen en ouderen treft. Ongeveer een op de vier vrouwen jonger dan 65 jaar lijdt aan urine-incontinentie en 7% heeft dagelijks last van urineverlies. Met het klimmen der jaren stijgen deze aantallen. Zo heeft na het 65e jaar 14% van de vrouwen er dagelijks last van. In verzorgings- en verpleeghuizen is een derde tot de helft van de vrouwen incontinent. Incontinentie komt onder sommige omstandigheden vaker voor, zoals bij overgewicht, chronisch hoesten (COPD), decompensatio cordis, gewrichtsklachten en een uterusextirpatie in de anamnese. Niet alle mensen roepen hulp in voor deze klacht. Er wordt meestal wel hulp gevraagd als de incontinentie ernstig is en vrouwen zich er zorgen over maken. Vrouwen met urge-incontinentie en ouderen zijn ook meer bekend bij de huisarts.

9

114

Hoofdstuk 9 • Urine-incontinentie en prolaps

9.2.2

9

Anamnese

De anamnese dient allereerst om het type, de ernst en de gevolgen van de incontinentie vast te stellen. Het merendeel van de vrouwen onder de 65 jaar met incontinentie lijdt aan stressincontinentie, ongeveer 16% heeft een urge-incontinentie en 18% een gemengde incontinentie. Oudere vrouwen hebben vaker last van urge- en gemengde incontinentie. Het kenmerkende klinische symptoom van stressincontinentie is het verlies van kleine beetjes urine bij activiteiten die de buikdruk verhogen, zoals niezen, hoesten, springen, lachen, tillen en sporten. De patiënte voelt geen mictiedrang voor het urineverlies. Als de verhoogde druk voorbij is, stopt ook het verlies van urine. Het urineverlies kan variëren van een paar druppeltjes tot een forse hoeveelheid. Het mictiepatroon is verder normaal. Bij urge-incontinentie voelt patiënte zo’n heftige aandrang dat zij niet meer op tijd het toilet kan bereiken. De mictie kan, als deze eenmaal op gang is gekomen, ook moeilijk onderbroken worden. De hoeveelheid urine die wordt verloren, is meestal groter dan bij stressincontinentie. Uitlokkende momenten kunnen het werken met of het horen van water zijn. Soms verliezen vrouwen met urge-incontinentie urine op het moment dat het toilet binnen bereik komt, namelijk als op het moment van thuiskomst de sleutel in het slot gestoken wordt. Urge-incontinentie gaat vaak gepaard met andere klachten zoals frequente mictie en nycturie. Pijn hoort niet bij incontinentie en wijst meer in de richting van een infectie. Vervolgens worden er vragen gesteld over de aanwezigheid van factoren die kunnen bijdragen aan het ontstaan of onderhouden van incontinentie. Overmatige vochtinname, vaak als preventie van een urineweginfectie, komt vaak voor. Caffeïne en geneesmiddelen met een sympathisch of parasympathisch effect, zoals antidepressiva of antipsychotica, kunnen via de autonome innervatie van de blaas het continentiemechanisme beïnvloeden. Snelwerkende diuretica en ook alcohol leiden tot een verhoogd aanbod, meer aandrang en soms urineverlies. Urologische en gynaecologische operaties zijn gevreesd in verband met het ontstaan van incontinentie. Men informeert bovendien naar neurologische aandoeningen die mogelijk verband houden met incontinentie. In de periode na de overgang kan bovendien door de daling van de oestrogeenspiegel een verlies optreden van periuretraal steunweefsel, waardoor een vermindering van de sfincterwerking van blaas en urethra kan optreden. Tot slot vraagt men naar klachten over droogheid of branderigheid van de vagina. Op basis van het klachtenpatroon kan het type incontinentie betrouwbaar vastgesteld worden. Een patiënte die klaagt over verlies van urine uitsluitend tijdens korte drukverhogende momenten als hoesten, niezen, springen en tillen, en die de urine bij aandrang goed kan ophouden, lijdt aan stressincontinentie. Verliest zij daarentegen urine uitsluitend tijdens of na sterke aandrang, dan is er sprake van urge-incontinentie. In geval van gemengde incontinentie treedt het verlies van urine zowel op tijdens drukverhogende momenten als tijdens aandrang.

Ernst van de incontinentie Het is zinvol wanneer de huisarts stilstaat bij de omstandigheden waaronder het urineverlies plaatsvindt en welke factoren het urineverlies doen verergeren. Behalve in het type incontinentie geeft deze vraag inzicht in de ernst van de incontinentie. De ernst kan ook afgelezen worden aan de frequentie van het urineverlies, de hoeveelheid, aan het al dan niet dragen van opvangmaterialen en het aantal keren dat de vrouw zich per dag moet verschonen. Het bijhouden van een incontinentiedagboek gedurende enkele dagen, waarin patiënte per dag noteert hoe vaak zij plast en met welke volumina, hoe vaak zij nat is en hoeveel urine zij dan verliest en wat zij op dat moment deed, verheldert eveneens het inzicht in het type en de ernst van de incontinentie. Bovendien kunnen met een incontinentiedagboek eventueel bijzondere vormen

9.2 • Definiëring van urine-incontinentie

115

van incontinentie aan het licht komen, zoals bij neurologische ziekten of continu urineverlies, bijvoorbeeld bij een fistel. Begeleidende symptomen als pijnlijke mictie en klachten van de genitalia zullen al dan niet attenderen op andere diagnosen. Casus mevrouw Kramer (vervolg)

Mevrouw Kramer heeft op uw verzoek een incontinentiedagboek bijgehouden. Ze moet ongeveer tien keer overdag en één keer ’s nachts naar het toilet. Gemiddeld haalt ze een keer het toilet niet, meestal onder provocerende bezigheden, zoals in het zwembad of bij het horen lopen van water. Pijn heeft ze niet en het plassen verloopt soepel. Daarnaast verliest ze urine bij het sporten en nu in verhevigde mate bij het hoesten. Haar laatste menstruatie was op haar 52e toen ze besloot om met de pil te stoppen. Veel last van de overgang heeft ze niet gehad en op uw vraag naar klachten over een droge schede antwoordt ze ontkennend. Ze draagt maandverband als opvangmateriaal en verschoont zich ten minste drie keer per dag. Ze wast zich dan meteen van onderen, want ze is als de dood dat de leerlingen haar kunnen ruiken. Ze voelt zich niet op haar gemak in besloten ruimten met andere mensen en onderneemt minder dan zij gewoon is. In haar privésituatie heeft ze weinig hinder en ook haar seksuele relatie lijdt er niet onder.

Gevolgen van de incontinentie Patiënten gaan verschillend met hun klachten om en dit geldt ook voor vrouwen met onwillekeurig urineverlies. Individuele verschillen in hulpvraag en lijdensdruk zijn groot. De psychosociale gevolgen zijn natuurlijk ook afhankelijk van de ernst van het urineverlies en het type incontinentie. Vooral urge- en gemengde incontinentie beïnvloeden de kwaliteit van leven: men slaapt slecht, voelt zich belemmerd in de sociale contacten, onderneemt weinig, voelt zich emotioneel instabiel en heeft weinig zelfvertrouwen. De relatie tussen de ernst van de incontinentie en ervaren psychische last ligt ingewikkelder. In het algemeen wordt de subjectief ervaren last groter met de toename van de objectieve ernst. Hoe ernstiger de incontinentie, hoe meer zorgen men zich maakt over de toekomst. Daar staat tegenover dat één op de zeven vrouwen met een lichte incontinentie ernstige problemen ondervindt. De objectieve ernst hoeft dus op individueel niveau niet te correleren met het ervaren leed. In het algemeen echter melden vrouwen met urine-incontinentie geen ernstige beperkingen in het persoonlijk functioneren. Voor de meesten gaat het dagelijks leven gewoon door. Incontinentie vormt zelden een reden om het werk buitenshuis te staken en in het huishouden wordt hooguit zwaar tillen aan anderen overgelaten. Toch kan urine-incontinentie het beeld beïnvloeden dat vrouwen van zichzelf hebben en de daaraan gekoppelde zelfwaardering. Het controleverlies over het plassen en het te laat voelen weglopen van de plas leiden tot schaamte, onzekerheid, verlies aan zelfvertrouwen, gêne, zich vies voelen en de angst voor schut te staan: ‘Ik voel me vies, soms denk ik dat ik mezelf ruik’, ‘Ik vind het vernederend om met luiers aan in bed te moeten liggen.’ Sommige vrouwen voelen zich zonder opvangmateriaal onzeker en niet veilig: ‘Ik ben voortdurend bang dat anderen het te weten komen, ik ben er somber en nerveus onder.’ Ook de angst op ongelegen momenten naar het toilet te moeten maakt onzeker: ‘Ik voel me vervelend en angstig als ik ergens vreemd ben. Ik zoek altijd direct de wc op.’ Deze anticiperende angst speelt veel vrouwen parten. Verder is er de angst dat het in de toekomst erger zal worden: ‘Ik wil niet zo worden als mijn moeder’. Ook ouder worden en aftakeling worden in de beleving aan urineverlies gekoppeld: ‘Ik vind mezelf lelijk worden; ik kan door het maandverband geen bikini meer aan; ik word ouder en dat kan ik niet accepteren.’ De

9

116

9

Hoofdstuk 9 • Urine-incontinentie en prolaps

reuk, in het bijzonder de angst om geroken te worden, speelt in dit alles een overheersende rol. Daarom besteden de vrouwen veel aandacht aan wassen en verschonen. De angst dat andere mensen het urineverlies ontdekken, leidt tot vermijdingsgedrag dat consequenties heeft voor het ondernemen van activiteiten buitenshuis. Het bezoeken van plaatsen met onvoldoende, onbekende of moeilijk toegankelijke toiletten wordt met vrees tegemoet gezien. Ook van sporten, vooral gymnastiek, joggen en tennissen, wordt afgezien. Voor de meeste vrouwen spelen deze problemen alleen buitenshuis. Reizen brengt risico’s met zich mee en vakanties worden dan ook aangepast. Praktische beslommeringen zijn er ook. De vrouw mag niet vergeten om buitenshuis verband mee te nemen. Verder moet er tijd en plaats zijn om te verschonen, terwijl niet overal een toiletemmer voor het natte verband aanwezig is. Ook het verband zelf voldoet niet altijd: te groot, te strak, of het geeft irritatie van de huid. Incontinentie kan leiden tot een verslechtering van de seksuele relatie. De vrouw voelt zich minder aantrekkelijk en ervaart schroom en heeft minder zin om te vrijen. Omdat urineverlies ook kan voorkomen tijdens seksuele activiteit treffen vrouwen tijdens het vrijen maatregelen ter bescherming van hun beddengoed. Men schat dat één op de drie à vier vrouwen met incontinentie tijdens seksuele activiteit urine verliest. Bij vrouwen met stressincontinentie kan het urineverlies optreden tijdens de penetratie of tijdens een orgasme. Soms is incontinentie in een vertrouwde relatie geen probleem, maar kan het in een nieuwe relatie angst voor intimiteit geven. Daarom zijn alleenstaande vrouwen in dit opzicht extra kwetsbaar. Bij ouderen is de invloed van incontinentie op de kwaliteit van leven vooral afhankelijk van het aanwezig zijn van andere stoornissen. Urine-incontinentie en verminderde mobiliteit gaan bij ouderen vaak samen. Het zelfstandig functioneren kan door de incontinentie bedreigd raken en daarmee ook het zelfstandig wonen. Incontinentie is ook voor verzorgers een grote belasting en geeft vaak de doorslag bij de afweging om de oudere in een verzorgingshuis te laten opnemen. Concluderend vraagt de huisarts bij de klacht urine-incontinentie naar: 5 het mictiepatroon en de omstandigheden waaronder het urineverlies optreedt; 5 de frequentie en de omvang van het urineverlies en het gebruik van opvangmaterialen; 5 de ervaren hinder en de gevolgen voor het persoonlijk functioneren. Casus mevrouw Kramer (vervolg)

Het klachtenpatroon van mevrouw Kramer wijst op een gemengde urine-incontinentie, die verergerd is door haar verkoudheid met hoesten. Hoesten kan beide typen incontinentie veroorzaken: het kan door een verhoogde buikdruk leiden tot stressincontinentie en het kan door de verhoogde druk de blaas prikkelen tot een onwillekeurige samentrekking en tot urge-incontinentie. Bovendien heeft mevrouw Kramer last van de klacht, niet alleen gemeten naar het aantal keren urineverlies en het verschonen, maar ook in psychisch opzicht. Ze vertoont vermijdingsgedrag uit vrees voor de geur.

9.2 • Definiëring van urine-incontinentie

9.2.3

117

Diagnostiek

Het lichamelijk onderzoek richt zich op het uitsluiten van aandoeningen die met urine-incontinentie gepaard kunnen gaan, zoals een retentieblaas, infecties en tumoren in het kleine bekken. Het belangrijkste onderzoek is het gynaecologisch onderzoek. Er wordt beoordeeld of er sprake is van atrofie van de vulva en het epitheel van de vagina en er wordt gelet op de aanwezigheid van een cystokèle, een descensus van de uterus, een uterus myomatosus of een tumor van de adnexen. Zichtbaar urineverlies bij hoesten met gevulde blaas, steunt de diagnose stressincontinentie. Een prolaps wijst niet automatisch op stressincontinentie; een prolaps komt waarschijnlijk net zo vaak voor mét als zonder incontinentie. Vooruitlopend op het oefenen van de bekkenbodemspieren worden vrouwen met stressincontinentie tijdens het vaginaal toucher verzocht de onderzoeksvingers bijeen te knijpen. Doorgaans geldt als aanwijzing voor een goede bekkenbodemactiviteit een intrekking van de anus en een verkleining van de vulvaire opening. Op deze wijze krijgt de huisarts een indruk over het vermogen van de spieren om willekeurig aan te spannen en over de kracht van de spieren. Een aantal patiënten met urge-incontinentie heeft last van pijn in de onderbuik die erger wordt tijdens en na de coïtus. Het vaginaal toucher is bij hen gevoelig en pijnlijk zonder dat er palpatoir afwijkende bevindingen zijn. Bij ouderen let men vooral op de invloed van comorbiditeit op de incontinentie: decompensatio cordis, stoornissen in het bewegingsapparaat, mobiliteitsproblemen, neurologische en cognitieve stoornissen. Omdat urge-incontinentie en gemengde incontinentie de belangrijkste symptomen kunnen zijn van een urineweginfectie, blaasstenen of een blaastumor wordt de urine nagekeken op ontstekingen en hematurie. Aangezien de bevindingen bij anamnese en bij urodynamisch onderzoek vaak overeenstemmen, is urodynamisch onderzoek voorafgaand aan conservatieve behandeling in de huisartspraktijk niet noodzakelijk.

9.2.4

Behandeling van stressincontinentie

Het is van belang dat eerst aan de vrouw wordt gevraagd wat deze behandeld of verbeterd wil zien. Door in te gaan op de betekenis van de klacht en de psychosociale gevolgen, wordt duidelijk om welke reden de patiënte op dit moment hulp inroept. Casus mevrouw Kramer (vervolg)

Voor mevrouw Kramer heeft het hoesten duidelijk geleid tot een verergering van de klachten. Het ligt voor de hand om te starten met een analyse van deze klacht, om te kijken wat daaraan te doen valt. Daarna wordt beoordeeld hoe ernstig haar incontinentieklachten blijven en of de urgecomponent haar de meeste hinder blijft bezorgen.

Bij ouderen gaat incontinentie vaak samen met niet-blaasgebonden condities, zoals slecht lopen en medicatie, start de behandeling met te kijken wat men hieraan kan verbeteren. Van groot belang is dat het toilet bereikbaar is (geen obstakels onderweg), bruikbaar (hoog en ruim) en haalbaar (makkelijke kleding).

9

118

9

Hoofdstuk 9 • Urine-incontinentie en prolaps

De patiënte krijgt uitgelegd dat de klachten bij stressincontinentie berusten op een deficiënt afsluitmechanisme van de blaas. De rol die de bekkenbodemspieren hierbij spelen wordt benadrukt, zodat het begrijpelijk wordt dat stressincontinentie wordt behandeld met oefeningen voor de bekkenbodemspieren. Deze bekkenbodemspieroefeningen houden een training in van de bekkenbodemspieren door deze vijf à zes tellen aan te spannen en vervolgens rustig in dezelfde tijd te ontspannen. De bekkenbodemspieren zijn de spieren die worden aangespannen bij het ophouden van de plas of het tegenhouden van een wind. Om een vrouw de bekkenbodemspieren te laten voelen, kan tijdens een vaginaal toucher gevraagd worden de onderzoeksvingers samen te knijpen. Daarmee kan zeker worden gesteld dat de juiste spier geïnstrueerd wordt, en eventueel gecorrigeerd kan worden voor het aanspannen van de buikspieren, bilspieren of adductoren. Het samentrekken van de bekkenbodemspieren moet ten minste tien keer achter elkaar gedaan worden, tot een totaal van vijftig keer per dag. Verbetering kan pas na ten minste acht weken oefenen verwacht worden. Hoe beter de patiënte zich aan het oefenschema houdt, hoe beter het resultaat. Het motiveren van patiënten is belangrijk, temeer omdat het doen van de oefeningen in het begin moeite kost en discipline vergt. Men geeft de oefeningen op schrift mee naar huis (bijlage 1). Slaagt de vrouw erin om het oefenschema in het gewone dagritme in te passen, dan vormt het volhouden van de oefeningen meestal geen probleem. Voor het slagen van de behandeling is het daarom van belang aandacht te besteden aan de motivatie van patiënte en voor de implementatie van de oefeningen in het dagelijks leven. Als het de vrouw niet lukt om de juiste spieren aan te spannen of als er onvoldoende resultaat wordt geboekt, kan naar in Nederland naar een bekkenfysiotherapeut worden verwezen (7 www.defysiotherapeut.nl). In België kanJ worden verwezen naar een kinesist met speciale training in bekkenbodemspieroefeningen. Een andere mogelijkheid bij stressincontinentie is het plaatsen van een pessarium. Een pessarium, veelal een ronde kunststof ring, verplaatst de blaas-urethraovergang naar boven (craniaal-ventraal), met continentie als gewenst resultaat. Het pessarium is zeker eerste keus wanneer tevens een hinderlijke prolaps bestaat en operatie door contra-indicaties niet aan de orde is. Ook indien een patiënte door verminderde cognitieve functies niet tot oefentherapie in staat is, is een pessarium de aangewezen behandeling. Ook een normale vaginale tampon kan bij kortdurende inspanningen, zoals sporten, een gunstig effect hebben op het urineverlies. De werking berust vermoedelijk op het feit dat de tampon de blaashals opdrukt. Medicatie is bij stressincontinentie niet zinvol. Oestrogenen hebben geen effect op stressincontinentie. De resultaten zijn bij urge- en gemengde incontinentie beter dan bij stressincontinentie.

9.2.5

Behandeling van urge-incontinentie

De precieze oorzaken van urge-incontinentie zijn niet bekend. Slechte mictiegewoonten, die door emotionele invloeden worden geconditioneerd, kunnen zeker een rol spelen. De blaas is te snel prikkelbaar, wat door te vaak plassen wordt onderhouden. De blaas heeft als het ware verleerd om urine te bewaren. Deze functie is door blaastraining opnieuw te ontwikkelen. Ook hier geldt dat naarmate men beter oefent, de kans op succes groter is. In deze bewoordingen krijgt de patiënte uitleg over de aard en het ontstaan van de klachten, waarbij wordt benadrukt dat bepaald gedrag (het mictiepatroon) lichamelijke klachten (incontinentie) kan onderhouden. De training is gericht op het vergroten van de blaascapaciteit. Patiënte wordt gevraagd om

9.2 • Definiëring van urine-incontinentie

119

in een mictiedagboek de tijden van mictie en momenten van incontinentie te noteren. Daarna moet zij proberen om het tijdstip van de mictie steeds vijftien minuten uit te stellen. Zitten vergemakkelijkt het uitstellen. Het interval tussen de micties wordt op deze manier steeds een beetje groter. Een alternatief is het zogenoemde klokplassen. Hierbij wordt niet iedere periode, maar alleen de kortste periode tussen twee micties met vijf tot vijftien minuten verlengd. De training vindt alleen overdag plaats, met de gedachte dat bij een gunstig beloop het plassen ’s nachts (nycturie) ook vanzelf zal verminderen. Het uiteindelijke streven is een mictiefrequentie van ten hoogste zeven keer per dag bij een normale vochtinname. Het bijhouden van een mictiedagboek werkt ondersteunend, evenals het op schrift meegeven van de instructies (bijlage 2). De blaastraining is gemakkelijker als men in het begin van de behandeling blaasprikkelende stoffen zoals alcohol en koffie laat staan. Aan de hand van het dagboek worden de vorderingen na zes weken geëvalueerd. Indien de blaastraining na drie maanden niet tot verbetering leidt, heeft doorgaan geen zin. Ook bekkenbodemoefeningen kunnen een gunstig effect op urge-incontinentie hebben, vermoedelijk door een verbetering van de positie van de urethra, in combinatie met het openstaan van de blaashals, waardoor minder snel een mictiereflex in gang wordt gezet. Medicatie neemt bij de behandeling maar een beperkte plaats in. Bij het gebruik van anticholinergica moet het nut van de medicatie worden afgewogen tegen de bijwerkingen. Droge mond, wazig zien, retentie van urine en vermindering van cognitieve functies worden bij ouderen vaak als bijwerking waargenomen. Anticholinergica moeten, zeker bij ouderen, met grote voorzichtigheid worden voorgeschreven, maar kunnen worden geprobeerd als blaastraining niet helpt. Na vier weken wordt het resultaat beoordeeld. In dezelfde situatie kan ook behandeling met oestrogenen worden geprobeerd. Bestaat er bij postmenopauzale vrouwen met incontinentie tevens een vaginale atrofie dan kan behandeling met estriol volgen. Omdat bij een gemengde incontinentie de urge-incontinentie meestal het hinderlijkst is, wordt de behandeling gewoonlijk gestart met blaastraining, waarna, afhankelijk van de vorderingen, bekkenbodemspieroefeningen worden toegevoegd. Tot slot wordt aandacht besteed aan goed opvangmateriaal. Daarvoor zijn vele mogelijkheden. Zowel met hulp van de apothekersassistente als de wijkverpleegkundige kan patiënte uit een proefpakket kiezen wat haar het beste bevalt.

9.2.6

Verwijzen

Een aantal duidelijke patiëntencategorieën kan het beste voor nader onderzoek en behandeling worden verwezen. In de diagnostische fase zijn dit patiënten bij wie het niet om de hiervoor beschreven type urge-, stress-, of gemengde incontinentie gaat. Er blijft bijvoorbeeld onduidelijkheid bestaan over het type incontinentie of er zijn aanwijzingen voor neurogene stoornissen. Ook als bij lichamelijk of aanvullend onderzoek het vermoeden rijst dat er sprake is van onderliggend lijden, moet worden verwezen. Daarnaast zijn er de situaties waarbij chirurgische interventies een beter behandelperspectief bieden, zoals als sprake is van een grote prolaps of een prolaps die niet met een pessarium is te corrigeren. Ook indien met conservatieve behandeling na drie maanden geen verbetering wordt bereikt of patiënte ontevreden is met het bereikte resultaat is verwijzing een optie. Een operatie bij stressincontinentie is vrijwel altijd een midurethrale spanningsloze sling, waarbij een kunststof bandje van 1 centimeter breed onder de urethra wordt geplaatst. Er zijn twee varianten: die waarbij de sling retropubisch (TVT) wordt geplaatst en die waarbij het bandje door het foramen obturatorius loopt (TOT, TVT-O). Beide ingrepen zijn vergelijkbaar

9

120

Hoofdstuk 9 • Urine-incontinentie en prolaps

. Figuur 9.1

Diverse pessaria.

qua effectiviteit en kunnen in principe door een uroloog of gynaecoloog in dagbehandeling worden geplaatst. Verwijzen naar een samenwerkingsverband tussen uroloog en gynaecoloog is aan te bevelen. Het succespercentage van deze bandjes ligt rond de 85%. In sommige gevallen kan echter een bemoeilijkte mictie optreden, al dan niet met residuvorming met klachten van urge en urge-incontinentie of urineweginfecties.

9.3

9

Definiëring van een prolaps

Het belangrijkste steunweefsel van het kleine bekken is de bekkenbodem. De bekkenbodem heeft een aantal essentiële functies. Hij moet steun geven aan alle organen in het kleine bekken, waarbij tevens zorggedragen wordt voor een effectieve afsluiting van blaas en rectum. Bovendien moet een bewuste lozing van urine en feces kunnen plaatsvinden en moet, tijdens de baring, een (uitgerekte) bekkenbodem zonder problemen gepasseerd kunnen worden. Ook speelt de bekkenbodem een belangrijke rol in de vrouwelijke seksualiteit. Hiervoor is een functioneel samenspel van belang van spieren, bindweefsel en bindweefselschotten als een soort trechter binnen de benige bekkenuitgang. Als de steunfunctie van de bekkenbodem tekortschiet kunnen de organen in het kleine bekken gaan zakken. Casus mevrouw Gaanderen

Mevrouw Gaanderen, 70 jaar, opent het gesprek met: ‘Ik denk dat ik een verzakking heb.’ Tijdens de laatste vakantie, waarin flink gewandeld werd, bemerkte ze dat er aan het einde van de dag iets uithing. Het geeft een vervelend gevoel in de buik, het trekt en het zeurt. Bovendien kan ze de urine minder goed ophouden en moet ze vaker naar het toilet. Ze is niet geschrokken van de roze bal uit haar schede, haar moeder had immers ook een verzakking. Toch had ze het, omdat ze kinderloos is, niet verwacht. Ze wil graag dat er iets aan gedaan wordt. Mevrouw Gaanderen heeft alleen medicatie voor chronisch atriumfibrilleren.

Een prolaps is een aandoening waarbij de structuren van het kleine bekken lager zijn komen te liggen dan normaal. Er zijn verschillende soorten prolaps te onderscheiden: een prolaps van de uterus en een prolaps van de vagina. Een prolaps van de vagina kan zich uiten als een cystokèle (voorwand), rectokèle (achterwand) en de zeldzaam voorkomende enterokèle (peritoneum met een darmlis, komend uit de achterste fornix), of combinaties daarvan (. figuur 9.2). In de etiologie is, behalve een aangeboren slechte bindweefselkwaliteit, vooral beschadiging van de bekkenbodem door de vaginale baring van belang. Zowel schade aan de bekkenbodemspieren als aan de innerverende zenuwen kan ertoe leiden dat de stevigheid van de bekkenbodem afneemt en de steunfunctie voor de bovenliggende organen tekort gaat schieten. Multipariteit, een tangverlossing, een hoog geboortegewicht en een langdurige uitdrijving verhogen

9.3 • Definiëring van een prolaps

121

de kans op beschadiging. Na een uterusextirpatie stijgt eveneens de kans op het ontstaan van een prolaps. Daarnaast kent men etiologische betekenis toe aan drukverhogende krachten op de bekkenbodem, zoals overgewicht, chronisch hoesten, chronische obstipatie en zwaar tillen. Het postmenopauzale verlies van oestrogenen kan verder bijdragen aan een verslappen van de bekkenbodem.

9.3.1

Voorkomen

Een prolaps wordt vooral bij vrouwen ouder dan vijftig jaar gediagnosticeerd en het voorkomen stijgt met de leeftijd. In de Continue Morbiditeitsregistratie is het aantal nieuw gepresenteerde verzakkingen bij vrouwen ouder dan 65 jaar ongeveer zes per duizend vrouwjaren, terwijl het aantal bekende verzakkingen in deze leeftijd ongeveer zeventig tot honderd per duizend vrouwjaren is. Er zijn geen gegevens bekend over het aantal vrouwen dat voor deze klachten geen professionele hulp inroept. Het (lifetime) risico om ooit geopereerd te worden aan een verzakking, al dan niet gepaard gaande met urine-incontinentie, wordt geschat van één op negen tot één op vijf vrouwen.

9.3.2

Anamnese

Bijna alle patiënten komen met de klacht dat ze het gevoel hebben dat er wat uitzakt, van een zwaar gevoel van onderen, of een vervelend gevoel in het bekken bij lopen, staan of sporten. De klachten zijn ’s ochtends het minst en nemen toe in de loop van de dag, of na lichamelijke inspanning als een flinke wandeling. De meeste vrouwen hebben zelf gemerkt dat er van onderen iets uitkomt. Verder wordt buikpijn of pijn in de genitalia vaak gemeld en heeft ongeveer de helft last van urine-incontinentie. Veelal stellen vrouwen zelf de diagnose op grond van klachten en symptomen. Een deel van de patiënten kan dit niet. Men is ongerust en is bang dat het ‘balletje’ dat er uithangt iets met kanker te maken heeft. De belangrijkste reden echter om de huisarts te consulteren zijn de klachten en de wens om daar iets aan te doen.

Gevolgen van de prolaps Soms gaat een prolaps samen met meer fluor, dyspareunie, urineweginfecties en het gevoel niet goed te kunnen uitplassen. Een rectokèle kan leiden tot een bemoeilijkte defecatie. Vrouwen vertellen bijvoorbeeld dat ze eerst met hun vingers de verzakking moeten terugduwen of de achterwand van de schede moeten ondersteunen voordat de defecatie lukt. Bij een forse cystokèle meldt patiënte nogal eens dat zij eerst de kèle moet redresseren om te kunnen plassen of twee of drie keer snel achter elkaar moet plassen. Soms treedt er bij een grote prolaps door wrijving ulceratie op van de portio of vaginawand. Rugpijn wordt vaak bij een prolaps genoemd, maar het is de vraag of beide met elkaar in verband staan. Het hebben van een prolaps heeft overigens maar weinig invloed op het dagelijks leven van vrouwen ten aanzien van werk en ontspanning. Wel kan voor vrouwen met een prolaps de coïtus pijnlijk zijn of is de plaats van de verzakking gevoelloos.

9

122

Hoofdstuk 9 • Urine-incontinentie en prolaps

9.3.3

Diagnostiek

Het gynaecologisch onderzoek dient een aantal doelen. Voor een getrouwe afspiegeling van de werkelijkheid kan het bij deze klacht verstandig zijn om een patiënte met een prolaps aan het einde van een zware dag te zien, of bijvoorbeeld na een uur wandelen. In de eerste plaats dient het gynaecologisch onderzoek om bij twijfel de verzakking al dan niet aan te tonen. Staande persen heeft het voordeel dat beginnende prolapsen, met name van de vaginavoorwand, goed gezien kunnen worden. Vervolgens wordt precies bekeken wat er is uitgezakt en in welke conditie de bekkenbodemspieren zijn. Om te differentiëren tussen een cystokèle en rectokèle kan men het beste de zwelling redresseren om te kijken waar deze precies van uitgaat. Vervolgens beoordeelt men of na redressie van de zwelling ook nog de andere wand verzakt. Voor een goede beschrijving van de prolaps moeten alle onderdelen worden beschreven, voor, midden en achter, waarbij de verschillende onderdelen ten opzichte van de hymenaalring, bij maximaal persen goed herkenbaar moeten zijn als een wat kartelige rand in de introïtus. Bijvoorbeeld een cystokèle tot 2 centimeter voorbij de hymenaalring, descensus uteri tot 1 centimeter voor de hymenaalring en geen rectokèle. Tot slot worden tumoren in het kleine bekken uitgesloten, als mogelijk luxerend moment voor de verzakking.

9

Casus mevrouw Gaanderen (vervolg)

Mevrouw Gaanderen, 60 jaar, gehuwd, geen kinderen, heeft een cystokèle reikend tot voorbij de hymenaalring. Er is geen descensus uteri of rectokèle. Het gynaecologisch onderzoek is verder normaal. U signaleert wel een droge atrofische vagina zonder fluor. Ze blijkt er bij navraag geen last van te hebben. Omdat ze seksueel niet meer actief is, liggen er ook op dat gebied geen problemen. Ze oppert voorzichtig de mogelijkheid van een ring en het lijkt u een goed voorstel. U plaatst uit uw voorraadset een vinyl pessarium van 50 millimeter, de kleinste maat, en vraagt haar na een week op controle te komen.

9.3.4

Behandeling

De behandeling hangt af van de ernst van de klacht, de voorkeur van patiënte, de leeftijd en de aanwezige comorbiditeit. Bij geen klachten of bij lichte klachten is het natuurlijk mogelijk om gewoon af te wachten. De vrouw krijgt uitgelegd wat er aan de hand is, dat een behandeling niet per se nodig is en spreekt af dat zij altijd kan terugkomen als klachten daartoe aanleiding geven, of als er een andere reden is om op het afwachtend beleid terug te komen. Oefeningen voor de bekkenbodemspieren kunnen een verbetering van de klachten geven en soms ook op de mate van verzakking. Bij vrouwen met een prolaps en klachten kan men het beste de mogelijkheid van een pessarium bespreken naast de mogelijkheid van operatie. De meeste vrouwen willen, zo blijkt uit een aantal onderzoeken in de huisartspraktijk, eerst een pessarium proberen. Een pessarium heeft alleen zin wanneer er nog enige bekkenbodemmusculatuur bestaat. Bij een rectokèle is een pessarium eveneens weinig zinvol. Er zijn vele pessaria in omloop, maar deze zijn niet allemaal even functioneel voor deze klacht. In de meeste gevallen voldoet een rond open ringpessarium van kunststof (vinyl, pvc of

123

9.3 • Definiëring van een prolaps

a

b

c

d

. Figuur 9.2

Prolaps. a. cystokèle; b. rectokèle; c. enterokèle; d. descensus uteri.

siliconen). In geval van een descensus uteri kan de uterus echter door de open ring zakken en is men beter af met een ring met membraan (. figuur 9.1). Soms is de introïtus klein en doet het aanmeten en inbrengen pijn, ook al kiest men voor een vervormbaar pessarium. Soms is er te weinig steun van de musculatuur om een pessarium te dragen. De ring moet groot genoeg zijn om niet te verliezen en mag niet gevoeld worden bij het kruisen van de benen. Bij mevrouw van Gaanderen volstaat een pessarium van 50 millimeter (nulligravida, geen coïtus). Een pessarium van zo’n 65 tot 70 millimeter is gangbaar. Controleer na plaatsing of het pessarium goed steunt in de achterste fornix. Als regel dient men een vinger moeiteloos tussen het pessarium en de vaginawand te kunnen brengen. Normaliter voelt de vrouw tijdens haar gewone bezigheden inclusief mictie, defecatie en coïtus haar pessarium niet. Om de drie à vijf maanden, afhankelijk van klachten en eventuele aanslag op de ring bij controle, volgt een controle en schoonmaakbeurt van het pessarium. Deze controles staan hoofdzakelijk in het teken van het voorkomen en signaleren van een drukulcus, hoewel deze zelden voorkomen. De meeste drukulcera bevinden zich in de achterste fornix en veroorzaken fluor, zelden spontaan bloedverlies. Het pessarium wordt huishoudelijk schoongemaakt en op oneffenheden gecontroleerd. Doorgaans zijn vrouwen tevreden over het draaggemak. Bij een drukulcus laat men het pessarium een aantal weken uit en geeft lokaal oestrogenen. Ook bij een atrofie van de vaginawand kan men ter voorkoming van ulcera lokaal oestrogenen geven.

9

124

Hoofdstuk 9 • Urine-incontinentie en prolaps

Om drukulcera te voorkomen, krijgen vrouwen steeds vaker het advies om van tijd tot tijd ’s avonds zelf of met hulp van de partner het pessarium te verwijderen en het de volgende ochtend weer in te doen. In de praktijk betekent dit dat de arts tijd moet vrijmaken voor een goede instructie aan de vrouw en/of partner. Casus mevrouw Gaanderen (vervolg)

Bij de controle blijkt mevrouw Gaanderen tevreden. Ze voelt de ring niet zitten en heeft ook verder nergens last van. U legt haar uit dat u om de vier maanden de ring wil schoonmaken en de schede wilt nakijken op drukplaatsen. U vraagt haar eerder te komen als ze afscheiding zou krijgen. Mevrouw Gaanderen vindt het niet bezwaarlijk om het pessarium regelmatig te laten controleren en gaat akkoord met deze afspraak.

9.4

9

Verwijzing

Indien de vrouw dit verkiest wordt zij, bij onvoldoende bekkenbodemsteun voor het plaatsen van een pessarium en wanneer een pessarium niet in het gewenste resultaat oplevert, verwezen voor een operatie. De operatiemethodiek hangt samen met de soort prolaps. Lang niet altijd wordt besloten tot een vaginale uterusextirpatie. Het meest uitgevoerd worden de vaginale voor- en achterwandplastiek. Andere opties zijn de Manchester-plastiek (amputatie van de cervix met inkorten van ligamenten), de sacrospinale fixatie (fixatie van de cervix of vaginatop aan het ligamentum sacrospinale) of de abdominaal uitgevoerde sacropexie (fixatie van de cervix of vaginatop aan het sacrum). Bij ouderen in een slechte conditie, die geen gemeenschap (meer) hebben, kan een totale prolaps soms met een kleine ingreep verholpen worden door de voor- en achterwand van de vagina met elkaar te verbinden of de introïtus dicht te maken.

9.5

Preventie van urine-incontinentie en prolaps

Preventieve maatregelen betreffen allereerst de partus. Het tijdig termineren van een partus bij een niet-vorderende uitdrijving om neuromusculaire schade door overrekking en ischemie te voorkomen, is gemakkelijker gezegd dan gedaan. Hoelang is een ‘te lange’ uitdrijving? En is dit met een episiotomie te voorkomen? Wel lijkt het aangewezen om zo weinig mogelijk gebruik te maken van de forceps. Daarnaast kunnen gynaecologische operaties, en in het bijzonder een uterusextirpatie, leiden tot prolaps en incontinentie. Vervelend genoeg kan juist ook een prolapsoperatie leiden tot incontinentie. Daarom is een scherpe operatie-indicatie en deskundigheid bij de uitvoering, van groot belang. Ter preventie van bekkenbodemschade worden bekkenbodemoefeningen in de zwangerschap en het kraambed aangeraden. Mogelijk is een snelle mobilisatie in het kraambed de zinvolste preventie. Lopen en bewegen zouden weleens het effectiefst kunnen zijn bij de bewustwording en het gebruik van de bekkenbodem, zodat bij intraperitoneale drukverhoging gelijktijdig en vanzelf de bekkenbodemspieren worden aangespannen. Voortvloeiend uit de etiologie bestaat de preventie van urge-incontinentie uit het in een vroeg stadium doorbreken van de vicieuze cirkel van angst voor incontinentie en frequente mictie, leidend tot verhoogde aandrang en incontinentie.

9.7 • Bijlage 2. Blaastraining

9.6

Bijlage 1. Bekkenbodemoefeningen

9.6.1

De bekkenbodemspieren

125

De bekkenbodem bestaat uit verschillende spieren. Hij ondersteunt de baarmoeder, de blaas en de darmen. Aan de voorkant zit de bekkenbodem vast aan het schaambeen en de achterkant aan het staartbeen. De bekkenbodem heeft drie openingen: 1. de urethra (plasgaatje); 2. de schede; 3. de anus. De spieren rondom deze openingen kan men zelf oefenen teneinde de bekkenbodemspieren en dus ook de sluitspieren van de blaas te versterken. Als u tijdens het plassen een aantal keren stopt met plassen, voelt u om welke spieren het gaat. Dit zijn de bekkenbodemspieren die u ook aanspant als u (denkbeeldig) de plas ophoudt.

9.6.2

Bekkenbodemspieroefeningen

Bij het oefenen houdt u het samentrekken van de bekkenbodemspieren ongeveer zes tellen vol. Daarna ontspant u de spieren weer (gevoel de plas te laten lopen). Let erop dat de rest van uw lichaam ontspannen blijft en probeer rustig door te ademen. Dit samentrekken en ontspannen doet u ongeveer tien keer achter elkaar. Herhaal de oefeningen vijf tot tien keer per dag. Als u eenmaal weet welke spieren u moet samentrekken, kunt u op elk moment van de dag, ook tijdens uw dagelijkse bezigheden, oefenen. Als u iedere dag deze oefening regelmatig uitvoert, zult u na zes tot acht weken resultaat bemerken.

9.7

Bijlage 2. Blaastraining

9.7.1

Functie van de blaas

Een van de belangrijkste taken van de blaas is het verzamelen en bewaren van urine. Als u vaak plast, verleert de blaas zijn taak om de urine te bewaren. De blaas geeft dan bij weinig vulling al prikkels om te gaan plassen. Daarom moet de blaas als het ware weer heropgevoed worden om opnieuw te leren meer urine te kunnen bewaren.

9.7.2

Oefeningen

U houdt een dagboekje bij en schrijft daarin de tijdstippen op dat u: 1. de aandrang voelt; 2. naar het toilet gaat; 3. nat wordt.

9

126

Hoofdstuk 9 • Urine-incontinentie en prolaps

Het is de bedoeling dat u de tijdstippen waarop u naar het toilet gaat, steeds vijftien minuten uitstelt. Even gaan zitten in de tussentijd vergemakkelijkt het uitstellen. U hoeft dan ook niet bang te zijn voor nat worden. Iedere dag probeert u dus, steeds als u moet plassen, dit vijftien minuten langer uit te stellen. Deze plastijden houdt u bij in uw dagboek. Na drie maanden maakt u een afspraak met uw arts, om te bespreken hoe alles gegaan is. Uw dagboekje brengt u dan mee.

Leesadvies Lagro-Janssen ALM. Urine-incontinentie bij vrouwen in de huisartspraktijk [dissertatie]. Nijmegen: KU Nijmegen; 1991. Lagro-Janssen ALM, Breedveldt Boer HP, Van Dongen JJAM, Lemain TJJ, et al. Huisarts Wet. 2006:49(10):501-10. Lagro-Janssen T, Noordenbos G. Sekseverschillen in ziekte en gezondheid. Nijmegen: SUN; 1997.

9

127

Cyclusgerelateerde klachten Hoofdstuk 10 Pijnlijke menstruatie – 129 Dr. S. van Baelen en dr. C.J.C.M. Hamilton Hoofdstuk 11 Premenstruele klachten – 141 Dr. B. Leysen en dr. F.J.M.E. Roumen Hoofdstuk 12 Het uitblijven van de menstruatie – 155 Dr. M. Brems en prof. dr J.A. Land Hoofdstuk 13 Vaginaal bloedverlies – 167 Prof. dr. J. Denekens en dr. W. Aertsens Hoofdstuk 14 De overgangsjaren – 179 Prof. dr. P.H.M. van de Weijer

III

129

Pijnlijke menstruatie Dr. S. Van Baelen en dr. C.J.C.M. Hamilton

10.1

Inleiding – 130

10.2

Prevalentie en socio-economische implicatie – 131

10.3

Hypothesen bij ontstaan van dysmenorroe – 131

10.3.1 10.3.2

Primaire dysmenorroe – 132 Secundaire dysmenorroe – 133

10.4

Diagnostisch onderzoek – 133

10.4.1

Klinisch onderzoek – 133

10.5

Beleid – 134

10.5.1 10.5.2

Primaire dysmenorroe – 134 Secundaire dysmenorroe – 138

Leesadvies – 140

J. Van Damme et.al. (Red), Gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-8267-5_10, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

10

130

Hoofdstuk 10 • Pijnlijke menstruatie

10.1

Inleiding

Voor pijnlijke menstruaties gebruikt men in de geneeskunde de term dysmenorroe. Pijn is echter een subjectief begrip. Het moment waarop de vrouw besluit een arts te raadplegen voor pijnlijke menses zal uiteraard voor elke patiënte verschillend zijn. Dit wordt bepaald door onder andere haar eigen pijndrempel, haar beleving van de menstruatie en ook het voorbeeldgedrag van haar omgeving. Door het subjectieve aspect wordt de klacht van pijnlijke menstruaties niet altijd even serieus genomen. Het feit dat de klachten op een gegeven moment voor de patiënte belangrijk genoeg zijn om een arts te raadplegen, maakt het voor de arts noodzakelijk om er voldoende aandacht aan te besteden. Casus Heleen

10

Heleen is zestien jaar. Ze komt op het spreekuur met krampende pijn in de onderbuik en pijn laag in de rug. De klachten zijn gisteren ontstaan, toen is ook haar menstruatie begonnen. Ze heeft weleens van vriendinnen gehoord dat er medicijnen bestaan tegen menstruatiepijn. Omdat ze nu al voor de vierde achtereenvolgende cyclus zo veel pijn heeft, komt zij om raad. De huisarts polst de bedoeling van eventuele medicatie om te achterhalen of er achter haar vraag misschien een stille wens schuilgaat naar de pil als anticonceptiemiddel. Heleen verwacht echter alleen een vorm van pijnstilling. De menarche was ongeveer twee jaar geleden. Sindsdien heeft ze een cyclus van drie à vier weken. Nu en dan was er een vage pijn in de buik, vooral de eerste dag van haar menstruatie. De laatste maanden werd de buikpijn heviger bij aanvang van de menstruatie. Dit duurde een dag of twee en er kwam ook rugpijn bij. Vanwege de pijn kon ze moeilijk naar school en bleef ze twee dagen in bed. Het bloedverlies is hetzelfde als anders: op het verwachte tijdstip en hetzelfde qua volume. Er is geen vaginale afscheiding. Vervolgens vertelt de huisarts Heleen dat hij een gynaecologisch onderzoek zou willen uitvoeren, dat wil zeggen een speculumonderzoek en vaginaal toucher. Hij geeft hierbij wat uitleg. Het onderzoek wordt voorzichtig en met een virgospeculum uitgevoerd, aangezien Heleen nog virgo is. Bij het onderzoek wordt er geen oorzakelijke pathologie vastgesteld. De huisarts besluit tot primaire dysmenorroe. Hij vertelt haar dat dit bij heel wat vrouwen voorkomt en dat er niets ernstigs aan de hand is, maar dat het wel lastig is. Als behandeling stelt hij een NSAID voor, of de ‘pil’. Heleen verkiest om met de pil te starten. De huisarts schrijft haar een laaggedoseerde pil voor en legt het gebruik hiervan in detail uit. Hij geeft haar hierover ook nog een informatiebrochure mee en wanneer alle vragen beantwoord zijn, maakt hij met haar ten slotte de afspraak om haar terug te zien over twee à drie maanden, tenzij er eerder vragen of klachten zijn.

In het klachtenpatroon behorend bij dysmenorroe staat cyclusgebonden pijn in de onderbuik en de lage rug voorop. Deze pijn kan ook gepaard gaan met andere klachten, zoals hoofdpijn, duizeligheid, gastro-intestinale klachten (braken, misselijkheid, diarree), mictieklachten (pollakisurie, urgency) en psychische stoornissen (moeheid, verminderde concentratie, nervositeit, verhoogde angst, depressie). In geval van dysmenorroe bij jonge vrouwen wordt er meestal geen onderliggende oorzaak gevonden en spreekt men van primaire dysmenorroe. Deze vorm begint klassiek kort na de menarche en valt vaak samen met de eerste ovulatoire cycli. De pijn begint gewoonlijk tegelijk met het bloedverlies, soms één dag ervoor, en duurt niet langer dan twee dagen.

10.3 • Hypothesen bij ontstaan van dysmenorroe

131

Dysmenorroeklachten op iets oudere leeftijd doen eerder denken aan secundaire dysmenorroe: de klachten treden op als gevolg van pelviene pathologie, zoals endometriose, endometriumpoliep, gesteeld myoom, adenomyose, IUD-gebruik, pelvische infectie of congenitale uterusanomalieën. Vooral op dit laatste moet men ook bij adolescenten bedacht zijn. Er is bij secundaire dysmenorroe geen relatie met het tijdstip van de menarche, behalve bij een aangeboren uterusanomalie, waarbij de pijn reeds vanaf de menarche aanwezig is. Secundaire dysmenorroe kan samengaan met andere cyclusstoornissen, bijvoorbeeld onregelmatig of overvloedig bloedverlies. De pijn begint meer dan één dag voor de menstruatie en kan tot het eind van de bloeding duren. In de literatuur beschrijft men ook het premenstrueel syndroom. Dit moet onderscheiden worden van dysmenorroe. Bij premenstrueel syndroom komt het geheel van symptomen voor in de luteale fase van de cyclus. Hierbij staat niet de pijn op de voorgrond, maar bedoelt men het geheel van veranderingen op fysiek (gespannen borsten, hoofdpijn, gespannen abdomen) en emotioneel gebied (stemmingsstoornissen).

10.2

Prevalentie en socio-economische implicatie

HiraSing deed onderzoek naar het voorkomen van dysmenorroe in een groep van veertien- tot achttienjarigen. In deze groep kwam bij 23% nooit dysmenorroeklachten voor, bij 43% zelden en bij 34% regelmatig. De klachten leidden tot schoolverzuim van één dag per jaar bij 30% en van zes dagen per jaar bij 10% van deze jongeren Onder de werkende vrouwen tussen de 20 en 29 jaar werd dysmenorroe gevonden bij 61%, ongeacht de ernst of regelmaat van de klachten. Onder de vrouwelijke beroepsbevolking werd een gemiddeld werkverzuim aangetoond van jaarlijks één dag per werkende vrouw. In NorthCarolina (VS) was bij 90% van de vrouwen tussen de 18 en 45 jaar sprake van dysmenorroeklachten. De geënquêteerde vrouwen waren afkomstig uit twee gynaecologische praktijken en drie huisartspraktijken. Het percentage in de bevolking zal dus wellicht lager liggen, aangezien dit onderzoek werd uitgevoerd bij een geselecteerde groep. Deze wisselende resultaten worden veroorzaakt door de samenstelling en de leeftijd van de bevraagde populatie, de manier van vraagstelling, en door het subjectieve karakter van de klacht. Vaststaat dat dysmenorroe bij tieners een van de belangrijkste redenen is om een arts te raadplegen. Het optreden van dysmenorroe zou niet in verband staan met leeftijd van menarche, ras, pariteit, burgerlijke stand, inkomen of opleiding.

10.3

Hypothesen bij ontstaan van dysmenorroe

Dysmenorroe is een klacht en geen diagnose. De leeftijd van de patiënte vormt een eerste belangrijk gegeven bij het differentiëren van de verschillende hypothesen. Een adolescent met dysmenorroe heeft meer kans op primaire dan op secundaire dysmenorroe. Toch moet men op onderliggende pathologie bedacht zijn. Met name congenitale uterusanomalieën vormen de frequentste oorzaak van secundaire dysmenorroe bij adolescenten, hoewel ze op zich zelden voorkomen. Boven de leeftijd van achttien jaar komt oorzakelijke pathologie vaker voor.

10

132

Hoofdstuk 10 • Pijnlijke menstruatie

10.3.1

Primaire dysmenorroe

Prostaglandines Algemeen wordt aangenomen dat een verhoogde prostaglandineconcentratie in het endometrium en het menstruatiebloed een hoofdrol speelt bij de pathogenese van dysmenorroe. Prostaglandines doen de spiertonus van de uterus sterk toenemen, met relatieve ischemie en ‘angor’pijn tot gevolg. Deze ischemie zou niet in verband staan met de sterkte van de contractie, maar eerder veroorzaakt worden door een slechte coördinatie van contractie en relaxatie ter hoogte van het myometrium. Toediening van prostaglandines doet de klachten toenemen. Inhibitoren van de prostaglandinessynthese zorgen daarentegen voor een afname van de klachten. Uit een onderzoek komt de suggestie naar voren dat prostaglandines verantwoordelijk zijn voor een toename van de weerstand in de uteriene arteriën. Dit past bij de veronderstelling dat de pijn bij primaire dysmenorroe wordt veroorzaakt door ischemie. Hoewel een duidelijk verhoogde prostaglandinesconcentratie in het endometrium van vrouwen met dysmenorroe is vastgesteld, is een verklaring voor dit feit tot op heden niet gevonden.

Oestrogenen, progesteron

10

Het cyclisch patroon van dysmenorroe doet vermoeden dat de steroïdhormonen een pathogenetische rol spelen bij pijnlijke menstruaties. Toch is men er in de literatuur tot nog toe niet in geslaagd hiervan een zeer nauwkeurige omschrijving te geven. In anovulatoire cycli is zelden sprake van primaire dysmenorroe. Prostaglandinesconcentraties zijn met name verhoogd in secretoir endometrium, dat in anovulatoire cycli per definitie niet aanwezig is.

Adrenerge en cholinerge stoffen Ter hoogte van de uterus innerveert het autonoom zenuwstelsel het myometrium en de uteriene bloedvaten. Zowel adrenerge als cholinerge stoffen kunnen de uterusactiviteit beïnvloeden, zelfs buiten de zwangerschap. Een argument hiervoor is een kortdurende verbetering van de pijn na laparoscopische vernietiging van de uteriene zenuwen. De waarde van deze therapie wordt in de paragraaf over heelkundige behandeling besproken. De exacte rol van deze stoffen bij dysmenorroe is verder nog niet duidelijk.

Psychologische factoren Psychologische factoren worden niet beschouwd als een primaire oorzaak van dysmenorroe. Dysmenorroe moet, zoals elke pijn, worden beschouwd als de som van fysiek geïnduceerde pijn en de psychologische reactie hierop. De psychologische attitude van de patiënte ten opzichte van een pijnsensatie bij de menstruatie wordt door vele factoren beïnvloed. Ten eerste is de manier waarop de omgeving omgaat met pijnlijke menstruaties erg belangrijk. Niet alleen het gedrag van zussen, moeder, tantes, vriendinnen enzovoorts, maar ook het gedrag in het publieke domein dat via mediareclame voor pijnstillers en andere medicijnen tot iemand komt, kan een grote invloed hebben. Ten tweede is er ook de eigen reactie op de pijn. Ongerustheid of misvattingen zijn maar enkele voorbeelden van reacties die de beleving van de pijn kunnen versterken.

10.4 • Diagnostisch onderzoek

10.3.2

133

Secundaire dysmenorroe

In de loop der tijd zijn er verschillende theorieën ontwikkeld die het optreden van dysmenorroe probeerden te verklaren. Een van de meest aangehaalde theorieën was wel die van de belemmerde afvloed van menstruatiebloed door een te nauwe cervix. Deze theorie is in vele onderzoeken tegengesproken. Ook de theorie dat hypoplasie van de uterus de oorzaak zou zijn van dysmenorroe is intussen verlaten. Andere congenitale anomalieën kunnen wel dysmenorroe veroorzaken. Vooral bij adolescenten is het van belang om congenitale anomalieën uit te sluiten, hoewel dysmenorroe bij adolescenten meestal primair van aard is. Een niet volledig geperforeerd hymen, een (sub)septum ter hoogte van de uteriene caviteit of een rudimentaire uterushoorn die niet in verbinding staat met de uterusholte resulteert mogelijk in hematocolpus of hematometra en zal dysmenorroe veroorzaken. In geval van een volledig gesloten hymen (hymen imperforatus) zal er klinisch sprake zijn van cyclische pijn zónder bloedverlies! Endometriose is de meest voorkomende pathologie die verantwoordelijk is voor dysmenorroe bij vrouwen ouder dan achttien jaar. Een pelvische infectie of de restverschijnselen hiervan, bijvoorbeeld littekenweefsel ter hoogte van de cervix, kan ook oorzaak zijn van dysmenorroe. Overige oorzaken zijn de aanwezigheid van een spiraaltje, adenomyose of intracavitaire myomen en poliepen die de uterus wil uitdrijven.

10.4

Diagnostisch onderzoek

In de meeste gevallen zal het diagnostisch proces zich kunnen beperken tot de anamnese, gecombineerd met een klinisch gynaecologisch onderzoek. Wanneer de patiënte komt met een typisch verhaal van primaire dysmenorroe en het klinisch onderzoek normaal is, kan er worden overgegaan tot een proeftherapie, bijvoorbeeld het starten van een combinatie‘pil’ of een NSAID. Indien door het gebruik de klachten afnemen, bevestigt dit de diagnose primaire dysmenorroe. Anamnestisch kunnen er aanwijzingen bestaan voor een doorgemaakte of een actuele pelvische infectie. In een dergelijk geval betreft de klacht geen pijnlijke menstruaties, maar cyclisch optredende progressieve buikpijn. Uiteraard zal ook snel duidelijk worden of bij de patiënte een IUD geplaatst werd.

10.4.1

Klinisch onderzoek

Het klinisch onderzoek bestaat uit inspectie, speculumonderzoek, microscopie, palpatie en echografie.

Inspectie Een hymen imperforatus kan door eenvoudige inspectie worden uitgesloten.

Speculumonderzoek Er kan geïnformeerd worden naar tampongebruik om te beoordelen of speculumonderzoek mogelijk is. Er bestaan hiervoor speciale virgospecula. Wanneer de patiënte een IUD heeft, wordt gecontroleerd of dit wel op zijn plaats zit. Met echografisch onderzoek kan dit worden bevestigd. Wanneer een pelvic inflammatory disease (PID) vermoed wordt, kan een vaginale of

10

134

Hoofdstuk 10 • Pijnlijke menstruatie

cervicale kweek worden afgenomen. Blauwe spots in de vaginatop doen endometriose vermoeden. Verwijzing naar de gynaecoloog is nodig voor onder andere een biopsie.

Microscopie Microscopisch onderzoek van vaginaal secreet kan een belangrijk element zijn in de problematiek van pelvische infecties. Dit wordt besproken in het desbetreffende hoofdstuk. Eventueel kan aanvullend materiaal voor een kweek worden afgenomen.

Palpatie

10

Bimanueel rectaal toucher. Bij een virgo verdient bimanueel rectaal toucher soms de voorkeur. Men moet overwegen of dit bimanueel onderzoek mogelijk is bij deze patiënte. Indien de patiente tampons gebruikt, kan men voorzichtig met één vinger vaginaal onderzoeken. Een pijnlijke massa doet denken aan hematometra, bijvoorbeeld van een afgesloten deel van een uterus bicornus. Een aanvullende echografie is nodig, ter uitsluiting van congenitale anomalieën. Bimanueel vaginaal toucher. Hierbij wordt gelet op de grootte en pijnlijkheid van de uterus. Een pijnlijke baarmoeder doet een PID vermoeden. Wanneer de uterus vergroot en pijnlijk is, kan aanvullende echografie worden onderzocht of er sprake is van myomen. Als deze ontbreken dan moet adenomyose worden overwogen, maar deze diagnose kan vaak pas worden bevestigd door anatomisch pathologisch onderzoek na uterusextirpatie. Toch kan men tegenwoordig ook met MRI adenomyose diagnosticeren. In elk geval past hier een verwijzing naar de gynaecoloog voor verder onderzoek en behandeling. Onregelmatige verdikkingen ter hoogte van de sacro-uteriene banden of de uterus in retroflexie pleit voor endometriose. De patiënte kan dan het beste worden verwezen naar de gynaecoloog voor laparoscopisch onderzoek en eventuele behandeling.

Echografie De huisarts kan het diagnostisch onderzoek uitbreiden met een echografie van de onderbuik. Een abdominale echografie kan het best gebeuren met een volle blaas, een vaginale echografie met een lege blaas. Met de echografie kan een congenitale uterusanomalie of intracavitaire pathologie (myoom, poliep) worden uitgesloten. Wanneer de patiënte een spiraaltje heeft, is een echografie de meest aangewezen methode om de, eventueel abnormale, lokalisatie hiervan te visualiseren. Wanneer er echografische aanwijzingen bestaan voor intracavitaire of intra-abdominale pathologie, wordt de patiënte doorverwezen naar de gynaecoloog. Naargelang de bevindingen bij eerder onderzoek, kan het diagnostisch onderzoek worden uitgebreid met een hysteroscopie, een laparoscopie of eventueel een MRI-scan. Met behulp van een laparoscopie kunnen adhesies ten gevolge van een vroegere ingreep, PID en eventueel aanwijzingen voor endometriose worden opgezocht.

10.5

Beleid

10.5.1

Primaire dysmenorroe

Primaire dysmenorroe heeft een goede prognose. Het voornaamste doel van de behandeling is het verbeteren van de levenskwaliteit. Wanneer een patiënte op het spreekuur komt met klachten van primaire dysmenorroe zijn in de eerste plaats eenvoudige, duidelijke uitleg en geruststelling noodzakelijk. Dit is soms

135

10.5 • Beleid

fosfolipiden fosfolipase A2 arachidonzuur cyclo-oxygenase cyclische endoperoxiden thromboxane A2

prostacyclines

prostglandinen F2α . Figuur 10.1 Werking van prostaglandinenremmers.

al voldoende om de pijn draaglijk te maken. In veel gevallen volstaat de informatie dat er effectieve middelen beschikbaar zijn om de pijn weg te nemen op momenten die de vrouw zelf aangeeft (bijvoorbeeld ten tijde van een examen). Voor veel vrouwen wordt de pijn bovendien aanvaardbaar als eenmaal duidelijk is dat de pijn verband houdt met de menstruatie, terwijl verder alles in orde is. Dat primaire dysmenorroe vaak na de geboorte van het eerste kind verdwijnt, mag nooit een reden zijn om klachten weg te wuiven en daarmee patiënten af te wimpelen. De klachten moeten altijd serieus worden genomen. Een tweede belangrijke stap is overleg met de patiënte over de noodzaak van de pijnbehandeling. Wordt het spreekuur daadwerkelijk bezocht vanwege de menstruatiepijn, of is de vrouw op zoek naar een anticonceptiemiddel? Men zou kunnen stellen dat behandeling van de klachten moet plaatsvinden als de patiënte hiervan hinder ondervindt bij haar dagelijkse activiteiten. De pijndrempel van de patiënte en de aard van de dagelijkse taken zullen mede bepalen of er verdere stappen worden ondernomen. Wanneer er wordt besloten tot bijkomende behandeling van de pijn is de volgende stap een medicamenteuze therapie.

Medicamenteuze behandeling Prostaglandinesyntheseremmer (PSR) Deze groep geneesmiddelen staat vooral bekend als non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID’s). Door de productie van het enzym cyclo-oxygenase te remmen, verlagen NSAID’s de productie van cyclische endoperoxiden (. figuur 10.1). Dit doet het gehalte aan prostaglandines, prostacyclines en thromboxanes in het bloed dalen. Aangezien prostaglandines een centrale rol spelen in de pathogenese van primaire dysmenorroe, zijn de NSAID’s een veelbelovende therapie. Ze werken echter niet rechtstreeks op de uterus, maar verlagen de prostaglandinessynthese in het gehele lichaam. Ze zullen dus effect hebben op alle weefsels waar prostaglandine wordt gesynthetiseerd. NSAID’s hebben geen invloed op de circulerende prostaglandines. Sommige auteurs suggereren dat moet worden gestart met de inname van NSAID’s enkele dagen voordat de klachten optreden, dat wil zeggen voor het begin van de menstruatie. Wanneer zwangerschap echter niet uitgesloten kan worden, is het beter het gebruik van NSAID’s te vermijden. Bovendien is het bij onregelmatige cycli niet eenvoudig in te schatten wanneer de bloeding zal starten. NSAID’s hebben een gunstig effect bij 80% van de vrouwen met primaire dysmenorroe. Bij de overige 20% kan een andere therapie, bij voorkeur medicamenteus, worden overwogen.

10

136

Hoofdstuk 10 • Pijnlijke menstruatie

De meest voorkomende bijwerkingen van NSAID’s zijn gelokaliseerd ter hoogte van de tractus digestivus. Andere mogelijke bijwerkingen zijn: hoofdpijn, duizeligheid, slaperigheid, allergische reacties zoals huiduitslag of bronchospasmen, vochtretentie en effecten op lever- of nierfunctie. Contra-indicaties van NSAID’s zijn: 5 zwangerschap en lactatie; 5 gastro-intestinale ulcera; 5 allergische reacties in het verleden op acetylsalicylzuur of andere NSAID’s; 5 gebruik van anticoagulantia; 5 lever- of nierinsufficiëntie.

10

Uitgaande van de pathofysiologie zou elke NSAID effectief moeten zijn bij de behandeling van primaire dysmenorroe en zou men willekeurig welke NSAID kunnen kiezen. Toch moeten hier enkele nuances worden aangebracht, vooral wat betreft de doeltreffendheid van pijnverlichting en de bijwerkingen. Uit een systematische Cochrane review blijken de volgende NSAID’s doeltreffend: 5 Ibuprofen, naproxen, acetylsalicylzuur en fenamaat. Deze verdienen bij de behandeling van primaire dysmenorroe de voorkeur. Fenamaat is in België niet meer verkrijgbaar. De bijwerkingen van ibuprofen en naproxen zijn gering en elk is een mogelijke eerstekeuzetherapie binnen de groep van de NSAID’s. De aanbevolen startdosis ibuprofen is 600 à 800 milligram, met vervolgens 400 milligram, drie- à viermaal daags, zolang pijnstilling noodzakelijk is. De maximale dagdosis bedraagt 2000 tot 2400 milligram. De aanbevolen startdosis naproxen is 550 à 825 milligram, vervolgens 275 milligram, drieà viermaal daags, met als maximale dagdosis 1250 milligram. 5 Fenamaten. Dit zijn vrij goedkope doeltreffende geneesmiddelen. Ze verlagen niet alleen de productie van prostaglandines, maar blokkeren ook de perifere receptoren. Er zijn weinig bijwerkingen. Dit is eveneens een mogelijke eerstekeuzetherapie binnen de groep van de NSAID’s. De aanbevolen dosis bedraagt 250 à 500 milligram, drie- à viermaal daags. De volgende NSAID’s zijn geen eerstekeuzepreparaat bij de behandeling van primaire dysmenorroe. 5 Indolacetaat (indomethacine). Dit middel is in de literatuur uitgebreid gedocumenteerd en blijkt effectief bij dysmenorroe. De aanbevolen dosis is 25 milligram, driemaal daags. Het is echter geen eerstekeuzemiddel, vanwege frequente bijwerkingen zoals gastro-intestinale klachten, duizeligheid en hoofdpijn. 5 Fenoxyazijnzuur (diclofenac). De literatuur vermeldt dat diclofenac de pijn goed verlicht vanaf een dosis van 25 milligram. Het pijnstillend effect is duidelijk vanaf één uur na inname en houdt ongeveer zes uur aan. In een onderzoek wordt echter gesuggereerd dat ibuprofen 400 milligram de pijn beter verlicht dan diclofenac 50 milligram dispersible. Diclofenac heeft weinig bijwerkingen. De dosis is 25 tot 50 milligram, driemaal daags.

Hormonen Bij hormonale behandeling van dysmenorroe bestaat de keuze tussen anticonceptiva met oestrogeen en progesteron (combinatiepreparaten), en preparaten met progesteron alleen. 5 Combinatiepreparaten. In de symptoomverlichting van dysmenorroe hebben de orale combinatie-anticonceptiva hun nut bewezen. Evenals de NSAID’s zijn zij behandeling van

10.5 • Beleid

137

eerste keuze bij primaire dysmenorroe. Er zijn geen geldige studies die de combinatiepreparaten vergelijken met de NSAID’s wat betreft behandeling van dysmenorroe. De hormonale combinatiepreparaten maken de menstruele bloeding niet alleen korter en minder overvloedig, maar ook minder pijnlijk. Waarschijnlijk heeft hun pijnstillend effect te maken met een verminderde opbouw van het endometrium, een kleiner volume menstruatiebloed en suppressie van de ovulatie. Dit resulteert in minder prostaglandines, zowel lokaal ter hoogte van het endometrium, als in de circulatie. Voor vele jonge vrouwen zal ‘de pil’ een voor de hand liggende oplossing zijn bij dysmenorroe. Bij het kiezen van een geschikt combinatiepreparaat geeft men uiteraard de voorkeur aan een laaggedoseerde pil. Voor een juiste procedure rond het voorschrijven van dit preparaat wordt verwezen naar het desbetreffende hoofdstuk. Een vergelijkend onderzoek tussen twee preparaten met 20 microgram ethinylestradiol in combinatie met enerzijds 75 microgram gestodene en anderzijds 150 microgram desogestrel, toont aan dat er in de groep vrouwen die het gestodene preparaat gebruikten, minder dysmenorroe voorkomt. Uit systematische reviews blijkt geen voorkeur voor een bepaald combinatiepreparaat. Elk combinatiepreparaat geeft verlichting, zodat de keuze van een preparaat kan worden gedaan op geleide van eventuele nevenwerkingen of de kostprijs van het preparaat. 5 Progestagenen. Bij continue toediening van een progestageen ontstaat atrofie van het endometrium, wat meestal resulteert in amenorroe.

Overige middelen De hierna genoemde middelen hebben niet bewezen effectief te zijn bij de behandeling van dysmenorroe en zijn dan ook geen voorkeursbehandeling. Toch worden ze kort vermeld, aangezien ze in het verleden geregeld toegepast werden. 5 Paracetamol. Deze pijnstillers zijn vrij verkrijgbaar en worden vaak uit eigen beweging geprobeerd door de patiënte. Paracetamol heeft niet bewezen effectiever te zijn dan een placebo bij primaire dysmenorroe. 5 Spasmolytica. Er bestaan drie soorten perifeer werkende spasmolytica: anticholinergica, adrenerge medicatie en musculotrope medicatie. Deze medicatie is minder effectief dan de NSAID’s of hormonale combinatiepreparaten. 5 Narcotische analgetica. De zeer krachtige morfinepreparaten moeten vermeden worden. De minder krachtige codeïnepreparaten zijn geen eerstekeuzetherapie bij de behandeling van primaire dysmenorroe. Aangezien het hier meestal gaat om een behandeling die maandelijks herhaald wordt, kunnen zij verslaving veroorzaken. Bovendien is er een meer oorzakelijke behandeling mogelijk, met in zeer veel gevallen een goede pijnverlichting en minder nadelige effecten voor de patiënte (zoals prostaglandineremmers en hormonale combinatiepreparaten). Vanuit de veronderstelling dat de pathofysiologie verband houdt met uteriene ‘angor’, lijkt het logisch dat nitroglycerine in een voorbereidende studie wordt genoemd als mogelijke behandeling. 20% van de proefpersonen rapporteert echter hoofdpijn als bijwerking. Ook polyonverzadigde vetzuren, magnesium, acupunctuur en relaxatietraining met EMGfeedback worden vermeld als symptomatische behandeling.

10

138

Hoofdstuk 10 • Pijnlijke menstruatie

Fysiotherapeutische behandeling Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) In verschillende kleine onderzoeksettings is aangetoond dat hoogfrequente TENS een veilige en relatief eenvoudige methode is om pijn bij primaire dysmenorroe snel te verlichten. TENS zou enerzijds kunnen worden aangewend als basistherapie voor vrouwen bij wie medicamenteuze behandeling geen voorkeur geniet. Anderzijds zou TENS ook een plaats als adjuvante therapie kunnen hebben bij medicamenteuze behandeling om overmatig gebruik van pijnstillers te voorkomen.

Spinale manipulatie Spinale manipulatie met hoge snelheid en kleine amplitude blijkt een pijnstillend effect te hebben. Ten gevolge van deze osteopathische behandeling wordt lagere EMG-activiteit in de lumbale spieren en lagere veneuze prostaglandine-F2-concentratie gerapporteerd. De onderzoeken werden uitgevoerd met kleine proefgroepen en over een relatief korte periode. Verder onderzoek is dus noodzakelijk, maar deze therapie is, in bekwame handen, wellicht een veilig alternatief voor behandeling van primaire dysmenorroe.

Chirurgische behandeling

10

Chirurgische behandeling heeft bij primaire dysmenorroe zeker geen voorkeur. Chirurgisch ingrijpen kan eventueel overwogen worden in geval van ernstige dysmenorroe en bij falen van medicamenteuze en fysiotherapeutische behandeling. 5 Presacrale neurectomie. In het verleden is presacrale neurectomie veelvuldig geprobeerd en bestudeerd. Het analgetisch effect van presacrale neurectomie zou bereikt worden door onderbreking van de sympathische vezels van de pelviene plexus. Er blijft echter discussie over bestaan. In geen enkele recent onderzoek is de effectiviteit van presacrale neurectomie bewezen. Dit houdt in dat het effect niet langdurig is, of dat er tijdens dezelfde ingreep ook andere bestaande pathologie (endometriose, adhesies) werd behandeld. 5 Vernietiging van de zenuwen op het niveau van de uterus is geen goede behandeling voor dysmenorroe. 5 Hysterectomie. Deze ingreep kan als laatste mogelijkheid overwogen worden in nauwe samenspraak met de patiënte en de behandelend gynaecoloog.

10.5.2

Secundaire dysmenorroe

Medicamenteuze behandeling Indien een pelvische infectie wordt gediagnosticeerd, verloopt de behandeling medicamenteus. Voor de medicamenteuze behandeling van dysmenorroe veroorzaakt door endometriose bestaan er verschillende mogelijkheden. Deze behandeling kan het beste gebeuren in overleg met de gynaecoloog. Vanwege hun atrofiërend effect op het endometrium behoren gestrinon, continue toediening van progestageen of danazol tot de mogelijkheden: 5 gestrinon 2,5 milligram, twee- à driemaal per week; 5 medroxyprogesteron 10 milligram, driemaal daags; 5 danazol 200 milligram, drie- à viermaal daags: dit middel geniet tegenwoordig veel minder voorkeur door de androgene bijwerkingen.

10.5 • Beleid

139

Continue toediening van GnRH-agonisten veroorzaakt een medicamenteuze ‘castratie’ met een hypo-oestrogene toestand. Men dient ook hier terdege rekening te houden met de neveneffecten. Voorbeelden van GnRH-agonisten zijn leuproleline, gosereline of nafareline: 5 leuproleline, in de vorm van een depotpreparaat wordt maandelijks 3,75 milligram geïnjecteerd (s.c. of i.m.); 5 gosereline, maandelijks 3,6 milligram s.c.; 5 nafareline, dat wordt toegediend in de vorm van een neusspray: twee pufjes van 200 microgram/dag; indien geen amenorroe optreedt, wordt de dosis verdubbeld. Wat de medicamenteuze behandeling van endometriose betreft, bestaat er in de literatuur een grotere consensus over de effectiviteit van de pijnbestrijding bij endometriose dan over het gunstig effect op zwangerschap indien endometriose met infertiliteit is gecombineerd. Casus Frieda

Frieda is een vrouw van 32 jaar. Enkele jaren na de geboorte van hun zoontje besloot ze om zich te laten steriliseren. Tot nu toe hadden zich nooit gynaecologische problemen voorgedaan. Sinds de operatie klaagt ze over hevige krampende buikpijn rond het begin van haar menstruatie. Dit is ongeveer één jaar geleden begonnen, maar het is nooit erg lastig geweest. Ze maakt zich hier trouwens niet veel zorgen om, ze had dit immers ook als jong meisje. De laatste maanden worden de pijnklachten echter steeds heviger. Ze heeft enkele pijnstillers per dag nodig om te kunnen blijven werken. Deze keer is ze zelfs vanwege de pijn thuisgebleven, zodat ze zich toch afvraagt wat er aan de hand is. Bij inwendig onderzoek wordt geen concrete oorzaak gevonden voor de pijn, maar wel een pijnlijke, nietvergrote uterus in retroflexie. Bij echoscopie worden geen poliepen of myomen gezien. De huisarts vermoedt dat het gaat om endometriose. Hij bespreekt met Frieda een verwijzing naar de gynaecoloog: deze kan een kijkoperatie doen om een oorzaak te vinden en, naargelang de uitslag hiervan, haar ook behandelen. Frieda gaat hiermee akkoord. Bij laparoscopisch onderzoek merkt de gynaecoloog inderdaad multipele endometriosehaarden. Deze worden gecoaguleerd. Ook na de laparoscopie persisteren de klachten. De gynaecoloog bespreekt met Frieda vervolgens de voor- en nadelen van een medicamenteuze behandeling, en uiteindelijk wordt gestart met een GnRH-agonist. Bij verdere follow-up blijkt deze behandeling succesvol te zijn voor de pijnklachten, maar Frieda heeft wel wat last van de opvliegers. De medicatie wordt voortgezet gedurende zes maanden. Na het stoppen van de medicatie zijn de menstruaties veel draaglijker en de bijwerkingen verdwijnen spontaan. Frieda’s probleem is voorlopig opgelost. Ze weet dat de pijn kan terugkeren, maar ongerust hoeft ze zich hierover niet meer te maken.

Niet-medicamenteuze behandeling Verwijdering van het spiraaltje kan een vrij eenvoudige oplossing zijn voor secundaire dysmenorroe indien er een oorzakelijk verband bestaat. Wanneer een aangeboren uterusanomalie bevestigd wordt (bijvoorbeeld een rudimentaire hoorn) is operatieve correctie of verwijdering zinvol. Soms zal de therapie samenvallen met de diagnostische procedure, bijvoorbeeld bij laparoscopische vernietiging van de endometriosehaarden, of losmaken van multipele adhesies. Hysteroscopie is nodig wanneer er bij echografisch onderzoek verdenking is op intracavitaire myomen of poliepen. Als diagnosticum kan dit

10

140

Hoofdstuk 10 • Pijnlijke menstruatie

gebeuren als ‘office procedure’ onder lokale verdoving. Therapeutisch is een hysteroscopische resectie onder narcose nodig. Blijven deze maatregelen zonder effect of wil de vrouw niet jarenlang afhankelijk blijven van adequate medicamenteuze therapie, dan valt in het uiterste geval, en indien er geen kinderwens meer is, een uterusextirpatie te overwegen.

Leesadvies HiraSing R. Dysmenorroe een pijnlijk moment voor menig adolescent. Assen/Maastricht:Van Gorcum; 1987. Lammes FB. Kindergynaecologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 1992. Shaw R, Soutter P, Stanton S. Gynaecology. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1992.

10

141

Premenstruele klachten Dr. B. Leysen en dr. F.J.M.E. Roumen

11.1

Inleiding – 142

11.2

Klachten – 143

11.3

Epidemiologie – 144

11.4

Hypothesen – 144

11.5

Anamnese – 146

11.6

Onderzoek en diagnose – 147

11.7

Behandeling – 147

11.7.1 11.7.2 11.7.3

Therapie bij lichte klachten van PMS – 148 Therapie bij matige klachten van PMS – 150 Therapie bij ernstige psychische klachten van PMS – 150

11.8

Verwijzing – 152

11.9

Beloop en chroniciteit – 152

11.10

Voorlichting en preventie – 152 Leesadvies – 153

J. Van Damme et.al. (Red), Gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-8267-5_11, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

11

142

Hoofdstuk 11 • Premenstruele klachten

11.1

Inleiding

De diagnose premenstrueel syndroom (PMS) stelt de behandelend arts gewoonlijk voor meer problemen dan de vrouw zelf. Op basis van informatie in de media of van zelfhulpgroepen komen vrouwen vaak op het spreekuur met een zelfgestelde diagnose en vooral een zelfgekozen behandeling. Over weinige aandoeningen bestaat immers zo veel controverse als over het premenstruele syndroom. De term ‘premenstruele spanning’ werd voor het eerst gebruikt door Frank in 1931 om de fysieke en psychische klachten aan te duiden die optreden in de periode vóór de menstruatie. Dalton gaf in 1953 aan het geheel van lichamelijke en emotionele veranderingen die vóór de menstruatie optreden, de naam premenstrueel syndroom. Het is haar verdienste dat dit syndroom, door een aantal boeken en artikelen, in de publieke en medische belangstelling is gebracht. De progesterontherapie, waarvan ze een fervent voorstander was, bleef tot op heden controversieel. PMS is een variabel geheel van symptomen bestaande uit lichamelijke, psychische en gedragsmatige veranderingen, die uitsluitend en bij herhaling optreden in de luteale fase van de menstruele cyclus en verdwijnen tijdens de eerste dagen van de menstruatie. Er is sprake van lichamelijke klachten, zoals een opgezwollen gevoel, pijnlijk gespannen borsten en hoofdpijn, psychische klachten zijn: prikkelbaarheid, emotionele labiliteit, angst, agressiviteit, controleverlies, neerslachtigheid, slaapstoornissen, gebrek aan energie en concentratiestoornissen. De meest vermelde klacht is prikkelbaarheid. Om te kunnen spreken van PMS moeten de klachten zodanig ernstig zijn dat ze het dagelijks leven van de vrouw verstoren, zowel wat haar (beroeps) activiteiten betreft als haar relaties, en mogen de vermelde symptomen geen deel uitmaken van een andere aandoening van bijvoorbeeld psychiatrische of somatische aard. Casus Mevrouw De Wit

11

Mevrouw De Wit, 41 jaar, komt op het spreekuur met de mededeling dat ze aan het premenstruele syndroom leidt en dat ze een recept voor progesteron wil. Waaruit deze klachten dan wel bestaan, wil de huisarts weten. De week voor de menstruatie voelt ze zich altijd zo depressief. Weliswaar huilt ze dan niet, maar ze tilt overal veel zwaarder aan, is prikkelbaar, heeft last van hartkloppingen en gespannen borsten. Volgens haar man zou ze altijd al prikkelbaar zijn geweest vóór de menstruatie; sinds ongeveer vier jaar is ze bovendien ook neerslachtig in die periode. De cycluslengte bedraagt 21 dagen. Op eigen initiatief heeft ze al een kuur van vier maanden met teunisbloemolie gedaan en vitamine B6 geslikt, echter zonder resultaat. Ze verkeert verder in een goede gezondheid. Ze laat zich ontvallen dat de relatie met haar man niet zo goed loopt. Het is duidelijk dat ze haar verhaal bij de huisarts kwijt wil. Drie jaar geleden hebben haar man en zij besloten, ondanks hun grote verschillen, toch bij elkaar te blijven omwille van de kinderen; er zijn drie zonen, in de leeftijd van vijftien, dertien en twaalf jaar. Sinds twee jaar is er ook geen seksueel contact meer tussen de echtgenoten. De laatste tijd kan ze met deze situatie moeilijker overweg. Ze woont bovendien niet graag middenin de stad aan een drukke straat. Ze zijn hiertoe echter verplicht, omdat haar man een zaak heeft in deze straat. Zelf werkt ze niet buitenshuis. Daar het consult inmiddels ernstig dreigt uit te lopen, stelt de huisarts voor het gesprek later voort te zetten. Eerst verricht hij nog een klinisch gynaecologisch onderzoek met speciale aandacht voor de borsten, waarbij niets abnormaals wordt gevonden. De huisarts kan haar dus geruststellen met betrekking tot de premenstruele spanning in de borsten. Ze krijgt van de huisarts een kaartje mee waarop zij de volgende twee maanden haar klachten dagelijks moet bijhouden (. tabel 11.1). Mevrouw vraagt verwonderd waarom dit nodig is. Ze heeft immers al jaren last van klachten vóór de menstruatie, trouwens haar man

143

11.2 • Klachten

Naam: Maand:

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

etc.

Klachten: gespannen borsten opgeblazen gevoel prikkelbaarheid neerslachtig gespannen extra stress thuis/werk kruis menstruatie aan

geen

. Tabel 11.1

gering

matig

ernstig

Klachtenkaart bij de behandeling van PMS

bevestigt dit. De huisarts wijst haar er dan op dat de behandeling van het premenstruele syndroom geen eenvoudige zaak is en dat deze voor iedereen individueel moet worden bekeken.

11.2

Klachten

Er zijn meer dan tweehonderd klachten beschreven die als enige gemeenschappelijke noemer hebben dat zij premenstrueel optreden of premenstrueel verergeren, waarna ze gevolgd worden door een periode zonder klachten. De klachten zijn in te delen in de volgende categorieën: 5 psychische klachten; 5 gedragsveranderingen; 5 lichamelijke klachten. De klachten treden op tijdens de laatste week van de luteale fase en verdwijnen binnen enkele dagen na het begin van de folliculaire fase. Deze fasen corresponderen met de week vóór en een paar dagen na het begin van de menstruatie. Bij niet-menstruerende vrouwen die een hysterectomie hebben ondergaan, kan het nodig zijn de in het bloed aanwezige geslachtshormonen te bepalen voor het vaststellen van het tijdstip van de luteale en de folliculaire fase. Het spectrum van de psychische klachten omvat zowel depressieve klachten en gevoelens van hopeloosheid die gepaard gaan met zelfverwijten, als agressieve uitbarstingen. Opvallend is de affectlabiliteit, bijvoorbeeld zich plotseling bedroefd, huilerig, prikkelbaar of boos voelen. Ook angst- en spanningsgevoelens treden op. De vrouw is prikkelbaar en reageert geïrriteerd op kleine frustraties. Ook sneller vermoeid zijn met een duidelijk tekort aan energie kan optreden, evenals het gevoel zich moeilijker te kunnen concentreren. Bij navraag blijken heel wat vrouwen ook eetproblemen te hebben. Vooral de behoefte aan zoet voedsel en in het bijzonder aan chocolade valt op. Als vrouwen hieraan toegeven voelen ze zich vaak beter en minder

11

144

Hoofdstuk 11 • Premenstruele klachten

gespannen, maar ze bekopen dit wel met extra kilo’s. Ook de slaap kan gestoord zijn, waarbij zowel in- en doorslaapproblemen als overmatig slapen voorkomen. Tot de lichamelijke klachten rekenen we gevoelige of opgezette borsten, een opgeblazen gevoel vooral ter hoogte van de buik, gewichtstoename, hoofdpijn, gezwollen extremiteiten en gewrichts- en spierpijnen.

11.3

11

Epidemiologie

Slechts een kleine groep vrouwen (18%) heeft nooit last van één of meer van de hiervoor beschreven klachten. Reeds in de 19e eeuw beschreef Ernst von Feuchtersleben dat de menstruaties bij gevoelige vrouwen vergezeld gaan van mentaal ongemak, prikkelbaarheid en droefheid. We mogen de klachten dan ook als fysiologische verschijnselen beschouwen die bij de cyclus horen. Een minderheid (3 tot 8%) van de vrouwen heeft zo veel last van deze klachten dat de normale dagelijkse routine onmogelijk wordt. Tot 10% van de vrouwen lijdt zo ernstig onder premenstruele klachten dat een medische behandeling gerechtvaardigd is. De typische premenstruele klachten komen meer voor bij vrouwen boven de dertig, bij dochters van moeders met PMS, bij vrouwen met stress, bij vrouwen met een traumatische voorgeschiedenis, bij vrouwen met een voorgeschiedenis van een angststoornis of depressie, bij psychiatrische patienten en bij vrouwen die andere gezondheidsproblemen hebben. Samenvattend kunnen we dus stellen dat PMS klachten omvat van psychische en lichamelijke aard, naast gedragsveranderingen die regelmatig terugkeren en die in verband staan met de menstruele cyclus. Dus niet de aard of het aantal klachten, maar wel het tijdstip van de klachten, namelijk premenstrueel, en de intensiteit bepalen of we de diagnose premenstrueel syndroom kunnen stellen. De klachten zijn zo ernstig dat ze het normale leefpatroon van de betrokken vrouw verstoren en ze treden niet op gedurende ten minste één week van de cyclus, namelijk niet gedurende de folliculaire fase.

11.4

Hypothesen

Zo verscheiden als de klachten van het premenstruele syndroom zijn, zo veel verklaringen zijn er geformuleerd voor de etiologie. Aangezien de klachten samenhangen met de cyclus, ligt het voor de hand te veronderstellen dat een hormonale factor een rol speelt. Tot nu toe is bij vrouwen met PMS echter nooit op overtuigende wijze een verstoring van de hormoonspiegel aangetoond. Van de vele voorgestelde etiologische bevindingen is het trouwens de vraag of afwijkende parameters niet eerder een begeleidend fenomeen zijn bij PMS dan de oorzaak. Sterker nog, men kan zich afvragen of de gevonden veranderingen in biologische parameters de oorzaak of het gevolg zijn van de psychische klachten of gedragsveranderingen. Volledigheidshalve volgen hier een aantal verklaringsmodellen, omdat patiënten deze soms aanhalen als verklaring voor hun klachten. Het is nuttig dat de huisarts op de hoogte is van de verschillende hypothesen. Als oorzaak van PMS werden lange tijd een progesterontekort samen met een relatieve oestrogeendominantie verondersteld, evenals een tijdelijke hyperprolactinemie of een prolactineovergevoeligheid, abnormale gevoeligheid voor normale hormonale veranderingen, veranderde gevoeligheid van gabareceptoren, hyperaldosteronisme, hypoglykemie, veranderingen in het renineangiotensinesysteem, vitamine B6-gebrek, prostaglandinegebrek, verhoogde

11.4 • Hypothesen

145

prostaglandinespiegels, serotoninedisfunctie, instabiele monoamineoxydasespiegels, instabiele endogene opiaatspiegels en stoornissen in het dag/nachtritme. Intussen heeft de hypothese dat het bij PMS om een serotoninedisfunctie gaat terrein gewonnen. In de diagnostic and statistical manual: coderings- en classificatiesysteem van psychiatrische aandoeningen, de DSM-IV-TR, wordt het ernstige premenstruele syndroom tot de stemmingsstoornissen gerekend onder de premenstrual dysphoric disorder (PMDD). Er zijn immers overeenkomsten tussen PMS en depressie, namelijk eenzelfde prevalentie, dezelfde affectieve symptomen zoals angst en prikkelbaarheid en een verhoogde kans op recidief. Bovendien heeft meer dan 50% van de vrouwen met ernstig PMS een depressie in de voorgeschiedenis. Bij beide aandoeningen werd een disfunctie in het neurotransmittersysteem vastgesteld. Casus mevrouw De Wit (vervolg)

Bij een volgend consult, twee maanden later, blijkt uit de klachtenkalender dat mevrouw in geringe mate last heeft van gespannen borsten en een opgeblazen gevoel gedurende zo’n tien dagen vóór de menstruatie. Wat wisselende stemming en geïrriteerdheid betreft, scoort ze echter hoger. De klachten nemen progressief toe tegen de menstruatie. Ze vermeldt dat ze zich wel zorgen heeft gemaakt rond het gespannen gevoel in haar borsten. Bij een vriendin is namelijk recent borstkanker vastgesteld. Het borstonderzoek van de huisarts heeft haar aanvankelijk gerustgesteld. Het kaartje met de klachten bekijkend merkt de huisarts op dat haar klachten toch wel voornamelijk te maken hebben met een labiele stemming en prikkelbaarheid. Weer heeft ze niet meer nodig om van wal te steken met haar relaas. Ze is een deel van een eeneiige tweeling waarbij ze zichzelf als de gedomineerde beschouwt. Bovendien heeft ze een slechte relatie met haar moeder, die het wel goed kan vinden met haar tweelingzus. Dit heeft ertoe bijgedragen dat ze een negatief zelfbeeld heeft. Vader was veel afwezig. Toen ze twaalf jaar was heeft ze hem eens betrapt toen hij pornofilms aan het bekijken was. Ze wijt haar seksuele geremdheid, die een negatieve rol gespeeld heeft in haar relatie met haar echtgenoot, aan dit gebeuren. Ze moest trouwen toen ze 25 jaar was. Zij beschrijft zichzelf als perfectionistisch. De week vóór de menstruatie ergert ze zich er dan ook aan dat ze niet aan haar eigen normen kan voldoen. Ze doet veel vrijwilligerswerk in de parochie, waar ze zich inzet voor zowel materiële als psychologische noden van anderen. Ze mist hierbij echter steun. Ze is al jaren zoekende, met weinig resultaat, voegt ze eraan toe.

Vrouwen met een premenstrueel syndroom hebben dikwijls een gering gevoel van eigenwaarde en een negatieve houding ten opzichte van de menstruatie. Verder werd door middel van psychologische tests vastgesteld dat deze vrouwen dikwijls het gevoel hebben dat ze weinig invloed op belangrijke gebeurtenissen in hun leven kunnen uitoefenen (externe beheersingsoriëntatie). Teleurstellingen in de privé- of werksfeer versterken dit gevoel van ontevredenheid met zichzelf en dit wordt dan geprojecteerd op het gevoel onderworpen te zijn aan de vrouwelijke biologie en het vrouwelijk ritme. Het is niet zo dat vrouwen per se hun vrouwelijkheid als negatief ervaren, maar wel de ‘condition feminine’ in onze maatschappij. Over de menstruatie bestaat in onze maatschappij nauwelijks een positieve beeldvorming. Reclame voor maandverband op tv illustreert dit voldoende. De menstruatie moet onzichtbaar blijven en de kleur rood wordt bijna nooit gebruikt om het absorptievermogen van maandverband uit te testen. Scherper geformuleerd: moet alleen de vrouwelijke biologie onzichtbaar blijven of de hele vrouw? Het is dan ook niet verwonderlijk dat uit transcultureel onderzoek blijkt dat PMS een typisch westers verschijnsel is. Dit betekent niet dat de symptomen van PMS bij vrouwen uit

11

146

Hoofdstuk 11 • Premenstruele klachten

stemmingsschommelingen tijdens cyclus vrouw met PMS biologische kwetsbaarheid psychologische constitutie aanvaarden van rol van vrouw

verlies van controle

stress

symptomen . Figuur 11.1

symptomen

zoekt medische hulp

(tijdelijke) verbetering

Biopsychosociale visie op PMS.

andere culturen niet voorkomen, maar wel dat vrouwen in niet-westerse culturen deze symptomen niet als een teken van ziekte interpreteren. Een biopsychosociaal model, waarbij rekening wordt gehouden met een biologische kwetsbaarheid naast persoonsgebonden kenmerken en een negatieve perceptie van de rol van de vrouw in onze maatschappij, doet meer recht aan de multicausale genese van deze aandoening (. figuur 11.1). Binnen dit concept wordt stressoverbelasting als trigger gezien van de klachten. Dit biedt niet alleen een bredere benadering van PMS zelf, maar ook een ruimere ingang voor de patiënte om haar klachten bespreekbaar te maken, in kaart te brengen en veranderingen in de leefstijl te bespreken.

11.5

11

Anamnese

Bij de anamnese is het niet alleen van belang de klachten langs te lopen, het is ook van belang te informeren naar de psychosociale situatie van de vrouw. PMS is een prospectieve diagnose. Daarom is het van belang dat de vrouw minstens twee maanden een klachtendagboek of een klachtenkaart bijhoudt (. tabel 11.1). Tijdens een tweede consult kan dan op basis van de geregistreerde klachten tijd vrijgemaakt worden voor een psychosociale exploratie. Het is van belang dit op een tactvolle manier te doen zodat de patiënte die meent aan een hormonale stoornis te lijden niet onmiddellijk in de verdediging hoeft te gaan en elke psychosociale problematiek heftig ontkent. Diagnostisch dient PMS onderscheiden te worden van chronische psychiatrische problematiek zoals angststoornissen en depressie. Ook hier zal de klachtenlijst duidelijkheid verschaffen, aan de hand van de momenten waarop de klachten tijdens de cyclus voorkomen. Differentieeldiagnostisch dient het premenstruele syndroom onderscheiden te worden van een premenstruele exacerbatie van een bestaande psychiatrische aandoening zoals een depressie, een angststoornis, een somatoforme stoornis, boulimia nervosa, abusus van medicatie of alcohol of van een persoonlijkheidsstoornis. Ook patiënten die aan andere aandoeningen zoals kanker en anemie lijden, zijn soms dysfoor gestemd en snel vermoeid. Een premenstruele toename van de klachten bij deze pathologie mag echter niet als premenstrueel syndroom aangeduid worden.

11.7 • Behandeling

11.6

147

Onderzoek en diagnose

Een grondig lichamelijk onderzoek, inclusief een gynaecologisch onderzoek en een postmenstrueel borstonderzoek, bevestigt naar de patiënte toe dat haar klachten ernstig genomen worden. Pijnlijke borsten zijn dikwijls een reden voor angst en onrust voor de vrouw. Geruststelling na een grondig onderzoek, bij twijfel aangevuld door een mammo- en echografie, evenals het aanleren van het borstzelfonderzoek zijn dikwijls voldoende om de klachten draaglijk te maken. Aangezien er geen biologische markers bestaan om het premenstruele syndroom te objectiveren, is bloedonderzoek niet aan de orde om de diagnose te stellen. De diagnose PMS wordt steeds prospectief gesteld aan de hand van de klachtenkaart van patiënte. De diagnose PMS is dus eigenlijk een afvalrace: bij het prospectief noteren van de klachten blijkt immers dat minstens één op de twee vrouwen geen PMS heeft.

11.7

Behandeling

Bij zoveel etiologische en diagnostische onduidelijkheden is het niet verwonderlijk dat er zo’n driehonderd verschillende therapeutische aanbevelingen bestaan. Opvallend is dat het gunstige resultaat van de behandeling dikwijls maar van korte duur is. Vele therapeutische middelen claimen een succesratio van 70%, maar de placeborespons ligt dikwijls in dezelfde orde van grootte. Een zo hoge placeborespons wijst erop dat de placebo de zelfhelende krachten van de vrouw activeert. In plaats van neerbuigend te doen over deze placebogevoeligheid van het PMS is het beter om hiervan gebruik te maken in de arts-patiëntrelatie. De placeborespons wordt mogelijk gemedieerd door centrale endogene opioïden. Aandacht en begrip voor de moeilijkheden van de vrouw vormen de therapeutische basis waarop de effectiviteit van het ‘medicament arts’ steunt volgens Balint. Door de patiënte gedurende twee maanden dagelijks een vragenlijst te laten invullen, zal zij beter inzicht krijgen in haar klachten en zal ze zelf het ‘medicament arts’ kunnen overnemen. De huisarts onder stress zal de valstrik vermijden om PMS-klachten niet ernstig te nemen. Casus mevrouw De Wit (vervolg)

De huisarts vat de moeilijke situatie voor haar samen: een negatief zelfbeeld, een moeilijke relatie met de moeder en een negatief beeld van de vader, met daarnaast een onbevredigende huwelijksrelatie. Geen wonder dat het haar af en toe te veel wordt en dat zij in een periode waarin zij lichamelijk gevoeliger is, het gevoel heeft dat ze de greep op de situatie dreigt te verliezen. Ze zet zich in voor haar gezin en voor anderen, maar besteedt ze wel genoeg zorg aan zichzelf? De huisarts moedigt haar aan in de premenstruele fase rekening te houden met haar capaciteiten. Aan haar jongens, die allemaal in de pubertijd zijn, kan ze uitleggen dat niet alleen zij last hebben van hormonale veranderingen. Tevens kan ze haar workload premenstrueel wat beperken. Aan de hand van een schema (. figuur 11.1) krijgt ze uitgelegd dat het premenstruele syndroom een complex psychofysiologisch gebeuren is, waarbij ook centrale mechanismen een rol spelen. Sport kan centraal ingrijpen en op die manier antidepressief werken. Ze wordt dan ook aangemoedigd dagelijks gedurende een half uur tot een uur een stevige wandeling te maken. Fitnesssen is niets voor haar en zich aansluiten bij een sportvereniging ziet ze zichzelf ook niet doen. Mevrouw vraagt om een recept voor progesteron. De huisarts wijst haar erop dat het niet vaststaat dat dit medicament werkzaam is bij premenstrueel syndroom, maar geeft

11

148

Hoofdstuk 11 • Premenstruele klachten

haar toch een recept mee voor dydrogesteron van dag 12 tot en met dag 26, om zo ook haar cyclus te verlengen. Een controleafspraak wordt voor twee maanden later vastgelegd.

11.7.1

Therapie bij lichte klachten van PMS

Bij de behandeling van klachten die met de cyclus samenhangen, kan de arts wijzen op de vele ritmen die ons leven bepalen, zoals de ademhaling, het dag/nachtritme en de menstruele cyclus. Daarnaast zijn er de jaargetijden, waarin niet alleen de weersomstandigheden een rol spelen, maar ook het lengen en korten van de dagen. In onze prestatiegerichte maatschappij heerst echter juist de tendens om prestaties overeen te laten stemmen met van buitenaf opgelegde eisen, die niet altijd overeenkomen met deze biologische ritmen, neem bijvoorbeeld nachtwerk.

Sport Sport is een therapeutisch middel dat de vrouw met PMS zelf in de hand heeft. Onder atleten komen klachten van PMS veel minder vaak voor. Het is aangetoond dat intensieve sportbeoefening gepaard gaat met veranderingen in biogene amines die een positieve invloed op de stemming hebben. De huisarts zal de vrouw dan ook aanmoedigen een sport te beoefenen die haar ligt en de inspanning daarbij progressief op te voeren, totdat een verlichting van de klachten optreedt. Een goede fysieke conditie kan bovendien het zelfbeeld van de vrouw positief beïnvloeden. Behandeling van PMS

11

Lichte klachten Uitleg van de drie mogelijke invalshoeken: cyclusregulatie, stressreductie, psychotherapeutische maatregelen. Leefregels: voedingsadvies, beweging/sport, relaxatietechnieken, mindfullness. Calciuminname via supplement 1200 milligram/dag en eventueel teunisbloemolie, vitex agnus castus, vitamine B6. Matige klachten Behandeling zoals bij lichte klachten, plus: 5 monofasisch oraal anticonceptivum ethinyloestradiol 20 microgram / 3 milligram drosperinon. Bij ernstige psychische klachten of indien geen succes met ethinyloestradiol: 5 20 microgram / 3 milligram drosperinon 1, 2 en 3 plus achtereenvolgens: in eerste instantie: 5 SSRI intermitterende toediening van sertraline 50 tot 100 milligram/dag, paroxetine 20 tot 40 milligram/dag, fluoxetine 20 tot 40 milligram/dag, citalopram 20 tot 40 milligram/ dag, escitalopram 10 tot 20 milligram/dag; – regime 1: gedurende luteale fase van twee weken vóór verwachte menses tot menses (dag 1 tot dag 3); – regime 2: start op eerste dag van symptomen tot begin menses (dag 1 tot dag 3); 5 SNRI intermitterende toediening van venlafaxine 37,5 tot 75 milligram/dag; 5 buspiron twee à drie keer 5 milligram/dag.

11.7 • Behandeling

149

in tweede instantie: 5 continue toediening van selective serotonin-reuptake inhibitor (SSRI) of serotoninnoradrenalin reuptake inhibitor (SNRI): – dosering als hiervoor vermeld, of – verhoging van de dosis, of – een ander preparaat uit deze klasse. Ernstige therapieresistente klachten Verwijzing naar gynaecoloog om de cyclus stil te leggen met GnRH-analogen.

Dieet Patiënten met PMS storten zich soms premenstrueel op snel-resorbeerbare suikers en andere koolhydraten. In tegenstelling tot wat algemeen wordt verondersteld, blijkt dit PMS-symptomen te verlichten. Een dieetadvies bestaat eruit snel-resorbeerbare suikers te vervangen door traag-resorbeerbare suikers, zoals graanproducten. Maaltijden overslaan is uit den boze. Gezonde tussendoortjes als fruit en rauwkost moeten in de plaats komen van zoete of zoute snacks. Om prikkelbaarheid en gespannenheid niet nog eens te verergeren, is het raadzaam een dieet te volgen zonder methylxantines. Deze zitten in koffie, thee, chocolade en cola.

Psychologische counseling Samen met de vrouw kan de arts op zoek gaan naar stress-veroorzakende gebeurtenissen in het dagelijks leven van de patiënte. Welke belastingen, opgaven of uitdagingen vragen bijzonder veel van haar krachten en kan zij beter naar een stabieler moment van de cyclus verschuiven? Yoga, autogene training of andere vormen van relaxatieoefeningen, evenals mindfullness kunnen angst en gespannenheid draaglijker maken, op voorwaarde dat deze technieken regelmatig beoefend worden.

Medicatie Het kan nuttig zijn bij premenstrueel syndroom plantaardige producten zoals teunisbloemolie of vitex agnus castus voor te schrijven als patiënte erop staat medicatie te krijgen. De vraag doet zich voor of met deze middelen meer effect bereikt wordt dan louter en alleen een placeboeffect. Een recept voor een relatief ongevaarlijke substantie kan de arts-patiëntrelatie echter positief beïnvloeden. Het is wel van belang deze producten niet als wonderpreparaten aan te prijzen, maar als middelen die mogelijk werkzaam zijn. Van vitamine B6 is niet aangetoond dat het effectiever is dan placebo. Langdurige inname van vitamine B6 in hogere doseringen (600 milligram/dag) kan aanleiding geven tot irreversibele perifere neuropathie. In gecontroleerde onderzoeken is aangetoond dat progesteron niet werkzamer is dan placebo. Bovendien verergert progesteron bij sommige vrouwen de symptomen. Progesteron heeft bij sommige vrouwen een sedatief effect en werkt mogelijk op die manier kalmerend. Vele patiënten zoeken hun heil echter in dit medicament, zodat het soms minder moeite kost een proefbehandeling voor te schrijven dan hen van hun overtuiging af te brengen. Calciuminname (twee keer 600 milligram/dag) vermindert de ernst van de klachten met 50%.

11

150

Hoofdstuk 11 • Premenstruele klachten

Slaaphygiëne Vrouwen die vooral klagen over moeheid of slapeloosheid zijn geholpen met een goede slaaphygiëne. Deze omvat de volgende adviezen: 5 Houd u aan een regelmatig slaapritme, ook in de weekends. 5 Breng niet te veel tijd door in bed: dertig minuten blijven nasoezen volstaat ruimschoots. 5 Vermijd cafeïnehoudende dranken na de middag. Indien dit niet voldoende is, schrap ze volledig. 5 Gebruik geen alcohol vanaf vier uur voordat u naar bed gaat. 5 Doe aan lichaamsbeweging in de voormiddag of in de vroege namiddag, maar niet meer vanaf drie à vier uur vóór bedtijd. 5 Doe het uur vóór u naar bed gaat iets ontspannends. Hoed u voor discussies en opwinding (geen tv-kijken). 5 Eet geen volledige maaltijd juist voor bedtijd. 5 Een slaappil is bij uitzondering toegestaan, maar mag bij voorkeur niet langer dan één week ingenomen worden. 5 Forceer u niet om te slapen. Laat het gebeuren.

Vochtretentie

11

Bij klachten over vochtretentie en oedeem is zoutbeperking met eventueel natuurlijke vochtafdrijvende stoffen (zoals asperges, selderij, peterselie) te verkiezen boven diuretica die potentiële bijwerkingen hebben. Bij een opgezette buik of een opgezet gevoel is lossere kleding minder hinderlijk. Een dieet zonder methylxantines is eveneens nuttig gebleken bij vrouwen met mastodynie: dus geen thee, cola, koffie, chocolade of frisdranken waarin cafeïne zit. Verder kan vitamine E (400 E/d), een kruidenpreparaat (Mastodyn®) of teunisbloemolie (500 milligram/ dag eventueel te verhogen tot driemaal twee tabletten/dag) geprobeerd worden.

11.7.2

Therapie bij matige klachten van PMS

Indien de klachten van PMS de dagelijkse routine verstoren, kan men naast de hiervoor genoemde maatregelen de cyclus stoppen met een oraal monofasisch anticonceptivum. De voorkeur gaat hierbij uit naar ethinyloestradiol 20 microgram in combinatie met een antimineralocorticoïd progestativum (drosperinon 3 milligram) (Yaz®) in een cyclus van 24 dagen. Hierdoor wordt de pilvrije periode verkort tot vier dagen. Yaz® is door de Amerikaanse FDA erkend als behandeling van lichamelijke en emotionele klachten van PMS.

11.7.3

Therapie bij ernstige psychische klachten van PMS

Indien de klachten ernstig zijn en vooral op psychisch vlak liggen, is een behandeling met psychofarmaca aangewezen. De leefregels zoals eerder uiteengezet, blijven natuurlijk van toepassing. Daarnaast kunnen met cognitieve gedragstherapie copingvaardigheden worden aangeleerd, zodat een vrouw beter met de klachten leert omgaan, met als bijkomend doel de medicatie op termijn te kunnen afbouwen.

11.7 • Behandeling

151

Casus mevrouw De Wit (vervolg)

Mevrouw komt twee maanden later terug met de mededeling dat dydrogesteron haar klachten alleen maar verergerd heeft en dat ze tijdens de tweede cyclus ermee gestopt is. Geërgerd dringt ze aan op iets wat haar eindelijk zal helpen nadat ze al drie verschillende behandelingen geprobeerd heeft (teunisbloemolie, vitamine B6 en dydrogesteron). Het voorstel van de huisarts om een oraal anticonceptivum met drosperinon te proberen, valt niet in goede aarde. Ze wenst geen hormonen meer. De huisarts stelt nu sertraline (Serlaiň, Zolofť) voor, in te nemen vanaf de tiende dag van de cyclus tot de tweede dag van de menstruatie (gezien haar korte cyclus). Hij wijst haar op de mogelijke bijwerkingen van het preparaat en vraagt of ze deze op de koop toe wil nemen. Ze vindt het de moeite waard om een proeftherapie te starten. Na twee maanden komt ze vertellen dat het duidelijk beter gaat, ze heeft zichzelf beter in de hand en lijdt ook niet meer zo onder wisselende stemmingen.

In de eerste plaats komen de SSRI’s in aanmerking. Het ernstige premenstruele syndroom wordt tegenwoordig in de DSM-IV-TR immers onder de stemmingsstoornissen gerangschikt als premenstruel dysphoric disorder (PMDD), de premenstruele dysfore stoornis. Serotoninereuptake-inhibitoren worden dan ook met succes voor beide aandoeningen toegepast. Als medicatie komen in aanmerking: sertraline (Serlain®, Zoloft®) 50 tot 100 milligram/ dag, paroxetine (Seroxat®, Aropax®) 20 tot 40 milligram/dag, fluoxetine (Prozac®, Fontex®) 20 tot 40 milligram/dag, citalopram (Cipramil®) 20 tot 40 milligram/dag, escitalopram (Lexapro®, Sipralexa®) 10 tot 20 milligram/dag. De cyclische toediening kan op twee verschillende wijzen toegepast worden. Bij de lutealefasetherapie start men twee weken voor de verwachte menses en stopt men op de eerste tot derde dag van de menses. Bij de symptoomdagtherapie start de vrouw op de eerste dag van haar symptomen en stopt eveneens op de eerste tot derde dag van de menses. De werking van de SSRI’s treedt op binnen een week en dus niet binnen een maand zoals bij depressie. Als behandeling met SSRI onvoldoende resultaat geeft, zijn er drie mogelijkheden: continue toediening van het preparaat, dosisverhoging of overschakeling naar een ander SSRI. In de praktijk blijken veel vrouwen binnen drie maanden te stoppen vanwege bijwerkingen van de SSRI’s. Deze bestaan vooral uit nausea en maagklachten, slapeloosheid, agitatie, hoofdpijn en sterker transpireren. Een ander probleem waarop de vrouw zeker moet worden gewezen is de kans op orgasmestoornissen. Ook de libido kan verminderen. Deze bijwerkingen kunnen zeer hinderlijk zijn, maar zijn reversibel. Ze verdwijnen enige tijd nadat met de medicatie is gestopt. In plaats van een SSRI kan ook een SNRI gegeven worden: venlafaxine (Efexor®) 75 tot 150 milligram/dag. Buspiron (Buspar®), een niet-benzodiazepine anxiolyticum, kan gebruikt worden als angst en spanning op de voorgrond staan. Ook deze medicatie kan onderbroken ingenomen worden in de periode tussen de ovulatie en het begin van de menstruatie. Ook van alprazolam (Xanax®, Alpraz®) zijn er positieve resultaten beschreven bij de behandeling van PMS. Dit is echter een benzodiazepinepreparaat, die kunnen leiden tot verslaving. Bovendien zijn bij intermitterende toediening onthoudingsverschijnselen beschreven. Alprazolam verdient dan ook zeker niet de voorkeur bij de behandeling van PMS.

11

152

Hoofdstuk 11 • Premenstruele klachten

11.8

11

Verwijzing

Bij onvoldoende resultaat van de behandeling, is doorverwijzing naar een gynaecoloog aangewezen. De behandeling van PMS is evenveel kunst als kunde. De kunst bestaat erin ook bij uitblijven van (snel) succes een goede arts-patiëntrelatie te behouden; de kunde omvat de grondige kennis van enkele farmaca en de bepaling van het moment waarop de vrouw doorverwezen moet worden. Indien met het hiervoor beschreven beleid geen succes bereikt is, kan de gynaecoloog in uitzonderlijke gevallen de cyclus met GnRH-analogen stilleggen. Deze chemische castratie is effectief wat de PMS-klachten betreft, maar veroorzaakt menopauzale klachten en osteoporose bij langdurig gebruik. Theoretisch bestaat dan de mogelijkheid opnieuw substitutie met oestrogenen en progestativa te geven; een cyclische oestroprogestatieve substitutie kan echter ook zorgen voor terugkeer van de klachten. Tibolon (Livial®) of een niet-cyclisch combinatiepreparaat (Angeliq®) zijn dan, om het oestroprogestatieve tekort te compenseren, als addbacktherapie te verkiezen. Operatieve verwijdering van de ovaria dient alleen overwogen te worden indien gynaecologische pathologie een dergelijke ingreep rechtvaardigt. Ook bij mastodynie die onvoldoende op de behandeling reageert, kan patiënte doorverwezen worden voor een behandeling met danatrol (Danazol®) of tamoxifen (Nolvadex®, Tamizam®). Indien de huisarts de indruk krijgt dat er belangrijke psychiatrische problematiek achter het premenstrueel syndroom schuilgaat, kan een verwijzing naar de psychiater overwogen worden. Bij ernstige psychische problemen (bijvoorbeeld voorgeschiedenis van incest) is ook psychotherapie aangewezen. Patiënten met een voorgeschiedenis van (seksueel) misbruik vormen mogelijk een subgroep van PMS met een disregulatie van het stressresponssysteem. Voor deze disregulatie zijn deze vrouwen beter gebaat met de bètablokker propanolol (Inderal®) in combinatie met de SSRI’s of de SNRI.

11.9

Beloop en chroniciteit

Uit de definitie van PMS blijkt al dat het om een recidiverende aandoening gaat. Met de leeftijd verergeren de klachten. Uiteraard verdwijnt PMS bij het bereiken van de menopauze.

11.10

Voorlichting en preventie

De vraag doet zich voor of jonge meisjes voorgelicht moeten worden over het bestaan van PMS. Er is immers aangetoond dat, als meisjes opgroeien in een gezin waar de moeder PMS heeft, zij de menstruatiecyclus negatiever beoordelen. Positieve beeldvorming rond het menstruatiegebeuren, de ongelooflijke mogelijkheden van het vrouwelijk lichaam (een kind negen maanden laten ontwikkelen, voedingsbron zijn voor de baby) zullen jonge meisjes helpen bij de ontwikkeling van de nodige trots op hun vrouwelijk lichaam. Een feestje in gezinsverband naar aanleiding van de eerste menstruatie beklemtoont op positieve wijze deze ingrijpende ge-

Leesadvies

153

beurtenis. De met de menstruatiecyclus gepaard gaande veranderingen moeten als natuurlijke cyclische verschijnselen verklaard worden. Dit neemt niet weg dat de menstruatie ongemakkelijk of zelfs pijnlijk kan zijn. De negatieve beleving hiervan wordt echter door negatieve beeldvorming nog eens versterkt. Verwijzing naar de vele cycli in het leven helpt om de menstruatiecyclus in een ruimer perspectief te zien. Om niet onnodig te medicaliseren, lijkt het wenselijk de voorlichting hieromtrent niet door een arts, maar in schoolverband te laten gebeuren, als aanvulling uiteraard op de voorlichting thuis. Vrouwen die menen aan PMS te lijden, kunnen gebaat zijn met informatie over een zelfhulpgroep waar men werkt vanuit een biopsychosociale visie en waar men zich niet op hormoontekorten fixeert. Een voorbeeld hiervan is de Stichting Selene (7 www.selene.nl). Veel informatie is te vinden op de interactieve website 7 www.pmsinfo.nl. De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (7 www.nvog.nl) geeft een patiëntenvoorlichtingsfolder uit.

Leesadvies Berga SL. PMDD Spotlight: Diagnosis and treatment. Medscape; 2007. Brown J, O’Brien PM, Marjoribanks J, Wyatt K. Selective serotonin reuptake inhibitors for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2009;2:CD001396. Chihal HJ. Premenstrual syndrome: an update for the clinician. Obstetrics and gynaecology clinics of North America 1990;17(2):457-79. Christensen AP, Dei TP. The efficacy of cognitive behavior therapy in treating premenstrual dysphoric changes. J Affective Disord. 1995;33:57-63. Diegoli MS, et al. A double blind trial of four medications to treat severe premenstrual syndrome. Int J Gynaecol Obstet. 1998;62:63-7. Dimmock PW, et al. Efficacy of selective serotonin-reuptake-inhibitors in premenstrual syndrome: a systematic review. Lancet. 2000;356:1131-6. Douglas S. Premenstrual syndrome. Evidence-based treatment in family practice. Can Fam Physician. 2002;48:1789-97. Freeman EW. Epidemiology and Etiology of Premenstrual Syndromes. Medscape Ob/Gyn Womens Health; 2007. Girdler SS. PMDD Spotlight: Women With Histories of Abuse: A Clinically Meaningful Subgroup? Medscape; 2007. Halbreich U, Backström T, Eriksson E. Clinical diagnostic criteria for premenstrual syndrome and guidelines for their quantification for research studies. Gynecol Endocrinol. 2007;23:123-30. Leij F van der, Weijmar schultz WCM, Wiel H van de, Schagen van Leeuwen JH. Het premenstrueel syndroom. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1341. Leysen B. Psychosomatische problematiek: het premenstrueel syndroom. De agenda van de specialist Gynaecologie. 1996;5:8-9. Lindner H, Kirby RJ. Premenstrual symptoms: the role of irrational thinking. Psychol Rep. 1992;71:247-52. Lopez LM, Kaptein AA, Helmerhorst FM. Oral contraceptives containing drospirenone for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2009;2:CD006586 Patiëntenvoorlichtingsfolder Premenstrueel syndroom (PMS) NVOG. Beschikbaar via 7 www.nvog.nl. Schagen van Leeuwen JH. Premenstrueel syndroom. Het gynaecologische formularium. Rotterdam: Erasmus Publishing; 1997. Severino S, Moline L. Premenstrual syndrome. Obstetrics and gynaecology clinics of North America. 1990;17: 889-901. Smith RL et al. Evaluation and Management of Breast Pain. Mayo Clinic Proc. 2004;79:353-72. Stichting Selene. Informatie over premenstrueel syndroom. Utrecht: Federatie Vrouwen Zelfhulp; 1996.

11

155

Het uitblijven van de menstruatie Dr. M. Brems en prof. dr J.A. Land

12.1

Inleiding – 156

12.2

Epidemiologie – 156

12.3

Indeling van amenorroe – 156

12.3.1 12.3.2 12.3.3

Centrale oorzaken – 157 Ovariële oorzaken – 158 Oorzaken in de tractus genitalis – 159

12.4

Anamnese – 159

12.5

Lichamelijk onderzoek – 160

12.6

Aanvullend onderzoek – 162

12.7

Behandeling – 164

12.7.1 12.7.2

Primaire amenorroe – 164 Secundaire amenorroe – 165

Leesadvies – 166

J. Van Damme et.al. (Red), Gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-8267-5_12, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

12

156

Hoofdstuk 12 • Het uitblijven van de menstruatie

Inleiding

12.1

Amenorroe is het niet-optreden van periodiek vaginaal bloedverlies. Men spreekt over primaire amenorroe wanneer de menarche nog niet is opgetreden bij een meisje van zestien jaar of ouder en van secundaire amenorroe wanneer aanvankelijk aanwezige menstruaties uitblijven gedurende een aaneengesloten periode van meer dan zes maanden. Wanneer de perioden tussen de menstruaties korter zijn dan zes maanden, wordt gesproken over oligomenorroe. Amenorroe gaat bijna altijd gepaard met anovulatie. Casus Suzanne

Suzanne is net zestien jaar geworden en zo te zien een echte puber. Haar moeder komt met haar op het spreekuur. De moeder van Suzanne is zichtbaar bezorgd, en voert het woord. Suzanne heeft drie jaar lang vrij regelmatig gemenstrueerd. Ze deden er niet geheimzinnig over en hielden de menstruaties samen bij op de kalender. Sinds een aantal maanden heeft Suzanne geen menstruaties meer, en wil hier ook niet meer over praten. Suzanne zit tijdens het gesprek ongeïnteresseerd naar buiten te kijken, totdat haar moeder zegt dat zij denkt dat Suzanne wel erg overdreven aan het lijnen is…

12.2

Epidemiologie

De incidentie van amenorroe in de Nederlandse huisartspraktijk loopt uiteen van één tot zes per duizend patiënten per jaar. Bij slechts 5% van de Nederlandse meisjes heeft de menarche op de leeftijd van zestien jaar nog niet plaatsgevonden. Secundaire amenorroe komt veel frequenter voor dan primaire amenorroe, en wordt het frequentst gezien bij 15- tot 25-jarigen.

12 12.3

Indeling van amenorroe

Regelmatige menstruaties kunnen alleen optreden wanneer aan een aantal voorwaarden is voldaan (. figuur 12.1). Er moet functionerend endometrium aanwezig zijn dat cyclisch wordt blootgesteld aan oestrogenen en progesteron. Cyclische oestrogeen- en progesteronproductie komt alleen tot stand bij een adequaat functionerend hypothalaam-hypofysair-ovarieel systeem. Bloedverlies wordt pas voor de vrouw zichtbaar wanneer zij daadwerkelijk menstrueert. Afwijkingen op een of meer van deze niveaus kunnen aanleiding geven tot amenorroe. Niet elke vorm van amenorroe wijst op afwijkingen. Amenorroe voor de puberteit, tijdens zwangerschap en lactatie, en na de menopauze dient als fysiologisch te worden beschouwd. Amenorroe tijdens lactatie is het gevolg van een tijdelijke hyperprolactinemie. Bij niet-zogende vrouwen die geen medicijnen gebruiken om de lactatie te remmen, is de prolactinespiegel doorgaans 21 tot 28 dagen na de partus genormaliseerd. Bij deze vrouwen is de eerste menstruatie vanaf de zesde week na de partus te verwachten. Bij volledige borstvoeding duurt het meestal langer dan drie maanden voor de menstruatie terugkeert. Niet-fysiologische amenorroe kan als volgt worden ingedeeld: 5 naar niveau van de stoornis (centrale stoornissen in hypothalamus of hypofyse, ovariële stoornissen en stoornissen in de tractus genitalis);

157

12.3 • Indeling van amenorroe

1

hypothalamus

GnRH

hypofyse

FSH

2

LH

ovarium

oestrogenen

3

progesteron

uterus vagina

menses . Figuur 12.1 Schematische weergave van de drie niveaus die een rol spelen bij de totstandkoming van de menstruele cyclus. GNrH = gonadotropine-‘releasing’ hormoon; FSH = follikelstimulerend hormoon; LH = luteïniserend hormoon.

5 naar hormonale kenmerken (hypergonadotrope, normo- of hypogonadotrope amenorroe); 5 in primaire respectievelijk secundaire amenorroe.

12.3.1

Centrale oorzaken

Niet-adequaat functioneren van de hypothalamus of de hypofyse leidt tot onvoldoende afgifte van follikelstimulerend hormoon (FSH) en luteïniserend hormoon (LH), waardoor de ovaria inactief blijven en amenorroe kan ontstaan. Congenitale afwijkingen in de hypothalamus (syndroom van Kallmann) en hypofyse komen zelden voor. Bij de meeste centrale oorzaken van amenorroe gaat het om verworven aandoeningen. Bij ongeveer 5% van de patiënten met amenorroe blijkt deze te berusten op hyperprolactinemie. Wanneer amenorroe gepaard gaat met galactorroe, bestaat er in driekwart van de geval-

12

158

Hoofdstuk 12 • Het uitblijven van de menstruatie

len hyperprolactinemie. Hieruit kan worden geconcludeerd dat de afwezigheid van galactorroe hyperprolactinemie niet uitsluit. Gezien de grote stressgevoeligheid van de prolactinespiegel is bij een verhoogde prolactinewaarde een tweede bepaling gewenst voordat de diagnose hyperprolactinemie wordt gesteld. Neuroleptica en antihypertensiva kunnen hyperprolactinemie veroorzaken, en zodoende aanleiding geven tot amenorroe. Bij gebruik van psychofarmaca kan door interferentie met het hypothalame-hypofysaire systeem een amenorroe ontstaan. Na het staken van orale contraceptiva ontstaat bij minder dan 5% van de gebruiksters een amenorroe die berust op aanhoudende remming van de hypothalamus. Er is geen verband tussen het optreden van amenorroe en de duur van het voorafgaande pilgebruik. ‘Post-pil’amenorroe komt vaker voor bij vrouwen met een laag lichaamsgewicht, en bij vrouwen die zijn afgevallen in de periode van pilgebruik. In de regel herstelt de cyclus zich spontaan binnen een halfjaar na staken van de pil. Amenorroe met een centrale oorzaak kan psychogeen bepaald zijn. In dat geval kan er een verband bestaan met psychische stress, belastende levensgebeurtenissen, langdurige of extreme lichamelijke belasting, gewichtsveranderingen, vermageringsdiëten of eetstoornissen, zoals anorexia nervosa.

12.3.2

12

Ovariële oorzaken

Wanneer de ovaria niet zijn aangelegd (agenesie), of niet functioneren (dysgenesie), vindt er geen oestrogeenproductie plaats en ontstaat een amenorroe. Doordat geen negatieve feedback optreedt naar hypothalamus en hypofyse, zijn de FSH- en LH-spiegels in het serum verhoogd. De ovaria kunnen normaal zijn aangelegd, terwijl de functie van de hypothalame-hypofysaireovariële as is gestoord. Dit kan leiden tot afwijkingen in de ovariële cyclus. Ovulatiestoornissen kunnen aanleiding geven tot amenorroe. Deze vrouwen hebben normale gonadotrofinespiegels, en hun ovaria blijven oestrogenen produceren. Omdat er geen ovulaties optreden, blijven regelmatige onttrekkingsbloedingen echter uit. Functieverlies van de ovaria kan wijzen op het intreden van de postmenopauze. De gemiddelde leeftijd waarop vrouwen in Nederland hun laatste menstruatie hebben ligt rond de 52 jaar (met een standaarddeviatie van ongeveer vier). Wanneer de ovariële functie uitvalt voor het veertigste jaar spreekt men over prematuur ovarieel falen (POF). POF kan verschillende oorzaken hebben, zoals auto-immuunziekten en chemo- of radiotherapie in het verleden, maar blijft in de meeste gevallen onverklaard. Bij het merendeel van de vrouwen met POF is de situatie irreversibel. De meest voorkomende oorzaak van congenitale gonadale dysgenesie is het syndroom van Turner. Bij de meeste meisjes met het syndroom van Turner gaat de ovariële functie al vroeg verloren, waardoor zij niet in de puberteit komen en een primaire amenorroe hebben. De diagnose wordt vaak al op jonge leeftijd gesteld aan de hand van aanwezige kenmerken, zoals geringe lichaamslengte, webvormig begrensde nek en schildvormige thorax. Hormonale ontregeling die aanleiding geeft tot amenorroe, berust in een groot deel van de gevallen op subtiele stoornissen die niet nader zijn te diagnosticeren en te definiëren. Bij vrouwen die behalve de amenorroe kenmerken hebben van hyperandrogenisme, kan sprake zijn van het polycysteus ovarium syndroom (PCO-syndroom). Het PCO-syndroom heeft verschillende klinische kenmerken. In 2007 is consensus bereikt over de definitie van het PCOsyndroom. De diagnose wordt gesteld als vrouwen twee van de volgende drie kenmerken hebben: oligo- of amenorroe, klinische of biochemische tekenen van hyperandrogenisme en polycysteuze ovaria bij echoscopisch onderzoek. De oorzaak van het PCO-syndroom is nog

12.4 • Anamnese

159

niet bekend. Bij vrouwen met een PCO-syndroom ontstaat een vicieuze cirkel, waarbij verhoogde androgeen- en oestrogeenspiegels de anovulatie in stand houden, met als zichtbaar resultaat onder andere de vergrote, polycysteuze ovaria. De meest typerende echografische kenmerken van het PCO-syndroom zijn ovaria met een toegenomen hoeveelheid stroma, en een groot aantal subcapsulair gelegen cysten die verantwoordelijk zijn voor het zogenoemde kralensnoer aspect.

12.3.3

Oorzaken in de tractus genitalis

Afwijkingen in de tractus genitalis zijn het minst frequent de oorzaak van amenorroe. Patienten met amenorroe op basis van afwijkingen in de uterus en/of vagina hebben in principe een normale ovariële functie, met normale (cyclische) hormoonproductie. Stoornissen en obstructies in de tractus genitalis kunnen aangeboren zijn of verworven. Congenitale afwijkingen geven aanleiding tot een primaire amenorroe, terwijl secundaire amenorroe vaak ontstaat ten gevolge van verworven afwijkingen. Een op 5000 tot 10.000 vrouwelijke pasgeborenen heeft een aplasie van de uterus en vagina (syndroom van Mayer-Rokitanski-Küster). De patiënten maken een normale puberteitsontwikkeling door, maar presenteren zich met een primaire amenorroe, zonder andere klachten of kenmerken. Bij atresie van het hymen treden wel onttrekkingsbloedingen op, maar deze worden niet opgemerkt door het hymen imperforatus. Het menstruatiebloed hoopt zich op in de vagina (haematocolpos), en later ook in de uterus (haematometra). De onopgemerkte menstruaties verlopen steeds pijnlijker door de toenemende stuwing in de afgesloten vagina en uterus. Wanneer het endometrium ontbreekt en de wanden van de uterus met elkaar zijn verkleefd (syndroom van Asherman), zal een amenorroe ontstaan ondanks cyclische hormonale activiteit van de ovaria. Het syndroom van Asherman kan ontstaan na een curettage, met name wanneer deze na een abortus of in het kraambed is uitgevoerd. Tuberculose, dat de laatste jaren weer meer in Nederland voorkomt, kan leiden tot tuberculeuze endometritis met verkleving van het cavum uteri. Casus Sandra

Sandra is 26 jaar oud. Zij is sinds enkele jaren getrouwd met haar jeugdliefde. Vier maanden geleden is zij gestopt met haar baan als kapster én met het gebruik van de pil. Alles met de bedoeling zwanger te worden van haar eerste kind. Tot zover was alles volgens plan verlopen. Meteen na het stoppen van de pil was ze niet meer ongesteld geworden. Enthousiast had ze de eerste zwangerschapstest gedaan. Maar toen ook de vierde test negatief bleek te zijn, was haar enthousiasme omgeslagen in wanhoop. ‘Dokter, kunt u er niet iets aan doen?’

12.4

Anamnese

De beleving en betekenis van amenorroe verschilt van vrouw tot vrouw en kan zowel positieve als negatieve gevoelens oproepen. De culturele achtergrond en de levensfase waarin de vrouw zich bevindt, zijn van invloed op de betekenis die het uitblijven van de menstruatie voor haar heeft. Elke vrouw heeft zo haar eigen (al dan niet juiste) denkbeelden over amenorroe en de

12

160

Hoofdstuk 12 • Het uitblijven van de menstruatie

mogelijke gevolgen hiervan voor haar vruchtbaarheid en gezondheid. Een zuiver medische benadering van een patiënte met amenorroe, zonder aandacht voor haar gevoelens van onzekerheid over het uitblijven van de menstruatie, is niet toereikend. Casus Simone

Simone is een negentienjarige studente verplegingswetenschappen. Zij woont sinds een aantal maanden op kamers, en heeft het ‘onwijs druk’. Na haar toelichting is dat goed voor te stellen: ze heeft een aantal tentamens niet gehaald en moet dus hertentamens doen; ze heeft ’s avonds en in de weekends een baantje in een café, ze doet fanatiek aan ballet, en – oh ja – ze heeft sinds kort ook nog een vriendje. Ze heeft een afspraak bij haar huisarts gemaakt, omdat ze sinds een aantal maanden niet meer menstrueert. Of er nog andere klachten zijn? ‘Ja, nu u het vraagt dokter, ik ben zo misselijk…’. De uitslag van de urinetest zet een streep door alle toekomstplannen.

12

De huisarts besteedt eerst aandacht aan de context van de klacht: komt de vrouw omdat zij ongerust is vanwege de amenorroe, bestaat er angst voor een ongewenste zwangerschap, of heeft zij een verzoek tot behandeling, bijvoorbeeld vanwege een kinderwens? Om zwangerschap uit te sluiten vraagt de huisarts naar de eerste dag van de laatste menstruatie, de regelmaat van de afgelopen cycli, en naar anticonceptiegebruik. Na een recente bevalling wordt gevraagd naar het geven van borstvoeding. Bij een primaire amenorroe vraagt de huisarts naar doorgemaakte puberteitsontwikkeling (groeispurt, borstontwikkeling, secundaire geslachtsbeharing) en het voorkomen van cyclische buikpijn. Bij een secundaire amenorroe informeert de huisarts naar de leeftijd waarop de menarche plaatsvond en het cyclusverloop tot aan het begin van de amenorroe. Vervolgens worden meer specifieke vragen gesteld die zijn gericht op de meest voorkomende oorzaken van amenorroe (tabel 12.2): 5 bijkomende klachten: galactorroe, opvliegers, (toegenomen) acne of hirsutisme; 5 medicijngebruik: voorafgaand pilgebruik, psychofarmaca, antihypertensiva; 5 stress, gewichtsverandering, dieet, eetproblemen; 5 voorgeschiedenis: chemo- of radiotherapie, recente curettage; 5 familieanamnese: leeftijd menarche en menopauze van moeder en eventuele zussen.

12.5

Lichamelijk onderzoek

Bij primaire amenorroe beoordeelt de huisarts het stadium van borstontwikkeling en pubisbeharing, en let op lichaamslengte en habitus (zoals Turnerkenmerken). Wanneer er secundaire geslachtskenmerken zijn, wordt de doorgankelijkheid van het hymen beoordeeld. Door de vagina te sonderen via de opening in de hymenaalring kan worden vastgesteld of de vagina normaal is aangelegd. Wanneer vaginaal en rectaal onderzoek niet wenselijk of mogelijk zijn, kan voor het vaststellen van de aanwezigheid van een uterus echografisch onderzoek worden gedaan. Bij een secundaire amenorroe is het lichamelijk onderzoek gericht op de meest voorkomende oorzaken van amenorroe (. tabel 12.1):

161

12.5 • Lichamelijk onderzoek

. Tabel 12.1 De meest voorkomende oorzaken van amenorroe naar niveau met specifieke bevindingen bij anamnese en onderzoek, en richtlijnen voor beleid. compartiment

orgaan

aandoening

P/S1a

anamnese

lichamelijk onderzoek

onttrekkingsbloeding Pb OACc

opmerkingen

1

hypothalamus

Kallmann

P/Sa

anosmie, geen secundaire geslachtskenmerken

geen secundaire geslachtskenmerken

nee

ja

verwijs als ≥ 13 jr

psychogeen

S

stress (lichamelijke en/ of psychiatrische), eetstoornis, gewichtsverandering

lengte, gewicht

nee

ja

cyclus te verwachten als BMI ≥ 20

medicatie

S

≤ 6 mnd post pil

nee

ja

meestal spontaan cyclusherstel binnen 6 mnd

hypofyse

prolactinoom

S

galactorroe bij 30%

galactorroe opwekbaar

nee

ja

bepaal prolactine of verwijs

ovarium

ovulatiestoornis

S

PCOkenmerken: hirsutisme

lengte, gewicht, tekenen van hyperandrogenisme

ja

ja

verwijs bij kinderwens; geen kinderwens: regelmatig onttrekken (afvallen)

prematuuur ovarieel falen

S

climacteriële klachten, familiair voorkomen, chemo- of radiotherapie in voorgeschiedenis

atrofie vaginaal (laattijdig)

nee

ja

overweeeg hormonale substitutie cave: osteoporose

Turner

P

meestal negatief

geringe lengte, webvormige nek

nee

ja

verwijs zo vroeg mogelijk voor groeistimulatie

1

2

12

162

Hoofdstuk 12 • Het uitblijven van de menstruatie

. Tabel 12.1

(Vervolg)

compartiment

orgaan

aandoening

P/S1a

anamnese

lichamelijk onderzoek

onttrekkingsbloeding Pb OACc

opmerkingen

3

uterus

MayerRokitanskiKüster

P

meestal negatief

normale secundaire geslachtskenmerken en blindeindigend vestibulum vaginae

nee

nee

verwijs

vagina

Asherman

S

na curettage, (bij tbc)

nee

nee

verwijs

vagina

hymen imperforatus

P

cyclische buikpijn

nee

nee

verwijs

bomberend hymen

a. Primaire of secundaire amenorroe. b. Onttrekkingsbloeding na progesterontoediening. c. Onttrekkingsbloeding na orale anticonceptie. Mnd = maanden; jr = jaar; tbc = tuberculose.

12

5 lengte en gewicht met berekening van de body-mass index (BMI; gewicht/lengte2). Men spreekt over obesitas bij een BMI hoger dan 30 en over ondergewicht bij een BMI lager dan 18,5; 5 tekenen van hyperandrogenisme, zoals acne en hirsutisme; 5 onderzoek van de mammae op galactorroe; bij eenzijdige galactorroe dient men bedacht te zijn op borstpathologie; 5 gynaecologisch onderzoek naar tekenen van atrofie of van zwangerschap.

12.6

Aanvullend onderzoek

Wanneer uit de anamnese en bij het lichamelijke onderzoek geen bijzonderheden naar voren komen, staat de huisarts een aantal eenvoudige tests ter beschikking. .  Figuur 12.2 is een stroomdiagram voor de toepassing van de zwangerschapstest, de progesteronbelastingstest en de belastingstest met een oraal contraceptivum (OAC-belastingstest) in de diagnostiek bij patiënten met amenorroe. Voor de progesteronbelastingstest wordt, nadat zwangerschap is uitgesloten, gedurende 10 dagen 10 milligram medroxyprogesteronacetaat/dag gegeven. Als een onttrekkingsbloeding volgt, zijn oestrogeenproductie (functionele ovaria) en een normale tractus genitalis aangetoond. Uitblijven van een onttrekkingsbloeding kan duiden op niet-functionele ovaria, of een afwijking in uterus of vagina. Een onderscheid tussen een afwijking op het niveau van het ovarium en op het niveau van de tractus genitalis kan worden gemaakt door middel van een OAC-belastingstest. Een OAC-belastingstest kan worden uitgevoerd met één strip van een oraal contraceptivum dat zowel een oestrogeen (ethinyloestradiol) als een progestativum bevat. Zwangerschap

163

12.6 • Aanvullend onderzoek

anamnese lichamelijk onderzoek

geen bijzonderheden

bijzonderheden opgemerkt

zwangerschapstest

positief

negatief

diagnose: zwangerschap progesteronbelastingstest

positief

negatief

normo-oestrogeen geen anatomische afwijking diagnose: ovulatiestoornis OAC-belastingstest

positief

negatief

hypo-oestrogene situatie

anatomische afwijkingen

DD hyperprolactinemie anorexia/stress POF Kallmann

DD MRK Asherman hymen imperforatus

. Figuur 12.2 Stroomdiagram bij de diagnostiek van patiënten met amenorroe. OAC = orale anticonceptie; POF = prematuur ovarieel falen; DD = differentiële diagnostiek; MRK = Mayer-Rokitanski-Küster.

dient voor de test te zijn uitgesloten. Wanneer een onttrekkingsbloeding na inname van de pilstrip volgt, is aangetoond dat er een normale tractus genitalis is. De oorzaak van de amenorroe berust in dat geval op een hypo-oestrogene status, met een centrale oorzaak (hyperprolactinemie, psychogeen, syndroom van Kallmann) of een ovariële oorzaak (dysgenesie, prematuur ovarieel falen). Uitblijven van een onttrekkingsbloeding wijst op een anatomische afwijking (syndroom van Asherman, congenitale agenesie). Voor het onderscheid tussen centrale en ovariële oorzaken van amenorroe kan laboratoriumonderzoek zinvol zijn. Bij centrale oorzaken zijn FSH-waarden in het serum verlaagd (waarden onder 2 U/L), terwijl ovariële oorzaken gepaard gaan met een hypergonadotrope status (FSH-waarden meestal boven 30 U/L). Bij verdenking op hyperprolactinemie is een prolactinebepaling in het serum geïndiceerd.

12

164

Hoofdstuk 12 • Het uitblijven van de menstruatie

Casus Stella

Stella is een 35-jarige verpleegkundige, die haar huisarts zelden bezoekt. Toen de menstruatie drie maanden geleden wegbleef, had Stella haar oude leerboeken geraadpleegd. Zij was tot de conclusie gekomen dat zij een PCO-syndroom moest hebben, en had er verder geen aandacht meer aan besteed. Nu heeft ze toch op aandringen van een vriendin een afspraak bij de huisarts gemaakt. Haar vriendin vond dat Stella de afgelopen maanden veel meer beharing in haar gezicht had gekregen. Ze hoorde ook dat patiënten op de afdeling opmerkingen hadden gemaakt over haar lage stem. De huisarts is het toch zeker wel met haar eens dat er eigenlijk geen reden is om hiervoor bij hem langs te komen? Bij lichamelijk onderzoek bevestigt de huisarts dat er tekenen van virilisatie bestaan. Gezien het (anamnestisch) snel-progressieve karakter van de afwijkingen, deelt de huisarts Stella mee dat zij waarschijnlijk géén PCO-syndroom heeft, en dat onderzoek van de bijnieren moet plaatsvinden.

12.7

Behandeling

Voor de huisarts is het in de eerste plaats belangrijk onderscheid te kunnen maken tussen patienten bij wie afgewacht kan worden, en patiënten die nader onderzoek of behandeling behoeven. Als op grond van anamnese, lichamelijk onderzoek, en eventueel aanvullend onderzoek is vastgesteld dat er een afwijking bestaat, moet de huisarts beoordelen welk onderzoek en welke behandeling geïndiceerd is. In tabel 12.2 zijn beleidslijnen geformuleerd voor de meest voorkomende oorzaken van amenorroe. Hieronder worden de belangrijkste samengevat.

12.7.1

Primaire amenorroe

12 Als op dertienjarige leeftijd de menarche niet heeft plaatsgevonden, en er is geen ontwikkeling van de secundaire geslachtskenmerken, is verwijzing geïndiceerd. Nader onderzoek naar de oorzaak van de pubertas tarda dient plaats te vinden. De puberteitsinductie zal met behulp van medicijnen worden gestart om te voorkomen dat de te verwachten volwassen eindlengte sterk afneemt. Als bij een meisje een primaire amenorroe bestaat mét secundaire geslachtskenmerken, en anamnese en lichamelijk onderzoek niet wijzen op een afwijking, kan worden afgewacht tot een leeftijd van zestien jaar. Als bij een zestienjarige de menarche niet heeft plaatsgevonden, maar secundaire geslachtskenmerken normaal ontwikkeld zijn, kan een progesteronbelastingstest worden uitgevoerd. Als er een onttrekkingsbloeding optreedt, kan men wachten tot de leeftijd van achttien jaar. Indien geen onttrekkingsbloeding optreedt, moeten anatomische afwijkingen aan uterus en/of vagina worden uitgesloten. Wanneer op achttienjarige leeftijd de menarche nog steeds is uitgebleven, is in elk geval nader specialistisch onderzoek aangewezen. Hormonale afwijkingen moeten uitgesloten worden.

12.7 • Behandeling

12.7.2

165

Secundaire amenorroe

Bij secundaire amenorroe waarbij geen afwijkingen zijn vastgesteld, en geen kinderwens bestaat, kan worden afgewacht. Vrouwen moeten gerustgesteld worden met het feit dat een amenorroe in principe niet schadelijk is wanneer deze van tijdelijke aard is. Wanneer geen spontaan herstel van de cyclus binnen twee jaar optreedt, is nadere hormonale diagnostiek geïndiceerd. Aan de hand van deze uitslagen moet overwogen worden of oestrogeensubstitutie (bij een hypo-oestrogene status), of het induceren van regelmatige onttrekkingsbloedingen (bij een normo-oestrogene status), wenselijk is. Casus mevrouw Groenewoud

Mevrouw Groenewoud, 45 jaar, is een frequent bezoekster van haar huisarts. Ze is snel ongerust, maar heeft gelukkig een uitstekende gezondheid. Ze heeft haar huisarts enkele maanden eerder geconsulteerd voor dezelfde klacht waar ze nu weer voor komt: zij had enkele menstruaties overgeslagen, en was daarover ongerust. De huisarts had haar gerustgesteld, en gezegd dat dit vanzelf wel weer over zou gaan. Achteraf moest de huisarts toegeven dat de geruststelling toen niet echt op anamnese en onderzoek gebaseerd was. Ditmaal dringt ze aan op een hormoononderzoek. De huisarts besluit eerst een gerichte anamnese af te nemen en lichamelijk onderzoek te doen. Er komen geen afwijkende bevindingen aan het licht. Om tegemoet te komen aan haar nadrukkelijke wens besluit de huisarts in te stemmen met het gevraagde onderzoek, en laat uit efficiëntieoverwegingen alleen prolactine en FSH te bepalen.

Als bij vrouwen met een secundaire amenorroe een zwangerschap ongewenst is, dient het gebruik van anticonceptie te worden aangeraden. Orale contraceptiva zijn niet gecontra-indiceerd bij vrouwen met een amenorroe zonder afwijkingen. Ook aan vrouwen die het op prijs stellen om regelmatig te menstrueren, kunnen orale contraceptiva worden voorgeschreven. Vrouwen met amenorroe en obesitas (BMI > 30) of ondergewicht (BMI < 18,5) hebben meer kans op cyclusherstel nadat hun lichaamsgewicht is genormaliseerd. Als bovengrens voor een normale prolactinewaarde in het serum wordt 0,50 U/liter (25 ng/ ml) aangehouden. Er bestaat een goede correlatie tussen de hoogte van het prolactine in het serum en de aanwezigheid en grootte van een afwijking in de hypofyse. Een prolactineproducerend adenoom is onwaarschijnlijk als de prolactinewaarde minder is dan 1,0 U/liter (50 nanogram/milliliter). Bij prolactinewaarden boven 1,0 U/liter (50 nanogram per milliliter) is nader onderzoek naar een (micro)adenoom in de hypofyse geïndiceerd. Medicamenteuze behandeling van hyperprolactinemie met dopamine-agonisten is aangewezen bij zwangerschapswens, en bij het bestaan van een macroadenoom (adenoom met een doorsnee van meer dan 10 millimeter). Wanneer er geen kinderwens bestaat, en er geen macroadenoom aanwezig is, dient correctie van de hypo-oestrogene status (met oestrogeensubstitutie of oraal contraceptivum) te worden geadviseerd. In alle gevallen is regelmatige controle van de prolactinewaarden gewenst. Vrouwen met amenorroe, een normaal lichaamsgewicht en kinderwens moeten worden verwezen. Vooral bij vrouwen die ouder zijn dan 35 jaar kan met het wachten op spontaan cyclusherstel kostbare tijd verloren gaan. Ovulatie-inductie biedt bij het merendeel van de vrouwen met secundaire amenorroe een goede kans op zwangerschap. Voor vrouwen met een PCO-syndroom bestaat geen oorzakelijke therapie. Wanneer er cyclusstoornissen bestaan en er kinderwens is, kunnen deze patiënten het beste worden verwezen voor ovulatie-inductie. Wanneer vrouwen met een PCO-syndroom geen kinderwens hebben,

12

166

Hoofdstuk 12 • Het uitblijven van de menstruatie

is het raadzaam om regelmatig een onttrekkingsbloeding op te wekken. Immers, onder invloed van endogene oestrogenen zal endometriumproliferatie optreden, die aanleiding kan geven tot metrorragieën en hyperplastische veranderingen in het endometrium. Wanneer er behoefte aan anticonceptie bestaat, kan een oraal contraceptivum worden voorgeschreven. Wanneer een anticonceptiepil niet gewenst is, kunnen onttrekkingsbloedingen met medroxyprogesteronacetaat (10 milligram gedurende 10 dagen per maand) worden opgewekt, of een progesteron bevattend spiraal worden ingebracht dat proliferatie van het endometrium voorkomt. Vrouwen met een amenorroe ten gevolge van prematuur ovarieel falen hebben meestal climacteriële klachten. Doordat zij op jonge leeftijd in de postmenopauze zijn terechtgekomen, hebben zij een verhoogd risico op osteoporose. Hormonale substitutie is sterk te overwegen. Wanneer er een zwangerschapswens bestaat, lijkt alleen in-vitrofertilisatie met gebruikmaking van donoreicellen een reële kans op zwangerschap te bieden. Bij vrouwen met een secundaire amenorroe die berust op een afwijking in de tractus genitalis, is verwijzing voor chirurgische behandeling aangewezen.

Leesadvies Bijl D, Eijkelenburg-Waterreus JJH, Jong HM de, Oltheten JMT, et al. NHG-standaard Amenorroe. Huisarts Wet. 1996;39:284-94. Heineman MJ, Evers JLH, Massuger LFAG, Steegers EAP, redactie. Obstetrie en gynaecologie. De voortplanting van de mens. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; 2007. Ziekten in de huisartspraktijk. Utrecht: Bunge; 1990.

12

167

Vaginaal bloedverlies Prof. dr. J. Denekens en dr. W. Aertsens

13.1

Inleiding – 168

13.2

Anamnese – 170

13.3

Klinisch onderzoek – 172

13.4

Aanvullend onderzoek – 174

13.5

Behandeling – 175

13.6

Bijlage. Differentiële diagnostiek bij abnormaal vaginaal bloedverlies – 177 Leesadvies – 178

J. Van Damme et.al. (Red), Gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-8267-5_13, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

13

168

Hoofdstuk 13 • Vaginaal bloedverlies

13.1

13

Inleiding

Vaginaal bloedverlies komt regelmatig als klacht aan de orde op het spreekuur bij de huisarts. In .  tabel 13.1 is de incidentie vermeld van overvloedig vaginaal bloedverlies, tussentijds bloedverlies en postmenopauzaal bloedverlies. Vaginaal bloedverlies is een tamelijk frequent voorkomende klacht op het spreekuur bij de huisarts. Door een grondige anamnese af te nemen, een goed uitgevoerd klinisch onderzoek en door in een aantal gevallen enkele gerichte aanvullende onderzoeken te laten verrichten, kan de huisarts de meeste vaginale bloedingen zelf behandelen en de indicatie stellen voor een gerichte verwijzing in de andere gevallen. Voor de vrouw kan het bloedverlies meer – en soms ook minder – zijn dan verwacht of op een ander moment optreden dan zij tot dan toe gewoon is. Soms vormt de aanleiding tot het consult slechts een eenmalige afwijkende episode met bloedverlies, soms gaat het om een reeds maanden slepend probleem. Veel vrouwen weten dat langdurig bloedverlies tot bloedarmoede kan leiden. Zo gaat de eigenlijke klacht ook schuil achter de vraag: ‘iets om aan te sterken, want ik voel me de laatste tijd zo slap!’ De vrouw kan bang zijn voor een ontsteking of een geslachtsziekte. Vaak wil patiënte een cervixuitstrijkje. Het kan ook voorkomen dat het onregelmatig bloedverlies samenhangt met het normale vrijpatroon. Een zwangere vrouw met vaginaal bloedverlies denkt in eerste instantie aan het verlies van haar baby. Ook angst voor onvruchtbaarheid kan een reden voor consultatie zijn. Zeer dikwijls ziet de vrouw of haar omgeving zo’n bloeding als de aanduiding van iets zeer ernstigs, een onderliggende ziekte of zelfs kanker. Dit is soms een reden om de arts zeer snel te raadplegen, maar angst kan ook de reden zijn waarom de patiënte juist niet op het spreekuur komt (‘patient delay’). Ook schaamte en taboe kunnen redenen zijn om geen consult aan te vragen. Menstruatie is de maandelijkse bloeding uit de baarmoeder van de geslachtsrijpe vrouw. Bij afspraak is de eerste dag van de menstruatie ook de eerste dag van de cyclus. De menstruele cyclus komt tot stand door een samenwerking van de hypothalamus, de hypofyse, de ovaria en de uterus. De periode van het begin van de follikelrijping tot de ovulatie is de folliculaire fase. Deze fase is gekenmerkt door de proliferatie van het endometrium onder invloed van de oestrogeenproductie. De periode van de ovulatie tot de menstruatie is de luteale fase. Het in deze fase geproduceerde progesteron stimuleert het endometrium tot secretie. De duur van de folliculaire fase is variabel, terwijl de duur van de luteale fase constanter is, namelijk twaalf tot veertien dagen. De gemiddelde lengte van de menstruele cyclus bedraagt 28 tot 30 dagen, maar schommelingen van 21 tot 35 dagen zijn nog normaal. Kort na de menarche en voor de menopauze variëren de cycli het sterkst: soms is het interval zo groot (drie tot zes maanden) dat men nauwelijks meer van een cyclus kan spreken en vaak is er geen eisprong aan de menstruatie voorafgegaan (anovulatoire cyclus). In de medische literatuur wordt vaginaal bloedverlies niet altijd op dezelfde manier gedefinieerd. Met menorragie, metrorragie, hypermenorree, polymenorree, intermenstrueel bloedverlies en spotting worden, afhankelijk van de auteur, vaak verschillende zaken aangeduid. Conform de NHG-Standaard, wordt hier onderscheid gemaakt tussen overvloedig, onregelmatig, tussentijds en postmenopauzaal bloedverlies, omdat in die gevallen de differentiële diagnose en het beleid verschillen. De differentiële diagnostiek is opgenomen in de bijlage bij dit hoofdstuk. Stoornissen in de menstruele cyclus worden in de standaard beschreven in termen van frequentie, regelmaat en duur van het bloedverlies en van de hoeveelheid bloedverlies:

169

13.1 • Inleiding

. Tabel 13.1 Incidentie vermeld van overvloedig vaginaal bloedverlies, tussentijds bloedverlies en postmenopauzaal bloedverlies. leeftijdsgroep

overvloedig

tussentijds

postmenopauzaal

15 tot 24

3,5

5,9

–

25 tot 44

8,4

5,5

–

45 tot 64

7,6

1,5

4,5

> 65

–

–

3,3

NHG-Standaard 2008.

5 overvloedig, regelmatig bloedverlies: cyclisch bloedverlies dat overvloedig is wat betreft hoeveelheid of duur in vergelijking met wat voor de vrouw gebruikelijk is (synoniemen zijn: hypermenorree, menorragie); 5 onregelmatig bloedverlies: niet-cyclisch bloedverlies waarbij de menstruaties niet meer afzonderlijk zijn te herkennen (synoniem hiervoor is metrorragie); 5 tussentijds bloedverlies: bloedverlies in de periode tussen herkenbare menstruaties (synoniem is intermenstrueel bloedverlies); tussentijds bloedverlies kan zowel op een vast als op een wisselend tijdstip in de cyclus optreden; 5 postmenopauzaal bloedverlies: bloedverlies dat later dan één jaar na de laatste menstruatie (de menopauze) optreedt.

Casus mevrouw Van der Mooren

Mevrouw Van der Mooren, 43 jaar en moeder van twee dochters, komt op het spreekuur wegens moeheid. Ze is naar haar zeggen al uitgeput als ze alleen maar de trap op loopt. Ze wilde ook graag haar bloeddruk laten meten, want ze is vaak ook zo duizelig. Ze vraagt een goed vitaminepreparaat met flink wat ijzer. De laatste tijd heeft ze immers zo’n hevige menstruatie, soms zelfs tweemaal in de maand. Vroeger, voor haar man een vasectomie had ondergaan en ze nog de pil gebruikte, gaf de menstruatie minder klachten. En de laatste tijd hoor je zo veel over kanker… Ze vertelt dat ze de laatste tijd gedurende de eerste twee dagen van de menstruatie nauwelijks de deur uit kan. Ze moet om het half uur het maandverband vervangen. Er zijn ook veel stolsels. ’s Nachts moet ze enkele keren opstaan om zich te verschonen. Ze vermeldt geen noemenswaardige buikpijn tijdens de menstruatie. Er is ook geen pijn tijdens de coïtus. Alleen is de zin voor en de gelegenheid tot vrijen door de frequentere en hevige menstruatie wel flink verminderd. Dat geeft dan weer aanleiding tot spanningen met haar man, wat er voor haar nu net niet bij hoeft. Op de vraag of zij de laatste tijd ook bloedverlies tijdens of kort na seksueel contact heeft gehad, antwoordt ze ontkennend. Om de moeilijke dagen wat draaglijker te maken, neemt ze af en toe een pijnstiller. Vooral de dag voor en de eerste dag van de menstruatie heeft ze nogal eens last van migraine en dan komt ze wel aan drie tot vier pijnstillers per dag. Verder slikt ze geen medicijnen. Een snijwond blijft nooit nabloeden en ook na haar twee bevallingen heeft ze niet overmatig gevloeid.

13

170

Hoofdstuk 13 • Vaginaal bloedverlies

13.2

13

Anamnese

In de anamnese wordt gevraagd naar de contraceptie en, indien aanwezig, naar frequentie, regelmaat en duur van de laatste menstruaties en naar de hoeveelheid bloedverlies. Tijdens een normale menstruatie verliest een vrouw tussen de 40 en 80 milliliter bloed. Menstruatiebloed bevat normaal gesproken geen stolsels. Het is moeilijk om de door de vrouw aangegeven hoeveelheid bloedverlies goed in te schatten. Het verbruik van de hoeveelheid maandverband of het aantal tampons vormt een vage indicator. Dit is sterk afhankelijk van de individuele gewoonte om al dan niet snel te verwisselen. Als er grote stolsels zijn en/of als er ’s nachts bijzondere voorzorgsmaatregelen moeten worden genomen en men enkele keren het bed uit moet, is er zeker sprake van een abnormale situatie. Om te proberen de hoeveelheid bloedverlies te objectiveren, kan de arts gebruikmaken van een menstruatiescorekaart of menogram. De patiënte vult deze kaart gedurende de dagen van de menstruatie in en brengt de kaart mee bij de volgende consultatie. Door aan elke mate van doordrenking een vermenigvuldigingsfactor toe te kennen (1,5 en 20 voor respectievelijk een licht, matig en ernstig doordrenkt verband, en 1,5 en 10 voor respectievelijk een licht, matig en ernstig doordrenkte tampon) kan een totaalscore berekend worden voor de gehele menstruatie. Een totaalscore van 200 of meer maakt de diagnose overvloedig bloedverlies waarschijnlijk. Een score kleiner dan 200 wijst op een normale hoeveelheid menstrueel bloedverlies. Het is de moeite waard om met de patiënte het vaginale bloedverlies van de afgelopen drie maanden op een kalender aan te tekenen. Een menogram geeft zicht op frequentie, regelmaat en duur. Dysmenorroe en/of diepe dyspareunie wijzen mogelijk op endometriose bij vrouwen op middelbare leeftijd die hieromtrent tevoren geen klachten hadden. Op de vraag of ze de laatste tijd ook bloedverlies tijdens of kort na seksueel contact heeft gehad, antwoordt ze ontkennend. Vaginaal bloedverlies in aansluiting op coïtus is voor het paar en voor de vrouw in het bijzonder een verontrustende en soms emotionele ervaring. Gericht vragen naar het gebruik van bloedverdunnende geneesmiddelen kan helpen, want er zijn patiënten die dagelijks op eigen houtje, en steeds vaker op voorschrift van de arts, een lage dosis salicylaten nemen en dit op den duur niet meer als medicatie beschouwen en dus niet spontaan aan de arts rapporteren. Deze middelen geven op zich zelden vaginaal bloedverlies, maar kunnen een deel van het probleem zijn en moeten in ieder geval minstens één week voor een heelkundige ingreep worden gestopt. Duidelijk is dat een maar net goed ingestelde ontstolling met coumarinederivaten ook in de uterus voor meer bloedverlies kan zorgen. Neuroleptica kunnen via stijging van het prolactine interfereren met gonadotrope hormonen en zo de menstruele cyclus verstoren. Ook misoprostol en calciumantagonisten kunnen oorzaak zijn van overvloediger bloedverlies tijdens een normale menstruatie. In de klassieke medische literatuur vindt men op het vragenlijstje ter zake ook chronische nierinsufficiëntie, schildklierpathologie, lupus, enzovoorts, maar hier zal het vaginaal bloedverlies zelden het eerste symptoom zijn, en meestal ook niet het meest zorgwekkende. Als vastgesteld is of er sprake is van overvloedig, onregelmatig, tussentijds of postmenopauzaal bloedverlies kan op basis hiervan, en rekening houdend met de leeftijd van patiënte, de volgende hypothesen worden opgesteld. Bij overvloedig bloedverlies boven de 35 jaar dient de aanwezigheid van uteriene oorzaken, zoals submukeuze myomen, endometriose en endometriumpoliepen en een koperhoudend spiraaltje te worden overwogen.

13.2 • Anamnese

171

Myomen komen meestal meervoudig in aanleg voor en de uterus is bij vaginaal toucher vaak duidelijk vergroot. Soms kan één enkel relatief klein intracavitair uitpuilend myoompje voor veel menstruele narigheid zorgen, zonder dat de uterus is vergroot. Deze submukeuze myomen ontdekt men alleen door middel van aanvullend onderzoek (vaginale echoscopie, hysteroscopie). Uterusmyomen, vleesbomen in de volksmond, zijn de meest voorkomende pelviene tumoren bij de vrouw. Het zijn goedaardige tumoren en de kans op een maligne ontaarding is uiterst klein. Myomen ontstaan uit de gladde spiercellen in de uterus en in sommige gevallen van de gladde spiercellen van de uteriene bloedvaten. Myomen hebben de neiging om te groeien onder invloed van oestrogenen, of nauwkeuriger geformuleerd, hun groei wordt geremd bij afwezigheid van oestrogenen (bijvoorbeeld bij gebruik van GnRH-analogen of na de menopauze). Daarom zien we myomen vooral groeien op een leeftijd waarop de gemiddelde progesteronspiegel gaat dalen door relatieve luteale insufficiëntie en het hormonaal klimaat dus oestrogeendominant wordt. Vandaar ook dat myomen verkleinen, vanaf het moment dat de oestrogeenstimulus wegvalt na de menopauze. Een andere oorzaak van overvloedige menstruatie is, zij het minder spectaculair dan bij sumukeuze myomen, adenomyosis (endometriose interna). Hierbij groeit endometrium diep in het myometrium en hierdoor wordt de actieve hemostatische werking verminderd tijdens de menstruatie. Vaak, maar niet altijd, bestaat er naast de grotere hoeveelheid bloedverlies ook meer dysmenorroe door de aanwezigheid van andere pelviene endometriosehaarden. Bij toucher voelt de uterus globaal vergroot en verweekt aan. Er is echter geen andere sluitende manier om tot de diagnostiek van adenomyosis te komen dan door histologisch onderzoek van de uterus. Endometriose komt voor bij ongeveer 10% van de nieuwe patiënten op het spreekuur van de gynaecoloog en van deze patiëntengroep is 75% tussen de 25 en 45 jaar. De eerdergenoemde klachten staan niet altijd in verband met de uitgebreidheid van de endometriose, maar de pijn kan worden verklaard door letsels ter hoogte van de Douglas-holte, het verloop van de sacrouteriene banden en het rectovaginale septum. Adenomyosis werd gevonden in 47% van de uteri die verwijderd werden wegens pelviene endometriose. Het koperhoudend IUD kan ook oorzaak zijn van overvloedige menses. Bij overvloedig, regelmatig bloedverlies wordt bij meer dan de helft van de vrouwen geen onderliggende afwijking gevonden en veronderstelt men dat het bloedverlies veroorzaakt wordt door een hormonale stoornis. Onregelmatig bloedverlies, overvloedig of niet-overvloedig, doet vooral een hormonale regulatiestoornis vermoeden, zeker in de eerste jaren na de menarche (‘métrorrhagie des jeunes vierges’) en ook premenopauzaal. Vaak is er eerst een periode van amenorree, die gevolgd wordt door overvloedig bloedverlies. Als zwangerschap is uitgesloten en het gynaecologisch onderzoek normaal is, gaat het hoogstwaarschijnlijk om anovulatoir bloedverlies, met name een oestrogeendoorbraakbloeding, die niet stopt tenzij het dik, door oestrogenen overgestimuleerd endometrium in de secretiefase wordt gebracht. Onregelmatig bloedverlies kan ook een aanduiding zijn van een complicatie van een onvermoede zwangerschap (vroege miskraam of ectopische zwangerschap). Tot het tegendeel is bewezen is immers elke vrouw mogelijk zwanger en elke zwangerschap ectopisch gelegen. Als zwangerschap werd uitgesloten, denkt men ook aan endometriumpathologie (atrofie, hyperplasie, poliep, carcinoom) of aan een infectie van uterus en adnexen. De frequentste oorzaak is wellicht de doorbraakbloeding tijdens het gebruik van orale anticonceptie. Naast het type bloeding is de leeftijd van patiënte richtinggevend voor de verdere differentiële diagnostiek.

13

172

Hoofdstuk 13 • Vaginaal bloedverlies

Tijdens de puberteit zijn hormonale stoornissen de meest voorkomende oorzaak van vaginaal bloedverlies. Toch moeten steeds infecties en zwangerschap worden uitgesloten. Bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd is de meest voorkomende oorzaak de functionele bloeding bij gebruik van orale anticonceptie. Daarnaast mogen zwangerschapscomplicaties niet worden vergeten. De myomen nemen ook een belangrijke plaats in, zeker bij vrouwen tussen de veertig en vijftig jaar. Ten slotte moet ook gedacht worden aan pathologie ter hoogte van de cervix. Meestal gaat het om een ectropion ter hoogte van de cervix, dat door een infectie bij contact sneller dan anders bloedt. Elke infectie in het hogere deel van de schede en van de ectocervix kan door hyperemie een contactbloeding veroorzaken. Soms zal men een endocervicale poliep vinden die bij contact gemakkelijk aan de top bloedt. Uiteraard moet men denken aan een cervixneoplasma, maar dit is gelukkig de minst frequente, maar niet te missen, oorzaak. Postmenopauzaal moeten de kwaadaardige oorzaken met zekerheid worden uitgesloten. De jaarlijkse incidentie van endometriumcarcinoom op de leeftijd van veertig jaar is één op tienduizend, tijdens de postmenopauze één op honderd. Daarnaast komen frequent bloedingen voor die worden veroorzaakt door atrofie van het baarmoederslijmvlies en de vagina. Over het algemeen neemt de cyclusduur af met de leeftijd, en vanaf veertig jaar is een interval van 23 tot 25 dagen niet ongewoon. Dit komt door een verkorting van de folliculaire of, zeldzamer, van de luteale fase. Op die manier kan een vrouw tweemaal per kalendermaand haar menstruatie hebben. Hier is niets op tegen, op voorwaarde dat de hoeveelheid bloedverlies per menstruatie binnen de perken blijft. Het inkorten van de luteale fase wordt veroorzaakt door een onvoldoende werkend corpus luteum in het ovarium na de eisprong, met een lagere gemiddelde progesteronspiegel als gevolg. Verdere differentiële diagnostiek kan nu plaatsvinden aan de hand van het klinisch onderzoek en zo nodig door middel van aanvullend onderzoek. Bij mevrouw Van der Mooren is er sprake van een duidelijk herkenbare, zij het korte cyclus, met overvloedig bloedverlies bij de menstruatie en niet tussendoor. Het verhaal wijst in de richting van een uteriene oorzaak. Casus mevrouw Van der Mooren (vervolg)

13

Mevrouw Van der Mooren vertelt dat ze bij de praktijkassistente erop had aangedrongen dat ze nog deze week een afspraak voor het spreekuur kon maken. Volgende week heeft ze weer een menstruatie en ze wil toch graag een uitstrijkje van de baarmoederhals laten nemen. Het is bij haar al een tijd geleden en haar beste vriendin heeft twee weken geleden een uterusextirpatie ondergaan en te horen gekregen dat er nog moest worden nabestraald.

13.3

Klinisch onderzoek

Abnormaal vaginaal bloedverlies induceert bij de vrouw een zekere onrust, maar anderzijds stelt ze een bezoek aan de arts vaak uit, uit gêne voor onverwachte bloeding tijdens het onderzoek. Het is soms tactvol om bij een eerste contact alleen het verhaal op te tekenen en eventueel bloedonderzoek te plannen, om dan tijdens een volgende afspraak één week later een gynaecologisch onderzoek uit te voeren en de resultaten van het bloedonderzoek te bespreken.

13.3 • Klinisch onderzoek

173

Inspectie van de cervix met het blote oog is onvoldoende bij een redelijk vermoeden van een (pre)maligne proces. Zonder colposcoop is een correcte beoordeling van de cervix moeilijk: de ene keer lijkt een ontstoken, breed ectropion met beslag eerder verdacht en de andere keer herbergt een gave, roze baarmoederhals een intra-epitheliale neoplasie. Daarom is het belangrijk om op een correcte manier een uitstrijkje voor cytologie af te nemen Bij vaginitis kan de fluor al een aanwijzing vormen. De meest frequent voorkomende vorm van vaginitis, de Candida-infectie, geeft geen aanleiding tot abnormaal bloedverlies. Daarentegen kunnen infecties door Trichomonas, Neisseria en Chlamydia wel onregelmatig, in casu postcoïtaal bloedverlies veroorzaken. Bij een uitstrijkje van de cervix voor dunnelaagcytologie, wordt een druppel vaginale fluor genomen voor onmiddellijk microscopisch onderzoek en een specimen voor bacteriologisch onderzoek van de baarmoederhals. Ook moet met een speciaal hiervoor bestemd transportmedium uit de endocervix een kweek voor Chlamydia worden aangevraagd. Een baarmoederhals die bij het geringste contact bloedt, is soms een aanwijzing voor cervicitis. Soms puilt er een (bloedende) poliep uit de cervix. Met een ringtang is het dan mogelijk om de steel van de poliep te vatten, zo hoog mogelijk in het baarmoederhalskanaal; door een aantal keren in dezelfde richting te draaien zonder tractie, is het mogelijk om de poliep vlot te verwijderen zonder noemenswaardige bloeding. Vervolgens wordt een vaginaal toucher gedaan, ter beoordeling van achtereenvolgens volume, ligging, consistentie en beweeglijkheid van de baarmoeder, de adnexen (niet te voelen, indien niet vergroot) en de Douglas-holte. De elleboog van de vaginale hand rust op de knie en de andere hand palpeert voorzichtig de suprapubische regio. De bekkenorganen kunnen, meestal zonder al te veel spierspanning op te wekken, rustig worden onderzocht tussen de vingers van de abdominale en vaginale hand van de onderzoeker. Ook hierbij is het van belang de patiënte voortdurend te vertellen welk orgaan er precies wordt onderzocht. Bij mevrouw Van der Mooren was het speculumonderzoek normaal. Een uitstrijkje werd afgenomen. Bij toucher daarentegen was de uterus duidelijk vergroot, met een geschat volume van twaalf weken zwangerschap. Hij voelde ook hard en bobbelig aan. Bewegen van de cervix was niet pijnlijk. Bij patiënten met een normale panniculus adiposus en een lege blaas kan op deze wijze de uterus meestal goed worden beoordeeld. Bij 20 tot 25% van de Kaukasische vrouwen ligt de baarmoeder naar achteren gekanteld en voelt men het corpus door de dorsale fornix van de schede heen. Het betasten van de achterwand van de uterus is vaak pijnlijk, maar wijst niet op pathologie. Schatten van het volume van de uterus is niet altijd gemakkelijk en is op zich in het hele verhaal ook niet zo belangrijk, maar kan wel bijdragen tot het correct (laten) uitvoeren van aanvullende onderzoeken. Een normale uterus van een nullipara heeft een grootte van ongeveer acht centimeter. Het volume neemt toe met stijgende pariteit. De fundus van een uterus van twaalf weken reikt net boven de symfyse. Bij een normale status is voorzichtig en traag bewegen van de cervix goed mogelijk en voor de patiënte hoogstens vervelend. Is aanraken van en/of bewegen met de cervix pijnlijk, dan moet aan een prikkeling van het bekkenperitoneum worden gedacht, hetzij door etter (pelvic inflammatory disease), hetzij door bloed (extra-uteriene graviditeit, gebarsten ovariële cyste). Een normale uterus voelt vast, maar niet echt hard aan en heeft een regelmatig oppervlak. Myomen zijn harder dan het normale myometrium en vervormen het oppervlak als ze subsereus of intramuraal gelegen zijn. Een matig vergrote (< 12 weken) uterus die weker is dan normaal wijst, indien zwangerschap is uitgesloten, op adenomyosis. Bij buikpijnklachten moet een onderzoek van het abdomen worden uitgevoerd.

13

174

Hoofdstuk 13 • Vaginaal bloedverlies

13.4

13

Aanvullend onderzoek

Het aanvullend onderzoek is uiteraard afhankelijk van de diagnostische hypothesen die overblijven na anamnese en klinisch onderzoek. Bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd verricht men een zwangerschapstest om zwangerschap uit te sluiten als dat niet kon op grond van anamnese en klinisch onderzoek. Bepaling van bloedbeeld en ijzerreserve geeft een idee over de ernst en duur van het bloedverlies. Indien de waarden nog binnen de grenzen van het normale liggen, kan de arts ten aanzien van de patiënte ook het probleem objectiveren, soms indien nodig relativeren en haar geruststellen. Verder neemt men een cervixuitstrijk voor cytologie indien dit langer dan twee jaar geleden plaatsvond, en een kweek van de endocervix voor bacteriologisch onderzoek Bij mevrouw Van der Mooren is het duidelijk dat de hoofdklacht ‘moeheid en duizeligheid’ een gevolg is van de anemie, die dan weer wordt veroorzaakt door het overvloedig bloedverlies uit de uterus myomatosus. Met haar werd de wenselijkheid besproken om bloedonderzoek te laten uitvoeren om bloedarmoede en ijzertekort na te gaan. Hierbij bleek een ferriprieve anemie. Soms is de verwarring na het klinisch onderzoek groter dan tevoren, omdat het onderzoek niet conclusief is (patiënte is te dik en/of niet coöperatief), of omdat verhaal en bevindingen niet met elkaar te rijmen vallen. We denken bijvoorbeeld aan een patiënte met toenemend vaginaal bloedverlies met anemie, terwijl ze al jaren dezelfde pil slikt, met een perfect normale uterus bij vaginaal onderzoek, die echter bij aanvullend echoscopisch onderzoek een submukeus myoom blijkt te hebben. Vaginale echoscopie is een waardevol onderzoek gebleken voor het beoordelen van uterus, adnexen en Douglas-holte. In tegenstelling tot bij de abdominale echoscopie is hierbij geen volle blaas noodzakelijk, wat het comfort bij lange wachttijden aanzienlijk verhoogt. Daarenboven kunnen het cavum uteri, het endometrium en de ovaria beter worden beoordeeld dan langs abdominale weg. De ligging van een myoom ten opzichte van het cavum kan worden nagegaan. Dit kan bepalend zijn voor de behandelingsmethode. De dikte van het endometrium kan nauwkeurig worden gemeten, zodat kan worden uitgemaakt of het bloedverlies plaatsvindt uit een te dik (hyperplastisch) of een te dun (atrofisch) endometrium. Op die manier kan in vele gevallen van bloedverlies een diagnostische curettage worden vermeden. Ook endometriumpoliepen zijn vaak goed te zien. Het cavum uteri kan soms nog beter echografisch worden beoordeeld als het wordt opgevuld met fysiologisch water (hydrosonografie). De laatste tijd neemt de hysteroscopie een steeds belangrijker plaats in bij het beoordelen van het cavum uteri en verdringt hierbij de hysterografie. Optieken van drie millimeter dikte maken cervixdilatatie overbodig en maakt het mogelijk dit onderzoek zonder pijnverdoving en ziekenhuisopname uit te voeren. Rechtstreeks biopteren uit een verdacht endometrium is eveneens mogelijk. Histologisch onderzoek is de hoeksteen van elke diagnostiek bij vermoeden van maligniteit. Hiertoe kan het endometrium blind worden gebiopteerd. Meer ingrijpend onderzoek van het endometrium, i.e. onder algemene anesthesie, is de curettage, waaraan ook een therapeutisch effect werd toegeschreven, maar dat is nooit bewezen. Door zorgvuldige anamnese en vaginaal onderzoek en oordeelkundig gebruik van vaginale echoscopie kan het grootste deel van de curettages worden vermeden.

13.5 • Behandeling

13.5

175

Behandeling

Aan mevrouw Van der Mooren wordt uitgelegd dat er op dit ogenblik nog geen medicijnen bestaan die een blijvende oplossing bieden voor baarmoedermyomen. Eigenlijk komt zij voor uterusextirpatie in aanmerking en kunnen er vooraf staalpillen worden voorgeschreven, zoals ze zelf bij de aanvang van het consult al had gevraagd. Omdat een van haar dochters binnenkort trouwt, krijgt ze naast de staalpillen ook een progestageen namelijk vanaf de vijftiende tot en met de vijfentwintigste dag van de volgende cyclus, om zo de volgende menstruatie tot na het huwelijk uit te stellen. Ook behandeling met GnRH-analogen is mogelijk. GnRH-analogen veroorzaken tijdelijk een chemische castratie en kunnen het volume van myomen met een derde verkleinen, omdat met deze middelen de oestrogeenstimulus wegvalt. Gezien de hoge kostprijs en de bijwerkingen van oestrogeentekort komt deze behandeling uiteraard alleen maar in aanmerking om een heelkundige ingreep te vergemakkelijken. Een GnRH-analoog kan een groot submukeus myoom bij een patiënte met kinderwens zodanig verkleinen dat een resectie met behulp van een hysteroscoop meer kans op succes heeft, of laat toe dat een grote uterus myomatosus nog net vaginaal kan worden geëxtirpeerd in plaats van via een belastendere laparotomie. Het gebruik van deze dure medicijnen hangt in Nederland en België af van de bereidheid van de ziektekostenverzekering respectievelijk ziekenfondsen om hierin tegemoet te komen. Aan patiënten met myomen die hiervan weinig hinder ondervinden en geen kinderwens hebben, kan een orale anticonceptiepil worden voorgeschreven. De voorkeur gaat uit naar laaggedoseerde combinatiepillen, die het meest een progestageen klimaat benaderen. Als er geen anatomische afwijking bij de steeds terugkerende overvloedige menstruatie kan worden vastgesteld, komen de volgende medicijnen in aanmerking: 5 NSAID’s. Bijvoorbeeld ibuprofen drie- tot viermaal daags 400 tot 600 milligram, verminderen het bloedverlies met 20 tot 30%. Bovendien hebben ze een pijnstillend effect. 5 Progestageen. Lynestrenol 5 milligram/dag, norethisteronacetaat 10 milligram/dag, dydrogesteron 10 milligram/dag, nomegestrolacetaat 5 milligram/dag van dag 15 tot dag 25, in deze dosering, vermindert het bloedverlies met 20%. Het is ook mogelijk om progestageen in dezelfde dosering continu te geven, in de hoop op amenorree (maar dan bestaat de kans op gewichtstoename, stemmingswisselingen, acne, lipidenstoornissen), of in de vorm van een depotpreparaat. 5 Orale anticonceptiva. De orale sub-50 anticonceptiepil. 5 IUD. Een IUD met hormooncilinder (Mirena®), 20 microgram levonorgestrel/dag. Deze IUD kan vijf jaar blijven zitten, reduceert het volume van het menstrueel bloedverlies met de helft en zorgt zelfs bij 20% van de vrouwen na één jaar voor amenorree. 5 Antifibrinolytica. In een dosis van 2 à 3 gram/dag halveren deze het bloedverlies, maar bijwerkingen zoals misselijkheid, duizeligheid en diarree treden op bij een derde van de patiënten. Bij acuut hevig bloedverlies bestaat de behandeling uit progestagenen gedurende tien dagen (lynestrenol 5 milligram/dag). Het bloedverlies neemt meestal binnen twee dagen sterk af. De patiënte moet worden gewaarschuwd dat er een forse onttrekkingsbloeding zal optreden twee tot vier dagen na stoppen van de kuur. Na zeven medicatievrije dagen wordt aangeraden gedurende drie cycli na te behandelen met een sub-50 pil. De frequentste aanleiding voor een bezoek aan het spreekuur wegens vaginaal bloedverlies is de intermenstruele bloeding bij pilgebruiksters. Ook al komt de anticonceptieve werking niet in het gedrang, de kans op een doorbraakbloeding met de huidige pillen met 20 tot 35 micro-

13

176

Hoofdstuk 13 • Vaginaal bloedverlies

gram ethinyloestradiol is groter dan met de 50-microgrampillen. Advies voor correcte inname kan hierbij helpen. Ook geruststelling, vooral met betrekking tot de efficiënte werking, vermijdt vaak het te snel overschakelen van het ene naar bijna hetzelfde preparaat van een ander merk. Blijft patiënte steeds opnieuw terugkomen met dezelfde klacht, dan kan het een oplossing zijn om tijdelijk een 50-microgrampil voor te schrijven. Te adviseren valt om na drie tot zes cycli opnieuw een sub-50 pil voor te schrijven. Ongeveer 10% van de vrouwen blijft doorbraakbloedingen houden onder diverse orale anticonceptiva. Een alternatief met goede cycluscontrole bestaat uit een vaginale contraceptievorm (Nuvaring®) waarbij een gelijkmatigere serumspiegel wordt bereikt. Casus Mevrouw Van der Mooren (vervolg)

Na de trouwpartij van haar oudste dochter wordt mevrouw naar de gynaecoloog verwezen. Bij klinisch en echoscopisch onderzoek wordt de diagnose uterus myomatosus bevestigd. Een uterusextirpatie via laparotomie wordt uitgevoerd, omdat de uterus te groot is om langs vaginale weg te worden verwijderd. De ovaria zijn normaal en worden ter plaatse gelaten, zodat toediening van hormonen achteraf niet nodig is. Het pathologisch onderzoek wijst op een uterus van 400 gram, vervormd door myomen met een diameter van 1 tot 4 centimeter, waarvan er één in het cavum uitpuilt. Er is geen maligniteit. Een week na de operatie kan mevrouw het ziekenhuis verlaten.

13

Nog altijd is overvloedig vaginaal bloedverlies en/of uterusvergroting door myomen in 25 tot 30% van de gevallen de indicatie voor uterusextirpatie. Deze ingreep is een optie indien het volume van de uterus overeenkomt met een zwangerschapsduur van twaalf of meer weken, bij een patiënte die geen kinderwens meer heeft en bij wie toename van de myomen in de jaren voorafgaand aan de menopauze kan worden verwacht. Indien technisch mogelijk, gebeurt de ingreep bij voorkeur langs vaginale weg omdat het postoperatief comfort groter is, het ziekenhuisverblijf korter en het herstel vlotter verloopt. Als de uterus te groot is, of te weinig mobiel door endometriose, vroegere chirurgie en ook adnexpathologie aanwezig is, wordt voor de abdominale toegangsweg gekozen. De laatste jaren vervangt men de laparotomie steeds vaker door een laparoscopie en wordt de uterus (en adnexen) alsnog langs vaginale weg verwijderd of na morcelleren door een van de laparoscopieinsteekgaten. Bij jongere patiënten die nog een kinderwens aangeven of bij oudere vrouwen met een solitair klachteninducerend myoom, kan een myomectomie worden overwogen. De heelkundige benadering hangt af van de grootte en de plaats van het myoom. Overvloedige menstruatie door een submukeus myoom kan in de meerderheid van de gevallen worden verholpen door hysteroscopische resectie van het myoom. De kans op recidief na myomectomie bedraagt ongeveer 25 tot 30%. Embolisatie van de arteria uterina kan ook worden toegepast, maar is nog geen routinebehandeling. Door de arteria uterina te blokkeren, vermindert de bloedtoevoer naar de uterus en de myomen. De procedure wordt uitgevoerd door een katheter te plaatsen in de arteria femoralis om zo gericht het juiste bloedvat aan de hand van een angiogram te occluderen. Deze procedure moet door een ervaren interventieradioloog worden uitgevoerd. Het risico op infecties is ongeveer 3,5% en het risico op complicaties die zijn gerelateerd aan de angiografie is 4%. De eerste 24 uur treden er meestal typische onderbuikkrampen op. Men spreekt van postembolisatiesyndroom in geval van koorts, nausea, overgeven en hevige abdominale

177

13.6 • Bijlage. Differentiële diagnostiek bij abnormaal vaginaal bloedverlies

pijnaanvallen. Dit treedt op bij één op de drie patiënten. Embolisatie kan gebruikt worden als definitieve behandeling of als voorbereiding op een ingreep. Als overvloedige menstruatie uit een normale uterus bij een patiënte zonder verdere kinderwens aan de orde is en medicamenteuze behandeling niet succesvol was of niet is aangewezen, is endometriumablatie mogelijk. Hierbij wordt het endometrium door middel van warmte verschroeid tot in de oppervlakkige laag van het myometrium. De warmtebron kan een elektrode zijn, een yttrium-aluminium-granaat (YAG) laserstraal, microgolven of gewoon heet water dat door een intra-uterien ballonnetje spoelt. De uiteindelijke bedoeling blijft steeds de hoeveelheid bloedverlies te reduceren door destructie van het endometrium. Resultaten hangen af van de gebruikte methode, de ervaring van de chirurg en de grootte van het cavum. Het succes van de behandeling is groter als het endometrium vooraf wordt gereduceerd door perorale progestageentherapie. Endometriumablatie is geen vorm van anticonceptie.

13.6

Bijlage. Differentiële diagnostiek bij abnormaal vaginaal bloedverlies

oorzaak

kliniek

anamnese

hormonaal

regulatiestoornis

vooral de eerste en laatste jaren van het fertiele leven (meestal anovulatoire cycli)

interferenties

door medicaties (o.a. neuroleptica) begeleidend bij andere aandoeningen: o.a. schildklierpathologie, chronische nierinsufficiëntie

onderzoek

orale contraceptie uterien

submuceuse myomen

vergrote uterus (vaginaal toucher, echo, hysteroscopie)

endometriumpoliep

echo, hysteroscopie

IUD endometriumcarcinoom

echo, hysteroscopie

adenomyosis of endometriosis interna

dysmenorroe, diepe dyspareunie (frequente combinatie met endometriose)

histologisch onderzoek van de uterus

cervixletsel

cervicitis, ectropion, poliep, carcinoom

bloedverlies postcoïtaal

cervixuitstrijkje

vaginaal

vagina-atrofie

dyspareunie

andere

zwangerschapscomplicatie

onregelmatig bloedverlies

HCG-test

beginnende PID

onregelmatig bloedverlies

kweek

stollingsproblemen

salicylaten

stolling

anticoagulantia IUD = intra-uterine device. HCG = humaan choriongonadotrofine; PID = pelvic inflammatory disease.

13

178

Hoofdstuk 13 • Vaginaal bloedverlies

Leesadvies Lamberts H. In het huis van de huisarts. Lelystad: Meditekst; 1991. Meijer LJ, Bruinsma ACA, Pameijer AS, Drost B, Hohmann FP, Leusink GL, Van Cleef J, Van Balen JAM. Huisarts Wet 2008; 51(3): 128-37.

13

179

De overgangsjaren Prof. dr. P.H.M. van de Weijer

14.1

Inleiding – 180

14.2

Fysiologie – 181

14.3

Anamnese – 183

14.3.1 14.3.2 14.3.3

Opvlieger – 183 Menstruatiepatroon – 183 Klachten die samenhangen met vaginale atrofie – 184

14.4

Onderzoek – 185

14.4.1

Laboratoriumonderzoek – 186

14.5

Behandeling van overgangsklachten – 186

14.5.1 14.5.2 14.5.3 14.5.4

Niet-hormonale behandeling – 186 Hormonale behandeling – 188 Contra-indicaties en bijwerkingen van combinatiebehandeling – 191 Bijwerkingen van progestagenen – 193

14.6

Anticonceptie – 193

14.7

Begeleiding van de vrouw met hormonale therapie – 194 Leesadvies – 195

J. Van Damme et.al. (Red), Gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-8267-5_14, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

14

180

Hoofdstuk 14 • De overgangsjaren

14.1

Inleiding

De overgang is de levensfase waarin de vrouw lichamelijke en psychische verschijnselen ervaart die medisch gezien toegedicht zouden kunnen worden aan de veranderingen in de ovariele hormoonproductie tijdens de biologische (en soms helaas iatrogene) transitiefase van de vruchtbare naar de definitief non-reproductieve levensfase. Een verschijnsel of symptoom is niet meteen ook een klacht. De beleving van de overgang wordt niet alleen gekleurd door het optreden van (al dan niet hinderlijke) overgangsverschijnselen, maar ook door op dat moment relevante maatschappelijke factoren, zoals werkkring, sociale en financiële (on)zekerheid, door de relatie met haar partner, ouders en kinderen, door haar visie op het leven tot dan toe en de verwachtingen die zij voor de toekomst koestert en ook door de mate waarin zij in staat is om zelf problemen op te lossen. Het einde van de overgang is het moment waarop de overgangsverschijnselen niet meer voorkomen of niet meer relevant zijn voor de vrouw. De overgang is geen systeemziekte, maar een fase in het verouderingsproces. Casus mevrouw Philipsen

14

Mevrouw Philipsen, net 51 jaar geworden, komt op het spreekuur met de klacht dat zij al een paar maanden last heeft van opvliegers die gepaard gaan met hartkloppingen en forse transpiratie. De eerste keer dat zij een opvlieger kreeg, schrok ze zich een hoedje en dacht zij dat zij het aan haar hart had, maar gelukkig was het ook zo weer voorbij. Aanvankelijk ging het nog wel met de opvliegers, maar de laatste weken is het erger geworden. Het gaat haar ook vervelen dat zij zo veel transpireert en zich daarna koud en klam voelt. En tot overmaat van ramp slaapt zij nu ook slecht en voelt zij zich in toenemende mate moe en lamlendig. Een beetje moedeloos vraagt zij: ‘Ben ik in overgang?’ Bij verder doorvragen blijkt dat zij overdag ongeveer iedere twee uur een opvlieger heeft die zo’n drie minuten duurt en ’s nachts drie tot vier keer waardoor zij wakker wordt. Ook haar menstruatiepatroon is aan het veranderen. Haar cyclus is al een halfjaar onregelmatig, variërend van vier tot twaalf weken, en zij verliest ook behoorlijk veel bloed bij iedere menstruatie. In de verdere tractusanamnese is nog vermeldenswaard dat zij een iets wisselend defaecatiepatroon heeft (‘Ik ben af en toe verstopt’). Zij is in het afgelopen halfjaar ook ongeveer vier kilo afgevallen, maar dat komt, naar zij zegt, door zorgen over haar zoon, een beroepsmilitair, die binnenkort op een missie wordt uitgezonden. In haar familie komen geen hart- en vaatziekten voor en evenmin andere chronische aandoeningen. Mevrouw Philipsen staat vijftien jaar als patiënte bij u ingeschreven. Zij is gehuwd en heeft drie kinderen. Haar oudste dochter van 26 jaar gaat over zes maanden trouwen en haar jongste dochter van zeventien jaar, een nakomertje, moet binnenkort eindexamen doen. Haar echtgenoot is een 59-jarige goedlachse man, die een restaurant in de binnenstad heeft waarin zijn vrouw geregeld een handje helpt. De heer Philipsen heeft de laatste tijd prostaatklachten. De 83-jarige moeder van mevrouw Philipsen is kortgeleden in een verzorgingstehuis hier in de stad komen wonen. Zij is slecht ter been en er zijn tekenen die wijzen op een beginnende dementie.

In dit hoofdstuk worden de volgende definities gebruikt: 5 De perimenopauze is de levensfase waarin verschijnselen van een tanende ovariële hormonale productie naar voren komen in de vorm van: veranderingen in de menstruele cyclus, anovulatoire bloedingen en opvliegers.

14.2 • Fysiologie

181

5 De menopauze is de laatste bloeding vanuit het endometrium van de baarmoeder die nog toegeschreven kan worden aan de normale hormonale beïnvloeding door het ovarium. De menopauze is dus een datum en het markeringspunt tijdens de overgangsjaren tussen de pre- en postmenopauze. 5 De postmenopauze is de levensfase na de menopauze. 5 De overgang is een begrip dat wordt gedefinieerd als de beleving van de vrouw in de tijd. De periode beslaat de perimenopauze en de eerste jaren van de postmenopauze, omdat dan de verschijnselen van de overgang het meest voorkomen. 5 Ovariële steroïden is de verzamelnaam voor de hormonen met een steroïdstructuur die door het ovarium zelf worden aangemaakt, namelijk: oestrogenen, progesteron en androgenen. 5 Hormonale therapie is het gebruik van farmaceutische geneesmiddelen met een oestrogene, progestagene of androgene werking voor de behandeling van hinderlijke klachten tijdens de overgang of in de postmenopauze.

14.2

Fysiologie

Om de fysiologie van de overgang te begrijpen, moeten we een stap terug naar de reproductieve levensfase waarin biologisch gezien het voortplantingsproces een prominente plaats inneemt. Om die voortplanting zo goed mogelijk te laten verlopen, is de aanwezigheid vereist van kwalitatief goede eicellen (follikels) en tegelijkertijd een gesynchroniseerde aanmaak van ovariële steroïden waarvan 17β-oestradiol en progesteron de belangrijkste zijn voor de voortplanting. De productie van 17β-oestradiol vindt plaats in de granulosacellen van de follikels door een enzymatische conversie van androgenen, die overigens zelf ook in de eierstok gemaakt worden uit een grondstof die niet meteen voor de hand ligt: cholesterol. Het aantal follikels in de eierstok vermindert gestaag tijdens het vrouwenleven door atresie, een autonoom degeneratieproces. Atresie van follikels in de eierstok begint al voor de geboorte. Omstreeks de twintigste week van de zwangerschap zijn er in de eierstokken van een vrouwelijke foetus, in totaal vijf tot zeven miljoen follikels aanwezig. Vanaf dat punt gaat het gestaag bergafwaarts met het aantal follikels totdat er nog slechts ongeveer duizend (verouderde) follikels over zijn op het moment van de menopauze. Het aftellen gaat als volgt: bij de geboorte van het meisje zijn er nog zo’n 1 miljoen follikels aanwezig; dit aantal is alweer gehalveerd als zij haar menarche heeft, die het begin van de vruchtbare levensfase inluidt. Tussen menarche en menopauze kunnen theoretisch zo’n 450 eicellen volledig uitrijpen en tot een ovulatie komen. Alle overige follikels gaan verloren door atresie. Atresie van follikels is dus het leidende proces in de eierstok en als het aantal follikels beneden een kritische grens komt, zijn endocrinologische veranderingen het gevolg. Overigens verlopen die hormonale veranderingen geleidelijk. Als eerste zal de gonadotrofinenafgifte (follikelstimulerend hormoon (FSH) en luteïniserend hormoon (LH)) door de hypofyse stijgen als reactie op het toenemende gebrek aan respons door de ovariële follikels en de daarmee gepaard gaande daling van de inhibine- en oestradiolspiegels (het feedbackmechanisme). De FSH-spiegel gaat dus stijgen, een eerste teken van ovariële veroudering, het proces dat ten grondslag ligt aan de overgang. Naarmate de menopauze dichterbij komt, lukt het de eicellen, ondanks een ferme aansporing van bovenaf door FSH, nauwelijks meer om tot een eisprong te komen (anovulatie) en ontstaat een tekort aan progesteron, omdat er geen corpus luteum gevormd wordt. Dus progesterontekort is het tweede endocrinologische teken van de overgang. Zonder progesteron

14

182

Hoofdstuk 14 • De overgangsjaren

staat het baarmoederslijmvlies (endometrium) bloot aan een continue concentratie van oestrogenen, met als gevolg een verstoorde opbouw van het endometrium, waardoor abnormale (meestal heftige) vaginale bloedingen gaan optreden en, op termijn, de kans bestaat op endometriumhyperplasie met weer een verhoogde kans op endometriumcarcinoom. Uiteindelijk houdt, ondanks de aansporing van torenhoge FSH-spiegels, ook de folliculaire uitrijping op en daarmee de productie van 17β-oestradiol, waardoor de groei van het endometrium ook stopt, met als gevolg amenorroe. Als die amenorroe dan één jaar duurt, is de postmenopauze een feit. De stromacellen in het ovarium blijven echter wel hormonaal actief en androgenen produceren, niet in het minst door de hoge LH-concentratie in het serum. De menopauze is de datum van de laatste natuurlijke vaginale bloeding/menstruatie en kan per definitie alleen retrospectief vastgesteld worden als er één jaar lang geen vaginaal bloedverlies meer is opgetreden. In de westerse wereld heeft op 51-jarige leeftijd 50% van de vrouwen de menopauze al achter de rug. Bij 10% van de vrouwen komt de menopauze vóór het 46e levensjaar en bij hetzelfde percentage pas na het 56e levensjaar. Het optreden van de menopauze voor het 40e levensjaar (bij 1% van de vrouwen en meestal iatrogeen) wordt als prematuur beschouwd. Deze groep vrouwen verdient speciale medische aandacht, omdat het vroegtijdig wegvallen van de ovariële functie gevolgen heeft voor het botmetabolisme, waarbij de afbraak gaat overheersen. Van meer dan honderd lifestylefactoren is wetenschappelijk onderzocht of zij invloed hebben op de leeftijd waarop de menopauze optreedt. Er blijven er maar een paar over, met sigaretten roken als belangrijkste. Vrouwen die roken krijgen, vergeleken met vrouwen die nooit gerookt hebben, de menopauze gemiddeld anderhalf jaar eerder. Na een baarmoederverwijdering of tijdens pilgebruik is de menopauze niet vast te stellen. Het Engelse begrip ‘menopause’ refereert aan de hele peri- en postmenopauze en beschrijft dus het proces tijdens de overgang en de gevolgen en niet de datum van de laatste vaginale bloeding. In de postmenopauze blijft het lichaam overigens niet helemaal verstoken van oestrogenen. Door perifere aromatisering van androgenen in vetweefsel, huid en lever worden nog kleine hoeveelheden oestrogenen aangemaakt. Casus mevrouw Philipsen (vervolg)

14

Luisterend naar mevrouw Philipsen komen de volgende probleemgebieden naar voren: depressie (moe, lusteloos, slaapstoornissen langer dan twee weken), overbelasting (gezin, de zaak, verzorging moeder); overgang (opvliegers, transpiratieaanvallen, onregelmatige menstruaties) en somatisch (moe, transpireren, hartkloppingen, veranderd defaecatiepatroon, vermagering). Door de anamnese verder uit te diepen zal het beeld duidelijker worden. Heeft zij nog plezier in het leven? Vraagt haar moeder veel hulp en zorg? Hoe gaat het met het restaurant in deze economisch onzekere tijden? Hoe hevig zijn haar menstruaties? Komen er hart- en vaatziekten of darmproblemen in de familie voor? Zij vertelt u dat zij, ondanks de huidige lichamelijke ongemakken, plezier in het leven heeft. Sedert haar moeder in het verzorgingstehuis zit en er in het restaurant een hulp is bijgekomen, heeft zij nu ook meer tijd voor zichzelf en die besteedt zij nuttig. Wel is zij ongerust over haar zoon, welke moeder zou dat niet zijn, en heeft zij het ook druk met het aanstaande huwelijk van haar dochter. Haar menstruaties zijn veel heviger geworden (tweemaal zoveel maandverband nodig als gebruikelijk) en bij verder uitvragen van de cardiale en gastro-intestinale anamnese zijn er geen aanwijzingen voor afwijkingen. Al met al lijkt het beeld toch het meeste op overgangsklachten.

14.3 • Anamnese

14.3

183

Anamnese

Niet ieder verschijnsel of iedere klacht tijdens de overgangsjaren is te wijten aan de biologische veranderingen. Uit goed opgezette en wetenschappelijk verantwoorde populatiestudies is duidelijk geworden dat slechts drie symptomen duidelijk gerelateerd zijn aan de hormonale veranderingen tijdens de overgang: 1. het optreden van opvliegers en transpiratieaanvallen; 2. veranderingen in het menstruatiepatroon en 3. klachten die samenhangen met vaginale atrofie (droogheid van de schede, jeuk, versterkte afscheiding, pijn bij de gemeenschap). Daarom worden deze drie verschijnselen ook wel de typische overgangsverschijnselen genoemd.

14.3.1

Opvlieger

Een opvlieger wordt omschreven als een plotseling (aanvalsgewijs) optreden van warmte in de bovenste helft van het lichaam die meestal begint op de borst en dan uitstraalt naar de nek en het gelaat en daar een vlekkerige roodheid van de huid geeft. Het is dus een ander beeld dan blozen. Een opvlieger duurt gemiddeld 3 minuten en wordt dan gevolgd door een koud en klam gevoel. Omdat opvliegers berusten op vasodilatie en vaak gepaard gaan met transpireren en hartkloppingen noemt men het geheel ook wel vasomotorische verschijnselen of vasomotorische klachten als de vrouw er last van heeft. Wanneer opvliegers voor het eerst optreden is niet helemaal duidelijk. Ze komen ook voor bij vrouwen die nog een regelmatig menstruatiepatroon hebben en dus, per definitie, nog niet in de perimenopauze zijn. De prevalentie van opvliegers en (nachtelijke) transpiratieaanvallen is het hoogst in die perimenopauze, en meer specifiek tijdens de paar maanden voorafgaand aan de menopauze. In Nederland hebben dan acht van de tien vrouwen opvliegers. Daarna neemt de prevalentie geleidelijk aan af. Tien jaar na de menopauze heeft een op de tien vrouwen nog steeds opvliegers. De ernst van de vasomotorische klachten varieert sterk in de tijd, zowel voor de individuele vrouw, maar ook tussen vrouwen onderling.

14.3.2

Menstruatiepatroon

De menstruele cyclus wordt aangestuurd door een punctuele opeenvolging van endocriene signalen en als dat allemaal goed gaat, is de cycluslengte regelmatig en de hoeveelheid bloedverlies tijdens de menstruatie voorspelbaar. Deze twee parameters, de regelmaat van de cyclus en de hoeveelheid bloedverlies, bepalen het menstruatiepatroon. De cycluslengte is het aantal dagen tussen het begin van twee opeenvolgende menstruaties en, bijgehouden in de tijd, bepalen opeenvolgende cycluslengten de regelmaat van de cyclus. De duur van het bloedverlies en de hoeveelheid bloedverlies tijdens de menstruatie kunnen tussen menarche en menopauze ook veranderen. Over het algemeen neemt de hoeveelheid bloedverlies per menstruatie toe naarmate de vrouw dichter bij de menopauze komt. Het onregelmatig worden van de cyclus is een van de typische verschijnselen van de perimenopauze en voor veel vrouwen ook het begin van de overgang. Veranderingen in het cycluspatroon voltrekken zich geleidelijk. Doordat het FSH-gehalte gaat stijgen, met als gevolg een

14

184

Hoofdstuk 14 • De overgangsjaren

versnelde respons en dus rijping van de follikels, zal de cycluslengte aanvankelijk verkorten, doorgaans met zo’n dag of twee à drie. Hierna zal, ondanks alle inspanningen van het FSH, in toenemende mate anovulatie voorkomen zonder luteale fase, wat weer een verlenging van de cyclus tot gevolg heeft. Het naast elkaar voorkomen van deze beide fenomenen veroorzaakt de voor de perimenopauze kenmerkende onregelmatigheid van de cyclus. De perimenopauze neemt gemiddeld vier jaar in beslag met een spreiding van nul tot acht jaar. Wanneer de cycluslengte langer dan 42 dagen is geworden, volgt de menopauze doorgaans binnen één tot twee jaar. Tijdens de overgangsjaren neemt bij de meeste vrouwen ook de duur van de menstruatie zelf en de hoeveelheid bloedverlies tijdens de menstruatie toe. De van tijd tot tijd optredende overmatige anovulatoire bloedingen kunnen leiden tot anemie, die vervolgens weer bijdraagt aan een gevoel van vermoeidheid en futloosheid. Voor de behandeling van cyclus- en daarmee samenhangende bloedingsproblemen tijdens de perimenopauze is cyclusregulatie met behulp van progestagenen of met een oraal anticonceptivum veelal een afdoende oplossing.

14.3.3

14

Klachten die samenhangen met vaginale atrofie

Een op de vier Nederlandse vrouwen tussen de 50 en 75 jaar heeft symptomen van vaginale atrofie in de vorm van vaginale droogheid of juist afscheiding, jeuk, pijn bij de coïtus en zelfs van vaginaal bloedverlies. Deze symptomen kunnen een negatieve invloed hebben op de coïtus en libidoverlies veroorzaken. Vaginale droogheid ontstaat door een verminderde lubricatie als gevolg van de verminderde doorbloeding van de vagina. Vrouwen die nog regelmatig geslachtsverkeer hebben, hebben daar minder last van dan vrouwen die zelden coïtus hebben. Dat komt omdat door regelmatige coïtus de doorbloeding van de schedewand op niveau blijft. Dun vaginaepitheel kan maar weinig glycogeen leveren. Glycogeen is de voedingsstof voor lactobacillen in de vagina die op hun beurt weer zorgdragen voor een lage zuurgraad (PH) in de schede en dit vormt het ultieme verdedigingsmechanisme tegen pathogene micro-organismen en dus tegen infecties. Als het aantal lactobacillen in de schede vermindert, stijgt de zuurgraad, waardoor de schede weer vatbaarder wordt voor infecties. Deze atrofische veranderingen in het epitheel treden al vroeg na de menopauze op. Met een gerichte anamnese en door inspectie van vulva en vagina – het vaginaepitheel is dun, kwetsbaar en de plooien (rugae) in de schede zijn verdwenen – is de diagnose urogenitale atrofie eenvoudig te stellen. Het aantal oestrogeenreceptoren in de mucosa van de vagina daalt in de postmenopauze sterk, maar verdwijnt nooit compleet. Door oestrogeentoediening stijgt het aantal receptoren weer snel tot premenopauzale waarden. De affiniteit van deze receptoren voor oestrogenen is groot en daarom is een lage dosis oestrogenen al voldoende om atrofie te bestrijden. Hoewel het herstel van het slijmvlies (de mucosa) en de vaginale flora snel (binnen twee weken) tot stand komt, kan het nog geruime tijd (18 tot 24 maanden) duren voordat de omgeving van de vagina weer volledig in evenwicht is. Ook in het epitheel van de urethra en het steunweefsel rondom de urethra en de blaashals zijn oestrogeenreceptoren aanwezig. Maar in tegenstelling tot de uitgesproken goede effecten van (lokale) oestrogenen op de atrofische vaginawand is de invloed op blaas- en incontinentieproblemen veel minder duidelijk. Lokaal toegediende oestrogenen verminderen wel het aantal recidieven bij vrouwen met recidiverende urineweginfecties en ook klachten van een overactieve blaas lijken goed te reageren, maar niet die van stressincontinentie.

14.4 • Onderzoek

185

Typische overgangsklachten kunnen weer andere klachten genereren, zoals moeheid als gevolg van anemie door hevig menstrueel bloedverlies of als gevolg van gestoorde slaap door nachtelijke opvliegers en transpiratieaanvallen: het zogenoemde domino-effect. Maar een verband tussen de overgang en moeheid of stemmingsveranderingen lijkt niet aannemelijk als er nauwelijks tot geen opvliegers of menstruatieproblemen zijn. Dat geldt ook voor depressies en voor gewrichts- en spierklachten. Libido en het vermogen om tot een orgasme te komen, zijn evenmin gerelateerd aan oestrogeenspiegels. De typische overgangsverschijnselen, opvliegers, menstruatieveranderingen en klachten die samenhangen met vaginale atrofie zijn niet pathognomonisch. Andere ziekten en aandoeningen kunnen soortgelijke klachten en symptomen veroorzaken. Zo kunnen opvliegers en transpiratieaanvallen ook veroorzaakt worden door angst- en paniekstoornissen, door hyperthyreoïdie of gebruik van bepaalde geneesmiddelen (nitraten, tamoxifen, calciumantagonisten), door alcoholabusus en bij andere, zeldzamere aandoeningen, zoals carcinoïd en mastocytose. Onregelmatige menstruaties komen bij vrijwel iedere endocrinologische aandoening voor, maar het meeste als er schildklierafwijkingen zijn. Klachten over droogheid van de schede kunnen ook veroorzaakt worden door een verzakking van de baarmoeder, vaginale infectie of seksuele problematiek. Casus mevrouw Philipsen (vervolg)

Het lichamelijk onderzoek van mevrouw Philipsen levert verder weinig op. Aan hart en longen worden geen afwijkingen gevonden. Er is iets drukpijn in het verloop van het linkercolon en bij inspectie van het perineum zijn meerdere hemorroïden zichtbaar. De uitslagen van het bloedonderzoek zijn: BSE 14 millimeter in het eerste uur, Hb 5,5 millimol per liter, Ht 0,37, leuko diff gb, TSH 2,1. Met behulp hiervan is het nu mogelijk om de probleemgebieden in te perken tot overgangsklachten en de gevolgen van anemie. Nog niet duidelijk is wat de oorzaak van de anemie is. Gezien haar leeftijd, wisselend ontlastingspatroon, gewichtsverlies en de anemie is een maligniteit van de tractus digestivus niet uit te sluiten, alhoewel de opvliegers daar weer niet bij passen. U bespreekt dit met mevrouw Philipsen en zegt dat u toch eerst nog verder onderzoek naar de darm wil doen om zeker te zijn dat daar niets mee aan de hand is. U ontvangt twee weken later van de gastro-enteroloog bericht dat er bij coloscopie geen maligniteit is gevonden, wel enkele divertikels.

14.4

Onderzoek

Lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek hebben weinig aanvullende waarde voor de huisarts voor het vaststellen van overgangsklachten. Het gaat veel meer om het onwaarschijnlijk maken van andere oorzaken voor deze klachten. Zo kan met behulp van bloedonderzoek schildklierproblematiek (transpireren, opvliegers, menstruatiestoornissen) en bloedarmoede (hevig menstrueren) uitgesloten of juist bevestigd worden. Een symptoom vinden dat bewijzend is voor de overgang, is moeilijk te vinden, tenzij men toevallig getuige is van een opvlieger. In de postmenopauze zijn aanwijzingen te vinden voor atrofie van de vagina zoals bleekheid van het vaginale slijmvlies, doorschemeren van bloedcapillairen (gemakkelijk bloedend bij aanraken) en verstreken slijmvliesplooien. De diagnose dat klachten verband houden met de overgang zal vooral worden gesteld door uitsluiten van andere oorzaken van de klachten. Wat de huisarts dan precies onderzoekt, hangt natuurlijk af van de gepresenteerde klachten en de daarmee samenhangende (waarschijnlijkheids)diagnose.

14

186

Hoofdstuk 14 • De overgangsjaren

14.4.1

Laboratoriumonderzoek

De waarden die men doorgaans gerapporteerd krijgt als postmenopauzaal door het klinischchemisch laboratorium zijn FSH > 30 tot 40 IU per liter, serumoestradiol < 50 picomol per liter en LH > 50  IU per liter. Maar deze serumspiegels van oestradiol, FSH en LH zijn een momentopname en hebben geen enkele voorspellende waarde voor het vaststellen van de postmenopauze en evenmin voor de frequentie en/of de ernst van vasomotorische klachten. Hoge serum-FSH-spiegels sluiten ook een ovulatie niet uit. Het is dus niet mogelijk om met laboratoriumonderzoek alleen de peri- en postmenopauzale periode van elkaar te onderscheiden. Dus als de vraag zich voordoet of een vrouw al postmenopauzaal is en dus geen anticonceptie meer nodig heeft, dan geeft de bepaling van FSH en serumoestradiol daarop geen antwoord. Bloedonderzoek is vooral gericht op het vaststellen of onwaarschijnlijk maken van andere oorzaken van klachten die lijken op de typische klachten van de overgang (TSH voor schildklierafwijkingen) of de gevolgen ervan zoals het vaststellen van ijzergebreksanemie ten gevolge van hevige menstruaties. Dat dit geen overbodige diagnostiek is, blijkt doordat bij ongeveer 10% van de vrouwen die een menopauzekliniek bezochten afwijkende TSH-waarden werden gevonden die verder schildklieronderzoek rechtvaardigden. Casus mevrouw Philipsen (vervolg)

Nu de resultaten van het aanvullende onderzoek allemaal binnen zijn, bespreekt u die met mevrouw Philipsen, die zichtbaar opgelucht is. U vertelt haar dat zij inderdaad in de overgang is met de bijbehorende opvliegers en transpiratieaanvallen en dat door de hevige menstruaties toch bloedarmoede is ontstaan die weer de moeheid kan verklaren. Mevrouw Philipsen is helemaal gerustgesteld en wil het nog even aankijken. Voor de bloedarmoede schrijft u haar ferrofumaraat voor en vraagt haar over zes weken terug te komen.

14.5

14

Behandeling van overgangsklachten

Voor veel vrouwen in de overgang is voorlichting over het onschuldige karakter van de overgangsverschijnselen voldoende. Praktische oplossingen zoals het vermijden van de slecht ventilerende en slecht vocht absorberende synthetische materialen in kleding en beddengoed verminderen ook de hinder die vasomotorische klachten geven. Alhoewel medicatie met een adequate hoeveelheid oestrogenen veruit het effectiefst is voor de behandeling van vasomotorische klachten, is het voorschrijven van hormonale medicatie niet altijd gewenst of soms zelfs gecontra-indiceerd, zoals bij vrouwen met een hormoongevoelige tumor. In dat geval kan men zijn toevlucht nemen tot een aantal niet-hormonale medicamenteuze alternatieven.

14.5.1

Niet-hormonale behandeling

Het meest voorgeschreven worden clonidinetabletten (tabletten van 0,025 milligram; twee- tot driemaal daags één à twee tabletten). De effectiviteit van clonidine voor het verhelpen van opvliegers valt tegen in vergelijking met het resultaat dat al met lage dosis oestrogenen geboekt wordt (90 tot 100% versus 25 tot 30% vermindering met clonidine).

14.5 • Behandeling van overgangsklachten

187

Selectieve serotonine re-uptake inhibitors (SSRI’s) doen het beter. Behandeling met venlafaxine in een dosering van 37,5 tot 75 milligram/dag geeft bijna 60% reductie in het aantal opvliegers en in een vergelijkende studie met clonidine 0,025 milligram tweemaal daags was venlafaxine 37,5 milligram/dag duidelijker effectiever in het onderdrukken van de opvliegers. Een aparte groep zijn vrouwen met borstkanker in de anamnese. Door de chemotherapie en adjuvante therapie krijgen die vrouwen meestal veel last van opvliegers. Er zijn weliswaar niet veel randomized studies naar het effect van SSRI’s voor opvliegers bij patiënten met borstkanker in de anamnese gedaan, maar bij deze groep patiënten gaf paroxetine in een lage dosering van 10 milligram/dag bijna 50% reductie in opvliegers en dat gold ook voor fluoxetine in een dosering van 20 milligram/dag. Een waarschuwing is hier echter op z’n plaats: fluoxetine en paroxetine kunnen enzymen (CYP2D6 P450) activeren die de werkzaamheid van tamoxifen verminderen! Gabapentine in een dosering van 900 milligram/dag geeft ook bijna 50% reductie. Bijkomend voordeel is dat gabapentine neuropathische pijn (na mamma-amputatie) onderdrukt. Het gebruik van kruiden, vitaminen en andere als ‘natuurlijk’ gepropageerde producten tegen overgangsklachten neemt jaarlijks toe. Dit komt grotendeels door angst voor de bijwerkingen van hormonale medicatie. De informatie dat het om ‘natuurlijke producten’ gaat versterkt de suggestie van veiligheid. Over het algemeen betreft het dure middelen waarvan de effectiviteit niet of nauwelijks is onderzocht. Slechts van een enkele stof (o.a.van de fytooestrogenen rode klaver en soja) is de werkzaamheid voor de behandeling van vasomotorische klachten en veiligheid adequaat onderzocht en vastgesteld. Dat het helemaal geen onschuldige middelen zijn blijkt uit het feit dat de European Medicines Agency (EMEA) medio 2006 een waarschuwing heeft uitgevaardigd voor het gebruik van cimicifuga (zilverkaars) wegens gerapporteerde hepatotoxiciteit. Casus mevrouw Philipsen (vervolg)

Na acht weken (u was met vakantie) komt mevrouw Philipsen weer terug op het spreekuur. Ze zegt aanzienlijk minder moe te zijn. Slapen gaat nog niet goed, ‘maar ja dokter, ’s nachts lig ik toch te tobben over mijn zoon.’ Maar het wordt toch echt te gek met de opvliegers en omdat haar dochter binnenkort gaat trouwen wil ze er nu toch wat aangedaan hebben. Omdat hormonale medicatie veruit het effectiefst is ter bestrijding van hinderlijke vasomotorische klachten en bij mevrouw Philipsen geen contra-indicaties voor het gebruik van deze middelen bestaan, gaat u op dat pad verder. Bij de keuze van welke vorm van hormonale therapie hoeft anticonceptie niet betrokken te worden, want mevrouw Philipsen is op 36-jarige leeftijd gesteriliseerd. Hormonale medicatie is meestal verpakt in strips van 28 dagen. In ieder tabletje zit oestrogeen in een lage dosering en in de laatste twaalf tot veertien tabletten (verschilt per fabrikant) daarnaast ook nog een adequate dosering progestageen om het endometrium van de baarmoeder te beschermen. U legt uit dat het effect van dit combinatiemiddel pas na drie maanden gebruik te beoordelen valt en dat op het einde van iedere ‘pil’ strip een vaginale bloeding kan optreden, maar dat hoeft niet. U vraagt haar over drie maanden, na het gebruik van drie strips, terug te komen, omdat vooral in het begin van de behandeling met hormonale geneesmiddelen bijwerkingen kunnen optreden die dan besproken en verholpen kunnen worden.

14

188

Hoofdstuk 14 • De overgangsjaren

14.5.2

14

Hormonale behandeling

De twee vrouwelijke hormonen die een belangrijke rol spelen bij de medicamenteuze behandeling van overgangsklachten zijn oestrogenen en progestagenen, elk met zijn specifieke indicatie. Oestrogeen is veruit het effectiefst ter bestrijding van vasomotorische klachten en progestageen beschermt het endometrium als er oestrogeenmedicatie wordt gegeven omdat oestrogeen de groei van het endometrium stimuleert en ongebreidelde groei aanleiding kan geven tot atypische hyperplasie. Meer dan 20% van de atypische hyperplasie wordt een endometriumcarcinoom. De verhoogde kans op een endometriumcarcinoom ten gevolge van hyperplasie blijft bestaan tot tien jaar na het laatste gebruik van oestrogenen zonder progestativa. Het is dus raadzaam vrouwen die een tijdlang oestrogeenmonotherapie hebben gehad goed te volgen en bij het optreden van vaginaal bloedverlies verder endometriumonderzoek te verrichten. Door periodiek om de 28 tot 30 dagen ten minste gedurende tien dagen, en bij voorkeur gedurende twaalf tot veertien dagen, een progestativum toe te voegen wordt de kans op hyperplasie van het endometrium gereduceerd tot vrijwel 0%. Nadeel hiervan is wel dat er geregeld een onttrekkingsbloeding kan optreden en daar is niet iedereen even blij mee. Het is duidelijk dat toevoeging van progestagenen niet nodig is als een vrouw geen baarmoeder meer heeft. Vrijwel alle medicatie met vrouwelijke hormonen zijn synthetische hormonen. De kwaliteit ervan is inmiddels zo goed dat fabricanten het middel het predicaat ‘natuurlijk’ meegeven als zij de oestrogenen maken die van nature bij mens en dier voorkomen, zoals 17β-oestradiol, oestriol en geconjugeerde oestrogenen. Het ethinyloestradiol, dat in vrijwel iedere anticonceptiepil voorkomt, is ook een synthetisch oestrogeen, maar met beduidend andere eigenschappen dan oestradiol. Ook alle progestagenen (de verzamelnaam voor synthetisch vervaardigde stoffen met de werking van progesteron) komen uit de fabriek: natuurlijk progesteron, de van progesteron afgeleide C21- progestagenen en de van testosteron afgeleide C19-progestagenen. Al deze verschillende steroïden onderscheiden zich in farmacokinetiek (absorptie, distributie, metabolisme en eliminatie) en farmacodynamiek (werking en bijwerking). Ethinyloestradiol heeft een ovulatieremmend effect dat natuurlijke oestrogenen weer niet hebben en van testosteron afgeleide progestagenen hebben doorgaans weer meer androgene bijwerkingen dan progestagenen met een C21-structuur. Oestradiol kan in meerdere vormen worden toegediend: oraal, subcutaan, transcutaan (pleister, gel) en vaginaal. Bij oestriol is de keuze tussen vaginaal of oraal. Vrijwel alle progestagenen die gebruikt worden in samenhang met de behandeling van overgangsklachten worden oraal ingenomen. Een aparte stof is tibolon, ook een C19-steroïd, maar met zowel oestrogene, progestagene als (geringe) androgene effecten. Tibolon hoeft niet gecombineerd te worden met een progestativum, maar moet alleen voorgeschreven worden aan vrouwen met overgangsklachten die ten minste één jaar postmenopauzaal zijn, anders treden er te veel bloedingen op. Tibolon kan in tegenstelling tot oestrogenen de libido versterken. Hormonale behandeling wordt toegepast bij vasomotorische klachten, een onregelmatige menstruatie, vaginale atrofie en klachten van de urinewegen. Vooralsnog bestaan er geen aanwijzingen dat er andere indicaties zijn dan genoemde voor het voorschrijven van oestrogenen. Soms kan, in twijfelgevallen, een proefbehandeling gedurende twee tot drie maanden worden gegeven voor andere klachten, als een verband met de overgang toch niet helemaal onwaarschijnlijk is en de vrouw ernstig gebukt gaat onder haar ziektelast. Maar dat betreft uitzonderingen.

189

14.5 • Behandeling van overgangsklachten

. Tabel 14.1

Schema voor oestrogenen en progestagenen. ET

EPT-seq

EPT-cont

oestrogenen

continu

continu

continu

progestagenen

geen

cyclisch (10 tot 14 dagen)

continu

bijzonderheden

alleen indien geen baarmoeder

onttrekkingsbloedingen

amenorroe; tibolon

ET = oestrogeen monotherapie; EPT-seq = gecombineerde oestrogeen/progestageentherapie, sequentiele vorm; EPT-cc = gecombineerde oestrogeen/progestageentherapie, continue vorm.

Hormonale behandeling van vasomotorische klachten Het staat vast dat vasomotorische klachten uitstekend reageren op systemische behandeling met oestradiol en, in de postmenopauze, ook op tibolon. De medicatie wordt continu gegeven. Bij cyclische inname zoals bij de pil zouden in de pauzeweek de vasomotorische klachten weer kunnen optreden. Het advies is om met de laagst mogelijke dosering oestrogenen te beginnen en op geleide van het al of niet verminderen van de klachten de dosering aan te passen. De initiële duur van de behandeling moet zeker niet te kort gekozen worden. Het ligt in de lijn der verwachtingen dat één tot twee jaar hormonale therapie nodig zal zijn om de klachten onder controle te krijgen, omdat uit onderzoek blijkt dat de hoogste frequentie en de meeste last van vasomotorische klachten ervaren wordt in het jaar voorafgaand aan de menopauze en het jaar erna. Door de hormonale therapie dan te stoppen of af te bouwen kan bekeken worden of verdere medicatie nog nodig is. Bij het abrupt stoppen van de hormonale therapie kan er een reboundeffect optreden, waarbij er gedurende twee tot vier weken lang opnieuw opvliegers kunnen optreden. Indien na deze ‘ontwenningsperiode’ nog steeds hinderlijke vasomotorische klachten blijven bestaan, is opnieuw starten van de hormonale therapie een optie die besproken moet worden. De duur van de hormonale therapie tot dan toe en de leeftijd van de vrouw zijn belangrijke parameters bij het opmaken van de risk-benefit-balans voor voortgezette hormonale therapie. Als vasomotorische klachten niet of nauwelijks verdwijnen tijdens hormonale therapie moet men ook bedacht zijn op het bestaan van andere pathologie. Bij vrouwen die noodzakelijkerwijze tijdens de overgangsfase orale anticonceptiva gebruiken en in de stopweek hinderlijke vasomotorische klachten ervaren, kan men gedurende die stopweek een natuurlijk oestrogeen (zonder een progestativum) voorschrijven. Dat kan met oestrogeentabletten, maar ook door transdermale oestrogeentoediening met een pleister. Uit onderzoek blijkt dat een placebo de vasomotorische klachten in de eerste twaalf weken 40 tot 50% te verminderen in vergelijking met oestradiol. Dat effect hangt echter samen met de onderzoeksopzet en zeker niet met het zuivere effect van de placebo zelf.

Hormonale behandeling van een onregelmatige menstruatiecyclus Belangrijk is om tijdens de perimenopauze goed in de gaten te blijven houden of het optredende vaginale bloedverlies samenhangt met de logische cyclusveranderingen tijdens deze overgangsfase of dat er toch onderliggende andere pathologie is en dus sprake van abnormaal vaginaal bloedverlies. Dat is lang niet altijd zo eenvoudig en bij twijfel verdient het zeker de voorkeur om toch andere oorzaken onwaarschijnlijk te maken. Er zijn vele oorzaken van abnormaal vaginaal bloedverlies, zoals: afwijkingen in de baarmoeder zelf (myomen, ade-

14

190

Hoofdstuk 14 • De overgangsjaren

nomyosis, endometriumpathologie); medicatiegebruik (anticoagulantia, anti-epileptica, onjuist gebruik van orale anticonceptiva, chemotherapie), een IUD in situ of andere pathologie (schildklier, stollingsstoornissen). De behandeling van abnormaal vaginaal bloedverlies tijdens de perimenopauze moet gericht zijn op het corrigeren van de onderliggende oorzaak. Hangt die oorzaak samen met de hormonale veranderingen tijdens de overgang, dan bestaan diverse behandelopties: orale anticonceptiva, cyclische progestagenen, sequentiële hormonale therapie, een progestagenen bevattende IUD of de prikpil. Bij vaginaal bloedverlies in de postmenopauze moet men de aanwezigheid van een endometriumcarcinoom uitsluiten. Vrouwen met overgewicht, hypertensie en diabetes mellitus hebben daarop een verhoogde kans. De kans dat een maligniteit ten grondslag ligt aan vaginaal bloedverlies in de postmenopauze is 5% gedurende de eerste vijf jaar van de postmenopauze, met een stijging tot boven de 20% bij vrouwen die meer dan dertig jaar postmenopauzaal zijn. Wanneer bij verdere evaluatie met behulp van (transvaginale) echografie een endometriumdikte van meer dan 4 millimeter wordt gevonden, is verdere endometriumdiagnostiek geïndiceerd. Endometriumdiagnostiek is ook geïndiceerd bij recidiverend vaginaal bloedverlies. Dit onderzoek kan het beste gebeuren in de gynaecologische praktijk.

Hormonale behandeling van klachten door vaginale atrofie

14

Klachten ten gevolge van vaginale atrofie zullen meestal in de postmenopauze naar voren gebracht worden en behandeling met oestriol is de eerste keuze als er tenminste geen andere overgangsklachten aanwezig zijn die systemische behandeling rechtvaardigen. Oestriol is een systemisch zwak werkend oestrogeen, maar het heeft grote affiniteit met de receptoren in de vagina, met als voordeel dat er geen hyperplasie van het endometrium optreedt, zodat er ook geen progestativa bij gegeven hoeven te worden. Oestriol wordt bij voorkeur vaginaal toegediend. In voorkomende gevallen (hoge leeftijd, bewegingsbeperking) kan het ook oraal gegeven worden. Oestriol is niet geschikt voor de behandeling van vasomotorische klachten. Daarvoor is het te zwak werkzaam. Intravaginale toediening van oestriol geeft een snelle resorptie via het vaginaal epitheel, waarbij bloedspiegels bereikt worden die overeenkomen met een viermaal hogere orale dosering. Het is wel van belang om aan de patiënte uit te leggen dat het effect van oestriol op de schede pas na enige weken tot maanden optreedt en dat het meer dan een jaar kan duren alvorens er sprake is van een volledig herstel van de vaginale doorbloeding. Omdat het voorkomen van vaginale atrofie in de postmenopauze niet betekent dat er ook klachten van zijn, is het zeker verantwoord om, nadat de klachten die zouden kunnen samenhangen met de vaginale atrofie zijn verdwenen, een aantal maanden de oestriolmedicatie te stoppen en pas bij recidiveren van de klachten opnieuw te starten met de behandeling. Het is niet ongebruikelijk dat dit ‘op en af ’ schema vele jaren nodig is. Voor alle duidelijkheid: oestrogenen (oraal of vaginaal) hebben geen effect op de libido of het beleven van een orgasme. Wel kan men zich voorstellen dat een verbeterde lubricatie, waardoor er minder ‘mechanische’ bezwaren zijn, bijdraagt aan het plezier in vrijen. Tibolon geeft ook enige verbetering van de toestand van het vaginale epitheel, maar zeker niet in de mate waarin oestriol dat geeft. Het is niet ongebruikelijk dat vrouwen die tibolon gebruiken voor opvliegers klachten aangeven die samenhangen met vaginale atrofie.

Hormonale behandeling van klachten van de urinewegen Oestrogenen verminderen bij de oudere postmenopauzale vrouw de kans op recidiverende urineweginfecties en soms ook mictieklachten met een urge-component. Ongewild urineverlies komt vaak voor bij oudere vrouwen; naar schatting heeft ruim 40% van de zeventigjarigen

14.5 • Behandeling van overgangsklachten

191

ermee te maken. Uit onderzoek blijkt dat oestrogeentoediening verlichting kan geven bij urgeincontinentie, maar niet bij stressincontinentie.

14.5.3

Contra-indicaties en bijwerkingen van combinatiebehandeling

Mammae Het (genezen) mammacarcinoom is een contra-indicatie voor het gebruik van hormonale therapie. Gelukkig zijn er niet-hormonale medicamenteuze alternatieven (zie paragraaf 14.4.2). De kans die de vrouwelijke bevolking in de westerse wereld loopt om ooit een mammacarcinoom te krijgen (het lifetimerisico) is 12%, dus 1 op de 8 vrouwen. In de leeftijdsklasse 40 tot 49 jaar krijgt 1 op de 69 vrouwen de diagnose mammacarcinoom; in de leeftijdsklasse 50 tot 59 jaar is dat 1 op de 42 vrouwen en in de leeftijdsklasse 60 tot 69 jaar 1 op de 29 vrouwen. Het uiteindelijke risico op het krijgen van een mammacarcinoom is multifactorieel bepaald. De voornaamste risicofactoren zijn leeftijd en de familieanamnese. Expositie aan oestrogenen en progestagenen in de postmenopauze is ook een van de (vele) risicofactoren, maar de grootte van het effect, de benodigde expositieduur en de relatie tussen de start van de medicatie en het aantal verstreken postmenopauzale jaren zijn nog allerminst duidelijk. Dit verklaart mogelijk de discrepanties tussen de verschillende onderzoeksbevindingen. Onderzoeksbevindingen uit 2012 geven aan dat de eerste drie tot vier jaar hormonale therapie in de postmenopauze geen extra verhoging van het al aanwezige risico op het krijgen van een mammacarcinoom met zich meebrengt. Omdat het zelden nodig zal zijn om vrouwen in de postmenopauze gedurende langere tijd te behandelen vanwege hinderlijke vasomotorische klachten, lijkt dit risico te overzien. Er zijn vooralsnog geen concrete aanwijzingen en er is geen onderzoek gedaan naar het risico op mammacarcinoom van het gebruik van oestrogenen en progestagenen in de pre- en perimenopauze. Bij de start van hormonale therapie kunnen vrouwen last krijgen van pijnlijke, gespannen borsten (mastalgie). Dit treedt meestal alleen in de eerste maanden van de behandeling op en over het algemeen verdwijnt deze klacht vanzelf. Is dat niet het geval, dan helpt vermindering van de dosis oestrogenen in de medicatie.

Cardiovasculair De bloeddruk wordt niet beïnvloed door hormonale medicatie zoals die gebruikt worden voor behandeling van vasomotorische klachten. Van synthetische oestrogenen zoals het ethinyloestradiol in orale anticonceptiva is wel een bloeddrukverhogend effect beschreven door inductie van het renine-angiotensine-systeem. Bij al bestaande hypertensie kan de gebruikelijke hormonale therapie voor overgangsklachten gewoon worden voorgeschreven; er treedt geen verdere bloeddrukstijging op. Sterker nog, door de vaatverwijdende effecten van oestrogenen zou eerder een bloeddrukdaling gezien kunnen worden. De kans op veneuze trombose stijgt met de leeftijd. Hormonale therapie vergroot die kans met een factor twee, als vrouwen van gelijke leeftijd met elkaar worden vergeleken. Toch is het absolute risico op veneuze thrombose erg klein in de groep vrouwen tussen de 50 en 60 jaar. Wanneer een patiënte eerder trombose heeft gehad of trombose in haar familie voorkomt, is wel voorzichtigheid geboden en verdient veiligheidshalve niet-hormonale medicatie de voorkeur.

14

192

Hoofdstuk 14 • De overgangsjaren

Tractus digestivus Oestrogenen in tabletvorm verhogen de uitscheiding van cholesterol in de gal en dus de kans op galstenen en cholecystectomie. Bij transdermale toediening van oestrogenen neemt echter de lithogene samenstelling van de gal niet toe, zodat wordt aangenomen dat transdermale toediening minder kans op galstenen geeft. Ernstig gestoorde leverfuncties (o.a. levercirrose) vormen een contra-indicatie voor hormonale therapie door het volstrekt gestoorde levermetabolisme.

Tractus genitalis Tijdens het gebruik van oestrogenen (zowel natuurlijke als sub-50 synthetische oestrogenen) en progestagenen treedt uiterst zelden groei op van myomen in de uterus. Als dat zo is, moet de behandeling worden gestopt. Endometriosis is geen contra-indicatie, want de lage dosering van oestrogenen zoals die gebruikt worden bij de behandeling van vasomotorische klachten heeft in de regel geen stimulerende invloed op endometriosehaarden. Als die verdenking er wel is, dient ook hier de medicatie gestopt te worden. Casus mevrouw Philipsen (vervolg)

14

Mevrouw Philipsen komt drie maanden later opnieuw op het spreekuur. ‘De trouwdag van mijn dochter was een schitterende dag en ondanks dat het warm was, heb ik nauwelijks opvliegers gehad. Mijn zoon is ook weer terug in Nederland.’ Bij navraag blijkt ze iedere maand netjes een onttrekkingsbloeding te krijgen; deze begint al voor het einde van de pilstrip (op de twaalfde dag van de gecombineerde oestrogeen-progesteronfase) en duurt dan drie tot vier dagen. De hoeveelheid bloedverlies is veel minder dan voordat zij medicatie gebruikte. Mevrouw Philipsen is zeer tevreden over het effect van de medicatie. Zij heeft behalve de ‘menstruaties’ geen enkele andere bijwerking gehad. Zij vraagt: ‘Hoelang moet ik hiermee doorgaan. Van een vriendin heb ik gehoord dat je er borstkanker van kan krijgen.’ U antwoordt: ‘U gebruikt de hormonale medicatie voor opvliegers en nachtelijk transpireren en dan is een behandelingsduur van één tot twee jaar meestal voldoende. U bent nog jong en ook nog niet in de postmenopauze. Er zijn alleen goede onderzoeksgegevens bekend over het extra risico dat het gebruik van hormonale therapie met zich mee kan brengen voor vrouwen die al in de postmenopauze zijn. Maar zelfs dan zou een gebruiksduur van één tot twee jaar geen extra risico inhouden op het krijgen van borstkanker.’ Mevrouw Philipsen wil voorlopig nog doorgaan.

Bij vaginale bloedingsproblemen tijdens behandeling met een combinatie van oestrogeen en progestageen moet in eerste instantie gedacht worden aan een niet juiste inname (resorptie) van de medicatie en ook aan interactie met andere medicatie. Ligt dat niet voor de hand, dan zal men toch weer bedacht moeten zijn op gynaecologische oorzaken van abnormaal vaginaal bloedverlies. Wanneer de continue oestrogeentoediening gedurende twaalf tot veertien dagen per cyclus wordt gecombineerd met een progestativum (EPT-seq) is de bescherming van het endometrium tegen de invloed van de oestrogenen vrijwel 100% gegarandeerd, maar de prijs die daarvoor betaald moet worden is dat bij ongeveer 85% van de vrouwen met deze vorm van medicatie een onttrekkingsbloeding zal optreden. Onderzoek heeft laten zien dat het wel of niet optreden van een onttrekkingsbloeding in belangrijke mate bepaald wordt door de oestrogeendosering; hoe lager die dosering, hoe minder kans op een onttrekkingsbloeding. Wanneer de geplande onttrekkingsbloeding na de elfde dag van de veertiendaagse progesteronfase optreedt, is er

14.6 • Anticonceptie

193

niets aan de hand, tenzij de bloeding zeer langdurig of hevig is; dan kan in eerste instantie de dosering van het progestativum worden verhoogd. Dit moet ook gebeuren als de bloeding eerder dan de elfde dag van gecombineerde oestrogeen/progestativum-inname optreedt. Wanneer het bloedverlies in de oestrogeenfase optreedt moet men in het bijzonder bedacht zijn op endometriumpathologie (poliepen), zeker wanneer de hormonale medicatie al langer dan drie maanden is gebruikt. Hormonale therapie waarbij oestrogenen en progestagenen beide continu worden gegeven (EPT-cont) moet zeker niet binnen een tot twee jaar na de menopauze worden geven, omdat dit leidt tot relatief frequent optredende vaginale bloedingen. Dat geldt ook voor tibolon. Evenals bij EPT-seq moet men bij EPT-cont alert blijven op het bestaan van andere pathologie, zeker als aanpassingen in de medicatie geen verbetering geven.

14.5.4

Bijwerkingen van progestagenen

Androgene bijwerkingen zoals acne, seborroe en toename van het lichaamsgewicht is bij de C19-progestagenen uitgesprokener dan bij de C21-progestagenen. Bij het cyclisch gebruik van progestagenen hebben sommige vrouwen tijdens die gecombineerde oestrogeen-progestageenfase klachten die lijken op die van het premenstrueel syndroom. Medicatie met ‘natuurlijk’ progesteron in tabletvorm heeft slaperigheid als bijwerking, die een paar uur na het innemen optreedt. Het verdient dan ook de voorkeur om deze medicatie ’s avonds in te nemen.

14.6

Anticonceptie

Anticonceptie is echt niet meer nodig wanneer een vrouw ouder is dan 45 jaar en al twaalf maanden niet meer heeft gemenstrueerd en dus per definitie postmenopauzaal is. Komt een 49-jarige vrouw bij u op het spreekuur die vier maanden niet heeft gemenstrueerd, dan kunt u haar vertellen dat zij een kans van 30% heeft dat zij niet meer gaat menstrueren en dus onvruchtbaar is (. figuur 14.1). Om absolute zekerheid te krijgen, zal de vrouw moeten zorgen voor contraceptie. Uit onderzoek bij bevolkingsgroepen die hetzij geen geboortebeperking kennen, hetzij geboortebeperking niet toestaan, en uit fertiliteitsonderzoek, is gebleken dat de vruchtbaarheid al vijf tot tien jaar voor de menopauze ophoudt, maar het probleem dat de leeftijd van de menopauze niet prospectief is vast te stellen, is daarmee niet weggenomen. Ook al is de kans op zwangerschap na het vijftigste levensjaar uiterst klein, met de angst te leven dat ‘het nog kan’, is ook niet raadzaam. De vraag is wanneer de vrouw kan omschakelen van orale anticonceptie naar hormonale overgangsmedicatie die niet anticonceptief is, hetzij bijwerkingen van de pil, hetzij vanwege vasomotorische klachten. Bij gebruik van orale anticonceptiva kan immers niet worden vastgesteld of de postmenopauze is begonnen. Ook laboratoriumonderzoek voor FSH-, LH- en oestradiolbepaling is hierbij niet behulpzaam. Stoppen met orale anticonceptiva en dan een jaar afwachten of de menstruatie wegblijft, geeft wel antwoord op de vraag of de postmenopauze is bereikt, maar is geen praktische optie. Toch hoeft men niet met de handen in het haar te zitten als men van de pil af wil (vanwege bijwerkingen) en hormonale overgangsmedicatie wil voorschrijven en tegelijkertijd de anticonceptie wil bewaken. De keuze bestaat uit: 5 een progestativum-bevattend IUD in combinatie met natuurlijke oestrogenen (tablet of pleister);

14

194

Hoofdstuk 14 • De overgangsjaren

percentage van laatste menstruatie die menopauze blijkt

100

80

60

45 – 49 jaar 50 – 52 jaar > 53 jaar

40

20

0 60-89

90119

120149

150180210240179 209 239 269 aantal dagen amenorroe

270299

300359

360+

. Figuur 14.1 De kans dat de laatste menstruatie de menopauze was in relatie tot amenorroeduur en leeftijd. Bron: Wallace RB, et al. Am J Obstet Gynecol. 1979;135:201.

14

5 een koperhoudend IUD in combinatie met EPT-seq of EPT-cont; 5 een condoom in combinatie met EPT-seq of EPT-cont; 5 laparoscopische sterilisatie met aansluitend hormonale therapie.

14.7

Begeleiding van de vrouw met hormonale therapie

Bij de aanvang van de behandeling met hormonale medicatie zal de arts anamnestisch en met onderzoek moeten nagaan of er contra-indicaties bestaan voor hormonale therapie. De anamnese richt zich vooral op het frequent voorkomen van mammacarcinoom in de familie, op trombo-embolische processen, endometriosis en/of galsteenlijden in het verleden. Bij voorkeur is recent nog een mammogram vervaardigd. Ook het meten van de bloeddruk is zinnig, omdat daarmee een nog niet herkende hoge bloeddruk opgespoord kan worden en behandeld. Verder kan men de vrouw een menstruatiescorekaart meegeven om bij een volgend bezoek het bloedingspatroon goed te kunnen beoordelen.

Leesadvies

195

De eerste controle bij hormonale therapie vindt plaats na drie maanden, omdat zich vooral in de beginperiode bijwerkingen kunnen manifesteren. Startproblemen zijn klachten van mastalgie, versterkte vaginale afscheiding, pre-menstruele spanning tijdens de progestageenfase en onverwachte hevigheid van de onttrekkingsbloeding of andere bloedingsproblemen. Wanneer geen verlichting van de klachten optreedt, moet men bedacht zijn op andere pathologie dan de biologische overgang. Als follow-up is het raadzaam om de vrouw eenmaal per jaar op het spreekuur te zien. Tijdens deze consulten kan worden nagegaan of de hormonale behandeling het gewenste resultaat heeft, of er bijwerkingen zijn en of er sprake is van een juiste therapietrouw: worden bijvoorbeeld bij het gebruik van de pleisters de progestativa wel ingenomen? Cervixuitstrijkje en mammografie vallen onder het bevolkingsonderzoek. Of er meer onderzoek moet gebeuren tijdens deze controles hangt af van de presentatie van klachten. Na drie jaar is het wenselijk de voor- en nadelen van de behandeling nogmaals zorgvuldig af te wegen.

Leesadvies Altekruse SF, Kosary CL, Krapcho M, et al. SEER Cancer statistics review, 1975-2007. Bethesda, MD: National Cancer Institute; 2010. Dom G. Greep op de overgang. 4e druk. Den Haag: De Consumentenbond; 2008. Geelen JM van, Weijer PHM van de, Arnolds HT. Urogenitale verschijnselen en hinder daarvan bij thuiswonende Nederlandse vrouwen van 50 tot 75 jaar. Ned Tijdschr Geneeskd. 1996;140(13):713-6. MacLennan AH, Broadbent JL, Lester S, et al. Oral oestrogen and combined estrogen/progestogen therapy versus placebo for hot flushes. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD002978. Weijer PHM van de. De overgangsjaren en postmenopauze. In: Heineman, et al. Obstetrie en gynaecologie. De voortplanting van de mens. 7e druk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; 2012. Weijer PHM van de. Risks of hormone therapy in the 50-59 years age group. Maturitas. 2008;60:59-64.

14

197

Oncologische screening Hoofdstuk 15 Optimale afname van cellen van de baarmoederhals voor cervixscreening – 199 Prof. dr. F. Buntinx, dr. H.W.H.M. van der Putten en dr. M. Arbyn Hoofdstuk 16 Mogelijkheden en beperkingen van vroegtijdige diagnostiek van borstkanker – 207 Prof. dr. J. Weyler, M. van der Burg en dr. A. Van Steen

IV

199

Optimale afname van cellen van de baarmoederhals voor cervixscreening Prof. dr. F. Buntinx, dr. H.W.H.M. van der Putten en dr. M. Arbyn

15.1

Inleiding – 200

15.2

Wie moet wanneer gescreend worden? – 200

15.3

Afnamekwaliteit – 201

15.4

Factoren die de afnamekwaliteit beïnvloeden – 202

15.4.1 15.4.2 15.4.3 15.4.4

Kenmerken van de patiënte – 202 Afname-instrumenten – 202 De uitstrijker – 202 Verbeteren van de afnamekwaliteit van een baarmoederhalsuitstrijkje – 203

15.5

Plan van aanpak bij een afwijkend resultaat – 203

15.6

HPV-screening – 204

15.7

Conclusies – 205

15.8

Bijlage. Classificaties voor cytologische afwijkingen van de cervix – 205 Leesadvies – 205

J. Van Damme et.al. (Red), Gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-8267-5_15, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

15

200

Hoofdstuk 15 • Optimale afname van cellen van de baarmoederhals voor cervixscreening

15.1

Inleiding

Het resultaat van een baarmoederhals-screeningsprogramma is afhankelijk van veel factoren. Het is als een ketting waarvan de sterkte bepaald wordt door de zwakste schakel. De belangrijkste schakels daarbij zijn: een goede selectie van de te screenen vrouwen, een effectief systeem om deze vrouwen te bereiken, een optimale afnamekwaliteit, een screeningsonderzoek met optimale testeigenschappen, maximale reproduceerbaarheid van de screeningstest en ten slotte een adequate opvolging van vrouwen met een positieve screeningstest en een nauwgezette monitoring van het programma. Huisartsen zijn met name verantwoordelijk voor het contact met de te screenen vrouwen, voor de staalafname en voor de follow-up. In dit hoofdstuk gaat de aandacht dan ook daarnaar uit.

15.2

15

Wie moet wanneer gescreend worden?

Sinds vele jaren blijkt uit onderzoek dat de belangrijkste voorspeller voor het ontstaan van baarmoederhalskanker een persisterende infectie is met het hoogrisicotype van het humaan papillomavirus (HPV), in combinatie met het feit dat er bij een vrouw nooit een uitstrijkje gemaakt wordt. Het heeft echter weinig zin om te vaak te screenen. Jaarlijkse cytologische screening bijvoorbeeld leidt nauwelijks tot meer gewonnen levensjaren dan screening om de drie tot vijf jaar, maar zorgt wel voor meer kosten en bijwerkingen. Verschillende organisaties en autoriteiten hebben in het verleden verschillende schema’s verdedigd voor de selectie van de te screenen vrouwen en voor de frequentie waarmee een uitstrijkje gemaakt moet worden. Soms zijn deze schema’s vooral gebaseerd op beroepsverdediging, met name waar de afname gekoppeld is aan betaling per prestatie. Wij beperken ons hier echter tot de schema’s die op uitgebreid epidemiologisch onderzoek gebaseerd zijn. Eigenlijk komen deze schema’s op een vrij groot aantal punten overeen. Dat is geen toeval, want ze zijn op dezelfde onderzoeksresultaten gebaseerd. Het heeft geen zin vrouwen te screenen die niet seksueel actief zijn, aangezien de kans op baarmoederhalskanker in deze groep verwaarloosbaar is. De meeste screeningsschema’s beginnen dan ook op een leeftijd waarop het grootste gedeelte van de vrouwelijke populatie al enige jaren seksuele contacten heeft. Toch bestaat er over deze beginleeftijd discussie. Dit heeft te maken met het feit dat licht afwijkende uitstrijkjes redelijk frequent voorkomen bij jongere vrouwen, maar dat deze, indien onbehandeld, vaak regresseren. Voor de preventie van baarmoederhalskanker gaat het hier dus dikwijls om fout-positieve testuitslagen. Sommige richtlijnen pleiten ervoor om het eerste uitstrijkje vrij snel door een tweede te laten volgen, bijvoorbeeld binnen het jaar, teneinde een initieel fout-negatief onderzoeksresultaat te kunnen corrigeren. Hiervoor bestaan echter geen echt doorslaggevende argumenten. De richtlijnen met betrekking tot de intervallen tussen uitstrijkjes worden afgeleid uit tabellen die gebaseerd zijn op de resultaten van een groot aantal observationele onderzoeken. Daarbij ziet men dat de kans op baarmoederhalskanker daalt naarmate het aantal uitstrijkjes toeneemt en naarmate het laatste (normale) uitstrijkje recenter is. De verschillen zijn echter vrij gering voor de eerste vijf jaar na een uitstrijkje en quasi verwaarloosbaar voor de eerste drie jaar. Er is bij deskundigen dan ook weinig discussie over dat een uitstrijkfrequentie vaker dan eens in de drie jaar weinig zin heeft. De discussie tussen een drie- of vijfjaarsinterval hangt eerder af van een afweging tussen kosten en baten, hetgeen in Nederland leidde tot een consensus over vijf jaar voor het bevolkingsonderzoek.

15.3 • Afnamekwaliteit

201

In België wordt momenteel uitgegaan van een uitstrijkje om de drie jaar, alhoewel terugbetaling van een screeningsuitstrijkje om de twee jaar mogelijk is. De meeste richtlijnen gaan uit van een screeningsinterval van drie jaar totdat de vrouw de leeftijd van vijftig jaar heeft bereikt. Boven de vijftig jaar daalt de frequentie waarmee nieuwe baarmoederhalsafwijkingen ontstaan. Het screeningsinterval kan dan ook iets groter worden, bijvoorbeeld vijf jaar. Dit is echter onder de uitdrukkelijke voorwaarde dat voor de leeftijd van vijftig jaar ten minste enkele uitstrijkjes van goede kwaliteit geen afwijkingen vertoonden. Boven de leeftijd van 60 of 65 jaar wordt screenen gestopt, uiteraard onder dezelfde opschortende voorwaarde. Dit betekent dat vrouwen boven de 65 jaar die tevoren nooit een uitstrijkje gehad hebben met recht nog wel gescreend kunnen worden. Dat gestart is met vaccinatie tegen het HPV betekent niet dat nu gestopt kan worden met screenen. Niet alleen duurt het nog tien tot twintig jaren voordat het effect van vaccinatie op het optreden van (voorstadia van) baarmoederhalskanker duidelijk zal worden, maar met de nu gebruikte vaccins wordt slechts gevaccineerd tegen ongeveer 70% van alle baarmoederhalskankers (door HPV 16 en 18 geïnduceerd). Er moet dus worden afgewacht wat het precieze effect van de vaccinaties zal zijn. Hierbij dient uitdrukkelijk gesteld te worden dat zowel een uitstrijkje, een HPV-test als een combinatie daarvan, screeningsonderzoeken zijn en geen diagnostische onderzoeken. Ondanks het feit dat het tegendeel gesteld wordt in de NHG-Standaard Preventie en vroegdiagnostiek van cervixcarcinoom, moet bij klachten of symptomen die verdacht zijn voor mogelijk baarmoederhalskanker gepast diagnostisch onderzoek, meestal colposcopie en biopsie, verricht worden.

15.3

Afnamekwaliteit

In het verleden hebben veel onderzoekers een relatie aangetoond tussen indicatoren van de afnamekwaliteit van een baarmoederhalsuitstrijkje en de kans op een cytologische, respectievelijk histologische afwijking. Een van de belangrijke kwaliteitsindicatoren is de aanwezigheid van endocervicale of metaplastische cellen in het uitstrijkje. Er bestaan verschillende opvattingen over de klinische betekenis van deze cellen. Er is immers aangetoond dat afwezigheid van endocervicale cellen niet noodzakelijkerwijs leidt tot een toename van abnormale resultaten bij uitstrijkjes in de volgende jaren. Gezien de aangetoonde relatie tussen aanwezigheid van endocervicale cellen en het vinden van afwijkingen in een uitstrijkje, blijft men de aanwezigheid van endocervicale cellen echter beschouwen als een belangrijk kwaliteitscriterium. Alhoewel er geen volledige overeenstemming bestaat over de minimale kwaliteitscriteria voor een baarmoederhalsuitstrijkje, zijn de meeste auteurs het toch met elkaar eens over de karakteristieken van het ideale uitstrijkje. Het ideale uitstrijkje wordt afgenomen onder direct zicht op de portio, ter hoogte van de overgangszone tussen endocervicaal en ectocervicaal epitheel. Dat bij het uitstrijkje deze overgangszone in ieder geval geraakt is, wordt aangetoond door de aanwezigheid van zowel endocervicale als plaveiselcellen. Ook de aanwezigheid van metaplastische cellen wijst hierop. Bovendien moet er een voldoende aantal cellen afgestreken zijn en zijn er bij voorkeur weinig of geen bloed- of ontstekingscellen aanwezig. De cellen moeten goed geconserveerd worden, wat een onmiddellijke en correcte fixatie vereist. Alhoewel dit laatste vroeger soms een probleem was, is dat nu nauwelijks nog het geval. Sinds vijf tot tien jaar geleden liquid-based cytology algemeen gebruikelijk werd, brengt de afnemer het monster gewoon in het potje met fixator en zijn er vrijwel geen problemen meer. Uiteraard wijst het vinden van pathologische cellen in een uitstrijkje op correcte afname, zij het dat ook dit niet

15

202

Hoofdstuk 15 • Optimale afname van cellen van de baarmoederhals voor cervixscreening

absoluut is: de aanwezigheid van pathologische cellen sluit immers nooit volledig uit dat een nog zwaardere pathologie gemist wordt.

15.4

Factoren die de afnamekwaliteit beïnvloeden

15.4.1

Kenmerken van de patiënte

Bij sommige patiënten kan het moeilijk zijn om een optimaal uitstrijkje te maken. Alhoewel de aanwezigheid van kleine hoeveelheden bloed in een liquid-based cytologypreparaat geen ernstig probleem is, heeft het nemen van een uitstrijkje tijdens de menstruatie geen zin en is het beter dit te vermijden. Gynaecologische infecties kunnen lichte tot matige dysplasiebeelden veroorzaken die verdwijnen na behandeling van deze infectie. Tijdens de zwangerschap wordt een groot aantal cytologische miskwalificaties gevonden. Uit een studie van Hellberg en collega’s bleek de cytologische diagnose tijdens de zwangerschap in 47% van alle gevallen met CIN ≥ II onderschat te zijn. Dit gebeurt nog frequenter postpartum. Alhoewel dit een reden kan zijn om geen uitstrijkjes te nemen bij zwangere vrouwen, moet toch overwogen worden wel een uitstrijkje te nemen bij sommige high-riskvrouwen, met name uit sociaalkansarme groepen, die soms alleen tijdens de zwangerschap beschikbaar zijn voor gynaecologisch onderzoek. Het afnemen van een uitstrijkje na voorafgaande intravaginale manipulatie leidt vaak tot een fout-negatief resultaat. Deze manipulatie kan bijvoorbeeld bestaan uit het desinfecteren van de portio, het voorafgaand gebruik van lubrificerende zalven of gels, een toucher voor de afname van het uitstrijkje, of coïtus. Controle-uitstrijkjes moeten nooit afgenomen worden binnen zes weken tot drie maanden na het voorgaande uitstrijkje. Dit is de duur van de reparatiereactie van het slijmvlies na een uitstrijkje. Indien een controle-uitstrijkje eerder gemaakt wordt, is er een te grote kans op een fout-negatief resultaat.

15.4.2

15

Afname-instrumenten

Het gebruik van de spatel van Ayre is ondertussen vrijwel volledig verlaten. Enerzijds zijn er steeds problemen met het afstrijken van het endocervicale deel van de cervix en van de transformatiezone, tenzij er tevens een tweede uitstrijkje gemaakt wordt met een instrument dat speciaal gericht is op het endocervicaal deel van de cervix. Anderzijds heeft de Cervexbrush, waarbij deze problemen zich niet voordoen, ondertussen zijn plaats verdiend voor de afname van stalen voor liquid-based cytology, die ook bruikbaar zijn voor HPV-detectie.

15.4.3

De uitstrijker

De afnamekwaliteit lijkt toe te nemen met een toenemende ervaring van de uitstrijk(st)er. Er zijn echter bij herhaald onderzoek geen aanwijzingen gevonden voor verschil in kwaliteit in uitstrijkjes die gemaakt worden door huisartsen, gynaecologen of paramedici. In al deze disciplines echter is er een belangrijke interuitstrijkervariatie. Bovendien kunnen de prestaties van individuele artsen soms in belangrijke mate verschillen in de tijd.

15.5 • Plan van aanpak bij een afwijkend resultaat

15.4.4

203

Verbeteren van de afnamekwaliteit van een baarmoederhalsuitstrijkje

Gebruik een geschikt afname-instrument Het veralgemeend invoeren van het gebruik van de Cervexbrush (in individuele gevallen, bijvoorbeeld in de postmenopauze, eventueel gecombineerd met de Cytobrush) voor baarmoederhalsscreening is een eenvoudige en effectieve maatregel gebleken om een optimale afnamekwaliteit te bevorderen.

Opleiding en training Het nemen van een uitstrijkje is niet moeilijk, maar ook eenvoudige technieken moeten ooit geleerd worden. In Vlaanderen had rond de eeuwwisseling 15% van alle afgestudeerde huisartsen nooit een speculum ingebracht, terwijl 29% nog nooit een uitstrijkje had gemaakt. In Nederland was de situatie beter, maar ook in dat land was er een grote diversiteit aan training tussen afgestudeerden van verschillende universiteiten. Er zijn modellen beschikbaar voor training, er zijn kleurenfotoreportages, speciale video’s en DVD’s. Voor een continue kwaliteitsverbetering moet van dit soort interventies echter wel gebruikgemaakt worden, samen met andere interventies die een langdurig effect hebben. Zo is er aangetoond dat het rondsturen van een fotoreportage een belangrijk effect had op de afnamekwaliteit van de uitstrijkjes door de betrokken artsen, maar dat dit effect niet langer dan één maand duurde.

Feedback Een toenemend aantal cytologische diensten is ondertussen gestart met het toevoegen van statements met betrekking tot de afnamekwaliteit van een baarmoederhalsuitstrijkje. In een gerandomiseerde interventiestudie is echter aangetoond dat het formuleren van deze statements niet echt resulteerde in een verbetering van de afnamekwaliteit. De kwaliteit verbeterde wel als ook maandelijks een overzicht rondgestuurd werd naar de betrokken artsen met een beschrijving van de afnamekwaliteit van de door hen vervaardigde uitstrijkjes in vergelijking met de gemiddelden voor de totale groep. Zo’n systeem is goedkoop en niet erg arbeidsintensief. Artsen stellen het op prijs en het kan gemakkelijk ingevoerd worden door elk laboratorium of door iemand die verantwoordelijk is voor het screeningsprogramma.

15.5

Plan van aanpak bij een afwijkend resultaat

Een afwijkend resultaat van een screeningstest betekent zeker niet dat er sprake is van kanker en zelfs niet dat het gevonden voorstadium, indien niet behandeld, zich verder tot kanker zou ontwikkelen. Een groot percentage van de gevonden afwijkingen zou in follow-uponderzoek regresseren naar normaal. Uiteraard is er ook een groot aantal afwijkingen dat zich wel verder ontwikkelt en is het de bedoeling deze ontwikkeling te voorkomen. Zowel in Vlaanderen, Nederland als de rest van Europa zijn daarom follow-upconsensussen geformuleerd voor de verschillende mogelijke screeningsresultaten. Samengevat komen zij neer op het volgende: 5 ASC-US. Bij voorkeur hrHPV en indien positief colposcopie laten uitvoeren. Indien die negatief is, overgaan op een normaal screeningsinterval. Herhaaluitstrijkje is aanvaardbaar indien er geen toegang is tot HPV-tests.

15

204

Hoofdstuk 15 • Optimale afname van cellen van de baarmoederhals voor cervixscreening

5 LSIL. Colposcopie of vervolguitstrijkje; HPV-triage met HC2 is meestal aspecifiek, tenzij bij oudere vrouwen of bij gebruik van een niet al te gevoelige test. 5 HSIL en ASCH. Doorverwijzing voor colposcopie en biopsie. 5 AGC. Doorverwijzing voor colposcopie en eventueel diagnostische excisiebiopsie. Bij onderzoek bleken tussen de 1% en 45% van de afwijkende uitstrijkjes niet adequaat gevolgd te worden. Het lijkt dus zaak een fail-safesysteem te organiseren, waarbij gepaste follow-up en behandeling gegarandeerd worden. Dit kan slechts wanneer een centrale autoriteit de verantwoordelijkheid voor de screening toegewezen krijgt en wanneer de privacywetgeving in deze zin aangepast wordt. Wanneer het resultaat van een uitstrijkje positief is, is er een redelijke kans dat het om een fout-positief resultaat gaat, en zelfs als de afwijking bevestigd wordt, is de vereiste behandeling meestal minimaal en afdoende. De dokter weet dit (hopelijk) en probeert de patiënte gerust te stellen. In de praktijk echter hoort de patiënte dat er iets mis is en meer zelfs, dat het met kanker te maken heeft. Het is in dergelijke omstandigheden erg moeilijk om angst te voorkomen of te reduceren. Ter ondersteuning zijn specifieke folders ontwikkeld; aangetoond is dat dergelijke folders een zeker effect sorteren. Indien er een indicatie is voor colposcopisch onderzoek, is het meestal van groot psychologisch belang om de wachttijd voor dit onderzoek zo kort mogelijk te laten zijn. Er blijft echter veel werk te doen op dit terrein. Er zijn in de loop der jaren verschillende classificatiesystemen ontwikkeld voor de rapportage van baarmoederhalsuitstrijkjes. In Nederland wordt nog steeds vaak gebruikgemaakt van de KOPAC-classificatie. Pathologen en cytologen verdedigen op wereldschaal tegenwoordig vooral het gebruik van de recentste versie van het Bethesda-systeem, dat ook in Europa als standaard aanbevolen wordt. De groep die dit systeem promoot claimde oorspronkelijk dat dit de ultieme classificatie zou zijn die alle discussies zou beëindigen. Clinici zouden zo ook het beste advies krijgen voor hun beleid. Ondertussen zijn reeds meerdere bijsturingen van de indeling gepubliceerd. De bijlage bij dit hoofdstuk betreft een omzettingstabel voor de gebruikelijkste classificaties.

15.6

15

HPV-screening

In de komende jaren zal de preventie van baarmoederhalskanker grondig veranderen. Uit gerandomiseerde steekproeven op bevolkingsschaal is gebleken dat screening naar hrHPV met een gevalideerde virologische test, gevolgd door cytologie in geval van een positieve HPV, effectiever is dan screening met cytologie. Ook bij HPV-screening blijft de organisatie van de screening en optimale communicatie tussen degene die het monster afneemt en de vrouw van groot belang. Een belangrijk voordeel van HPV-screening is de mogelijkheid van zelfafname door vrouwen die geen gevolg geven aan de uitnodiging om zich te laten screenen. Onderzoek in Nederland heeft aangetoond dat met zelfafname de participatie significant kan worden verhoogd. Bovendien kunnen hierbij meer risicovrouwen worden bereikt, bij wie meer kankerprecursoren aan het licht kunnen worden gebracht. De afname van de prevalentie van hooggradige intra-epitheliale letsels van de baarmoederhals als gevolg van screening is nog een bijkomende reden om over te schakelen naar HPV-screening in de toekomst. Door de afname van de prevalentie zal uiteraard ook de positief predictieve waarde van een afwijkende cytologie dalen. Bij HPV-screening kan dit opgevangen worden door de cut-offwaarde van een positieve test te verhogen.

205

Leesadvies

15.7

Conclusies

Er bestaan goede richtlijnen voor de selectie van patiënten die in aanmerking komen voor screening, voor de frequentie van screening en voor de follow-up bij een afwijkende testuitslag. De discussie over de precieze invloed van de verschillende kwaliteitsindicatoren is nog niet definitief gesloten. Een correcte afname- en fixatiekwaliteit blijft belangrijk voor een effectieve screening. Op dit moment lijkt de Cervexbrush het beste afname-instrument. Er zijn weinig redenen om een andere afnametechnieken te gebruiken. Het baarmoederhalsuitstrijkje dient meteen gefixeerd te worden. Continue feedback naar afnemers heeft een positieve invloed op de afnamekwaliteit van baarmoederhalsuitstrijkjes.

15.8

Bijlage. Classificaties voor cytologische afwijkingen van de cervix

beeld

PAP

CIN

geen afwijkingen

I

1

abnormale plaveiselcellen

II

2

atypische squameuze metaplasie geringe dysplasie

KOPAC

3 IIIa

matige dysplasie

I

4

II

5

SIL

FIGO-Stage

low grade

ernstige dysplasie

IIIb

6

carcinoom in situ

IV

7

0

micro-invasief carcinoom

V

9

Ia

invasief carcinoom

III

high grade

Ib tot IV

Leesadvies Appelman CLM, Bruinsma M, Colette C, Weel C van, et al. NHG-Standaard Cervixuitstrijken. Huisarts Wet. 1996;39:134-41. Arbyn M, Anttila A, Jordan J, Ronco G, et al. European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening. 2nd ed. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities; 2008. Arbyn M, Anttila A, Jordan J, Ronco G, et al. European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening. Second Edition - Summary Document. Ann Oncol. 2010;21:448-58. Arbyn M, Herbert A, Schenck U, Nieminen P, et al. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening: recommendations for collecting samples for conventional and liquid-based cytology. Cytopathology 2007;18:133-9. Arbyn M, Martin-Hirsch P, Buntinx F, Van Ranst M, et al. Triage of women with equivocal or low-grade cervical cytology results. A meta-analysis of the HPV test positivity rate. J Cell Med. 2009;13:648-59. Arbyn M, Ronco G, Meijer CJLM, Naucler P. Trials comparing cytology with human papillomavirus screening. Lancet Oncol. 2009;10:935-6. Bais AG, van Kemenade FJ van, Berkhof J, Verheijen RH, et al. Human papillomavirus testing on self-sampled cervicovaginal brushes: An effective alternative to protect nonresponders in cervical screening programs. Int J Cancer 2007;120:1505-10. Boomsma LJ, Buis PAJ, Collette C, Janssen PGH. NHG-Standaard Preventie en vroegdiagnostiek van cervixcarcinoom. Huisarts Wet. 2009;4:182-91.

15

206

15

Hoofdstuk 15 • Optimale afname van cellen van de baarmoederhals voor cervixscreening

Boon ME, Suurmeijer AJH. The PAP smear. Leiden: Coulomb Press; 1991. Buntinx F, Brouwers M. Relation between sampling device and detection of abnormality in cervical smears: a meta-analysis of randomised and quasi-randomised studies. Br Med J. 1996;313:1285-90. Buntinx F, Crebolder HFJM, Knottnerus JA, Essed GGM. Cervical smear sampling quality. Lancet. 1991;337:926-7. Buntinx F, Knottnerus JA, Andre J, Crebolder HFJM, et al. The effect of different sampling devices on the presence of endocervical cells in cervical smears. A systematic literature review. Eur J Cancer Prevention. 1994;3:23-30. Buntinx F, Knottnerus JA, Crebolder HFJM, Essed GGM, et al. Does feedback improve the quality of cervical smears? A randomised controlled trial. Br J Gen Pract. 1993;43:194-8. Franco EL, Cuzick J, Hildesheim A, de Sanjose S de. Chapter 20: Issues in planning cervical cancer screening in the era of HPV vaccination. Vaccine. 2006;24:171-7. Gok M, Kemenade FJ van, Heideman DA, Berkhof J, et al. Experience with high-risk human papillomavirus testing on vaginal brush-based self-samples of non-attendees of the cervical screening program. Int J Cancer. 2011. Herbert A, Bergeron C, Wiener H, Schenck U, et al. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening: recommendations for cervical cytology terminology. Cytopathology. 2007;18:213-9. IARC Monograph Working Group. Vol 90: Human Papillomaviruses. Cogliano V, Baan R, Straif K, et al., editors. In: IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Lyon: IARCPress; 2007. pp. 1-670. Jordan J, Martin-Hirsch P, Arbyn M, Schenck U, et al. European guidelines for management of abnormal cervical cytology, Part 2. Cytopathology 2009;20:5-16. Katki HA, Kinney WK, Fetterman B, Lorey T, et al. Cervical cancer risk for women undergoing concurrent testing for human papillomavirus and cervical cytology: a population-based study in routine clinical practice. Lancet Oncol. 2011. Meijer CJLM, Castle PE, Hesselink AT, Franco EL, et al. Guidelines for human papillomavirus DNA test requirements for primary cervical cancer screening in women 30 years and older. Int J Cancer. 2009;124:516-20. Meijer CJLM, Rijkaart D, Berkhof J, Petry KU, et al. HPV-based cervical cancer screening. ESGO Textbook of Gynaecological Oncology. 2011. Mitchell H, Medley G. Longitudinal study of women with negative cervical smears according to endocervical status. Lancet. 1991;338:265-7. Muilwijck F van, Deliens L, Betz W. Ervaring met kankerpreventie tijdens de medische opleiding. Huisarts Nu. 1992;21:188-93. Munoz N, Bosch FX, Castellsague X, Diaz M, et al. Against which human papillomavirus types shall we vaccinate and screen? The international perspective. Int J Cancer. 2004;111:278-85. Siebers AG, Klinkhamer PJ, Grefte JMM, Massuger LF, et al. Comparison of liquid-based cytology with conventional cytology for detection of cervical cancer precursors: a randomized controlled trial. JAMA. 2009;302:1757-64. Solomon D, Davey D, Kurman R, Moriarty A, et al. The 2001 Bethesda System: terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA. 2002;287:2114-9. Weyers S, Crijns P, De Sutter P, Ide P, et al. Opvolging na afwijkende cervixcytologie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;61:129-34. Wilkinson C, Jones JM, McBride J. Anxiety caused by abnormal result of cervical smear test: a controlled trial. Br Med J. 1990;300:440. Ziekenfondsraad: Uitgangspunten herstructurering bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker (Besluit 592). Amstelveen: Ziekenfondsraad Amstelveen; 1993.

207

Mogelijkheden en beperkingen van vroegtijdige diagnostiek van borstkanker Prof. dr. J. Weyler, M. van der Burg en dr. A. Van Steen

16.1

Inleiding – 208

16.2

Epidemiologie van borstkanker – 210

16.3

Preventieve maatregelen – 210

16.3.1 16.3.2 16.3.3 16.3.4

Effectiviteit van screening – 211 Europees standpunt ten aanzien van screening – 212 Voorwaarden voor een effectief screeningsprogramma – 212 Neveneffecten van screening – 213

16.4

Conclusie – 214

16.5

Bijlage. Technische vereisten voor goed onderzoek bij de verschillende beeldvormingstechnieken – 215

16.5.1 16.5.2 16.5.3 16.5.4 16.5.5 16.5.6 16.5.7 16.5.8 16.5.9 16.5.10 16.5.11

Mammografie – 215 Het probleem van de goede compressie – 215 Pneumocystografie – 217 Galactografie – 217 Echografie – 217 (Color) Doppler-echografie – 218 Nucleaire magnetische resonantie (NMR) – 218 Tomosynthese – 218 Computertomografie (CT) – 219 Technetium-99 sestamibi – 219 PET- en SPECT-scan – 220

Leesadvies – 220

J. Van Damme et.al. (Red), Gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-8267-5_16, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

16

208

Hoofdstuk 16 • Mogelijkheden en beperkingen van vroegtijdige diagnostiek van borstkanker

16.1

Inleiding

Gezien de frequentie en de mogelijke ernst van de knobbel in de borst is er waarschijnlijk geen treffender voorbeeld van een aandoening waarvoor screeningsprogramma’s meer op hun plaats zijn. De arts krijgt in zijn praktijk regelmatig te maken met klachten over spanning of knobbels in de borst. In dit hoofdstuk worden eerst veelvoorkomende klachten beschreven. Vervolgens wordt ruim aandacht besteed aan screeningsprogramma’s voor borstkanker. Casus mevrouw Bankert

Als mevrouw Bankert, 42 jaar, vandaag op het spreekuur komt, is al voor het eerste woord gesproken is duidelijk dat ze het heel moeilijk heeft. Terwijl zij anders altijd rustig to the point haar verhaal – of een probleem van een van de drie kinderen – kan vertellen, begint ze nu te huilen: zij is doodsbang. Haar moeder heeft borstkanker gehad, haar tante is eraan overleden, haar drie jaar jongere zuster is er een jaar geleden aan geopereerd en nu heeft zij tien dagen geleden bij zichzelf ook een knobbel gevoeld. Zij is zo geschrokken, dat zij het de eerste drie dagen zelfs niet aan haar partner durfde te vertellen en zij heeft nog één week gewacht met een afspraak maken. Het klinisch onderzoek kan alleen maar haar bevindingen bevestigen: op drie uur is er naast de tepel een verharding te voelen in de rechterborst, erg moeilijk te beoordelen, onder andere omdat zij juist premenstrueel is. Er zal onderzoek verricht moeten worden.

16

Het eerste technische onderzoek is een mammografie. Eventueel slechts één opname (de oblique of schuine) bij jonge vrouwen (jonger dan dertig jaar) om de stralingsbelasting zo laag mogelijk te houden. Tenslotte gaan we alleen op zoek naar eventuele microcalcificaties, aangezien nodulaire opaciteiten nagenoeg niet onderscheiden kunnen worden in deze borsten met meestal zeer dicht weefsel. Bij een klinisch te voelen en solitaire nodule bij vrouwen jonger dan dertig jaar kan zelfs bij voorkeur worden gestart met alleen een echografie. In dit specifieke geval met een zwaarwegende familiaire belasting is een mammografie echter zeker op zijn plaats. Daarnaast kan een echografie gemaakt worden ter differentiatie van een cyste versus een vaste nodule. Bij klinische of psychische last kan deze cyste dan leeggeprikt worden. Recidief is in 15% van de gevallen mogelijk. Bij een vastweefselletsel is een dunnenaaldbiopsie (FNAC) aangewezen om met zekerheid maligniteit uit te sluiten. Wanneer de cytoloog schrijft dat de coupes celrijk zijn en de cellen normaal of goedaardig (‘fibroadenoom’ bijvoorbeeld), kan een controle-echo na zes maanden nuttig zijn, tenzij voor een extirpatie wordt gekozen (bijvoorbeeld om psychische of cosmetische redenen). Aangezien na de leeftijd van dertig jaar, bij een diameter twee centimeter, en bij een solitair vastweefselletsel, de kans veel groter wordt op een kwaadaardige tumor, is vanaf die leeftijd een cytologische controle te verkiezen boven een zesmaandelijkse echografie. Bij zeer veel diensten geeft men tegenwoordig de voorkeur aan een dikkenaaldbiopsie (‘core biopsy – true cut’ biopsie), omdat hierbij op een groter weefselstuk anatomisch-pathologisch onderzoek kan worden uitgevoerd; de naald heeft een diameter van 16 tot 11 gauche. Lokale verdoving en eventueel een sneetje in de huid zijn dan ook noodzakelijk. Op deze manier kan ook direct onderscheid gemaakt worden tussen een in-situtype tumor of een invasieve tumor. Bij een mammografisch al dan niet kwaadaardig beeld is een echografie toch nuttig, omdat de afmetingen op echografie exacter zijn, wat belangrijk kan zijn voor het vaststellen van de verdere therapie. Ook een echografische exploratie van de oksel is veel betrouwbaarder (80% versus 56% voor mammografie of kliniek). Het letsel kan onder echografische geleiding exacter aangeprikt worden.

16.1 • Inleiding

209

Voor vrouwen die nog nooit borstkanker hebben gehad bestaat er een preventief opvolgingsschema. Het te volgen schema hangt af van hun risico om ooit borstkanker te krijgen, waarbij het risico wordt berekend met behulp van de IBIS risicocalculator. Voor BRCA 1-2 mutatiedraagsters (60-80% kans op borstkanker) wordt aanbevolen om vanaf de leeftijd van dertig jaar maandelijks borstzelfonderzoek te doen, halfjaarlijks klinisch onderzoek en echografie en jaarlijks MR (tot het verdwijnen of een duidelijke afname van het borstklierweefsel) en een mammografie. Bij vrouwen jonger dan dertig jaar éénmalig een oblique mammografische opname per borst. Indien er een gekend familielid is die borstkanker had voor 35 jaar, dan begint de opvolging vijf jaar vroeger dan de leeftijd waarop die kanker werd vastgesteld. Voor vrouwen met familiale belasting (30-40% kans op borstkanker) wordt aanbevolen om vanaf de leeftijd van 30 jaar maandelijks borstzelfonderzoek te doen, halfjaarlijks klinisch onderzoek en echografie, jaarlijks mammografie en tweejaarlijks MR (tot het verdwijnen of een duidelijke afname van het borstklierweefsel). Bij vrouwen jonger dan dertig jaar éénmalig een oblique mammografische opname per borst. Indien er een gekend familielid is die borstkanker kreeg voor 35 jaar, dan begint de opvolging weer vijf jaar vroeger. Voor vrouwen met een medium borstkankerrisico (17-30%) wordt aanbevolen om te starten met opvolging vanaf veertig jaar. Jaarlijks een echografie en mammografie en MR enkel op advies van de radioloog. Casus Marleen

Marleen, 25 jaar, zit weer in de wachtkamer. Ik ken haar al jaren vanwege relatieproblemen met haar moeder, met wie zij geen emotionele band ervaart. Ook het probleem van haar pijnlijke gespannen borsten sleept al vele jaren. Het wordt altijd erger naarmate de menstruatie dichterbij komt, maar eigenlijk heeft zij er altijd last van. Kan dit nu toch niet verder onderzocht worden, want je hoort toch zo veel over kanker?

Bij vrouwen jonger dan dertig jaar zal een technisch onderzoek niet veel méér opleveren, tenzij klinisch onderzoek ook aanwijzingen voor een infectie oplevert: een echografie kan dan een vochtophoping (abces) aantonen. Bij vrouwen boven de dertig vormt een dysplasie mogelijk de oorzaak. Echografie kan dan cysten of ductectasieën aantonen, die een bewijs vormen voor de dysplasie, zodat aangepaste therapie gestart kan worden. Eventueel kan dan een cyste-evacuatie soelaas bieden. De Doppler-echografie vormt eventueel een verdere verfijning van de diagnostiek, rekening houdend met de beperkingen. Familiair belaste patiënten worden bij voorkeur voor de eerste keer tussen hun 35e en 40e levensjaar gescreend. Er is dan een basismammografie aanwezig die als vergelijkingsmateriaal kan dienen bij de volgende onderzoeken (jaarlijks, te beginnen met één opname – oblique incidentie – per borst). Bij de niet-risicogroep kan het beste worden begonnen met screenen vanaf de leeftijd van 50 jaar, met een tweejaarlijkse controle tot en met het 69e jaar. Deze leeftijdsgrenzen kunnen op grond van onderzoeksresultaten worden bijgesteld. Hoewel hormonale substitutietherapie voordelen heeft voor de postmenopauzale vrouw, leidt deze therapie helaas bij een kleine 20% van de vrouwen ook tot een toename van dicht klierweefsel in de borst, al dan niet met cystevorming, wat de de interpretatie van de mammogrammen sterk bemoeilijkt. De suggestie dat deze vrouwen meer kans hebben op een maligne tumor is echter nog niet wetenschappelijk aangetoond: de kans op borstkanker zou licht stijgen na vijf jaar combinatietherapie. Een zeer belangrijk gegeven is dat de sensitiviteit van het mammografisch onderzoek met 15 tot 25% stijgt wanneer men over eerdere opnamen beschikt: elke vrouw heeft nu eenmaal

16

210

Hoofdstuk 16 • Mogelijkheden en beperkingen van vroegtijdige diagnostiek van borstkanker

haar eigen borstpatroon, waarbij minimale veranderingen onmiddellijk zullen opvallen als vergelijken mogelijk is. Casus mevrouw Fernande

Mevrouw Fernande is een weduwe van 75 jaar. Zij is onder controle voor haar hypertensie, maar deze gaf eigenlijk nooit problemen. Het overlijden van haar man, nu vijf jaar geleden, is hard aangekomen: ze werd prikkelbaar en deed een soms wat overdreven appel op de mantelzorg. Een lage dosis sulpiride gaf goede resultaten, en gezien het goede resultaat is deze behandeling gecontinueerd. Vandaag vertelt zij mij terloops dat zij ook wat last heeft van tepeluitvloed, vooral links, maar misschien toch ook een beetje aan de rechterkant.

Bilaterale tepeluitvloed heeft meestal een ‘centrale oorzaak’, bijvoorbeeld ten gevolge van medicatie. Een hypofysetumor is zeer zeldzaam! Tot twee jaar na borstvoeding mag tepeluitvloed als fysiologisch beschouwd worden. Tepelvloed is ook frequent in het climacterium: er bestaat een gevleugelde tekst: ‘Het zijn de borsten die wenen omdat ze beseffen dat hun functie van borstvoeding definitief eindigt’. Spontane unilaterale tepeluitvloed uit één porus vormt een indicatie voor galactografie. Is de tepeluitvloed donker of bloederig dan is de kans op het vinden van een intraductaal proces meer dan 90%. Bij heldere, waterige uitvloed is deze kans 60%. Bij witte of gekleurde uitvloed is deze kans minder dan 5%. Mogelijk zullen hoogfrequente echografie en de NMR-scan de galactografie in de toekomst ten dele kunnen vervangen. Een overzicht van de technische vereisten voor goed onderzoek bij de verschillende beeldvormingstechnieken is opgenomen in de bijlage bij dit hoofdstuk.

16.2

16

Epidemiologie van borstkanker

Borstkanker is een frequent voorkomende ernstige aandoening. De verwachting is dat bij gelijkblijvende leeftijdsspecifieke risico’s, in Vlaanderen, één op de negen vrouwen voor het bereiken van haar vijfenzeventigste verjaardag de diagnose borstkanker zal worden gesteld (7 www. kankerregister.org). Borstkanker treft één op de zes vrouwen van 35 jaar en ouder. Bijna de helft van de gevallen van borstkanker komen voor bij vrouwen in de leeftijdsgroep van 50 tot 69 jaar. In 2008 zijn in Vlaanderen (met circa 6 miljoen inwoners) 1364 vrouwen overleden ten gevolge van borstkanker. De sterfte ten gevolge van borstkanker treft vrouwen op relatief jonge leeftijd. Uit resultaten van een Nederlandse studie over de periode 1975 tot 2006 blijkt dat vrouwen die overlijden ten gevolge van borstkanker die tijdens screening is gedetecteerd zes tot twaalf jaar korter leven dan negatief gescreende vrouwen, afhankelijk van het stadium bij diagnose. Het risico op borstkanker wordt beïnvloed door genetische factoren, zoals het voorkomen van borstkanker bij een of meerdere familieleden, endogene factoren, zoals hormonale factoren, als omgevingsfactoren. Onder deze laatste vallen bijvoorbeeld het gebruik van hormonale contraceptiva of hormoonsubstitutietherapie, een hogere sociaaleconomische status, voeding, alcoholgebruik, roken en weinig lichamelijke activiteit met name op jongvolwassen leeftijd. Verondersteld wordt dat in de periode tussen de groei van borstklierweefsel en de volledige differentiatie tot melkproducerende klier (bij een eerste voldragen zwangerschap) het borstklierweefsel extra gevoelig is voor kankerinducerende substanties.

16.3 • Preventieve maatregelen

16.3

211

Preventieve maatregelen

Op dit moment is het niet mogelijk borstkanker te voorkomen door de oorzaken ervan te bestrijden (primaire preventie). Enerzijds zijn de echte causale agentia onvoldoende bekend, anderzijds lijkt het niet-realistisch de duur van de extra gevoelige periode van uitrijping van de borst op bevolkingsniveau te reduceren. Tot op heden is dus alleen secundaire preventie mogelijk. Met behulp van verschillende diagnostische technieken is het mogelijk borstkanker in een preklinische fase op te sporen. We onderscheiden hierbij het borstzelfonderzoek, de borstpalpatie uitgevoerd door de (huis)arts, de echografie, de mammografie en de nieuwere beeldvormingstechnieken, zoals Doppler-echografie, tomosynthese mammografie, de NMR-scan en het isotopenonderzoek met Technetium-99m Sestamibi. Het bestaan van de juiste technieken is echter op zichzelf niet voldoende aanleiding om tot brede implementatie over te gaan. Bij brede implementatie wordt in eerste instantie gedacht aan goed georganiseerde programma’s voor secundaire preventie (screening). Bij screening wordt in een grote groep asymptomatische personen aan de hand van een diagnostische test bepaald wie de aandoening waarschijnlijk heeft en wie niet. Bij de screeningspositieven (de vermoedelijk zieken) wordt vervolgens aan de hand van een uitgebreidere diagnostische procedure nagegaan wie de ziekte effectief vertoont. Het uiteindelijke doel van screening is terugdringing van de sterfte ten gevolge van borstkanker en verbetering van de kwaliteit van het leven doordat bij vroegtijdige opsporing minder ingrijpende behandeling nodig is. Ervaring met andere screeningen (bijvoorbeeld prostaatkankerscreening) heeft geleerd dat, ondanks het bestaan van criteria voor beleidsmakers bij het uitbouwen van een verantwoord gezondheidszorgaanbod, de blinde implementatie van tests voor geanticipeerde diagnostiek tot onaanvaardbare overmedicalisering kan leiden. Ook bij de (secundaire) preventie van borstkanker moet voor de nodige voorzichtigheid worden gepleit, aangezien duidelijk is dat belangrijke neveneffecten de (overigens aangetoonde) positieve effecten kunnen overschaduwen. Dit geldt overigens voor elk aanbod in de gezondheidszorg.

16.3.1

Effectiviteit van screening

Op het gebied van het verzamelen van evidentie heeft Nederland in Europa een belangrijke voortrekkersrol gespeeld. Aangetoond is dat screening naar borstkanker bij vrouwen tussen de vijftig en zeventig jaar door middel van een tweejaarlijkse mammografie tot een belangrijke reductie van de oorzaakspecifieke mortaliteit kan leiden. Een daling van 30% van de borstkankersterfte na zeven jaar is vastgesteld bij vrouwen bij wie screening werd aangeboden in vergelijking met vrouwen bij wie geen screening werd aangeboden. Bij deze berekeningen is echter niet gecorrigeerd voor het feit dat een deel van de uitgenodigde vrouwen niet op het aanbod zijn ingegaan en dat een deel van de vrouwen die geen screening kregen aangeboden, toch een mammografisch onderzoek hebben laten uitvoeren. Dit heeft ongetwijfeld geleid tot een onderschatting van het reële effect op de borstkankermortaliteit voor de participerende vrouw. Onder meer als gevolg van deze en andere potentiële bias is de discussie over de effecten van screening overigens allerminst gesloten, getuige bijvoorbeeld de polemiek die in 2011 is gevoerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Bij vrouwen van 40 tot en met 49 jaar, bij wie het risico op het ontstaan van borstkanker toch in belangrijke mate is toegenomen, is vooralsnog slechts een beperkt effect op de sterfte ten gevolge van borstkanker gevonden. Een mogelijke verklaring is een kortere duur van de subklinische fase bij jongere vrouwen ten opzichte van oudere vrouwen. Jaarlijkse screening zou in deze groep daarom aangewezen zijn maar dit gaat gepaard met een toename van de

16

212

Hoofdstuk 16 • Mogelijkheden en beperkingen van vroegtijdige diagnostiek van borstkanker

stralenbelasting. Bovendien is door de aanwezigheid van een hogere klierweefseldichtheid bij jongere vrouwen de gevoeligheid (sensitiviteit) van het mammografisch onderzoek lager. Op dit moment wordt screening in deze leeftijdsgroep dan ook nog niet aanbevolen. Screening van vrouwen vanaf 70 jaar bleek eveneens minder efficiënt. Vanaf die leeftijd treden beduidend meer concurrerende sterfterisico’s op, zodat het vermijden van één sterfterisico voor deze leeftijdsgroep een kleiner effect heeft op de (gezonde) levensverwachting. Daarnaast ondermijnt de geringe participatie bij oudere vrouwen het effect op bevolkingsniveau. De toegenomen levensverwachting nu ten opzichte van de beginjaren van de borstkankerscreening en het feit dat men meer aandacht heeft voor de individuele afwegingen, heeft ertoe geleid dat de huidige georganiseerde borstkankerscreening in Nederland zich richt op vrouwen in de leeftijdsgroep 50 tot 75 jaar, met een screeningsinterval van drie jaar na de leeftijd van 69 jaar. Vooralsnog ontbreekt de evidentie voor de effectiviteit van andere vormen van preventieve diagnostiek voor borstkanker, zoals borstzelfonderzoek en/of de borstpalpatie door de arts. Mogelijk ontbreekt de evidentie omdat het niet mogelijk is om onderzoek naar de effectiviteit deze vorm van diagnostiek te doen, doordat deze vorm van borstonderzoek dermate gepropageerd wordt dat vrijwel iedere vrouw er gebruik van maakt. Het wordt dan onmogelijk het eventuele effect te objectiveren door het ontbreken van een referentiepopulatie waarin het aanbod ontbreekt. Dit doet zich waarschijnlijk voor ten aanzien van het borstzelfonderzoek. Wanneer het echter reëel aan positieve effecten ontbreekt, blijven alleen de negatieve effecten over. Schuldgevoelens bij het toch plotseling vinden van een groter letsel is er één van.

16.3.2

16

Europees standpunt ten aanzien van screening

Door een comité van experts van de Europese Unie is in 1993 (laatst bijgewerkt in 2004) een aantal aanbevelingen geformuleerd betreffende organisatie, kwaliteitsverzekering en evaluatie van borstkankerscreening. Zoals op basis van de literatuur kon worden verwacht, wordt borstkanker door middel van periodiek mammografisch onderzoek alleen voor vijftig- tot zeventigjarige vrouwen aanbevolen. Over het screeningsinterval bestaat geen consensus. Het merendeel van de aanbevelingen noemt een interval van twee jaar tussen twee mammografische onderzoeken. Zowel de organisatie en de opleiding van de röntgenlaboranten en radiodiagnosten, als de kwaliteit van de apparatuur (met name de mammografische installatie) en de diagnostische faciliteiten moeten aan strikte kwaliteitseisen voldoen. Mammografisch onderzoek van inferieure kwaliteit zal immers leiden tot meer aanvullend onderzoek (echografie, NMR-scan); bovendien zullen meer tumoren worden gemist. Naast de kosten en de positieve effecten van screening, vormen negatieve effecten van screening een belangrijk aandachtspunt. Om optimaal te functioneren is een continue monitoring, registratie en evaluatie van alle fasen van het screeningsproces noodzakelijk. De aanwezigheid van een sluitend borstkankerpatiëntenregister is hierbij onontbeerlijk.

16.3.3

Voorwaarden voor een effectief screeningsprogramma

Een effectief screeningsprogramma voldoet minimaal aan drie voorwaarden: het bereiken van een voldoende grote (en voor de screening relevante) groep deelnemers (een deelname van minstens 70% is vereist), een goede kwaliteit van de screeningstest en adequate nadere diagnostiek en behandeling. Voor het bereiken van een voldoende grote deelname lijkt het belangrijk om vanuit de eerstelijnsgezondheidszorg de nodige aandacht te geven aan sensibilisatie van de doelgroep. Dit kan echter neveneffecten indiceren, zowel binnen als buiten de doelgroep. De rol van de huis-

16.3 • Preventieve maatregelen

213

arts voor de realisatie van de overige voorwaarden door de goede counseling van de doelgroep ten aanzien van kwalitatief hoogstaand mammografisch onderzoek en door zijn centrale rol in de verwijzing en opvolging van screeningspositieven kan niet voldoende worden onderstreept. De evaluatie van gezondheidseconomische aspecten moet leiden tot een efficiënte inzet van de beschikbare middelen. Daarnaast is een sluitende kankerregistratie van groot belang. Aan de hand daarvan moeten de uiteindelijke effecten op de morbiditeit (een gunstiger stadiumverdeling van de nieuw gevonden carcinomen) en op de mortaliteit worden bestudeerd.

16.3.4

Neveneffecten van screening

In tegenstelling tot het veelvoorkomende misverstand dat preventie altijd ‘winst’ oplevert, zowel financieel als ten aanzien van de gezondheidstoestand, heeft secundaire preventie van borstkanker ook belangrijke ongewenste of zelfs schadelijke effecten. Bij de besluitvorming betreffende borstkankerscreening, maar ook tijdens de uitvoering van een screeningsprogramma, dient dan ook een zorgvuldige afweging gemaakt te worden tussen de mogelijk positieve en negatieve effecten van borstkankerscreening. In de eerste plaats dient duidelijk gesteld te worden dat borstkankerscreening geen financieel voordeel oplevert, maar een minimaal bedrag kost per gewonnen levensjaar. Een kosteneffectiviteitanalyse schatte de kosten van het landelijk bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Nederland (tweejaarlijkse screening van vijftig- tot zeventigjarige vrouwen) in het jaar 2007 op 2.200 euro per gewonnen levensjaar. Een tweede aandachtspunt is dat een screeningstest niet tot een definitieve uitspraak leidt over de aanwezigheid van borstkanker, maar ‘slechts’ een tot een waarschijnlijkheidsuitspraak. Enerzijds wordt een aantal vrouwen na screening niet doorgestuurd voor nader diagnostisch onderzoek, terwijl in feite toch borstkanker aanwezig is (fout-negatief testresultaat). Deze vrouwen worden dus onterecht gerustgesteld. Anderzijds wordt een aantal vrouwen na screening ten onrechte verwezen voor aanvullende diagnostiek (fout-positief testresultaat). Dit wekt onnodige ongerustheid en angst op. Daarnaast worden deze vrouwen onderworpen aan aanvullend diagnostisch onderzoek en soms zelfs aan onterechte therapeutische ingrepen, die op hun beurt fysieke, psychologische en financiële gevolgen hebben. Ook histologische verificatie van een bij screening gevonden meestal zeer klein letsel kan leiden tot diagnostische onzekerheid. Het correct uitvoeren van anatomisch-pathologisch onderzoek van dergelijk letsel vraagt heel wat ervaring. Het systematisch combineren van het mammografisch onderzoek met een borstpalpatie vooraf dient te worden vermeden. De specificiteit van de borstpalpatie is immers lager dan van de mammografie, wat ongetwijfeld aanleiding geeft tot een toename van het aantal foutpositieve resultaten, zonder winst op te leveren voor de gezondheid. De doelgroep is uitermate divers, met als belangrijke consequentie dat we rekening moeten houden met de individuele afwegingen van mogelijke risico’s op neveneffecten. Per definitie wordt screening aangeboden aan een grote groep asymptomatische vrouwen, die à priori geen klachten hebben waarvoor hulp gezocht wordt. In geval van klachten wil men een zekere prijs betalen in termen van het risico op neveneffecten om maar weer klachtenvrij te worden. Het overgrote deel van de gescreende bevolking zal echter nooit met de gescreende aandoening te maken krijgen en enkel de neveneffecten ervan ondergaan. Deze neveneffecten moeten dus vermeden worden. Hieruit volgt dat bij een screeningstest specificiteit belangrijker wordt gevonden dan testgevoeligheid, ofwel het niet vinden van enkele gevallen van kanker is minder erg dan het onnodig verwijzen van gezonde vrouwen. De niet-gevonden gevallen (doorgaans de kleinere letsels) kunnen immers nog worden gedetecteerd in een volgende screeningsronde. Het gehanteerde

16

214

Hoofdstuk 16 • Mogelijkheden en beperkingen van vroegtijdige diagnostiek van borstkanker

screeningsinterval biedt echter de sneller groeiende borstkankers toch nog de kans om tussen twee screeningsronden van een niet-detecteerbaar stadium te evolueren tot een klinisch-manifeste aandoening (intervalkankers). Het aggressievere karakter van deze intervalkankers moet bij de gescreende vrouw én bij de verstrekker van de eerstelijnsgezondheidszorg aanleiding zijn voor gepaste waakzaamheid in de periode tussen twee screeningsronden (vermijden van delay). Ook wanneer naar aanleiding van screening een maligne borstletsel wordt opgespoord, kunnen ongewenste neveneffecten optreden. Bij de in-situtumoren is overbehandeling een reëel probleem. Sommige in-situtumoren zouden bovendien zonder screeningsprogramma nooit ontdekt worden of geen aanleiding geven tot invasieve tumoren. Voorlichtingscampagnes die ter gelegenheid van de implementatie van borstkankerscreening worden gehouden, kunnen naast de doelgroep ook vrouwen sensibiliseren die niet tot de doelgroep behoren, terwijl dit voor hen niet zinvol is. Daarnaast zouden vrouwen uit de doelgroep vaker dan om de twee jaar een mammografie kunnen laten uitvoeren. Deze inductie van ‘overscreening’ is een belangrijk ongewenst effect, zeker wanneer de consumptie van gezondheidszorg vanuit de overheid niet of nauwelijks geregeld wordt en de geldende kwaliteitscriteria niet kunnen worden gegarandeerd. Bij afwezigheid van positieve effecten levert screening immers alleen de hierboven beschreven medische, psychologische en financiële neveneffecten op.

16.4

16

Conclusie

In de afgelopen decennia is de sterfte aan borstkanker gedaald ten gevolge van bevolkingsonderzoek, door middel van een mammografisch onderzoek dat elke twee jaar wordt uitgevoerd bij vijfig- tot zeventigjarige vrouwen. Borstkankerscreening door middel van mammografisch onderzoek is in deze leeftijdsgroep dan ook een aandachtspunt. Andere methoden, zoals borstzelfonderzoek, klinisch onderzoek of echografie, blijken niet dezelfde resultaten te geven. Bij de (politieke besluitvorming inzake de) implementatie van borstkankerscreening spelen de minimale voorwaarden voor een effectief bevolkingsonderzoek een rol: een hoog deelnamepercentage van zowel de doelgroep als de betrokken beroepsgroepen met parallel daaraan zo weinig mogelijk niet-georganiseerde screeningsactiviteit, een goede kwaliteit van de screeningstest (screeningsmammografie) en een juiste nadere diagnostiek en behandeling wanneer een afwijking op het screeningsmammogram is waargenomen. Een vrouw die een mammografisch onderzoek laat uitvoeren, kan namelijk pas als ‘beschermd’ worden beschouwd indien het mammografisch onderzoek en de eventuele nadere diagnostiek en behandeling aan de geldende kwaliteitscriteria voldoet. Evaluatie van deze voorwaarden vereist een continue registratie van het gehele screeningsproces en van de uitgevoerde diagnostische onderzoeken en behandelingen. De huisarts, bijgestaan door een centraal medisch dossier, speelt hierbij een cruciale rol. Een volledig borstkankerregister is noodzakelijk voor de evaluatie van de kwaliteit van de screeningstest en op langere termijn voor de bepaling van de effectiviteit van screening. Het garanderen van een voldoende hoge kwaliteit van het mammografisch screeningsonderzoek op zich is niet voldoende. Bij de implementatie van borstkankerscreening in een asymptomatische populatie is het van uitermate groot belang om ongewenste neveneffecten te vermijden, aangezien het optreden van deze neveneffecten voor deze populatie minder aanvaardbaar is dan voor een populatie waarin de onderzochte personen symptomen hebben van de desbetreffende aandoening. Nieuwe ontwikkelingen betreffende vroegtijdige diagnostiek en behandeling van borstkanker die van invloed kunnen zijn op het screeningsprogramma, moeten nauwkeurig opgevolgd worden. Ter illustratie kunnen hierbij de studies naar de invloed van het gebruik van postmeno-

16.5 • Bijlage. Technische vereisten voor goed onderzoek bij de verschillende …

215

pauzale hormonale substitutietherapie op de effectiviteit van screening en de toepassing van digitale mammografische technieken ter vervanging van de huidige mammografie worden genoemd. Door het aanbieden van borstkankerscreening op een georganiseerde wijze kunnen de beschikbare middelen efficiënter worden ingezet en kan de kwaliteit van het aangeboden onderzoek worden gegarandeerd. Ten behoeve van de continue evaluatie van het totale proces en van de technische kwaliteitscontrole is een surveillancesysteem noodzakelijk. In de vierde verbeterde en aangepaste editie van de Europese richtlijnen terzake (2006) zijn dan ook onder meer aanbevelingen opgenomen met betrekking tot de epidemiologische monitoring en evaluatie. Samenvattend kan gesteld worden dat de uitvoering van de preventie van borstkanker meer is dan het louter mobiliseren van vrouwen tussen (België) 50 en 70 en (Nederland) 50 tot 75 jaar om een mammografisch onderzoek te laten uitvoeren. Belangrijke aandachtspunten zijn de continue monitoring en evaluatie van positieve en negatieve effecten, maar nog belangrijker zijn het garanderen en behouden van een hoge kwaliteit van het aanbod. Een gecentraliseerde aanpak is dan ook aangewezen.

16.5

Bijlage. Technische vereisten voor goed onderzoek bij de verschillende beeldvormingstechnieken

16.5.1

Mammografie

Dankzij het bestaan van ‘Europese Richtlijnen voor Borstkankeropsporing’ bestaan er bepaalde adviezen voor het vervaardigen van goede mammografieën. Naast fysisch-technische eisen waaraan de toestellen moeten voldoen, zijn er aanbevelingen voor de techniek: in principe begint men met twee opnamen: een oblique (schuine) opname, waarbij zo veel mogelijk de axillaire uitloper van de borst wordt geröntgend, en een craniocaudale opname (face) waarop zo veel mogelijk de mediale zijde van de borst in beeld wordt gebracht.

Waaraan herkent men een goede positionering? Bij de oblique opname dient de musculus pectoralis als een driehoek zichtbaar te zijn, met de punt ongeveer op hoogte van de tepel. De onderste borstplooi moet goed zichtbaar zijn. De tepel dient axiaal getoond te worden. Een zekere symmetrie van de beelden dient nagestreefd te worden. Bij de craniocaudale opname dient dorsaal zo veel mogelijk de pectoralisschaduw te worden gezien (. figuur 16.1). Ook de tepel dient axiaal gepositioneerd te zijn. Ten slotte dient de afstand tussen tepel en pectoralisrand bij beide opnamen ongeveer gelijk te zijn. Natuurlijk is dit niet altijd mogelijk en zijn bewegingsbeperkingen van de schouder, de aanwezigheid van een pacemaker of een pectus excavatum de oorzaak van suboptimale opnamen. Globaal moeten de opnamen een goede penetratiegraad en zwarting bezitten, zodat men ook bij dicht dysplastisch borstweefsel een zeker onderscheid kan maken tussen de verschillende weefselstructuren. Daarbij moeten de Cooperse ligamenten (fibreuze weefselstrengen) zich zo scherp mogelijk aftekenen. De compressie speelt hierbij natuurlijk ook een grote rol: een goede compressie kan men inschatten aan de hand van de scherpte waarmee de huidporiën (kleine zwarte vlekjes) zichtbaar zijn.

16.5.2

Het probleem van de goede compressie

Een goede compressie van de borsten is van essentieel belang voor het maken van goede foto’s. Dit neemt de vrouw echter niet altijd in dank af (dit leidt bijvoorbeeld tot uitspraken als: ‘Een

16

216

Hoofdstuk 16 • Mogelijkheden en beperkingen van vroegtijdige diagnostiek van borstkanker

A

x

B

C

. Figuur 16.1 Links: Oblique incidentie. Rechts: Craniocaudale incidentie. Foto’s vrij symmetrisch. Links: pectoralis is de driehoek met de punt op tepelhoogte (B); borstonderrand nog net te zien (C). Rechts: Discrete witte lijn van de pectoralis (D) nog te zien; tepel axiaal getroffen (B); afstand x = y.

D

Y

16 B

. Figuur 16.2

16.5 • Bijlage. Technische vereisten voor goed onderzoek bij de verschillende ...

217

mammografie is een voortzetting van de middeleeuwse folterpraktijken, uitgevonden door de man om de vrouw verder onder de duim te houden’). Aanbevelingen mammografie 5 Laat nooit een mammografie uitvoeren net voor de menstruatie: de borsten zijn dan dikwijls (pijnlijk) gespannen. Gevolg: de compressie is minder accuraat en tezamen met het aanwezige oedeem verkrijgt men onscherpe, nogal witte foto’s, wat de diagnostiek erg bemoeilijkt. 5 Vertel de vrouw dat de compressie slechts enkele seconden duurt: bij de moderne toestellen stopt de compressie immers onmiddellijk en automatisch na het nemen van de foto. 5 Leg de vrouw het waarom van de compressie uit; zij zal er dan meer het belang van inzien.

Het probleem van de benodigde hoge definitie voor het zien van microcalcificaties is ook digitaal opgelost, zodat in de nabije toekomst de analoge toestellen vervangen zullen worden door een digitaal systeem: er is echter geen enkele publicatie waaruit blijkt dat digitale mammografie statistisch beter is dan analoge.

16.5.3

Pneumocystografie

Na punctie van een cyste kan men lucht insuffleren, om daarvan naderhand foto’s te maken. Uiteraard wordt deze techniek steeds minder toegepast sinds de opkomst van de echografie. Alleen wanneer echografie twijfels of problemen oplevert bij een cyste (bijvoorbeeld een cyste met verdikte of gesepteerde wand), wordt deze techniek nog toegepast.

16.5.4

Galactografie

Galactografie is het inspuiten van een vochtsecreterende melkgang met een wateroplosbaar jodiumcontrastmiddel. Dankzij het intraductale contrast kunnen kleine wandveranderingen zichtbaar gemaakt worden. Het is echter een precisieonderzoek dat toch wel wat ervaring vereist en niet zo aangenaam is voor de patiënte: de tepel is namelijk een zeer gevoelige plaats die zeer moeilijk oppervlakkig te verdoven is. Dankzij de ontwikkeling van de hoogfrequente echografie (lineaire sondes van 10 à 15 Mhz) kan men nu de ducti vrij vlot volgen en ook dus eventueel daarin aanwezige afwijkingen. Ook een NMR-scan (met contrast) kan de ducti veelal goed in beeld brengen.

16.5.5

Echografie

Echografie is de meest patiëntvriendelijke techniek om borsten te onderzoeken, vandaar ook de neiging om dit als eerste techniek te gebruiken. Er zijn echter twee grote beperkingen: ten eerste worden microcalcificaties (toch wel een van de pijlers bij vroegtijdige opsporing) niet zo goed gevisualiseerd. Ten tweede is uit experimenteel onderzoek gebleken dat een screeningsechografie slechts 65% scoort, terwijl gerichte echografie (omdat bijvoorbeeld een klinisch of mammografisch verdacht beeld aanwezig is op een bepaalde plaats) meer dan 90% detecteert. Ook hier geldt de regel dat voor betrouwbare informatie een goede techniek vereist is.

16

218

Hoofdstuk 16 • Mogelijkheden en beperkingen van vroegtijdige diagnostiek van borstkanker

Bijvoorbeeld: Naast het gebruik van een correcte sonde (minstens een lineaire 7,5 Mhz) is ook het focus (meestal aangeduid door een liggende pijlkop aan de zijrand van het beeld) van belang: de ultratonenbundel moet immers gefocust worden op het letsel en niet erboven of eronder. De scherpte van bijvoorbeeld de tumorranden kan hiermee beïnvloed worden. Een verdere verfijning van de echografie vormt de (color) Doppler-echografie.

16.5.6

(Color) Doppler-echografie

Hierbij visualiseert men door het toepassen van het Doppler-fenomeen de stromende bloedvaten in kleur: door het opsporen van vascularisatie in en rondom de tumor kan de diagnose van maligniteit met meer zekerheid gesteld worden. Vindt men bijvoorbeeld drie of meer bloedvaten, dan is de kans op maligniteit meer dan 90%. Toch is deze techniek nooit 100% betrouwbaar, zodat er meestal ook een cytologisch of histologisch onderzoek moet plaatsvinden.

16.5.7

Nucleaire magnetische resonantie (NMR)

Dankzij het opbouwen van een magnetisch veld rondom het lichaam kan men de opgebouwde energie van de waterstofprotonen meten. Onderzoek heeft bepaalde snelle sequenties opgeleverd die voor borstdiagnostiek gebruikt kunnen worden. Dit onderzoek wordt uitgevoerd met behulp van contraststof (meestal gadoliniumdipentaat), waarbij in zeldzame gevallen een allergische reactie is opgetreden (in analogie met de wateroplosbare jodiumcontraststoffen in de klassieke radiologie). De snelheid en de hoeveelheid van de contrastopname bepaalt de differentiële diagnose. Spijtig genoeg is er een zekere overlapping tussen benigniteit en maligniteit. Het principe steunt hier eveneens op de neoangiogenesis (neovascularisatie die ontstaat onder invloed van de groeiende tumor) zoals bij Color-Doppler-echografie. Voordeel is dat hier ook geen röntgenstralen worden gebruikt.

16.5.8 Tomosynthese

16

Dit onderzoek lijkt voor de patiënte op een mammografie, de röntgenbuis maakt echter een zijdelingse boog over een aantal graden. Hierdoor krijgt men verschillende fijne doorsneden van ongeveer één millimeter. Hierdoor worden superpositie vermeden en verkrijgt men een betere omschrijving van eventuele pathologie. De eerste resultaten zijn veelbelovend, terwijl de stralingsbelasting slechts minimaal toeneemt. Dit onderzoek kan gecombineerd worden met een gewone mammografie. Nucleaire magnetische resonantie (NMR) Contra-indicaties 5 een niet-meewerkende patiënte: de patiënte moet namelijk ongeveer twintig minuten in procubitis stilliggen 5 vrouwen met claustrofobie, want men moet in een nogal nauwe ‘buis’ liggen (het eerste half-open toestel is echter al op de markt) 5 obese patiënten (> 100 kilogram) 5 patiënten met kunstkleppen of clips 5 vrouwen met bot- of andere prothesen van minder dan zes maanden oud; van langer geleden geplaatste prothesen wordt verondersteld dat ze voldoende gefixeerd zijn

16.5 • Bijlage. Technische vereisten voor goed onderzoek bij de verschillende …

219

Indicaties Gezien de kostprijs en beperkte beschikbaarheid, alleen voor volgende problemen aan te wenden: 5 Na conservatieve kankertherapie, wanneer zich een ‘nieuw’ letsel voordoet. Een negatieve NMR-scan is voor 98% betrouwbaar; een recidief kan op grond daarvan nagenoeg worden uitgesloten. 5 Bij bepaalde tumoren (o.a. immunoblastaire lymfadenopathie, ILA). Doel is de uitgebreidheid en multifocaliteit aan te tonen in het kader van een geplande borstconserverende chirurgie. 5 In geval van borstprothesen. Niet alleen letsels in het borstweefsel rondom de prothese worden gemakkelijk opgemerkt, maar ook problemen met de prothese zelf, zoals een scheur, worden gedetecteerd. 5 Als de triade kliniek-mammo-echo geen uitsluitsel geeft, en een punctie niet opportuun is, of niet mogelijk. Biopsieën kunnen worden vermeden. 5 Wanneer er een vermoeden bestaat van multifocaliteit (bijvoorbeeld bij het lobulaire carcinoma). Een NMR-scan blijkt veel gevoeliger voor het opsporen van zeer kleine haarden. 5 Opvolging van patiënten die worden behandeld met neoadjuvante chemotherapie.

Men dient bijzonder voorzichtig te zijn met dysplasie: een postmenstrueel onderzoek geeft al veel duidelijkheid, toch kan de vaathyperplasie in grote mate interfereren met de tumorneoangiogenesis, zodat differentiële diagnostiek onmogelijk wordt. Helaas bestaat er een zekere overlapping tussen benigne en maligne letsels: bijvoorbeeld een snelgroeiend fibroadenoom kan eenzelfde aankleuring geven als een carcinoom. Slechts 30% van de intraductale tumoren (DCIS) wordt gedetecteerd.

16.5.9

Computertomografie (CT)

Er wordt meestal gekozen voor een CT-scan van de borst wanneer NMR-onderzoek niet mogelijk is. De CT-scan werkt volgens hetzelfde principe als de tumorneoangiogenesis, maar is wat minder nauwkeurig. Evenals voor NMR-onderzoek moet voor het maken van een CT-scan jodiumcontraststof worden toegediend, zodat allergie voor jodium een contra-indicatie vormt voor dit onderzoek. Verder is de bestraling waarmee de scan gepaard gaat een bijkomende belasting.

16.5.10 Technetium-99 sestamibi

Technetium-99 sestamibi is een zeer eenvoudig uit te voeren isotopenonderzoek, waarbij men gebruikmaakt van bepaalde eigenschappen van de mitochondriën. Het onderzoek is niet gebaseerd op een vasculaire reactie zoals de overige nieuwe beeldvormende onderzoeken. Het blijkt eveneens een gevoelige methode te zijn voor tumordetectie, zeker voor tumoren vanaf een doorsnee van 1 centimeter. Eventuele lymfekliermetastasen komen via deze methode aan het licht. Het is nu mogelijk om peroperatief de zogenoemde sentinel node of de eerste lymfeknoop op te sporen die door de tumor zou worden aangetast. Wanneer deze lymfeknoop negatief is, is er 98% kans dat er verderop geen metastatische lymfeklier meer is.

16

220

Hoofdstuk 16 • Mogelijkheden en beperkingen van vroegtijdige diagnostiek van borstkanker

16.5.11

PET- en SPECT-scan

Deze scans worden voornamelijk gebruikt in het kader van mogelijke uitzaaiingen. Toevallig kan hiermee echter toch een borstkanker gevonden worden. Leesadvies

16

Biesheuvel C, Barratt A, Howard K, Houssami N, Irwig L. Effects of study methods and biases on estimates of invasive breast cancer overdetection with mammography screening: a systematic review. Lancet Oncol. 2007 Dec;8(12):1129-38. Bonneux Luc GA en Autier Philippe. Bevolkingsonderzoek naar borstkanker loont niet; screening heeft nauwelijks invloed op sterfte. Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3774. Dixon M, Sainsbury R (redactie). Handbook of diseases of the breast. Second edition. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1998. Garmyn B, Govaerts F, Van de Vyver N, Teughels S, Tjalma W, Van Hal G, Goelen G, Van Limbergen E, Verslegers I, Van Goethem M. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering borstkankerscreening. Huisarts Nu. 2008;37(1). Groenewoud JH, Otten JDM, Fracheboud J, Draisma G, Ineveld BM van, Holland R, et al. Cost-effectiveness of different reading and referral strategies in mammography screening in the Netherlands. Breast Cancer Res Treat. 2007;102:211-8. Koning JH de, Boer R, Maas PJ van der, Ineveld BM van, Collette HJA, Hendriks JHCL. Effectiviteit van bevolkingsonderzoek naar borstkanker bij vrouwen jonger dan 50: zinvol? Ned Tijdschr Geneeskd. 1995;51:271-9. Landelijke evaluatie van bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Nederland LETB (IX) en (X) 2001 en 2002. Rotterdam: Instituut voor Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit Rotterdam; 2002. Mascaro A, Farina M, Gigli R, Vitelli CE, Fortunato L. Recent advances in the surgical care of breast cancer patients. World J Surg Oncol, 2010; 20;8:5. Morrell S, Barratt A, Irwig L, Howard K, Biesheuvel C, Armstrong B. Estimates of overdiagnosis of invasive breast cancer associated with screening mammography. Cancer Causes Control. 2010 Feb;21(2):275-82. Nyström L, Rutqvist LE, Wall S, Lindgren A, Lindqvist M, Rydén S, Andersson I, Bjurstam N, Fagerberg G, Frisell J, Tabar L, Larsson LG. Breast cancer screening with mammography: overview of Swedish randomised trials. Lancet. 1993;341:973-8. Otten JD, Broeders MJ, Den Heeten GJ, Holland R, Fracheboud J, De Koning HJ, Verbeek AL. Life expectancy of screen-detected invasive breast cancer patients compared with women invited to the Nijmegen screening program. Cancer. 2010;116(3):586-91. Perry N, Broeders M, Wolf C de, Törnberg S, Holland R, von Karsa L, Puthaar E. European guidelines for quality assurance in mammography screening. Commission of the European Communities. Brussel/Luxemburg: Medicine and Health; 2006. Sakorafas GH, Farley DR. Optimal management of ductal carcinoma in situ of the breast. Surg Oncol. 2003;12(4):221-40. Tabar L, Fagerberg G, Ehen HH, Duffy SW, Smart CR, Gad A, Smith RA. Efficacy of breast cancer screening by age. Cancer. 1995;75:2507-17. Tyrer J, Duffy SW, Cuzick J. A breast cancer prediction model incorporating familial and personal risk factors. Statistics in Medicine. 2004; 23:1111-1130. Vries E de, Lemmens VEPP, Siesling S, Coebergh JWW. Recent trends of cancer in europe: a combined approach of incidence, survival and mortality for 17 cancer sites since the 1990s. Eindhoven: Integraal Kankercentrum Zuid; 2008. Wait SH, Allemand HM. The French breast cancer screening programme. Epidemiological and economic results of the first round of screening. Eur J Publ Health. 1996;6:43-8. Wright CJ, Mueller CB. Screening mammography and public health policy: the need for perspective. Lancet. 1995;346:29-33.

Website 7 http://www.zorg-en-gezondheid.be/statistiek-doodsoorzaken.aspx.

221

Relationele aspecten Hoofdstuk 17 Reversibele mechanische anticonceptie – 223 Prof. dr. G.G.M. Essed Hoofdstuk 18 Orale anticonceptiva – 229 Drs. A. Schuurmans en dr. J. Schierbeek Hoofdstuk 19 Definitieve anticonceptie – 241 Dr. M. Weemhoff, dr. D. Dewilde en dr. J.V.T.H. Hamerlynck Hoofdstuk 20 Seksueel overdraagbare aandoeningen – 253 Drs. C.L. van der Wijden en dr. C.J. Bakx Hoofdstuk 21 Ongewenste subfertiliteit – 263 Prof. dr. J.A. Land en prof. dr. J.L.H. Evers

V

223

Reversibele mechanische anticonceptie Prof. dr. G.G.M. Essed

17.1

Inleiding – 224

17.2

Het IUD – 225

17.2.1 17.2.2 17.2.3

(Contra-)indicaties voor een IUD – 225 Voor- en nadelen van het IUD – 226 Insertie en controle – 226

17.3

Het condoom – 227

17.4

IUD als morning-aftermethode – 227 Leesadvies – 228

J. Van Damme et.al. (Red), Gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-8267-5_17, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

17

224

Hoofdstuk 17 • Reversibele mechanische anticonceptie

17.1

Inleiding

In dit hoofdstuk en de beide volgende komen contraceptieve middelen en methoden aan de orde die advies of tussenkomst van de huisarts behoeven. Om tot een gedegen advies te kunnen komen, zijn vraagverheldering en een gerichte anamnese essentieel. De hulpvraag kan definitieve anticonceptie betreffen of tijdelijke anticonceptie voor onbepaalde tijd of slechts voor een korte periode. Andere variabelen die de keuze kunnen beïnvloeden, zijn pariteit, de mate waarin zwangerschap per se moet worden voorkomen, de verwachte patiëntcompliance en de wenselijkheid tot additionele bescherming tegen seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA’s). Vaak spelen ook gewenste neveneffecten zoals cyclusregulatie of behandeling van menorragie een rol bij de keuze, alsmede de eigen ervaring van de patiënte of haar omgeving met bepaalde middelen of methoden. Het ideale universele anticonceptivum bestaat niet. In elk individueel geval zal de huisarts samen met de vrouw (en haar partner) een afweging maken. Hierbij spelen medische en niet-medische aspecten een rol. Absolute contra-indicaties tegen een bepaalde methode zijn zeldzaam, evenals absolute aversie van de kant van de patiënte. Dankzij de aanzienlijke kwantitatieve en kwalitatieve ontwikkelingen op het gebied van de contraceptie is vandaag de dag in de meeste gevallen een bevredigende keuze goed mogelijk. Ook binnen de verschillende contraceptieve methoden zijn er steeds meer vormen die een gewogen advies mogelijk maken. Zo zijn er diverse soorten orale anticonceptiva (OAC) met deels verschillende (bij)werkingen en zijn er verschillende typen intra-uterine devices (IUD’s) beschikbaar, met elk een eigen indicatiegebied. Hoofdstuk, 17, 18 en 19 behandelen elk een bepaalde vorm van geboorteregeling. In dit hoofdstuk wordt nader ingegaan op het IUD, condoomgebruik en het spiraaltje als morningaftermethode. Orale anticonceptie en sterilisatie worden behandeld in de hoofdstukken 18 en 19. Weinig toegepaste of minder betrouwbare middelen, zoals het vrouwencondoom, het pessarium occlusivum en spermicide producten, worden niet besproken. Casus mevrouw Jacobs

Mevrouw Jacobs is dertig jaar. Zij heeft drie kinderen, van wie de jongste onlangs zijn eerste verjaardag vierde. De reden van haar komst is een advies over anticonceptie. Zij en haar man hebben een stabiele relatie. Als geboorteregeling werden tot dusverre condooms gebruikt, tot matige tevredenheid. Met name het onderbreken van het vrijen staat hen tegen. De laatste jaren werden ze steeds slordiger en gebruikten ze de condooms alleen rond de ovulatie. Omdat uw patiënte een vrij regelmatige cyclus heeft, leek dit een veilige methode. Toch is ongepland, maar gelukkig niet geheel ongewenst, twee jaar geleden de laatste zwangerschap ontstaan. Het echtpaar is niet gelukkig met de huidige vorm van anticonceptie. Zij willen in ieder geval van de condooms af. Mevrouw zal binnenkort weer als kapster gaan werken en wil niet opnieuw door een ongeplande zwangerschap worden verrast.

17

Voor de heer en mevrouw Jacobs kan zowel aan definitieve als aan tijdelijke contraceptie worden gedacht. Belangrijke voorwaarde voor sterilisatie van man of vrouw is een weloverwogen beslissing, een stabiele relatie en de overtuiging bij beide partners dat het gezin voltooid is. In hoofdstuk 19 komt dit onderwerp uitvoerig aan bod. Indien er nog (twijfel omtrent) kinderwens bestaat, komt een tijdelijke methode in aanmerking. Veilige anticonceptie kan dan worden verkregen met orale contraceptiva (zie hoofdstuk

17.2 • Het IUD

225

18), een IUD (ook spiraal genoemd) en condooms. Dat ‘patient failure’ bij condoomgebruik een belangrijke rol kan spelen, illustreert deze casus.

17.2

Het IUD

Een IUD is een voorwerp dat in de baarmoederholte wordt ingebracht ter voorkoming van zwangerschap of, bij toevoeging van een progestativum (levonorgestrel) aan het IUD, ter vermindering van de hoeveelheid bloedverlies tijdens de menstruatie. Dat een IUD ook een spiraal wordt genoemd, is te danken aan de eerste IUD’s, die een (spiraal)vorm hadden. Deze IUD’s waren vervaardigd uit inert materiaal. De huidige IUD’s zijn T-vormig, of een variant hierop, en bevatten koper of levonorgestrel ‘High-graded’ IUD’s bevatten meer dan 350 mm2 koper en zijn daarmee veiliger dan de eerste generatie ‘low-graded’ IUD’s. De werking van het IUD is nog niet geheel duidelijk, maar berust waarschijnlijk onder meer op inductie van een steriele asymptomatische ontsteking (vreemd-lichaamreactie) in het endometrium, waardoor de normale uitrijping van het endometrium wordt tegengegaan en nidatie van een bevrucht ovum wordt verhinderd. De toevoeging van koperdraad aan het spiraal versterkt dit aspect en maakt het cervixslijm vermoedelijk minder permeabel voor spermatozoa. Daarnaast hebben koperionen een toxisch effect op de spermatozoa, met een immobiliserende uitwerking. In plaats van koper kan ook een progestativum (levonorgestrel) aan het spiraal worden toegevoegd. Door de lokale werking hiervan atrofieert het endometrium en ontstaat zeer taai cervixslijm dat nauwelijks permeabel is voor spermatozoa, resulterend in een nog lager zwangerschapscijfer dan bij koperhoudende IUD’s (tabel 16.1). Het taaie cervixslijm biedt mogelijk ook enige bescherming tegen opstijgende SOA-infecties. De atrofie van het endometrium leidt bovendien tot een afname van de hoeveelheid bloedverlies tijdens de menstruatie. Indien er naast de anticonceptiewens sprake is van overmatige menstruele bloedingen is een levonorgestrelspiraal (Mirena®) dan ook een betere keuze. Het levonorgestrelspiraal kan ook primair ter behandeling van menorragieën worden voorgeschreven (vergelijk OAC ter regulatie van de cyclus).

17.2.1

(Contra-)indicaties voor een IUD

Voor de hand liggende contra-indicaties voor plaatsing van een IUD zijn genitale infecties, maligniteiten en zwangerschap. Daarnaast moet, om in aanmerking te komen voor een spiraal, de uterus normaal van vorm zijn. Het is logisch dat bij plaatsing van een IUD in de ene hoorn van een uterus bicornis de kans op zwangerschap in de andere hoorn blijft bestaan. De vrouw mag geen salpingitis hebben doorgemaakt in verband met de recidiefkans. De hoeveelheid bloedverlies tijdens een menstruatie kan door de aanwezigheid van een (koperhoudend) spiraal toenemen. Nullipariteit wordt door sommigen gezien als een contra-indicatie voor spiraalgebruik vanwege de verhoogde kans op een salpingitis en de gevolgen hiervan voor de fertiliteit. De uterus bij nullipara is kleiner dan bij para, wat de expulsiekans verhoogt. Er is voor nullipara echter een aangepaste maat IUD beschikbaar, de Multiload Cu 375-SLt® (short length).

17

226

Hoofdstuk 17 • Reversibele mechanische anticonceptie

17.2.2

Voor- en nadelen van het IUD

Het spiraal is een zeer effectieve mechanische vorm van anticonceptie. IUD’s oefenen hun anticonceptieve werking uit onafhankelijk van de gebruikerstrouw, waarbij het vrijen niet hoeft te worden onderbroken, zoals bij condoomgebruik, en er geen dagelijkse aandacht nodig is, zoals bij orale anticonceptiva. De betrouwbaarheid is bij goede plaatsing en controle hoog, vooral die van het progesteronspiraal. Nadeel vormt de tussenkomst van een medicus, die nodig is voor insertie en controles. Niet altijd is de acceptatie door het lichaam goed. Tussentijds bloedverlies is mogelijk en bij sommige typen IUD’s treden versterkte en pijnlijker menstruaties op. De prevalentie van deze klachten is bij nulligravida groter dan bij para. De kans op een genitale infectie is de eerste weken na insertie verhoogd.

17.2.3

17

Insertie en controle

Tijdens de anamnese en voorlichting voorafgaand aan het inbrengen van een IUD wordt aandacht besteed aan mogelijke contra-indicaties, zoals (vroegere) infecties in het kleine bekken en mogelijke bijwerkingen, zoals de mogelijk wat langer durende menstruatie bij koperhoudende IUD’s en het mogelijk atypische bloedingspatroon bij het levonorgestrel-IUD. Bij het gynaecologisch (en eventueel echo-)onderzoek worden de grootte en ligging van de uterus bepaald en kunnen eventuele afwijkingen in het kleine bekken worden vastgesteld. In de NVOG-Richtlijn Intra-uteriene anticonceptie wordt op theoretische overwegingen geadviseerd om vooraf diagnostiek ter uitsluiting van seksueel overdraagbare aandoeningen te verrichten, vooral bij nulligravidae. Bij patiënten die risico lopen op een SOA zou antibioticumprofylaxe geen overbodige voorzorgsmaatregel zijn. De insertie van een IUD vindt bij voorkeur plaats tijdens de (laatste dagen van) de menstruatie. De diameter van het ostium internum is in deze periode het grootst, en de kans op zwangerschap gering. Aanbevolen wordt om enkele uren voor de insertie een pijnstiller in te nemen. Bij het inbrengen van een spiraal bestaat er een verhoogde kans op infectie. Goede antisepsis is hierbij van belang; een mogelijke cervicitis of andere genitale infectie dient vooraf te worden bestreden en een recent cervixuitstrijkje is wenselijk. Vanwege een verhoogd infectierisico tot drie weken na de insertie, wordt coitus in die periode ontraden en moet de vrouw weten dat ze de eerste drie weken na insertie bij buikpijn, eventueel gepaard met koorts, direct contact met de arts moet zoeken. Verder dient ze te worden geïnstrueerd ten aanzien van de kans op het uitstoten van het IUD door de uterus. De kans op (partiële) expulsie van het IUD is het grootst tijdens de eerste menstruatie na plaatsing. Controle hierop is mogelijk met behulp van echoscopisch onderzoek na de eerste menstruatie. Vervolgens kan verder onderzoek door de vrouw zelf (voelen naar de draadjes) of door de huisarts plaatsvinden. De meeste IUD’s moeten na vijf jaar worden vervangen, omdat door corrosie de afgifte van het koper dan niet langer is gegarandeerd. De effectiviteit van anticonceptiva kan worden weergegeven met een cumulatief zwangerschapscijfer, berekend uit het aantal zwangerschappen per 100 vrouwen per gebruiksjaar. Het aantal zwangerschappen voor de koperhoudende IUD’s met meer dan 300 mm2 koper bedraagt 0,1 tot 1,0 per 100 gebruiksters in het eerste gebruiksjaar. Voor het levonorgestrel bevattend spiraaltje bedraagt dit zwangerschapscijfer in het eerste gebruiksjaar 0,1 tot 0,2.

17.4 • IUD als morning-aftermethode

17.3

227

Het condoom

Het gebruik van condooms is niet afhankelijk van een voorschrijvende arts. Toch heeft de huisarts – in adviserende zin – wel degelijk een rol. Soms is voorlichting ten aanzien van correct gebruik van het condoom gewenst. De zwangerschapskans is zeer sterk afhankelijk van de mate van zorgvuldigheid bij het gebruik. Advies inzake de beschermende werking tegen een SOA, van belang bij niet-monogame relaties, ook wanneer reeds andere bescherming tegen ongewenste zwangerschap (OAC, IUD) wordt toegepast, is een zaak van de huisarts. Vooral voor tieners met beginnende seksuele orientatie kan de huisarts een rol spelen bij de motivatie voor het consequent en correct gebruik van condooms ter preventie van een SOA. Condooms (latex) zijn niet bestand tegen olieachtige glijmiddelen en vaginale crèmes. Patiënten moeten hiervoor worden gewaarschuwd. Bij latexallergie moet worden gekozen voor een non-latexcondoom. De beschermende werking van non-latex ‘natural’ en ‘skin’ condooms tegen SOA’s is echter gering(er). Er bestaat ook een vrouwencondoom dat voorafgaand aan de coïtus in de vagina kan worden ingebracht. Casus mevrouw Jacobs (vervolg)

Uw patiënte kiest voor een spiraal. Zij is goed gezond en uit de anamnese komen geen contra-indicaties voor IUD-gebruik naar voren. Haar cyclus is regelmatig, de menstruaties zijn niet erg pijnlijk en er is slechts gering menstrueel bloedverlies. Een recente cervixsmear was goed beoordeelbaar en niet afwijkend. Bij speculumonderzoek ziet u fysiologische genitale fluor en helder cervixslijm (eerste cyclushelft). Bimanueel onderzoek toont een normaal grote uterus, regelmatig van vorm, en geen afwijkingen ter hoogte van de adnexa. Bij screeningsonderzoek blijkt uw patiënte geen Chlamydia-infectie te hebben (doorgemaakt). U geeft haar een recept voor een koperhoudend IUD, dat ze mee zal nemen als ze tijdens een van de volgende menstruaties uw spreekuur bezoekt. Een week later ziet u patiënte, eerder dan verwacht, terug. Er is de vorige nacht een ‘ongelukje’ met een condoom gebeurd. Zij is nogal in paniek aangezien het de vijftiende cyclusdag is. U legt haar uit dat er verschillende morning-aftermethoden bestaan. Hormonale methoden liggen minder voor de hand, aangezien al gekozen is voor een IUD. Zij heeft het voorgeschreven IUD al bij de apotheek opgehaald, zodat u dit meteen als morning-afterspiraal inbrengt. U schrijft een verwijzing voor een echo-onderzoek, dat zij zal laten doen na de volgende menstruatie, om de correcte ligging van het IUD te controleren. Omdat de kans op expulsie de eerste maand na plaatsing van een IUD het grootst is, zal zij tot de uitslag van de echocontrole bekend is condooms blijven gebruiken.

17.4

IUD als morning-aftermethode

De werking van een IUD berust waarschijnlijk onder andere op verstoring van de nidatie. Indien een IUD wordt ingebracht voordat een bevrucht ovum het cavum bereikt, zou op theoretische gronden een contraceptief effect mogen worden verwacht. Uit onderzoek blijkt dat dit

17

228

Hoofdstuk 17 • Reversibele mechanische anticonceptie

inderdaad het geval is. Een koperhoudend IUD lijkt vrijwel 100% efficiënt tot vijf dagen na het onbeschermde seksuele contact. Een extra voordeel is, indien gewenst, de blijvende anticonceptieve bescherming. Een nadeel vormt het feit dat in de pre- en postovulatoire periode het cervixkanaal vaak nauw en moeilijk doorgankelijk is. Bovendien betreft het in de praktijk bij een morning-afterverzoek vaak jonge, kinderloze, niet-monogame vrouwen voor wie een IUD een minder ideale keuze vormt. Als morning-aftermethode zijn diverse soorten orale medicatie beschikbaar. Deze worden besproken in hoofdstuk 18, dat orale contraceptiva betreft.

Leesadvies Farmacotherapeutisch kompas, editie 2012. 7 www.fk.cvz.nl. Heineman MJ, Evers JLH, Massuger LFAG, Steegers EAP. Obstetrie en gynaecologie. De voortplanting van de mens. Zesde herziene druk. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg; 2007. Nederlands Huisartsengenootschap. NHG-Standaard Anticonceptie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2011. NVOG. Richtlijn Intra uteriene anticonceptie. Utrecht; 2002. 7 www.nvog.nl

17

229

Orale anticonceptiva Drs. A. Schuurmans en dr. J. Schierbeek

18.1

Inleiding – 230

18.2

Soorten orale anticonceptiva – 230

18.3

Overige indicaties voor orale anticonceptiva – 231

18.4

Contra-indicaties voor orale anticonceptiva – 232

18.5

Bijwerkingen van orale anticonceptiva – 234

18.6

Orale anticonceptiva in de dagelijkse praktijk – 236

18.7

Bijlage. Orale anticonceptiva (combinatiepreparaten) in Nederland – 238 Leesadvies – 239

J. Van Damme et.al. (Red), Gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-8267-5_18, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

18

230

Hoofdstuk 18 • Orale anticonceptiva

18.1

Inleiding

Bij het voorschrijven en de keuze van orale anticonceptiva spelen vele aspecten een rol. Ook hier is een uitgebreide anamnese altijd op zijn plaats. Er zijn een aantal soorten orale anticonceptiva. De keuze bestaat uit de eerstegeneratiepillen, die kunnen worden onderverdeeld in een- en tweefasenpreparaten) en sub-50 pillen, waarvan een- en driefasenpreparaten bestaan. In dit hoofdstuk ligt de nadruk op zogenoemde combinatiepreparaten die zijn samengesteld uit een oestrogeen en een progestageen. Ook heel jonge meisjes vragen soms om orale anticonceptie. Casus Annouska

Annouska van veertien jaar wil de pil, omdat ze een vriend heeft. Ze komt nog maar kort in de praktijk, vanwege een verhuizing, en haar vorige arts honoreerde haar verzoek niet. Die vertelde haar dat de pil een ongunstige invloed op haar lengtegroei zou hebben; ook vond hij de pil gecontra-indiceerd in verband met haar nog onregelmatige cycli. Annouska vraagt of u haar wél de pil wil voorschrijven.

Theoretisch gezien geven oestrogenen eerder sluiting van de groeischijven. De invloed na de menarche (dus na de groeispurt) is vrijwel nihil en daarom praktisch gezien niet van belang. Bovendien is na de menarche toch ook al sprake van een endogene oestrogeenvorming. Ook het tweede argument is niet valide, integendeel, een irregulaire cyclus die grote hinder veroorzaakt zou juist een indicatie kunnen vormen. Uiteraard spelen meer factoren een rol bij de overwegingen om dit meisje al dan niet de pil voor te schrijven. Sommige artsen zullen haar te jong vinden, de meeste artsen zullen echter waarschijnlijk denken: beter jong aan de pil dan jong zwanger. In zo’n geval zal goed moeten worden nagegaan of het meisje de pil echt zelf wil, of dat ze onder druk wordt gezet door haar vriendje; of haar ouders op de hoogte zijn van haar verzoek (voor twaalf- tot zestienjarigen is in principe toestemming nodig van de ouders, waarvan bij uitzondering mag worden afgeweken); of ze enigszins op de hoogte is van seksueel overdraagbare aandoeningen en van de preventie daarvan door condoomgebruik. U besluit op haar verzoek in te gaan. Ze is gezond, ze rookt niet, in haar familie komen geen cardiovasculaire of trombo-embolische ziekten voor. U meet de bloeddruk, die normaal blijkt te zijn, en u ziet af van verder (gynaecologisch) onderzoek. Casus Annouska (vervolg)

Annouska vraagt om een ‘moderne’ pil. Ook vraagt ze of ze vanaf het begin beveiligd is wanneer ze vandaag (de tweede dag van haar menstruatie) begint met slikken.

18

18.2

Soorten orale anticonceptiva

Bij orale anticonceptiva bestaat de keuzemogelijkheid uit: (eerstegeneratie)pillen met 50 microgram oestrogeen en de sub-50 (tweede en derde generatie) pillen, waarbij de hoeveelheid oestrogeen varieert van 20 tot 37,5 microgram oestrogeen.

18.3 • Overige indicaties voor orale anticonceptiva

231

Van de eerstegeneratiepillen bestaan een- en tweefasenpreparaten. De sub-50 pillen bestaan als een- drie- en meerfasenpreparaten. Er zijn ook derdegeneratiepillen. Deze bevatten een nieuwer, maar niet perse beter progestageen. Bij een eenfasepil heeft iedere pil gedurende de hele cyclus dezelfde samenstelling. Bij een tweefasenpil heeft de pil in de eerste fase een andere samenstelling dan in de tweede fase. De sub-50 pillen worden in de lekenpers ook wel aangeduid als ‘modern’. ‘Modern’ is bij geneesmiddelen echter een wat duistere classificatie. Een overzicht van de beschikbare orale anticonceptiva is opgenomen in bijlage 1. De zogenoemde minipil, die alleen een progestageen bevat, is niet in deze tabel opgenomen. Er is bij Annouska geen reden om met een zware pil te beginnen; bij de lichte pillen hebben de driefasenpillen geen voordelen boven de eenfasepillen, bovendien zijn de eerste iets minder betrouwbaar. De voorkeur gaat bij Annouska daarom uit naar een lichte eenfasepil. Binnen deze groep is geen klinisch voordeel aangetoond van de pillen met de laagste hoeveelheid oestrogeen vergeleken met de pillen met iets meer oestrogeen. Binnen de eenfasepillen kunt u weer kiezen voor een tweedegeneratiepil (met als progestageen levonorgestrel, lynestrenol of norethisteron) of een derdegeneratiepil (met als progestageen gestodeen, desogestrel of norgestimaat). Bij de derdegeneratiepil is het risico op veneuze trombo-embolieën iets verhoogd. Met de tweedegeneratiepillen is de meeste ervaring opgedaan. Ook prijsverschil kan een argument vormen bij uw keuze. Bij latere start dan de eerste dag van de menstruatie is patiënte niet meteen beveiligd tegen zwangerschap; dat is ze pas na zeven dagen slikken. Het is beter om te beginnen op de eerste dag van de menstruatie; patiënte is dan meteen beveiligd, want alleen al om fysiologische redenen is zwangerschap uiterst onwaarschijnlijk gedurende de eerste week, waarin de pil nog onvoldoende werkzaam is. Er is dan wel een grotere kans op tussentijds bloedverlies tijdens de eerste cyclus. Annouska krijgt een sub-50 pil voor van de tweede generatie (bijvoorbeeld 30 microgram ethinylestradiol/0,15 milligram levonorgestrel), in eerste instantie voor drie maanden. Dan moet ze op controle komen. Mocht ze klachten hebben die mogelijk gerelateerd zijn aan de pil, zal gericht onderzoek volgen.

18.3

Overige indicaties voor orale anticonceptiva

Behalve ter voorkoming van zwangerschap, kunnen orale anticonceptiva worden voorgeschreven ter regulatie van de cyclus en ter vermindering van de pijn en vermindering van het bloedverlies tijdens de menstruatie. In de dermatologie worden orale anticonceptiva toegepast ter ondersteuning van de behandeling van acne of hirsutisme. Tot slot kunnen orale anticonceptiva worden toegepast ter voorkoming van een ongewenste zwangerschap na onbeschermde coïtus. Casus José

José, 21 jaar, heeft ernstige dysmenorroe; ook heeft ze last van menorragieën. Verder heeft ze al sinds haar dertiende last van acne. Al deze klachten zijn aanzienlijk verminderd sinds ze een pil met 0,075 milligram gestodeen + 30 microgram ethinylestradiol slikt. Toch heeft ze nog wel klachten. Ze vraagt zich af of het verstandig is over te gaan op een andere pil. Om het probleem grondig aan te pakken, vraagt ze zich ook af of het dan ook verantwoord is om geen stopweek meer in te lassen.

18

232

Hoofdstuk 18 • Orale anticonceptiva

De pil met gestodeen is geen slechte keus bij acne; net als desogestrel is het een progestativum met een gering androgeen effect. Bij onvoldoende resultaat is het beter om over te stappen op een pil met het anti-androgene progestativum cyproteronacetaat. Als anticonceptivum is deze pil even betrouwbaar. Bij deze pil is de kans op veneuze trombo-embolieën echter vier keer zo hoog als bij de tweedegeneratiepillen. Vroeger zag men hierbij in de dermatologie, waar hogere doseringen werden voorgeschreven, vaker doorbraakbloedingen en leverfunctiestoornissen. De stopweek is alleen maar ingevoerd om de vrouw het idee te geven dat ze een natuurlijke cyclus heeft. Er is geen andere reden. Doorslikken is volledig verantwoord; men zou bijvoorbeeld ook enkele dagen kunnen stoppen, als er (gering) bloedverlies optreedt. Met enige fantasie zijn er wel enkele voordelen van een stopweek te bedenken: de oestrogeen- en progestageenbelasting is 25% minder, er is (enige) controle op zwangerschap en de onttrekkingsbloeding komt niet onverwacht. Immers, onbeperkt doorslikken verhoogt de kans op doorbraakbloedingen. Casus mevrouw Blankert

De 34-jarige mevrouw Blankert komt maandagmiddag na een onbeschermde coïtus op vrijdagavond op uw spreekuur en wil een morning-afterpil. Ze vraagt welke mogelijkheden er voor haar zijn. Ze is nieuw in de praktijk en u kijkt in het dossier of zij misschien een mammacarcinoom heeft doorgemaakt.

Farmacologisch komen twee methoden in aanmerking: levonorgestrel 1,5 milligram in één dosis, zo snel mogelijk, maar in ieder geval binnen 72 uur na de coïtus. En de 2×2-methode. Dit alternatief betreft in totaal vier tabletten met 50 microgram ethinylestradiol en 0,25 milligram levonorgestrel, bijvoorbeeld Stediril-d®, Neogynon 21®, met als dosering: de eerste twee tabletten zo spoedig mogelijk en de volgende twee twaalf uur daarna. Uiterlijk 72 uur na een coïtus moet worden gestart. Patiënte moet bij deze tweede methode worden gewaarschuwd voor misselijkheid, pijnlijke mammae en cyclusstoornissen. Het verdient aanbeveling een anti-emeticum voor te schrijven. Mevrouw Blankert heeft geen mammacarcinoom gehad. Na een mammacarcinoom zijn oestrogenen gecontra-indiceerd. Ze is ook op tijd naar het spreekuur gekomen. Indien er een contra-indicatie voor een van de componenten van de pil had bestaan, of indien ze langer dan drie etmalen (maar minder dan 5 dagen) had gewacht, had als alternatief nog het zogenoemde morning-afterspiraaltje kunnen worden geplaatst (dit is overigens een gewoon koperhoudend IUD, zie hoofdstuk 17). Deze methode is effectief tot 5 dagen na de coïtus.

18.4

18

Contra-indicaties voor orale anticonceptiva

Absolute contra-indicaties voor orale anticonceptiva zijn: vasculaire aandoeningen en trombofilie, leverfunctiestoornissen, oestrogeen gevoelige tumoren en sommige stofwisselingsziekten. Relatieve contra-indicaties zijn: hypertensie, adipositas, leeftijd vrouw boven de 35 jaar en roken, bepaalde geneesmiddelen, migraine met aura en roken. Casus Marlou

Marlou, 23 jaar, wil voor het eerst een oraal anticonceptivum. Ze is bekend met essentiële hypertensie. Ze is goed gereguleerd met atenolol 50 milligram eenmaal daags.

18.4 • Contra-indicaties voor orale anticonceptiva

233

Essentiële hypertensie is op deze leeftijd zeldzaam; er is een niet-onaanzienlijke kans dat er bij Marlou sprake is van familiaire cardiovasculair belasting. Er moet tevens rekening worden gehouden met het verloop van de bloeddruk, de therapietrouw en de vraag of Marlou rookt (er is een sterk toegenomen risico op hart-vaatziekten bij roken en een leeftijd boven 35 jaar). Door pilgebruik bestaat de kans op inductie van renine-achtige stoffen en vochtretentie, en daardoor stijging van de tensie. Bij frequente bloeddrukcontrole is er geen bezwaar tegen een sub-50 pil, zoals een controle na twee weken, na één maand en vervolgens elke drie maanden. Wanneer de bloeddruk stijgt ten gevolge van het pilgebruik, moet er in overleg met patiënte worden gekozen tussen een andere vorm van anticonceptie of een krachtiger antihypertensieve behandeling. Terwijl oestrogenen hier een risicofactor vormen (door een verhoogde kans op hypertensie en trombose), hebben oestrogenen postmenopauzaal een gunstig effect op het lipidenspectrum; het is overigens niet duidelijk of dat ook in combinatie met progesteron nog zo is. Casus Kim

De 26-jarige Kim, moeder van drie kinderen, heeft nooit orale anticonceptiva gebruikt. In het kraambed van haar tweede en derde kind heeft ze een trombosebeen gehad; de tweede keer werd de trombose gevolgd door een longembolie. Ze wil zich nog niet laten steriliseren en vraagt om de pil.

Bij Kim is sprake van een absolute contra-indicatie, omdat pilgebruik kan leiden tot inductie van stollingsfactoren. Nagegaan zal moeten worden of er sprake is van een versterkte neiging tot trombose zoals bij een factor V Leiden, zoals bij een antitrombine III-, proteïne C- of proteïne S-deficiëntie, waardoor een volgende zwangerschap misschien ontraden moet worden, dan wel antistolling overwogen moet worden. Wel in aanmerking komt een alleen progestageen bevattende pil, zoals 0,075 milligram desogestrel (Cerazette®) of een niet-orale vorm van anticonceptie, zoals de prikpil (Depoprovera®) of etonogestrel (Implanon®) of een IUD. Ook een IUD met levonorgestrel komt in aanmerking (Mirena®). Wanneer slechts sprake is van een eenmalig trombose, bijvoorbeeld postoperatief, lijkt de contra-indicatie voor pilgebruik wat minder zwaar te wegen. Casus mevrouw Duranovic

De 34-jarige mevrouw Duranovic is zwanger hoewel ze de pil slikte, waarschijnlijk doordat ze een keer een pil vergeten heeft in te nemen. Ze wil de zwangerschap wel behouden, maar overweegt toch een abortus provocatus uit angst voor de teratogene effecten van de pil. Ze is nu zeven weken zwanger, maar weet dat pas sinds vandaag, en heeft gisteren nog een pil geslikt. Haar vraag is wat de vooruitzichten zijn.

Gebruik van de reeds lang bekende steroïden in de eerste periode na de bevruchting vormt geen reden om de zwangerschap af te breken; de kans op congenitale afwijkingen is waarschijnlijk niet verhoogd. Eventuele afwijkingen (bijvoorbeeld het zeldzame VACTERL-syndroom: ‘Vertebral’, ‘Anal’, ‘Cardial’, ‘Tracheal’, ‘Esophageal’, ‘Renal’, ‘Limbs’) zijn goed uit te sluiten met een echo. Bij de nieuwere generatie progestagenen (desogestrel, gestodeen, norgestimaat, drospirenon) beschikt men nog niet over gegevens die op uitgebreide ervaring berusten.

18

234

Hoofdstuk 18 • Orale anticonceptiva

Casus mevrouw Duranovic (vervolg)

Mevrouw Duranovic heeft haar graviditeit behouden. Na een ongecompliceerde zwangerschap beviel ze van een gezond jongetje van 3100 gram. Ze geeft borstvoeding en wil weer beginnen met de pil. Ze heeft gehoord dat de borstvoeding vermindert door pilgebruik en dat de hormonen in haar kindje terechtkomen. Ze vraagt zich af of ze dezelfde pil kan slikken als voor haar zwangerschap (Ministat®0,75 milligram lynestrenol + 37,5 microgram ethinylestradiol. Ook vraagt ze zich af wanneer ze de pil weer zal moeten gaan slikken.

De steroïden van de pil gaan wel in de moedermelk over, echter in een zo extreem kleine hoeveelheid dat dit praktisch van weinig belang is. De borstvoeding verandert meestal niet noemenswaardig van kwaliteit en kwantiteit. Vroeger, bij de hoger gedoseerde pillen was dit wel het geval, vandaar dat toen meestal het advies werd gegeven om tijdens lactatie de minipil desogestrel (Cerazette®), een progestagene stof, te slikken. Dit advies geeft men nog wel aan vrouwen die zich hierover erg zorgen maken. Overigens kan men tegenwoordig gewoon een sub-50 pil voorschrijven, een laaggedoseerde combinatiepil verdient hier natuurlijk wel de voorkeur. Er is geen bezwaar tegen het weer beginnen met de pil. Meestal wordt daarvoor een periode van zes weken gehanteerd. De borstvoeding geeft zelf al enige bescherming tegen zwangerschap. Wanneer geen borstvoeding wordt gegeven, kan al enkele weken postpartum een ovulatie optreden. Het is dan verstandig twee weken postpartum met de pil te beginnen.

18.5

Bijwerkingen van orale anticonceptiva

Casus Meike

De 23-jarige Meike gebruikt sinds anderhalf jaar 0,25 milligram norgestimaat + 35 microgram ethinylestradiol (Cilest®). Het afgelopen halfjaar is ze vier kilo zwaarder geworden; ook heeft ze nogal eens last van stemmingswisselingen. Bovendien heeft ze sinds drie maanden een licht chloasma. Ze wijt dit aan ‘de chemische rommel’ in de pil. Zij wil graag de prikpil, want ze heeft gehoord dat deze minder bijwerkingen heeft.

18

Allerlei klachten worden, nogal eens ten onrechte, aan de pil toegeschreven. Er zal goed moeten worden nagevraagd of er een voor de hand liggende reden voor de gewichtstoename is. Als die er niet is, zou de pil een rol kunnen spelen, hoewel het merkwaardig blijft dat de pil het eerste jaar geen problemen gaf. De oestrogene component kan door vochtretentie gewichtstoename geven, de progestagene component kan dit doen door verhoging van de eetlust. Een standaardoplossing is er dus niet. De stemmingswisselingen geven ook weinig aanknopingspunten, er is geen duidelijke relatie tussen pil en depressie. Mogelijk zou een lager gedoseerde pil kunnen worden geprobeerd, of een pil met een ander progestageen. Van het chloasma is het onduidelijk of het een oestrogene of progestagene bijwerking is. Bij verlagen of stoppen van de pil, heeft dit chloasma de neiging slechts zeer langzaam of helemaal niet te verdwijnen. De prikpil mist uiteraard de oestrogene bijwerkingen, maar kan wel het hinderlijke irregulaire bloedverlies en de progestagene klachten veroorzaken.

18.5 • Bijwerkingen van orale anticonceptiva

235

Casus Willemijn

De 19-jarige Willemijn die sinds drie maanden voor het eerst een pil is gaan gebruiken met 0,15 milligram levonorgestrel + 30 microgram ethinylestradiol (Microgynon 30®, Stediril 30®), komt voor het eerst op pilcontrole. Ze klaagt over lichte dyspareunie en hoofdpijn in de stopweek (voorheen had zij geen last hiervan). Ze vraagt zich af of ze niet beter een lichtere pil zou kunnen gebruiken of een ander merk.

De vraag is waar het klachtenpatroon van Willemijn op duidt en wat in het algemeen het belangrijkste bestanddeel van de pil is voor het anticonceptieve effect. De dyspareunie is een progestagene bijwerking en de hoofdpijn in de stopweek is een progestageen onttrekkingseffect; deze pil heeft een licht progestageen overwicht. De vroegere indeling in pillen met een oestrogeen en die met een progestageen overwicht is overigens weinig praktisch en is dan ook goeddeels verlaten. Terwijl hoofdpijn in de slikperiode meestal duidt op een oestrogene bijwerking, is het ook niet onmogelijk dat hoofdpijn in de stopweek op een oestrogeen onttrekkingseffect berust. Het is misschien mogelijk om het probleem op te lossen door een pil met een lager gehalte aan oestrogeen en progestageen voor te schrijven. Verder is het een ervaringsfeit dat estradiol in een dosering van 1 tot 2 milligram in de stopweek, of een oestrogeenpleister, ook goed werkt tegen hoofdpijn in de stopweek. Het hoofdpijnprobleem is natuurlijk ook aan te pakken door geen stopweek in te lassen, maar de pil te continueren totdat een doorbraakbloeding optreedt. Het belangrijkste bestanddeel van de pil voor het anticonceptieve effect is het progestageen. Dit heeft naast ovulatieremming een sterk lokaal effect op het cervixslijm, de tubae en de uterus. Het oestrogeen heeft een geringer anticonceptief effect op de hypothalame as en dus op de ovulatie; het is voornamelijk voor de cycluscontrole in de pil aanwezig: het oestrogeen zorgt voor proliferatie van het endometrium en het progesteron voor de secretiefase. Bij stoppen van het pilgebruik en dus daling van de hormoonspiegels, wordt een onttrekkingsbloeding en hiermee een quasi-natuurlijke situatie mogelijk. Casus Aysin

De achttienjarige Aysin klaagt over enig bloedverlies tijdens de eerste helft van de pilstrip 0,15 milligram levonorgestrel + 30 microgram ethinylestradiol (Microgynon 30®, Stederil 30®). Ze vraagt zich af of dit betekent dat ze onvoldoende beschermd is. Ze wil medicijnen gaan studeren en heeft zich erin verdiept en daarom stelt ze voor om over te gaan op 0,125 milligram levonorgestrel + 50 microgram ethinylestradiol (Microgynon 50®, Neo Stediril®) om dit probleem op te lossen. Op uw vraag of de doorbraakbloeding ook is voorgekomen in de tweede helft van de pilstrip, antwoordt ze ontkennend.

De doorbraakbloeding betekent zeker niet dat Aysin onvoldoende beschermd is. Ervan uitgaande dat er geen andere voor de hand liggende gynaecologische verklaring is, is bloedverlies in de eerste striphelft tegen te gaan door de oestrogeen/progesteronverhouding te verhogen. Het direct overgaan op een 50-microgrampil is een overdreven zwaar middel. Het is beter te kiezen voor een pil met een hogere oestrogeen/progesteronverhouding, bijvoorbeeld 0,5 milligram norethisteron met 35 microgram ethinylestradiol (Modicon®), 0,25 milligram norgestimaat met 35 microgram ethinylestradiol (Cilest®) of 0,75 milligram lynestrenol met 37,5 microgram ethinylestradiol (Ministat®). Een alternatief is om een driefasenpil te proberen; dit is

18

236

Hoofdstuk 18 • Orale anticonceptiva

een van de weinige gevallen waarin het gebruik van een driefasenpil een voordeel kan hebben. Doorbraakbloedingen midden in de pilstrip of in de tweede helft zijn tegen te gaan door het progestageengehalte relatief te verhogen, dus een pil met een relatief progestageenoverwicht. Ook is het goed mogelijk om een apart progestageen toe te voegen, bijvoorbeeld lynestrenol (Orgametril®) of norethisteron (Primolut®, Provera®), eenmaal daags 5 milligram van dag 11 tot en met dag 21.

18.6

Orale anticonceptiva in de dagelijkse praktijk

Casus Jobiene

Jobiene van 29 jaar vraagt tijdens een telefonisch consult of ze bijzondere maatregelen moet nemen: ze heeft de negentiende en de twintigste pil van de strip vergeten, maar de 21e heeft ze mooi op tijd genomen. Ze gebruikt 0,075 milligram gestodeen + 30 microgram ethinylestradiol (Femodeen®, Minulet®). Vandaag begint haar stopweek. In de bewuste periode heeft ze enkele keren coïtus gehad. Ze vraagt zich af of ze de kans loopt zwanger te raken.

18

De vraag is of er aanvullende maatregelen nodig zijn en of dat nodig zou zijn als patiënte niet de negentiende en de twintigste pil had vergeten, maar de tweede en de derde pil van de strip? En de tiende en de elfde? Stel dat patiënte de pillen niet had vergeten, maar dat ze in de desbetreffende perioden last had gehad van braken of diarree. Recente richtlijnen geven aan dat bij het vergeten van één pil geen bijzondere maatregelen genomen hoeven te worden. Echter, in dit geval werden twee pillen vergeten. De negentiende en de twintigste pil betreft een gevaarlijke periode, namelijk dicht bij de stopweek. Hoe langer de stopperiode, hoe onbetrouwbaarder de pil. Alles draait om de zogenoemde zeven-dagenregel: na minimaal zeven dagen slikken, mag er maximaal zeven dagen gestopt worden (met als consequentie dat een betrouwbaar pilschema mogelijk is van zeven dagen slikken, zeven dagen stoppen, zeven dagen slikken, enzovoorts). Tijdens de pauzeweek ontstaat weer activiteit in de hypothalame-hypofysaire-ovariële as. Het duurt meer dan zeven dagen voordat dit rijpingsproces tot een eisprong leidt. Voor het zover is, wordt aan de nieuwe serie begonnen, waardoor dit proces gestopt wordt. Na zeven dagen slikken is de follikel weer volledig in regressie. Bij vergeten van de negentiende en de twintigste pil begint genoemde as weer tot activiteit te komen; de twee pillen daarna zijn niet in staat om deze activiteit geheel te onderdrukken, zodat er in het begin van de stopweek nog enige activiteit is. Daarmee is de stopweek te lang geworden; vóór de stopweek had immers volgens de zeven-dagenregel minimaal zeven dagen achtereen geslikt moeten worden. Er is een uitgesteld risico, dus niet voor de reeds plaatsgevonden coïtus, maar voor een eventuele coïtus in de stopweek. Aanvullende maatregelen zijn dus nodig, bijvoorbeeld de pil doorslikken in de stopweek. Als patiënte op dag twintig gebeld had, had u ook kunnen adviseren de stopweek direct te laten ingaan. De tweede en derde pil worden ingenomen vlak na de stopweek. Dat is dus weer riskant, immers zeven dagen achter elkaar slikken is nodig om de in de stopweek begonnen activiteit te supprimeren. In zo’n geval moet een morning-afterprocedure volgen, waarna patiënte de pil gewoon kan doorslikken, terwijl zeven dagen aanvullende anticonceptie nodig is.

18.6 • Orale anticonceptiva in de dagelijkse praktijk

237

Bij het vergeten van de tiende en de elfde pil is kans op zwangerschap vrijwel nihil. Ten onrechte wordt vaak gedacht dat dit een riskante periode is om een pil te vergeten, omdat er omstreeks deze tijd sprake zou zijn van de ovulatie. Vergeten wordt dan echter dat er helemaal geen sprake meer is van een natuurlijke situatie; er zijn ook geen FSH- en LH-pieken meer. Dat neemt niet weg dat er bij pilgebruik weleens een ovulatie kan optreden, maar die is dan meer te verwachten aan het eind van de stopweek. Bij het vergeten van de minipil moet bij coïtus altijd een morning-afterprocedure volgen. Bij braken geldt hetzelfde, als aannemelijk is dat patiënte de pil heeft uitgebraakt. Diarree is veel minder riskant: alleen bij hevige diarree, een beetje cholera-achtig, zou men dezelfde procedure moeten volgen als bij het vergeten van de pil. Casus Damiëla

De 25-jarige Damiëla gaat met vakantie en wil haar menstruatie drie weken uitstellen. Ze gebruikt 0,15 milligram desogestrel + 20 microgram ethinylestradiol (Mercilon®). Ook wil ze weten hoe haar vriendin dat kan doen. Die slikt een driefasenpil: levonorgestrel + ethinylestradiol, waarbij een strip bestaat uit zes dragees à 0,05 milligram levonorgestrel + 30 microgram ethinylestradiol, vijf dragees à 0,075 milligram levonorgestrel + 40 microgram ethinylestradiol, en tien dragees à 0,125 milligram levonorgestrel + 30 microgram ethinylestradiol (Trigynon®,Trinordiol®). En wat u een andere vriendin aanraadt, die geen pil slikt?

De eenvoudigste methode voor een eenfasepilgebruikster is gewoon doorslikken. De menstruatie is niet onbeperkt uit te stellen, op een gegeven moment komt er een doorbraakbloeding. Maar tien dagen uitstel is meestal wel te garanderen. Bij de driefasenpil is dit slechts met de laatste tien pillen van de strip mogelijk, de eerste pillen van de volgende strip hebben immers een andere samenstelling, zodat door een daling van het progestageen een onttrekkingsbloeding kan optreden. Als langer uitstel dan tien dagen gewenst is, kan men dezelfde kleur pillen uit weer een volgende strip gebruiken. Voor degene die geen pil gebruikt is het mogelijk om een progestageen te gaan slikken, waarmee het uterusslijmvlies in de secretiefase blijft, en er dus geen menstruatie optreedt, bijvoorbeeld norethisteron 5 milligram driemaal daags of lynestrenol 5 milligram driemaal daags, vanaf minstens drie dagen vóór de verwachte menstruatie. Ook hiermee is de menstruatie niet onbeperkt uit te stellen; op een gegeven moment komt er een doorbraakbloeding. Casus Lenny

De negentienjarige Lenny heeft epilepsie, waarvoor zij driemaal daags 400 milligram carbamazepine 3 dd1 gebruikt. Ze consulteert u omdat ze de pil wil gaan gebruiken. Zij vraagt u of dat kan. Haar zus gebruikt 0,15 milligram levonorgestrel + 30 microgram ethinylestradiol (Microgynon 30®, Stediril 30®), patiënte heeft daarom een voorkeur voor deze pil. Om aan haar wens tegemoet te komen, schrijft u 0,125 milligram levonorgestrel + 50 microgram ethinylestradiol (Microgynon 50®, Neo Stediril®) voor. Lenny vraagt zich af of ze nu vanaf de eerste dag beveiligd is. Ook plant u een aantal controles.

Door enzyminductie van de carbamazepine in de lever ontstaat een versnelde afbraak van de steroïden van de pil, althans van de oestrogenen. Onduidelijk is of dit bij alle progestagenen

18

238

Hoofdstuk 18 • Orale anticonceptiva

ook het geval is. Een andere vorm van anticonceptie heeft daarom de voorkeur. Als patiënte beslist de pil wil, moet er worden gekozen voor een 50-microgrampil, drie maanden achtereen, zonder stopweek, zodat er dan ook door stabilisatie van de hormoonspiegels minder kans is op een epileptische aanval. De eerste drie maanden is patiënte niet veilig. Als er na drie maanden geen doorbraakbloeding heeft plaatsgevonden, kan ervan worden uitgegaan dat patiënte beveiligd is tegen zwangerschap. Het blijft een omslachtige en minder veilige procedure. Een niet-hormonale methode heeft in dit geval de voorkeur. Casus mevrouw Terheyden

De 37-jarige mevrouw Terheyden, pilgebruikster, krijgt in verband met een bronchitis amoxicilline 500 milligram 3dd1 gedurende vijf dagen. Ze is vandaag aan de tweede pil van haar strip toe. Ze vraagt of ze de amoxicilline gewoon kan combineren met haar pil.

Door de combinatie zou de pil minder betrouwbaar kunnen worden: er treedt een verminderde enterohepatische reabsorptie van de oestrogenen op, omdat de micro-organismen die hierbij een rol spelen uitgeroeid worden. De interactie is overigens nooit vastgesteld, en berust slechts op casuïstische mededelingen. Niettemin wordt standaard in de apotheek voor deze interactie gewaarschuwd: geadviseerd wordt tijdens het antibioticagebruik aanvullende anticonceptie te gebruiken. Als de kuur in de tweede striphelft valt, is dat ook een goede reden om geen stopweek te houden. Alleen voor rifampicine is de interactie met orale anticonceptiva wel aangetoond.

18.7

Bijlage. Orale anticonceptiva (combinatiepreparaten) in Nederland

lichte pillen: < 50 mcg oestrogeen

zware pillen: 50 mcg oestrogeen

eenfasepillen

eenfasepillen

EE/desogestrel

Marvelon®

EE/levonorgestrel

Microgynon 50®

Mercilon® EE/gestodeen

Femodeen® Harmonet® Meliane® Milunet®

EE/levonorgestrel

18

EE/lynestrenol

Microgynon 30®

tweefasenpillen

Stediril 30®

EE/desogestrel

Ministat® Ministat®

Gracial® Ovidol®

EE/levonorgestrel

Binordiol®

239

Leesadvies

lichte pillen: < 50 mcg oestrogeen

zware pillen: 50 mcg oestrogeen

eenfasepillen EE/norethisteron

eenfasepillen Modicon®

EE/levonorgestrel 50/125

Microgynon-50

Neocon® EE/norgestimaat

Cilest®

EE/cyproteronacetaat

Diane 35®

driefasenpillen EE/gestodeen

Triminulet® Triodeen®

EE/levonorgestrel

Trigynon® Trinordiol®

EE/norethisteron

Trinovum®

meerfasenpillen estradiolvaleriaat/dienogest

Qlaira®

EE = ethinylestradiol.

Leesadvies Guillebaud J. The Pill. 4e druk. Oxford: Oxford University Press; 1991. Nederlands Huisartsengenootschap. NHG-Standaard anticonceptie. 2011 http://nhg.artsennet.nl

18

241

Definitieve anticonceptie Dr. M. Weemhoff, dr. D. Dewilde en dr. J.V.T.H. Hamerlynck

19.1

Inleiding – 242

19.2

Gezinsopbouw – 243

19.3

Geplande en ongeplande, gewenste en ongewenste kinderen – 243

19.4

Gezinsvoltooiing – 244

19.5

Counseling en het besluit tot sterilisatie – 245

19.6

Sterilisatie bij de man – 245

19.7

Sterilisatie bij de vrouw – 247

19.8

Spijtoptanten en refertilisatie – 249 Leesadvies – 250

J. Van Damme et.al. (Red), Gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-8267-5_19, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

19

242

Hoofdstuk 19 • Definitieve anticonceptie

19.1

Inleiding

De keuze voor een definitieve vorm van anticonceptie is een complexe aangelegenheid. Het onomkeerbare karakter van een sterilisatie stelt hoge eisen aan counseling en indicatiestelling. De keus voor sterilisatie heeft te maken met de perceptie van de patiënte over de betrouwbaarheid, het gebruiksgemak, de verwachting van het ontbreken van bijwerkingen, het niet-medische karakter van de anticonceptie na de ingreep, het altijd beschikbaar zijn van de methode en veelal het willen stoppen met hormoongebruik. Het probleem van de sterilisatie is dat het een invasieve ingreep is en het in principe definitieve karakter van de ingreep. Refertilisatie is niet altijd mogelijk: alleen door middel van een relatief ingewikkelde operatieve ingreep. Bovendien is er na een hersteloperatie meestal sprake van een verminderde vruchtbaarheid. Sinds 1985 vindt in Nederland een opmars plaats van het aantal sterilisaties, bij vrouwen, maar meer nog bij mannen. Ook wereldwijd is de sterilisatie inmiddels de meest uitgevoerde vorm van definitieve anticonceptie en ondergaat 18% van de vrouwen en 4% van de mannen een sterilisatie. De regionale verschillen zijn groot. In Nederland en Vlaanderen is van 50% van de paren boven de 35 jaar oud één van beide partners gesteriliseerd. Dit is het hoogste aantal ter wereld. Hoe noordelijker in Europa, hoe meer sterilisaties – en vooral mannelijke sterilisaties – worden uitgevoerd. In Nederland worden meer mannen gesteriliseerd dan vrouwen. Met het relatief grote aantal gesteriliseerde mannen neemt Nederland internationaal een uitzonderlijke plaats in (bron: Rutgers Nisso Groep: kenniscentrum voor seksualiteit). De keuze voor een definitieve vorm van anticonceptie hangt samen met de fase van gezinsvoltooiing, en/of met de persoonlijke beslissing (verder) kinderloos te blijven. De beslissing omtrent een definitieve vorm van anticonceptie is niet eenvoudig. Tijdens de counseling bij de keuze van een definitieve vorm van anticonceptie moet de arts zich bewust zijn van de factoren die een rol spelen in het verzoek tot definitieve anticonceptie. Hoe wordt een gezin gevormd? Hoe stabiel is een gezin? Hoe vaak wordt er gescheiden? Welke anticonceptiemiddelen worden gebruikt? Wanneer worden kinderen geboren? Hoe groeit een gezin naar gezinsvoltooiing? Wanneer valt de keuze voor een definitieve vorm van anticonceptie? Hoe wordt de keuze gemaakt voor de methode van definitieve anticonceptie? Wat zijn de risico’s? Wat zijn de alternatieven? Wat is het risico op spijt? Casus Patrick en Anne

19

Patrick, 32 jaar, en Anne, 28 jaar, huwden acht jaar geleden. Beiden waren destijds in het laatste jaar van hun studie. De planning was eerst hun studie af te maken, dan werk te zoeken en daarna zouden er pas kinderen gaan komen. Ze wilden graag twee kinderen. Anne, die de pil nam, staakte deze anticonceptie wegens kinderwens precies twee jaar na hun huwelijk. Ze werkte parttime en Patrick had een veelbelovende baan gevonden. Er ontstond echter een probleem: de pilstop resulteerde in een langdurige secundaire amenorroe. Ze kwamen verschillende malen op het spreekuur. Er werd besloten gewoon af te wachten. Zes maanden verliepen, en nog steeds was er geen cycluspatroon ontstaan. Ook een progestageenkuur leverde geen onttrekkingsbloeding op. Zaadonderzoek gaf geen afwijkingen te zien. Uiteindelijk werd besloten een clomifeenkuur te geven en Anne werd vlot zwanger. Een dochtertje Christine werd geboren. De pil werd niet meer genomen. Borstvoeding en condoom werden gecombineerd; bovendien bleef Anne een amenorroe houden. Vijftien maanden na de geboorte van Christine was er een nieuwe zwangerschapswens. Weer werd clomifeen gebruikt, en weer werd Anne vlot zwanger. Philippe werd 28 maanden na Christine geboren. Twee maanden na de geboorte werd een spiraaltje geplaatst. Anne vond een spiraaltje een prettige anticonceptiemethode: geen interferentie met het cycluspatroon,

19.3 • Geplande en ongeplande, gewenste en ongewenste kinderen

243

gemakkelijk in gebruik, redelijk betrouwbaar, altijd aanwezig. Kortom, als voorlopige vorm van ‘definitieve’ anticonceptie ideaal. Weliswaar waren de kinderplannen gerealiseerd, maar de stap naar sterilisatie was nog niet gezet. Die werd wel overwogen, maar dat was een zorg voor later. Tien maanden later kwam Anne op het spreekuur. Grote paniek: ze was overtijd, en haar borsten waren gevoelig, ze voelde zich zwanger. Inderdaad bleek de zwangerschapstest positief. Het spiraaltje werd voorzichtig door de gynaecoloog verwijderd, en na enige aarzelingen werd besloten de zwangerschap te behouden. Vooral Anne kreeg het moeilijk. Dit ongeplande derde kind betekende een flinke aanpassing van het beeld van de nabije toekomst. Na de geboorte van Jonathan werd niet lang meer gewacht. Anne liet zich drie maanden na de bevalling steriliseren. Patrick was er ook toe bereid, maar Anne wou zelf geen risico meer lopen op een nieuwe zwangerschap.

19.2

Gezinsopbouw

De meeste paren hebben nagedacht over gezinsplanning en hebben daar een concreet idee over. Onderzoek heeft aangetoond dat de kinderwens bij het begin van de vaste relatie goed aansluit bij het uiteindelijk gerealiseerde kindertal. Gemiddeld neemt een paar zich voor één of twee kinderen te krijgen. Van de gezinnen heeft 4% drie kinderen, 2% heeft vier of meer kinderen, 8% van de gezinnen blijft gewild of ongewild kinderloos. Orale anticonceptiva hebben een vaste plaats verworven in de strategie die voor de gezinsplanning wordt gekozen. Orale anticonceptiva worden door twee derde van de gehuwden en samenwonenden lange tijd gebruikt, waarbij het effect van hormonale anticonceptie op de cyclus door veel vrouwen als voordeel wordt gezien. Het spiraaltje neemt toe in populariteit en wordt door steeds meer vrouwen gebruikt als alternatief voor definitieve anticonceptie. Condooms zijn populair omdat ze niet alleen zwangerschappen voorkomen, maar ook seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA’s).

19.3

Geplande en ongeplande, gewenste en ongewenste kinderen

Het is in de huisartspraktijk belangrijk een onderscheid te maken tussen geplande en dus gewenste kinderen, ongeplande – maar ook gewenste – kinderen en ten slotte ongeplande, ongewenste kinderen. Geplande, gewenste kinderen maken in Vlaanderen 78% uit van het totale aantal kinderen. Het eerste kind is in 83% van de gevallen gepland. Daarna daalt dit percentage met de rangorde van de kinderen. Er lijkt een verband te bestaan tussen het bevallingsinterval bij geplande en ongeplande kinderen, waarbij het bevallingsinterval de tijd is die verloopt tussen het moment van trouwen of gaan samenwonen en de geboorte van een eerste kind, en de tijd die verloopt tussen twee geboorten. Geplande, gewenste kinderen worden in een vrij vaste regelmaat geboren: namelijk met een interval van gemiddeld tweeënhalf jaar. Ongeplande, gewenste kinderen daarentegen worden gemiddeld een aantal maanden later geboren. Het lijkt erop dat als het jongste kind vijftien maand oud is, de gedachte aan een volgende zwangerschap actueel wordt. Bij gezinnen waar een volgend kind wordt gepland, volgt dan een nieuwe zwangerschap. Als over een volgend kind getwijfeld wordt, wordt het anticonceptief gedrag minder nauwkeurig en wordt het paar als bij toeval ‘ongepland’, maar wel ‘gewenst’ zwanger. Blijkbaar wordt ervoor

19

244

Hoofdstuk 19 • Definitieve anticonceptie

gekozen het gevoel voorrang te geven boven de rede. Het dilemma tussen kinderwens en beperking van het kinderaantal is een vraagstuk dat vele paren soms lang bezighoudt, zowel in hun gezinsplanning als in hun keuze van een (definitieve) anticonceptiemethode. Velen komen niet uit dit dilemma en blijven een beslissing voor zich uitschuiven. Dit resulteert dan geregeld in een latere ‘ongeplande’ zwangerschap, waarvan niet meer duidelijk is of het een geplande dan wel een gewenste zwangerschap betreft. Ongeplande, ongewenste zwangerschappen worden in veruit de meeste gevallen afgebroken.

19.4

Gezinsvoltooiing

Wanneer vinden ouderparen dat hun gezin voltooid is? Meestal is dit na de geboorte van het laatste geplande kind, zeker als het laatste kind onbedoeld, maar wel gewenst was. ‘Voltooid’ betekent echter niet dat dan gekozen zal worden voor een definitieve vorm van anticonceptie. Cijfers tonen aan dat tussen de geboorte van het jongste kind en de beslissing tot sterilisatie in de praktijk een aantal jaren verloopt. Hoe jonger het paar bij de geboorte van het jongste kind, hoe langer een beslissing tot sterilisatie op zich zal laten wachten. Gemiddeld beslaat het proces van gezinsvoltooiing – dit is de tijd tussen de geboorte van het jongste kind en de sterilisatie – een periode van tweeënhalf jaar. Het is de tijd die nodig is om de laatste geboorte te verwerken, een mogelijk volgende zwangerschap daadwerkelijk te vermijden, te wennen aan de nieuwe gezinsstructuur en bewust te kiezen voor sterilisatie. In gezinnen waar de laatste zwangerschap ongepland of ongewenst was, zal de daadwerkelijke beslissing tot sterilisatie eerder worden genomen: deze paren zijn immers al een aantal jaren met deze problematiek bezig. Casus Ariënne

19

Ariënne is als vroedvrouw werkzaam op de afdeling Verloskunde van een ziekenhuis. Zij heeft twee dochters die met een tussenpoos van drie jaar zijn geboren. Als anticonceptie gebruiken zij en haar man Pieter alleen ‘natuurlijke’ methoden: een combinatie van periodieke onthouding, de Billings-methode en het condoom. Dit doen ze reeds geruime tijd, en naar hun zeggen lukt het prima. Drie jaar geleden, hun jongste was toen drie, kwamen Ariënne en Pieter praten over een definitieve vorm van anticonceptie. Ze dachten aan sterilisatie; dat was vroeger altijd al het plan geweest. Hun gezin was zeker voltooid; dat vonden ze alle twee. Ariënne drong er in dit gesprek sterk op aan dat Pieter nu de verantwoordelijkheid zou nemen voor de anticonceptie. Pieter was het met haar eens, maar hij vond het voor hem nog te vroeg om zich te laten steriliseren. Hij had nog wat tijd nodig. En die kreeg hij. Hun jongste dochter was net zes geworden, toen Ariënne en Pieter samen op het spreekuur verschenen. Er was iets grondig misgegaan: Ariënne was ‘onverklaarbaar’ zwanger. Wat nu? Een lang gesprek volgde: deze zwangerschap kon niet. Het had nooit mogen gebeuren. Dus dan maar een zwangerschapsonderbreking? Ariënne verbleekte bij deze gedachte. Het gesprek werd besloten met een afspraak voor een nieuw gesprek en een echografie voor termijnbepaling. Dit nieuwe gesprek had drie dagen later plaats. De standpunten waren intussen sterk geëvolueerd: Ariënne aanvaardde deze zwangerschap met tranen in de ogen. Abortus was onbespreekbaar. Pieter van zijn kant wou van geen wijken weten. Deze zwangerschap was door beiden ongepland en ongewenst en kon dus maar beter worden afgebroken. Een groot dilemma. Na rijp beraad werd de volgende procedure voorgesteld. Pieter zou Ariënne een brief schrijven met zijn weloverwogen wens, rekening houdend met Ariënnes aarzeling. Ariënne zou een brief terugschrijven met haar uiteindelijke beslissing. Er werd afgesproken dat er niet meer onder elkaar zou worden geruzied en

19.6 • Sterilisatie bij de man

245

geargumenteerd, dat Ariënne de uiteindelijke beslissing zou nemen, en dat Pieter die zou aanvaarden. Zo geschiedde. Ariënne koos voor de zwangerschap, en Pieter stemde er met moeite mee in. Enige weken later gebeurde het onverwachte: een spontane miskraam tot groot verdriet van het hele gezin. Drie maanden later liet Pieter zich steriliseren.

19.5

Counseling en het besluit tot sterilisatie

De International Planned Parenthood Federation nam tijdens haar vergadering in Londen in 1977 de volgende stelling aan: ‘Het is het recht van de individuele persoon zelf om, zonder enige dwang, de methode te bepalen voor het regelen van zijn vruchtbaarheid. Deze methode mag slechts worden uitgevoerd als de beslissing vrijwillig is genomen, vrij van druk, na goede voorlichting en na betuiging van instemming.’ Deze stelling bevat de verschillende elementen die van belang zijn bij de besluitvorming tot sterilisatie. De arts moet de rol van counselor op zich nemen: dat wil zeggen voorlichting geven, verduidelijken, begeleiden naar een eigen individuele beslissing, met andere woorden: een ‘informed consent’ bereiken. Dit vergt van de arts een aantal vaardigheden: een open actiefluisterende houding, kennis van de concrete gezinssituatie, inschatting van de persoonlijke levensfasen van de aanvragers, aanvoelen van de communicatiepatronen tussen de betrokken personen en binnen het gezin, inzicht in de psychosociale gevoeligheden, medische kennis van de verschillende sterilisatietechnieken, oog voor de risicofactoren van spijt, kennis van de faalkansen en van de complicaties van sterilisatie, kennis van alternatieve vormen van anticonceptie en hun haalbaarheid bij het desbetreffende paar. Hieruit volgt dat de begeleiding naar de beslissing tot een definitieve vorm van anticonceptie een proces is dat beide partners aangaat en dat soms een hele tijd vergt. Soms verlopen tussen een eerste gesprek en een definitieve beslissing meerdere jaren, soms is het beslissingsproces bij de betrokken partners reeds voltooid, is er slechts behoefte aan technische voorlichting en moeten er alleen afspraken worden gemaakt. .  Tabel 19.1 geeft een overzicht van de verschillende aspecten van counseling bij het begeleiden van een paar naar de beslissing over sterilisatie. Deze tabel is een hulpmiddel bij de counseling, maar kan niet als rigide ‘checklist’ worden gehanteerd. Bijzonder belangrijk is het juist inschatten van de mate van innerlijke vrijheid van ieder van de partners en hun emotionele overeenstemming. Gezien het electieve karakter van de ingreep en het frequent voorkomen van spijt na de ingreep is het van belang de verstrekte informatie te standaardiseren en zorgvuldig informed consent in het dossier te vermelden door iedere arts die een sterilisatie uitvoert.

19.6

Sterilisatie bij de man

Bij een vasectomie wordt de continuïteit van de vasa deferentia onderbroken. Er zijn verschillende technieken beschreven. Meestal vindt de ingreep poliklinisch plaats; een vasectomie kan ook in de huisartspraktijk plaatsvinden. Na het toedienen van lokale verdoving worden de zaadleiders opgezocht en vrijgeprepareerd. De vasa worden gekliefd en vaak wordt een stukje ervan verwijderd. De uiteinden worden geligeerd of geclipt, door sommige operateurs gecoaguleerd en eventueel omgeklapt. Soms vindt interpositie plaats van een stukje weefsel tussen de

19

246

Hoofdstuk 19 • Definitieve anticonceptie

. Tabel 19.1

Counseling over sterilisatie.

besluitvormingsproces

– – – –

voltooid gezin einde vruchtbaarheid keuze welke partner keuze voor methode, contra-indicaties voor een methode

invloeden

– hoop en verwachtingen – informatiebronnen – belangrijke derden

gevolgen

– complicaties, verhoogd risico (voorgaande chirurgie, adipositas, diabetes mellitus) – effectiviteit, kansen zwangerschap en extra-uteriene graviditeit – spijt – andere gevolgen, zoals cyclusproblemen

risicoscreening

– – – – – – – –

informed consent

– vrijwillig – kennis en inzicht relevante informatie

informatie

– volledig duidelijk welke alternatieven er zijn – maatwerk

follow-up

– technische aspecten (semenanalyse, hysterossalpingografie enzovoorts) – tevredenheid – gevolgen

jonger dan 30 jaar < 1 jaar na laatste zwangerschap of abortus geen vrije keuze, dominantie van een partner relatieproblemen, beperkte communicatie psychische/psychiatrische ziektetoestanden onrealistische verwachtingen korte besluitvormingstijd sterke interesse in refertilisatie

Bron: Vermeire et al., 1996, Miller, 1991.

19

beide uiteinden van de zaadleiders. De wondjes worden ten slotte gehecht. Deze conventionele techniek wordt in Nederland het meest toegepast. Uit een in Nederland uitgevoerde enquête onder urologen blijkt dat er een grote verscheidenheid aan technieken wordt toegepast; er is overigens geen bewijs voor hogere effectiviteit van een van die technieken. Een alternatief is de no-scalpeltechniek, waarbij de opening in de scrotumhuid wordt gemaakt met een puntig instrument. Met een speciale grijpforceps wordt het vas deferens gefixeerd, waarna met een speciale dissectiepincet het vas deferens wordt aangeprikt en doorgesneden. Deze techniek is minimaal traumatisch en heeft weinig operatieve complicaties. Twee gerandomiseerde onderzoeken evalueerden de no-scalpeltechniek. In een groot onderzoek (n = 1429) waren er bij deze techniek minder bloedingen (OR 0,49; 95%-BI 0,27 tot 0,89) en pijn tijdens de ingreep (OR 0,75; 95%-BI 0,61 tot 0,93), scrotale pijn (OR 0,63; 95%-BI 0,50 tot 0,80) en infectie (OR 0,21; 95%-BI 0,06 tot 0,78) ten opzichte van de conventionele techniek. Beide onderzoeken lieten minder hematomen zien bij de no-scalpeltechniek (OR 0,23; 95%-BI 0,15 tot 0,36). Er was geen verschil in steriliteit van beide technieken (no-scalpeltechniek 19/608; conventioneel: 21/631). Twaalf weken na de ingreep worden spermamonsters onderzocht op de aanwezigheid van spermatozoa. Indien er in het ejaculaat nog beweeglijke zaadcellen aanwezig zijn of meer dan

19.7 • Sterilisatie bij de vrouw

247

100.000 niet-motiele zaadcellen per milliliter is herhaling van het spermaonderzoek aangewezen met tussenpozen van zes weken. Als na zeven maanden nog beweeglijke spermatozoa worden aangetroffen of meer dan honderdduizend niet-motiele zaadcellen per milliliter kan revasectomie worden overwogen. Het risico op aanwezigheid van persisterende levende zaadcellen in het spermamonster varieert van 0,2 tot 5,3% en het risico op rekanalisatie na aangetoonde azoöspermie bedraagt 0,03 tot 1,2%. Het aantal zwangerschappen na vasectomie bedraagt ongeveer 0,1 per 100 sterilisaties. Door een verschil in definitie worden uiteenlopende percentages van complicaties beschreven bij een vasectomie. De meest voorkomende complicaties zijn nabloeding of scrotaal hematoom 4 tot 22% en infectie 1 tot 33%. Infecties hebben in het algemeen een mild verloop, maar er zijn zeldzame gevallen van scrotaal gangreen na vasectomie beschreven. Daarnaast vermeldt 2 tot 5% van de mannen chronische orchialgie na een sterilisatie. Sperma-antilichamen worden vaak aangetroffen. De betekenis hiervan blijft onduidelijk en de titer ervan heeft geen verband met de kans op een succesvolle refertilisatie. Contra-indicaties voor de vasectomie kunnen zijn: twijfel bij de patiënt, eerdere operatie in het scrotum, een stugge en dikke scrotumhuid, angst voor de ingreep en een extreme cremasterreflex tijdens onderzoek van het scrotum.

19.7

Sterilisatie bij de vrouw

In Nederland worden 10.000 sterilisaties per jaar bij vrouwen verricht. De sterilisatie kan laparoscopisch, hysteroscopisch of via een open procedure worden verricht. De tubasterilisatie beoogt de definitieve obstructie van beide eileiders. Bij de laparoscopische sterilisatie wordt gebruikgemaakt van Falope® ringen, Filshie® clips of elektrocoagulatie. Bij het aanbrengen van de Falope® ring wordt de tuba afgesloten door een ringetje, waarin een lus van een deel van de tuba wordt getrokken. De Filshie® clip is gemaakt van titanium-siliconenrubber dat zwelt, waardoor het tubalumen wordt afgesloten. De elektrocoagulatie en de ligatuur, al dan niet samen met dissectie van de eileiders, worden in westerse landen niet vaak meer toegepast. Het plaatsen van clips of ringen is technisch eenvoudiger dan de elektrocoagulatie; clips en ringen geven minder weefselbeschadiging van de tubae, waardoor bij een eventuele hersteloperatie de kans op succes groter is. Zwangerschappen na laparoscopische sterilisatie kunnen optreden door sterilisatie in de luteale fase bij een reeds bestaande zwangerschap, door technische fouten tijdens de procedure, zoals incorrecte identificatie van de eileiders, onvolledige occlusie van de eileiders of door het falen van de methode zelf door fistelvorming of rekanalisatie. Het aantal vrouwen dat na sterilisatie alsnog zwanger wordt, varieert van 0,5 tot 2%. Uit de CREST-studie, een groot follow-uponderzoek van 10.685 sterilisaties verricht in zestien Amerikaanse centra, bleek dat er meer zwangerschappen na sterilisatie voorkwamen dan aanvankelijk gedacht, met name omdat er nog zwangerschappen ontstonden langere tijd na de sterilisatie. De kracht van de CREST-studie was niet alleen het grote aantal deelnemende vrouwen, maar met name de lange follow-upduur van tien jaar. Uit deze studie bleek de totale kans op zwangerschap na tien jaar 18,5 per duizend procedures (zie . tabel 19.2). Ten tijde van de CREST-studie werden er in Amerika geen Filshie® clips gebruikt. Onderzoeken hebben aangetoond dat er geen verschillen zijn in effectiviteit en complicaties tussen de Filshie® clips en de Hulka® clips. Indien alsnog zwangerschap optreedt na een sterilisatie, is de kans op een extra-uteriene graviditeit fors vergroot (30%).

19

248

Hoofdstuk 19 • Definitieve anticonceptie

. Tabel 19.2

Cumulatieve zwangerschapskans tien jaar na sterilisatie.

methode

leeftijd in jaren 18 tot 27 jr

28 tot 33 jr

34 tot 44 jr

totaal

EUG

Falope® ringen

3,32

2,11

0,45

1,77

0,73

Hulka® clips

5,21

3,13

1,82

3,65

0,85

bipolaire coagulatie

5,43

2,13

0,63

2,48

1,71

EUG = extra-uteriene graviditeit. Bron: CREST-studie, 1999.

19

Complicaties bij de laparoscopie zijn in 0 tot 2 per 1000 gevallen letsel van de epigastrische vaten, in 0,5 tot 1 per 1000 gevallen letsel van de darm en in 5 per 1000 gevallen beschadiging van de tuba door de ringetjes of clips. Bij het gebruik van Falope® ringen komen iets meer complicaties voor (OR 2,15; 95%-BI 1,22 tot 3,78) en iets meer technische problemen ten tijde van de ingreep (OR 3,87; 95%-BI 1,90 tot 7,89) in vergelijking met de Filshie® clips. Grote complicaties komen meer voor bij patiënten met diabetes mellitus, overgewicht, of een voorgeschiedenis met abdominale of bekkenchirurgie (1 tot 3,5%). Er zijn diverse hysteroscopische sterilisatietechnieken. Het voordeel van deze technieken is dat de ingreep poliklinisch kan worden uitgevoerd en narcose niet meer nodig is. Dit betreffen technieken waarbij spiraalvormige implantaten, siliconenplugs of matrices in beide tubae worden aangebracht. De hysteroscopische sterilisatie kan soms niet worden uitgevoerd doordat de tuba-ostia niet goed kunnen worden gevisualiseerd ten gevolge van vormafwijkingen van de uterus of intra-uteriene adhesies of doordat de implantaten niet kunnen worden opgevoerd in de tubae vanwege vernauwingen ten gevolge van eerdere ontstekingen, vergroeiingen of spasmen van de tubae. Van de hysteroscopische sterilisaties met implantaten is ongeveer 95% succesvol. Als de ingreep succesvol is verlopen, moet de ingreep als 100% irreversibel worden beschouwd. Vrouwen moeten tot drie maanden na de hysteroscopische ingreep een additionele anticonceptiemethode gebruiken. Afhankelijk van de methode wordt er met echografisch onderzoek, röntgenonderzoek of een hysterosalpingogram (HSG) aangetoond dat beide tubae zijn afgesloten. Het resultaat van het CREST-onderzoek heeft aangetoond dat met name een lange followup onontbeerlijk is voor het doen van een uitspraak over de betrouwbaarheid op de lange termijn. Aangezien de hysteroscopische technieken relatief nieuw zijn, is de follow-up minder lang dan bij de laparoscopische technieken. In een retrospectief case report van 6000 hysteroscopische Essure®-sterilisaties in 45 centra in Nederland die zijn uitgevoerd tussen 2002 en 2008 zijn tien zwangerschappen (0,6%) gerapporteerd. Bij deze methode wordt een voerdraad door het werkkanaal van een hysteroscoop in de tuba opgevoerd. Op de tip van deze voerdraad zit een opgerold klein veertje van nitinol (nikkel-titaniumlegering) met daarin dacronvezels. Het veertje wordt als een vasculaire stent in het intramurale gedeelte van de tuba geplaatst, waarmee de dacronvezels gefixeerd blijven in dit tubagedeelte. Dit veroorzaakt een weefselreactie, waardoor de tuba in enkele weken tijd geheel dichtgroeit. In een prospectief onderzoek onder 645 vrouwen werd na Essure®-sterilisatie na de controle drie maanden na de procedure met bevestiging van tubaocclusie toch in 1% van de gevallen zwangerschappen beschreven.

19.8 • Spijtoptanten en refertilisatie

249

De belangrijkste complicaties bij hysteroscopische sterilisaties zijn perforatie van uterus of tubae (1,4%), verplaatsing van het implantaat (2%) en pijnklachten (variërend in onderzoeken door verschil in definitie van 8 tot 79%). Casus echtpaar Stekelenburg

Ciska (45 jaar) en Arnoud (47 jaar) Stekelenburg hebben twee zonen. Na de geboorte van hun oudste zoon is Ciska de pil gaan slikken. Ze werkt als docent in het basisonderwijs. Binnen haar schoolbestuur is een fusietraject ingezet, wat de nodige stress oproept en ook extra vergaderingen met zich meebrengt. Ciska voelt zich de laatste tijd prikkelbaar en minder gelukkig dan voorheen en is vaak moe. Peter heeft een goede baan als accountant en is veel van huis. Mogelijk kan hij aan het eind van het jaar promotie maken, waar hij veel energie in stopt. De zonen van vijftien en zeventien jaar oud zoeken voortdurend de grenzen op, wat de nodige discussies en strijd oplevert. Ciska heeft vaak het gevoel er alleen voor te staan met de kinderen. De seksuele relatie staat op een laag pitje. Ciska en Peter zijn allebei druk en vallen ’s avonds moe in slaap. Ze praten minder met elkaar dan vroeger. Ciska heeft het gevoel dat het niet goed kan zijn om altijd maar hormonen te gebruiken en vraagt zich af of haar slechte stemming, verminderde zin in vrijen en vermoeidheid niet door de pil komt. Daarom heeft ze besloten te stoppen met hormoongebruik en wil ze zich laten steriliseren. Ze kiest voor een hysteroscopische Essure®−sterilisatie, zodat ze niet onder narcose hoeft. De gynaecoloog vraagt Ciska hoe haar cyclus was voordat ze met de pil begon en legt uit dat de kans groot is dat zij na het staken van de pil haar oude cyclus terugkrijgt. Omdat zij vroeger een onregelmatige cyclus had met forse menstruaties wordt voorgesteld om eerst enkele maanden te stoppen met de pil en tijdelijk condooms te gebruiken. Zo kan ze zien in hoeverre haar klachten inderdaad met het pilgebruik samenhangen, maar tevens om haar eigen cyclus zonder pilgebruik te kunnen beoordelen. Ciska wijst dit voorstel echter resoluut af. Ze heeft haar besluit genomen en wil dat haar verzoek wordt gehonoreerd. De ingreep wordt poliklinisch verricht en verloopt zonder problemen. Drie maanden na de ingreep wordt een controlehysterosalpingografie gemaakt en wordt de tubaocclusie beiderzijds bevestigd. Ciska stopt opgelucht met de pil. Na zes maanden meldt Ciska zich opnieuw op het spreekuur. Na het stoppen van de pil is het twee maanden goed gegaan, maar sindsdien heeft ze om de tweeënhalve week een menstruatie waarbij ze gedurende enkele dagen maandverband en tampons tegelijk moet gebruiken in verband met de hoeveelheid bloedverlies. Ze heeft een lichte bloedarmoede en de forse menstruaties belemmeren haar ernstig. Aanvullend onderzoek bij de gynaecoloog laat zien dat er geen onderliggende afwijkingen zijn en ze krijgt het advies te herstarten met de pil of een hormoonhoudend spiraaltje te laten plaatsen. Ciska reageert teleurgesteld: ‘Is er dan geen andere oplossing?’ Ze heeft zich toch niet voor niets laten steriliseren. Ze besluit het bloedverlies te accepteren. Een halfjaar later meldt Ciska zich opnieuw op het spreekuur. Het bloedverlies tijdens de menstruatie blijft zo hevig en langdurig dat het zo niet langer gaat. Na uitleg over de verschillende mogelijkheden besluit ze toch maar weer opnieuw te starten met de pil.

19.8

Spijtoptanten en refertilisatie

Er zijn in de loop van de tijd meerdere grote onderzoeken gedaan naar spijt na sterilisatie. Het risico op spijt neemt toe naarmate de sterilisatie op jongere leeftijd wordt toegepast. Alleen-

19

250

Hoofdstuk 19 • Definitieve anticonceptie

staande mannen of gescheiden mannen hebben meer risico op spijt. Bij mannen jonger dan 25 jaar is het risico ruim 11%. Mannen die jonger dan 30 jaar zijn en/of geen kinderen hebben op het moment van vasectomie en gescheiden mannen vragen eerder om een hersteloperatie. Na tien jaar heeft 2,4% van de gesteriliseerde mannen geopteerd voor een hersteloperatie, veelal in verband met een nieuwe relatie. In de CREST-studie gaf 20% van de vrouwen aan dat zij op enig moment spijt hadden van de sterilisatie. Risicofactoren voor spijt waren: leeftijd ten tijde van de sterilisatie jonger dan dertig jaar, sterilisatie postpartum of in het kraambed, en sterilisatie terwijl het jongste kind jonger dan drie jaar was. Veruit de belangrijkste reden voor spijt (85 tot 90%) is een nieuwe relatie waarin opnieuw kinderwens bestaat. Het risico op spijt is hoger wanneer op het moment van het besluit tot sterilisatie een of beide partners een psychiatrische of psychische ziektetoestand heeft. Wanneer er relatieproblemen zijn, wanneer de communicatie tussen beide partners beperkt is en wanneer een van beide partners sterk dominant is in het besluitvormingsproces, is er meer risico dat men later spijt gaat ervaren van de sterilisatie. Vanzelfsprekend is het belangrijk om vóór de sterilisatie de aanwezigheid van mogelijke risicofactoren op spijt in de toekomst na te gaan en zo nodig de ingreep uit te stellen of de besluitvorming te temporiseren. De slagingskans van een refertilisatie-ingreep bij de vrouw is afhankelijk van de toestand waarin de tuba zich bevindt vóór de ingreep, van de gebruikte sterilisatiemethode, de plaats waar de continuïteit van de tuba is onderbroken en van de ervaring van de operateur. In de ideale situatie, waarbij er slechts een kleine laesie is ontstaan, bijvoorbeeld door een steriliserende clip, en waarbij een isthmische-isthmische reanastomose kan wordt gecreëerd onder een operatiemicroscoop door een ervaren microchirurg, kan in 80% van de gevallen op een succesvol herstel van de continuïteit van de tuba worden gerekend. Sterilisatie door middel van elektrocoagulatie of door middel van excisie van een tubasegment maakt de herstelkansen veel kleiner, zeker als het resterende intacte tubasegment korter is dan vier centimeter. Na een hysteroscopische sterilisatie kan zwangerschap alleen nog maar tot stand komen door middel van in-vitrofertilisatie. Succesvolle refertilisatie na vasectomie treedt in ongeveer 50% van de gevallen op. De anatomische resultaten na een hersteloperatie zijn direct afhankelijk van de ervaring van de operateur. Daarnaast hangt herstel van het fertiliserend vermogen samen met de mate waarin de man antistoffen ontwikkeld heeft tegen de eigen spermatozoa. Dit is het geval in het merendeel van de gevallen. De beste resultaten worden verkregen indien de operatie niet langer dan drie jaar na de vasectomie wordt verricht. Tien jaar na de operatie is de kans op succes afgenomen tot maximaal 30%. Ten slotte is de vruchtbaarheid van de partner bepalend voor de kans op een zwangerschap. Wanneer er ook bij de partner sprake is van een verminderde fertiliteit kan een paar soms alleen via IVF/ICSI een zwangerschap bereiken.

Leesadvies

19

Hillis SD, Marchbanks PA, Tylor LR, Peterson HB. Poststerilization regret: Findings from the US Collaborative review of sterilization (CREST). Obstet Gynecol 1999; 93:889-95. Lawrie TA, Nardin JM, Kulier R, Boulvain M. Techniques for the interruption of tubal patency for female sterilisation. Cochrane database Syst Rev 2011;16(2):CD 003034. Miller MB, Shain, Pasta DJ. The pre- and poststerilization prediction of poststerilization regret in husbands and wives. Journal Nerv Ment Disea. 1991;179:602-8.

Leesadvies

251

National Institute for Health and Clinical Excellence. Guideline N1993 on hysteroscopic sterilisation by tubal cannulation and placement of intrafallopian implants. Londen; 2009. Nederlands Huisartsengenootschap. NHG-Standaard Anticonceptie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2011. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Richtlijn 30. Sterilisatie van de vrouw. NVOG; 2000. Nederlandse vereniging voor Urologie. Herziene richtlijn vasectomie. NVU; 2004. Peterson HB, Xia Z, Hughes JM, Wilcox LS, Tylor LR, Trussell J. The risk of pregnancy after tubal sterilization: Findings from the US Colaborative Review of Sterilization (CREST). Am J Obstet Gynecol. 1996;174:1161-70. Vermeire E, Van Puymbroek J, Denekens J. Dossier sterilisatie. Huisarts nu. 1996;25(7):227-44.

Website 7 http://www.casa.nl/verwijzers/hulpaanbod/essure-sterilisatie.

19

253

Seksueel overdraagbare aandoeningen Drs. C.L. van der Wijden en dr. C.J. Bakx

20.1

Inleiding – 254

20.2

Epidemiologie – 255

20.3

Klachten van Chlamydia trachomatis – 256

20.3.1 20.3.2

Klachten bij de vrouw – 256 Klachten bij de man – 256

20.4

Diagnostiek – 257

20.5

Behandeling – 257

20.6

Verwijzing – 258

20.7

Complicaties – 258

20.8

Beloop en chroniciteit – 260

20.9

Voorlichting en preventie – 260 Leesadvies – 260

J. Van Damme et.al. (Red), Gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-8267-5_20, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

20

254

20

Hoofdstuk 20 • Seksueel overdraagbare aandoeningen

20.1

Inleiding

Een seksueel overdraagbare aandoening (SOA) is een ziekte die kan worden overgedragen door middel van seksueel contact. Heeft men eenmaal een SOA, dan is de kans op het verkrijgen van andere SOA vergroot, omdat de SOA de weerstand van de geslachtsorganen heeft aangetast. Veelvoorkomende SOA’s zijn de Chlamydia-infectie, gonorroe, syfilis en hiv. SOA’s worden overgedragen via sperma, bloed, vaginaal vocht en bij contact van slijmvliezen. Tijdens zwangerschap kunnen hiv, hepatitis B en syfilis worden overgedragen van moeder op kind. Hiv, hepatitis B, syfilis, de Chlamydia-infectie, herpes genitalis en gonorroe kunnen tijdens de geboorte worden overgedragen op de baby. Bij een vermoeden op een SOA spelen partnerwaarschuwing en contactopsporing een belangrijke rol om verdere verspreiding van de ziekte te voorkomen. Casus Annette

De 24-jarige Annette komt op het spreekuur. Ze maakt zich zorgen omdat ze wratjes voelt aan de binnenzijde van de kleine schaamlippen. Zij wil vooral dat er wordt nagegaan of zij condylomata acuminata heeft, omdat dat door de GGD is vastgesteld bij haar partner, Joost. Ze heeft op internet gelezen dat deze worden veroorzaakt door het humaan papillomavirus (HPV). Ook is ze bang voor baarmoederhalskanker. Zij is niet ingeënt tegen HPV. Verder is zij gezond en gebruikt de pil als anticonceptie. Zij woont sinds vier maanden samen met haar vaste partner, Joost. Ze gebruiken geen condooms. Er zijn geen fluorklachten of andere gynaecologische klachten. De huisarts legt uit dat zij onderzoek gaat doen en dat zij ook een test zal doen op andere SOA’s. Ook wordt besproken dat de veroorzaker van genitale wratten een ander type HPV (6 en 11) betreft dan de veroorzaker van baarmoederhalskanker (16 en 18). Tevens wordt kort de seksuele anamnese afgenomen. Inspectie van de labia en de ingang van de vagina toont enkele wratjes. Bij speculumonderzoek blijkt de cervix een normaal aspect te hebben en ook aan de vaginaranden zijn geen wratjes te zien. Afnamemateriaal voor onderzoek op Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorrhoeae gaat naar het laboratorium.

In deze bijdrage ligt de nadruk op het actief opsporen van andere dan de gepresenteerde SOA bij de vrouw. Bij een gedeelte van de patiënten is namelijk een dubbelinfectie aanwezig. SOA-zorg en -preventie zijn in Nederland ingebed in vele organisaties en worden uitgeoefend door vele professionals (en vrijwilligers). In Nederland bestaan acht door één GGD gecoördineerde SOA-regio’s. Van alle SOA-consulten wordt echter 70% door huisarts gedaan. 80 tot 85% van alle SOA-diagnosen is dan ook afkomstig van de huisarts. Het aantal bezoekers van de SOA-centra blijft ieder jaar toenemen, van bijna 60.000 in 2004 tot meer dan 100.000 bezoekers in 2010. Ook het percentage bezoekers waarbij één of meer SOA’s werd gevonden is licht gestegen in de loop van de tijd: van 12,3% in 2004 naar 13,6% in 2010. Chlamydia is al jaren de meest gediagnosticeerde SOA bij deze bezoekers. Ook het aantal SOA-gerelateerde consulten bij de huisartsen stijgt (geregistreerd als ‘angst voor SOA/ hiv’). Daarnaast neemt het aantal consulten waarin een SOA wordt gediagnosticeerd toe. Het geschatte aantal SOA-consulten bij huisartsen was ruim 189.000 in 2009 (1147 consulten per 100.000 personen), waarvan 53% van de consulten bij vrouwen was. In bijna 83.000 (44% van de) consulten werd een SOA (Chlamydia-infectie, gonorroe, syfilis, hiv, Trichomonas-

450

20

255

20.2 • Epidemiologie

totaal

400

vrouwen

350

mannen

300 250 200 150 100 50 09 20

08 20

07

06

20

20

05 20

04 20

03 20

02 20

01

00

20

20

99 19

98 19

97 19

96 19

19

95

0

. Figuur 20.1 Gerapporteerde Chlamydia-infecties per 100.000 in de Europese Unie en de European Economic Area tussen 1995 en 2009 (in acht landen met een consistente rapportage).

infectie, herpes genitalis, genitale wratten of non-specifieke urethritis) gevonden, in 46% van de consulten bij mannen en in 39% van de consulten bij vrouwen. Ook is het aantal door de SOA-centra opgespoorde en behandelde SOA’s onder hoogrisicogroepen opnieuw toegenomen in 2010. Het percentage bezoekers dat werd gediagnosticeerd met een of meer SOA’s (Chlamydia-infectie, gonorroe, infectieuze syfilis, hepatitis B of hiv) bleef zeer hoog, namelijk 14%, en is licht gestegen ten opzichte van eerdere jaren. Bij 19% van de mannen die seks hebben met mannen (MSM) en bij ruim 12% van de heteroseksuele populatie werden een of meer SOA’s gediagnosticeerd, en bij 31% van de bekend hiv-positieve bezoekers werden een of meer SOA’s gevonden. In 2009 was dit respectievelijk 20%, 12% en 34%. De verwachting is dan ook, mede gezien de beperking van het aanbod van de GGD, dat de huisarts een nog grotere rol gaat krijgen in de SOA/aids-bestrijding!

20.2

Epidemiologie

Tegenwoordig behoren Chlamydia trachomatis-infecties tot de meest voorkomende seksueel overdraagbare aandoeningen, niet alleen in Nederland, maar ook wereldwijd. De incidentie in de Europese Unie en de European Economic Area neemt toe sinds 1995 (. figuur 20.1). De prevalentie van Chlamydia-infecties is afhankelijk van de onderzochte populatie. Onder jonge vrouwen die een SOA-polikliniek bezochten, werden prevalenties van meer dan 10% gevonden, en uit bevolkingsonderzoeken bleek dat bij vrouwen jonger dan dertig jaar de prevalentie 2 tot 6% was in Nederland, Denemarken en Engeland. In de literatuur zijn verschillende risicofactoren voor Chlamydia-infecties geïdentificeerd, zoals jonge leeftijd, negroïde etniciteit, recente nieuwe partner (relatie korter dan één jaar), aantal seksuele partners, geen condoomgebruik en contactbloedingen. In Nederland zijn een aantal van dezelfde risicofactoren geïdentificeerd, onder andere de Antilliaanse, Arubaanse of Surinaamse achtergrond. Ook werden hogere prevalenties gevonden in stedelijke gebieden.

256

20

Hoofdstuk 20 • Seksueel overdraagbare aandoeningen

. Tabel 20.1

Aantal nieuwe diagnoses via SOA-poliklinieken van de GGD in 2010, 2009 en 2008. 2010

2009

2008

Chlamydia

11.526

9.771

9.433

lymphogranuloma venereum (LGV)

66

84

100

gonorroe

2.815

2.422

1.964

syfilis

500

512

604

195

198

212

(acute infectie)

27

48

30

genitale wratten

2.726

2.729

2465

primaire herpes genitalis

691

651

722

hepatitis B (acute infectie) hepatitis C

SOA-jaarcijfers huisartsen (2009): geschatte cijfers vanuit een huisartsensurveillance systeem (LINH). (Uit: RIVM-Rapport 2011: Sexually transmitted infections, including hiv, in the Netherlands, in 2010). Chlamydia-infectie: 195,9 per 100.000 (95%-BI: 157,7 tot 246,0); gonorroe: 20,3 per 100.000 (95%-BI: 14,6 tot 28,1); genitale wratten: 131,3 per 100.000 (95%-BI: 105,4 tot 165,8); herpes genitalis: 73,8 per 100.000 (95% BI: 57,4 tot 95,8). In 2010 kwamen er 1150 nieuwe hiv-infecties voor.

20.3

Klachten van Chlamydia trachomatis

20.3.1

Klachten bij de vrouw

Bij de vrouw kan een infectie met Chlamydia trachomatis worden herkend aan cervicitis (contactbloedingen, intermenstrueel bloedverlies), urethritis en proctitis. Bij vrouwen verloopt echter 70% van de infecties asymptomatisch. Deze vrouwen worden niet behandeld met antibiotica en spelen daardoor een belangrijke rol bij de transmissie van de infectie en het risico op langetermijncomplicaties, zoals pelvic inflammatory disease (PID). Functionele schade aan de tubae kan resulteren in (tubafactor) subfertiliteit en extra-uteriene graviditeit.

20.3.2

Klachten bij de man

Bij de man verloopt een infectie met Chlamydia trachomatis in ongeveer 50% van de gevallen asymptomatisch. Klachten van urethritis, zoals dysurie en abnormale urethrale afscheiding, ontstaan één tot drie weken na contact met een geïnfecteerde partner. Onbehandelde infecties kunnen leiden tot het syndroom van Reiter, een aandoening die vaker voorkomt bij mannen dan bij vrouwen, bestaande uit artritis, urethritis en conjunctivitis. Chlamydia-infecties kunnen ook leiden tot epididymitis en prostatitis (1 tot 4%). De rol van Chlamydia bij mannelijke subfertiliteit is nog onduidelijk.

20.5 • Behandeling

20.4

257

Diagnostiek

Condylomata acuminata zijn rozerode tot grijswitte of gepigmenteerde papillomen met een gelobd, bloemkoolachtig oppervlak of platte papels. Applicatie van een 3% azijnzuuroplossing kan differentiëren tussen kleine condylomata op de hymenaalring en resten van het hymen. Na applicatie van azijnzuur zullen condylomata na enkele minuten verbleken. Voor het aantonen van de aanwezigheid van een Chlamydia-infectie zijn de meest gangbare diagnostische tests nucleïnezuuramplificatietests (NAAT/PCR). Voordelen van nucleïnezuurtechnieken zijn de hoge sensitiviteit en specificiteit, ook bij urineonderzoek en vaginauitstrijkjes. Hierdoor kan ook diagnostiek worden verricht op zelf afgenomen urine (mannen) en diepvaginale uitstrijkjes (vrouwen). Daarnaast kunnen in het laboratorium grote aantallen monsters worden verwerkt, terwijl geen hoge eisen aan de transportomstandigheden hoeven te worden gesteld, zoals bij de weefselkweek. Bij het maken van een uitstrijkje van de cervix of urethra moet wat harder met een wattenstok worden geschraapt of ten minste tien seconden gedraaid worden om voldoende epitheelcellen in het afnamemateriaal te verzamelen. Casus Annette (vervolg)

Er blijkt inderdaad sprake te zijn van condylomata acuminata. De huisarts legt uit dat dit doorgaans onschuldige afwijkingen zijn, die goed te behandelen zijn. De behandeling zal bestaan uit podofyllotoxine 0,5% (Condyline®) drie dagen per week, tweemaal daags en krijgt het advies om, voorafgaand aan applicatie van de podofylline, de huid rondom de wratjes te beschermen met vaseline.

Dan wordt de huisarts gebeld door het laboratorium dat de Chlamydia- en gonorroetest uitvoert. De polymerase chain reaction (PCR) voor Chlamydia is positief. Annette wordt daarom gebeld met het verzoek opnieuw een afspraak te maken voor uitleg en een recept voor behandeling. Casus Annette (vervolg)

De huisarts legt uit dat nu ook haar partner moet worden behandeld voor een Chlamydiainfectie. Via Annette krijgt hij tevens het advies om zijn huisarts te bezoeken voor nader onderzoek, ook naar hiv, lues en hepatitis. Annette krijgt twee tabletten azithromycine voorgeschreven.

20.5

Behandeling

Bij een Chlamydia-infectie bestaat de behandeling van eerste keuze uit azithromycine 1 gram. Behandeling van tweede keuze is doxycycline 100 milligram tweemaal daags gedurende zeven dagen. Zwangeren worden behandeld met azithromycine 1000 milligram p.o. eenmalig; tweede keuze is amoxyciline 500 milligram driemaal daags p.o. gedurende zeven dagen. Bij penicillineallergie bestaat de behandeling uit erytromycine 500 milligram viermaal daags gedurende zeven dagen. Genitale wratten worden behandeld met podofyllotoxinecrème 0,15% of vloeistof 0,5% tweemaal daags gedurende drie opeenvolgende dagen per week, of imiquimodcrème 5% een-

20

258

20

Hoofdstuk 20 • Seksueel overdraagbare aandoeningen

maal daags op maandag, woensdag en vrijdag, of cryotherapie (elektrocoagulatie, laseren), of trichloorazijnzuur 80%. Casus Annette (vervolg)

Navraag naar de herkomst van de Chlamydia-infectie levert niets op. Heeft Annette nog een andere seksuele partner dan haar vaste vriend? Momenteel niet. Sinds vier maanden heeft ze een monogame relatie. Het laatste seksueel contact met een andere partner dateert van zes maanden geleden. Het is mogelijk dat haar vroegere partner besmet is met Chlamydia. Zij wil hem wel inlichten. Voor de uitslagen van het serologisch onderzoek komt ze terug, samen met Joost. De uitslag is positief voor Chlamydia, maar negatief voor hiv, lues en hepatitis B. Het stel haalt opgelucht adem. Joost vraagt zich trouwens ook af waar zijn Chlamydia-infectie vandaan komt: van Annette, of heeft hij de besmetting opgelopen in een vroegere relatie? Hij had in het geheel geen klachten. Ze komen er niet uit. Afgesproken wordt dat de vroegere partner wordt ingelicht en behandeld. Bij dit consult worden bij Annette de genitalia nauwkeurig geïnspecteerd. Zij blijkt vrij te zijn van condylomen. Ook bij Joost worden geen lichamelijke afwijkingen meer gevonden.

20.6

Verwijzing

Voor condylomata acuminata vindt verwijzing plaats naar de dermatovenereoloog, uroloog of gynaecoloog wanneer er sprake is van ernstige condylomata die niet meer in de huisartspraktijk kunnen worden behandeld. Te denken valt aan behandeling met cryotherapie, (elektrocoagulatie,) laseren of trichloorazijnzuur 80%. Bij een Chlamydia-infectie vindt verwijzing plaats indien patiënte onvoldoende reageert op de ingestelde therapie. Het merendeel van de vrouwen met een PID wordt behandeld door de huisarts. Bij ernstige klachten, onvoldoende reactie op de ingestelde therapie of mogelijke complicaties vindt doorverwijzing plaats naar de gynaecoloog.

20.7

Complicaties

Complicaties van genitale wratten zijn er nauwelijks. Verwijdering vindt meestal plaats om cosmetische redenen. Bij hiv-positieve patiënten kunnen de wratten een voorloper zijn van een anuscarcinoom. Bij de partus kan het HPV worden overgedragen en lijden tot laryngeale papillomatosis bij het kind. De belangrijkste complicatie van een Chlamydia-infectie bij de vrouw is een PID, al of niet met een tubaovarieel abces (TOA). Een TOA treedt op in 10 tot 15% van de gerapporteerde klinische PID. Een andere complicatie is perihepatitis (syndroom van Fitz-Hugh-Curtis). Op de langere termijn kunnen subfertiliteit, extra-uteriene graviditeit, chronische buikpijn en een recidief PID ontstaan. Omdat het diagnosticeren van PID niet altijd eenvoudig is en registratie van PID niet of niet uniform plaatsvindt, is het moeilijk betrouwbare uitspraken te doen over de incidentie

0,7

12

0,6

10

0,5

8

0,4

6

0,3

4

0,2 EUG-ratio PID-ratio

EUG-ratio

PID-ratio

14

2

20

259

20.7 • Complicaties

0,1

0 2005

1999 2000 2001 2002 2003 2004

1995 1996 1997 1998

1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994

0

jaar . Figuur 20.2 Incidentie van extra-uteriene graviditeit (EUG) en Chlamydia trachomatis in Nederland uit de Landelijke Medische Registratie in de periode 1980 tot 2005.Bron: Mol F, Ankum WM, Mol BW, Veen F van der, Hajenius PJ: 7 www.esepstudy.nl/esep/PPT/chlamydiaNLeshre.ppt.

van PID. In de NHG-Standaard Het SOA-consult van 2004 wordt vermeld dat de incidentie 70 per 100.000 vrouwen is. Het overgrote gedeelte van de patiënten bestaat uit vrouwen in de vruchtbare levensfase in stedelijke gebieden en er is een sterke relatie tussen de incidentie van PID en de incidentie van SOA. . Figuur 20.2 toont de EUG- en de PID-ratio uit de Landelijke Medische Registratie in de periode 1980 tot 2005, gebaseerd op de ICD 9-codering bij opname van vrouwen tot 44 jaar. De incidentie van de poliklinische PID’s is echter niet bekend. Er zijn verschillende factoren die het meten van de incidentie van PID in Nederland beïnvloeden. Er zijn meerdere definities van PID in omloop; een eenduidige definitie is niet gemakkelijk te formuleren. Daarnaast is er meer aandacht voor SOA’s en de complicaties daarvan vergeleken met tien jaar geleden en vindt er meer screening op SOA plaats. Dit kan het beeld vertekenen. Bovendien leidt de in 2004 verschenen NHG-Standaard: Het SOA-consult, er waarschijnlijk toe dat, eerder dan voorheen, reeds bij geringe verdenking op PID bij een jonge vrouw behandeling wordt ingezet. Toch wordt bij PID maar in een klein aantal van de gevallen een Chlamydia-infectie gevonden. In de meerderheid (tot meer dan 70% van de gevallen) is de verwekker van PID niet aan te tonen. Complicaties gedurende de zwangerschap door een Chlamydia-infectie zijn: spontane abortus, preterme partus, voortijdig breken van de vliezen, chorioamnionitis en postpartum endometritis. Bij de partus kan de transmissie naar de neonatus plaatsvinden, wat kan leiden tot neonatale conjunctivitis en pneumonie. Het risico van maternale-foetale transmissie is ongeveer 50%. Chlamydia is de belangrijkste veroorzaker van neonatale conjunctivitis en een van de meest voorkomende oorzaken van neonatale pneumonie. In Nederland wordt meer dan 60% van de gevallen van neonatale conjunctivitis veroorzaakt door Chlamydia en bij 7% van de kinderen met respiratoire problemen werd Chlamydia gevonden. De symptomen van conjunctivitis ontwikkelen zich binnen twee weken na de geboorte; pneumonie ontwikkelt zich vier tot zeventien

260

20

Hoofdstuk 20 • Seksueel overdraagbare aandoeningen

weken na de geboorte. Kinderen met een Chlamydia-pneumonie hebben een verhoogd risico op pulmonale disfunctie op latere leeftijd en mogelijk chronische respiratoire ziekte. Bij de man kunnen onbehandelde infecties leiden tot het syndroom van Reiter, bestaande uit artritis, urethritis en conjunctivitis. Chlamydia-infecties kunnen ook leiden tot epididymitis en prostatitis (1 tot 4%). De rol van Chlamydia in mannelijke subfertiliteit is nog onduidelijk.

20.8

Beloop en chroniciteit

Genitale wratten zijn doorgaans onschuldige afwijkingen en kennen vaak een chronisch, recidiverend verloop; 90% verdwijnt in de loopt van twee jaar. De behandeling van Chlamydia is zeer effectief (‘cure rate’ van azithromycine is 97% en van doxycycline 98%). Spontane klaring van de infectie is ook mogelijk: bij 25% van de gevallen gebeurt dit binnen één tot drie maanden, bij 45% na één jaar follow-up en bij 94% na vier jaar follow-up. Bij anderen blijft de infectie jarenlang aanwezig.

20.9

Voorlichting en preventie

In de eerste plaats is adequate behandeling van patiënte en van eventuele partners nodig. Daarbij is voorlichting over het voorkomen en signaleren van SOA’s van groot belang. Ook moet het belang worden benadrukt van het zo spoedig mogelijk inroepen van SOA-deskundige hulp. Deze hulp moet worden ingeroepen zodra er verdenking op een SOA bestaat, om verdere verspreiding van de ziekte en complicaties te voorkomen. De patiënte moet zeker worden gewezen op de via internet beschikbare informatie. Een belangrijke vraag om aan de orde te stellen is de vraag wat de patiënte zelf kan doen aan het voorkomen van een SOA. Het geven van adviezen over veilig vrijen is aangewezen. In geval van een Chlamydia-infectie moet partnerwaarschuwing plaatsvinden, eventueel met behulp van de GGD. Het risico op transmissie tussen partners is namelijk 45 tot 75%. Bij een asymptomatische infectie ligt dat percentage waarschijnlijk lager. Bij een symptomatische infectie moeten alle partners met wie de patiënte seksueel contact heeft gehad in de vier tot zes weken voorafgaand aan het begin van de klachten op de hoogte worden gebracht. Bij asymptomatische infectie zijn dat alle partners van de laatste zes maanden. Bij aanhoudende klachten moet een controletest plaatsvinden. Een controletest is ook nodig als een vrouw binnen twaalf maanden terugkomt en drie weken na behandeling met amoxycilline (bij zwangere patiënte). Het minimale interval na therapie bij een PCR voor Chlamydia is drie tot vier weken, hoewel ook deze tekst nog vals-positief kan zijn door de aanwezigheid van dode maar nog aanwezige bacteriën.

Leesadvies Beleidskaders preventie en zorg in Nederland. 7 http://www.soaaids-professionals.nl/medische_richtlijnen/ nvdv. Boomsma LJ, Buis PAJ, Collette C, Janssen PGH. NHG-Standaard Preventie en vroegdiagnostiek van cervixcarcinoom. Tweede herziening. Huisarts Wet. 2009:52(4):182-91. Broek IVF van den, Verheij RA, Dijk CE van, Koedijk FDH, et al. Trends in sexually transmitted infections in the Netherlands, combining surveillance data from general practices and sexually transmitted infection centers. BMC Fam Pract. 2010;11:39.

Leesadvies

261

Concept richtlijn Pelvic Inflammatory Disease en het Tubo-Ovariëel Abces. In press. http://nvog.nl. Gezondheidsraad. Screening op baarmoederhalskanker. Den Haag: Gezondheidsraad; 2011. Lisdonk CMR van de. Nijmegen en Transitieproject/Lamberts, Amsterdam, RNH Maastricht, tweede nationale studie van verrichting in de huisartspraktijk, LINH, Intego, KULeuven. Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de tweede lijn. 2012. Nederlands Huisartsengenootschap. NHG-Standaard Het SOA-consult. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2004. Nederlands Huisartsengenootschap. NHG-Standaard Pelvic inflammatory disease. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2005. Vriend HJ, Koedijk FDH, Broek IVF van den, Veen MG van, et al. Sexually transmitted infections, including HIV, in the Netherlands in 2010. Bilthoven: RIVM; 2011.

20

263

Ongewenste subfertiliteit Prof. dr. J.A. Land en prof. dr. J.L.H. Evers

21.1

Inleiding – 264

21.2

Preconceptieadvies – 265

21.3

Fertiliteitsonderzoek door de huisarts – 266

21.4

Aanvullend onderzoek – 268

21.4.1 21.4.2 21.4.3

Basale temperatuurcurve – 268 Semenanalyse – 268 Postcoïtumtest – 268

21.5

Evaluatie – 268

21.6

Verwijzing – 269

21.7

De rol van de huisarts na verwijzing – 270 Leesadvies – 271

J. Van Damme et.al. (Red), Gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-8267-5_21, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

21

264

Hoofdstuk 21 • Ongewenste subfertiliteit

21.1

21

Inleiding

Zwanger worden, en ook het niet zwanger worden, worden tegenwoordig niet meer aan het toeval overgelaten. Steeds meer paren proberen het tijdstip waarop een zwangerschap zou moeten ontstaan nauwkeurig te plannen en voor te bereiden. Huisartsen worden daarom steeds vaker geconsulteerd voor preconceptieadvies, en voor hulp als de zwangerschap op het geplande moment uitblijft. Er zijn nog meer tijdverschijnselen waarmee artsen geconfronteerd worden. Zo is de leeftijd waarop vrouwen beginnen met proberen zwanger te worden toegenomen tot een leeftijd waarop de zwangerschapskansen zijn afgenomen. Er resteert dan nog maar weinig (vruchtbare) tijd. Bovendien is de hedendaagse leek doorgaans zeer goed geïnformeerd over technische mogelijkheden die fertiliteitsbehandelaars ter beschikking staan, en verwacht de patiënte dat al het mogelijke zal worden gedaan om de geplande zwangerschap binnen afzienbare tijd te laten ontstaan. Subfertiliteit wordt gedefinieerd als het uitblijven van zwangerschap na meer dan één jaar onbeschermde, op conceptie gerichte coïtus. Deze definitie is gebaseerd op zogenoemde cumulatieve zwangerschapskansen: van alle vrouwen die proberen zwanger te worden is na één cyclus ongeveer 15 tot 20% hierin geslaagd, na één jaar ongeveer 85%, en na twee jaar ruim 90% (. figuur 21.1). Wanneer binnen één jaar geen zwangerschap tot stand gekomen is, is er in strikte zin geen sprake van subfertiliteit, maar wordt gesproken over uitblijven van zwangerschap. Men noemt subfertiliteit primair als nooit eerder een zwangerschap tot stand gekomen is. Bij secundaire subfertiliteit is er ooit een zwangerschap geweest. Voor de begripsbepaling is het niet van belang wat de afloop van deze zwangerschap is geweest. Het aantal paren dat in Nederland voor de eerste keer de huisarts bezoekt wegens uitblijven van zwangerschap wordt geschat op twee tot vier per duizend patiënten per jaar. Van deze paren wordt de helft doorverwezen naar de tweede lijn. Uiteindelijk wordt meer dan 95% van alle paren die dat wensen zwanger, al dan niet na behandeling. Dat betekent dat ongeveer 5% van de paren ongewenst kinderloos blijft. Men dient zich te realiseren dat daarnaast 10% tot (geschat, in de toekomst) 20% van de paren er bewust voor kiest kinderloos te blijven. De huisarts kan een belangrijke rol vervullen voor paren die hem consulteren wegens het uitblijven van zwangerschap, of bij subfertiliteit door: 5 preconceptieadvies te geven; 5 een kansschatting te maken voor het individuele paar op het spontaan optreden van een zwangerschap, en op grond hiervan te beoordelen wie meteen en wie pas op termijn zou moeten worden verwezen; 5 de verwachtingen van het paar te bespreken ten aanzien van fertiliteitsonderzoek en -behandeling; 5 het paar te begeleiden tijdens onderzoek en behandeling in de tweede lijn; 5 het paar te begeleiden en te adviseren over alternatieve wijzen van gezinsvorming na het beëindigen van niet-succesvolle behandeling.

Casus mevrouw Meyer

Mevrouw Meyer is een dertigjarige bankemployé, die haar huisarts alleen van pilcontroles kent. Haar partner daarentegen, een veertigjarige informaticus, heeft de huisarts in het verleden veelvuldig gefrequenteerd: hij is een fanatieke sporter die op maandagochtenden

265

21.1 • Inleiding

% 100 cumulatieve zwangerschapskans

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 . Figuur 21.1

3

5

7

9

11

13

15

17

19

21

23 na maanden

Cumulatieve zwangerschapskans na 24 maanden bij een maandelijkse kans van 20%.

vaak langskomt in verband met opgelopen blessures. De huisarts kent hem ook uit zijn vorige huwelijk, waaruit hij twee kinderen heeft. Mevrouw Meyer komt vanochtend alleen op het spreekuur. Zij deelt u mee dat haar partner en zij besloten hebben om over enige tijd aan kinderen te beginnen. Zij vraagt zich af of alles wel bij haar in orde is, en of zij dan zomaar met de pil kan stoppen.

21.2

Preconceptieadvies

Wanneer iemand advies vraagt voor een eventuele zwangerschap is het zinvol een aantal onderwerpen aan de orde te stellen. Zijn er ziekten waaraan voor het zwanger worden aandacht moet worden besteed? Bijvoorbeeld: bij hypertensie, waarbij het zinvol kan zijn de patiënte reeds vóór de zwangerschap in te stellen op antihypertensiva, bij diabetes, waarbij goede regulering van de koolhydraatstofwisseling reeds in de vroege zwangerschap van belang is, of bij epilepsie, waarbij de patiënte vóór de zwangerschap kan worden overgezet op zo min mogelijk teratogene medicatie. Zijn er aandoeningen waarvoor, zodra er een zwangerschap bestaat, extra maatregelen moeten worden genomen? Bijvoorbeeld ontstolling bij patiënten met een verhoogd tromboserisico. Zijn er genetische aandoeningen in de familie waarvoor counseling wenselijk is, eventueel ook met het oog op prenatale diagnostiek? Is patiënte op de hoogte van het optimale tijdstip voor deze diagnostiek: een amenorroeduur van tien weken voor een vlokkentest, zestien weken voor een vruchtwaterpunctie? En voor prenatale screening: een amenorroeduur van negen tot veertien weken voor bloedonderzoek, elf tot veertien weken voor een nekplooimeting (samen de ‘combinatietest’), en twintig weken voor een structureel echoscopieonderzoek?

21

266

21

Hoofdstuk 21 • Ongewenste subfertiliteit

Is patiënte ervan op de hoogte dat de fertiliteit afneemt met de leeftijd, en dat lang wachten, met name tot boven de vijfendertig jaar, de kans op zwangerschap verkleint (. figuur 21.2)? Weet patiënte wanneer haar vruchtbare periode is, en wat het coïtusadvies is? De periode waarin de ovulatie waarschijnlijk plaatsvindt, is te berekenen aan de hand van de kortste en de langste cyclusduur, en de aanname dat de duur van de luteale fase meestal circa veertien dagen bedraagt. Bijvoorbeeld: bij een cyclusduur van 26 tot 28 dagen zal de ovulatie waarschijnlijk optreden tussen cyclusdag twaalf en veertien. Aangenomen wordt dat eicellen gedurende ongeveer 24 uur na de ovulatie kunnen worden bevrucht, en dat zaadcellen gedurende ongeveer 48 uur na ejaculatie tot bevruchten in staat zijn. Wanneer coïtus in dit voorbeeld plaatsvindt op cyclusdag dertien, vijftien en zeventien zal in de meeste cycli de vruchtbare periode adequaat zijn benut. Is de vrouw op de hoogte van het advies met betrekking tot het nemen van foliumzuurtabletten? Geadviseerd wordt om 0,4 milligram foliumzuur/dag te nemen vanaf het moment dat conceptie actief wordt nagestreefd (ten minste vier weken voor de conceptie) tot een amenorroeduur van tien weken. Overigens is dit ook het meest geschikte moment om patiënten adviezen te geven ten aanzien van gezond leven, zoals het stoppen met roken en het gebruiken van alcohol. Casus mevrouw Meyer (vervolg)

Anderhalf jaar na het vorige consult zijn mevrouw Meyer en haar partner terug bij hun huisarts. Al zijn adviezen hebben zij opgevolgd: mevrouw Meyer was al enkele maanden na het bezoek aan de huisarts gestopt met de pil, en had daarna een cyclusduur tussen de 28 en 30 dagen. De periode rond de eisprong was voor mevrouw Meyer steeds heel duidelijk herkenbaar, omdat zij dan veel helder slijm verloor. Voor de zekerheid hadden ze volgens de gekregen instructies de vruchtbare periode uitgerekend en in die periode om de dag samenleving gehad. Ze had trouw haar foliumzuurtabletjes genomen. Tot hun teleurstelling was na ruim één jaar proberen nog steeds geen zwangerschap tot stand gekomen.

21.3

Fertiliteitsonderzoek door de huisarts

Anamnese en onderzoek starten op het moment dat er ten minste één jaar onbeschermde, op conceptie gerichte coïtus heeft plaatsgevonden. Bij vrouwen boven de 35 jaar, bij wie de zwangerschapskans per cyclus afneemt, zou eigenlijk langer moeten worden gewacht. Echter, omdat een zwangerschap van deze reproductief gezien oudere patiënten juist onder grote tijdsdruk staat, wordt in het algemeen ook bij hen onderzoek gestart na één jaar. Het fertiliteitsonderzoek door de huisarts behelst ten minste de volgende aspecten: 5 Anamnese van de vrouw. Leeftijd en duur van de subfertiliteit geven een indruk van de actuele conceptiekans. De regelmaat en de duur van de cyclus geven informatie over de kans op een ovulatoire cyclus: bij een vrouw met een regelmatige cyclus met een duur van 21 tot 35 dagen is de kans dat de cyclus ovulatoir is groter dan 95%. Het risico op de aanwezigheid van tubapathologie wordt beoordeeld aan de hand van doorgemaakte operaties in het kleine bekken en doorgemaakte infecties (waaronder SOA’s). 5 Anamnese van de man. Bij de man correleert leeftijd slechts matig met fertiliteit. Semenafwijkingen worden vaker gezien na operaties aan de genitalia en na (behandelde) indalingsstoornissen van de testes. Mannelijke subfertiliteit kent een familiaire component.

267

21.3 • Fertiliteitsonderzoek door de huisarts

% zwanger binnen een jaar 100

80

60

40

20

0 20

25

30

35

40

leeftijd . Figuur 21.2 Cumulatieve zwangerschapskans na een jaar kinderwens per leeftijdscategorie. Naar: Van Noord-Zaadstra et al., BMJ;1991;302:1361-5.

5 Onderzoek van de vrouw. Algemeen gynaecologisch onderzoek kan anatomische afwijkingen aan het licht brengen die kunnen interfereren met fertiliteit of zwangerschap; dit komt echter uiterst zelden voor. Uit lengte en gewicht is de body-mass index (BMI = gewicht/lengte2) te bepalen. Bij vrouwen met een BMI van minder dan 18,5 kg/m2 of meer dan 30 kg/m2 is de fertiliteit verminderd. Bij het merendeel van de vrouwen die in het verleden een Chlamydia-adnexitis hebben doorgemaakt treedt IgG-antilichaamvorming op, die jarenlang aantoonbaar blijft. Omdat 50 tot 70% van alle Chlamydia-infecties asymptomatisch verloopt, maar wel aanleiding kan geven tot tubapathologie, is screening op tubapathologie met behulp van de Chlamydia-antilichaamtest in het serum thans gebruikelijk. 5 Onderzoek van de man. Mannen met een afwijkend volume en/of consistentie van de testes hebben ook een verhoogde kans op afwijkend semen. Over de relatie tussen een varicokèle en mannelijke fertiliteit bestaat onvoldoende zekerheid. Obstructie van de vena

21

268

Hoofdstuk 21 • Ongewenste subfertiliteit

spermatica interna bij een varicokèle leidt niet tot een toename van de zwangerschapskans.

21 21.4

Aanvullend onderzoek

21.4.1

Basale temperatuurcurve

Een bifasische basale temperatuurcurve (BTC) bij een regelmatige cyclus geeft geen aanvullende informatie. Het voorspellen van de dag van de ovulatie op grond van de BTC is onbetrouwbaar. Wel kan de BTC nuttig zijn bij het (achteraf) vaststellen van een ovulatie en bij het geven van uitleg over de vruchtbare fase van de cyclus.

21.4.2

Semenanalyse

De voorspellende waarde van een semenanalyse voor het ontstaan van een zwangerschap is beperkt. Fertiliteitsonderzoek door de huisarts is erop gericht om patiënten met een azoöspermie of extreme oligospermie op het spoor te komen. Hiertoe volstaat dat de huisarts zelf onderzoek op een vers semenmonster verricht. Wanneer het ejaculaat meer dan 1 milliliter bedraagt, en bij onmiddellijk onderzoek in één druppel onder de microscoop bij vierhonderdmaal-vergroting meer dan één bewegende spermatozoön per gezichtsveld wordt gezien, kan een azoöspermie of ernstige oligospermie worden uitgesloten.

21.4.3

Postcoïtumtest

De postcoïtumtest (PCT) is gebaseerd op het aantonen van progressief bewegende spermatozoa in preovulatoir cervixslijm, enkele uren na de coïtus. De meest voorkomende oorzaak van een afwijkende PCT is gelegen in een onjuiste timing van de test in de cyclus. Adequate timing blijkt op grond van de BTC of de cyclusanamnese niet eenvoudig te zijn. Bij twijfel aan een intravaginale ejaculatie kan het onder de microscoop beoordelen van secreet uit de fornix posterior op de aanwezigheid van (dode) spermatozoa uitsluitsel geven.

21.5

Evaluatie

Cumulatieve zwangerschapskansen worden niet alleen bepaald door het aantal expositiecycli, maar ook door de maandelijkse conceptiekans. De maandelijkse conceptiekans van een paar zal afhangen van de aan- of afwezigheid van factoren die de vruchtbaarheid beïnvloeden. Op grond van bepaalde kenmerken bij de vrouw en de man is het mogelijk een indruk te krijgen van deze factoren, en daaruit de conceptiekansen van het paar globaal af te leiden. Uit anamnese en onderzoek moet een indruk worden verkregen of deze kenmerken al dan niet aanwezig zijn (. tabel 21.1).

269

21.6 • Verwijzing

. Tabel 21.1 Kans op een spontane zwangerschap binnen één jaar op basis van anamnese en fertiliteitsonderzoek.

anamnese

onderzoek

leeftijd vrouw

veel kans

minder kans

weinig kans

≤ 35 jr

36 tot 40 jr

> 40 jr

duur subfertiliteit

< 2 jr

2 tot 5 jr

> 5 jr

cyclus

regelmatig, 21 tot 35 dgn

onregelmatig, 21 tot 35 dgn

< 21 of > 35 dgn

operaties en/of SOA

neen

ja

zaadcellen in druppel bij 400x

≥ 1 pgv

< 1 pgv

Chlamydia-antilichaamtest

negatief

positief

geen

SOA = seksueel overdraagbare aandoening; pgv = per gezichtsveld; dgn = dagen; jr = jaar.

21.6

Verwijzing

Paren bij wie op grond van anamnese en onderzoek de kans op een spontane zwangerschap groot wordt geacht, zouden pas verwezen moeten worden voor aanvullend onderzoek wanneer de duur van de subfertiliteit ten minste twee jaar bedraagt. Paren met een verminderde maandelijkse conceptiekans zouden verwezen kunnen worden als de duur van de subfertiliteit ten minste één jaar is en de leeftijd van de vrouw onder de veertig jaar ligt. In veel klinieken komen vrouwen die ouder zijn dan veertig jaar niet meer in aanmerking voor invasieve diagnostiek en behandeling vanwege hun geringe zwangerschapskansen. Men dient zich te realiseren dat de zwangerschapskans bij de vrouw wordt bepaald door de kwaliteit van de eicellen. De kwalitatief beste eicellen, die het gevoeligst zijn voor follikelstimulerend hormoon, komen op jonge leeftijd tot ontwikkeling. Op oudere leeftijd blijven de ongevoeligere, in alle opzichten minder goede eicellen over. Verbetering van de eicelkwaliteit behoort niet tot de therapeutische mogelijkheden. Paren die op grond van anamnese of onderzoek weinig of geen kans lijken te hebben op het spontaan tot stand komen van een zwangerschap worden onverwijld verwezen, tenzij de leeftijd van de vrouw boven de veertig jaar ligt. Vóór verwijzing dient de huisarts zich ervan te vergewissen dat het paar, na goed geïnformeerd te zijn over wat het in de kliniek kan verwachten, prijs stelt op aanvullend onderzoek en, waar mogelijk, behandeling. De huisarts dient bij verwijzing op de hoogte te zijn van de wachttijden in de kliniek waarnaar hij verwijst. Het tijdig informeren van het paar over deze wachttijden kan veel teleurstellingen voorkomen. Ook dient de huisarts op de hoogte te zijn van de eisen en voorwaarden die voor onderzoek en/of behandeling worden gehanteerd in de kliniek waarnaar hij verwijst (zoals de leeftijd van de vrouw). Voor de man wordt door sommige klinieken een leeftijdsgrens van 55 jaar aangehouden. Vaak wordt terughoudendheid betracht met fertiliteitsonderzoek en -behandeling bij vrouwen met een sterk over- of ondergewicht (richtlijn: BMI < 18,5 en BMI > 30), mede vanwege een verhoogd risico op complicaties, zowel tijdens fertiliteitsbehandeling

21

270

21

Hoofdstuk 21 • Ongewenste subfertiliteit

als tijdens de eventueel daaruit volgende zwangerschap. Patiënten die hiv-positief zijn worden niet overal behandeld. Ten slotte kunnen psychosociale omstandigheden een reden zijn om geen medewerking te verlenen aan het tot stand brengen van een zwangerschap. Wanneer een zwangerschap spontaan, zonder medische hulp, ontstaat, zijn alleen de ouders verantwoordelijk voor het verwekken van hun nakomelingen. Wanneer er medische hulp wordt verleend bij het tot stand brengen van de zwangerschap, wordt de arts medeverantwoordelijk. De arts dient zich in dit geval niet alleen rekenschap te geven van de wensen en belangen van de toekomstige ouders, maar ook van de belangen van het toekomstige kind. Dit uitgangspunt vraagt om toetsing van de situatie van de ouders door de arts. Bij verwijzing kan de huisarts met het paar bespreken wat hen te wachten staat: verder onderzoek (oriënterend fertiliteitsonderzoek), een hysterosalpingogram (HSG; dit is een röntgencontrastfoto van het cavum uteri en de eileiders) of laparoscopie. De behandelmogelijkheden zullen afhankelijk zijn van de diagnose. Er bestaat geen panacee, slechts vastgestelde afwijkingen kunnen gecorrigeerd worden, waarna het nog niet zo is dat deze altijd leiden tot een normale maandelijkse conceptiekans. Verminderde fertiliteit op basis van de leeftijd van de vrouw is niet corrigeerbaar, doordat de eicelkwaliteit niet te verbeteren is. Ook zou de huisarts al vóór verwijzing met het paar moeten bespreken dat de zwangerschapskans per behandeling beperkt is, en dat behandeling ook kan mislukken. Ten slotte zou moeten worden nagegaan hoe ver het paar bereid is te gaan: moet alles wat kan? Casus mevrouw Meyer (vervolg)

De huisarts stelt op grond van de anamnese en het onderzoek vast dat het echtpaar Meyer een grote kans heeft om in de komende twaalf maanden spontaan zwanger te worden. Daarom stelt hij voor om deze periode af te wachten, en – als er onverhoopt geen zwangerschap ontstaat – hen daarna te verwijzen naar de tweede lijn. Een jaar na dit consult heeft het echtpaar een afspraak gemaakt bij een gynaecoloog in de regio. In het ziekenhuis wordt oriënterend fertiliteitsonderzoek gedaan, wat bevestigt dat er geen afwijkingen zijn: er is een ovulatoire cyclus met een sufficiënte luteale fase, er bestaat een normospermie en de PCT is positief. De Chlamydia-titer in het serum bij mevrouw Meyer is negatief. Vervolgens wordt een HSG gemaakt, waarop een normaal geconfigureerd cavum wordt gevisualiseerd met beiderzijds overloop van contrast uit de tuba in de vrije buikholte. Na dit onderzoek krijgt mevrouw Meyer te horen dat de gynaecoloog de bevindingen van de huisarts dat er geen afwijkingen zijn, kan bevestigen, en dat haar eileiders open zijn. Geconcludeerd wordt dat er een onverklaarde subfertiliteit bestaat. De gynaecoloog stelt voor een IVF-behandeling te starten wanneer de subfertiliteit ten minste drie jaar bestaan heeft.

21.7

De rol van de huisarts na verwijzing

De meeste paren vinden het zinvol om van tijd tot tijd de gang van zaken met hun huisarts te bespreken. Vragen die de huisarts in zo’n gesprek aan de orde kan stellen zijn: Wat zijn de bevindingen tot nu toe, wat is het verdere plan? Wat verwacht het paar van de behandeling? Is het paar opgewassen tegen de teleurstelling die mislukken met zich meebrengt, en kunnen beide partners de spanningen aan? Zijn er relatieproblemen of seksuele problemen ontstaan door de behandeling? Wat is hun toekomstperspectief als de behandeling definitief is afgerond en er geen vooruitzicht op kinderen meer is? Kunnen beide partners de definitieve kinderloosheid

Leesadvies

271

accepteren? Wensen zij na te denken over pleegouderschap of adoptie? Als er geen kinderwens meer bestaat na verloop van tijd, is dan toch anticonceptie gewenst?

Leesadvies Anderson K, Nisenblat V, Norman R. Lifestyle factors in people seeking infertility treatment - a review. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2010;50(1):8-20. Evers JLH. Female subfertility. Lancet. 2002;13;360(9327):151-9. Landelijke netwerkrichtlijn subfertiliteit 2010. Utrecht: NHG/NVOG. Steeg JW van der, Steures P, Eijkemans MJ, Habbema JD, et al. Obesity affects spontaneous chances in subfertile, ovulatory women. Hum Reprod. 2008,23(2):324-8.

21

273

Register

J. Van Damme et.al. (Red), Gynaecologie, DOI 10.1007/978-90-313-8267-5, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

274

Register

A aardbeiencervix 89 aarsmaden 108 abces 209 acute buik 38 adenohypofyse 10 adenomyosis 171, 173 adhesie 54 adnexitis 49 AGC 204 agenesie 158 allergisch contacteczeem 107 amenorroe 156, 182 aminetest 94 anamnese 18 anovulatie 181 anovulatoir bloedverlies 171 anticonceptie – niet-orale 233 antihypertensivum 158 ASCH 204 ASC-US 203 atresie 181

B baarmoederhalskanker – preventie 204 baarmoederhalsuitstrijkje 201 – feedback 203 – kwaliteitscriterium 201 – rapportage 204 bacteriële vaginose 86 bekken – benige 4 bekkenbodem 4, 120 bekkenbodemonderzoek 75 bekkenbodemspieren 118 bekkenbodemspieroefeningen 118 bekkenperitoneum 173 bifasische basale temperatuurcurve (BTC) 268 biomedisch denken 52 biopsychosociaal perspectief 52 blaascapaciteit 118 blaastraining 118 bloedbeeld 174 bloeddruk 191 bloedverlies – anovulatoir 171 – onregelmatig 169 – overvloedig 169 – postmenopauzaal 169 – spontaan 123

– tussentijds 169 borstklachten 22 branderigheid 101 BTC – zie bifasische basale temperatuurcurve 268 buikonderzoek 46

C calciumantagonisten 170 Candida albicans 104 Candida vulvitis 104 Candida-infectie 82 candidavulvitis 104 Cervexbrush 202 cervixbrush 26 chemische castratie 152 Chlamydia-infectie – bij de man 256 – bij de vrouw 256 cholecystectomie 192 chronische buikpijn 52 clue cells 87 coccoïde staafje 88 conceptiekans 266 – body-mass index 269 – leeftijd 269 condoomgebruik 227 condylomata acuminata 257 congenitale uterusanomalie 131 contactbloeding 172 contacteczeem 107 contraceptief middel 224 corpus alienum 90 curettage 174 cycluspatroon 183 cyclusstoornis 21 cyste-evacuatie 209

D défense musculaire 47 derdegeneratiepil 231 dermatose 103 deurknopfenomeen 112 dikkenaaldbiopsie 208 directe microscopie 95 doorbraakbloeding 171, 232 dualistisch denken 52 ductectasieën 209 dunnelaagcytologie 26, 173 dunnenaaldbiopsie (FNAC) 208 dysgenesie 158

dysmenorroe 130, 170 – primaire 130, 134 – prostaglandineconcentratie 132 – steroïden 132 dyspareunie 44 – diepe 170 – primaire 67 – primaire diepe 72 – primaire oppervlakkige 71 – secundaire 67 – secundaire diepe 73 – secundaire oppervlakkige 72 – verworven 67

E eenfasepil 231 eerstegeneratiepil 230, 231 elektrocoagulatie 247 elektronisch medisch dossier (EMD) 30 embryologie 9 EMD – zie elektronisch medisch dossier 30 endometriose 54, 134, 138, 192 endometrium 12 endometriumablatie 177 endometriumatrofie 225 endometriumcarcinoom 188 endometriumhyperplasie 182 endometriumpathologie 171 epidemiologie 30 essentiële vulvodynie 73 extra-uteriene graviditeit 247

F Falope® ring 247 fertiliteitsonderzoek 266 Filshie® clip 247 fluor genitalis 44 fluor vaginalis 80, 81 FNAC – zie dunnenaaldbiopsie 208 focale vulvitis 67 folliculaire fase 168 follikel 181 – Graafse 10 – primaire 7 follikelrijping 11 fyto-oestrogeen 187

275

Register

G

I

galactografie 210 galactorroe 158 galsteen 192 gemengde incontinentie 113 genitaal onderzoek 101 geslachtshormoon 12 gezinsplanning 243 gezinsvoltooiing 244 glycogeen 184 GnRH – zie gonadotropine-releasing hormoon 9 gonadotropine-releasing hormoon (GnRH) 9 Graafse follikel 10 Gram-kleuring 92, 94 groeischijven 230 gynaecologisch onderzoek 24

ijzerreserve 174 incontinentiedagboek 114 informed consent 245 INTEGO-project 30 interstitiële cystitis 55 intra-abdominale pathologie 134 intracavitaire pathologie 134 ischemie 132 IUD – zie intra-uterine device 225

H Headse zone 40 heartsink patients 53 hematocolpus 133 hematometra 133 high graded IUD 225 HPV – zie humaan papillomavirus 200 HSG – zie hysterosalpingogram 270 HSIL 204 huisartsenregistratie 30 humaan papillomavirus (HPV) 200 hydrosonografie 174 hymen annulare 71 hymen imperforatus 133 hymenaalstreng 71 hypermenorree 169 hyperplasie – atypische 188 hyperprolactinemie 156, 158 hypofysevoorkwab 10 hypothalamus 9 hysterografie 174 hysterosalpingogram (HSG) 270 hysteroscopie 139, 174 hysteroscopische sterilisatietechniek 248

J jeuk 100 – behandeling 102 – genitale gebied 101 – vervolgonderzoek 102 jeuk-wrijfcyclus 104

K kindermishandeling 103 kinderwens 22, 267 klachtendagboek 146 klachtenkaart 146 klokplassen 119 KOH-preparaat 93 koliekpijn 41 kralensnoer aspect 159

L laboratoriumonderzoek 92 latexallergie 227 lendepijn 40 levercirrose 192 libido 188 lichen planus – vulvaire 103 lichen sclerosus 102, 103 lichen simplex 103 lichenificatie 104 limbische systeem 15 lisdiuretica 113 loslaatpijn 47 low graded IUD 225 LSAV – zie vulvaire lichen sclerosis et atroficans 71

A–N

LSIL 204 luteale fase 168

M macula coerulea 105 mamma 8 – craniocaudale opname 215 – CT-scan 219 – Doppler-echografie 218 – echografie 217 – galactografie 217 – NMR 218 – oblique opname 215 – pneumocystografie 217 – Technetium-99-sestamibi 219 mammografie 208 – aanbevelingen 217 mastalgie 191 meerfasenpreparaat 231 menogram 170 menopauze 181 menorragie 169 menstruatie 168 menstruatiepatroon 183 menstruele cyclus 8, 168 microscoop 94 microscopisch vaginosebeeld 88 midurethrale spanningsloze sling 119 minipil 237 misoprostol 170 morning-aftermethode 227 morning-afterprocedure 237 myomectomie 176 myometrium 13 myoom 171, 192

N neurodermatitis 103 neurolepticum 158 NMR – zie nucleaire magnetische resonantie 218 Noorse scabiës 106 no-scalpeltechniek 246 NSAID – zie, non-steroidal anti-inflammatory drugs 135 nucleaire magnetische resonantie (NMR) 218

276

Register

nucleïnezuuramplificatietest 257 nullipariteit 225 nycturie 119

O OAC-belastingstest 162 oestradiol 188 oestrogeenreceptor 184 onderzoekkamer 23 onttrekkingsbloeding 162, 232 onttrekkingseffect 235 opvlieger 183 orale anticonceptiva – acne 231 – bijwerking 234 – braken 237 – contra-indicatie 232 – cyclusregulatie 231 – hirsutisme 231 – trombose 233 ovariële steroïde 181 ovarium 7 overgang 181 overgangsverschijnsel 183 ovulatie 11 oxyuren 108

P paradoxaal bekkenbodemgedrag 75 parkerinkt 93 partus – SOA 258 PCT – zie postcoïtumtest 268 pediculosis 102 pediculosis pubis 105 pelvic inflammatory disease (PID) 49 perimenopauze 180, 184 peritoneum pariëtale 39 pessarium 118 pH-teststrookje 93 Phthirus pubis 105 PID – pelvic inflammatory disease 49 platje 105 pleister 189 PMS – zie premenstrueel syndroom 14, 142 POF

– zie prematuur ovarieel falen 158 polycysteus ovarium syndroom 158 postcoïtumtest (PCT) 268 postembolisatiesyndroom 176 postmenopauze 14, 181 preconceptieadvies 265 prematuur ovarieel falen (POF) 158 premenstrueel syndroom (PMS) 14, 131 – diagnostiek 146 – dieetadvies 149 – lichamelijke klachten 144 – medicatie 149 – psychische klachten 143 – psychologische counseling 149 – slaaphygiëne 150 – sport 148 – transcultureel onderzoek 145 – verklaringsmodel 144 – vochtretentie 150 premenstruele spanning 142 preparaat – nat 92 – vers 92 prikkelbaredarmsyndroom 55 prikpil 233 primaire diepe dyspareunie 72 primaire dyspareunie 67 primaire oppervlakkige dyspareunie 71 progestageen – anticonceptief effect 235 progesteron 149 progesteronbelastingstest 162 progesterontekort 181 prolactinespiegel 158 prolaps 120 prostaglandinesyntheseremmer (PSR) 135 provoked vestibulodynie (PVD) 67 pruritus 100 pruritus vulvae 100 puberteit 14 PVD – zie provoked vestibulodynie 67

R reboundeffect 189 rectaal toucher 48 refertilisatie-ingreep – bij de man 250 – bij de vrouw 250

retentieblaas 117 revasectomie 247

S Sarcoptes scabiei var. hominis 106 scabiës 106 – Noorse 106 scabiësmijt 106 SCEGS-model 57 schaamluisinfectie 105 screening borstkanker 211 scrotaal gangreen 247 secundaire diepe dyspareunie 73 secundaire dyspareunie 67 secundaire oppervlakkige dyspareunie 72 seksueel overdraagbare aandoening (SOA) 254 seksuele bijwerkingen SSRI’s 70 seksuele reactiecyclus 15 seksuele relatie 116 semenafwijking 266 semenanalyse 268 seniele colpitis 90 sexual arousability 71 Sniff-test 94 SOA – zie seksueel overdraagbare aandoening 254 SOA-screening 102 spatel van Ayre 202 speculum 23, 24 spiraal 225 steensnedeligging 23 sterilisatie 242 – bij de man 245 – bij de vrouw 247 – counseling 246 – laparoscopische 247 – spijtoptant 249 stopperiode 236 stressincontinentie 112 sub-50-pillen 230 subfertiliteit 264, 269 – primair 264 – secundair 264 syndroom van Asherman 159 syndroom van Kallmann 157 syndroom van Mayer-RokitanskiKüster 159 syndroom van Reiter 256 syndroom van Turner 158

277

Register

T TENS – zie transcutaneous electrical nerve stimulation 138 tepeluitvloed 210 teunisbloemolie 149 TOA – zie tubaovarieel abces 258 touch-test 72 toxic shock syndrome 91 transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) 138 transpiratieaanval 183 transportbodem 94 trichomonaden 89 Trichomonas vaginalis 89 Trichomonas vaginalis-infectie 82 trombose – orale anticonceptiva 233 tuba uterina 7 tubaovarieel abces (TOA) 258 Tweede generatie pil 230, 231, 232 Tweede Nationale studie 30 tweefasenpil 231 twitching 75

U uitstrijkje 201 urge-incontinentie 113 urine – donkere 43 urine-incontinentie 112 urineverlies 22 uterus 6 uterusanomalie – congenitale 131 uterusvolume 173

V VACTERL-syndroom 233 vagina 5, 13 vaginaal toucher 47, 173 vaginale afscheiding 21 vaginale atrofie 184 vaginale echoscopie 174 vaginale geur 87 vaginale tampon 118 vaginitis 90 – etterige 90 vaginose 82 vasectomie 245

vastweefselletsel 208 veneuze trombose 191 verworven dyspareunie 67 vitex agnus castus 149 vrouwencondoom 227 vulva 5 vulvair vestibulitis syndroom (VVS) 67 vulvaire lichen sclerosis et atroficans (LSAV) 71 vulvodynie 67 vulvovaginale candidiasis 82 vulvovaginitis 104 VVS – zie vulvair vestibulitis syndroom 67

W witverlies 80

Z zeven-dagenregel 236 zwangerschap – gepland, gewenst 243 – ongepland gewenst 243 – ongepland ongewenst 244 zwangerschapstest 162 zwelling- en lubricatierespons 69

N–Z