Echoscopie in de verloskunde en gynaecologie [5th ed.] 978-90-368-1450-8, 978-90-368-1451-5 [PDF]

Zitiervorschau

Echoscopie in de verloskunde en gynaecologie redactie

John M.G. van Vugt, Monique C. Haak, Dick Oepkes, Mark Hans Emanuel

Echoscopie in de verloskunde en gynaecologie

Deze uitgave is mede mogelijk gemaakt door: Astraia (Sorg-Saem BV, Amsterdam), Biomedic en Esaote

Echoscopie in de ­verloskunde en ­ gynaecologie Onder redactie van hoofdredacteur redacteuren

prof.dr. J.M.G. van Vugt dr. M.C. Haak prof.dr. D. Oepkes dr. M.H. Emanuel

beeldredactie

dr. M.C. Haak

bohn stafleu van loghum, houten

ISBN 978-90-368-1450-8 © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2016 Omslagontwerp: Studio Bassa, Culemborg, naar een idee van Monique Haak Basisontwerp binnenwerk: Martin Majoor, Arnhem Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp).

Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. NUR 876 Derde druk, Elsevier gezondheidszorg, Maarssen 2003 Vierde, geheel herziene druk, Reed Business Education, Amsterdam 2013 Vijfde (ongewijzigde) druk, Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2016 Vijfde druk, tweede oplage, Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2018 Bohn Stafleu van Loghum Walmolen 1 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Medewerkers

Dr. P.N. Adama van Scheltema arts prenatale geneeskunde Leids Universitair Medisch Centrum

Prof.dr. R. Devlieger gynaecoloog Universitair Ziekenhuis Leuven, België

Dr. M.N. Bekker gynaecoloog UMC St Radboud, Nijmegen

Dr. M.H. Emanuel gynaecoloog Spaarne Ziekenhuis, Hoofddorp

Prof.dr. P.P. van den Berg gynaecoloog Universitair Medisch Centrum Groningen

Drs. M.A.J. Engels arts prenatale geneeskunde VU medisch centrum, Amsterdam

Prof.dr. C.M. Bilardo gynaecoloog Universitair Medisch Centrum Groningen

Dr. N. Exalto gynaecoloog Erasmus MC, Rotterdam

Dr. T. Van den Bosch gynaecoloog Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Tienen, Tienen, België

Dr. K. Fleischer gynaecoloog UMC St Radboud, Nijmegen

Prof.dr. L. De Catte gynaecoloog Universitair Ziekenhuis Leuven, België Dr. T.E. Cohen-Overbeek arts prenatale geneeskunde Erasmus MC, Rotterdam Dr. A.B.C. Coumans gynaecoloog Maastricht Universitair Medisch Centrum Prof.dr. J. Deprest gynaecoloog Universitair Ziekenhuis Leuven, België

Dr. M.C. Haak gynaecoloog Leids Universitair Medisch Centrum Dr. A.J. van Loon gynaecoloog Martini Ziekenhuis, Groningen Dr. G.T.R. Manten gynaecoloog Universitair Medisch Centrum Utrecht Dhr. R.H. Meerman echoscopist Leids Universitair Medisch Centrum

Dr. T. Van Mieghem gynaecoloog Universitair Ziekenhuis Leuven, België

Drs. K. Teunissen arts prenatale geneeskunde Leids Universitair Medisch Centrum

Prof.dr. D. Oepkes gynaecoloog Leids Universitair Medisch Centrum

Prof.dr. D. Timmerman gynaecoloog Universitair Ziekenhuis Leuven, België

Drs. M.A. van Os arts-onderzoeker VU medisch centrum, Amsterdam

Prof.dr. F.P.H.A. Vandenbussche gynaecoloog UMC St Radboud, Nijmegen

Dr. E. Pajkrt gynaecoloog Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

Prof.dr. J.M.G. van Vugt gynaecoloog UMC St Radboud, Nijmegen

Dr. S.A. Pasman arts prenatale geneeskunde Universitair Ziekenhuis Leuven, België

Dr. C. Willekes gynaecoloog Maastricht Universitair Medisch Centrum

Dr. L.L.R. Pistorius gynaecoloog Universitair Medisch Centrum Utrecht

Dr. I. Witters gynaecoloog Maastricht Universitair Medisch Centrum

Dr. A.B. Steensma gynaecoloog Erasmus MC, Rotterdam

Woord vooraf bij de vierde druk

Drieëntwintig jaar na het verschijnen van de eerste druk (1990) ligt nu voor u een geheel herziene vierde versie van het leerboek Echoscopie in de verloskunde en gynaecologie. Het is door de jaren heen duidelijk geworden dat het boek in een behoefte voorziet in het zich steeds ontwikkelende vakgebied van echoscopie in de verloskunde en gynaecologie. De redactie is verjongd: er zijn twee nieuwe leden bij gekomen, die in het veld van de obstetrische echoscopie al een naam hebben verworven. Met een hernieuwd enthousiasme is de redactie aan de slag gegaan en heeft auteurs geworven, die ieder vanuit hun eigen expertise een compleet nieuw hoofdstuk hebben geschreven. Het uitgangspunt van de uitgave blijft gehandhaafd, namelijk het bieden van een basaal Nederlands leerboek voor de gynaecoloog (i.o.), verloskundige (i.o.) en echoscopist (i.o.). Alle aspecten van de echoscopie binnen de verloskunde en gynaecologie komen aan bod. Vanwege hun expertise is aan onze Vlaamse collega’s wederom gevraagd hun steentje bij te dragen en zij zijn daartoe bereid gevonden. Ook deze editie is volledig voorzien van nieuwe echo­scopische plaatjes, waarvoor bijzondere dank aan

onze beeldredacteur, aangevuld met tekeningen waar nodig, gemaakt door de heer Ronald Slagter. De redactie is hem erkentelijk voor zijn fraaie tekeningen. Veel van de echoscopische plaatjes zijn met een niet-­aflatend ­enthousiasme ingebracht door Katinka Teunissen, Phebe Adama van Scheltema en Fenna Janssen, artsen prenatale geneeskunde in het Leids Universitair Medisch Centrum. De redactie is hen zeer dankbaar daarvoor. Dit boek is dankzij het enthousiasme en de noeste arbeid van velen tot stand gekomen. De redactie wist zich gesteund door uitgever Jooske Vriens, bijgestaan door Mieke van den Berg. Onze dank gaat ook deze keer weer uit naar de sponsors voor hun financiële bijdrage.     Zomer 2013 J.M.G. van Vugt    M.C. Haak D. Oepkes   M.H. Emanuel

Inhoud Kijk voor oefenvragen, samenvattingen en informatieve deeplinks in de digitale leeromgeving.

1 Basisprincipes van het ultrageluidsonderzoek  13 M.C. Haak en P.P. van den Berg  13 1.1 Inleiding  13 1.2 Fysica en basisbegrippen  13 1.3 Hoogtechnologische beeldoptimalisatie  17 1.4 Doppler  19 1.5 3D  23 1.6 Artefacten  25 1.7 Uitvoering van het onderzoek  28 1.8 Veiligheid  29 1.9 Conclusie  30 Literatuur  30 2 Echoscopie van de blaas, vagina, uterus en tubae  31 M.H. Emanuel  31 2.1 Algemene inleiding, apparatuur, techniek en oriëntatie  31 2.2 Blaas   34 2.3 Vagina   35 2.4 Uterus   35 2.5 Tubae  44 2.6 Dopplerechoscopie van de uterus  44 2.7 Peroperatieve echoscopie   45 3 Echoscopie van het ovarium  47 D. Timmerman en T. Van den Bosch  47 3.1 Inleiding  47 3.2 Visualisatie van het (normale) ovarium  47 3.3 Cysten: benigne en maligne   47 3.4 Endometriose  53 3.5 Ovariumcarcinoom  55 Literatuur  57 4 Echoscopie van de bekkenbodem  59 A.B. Steensma  59 4.1 Inleiding  59 4.2 Incontinentie voor urine  60 4.3 Prolaps   60

4.4 4.5 4.6 4.7 4.8

Bekkenbodemfunctie  65 3D/4D-beeldvorming  65 Levatoravulsie   68 Anale sfincter   69 Postoperatieve echoscopie  69 Literatuur  71

5 Contrastechoscopie  73 T. Van den Bosch en D. Timmerman   73 5.1 Inleiding  73 5.2 Techniek  73 5.3 Fysiologisch zout of gel  75 5.4 Aanbevelingen bij GIS  76 5.5 ­Contra-indicaties voor contras­t­echoscopie  77 5.6 Conclusie  77 Literatuur  77 6 Echoscopie in het kader van ­fertiliteitsonderzoek en -behandeling  79 K. Fleischer en F.P.H.A. Vandenbussche  79 6.1 Inleiding  79 6.2 Normale menstruele cyclus  79 6.3 Afwijkende menstruele cyclus  83 6.4 Gestimuleerde cyclus  84 6.5 Toepassing van echoscopie tijdens ­follikelpunctie/in-vitrofertilisatie (ivf)  86 6.6 Tubadiagnostiek  88 Literatuur  89 7 De jonge zwangerschap  91 N. Exalto  91 7.1 Klinische embryologie  91 7.2 Echoscopisch onderzoek  95 7.3 Indicaties voor echoscopisch onderzoek  100 7.4 Spontane miskraam  101 7.5 Mola  102 7.6 Extra-uteriene graviditeit (EUG)  103 Literatuur  105

8 Groei en placenta  107 C.M. Bilardo en A.J. van Loon  107 8.1 Inleiding  107 8.2 Foetale biometrie  107 8.3 Termijnbepaling  110 8.4 Gewichtsschatting  111 8.5 Foetale groei  112 8.6 Placenta  117 8.7 Navelstreng  121 8.8 Conclusie  124 Literatuur  124 9 Prenatale screening  125 M.A.J. Engels en J.M.G. van Vugt  125 9.1 Inleiding  125 9.2 Algemene principes van ­prenatale screening  126 9.3 Andere prenatale screeningstesten  128 9.4 Screeningsparameters van de combinatietest  129 9.5 Extreme waarden screeningsparameters  130 9.6 Andere screeningsmarkers in het eerste trimester   131 literatuur  134 10 Het structureel echoscopisch onderzoek  135 T.E. Cohen-Overbeek  135 10.1 Inleiding  135 10.2 Organisatiestructuur  135 10.3 Counseling  135 10.4 Prevalentie van aangeboren afwijkingen en detectie tijdens het SEO  136 10.5 Sonomarkers  137 10.6 Uitvoering van het SEO  140 10.7 Beleid  144 Literatuur  145

13 Thorax, diafragma en nek  169 T. Van Mieghem, J. Deprest en R. Devlieger  169 13.1 Inleiding  169 13.2 Beeldvorming van de normale foetale thorax  169 13.3 Onder- en overontwikkeling van de ­foetale longen  170 13.4 Congenitale cysteuze adenomatoïde malformatie (CCAM) van de long  172 13.5 Pulmonale sekwestratie  173 13.6 Bronchogene cysten  175 13.7 Hernia diaphragmatica  175 13.8 Hydrothorax  177 13.9 Conclusie  179 Literatuur  180 14 Hart  181 M.C. Haak  181 14.1 Inleiding  181 14.2 Het normale hart  181 14.3 Hartafwijkingen  186 14.4 Ritmestoornissen  207 14.5 Tot slot  211 Literatuur  211 15 Tractus digestivus en buikwanddefecten  213 C. Willekes, A.B.C. Coumans en I. Witters  213 15.1 Tractus digestivus  213 15.2 Buikwanddefecten  222 15.3 Conclusie  228 Literatuur  228

11 Centraal zenuwstelsel en neurale buis  147 L.L.R. Pistorius  147 11.1 Inleiding  147 11.2 Echoscopisch onderzoek  147 11.3 Algemene czs-afwijkingen  147 11.4 Verworven afwijkingen  160 11.5 Microcefalie  162 Literatuur  162

16 Aangeboren afwijkingen van de nieren en urinewegen  231 P.N. Adama van Scheltema en D. Oepkes  231 16.1 Inleiding  231 16.2 Normale anatomie  231 16.3 Obstructieve afwijkingen van de ­foetale nieren en urinewegen  232 16.4 Multicysteuze nierziekte  237 16.5 Polycysteuze nierziekte  237 16.6 Agenesie van de nier  239 16.7 Dubbelsysteem  240 16.8 Overige vorm- en liggingsafwijkingen  240 Literatuur  241

12 Echoscopie van het aangezicht  163 M.N. Bekker  163 12.1 Inleiding  163 12.2 Anatomie van het aangezicht  163 12.3 Afwijkingen van het aangezicht  165 12.4 Aanbevelingen  167 Literatuur  167

17 Skelet  243 G.T.R. Manten  243 17.1 Inleiding  243 17.2 Embryologie   243 17.3 Groei  243 17.4 Beoordeling van het foetale skelet  244 17.5 Afwijkingen van het foetale skelet  248

17.6

Conclusie  252 Literatuur  253

18 Tractus genitalis  255 E. Pajkrt  255 18.1 Inleiding  255 18.2 De normale foetale genitaliën  255 18.3 Genitale afwijkingen  258 18.4 Ontwikkelingen  263 Literatuur  263 19 Hydrops foetalis  265 K. Teunissen, S.A. Pasman en D. Oepkes  265 19.1 Inleiding  265 19.2 Historie  265 19.3 Pathofysiologie  266 19.4 Echoscopische diagnostiek  268 19.5 Epidemiologie  269 19.6 Anamnese  270 19.7 Onderzoek  272 19.8 Diagnostiek van foetale anemie  273 19.9 Prognose  274 19.10 Therapie  274 19.11 Maternale aspecten  275 19.12 Preventie  275 19.13 Toekomstperspectief  276 Literatuur  276 20 Meerlingen  277 F.P.H.A. Vandenbussche en R.H. Meerman  277 20.1 Inleiding  277 20.2 Eerste trimester  277

20.3 Tweede trimester  283 20.4 Derde trimester en baring  287 Literatuur  288 21 Chromosomale afwijkingen en andere genetische syndromen  289 E. Pajkrt  289 21.1 Inleiding  289 21.2 Chromosomale afwijkingen  289 21.3 Genetische syndromen  299 Literatuur  304 22 Cervix uteri  305 M.A. van Os en M.C. Haak  305 22.1 Inleiding  305 22.2 Cervixlengte  305 22.3 Meting van de cervixlengte als ­screeningsinstrument  306 22.4 Conclusie  307 Literatuur  307 23 Echogeleide ingrepen tijdens de ­zwangerschap  309 L. De Catte en D. Oepkes  309 23.1 Inleiding  309 23.2 Diagnostische ingrepen  309 23.3 Therapeutische ingrepen  316 23.4 Conclusie  318 Literatuur  319 Referentiecurven  321 Register  337

1  Basisprincipes van het ultrageluidsonderzoek M.C. Haak en P.P. van den Berg

1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9

Inleiding  13 Fysica en basisbegrippen  13 Hoogtechnologische beeldoptimalisatie  17 Doppler  19 3D  23 Artefacten  25 Uitvoering van het onderzoek  28 Veiligheid  29 Conclusie  30

1.1  Inleiding Echoscopie als beeldvormende diagnostische ­techniek wordt breed toegepast in de geneeskunde. Een belangrijke reden voor de diagnostische toepassing in de gynaecologie en verloskunde is de veronderstelde veiligheid in vergelijking met andere beeldvormende technieken. Daarmee is echoscopie in de huidige obstetrische en gynaecologische praktijk een vanzelfsprekendheid geworden. Technische innovaties hebben in een relatief kort tijdsbestek geleid tot verfijning van de resolutie van het beeld, waardoor prachtige afbeeldingen ontstaan. Een gedegen kennis van de fysica van het ultrageluidsonderzoek is echter onontbeerlijk, zeker wanneer bepaalde omstandigheden de beeldvorming lastig maken. Kennis van de fysische achtergrond is ook behulpzaam bij het beoordelen van beelden die veroorzaakt kunnen worden door artefacten (een weergave in het beeld die niet overeenkomt met de werkelijke anatomie, zie paragraaf 1.6), om een juiste interpretatie te waarborgen. Dit hoofdstuk heeft als doel inzicht te verschaffen in de fysische beginselen van het ultrageluid en in de mogelijkheden het verkregen beeld te optimaliseren. Verder wordt ingegaan op de verschillende artefacten die kunnen ontstaan en geeft het een degelijke basis voor de uitvoering van het onderzoek. Het hoofdstuk wordt afgesloten met een paragraaf over de veiligheid van het ultrageluidsonderzoek.

1.2  Fysica en basisbegrippen Bij beeldvorming met behulp van ultrageluid wordt gebruikgemaakt van reflecties van geluid: de echo. Geluid

is een trilling in gas, vloeistof of een vaste stof. Het aantal trillingen per seconde (sinusoïden) wordt uitgedrukt in hertz. Ultrageluid is geluid met een frequentie boven het bereik van het menselijk oor, gedefinieerd als > 20.000 Hz. Ultrageluid voor beeldvormende medische toepassingen heeft doorgaans een bereik van 2 tot 20 MHz (mega = 1.000.000). De basis van echoscopie berust op het principe dat bij emissie van ultrageluid in weefsel het geluid ­teruggekaatst wordt door reflectoren in het weefsel. Het verschil in samenstelling van de weefsels bepaalt de intensiteit van het terugontvangen signaal. De diepte van een reflector bepaalt de tijdsduur waarop het uitgezonden geluid terug wordt ontvangen. Wanneer deze tijdsduur gemeten wordt, kan met de ­voortplantingssnelheid van

T D

Figuur 1.1  Dieptemeter op een schip. D = ½ T × v. D = distance, T = tijdsduur totdat het geluidssignaal terug is ontvangen, v = voortplantingssnelheid van het geluid

14   Echo s co pie

i n de verlo skun de en gyn aecolo gie

geluid uitgerekend worden hoe diep de reflector ligt, vergelijkbaar met de dieptemeter op een schip (figuur 1.1). De tijd die het duurt totdat het geluid terug wordt ontvangen en de intensiteit van het ­teruggekaatste geluid zijn dus de basisgegevens waarmee beeldopbouw wordt gerealiseerd (figuur 1.2). Het geluid wordt in de transducer gegenereerd door piëzo-elektrische kristallen. Piëzo-elektrische kristallen genereren een trilling, die (ultra)geluid veroorzaakt wanneer er een elektrische puls doorheen gaat. Andersom genereren piëzo-elektrische kristallen een elektrische puls wanneer ze een (geluids)trilling ontvangen. Deze eigenschap van het piëzo-elektrische kristal is de basis van de techniek van de beeldvormende echoscopie. In de ontwikkeling van de diagnostische echoscopie waren de eerste afbeeldingen reflecties van ultrageluid in één lijn (unidimensionaal). Dit werd A-mode (amplitude) genoemd. Daarna werd het mogelijk een tweedimensionale afbeelding te creëren (lengte en breedte) – de B-mode (brightness). In eerste instantie werd dit gerealiseerd door de piëzo-elektrische kristallen te laten bewegen in de probe, in latere generaties transducers door verscheidene

Figuur 1.2  Het geluid wordt uitgezonden door en teruggekaatst naar de transducer. De intensiteit en de tijdsduur waarop de reflectie heeft plaatsgevonden, bepalen waar in het twee­ dimensionale beeld de reflector als pixel in het beeld weergegeven wordt

kristallen op een rij te plaatsen en deze beurtelings elektronisch aan te sturen (figuur 1.2). M-mode (motion) is een tweedimensionale afbeelding van de A-mode-lijn. De tweede dimensie (x-as) is niet de breedte van het beeld, maar de tijd. De unidimensionale lijn wordt uitgezet tegen de tijd en op die manier ontstaat een tweedimensionale afbeelding. Zo kunnen bewegende structuren afgebeeld worden en kunnen in die bewegende beelden metingen worden gedaan (figuur 1.3). Dit wordt in de verloskunde eigenlijk alleen nog gebruikt om de relatie van bewegingen in het hart ten opzichte van elkaar in kaart te brengen bij foetale hartritmestoornissen. Hierbij kan de beweging van het atrium ten opzichte van die van het ventrikel worden afgelezen, wat een afgeleide is van het ecg. Wanneer het ultrageluid teruggekaatst wordt door een bewegende reflector, komt het geluid met een andere frequentie terug dan toen het werd uitgezonden. Dit dopplerprincipe wordt in paragraaf 1.4 behandeld.

1.2.1  Terminologie Wanneer een anatomische structuur veel geluid terugkaatst, heeft het ontvangen signaal een hoge intensiteit en wordt het wit afgebeeld. Dit heet echodens. Voorbeelden hiervan zijn de reflecties van bot of kalkspatten in een myoom. Wanneer een anatomische structuur al het echogeluid doorlaat en niets terugkaatst, wordt dit zwart afgebeeld. Dit heet echolucent. Dit zijn doorgaans waterige gebieden, zoals het vruchtwater of de blaas. Organen zoals de lever of longen hebben een gespikkeld grijs

Figuur 1.3  M-mode-registratie van een foetaal hart met een supraventriculaire tachycardie. De lijn in het 2D-beeld wordt unidimensionaal weergegeven, met als tweede dimensie de tijd A = de lijn die de bewegingen van het atrium weergeeft, AV = de lijn die de bewegingen van de AV-klep weergeeft, V = de beweging van het ventrikel

1   B asisprincipes van het u ltra gel u id sond erzoek  

a­ spect. Dit wordt wisselend echogeen genoemd. De grijstint van dit soort gebieden kan verschillen, afhankelijk van de samenstelling van het weefsel.

1.2.2  Transducers en resolutie De piëzo-elektrische kristallen zijn verwerkt in de transducers. In de verloskunde en gynaecologie wordt gebruikgemaakt van convex-array-transducers. Het wat afgeronde oppervlak van deze probes is geschikt voor deze toepassing omdat het een groot gezichtsveld produceert. De huidige generatie echosystemen is doorgaans voorzien van breedbandtransducers, wat inhoudt dat voor het veranderen van de emissiefrequentie niet meer gewisseld hoeft te worden van transducer. Ook kunnen deze breedbandtransducers meestal tegelijkertijd een spectrum aan geluidsfrequenties genereren (bijvoorbeeld 4 tot 8 MHz), waardoor een optimale mix ontstaat van penetratie en resolutie. De kwaliteit van het verkregen beeld wordt voor een groot deel bepaald door de resolutie. Door middel van in-vitrometingen kan de resolutie geobjectiveerd worden (figuur 1.4). De axiale resolutie is de mate waarin een echosysteem twee achter elkaar gelegen reflectoren kan afbeelden. De laterale resolutie is de mate waarin een echosysteem twee naast elkaar gelegen reflectoren kan afbeelden. De temporele resolutie is de mate waarin een echosysteem reflectoren die bewegen (en dus van positie verschillen in de tijd), op achtereenvolgende beelden op de verschillende posities kan afbeelden. In de verloskunde en gynaecologie wordt het meest gebruikgemaakt van probes met een frequentie tussen 2,5 en 8 MHz. Hoe hoger de frequentie, des te beter de resolutie van het echobeeld. Hoe lager de frequentie, des

15

te minder de resolutie van het echobeeld. Een lagere frequentie heeft een betere penetratie van het ultrageluid in het weefsel, doordat geluidsgolven met een bredere sinusoïde minder snel ‘uitdoven’ door verstrooiing en absorptie. Geluid met een hogere frequentie heeft een minder goede penetratie. Optimale beeldkwaliteit wordt verkregen door een balans te zoeken tussen penetratie en resolutie. De keuze van de gebruikte frequentie tijdens het echo-onderzoek moet daarom aangepast worden aan de diepte waarop het te onderzoeken onderwerp zich bevindt. Wanneer er sprake is van maternale adipositas, een vergevorderde zwangerschapsduur of grote myomen, zal een lagere frequentie gekozen moeten worden dan bij een slanke vrouw die 15 weken zwanger is. De emissiefrequentie kan gewijzigd worden door deze in de instellingen aan te passen. Een emissiefrequentie met nadruk op de lagere frequenties wordt op moderne echosystemen vaak aangegeven met termen als ‘penetratie’, ‘derde trimester’ of ‘adipositas’. In het geval van hogere frequenties wordt dit vaak aangeduid met ‘eerste trimester’ of ‘resolutie’. Een nadeel van deze terminologie is dat de gebruiker vaak niet goed op de hoogte is van wat hij aanpast in de instellingen en het niet duidelijk is met welke frequentie er daadwerkelijk gewerkt wordt.

1.2.3 Basisfuncties Het beeld kan aangepast worden aan de per onderzoek verschillende omstandigheden met verscheidene functies die zich op elk echosysteem bevinden. rr Diepte/depth. Met de depth bepaalt de gebruiker de tijdsduur gedurende welke het systeem wacht op terugontvangen geluid. Daarmee wordt dus bepaald wat de maximale diepte is die op het beeld

b

a

Figuur 1.4  Echobeelden van een simulatiebox, waarin reflectoren bevestigd zijn zodat de prestatie van een echosysteem geobjectiveerd kan worden. Reflectoren die achter elkaar liggen in de echobundel laten de axiale resolutie zien, naast elkaar gelegen reflectoren testen de laterale resolutie. Het ultrageluidssysteem in figuur 1.4b heeft een betere axiale en laterale resolutie

16   Echo s c o pie

i n de ve rlo skunde en g ynaec ologie

wordt afgebeeld. Het teruggekaatste geluid van reflectoren die dieper liggen, doet er te lang over om waargenomen te kunnen worden door het systeem. De reflector op die diepte wordt niet afgebeeld. Om een optimale resolutie te verkrijgen van de te onderzoeken structuur is het belangrijk beeldvullend te werken. De depth moet dus steeds aangepast worden aan de structuur die onderzocht wordt. rr Focus. De transducer is als het ware een ‘akoestische lens’ die een optimale resolutie heeft op een bepaalde diepte (te vergelijken met de brandpuntsafstand van een lens). De focus moet ingesteld worden op het niveau waarin de onderzoeker het meest geïnteresseerd is. Deze functie is onder andere belangrijk bij echogeleide ingrepen. rr Zoom. De meeste echosystemen zijn in staat selectieve vergrotingen van het beeld te maken. Wanneer uitvergroot wordt terwijl in real time gescand wordt (pre-write zoom), heeft dit als voordeel dat de kristallen van de transducer alleen ingezet worden om dát deel van het beeld weer te geven waarin men geïnteresseerd is. Dit geeft de optimale resolutie. Wanneer men uitvergroot terwijl een beeld al stilstaat (freeze), wordt alleen de afbeelding vergroot en leidt dit niet tot een betere resolutie (post-write zoom). rr Gain. Het terugontvangen geluid is door absorptie en verstrooiing aanmerkelijk verzwakt. Gain is de mate waarin het terugontvangen geluid versterkt wordt. Hoe dieper de reflector, des te meer zal het geluid verzwakt zijn. Het is daarom noodzakelijk dat hiervoor gecompenseerd wordt. Het geluid dat van dieper gelegen reflectoren komt, dient meer versterkt te worden: time gain compensation (TGC) of sensitivity time control (STC). In moderne systemen wordt de TGC automatisch aangepast. De TGC kan ook met schuifpotentiometers per 1-3 cm diepte aangepast worden al naargelang de behoefte van de onderzoeker (figuur 1.5). Omdat de automatische TGC bij moderne systemen goede kwaliteit biedt, is intensief gebruik van deze schuifpotentiometers eigenlijk nauwelijks meer noodzakelijk. De gain is optimaal ingesteld wanneer waterig vocht volledig zwart weergegeven wordt (bijvoorbeeld het vruchtwatercompartiment) en bot wit. Met het vergroten van de gain worden artefacten of ruis ook extra versterkt. In moeilijke echo-omstandigheden zoals ma-

Figuur 1.5  Time gain compensation (TGC), ook wel sensitivity time control (STC) of depth gain compensation (DGC) geheten. Met schuifpotentiometers kan al naargelang de behoefte van de onderzoeker de gain op verschillende diepten aangepast worden

ternale adipositas wordt de gain vaak te hoog gezet, maar dit verbetert de beeldkwaliteit niet. Het verlagen van de emissiefrequentie is dan een betere oplossing om het beeld te optimaliseren. rr Frame rate. De frame rate is het aantal beeldjes per seconde. Dit is vooral van belang bij bewegende structuren zoals het hart. Wanneer met cineloop (de automatische opslag van enkele seconden voordat het beeld stilgezet wordt) beeldje voor beeldje teruggekeken wordt, is de hoeveelheid beeldjes, en daarmee de temporele resolutie, afhankelijk van de frame rate. Een hoge frame rate kan bereikt worden door niet dieper te scannen dan nodig is en de beeldhoek smal te maken (figuur 1.6). Sommige post-processing-functies (zie verderop) kunnen de frame rate erg langzaam maken. rr Dynamic range. Het ultrageluid dat teruggekaatst wordt door de reflectoren in het weefsel verschilt in intensiteit, afhankelijk van de samenstelling van het weefsel. De verschillen in intensiteit van het terugontvangen ultrageluid worden weergegeven door de mate van witheid in de pixel. Een zwak signaal wordt donkergrijs afgebeeld, een intens signaal wit. De dynamic range is de functie om de hoeveelheid weergegeven grijstinten te variëren. Wanneer weinig grijstinten worden vertoond, wordt een beeld met een hoog contrast verkregen. Wanneer veel grijstinten in het beeld aanwezig zijn, ontstaat een beeld met weinig contrast en veel grijsnuances (figuur 1.7). In het

1  B asisprincipes van het u ltr agel u id sond erzoek  

b

a

d

c

d

d d 1

2

3

4

17

12 5 6 7 8 9 10 11 t= 16x2d

13

14

15

d

16

1 1 2 3 4 5 6 7

8 2

8

t= 8x2d

3

4

5

t= 8x2d

6

7

1

2

3

4

5

6 7 8 9 10 11

12 13

16 15 14

t= 16x1/2d

Figuur 1.6  Grafische weergave van de beeldopbouw. De probe zendt sequentieel geluid uit, hier grafisch verbeeld in zestien sectoren. De tijd (T) die het duurt om één beeld te maken is de tijd die het duurt om in elke sector ultrageluid uit te zenden en te ontvangen = 16 × 2D. D is de diepte. Wanneer het beeld smaller gemaakt wordt (b), hoeft er in minder sectoren ultrageluid uitgezonden en ontvangen te worden. Dan duurt het dus minder lang om één beeld te genereren (8 × 2D) en kunnen er dus meer beelden per seconden gemaakt worden (hogere frame rate). Een hogere frame rate kan ook gegenereerd worden door de sectoren breder te maken, maar dit gaat ten koste van de resolutie (lagere line density). De tijd die in c nodig is om één beeld op te bouwen is 8 × 2D. Een snellere frame rate kan ook worden bereikt door minder diep te scannen. Hoewel in plaatje d ook zestien sectoren bediend worden, is D minder lang, waardoor T korter wordt a

b

1.3  Hoogtechnologische beeldoptimalisatie Door fysische en technologische ontwikkelingen is het ruwe echosignaal te optimaliseren. De mogelijkheden zijn enorm vergroot door de hoge snelheid van moderne processors. Het is wel van belang te weten wat de fysische eigenschappen zijn van deze hoogtechnologische beeldoptimalisatiemogelijkheden, omdat ze in sommige omstandigheden het beeld ook kunnen verslechteren of metingen kunnen beïnvloeden.

Figuur 1.7  Links (a) een dynamic range met weinig grijstinten; op die manier wordt een beeld verkregen met een hoog contrast. Rechts (b) veel grijstinten, waarmee een beeld ontstaat met veel nuances in de grijstinten

algemeen wordt een contrastrijk beeld gebruikt in de echocardiografie, zodat snel bewegende kleppen goed onderscheiden kunnen worden. Voor afbeeldingen van zachte weefsels is juist een dynamic range met vele grijstinten te verkiezen.

Harmonic imaging. Het ultrageluid dat teruggekaatst wordt door een reflector wordt niet alleen in zijn ­uitgezonden frequentie teruggekaatst, maar ook in zo­geheten hogere harmonische frequenties. Dit zijn frequenties die twee, vier, acht (enzovoort) keer de frequentie zijn van de uitgezonden frequentie (figuur 1.8). Wanneer bij de beeldopbouw gefilterd wordt op die hogere frequenties, ontstaat een beeld met een veel betere resolutie, in analogie met de keuze van een transducer met een hogere emissiefrequentie. Harmonic imaging reduceert artefacten en biedt vooral betere beeldvorming bij lastige echocondities, zoals obesitas. Echter, het nadeel van een hogere frequentie geldt ook bij harmonic imaging: een hogere frequentie gaat ten koste van de penetratie. Daardoor neemt ook de axiale resolutie van het beeld af bij het gebruik van harmonic imaging. Bij de nuchal-translucency-meting (nekplooimeting) liggen de te meten lijnen doorgaans dicht achter elkaar in de as van de transducer. Om een zo goed mogelijke

18   E cho sc o pie

i n de verlo skun de e n g ynaec ologie

Figuur 1.9  Door verstrooiing en reflectie op irregulaire oppervlakken ontstaat interferentie van het ultrageluid. Dit komt in het beeld tot uiting in speckles: kleine witte stippen

f0

f0

2f0

Figuur 1.8  Wanneer ultrageluid gereflecteerd wordt door weefsels, ontstaan ook frequenties die twee, vier, acht (enzovoort) keer de frequentie zijn van de emissiefrequentie. De techniek van tissue harmonic imaging filtert op deze ‘hogere harmonische’ frequenties en gebruikt deze voor de beeldopbouw

axiale resolutie te krijgen van dit echolucent streepje is internationaal afgesproken dat harmonic imaging uit moet staan wanneer de nuchal translucency gemeten wordt. Synoniemen: tissue harmonic imaging (GE Healthcare, Philips Healthcare, Siemens Healthcare, Toshiba Medical Systems Corporation), Harmonics (Hitachi-Aloka). Speckle reduction. Speckles zijn artefactsignalen die veroorzaakt worden door interferentie van het ultrageluid. Interferentie ontstaat vooral door verstrooiing van het ultrageluid door reflectoren die te klein zijn om genoeg ultrageluid terug te kaatsen naar de transducer, maar wel de richting van het ultrageluid laten veranderen (figuur 1.9). Het gevolg is dat histologisch homogene structuren afgebeeld worden met kleine witte stippen erin, de speckles. Vooral wanneer het beeld uitvergroot wordt, kunnen de speckles ­zodanig

hinderlijk zijn dat de werkelijke anatomie niet goed gevisualiseerd kan worden en anatomische overgangen tussen weefsels verdoezeld worden. Speckles kunnen gereduceerd worden door te werken met een hogere emissiefrequentie; ze worden daardoor kleiner. Daarnaast worden speckles kleiner en minder hinderlijk door harmonic imaging, compound imaging en persistance (zie verderop) aan te zetten. Hoe kleiner de speckles zijn, des te mooier is het beeld. Om de speckles tot een minimum te beperken kunnen de verkregen beelden geanalyseerd worden op speckle-patronen. Deze patronen kunnen vervolgens door middel van wiskundige algoritmes uit het beeld worden gefilterd. Deze geometrische filters werden oorspronkelijk ontwikkeld voor radar, maar bleken ook toepasbaar in diagnostisch ultrageluid. Synoniemen: XRES (Philips Healthcare), speckle reduction imaging (GE Healthcare), adaptive image processing (Hitachi-Aloka), dynamic tissue contrast enhance­ment (Siemens Healthcare), speckle reduction (Toshiba Medical Systems Corporation). Persistance. Al bij de allerkleinste bewegingen van de transducer verandert het speckle-patroon doordat de veranderde isonatiehoek andere reflecties en dus andere interferentiepatronen veroorzaakt. Persistance is een techniek die opeenvolgende beelden met elkaar correleert. De speckles in de beelden worden uitgemiddeld. Daardoor ontstaat een veel fijnere structuur van de speckles, wat een veel ‘zachter’ beeld geeft. Vooral in homogene structuren zoals de lever, de placenta of het vruchtwater komt dit optimaal tot zijn recht. Dit gaat vanzelfsprekend ten koste van de temporele ­resolutie

1  B asisprincipes van het u ltr agel u id sond erzoek  

en geeft een veel langzamere frame rate, waardoor het beeld soms vertragend lijkt. Deze techniek is ongeschikt om toe te passen in de echocardiografie en bij echoge­ leide ingrepen. Compound imaging. In conventionele echotransducers wordt het ultrageluid loodrecht uitgezonden vanuit de elementen in de probe. Dit resulteert in de situatie dat het ultrageluid goed wordt teruggekaatst door reflectoren die horizontaal onder de transducer gelegen zijn. Reflectoren die echter onder een hoek liggen ten opzichte van het oppervlak van de transducer kaatsen slechts een deel van het ultrageluid terug. Het ultrageluid kan bij reflectoren die verticaal onder de probe liggen volledig passeren zonder dat geluid teruggekaatst wordt. Verticale structuren worden dus niet zichtbaar. Compound imaging probeert dit technische probleem te ondervangen: de emissie van het ultrageluid vindt onder verschillende hoeken vanuit de transducer plaats (figuur 1.10). Op die manier worden de reflectoren die onder een hoek liggen beter afgebeeld. Dit zorgt ervoor dat vooral onregelmatig begrensde structuren veel beter afgebeeld worden. Ook slagschaduwen en andere artefacten worden hierdoor verminderd. Compound imaging gaat echter wel ten koste van de frame rate. Compound imaging verandert de contrastopbouw in het beeld, wat van invloed kan zijn op de subjectieve beoordeling van bijvoorbeeld foetale darmen of myocard of ovariële cysten. Synoniemen: SonoCT (Philips Healthcare), Cross X-Beam (GE Healthcare), spatial compound ­imaging

19

(Hitachi-Aloka), SieClear (Siemens Healthcare), ApliPure Plus (Toshiba Medical Systems Corporation).

1.4 Doppler Het dopplereffect is als volgt gedefinieerd: een waarnemer hoort een hogere toon dan de toon die door een geluidsbron wordt uitgezonden wanneer de bron en de waarnemer elkaar naderen; een waarnemer hoort een lagere toon als de bron en de waarnemer zich van elkaar verwijderen (figuur 1.11). Dit fenomeen is ontdekt en beschreven door de Oostenrijkse wiskundige Christian Doppler. Hij stelde dat het licht van een ster die zich van de Aarde af beweegt in het kleurenspectrum naar rood verschuift, terwijl het licht van een ster die de Aarde nadert naar blauw verschuift. De verificatie van deze theorie in 1845 is afkomstig van de Nederlander Buys Ballot. Hij demonstreerde dat het dopplerprincipe ook gold voor geluidsgolven. Met behulp van een treintje met een trompetspeler die een constante toon aanblies, toonde hij aan dat er een verschuiving in toonhoogte plaatsvindt bij het naderen en passeren van het treintje. Wanneer de frequentieverschuiving van het ultrageluid bepaald kan worden, is het mogelijk de snelheid van een bewegende structuur ten opzichte van de transducer te berekenen. Hoewel het in feite mogelijk is de snelheid van alle bewegende structuren te meten, wordt dopplerultrageluid doorgaans gebruikt voor het meten van de bloedstroomsnelheid (figuur 1.12). Dopplerultrageluid maakt gebruik van het feit dat de echo van een bewegende structuur een andere frequentie heeft dan de emissiefrequentie waarmee het in beweging

1

2

3

verdwijnend

naderend

4

Figuur 1.10  Compound imaging. Bij het eerste beeld wordt het ultrageluid op conventionele wijze loodrecht naar beneden geïnsoneerd vanuit de probe, waardoor achter de structuur een schaduw ontstaat. Bij compound imaging wordt ook vanuit een hoek geïnsoneerd (tekening 2 en 3). De beeldopbouw vindt plaats uit al het terugontvangen geluid (tekening 4). Hierdoor worden slagschaduwen (tekening 4) verminderd, speckles kleiner en irregulaire oppervlakken beter afgebeeld

Figuur 1.11  Het dopplereffect: wanneer de bron van het geluid (of in de echoscopie de reflector) naar de ontvanger toe beweegt, wordt de geluidsgolf gecomprimeerd. De sinusoïde wordt dus smaller. Het geluid heeft een hogere frequentie. Wanneer de bron van de ontvanger weg beweegt, wordt de frequentie lager

20   E cho sc o pie

i n de verlo s kunde en gyn aec ologie

object getroffen wordt. Dit frequentieverschil (Δ F) kan worden gemeten. De snelheid (v) van de bewegende structuur (bijvoorbeeld bloedcellen) ten opzichte van de transducer kan worden berekend met de volgende formule: Δ F = Fr – Ft = (2 Ft × v × cos α)/c Hierbij geldt: Δ F = frequentieverschil oftewel het dopplereffect, Fr = ontvangen frequentie, Ft = uitgezonden frequentie, v = snelheid, cos α = hoek α, waaronder de structuur zich beweegt ten opzichte van de transducer (ook wel insonatiehoek), c = voortplantingssnelheid van ultrageluid in weefsel (1540 m/s) (figuur 1.12). Uit het voorgaande blijkt dat de hoek α bekend dient te zijn voor het meten van de absolute bloedstroomsnelheid. De cosinus van 90° is echter 0, dus bij een insonatiehoek van 90° is er geen dopplereffect. Boven de 60° is de wiskundige curve van de cosinus van de hoek heel steil, waarmee de meetfout van de metingen exponentieel groot wordt. Daarom is de algemeen

α

Figuur 1.12  Door middel van doppler kan de doorstromingssnelheid van het bloed (v) worden berekend

geaccepteerde richtlijn dat er geen dopplermetingen gedaan moeten worden met een insonatiehoek groter dan 60°. Bij absolute bloedstroomsnelheden moet de insonatiehoek in het beeld aangepast worden om een betrouwbare meting te verkrijgen. De snelheid van een bloedstroom in een vat zal niet overal even groot zijn; in het algemeen is ze het grootst in het midden van het vat en zal ze naar de vaatwand toe afnemen vanwege de ondervonden vaatwandweerstand.

1.4.1 Dopplerapparatuur Dopplersignalen kunnen met twee typen apparatuur verkregen worden: continuous wave (CW) en pulsed wave (PW) Doppler. CW-apparatuur bedient zich van twee elementen (in één probe: dual element probe), één om het signaal uit te zenden en één om de terugkerende echo op te vangen. Deze transducers zijn in staat tot continu uitzenden en ontvangen. Inherent aan continu uitzenden en ontvangen is dat de tijd tot het ontvangen van de echo niet gedetecteerd kan worden en de techniek daarmee niet in staat is onderscheid te maken tussen signalen die van verschillende diepten komen. Er kunnen daarom met CW ook geen afbeeldingen worden gemaakt. De doptone en het CTG-apparaat zijn in de verloskunde belangrijke voorbeelden van CW Doppler. Het voordeel van CW Doppler is dat er veel hogere snelheden mee te meten zijn dan met PW Doppler. Bij PW Doppler worden alternerend ultrageluid uitgezonden en de terugkerende echo’s ontvangen, zoals ook bij B-beeldechoscopie. De gedetecteerde frequentieverschillen worden omgerekend tot snelheden op de plek waar de onderzoeker daar de opdracht toe geeft door het plaatsen van het samplevolume, gericht in het vat (figuur 1.13). Daarmee kan PW-apparatuur signalen van verschillende diepten van elkaar onderscheiden. Door het samplevolume in het vat te verplaatsen kan een indruk worden verkregen van de bloedstroomsnelheid in dat vat. De PW-techniek kan worden gecombineerd met tweedimensionale beeldvorming (het zogenoemde duplexsysteem). Op deze wijze wordt het nadeel van CW-apparatuur (geen selectiviteit in het verloop van de ultrageluidsbundel) overwonnen. De PW-techniek daarentegen heeft als nadeel dat niet continu, maar met korte intervallen na elkaar wordt gemeten. Dit heet pulse repetition frequency (PRF). De maximale bloedstroomsnelheid die men kan meten, is afhankelijk van de PRF die de onderzoeker

1   B asisprincipes va n het u ltra gel u id sond erzoek  

instelt. De PRF beperkt de ­bovengrens van de te meten snelheid. De PRF werkt daarmee als schaal en wordt daarom bij doppler ook wel scale genoemd. De snelheid die maximaal gemeten kan worden, is ½ × PRF (regel van Nyquist, figuur 1.14). Wanneer de te meten snelheid hoger wordt, wordt niet de juiste sinus gedetecteerd door te weinig meetpunten. Voor toepassing in de verloskunde heeft dit weinig

Figuur 1.13  Een PW Doppler-signaal van de arteria umbili­ calis. Het samplevolume staat centraal in het vat. Er is een insonatiehoek gekozen die kleiner is dan 60°. Deze twee voorwaarden zorgen ervoor dat een kwalitatief goed en betrouwbaar signaal verkregen wordt

Figuur 1.14  Wanneer de PRF te laag is ten opzichte van de te meten snelheid, vindt ‘undersampling’ plaats, waardoor de snelheid langzamer wordt gemeten dan deze in werkelijkheid is. Stel dat de PRF de dikke stippen zijn en de sinusoïde met de blauwe lijn de daadwerkelijke frequentie van de echo is. Het echosysteem zal een verkeerde frequentie aan de ontvangen signalen toekennen (de rode lijn) en derhalve zullen de absolute gemeten doorstromingssnelheden niet correct zijn. Wanneer de sinusoïde een lagere frequentie heeft dan het uitgezonden signaal, kan zelfs omkering van kleur plaatsvinden (dit wordt aliasing genoemd, zie figuur 1.27)

21

consequenties, doordat de maximale bloedstroomsnel­ heden doorgaans beperkt zijn. Naast de CW- en de PW-techniek is er de kleurendopplertechniek. De verkregen dopplerinformatie wordt dan in kleur weergegeven. Een beeld ontstaat waarmee met kleur een laag van gedetecteerde beweging over het B-beeld wordt geprojecteerd (kleurendoppler, color Doppler). Zo wordt de bloedstroom naar de transducer toe in rood weergegeven en die van de transducer af in blauw. Het verloop van vaten wordt hierdoor inzichtelijk (figuur 1.15). De snelheid van het bloed wordt in variaties van de kleur of de helderheid hiervan afgebeeld. Een andere vorm van color Doppler is power Doppler (ook wel energy Doppler), die niet het frequentieverschil detecteert, berekent en afbeeldt, maar alleen de intensiteit van het dopplersignaal weergeeft. Hiermee vervalt bijna geheel de afhankelijkheid van de insonatiehoek en is de te detecteren snelheid niet meer afhankelijk van de pulse repetition frequency. De PRF kan heel laag worden gehouden, waarmee ook heel lage snelheden gedetecteerd kunnen worden. Daarmee is power Doppler veel sensitiever voor lage doorstromingssnelheden. De weergave van de richting van de beweging van het bloed vervalt echter. Sommige firma’s hebben power Doppler en color Doppler weten te combineren, waardoor de richting van de bloedstroom wel zichtbaar wordt.

Figuur 1.15  Met kleurendoppler kan het verloop van de vaatpatronen afgebeeld worden. In het horizontaal verlopende deel van het vat is fraai zichtbaar dat daar minder tot nagenoeg geen dopplereffect (weinig aankleuring) is omdat daar de insonatiehoek ten opzichte van de bloedstroom 90° is

22   Echo s c o pie

i n de ve rlo skunde en g ynaec ologie

1.4.2  Het signaal Het verkregen dopplersignaal van een bloedstroom bestaat uit een compleet frequentiespectrum als gevolg van de verschillende snelheden van de erytrocyten in het desbetreffende bloedvat. Ook kan eruit worden opgemaakt of er een bloedstroom naar de transducer toe (boven de x-as) is dan wel van de transducer vandaan (onder de x-as). In het verkregen profiel worden de verschillende frequenties gepresenteerd door de grijze figuur – de hoogste frequenties (snelst stromende deeltjes in het midden van het vat) aan de rand van het signaal, de laagste frequenties (bewegingen van de vaatwand) rond de x-as. Men streeft ernaar het bloedvat in kwestie zo veel mogelijk centraal (in het midden van het vat) te insoneren; de grootste intensiteit van het dopplersignaal zal zich dus bevinden aan de rand van de curve (maximaal omhullende kromme, maxkromme). Uitgaande van deze max-kromme kan het dopplersignaal gekwantificeerd worden. Op dopplerapparatuur functioneert een zogeheten wall-filter. Met het wall-filter aangezet kunnen de lage frequenties van het dopplerspectrum weggefilterd worden, oftewel de frequenties in het spectrum die zich rondom de x-as bevinden (voornamelijk bewegingen van de vaatwand) en alleen maar verstoring van het spectrum geven (figuur 1.16). Hier schuilt echter een addertje onder het gras: bij een verminderde einddiastolische bloedstroomsnelheid (bijvoorbeeld in de navelstrengarterie) zou men abusievelijk kunnen denken dat er sprake is van afwezige einddiastolische flow, een situatie die als pathologisch wordt beschouwd. Daarom dient men zich ervan te

Figuur 1.16  PW Doppler-signaal van foetale ductus venosus in het eerste trimester. Hoewel het wall-filter laag staat, is het toch duidelijk zichtbaar (zie witte pijl). Het is onduidelijk of er een flow is ten tijde van de zogenoemde a-wave

vergewissen dat het wall-filter zo laag mogelijk (< 125 Hz) wordt gezet. Overigens bezit het ideale systeem de mogelijkheid het wall-filter geheel uit te schakelen.

1.4.3 Kwantificeren van de bloedstroomsnelheidscurve De vorm van de bloedstroomsnelheidscurve wordt bepaald door een complexe interactie van de voorwaartse bloeddrukgolf met teruggekaatste drukgolven door de perifere weerstand in het distale stroomgebied van het desbetreffende bloedvat. Als de perifere weerstand hoog is, wordt de voorwaartse drukgolf sterk gereflecteerd, zodat het diastolische deel van de drukgolf wordt gedempt. Dit resulteert in een lage of afwezige diastolische bloedstroomsnelheid of zelfs een omgekeerde stroomrichting tijdens de diastole. Een lage perifere weerstand daarentegen laat de voorwaartse drukgolf veel minder gedempt door. Dit resulteert in een relatief hoge diastolische bloedstroomsnelheid en lage pulsatiliteit. Zowel de maternale zijde van het placentaire vaatbed (uteriene vaten) als de foetale zijde (arteria umbilicalis) wordt in de normale humane zwangerschap gekenmerkt door signalen met een lage pulsatiliteit. De bloedstroompulsatiliteit geeft dus indirecte informatie over de perifere impedantie (weerstand en compliantie) in het distale stroomgebied van een arterie. Benadrukt moet worden dat de pulsatiliteit mede bepaald wordt door de hartprestatie (drukopbouw), die voornamelijk de systolische fase bepaalt, alsook de hartfrequentie (diastolische uitlooptijd, zie ook verderop) en de bloedviscositeit. Het zou een te grove vereenvoudiging zijn de pulsatiliteit van de bloedstroom zonder meer gelijk te stellen aan de perifere weerstand.

Figuur 1.17  Definitie van de dopplerindices. S = systolische piek, D = diastolisch dal, M = gemiddelde snelheid in de tijd. Hoe hoger de index, des te hoger de pulsatiliteit passend bij hoge perifere impedantie (weerstand)

1  Ba sisprincipes van het u ltr agel u id sond erzoek  

Het dopplersignaal kan gekwantificeerd worden aan de hand van deze max-kromme (figuur 1.17). Van de maxkromme kunnen de pieksystolische (S), de einddiastolische (D) en de gemiddelde bloedstroomsnelheid berekend worden. Met deze getallen kan de bloedstroomsnelheidscurve als volgt in maat en getal worden uitgedrukt: rr S/D-ratio (systolic/diastolic ratio); rr RI (resistance index, weerstandsindex of resistentie-index) = S–D/S, een parameter die in wezen dezelfde is als de S/D-ratio (immers: (S–D)/S = 1 – (S/D)–1); rr PI (pulsatility index, pulsatiliteitsindex) = S–D/ gemiddelde snelheid. Op theoretische gronden kan men uit deze drie parameters kiezen voor de PI om de bloedstroomsnelheidscurve te kwantificeren. Wanneer namelijk de vorm van het signaal verandert zonder dat het einddiastolische niveau verandert, zal zich dat wel reflecteren in het gemiddelde (en derhalve in de PI), en niet in de S/D of de RI. Dit lijkt echter meer een theoretisch voordeel dat weinig voordelen biedt voor de dagelijkse praktijk. Alle drie de indices zijn sterk gecorreleerd met elkaar. De S/D-ratio en de RI hebben allebei een rekenkundig bezwaar. Bij het verdwijnen van de einddiastolische bloedstroomsnelheid zal de S/D-ratio exponentieel stijgen (en zelfs oneindig worden als het einddiastolische niveau verdwijnt), terwijl de RI praktisch gelijk wordt aan 1. In de breuk van alle drie de parameters staat zowel in de teller als in de noemer cm/s als dimensie. Wanneer

Figuur 1.18  PW Doppler-signaal van de arteria umbilicalis. Door middel van patroonherkenning is gelijk zichtbaar dat het een ernstig pathologische meetwaarde zal zijn vanwege de reversed end diastolic flow

23

deze door elkaar gedeeld worden, valt deze weg; derhalve zijn de PI, RI en S/D-ratio dus dimensieloos. Bij het meten van een PI hoeft dus geen hoek ingesteld te worden bij het verkrijgen van het signaal, wat wel noodzakelijk is wanneer men geïnteresseerd is in het meten van absolute bloedstroomsnelheden. Dit betekent echter niet dat er geen aandacht geschonken hoeft te worden aan de insonatiehoek bij het verkrijgen van het signaal. De cosinus van 90° blijft onverminderd van kracht, wat betekent dat er kwalitatief zeer slechte signalen worden verkregen bij een te grote insonatiehoek. Dit komt de betrouwbaarheid en de herhaalbaarheid van de gemeten PI of RI niet ten goede. Naast de numerieke waarde van de PI (of S/D-ratio respectievelijk RI) wordt in de klinische praktijk met betrekking tot de navelstrengarterie vaak gewerkt met patroonherkenning (figuur 1.18). Er is al dan niet einddiastolische flow aanwezig (wel of geen absent end diastolic flow, AED) of eventueel zelfs een omkering van de einddiastolische bloedstroomsnelheid (reversed end diastolic flow). Beide fenomenen wijzen op ernstige pathologie wanneer het de navelstrengarterie betreft.

1.5  3D Wanneer van een opeenvolgende serie tweedimensionale beelden achter elkaar geplaatst worden, kan een blok of volume van beelden gecreëerd worden (figuur 1.19). Dit

Figuur 1.19  Door tweedimensionale beelden achter elkaar te plaatsen ontstaat een volume. De blokjes heten voxels

24   Echo s co pie

in de verlo skun de en g ynaec ologie

v­ olume is driedimensionaal, want het kent hoogte, breedte en diepte. De ontwikkeling van driedimensionale echo­ scopie heeft een lange weg gekend. Er was geprobeerd de onderlinge ruimteverhouding van de 2D-beelden te verkrijgen door een positiesensor aan de transducer toe te voegen (freehand 3D). De huidige 3D-systemen hebben de freehand-techniek vervangen. De rij opeenvolgende beelden wordt behaald door de piëzo-elektrische kristallen mechanisch te roteren in de transducer, waardoor de 2D-vlakken onder verschillende hoeken worden verkregen. Door deze 2D-beelden samen te voegen ontstaat een 3D-volume. Het samenstellen van een 3D-volume kost enorm veel rekenkracht van de processor in het echosysteem. Daarom was 3D-echoscopie aanvankelijk statisch. Maar met het voortschrijden van de ontwikkeling van snelle processors kunnen de 3D-volumes nu zo snel achter elkaar worden verkregen dat een 3D-echo in real time mogelijk is. Op dit moment is de frame rate hiervan nog wel dusdanig gering dat deze echo enigszins schokkerig is, maar het is slechts een kwestie van tijd voordat dit probleem is opgelost. Realtime-3D wordt ook wel 4D-echoscopie genoemd (de vierde dimensie is de tijd). Wanneer van dit 3D-volume afbeeldingen worden gemaakt, wordt het ruimtelijke effect verkregen door schaduwen aan het beeld toe te voegen. Dit heet ‘renderen’. Hierdoor wordt nagebootst dat men daadwerkelijk naar een oppervlak kijkt (figuur 1.20). Het voordeel ten opzichte van gewone 2D-echoscopie is dat de onderlinge verhoudingen veel inzichtelijker worden voor de onderzoeker. Dit kan behulpzaam zijn bij bijvoorbeeld het

beoordelen van afwijkingen aan de extremiteiten, het gelaat of de wervels. 3D heeft verder als voordeel dat achteraf elke gewenste doorsnede geconstrueerd kan worden, ook vlakken die in 2D door de ligging van de foetus meestal niet verkregen kunnen worden. Een voorbeeld hiervan is het foetale corpus callosum. Verder kunnen volumes veel nauwkeuriger gemeten worden en kunnen 2Dvlakken op een systematische manier achtereen worden gezet zoals bij CT of MRI (multislice imaging).

1.5.1 Spatio-temporal image correlation (STIC) Wanneer de te onderzoeken structuur beweegt bij het verkrijgen van het 3D-volume, ontstaan bewegingsartefacten. Het hart is met mechanische 3D-transducers om die reden niet driedimensionaal af te beelden. Dit probleem werd opgelost door spatio-temporal image correlation (STIC). Met STIC wordt een relatief langzame 3D-sweep gemaakt. In dit volume wordt de repeterende beweging van het hart herkend. Door de afstand tussen de repeterende beweging te meten wordt de hartfrequentie bepaald. De beelden in het volume worden opnieuw gerangschikt: volume 0 bevat alle beelden op T = 0 in de hartcyclus, het volume T = 1 bevat alle beelden die één tijdseenheid later zijn, enzovoort. Zo ontstaat een serie volumes die tezamen één hartslag zijn (figuur 1.21). Door deze volumes na elkaar af te spelen wordt een bewegend hart in 3D verkregen. Deze techniek geeft prachtige beelden, maar wat de exacte klinische relevantie is, moet nog verder worden onderzocht (figuur 1.22). Het is belangrijk te beseffen dat STIC een samengesteld beeld betreft. Door bijvoorbeeld bewegingsartefacten kunnen beelden ontstaan die niet overeenkomen met de werkelijkheid.

1.5.2 Matrixprobes

Figuur 1.20  Driedimensionale afbeelding van een eerstetrimester-zwangerschap met een ‘conjoined twin’. De toegevoegde schaduwen (rendering) geven een ruimtelijker effect

De mechanische beweging van de elementen in de huidige 3D-transducers is uiteindelijk limiterend aan de snelheid van de acquisitie van de beelden. Wanneer de piëzo-elektrische kristallen op een groter oppervlak in de probe geplaatst worden, kan een volume in één keer verkregen worden zonder dat opeenvolgende 2D-beelden tot een volume samengesteld hoeven te worden (matrixprobe). Dit geeft een enorme reductie in de acquisitietijd. 4D-hartecho zou mogelijk moeten worden zonder de tussenkomst van STIC. De eerste matrixprobes zijn op de markt, maar bieden op het gebied van rendering nog niet de mogelijkheden die STIC biedt. De ontwikkelingen gaan snel en het is waarschijnlijk een kwestie van tijd totdat deze technologie beschikbaar is en STIC overbodig wordt.

1  B asisprincipes van het u ltr agel u id sond erzoek  

25

b

a

Figuur 1.21  Het principe van spatio-temporal image correlation. Wanneer één 3D-sweep wordt gemaakt, ontstaat een driedimensionaal volume met voxels waarin de beweging van het hart zichtbaar is (figuur 1.21a). Door de afstand tussen deze repeterende bewegingen in dit volume te meten tijdens de opname kan de hartfrequentie bepaald worden (figuur 1.21b, afstand tussen de witte aanwijsstreepjes). Vervolgens worden beelden uit dit volume herschikt op T = 0 (witte streepjes), T1 = 1/40 × tijdsduur van één hartslag (rode aanwijsstreepjes), T2 = 2/40 × tijdsduur van één hartslag (blauwe streepjes), enzovoort. Op die manier ontstaan veertig volumes. In elk van deze volumes bevindt zich een volledig 3D-beeld van een hart. De veertig harten zijn echter ‘afgebeeld’ op veertig verschillende tijdstippen van de hartcyclus. Wanneer deze boxen nu in de tijd achter elkaar worden gezet, ontstaat een bewegend beeld van een kloppend hart

1.6 Artefacten

Figuur 1.22  Driedimensionaal vierkamerbeeld van het foetale hart met behulp van STIC

Een artefact is een weergave in het beeld die niet overeenkomt met de werkelijke anatomie. Verschillende artefacten zijn mogelijk. Wanneer twijfel bestaat over de vraag of een weergave in het beeld een artefact is of een daadwerkelijk aan- of afwezige structuur in de patiënt, is de eerste stap om deze structuur vanuit een andere insonatiehoek in beeld te brengen. Als het vanuit een andere insonatiehoek niet lukt de structuur waar twijfel over is opnieuw in beeld te krijgen, is de kans groot dat het om een artefact gaat. Verder is optimalisatie van de emissiefrequentie, frame rate en gain belangrijk. De technieken die in paragraaf 1.3 zijn besproken, kunnen artefacten reduceren. Een akoestische schaduw is een hypo-echogeen gebied achter een sterk absorberende/reflecterende structuur (figuur 1.23). Dit is het sterkst wanneer het ultrageluid een structuur loodrecht treft. Voorbeelden zijn: echolucent gebied achter bot of een vermeend ventrikelseptumdefect (VSD) in het apicale vierkamerbeeld van het foetale hart (= vierkamerbeeld met de hartpunt omhoog). Een ‘drop-out’-artefact is verwant aan de akoestische schaduw, maar berust op onvoldoende penetratie. Het ultrageluid penetreert door absorptie in het weefsel dat dichter bij de transducer ligt en er blijft onvoldoende

26   Echo s co p ie

i n de verlo skun de en g ynaec ologie

Figuur 1.23  Voorbeeld van een akoestische schaduw achter de botstructuren van de foetale schedel

a

­ ltrageluid over om structuren op de gewenste diepte af u te beelden. Slechte beeldvorming achter een myoom berust vaak op ‘drop-out’. Wanneer ‘drop-out’ optreedt, is er dieper in het weefsel geen beeldopbouw meer, dit in tegenstelling tot een akoestische schaduw, waarbij dat door verstrooiing van het ultrageluid wel mogelijk is. De akoestische schaduw is doorgaans meer begrensd. Een side-lobe-artefact is een weergave ín het beeld van een reflector die in werkelijkheid buiten de geluidsbundel ligt. De richting van de geluidsgolven van het ultrageluid dat de transducer uitzendt, is loodrecht op het oppervlak van de transducer. Onbedoeld zullen echter ook bundels ‘uitwaaieren’ buiten de hoofdbundel. Wanneer deze laterale bundels een sterke reflector treffen, zal het teruggekaatste geluid door het echosysteem ontvangen worden (figuur 1.24). Het beeldopbouwende systeem zal dit gereflecteerde geluid interpreteren als reflectie van geluid dat afkomstig is uit de hoofdbundel. Deze reflectie wordt dus afgebeeld ín het beeld, alsof de reflector onder de transducer ligt. Reverberaties zijn multipele reflecties die ontstaan doordat het ultrageluid heen en weer terugkaatst tussen twee sterk reflecterende oppervlakken. Wanneer een van die oppervlakken de transducer zelf is, ontstaat een tweede beeld op exact twee keer de werkelijke afstand van de transducer (figuur 1.25). Wanneer er een sterk reflecterend oppervlak ín het weefsel is, bijvoorbeeld het

hoofdbundel

Figuur 1.24 a Schematische voorstelling van hoe een side-lobe-artefact tot stand komt. De sterke reflector buiten de hoofdbundel (zwarte stip) ontvangt door uitwaaieren ook ultrageluid. Dit ultrageluid wordt wel teruggekaatst naar de transducer (blauw pijltje). De reflectie van het ultrageluid van deze structuur wordt ontvangen door de transducer en zal deze stip dus afbeelden. De beeldopbouwende software zal deze reflectie echter weergeven alsof deze reflectie afkomstig is vanuit de (blauwe) hoofdbundel (en dus op de verkeerde plaats) b Voorbeeld van een side-lobe-artefact. Een reflector van elders veroorzaakt in het vruchtwater een reflectie. In werkelijkheid is in het vruchtwater geen anatomische structuur aanwezig. Vanuit een andere insonatiehoek was dit beeld niet te reproduceren

b

1  Ba sisprincipes van het u ltr agel u id sond erzoek  

diafragma, kan door dit heen en weer terugkaatsen van geluid tussen de reflector van een anatomische structuur en dat reflecterende oppervlak een tweede afbeelding van een structuur ontstaan die er in werkelijkheid niet is. Deze wordt in het echobeeld afgebeeld achter het sterk reflecterende oppervlak. Dit wordt mirror image genoemd. Een versterkingsartefact is het effect dat wanneer het ultrageluid door weefsel met weinig absorptie gaat (bijvoorbeeld water), de structuren die hierachter liggen met meer intensiteit worden afgebeeld (figuur 1.26).

27

Dit komt doordat in het achterliggende gebied meer ultrageluid beschikbaar is om gereflecteerd te worden. De reflecties van het ultrageluid uit dit gebied hebben dus meer intensiteit en daarmee krijgt het beeld van dit gebied een intenser wit aspect. Van dit effect wordt in de verloskunde gebruikgemaakt wanneer de uterus (eventueel met jonge zwangerschap) afgebeeld wordt achter de volle blaas via abdominale echoscopie. Het belangrijkste artefact in doppler is aliasing. Zoals eerder beschreven, is de maximaal te meten snelheid afhankelijk van de PRF (figuur 1.14). Wanneer de snelheid van de bewegende structuur die met doppler is gemeten sneller is dan mogelijk is, treedt aliasing op. Dit is omkering van de richting van het dopplersignaal omdat de snelheid op die plek te hoog wordt voor de ingestelde PRF (figuur 1.27). Dit is te vergelijken met het schijnbaar achteruitdraaien van een wiel op een film doordat het aantal beelden per seconde langzamer is dan de draaisnelheid van het wiel. Het is belangrijk dit fenomeen te kennen, zodat er geen vergissingen worden gemaakt bij het vaststellen van stroomrichtingen bij het gebruik van kleurendoppler. Dit artefact is eenvoudig op te lossen door de PRF aan te passen.

Figuur 1.25  Voorbeeld van een reverberatie. Door terugkaatsen van ultrageluid tussen een reflector en het oppervlak van de transducer wordt een weergave van deze structuur op tweemaal de werkelijke diepte gegenereerd

Figuur 1.26  Voorbeeld van een versterkingsartefact. Achter het echolucente gebied van het foetale oog is er meer intensiteit van het echosignaal. Dit wordt veroorzaakt doordat nauwelijks geluid wordt geabsorbeerd in de echolucente ruimte in verge­ lijking met het overige weefsel

Figuur 1.27  Voorbeeld van aliasing. In beeld is de uitstroom uit het linkerventrikel. De pijl wijst de aortaklep aan. Vóór de klep is het dopplersignaal blauw, na de klep rood ten gevolge van aliasing. De klep was namelijk ernstig stenotisch en na de klep waren er hoge doorstromingssnelheden. De PRF stond te laag ingesteld. Het teruggekomen geluid werd met de ingestelde PRF een frequentieverschuiving toegerekend die lager lag dan de emissiefrequentie, waardoor kleuromkering plaatsvindt (zie ook figuur 1.15). Bij dit beeld zou ook geconcludeerd kunnen worden dat de aorta ascendens retrograad gevuld wordt; in de aortaboog was echter zichtbaar dat deze antegraad gevuld werd

28   E cho sco p ie

i n de verlo s kunde en g ynaec ologie

1.7  Uitvoering van het onderzoek In beeldvormende medische technieken worden doorsneden gemaakt van de te onderzoeken anatomische structuur. Een transversale doorsnede is hetzelfde als een dwarsdoorsnede. Een sagittale doorsnede is hetzelfde als een doorsnede overlangs. Een mediane doorsnede is een sagittale doorsnede exact in het midden (figuur 1.28). De coronale doorsnede is een doorsnede overlangs, 90° gedraaid ten opzichte van de sagittale doorsnede. De te onderzoeken structuur dient bij voorkeur in alle drie de doorsneden onderzocht te worden. Op deze manier kan de onderzoeker zich er een driedimensionaal beeld van vormen. Tevens worden artefacten dan sneller duidelijk. Elke transducer is aan één zijde gemerkt door een lampje of een streepje (afhankelijk van de fabrikant). Dit lampje of streepje correspondeert met een stip of ander merkteken op het beeldscherm. De positie hiervan, en dus de beeldoriëntatie, kan op de echoapparatuur ingesteld worden en staat doorgaans aan de linkerzijde van het beeldscherm. Wanneer de markering op de transducer naar de onderzoeker toegekeerd staat in de maternale transversale doorsnede, is een beweging van de onderzoeker af op het beeldscherm een beweging naar rechts. Een beweging naar de onderzoeker toe is op het scherm een beweging naar links. Bij een maternale longitudinale doorsnede wordt het markeringsteken naar boven gedraaid. Een beweging naar boven is op het scherm een beweging naar links. Een beweging naar beneden is dan op het scherm een beweging naar rechts. Deze transducerhantering is het meest vanzelfsprekend en het omkeren van de transducer resulteert in onnatuurlijke bewegingen/verplaatsingen op het beeldscherm. Wanneer een aspirant-onderzoeker begint met het

a

b

aanleren van echoscopie, is het belangrijk goed op de transducerposities te letten. Bij de uitvoering van echoscopisch onderzoek is een vaste volgorde van groot belang. Dit is de enige manier om omissies in het onderzoek te voorkomen. Bij het vaststellen van afwijkingen is het een veelvoorkomende valkuil de overige structuren suboptimaal of in het geheel niet te onderzoeken, doordat alle aandacht getrokken wordt naar de afwijkende structuur.

1.7.1 Ligging van de foetus Wanneer de zojuist aangehaalde transducerposities als basisbeginsel van het obstetrisch echoscopisch onderzoek worden gehanteerd, kan de ligging van de foetus op basis van één doorsnede worden bepaald. De meeste foetussen liggen in het tweede en derde trimester van de zwangerschap in lengteligging. Bij het bepalen van de ligging van de foetus wordt begonnen met een maternale longitudinale doorsnede. Wanneer gebruik wordt gemaakt van de grondbeginselen van de transducerpositie (dus merkteken op de transducer naar boven), wordt een sagittale of coronale doorsnede van de foetus verkregen bij een foetus in lengteligging. Ligt het foetale caput rechts in beeld, dan ligt het kind in hoofdligging. Ligt de foetus in dwarsligging, dan wordt bij deze transducerpositie een transversaal vlak van de foetus verkregen. Bij een transversale doorsnede door de zwangere krijgt men bij een foetus in lengteligging ook een transversale doorsnede door de foetus. Bij een kind in lengteligging is rechts ofwel links afhankelijk van de positie van de rug van de foetus. Bij een dwarsligging zal met deze transducerpositie een longitudinale of coronale doorsnede van de foetus in beeld komen.

c

Figuur 1.28  a = sagittale doorsnede, b = coronale doorsnede, c = transversale doorsnede

1  Ba sisprincipes van het u ltr agel u id sond erzoek  

1.8 Veiligheid De biologische effecten van ultrageluid kunnen onderverdeeld worden in thermische en mechanische effecten. Het thermische effect wordt veroorzaakt door absorptie van ultrageluid door de weefsels. Hierbij wordt de akoestische energie omgezet in warmte. Dit effect is het sterkst in dense weefsels zoals bot. De opwarming van het weefsel wordt verminderd door de geleiding van warmte naar omliggende weefsels en door afgifte van warmte aan de bloedcirculatie. Het is bekend dat bij embryonaal en foetaal weefsel thermische schade kan optreden als de temperatuur gedurende vijf minuten hoger is dan 41,5 °C. Dit zal bij embryo’s en foetussen echter niet gebeuren bij echoscopisch onderzoek, ook niet als het een langdurig onderzoek is, omdat continu geleiding van de thermische energie naar het omliggende vruchtwater plaatsvindt. Foetale bewegingen zorgen er bovendien voor dat het vruchtwater om het embryo circuleert, wat een optimale temperatuurregulatie waarborgt. Tevens is de gebruikte energie van moderne apparatuur zodanig laag dat er nauwelijks sprake is van een thermisch effect in in-vitro-opstellingen. Het belangrijkste mechanische effect is cavitatie. Cavitatie is het natuurkundige proces dat kleine gasbelletjes door het ultrageluid in resonantie kunnen komen. Daardoor worden deze gasbelletjes periodiek groter en kleiner door de afwisselende compressie- en expansiedruk van het ultrageluid. Bij hoge geluidsdrukken kunnen de belletjes collaberen (transiënte cavitatie), waarbij thermische energie en een drukgolf kunnen ontstaan. In de dagelijkse praktijk is het gevaar voor cavitatie echter gering tot afwezig. Behalve de longen en de spijsverteringskanalen bevat humaan weefsel immers geen lucht. In de foetus is cavitatie op theoretische gronden te verwaarlozen omdat in deze organen voor de geboorte geen lucht aanwezig is. Een tweede mechanisch effect is shear stress. De zich voortplantende ultrageluidsgolf veroorzaakt een piekdruk. Deze piekdruk kan moleculen een versnelling geven die meer dan tienduizend keer zo sterk kan zijn als de versnelling door de zwaartekracht. De verplaatsing is echter zo klein (minder dan 0,1 micrometer) dat de moleculen niet beschadigd worden. Wel kan de piekdruk bij scheve inval op een bloedvat het bloed vlak bij de vaatwand in beweging brengen, waardoor endotheelschade of schade aan erytrocyten of trombocyten zou kunnen optreden. Dit wordt shear stress of schuifspanning genoemd. Hiervoor is wel een CW Doppler-transducer nodig met hoog vermogen. Dit zijn doorgaans linear-array-transducers, die in de obstetrie

29

en gynaecologie niet gebruikt worden. Deze probes zijn ontworpen voor diepliggende vaten. Op deze diepte is de intensiteit van het ultrageluid en dus de piekdruk sterk afgenomen door absorptie, waardoor de kans op daadwerkelijke schade door shear stress gering is. Er is veel onderzoek gedaan naar de schadelijkheid van het gebruik van ultrageluid. In in-vitro-opstellingen kunnen veranderingen op cel- en weefselniveau aangetoond worden. De gebruikte hoeveelheden energie die benodigd zijn om deze veranderingen te bewerkstelligen zijn echter een veelvoud van wat in diagnostische ultrageluidssystemen wordt gebruikt. In-vivo-onderzoek naar de schadelijkheid van echoscopie in de obstetrie heeft zich hoofdzakelijk gericht op geboortegewichteffecten, op het ontwikkelen van maligniteiten en op abnormale neurologische ontwikkeling. De resultaten van vele onderzoeken over dit onderwerp laten geringe verschillen zien tussen groepen neonaten met en zonder echoscopie tijdens de zwangerschap. De richting van de verschillen is echter tegengesteld of tegenstrijdig (een iets hoger of iets lager geboortegewicht, wel of juist niet een verhoogde kans op linkshandigheid bij jongens). Op basis van al deze gegevens wordt aangenomen dat er geen nadelige effecten zijn van het gebruik van diagnostisch ultrageluidsonderzoek gedurende de zwangerschap. Deze bevindingen worden gesteund door het geruststellende feit dat momenteel bij meer dan 90% van de zwangeren één keer of meermalen echoscopisch onderzoek wordt verricht, zonder dat op enig moment in al die jaren teratogene effecten daarvan aan het licht zijn gekomen. Al deze gegevens sluiten de mogelijkheid van een effect op de lange termijn echter niet uit. Daarom is in 1992 de Output Display Standard uitgebracht door de Amerikaanse ultrageluidsvereniging American Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM), samen met een vereniging van fabrikanten van elektrotechnische apparatuur (National Electrical Manufacturers Association, NEMA). Deze richtlijn gaat uit van het ALARA-principe (as low as reasonably achievable), wat inhoudt dat bij diagnostisch onderzoek gewerkt moet worden met zo weinig mogelijk akoestische energie om voldoende beeldvorming te waarborgen. Indirect houdt dit in dat het onderzoek ook niet langer mag duren dan strikt noodzakelijk is voor de vraagstelling van het onderzoek. Deze richtlijn beschrijft de formules voor de thermische index (TI) en mechanische index (MI) en de maximaal toelaatbare waarden voor deze indices. Deze indices zijn zichtbaar op het beeldscherm van het echosysteem. Ze zijn in de jaren erna

30   E c h o s c o p ie

i n de v erlo s kun de en g yna ecolog i e

Tabel 1.1  Richtlijnen voor medische ultrageluidsapparatuur

Foetus/organen

MI

TI

≤ 1,9

6,0

MI (mechanische index): een getal gerelateerd aan de maximale expansiedruk die nog veilig wordt geacht



Mi = pnp Fc

PNP = peak negative pressure Fc = center frequency of the ultrasound wave (Hz) TI (thermische index): de ratio tussen de op dat moment gebruikte energie en de hoeveelheid energie die bij die instelling nodig zou zijn om een temperatuurstijging van 1 °C te geven

TI = W01/W DEG

W01 = akoestisch vermogen dat uitgezonden wordt W DEG = akoestisch vermogen, bij een bepaalde frequentie en applicatie, dat onder worst-case-condities in een medium met een verzwakkingscoëfficiënt van 0,3 dB/cm/MHz (derated value) een temperatuurstijging van 1 °C geeft

aangepast (tabel 1.1). Het uitgangspunt is dat de gebruiker voldoende informatie moet worden geboden om, met inachtneming van het ALARA-principe, de juiste afweging te kunnen maken tussen enerzijds het uitgezonden ultrageluidsvermogen of de piekgeluidsdruk voor een gewenste beeldkwaliteit en anderzijds de mogelijke schade die de patiënt wordt toegebracht. Bij het gebruik van doppler wordt een aanzienlijk grotere hoeveelheid energie uitgezonden dan bij echo­ scopie in de B-mode. Vooral bij PW Doppler kan deze soms wel vijf tot acht keer zo hoog zijn als bij echo­ scopie zonder doppler. Er is nauwelijks onderzoek gedaan naar de biologische effecten van het gebruik van doppler in het eerste trimester. Wanneer het ALARAprincipe wordt toegepast, zou een onderzoeker moeten besluiten doppler in het eerste trimester niet toe te passen. Onder de 10 weken is de vraagstelling van het onderzoek met behulp van doppler doorgaans het demonstreren van hartactie. Dit kan uitstekend in B-mode of M-mode vastgesteld worden.

1.9  Conclusie Echoscopie berust op het natuurkundige principe dat uitgezonden ultrageluid door weefsels wordt teruggekaatst. Dit teruggekaatste geluid wordt op basis van de intensiteit en tijdsduur waarop het wordt ontvangen in een tweedimensionaal beeld omgezet. Echoscopie wordt beschouwd als een veilig onderzoek in de zwangerschap. Een onderzoek moet systematisch worden uitgevoerd, teneinde vergissingen en omissies te voorkomen. Kennis van artefacten verkleint de kans op fout-positieve bevindingen. Literatuur Abramowicz JS. Fetal Doppler: How to keep it safe? Clin Obstet Gynecol 2010;53:842-850. AIUM/NEMA. Standard for real-time display of thermal and mechanical acoustic output indices on diagnostic ultrasound equipment. Rockville: American Institute of Ultrasound in Medicine, 1992. Barnett SB (red.). Conclusions and recommendations on thermal and non-thermal mechanisms for biological effects of ultrasound. In: WFUMB symposium on safety of ultrasound in medicine. Ultrasound Med Biol 1998;24, special issue. Barnett SB, Kossoff G (red.). Issues and recommendations regarding thermal mechanisms for biological effects of ultrasound. In: WFUMB symposium on safety and standardization in medical ultrasound. Ultrasound Med Biol 1992;18, special issue. European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology. Guidelines for the safe use of Doppler ultrasound for clinical applications. Report from the European Committee for Ultrasound Radiation Safety. Eur J Ultrasound 1995;2:167-168. Fowlkes JB, namens het Bioeffects Committee of the American Institute of Ultrasound in Medicine. American Institute of Ultrasound in Medicine consensus report on potential bioeffects of diagnostic ultrasound: Executive summary. J Ultrasound Med 2008;27(4):503-515. ISUOG Safety Statement 2000 (reconfirmed 2003) (UOG: volume 21, issue 1, date: January 2003, page: 100). Kremkau FW, Taylor KJ. Artifacts in ultrasound imaging. JUM 1986;5:227-237. Salveson K, Vatten L, Eik-Nes S, Hugdahl K, Bakketeig L. Routine ultrasonography in utero and subsequent handedness and neurological development. Br Med J 1993;307:159-164. Diverse handleidingen van ultrageluidssystemen. www.aium.org/resources/statements.aspx.

Kijk voor oefenvragen, samenvattingen en informatieve deeplinks in de digitale leeromgeving.

2  Echoscopie van de blaas, vagina, uterus en tubae M.H. Emanuel

2.1 Algemene inleiding, apparatuur, techniek en oriëntatie  31 2.2 Blaas  34 2.3 Vagina  35 2.4 Uterus  35 2.5 Tubae  44 2.6 Dopplerechoscopie van de uterus  44 2.7 Peroperatieve echoscopie  45

2.1 Algemene inleiding, apparatuur, techniek en oriëntatie

Sinds de introductie van de vaginale echotransducer, in de tweede helft van de jaren tachtig van de vorige eeuw, is de transvaginale echoscopie wijdverspreid als onderzoeksmethode in de gynaecologische praktijk. Aanvankelijk werd de techniek vooral gebruikt voor het onderzoek van de ovaria in het kader van een infertiliteitsbehandeling. Met het verbeteren van de beeldkwaliteit is transvaginale echoscopie in de gynaecologische praktijk inmiddels het onderzoek van eerste keuze geworden. Slechts in een beperkt aantal gevallen (echoscopie bij kinderen, bij onderzoek van grote buiktumoren en bij patiënten met een vaginastenose) is de transabdominale benadering nog geïndiceerd. Bij de transvaginale echoscopie wordt gebruikgemaakt van hogere zendfrequenties (5-10 MHz) dan de frequenties die bij de transabdominale techniek gebruikelijk zijn (2,5-5 MHz). Door de nabijheid van de organen, die zich gemiddeld binnen 10 cm van de transducer bevinden, speelt verlies van scherpte geen rol van betekenis. Pas bij zendfrequenties van 7 MHz of hoger ligt het focuspunt dermate dicht bij de transducer dat structuren gemist worden die verder dan 4 cm van de transducer verwijderd zijn. De transvaginale transducers dienen een zodanige omvang en richting van het gezichtsveld te hebben dat de onderzoeker zich snel en zeker kan oriënteren. Dit is het best gewaarborgd bij een gezichtsveldgrootte tussen

90° en 240° en een ‘kijkrichting’ die in het verlengde van de transducer ligt. Voor de optimale uitvoering van het onderzoek dient de patiënte zich in lithotomiepositie te bevinden met het bovenlichaam in lichte antitrendelenburgstand. Hierdoor verzamelt het eventueel fysiologisch aanwezige peritoneale vocht zich in het cavum Douglasi en vormt zodoende een natuurlijk contrast. Een volle blaas, obligaat bij de traditionele transabdominale echoscopie, is niet nodig en zelfs ongunstig, omdat deze kan leiden tot verplaatsing en compressie van organen, tot beeldartefacten (reverberatie), tot ongemak bij de patiënte en ten slotte tot een belemmering van eventueel aanvullend bimanueel onderzoek. Tijdens het transvaginale onderzoek is het mogelijk om door manipulatie van de transducer bekkenorganen licht te verplaatsen in een gewenste richting. Bovendien kunnen uitwendig met de hand de bekkenorganen naar de transducer toe worden bewogen, waardoor deze dichter bij het focuspunt komen te liggen. Hierbij kunnen tevens de vrije beweegbaarheid en de pijnlijkheid van organen in het bekken worden bestudeerd. De transducertip wordt voorzien van gel en bedekt met een plastic beschermhuls of een speciaal probecondoom, waarna het geheel eventueel nogmaals wordt bedekt met gel en vaginaal wordt ingebracht. Door de transducer in de voorste of achterste fornix te plaatsen en licht aan te drukken wordt eventueel achtergebleven lucht weggedrukt, waarna beoordeling van de dieper liggende weefsels mogelijk wordt. Na elk gebruik dient de transducer adequaat gereinigd te worden om transmissie van micro-organismen tussen patiënten te voorkomen. Transabdominale echobeelden worden afgebeeld in de conventionele anatomische (en radiologische) vlakken. Bij het transvaginale echo-onderzoek is de onderzoeker beperkt in het afbeelden van deze standaardlichaamsdoorsneden: door de transducer te roteren kunnen slechts midsagittale (longitudinale) (figuur 2.1) en transversale (figuur 2.2) doorsneden van het bekken worden verkregen.

32   E c h o sc op i e

i n de verlo s kunde en gy naecolog i e

b

a

Figuur 2.1  Midsagittale (longitudinale) doorsnede van de uterus a Een midsagittale doorsnede wordt verkregen met het aanwijsteken naar boven. Anterior is dan links in beeld b  Echobeeld van figuur 2.1a. Normale uterus. Enig fysiologisch vocht in het cavum Douglasi is zichtbaar

De stand van de organen in het bekken is bepalend voor de oriëntatie op de monitor. Indien de uterus bijvoorbeeld in anteversie en -flexie ligt, zal, met de transducer in de fornix anterior, de voorwand van de uterus het dichtst bij de transducer worden afgebeeld; bij een uterus in retroversie en -flexie met de transducer in de fornix posterior is dit de achterwand. Als de uterus niet recht ligt, maar om de lengteas gekanteld is (meestal naar rechts getordeerd), kan, terwijl de transducer recht wordt gehouden om een midsagittale doorsnede af te beelden,

een frontale of coronale doorsnede (waarin de driehoekige configuratie van het cavum uteri herkenbaar kan zijn, figuur 2.3) zichtbaar worden. De herkenning hiervan vereist ervaring. Deze frontale of coronale doorsnede kan normaliter uitsluitend transabdominaal en transvaginaal met 3D-technieken worden afgebeeld (figuur 2.4). Omgekeerd zal een anteroposterieure doorsnede door de uterus dus niet altijd obligaat verkregen worden met een midsagittale positionering van de transducer, maar zal de transducer vaak iets gedraaid moeten worden (meestal

2  Echoscopi e van de bl aas, vagina, u teru s e n tu bae  

33

b

a

Figuur 2.2  Transversale doorsnede van de uterus a Wanneer de probe 90° geroteerd wordt (aanwijsteken naar de onderzoeker toe), ontstaat er een transversale doorsnede. De linkerzijde van de patiënt is links in beeld b  Echobeeld van figuur 2.1a. Normale uterus

34   E c h os c op i e

i n de verlo s kunde en gy naecolog i e

b

a

Figuur 2.3 a  Frontale (coronale) doorsnede door het cavum uteri door torsie van de uterus b Macroscopische afbeelding van het endometrium als afgietsel van het cavum uteri (spontaan uitgestoten bij een ectopische zwangerschap in regressie)

Figuur 2.4  Frontale (coronale) doorsnede door het cavum uteri door 3D-echoscopie

naar rechts). Daarom zijn orgaangeoriënteerde scanvlakken, waarin de doorsneden beschreven worden met het orgaan zelf als referentie (zoals anteroposterieur of links-rechts), goed bruikbaar. Wanneer de organen sterk uitvergroot worden of geen vaste positie in het kleine bekken innemen, voldoet deze methode zelfs beter. Er zal een keuze gemaakt moeten worden voor wat betreft de oriëntatierichting van het gezichtsveld op de

monitor. Het voordeel van een oriëntatie van onder naar boven is de directe herkenning van een transvaginale afbeelding (bijvoorbeeld op een afdruk). Bij een transabdominale afbeelding is het blikveld altijd van boven naar beneden georiënteerd. Verder is het raadzaam steeds een vast stramien te volgen tijdens het onderzoek. Hiermee wordt zo veel mogelijk vermeden dat de aandacht afgeleid wordt door opvallende zaken en andere pathologie gemist wordt. Meestal start men met de blaas, de vagina en de cervix. Vervolgens wordt het corpus uteri onderzocht. Daarna evalueert men de beide regio’s van de adnexen. Ten slotte wordt het cavum Douglasi gecontroleerd op de aanwezigheid van vrij vocht. Drukgevoelige plaatsen moeten ook worden vermeld in de verslaglegging. Al deze aspecten van het onderzoek dienen op een gestandaardiseerde wijze vastgelegd te worden volgens een lokaal protocol. Voor informatiemateriaal ten behoeve van de patiënt wordt verwezen naar de internetsite van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaeco­ logie (NVOG): www.nvog.nl.

2.2  Blaas De plaats van het echoscopisch onderzoek van de blaas tijdens de gynaecologische echoscopie is, behalve bij een prolaps, zeer bescheiden. Bij abdominale echoscopie is de blaas het liefst gevuld. Intravesicale afwijkingen zijn vaak goed zichtbaar. Hierbij moet gedacht worden aan tumoren (poliepen, carcinoom, endometriose) en stenen

2  Echoscopie van de bl aas, vagina, u teru s en tu bae  

of gruis. Bij vaginale echoscopie is de blaas het liefst leeg; de blaas zal daardoor slecht te beoordelen zijn. Het visualiseren van veranderingen in de anatomie van de blaashals tijdens momenten van verhoogde intra-abdominale druk kan een elegant en niet-belastend onderzoek zijn om meer inzicht te krijgen in de oorzaken van incontinentie voor urine. Om beïnvloeding van de anatomie te vermijden wordt de echotransducer niet transvaginaal ingebracht, maar perineaal of in de introïtus geplaatst. Hiervoor is een smalle curved-array-transducer zeer geschikt (zie verder hoofdstuk 4).

2.3  Vagina De vagina wordt onder normale omstandigheden bij transabdominale echoscopie afgebeeld als een vrij sterk reflecterende dubbele lijn tussen de blaas en het rectum. Bij transvaginale echoscopie is deze lijn uiteraard alleen zichtbaar indien de transducer in de introïtus wordt geplaatst of slechts ten dele in de vagina wordt ingebracht. Voor het beoordelen van de vagina kan men het best de transducer eerst inbrengen en dan al kijkend terugtrekken. Enige vloeistof (fysiologisch zout of gel) in de vagina kan behulpzaam zijn als contrast voor het beoordelen van de vaginawanden. Lokale endometriosehaarden in het septum rectovaginale of infravesicaal kunnen gemakkelijk over het hoofd worden gezien.

2.4 Uterus Als er op grond van anamnese en gynaecologisch onderzoek een indicatie bestaat voor meer informatie over de grootte, vorm en structuur van de uterus, is transvaginale echoscopie het onderzoek van eerste keuze. Indien de uterus buiten het bereik van de transvaginale transducer valt, kan transabdominale echoscopie noodzakelijk zijn. Hierbij moet dan wel rekening worden gehouden met een minder goede beeldvorming en detaillering. Manipulatie van de transducer in combinatie met palpatie van de uitwendige hand kan aanvullende informatie verschaffen over de pijnlijkheid, consistentie en mobiliteit van de uterus. De meest voorkomende indicaties voor gynaecologische echoscopie zijn: afwijkingen bij het inwendig onderzoek, een niet goed te beoordelen inwendig onderzoek, menstruatieklachten, postmenopauzaal bloedverlies en buikpijn. De uterus bevindt zich meestal in de midsagittale positie, maar kan zich zowel aan de linker- als aan de rechterkant daarvan bevinden. Bij transvaginale echoscopie oriënteert men zich allereerst aan de hand van de centraal gelegen cervix. Daarna zijn kleine

35

veranderingen in de stand van de transducer voldoende om de uterus in lengtedoorsnede af te beelden. Zo moet bij een eventuele kanteling van het corpus uteri de transducer iets om de lengteas worden gedraaid om een anteroposterieure doorsnede af te beelden. De normale afmeting van de uterus in de fertiele leeftijd bij nulliparae is circa 7 × 4 × 3 cm (diameter longitudinaal, transversaal respectievelijk anteroposterieur). Postmenopauzaal is de lengte van de uterus meestal niet meer dan 5 cm. De lengtemeting, van de fundus tot het ostium externum van de cervix, is door de kromming van de stand van het corpus ten opzichte van de cervix en de vagina (ante- respectievelijk retroversie-flexie) weinig betrouwbaar en slecht reproduceerbaar; beter is het om met de caliper en de trackball het gebogen cavum uteri te volgen van de fundus tot het ostium externum van de cervix (‘echoscopische sondelengte’). De transversale en anteroposterieure afmetingen worden op het punctum maximum gemeten. Een uterus van normale omvang is met transvaginale echoscopie vrijwel altijd te beoordelen. Indien een normale afbeelding van de uterus niet mogelijk is, moet het onderzoek als abnormaal worden afgegeven.

2.4.1 Cervix De cervix uteri is echoscopisch goed af te beelden in de midsagittale doorsnede indien de transducer op enige afstand (circa 2 cm) van de cervix verwijderd blijft. Bij plaatsing van de transducer in de voorste of achterste fornix kan de cervix niet meer worden afgebeeld, tenzij de transducer ten opzichte van de lengteas naar voren of achteren wordt gekanteld. Het onderscheid tussen cervix en corpus uteri is echoscopisch duidelijk te maken: in de folliculaire fase is het cervicale kanaal meestal herkenbaar aan de ruime hoeveelheid cervixslijm, dat zich als een zwarte streep laat zien. In de luteale fase en postmenopauzaal wordt meestal een gesloten cervicaal kanaal gezien zonder aftekening van cervixslijm (figuur 2.5). Vooral bij het gebruik van orale anticonceptiva en in de postmenopauze is de overgang van endocervicaal kanaal naar cavum uteri soms erg moeilijk te zien door de atrofie van het endometrium. De lengte van de cervix hangt af van de levensfase en de pariteit van de vrouw. Prepuberaal is de cervix vrijwel even lang als het corpus uteri; bij multipara is de cervix-corpusverhouding circa 1:3. Vaak bevinden zich in de normale cervix endocervicale cysten langs het cervicale kanaal en ovula Nabothi dichter bij het ostium externum (figuur 2.6).

36   E c h o sc o pi e

i n de verlos kunde en g ynaec olog i e

Figuur 2.5  Cervixslijm in de folliculaire fase

Figuur 2.6  Verscheidene endocervicale slijmcysten zijn zichtbaar

a

b

Figuur 2.7  De diktemeting van het endometrium is in a weergegeven. Als vocht in het cavum uteri aanwezig is, worden beide endometriumlagen afzonderlijk gemeten en bij elkaar opgeteld, zie b

2.4.2 Endometrium en cavum uteri Onder normale omstandigheden is het endometrium herkenbaar als een dubbele laag met daarin centraal gelegen een streepvormig leeg cavum uteri. Het endometrium is meestal van het myometrium gescheiden door een dunne transsone halo die de vaatstructuren onder het endometrium afspiegelt. De dikte en het aspect van het endometrium veranderen door endogene en exogene hormonale beïnvloeding. Afgesproken is de dikte van het endometrium te meten in de midsagittale doorsnede door de uterus, waarbij het lege cavum uteri als echodense lijn tussen beide endometriumlagen loopt. Deze echodense lijn behoort centraal gelegen en ononderbroken te zijn. Zo nu en dan kan een dun laagje vocht tussen de endometriumlagen herkenbaar zijn. Dit is zowel in

de fertiele als in de postmenopauzale levensfase een normale bevinding. In de literatuur wordt de meting van de dikte van het endometrium in het algemeen gebaseerd op het meten van de som van de beide endometriumlagen (figuur 2.7). Vooral in de proliferatiefase van het endometrium neemt de dikte toe. Vlak voor de menstruatie is het endometrium 10-15 mm dik. Naast veranderingen in dikte is tijdens de cyclus ook een verandering van het echoscopisch aspect van het endometrium te zien. In de proliferatiefase heeft het endometrium een vrij transsoon aspect met een echogene begrenzing. Periovulatoir begint het aspect te veranderen. Door het uitrijpen van de klierbuizen in het endometrium in de secretiefase, waarbij een sterke kronkeling van het anatomische verloop van deze buizen optreedt, wordt het

2   Echoscopi e van de bl aas, vagina, u teru s e n tu bae  

37

a

b

c

d

Figuur 2.8  Echoscopisch aspect van het endometrium in verschillende fasen van de cyclus; a toont een proliferatief endometrium, b een periovulatoir endometrium, c een vroegsecretoir endometrium en d een laatsecretoir endometrium

endometrium echoscopisch meer echodens en homogeen (melkachtig) (figuur 2.8). In de proliferatiefase is vooral de begrenzing naar het lege cavum uteri goed zichtbaar, dat als een echodense lijn tussen de beide endometriumlagen wordt afgebeeld. Eventuele intracavitaire afwijkingen zijn tijdens deze fase het best zichtbaar. De begrenzing naar het cavum verdwijnt in de secretiefase doordat het endometrium meer echodens wordt. De begrenzing naar het myometrium neemt hierdoor toe, waardoor de vorm van het cavum het best te beoordelen is aan het einde van de secretiefase vlak voor de menstruatie. Indien het endometrium niet of nauwelijks prolifereert, zoals in de postmenopauze of tijdens het gebruik van orale anticonceptiva, is het endometrium zichtbaar als een echodense lijn met een dikte van enkele millimeters (figuur 2.9). Indien de eerder beschreven normale

Figuur 2.9  Atrofisch endometrium bij het gebruik van orale anticonceptiva

38   E c ho s cop ie

i n de verlo sk unde en gy naecolog ie

afbeelding van het endometrium en het cavum uteri niet mogelijk is, moet het onderzoek als abnormaal worden afgegeven. In de fertiele levensfase is het moeilijk een normale endometriumdikte te definiëren. De optimale afkapwaarde voor afwijkingen ligt rond de 10 mm (dubbele laagdikte). De voorspellende waarde van het echo­ scopisch onderzoek neemt echter sterk toe indien niet alleen de dikte wordt gemeten, maar ook wordt gekeken naar de contour van de begrenzing van het endometrium naar het myometrium en naar het cavum. De begrenzing naar het cavum is het best te beoordelen in de proliferatiefase, waarin het endometrium zichtbaar is als twee afzonderlijke lagen gescheiden door een centraal gelegen, streepvormig en leeg cavum. Elke onderbreking van deze echodense lijn moet in de proliferatiefase als afwijkend worden beschouwd. Intracavitaire structuren zoals endometriumpoliepen en submuceuze myomen zijn in de proliferatiefase vaak als meer echodense onderbrekingen van het streepvormige cavum goed afgrensbaar en kunnen afzonderlijk van het endometrium worden gemeten. Het echoscopisch onderscheid tussen endometriumpoliepen en submuceuze myomen is moeilijk, aangezien de echodensiteit van deze afwijkingen erg kan wisselen. Het is belangrijk het gehele endometrium en het gehele cavum van fundus naar cervix en van tubahoek naar tubahoek in midsagittale en transversale doorsnede systematisch te onderzoeken. In de (late) secretiefase is het cavum vaak niet goed zichtbaar en is het uitsluiten van intracavitaire afwijkingen niet goed mogelijk. Het meest praktische advies is dan om de echoscopie te herhalen direct na de volgende menstruatie (figuur 2.10). Bij onduidelijkheid over de contouren van het cavum en het endometrium kunnen de sensitiviteit en de specificiteit duidelijk verhoogd worden door het inspuiten van een kleine hoeveelheid vloeistof in het cavum (vloeistofcontrastechoscopie, sonohysterografie, saline infusion sonography (SIS) of gel instillation sonography (GIS)). Dit is een weinig pijnlijke en weinig invasieve uitbreiding van het onderzoek. In een aantal gevallen kan hierdoor afgezien worden van de gouden standaard van diagnostiek van het cavum uteri: de diagnostische hysteroscopie (zie verder hoofdstuk 5). Of de voorkeur gegeven wordt aan SIS, GIS of aan diagnostische hysteroscopie hangt onder meer af van de beschikbaarheid van de techniek, de organisatie van de polikliniek en de voorkeur van de arts. In de literatuur zijn onvoldoende redenen te vinden om een voorkeur uit te spreken.

a

b

c

Figuur 2.10  Endometriumpoliep op verschillende momenten in de cyclus a In de secretiefase is het endometrium dik en is de poliep nauwelijks zichtbaar b Dezelfde poliep in de proliferatiefase. De poliep is duidelijk zichtbaar. Let ook op de onderbreking van de middenlijn c Met endocavitair contrast is een endocavitaire afwijking veel duidelijker zichtbaar, zoals deze poliep

2  Echoscopi e van de bl aas, vagina, u teru s e n tu bae  

De prevalentie van intracavitaire afwijkingen bij menstruatieklachten is zo’n 30% (endometriumpoliepen en submuceuze myomen beide circa 15%).

Casus 1 Een 35-jarige para 2 bezocht de huisarts in verband met chronische vermoeidheid. Uit de resultaten van de anamnese kwam naar voren dat er sinds een jaar steeds meer bloedverlies tijdens de stopweek was bij gebruik van orale anticonceptiva. Sinds een halfjaar waren er af en toe doorbraakbloedingen. Bij bimanueel inwendig onderzoek werden geen afwijkingen vastgesteld; er waren geen aanwijzingen voor een uterus myomatosus. De cervixcytologie was normaal en ook waren er geen aanwijzingen voor een actieve chlamydia-infectie. Er bestond een ijzergebreksanemie. De huisarts schreef in eerste instantie een zwaardere combinatiepil voor – zonder resultaat. Ook een driefasepil gaf geen verbetering. De patiënte werd verwezen naar de gynaecoloog. Deze bevestigde de normale bevindingen bij het inwendig onderzoek. Bij transvaginale echoscopie werd een zeer dun endometrium gezien met centraal gelegen streepvormig cavum dat maar tot halverwege het corpus uteri te vervolgen was. Verder werden in het myometrium geen afwijkingen gezien en beide ovaria waren inactief. Besloten werd tot een poliklinische diagnostische hysteroscopie. Hierbij werd een gesteeld submuceus myoom gezien van circa 2 cm in diameter dat in tweede instantie hysteroscopisch operatief werd verwijderd. De anemie herstelde en de patiënte had geen klachten meer.

De prevalentie van endometriumpathologie in de fertiele levensfase is laag, maar neemt toe met het naderen van het climacterium. In het geval van postmenopauzaal bloedverlies is de diagnostiek in eerste aanleg erop gericht een endometriummaligniteit uit te sluiten. Uitgebreid onderzoek heeft aangetoond dat hiervoor een afkapwaarde van de (dubbele) endometriumdikte van 4 mm uitstekend voldoet. Indien zich vocht in het cavum bevindt, dienen de afzonderlijke endometriumlagen gemeten en bij elkaar opgeteld te worden. De kans om een endometriummaligniteit te missen bij een endometriumdikte van 4 mm of minder is verwaarloosbaar. Boven de 4 mm of bij een niet duidelijk meetbare endometriumdikte is histologische diagnostiek vereist. De prevalentie van een endometriummaligniteit bij postmenopauzaal bloedverlies hangt sterk af van de

39

leeftijd en is circa 5% de eerste jaren na de menopauze tot circa 25% enkele decennia na de menopauze. Indien het bloedverlies persisteert of recidiveert, is het doel van de diagnostiek het uitsluiten van een behandelbare intracavitaire afwijking. Hiervoor volstaat SIS, GIS of diagnostische hysteroscopie. De prevalentie van endometriumpoliepen en submuceuze myomen in deze groep patiënten is circa 25%. Een valkuil bij de echoscopische diagnostiek van postmenopauzaal bloedverlies kan verwarring met de cervix zijn. Bij het vorderen van de leeftijd wordt het corpus uteri atrofisch en is de cervix meer uitgesproken in het echoscopisch beeld. Het endocervicale kanaal ziet er streepvormig uit en kan worden aangezien voor het endometrium. Het is daarom van belang de gehele uterus te visualiseren, waarbij de relatie van de top van het cavum tot de serosa van de fundus kan worden beoordeeld zodat verwarring van het cavum met de endocervix is uitgesloten. Als dit niet mogelijk is, moet de endometriumdikte als niet te beoordelen worden afgegeven. De uitslag is daarmee afwijkend en histologisch onderzoek is geïndiceerd.

Casus 2 Een 58-jarige vrouw werd verwezen naar de gynaecoloog wegens postmenopauzaal bloedverlies sedert twee dagen. De menopauze vond plaats toen ze 53 jaar was. De huisarts had geen afwijkingen geconstateerd bij inwendig onderzoek en ook de cervixcytologie was normaal. De gynaecoloog bevestigde de normale bevindingen bij inwendig onderzoek. Bij transvaginale echoscopie werd een normale kleine uterus in strekstand gezien, waarbij het endometrium niet als zodanig werd herkend en de dikte niet te meten was. De beide ovaria werden niet herkend. Er werd poliklinisch een aspiratiecytologie van het endometrium verricht. De PA-uitslag luidde: atrofische endometriumcellen. De patiënte was gerustgesteld, maar bezocht twee weken later opnieuw de gynaecoloog omdat het bloedverlies persisteerde. De transvaginale echoscopie werd herhaald, maar ditmaal met vulling van het cavum uteri met 4 ml gel (GIS). Er werd een focale onregelmatigheid van de wand van het cavum uteri gezien met een diameter van 2,5 cm. Het endometrium was wederom niet als zodanig herkenbaar en de dikte kon niet worden gemeten. Bij operatieve hysteroscopie werd een wandstandige endometriumpoliep verwijderd. Het omgevende endometrium was atrofisch. De patiënte was hierna klachtenvrij.

40   E c h os c op i e

i n de verlo s kunde en g y naecolog i e

Het pyometrium geeft een karakteristieke distensie van het cavum uteri waarin meestal zowel echodense als transsone partijen herkenbaar zijn. Indien deze bevindingen bij patiënten op oudere leeftijd worden gedaan, moet men sterk rekening houden met de aanwezigheid van een endometriummaligniteit. Afhankelijk van het niveau van de afvloedbelemmering van het menstruatiebloed komt haematometra voor, al dan niet in combinatie met haematocolpos en haematosalpinx. Het echoscopische aspect van een haematometra wordt gekarakteriseerd door een scherp afgegrensd en transsoon proces, waarin meestal scatter-echo’s waarneembaar zijn. In de puberteit, in het geval van een hymen imperforatus, zien we vaak de combinatie van haematometra, haematocolpos en haematosalpinx. Een haematometra kan ook geïsoleerd voorkomen. Een iatrogene oorzaak kan zijn: intra-uteriene adhesies na een endometriumablatie, waarbij de afvloed van menstruatiebloed uit endometriumresten belemmerd is. Ook bij congenitale uterusanomalieën komen diverse combinaties voor. De differentiële diagnose met een ovariumtumor kan moeilijk zijn. Het is van belang te letten op de (a)symmetrie van het transsone gebied met scatter-echo’s en de dikke wand die het proces meestal omgeeft.

2.4.3 Myometrium, myomen en adenomyosis Echoscopisch heeft het normale myometrium een homogeen aspect. Aan de buitenzijde wordt het myometrium begrensd door de serosa. In de normale uterus is deze grens meestal goed zichtbaar als een smalle echodense lijn, zeker als zich in het cavum Douglasi enig vocht bevindt. De contour van het corpus uteri kan het best worden beoordeeld door de serosa te volgen in verschillende doorsneden. Onder de serosa bevinden zich nogal eens echolucente gebieden. Dit zijn afbeeldingen van veneuze plexi en ze worden als normaal beschouwd. Aan de binnenzijde wordt het myometrium begrensd door het endometrium, dat het lege centraal gelegen en streepvormige cavum uteri bekleedt. Een afbuiging of een decentrale ligging van deze echodense lijn wordt meestal veroorzaakt door een afwijking van het myometrium. Verder valt de eerdergenoemde echolucente halo op die het endometrium scheidt van het myometrium. In normale omstandigheden valt het onderzoek van het myometrium binnen het bereik van de transvaginale transducer. De frequentst waargenomen gynaecologisch-echo­scopische afwijking is het myoom. De uterus myomatosus wordt verantwoordelijk gesteld voor een scala aan

gynaecologische klachten. Om een relatie te kunnen leggen tussen symptomen en afwijkingen is het van belang zo veel mogelijk kwalitatieve en kwantitatieve informatie te verzamelen. Klinisch relevante aspecten die geïnventariseerd kunnen worden, zijn: aantal, grootte, vorm, locatie, vascularisatie, echogeniciteit en groeisnelheid. Als de omvang van de uterus te groot is, kan niet worden volstaan met een transvaginaal onderzoek, maar dient het onderzoek uitgebreid te worden met een transabdominale benadering om voldoende overzicht te krijgen. De classificatie in subsereuze, intramurale en submuceuze (intracavitaire) myomen is ook echoscopisch goed toepasbaar. De echoscopische kenmerken van myomen wisselen en zijn sterk afhankelijk van verschillen in weefselsamenstelling (figuur 2.11). Vaste vaatarme myomen zijn meer echodens dan het omgevende myometrium. Vaatrijke weke myomen zijn minder echodens dan het myometrium. Hiertussen bevindt zich een continuüm van echogeniciteit. Myomen hebben geen kapsel, maar de gecomprimeerde omgevende laag myometrium is echo­ scopisch vaak herkenbaar als een wat grillige echodense ‘lijn’ van wisselende dikte en echogeniciteit, waardoor het myoom meestal redelijk afgrensbaar en meetbaar is. Indien deze begrenzing ontbreekt en de echogeniciteit van het myoom weinig afwijkt van die van het myometrium, kan een myoom zich onttrekken aan echoscopische waarneming. Indien de doorbloeding van een myoom door groei insufficiënt wordt, degenereert het myoom. Deze degeneratie uit zich echoscopisch verschillend. Bij verweking en vervloeiing wordt het myoom steeds echolucenter tot uiteindelijk transsone partijen zichtbaar kunnen worden (figuur 2.12). Het eindstadium van degeneratie kan gepaard gaan met verkalking, zodat in het myometrium slagschaduwen zichtbaar zijn. Slagschaduwen komen ook nogal eens voor in de postmenopauze. Het meten van de grootte van afzonderlijke myomen kan zinvol zijn als het aantal myomen beperkt is, al is het meetresultaat niet altijd even reproduceerbaar. Indien er sprake is van verscheidene myomen, is de afzonderlijke meting van deze myomen van beperkte waarde voor het beloop en het te volgen beleid. Het is doelmatiger de meting te beperken tot de buitenafmetingen van de uterus, waarvoor bij multipele myomen een transabdominale benadering vaak noodzakelijk is. Vooral het natuurlijk beloop of het effect van een therapie kan goed worden vervolgd met periodiek

2   Echoscopi e van de bl aas, vagina, u teru s e n tu bae  

41

a

Figuur 2.12  Myoom met centrale verweking en vervloeiing (echoarme gebieden). De pijltjes markeren de begrenzing van het myoom

b

c

Figuur 2.11  Het echoscopisch beeld van myomen kan zeer verschillend zijn a  Hyperdens myoom b Isodens myoom Met dank aan G. Nieuwenhuizen. c  Hypodens myoom

echoscopisch onderzoek. Indien een myoom snel groeit onder omstandigheden waarin dit niet wordt verwacht, zoals onder medicamenteuze therapie (GnRH-agonisten) of tijdens de postmenopauze, moet men bedacht zijn op een leiomyosarcoom. Intramurale myomen zijn, afhankelijk van hun echoscopische kenmerken, in mindere of meerdere mate herkenbaar en afgrensbaar. Indien intramurale myomen doorgroeien, is er uiteindelijk altijd submuceuze of subsereuze uitbreiding. De relatie met het cavum uteri is bij submuceuze myomen niet altijd duidelijk, doordat het endometrium dikwijls inactief is door lokale druk of hormonale medicatie als behandeling van de bijna altijd begeleidende ernstige menstruatiestoornis. Om de behandelbaarheid door bijvoorbeeld hysteroscopische operaties te beoordelen is de relatie met het cavum uteri, vooral de intramurale uitbreiding van submuceuze myomen, van eminent belang. Deze intramurale uitbreiding wordt het best beoordeeld, tijdens vulling van het cavum uteri met vloeistof, volgens een algemeen aanvaarde classificatie. Geen of minimale intramurale uitbreiding (gesteeld) wordt geclassificeerd als type 0, intramurale uitbreiding van minder dan de helft van het myoom als type I en intramurale uitbreiding gelijk aan of meer dan de helft van het myoom als type II (wandstandig) (figuur 2.13). De beoordeling van deze uitbreiding wordt tijdens diagnostische hysteroscopie nogal eens onderschat. SIS of GIS lijkt in dit opzicht betrouwbaarder en veelbelovend. De diagnostiek van subsereuze myomen is soms lastig indien het verband met de uterus onduidelijk is,

42   E ch o s copi e

in de verlo sk unde en g ynae colog ie

2.4.4 Uterusanomalieën

ΙΙ

0

ΙΙ

Ι

Uterusanomalieën zijn meestal goed te detecteren door middel van transvaginale echoscopie indien men het onderzoek verricht in de luteale fase met een echodens endometrium. Een uterus (sub)septus is in de frontale uterusdoorsnede herkenbaar aan de twee echogene compartimenten, die meestal supracervicaal met elkaar verbonden zijn (figuur 2.15). De separatie tussen de beide compartimenten kan variëren van een lichte indeuking in de fundus tot een duidelijk septum uteri. Een uterus bicornis laat het beeld zien van twee aparte corpora met elk een eigen cavum uteri (figuur 2.16). Bij een uterus didelphys (duplex) is er zelfs sprake van een dubbele cervix met meestal ook een septum in de vagina. Ten gevolge van congenitale afwijkingen van de

Figuur 2.13  Classificatie van submuceuze myomen

zoals bij gesteelde subsereuze myomen. Deze myomen kunnen erg groot worden voordat ze klachten geven. Differentiatie van een al dan niet solide ovariumtumor kan dan moeilijk zijn. Visualisatie van beide ovaria kan in dat geval erbij helpen de juiste diagnose te stellen (figuur 2.14). Andere afwijkingen van het myometrium beperken zich tot inhomogeniciteit van het myometrium. Dergelijke inhomogeniciteit of verschil in de dikte van de voor- of achterwand van de uterus wordt wel toegeschreven aan lokale adenomyosis, maar er bestaat twijfel over de betrouwbaarheid van deze echoscopische diagnose. Een bijzondere vorm van adenomyosisachtige afwijkingen kan ook gezien worden in het septum rectovaginale, soms in continuïteit met het myometrium bij scherpe retroversie-flexie.

Figuur 2.14  Beeld van een subsereus myoom. Echoscopisch is het niet te onderscheiden van een ovariumtumor

Figuur 2.15  Beeld van een transversale doorsnede door een uterus septus (dubbel cavum met enkel corpus uteri)

Figuur 2.16  Beeld van een transversale doorsnede door een uterus bicornis (dubbel cavum met dubbel corpus uteri)

2  Echoscopie van d e bl aas, vagina, u teru s en tu bae  

uterus kunnen de meest uiteenlopende pathologische beelden ontstaan. Als tevens een haematometra met of zonder gedeeltelijke haematocolpos of haematosalpinx wordt gezien zonder amenorroe, is er waarschijnlijk sprake van een hoorn met een functioneel endometrium, maar zonder afvloedmogelijkheden naar de vagina.

2.4.5 Intra-uterine device (IUD) Het echoscopisch lokaliseren en identificeren van een intra-uterine device (IUD) is een belangrijk hulpmiddel gebleken in het streven de betrouwbaarheid van deze vorm van anticonceptie op te voeren (figuur 2.17). Bij

43

de controle van de lokalisatie van het IUD, zes weken na het inbrengen, blijkt in ongeveer 10% van de gevallen een niet-optimale ligging te bestaan. Hierbij komen complete expulsie en cervicale lokalisatie het meest voor. Bij de beoordeling van de ligging van een IUD moet vooral worden gelet op de afstand van de top van het IUD ten opzichte van de serosa van de fundus. In het geval van een uterus myomatosus, met bijvoorbeeld een myoom in de fundus, wordt deze afstand nogal eens ten onrechte als afwijkend beoordeeld. Vooral wanneer de aanwezigheid van het IUD bij inwendig onderzoek niet kan worden vastgesteld als de draadjes niet zichtbaar zijn, kan het echoscopisch bevestigen

a

b

c

d

Figuur 2.17  Beelden van uteri met een IUD a Normale lokalisatie van een koper-IUD Met dank aan G. Nieuwenhuizen. b Normale lokalisatie van een levonorgestrelhoudend IUD Met dank aan M. Maassen. c Normale lokalisatie van een levonorgestrelhoudend IUD in transversale doorsnede d Cervicale lokalisatie van een koper-IUD Met dank aan C. Buis.

44   E c h o s c op i e

i n de verlo s kunde en gy naec olog i e

van een normale ligging in het cavum uteri een buikoverzichtsfoto overbodig maken. Het visualiseren van een IUD zonder koper (bijvoorbeeld een hormoonhoudend IUD) vereist ruime ervaring van de onderzoeker. De exacte ligging ervan is echter van minder belang. Door de lokale werking voldoet enkel de vaststelling van een intracavitaire lokalisatie als controle na plaatsing.

2.5 Tubae De eileiders kunnen meestal onder fysiologische omstandigheden niet gevisualiseerd worden, ten gevolge van de kleine afmetingen van het orgaan en door de gashoudende darmlissen die de tubae omgeven.

Figuur 2.18  Hydrosalpinx met zogenoemde slakken­ huisconfiguratie

Slechts onder pathologische omstandigheden, indien zich vocht ophoopt in of rond de tubae (hydrosalpinx, pyosalpinx, pelvic inflammatory disease, ascites of haematosalpinx), zijn de tubae echoscopisch zichtbaar. Bij een pyosalpinx kan men met behulp van echoscopisch onderzoek het effect van de therapie evalueren. Vaak maakt een pyosalpinx deel uit van een tubo-ovarieel abces en is als zodanig echoscopisch niet te onderscheiden. Een pyosalpinx kan na behandeling overgaan in een hydrosalpinx, die dikwijls een slakkenhuisachtige vorm aanneemt (figuur 2.18). De echoscopische aspecten van de extra-uteriene zwangerschap worden behandeld in paragraaf 7.6.

2.6 Dopplerechoscopie van de uterus Het gebruik van (kleuren)doppler bij echoscopisch onderzoek van de uterus is nog geen standaardprocedure, hoewel het gebruik ervan in een aantal klinische situaties behulpzaam kan zijn. Het meten van de pulsatiliteitsindex (PI) en de resis­tentie-index (RI) van de arteria uterina is transvaginaal goed mogelijk. De uteriene doorbloeding is maximaal ten tijde van de implantatie van de bevruchte eicel. De PI en RI van de arteria uterina dalen vanaf de ovulatie tot de laagste waarde in het midden van de luteale fase. Het gebruik van kleurendoppler kan behulpzaam zijn bij het visualiseren van de vaatstructuur rondom myomen, vooral als het pseudokapsel niet goed zichtbaar is (figuur 2.19). Het aanwezig zijn van een centrale arterie in een myoom blijkt gecorreleerd te zijn met groei van het myoom.

b

a

Figuur 2.19  Beeld van myoom. In B-beeld is de begrenzing moeilijk te onderscheiden, zie a. Met kleurendoppler is de begrenzing gemakkelijker te bepalen, zie b

2   Echoscopi e van d e bl aas, vagina, u t eru s en tu ba e  

De infiltratiediepte van een endometriumcarcinoom kan met gebruik van kleurendoppler beoordeeld worden. In de kliniek wordt hiervan echter nog niet veel gebruikgemaakt.

2.7  Peroperatieve echoscopie In toenemende mate worden invasieve technieken en operaties uitgevoerd onder echoscopische begeleiding. Hierdoor worden de nauwkeurigheid, de volledigheid en de snelheid van de ingreep vergroot. In principe betreft het ingrepen die niet of slechts deels onder direct zicht worden verricht. Voorbeelden van dergelijke procedures zijn: rr follikelpunctie in het kader van in-vitrofertilisatie; rr vacuümcurettage bij molazwangerschap;

45

rr controle van hysteroscopische operaties; rr inbrengen van radioactief materiaal in de cervix of uterus. Bij een aantal van de genoemde procedures is het niet mogelijk tijdens de ingreep tevens vaginale echoscopie uit te voeren en zal men genoodzaakt zijn een abdominale transducer te gebruiken – dit met uitzondering van de follikelpunctie, waarbij men langs de smalle transducer de punctienaalden kan inbrengen. Soms wordt gekozen voor een transrectaal ingebrachte transducer, bijvoorbeeld voor de controle van hysteroscopische operaties.

Kijk voor oefenvragen, samenvattingen en informatieve deeplinks in de digitale leeromgeving.

3  Echoscopie van het ovarium D. Timmerman en T. Van den Bosch

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5

Inleiding  47 Visualisatie van het (normale) ovarium  47 Cysten: benigne en maligne  47 Endometriose  53 Ovariumcarcinoom  55

3.1  Inleiding De technologische vooruitgang van de echoscopie heeft geleid tot een toename in diagnostiek van de pathologie van het ovarium. In dit hoofdstuk worden enkele vragen en problemen behandeld die dikwijls opduiken bij de echoscopie van ovariumpathologie. Het belang van de morfologische kenmerken wordt in de tekst benadrukt.

3.2  Visualisatie van het (normale) ovarium De ovaria liggen bilateraal vlak naast de vena iliaca externa in de fossa ovarica in de vork die gevormd wordt door de vena iliaca externa en de arteria iliaca interna. Voor het echoscopisch opzoeken volgt men de brede band in een transversale doorsnede vertrekkend van de tubahoek naar lateraal tot men uitkomt bij de vena iliaca externa. Vervolgens brengt men de transvaginale probe iets meer naar posterieur totdat men het hele ovarium kan beoordelen. Kleurendoppleronderzoek en ook transabdominale druk met een palperende hand kunnen hierbij helpen. De lengte, hoogte en breedte van het ovarium worden in twee vlakken loodrecht op elkaar gemeten. Hiervoor dient de transvaginale probe 90° gedraaid te worden, waarbij het ovarium steeds centraal in het gezichtsveld blijft.

3.3  Cysten: benigne en maligne 3.3.1  Inleiding Ovariumcysten kunnen bij een patiënte op elke ­­­leeftijd worden gevonden, vanaf de foetale tot de postmenopauzale periode. Veel cysten verdwijnen echter spontaan of

­ lijven gedurende lange perioden ongewijzigd ­aanwezig. b Toch vormen deze cysten voor de clinicus een dilemma. Bij cysten en tumoren van het ovarium is het cruciaal om op een betrouwbare en snelle manier goedaardige cysten en tumoren te onderscheiden van kwaadaardige. Dit maakt een groot verschil voor de planning van beleid en operaties en het is medebepalend voor de prognose van de patiënte. Enerzijds is het bij de operatie van een kwaadaardige stadium I-tumor van belang de tumor niet te openen, want bij verspreiding van de carcinoomcellen in de buikholte verminderen de overlevingskansen van de patiënte. Anderzijds kan primair adjuvante chemotherapie zeker zinvol zijn bij verder gevorderd ovariumcarcinoom. Bij de meeste cysten en massa’s in de ovaria gaat het echter om goedaardige gezwellen, die vanzelf verdwijnen of laparoscopisch verwijderd kunnen worden. Daarom is er een behoefte aan duidelijke richtlijnen om goedaardige van kwaadaardige tumoren te onderscheiden.

3.3.2  Historie Van 1966 tot 1972 onderzocht Kobayashi 406 adnexmassa’s met transabdominale echografie. In 72% van de gevallen werd de aard van de pathologie (goed- of kwaadaardig) correct voorspeld; het risico op maligniteit nam toe met de complexiteit. Meire, Farrant en Guha beschreven al in 1978 dat goedaardige ovariumcysten meestal uniloculair zijn of multiloculair zonder nodulaire structuren, terwijl kwaadaardige cysten doorgaans multiloculair zijn en tevens dikkere septa hebben. Een belangrijke morfologische classificatie werd in 1989 door Granberg, Wikland en Jansson gepubliceerd. Op basis van macroscopisch pathologisch onderzoek werden in deze retrospectieve studie adnexmassa’s ingedeeld in vijf groepen (uniloculair, uniloculair-solide, multiloculair, multiloculair-solide en solide). Slechts 1 op de 300 uniloculaire cysten was maligne, terwijl 73% van de multiloculair-solide cysten maligne bleek te zijn (figuur 3.1). Nadien is in talrijke andere studies het ­belang van de morfologische kenmerken onderzocht.

48   Echosco pie

in de ve rlosku nde en gy naecol ogie

Maligne type tumor

n

n

%

uniloculaire cyste

296

1

0,3

uniloculair- solide

203

4

2

multiloculaire cyste

229

38

17

multiloculair - solide

209

153

73

80

32

40

solide tumor

Figuur 3.1  Classificatie van adnexmassa’s gebaseerd op ­loculariteit

In een poging eenvoudige morfologische classificaties te verfijnen werden meer dan tachtig morfologische scoringssystemen ontwikkeld. Al deze scoringssystemen werden retrospectief ontwikkeld en de optimale cut-offwaarde werd arbitrair gekozen. Bij een prospectieve evaluatie bij nieuwe patiënten vallen de resultaten daarom dikwijls tegen.

3.3.3 Epidemiologie en demografie Uniloculaire (para)ovariële cysten vindt men bij 12 tot 20% van de postmenopauzale vrouwen. De eerste studie die suggereerde dat uniloculaire cysten bij postmenopauzale vrouwen niet moeten worden verwijderd, werd gepubliceerd door Goldstein. Nadien zijn er vele studies gepubliceerd die een zeer laag risico op maligniteit bevestigen bij uniloculaire cysten kleiner dan 5 cm.

3.3.4 Methodologische aspecten Een laesie is het deel van het ovarium of adnexmassa dat bij echoscopie niet op normale ovariële fysiologie lijkt. Hierbij kan het gaan om een persisterende uniloculaire cyste, die omgeven is door normaal lijkend ovarieel stroma met follikels. In dit geval meet men het hele ovarium als ‘ovarium’ en de cyste is de ‘laesie’. Beide worden gemeten en de cyste zal men dan als uniloculair beschrijven en niet als uniloculair-solide. In sommige gevallen ligt de laesie los van het ovarium, wat vaak bij een hydrosalpinx wordt gezien. Bij echoscopie verkrijgt men informatie over een groot aantal morfologische kenmerken.

Grootte van de cyste. Globaal gezien neemt het risico op maligniteit wat toe met de grootte van een cyste. Dit risico op maligniteit is vanzelfsprekend afhankelijk van de prevalentie van kleine functionele en maligne cysten in de bestudeerde populatie. In een IOTA-studie (voor meer informatie over IOTA, zie paragraaf 3.3.6) was de grootte van het solide deel in een tumor sterker gecorreleerd met het risico op maligniteit dan de grootte van de cyste. Voor een doelmatig klinisch beleid dient men dus rekening te houden met andere kenmerken dan enkel de grootte van een cyste. Loculariteit en septa. Zoals blijkt uit onderzoek is de kans op maligniteit duidelijk groter in multiloculaire cysten (figuur 3.1). ‘Simpele’ cysten zijn zelden maligne. Indien er septa of solide partijen zijn, neemt het risico op maligniteit sterk toe. Papillaire structuren. Als ze voldoende groot zijn, kunnen papillaire structuren gemakkelijk echo­scopisch gevisualiseerd worden (figuur 3.2). Een zorgvuldig onderzoek met transvaginale echoscopie (of met transabdominale echoscopie bij zeer grote cysten) is evenwel noodzakelijk om hun aanwezigheid uit te sluiten. Een onregelmatigheid van de cystewand moet minimaal 3 mm uitstulpen in de cysteuze holte om als papillaire structuur beschreven te worden. De afwezigheid van papillaire structuren in uniloculaire cysten geeft bijna de volledige zekerheid dat het goedaardige cysten betreft. De aanwezigheid van papillaire structuren met flow blijkt een van de sterkste aanwijzingen te zijn waarmee kwaadaardige van goedaardige massa’s kunnen worden onderscheiden. Tevens neemt het risico op maligniteit toe met het aantal papillaire structuren. Dikte van septa en cystewand. Het belang van de dikte van de septa en de cystewand is twijfelachtig. Endometriomen en teratomen hebben bijvoorbeeld dikwijls een dikke cystewand. Definities van de dikte van de septa en de cystewand worden niet steeds eenduidig gebruikt. Een septum is een dunne strook weefsel die door de caviteit van de cyste loopt, van een binnenwand tot aan de tegenoverliggende binnenwand. De dikte wordt gemeten op de plaats waar het septum het dikst lijkt, maar niet op het raakvlak met de binnenwand van de cyste. Bij voorkeur gebeurt deze meting op een plaats waar het septum loodrecht op de invalshoek van de echobundel staat. Een pseudoseptum of onvolledig septum is een septum dat in bepaalde echoscopische vlakken niet volledig

3  Echoscopie van h et ovariu m  

49

b

a

Figuur 3.2  Zeer grote uniloculaire cyste met aanwezigheid van een gevasculariseerde grote papillaire structuur. Het b­ etrof een invasief mucineus cystadenocarcinoma met infiltratieve groei, FIGO-stadium Ia bij een 27-jarige patiënte

Figuur 3.3  Hydrosalpinx met pseudosepta (uniloculaire cyste met echolucente inhoud)

50   Echoscop ie

in de verl oskunde en gy naecol ogie

doorloopt tot aan de andere binnenkant van de cystische structuur. Men ziet dit dikwijls in ­hydrosalpingen (figuur 3.3) of bij pelvic inflammatory disease (PID, figuur 3.4). Indien een cyste een of meer pseudosepta bevat en geen enkel volledig septum, wordt deze cyste als uniloculair beschreven.

calcificaties, bij necrotische zones en in teratomen (figuur 3.5). Achter deze foci ziet men dikwijls akoestische schaduwvorming. Dit laatste wordt beschouwd als een benigne kenmerk. Hoewel 85% van de teratomen slagschaduw vertoont, werd ook slagschaduw gezien bij een aantal kwaadaardige (borderline)tumoren.

Echodense foci en akoestische schaduwvorming. Echo­dense foci zijn zones in een laesie met een sterke echodensiteit, zodat ze haast wit lijken. Ze worden gezien bij

Echogeniciteit van de inhoud. Sereus vocht in een ovariumcyste is vrijwel transsoon en geeft dus een zwart beeld bij echoscopie (figuur 3.1). Cysten met mucineuze inhoud kunnen een homogeen grijs aspect vertonen door lichte echoreflectie en zijn toch duidelijk donkerder dan het omgevend ovarieel stroma. Dit aspect wordt ook beschreven als hypodens. Cysten gevuld met oud bloed, zoals endometriosecysten, hebben hetzelfde aspect, maar een minder donkere kleur. Dit aspect wordt veelal beschreven als ground glass (matglas) (figuur 3.6). Bij recente bloedingen, zoals in hemorragische corpus-luteumcysten, ziet men zeer dikwijls een typisch streperig (fibrinedraden) of sponsvormig patroon door de stolsels (spinragcyste) (figuur 3.7). Solide partijen in een ovariumtumor hebben eerder een heterogeen aspect. Methoden om solide partijen te onderscheiden van bloedstolsels omvatten kleurendoppleronderzoek en het opsporen van interne beweging wanneer men met de transducer zacht tegen de cyste duwt. De aanwezigheid van flow is diagnostisch voor solide weefsel, maar de afwezigheid is niet informatief. Echogeniciteit kan zeer nuttig zijn om het type ovariumcyste te beschrijven, maar ze kan niet afzonderlijk gebruikt worden om goed- van kwaadaardig te onderscheiden.

Figuur 3.4  PID met pseudosepta, inhomogene inhoud (pus) en sterke vascularisatie in de pseudosepta en cystewand

Figuur 3.5  Goedaardig cystisch teratoom. Bij kleuren­ doppleronderzoek is een teratoom meestal in zeer geringe mate gevasculariseerd. De inhoud van de cyste is wisselend echogeen en bevat enkele strepen, die overeenkomen met haarweefsel. Dikwijls is er ook akoestische schaduwvorming

Figuur 3.6  Endometrioom (uniloculaire cyste met ­‘matglas’-inhoud)

3  Echoscopie van he t ovariu m  

51

k­ waadaardige tumor vertoont, wordt deze geclassificeerd als respectievelijk goed- of kwaadaardig. Bij 1396 vrouwen (72%) werden benigne tumoren gevonden, 373 vrouwen (19,2%) hadden primair invasieve tumoren, 111 (5,7%) hadden een borderlinetumor en 58 (3%) een metastatische tumor in het ovarium. Bij 77% bleken de regels toepasbaar. Hier was de sensitiviteit voor maligniteit 92% (95%-betrouwbaarheidsinterval 89% tot 94%) en de specificiteit was 96% (94% tot 97%).

3.3.7 Subjectieve beoordeling

Figuur 3.7  Hemorragische corpus-luteumcyste met klonter­ retractie en circulaire bloedstroom

De subjectieve beoordeling van echografische beelden door een ervaren onderzoeker blijkt een zeer betrouwbare manier te zijn om goedaardige van kwaadaardige ovariële tumoren te onderscheiden. Indien de ‘simple rules’ (paragraaf 3.3.6) niet toepasbaar zijn, kan de patiënte het best naar een ervaren onderzoeker worden verwezen.

3.3.5  Kleurendoppleronderzoek

3.3.8  Predictieve modellen en serumtumormarkers

In vergelijking met goedaardige ovariumtumoren heeft de bloedstroom in maligne ovariumtumoren een lagere weerstand (gemeten via de pulsatility index (PI) of de resistance index (RI)) en een hogere stroomsnelheid. Er wordt echter een grote overlap tussen beide gevonden; een betrouwbare scheidingsgrens bestaat niet. Bovendien zijn de metingen slecht reproduceerbaar. De kleurenscore bleek in de multicentrische IOTA-studie de betrouwbaarste parameter van alle kleurendopplervariabelen te zijn (en bovendien snel en eenvoudig te verkrijgen): rr kleurenscore 1: geen flow gevisualiseerd; rr kleurenscore 2: minimale flow gevisualiseerd; rr kleurenscore 3: vrij sterke flow gevisualiseerd; rr kleurenscore 4: zeer sterke flow gevisualiseerd.

In de eerste fase van de IOTA-studie werden de echografische gegevens inclusief kleurendoppleronderzoek geanalyseerd van 1066 patiënten met een persisterende adnexmassa. Na multivariabele analyse werden negen parameters geselecteerd die voorspellend waren voor maligniteit alsook drie variabelen die voorspellend waren voor goedaardigheid. Dit resulteerde in een eerste logistisch regressiemodel (LR1). Een tweede logistisch regressiemodel (LR2) bevat slechts zes variabelen: 1 leeftijd (in jaren); 2 aanwezigheid van ascites; 3 aanwezigheid van bloedstroom in een papillaire structuur; 4 maximale diameter van de solide component (in mm); 5 onregelmatige interne cystewand; 6 aanwezigheid van akoestische schaduwen.

3.3.6 ‘Simple rules’, eenvoudige echoscopische ­regels De IOTA-groep (International Ovarian Tumor Analysis) betreft een internationaal samenwerkingsverband, met echocentra in diverse landen en met een interdisciplinair team van artsen, ingenieurs en biostatistici van het departement Elektrotechniek, afdeling ESAT-SCD, aan de KU Leuven. Binnen deze groep werd een set regels ontwikkeld (tabel 3.1) om bij de echoscopie uitsluitsel te geven. Deze regels werden nadien in negentien verschillende centra prospectief getest in een studie met 1938 patiënten, die naderhand werden geopereerd. Als een cyste één van de vijf kenmerken van een goedaardige tumor of één van de vijf kenmerken van een

Serum CA-125 werd in de twee logistische regressiemodellen (LR1 en LR2) niet als individuele parameter behouden. Dit was een verrassende bevinding, aangezien deze tumormarker in de dagelijkse praktijk frequent als test wordt gebruikt bij de evaluatie van een ovariële massa. Een verklaring voor de minder goede voorspelling van CA-125 als individuele parameter is het feit dat sommige goedaardige cysten zoals abcessen en endometriomen gepaard kunnen gaan met een verhoogd serum-CA-125-gehalte, terwijl de mediaan van CA-125 bij borderlinetumoren onder de normale grens ligt en ook niet alle primair invasieve maligne ovariumtumoren geassocieerd zijn met een gestegen CA-125.

52   E choscopie

in de verlosku nde en g ynaeco logie

Tabel 3.1  Voorspellende waarde van echoscopische kenmerken die gebruikt worden in de simple rules om goedaardige van kwaadaardige massa’s te onderscheiden. De waarden stellen percentages voor (95%-betrouwbaarheidsinterval) en aantallen Kenmerken suggestief voor een maligne tumor (M-kenmerken)

Voorspellende waarde

M1

onregelmatige solide tumor

96 (88 tot 98)

(64/67)

M2

aanwezigheid van ascites

97 (93 tot 99)

(157/162)

M3

minstens vier papillaire structuren

88 (80 tot 93)

(75/85)

M4

onregelmatige multiloculair-solide tumor met grootste diameter ³ 100 mm

84 (77 tot 90)

(103/122)

M5

zeer sterke bloedstroom (kleurenscore 4)

88 (82 tot 92)

(131/149)

M1-M5

minstens één M-kenmerk

87 (84 tot 90)

(340/389)

Kenmerken suggestief voor een benigne tumor (B-kenmerken)

Voorspellende waarde

B1

uniloculair

99 (98 tot 99)

(673/681)

B2

aanwezigheid van solide componenten, waarbij de grootste solide component een diameter heeft van < 7 mm

100 (90 tot 100)

(33/33)

B3

aanwezigheid van akoestische schaduw

95 (92 tot 97)

(223/234)

B4

gladwandige multiloculaire tumor met grootste diameter < 100 mm

99 (97 tot 100) (190/191)

B5

geen bloedstroom (kleurenscore 1)

98 (96 tot 99)

(615/629)

B1-B5

minstens één B-kenmerk

97 (96 tot 98)

(1083/1112)

Regel 1: indien een of meer M-kenmerken aanwezig zijn zonder dat er een B-kenmerk aanwezig is, wordt de massa als maligne geclassificeerd Regel 2: indien een of meer B-kenmerken aanwezig zijn zonder dat er een M-kenmerk aanwezig is, wordt de massa als benigne geclassificeerd Regel 3: indien zowel M-kenmerken als B-kenmerken aanwezig zijn of indien er helemaal geen M- of B-kenmerken aanwezig zijn, is het resultaat niet-conclusief en wordt een tweedelijnstest aanbevolen (bij voorkeur echoscopie door een ervaren onderzoeker)

Uit: Timmerman, Ameye, Fischerova e.a. (2010).

Het is wel belangrijk om een onderscheid te maken tussen premenopauzale en postmenopauzale patiënten. Bij premenopauzale patiënten lijkt een CA-125-bepaling geen enkele waarde te hebben om benigne van maligne tumoren te onderscheiden en deze bepaling is zeer dikwijls misleidend. In het geval van postmenopauzale patiënten ziet men daarentegen wel een duidelijk verschil tussen serum-CA-125-waarden bij benigne en maligne tumoren, maar deze parameter heeft geen meerwaarde ten opzichte van een ervaren echo­ scopist of een logistisch regressiemodel. Overigens kan een CA-125-bepaling wel nuttig zijn voor de follow-up van patiënten met ovariumcarcinoom. In een tweede fase werden de IOTA-modellen in een nieuwe groep van 1938 patiënten op prospectieve wijze getest (2005-2007). In deze fase participeerden zowel oude centra waarin de mathematische modellen ontwikkeld waren als nieuwe centra die niet aan de eerste fase hadden deelgenomen. De twee logistische regressiemodellen (LR1 + LR2) bleken bij externe

v­ alidatie in de nieuwe centra goed te presteren en waren zelfs vergelijkbaar met de subjectieve beoordeling door een ervaren echoscopist.

3.3.9  Prognose De meeste functionele cysten verdwijnen spontaan. Kleine gladwandige cysten bij pre- en postmenopauzale vrouwen kunnen jarenlang onveranderd aanwezig blijven. De andere goedaardige tumoren groeien meestal progressief en kunnen zodoende klachten van druk veroorzaken of een torsie van het adnex bespoedigen.

3.3.10 Beleid Een afwachtende houding met controle-echoscopie is aangewezen bij uniloculaire ovariumcysten kleiner dan 30 mm, zelfs bij postmenopauzale vrouwen. Ook bij gladwandige, uniloculaire ovariumcysten tussen 30 en 70 mm kan meestal een afwachtende houding worden aangenomen. Uniloculaire ovariumcysten ­groter dan 70 mm kunnen het best worden verwijderd (NVOG-richtlijn

3   Echoscopi e van h et ovariu m  

53

Simpele ovariumcyste). Een jaarlijkse echoscopische controle wordt aanbevolen bij cysten met het typische beeld van een endometrioom of goedaardig cystisch teratoom. Andere complexe cysten kunnen het best worden ­verwijderd.

3.4 Endometriose 3.4.1  Inleiding Endometriose is een goedaardige aandoening waarbij endometriumklieren en stroma worden aangetroffen buiten de baarmoederholte. De aandoening komt frequent voor bij vrouwen in de reproductieve leeftijd en gaat dikwijls gepaard met pijn en/of infertiliteit. Figuur 3.8  Simpele en goedaardige uniloculaire cyste met echolucente inhoud

3.4.2 Methodologische aspecten Oppervlakkige endometriose kan enkel chirurgisch duidelijk gevisualiseerd worden. Echoscopie is ­daarentegen

Figuur 3.9  Multiloculaire cyste met gladde wanden. Benigne sereus cystadenoma

54   Echoscop ie

in de verl osku nde en g y naecologie

nuttig voor de detectie van endometriosecysten (of ‘chocoladecysten’) en diepe noduli in het rectovaginale en/of vesico-uteriene septum. In bepaalde gevallen van ernstige endometriose kan beeldvorming met magnetische resonantie (MRI) nuttig zijn.

3.4.3 Echodiagnostiek Echoscopie kan op een betrouwbare manier de aanwezigheid van een endometriosecyste bevestigen of uitsluiten. Een diepe nodus rectovaginaal of vesico-uterien vergt meer echoscopische ervaring. Oppervlakkige endometriose kan enkel endoscopisch of chirurgisch gevisualiseerd worden. Echoscopisch wordt een endometriosecyste gekenmerkt door een uni- of biloculaire cyste met een dikke wand en een typische homogeen-echodense inhoud (ground-glass- of matglasaspect). Meestal is deze cyste weinig mobiel. De binnenwand van de cyste is dikwijls onregelmatig en vertoont een soort ‘beslag’. Echte papillaire structuren op de binnenwand

Figuur 3.10  Peritoneale metastase van een ovariumcarcinoom. De scherpe begrenzing tussen de transsone ascites en het echogene peritoneale oppervlak wordt doorbroken door een hyporeflectieve solide zone met interne vascularisatie

Figuur 3.11  Ovariumcarcinoom met een zeer sterke en onregelmatige vascularisatie (kleurenscore 4)

3  Echoscopie van h et ovariu m  

­ orden echoscopisch zelden gezien en moeten aan de w mogelijkheid van maligniteit doen denken. Bij kleurendoppleronderzoek is er meestal slechts een beperkte en focale flow aanwezig in de cystewand. Van 3511 patiënten uit de IOTA-studies hadden er 713 (20%) een endometriosecyste. De beste klinische regel om een endometriosecyste te voorspellen is: een adnexmassa in een premenopauzale vrouw met één tot vier cysteholten en matglasaspect van de inhoud, waarbij geen solide structuren aanwezig zijn.

3.5 Ovariumcarcinoom

55

uitgevoerd. De meerderheid van de aldus opgespoorde ovariumtumoren en -cysten was echter goedaardig. Door de lage prevalentie van ovariumcarcinoom resulteer­ den ook andere transabdominale screeningsstudies in een lage positief voorspellende waarde van 3-4%, ondanks een zeer hoge sensitiviteit. Recentelijk toonde de PLCO-studie (Prostate, Lung, Cervix and Ovarian cancer screening trial) in de Verenigde Staten geen daling van de mortaliteit door ovariumcarcinoom aan in de gescreende groep. De UKCTOCS-studie (UK Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening) gebruikt verfijndere screeningsmethoden, maar deze studie zal pas rond 2015 worden afgerond.

3.5.1  Inleiding Ovariumcarcinoom is in de Benelux de gynaecologische tumor met de hoogste mortaliteit. Door het gebrek aan vroegtijdige symptomen wordt ongeveer 75% van de ovariumcarcinomen laat gediagnosticeerd (stadium II of meer: dit is met metastasen buiten de ovaria).

3.5.2  Historie Na een pilotstudie in 1982 publiceerde de groep van Stuart Campbell in 1989 een zeer grote screeningsstudie, waarbij meer dan 14.000 transabdominale echoscopieën werden

3.5.3 Epidemiologie en demografie Ongeveer 1 op de 70 westerse vrouwen (1,4%) zal tijdens haar leven getroffen worden door een ovariumcarcinoom. Vrouwen met een eerstegraadsfamilielid met ovariumcarcinoom hebben ongeveer 5% kans om deze ziekte zelf te krijgen. Dit loopt op tot 30 à 50% kans bij vrouwen met een mutatie in het BRCA1-gen. De incidentie stijgt met de leeftijd en bereikt een maximum rond 70 jaar. Andere risicofactoren zijn infertiliteit en nullipariteit, een voorgeschiedenis van borstcarcinoom

Tabel 3.2  Morfologische kenmerken van klassieke adnexmassa’s gebaseerd op B-mode-echoscopie follikel

kleine uniloculaire structuur met echolucente inhoud en gladde binnenwand

preovulatoire follikel

grote (20-25 mm) follikel met gladde binnenwand

follikelcyste

grote (20-100 mm) uniloculaire en echolucente structuur met gladde binnenwand; soms associatie met verdikt endometrium (hyperplasie)

corpus luteum

kleine hyporeflectieve zone in het ovarium met soms een onregelmatige wand

corpus-luteumcyste

grote (20-110 mm) uniloculaire cyste met interne structuren (fibrinedraden) die het aspect hebben van een spons, een visnet, een spinnenweb of een octopus. Dit aspect wordt ‘hemorragisch’ genoemd. Voornamelijk tijdens de tweede cyclushelft en de zwangerschap. Regelmatig gepaard met vrij vocht in het cavum Douglasi

endometriosecyste

uni- of biloculaire cyste met dikke wand en ‘matglas’-inhoud. Meestal weinig mobiel en gevoelig bij druk met sonde. Dikwijls bilateraal

teratoom

cystische en/of solide complexe massa met sterke retroakoestische schaduwvorming en gemengde echogeniciteit (soms zoals sneeuwvlokken of met echogene streepvormige echo’s); soms dense echogene tuberkel binnen in de cyste: ‘witte bal’. Meestal is een teratoom zeer mobiel

cystadenoom

echolucente of licht echogene, uni- of multiloculaire cystische massa zonder papillaire structuren

cystadenofibroom

echolucente of licht echogene, uni- of multiloculaire (solide) cystische massa met of zonder kleine (< 3 mm) papillaire structuren

fibro(theco)om

solide adnexmassa

PID

tubulair cystisch complex met gemengde inhoud, onregelmatige binnenwand en soms kleine (< 3 mm) papillaire structuren; ‘ear sign’ is dikwijls aanwezig

ovariumcarcinoom

solide of uni- of multiloculair-solide cystische massa met papillaire structuren en een echolucente, licht echogene of ‘matglas’-inhoud

56   E choscop ie

in de verl osku nde en g y naecologie

Tabel 3.3  Echoscopische kenmerken van klassieke adnexmassa’s Aspect

Type

Inhoud

Vascularisatie

Flow

uniloculaire cyste

follikelcyste

echolucent

geen of regelmatig

-/+

corpus-luteumcyste

hemorragisch (fibrinedraden, stolsels)

circulair; in de wand

++/+++

paraovariumcyste

echolucent

geen of regelmatig

-/+

cystadenoom (sereus of mucineus); ‘simpele’ cyste

echolucent of licht echogeen

regelmatig; in de wand

+

teratoom (dermoïd)

gemengd echogene inhoud met eventueel ‘witte bal’ of strepen

geen flow in de cysteinhoud

-/+

endometriosecyste

‘matglas’-aspect van de inhoud

focaal; in de wand

+

hydrosalpinx

echolucent, pseudosepta, tubulaire vorm

geen bij de chronische vorm

-/+

(borderline)carcinoma

echolucent of licht echogeen, papillaire structuren op de binnenwand of zeer talrijke loci

onregelmatig; in de wand en de solide zones

+/++

teratoom (dermoïd)

gemengd echogene inhoud met eventueel ‘witte bal’ of strepen

geen flow in de cysteinhoud

-/+

cystadenofibroom

echolucent of licht echogeen

regelmatig

+/++

cystadenoom (sereus of mucineus)

echolucent of licht echogeen

regelmatig; in de wand en septa

+/++

PID of tubo-ovarieel complex

inhomogeen

onregelmatig; in de wand en septa

+++

endometriosecyste

‘matglas’-aspect van de inhoud; biloculair

focaal; in de wand

+

cystadenocarcinoma, carcinoma

echolucent of licht echogeen

onregelmatig; in de wand en septa

+++

cystadeno(fibro)om

echolucent of licht echogeen

in de wand en septa

++

teratoom (dermoïd)

gemengd echogene inhoud

geen flow in de cysteinhoud

-/+

maligne tumor (adenocarcinoma, sarcoom, metastase ...)

meer dan 80% solide weefsel

onregelmatig

++

fibroom, thecoom

afgerond met eventueel centrale degeneratie; mobiel

circulaire, regelmatige flow

+

(immatuur) teratoom

schaduwvorming

onregelmatig, maar beperkt

+/++

uniloculair-solide cyste

multiloculaire cyste

multiloculairsolide cyste

solide tumor

en bepaalde omgevingsfactoren (perineaal talkpoeder, asbest).

3.5.4 Methodologische aspecten Echoscopie blijkt een heel gevoelige manier te zijn om de aanwezigheid van ovariumcarcinoom vast te stellen, maar zonder goede criteria gaat ze gepaard met veel fout-positieve resultaten.

3.5.5 Anamnese Een grondige anamnese omvat naast de huidige klachten de familiale antecedenten en de persoonlijke medische, heelkundige en gynaecologische voorgeschiedenis. Tevens wordt aandacht besteed aan de huidige medicatie en mogelijke allergieën. Patiënten bij wie de diagnose ‘ovariumcarcinoom’ wordt gesteld, blijken vaak al geruime tijd vage

3  Echoscopi e van h et ovariu m  

­ uikpijnklachten te hebben. Al te vaak werden deze klachb ten miskend, zowel door patiënten als artsen. Recente publicaties tonen aan dat er ook in de medische literatuur meer aandacht wordt besteed aan de symptomatologie van het ovariumcarcinoom. Frequent beschreven klachten zijn: (persisterende) abdominale pijn, abdominale zwelling, opgeblazen gevoel, verlies van eetlust, gewichtsafname of -toename, urinaire symptomen, bekkenpijn, vaginaal bloedverlies en thoracale pijn. Anderzijds lijken klachten als rugpijn, constipatie en vermoeidheid minder met de ziekte geassocieerd te zijn. Opvallend is het meestal hoge percentage van symptomen bij patiënten met ovariumcarcinoom – en dit in alle stadia. De algemene opinie is dat het vroegtijdige ovariumcarcinoom en borderlinecarcinomen veelal weinig symptomatisch zijn, maar in een grote prospectieve studie uit 2004 bleek dat klachten bij 96% van de patiënten met een stadium IIIof stadium IV-ovariumcarcinoom voorkwamen en bij 93% van de patiënten met een stadium I- of stadium IIovariumcarcinoom. Literatuur Campbell S, Bhan V, Royston P, Whitehead MI, Collins WP. Transabdominal ultrasound screening for early ovarian cancer. Br Med J 1989;299(6712):1363-1367. Goldstein SR. Conservative management of small postmenopausal cystic masses. Clin Obstet Gynecol 1993;36(2):395-401. Granberg S, Wikland M, Jansson I. Macroscopic characterization of ovarian tumors and the relation to the histological diagnosis: Criteria to be used for ultrasound evaluation. Gynecol Oncol 1989;35(2):139-144. Holsbeke C Van, Calster B Van, Guerriero S, Savelli L, Paladini D, Lissoni AA, e.a. Endometriomas: Their ultrasound characteristics. Ultrasound Obstet Gynecol 2010;35(6):730-740. Kobayashi M. Use of diagnostic ultrasound in trophoblastic neoplasms and ovarian tumors. Cancer 1976;38 (1 Suppl):441-452.

57

Levine D, Brown DL, Andreotti RF, Benacerraf B, Benson CB, Brewster WR, e.a. Management of asymptomatic ovarian and other adnexal cysts imaged at US: Society of radiologists in ultrasound consensus conference statement. Radiology 2010;256:943-954. Meire HB, Farrant P, Guha T. Distinction of benign from malignant ovarian cysts by ultrasound. Br J Obstet Gynaecol 1978;85(12):893-899. Timmerman D, Ameye L, Fischerova D, Epstein E, Melis GB, Guerriero S, e.a. Simple ultrasound rules to distinguish between benign and malignant adnexal masses before surgery: Prospective validation by IOTA group. Br Med J 2010;341:c6839. Timmerman D, Calster B Van, Testa AC, Guerriero S, Fischerova D, Lissoni AA, e.a. Ovarian cancer prediction in adnexal masses using ultrasound based logistic regression models: A temporal and external validation study by the IOTA group. Ultrasound Obstet Gynecol 2010;36:226-234. Timmerman D, Testa AC, Bourne T, Ferrazzi E, Ameye L, Konstantinovic ML, e.a., namens de International Ovarian Tumor Analysis group. Logistic regression model to distinguish between the benign and malignant adnexal mass before surgery: A multicenter study by the International Ovarian Tumor Analysis group. J Clin Oncol 2005;23:8794-8801. Timmerman D, Valentin L, Bourne TH, Collins WP, Verrelst H, Vergote I. Terms, definitions and measurements to describe the ultrasonographic features of adnexal tumors: A consensus opinion from the International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) group. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16:500-505. Vergote I, Brabanter J De, Fyles A, Bertelsen K, Einhorn N, Sevelda P, e.a. Prognostic importance of degree of differentiation and cyst rupture in stage I invasive epithelial ovarian carcinoma. Lancet 2001;357:176-182. Vergote I, Tropé CG, Amant F, Kristensen GB, Ehlen T, Johnson N, e.a. Neoadjuvant chemotherapy or primary surgery in stage IIIC or IV ovarian cancer. N Engl J Med 2010;363(10):943-953. Webb PM, Purdie DM, Grover S, Jordan S, Dick ML, Green AC. Symptoms and diagnosis of borderline, early and advanced epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol 2004;92:232-239.

Kijk voor oefenvragen, samenvattingen en informatieve deeplinks in de digitale leeromgeving.

4  Echoscopie van de bekkenbodem A.B. Steensma

4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8

Inleiding  59 Incontinentie voor urine  60 Prolaps  60 Bekkenbodemfunctie  65 3D/4D-beeldvorming  65 Levatoravulsie  68 Anale sfincter  69 Postoperatieve echoscopie  69

4.1  Inleiding Voor de beoordeling van prolaps, afwijkingen van de urinewegen en van de anale sfincter werd het gebruik van transabdominale echoscopie voor het eerst beschreven aan het begin van de jaren tachtig van de vorige eeuw. Hierna werden specifieke technieken ontwikkeld, zoals de transperineale, translabiale, transrectale en transvaginale bekkenbodemechoscopie. De termen transperineaal en translabiaal zijn uitwisselbaar in dit hoofdstuk.

Voor het maken van een transperineale echo wordt gebruikgemaakt van een abdominale transducer – voor een 2D-echo meestal een (convex) 3,5-6 MHz-curvedarray-transducer en voor een 3D/4D-echo doorgaans een 4-8 MHz-transducer. Om alle organen van de bekkenbodem te kunnen zien is het van belang de scanhoek van de transducer zo groot mogelijk te maken: ten minste 70° voor 2D- en ten minste 85° voor 3D-onderzoek. Tevens wordt dikwijls gebruikgemaakt van twee ­focuszones. Tijdens het onderzoek ligt de patiënt meestal in de lithotomiepositie op een onderzoeksbank met de knieën 90° geflecteerd. Voor het onderzoek wordt de patiënt gevraagd de blaas te legen. Soms is het noodzakelijk een rectaal klysma te geven als het rectum erg vol zit. De transducer wordt bedekt met een ongepoederde handschoen. Na het spreiden van de labia wordt deze met een lichte druk tegen de labia geplaatst. Er wordt begonnen met beeldvorming in het midsagittale vlak (figuur 4.1). De oriëntatierichting van het gezichtsveld op de monitor kan variëren. symphysis pubica

urethra

vagina

levator ani rectum

uterus

b

a

Figuur 4.1 a In het standaardmidsagittale vlak is vanaf links de symphysis pubica (S) zichtbaar, en vervolgens de urethra (U), de vagina (V), het rectum (R) en de levator ani (L). De uterus (Ut) is onder in beeld zichtbaar b  Verklarende tekening van het echobeeld in figuur 4.1a

60   E c hosc opie

in de verloskunde en g ynaec olog ie

a

b

Figuur 4.2  a Blaas met een klein blaascarcinoom, b Gartnercyste (3,4 bij 2,3 cm) in de voorwand van de vagina S = symfyse, B = blaas, Ak = anale kanaal, Ut = uterus

In dit hoofdstuk wordt de symphysis pubica linksboven in het beeld beschreven, met van links naar rechts de urethra, vagina en cervix, het rectum en het anale kanaal/de anale sfincter en de levator ani. Verschillende oriëntaties zijn echter mogelijk. Voor bekkenbodemonderzoek is dynamische beeldvorming van groot belang; beeldvorming wordt verkregen in rust, tijdens contractie en tijdens de valsalvamanoeuvre. Een dynamisch functieonderzoek in 2D wordt een 3D-onderzoek genoemd, een dynamische echografie met beeldvorming in 3D noemt men een 4Donderzoek. Voor een dynamisch 2D-onderzoek van de bekkenbodem wordt meestal gebruikgemaakt van de cineloop- en split-screen-functie. De cineloop-functie biedt de onderzoeker de mogelijkheid in de opname de maximale contractie en maximale valsalva op te zoeken. Na het plaatsen van de transducer wordt begonnen met een algemene analyse van de organen van de bekkenbodem. De inhoud van de blaas, en hiermee dus het residu na mictie, kan berekend worden door middel van de formule A (hoogte) × B (breedte) × 5,9 - 15 (= ml). Afwijkingen van de blaas (zoals een tumor van de blaaswand), de dikte van de blaaswand, afwijkingen van de urethra (zoals een divertikel) of een gartnercyste kunnen soms zichtbaar zijn (figuur 4.2).

4.2  Incontinentie voor urine Door middel van transperineaal echo-onderzoek kan een analyse worden gemaakt van de verschillende oorzaken voor het ontstaan van stressincontinentie. De twee belangrijkste factoren in de etiologie van stressincontinentie zijn de hypermobiliteit van de urethra en een

disfunctie van de intrinsieke sfincter van de sluitspier van de blaas (intrinsic sphincter deficiency, ISD). De beweeglijkheid van de blaashals wordt gemeten door het verschil van de positie van de blaashals in rust en in valsalva vast te leggen. Voor het meten van dit verschil wordt een gestandaardiseerd markeringspunt genomen: de inferieure rand van de ramus inferior van de symphysis pubica. Vanuit dit punt wordt een verticale lijn getrokken tot het midden van de urethra bij de inmonding in de blaas (figuur 4.3). Er is sprake van hypermobiliteit indien de blaashals minimaal 20 mm beweegt bij een optimale valsalva. Met het gebruik van echodoppler kan soms tevens direct urineverlies aangetoond worden. Recentelijk zijn er aanwijzingen gekomen dat niet alleen de beweeglijkheid van de blaashals, maar ook de positie van de midurethra van belang is bij stress­ incontinentie. Het opengaan van de blaashals wordt funneling genoemd en is soms geassocieerd met incontinentie voor urine en verdacht voor een ISD. Beide kunnen echter ook voorkomen bij continente patiënten. Bij patiënten met urge-incontinentie kan een verdikte wand van de m. detrusor een aanwijzing zijn voor overactiviteit. Daarnaast zou de dikte van de detrusorwand misschien van voorspellende waarde kunnen zijn voor het optreden van de-novo-urge-klachten na een anti-incontinentieprocedure. Echter, in de literatuur bestaan hiervoor tegengestelde argumenten.

4.3  Prolaps Echografisch onderzoek legt objectief vast welke bekkenbodemorganen verzakt zijn, en hoe ver, bij patiënten met prolapsklachten.

4  Echoscopi e va n de bekke n bod em  

61

b

a

Figuur 4.3  Afbeelding van een hypermobiele blaas a Patiënte is in rust, de blaashals ligt op + 2,79 cm b Patiënte voert de valsalvamanoeuvre uit; de blaashals ligt op -0,77 cm, wat een verschil van 3,56 cm tussen rust en valsalva betekent

Figuur 4.4  POP-Q zoals gemeten met 2D-echo-onderzoek in het midsagittale vlak, de blaas (4) op -1,25 cm, de top van de cervix (2) op +0,68 cm en het rectum (3) op -2,01 cm. De referentielijn (1) is een horizontale lijn vanaf de symfyse S = symfyse, B = blaas, V = vagina, R = rectum

Kwantificatie van prolaps vindt plaats in het mid­ sagittale vlak in maximale valsalva (figuur 4.4). De punten voor kwantificatie zijn voor het voorste compartiment (de cystokèle) het meest verzakte punt van de blaas, voor het centrale of middelste compartiment de descensus van de uterus of vaginatop en voor het achterste compartiment (de rectokèle) de ampulla van het rectum. Voor een optimale beoordeling van een maximale verzakking moet de patiënte ten minste zes seconden een valsalvamanoeuvre verrichten. De referentielijn wordt gevormd door vanuit de inferieure rand van de symphysis pubica een horizontale lijn te trekken. Metingen onder of caudaal van de symfyse zijn positief en daarboven of craniaal negatief. Er zijn goede correlaties gevonden tussen prolapskwantificatie met behulp van de ICS POP-Q en translabiale echografie. Een verzakking van de blaas van ≥ 10 mm en een verzakking van ≥ 15 mm voor het rectum voorbij de hymenaalring zijn sterk geassocieerd met symptomen van prolaps.

4.3.1  Kwantificatie

4.3.2 Voorste compartiment

Het objectiveren van de mate van verzakking van de bekkenbodemorganen met echoscopisch onderzoek lijkt voordelen te bieden ten opzichte van het subjectievere gynaecologisch onderzoek. Hierbij wordt gebruikgemaakt van het gestandaardiseerde scoringssysteem van de International Continence Society voor verzakkingen: Pelvic Organ Prolapse – Quantification (ICS POP-Q). Het beoordeelt echter vooral het effect van verzakking van de bekkenbodemorganen op de buitenkant van de vaginawanden.

Een cystokèle wordt beschreven als een verzakking van de blaashals en blaas. Cystokèles kunnen geclassificeerd worden volgens Green. Deze classificatie is gebaseerd op de positie van de blaashals, de hoek tussen de urethra en de blaas ­(retrovesical angle, RVA) en de mate van rotatie van de ­urethra bij valsalva. Type I houdt in dat er sprake is van een open RVA van meer dan 140° en minder dan 45° ­rotatie van de urethra. Klinisch relevant zijn green-type-II- en green-type-III-cystokèles. Er wordt gesproken van een green-type-II-cystokèle

62   E c hoscopie

in de verloskunde en gy naecolog ie

a

b

Figuur 4.5  a Afbeelding van een green-type-II-cystokèle met een RVA van 161°, b Afbeelding van een green-type-III-cystokèle met een RVA van 87° S = symfyse, B = blaas, V = vagina, R = rectum, L = levator ani

Figuur 4.6  Identificatie van het centrale compartiment, door een ovulum Nabothi, dat met een pijl wordt aangewezen; het diepste punt (2) is op +1,20 cm gelegen S = symfyse, B = blaas, R = rectum, Cx = cervix

wanneer er een cysto-urethrokèle is. De RVA is hierbij meer dan 140° geopend en de urethra vertoont een rotatie tussen de 45-120°. Dit type is vaker gerelateerd aan het ontwikkelen van stressincontinentie. Er wordt gesproken van een green-type-III-cystokèle wanneer er een intacte hoek is van de urethra met de blaas. Dit type is in het algemeen geassocieerd met een lagere kans op stressincontinentie en geeft een grotere kans op blaasontledigingsstoornissen en levator-aniafwijkingen (zie verderop) (figuur 4.5).

4.3.3 Centrale en achterste compartiment Bij een totaalprolaps van de uterus is het uiteraard niet noodzakelijk een echoscopisch onderzoek te verrichten.

Het is niet altijd gemakkelijk de cervix goed in beeld te brengen; een ovulum Nabothi kan hierbij wel eens helpen (figuur 4.6). De top van de vagina is soms gemakkelijker te herkennen indien er wat vocht in het cavum Douglasi aanwezig is. Bij een patiënte met een bij gynaecologisch onderzoek geconstateerde rectokèle (≥ stadium II) kunnen verscheidene anatomische afwijkingen worden vastgesteld. Met behulp van echografisch onderzoek kunnen verschillen in de afwijkende anatomie meestal onderscheiden worden: een rectokèle, een enterokèle, een descending perineum en/of intussusceptie. Er zijn redelijke tot goede correlaties beschreven voor het vaststellen van deze anatomische afwijkingen tussen het transperineale echo-onderzoek en het tot voor kort gebruikelijke standaardonderzoek, het (cysto)colpodefecogram. Een ‘echte’ rectokèle bestaat uit een fasciedefect in het septum rectovaginale. Dit fasciedefect bevindt zich aan de voorzijde van het septum op de overgang van de anale sfincter naar het rectum (de zogenoemde anorectal junction) en is klinisch relevant als het defect ≥ 10 mm is (figuur 4.7). De breedte en de diepte van de rectokèle zijn gerelateerd aan problemen zoals verzakkingsklachten, incomplete lediging of cocontractie bij defecatie (figuur 4.8). Rectokèles worden vaak groter na een vaginale baring, maar ze komen ook voor bij patiënten die nog nooit bevallen zijn. Een enterokèle wordt gedefinieerd door een herniatie in het septum rectovaginale, waarbij een dikke of dunne darm zich tussen de achterkant van de vagina en

4   Echo scopi e van d e be kken b od em  

63

a

b

Figuur 4.7  Ontstaan van een anterieure rectokèle. De pijl geeft steeds het defect aan in het rectovaginale septum ter hoogte van de anorectale overgang a  Patiënte in rust b  Patiënte voert valsalvamanoeuvre uit c Maximale valsalva; in deze situatie worden de metingen verricht W = wijdte, D = diepte

c

R

AK

S B

a

V

b

Figuur 4.8  a Rectokèle, b Verklarende tekening van het echobeeld in figuur 4.8a S = symfyse, B = blaas, V = vagina, R = rectum, Ak = anale kanaal

64   E chos c opie

in de ve rloskunde en gy naecolog ie

E S R

B

a

b

Figuur 4.9  a Enterokèle, b Verklarende tekening van het echobeeld in figuur 4.9a S = symfyse, B = blaas, E = enterokèle, R = rectum

Figuur 4.10  Descending perineum, er is geen fasciedefect zichtbaar ter hoogte van de anorectale overgang S = symfyse, B = blaas, V = vagina, R = rectum

a

b

Figuur 4.11  Intussusceptie S = symfyse, B = blaas, V = vagina, Rw = rectumwand, R = rectum

4   Echo scopi e van d e bekke n bod em  

de voorkant van het rectum bevindt. Deze afwijking is pas klinisch relevant indien deze zich over meer dan de helft van de lengte van de vagina uitstrekt (minstens stadium II) (figuur 4.9). In zeldzame gevallen is er helemaal geen fasciedefect aanwezig, maar is er sprake van te veel beweeglijkheid van de bekkenbodem, het zogenoemde descending-perineum-syndroom of perineale hypermobiliteit (figuur 4.10). Tot slot kan er nog sprake zijn van intussusceptie (figuur 4.11). Hierbij stulpt de dikke darm, de dunne darm of de uterus gedeeltelijk of geheel het rectale en/ of het anale kanaal in. Over de klinische relevantie van deze afwijking bestaat veel discussie.

4.4  Bekkenbodemfunctie Bekkenbodemfysiotherapie vormt een belangrijk onderdeel van de behandeling van patiënten met incontinentie en prolaps. Het samentrekken van de bekkenbodemspieren is voor sommige patiënten lastig, mede doordat een contractie niet zichtbaar is voor de patiënt. Echoscopisch onderzoek biedt de mogelijkheid voor de patiënt tot visuele biofeedback en kan daarom gebruikt worden voor het leren aan- en ontspannen en het verbeteren van de coördinatie van de bekkenbodemspieren. Aanspannen van de levator bij een valsalvamanoeuvre (cocontractie) kan ervoor zorgen dat een suboptimaal beeld ontstaat van de mate van verzakking.

65

Een bekkenbodemcontractie zorgt voor een vernauwing van de levator hiatus en een verandering van de positie van de blaashals. De kwaliteit van de contractie wordt volgens ICS-criteria beoordeeld als ‘geen’, ‘zwak’, ‘normaal’ of ‘sterk’. In 2D-onderzoek kan deze gekwantificeerd worden door de verschillen te meten tussen de positie van de blaashals en de levator ani in rust en ­contractie (figuur 4.12). In 3D kunnen de verschillen tussen rust en contractie van de standaardmetingen van de hiatus ­gebruikt worden. Voor de berekening wordt ­gebruikgemaakt van het procentuele verschil, dat wil zeggen: A (rust) – A (contractie)/A (rust) (figuur 4.13). Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat bij een normale contractie de levator hiatus in 2D en 3D tussen de 20 en 25% verkleint en dat deze waarde goed overeenkomt met de kwaliteit van de contractie. Bij patiënten met een verminderde contractie is dit slechts tussen de 7 en 12%. De positie van de blaashals tijdens een goede en tijdens een verminderde contractie verandert daarentegen niet significant. De contractiekracht is afhankelijk van de levator-anianatomie. Een avulsie van de levator kan een verminderde contractie geven.

4.5  3D/4D-beeldvorming Tot voor kort werd de bekkenbodemechografie gelimiteerd tot afbeelding in het midsagittale vlak. De introductie van 3D-echoscopie heeft de mogelijkheid gegenereerd belangrijke informatie te verkrijgen over de normale en abnormale anatomie van het

Figuur 4.12  Contractiekracht van de bekkenbodem. De mate van de contractie wordt berekend door het verschil in meting vanaf het referentiepunt van de symfyse (S) en de levator ani (L) op het niveau van de geringste afstand, dat wil zeggen: in rust 5,25 cm (3) en in contractie 4,32 cm (1). Hetzelfde geldt voor de blaashals in rust (4) en in contractie (2)

66   E c hosc opie

in de ve rloskunde en g y naecolog ie

a

b

Figuur 4.13  Contractie van de bekkenbodem afgebeeld met 3D-echo-onderzoek; meting 1 is de anteroposterieure afmeting van de hiatus, meting 2 de links-rechtswijdte van de hiatus en meting 3 het hiatale oppervlak a Een zwakke contractie van de bekkenbodem, de levator hiatus vertoont een verschil van 7% b Een goede contractie van de bekkenbodem, de levator hiatus vertoont een verschil van 23%

Figuur 4.14  3D-afbeelding van de levator ani

levator-anicomplex (figuur 4.14) in het axiale vlak. Dit was tot nu toe alleen mogelijk via MRI. Voor een 3D-echoscopie wordt gebruikgemaakt van een 3D-transducer met een frequentie van 4-8 MHz en een acquisitiehoek van 85°. De hoek moet zo groot mogelijk zijn om alle bekkenbodemorganen en de levator hiatus in beeld te kunnen brengen. 4D-beeldvorming impliceert realtimeacquisitie van echoscopiebeelden. Door middel van de cineloop-functie kan hiermee informatie worden verkregen over dynamische veranderingen van de bekkenbodem tijdens een contractie en/of valsalvamanoeuvre. De levator hiatus is het oppervlak binnen in het V-gebied van de m. levator ani. Als bovengrens wordt de binnenkant van de symfyse genomen. Onder de

symfyse bevindt zich de urethra, hieronder centraal in beeld de vagina en daaronder de anus. Het puboviscerale deel van het levator-anicomplex bestaat uit twee verschillende componenten, namelijk de m. puborectalis en de m. pubococcygeus. Tijdens de uitdrijving van het kind bij de geboorte moeten er veel veranderingen van de levator ani plaatsvinden opdat het hoofd van het kind de bekkenbodem kan passeren. Verschillende studies hebben aangetoond dat het puboviscerale deel het meest opgerekt moet worden, tot maximaal 250% van zijn lengte in rust. Het is dan ook niet verwonderlijk dat deze spieren het grootste risico lopen op een trauma. Analyse van afwijkingen van de levator hiatus vindt plaats in het 3D-volume verkregen in contractie, omdat een spier in contractie scherper afgetekend is en eventuele afwijkingen duidelijker zichtbaar zijn. Het is van belang de analyse te verrichten in het vlak waarbij de afstand tussen de ramus inferior symphysis en de levator het kleinst is, het zogenoemde vlak van de geringste levator-hiatusdimensie. Dit vlak wordt bepaald door in het midsagittale vlak het beeld zo te draaien dat in de horizontale lijn de afstand tussen de symfyse en de levator ani het kleinst is. Hierna wordt het beeld in het axiale vlak 90° gedraaid met de symfyse naar boven (figuur 4.15). Metingen van de levator hiatus kunnen met verschillende technieken in dit vlak verricht worden (figuur 4.16). Het hiatale oppervlak is belangrijk bij patiënten met prolaps, de cutoffwaarde hiervoor is gesteld op ≥ 25 cm². Een hiataal oppervlakte van ≥ 25 cm² wordt ook wel een ballooning ­hiatus genoemd.

4   Echo scopi e van d e bekk en b od em  

67

a

b

c

d

Figuur 4.15  Door middel van 3D-echografie wordt een levator hiatus gecreëerd (b) voor de analyse en afmetingen in het vlak van de geringste levatordimensies; a is het midsagittale vlak, c het axiale vlak en d ‘surface rendering’ 3D-beeld

b

a

Figuur 4.16  Standaardafmetingen van de levator hiatus. In a wordt aangegeven welk vlak in b wordt weergegeven. In b meet afstand 1 de anteroposterieure afmeting van de hiatus, afstand 2 meet de links-rechtswijdte van de hiatus en meting 3 geeft het hiatale oppervlak weer

68   E c hosc opie

in de ve rloskunde en gy naecolo gie

4.6 Levatoravulsie Afwijkende anatomie van de levator ani komt voor indien er een afscheuring of ook wel een avulsie optreedt van de aanhechting van deze spier aan de voorzijde aan de symphysis pubica en arcus tendineus. Avulsies van de levator worden alleen beschreven bij vrouwen die vaginaal bevallen zijn. Deze afwijkingen kunnen eenzijdig dan wel aan beide zijden optreden. Een andere afwijking die zichtbaar kan zijn, is atrofie van de levator ani, mogelijk als gevolg van neurogene schade aan de n. pudendus (figuur 4.17). De prevalentie van levator-aniavulsie varieert in de literatuur van 15% tot 30%. Deze afwijkingen be­ horen waarschijnlijk tot de grootste risicofactoren voor het ontstaan van een verzakking. Aangetoond is dat ze een belangrijke risicofactor zijn voor het ontstaan

van een vergroting van het hiatale oppervlak, en hiermee geassocieerd zijn, met het optreden van prolaps in ­voornamelijk het ­voorste en het centrale compartiment en met de kans op het ontstaan van een recidief cystokèle. Een vergroting van het hiatale oppervlak kan echter ook optreden zonder een levatoravulsie; deze komt dan door overrekking van de spier. Het is echter ­gebleken dat avulsies niet gerelateerd zijn aan het optreden van stressincontinentie en fecale incontinentie. Defecten in de levator ani worden gekwantificeerd door middel van een dwarsdoorsnedetechniek vergelijkbaar met computertomografiebeeldvorming, tomographic ultrasound imaging (TUI). In het ­3D-volume in contractie wordt een analyse verricht in een set van acht plakjes met een intervaldikte van 2,5 mm. Elke

a

b

c

d

Figuur 4.17  Echoscopische afbeelding van de anatomie van de levator ani; a toont een normale anatomie, b een unilaterale avulsie rechts, c een bilaterale avulsie en d atrofie

4   Echo scopi e van d e be kken b od em  

69

zijde wordt apart gescoord. Een score van 0 geeft aan dat er geen defect is, een score van 8 is een complete avulsie.

4.7 Anale sfincter Beeldvorming van de anale sfincter is van belang bij patiënten die klagen over fecale incontinentie. Prevalentiecijfers van deze klacht variëren tussen 11% en 15%. Dit is waarschijnlijk een onderschatting omdat patiënten zelden voor deze klacht durven uit te komen. Het ontstaan van fecale incontinentie is multifactorieel, maar een defect van de anale kringspier is de belangrijkste oorzaak van deze disfunctie. Afbeelding van de anale sfincter wordt in het algemeen verricht door middel van endoanale echografie. Deze techniek maakt gebruik van een hoge resolutie van meer dan 10 MHz en een 360° roterende probe die in het rectum gebracht wordt. Deze methode is tot nu toe de gouden standaard voor het opsporen van afwijkingen aan de anale sfincter. Recent onderzoek heeft aangetoond dat het ook mogelijk is de anale sfincter via de transperineale echografiemethode te beschrijven, met een goede reproduceerbaarheid. Het grote voordeel van de transperineale methode is dat ze non-invasief is; bovendien biedt ze de mogelijkheid de kringspier in contractie te analyseren. In contractie is de externe kringspier scherper en duidelijker herkenbaar, waardoor defecten gemakkelijker geconstateerd kunnen worden. De techniek is dezelfde als die voor de bekkenbodemechografie. Dezelfde abdominale transducer kan worden gebruikt. Deze is echter vaak iets te robuust om de sfincter in zijn geheel af te kunnen beelden, zeker als patiënten weinig perineum hebben. Het is gemakkelijk om gebruik te maken van een kleinere convexe curved-array-(kinder)transducer met een hogere frequentie van 5-9 MHz of van de vaginale transducer (5-9 MHz). De transducer wordt bedekt met een condoom en gel en op de commissura posterior van het perineum gezet. Er zijn geen eenduidige afspraken over de oriëntatierichting. Het midden van de kringspier bestaat uit mucosa, waarin zich een echoarme ster bevindt. Bij afwijkingen van de kringspier is deze ster vaak verdwenen. De interne glad gestreepte kringspier wordt afgebeeld als een echoarme donkere ring, de externe kringspier ziet eruit als een echogene witte ring (figuur 4.18). Sultan, Thakar en Fenner (2007) hebben beschreven dat de externe anale kringspier uit verschillende delen bestaat, namelijk een subcutaan deel, een

Figuur 4.18  Normale anatomie van de anale sfincter afgebeeld met transperineale echografie

oppervlakkig deel en een diep deel. De verschillen in anatomie zijn te zien met echoscopisch onderzoek (figuur 4.19). Een defect van de anaalkringspier kan bestaan uit een extern, een intern of zowel een extern als een intern defect (figuren 4.20 en 4.21). Er zijn verschillende scorings­systemen en -technieken ontwikkeld voor het beoordelen van kringspierafwijkingen. Defecten kunnen kloksgewijs in uren worden gemeten en beoordeeld. De lengte van het defect is gerelateerd aan een verhoogde kans op het optreden van fecale incontinentie. Bij de transperineale methode is de tomographic-imaging-analyse met een plakjesdikte tussen 2 en 3 mm de eenvoudigste manier om een goede analyse te ­verrichten. Verschillende andere afwijkingen van de anale sfincter kunnen nog in beeld worden gebracht. Voor het aantonen van atrofie lijkt beeldvorming via MRI echter duidelijker. Rectovaginale of rectoperineale fistels, bijvoorbeeld bij patiënten met de ziekte van Crohn of na een gecompliceerde totaalruptuur, kunnen goed zichtbaar worden gemaakt met transperineale echografie ­(figuur 4.22).

4.8  Postoperatieve echoscopie Bekkenbodemechoscopie kan worden gebruikt voor het evalueren van postoperatieve implantaten. De synthetische implantaten zijn gemaakt van een wijd geweven polypropyleenmateriaal. Met echoscopie kunnen deze

70   E chos c opie

in de ve rloskunde en gynaec olog ie

Figuur 4.19  Verschillende niveaus van de anale sfincter. In het subcutane deel is geen interne sfincter meer aanwezig, op het puborectalisniveau is op 12 uur in het diepe deel van de externe sfincter een onderbreking zichtbaar

E

I I

E

a

b

Figuur 4.20  a Kringspierdefect van de interne en de externe anale sfincter, b Verklarend diagram van figuur 4.20a E = externe anale sfincter, I = interne anale sfincter

implantaten eenvoudig en goed in beeld worden gebracht omdat ze sterk echogeen zijn (figuur 4.23). Hierdoor kan informatie worden verkregen over de lokalisatie en positie van de urethrale tapes in relatie tot

de urethra. Dit geldt tevens voor de vaginale mesh-implantaten. Een eventuele loslating van een van de armen van de vaginale mesh kan verklarend zijn voor het ontstaan van een recidiverende prolaps.

4  Echos copie van d e bekk en b ode m  

Figuur 4.21  Atypische interne en externe kringspier op 5 uur defect, afgebeeld met de TUI-techniek met plakjes van 2,5 mm

71

Figuur 4.22  Rectovaginale fistel, aangeduid door pijl

a

b

Figuur 4.23  Midurethrale obturatorius-tape; bij a is een normale tape te zien en bij b een tape die te los zit. De pijlen geven steeds de tape aan

Literatuur DeLancey JO, Kearney R, Chou Q, Speights S, Binno S. The appearance of levator ani muscle abnormalities in magnetic resonance images after vaginal delivery. Obstet Gynecol 2003;101:46-53. Dietz HP. Quantification of major morphological abnormalities of the levator ani. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;29:329-334. Dietz HP. Pelvic floor ultrasound: A review. Am J Obstet Gynecol 2010;202:321-334. Dietz HP, Hoyte LPJ, Steensma AB. Atlas of pelvic floor ­ultrasound. Londen: Springer-Verlag London Ltd, 2008. Dietz HP, Steensma AB. Posterior compartment prolapse on two-dimensional and three-dimensional pelvic floor ­ultrasound: The distinction between true rectocele, perineal hypermobility and enterocele. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;26:73-77. Eisenberg VH, Chantarasorn V, Shek KL, Dietz HP. Does levator ani injury affect cystocele type? Ultrasound Obstet Gynecol 2010;36:618-623.

Oom DM, West RL, Schouten WR, Steensma AB. Detection of anal sphincter defects in female patients with fecal incontinence; a comparision of 3-dimensional transperineal ultrasound and endoanal ultrasound. Dis Colon Rectum 2012;55(6):646-652. Santoro GA, Wieczorek AP, Dietz HP, Mellgren A, Sultan AH, Shobeiri SA, e.a. State of the art: An integrated approach to pelvic floor ultrasonography. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;37:381-396. Steensma AB, Konstantinovic ML, Burger CW, Ridder D de, Timmerman D, Deprest J. Prevalence of major levator abnormalities in symptomatic patients with an underactive pelvic floor contraction. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2010;21:861-867. Sultan AH, Thakar R, Fenner DE. Perineal and anal sphincter trauma. Diagnosis and clinical management; 1e druk. Londen: Springer-Verlag London Ltd, 2007. Svabik K, Shek KL, Dietz HP. How much does the levator hiatus have to stretch during childbirth? BJOG 2009;116: 1657-1662.

5  Contrastechoscopie T. Van den Bosch en D. Timmerman

5.1 Inleiding  73 5.2 Techniek  73 5.3 Fysiologisch zout of gel  75 5.4 Aanbevelingen bij GIS  76 5.5 ­Contra-indicaties voor contras­t­ echoscopie  77 5.6 Conclusie  77

5.1  Inleiding Het principe van vochtinfusie- of vochtinstillatie-echo­ scopie is het creëren van een negatief contrast in het cavum uteri. Hiertoe wordt door middel van een katheter vocht – fysiologisch zout (saline infusion sonography, SIS) of gel (gel instillation sonography, GIS) – door de cervix tot in het cavum uteri gespoten. De holte wordt hierbij gedilateerd: bij echoscopie ziet men dat het voorste en achterste endometrium van elkaar bewegen. Het vocht – dat echolucent is – vult het cavum uteri. Tegen dit negatief contrast kan de begrenzing van het cavum uteri duidelijk gevisualiseerd worden (figuur 5.1). Als een focale afwijking aanwezig is, zoals een endometriumpoliep of een submuceus myoom, kan deze gezien worden tegen de zwarte achtergrond van het instillatievocht (figuren 5.2 en 5.3). In een meta-analyse concludeerden De Kroon e.a. (2003) dat vochtinstillatie-echoscopie het onderzoek van eerste keuze is in de diagnostiek van intracavitaire afwijkingen.

Figuur 5.1  Schematische weergave van vochtinstillatieechografie: de poliep die vóór vochtinstillatie moeilijk of niet af te grenzen was, wordt na vochtinstillatie duidelijk tegen de transsone achtergrond van het instillatievocht

Figuur 5.2  Beeld van een endometriumpoliep bij gelinstillatie

5.2  Techniek Een (halfopen) speculum wordt geplaatst ter visualisatie van de cervix. De baarmoederhals kan zo nodig worden gereinigd of gedesinfecteerd. Het plaatsen van de katheter gebeurt meestal zonder aanhaken met een kogeltang en zonder dilatatie. Als de katheter in situ is, wordt het speculum verwijderd (met de katheter nog in situ) (figuur 5.4). Drie kathetertypen kunnen hiervoor worden gebruikt (figuur 5.5). 1 Een eenvoudige katheter (bijvoorbeeld neonatale suctiekatheter) die tot in het cavum uteri geschoven wordt. 2 Een ballonkatheter waarbij na het opschuiven tot in het cavum uteri een ballonnetje aan de tip van de katheter opgeblazen wordt (bijvoorbeeld pediatrische foleykatheter). 3 Een katheter met een (al dan niet verschuifbare) kegel die tot tegen/in de cervix geduwd wordt (bijvoorbeeld goldsteinkatheter, ExEm-katheter).

74   Ech osco p ie

i n de verlo skunde en g ynaec ologie

b

a

Figuur 5.3  Beeld van een trofoblastrest vóór (a) en na (b) gelinstillatie

Figuur 5.4  De instillatievloeistof ( fysiologisch zout of gel) wordt via een spuit en een katheter in het cavum uteri ingebracht

Figuur 5.5  Schematische weergave van de drie kathetertypen die bij contrastechoscopie gebruikt kunnen worden: eenvoudige katheter (links), ballonkatheter (midden) en katheter met kegel die tegen/in het ectocervicaal kanaal gedrukt wordt (rechts)

5   Contrastechosc opie  

De vaginale transducer wordt daarna ingebracht en onder echoscopische controle wordt fysiologisch zout in het cavum uteri gespoten. Bij gebruik van gel is het ook mogelijk voorafgaand aan het echoscopisch onderzoek het cavum uteri te vullen. Het is van groot belang dat er geen lucht opgespoten wordt. Voorafgaand aan het onderzoek dient daarom alle lucht uit de spuit en de katheter verwijderd te worden. Luchtbellen geven immers erg echoreflectieve artefacten op het echoscopisch beeld. Het is daarom ook zaak dat nadat de spuit op de katheter geplaatst is, deze niet meer ontkoppeld wordt. Als de katheter in situ gelaten wordt tijdens het onderzoek, is het belangrijk een speculum te kiezen met een open zijde. Dit vergemakkelijkt het verwijderen van het speculum zonder het risico te lopen dat de katheter uit de cervix wordt getrokken. Het vocht dient traag opgespoten te worden. Een te snelle infusie of instillatie kan leiden tot overdruk in het cavum uteri, met pijn als gevolg. Blaas het cavum uteri niet extreem op met een groot vochtvolume. Het is de bedoeling endometriumlagen net voldoende uit elkaar te brengen voor een accurate echoscopische beoordeling. Indien er geen of weinig lekkage is door het cervicale kanaal, is een paar milliliter in vele gevallen voldoende. Het vocht kan tijdens het onderzoek uit het cavum uteri wegvloeien via de baarmoederhals of via de eileiders. De hoeveelheid lekkage door de baarmoederhals hangt af van een aantal factoren: de gebruikte katheter, de anatomische kenmerken van de baarmoederhals, de druk die bij instillatie in het cavum opgebouwd wordt, het instillatievolume en de viscositeit van het gebruikte instillatievocht. De hoeveelheid vloeistof die door de tubae in de abdominale holte terechtkomt, hangt af van de druk die bij instillatie opgebouwd wordt, van het instillatievolume en van de viscositeit van het gebruikte instillatievocht. Katheters die het endocervicale kanaal afsluiten (bijvoorbeeld ballonkatheters), hebben als voordeel dat er minder cervicale lekkage is. De druk in het cavum uteri kan met deze katheters echter sneller oplopen, wat als pijnlijker wordt ervaren. Het wegvloeien van fysiologisch zout door de tubae kan tijdens het onderzoek geobjectiveerd worden door het verschijnen van vocht in het cavum Douglasi. Dit is het bewijs dat minstens één eileider doorgankelijk is en dat is gunstige informatie bij subfertiliteitspatiënten. Vanuit oncologische hoek is echter de bezorgdheid geuit dat, samen met het vocht, potentieel maligne ­endometriumcellen in de buikholte terechtkomen.

75

Net zoals bij hysteroscopie werd dit inderdaad vastgesteld. Tot op heden is nog geen negatieve invloed gerapporteerd op de prognose van patiënten met endometriumcarcinoom die een hysteroscopie of een SIS ondergingen. Uit voorzichtigheid wordt echter aangeraden de laagst mogelijke druk en het laagst mogelijke instillatievolume aan te wenden. Na het onderzoek wordt de katheter verwijderd en vloeit het vocht spontaan weer uit het cavum uteri. Zo nodig kan na het onderzoek een endometriumbiopsie worden afgenomen. Indien fysiologisch zout gebruikt wordt, kan het vocht uit de holte geaspireerd worden en voor cytologisch onderzoek worden opgestuurd. Het onderzoek wordt doorgaans zeer goed verdragen. Krampen tijdens het onderzoek of in het uur dat daarop volgt, kunnen voorkomen, waarvoor een NSAID voorgeschreven kan worden. Antibioticaprofylaxe wordt niet routinematig toegepast; deze is voorbehouden aan risicogroepen (bijvoorbeeld degenen met een voorgeschiedenis van salpingitis) of bij het vaststellen van bepaalde afwijkingen (bijvoorbeeld een hydrosalpinx).

5.3  Fysiologisch zout of gel Hoewel SIS in de laatste twee decennia haar waarde ruim bewezen heeft, kan het gebruik van fysiologisch zout ook enkele nadelen met zich meebrengen. Door de lage viscositeit kan fysiologisch zout lekken door het endocervicale kanaal en/of wegvloeien door de tubae tot in de buikholte (figuur 5.6). Om dit volumeverlies te compenseren dient tijdens het onderzoek meer vocht toegediend te worden. Dit maakt de aanwezigheid van een assistent noodzakelijk en heeft zodoende gevolgen voor de praktijkvoering en de beschikbaarheid. Het compenseren van het volumeverlies dient voorzichtig te gebeuren om overcompensatie en aldus overdruk en pijn te vermijden. Volumeverlies leidt tot een instabiele vulling van het cavum uteri, wat vooral bij 3D-volumeacquisitie tot suboptimale beeldvorming kan leiden. Lekkage van fysiologisch zout uit de cervix veroorzaakt ook ongemak bij de patiënte en de onderzoeker. En ten slotte bestaat bij oncologen bezorgdheid over de mogelijkheid dat met het fysiologisch zout ook – potentieel maligne – endometriumcellen naar de abdominale holte gespoeld zouden kunnen worden. Om al deze redenen werd gel in plaats van fysiologisch zout geïntroduceerd: gel instillation sonography of GIS. Gel heeft een hogere viscositeit dan fysiologisch zout; de instillatie gebeurt trager, waardoor de druk in de uteriene holte meer geleidelijk wordt opgebouwd. De lekkage uit de ­cervix is

76   Ech o sco p ie

i n de verlo skunde en g ynaec ologie

Figuur 5.6  Lekkage van fysiologisch zout door het endocervicaal kanaal en het wegvloeien ervan door de tubae kunnen de vulling van het cavum uteri verstoren

beduidend minder, waardoor de vulling van de baarmoederholte stabieler is en, gezien de hoge viscositeit, het instillatievolume en de druk lager zijn. Hierdoor is de hoeveelheid wegvloeiing door de tubae eveneens kleiner. Er werd dan ook gerapporteerd dat het mislukkingspercentage bij GIS beduidend geringer is dan dat bij SIS. De vulling van de holte blijft langer stabiel, zelfs zonder het gebruik van – duurdere – ballonkatheters. Dankzij de lagere druk en het lagere instillatievolume wordt GIS als minder pijnlijk ervaren dan SIS. GIS biedt (minstens) dezelfde diagnostische accuratesse voor intracavitaire pathologie en verstoort kleurendoppleronderzoek niet (figuren 5.7 en 5.8). Vanwege de lagere instillatiedruk en het lagere instillatievolume is het risico op het spoelen van potentieel maligne cellen door de tubae theoretisch ook kleiner.

5.4  Aanbevelingen bij GIS Indien onmiddellijk na GIS een endometriumbiopsie genomen wordt, verstoort de gel het histologisch onderzoek niet. Als bijvoorbeeld een Pipelle-zuigaspiratie uitgevoerd wordt, zal bij de eerste aspiraties (één à drie) hoofdzakelijk gel opgezogen worden (de inhoud van één Pipelle is 1 ml). Men beveelt aan om de aspiraties te herhalen tot er geen gel meer opgezogen wordt, waarna nog (minstens) één aspiratie uitgevoerd wordt om voldoende endometriumweefsel te oogsten. Alle aspiraties dienen in fixatievloeistof verzameld te worden. Het gebruik van gel met lidocaïne biedt geen enkel voordeel ten opzichte van gel zonder lidocaïne.

Figuur 5.7  Endometriumpoliep met enkelvoudige vaatsteel (beeld bij GIS en power Doppler)

Figuur 5.8  Endometriumpoliep met vertakte vaatsteel (beeld bij GIS en power Doppler)

Bovendien zijn toevoegingen als lidocaïne of een desinfectans (bijvoorbeeld chloorhexidine) erg toxisch en verhogen ze de kans op luchtbel- of schuimvorming. Uit studies bij hysterosalpingocontrastsonografie (hys­ terosalpingo-contrast sonography, HyCoSy) bleek dat het opwarmen van de instillatievloeistof geassocieerd was met lagere pijnscores. Het opwarmen van de gel tot lichaamstemperatuur zal de viscositeit van de gel bovendien enigszins verlagen, wat het opspuiten door een dunne katheter vergemakkelijkt zonder de voordelen van de gel te verliezen.

5  Contraste choscopie  

5.5  ­Contra-indicaties voor contras­t­ echoscopie

Vochtechoscopie is uiteraard gecontra-indiceerd bij zwangerschap. Bij jonge vrouwen die geen contraceptie gebruiken, is contrastechoscopie daarom ook gecontraindiceerd in de tweede helft van de menstruele cyclus. Bij (het vermoeden van) endometritis/salpingitis wordt contrastechoscopie eveneens afgeraden. Bij het echoscopisch onderzoek voorafgaand aan de contrastechoscopie kan de selectieve drukgevoeligheid van de uterus en van de paracornuale regio’s systematisch getest worden. Bij een sterk vermoeden van maligniteit (bijvoorbeeld zeer sterk verdikt en onregelmatig endometrium met sterke interne vascularisatie bij postmenopauzaal bloedverlies) wordt aangeraden eerst een endometriumbiopsie af te nemen en de resultaten hiervan af te wachten voordat verdere diagnostiek wordt ingezet. In het geval van een spontane aanwezigheid van intracavitair vocht of in aanwezigheid van een mooi omschreven echolucent proliferatief endometrium van het drielijnentype zal vochtinstillatie vaak geen meerwaarde hebben. Bij hevig uterien bloedverlies (bijvoorbeeld post partum) kan het beeld bij echoscopie sterk verstoord worden door de aanwezigheid van (grote) bloedstolsels in het cavum uteri. Het dynamisch echoscopisch onderzoek, samen met het kleurendoppleronderzoek, zal in deze gevallen het meest informatief zijn. Het gebruik van gel is hierbij niet aangewezen: gel vermengt zich traag met bloed en stolsels, wat de beeldvorming nog bemoeilijkt. Bovendien moet men zich hoeden voor eventuele intravasatie van grote hoeveelheden gel. Het opspuiten van fysiologisch zout kan (bij kleine intracavitaire stolsels) wel nuttig zijn: tijdens het opspuiten van het fysiologisch zout bewegen de stolsels of worden ze weggespoeld – dit in tegenstelling tot een focale afwijking zoals een poliep. In de laatsecretoire fase van de menstruele cyclus is het endometrium verdikt en vertoont het vaak een ‘polipoïd’ aspect. Deze bevindingen zijn aspecifiek en er wordt in dergelijke gevallen aanbevolen de patiënte onmiddellijk na de volgende menstruatie terug te zien. Om dit te voorkomen is aan te bevelen het echoscopisch onderzoek van het endometrium te plannen in de vroegproliferatieve fase van de spontane menstruele cyclus of net na de onttrekkingsbloedingen bij vrouwen met cyclische hormonale therapie.

5.6  Conclusie Contrastechoscopie is een eenvoudig aanvullend echo-onderzoek bij de diagnostiek van patiënten met

77

a­ bnormaal uterien bloedverlies en/of met de verdenking van de aanwezigheid van onder meer endometriumpoliepen en intracavitaire myomen. In de meeste gevallen geniet het gebruik van gel (GIS) als contrastmiddel de voorkeur boven het gebruik van fysiologisch zout (SIS). Contrastechoscopie is gecontra-indiceerd bij zwangerschap, bij de verdenking van infecties en bij extreem uterien bloedverlies. Bij een sterk vermoeden van maligniteit wordt het resultaat van de endometriumbiopsie eerst afgewacht voordat verdere diagnostische testen worden uitgevoerd.

Literatuur Bosch T Van den, Betsas G, Schoubroeck D Van, Daemen A, Vandenbroucke V, Cornelis A, e.a. Gel infusion sonography (GIS) in the evaluation of the uterine cavity. Ultrasound Obstet Gynecol 2009;34:711-714. Bosch T Van den, Schoubroeck D Van, Calster B Van, Cornelis A, Timmerman D. Pre-sampling ultrasound evaluation and assessment of the tissue yield during sampling improves the diagnostic reliability of office endometrial biopsy. J Obstet Gynaecol 2012;32:173-176. Bosch T Van den, Schoubroeck D Van, Daemen A, Domali E, Vandenbroucke V, Moor B De, e.a. Lidocaine does not reduce pain perception during gel instillation sonography (GIS) or subsequent office hysteroscopy – results of a ran­ domized trial. Gynecol Obstet Invest 2011;71:236-239. Bosch T Van den, Schoubroeck D Van, Luts J, Bignardi T, Condous G, Epstein E, e.a. Effect of gel-instillation sonography on Doppler ultrasound findings in endometrial polyps. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38:355-359. Bosch T Van den, Verguts J, Daemen A, Gevaert O, Domali E, Claerhout F, e.a. Pain experienced during transvaginal ultrasound, saline contrast sonohysterography, hysteroscopy and office sampling: A comparative study. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;31:346-351. Exalto N, Stappers C, Raamsdonk LA van, Emanuel MH. Gel instillation sonohysterography: First experience with a new technique. Fertil Steril 2007;87:152-155. Kroon C de, Bock GH De, Dieben SWM, Jansen FW. Saline contrast hydrosonography in abnormal uterine bleeding: A systematic review and meta-analysis. BJOG 2003;110: 938-947. Nirmal D, Griffiths AN, Jose G, Evans J. Warming Echovist contrast medium for hysterocontrastsonography and the effect on the incidence of pelvic pain. A randomized controlled study. Hum Reprod 2006;21:1052-1054. Rijksen I, Spaans WA. GIS: een bijna fatale vergissing? NTOG 2009;122:138-140. Werbrouck E, Veldman J, Luts J, Huffel S Van, Schoubroeck D Van, Timmerman D, e.a. Detection of endometrial pathology using saline infusion sonography versus gel instillation sonography: A prospective cohort study. Fertil Steril 2011;95:285-288.

Kijk voor oefenvragen, samenvattingen en informatieve deeplinks in de digitale leeromgeving.

6 Echoscopie in het kader van ­fertiliteitsonderzoek en -behandeling K. Fleischer en F.P.H.A. Vandenbussche

6.1 Inleiding  79 6.2 Normale menstruele cyclus  79 6.3 Afwijkende menstruele cyclus  83 6.4 Gestimuleerde cyclus  84 6.5 Toepassing van echoscopie tijdens ­follikelpunctie/in-vitrofertilisatie (ivf)  86 6.6 Tubadiagnostiek  88

6.1  Inleiding Nadat in 1978 de in-vitrofertilisatie (ivf) werd ingevoerd, kreeg de transvaginale echoscopie ook in de fertiliteitsdiagnostiek en -behandeling een prominente plek. Inmiddels is de transvaginale echoscopie in het behandeltraject van fertiliteitspatiënten niet meer weg te denken. Echoscopie van de follikelontwikkeling werd in de jaren zeventig van de vorige eeuw geïntroduceerd. Er werd een lineaire relatie tussen de follikeldiameter en de oestradiolspiegel (E2-spiegel) vastgesteld. Een eicel is rijp indien de follikeldiameter > 16 mm bedraagt en de oestradiolspiegel 150-400 pg/ml is.

spelen. In de late luteale fase groeien drie tot elf antrale follikels uit tot echografisch zichtbare antrale follikels van 2-5 mm. Vanaf een diameter van 2 mm wordt de folliculaire groei gonadotrofineafhankelijk. Onder invloed van FSH worden in de vroegfolliculaire fase verscheidene antrale follikels gestimuleerd. Deze vertonen vervolgens groei. In de late folliculaire fase neemt het FSH-gehalte af. De follikel met de meeste FSHreceptoren aan het oppervlak wordt geselecteerd als dominante follikel (figuur 6.1). Vanaf een grootte van 14 mm groeit de dominante follikel circa 1,4 mm per dag tot de ovulatie bij een gemiddelde diameter van 21 mm plaatsvindt. In 5 tot 11% van de cycli ontwikkelen zich twee dominante follikels, meestal één per ovarium. E2 wordt uitgescheiden door granulosacellen van de preovulatoire follikel. Een ovulatie treedt in het algemeen op als de E2-spiegel in het serum tot circa 500 pmol/l (range 390-1300 pmol/l) is gestegen. Omdat de kleinere, atretische follikels niet wezenlijk bijdragen aan de hoogte van

6.2 Normale menstruele cyclus Gedurende de normale menstruele cyclus kunnen door middel van transvaginale echoscopie zowel ovariële veranderingen als endometriumveranderingen worden gezien.

6.2.1  Veranderingen in het ovarium Een primordiale follikel ontwikkelt zich gonadotrofineonafhankelijk tot een primaire follikel. De tijdsduur van dit proces is onbekend. Binnen circa 6 maanden groeit een primaire follikel tot een antrale follikel van circa 2 mm. Ook deze fase verloopt in het begin gonadotrofineonafhankelijk. Later is de follikel weliswaar gonadotrofineresponsief, maar lijkt follikelstimulerend hormoon (FSH) voor de groei een relatief geringe rol te

Figuur 6.1  Normaal ovarium met een preovulatoire dominante follikel Met dank aan dr. J. Oosterhuis.

80   E c hosco p ie

in de verloskunde en g y naecologie

de E2-spiegel, correleert het serum oestradiol in de natuurlijke cyclus met de follikeldiameter. Karakteristieke echoscopische kenmerken van een ovulatie zijn een vermindering van de follikeldiameter, het vervagen van de follikelgrens, het optreden van intrafolliculaire echo’s en vocht in het cavum Douglasi. Het corpus luteum presenteert zich als een cystische structuur en krimpt gedurende de luteale fase, tot kort voor de menstruatie de luteolyse plaatsvindt. Het corpus luteum kan vele vormen aannemen; er bestaat geen typisch echoscopisch beeld van het ovarium in de luteale fase (figuur 6.2). De wand van het corpus luteum is dikker en meestal onregelmatiger dan die van een preovulatoire follikel. Een cystisch corpus luteum kan een echolucente inhoud hebben. Vaak heeft

een corpus luteum een echogene inhoud en een typische, met bloed geassocieerde, gevlekte verschijning (spinragfenomeen). Bij onzekerheid over de goedaardigheid van het proces is het herhalen van echoscopisch onderzoek in de folliculaire fase van de daaropvolgende cyclus aangewezen. De echoscopische verschijning van het ovarium verandert niet alleen gedurende de menstruele cyclus, maar ook gedurende de reproductieve fase van de vrouw. Bij een 20 weken oude foetus bevat het ovarium alle follikels die gedurende het hele leven ter beschikking staan. Gedurende de vruchtbare jaren van de vrouw treedt door apoptose een forse vermindering van follikels op. Ten tijde van de menarche is al een groot aantal follikels gedegenereerd. Slechts een klein aantal follikels wordt

a

b

c

d

Figuur 6.2  Voorbeelden van het corpus luteum a  Cystisch corpus luteum Met dank aan dr. J. Oosterhuis. b  Cystisch corpus luteum met stolselvorming Met dank aan dr. J. Oosterhuis. c Onregelmatige afgrenzing met echogene en echolucente inhoud d  Hemorragisch corpus luteum

6  E c h o sc o p ie i n het kad er van ­f ertil ite itsond erz oe k en -be hande l ing  

81

a

b

Figuur 6.3  a Een normaal ovarium heeft een AFC van circa 4-10 follikels, b Dens ovarium met een duidelijk gereduceerd aantal antrale follikels

uiteindelijk door een ovulatie verbruikt. De grootte van het ovarium lijkt direct te correleren met de eicelreserve (figuur 6.3). Bij vrouwen met een normale cyclus en normale vroegfolliculaire FSH-waarden die als kind een chemotherapie hebben ondergaan, werd geconstateerd dat het ovariumvolume significant kleiner is. Daarnaast bleek dat de antrale follikel count (AFC) significant lager is dan bij vrouwen van dezelfde leeftijd zonder chemotherapie in de voorgeschiedenis.

6.2.2 Antrale follikel count (AFC) In het behandelingstraject van fertiliteitspatiënten neemt de correcte meting van de AFC een belangrijke plaats in. De AFC correleert met de ‘reproductieve leeftijd’ van een vrouw en is momenteel een van de beste voorspellers voor de ovariële respons tijdens hormonale stimulatie. In de praktijk kan de AFC worden gebruikt om patiënten vóór de start van de fertiliteitsbehandeling te informeren over de kans van slagen. Hoewel de AFC van cyclus tot cyclus enigszins kan variëren, is de variatie veel minder uitgesproken dan die bij andere parameters, zoals het ovariële volume of FSH-spiegels. Daarnaast heeft het anti-Müllerian hormone (AMH), een stof die wordt geproduceerd door de granulosacellen van groeiende follikels, de laagste intercyclusvariatie van alle ovariële responsparameters en het wordt niet beïnvloed door het gebruik van orale anticonceptiva. Het aantal antrale follikels met een grootte van 2 tot 6 mm in diameter correleert significant met serum-AMH-levels. Het gebruik van orale anticonceptiva verlaagt het niveau van het serumgonadotrofine. Het

aantal antrale follikels van 2-6 mm in diameter en serum AMH blijven echter stabiel. De metingen zijn vergelijkbaar met die in de natuurlijke cyclus. Deze bevindingen zijn in lijn met het feit dat de selecteerbare antrale follikels (2-5 mm) gonadotrofineresponsief maar niet gonadotrofineafhankelijk zijn. Dit in tegenstelling tot antrale follikels met een grootte vanaf 6 mm, die wel gonadotrofineafhankelijk zijn. Het gebruik van kortwerkende GnRH-agonisten en ovariële stimulatie hebben geen invloed op de AFC. Het ovariële volume neemt onder orale anticonceptiva af. Broekmans e.a. (2010) hebben een leidraad gepubliceerd die pleit voor een gestandaardiseerde AFC-meting. Standaardisering verkleint de inter- en intraobservervariatie en zorgt daarmee voor een betere reproduceerbaarheid van metingen. De technische eisen voor een correcte meting zijn: rr een transvaginale transducer; rr een probe met een minimale frequentie van 7 MHz, zodat structuren met een diameter van 2 mm kunnen worden gevisualiseerd; rr het afbeelden van het ovarium in twee doorsneden. De meting zal moeten plaatsvinden tussen cyclusdag 2 en 4 in een spontane menstruele cyclus of pilcyclus. Alle antrale follikels met een diameter van 2 tot 10 mm worden geteld. Een systematische screening van de ovaria vergemakkelijkt de telling. Hiervoor dient men het ovarium in twee vlakken met een zogeheten scout sweep te onderzoeken. Vervolgens meet men de grootste follikel in twee dimensies.

82   E c hosco p ie

in de verlos kunde en g y naecologie

Wanneer de grootste follikel een diameter heeft die kleiner is dan of gelijk is aan 10 mm, geldt de volgende werkwijze: rr begin vanaf de ene buitengrens naar de andere buitengrens van het ovarium te tellen; rr tel elke ronde of ovale transsone structuur mee; rr volg dezelfde procedure bij het contralaterale ovarium; rr tel het aantal follikels in beide ovaria bij elkaar op. Wanneer de grootste follikel een diameter heeft die groter is dan 10 mm, geldt de volgende werkwijze: rr meet en tel sequentieel de daaropvolgend kleinere follikels tot een follikel van ≤ 10 mm in diameter gevonden is; rr tel het totale aantal onafhankelijk van de grootte en verminder het geheel met het aantal follikels > 10 mm.

De laatste jaren zijn driedimensionale echoscopische technieken steeds meer in opkomst. Door middel van automatische volumeberekening (sonography-based automated volume count, SonoAVC) kunnen follikels in 3D worden gereconstrueerd en follikelvolumina worden berekend (figuur 6.4). De SonoAVC-techniek vereist een uitstekende beeldkwaliteit van het ovarium voor een precieze meting. In vergelijking met 2Dechoscopie worden met SonoAVC significant minder follikels gemeten, hetgeen mogelijkerwijs te maken heeft met een dubbele telling van follikels in follikelrijke ovaria bij de 2D-techniek. Post-hoc-image-analyse kan als kwaliteitscontrole binnen de eigen kliniek dienen en vergemakkelijkt de opleiding van echoscopisten. Het gebruik van deze techniek heeft tot nu toe echter niet geleid tot betere uitkomsten van fertiliteitsbehandelingen.

Figuur 6.4  Driedimensionale opname met behulp van SonoAVC van een gestimuleerd ovarium

6  E c h o sc o p ie i n h et kad er van ­f e rtil iteitso nde rzoe k e n -behand el ing  

De voordelen van SonoAVC zijn een geringere inter- en intraobservervariatie, een kortere onderzoeksduur en de mogelijkheid tot post-hoc-image-analyse. Een nadeel zijn de kosten van de aanschaf van 3D-apparatuur en de daarbij behorende software.

6.2.3  Veranderingen in het endometrium Gedurende de normale cyclus zijn duidelijke veranderingen in het endometrium herkenbaar. De endometriumdikte wordt gemeten in een sagittale doorsnede van de uterus in de midline. De calipers worden geplaatst van de ene tot de andere echogene rand. Vroegfolliculair, tijdens de menstruatie, is het endometrium zichtbaar als een zeer dunne, echogene lijn van circa 1-4 mm dik. Intraluminaal bloed kan worden

83

waargenomen als echoarme ruimte tussen twee dunne, echorijke endometriumlijnen (figuur 6.5). Gedurende de midfolliculaire fase (dag 6-14) wordt het endometrium dikker (5-7 mm). Door de ontwikkeling van klieren, bloedvaten en stroma wordt het endometrium meer echogeen ten opzichte van het myometrium. In de late folliculaire fase (preovulatoir) ontwikkelt het endometrium een drielaags beeld (triple-line-endometrium) met een echorijke endometrium-myometriumgrenslijn en een echoarmer binnengebied dat door een echorijke midline in tweeën wordt gedeeld. In dit stadium kan de endometriumdikte 11 mm bedragen (figuur 6.6). De verschijning van een drielaags endometrium verdwijnt gewoonlijk 48 uur na de ovulatie. Gedurende de luteale fase neemt de endometriumdikte verder toe (7-16 mm) en het endometrium wordt meer echogeen. De toegenomen echogeniciteit wordt toegeschreven aan stromaoedeem en aan vulling van de klieren met mucus en glycogeen (figuur 6.7). De toename van echogeniciteit begint gewoonlijk perifeer en breidt zich langzaam in de richting van het lumen uit. De echogeniciteit van de luteale fase bestaat tot de menstruatie begint en het endometrium wordt afgestoten.

6.3 Afwijkende menstruele cyclus

Figuur 6.5  Vroegfolliculair endometrium met weinig intra­ cavitair bloed

Bij een cyclus van minder dan 25 en meer dan 35 dagen spreekt men van een cyclusstoornis. Volgens de World Health Organization kunnen cyclusstoornissen als volgt worden geclassificeerd: rr WHO I: hypogonadotrope hypo-oestrogene anovulatie; rr WHO II: normogonadotrope normo-oestrogene oligo- of anovulatie; rr WHO III: hypergonadotrope anovulatie.

a

b

Figuur 6.6  Drielaags endometrium preovulatoir (a) en drielaags endometrium periovulatoir (b)

84   E c hosc o pie

in de ve rloskunde en gy naecologie

Figuur 6.7  Echogeen endometrium in de luteale fase

Figuur 6.8  Polycysteuze ovaria Met dank aan dr. J. Oosterhuis.

Bij een WHO I-cyclusstoornis toont het echoscopisch beeld een uterus met een zeer dun echodens endometrium (1-4 mm), doordat de oestrogene stimulus voor de endometriumopbouw ontbreekt. De ovaria kunnen een grotere hoeveelheid antrale follikels bevatten. Het echoscopisch beeld van een WHO II-cyclusstoornis wisselt afhankelijk van het feit of er sprake is van een oligo- of van een amenorroe. Bij WHO IIoligomenorroe kan een echoscopisch beeld worden gevonden zoals dat gezien wordt bij een ovulatoire cyclus. In het geval van een WHO II-amenorroe toont het endometrium een luteaal beeld en de ovaria laten geen folliculaire groei of dominantie zien. Een bijzondere categorie binnen de WHO II-cyclusstoornissen is het zogeheten polycysteus-ovariumsyndroom (PCOS). Conform de zogeheten Rotterdamcriteria spreekt men van een PCOS indien een andere etiologie van de cyclusstoornis uitgesloten is en aan twee van de drie hierna genoemde criteria wordt voldaan: rr oligo- of amenorroe; rr klinisch of biochemisch hyperandrogenisme; rr polycysteuze ovaria.

Indien een follikel vanaf 10 mm in diameter aanwezig is, zal het echoscopisch onderzoek in de vroegfolliculaire fase moeten worden herhaald. Wanneer het beeld van een polycysteus ovarium (PCO) unilateraal gezien wordt, is dit voldoende om binnen de beschreven Rotterdamcriteria de diagnose ‘PCOS’ te stellen. Een specifieke distributie van de follikels of een beschrijving van het stroma is niet noodzakelijk voor het stellen van deze diagnose. Tevens is de aanwezigheid van polycysteuze ovaria zonder cyclusstoornis of hyperandrogenisme niet bewijzend voor de diagnose ‘PCOS’. Het echoscopisch beeld van een WHO III-cyclusstoornis toont een uterus met een zeer dun, echodens endometrium (1-4 mm), aangezien, net als bij een WHO I-cyclusstoornis, de oestrogene stimulus voor de endometriumopbouw ontbreekt. De ovaria zijn meestal klein en dens. Er zijn geen antrale follikels zichtbaar of het aantal antrale follikels is duidelijk verminderd (figuur 6.9).

Als een patiënte oligo- of amenorroïsch is, kan van het standaardonderzoek in de vroegfolliculaire fase worden afgezien. In plaats daarvan wordt een echoscopie uitgevoerd op een willekeurig moment in de cyclus. Een polycysteus ovarium wordt volgens de Rotterdamcriteria gedefinieerd als aan een van de volgende echoscopische criteria wordt voldaan (figuur 6.8): rr twaalf of meer follikels van 2-9 mm in diameter in één ovarium; rr vergroot ovarieel volume (> 10 cm3).

6.4 Gestimuleerde cyclus Ovariële stimulatie wordt toegepast bij vrouwen met oligoof anovulatie (ovulatie-inductie), bij vrouwen zonder bekende oorzaak voor de kinderloosheid (milde ovariële hyperstimulatie) en in het kader van in-vitrofertilisatie (ivf). Een uitgangsechoscopie in de vroegfolliculaire fase of voor de start van de therapie kan worden gedaan om vast te stellen dat de ovaria geen structuren bevatten die de follikelrijping of een adequate behandeling kunnen belemmeren. Voorbeelden hiervan zijn corpora lutea uit een voorafgaande stimulatie, endometriosecysten of neoplasmata. Een uitgangsechoscopie kan ook nuttig zijn

6  E ch o sc o p ie i n h et kad er van ­f ertil iteits ond erz oek en -behand el ing  

Figuur 6.9  Dens ovarium met verminderd aantal antrale follikels Met dank aan dr. J. Oosterhuis.

85

patiënte meer belastend is dan behandeling met een FSH/LH-combinatie. Vrouwen met een WHO II-/ PCOS-cyclusstoornis worden behandeld met clomifeen of met FSH bij clomifeenfalen of -resistentie. Clomifeen induceert het vrijkomen van endogeen gonadotrofine doordat het aan hypothalamische oestrogeenreceptoren bindt. Vervolgens stimuleren FSH en LH de ovariële follikelgroei en -rijping. De ovariële respons kan echoscopisch worden gevolgd. Uit onderzoek blijkt dat de gemiddelde maximale follikeldiameter tijdens clomifeenbehandeling 20,8 ± 0,7 mm is. In de natuurlijke cyclus is dit 18,2 ± 0,4 mm. Er is geen significant verschil in de lengte van de folliculaire fase tijdens een clomifeenbehandeling (13,9 ± 0,3 dagen) vergeleken met de natuurlijke cyclus (14 ± 0,5 dagen). De endometriumdikte gemeten op de dag van de LH-piek is tijdens clomifeenbehandeling significant geringer (7,6 ± 0,3 mm) dan die tijdens de natuurlijke cyclus (8,5 ± 0,3 mm). In de midluteale fase is evenwel geen significant verschil meer aantoonbaar. Op basis van de bestaande literatuur kan geen uitspraak worden gedaan over de kwestie of echoscopische monitoring tijdens een clomifeenbehandeling het aantal meerlingzwangerschappen al dan niet kan reduceren.

6.4.2 Milde ovariële hyperstimulatie Tijdens de behandeling met LH en/of FSH wordt de ovulatie bewerkstelligd als de grootste follikel een diameter van ≥ 16-18 mm heeft bereikt. In tegenstelling tot ovulatie-inductie wordt bij milde ovariële hyperstimulatie de groei van twee à drie follikels beoogd (figuur 6.11). In de literatuur vindt men verschillende echoscopische criteria om de behandeling in een cyclus te ­onderbreken Figuur  6.10  Ovulatie-inductie: monofollikel

om een hydrosalpinx, paraovariële cysten of pathologie in het cavum uteri, zoals een poliep of myoom, vast te stellen.

6.4.1 Ovulatie-inductie Ovulatie-inductie wordt in principe toegepast om monofolliculaire groei en mono-ovulatie tot stand te brengen (figuur 6.10). Een indicatie voor ovulatie-inductie bestaat bij WHO I- en WHO II-/PCOS-cyclusstoornissen. Vrouwen met een WHO I-cyclusstoornis worden behandeld met een combinatie van follikelstimulerend en luteïniserend hormoon (FSH/LH) of met gonadotropin-releasing hormone (GnRH). Behandeling met GnRH wordt nauwelijks meer toegepast omdat deze voor de

Figuur 6.11  Milde ovariële hyperstimulatie: drietal follikels

86   E c hosc o pie

in de ve rloskunde en gy naecologie

teneinde meerlingzwangerschappen te voorkomen. Wanneer bij drie of meer follikels met een diameter van ≥ 16 mm en/of vijf of meer follikels met een diameter van ≥ 11 mm de behandeling in de betreffende cyclus wordt gestaakt, is de incidentie van tweelingen 9,5%, zonder dat er hogere meerlingen ontstaan.

6.5 Toepassing van echoscopie tijdens ­follikelpunctie/in-vitrofertilisatie (ivf)

6.5.1  Follikelpunctie Voordat met de follikelpunctie wordt begonnen, is het belangrijk zich te verzekeren van het feit dat geen grote bloedvaten, darmen of de blaas tussen de echoprobe en het ovarium liggen. Soms is het lastig een follikel te onderscheiden van bloedvaten of een hydrosalpinx. Bij twijfel kan men de echoprobe 90° draaien. Als het gaat om een bloedvat, neemt de structuur een buisvorm aan. Bloedvaten kunnen ook worden geïdentificeerd met kleurendoppler. Een hydrosalpinx kan er ook buisvormig uitzien. Vaak vindt men hierbij een typisch slakkenhuisfenomeen waarbij de met vocht gevulde gewonden tuba in verscheidene vlakken echoscopisch wordt afgebeeld. Darmen herkent men door de aanwezige peristaltiek en de grotere echogeniciteit vergeleken met follikels en bloedvaten. Paraovariële cysten liggen naast het ovarium en ontstaan door adhesies in de peritoneale holte. Deze kunnen erg lijken op een vergrote follikel. Men moet erop letten tijdens echoscopisch onderzoek direct voorafgaand aan een follikelpunctie geen spermicide of anderszins schadelijke materialen te gebruiken die de kans op bevruchting kunnen belemmeren (glijmiddel of talk aan de buitenkant van de echoprobe). In het kader van een ivf-behandeling wordt gestreefd naar meer dan drie follikels van ≥ 17 mm (figuur 6.12). In de natuurlijke cyclus vindt ovulatie bij een follikeldiameter van 15-25 mm plaats. Stimulatie met gonadotrofinen geeft echter een snellere oöcytenrijping. Een vroegtijdige LH-piek wordt voorkomen door het gebruik van GnRH-agonisten of -antagonisten. Wanneer het echoscopisch beeld voldoende grote follikels van minimaal 15 mm toont en minimaal 1-3 follikels ≥ 17 mm zijn, wordt de ovulatie medicamenteus in gang gezet; 34-36 uur later wordt de follikelpunctie verricht. Meestal wordt de punctie transvaginaal verricht. Als de ovaria, door bijvoorbeeld adhesies, te hoog liggen voor een transvaginale benadering, kan ook de transabdominale weg worden gekozen. In beide gevallen wordt

Figuur 6.12  Ovariële hyperstimulatie bij ivf

Figuur 6.13  Transvaginale probe met naaldgeleider

een probe met een naaldgeleider gebruikt (figuur 6.13). Voor een goede oriëntatie is het puntje van de naald echogeen. Om te vermijden dat bloedvaten of andere structuren tijdens de punctie worden geraakt, is het belangrijk het puntje van de naald altijd echografisch te volgen. Een follikelpunctie kan in de meeste gevallen poliklinisch worden verricht, met intraveneuze of orale sedatie en/of onder lokale anesthesie door middel van een paracervicaal blok. Heel zelden is het noodzakelijk een punctie onder algehele anesthesie te verrichten.

6.5.2 Ovarieel hyperstimulatiesyndroom Bij 3-8% van alle ivf-cycli komt een matige tot ernstige vorm van ovarieel hyperstimulatiesyndroom (OHSS) voor (figuren 6.14 en 6.15). Echoscopisch kenmerkt OHSS zich door vergrote ovaria en ascites. De ovaria vertonen deels echolucente, maar ook echorijke cysten (figuur 6.16 en tabel 6.1). Voor de echoscopist levert de classificatie volgens Golan een praktische leidraad om de OHSS-graad te bepalen. Het voorspellen van vroege en ernstige OHSS is goed mogelijk. Hoewel een serum E2 > 10.000 pmol/l

6   E ch o sc o p ie i n he t kad er van ­f ertil it eitsond e rzoe k en -b ehand el ing  

Figuur 6.14  Dreigend OHSS met een geringe hoeveelheid vrij vocht (pijl)

87

Figuur 6.16  Terugplaatsing van een embryo onder echogeleide: kathetertip (pijl)

(2500 pg/ml) op een verhoogd risico op OHSS duidt, laat recent onderzoek zien dat het echoscopisch vastgestelde aantal follikels superieur is om OHSS te voorspellen. In de literatuur worden drempelwaarden van ≥ 13 follikels (≥ 11 mm) of ≥ 18 follikels (≥ 10 mm) op de dag van ovulatietriggering betrouwbaar geacht. Met deze drempelwaarden is een goede voorspelling van vroege en ernstige OHSS mogelijk.

6.5.3 Endometrium en de kans op zwangerschap a

b

Figuur 6.15  OHSS: duidelijk vergroot ovarium (a) met vrij vocht in het cavum Douglasi (b), OHSS-graad 3 tot 4

Wetenschappelijk is er geen eenduidig bewijs gevonden voor een bepaalde onder- of bovengrens van de endometriumdikte voor het ontstaan van een zwangerschap tijdens een fertiliteitsbehandeling. Tijdens ovulatie-inductie met clomifeen kon door middel van de echoscopisch gemeten endometriumdikte de kans op zwangerschap niet worden voorspeld. Vooral in de ivf-populatie en in de groep met donoreicellen en donorinseminaties is uitgebreid onderzoek verricht naar de voorspellende waarde van de endometriumdikte voor zwangerschap. Recent onderzoek laat zien dat er niet zozeer een bepaalde afkapwaarde is voor de endometriumdikte, maar dat er een lineaire relatie bestaat tussen het zwangerschapspercentage en de echoscopisch gemeten endometriumdikte op de dag van het in gang zetten van de ovulatie. Een recente systematische review beschrijft dat tussen zwangere en niet-zwangere vrouwen na ivf-behandeling een significant verschil van < 1 mm in de endometriumdikte werd gevonden. Het is echter de vraag of dit ook klinische relevantie heeft. Een triple-line-endometrium vergelijkbaar met het beeld in de periovulatoire fase van de natuurlijke cyclus op de

88   E c hosco p ie

in de verloskunde en gy naecologie

Tabel 6.1  Classificatie OHSS volgens Golan Classificatie

Grootte ovaria

Graad

Symptomen

Mild

5-10 cm

1

Abdominaal drukgevoelig/pijn

2

Graad 1 + misselijkheid, braken en/of diarree

Gemiddeld

> 10 cm

3

Graad 2 + ascites, echoscopisch vastgesteld

Ernstig

> 12 cm

4

Graad 3 + klinische tekenen van ascites en/of pleuravocht

5

Graad 4 + hemoconcentratie, hypovolemie, verminderde renale perfusie, oligurie

dag van het in gang zetten van de ovulatie schijnt een positief voorspellende waarde te hebben voor het optreden van zwangerschap.

6.5.4 Embryotransfer Het terugplaatsen van een of meer embryo’s (embryotransfer, ET) in ivf-procedures kan worden uitgevoerd onder echoscopische geleide. Door middel van abdominale echoscopie worden via een gevulde blaas de uterus en het endometrium in een sagittale doorsnede in beeld gebracht. De top van de katheter is echoscopisch zichtbaar (figuur 6.16). De top wordt vervolgens 0,5-2 cm van de fundus uteri gepositioneerd om daar de terugplaatsing van het embryo uit te voeren. Een tweede methode is de clinical-touch-methode. Hierbij wordt de katheter blind (zonder echoscopisch zicht) in het cavum uteri ingebracht en wordt op basis van de schaalverdeling op de katheter zelf de positie van de katheter in het cavum uteri bepaald om vervolgens de embryotransfer uit te voeren. Een recente Cochrane-review vergeleek beide methoden. Alhoewel er meer klinische en gevorderde zwangerschappen werden vastgesteld na de echoscopisch geleide methode, nam het percentage levendgeborenen niet significant toe. Bij het interpreteren van de uitkomst van deze review moet overigens rekening worden gehouden met de grote heterogeniteit van alle geïncludeerde onderzoeken.

Figuur 6.17  3D-opname van een normale tubavulling, zichtbaar met ExEm-gel Foam

6.6 Tubadiagnostiek Door middel van hysterosalpingocontrastsonografie (hysterosalpingo-contrast sonography, HyCoSy) kan de tubadoorgankelijkheid poliklinisch worden getest. De procedure kan worden uitgevoerd met verschillende contrastmiddelen (ExEm-gel Foam®, SonoVue® (niet geregistreerd voor gynaecologisch gebruik), instillatie van 5-10 ml NaCl 0,9% gevolgd door 10 ml lucht). Via de cervix wordt een katheter in het cavum uteri geplaatst en het contrastmiddel geïnstalleerd. De doorgankelijkheid van de tubae wordt vastgesteld indien intratubair flow van het

Figuur 6.18  Typisch slakkenhuisbeeld van een hydrosalpinx

contrastmiddel wordt waargenomen of ­indien flow wordt gezien tussen het distale tuba-uiteinde en het ipsilaterale ovarium. De tubadoorgankelijkheid kan met 2D- of 3D-echoscopie worden vastgesteld (figuur 6.17). Het ­gebruik van NaCl 0,9% met lucht geeft een instabiele

6   E ch osc op ie i n h et kad er van ­f e rtil iteitsonde rzo ek e n -behand el ing  

tubavulling; de interpretatie is daardoor erg moeilijk. HyCoSy is een alternatief voor het uitvoeren van een hysterosalpingogram met vergelijkbare resultaten. De diagnostische laparoscopie blijft de gouden standaard voor het vaststellen van tubaire afwijkingen. Het vaststellen van de tubadoorgankelijkheid is een belangrijke stap in de fertiliteitsdiagnostiek. Voor het starten van een ivf-behandeling is het tevens belangrijk te weten of een hydrosalpinx aanwezig is. Hydrosalpingen (figuur 6.18) kunnen de embryo-implantatie belemmeren en tot minder doorgaande zwangerschappen leiden. In een recente review wordt chirurgische verwijdering dan wel afsluiting van een hydrosalpinx vóór het starten van een ivf-behandeling geadviseerd. Literatuur Ata B, Tulandi T. Ultrasound automated volume calculation in reproduction and in pregnancy. Fertil Steril 2011;95(7): 2163-2170. Baerwald AR, Adams GP, Pierson RA. A new model for ovarian follicular development during the human menstrual cycle. Fertil Steril 2003;80(1):116-122. Broekmans FJ, Ziegler D de, Howles CM, Gougeon A, Trew G, Olivennes F. The antral follicle count: Practical recommendations for better standardization. Fertil Steril 2010;94(3):1044-1051. Brown J, Buckingham K, Abou-Setta AM, Buckett W. Ultrasound versus ‘clinical touch’ for catheter guidance during embryo transfer in women. Cochrane Database Syst Rev 2010;(1):CD006107. Chen SL, Wu FR, Luo C, Chen X, Shi XY, Zheng HY, e.a. Combined analysis of endometrial thickness and pattern

89

in predicting outcome of in vitro fertilization and embryo transfer: A retrospective cohort study. Reprod Biol Endocrinol 2010;8:30. Deb S, Campbell BK, Clewes JS, Raine-Fenning NJ. Quantitative analysis of antral follicle number and size: A comparison of two-dimensional and automated three-dimensional ultrasound techniques. Ultrasound Obstet Gynecol 2010;35(3):354-360. Deb S, Campbell BK, Pincott-Allen C, Clewes JS, Cumberpatch G, Raine-Fenning NJ. Quantifying the effect of the combined oral contraceptive pill on the functional ovarian reserve as measured by serum anti-Mullerian hormone and the small antral follicle count made using three-dimensional ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2012;39(5):574-580. Jayaprakasan K, Campbell B, Hopkisson J, Clewes J, Johnson I, Raine-Fenning N. Establishing the intercycle variability of three-dimensional ultrasonographic predictors of ovarian reserve. Fertil Steril 2008;90(6):2126-2132. Kolibianakis EM, Zikopoulos KA, Fatemi HM, Osmanagaoglu K, Evenpoel J, Steirteghem A Van, e.a. Endometrial thickness cannot predict ongoing pregnancy achievement in cycles stimulated with clomiphene citrate for intrauterine insemination. Reprod Biomed Online 2004;8(1):115-118. Kwan I, Bhattacharya S, McNeil A, Rumste MM van. Monitoring of stimulated cycles in assisted reproduction (IVF and ICSI). Cochrane Database Syst Rev 2008;(2):CD005289. Momeni M, Rahbar MH, Kovanci E. A meta-analysis of the relationship between endometrial thickness and outcome of in vitro fertilization cycles. J Hum Reprod Sci 2011;4(3): 130-137. Richter KS, Bugge KR, Bromer JG, Levy MJ. Relationship between endometrial thickness and embryo implantation, based on 1,294 cycles of in vitro fertilization with transfer of two blastocyst-stage embryos. Fertil Steril 2007;87(1):53-59. Saunders RD, Shwayder JM, Nakajima ST. Current methods of tubal patency assessment. Fertil Steril 2011;95(7): 2171-2179.

Kijk voor oefenvragen, samenvattingen en informatieve deeplinks in de digitale leeromgeving.

7  De jonge zwangerschap N. Exalto

Tabel 7.1  Overzicht van de Carnegie Stages

7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6

Klinische embryologie  91 Echoscopisch onderzoek  95 Indicaties voor echoscopisch onderzoek  100 Spontane miskraam  101 Mola  102 Extra-uteriene graviditeit (EUG)  103

7.1  Klinische embryologie 7.1.1 Inleiding Het eerste trimester van de zwangerschap begint bij de conceptie kort na de ovulatie (CD 14 = 20 weken ame­ norroe). De embryonale periode (tabel 7.1 en figuur 7.1) wordt gerekend vanaf de conceptie tot 56 dagen daarna (= 80 weken embryonale leeftijd). Voor de clinicus, die gewend is de zwangerschaps­ duur te berekenen vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie, eindigt de embryonale periode niet bij 8 weken (embryonale leeftijd), maar bij 10 weken (zwan­ gerschapsduur). Bij die termijn is de organogenese beëindigd. Het embryo heeft een lengte bereikt van on­ geveer 30 mm en heeft al meer dan duizend benoemde anatomische structuren. Na deze ‘aanleg’ vindt tot aan de geboorte voornamelijk ‘groei’ en ‘ontwikkeling’ plaats en heet het embryo officieel vanaf dat moment ‘foetus’. De term ‘foetus’ heeft in de praktijk echter een echo­ scopische definitie gekregen: foetale hartactie en/of kruin-romplengte (crown-rump length, CRL) ≥ 10 mm. Deze definitie wordt internationaal gebruikt.

Carnegie Stage

Lengte (mm)

Leeftijd Kenmerken (dagen)

1

1

fertilisatie

2

2-3

van 2 tot circa 16 cellen

3

4

vrije blastocyt

4

5-6

begin implantatie

5

7-12

implantatie

6

0,2

13

begin ontwikkeling ­chorionvlokken

7

0,4

16

ontwikkeling chorda dorsalis

8

1,0-1,5

18

ontwikkeling neurale groeve

9

1,5-2,5

20

1-3 somieten

10

2,0-3,5

22

4-12 somieten, neurale buis begint te sluiten

11

2,5-4,5

24

neuroporus rostralis sluit

12

3-5

26

neuroporus caudalis sluit, armknopjes

13

4-6

28

arm- en beenknopjes, ­labyrintplacode

14

5-7

32

lensplacode

15

7-9

33

reukplacode, handplaat, hersenblaasjes

16

8-11

37

reukgroeve, retinapigment, voetplaat

17

11-14

41

rug meer gestrekt, vingers, oorheuvel

18

13-17

44

elleboog, tenen, oogleden, neus en tepels

19

16-18

47

romp wordt langer en meer gestrekt

20

18-22

50

buiging in de elleboog

21

22-24

52

vingers langer, handen bereiken elkaar

22

23-28

54

oogleden en oren meer ontwikkeld

23

27-31

56

extremiteiten langer, hoofd ronder

7.1.2  Embryologie Ongeveer 4 dagen na de ovulatie bereikt het embryo het cavum uteri als blastocyste (Carnegie Stage 3) (www.vis­ embryo.com, www.embryology.ch, www.ehd.org). Het endometrium bevindt zich dan in de luteale fase en is ongeveer 5 mm dik. De implantatie vindt plaats in Stage 5 als het embryo 7-12 dagen oud is. In deze pe­ riode wordt het endometrium dikker als gevolg van de deciduale veranderingen. Op de 13e dag na de ovulatie

Naar O’Rahilly & Müller (2010).

92   Echoscop ie

in de verloskunde en g y na ecologie

Figuur 7.1  De Carnegie Stages 11 t/m 23 Naar O’Rahilly & Müller (2010).

7  D e jon ge zwan g erschap  

is de implantatie compleet en begint de ontwikkeling van chorionvlokken (Stage 6). De embryonale ontwik­ keling is daarbij gevorderd tot de embryonale schijf, de amnionholte en de primitieve dooierzak van waaruit vervolgens het extra-embryonale coeloom en de secun­ daire dooierzak ontstaan (figuur 7.2). De proliferatie van chorionvlokken is vanaf het begin het sterkst bij de embryonale pool. Vanaf Stage 7, ongeveer 16 dagen postovulatoir (= 4+2 weken zwangerschapsduur), heeft de vruchtzak een diameter van 3-5 mm, wat voldoende is voor een echoscopische herkenning met behulp van de transvaginale transducer (figuur 7.3). Op deze leef­ tijd begint de hemopoëtische activiteit in de wand van de dooierzak. De dooierzak heeft 20 dagen postovula­ toir (= 4+6 weken zwangerschapsduur) een diameter van 2 mm (figuur 7.4) en is dan ongeveer even groot als het embryo zelf. Bij een verdere uitgroei van het amnion, om het embryo heen, komt de dooierzak tussen amnion en chorion in het extra-embryonale coeloom te liggen (figuur 7.5). De dooierzak speelt een belangrijke rol bij de voeding van

93

het embryo. Door middel van de dooierzaksteel blijft de dooierzak met het embryo verbonden. Voedingsstoffen worden vanuit het extra-embryonale coeloom via de dooierzak en de dooierzakvaten afgegeven aan het em­ bryo. In de klassieke beschrijvingen is er direct al een in­ tervilleuze circulatie en bevindt er zich maternaal bloed in de intervilleuze ruimte, terwijl dat onjuist is geble­ ken. De intervilleuze ruimte is tijdens de organogenese gevuld met secreet uit de klieren van het endometrium. De spiraalarteriën worden in deze periode nog afgeslo­ ten door cytotrofoblastpluggen, die pas tussen de 9 en 12 weken verdwijnen. Daardoor komt de uteroplacen­ taire circulatie pas na de organogenese op gang (figuur 7.6). Bij de mislukt aangelegde zwangerschap kan dit afsluitende mechanisme tekortschieten, waardoor on­ tijdige bloedingen in de intervilleuze ruimten kunnen ontstaan. De grootte van de dooierzak neemt toe tot ongeveer 6 mm in de 11e week. Aan het einde van het eerste trimester, tegen de tijd dat de placenta aan haar taak begint, vinden de fusie tussen amnion en chorion en de obliteratie van de dooierzak plaats.

Figuur 7.2  De ontwikkeling van embryo, amnionholte, dooierzak en extra-embryonaal coeloom Bron: Sadler (1988).

94   Echosco pie

in de verloskunde en gy na ecologie

a

b

Figuur 7.3  Vruchtzak met een diameter van 2,83 mm, omgeven door echogene chorionvlokken bij een zwangerschapsduur van 4+5 weken, zonder kleurendoppler (a) en met kleurendoppler (b)

Figuur 7.4  Vruchtzak met daarin een dooierzak met een ­diameter van 2 mm bij een zwangerschapsduur van 4+6 weken

Figuur 7.5  Tekening van embryo nr. 2053 uit de Carnegiecollectie. Het betreft een 24 dagen oud (zwangerschapsduur 5+3 weken) Stage 11-embryo met een lengte van 3,1 mm

a

b

Figuur 7.6  Kleurendopplerechoscopie bij een intacte zwangerschap (ringdiameter 1,4 cm) met flow tot aan de trofoblast (a) en bij een lege vruchtzak (ringdiameter 1,6 cm) met flow in de intervilleuze ruimte (b)

7  D e j ong e zwan g er schap  

Op de 21e dag (50 weken), bij het begin van Stage 10, beginnen de pulsaties van het embryonale hart. De lengte van het embryo is dan ongeveer 2 mm. Met de transvagi­ nale transducer kan de embryonale hartactie vanaf dag 24 (5+3 weken) zichtbaar worden gemaakt. Op dat moment is er nog een vrij lage frequentie van ± 70 slagen per mi­ nuut. Vanaf dag 24 (5+3 weken) heeft het Stage 11-embryo een lengte van 2,5 à 4,5 mm (figuur 7.7) en kunnen met behulp van de transvaginale transducer de eerste metin­ gen van de kruin-romplengte (crown-rump length, CRL) worden verricht. Tijdens de verdere groei van het embryo ontstaat een natuurlijke kromming, die het embryo vrij­ wel de vorm van een cirkel geeft (figuur 7.1). Daarom zou het feitelijk beter zijn om in die periode te spreken van ‘grootste lengte’ in plaats van ‘kruin-romplengte’.

7.2 Echoscopisch onderzoek

95

volgen transversale doorsneden. Er wordt een systemati­ sche volgorde gehanteerd: ovaria, uterus, endometrium, ring(en), embryo(’s) en hartactie(s), als het ware van groot naar klein. Deze volgorde geeft de beste indruk van het driedimensionale beeld. Bovendien is met deze systema­ tische wijze van werken de kans klein dat bij­zonderheden, zoals een ovariumcyste of een monochoriale tweeling, worden gemist. De normaalwaarden voor de biometrie zijn ook in vuistregels samen te vatten (tabel 7.2).

7.2.2  Vruchtzak en dooierzak De zwangerschapsring (chorionholte = extra-embryo­ naal coeloom + amnionholte) is zichtbaar vanaf 40 weken ­(figuur 7.3a) met een diameter van 2 mm (TA: 50 weken, 10 mm). Afhankelijk van de gebruikte bepalingstechniek kan dat bij een serum-hCG-waarde tussen 800 en 2400 IE/l. Uit studies bij ivf-zwangerschappen is ge­ bleken dat de ring, als gevolg van een late implantatie,

7.2.1 Inleiding Bij de transabdominale (TA) echoscopie wordt meestal gebruikgemaakt van een 2,5 of 5 MHz-transducer. Een volle blaas is een essentiële voorwaarde voor dit onder­ zoek. De patiënt ervaart dat als hinderlijk en tijdrovend. Bij de transvaginale (TV) echoscopie worden transdu­ cers gebruikt van 5 tot 10 MHz, met een beter oplossend vermogen. Een volle blaas is daarbij niet nodig en vormt zelfs een hinderlijk obstakel. Na de introductie van de transvaginale echoscopie wordt het onderzoek in de embryonale periode alléén nog bij uitzondering abdo­ minaal verricht. Alle hierna in dit hoofdstuk genoemde feiten hebben betrekking op transvaginale echoscopie, tenzij daarbij apart TA wordt vermeld. Het onderzoek wordt volgens een standaardproce­dure uitgevoerd, te beginnen met longitudinale door­ sneden door de uterus, vanuit de mediaanlijn. Pas daarna

Tabel 7.2  Biometrische vuistregels voor het eerste ­trimester van de zwangerschap Structuur of functie

Vaginaal

zwangerschapsring 40 wk 0

Abdominaal 2 mm

50 wk 0

dooierzak

5 wk

2 mm

hartactie

5+3 wk

70 sl/m 6+4 wk

in zwangerschapsring

≥ 1,2 cm

crown-rump length (CRL)

5+3 wk

6 wk

10 mm 3 mm 110 sl/m

≥ 2,5 cm 3 mm

6+3 wk

6 mm

CRL in cm + 6,5 = leeftijd in weken bewegingen

≥ 70 wk

≥ 70 wk

b

a

Figuur 7.7  Echoscopische (a) en ware (b) afbeelding van een embryo met een CRL van 3 mm en een dooierzak bij een ­zwangerschapsduur van 5+4 weken. De hartactie was tijdens de transvaginale echoscopie duidelijk zichtbaar

96   Echosco pie

in de verloskunde en gy na ecologie

3-5 dagen later pas zichtbaar kan worden. De implanta­ tie zorgt voor een excentrische ligging van de ring ten opzichte van het cavum uteri. De ring is karakteristiek omgeven door een echogene zone, die door de chorion­ vlokken wordt veroorzaakt. De herkenning daarvan is van belang in het onderscheid met lokale vochtophopin­ gen in de decidua, zoals die kunnen voorkomen bij een extra-uteriene zwangerschap (EUG). Deze werden vroe­ ger ook wel ‘pseudoringen’ genoemd en worden in het algemeen niet groter dan 15 mm. Naast de echogene zone kan de zwangerschapsring met behulp van color Doppler of power Doppler ook ­worden

Figuur 7.8  Beeld verkregen met transvaginale echoscopie. De amnionholte (A) met daarin het embryo (E) en het extra-embryonale coeloom (EC) met daarin de dooierzak (D) zijn zichtbaar

herkend aan een toename van de vascularisatie in de di­ recte omgeving (figuur 7.3b). In tegenstelling tot pulsed Doppler mogen color Doppler en power Doppler, als dat voor de diagnostiek wenselijk is, wel gebruikt worden omdat de grenswaarden voor de thermische en mechanische index daarbij niet worden overschreden. Als de zwanger­ schapstest positief is en er nog geen zwangerschap in de uterus te zien is, spreekt men van een zwangerschap met onbekende lokalisatie (ZOL). De zwangerschapsring is tot ongeveer 12 weken te vervolgen, waarna de begrenzing ervan onscherp wordt. Na de 11e week oblitereert het extra-embryonale coeloom en bij ongeveer 14 weken vindt de fusie tussen amnion en chorion plaats. Onder ideale omstandigheden is het mogelijk het amnion apart af te beelden, met de dooi­ erzak en de dooierzaksteel in het extra-embryonale coeloom (figuur 7.8). De zwangerschapsring, die veelal ovaal is, kan worden opgemeten. Daartoe worden op de longitudi­ nale doorsnede de grootste lengte (L) en de grootste voor-achterwaartse afmeting (VA) en op de transver­ sale doorsnede de grootste breedte (B) gemeten (figuur 7.9) Met deze gegevens kan de gemiddelde ‘ringdia­ meter’ worden berekend (figuur 7.10). Bij een normale ontwikkeling van de zwangerschap is er een constante wekelijkse toename van de diameter (ongeveer 1 mm per dag). De vorm van de ring wordt beïnvloed door de blaasvulling en uteruscontracties, die de ring een asym­ metrische vorm kunnen geven. Door meting van de ring in drie richtingen wordt voor deze vormverande­ ring gecorrigeerd.

a

b

Figuur 7.9  De meting van de lengte (L) en de voor-achterwaartse afmeting (VA) van de vruchtzak op de longitudinale doorsnede en de breedte (B) op de transversale doorsnede

Ringdiameter (in cm) =

L + VA + B 3

Ringdiameter

7   De jon ge zwan g erschap  

97

7 6 5 p 95

4 cm

p 50 3

p5

2 1 0 5

6

7

8

9

10

11

12

weken

Figuur 7.10  Het verloop van de ringdiameter

Met behulp van 3D-virtual reality kan bij de ver­ schillende zwangerschapstermijnen een goede indruk worden verkregen van de onderlinge verhoudingen van de embryonale structuren. Alleen in de periode 4-7 weken kan de ringdi­ ameter worden gebruikt voor de bepaling van de zwangerschapsduur. Naarmate de zwangerschapsduur vordert, neemt de spreiding namelijk te veel toe. Vanaf 50 weken kan de dooierzak worden afgebeeld en opgemeten (diameter 2 mm). De aanwezigheid van een dooierzak in een kleine intra-uteriene ring kan de eerste bevestiging zijn van de aanwezigheid van embry­ onale ontwikkeling. Dit is vooral van belang in het soms moeilijke onderscheid met een ‘pseudoring’. In de pe­ riode tot 11 weken neemt de diameter van de dooierzak toe tot 5 à 7 mm. Incidenteel worden grotere afmetingen gezien (giant yolk sac), zowel bij normale zwangerschap­ pen als bij embryonale vruchtdood. Men is het erover eens dat de grootte van de dooierzak geen voorspellende waarde heeft wat betreft de afloop van de zwangerschap.

7.2.3 Hartactie Vanaf 5+3 weken kan hartactie worden gezien (TA: 7–3 weken). Het zo vroeg mogelijk zichtbaar maken van de hartactie is natuurlijk afhankelijk van de ervaring van de onderzoeker, de technische kwaliteiten van de apparatuur en het moment waarop het embryo het ontwikkelingsstadium heeft bereikt waarin de hart­

actie begint (CRL 2 à 3 mm, ringdiameter ± 8 mm). Aanvankelijk is er een trage hartfrequentie van ± 70 sla­ gen per minuut. Tijdens de embryonale periode stijgt de frequentie tot ± 170 slagen per minuut in de 10e week en deze daalt daarna tot ± 120 slagen per minuut­ (figuur 7.11). Voor de klinische praktijk mag als vuistregel gel­ den dat hartactie moet kunnen worden gezien in een vruchtzak met een diameter van 15 mm (TA: 25 mm). Als bij een grotere ringdiameter geen hartactie kan worden gevonden, is er sprake van een onvermijd­ bare miskraam. Het vaststellen van hartactie heeft een voorspellende waarde wat betreft de afloop van de zwan­ gerschap. Bij een positieve hartactie neemt de kans op een spontane miskraam af naarmate het embryo groter is (5 mm: 7,2%, 6-10 mm: 3,3% en > 10 mm: 0,5%). In diverse studies is aangetoond dat bij een persisterende trage hartactie de kans op embryonale vruchtdood ook erg groot is (figuur 7.12). De andere embryonale bewegingen ontstaan kort na 70 weken. Het embryo heeft dan een lengte van 10 mm. De ervaring leert dat de bewegingen vanaf 9 weken zo frequent voorkomen dat ze bij een routineonderzoek di­ rect opvallen.

7.2.4 Crown-rump length (CRL) Vanaf 5+3 weken kan het embryo met een lengte van ± 3 mm worden gemeten (TA: 6+3 weken, 6 mm). De

BMp

98   Echosco pie 200

in de verloskunde en gy n aecologie

hartratio n = 133

centraal +/- sd

180 160 140 120 100 80

5

6

7

9

8

11

10

13

12

14

15

16

menstruatieleeftijd

Figuur 7.11  Het verloop van de embryonale en foetale hartfrequentie

embryonale hartactie in slagen per minuut

150 140 130 120 ê

110

ê

ê ê

ê

100 êê

90

ê ê ê

ê ê

ê

80

ê

ê ê

70

ê ê

0

1

ê ê

ê

ê ê ê

ê

ê ê

7 2 3 4 5 6 grootste embryonale lengte in mm

8

9

Figuur 7.12  De kans op een spontane miskraam in relatie tot de embryonale hartfrequentie (EHF) en de CRL. Onder de lijn EHF = 78 + 4,5 × CRL eindigde de zwangerschap in een spontane miskraam Bron: Wisser & Dirschedl (1994).

CRL is een zeer nauwkeurige maat voor de berekening van de zwangerschapsduur. Daarbij wordt gebruikge­ maakt van de inmiddels beroemde curve van Robinson (figuur 7.13). Er zijn vele pogingen ondernomen om deze curve te verbeteren. Dat is tot nu toe nog niet ge­ lukt, doordat de verschillen te gering zijn of doordat er te weinig metingen vroeg in het eerste trimester zijn

verricht. Dankzij een snelle lengtegroei van het em­ bryo heeft een meetfout slechts een geringe termijnfout tot gevolg. De leeftijd van het embryo kan op basis van één enkele meting met 95% zekerheid worden bepaald met een spreiding van slechts 5 dagen. Als drie onaf­ hankelijke metingen worden verricht, kan de spreiding worden teruggebracht tot 3 dagen. Een (te) kleine CRL

7  D e jon ge zwan g erschap  

kan zowel passen bij een termijndiscussie als bij een foetale afwijking (anencefalie of trisomie 18). Daarnaast kan een kleine CRL passen bij een grotere kans op een miskraam of een eerste teken zijn van een groeirestric­ tie in het tweede en derde trimester. De CRL wordt gemeten in de midsagittale door­ snede (figuur 7.14). Daarbij moet de dooierzak worden herkend en niet per abuis in de meting worden betrokken. Het verkrijgen van een goede midsagittale doorsnede

vereist enige ervaring. Een coronale doorsnede laat de extremiteiten fraai zien (figuur 7.15). De bepaling van de zwangerschapsduur op basis van de CRL-meting is het betrouwbaarst en wordt beschouwd als de gouden standaard. Ook bij zwangeren met een regelmatige cyclus van 28 dagen worden te kleine waar­ den gevonden, in sommige studies in wel 20% van de gevallen. Dit wordt veroorzaakt door variaties in de

10 9 8 7

cm

6

p 95 p 50

5

p5

4 3 2 1 0 6

7

8

9

10

11

12

13

14

weken

Figuur 7.13  Het verloop van de crown-rump length in de jonge zwangerschap

Figuur 7.14  De CRL-meting in het midsagittale vlak bij een embryo van 10 weken

99

Figuur 7.15  Coronale doorsnede door een embryo van 10 weken

100   Echoscop ie

in de verloskunde en gy n aecologie

b

a

Figuur 7.16  Dwarsdoorsnede door een uterus subseptus (a) en een uterus bicornis (b) in de jonge zwangerschap V = vruchtzak, S = septum, L = linkerhoorn

Figuur 7.17  Een jonge zwangerschap met een myoom (gemeten met de calipers) in de uteruswand

groeisnelheid in de pre-implantatiefase (= diapauze). Embryonale groeiachterstand berust dan niet op een trage groei, maar op een late start van de groei. Met behulp van 3D-virtualrealitytechnieken is het mogelijk naast de CRL nu het volume van het embryo te bepalen.

7.2.5  Uterus en adnexa Bij een zwangerschap die is ontstaan tijdens IUDgebruik is echoscopisch onderzoek het hulpmiddel bij uitstek om vast te stellen of het IUD zich nog in de ute­ rusholte bevindt, hoe het is gelokaliseerd ten opzichte van de zwangerschapsring en of en hoe het nog kan worden verwijderd.

Bij patiënten met een dubbel cavum uteri kan tot ongeveer 8 weken de uitwendig normale uterusvorm bij de uterus (sub)septus op de dwarsdoorsneden wor­ den onderscheiden van de uitwendig dubbele vorm bij de uterus bicornis. Tevens kan in die periode worden gezien in welke uterushoorn de zwangerschap zich be­ vindt (figuur 7.16). Bij de congenitale uterusanomalie is een goede documentatie van de uterusvorm en de lo­ kalisatie van de placenta in aanleg van prognostische betekenis. Myomen hebben meestal een ronde of sferische vorm en onderscheiden zich van het normale myome­ triumweefsel door een minder echogeen aspect (figuur 7.17). Wanneer het myoom in contact staat met de ba­ saalplaat van de placenta, is er een verhoogd risico op complicaties zoals een spontane miskraam, partus prematurus en bloedverlies later in de zwangerschap. Lokale contracties in de wand van de uterus kunnen tij­ delijk een beeld geven dat gemakkelijk met een myoom kan worden verward. Ovariumcysten komen veel voor in de zwanger­ schap. Meestal zijn dit transsone corpus-luteumcysten waarvan nog niet de helft tijdens het vaginaal toucher wordt gevonden. In negen van de tien gevallen verdwij­ nen ze spontaan, meestal voor de 12e week. Bij cysten groter dan 8 cm die in de 16e week nog aanwezig zijn, wordt een laparotomie geadviseerd in verband met de kans op maligniteit (circa 4%) en steeldraaiing.

7.3 Indicaties voor echoscopisch onderzoek De waarde van echoscopisch onderzoek in de jonge zwangerschap komt tot uiting in het grote aantal

7  D e jon g e zwan g erschap  

i­ndicaties voor echoscopisch onderzoek in het eerste trimester.

101

7.4 Spontane miskraam 7.4.1 Inleiding

Klinische complicaties rr rr rr rr rr

Bloedverlies. Buikpijn. Hyperemesis. Uterus niet conform amenorroeduur. Afwijkingen bij vaginaal toucher.

Overige indicaties rr rr rr rr rr

Termijndiscussie: – onbekende laatste menstruatie; – zwangerschap na OAC-stop; – onregelmatige cyclus (normaal 28 ± 3 dagen). Verhoogde kans op: – EUG; – spontane abortus; – meerlingzwangerschap. Negatieve doptone na 12 weken. Psychologische factoren. Indicatie voor nauwkeurige termijnbepaling wegens: – prenatale diagnostiek; – cervixcerclage; – te verwachten inleiding van de baring of pri­ maire sectio; – verzoek abortus provocatus; – indicatie echoscopische controle groei in tweede/derde trimester.

Bij de klinische complicaties is het echoscopisch on­ derzoek van belang voor het onderscheid tussen een intacte zwangerschap (eventueel van jongere datum), meerlingzwangerschap, (onvermijdbare) miskraam, mola, miskraam in gang, (in)complete miskraam, EUG, myomen, uterusanomalie, adnexcysten, enzo­ voort. Deze bevindingen zijn in hoge mate bepalend voor het medisch beleid. Twee vragen zijn in het eer­ ste trimester van belang voor de diagnostiek: waar is de zwangerschap gelokaliseerd en is er sprake van een vi­ tale zwangerschap? Echoscopisch onderzoek en, bij een ZOL, onderzoek naar hCG-stijging zijn cruciaal bij de beantwoording ervan. Een nauwkeurige termijnbepaling is noodzakelijk als er onzekerheid bestaat en als er geen twijfel mag bestaan in het geval van een te verwachten interventie (inleiding of sectio). Bij een door antenatale complica­ ties geïndiceerde vroeggeboorte kan een discrepantie van 2 weken kritisch zijn met betrekking tot overleving en handicap.

Bloedverlies treedt op bij circa 20% van alle zwanger­ schappen, terwijl het in de helft van deze gevallen tot een spontane miskraam komt. Met echoscopie kan volgens de genoemde criteria worden gedifferenti­ eerd tussen een intacte zwangerschap, een embryonale vruchtdood of een lege vruchtzak. Zowel de lege vrucht­ zak als de vruchtzak met een afgestorven embryo kan nog geruime tijd groei vertonen (figuur 7.18). Bij patiënten met bloedverlies in het eerste trimester bij wie een positieve hartactie wordt vastgesteld, is de kans op een spontane miskraam gering (4-6%). Niet zelden wordt in een dergelijke situatie naast de vruchtzak een hematoom gezien (figuur 7.19), transsoon bij een verse bloeding of meer echogeen na organisatie van het ‘stol­ sel’. Subchoriale transsone ruimten worden ook veel bij toeval gezien. Ze hebben alleen prognostische beteke­ nis als er ook bloedverlies aanwezig is. Er bestaat geen relatie tussen de grootte van het hematoom of de trans­ sone ruimte en de afloop van de zwangerschap. Er zijn factoren waarbij de kans op een miskraam ver­ groot is: rr een miskraam in de voorgeschiedenis; rr zwangerschap na infertiliteit/ovulatie-inductie; rr leeftijd ≥ 36 jaar; rr chromosomale afwijking bij de patiënte of bij de echtgenoot; rr zwangerschap bij IUD;

Figuur 7.18  Grote vruchtzak met een veel te klein ‘stunted’ embryo

102   Echoscopie

in de verloskunde en g yn aecologie

zonder hartactie indien de CRL ≥ 5,3 mm is en/of de ringdiameter ≥ 21 mm. Als aan deze laatste voorwaarde niet is voldaan, moet het onderzoek na een week wor­ den herhaald. Bij een negatieve hartactie kan de ring nog geruime tijd in grootte toenemen, maar meestal minder snel dan bij een intacte zwangerschap. Er is sprake van een lege vruchtzak als in een ring van ≥ 15 mm geen embryo met hartactie wordt gezien of als in een ring van ≥ 8 mm geen dooierzak wordt waargenomen. Daarbij kan ook een sterk onregelmatige vorm van de ring voorkomen.

Casus: vaginaal bloedverlies in de zwangerschap Figuur 7.19  Intra-uteriene zwangerschap met een hematoom (H) naast de vruchtzak (V)

rr congenitale uterusanomalie, DES-uterus (di-ethyl­ stilbestrol), myomen; rr cervixinsufficiëntie. Bij patiënten met een verhoogd risico op een spontane miskraam is echoscopisch onderzoek niet alléén van psy­ chologisch belang. Als wederom een spontane miskraam optreedt, ligt echoscopisch vast hoe ver de embryonale ontwikkeling is gekomen (aanleg- of ontwikkelings­ stoornis). Voor patiënten met een verhoogd risico op een spontane miskraam is het aantonen van de aanwezigheid van een vitale zwangerschap het verschil tussen zwanger en in verwachting zijn. Indien na de 8e week een posi­ tieve hartactie wordt vastgesteld, is de kans op fetal loss nog slechts circa 3%. Een vroegtijdige vaststelling dat de zwangerschap onvermijdbaar in een miskraam zal eindi­ gen, kan de teleurstelling beperken.

7.4.2 Echoscopische criteria Er is een aantal echoscopische criteria op grond waarvan mag worden aangenomen dat een spontane miskraam onvermijdbaar is. Bij twijfel is het raadzaam het onder­ zoek na een week te herhalen. Als er bij een embryo met hartactie sprake is van een aanzienlijke groeiachterstand (> 1 week), een (te) kleine ring (verschil ringdiameter – CRL < 4 mm) of een bradycardie (< 100 slagen per minuut), is de kans op een spontane miskraam groter en is het raadzaam het onderzoek na een week te herhalen. Volgens recent onderzoek is de diagnose ‘onver­ mijdbare miskraam’ pas echt zeker bij een embryo

Mevrouw A. is 38 jaar. Zij werd na een langdurige infertiliteit zwanger met behulp van clomifeen ter behandeling van haar polycysteus-ovariumsyndroom. Aanvankelijk dacht zij dat er een menstruatie optrad, maar de duur van de bloeding was veel korter dan anders. Ze durfde daarom niet met clomifeen te starten en liet na telefonisch advies van de polikliniekassistente een zwangerschapstest verrichten. Deze bleek positief. Het geringe bloedverlies zou bij een ‘innestelingsbloeding’ kunnen passen, zo werd verondersteld. Voor alle zekerheid werd bij 6 weken echoscopisch onderzoek verricht. Bij transvaginale echoscopie werd in een normale uterus met een dik endometrium een kleine vruchtzak gezien met een doorsnede van 8 mm zonder embryo, hartactie of dooierzak. Besloten werd het onderzoek na een week te herhalen. Enkele dagen later ontstond opnieuw bloedverlies. Bij het tweede onderzoek, een week later, was de ring niet in grootte toegenomen en daarom kon aan de patiënte verteld worden dat er sprake was van een onvermijdbare miskraam die hoogstwaarschijnlijk berustte op een aanlegstoornis zoals deze vaker wordt gezien bij de risicofactoren ‘polycysteus-ovariumsyndroom’ en ‘hogere leeftijd’. Enkele dagen erna vond zonder veel bloedverlies bij deze kleine zwangerschapsring een spontane miskraam plaats.

7.5 Mola 7.5.1 Inleiding De complete of klassieke mola heeft een numeriek nor­ maal chromosoompatroon, meestal 46,XX en soms 46,XY. Het genetisch materiaal is van paternale oor­ sprong. De oorzaak is een afwijkende eicel (zonder

7   D e j ong e zwan g er schap  

103

DNA), bevrucht door één (90%) (de spermatozo ver­ menigvuldigt zichzelf) of twee (10%) spermatozoa. De kenmerken van een mola zijn: 1 afwezigheid van embryonale structuren (in aanleg een lege vruchtzak); 2 oedeem en blazige vergroting van de chorionvlokken; 3 geen embryonale vaten in het vlokstroma; 4 abnormale trofoblastproliferaties. Bij de partiële mola is er meestal een triploïdie. Het ge­ netisch materiaal is van zowel maternale als paternale oorsprong. De oorzaak is een normale eicel, bevrucht door één (de spermatozo vermenigvuldigt zichzelf) of twee spermatozoa. De kenmerken van een partiële mola zijn: 1 aanwezigheid van embryonale structuren; 2 oedeem en blazige vergroting van de chorionvlok­ ken; 3 verminderd aantal embryonale vaten in het vlok­ stroma; 4 afwezigheid van abnormale trofoblastproliferaties.

Figuur 7.20  Intra-uteriene molazwangerschap. Een transversale doorsnede door de uterus met de karakteristieke afbeelding van blaasvormige structuren

Er is meestal een embryo of foetus met groeirestrictie en dysmorfische kenmerken, maar lege vruchtzakken komen ook voor.

7.5.2 Echoscopische criteria Het echoscopisch beeld van de mola kan variëren van een kleine lege vruchtzak tot een cavum uteri gevuld met tal­ loze kleine blazige structuren (figuur 7.20) of een meer echogene massa. Een goed onderscheid tussen mola, een hematoom, (resterend) trofoblastweefsel en een (deels) intracavitair myoom is niet altijd mogelijk. De eerste twee zullen na percussie op de buik, als gevolg van hun weke structuur, het typische natril- of plumpuddingfenomeen vertonen. Met kleurendoppler kan tussen de blaasjes een flow met relatief grote snelheden worden gezien (figuur 7.21), in combinatie met lage PI- en RI-waarden in de ar­ teria uterina. In 20-50% van de gevallen met mola zijn er tevens multiloculaire theca-lutheïnecysten in de ovaria. De combinatie van een echte mola en een foetus is ex­ treem zeldzaam. In voorkomende gevallen veronderstelt men dat er sprake moet zijn van een twee-eiige placenta. Bij de partiële mola verschilt het echoscopische as­ pect van het trofoblastweefsel met vorming van blaasjes niet veel van de mola. Toch heeft er zich bij de partiële mola wel een aparte placenta gevormd. Echoscopisch lijkt die placenta veel op het typische aspect van een mola.

Figuur 7.21  Kleurendopplerflow tussen de molablaasjes

7.6 Extra-uteriene graviditeit (EUG) 7.6.1 Inleiding In het begin zijn er bij een EUG geen of alléén de ge­ bruikelijke zwangerschapsverschijnselen. De meer specifieke verschijnselen (bijvoorbeeld bloedverlies en buikpijn, schouderpijn, loze defecatiedrang, snelle pols en shock) worden veroorzaakt door complicaties zoals dreigende ruptuur en bloeding. Vroege diagnostiek van de EUG is niet alleen van belang om levensbedreigende complicaties te voorko­ men. In het kader van de conserverende tubachirurgie is het bekend dat het herstel van de tuba aanzienlijk

104   E choscopie

in de verloskunde en g yn aecologie

beter is wanneer in een vroeg stadium wordt geope­ reerd. De belangrijkste stap in de diagnostiek van de EUG is ‘er altijd aan denken’, zeker bij patiënten met een verhoogd risico. Er zijn factoren waarbij de kans op een EUG ver­ groot is: rr na adnexitis; rr bij een IUD; rr na fertiliteitsoperaties; rr EUG in de anamnese; rr zwangerschap na sterilisatie; rr zwangerschap na IUI of ivf.

7.6.2 Echoscopische criteria Bij de EUG is er in meer dan 75% van de gevallen sprake van een kleine, in aanleg afwijkende zwangerschap (al­ leen chorionvlokken of een kleine, lege vruchtzak), dikwijls omgeven door stolsels (figuur 7.22). Deze zijn moeilijk echoscopisch af te beelden of als zodanig te herkennen. Bij deze aanlegstoornissen kunnen de hCG-waarden zo laag zijn dat een negatieve zwanger­ schapstest in de urine daarbij voorkomt. Bij een EUG of ZOL met lage serum-hCG-waarden (< 1500-2400 IE/l) kan, onder hCG-controle en bij afwezige klinische verschijnselen, worden afgewacht om te zien of er spon­ tane regressie optreedt. Alleen als er sprake is van een vruchtzak met embryo en positieve hartactie, of van een vruchtzak met een daarin herkenbare dooierzak, zijn de hCG-waarden doorgaans hoger en is het soms mogelijk de EUG naast de uterus af te beelden. De echte diagnostische waarde van de echoscopie is gelegen in het aantonen van een intra-uteriene zwan­ gerschap. Aangezien een gelijktijdige EUG extreem zeldzaam is, behalve na in-vitrofertilisatie (figuur 7.23), mag dit aantonen gelijk worden gesteld aan het uitslui­ ten van de EUG. Bij patiënten met bloedverlies kan het vinden van een krachtig ontwikkelde decidua zowel passen bij een incomplete miskraam als bij een EUG. Omgekeerd sluit het ontbreken van een duidelijke decidua de mo­ gelijkheid van een EUG niet uit. De decidua kan al zijn uitgestoten, soms compleet als decidual cast. Bij ongeveer 25% van de EUG’s wordt vrij vocht in het cavum Douglasi gezien. De combinatie van een non-cystic mass naast de uterus en vocht in het cavum Douglasi is een goede predictor voor een EUG met een positief voorspellende waarde van circa 95%. Vasculaire kleurendopplerflow van de EUG kan typisch zijn, maar

Figuur 7.22  Coupe van een tuba met kleine, lege vruchtzak, omgeven door stolsels

Figuur 7.23  Gelijktijdige vitale intra-uteriene (I) en ectopische (E) zwangerschap, ontstaan na in-vitrofertilisatie

is soms moeilijk te onderscheiden van vasculaire flow­ beelden in een corpus luteum.

Casus Patiënte B. is 28 jaar. Na twee miskramen is zij nu voor de derde maal zwanger. De zwangerschapstest die zij zelf heeft verricht, is positief. Er wordt bij 6 weken echoscopisch onderzoek verricht om een niet-intacte zwangerschap of een aanlegstoornis uit te sluiten. In de verder normale uterus wordt

>>

7  D e jon ge zwan g erschap  

>>

een dik endometrium gezien (12 mm). Er zijn wel kleine transsone gebiedjes in deze decidua, maar er is geen echte zwangerschapsring. In het cavum Douglasi wordt een geringe hoeveelheid vrij vocht gezien. In het linkerovarium wordt een ronde transsone ruimte gezien die scherpbegrensd is en een doorsnede van 2,4 cm heeft. Deze ruimte wordt geduid als een corpus luteum. Omdat er toch een verdenking van een EUG is, wordt een bèta-hCGbepaling in het serum cito aangevraagd. De uitslag daarvan bedraagt 1200 E/l. Aangezien de patiënte geen klachten heeft, wordt besloten af te wachten en de bèta-hCG-bepaling elke twee dagen te herhalen. In 8 dagen tijd daalt het bèta-hCG naar 530 E/l. Er lijkt sprake van een ‘trofoblastregressie’. Bij echoscopische controle is er nu toch rechts naast de uterus een echogene ‘massa’ zichtbaar die zou kunnen passen bij de EUG. Die avond meldt de patiënte zich met toenemende buikpijn rechts. Dezelfde avond wordt nog een laparoscopische tubectomie verricht in verband met een bloedende EUG rechts. De patholoog-anatoom ziet in de verwijderde tuba hypoplastische chorionvlokken. Bij een interstitiële zwangerschap, gelokaliseerd in de tubahoek, en bij een zwangerschap in een sectiolitteken, beide zeldzame en bijzondere vormen van een EUG, is er geen contact tussen de echogene chorionvlokken en de minder echogene decidua (figuren 7.24a en 7.24b).

Figuur 7.24a  Een interstitiële zwangerschap in de rechter­ tubahoek B = blaas, V = vruchtzak, U = uterus

105

Figuur 7.24b  Zwangerschap in een sectio-caesarea-litteken D = deciduaal endometrium,, V = vruchtzak, B = blaas, C = cervix

Literatuur Abdallah Y, Daemen A, Kirk E, Pexters A, Naji O, Stalder C, e.a. Limitations of current definitions of miscarriage using mean gestational sac diameter and crown-rump length measurements: A multicenter observational study. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38:497-502. Bottomley C, Bourne T. Dating and growth in the first trimes­ ter. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009;23:439-452. Bukowski R, Uchida T, Smith GC, Malone FD, Ball RH, Nyberg DA, e.a., namens het First and Second Trimester Evaluation of Risk (FASTER) Research Consortium. Individualized norms of optimal fetal growth: Fetal growth potential. Obstet Gynecol 2008;111:1065-1076. Burton GJ, Chamock-Jones DS, Jauniaux E. Regulation of vascular growth and function in the human placenta. Reproduction 2009;138:895-902. Farquharson RG, Exalto N. Early pregnancy – models of healthcare. In: Farquharson RG, Stephenson MD (red.). Early pregnancy. Cambridge: Cambridge University Press, 2010. Jauniaux E, Johns J, Burton GJ. The role of ultrasound imag­ ing in diagnosing and investigating early pregnancy failure. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;25:613-624. Oppenraaij RHF van, Goddijn M, Lok CAR, Exalto N. De jonge zwangerschap; revisie van de Nederlandse benamingen voor klinische en echoscopische bevindingen. Ned Tijdschr Geneeskd 2008;152:20-24. Oppenraaij RHF van, Jauniaux E, Christiansen OB, Horcajadas JA, Farquharson RG, Exalto N. Predicting adverse obstet­ ric outcome after early pregnancy complications: A review. Human Reprod Update 2009;15:409-421. O’Rahilly R, Müller F. Developmental stages in human em­ bryos: Revised and new measurements. Cells Tissues Organs 2010;192:73-84.

106   E c h o s c o p ie

in de ve rlo s kun de en g yna ec olog i e

Robinson HP, Fleming JE. A critical evaluation of sonar ‘crown-rump length’ measurements. Br J Obstet Gynaecol 1975;82:702-710. Rousian M, Koning AHJ, Oppenraaij RHF van, Hop WC, Verwoerd-Dikkeboom CM, Spek PJ van der, e.a. An innovative virtual reality technique for automated human

embryonic volume measurements. Human Reprod 2010;25:2210-2216. Sadler TW. Langman’s medische embryologie; 10e druk. Utrecht: Bohn, Scheltema & Holkema, 1988. Wisser J, Dirschedl P. Embryonic heart rate in dated human embryos. Early Hum Dev 1994;37(2):107-115.

Kijk voor oefenvragen, samenvattingen en informatieve deeplinks in de digitale leeromgeving.

8  Groei en placenta C.M. Bilardo en A.J. van Loon

8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8

Inleiding  107 Foetale biometrie  107 Termijnbepaling  110 Gewichtsschatting  111 Foetale groei  112 Placenta  117 Navelstreng  121 Conclusie  124

8.1  Inleiding Het meest uitgevoerde echoscopisch onderzoek in de verloskunde is het vaststellen van de foetale biometrie en het beoordelen van de placenta, de navelstreng en de hoeveelheid vruchtwater. Echoscopisch onderzoek in de zwangerschap is daarmee een onmisbaar onderdeel voor de beoordeling van de zwangerschapsduur, de foetale groei en de foetale conditie. Zo levert foetale biometrie, meermalen per zwangerschap uitgevoerd, groeicurven op, kunnen de lokalisatie van de placenta en het beloop van de navelstreng in de tweede helft van de zwangerschap goed worden vastgesteld en het partusbeleid (mede) bepalen en geeft de hoeveelheid vruchtwater belangrijke informatie over de conditie van de foetus. Voordat een uitspraak kan worden gedaan over foetale groei, over het bereiken van een levensvatbare fase, over het bereiken van de à-termefase en over eventuele (dreigende) serotiniteit, moet de zwangerschapsduur bekend zijn. Ook voor prenatale screening en diagnostiek is een betrouwbare termijnbepaling van wezenlijk belang. De nauwkeurigste manier om de zwangerschapsduur vast te stellen is de berekening op basis van de conceptiedatum. Slechts weinig vrouwen zullen die conceptiedatum echter met zekerheid weten, afgezien van hen die van geassisteerde voortplantingstechnieken gebruik hebben moeten maken. De eerste dag van de laatste menstruatie is veel minder betrouwbaar dan men lange tijd dacht – ook als die eerste dag met zekerheid bekend is, de

voorgaande cycli normaal en regulair waren met een lengte van 28 dagen en er geen orale anticonceptiva werden gebruikt. Echoscopisch onderzoek om de grootte van de foetus te meten is uiteindelijk een redelijk betrouwbare methode gebleken. Het is mogelijk om vrijwel alle foetale delen te meten. Het onderzoek voldoet hiermee aan de definitie van biometrie: het vaststellen van tel-, meet- of weegbare eigenschappen van levende wezens. Metingen van de kruin-stuitlengte, het caput, het abdomen, het femur en het cerebellum zijn in de loop der jaren de belangrijkste plaats gaan innemen waar het gaat om het vaststellen van de zwangerschapsduur en de foetale groei.

8.2  Foetale biometrie 8.2.1 Methodologische aspecten Standaardisering van meetmethoden is essentieel, omdat anders geen vergelijking van metingen mogelijk is. Het gaat daarbij om het vaststellen van het vlak waarin een meting moet worden uitgevoerd en langs welke punten of grenzen de meting moet worden verricht. Het caliper-systeem van de echoapparatuur in de vorm van bijvoorbeeld een + of een ×, met hun snijpunt als meetpunt, wordt gebruikt om een meting uit te voeren. Dit caliper-systeem is gekalibreerd op een geluidssnelheid van 1540 m/s door de weefsels. Moderne echoapparatuur heeft de mogelijkheid om met een joystick, rollerball of light pen een omtrek te maken of een ellips te vormen vanuit de calipers, waarna het elektronisch planimetriesysteem van de apparatuur de berekeningen uitvoert voor de omtrek en oppervlakte. De meeste moderne apparatuur wordt geleverd met software die omtrekken en lengten automatisch meet. Bij de beschrijvingen van de metingen zelf worden termen als ‘accuratesse’, ‘precisie’, ‘validiteit’ en ‘betrouwbaarheid’ vaak buiten de werkelijke betekenis ervan gebruikt. Dat kan verwarring scheppen. De weinige onderzoekspublicaties over de echoscopische

108   Echoscopie

in de ve rlos kunde en g y n aecol ogie

metingen zelf betreffen vooral de verschillen tussen een eerste en een tweede meting van hetzelfde onderdeel door één persoon (intraobservervariatie) en de verschillen tussen een meting van hetzelfde onderdeel door twee of meer personen (interobservervariatie). Steeds blijkt de interobservervariatie groter dan de intraobservervariatie. Tevens zijn covariabelen onderzocht die van invloed zouden kunnen zijn op metingen. Fouten bleken toe te nemen met de pariteit, de duur van de zwangerschap en de maternale buikwanddikte. Bij de interpretatie van metingen dient men zich van deze beperkingen bewust te zijn en niet alleen oog te hebben voor actuele karakteristieken van het te meten individu en de biologische spreiding daarvan. De relatie tussen het resultaat van de meting en de zwangerschapstermijn of de foetale groei is in veel publicaties beschreven. Het maken van een keuze uit de vele tabellen die zijn verschenen, is moeilijk. Vaak wordt bij het lezen van het onderdeel ‘patiënten en methoden’ al duidelijk dat het onderzoek een ernstige bias kan hebben. Zo zijn er tabellen verschenen waarin dezelfde patiënten op verscheidene momenten in de zwangerschap hebben meegedaan, of tabellen waarin alleen een geselecteerde groep zwangeren is opgenomen. Verschillen door de etnische origine of het foetaal geslacht blijken in enkele onderzoeken weliswaar statistisch significant te zijn, maar ze zijn zeker in de eerste helft van het tweede trimester vaak niet klinisch relevant.

8.2.2 Metingen Kruin-romplengte Vanaf ruim 5 weken kan de kruin-romplengte (crownrump length, CRL) van een foetus worden gemeten. Voor de CRL-meting moet een midsagittale doorsnede van de foetus worden gemaakt. In de vroege zwangerschap is de beste afbeelding van het gehele embryo het best te realiseren met transvaginale echoscopie. In de vroege zwangerschap wordt met calipers de langste embryonale afstand in het midsagittale vlak gemeten (figuur 8.1). Later in het eerste trimester moet de afstand van kruin tot stuit worden gemeten. Het tuberculum genitale wordt niet in de meting betrokken. De houding van de foetus moet neutraal zijn: bij hyperextensie of hyperflexie wordt een te grote of te kleine meting gedaan.

Bipariëtale diameter Om het vlak van de bipariëtale diameter (BPD) te verkrijgen wordt eerst de longitudinale as van de foetus vastgesteld.

Figuur 8.1  Correcte sagittale doorsnede van een embryo waarbij de kruin-romplengte wordt gemeten

Daarna wordt de plaats van het hoofd bepaald. Vervolgens wordt de transducer ter plaatse van het hoofd 90° geroteerd, zodat een transversale doorsnede van het caput wordt verkregen. Er moet een ovale afbeelding ontstaan, met een duidelijke middenecho (het scheidingsvlak tussen de cerebrale hemisferen), die ook werkelijk in het midden dient te liggen. De BPD is de maximale afstand tussen de ossa parietales, gemeten van buitenrand tot buitenrand, zonder de weke delen. De calipers worden dus tegen het bot geplaatst en niet tegen de huid. De afspraak is dat het transversale vlak gekozen wordt waarin het cavum septi pellucidi en de karakteristieke vlindervorm van de laterale ventrikels zichtbaar zijn. Dat is ook het vlak waarin het derde ventrikel en beiderzijds de fissura lateralis (ook wel fissura Sylvii genoemd) te zien zijn. In dit vlak loopt de middenecho niet geheel door en zijn doorgaans de thalami zichtbaar ­(figuur 8.2). Soms lijkt de foetale schedel erg afgeplat of juist erg rond. Om te bepalen of de BPD wel een betrouwbare parameter is, kan uit de BPD en de occipitofrontale diameter (OFD) de cefaalindex (CI) worden berekend (tabel 8.1). Deze CI is normaal 80 (± 5) en blijft constant gedurende de gehele zwangerschap. Men spreekt over een dolichocefalie (dwars afgeplatte schedel) indien de CI kleiner is dan 75. Dit is een frequente bevinding bij een stuitligging. Een CI groter dan 85 komt wel voor bij deflexieligging en betekent een nogal rond caput. In beide gevallen dient de BPD niet gebruikt te worden als maat voor foetale groei en moet alleen de hoofdcircumferentie (HC) worden bepaald.

8  Groei en pl acenta  

109

Figuur 8.2  Transversale doorsnede door het foetale caput in het tweede trimester. De schedel is ovaal, midline is duidelijk zichtbaar met het cavum septi pellucidi op een derde. De hoofdomtrek wordt gemeten om de schedel, zonder de huid in deze omtrek te betrekken

Figuur 8.3  Schuin transversale doorsnede door het foetale caput aan het begin van het derde trimester. Het cerebellum is zichtbaar als twee ronde structuren die onderling verbonden zijn door de vermis. De breedte van het cerebellum wordt gemeten

Tabel 8.1  Formules voor de berekening van de foetale maten en het foetale gewicht

ligt. Daartoe moet de transducer iets worden geroteerd, waarbij het cavum septi pellucidi zichtbaar kan blijven. Aan de dorsale zijde worden de cerebellaire hemisferen dan zichtbaar, met elkaar verbonden door de vermis. Achter het cerebellum ligt de cisterna magna. De laterale randen van de cerebellaire hemisferen worden meestal scherp afgebeeld en de calipers kunnen nauwkeurig worden geplaatst (figuur 8.3). Wanneer door de foetale positie het transversale vlak niet goed te verkrijgen is, kan de cerebellaire diameter ook in het coronale vlak worden gemeten. De transversale cerebellaire diameter (TCD) is een goede parameter voor termijnbepaling, omdat de metingen goed correleren met de zwangerschapsduur. De 95%-betrouwbaarheidsintervallen zijn smal en de metingen zijn niet afhankelijk van vormverandering van de schedel.

hoofdomvang

HC = 3,14 × (BPD + OFD)/2

cefaalindex

CI = BPD/OFD × 100

buikomvang

AC = 3,14 × (TAD + APAD)/2

gewichtsschatting Shepard e.a. (1982)

log10 geboortegewicht in kg = -1,7492 + 0,166(BPD) + 0,046(AC) – 0,002546(AC)(BPD)

Hadlock e.a. (1985)

log10 geboortegewicht in g = 1,3596 + 0,0064(HC) + 0,0424(AC) + 0,174(femurlengte, FL) + 0,00061(BPD)(AC) – 0,00386(AC)(FL)

Voor meer uitleg over de gebruikte afkortingen, zie hierna.

Hoofdcircumferentie De omtrek van het hoofd (hoofdcircumferentie, HC) wordt in hetzelfde transversale vlak gemeten als de BPD en ook nu worden de weke delen niet mee gemeten. Met calipers wordt een ellips gevormd rondom de schedel vanuit de calipers die al voor de BPD op de buitenranden van de schedel waren geplaatst (figuur 8.2). Indien alleen lineair kan worden gemeten, wordt de omtrek (bij benadering) berekend door de BPD en de OFD vast te stellen (tabel 8.1).

Transversale cerebellaire diameter Vanuit het vlak waarin de BPD en HC worden gemeten, kan het vlak worden verkregen waarin het cerebellum

Abdominale circumferentie Als voorafgaand aan de metingen aan het foetale hoofd al een goede indruk van de ligging van de foetus was verkregen, kan nu voor de meting van de ­abdominale circumferentie (AC) de transducer transversaal worden gehouden en verder naar caudaal worden verplaatst. Ter hoogte van de maag moet de doorsnede dan min of meer cirkelvormig zijn. Vervolgens kan het ­nodig zijn de transducer iets verder naar caudaal te verplaatsen: een klein deel van de vena umbilicalis/vena portae-bifurcatie moet zichtbaar zijn, op ongeveer een derde vanaf de voorste buikwand, gemeten op een

110   Echoscopie

in de verl oskunde en gy n aecol ogie

­ enkbeeldige lijn tussen de wervelkolom en de buikd wand (figuur 8.4). Als de vena umbilicalis tot aan de buikwand zichtbaar is, is de doorsnede te ver naar caudaal genomen of is het vlak niet zuiver transversaal. In hoeverre de foetale maag in het te meten vlak ligt, hangt af van de mate van maagvulling. Het visualiseren van de maagvulling is dus geen noodzakelijk onderdeel van het juiste vlak voor de AC-meting. De buikomvang wordt gemeten op dezelfde manier als bij de hoofdomvang is beschreven: vanuit twee op de buitenrand van het abdomen geplaatste calipers wordt een cirkel om het abdomen gevormd. In tegenstelling tot de HC-meting wordt nu wel om de huid gemeten. Indien alleen lineair kan worden gemeten, kan met het vastleggen van de transversale abdominale diameter (TAD) en de anteroposterieure abdominale diameter (APAD) de omtrek worden berekend (tabel 8.1). Wanneer de wervelkolom voor ligt en de vena umbilicalis zich daardoor in de ‘geluidsschaduw’ bevindt, kan het moeilijk zijn het juiste vlak te vinden. Verplaatsing van de transducer in hetzelfde vlak en aanpassing van de hoek waaronder wordt gekeken, leveren meestal verbetering op. Zo niet, dan zal volstaan moeten worden met de foetale maag als het enige referentiepunt. Een ander probleem kan de vervorming van het foetale abdomen zijn, waarmee men vooral te maken krijgt bij foetale adembewegingen, bij een geringe hoeveelheid vruchtwater en bij impressie door foetale ledematen. Ten slotte kan laat in het derde trimester de AC dusdanig groot zijn dat een klein deel buiten het veld van de

Figuur 8.4  Transversale doorsnede door het foetale abdomen. Er ontstaat een ronde doorsnede met de vena umbilicalis op een derde van de afstand tussen de wervelkolom en de buikwand. De buikomtrek moet óm de huid worden gemeten

transducer valt. Als een doorsnede circulair is, mag de omtrek geëxtrapoleerd worden.

Femurlengte Ook voor de meting van de femurlengte (FL) is eerst een longitudinale doorsnede van de foetus nodig ter oriëntatie. Als die oriëntatie al was gedaan voor de andere metingen, kan vanuit het transversale vlak waarin de AC was gemeten, de transducer verder naar caudaal worden verplaatst. Ter hoogte van het os ilium kan dan meestal het proximale deel van het femur al herkend worden. Vanuit dat punt moet door rotatie van de transducer het femur in de lengterichting worden getroffen. De huidlijn van het bovenbeen moet dan over de gehele lengte parallel aan het femur lopen en er moet een zogenoemde slagschaduw over de gehele lengte te zien zijn. Alleen de benige diafyse wordt gemeten, dus zonder het kraakbeen van de epifyse, tussen de trochanter major en de condylus lateralis (figuur 8.5). In het derde trimester kan in de epifyse een zodanige verbening optreden dat het moeilijker wordt de juiste lengte van de diafyse te bepalen. De randen van de epifyse suggereren soms een puntvormige uitloper van de diafyse, maar moeten dus niet worden gemeten (figuur 8.6).

8.3 Termijnbepaling Als een zwangerschap tot stand is gekomen via een geassisteerde voortplantingstechniek, wordt voor de

Figuur 8.5  Afbeelding van een foetaal femur in het tweede trimester

8  Groei en pl acenta  

111

b

a

Figuur 8.6  a Juiste meting van het femur, waar de epifyse niet wordt mee gemeten, b Onjuiste meting van het femur: het puntje van de epifyse wordt mee gemeten

t­ ermijnbepaling uitgegaan van de datum van ovum pickup (OPU) of de datum van intra-uteriene inseminatie (IUI). In alle andere gevallen wordt voor de termijnbepaling echoscopie gebruikt. Er wordt dus niet meer gebruikgemaakt van de eerste dag van de laatste menstruatie. In het eerste trimester wordt de zwangerschapstermijn vastgesteld door de CRL te meten en in de gecorrigeerde referentiecurve van Robinson en Fleming vast te leggen. Datering kan met een CRL-meting tussen 20 en 65 mm. Rond 10-12 weken is deze het betrouwbaarst. Over het dateren bij meerlingen die niet ontstaan zijn via geassis­ teerde voortplantingstechnieken bestaat veel discussie. Vooralsnog is in het NVOG-modelprotocol Datering van de zwangerschap gekozen voor de gemiddelde CRL. Vanaf bijna 13 weken kan datering met de BPD (> 23 mm) en de HC (> 80 mm) worden gedaan. Omdat een foetaal hoofd zeker later in het tweede trimester nogal eens opvallend afgeplat of juist rond kan zijn (paragraaf 8.2.2), heeft het gebruik van de HC de voorkeur. Vanaf ongeveer 18 weken kan voor datering ook de TCD worden gebruikt. In vele grote centra zijn tabellen en grafieken gemaakt, waarin voor elke zwangerschapsweek de corresponderende afmeting voor de verschillende parameters wordt weergegeven, veelal met standaarddeviatie of percentielverdeling. Het is acceptabel deze grafieken en tabellen te gebruiken indien de populatie waaruit de referentiewaarden zijn samengesteld een normale verdeling had, en indien de eigen populatie niet wezenlijk lijkt te verschillen van die waaruit de referentiewaarden zijn vastgesteld. Om te voorkomen dat in Nederland zeer veel verschillende tabellen gebruikt blijven worden, verdient het

a­ anbeveling om bij de datering met de HC en de TCD de curven van Verburg te gebruiken volgens het NVOGmodelprotocol. Indien een termijnbepaling wordt verricht, moet er altijd bij worden vermeld welke parameter daarvoor gebruikt is en bij welke zwangerschapsduur het echoscopisch onderzoek werd verricht. Alleen dan kan enigszins worden beoordeeld hoe betrouwbaar de gegevens zijn. Voor het vaststellen van de zwangerschapsduur mogen alleen metingen in het eerste en tweede trimester worden gebruikt. De nauwkeurigheid van de BPD- en HC-metingen in de meeste tabellen (95%-betrouwbaarheidsinterval) is circa 1 week tot een zwangerschapsduur van ongeveer 18 weken en neemt daarna al snel af tot minimaal circa 1,5 week bij 22 weken. Na 22 weken zwangerschapsduur wordt de individuele variatie in groei zo groot dat een nauwkeurige bepaling van de zwangerschapsduur niet meer mogelijk is. Met de TCD is een methode gevonden waarmee de zwangerschapsduur ook na 22 weken nog redelijk ­betrouwbaar kan worden vastgesteld. Echter, bij ­extreme foetale groeirestrictie blijkt ook het cerebellum in groei achter te blijven en kan de TCD dus niet worden gebruikt als referentieparameter. Ook als de metingen van BPD, HC en TCD worden gecombineerd, wordt voor datering de betrouwbaarheid kleiner naarmate de zwangerschap vordert.

8.4 Gewichtsschatting Een foetale gewichtsschatting is soms gewenst ter bepaling van het obstetrische en neonatologische beleid, bijvoorbeeld bij een dreigende vroeggeboorte, bij

112   Echoscopie

in de ve rlos kunde en g yn aeco logie

à-termestuitligging, bij verdenking van ernstige foetale groeiachterstand waarbij beëindiging van de zwangerschap wordt overwogen en bij verdenking van macrosomie waarbij de vraag wordt gesteld of vaginale baring nog wel acceptabel is. De vraag is in hoeverre met een echoscopische meting een ­betrouwbare gewichtsschatting kan worden gegeven. Er zijn talloze formules ontwikkeld om met een combinatie van metingen tot een zo nauwkeurig mogelijke schatting te komen. In 1982 is door Shepard e.a. de formule voor gewichtsschatting van Warsof uit 1977 bijgesteld omdat met de oorspronkelijke formule te vaak onderschatting van het gewicht optrad. De formule maakt alleen gebruik van de BPD en de AC. In 1985 werd door Hadlock e.a. een formule beschreven waarin de parameters BPD, HC, AC en FL werden gebruikt en waarmee nauwkeuriger resultaten werden bereikt dan met BPD en AC alleen (tabel 8.1). De toevoeging van de FL is waarschijnlijk van groot belang door de zeer duidelijke lineaire relatie met de kruin-hiellengte van een foetus. Hoewel in onderzoeksverband een nauwkeurigheid tot ongeveer 7% wordt opgegeven, blijkt de praktijk van alledag aanzienlijk minder nauwkeurige schattingen op te leveren. Men dient rekening te houden met een onnauwkeurigheid tot zeker 15%. Wees daarom terughoudend in het doen van absolute uitspraken over het gewicht. Voor de meeste formules geldt dat er een overschatting plaatsvindt naarmate het gewicht van de foetus lager is. En voor vrijwel alle formules geldt dat er een toenemende onderschatting plaatsvindt naarmate de foetus zwaarder is. Dat neemt niet weg dat er in de dagelijkse praktijk toch situaties zijn waarin om een indicatie van het gewicht gevraagd zal worden, bijvoorbeeld: rr wel of niet een actief beleid bij zeer preterme partus; rr bij een dreigende vroeggeboorte inschatten of een foetus in aanmerking komt voor een chirurgische interventie bij een congenitale hartafwijking; rr inschatten of een foetus in aanmerking komt voor extracorporele membraanoxygenatie (ECMO) bij een hernia diaphragmatica; rr een electieve sectio overwegen bij verdenking van macrosomie.

8.5  Foetale groei 8.5.1 Methodologische aspecten Voor het beoordelen van de foetale groei is een betrouwbare datering van de zwangerschap een vereiste.

Die datering is zo mogelijk in het eerste trimester rond 10-12 weken gedaan, maar in elk geval niet later dan in de eerste helft van het tweede trimester. Als datering ontbreekt, bijvoorbeeld bij een tot dan ongecontroleerde zwangerschap, kan alleen bij benadering een datering worden gedaan. Vervolgens kan met herhaalde ­echoscopie worden vastgesteld of de biometrische parameters parallel aan de groeicurven lopen. Met een meting op één enkel moment kan geen uitspraak worden gedaan over de foetale groei, ook al worden alle biometrische parameters vastgelegd. Voor het vaststellen van groei is het van belang metingen met een minimaal interval van ongeveer 10 dagen uit te voeren, om overlap van de meetfout te voorkomen. Loopt de lijn parallel aan de curve, dan is er groei, ook als het beloop buiten de boven- of ondergrens valt. Is het beloop niet parallel, dan buigt de groeilijn dus van de normale curve af, naar boven of naar beneden. Per definitie is het afbuigen naar beneden foetale groeirestrictie; daarbij hoeft de waarde dus niet per se onder de 5-percentiellijn te vallen. Het afbuigen naar boven betekent een (te) snelle groei, wat soms kan duiden op een zich ontwikkelende macrosomie. De belangrijkste parameter voor foetale groei is de AC, maar een combinatie van HC, AC en FL geeft toch de betrouwbaarste informatie. De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) heeft in 2008 gekozen voor de referentiecurven van Verburg e.a. Deze curven zijn gebaseerd op metingen die binnen een grote multiculturele Nederlandse eerstelijnspopulatie werden verricht. En voor de meting van andere lange pijpbeenderen dan de FL is gekozen voor de referentiecurven van Chitty en Altman. Ook kunnen gewichtsschattingen, die bijvoorbeeld met een formule van Hadlock zijn gemaakt, in een percentielcurve worden weergegeven. Al vroeg in de jaren tachtig van de vorige eeuw zijn pogingen gedaan om de individuele groeipotentie van een foetus vast te stellen, omdat alleen dan een werkelijke afwijking van de groei is vast te stellen. Op basis van twee of meer metingen vóór de 28e week ontstaat een formule, die een individuele uitspraak doet over de te verwachten lengte, de te verwachten hoofdomvang en het te verwachten gewicht bij de geboorte. Dit is theoretisch aantrekkelijk: op die wijze kan, beter dan met algemene groeicurven, beoordeeld worden of er een restrictie is bij de te verwachten groei. Het model maakt de begrippen ‘grootte’ en ‘groei’ onafhankelijk van elkaar. In de dagelijkse praktijk heeft de methode (nog) geen plaats gevonden. De onnauwkeurigheid van de echoscopische meting is daarbij wellicht een belangrijk

8  Groei en pl acenta  

probleem, evenals het feit dat bij ernstige groeirestrictie de problemen al in het tweede trimester ontstaan. In 1992 beschreven Gardosi e.a. individueel aangepaste groeicurven. In de algemene groeicurven wordt geen rekening gehouden met fysiologische variabelen; om die reden ontwikkelden zij een programma waarin, naast de zwangerschapsduur en het foetale geslacht, rekening wordt gehouden met onder meer de maternale lengte en het maternale gewicht (bij het eerste bezoek), de etnische origine en pariteit. Met op die wijze aangepaste percentielen stelden zij vast dat groeirestrictie beter kon worden beoordeeld en dat het aantal onnodige onderzoeken en interventies gereduceerd kon worden, wat een uiting is van een hogere sensitiviteit en specificiteit. In latere publicaties beschreven zij hoe met hun softwarepakket individuele groeicurven gemaakt konden worden en vooral hoe er in een hoogrisicopopulatie gebruik van kan worden gemaakt. Nu vrijwel alle obstetrische zorgverleners elektronische dossiers gebruiken, wordt het gemakkelijker individueel aangepaste curven te gaan gebruiken. Symmetrische groeibeperking houdt in dat de HC en de AC (en ook wel de FL) te klein zijn, terwijl bij asymmetrische groeibeperking de AC meer gaat achterlopen dan de HC (en eventueel de FL). De verklaring voor deze discrepantie is dat de foetale lever in belangrijke mate de buikomvang bepaalt en als eerste in groei achterblijft bij onvoldoende placentafunctie. Om te differentiëren tussen symmetrische en asymmetrische groeibeperking wordt, naast het beoordelen van de curven afzonderlijk, de verhouding tussen de verschillende parameters gebruikt, bijvoorbeeld tussen de HC en de AC de HC/ AC-ratio. Deze ratio daalt normaal geleidelijk van 1,2 (± 0,1) bij 18 weken naar 1,0 (± 0,1) bij 40 weken. Bij symmetrische groeibeperking daalt de HC/AC-ratio normaal volgens deze curve. Blijft de HC/AC-ratio gelijk of stijgt deze, dan is er asymmetrische groeibeperking. Een daling van de ratio sneller dan de standaardcurve wordt wel gezien bij macrosomie, bijvoorbeeld als complicatie van diabetes mellitus. Ook voor de TCD en de AC kan de ratio worden weergegeven. Een stijging van de TCD/AC-ratio is suspect voor foetale groeirestrictie.

8.5.2  Foetale groeirestrictie Foetale groeirestrictie heeft een uitgebreide differentiële diagnose, waarbij gedacht moet worden aan syndromale, chromosomale en infectieuze oorzaken. In het algemeen staat bij groeirestrictie echter placenta-insufficiëntie op de voorgrond, al dan niet als onderdeel van pre-eclampsie.

113

Wanneer groeibeperking het gevolg is van placenta-insufficiëntie, kan een redistributie van de foetale circulatie optreden. Hierbij wordt de circulatie naar minder essentiële ­organen verminderd en de circulatie naar foetale hersenen, het myocard en de bijnieren gespaard. De nierdoorstroming wordt verminderd, waardoor er minder urine geproduceerd wordt. Het gevolg is een vermindering van de hoeveelheid vruchtwater door afname van de foetale diurese. Het resultaat van verminderde diurese is een oligohydramnion. Het vaststellen van de hoeveelheid vruchtwater gebeurt in de dagelijkse praktijk meestal als een schatting (‘normaal’, ‘krap’, ‘poly- of oligohydramnion’) en berust op ervaring. Dit blijkt even betrouwbaar als de kwantificerende methoden, mits uitgevoerd door ervaren echoscopisten. Kwantificeren kan met behulp van de zogeheten amniotic fluid index (AFI): in de vier kwadranten van de uterus wordt de diepste pocket vruchtwater gemeten en vervolgens wordt alles bij elkaar opgeteld. Een waarde tussen de 8 en 25 cm wordt als normaal beschouwd. Bij een AFI van < 5 cm spreken we van een oligohydramnion. Een alternatief is het vaststellen van de single deepest vertical pocket (SDVP). In dat geval wijst een waarde van < 2 cm op een oligohydramnion. Om te differentiëren tussen placenta-insufficiëntie en andere oorzaken van groeirestrictie is doppleronderzoek van verschillende bloedvaten aangewezen.

Arteria umbilicalis Het pulsed-Doppler-samplevolume wordt geplaatst in een vrij drijvend deel van de navelstreng, ongeveer halverwege de foetale en placentaire insertie, op een moment van foetale rust zonder (ademhalings)bewegingen. In de normale zwangerschap is er een continue doorstroming in de navelstreng met een steeds lagere weerstand en hogere bloedstroomsnelheid tijdens de diastolische fase (einddiastolische flow = EDF) naarmate de zwangerschap vordert (figuur 8.7a). De weerstand wordt berekend met de PI (paragraaf 1.4.3). Onderzoek bij intra-uteriene groeibeperking heeft aangetoond dat de verhoogde placentaire weerstand tot een sterke afname leidt van diastolische bloedstroom in de navelstrengarterie. In de ernstigste gevallen is er afwezigheid (figuur 8.7b) of zelfs omkering van de einddiastolische bloedstroom (omgekeerde einddiastolische flow of reversed end diastolic flow, REDF, figuur 8.7c). Deze laatste bevinding is geassocieerd met een hoge perinatale sterfte. Pathologisch-anatomische studies hebben aangetoond dat een toename van de weerstand in de navelstrengarterie meestal pas optreedt als ten minste 60% van het placentaire vaatbed aangetast is. Bij

114   Echoscopie

in de ve rlos kunde en g yn aeco logie

­ oogrisicozwangerschappen gecompliceerd door materh nale hypertensie dan wel intra-uteriene groeirestrictie of bij meerlingzwangerschappen is gebleken dat het meten van het bloedstroomprofiel in de navelstrengarterie ­klinisch zinvol is.

Arteria cerebri media (ACM) Met kleurendoppler is het mogelijk de belangrijkste foetale cerebrale vaten, zoals de arteria cerebri interna, arteria cerebri media (ACM), arteria cerebri anterior en posterior, die samen de cirkel van Willis vormen, te visualiseren en de vasculaire weerstand in de verschillende gebieden in de hersenen te meten. Om de ACM te visualiseren moet eerst een transversale doorsnede van het foetale caput worden verkregen op het niveau van de BPD/HC-meting. De transducer wordt

v­ ervolgens verplaatst naar de schedelbasis op het niveau van de kleine vleugel van het os sphenoidale. Hier kan met de kleurendoppler de ACM gevisualiseerd worden (figuren 8.7d en 8.7e). De PI van de ACM is de meest gebruikte meting. Bij foetale hypoxemie is er een toename van de bloedtoevoer naar de hersenen, het myocard en de bijnieren en is er een vermindering van de perfusie van de nieren, het maag-darmkanaal en de onderste extremiteiten. Dit fenomeen is beschreven als ‘brain sparing’ (figuur 8.7f). Met dopplermetingen is dit te kwantificeren door een verhoogde PI in de arteria umbilicalis en een verlaagde PI in de arteria cerebri media. Een ratio (PI ACM / PI AU) kan heel behulpzaam zijn in het ­herkennen van brain sparing in gevallen dat de individuele waarden nog binnen de normale grenzen vallen.

a

b

c

d

Figuur 8.7  a Normale flow in de arteria umbilicalis in het derde trimester, waarbij in ruime mate positieve einddiastolische flow zichtbaar is b Afwezige einddiastolische flow in de arteria umbilicalis bij een zwangerschapsduur van 29 weken c Negatieve (‘reversed’) einddiastolische flow in de arteria umbilicalis bij een zwangerschapsduur van 28 weken d Kleurendopplerbeeld van de cirkel van Willis. Dit is het juiste vlak om de flow in de arteria cerebri media (ACM) te meten

8  Groei en pl acenta  

115

f

e

Figuur 8.7  Vervolg e Flow velocity waveform van een normale doorstroming in de ACM aan het begin van het derde trimester. Er is slechts een geringe bloedstroom ten tijde van de diastole f Flow velocity waveform van de ACM in een zwangerschap waarbij er groeirestrictie is met ‘brain sparing’. Er is een toegenomen bloedstroom ten tijde van de diastole

Ductus venosus De ductus venosus (DV) is een bloedvat dat een centrale rol speelt in het transport van zuurstofrijk bloed van de placenta naar het foetale hart. Ongeveer 40% van het veneuze navelstrengbloed stroomt via de DV en de vena cava inferior naar het rechteratrium. Het zuurstofrijke bloed stroomt via het foramen ovale rechtstreeks naar de linkerharthelft en via de aorta ascendens naar het myocard en de hersenen. Het typische bloedstroomprofiel van de veneuze vaten bestaat uit drie fasen (figuur 8.8).

De ductus venosus kan worden onderzocht direct na zijn oorsprong uit de vena umbilicalis. Kleurendoppler helpt bij het identificeren van die plek omdat het bloed daar een hogere snelheid krijgt als het ‘geperst’ wordt in de korte en trechtervormige DV. Het snelheidsprofiel van de DV wordt gekenmerkt door een continue bloedstroom gedurende de gehele hartcyclus (figuur 8.8a). De frequenties zijn minder hoog tijdens de atriale contractie, maar altijd positief. De meest gebruikte berekening van het bloedstroomprofiel in de DV is de PI voor de

a

b

Figuur 8.8 a Normaal ductus-venosusflowpatroon bij een foetus van 22 weken met een systolische (S), diastolische (D) en einddiastolische fase (a) b Afwijkend ductus-venosusflowpatroon met retrograde flow tijdens de a-golf

116   Echoscopie

in de verl os kunde en g y na ecologie

b

a

Figuur 8.9 a Kleurendopplerbeeld van de arteria uterina. Deze kruist de iliaca interna. Dit is de juiste plek om de flow in de arteria uterina te meten (vlak vóór of na de kruising). Het normale doorstromingsprofiel toont veel einddiastolische flow (lage weerstand) b Voorbeeld van een pathologische flow door de arteria uterina. Aan het begin van de diastole is een ‘kuiltje’ zichtbaar (‘notch’). Dit duidt op een verhoogde weerstand

v­ enen (PIV). Een verhoogde PI, en zeker een retrograde stroming in de DV, is een teken van foetale bedreiging en vindt meestal pas laat in het proces van verslechtering van de foetale conditie plaats (figuur 8.8b). Of het meten van de ductus venosus van klinisch belang is voor ­bijvoorbeeld het bepalen van het tijdstip van de bevalling bij foetussen met groeirestrictie is op dit moment onderwerp van wetenschappelijk onderzoek.

Arteria uterina Naast dopplerprofielen aan de foetale zijden kan de bloedtoevoer naar de uterus waardevolle informatie geven. De bloedtoevoer naar de uterus komt voornamelijk vanuit de arteriae uterinae. Deze vaten vertakken zich uiteindelijk in de spiraalarteriën. Fysiologische aanpassing van de spiraalarteriën is nodig om de tienvoudige toename in bloedstroom naar de uterus, die nodig is voor de normale ontwikkeling en groei van de foetus en de placenta, mogelijk te maken. Bij de introductie van de dopplertechniek is ook getracht de vaten onder het placentabed te bestuderen, maar al snel werd duidelijk dat alleen metingen van de arteria uterina goed reproduceerbaar zijn. De arteria uterina kan met het pulsed-Doppler-samplevolume onderzocht worden vlak boven het punt waar ze de arteria iliaca externa kruist. Kleurendoppler kan helpen bij het in beeld brengen van dit referentiepunt (figuur 8.9a). De weerstand in de arteria uterina wordt beoordeeld door middel van de RI of PI en/of de aanwezigheid van

een vroege diastolische ‘notch’ (figuur 8.9b). In zwangerschappen met een verhoogde weerstand in de arteriae uterinae is er een hogere incidentie van pre-eclampsie, intra-uteriene groeirestrictie, sectio caesarea wegens foetale nood, abruptio placentae en iatrogene vroeggeboorte. Verder is er in die zwangerschappen een slechtere neonatale uitkomst. Recent onderzoek heeft gesuggereerd dat met de beoordeling van het bloedstroomprofiel van de arteria uterina in het eerste trimester van de zwangerschap, in combinatie met een beoordeling van de maternale bloeddruk en serummarkers van de placentafunctie, het risico op pre-eclampsie al vroegtijdig bepaald kan worden. Dit biedt mogelijkheden voor een tijdige interventie.

8.5.3  Vroege groeirestrictie Wanneer al in het tweede trimester van de zwangerschap geconstateerd wordt dat een structureel normale foetus groei vertoont onder de P5 van de referentiecurven, spreekt men van vroege groeirestrictie. Zoals eerder is beschreven, geschiedt deze vaststelling het liefst op meer dan één meting. Vaak is het femur het eerste lichaamsdeel dat suboptimaal groeit. De bevinding van echogene darmen kan ook een teken zijn van suboptimale groei, door de hiervóór beschreven vermindering van bloedstroom naar het darmpakket. Deze zwangerschappen vereisen frequent onderzoek van de foetale groei en herhaling van doppleronderzoek van de foetale vaten. Afwijkingen in de arteria-umbilicalisflow (verhoogde PI, afwezige of retrograde einddiastolische

8   Groei en pl acenta  

flow) en brain sparing (lage PI in de arteria cerebri media) kunnen al in een vroeg stadium aantoonbaar zijn, maar kunnen ook aanvankelijk nog normaal zijn. Doppleronderzoek van de arteriae uterinae kan dan van aanvullende waarde zijn om het vermoeden van placenta-insufficiëntie te steunen. In deze gevallen van vroege groeirestrictie toont iedere foetus, afhankelijk van de ernst van de placentaire insufficiëntie, een eigen patroon. Er is een grote interfoetale variatie. Later in de zwangerschap gaan CTG-afwijkingen meestal vooraf aan een afwijkende ductus-venosusflow. Vroege groeirestrictie gaat vaak, maar niet altijd, gepaard met maternale symptomen in het pre-eclampsiespectrum.

8.5.4 Late groeirestrictie De diagnose van een late groeirestrictie is vaak lastig. Het kan zijn dat een foetus nog binnen de norm (P10P50) van de afmetingen voor de zwangerschapsduur groeit, maar zijn groeipotentie niet kan bereiken doordat er een milde placentaire insufficiëntie is. Dit kan vaak afgeleid worden uit een daling van de groeisnelheid bij herhaalde biometrie (‘afbuigen van de curve’). Doppleronderzoek van de arteria umbilicalis kan in deze gevallen afwijkend zijn (verhoogde PI), maar in de meeste gevallen worden pas laat of in het geheel geen afwijkingen gevonden. In recente studies is gesuggereerd dat in deze gevallen doppleronderzoek zich niet tot slechts de beoordeling van de doorstroming van de arteria umbilicalis moet beperken. In deze gevallen zijn regelmatig onderzoek van de foetale biometrie en dus de groei en dopplermetingen van zowel de arteria umbilicalis als de arteria cerebri media geïndiceerd. Een afwijkende cerebrale/placentaire ratio (C/P-ratio) blijkt de gevoeligste methode te zijn om deze late en milde groeirestricties te detecteren. Wetenschappers opperen dat een afwijkende C/P-ratio een goede voorspeller is van foetale nood in het derde trimester, wanneer er sprake is van suboptimale groei. Deze nieuwe inzichten doen vermoeden dat, door het ontbreken van duidelijke dopplerafwijkingen in de PI van de arteria umbilicalis, vele gevallen van suboptimale groei in het derde trimester in het verleden ten onrechte als ‘constitutionele’ small-for-dates werden bestempeld. Foetale bewaking dient in deze gevallen aangepast te ­worden.

8.5.5 Andere oorzaken van groeirestrictie Het onderscheid tussen symmetrische en asymmetrische groeirestrictie is overigens in de praktijk soms minder duidelijk dan in theorie en het klinisch nut ervan is niet bewezen. Vooral bij symmetrische en/of

117

vroege groeirestrictie staan andere oorzaken wat meer op de voorgrond, zoals chromosomale afwijkingen, intoxicaties (roken!), infecties, velamenteuze insertie van de navelstreng, chronische maternale ziekten, enzovoort. Bij een vroege symmetrische groeirestrictie moet uitgebreid echoscopisch onderzoek worden verricht naar eventuele structurele foetale afwijkingen en kan overwogen worden een karyotypering te verrichten of gericht infectieonderzoek te doen via een amnionpunctie, een cordocentese (navelstrengpunctie) of een transabdominale chorionvillusbiopsie. Het karyotype of het bewijs van een intra-uteriene infectie kan van invloed zijn op het verdere obstetrische beleid. Verder is er een associatie tussen groeirestrictie en een enkele arteria umbilicalis (single umbilical artery, SUA) of velamenteuze insertie van de navelstreng. Ook een placenta circumvallata kan een verklaring zijn voor groeirestrictie. Dit kan echter pas na de bevalling worden vastgesteld.

8.6 Placenta 8.6.1 Normale anatomie De placenta is echoscopisch zichtbaar vanaf een zwangerschapsduur van ongeveer 8 weken. We zien dan het zogenoemde chorion frondosum, het met vlokken bedekte deel van het chorion. Daarin onderscheiden we drie lagen: rr de basale laag, gelegen tegen het myometrium; rr het meer echogene placentaire parenchym; rr de choriale plaat, een echodense lijn die grenst aan de amnionholte. Tot een zwangerschapsduur van ongeveer 20 weken ziet de placenta er egaal uit, met een dikte van 2-3 cm. In de periode daarna kunnen echolucente zones en calcificaties ontstaan. De dikte bij 36 weken is 4-5 cm. Belangrijk bij het echoscopisch onderzoek van de placenta is de lokalisatie ervan, aan te geven als: placenta gelegen op de voor- of achterwand van de uterus, links of rechts lateraal, in fundo, een combinatie van de genoemde liggingen of zelfs voor het ostium internum van de cervix. Het komt ook voor dat een placenta als het ware in twee delen is aangelegd, dat er een soort bijlob is en dat tussen die delen foetale bloedvaten lopen, zogeheten velamenteuze (vliezige) vaten. In minder dan 5% van de zwangerschappen ziet men bijlobben die via bloedvaten verbonden zijn met de placenta. De mogelijke klinische complicaties bij velamenteuze vaten zijn dat er ante- of peripartale foetale hemorragie optreedt.

118   Echoscopie

in de ve rlos kunde en gy na ecologie

b

a

Figuur 8.10 a Normale placenta bij 20 weken. Deze heeft een egale echogeniciteit. De uteruswand is goed te onderscheiden b Normale placenta bij 36 weken. Er zijn wat echogene reflecties zichtbaar en wat meer echolucente gebieden, die normaal zijn voor deze zwangerschapsduur

Bijlobben kunnen een postpartale bloeding veroorzaken, waarbij een (niet-ontdekte) retentie van de bijlob een rol kan spelen. Pas vanaf ongeveer 24 weken kan goed vastgesteld worden of een placenta daadwerkelijk voor het ostium internum van de cervix ligt. Wanneer de blaas erg vol is, lijkt er soms een placenta praevia te zijn door ­compressie van het onderste uterussegment. Dit komt ook voor bij een lokale uteruscontractie of bij een myoom. In ongeveer een derde van de gevallen zien we in de placenta echolucente zones, meestal veroorzaakt door bloedingen van intervilleuze capillairen. In die echolucenties ontstaat na verloop van tijd ook een fibrineneerslag. Tevens kunnen er subchoriale en intraparenchymale echolucenties zijn (figuur 8.11), waarin met kleurendoppleronderzoek soms een bloedstroom vastgesteld kan worden. Deze echolucenties komen betrekkelijk vaak voor en vormen een normale variatie van het klinisch beeld. Een echoscopische valkuil is de uteruscontractie, waarbij men een lokale verdikking ziet van het ­myometrium. Dit kan lijken op de placenta of een myoom. Eenvoudig in de differentiële diagnose is dat bij herhaald onderzoek een contractie niet meer te zien is.

Figuur 8.11  Echolucentie in het placentaire parenchym (derde trimester). Bij kleurendoppler blijkt de echolucentie het instroomgebied van een arterieel vat in de intervilleuze ruimte te zijn

Placenta praevia

rr partiële placenta praevia: placenta gedeeltelijk over het ostium internum bij volledige ontsluiting; rr placenta praevia marginalis: placenta reikt tot aan het ostium internum; rr laagliggende placenta: placenta ligt in het onderste uterussegment, maar niet tot aan het ostium internum.

We gebruiken de volgende indeling voor de ligging van een placenta in de buurt van of over het ostium internum van de cervix (figuur 8.12): rr placenta praevia totalis: placenta over het gehele ostium internum bij volledige ontsluiting;

Echoscopisch is het onderscheid tussen placenta praevia totalis en een partiële placenta praevia zeer moeilijk te maken. De incidentie van placenta praevia is 0,30,9% bij voldragen zwangerschappen, waarvan 80%

8.6.2 Afwijkingen van de placenta

8  Groei en pl acenta  

119

Figuur 8.12  Placenta praevia

a

b

Figuur 8.13 a Vaginale echo bij een placenta die tot aan het ostium internum (pijltje) is gelegen b Vaginale echo bij een placenta die 1 tot 2 cm over het ostium internum (pijltje) is gelegen c Vaginale echo bij een placenta praevia totalis. Het pijltje wijst het ostium internum aan Met dank aan L. Pistorius.

c

120   Echoscopie

in de verl oskunde en g yn aeco logie

een ­placenta praevia marginalis is en de resterende 20% een volledige (totale) placenta praevia. De diagnose is in het tweede trimester nog niet goed te stellen, omdat het onderste uterussegment nog niet ontwikkeld is. Wanneer de zwangerschap vordert, ontwikkelt een groot deel van de placentae praevia marginalis zich tot laagliggende placentae of zal de placenta uiteindelijk nog hoger in de uterus komen te liggen. Als bij echoscopisch onderzoek in het tweede trimester verdenking is gerezen van het bestaan van een placenta praevia, is het van belang om in het derde trimester het echoscopisch onderzoek te herhalen. De diagnose ‘placenta praevia’ wordt tegenwoordig alleen nog door echoscopisch onderzoek gesteld (figuur 8.13). Bij abdominaal echoscopisch onderzoek kan de exacte lokalisatie van het ostium internum ten opzichte van de placenta vaak moeilijk waargenomen worden. Vaginale echoscopie is dan ook superieur en niet gecontra-indiceerd bij bloedverlies.

Placenta accreta, increta of percreta Als een placenta op een normale plaats is geïmplanteerd, komt een abnormale placentatie slechts zelden voor (0,004%). De incidentie van afwijkende placentatie varieert tussen 1 op de 100 en 1 op de 2500. Een placenta accreta is een placenta vastzittend aan het myometrium, een placenta increta is een placenta die ingegroeid is in het myometrium en een placenta percreta is doorgegroeid door het myometrium, soms zelfs naar onderliggende structuren/organen.

Het risico op een afwijkende placentatie is het grootst onder vrouwen met een placenta praevia bij wie de placenta op de voorwand is gelegen en die een sectio caesarea in de anamnese hebben. De diagnose is vaak geassocieerd met een placenta praevia (20-30%). Gelet op het toenemende aantal sectio’s is er een stijging in de incidentie van een placenta accreta tot 10% bij vrouwen die vier of meer sectio’s hebben gehad. Bij een placenta praevia zonder een sectio in de anamnese is de kans op een ingroei van de placenta in de uteruswand ongeveer 5%. Men kan een placenta accreta, increta of percreta vermoeden als de normale, min of meer echolucente, retroplacentaire zone tussen decidua en myometrium ontbreekt of als ingroei in de blaas zichtbaar is. Echoscopisch is bij deze placentae een verhoogd aantal bloedmeren zichtbaar met turbulente flow. Met behulp van kleurendoppler kan men soms zien dat ­placentavaten diep in het myometrium ingegroeid zijn (figuur 8.14). Placenta accreta, increta of percreta kan post partum hevig bloedverlies veroorzaken, waarop men dankzij echoscopisch onderzoek kan anticiperen. Echoscopie is echter niet in staat deze diagnoses met zekerheid uit te sluiten. Fout-positieven zijn ook mogelijk. MRI kan een aanvulling zijn bij een op echoscopie gebaseerd vermoeden.

Placentahematoom Een subchoriaal hematoom is een van de meest voorkomende echoscopisch vast te stellen afwijkingen tijdens een zwangerschap, vooral in de eerste helft van de zwangerschap. Het is meestal een onschuldige

b

a

Figuur 8.14  Echobeelden van een patiënte met een placenta percreta a Beeld van een patiënte met een sectio in de anamnese. De placenta ligt laag op de voorwand. De uteruswand is zeer dun en echolucent en niet geheel te vervolgen in het gebied waar de placenta gelegen is b Met kleurendoppler is er geen begrenzing meer van de placentaire vasculatuur tussen placenta en uteruswand Met dank aan L. Pistorius.

8   Groei en pl acenta  

121

Figuur 8.15  Groot retroplacentair (Pl) hematoom (H) in het tweede trimester

Figuur 8.16  Chorioangioom in een placenta bij een zwangerschapsduur van 30 weken

t­ oevalsbevinding zonder klinische verschijnselen. In een klein aantal gevallen zijn die klinische verschijnselen er echter wel en kan er een (gedeeltelijke) abruptio placentae zijn. Een abruptio placentae is echter niet met zekerheid echoscopisch uit te sluiten. Wanneer de placenta op de achterwand van de uterus ligt, kan diagnostiek lastig zijn. De incidentie van een abruptio placentae is tussen de 3 en 16 per 1000 geboorten. De diagnostiek is primair klinisch, maar echoscopie kan soms een goede aanvulling zijn. Een recent hematoom kenmerkt zich door een echolucente ruimte die retroplacentair of subchoriaal is gelegen. Een langer bestaand hematoom is echoscopisch herkenbaar door een meer wisselend echolucent en echodens beeld, waarbij het onderscheid met placentaweefsel soms lastig kan zijn (figuur 8.15).

met een incidentie van ongeveer 1%. Slechts een klein deel van de chorioangiomen wordt echoscopisch vastgesteld. De kleinere tumoren vallen niet op en hebben geen klinische betekenis. Het echoscopisch beeld hangt af van de histologische samenstelling van de tumor (angiomateus, cellulair of degeneratief). Als de tumor vooral vasculair is, valt de hypervascularisatie op, zeker bij kleurendoppleronderzoek. Is de tumor vooral cellulair of degeneratief, dan is er een echoscopisch beeld van een wisselend echolucent-echodense structuur, met goed omlijnde, scherpe grenzen (figuur 8.16). De lokalisatie is vaak in de buurt van de navelstrenginsertie. Grote chorioangiomen kunnen als arterioveneuze shunts fungeren, met als gevolg een foetale cardiale overbelasting, met cardiomegalie en hartfalen. Dit gaat meestal gepaard met een polyhydramnion, tekenen van foetale anemie en uiteindelijk hydrops foetalis. Verder kunnen een laag geboortegewicht en prematuriteit als complicatie optreden. Teratomen in de placenta zijn zeer zeldzaam. Het is de vraag of er wel een verschil is tussen een placentateratoom en een amorfe foetus bij een niet-intacte tweelingzwangerschap. Het echoscopisch beeld is wisselend echolucent en echodens met in 40% van de gevallen ook calcificaties. Een placentaire metastase van een primaire maternale tumor is uiterst zeldzaam. Ook hier kan een beeld te zien zijn dat wisselend echolucent en echodens is.

Afwijkende placentaomvang en/of -structuur Bij aandoeningen zoals diabetes gravidarum en hydrops foetalis en bij chromosomale afwijkingen kan de placenta opvallend groot zijn, dat wil zeggen: meer dan 25 cm in doorsnede en meer dan 5 cm dik. Het is echoscopisch uitermate lastig om vast te stellen of een placenta te groot of te klein is in doorsnede. Een ­afwijkende dikte valt eerder op; vooral bij hydrops kan deze duidelijk zijn. Als in de placenta een afwijkende structuur wordt ­gezien, moet behalve aan bloedingen gedacht worden aan tumoren, zoals de trofoblasttumor mola hydatidosa (zie hoofdstuk 7). Naast trofoblasttumoren kunnen primaire non-trofoblasttumoren van de placenta waargenomen worden, zoals het chorioangioom of het placentahemangioom. Dit zijn vasculaire malformaties

8.7 Navelstreng 8.7.1 Normale anatomie De normale à-termenavelstreng heeft een lengte van ongeveer 55 cm en een doorsnede van ongeveer 2 cm. Hij

122   Echoscopie

in de verl os kunde en g y na ecologie

b

a

Figuur 8.17  a Navelstreng zonder helices: de drie vaten liggen naast elkaar, b Navelstreng met vele helices

bevat twee arteriae en één vena, die ongeveer elf keer om elkaar gedraaid zitten, de zogenoemde helices. De drie vaten bevinden zich in een gelatineuze massa, de gelei van Wharton, die omgeven is door amnion. In een dwarse doorsnede zijn de vaten meestal goed te beoordelen, maar de twee arteriae kunnen het best beoordeeld worden in hun intra-abdominale gedeelte, waar ze langs de blaas lopen. De navelstreng kan sterk in lengte variëren (30-120 cm) en eveneens in het aantal helices (figuur 8.17). Een navelstreng met weinig of juist erg veel windingen wordt wel geassocieerd met zwangerschapscomplicaties. Echoscopisch kan de lengte van een navelstreng niet worden beoordeeld. Wél kan een indruk worden verkregen van het aantal helices, maar dat heeft vooralsnog geen klinische consequenties. De plaats waar de navelstreng met de placenta is verbonden, is in ongeveer een derde van de gevallen centraal, in ongeveer twee derde van de gevallen excentrisch en in 2-6% van de gevallen marginaal of zelfs velamenteus. In het laatste geval lopen de vaten via de vliezen naar de placenta. Vooral in het tweede trimester kan de insertie goed worden beoordeeld met de kleurendoppler. Omstrengeling van de navelstreng om de hals, de romp en/of de extremiteiten komt vaak voor en kan echoscopisch goed worden vastgesteld, maar heeft zelden klinische betekenis.

8.7.2 Afwijkingen van de navelstreng Afwijkend aantal bloedvaten Een enkele arteria umbilicalis komt bij circa 0,2-1,1% van de zwangerschappen voor (figuur 8.17). Ze gaat in ongeveer 30% van de gevallen gepaard met andere

a­ fwijkingen, waaronder cardiale, intestinale en urogenitale afwijkingen. In 2-15% van de gevallen is er ook foetale groeirestrictie. Bij 6-11% van de foetussen met een chromosomale afwijking (vooral trisomie 13 en 18) wordt een enkele arteria umbilicalis gezien. Bij meerlingzwangerschappen komt een enkele arteria umbilicalis opvallend vaker voor dan bij eenlingzwangerschappen. En als een enkele arteria umbilicalis wordt vastgesteld, zien we in die gevallen ook vaker een marginale of zelfs velamenteuze insertie aan de placenta. Een zeer zeldzame bevinding is het aanwezig zijn van vier bloedvaten in de navelstreng: twee venae (de rechter vena umbilicalis persisteert dan) en twee arteriae of een vena en drie arteriae (een extra kleine arteria van maximaal 0,5 mm doorsnede, soms over de gehele lengte van de navelstreng, soms slechts over een deel ervan).

Velamenteuze vaten en vasa praevia Vasa praevia is gedefinieerd als een velamenteuze insertie van de navelstreng waarbij de velamenteuze vaten over het ostium internum van de cervix lopen (figuur 8.18). De vaten liggen dan onder het voorliggende foetale deel. Bij het structureel echoscopisch onderzoek kan de navelstrenginsertie worden beoordeeld met de kleurendoppler. Op dit moment kan de diagnose ‘vasa praevia’ al worden vermoed. Vaginale echoscopie kan in een aantal gevallen toegevoegde waarde hebben. Velamenteuze vaten zijn kwetsbaarder dan vaten die in de navelstreng door de gelei van Wharton worden beschermd, maar de kans op laesies van die vaten is toch nog klein vergeleken met de kans op een laesie van vasa praevia, die een zeer acute levensbedreiging voor de foetus tot gevolg heeft.

8  Groei en pl acenta  

123

b

a

Figuur 8.18  a Enkele arteria umbilicalis zichtbaar in de lengte, in een dwarsdoorsnede in een losse lus, b Enkele arteria umbilicalis bij de foetale blaas

b

a

Figuur 8.19 a  Vaginale echo bij een vasa praevia. Navelstrengvaten bevinden zich voor het ostium internum b  Dezelfde placenta na de geboorte. De velamenteuze insertie is duidelijk zichtbaar

Cysteuze afwijkingen in de navelstreng Soms worden geïsoleerde echolucenties in de navelstreng gezien. Restanten van de allantois/urachus en de ductus omphalomesentericus kunnen zich op deze manier presenteren. Deze cysteuze structuren liggen aan de foetale zijde van de navelstreng en zijn meestal klein tot soms enkele centimeters in doorsnede. Een ander voorbeeld zijn pseudocysten door oedemateuze gebieden in de gelei van Wharton. Deze gebieden zijn zonder ­epitheliale bekleding en zijn echoscopisch vrijwel niet te differentiëren van de eerdergenoemde cysten. Hematomen in de navelstreng zijn doorgaans meer wisselend echogeen en het gevolg van een

­ avelstrengpunctie. Een extreem zeldzame bevinding is n een aneurysma van de navelstreng. Deze is met kleurendoppler aan te tonen. Hemangiomen en teratomen in de navelstreng zijn ook zeer zeldzame bevindingen. Door groei van deze tumoren leidt dit vaak tot intra-uteriene vruchtdood ten gevolge van compressie van de navelstrengvaten. Een verwijding van het intra-abdominale deel van de vena umbilicalis, vlak voor de navelstrenginsertie, is iets minder zeldzaam en past bij een varix van de vena umbilicalis. Een turbulente flow in de massa is aantoonbaar met behulp van kleurendoppler. Soms kan een echogene massa (trombus) met flowvermindering

124   E c h o sc o p ie

in de v erlo s kun de en gyna ec olog i e

binnen de varix worden gezien. Deze zeldzame bevindingen hebben meestal geen klinische betekenis. Wanneer afwijkingen van de navelstreng gevisualiseerd worden, is het belangrijk andere structurele foetale afwijkingen uit te sluiten. Overweeg in dat geval chromosomaal onderzoek.

8.8  Conclusie Foetale biometrie door middel van echoscopie is ontstaan in een tijd dat nog niemand de beschikking had over de mogelijkheden tot informatieverwerking die nu zelfs door de eenvoudigste computer worden geboden. Met een elektronisch patiëntendossier, dat inmiddels in vrijwel alle praktijken gemeengoed is, wordt het opslaan van echoscopische data sterk ­vereenvoudigd en zijn termijn- en groeigegevens veel toegankelijker en inzichtelijker geworden. De mogelijkheid van termijntabellen en (misschien zelfs individueel aangepaste) groeicurven is beschikbaar in elk elektronisch dossier. De technische mogelijkheden van echoscopieapparatuur zullen blijven toenemen, waardoor metingen steeds nauwkeuriger kunnen worden. Waarschijnlijk zal, door invoering van de automatische meting, zelfs de invloed van degene die de meting uitvoert, gereduceerd kunnen worden. Adipositas of oligohydramnion zal steeds minder een onoverkomelijk probleem vormen. Dopplertechnieken zullen nog verder verbeteren. Dit zal samen met het groeiende inzicht in de pathofysiologie van groeirestrictie leiden tot het gebruik van protocollen voor diagnostiek en foetale bewaking berustend op doppleronderzoek van steeds meer foetale vaten. Te midden van al deze technische vooruitgang is het zaak uiteindelijk alleen die technieken te continueren waarvan bewezen is dat ze klinisch nuttig zijn. Grondige kennis van klinische epidemiologie en echoscopische methodologie zal steeds vaker nodig zijn om in de enorme publicatiestroom het kaf van het koren te kunnen scheiden. Literatuur Altman DG, Chitty LS. New charts for ultrasound dating of pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 1997;10:174-191. Bilardo CM, Wolf H, Stigter RH, Ville Y, Baez E, Visser GH, e.a. Relationship between monitoring parameters and perinatal outcome in severe, early intrauterine growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;23(2):119-125.

Calì G, Giambanco L, Puccio G, Forlani F. Morbidly adherent placenta: Evaluation of ultrasound diagnostic criteria and differentiation of placenta accreta from percreta. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41(4):406-412. Chien PF, Owen P, Khan KS. Validity of ultrasound estimation of fetal weight. Obstet Gynecol 2000;95:856-860. Figueras F, Gardosi J. Intrauterine growth restriction: New concepts in antenatal surveillance, diagnosis and management. Am J Obstet Gynecol 2011;204:288-300. Gardosi J, Chang A, Kalyan B, Sahota D, Symonds EM. Customised antenatal growth charts. Lancet 1992;339:283-287. Hadlock FP, Harrist RB, Carpenter RJ, Deter RL, Park SK. Sonographic estimation of fetal weight. The value of femur length in addition to head and abdomen measurements. Radiology 1984;150:535-540. Hadlock FP, Harrist RB, Sharman RS, Deter RL, Park SK. Estimation of fetal weight with the use of head, body, and femur measurements – a prospective study. Am J Obstet Gynecol 1985;151:333-337. Herraiz I, Escribano D, Gómez-Arriaga PI, Herníndez-García JM, Herraiz MA, Galindo A. Predictive value of sequential models of uterine artery Doppler in pregnancies at high risk for pre-eclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol 2012;40(1): 68-74. Kalache KD, Dückelmann AM. Doppler in obstetrics: Beyond the umbilical artery. Clin Obstet Gynecol 2012;55(1):288-295. Napolitano R, Melchiorre K, Arcangeli T, Dias T, Bhide A, Thilaganathan B. Screening for pre-eclampsia by using changes in uterine artery Doppler indices with advancing gestation. Prenat Diagn 2012;32(2):180-184. Nayeri UA, West AB, Grossetta Nardini HK, Copel JA, Sfakianaki AK. Systematic review of sonographic findings of placental mesenchymal dysplasia and subsequent pregnancy outcome. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41(4):366-374. Nicolaides KH, Bilardo CM, Soothill P, Campbell S. Absence of end diastolic frequencies in umbilical artery: A sign of fetal hypoxia and acidosis. BMJ 1988;209:1026-1027. Oros D, Figueras F, Cruz-Martinez R, Meler E, Munmany M, Gratacos E. Longitudinal changes in uterine, um­bilical and fetal cerebral Doppler indices in late-onset smallfor-gestational age fetuses. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 37(2):191-195. Oyelese Y. Placenta, umbilical cord and amniotic fluid: The not-less-important accessories. Clin Obstet Gynecol 2012; 55(1):307-323. Snijders RJM, Nicolaides KH. Fetal biometry at 14-40 weeks’ gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 1994;4:34-48. Verburg BO, Steegers EAP, Ridder M de, Snijders RJM, Hofman A, Moll HA, e.a. New charts for ultrasound dating of pregnancy and assessment of fetal growth: Longitudinal data from a population-based cohort study. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;31:388-396.

Kijk voor oefenvragen, samenvattingen en informatieve deeplinks in de digitale leeromgeving.

9  Prenatale screening M.A.J. Engels en J.M.G. van Vugt

9.1 Inleiding  125 9.2 Algemene principes van ­prenatale screening  126 9.3 Andere prenatale screeningstesten  128 9.4 Screeningsparameters van de combinatietest  129 9.5 Extreme waarden screeningsparameters  130 9.6 Andere screeningsmarkers in het eerste trimester  131

9.1  Inleiding In Nederland wordt prenatale screening aangeboden voor de opsporing van een foetus met downsyndroom (trisomie 21), edwardssyndroom (trisomie 18) en patausyndroom (trisomie 13). De prevalentie van deze chromosomale afwijkingen is respectievelijk ongeveer 1 op 550, 1 op 8500 en 1 op 17.000. De kans op het krijgen van een kind met een van deze chromosomale afwijkingen is gerelateerd aan de leeftijd van de moeder. Met toenemende leeftijd wordt de kans groter. Prenatale screening op basis van de maternale leeftijd alleen zal echter slechts 30% van de kinderen met chromosomale afwijkingen kunnen opsporen. In 1988 werd voor het eerst serumalfafoetoproteïne gebruikt als een marker voor downsyndroom. In 1990 werd de tripeltest (kansschatting op basis van de maternale leeftijd, oestriol, bèta-hCG en alfafoetoproteïne) geïntroduceerd als screening op downsyndroom in het tweede trimester van de zwangerschap. Per 1 januari 2007 werd in Nederland gestart met de prenatale screening op downsyndroom door middel van de eerstetrimester-combinatietest en de screening op neuralebuisdefecten met het structureel echoscopisch onderzoek (bij 18-22 weken zwangerschapsduur). De uitvoering van de screening is vergunningplichtig en valt onder de Wet op het bevolkingsonderzoek. Vanaf mei 2010 is de vergunning uitgebreid met screening op edwards- en patausyndroom. De landelijke regie is in handen van het Centrum voor Bevolkingsonderzoek (zie ook paragraaf 10.2). Er

zijn acht regionale centra die vergunninghouder zijn en die prenatale screening mogen uitvoeren. Ze zijn ook verantwoordelijk voor de kwaliteitsborging op de uitvoering van prenatale screening in hun regio. Iedere verloskundig hulpverlener die prenatale screening wil doen (counseling, combinatietest en/of structureel echoscopisch onderzoek) dient een contract aan te gaan met een regionaal centrum. Hiervoor moet de verloskundig hulpverlener voldoen aan landelijk gestelde kwaliteitseisen. Deze kwaliteitseisen zijn gericht op opleiding, werkomgeving (gebruik van echoscopieapparatuur en soft- en hardware), aantal verrichtingen en de verplichting tot het aanleveren van gegevens aan het regionale centrum voor evaluatie en kwaliteitsborging (zie www.rivm.nl/zwangerschapsscreening). Het beleid ten aanzien van prenatale screening wordt bepaald door het Centraal Orgaan Prenatale Screening onder regie van het Centrum voor Bevolkingsonderzoek. Het Centraal Orgaan wordt geadviseerd door verschillende werkgroepen, samengesteld uit vertegenwoordigers uit de diverse beroepsgroepen die bij prenatale screening betrokken zijn.

9.1.1  Combinatietest De combinatietest is een kansbepalende test in het eerste trimester van de zwangerschap, waarbij de risicoschatting van downsyndroom, edwardssyndroom en patausyndroom gebaseerd is op de maternale leeftijd, de nuchal-translucency-meting (NT-meting) en de maternale serumparameters vrij bètahumaan choriongonadotrofine (fβ-hCG) en het pregnancy-associated plasma protein-A (PAPP-A). De berekende kans is ten tijde van de test, het zogenoemde midtermrisico. Deze kans ligt ongeveer 30% hoger dan de kans bij de à-termeleeftijd. Dit wordt verklaard door het relatief hoge aantal zwangerschappen dat eindigt in een spontane miskraam of intra-uteriene vruchtdood ten gevolge van de chromosomale afwijking. Indien een verhoogde kansuitslag (1 ≥ 200) gevonden wordt bij de combinatietest, is er een indicatie

126   Echoscopie

in de ve rlos kunde en g y naecol ogie

voor vervolgdiagnostiek door middel van de vlokkentest of vruchtwateronderzoek. De combinatietest wordt alleen vergoed voor zwangeren die 36 jaar of ouder zijn. Vervolgdiagnostiek vanwege een verhoogde kansuitslag wordt wel algemeen vergoed.

9.2 Algemene principes van prenatale screening

9.2.1 Multiple of the Median (MoM) Voor de kansberekening worden de waarden van de NT-metingen en de serumparameters omgezet in zogenoemde MoM-waarden. MoM is een inkorting van Multiple of the Median (veelvoud van de mediaan). MoM wordt gebruikt als maat om aan te geven hoever een individueel testresultaat afwijkt van de mediaan van de normaalpopulatie. De mediaan is het midden van een verdeling of gegevensverzameling, ook wel de meest gemeten waarde. De mediaan = 1 MoM. Elke NT-meting en serumbepaling wordt vergeleken met de mediane waarde van de normaalpopulatie bij dezelfde zwangerschapsduur. In figuur 9.1 wordt duidelijk dat een gemeten waarde van 1000 mU/L bij een zwangerschapsduur van 70 dagen overeenkomt met 1 MoM; bij 85 dagen komt dezelfde waarde van 1000 mU/L overeen met 0,5 MoM. De mediane MoM-waarden van het vrije bèta-hCG, PAPP-A-concentraties en de NT-metingen zijn bij trisomie 21-, trisomie 18- en trisomie 13-zwangerschappen

beduidend anders dan die bij normale zwangerschappen. De mediane vrij-bèta-hCG-MoM-waarde is bij trisomie 21-zwangerschappen beduidend hoger en bij trisomie 18- en trisomie 13-zwangerschappen lager. De mediane PAPP-A-MoM-waarden zijn lager in trisomie 21, 18 en 13 en de mediane NT-MoM is hoger (tabel 9.1).

9.2.2  Kansberekening Op basis van de berekende MoM-waarde kan een inschatting gemaakt worden van de kans, hoger of lager dan het maternale leeftijdsrisico. Bij de NT en het fβhCG resulteert een MoM-waarde van > 1,0 in een ­grotere kans en bij PAPP-A in een kleinere kans. En bij een MoM van < 1,0 is dit vice versa. Het werkelijke effect op de kans is lastig in te schatten. Een fβ-hCG-MoM van 3,0 zal de kans niet driemaal groter maken, maar eerder tien keer groter doen uitkomen (figuur 9.2). Er wordt bij de kansberekening uiteindelijk gebruikgemaakt van de likelihood ratio (LR) van de verschillende parameters. De kans wordt als volgt berekend: Maternaal leeftijdsrisico × LR NT-meting × LR PAPP-A × LR fβ-hCG Een likelihood ratio ofwel aannemelijkheidsverhouding is de verhouding tussen de proportie van mensen die aangedaan zijn en een bepaalde testuitslag hebben en de proportie van mensen die niet zijn aangedaan en dezelfde testuitslag hebben.

Figuur 9.1  Berekening van MoM-waarden door het uitzetten van de gemeten waarden tegen de mediane waarden in de normaalpopulatie in relatie tot de zwangerschapsduur

9  Prenatal e screening  

127

Tabel 9.1  Mediane MoM-waarden van vrij bèta-hCG, PAPP-A en NT in trisomie 21-, trisomie 18- en trisomie 13zwangerschappen Trisomie 21

Trisomie 18

Trisomie 13

mediane MoM-waarde vrij bèta-hCG*

1,60

0,20

0,60

mediane MoM-waarde PAPP-A*

0,40

0,25

0,60

mediane MoM-waarde NT*

2,2

1,9

2,3

* De vermelde waarden zijn een gemiddelde van in de literatuur gerapporteerde waarden.

Zouden bijvoorbeeld 60 per 100 (60%) van de kinderen met downsyndroom een fβ-hCG-waarde hebben van 2,0 en 20 per 100 (20%) van de normaalpopulatie dezelfde fβ-hCG-waarde, dan is de likelihood ratio: 60 / 20 = 3.

9.2.3 Testeigenschappen De sensitiviteit van een test is de verhouding tussen enerzijds het aantal personen dat een positieve testuitslag heeft en daadwerkelijk aangedaan is (terecht-positieve groep) en anderzijds de som van het aantal terechtpositieven en het aantal personen met een negatieve testuitslag dat toch is aangedaan (fout-negatieve groep). De sensitiviteit is gelijk aan de detectiegraad van de test. De specificiteit van een test is de verhouding tussen enerzijds het aantal personen dat een negatieve testuitslag heeft en ook niet is aangedaan (terecht-negatieve groep) en anderzijds de som van het aantal terecht-negatieven

100

en het aantal personen met een positieve testuitslag dat toch niet is aangedaan (fout-positieve groep). Tevens van belang is de fout-positiviteit (= 1 – specificiteit). Dit is de verhouding tussen het aantal fout-positieven en de som van het aantal fout-positieven en terecht-positieven. Hoe hoger de fout-positiviteit, des te meer mensen vervolgdiagnostiek zullen laten verrichten met de kans op een iatrogene miskraam. De fout-positiviteit van een test wil men dan ook zo laag mogelijk houden. De relatie tussen de detectiegraad en fout-positiviteit van een screeningstest is weergegeven in figuur 9.3. Hieruit is op te maken dat met het vergroten van de detectiegraad de fout-positiviteit ook groter wordt en andersom. Met het instellen van de afkapgrens kan de verhouding tussen de detectiegraad en de ­fout-positiviteit worden bepaald. Algemeen geldt dat een fout-positiviteit tot 5% aanvaardbaar wordt geacht.

100

4,0 MoM

0,25 MoM

3,0 MoM Achtergrond

1

0,1

25

30

35

40

45

Maternale leeftijd (in jaren)

0,50 MoM

10 Kans op downsyndroom (%)

Kans op downsyndroom (%)

10

0,01 20

0,33 MoM

2,0 MoM

Achtergrond

1

0,1

0,01 20

25

30

35

40

45

Maternale leeftijd (in jaren)

Figuur 9.2  Effect van de waarden van de serumparameters (uitgedrukt in MoM) op de kans op downsyndroom. De curven geven het effect weer bij een zwangerschapsduur van 12 weken Bron: Nicolaides, Sebire & Snijders (1999).

128   Echoscopie

in de verl oskunde en gy naecol ogie

Figuur 9.4  Weergave van de kansverdelingen op down­ syndroom in aangedane en normale zwangerschappen van verschillende screeningstesten. De detectiegraad bij een foutpositiviteit van 3% voor de verschillende testen is weergegeven Bron: Wald & Rudnicka (2006). Figuur 9.3  Relatie tussen de detectiegraad en de fout-positiviteit van een screeningstest. Met het verschuiven van de afkapgrens worden de detectiegraad en de fout-positiviteit beide groter of kleiner Bron: Wald & Rudnicka (2006).

De voorafkans (a-priorikans) is gelijk aan het vóórkomen van de aandoening in de populatie (prevalentie); bij prenatale screening is dit het maternale leeftijdsrisico. De achterafkans, ook wel positief voorspellende waarde van een test, geeft aan hoe groot de kans is dat iemand met een positieve testuitslag ook daadwerkelijk is aangedaan. De positief voorspellende waarde is de verhouding tussen de sensitiviteit en de fout-positiviteit (het aantal terecht-positieven gedeeld door het aantal fout-positieven).

9.3  Andere prenatale screeningstesten In Nederland wordt alleen de combinatietest verricht. In andere landen worden ook andere screeningsopties aangeboden. De integrated test combineert eerste- en

tweedetrimestermarkers voor een risicoschatting. In het eerste trimester wordt de PAPP-A-waarde bepaald en de NT gemeten; in het tweede trimester worden de waarden van alfafoetoproteïne, ongeconjugeerd oestriol, hCG en inhibine bepaald. Door het toevoegen van verscheidene markers wordt de overlap in kansverdeling tussen de normale en de aangedane zwangerschappen kleiner (figuur 9.4). Met de integrated test kan een detectie worden bereikt van 92% bij een fout-positiviteit van 3%. Bij sequentiële screening worden er screeningstesten na elkaar uitgevoerd. Een eerste test wordt gedaan in het eerste trimester (eerstetrimester-serumscreening of combinatietest). In het geval van een verhoogde kansuitslag (screen-positief) wordt een diagnostische test aangeboden; in het geval van een niet-verhoogde kansuitslag (screen-negatief) wordt de integrated test aangeboden met gebruik van de eerstetrimestermarkers. Het voordeel hiervan is dat het merendeel van de aangedane zwangerschappen al in het eerste trimester

9  Prenatal e screening  

wordt ontdekt. Een belangrijk nadeel is dat zwangeren die alsnog de integrated test krijgen aangeboden, twee kansuitslagen krijgen, wat verwarrend kan zijn. Het aanbieden van een tweedetrimester-screeningstest zonder het meenemen van de eerstetrimestermarkers wordt ontraden omdat dit tot een veel slechtere screeningsprestatie leidt. Een variant van de sequentiële screening is de zogenoemde contingentscreening. Hierbij wordt na de eerstetrimesterscreening bekeken in welke risicoklasse de zwangere valt, bijvoorbeeld een screen-positieve groep (kans > 1:100) die een diagnostische test aangeboden krijgt, een screen-negatieve groep met een lage kansuitslag (kans < 1:1000) die geen verder onderzoek aangeboden krijgt, en de tussenliggende screen-negatieve groep met een kansuitslag < 1:100 en > 1:1000 die de integrated test aangeboden krijgt.

9.4 Screeningsparameters van de combinatietest 9.4.1 Nuchal-translucency-meting De nuchal-translucency-meting, ook wel nekplooimeting genoemd, is de meting van een vochtophoping in de nekregio van de foetus. Dit is een normaal en tijdelijk (voorbijgaand) fenomeen. Bij het merendeel van de foetussen met trisomie 21, 18 en 13 is de NT verdikt. Ook bij foetussen met andere chromosomale afwijkingen (onder andere het syndroom van Turner), bij hartafwijkingen en vele erfelijke syndromen is de NT dikwijls verdikt. De NT wordt gemeten bij een zwangerschapsduur van 11 tot 14 weken en is gerelateerd aan de kruin-stuitlengte (crown-rump length (CRL) (figuur 9.5).

129

Figuur 9.6  Correcte NT-meting

Ook vóór de termijn van 11 weken kan de NT zichtbaar zijn, maar er wordt dan geen kansberekening verricht vanwege het ontbreken van referentiewaarden bij deze termijn. Internationaal is de afspraak de NT te meten volgens de richtlijnen zoals die zijn opgesteld door de Fetal Medicine Foundation (FMF, www.fetal­ medicine.nl) (figuur 9.6). 1 De gemeten CRL (kruin-stuitlengte) moet liggen tussen 45 en 84 mm. 2 Doorsnede: sagittale doorsnede; het profiel van de foetus moet zichtbaar zijn. 3 Positie foetus: neutrale positie met hoofd in rechte lijn met de wervelkolom. 4 Vergroting: alleen hoofd en thorax in beeld; verplaatsing van de calipers moet een verandering laten zien van ten minste 0,1 mm. 5 Het wijdste deel van de NT moet worden gemeten. 6 Plaatsing van de calipers: plaatsing van de binnenranden van de horizontale lijn van de calipers op de lijnen die de dikte van de NT aangeven. 7 Gain setting: bij beeldvergroting is het van belang de gain iets terug te draaien; vermijd het gebruik van tissue harmonic imaging. 8 Onderscheid is zichtbaar tussen de huid van de foetus en het amnionvlies. 9 Meet een aantal keer en kies de meting die het best voldoet aan voorgaande voorwaarden. Sla de beelden van de CRL-meting en de NT digitaal op.

9.4.2 Serummarkers

Figuur 9.5  Relatie CRL en NT

Humaan choriongonadotrofine (bèta-hCG) is een eiwit dat door de syncytiotrofoblast wordt aangemaakt. Het bestaat uit een alfa- en een bètaketen. De concentratie van de vrije bètaketen in het serum wordt gebruikt voor

130   Echoscopie

in de verl os kunde en gy naecol ogie

de eerstetrimester-combinatietest. Het pregnancy-associated plasma protein-A (PAPP-A) is een eiwit dat door de placenta wordt gesynthetiseerd. In het eerste trimester neemt de PAPP-A-concentratie in het moederlijk serum toe met de zwangerschapsduur en de vrij-bèta-hCG-concentratie neemt af met de zwangerschapsduur.

9.4.3  Factoren van invloed op de kansberekening Er zijn verschillende factoren die van invloed zijn op de kansberekening, te weten: rr voorgaande zwangerschap met trisomie 21, 18 of 13; rr zwangerschapsduur; rr maternaal gewicht; rr roken; rr ivf/ICSI (intracytoplasmatische sperma-injectie); rr diabetes; rr etniciteit; rr vaginaal bloedverlies; rr aantal foetussen. Bij een voorgaande zwangerschap met trisomie 21, 18 of 13 is in een volgende zwangerschap de voorafkans op deze aandoeningen groter dan het maternale leeftijdsrisico. Er wordt dan uitgegaan van het maternale leeftijdsrisico verhoogd met 0,75%. Een van de belangrijkste factoren voor een juiste risicoschatting is de zwangerschapsduur. Als er geen betrouwbare termijnbepaling door middel van de CRLmeting plaatsvindt, is de risicoschatting onbetrouwbaar. Voor het berekenen van de MoM-waarden van een parameter wordt dan de absolute waarde uitgezet tegen een foutieve mediane waarde. Een lagere of hogere berekende MoM-waarde leidt tot een over- of onderschatting van de kans.

In de huidige Nederlandse situatie worden de serumwaarden gecorrigeerd voor het maternale gewicht en voor roken. Bij een hoger gewicht worden zowel lagere PAPP-A-MoM-waarden alsook fβ-hCG-MoM-waarden gevonden. Dit heeft te maken met het grotere verdelingsvolume bij hoger gewicht. Roken veroorzaakt lagere PAPP-A-waarden. De correctie voor roken wordt toegepast als de zwangere tot 14 dagen vóór serumafname gerookt heeft, waarbij het aantal sigaretten dat gerookt is niet van belang is. In ivf- en ICSI-graviditeiten is het percentage zwangeren dat een fout-positieve uitslag krijgt beduidend hoger ten gevolge van lagere PAPP-A-waarden. Ook bij diabetes worden lagere PAPP-A-waarden gevonden. Etniciteit heeft eveneens effect op de mediane maternale serumwaarden. Opvallend is bijvoorbeeld de hoge mediane PAPP-A-waarde bij zwangeren van negroïde afkomst. Voor zowel diabetes als etniciteit wordt momenteel niet gecorrigeerd in Nederland. Vanaf januari 2012 wordt er wel een correctie toegepast voor ivf- en ICSI-zwangerschappen. Vaginaal bloedverlies zou mogelijk ook invloed hebben op de serumwaarden, maar uit onderzoek komt geen eenduidig advies. De combinatietest kan ook worden verricht in tweelingzwangerschappen. Van belang hierbij is dat onderscheid gemaakt moet worden in mono- en bichoriale tweelingzwangerschappen. In monochoriale tweelingen zijn de serumwaarden ongeveer anderhalf maal zo hoog als in een eenlingzwangerschap. Bij bichoriale tweelingen gaat het om een factor 2.

9.5 Extreme waarden screeningsparameters 9.5.1 Verdikte NT

Figuur 9.7  Correcte midsagittale doorsnede voor de CRL-meting

Men spreekt van een verdikte NT bij een meting van ≥ 3,5 mm. Een verdikte NT wordt gevonden bij ongeveer 4% van de chromosomaal normale foetussen, bij 70-75% van de foetussen met trisomie 21, 18 of 13 en bij ongeveer 85% van de foetussen met het syndroom van Turner. Er bestaat een sterke relatie tussen de dikte van de NT en het vóórkomen van chromosomale afwijkingen: hoe dikker de NT, des te groter de kans. De kans loopt op van ongeveer 20-30% bij een NT tussen de 3,5 en 4,4 mm tot ongeveer 65% bij een NT van > 6,5 mm. Bij een verdikte NT kan de vochtophoping zich alleen in de nekregio bevinden of verspreid zijn over de gehele foetus. Een verdikte NT kan soms ook gepaard gaan met tekenen van hydrops, zoals huidoedeem, ascites, pleura- of pericardvocht. In die gevallen is het risico op intra-uteriene vruchtdood verhoogd.

9  Prenatal e screening  

De NT kan ook septa (tussenschotten) bevatten. Er moet onderscheid worden gemaakt tussen een gesepteerde NT en een hygroma colli. Een hygroma colli is een vochtophoping in de nek, die ontstaat door het niet aangelegd zijn van een verbinding tussen de vena jugularis en de ductus thoracicus. Een hygroma colli is geen tijdelijk fenomeen en is sterk geassocieerd met het syndroom van Turner.

9.5.2 Verdikte NT en normaal karyogram

Een NT van ≥ 3,5 mm is eveneens geassocieerd met structurele afwijkingen, waarbij er een sterke associatie is met hartafwijkingen. Ook bij vele erfelijke aandoeningen en syndromen kan een verdikte NT worden gevonden. De kans op een intra-uteriene vruchtdood of ernstige foetale afwijkingen bij een verdikte NT en een normaal karyogram is sterk gerelateerd aan de dikte van de NT. Hier geldt wederom: hoe dikker de NT, des te groter de kans. Als bij het structureel echoscopisch onderzoek rond 20 weken zwangerschap echter geen structurele afwijkingen worden gevonden, is de kans op een normale zwangerschapsuitkomst groot, tot wel 90-95% – dit is onafhankelijk van de dikte van de NT. Bij een NT van ≥ 3,5 mm is er altijd een indicatie voor geavanceerd ultrageluidsonderzoek in een prenataal diagnostisch centrum.

9.5.3 Extreem lage en hoge serumwaarden Een vrij-bèta-hCG-waarde van < 0,20 MoM of > 4,5 MoM is geassocieerd met molazwangerschappen en partiële molazwangerschappen. Bij een molazwangerschap is er enkel placentaweefsel, bij een partiële mola is er ook een foetus aanwezig. Bij een molazwangerschap wordt meestal een ‘lege’ eicel bevrucht door één zaadcel, waarna duplicatie optreedt. Wat minder vaak gebeurt, is dat een ‘lege’ eicel door twee zaadcellen wordt bevrucht. Bij de laatste vorm is er een toegenomen kans op persisterende trofoblastziekte waarvoor chemotherapie noodzakelijk is. Bij partiële mola is er in het merendeel van de gevallen een extra set chromosomen aanwezig (triploïdie) die afkomstig is van de moeder (maternale vorm) of van de vader (paternale vorm). Triploïdie komt voor bij 1-3% van alle zwangerschappen. Het miskraampercentage hierbij is hoog (> 99%). De meest voorkomende vorm is de maternale vorm. Hierbij is de foetus te klein, met een disproportioneel groot hoofd. Er worden vaak verscheidene structurele afwijkingen gevonden en er kan bewegingsarmoede zijn. Bij de combinatietest worden lage vrij-bèta-hCG- en PAPP-A-MoM-waarden gevonden. Bij de paternale vorm worden juist hoge

131

vrij-bèta-hCG-MoM-waarden gevonden. Hierbij is de placenta opvallend groot en heeft deze een multicysteus aspect. De foetus is normaal van groei, en ook hierbij kunnen verscheidene structurele afwijkingen worden gevonden. Bij deze vorm is er tevens een kans op persis­ terende trofoblastziekte. Lage PAPP-A-waarden (< 0,25 MoM) zijn eveneens geassocieerd met een verhoogd risico op intra-uteriene groeirestrictie, premature partus, pre-eclampsie en intra-uteriene vruchtdood. In veel gevallen worden deze zwangerschappen echoscopisch vervolgd (biometrie en dopplermetingen van de arteria uterina en de arteria umbilicalis) om afbuiging van de groei en een verminderde placentafunctie tijdig op te sporen.

9.6 Andere screeningsmarkers in het eerste trimester

Uit onderzoek is gebleken dat er verscheidene markers zijn die een toegevoegde waarde kunnen hebben bij de eerstetrimesterscreening op chromosomale afwijkingen, zoals de aan- of afwezigheid van het neusbotje, de faciale hoek, het bloedstroomprofiel over de tricuspidalisklep en het bloedstroomprofiel van de ductus venosus.

9.6.1 Neusbotje Het is bekend dat kinderen met het downsyndroom vaak een relatief klein neusbot hebben. Uit onderzoek is gebleken dat in 70% van de zwangerschappen met downsyndroom het neusbotje in het eerste trimester afwezig is en slechts in 2,5% van de chromosomaal normale zwangerschappen. De aanwezigheid van het neusbotje is dus een geruststellende bevinding. De berekende likelihood ratio voor downsyndroom bij een afwezig neusbotje is 27,8. Afwezigheid van het neusbotje komt vaker voor naarmate de echo vroeger in de zwangerschap plaatsvindt. Het neusbotje wordt beoordeeld vanaf een CRL van 45 mm in een midsagittale doorsnede waarbij de hoek tussen insonatie van het ultrageluid en het profiel 45° is. Het beeld dient te worden uitvergroot zodat alleen het caput en de thorax in beeld zijn. Belangrijk is om afzonderlijk de huid, het neusbotje en het puntje van de neus te onderscheiden. Hiervoor dient de transducer voorzichtig zijdelings bewogen te worden. De echogeniciteit van het neusbotje is groter dan die van de overliggende huid. Bij de juiste doorsnede zijn het neusbotje en de overliggende huid zichtbaar als een isgelijkteken. In de richting van de neus is dan nog een lijntje zichtbaar, dat vanuit de huidlijn lijkt door te lopen. Dit is het topje van de neus (figuur 9.8).

132   Echoscopie

in de verl oskunde en g ynaeco logie

Figuur 9.8  Correcte doorsnede en insonatiehoek voor het beoordelen van het neusbotje. De huidlijn, het neusbotje en het puntje van de neus zijn afzonderlijk te onderscheiden

Figuur 9.9  Meting van de faciale hoek door het plaatsen van een lijn langs de bovenkant van de bovenkaak en het plaatsen van een lijn vanaf de voorste begrenzing van de bovenkaak langs het voorhoofd, net onder de huidlijn

9.6.2  Faciale hoek In hetzelfde midsagittale vlak voor het beoordelen van het neusbotje kan ook de hoek bepaald worden tussen het voorhoofd en de bovenkaak. Foetussen met downsyndroom hebben een vlakker profiel omdat de bovenkaak klein is en meer naar achteren staat. De faciale hoek is daardoor groter. Meting van de faciale hoek tussen 110 en 13+6 weken zou dus aanvullend kunnen zijn in de screening op downsyndroom. Voor het bepalen van de hoek wordt er een lijn getrokken langs de bovenkant van de bovenkaak en een lijn vanaf de voorste begrenzing van de bovenkaak langs het voorhoofd net onder de huidlijn (figuur 9.9). De faciale hoek neemt af met de CRL. De likelihood ratio is groter naarmate de faciale hoek groter is. Zo kan een faciale hoek van 89° wijzen op een foetus met downsyndroom, terwijl een faciale hoek van 65° dit syndroom onwaarschijnlijk maakt.

9.6.3 Tricuspidale regurgitatie Terugstroom (regurgitatie) over de tricuspidalisklep komt relatief vaak voor in foetussen met een chromosomale afwijking. Tevens is er net als bij een verdikte NT een samenhang tussen tricuspidale regurgitatie en hartafwijkingen. Maar ze komt eveneens veel voor in normale zwangerschappen vóór de 11e week. Het beoordelen van het tricuspidale bloedstroomprofiel dient dan ook te gebeuren tussen 110 en 13+6 weken. De meting wordt verricht in een apicaal vierkamerbeeld van het hart (figuur 9.10). De bloedstroomrichting dient zo parallel mogelijk te verlopen aan de richting van het ultrageluid, met een maximale hoek van 30° ten opzichte van het interventriculaire septum. Met pulsed-wave Doppler wordt een samplevolume van 2,0 tot 3,0 mm over de tricuspidalisklep geplaatst. In

Figuur 9.10  Apicaal vierkamerbeeld van het hart bij 12 weken. Het dopplersamplevolume is over de opening van de tricuspidalisklep geplaatst. De bloedstroomrichting is parallel aan de richting van het ultrageluid. Bloedstroomprofiel over de tricuspidalisklep zonder regurgitatie

figuur 9.10 wordt een normaal bloedstroomprofiel weergegeven. Er is regurgitatie als het bloed gedurende ten minste de helft van de duur van de systole met een snelheid van meer dan 60 cm/s terugstroomt (figuur 9.11). Verricht de meting op ten minste drie verschillende plekken ter hoogte van de klep, aangezien de terugstroom op verschillende plaatsen van de klep kan optreden.

9.6.4 Stroomprofiel van de ductus venosus Het beoordelen van het bloedstroomprofiel van de ductus venosus in het eerste trimester kan ook aanvullende

9  Prenatal e screening  

133

informatie geven bij de screening op chromosomale afwijkingen en op hartafwijkingen. De bevinding van een negatieve a-golf in het bloedstroomprofiel van de ductus venosus vergroot de kans op chromosomale afwijkingen en hartafwijkingen. De meting vindt plaats tussen 110 en 13+6 weken. Er dient een midsagittale doorsnede gemaakt te worden waarbij alleen de thorax en het abdomen in beeld zijn. De foetus dient in rust (steady state) te zijn. Met colorflow worden de vena umbilicalis, het hart en de ductus venosus zichtbaar gemaakt. De hoek van insonatie moet minder dan 30° bedragen. Er wordt gebruikgemaakt van een klein samplevolume (0,5-1,0 mm) en een filter met een lage frequentie van 50-70 Hz. Bij een goed signaal kan dan beoordeeld worden of de a-golf positief (figuur 9.12), afwezig of negatief (figuur 9.13) is. Afwezigheid van het neusbotje, aanwezigheid van een negatieve a-golf in het ductus-venosusprofiel en tricuspidalisregurgitatie worden respectievelijk gevonden bij ongeveer 60%, 66% en 55% van de foetussen met een trisomie 21 en bij respectievelijk 2,5%, 3,0% en 1,0%

van de normale foetussen. De faciale hoek is groter dan 85° in 70% van de foetussen met downsyndroom en slechts in 5% van de foetussen met een normaal chromosomaal patroon. Voor de beoordeling van de aangehaalde markers is het van groot belang dat de echoscopisten die de beoordeling uitvoeren goed getraind zijn. De Fetal Medicine Foundation verzorgt trainingen en de certificering voor deze verrichtingen (www.fetalmedicine.com). In het huidige screeningsprogramma worden deze markers echter (nog) niet meegenomen in de kansberekening. Bij afwijkende bevinding van een van de eerdergenoemde markers luidt het advies om de zwangere door te verwijzen naar een prenataal diagnostisch centrum. Met de huidige prenatale screening kan ongeveer 85% van de zwangerschappen met een afwijkend chromosomaal patroon worden opgespoord. Het toevoegen van nieuwe parameters (zie de genoemde markers) aan de screening kan de opsporing verbeteren. Al tientallen jaren is er onderzoek verricht naar de technische mogelijkheden voor niet-invasieve diagnostische testen. Het zou ideaal zijn als een niet-invasieve, prenataal diagnostische test (foetale cellen/DNA/RNA uit het maternale bloed) beschikbaar zou komen. De mogelijkheid van niet-invasieve foetale geslachtsbepaling wordt inmiddels toegepast alsook de bepaling van foetaal resus D-genotypering bij resus D-negatieve zwangere vrouwen. Op basis van recent onderzoek wordt verwacht dat ook niet-invasieve aneuploïdietesten gebaseerd op celvrij foetaal DNA en placenta mRNA in moederlijk plasma op niet al te lange termijn klinisch toepasbaar zullen zijn.

Figuur 9.12  Positieve a-golf in het bloedstroomprofiel van de ductus venosus

Figuur 9.13  Negatieve a-golf in het bloedstroomprofiel van de ductus venosus

Figuur 9.11  Regurgitatie voor ongeveer de helft van de systole periode met een snelheid van meer dan 60 cm/s

134   E c h o s c o p ie

in de verlo skun de e n gynaecolog i e

literatuur Beneventi F, Simonetta M, Lovati E, Albonico G, Tinelli C, Locatelli E, e.a. First trimester pregnancy-associated plasma protein-A in pregnancies complicated by subsequent gestational diabetes. Prenat Diagn 2011;31(6):523-528. Borenstein M, Persico N, Kagan KO, Gazzoni A, Nicolaides KH. Frontomaxillary facial angle in screening for trisomy 21 at 11+0 to 13+6 weeks. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;32:5-11. Chen EZ, Chiu RWK, Sun H, Akolekar R, Chan KCA, Leung TY, e.a. Non-invasive prenatal diagnosis of fetal trisomy 18 and trisomy 13 by maternal plasma DNA sequencing. PLoS One 2011;6(7):e21791. Engels MAJ, Kooij M, Schats R, Twisk JWR, Blankenstein MA, Vugt JMG van. First-trimester serum marker distribution in singleton pregnancies conceived with assisted reproduction. Prenat Diagn 2010;30:372-377. Kagan KO, Wright D, Spencer K, Molina FS, Nicolaides KH. First-trimester screening for trisomy 21 by free betahuman chorionic gonadotrophin and pregnancy-associated plasma protein-A: Impact of maternal and pregnancy characteristics. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;31:493-502. Linskens IH, Spreeuwenberg MD, Blankenstein MA, Vugt JMG van. Early first trimester free β-hCG and PAPP-A serum distributions in monochorionic and dichorionic twins. Prenat Diagn 2009;29(1):74-78. Nicolaides KH. Screening for fetal aneuploidies at 11 to 13 weeks. Prenat Diagn 2011;31(1):7-15.

Nicolaides KH, Sebire NJ, Snijders RJM. The 11-14-week scan: The diagnosis of fetal abnormalities. Parthenon Publishing Group, 1999. Smith GCS, Stenhouse EI, Crossley JA, Aitken DA, Cameron AD, Connor JM. Early pregnancy levels of pregnancy-associated plasma protein-A and the risk of intrauterine growth restriction, premature birth, preeclampsia and stillbirth. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:1763-1767. Snijders RJ, Noble P, Sebire N, Souka A, Nicolaides KH. UK multicentre project on assessment of risk of trisomy 21 by maternal age and fetal nuchal translucency thickness at 10-14 weeks of gestation. Fetal Medicine Foundation First Trimester Screening Group. Lancet 1998;352:343-346. Souka AP, Kaisenberg CS Von, Hyett JA, Sonek JD, Nicolaides KH. Increased nuchal translucency with normal karyotype. AJOG 2005;192:1005-1021. Spencer K, Heath V, El-Sheikhah A, Ong CY, Nicolaides KH. Ethnicity and the need for correction of biochemical and ultrasound markers of chromosomal anomalies in the first trimester: A study of Oriental, Asian and Afro-Caribbean populations. Prenat Diagn 2005;25(5):365-369. Wald NJ, Rudnicka AR. Antenatal screening for Down syndrome using the integrated test. In: Vugt JMG van, Shulman LP (red.). Prenatal medicine; 1e editie. New York: Taylor and Francis Group, 2006:79-100.

Kijk voor oefenvragen, samenvattingen en informatieve deeplinks in de digitale leeromgeving.

10  Het structureel echoscopisch onderzoek T.E. Cohen-Overbeek

10.1 Inleiding  135 10.2 Organisatiestructuur  135 10.3 Counseling  135 10.4 Prevalentie van aangeboren ­afwijkingen en detectie tijdens het SEO  136 10.5 Sonomarkers  137 10.6 Uitvoering van het SEO  140 10.7 Beleid  144

10.1 Inleiding In navolging van vele landen om ons heen werd in 2007 het structureel echoscopisch onderzoek (SEO) opgenomen in het basisverzekeringspakket. Daarmee werd het een onderdeel van de standaard obstetrische zorg. Het SEO is een screeningsonderzoek met als primair doel de tijdige detectie van ernstige structurele aangeboren afwijkingen, vooral neuralebuisdefecten bij de foetus. Dit geeft ouders keuzemogelijkheden. Enerzijds kunnen zij zich voorbereiden op de komst van een kind dat extra zorg behoeft en voor wie opvang in de optimale omstandigheden kan worden gerealiseerd. Anderzijds kan bij ernstige afwijkingen besloten worden de zwangerschap te beëindigen vóór de wettelijk toegestane termijn van 24 weken.

10.2 Organisatiestructuur Screeningsonderzoek is in Nederland in het kader van de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) vergunningplichtig. Het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft aan acht regionale centra voor prenatale screening een WBO-vergunning ten behoeve van prenatale screening verstrekt. Deze centra hebben onder meer als taak de uitvoerende partijen te contracteren en de kwaliteit van de uitvoering van de prenatale screening in hun regio te waarborgen. Het Centrum voor Bevolkingsonderzoek van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) is aangesteld als centrale coördinator en is verantwoordelijk voor de

landelijke registratie en evaluatie van de prenatale screening. De opzet, de achtergrond, de kwaliteitseisen en de voorlichting wat betreft de prenatale screening, in het bijzonder het SEO, zijn uitgebreid gedocumenteerd op de website van het RIVM (www.rivm.nl).

10.3  Counseling Voordat een SEO kan worden uitgevoerd, moeten de ouders worden voorgelicht over de mogelijkheden en beperkingen van het onderzoek, alsmede over de kans op onverwachte bevindingen. Dit houdt in dat wordt uitgelegd dat tijdens het SEO de grootte van de foetus, de hoeveelheid vruchtwater en de placentapositie worden bepaald. De foetale anatomische structuren worden beoordeeld om hiermee afwijkingen uit te sluiten dan wel aan te tonen. Het gaat dan vooral om structurele anatomische afwijkingen zoals spina bifida, anencefalie, hartafwijkingen, hernia diaphragmatica, longafwijkingen, buikwanddefecten, afwijkingen aan het urogenitale systeem en skeletafwijkingen. Niet alle afwijkingen kunnen ten tijde van de termijn van het SEO (18-22 weken) worden waargenomen. Voorbeelden hiervan zijn obstructies in het gastro-intestinale kanaal en een anusatresie. Voor sommige anatomische structuren geldt dat met vrij grote zekerheid een afwijking kan worden aangetoond of uitgesloten. Een voorbeeld hiervan is spina bifida. Een cheilognatho(palato)schisis ofwel lip-kaak(-gehemelte)spleet daarentegen kan gemist worden (dit geldt vooral voor een geïsoleerde gehemeltespleet). Van kleine hartafwijkingen zoals een ventrikelseptumdefect (VSD) of een atriumseptumdefect (ASD) is ook bekend dat ze een lage kans op detectie hebben. De habitus van de moeder heeft invloed op de kwaliteit van het SEO. Bij moeders met een hoge BMI kan het noodzakelijk zijn dit onderzoek uiteindelijk te laten uitvoeren in een gespecialiseerd centrum voor prenatale diagnostiek, waarbij ook dan niet altijd een garantie gegeven kan worden dat alle structuren in detail te beoordelen zijn.

136   Echoscopie

in de ver los kunde en g y naecolo g ie

Als er bij het SEO een afwijkende bevinding is, hoeft niet meteen duidelijk te zijn wat de consequenties ervan zijn. De zwangere wordt dan voor vervolgonderzoek doorverwezen naar een gespecialiseerd centrum voor prenatale diagnostiek. Deze doorverwijzing geschiedt altijd op zeer korte termijn. Vervolgonderzoek behelst allereerst geavanceerd ultrageluidsonderzoek (GUO) en zo nodig wordt aanvullend bloedonderzoek of invasieve diagnostiek aangeboden met als doel om op korte termijn een diagnose te stellen. Hiermee kan de zwangere ruim de gelegenheid worden gegeven een besluit te nemen over de consequenties van de bevindingen. Dit betekent ofwel doorgaan met de zwangerschap en zorgen voor een optimale opvang van de foetus ofwel in het geval van ernstige pathologie besluiten tot terminering voordat de wettelijke termijn van 24 weken is verstreken. Het SEO is niet bedoeld voor de detectie van een foetus met het downsyndroom; daarentegen zijn veel structurele afwijkingen het gevolg van een ­chromosomale

afwijking en kunnen deze bij het vervolgonderzoek aan het licht komen. De voorlichting wordt verricht door gecertificeerde counselors bij het eerste of tweede controlebezoek van de zwangere. De counselors zijn gecontracteerd door de lokale Stichting Prenatale Screening. Uit cijfers van de Stichting Prenatale Screening Zuidwest Nederland blijkt dat 90% van de zwangeren in 2010 een SEO liet uitvoeren.

10.4 Prevalentie van aangeboren afwijkingen en detectie tijdens het SEO

De prevalentie van ernstige aangeboren afwijkingen is 2-3%. Daarbij wordt uitgegaan van afwijkingen die levensbedreigend zijn, tot een ernstige handicap leiden, uitgebreide chirurgie vereisen of een ingrijpend cosmetisch effect hebben. Ongeveer de helft van de ernstige aangeboren afwijkingen kan door middel van echoscopisch onderzoek opgespoord worden. In tabel 10.1 is een overzicht weergegeven van de prevalentie van structurele

Tabel 10.1  Prevalentie van ernstige structurele afwijkingen per 10.000 geboorten in de periode 2005-2009, gebaseerd op Eurocat-cijfers, en het detectiepercentage tijdens prenataal echoscopisch onderzoek Orgaansysteem

Prevalentie

Prevalentie exclusief chromosomale afwijkingen

Prenatale detectie

anencefalie

3,8

3,7

98%

spina bifida

5,0

4,7

87%

hydrocefalie

5,8

5,2

86%

holoprosencefalie

1,37

0,92

75%

cheilognatho(palato)schisis

9,4

8,6

59%

VSD*

30,6

27,5

33%

AVSD**

3,9

1,6

46%

hypoplastisch linkerhart

2,7

2,4

85%

tetralogie van Fallot

3,1

2,7

43%

transpositie grote vaten

3,1

3,0

33%

coarctatio aorta

3,3

2,9

26%

hernia diaphragmatica

2,7

2,4

68%

gastroschisis

2,9

2,9

96%

omfalokèle

3,0

2,1

86%

bilaterale renale agenesie

1,2

1,2

91%

hydronefrose

10,5

10,1

73%

urethrakleppen

0,9

0,9

86%

klompvoeten

9,9

9,4

50%

ledemaatverkorting

5,5

5,1

54%

* VSD = ventrikelseptumdefect ** AVSD = atrioventriculair septumdefect

10  Het stru ctu reel ec h oscopisch ond erzoek  

afwijkingen per orgaansysteem en de detectiemogelijkheid tijdens het echoscopisch onderzoek. Uit deze tabel is op te maken dat een cheilognatho(palato)schisis, een VSD, hydronefrose en klompvoeten een hoge prevalentie hebben. Hoewel de prevalentie van een VSD het hoogst is, wordt deze afwijking weinig herkend. Voor de meeste afwijkingen geldt dat met het toenemen van de ervaring van de onderzoekers en de verbetering van de apparatuur steeds meer afwijkingen prenataal worden vastgesteld.

10.5 Sonomarkers Tijdens het SEO kan men naast anatomische afwijkingen ook subtiele structurele of biometrische afwijkingen (sonomarkers) waarnemen die gepaard kunnen gaan met een verhoogd risico op foetale pathologie, maar die ook van voorbijgaande aard en zonder consequenties kunnen zijn. Een sonomarker is gedefinieerd als een echoscopische bevinding die: rr op zichzelf onbelangrijk is met betrekking tot de uitkomst van de zwangerschap; rr niet specifiek is en ook frequent voorkomt bij een (chromosomaal) normale foetus; rr vaak van voorbijgaande aard is; rr de kans op foetale (chromosomale en niet-chromosomale) afwijkingen of andere oorzaken verhoogt. De verhoogde kans op een chromosomale afwijking betreft voor de meeste sonomarkers trisomie 21, met uitzondering van de plexus-choroideuscysten, die juist geassocieerd zijn met trisomie 18. Om te bepalen of een zwangere na het vinden van een sonomarker een grotere kans heeft op een foetus met een chromosomale afwijking wordt de likelihood ratio van de sonomarker gebruikt. De likelihood ratio is bepaald door de prevalentie, uitgedrukt als odds, van de chromosomale afwijking bij aanwezigheid van deze marker te delen door de prevalentie, weer uitgedrukt als odds, van de chromosomale afwijking bij afwezigheid van deze marker. Voor de Nederlandse situatie is in een uitgebreide literatuurstudie bij laagrisicopopulaties (vrouwen jonger dan 36 jaar, laagrisico-serumscreening, afwezigheid van andere soft markers) bepaald welke likelihood ratios voor de verschillende sonomarkers worden gebruikt. De likelihood ratio van een sonomarker geldt voor een geïsoleerde sonomarker, dat wil zeggen dat er behoudens de sonomarker geen andere afwijkingen of sonomarkers worden waargenomen. De sonomarkers kunnen worden ingedeeld in drie categorieën en zijn afgebeeld in figuur 10.1.

137

10.5.1 Categorie 1: sonomarkers hoofdzakelijk geassocieerd met chromosomale afwijkingen Echodense focus in het hart Een echodense focus in het hart is een intracardiale spot, ook wel golfbal genoemd, waarbij de echogeniciteit gelijk is aan die van bot, bepaald in het tweede trimester van de zwangerschap. Het betreft een mineralisatie in het gebied van de papillairspier die meebeweegt met de AV-kleppen gedurende de hartcyclus. De echodense focus presenteert zich het vaakst in het linkerventrikel (88%) en soms in het rechterventrikel (5%) of biventriculair (7%). Er is geen associatie met congenitale hartafwijkingen. De prevalentie is 0,9 tot 4,9%, afhankelijk van de onderzochte populatie. De prevalentie is hoger bij Aziatische populaties dan bij de Kaukasische populaties. De likelihood ratio voor trisomie 21 is 2. Voor een geïsoleerde echodense focus in het hart is doorverwijzing naar een derdelijnscentrum niet geïndiceerd. Aan de ouders moet de bevinding worden uitgelegd als een anatomische variant zonder klinische consequenties.

Plexus-choroideuscysten Plexus-choroideuscysten zijn scherp begrensde sonolucente circulaire structuren met een diameter van 3 tot 20 mm in de plexus choroideus. Ze kunnen unilateraal, bilateraal of multiloculair voorkomen. In tegenstelling tot het tweede trimester wordt in het eerste trimester een minimale diameter aangehouden van 1 mm. De prevalentie is ongeveer 1-2%. Plexus-choroideuscysten verdwijnen meestal spontaan na een termijn van 24 weken. De plexus-choroideuscysten zijn voornamelijk geassocieerd met trisomie 18. De likelihood ratio voor een geïsoleerde plexus-choroideuscyste is 7. Aangezien de prevalentie van trisomie 18 in laagrisicopopulaties heel gering is, is doorverwijzing niet geïndiceerd. Herhaling van het echoscopisch onderzoek ter bevestiging van het verdwijnen van de cysten is niet noodzakelijk. Evenals bij de echodense focus in het hart moeten de ouders een duidelijke uitleg krijgen over deze anatomische variant en de afwezigheid van consequenties voor hun zwangerschap.

10.5.2 Categorie 2: sonomarkers geassocieerd met zowel chromosomale als niet-chromosomale afwijkingen/oorzaken Verdikte nekplooi De nekplooi, of nuchal fold, is een maat voor de dikte van de foetale nekhuid, gemeten in het tweede trimester. De nekplooi wordt gemeten in een ­suboccipitobregmatische

138   Echoscopie

in de ver los kunde en g y naecol og ie

Figuur 10.1  Vanaf linksboven met de klok mee: echodense focus in het hart, bilateraal voorkomende plexus-choroideuscysten, echodense darmen, pyelectasie, tweevatennavelstreng, grafiek van een kort femur, milde ventriculomegalie, verdikte nekplooi

10  Het stru ctu reel ech oscopisc h ond erzoek  

139

Wanneer genetisch onderzoek en screening op infecties geen afwijkingen aantonen, is herhalingsonderzoek aldaar in het derde trimester gewenst ter analyse van de groei en beoordeling van de darmen. Een deel van deze zwangerschappen eindigt in een intra-uteriene vruchtdood (IUVD) (7-16%). Bij ongeveer de helft van de zwangeren wordt geen afwijking gevonden en is de follow-up normaal. De likelihood ratio voor aneuploïdie is 6.

Milde ventriculomegalie

Figuur 10.2  Weergave van de nekplooi in de suboccipitobregmatische doorsnede van het caput. De meting wordt verricht van de buitenkant van de schedel tot de buitenzijde van de huid

doorsnede van het foetale hoofd, waarbij het cavum septi pellucidi, de thalami en het cerebellum in beeld worden gebracht. De meting wordt verricht in de midline vanaf de buitenzijde van de schedel tot aan de buitenzijde van de huid (figuur 10.2). Men spreekt van een verdikte nekplooi als deze 6 mm of groter is bij een termijn van 18-24 weken. De prevalentie in laagrisicopopulaties is 1%. Een verdikte nuchal fold is geassocieerd met trisomie 21, maar ook met andere genetische syndromen, onder andere het syndroom van Noonan. Bovendien bestaat er een associatie met hartafwijkingen, skeletdysplasieën en andere structurele afwijkingen zoals het multipel­ pterygiumsyndroom. De likelihood ratio met betrekking tot trisomie 21 is 17. Doorverwijzing naar een derdelijnscentrum is geïndiceerd.

Echodense darmen Men spreekt van echodense darmen wanneer de darmen een gelijke, of sterkere, echodense reflectie geven als een nabijgelegen botstructuur terwijl de gain maximaal wordt teruggedraaid (figuren 10.3a en 10.3b). Veelal wordt de echodensiteit vergeleken met het os ilium of de ribben. De prevalentie in het tweede trimester is 0,6%. Er is een associatie met trisomie 13, 18 en 21, en de numerieke afwijkingen van de geslachtschromosomen. Als geïsoleerde bevinding komen echodense darmen voor bij 9% van de foetussen met aneuploïdie. Echodense darmen kunnen een aanwijzing zijn voor cystic fibrose (2%), ­intra-uteriene infectie (4%), groeiachterstand (15%) dan wel darmpathologie (3%); bij 11% van de zwangerschappen worden ze veroorzaakt door bloedverlies. Verwijzing naar een derdelijnscentrum voor aanvullende analyse is aangewezen.

Wanneer het intracraniële laterale ventrikel een diameter heeft tussen de 10 en 15 mm, spreekt men van een milde ventriculomegalie. De prevalentie gedurende de zwangerschap is 1%. Bij de geïsoleerde milde ventriculomegalie is de associatie met aneuploïdie 3-5%. De likelihood ratio voor trisomie 21 varieert van 6,8 tot 9. Milde ventriculomegalie kan veroorzaakt worden door migratiestoornissen, een afwijkende aanleg van de hersenen of destructieve processen. Milde ventriculomegalie gaat in 33-61% van de gevallen gepaard met andere afwijkingen van het centrale zenuwstelsel of algemene afwijkingen. Bij 1,5% wordt de afwijking veroorzaakt door een intra-uteriene infectie. Gedurende de zwangerschap zal ongeveer 40% stabiliseren en 40% afnemen naar normaal. Slechts minder dan 20% vertoont progressie. De prognose is onzeker, maar bij een dilatatie van 10-12 mm is deze over het algemeen gunstig. Beeghly e.a. (2010) toonden aan dat er bij milde ventriculomegalie eerder sprake is van geringe motorische achterstand dan van mentale retardatie. Verwijzing naar een derdelijnscentrum is geïndiceerd.

10.5.3 Categorie 3: sonomarkers hoofdzakelijk ­geassocieerd met niet-chromosomale afwijkingen/oorzaken Pyelectasie Van een milde pyelectasie wordt gesproken wanneer de voor-achterwaartse diameter van het renale pyelum een diameter heeft van ≥ 5 mm en < 10 mm vanaf een zwangerschapsduur van 18 weken. De prevalentie varieert tussen de 2 en 4,4% in laagrisicopopulaties. Er is bij een geïsoleerde pyelectasie geen associatie met trisomie 21. De kans op geassocieerde structurele afwijkingen, vooral geassocieerde urogenitale afwijkingen, ligt tussen de 3,9 en 8%. Het merendeel van de milde pyelectasieën normaliseert in de loop van de zwangerschap en bij slechts een klein deel vindt progressie plaats. Vervolgonderzoek bij een termijn van 32 weken is geïndiceerd. Dit vervolgonderzoek kan

140   E choscopie

in de verlos kunde en g ynaeco lo g ie

b

a

Figuur 10.3  a Echodense darmen bij normale gain-instelling, b Echodense darmen zonder gain. De darmen hebben dezelfde echodensiteit als de nabijgelegen wervelkolom

zowel in de eerste als in de tweede lijn plaatsvinden. Wanneer in het derde trimester de dilatatie van het pyelum 10 mm of meer is, neemt de kans op het vinden van een afwijking post partum toe. De frequentst voorkomende afwijkingen zijn een subpelviene stenose en/of reflux. Post-partumevaluatie door de kinderarts is vervolgens geïndiceerd. Voor een gedetailleerde beschrijving van pathologie van de nieren en urinewegen wordt verwezen naar hoofdstuk 16.

Kort femur De meest gehanteerde definitie van een kort femur is een meting van het femur onder de p2.5 of een ratio van de verwachte en gemeten femurlengte boven de p90. Als geïsoleerde bevinding heeft een kort femur een prevalentie van 3,7% bij de normale foetus en 4,3% bij de foetus met trisomie 21. Vele studies hebben de associatie tussen een kort femur en trisomie 21 onderzocht. Doordat men verschillende afkappunten gebruikte, of juist in hoogrisico- in plaats van in laagrisicopopulaties deze associatie onderzocht, is een eenduidige conclusie voor de likelihood ratio in een laagrisicopopulatie niet mogelijk. Een geïsoleerd kort femur geeft geen verhoogd risico op trisomie 21. Er bestaat wel een associatie met de ontwikkeling van skeletdysplasie en groeiachterstand. Derhalve is nader onderzoek in een derdelijnscentrum geïndiceerd.

Twee vaten in de navelstreng Wanneer in de navelstreng of rond de blaas van de foetus een van de twee arteriae umbilicales ontbreekt, spreekt men van twee vaten in de navelstreng (of ook wel SUA, single umbilical artery). Echoscopisch is dit duidelijk waarneembaar bij een dwarsdoorsnede van de navelstreng of bij een dwarsdoorsnede ter hoogte van de blaas. Met behulp van kleurendoppler kan het

ontbreken van een van de twee arteriën worden aangetoond. De prevalentie is 0,3-1,2% en twee tot vier keer hoger bij meerlingzwangerschappen. De linkerarterie is vaker afwezig dan de rechter. Bij twee vaten in de navelstreng is er een verhoogde kans van 5-10% op geassocieerde afwijkingen, in het bijzonder nier- en hartafwijkingen. De kans op een laag geboortegewicht of een premature partus is eveneens vergroot. Na het uitsluiten van geassocieerde pathologie en groeiafwijkingen in een derdelijnscentrum is vervolgonderzoek ter beoordeling van de foetale groei geïndiceerd in de eerste of de tweede lijn door middel van echoscopisch onderzoek in het derde trimester.

10.5.4 Andere sonomarkers, niet relevant tijdens het SEO Andere sonomarkers die mogelijk de kans op het detecteren van foetussen met trisomie 21 verhogen, betreffen hypoplasie of aplasie van het neusbot, een grote frontomaxillaire hoek, een vergrote cisterna magna, brachycefalie, een korte humerus, een wijde hoek tussen de beide ossa ilii, hypoplasie van de middenfalanx van de pink, clinodactylie en een sandel-gap-voet. Van geen van deze sonomarkers is een likelihood ratio bekend wanneer de sonomarker in kwestie geïsoleerd in een laagrisicopopulatie voorkomt. Deze sonomarkers worden om deze reden niet betrokken bij het SEOonderzoek.

10.6 Uitvoering van het SEO 10.6.1 SEO bij een eenlingzwangerschap Het SEO wordt uitgevoerd volgens het modelprotocol Structureel echoscopisch onderzoek (SEO) van de NVOG. Degene die het onderzoek uitvoert bij de ­zwangere

10  Het stru ctu reel ec h oscopisch ond erzoek  

i­nformeert voorafgaand aan het SEO of zij op de hoogte is van het doel en de beperkingen van dit onderzoek. Zo nodig wordt alsnog ter plekke een counseling verricht. Voor een optimale en efficiënte uitvoering van het SEO is het hanteren van een standaardsystematiek vereist. Allereerst worden enkele algemene gegevens beoordeeld, zoals: rr het aantal foetussen; rr aanwezigheid van foetale hartactie; rr de ligging en de situs; rr placentalokalisatie en navelstrenginsertie (dit laatste is optioneel); rr hoeveelheid vruchtwater met documentatie van de diepste pocket of de amniotic fluid index; rr het aantal navelstrengvaten; rr de bewegingen van het kind.

141

Wanneer er tijdens deze eerste oriëntatie sprake is van een afwijkende situs of bijvoorbeeld van twee vaten in de navelstreng, kan men bij het verdere onderzoek rekening houden met een verhoogd risico op intrathoracale, intra-abdominale en urogenitale pathologie, alsmede ­biometrische afwijkingen. Na de algemene oriëntatie wordt met een aantal parameters de biometrie van de foetus bepaald: rr hoofdomtrek (HC); rr cerebellaire diameter (TCD); rr buikomtrek (AC); rr femurlengte (FL). De foetale anatomische beoordeling volgt als laatste, waarbij men in principe van een vaste volgorde uitgaat. Neem hierbij in acht dat de visualisatie van sommige

Tabel 10.2  Minimale anatomische beoordeling tijdens het SEO Anatomische structuur

Orgaan

Beoordeling

centraal zenuwstelsel

schedel

vorm en echodensiteit

hersenen

midline, cavum septi pellucidi, cerebellum, lateraal ventrikel, meting van de achterhoorn

wervels

minimaal in twee, bij voorkeur in drie richtingen: sagittaal, coronaal en axiaal

huid

intacte huid boven de wervels

orbita

axiaal, beide oogkassen aanwezig

profiel

sagittaal, geen aanwijzing voor micrognathie

bovenlip

intact

thorax

vorm en ribben

longen

gelijke echogeniciteit van beide longen

diafragma

intact rechts en links in sagittale en coronale doorsnede

hart

beoordeling positie en grootte

vierkamerbeeld

symmetrie, identificatie beide AV-kleppen, crux

grote vaten

kruising

three-vessel view

oplopende diameter van vena cava superior, aorta en arteria pulmonalis

buikwand

intact

maag

positie en vulling

darmen

gelijkmatige echodensiteit

nieren

beide aanwezig, echogeniciteit parenchym, meting anteroposterieure diameter pyelum

blaas

positie en vulling

armen

humerus, radius en ulna aanwezig

handen

aanwezig, positie en aantal vingers

benen

femur, tibia en fibula aanwezig

voeten

aanwezig, positie

wervelkolom gelaat

thorax

hart

abdomen

extremiteiten

Cursieve tekst betekent optionele beoordeling of meting.

142   Echoscopie

in de ver los kunde en gy naecolo g ie

Figuur 10.4  Overzicht van de verplichte afbeeldingen bij het SEO Axiale doorsnede van het hoofd ter beoordeling van de vorm en echodensiteit van de schedel, met de hoofdomtrek, de midline, het cavum septi pellucidi en de meting van de achterhoorn van het ventrikel; suboccipitobregmatische doorsnede van het hoofd met de meting van het cerebellum; midsagittale doorsnede van het aangezicht voor de beoordeling van het profiel; transversale doorsnede van de orbitae; transversale doorsnede van de maxilla en bovenlip; coronale doorsnede van de neus, lippen en kin

Figuur 10.4  Vervolg Sagittale doorsnede van de wervelkolom met intacte huid; coronale doorsnede van de wervelkolom; transversale doorsnede van de thorax ter beoordeling van de gelijkmatige echogeniciteit van de longen en de grootte en positie van het hart; coronale doorsnede door de thorax ter beoordeling van het diafragma; transversale doorsnede van het hart ter beoordeling van het vierkamerbeeld, met aandacht voor de symmetrie, de identificatie van beide AV-kleppen en de crux; linkeruitstroombaan van het hart

10   Het stru ctu reel ec hoscopisc h ond erzoek  

143

Figuur 10.4  Vervolg Rechteruitstroombaan van het hart met bifurcatie van de arteria pulmonalis; three-vessel view; transversale doorsnede van de buik met meting van de buikomtrek; transversale doorsnede van beide nieren, ter beoordeling van de echogeniciteit van het parenchym en de grootte van het pyelum; opname van de navelstrenginsertie in de buikwand met tevens het linkerbeen met de tibia en de fibula en de positie van de voet; transversale doorsnede van de blaas

Figuur 10.4  Vervolg Femurmeting; het rechterbeen met de tibia en de fibula en de positie van de voet; de rechterarm met een normale positie van de hand en aanwezigheid van de radius en de ulna; de linkerarm met een normale positie van de hand en aanwezigheid van de radius en de ulna; mannelijk fenotype; mediane doorsnede door de uterus waarin de relatie tussen het onderste deel van de cervix en de placenta is afgebeeld

144

E C H O S C O P I E IN DE VERLO S KUN DE EN GY N AECOLOG IE

anatomische structuren sterk afhankelijk kan zijn van de positie van de foetus. Het hart en het profiel zijn bijvoorbeeld het best te beoordelen bij een foetus in rugligging, terwijl de nieren en de wervelkolom juist beter gevisualiseerd worden wanneer de foetus met de rug naar voren ligt. De te beoordelen anatomische structuren zijn samengevat in tabel 10.2 en figuur 10.4. De bevindingen, de metingen en de afbeeldingen van de anatomische structuren moeten digitaal worden vastgelegd.

10.6.2 SEO bij een meerlingzwangerschap Voor het SEO bij een dichoriale meerling gelden dezelfde regels als die bij een eenling. Systematisch onderzoek is van groot belang. Om goed georiënteerd te zijn in de intra-uteriene posities van beide foetussen worden allereerst de algemene kenmerken zoals de hartactie, ligging, situs, placentalokalisatie, vruchtwaterhoeveelheid, het aantal navelstrengvaten en foetale bewegingen onderzocht en vastgelegd bij foetus 1, de voorliggende foetus, en vervolgens bij foetus 2. Pas hierna gaat men over tot het meten van de biometrie en het beoordelen van de anatomie bij foetus 1, gevolgd door foetus 2.

Monochoriale meerlingen kunnen het tweelingtransfusiesyndroom ontwikkelen en hebben een a priori verhoogde kans op congenitale afwijkingen. Zij komen daarom niet in aanmerking voor het SEO en worden altijd verwezen voor geavanceerd ultrageluidsonderzoek (GUO).

10.7

BELEID

Het SEO wordt uitgevoerd tussen de 18e en 22e week van de zwangerschapsduur, bij voorkeur vóór de termijn van 20 weken. Wanneer de BMI hoog is, kan overwogen worden het onderzoek iets later te verrichten, bijvoorbeeld bij 20 weken en 5 dagen. Mogelijk is de visualisatie dan iets verbeterd. Soms kunnen tijdens het SEO niet alle structuren gevisualiseerd worden, bijvoorbeeld door de maternale habitus, de ligging, de hoeveelheid vruchtwater of de bewegingen van het kind. Dit moet besproken worden met de zwangere en het onderzoek dient op korte termijn (diezelfde dag of in elk geval binnen enkele dagen) herhaald te worden. Dit geldt vooral wanneer het structuren zoals het centrale zenuwstelsel, de wervelkolom, het hart, de thorax of het abdomen betreft. Zijn bij herhaling anatomische

Sonomarker bij SEO in SEO-gecertificeerd echocentrum

Geïsoleerd?

nee

Overleg met centrum voor prenatale diagnostiek over verwijzing voor geavanceerd ultrageluid
onderzoek

ja

t
Verdikte nekplooi t
Echodens darmpakket t
.ilde ventriculomegalie t
Pyelectasie ≥ 10 mm t
Twee navelstrengvaten t
Kort femur (