Leidraad gynaecologie 978-90-313-4150-4, 978-90-313-6522-7 [PDF]

Zitiervorschau

Leidraad gynaecologie

Leidraad gynaecologie R.L.M. Bekkers L. Dukel

Bohn Stafleu van Loghum Houten, 2005

© 2005 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden.

ISBN 90 313 4150 9 ISBN 978 90 313 4150 4 NUR 871 Disclaimer De redactie kan geen aansprakelijkheid aanvaarden voor eventuele schade ten gevolge van het gebruik van de informatie in dit boekje. Eerste druk, 2005 Eerste druk, tweede oplage, 2008

Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Voorwoord Leidraad gynaecologie is een onmisbaar zakboekje uit een reeks boekjes voor arts-assistenten en co-assistenten. Het is een beknopt en handzaam boekje betreffende algemene gynaecologie, obstetrie, fertiliteit en gynaecologische oncologie. Het is bedoeld om tijdens het werk snel en gemakkelijk een differentiaaldiagnose, aanvullend onderzoek of therapie te kunnen opzoeken. Het bevat vooral veel tabellen, figuren en stroomdiagrammen om in een oog opslag alle belangrijke gegevens bij elkaar te hebben. De informatie in dit boekje is zeker niet uitputtend, maar dient als leidraad tot verdere studie uit leerboeken en andere naslagwerken. Deze eerste editie is tot stand gekomen in 2004 en technieken en/of therapieën na 2004 ontwikkeld, zijn daarom niet in dit boekje opgenomen. Ondanks de zorgvuldige en evenwichtige samenstelling van dit boekje is het onvermijdelijk dat er bij sommige onderwerpen sprake kan zijn van een ‘couleur locale’. Informatie in dit boekje kan daarom dus afwijken van lokaal gebruikte protocollen. Wij zijn dankbaar voor bijdragen door drs G. Snoek, destijds artsassistent gynaecologie, en voor het controleren op onvolledigheden en onjuistheden door dr. Joanne de Hullu, drs. Frederique van Dunné, dr. Ina Beerendonk en dr. Wim Willemsen, gynaecologen. Ruud Bekkers en Lenno Dukel

Inhoud Hoofdstuk 1 Algemeen 11 1.1 Speciële anamnese 11 1.1.1 Gynaecologie 11 1.1.2 Obstetrie 12 1.1.3 Fertiliteit/endocrinologie 14 1.1.4 Gynaecologische oncologie 15 1.1.5 Seksuologie 15 1.2 Lichamelijk onderzoek 16 1.2.1 Gynaecologie 16 1.2.2 Gynaecologische oncologie 22 1.2.3 Fertiliteit/endocrinologie 23 1.2.4 Obstetrie 24 1.3 Anatomie genitalia interna en externa 26 1.4 Afkortingen 32 1.5 Handige websites 35 Hoofdstuk 2 Algemene gynaecologie 37 2.1 Gynaecologische echoscopie 37 2.2 Anticonceptie 41 2.3 De overgang 52 2.4 Premenstrueelsyndroom (PMS) 58 2.5 Menstruatiestoornissen 59 2.6 Genitale infecties 62 2.7 Vulvodynie en andere benigne vulva afwijkingen 63 2.8 Incontinentie 64 2.9 Genitale prolaps 68 2.10 Endometriose (endometriosis externa) 71 2.11 Congenitale afwijkingen 76 2.12 Extra uteriene graviditeit (EUG) 83 2.13 Minimaal invasieve chirurgie 84 2.14 Seksuele problemen 84 Hoofdstuk 3 Obstetrie 91 3.1 Preconceptionele zorg 91 3.2 Prenatale zorg 92 3.3 Prenatale diagnostiek 92

8 3.4

3.5

3.6

3.7

3.8 3.9 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 3.15 3.16

3.17 3.18 3.19 3.20 3.21 3.22

INHOUD Bloedverlies in zwangerschap 95 3.4.1 Bloedverlies eerste trimester 95 3.4.2 Bloedverlies tweede en derde trimester 96 Interne aandoeningen en zwangerschap 97 3.5.1 Diabetes mellitus en zwangerschap 97 3.5.2 Auto-immuunziekten/SLE en zwangerschap 99 3.5.3 Schildklieraandoeningen en zwangerschap 100 3.5.4 Nier- en urinewegaandoeningen en zwangerschap 102 3.5.5 Hartziekten en zwangerschap 103 3.5.6 Longziekten en zwangerschap 104 3.5.7 Leverafwijkingen en zwangerschap 104 3.5.8 Anemie en zwangerschap 104 3.5.9 Stollingsstoornissen en zwangerschap 107 3.5.10 Gastro-oesofageale reflux en zwangerschap 108 Hypertensieve ziekten en zwangerschap 108 3.6.1 Chronische hypertensie en zwangerschap 109 3.6.2 Zwangerschapshypertensie 109 3.6.3 Pre-eclampsie 110 3.6.4 Eclampsie 110 Negatieve en positieve dyscongruentie 110 3.7.1 Negatieve dyscongruentie 112 3.7.2 Positieve dyscongruentie 113 Meerlingen 114 Liggingsafwijkingen 115 Vroegtijdig breken van de vliezen (PPROM) 117 Weeënremming en partus prematurus/immaturus 119 Infectieziekten en zwangerschap 120 Inleiden van de baring 123 Serotiniteit 124 Normale baring 125 Kraambed en borstvoeding 141 3.16.1 Kraambed 141 3.16.2 Borstvoeding 146 Kunstverlossingen, inclusief schouderdystocie 149 Retentio placentae 151 Fluxus post partum (FPP) 152 Intra-uteriene vruchtdood (IUVD) 155 Transfusiebeleid en zwangerschap 159 Obstetrische spoedgevallen 160

INHOUD Hoofdstuk 4 Fertiliteit en endocrinologie 166 4.1 Afwijkende menarche/menopauze/cyclus 166 4.1.1 Afwijkende menarche 167 4.1.2 Secundaire amenorroe 171 4.1.3 Afwijkende menopauze 173 4.2 Cyclusafwijkingen bij endocriene syndromen 174 4.3 Fertiliteitsstoornis en oriënterend fertiliteitsonderzoek 179 4.4 Fertiliteitsbevorderende behandeling 181 4.5 Ovarieel hyperstimulatie-syndroom (OHSS) 185 4.6 Mannelijke subfertiliteit 187 Hoofdstuk 5 Gynaecologische oncologie 189 5.1 Premaligniteiten van de cervix 189 5.2 Ruimte-innemend proces (RIP) in de onderbuik 193 5.3 Postmenopauzaal vaginaal bloedverlies 195 5.4 Familiare gynaecologische maligniteiten 196 5.5 Vulva- en vaginacarcinoom 198 5.5.1 Vulvacarcinoom 198 5.5.2 Vaginacarcinoom 200 5.6 Cervixcarcinoom 202 5.7 Endometriumcarcinoom 205 5.8 Ovariumcarcinoom 208 5.9 Trofoblasttumoren 211 5.10 Chemotherapeutica, indicatie en bijwerkingen 215 5.11 Pre- en postoperatief beleid 216 Bijlagen 222 1 Menorraghie 222 2 Postmenopauzaal bloedverlies (PMP-VBV) 223 3 Bloedverlies in de zwangerschap 224 Register 225

9

1 Algemeen 1.1 Speciële anamnese De anamnese bij gynaecologie/obstetriepatiënten bevat naast de speciële anamnese ook een algemene anamnese en tractusanamnese. De speciële anamnese kan worden afgenomen voor de diverse subdisciplines binnen de gynaecologie/obstetrie. Afhankelijk van het probleem kunnen onderdelen van deze speciële anamnese ook binnen de andere subdisciplines in meer of mindere mate aan bod komen. Onderstaande anamneses bieden slechts een handvat in de anamnese. 1.1.1 Speciële anamnese gynaecologie Algemene Medicijngebruik, intoxicaties, allergie, algemene voorgeschiedenis gezondheid, chronische ziekten, operaties. Gynaecologische Graviditeit, pariteit, bevallingen, aard van bevalvoorgeschiedenis, ling, complicaties. algemeen Eerder bij gynaecoloog geweest, eerdere operaties aan genitalia, wanneer, waar, complicaties, eerdere cervixcytologie. DES-dochter (geboren tussen 1947-1975), SOA, seksueel misbruik of andere negatieve seksuele ervaringen. Familieanamnese Endometriose, prolaps (incl. bindweefselziekten als Ehlers-Danlos, e.d.), myomen. Kanker aan genitalia, borstkanker (BRCA1/2), darmkanker (HNPCC incl. galweg-, urotheelcelcarcinomen). Cyclus Duur, regelmaat, tussentijds bloedverlies/spotting, OAC-gebruik, spiraaltje, andere hormoonpreparaten. Interne ziekten van invloed op cyclus (diabetes, hypo-/hyperthyreoïdie, hyperprolactinemie, e.d.). Menstruaties Menarche, menopauze, duur menses, hoeveelheid bloedverlies (aard en hoeveelheid verbandmateriaal), dysmenorroe, ernst (beperkingen van dagelijkse bezigheden), bijkomende verschijnselen (hoofdpijn), premenstruele klachten.

12 Fluor Dyspareunie Anticonceptie

Zwangerschapswens Incontinentieklachten

Recidiverende UWI Moeite met mictie/defecatie Climacterium, climacteriële klachten

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

Aspect, kleur, geur, pruritis, SOA, hoeveelheid, relatie met cyclus. Diep/oppervlakkig, altijd of alleen in bepaalde situaties, uitlokkende factor. Eerdere anticonceptiemethoden, problemen daarmee, onbedoelde zwangerschappen, risicofactoren (bijv. longembolie, stollingsafwijkingen). Zie anamnese fertiliteit/endocrinologie. Waar, wanneer, provocerende factoren (hoesten, niezen, persen), hoeveelheid, bij aandrang kunnen uitstellen, frequentie mictie (dag en nacht), sociale effecten incontinentie, gedrag reeds aangepast. Eveneens incontinentia alvi uitvragen, flatus (soiling), urge en/of stress, eerdere behandeling/operatie. Relatie met cyclus of coïtus, prolaps, techniek afvegen na toilet, zelf al maatregelen genomen. Frequentie mictie/defecatie, residugevoel, prolapsgevoel, digitale redressie prolaps noodzakelijk, reeds genomen maatregelen, continentie. Opvliegers, nachtzweten, laatste menstruatie (vaststellen menopauze), genomen maatregelen (incl. homeopathie), HRT.

1.1.2 Speciële anamnese obstetrie Voorgeschiedenis, Stollingsstoornissen (trombose), schildklieraanalgemeen doeningen, diabetes mellitus, hypertensie/hartaandoeningen, nierziekten, longziekten, endocriene ziekten, gastro-intestinale ziekten (z. van Crohn, colitis ulcerosa), operaties. Vaccinaties/doorgemaakte kinderziekten, geneesmiddelengebruik. Gynaecologisch SOA, cervixcytologie/behandelingen, operaties voorgeschiedenis (prolaps, myomectomie, tuba-operaties, spiraaltje, et cetera), congenitale afwijkingen aan genitalia interna, DES-expositie in utero, duur en middel anticonceptie. Obstetrische Voorgaande graviditeiten: beloop, complicaties,

1 ALGEMEEN voorgeschiedenis

Intoxicaties

Allergie Huisdieren Familieanamnese

Tot stand komen zwangerschap

Termijn Risicofactoren

Beloop zwangerschap tot heden

13 eventuele opnames/behandelingen. Partus: waar, termijn, ingeleid, ontsluitingsbeloop, pijnstilling, uitdrijving, spontaan of geassisteerde bevalling, ruptuur, episiotomie, nabloeding, geboorte placenta, geboortegewicht, kind(eren) gezond, eventuele behandeling/adviezen voor huidige graviditeit. Kraambed: borst- of flesvoeding, beloop, complicaties (koorts, mastitis, endometritis, trombose), herstel cyclus, anticonceptie. Langdurig of incidenteel medicijngebruik, foliumzuurgebruik periconceptioneel, roken, alcohol, drugs. Medicatie, stoffen, narcosemiddelen. Katten, vogels (i.v.m. overbrengen ziekten). Endocriene ziekten (diabetes, schildklieraandoeningen, reumatische aandoeningen), tweelingen, vroeggeboorten, congenitale afwijkingen (spina bifida, schizis, et cetera), syndromale afwijkingen (myotone dystrofie, et cetera), dragerschapafwijkingen (Huntington, CF, et cetera), tumoren. Spontaan, geassisteerde voortplanting (gebruikte techniek), duur subfertiliteit, gewenste zwangerschap (mislukte anticonceptie, na seksueel misbruik). Laatste menstruatie, cyclusduur, (eventueel termijndiscussie en meerling uitsluiten door echo). Leeftijd (indicatie prenatale diagnostiek), complicaties eerdere zwangerschappen, grande multipara, bijkomende ziekten, medicijngebruik, beroep (blootstelling aan schadelijke stoffen of activiteiten), HIV- of hep. B/C -risicogedrag. Leven voelen, vaginaal bloedverlies, harde buiken, vruchtwaterverlies, PE-klachten (hoofdpijn, sterretjes zien, bandgevoel, tintelingen), ziekten in omgeving, koorts, misselijkheid, huidafwijkingen, gewichtstoename, sociaal welbevinden (ondersteuning, vertrouwen in partus en daarna).

14

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

1.1.3 Speciële anamnese fertiliteit/endocrinologie Vrouw Zwangerschapswens

Voorgeschiedenis, algemeen

Voorgeschiedenis, gynaecologisch

Voorgeschiedenis, obstetrisch

Cyclus

Intoxicaties

Familieanamnese

Duur, gebruikte anticonceptie, verloop coïtus (intravaginale ejaculatie), coïtusfrequentie, timing coïtus rondom ovulatie, correcte interpretatie tijdstip ovulatie in de cyclus, dyspareunie. Schildklieraandoeningen, diabetes, andere endocriene ziekten, doorgemaakte peritonitis (appendicitis, PID, et cetera), beharingsproblemen, acne, overgewicht (PCOS), anorexia, abdominale operaties. DES-expositie in utero, endometriose, operaties aan genitalia interna (EUG, fertiliteitsbevorderend, cystectomie ovarium, ovariectomie, et cetera), doorgemaakte SOA’s, PID. Eerdere zwangerschappen, totstandkoming (spontaan of geassisteerd, duur subfertiliteit voorafgaande aan die zwangerschappen, beloop zwangerschappen (miskramen, APLA, septische abortus), complicaties rondom partus, kraambed. Menarche, regelmaat (zonder OAC), duur cyclus, spotting, menstruatie duur en hevigheid, dysmenorroe, ovulatoir (reeds BTC, LH-testen, of cyclusmonitoring in verleden). Medicijngebruik, roken, alcohol, drugs, anabole steroïden, et cetera, blootstelling tijdens werk/ hobby aan gevaarlijke stoffen, straling. Spontane abortus, aangeboren afwijkingen, endocriene syndromen, vervroegd climacterium, tumoren.

Man Voorgeschiedenis Algemene gezondheid, cryptorgisme, operaties aan genitalia, liesbreuken, cystische fibrose, SOA’s, diabetes, neurologisch, doorgemaakte bof. Intoxicaties Alcohol (chronisch of piekend), medicijnen, drugs, anabole steroïden (zaadkwaliteit), werk/ hobby’s met blootstelling gevaarlijke stoffen of straling.

1 ALGEMEEN

15

Fertiliteitsvoorgeschiedenis

Eerder zwangerschap tot stand gebracht, erectie-/ ejaculatieproblemen, eerder semenonderzoek, cryptorgisme, operaties aan genitalia, genitale tumoren. Familieanamnese Mannelijke infertiliteit in familie, aangeboren afwijkingen, syndromen in familie, dragerschap ziekten in familie (Huntington, CF, et cetera). 1.1.4 Speciële anamnese gynaecologische oncologie Voorgeschiedenis, Ziekten, diagnoses, behandelingen (operaties/ algemeen bestraling), maligniteiten (chemotherapie, hormonale therapie (tamoxifen bij mammacarcinoom). Voorgeschiedenis, Menarche, menopauze, DES-expositie in utero, gynaecologisch operaties genitalia interna, cervixscreening, laatste uitstrijkje, mammascreening, premaligne afwijkingen genitalia, PCOS, OAC-gebruik, SOA’s (HPV), mola hydatidosa. Familieanamnese Maligniteiten in familie: mamma-/ovariumcarcinoom (cave BRCA1/2 mutatie), colorectale tumoren (incl. dunne darm, galwegen, pancreas en urotheel) en endometriumcarcinomen (cave HNPCC), andere tumoren in familie. Intoxicaties Roken, medicijngebruik (m.n. HRT/tamoxifen), beroepsmatig, drugs. Huidige klachten Pijn (aard, aspect, duur, et cetera), bloedverlies (postmenopauzaal, aspect, frequentie, hoeveelheid), dyspareunie, mictie- en defecatieproblemen, passageklachten, moeheid, gewichtsverlies, malaise, misselijkheid, braken, toename buikomvang, et cetera. 1.1.5 Speciële anamnese seksuologie Voorgeschiedenis, Ziekten (hypothyreoïdie, hypertensie, depressie, algemeen diabetes, huidaandoeningen, gewrichtsaandoeningen), congenitale afwijkingen, misvormingen, zelfbeeld (anorexia), operaties (stoma), positie in maatschappij/relatie. Intoxicaties Drugs, medicatie (bètablokkers, antidepressiva), alcohol, roken.

16 Voorgeschiedenis, gynaecologisch/ obstetrisch Eerste seksuele ervaring Negatieve seksuele ervaringen Dyspareunie

Seksuele responsecyclus

Relationele problemen

Opvoeding

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

Aandoeningen, operaties, zwangerschap, partus, complicaties, bejegening, SOA’s, anticonceptie. Vrijwilligheid, partner of los contact, bevrediging, pijn, bedreiging, geweld, et cetera. Incest, aanranding, verkrachting. Oppervlakkig/diep, primair/secundair ontstaan, wanneer, altijd aanwezig, coïtus (on)mogelijkheid, andere vormen van seksualiteit. Libidoprobleem (verschil in libido tussen partners, verandering in libido, problemen met opwinding (erectie/lubricatie), anorgasmie, pijn tijdens of na orgasme, andere (niet acceptabele) vormen van seksualiteit. Gelijkheid in relatie, bevrediging van elkaars behoefte, spanningen (ook op niet-seksueel gebied), zelfbeeld in relatie en/of maatschappij, probleemoplossend vermogen/strategie, zorgen/angsten. Beeld ouders, relatie met ouders, familie, omgeving, normen en waarden in opvoeding meegekregen.

1.2 Lichamelijk onderzoek 1.2.1 Gynaecologisch onderzoek Zorg voor een verzorgde, schone en warme ruimte met schoon papier op de onderzoeksbank en een aparte ruimte voor aan- en uitkleden. Geef gelegenheid de blaas leeg te maken. Geef duidelijke uitkleedinstructie (meestal broek en onderbroek). Doe bij voorkeur nog een extra gordijn voor de deur en sluit de gordijnen voor de ramen. Bied aanwezigheid van begeleider aan. Vraag naar eerdere ervaringen met gynaecologisch onderzoek. Leg het doel en de uitvoering van het onderzoek uit. Leg uit hoe de patiënte op de gynaecologische onderzoeksstoel moet plaatsnemen (steensnedeligging).

1 ALGEMEEN

17

Inspectie genitalia externa Inspecteer de labia majora en minora, clitoris, urethra en perianaal gebied op roodheid en andere verkleuringen, krabeffecten, ulceraties, laesies, zwellingen, tumoren, papillomata, afscheiding, littekens van bijvoorbeeld episiotomie of ruptuur, et cetera. Spreid hiertoe (met handschoenen) ook de labia. Laat de patiënte persen om eventuele decensus van de portio- of vaginawanden te zien. Let ook op beharingspatroon, (foetide) afscheiding en algemene hygiëne. Speculumonderzoek Techniek Laat voor gebruik zien tot hoever het speculum inbrengen in de schede komt. Leg uit dat het onderzoek gestopt kan worden op verzoek van patiënte (controle kunnen uitoefenen op een al dan niet bedreigende situatie vermindert angst aanzienlijk). Zorg voor lubrificatie van het speculum door middel van warm water of gel. Spreid de labia minora en laat de patiënte even persen (ontspant bekkenbodemspieren). Breng het speculum iets schuin in, dus in een stand van 1 naar 7 uur of van 11 naar 5 uur. Voer het onder lichte druk op onder een hoek van 45 graden dorsaal en vermijd hierbij druk op de vaginavoorwand, m.n. over het gebied van de urethra. Open het speculum, breng zover in tot de portio zichtbaar is. Als de portio niet zichtbaar wordt, het speculum sluiten en opnieuw zoeken. N.B. Als patiënte tijdens het onderzoek (m.n. tijdens het inbrengen) verkrampt, de billen optilt of de onderzoeker wegduwt, stop dan, duw het speculum niet verder, maar haal het er ook niet uit. Zeg dat je gestopt bent en vraag de patiënte weer met de billen in bed te gaan liggen. Vraag haar of het gaat en of het onderzoek voortgezet kan worden alvorens verder te gaan. Eventueel een keer diep laten doorademen om te laten ontspannen.

18

LEIDRAAD

Figuur 1.1 Speculumonderzoek

spreiden labia

vermijd druk op urethra

inbrengen in caudale richting

GYNAECOLOGIE

1 ALGEMEEN

Portio

Vaginawand

Techniek verwijderen

19 N.B. Bij zeer adipeuze patiënten kan het speculumonderzoek bemoeilijkt worden doordat de vaginazijwanden het zicht ontnemen. Hierbij kan een vinger van een handschoen of echocondoom over het speculum geschoven worden en aan het uiteinde opengeknipt worden om de zijwanden tegen te houden. Met de portio in beeld: inspecteer deze op kleur, ectropion, ovula Nabothi, vorm van ostium externum (multipara portio), poliep, tumor, ulcus en slijm of bloedverlies uit de portio. In de normale stand van het speculum zijn de vaginazijwanden te inspecteren op laesies, atrofie, kleurverschillen, traumata en andere afwijkingen. Door het speculum een kwartslag te draaien zijn ook de voor- en achterwand te zien. Bij het verwijderen het speculum deels sluiten, hierbij dient de portio niet klem te komen tussen de bladen van het speculum. Onder dezelfde hoek als bij het inbrengen ook weer verwijderen, dus het gebied van de urethra vermijden.

Vaginaal toucher en bimanueel onderzoek Inbrengen Gebruik voor beide handen handschoenen en voor de toucherende hand bovendien voldoende glijmiddel. Zorg voor een stabiele houding tussen de benen van patiënte (bijvoorbeeld met een voet op het opstapbankje). Kondig het toucher aan en spreid met de niet-toucherende of uitwendige hand met duim en wijsvinger de labia. Eventueel patiënte laten persen alvorens de middelvinger van de toucherende hand voor een derde in te brengen langs de vagina-achterwand. Door lichte druk uit te oefenen op het perineum ontstaat ruimte om de wijsvinger langs de middelvinger in te brengen. Vermijd ook hierbij contact met de urethra. Breng vervolgens beide vingers maximaal in. Houd nu de onderarm laag, bijvoorbeeld door hem te laten rusten op de

20

Portio

Fornices

Uterus

Ovaria

Tubae

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

eigen knie indien één voet op het opstapbankje staat. De overige vingers in de hand vouwen en de duim strekken. Vermijd hierbij contact van de duim met de clitoris. Beoordeel het oppervlak van de portio op gladheid, zwellingen, consistentie, ligging en toegankelijkheid van het ostium externum. Beweeg de portio tussen twee vingers zijwaarts om de beweeglijkheid te beoordelen. Pijn bij bewegen wordt bewegingspijn genoemd en komt onder andere voor bij pelviene peritonitis (PID, bloedende EUG). Door met de vingers de fornices langs te gaan kunnen pathologische processen in de omgeving gepalpeerd worden. Plaats de vingers tegen de cervix en duw de uterus op in de richting van de uitwendig palperende hand. Als de uterus tussen beide handen gevoeld wordt, ligt deze in anteversie-flexie (AVF), anders waarschijnlijk in retroversie-flexie. Let op de stand, omvang, vorm, mobiliteit en consistentie van de uterus. Via de fornix anterior kan bij een uterus in AVF de overgang van cervix naar uterus gevoeld worden. Het beoordelen van de ovaria en parametria wordt door de patiënte snel als pijnlijk ervaren. De toucherende vingers worden zo hoog mogelijk in de laterale fornix gebracht en iets gespreid. Daarbij wordt de uitwendige hand iets binnen de ipsilaterale spina iliaca geplaatst. Tijdens het laten uitademen van de patiënte de uitwendige hand in de richting van de inwendige hand strijken. Het ovarium schiet daarbij meestal als een soepel bolletje tussen de vingers door. Let op omvang, consistentie en beweeglijkheid. De tubae zijn niet palpabel tenzij vergroot door hydrosalpinx, EUG en dergelijke. In deze gevallen en bij verdenking van maligniteiten in het kleine bekken bestaat een indicatie voor rectovaginaal toucher.

1 ALGEMEEN

21

Rectovaginaal toucher Inbrengen Het rectovaginaal toucher wordt uitgevoerd door eerst de middelvinger met glijmiddel tegen de anus te drukken. Terwijl patiënte perst, wordt het topje van de middelvinger ingebracht en tegelijkertijd de wijsvinger in de vagina gebracht. Bij het opvoeren wordt het septum rectovaginale beoordeeld. Verder kunnen op deze manier beoordeeld worden: rectumslijmvlies, anale sfincterspanning, cavum Douglasi, de ligamenta sacro-uterina, parametria, corpus uteri in retro versie. Rectaal toucher Het rectaal toucher is geïndiceerd ter beoordeling van de uitgebreidheid van pathologische afwijkingen (met name oncologische afwijkingen) in het kleine bekken. Figuur 1.2 Vaginaal toucher (A) en vaginaal-rectaal toucher (B)

a

b

22

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

Figuur 1.3 Abdominale compartimenten

hypochondrium epigastrium rechts

r fossa lumbalis fossa iliaca r

hypochondrium links

umbilicus

l fossa lumbalis

suprapubisch

fossa iliaca l

1.2.2 Gynaecologische oncologie Bij verdenkingen op maligniteiten of bij follow-up van gynaecologische maligniteiten zal het onderzoek behalve het gynaecologische deel ook van algemene aard zijn. Algemeen

Lymfeklieren

Abdomen

Conditie (Karnofsky-score), voedingstoestand, anemie, dyspnoe (long/pleurameta’s), neurologisch functioneren (hersenmeta’s, toxiciteit chemotherapie). Klieren in de hals (m.n. cervix-/ovarium-/endometriumcarcinoom) en de lies (m.n. vulva-/vaginacarcinoom) dienen te worden beoordeeld. Het abdomen wordt beoordeeld op uitzetting (omvang toegenomen), ascites, palpabele tumoren, darmfunctie (peristaltiek), littekens van eerdere operaties, lever-/miltvergroting (metastasen).

1 ALGEMEEN Thorax Ledematen

23 Auscultatie/percussie om pleuravocht of longmetastasen of infecties op te sporen. Lymfoedeem, DVT, doorbloedingsstoornissen, andere afwijkingen.

1.2.3 Fertiliteit/endocrinologie Vrouw Naast algemeen gynaecologisch onderzoek ook aandacht voor: Inspectie Lichaamsbouw (Turnersyndroom), adipositas, hirsutisme, acne (PCO). Genitalia Clitoromegalie, zoals congenitale afwijkingen, blinde vagina (Mayer-Rokitanski-Kustnersyndroom), vaginaseptum, twee portio’s, tekenen eerdere chirurgie, anusafwijkingen. Man Vaak wordt volstaan met een semenanalyse. Indien die abnormaal is, wordt verder onderzoek verricht met aandacht voor: Inspectie Lichaamsbouw (Klinefelter, bodybuilder (cave anabole steroïden)), overgewicht (diabetes, chauffeur van beroep), beharing, littekens (operaties). Genitalia Grootte en plaats testikels, palpatoire afwijkingen (hydrokèle, seminomen). Palpatie testes, epididymis, vas deferens (soms congenitaal afwezig). 1.2.4 Obstetrie Obstetrisch onderzoek maakt meestal gebruik van een vlakke onderzoeksbank in plaats van een gynaecologische stoel. Eerste termijn Algemeen

Abdomen Cervix Bekkenbodem

Voedingstoestand (anorexia, overgewicht), bloeddruk, pols, skeletafwijkingen (cave bekkenafwijkingen), littekens (operaties). Hoogte fundus (> 12 weken boven symfyse te voelen), myomen, andere afwijkingen. Lengte, consistentie, positie, dilatatie cervixkanaal. Prolaps, littekens (infibulatie), congenitale afwijkingen.

24

LEIDRAAD

Zwangerschap

GYNAECOLOGIE

Echo (termijn, meerling, vitaliteit, uterusafwijkingen, cervix, ovaria), doptone.

Tweede en derde termijn Algemeen Voedingstoestand, anemie, gewichtstoename, oedemen, bloeddruk. Abdomen Fundushoogte (t.o.v. termijn), ligging kind (handgrepen van Leopold), indaling, placentalokalisatie, hoeveelheid vruchtwater. Cervix Op indicatie lengte, consistentie, positie, ontsluiting. Zwangerschap doptone, op indicatie CTG/echo. Figuur 1.4 Fundushoogte

xyfoïd

36 weken 40 weken 32 weken

navel

24 weken

16 weken

symfyse

12 weken

1 ALGEMEEN

25

Figuur 1.5 Handgrepen van Leopold A

B

C

D

A Bepalen van de fundushoogte. B Palpatie aan weerszijden van de uterus; waar de meeste weerstand wordt gevoeld, ligt de rug van het kind. C Opwekken ballottement bij een hoogstaande schedel. D Bepaling van de aard en de indaling van het voorliggend deel.

SCJ

fornix lateralis restant buis van Gartner

ureter

a.uterina

myometrium

ligamentum ovarii proprium

pars intramuralis tuba

follikel van De Graaf

restant gang van Wolff

isthmus van de tuba

Figuur 1.6 Transversale doorsnede genitalia interna fundus uteri

ectocervix portio

endocervixkanaal

ostium histologicum internum

isthmus

endometrium

cavum uteri

follikel van De Graaf

hydatide van Morgagni corpus luteum

fimbria ovarica

primodiale follikel

ampula van de tuba

26 LEIDRAAD GYNAECOLOGIE

1.3 Anatomie genitalia interna en externa

labium majus pudendi labium minus pudendi

clitoris

diafragma urogenitale

peritoneum

lig.teres uteri

cavum uteri

ovarium

tuba uterina

arterie vene

ureter

Figuur 1.7 Coronaire doorsnede genitalia interna

ostium urethrae externum

m.sphincter ani externus

G-plek

vagina

m.levator ani

os coccygis

ostium uteri

fornix vaginae, pars posterior

uterus

sacrum

colon

1 ALGEMEEN 27

28

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

Figuur 1.8 Bloedvoorziening kleine bekken doorsnede lateraal en saggitaal-abdominaal a.mesenterica inf. a.colica sinistra a.rectalis sup. a.iliaca comm. dextra a.en v. iliaca externa dextra

a.iliaca interna a.sacralis med. a.gluteus sup.

a.obturatorius a.umbilicalis

a.sacralis lat.

a.vesicalis med. a.vesicalis sup.

a.gluteus inf. a.pudenda interna

a.uterina

a.vesicalis inf. en a.rectalis media a.vaginalis

arcus tendineus

linea arcuata m.piriformis

foramen obturatorius m.obturatorius interne

symphysis pubis m.pubovaginalis m.puborectalis diafragma urogenitale urethra vagina

m.coccygeus spina ischiadicus m.iliococcygeus rectum externe anale sfincter m.perinealis transv. superf.

1 ALGEMEEN

29

Figuur 1.9 Anatomie genitalia externa mons veneris

capuchon van de clitoris labium minus opening klieren van Skene

sulcus crurogenitialis clitoris

urethra

labium majus opening glandula vestibularis major Bartholini

hymenale ring

fossa navicularis vagina perineum commissura posterior

anus

m.perinealis transv. profunda

m.levator ani

m.obturatorius internis

dissectierand van de inFascie van het diafragma urogenitale m.perinealis trasv. superf.

m.bulbocavernosus

m.ischiocavernosus

Figuur 1.10 Anatomie bekkenbodem vulvair (oppervlakkig)

a. en n. rectalis inf.

m.gluteus maximus

a. en n. pudenda int.

n.femoralis cutaneons post.

a. en n. perinealis

a. naar bulbus en gl. vestibularis

a. en n. labialis post.

30 LEIDRAAD GYNAECOLOGIE

os coccygus

lig. sacrococcygeale anterior

levator plaat

rectum

m.obturatorius interna

fascia superficiale diafragma pelvis

arcus tendineus levator ani

arcus tendineus fascia pelvis

Figuur 1.11 Bekkenbodem abdominaal

promontorium

m.piriformis

m.coccygeus

spina ischiadicum

m.iliococcygeus

m.pubococcygeus

vagina

foramen obturatorius urethra

lig. transv. pelvis

v.clitoridis dorsalis profunda

symphysis pubis

1 ALGEMEEN 31

32

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

1.4 Definities en afkortingen Ab-cur AD AFP ANA ANF APLA AROM AUE/A BE BI BMI CA-125 CAT CEA CIN CT CTG DD DES DHEAS DIS DVT E2 ECMO FBO/B FDP FE FPP GBS HbSAg HCG HELLP HIV HNPCC HPV HSG

abortus curettage amenorroe duur alfa-foeto-proteïne antinucleaire antistoffen antinucleaire factor abortus provocatus lege artis artificiële breking van de vliezen (rupture of membranes) abdominale uterusextirpatie/-amputatie base-excess betrouwbaarheidsinterval body mass index (gewicht/lengte2) carcinoom-antigen 125 chlamydia-antistoftiter carcino-embryonaal antigen cervicale intra-epitheliale neoplasie computed tomography cardio-tocogram differentiaaldiagnose diethylstilbestrol dihydroepiandosteronsulfaat diffuse intravasale stolling diepe veneuze trombose estradiol extra-corporele membraanoxigenatie fertiliteitsbevorderende operatie/behandeling fibrinogeen degradatieproducten forcipale extractie fluxus post partum groep B bètahemolytische streptokok hepatitis B surface antigen humaan choriogonadotrofine hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets humaan immuundeficiëntie virus heriditaire non-polyposis colorectaal carcinoom humaan papillomavirus hysterosalpingografie

1 ALGEMEEN HSV HUS ICP ICSI ITP IUI IUD IUDL IUVD IVF IVP KIH/D LAM LASH LAVH LE LGV LHRH LVSI

33

herpes simplex virus hemolytisch uremisch syndroom intrahepatische cholestase in pregnancy intracytoplasmatische sperma-injectie idiopathische trombocytopenische purpera intra-uterine inseminatie intra-uterine device (spiraaltje) intra uterine druklijn intra-uterine vruchtdood in vitro fertilisatie intra-veneus pyelogram kunstmatige inseminatie met homoloog/donor semen lactatie amenorroe methode laparoscopische supravaginale hysterectomie laparoscopisch geassisteerde vaginale hysterectomie lupus erythematodus-factor langdurig gebroken vliezen luteïne hormoon releasing hormoon lymphvascular space invasion (lymfevatinvasie bij tumorgroei) MBO micro-bloedonderzoek MESA microchirurgische epididymale sperma-aspiratie MPV manuele placentaverwijdering MRI magnetic resonance imaging MSI micro-satellietinstabiliteit MTX methotrexaat OHSS ovarieel hyperstimulatiesyndroom PCO(S) polycysteus ovarium(syndroom) PCR polymerase ketting (chain) reactie PE pre-eclampsie PI pulsatiliteitsindex (van de a. umbilicalis) PMP-VBV postmenopauzaal vaginaal bloedverlies PMDD premenstrual dysphoric disorder PMS premenstrueel syndroom PND prenatale diagnostiek POF prematuur ovarieel falen (vroegtijdige menopauze) (P)PROM (prelabor) premature rupture of membranes RF reumafactor RI resistence index (a. umbilicalis)

34 RIP RMI RR RT SCC SE SERM SIS SSRI SVES SVUE TAS TED TESE TIN/OIN TIR TTS TVE TVS TVT UDO VAIN VBV VCM VE VES VIN V/P-scan VTE VUE VVS WA

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

ruimte-innemend proces risk of malignancy index relatief risico, of Riva-Rocci (bloeddruk) radiotherapie of rectaal toucher squameus cell carcinogen schedelelektrode selective estrogen receptor modulator saline infusion sonography (waterecho) selective serotonine re-uptake inhibitor supraventriculaire extrasystole supravaginale uterusextirpatie transabdominal sonography totale (= dubbele) endometriumdikte testiculaire sperma-extractie toucher/onderzoek in narcose trofoblast in regressie transfuseur-transfusesyndroom (bij monochoriale gemelli) transvaginale echoscopie transvaginal sonography tensionfree vaginal tape urodynamisch onderzoek vaginale intra-epitheliale neoplasie vaginaal bloedverlies volume × concentratie × motiliteit (in semenanalyse) vacuümextractie ventriculaire extrasystole vulvaire intra-epitheliale neoplasie ventilatie/perfusiescan veneuze trombo-embolie vaginale uterusextirpatie vulvair vestibulitis syndrome (focale vestibulitis) weeënactiviteit

1 ALGEMEEN

35

1.5 Handige websites Algemeen www.NVOG.nl – Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed – Pubmed www.cochrane.org – Cochrane database www.operatieinfo.nl – Operatie-informatie www.artsennet.nl – KNMG www.who.int – Wereldgezondheidsorganisatie www.fk.cvz.nl – Farmacotherapeutisch kompas www.obgyn.nl – Obstetrie- en gynaecologiewebsite www.uptodate.com – Zoekprogramma voor laatste informatie over medische onderwerpen www.acog.com – American college of obstetricians and gynecologists www.rcog.org.uk – Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Fertiliteit en endocrinologie www.adoptie.nl www.cdc.gov/reproductivehealth/index.htm www.fertstert.org – Fertility and sterility www.fertimagazine.nl www.freya.nl/ www.humrep.oupjournals.org www.repromed.co.uk www.ivf.net www.kinderbescherming.nl www.share-net.nl www.eshre.com Gynaecologie www.jnjgateway.com/public/USENG/5256ETHICON_Encyclopedia_of_Knots.pdf – Leren knopen www.incontinencenet.org www.pelvicfloor.nl – Bekkenbodem www.anticonceptie-online.nl – Anticonceptiestichting Nederland www.uroweb.org – Urologie en urogynaecologie

36

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

www.aagl.org – American association of gynaecological laparoscopists www.fibroids.me.uk – Embolisatie van myomen www.endozone.org – Endometriose www.esge.org – European society of gynaecological endoscopy www.isge.org – International society of gynaecological endoscopy Gynaecologische oncologie www.gog.org – Gynaecological oncology group (US) www.oncoline.nl – Oncologische richtlijnen www.nfdht.nl/STOET – Stichting opsporing erfelijke tumoren www.figo.org – Federation international de gynecologie et obstetrie www.esgo.org – European dociety of gynaecological oncology www.cancer.gov/cancerinfo/literature – National cancer institute (US) Obstetrie www.eurocat.ulster.ac.uk – Registratie van aangeboren afwijkingen www.fetalmedicine.com – Fetal medicine foundation www.medcalc.com/pregnancy.html – Zwangerschapsduur rekenprogramma www.sonoworld.com – Echoscopie www.perinatology.com – Perinatologie

2 Algemene gynaecologie 2.1 Gynaecologische echoscopie Echoscopie is de belangrijkste methode van beeldvormende diagnostiek naar de grootte, vorm en structuur van de genitalia interna. Het betreft een weinig belastend, veilig en relatief goedkoop onderzoek, dat sinds de introductie van de transvaginale echoscopie (TVE) veelvuldig wordt toegepast. Daarnaast wordt gebruik gemaakt van echoscopie bij behandelingen zoals IVF. Methode Technische aspecten Naarmate de frequentie van het ultrageluid stijgt, neemt de beeldscherpte (resolutie) toe, maar de afstand waarover beeldvorming wordt verkregen af. Door de transducer transvaginaal in te brengen wordt de afstand tussen transducer en genitalia interna verkleind, zodat toch gebruik kan worden gemaakt van hoogfrequent ultrageluid. Hiermee wordt een hoge beeldkwaliteit verkregen tot ongeveer 10 cm van de transducer. Alleen op indicatie bestaat er reden voor transabdominale echoscopie, bijvoorbeeld bij grote processen, bij meer craniaal gelegen afwijkingen, of bij ontoegankelijkheid van de vagina. Techniek Een TVE wordt verricht met patiënte in steensnedeligging, de blaas is leeg. De transducer wordt bedekt met condoom en gel en ingebracht tot in de vaginale fornix. Onder geringe pressie van de transducer tegen de vaginawand wordt met het doelorgaan als referentiepunt een beeld gevormd van de genitalia interna en omliggende structuren (organ targetted scanning). Door het dynamische gebruik van de transducer kan aanvullende informatie worden verkregen, bijvoorbeeld over de beweeglijkheid van organen ten opzichte van elkaar (‘sliding-fenomeen’), of over de relatie tussen de anatomie en pijnfocus (palposcopie). (Kleuren)dopplertechniek maakt het mogelijk om vaatpatronen zichtbaar te maken en stroompatronen te meten. Bij watercontrastechoscopie (SIS, Saline Infu-

38

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

sion Sonography) wordt een echo verricht terwijl met een dunne katheter fysiologisch zout in het cavum uteri wordt gebracht. Deze methode heeft inmiddels een vaste plaats verworven als methode om intracavitaire afwijkingen (poliepen, myomen, adhesies) zichtbaar te maken. De hoge sensitiviteit en specificiteit van dit onderzoek maken in de meeste gevallen een diagnostische hysteroscopie overbodig. Bij transabdominale gynaecologische echoscopie wordt gescand volgens de bekende anatomische vlakken. Bij dit onderzoek is een volle blaas vereist. De grotere afstand tot het te scannen gebied dwingt tot gebruik van ultrageluid met een lagere frequentie, hetgeen ten koste gaat van de beeldscherpte. 3D-echoscopie is op meerdere terreinen een aanwinst, zoals bij het vaststellen van een afwijkende uterusvorm. Indicaties en toepassingen Ruimte-innemende processen in het bekken: Myomen Echoscopie kan meestal betrouwbaar differentiëren tussen een uterus myomatosus en ovariumtumor. Het beeld van myomen kan sterk variëren, meestal betreft het een circumscripte, wisselend echogene, bolvormige solide tumor met een onregelmatig uitstralende akoestische schaduw. Watercontrastechoscopie kan eventuele uitbreiding van een myoom in het cavum uteri aantonen. Ovariële cystes Het echoscopisch aspect van ovariële cystes kan sterk wisselen. Tijdens het proces van follikelgroei kunnen functionele cystes ontstaan. Follikels bereiken preovulatoir een diameter van gemiddeld 22 mm, echter een persisterende follikel kan een grotere diameter bereiken. Ook het corpus luteum kan cysteus veranderen, het beeld van de cyste-inhoud is dan vaak bizar en reflecteert het proces van bloeding, stolselvorming, retractie en reabsorptie. Anatomische cystes zijn benigne of maligne; op basis van morfologie, kleurendoppler en klinische kenmerken kan hier onderscheid tussen worden gemaakt. Kenmerken passend bij een benigne proces zijn uniloculariteit, een gladde cystewand en een anechogene

2 ALGEMENE

GYNAECOLOGIE

39

cyste-inhoud; specifieke beelden bestaan bij endometriosecystes, fibromen en dermoïdcystes. Maligniteit ovaria Belangrijke echoscopische kenmerken van maligniteit zijn papillaire formaties in de cystewand, solide partijen, dikke septa (> 3 mm), afwijkend (angioneogenese)vaatpatroon en ascites (zie ook paragraaf 5.2). Pelvic Onder fysiologische omstandigheden kunnen de inflammatory tubae niet worden gevisualiseerd, bij een salpindisease (PID) gitis echter soms wel. Het lumen vult zich met een wisselend echogene inhoud (pyosalpinx), oedemateuze slijmvliesplooien promineren in het lumen, het zogenaamde cogwheel sign. Tevens kan vocht worden aangetoond in het cavum Douglasi en zijn de adnexa pijnlijk bij palposcopie. Bij een tuba-ovarieel abces wordt het beeld gezien van een onregelmatig begrensd, immobiel, multicysteus proces met een onregelmatig verdikte wand en septa en wisselend echogene inhoud. Na genezing van een PID kan een hydrosalpinx persisteren, echografisch gekenmerkt door een langgerekte, kronkelende structuur met een anechogene inhoud, partiële septa en op doorsnede het beads on a string-fenomeen, kleine wandirregulariteiten als doorsnede van lengteplooien in de wand. FertiliteitsTransvaginale echografie maakt monitoring van onderzoek en de ovariële follikelgroei mogelijk. Indien geïndibehandeling ceerd kan tevens het endometrium worden beoordeeld, ook heeft echografie een plaats bij het diagnosticeren van uterusafwijkingen die kunnen interfereren met de fertiliteit (congenitale anomalieën, intracavitaire afwijkingen). Als onderdeel van het PCO-syndroom zijn de ovaria licht vergroot door een toegenomen echodens stroma, er bevinden zich tevens multipele kleine follikels in de configuratie van een kralensnoer direct onder het kapsel. De transvaginale, echogeleide follikel-

40

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

punctietechniek heeft belangrijk bijgedragen aan de ontwikkeling van IVF. Controle IUD Koperhoudende IUD’s zijn gemakkelijk direct te lokaliseren in de uterus, niet-koperhoudende IUD’s zijn vooral te herkennen aan de akoestische schaduw die ze veroorzaken en daarmee betrouwbaar te lokaliseren. Abnormaal Bij dysfunctioneel bloedverlies kan het beeld van vaginaal een persisterende follikel worden gevonden met bloedverlies daarnaast een onregelmatig opgebouwd, dik endometrium. Anatomische afwijkingen die bij onregelmatig of heftig bloedverlies kunnen worden waargenomen, zijn myomen, een onregelmatig opgebouwd en/of begrensd endometrium, endometriumpoliepen. Bij een afwijkend cavumbeeld adviseren steeds meer onderzoekers als eerste keus een watercontrastechoscopie als aanvullend beeldvormend onderzoek. Bij oligomenorroe heeft echografie een plaats bij het opsporen van het PCO-syndroom. Postmenopauzaal De totale endometriumdikte (TED) is echogravaginaal bloedfisch nauwkeurig te meten. Bij een TED minder verlies (PMB of dan 4,0 mm kan met grote zekerheid (> 99%) een PMP VBV) benigne oorzaak worden aangenomen (atrofie). Tijdens de echografie worden de adnexa in beeld gebracht om een adnextumor als oorzaak uit te sluiten. Ovarieel Bij verdenking op een OHSS staat voor de beoorhyperstimulatie- deling van de ovaria de transvaginale echografie syndroom (OHSS) op de eerste plaats. Een bimanueel vaginaal toucher is gecontra-indiceerd vanwege het gevaar voor ruptuur van de cystes. Extra-uteriene Soms wordt een intacte zwangerschap buiten het graviditeit (EUG) cavum uteri gezien; zo niet, dan kan de diagnose worden gesteld door het echobeeld te combineren met de serum-HCG-spiegel. Er is sprake van een EUG indien bij een HCG-spiegel >1500-2000 IU/L geen intra-uteriene graviditeit wordt waargenomen. Gezien het gevaar van ruptuur van een

2 ALGEMENE

41

GYNAECOLOGIE

EUG wordt geadviseerd het bimanueel toucher te vervangen door een echografie. Vroege graviditeit Vaststellen intra-uteriene lokalisatie zwangerschap, meerling, type meerling (Labda-sign, septum), vitaliteit, afwijkingen uterus, cervix, ovaria.

2.2 Anticonceptie Definitie

Indicatie Betrouwbaarheid

Het verhinderen van bevruchting van de eicel door de zaadcel en/of van innesteling van het embryo. Voorkomen van een ongeplande zwangerschap bij heteroseksuele coïtus. Wordt weergegeven als Pearl-index: het aantal zwangerschappen ontstaan bij honderd vrouwen die de methode toepasten gedurende twaalf cycli of een jaar (100 ‘vrouwjaren’ ).

Tabel 2.1 Pearl-index Methode

Theoretisch Praktisch

Combinatiepil Anticonceptiering (Nuvaring®) Anticonceptiepleister (EVRA®) Minipil (Cerazette®) Prikpil (Depo-Provera®) Implantaat (Implanon®) Koperhoudend IUD ≥ 300 mm2 koper LNG-IUD (Mirena®) Laparoscopische sterilisatie Hysteroscopische sterilisatie (Ovabloc®) Sterilisatie man Lactatieamenorroe-methode Methode volgens Billings Periodieke onthouding volgens Ogino-Knaus Temperatuurmethode Persona®

0,5 0,4 0,59 0,14 < 0,1 0 0,5 0,1-0,2 < 0,7 0,4-2,6 < 0,1 1-3 1,2-2,9

0,5 3-16 15,5-34,9

3,3 1 6

5,9-47 2,5-7 4,2-8,3

0,2-10 0,65 0,71 onbekend 0,6 0,3

42

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

Vervolg tabel 2.1 Pearl-index Methode

Theoretisch Praktisch

Standaard-dagenmethode Natural Family Planning Condoom Vrouwencondoom Pessarium occlusivum

4,7 0,7 2 2,6 1

11,9 7-16 12 10 3,5

Het theoretische cijfer geeft de effectiviteit zonder gebruikersfouten weer.

Hormonale middelen Combinatiepreparaten Voorbeelden Orale anticonceptie (OAC), de anticonceptiering, de anticonceptiepleister bestaan uit een oestrogene en progestatieve component. Werking 1 Remming van de ontwikkeling van de follikel en het ovulatieproces door remming op hypofysair niveau van de afgifte van FSH en LH en op hypothalaam niveau van de afgifte van GnRH. 2 Atrofische verandering van endometrium door het progestativum waardoor verminderde kans op innesteling. 3 Het veranderen van het cervixslijm, dat viskeus en minder doorgankelijk wordt door het progestativum. 4 De belangrijkste functie van het oestrogeen is het in stand houden van het endometrium (cycluscontrole). Gebruik In principe inname volgens het schema drie weken slikken/één week stoppen. Als begonnen wordt met de pil op eerste of tweede dag van de menstruatie, is de eerste strip al direct betrouwbaar. Na beëindigen van een strip van een monofasische pil kan ook zonder stoppauze direct worden doorgegaan met de volgende strip.

2 ALGEMENE

GYNAECOLOGIE

43

Ongeveer 70% van de vrouwen kan vier strips doorslikken zonder doorbraakbloedingen. Ontstaat bij doorslikken een doorbraakbloeding, dan wordt geadviseerd op dat moment een stopweek in te lassen. Indelingsgronden Oestrogeengehalte 50-pil: bevat 50 μg ethinylestradiol (EE) sub-50-pil: bevat tussen 50 en 30 μg ethinylestradiol sub-30-pil: bevat 20 μg ethinylestradiol Fasen Monofasisch: steeds dezelfde combinatie. Tweefasisch: de combinatie is in de eerste week anders dan in de tweede en derde week. Driefasisch: de combinatie in de eerste, tweede en derde week is steeds verschillend. Een zogenaamd step-up-preparaat is een tweefasepreparaat waarbij het oestrogeengehalte hetzelfde blijft, maar de hoeveelheid progestageen hoger is in de tweede fase. Generatie Eerste-generatiepillen bevatten als progestativum norethisteron, lynestrenol, ethynodiol-diacetaat. Tweede-generatiepillen bevatten levonorgestrel, norgestimaat. Derde-generatiepillen bevatten desogestrel of gestodeen. Niet tot een bepaalde generatie worden preparaten gerekend die cyproteronacetaat of drospirenon bevatten. Het oestrogeen van alle in Nederland voorkomende preparaten is ethinylestradiol, in dosis variërend van 20-50μg. Risico’s van combinatiepil Veneuze trombose Vooral door de hoeveelheid oestrogeen en met name tijdens het eerste gebruiksjaar presenterend als DVT in het been. Het relatieve risico (RR) voor OAC-gebruiksters is 2-8. Absoluut is dat 20-40/100.000/jaar (normale populatie 5-10/

44

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

100.000/jaar). Het RR van derde-generatiepreparaten is ongeveer 2 t.o.v. de eerste- en tweedegeneratiepreparaten. Zwangerschap leidt tot een risico op veneuze trombo-embolische aandoeningen van 60/100.000乆乆/jaar. Arteriële Arteriële complicaties komen tot het 35ste levenstrombose, jaar veel minder vaak voor dan veneuze. Roken myocardinfarct verhoogt het RR op hartinfarct met een factor 10 ten opzichte van OAC bij niet-rooksters. Lipideprofiel Oestrogenen verhogen het HDL-cholesterol en het triglyceridegehalte. Progestagenen verlagen het HDL-cholesterol en verhogen het LDL-cholesterol. Het netto-effect op het HDL-cholesterol is afhankelijk van de gebruikte combinatie. Mammacarcinoom RR van 2 voor vouwen die jong OAC’s gebruiken > 5 jaar op een mammacarcinoom voor het veertigste levensjaar. In alle andere groepen is tijdens het gebruik van de pil het risico iets verhoogd (RR 1,24-BI 1,15-1,33). Hinderlijke neveneffecten/bijwerkingen Ethinylestradiol Vooral in het begin passagère adaptatie-effecten: mastalgie, grotere borsten, galactorroe, misselijkheid, vochtretentie, hoofdpijn. Progestageen Niet-passagère: onregelmatig bloedverlies, hypoc.q. amenorroe, gewichtstoename (door toename eetlust), hoofdpijn in de stoppauze, zelden libidoverlies, depressiviteit, dyspareunie en fluorklachten. Ook androgene bijwerkingen als vet haar, acne, hirsutisme worden aan de progestagene component toegeschreven. Beide componenten Vlekkige irreversibele pigmentering, melasma. Positieve neveneffecten Cyclusregulatie, grotere borsten, minder hevig bloedverlies, minder dysmenorroe, minder premenstruele klachten, minder kans op endometrium- en ovariumcarcinoom en mogelijke endometriose. Monofasische pillen kunnen doorgeslikt worden waardoor de onttrekkingsbloeding kan worden uitgesteld.

2 ALGEMENE

GYNAECOLOGIE

45

Absolute contra-indicaties Zwangerschap, borstvoeding eerste 6 weken post partum, overmatig roken bij > 35 jaar, diepe veneuze trombose en longembolie, diabetes mellitus (> 20 jaar), ernstige hypertensie, ischemische hartziekten, CVA, hartafwijkingen, mammacarcinoom, migraine accompagnee, leverziekten. Relatieve contra-indicaties Borstvoeding > 6 weken post partum, eerste drie weken post partum (tromboserisico), roken, matige hypertensie, hyperlipidemie, familiair voorkomen van veneuze trombose, erfelijke stollingsstoornis, lever- en galwegaandoeningen. Interacties tussen farmaca en de pil Afname van de betrouwbaarheid OAC (meestal door enzyminductie in de lever) door: – rifampicine, griseofulvine, itroconazol, terbinafine, fenytoïne, fenobarbital, primidon, carbamazepine, ethosuximide, carboadsorbens, hypericum perforatum (St Janskruid); – braken en diarree kunnen de resorptie van de pil verminderen en daarmee de effectiviteit. Afname effectiviteit farmaca door OAC: – aspirine, morfine, temazepam. Toename effectiviteit farmaca door OAC (cave overdosering): – imipramine, diazepam, nitrazepam, corticosteroïden, metoprolol, cyclosporine. Doorbraakbloedingen Oorzaak Normaal tijdens eerste drie cycli, daarna gynaecologische oorzaken uitsluiten (SOA, cervixafwijkingen, zwangerschap, intracavitaire afwijkingen). Bloedverlies Onvoldoende progestativum om het door de oestweede helft trogenen opgebouwde endometrium in stand te cyclus houden. Beleid: verlagen oestrogeendosis of verhogen progestageeneffect (derde-generatieprogestageen).

46

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

Bloedverlies – Atrofie endometrium. Beleid: verhogen oestroeerste helft cyclus geen of verlagen progestageeneffect (tweede of onvoorspelbaar generatie), of meerfasepreparaat. – Roken verlaagt de oestrogeenspiegel. Beleid: stoppen met roken. – ‘Escape’ follikelrijping. Beleid: stopweek inkorten (vijf dagen) of stopweek overslaan. Hoofdpijn Oestrogeenadaptatie-effect dat blijft persisteren, of verergering migraine. Hoofdpijn tijdens de stoppauze door hormoononttrekking. Beleid: pil doorslikken of oestrogeen in stopweek. Vergeten van de combinatiepil (> 12 uur te laat) Regel van zeven: – Voor effectieve ovulatieremming is zeven dagen onafgebroken opname van de pil noodzakelijk. – Binnen zeven dagen na stoppen pilgebruik treedt geen ovulatie op. – Vanaf zeven dagen na gebruik van de laatste pil kan follikelrijping gevolgd door ovulatie optreden. Praktijkadviezen: – Pil vergeten in de eerste week en coïtus in zeven dagen voorafgaand aan vergeten: morning-after-anticonceptie; indien geen coïtus: doorgaan met de strip en zeven dagen aanvullende anticonceptie. – Pil vergeten in de tweede week van de strip: minder dan vier pillen vergeten: betrouwbaarheid intact, doorgaan met de strip; meer dan vier pillen vergeten: zeven dagen aanvullende anticonceptie door middel van condoomgebruik. – Pil vergeten in de derde week van de strip: geen risico indien de pilstrip wordt afgemaakt en zonder stopweek wordt doorgegaan met de volgende strip of direct met de strip wordt gestopt en na maximaal zeven dagen de volgende strip wordt gestart. – Als de pil doorgeslikt wordt zijn de adviezen van de derde week van toepassing. – Als de pil na de stopweek te laat gestart wordt, zijn de adviezen van de eerste week van toepassing.

2 ALGEMENE

GYNAECOLOGIE

47

De anticonceptiering De anticonceptiering (Nuvaring®) is een soepele ring die in de vagina wordt gebracht. Net als bij de combinatiepil geldt een regime van drie weken gebruiken gevolgd door een stopweek waarin een onttrekkingsbloeding optreedt. De ring bevat een depot ethinylestradiol (EE) en etonogestrel (ENG) met een constante afgifte van 15 μg EE en 120 μg ENG per dag. Opname vindt plaats door de vaginawand. Deze vorm van anticonceptie is een alternatief voor vrouwen die geneigd zijn de pil te vergeten, bovendien is de hoeveelheid hormonen lager dan bij de pil en de hoeveelheid in het bloed constant. De betrouwbaarheid is vergelijkbaar met die van de pil. De ring kan maximaal drie uur worden verwijderd zonder de betrouwbaarheid te beïnvloeden. De anticonceptiepleister Ook de anticonceptiepleister (EVRA®) is ontwikkeld om niet dagelijks aan de pil te hoeven denken. Het is een dunne, flexibele pleister die per 24 uur een constante hoeveelheid van 20 μg ethinylestradiol en 150 μg norelgestromin afgeeft, er zijn hierdoor geen schommelingen in de hormoonspiegels. Net als bij de gewone pil geldt een regime van drie weken gebruik en één week stoppen. De pleisters hebben voldoende werkzame stoffen voor één week. Het zwangerschapscijfer is 0,59, ongeveer zo betrouwbaar als de gewone pil. ‘Progestageen-alleen’ anticonceptie (POP) Werking 1 Remmen follikelgroei en ovulatie door remming GnRH, FSH- en LH-afgifte (met name de LH-piek wordt verhinderd). 2 Atrofie endometrium, waardoor implantatie wordt bemoeilijkt. 3 Cervixslijm wordt viskeus en ondoordringbaar voor spermatozoa. Indicatie Contra-indicatie voor oestrogeen, tijdens borstvoeding, bij migraine. Bijwerkingen Doorbraakbloedingen, spotting, amenorroe. Vormen Minipil (Cerazette®)

Bevat 75 μg desorgestrel per tablet en moet dagelijks, zonder stopweek, worden ingenomen.

48

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

Prikpil Intramusculaire injectie van 150 mg medroxypro(Depo-Provera®) gesteronacetaat per 12 weken. Vooral handig. Nadeel is irregulair bloedverlies in eerste maanden, na een jaar bestaat amenorroe bij 70%. Tweede nadeel is postinjectie amenorroe tot 12 maanden. Implantaten Staafje dat onder de huid wordt ingebracht in de (Implanon®) bovenarm op dag 1-5 van de cyclus. Heeft dagelijkse afgifte van 25-30 μg etonogestrel. De spontane cyclus herstelt binnen één tot twee weken na verwijderen. Absolute contra-indicaties: – Veneuze trombose, acute leverziekte, levertumoren, mammatumor, vaginaal bloedverlies eci. Relatieve contra-indicaties: – Nicotineverslaving bij vrouwen > 35 jaar, diabetes mellitus, hypertensie, cardiovasculaire en/of cerebrovasculaire aandoeningen in voorgeschiedenis en/of familieanamnese, galblaasaandoeningen, ernstige acne, vasculaire hoofdpijn, depressie. Intra-uteriene methoden, IUD (intra-uterine device), spiraaltje Werking Vreemdlichaamreactie met steriel ontstekingsinfiltraat belemmert de passage van spermatozoa en innesteling. Koperhoudende IUD’s geven vooral ontsteking, progestageenafgevend IUD geeft vooral atrofie endometrium en toename cervixbarrière. Toepassing Transcervicaal ingebracht, eventuele echografische controle van de positie na zes weken. Liefst inbrengen op derde of vierde cyclusdag. Kan vijf jaar in situ blijven. Bijwerkingen/ Bloedingen, toenemend bij koperhoudend IUD, risico’s vermindering bij progestageenafgevend IUD, expulsie, (opstijgende) infectie, buikklachten, zwangerschap (verwijdering IUD bij zwangerschap vermindert kans op abortus, infectie, sepsis), bij zwangerschap: verhoogde kans op een

2 ALGEMENE

GYNAECOLOGIE

49

EUG, hormonale bijwerkingen, koperallergie. Bij inbrengen kan ook een perforatie van de uterus of een ‘fausse route’ ontstaan. Contra-indicaties Zwangerschap, genitale infecties, abnormaal vaginaal bloedverlies eci, genitale maligniteiten. Relatieve Dysmenorroe, menorragie (koperhoudende contra-indicaties IUD’s), verhoogde bloedingsneiging, congenitale/ verworven vormafwijkingen van het cavum uteri, sondelengte < 6 cm en > 10 cm, submuceuze myomen, tubapathologie, eerder expulsie of zwangerschap bij IUD, gebruik van immuunsuppressiva, verworven immuundeficiëntie, < 6 weken post partum. Sterilisatie Werking

De mogelijkheid van transport van de eicel of de zaadcel wordt weggenomen. De kans op ernstige complicaties van de ingreep is bij vrouwen ± 20 keer groter dan bij mannen.

Sterilisatie bij de vrouw Techniek Laparoscopisch, waarbij de continuïteit van de tubae wordt onderbroken met clips of faloperingen. (Bipolaire) elektrocoagulatie wordt toegepast indien mechanische occlusie niet mogelijk is of mislukt. Laparotomisch indien een laparotomie wordt verricht om andere redenen. Hysteroscopische blokkade van de tubae. Complicaties 1-5 per 1000 ingrepen, mortaliteit 0,01-0,08 per 1000 ingrepen. Zwangerschap Fout uitgevoerde procedure of een gevolg van de na sterilisatie methode zelf. De cumulatieve tienjaarskans op zwangerschap na sterilisatie is 18,5/1000 procedures. Spijtoptanten 20% van de vrouwen, meestal door een nieuwe relatie. Risicofactoren voor spijt: leeftijd < 30 jaar, sterilisatie terwijl het jongste kind jonger dan drie jaar is, sterilisatie post partum, geen stabiele relatie (steunt de huisarts het verzoek?).

50

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

Zwangerschap Na clips/faloperingen is ± 80% van de vrouwen na hersteloperatie binnen een jaar zwanger, na tubacoagulatie is dit ± 65%. De kans op een EUG na refertilisatie bedraagt ± 2%. Sterilisatie bij de man Techniek Bij mannen wordt onder lokale verdoving beiderzijds de zaadleider onderbonden (vasectomie). Na ongeveer tien ejaculaties zullen er geen zaadcellen meer in het sperma aanwezig zijn. Complicaties De kans op ernstige complicaties is veel kleiner (twintig maal) dan bij sterilisatie van de vrouw. Spijtoptanten De kans op herstel van de fertiliteit na een hersteloperatie is kleiner dan bij de vrouw, ongeveer 45%. Dit heeft deels van doen met de verhoogde kans op de vorming van sperma-antistoffen na een vasectomie. De kans op zwangerschap na vasectomie is 1/2000 na 10 jaar. Lactatieamenorroe-methode (LAM) De zuigreflex bij het zogen schakelt de GnRH-afgifte in de hypothalamus uit en daarmee de ovariële cyclus. LAM is een bewust gekozen en goed geïnstrueerde vorm van anticonceptie, waarbij volledige borstvoeding tot zes maanden post partum wordt gegeven en de vrouw amenorroïsch blijft. Van belang voor een goede anticonceptie zijn het geven van volledige borstvoeding (dus niet kolven, geen bijvoeding), geen vaginaal bloedverlies van de vijftiende dag tot zes maanden post partum (bij vaginaal bloedverlies in die periode overgaan op een andere anticonceptie). Indien aan deze condities wordt voldaan, is de kans op zwangerschap na vier maanden vrijwel 0% en na zes maanden 2% (0-7,5%). Natuurlijke methoden De kans op zwangerschap is het hoogst bij coïtus in de twee dagen voorafgaand aan de ovulatie en op de dag van de ovulatie zelf. Vanaf één dag na de ovulatie is er vrijwel geen kans meer op bevruchting.

2 ALGEMENE

GYNAECOLOGIE

Werking Methoden

Betrouwbaarheid

51

Vermijden van coïtus in de vruchtbare periode. Cervixslijmmethode (volgens Billings, rekbaarheid van het slijm), periodieke onthouding of kalendermethode (volgens Ogino-Knaus, 7 dagen voor tot 2 dagen na ovulatie geen coïtus), (basale) temperatuurmethode ter achteraf bepaling vruchtbare periode, LH-test urine of estradiol, standaarddagenmethode, symptothermale methode, Natural Family Planning (NFP) (combinatie van bovenstaande). Varieert en is zeer sterk afhankelijk van de regelmatigheid van de cyclus en de kennis van de persoon die dit toepast.

Barrièremethoden Werking Voorkomt het contact tussen de zaadcellen en de cervix/eicel. Betrouwbaarheid Redelijk, in combinatie met zaaddodende pasta goed. Toepassing Zowel een mannen- als vrouwencondoom, daarnaast pessaria occlusiva, die tot acht uur na coïtus in situ moeten blijven. Postcoïtale anticonceptie Indicatie Noodmaatregel ter voorkoming van zwangerschap na een onbeschermde coïtus. Bij een eenmalige onbeschermde coïtus is het risico 2% op zwangerschap, variërend van 0% tot 17% op dag van ovulatie. Methoden 1 Morning-afterpil (MAP), Levonorgestrel(LNG)methode, binnen 72 uur post coïtum, wordt met een interval van twaalf uur een tablet van 0,75 mg levonorgestrel ingenomen (2 × 1 methode), of eenmalig twee tabletten 0,75 mg LNG. Elke twaalf uur verdubbelt de kans op zwangerschap. Na gebruik van de MAP dient tot de volgende menstruatie aanvullende anticonceptie te worden gebruikt. Effectiviteit is 95-98%.

52

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

2 Mifepriston, zeer effectief maar nog niet geregistreerd. 3 Morning-afterspiraaltje (koperhoudend), tot vijf dagen na coïtus zeer effectief (vrijwel 100% voorkomen van zwangerschap). Advies in verband met SOA-risico: combineren met antibiotica. Te raadplegen bronnen www.nvog.nl Richtlijn 30: Sterilisatie bij de vrouw Richtlijn 40: Orale anticonceptie: de combinatiepil Richtlijn 41: Intra-uteriene anticonceptie Richtlijn 42: Progestageen-anticonceptie Richtlijn 43: Postcoïtale anticonceptie Richtlijn 44: Natuurlijke geboorteregeling en barrièremethoden Richtlijn 45: Lactatieamenorroe-methode http://nhg.artsennet.nl Standaard M 02: Hormonale anticonceptie Standaard M 14: Het spiraaltje www.anticonceptie-online.nl – Stichting Anticonceptie Nederland www.contraception-esc.com – European Society of Contraception www.obgyn.net/contraception/contraception.asp

2.3 De overgang Definities Perimenopauze/ climacterium/ overgang Menopauze

Levensfase waarin de verschijnselen van veranderende en dalende oestrogeenproductie duidelijk worden. De laatste bloeding uit een endometrium dat is opgebouwd door hormonale activiteit vanuit het ovarium. Per definitie wordt na een amenorroe van een jaar de laatste voorafgaande bloeding als

2 ALGEMENE

GYNAECOLOGIE

Postmenopauze Diagnose

Symptomen

53

de menopauze gemarkeerd. Mediane leeftijd in Nederland: 52 jaar. Fase vanaf de menopauze. In principe alleen op basis van leeftijd en symptomen. Hormoonbepalingen kunnen de diagnose onderbouwen, maar worden afgeraden vanwege hun geringe voorspellende waarde. In de postmenopauze is sprake van een hypergonadotrope hypo-oestrogene amenorroe. Uitval van de ovariële functie voor het veertigste levensjaar wordt beschouwd als onfysiologisch en omschreven als POF (prematuur ovarieel falen), voor het stellen van deze diagnose is wel hormonaal onderzoek vereist. Typisch: veranderd bloedingspatroon, vasomotore klachten zoals opvliegers (flushes), transpiratieaanvallen, klachten ten gevolge van urogenitale atrofie, zoals vaginale droogheid, dyspareunie, jeuk, fluor, incontinentie voor urine, dysurie, pollakisurie, recidiverende urineweginfecties. Atypisch: vermoeidheid, slaapstoornissen, prikkelbaarheid, stemmingsstoornissen, gewrichtsklachten, droge huid, droge ogen, verminderd libido.

Langetermijngevolgen van oestrogeendeficiëntie Osteoporose Na het 35ste levensjaar gaat de botafbraak overheersen, de lagere oestrogeenspiegels vanaf de overgang zorgen voor een versnelling van dit proces. Vrouwen verliezen 50% van hun botmassa, 1:3 vrouwen > 50 jaar krijgt osteoporose. Er zijn aanwijzingen dat een langere reproductieve periode de sterfte aan heupfracturen verlaagt. Hart- en Het is aannemelijk dat een lagere menopauzevaatziekten leeftijd gerelateerd is aan een hogere cardiovasculaire sterfte. Neurologische Er zijn aanwijzingen dat meer jaren met endogeaandoeningen ne oestrogeenproductie gerelateerd is met minder cognitieve achteruitgang.

54

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

Behandelingsmogelijkheden Hormoontherapie (HT) Voordelen oestrogeen Effectieve behandeling van de vasomotore klachten. Urine-incontinentie (m.n. urge-incontinentie) en het recidiveren van urineweginfecties kan verminderen. Oestrogeen/progestageen combinatietherapie kan incontinentie doen toenemen. Oestrogenen remmen de botresorptie en het totaal aantal fracturen. Oestrogeentherapie beschermt tegen hart- en vaatziekten (aannemelijk bij observationeel onderzoek, niet bevestigd bij gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek, er werd zelfs een verhoogd risico gevonden in het eerste jaar van therapie. Uit analyse van de Woman’s Health Initiative (WHI)-studie blijkt dit verhoogd risico echter pas significant als met HT wordt gestart na ≥ 20 postmenopauzale jaren). Daling kans op coloncarcinoom, gunstig effect op een deel van het seksuele functioneren. Nadelen oestrogeen Zeldzaam: mastopathie, vochtretentie, opgeblazen gevoel, hoofdpijn, misselijkheid. Frequent: vaginaal bloedverlies. Risico’s oestrogeen – Veneuze trombo-embolie: Bij orale toediening treedt een verdubbeling van het risico op, in absolute aantallen betekent dit een stijging van 1,5-18 (leeftijdsafhankelijk) gevallen per 10.000 gebruiksters per jaar, meestal in het eerste gebruiksjaar. Het risico lijkt bij transdermale toediening niet toe te nemen. – Borstkanker: Uit de WHI-studie blijkt een toename van het aantal gevallen van borstkanker na ≥ 5 jaar gebruik van een continu gecombineerd oestrogeen-progestageenpreparaat. Het is aannemelijk dat het risico toeneemt met de gebruiksduur. Het aantal extra gevallen stijgt afhankelijk van de leeftijd tot 4 per 1000 gebruiksters na vijf jaar. – Coronaire en cerebrale vaatziekten: Het WHI-onderzoek laat een toename zien van het absolute risico op coronaire hartziekten van 6/10.000 gebruiksters/jaar en van 8/10.000 CVA’s per jaar.

2 ALGEMENE

–

–

GYNAECOLOGIE

55

Het risico bestaat vooral in het eerste jaar en bij vrouwen die reeds lang postmenopauzaal zijn en geldt voor het gebruik van gecombineerde oestrogeen/progestageentherapie. Ovariumcarcinoom: Het is aannemelijk dat het risico verdubbelt na tien jaar gebruik. Het stijgt van 26,4 naar 64,4/100.000 gebruiksters/jaar bij gecombineerde oestrogeen/progestageentherapie en 42/100.000 gebruiksters per jaar bij oestrogeenalleen behandeling. Endometriumcarcinoom: Het is aangetoond dat oestrogeen-alleen behandeling leidt tot een verhoogd risico op endometriumhyperplasie en -carcinoom.

Progestageen Ter voorkoming van endometriumpathologie dient oestrogeentherapie te worden gecombineerd met een progestageen, dit volgens een continu of sequentieel combinatieschema. Aangetoond is dat hiermee de kans op hyperplasie van het endometrium vermindert. Het kan continue worden toegediend met oestrogeen (amenorroe), of sequentieel (onttrekkingsbloedingen). Bij sequentiële toediening is er minder kans op onregelmatig bloedverlies, standaard dient minimaal twaalf dagen per maand het progestageen te worden toegediend. Androgenen In de postmenopauze blijft het ovarium androgenen produceren, de spiegel daalt wel enigszins. Deze androgenen worden, samen met het androsteendion uit de bijnier, in het perifere vet omgezet in oestrogenen. Deze zogenaamde perifere conversie is verantwoordelijk voor het grootste deel van het oestrogeen in de circulatie. De mate van conversie kan de behoefte aan HT verminderen. Echter deze conversie kan ook een verhoogd risico op endometriumpathologie geven. Androgeenderving kan leiden tot libidoverlies. Gezien de vele, deels irreversibele bijwerkingen van androgeentherapie en tegenstrijdige onderzoeksresultaten wordt suppletietherapie nog niet voorgesteld.

56

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

Alternatieve hormoonbehandeling Tibolon Tibolon wordt na orale toediening omgezet in twee oestrogene en een progestagene/zwak androgene metaboliet. Het vermindert overgangsklachten en voorkomt botresorptie. Het is aannemelijk dat het osteoporotische fracturen voorkomt. Daarnaast geeft het minder vaak mammografische veranderingen dan oestrogeen/progestageenbehandeling. Op het gebruik zijn dezelfde indicaties en contra-indicaties van toepassing. Raloxifene Raloxifene is een Selective Estrogen Receptor Modulator (SERM). Het heeft een orgaanspecifieke oestrogene of anti-oestrogene activiteit. De indicatie is preventie of behandeling van osteoporose. Het is aangetoond dat de incidentie van wervelfracturen vermindert bij postmenopauzale vrouwen. Er is geen effect op vasomotore en urogenitale klachten. Raloxifene vermindert het ontstaan van borstkanker en geeft geen verhoging van het risico van endometriumcarcinoom. Het risico van veneuze trombose is toegenomen. Niet-hormonale behandelvormen Clonidine Middel met centraal α-adrenerge werkzaamheid, het vermindert vasomotore klachten. Bij staken uitsluipen in verband met tensiestijging (‘rebound effect’). Selectieve seroto- Effectief tegen vasomotore klachten en een alternine re-uptake natief bij vrouwen met borstkanker. Ook deze inhibitors (SSRI’s) therapie dient te worden afgebouwd. Bifosfonaten Deze verminderen de kans op osteoporotische fracturen door remming van de botresorptie. Behandeling algemeen Voorlichting Goede voorlichting over de overgang en therapiemogelijkheden is onmisbaar voor aanvang van HT. De belangrijkste primaire indicatie om met HT te starten zijn overgangsklachten die inter-

2 ALGEMENE

GYNAECOLOGIE

57

fereren met de kwaliteit van leven. HT is daarbij ook effectief ter preventie van osteoporose. Bij afwezigheid van overgangsklachten verdient alternatieve therapie voor osteoporose (raloxifene, bifosfonaten) de voorkeur. VoorzorgsAlvorens te starten bij een gezonde vrouw zonmaatregelen der belaste anamnese is aanvullende diagnostiek niet vereist, een mammografie uitgezonderd. Bloeddrukmetingen kunnen een incidentele stijging detecteren. Het beleid ten aanzien van het verrichten van een mammografie verandert niet bij HT-gebruik, tweejaarlijks in het kader van het bevolkingsonderzoek, jaarlijks bij een familiair verhoogd risico. Gynaecologisch onderzoek dient plaats te vinden bij onverklaard bloedverlies en bij verdenking op afwijkingen die kunnen worden beïnvloed door de HT (myomen). Aandoeningen Leverfunctiestoornissen, porfyrie, meningeoom, die negatief astma bronchiale, endometriose, epilepsie, famibeïnvloed kunnen liaire hypertriglyceridemie, galstenen, myomen, worden door HT hypothyreoïdie, migraine. Contra(Verdenking) mammacarcinoom, mammacarciindicaties HT noom in de voorgeschiedenis, oestrogeengevoelige tumor, vaginale bloeding eci, voorgeschiedenis met herhaalde veneuze trombo-embolieën (VTE), actieve VTE, trombofilie zonder antistolling, acute of chronische leveraandoeningen, zwangerschap, lactatie. Bij een aandoening die negatief beïnvloed kan worden door HT, wordt aangeraden een specifieke deskundige te consulteren. Therapieduur Deze wordt bepaald door de indicatie en kan niet bij voorbaat worden vastgesteld. Individueel dient ten minste jaarlijks de noodzaak en wens tot continueren te worden vastgesteld. Een goede indruk voor de noodzaak kan worden verkregen door de HT een aantal weken te staken. Langer dan vijf jaar HT-gebruik zou bij voorkeur alleen in overweging moeten worden genomen in aanwezigheid van de primaire indicatie.

58

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

Bronnen www.nvog.nl Richtlijn Hormoontherapie tijdens de overgang www.de-ouder-wordende-vrouw.nl www.overgang.net www.osteoporosestichting.nl

2.4 Premenstrueel syndroom (PMS) Definitie

Oorzaak

Symptomen

Diagnose

Behandeling Leefregels

Medicamenteus

Het geheel van psychische en somatische klachten dat zich herhalend en cyclisch voordoet in de luteale fase en dat weer verdwijnt bij de volgende menstruatie, de symptomen verstoren het normale levenspatroon. Onbekend. In de psychiatrie is het PMS bekend onder de naam premenstrual dysphoric disorder (PMDD). Er zijn zeer veel symptomen in verband gebracht met PMS. Veel beschreven somatische symptomen zijn: pijnlijke mammae, buikpijn, opgeblazen gevoel, hoofdpijn, rugpijn. Als psychische symptomen worden genoemd: prikkelbaarheid, stemmingsstoornissen, vermoeidheid, paniekstoornissen. Door middel van een kalenderkaart waarop patiënte haar klachten op aantekent. De diagnose kan ook worden gesteld als onder het gebruik van een GnRH-analoog de symptomen verdwijnen.

Regelmatige lichaamsbeweging, geen of minder koffie, zout, nicotine en scherpe kruiden. Stress vermijden, vooral in de luteale fase. Alleen als leefregels onvoldoende effect hebben: OAC, m.n. tweefasecombinatiepreparaten, GnRH-analogen: langdurige behandeling hiermee is onpraktisch, met add-backtherapie komen de klachten vaak weer terug, SSRI’s: het voorschrijven in de luteale fase is vaak al voldoende.

2 ALGEMENE

GYNAECOLOGIE

59

Van middelen als progesteron, vitamine B6, bromocryptine, teunisbloemolie is de werkzaamheid gelijk aan het effect van een placebo.

2.5 Menstruatiestoornissen Menstruaties ontstaan door afstoting van het endometrium als gevolg van een dalende progesteronproductie door het corpus luteum, de normale duur bedraagt ongeveer vijf dagen. Definities Er is sprake van een menstruatiestoornis of abnormaal uterien bloedverlies indien er veranderingen zijn ten opzichte van het normale patroon van de menstruatie in duur en/of hoeveelheid en/of tijdstip. Voorbeelden zijn: – Menorragie. Interval menstruaties normaal, menstrueel bloedverlies > 120 ml. – Metrorragie. Bloedingen met sterk wisselende interval, wisselende hoeveelheid en duur, geen cyclus herkenbaar. – Intermenstrueel bloedverlies. Bloedverlies tussen de normale menstruaties door. Tussen de onttrekkingsbloedingen bij pilgebruik doorbraakbloedingen genoemd. Indien gering ook spotting genoemd. – Hypermenorroe. Interval en duur van de menstruatie normaal, hoeveelheid toegenomen. – Hypomenorroe. Interval van de menstruatie normaal, hoeveelheid en/of duur afgenomen. – Postcoïtaal/contactbloeding. Bloedverlies na coïtus, defecatie of toucher. – Postmenopauzaal vaginaal bloedverlies. Vaginaal bloedverlies > 12 maanden na menopauze. – Spotting. Zeer gering bloedverlies. Diagnostiek In de eerste plaats gericht op de oorsprong van het bloedverlies. Indien niet uterien kan het ook veroorzaakt worden door afwijkingen aan de vulva, vagina, cervix, urinewegen, rectum, anus. Daarna of de cyclus ovulatoir is of dat er sprake is van anovulatoire bloedingen. Een menstruatiestoornis heeft bij een ovulatoire cyclus

60

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

meestal een organische oorzaak (bijvoorbeeld myoom, poliep), bij anovulatie meestal een endocriene oorzaak. Bloedingen met een endocriene oorzaak worden ook wel (dys)functionele bloedingen genoemd. – Diagnostiek naar bloedingspatroon: menstruatiekalender. – Diagnostiek naar de ijzerstatus: Hb, MCV, serumferritine (duur), erythrocyten-zinkprotoporfyrie (ZPP)-bepaling. – Diagnostiek naar een organische oorzaak: speculumonderzoek en vaginaal toucher, echoscopisch onderzoek, watercontrastechoscopie (SIS), endometriumaspiratiebiopt (Pipelle) indien geen focale endometriumafwijking, hysteroscopie, eventueel met biopten, diagnostische laparoscopie. – Diagnostiek naar een endocrinologische oorzaak: basaaltemperatuurcurve, echoscopisch onderzoek (persisterende follikel), serumprogesteronbepaling(en), eventueel gonadotrofines, androgenen, prolactine, TSH om de oorzaak van de ovulatiestoornis op te sporen. – Diagnostiek naar stollingsstoornis: in overleg met lokaal laboratorium, met name de Von Willebrandziekte wordt gerelateerd met menorragie. Alleen indien de PFA (platelet function analysis) afwijkend is, lijkt het zinvol verdere analyse in te zetten. Oorzaken Menorragie

Intermenstrueel bloedverlies Metrorragie

Dysmenorroe

Endometriumpoliep, uterus myomatosus, adenomyosis, endometriumcarcinoom, koper-IUD, PID, stollingsstoornissen, idiopatisch (essentiële menorragie). Endometritis (bijvoorbeeld chlamydia), submuceus myoom, endometriumcarcinoom. Anovulatie door persisterende follikel (métrorragie des vierges, climacteriële metrorragie), anovulatie bij polycysteus ovariumsyndroom, schildklier- en bijnierfunctiestoornissen, endometritis, submuceus myoom, endometrium carcinoom. Primair: vrijwel altijd idiopatisch. Secundair: koper-IUD, uterus myomatosus, intracavitaire afwijkingen, adenomyosis, cervixstenose, endometriosis externa, PID.

2 ALGEMENE

GYNAECOLOGIE

Behandeling Organische afwijkingen Menorragie zonder organische afwijking (of niet voor gerichte therapie toegankelijk)

61

Gerichte behandeling.

1 Medicamenteus – OAC: een sub-50-pil geeft een reductie tot 50%, bij myomen 25%. – Progestativa: • luteaal (cyclusdag 15 tot 25): geen effect • cyclusdag 5 tot en met 26: reductie van 87% • continu: leidt op den duur meestal tot een amenorroe • intra-uterien (levonogestrel-IUD): zeer effectief (vaak > 90% reductie). – Prostaglandinesynthetaseremmers (NSAID’s): reductie 20-50%. – Antifibrinolytica (bijv. tranexaminezuur): reductie 50%. – GnRH-analogen: amenorroe (veel bijwerkingen, alleen korte toediening). 2 Chirurgie – Endometriumablatie: bijv. ballonablatie, transcervicale resectie, ‘rollerball’-coagulatie. – Uterusextirpatie: mortaliteit bij benigne indicatie 1:2000. Metrorragie Berust bij anovulatie op een verstoorde opbouw van het endometrium ten gevolge van de continue oestrogeenstimulus. Kort (< 7 dagen) Tiendaagse kuur progestativa, hierna volgt een bestaande onttrekkingsbloeding. Een week na staken van metrorragie de progestativa kan eventueel worden gestart met een sub-50-pil. Langer bestaande 4 dd 1 sub-50-pil, gedurende 5 dagen (4 × 5-schemetrorragie ma), verder idem.

62

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

2.6 Genitale infecties Infectie

Symptomen

Diagnostiek

Behandeling

Trichomonas

Vrouw: fluor vagina Man: uretritis

Direct preparaat, Metronidazol kweek, pH 5-6 vislucht bij KOH-test

Gonorroe

Vrouw: cervicitis, endometritis, PID Man: uretrale fluor

Direct preparaat, Ciprofloxakweek, PCR cine of ceftriaxone

Chlamidia Vrouw: cervicitis, endometritis, PID Man: uretrale fluor

PCR (eventueel Azithromyin urine), kweek, cine of eryserologie thromycine

Herpes simplex

Genitale blaasjes en ulceraties

PCR, kweek, serologie

Candidiasis

Vrouw: jeuk, witte dikke fluor Man: jeuk

Kweek, direct Lokaal of preparaat oraal, bijv. (KOH), pH 4-4,5 fluconazol

Syfilis

Primair: genitale ulceratie Secundair: huiduitslag en koorts

Serologie, eventueel liquorpunctie, thoraxfoto en oogonderzoek

Bacteriële vaginose

Riekende, overmatige fluor

Direct preparaat Metronidazol (clue cells), of kweek, pH 5-6+ clindamycine

HIV

Griepachtige verschijnselen, later immuundeficiëntie

Serologie

Antiretrovirale therapie

HPV

Genitale wratten, cave VIN, CIN, VAIN

PCR, meestal klinische diagnose

Podophyline, cryo-, coagulatie, laser

Acyclovir i.v. of oraal (vroeg geven)

Penicilline G of doxycycline

2 ALGEMENE

GYNAECOLOGIE

63

2.7 Vulvodynie en andere benigne vulva-afwijkingen Vulvodynie = vulvair vestibulitis syndroom (VVS) = focale vestibulitis Verschijnselen Chronische oppervlakkige dyspareunie door irritatie, fissuren, rauwheid en brandend gevoel in het vestibulum, vooral geluxeerd door aanraking (coïtus, tampons, soms ook strakke broek). Dit brandende gevoel kans soms uren tot dagen aanhouden. Diagnose Combinatie van anamnese met positieve wattenstok-druktest (Q-tiptest) op het vestibulum, al of niet met vulvaire roodheid en bekkenbodemhypertonie, infecties m.n. candida moeten worden uitgesloten. Behandeling Initieel bij mild tot matig ernstige symptomen: beschermende crème (vaseline), glijmiddel bij coïtus, bekkenbodemontspanningsoefeningen. Bij chronische klachten of ernstige symptomen: voorgaande met gedragstherapie, pelottetherapie, seksuologische begeleiding en eventueel resectie van het vestibulum, met opschuifplastiek vanuit de vagina (Woodruff-plastiek).

64

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

Oorzaken vulvaire jeuk/vulvovaginitis Infectieus

Niet infectieus

Schimmelinfecties

Candidiasis Tenia cruris/ versicolor

Viraal

Herpes simplex

Allergisch

Contactdermatitis Atopische dermatitis

Psoriatiform

Psoriasis Lichen simplex

Lichenoïd

Lichen sclerosis/ planus Plasmacel vulvitis Lupus erythematosus

Bacterieel, gram+

Staph. Aureus (folliculitis) Sterptococci (erysipelas)

Bacterieel, gram-

Gonorroe Donovanosis en chancroïd

Spirocheten

Syfilis

Vesiculobulleus

Parasieten

Trichomonas, scabies, pedunculosis pubis

Pemphigus/ pemphigoides Erythema multiforme

Granulomateus

Crohn, sarcoïdose

Bartholinitis

Vasculopathie

Behçet, urticaria

Non-specifiek

2.8 Incontinentie Incontinentie heeft zeer grote invloed op de kwaliteit van leven. Met name motorische urge-incontinentie is zeer sociaal invaliderend (elk moment in je broek kunnen plassen).

2 ALGEMENE

65

GYNAECOLOGIE

Definities Type incontinentie

Definitie/symptomen

Pathofysiologie

Stressincontinentie

Ongewild urineverlies tijdens momenten die de abdominale druk verhogen (hoesten, niezen, lachen, e.d.)

Onvoldoende ondersteuning blaashals en onvoldoende uretrale afsluitdruk

Sensorische urgeincontinentie

Aandrang zonder detrusorcontractie, leidend tot zeer frequente mictie (vaak van kleine hoeveelheden urine)

Soms een kleine blaascapaciteit, vaak is het de angst voor urineverlies die leidt tot sensorische urge-incontinentie

Motorische urgeincontinentie

Onhoudbare aandrang door niet-onderdrukbare detrusorcontractie, leidend tot mictie op ongewenste momenten (het toilet niet kunnen halen)

Onvoldoende corticale inhibitie van de mictiereflex. Oorzaak vaak neurogeen maar symptomatologie verergert door koffie, angst en koud weer

Retentie en Druppelincontinentie, overloop blaas buikpijn, problemen met blaaslediging, palpabele zwelling in de onderbuik

Overrekking van blaas na chirurgie, partus, of door urethra-obstructie, neurologische aandoening of medicatie

Fecale incontinentie

‘Soiling’ van ondergoed (flatus incontinent) urge-/stressincontinentie voor feces

Denervatie anale sfincter of ruptuur sfincter (trauma, partus, chirurgisch)

Fistels

Oncontroleerbaar continu verlies van urine en/ of feces.

Soms door een abberrante ureter dubbelsysteem, of ontstaan na chirurgie, bestraling of partus

66 Prevalentie Oorzaken

Diagnose

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

Urine-incontinentie bij 20% van de vrouwen > 40 jaar. Prevalentie stijgt met leeftijd. Blaasfactoren (maladaptatie blaas aan volumeexpansie, detrusorinstabiliteit), urethrafactoren (onvoldoende afsluitdruk), druktransmissiefactoren (complex samenspel van fysiologische en anatomische processen die de uretrale afsluitdruk niet boven de blaasdruk houden). Goede anamnese is belangrijker dan lichamelijk onderzoek. Een mictiedagboek verschaft veel inzicht (vochtinname en mictiefrequentie en -hoeveelheid noteren voor 24-48 uur). Urodynamisch onderzoek (UDO) verschaft inzicht in mate en soort van incontinentie. Andere factoren zoals urineweginfecties, overgewicht, constipatie, prolaps en neurologische aandoeningen moeten ook worden onderzocht. Voor fecale incontinentie kan een defecogram en endo-anale echo of MRI sfincterletsel aantonen. Anale sfincter EMG en manometrie geeft mogelijk informatie over denervatie-incontinentie.

Behandeling incontinentie Type

Primair

Specialistisch

Stressincontinentie

Gewichtsverlies, minder koffie, laxatie, eventueel medicatie aanpassen, bekkenbodemspieroefeningen, pessaria

Fixatie blaashals voor ↑ druktransmissie: 1 Vaginavoorwandplastiek 2 Sling (bijv. TVT) of colposuspensie (bijv. Burch en/ of Tanagho) 3 Injecties para-urethraal (bijv. collageen)

Succes

50% 75-80%

50%

2 ALGEMENE

67

GYNAECOLOGIE

Vervolg tabel Type

Primair

Specialistisch

Succes

Motorische urgeincontinentie

Minder koffie, medicatie aanpassen, medicamenteus (tolterodine, oxybutinine, e.d.)

Gecontroleerd overBeperkt rekken blaas, sacrale stimulatie, chemische denervatie, chirurgische blaasvergroting, Bricker-blaas

Sensorische urgeincontinentie

Aanpassen drink- en mictiegewoonten, bekkenbodemtraining, gedragstherapie, medicamenteus (zie motorische urgeincontinentie)

Soms geeft een prolapsoperatie verbetering van klachten, soms juist een verergering door de prolapsoperatie

Fecale incontinentie

Aanpassing Sfincterherstel voeding (relatieve (bij sfincterletsel) constipatie), loperamide Sling (m.gracilis, bij denervatie)

Beperkt

80%

Beperkt

68

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

Figuur 2.1 TVT of sling sling of TVT ondersteunt blaashals bij verhoging intra-abdominale druk (hangmatprincipe)

2.9 Genitale prolaps Definitie

Symptomen

Risicofactoren

Neerwaartse verplaatsing van urethra, blaas, uterus, dunne darm en rectum. Meestal toenemend gedurende de dag. ‘Bal-gevoel’ in vagina, lagerugpijn, trekkend gevoel in onderbuik, mictieproblemen (m.n. bij cystokèle) en defecatieproblemen (bij rectokèle soms digitale redressie nodig). De klachten nemen toe gedurende de dag. Vaginale bevalling, vaginale kunstverlossing, eerdere prolapschirurgie, obesitas, obstipatie, chronische hoest, roken, bindweefselziekte.

2 ALGEMENE Onderzoek

Beoordeling

DD Behandeling Algemeen

GYNAECOLOGIE

69

Na lediging blaas en/of rectum vindt onderzoek plaats in lithotomiepositie of zijligging (met Sims-speculum). De descensus wordt beoordeeld tijdens een Vasalva manoeuvre. Eventueel kan ook in staande positie of in knie/elleboogligging onderzocht worden. Ter beoordeling wordt de vagina in drie compartimenten verdeeld: 1 het anterieure compartiment omvat urethra en blaas (urethrokèle/cystokèle), 2 het centrale compartiment: de uterus of bij afwezigheid daarvan de vaginatop (descensus uteri, vagina top prolaps), 3 het posterieure compartiment (enterokèle en rectokèle). De beoordeling vindt plaats ten opzichte van de hymenaalring. Graad 1 is tot > 1 cm boven hymenaalring, graad 2 is van –1 tot +1 cm van de hymenaalring en graad 3 is > 1 cm voorbij de hymenaalring. Een meer nauwkeurige en reproduceerbare methode is het vaginawandprofiel of POP-Q (pelvic organ prolaps qauntitative scale) waarbij de prolaps van alle (deel)compartimenten in cm worden beschreven (m.n. voor wetenschappelijk onderzoek en onderwijs van belang). Urethradivertikel, gesteeld myoom, vaginale cyste.

Met name indien er hinderlijke symptomen bestaan. Bij de behandeling van iedere prolaps moet nauwkeurig worden beoordeeld of volstaan kan worden met de behandeling van één compartiment, of dat de andere compartimenten ook moeten worden behandeld. In de moderne behandeling van prolaps worden meestal meer compartimenten tegelijk behandeld, zelfs indien daarvan (nog) geen klachten bestaan.

70 Conservatief

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

Bekkenbodemspieroefeningen, bij voorkeur door een daarin gespecialiseerde fysiotherapeut. Pessaria moeten aangemeten worden en iedere 3-4 maanden gereinigd. Ringpessaria vooral bij cysto/rectokèle, zeefpessaria bij (tevens) descencus uteri. Voor pessariumbehandeling moet er voldoende bekkenbodem/achterwand zijn, omdat anders het pessarium uitvalt. Een te groot pessarium, m.n. in de menopauze kan ulceraties van de vaginawand veroorzaken.

Chirurgisch Vaginale chirurgie Kan bestaan uit: voorwandplastiek, achterwandplastiek, (eventueel + uterusextirpatie), Manchester-Fothergill-operatie, vaginale McCall (reven sacro-uteriene ligamenten), vaginale Richter (sacrospinale fixatie), enterokèle plastiek, perineumplastiek. Bij (oude) patiënten met hoog anesthesierisico kan voor een colpocleisisoperatie worden gekozen (Labhart/Le Fort). Abdominale Kan bestaan uit sacro-cervicopexie of sacrocolchirurgie popexie (met kunststof materiaal), reven sacrouteriene ligamenten, anti-enterokèle plastiek (Halban of Moschowicz), eventueel in combinatie met een Burch- of Tanagho-colposuspensie. Minimaal invasief Momenteel worden de bovenstaande operaties steeds meer via een minimaal invasieve techniek uitgevoerd bijvoorbeeld TVT, TOT (succespercentages lijken vergelijkbaar met de open benadering). Daarnaast zijn bulkinjecties (met collageen of glaspartikels, et cetera) rondom de proximale urethra mogelijk.

2 ALGEMENE

71

GYNAECOLOGIE

Figuur 2.2 Genitale prolaps

Graden van verzakking van de uterus: a graad 1; b graad 2; c graad 3.

Verschillende soorten vaginale verzakkingen: a cystokèle; b rectokèle; c enterokèle.

2.10 Endometriose (endometriosis externa) Definitie Vormen

Het voorkomen van endometrium (klierbuizen en stroma) buiten het cavum uteri. 1 Peritoneale vorm (meestal foci op het peritoneum van het kleine bekken).

72

Oorzaak

Oorzaak pijn

Prevalentie

Diagnose Anamnese

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

2 Ovariële endometriosecysten (endometriomen). 3 Endometriose van het septum rectovaginale (soms inclusief vaginawand ter plaatse van achterste fornix). 4 Endometriose in de darm- of blaaswand en zeer zelden buiten de buikholte (longen, huid, navel, episiotomie/sectiolitteken). Deze vormen hebben een verschillende pathogenese en reageren verschillend op hormonale therapie. Als voornaamste oorzaak voor peritoneale/ovariële endometriose wordt retrograde menstruatie aangenomen, voor andere lokalisaties wordt hematogene of lymfatische verspreiding, dan wel metaplasie vanuit mesotheel verondersteld. Pijn kan worden veroorzaakt door de steriele ontstekingsreactie, die gepaard gaat met de activiteit van endometriosehaarden, weefselinvasie met ischemie en necrose, rechtstreekse zenuwprikkeling, toegenomen kapselspanning en (partiële) occlusie van darm of urinewegen. Peritoneale en ovariële endometriose kan gepaard gaan met ernstige adhesievorming. Er zijn geen betrouwbare prevalentiecijfers. Endometriose wordt in een vergelijkbaar percentage gevonden bij vrouwen bij wie om uiteenlopende redenen een laparoscopie wordt verricht (subfertiliteit 50%, sterilisatie 43%, buikpijn 44%). Er is dus een grote groep vrouwen met asymptomatische endometriose.

Endometriose en pijn zijn onlosmakelijk verbonden, (secundaire) dysmenorroe (75%), diepe dyspareunie (35%) en chronische buikpijn (45%). Afhankelijk van de lokalisatie kan ook dysurie of dyschezie optreden. Daarnaast behoort subfertiliteit tot de klassieke klachten.

2 ALGEMENE

GYNAECOLOGIE

Onderzoek

Echoscopisch onderzoek Ca125-bepaling

Laparoscopie met biopten

73

De afwijkingen zijn gerelateerd aan de lokalisatie(s). Met name wanneer tijdens de menstruatie onderzoek wordt verricht kunnen pijnlijke knobbeltjes worden gepalpeerd ter plaatse van de ligamentae sacro-uterina. Soms zijn er blauw doorschemerende haardjes in de achterste vaginale fornix zichtbaar en er kan een adnextumor gevonden worden. Endometriomen hebben een kenmerkend beeld, maar echo is niet bewijzend. Ongeschikt door de lage sensitiviteit en specificiteit. Meestal ook verhoogd tijdens de menstruatie, of tijdens inflammatie (appendicitis, et cetera). Endometriose is een histologische diagnose, derhalve zijn biopten bewijzend. Bij macroscopie kunnen er typische zwarte peritoneale laesies zijn, maar vaak ook atypische, variërend van versterkte peritoneale vascularisatie, heldere blaasjes, rode papels en witte verkleuringen. Aantal, uitgebreidheid en lokalisatie van de laesies correleren niet goed met de ernst van de pijn en de reactie op therapie.

in het labium en de mons veneris

in het achterste fornix

in het perineum (episiotomielitteken)

in het septum rectovaginale

in het cavum Douglasi

in de blaaswand

in de wand van het sigmoïd

vlak naast de ureter

in het ligamentum rotundum in een oud litteken

in de appendix in het ovarium in de tuba Fallopii

in het ileum in het caecum

in de navel

endometriosis

Figuur 2.3 Lokalisatie endometriose

74 LEIDRAAD GYNAECOLOGIE

2 ALGEMENE

GYNAECOLOGIE

75

Behandeling De keuze van behandeling wordt bepaald door de symptomen. Veel vrouwen met endometriose hebben tevens een kinderwens, hetgeen de keuze compliceert. Onafhankelijk van de gekozen behandeling is de kans op recidiveren van de symptomen tot 100% in de eerste tien jaar na behandeling. Pijn Analgetica Hormonaal

Chirurgie

Subfertiliteit Hormonaal

Zijn effectief. De meeste patiënten hebben voor de duur van de behandeling en in wisselende mate daarna baat bij supressie van de ovariële activiteit. De keuze (OAC, progesteron, danazol, gestrinon, GnRHanaloog) wordt bepaald door de bijwerkingen en kosten, niet door de effectiviteit, deze is vergelijkbaar. Progestativa zijn eerste keus. Laparoscopische ablatio van peritoneale endometrioselaesies is effectief, hormonale nabehandeling geeft een langer pijnvrij interval. Ook bij ovariële endometriose is laparoscopische chirurgie (cystectomie, adhesiolysis) effectief. Chirurgische behandeling per laparotomie is niet gerandomiseerd onderzocht, observationele studies claimen een hoog succespercentage.

Hormonale behandeling van endometriose geeft geen verbeterde fecunditeit. Chirurgie Peritoneale endometriose: fecunditeit stijgt, maar niet tot normaal. Endometriomen: er bestaat geen consensus of en hoe deze moeten worden behandeld. Wel effectief als voorbehandeling op IVF, ter voorkoming van aanprikken (infectierisico). Indien de behandeling primair wordt gericht op de subfertiliteit hebben patiënten baat bij geassisteerde voortplanting als IUI en IVF. Bewezen is dat bij peritoneale endometriose intra-uteriene inseminatie met milde ovariële hyperstimulatie effectiever is dan geen behandeling.

76

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

Endometriosis interna (adenomyosis uteri) Definitie Hiervan is sprake bij de aanwezigheid van endometriose in het myometrium. Klachten Dysmenorroe en menorragie, de uterus is vaak diffuus vergroot. Behandeling Als hormonale therapie faalt, is een uterusextirpatie definitieve therapie.

2.11 Congenitale afwijkingen 2.11.1 Normale genitale ontwikkeling Algemeen De primitieve indifferente gonaden ontstaan tussen de vijfde en zevende week als de primordiale kiemcellen vanuit de dooierzak dorsaal migreren naar het gebied mediaan van de oernier (mesonephros). De primordiale kiemcellen stimuleren hier de ontwikkeling van de genitale plooien: verdikkingen parallel aan de oernier met daarin strengen met de primordiale kiemcellen (kiemstrengen). De buizen van Wolff (mesonephrosbuizen) zijn de afvoergangen van de oernier naar de sinus urogenitalis. Tussen de uitmonding van beide buizen van Wolff ontstaat een verdikking in de wand van de sinus urogenitalis, de sinustuberkel. De buizen van Müller (paramesonephrosbuizen) ontstaan naast de buizen van Wolff en groeien op geleide van de buizen van Wolff tot aan de sinustuberkel. Vlak voordat ze de sinustuberkel bereiken, liggen de buizen van Müller in de mediaanlijn tegen elkaar aan en fuseren vervolgens tot één buis na resorptie van het septum. Vanaf acht weken ontstaat vervolgens differentiatie in mannelijke of vrouwelijke richting. De definitieve nier ontstaat niet uit de oernier (deze gaat in regressie), maar uit de metanephros. Uit de distale buis van Wolff ontspruit de ureterknop, de metanephros ontstaat uit het mesoderm dat de ureterknop omgeeft. Afwijkingen in de aanleg van de buizen van Wolff kunnen – omdat de buizen van Müller uitgroeien op geleide ervan – aanleiding geven tot ontwikkelingsstoornissen van de genitalia interna; tevens – omdat de ureterknop ervan uitgaat – van de ureter en nier.

2 ALGEMENE

GYNAECOLOGIE

77

Mannelijke ontwikkeling Op het Y-chromosoom bevindt zich het testis determining factor-gen (TDF-gen) dat leidt tot differentiatie van de indifferente gonade tot testis. De Sertolicellen produceren het anti-Müllerian hormone (AMH), waardoor de buizen van Müller in regressie gaan. De Leydigcellen produceren testosteron, waardoor de buizen van Wolff zich verder in mannelijke richting ontwikkelen (epididymis, vas deferens, glandula seminalis). Testosteron wordt in de eindorganen omgezet in dihydrotestosteron (DHT), waardoor de sinus urogenitalis in scrotum, penis en prostaat differentieert. Vrouwelijke ontwikkeling Afwezigheid van het Y-chromosoom leidt tot differentiatie in vrouwelijke richting. De buizen van Wolff gaan in regressie door het ontbreken van testosteron. Het gefuseerde deel van de buizen van Müller ontwikkelt zich tot uterus en bovenste deel van de vagina, de niet-gefuseerde delen tot de tubae. Het onderste deel van de vagina ontstaat door kanalisatie van de bulbus sinovaginalis, die is ontstaan uit de sinustuberkel. Afwezigheid van testosteron en dus ook DHT leidt tot ontwikkeling van labia, clitoris en onderste deel van de vagina. In de vijfde maand degenereert het membraan dat de vaginale holte afsluit, de resten vormen het hymen. De aanwezigheid van twee X-chromosomen is noodzakelijk voor de ontwikkeling van normale ovaria met een normaal aantal oöcyten. 2.11.2 Afwijkende geslachtelijke ontwikkeling Gonaden Gonadale dysgenesie komt voor bij afwijkingen van de geslachtschromosomen (meestal bij XO, het Turner-syndroom), maar ook bij een normaal karyotype. De gonaden bevatten alleen bindweefsel, geen follikels (streak ovaries). Syndroom van Turner De ovaria bevatten tijdens de geboorte geen primordiale follikels meer en bestaan nog slechts uit een bindweefselstreng. De foetale geslachtelijke ontwikkeling vindt verder normaal vrouwelijk plaats. Door ontbreken van oestrogenen is er een primaire amenorroe en een afwijkende puberteitsontwikkeling. Passend bij het syn-

78

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

droom zijn verder een geringe lengte, korte brede nek, cubitus valgus en worden cardiovasculaire aandoeningen – coarctatio aortae, hypertensie – en aanlegstoornissen van de nieren genoemd. Zwangerschap is alleen mogelijk met eiceldonatie. Syndroom van Swyer Er bestaat een volstrekt normale vrouwelijke habitus, het karyotype is echter 46 XY en er zijn streak gonaden. Door een defect in het TDFgen ontstaat geen differentiatie van de indifferente gonade naar een testikel, de gonade ontwikkelt zich ook niet tot een normaal ovarium omdat er maar één X-chromosoom is. Het risico op maligne ontaarding van dysgenetische gonaden in aanwezigheid van een Y-chromosoom is verhoogd, ze dienen preventief te worden verwijderd. Syndroom van Klinefelter Mannen met dit syndroom hebben een 47 XXY karyogram. Verschillen met mannen met een normaal karyotype ontstaan in de puberteit, omdat bij XXY-jongens dan snel verlies van testisfunctie optreedt. Door atrofie van de Leydigcellen ontstaat testosterontekort en een oligo- of azoöspermie, tevens libidostoornissen; substitutietherapie met androgenen is aangewezen, ook om de kans op osteoporose te verkleinen. Hermafroditisme Waar hermafroditisme Een uiterst zeldzame aandoening waarbij zich in hetzelfde individu zowel ovarieel als testiculair gonadaal weefsel bevindt. Het karyotype is bij 60% van de patiënten 46 XY, bij 30% 46 XX en bij 10% een mozaïekvorm. De genitalia externa zijn geviriliseerd onder invloed van de androgenen, de vagina is meestal onderontwikkeld, de uterus is vrijwel altijd aanwezig. In de puberteit ontwikkelen zich borsten. Plastisch-chirurgische correctie van de uitwendige genitalia is vrijwel altijd in vrouwelijke richting, de gonaden worden meestal verwijderd, zeker als er een Y-chromosoom is. Mannelijk pseudohermafroditisme Het karyotype is 46 XY, er zijn testis, echter de genitalia externa hebben vrouwelijke kenmerken. De oorzaak ligt in onvoldoende virilisatie van de mannelijke foetus.

2 ALGEMENE

GYNAECOLOGIE

Syndroom van Swyer Stoornissen in de testosteronsynthese of DHT-synthese (5α-reductase deficiëntie) Androgeen ongevoeligheidssyndroom

79

Zie hiervoor. De genitalia externa zijn volledig vrouwelijk of ambigue (hypospadie, gespleten scrotum of onderontwikkelde penis).

Dit is de bekendste vorm, voorheen ook wel testiculaire feminisatie genoemd. Deze patiënten ontwikkelen een normaal feminine habitus, echter zonder secundaire geslachtsbeharing (hairless women). De testes zijn meestal in de lies, buik of labia majora gelegen. Het AMH zorgt ervoor dat de buizen van Müller in regressie gaan, uterus en bovenste deel van de vagina komen niet tot ontwikkeling. Door de ongevoeligheid voor het testosteron ontwikkelen zich vrouwelijke genitalia externa en het onderste deel van de vagina. Omdat testikels die in de buik of hoog in het lieskanaal zijn gelegen een verhoogde kans op maligne ontaarding hebben, worden ze preventief verwijderd. Dit in principe na de puberteit omdat de testikels voldoende oestrogenen produceren voor een normale groeispurt en borstontwikkeling.

Vrouwelijk pseudohermafroditisme Het karyotype is 46 XX, er zijn ovaria, de genitalia externa hebben echter mannelijke kenmerken. De oorzaak is gelegen in virilisatie van de vrouwelijke foetus. Als de blootstelling aan androgenen plaatsvindt voor de twintigste week, kunnen de externe genitalia volledig in mannelijke richting uitgroeien. Adrenogenitaal syndroom, AGS (congenitale bijnierhyperplasie).

Dit is een autosomaal recessieve aandoening waarbij een 21-hydroxylasedeficiëntie leidt tot een tekort aan cortisol en een verhoogde ACTHproductie. Door de verhoogde ACTH-productie ontstaan hyperplastische bijnieren en een ver-

80

Blootstelling aan exogene androgenen Blootstelling aan maternale androgenen

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

hoogde productie van bijnierhormonen waarvoor geen hydroxylase nodig is, zoals: dehydroepiandrosteron, androsteendion en testosteron. Hierdoor zullen de uitwendige genitalia viriliseren. Klassiek is de combinatie van een vergrote clitoris en een hoog oplopend perineum met een kleine opening waarin vagina en urethra uitmonden. Het onderste deel van de vagina is vaak onderontwikkeld. De helft van de kinderen met het AGS heeft tevens een gestoorde aanmaak van aldosteron, wat tot levensbedreigende elektrolytstoornissen kan leiden. Behandeling geschiedt, naast plastisch-chirurgische correctie, met levenslange toediening van corticosteroïden en aldosteron. Door medicijngebruik van de moeder.

Door een androgeenproducerende tumor.

Afwijkingen van de buizen van Müller Stoornissen in de aanleg of uitgroei Syndroom van Mayer-Rokitansky-Küster (MRK). Er bestaat een aplasie van de vagina, de uterus is afwezig, soms is er een rudimentaire uterus soms met functioneel endometrium. Ovaria, tubae en genitalia externa zijn normaal ontwikkeld. De diagnose wordt meestal pas gesteld als de menarche uitblijft. Differentiaaldiagnostisch moet gedacht worden aan het androgeen ongevoeligheid syndroom en een hymen imperforatus. Andere congenitale afwijkingen die gepaard kunnen gaan met het MRK-syndroom zijn het ontbreken van een nier, afwijkingen van de wervelkolom, het syndroom van Klippel-Feil en gehoorsstoornissen. Stoornissen in de fusie of ontwikkeling/kanalisatie Indien de fusiestoornis volledig is, ontstaat een dubbele uterus (uterus bicornis bicollis, of didelphys). Als ook de bulbi sinovagina-

2 ALGEMENE

GYNAECOLOGIE

81

les niet fuseren, ontstaat tevens een dubbele vagina. Bij een onvolledige fusiestoornis ontstaat een uterus bicornis unicollis. Is er tevens een unilateraal onvoldoende of afwezige ontwikkeling van een buis van Müller, dan ontstaat een uterus bicornis met een rudimentaire hoorn of een uterus unicornis. De rudimentaire hoorn kan al dan niet in verbinding staan met het andere cavum. Stoornissen in de resorptie van het septum Hierdoor kunnen longitudinale septa in uterus achterblijven leidend tot een uterus septus, subseptus of arcuatus. Ook kunnen er longitudinale vaginasepta aanwezig zijn. Afwijkende ontwikkeling van de sinus urogenitalis Hierdoor kunnen afwijkingen ontstaan in het onderste deel van de vagina, meestal in de vorm van een transversaal septum. Als het membraan dat de vaginale holte afsluit, niet in regressie gaat, ontstaat een hymen imperforatus. Afwijkingen door de buizen van Wolff Resten van de buizen van Wolff kunnen parallel aan de genitalia interna aanleiding geven tot vorming van cysten, zoals parovariële cysten en Gartnerse cysten (naast lateraal van de vagina).

82

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

Figuur 2.4 Congenitale afwijkingen uterus 1 Aplasie van vagina en uterus. 2 Aplasie van uterus met gedeeltelijke aplasie van de vagina. 3 Rudimentaire uterus met hypoplastisch cavum. 4 Aplasie van de cervix. 5 Aplasie van een gedeelte van de tubae. 6 Uterus arcuatus. 7 Uterus septus. 8 Normale uterus met vagina subsepta. 9 Uterus bicornis unicollis. 10 Asymmetrisch gevormde uterus. 11 Uterus bicornis bicollis met vaginasubsepto. 12 Uterus duplex met vagina duplex (vagina septa). 13 Uterus unicornis. 14 Uterus unicornis met rudimentaire hoorn. 15 Uterus duplex met vagina duplex met unilaterale atresie.

2 ALGEMENE

GYNAECOLOGIE

83

2.12 Extra-uteriene graviditeit (EUG) Definitie

Risicofactoren

Symptomen

Diagnose

Serum-hCGspiegel

Er is sprake van EUG wanneer de zwangerschap ingenesteld is buiten het cavum uteri, een EUG bevindt zich meestal in de tuba. Ongeveer 1% van alle zwangerschappen is een EUG. De incidentie hangt vooral samen met de incidentie van opstijgende genitale infecties. Door de kans op een ruptuur van de tuba met bloeding is een EUG een potentieel levensgevaarlijke aandoening, door vroege diagnostiek is de mortaliteit gedaald naar < 0,5%. EUG in de voorgeschiedenis, status na salpingitis, status na tubachirurgie, zwangerschap na IVF, antenatale DES-expositie. Bij een zwangerschap naast een koperhoudend IUD is de kans op een EUG 1:8. Bij een zwangerschap na sterilisatie is de kans op een EUG 1:3. Buikpijn en een cyclusstoornis (overtijd zijn) in de fertiele levensfase, eventueel collapsklachten, schouderpijn, en/of vaginaal bloedverlies (cave spontane abortus). Het vaginaal toucher is pijnlijk, met het risico van een tubaire ruptuur. Geadviseerd wordt het VT te vervangen door een echoscopie. Zwangerschapsreactie, transvaginale echoscopie (TVE): echoscopische kenmerken van een EUG zijn: een vruchtzak buiten het cavum (bewijzend), een irregulaire structuur naast de uterus (ectopic mass), vrij vocht (= bloed) in het cavum Douglasi/buikholte, een verdikt endometrium (= decidua) en pijn bij palposcopie. Een intra-uteriene zwangerschap sluit een EUG vrijwel uit (een heterotope zwangerschap (= IUG met EUG) is zeer zeldzaam). Boven een bepaalde hCG-spiegel is een intra-uteriene graviditeit altijd zichtbaar (discriminatory hCG zone). Bij afwezigheid van een intra-uteriene graviditeit (IUG) kan de diagnose EUG worden gesteld bij een hCG > 2000 IU/L; is er een ectopic mass en/of vrij vocht zichtbaar, dan bij een hCG > 1500 IU/L. Indien niet aan deze criteria wordt voldaan, worden seriële hCG-bepalingen gedaan

84

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

(interval 48 uur) met dezelfde afkapwaarden. Dalen deze, dan is sprake van een trofoblast in regressie (TIR). Bij zwangeren met een verhoogd risico wordt geadviseerd een TVE te verrichten bij een amenorroe van ± 6 weken. Behandeling Chirurgie

Laparoscopische chirurgie is de behandeling van eerste keus. Deze kan plaatsvinden middels een salpingectomie of tubasparend, een salpingotomie. Bij een geruptureerde of een grote EUG wordt gekozen voor een salpingectomie. Tubasparende chirurgie heeft de voorkeur bij contralaterale tubapathologie. Persisterende trofoblast dient te worden uitgesloten met postoperatieve hCG-bepalingen tot deze < 1 is. Cave: bij salpingectomie moet de gehele tuba worden verwijderd (vanwege risico op EUG in tubastomp). Medicamenteus Systemische behandeling met MTX (meerdaagse kuur in combinatie met foliumzuur-escape) is een optie bij patiënten met een EUG zonder hartactie en een hCG < 3000 IU/L. Voor deze therapie kan ook worden gekozen indien de EUG zich op een chirurgisch lastig te behandelen plaats bevindt, bijvoorbeeld in het intramurale tubadeel of in een sectiolitteken. Afwachten Indien bij symptoomarme EUG’s met lage hCGwaarden voor een afwachtend beleid wordt gekozen, dienen de hCG-spiegels te worden gecontroleerd tot de detectiegrens. Net als bij de behandeling met MTX moet een coïtusverbod worden gegeven (ruptuurgevaar).

2.13 Minimaal invasieve chirurgie Definitie Chirurgie waarbij gebruik gemaakt wordt van scopen (buisvormige camera’s) en/of kleine (0,5-2 cm) incisies om operaties die nor-

2 ALGEMENE

GYNAECOLOGIE

85

maal een grotere incisie behoeven te kunnen uitvoeren. In de gynaecologie betreft dit met name de laparoscopie en de hysteroscopie. Sommige prolapsoperaties (m.n. TVT) en scopie via de fornix posterior vallen ook onder deze definitie. Colposcopie en andere vaginale ingrepen vallen hier niet onder. Laparoscopie Indeling

Indicatie voor diagnostische laparoscopie

Indicaties voor therapeutische laparoscopie

Contra-indicaties voor laparoscopie

Complicaties

Diagnostisch en/of therapeutisch. Meestal algehele anesthesie nodig (lokale/regionale anesthesie wordt sporadisch toegepast). Verdenking intra-abdominale (gynaecologische) afwijking bij pijnklachten (acute buik of chronische klachten), fertiliteitsonderzoek, onderzoek operatiemogelijkheid, gevonden afwijkingen (bijv. ovariële zwelling, adhesies). In feite zijn dit alle indicaties waar ook een indicatie voor laparotomie voor bestaat: o.a. EUG, steeldraai adnex, cyste adnex, endometriose, adhesies, fertiliteitsbevordering, sterilisatie, myoomenucleatie, ovariectomie, tubectomie, hysterectomie, pelviene lymfeklierdissectie, prolapsoperaties met kunststof materiaal, et cetera. Absoluut: gegeneraliseerde peritonitis, ernstige cardiale/pulmonale aandoeningen (door druk in abdomen). Relatief: grote intra-abdominale tumoren (incl. zwangerschap), hypovolemische shock, gastrointestinale obstructie, hernia diaphragmatica, chronische longaandoening, intra-abdominale adhesies (na chirurgie of infectie). Meestal gerelateerd aan de introductie van Verresnaald en/of troicarts; laesie vene of arterie in buikwand of intra-abdominaal, laesie blaas/ darm. Tijdens laparoscopische chirurgie; bovenstaande plus, blaas-, darm-, ureter-, bloedvatlaesies door de chirurgische ingreep zelf. Postoperatief: embolie, hernia in scopieopening, abces, subcutaan emfyseem, bloeding (niet opgemerkt door hoge druk in abdomen).

86 Hysteroscopie Indeling

Indicaties

Contra-indicatie

Complicaties

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

Diagnostisch of therapeutisch. Kan zonder/lokale/regionale/algehele anesthesie worden uitgevoerd. Aantonen of uitsluiten afwijkingen aan cervicale kanaal en/of cavum uteri (adhesies, tumoren, myomen poliepen, septa, et cetera), hysteroscopische sterilisatie of endometriumablatie. Verwijderen intracavitaire poliepen en/of myomen, opsporen IUD. Absoluut: geen. Relatief: syndroom van Ashermann, cervixstenose (gevaar fausse route en/of perforatie. Fausse route met eventueel bloeding en/of perforatie uterus. Afbreken ingreep en observeren voor problemen heeft voorkeur boven directe laparoscopie bij perforatie. Extravasatie met name bij ingrepen waarbij bloedvaten gelaedeerd worden en waarbij door hogere druk spoelvocht in de circulatie komt. Bij extravasatie van > 1 liter Sorbitol kan het TURPsyndroom ontstaan met long- en hersenoedeem (minder risico met NaCl, maar dan coagulatie niet mogelijk). Chirurgische perforatie met name bij myoomverwijdering of placentarestverwijdering (bij placenta increta). Hierbij kan ook letsel aan blaas, darm of andere intra-abdominale structuren ontstaan.

2.14 Seksuele problemen Incidentie

Geschat wordt dat 10-20% van de algemene populatie seksuele problemen heeft. Veel mensen hebben ook meer seksuele problemen tegelijkertijd. De meeste mensen zoeken niet actief naar hulp bij deze problemen. Chronische ziekten zijn vaak de oorzaak van seksuele problematiek. Doorgaans moet hier specifiek naar gevraagd worden, omdat veel patiënten

2 ALGEMENE

GYNAECOLOGIE

Definitie

Presentatie

Vaginisme Functionele anatomie

Primair vaginisme Secundair vaginisme

Behandeling

Vaginisme na seksueel trauma

87

de problematiek triviaal vinden ten opzichte van hun primaire aandoening. Volgens de DSM-IV ingedeeld in vier categorieën: stoornissen in verlangen, opwinding, orgasme en pijnproblemen. Onderverdeling vindt plaats in levenslang of ontstaan, algemeen of situatiegebonden, psychologisch of medisch (biologisch). De problematiek kan gepresenteerd worden als een seksueel probleem, of als en gynaecologische of andere fysieke klacht. Soms is het seksuele probleem de uiting van een onderliggend relatieprobleem.

De vaginavoorwand is normaal 7 cm lang, maar heeft door rugae een grotere functionele lengte (en breedte). De functionele grootte wordt bepaald door het fibromusculaire weefsel rondom de vagina. Het onderste derde deel hiervan wordt willekeurig gecontroleerd. Meestal is er dan ook geen anatomisch probleem (tenzij na chirurgie of trauma) bij vaginisme. Coïtus heeft nooit plaats kunnen vinden door onwillekeurig spasme van de musculatuur rondom de vagina. Coïtus heeft plaatsgevonden, maar is nu niet meer mogelijk. Vaak is de start van de problematiek een aanwijzing voor de oorzaak en eventuele oplossing. Psychoseksuele counseling en therapie, na uitsluiten anatomische afwijking (stenose na bijvoorbeeld radiotherapie). Vaak vaginisme in combinatie met andere seksuele stoornissen als aversie tegen seksueel contact of een opwindingsstoornis.

Stoornissen in seksueel verlangen (libido) Oorzaak Meestal multifactorieel in relatie met sociale omstandigheden, relatieproblemen, hormonale

88

Psychogene oorzaak

Hormonale oorzaak

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

veranderingen en eerdere ervaringen. Vaak pas een probleem als er een discrepantie in libido bestaat tussen seksuele partners. Alle seksuele dysfuncties kunnen op den duur leiden tot libidoverlies. Vaak in een stabiele relatie, zonder duidelijke aanleiding. Behandeling is vaak psychodynamisch na onderzoek van de achtergrond, huidige en eerdere relaties, et cetera. Er bestaan aanwijzingen dat een gebrek aan oestrogeen en/of testosteron een rol speelt. Testosterontoediening geeft echter virilisatiekenmerken. Medicatie met lichte oestrogene en androgene activiteit (bijv. Tibolon) wil wel eens helpen.

Stoornissen in seksuele opwinding/lubricatie Definitie Geen psychische gevoelens van opwinding bij fysieke stimulatie, of eveneens geen fysieke response (lubricatie). Vaak is de presentatieklacht dyspareunie. Oorzaak Psychogeen bij opwindingsstoornis. Bij lubricatiestoornis vaak door fysieke afwijking na operatie, neurologisch, of relationeel (te vroege intromissio penis). Orgasmestoornissen Definitie Onvermogen om een orgasme te bereiken, of een orgasme zonder plezierige sensaties. Oorzaak Vaak door onvoldoende ontwikkelde seksuele techniek. Primaire anorgasmie gaat vaak samen met een verstoord of onverkend zelfbeeld. Masturbatieoefeningen kunnen dan een eerste therapie zijn. Orgasmen vinden meestal plaats door stimulatie van de clitoris en/of de vagina. Seksuele opwinding en fantasie zijn echter ook noodzakelijk om tot een orgasme te komen. Het is dus belangrijk de attitude en gedachten over seks te verkennen.

2 ALGEMENE Behandeling

GYNAECOLOGIE

89

Vaak door inzicht te verschaffen in het probleem, samen met de partner proberen mentale blokkades op te heffen met discussies, oefeningen, video’s, boeken.

Seksueel misbruik in kindertijd Incidentie Waarschijnlijk vrij hoog (15-35%), exacte cijfers zijn onbekend. Diagnose Vaak door STD’s, (buik/vulvaire) pijnsyndromen, ongewilde zwangerschap, angst en teruggetrokkenheid. Langetermijneffecten Psychisch Depressie, angst, suïcide, posttraumatische stress, verslavingen, seksuele dysfunctie, moeilijkheden met interpersonele relaties leidend tot werkloosheid, scheidingen, hernieuwd seksueel misbruik. Fysiek STD, dyspareunie, chronische pijnsyndromen, overgewicht of anorexia, gastro-intestinale aandoeningen. Behandeling Psychosociale ondersteuning en eventueel therapie. Erectiele dysfunctie Incidentie 30% van de mannen tussen 40-70 jaar hebben erectieproblemen, toenemend met de leeftijd. Oorzaak Vaak medicatie (bètablokkers) of onderliggende ziekten als diabetes en vasculaire ziekten, 60% heeft organische oorzaak, 25% zowel organisch als psychogeen, en 15% puur psychogeen. Behandeling Afhankelijk van de oorzaak, mechanisch, psychoseksueel, medicamenteus, of een combinatie van deze. Premature ejaculatie Incidentie Premature ejaculatie komt frequent voor op jonge leeftijd. Neemt af met de leeftijd. Oorzaak Onduidelijk.

90 Behandeling

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

Counseling, psychodynamisch, soms een korte tijd met SSRI’s behandelen.

Onvermogen tot ejaculatie Oorzaak Vaak situatiegebonden (partnergebonden). Behandeling Psychodynamisch door de psychogene blokkade voor ejaculatie op te heffen. Behandeling seksuele problemen in het algemeen Communicatie Bij veel seksuele problemen is een gebrek aan communicatie tussen de partners een van de oorzaken. Het gebrek aan communicatie onderhoudt het probleem. Professionele hulp kan de communicatie over verlangens, wensen en behoeften op gang brengen en op die manier een eerste aanzet zijn om het probleem op te lossen. Responscyclus Met gerichte aandacht nagaan welk deel van de responscyclus problemen oplevert, verschaft vaak inzicht bij partners. Fasen in proces Onderzoek en behandeling lopen vaak vloeiend van behandeling in elkaar over, waarbij verschillende fasen zijn te onderscheiden: oriënterende fase, besluitvormingsfase en therapeutische fase. Uiteindelijke Kan bestaan uit herontdekking door partners van therapie de seksualiteit met elkaar. Streeloefeningen met afwisselend een passieve en actieve rol (bij coïtusverbod), ofwel sensate focus therapy is een eerste aanzet. Masturbatieoefeningen met name bij opwindings- en orgasmestoornissen. Het gebruik van hulpmiddelen is vaak zinvol. Soms is het exploreren van andere vormen van seksuele bevrediging (zonder coïtus) reeds voldoende voor een paar. Vaak is een combinatie tussen relatie-, en gedrags- en psychoseksuele therapie noodzakelijk.

3 Obstetrie 3.1 Preconceptionele zorg Definitie Preconceptionele zorg bestaat uit het evidence based voorlichten van patiënte en partner over risico’s, te nemen maatregelen (aanpassen medicatie) en verwachtingen bij een eventuele zwangerschap. Indicaties voor preconceptionele counseling en/of onderzoek Obstetrische Habituele abortus, ernstige HELLP (< 34 weken) anamnese of pre-eclampsie, partus immatures/prematures, IUVD, solutio placentae, overige obstetrische problematiek. Interne ziekten Diabetes mellitus, nierziekten/niertransplanta(o.a.) tie, hyper-/hypothyreoïdie, SLE/auto-immuunziekten, hartafwijkingen, hypertensie, hematologische afwijkingen. Genetisch Erfelijke ziekten bij een van beide partners, familiair voorkomende aandoeningen, eerder kind met mogelijk erfelijke afwijking, erfelijke ziekten in familie, consanguïniteit. Anders Medicijngebruik, intoxicaties (drugs/alcohol), andere aandoeningen van invloed op zwangerschap of bevalling, verhoogd risico op kanker in de familie. Aanvullend Kan bestaan uit consultatie van andere specialisten onderzoek (genetici, hematoloog, e.d.), literatuuronderzoek, overleg RIVM (toxicologie) en daadwerkelijk onderzoek bij de patiënt (genetisch, trombofilieonderzoek, auto-immuunziekten, bloedgroepantagonismen, stofwisselingsstoornissen (homocysteïnemie), interne ziekten, et cetera).

92

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

3.2 Prenatale zorg Definitie Prenatale zorg bestaat uit basiszorg (routine prenatale zorg) en individuele, risico-afhankelijke zorg (deze dient op de zwangere te worden afgestemd). Routine prenatale zorg bestaat uit: Intake 1ste trimester

20ste week

26-30ste week

36ste week-partus

Termijnbepaling (LM, zwangerschapstest, echo)

Groeicontrole fundus, echo, foetale hart (FHT)

Groeicontrole fundus, echo, FHT

Groeicontrole fundus, echo, FHT

Anamnese (zie hfdst. 1 en hierna)

Intercurrente problemen of klachten

Intercurrente problemen of klachten

Intercurrente problemen of klachten

Lichamelijk onderzoek en bloeddruk (RR)

RR

RR, op indicatie eiwit (in urine) en glucose

RR, op indicatie eiwit (in urine) en glucose

Bloedonderzoek (zie hierna)

Glucose op indicatie

Bloedonderzoek (Hb/irreg. antistoffen)

Aard en indaling voorliggend deel

Gezondheidsvoorlichting, opvoeding

Voorlichting en instructie bij klachten

Voorlichting en instructie bij klachten

Voorlichting en instructie bij klachten

Ouderschapsvoorbereiding

Ouderschapsvoorbereiding

Ouderschapsvoorbereiding

Voorlichting, instructie bevalling en kraamzorg

PND op indicatie

Eventueel screeningsecho

Eventueel anti-D (Rh neg. nullipara)

Beleid partus herevalueren

Beleid controles/ partus

3 OBSTETRIE Bloedonderzoek bij intake

93 Bloedgroep/rhesus/irregulaire antistoffen, HbSAg, lues, rubella, HIV, leverfuncties, nierfuncties, Hb, MCV, leukocyten, trombocyten, glucose.

Anamnese bij intake Algemeen Leeftijd, gezondheidsproblemen, operaties, transfusies, allergie, hartafwijkingen, schildklier-/ long-/nieraandoeningen, stollingsstoornissen, urineweginfecties, medicijngebruik, intoxicaties (alcohol, roken, drugs, contact met toxische stoffen), vaccinaties (rubella), risicofactoren voor SOA (HIV, HSV), seksueel misbruik in anamnese, etnische achtergrond, taalbeheersing, dieet, sociaal-economische omstandigheden, woonafstand tot zorgvoorziening. Familie Congenitale afwijkingen, diabetes mellitus, hartafwijkingen, stollingstoornissen, hemoglobinopathieën en andere erfelijke ziekten. Obstetrisch Aantal graviditeiten, datum/plaats bevallingen, bijzonderheden beloop (opnamen, complicaties, behandelingen, pathologie), wijze van bevalling (met indicaties), geslacht/gewicht/toestand kind, episiotomie/ruptuur, bloedverlies, bijzonderheden placenta, kraambedverloop, borst-/flesvoeding, toestand kinderen op dit moment. Actueel Gewenst/ongewenste zwangerschap, klachten/ problemen, noden/wensen ten aanzien van huidige zwangerschap, baring, en kraambed.

3.3 Prenatale diagnostiek Definitie Vormen Niet-invasief Invasief

Diagnose van en/of risicoschatting op congenitale afwijkingen of aandoeningen. Niet-invasief en invasief. Nekplooimeting, serumscreening, screeningsecho, of combinatie. Vlokkentest, vruchtwaterpunctie, navelstrengpunctie (op indicatie).

94

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

Indicaties voor invasieve prenatale diagnostiek (denk aan rhesus D profylaxe bij Rh negatieve vrouwen): – Leeftijd ≥ 36 jaar bij 18 weken graviditeit (chromosomale afwijkingen). – Indien voor andere indicatie reeds (invasief) vruchtwater/vlok is verkregen. – Een van de partners is drager van een chromosoomafwijking. – Zwangeren bij wie met echo congenitale afwijkingen zijn vastgesteld die kunnen passen bij een chromosoomafwijking. – Zwangeren die eerder een kind of foetus (> 16 weken) met een (verdenking op) chromosomale afwijking hebben gebaard. – Zwangeren bij wie in een eerdere zwangerschap middels prenatale diagnostiek een chromosomale afwijking werd vastgesteld. – Zwangeren met een verhoogd risico op een overerfbare afwijking (autosomaal of X-gebonden). – Zwangeren met een mitochondriale erfelijke aandoening. – Afwijkende niet-invasieve prenatale diagnostiek (serumscreening, verdikte nekplooi, et cetera). – Eventueel zwangeren die middels ICSI (MESA, TESE) zwanger zijn geworden. Indicaties voor niet-invasieve prenatale diagnostiek (screeningsecho): – Bekend hoog risico voor een bepaalde aangeboren afwijking (eerder een structureel afwijkend kind, ouders zelf of broers of zussen met een aangeboren afwijking, bijv. spina bifida, hartafwijking, et cetera). – Insuline-afhankelijke diabetes mellitus (o.a. cardiale afwijkingen). – Zwangeren die anti-epileptica gebruiken (o.a. neuraalbuisdefecten). – Zwangeren die blootgesteld zijn aan schadelijke stoffen (drugs, et cetera). – Zwanger middels ICSI. – Vermoeden structurele afwijking op basis van abnormale bevindingen bij verloskundige controles en/of echoscopie. – Verhoogd risico op basis van verdikte nekplooi tijdens deze zwangerschap.

3 OBSTETRIE – –

95

Verhoogd risico op basis van afwijkend resultaat van de serumscreening. Wens/verzoek zwangere.

Tijdstippen en nadelen van screening Test

Tijdstip

Nadelen

Vlokkentest

10-12de week

Verlies zwangerschap 0,5%. Soms foetale ledemaatafwijkingen bij punctie < 10 weken. 1-2% van de afwijkende karyogrammen wordt veroorzaakt door mozaïek, waardoor vruchtwaterpunctie alsnog nodig is.

Vruchtwaterpunctie

Vanaf 15de week Verlies zwangerschap 0,3%.

Navelstrengpunctie

Vanaf 18de week Verlies zwangerschap 1,0%.

Nekplooimeting

11-13de week

Slechts risicoschatting.

Serumscreening

15-17de week

Slechts risicoschatting.

Screeningsecho

18-20de week

Niet alle afwijkingen zijn (al) zichtbaar. Screening op cardiale afwijkingen is in de 22-24ste week beter mogelijk.

3.4 Bloedverlies in zwangerschap 3.4.1 Bloedverlies eerste trimester Zwangerschap 20-40% van alle zwangeren heeft bloedverlies in het eerste trimester. In de helft van deze gevallen blijkt het een niet-vitale graviditeit te betreffen (inclusief EUG).

96 Oorzaken

Onderzoek

Therapie

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

Niet-vitale graviditeit, innestelingsbloeding, lage placentatie, ectropion cervix, cervixpathologie, vanishing twin, mola, intra-uterien hematoom, vagina- /vulvapathologie, SOA (chlamidia), onbekende oorsprong. Inspectie genitalia, echo om vitaliteit en lokalisatie zwangerschap vast te stellen, speculumonderzoek ter beoordeling portio (eventueel uitstrijkje), VT om portio te beoordelen (abortus in gang). Afhankelijk van de oorzaak, eventueel curettage bij niet-vitale graviditeit of mola. Meestal expectatief bij intacte graviditeit (bedrust niet bewezen zinvol).

Niet-vitale zwangerschap In het grootste deel van de gevallen zal de miskraam spontaan op gang komen met krampen en bloedverlies met stolsels. Men kan dit afwachten en na afname van het bloedverlies en verdwijnen van de krampen met echo controleren of de miskraam compleet is. Curettage is nodig als er nog resten in de uterus zijn achtergebleven (abortus incompletus), als het bloedverlies zeer heftig is (abortus in gang), als patiënte het spontane beloop niet wil afwachten (electieve curettage), of als een spontane abortus niet op gang komt (missed abortion). Anti-D wordt toegediend indien de zwangere rhesus-negatief is en er een curettage wordt uitgevoerd. Bij een spontane miskraam (< 10 weken) is anti-D niet geïndiceerd. Bij een intacte intra-uteriene zwangerschap zal in de meeste gevallen een afwachtend beleid worden gevoerd, tenzij het bloedverlies zeer heftig is. Bij afwijkende cervixcytologie dient nadere diagnostiek plaats te vinden. Mola (zie beleid aldaar). 3.4.2 Bloedverlies tweede en derde trimester Oorzaken Cervicaal: begin baring (tekenen), poliep/carcinoom/cervicitis. Uterien: placentapathologie (praevia, solutio), randvenebloeding, vasa praevia. Geen duidelijke oorzaak: bij 40-70% van de vrouwen.

3 OBSTETRIE Onderzoek

Beleid

Behandeling

97 Vaststellen foetale hartactie en/of CTG vanaf 26 weken. Mate van bloedverlies vaststellen/schatten. Onderzoek uterus (uterus en bois duidt op solutio placentae). Echo voor placentalokalisatie (placenta praevia als placenta < 2 cm bij het ostium internum ligt), placenta-afwijkingen. Speculumonderzoek ter beoordeling cervix/cervicale afwijkingen en ter beoordeling herkomst bloedverlies. Eventueel VT na uitsluiten placenta praevia. Bedrust leidt meestal tot minder bloedverlies. Bij heftig bloedverlies kan er gevaar voor moeder en/of kind bestaan en is klinische observatie/ bewaking noodzakelijk. Meestal geen behandeling mogelijk, behoudens termineren van de zwangerschap. Bij specifieke oorzaken is behandeling afhankelijk van die oorzaak.

3.5 Interne aandoeningen en zwangerschap 3.5.1 Diabetes mellitus en zwangerschap Screening Screening op zwangerschapsdiabetes is alleen bij risicogroepen zinvol. Eenmalige ad random glucose (< 7,0) wordt voldoende geacht (vaak wordt echter glucose nuchter bepaald). Risicogroepen DM in de familie, zwangerschapsdiabetes/ macrosomie (> p 97.7), onbegrepen vruchtdood i.a., positieve dyscongruentie (> 4 weken), polyhydramnion, adipositas (BMI > 27 kg/m2), etniciteit (hindoestaans/mediterraan).

98

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

Aan diabetes gerelateerde zwangerschapscomplicaties Complicaties

DM type 1

DM type 2

ZwDM

Ontregeling van de instelling van DM

++

–

–

Congenitale afwijkingen foetus (hart, nieren, urinewegen, neuraalbuis)*

++

+

–

Verslechtering (vaak blijvend) vaatafwijkingen (retinopathie, nefropathie)

++

–

–

(Gesuperponeerde) pre-eclampsie

++

+

–

Polyhydramnion, vroeggeboorte, onverwachte vruchtdood

++

+

–

Macrosomie (+ vertraagde longrijping, foetale asfyxie) geboorteprobleem

++

+

+

Foetale groeivertraging (vooral bij pre-existente vaatschade)

++

–

–

Neonatale morbiditeit (hypoglykemie, ademhalingsproblemen, icterus, polycytemie, geboortetraumata)

++

++

+

Labiele glucosespiegels tijdens baring

+

+

* Bij HbA1c < 8% = normaal risico (3-4%), HbA1c 8-10% = 14% risico, HbA1c > 10% = 28% risico.

Behandeling Bij behandeling is het streven een bloedsuiker tussen 3,0-7,0 mmol/l. Dieet 30-35 kcal/kg lichaamsgewicht met verdeling over de dag en over de voedingsstoffen. Insuline In overleg en controle met internist/diabetoloog, of door obstetricus met ervaring hiermee.

3 OBSTETRIE

99

Preconceptionele zorg 1 Scherpe instelling van de diabetes mellitus, eventueel met hulp van internist/diabetoloog. 2 Start 5 mg foliumzuur/dag tot 10 weken graviditeit. Zorg tijdens de zwangerschap 1 Begeleiding door internist/diabetoloog en obstetricus tijdens gehele zwangerschap. 2 Structurele echoscopie (rond 20 weken) in verband met verhoogd risico op congenitale afwijkingen. 3 CTG-bewaking en controle glucosespiegels tijdens partus. 4 Post partum controle glucosespiegels van zowel neonaat als kraamvrouw. 3.5.2 Auto-immuunziekten/SLE en zwangerschap Interacties Systemische lupus erythematodes (SLE) en zwanSLE en gerschap kunnen elkaar in ongunstige zin zwangerschap beïnvloeden. Prevalentie van SLE onder zwangeren is 1 op 1600. Diagnose SLE wordt gediagnosticeerd indien vier van de volgende symptomen aanwezig zijn: exantheem op de wangen, schijfvormig exantheem, lichtovergevoeligheid, mondulcera, artritis, pleuritis/pericarditis, nierfunctiestoornis, neurologische stoornis, leuko-, lymfo- en trombocytopenie, anemie, anti-DNA/sm, anti-ANA, anti-ds-DNA, anti-ENA en antifosfolipide-autoantistoffen. Problemen 1 Exacerbatie SLE: bij 15-60% afhankelijk van de ziekteactiviteit bij het begin van de zwangerschap. Meestal ontstaat een nefritis (proteïnurie, hypertensie, dd pre-eclampsie). Nierfunctie kan verslechteren, m.n. bij pre-existente nefropathie. Bij 10% is de verslechtering permanent. Behandeling eventueel met corticosteroïden of azathioprine op geleide van de nierbiopsie. 2 Kans op spontane abortus is verhoogd. 3 In 20-30% ontstaat pre-eclampsie. Kans op vroeggeboorte is 30%, m.n. door pre-eclampsie en foetale nood bij groeivertraging.

100

Preconceptioneel advies

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

4 Foetale sterfte is verhoogd, m.n. indien er antifosfolipide-antistoffen aanwezig zijn. 5 Neonatale SLE ontstaat bij < 5%, m.n. indien er anti-SSA- of in mindere mate anti-SSB-antistoffen aanwezig zijn. Symptomen zijn: huidafwijkingen (ringvormig erytheem), bloedafwijkingen (anemie, leuko-, trombocytopenie), hartafwijkingen, (congenitaal hartblock, cardiomyopathie, m.n. bij anti-SSA-antistoffen). Het is het beste om pas zwanger te worden als de SLE > 6 maanden in remissie is en de medicatie tot het minimum beperkt is. Pre-existente nefropathie, antifosfolipide-, of anti-SSA/SSB-antistoffen geven meer kans op complicaties (zie boven). Behandeling met lage dosis aspirine en/of heparine tijdens zwangerschap kan overwogen worden.

3.5.3 Schildklieraandoeningen en zwangerschap Maternale hyperthyreoïdie Prevalentie 2 op de 1000 zwangeren. > 90% op basis van een auto-immuunaandoening (meestal de ziekte van Graves). Symptomen Moeheid, emotionele labiliteit, warmte-intolerantie, misselijkheid, tachycardie, diarree, gewichtsverlies, spierzwakte, struma en exoftalmie. De diagnose wordt gesteld door een TSH < 0,3 mIU/l en een vrij T4 > 20 pmol/l (cave fysiologische TSH ↓ en T4 ↑ in eerste trimester door HCG). Maternale hypothyreoïdie Prevalentie 6 op 1000 zwangeren. Oorzaak Meestal op basis van de ziekte van Hashimoto of na behandeling van hyperthyreoïdie of carcinoom, soms door jodiumdeficiëntie. Symptomen Vaak anovulatie, dus wordt onbehandelde hypothyreoïdie weinig gezien. Symptomen als kouwelijkheid, lethargie, obstipatie, haaruitval en

3 OBSTETRIE

101 brokkelige nagels worden vaak gemaskeerd door de hypermetabole status van de zwangerschap. Diagnose door TSH- en vrij T4-bepaling. Cave andere auto-immuunaandoeningen, zoals DM, pernicieuze anemie en ziekte van Addison. Foetale problemen (laag IQ) vooral bij te laag T4 in de eerste 10 weken zwangerschap.

Behandeling Bij voorkeur hyperthyreoïdie preconceptioneel goed instellen op thyreostatica of behandelen met radioactief jodium. Hypothyreoïdie: schildklierhormoon suppleren. Bij diagnose in zwangerschap direct gaan behandelen. Bij hyperthyreoïdie bij voorkeur propylthio-uracil of carbimazol. Bij hypothyreoïdie: levothyroxine (dosis in eerste helft zwangerschap met 25-50% verhogen). Kraambed Borstvoeding is toegestaan bij PTU en lage dosis carbimazol. Cave exacerbatie van de ziekte van Graves 3-7 maanden post partum. Post partum thyreoïditis met hypo- of hyperthyreoïdie komt voor bij 2-3% van de kraamvrouwen en wordt vaak niet onderkend. Foetale/neonatale hypo- of hyperthyreoïdie ontstaan vooral indien er circulerende TSH-receptorstimulerende of -blokkerende antistoffen (TSI) aanwezig zijn. TSI kunnen ook aanwezig zijn bij in het verleden behandelde, maar nu normothyreoot zijnde vrouwen. Foetale hyperthyreoïdie Prevalentie Vooral bij TSI > 40 U/l en vrijwel nihil bij TSI < 15 U/l, ontstaat pas laat in het tweede trimester (dan pas foetale schildklier en voldoende placentaire passage van TSI). Symptomen Foetale tachycardie, groeivertraging, struma, craniosynostosis. Diagnose Foetale basis-hartfrequentiemeting en/of echoscopie. Behandeling Thyreostatica aan de moeder is mogelijk, maar blijkt lastig.

102

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

Neonatale hyperthyreoïdie Diagnose Klinisch moeilijk vast te stellen, m.n. als moeder behandeld wordt met thyreostatica. Thyreotoxische crisis kan na enkele dagen optreden met 25% mortaliteit. Diagnose meestal door herhaald (dag 2 en dag 10) bloedonderzoek op TSH, T4 en eventueel TSI. Foetale hypothyreoïdie Prevalentie Vooral bij maternaal gebruik thyreostatica. Symptomen Groeiretardatie, mentale retardatie, doofheid, spasticiteit, en abnormale seksuele rijping. Diagnose Bij gebruik thyreostatica moet TSH en T4 in navelstrengbloed bepaald worden. Neonatale hypothyreoïdie Incidentie Treedt bij 1 op de 4000 neonaten op, vaak door abnormale ontwikkeling foetale schildklier of fout in de hormoonsynthese, soms door maternaal gebruik thyreostatica. Screening Alle neonaten in Nederland worden 5-7 dagen na geboorte getest op congenitale hypothyreoïdie. 3.5.4 Nier- en urinewegaandoeningen en zwangerschap Chronische Gaan vaak gepaard met hypertensie. Risico voor nierziekten de zwangerschap is pre-eclampsie, groeiretardatie, placenta-infarcering en intra-uteriene vruchtdood. De preëxistente nierinsufficiëntie kan door de zwangerschap (blijvend) verslechteren. Niertransplantatie Zwangerschap wordt pas geadviseerd minstens twee jaar na transplantatie bij een klaring > 60 ml/ min en geen proteïnurie. Prednison en azathioprine blijken geen verhoogd risico op congenitale afwijkingen te geven. Effecten van zwangerschap op urinewegen

Zwangerschap veroorzaakt een kleinere blaascapaciteit met vaker residu en reflux. Ureteren en pyela zijn vaak gedilateerd tijdens zwangerschap, rechts meer dan links.

3 OBSTETRIE Incidentie

DD van pyelitis

Behandeling pyelitis

103 6% van de zwangeren heeft een asymptomatische bacteriurie. Hiervan ontwikkelt ongeveer 25% een cystitis of pyelitis. Pyelitis gaat gepaard met algehele malaise, koorts, slagpijn nierloge (m.n. rechts). Risico is sepsis en/of vroeggeboorte. Ureterstenen, congenitale anomalie, zwangerschapshydronefrose, appendicitis, steeldraaiadnex, pre-eclampsie, cholecystitis, et cetera. Opname, ruime vochttoediening, spasmolytica (Buscopan®) antibiotica op geleide van de kweek, eventueel adequate drainage van het pyelum door een nefrostomie of ureterkatheter.

3.5.5 Hartziekten en zwangerschap Tijdens zwangerschap neemt het bloedvolume ongeveer 40% toe. Daarnaast nemen het slagvolume en de hartslag toe. De zwaarste belasting is de bevalling, m.n. de uitdrijving. Het gevaar is decompensatio cordis tijdens de bevalling of in het kraambed wanneer veel extravasculair vocht wordt afgevoerd. Hartafwijking

Complicatie

Advies

Pulmonale hypertensie, Moedersterfte Eisenmenger-syndroom

Niet zwanger worden

Coarctatio aortae, aortastenose

Bij ernstige gevallen moedersterfte door insufficiënte output

Niet zwanger worden

Syndroom van Marfan

Scheuren van aorta aneurysma

Niet zwanger worden

Congenitale hartafwijkingen

Afhankelijk van de restafwijking

Individueel door cardioloog

Reumatische klepafwijkingen

Afhankelijk van de functie

Individueel door cardioloog

Over het algemeen geldt dat per patiënt een risico-inschatting gemaakt dient te worden over het advies wel of niet zwanger te

104

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

worden. Voorafgaande aan de zwangerschap zal een plan gemaakt moeten worden van behandeling en controles door cardioloog en gynaecoloog. Bij veel hartziekten zijn bètasympaticomimetica als tocolyse gecontra-indiceerd. Oxytocinereceptorantagonisten zijn dan een goed (duur) alternatief. Ter vermijding van overbelasting tijdens de uitdrijving kan een primaire kunstverlossing (vacuüm, forceps of sectio) plaatsvinden. Soms zijn diuretica in het kraambed nodig. Afhankelijk van het primaire probleem kan ontstolling en/of endocarditisprofylaxe noodzakelijk zijn. 3.5.6 Longziekten en zwangerschap Tijdens zwangerschap neemt de zuurstofconsumptie met 20-30% toe. Het ademteugvolume neemt toe ten koste van de restcapaciteit. De zuurstofconcentratie blijft daardoor gelijk, terwijl het CO2 daalt. Astma

Sarcoïdose Cystische fibrose

Geen effect van ziekte op zwangerschap of v.v. Medicatie tot minimum beperken maar is in het algemeen veilig. Hoge dosis corticosteroïden (> 20 mg/dag) kunnen groei vertraging veroorzaken. (Ziekte van Besnier-Boeck) verbetering tijdens zwangerschap, exacerbaties vaak in kraambed. Bij pulmonale hypertensie of beperkte longcapaciteit moet zwangerschap worden afgeraden. Bij lichtere vormen zwangerschap begeleiden in overleg met longarts. Cave kans op kind met CF (2%). Prenatale diagnostiek en dragerschaponderzoek bij partner zijn mogelijk.

3.5.7 Leverafwijkingen en zwangerschap Geen verandering in leverfunctie testen tijdens zwangerschap behalve stijging cholesterol en alkalisch fosfatase (laatste trimester). Pruritis gravidarum Zwangerschapscholestase

(Geeft huidafwijkingen). Het ziektebeeld verbetert spontaan na de partus, waarschijnlijk door het wegvallen van de hoge oestrogeenspiegels. (Intrahepatic cholestasis in pregnancy, ICP). Geeft vooral jeuk en geen huidafwijkingen. Komt voor in Nederland bij 3 op de 1000 zwangeren (elders tot 10%!) meestal in het derde trimester.

3 OBSTETRIE

105

Leverfuncties en bilirubinewaarden kunnen normaal of afwijkend zijn. Galzure zouten zijn in het bloed echter altijd verhoogd (hetgeen diagnostisch is). Icterus en stollingsstoornissen kunnen optreden bij ernstige vormen. DD Hepatitis, andere oorzaken van cholestase. Behandeling Er is geen oorzakelijke behandeling mogelijk. Ursechol® (colestyramine) vermindert de jeukklachten door galzure zouten te binden en terugresorbtie te voorkomen. Mentholpoeder en antihistaminica kunnen de jeuk verbeteren. Foetale controles zijn noodzakelijk omdat er verhoogd risico is op asfyxie/IUVD, waardoor aan het eind van de zwangerschap termineren soms is aangewezen. Chronische Chronische hepatitis heeft meestal geen effect op leveraandoeningen de zwangerschap, behalve indien er levercirrose, portale hypertensie, en/of oesophagusvarices aanwezig zijn. LevertransZwangerschap na levertransplantatie is goed plantatie mogelijk, echter effecten van medicatie op foetus zijn nog niet geheel duidelijk. 3.5.8 Anemie en zwangerschap Tijdens de zwangerschap neemt het bloedvolume (vooral plasma) met 40% toe. Er vindt dus een fysiologische Hb-daling plaats met als normale ondergrens 7,0 mmol/l (= 110 g/l).

106

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

Anemie (Hb < 7,0 mmol) in zwangerschap Oorzaak

Diagnose

Therapie

IJzergebrek

Toename ijzerbehoefte in graviditeit

MCV ↓, Febindingscapaciteit ↑

IJzersuppletie

Bloedverlies

Zie paragraaf 3.4

MCV = normaal

Suppletie van Fe, Fz en B12

Foliumzuur (fz)- Toename gebrek behoefte

MCV ↑

Fzsuppletie

Hemoglobinopathie

Congenitaal

Hb-elektroforese, rode bloedbeeld, LDH ↑

Geen Fe suppleren

Vit. B12 deficiëntie

Soms pernicieus

MCV ↑

B12suppletie

Chronische ziekten (nierinsufficiëntie, infecties)

Aanmaakstoornis

Nierfunctietest, Leuko/diff, CRP, BSE

Oorzaak behandelen, erythropoetine

Hemolyse

Bij preeclampsie

Fragmentocyten, Oorzaak haptoglobuline, behandelen LDH

EnzymCongenitaal deficiënties (G6P-deficiëntie)

Reticulocyten, LDH, specifieke tests

Meerlingzwangerschap

Na uitsluiten Extra andere oorzaken suppletie Fe, Fz, B12

Grotere toename volume

Andere oorzaken Maligniteit, (beenmergauto-immuun aplasie, et cetera)

Leuko/diff, trombo, beenmergaspiratie

Stress vermijden

Oorzaak behandelen

3 OBSTETRIE

107

3.5.9 Stollingsstoornissen en zwangerschap Tijdens zwangerschap neemt de kans op trombose toe door toename stollingsfactoren en afname antitrombine III (AT III). Het risico op bloedingen is vooral rondom de partus verhoogd. Overleg met een hematoloog over het te volgen beleid is aan te raden. Vaak zijn lokale protocollen aanwezig. Meest voorkomende stollingsafwijkingen Oorzaak

Diagnose

Verschijnselen Behandeling

Z. v. Von Willebrand

Factor VIII complex defect

Factor VIIIc gehalte < 50%, bloedingstijd ↑

Bloedverlies ↑ rondom partus als F VIIIc < 50%, of bloedingstijd ↑

Cryoprecipitaat voor partus, en/of vasopressine

Hemofilie A en B, (cave foetus)

F VIII en IX deficiëntie

Bepaling F VIII of IX

Bloedverlies ↑ rondom partus

Cryoprecipitaat of F IX indien nodig

Trombocytopenie (cave foetus)

ITP, trombo- IgG-antistoffen, Bloedingscytopathie bloedingstijd ↑, neiging ↑ trombo’s ↓

Diffuse intravasale stolling (DIS)

Solutio plac., plac. praevia, pre-eclamp., sepsis, IUVD

Fibrinogeen ↓, trombo’s ↓, F VIII/V/ ATIII ↓, FDP ↑, LF/NF ↑

Shock, bloedingsneiging ↑

Shockbestrijding is het belangrijkste, dan pas correctie stolling

Diepe veneuze trombose en longembolie

Immobilisatie stollingsstoornis

Doppler, CT-angiogram, V/P-scan, bloedgas

Zwelling, pijn, dyspnoe, cyanose

Heparine en/of coumarines

Specifieke testen

Habituele abortus, trombose in zwangerschap/ kraambed

Heparine tijdens zwangerschap en/ of partus/ kraambed

Cave congenitale afwijkingen bij coumarine in eerste trimester

Instellen op heparine voor zwangerschap en/of rondom partus/ kraambed

AT III, F XII, Prot C of S deficiëntie, APC-resistentie, Factor V Leiden-mutatie

Antistoling in zwangerschap

Kunstkleppen, DVT/ embolie in anamnese

Trombocytenconcentraat

108

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

3.5.10 Gastro-oesofageale refluxziekte en zwangerschap Prevalentie Tot 80% van de zwangeren heeft last van zuurbranden in het derde trimester. Oorzaak Reflux- en zuurbrandklachten nemen toe tijdens zwangerschap door: vertraagde maagontlediging, hogere intra-abdominale druk, verlaagde slokdarmsfincterspanning. Behandeling In eerste instantie met dieet en houdingsadviezen, eventueel aangevuld met antacida (bijv. aluminium-, magnesium, of calciumzouten) en mucoprotectiva (bijv. Sucralfaat) die veilig zijn in zwangerschap en kraambed. Indien dit onvoldoende effect heeft, kan na informatie over het ontbreken van voldoende zekerheid dat deze middelen veilig zijn, overgegaan worden op H2-receptorantagonisten (bijv. cimetidine of ranitidine) of protonpompinhibitors (bijv. omeprazol). Dit liefst uitstellen tot na het eerste trimester. Gastroscopie is niet noodzakelijk, tenzij de klachten therapieresistent blijken.

3.6 Hypertensieve ziekten en zwangerschap Definities Preëxistente (chronische) hypertensie

Zwangerschapshypertensie Proteïnurie Pre-eclampsie Eclampsie Gesuperponeerde pre-eclampsie

Hypertensie vastgesteld voorafgaand aan de zwangerschap door tweemaal een meting van de diastolische RR (lege artis, Korotkov V) > 90 mmHg, of eenmalig > 110 mmHg (incl. normale bloeddruk bij antihypertensivagebruik). RR diastolisch > 110 eenmalig, of > 90 op twee of meer momenten in de tweede helft van de zwangerschap bij een voorheen normotensieve vrouw. Totaal eiwit verlies in de urine/24 uur van > 300 mg. Zwangerschapshypertensie met proteïnurie. Zwangerschapshypertensie met convulsies. Chronische hypertensie met de novo proteïnurie in de zwangerschap.

3 OBSTETRIE

109

3.6.1 Chronische hypertensie en zwangerschap Prevalentie 0,5-3% van alle zwangeren. Oorzaak Primair/essentieel (92-94%), secundair (6-8%) door nierziekten, medicatie/intoxicatie (drop, alcohol, drugs, et cetera), endocriene ziekten (Cushing, feochromocytoom), en collageenziekten (SLE). Risicofactoren Voor zwangerschapscomplicaties zijn: leeftijd > 40 jaar, > 15 jaar hypertensie, diastolische bloeddruk > 110 in eerste trimester, bijkomende ziekten zoals diabetes mellitus, collageenziekten, cardiomyopathie en nierziekten. Behandeling ACE-remmers zijn gecontra-indiceerd in zwangerschap, diuretica alleen gebruiken indien noodzakelijk voor goede instelling. Voorkeursmedicatie: α-methyldopa, atenolol, labetolol en/of nifedipine. Het risico op gesuperponeerde pre-eclampsie met alle complicaties van dien wordt vooral bepaald door de preëxistente vaat- en orgaanschade. Goed ingestelde hypertensie voorkomt vooral cardiovasculaire complicaties bij de zwangere. 3.6.2 Zwangerschapshypertensie Prevalentie Hypertensie in 10-15% van alle zwangerschappen, pre-eclampsie bij 3-5% van alle primigravidae. Oorzaak Onbekend, de aanwezigheid van trofoblast is noodzakelijk voor het ontstaan. Waarschijnlijk speelt endotheeldysfunctie een grote rol, met progressie via micro-angiopathie tot orgaan- en weefselschade. Risicofactoren Mola-, tweelingzwangerschap, chromosomale afwijkingen (m.n. triploïdie), preëxistente hypertensie, nierziekten, diabetes mellitus, collageenziekten, adipositas, leeftijd > 40 jaar, trombofilie, positieve familieanamnese voor pre-eclampsie, hyperhomocystinemie.

110

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

3.6.3 Pre-eclampsie Klachten Hoofdpijn, visusstoornissen, pijn in epigastrio, bandgevoel in de buik, nausea, braken, paresthesieën, algehele malaise, oedeem. Afwijkingen Hypertensie, hyperreflexie of clonus, convulsies, gegeneraliseerd oedeem, petechieën, drukpijn lever. Lab.onderzoek Hb/Ht ↑, proteïnurie, nierfunctie ↓, urinezuur ↑, leverenzymen ↑, LDH ↑, trombocyten ↓ stolling/FDP, elektrolyten, haptoglobuline. Foetale conditie CTG, biometrie, doppler-flow, vruchtwaterhoeveelheid. Behandeling Antihypertensiva, aspirinepreventie vanaf 12de week AD, foetale bewaking, volume-expansie en orgaanperfusie ↑, corticosteroïden op indicatie, magnesiumsulfaat (kortdurend= 48 uur), zwangerschap termineren, overplaatsing naar centrum, eventueel IC. N.B. Termineren van de zwangerschap middels sectio c. alleen na stabilisatie van de patiënt en op foetale indicatie. Termineren op maternale indicatie bij voorkeur via inleiden van de baring. 3.6.4 Eclampsie 1 Bij een eclamptisch insult eerst zorgen voor vrije ademweg (zijligging of Mayo-tube). 2 Mobiliseer hulp (gynaecoloog, anesthesist, intensivist). 3 Coupeer insult met magnesiumsulfaat 4-6 gram i.v. in 3-5 minuten gevolgd door i.v. onderhoudsdosis (1-3 gram/uur) op geleide van serumspiegels, reflexen en urineproductie en ademhaling. Bij overdosering couperen met calciumgluconaat (1 gram i.v.) en/of intubatie. Na stabilisatie foetale conditie analyseren en eventueel termineren van zwangerschap door inleiding of sectio c.

3.7 Negatieve en positieve discongruentie Algemeen

Er is sprake van negatieve of positieve discongruentie indien de grootte van de uterus te klein of te groot is voor de duur van de zwangerschap.

3 OBSTETRIE

111

Oorzaak

Fysiologische spreiding (incl. effect van ras), verkeerd berekende zwangerschapsduur of zwangerschapspathologie.

Figuur 3.1 Echometingen tijdens de zwangerschap Echoscopische groeicurven (WK/CM; P5 - P50 - P95) 11

6

8

10

12

14

16

18

CRL Robinson

20

22

24

26

28

30

32

34

36

38

40

DBP Nicolaides

1540 m/sec.

10

42 11 10

9

9

8

8

7

7

6

9

Femur Nicolaides

5

8

4

7

3

6

2

5 40

1

4

0

3

36

2

32

1

28

0

24

Abd.Circumf. Nicolaides

Ring Exalto

6

20

5

16

4

12

36

3

8

32

2

4

28

1

0

24

0

20

20

16

16

20 40

Head Circumf. Nicolaides

12

12

Naam: 8

8

Geb: 4

4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

24

26

28

30

32

34

36

38

40

0 42

112

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

3.7.1 Negatieve discongruentie Definitie Uitzetting van de uterus loopt 2-4 weken achter, of foetale buikomtrek (echo) is kleiner dan de vijfde percentiel. Prevalentie 3-10% van alle zwangerschappen. Risicofactoren Intoxicaties (roken), nierziekten, hypertensie, collageenziekten (SLE), ondervoeding moeder, eerdere groeiretardatie. Eerste actie Verificatie van zwangerschapsduur. Onderzoek Obstetrisch (RR, fundus), echo (structureel, biometrie, doppler-flow), serologie (CMV toxoplasmose), pre-eclampsie uitsluiten. Oligohydramnion Gaat vaak samen met groeiretardatie, soms door foetale afwijking (nierafwijkingen, chromosoomafwijkingen) of vroegtijdig (ongemerkt) breken van de vliezen. Beleid Foetale bewaking pre- en perinataal, tijdig ingrijpen, eventueel overplaatsing naar centrum. Negatieve discongruentie Oorzaken

Echoscopisch beeld

Bijkomende Complicaties Beleid afwijkingen

Chromosoomafwijkingen

Structurele afwijkingen Eventueel vruchtwater ↓

Soms hypertensie

Aangeboren afwijkingen

Structurele afwijkingen Eventueel vruchtwater ↓

Genetisch klein kind

Symmetrische groei ↓ Normaal vruchtwater

geen

Afhankelijk van oorzaak

Afhankelijk van prognose

Afhankelijk van oorzaak

Afhankelijk van prognose

Soms foetale nood

Geen specifieke maatregelen

3 OBSTETRIE

113

Vervolg tabel negatieve discongruentie Oorzaken

Echoscopisch beeld

Bijkomende Complicaties Beleid afwijkingen

Uteroplacentaire insufficiëntie

Verhoogde PI Hypertensie Flow ↓ in art Pre-eclampumbilicalis sie Vruchtwater ↓ Asymmetrische groei ↓

Congenitale infecties (CMV, toxoplasmose)

Symmetrische groei ↓

Foetale nood, infecties pp, RDS, bloedingen

Foetale bewaking, eventueel overplaatsing centrum, eventueel termineren

Specifiek Aangeboren IgG en IgM ↑ afwijkingen

3.7.2 Positieve discongruentie Definitie Er is sprake van positieve discongruentie indien de fundushoogte 2-4 weken groter is dan de AD, en/of de foetale abdominale omtrek (echo) > 95ste percentiel. Oorzaken Macrosomie en/of polyhydramnion (grootste pocket vruchtwater > 8 cm in twee richtingen), meerling, mola. Oorzaken Fysiologisch/genetisch groot kind, diabetes melmacrosomie litus. Oorzaken Diabetes mellitus, bloedgroepantagonisme, infecpolyhydramnion ties (Parvo 19-virus), foetale afwijkingen (slikstoornis, hoge darmobstructie, neuraalbuisdefect, cardiale decompensatie foetus). Complicaties Vroeggeboorte, geboortetrauma, foetale nood. Behandeling Diabetes mellitus behandelen, eventueel drainage vruchtwater, termineren zwangerschap (inleiding of sectio c.).

114

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

3.8 Meerlingen Indeling Prevalentie

In twee-, drie-, en vierling, en grote meerling. Spontaan 1,0% van de zwangerschappen, waarvan 0,3% monozygoot en 0,7% dizygoot. Bij ovulatie-inductie is er een verhoging van zowel mono- als polyzygote zwangerschappen. Diagnose Middels echoscopie, liefst voor de twaalfde week AD om chorioniciteit te kunnen vaststellen. Perinatale risico’s Groeiretardatie (A), transfuseur-transfuseesyndroom (TTTS) (B), aangeboren afwijkingen (C), vroeggeboorte (tweeling 37 weken, drieling 34 weken, vierling 31 weken) (D), navelstrengaccidenten (E), liggingsafwijkingen (F), hydramnion (G). Complicaties Anemie, hyperemesis, pre-eclampsie, zwangerbij moeder schapsdiabetes, abruptio placentae, placenta praevia, sectio caesarea, fluxus post partum. Behandeling Alle tweelingen dienen in de tweede lijn gecontroleerd en begeleid te worden. Tweelingen Indeling

Perinatale sterfte

Diagnose vroege echoscopie

Perinatale risico’s

Specifieke problemen

Monochoriaal monoamniotisch

40-60%

Geen tussenschot, 1 placenta

A, C, D, E, F, G

Siamese tweelingen, hoge sterfte in tweede trimester door ns-accidenten

Monochoriaal diamniotisch

10%

Dun tussenschot, geen λ-sign

A, B, C, D, F, G

TTTS, verhaking bij geboorte indien eerste in stuiten tweede in hoofdligging

Dichoriaal diamniotisch

5%

Dik tussen schot, λ-sign

A, D, F, G

Verhaking bij geboorte

3 OBSTETRIE

115

Bijzondere problemen bij meerlingen: – Reductie meerlingaantal door selectieve foeticide. Kans van 10% op verlies zwangerschap. – Intra-uteriene vruchtdood van een kind geeft bij monochoriale tweeling meestal hersenschade of IUVD bij tweede kind (binnen minuten tot uren). – Bij extreme vroeggeboorte kan middels weeënremming de partus van het tweede kind langere tijd worden uitgesteld (cave sepsis door intra-uteriene infectie). – Bij TTTS kan men ontlastende amnionpuncties doen, of intrauteriene chirurgie door tussenschot te ruptureren, of laserbehandeling van communicerende vaten.

3.9 Liggingsafwijkingen Definitie Prevalentie

Oorzaken

Diagnose Aanvullend onderzoek

Complicaties

Iedere andere presentatie van de foetus perinataal dan in hoofdligging. Afhankelijk van de AD, bij 20-25 weken AD > 40%, 32 weken AD ± 15% en a terme 3-5%. Meest voorkomende ligging is de stuitligging, daarnaast ook oblique, dwars- en schouderligging. Partus prematures, meerling, uterus anomalie, bekkenafwijking, groeivertraging, placenta praevia, multipariteit, polyhydramnion, congenitale foetale afwijkingen, tumoren in maternale bekken, navelstrengproblemen (slechts bij een minderheid worden bovengenoemde factoren gevonden). Uitwendige palpatie, vaginaal toucher, echoscopie, röntgenfoto, MRI. Specifiek opsporen van aangeboren afwijkingen (kans 2-3 maal verhoogd op hydrocephalus, spina bifida, malformaties, et cetera), uterus-/bekkenafwijkingen en placentalokalisatie. Bij baringsonmogelijkheid (dwars-/oblique/schouderligging, cervicaal myoom, placenta praevia) is sectio caesarea vereist. Bij vaginale partus in stuitligging is er verhoogd risico op neonatale morbiditeit en mortaliteit.

116

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

Type stuitligging Type stuitligging

Kenmerken

Onvolkomen stuit Half-onvolkomen stuit

Beide benen langs het lichaam, knie gestrekt 1 been langs het lichaam, 1 gebogen in knie met voet naast stuit Beide benen gebogen in knie, voeten naast stuit 1 of beide voeten onder de stuit

Volkomen stuit Voetligging

Contra-indicaties voor vaginale stuitbevalling Complicaties vaginale stuitbevalling Beleid bij stuitligging met bijkomende pathologie Beleid bij stuitligging zonder bijkomende pathologie Bij falen van de versiepoging

Hyperextensie hals, geschat groot kind (> 4000 g), bekken-/uterusafwijkingen, foetale afwijkingen, eerdere mechanisch moeizame partus. Uitzakken navelstreng (vooral bij voetligging), perinatale asfyxie, mechanisch letsel (fracturen, plexus brachialis laesie, spinaal/cerebraal letsel, thoracaal/abdominaal letsel) Uitwendige versiepoging (eventueel onder tocolyse) met CTG-bewaking indien verantwoord, anders sectio caesarea. Uitwendige versiepoging (eventueel onder tocolyse) met CTG-bewaking.

Counseling voor vaginale partus of primaire sectio caesarea. Bij vaginale partus, randvoorwaarden in acht nemen om risico op mortaliteit en morbiditeit te beperken. Randvoorwaarden Volledige stuitextractie uitsluitend bij foetale vaginale partus nood of bij tweede van een tweeling. Ervaring met handgrepen voor opgeslagen armpjes en/of nakomend hoofd vereist. Strikte tijdslimieten hanteren voor ontsluiting en uitdrijving. Mogelijkheid tot spoedsectio beschikbaar (dus altijd tweedelijnspartus). Electieve sectio c. dient na de 38ste week gepland te worden in verband met gevaar op IRDS bij neonaat.

3 OBSTETRIE

117

3.10 Vroegtijdig breken van de vliezen (PPROM) Definitie Oorzaak Risicofactoren

Incidentie Diagnostiek

Aanvullend onderzoek

Het breken van de vliezen met afvloed van vruchtwater voor het begin van de weeën. Multifactorieel. Infectie (collageenafbraak), trauma, invasieve prenatale diagnostiek, roken, bloedverlies ante partum, hydramnion, meerling, cervixinsuffiëntie, eerdere premature partus. 0,5% vanaf 16 weken AD oplopend tot 1,5% bij 37 weken, en 8% na 37ste week AD. Bij 90% is diagnose duidelijk na anamnese, speculum en echoscopisch onderzoek. Bij de andere 10% blijft diagnose onzeker ook na aanvullende testen (varen-, PH/eiwit-, lakmoes-, nitrazine-, fibronectinetest, et cetera). Foetale presentatie en indaling, biometrie/structurele echo, weeënactiviteit, foetale conditie (CTG), groep B streptokokkenkweek (GBS).

Complicaties van PPROM Complicatie

Incidentie

Preventieve maatregelen

Gevolgen

Intra-uteriene 10-50% infectie, chorio- afhankelijk amnionitis van latentietijd tot partus

VT uitstellen tot in partu zijn, antibiotica bij GBS in kweek, antibiotica bij koorts eci, inleiding baring

Sepsis (cave shock) bij moeder en kind, foetale en maternale sterfte

Vroeggeboorte

Bij < 34 weken AD: weeënremming, eventueel corticosteroïden, antibiotica

Foetale morbiditeit en mortaliteit afhankelijk van AD

50-75% < 37 weken, en 90-95% > 37 weken binnen 3 dagen

118

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

Vervolg tabel complicaties van PPROM Complicatie

Incidentie

Preventieve maatregelen

Gevolgen

Perinatale sterfte door PPROM

85% bij 16-20 weken 70% bij 20-23 weken 40% bij 24-27 weken

Weeënremming, eventueel corticosteroïden, transfer < 32 weken AD naar centrum

Longhypoplasie

1-27% bij PPROM < 26 weken

geen

geen

Morbiditeit foetus

Tot 20% afhankelijk van AD

Zie boven

Zie boven

Uitzakken navelstreng

Vooral bij niet ingedaald, voorliggend kindsdeel

Strikte bedrust indien < 34 weken en geen foetale nood, sectio caesarea

Foetale hypoxie/ sterfte, sectio caesarea

Algemeen beleid

Onder 35 weken een afwachtend beleid, met observatie van foetale en maternale conditie, corticosteroïden < 34 weken AD, antibiotica bij tekenen infectie, en weeënremming < 34 weken. > 35 weken, afwachten of inleiden in overleg met zwangere.

3 OBSTETRIE

119

3.11 Weeënremming en partus prematurus/ immaturus Indicatie

Weeënremming wordt toegepast ter uitstel van de baring om corticosteroïden te kunnen toedienen ter foetale longrijping en/of overplaatsing naar een centrum te kunnen regelen. Weeënremming heeft alleen bewezen nut tussen 24-34 weken AD. Weeënremming kan ook tijdens de partus bij foetale nood worden toegepast ter ‘intra-uteriene resuscitatie’. Diagnostiek Vaststellen AD < 37 weken, objectiveerbare als van een pijnlijk ervaren contracties om de 5 à 10 minuten dreigende gedurende 60 minuten, portioverandering (moeipremature partus lijk indien geen voorafgaande beoordeling), gebroken vliezen, fibronectinetest (indien < negatief, dan een 99% kans partus > 48 uur). N.B. Het nut van de fibronectinetest en bepaling foetale adembewegingen staat nog niet vast. Aanvullend Foetale biometrie en structurele echo, CTG ter onderzoek beoordeling foetale conditie. Meest gebruikte methoden van tocolyse Medicament

Dosering

Bijwerkingen

Contra-indicaties

β-mimetica (Ritodrine, fenoterol)

i.v. 50-400 μg/ min tot maternale pols van 120/min (of oraal)

Tachycardie (moeder+kind), decompensatio cordis, glucose ↑, kalium ↓

Cardiale afwijking moeder, diabetes mellitus type I, hyperthyreoïdie

Prostaglandinesynthetaseremmers (Indocid®)

50-100 mg gevolgd door 25 mg à 4 uur (max. 300 mg/24 uur)

Foetale urine> 30 weken AD, productie ↓, pre-eclampsie, ulcussluiting ductus lijden, nierinsufficiënarteriosus, tie, CARA bij moeder gastro-intestinaal, maskeren infectie

120

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

Vervolg tabel meest gebruikte methoden van tocolyse Medicament

Dosering

Bijwerkingen

Contra-indicaties

Calciumantagonisten (Nifedipine)

10 mg à 15 min. gedurende 1 uur, daarna 30-120 mg/ 24 uur

Tachycardie, RR ↓ (cave foetale nood) Hoofdpijn

Hypovolemie, decompensatio cordis, recent MI, outflow-obstructie

Oxytocinereceptorantagonist (Atosiban)

Bolus 6,75 mg i.v., dan 18 mg/ uur gedurende 3 uur, dan 6 mg/ uur gedurende max. 45 uur

Nausea, hoofdpijn, tachycardie, hypotensie, glucose ↑

Maternale of foetale condities die bevalling noodzakelijk maken

N.B. Magnesiumsulfaat is nooit bewezen effectief gebleken als weeënremmer.

3.12 Infectieziekten en zwangerschap Meest voorkomende infecties Infectie

Complicaties

Diagnostiek

Behandeling

ChorioVroeggeboorte, koorts, Kweek, gram amnionitis foetale tachycardie, riekend preparaat vruchtwater, foetale sterfte, sepsis

Bevallen, intraveneus antibiotica al voor bevalling

Chlamidia Vroeggeboorte, trachomatis dysmaturiteit, neonatale conjunctivitis/pneumonie

Kweek of PCR

Antibiotica (ook partner), erythro- of azithromycine

Gonorroe

Vroeggeboorte, neonatale conjunctivitis

Kweek, gram preparaat

Antibiotica op geleide van de sensitiviteit

Listeriose

Vroeggeboorte, IUVD, asfyxie, neonatale sepsis en meningitis

Kweek

Antibiotica

3 OBSTETRIE

121

Vervolg tabel meest voorkomende infecties Infectie

Complicaties

Diagnostiek

Behandeling

Groep B streptokok

Vroeggeboorte, IUVD, sepsis, meningitis

Kweek

Antibiotica, op indicatie, profylactisch bij bevalling

Tuberculose

Zeer heterogene symptomatologie bij moeder en foetus/neonaat

Mantoux, kweek

Tuberculostatica

Cytomegalie

Bij primo-IU-infectie: congenitale doofheid en mentale retardatie, hepatosplenomegalie, lymfadenopathie

Kweek, PCR, serologie

Gancyclovir bij levensbedreiging, in toekomst vaccins?

Hepatitis A Bij foetus/neonaat symptoomloos

Serologie

Geen

Hepatitis B Bij primo infectie/ dragerschap: 80% kans op verticale transmissie. Neonaat wordt drager indien niet behandeld

Serologie, PCR

Passieve en actieve immunisatie na geboorte

Hepatitis C Cirrose/carcinoom moeder: 10% transmissie

Serologie, PCR

Ribavirine en interferon

Hepatitis E In derde trimester: ernstig ziektebeeld met intravasale stolling, bij 20% letaal. Gedissemineerde infectie bij neonaat

Serologie

Herpes simplex

Bij primo infectie kans op transmissie tijdens baring, herpes neonatorum

Kweek, PCR, serologie

Aciclovir, soms primaire SC ter infectiepreventie

HIV

Spontane abortus, transmissie gedurende tweede en derde trimester

PCR, serologie

Virusremmers al tijdens zwangerschap, eventueel SC

HPV

Besmetting tijdens partus kan larynx- of tracheapapillomen geven

PCR

Geen

122

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

Vervolg tabel meest voorkomende infecties Infectie

Complicaties

Diagnostiek

Behandeling

Parvo 19

Spontane abortus, anemie, hartfalen en hydrops foetalis, IUVD of sp. herstel

PCR, serologie

Eventueel IU-erythrocytentransfusies

Rubella

Primo-infectie: verticale transmissie met IUGR, IUVD, oog-, gehoor- en hartafwijkingen, mentale retardatie, hepatosplenomegalie, trombopenie, pneumonie

Serologie

Vaccinatie (BMR)

Zostervaricella

In eerste 16 weken: oog-, huid-, en extremiteitsafwijkingen. Foetaal zoster-varicellasyndroom

Serologie, PCR

Acyclovir i.v.

Lues

Abortus, IUVD, neonatale hepatosplenomegalie, lymfadenopathie, rash, et cetera.

Serologie

Penicilline

Lymeziekte

Soms transmissie met IUVD als gevolg

Serologie

Antibiotica

Malaria

Ernstige infectie bij moeder door mindere afweer, vroeggeboorte, foetale nood, IUVD. Slechts sporadische transmissie naar foetus

DikkeAntimalariadruppelproef middelen, zoals kinine, et cetera.

Toxoplasmose

Neonataal chorioretinitis, microftalmie, hydrocephalus, epilepsie

Kweek, PCR, serologie

Voorkomen infectie (m.n. door jonge katjes)

Trichomonas

Fluor, dyspareunie, dysurie

Kweek, EIA,

dir. preparaat Metronidazol, nitro-imidazolen

3 OBSTETRIE

123

3.13 Inleiden van de baring Definitie

Het kunstmatig opwekken van weeën in het tweede en derde trimester van de zwangerschap. Primen = het rijpen van de cervix, voorbereiden op de inleiding. Bijstimuleren = het toedienen van weeënstimulerende middelen als er al weeën zijn. Doel Gestreefd wordt naar een ‘normale’ uterusactiviteit, echter de ‘latente’ fase kan bij inleiding veel langer duren. In de latente fase dient men te streven naar 120-150 Montevideo-eenheden (ME) (bij IU-drukmeting) of 3-4 contracties/10 minuten. Contra-indicaties Absoluut: dwarsligging, corporele sectio c. i.a. Relatief: sectio c. i.a., vermoedde disproportie. Complicaties Uteriene hypertonie, polysystolie, foetale nood, uterusruptuur, cervix-dystocie, niet vorderende ontsluiting, kunstverlossing (incl. sectio c.) De methode van inleiding hangt af van de indicatie en ook van de ‘rijpheid’ van de cervix. De rijpheid van de cervix kan worden ingeschat met de Bishop-score. Indien rijp (score ≥ 9), wordt een vlotte inleiding verwacht en is elke methode effectief. Indien onrijp (score ≥ 5), is het vaak beter te beginnen met priming door middel van prostaglandines. Bishop-score Score

0

1

2

3

Ontsluiting

0 cm

1-2 cm

3-4 cm

> 4 cm

Verstrijken portio

0-30%

40-50%

60-70%

> 80%

Consistentie portio

stug

vrij week

week

Positie portio

achter bekkenas

in bekkenas

voor bekkenas

Hodge 1

Hodge 2

Hodge 3

Indaling voorliggend deel

Hodge 3-4

124

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

Methoden voor inleiding Methode

Dosis

Indicatie

Complicaties

AROM

N.v.t., bij rijpe portio begint WA vaak binnen een aantal uren

Rijpe portio

Uitzakken navelstreng, abruptio placentae, foetale nood

Oxytocine i.v. (bij SROM of AROM)

1 mE/min. ophogen à 20-30 min. tot max. 20 mE/min. Streven naar 3-4 weeën/10 min. en/of 150-250 ME (= MontevideoEenheden)

Rijpe portio, SROM (Voordeel is dat het titreerbaar is)

Hyperstimulatie uterus, waterretentie, hypotensie, tachycardie, neonataal Na ↓

PGE2, dinoproston (Prostin of Prepidil)

0,5 mg intra-cervicaal of 1-2 mg intra-vaginaal (herhalen na 6 uur) of 0,5-1 mg oraal ieder uur (max. 2d)

Als priming en ook bij rijpe portio ter inleiding. SROM

Hyperstimulatie, foetale nood, uterusruptuur, nausea, diarree, koorts, rillingen

Sulproston (Nalador)

Inductie: 60-100 μg/ uur i.v. PP bloeding: 500 μg i.v. in 30 min.

Inductie van abortus, inleiding bij IUVD, postpartumbloeding

Bronchospasme, longoedeem, myocardischemie, uterusruptuur

3.14 Serotiniteit Definitie Risico

Beleid

Een zekere AD van > 294 dagen (> 42 0/7 weken). Verhoogd risico op perinatale morbiditeit en mortaliteit door placenta insufficiëntie, oligohydramnion, meconiumhoudend vruchtwater en macrosomie. Risicofactoren detecteren (leven voelen/CTG, hoeveelheid vruchtwater schatten, meconiumhoudend vruchtwater tijdens de baring). Inleiden van de baring lijkt het risico op perinatale problemen te verlagen, echter bij gebrek aan risicofactoren kan ook afgewacht worden met regelmatige controles.

3 OBSTETRIE

125

3.15 Normale baring Bij een normale baring worden diverse fasen doorlopen. Figuur 3.2 Stand occiput bij normale baring

Aav AaRv

AaLv

AaRDw

AaLDw

AaRA A = achterhoofdsligging a = achterhoofd L = links R = rechts A = achter V = voor Dw = dwars Latente fase

Ontsluitingsfase

AaLA AaA

Het verstrijken en ontsluiten van de cervix tot 3 cm ontsluiting. Vindt meestal in een aantal uren tot dagen plaats. Dit wordt door vrouwen zeer wisselend ervaren van een drukgevoel in de onderbuik tot heftige weeënactiviteit (WA). Fase vanaf 3 cm tot volledige ontsluiting (VO). Gemiddeld duurt deze fase 5-7 uur, maar zij kan veel korter of langer zijn. Indien de ontsluiting meer dan 2 cm achterloopt op een 1 cm/uur ontsluiting, dient een evaluatie en eventueel ingrijpen (bijv. bijstimuleren met oxytocine i.v.) plaats

126

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

te vinden. Met name de WA moet worden geëvalueerd. Goede WA wordt gekenmerkt door krachtige weeën (> 150 Montevideo-eenheden, (ME)) die 45-60 seconden aanhouden en 3-4 keer per 10 minuten plaatsvinden. Figuur 3.3 Normale baring saggitaal A

E

B

F

C

G

D

H

A-D Indalen van het caput en de inwendige spildraai van AaLv naar Aav. E Hoofd snijdt door in Aav. F Uitwendige spildraai naar links. G Geboorte van de voorste schouder. H Geboorte van de achterste schouder.

3 OBSTETRIE

127

Figuur 3.4 Bevalling vulvair

caput snijdt in

infiltratie voor episiotomie

caput staat

caput snijdt door met ondersteuning perineum

eventuele omstrengeling afhalen of doornemen

externe spildraai

128 Uitdrijvingsfase

Nageboortetijdperk

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

Begint met een onhoudbare persdrang bij VO. Vanaf dat moment vindt de geboorte idealiter binnen 1 uur plaats. Bij voldoende vordering is tot 2 uur acceptabel. Bij in- en doorsnijden van het hoofd kan de vrouw het beste zuchten om rupturen te voorkomen of te minimaliseren. Na geboorte van het hoofd vindt controle van de nek plaats om omstrengeling vast te stellen en zo nodig op te heffen, voordat de rest van het kind geboren wordt. Indien een episiotomie nodig wordt geacht, verdient het de voorkeur bij het insnijden van het hoofd met lokale anesthesie te infiltreren en bij het staan van het hoofd de episiotomie te zetten (cave inknippen anale kringspier). Vanaf de geboorte van het kind tot aan de geboorte van de placenta. De fase kan actief of passief worden geleid. Actief betekent injectie van uterotonica en onder controlled cord traction de placenta geboren laten worden (meestal binnen 15 minuten). Bij passief beleid wordt gewacht op tekenen van placentaloslating (bloedverlies vaginaal, ‘langer worden’ navelstreng en kleiner worden uterus) alvorens de placenta wordt ontwikkeld. Gevaar van actief management is afscheuren van de navelstreng en inversio uteri. Voordeel is gemiddeld minder bloedverlies. In de meeste klinieken in Nederland wordt de fase actief geleid met uterotonica, maar niet altijd in combinatie met controlled cord traction. De placenta moet worden nagekeken op compleetheid. Indien na 1 uur de placenta nog niet geboren is, is sprake van een vastzittende placenta.

Controles moeder tijdens normale partus: – Temperatuur: à 4 uur indien normaal. – Bloeddruk/pols: à 2 uur indien normaal. – Urineproductie/blaaslediging: iedere 2-4 uur. – Weeënactiviteit: duur, frequentie en intensiteit (ME).

3 OBSTETRIE

129

Abdominaal/vaginaal onderzoek (POVIAS): – Iedere 2-4 uur, bij vaginaal toucher dienen de portio (P), ontsluiting (O), vliezen (V), indaling (I), aard (A) en stand (S) voorliggend deel beoordeeld te worden. Controles kind tijdens normale bevalling: – Foetale hartactie: met CTG of met auscultatie altijd in relatie met WA beoordelen iedere 1-2 uur tijdens ontsluiting, iedere 5 minuten of liefst continu tijdens de uitdrijving, met name na de wee. – Kleur vruchtwater: helder geel is normaal, bloederig, groen (meconium), riekend (infectie) is abnormaal. – Het CTG (cardiotocogram) registreert tegelijkertijd de WA en de foetale hartactie. Het CTG kan met een uitwendige elektrode of met een schedelelektrode worden geregistreerd. Het verschil is met name de betrouwbaarheid van de registratie (beter met schedelelektrode) en het kunnen vaststellen van hartritmeafwijkingen (VES en SVES) bij het kind met de schedelelektrode. Foetale gedragstoestand en hartritmepatronen: 1F: Rustige slaap, normaal CTG met weinig acceleraties, à terme maximaal 20-40 minuten durend. 2F: Actieve REM-slaap, CTG met frequente acceleraties. 4F: Actieve wakkere foetus, zeer veel acceleraties, soms salvatoir, of sinusoïd bij actief duimzuigen. Wordt soms verward met een tachycardie. N.B. Diverse farmaca geven een afname van de variabiliteit van het CTG (morfinomimetica, sedativa, corticosteroïden). CTG-beoordeling Kenmerk

Normaal

Verdacht

Abnormaal

Basisfrequentie Variabiliteit

110-160/min. > 5 slagen/min.

Deceleraties

Geen

< 100 of > 180 < 5 sl/min voor > 90 sec. Laat herhalend of > 3 min. durend

Acceleraties

> 15 slagen/ min ↑ ≥ 2x per 20 min.

100-109 en 161-180 < 5 gedurende 40-90 sec. Vroeg (t.o.v. wee) en/of variabel tot max. 3 min. Geen of minder dan 2/20 min.

Geen acceleraties

130 Figuur 3.5 CTG-patronen

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

3 OBSTETRIE

131

132

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

3 OBSTETRIE

133

134

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

3 OBSTETRIE

135

De bovenste lijn geeft de foetale hartfrequentie weer, de onderste lijn de uterusactiviteit. A Een normaal CTG in de zwangerschap. B Kindsbewegingen (aangegeven met blokjes) geregistreerd op het CTG. C Vroege deceleraties (type 1). De klinische betekenis is niet zonder meer duidelijk. D Late deceleraties (type 2). Deze deceleraties zijn een aanwijzing voor hypoxie van de foetus. De variabiliteit van de foetale hartfrequentie is hier nog redelijk goed. E CTG bij ernstige foetale hypoxie en acidose. De variabiliteit van de foetale hartfrequentie is zeer gering.

Pijnbestrijding tijdens de partus, meest gebruikte methoden Methode

Toediening

Effectiviteit

Bijwerkingen/ complicaties

TENS (transcutaneous electric nerve stimulation)

Zelf toediening na aansluiten apparatuur op rug

Slechts een deel van de vrouwen merkt enig effect

Geen

Pethedine

IM-injecties 1-2 mg/kg à 4 uur

Goede sedatie en relaxatie, doch pijnstilling vaak onvoldoende

Sedatie, hallucinatie, ademhalingsdepressie (ook bij kind). Eventueel te antagoneren met naloxon

Entonox (50% nitro-oxide met 50% O2)

Zelf toediening tijdens de wee per masker, max. effect na 45-60 sec.

75% van de vrouwen heeft hierbij baat. In alle fasen van de partus toepasbaar

Sedatie, ademhalingsdepressie, misselijkheid, hyperventilatie

Epiduraal analgesie

Door anesthesist Betrouwbaar of obstetricus en effectief in epidurale bolus pijnbestrijding en/of cont. infusie

Hoofdpijn bij < 1%, hypotensie, ineffectief, zenuwbeschadiging. Cave bij sepsis, hypovolemie, coagulopathie en foetale nood

136

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

Figuur 3.6 Epidurale analgesie A

periost epidurale ruimte arachnoïdea

ruggenmerg pia mater dura mater

liquor cerebrospinalis B epidurale ruimte subdurale ruimte cauda equina ligamentum flavum

Voor lumbale epidurale analgesie wordt een naald ingebracht tussen L1 en L2, L2 en L3 of L3 en L4. De pijnstilling kan eenmalig of continu via een katheter worden toegediend.

3 OBSTETRIE

137

Opvang pasgeborene De eerste zorg voor een pasgeborene bestaat uit afdrogen en een warme omgeving, daarna wordt de conditie beoordeeld met behulp van de Apgar-score na 1, 5 en 10 minuten. Apgar-score Score

0

1

2

Hartslag

absent

< 100/min.

> 100/min.

Ademhaling

geen

zwak/ onregelmatig

regelmatig/ huilen

Spiertonus

slap

matig

goed

Reflexen (op uitzuigen)

geen

enige reactie

sterke reflex/ huilen

Kleur

bleek of blauw

blauwe acra

roze

Bij een matig tot lage Apgar-score (< 7) moeten ademhaling, circulatie en ademweg worden beoordeeld. Circulatie herstelt zich vaak binnen 15-30 seconden nadat de pasgeborene voldoende geoxigeneerd is. Oxygenatie is dus de belangrijkste handeling bij een lage Apgar-score. Volgorde van handelen na geboorte bij onvoldoende spontane ademhaling is: 1 Uitzuigen/vrijmaken ademweg, stimulatie tot ademen door wrijven op rug/tikken tegen voetzool, afkoeling door blazen of koud water. 2 Bij onvoldoende respons, zuurstof per masker toedienen/ beademen. 3 Eventueel intuberen bij onvoldoende oxygenatie per maskerbeademing. 4 Indien hartslag < 60, 15-30 seconden na adequate oxygenatie: start hartmassage.

138

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

Kloosterman geboortegewicht percentielen (gram)

Wk 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

Primiparae zonen Med P2,3 P5 823 490 530 900 540 610 1003 620 710 1291 730 840 1301 820 940 1498 900 1030 1681 970 1110 1810 1070 1210 2049 1200 1360 2194 1380 1530 2416 1540 1710 2730 1730 1920 2913 1970 2160 3143 2230 2390 3281 2430 2600 3412 2560 2720 3507 2630 2790 3571 2650 2830 3580 2680 2860

P10 610 680 800 930 1040 1140 1250 1380 1520 1710 1890 2090 2340 2600 2770 2900 2980 3030 3060

P50 800 900 1030 1190 1350 1520 1710 1870 2050 2250 2470 2680 2930 3150 3290 3410 3500 3570 3620

P90 1050 1180 1330 1470 1630 1840 2040 2270 2480 2680 2920 3180 3450 3670 3830 3970 4060 4140 4200

P95 1240 1360 1480 1610 1750 1950 2170 2400 2580 2780 3040 3300 3570 3790 3980 4100 4200 4310 4380

97,7 1390 1490 1610 1760 1920 2120 2330 2540 2760 2990 3240 3480 3700 3920 4100 4250 4380 4490 4570

Wk 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

Multiparae zonen Med P2,3 P5 778 450 510 894 540 620 1056 640 730 1266 730 830 1426 800 930 1548 870 1010 1661 940 1090 1829 1030 1190 2078 1160 1330 2290 1370 1500 2506 1540 1740 2757 1740 1970 2995 1950 2210 3297 2240 2500 3497 2560 2760 3616 2720 2910 3703 2800 2980 3801 2860 3030 3815 2910 3080

P10 580 680 810 930 1040 1150 1250 1380 1530 1720 1940 2210 2430 2700 2940 3050 3120 3190 3250

P50 780 910 1060 1230 1400 1550 1710 1870 2090 2320 2560 2790 3030 3280 3490 3620 3740 3800 3850

P90 1020 1170 1330 1510 1730 1910 2080 2310 2580 2810 3050 3310 3610 3870 4050 4200 4310 4390 4460

P95 1060 1280 1450 1670 1870 2060 2230 2640 2700 2930 3200 3520 3800 4050 4230 4360 4490 4580 4660

97,7 1260 1410 1590 1810 2030 2220 2400 2660 2930 3180 3440 3750 4010 4240 4410 4570 4690 4780 4880

3 OBSTETRIE

139

Dochters Med P2,3 736 360 837 430 978 510 1180 560 1280 630 1387 710 1585 800 1720 900 1902 1000 2092 1110 2267 1260 2537 1490 2801 1740 3031 2010 3173 2270 3278 2400 3386 2490 3467 2550 3499 2590

P5 410 490 570 650 730 830 930 1030 1130 1260 1440 1680 1990 2250 2480 2610 2710 2760 2790

P10 500 590 700 810 910 1020 1100 1180 1290 1470 1710 1950 2230 2500 2680 2800 2890 2950 2950

P50 770 850 960 1110 1250 1400 1550 1760 1950 2160 2360 2600 2850 3020 3170 3290 3400 3460 3510

P90 980 1180 1400 1570 1740 1910 2080 2240 2410 2620 2820 3060 3320 3530 3700 3810 3920 4040 4100

P95 1050 1260 1470 1680 1870 2050 2210 2380 2570 2770 2980 3220 2460 3690 3850 3970 4080 4190 4270

97,7 1180 1400 1610 1850 2060 2260 2440 2600 2750 2900 3110 3360 3620 3860 4020 4130 4220 4320 4410

Dochters Med P2,3 738 240 821 410 1002 540 1183 620 1311 680 1443 740 1641 830 1791 940 1964 1060 2155 1220 2318 1370 2608 1550 2927 1820 3180 2140 3343 2440 3472 2620 3560 2710 3636 2750 3648 2780

P5 350 510 650 730 790 880 990 1100 1220 1370 1530 1740 2050 2400 2630 2760 2830 2890 2920

P10 460 580 710 820 920 1030 1140 1260 1420 1590 1760 2010 2300 2580 2810 2930 3010 3050 3090

P50 750 860 1000 1140 1290 1460 1640 1800 1990 2170 2390 2690 2950 3180 3350 3470 3570 3630 3680

P90 1000 1120 1290 1500 1700 1900 2100 2320 2500 2680 2880 3210 3520 3730 3890 4010 4110 4210 4280

P95 1090 1210 1380 1570 1830 2080 2300 2500 2700 2860 3060 3370 3670 3890 4040 4160 4280 4400 4480

97,7 1200 1360 1530 1730 1990 2260 2500 2700 2870 3060 3290 3570 3830 4030 4230 4390 4510 4600 4660

140

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

Meconiumaspiratie Bij meconiumhoudend vruchtwater dient men bedacht te zijn op meconiumaspiratie. Meconiumaspiratie treedt vooral op tijdens fasen van foetale hypoxie, intra-uterien of tijdens de geboorte bij de eerste ademhaling. Beleid bij meconiumhoudend vruchtwater is: eventueel intra-uterien verdunnen met amnioninfusie. Hypoxie voorkomen, na geboorte hoofd en voor ontwikkelen schouders de nasopharynx uitzuigen of uitvegen met een gaas. Na volledige geboorte kind eventueel opnieuw uitzuigen. Zelfs met dit beleid is een meconiumaspiratie niet altijd te voorkomen, met soms een ernstige IRDS als gevolg waarvoor ECMObehandeling nodig is. Overleving en handicaps in relatie met ernstige prematuriteit Weken AD < 22 22+0-24+6 25+0-25+6 26+0-26+6 27+0-27+6 28+0-28+6 29+0-30+6 ≥ 31

Overleving

0% < 10% 40% 75% 85% 90% > 95% > 98%

Geboorte gewicht < 500 gram 500-749 gram 750-999 gram 1000-1499 gram ≥ 1500 gram

Overleving

Weken AD

< 10% 60% 75% > 95% > 95%

22+0-24+6 25+0-25+6 26+0-27+6 28+0-28+6

Ernstige handicap

50% 30% 15% 10%

3 OBSTETRIE

141

3.16 Kraambed en borstvoeding 3.16.1 Kraambed Definitie De periode vanaf het nageboortetijdperk tot 42 dagen na de bevalling. Kenmerken Deze periode wordt gekenmerkt door het ontzwangeren van het lichaam. Controles Tot de normale dagelijkse controles in het kraambed horen: temperatuur, pijn, fundushoogte, lochia, inspectie perineum en borsten, kuiten (DVT), borstvoeding, wondinspectie, algemeen welbevinden, psychische toestand, mobilisatie. Naweeën kunnen succesvol verlicht worden met paracetamol. Immunisatie bij Rh negatieve vrouwen indien geïndiceerd.

142

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

Kenmerken kraamperiode Fysiologie

Pathologie

Corpus uteri

Involutie, na 10-14 dagen niet meer abd. palpabel

Subinvolutie

Cervix uteri

Gesloten vaste cervix binnen 1 week

Onvoldoende sluiting cervix

Vagina

Terugkeer rugae na 3 weken, dilatatie minder doch meer dan voorheen

Atrofie bij borstvoeding (BV), littekens

Urinewegen

Teruggang dilatatie in 2-8 weken

Incontinentie, overvulling, residuinfecties

Buikwand

Vermindering uitrekking huid/ spieren

Diastasis recti, striae

Bekkenbodem

Herstel spier- en bindweefsel in 6 weken

Prolaps, urine- en/ of fecesincontinentie

Stolling

Daling van de fysiol. toegenomen stollingsactiviteit

Trombo-embolie

Bloedvolume vochtbalans

Afname bloedvolume en extra vocht

Anemie, oedemen

Hormonen

Normalisatie en herstel cyclus in 3 weken (= ovulatie)

Bij BV herstelt cyclus vaak niet (zie LAM)

Metabool

Glucose, cholesterol en TG normaliseren

Voortbestaan DM of hoog cholesterol

3 OBSTETRIE

143

Oorzaak

Behandeling

Placentarest, endometritis

Curettage of natasten, antibiotica

Placentarest of cervixruptuur

Curettage of herstel ruptuur

Laag E2 bij BV, rupturen, episiotomie

E2 stijgt na stoppen BV, eventueel littekencorrectie

Beschadiging neuronen en/ of bindweefsel

Oefenen bekkenbodemspieren en goede mictie

Overrekking

Geen

Irreversibele schade aan spier- en bindweefsel of innervatie

Met name symptomatisch, fysiotherapie, eventueel operatie

Pathologie in stolling, bedrust

Profylactische antistolling op indicatie

Bloed/eiwitverlies (bijv. PPH of PE)

Observatie of transfusie

FSH/LH-verhouding blijft verhoogd

Herstel na stop BV

Diagnose tijdens zwangerschap

Op indicatie

144

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

Specifieke problemen in de postpartumperiode Koorts Door infectie tractus genitalis

Borstontsteking/ abces

Urineweginfectie

Wondinfectie

Sepsis

Vanaf dag 2-3 PP, vaak met buikpijn, riekende lochia, vaginaal bloedverlies. Verhoogd risico hierop na langdurige partus, kunstverlossing, MPV. Onderscheid tussen endometritis, perimetritis en PID is klinisch minder relevant. Beleid: afnemen kweek en echografie, starten i.v. antibiotica, eventueel curettage bij verdenking placentarest. Begint met stuwing in dag 1-2 post partum, dan vaak wat verhoging tot 38 °C. Hoge, piekende koorts bij duidelijk infiltraat in borst duidt op borstontsteking. Beleid: i.v. antibiotica, doorgaan met borstvoeding/ afkolven (stase van moedermelk verergert de infectie), bij abces incisie en drainage (borstvoeding kan nog steeds doorgaan). 2-4%. Vaak met pollakisurie, dysurie, strangurie, koorts, lendenpijn, verhoogde leukocyten, vanaf dag 1 post partum. Behandeling op geleide kweek met antibiotica. Abdominaal of perineaal, vanaf dag 2-3 post partum. Vaak lokaal pijn, zwelling, roodheid. Beleid: na kweken starten met antibiotica en eventueel openen wond. Genezing secundair of na opnieuw hechten. Met name groep A streptokok (kraamvrouwenkoorts). Zeer hoge, piekende koorts (> 40 °C) soms al binnen 1 dag post partum. Gevaar voor multi-orgaanfalen, soms amputaties armen/ benen door ischemie. Behandeling: vrijwel altijd gevoelig voor penicillinebehandeling. Start i.v. na afnemen bloed-, lochia-, urinekweken. Soms IC-behandeling nodig.

3 OBSTETRIE

145

Pijn Enige pijn van wonden en perineum is normaal na een bevalling. Buikpijn Cave urineretentie (komt bij 17% van de kraamvrouwen voor), infecties (zie boven, incl. appendicitis, gastro-enteritis) Thoracale pijn Embolie, pneumonie. Perineaal Bij ± 20% van de vrouwen. Altijd inspectie doen. Oorzaken als hematoom en/of infectie behoeven drainage en eventueel opnieuw hechten onder anesthesie. Cave groot paracolpisch hematoom (kan liters bloed bevatten en shock veroorzaken). Pijn in een been Cave diepe veneuze trombose. Diagnose met echo-doppler, D-dimeer, fibrinogeenbepaling. Behandeling met anticoagulantia (heparine en/of coumarines). Vaginaal bloedverlies Normaal Het bloedverlies neemt progressief af in de eerste dagen, bruine afscheiding kan 3-6 weken aanhouden. Primaire FPP In eerste 24 uur. Secundaire FPP 24 uur – 3 maanden na bevalling. Oorzaken Primair: zie elders. Secundair: m.n. placentarest. Behandeling Vaak curettage, cave syndroom van Ashermann. Incontinentie Urine

Feces

Bij ± 30% van de vrouwen post partum. Oorzaak is multifactorieel, genetisch, vaginale bevalling, kunstverlossing, langdurige partus, et cetera. Sectio c. beschermt daarom slechts deels. Behandeling met fysiotherapie, eventueel operatief of pessarium. Bij ± 6% van de vrouwen. Risico bij mediane episiotomie, kunstverlossing (forceps > vacuüm). Behandeling is vaak moeizaam, eventueel sfincterherstel bij occult letsel.

146 Hemorroïden Prevalentie

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

Bij ongeveer 20%. M.n. na langdurig persen. Behandeling: vermijden constipatie, Lokale crèmes/suppositoria (bijv. anusol), bij graad 4 hemorroïden eventueel incisie onder anesthesie.

Psychische problemen Post partum is altijd een enigszins labiele emotionele periode met grote hormonale veranderingen. Symptomen als vergeetachtigheid, hoofdpijn, huilbuien (kraamtranen), geïrriteerdheid komen bij 30-70% voor en beginnen al in de eerste week en verdwijnen meestal na 10-14 dagen. Depressie

Psychose

Oorzaak is multifactorieel met gebrek aan emotionele en fysieke ondersteuning in combinatie met uitputting. Meestal beginnend 8-20 weken post partum. Komt bij ± 6% voor. Behandeling als bij een vitale depressie met counseling, ondersteuning en eventueel antidepressiva. 0,1-0,2% van de kraamvrouwen. Begint vaak 1-2 weken post partum met rusteloosheid en slapeloosheid. Daarna wanen en hallucinaties resulterend in abnormaal gedrag. Bescherming van kraamvrouw en kind zijn nodig, eventueel door psychiatrische opname. Cave verhoogd risico op psychose na volgende zwangerschap.

3.16.2 Borstvoeding Voordelen borstvoeding Kind Optimale voeding voor kind, waardoor minder kans op gastro-enteritis, respiratoire infecties, astma, otitis media, urineweginfecties, necrotiserende enterocolitis, IDDM, colitis, lymfomen en atopie. Kraamvrouw Minder postpartumbloedverlies, vertraagd op gang komen ovulatie, verbeterde mineraaldensiteit botten, mindere ovarium- en pre-menopauzaal borstkanker.

3 OBSTETRIE

147

Succes borstvoeding

Succesvolle borstvoeding hangt af van het voornemen voor de bevalling tot borstvoeding, ondersteuning van de partner, ondersteuning door verdere omgeving en deskundigen (m.n. lactatiekundigen en artsen). Daarnaast zijn rust en zelfvertrouwen belangrijk. Beste resultaat bij direct aanleggen post partum. De tepelstimulatie resulteert in oxytocine-afgifte, waarna de toeschietreflex op gang komt. De eerste 2 dagen post partum dalen de oestrogeen-, progesteron- en de humaan placentair lactogeenspiegels, zodat prolactine de borstvoeding op gang brengt (binnen 2-3 dagen na de partus). Ongeveer 5 dagen na de partus is de melkproductie vooral afhankelijk van de lokale paracriene reflexen. Het beste gaat dit door borstvoeding on demand (meestal 10-12 maal per dag). Indien het kind dit niet aangeeft, is iedere 3 uur aanleggen of expressie/afkolven een goede start. Na initiële snelle toename is de melkproductie ± 750-800 ml/dag vanaf de derde maand.

Start borstvoeding

Onderhouden borstvoeding

WHO-vuistregels voor instellingen om borstvoeding te bevorderen 1 Geschreven protocol aanwezig en bekend bij medewerkers. 2 Alle medewerkers getraind in vaardigheden om borstvoeding te begeleiden. 3 Alle zwangeren worden voorgelicht over de voordelen van borstvoeding. 4 Kraamvrouwen binnen 1 uur na de bevalling helpen met aanleggen kind. 5 Informatie en instructie van kraamvrouwen tijdens de borstvoeding. 6 Geen andere voeding aan pasgeborenen, tenzij voorgeschreven op medische indicatie. 7 Moeder en kind dag en nacht bij elkaar. 8 Borstvoeding op verzoek wordt nagestreefd. 9 Geen fopspeen aan pasgeborene die borstvoeding krijgt. 10 Vorming van borstvoedingsbegeleidingsgroepen waarnaar verwezen wordt.

148

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

Problemen bij borstvoeding Stuwing Treedt met name de eerste paar dagen op. Vermindert snel na op gang komen voeding. Onvoldoende Meestal gebrek aan zelfvertrouwen in de hoemelk veelheid melk van de kraamvrouw. Soms door anemie of uitdroging moeder (na sectio c.), roken, hypoplasie van de borst, na chirurgie van de borst, onvoldoende techniek bij borstvoeding, bij ziek kind met onvoldoende zuigkracht. Behandeling afhankelijk van oorzaak. Metoclopramide of Domperidon hebben een positief effect op de hoeveelheid borstvoeding. Tepelpijn Door incorrect aanleggen, candida-infectie tepel, eczeem/dermatitis, bacteriële infectie, vasospasme, herpes, kort frenulum kind en/of onvoldoende zuigtechniek. Behandeling afhankelijk van de oorzaak. Pijnlijke zwelling Door afgesloten melkgang. Behandeling: massain borst ge met warme kompressen voor en koude kompressen na voeding. Mastitis Rode, pijnlijke zwelling van de borst met eventueel koorts. Vaak door stafylokokken (soms streptokokken). Bevorder drainage borst (pijnstilling), anti-inflammatoire middelen (bijv. Ibuprofen), eventueel antibiotica (bijv. flucloxacilline). Abces Vaak na mastitis, fluctuerende zwelling, vaak rood en pijnlijk. Diagnose eventueel met echo. Behandeling door drainage onder anesthesie. BV kan gewoon doorgaan. Candidiasis Vaak normaal uitziende borst met brandende borst pijn vooral na de voeding. Behandeling met fungiciden. Lactatieamenorroe (LAM) Geeft goede anticonceptie met zeer laag risico op failure in eerste vier maanden post partum indien: 1 volledige borstvoeding wordt gegeven (geen bijvoeding); 2 nachtvoeding plaatsvindt, en 3 geen vaginaal bloedverlies optreedt.

3 OBSTETRIE

149

Tussen 4-6 maanden wordt de methode meer onbetrouwbaar met zwangerschapskans tot 2%. Voorkomen of stoppen lactatie Indicatie Bij onvermogen tot borstvoeding, bijv. na chirurgie van de mammae, bij IUVD, of op verzoek kraamvrouw bij onwil tot borstvoeding of na problemen (bijv. mastitis/abces). Methode Voorkomen van op gang komen borstvoeding kan door compressie van de borsten met strakke BH of compressieverband. Chemisch kan dit met Cabergoline (eenmalig kort schema (0,5 mg meteen en na 12 uur) waarvan het effect na 24-48 uur merkbaar is en 6 weken aanhoudt) of bromocryptine (langdurige dagelijkse therapie maar reversibel).

3.17 Kunstverlossingen, inclusief schouderdystocie Definitie

Voorwaarden voor vaginale kunstverlossing

Kunstverlossing is het versneld doen plaatsvinden van een partus door actief handelen van de parteur. Volkomen ontsluiting, gebroken vliezen, indaling hoofd, goede stand van het hoofd, geen tekenen van disproportie, (mogelijkheid tot sectio caesarea op korte (spoed) termijn bij mislukken kunstverlossing).

150

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

Kunstverlossingen Type

Indicatie

Complicaties

Fundus expressie

Niet-vorderende baring, onvoldoende perskracht van patiënt bij caput op bekkenbodem

Myometriumkneuzing, foetale nood door placentacomprimeren, foetaal letsel, bekkenbodemschade

Versie en extractie Afwijkende ligging bij volledige ontsluiting. Obsoleet, alleen nog bij tweede van een tweeling toegepast

Foetaal letsel (soms fataal), uterusruptuur, baringskanaalletsel

Forcipale extractie Niet-vorderende baring, foetale nood (vooral bij prematuriteit)

Facialis parese neonaat, ander foetaal letsel door te grote kracht, baringskanaal- en bekkenbodemletsel

Vacuümextractie

Niet-vorderende baring, foetale nood, standsafwijkingen hoofd

Cerebrale bloedingen/ letsel, m.n. bij prematuren, cefaal hematoom, bekkenbodem- en baringskanaalletsel

Sectio caesarea

Foetale nood, nietvorderende baring (incl. falen van vaginale kunstverlossing), liggingsafwijkingen, disproportie, dreigende uterusruptuur, baringskanaalobstructie

Bloedingen (soms leidend tot hysterectomie), wondinfecties, trombose, hypoxie kind door perfusiestoornis na epidurale anesthesie, snijwond kind. Problemen volgende zwangerschap

Partiële stuitextractie

Onvoldoende vordering bij deels spontaan geboren stuit, opgeslagen armpjes, probleem nakomend hoofd

Foetaal letsel (soms letaal), baringskanaal- en bekkenbodemletsel

Handgrepen bij schouderdystokie

Onvoldoende vorderende baring na geboorte van het hoofd

Fracturen kind, plexusbrachialisletsel, hypoxie, baringskanaal- en bekkenbodemletsel

3 OBSTETRIE

151

Technieken bij partiële stuitextractie Opgeslagen Methode Lovset of diverse technieken voor afhaarmpjes len armpjes. Ontwikkelen Mauriceau-Levret-Smellie-Veit, suprapubische of hoofd fundusimpressie, Wigand- Martin-handgreep. Schouderdystocie Definitie Stagneren van de baring na geboorte van het hoofd. Risicofactoren Macrosomie (2% bij 4000- 4500 gram, > 6% bij > 4500 gram geboortegewicht), eerdere bevalling met schouderdystokie. Technieken bij schouderdystocie Zorg dragen voor Lege blaas, dwarsbed en flexie in de heup, en ruime episiotomie. Technieken Suprapubische impressie, McRoberts-manoeuvre, Rubin-manoeuvre, Woods-manoeuvre, ontwikkeling achterste arm, breken clavicula, Zavanelli, (symphysiotomie).

3.18 Retentio placentae Definitie Oorzaken

Behandeling Bij placenta captiva

Bij placenta accreta/increta Bij placenta percreta Complicaties

Indien de placenta een uur na de geboorte van het kind nog niet geboren is. Placenta accreta/increta/percreta, of placenta captiva.

Uterotonica (oxytocine of ergometrine) en controlled cord traction. i.v. prostaglandine Manuele placentaverwijdering (MPV). Manuele placentaverwijdering onder narcose of spinaal. Vaak laparotomie en hysterectomie noodzakelijk. Placentarest (bloedingen, endometritis), inversio uteri, uterusruptuur bij MPV, baringskanaalletsel.

152

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

3.19 Fluxus post partum (FPP) Definitie

Incidentie Oorzaken en behandeling vroege vorm

Bloedverlies post partum van > 1000 ml (soms als > 500 ml), vroege vorm in aansluiting op partus, late vorm in kraambed. ± 5% van alle partus. In het algemeen bestaat behandeling uit: preventie door herkenning risicofactoren, actief naleiden met oxytocine en controlled cord traction, en zorgen voor een lege blaas, uterus massage, uterotonica, inspectie baringskanaal, natasten, correctie stollingsfactoren, controle placenta op compleetheid. Bij niet controleerbare bloeding overweeg tamponeren, B-Lynch-procedure, ligeren a. iliaca int, embolisatie, ballonkatheters in a. iliaca int, hysterectomie.

Oorzaak

Risicofactoren

Behandeling

Uterus-atonie

Macrosomie, polyhydramnion, meerling, zeer snelle of langdurige partus, gebruik uterus relaxantia, grande multipariteit, myomen, chorio-amnionitis

Actief naleiden, uterusmassage en uterotonica. Bij onvoldoende effect, bimanuele compressie

Placentarest, retentio placentae

Placenta accreta, placenta-afwijkingen, extreme vroeggeboorte, eerdere retentio placentae/ MPV/FPP

Natasten/MPV, uterotonica, eventueel bimanuele compressie tijdens wachten op anesthesie

Laceratie baringskanaal

Kunstverlossing, macrosomie, episiotomie

Inspectie baringskanaal/ overhechten bloedingen, eventueel tamponeren

Uterusruptuur

Wanverhouding, litteken uterus, versie en extractie, grande multipariteit, liggingsafwijking, bijstimulatie

Laparotomie, overhechten ruptuur of uterusextirpatie

3 OBSTETRIE

153

Vervolg tabel Oorzaak

Risicofactoren

Behandeling

Inversio uteri

Placenta accreta, uterusafwijking

Redresseren onder valium i.v. of op OK. Eventueel laparotomie met hysterotomie

Stollingsstoornis

Anticoagulantia, aangeboren stollingsstoornis, abruptio placentae, vruchtwaterembolus, sepsis, HELLP, leverinsufficiëntie, trombocytopenie, dead foetus syndrome

Correctie stollingsstoornissen, onderliggende oorzaak behandelen

De meest gebruikte uterotonica zijn oxytocine (5-10 E i.v. of i.m. als bolus gevolgd door 50-100 mE/min i.v., (ergometrine 0,2 mg i.v. of i.m. als bolus) en sulproston 500 μg i.v. in 30 min gevolgd door 60-100 μg/uur i.v.

Late vorm van FPP Oorzaken Placentarest, endometritis, subinvolutie, persisterende trofoblast, coagulopathie. Behandeling Uterotonica, eventueel antibiotica, natasten/ curettage, β-HCG vervolgen, correctie stollingsstoornis. Na eerdere FPP is een ziekenhuisbevalling met actief naleiden geïndiceerd.

154

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

Figuur 3.7 Bimanuele compressie bij fluxus post partum

3.20 Intra-uteriene vruchtdood (IUVD) Definitie Incidentie Symptomen Diagnose

Het overlijden van de vrucht na een amenorroeduur van 16 weken. 0,6% van de zwangerschappen. Soms na bekende foetale nood maar ook volstrekt onverwacht. Geen of minder leven voelen, soms vaginaal bloedverlies of andere klachten. Afwezigheid cortonen tijdens doppleronderzoek, afwezigheid hartactie bij echo. (Het heeft de voorkeur een tweede arts de diagnose te laten bevestigen.)

3 OBSTETRIE Oorzaak Risicofactoren

155 Bij 20-50% blijft deze onduidelijk. IUVD komt vaker voor bij vrouwen jonger dan 20 of ouder dan 35 jaar en bij preëxistente aandoeningen zoals hypertensie, nierinsufficiëntie, diabetes mellitus (met name aan het einde van de zwangerschap) en SLE. Daarnaast is het risico verhoogd bij intoxicaties zoals roken, alcohol- en druggebruik. Traumata (buik, hoog energetisch) kunnen ook een oorzaak zijn, evenals toxische stoffen zoals pesticiden en koolmonoxide. Er is een hogere mortaliteit bij mannelijke foetus t.o.v. vrouwelijke foetus en meerlingen hebben ook een hoger risico op IUVD (m.n. de monochoriale en vooral de monoamniotische meerlingen).

Meest voorkomende oorzaken van IUVD Oorzaak

Vormen

Verschijnselen

Placentainsufficiëntie

PIH/PE, solutio placentae serotiniteit

RR ↑, groeivertraging, vruchtwater ↓, foetale nood, PE of solutioklachten

Navelstrengcomplicaties

Omstrengeling, uitzakken navel- Foetale nood, soms met streng, knopen navelstreng kleurendoppler te zien

Circulatoir

Bloedgroepimmunisatie, TTTS, anticardiolipineantistoffen (anti SSA), Foeto-maternale transfusie

Oedeem kind, afwijkend CTG (te trage hartslag of juist te snel, polyhydramnion

Infectieus

β-hemolytische streptokokken (GBS), listeria monocytogenes, cyto-megalie-virus (CMV), herpes-simplex-virus (HSV), Coxsacky-B-virus, toxo-plasmose, rubella, lues candida albicans, Parvo-19-virus

Vaak verschijnselen van lichte griep, soms met hoge koorts, soms foetale nood

Congenitale afwijkingen

Hart-, nier-, CZS- en chromosoomafwijkingen

Prenataal met echo en/of chromosoomonderzoek vast te stellen

156

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

Beleid na vaststellen IUVD Bij geen weëenKeuze tussen afwachten of inleiden van de baring. activiteit Meestal kiezen de ouders voor een inleiding. Het beste kan de inleiding minstens 24-48 uur na het stellen van de diagnose gestart worden, omdat dit leidt tot een betere verwerking van het verlies bij de ouders. Middelen Meestal met prostaglandines (Nalador® of Misopristol®), eventueel na een voorafgaande gift antiprogestageen. Pijnstilling dient aangeboden te worden in de vorm van een epiduraal of i.v. morfine. Een sectio caesarea wordt pas na herhaald falen van de chemische inleiding overwogen. Indien reeds De partus wordt voortgeleid met aanbieden van weeënactiviteit pijnstilling. Na de partus De ouders moeten worden gestimuleerd het kind te zien en vast te houden. Foto’s dienen ook door het ziekenhuis te worden gemaakt en bewaard in de status. Haarplukjes, voet/handafdrukken en dergelijke dragen bij aan een betere verwerking van het verlies. Begrafenis/crematie dienen met ouders besproken te worden met inachtneming van de wet op lijkbezorging (onder 24 weken zwangerschap is niets verplicht, boven 24 weken zwangerschap is aangifte, bericht van overlijden en begrafenis/crematie verplicht. Kraambed Stuwing borsten kan worden tegengegaan met eenmalig Dostinex® 2 tabletten van 0,5 mg (zo nodig na 48 uur herhalen), of parlodel®. Overigens normale kraambedcontroles voor de moeder. Onderzoek bij IUVD Bij het kind De vrucht wordt na geboorte lichamelijk onderzocht. Hierbij wordt gekeken naar algemene indruk, met name aanwijzingen voor aangeboren (chromosomale) afwijkingen en mate van maceratie. Maceratie geeft een indruk van de duur van de vruchtdood, waarbij eerstegraads maceratie

3 OBSTETRIE

Navelstreng

Laboratorium

Bij de moeder Laboratorium

Psychosociale aspecten

157 (blaarvorming van de huid) optreedt na 24 uur. Na 48 tot 72 uur gaan de blaren stuk waardoor het vruchtwater bruin kleurt en spreekt men van tweedegraads maceratie. Derdegraads maceratie waarbij verweking en moulage van de schedel voorkomen, treedt op na drie dagen. Wordt beoordeeld op positie in relatie tot de vrucht (omstrengeling van de hals), uiterlijk, hoeveelheid vaten en op de aanwezigheid van knopen. De placenta wordt gewogen en uiterlijk beoordeeld op infarcten, calcificaties en aanwezigheid van vasa praevia. Kweken van oren, navel, neus, vruchtwater en placenta. In het navelstrengbloed wordt bloedgroep, Hb en Ht bepaald. Vaak volgt ook een babygram (een röntgenfoto van de baby voor skeletafwijkingen). De placenta wordt altijd aangeboden voor pathologisch-anatomisch onderzoek. Indien ouders toestemmen, wordt obductie uitgevoerd. Op indicatie wordt chromosomaal onderzoek uitgevoerd, hiervoor moet een spierof huidbiopt worden afgenomen. Hb, Ht, lever- en nierfunctie, glucose, stollingsonderzoek (trombo, D-Dimeer, Fibrinogeen, PTT, APTT), urineonderzoek en op indicatie een Kleihauer-Betke-test. Daarnaast serologie op GBS, listeria, CMV, toxoplasmose, HSV, rubella, parvovirus, coxsacky B, candida albicans en lues. Ook worden cervix-/vaginakweken afgenomen. Een IUVD komt vaak onverwacht en is een grote schok voor de ouders, maar vaak ook voor de betrokken hulpverleners. De ouders zullen zich afvragen of het voorkomen had kunnen worden, met name de moeder zal zich afvragen of zij iets verkeerd heeft gedaan in de zwangerschap of dat hulpverleners iets over het hoofd hebben gezien. Hierbij speelt het aanraden van obductie een grote rol. Het is belangrijk dat betrokken hulpverleners contact blijven zoeken en een open en

158

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

zeer empatische houding hebben, ook bij vroege IUVD. Vrijwel altijd zullen de ouders een aantal weken of zelfs maanden nadat het achter de rug is, nog een gesprek willen met de betrokken arts om op het voorval terug te kijken. Hierbij is het belangrijk het herhalingsrisico te bespreken en te adviseren een volgende zwangerschap minstens zes maanden uit te stellen. Meest voorkomende aangeboren afwijkingen Milde aandoeningen Hemangioma Ooievaarsbeet Wijnvlek

Beloop

Verdwijnen vaak spontaan in 2-3 jaar In gezicht vervagen, in nek persisterend Wordt donkerder, cave Sturge-Webersyndroom Mongoolvlekken Vaak in donkere huidskleur, verdwijnen spontaan Erythema neonatorum Rash met bleke papels, verdwijnt spontaan in dagen Cefaalhematoom Bloeding op schedelbot, verdwijnt spontaan Afwijkende voetstand Als mild, verdwijnt spontaan. Ernstig, orthopedisch behandelen Tanden (vaak snijtanden) Als loszittend, verwijderen om aspiratie te voorkomen Traumatische cyanose Bij moeizame geboorte door stuwing Heksenmelk/ Door maternale hormonen, verdwijnt borstontwikkeling spontaan Fusie labia minora Verdwijnt spontaan, of met oestrogeencrème Sacrale dimple Meestal zonder betekenis, geen spina bifida Oedeem oogleden Bij moeizame partus door stuwing Hydrokèle Verdwijnt spontaan, of eventueel later chirurgisch Extra tenen/vingers Direct afbinden of chirurgisch verwijderen Conjunctivitis Cave chlamidia/gonorroe

3 OBSTETRIE Ernstige aandoeningen Anencefalie Spina bifida Hydrocefalus Cheilo schizis Cheilognatopalato schizis Oesophagusatresie Anusatresie Polydactylie/syndactylie Extremiteitsafwijking Exomphalos/gastro schizis Hernia diaphragmatica Nieragenesie Hart/vaatanomalie Heupdysplasie Hypospadie klompvoet Pylorusstenose Down-syndroom

159 Incidentie 1 : 2500 1 : 1750 1 : 2600 1 : 1850 1 : 1250 1 : 3000 1 : 2500 1 : 750 1 : 1300 1 : 2800 1 : 3500 1 : 1500 1 : 90 1 : 1250 1 : 300 1 : 450 1 : 500 1 : 750

3.21 Transfusiebeleid en zwangerschap Erythrocytentransfusies aan meisjes en vrouwen voor of tijdens de fertiele levensfase kunnen nadelige consequenties hebben voor de zwangerschap. De indicaties voor transfusie in de zwangerschap zijn gelijk aan die buiten de zwangerschap. Vuistregel voor erythrocytentransfusie-indicatie is: Hb < 4,0 mmol/l bij stabiele ASA 1, < 5,0 bij stabiele ASA 2, en < 6,0 bij te verwachten groot bloedverlies (bijv. placentae praevia).

160

LEIDRAAD

Soort transfusie

Indicatie

Erythrocyten

Laag Hb

FFP (fresh frozen plasma) (1 donor)

Fibrinogeen Hemocoplettan

Trombocyten (5 donoren)

Risico’s

Rh-immunisatie, bloedgroepTekort stolantistoffen, lingsfactoren, Infecties: massale Hep. B 1:50.000 transfusie Hep. C: 1:100.000 (abruptio plac.) HIV: 1:1.000.000 CMV Fibrinogeentekort (abruptio plac.)

GYNAECOLOGIE

Voorzorgsmaatregelen Rh- en bloedgroep compatibel bloed/ bloedproducten Infectiescreening donoren Leukocyten-gedepledeerd bloed (CMVinfectie) Autologe transfusie, cell-saver

Trombocytopenie (HELLP), DIS, sepsis, antitromboantistoffen

Bloedgroepcompatibel bloed dient bij voorkeur: ABO, Rh- D, c, E en Kell compatibel te zijn. Bij andere irregulaire antistoffen zal speciaal compatibel bloed noodzakelijk zijn.

Transfusiereacties Kenmerken Temperatuurstijging > 1 graad Celsius, dyspnoe, hypotensie, erytheem. Soort Koortsreacties, allergische reacties, en hemolytische reacties door: antistoffen tegen leukocyten, bacteriële verontreiniging, niet-compatibel bloed. Hemolytische reacties bij de foetus door moederlijke antistoffen.

3.22 Obstetrische spoedgevallen Voor eclampsie, fluxus post partum, resuscitatie neonaat, zie betreffende paragrafen.

3 OBSTETRIE

161

Solutio (abruptio) placentae Prevalentie Ongeveer 1% van alle zwangerschappen, verantwoordelijk voor 10-15% van alle perinatale sterfte. Risicofactoren Hypertensie, slechte/ongunstige placentatie, trauma, uteriene decompressie (bij polyhydramnion), cocaïnegebruik, meerling, eerdere solutio placentae. Symptomen Soms onopgemerkt als slechts klein deel loslaat. Bij grotere solutio: buikpijn, contracties of uterus en bois, vaginaal bloedverlies, foetale nood/ IUVD, maternale shock, diffuse intravasale stolling, op echo: retroplacentair hematoom. In bloed: stijging FDP of D-Dimeer, verlaagd fibrinogeen. Behandeling Na vaststellen diagnose afhankelijk van termijn en conditie kind. > 27 weken en foetale nood, spoedsectio overwegen. Stabilisatie moeder heeft echter vrijwel altijd prioriteit boven conditie van het kind. Stabilisatie bestaat uit shockbestrijding en correctie stollingsafwijkingen (goede IV-toegang, vocht/bloed/stollingsfactoren toedienen), eventueel high-care- of IC-behandeling. Na stabilisatie verdere beleid bepalen afhankelijk van conditie kind en termijn. Bij IUVD, na stabilisatie vaginale partus nastreven. Bloedende placenta praevia Afhankelijk van de termijn observeren of ingrijpen. Indien een vitale fluxus ontstaat, is ingrijpen ter voorkoming van maternale sterfte aangewezen, onafhankelijk van de termijn. Anders klinisch observeren, met correctie bloedverlies/stolling. Foetale conditie controleren met CTG, bij foetale nood ingrijpen indien > 27 weken. Bij partiële placenta praevia is soms een vaginale partus mogelijk, meestal is een sectio c. aangewezen. Bij sectio kan het bloedverlies groot zijn vanwege verhoogde kans op placenta accreta, of slechte contractie placentabed na verwijderen placenta. Extra bloed op voorraad en ervaren gynaecoloog beschikbaar houden.

162

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

Navelstrengprolaps Prevalentie Ongeveer in 1 op 300 bevallingen, wanneer er ruimte is tussen voorliggend deel en bekkenwand/uteruswand. Risicofactoren Niet ingedaald voorliggend deel, liggingsafwijkingen, polyhydramnion, prematuriteit. Diagnose Navelstrengprolaps in vulva of vaststellen tijdens VT. Behandeling 1 Zorg dragen voor ononderbroken bloedstroom door navelstreng door: opduwen voorliggend deel, eventueel in knie-elleboogligging, retrograad vullen van de blaas (hiermee is vaak de foetale nood op dat moment te verhelpen en is er tijd om verantwoord in te grijpen). 2 Bevalling effectueren, meestal met een sectio c., echter bij een multipara met VO kan een vaginale (kunst)verlossing een optie zijn. Maternale collaps tijdens de bevalling Initieel Dit is altijd een spoedsituatie waarbij een team van obstetricus, verpleegkundige, anesthesist en omloop nodig is. De eerste taak is altijd basale resuscitatie met ademweg vrijhouden, circulatie en ademhaling controleren/ondersteunen. Oorzaken Obstetrisch: bloeding, eclampsie, trombo-embolie, vruchtwater- of luchtembolie, inversio uteri, uterusruptuur. Algemeen: epilepsie, astma, cardiaal, CVA, anafylaxie, complicatie anesthesie. Verdere Afhankelijk van de achterliggende oorzaak (zie behandeling verder). Uterusruptuur Prevalentie

Symptomen

Zeldzaam bij primigravida, meestal (grande) multigravida, of na eerdere sectio c. of hysterotomie (myoomenucleatie). Continue heftige pijn in de onderbuik, ook tussen de weeën door, vaak met foetale nood en/of circulatoire collaps zwangere (tachycardie). Bij

3 OBSTETRIE

Behandeling

Inversio uteri Prevalentie

Symptomen

Behandeling

163 wonddehescentie na eerdere sectio c. kunnen de verschijnselen milder zijn. Weeënremming, stabilisatie zwangere en termineren zwangerschap middels spoed sectio c., waarbij de ruptuur overhecht dient te worden.

Zeldzaam bij toedienen uterotonica na geboorte kind in combinatie met een lege artis uitgevoerde ontwikkeling van de placenta. Meestal veroorzaakt door te veel tractie aan de navelstreng bij onvoldoende contractie van de uterus, terwijl de placenta m.n. in de fundus vastzit. De fundus uteri krijgt een dimple, en komt vaak met de placenta er nog op vast door de cervix naar buiten. Dit kan heftig bloedverlies veroorzaken, maar meestal wordt maternale collaps veroorzaakt door een heftige vasovagale reactie met extreme bradycardie en shock. Indien direct herkend: manuele repositie op de verloskamer, eventueel onder 10-20 mg diazepam intraveneus. Indien niet succesvol, dan resuscitatie patiënte en manuele repositie onder narcose. Soms is een laparotomie nodig om de contractiering in het onderste uterussegment te incideren, waarna repositie wel lukt.

Een alternatief is de hydrostatische methode, waarbij de introïtus wordt afgesloten met de onderarm en waarbij NaCl onder druk in de vagina wordt gebracht om zo repositie te bewerkstelligen. Trombo-embolie Risicofactoren Immobiliteit, overgewicht, eerdere tromboembolie zelf of in familie, stollingsafwijkingen. Symptomen Longembolie, vaak hoest, dyspnoe, haemoptysis, eventueel met pijnlijk gezwollen been, tachycardie, ECG-afwijkingen, saturatiedaling. Diagnose Eerst arteriële bloedgas bepalen. Indien verdenking longembolie, dan een ventilatie-perfusie-

164

Behandeling

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

scan, of een CT pulmonale angio laten verrichten. Indien niet mogelijk bij sterke verdenking reeds hepariniseren. Hepariniseren, eventueel embolectomie.

Vruchtwaterembolie Incidentie Zeldzaam, doch verantwoordelijk voor 10% van de maternale sterfte, ongewoon onder 25 jaar, mortaliteit 30-85%. Symptomen Hypotensie, dyspnoe, cyanose, bloeding (vaak met diffuse intravasale stolling), vaak gevolgd door cardio-respiratoir arrest en eventueel convulsies. Behandeling Cardio-pulmonale resuscitatie, shockbestrijding (Haemacel, bloed), anti-epileptica en IC-verpleging. De mortaliteit vindt voor het merendeel in de eerste zes uur plaats. Septische shock Oorzaak Meestal door een chorio-amnionitis met gramnegatieve bacteriën (door endotoxineproductie). Symptomen Met name zwangeren kunnen zeer lang compenseren met relatief hoge polsfrequentie en marginale normale bloeddruk. Bij vermoeden van dreigende septische shock kan een bloedgasanalyse vaak de respiratoir gecompenseerde metabole acidose aantonen voordat de shock optreedt. Klassieke kenmerken van septische shock zijn: koorts, vasodilatatie, hypotensie, tachycardie en tachypnoe, gevolgd door cyanose, hypothermie en icterus. Diffuse intravasale stolling kan optreden. Behandeling met antibiotica, i.v. vochtresuscitatie, intensive care met eventueel cardiale en pulmonale ondersteuning.

3 OBSTETRIE

165

Complicatie regionale anesthesie (met name epidurale en spinale anesthesie) Type reacties Allergisch (door het opiaat of door het anestheticum), spinale injectie (bij epiduraal), hoog spinaal block, of intraveneuze injectie. Symptomen Shock (bij hoog block en allergie), respiratoire insufficiëntie (bij hoog block), hartstilstand (bij intraveneuze injectie). Behandeling Symptoombestrijding door i.v. vocht, soms kunstmatige ventilatie en of cardiopulmonale resuscitatie.

4 Fertiliteit en endocrinologie 4.1 Afwijkende menarche/menopauze/cyclus De normale menstruele cyclus heeft een duur van 21 tot 35 dagen, bij verandering is sprake van een cyclusstoornis. Bij de analyse van de oorzaak wordt uitgegaan van het compartiment waar zich de stoornis bevindt (uterus/vagina, ovarium, hypofyse, hypothalamus/CZS) en/of van de endocriene bevindingen (relatie gonadotropine- en oestrogeenspiegel, androgeenspiegels, prolactinespiegel). Onderzoek: habitus en secundaire geslachtskenmerken, progesteronbelastingstest, hormonaal onderzoek. Beeldvorming van de genitalia interna met echoscopie, eventueel MRI. Figuur 4.1 Cholesterolstofwisseling Cholesterol Desmolase Pregnenolon

A

17-OH-Pregnenolon

Progesteron

Dehydroepiandrosteron

D

D A

B 11-Deoxycorticosteron

D

17-OH-Progesteron B

Androsteendion E Estron

C Corticosteron

E

Deoxycortisol Testosteron

C Cortisol

Estradiol

F Aldosteron A: 17-hydroxylase B: 21-hydroxylase C: 11β-hydroxylase D: 3β-hydroxysteroid dehydrogenase Bron: Ruud Bekkers

E: 17-ketoreductase F: 18-hydroxylase 18-dehydroxysteroid dehydrogenase

4 FERTILITEIT

167

EN ENDOCRINOLOGIE

4.1.1 Afwijkende menarche Pubertas preacox Definitie

Diagnose

Ontwikkeling van secundaire geslachtskenmerken (borstontwikkeling, pubisbeharing) voor de leeftijd van 7 jaar en/of menarche voor 9 jaar. Door basale hormoonbepalingen (LH, FSH, TSH, T4, E2, testosteron, DHEAS, 17-OH-progesteron).

Oorzaken pubertas praecox Locatie

Oorzaken

Hormoon waarden LH en FSH normaal tot laag, E2 normaal voor de ontwikkeling

Centraal

Vervroegde gonadotrofineafgifte

Fysiologisch, hypofysetumor hypothalamustumor Na trauma/infectie, bestraling

Perifeer

Gonadotrofineproducerend tumor

Germinoom, chorio- Hoog LH carcinoom, teratoom, hepatoblastoom, hypofyseadenoom

Oestrogeenproducerend tumor

Ovarium stromacel- Hoog E2 bij laag tumor, bijnierLH en FSH adenoom/carcinoom

Androgeenproducerend tumor

Arrenoblastoom, teratoom

Hoog testosteron

Enzymdeficiënties

21-hydroxylasedeficiëntie (cong. bijnier hyperpl.) 11 β-hydroxylasedeficiëntie 3 β-hydroxysteroïd dehydrogenase deficiëntie

Hoog 17-OHprogesteron, of hoog DHEAS

Autonoom/ iatrogeen

Ovariële cysten, McCune-Albrightsyndroom, (zelf)medicatie

Behandeling is afhankelijk van de oorzaak.

168

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

Ontwikkelingsstadia volgens Tanner Stadium

Mammae

Beharing

1

Prepuberaal

Prepuberaal, geen beharing

2

Klierschijf palpabel tot max. 4 cm

Enige beharing langs labia majora, weinig pigment

3

Eerste welving van de borst, kegelvormig

Gepigmenteerde, gekrulde haren labia majora, begin haren op mons veneris

4

Aureola vormt secundaire Peervormig beharingsverheffing boven het patroon mons veneris niveau van de borst

5

Bolvormige borst met aureola in niveau

Figuur 4.2 Tanner-stadia

Beharing tot in liezen en horizontale bovengrens

4 FERTILITEIT

169

EN ENDOCRINOLOGIE

Primaire amenorroe Definitie Nog geen ontwikkeling van secundaire geslachtskenmerken op 13- of 14-jarige leeftijd, of uitblijven van menarche tot na 16-jarige leeftijd, of uitblijven van menarche > 5 jaar na begin ontwikkeling secundaire geslachtskenmerken. Diagnose Anamnese, lichamelijk onderzoek, hormonaal onderzoek. Oorzaken primaire amenorroe Oorzaken

Bevindingen

Anatomische afwijkingen

Mullerian dysgenesie (Mayer-RokitanskyKustner) Distale genitale obstructie (hymen imperforata, vaginaal septum)

Normale secundaire geslachtskenmerken, normaal hormonaal profiel Abnormale anatomie bij lichamelijk onderzoek

Hypergonadotroop hypogonadisme

Gonadale dysgenesie (Turner-syndroom) Pure gonadale dysg. (46 XX, 46 XY) Vroeg ovarieel falen (met normale ovaria)

Hoog LH (> 30 mIU/l) en FSH, laag E2 en progesteron, normale uterus en vaginale anatomie

Hypogonadotroop hypogonadisme (gebrek aan gonadotrofines)

Fysiologisch, syndroom (Kallmann), hypofysetumor (prolactinoom), na infectie/bestraling, malnutritie, medicatie, hypothyreoïdie, Cushing-syndroom

Laag FSH en LH

Androgeeninsensitiviteit

5α-reductasedeficiëntie, et cetera

Wel borstontwikkeling, geen of weinig pubishaar, vaak 46 XY of mozaïek, T normaal tot hoog

170 Behandeling

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

Afhankelijk van de oorzaak en in eerste instantie gericht op het corrigeren van de oorzaak. Zonder anatomische afwijkingen zal cyclisch oestrogeen en progesteron onttrekkingsbloedingen veroorzaken en zorgen voor secundaire geslachtskenmerken.

Syndroom van Mayer-Rokitansky-Kustner Symptomen Normale ontwikkeling secundaire geslachtskenmerken bij een primaire amenorroe. Bij onderzoek bestaat er aplasie van de vagina, vaak rudimentaire uterusrest zonder functioneel endometrium, normale ovaria. Diagnostiek Normogonadotroop, normo-oestrogeen, MRI, normaal karyotype. Behandeling Pelote-oefening en/of chirurgie om vagina functioneel te maken. Androgeen ongevoeligheidssyndroom Symptomen Primaire amenorroe bij vrouwelijke ontwikkeling secundaire geslachtskenmerken (spaarzame oksel- en pubisbeharing), korte blinde vagina, geen uterus en tubae, normale uitwendige vrouwelijke genitalia. Diagnostiek Hyperandrogenisme (door ongevoeligheid eindorgaan voor androgeen) bij normogonadotroop hypo-oestrogenisme, XY-karyotype, testes vaak intra-abdominaal, in lieskanaal of labia majora. Behandeling Verwijderen testikels in verband met risico op maligne ontaarding. Syndroom van Turner Symptomen Primaire amenorroe, lengtegroei achterstand, korte brede (webbed) nek, schildvormige thorax, cubitus valgus, geen secundaire geslachtskenmerken, normale uitwendige genitalia, normale vagina, uterus en tubae, ovariële dysgenesie (streak ovaries).

4 FERTILITEIT Diagnostiek Behandeling

EN ENDOCRINOLOGIE

171

Hypo-oestrogeen hypergonadotroop, XO-karyotype. Groeihormoon (voor lengtegroei), oestrogenen (hormoonsuppletie) voor ontwikkeling secundaire geslachtskenmerken, eventueel OAC voor normale onttrekkingsbloeding, cardiovasculaire screening op congenitale en verworven afwijkingen. Eventueel is zwangerschap mogelijk via eiceldonatie.

Syndroom van Kallmann Symptomen Primaire amenorroe, geen secundaire geslachtskenmerken bij normale uitwendige en inwendige genitalia, vaak familiair voorkomend met anosmie. Diagnostiek Hypogonadotroop hypo-oestrogeen, GnRH-deficiëntie. Behandeling Pulsatiel GnRH bij zwangerschapswens, hormoonsuppletie bij ontbreken zwangerschapswens. Syndroom van Swyer Symptomen Normale lengtegroei bij ontbreken secundaire geslachtskenmerken. Normale vagina en uterus. Ovaria zijn dysgenetisch (met verhoogde kans op maligne ontaarding). Diagnostiek 46XY-karyotype (i.t.t. syndroom van Turner), hypergonadotrope, hypo-oestrogene amenorroe. Behandeling Verwijderen gonaden, hormoonsuppletie. 4.1.2 Secundaire amenorroe Definitie Uitblijven van de menstruatie > 6 maanden na eerdere spontane menstruaties. Oorzaken Polycysteus ovariumsyndroom (PCO), prematuur ovarieel falen (zie oorzaken POF), hypofyse-uitval door tumor, bloeding of infectie, hyperprolactinemie, anorexia, hyperthyreoïdie, auto-immuun, Ashermann, iatrogeen (endometrium ablatio). Diagnose Zie primaire amenorroe, inclusief hypofyse- en hypothalamusfunctietesten, eventueel CT/MRI hypofyse en/of hysteroscopie.

172 Behandeling

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

Afhankelijk van de oorzaak. Hormoonsuppletie ter behandeling van dervingsklachten indien van toepassing.

Syndroom van Ashermann Prevalentie Secundaire amenorroe na curettage en/of endometritis, door intra-uteriene adhesies. Diagnostiek Normogonadotroop, normo-oestrogeen. Bij hysteroscopie adhesies cavum uteri. Behandeling Hysteroscopisch klieven van de adhesies met achterlaten IUCD en toediening oestrogenen ter opbouw endometrium. Syndroom van Sheehan Prevalentie Secundaire amenorroe na excessief bloedverlies en shock post partum. Panhypopituarisme door necrose hypofyse. Diagnostiek Hypogonadotroop, hypo-oestrogeen, hypothyreoïdie, bijnierschorsinsufficiëntie, et cetera. Behandeling (Multi)hormoonsuppletie. Anorexia nervosa: (inclusief extreme lichamelijke inspanning/ondergewicht) Prevalentie Secundaire amenorroe, pre-occupatie met lichaamsbeeld/extreem sportief/afkeer van voeding. Gedragsstoornis met waarschijnlijk oorzaak binnen het gezin. Diagnostiek Hypogonadotroop, hypo-oestrogeen door afname pulsatiele GnRH-afgifte, extreem mager. Behandeling Meersporenbeleid. Herstel lichaamsgewicht geeft vaak (70%) herstel cyclus, indien niet of onvoldoende: hormoonsuppletie. Hypofyseadenoom (zie ook paragraaf 4.2) Prevalentie Hyperprolactinemie met hypogonadotrope, hypooestrogene amenorroe. Galactorroe ontstaat spontaan of kan worden opgewekt. Soms gezichtsvelduitval bij macro-adenoom.

4 FERTILITEIT

EN ENDOCRINOLOGIE

173

4.1.3 Afwijkende menopauze Climacterium praecox of prematuur ovarieel falen (POF) Definitie POF is gedefinieerd als het spontaan optreden van de menopauze voor het veertigste levensjaar na eerdere menarche. Diagnose Hypergonadotrope, hypo-oestrogene status (eventueel bij herhaling hormoonbepalingen doen). Incidentie 0,1% onder 30 jaar, 1% onder 40 jaar. Oorzaken Idiopatisch (60-70%), iatrogeen (5-10%, chirurgie, radiotherapie, chemotherapie), genetisch (X0 of mozaïek, gen-defect (FSH-receptor)), autoimmuun (schildklier, bijnierschors), enzymdeficiënties (galactosemie, et cetera), roken, infecties (PID, bof). Onderzoek TSH, prolactine, LH, FSH, E2, hypofyse- en hypothalamusfunctie testen, auto-immuunscreening (ANA, RF, LE, et cetera), genetisch onderzoek (karyotypering). Behandeling Afhankelijk van de oorzaak. Hormoonsuppletie ter behandeling van dervingsklachten. Fertiliteit Door fluctuatie in gonadotrofines is het spontane zwangerschapspercentage na de diagnose POF ± 1-10%. Eiceldonatie is de enige reële optie op zwangerschap.

folliculaire dominante rijping follikel

ovulatie

corpus luteum

FSH

LH

E2

P

LUTEALE FASE

LEIDRAAD

ovarium histologie

endocriene cyclus

FOLLICULAIRE FASE

Figuur 4.3 Menstruele cyclus: P = progesteron; E2 = oestradiol; LH = luteïniserend hormoon; FSH = follikel stimulerend hormoon

174 GYNAECOLOGIE

4.2 Cyclusafwijkingen bij endocriene syndromen

dagen

36,0

36,5

37,0

basale lichaamstemperatuur o ( C)

endometrium histologie

2

4

menstruatie

6

8

10

12

14

16

18

20

22

24

26

28

4 FERTILITEIT EN ENDOCRINOLOGIE

175

176

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

Cyclusafwijkingen Definitie Een te korte (< 21 dagen), of te lange (> oligomenorroe: cyclus tussen 35 dagen en 6 maanden), of zeer onregelmatige cyclus. Incidentie Tot 20% van alle vrouwen. Polycysteus ovarium-syndroom (syndroom van Stein-Leventhal, PCO) Symptomen Klassiek: trias van hirsutisme, obesitas, en amenorroe, echter vaak heterogene presentatie. Heden: chronische anovulatie/oligo-amenorroe (100%), hyperandrogenisme (vrij testosteron ↑, DHEAS ↑), hirsutisme (70%), acne, obesitas (50%), verhoogde LH-/FSH-ratio, insulineresistentie (33%), echoscopisch typische polycysteuze ovaria, abnormale lipoproteïnen (HDL ↓, LDL ↑, cholesterol ↑), fibrinolyse ↑. Diagnose Er moet aan ten minste 2 van de 3 volgende criteria zijn voldaan: oligo- en/of anovulatie, klinisch en/of biochemische tekenen van hyperandrogenisme en echoscopisch polycysteuze ovaria. Risico Endometriumcarcinoom (en mogelijk mammacarcinoom) door verhoogde oestrogeenspiegels zonder cyclische progestativa (en mogelijk ovariumcarcinoom door anovulatie). Hypertensie, atherosclerose, cardiovasculaire aandoeningen, diabetes mellitus.

4 FERTILITEIT

EN ENDOCRINOLOGIE

177

Behandeling PCO bij geen kinderwens Behandeling

Effecten

Gewichtsverlies bij hoge BMI

Cyclusregulatie, verbetering androgene effecten

Orale anticonceptie

Regelmatige cyclus, voorkomt mamma- en endometriumcarcinoom. LH ↓, vrij testosteron ↓, minder androgene effecten

Medroxyprogesteronacetaat

Amenorroe, LH ↓, vrij testosteron ↓, haargroei ↓ hoofdpijn, waterretentie, gewichtstoename, depressie

GnRH-agonisten

Amenorroe, hirsutisme ↓, postmenopauzaal (couperen met add back oestrogeen)

Glucocorticoïden en/ of ketoconazole

Onderdrukken bijnierproductie van androgenen, cave Cushing

Spironolacton, cyproteronacetaat, flutamide

Hypertensie ↓, hirsutisme ↓ door competitief antagonisme van androgenen

Finasteride

Verlaagd androgeeneffect door remming 5α reductase

Orale antidiabetica

Cyclusregulatie, ovulatie, vermindering androgene effecten

Behandeling PCO bij kinderwens Behandeling

Effecten

Gewichtsverlies bij hoge BMI

Cyclusverbetering, ovulatie, vermindering androgene effecten, verbeterde response en minder risico’s van ovulatie-inductie

Laparoscopische elektrocoagulatie

Tijdelijke verbetering om zowel spontane ovulatie als geïnduceerde ovulatie te verbeteren

Clomifeencitraat

Ovulatie-inductie (cave overstimulatie, hoge meerling)

FSH-analogen of IVF-behandeling

Ovulatie-inductie (cave overstimulatie, hoge meerling)

178

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

Cushing-syndroom (overmatige productie van corticosteroïden) Oorzaak ACTH-afhankelijk (echte Cushing, ectopische ACTH- of CRH-productie). ACTH-onafhankelijk (bijniertumor, micronodulaire bijnierhyperplasie, iatrogeen). Symptomen Spierzwakte, osteoporose, atrofie huid, slechte wondgenezing, glucose-intolerantie, centrale adipositas, masculinisatie (hirsutisme, acne, oligo/ amenorroe, haarverlies hoofd). Diagnose Dexamethason-suppressietest en cortisolmetingen, CT/MRI. Behandeling Afhankelijk van oorzaak, excisie hormoonproducerende tumor, of radiotherapie, of medicamenteus. Adrenogenitaal syndroom (AGS) Oorzaak Autosomaal recessief defect in de steroïdsyntheseenzymen (21-hydroxylase defect (90%), 11βhydroxylase defect (5-8%), 3β-hydroxisteroïd dehydrogenase defect). Symptomen Addisonse crisis, virilisatie (clitoromegalie, abnormale urethra, labioscrotale fusie, soms een partieel beeld met klinische manifestatie op volwassen leeftijd. Diagnose Basaal 17-OH progesteron > 500 ng/dl, ACTHstimulatietest. Behandeling Afhankelijk van het defecte gen, dexamethason. Hyperprolactinemie Definitie Verhoogd prolactinegehalte na uitsluiten medicatie (fenothiazines, antidepressiva, neuroleptica) en fysiologisch gerelateerde verhoogde prolactinespiegels (eventueel meten 1 uur na aanleggen uit het infuus). Oorzaak Adenoom van de hypofyse, hypothyreoïdie. Symptomen Secundaire a/oligomenorroe, galactorroe, hypogonadotroop, hypo-oestrogeen. Diagnostiek MRI van de hypofyse (micro- of macro-adenoom), TSH, gezichtsveldonderzoek (bij macroadenoom).

4 FERTILITEIT

EN ENDOCRINOLOGIE

Behandeling

Hypothyreoïdie Definitie Oorzaak Symptomen Diagnostiek Behandeling

179

Micro-adenoom: dopamineagonisten (Bromocryptine, Cabergoline). Macro-adenoom: dopamineagonisten, bij onvoldoende effect eventueel chirurgie. Symptomatisch voor amenorroe, OAC.

Te traag werkende schildklier door laag T4 en/of T3. Auto-immuun, na behandeling hyperthyreoïdie, post partum, syndroom van Sheehan. Oligo/amenorroe, anovulatie, moeheid, myxoedeem, verhoogde kans op spontane abortus. TSH, vrij T4, T3, antithyroïd-antistoffen. Suppletie T4.

4.3 Fertiliteitsstoornis en oriënterend fertiliteitsonderzoek Definities Subfertiliteit

Infertiliteit/ steriliteit Incidentie

Oorzaken subfertiliteit

Het uitblijven van een zwangerschap gedurende twaalf maanden bij regelmatige cyclus en regelmatige coïtus. Primair: bij een vrouw die nog nooit zwanger is geweest. Secundair: na eerdere zwangerschap. Het onvermogen om zwanger te worden. In Nederland bezoekt ongeveer 25% van de paren een arts vanwege kinderwens, 15% wordt verwezen naar een specialist, 10% voldoet aan de definitie subfertiliteit en < 5% blijft ongewild kinderloos. Als vuistregel geldt: 30% bij de vrouw (cyclusstoornis, tubafactor) 30% bij de man (oligoasthenozoöspermie), 30% bij de combinatie van factoren bij man en vrouw, en 10% onverklaard.

180

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

Diagnostiek Start met uitgebreide fertiliteitsanamnese en lichamelijk onderzoek (zie hoofdstuk 1). Aanvullend screenend onderzoek Cyclus/ovulatieonderzoek

Cervixcytologie, chlamydiaserologie, HIV, hep. B/C, lues, rubella, basaal FSH (dag 1-3 cyclus)/ LH/E2. Basale temperatuurcurve, LH-testen urine, echografische cyclusmonitoring inclusief progesteronbepaling 7 dagen post ovulatoir en bepaling lengte luteale fase. Semenanalyse Volume > 2,0 ml, aantal > 20 × 106 /ml, goed voorwaarts bewegend > 50%, zeer goed voorwaarts bewegend > 25%, normale vormen > 30%. Of: volume × concentratie × normale vorm (VCM) > 5 × 106. Bij VCM < 1 × 106 is de kans op bevruchting zeer klein. Beoordeling Rekbaarheid > 10 cm, helderheid, hoeveelheid, cervixslijm kristallisatie, pH > 7 (timing pre-ovulatoir is essentieel), eventueel ook postcoïtumtest 6-18 uur na coïtus pre-ovulatoir (positief bij > 1 bewegende spermatozoön/gezichtsveld (400×)). Beoordelen tuba- Hysterosalpingografie vindt vaak poliklinisch doorgankelijkheid plaats en geeft informatie over tuba-toe- en doorgankelijkheid, cavum uteri, en tuba-epitheelafwijkingen. Laparoscopie met tubatesten (chromopertuberatie) met methyleen blauw, m.n. bij infecties in de voorgeschiedenis of positieve chlamydiatest. Geeft informatie over tubae, adhesies, endometriose, uterusafwijkingen. Hysteroscopie vindt m.n. bij verdenking op intrauteriene afwijkingen plaats.

4 FERTILITEIT

EN ENDOCRINOLOGIE

181

4.4 Fertiliteitsbevorderende behandeling Definitie Indicatie

Behandeling met als doel de kansen op zwangerschap te verhogen. Fertiliteitsstoornis met een duidelijke, behandelbare oorzaak, of onbegrepen en ten minste langer dan 36 maanden bestaand met voldoende coïtusfrequentie, -techniek, -timing om redelijke kans op zwangerschap te hebben. (leeftijd < 36 jaar).

Vormen van fertiliteitsbevorderende behandeling Ovulatie-inductie Indicatie Anovulatoire cyclus (bijv. bij PCO). Behandeling Met clomifeencitraat, 50-150 mg/dag van cyclusdag 3-7, of met FSH-toediening vanaf cyclusdag 2 of 3, of met een GnRH-pompje bij hypothalame amenorroe (de laatste twee vaak in combinatie met HCG-toediening om ovulatie gecontroleerd te laten plaatsvinden). Doel Bewerkstelligen van een (enkelvoudige) ovulatie in combinatie met coïtus, of met intra-uteriene inseminaties. Succes Indien ovulatie wordt bewerkstelligd is het zwangerschapspercentage 70-80% na 12 cycli. Bijwerkingen Risico op multiple ovulaties met (grote) meerlingen als gevolg. Cyclus vervolgen is dus m.n. in de eerste clomifeencyclus, en alle FSH-cycli aangewezen. Milde ovariële hyperstimulatie Indicatie Onbegrepen fertiliteitsstoornis, mannelijke subfertiliteit (totaal aantal beweeglijke spermatozoa na bewerken > 1 miljoen), vaak in combinatie met intra-uteriene inseminatie. Behandeling Met clomifeencitraat of met FSH. Doel Bewerkstelligen meervoudige ovulatie (2-3) om de kans op conceptie te verhogen.

182 Succes

Bijwerkingen

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

Feitelijk onbekend, vaak afhankelijk van de oorzaak, 5-15% zwangerschap per cyclus. Na zes (niet succesvolle) behandelingen is doorgaan weinig zinvol. Grote meerlingen, OHSS.

Intra-uteriene inseminaties (IUI) Indicatie Mannelijke subfertiliteit, mucusfactor van cervix, bij onbegrepen fertiliteitsstoornis in combinatie met milde ovariële hyperstimulatie. Behandeling De normale of gestimuleerde cyclus wordt vervolgd om ovulatie op te wekken, of om de LHpiek te detecteren, met als doel rondom de ovulatie de IUI te laten plaatsvinden. Doel Mannelijke factor of mucusfactor omzeilen. Succes Feitelijk onbekend, afhankelijk van oorzaak, 5-15% kans op zwangerschap/cyclus. Indien totaal aantal beweeglijke spermatozoa na bewerking bij herhaling < 1 miljoen, heeft voortzetten behandeling weinig zin. Bijwerkingen Tijdens inseminatie kunnen intra-uteriene infecties, perforaties, bloedingen, e.d. worden veroorzaakt. In-vitrofertilisatie (IVF) Indicatie Tubapathologie, intra-abdominale adhesies/ endometriose, langdurige (> 3 jaar) onbegrepen fertiliteitsstoornis, mannelijke subfertiliteit, niet succesvol zijn van andere behandeling (> 3 jaar fertiliteitsstoornis). Behandeling 1 Eerst dient de normale FSH-/LH-productie te worden geremd met GnRH-analogen (vanaf CD 21 in voorafgaande cyclus), of met GnRHantagonisten (vanaf begin IVF-cyclus). 2 De follikelgroei wordt gestimuleerd met FSHinjecties onder echografische controles en oestradiolbepalingen. 3 Bij voldoende grootte en aantal follikels (zonder dreigende OHSS) volgt een HCG-injectie

4 FERTILITEIT

Doel

Succes Bijwerkingen

EN ENDOCRINOLOGIE

183

ter luteïnisatie, gevolgd door eicelaspiratie onder pijnstilling (morfinomimeticum of narcose) voordat ovulatie optreedt. 4 In het laboratorium wordt fertilisatie verricht door eicellen en zaadcellen bijeen te brengen en in een stoof te observeren. 5 Na 2-5 dagen volgt selectie van (morfologisch) goede embryo’s en terugplaatsing van 1 of 2 embryo’s. Resterende goede embryo’s kunnen met cryopreservatie worden bewaard om in een volgende (‘spontane’) cyclus te worden teruggeplaatst. 6 De luteale fase wordt ondersteund met progesterontoediening (bijv. Progestan 200 mg 2-3 dd intravaginaal). 7-10 dagen na terugplaatsing kan een zwangerschap (biochemisch) worden vastgesteld. Zwangerschap, soms ook de mogelijkheid tot selectieve terugplaatsing na pre-implantatie genetische diagnostiek ter voorkoming congenitale afwijkingen. Afhankelijk van indicatie ongeveer 15-25%/ cyclus. OHSS m.n. bij hoog aantal follikels en/of hoog oestradiol. Grote meerlingen bij terugplaatsen meer embryo’s. Infecties/bloedingen bij aspiratie-eicellen.

IVF-ICSI (intracytoplasmatische sperma-injectie) Indicatie Mannelijke subfertiliteit, m.n. indien aantal beweeglijke spermatozoa na bewerking < 0,5 miljoen is, of indien geen (onvoldoende) fertilisatie optreedt bij eerdere IVF. Behandeling Als bij IVF, alleen in het laboratorium wordt één zaadcel opgezogen en in de eicel ingebracht. Doel Fertilisatie van eicel. Succes Bij pure mannelijke subfertiliteit > 30% zwangerschap/cyclus (indicatie voor terugplaatsen van slechts 1 embryo!).

184

LEIDRAAD

Bijwerkingen

GYNAECOLOGIE

Als bij IVF, doch ook mogelijkheid doorgeven erfelijke mannelijke subfertiliteitsoorzaak.

MESA/TESE Als bij IVF-ICSI, maar het zaad wordt chirurgisch verkregen. Cave risico op aangeboren afwijkingen is nog onduidelijk. Tubachirurgie Indicatie Behandeling

Doel Succes

Bijwerkingen

Tuba-afsluiting door PID, adhesies, e.d. of eerdere sterilisatie. Onder microchirurgische principes wordt een tuba-reanastomose aangelegd of een tuba-neostomie. Weer functioneel maken van de tuba(e). Bij refertilisatie 60-80% kans op zwangerschap na chirurgie. Bij andere oorzaken mede afhankelijk van de oorzaak. Belangrijk is om ziekte van de gehele tuba, (bijvoorbeeld na chlamydia, uit te sluiten.) Operatieve risico’s, opnieuw ontstaan afsluiting (m.n. door adhesievorming).

Effect leeftijd op fertiliteit Leeftijd (jaren)

Kans op zwangerschap in 12 maanden (%)

Kans op spontane abortus (%)

25 35

90 75

10-15

40 45

50 10

25 50

FSH in eerste 3 dagen cyclus

Indien FSH < 15 dan 10-15% zwangerschap/ cyclus Indien 2 x FSH > 15 dan < 1-2% zwangerschap/ cyclus

4 FERTILITEIT

185

EN ENDOCRINOLOGIE

4.5 Ovarieel hyperstimulatie-syndroom (OHSS) Symptomen

Oorzaak

Pathofysiologie

Indeling

OHSS wordt gekenmerkt door algehele malaise, buikpijn, opgezette buik, dyspnoe door sterke vochtretentie in de luteale fase. Vroege vorm 3-7 dagen en late vorm ± 12 dagen na de HCGinjectie. Iatrogeen, door ovulatie-inductie of ovariële hyperstimulatie in het kader van een fertiliteitsbehandeling (bij 0,1-2%). Vooral na stimulatie met gonadotrofinen in combinatie met HCG-toediening en/of een aansluitende zwangerschap. Door angioneogenese tijdens stimulatie ontstaat er een verhoogde vasculaire permeabiliteit, waardoor vocht naar de derde ruimte lekt met als gevolg ascites, hemoconcentratie, tachycardie en oligurie. De ernst wordt bepaald door klinische en laboratoriumparameters (zie tabel).

Kliniek

Mild tot matig

Ernstig

Zeer ernstig

Vergrote ovaria Opgezette buik Klinische ascites Dyspnoe Hydrothorax Pericardvocht ARDS Trombo-embolie Dorst Misselijkheid/braken Hematocriet (%) Albumine Leukocytose (× 109) Nierfunctie

5-12 cm + – – – – – – ± ± < 45 normaal-verlaagd < 15 normaal

variabel +++ ++ + ± ± + ± + + ≥ 55 verlaagd ≥ 25 verslechterd

Leverenzymen

normaal

> 12 cm ++ + ± ± ± – – + + ≥ 45 verlaagd ≥ 15 normaalverslechterd verhoogd

verhoogd

186 Behandeling Bij milde tot matige OHSS

Ernstige/zeer ernstige OHSS

Complicaties

Preventie

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

Vooral symptomatisch ter preventie orgaanschade en trombo-embolie. Rusten en ruim drinken (water, vruchtensappen), letten op kleur urine, bij gewichtsstijging > 1 kg/ dag of bij toename klachten herbeoordelen. Pijnstilling (paracetamol) is bij rusten veelal niet meer nodig, anti-emeticum, dagelijkse controle met Ht, leukocyten, trombocyten, albumine, Na, K, leverfuncties tot verbetering optreedt (bij Ht > 45% opname). Opname in een (IVF-)centrum, vochtbalans, gewicht, buikomtrek, pols en tensie, infuus NaCl 0,9% 2-2,5 liter per 24 uur (cave hyponatriëmie/ hersenoedeem), tracht de Ht snel onder 40% te laten zakken, laagmoleculair heparine, buiktrauma voorkomen (geen VT). Eventueel IC-opname, albuminesubstitutie, ascitespunctie, pleurapunctie, paracetamol, anti-emeticum, diureticum (cave zwangerschap). In uiterste nood kan zwangerschapsafbreking worden overwogen. Vooral trombo-embolieën dienen lege artis behandeld te worden. Mortaliteit ten gevolge van OHSS is beschreven. Risico vooral bij jonge, magere, PCO-vrouwen (< 35 jaar). Primaire preventie door voorzichtig stimulatieschema (low-dose step-up) op basis van E2-controles. Stop stimulatie bij ontstaan hoog risico op OHSS (hoog E2 en/of veel follikels). Bij doorzetten cyclus eventueel HCG-dosering verlagen, luteale support met progesteron in plaats van HCG, ruim drinken, cryopreservatie embryo’s en terugplaatsing uitstellen.

4 FERTILITEIT

EN ENDOCRINOLOGIE

187

4.6 Mannelijke subfertiliteit Definitie Diagnose

Onderzoek

Behandeling

Verminderde vruchtbaarheid bij een paar, waarbij de man de oorzaak hiervan is. Door semenonderzoek en/of onderzoek op sperma-antilichamen (m.n. na refertilisatie). Eenmaal een normale uitslag is voldoende (normaal is: > 20 miljoen spermatozoa/ml, > 2 ml semen, beweeglijkheid goed > 50%, zeer goed > 25% en > 30% normale vormen). Een abnormale semenanalyse dient herhaald te worden (bij koortsende ziekte > 2 maanden later in verband met duur spermatogenese). Bij afwijkende semenanalyse worden een gerichte andrologische anamnese en lichamelijk onderzoek uitgevoerd (zie eerder), aangevuld met hormonaal, bacteriologisch, genetisch en echoscopisch onderzoek met eventueel een testisbiopt. Afhankelijk van de oorzaak.

Pulsatiel GnRH, of FSH/HCG

Dopamine-agonisten

Geen

Geen

Oorzaak (DM, alcohol, roken, medicatie) wegnemen/behandelen

Bij spina bifida eventueel elektro-ejaculatie

Afhankelijk van oorzaak, meestal geen

Hyperprolactinemie

Sperma-antistoffen

Varicocele

Erectiestoornissen

Ejaculatiestoornis

Azoöspermie

Geen effectieve behandeling

Idiopathische oligoasthenoteratozoöspermie

Hypogonadotroop hypogonadisme (syndroom van Kallmann)

Behandeling man

Stoornis

Vaak multidisciplinair (uroloog, seksuoloog, neuroloog)

Zie ook paragraaf 4.2

Bijzonderheden

LEIDRAAD

ICSI met chirurgisch verkregen Multidisciplinaire zaad aanpak

IUI na elektro-ejaculatie of Vaak multidisciplina blaasspoeling bij retrograde nair ejaculatie

Zelfinseminatie (intravaginaal)

Afhankelijk van zaadkwaliteit

Meestal IVF-ICSI

Eventueel IUI, IVF, IVF ICSI

IUI, IVF, IVF-ICSI

Behandeling paar

188 GYNAECOLOGIE

5 Gynaecologische oncologie 5.1 Premaligniteiten van de cervix Het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker (BVO) vindt plaats bij vrouwen van 30-60 jaar, door middel van een uitstrijkje iedere vijf jaar door de huisarts. Uitslagen worden weergegeven volgens het KOPAC-B-systeem. De tabel geeft het KOPAC-B-systeem weer en de relatie tussen KOPAC-B, PAP-uitslagen en het histologisch equivalent. Cave: alleen naar PAP-uitslag kijken geeft fouten in verdere behandeling. Lees de conclusie en opmerkingen van de patholoog! Verwijzing naar gynaecoloog voor colposcopie vindt plaats bij twee keer een PAP 2 (zes maanden interval) of eenmalig PAP 3A of meer. Figuur 5.1 Uitstrijkje

190

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

KOPAC-B Kompositie

Ontsteking

Plaveiselepitheel

0 1

onvoldoende n.v.t. endocx epith positief (ec+) viraal

n.v.t. geen afwijking

2

trichomonas

abnormale pl.-cellen

3 4 5 6 7

squameuze metaplasie (sm) endometrium (em) Ec + sm Ec + em Sm + em Ec + sm + em

bacterieel Candida Haemophilus geen Actinomyces

8

Plaveiselcellen

Chlamydia

9

n.v.t.

niet-specifiek

atypische sm geringe dysplasie matige dysplasie ernstige dysplasie carcinoma in situ (CIS) micro-invasief carcinoom (MIC) invasief carcinoom

Problemen beoordeelbaarheid: a = veel bloed b = veel leukocyten c = te weinig epitheelcellen d = slechte fixatie e = mechanische beschadiging f = cytolyse g = te dikke uitstrijk h = te weinig plaveiselepitheelcellen bij veel cilindercellen j = ontbreken van endocervicale cilindercellen

KOPAC-B

Papanicolaou Histologie

P1, A1, A2, C1, C2 P2, P3, A3, C3 P4, A4, C4 P5, A5, C5 P6, A6, C6 P7, C7 P8, P9, A7, A8, C9

PAP 1 PAP 2 PAP 3A1 PAP 3A2 PAP 3B PAP 4 PAP 5

Geen afwijkingen/metaplasie Atypische metaplasie Geringe dysplasie (CIN 1) Matige dysplasie (CIN 2) Ernstige dysplasie (CIN 3) Carcinoma in situ (CIS = CIN 3) Plaveiselcel-, adeno- of endometriumcarcinoom

5 GYNAECOLOGISCHE

191

ONCOLOGIE

Andere afwijkingen

Cilinderepitheel (ec)

Beoordeelbaarheid

n.v.t. geen afwijking

n.v.t. geen afwijking

epitheelatrofie

geen ec-epitheel (ec-) enkele atypische ec geringe atypie ec matige atypie ec ernstige atypie ec adeno CIS

goed voldoende (+probleem) niet beoordeelbaar n.v.t. n.v.t. n.v.t. n.v.t. n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

adenocarcinoom ec

n.v.t.

atypische reparatie geringe atypie em matige atypie em ernstige atypie em endometriumcarcinoom metastase n.v.t.

192

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

Indicaties voor 1 Geen gehoor gegeven aan oproep BVO uitstrijkjes buiten 2 Herhaaluitstrijk op basis van de uitslag van het BVO een eerder uitstrijkje 3 Macroscopisch verdachte laesie van de cervix 4 Vrouwen met metastasen van plaveiselcel of adenocarcinoom met onbekende primaire tumor 5 Symptomen zoals: contactbloedingen, metrorragie, postmenopauzaal vaginaal bloedverlies (PMP-VBV), abnormale of therapieresistente fluor Vervolgbeleid

Na verwijzing bestaat het beleid van de gynaecoloog uit het behandelen van nevenaandoeningen (infecties) en colposcopie, liefst in de eerste week na de menstruatie (pre-ovulatoir).

Colposcopie

Tijdens colposcopie wordt met 3% azijnzuur en daarna met lugol de transformatiezone beoordeeld. Bij verdenking op CIN kan het beleid bestaan uit; expectatief, lokale excisie, cryo-/elektrocoagulatie, laser, ablatio (large loop excision of the transformation zone, LLETZ), exconisatie, hysterectomie. Vaak wordt bij een verdenking op CIN 2 of 3 een ablatio verricht in dezelfde sessie (see and treat-methode). Follow-up na behandeling bestaat uit uitstrijkjes na 6, 12 en 24 maanden. Indien deze drie vervolguitstrijkjes normaal zijn, volgt terugverwijzing naar het BVO.

Myomen

Functionele cyste

Bekkennier

Urinewegen/darm

Zwangerschap

Benigne tumor

Darmtumor

Peritoneale inclusiecystes

Retroperitoneale tumor

Anders

ONCOLOGIE

Maligne tumor

Borderlinetumor

Uterussarcoom

Fibroom

Diverticulitis/peridiverticulair infiltraat

Endometriumcarcinoom

Endometrioom

Tubacarcinoom

Mola/persisterende Tubo-ovarieel abces Appendiculair trofoblast infiltraat

Hydro-/hematosal- Blaastumor pinx

Tubaire graviditeit

Tuba

Dermoïdcyste

Corpusluteumcyste Hematometra

Uterus

Ovarium

Oorzaken 5 GYNAECOLOGISCHE 193

5.2 Ruimte-innemend proces in de onderbuik

194 Anamnese

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

Buikomvang, mictie, defecatie, fluor, vermagering, malaise, familieanamnese. Onderzoek Algemeen (lymfeklieren, beharing), mammae- en buikonderzoek (milt/lever, ascites, ileus, peritonitis), recto/vaginaal toucher, speculumonderzoek (+ uitstrijkje?). Aanvullend Echo, tumormarkers (Ca125, CEA, bèta-HCG, onderzoek alfa-foetoproteïne, Inhibin, LDH), Hb leukocyten, bezinking/CRP, eventueel lever- en nierfunctie. Op indicatie verder onderzoek, bijvoorbeeld van fluor, CT/MRI-scan, gastro/colonoscopie, et cetera. Behandeling Afhankelijk van de oorzaak. Bij een simpele ovariumcyste (lage Sansone-score/risk of malignancy (RMI)) is laparoscopische cystectomie/ovariectomie te overwegen, bij twijfel vriescoupeonderzoek doen. Bij aperte maligniteit, laparotomie door een gynaecologisch oncoloog. Risicoschatting Het risico van een ovariumcyste op carcinoom wordt middels scoringslijsten van bijvoorbeeld Sansone (zie tabel) en/of de RMI, en/of echodoppler gescoord. RMI De RMI is de CA-125-waarde x de echoscore x de menopauzescore. Hierin is de menopauzescore 1 voor premenopauzaal en 3 voor postmenopauzaal. De echoscore wordt bepaald door vijf echografische kenmerken te beoordelen (multilokaliteit, solide gebieden, bilaterale afwijkingen, ascites, intra-abdominale metastasen). Bij 0 of 1 factor is de echoscore 1, bij 2 of meer factoren is de echoscore 3. Bij een RMI > 100 is de kans op maligniteit 50%, Bij > 300 is dit 75%. Als grens wordt vaak 200 genomen. Morfologische Diverse morfologische scoringssystemen kunnen gerisicoschatting bruikt worden bij echografische inschatting van het risico op maligniteit bij een ovariële cyste/massa.

5 GYNAECOLOGISCHE

195

ONCOLOGIE

Echografisch scoringssysteem volgens Sassone Score

1

Binnenzijde Glad cystewand

2

3

4

< 3 mm irregulair

> 3 mm irregulair

Voornamelijk solide

5

Wanddikte Dun: < 3 mm Dik: > 3 mm Voornamelijk solide Septa

geen

Dun: < 3 mm Dik: > 3 mm

Echodensiteit

Transsoon

Lage densiteit

Echogene structuren

Wisselend echogeen

Hoge densiteit

Indien score van 9 of meer is er een verhoogde kans op een maligniteit.

Echo-doppler beoordeling van ovariële cyste/massa (minder sensitief dan de morfologische beoordelingen): – Bij een RI (resistance index) < 0,4 is er een verhoogde kans op maligniteit. – Bij een PI (pulsatility index) > 1,0 is er verhoogde kans op maligniteit.

5.3 Postmenopauzaal vaginaal bloedverlies (PMP-VBV) Definitie Oorzaken

Diagnostiek

Vaginaal bloedverlies > 12 maanden na de laatste menstruatie (menopauze). Nog geen menopauze volgens definitie (irregulaire cyclus), oestrogeengebruik (incl. fyto-oestrogenen in homeopathische middelen), atrofie (kwetsbaar endometrium), intracavitaire poliepen (cave in 3% een maligniteit in de poliep), endometrium carcinoom, cervix-/vaginacarcinoom, oestrogeen producerende tumor (ovarium). Vaginale echoscopie; endometrium beoordelen (egaal, streepvormig?) en (dubbele) endometriumdikte meten, ovaria beoordelen, speculumonderzoek met cervixuitstrijkje en beoordeling vagina (atrofisch?).

196

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

Aanvullende Indien totale endometriumdikte > 4 mm (totale diagnostiek dikte = twee lagen endometrium) of irregulair: Pipelle microcurettage, of diagnostische hysteroscopie met biopsie en/of curettage. Behandeling Afhankelijk van de histologie: – Geen afwijkingen: expectatief. – Simpele/complexe hyperplasie: hormonaal behandelen (cyclisch progestativa of OAC-pil, (cave tromboserisico en familieanamnese voor mammacarcinoom)). – Simpele/complexe hyperplasie met atypie: (cave carcinoom in 20-40%) hysterectomie of, indien kinderwens, hormonaal met opnieuw histologisch onderzoek na 3-9 maanden. – Carcinoom: zie aldaar. – Geen diagnose mogelijk op histologisch materiaal: herhalen van histologisch onderzoek, of bij atrofisch hysteroscopisch beeld expectatief.

5.4 Familiaire gynaecologische maligniteiten Incidentie

5-10% van de ovarium-/tubacarcinomen (door BRCA 1 en 2 genmutaties). Endometrium- en in lichte mate ook ovariumcarcinoom bij HNPCC. BRCA 1: levenslang risico is 40-60% op ovariumcarcinoom. BRCA 2: levenslang risico is 10-20% op ovariumcarcinoom. HNPCC: levenslang risico op endometriumcarcinoom is 40%, ovariumcarcinoom 10%.

5 GYNAECOLOGISCHE

197

ONCOLOGIE

Criteria voor nader onderzoek BRCA 1/2 mutaties (verwijzing naar klinisch geneticus) Bij 1 familielid

Bij 2 familieleden

Bij 3 familieleden

Mammacarcinoom < 35 jaar

Twee eerstegraads familieleden met mammacarcinoom < 50 jaar

Drie eerste-/tweedegraads leden met mammacarcinoom, van wie 1 < 50 jaar

Man met mammacarcinoom

1 lid met mammacarcinoom < 45 jaar en eerstegraads lid met mammacarcinoom

Twee eerste-/tweedegraads leden met mammacarcinoom en 1 met ovariumcarcinoom

Bilateraal mammacarcinoom < 45 jaar

1 lid met mammacarcinoom < 45 jaar en eerstegraads lid met ovariumcarcinoom

Drie eerste-/tweedegraads familieleden met ovariumcarcinoom

Ovariumcarcinoom < 40 jaar

Twee eerste-/tweedegraads familieleden met ovariumcarcinoom

Mamma- en ovariumcarcinoom, waarvan ten minste 1 < 60 jaar

Amsterdam-II-criteria voor verwijzing naar klinisch geneticus in verband met HNPCC: – Colorectaal carcinoom bij drie naaste familieleden (of carcinoom van endometrium, nierpyelum, ureter, ovarium, maag, lever, galwegen, dunne darm). – 1 patiënt is eerstegraads familie van twee anderen. – Er zijn patiënten in twee opeenvolgende generaties. – 1 patiënt is < 50 jaar bij stellen van de diagnose. (3-2-1 regel: 3 familieleden, 2 generaties, 1 < 50 jaar.) Screening ovaria bij bewezen BRCA 1- of 2-mutatie: – Iedere 12 maanden echo en Ca-125 vanaf 35 jaar, of vanaf vijf jaar voor eerste familielid werd gediagnosticeerd met ovariumcarcinoom. (Resultaten van screening zijn op zijn minst dubieus, het

198

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

voorkomt geen ovariumcarcinoom, vroegdetectie vindt wel plaats, maar zonder bewezen verschil in uiteindelijke prognose). – Behandeling/screening vooral individualiseren. Indien geen BRCA 1/2-mutatie wordt gevonden, kan screening overwogen worden als er ovariumcarcinoom in de familie voorkomt bij patiënten met criteria in de tabel aangevuld met: - één familielid met: · bilateraal mammacarcinoom 45-50 jaar; · mamma- en ovariumcarcinoom beiden > 60 jaar; – twee familieleden met: · indien eerstegraads, mammacarcinoom 50-59 jaar; · indien tweedegraads via vaders kant, mammacarcinoom 50-59 jaar. Ovariumcarcinoom voorkomen: – Profylactische adnex-extirpatie (inclusief tuba) verlaagt risico met 90%. Restrisico op primair peritoneaal (ovarium)carcinoom is 2-5% bij dragers van de BRCA 1- of 2-mutatie. Bilaterale adnexextirpatie bij premenopauzale vrouwen verlaagt ook het risico op mammacarcinoom (< 40 jaar met ± 50%, 40-50 jaar met ± 20%). – HRT (m.n. Tibolon) is toegestaan bij deze patiënten ondanks iets hoger risico op mammacarcinoom. Screening bij bewezen HNPCC: – Jaarlijkse screening endometrium en ovaria vanaf 30 jaar of vijf jaar voor eerste geval van endometriumcarcinoom in de familie (gynaecologisch onderzoek, vaginale echo, Ca-125). – Screening voor coloncarcinoom (cocoscopie).

5.5 Vulva- en vaginacarcinoom 5.5.1 Vulvacarcinoom Incidentie Ruim 200 nieuwe gevallen per jaar in Nederland. Komt vooral op oudere leeftijd (> 50 jaar) voor. 90% plaveiselcelcarcinoom (deels HPV-gerelateerd), 5% melanoom, 2% sarcoom, 1,5% basaal-celcarcinoom, rest adenocarcinoom of ongedifferentieerd. Symptomen Pruritis, zwelling, pijn, bloeding, ulceratie, dysurie, fluor, zwelling in de lies.

5 GYNAECOLOGISCHE

199

ONCOLOGIE

FIGO-classificatie StaCriteria dium

Behandeling

5-jaarsoverleving

Ia

Tumor beperkt tot Ruime lokale excisie de vulva/perineum ≤ 2 cm, geen kliermetastasen Stroma-invasie ≤ 1 mm

Ib

Als Ia maar stroma- Indien lateraal gelokaliseerd (> 1 cm 70-90% ma-invasie > 1 mm van de midline af): ruime lokale excisie met ipsilateraal inguino-femoraTumor beperkt tot le lymfeklierdissectie (eventueel vulva/perineum, sentinel node (SN)-procedure). > 2 cm, geen klierIndien ook VIN of multifocale ziekte, metastasen radicale vulvectomie overwegen. Bij verdachte klier, en bloc-resectie. Indien centraal gelokaliseerd: ruime lokale excisie met bilaterale inguinale lymfeklierdissectie (of bilaterale SN).

II

III

Tumor van elke afmeting met uitbreiding in distale urethra of anus of unilaterale lymfekliermetastase

IVa

Tumor met uitbreiding in proximale urethra, blaasmucosa, rectummucosa, bekkenbot en/of bilaterale lymfeklieren

IVb

Metastasen op afstand, inclusief in pelviene klieren

Meestal niet compleet reseceerbaar, dus individualiseren: primaire chemo-radiotherapie. Eventueel na excisie of debulking klieren. Na chemoradiatie, salvagechirurgie indien mogelijk. Bij specifieke indicaties kan een exenteratie curatief zijn.

> 90%

40-50%

< 20%

< 10%

200 Diagnostiek

Aanvullende diagnostiek

Aanvullende radiotherapie na chirurgie

Primaire chemoradiatie

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

Bij voorkeur een stansbiopt, of incisiebiopt. Bepaling lokalisatie ten opzichte van midline (= afstand tot clitoris, urethra, anus met liniaal!). Palpatie lymfeklieren inguinaal, supra-claviculair. Cervixuitstrijkje (in verband met HPV vaak ook daar afwijkingen). Thoraxfoto of CT-thorax, bekkenfoto of CT-bekken/ lies (botbetrokkenheid, klieren). Eventueel MRI-scan of echo als pelviene of inguinale kliermetastasen worden vermoed. Hb/Ht, leukocyten, trombocyten, nierfunctie, leverfunctie, TPHA (eventueel andere SOA’s), glucose. Indien: – positieve snijranden en re-excisie niet mogelijk/ wenselijk zijn. – krappe marge (bij voorkeur re-excisie of expectatief als marge 4- 8 mm vrij. Alleen indien marge < 4 mm en re-exisie niet mogelijk is, aanvullende radiotherapie overwegen. – meer dan 1 positieve lymfeklieren, of lymfekliermeta > 5 mm, of extranodale groei. Op indicatie bij grote tumoren, voortgeschreden stadium (zie boven), of indien patiënt om andere redenen niet geschikt is voor operatie.

5.5.2 Vaginacarcinoom Incidentie Zeldzaam voorkomend: 85% plaveiselcelcarcinoom, 6% adenocarcinoom, 3% melanoom, 3% sarcoom, 3% restgroep. Onderzoek Als voor cervixcarcinoom.

5 GYNAECOLOGISCHE

201

ONCOLOGIE

FIGO-stadiëring StaCriteria dium

5-jaarsoverleving

Behandeling

I

Beperkt tot vaginawand

75-80%

Chirurgie (ruime lokale excisie) en/of radiotherapie (uitwendig en brachytherapie), of 5-FU (chemotherapie). Bovenste deel vagina als cervixcarcinoom, onderste derde deel als vulvacarcinoom behandelen (incl. liezen)

II

Beperkt tot subvaginaal weefsel

50-60%

Radiotherapie, eventueel gevolgd door chirurgie

III

Reikend tot de laterale bekkenwand

30-35%

Radiotherapie ter lokale controle. Indien mogelijk gevolgd door radicale chirurgie (exenteratie)

IVa

Blaas- en/of rectumingroei

20%

IVb

Metastasen op afstand

15-20%

Palliatieve therapie (lokaal radiotherapie)

DES en clearcell adenocarcinoom vagina Van 1947 tot 1974 werd diethylstilbestrol (DES) voorgeschreven ter voorkoming van abortus. DES-dochters hebben verhoogd risico (1:1000) op clearcell carcinoom, EUG en vroeggeboorte (vormafwijking uterus en cervix). 60% van alle clearcell adenocarcinomen van de vagina zijn DES-gerelateerd. Pieken in voorkomen rond 25 jaar (DES) en rond 70 jaar. Screening Inspectie en met name palpatie vaginawanden/cervix (subepitheliale laesies). Jaarlijks uitstrijkje cervix en vaginawanden en afhankelijk van het resultaat van het uitstrijkje eventueel colposcopie.

202

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

Melanoom van vulva of vagina Frequentie 10% van alle melanomen bevindt zich op de vagina/ vulva. Classificatie In plaats van FIGO-classificatie voor vulvacarcinoom, wordt de Breslow-score gebruikt.

Breslow- Criteria score

5-jaarsoverleving

Behandeling vooral individueel bepaald!

1

< 0,76 mm dik

100%

2

0,76-1,5 mm dik

99%

Lokale radicale excisie (2 cm marge) Lokale radicale excisie (sentinel node procedure voor inguinale lymfeklieren kan worden overwogen in studie verband)

3 4 5

1,5-3,0 mm dik > 3,0 mm dik > 3,4 mm dik

66% 40-50% 25-35%

5.6 Cervixcarcinoom Incidentie

700 nieuwe gevallen per jaar in Nederland, 250 vrouwen overlijden in Nederland per jaar. 85% plaveiselcelcarcinoom, 10-15% adenocarcinoom (beide HPV-gerelateerd) Zeldzaam: kleincellig carcinoom, carcinoïd, metastase, doorgroei endometriumcarcinoom, lymfoom, leiomyosarcoom.

5 GYNAECOLOGISCHE

203

ONCOLOGIE

FIGO-stadiëring (klinische stadiëring) Sta- Criteria dium

5-jaarsBehandeling overleving

Ia1

Beperkt tot de cervix uteri, < 7 mm oppervlakte-uitbreiding, en < 3 mm invasie

99-100%

Indien kinderwens: exconisatie (eventueel met LLETZ), anders hysterectomie. Bij lymfevatinvasie klierdissectie overwegen

Ia2

Beperkt tot de cervix uteri, < 7 mm oppervlakte-uitbreiding, en 3-5 mm invasie

95-98%

Niet-radicale hysterectomie met eventueel pelviene lymfeklierdissectie. Bij kinderwens; radicale trachelectomie met laparoscopische pelviene lymfeklierdis

Ib1

Beperkt tot cervix 0,7-4 cm oppervlakteuitbreiding

85-95%

Radicale hysterectomie met pelviene lymfadenectomie, bij kinderwens en kleine IB1 (< 2 cm) radicale trachelectomie

Ib2

Beperkt tot cervix, > 4 cm

80-85%

Chemoradiatie, met eventueel additionele hysterectomie

IIa

Uitbreiding buiten de cervix in bovenste 2/3 deel van de vagina

70-80%

Radicale hysterectomie met pelviene lymfklierdissectie

IIb

Uitbreiding buiten de cervix in het parametrium

60-70%

IIIa

Uitbreiding tot in het onderste 1/3 van de vagina

30-40%

Chemoradiatie, met eventueel additionele hysterectomie bij tumorrest

IIIb

Uitbreiding tot aan de bekkenwand of hydronefrose

30-40%

Chemo-radiotherapie, eventueel met hyperthermie gecombineerd

IVa

Uitbreiding in blaasof rectummucosa

15-20%

Indien geen metastasen, chemoradiatie of eventueel exenteratie, anders zie IVb

IVb

Metastasen op afstand, 10% buiten kleine bekken

Palliatieve radiotherapie ter voorkoming lokale problemen (bloedingen/doorgroei). Eventueel palliatief chemotherapie

204 Onderzoek

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

Onderzoek in narcose ter klinische stadiëring (zie boven) met eventuele biopsie. X-thorax of CT-thorax ter uitsluiting longmetastasen (vaak CT thorax/abdo/ pelvis). Op indicatie Coloscopie, cystoscopie, echo nieren (of IVP of MRI), botscan (eventueel PET-scan), Hb, leuko, trombo, BSE, lever-/nierfuncties, SCC, Ca-125 (adenocarcinoom). Curatieve Bestaat uit uitwendige loco-regionale bestraling in chemoradiatie combinatie met inwendige bestraling (brachytherapie), met tevens (cis- of carbo)platinumtoediening als radio-sensitizer. Indien bij radicale hysterectomie positieve lymfeklieren, ingroei in parametria, positieve of krap-vrije snijranden worden gevonden is postoperatieve radiotherapie geïndiceerd. Figuur 5.2 Stadia cervixcarcinoom

5 GYNAECOLOGISCHE

ONCOLOGIE

205

5.7 Endometriumcarcinoom Incidentie

Risicofactoren

1400 nieuwe gevallen per jaar in Nederland, mortaliteit 400 vrouwen per jaar. Voorkeursleeftijd 60-65 jaar, slechts 4% jonger dan 40 jaar (cave HNPCC). Late menopauze, nullipariteit (anovulatoire cycli, PCO), adipositas, oestrogeenexpositie (door oestrogeenproducerende ovariumtumor, HRT, Tamoxifen), HNPCC.

Histologische classificatie Epitheliaal Adenocarcinoom (ook adenoacanthoom) Clearcell carcinoom (mesonefroïd) Plaveiselcelcarcinoom Adenosquameus carcinoom Papillair sereus carcinoom Ongedifferentieerd carcinoom Niet-epitheliaal Leiomyosarcoom Endometrium stromasarcoom Gemengde Müllerse tumor (Mixed müllerian tumor) Onderzoek Diagnose door microcurettage (Pipelle), gefractioneerde curettage, of hysteroscopisch biopt. Echo, thoraxfoto (CT-thorax/abdo/pelvis ter stadiëAanvullend onderzoek ring. Long/lever/lymfeklieren, eventueel IVP of MRI. Hb, leukocyten, trombocyten, lever-/nierfunctie, glucose.

206

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

FIGO-stadiëring (chirurgische stadiëring) Sta- Criteria dium

5-jaarsBehandeling overleving

Ia

Beperkt tot het endo- 90-92% metrium, geen stromainvasie

Ib

Invasie < –12 myometriumdikte

85-90%

Ic

Invasie > –12 myometrium, maar niet in de serosa

80-85%

IIa

Ingroei in endocervicale klieren

75-80%

IIb

Ingroei in stroma van de cervix, of klinische betrokkenheid cervix

65-70%

IIIa

Ingroei in serosa, en/of 60% adnexa, en/of positief peritoneaal spoelvocht

IIIb

Vaginale metastasen

IIIc

Metastasen in pelviene 30-35% of para-aortale lymfeklieren

IVa

Ingroei in blaas en/of rectummucosa

IVb

Metastasen op afstand 5% of in inguinale/abdominale lymfeklieren

Tumorgradering: 1 = goed gedifferentieerd 2 = matig gedifferentieerd 3 = slecht gedifferentieerd

40-45%

20%

Hysterectomie met bilaterale adnexextirpatie, en eventueel pelviene en/of para-aortale lymfeklierdissectie

Radicale uterusextirpatie met bilaterale adnexextirpatie en pelviene lymfeklierdissectie Indien mogelijk hysterectomie met bilaterale adnexextirpatie. Individualiseren voor radiotherapie, en/of chemotherapie, en/of hormoontherapie

5 GYNAECOLOGISCHE

ONCOLOGIE

207

Nabehandeling Bij alle histologische types anders dan endometrioïd adenocarcinoom wordt postoperatieve radiotherapie gegeven ter voorkoming van loco-regionaal recifdief (prognose verandert niet). Bij endometrioïd adenocarcinoom nabestralen indien: – 2 van de 3 volgende criteria aanwezig zijn: graad 3, > 60 jaar, invasie myometrium > –12 dikte. – Metastase ovarium, vagina en/of lymfeklier. Nabestraling kan bestaan uit brachytherapie op de vaginatop, bekkenbestraling, of klein centraal veld bekken bestralen. Bij positieve para-aortale klieren eventueel ook daar bestralen. Alternatieve behandelingen en behandeling recidief 75% van de recidieven treedt binnen drie jaar op, vaak lokaal, hetgeen niet altijd incurabel is. Lokaal recidief kan behandeld worden met: – Excisie en/of radiotherapie (als nog geen radiotherapie is gegeven). – Progestativa (zie onder). – Chemotherapie (zie onder). Progestativa

Bij progesteron- en oestrogeenreceptor positieve tumoren leidt behandeling met hoge dosis progestativa (200-600 mg/dag) in 30-35% van de gevallen tot regressie of stilstand van m.n. long-, maar ook bot- en intra-abdominale metastasen, hetgeen jaren kan aanhouden. Indicatie Vergevorderde (inoperabele) stadia en recidieven. Chemotherapie Alleen palliatief met cyclofosfamide, cisplatinum en adriamycine. Het clearcell en ongedifferentieerde (anaplastische) carcinoom hebben een slechtere prognose in verband met vaker lymfekliermetastasen en een hogere recidiefkans. Het sereus papillair carcinoom heeft ook een slechtere prognose. Het gedraagt zich vaak als een ovariumcarcinoom, maar de response op chemotherapie is veel slechter.

208

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

5.8 Ovariumcarcinoom Incidentie

Risicofactoren

1200 nieuwe gevallen per jaar in Nederland met een mortaliteit van 1000 vrouwen per jaar. De kans op een ovariumcarcinoom neemt toe met de leeftijd. BRCA 1/2- en HNPCC-genmutaties, laag aantal kinderen (veel ovulaties).

Histologische subtypering ovariumcarcinomen Epitheliale carcinomen 80-90%

Kiemceltumoren < 10%

Stromaceltumoren < 5%

Overige < 10%

Sereus cystadenoca (1)

Dysgerminoom

Granulosacel tumor

Lipoïdceltumor

Mucineus cystadenoca

Endodermalesinustumor

Thecoma

Gonadoblastoom

Endometrioïd carcinoom

Embrionaalcelcarcinoom

Fibroma

Weke-delentumor

Clearcell carcinoom

Maligne teratoom

Sertoli-Leydigcel- Metastasen tumor

Maligne Brenner Choriocarcinoom (2) Mengvormen van (1) en (2)

Gynandroblastoom

Gemengde vormen

Ongedifferentieerd carcinoom Overige epitheliale carcinomen Borderlinetumor

Onderzoek

Aanvullend onderzoek

Algemene conditie, lymfeklieren inguinaal/supraclaviculair, ascites/pleuravocht, palpabele tumoren, mammae, gynaecologisch onderzoek. Cystoscopie/sigmoïdoscopie, X-thorax, echografie buik, eventueel IVP, X-colon, CT/MRI (thorax)/

5 GYNAECOLOGISCHE

209

ONCOLOGIE

abdomen/pelvis. Hb, leukocyten, trombocyten, lever-/nierfunctie, Ca-125, CEA, spijtserum. Bij verdenking kiemcel- of stromaceltumoren: alfafoetoproteïne, bèta-HCG, Inhibin, LDH (m.n. jongere patiënten met onderbuikstumor). Cyto-histologie Ascites, pleuravocht, klieraspiraat, uitstrijkje portio, curettage op indicatie Relatie ovariumtumoren en tumor merkstoffen

Dysgerminoom Embryonaalcelcarcinoom Choriocarcinoom Endodermale-sinustumor Immatuur teratoom Granulosaceltumor

AFP

Bèta-HCG

Inhibin

LDH

– + – + – –

– + + – – –

– – – – – +

+ – – – – –

Ca-125 is bij niet-mucineuze, epitheliale ovariumcarcinomen verhoogd en placentale alkaline phophatase (PLAP) is vaak bij het dysgerminoom verhoogd.

210

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

FIGO-stadiëring (chirurgisch) ovariumcarcinoom Sta- Criteria dium

5-jaars Behandeling overleving

Ia

Beperkt tot 1 ovarium met intact kapsel

85-90%

Ib

Beperkt tot beide ovaria met 70-85% intact kapsel

Ic

Stadium IA/IB met kapseldoorbraak of ascites/spoelvocht met tumorcellen

IIa

Uitbreiding van de tumor in 70% uterus en/of tubae

IIb

Uitbreiding naar andere 50% weefsels in het kleine bekken

IIc

Stadium IIA/IIB met ascites/ 60% spoelvocht met maligne cellen of kapseldoorbraak

IIIa

Macroscopisch beperkt tot 40% kleine bekken, maar microscopische metastasering op peritoneum buiten het kleine bekken, zonder lymfekliermetastasen

IIIb

Implantaties op peritoneum 25% < 2 cm buiten kleine bekken zonder kliermetastasen

IIIc

Implantaties buiten kleine bekken > 2 cm en/of lymfekliermetastasen (retroperitoneaal of inguinaal)

24%

IV

Metastasen op afstand (pleuritis, leverparenchym)

11%

Stadiëringslaparotomie met enbloc uterus/bdz adnexextirpatie, omentectomie, inguinale/paraaortale kliersampling, peritoneumbiopten

80%

Debulkingslaparotomie gevolgd door zes chemokuren, of interventiedebulking na drie chemokuren gevolgd door nog eens drie kuren

5 GYNAECOLOGISCHE

ONCOLOGIE

211

Alle tumoren worden ingedeeld naar differentiatiegraad. Graad I, II, III. De prognose wordt slechter met oplopende graad. Eerstelijns chemotherapie bij epitheliale tumoren bestaat uit cisplatinum of carboplatinum gecombineerd met Taxol. Behandeling van recidieven: – Indien na > –12 jaar complete remissie: opnieuw eerstelijns chemotherapie, anders tweedelijns chemotherapie. – Bij recidief na lange remissie kan resectie mogelijk zijn als er geen andere recidieflokalisaties zijn (eventueel met PET-scan aantonen). Bij kiemcel- of stromaceltumoren is de behandeling specifiek per type tumor en bestaat meestal uit de combinatie chirurgie/chemotherapie. Metastasen van andere tumoren in het ovarium vormen 6% van alle ovariumtumoren. Meest voorkomende origine uit mammacarcinoom, endometriumcarcinoom of gastro-intestinale adenocarcinomen. De Krukenberg-tumor is een metastase van een maagcarcinoom in het ovarium. Een MMMT (maligne mixed müllarian tumor), ook wel een carcinosarcoom genoemd, bestaat uit zowel een carcinoomcomponent (epitheliaal) als een sarcoomcomponent (mesenchymaal). De prognose is slecht als geen radicale chirurgie mogelijk is. Radiotherapie en chemotherapie hebben slechts een matig effect op de sarcoomcomponent.

5.9 Trofoblasttumoren Mola hydatidosa Subgroepen – Compleet (androgene conceptus). – Incompleet (triploïd, 2 paternale haploïde sets en 1 maternale set). – Invasieve mola (choriocarcinoma). Alle kunnen primair zijn of een metastase. Indien metastase: onderverdeling in hoog, midden en laag risico, afhankelijk van WHO-score.

212

LEIDRAAD

Diagnostiek Behandeling

GYNAECOLOGIE

Vaginale echo, Serum B-HCG, X-thorax (CT-thorax). Zuigcurettage uterus, (eventueel uterusextirpatie bij oncontroleerbare bloeding). OAC daarna voor minstens zes maanden. ß-HCG wekelijks vervolgen tot tweemaal < 2,0, daarna maandelijks voor 6-12 maanden vervolgen.

Figuur 5.3 HCG-regressiecurve

serum Beta-HCG

10000

1000

100

p90 p50

10 p10 0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

Weken na curettage Criteria voor actieve (chemotherapeutische) behandeling: – Serum B-HCG-regressie wijkt af van de standaard regressiecurve (Lab. St. Radboud). – Serum B-HCG stijgt bij drie opeenvolgende metingen, en/of > 50% toename (WHO). – Persisterend hevig vaginaal bloedverlies. – Histologisch bewijs voor choriocarcinoom. – Bewijs longmetastasen. Onderzoek bij bovenstaande factoren: – Serum B-HCG, inclusief in liquor cerebrospinalis, X-thorax (CTthorax), CT-hersenen, echo kleine bekken, schildklierfuncties testen.

5 GYNAECOLOGISCHE

213

ONCOLOGIE

Behandeling persisterende trofoblast is afhankelijk van risico (WHO-criteria): enkelvoudige chemotherapie of polychemotherapie. WHO-criteria Score

0

1

Leeftijd

< 39

> 39

Voorafgaande zwangerschap

Mola hydatidosa

Abortus

A terme zwangerschap

Interval tussen zwangerschap en chemotherapie

12 maanden

B-HCG (IU/l)

< 1000

100010.000

10.000100.000

> 100.000

0 of A

B of AB

3-5 cm

> 5 cm

Plaats metastasen

Milt, nier

Maag/darm, lever

Hersenen

Aantal metastaten

1-3

4-8

>8

monochemotherapie

polychemotherapie

AB0-bloedgroep Grootste diameter tumor

Eerdere chemotherapie

< 3 cm

2

3

WHO-score < 5 = laag risico, 5-7 = medium risico, > 7 = hoog risico.

Laag en medium risico: – Mono-chemotherapie: Methotrexaat 1mg/kg/dag op dag 1, 3, 5, 7, met foliumzuur 15 mg op dag 2, 4, 6, 8 (alternatief: Actinomycine D 0,5 mg/dag i.v. voor 5 dagen). Tijdsinterval tussen cycli: – Minimaal 7 maximaal 14 dagen, afhankelijk van Hb, leuko, trombo (leukocyten > 2,0 en trombocyten > 100), daarnaast na iedere

214

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

cyclus lever-/nierfuncties en B-HCG vervolgen. Pas volgende cyclus starten als leukocyten en trombocyten weer normaal zijn, eventueel colony stimulating factors geven. Aantal cycli doorgaan tot B-HCG < 1,0, dan twee escape-cycli. – Indien B-HCG op plateau blijft of weer stijgt, overgaan op polychemotherapie. Hoog risico of falen monotherapie: – EMA-CO- of Hoog-Brabant-schema. EMA-CO- schema: EMA op dag 1 en 2, CO op dag 8. Dag 1 Etoposide 100 mg/m2, dactinomycine 0,5 mg, methotrexaat 200 mg/m2 gevolgd door 100 mg/m2 over 12 uur. Dag 2 Etoposide 100 mg/m2, dactinomycine 0,5 mg, foliumzuur 15 mg i.m. of in 8 doses oraal in 2 dagen, te starten 24 uur na methotrexaat. Dag 8 Vincristine 1,0 mg/m2 i.v., cyclofosfamide 600 mg/m2 i.v. I.p. iedere 14 dagen 1 cyclus tot B-HCG < 1,0, dan twee escape-cycli. Hysterectomie kan noodzakelijk zijn indien onvoldoende respons op chemotherapie, of bij oncontroleerbare bloedingen (na eventuele embolisatie), of bij complete familie. Radiotherapie alleen op individuele indicatie. Hersenmetastasen: – Methotrexaat in dosering tot 1 g/m2 nodig, eventueel intrathecaal toedienen. Alternatief: radiotherapie, chirurgie, of andere chemotherapie.

5 GYNAECOLOGISCHE

215

ONCOLOGIE

5.10 Chemotherapeutica, indicatie en bijwerkingen Meest gebruikte chemotherapeutica Naam/ groepsnaam

Indicatie in gynaecologie

Belangrijkste bijwerkingen

Actinomycine-D

Mola, choriocarcinoom

Myelosupressie, necrose door extravasatie

Adriamycine

Endometriumcarcinoom

Myelosupressie, cardiomyopathie, necrose

Bleomycine

Kiemceltumoren

Longfibrose

Carboplatinum

Ovarium-/endometriumcarcinoom, chemosensitizer bij RT bij CX en vulvacarcinoom

Myelosupressie

Cisplatinum

Ovarium-/endometriumcarcinoom, chemosensitizer bij RT bij CX en vulvacarcinoom

Myelosupressie, nefrotoxisch, neuropathie, ototoxisch

Cyclofosfamide

Endometriumcarcinoom

Myelosupressie, hemorragische cystitis

Doxyribosine (liposomaal = Caelix)

Ovariumcarcinoom

Myelosupressie, hand-voetsyndroom

Etoposide

Kiemceltumoren, choriocarcinoom

Myelosupressie, hypotensie, necrose bij extravasatie, leukemie

5-fluoro-uracil

Vulvacarcinoom, chemosensitizer bij RT voor CX en vulvacarcinoom

Myelosupressie, gastrointestinale mucositis

Gemcitabine

Ovariumcarcinoom

Myelosupressie, hepatotoxisch, nefrotoxisch

216

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

Vervolg tabel meest gebruikte chemotherapeutica Naam/ groepsnaam

Indicatie in gynaecologie

Belangrijkste bijwerkingen

Ifosfamide

Ovariumcarcinoom

Myelosupressie, centraal zenuwstelsel toxiciteit, hemorragische cystitis

Melfalan

Ovariumcarcinoom

Myelosupressie, leukemie

Methotrexaat

Mola, choriocarcinoom

Milde myelosupressie, mucositis

Placlitaxel/ docetaxel

Ovariumcarcinoom

Myelosupressie, hartaritmie, hypotensie, necrose bij extravasatie

Topotecan

Ovariumcarcinoom

Myelosupressie, nefrotoxisch

Vinblastine en Vincristine

Kiemceltumoren

Myelosupressie, perifere neuropathie, necrose bij extravasatie, nefrotoxisch

5.11 Pre- en postoperatief beleid 5.11.1 Preoperatief beleid Voor iedere operatie dient een inventarisatie plaats te vinden met betrekking tot: 1 algemene risico van de operatie voor de patiënt. Het betreft dan met name de co-morbiditeit van andere orgaansystemen. 2 specifieke problemen/risico’s van de voorgenomen ingreep in relatie tot de reden van de ingreep. Ad 1 Meestal zal de anesthesist betrokken worden bij deze inventarisatie en eventueel te nemen voorzorgsmaatregelen. Handig hierbij is de classificatie van de American Society of Anaesthesiologist (ASA-classi-

5 GYNAECOLOGISCHE

ONCOLOGIE

217

ficatie). Daarnaast moet speciale aandacht worden gegeven aan de medicatie op dat moment, allergieën, intoxicaties, verloop eerdere operaties/anesthesie. ASA-classificatie Klasse

Omschrijving

1 2

Gezond, geen medische problemen Milde systemische ziekte, goed gereguleerd, levert geen beperking voor activiteiten op (bijv. goed ingestelde hypertensie of diabetes mellitus) Matige tot ernstige systemische ziekte, beperkt normale activiteit (bijv. stabiele angina pectoris, diabetes met orgaanschade) Ernstige systemische ziekte, continu en potentieel levensbedreigend (bijv. decompensatio cordis, eindstadium nierinsufficiëntie) Moribund, levensverwachting van minder dan 24 uur onafhankelijk van een eventuele operatie Hersendood, geschikt voor orgaandonatie

3

4

5 6

Ad 2 Inschatting van het operatierisico hangt met name af van de volgende factoren. Benadering Vaginaal, abdominaal, minimaal invasief. Betrokkenheid Blaas/rectum bij vaginale chirurgie, intra-abdomiorgaansystemen nale organen bij laparotomie, bovenbuiksorganen (bij oncologie), bloedvaten (m.n. bij tumoren). Uitgebreidheid/ Cave onderkoeling, vochtverlies door verdamping duur van de tijdens de operatie, volume-shift m.n. bij ascitesoperatie drainage. Te verwachten Bijvoorbeeld bij myoomenucleatie, placenta praebloedverlies via/increta. Eerdere Adhesies, verstoorde anatomie. ingrepen

218

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

Directe preoperatieve zorg bestaat uit: – Adequate voorgeschiedenis met specifieke informatie betreffende eerdere operaties/anesthesie. – Medicatie aanpassen aan situatie. Stop aspirine tien dagen voor ingreep, vervang orale anticoagulantia door heparine, adequate instelling hypertensie, longvoorbereiding bij COPD (eventueel m.b.v. fysiotherapie), stressschema bij chronisch corticoïdengebruik, regulatie insulinetoediening bij diabetes mellitus, et cetera, eventueel in overleg met betreffende orgaanspecialist. – Nuchter houden voor de operatie gedurende ten minste vijf uur (bij voorkeur na middernacht nuchter blijven tot operatie). – Voorbereiding operatiegebied: scheren operatiegebied liefst aantal dagen voorafgaande aan ingreep, direct voor ingreep is kortknippen haren beter in verband met risico op infectie van huidadnexa. – Darmvoorbereiding: met name bij prolaps, adhesies, endometriose, oncologie. Cave dehydratie door uitgebreide laxatie en nuchter houden (geef eventueel infuus gedurende de nacht). – Tromboseprofylaxe: reeds starten de avond voorafgaande aan de operatie (eventueel met halve dosis). – Bloedonderzoek: bloedgroep/rhesus eventueel met crossmatch/ compatibel bloed op voorraad. Recente informatie over lever-/ nierfunctie en elektrolytenhuishouding. – Informed consent: na adequate uitleg over de ingreep en de risico’s. 5.11.2 Postoperatieve zorg Verantwoorde- Postoperatieve zorg in de eerste 24 uur na een opelijkheid ratie is de gezamenlijke verantwoordelijkheid van anesthesist en chirurg. Daarna vooral van de chirurg. Doel Tijdig opsporen en maatregelen nemen ter voorkoming van complicaties als gevolg van de operatie. Routine postoperatieve zorg Algemeen Met name misselijkheid, excessieve pijn en dergelijke. welbevinden, problemen Bloedonderzoek Met name Hb, elektrolyten, en nierfunctie.

5 GYNAECOLOGISCHE Temperatuur

Wondcontrole

Drains

Darmfunctie

ONCOLOGIE

219

In de eerste 48 uur na de operatie kan een lichte temperatuurstijging normaal zijn in verband met resorptie van dood celmateriaal in het operatiegebied (resorptiekoorts). Hoge koorts in de eerste 48 uur kan duiden op een exacerbatie van een reeds bestaande infectie ten tijde van de operatie (bijv. urineweg/sepsis/pneumonie, et cetera). Koorts > 48 uur na de operatie kan duiden op een infectieus proces. Anamnese biedt meestal aanknopingspunten, echter ten minste dienen gecontroleerd te worden: wondgebied, longen, urine, benen (trombose). Het niet herstellen van een patiënt met koorts vanaf de 3de-4de dag postoperatief, specifiek na een darmletsel of darmchirurgie, kan duiden op naadlekkage of een geïnfecteerd hematoom. Specifieke diagnostiek hiernaar dient te worden verricht. Een terughoudend beleid met antibiotica is geboden, liefst specifieke oorzaken behandelen en niet blind starten. Dagelijks, met name de eerste dagen, meestal tot aan ontslag. Controle op tekenen hematoom (eerste dagen) en infectie. Wondinfecties worden meestal 3-7 dagen postoperatief manifest. Een groot hematoom in de wond de eerste dag na operatie kan het best ontlast worden met opnieuw hechten van de wond. Een wondinfectie kan bestreden worden met antibiotica, bij abcesvorming dient drainage plaats te vinden. Afhankelijk van het doel verwijderen. Drains ter detectie van postoperatieve bloeding kunnen 1 dag na operatie verwijderd worden. Drains voor pus of lymfevocht dienen langer in situ te blijven. Misselijkheid komt met name de eerste 24 uur na operatie voor, afhankelijk van hoeveel manipulatie van de darm heeft plaatsgevonden, en afhankelijk van de hoeveelheid morfinomimetica die toegediend is. Het luisteren naar peristaltiek postoperatief heeft weinig zin (weinig sensitief en specifiek), slechts bij een bestaande klinische ileus heeft luiste-

220

Vochtbalans

Pijn

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

ren zin om te differentiëren tussen een paralytische en obstructieve ileus. Bij excessief braken biedt een (dikke) maagsonde soelaas. Patiënten met een maagsonde kunnen in principe vrij drinken na een operatie (alle retentie komt via de maagsonde naar buiten. Per dag wordt > 1 liter maag- en galsap geproduceerd. Als een maagsonde minder dan een 0,5 liter per dag produceert, betekent dit dus dat er al weer passage van vocht optreedt door het maag-darmkanaal. Orale intake kan het beste worden hervat op geleide van de misselijkheid van een patiënt. Het beste is om dit individueel af te stemmen, want een algemeen postoperatief schema betekent voor het grootste deel van de patiënten een hongerperiode. Alleen bij darmchirurgie kunnen specifieke restricties noodzakelijk zijn. Bij > 7 dagen geen orale voeding kan parenterale voeding aangewezen zijn. Geeft met name de eerste dagen postoperatief veel informatie. Een normale vochtbalans is per 24 uur 300-500 ml positief (insensibel loss). Vaak is de vochtbalans de eerste dag veel meer positief door oedeem van het operatiegebied. Met name bij een ileus houdt de darmwand veel vocht vast. Een negatieve vochtbalans is vaak het eerste teken van weer op gang komen van de peristaltiek/darmfunctie. Bij een zeer sterk negatieve vochtbalans dient een Addisonse crisis te worden uitgesloten (m.n. bij patiënten die chronisch corticosteroïden gebruiken). Bij persisteren van een positieve vochtbalans moet specifiek naar complicerende factoren worden gezocht (naadlekkage, sepsis, ileus, et cetera). De eerste dagen na de operatie wordt samen met het pijnteam de pijnbestrijding geregeld volgens het opbouwschema. Excessieve pijn kan een eerste teken zijn van een complicatie (nabloeding, infectie, obstructie, et cetera). Wondpijn duurt 48-72 uur, meestal kan na 2-3 dagen volstaan worden met paracetamol alleen.

5 GYNAECOLOGISCHE Hervatting medicatie

Vochtbeleid

Mobilisatie

Antistolling

Specifieke complicaties

Registratie

ONCOLOGIE

221

Meestal kan reeds de eerste dag begonnen worden met hervatten van de orale medicatie. Bij misselijkheid worden deze echter niet geresorbeerd. Speciaal dient men te letten op medicatie die kritisch is zoals bètablokkers, anti-epileptica, ontstolling, antidiabetica, et cetera. Bij onvoldoende resorptie dienen deze parenteraal te worden toegediend. De hoeveelheid parenteraal vocht postoperatief hangt af van het type operatie, de hoeveelheid vocht- en bloedverlies, et cetera. Normaal, zonder orale intake is 2,5-3 liter/24 uur nodig om een goede urineproductie te handhaven. Bij verlies via drains, maagsonde, et cetera, dient die hoeveelheid extra te worden gegeven. Bij koorts en hoge buitentemperatuur vindt meer verlies via zweten plaats. Nadat de normale orale intake is hervat (meestal na 2-3 dagen), is geen parenteraal vocht meer noodzakelijk. Reeds de eerste dag na operatie dient mobilisatie gestimuleerd te worden (tenzij uitdrukkelijk anders geïnstrueerd). Dit kan variëren van oefeningen in bed, tot zitten op een stoel, douchen, of een rondje wandelen. Individuele afstemming verdient de voorkeur, eventueel fysiotherapie inschakelen. Tromboseprofylaxe volgens protocol totdat de patiënt weer volledig gemobiliseerd is. Indien de patiënt reeds antistolling voor de operatie had, kan deze worden hervat vanaf de tweede dag na operatie. Specifieke complicaties na chirurgie zijn: pneumonie, urineweginfectie, wondinfectie, CVA, longembolie, myocardinfarct en wonddehescentie. Bij klachten postoperatief die kunnen berusten op een van deze complicaties, dient gerichte diagnostiek te worden verricht. Ter kwaliteitscontrole dienen complicaties te worden geregistreerd en bij voorkeur te worden bediscussieerd.

222

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

Bijlagen 1 Menorragie Klacht menorragie

Anamnese, lich oz. en/of menses-scorekaart

Menorragie geobserveerd of aannemelijk

Menorragie niet waarschijnlijk

Nee Koper IUD in situ

Ja

Verwijderen, andere AC

Ja

Screening stolling (PFA), oorzaak behandelbaar?

Ja

TSH bepalen, eventueel suppleren/behandelen

Ja

Echo/SIS of hysteroscopie, oorzaak behandelen

Ja

Hb, Fe, MCV, eventueel anemie behandelen

Nee Verhoogde bloedingsneiging

Verder onderzoek naar specifieke oorzaak klacht

Nee Tekenen hypothyreoïdie Nee Verdenking intracavitaire afwijking Nee Verdenking anemie Nee Actuele kinderwens

Ja

Nee Reeds OAC (gehad)

Nee

Behandeling met: – Prostaglandinesynthetaseremmers tijdens menses (bijv. naprosyne) – Cyclocapron® tijdens de menses Behandeling met OAC, monofasisch met relatief veel progestativum, (bijv. microgynon®)

Ja Reeds progestativum Nee (gehad)

Bespreek: cyclische progestativa (CD 15-25), of continue progestativa: oraal, injectie, implantaat, IUD

Ja Reeds endometrium ablatio Ja Hysterectomie

Nee

Bespreek: endometrium ablatio, hysteroscopisch of met ballontechniek

BIJLAGEN

223

2 Postmenopauzaal vaginaal bloedverlies (PMP-VBV) Klacht PMP-VBV Nee

Andere oorzaken Nee PMP per uitgesloten definitie?

Ja

HRT-gebruik? Nee Bloedverlies (incl. anaal, urethraal, homeopathie) vulvair? Ja

Ja

Nee

Onttrekkingsbloeding met progestiva opwekken, daarna herevalueren

Ja

Nee Abnormale endometriumcellen

Uitstrijkje normaal?

Oorzaak behandelen

Nee Cervicale oorzaak onderzoeken en/of behandelen

Ja Ja Endometrium normaal aspect en < 4 mm dubbele dikte (vag. echo)

Waarschijnlijk atrofische bloeding, geen verdere actie, tenzij opnieuw PMP-VBV

Ja

Nee Microcurettage mogelijk?

Nee

Hysteroscopie met biopsie/curettage

Ja Nee Voldoende materiaal voor diagnose?

Nee Afwijkingen? Ja Ja Behandeling afhankelijk van de oorzaak

Afwachten, eventueel herhalen diagnostiek bij hernieuwd PMP-VBV

224

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

3 Bloedverlies in de zwangerschap Ja

Cervix gesloten

Nee Ja Niet-vitale zwangerschap

Abortus in gang of incompleet

Intrauteriene Vruchtzak

Curettage of afwachten

Termijn te kort of geen zwangerschap

Nee

1e trimester

Afwachten of curettage plannen

ECHO

EUG

Zie aldaar

Reeds abortus completus

Afwachten

Vitale intra-uteriene zwangerschap

Afwachten

VBV in zwangerschap Intra-uteriene vruchtdood

2e/3e trimester

Protocol IUVD volgen

ECHO

Normaal CTG

Positieve foetale hartactie

CTG

Slecht CTG

Onderzoek oorzaak bloedverlies

Spoedsectio indien > 26 weken

Eventueel opname en observatie

Register aangeboren afwijking 158 abdominaal onderzoek 128 abdominale compartimenten 22 adenomyosis uteri 76 – zie endometriosis interna adrenogenitaal syndroom (AGS) 79, 178 AGS 79, 178 amenorroe 169 – primaire 169 – secundaire 171 AMH 77 anamnese 11 – endocrinologie 14 – fertiliteit 14 – gynaecologie 11 – gynaecologische oncologie 15 – obstetrie 12 – seksuologie 15 androgeen ongevoeligheidssyndroom 79, 169, 170 anemie 105, 106 anesthesie, epidurale 165 anesthesie, regionale 165 anesthesie, spinale 165 anorexia nervosa 172 anticonceptie 41 – pleister 47 – postcoïtaal 51 – ring 47 anti–D 96 antifosfolipide–autoantistoffen 99

anti–Müllerian hormone (AMH) 77 Apgar–score 137 ASA–classificatie 217 autoimmuunantistoffen 159 autoimmuunziekten 99 baarmoederhalskanker (BVO), bevolkingsonderzoek 189 BCRA 1/2 196, 197 bekkenbodem 30, 31 bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker (BVO) 189 bifosfonaat 56 bijstimuleren 123 bimanueel onderzoek 19 bimanuele compressie 154 Bishopscore 123 bloedverlies, dysfunctioneel 40, 60 bloedverlies in zwangerschap 95, 224 bloedverlies, intermenstrueel 59 bloedverlies (PMP–VBV) – postmenopauzaal vaginaal 40, 195, 223 bloedvoorziening kleine bekken 28 borstvoeding 141, 146 – stoppen lactatie 149 Breslow–score 202 buizen van Müller 76, 80 buizen van Wolff 76, 81 BVO 189

226

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

Ca125–bepaling 73 cardiotocogram (CTG) 129 cervixcarcinoom 202, 204 – FIGO–stadiëring 203 cervixslijm 180 chemoradiatie 204 chemotherapeutica 215 cholestase 104 cholesterolstofwisseling 166 chronische hypertensie 109 clearcell adenocarcinoom 201 climacterium 52 – praecox 173 Clonidine 56 collaps 162 colpocleisisoperatie 70 colposcopie 192 combinatiepreparaat 42 congenitale afwijking 76 – uterus 82 contactbloeding 59 CTG 129 – beoordeling 129 – patroon 130 cyclus 166, 174 cyste 38

echoscopie 37 – gynaecologisch 37 – indicatie 38 – transabdominaal 37 – transvaginaal 37 eclampsie 110 ejaculatiestoornis 188 EMA–CO 214 endocrinologie 23, 166 endometriomen 72 endometriose 71 – behandeling 75 – cyste 72 – lokalisatie 74 endometriosis externa 71 endometriosis interna 76 endometriumcarcinoom 205 – FIGO–stadiëring 206 Entonox 135 epidurale analgesie 135, 136 epidurale anesthesie 165 erectiestoornis 89, 188 escape follikelrijping 46 EUG 40, 82 extra–uteriene graviditeit (EUG) 40, 82

DES 201 diabetes mellitus 97 discriminatory hCG-zone 83 doorbraakbloeding 45 dysfunctioneel bloedverlies 40, 60 dysmenorroe 72 dyspareunie 63, 72

familiaire gynaecologische maligniteit 196 fertiliteit 23, 166 – leeftijd 184 fertiliteitsbevorderende behandeling 181 fertiliteitsonderzoek 179 fertiliteitsstoornis 179 fluxus post partum (FPP) 152 focale vestibulitis 63 foetale gedragstoestand 129

echo–doppler 195 echometing 111

REGISTER forcipale extractie 150 FPP 152 fundushoogte 24 Gartnerse cyste 81 gastro–oesofageale refluxziekte 108 geboortegewicht 138 genitale infectie 62 genitale ontwikkeling 76 genitale prolaps 68, 71 – behandeling 69 genitalia externa 29 genitalia interna 26, 27 gonadale dysgenesie 77, 169 gynaecologisch onderzoek 16 gynaecologische echoscopie 37 gynaecologische oncologie 22 handgrepen van Leopold 25 hartziekte 103 HCG–regressiecurve 212 hermafroditisme 78 HNPCC 196, 197 hormonale middelen 42 hormoontherapie (HT) 54 – androgeen 55 – contra–indicatie 57 – oestrogeen 54 – progestageen 55 – risico 54 HPV 202 HT 54 hymen imperforatus 81 hypermenorroe 59 hyperprolactinemie 178, 188 hypertensieve ziekte 108 hyperthyreoïdie 100 hypofyseadenoom 172

227 hypomenorroe 59 hypothyreoïdie 100, 169, 179 hysterectomie, radicaal 203 hysterosalpingografie 180 hysteroscopie 86 ICP 104 ICSI 183 implantaat 48 incontinentie 64 – behandeling 66 infectieziekte 120 infertiliteit 179 inleiden van de baring 123, 124 intermenstrueel bloedverlies 59 intracytoplasmatische sperma–injectie (ICSI) 183 intrahepatitic cholestasis in pregnancy (ICP) 104 intra–uteriene–inseminatie (IUI) 182 intra–uteriene vruchtdood 154, 155 – zie IUVD inversio uteri 153, 163 in–vitrofertilisatie (IVF) 182, 183 IUD 40, 48 IUI 182 IUVD 154, 155 – beleid 156 – onderzoek 156 IVF 182, 183 KOPAC–B 189, 190 kraambed 141, 142 – incontinentie 145 – koorts 144

228 – pijn 145 – psychische problemen 146 – vaginaal bloedverlies 145 kunstverlossing 149, 150 lactatiemenorroe (LAM) 50, 148 LAM 50, 148 laparoscopie 85 – met tubatesten 180 laparoscopische chirurgie 84 latente fase 125 leverafwijking 104 libido 87 libidoverlies 55 lichamelijk onderzoek 16 – endocrinologie 23 – fertiliteit 23 – gynaecologisch onderzoek 16 – gynaecologische oncologie 22 – obstetrisch onderzoek 23 liggingsafwijking 115 longziekte 104 lubricatie 88 macrosomie 113 Manchester–Fothergill–operatie 70 mannelijk pseudohermafroditisme 78 manuele placentaverwijdering (MPV) 151 meconiumaspiratie 140 meerling 114 melanoom 202 menarche 167

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

menopauze 52, 173 menorragie 59, 222 menstruatiestoornis 59 – behandeling 61 – diagnostiek 59 – oorzaak 60 MESA/TESE 184 metanephros 76 methotrexaat 213 metrorragie 59 milde ovariële hyperstimulatie 181 minimaal invasieve chirurgie 84 mixed müllerian tumor 205 mola hydatidosa 211 – compleet 211 – incompleet 211 – invasief 211 – WHO–criteria 213 Montevideo–eenheden 126 MPV 151 MRK 80, 169, 170 MTX 84 myoom 38 nageboortetijdperk 128 navelstrengprolaps 162 negatieve discongruentie 110, 112 nieraandoening 102 niet–vitale zwangerschap 96 normale baring 125 OAC 42 obstetrisch onderzoek 23 OHSS 40, 185 oligohydramnion 112 ontsluitingsfase 125

REGISTER orale anticonceptie (OAC) 42 – bijwerking 44 – contra–indicatie 45 – fasen 43 – generatie 43 – interactie 45 – risico 43 – vergeten 46 orgasmestoornis 88 osteoperose 53 ovarieel hyperstimulatiesyndroom (OHSS) 40, 185 ovariumcarcinoom 208 – FIGO–stadiëring 210 overgang 52 ovulatie–inductie 181 palposcopie 37 Papanicolaou 190 partus immaturus 119 partus prematurus 119 pasgeborene 137 PCO 176, 177 Pearl–index 41 pelvic inflammatory disease (PID) 39 perifere conversie 55 persisterende follikel 40, 60 persisterende trofoblast 84 pessarium 70 Pethedine 135 PFA 60 PID 39 pijnbestrijding 135 placenta praevia 161 platelet function analysis (PFA) 60 PMP–VBV 40, 195, 223 PMS 58

229 POF 173 polycysteus ovarium–syndroom (PCO) 176, 177 polyhydramnion 113 POP 47 POP–Q 69 positieve discongruentie 110, 113 postcoïtale anticonceptie 51 postmenopauzaal vaginaal bloedverlies (PMP–VBV) 40, 195, 223 postmenopauze 53 postoperatief beleid 216 postoperatieve zorg 218 postpartumperiode 141, 142 – zie kraambed POVIAS 128 PPROM 117 preconceptionele zorg 91 pre–eclampsie 110 premaligniteit 189 premature ejaculatie 89 prematuriteit 140 prematuur ovarieel falen (POF) 173 premenstrueel syndroom (PMS) 58 – behandeling 58 prenatale diagnostiek 93 – invasief 93, 94 – niet–invasief 93, 94 prenatale zorg 92 preoperatief beleid 216 prikpil 48 progestageen–alleen anticonceptie (POP) 47 prolactinoom 169 pruritis gravidarum 104

230 pseudohermafroditisme – mannelijk 78 – vrouwelijk 79 pubertas praecox 167 pyelitis 103 radicale hysterectomie 203 rectovaginaal toucher 21 regionale anesthesie 165 retentio placentae 151 RMI 194 sacrocolpopexie 70 Sassone 195 schildklieraandoening 100 schouderdystocie 149, 151 screeningsecho 94 seksueel misbruik 89 seksueel verlangen 87 seksuele opwinding 88 seksuele problemen 86, 90 selective estrogen receptor modulator (SERM) 56 semenanalyse 180 sensate focus therapie 90 sentinel node (SN) 199 septische shock 164 SERM 56 serotiniteit 124 SIS 37, 60 SLE 99 sling 68 SN 199 solutio (abruptio) placentae 161 speculumonderzoek 17 spinale anesthesie 165 spiraaltje 48 spotting 59

LEIDRAAD

GYNAECOLOGIE

SSRI 56 sterilisatie 49 stollingsstoornis 107 stuitextractie 150 stuitligging 115, 116 subfertiliteit 179 – mannelijk 187 syndroom van – Ashermann 172 – Cushing 169, 178 – Kallmann 169, 171, 188 – Klinefelter 78 – Mayer–Rokitansky–Küster (MRK) 80, 169, 170 – Sheehan 172 – Stein–Leventhal 176 – Swyer 78, 171 – Turner 77, 170 systemische lupus erythematodes (SLE) 99 Tanner stadia 168 TDF–gen 77 TENS 135 testiculaire feminisatie 79 testis determining factor gen (TDF–gen) 77 Tibolon 56 TIR 83 tocolyse 119 transabdominale echoscopie 37 transfuseur–transfuseesyndroom (TTTS) 114, 115 transfusiebeleid 159 transfusiereacties 160 transvaginale echoscopie (TVE) 37 trofoblast in regressie (TIR) 83

REGISTER trofoblast, persisterend 84 trofoblasttumor 211 trombo–embolie 163 TSI 101 TTTS 114, 115 tubachirurgie 184 tumormarker 194 TVE 37 TVT 68, 70 tweeling 114 – zie meerling uitdrijvingsfase 128 uitstrijkje 189 urinewegaandoening 102 uterusruptuur 162 vacuümextractie 150 vaginaal onderzoek 128 vaginaal toucher 19 vaginacarcinoom 200 – FIGO–stadiëring 201 vaginale stuitbevalling 116 vaginisme 87 vasomotore klachten 53 vroegtijdig breken van de vliezen (PPROM) 117 vrouwelijk pseudohermafroditisme 79 vruchtwaterembolie 164 vulvacarcinoom 198 – FIGO–stadiëring 199 vulvair vestibulitis syndroom (VVS) 63 vulvaire jeuk 64 vulvodynie 63 vulvovaginitis 64 VVS 63

231 watercontrastechoscopie (SIS) 37, 60 weeënremming 119 zuurbranden 108 zwangerschap, bloedverlies in 95, 224 zwangerschap, niet–vitaal 96 zwangerschapshypertensie 109