Leidraad psychiatrie 978-90-313-4183-2, 978-90-313-6523-4 [PDF]

Zitiervorschau

L

eid

raa

d p sy

c h i at r i e

L.J.M. van Nimwegen R.P. van den Brand S. Dieleman M.R. Ju Voorzitter redactieraad: M.W. Hengeveld

Leidraad psychiatrie

Leidraad psychiatrie

L.J.M. van Nimwegen R.P. van den Brand S. Dieleman M.R. Ju Voorzitter redactieraad M.W. Hengeveld

Bohn Stafleu van Loghum Houten, 2008

Ó Bohn Stafleu van Loghum, 2008 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopiee¨n of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopiee¨n uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 41832 NUR 832 Layout, prepress: Pre Press, Zeist Omslagontwerp: Grafisch buro van Erkelens, Den Haag Tekeningen: Mediabuilders, Zutphen Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Inhoud

1 1.1 1.2 1.3 1.4

2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5

3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6

Auteurs en redacteuren

7

Ten geleide

9

Voorwoord van de auteurs

11

Algemeen Het coschap psychiatrie Werkveld van de psychiater De geestelijke gezondheidszorg (GGZ) Psychiatrie en recht: de Wet BOPZ en de WGBO

13 13 15 16 19

Onderzoek en diagnostiek Gesprekstechnieken Het psychiatrisch onderzoek Het lichamelijk en aanvullende onderzoek Psychologisch onderzoek DSM-IV classificatie vs. structuurdiagnose

27 27 33

Veelvoorkomende ziektebeelden De verwarde patie¨nt De sombere patie¨nt De angstige patie¨nt De patie¨nt met onverklaarde lichamelijke klachten De verslaafde patie¨nt De patie¨nt die moeilijk sociale contacten aangaat

57 57 67 80

43 47 47

94 101 1 08

6

Leidraad psychiatrie

3.7 3.8 3.9

De patie¨nt die anderen laat meelijden De patie¨nte die net moeder werd Overige stoornissen

1 18 1 25 131

4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5

Behandeling Antidepressiva Stemmingsstabilisatoren Benzodiazepinen Antipsychotica Psychotherapie

1 37 1 37 1 43 1 50 1 55 1 64

5 5.1 5.2

Specifieke interviewsituaties De suı¨cidale patie¨nt De patie¨nt met borderline persoonlijkheidstrekken De achterdochtige patie¨nt De niet-westerse patie¨nt De spoedeisende patie¨nt De oudere patie¨nt De adolescente patie¨nt

1 72 1 72 1 73 1 74 1 75 1 76 1 77 1 78

Literatuur en websites

1 80

Bijlagen Psychiatrische begrippenlijst voor de artsopleiding Status mentalis voor de artsopleiding Status mentalis voor de spoedeisende psychiatrie Gestandaardiseerde Mini-Mental State Examination (MMSE) Toelichting scoring gestandaardiseerde MMSE

1 83

5.3 5.4 5.5 5.6 5.7

Register

1 83 2 02 2 08 210 213 219

Auteurs en redacteuren

Auteurs L.J.M. van Nimwegen (Lonneke), arts in opleiding tot psychiater afdeling Psychiatrie Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum Rotterdam R. van den Brand (Rob), arts in opleiding tot psychiater afdeling Psychiatrie Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum Rotterdam S. Dieleman (Sieds), arts in opleiding tot psychiater afdeling Psychiatrie Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum Rotterdam M.R. Ju (Michel), arts in opleiding tot psychiater afdeling Psychiatrie Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum Rotterdam Redactieraad Prof. dr. M.W. Hengeveld (Michiel), psychiater, hoogleraarafdelingshoofd en onderwijscoo¨rdinator afdeling Psychiatrie Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum Rotterdam Prof. dr. A.J.L.M. van Balkom (Ton), psychiater, hoogleraar evidence-based psychiatrie en onderwijscoo¨rdinator VUmc en GGZ Buitenamstel, Amsterdam

8

Leidraad psychiatrie

Dr. R. van Diest (Rob), psycholoog, universitair hoofddocent en onderwijscoo¨rdinator Capaciteitsgroep Psychiatrie & Neuropsychologie Universiteit Maastricht Dr. M.J. Gosselink (Manon), psychiater en onderwijscoo¨rdinator afdeling Psychiatrie Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden Dr. J. Huijser (Jochanan), psychiater en onderwijscoo¨rdinator AMC de Meern Academisch Psychiatrisch Centrum, Amsterdam Dr. R. Hijman (Ron), neuropsycholoog/klinisch psycholoog en onderwijscoo¨rdinator divisie Hersenen/afdeling Psychiatrie Volwassenen Universitair Medisch Centrum Utrecht Dr. A. de Jong (Peter), psycholoog, epidemioloog en onderwijscoo¨rdinator, afdeling Psychiatrie Universitair Medisch Centrum Groningen Dr. H.W. Reus (Will), psychiater en onderwijscoo¨rdinator afdeling Psychiatrie Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen

Ten geleide

Toen de uitgever mij vroeg of ik de redactie op me wilde nemen van een deel over psychiatrie in de Leidraad-reeks voor coassistenten heb ik geaarzeld of ik dat wel moest doen. Ik vreesde voor een doublure van ons Leerboek psychiatrie. Het leek me namelijk voor de hand liggen dat zo’n boekje voor de coassistent voor een groot deel uit dezelfde teksten zou bestaan als het leerboek. Ik kon me moeilijk voorstellen dat het de psychiatrie op een heel andere wijze zou gaan beschrijven. De uitgever maakte me echter duidelijk dat ze juist om die reden mij had gevraagd. Ze wilde dat de leidraad volledig zou aansluiten bij het leerboek, dat inmiddels bij alle acht UMC’s in Nederland (en ook bij enkele in Vlaanderen) het verplichte leerboek was geworden. De leidraad zou dus inderdaad overlap moeten krijgen met het leerboek, maar zonder er een kleine kopie van te worden. Voor het onderwijs zouden de studenten immers to´ch het leerboek blijven aanschaffen. Maar de student die behoefte zou hebben aan een zakboekje waarin de belangrijkste theoretische kennis staat samengevat, aangevuld met praktische kennis, zou voor zijn coassistentschap de leidraad kunnen kopen. Ook voelde ik er weinig voor om zelf opnieuw een boek over de psychiatrie voor studenten te gaan schrijven. Toen bleek echter dat vier van de artsen die bij mij in opleiding zijn tot psychiater zeer enthousiast waren om het te gaan schrijven. Bovendien bleken de zeven onderwijscoo¨rdinatoren van de andere UMC’s bereid om samen met mij in de redactieraad plaats te nemen. Zo zijn we er aan begonnen om de Leidraad psychiatrie voor de coassistent te gaan maken. En al doende werd ik steeds enthousiaster over dit project. De vier auteurs kwamen met bijzonder goede ideee¨n en schreven heldere en praktische teksten. Omdat ze zelf nog niet lang geleden coassistent waren geweest en dagelijks coassistenten begeleiden, sluit het boekje direct aan bij de

10

Leidraad psychiatrie

behoeften van de gebruikers. Dat werd nog eens bevestigd toen we de manuscripten door verschillende groepen coassistenten lieten lezen. De belangrijkste theoretische leerstof uit het Leerboek psychiatrie wordt op een nieuwe wijze gepresenteerd. Maar belangrijker nog: het grootste deel van het boekje is op de dagelijkse praktijk van de coassistent gericht. Zo kan ik met een gerust hart concluderen dat dit boekje een bijzonder praktische gids is geworden die de coassistent geregeld tijdens het coassistentschap psychiatrie zal naslaan. Rotterdam, zomer 2007 Michiel W. Hengeveld

Voorwoord van de auteurs

Deze leidraad is bedoeld als hulpmiddel voor coassistenten die voor het eerst in de praktijk met psychiatrie in aanraking komen. Het is dus niet bedoeld als theoretische achtergrond, daarvoor zijn goede leerboeken uitgegeven, zoals dat van Hengeveld en Van Balkom. Deze leidraad gaat er juist over wat je in de praktijk met die theoretische kennis doet. We hebben dan ook in gedachten gehouden wat we zelf handige informatie vonden tijdens ons coschap psychiatrie en gekeken waar de coassistenten die we zelf begeleiden tegenaan lopen. Het is nooit onze bedoeling geweest om een volledig overzicht van de psychiatrie te geven, maar juist om op een handige manier de ‘hoogtepunten van de psychiatrie in de praktijk’ weer te geven. Waar het kon hebben we daarom gebruikgemaakt van tabellen en beslisbomen en verder vind je in de bijlagen onder andere een verklarende woordenlijst en een volledige en verkorte status mentalis. Hoewel we een logische volgorde in de hoofdstukken nagestreefd hebben, zijn ze ook wel zo geschreven dat je ze onafhankelijk van elkaar kan lezen zodat je snel de goede informatie kan vinden wanneer je iets op wilt zoeken. Hoofdstuk 1 geeft een algemeen beeld van de psychiatrie, dus informatie over bijvoorbeeld de organisatie van de GGZ in Nederland, juridische aspecten en de gevoelens die veel coassistenten hebben rond het coschap psychiatrie. Het tweede hoofdstuk behandelt de belangrijkste vaardigheden en mogelijkheden die je hebt voor diagnostiek en classificatie in de psychiatrie, zoals algemene gesprekstechnieken en aanvullend onderzoek. Het derde hoofdstuk over de grote ziektebeelden bevat wat meer theorie, maar we hebben geprobeerd dit zo praktisch mogelijk te maken door het te koppelen aan een casus waar iedere paragraaf mee begint en eindigt en een uitgebreide differentie¨le diagnose,

12

Leidraad psychiatrie

zodat je per klacht of probleem kunt zoeken naar de bijpassende ziektebeelden. Hoofdstuk 4 gaat over de behandeling van psychiatrische stoornissen en gaat in op de meest gebruikte behandelingsvormen, de indicaties en de eventuele gevaren en bijwerkingen van deze behandelingen. In het vijfde hoofdstuk hebben we een aantal lastige interviewsituaties geschetst en manieren om daar mee om te gaan. Al met al is het een handig boekje geworden waar we zelf best trots op zijn. Hopelijk zorgt deze leidraad ervoor dat je nog meer plezier zal beleven aan je eerste echte kennismaking met de psychiatrie. Rotterdam, zomer 2007 Lonneke van Nimwegen Rob van den Brand Sieds Dieleman Michel Ju

1

1.1

Algemeen

Het coschap psychiatrie

Net als bij andere coschappen zal je ook in de psychiatrie soms dingen bij jezelf of bij familieleden herkennen. Maar net zoals wel eens hoofdpijn hebben niet meteen betekent dat je een hersentumor hebt, zo betekent de gedachte ‘niets lukt me’ niet meteen dat je een depressie hebt. Ook blijkt uit onderzoek dat ongeveer een kwart van de mensen in de algemene bevolking psychotische symptomen rapporteert, maar dat slechts een klein deel daarvan ook daadwerkelijk een psychiatrische stoornis heeft. Als bijvoorbeeld gevoelens van somberheid de overhand krijgen en je daarnaast ook slaapproblemen hebt of zoveel aan het piekeren bent dat je niet meer goed kan functioneren tijdens het coschap psychiatrie of daarbuiten, is het altijd belangrijk dit met iemand te bespreken, zoals een goede vriend, een familielid of je eigen huisarts. Hoewel er in de psychiatrie net als in ieder ander medisch vakgebied soms mensen overlijden aan de gevolgen van hun ziekte, is het voor je gevoel toch anders of iemand overlijdt aan een aortaruptuur of door zelfmoord bij een depressie. Gedachten als ‘we hadden hem nog kunnen helpen’ of ‘wat heb ik verkeerd gedaan’ kunnen dan sterker zijn. Een goede arts zal zich altijd afvragen hoe hij zijn vak nog beter uit kan oefenen, maar het is ook belangrijk om niet met schuldgevoelens te blijven rondlopen. Suı¨cide is iets dat je altijd probeert te voorkomen en waarvan je moet accepteren dat voorkomen jammer genoeg niet altijd lukt. Helaas komen sommige coassistenten tijdens hun coschap psychiatrie ook in aanraking met agressie. Sommige mensen kunnen zo achterdochtig zijn, dat ze het gevoel hebben dat ze zich moeten verdedigen tegen iedereen. Anderen kunnen het gevoel

L.J.M. van Nimwegen et al., Leidraad psychiatrie, DOI 10.1007/978-90-313-6523-4_1, © Bohn Stafleu van Loghum, 2008

14

Leidraad psychiatrie

hebben dat agressie de enige methode is om iets gedaan te krijgen. Het is dan ook belangrijk er altijd rekening mee te houden dat agressie mogelijk is, dus bezoek je niet alleen potentieel gevaarlijke patie¨nten en houd je altijd in de gaten wat een goede vluchtroute is. Al doet het bovenstaande misschien anders vermoeden, psychiatrie is ook een leuk vak. Je hebt de kans om patie¨nten goed te leren kennen en aandacht te besteden aan hun levensverhaal. Je houdt rekening met de context waarin ze leven en je komt in aanraking met een breed scala aan ziektebeelden die nauw verwant zijn aan elkaar. Verder is het ook voor artsen die niet verdergaan in de psychiatrie belangrijk om basale kennis van de psychiatrie te hebben, omdat psychiatrische stoornissen veel voorkomen, een van de belangrijkste oorzaken van ziekteverzuim zijn en de compliantie met de somatische behandeling sterk kunnen beı¨nvloeden. Denk bijvoorbeeld aan iemand met ADHD die zijn medicijnen steeds vergeet of iemand die door een delirium niet goed te verplegen is op de afdeling. Tien tips om het coschap psychiatrie te overleven: 1 Bedenk dat hoewel het psychiatrisch ziektebeeld hetzelfde is, het zich toch bij iedere patie¨nt (door o.a. persoonlijkheid, cultuur en omstandigheden) anders kan presenteren. 2 Zorg dat je er verzorgd uitziet. Jij bent het belangrijkste onderzoeks- en behandelingsinstrument. Ruik altijd fris en fruitig, niet naar bier, zweet, tabak of knoflook. Zoals jij bij het psychiatrisch onderzoek let op het uiterlijk van de patie¨nt, zo let de patie¨nt ook op jouw uiterlijk en beoordeelt je daarop. 3 Wees niet bang om je eigen emoties met iemand (psychiater, AIOS, medecoassistent) te bespreken als dat nodig is, psychiaters zijn net echte mensen. 4 Een venapunctie doet het minste pijn als je na een korte uitleg, zonder aarzelen het goede vat aanprikt. Voor vragen naar suı¨cidaliteit geldt hetzelfde; dus niet er omheen draaien en het onderwerp niet echt benoemen, maar er na een korte inleiding direct naar vragen. 5 Bespreek aanwijzingen voor suı¨cidaliteit of agressie bij een patie¨nt altijd met je begeleider. 6 Ga altijd zelf dicht bij de deur zitten, zodat je snel weg kan als dat nodig is.

1

Algemeen

15

7 Als de patie¨nt boos op je is, voel je dan niet meteen persoonlijk aangevallen maar kijk of er misschien een interactiepatroon is waardoor deze patie¨nt steeds op iedereen boos wordt. 8 Als de verpleging boos op je is, bedenk dan dat ze mogelijk de boosheid verwoorden die de patie¨nt op hen projecteert. 9 Als je AIOS boos op je is, dan heeft zij gelijk; haal koffie voor haar. 10 Draag geen geitenwollen sokken en ga geen pijp roken, lees wel elke dag Sigmund in de Volkskrant. 1.2

Werkveld van de psychiater

Een psychiater is een medisch specialist die zich bezighoudt met patie¨nten met psychische klachten en verschijnselen, dat wil zeggen met mensen die problemen hebben met hun gevoelsleven, een afwijkende interpretatie hebben van de werkelijkheid of een stoornis in het gedrag vertonen. Veelal gaat het om patie¨nten die in de war zijn of last hebben van gevoelens als angst of somberheid. Je kunt hierbij denken aan stemmingsstoornissen (depressies), psychotische stoornissen of persoonlijkheidsstoornissen. Psychiatrische stoornissen zijn vaak het gevolg van een samenspel van biologische, psychologische en sociale factoren. Bij een groot aantal psychiatrische ziekten is een erfelijke component in het spel, waardoor mensen een zekere kwetsbaarheid hebben voor een bepaalde aandoening. Verder zul je vaak sociaal-psychiatrische problemen rond huisvesting, scholing, werk en ontspanning tegenkomen. Voor diagnostiek is de psychiater, meer dan andere medisch specialisten, aangewezen op de anamnese (datgene wat men aan een patie¨nt kan zien en wat hij vertelt) en minder op aanvullend onderzoek. Veel psychiatrische stoornissen worden behandeld met medicijnen. Daarnaast bestaat er de mogelijkheid om psychische klachten te behandelen met psychotherapie, bijvoorbeeld een steunend gesprekscontact, cognitieve gedragstherapie of meer inzichtgevende therapie. Sommige psychiatrische stoornissen, zoals stemmingsstoornissen en psychosen, zijn vaak chronisch of recidiverend van aard. Voor de psychiater betekent dit dat sommige patie¨nten jarenlang bij je in zorg zullen blijven en dat je daardoor vaak nauwer bij patie¨nten betrokken bent dan veel andere medisch specialisten.

16

Leidraad psychiatrie

Een psychiater kan in verschillende instellingen werkzaam zijn. Je kunt klinisch werken op een psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis (PAAZ) of academisch ziekenhuis, maar ook bij grote regionale centra die veelal zijn ontstaan uit algemene psychiatrische ziekenhuizen (APZ) en de voormalige regionale instellingen voor de ambulante geestelijke gezondheidszorg (Riaggs). Wanneer je (dag)klinisch werkt maak je deel uit van een multidisciplinair team rond een groep patie¨nten. Samen met verpleegkundigen, maatschappelijk werkenden, psychologen en activiteitentherapeuten stippel je rond elke patie¨nt een beleid uit. Als psychiater kun je ook ambulant werken op een polikliniek (als onderdeel van een psychiatrische afdeling in een ziekenhuis of van de regionale centra), een dagbehandelingskliniek of als zelfstandig gevestigd psychiater. Zelfstandige vestiging is vrij uniek voor de meeste medisch specialismen, maar wordt in de psychiatrie veel gezien. Daarentegen komen maatschappen in de psychiatrie bijna niet voor in tegenstelling tot andere medische specialismen. Wanneer je werkt bij de crisisdienst of in de sociale psychiatrie (onderdelen van de voormalige Riaggs) doe je ook huisbezoeken bij patie¨nten. Sommige psychiaters werken in de verslavingszorg, zijn verbonden aan instellingen voor mensen met een verstandelijke beperking of werken in het forensisch veld (justitie). Verder kun je je bijvoorbeeld toeleggen op een specifiek aandachtsgebied als ouderenpsychiatrie of kinder- en jeugdpsychiatrie. 1.3

De geestelijke gezondheidszorg (GGZ)

De geestelijke gezondheidszorg heeft een groot aandeel in de gezondheidszorg van Nederland en kent een andere organisatie dan de somatische gezondheidszorg. De organisatie van de geestelijke gezondheidszorg verschilt veelal per regio en bestaat uit verschillende instellingen die, met name de laatste jaren, gefuseerd zijn. Vrijwel alle voormalige Riaggs en algemene psychiatrische ziekenhuizen zijn samengegaan tot grote regionale centra met een groot aanbod aan geestelijke gezondheidszorg (zowel klinisch als ambulant) waar een diversiteit aan beroepen wordt gezien. Naast psychiaters werken er onder andere psychologen, psychotherapeuten, maatschappelijk werkenden, vaktherapeuten en (sociaal)psychiatrisch verpleegkundigen. De psychiatrische afdelingen van academische en algemene zieken-

1

Algemeen

17

huizen vallen meestal niet onder de organisatie van instellingen voor geestelijke gezondheidszorg. Dat de geestelijke gezondheidszorg een groot aandeel heeft in de gezondheidszorg van Nederland blijkt uit de volgende cijfers. Jaarlijks gebruiken naar schatting 650.000-700.000 mensen de geestelijke gezondheidszorg. Van hen ontvangt bijna de helft een behandeling van vier tot zes maanden. Bijna eenderde heeft een behandelduur tussen de zes en 24 maanden. Van de volwassen Nederlanders met een psychiatrische stoornis in het afgelopen jaar zocht een op de drie professionele hulp. Mensen met een depressie of angststoornis doen vaker dan gemiddeld een beroep op hulp; mensen met alcoholproblemen veel minder. Van degenen met meer dan e´e´n stoornis zoekt ruim de helft hulp. Van de mensen die hulp zoeken wendt tachtig procent zich tot de eerstelijns gezondheidszorg (huisarts, maatschappelijk werk, eerstelijns psycholoog), 45 procent gaat naar de ambulante geestelijke gezondheidszorg, dertig procent roept informele of alternatieve hulp in en slechts een procent wordt opgenomen in een psychiatrisch of ander ziekenhuis. Bijna acht procent van de kosten van gezondheidszorg wordt besteed aan de geestelijke gezondheidszorg. In verhouding tot de hoge prevalentie en grote ziektelast van psychiatrische stoornissen is dit overigens een gering percentage. Een aantal onderdelen van de geestelijke gezondheidszorg zijn: – Kinder- en jeugdpsychiatrie. Ook wel jeugd-GGZ genoemd. Bestaat uit Riagg-jeugdafdelingen en kinder- en jeugdpsychiatrische (poli)klinieken. Is in de regio’s op verschillende manieren georganiseerd: Riagg-jeugdafdelingen die deel uitmaken van grote gefuseerde instellingen voor (merendeels volwassen-)GGZ en Riagg-jeugdafdelingen die nauw gaan samenwerken met kinder- en jeugdpsychiatrische voorzieningen in een zogenoemd ‘jeugdcircuit’. Bij psychische problemen bij baby’s, peuters, kleuters en schoolkinderen kun je denken aan eet- en slaapproblemen, oppositioneel (driftig en opstandig) en hyperactief (overbeweeglijk en impulsief) gedrag, hechtingsstoornis (geen gevoel voor geborgenheid), separatieangst en autisme. Bij oudere kinderen kun je denken aan gedragsproblematiek, middelenmisbruik, eetstoornissen en psychotische verschijnselen. – Volwassenenpsychiatrie. Uiteenlopende instellingen werken samen om een bepaalde doelgroep goede zorg te kunnen bie-

18

Leidraad psychiatrie

den. In de zorgcircuits wordt de zorg steeds vaker in programma’s aangeboden. Een programma omvat een samenhangend aanbod aan geestelijke gezondheidszorg voor een omschreven groep, zoals mensen met een bepaald type stoornis of met een bepaald type hulpvraag. In de zorgprogramma’s zijn verschillende soorten hulp (interventies) gebundeld: medisch-biologische interventies (psychofarmaca), psychologische interventies (psychotherapiee¨n, vergroten van de sociale vaardigheden) en maatschappelijke interventies (schuldsanering, zoeken van huisvesting/onderdak). – Ouderenpsychiatrie. Bijna een op de vier ouderen heeft een psychiatrische stoornis. Ouderen hebben niet vaker psychische problemen dan jongeren, wel kunnen de problemen er anders uitzien en worden ze mede daardoor niet altijd als psychisch herkend en behandeld. Omdat er bij ouderen vaak meerdere problemen tegelijk spelen (comorbiditeit met somatische aandoeningen en cognitieve achteruitgang, sociale problemen) is het voor artsen vaak moeilijk vast te stellen wat er aan de hand is. De meest voorkomende psychiatrische stoornissen bij ouderen boven de zestig jaar zijn angst (10% heeft een angststoornis), depressie (2% heeft een depressieve stoornis), en dementie (7%). – Verslavingspsychiatrie. Middelen die veel in de verslavingszorg worden gezien zijn alcohol, opiaten, cannabis en cocaı¨ne. Ruwweg onderscheidt men drie soorten gespecialiseerde zorg voor verslaafden: intramuraal, ambulant en justitieel (reclassering). Verslaafden hebben vaak naast hun verslaving ook andere psychische problemen. Het uitsluitend geven van geestelijke gezondheidszorg of verslavingszorg schiet dan tekort. Er komen dan ook nieuwe hulpvormen bij voor combinaties van psychische en verslavingsproblemen (‘dubbele diagnose afdelingen’). Verder werkt de verslavingszorg steeds meer samen in netwerken voor maatschappelijke opvang, dagbesteding en beschermd en begeleid wonen (rehabilitatie). – Ziekenhuispsychiatrie. Ziekenhuispsychiatrie vormt de verbinding tussen de lichamelijke en de geestelijke gezondheidszorg. Kenmerkend is de integrale medische benadering, die bij uitstek geschikt is voor patie¨nten met psychiatrische en somatische morbiditeit (comorbiditeit). Het gaat om de functies consultatieve psychiatrie en psychiatrische kliniek en poli-

1

Algemeen

19

kliniek. Consulten aan patie¨nten op de somatische afdelingen worden gedaan door een consultatief psychiater (en soms ook door een consultatief psychiatrisch verpleegkundige) en dragen bij aan integrale diagnostiek en zonodig medebehandeling van patie¨nten met psychiatrische stoornissen of een vermoeden daarvan en problematisch gedrag. Hieronder vallen tevens de consulten op de Spoedeisende Hulp, bijvoorbeeld bij verwardheid, automutilatie of suı¨cidepogingen. De psychiatrische polikliniek en de PAAZ (psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis) of PUK (psychiatrische universiteitskliniek) bieden integrale diagnostiek, poliklinische behandeling, kortdurende klinische behandeling, deeltijdbehandeling en crisisinterventie bij psychiatrische stoornissen en problematisch gedrag. De PAAZ vervult een belangrijke rol bij eerste opnamen in de psychiatrie; 45 procent van de eerste opnamen vindt plaats op een PAAZ of een PUK. 1.4

Psychiatrie en recht: de Wet BOPZ en de WGBO

Sinds 1994 is in Nederland de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (de Wet BOPZ) van kracht. Hierin wordt dwangopname van psychiatrische patie¨nten geregeld. Ook wordt in de Wet BOPZ de interne rechtspositie van de gedwongen opgenomen patie¨nt geregeld; verder het recht op behandeling, op bezoek en post en een speciaal klachtrecht. In alle gevallen waarin de Wet BOPZ niet geldt, geldt de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). bopz, opname De Wet BOPZ regelt dat patie¨nten in zogenaamde BOPZ-aangemerkte instellingen tegen hun wil in opgenomen kunnen worden indien aan vier eisen is voldaan: 1 Er is sprake van gevaar; gevaar voor de patie¨nt zelf, voor anderen of goederen. 2 Er is sprake van een geestesstoornis. 3 Het gevaar vloeit voort uit de geestesstoornis. 4 Er is geen minder ingrijpend alternatief dan dwangopname om het gevaar af te wenden.

20

Leidraad psychiatrie

1 Er is sprake van gevaar Het gevaar wordt in acht categoriee¨n onderverdeeld: 1 Gevaar dat betrokkene zich van het leven zal beroven of zichzelf ernstig letsel zal toebrengen. 2 Gevaar dat betrokkene maatschappelijk ten onder gaat. 3 Gevaar dat betrokkene zichzelf ernstig zal verwaarlozen. 4 Gevaar dat betrokkene, door zijn hinderlijk gedrag, agressie van anderen tegen zichzelf zal oproepen. 5 Gevaar dat betrokkene een ander van het leven zal beroven of hem ernstig letsel zal toebrengen. 6 Gevaar voor de psychische gezondheid van een ander. 7 Gevaar dat betrokkene een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, zal verwaarlozen. 8 Gevaar voor de algemene veiligheid van personen of goederen. 2 Er is sprake van een geestesstoornis Hiermee wordt een psychiatrische ziekte bedoeld die het denken en ook het handelen in zo’n grote mate bepaalt, dat de patie¨nt zich er niet tegen kan verzetten. 3 Het gevaar vloeit voort uit de geestesstoornis Als een patie¨nt in het kader van een psychose denkt dat hij afgeluisterd wordt door de buren, maar hij slaat iemand in elkaar omdat hij geld nodig heeft voor een nieuwe sportwagen, is er dus wel sprake van een geestesstoornis en is er sprake van gevaar. Echter het gevaar vloeit niet voort uit de geestesstoornis en dus is er geen grond voor een BOPZ-maatregel; dit valt dan gewoon onder het strafrecht. 4 Er is geen minder ingrijpend alternatief Een minder ingrijpend alternatief kan zijn vrijwillig worden opgenomen of vrijwillig medicatie nemen, maar ook voor enige tijd bij familie verblijven. De Wet BOPZ voorziet in verschillende maatregelen die opgelegd kunnen worden: voorlopige machtiging, voorwaardelijke machtiging, rechterlijke machtiging op eigen verzoek en IBS. Daarnaast is in de Wet BOPZ geregeld dat iedere patie¨nt, wanneer de maatregel beoordeeld wordt door de rechter, een advocaat krijgt toegewezen. Bovendien is er een aantal patie¨ntenrechten gere-

1

Algemeen

21

geld, zoals het recht tot bezoek en een klachtenmogelijkheid via een patie¨ntenvertrouwenspersoon (PVP). IBS Iedereen kan bij de burgemeester verzoeken om een inbewaringstelling (IBS). Omdat de burgemeester een IBS alleen verleent op basis van een geneeskundige verklaring van een onafhankelijke arts, zal in de praktijk voornamelijk de arts van de acute dienst verzoeken om een IBS. Het doel van de IBS is het wegnemen van onmiddellijk dreigend gevaar dat vermoedelijk wordt veroorzaakt door een geestesstoornis. Vereist is dat dit gevaar niet door een minder ingrijpende manier is weg te nemen dan door opname en dat de persoon in kwestie niet bereid is tot opname. Dit houdt in dat wanneer iemand op straat stenen door ruiten aan het gooien is omdat stemmen hem daartoe opdracht geven en deze persoon niet bereid is om kalmerende medicatie in te nemen, een IBS aangevraagd kan worden. Er is namelijk een ree¨le mogelijkheid dat het gevaar veroorzaakt wordt door een geestesstoornis, maar dit is niet honderd procent zeker. Een IBS is bedoeld voor enkele dagen maar kan indien nodig omgezet worden in een voortgezette IBS (zie hieronder). Tijdens de duur van de IBS zal bij een deel van de patie¨nten blijken dat er geen sprake is van een geestesstoornis, zal het gevaar afnemen of zal de patie¨nt bereidheid ontwikkelen tot opname. Er zijn dan geen gronden meer voor een gedwongen opname en de IBS kan door de behandelend arts worden opgeheven. Voortgezette IBS Tot de voortgezette IBS wordt over het algemeen direct verzocht door de officier van justitie op het moment van het afgeven van een IBS. Tenzij de arts de IBS heeft opgeheven, komt de rechter het verzoek voor een voortgezette IBS beoordelen. Ook hier geldt dat het doel is: wegnemen van onmiddellijk dreigend gevaar dat vermoedelijk wordt veroorzaakt door een geestesstoornis en dat niet door een minder ingrijpende manier is weg te nemen dan door opname en waarbij de persoon in kwestie niet bereid is tot opname. De duur van een voortgezette IBS is maximaal drie weken en kan met ten hoogste drie weken worden verlengd indien er een verzoek voor een voorlopige machtiging is gedaan.

22

Leidraad psychiatrie

Voorlopige machtiging Wanneer een behandelend arts vindt dat er op de langere termijn gevaar dreigt voor een patie¨nt en het gevaar is zonder opname niet af te wenden, kan hij een voorlopige machtiging aanvragen. Dit kan wanneer een patie¨nt opgenomen is, vrijwillig of met een IBS, maar ook wanneer een patie¨nt poliklinisch behandeld wordt. De patie¨nt wordt eerst door een psychiater beoordeeld die niet bij de behandeling betrokken is, in principe de geneesheerdirecteur van de instelling of diens vervanger. De geneesheerdirecteur vraagt de voorlopige machtiging dan aan bij de officier van justitie. Een officier van justitie doet het verzoek en de rechter beoordeelt dit verzoek. Een eis voor een voorlopige machtiging is wel dat er met zekerheid sprake is van een geestesstoornis, er hoeft echter geen zekerheid te bestaan over welke geestesstoornis dat dan precies is. De duur van een voorlopige machtiging is maximaal zes maanden. Is een poliklinische patie¨nt na veertien dagen nog niet opgenomen, dan verliest de voorlopige machtiging zijn rechtsgeldigheid. Voorwaardelijke machtiging Een behandelend arts kan een voorwaardelijke machtiging aanvragen, wanneer hij denkt een patie¨nt te kunnen behandelen die behandeling nodig heeft om gevaar af te wenden met behulp van enige drang maar zonder dat daar opname voor nodig is. De officier van justitie doet het verzoek op aanvraag van de geneesheer-directeur, de rechter beoordeelt het verzoek. Het doel is om door het stellen van voorwaarden een patie¨nt te behandelen maar een opname te voorkomen. Een patie¨nt moet dan wel bereid zijn zich aan deze voorwaarden (zijn behandelplan) te houden. In deze voorwaarden kan bijvoorbeeld staan dat een patie¨nt zijn medicatie inneemt of contact onderhoudt met zijn begeleider. Indien het gevaar met deze voorwaarden niet meer kan worden afgewend, kan de voorwaardelijke machtiging door de geneesheer-directeur worden omgezet in een voorlopige machtiging en wordt de patie¨nt alsnog opgenomen. Indien de patie¨nt zich niet aan de voorwaarden houdt, is het mogelijk dat de voorwaardelijke machtiging in een voorlopige omgezet wordt. De duur van de voorwaardelijke machtiging is maximaal zes maanden met steeds de mogelijkheid tot verlenging met maximaal een jaar.

1

Algemeen

23

Rechterlijke machtiging op eigen verzoek Als een patie¨nt graag een behandeling wil ondergaan maar hij niet zeker is dat hij deze behandeling ook af zal maken en als er sprake is van een geestesstoornis en gevaar (dat niet hoeft voort te vloeien uit de geestesstoornis), dan kan de patie¨nt zelf bij de officier van justitie vragen om een rechterlijke machtiging op eigen verzoek. Hier wordt voornamelijk in de verslavingszorg gebruik van gemaakt. De duur is minimaal zes, maximaal twaalf maanden en kan niet verlengd worden maar wel omgezet in een voorlopige machtiging. In tabel 1.1 is een aantal punten van de verschillende maatregelen samengevat. wet bopz, dwang Onder de Wet BOPZ vallen tevens twee belangrijke maatregelen die tijdens een dwangopname kunnen worden genomen: middelen en maatregelen (M&M) en dwangbehandeling. Wanneer overgegaan wordt tot dwang, dan gelden er drie principes als richtlijn: 1 Doelmatigheid. Is dit ingrijpen doelmatig om het gevaar af te wenden? Depotmedicatie geven zal acute suı¨cidaliteit niet verminderen. 2 Proportionaliteit. Is het ingrijpen wel in verhouding tot het gevaar? 3 Subsidiariteit. Vloeit voort uit proportionaliteit; de steeds aanwezige vraag of er niet een minder ingrijpende vorm van dwang mogelijk was om het gevaar af te wenden. Middelen en maatregelen (M&M) Wanneer er tijdens een gedwongen opname onverwacht acuut gevaar optreedt, kan de behandelaar genoodzaakt zijn tot direct ingrijpen om het gevaar af te wenden. Dit valt dan onder de M&M. Er moet worden gekozen uit de minst ingrijpende, doeltreffende maatregelen als afzondering, separatie, fixatie, toediening van medicatie of toediening van vocht en voedsel. Het toepassen van M&M dient direct te worden gemeld aan de wettelijk vertegenwoordiger van de patie¨nt en moet tevens worden gerapporteerd aan de inspectie. Duur van de M&M is maximaal zeven dagen.

verlenging

omzetting

machtiging als

maanden

weken

dagen

voorwaarden

opname

zeker

voorlopige

maximale duur

middel

vermoeden

op termijn

acuut

burgemeester

rechter

patie¨nt

onafhankelijke arts

officier van justitie

Maatregelen Wet BOPZ.

geestesstoornis

gevaar

wie verleent

wie verzoekt

Tabel 1.1

5

X

X

X

X

X

IBS

X

3

X

X

X

X

X

Voortgezette IBS

X

6

X

X

X

X

X

Voorlopige machtiging

X

6

X

X

X

X

X

Voorwaardelijke machtiging

X

12

X

X

X

X

X

Rechterlijke machtiging op eigen verzoek

24 Leidraad psychiatrie

1

Algemeen

25

Dwangbehandeling Als er tijdens een gedwongen opname door de geestesstoornis gevaar ontstaat waarop geanticipeerd kan worden, kan het noodzakelijk zijn om het behandelplan tegen de wil van de patie¨nt in toch uit te voeren om het gevaar af te wenden. Dwangbehandeling dient een therapeutisch karakter te hebben. Het moet zowel aan de wettelijk vertegenwoordiger, als aan de inspectie voor de volksgezondheid gemeld worden. Dwangbehandeling kent geen maximale duur, maar dient te worden beeindigd wanneer het gevaar is afgewend. wgbo Wanneer er sprake is van een (gedwongen) opname op een somatische en niet op een psychiatrische afdeling, is niet de Wet BOPZ van toepassing maar de WGBO. Het hoofdbeginsel hierin is ‘toestemmingsvereiste’. Dit houdt in dat behandeling, onderzoek of advies niet mag plaatsvinden zonder toestemming van de adequaat geı¨nformeerde patie¨nt. Daarnaast garandeert de WGBO de verplichting voor de behandelaar tot goed hulpverlenerschap passend bij de voor hem geldende verantwoordelijkheid vanuit zijn professionele standaard. Dit maakt dat de behandelaar dus niet door de patie¨nt gedwongen kan worden een bepaalde behandeling uit te voeren omdat de behandelaar verantwoordelijk is voor de behandeling. De behandelaar is daarbij wel verplicht de patie¨nt voldoende van informatie te voorzien, zich op de hoogte te stellen van de wilsbekwaamheid en de wens van de patie¨nt, alle mogelijkheden af te wegen en dit proces te documenteren op zo’n manier dat het inzichtelijk is. Indien er sprake is van wilsonbekwaamheid (zie hierna), dient voordat er gestart wordt met een behandeling toestemming te worden gevraagd aan de wettelijk vertegenwoordiger van de patie¨nt. De WGBO bepaalt echter ook dat wilsonbekwaam verzet gepasseerd kan worden zonder toestemming van de wettelijk vertegenwoordiger om ernstig lichamelijk nadeel te voorkomen. Zo kan een patie¨nt die delirant is, in het kader van de WGBO op bed gefixeerd en behandeld worden om ernstig lichamelijk nadeel te voorkomen, zonder dat hij of zijn wettelijk vertegenwoordiger daar eerst toestemming voor heeft gegeven.

26

Leidraad psychiatrie

Wilsonbekwaamheid Iedere patie¨nt, dus ook de psychiatrische patie¨nt, wordt verondersteld wilsbekwaam te zijn. Of een patie¨nt wilsonbekwaam is moet worden beoordeeld door de behandelend arts. Volgens de wet wordt onder wilsonbekwaamheid verstaan: ‘niet in staat tot een redelijke waardering van zijn belangen’. Hiermee wordt bedoeld dat een patie¨nt de verschillende opties over zijn behandeling rationeel moet kunnen afwegen. De patie¨nt hoeft het hierbij dus niet met de arts eens te zijn. Daarnaast is het van belang dat er per onderdeel van de behandeling beoordeeld wordt of de patie¨nt voor die beslissing wilsbekwaam is. Een patie¨nt met een verstandelijke beperking kan bijvoorbeeld wel de informatie over een ingegroeide teennagel overzien en hierover een wilsbekwame beslissing nemen, maar niet de informatie verwerken over een longtransplantatie en daarover dus geen wilsbekwame beslissing nemen.

2

Onderzoek en diagnostiek

2.1

Gesprekstechnieken

Het doel van het psychiatrisch onderzoek is het verzamelen van gedetailleerde informatie over de klachten van de patie¨nt en informatie over diens functioneren op verschillende levensdomeinen. In een kort tijdsbestek (vaak niet langer dan een uur) moet een oordeel gevormd worden over de problemen van de patie¨nt, zijn hulpvraag, zijn persoonlijkheid en de behandelingsmogelijkheden. Tegelijkertijd moet de onderzoeker de patie¨nt geruststellen, omdat deze (vooral bij eerste hulpverleningscontacten) vaak gespannen zal zijn. Dit maakt het psychiatrisch onderzoek moeilijk, maar tegelijkertijd ook boeiend. In deze paragraaf zullen enkele gesprekstechnieken en voorwaarden worden besproken om het psychiatrisch onderzoek tot een succes te maken. Het gaat hierbij om algemene richtlijnen. Voor een intakegesprek op een polikliniek zijn bijvoorbeeld andere gesprekstechnieken nodig dan voor een beoordeling van een psychotische en agressieve patie¨nt op de spoedeisende hulp. De in deze paragraaf besproken gesprekstechnieken kunnen over het algemeen goed worden toegepast op gemiddeld intelligente, coo¨peratieve patie¨nten met een hulpvraag. Gesprekstechnieken die kunnen worden toegepast in speciale situaties of bij speciale patie¨ntengroepen worden in hoofdstuk 5 besproken. het intakegesprek Het eerste contact tussen een onderzoeker en een patie¨nt zal vaak een intakegesprek zijn. Een intakegesprek bestaat uit een kennismakingsfase, een fase waarin informatie wordt verzameld en een afsluiting.

L.J.M. van Nimwegen et al., Leidraad psychiatrie, DOI 10.1007/978-90-313-6523-4_2, © Bohn Stafleu van Loghum, 2008

28

Leidraad psychiatrie

Kennismaking Als arts in opleiding kennen we allemaal gevoelens van nervositeit en onzekerheid in nieuwe en onbekende situaties. Hoewel we ons van onze eigen gevoelens vaak terdege bewust zijn, vergeten we soms dat onze patie¨nten voor de onderzoeken vaak nog veel nerveuzer zijn. Zomaar met een wildvreemde spreken over minderwaardigheidsgevoelens, suı¨cidale gedachten, huwelijksproblemen of seksualiteit is niet eenvoudig. Nog meer dan in de overige medische disciplines zijn de eerste indrukken die een patie¨nt van de onderzoeker krijgt van groot belang en kunnen deze bepalen of het onderzoek succesvol wordt of niet. De meeste patie¨nten zullen in de eerste vijf a` tien minuten een oordeel vormen over de onderzoeker en beslissen of het veilig genoeg is om persoonlijke zaken te bespreken. Schaamte en angst niet begrepen te zullen worden spelen vaak een belangrijke rol bij de terughoudendheid van een patie¨nt om te spreken over diens voornaamste klachten. Het is daarom essentieel om aan het begin van het gesprek tijd te investeren in het cree¨ren van een veilige sfeer. Je kunt daarbij denken aan een inleidend praatje waarin je vertelt wie je bent, wat je functie is, wat de opbouw is van het gesprek en wat je in het uur van de patie¨nt verwacht. Informatie verzamelen Nadat de kennismakingsfase is afgerond, kan gestart worden met het verzamelen van informatie ten behoeve van de diagnostiek. Gedurende het onderzoek kan de onderzoeker varie¨ren tussen verschillende interactiestijlen om zicht te krijgen op de actuele problemen, persoonlijkheidskenmerken en de hulpvraag van de patie¨nt. Grofweg kunnen drie interactiestijlen worden onderscheiden: open en terughoudend, structurerend en sturend. Open en terughoudend Deze interactiestijl kenmerkt zich door het bieden van weinig structuur en het stellen van open en ongestructureerde vragen en wordt veelal gebruikt in de beginfase van een psychiatrisch onderzoek. De onderzoeker spreekt weinig en de patie¨nt krijgt de ruimte om de eigen visie op de problematiek, evenals de verwachtingen van het onderzoek en de onderzoeker te verwoorden. De onderzoeker vormt zich in deze periode een eigen idee over

2

Onderzoek en diagnostiek

29

de problematiek en probeert zijn agenda te matchen met die van de patie¨nt. Het onderzoek kan worden gestart met vragen als: Kunt u me vertellen wat u vandaag hier brengt? Om mee te beginnen, kunt u me iets vertellen over wat er de afgelopen weken is gebeurd? Misschien kunt u beginnen met iets te vertellen over de zorgen die u de laatste tijd heeft? In deze fase wordt, om het gesprek gaande te houden, de patie¨nt aangemoedigd verder te vertellen door eenvoudige verbale en non-verbale interventies (‘ga door’, ‘uh-huh’, bevestigend knikken, enz). Structurerend Een psychiatrisch onderzoek zal idealiter verlopen als een vloeiend en wederkerig gesprek, waarbij overgangen natuurlijk zijn en tegen het einde van het uur alle relevante onderwerpen zijn besproken. Vaak zal in een intakegesprek de onderzoeker echter meer het initiatief moeten nemen, de patie¨nt geregeld moeten onderbreken en gericht moeten informeren naar een aantal onderwerpen. Denk bijvoorbeeld aan patie¨nten die uitweiden over irrelevante onderwerpen of patie¨nten die erg weinig structuur aanbrengen in het vertellen van hun klachten. In deze gevallen ontkom je er niet aan meer structuur aan te brengen in het onderzoek, wil je je aan het einde van het uur een beeld hebben gevormd van de klachten van de patie¨nt en de invloed van deze klachten op diens functioneren. Belangrijk bij het onderbreken en structureren van een patie¨nt is echter wel dat deze zich gehoord blijft voelen. Onder deze voorwaarde zullen patie¨nten het interrumperen meestal zonder verzet accepteren. Laten we dit met een voorbeeld toelichten. We onderzoeken bijvoorbeeld een jonge vrouw die tijdens het intakegesprek emotioneel vertelt over seksueel misbruik in haar jeugd en hier tot in detail op ingaat. Het kan als onderzoeker ongemakkelijk aanvoelen om hiernaar te luisteren, maar tegelijkertijd ook lastig zijn om de patie¨nt hierin te onderbreken. Bedenk echter dat bij het diagnostisch proces niet het doorwerken van traumatische ervaringen van belang is, maar slechts zicht te krijgen op de ernst van traumatische gebeurtenissen en de invloed hiervan op het huidige functioneren. Wil je nog tijd over houden om actuele problemen na te vragen, dan zul je deze patie¨nt moeten structureren. Een voorbeeld van hoe je dit kan doen is: ‘Ik merk dat u mij alles heel precies wilt vertellen en dat

30

Leidraad psychiatrie

is inderdaad belangrijk. Ik zit echter naar de klok te kijken en om straks een goed beeld te hebben van uw problemen, moet een aantal andere dingen ook nog aan de orde komen. Laten we dit nu even laten liggen, ook al is het voor uw gevoel nog niet helemaal uitgespit. Misschien kunt u kort nog iets vertellen over...’ Bij deze interventie laat de onderzoeker wel merken dat hij oog heeft voor de emotionele beladenheid van het onderwerp, maar gaat (nu nog) niet in op het appe`l hulp te geven. Enkele algemene gesprekstechnieken die gebruikt kunnen worden om een gesprek in deze fase op subtiele wijze te structureren worden genoemd aan het eind van deze paragraaf. Sturend Aan het einde van het gesprek zal de onderzoeker vaak nog gericht informeren naar een aantal onderwerpen die hij nog wil weten. Ook kunnen onderwerpen die de patie¨nt tot op dat moment heeft vermeden nog eens worden aangestipt. Veelal worden gesloten vragen gesteld en worden korte antwoorden van de patie¨nt verwacht. Gesprek afsluiten Aan het eind van het intakegesprek is het goed stil te staan bij vragen die mogelijk nog bij de patie¨nt leven. Zo zullen patie¨nten zich afvragen hoe het verder moet na het intakegesprek en of er een behandeling mogelijk is voor hun probleem. Vaak zal echter over de mogelijkheden tot behandeling niet direct een uitspraak worden gedaan. In de meeste instellingen vindt er na een intakegesprek overleg plaats tussen de onderzoeker en andere mensen uit een intaketeam (bijv. arts-assistent met de psychiater, intakepsycholoog met psychotherapeuten) en wordt pas in een vervolggesprek of adviesgesprek uitspraken gedaan over de behandelmogelijkheden. Dit kan frustrerend zijn voor patie¨nten die direct een oplossing voor hun probleem hadden verwacht. Soms oefenen zij dan ook druk uit op de onderzoeker om hier toch al uitspraken over te doen. In de meeste gevallen is het echter beter niet direct op dit verzoek in te gaan, dit om te voorkomen dat uitspraken worden gedaan die later misschien niet waargemaakt kunnen worden. Aan een patie¨nt kan dit uitstel van advies worden gecommuniceerd op verschillende manieren. Een voorbeeld hiervan is: ‘Ik vind het belangrijk dat ik u een goed advies geef. Ik wil daarom nogmaals nadenken over wat u me verteld heeft en

2

Onderzoek en diagnostiek

31

overleggen met collega’s over hoe we u het beste zouden kunnen helpen.’ De meeste patie¨nten zullen deze uitleg accepteren. rollen, ruimte en regels Enkele zaken die van invloed kunnen zijn op het verloop van het psychiatrisch onderzoek worden tot slot kort aangestipt. Vousvoyeren of tutoyeren Hoewel de witte jas bij het coschap psychiatrie in de kast blijft en dit gevoelsmatig de professionele afstand enigszins verkleint, blijft het belangrijk je te beseffen dat er nog steeds sprake is van ongelijkheid in de relatie. Er is een hulpvrager en een hulpaanbieder en die hebben beiden een andere functie in de relatie. De keuze om te vousvoyeren of te tutoyeren heeft eveneens met deze ongelijkheid te maken. Sommige patie¨nten zullen geneigd zijn in de relatie meteen te tutoyeren. Dit zegt vaak iets over de wens van de patie¨nt om de professionele afstand te verkleinen. Vousvoyeren lijkt misschien stijf en ouderwets, maar kan tegelijkertijd de hulpverlener en de patie¨nt ook de veiligheid van een zekere afstand bieden. Hoewel er vele meningen zijn over dit onderwerp, kan als algemene stelregel gehanteerd worden om volwassen patie¨nten met u aan te spreken, kinderen en adolescenten met je/ jij. Houding en uiterlijk van de onderzoeker Kleed je als onderzoeker neutraal. Draag geen kleding die aanstootgevend of uitdagend kan zijn. Vermijd ook kleding met prints en teksten die een duidelijke mening ventileren. Wees neutraal in je houding. Straal een professionele, aanvaardende en niet-veroordelende houding uit. De gesprekskamer Zorg dat je voor het gesprek een gesprekskamer hebt gereserveerd. Met de patie¨nt een klinische afdeling of een polikliniek afstruinen op zoek naar een gesprekskamer komt erg onprofessioneel over. Een gesprekskamer moet altijd opgeruimd zijn. Ieder heeft zijn taak om een gesprekskamer netjes achter te laten, maar vaak doe je er goed aan dit voor een gesprek nog even te controleren. De gesprekskamer moet goed geventileerd zijn, voldoende verlicht en er moeten ramen in de kamer zitten. Dit lijkt vanzelf-

32

Leidraad psychiatrie

sprekend, maar helaas komt het soms nog voor dat vanwege ruimtegebrek ook kamers die niet als gesprekskamer bedoeld zijn hiervoor worden gebruikt. Overleg met je supervisor over andere mogelijkheden wanneer je een dergelijke kamer krijgt toegewezen voor een gesprek. De gesprekssituatie Ga waar mogelijk niet lijnrecht tegenover elkaar zitten, maar draai beide stoelen iets naar buiten zodat de patie¨nt zijn/haar hoofd niet hoeft te draaien wanneer deze geen oogcontact wil maken. Deze positionering van de stoelen cree¨ert een veiliger en minder confronterende sfeer. Probeer ongeveer anderhalve meter van elkaar te gaan zitten. Dit is een afstand waarbij patie¨nten over het algemeen een niet te grote afstand of nabijheid ervaren. Probeer tijdens het gesprek het maken van aantekeningen enigszins te beperken. Dit om te voorkomen dat het contact met de patie¨nt wordt verstoord of belangrijke non-verbale signalen van de patie¨nt worden gemist. Idealiter zal een tweede persoon aanwezig zijn bij het gesprek of meekijken via een screenruimte die de gespreksinhoud voor je kan noteren. Wanneer toch aantekeningen worden gemaakt, leg dan aan het begin van het gesprek uit waarom je dit doet en beoordeel gedurende het gesprek hoeveel invloed dit heeft op het contact met de patie¨nt. Werken onder tijdsdruk Begin op de afgesproken tijd met het gesprek. Iemand laten wachten zal in veel gevallen het angstniveau doen stijgen en iemands weerstand verhogen. Houd je aan de afgesproken gespreksduur. Ga niet zonder dit te communiceren met de patie¨nt langer door omdat je diagnostiek nog niet rond is. De voorkeur heeft een nieuwe afspraak te plannen. Wanneer echter nog slechts een klein aantal dingen besproken moeten worden, kan de patie¨nt gevraagd worden of deze nog iets langer door wil/kan gaan. algemene gesprekstechnieken Concretiseren Wanneer een patie¨nt abstracte of generaliserende mededelingen doet kan worden doorgevraagd om meer duidelijkheid te krijgen. Te denken valt aan vragen als: Kunt u daar een voorbeeld van geven?, Wanneer speelde dat voor het laatst?, Probeer eens pre-

2

Onderzoek en diagnostiek

33

cies te beschrijven wat er toen gebeurde. Dit helpt de patie¨nt en onderzoeker een concrete voorstelling te maken van wat hem/ haar bezighoudt. Parafraseren Bij parafraseren wordt in andere woorden geformuleerd wat de patie¨nt zojuist heeft gezegd. Hierdoor wordt de patie¨nt steeds teruggebracht naar wat hij zelf als gespreksstof aanbiedt en daardoor gestimuleerd er verder op door te gaan. Een voorbeeld hiervan is: Patie¨nt: ‘Ik weet niet goed hoe ik het moet vertellen. Het is iets waar ik al langere tijd mee zit en waar ik me voor schaam. Ik ben bang dat anderen me vreemd vinden als ik dit aan ze vertel.’ Onderzoeker: ‘Er is iets wat u al langere tijd bezighoudt. Iets wat schaamtevol voor u is en waarvan u onzeker bent hoe anderen erop zullen reageren.’ Samenvatten Bij samenvatten grijpt de onderzoeker eveneens terug op wat de patie¨nt naar voren heeft gebracht. In tegenstelling tot parafraseren gaat het hierbij om grotere delen van het gesprek. Samenvatten is een erg krachtige gesprekstechniek en dient een aantal functies: de rode draad vinden in een verhaal, voorkomen dat de patie¨nt van de hak op de tak springt zonder ergens bij stil te staan, de patie¨nt laten terugkijken op wat er besproken is en de mogelijkheid bieden om door te gaan op een element daaruit, duidelijk maken dat de onderzoeker aandacht heeft voor de patie¨nt, en nagaan in hoeverre je als onderzoeker hebt begrepen wat de patie¨nt naar voren heeft gebracht. 2.2

Het psychiatrisch onderzoek

Het psychiatrisch onderzoek bestaat uit het opnemen van: – specie¨le anamnese; – algemene psychiatrische anamnese; – psychiatrische voorgeschiedenis en familieanamnese; – sociale en biografische anamnese; – heteroanamnese, en uit: – observatie, exploratie en testen van psychische klachten en verschijnselen (het onderzoek in engere zin).

34

Leidraad psychiatrie

anamnese Je kunt hierbij de in paragraaf 2.1 besproken gesprekstechnieken toepassen. De specie¨le anamnese is net als bij elke andere medische anamnese gericht op het in kaart brengen van de specifieke klachten van de patie¨nt. Gebruik eerst open vragen en vraag later doelgerichter en meer explorerend naar bij de diagnose passende psychiatrische symptomen. Vraag wat precies de aard en de ernst is van de klachten, vraag naar de chronologie van de symptomen, welke invloed er op het functioneren is, onder welke omstandigheden ze precies ontstaan of juist wegblijven en welke factoren van invloed zijn (denk ook aan eerder gebruikte medicatie). Wanneer je iets niet begrijpt, wees niet terughoudend en vraag om verheldering. Soms zegt dit namelijk iets over de diagnose (denk aan de psychotische patie¨nt die niet helder kan denken of bizarre uitspraken doet). In de algemene psychiatrische anamnese wordt naar symptomen van andere dan in de specie¨le anamnese ter sprake gekomen psychiatrische stoornissen gevraagd. Je screent hierbij dus in welke hoofdcategorie van de psychiatrische stoornissen het probleem van de patie¨nt geplaatst moet worden. In tabel 2.1 en 2.2 zijn voorbeelden opgenomen van vragen bij een algemene psychiatrische anamnese. Bij de psychiatrische voorgeschiedenis en familieanamnese vraag je bij een positieve voorgeschiedenis naar eerdere psychiatrische/psychologische behandelingen en of deze wel of geen effect hadden. Ook kan het een indicatie voor de behandeling van de patie¨nt zijn als je weet op welke medicatie eventuele familieleden goed reageerden. Een sociale anamnese (tabel 2.3) is in de psychiatrie mogelijk nog net iets belangrijker dan in andere specialismen, omdat het kan wijzen op factoren die de ziekte in stand houden (relatieproblemen, schulden enz.) of de patie¨nt verder op weg kunnen helpen (bijv een sterk ondersteunend systeem). In een biografische anamnese (een echt ‘klusje’ voor de coassistent!), wordt de levensgeschiedenis van de patie¨nt uitgevraagd. Dus vanaf de geboorte (inclusief zwangerschap en bevalling) tot heden vraag je met name welke gebeurtenissen belangrijk waren

2

35

Onderzoek en diagnostiek

Tabel 2.1

Voorbeelden van vragen bij een algemene psychiatrische anamnese.

Hoofdklachten bij

Klacht

Vragen

cognitieve stoornissen

bewustzijnsdaling of bewustzijnsvernauwing

Voelt u zich suf of doezelig, droomachtig of als in een waas? Heeft u het gevoel dat u er niet helemaal bij bent?

stoornissen in het kortetermijngeheugen

Kost het u meer moeite om dingen te onthouden dan vroeger?

stoornissen in het langetermijngeheugen

Merkt u dat u steeds meer van vroeger vergeten bent?

hallucinaties

Hoort u wel eens geluiden of stemmen die anderen niet horen?

incoherentie

Heeft u het idee dat uw gedachten door elkaar lopen, niet helder zijn? Dat mensen u slecht begrijpen?

wanen

Heeft u het gevoel dat er iets vreemds aan de hand is, iets dat u niet kunt verklaren? Heeft u het idee dat mensen tegen u zijn, of zelfs een complot tegen u vormen? Vindt u het moeilijk om anderen te vertrouwen? Denkt u wel eens dat u speciale gaven heeft die anderen niet hebben?

euforie

Voelt u zich, zonder duidelijke reden erg gelukkig en opgetogen?

depressieve stemming

Voelt u zich somber, terneergeslagen?

interesseverlies, anhedonie

Heeft u minder interesse in de dingen om u heen? Kunt u nog plezier hebben?

psychotische stoornissen

stemmings-, angst-, stressen aanpassingsstoornissen

36

Leidraad psychiatrie

Hoofdklachten bij

somatoforme en dissociatieve stoornissen

Klacht

Vragen

suı¨cidaliteit

Denkt u wel eens dat u beter af zou zijn als u dood was? Of dat u uzelf iets aan zou kunnen doen?

gespannenheid, prikkelbaarheid, boosheid

Voelt u zich nerveus, geladen of gespannen; ook zonder aanleiding?

angst, paniekaanvallen

Voelt u zich erg zorgelijk, angstig of paniekerig? Heeft u aanvallen van heftige angst of allerlei lichamelijke klachten?

fobiee¨n, vermijdingsgedrag

Treedt deze angst op in bepaalde situaties die u probeert uit de weg te gaan?

dwanggedachten

Heeft u bepaalde gedachten, beelden of herinneringen die zich steeds tegen uw wil in aan u opdringen?

dwanghandelingen

Moet u telkens dingen tellen of controleren? Moet u telkens wassen of opruimen? Moet alles in een bepaalde volgorde, volgens vaste regels?

onverklaarde lichamelijke klachten

Heeft u veel lichamelijk klachten waarvoor de artsen geen goede verklaring kunnen vinden?

gestoorde lichaamsbeleving

Heeft u het gevoel dat een deel van uw lichaam er anders uitziet, bijzonder lelijk of afwijkend is, niet meer aan uzelf toebehoort?

hypochondrie

Bent u ervan overtuigd dat u een ernstige ziekte heeft, ondanks dat de artsen geprobeerd hebben u gerust te stellen?

derealisatie, depersonalisatie

Heeft u het idee dat de wereld om u heen of uzelf niet echt zijn, alsof u in een film leeft?

2

37

Onderzoek en diagnostiek

Hoofdklachten bij

Klacht

Vragen

conatieve stoornissen

misbruik of afhankelijkheid van een middel

Hoeveel alcohol drinkt u per week? Zeggen anderen wel eens dat u teveel drinkt? Gebruikt u drugs? Gebruikt u wel eens meer dan de voorgeschreven medicijnen?

eetbuien

Heeft u buien waarin u abnormaal veel voedsel naar binnen werkt in korte tijd?

stoornissen in de impulsbeheersing

Heeft u de neiging om overmatig agressief te reageren, te stelen, brand te stichten, te gokken, bij u zelf verwondingen aan te brengen? Zo ja, kunt u deze neiging (wel eens) niet beheersen?

parafilie

Heeft u ongewone seksuele verlangens? Zo ja, geeft u daaraan toe?

beperkingen in de sociale interacties

Gaat u liever niet met anderen om, behalve voor zakelijk redenen? Kunt u moeilijk de gevoelens van anderen delen?

stereotiepe gedragspatronen

Heeft u een heel sterke voorkeur voor bepaalde activiteiten,voedingsmiddelen, kleding? Houdt u helemaal niet van onverwachte gebeurtenissen?

aandachtsstoornissen

Kost het u veel moeite om uw aandacht bij iets te houden, bent u erg snel afgeleid?

hyperactiviteit

Kunt u nauwelijks stilzitten, bent u alsmaar bezig met allerlei activiteiten?

tics

Maakt u vaak zomaar plotselinge bewegingen, omdat u het niet kunt laten?

stoornissen die doorgaans optreden in de jeugd

voor de patie¨nt en wat voor emoties hij erbij voelde. Je structureert het gesprek naar de informatie die je voor je diagnostiek nodig hebt. Vraag goed door bij schadelijke ervaringen maar

38

Leidraad psychiatrie

Tabel 2.2

Kenmerken van de persoonlijkheid volgens DSM-IV (zie ook biografische anamnese: zelfbeschrijving).

Categorie

Vragen

Algemeen

Wat bent u voor iemand? Hoe zou een goede vriend u beschrijven, en iemand die u helemaal niet mag? Wat zijn in uw ogen uw beste en minder goede eigenschappen?

Cluster A

Bent u gevoelig voor kritiek? Blijft u lang boos als iemand u heeft benadeeld? Heeft u vijanden of mensen die jaloers op u zijn? Past u zich gemakkelijk aan bij anderen of bent u net zo lief alleen? Wat betekent vriendschap voor u?

Cluster B

Bent u meestal gelijkmoedig gestemd? Vindt u zichzelf agressief? Onder welke omstandigheden? Trekt u zich het leed van anderen gemakkelijk aan? Bent u een hyperemotioneel mens? Bent u vaak teleurgesteld door ander mensen? Wat is de langstdurende relatie die u ooit heeft gehad? Bent u in gezelschap graag het middelpunt? Bent u tevreden over uzelf?

Cluster C

Voelt u zich vaak onzeker? Twijfelt u aan uw eigen capaciteiten? Bent u besluiteloos? Zoekt u het liefst steun bij anderen? Bent u bang om alleen te zijn of alleen over te blijven? Kunt u voor uzelf opkomen?

exploreer ook eventuele beschermende factoren. Probeer het leuk voor jezelf te houden door de patie¨nt ruimte te geven e´n zelf de regie te houden. Het zal lastig zijn om alle onderstaande vragen te stellen, zeker binnen een uur, dus probeer puntsgewijs de anamnese af te nemen en in eerste instantie de meest belangrijke zaken te noteren (tabel 2.4). De heteroanamnese neem je af nadat je de patie¨nt hebt gesproken, het verhaal van een naaste dus. Let hier vooral op discrepanties met wat de patie¨nt je verteld heeft; dit kan je iets zeggen over de waarneming van de wereld en realiteitszin van de patie¨nt, maar bijvoorbeeld ook hoe de sociale interacties liggen die van de patie¨nt en zijn omgeving uitgaan. het onderzoek Zie voor de beschrijving van het psychiatrisch onderzoek in engere zin de Status Mentalis in de bijlagen.

2

Onderzoek en diagnostiek

Tabel 2.3

39

Onderdelen van de sociale anamnese.

Eerste milieu leefsituatie

alleenstaand, samenwonend, inwonend bij ouders, kinderen

partner en kinderen

sociodemografische gegevens, probleemgebieden in relatie met partner en kinderen, klachten en problemen met partner en kinderen, reactie van partner en kinderen op klachten van patie¨nt

sociale steun

verkregen en te verwachten sociale steun

huisvesting relatie met buren zelfverzorging

persoonlijke verzorging en zelfpresentatie

gezinsrol

bijdrage aan sfeer, instandhouden, aandeel in economische zelfstandigheid

partnerrol

emotionele band, seksuele relatie

ouderrol

emotionele band en daadwerkelijke betrokkenheid bij eigen kinderen

Tweede milieu dagelijks functioneren

functioneren in dagelijkse bezigheden als beroep, opleiding, vrije tijd en dagelijkse routine

huidig werk of opleiding

functie, werkprestatie, werkomstandigheden, oordeel over werk, waardering, contact met collega’s, overeenstemming met capaciteiten en ambities

indien geen werk

oorzaak of reden, toekomstverwachting, behoeften en verwachtingen studie, vrije tijd

Derde milieu familierol

emotionele en daadwerkelijke band met ouders, broers en/of zussen

burgerrol

interesse in en deelname aan maatschappelijke organisaties en verenigingen

sociale rol

kwaliteit, frequentie en omvang van contacten met vrienden en (goede) kennissen, mate van integratie in de Nederlandse maatschappij, contacten met justitie

40

Leidraad psychiatrie

Tabel 2.4

Onderdelen van de biografische anamnese.

Gezin van oorsprong ouders/verzorgers

leeftijd; beroep; overlijdensdatum; oorzaak van overlijden; gevolgen van overlijden voor patie¨nt; omschrijving karakter moeder en vader (voogd enz.); aard van het huwelijk; scheiding; relatie tussen ouders vroeger en nu; rolverdeling tussen ouders; wie zorgde voor de kinderen

broers en zussen

aantal; opsomming met leeftijden; burgerlijke staat; kinderen; opleiding/beroep; gezondheid; bijzonderheden over de relatie tussen en met broers en zussen vroeger en nu; rolverdeling meisjes-jongens

positie van patie¨nt

ten opzicht van de ouders en in het gezin

sociale situatie

huisvesting; financie¨le situatie

sfeer in het gezin

sfeer; regels; straffen

socioculturele achtergrond

politiek, religieuze overtuiging; cultuur; taal; dialect

Levensgeschiedenis obstetrische complicaties

complicaties zwangerschap en al dan niet gewenst; geslacht al dan niet gewenst; problemen/kunstgrepen bij de bevalling; geboortegewicht; vroeggeboorte; afwijkingen bij de geboorte; asfyxie; couveuse

eerste ontwikkeling

slaapproblemen; voedingsproblemen; zintuiglijke en motorische ontwikkeling; taalontwikkeling; stuipen; ziekten als zuigeling

peuter- en kleutertijd

eetproblemen; slaapproblemen; angsten; driftbuien; ‘bonken’; zindelijkheid; ziekten; operaties; ziekenhuisverblijf; traumatische ervaringen; ouders afwezig; kleuterschool; eerste vriendjes/vriendinnetjes; spelletjes; kwaliteit van het spelen; fantasiewereld; voorkeur voor jongens- of meisjesactiviteiten

2

Onderzoek en diagnostiek

41

schooltijd

schooltypen; doublures; examens; herinneringen; langdurige afwezigheden; spijbelen; leer- of gedragsmoeilijkheden; relaties met leerlingen en leraren; veel geplaagd; vaak gestraft; traumatische ervaringen; vriendjes/vriendinnetjes; prestaties; talenten; waardering; hobby’s buiten schooltijd; sport; kattenkwaad; delinquent gedrag

adolescentie

voorbereiding; tijdstip en ontwikkeling van secundaire geslachtskenmerken; menarche; spermarche; menstruatie anamnese; psychische problemen, angsten, depressiviteit, suı¨cidale gedachten; gepest worden; problemen in het gezin; uit huis gegaan; traumatische ervaringen; conflicten; opstandigheid; contacten met politie, justitie; agressief gedrag; gewelddadigheid; meeloopgedrag

psychoseksuele ontwikkeling

voorlichting; sfeer in gezin rond seksualiteit; masturbatie; eerste ervaringen; coitarche; twijfel aan geaardheid; ongewone fantasiee¨n; belangstellingen of ervaringen; anticonceptie; seksueel overdraagbare aandoeningen; abortus; seksuele problemen; menopauze; nare seksuele ervaringen; incest; seksueel misbruik; geweld

relaties en gezinsvorming

verliefdheden; eerste duurzame partner, betekenisvolle relaties nadien, eerder(e) huwelijk(en); gearrangeerd huwelijk; kinderwens; vruchtbaarheidsproblemen; zwangerschappen; partus; ontwikkeling kinderen

religieuze ontwikkeling

verlies of verandering van godsdienst, conflicten hierover, ervaren steun

militaire dienst

waar; verhouding tot superieuren, gelijken in rang/ ondergeschikten; moeilijkheden; traumatische ervaringen; oorlogservaringen; indien afgekeurd: waarom

migratiegeschiedenis

herkomstland; reden migratie; leeftijd bij en verloop van migratie; opvang in Nederland; verwerven verblijfsvergunning/vluchtelingenstatus; integratie in Nederlandse maatschappij; ervaren kansen en tegenslagen, met name discriminatie

vervolgopleidingen

studie; cursussen

loopbaan

eerste baan; overige functies en betrekkingen; reden van verandering; relaties met superieuren, collega’s en ondergeschikten; combinatie arbeid en zorgtaken

42

Leidraad psychiatrie

Betekenisvolle ervaringen ingrijpende gebeurtenissen

in positieve en/of negatieve zin

zelfbeschrijving

positieve en minder positieve eigenschappen; mening van beste vriend(in); (on)tevredenheid over zichzelf; gewenste veranderingen; bijzondere kwaliteiten; talenten; levensthema of relatiepatroon; toekomstverwachtingen; algemene mate van tevredenheid over het eigen leven; etnische en religieuze identiteit (en evt. ambivalentie hierover)

aanvullend onderzoek Bij de diagnostiek of de keuze voor wat een patie¨nt aan psychotherapie aankan, kunnen intelligentie- en persoonlijkheidstesten helpen. Deze testen worden meestal aangevraagd bij een psychodiagnostisch medewerker onder supervisie van een klinisch psycholoog die aan de instelling verbonden zijn (zie ook § 2.4). In tabel 2.5 zijn de meest gebruikte psychiatrische meetinstrumenten opgenomen. Tabel 2.5

De meest gebruikte psychiatrische meetinstrumenten.

Meetinstrument

Afkorting

Mini International Neuropsychiatric Interview (alle psychiatrische stoornissen)

MINI

Schedule for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (alle psychiatrische stoornissen)

SCAN

Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (alle psychiatrische stoornissen)

SCID-I

Mini Mental State Examination (bij dementie)

MMSE

Brief Psychiatric Rating Scale (schizofrenie)

BPRS

Beck Depression Inventory

BDI

Hamilton Depression Rating Scale

HRSD

Montgomery Asberg Depression Rating Scale

MADRS

Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale

Y-BOCS

2

Onderzoek en diagnostiek

2.3

Het lichamelijk en aanvullende onderzoek

43

wanneer denken aan een lichamelijke oorzaak? Psychiatrische stoornissen die worden veroorzaakt door een aantoonbare neurologische of interne ziekte of door (onthouding van) een middel worden vanouds ‘organische’ psychiatrische stoornissen genoemd. Je dient als (toekomstig) arts altijd aan een interne of neurologische oorzaak te denken, vooral wanneer de patie¨nt ouder is dan veertig jaar en een blanco psychiatrische voorgeschiedenis heeft. De volgende aanwijzingen kunnen je daarbij op het goede spoor brengen (zie tabel 2.6, 2.7). Tabel 2.6

Indicaties voor een lichamelijke oorzaak uit de anamnese (in volgorde van belang).

Ouder dan veertig jaar, geen psychiatrische voorgeschiedenis. Het begin van de psychiatrische aandoening is gerelateerd aan een lichamelijke ziekte of operatie. Gebruik of onthouding van geneesmiddelen, alcohol of drugs. Er zijn geen duidelijke psychische of sociale etiologische factoren. De patie¨nt beleeft de klachten als egodystoon (niet bij hem passend). In de familie komt deze psychiatrische aandoening niet voor.

neuropsychiatrisch onderzoek bij verdenking op organiciteit Met enkele eenvoudige neuropsychiatrische testjes (zie tabel 2.8) kun je een lichamelijke oorzaak voor de psychiatrische stoornis harder maken. Met alleen de testen met een asterisk krijg je al een redelijk betrouwbaar beeld. lichamelijk onderzoek Bij patie¨nten die opgenomen worden in een psychiatrisch ziekenhuis lijkt het lichamelijk onderzoek soms wat naar de achtergrond te verdwijnen, hoewel het heel belangrijk is. Vaak wordt aan de coassistent gevraagd of deze het onderzoek wil doen, maar de supervisor is altijd verantwoordelijk voor een goed uitgevoerd onderzoek. Natuurlijk wil je de arts aan wie je gekoppeld bent terzijde staan, dus zul je in de praktijk toch vaak een alge-

44

Leidraad psychiatrie

Tabel 2.7

Indicaties voor een lichamelijke oorzaak bij observatie en testen (‘organische’ symptomen).

psychiatrische symptomen

(wisselend) gedaald bewustzijn verminderde aandacht of concentratie desorie¨ntatie visuele illusies of hallucinaties geheugenstoornissen verminderd abstractievermogen stoornissen in de executieve functies labiel affect apathie

neurologische symptomen bij ‘organische’ psychiatrische stoornissen

afasie

agnosie apraxie nystagmus dysartrie ataxie grove tremor incontinentie alle overige neurologische symptomen

meen lichamelijk en neurologisch onderzoek doen. Let dan op de volgende punten. Het standaard lichamelijk onderzoek kan je (net als het neurologisch onderzoek) op het spoor brengen van somatische aandoeningen die het ziektebeeld kunnen verklaren. We noemen dit ‘organische’ psychiatrische stoornissen en ze kunnen veroorzaakt worden door een lichamelijke ziekte of intoxicatie. Enkele voorbeelden zijn: schildklierziekten bij stemmingsstoornissen (hyperthyreoı¨die bij manie), hersenmetastasen die ontremming

2

45

Onderzoek en diagnostiek

Tabel 2.8

Enkele neuropsychiatrische testen.

Test

Symptoom

direct herhalen van een telefoonnummer

aandachtsstoornis

orie¨ntatie in tijd en plaats*

desorie¨ntatie

enkele minuten onthouden van drie woorden*

stoornis in het kortetermijngeheugen

overeenkomst tussen roos en tulp, fiets en trein; betekenis van enkele spreekwoorden

verminderd abstractievermogen

opsommen van meer dan tien dieren in e´e´n minuut; of de ‘trailmaking test’ (A1 B2 C3 D4 E5...)

stoornis in de executieve functies

een zin schrijven

agrafie

een klok tekenen*

agnosie, apraxie

* belangrijkste tests

of verward gedrag kunnen geven, maar het meest voorkomend is wel het delier (zie ook § 3.1). Sommige groepen patie¨nten met psychiatrische stoornissen kunnen ook nog eens kwetsbaarder zijn voor bepaalde somatische aandoeningen. Dit kan komen doordat ze een andere constitutie hebben. De patie¨nt met schizofrenie bijvoorbeeld is kwetsbaarder voor het metabole syndroom door gebruik van atypische antipsychotica, slechtere voeding en obesitas of de patie¨nt met een bipolaire stoornis is vatbaarder voor een schildklierziekte. Maar ook kan de omgeving waarin ze verkeren een rol spelen: chronisch psychiatrische patie¨nten die op straat leven lopen bijvoorbeeld meer kans op het ontwikkelen van tbc. Denk bij (frequent voorkomend) misbruik van middelen als alcohol en nicotine aan risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Bij de eetstoornissen heeft de psychiatrische stoornis met bijpassend gedrag (braken, eetbuien) een direct gevolg op de lichamelijke toestand van de patie¨nt. Het volgen van het lichaamsgewicht en elektrolyten kan een zaak van leven en dood worden. Bij ernstige somatische complicaties hoort een patie¨nt met een eetstoornis opgenomen te worden in een kliniek voor

46

Leidraad psychiatrie

eetstoornissen, op een somatische afdeling of eventueel een PAAZ. Ten slotte zijn er nog de iatrogene aandoeningen. Zo kan het gebruik van medicijnen gewichtstoename (antipsychotica, antidepressiva), insulineresistentie (antipsychotica), tensieveranderingen (tricyclische antidepressiva) en nierfunctieproblemen (lithium) geven. Een van de ernstigste iatrogene aandoeningen in de psychiatrie is wel de lithiumintoxicatie (o.a. verwardheid, hypotensie, hyperreflexie en ataxie). neurologisch onderzoek Ook bij het neurologisch onderzoek geldt dat dit in eerste instantie kan leiden tot de ontdekking van bepaalde neurologische symptomen die het psychiatrisch beeld kunnen verklaren of eraan kunnen bijdragen. Neurosyfilis bijvoorbeeld geeft naast tabes dorsalis ook karakterveranderingen en gedragsstoornissen, of een dementie waarbij je primitieve reflexen vindt (snout). Een andere reden om een neurologisch onderzoek goed uit te voeren is dat dit je de mogelijkheid geeft om conversieverschijnselen te differentie¨ren van een organisch bepaald neurologisch beeld. Als een symptoom niet overeenkomt met een neurologisch te duiden substraat kun je denken aan een psychogene oorzaak. Een patie¨nt die meldt een motorische zwakte aan de gehele linkerkant te hebben, en bij het testen van de m. sternocleidomastoideus het hoofd niet naar links kan draaien, kan geen neurologische oorzaak van deze aansturing hebben. Rotatie naar links is immers een gevolg van het aanspannen van de rechter m. sternocleidomastoideus. Een ander voorbeeld is het testen van de kracht in de bovenarmen van een patie¨nt met conversie die op zijn rug ligt. Deze zal, in weerwil van de zwaartekracht, zijn armen niet op zijn gezicht laten vallen wanneer je deze als onderzoeker loslaat, terwijl dit wel zal gebeuren bij een ‘echte’ neurologische aandoening. aanvullend onderzoek Een globaal screenend laboratoriumonderzoek naar de meest voorkomende lichamelijk oorzaken kan je op weg helpen als de etiologie nog onduidelijk is. Je kunt hierbij denken aan: – BSE – Hb, Ht, MCV

2

– – – – –

Onderzoek en diagnostiek

47

leverfuncties nierfuncties glucose TSH vitamine B12, foliumzuur

Je kunt gericht standaard laboratoriumonderzoek op indicatie doen en de meest toegepaste bepalingen bij psychiatrische ziektebeelden of behandelingen nalopen (zie tabel 2.9 en ook hoofdstuk 4). Voor beeldvormend onderzoek van de hersenen kun je een CT-scan aanvragen bij lokale neurologische uitval of een MRI (sensitiever) bij concrete verdenking van witte stofafwijkingen. 2.4

Psychologisch onderzoek

Zoals al genoemd bij het psychiatrisch onderzoek (§ 2.2) zijn er in de psychiatrie meerdere mogelijkheden voor aanvullend onderzoek, zoals neurologisch, laboratorium- en beeldvormend onderzoek. Daarnaast is een belangrijke vorm van aanvullend onderzoek het (neuro)psychologisch onderzoek. Hierbij worden door een psycholoog verschillende tests afgenomen om steeds op een gestandaardiseerde manier de persoonlijkheid en/of een deelfunctie van het brein in kaart te brengen. Psychologisch onderzoek kan gebruikt worden voor inventarisatie van de klachten, diagnostiek, indicatiestelling, om het beloop van een psychiatrische ziekte te volgen, maar zeker ook om de (resterende) mogelijkheden van een patie¨nt te bepalen. Een groot aantal deelfuncties kan in kaart worden gebracht; denk hierbij niet alleen aan aandacht, concentratie of intelligentie maar ook aan persoonlijkheidstrekken of het vermogen om te plannen. Er is een groot aantal verschillende (neuro)psychologische tests in omloop. In tabel 2.10 staat een overzicht van in Nederland veelgebruikte intelligentie-, neuropsychologische- en persoonlijkheidsonderzoeken. 2.5

DSM-IV classificatie vs. structuurdiagnose

In de voorafgaande paragrafen is doorgenomen op welke verschillende manieren informatie verzameld kan worden ten be-

48

Leidraad psychiatrie

Tabel 2.9

bloedbeeld

infectieparameters

leverfunctie

nierfunctie

Gerichte laboratoriumonderzoeken. Bepaling

Psychiatrisch beeld/ behandeling

Hb;, MCV:

macrocitaire anemie bij alcoholabusus, vitamine-B-deficie¨nties

Hb;, MCV;

ijzergebrekanemie bij voedingsdeficie¨nties

CRP, BSE, leukocyten:

bij koorts of delirium leukocytose bij infectie

leukocyten;

leukopenie bij clozapinegebruik (let vooral op bij koorts)

GGT::/AF:/ASAT:/ALAT:/LD:// bilirubine:

alcoholgebruik

ASAT: > ALAT:/AF: HbsAg, protrombinetijd:

virale hepatitis (B/C/D) bij intraveneus druggebruik

GGT/AF/ASAT/ALAT/LD/bilirubine

evt. bepalen bij start van psychofarmaca (vooral bij ouderen lagere dosering nodig i.v.m. ;leverfunctie)

ureum:/creatinine:/elektrolyten: of;

lithiumgebruik evt. bij start van psychofarmaca (vooral bij ouderen lagere dosering nodig i.v.m. ;nierfunctie)

elektrolyten

natrium;, kalium;, calcium;, chloor;

eetstoornissen (purgerende type of bij diureticagebruik), delirium; cave hyponatrie¨mie bij SSRI gebruik bij ouderen

magnesium;

agressief gedrag en alcoholgebruik

2

49

Onderzoek en diagnostiek

schildklier

vitaminen

Bepaling

Psychiatrisch beeld/ behandeling

NH3:

encefalopathie, bij leverschade (door alcoholabusus, of door valproaat)

TSH;/vrij T4:

hyperthyreoı¨die bij bipolaire stoornissen, ook bij lithiumgebruik

TSH: of -/vrij T4;

hypothyreoı¨die bij depressie

vit. B1,B6,B12, foliumzuur;

voedingsdeficie¨nties; bij alcoholabusus, asthenie (alcoholonthoudings)delirium, dementie, cognitieve stoornissen

intoxicaties

albumine;

bij verdenking van intoxicaties van stoffen met een sterke eiwitbinding

osmolaliteit:*

bij alcoholintoxicatie

screening op

lues (TPHA)

verwarde patie¨nt

andere SOA’s

na onbeschermd seksueel contact, bijv. tijdens een psychose of manie

HIV-test

zelfde indicaties als genoemd hierboven; aanvraag moet met toestemming van patie¨nt

tbc (sputumkweek, Ziehl Neelsen maagzuur, mantouxtest)

risicopatie¨nten (zwervers)

sediment (pH >8, nitriet:, leuko’s:)

urineweginfecties (delirium)

zwangerschapstest

na onbeschermd seksueel contact, bijv. tijdens een manie

screening op drugs

bij psychose (meestal op cocaı¨ne, THC, opiaten)

urineonderzoek

50

Leidraad psychiatrie

Bepaling

Psychiatrisch beeld/ behandeling

PM: glucose: of HbA1c:

schizofrenie en antipsychoticagebruik

lipidenspectrum: cholesterol:, HDL;, LDL: tryglyceriden:

antipsychoticagebruik/ schizofrenie

*Osmolaliteit kun je omrekenen naar alcoholpromillage (g/l): osmolal gap * 0.046 osmolal gap= gemeten osmol – berekende osmol berekende osmol = 2Na + glucose + ureum

Tabel 2.10

Overzicht veelgebruikte intelligentie-, neuropsychologische- en persoonlijkheidsonderzoeken.

Onderzoek van

Soorten onderzoek

Afkorting

Omschrijving

intelligentie

Groninger intelligentietest

GIT/ verkorte GIT

In Nederland ontwikkelde test om intelligentiequotie¨nt (IQ) te meten. De test bestaat uit negen verschillende onderdelen zoals rekenen, taal, redeneren en ruimtelijk inzicht. Het IQ wordt berekend volgens de formule: IQ = 100 6 (verstandelijke leeftijd/ chronologische leeftijd): een 10jarige met een testuitslag op de GIT passend bij een 8-jarige, heeft dus een IQ van 80. Naast het totale IQ is het ook van belang de deelgebieden met elkaar te vergelijken.

Revisie Amsterdamse kinderintelligentietest

RAKIT

Intelligentietest toegespitst op kinderen en genormeerd naar leeftijd.

Raven Progressive Matrices

RavenPM

Non-verbale intelligentietest waarbij beheersing van de Nederlandse taal niet vereist is, daardoor zeer geschikt voor bijv. allochtone patie¨nten.

2

Onderzoek van

neuropsychologie

persoonlijkheid

51

Onderzoek en diagnostiek

Soorten onderzoek

Afkorting

Omschrijving

Wechsler Adult Intelligence Scales

WAIS (III)

Van origine Amerikaanse intelligentietest die vertaald en genormeerd is voor de Nederlandse situatie (vanaf 17 jaar).

Wechsler Intelligence Scales for ChildrenRevised

WISC-R

Intelligentietest toegespitst op kinderen en genormeerd naar leeftijd (6-16 jaar).

15 Woordentest

15 WT

Test die een maat geeft voor het vermogen om nieuwe informatie te leren.

BourdonWiersmatest

BWT

Test voor selectieve aandacht en volgehouden aandacht.

Stroop kleurwoordtest

Stroop

Onderzoek naar de selectieve, gefocusseerde aandacht. Proefpersonen moeten de kleur waarin een woord gedrukt is benoemen, waarbij gekeken wordt naar het verschil in prestatie wanneer de kleur en de betekenis van het woord verschillend zijn ten opzichte van wanneer de kleur en de betekenis hetzelfde zijn (dus ‘rood’ in het geel geschreven ten opzichte van ‘blauw’ in het blauw geschreven).

Trail Making Test

TMT

Aandachtstest, bijv. van belang bij kinderen met ADHD, maar ook bij patie¨nten met schizofrenie.

Minnesota Multiphasic Personality Inventory (Revised)

MMPI (2)

Momenteel wordt gebruikgemaakt van de tweede versie van deze persoonlijkheidsvragenlijst die bestaat uit 567 vragen en inzicht geeft in verschillende psychiatrische ziektebeelden en persoonlijkheidsstructuur.

52

Onderzoek van

Leidraad psychiatrie

Soorten onderzoek

Afkorting

Omschrijving

NEO Personality Inventory

NEO-PI-R

Persoonlijkheidstest waarbij de persoonlijkheid wordt beschreven met behulp van vijf dimensies: neuroticisme, extraversie, conscie¨ntieusheid, altruı¨sme en openheid.

Nederlandse persoonlijkheidsvragenlijst

NPV

Nederlandse versie van de California Personality Inventory.

Nederlandse persoonlijkheidsvragenlijst voor jongeren

NPV-J

Voor jongeren aangepaste versie van de ‘volwassen’ NPV, zegt met name iets over persoonlijkheidsontwikkeling.

Nederlandse verkorte MMPI

NVM

Persoonlijkheidsvragenlijst gebaseerd op de Nederlandse versie van de MMPI.

Symptom Cheklist

SCL-90

Inventarisatievragenlijst voor een groot aantal verschillende klachten van psychopathologische aard, kan gebruikt worden voor monitoring van het effect van een behandeling.

Utrechtse copinglijst

UCL

Geeft een indruk van de (al dan niet pathologische) manieren waarop de patie¨nt met grotere en kleinere problemen omgaat.

Zinnen aanvultest

ZAT

Meetinstrument bestaande uit halve zinnen die door de proefpersoon moeten worden aangevuld. Geeft inzicht in belangrijke thema’s in het denken van de proefpersoon en kan aanknopingspunten voor behandeling opleveren.

2

Onderzoek en diagnostiek

53

hoeve van het diagnostisch proces. Wat nu nog resteert is deze informatie te integreren tot een samenvatting en conclusie, een diagnostische classificatie, een beschrijvende diagnose en een behandelvoorstel. In deze paragraaf zal vooral aandacht besteed worden aan de classificatie van psychiatrische ziektebeelden en het formuleren van een diagnose. geschiedenis van de classificatie van psychiatrische ziektebeelden Het stellen van een duidelijke diagnose is in de psychiatrie niet altijd vanzelfsprekend geweest. Pas vanaf de negentiende eeuw onderging de psychiatrie, zoals de gehele geneeskunde, een evolutie door wetenschappelijk onderzoek. Dit leidde tot het opstellen van systematische indelingen van ziektebeelden. Decennialang bleef het onderzoek naar de diagnostiek en behandeling van psychiatrische patie¨nten echter ernstig bemoeilijkt doordat iedere onderzoeker zijn eigen invulling had van een bepaalde diagnostische term. Om te pogen in deze chaos orde te scheppen zijn er classificatiesystemen ontstaan. Classificatie heeft betrekking op systematische ordening van individuen in groepen. Stoornissen worden beschreven aan de hand van een aantal typische kenmerken behorend tot een bepaalde categorie. Hoewel er vele voorstanders waren voor het opstellen van classificatiesystemen, zijn er ook stromingen geweest die sterk protesteerden tegen het indelen van mensen in ‘hokjes’. De angst bestond dat wanneer iemand in een hokje zou worden ingedeeld, deze de rest van zijn leven niet meer van een stigmatiserend etiket af zou komen. In onze tijd is het echter ondenkbaar om ziektebeelden niet te classificeren. Het belang dat gehecht kan worden aan het hanteren van classificaties heeft onder andere te maken met de noodzaak de communicatie tussen hulpverleners en onderzoekers te vergemakkelijken. Daarnaast zouden zonder systematische diagnostiek en diagnosestelling geen gerichte indicaties voor therapiee¨n gesteld kunnen worden. Ook zou het onmogelijk zijn om prognostische uitspraken te doen en epidemiologisch onderzoek te verrichten. de dsm-iv classificatie Het in Nederland meest gebruikte classificatiesysteem voor het ordenen van psychiatrische ziektebeelden is de DSM classificatie,

54

Leidraad psychiatrie

waarvan momenteel de vierde versie in gebruik is. In dit classificatiesysteem wordt via een multiaxiaal systeem een ziektebeeld beoordeeld op verschillende variabelen (zie tabel 2.11). Men voldoet in dit classificatiesysteem aan een stoornis wanneer wordt voldaan aan een aantal van een langere lijst criteria. Vaak wordt ook de duur vermeld dat de symptomen aanwezig moeten zijn en worden er exclusiecriteria geformuleerd. Tabel 2.11 As I

Classificatie volgens de DSM-IV.

syndromale stoornissen andere aandoeningen en problemen die een reden voor zorg kunnen zijn

As II

persoonlijkheidsstoornissen

As III

somatische aandoeningen

As IV

psychosociale en omgevingsproblemen

As V

hoogste niveau van aangepast functioneren het afgelopen jaar

verstandelijke handicap

As I en As II bevatten de psychiatrische stoornissen. De psychiatrische stoornissen zijn verdeeld in zestien hoofdgroepen, waarbij elk is onderverdeeld in een groot aantal stoornissen. Op As I worden de klinische syndromen ondergebracht (bijv. depressieve stoornis, schizofrenie, paniekstoornis met agorafobie). As II geeft de stoornissen in de persoonlijkheid weer (bijv. borderline persoonlijkheidsstoornis, antisociale persoonlijkheidsstoornis). As III dient voor het vastleggen van actuele somatische aandoeningen, die potentieel relevant zijn voor het begrijpen of behandelen van een psychiatrische stoornis. Op As IV worden psychosociale en omgevingsproblemen vastgelegd die de diagnose, behandeling en prognose van psychiatrische stoornissen beı¨nvloeden. Op As V wordt tot slot een oordeel gegeven over het algemene niveau van functioneren. Dit wordt gedaan op een schaal van 0-100, waarbij een lagere score duidt op een lager niveau van functioneren. Een voorbeeld van een classificatie volgens de DSM-IV staat in tabel 2.12. Zoals in het voorbeeld (tabel 2.12) is aangegeven moet in het geval van meerdere diagnosen op As I en/of As II een hoofd-

2

Onderzoek en diagnostiek

Tabel 2.12

Voorbeeld van een classificatie volgens de DSM-IV.

As

Code

I

295.30

schizofrenie, paranoı¨de type (hoofddiagnose)

305.20

misbruik van cannabis

799.9

uitgestelde diagnose op As II (kenmerken van een antisociale persoonlijkheidsstoornis)

II

55

Omschrijving

III

geen actuele somatische problematiek

IV

geen vaste woonplaats, geen daginvulling, geen inkomsten, beperkt sociaal netwerk

V

huidige GAF-score: 55

diagnose gesteld worden. Dit is meestal de diagnose die het beste de reden beschrijft dat een patie¨nt contact zoekt met een hulpverlener. Niet altijd zal een diagnose direct met zekerheid kunnen worden gesteld. Er wordt in deze gevallen een voorlopige of waarschijnlijkheidsdiagnose geformuleerd, gevolgd door differentieel diagnostische overwegingen. Te denken valt aan een eerste psychose, waarbij nog onduidelijk is of deze optreedt in het kader van middelenmisbruik of in het kader van een schizofrene ontwikkeling. Hoewel het gebruik van de DSM een grote stap vooruit is geweest in de classificatie van psychiatrische stoornissen, levert het gebruik in de praktijk nog wel eens problemen op. Denk aan de patie¨nt die zich presenteert met een veelheid aan psychiatrische symptomen, maar die niet voldoet aan voldoende criteria voor een specifieke syndroomdiagnose. Betekent dit dan dat deze patie¨nt niet ziek is en geen behandeling behoeft? Ook bestaat er veel overlap tussen de verschillende psychiatrische stoornissen. Het gevolg is dat veel patie¨nten meer dan e´e´n diagnose krijgen. De vraag is of het in deze gevallen gaat om meerdere, naast elkaar bestaande ziektebeelden of dat het slechts een artefact is ten gevolge van onze manier van classificeren. Tot slot valt te vermelden dat de huidige DSM classificatie theoretisch neutraal is. Er wordt geen brug geslagen tussen classificaties en achterliggende theoriee¨n. In de praktijk wordt daarom ook altijd een structuurdiagnose geformuleerd.

56

Leidraad psychiatrie

de structuurdiagnose Het vaststellen van een psychiatrische stoornis is meer dan een rij diagnostische criteria nagaan. Classificatie is daarom slechts e´e´n aspect van het diagnostische proces. De structuurdiagnose beschrijft idealiter een etiologische hypothese, met daarbij de predisponerende (kwetsbaar makende), luxerende (uitlokkende) en onderhoudende factoren van de stoornis. In deze beschrijving wordt ingegaan op zowel de neurobiologische als de psychologische aspecten. Tabel 2.13

Aspecten van de etiopathogenese. Predisponerend

Luxerend

Onderhoudend

Neurobiologisch Psychologisch

Een voorbeeld van een structuurdiagnose is: ‘Een 21-jarige man die wordt onderzocht wegens agressieve impulsdoorbraken en suı¨cidale ideaties. Bij psychiatrisch onderzoek is er sprake van een matig depressief syndroom bij een verder lichamelijk gezonde man met een belaste psychiatrische familieanamnese voor depressieve stoornissen. Voorts is er sprake van narcistische persoonlijkheidstrekken in de vorm van grootheidsfantasiee¨n, zichzelf in het middelpunt stellen en een vermeend invoelen van de ander op basis van eigen behoeften. De huidige decompensatie lijkt geluxeerd te zijn door een recent gedwongen ontslag na een slepend arbeidsconflict waarbij de patie¨nt zich gekrenkt voelde in zijn idee onmisbaar te zijn.’ Een dergelijke, tamelijk uitgebreide structuurdiagnose wordt geformuleerd om een goede afweging te kunnen maken tussen het aandeel van predisponerende, luxerende en onderhoudende factoren aangezien dit implicaties zal hebben voor de insteek van de behandeling. Zo zal bij de behandeling van de hierboven beschreven patie¨nt aandacht moeten worden besteed aan de persoonlijkheidsproblematiek (een predisponerende en onderhoudende factor) van de patie¨nt en kan niet worden volstaan met een medicamenteuze behandeling van de depressieve stoornis.

3

Veelvoorkomende ziektebeelden

3.1

De verwarde patie¨nt Meneer Pignon Een zestigjarige man, meneer Pignon, werd op de afdeling psychiatrie opgenomen met een inbewaringstelling (IBS). Deze man is bekend met schizofrenie en leidt al jaren een zwerversbestaan met alcoholabusus. Hij was eerder weggelopen uit het ziekenhuis waar hij behandeld werd voor een mondbodemcarcinoom, waarvoor hij een commandooperatie moet ondergaan. Hij vertelt je op een drukke manier dat Willem Alexander en prinses Maxima op bezoek zijn geweest, wat ook logisch is, aangezien hijzelf getrouwd is met de koningin. Hij weet niet waarom hij hier moet zijn, want er is niets met hem aan de hand. Er zit wel een paddenstoeltje in zijn mond maar dat kan geen kwaad, ‘want het komt uit een goed universum’.

Bij het psychiatrisch onderzoek valt op dat meneer Pignon een vervuilde en verwarde indruk maakt, weinig contact maakt en regelmatig in zichzelf mompelt. Zijn bewustzijn is helder. De aandacht is matig te trekken en te behouden, de patie¨nt is goed georie¨nteerd in tijd, plaats en persoon. Het geheugen lijkt ongestoord. Er zijn akoestische hallucinaties. Het denken is inhoudelijk gestoord (wanen over het koningshuis en zijn lichamelijke toestand), formeel is het iets gejaagd en gefragmenteerd; hij spreekt af en toe korte zinnen of woorden die geen verband met elkaar hebben. De stemming is normofoor, het affect is soms inadequaat. De patie¨nt heeft weinig mimiek.

L.J.M. van Nimwegen et al., Leidraad psychiatrie, DOI 10.1007/978-90-313-6523-4_3, © Bohn Stafleu van Loghum, 2008

58

Leidraad psychiatrie

inleiding In deze paragraaf worden de oorzaken van ‘verwardheid’ besproken naar aanleiding van de casus van meneer Pignon. Verwardheid kan optreden bij organiciteit, stemmingsstoornissen en psychotische stoornissen. differentie¨ le diagnostiek In de differentie¨le diagnose (DD) van de verwardheid van meneer Pignon wordt in volgorde van waarschijnlijkheid opgenomen: 1 psychose in het kader van schizofrenie; 2 delirium door alcoholonthouding, hersenmetastasen, vitaminedeficie¨nties, infectie enzovoort; 3 dementie; 4 manie in het kader van een bipolaire stoornis. Bij lichamelijk onderzoek bleken alle laboratoriumwaarden van meneer Pignon goed. Aangezien de arts van het Leger des Heils hem regelmatig thiamine toediende waren er zelfs geen vitaminedeficie¨nties. Er waren geen hersenmetastasen te zien op de CTscan. Aan het eind van deze paragraaf wordt de casus van meneer Pignon vervolgd, nu volgen de ziektebeelden zoals in de DD genoemd staan. psychotische stoornis De verwardheid bij de psychotische stoornis uit zich met name in positieve symptomen, zoals wanen, hallucinaties en desorganisatie. Hier bespreken we de psychose in het kader van schizofrenie. In de differentie¨le diagnose staan: – schizofreniforme stoornis; – schizo-affectieve stoornis; – waanstoornis; – kortdurende psychotische stoornis; – gedeelde psychotische stoornis; – psychotische stoornis door een somatische aandoening; – psychotische stoornis door een middel.

3

59

Veelvoorkomende ziektebeelden

Positieve en negatieve symptomen bij schizofrenie Positieve symptomen (‘teveel’ aan normaal aanwezige (zintuiglijke) activiteit)

Negatieve symptomen (gebrek aan normaal aanwezige activiteit)

hallucinaties

apathie (gebrek aan motivatie)

wanen

anhedonie (gebrek aan plezier)

desorganisatie

alogie (minder spreken) anergie (gebrek aan energie) affectvervlakking (gebrek aan emotionele reacties)

Diagnostische criteria voor schizofrenie volgens DSM-IV PZ A

Een maand lang tenminste twee van de volgende symptomen (of korter indien adequaat behandeld met antipsychotica):

– – – – –

B

Vanaf het begin van de stoornis is er voor het grootste deel van de tijd sprake van belangrijke beperkingen in het functioneren op een of meer gebieden (bijv. werk, intermenselijke relaties) en ligt het functioneren duidelijk onder het niveau van voor het begin van de stoornis.

C

Duur ten minste zes maanden.

wanen hallucinaties onsamenhangende spraak ernstig chaotisch of katatoon gedrag negatieve symptomen

De ‘lifetime’-prevalentie van schizofrenie is ongeveer een procent en een eerste psychose openbaart zich meestal tussen de 15-35 jaar, bij mannen ongeveer vijf jaar eerder dan bij vrouwen. De specifieke leeftijd waarop de ziekte zich openbaart heeft ertoe geleid dat schizofrenie gezien wordt als een stoornis in de ontwikkeling van de hersenen waarbij met name de dopaminerge

60

Leidraad psychiatrie

neuronencircuits betrokken zijn. Middelenmisbruik, en vooral cannabisgebruik komt veel voor als comorbiditeit. Het psychiatrisch onderzoek bij een patie¨nt met een psychose in het kader van schizofrenie kan er zo uitzien: Patie¨nt ziet er matig verzorgd of enigszins merkwaardig uit (draagt bijv. drie broeken over elkaar in de zomer) en maakt matig oogcontact. Hij presenteert zijn klachten bagatelliserend. De orie¨ntatie is meestal redelijk goed, de aandacht kan moeilijk te behouden zijn. Het ziektebesef en -inzicht is vaak afwezig. De waarneming is gestoord, bijv. becommentarie¨rende of imperatieve akoestische hallucinaties, maar ook visuele, tactiele of olfactorische hallucinaties komen voor. Het denken kan zowel formeel (bijv. gedesorganiseerd) als inhoudelijk (meestal paranoı¨de wanen, maar ook bizarre wanen) gestoord zijn. De stemming is vaak angstig, het affect is vlak of inadequaat (bijv.: lacht bij het vertellen van iets treurigs). De psychomotoriek kan catatoon zijn. Behandeling – Psycho-educatie aan patie¨nt en familie over de ziekte, middelenmisbruik en behandeling. – Medicatie (zie antipsychotica in hoofdstuk 4). – Begeleiding van maatschappelijk werk bij reı¨ntegratie, huisvesting en financie¨n. – Cognitieve therapie bij behandeling van onjuiste overtuigingen (wanen) of het omgaan met het horen van stemmen. delirium Het delirium is een acuut ontstane psychotische stoornis met een onderliggende somatische oorzaak. Er hoort dus een algemeen lichamelijk onderzoek plaats te vinden, met eventueel laboratoriumonderzoek (elektrolyten, infectieparameters enz.) of ander aanvullend onderzoek voor de opsporing hiervan. Bij het psychiatrisch onderzoek valt op dat de patie¨nt een (wisselend) verlaagd bewustzijn heeft en gedesorie¨nteerd (in tijd, plaats en/of persoon) is. Het geheugen is vaak gestoord. De aandacht is moeilijk te trekken of vast te houden. Het denken kan bradyfreen en/of verward zijn. De waarneming is meestal visueel gestoord (‘beestjes zien’), de stemming kan verlaagd zijn en patie¨nt kan plukkerig gedrag vertonen of er is juist sprake van het ontbreken van motoriek (het ‘stille’ of ‘hypokinetische’ delier).

3

Veelvoorkomende ziektebeelden

61

Diagnostische criteria voor het delirium volgens DSM-IV PZ A

Bewustzijnstoornis (verminderde helderheid van het besef van de omgeving) met verminderd vermogen om de aandacht te concentreren, vast te houden of te verplaatsen. De stoornis vertegenwoordigt een verandering in het functioneren.

B

Bovendien is er sprake van veranderingen in de cognitieve functie (zoals geheugenstoornis, desorie¨ntatie, taalstoornis, waarnemingstoornis) die niet eerder is toe te schrijven aan een reeds aanwezige, vastgestelde of zich ontwikkelende dementie.

C

De stoornis ontwikkelt zich in korte tijd (meestal uren tot dagen) en neigt ertoe in de loop van de dag te fluctueren.

Pathogenese Een delirium bij een patie¨nt met een gezond brein wijst op een ernstige somatische aandoening; bij patie¨nten met een premorbide beschadigd brein kan een betrekkelijk onschuldige lichamelijke aandoening al voldoende zijn om een delirium te luxeren. Oorzaken: – somatische aandoening, zoals infectie, hersenmetastasen, elektrolytstoornissen, vitaminedeficie¨ntie enzovoort; – gebruik van middelen: een intoxicatiedelirium (auto-intoxicatie na tentamen suı¨cide, postoperatief gebruik van opioı¨den, SSRI’s); – onthouding van middelen (alcoholonthoudingsdelirium, benzodiazepine-onthoudingsdelirium) Behandeling – vaststellen en behandeling van de oorzaak; – symptomatische behandeling: bestrijding psychiatrische symptomen medicamenteus : haloperidol, eventueel aangevuld met lorazepam (zie hoofdstuk 4). Benadering: regelmatig patie¨nt orie¨nteren en geruststellen, eventueel fixeren (mag volgens de WGBO bij onrustig, schadelijk gedrag); – beheersing van schadelijk gedrag (niet meewerken aan behandeling, zelfbeschadiging). dementie Ziektebeelden met geheugenstoornissen komen frequent voor bij ouderen. De prevalentie van M. Alzheimer is 1-2% tussen de 6069 jaar, bij >90 jaar 30-40%. De anamnese en vooral de hete-

62

Leidraad psychiatrie

roanamnese zijn belangrijk voor de diagnostiek, daarnaast kan een Mini Mental State Examination een aanwijzing geven (zie de bijlagen). Een MMSE-score van boven de 28 kan als normaal worden beschouwd en beneden de 24 wordt geı¨nterpreteerd als aanwijzing voor dementie. De pathogenese is verschillend per soort dementie, zoals soms al blijkt uit de naam (vasculaire dementie). Bij Alzheimer spelen ook vasculaire factoren een rol en worden seniele plaques, neurofibrillaire tangles en neuropildraden bij pathologisch onderzoek gevonden. Bij het psychiatrisch onderzoek vallen met name de geheugenstoornissen op, welke vooral in het begin gecamoufleerd kunnen worden doordat patie¨nt bijvoorbeeld confabuleert. Ook kan een beginnend dementerende patie¨nt zich aanvankelijk presenteren met een depressie of een paranoı¨de waan, of karakterveranderingen. Soorten dementie Corticale dementie

Geheugenstoornissen in combinatie met taalstoornissen, apraxie en agnosie, de patie¨nt kan geen nieuwe informatie opnemen, bijv. bij M. Alzheimer.

Frontotemporale dementie

Stoornissen in de executieve functies, kenmerkend zijn de gedragssymptomen bij afwezigheid (of laat optredend) van geheugenstoornissen, bijv. bij M. Pick, schade frontaalkwabben door traumata, infarcten en tumoren.

Subcorticale dementie

Cognitieve functies als traagheid, aandachtsstoornissen en gebrek aan flexibiliteit, vaak stoornissen in de spraak en motoriek, bijv. bij M. Huntington, subcorticale vasculaire encefalopathie, multiple sclerose, aids dementie, normal pressure hydrocefalus en leuko-encefalopathie.

Om M. Alzheimer te differentie¨ren van een vasculaire dementie kun je het neurologisch onderzoek gebruiken. Focale neurologische verschijnselen en klachten (bijv. verhoging van de diepe peesreflexen, reflex van Babinski, pseudobulbaire paralyse, loopstoornissen, parese van een extremiteit), een voorgeschiedenis van diabetes mellitus, hart- en vaatlijden, of laboratoriumuitslagen kunnen indicatief zijn voor een cerebrovasculaire ziekte (bijv. multipele infarcten in de cortex en de onderliggende witte schors).

3

Veelvoorkomende ziektebeelden

63

Diagnostische criteria voor de ziekte van Alzheimer volgens DSMIV PZ A

Geheugenstoornis (onvermogen nieuwe informatie op te nemen of zich eerder geleerde informatie te herinneren).

B

Cognitieve stoornis, zoals blijkt uit een van de volgende: afasie, apraxie en agnosie en stoornis in de executieve functies.

C

De cognitieve stoornis veroorzaakt een belangrijke beperking in het sociaal of beroepsmatig functioneren, betekent een belangrijke achteruitgang ten opzichte van het vroegere, hogere niveau van functioneren en komt niet uitsluitend voor tijdens het beloop van een delirium.

D

Het beloop wordt gekenmerkt door een geleidelijk begin en progressieve cognitieve achteruitgang.

E

De cognitieve stoornissen worden niet veroorzaakt door andere oorzaken van het centraal zenuwstelsel die progressieve stoornissen veroorzaken van het geheugen en andere cognitieve functies (bijv. door cerebrale infarcten); van systeemziekten waarvan bekend is dat deze dementie veroorzaken (bijv. hypothyreoı¨die); of door gebruik van geneesmiddelen of drugs.

Aanvullende diagnostiek (MRI of CT-scan) M. Alzheimer

corticale atrofie, hippocampusatrofie, verwijding van de temporaalhoorn

Frontotemporale dementie

focaal frontale en/of anteriotemporale afwijkingen

Vasculaire dementie

vasculaire laesies in combinatie met periventriculaire leuko-encefalopathie

Behandeling Voor de neurodegeneratieve vormen van dementie zijn geen oorzakelijke therapiee¨n beschikbaar. Bij vasculaire dementie wordt de behandeling gericht op de behandeling van eventueel onderliggende diabetes of hypertensie. De cholinesteraseremmers rivastigmine en galantamine en de NMDA-receptorantagonist memantine hebben een positief effect op cognitief functioneren en zijn geregistreerd voor M. Alzheimer. De cognitieve symptomen bepalen meestal de zorglast voor de mantelzorgers en zijn vaak de aanleiding voor verpleeghuisverzorging.

64

Leidraad psychiatrie

(hypo)manie (bipolaire stoornis) De verwardheid bij een manische patie¨nt uit zich in gejaagd denken en spreken en druk gedrag. Een manie is de tegenpool van een depressie (zie § 3.2), die samen tot uitdrukking komen in een bipolaire stoornis. De lifetime prevalentie van bipolaire stoornissen is 1,8% en in hoge mate erfelijk bepaald. De manie is dus een stemmingsstoornis, maar ook hier kan een patie¨nt zich verward tonen. Kenmerken in het psychiatrisch onderzoek bij een manie: De patie¨nt kan uitbundig gekleed zijn en overrompelend in het contact. Aandacht is vaak verhoogd afleidbaar. Het denken is gestuwd of gejaagd, verhoogd associatief, inhoudelijk passen er grootheidswanen bij. Overmatig zelfbewustzijn, stemming kan eufoor of dysfoor zijn. Psychomotoriek is vaak versneld. Bij de hypomane episode zijn dezelfde criteria als onder A en B van toepassing, alleen is dan de episode niet ernstig genoeg om duidelijke beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren te veroorzaken of een opneming in een ziekenhuis noodzakelijk te maken en er zijn geen psychotische verschijnselen. Behandeling De behandeling van een niet-ernstige manie is een stemmingsstabilisator (lithium, carbamazepine, valproaat). Bij een ernstige manie kan een (atypisch) antipsychoticum toegevoegd worden, bij slaapstoornissen of onrust een benzodiazepine. Met onderhoudsbehandeling kan worden gestart als de patie¨nt een zeer ernstige manie heeft doorgemaakt (met noodzaak tot opname) en bij eerstegraads familieleden een bipolaire stoornis voorkomt, of wanneer de patie¨nt drie episoden heeft doorgemaakt (zie voor medicatie hoofdstuk 4).

Casus meneer Pignon (vervolg) Bovenin de DD stond een psychose in het kader van schizofrenie waarmee meneer Pignon al bekend was. De inhoud van zijn wanen (bizar) en de akoestische hallucinaties, plus het inadequaat affect pleiten ervoor dat hij inderdaad een psychose passend bij schizofrenie had. Daarbij was zijn bewustzijn helder en was hij goed geo-

3

65

Veelvoorkomende ziektebeelden

Diagnostische criteria voor de manische episode volgens DSM-IV PZ A

Een duidelijk herkenbare periode met een abnormale en voortdurend verhoogde of prikkelbare stemming met expansief gedrag, die tenminste een week duurt.

B

Tijdens de stemmingsstoornis zijn drie (of meer) van de volgende symptomen aanwezig:

– – – – – –

C

grootheidsideee¨n verminderde behoefte aan slaap spraakzaamheid verhoogde afleidbaarheid toeneming van doelgerichte activiteit zich overmatig bezighouden met aangename activiteiten waarbij een grote kans bestaat op pijnlijke gevolgen

De stemmingstoornis veroorzaakt duidelijke beperkingen in werk, normale sociale activiteiten, in relaties met anderen en maakt opneming in een ziekenhuis noodzakelijk om schade voor zichzelf of anderen te voorkomen of er zijn psychotische kenmerken.

rie¨nteerd, wat minder waarschijnlijk maakt dat patie¨nt delirant was. Vlak na de operatie werd patie¨nt echter wel delirant in verband met een pneumonie, en werd daarvoor succesvol behandeld. Na opklaring van het delier vielen wel wat cognitieve stoornissen op, maar deze lijken meer te passen bij de defecte toestand van schizofrenie dan bij een dementie. Meneer Pignon scoorde redelijk op geheugentesten. Ten slotte was een manie onwaarschijnlijk aangezien deze zich meestal voor het eerst op jongere leeftijd presenteert en bij patie¨nt symptomen als dysfore/eufore stemming, teveel energie en hyperactiviteit ontbraken. Terwijl de patie¨nt herstelde van zijn operatie werd hij ingesteld op een depot antipsychoticum, werd een begeleide woonvorm voor hem gezocht en kreeg hij hulp van het maatschappelijk werk bij het regelen van zijn financie¨n.

66

Leidraad psychiatrie

Belangrijkste symptomen: bewustzijnsstoornis, aandachtsstoornis, oriëntatie stoornis en/of geheugenstoornis

gestoord realiteitsbesef, hallucinaties, wanen, incoherentie of catatonie

eufore of prikkelbare stemming

ja, dan cognitieve stoornis

ja, dan psychotische stoornis

ja, dan stemmingsstoornis

differentieer delier; bij verlaagd bewustzijn en acuut begin,

differentieer

differentieer manie of hypomanie (met of zonder psychotische verschijnselen)

of dementie; bij sluipend begin en progressief beloop. indien dementie, differentieer:

waanstoornis kortdurende psychotische stoornis gedeelde psychotische stoornis psychotische stoornis door een somatische stoornis

corticale (geheugen) psychose door een middel frontotemporale (gedrag) en subcorticale dementie (aandacht)

schizofrenie, schizofreniforme stoornis en schizoaffectieve stoornis

Figuur 3.1 Beslisboom bij de verwarde patie¨nt

stemmingsincongruente wanen of hallucinaties?

3

Veelvoorkomende ziektebeelden

3.2

De sombere patie¨nt Mevrouw Tress Mevrouw Tress, veertig jaar, wordt door de huisarts verwezen naar de polikliniek Psychiatrie wegens toenemende vermoeidheid, interesseverlies en somberheid. De klachten bestaan nu sinds enkele maanden. Enkele weken moest zij wegens rugklachten enige tijd rust houden. Sindsdien zijn haar klachten verergerd en is er sprake van een verminderde eetlust en libidoverlies. Het duurt lang voordat ze ’s avonds inslaapt en wordt enkele malen per nacht wakker. ’s Ochtends is ze om vijf uur klaarwakker en kan niet meer in slaap vallen. Op het werk voelt patie¨nte zich onzeker en wordt zij gehinderd door een verminderde concentratie en vergeetachtigheid. Soms is mevrouw Tress wanhopig en vindt het leven niet de moeite waard. Vooral in de ochtend voelt ze zich erg somber en gaat volgens haar alles heel traag. Later op de dag voelt ze zich iets beter.

Meneer Marsant Meneer Marsant, 55 jaar, gehuwd en kinderloos wordt opgenomen op de afdeling Psychiatrie. Hij is ervan overtuigd, dat hij zijn bedrijf ten gronde heeft gericht. Patie¨nt voelt zich hier enorm schuldig over. Een aantal maanden geleden moesten er in zijn bedrijf een aantal koeien worden afgemaakt wegens een besmettelijke ziekte. Hoewel het volgens zijn vrouw weer goed gaat met het bedrijf, blijft haar man piekeren en is erg gespannen. Hij is ervan overtuigd dat het nooit meer goed komt en dat een faillissement dreigt. Ook is hij bang dat de verzekering de opname niet zal betalen, omdat hij binnenkort failliet verklaard zal worden. De laatste week eet en drinkt patie¨nt nauwelijks meer. Hij ervaart nergens plezier meer in. Zijn echtgenote is erg bang geworden nadat meneer Marsant een keer gezegd zou hebben dat zelfmoord de enige oplossing zou zijn om uit de situatie te komen.

67

68

Leidraad psychiatrie

inleiding Somberheid of verdriet is een emotie die ervaren kan worden als reactie op een vervelende gebeurtenis. Een sombere stemming is pathologisch als de intensiteit en de duur van de somberheid niet in verhouding staan tot de aanleiding. Somberheid als enig symptoom op zich is nog geen depressieve episode. Samen met een aantal andere symptomen wordt somberheid gezien bij een depressieve stoornis. Bij een rouwproces na het verlies van een dierbare kan ernstige somberheid optreden, vaak samengaand met angst, verminderde energie en verminderde slaap. Toch is hier lang niet altijd sprake van een depressie. Pas als de symptomen van rouw langer dan twee maanden blijven bestaan moet aan een depressie worden gedacht. In de DSM-IV worden diverse stemmingsstoornissen beschreven, waaronder niet alleen depressieve, maar ook hypomane of manische episoden vallen. In deze paragraaf zullen de belangrijkste unipolaire en bipolaire depressieve stoornissen en somberheid bij andere psychiatrische stoornissen worden besproken. Hoewel bij beide casus somberheid en verlies van interesse en plezier centraal staan valt er ook een duidelijk verschil op. Bij mevrouw Tress vallen vooral symptomen als dagschommeling (slechter in de morgen), vroeg wakker worden, eetlustvermindering en traagheid op. Bij meneer Marsant vallen naast de depressieve kenmerken ook psychotische symptomen op. Stemmingscongruente wanen zoals een schuld- en armoedewaan worden hier beschreven. Naast de genoemde symptomen is het ook belangrijk te kijken naar de patie¨nt. Wat valt je op in het eerste contact? Opvallendheden bij een sombere patie¨nt kunnen slechte uiterlijke verzorging, sombere kleding, het vermijden van oogcontact, psychomotorische remming of juist onrust, vlakke mimiek en traag spreken zijn. Niet altijd zal een patie¨nt (zoals meneer Marsant) bij de dokter komen en zeggen: ‘Ik ben zo somber’. De patie¨nt drukt zich vaak uit in termen als wanhopig, hopeloos, down, uitzichtloos, schuldig, lusteloos, prikkelbaar, onrustig, vermoeid of leeg. Aangezien het suı¨ciderisico hoog is bij patie¨nten met een stemmingsstoornis, moet er in de diagnostiek van de depressieve stoornis altijd aandacht worden besteed aan suı¨cidegedachten en -plannen. Bij de diagnostiek is het van belang te exploreren in het kader van

3

69

Veelvoorkomende ziektebeelden

welke stemmingsstoornis de symptomen passen. Niet altijd is er sprake van een stemmingsstoornis en zul je in je differentie¨le diagnostiek andere psychiatrische stoornissen moeten overwegen. Als een patie¨nt met somberheid niet aan alle criteria voor een depressieve stoornis voldoet of wanneer de symptomen niet ernstig of langdurig genoeg zijn kun je ook aan andere beelden denken. Dit brengt ons bij de differentie¨le diagnose van de sombere patie¨nt. overweeg de rol van een somatische aandoening of het gebruik van een middel en of de depressieve stemming beter toegeschreven kan worden aan een andere psychische stoornis

nee bestaat de depressieve stemming of het verlies van interesse of plezier reeds twee weken?

nee was de depressieve stemming meestal aanwezig in de afgelopen twee jaar (bij volwassenen; of een jaar bij kinderen)?

nee hangt de depressieve stemming samen met de dood van een dierbaar persoon en bestaat zij korter dan twee maanden?

nee is de depressieve stemming opgetreden als reactie op een herkenbare (psychosociale) stressveroorzakende factor en voldoet zij niet aan de criteria van een van de voorafgaande stoornissen?

nee is de depressieve stemming klinisch belangrijk en wordt niet voldaan aan de criteria van een van de eerder beschreven stoornissen?

nee als de arts heeft vastgesteld dat er geen sprake is van een stoornis, maar de aanwezigheid van symptomen wenst vast te leggen

ja

- stemmingsstoornis door een somatische aandoening -stemmingsstoornis door een middel (inclusief medicatie) -andere psychische stoornissen

ja

- depressieve stoornis, eenmalige episode - depressieve stoornis, recidiverend

ja

dysthyme stoornis

ja

rouwreactie

ja

- aanpassingsstoornis met depressieve stemming - aanpassingsstoornis met gemengd angstige en depressieve stemming

ja

depressieve stoornis niet anderszins omschreven

ja

- somberheid - verminderde energie - insomnia

Figuur 3.2 Beslisboom bij de sombere patie¨nt.

70

Leidraad psychiatrie

differentie¨ le diagnostiek Dat somberheid niet altijd gezien wordt in het kader van een stemmingsstoornis, wordt duidelijk in het rijtje waarin naast stemmingsstoornissen ook een aantal andere psychiatrische stoornissen wordt genoemd: 1 depressieve stoornis; 2 bipolaire stoornis; 3 dysthyme stoornis; 4 stemmingsstoornis veroorzaakt door somatische aandoening (organiciteit); 5 stemmingsstoornis veroorzaakt door een middel; 6 depressiviteit bij schizofrenie; 7 depressiviteit bij een angststoornis; 8 depressiviteit bij een aanpassingsstoornis of rouw; 9 depressiviteit bij een persoonlijkheidsstoornis. Hoewel beide casus sterk doen denken aan een depressieve stoornis, zul je toch extra informatie nodig hebben om een aantal andere ziektebeelden uit te kunnen sluiten. Bij mevrouw Tress zou je bijvoorbeeld nog wel willen weten of er iets bijzonders aan de klachten is voorafgegaan. Is het de eerste keer dat ze somber is? Gebruikt ze medicijnen, alcohol of drugs? Zijn er bij lichamelijk onderzoek of laboratoriumonderzoek afwijkingen? Heeft ze in het verleden drukke episoden meegemaakt? Bij meneer Marsant zou het nog nuttig kunnen zijn om te vragen naar geheugenproblemen of veranderingen in de persoonlijkheid, als je denkt aan een vroeg optredende dementie. Om het onderscheid tussen een depressieve stoornis en schizofrenie te maken kunnen de volgende vragen nuttig zijn: Heeft de patie¨nt eerder wanen gehad, die niet stemmingscongruent waren? Ontstonden de wanen na de depressieve stemming of andersom? Hallucineert de patie¨nt ook? De ziektebeelden genoemd in de DD worden hieronder besproken. depressieve stoornis Het klinisch beeld van een depressieve stoornis kan worden samengevat in vier groepen symptomen: affectieve, cognitieve, somatische en conatieve symptomen. Onder affectieve symptomen verstaat men somberheid en verlies van interesse of plezier in dagelijkse bezigheden (anhedonie). Deze

3

Veelvoorkomende ziektebeelden

71

klachten kunnen wisselen in ernst en schommelen over de dag. Bij mevrouw Tress is er sprake van zo’n dagschommeling; ze voelt zich ’s ochtends het slechtst, terwijl ze zich later op de dag iets beter voelt. Cognitieve symptomen hebben betrekking op concentratie, geheugen en de vorm en inhoud van het denken. Vaak klagen patie¨nten (zoals mevrouw Tress) over slechte concentratie en problemen met het geheugen. Het tempo van het denken kan vertraagd zijn. Onder cognitieve symptomen vallen ook pessimistische gedachten en depressieve cognities die soms het contact met de realiteit missen. Bij meneer Marsant is er sprake van schuld- en armoedewanen. Andere voorbeelden zijn zondewanen en hypochondrische wanen. Onder somatische symptomen worden klachten verstaan als moeheid, slaapstoornissen, eetlustvermindering, gewichtsverlies, obstipatie, libidoverlies en amenorroe. Het meest kenmerkende slaappatroon is beschreven bij mevrouw Tress: moeilijk in slaap komen en vroeg ontwaken. Het komt echter ook voor, dat patie¨nten juist veel meer slapen. Ditzelfde geldt voor gewichtsverlies: over het algemeen vallen depressieve patie¨nten af, maar kunnen soms ook aankomen. Onder conatieve symptomen vallen psychomotorische afwijkingen, waarbij zowel remming (vertraagde motoriek, armoede aan spontane bewegingen, verminderde mimiek, vertraagd spreken) als agitatie (rusteloos, handenwringen en ijsberen) kan voorkomen. Een ernstige vertraging in de psychomotoriek kan overgaan in een stuporeus toestandsbeeld (catatonie). De diagnose depressieve stoornis wordt primair gesteld op grond van de anamnese. Als een somatische aandoening of gebruik van middelen is uitgesloten kan met behulp van de DSM-IV criteria gekeken worden of de patie¨nt voldoet aan de criteria voor een depressieve stoornis. Na het vaststellen van de diagnose kan de ernst van de stoornis worden omschreven. Zo wordt er gesproken van een lichte, matige of ernstige depressie zonder psychotische kenmerken, ernstig met psychotische kenmerken, al dan niet gedeeltelijk of volledig in remissie. In de DSM-IV worden een aantal subtypen van een depressieve stoornis beschreven.

72

Leidraad psychiatrie

Diagnostische criteria voor de depressieve stoornis volgens DSMIV PZ A

Ten minste vijf van de volgende symptomen zijn bijna elke dag aanwezig geweest binnen dezelfde periode van twee weken en zij weerspiegelen een verandering ten opzichte van het eerdere functioneren. Ten minste een van de symptomen is ofwel (1) depressieve stemming, ofwel (2) verlies van interesse of plezier:

1

2

3

4 5 6 7

8 9

B

De symptomen kunnen niet worden toegeschreven aan een stemmingsstoornis door een somatische aandoening, stemmingsstoornis door een middel of rouwreactie (een normale reactie op de dood van een geliefd persoon).

C

De symptomen kunnen niet toegeschreven worden aan een psychotische stoornis (bijv. schizoaffectieve stoornis).

depressieve stemming (of kan bij kinderen of adolescenten ook prikkelbare stemming zijn) duidelijke vermindering van interesse of plezier in alle of bijna alle activiteiten duidelijk gewichtsverlies of duidelijke gewichtstoename zonder dat een dieet wordt gevolgd insomnia of hypersomnia psychomotorische agitatie of remming vermoeidheid of verlies van energie gevoelens van waardeloosheid of buitensporige of onterechte schuldgevoelens verminderd vermogen tot nadenken of concentratie terugkerende gedachten aan de dood, terugkerende suı¨cidegedachten zonder dat specifieke plannen gemaakt zijn, of een suı¨cidepoging of een specifiek plan om suı¨cide te plegen

3

Veelvoorkomende ziektebeelden

73

Subtypen van depressieve stoornis (DSM-IV) met begin post partum

begin van depressieve episode binnen vier weken post partum

met seizoensgebonden patroon

verband tussen begin depressie en bepaalde periode van het jaar

met melancholische kenmerken

verlies van plezier in alle activiteiten, stemming niet te beı¨nvloeden, dagschommeling, vroeg ochtendontwaken, psychomotorische remming of agitatie, eetlustvermindering, gewichtsverlies, onterechte schuldgevoelens

met psychotische kenmerken

stemmingscongruente wanen zoals schuld-, zonde-, armoedewaan en hypochondrische waan

met atypische kenmerken

reactiviteit van de stemming in combinatie met gewichtstoename, hypersomnia, extreme vermoeidheid, overgevoeligheid intermenselijke afwijzing

Epidemiologie De lifetime prevalentie van de depressieve stoornis in Nederland is 15,4% (NEMESIS-onderzoek: Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study, een groot Nederlands prevalentie-onderzoek naar het voorkomen van psychiatrische stoornissen in Nederland). De verhouding tussen vrouwen en mannen is 2:1. Het merendeel van de patie¨nten (40%) heeft een eerste depressieve episode tussen 15-35 jaar. Ten minste de helft van de patie¨nten, die ooit een depressie heeft gehad en volledig genezen zijn, krijgt een recidief. Etiopathogenese De volgende factoren spelen hierbij een rol: – Erfelijkheid. Eerstegraads familieleden van depressieve patie¨nten hebben tweemaal zoveel kans om een stemmingsstoornis te krijgen dan mensen in de algemene bevolking. – Neurobiologische factoren. Bij een groot deel van de depressieve patie¨nten is er sprake van een verhoogde cortisoluitscheiding door de bijnierschors. Stoornissen in het noradrenaline- en serotoninesysteem worden eveneens betrokken geacht bij het ontstaan van een depressie. – Psychologische factoren. Bij depressieve patie¨nten is er bij ruim de helft sprake van een persoonlijkheidsstoornis zoals de

74

Leidraad psychiatrie

afhankelijke en/of borderline persoonlijkheidsstoornis. Patie¨nten die moeite hebben met de regulering van hun zelfgevoel hebben een verhoogde kans op het krijgen van een dysthyme of depressieve stoornis. Tevens gaan een strenge gewetensfunctie en dwangmatige persoonlijkheidstrekken gepaard met een verhoogde kwetsbaarheid voor een depressie. – Sociale factoren. Stressvolle levensgebeurtenissen kennen een verhoogd risico op het ontstaan van een depressie. Behandeling Bij de behandeling van een depressie spelen antidepressiva en bepaalde vormen van psychotherapie een grote rol. De verschillende soorten antidepressiva komen in hoofdstuk 4 aan bod. Twee vormen van psychotherapie, die bewezen effectief zijn bij de behandeling van een depressie, zijn cognitieve gedragstherapie (CGT) en interpersoonlijke psychotherapie (IPT). Bij de lichte en matig ernstige depressieve stoornis zijn medicamenteuze behandeling en psychotherapie even werkzaam. Bij een ernstige depressie (met psychotische kenmerken) wordt medicamenteuze behandeling verkozen boven psychotherapie. Soms kan een combinatietherapie een meerwaarde hebben. Sommige ernstig depressieve patie¨nten, die medicatieresistent zijn, worden met elektroconvulsieve therapie (ECT) behandeld. ECT is ook de behandeling van eerste keus bij levensbedreigende situaties, zoals bij depressieve patie¨nten die voeding en vocht weigeren en bij aandoeningen als catatonie. ECT berust op het kortstondig stimuleren van de hersenen met een elektrische stimulus gedurende enkele seconden. Hierdoor ontstaat een gegeneraliseerd tonisch-clonisch insult. De behandeling gebeurt onder algehele narcose en met spierverslappende medicatie. Gemiddeld heeft een patie¨nt 9-12 behandelingen nodig. De bijwerkingen van ECT zijn reversibel en bestaan uit kortdurende geheugenstoornissen. Totale of partie¨le slaapdeprivatie heeft een gunstig effect bij ongeveer de helft van de patie¨nten met een depressieve stoornis. Het effect van slaapdeprivatie is echter voorbijgaand. Depressies met een seizoensgebonden patroon kunnen goed behandeld worden door lichttherapie. Hierbij worden patie¨nten dagelijks blootgesteld aan een lichtbron van ongeveer 2500 lux (intensiteit van zonlicht).

3

Veelvoorkomende ziektebeelden

75

Lang niet iedereen met een depressie zal worden opgenomen en de meeste depressieve patie¨nten worden ambulant behandeld. Een ernstige depressieve stoornis met vitale en/of psychotische kenmerken is een reden voor opname. Een hoog suı¨ciderisico bij een depressieve stoornis is ook een opname-indicatie. Bij mevrouw Tress is er sprake van een depressie met vitale kenmerken, die zowel met medicatie als met psychotherapie behandeld zou kunnen worden. Bij meneer Marsant kun je de diagnose depressie met psychotische kenmerken stellen en zal er gestart worden met antidepressiva. bipolaire stoornis Bij een vermoeden van een depressieve episode moet in verband met de therapeutische (m.n. farmacologische) implicaties altijd een bipolaire of een daaraan verwante stoornis (cyclothyme stoornis) worden uitgesloten. Om deze stoornissen uit te sluiten wordt de ziektegeschiedenis uitgevraagd en wordt geı¨nformeerd naar eerdere manische, hypomane of gemengde episoden. Symptomen die wijzen op dergelijke episoden worden genoemd in paragraaf 3.1. Het optreden van een bipolaire stoornis is meer erfelijk bepaald. Er spelen andere pathogenetische mechanismen een rol dan bij de depressieve stoornis. Het beloop van de bipolaire stoornis is vaak ongunstiger dan bij de depressieve stoornis en kan in ernstige gevallen zelfs op schizofrenie gaan lijken. De bipolaire stoornis wordt met een ander type psychofarmaca (stemmingsstabilisator, zie hoofdstuk 4) behandeld dan de depressieve stoornis (antidepressiva). dysthyme stoornis Het voornaamste kenmerk van een dysthyme stoornis is een lang bestaande, aanhoudende depressieve stemming. Vaak is de intensiteit van de sombere stemming minder dan bij de depressieve stoornis. Door het langdurige karakter van de depressieve stemming bij een dysthyme stoornis is het bijna een levensstijl geworden. Naast een dysthyme stoornis kan er sprake zijn van een comorbide depressieve stoornis. De dysthyme stoornis begint vaak in de adolescentie of in de vroege volwassenheid. Bij dysthymie speelt over het algemeen psychotherapie een grotere rol dan medicamenteuze therapie, die doorgaans minder effectief is dan bij de depressieve stoornis.

76

Leidraad psychiatrie

Diagnostische criteria voor de dysthyme stoornis volgens DSM-IV PZ A

Chronische depressieve stemming die vaker wel dan niet aanwezig is en die ten minste twee jaar aanhoudt (een jaar bij kinderen en adolescenten).

B

De symptomen zijn niet zo ernstig of invaliderend als bij een depressieve stoornis en hebben twee of meer van de volgende kenmerken:

1 2 3 4 5

6

slechte eetlust of teveel eten insomnia of hypersomnia weinig energie of vermoeidheid gering gevoel van eigenwaarde slechte concentratie of moeilijkheden om tot een besluit te komen gevoelens van hopeloosheid

stemmingsstoornis veroorzaakt door een somatische aandoening Klachten van depressieve patie¨nten kunnen ook een lichamelijke oorzaak hebben, zoals pijnklachten, verminderde concentratie, vermoeidheid en gewichtsverlies. Reden genoeg om goed somatisch onderzoek te verrichten. Soms wordt een stemmingsstoornis veroorzaakt door een somatische aandoening. Bij het behandelen van de somatische aandoening zullen stemmingsklachten vaak verbeteren of verdwijnen.

Diagnostische criteria voor een stemmingsstoornis veroorzaakt door een somatische aandoening volgens DSM-IV PZ A

Depressieve stemming of een duidelijk verminderde interesse of plezier in bijna alle activiteiten wat leidt tot klinisch belangrijke beperkingen in het sociaal en beroepsmatig functioneren of tot duidelijk lijden.

B

Een somatische aandoening wordt geacht de stemmingsklachten te veroorzaken via een duidelijk pathofysiologisch mechanisme.

3

Veelvoorkomende ziektebeelden

77

Somatische aandoeningen die stemmingsstoornissen kunnen veroorzaken zenuwstelsel

ziekte van Parkinson, multiple sclerose, hersentumoren, trauma capitis, CVA

stofwisseling

voedingsdeficie¨nties (vit. B12 tekort, pellagra)

endocrien

hyper- en hypothyreoı¨die, hyper- en hypoadrenocorticisme, hyperparathyreoı¨die, hypopituı¨tarisme, diabetes mellitus

auto-immuun

lupus erythematosus, reumatoı¨de artritis

infecties

influenza, toxoplasmose, hepatitis, mononucleosis, HIV, lues

oncologisch

pancreascarcinoom

Bron: Hengeveld & Van Balkom, 2005

stemmingsstoornis veroorzaakt door een middel Geneesmiddelen en andere psychoactieve stoffen kunnen leiden tot stemmingsklachten. Over het algemeen zullen de meeste klachten verminderen of verdwijnen als het middel wordt gestopt of afgebouwd. Diagnostische criteria voor een stemmingsstoornis veroorzaakt door een middel volgens DSM-IV PZ A

Depressieve stemming of een duidelijk verminderde interesse of plezier in bijna alle activiteiten wat leidt tot klinisch belangrijke beperkingen in het sociaal en beroepsmatig functioneren of tot duidelijk lijden.

B

Uit anamnese, lichamelijk onderzoek of labatoriumuitslagen blijkt dat de klachten zijn ontstaan binnen een maand na gebruik of onthouding van het middel.

C

Het gebruik heeft oorzakelijk verband met de stoornis.

depressiviteit bij schizofrenie Belangrijk is om vast te stellen of de wanen ontstonden na de depressieve stemming (zoals bij een psychotische depressie) of andersom (bij schizofrenie). Bij een psychotische depressie zijn

78

Leidraad psychiatrie

Psychoactieve stoffen die gepaard gaan met stemmingsklachten middelenmisbruik en afhankelijkheid

alcohol, benzodiazepinen, amfetaminen, cocaı¨ne

geneesmiddelen

analgetica, anticholinergica, antihypertensiva, corticosteroı¨den, hartmiddelen, orale anticonceptiva,benzodiazepinen, antipsychotica, cytostatica

toxicologisch

zware metalen (lood)

onttrekking

nicotine

Bron: Hengeveld & Van Balkom, 2005

de wanen veelal stemmingscongruent. Negatieve symptomatologie bij schizofrenie kan lijken op een depressief toestandsbeeld. Voor de diagnostiek van schizofrenie, zie paragraaf 3.1. depressiviteit bij een angststoornis Soms kan het lastig zijn onderscheid te maken tussen een angststoornis en een (lichte) depressieve stoornis. Veel depressieve patie¨nten hebben symptomen van angst. Omgekeerd zijn er maar weinig patie¨nten met een angststoornis die niet somber gestemd zijn. Voor de diagnostiek van angststoornissen, zie paragraaf 3.3. depressiviteit bij een aanpassingsstoornis of rouw Een aanpassingsstoornis is gedefinieerd als een onaangepaste reactie op een stressor. De patie¨nt verliest de greep op de situatie. Aanpassingsstoornissen worden veelvuldig in de eerste lijn gezien en behandeld. De volgende vormen van een aanpassingsstoornis worden onderscheiden: – aanpassingsstoornis met depressieve stemming; – aanpassingsstoornis met angst; – aanpassingsstoornis met gemengd angstige en depressieve stemming; – aanpassingsstoornis met een stoornis in het gedrag. Symptomen als piekeren, verstoord slaappatroon, gespannenheid, prikkelbaarheid, vermoeidheid, labiliteit en concentratieproblemen komen voor bij de aanpassingsstoornis.

3

79

Veelvoorkomende ziektebeelden

Vaak zijn aanpassingstoornissen ‘self-limiting’, echter zij kunnen chronisch worden of overgaan in een depressie of angststoornis. De behandeling van een aanpassingsstoornis berust op een cognitief-gedragsmatige aanpak. Diagnostische criteria voor aanpassingsstoornissen volgens DSMIV PZ A

Het ontstaan van emotionele en gedragssymptomen in reactie op (een) herkenbare stressveroorzakende factor(en) die zich binnen drie maanden na het begin van de stressveroorzakende factor(en) voordoen.

B

Deze symptomen of gedragingen zijn klinisch belangrijk, zoals blijkt uit een van de twee volgende:

–

–

C

De stressgebonden stoornis voldoet niet aan de criteria voor een andere specifieke syndromale stoornis en is niet slechts een verergering van een reeds bestaande psychiatrische of somatische stoornis.

D

De symptomen blijven niet langer dan zes maanden bestaan na het wegvallen van de stressveroorzakende factor.

duidelijk lijden dat ernstiger is dan wat verwacht kon worden bij blootstelling aan de stressveroorzakende factor belangrijke beperkingen in sociaal of beroepsmatig functioneren

depressiviteit bij een persoonlijkheidsstoornis Voorbeelden van persoonlijkheidsstoornissen die nogal eens overlap hebben met depressieve symptomen zijn onder andere de borderline, narcistische, ontwijkende en afhankelijke persoonlijkheidsstoornis. Overigens kan een persoonlijkheidsstoornis naast een depressieve stoornis bestaan.

80

Leidraad psychiatrie

3.3

De angstige patie¨nt Mevrouw Faire Mevrouw Faire, 38 jaar, is via de huisarts naar de polikliniek verwezen in verband met toenemende angstklachten. Ze vertelt dat ze het laatste jaar steeds vaker last heeft van een hele heftige angst, waarbij ze denkt dat ze dood zal gaan. Ze krijgt het dan benauwd, gaat zweten en trillen en wil zo snel mogelijk weg van de plek waar ze is. Het laatste halfjaar komen die aanvallen zo’n twee keer per maand en als ze in een winkel is tijdens zo’n aanval, wordt ze er steeds aan herinnerd dat ze ook zo’n aanval heeft gehad in een overvolle lift en dat de mensen toen naar haar keken omdat ze volgens haarzelf ‘zich gek gedroeg’. Omdat ze zo bang is weer zo’n aanval te krijgen, gaat ze niet meer alleen naar de stad. Verder maakt ze zich erg druk over de gezondheid van haar man en hun financie¨le toekomst. Door al het piekeren kan ze ’s avonds moeilijk in slaap komen tenzij ze een paar glazen wijn op heeft.

inleiding Ieder persoon kent angstreacties en deze hebben zeker hun nut. Zo is het handig dat wanneer er een vrachtwagen recht op ons af komt rijden, we uit angst uit de weg gaan in plaats van te kijken welk merk het is. We spreken echter van pathologische angst indien na een angstprikkel een te intense en/of langdurige angst ontstaat of wanneer de angst zonder prikkel ook aanwezig is. Een op de vijf Nederlanders heeft ooit in zijn leven last van een angststoornis en angststoornissen kunnen een grote impact hebben op het sociaal en beroepsmatig functioneren van de patie¨nten. In de volgende paragraaf worden naast de verschillende angststoornissen ook de obsessief-compulsieve stoornis (OCD) en de posttraumatische stressstoornis (PTSS) besproken, omdat angst hier een grote rol in speelt. Daarnaast wordt aandacht besteed aan angst als comorbiditeit bij andere stoornissen. differentie¨ le diagnostiek 1 paniekstoornis met of zonder agorafobie; 2 gegeneraliseerde angststoornis;

3

3 4 5 6 7 8 9 10 11

Veelvoorkomende ziektebeelden

81

specifieke fobie; sociale fobie; obsessieve compulsieve stoornis (OCD); posttraumatische stressstoornis (PTSS); angst door een somatische aandoening; angst door middelengebruik; angst bij een psychotische stoornis; angst bij een depressie; angst bij een persoonlijkheidsstoornis.

paniekstoornis met of zonder agorafobie Onder een paniekaanval verstaan we een plotseling optredende aanval van angst die binnen tien minuten over zijn maximum heen is en die gepaard gaat met cardiopulmonale, autonome, gastro-intestinale, neurologische en/of psychiatrische symptomen. Een op de tien Nederlanders maakt ooit in zijn leven zo’n aanval door. We spreken van een paniekstoornis als patie¨nten ook zonder aanleiding paniekaanvallen hebben en ertussendoor ongerustheid is om weer zo’n aanval te krijgen. De paniekaanvallen kunnen geı¨soleerd voorkomen, waarbij de patie¨nt zijn normale bezigheden en activiteiten blijft ondernemen (paniekstoornis zonder agorafobie). Wanneer de paniekaanvallen voorkomen in combinatie met een angst voor situaties waaruit vluchten onmogelijk is of patie¨nten bang zijn dat ze zich belachelijk kunnen maken door hun paniekklachten en wanneer patie¨nten vermijden deze situaties (alleen) te bezoeken, dan is er sprake van een paniekstoornis met agorafobie (pleinvrees). Tussen de 1% en 5% van de bevolking lijdt aan een paniekstoornis en het komt 2 a` 4 keer zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen. Behandeling De behandeling van een paniekstoornis is medicamenteus volgens de volgorde: 1) SSRI, 2) ander SSRI, 3) clomipramine, 4) kortdurend benzodiazepine, 5) MAO-remmer. Indien er ook sprake is van agorafobie wordt er aan de medicamenteuze behandeling ook exposure en eventueel paniekmanagement toegevoegd. Een belangrijk aandachtspunt in de medicamenteuze behandeling van angstklachten met behulp van antidepressiva is dat na de start van het antidepressivum de angstklachten tijdelijk

82

Leidraad psychiatrie

Diagnostische criteria voor de paniekaanval volgens DSM-IV PZ Een begrensde periode van intense angst of gevoel van onbehagen, waarbij ten minste vier van de volgende symptomen plotseling ontstaan, die binnen tien minuten een maximum bereiken 1

pijn of een onaangenaam gevoel op de borst;

2

gevoel van ademnood of verstikking;

3

naar adem snakken;

4

hartkloppingen, bonzend hart of versnelde hartactie;

5

transpireren;

6

opvliegers of koude rillingen;

7

misselijkheid of buikklachten;

8

trillen of beven;

9

paresthesiee¨n (verdoofd gevoel of tintelende sensaties);

10

gevoel van duizeligheid, onvastheid, licht in het hoofd of flauwte;

11

derealisatie of depersonalisatie;

12

angst de zelfbeheersing te verliezen of gek te worden;

13

angst dood te gaan.

Diagnostische criteria voor de paniekstoornis zonder agorafobie volgens de DSM-IV PZ A

Recidiverende, onverwachte paniekaanvallen.

B

Na ten minste een van de aanvallen was er gedurende een maand of langer sprake van de volgende drie criteria:

1

2

3

C

Afwezigheid van agorafobie.

D

De paniekstoornis veroorzaakt in belangrijke mate lijden of beperkingen in het functioneren.

voortdurende ongerustheid over het krijgen van volgende aanvallen bezorgdheid over de verwikkelingen of de consequenties van de aanval belangrijke gedragsverandering in samenhang met de aanvallen

3

Veelvoorkomende ziektebeelden

83

Diagnostische criteria voor de agorafobie volgens de DSM-IV PZ A

Angst om op een plaats of in een situatie te zijn van waaruit ontsnappen moeilijk of beschamend kan zijn of waar geen hulp beschikbaar zou kunnen zijn in het geval dat men een paniekaanval zou krijgen.

B

De situaties worden vermeden of doorstaan met intense angst of in de aanwezigheid van een vertrouwd iemand.

kunnen toenemen waardoor het nodig kan zijn kortdurend een benzodiazepine voor te schrijven. gegeneraliseerde angststoornis Wanner er het grootste deel van de tijd sprake is van angst- en nervositeitsklachten die betrekking hebben op allerlei kleine, dagelijkse gebeurtenissen, spreken we van een gegeneraliseerde angststoornis (GAS). Hierbij hebben patie¨nten vaak ook last van concentratieproblemen, spierspanningklachten, slaapstoornissen, vermoeidheid, zich opgejaagd voelen, spanning en is er vaak sprake van lichamelijke klachten. De bezorgdheid kan betrekking hebben op de patie¨nt zelf, zijn veiligheid of zijn (financie¨le) gezondheid, maar kan zich ook focussen op partner of kinderen. De jaarprevalentie is zo’n 3% en GAS komt meer voor bij vrouwen dan bij mannen. Diagnostische criteria voor de gegeneraliseerde angststoornis volgens de DSM-IV PZ A

Buitensporige angst en bezorgdheid, vaker wel dan niet voorkomend, die niet in verhouding staat tot de kans op of de gevolgen van de gevreesde gebeurtenissen.

B

De bezorgdheid is overheersend en kan moeilijk in de hand gehouden worden.

C

De bezorgdheid gaat samen met symptomen van motorische spanning, verhoogde autonome prikkelbaarheid of rusteloosheid.

D

De angst, bezorgdheid of lichamelijke symptomen veroorzaken in belangrijke mate lijden of beperkingen in het functioneren.

E

De aandoening duurt ten minste zes maanden.

84

Leidraad psychiatrie

Behandeling 1 Combinatie van cognitieve therapie en/of anxietymanagement en/of ontspanningsoefeningen en/of exposure (bij ernstige comorbiditeit met depressie kan stap 1 worden overgeslagen). 2 Paroxetine, venlafaxine en buspiron, alledrie in willekeurige volgorde tot er resultaat is. 3 Toevoegen cognitieve gedragstherapie. 4 Imipramine in combinatie met cognitieve gedragstherapie. 5 Kortdurend benzodiazepine in combinatie met cognitieve gedragstherapie. specifieke fobie We spreken van een specifieke (of enkelvoudige) fobie wanneer er een pathologische angst is voor een bepaald object of een bepaalde situatie. De specifieke fobie wordt onderverdeeld in het natuurtype (onweer/storm, hoogte of water), diertype (honden, katten, spinnen enz.), situationeel type (autorijden, tunnels, vliegen, liften of afgesloten ruimte), bloed/injectie/verwondingstype en een resttype waartoe onder andere de slikfobie en de braakfobie (emetofobie) behoren. Blootstelling aan het object of de situatie zorgt over het algemeen voor lichamelijke arousal en wordt het liefst vermeden. De jaarprevalentie van de specifieke fobie is ongeveer 9% en deze komt meer voor bij vrouwen dan bij mannen. Diagnostische criteria voor de specifieke fobie volgens de DSM-IV PZ A

Duidelijke en aanhoudende vrees die overdreven of onredelijk is, uitgelokt door de aanwezigheid van of het anticiperen op een specifiek voorwerp of specifieke situatie. Blootstelling aan de fobische prikkel veroorzaakt bijna zonder uitzondering een onmiddellijke angstreactie, die de vorm kan krijgen van een paniekaanval.

B

De betrokkene is zich ervan bewust dat de angst onredelijk of overdreven is en de fobische situatie wordt vermeden of doorstaan met intense angst of lijden.

C

De fobie veroorzaakt in belangrijke mate lijden of beperkingen in het functioneren.

Subtypen: diertype, natuurtype, bloed/injectie/verwondingstype, situationeel type, overig type.

3

Veelvoorkomende ziektebeelden

85

Behandeling Bij een specifieke fobie bestaat de behandeling over het algemeen uit de volgende stappen (waarbij stap 3 en 4 vrijwel nooit noodzakelijk zijn): 1 Geruststellende informatie in combinatie met blootstelling in vivo. 2 Cognitieve therapie. 3 Medicamenteuze behandeling met een SSRI. 4 Indien sprake is van het bloed/injectie/verwondingstype kan als laatste stap nog behandeling met een TCA volgen. sociale fobie Een speciale variant van de specifieke fobie is de sociale fobie, waarbij de pathologische angst gericht is op situaties waarin de patie¨nt blootgesteld wordt aan de mogelijk kritische beoordeling door anderen of waarbij de patie¨nt vreest zich belachelijk te zullen maken. De sociale fobie wordt onderverdeeld in een specifiek subtype (angst voor slechts e´e´n situatie, bijv. spreken in het openbaar, podiumvrees of examenvrees) en een gegeneraliseerd subtype waarbij de angst en het vermijdingsgedrag de meeste sociale situaties betreffen. De lifetime prevalentie varieert tussen de 3-13% en de sociale fobie komt even vaak voor bij mannen als bij vrouwen. Diagnostische criteria voor de sociale fobie volgens de DSM-IV PZ A

Aanhoudende vrees voor een of meer situaties waarin men sociaal moet functioneren of iets moet presteren en waarbij de betrokkene te maken krijgt met onbekenden of een mogelijke kritische beoordeling door anderen.

B

Blootstelling aan de gevreesde situatie lokt bijna zonder uitzondering een onmiddellijke angstreactie uit. De betrokkene is zich ervan bewust dat de angst onredelijk of overdreven is en de fobische situatie wordt vermeden of doorstaan met intense angst.

C

De fobie veroorzaakt in belangrijke mate lijden of beperkingen in het functioneren.

Subtypen: specifieke sociale fobie en gegeneraliseerde sociale fobie.

86

Leidraad psychiatrie

Behandeling Gegeneraliseerde subtype: 1 Cognitieve therapie in combinatie met exposure in vivo of medicamenteus: SSRI met daarna eventueel een tweede SSRI. 2 Kortdurend benzodiazepine of MAO-remmer. 3 MAO-remmer of kortdurend benzodiazepine. Specifieke subtype: 1 Exposure in vivo of cognitieve therapie. 2 Cognitieve therapie of exposure in vivo. 3 Exposure in vivo en cognitieve therapie en taakconcentratietraining. 4 Medicamenteus zoals bij gegeneraliseerde subtype. obsessieve compulsieve stoornis (ocd) Dwanggedachten (obsessies; steeds terugkerende, aanhoudende gedachten of beelden die spanning oproepen en onvrijwillig voortkomen uit de eigen persoon) en dwanghandelingen (compulsies; herhaalde en schijnbaar zinvolle handelingen die volgens een stereotiepe wijze moeten worden verricht en het doel hebben spanning te neutraliseren) staan centraal in OCD. Patie¨nten worden vaak zeer angstig op het moment dat ze een ritueel niet kunnen uitvoeren, omdat ze dan het gevoel hebben dat hen onheil gaat overkomen. Patie¨nten met OCD ervaren hun klachten als egodystoon, in tegenstelling tot patie¨nten met een obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis. De thematiek van de dwanggedachten of -handelingen wordt onderscheiden in: 1 angst voor besmetting en wasdrang; 2 angst voor een gevaarlijke gebeurtenis en controledwang; 3 agressieve/seksuele/religieuze obsessies; 4 symmetrie obsessies/tellen/ordenen/verzamelen. OCD heeft een lifetime prevalentie van 0,9 procent en komt evenveel voor bij mannen als bij vrouwen. Behandeling In overleg met de patie¨nt kan een keus worden gemaakt voor: – psychologische behandeling: 1) exposure met responspreventie, 2) toevoegen cognitieve therapie, en/of

3

Veelvoorkomende ziektebeelden

87

Diagnostische criteria voor de obsessieve-compulsieve stoornis volgens de DSM-IV PZ A

Aanwezigheid van dwanggedachten en/of dwanghandelingen.

B

De dwanggedachten en dwanghandelingen kosten veel tijd (meer dan een uur per dag), veroorzaken klinisch belangrijk lijden, of verstoren de dagelijkse routine en het beroepsmatig of sociale functioneren.

– medicamenteuze behandeling: 1) SSRI, 2) ander SSRI, 3) SSRI plus gedragstherapie, 4) SSRI plus gedragstherapie plus antipsychoticum, 5) clomipramine plus gedragstherapie, 6) clomipramine plus gedragstherapie plus antipsychoticum. posttraumatische stressstoornis (ptss) Op het moment dat mensen in een potentieel levensbedreigende situatie terechtkomen, reageren ze over het algemeen met een toestand van angst en verhoogde waakzaamheid. Blijft echter deze gemoedstoestand meer dan vier weken na het wegnemen van het gevaar steeds terugkomen door herbelevingen of door prikkels uit de omgeving die de patie¨nt aan het trauma herinneren, dan spreken we van een PTSS. Indien de klachten meer dan twee maar minder dan vier weken aanwezig zijn, dan spreken we van een acute stressstoornis. Patie¨nten met PTSS hebben naast de angstklachten en de herbelevingen vaak ook last van nachtmerries, verhoogde waakzaamheid, slecht slapen, concentratieproblemen en prikkelbaarheid. Van de mensen die een traumatische gebeurtenis meemaken ontwikkelt 20-25% een PTSS, waarbij vrouwen twee keer zo vaak zijn aangedaan als mannen. Behandeling In overleg met de patie¨nt kan een keus worden gemaakt voor: – psychologische behandeling: onder andere EMDR, imaginaire exposure en cognitieve therapie en/of – medicamenteuze behandeling: 1) SSRI, 2) ander SSRI, 3) TCA, 4) anticonvulsivum, 5) MAO-remmer.

88

Leidraad psychiatrie

Diagnostische criteria voor de posttraumatische stressstoornis volgens de DSM-IV PZ A

De betrokkene is blootgesteld aan een zeer traumatische ervaring waarop hij reageerde met angst, hulpeloosheid of afschuw.

B

De betrokkene herbeleeft de traumatische ervaring voortdurend door onaangename herinneringen, dromen, een gevoel van het opnieuw te beleven, of psychologische en fysiologische reacties bij blootstelling aan stimuli die de gebeurtenis kunnen representeren.

C

De betrokkene vermijdt voortdurend prikkels die bij het trauma horen. Het vermogen tot respons is algemeen verminderd.

D

De betrokkene ervaart aanhoudend een verhoogde prikkelbaarheid, zoals blijkt uit veranderingen in het slaappatroon, toegenomen schrikreacties en overmatige waakzaamheid.

angst door een somatische aandoening Hoewel er bij veel somatische aandoeningen bij de patie¨nt een ree¨le angst voor de toekomst ontstaat (die soms onderdeel uitmaakt van een aanpassingsstoornis), veroorzaken een aantal somatische oorzaken ook op basis van hun pathofysiologie angstklachten. In dat geval spreken we van een angststoornis door een somatische aandoening. Enkele voorbeelden van somatische aandoeningen die een angststoornis kunnen veroorzaken zijn: aritmie, hartfalen, hypovolemie, astma, COPD, hyperventilatie, hypoxie, carcinoom, pneumonie, pneumothorax, longembolie, hypoglykemie, hypofyseaandoeningen, schildklierstoornissen, neurologische aandoeningen, acidose, hypocalcie¨mie en vitamine B12-deficie¨ntie. Diagnostische criteria voor de angststoornis door een somatische aandoening volgens de DSM-IV PZ A

Opvallende angst, paniekaanvallen, dwanggedachten of dwanghandelingen veroorzaken klinisch belangrijk lijden of beperkingen in het functioneren.

B

Een somatische aandoening wordt geacht de angstsymptomen te veroorzaken via een duidelijk pathofysiologisch mechanisme.

3

Veelvoorkomende ziektebeelden

89

Behandeling In principe wordt eerst de onderliggende somatische aandoening behandeld. Indien dit niet voldoende resultaat geeft, kan de angststoornis – afhankelijk van de vorm – behandeld worden zoals hierboven voor de specifieke fobie of de paniekstoornis staat beschreven. angst veroorzaakt door een middel Het gebruik van verschillende psychoactieve stoffen kan gepaard gaan met heftige angstklachten. Denk hierbij aan middelen als alcohol, cafeı¨ne, soft- en harddrugs. Angstklachten kunnen ook ontstaan bij intoxicatie van bijvoorbeeld kooldioxide, koolmonoxide, insecticiden en verven. Bij onttrekking van de volgende stoffen kunnen angstklachten een rol spelen: alcohol, benzodiazepinen, clonidine, antidepressiva, cocaı¨ne, nicotine en opioı¨den. Diagnostische criteria voor de angststoornis veroorzaakt door een middel volgens de DSM-IV PZ A

Opvallende angst, paniekaanvallen, dwanggedachten of dwanghandelingen veroorzaken klinisch belangrijk lijden of beperkingen in het functioneren.

B

Uit anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratoriumuitslagen blijkt dat de klachten zijn ontstaan binnen een maand na gebruik van of onthouding van het middel.

C

Het gebruik heeft een oorzakelijk verband met de stoornis.

Behandeling Indien de angst ontstaat door het gebruik van een middel bestaat de behandeling uit het afbouwen van het middelengebruik. Indien de angst ontstaat bij onttrekking wordt in principe afgewacht. Als de angstsymptomen te heftig zijn, valt te overwegen als symptoombestrijding kortdurend benzodiazepinen voor te schrijven. angst bij een psychotische stoornis Patie¨nten met een psychotische stoornis zoals schizofrenie hebben vaak als gevolg van hallucinaties of achtervolgingswanen last van angstklachten. Tijdens de anamnese wordt over het alge-

90

Leidraad psychiatrie

meen al snel duidelijk dat de grond voor de angst buiten de realiteit ligt. Behandeling is gericht op de psychotische problematiek. Bij patie¨nten met een delier kunnen angsten op basis van hallucinaties soms zo heftig zijn, dat ze een goede somatische behandeling in de weg staan. De behandeling van het delier kan dan ondersteund worden door symptomatologisch de angst te bestrijden met behulp van benzodiazepinen. angst bij depressie Het onderscheid tussen een depressie en een angststoornis kan erg moeilijk te maken zijn. Een van de symptomen van een depressieve stoornis kan angst zijn en ook de nihilistische gedachten van depressieve patie¨nten kunnen voor veel ongerustheid zorgen. Patie¨nten met een angststoornis kunnen naast angstklachten ook anhedonie, somberheid of verminderde eetlust ervaren. Patie¨nten met een specifieke fobie hebben buiten de angstklachten meestal weinig andere psychiatrische symptomen. Vaak komen een angststoornis en een depressie tegelijk voor. De belangrijkste aandoening is dan degene waar de patie¨nt het meeste last van heeft en hier richt de behandeling zich dan ook op. In de meeste gevallen verdwijnt dan ook de andere stoornis. angst bij een persoonlijkheidsstoornis Angst kan ook voorkomen bij een persoonlijkheidsstoornis. Zo zullen patie¨nten met een borderline of afhankelijke persoonlijkheidsstoornis vaak de angst hebben verlaten te worden, kunnen mensen met een narcistische persoonlijkheidsstoornis in paniek raken als ze ontdekken dat mensen niet zo erg tegen ze op kijken als ze dachten. Mensen met een paranoı¨de persoonlijkheidsstoornis kunnen bang zijn dat anderen hen kwaad willen doen. Het is daarom van belang bij patie¨nten met angstklachten ook altijd goed te kijken of er nog andere pathologische persoonlijkheidstrekken aanwezig zijn. Als de angst voortkomt uit persoonlijkheidsproblematiek zal er vaak sprake zijn van een crisis en is het van belang wat en vooral ook wie er van invloed zijn op de crisis. Behandeling zal over het algemeen gericht zijn op crisisinterventie. Bedenk wel dat een angststoornis er ook voor kan zorgen dat persoonlijkheidstrekken versterkt worden en dat wanneer de angst niet aanwezig is deze patie¨nten dan geen persoonlijk-

3

91

Veelvoorkomende ziektebeelden

heidstrekken hebben. Kijk dus ook altijd goed of de klachten los van elkaar voorkomen. is er sprake van een andere As I stoornis? ja nee

was de angst ook aanwezig buiten de klachten van de As I stoornis om? ja

nee

is er sprake van een andere As II stoornis?

nee

angst bij depressie angst bij schizofrenie angst bij overig

ja

was de angst ook aanwezig buiten de klachten van de As II stoornis om? nee ja

angst bij persoonlijkheidsproblematiek

is er sprake van een somatische aandoening? ja

nee

was de angst ook aanwezig voor de somatische aandoening? ja

nee angst bij somatische aandoening

is er sprake van middelengebruik of een intoxicatie? nee

ja zijn de angstklachten ook aanwezig buiten het middelengebruik om? nee ja angst o.b.v. psychoactieve stof

92

Leidraad psychiatrie

treedt de angst op in relatie tot dwanggedachten of handelingen ja zijn de angstklachten ook aanwezig buiten de dwanggedachten of handelingen om? nee

ja nee

angst o.b.v. OCD

hangt de angst samen met (herbelevingen aan) een trauma? ja zijn de angstklachten ook aanwezig zonder relatie met het trauma? ja

nee

nee angst o.b.v. PTSS

is een specifieke stimulus (of de gedachte daaraan) steeds de veroorzaker van de angstklachten? nee

ja

betreft dit één of meerdere sociale situaties waarin betrokkene moet presteren/functioneren? nee

ja sociale fobie

specifieke fobie

komt de angst in heftige aanvallen of is het vaker wel dan niet?

aanvallen

gegeneraliseerde angststoornis

vaker wel dan niet

is er een angst om op plaatsen te zijn van waaruit vluchten onmogelijk is? nee

paniekstoornis zonder agorafobie

ja

paniekstoornis met agorafobie

Figuur 3.3 Beslisboom bij angst en/of paniekklachten.

3

Veelvoorkomende ziektebeelden

Casus mevrouw Faire (vervolg) Bij navraag blijkt mevrouw Faire nog wel van haar hobby linedancen te kunnen genieten. Dit maakt de diagnose angst bij depressie minder waarschijnlijk, net als sociale fobie. Ook zijn er geen aanwijzingen voor hallucinaties of dwanghandelingen/dwanggedachten. Mevrouw Faire heeft een stabiele relatie, goed contact met vrienden en familie en werkt sinds haar zestiende twee dagen in de week in dezelfde bakkerij waar ze momenteel manager is, dus angst bij persoonlijkheidsproblematiek valt ook af. Ze is somatisch gezond, alcoholgebruik blijft beperkt tot 1 a` 2 units per dag en er zijn geen aanwijzingen voor andere intoxicaties. Hoewel mevrouw Faire de angst in de overvolle lift als heel ernstig heeft ervaren, is er geen sprake geweest van een ernstige traumatische ervaring aangaande deze situatie en is er geen sprake van hyperreactiviteit of herbelevingen, dus PTSS wordt verworpen als diagnose. Haar klachten zijn weliswaar begonnen na het incident in de lift, maar hebben niet specifiek geresulteerd in klachten van angst voor of vermijding van liften, dus valt de specifieke fobie af. Omdat bij haar partner recent de diagnose MS is gesteld, lijken de zorgen om haar partner en de financie¨le situatie ree¨el en gezien de heftige angst slechts twee keer per maand aanwezig is, is hier geen sprake van een gegeneraliseerde angststoornis. Omdat er sprake is van paniekaanvallen met daarbij de angst om op plaatsen te zijn waar vluchten onmogelijk is, wordt de diagnose paniekstoornis gesteld. Aangezien mevrouw Faire daarbij niet meer alleen de stad in gaat (vermijding) uit angst voor een nieuwe paniekaanval (anticipatie), wordt de diagnose paniekstoornis met agorafobie gesteld. Na instellen op paroxetine in combinatie met exposure knapt patie¨nte goed op.

93

94

Leidraad psychiatrie

3.4

De patie¨nt met onverklaarde lichamelijke klachten Mevrouw Turan Mevrouw Turan, 28 jaar en van Nederlands-Turkse afkomst, wordt verwezen naar de Riagg ‘voor de psychische ondersteuning bij haar vele lichamelijke klachten’, zo verwoordt ze het zelf. Ze heeft sinds een jaar last van moeheid, weinig eetlust, is misselijk en heeft soms het gevoel dat er een brok in haar keel zit. Daarnaast heeft ze veel buikpijn en moet ze vaak plassen. De klachten zijn ontstaan na de geboorte van haar eerste dochter. Na het zwangerschapsverlof is ze wegens haar klachten, tegen de planning in, niet meer aan het werk gegaan (ze werkte als caissie`re in een grote supermarkt). De huisarts heeft haar uitgebreid zelf onderzocht en tevens verwezen naar de internist, uroloog en neuroloog, maar aanwijsbare somatische oorzaken zijn voor de klachten niet gevonden. Mevrouw Turan zelf is redelijk gerustgesteld dat er niets ernstigs is gevonden, maar vraagt zich wel af wat ze dan wel heeft en vooral wat een psychiater eraan kan doen.

inleiding Wanneer lichamelijk onderzoek geen somatische verklaring geeft voor lichamelijke klachten kan het vermoeden op somatoforme stoornissen ontstaan. Blijf echter altijd alert op de mogelijke aanwezigheid van nog onontdekte, zich op termijn manifesterende of ontwikkelende objectiveerbare somatiek (zie § 2.3), vooral als de patie¨nt met onverklaarde lichamelijke klachten ouder is dan veertig jaar en een blanco psychiatrische voorgeschiedenis heeft. Wanneer afdoende onderzoek niet heeft geleid tot een (voldoende) somatische verklaring en de klachten leiden tot ernstig disfunctioneren, kan de diagnose gezocht worden in de somatoforme stoornissen. Patie¨nten accepteren de diagnose ‘onverklaarde lichamelijke klachten’ vaak niet en daarom worden ze naast somatoforme stoornissen ook wel functionele syndromen genoemd. Patie¨nten zoeken primair uitleg en steun om met de klachten om te gaan bij de somatisch specialist. De reactief daarop ingezette en zinloze diagnostiek en behandeling leidt vervolgens tot een iatrogene bekrachtiging van de somatisatie. De aanpak werkt het beste in een team van specialisten (niet

3

Veelvoorkomende ziektebeelden

95

alleen de psychiater) en paramedici. Naast de behandeling van een hoge comorbiditeit (79% van de mensen met een somatoforme stoornis heeft daarnaast een depressie en/of angststoornis) is de cognitieve gedragstherapie effectief. differentie¨ le diagnostiek De DD bij onverklaarde lichamelijke klachten is te verdelen in: 1 somatoforme stoornissen als: – conversiestoornis – pijnstoornis – hypochondrie – morfodysforie (stoornis in de lichaamsbeleving) – ongedifferentieerde somatoforme stoornis – somatisatiestoornis – somatoforme stoornis niet anderszins omschreven 2 andere stoornissen als: – nagebootste stoornis (pathomimie) – simulatie – somatische waan (psychose, psychotische depressie, waanstoornis) – obsessief-compulsieve stoornis conversiestoornis Deze is in de algemene bevolking vrij zeldzaam, in de medische setting is de prevalentie 0,7-5,0%. Wat betreft de etiopathogenese wordt verondersteld dat negatieve gevoelens (die de patie¨nt buiten het bewuste houdt) via het onbewuste tot expressie komen in de motorische en sensorische functies. De meest voorDiagnostische criteria voor de conversiestoornis volgens de DSMIV PZ A

Een of meer symptomen die de willekeurige motorische of sensorische functies treffen en die niet volledig toegeschreven kunnen worden aan een bekende somatische aandoening.

B

Er is sprake van een verband in de tijd tussen psychische factoren en het begin of de verergeringen van de symptomen.

C

Het symptoom wordt niet opzettelijk veroorzaakt, zoals bij de nagebootste stoornis of simulatie.

D

Het symptoom veroorzaakt klinisch belangrijk lijden of beperkingen in het functioneren.

96

Leidraad psychiatrie

komende motorische klachten zijn spierzwakte of -verlamming, spierspasmen, moeite om te praten en onwillekeurige bewegingen. Kenmerkende sensorische verschijnselen zijn: ongevoeligheid voor pijn, doofheid en visuele storingen. De behandeling bestaat uit suggestieve fysiotherapie (om te voorkomen dat de patie¨nt denkt dat behandelaars zijn of haar lichamelijke probleem niet serieus neemt), in combinatie met gedragstherapie of hypnose. pijnstoornis Somatisch onverklaarde pijn komt voor bij 2-40% van de algemene bevolking. Bij de pijn (altijd subjectief ) komen vaak ook andere symptomen voor zoals irritatie, frustratie, hulpeloosheid, overmatig medicijngebruik, slechte nachtrust en een voortdurend beroep op de medische professie. Behandelingen met tricyclische antidepressiva (amitriptyline tot 75 mg) en soms met SSRI’s blijken effectief. hypochondrie De prevalentie van hypochondrie in de algemene bevolking is laag. Op somatische poliklinieken echter is de prevalentie aanmerkelijk hoger: 4-6%. Patie¨nten piekeren de gehele dag over hun gezondheid en vaak over kanker. De klachten gaan dikwijls gepaard met angst en rusteloosheid, wat het soms moeilijk te onderscheiden maakt van angststoornissen. De inhoud van de angst (constant gericht op fysieke klachten en verschijnselen en de mogelijke pathologische oorzaak hiervan) maakt de differentiatie mogelijk. Behandeling bestaat uit cognitieve gedragstherapie, mogelijk aanvullend met een tricyclisch antidepressivum of SSRI. Diagnostische criteria voor de pijnstoornis volgens de DSM-IV PZ A

Pijn op een of meer plaatsen vormt de voornaamste klacht van de patie¨nt en is van voldoende ernst om gerichte medische behandeling te rechtvaardigen.

B

De pijn veroorzaakt klinisch belangrijk lijden of beperkingen in het functioneren.

C

Psychische factoren worden verondersteld een belangrijke rol te spelen bij het begin, de ernst, de verergering of het voortduren van de pijn.

3

Veelvoorkomende ziektebeelden

97

Diagnostische criteria voor de hypochondrie volgens de DSM-IV PZ A

Preoccupatie met de vrees of opvatting een ernstige ziekte te hebben, ondanks adequaat medisch onderzoek en geruststelling.

B

De preoccupatie heeft niet de intensiteit van een waan en veroorzaakt klinisch belangrijk lijden of beperkingen in het functioneren.

C

De duur van de stoornis is ten minste zes maanden.

morfodysforie (stoornis in de lichaamsbeleving) Hieronder wordt verstaan een (onterechte) preoccupatie over het uiterlijk zonder een lichamelijk defect. Mogelijk voldoet 1% van de bevolking aan de diagnose. Patie¨nten met een morfodysforie kunnen bij de plastische chirurgie terechtkomen met de vraag om correctie van hun door hen ervaren afwijking. Helaas stelt eventueel hierop volgende chirurgische correctie over het algemeen (naar oordeel van de patie¨nt) teleur en is de klacht niet verholpen. Behandeling is cognitieve gedragstherapie en mogelijk helpen SSRI’s. Diagnostische criteria voor de morfodysforie volgens de DSM-IV PZ A

Preoccupatie met een vermeende onvolkomenheid van het uiterlijk. Indien er een geringe lichamelijke afwijking is, dan is de ongerustheid van de betrokkene duidelijk overdreven.

B

De preoccupatie veroorzaakt klinisch belangrijk lijden of beperkingen in het functioneren.

ongedifferentieerde somatoforme stoornis Prevalentiecijfers zijn 14-19% in de normale bevolking en 20-50% in de huisarts- en ziekenhuispopulatie. Diagnoses die voor deze klachten in andere specialismen gesteld worden zijn het chronisch vermoeidheidssyndroom, prikkelbaredarmsyndroom, fibromyalgie, atypische pijn op de borst. Behandeling is cognitieve gedragstherapie en SSRI’s. somatisatiestoornis De somatisatiestoornis bestaat uit een voorgeschiedenis van meerdere somatisch onverklaarde lichamelijke klachten over een

98

Leidraad psychiatrie

Diagnostische criteria voor de ongedifferentieerde somatoforme stoornis volgens de DSM-IV PZ A

Een of meer lichamelijke klachten (bijv. moeheid, verlies van eetlust, gastro-intestinale klachten, mictieklachten).

B

De symptomen zijn niet toe te schrijven aan een somatische aandoening, of de klachten en beperkingen zijn veel ernstiger dan verwacht zou worden op grond van anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratoriumuitslagen.

C

De symptomen veroorzaken klinisch belangrijk lijden of beperkingen in het functioneren en zijn ten minste zes maanden aanwezig.

periode van meerdere jaren. De prevalentie is ongeveer 0,050,4% in de normale populatie en 1,0-1,4 % in de huisartspraktijk. De etiologie lijkt op die van conversiestoornis, het verschil zit erin dat bij somatisatie meerdere klachten dan alleen een conversieverschijnsel voorkomen. Ook een voorgeschiedenis met (seksueel) misbruik lijkt hier, net als bij de conversie, meer voor te komen. Bij de behandeling is het belangrijk dat er e´e´n centrale behandelaar is die onnodige diagnostiek voorkomt, gecombineerd met cognitieve gedragstherapie (in groepsvorm) met ontspanningsoefeningen en aanleren van probleemoplossend gedrag. Diagnostische criteria voor de somatisatiestoornis volgens de DSM-IV PZ A

Een voorgeschiedenis met acht of meer lichamelijke klachten (die alle ernstig genoeg zijn om geleid te hebben tot het zoeken van behandeling of belangrijke beperkingen in het functioneren), die een aantal jaren bestaan en zijn begonnen voor het dertigste jaar.

B

De symptomen kunnen niet volledig worden toegeschreven aan een somatische aandoening, de daaruit vloeiende klacht of beperking is veel ernstiger dan verwacht zou worden op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratoriumuitslagen.

3

Veelvoorkomende ziektebeelden

99

Casus mevrouw Turan (vervolg) Na een aantal vervolggesprekken komt naar voren dat mevrouw Turan zich zorgen maakt over haar relatie, omdat haar partner sinds de geboorte van hun dochter zich afstandelijk is gaan gedragen, geen seks meer met haar wil en vaak weg is van huis. Ze vermoedt dat hij een ander heeft. Mevrouw Turan kan nog wel genieten van haar dochter en is niet apert somber. Bij het psychiatrisch onderzoek vallen verder geen bijzonderheden op, behalve dat ze zich wat afstandelijk opstelt en het nut van de psychiater niet zo inziet. Bij het opmaken van de werkdiagnose overweeg je de volgende zaken. Mevrouw Turan klaagt meer over pijnklachten dan over uitval van neurologisch gerelateerde functies, dus een conversiestoornis wordt minder waarschijnlijk. Omdat ze niet overtuigd is een ernstige ziekte of een vreemd uitziend lichaamsdeel te hebben, staan hypochondrie, lichamelijke wanen (psychose, psychotische depressie of waanstoornis) en morfodysforie evenmin hoog in de DD. Mevrouw Turan heeft niet alleen last van pijnklachten, hetgeen een solitaire pijnstoornis uitsluit. Het aantal door haar gerapporteerde klachten is minder dan acht en de gemelde klachten bestaan nog geen jaar, dus een somatisatiestoornis valt eveneens af (NB: in de toekomst zou deze diagnose, bij uitbreiding van het aantal en type klachten en vorderen van haar leeftijd, alsnog overwogen kunnen worden). Evenmin zijn er aanwijzingen voor een nagebootste stoornis, met name omdat mevrouw Turan geen zelfaangebrachte verwondingen of aandoeningen heeft; er wordt immers geen pathologie gevonden. Het meest waarschijnlijk betreft het hier dus een ongedifferentieerde somatoforme stoornis.

nagebootste stoornis en simulatie De nagebootste stoornis en simulatie zijn te onderscheiden van de somatoforme stoornissen doordat opzet de oorzaak is van de ziekteverschijnselen. De nagebootste stoornis heeft echter vaak een onbewust karakter, terwijl het motief bij simulatie extern is.

100

Leidraad psychiatrie

Bij simulatie wordt de aanleiding vaak gevormd door externe motieven als het ontlopen van militaire dienst, het vermijden van werk, het verkrijgen van financie¨le tegemoetkomingen, het ontlopen van gerechtelijke vervolging of het verkrijgen van drugs. Diagnostische criteria voor de nagebootste stoornis volgens de DSM-IV PZ A

Het opzettelijk veroorzaken of voorwenden van lichamelijke of psychische verschijnselen of klachten, met als motivatie de rol van zieke op zich nemen.

B

Externe bekrachtiging als bij simulatie is afwezig.

C

Onderscheiden worden de nagebootste stoornissen met:

– – –

hoofdzakelijk psychische verschijnselen en klachten hoofdzakelijk lichamelijke verschijnselen en klachten gecombineerde psychische en lichamelijke verschijnselen en klachten

Casus mevrouw Turan (slot) Tijdens de verdere gesprekken wordt dieper op de relatieproblematiek ingegaan en komt de partner van mevrouw Turan mee. Samen zijn ze te overtuigen dat de relatie een stresserende component is die haar klachten in stand houdt en willen ze in relatietherapie. Daarnaast gaat mevrouw Turan in een groep voor cognitieve gedragstherapie en knappen haar klachten op, zonder dat een antidepressivum nodig is.

3

101

Veelvoorkomende ziektebeelden

onverklaarde lichamelijke klachten

accent op uitval van lichamelijke functies

accent op disfunctioneren van lichamelijke functies

accent op piekeren over lichamelijke functies

indien motief onbewust is: conversiestoornis

indien pijnklachten op de voorgrond staan: pijnstoornis

over een vermeende onvolkomenheid van een lichaamsdeel: morfodysforie

indien motief bewust is zonder externe bekrachtiging: nagebootste stoornis

bij meer dan 8 klachten sinds jaren bestaand: somatisatiestoornis

bij pre-occupatie een ernstige ziekte te hebben: hypochondrie

indien motief bewust is met externe bekrachtiging: simulatie

bij één of meerdere lichamelijke klachten: ongedifferentieerde somatoforme stoornis

met de overtuiging een ernstige ziekte te hebben: somatische waan

Figuur 3.4 Beslisboom voor onverklaarde lichamelijke klachten 3.5

De verslaafde patie¨nt Mevrouw Van Bosbon Mevrouw Van Bosbon, 35 jaar en moeder van twee jonge kinderen, doet twintig uur per week de administratie in het schoonmaakbedrijf van haar man. Ze wordt door de huisarts doorverwezen naar de polikliniek vanwege persisterende somberheidsklachten en prikkelbaarheid. De klachten zijn al een halfjaar aanwezig. Mevrouw Van Bosbon eet nog met smaak en slaapt redelijk dankzij de slaaptabletjes

102

Leidraad psychiatrie

die zij van de huisarts heeft gekregen. Soms moet ze er alleen wel twee nemen om goed te kunnen slapen. De laatste tijd brengt haar man de kinderen naar school en is ze minder gaan werken, omdat ze ’s ochtends steeds meer tijd nodig heeft om ‘tot zichzelf te komen’. Mevrouw Van Bosbon kan nog wel van dingen genieten, zoals naar een cafe´ gaan, al is dit wel minder geworden nadat ze een halfjaar geleden haar alcoholconsumptie van twintig naar zeven glazen per week heeft teruggebracht. Omdat ze een beetje trillerig werd bij het afbouwen van het alcoholgebruik, heeft ze een tabletje van de dokter gehad dat ze nog wel eens gebruikt als ze zich wat trillerig voelt. De laatste maand heeft ze ook last van paniekaanvallen. Ze herkent dit omdat haar man daar ook wel eens last van heeft. Als zo’n aanval te heftig wordt, dan leent ze e´e´n of twee van de tabletjes die haar man gebruikt bij paniekaanvallen.

inleiding In de afgelopen 150 jaar zijn er veel verschillende ideee¨n over verslaving geweest, wisselend van een psychologisch model (verslaving is een morele zwakte; de patie¨nt moet heropgevoed worden) tot een farmacologisch model (de schuld van de verslaving zit in de verslavende werking van de stof ). Tegenwoordig wordt verslaving gezien als een hersenziekte waar neurobiologische (aangeboren kwetsbaarheid, veranderingen in het brein die zorgen voor craving), psychologische (persoonlijkheid) en sociale (armoede, beschikbaarheid) factoren aan ten grondslag liggen. Bij middelengebruik kan nog onderscheid worden gemaakt tussen afhankelijkheid (psychische afhankelijkheid in combinatie met controleverlies en lichamelijke afhankelijkheid) en misbruik (problematisch gebruik zonder afhankelijkheid). Misbruik van een middel volgens de DSM-IV PZ houdt in dat er sprake is van problematisch gebruik gedurende minstens een jaar, waarbij er door het middelengebruik bijvoorbeeld sprake is van niet kunnen voldoen aan verplichtingen, het ontstaan van gevaarlijke situaties, in aanraking komen met justitie of problemen op sociaal of relationeel terrein, maar waarbij niet wordt voldaan aan de criteria voor afhankelijkheid van een middel.

3

Veelvoorkomende ziektebeelden

103

De DSM-IV PZ spreekt van intoxicatie door een middel wanneer er sprake is van het ontstaan van een reversibel middelspecifiek syndroom als gevolg van recent gebruik van of blootstelling aan een middel. De DSM-IV PZ spreekt van onthouding van een middel wanneer er sprake is van een middelspecifiek syndroom dat klinisch belangrijk lijden veroorzaakt als gevolg van het staken of verminderen van het gebruik van een middel dat tevoren in aanzienlijke mate en langdurig gebruikt werd. De DSM-IV PZ spreekt van persisterende dementie/amnestische stoornis door een middel wanneer er sprake is van cognitieve stoornissen/geheugenstoornissen die belangrijk klinisch lijden veroorzaken en die lang aanhouden na het gebruik van of blootstelling aan het middel. Zoals in de betreffende paragraaf besproken, kan een intoxicatie met een middel een manisch of psychotisch toestandsbeeld veroorzaken. Diagnostisch onderscheid met een bipolaire stoornis of schizofrenie wordt het gemakkelijkst gemaakt door het beloop, aangezien bij het staken van het middelengebruik, het psychiatrisch toestandsbeeld binnen enkele dagen verbetert. Behandeling Een van de belangrijkste stappen in de behandeling van welke verslaving dan ook, is het motiveringsproces dat voorafgaat aan de daadwerkelijke behandeling. De behandelaar heeft een belangrijke taak in het motiveren van de patie¨nt voor, tijdens en na de behandeling. Veel psychiatrische stoornissen hebben een hoge comorbiditeit met middelengebruik, de zogenaamde dubbele diagnosepatie¨nten. Deze categorie patie¨nten valt vaak tussen wal en schip, omdat ze te psychiatrisch ziek zijn om gebruik te maken van de reguliere verslavingszorg en de verslaving ervoor zorgt dat ze niet goed behandeld kunnen worden op een reguliere psychiatrische afdeling. Het is daarom van groot belang deze patie¨nten te behandelen op een speciale dubbele diagnoseafdeling, waar psychiatrisch ziektebeeld en middelengebruik tegelijk behandeld kunnen worden.

104

Leidraad psychiatrie

Diagnostische criteria voor afhankelijkheid van een middel volgens DSM-IV PZ Afhankelijkheid is volgens de DSM-IV PZ problematisch gebruik van een middel met klinische gevolgen blijkend uit drie (of meer) van de volgende verschijnselen die zich op enig moment gedurende dezelfde twaalf maanden voordoen: 1

Tolerantie, gedefinieerde door ofwel (a) de behoefte aan steeds meer van het middel om intoxicatie of het gewenst effect te bereiken, of (b) een duidelijk verminderd effect bij continueren van dezelfde hoeveelheid.

2

Onthouding, zoals blijkt uit ofwel (a) het voor het middel karakteristieke onthoudingssyndroom of (b) hetzelfde (of een nauw hiermee verwant) middel wordt gebruikt om onthoudingsverschijnselen te verminderen of te vermijden.

3

Gebruik in grotere hoeveelheden of gedurende langere tijd dan bedoeld.

4

Wens of pogingen zonder succes het gebruik van het middel te verminderen of in de hand te houden.

5

Een groot deel van de tijd wordt besteed aan activiteiten die nodig zijn om aan het middel te komen (bijv. verschillende artsen bezoeken of grote afstanden afleggen), aan het gebruik van het middel (bijv. kettingroken), of aan het bijkomen van de gevolgen hiervan.

6

Belangrijke activiteiten worden gestopt of verminderd door het gebruik van het middel.

7

Het gebruik van het middel wordt gecontinueerd ondanks de wetenschap dat er een hardnekkig of terugkerend lichamelijk of psychisch probleem is dat waarschijnlijk veroorzaakt of verergerd wordt door het middel (bijv. actueel cocaı¨negebruik ondanks het besef dat een depressie door de cocaı¨ne veroorzaakt wordt).

Handvatten per middel Alcohol: – Er kan gestart worden met ambulante ontgifting, tenzij er sprake is van ernstige afhankelijkheid of een verhoogde kans op onthoudingsverschijnselen zoals een insult of een delirium. – Bij het optreden van onthoudingsverschijnselen kan kortdurend gebruikgemaakt worden van een benzodiazepine met een lange halfwaardetijd.

3

105

Veelvoorkomende ziektebeelden

Onthouding, intoxicatie en overdosering Symptomen van onthouding, intoxicatie en overdosering per middel Middel

Onthouding

Intoxicatie

Overdosering

nicotine

dysforie, somberheid, slapeloosheid, prikkelbaarheid, angst, concentratiestoornis, rusteloos, bradycardie, verhoogde eetlust

misselijkheid, speekselvloed, buikpijn, diarree, hoofdpijn, duizeligheid

niet van toepassing

alcohol

tachycardie, transpireren, tremor, slapeloosheid, misselijkheid, braken, angst, epileptisch insult, delirium

dubbele tong, coo¨rdinatiestoornis, onzekere gang, aandachtsstoornis, nystagmus, onaangepast gedrag

stupor, coma

benzodiazepine

zie alcohol

zie alcohol

zie alcohol

cannabis

misselijkheid, malaise, hoofdpijn

conjunctivale roodheid, verhoogde eetlust, droge mond, tachycardie, verhoogde perceptie, psychose

dissociatie, angst, psychose

xtc of amfetamine

somberheid

tachycardie, grote pupillen, tandenknarsen, droge mond, meer praten, helder en alert gevoel, actief, psychose

niet van toepassing

cocaı¨ne

dysforie, angst, vermoeidheid, levendige onaangename dromen, prikkelbaarheid, slapeloosheid

euforie, verhoogd zelfgevoel, angst, achterdocht, agressie, tachycardie, hypertensie, hyperthermie, wijde pupillen, psychomotorische agitatie, misselijkheid en braken

verwardheid, psychose, spierzwakte, epileptisch insult, pijn op de borst

106

Leidraad psychiatrie

Symptomen van onthouding, intoxicatie en overdosering per middel Middel

Onthouding

Intoxicatie

Overdosering

heroı¨ne

prikkelbaarheid, dysforie, koorts, misselijkheid, braken, spierpijn, tranenvloed, loopneus, kippenvel, wijde pupillen, diarree, geeuwen, slapeloosheid, tachycardie

onduidelijke spraak, aandachts- en concentratiestoornissen, bradycardie, nauwe pupillen, slaperigheid, verhoging pijndrempel

pin-point pupillen, sufheid, ademdepressie, coma

– Verder is het belangrijk te starten met een vitamine B complex ter voorkoming van Wernicke-Korsakoff. – Symptoomgerichte medicatie: bij misselijkheid en braken domperidon, bij hypertensie bijvoorbeeld clonidine. – Voor terugvalpreventie kan disulfiram gebruikt worden, dat roept een aversieve reactie op (rood gelaat, bonzende hoofdpijn, misselijkheid, braken en tachycardie) bij alcoholgebruik. – Craving (zucht naar alcohol) kan ook worden tegengegaan met behulp van naltrexon, acamprosaat of topimaraat of een combinatie van anticravingmiddelen. Benzodiazepine (zie ook § 4.3): – Door middel van preventie in de vorm van een terughoudend en gecontroleerd voorschrijfbeleid kunnen veel gevallen van afhankelijkheid van benzodiazepine worden voorkomen. – Voor afbouw worden verschillende benzodiazepinen omgezet in e´e´n lang werkende benzodiazepine. – Benzodiazepine wordt afgebouwd op geleide van het klinisch beeld, waarbij men bedacht is op paniekaanvallen, angststoornissen en onthoudingsinsulten. – Psycho-educatie en uitleg over slaaphygie¨ne zijn belangrijke onderdelen van de terugvalpreventie. In Nederland doet het Trimbos-instituut veel onderzoek naar verslaving en de behandeling daarvan. In 2004 is er een groot evaluerend onderzoek gedaan naar behandelresultaten bij verschillende vormen van middelengebruik en in 2006 zijn de re-

3

Veelvoorkomende ziektebeelden

107

sultaten geactualiseerd. Hieronder volgen de belangrijkste conclusies. Cannabis: – Er bestaat nog geen farmacotherapie voor cannabisverslaving. – Voor cognitieve gedragstherapie bij volwassen cannabisverslaafden blijft het oordeel voorzichtig positief. – Breed opgezette gezinstherapie voor jongere cannabisverslaafden heeft veel waarde. Amfetamine: – Er bestaat nog geen farmacotherapie voor amfetamineverslaving. – Over het effect van psychosociale interventies voor amfetamineverslaving is nog veel onduidelijk. Cocaı¨ne: – Er bestaat nog geen farmacotherapie voor cocaı¨neverslaving. – Cognitieve gedragstherapie bij volwassen cocaı¨neverslaafden kan op korte termijn helpen. – Het bewijs voor het breed opgezette interventiepakket van de Community Reinforcement Approach in combinatie met beloning van gewenst gedrag is groot. Opiaten (heroı¨ne): – Buprenorfine (evt. i.c.m. naloxon) en methadon zijn effectief bij de ontgifting van opiaten. – Psychosociale interventies voor opiaatverslaafden bevorderen waarschijnlijk de deelname aan en het afmaken van vervolgbehandeling. – Terugval kan vermoedelijk op korte termijn worden tegengegaan door methadon of buprenorfine te combineren met beloningen voor het laten staan van heroı¨ne. – Het toevoegen van beloning van gewenst gedrag aan onderhoudsbehandeling heeft een gunstig effect.

108

Leidraad psychiatrie

Casus mevrouw Van Bosbon (vervolg) Mevrouw Van Bosbon blijkt bij doorvragen omgerekend zo’n 10 mg lorazepam per dag te gebruiken. De dosering moest al een paar keer omhoog om goed te kunnen slapen (criterium 1). Het trillerig zijn blijkt een tremor die optreedt als patie¨nte te lang wacht met wederom lorazepam slikken (criterium 2). Zij gebruikt meer dan bedoeld, want valt soms terug op de medicatie van haar man (criterium 3) en belangrijke activiteiten zoals voor de kinderen zorgen en werken worden verminderd (criterium 6). Er is sprake van afhankelijkheid van benzodiazepine. Hoewel er met mevrouw Van Bosbon besproken wordt dat zij hierdoor slechter functioneert en zich somber voelt, gaat zij toch door met het gebruik (criterium 7). Mevrouw Van Bosbon wenst geen verdere behandeling.

3.6

De patie¨nt die moeilijk sociale contacten aangaat Meneer Krido Meneer Krido (31 jaar) meldt zich voor een intake op een polikliniek psychiatrie. Zijn voornaamste klachten bestaan uit somberheid en een recent toegenomen algeheel angstniveau naar aanleiding van pogingen van zijn ouders om hem actiever in de familie te betrekken. Meneer Krido is de laatste acht jaar werkloos geweest. Daarvoor heeft hij gewerkt in de beveiliging in een hotel, waar hij voornamelijk nachtdiensten draaide. Meneer Krido brengt zijn dagen momenteel door met het alleen zitten in zijn flatje, luisteren naar de radio en boeken lezen. Meneer Krido heeft geen sociale contacten en geeft aan hier ook geen behoefte aan te hebben. In het weekend gaat hij naar de kerk, binnenkomend als de dienst net begonnen is en weer vertrekkend voor het einde. Dit om te voorkomen dat kerkgenoten een praatje met hem zullen aangaan. Meneer Krido is geboren in een gezin met twee broers en een zus. Hij kan zich weinig meer herinneren van zijn vroege kindertijd. Hij herinnert zich wel dat hij op de basisschool een verlegen en timide jongen was, veel werd

3

Veelvoorkomende ziektebeelden

109

gepest en geen aansluiting kon vinden bij leeftijdgenoten. Hoewel hij probeerde zich te interesseren voor sport en later ook in relaties met het andere geslacht, liepen deze ervaringen steeds op teleurstellingen uit. Geleidelijk aan nam meneer Krido de beslissing het maar niet meer te proberen. Wanneer met ouders wordt gesproken blijkt dat meneer Krido zich als baby en peuter normaal heeft ontwikkeld. Er waren met name geen problemen in de spraaktaalontwikkeling. Meneer Krido interesseerde zich in zijn kindertijd voor verschillende activiteiten. Zo hield hij van tekenen, spelen met lego en knutselen. De ouders geven aan dat meneer Krido als kleuter wel vriendjes had. Motorisch is hij altijd een beetje slungelig geweest waar hij erg mee is gepest. Wat betreft schoolse vaardigheden zijn er nooit zorgen geweest. Bij psychiatrisch onderzoek wordt geobserveerd dat meneer Krido oogcontact mijdt en een afstandelijke en emotioneel kille indruk maakt. De realiteitstoetsing is intact, er zijn geen formele denkstoornissen, betrekkingsideee¨n of paranoı¨de overtuigingen.

inleiding Kenmerkend voor de groep patie¨nten die in deze paragraaf worden besproken zijn de problemen die zij ervaren in interpersoonlijke relaties. Een onvermogen zich in te leven in de emotionele wereld van de ander, angst om door anderen afgewezen te worden of de overtuiging dat anderen er slechts op uit zijn schade te berokkenen of te bedriegen, zijn enkele factoren die kunnen meespelen bij het niet durven, willen of kunnen aangaan van betekenisvolle relaties. Gevolg is dat deze groep patie¨nten vaak een geı¨soleerd bestaan leidt en door anderen als vreemd, slungelig of excentriek wordt beschouwd. Meestal zoeken zij zelf geen contact met een psychiater, maar worden ze aangespoord door bijvoorbeeld familieleden om hulp te zoeken. Zij maken zich zorgen dat hun naaste ongelukkig is of niet voldoende uit diens leven haalt.

110

Leidraad psychiatrie

Het niet kunnen aangaan of het vermijden van interpersoonlijke relaties wordt bij verschillende psychiatrische stoornissen gezien, met name bij de: – paranoı¨de, schizoı¨de en schizotypische persoonlijkheidsstoornis (cluster A) – ontwijkende persoonlijkheidsstoornis (cluster C) – autismespectrumstoornissen – sociale angststoornissen – psychotische stoornissen Omdat de psychotische stoornissen en de sociale angststoornis reeds in eerdere paragrafen zijn besproken worden zij in deze paragraaf buiten beschouwing gelaten. De karakteristieken van autismespectrumstoornissen en de genoemde persoonlijkheidsstoornissen worden kort besproken. Aan het eind van de paragraaf wordt de informatie uit deze beschrijvingen geı¨ntegreerd en toegepast op de casus om tot een voorlopige werkhypothese te komen. autismespectrumstoornissen Autismespectrumstoornissen (ook wel pervasieve ontwikkelingsstoornissen genoemd) worden opgevat als ontwikkelingsstoornissen die alle ontwikkelingsdomeinen aangaan. Het uit zich in stoornissen in het contact, de taalontwikkeling, de reactie op interne en externe prikkels, de motoriek, het begrijpen en aanvoelen van sociale informatie, het besturen van het sociale gedrag zodat dit adequaat past bij de actuele sociale context en het flexibel kunnen reageren op veranderende informatie. In de DSM-IV worden deze domeinen geclusterd in drie hoofdkenmerken. Binnen deze domeinen kunnen zich problemen voordoen in verschillende mate van ernst, namelijk van zeer subtiel (PDD-NOS) tot zeer ernstig (autistische stoornis). Er worden in de DSM-IV classificatie vijf autismespectrumstoornissen onderscheiden: de autistische stoornis, de stoornis van Asperger, de pervasieve ontwikkelingsstoornis niet anders omschreven (PDDNOS), de stoornis van Rett en de desintegratiestoornis van de kinderleeftijd. De laatste twee stoornissen worden in deze paragraaf buiten beschouwing gelaten, omdat dit bij uitstek stoornissen zijn die zich op het werkgebied van de kinder- en jeugdpsychiater bevinden.

3

Veelvoorkomende ziektebeelden

111

De autistische stoornis zal in diagnostische zin vaak geen groot probleem vormen en is eveneens bij uitstek een diagnose die op de peuter- of kleuterleeftijd wordt gesteld. Terwijl deze stoornis een belangrijk onderdeel vormt in het werkgebied van de kinderen jeugdpsychiater, zal de volwassen psychiater met deze stoornis in de dagelijkse praktijk weinig te maken hebben. De op een hoger niveau functionerende individuen met mildere fenotypische expressies (de stoornis van Asperger en PDD-NOS) zullen vaker op het spreekuur van de volwassenenpsychiater verschijnen. Vaak komen deze patie¨nten nog aardig de kinderleeftijd en de adolescentie door wanneer zij zich in een overzichtelijke, gestructureerde omgeving bevinden. Pas wanneer er op de (jong)volwassen leeftijd meer eisen gesteld worden aan flexibiliteit en leidinggevende capaciteiten, lopen zij vast in bijvoorbeeld werk of relaties. Patie¨nten met een pervasieve ontwikkelingsstoornis die tot dat moment onopgemerkt zijn gebleven, zullen zich dan melden bij hulpverleners met klachten als eenzaamheid, gevoelens van uitzichtloosheid, het gevoel anders te zijn en somberheid. Rigiditeit, beperkingen in het lezen van sociale signalen en gebrek aan empathie spelen een belangrijke rol bij het niet slagen van relaties en dientengevolge tot vereenzaming. De stoornis van Asperger verschilt in diagnostische zin van de autistische stoornis omdat er geen significante algemene achterstand in de taalontwikkeling is. Daarnaast is er geen significante achterstand in de cognitieve ontwikkeling of in de ontwikkeling van bij de leeftijd passende vaardigheden om zichzelf te helpen, gedragsmatig aan te passen (anders dan binnen sociale interacties) en nieuwsgierigheid over de omgeving. PDD-NOS wordt als een restgroep beschouwd. Deze categorie moet worden gebruikt als er een ernstige en pervasieve beperking is in de ontwikkeling van de wederkerige sociale interactie of van de verbale en non-verbale communicatieve vaardigheden, of als stereotiep gedrag, interesses en activiteiten aanwezig zijn terwijl niet voldaan wordt aan de criteria voor een specifieke pervasieve ontwikkelingsstoornis, schizofrenie, schizotypische persoonlijkheidsstoornis of ontwijkende persoonlijkheidsstoornis. Hoewel patie¨nten met de stoornis van Asperger en PDD-NOS zich tot de (jong)volwassen leeftijd soms normaal lijken te hebben ontwikkeld, blijken zij bij navragen wel een voorgeschiedenis met problemen in de spraaktaalontwikkeling (in het geval

112

Leidraad psychiatrie

van PDD-NOS), de motorische ontwikkeling en in de sociale interacties te hebben gehad. Het afnemen van een goede anamnese, maar vooral ook ontwikkelingsanamnese (doorgaans bij de ouders, ook bij volwassen patie¨nten) is in deze gevallen essentieel om te kunnen differentie¨ren tussen pervasieve ontwikkelingsstoornissen en stoornissen in de persoonlijkheidsontwikkeling. Diagnostische criteria voor de autistische stoornis volgens DSM-IV PZ Aanwijzingen voor al het volgende: 1

2

3

kwalitatieve beperkingen in sociale interactie (bijv. duidelijke stoornissen in gebruik van non-verbaal gedrag zoals oogcontact, er niet in slagen met leeftijdgenoten relaties te vormen, tekortschieten in spontaan met anderen plezier delen en afwezigheid van emotionele wederkerigheid) kwalitatieve beperkingen in de communicatie (bijv. een achterstand in of volledige afwezigheid van de ontwikkeling van de gesproken taal; bij patie¨nten met voldoende spraak duidelijke beperkingen in het vermogen een gesprek met anderen te beginnen of te onderhouden; stereotiep/ herhaald taalgebruik; afwezigheid van gevarieerd, spontaan fantasiespel (doen-alsofspelletjes) beperkte, zich herhalende stereotiepe patronen in gedrag, belangstelling en activiteiten (bijv. preoccupatie met een in intensiteit of richting abnormaal beperkte belangstelling; rigide vastzitten aan specifieke nietfunctionele routines; stereotiep manie¨risme; preoccupatie met een onderdeel van een voorwerp)

De prevalentie van de autistische stoornis ligt rond de 1 per 1000 inwoners, voor het hele spectrum op 5 per 1000 inwoners in de algemene bevolking. Autismespectrumstoornissen komen drietot viermaal zo vaak voor bij jongens als bij meisjes. Bij het ontstaan van autismespectrumstoornissen spelen genetische en neurobiologische factoren een belangrijke rol. Verschillende neuropsychologische verklaringsmodellen zijn in de afgelopen decennia aangedragen om de verscheidenheid aan symptomen vanuit e´e´n model te kunnen verklaren. Tot op heden is er echter geen theorie die een omvattend verklaringsmodel biedt. Aangezien er geen specifieke behandeling is die autismespectrumstoornissen geneest, dient begeleiding vooral gericht te zijn op beı¨nvloeding van het beloop van de stoornis. Grofweg is

3

Veelvoorkomende ziektebeelden

113

beı¨nvloeding op drie gebieden mogelijk: omgeving (aanbrengen van structuur, regelmaat en ordening in woon- en werksituatie, begeleiding van ouders en partners), neuropsychologische functies (sociale vaardigheden versterken, cognitieve gedragstherapie om de zelfredzaamheid te vergroten), en op symptoomniveau (bijv. een laaggedoseerd antipsychoticum bij een zwakke realiteitstoetsing, hevige angst of agressie). de cluster a persoonlijkheidsstoornissen en de ontwijkende persoonlijkheidsstoornis Onder de cluster A persoonlijkheidsstoornissen vallen de paranoı¨de persoonlijkheidsstoornis, de schizoı¨de persoonlijkheidsstoornis en de schizotypische persoonlijkheidsstoornis. De ontwijkende persoonlijkheidsstoornis valt onder cluster C persoonlijkheidsstoornissen (zie § 3.9 voor bespreking van overige cluster C persoonlijkheidsstoornissen). In tegenstelling tot bij de pervasieve ontwikkelingsstoornissen – waar een genetisch en neurobiologisch defect ten grondslag ligt aan de problemen in het aangaan en onderhouden van interpersoonlijke relaties – worden bij de persoonlijkheidsstoornissen naast factoren als een genetische kwetsbaarheid ook vroege leerervaringen als belangrijke bijdrage aan de stoornis beschouwd. Ervaringen uit vroege hechtingsrelaties worden opgeslagen in het geheugen en (vaak onbewust) toegepast op relaties die op latere leeftijd worden aangegaan. Meestal betreft het negatieve ervaringen die teruggaan naar de vroege kindertijd, waarbij een kind bijvoorbeeld steeds afwijzing heeft ervaren in de relatie met moeder of later in relatie met leeftijdsgenootjes. Deze negatieve ervaringen leiden ertoe dat interpersoonlijke relaties als bedreigend of zelfs gevaarlijk worden beschouwd. Overtuigingen dat andere mensen niet te vertrouwen zijn of dat zich openstellen voor anderen zal leiden tot afwijzing staan vaak op de voorgrond. Het vermijden van relaties moet dan ook gezien worden als beschermingsmechanisme om angst niet (opnieuw) te hoog op te laten lopen. In tegenstelling tot patie¨nten met een pervasieve ontwikkelingsstoornis, zal de taalontwikkeling vaak normaal zijn verlopen en staan rigide gedragspatronen en beperkte en rigide patronen van interessen en activiteiten niet vanaf de vroege kindertijd op de voorgrond. Tevens zullen de beperkte sociale vaardigheden niet geheel als onvermogen worden beschouwd, maar mede als een

114

Leidraad psychiatrie

gevolg van het beperkt oefenen van deze vaardigheden in de praktijk. Psychotherapie (individueel of in een groep) is de eerste keuze van behandeling voor de persoonlijkheidsstoornissen (zie hoofdstuk 4 voor meer informatie over psychotherapeutische behandelmogelijkheden). Paranoı¨de persoonlijkheidsstoornis Individuen met een paranoı¨de persoonlijkheidsstoornis worden gekenmerkt door een diepgaand patroon van achterdocht en wantrouwen aangaande de gedragingen en bedoelingen van anderen. Duidelijke psychotische symptomen als wanen en hallucinaties zijn afwezig, waardoor een paranoı¨de waanstoornis of een psychotische stoornis is uitgesloten. Patie¨nten met een paranoı¨de persoonlijkheidsstoornis melden zich vanwege hun achterdocht vaak niet uit eigen beweging bij een psychiater. Wanneer zij op een spreekuur verschijnen, zullen zij vaak door familieleden of collega’s zijn gestuurd omdat deze moe worden van alle onterechte beschuldigingen van de patie¨nt. Te denken valt bijvoorbeeld aan een man die zijn vrouw herhaaldelijk verdenkt van overspel, waarna de vrouw dreigt met een scheiding als patie¨nt geen hulp zoekt. Hoewel deze ‘dreigementen’ soms voldoende druk op de patie¨nt zetten om de stap naar een psychiater te wagen, zullen zij moeilijk te overtuigen zijn dat er sprake is van een psychiatrisch probleem. Eventuele klachten die gepresenteerd worden zullen vooral draaien om hoe anderen hen slecht behandeld hebben of hebben bedrogen. Patie¨nten met een paranoı¨de persoonlijkheidsstoornis worden gekenmerkt door een paranoı¨de cognitieve stijl. Het denken wordt gekarakteriseerd door een onvermoeibare zoektocht naar verborgen bedoelingen achter de gedragingen van anderen en zij zijn onophoudelijk bezig bewijs te vergaren voor hun paranoı¨de overtuigingen. Het voor de hand liggende maskeert voor de paranoı¨de patie¨nt slechts de realiteit. Hyperalertheid, het scannen van de omgeving op ‘eigenaardigheden’ en een continu op de hoede zijn leiden ertoe dat het voor een paranoı¨de patie¨nt haast onmogelijk is te ontspannen. Flexibiliteit in het denken is zeer gering. Paranoı¨de patie¨nten zullen zich zelfs door de meest overtuigende argumenten niet laten beı¨nvloeden en mensen die met deze patie¨nten in discussie gaan, zullen al snel het doelwit van achterdocht worden.

3

Veelvoorkomende ziektebeelden

115

De prevalentie van de paranoı¨de persoonlijkheidsstoornis wordt in de algemene bevolking geschat op 0,5-2,5% en komt vaker voor bij mannen dan vrouwen. Comorbide komen vaak depressieve stoornissen, obsessief-compulsieve stoornissen, agorafobie en middelenmisbruik voor. Schizoı¨de persoonlijkheidsstoornis De kenmerken van de schizoı¨de en schizotypische persoonlijkheidsstoornis vertoont grote overeenkomsten, evenals de therapeutische benadering. Het onderscheid tussen de twee persoonlijkheidsstoornissen is gemaakt, omdat uit onderzoek naar voren is gekomen dat de schizotypische persoonlijkheidsstoornis een relatie vertoont met schizofrenie en de schizoı¨de persoonlijkheidsstoornis niet. De schizoı¨de persoonlijkheidsstoornis kenmerkt zich door een gebrek aan en een grote afstandelijkheid in interpersoonlijke relaties. Individuen met een schizoı¨de persoonlijkheidsstoornis leiden vaak een teruggetrokken bestaan, zoeken weinig contact met anderen en verkrijgen weinig tot geen voldoening uit hun geringe aantal sociale relaties. Zij maken een vertraagde en lethargische indruk en spreken op monotone wijze. Het affect is meestal erg vlak. Bij navragen rapporteren zij zelden sterke emoties zoals vreugde of boosheid. Vaak kiezen zij beroepen waarin zij weinig direct contact hebben met andere mensen. Het gebrek aan sociale contacten leidt vaak tot een nog verdere afname van de vaak al minimale sociale vaardigheden wegens een gebrek aan oefening in de dagelijkse praktijk. Vaak is er sprake van een laag zelfgevoel en zullen zij zich, wanneer ze zich bedreigd voelen, terugtrekken in geheime omnipotente fantasiee¨n. Door anderen worden zij gezien als vreemde, eenzame figuren. De prevalentie van de schizoı¨de persoonlijkheidsstoornis wordt op basis van verschillende onderzoeken geschat op 1-7,5% in de algemene bevolking. De diagnose wordt vaker gesteld bij mannen en zij lijken ook ernstiger beperkt te worden in hun functioneren dan vrouwen met deze persoonlijkheidsstoornis. Schizotypische persoonlijkheidsstoornis Zoals eerder gezegd zijn er overeenkomsten tussen de schizoı¨de en schizotypische persoonlijkheidsstoornis, namelijk de vermijding van interpersoonlijke relaties. Verschil is echter dat patie¨n-

116

Leidraad psychiatrie

ten met een schizotypische persoonlijkheidsstoornis ook regelmatig subklinische psychotische symptomen hebben zoals verhoogde achterdocht, magisch denken en betrekkingsideee¨n. Zij voelen zich angstig in sociale situaties en gedragen zich vaak op een manier die door anderen als vreemd of excentriek wordt beschouwd. De prevalentie van de schizotypische persoonlijkheidsstoornis wordt geschat op 3% in de algemene bevolking. De manvrouwverhouding bij deze stoornis is onbekend. Comorbide komen vaak depressieve stoornissen voor. Ontwijkende persoonlijkheidsstoornis Patie¨nten met een ontwijkende persoonlijkheidsstoornis worden gekenmerkt door een recidiverend patroon van vermijding. Zij gaan verdieping van interpersoonlijke relaties, emoties en gedragingen uit de weg, zelfs als deze vermijding het behalen van doelen of wensen in de weg staat. Een negatieve zelfwaardering, de overtuiging dat onplezierige gedachten en emoties onaanvaardbaar en onverdraagbaar zijn en dat assertiviteit in relatie met anderen zal leiden tot afwijzing, zijn thema’s die de vermijding voeden en in stand houden. Karakteriserende overtuigingen van deze patie¨nten zijn: ‘ik ben onaantrekkelijk en niet interessant voor anderen’, ‘andere mensen zijn beter dan ik en zullen me afwijzen als ze me beter leren kennen’, ‘ik kan niet omgaan met heftige gevoelens’, ‘als ik mezelf toesta dit te voelen, zal het gevoel alleen maar erger worden en nooit meer weggaan’. Terwijl de vermijding van sociale interacties meestal eenvoudig te herkennen is, is de vermijding van negatieve cognities en emoties vaak subtieler. Soms duidt het overmatig gebruik van middelen op afleiding zoeken van negatieve cognities en emoties. In tegenstelling tot patie¨nten met een cluster A persoonlijkheidsstoornis, hebben patie¨nten met een ontwijkende persoonlijkheidsstoornis een sterke behoefte aan affectie, aanvaarding en vriendschap. In contact met anderen durven zij zich echter weinig open te stellen en zijn zij sterk geremd in hun gedragingen en het uiten van emoties. Gevoelens van eenzaamheid, somberheid en angst worden in stand gehouden door verdieping in interpersoonlijke relaties te vermijden. Ook het aangaan van nieuwe relaties wordt vermeden vanwege angst voor afwijzing en het gevoel dat een dergelijke afwijzing onverdraagbaar zou zijn.

3

Veelvoorkomende ziektebeelden

117

De prevalentie van de ontwijkende persoonlijkheidsstoornis wordt geschat op ongeveer 1% in de algemene bevolking en komt even vaak voor bij mannen als vrouwen. Comorbide komen vaak depressieve stoornissen en angststoornissen voor. Het onderscheid met de gegeneraliseerde sociale fobie is vaak lastig. toepassing op de casus Wanneer we de kennis van de besproken ziektebeelden toepassen op de casus van meneer Krido, is het belangrijk antwoorden te formuleren op een aantal vragen in het kader van de diagnostiek bij problemen die zich voornamelijk voordoen op het gebied van interpersoonlijke relaties. 1 Hoe is de vroege ontwikkeling verlopen met betrekking tot de spraaktaalontwikkeling, motorische ontwikkeling en vroege sociale interacties? (Indien afwijkend: aanwijzingen voor een pervasieve ontwikkelingsstoornis.) 2 Is er ondanks de aanwezige sociale isolatie wel een behoefte aan sociale relaties? (Indien aanwezig: aanwijzingen voor een ontwijkende persoonlijkheidsstoornis of sociale fobie.) 3 Zijn er aanwijzingen voor verhoogde paranoı¨die, stoornissen in de waarneming en het denken? (Indien aanwezig: aanwijzingen voor de paranoı¨de en schizotypische persoonlijkheidsstoornis.) Wanneer we kijken naar de casus van meneer Krido lijkt het – gezien de aanvankelijk normale sociale, spraaktaal- en cognitieve ontwikkeling – onwaarschijnlijk dat een pervasieve ontwikkelingsstoornis ten grondslag ligt aan de huidige klachten. De vereenzaming, somberheid en matige communicatieve en sociale vaardigheden moeten waarschijnlijk in het kader van een gestoorde persoonlijkheidsontwikkeling geplaatst worden. Omdat meneer Krido aangeeft geen behoefte te hebben aan sociale relaties en hij geen buitensporige angst meldt voor afwijzing in sociale interacties, is het bestaan van een ontwijkende persoonlijkheidsstoornis minder waarschijnlijk. De realiteitstoetsing lijkt bij meneer Krido intact te zijn, er zijn geen aanwijzingen voor uitgesproken paranoı¨de cognities. Een diepgaand wantrouwen en achterdocht naar anderen is niet aanwezig, wat de diagnose paranoı¨de persoonlijkheidsstoornis minder waarschijnlijk maakt. Wanneer verder wordt gekeken naar de realiteitstoetsing, zijn er geen aanwijzingen voor betrekkingsideee¨n,

118

Leidraad psychiatrie

magische denkbeelden of ongewone perceptuele waarnemingen. Dit maakt de diagnose schizotypische persoonlijkheidsstoornis onwaarschijnlijk. Per exclusie en de diagnostische criteria voor de schizoı¨de persoonlijkheidsstoornis in acht nemend, staat deze diagnose bovenaan in onze differentie¨le diagnose. Helaas kwam meneer Krido niet opdagen voor het adviesgesprek en liet hij, ondanks meerdere uitnodigingen van de intaker, na het intakegesprek niets meer van zich horen. 3.7

De patie¨nt die anderen laat meelijden Mevrouw Samaar Mevrouw Samaar is 34 jaar, getrouwd, huisvrouw en moeder van een kind. Zij is momenteel op de PAAZ opgenomen vanwege een crisis en onhoudbare toestanden thuis. Een aantal escalaties hebben zich voorgedaan: zo bedreigde ze haar man met een mes, ging regelmatig in een boze bui heel hard autorijden, verwondde zichzelf en nam grote hoeveelheden slaapmedicatie in. Mevrouw Samaar geeft aan niet meer voor haarzelf in te kunnen staan, ze is ondermeer bang voor haar ongecontroleerde woedeaanvallen. Ook haar man kan de situatie niet aan. Mevrouw Samaar kent haar man nog niet zo lang en is er van overtuigd dat hij een minnares heeft en haar zal verlaten. Haar man omschrijft haar als iemand die wisselend gestemd is, soms erg somber (ze ligt dan de hele dag op bed) en de dag erna weer overdreven opgewekt. Ook kan haar stemming meerdere keren op een dag wisselen. Haar kind heeft ze uit een eerdere kortstondige relatie. Voor haar huwelijk stortte ze zich regelmatig in kortstondige relaties, om deze weer even abrupt te bee¨indigen uit angst voor verlating. Verder gebruikte ze in die tijd regelmatig allerlei soorten drugs en alcohol. Mevrouw Samaar heeft een aantal malen een suı¨cidepoging gedaan met slaapmedicatie. Na de middelbare school is ze diverse opleidingen begonnen maar heeft er geen afgemaakt. Eenmaal zwanger dacht ze dat huisvrouw en moeder ‘haar bestemming’ was, echter nu ervaart ze haar kind als beperkend.

3

Veelvoorkomende ziektebeelden

119

inleiding Persoonlijkheid wordt gedefinieerd als het geheel van vaste perceptuele, cognitieve en affectieve patronen die een individu gebruikt in de omgang met zichzelf en de omgeving. Persoonlijkheidstrekken worden als pathologisch beschouwd als waarnemingspatronen, denkpatronen en affectieve patronen aanleiding geven tot subjectief lijden en/of sociaal disfunctioneren. Mevrouw Samaar zal de last niet in eerste instantie zelf ervaren, maar de problemen komen voort uit interactie met anderen. Zij ervaart wel de moeilijkheden, maar wijt de oorzaak ervan aan haar echtgenoot of de omstandigheden. Het karakter kan omschreven worden als dramatisch, emotioneel en onvoorspelbaar. Persoonlijkheidstrekken als impulsiviteit, agressiviteit en egocentrisme hebben betrekking op patie¨nten met cluster B persoonlijkheidsproblematiek en zijn eerder een last voor anderen dan voor de patie¨nt. Deze paragraaf gaat dan ook over patie¨nten die anderen laten meelijden. Een overzicht van de cluster B persoonlijkheidsstoornissen en de differentie¨le diagnose zal besproken worden. differentie¨ le diagnostiek Bepaalde cluster B persoonlijkheidstrekken kunnen een overlap hebben met As I stoornissen: persoonlijkheidsstoornis (cluster B persoonlijkheidsstoornis) depressieve stoornis bipolaire stoornis ADHD psychotische stoornis . . . . .

cluster b persoonlijkheidsstoornissen Patie¨nten uit cluster B (het ‘dramatische’ cluster) kenmerken zich door uitgesproken dramatisch, emotioneel, extravert en impulsief gedrag. Vaak is er bij patie¨nten (zoals bij mevrouw Samaar) een overlap in de symptomen van de cluster B persoonlijkheidsstoornissen of kan er zelfs sprake zijn van meerdere cluster B persoonlijkheidsstoornissen. De arts staat in het contact met patie¨nten met een cluster B persoonlijkheidsstoornis bloot aan afwijkingen en interacties (overdracht), die heftige emoties bij hem/haar kunnen oproepen (tegenoverdracht). Door de tegenoverdracht loopt de arts het risico om te meegaand te zijn, waarmee verantwoordelijkheid van de patie¨nt wordt over-

120

Leidraad psychiatrie

Diagnostische criteria voor een persoonlijkheidsstoornis volgens DSM-IV PZ A

Een duurzaam patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen dat binnen de cultuur van de betrokkene duidelijk afwijkt van de verwachtingen. Dit patroon wordt zichtbaar op twee (of meer) van de volgende terreinen:

–

–

– – B

Het duurzame patroon veroorzaakt in klinisch belangrijke mate lijden of beperkingen in het sociaal en beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen.

C

Het patroon is stabiel en van lange duur en het begin kan worden teruggevoerd op ten minste de adolescentie of de vroege volwassenheid. Het duurzame patroon is niet toe te schrijven aan een uiting of de consequenties van een andere psychiatrische stoornis.

cognities (de wijze van waarnemen en interpreteren van zichzelf, anderen en gebeurtenissen) affecten (de draagwijdte, intensiteit, labiliteit en de adequaatheid van de emotionele reacties) functioneren in het contact met anderen beheersing van de impulsen

genomen. Machteloosheid als uiting van tegenoverdracht kan bijvoorbeeld leiden tot te gemakkelijk en snel voorschrijven van medicatie en polyfarmacie. Tegenoverdracht kan zich echter ook uiten in de vorm van boosheid, wat bij de arts zou kunnen leiden tot het ontkennen van de problematiek of zelfs tot het vroegtijdig/onterecht ontslaan van de patie¨nt uit de zorg. Het andere uiterste, amicale gevoelens ervaren, kan erin resulteren dat de arts ongepaste toenadering zoekt als antwoord op het idealiserende en erotiserende karakter van de patie¨nt. Dit is eveneens een kunstfout. De verschillende cluster B persoonlijkheidsstoornissen worden hieronder besproken.

3

Veelvoorkomende ziektebeelden

121

Antisociale persoonlijkheidsstoornis Deze stoornis kenmerkt zich door een diepgaand patroon van gebrek aan achting en schending van de rechten van anderen. Door onverantwoorde en antisociale gedragingen belanden patie¨nten vaak in ernstige maatschappelijke conflictsituaties. Voorbeelden van gedrag zijn oneerlijkheid, geweld gebruiken, impulsiviteit, onverantwoordelijkheid en het ontbreken van spijtgevoelens. Patie¨nten met deze stoornis zijn vrijwel altijd mannen. De diagnose komt relatief vaak voor in de forensische psychiatrie. Borderline persoonlijkheidsstoornis Bij patie¨nten met deze stoornis is er een diepgaand patroon van instabiliteit in intermenselijke relaties, zelfbeeld en stemming. De stoornis wordt tevens gekenmerkt door impulsiviteit, suı¨cidale gedragingen, overmatige emotionaliteit en een tekort aan zelfbeheersing. Suı¨cidaliteit en sombere gevoelens kunnen het onderscheid met een stemmingsstoornis soms lastig maken. Patie¨nten met een borderline persoonlijkheidsstoornis hebben moeite standvastigheid te vinden in het maken van levenskeuzen, zoals het vinden van een baan of een partner. De diagnose wordt vaker bij vrouwen gesteld dan bij mannen. Bij de patie¨nte in de casus kan de diagnose borderline persoonlijkheidsstoornis gesteld worden. Theatrale persoonlijkheidsstoornis Deze stoornis wordt gekenmerkt door overdreven emotionaliteit en aandacht vragen. Patie¨nten presenteren klachten als somberheid op melodramatische wijze. De patie¨nt staat graag in het middelpunt van de belangstelling, toont snel wisselende en oppervlakkige gevoelens en gedraagt zich veelal (seksueel) uitdagend in de omgang met anderen. De stoornis komt vaker bij vrouwen dan bij mannen voor. Narcistische persoonlijkheidstoornis Patie¨nten met deze stoornis zijn steeds bezig met hun eigen grootheid en worden graag bewonderd. Het ontbeert de patie¨nten aan inlevingsvermogen ten aanzien van anderen en ze verlangen buitensporige bewondering. Deze patie¨nten zijn echter ook erg kwetsbaar, aangezien zij overgevoelig zijn voor de me-

122

Leidraad psychiatrie

ning of kritiek van derden. De houding van patie¨nten is vaak arrogant en jaloers. De stoornis wordt vaker gemeld bij mannen. Diagnostiek Voordat een specifieke cluster B persoonlijkheidsstoornis gesteld wordt moet de patie¨nt voldoen aan de inclusiecriteria voor een persoonlijkheidsstoornis in het algemeen. Voor persoonlijkheidsdiagnostiek is vaak aanvullende informatie, zoals een heteroanamnese of een biografische anamnese nodig. Als er sprake is van een As I stoornis zoals een depressie of een psychose kan er vaak pas een uitspraak gedaan worden over een persoonlijkheidsstoornis na verbetering van de (acute) As I problematiek. Een betrouwbare evaluatie van de persoonlijkheid berust niet op een interview met de patie¨nt, maar wordt vaak na een aantal contacten duidelijk(er). Een valkuil in de diagnostiek van een cluster B persoonlijkheidsstoornis is dat deze patie¨nten in het directe contact ‘normaal’ lijken. Vaak vallen gedragingen en emoties op na enige tijd, op een afstand of wanneer er problemen zijn in de relatie tussen de therapeut en de patie¨nt. De laatste jaren is een groot aantal gestructureerde interviews, zelfbeoordelingsvragenlijsten en observatieschalen ontwikkeld voor de diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen. Epidemiologie Een uitspraak doen over het voorkomen van cluster B persoonlijkheidstoornissen is door het ontbreken van grote en langdurige longitudinale studies lastig. De prevalentiecijfers van cluster B persoonlijkheidsstoornissen staan hierna vermeld. Etiologie De volgende factoren spelen hierbij een rol: – Erfelijkheid. De variantie van een aantal persoonlijkheidsstoornissen is voor tweederde tot driekwart genetisch bepaald. Een borderline persoonlijkheidsstoornis wordt door verschillende genen bepaald en hierbij zijn meerdere afwijkende combinaties van genen mogelijk. De symptomen tussen patie¨nten onderling kunnen hierdoor verschillen. – Neurobiologische factoren. Chronisch traumatische stress in de jeugd kan leiden tot functionele veranderingen van het serotonerge neurotransmittersysteem en de hypothalamus-hypo-

3

123

Veelvoorkomende ziektebeelden

Prevalentie van cluster B persoonlijkheidsstoornissen Persoonlijkheidsstoornis

Normale populatie Bereik (Mediaan)%

Psychiatrische patie¨nten Bereik (Mediaan)%

Behandelde verslaafden Bereik (Mediaan)%

antisociaal

0,2-3,0 (2,2)

1,7-13,7 (8,9)

3,0-27,0 (22,9)

borderline

1,1-1,7 (1,7)

6,2-63,0 (35,7)

5,0-22,4 (17,7)

theatraal

1,3-3,0 (1,7)

3,1-28,6 (15,2)

1,4-11,9 (3,3)

narcistisch

0,0-3,9 (0,0)

3,8-18,5 (6,2)

0,7-17,0 (5,3)

Bron: Hengeveld & Van Balkom, 2005

fyse-bijnieras. Impulsief en agressief gedrag zijn gecorreleerd met een verminderde functie van het serotonerge systeem. – Psychologische factoren. Negatieve levenservaringen in de vroege jeugd kunnen leiden tot onveilige hechtingsstijlen. Het negatieve zelfbeeld en een gestoorde emotieregulatie die daarmee verbonden zijn kunnen op latere leeftijd het vermogen om intieme en betekenisvolle relaties aan te gaan belemmeren (zoals bij mevrouw Samaar). Behandeling – Psychotherapie. Omdat patie¨nten met een borderline persoonlijkheidsstoornis vertekende concepten over zichzelf en anderen en de realiteit kunnen hebben, kan cognitieve gedragstherapie de basis zijn voor behandeling. Een voorbeeld hiervan is de dialectische gedragstherapie volgens Linehan. Deze therapie is ook werkzaam bij schadelijke en elke therapie onmogelijk makende symptomen als zelfdestructief gedrag. Onderdelen van deze therapie zijn psycho-educatie, validering en identificatie van problemen en aanleren van adequate oplossingsstrategiee¨n. Daarnaast zijn er bij de borderline persoonlijkheidsstoornis aanwijzingen dat psychodynamische psychotherapie effectief kan zijn. – Medicamenteuze behandeling. Over de medicamenteuze behandeling van cluster B persoonlijkheidsstoornissen is nog onvoldoende bekend. Soms wordt een laaggedoseerd antipsychoticum voorgeschreven bij psychotische overschrijdingen bij een borderline persoonlijkheidsstoornis. Zowel bij bor-

124

Leidraad psychiatrie

derline als de antisociale persoonlijkheidsstoornis kan bij impulsief en agressief gedrag soms een SSRI en bij uitblijven van effect hiervan een stemmingsstabilisator (lithium) worden voorgeschreven. Benzodiazepinen worden afgeraden in verband met een ontremmende werking en toename van automutilatie en suı¨cidepogingen. depressieve stoornis Voorbeelden van cluster B persoonlijkheidsstoornissen die nogal eens overlap hebben met depressieve symptomen zijn de borderline en de narcistische persoonlijkheidsstoornis. Somberheid en suı¨cidaliteit komen bij beide stoornissen voor. Overigens kan een persoonlijkheidsstoornis naast een depressieve stoornis bestaan. bipolaire stoornis Wanneer hypomane en dysthyme klachten elkaar snel afwisselen kan het onderscheid met de borderline persoonlijkheidsstoornis moeilijk zijn. In het algemeen is er bij de bipolaire stoornis een duidelijke knik in de levensloop aan te wijzen (bijv. eerst goed op middelbare school functioneren en plotseling in het tweede jaar van de studie vastlopen), terwijl het beloop van een cluster B persoonlijkheidsstoornis geleidelijk manifesterend is vanaf de adolescentie. adhd Zowel ADHD als een cluster B persoonlijkheidsstoornis kunnen gepaard gaan met impulsief en roekeloos gedrag en middelenmisbruik. psychotische stoornis Vaak kunnen de psychotische overschrijdingen bij een borderline persoonlijkheidsstoornis onderscheiden worden van een psychotische stoornis, doordat waanachtige ideee¨n of dissociatieve momenten vaak voorbijgaand en met stress samenhangend zijn.

3

Veelvoorkomende ziektebeelden

3.8

De patie¨nte die net moeder werd

125

Mevrouw Dane Mevrouw Dane (32 jaar) wordt acuut opgenomen op de gesloten afdeling van een psychiatrisch ziekenhuis. Op het moment van opname is het opnemen van een anamnese nauwelijks mogelijk vanwege forse onrust, angst en agitatie. Haar echtgenoot vertelt dat zijn vrouw twee weken terug is bevallen van hun eerste zoontje. Het was een lange, moeizame bevalling waarbij uiteindelijk een sectio caesaria nodig was. Nadat moeder en kind vijf dagen in het ziekenhuis verbleven om te herstellen van de bevalling, werden zij in goede conditie naar huis ontslagen. Thuis ging het volgens haar echtgenoot echter snel minder goed. Vanwege pijn aan de operatiewond, sliep mevrouw Dane enkele nachten achter elkaar zeer slecht. Zij raakte sneller geı¨rriteerd, kreeg geleidelijk aan meer moeite met de uitvoering van dagelijkse routines en probeerde krampachtig overzicht te houden door lijstjes te maken met wat zij die dag allemaal moest doen. In gesprekken was zij steeds minder goed te volgen. Ze sprong van de hak op de tak en kreeg geleidelijk steeds meer achterdochtige overtuigingen betreffende haar baby. Zo dacht ze dat de baby door Satan was gestuurd om haar gek te maken. Eenmalig heeft zij de baby geslagen toen deze niet ophield met huilen en beschuldigde ze later haar echtgenoot ervan het kind te mishandelen. De acute dienst van de Riagg werd ingeschakeld door de huisarts, daar er steeds meer zorgen kwamen over de veiligheid van moeder en kind in de thuissituatie. Omdat mevrouw Dane weigerde opgenomen te worden, maar er duidelijk gevaar aanwezig was werd een IBS afgegeven. Haar psychiatrische voorgeschiedenis is blanco. De familieanamnese blijkt belast met zowel bipolaire als unipolaire stemmingsstoornissen.

inleiding Tijdens de zwangerschap en bevalling vinden aanzienlijke lichamelijke, sociale en psychologische veranderingen plaats. Hoewel de overgang naar het ouderschap voor sommige vrouwen leidt tot een verhoging van het persoonlijk en relationeel welbevinden,

126

Leidraad psychiatrie

rapporteren de meeste vrouwen juist een achteruitgang in de eerste maanden na de geboorte. Van alle vrouwen maakt 13% in het jaar na een eerste bevalling een depressie in engere zin door. Psychoses en angststoornissen zijn belangrijke andere problemen die na de bevalling kunnen optreden. Behalve het verminderen van de kwaliteit van leven van deze vrouwen door hun psychiatrische klachten, is er ook een sterk verhoogde kans op het ontstaan van een verstoorde moeder-kind band en ontwikkelingsproblemen bij het kind. Het is daarom belangrijk om vrouwen die een verhoogd risico hebben psychiatrische problematiek te ontwikkelen tijdens de zwangerschap en na de bevalling tijdig op te sporen en te behandelen. In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van twee belangrijke psychiatrische stoornissen (depressie en psychose) waarbij een specifieke samenhang met het kraambed wordt verondersteld. Tevens wordt ingegaan op risicofactoren voor (hernieuwde) psychiatrische problemen tijdens de kraamperiode en op aspecten van de behandeling van deze stoornissen. dd psychiatrische stoornissen in het kraambed – postpartumpsychose – postpartumdepressie – aanpassingsstoornis (waarbij psychiatrische klachten als angst- en stemmingsklachten zich voor het eerst openbaren of een exacerbatie optreedt van pree¨xistente psychiatrische problematiek) stemmingsstoornissen Stemmingsstoornissen zijn de meest voorkomende psychiatrische stoornissen in de perinatale periode en komen voor bij 1 op de 8 zwangerschappen. Veel kraamvrouwen raken in de eerste week na de bevalling korte tijd emotioneel uit hun evenwicht. De term ‘maternity blues’ of ‘kraamtranen’ wordt voor dit voorbijgaande fenomeen gebruikt en het komt zo frequent voor (3070% van de kraamvrouwen) dat het als fysiologisch kan worden beschouwd. Huilbuien vormen het kernsymptoom en symptomen als prikkelbaarheid, stemmingswisselingen en slapeloosheid zijn wisselend aanwezig. De ‘kraamtranen’ kunnen op ieder moment tussen de eerste en de tiende dag post partum beginnen, en verdwijnen vrijwel altijd vo´o´r de tiende dag post partum

3

Veelvoorkomende ziektebeelden

127

waardoor behandeling in principe niet nodig is. Daarentegen maakt 13% van de kraamvrouwen een ernstige depressieve episode door. De belangrijkste risicofactor voor een postpartumdepressie is het vo´o´rkomen van stemmingsstoornissen in de persoonlijke of de familieanamnese. Ook psychosociale problemen zoals relatieproblemen voorafgaand aan de bevalling verhogen het risico van het ontstaan van een postpartumdepressie. Symptomen van de postpartumdepressie Symptoom

Voorbeeld/uitingsvorm

depersonalisatie/ derealisatiegevoelens

‘Het is alsof ik niets meer kan voelen voor mijn kind.’ ‘Ik heb het gevoel alsof alles vreemd en onwezenlijk is.’ ‘Het is alsof ik als een toeschouwer naar mijzelf en anderen kijk.’

overdreven waakzaamheid

Bijv. ten aanzien van de kleinste kreetjes van de baby.

cognitief rumineren

Piekeren, vooral in de avonden en ’s nachts zonder tot oplossingen te komen.

schuldgevoelens

Het gevoel niet goed voor het kind te zorgen of onvoldoende van het kind te houden.

gedaalde stemming

Somberheid, prikkelbaarheid, dysforie.

omgekeerde dagschommeling

’s Avonds somberder voelen dan ’s ochtends.

anhedonie

Verlies van plezier in bezigheden die voor die tijd plezier gaven, veelal gepaard gaande met een afname van eetlust, libido en gevoel voor humor.

suı¨cidaliteit

Ree¨el gevaar, vooral wanneer er sprake is van voortdurend opdringende agressieve fantasiee¨n gericht op het kind.

slaapstoornissen

Meestal inslaapstoornissen.

begeleidende lichamelijke verschijnselen

Hoofdpijn, vermoeidheid, slaapstoornissen, futloosheid, hartkloppingen en gastro-intestinale verschijnselen.

De behandeling van de postpartumdepressies is niet wezenlijk anders dan de behandeling van depressies in het algemeen. Uit onderzoek is gebleken dat antidepressiva (zowel TCA’s als

128

Leidraad psychiatrie

SSRI’s) effectief zijn bij de behandeling van deze depressies. De context vraagt echter wel om een specifieke benadering. Belangrijk in de begeleiding is om gesprekken te voeren waarin de moeder de ruimte krijgt om eventueel aanwezige, als onacceptabel ervaren negatieve gevoelens ten opzichte van haar baby onder woorden te brengen. Een steunende en stimulerende begeleiding, waarbij ook de echtgenoot wordt betrokken, is hierbij zinvol. Afhankelijk van de ernst van de depressieve klachten, de draagkracht van het steunsysteem en eventuele risicofactoren als suı¨cidaliteit, zal bepaald moeten worden of volstaan kan worden met een ambulante behandeling of dat een klinische behandeling geı¨ndiceerd is. Het herhalingsrisico bij een volgende bevalling is groot, zowel voor vrouwen met een (familiaire) kwetsbaarheid ten aanzien van bipolaire stoornissen (30-40% recidiefkans) als voor de meer situatief of reactief bepaalde depressies. Voor de eerste groep patie¨nten kan een profylactische behandeling met een stemmingsstabilisator effectief zijn bij het voorkomen van een decompensatie post partum. Voor de tweede groep zal het accent meer moeten liggen op het advies pas aan een volgende zwangerschap te beginnen wanneer de patie¨nte het psychisch evenwicht weer geruime tijd heeft hervonden en de omstandigheden ervoor optimaal zijn. psychotische stoornissen De kans op het doormaken van een psychotische episode tijdens de zwangerschap of in het kraambed is 1-2 op 1000. Veel van deze psychosen ontstaan in het kader van reeds aanwezige chronische psychiatrische problematiek zoals schizofrenie of een bipolaire stoornis. Met name bij een pree¨xistente bipolaire stoornis is de bevalling een luxerende factor, terwijl bij patie¨nten met schizofrenie de bevalling in mindere mate als risicofactor wordt beschouwd. Vrouwen bekend met een bipolaire stoornis hebben een risico van 20-40% op een psychose in het kraambed. Dit hoge risico geldt ook voor kraamvrouwen met een blanco psychiatrische voorgeschiedenis, maar een belaste familieanamnese voor bipolaire stoornissen bij eerstegraads familieleden. Naast de genetische kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van de postpartumpsychose, lijken ook psychologische, sociale en obstetrische factoren bij te dragen aan het ontstaan van deze beelden. Enkele van deze risicofactoren zijn slaaptekort (bijv. door

3

Veelvoorkomende ziektebeelden

129

een langdurige, nachtelijke bevalling), het moeten ondergaan van een spoedsectio caesarea, perinatale sterfte van het kind, primigraviditeit en een gebrek aan sociale steun. De symptomen van de postpartumpsychose ontstaan meestal in de eerste vier weken na de bevalling. Min of meer klassiek is het verhaal van de probleemloos bevallen gezonde vrouw die in de eerste week na de bevalling steeds meer in conflict raakt met haar omgeving (meestal door expansief gedrag en prikkelbaarheid welke als vroege symptomen worden beschouwd) en bij wie zich uiteindelijk binnen twee weken na de bevalling een volledig psychotisch toestandsbeeld ontwikkelt (later optredende symptomen). Symptomen van de postpartumpsychose Symptomen van de postpartumpsychose vroege symptomen

achterdocht, prikkelbaarheid, ontremming, slaapstoornissen

later optredende symptomen

hallucinaties, desorganisatie in denken en gedrag, wanen, manische of depressieve symptomen, suı¨cidaliteit, agressieve ontladingen (bijv. gericht op het kind)

Een psychose bij kraamvrouwen is vrijwel altijd zo ernstig dat een opname in een psychiatrisch ziekenhuis aangewezen is. Een opnameafdeling waar men zich in deze problematiek gespecialiseerd heeft en waar de mogelijkheid bestaat moeder en kind op te nemen, heeft hierbij de voorkeur. Het is meestal noodzakelijk de echtgenoot individueel te ondersteunen vanwege de geı¨soleerde positie waarin hij plotseling is terechtgekomen. Behandeling zal in eerste instantie vooral gericht zijn op het aanbrengen van ordening en structuur in de dag, waardoor patie¨nten geleidelijk weer meer grip op de werkelijkheid krijgen. Medicamenteuze behandeling is daarnaast vrijwel altijd noodzakelijk. Deze bestaat uit de combinatie van een stemmingsstabilisator en een antipsychoticum. Hoewel de opnameduur gemiddeld 2-4 maanden bedraagt, is het verdere kortetermijnbeloop over het algemeen gunstig. De psychiatrische voorgeschiedenis van de kraamvrouw blijkt de belangrijkste predictor voor het beloop op lange termijn. Het vo´o´rkomen van een psychose in de voorge-

130

Leidraad psychiatrie

schiedenis draagt bij aan een hoger risico voor herhaling ervan in het kraambed. Voor psychotische stoornissen in het kraambed is een recidiefkans tot 75-80% bij een volgende zwangerschap beschreven. Profylactische behandeling met lithiumcarbonaat is effectief gebleken ter voorkoming van recidieven van maniee¨n en depressies (in het kader van een bipolaire stoornis) en van schizoaffectieve psychosen. algemene preventieve aanbevelingen Zoals in de inleiding reeds besproken hebben psychiatrische ziektebeelden in het kraambed niet alleen negatieve gevolgen voor het welbevinden van de moeder, maar kunnen ze ook leiden tot problemen in de moeder-kindinteractie en de vroege ontwikkeling van het kind verstoren. Het is daarom belangrijk vrouwen met een verhoogd risico op een psychiatrische stoornis te identificeren voor of tijdens de zwangerschap. Deze vrouwen worden bij voorkeur verwezen naar een gecombineerde polikliniek voor psychiatrie en obstetrie of een psychiater in een algemeen ziekenhuis met voldoende ervaring op dit gebied. Men dient deze vrouwen in ieder geval te verwijzen wanneer er sprake is van: – ernstige psychiatrische problematiek gedurende de zwangerschap; – een eerder doorgemaakte psychiatrische stoornis (al dan niet in het kraambed); – langdurig psychofarmacagebruik (zo kan men bekijken welk medicament veilig kan worden gebruikt tijdens de zwangerschap en bij een eventuele wens om borstvoeding te geven). Indien te verwachten is dat bevalling en kraambed met ernstige problemen gepaard zullen gaan, en in het geval van psychofarmacagebruik tijdens de zwangerschap, wordt een klinisch kraambed geadviseerd. De kraamvrouw verblijft in dat geval gedurende ongeveer een week in het ziekenhuis, zodat het psychiatrisch toestandsbeeld bij moeder op de voet kan worden gevolgd, de omgang van de moeder met de pasgeborene kan worden geobserveerd en zij hierin indien nodig kan worden ondersteund. Daarnaast kunnen in deze periode eventuele effecten van psychofarmacagebruik op de neonaat beoordeeld worden.

3

Veelvoorkomende ziektebeelden

131

Casus mevrouw Dane (vervolg) Vanwege de forse onrust wordt mevrouw Dane opgenomen in de separeerruimte van de gesloten afdeling. Onder de werkhypothese postpartumpsychose wordt direct gestart met haloperidol en lorazepam. Binnen enkele dagen nemen angst en agitatie af en wordt in overleg met mevrouw Dane gestart met lithiumcarbonaat wat wordt opgebouwd tot een adequate bloedspiegel. Desorganisatie en achterdocht nemen hiermee verder af, waardoor mevrouw Dane steeds meer betrokken kan worden bij de verzorging van haar zoontje. Na drie weken wordt mevrouw Dane overgeplaatst naar de open behandelgroep waar het herstel zich verder voortzet. Via verschillende therapiee¨n wordt zij zowel individueel alsook in de interactie met haar zoontje ondersteund. Geleidelijk wordt toegewerkt naar ontslag. Haloperidol en lorazepam zijn inmiddels afgebouwd. Lithiumcarbonaat zal zij nog mimimaal een halfjaar blijven gebruiken om een terugval te voorkomen.

3.9

Overige stoornissen

In deze laatste paragraaf bespreken we tot slot de volgende stoornissen: – ticstoornissen; – ADHD; – eetstoornissen; – overige cluster C persoonlijkheidsstoornissen. ticstoornissen Tics zijn onvrijwillige, abrupte, snelle, herhaalde, aritmische bewegingen van spieren, spiergroepen of de stembanden. Hoewel patie¨nten ze niet kunnen stoppen, kunnen ze de tics wel voor enige tijd uitstellen. Tics treden over het algemeen aanvalsgewijs op, met een wisselend beloop over de dag en een wisselend beloop over de maanden. Ticstoornissen beginnen over het algemeen rond het zevende jaar en in meer dan de helft van de gevallen treedt een verbetering of remissie op na het vijftiende levensjaar. Tics kunnen

132

Leidraad psychiatrie

voorkomen als ziektebeeld op zichzelf maar ook als symptoom van neurologische aandoeningen als encefalitis, of als bijwerking bij het gebruik van tricyclische antidepressiva of antipsychotica. Diagnostische criteria voor de ticstoornissen volgens DSM-IV PZ A

Syndroom van Gilles de la Tourette:

– –

– – B

C

Chronische motorische of vocale ticstoornis: Passage`re ticstoornis:

– – – – –

D

Atypische ticstoornis:

–

aanwezigheid van multipele motorische en e´e´n of meer vocale tics optreden van de tics: vele malen per dag, meestal in perioden gedurende een jaar of langer anatomische lokalisatie, het aantal, de frequentie en de ernst van de tics wisselen begin voor het achttiende jaar aanwezigheid van multipele motorische of e´e´n of meer vocale tics maar niet beide overige kenmerken als bij Gilles de la Tourette enkelvoudige of multipele motorische en/of vocale tics optreden van tics: gedurende ten minste twee weken maar niet langer dan een jaar overige kenmerken als bij Gilles de la Tourette ticstoornis die niet aan een van bovenstaande classificaties voldoet

Behandeling – Psycho-educatie voor patie¨nt en het systeem. – Cognitieve gedragstherapie met habit reversal en exposure met responspreventie. – Bij tics met ernstige lichamelijke of sociale consequenties kan gestart worden met clonidine of guanfacine, bij onvoldoende resultaat stapt men over op antipsychotica als risperidon of pimozide. aandachtstekort-hyperactiviteitsstoornis (adhd) ADHD wordt in drie subtypen onderscheiden: het gecombineerde type, waarbij er zowel sprake is van aandachtstekort als van hyperactiviteit/impulsiviteit, ADHD met alleen hyperactiviteit/impulsiviteit en ADHD met alleen aandachtstekort (ADD Aandachtstekortstoornis). Van de kinderen met ADHD voldoet

3

133

Veelvoorkomende ziektebeelden

ongeveer de helft op volwassen leeftijd nog steeds aan de criteria voor ADHD. De prevalentie bij volwassenen is 1-3%. Bij de diagnostiek van ADHD is het van belang zoveel mogelijk informatie uit verschillende bronnen te verkrijgen om uit te sluiten dat symptomen meer situatiegerelateerd dan ziektegerelateerd zijn. ADHD gaat vaak samen met problemen met sociale contacten en werk/opleiding, (verkeers-)ongelukken en druggebruik. Daarnaast is er vaak sprake van comorbiditeit met andere psychiatrische stoornissen. Diagnostische criteria van ADHD volgens DSM-IV PZ A

Zes of meer van de negen symptomen. De symptomen dienen ten minste zes maanden aanwezig te zijn in een mate die onaangepast is en niet past bij het ontwikkelingsniveau. Aandachtstekort

Hyperactiviteit/impulsiviteit

1

geen aandacht voor details

1

beweegt onrustig met handen of voeten

2

moeite aandacht vast te houden

2

staat vaak op in de klas

3

lijkt niet te luisteren

3

rent vaak rond of klimt

4

maakt taken/karweitjes niet af

4

heeft moeite rustig te spelen

5

kan taken niet organiseren

5

is vaak in de weer

6

vermijdt langdurige mentale inspanning

6

praat aan e´e´n stuk door

7

raakt vaak dingen kwijt

7

gooit antwoorden eruit

8

afgeleid door inwendige prikkels

8

kan niet op beurt wachten

9

vergeetachtig

9

verstoort of onderbreekt anderen

B

Enkele van de symptomen die beperkingen veroorzaken waren aanwezig voor het zevende jaar.

C

Enkele beperkingen ten gevolge van de symptomen zijn aanwezig op twee of meer terreinen (bijvoorbeeld op school/werk en thuis).

D

Er zijn klinisch belangrijke beperkingen in het sociale-, school- of beroepsmatige functioneren.

134

Leidraad psychiatrie

Behandeling – Medicatie: eerste stap: methylfenidaat (kortwerkend: Ritalin, langwerkend: Concerta), beide niet geregistreerd in Nederland voor gebruik bij volwassenen met ADHD. Tweede stap: dextroamfetamine of atomoxetine. – Psycho-educatie en lotgenotencontact voor zowel patie¨nt als omgeving. – Coaching: aanleren van praktische vaardigheden zoals planning en omgaan met geld. eetstoornissen Het basale kenmerk van eetstoornissen zoals anorexia nervosa en boulimia nervosa is het feit dat patie¨nten met een eetstoornis hun eigenwaarde in zijn geheel laten bepalen door hun lichaamsgewicht en lichaamsvorm en de controle die ze daarover hebben. Alle andere problematiek zoals purgeren, eetbuien en excessieve lichaamsbeweging zijn daar secundair aan. Bij anorexia is sprake van een onverzadigbare drang om te vermageren, bij boulimia nervosa zijn er oncontroleerbare eetbuien met compensatoir gedrag. Van een eetstoornis niet anderszins omschreven is sprake wanneer een eetstoornis klinisch significant wordt maar niet voldoet aan de criteria voor anorexia nervosa of boulimia nervosa. Zo’n 0,3% van de Nederlandse vrouwen voldoet aan de diagnose anorexia nervosa, zo’n 1,0% aan boulimia nervosa. Zo’n 5% van de patie¨nten met een eetstoornis betreft mannen. Anorexia nervosa kent een sterftecijfer van 5 a´ 10%, deels door lichamelijke gevolgen, deels door suı¨cide. Behandeling van anorexia nervosa – Behandeling van anorexia nervosa vindt bij voorkeur plaats via een in eetstoornissen gespecialiseerde polikliniek met een multidisciplinair behandelteam. – Ernstige lichamelijke gevolgen of suı¨cidaliteit kunnen een (crisis)opname noodzakelijk maken. – Streven naar gewichtsherstel door aanpassen van het eetpatroon in combinatie met begeleiding bij lichaamsbeweging. Sombere stemming wordt over het algemeen veroorzaakt door ondervoeding en moet alleen medicamenteus behandeld worden wanneer deze na gewichtsherstel aanwezig blijft.

3

Veelvoorkomende ziektebeelden

135

Diagnostische criteria voor anorexia nervosa volgens DSM-IV PZ A

Weigering het lichaamsgewicht te handhaven op of boven een voor de leeftijd en lengte minimaal normaal gewicht.

B

Intense angst in gewicht toe te nemen of dik te worden, terwijl er juist sprake is van ondergewicht.

C

Stoornis in de manier waarop iemand zijn of haar lichaamsgewicht beleeft, onevenredig grote invloed van het lichaamsgewicht of lichaamsvorm op het oordeel over zichzelf of ontkenning van de ernst van het huidige lage lichaamsgewicht.

D

Amenorroe bij meisjes, na de menarche.

Specificeer

Beperkende type:

tijdens de huidige episode komt het gewichtsverlies primair tot stand door het volgen van een dieet, vasten of overmatige lichaamsbeweging

Eetbuien/purgerende type:

tijdens de huidige episode van anorexia nervosa is betrokkene geregeld bezig met eetbuien of purgerende maatregelen

– Combinatie van individuele (cognitieve gedrags)therapie waarbij aandacht wordt besteed aan onder andere zelfbeeld, lichaamsbeleving en sociaal functioneren en systeem/gezinstherapie waarbij ook psycho-educatie aan ouders wordt gegeven. Behandeling van boulimia nervosa – Niet medicamenteus is vergelijkbaar met anorexia nervosa. – Een subgroep van boulimia nervosa patie¨nten reageert goed op SSRI’s, met name fluoxetine, maar alleen wanneer het in combinatie met niet-medicamenteuze behandelingen wordt gebruikt. andere cluster c persoonlijkheidsstoornissen Naast de in paragraaf 3.6 beschreven ontwijkende persoonlijkheidsstoornis, bevat cluster C ook nog de afhankelijke en de obsessieve compulsieve persoonlijkheidsstoornis. We spreken van een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis wanneer de patie¨nt een diepgaande en buitensporige behoefte heeft verzorgd te worden en daardoor een angst om in de steek te worden ge-

136

Leidraad psychiatrie

Diagnostische criteria voor boulimia nervosa volgens DSM-IV PZ A

Recidiverende episoden van eetbuien met herhaald inadequaat compensatoir gedrag om gewichtstoeneming te voorkomen.

B

De eetbuien komen frequent voor en houden aan.

C

Het oordeel over zichzelf wordt in onevenredige mate beı¨nvloed door de lichaamsvorm en het lichaamsgewicht.

D

De stoornis komt niet uitsluitend voor tijdens episoden van anorexia nervosa.

Specificeer

Purgerend type:

tijdens de huidige episode is de patie¨nt geregeld bezig met zelfopgewekt braken of het misbruik van laxantia, diuretica of klysma’s

Niet-purgerend type:

tijdens de huidige episode gebruikt de patie¨nt een ander compensatoir mechanisme

laten. Deze patie¨nten hebben moeite met beslissingen nemen zonder hulp van anderen en hebben anderen nodig die verantwoordelijkheden van hen overnemen. Ze gaan tot het uiterste om verzorging te krijgen en voelen zich hulpeloos wanneer ze alleen zijn. Patie¨nten met een obsessieve compulsieve persoonlijkheidsstoornis hebben een preoccupatie met ordelijkheid en perfectionisme, zowel in het werk als bij sociale contacten. Ze willen taken vaak zo goed doen, dat ze hun werk niet op tijd afkrijgen. In het contact komen ze star over en hebben een strenge moraal voor zichzelf en voor anderen. In tegenstelling tot bij de obsessieve compulsieve stoornis (zie § 3.3), wordt bij de obsessieve compulsieve persoonlijkheidsstoornis de preoccupatie met ordelijkheid en perfectionisme wel als passend bij de eigen persoon (egosyntoon) beleefd. Voor behandeling komen, afhankelijk van de individuele patie¨nt, in eerste instantie cognitieve gedragstherapie en een lage dosering van een antipsychoticum in aanmerking.

4

Behandeling

4.1

Antidepressiva

indicaties Depressieve stoornis Angststoornis Eetstoornissen Premenstrueel syndroom Suı¨cidaliteit en impulsregulatie Chronische pijn ADHD bij volwassenen Autismespectrumstoornis bij volwassenen Ejaculatio precox indeling antidepressiva De antidepressiva kunnen op grond van hun bijwerkingenprofiel en het werkingsmechanisme worden verdeeld in de volgende groepen: 1 Klassieke antidepressiva, waaronder de tricyclische antidepressiva (ook wel aangeduid met de afkorting TCA). 2 Moderne antidepressiva, waaronder de selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI = selective serotonin re-uptake inhibitor). Enkele middelen in deze groep (o.a. venlafaxine) remmen in een hoge dosering ook de heropname van norepinefrine en worden ook wel SNRI’s (serotonine-noradrenalineheropnameremmers) genoemd. 3 Klassieke MAO-remmers (MAO = mono-amino-oxidase). werking antidepressiva Het antidepressieve effect (het normaliseren van de stemming, interesseverlies en schuldgevoelens) is pas na twee tot vier weken merkbaar, terwijl bijwerkingen al een paar uur na inname kunnen

L.J.M. van Nimwegen et al., Leidraad psychiatrie, DOI 10.1007/978-90-313-6523-4_4, © Bohn Stafleu van Loghum, 2008

–

serotonineheropnameremmers

Moderne antidepressiva

Imipramine Ludiomil Nortrilen

imipramine

maprotiline

nortriptyline

Prozac Fevarin Seroxat Zoloft Trazolan

fluoxetine

fluvoxamine

paroxetine

sertraline

trazodon

Cipramil

Sinequan

doxepine

citalopram

Tryptizol Anafranil Clomipramine

clomipramine

Merknaam

amitriptyline

Generieke naam

anti-NA, anti-5HT-2A

anti-NA (licht), anti-Ach (zeer licht)

anti-Ach (zeer licht)

anti-NA, anti-His, anti-Ach, kinidine, anti-5HT-2A

anti-NA, anti-His, anti-Ach, kinidine, anti-5HT-2A

anti-NA, anti-His, anti-Ach, kinidine, anti-5HT-2A

anti-NA, anti-His, anti-Ach, kinidine, anti-5HT-2A

anti-NA, anti-His, anti-Ach, kinidine, anti-5HT-2A

anti-NA, anti-His, anti-Ach, kinidine, anti-5HT-2A

Receptorantagonisme

Veel gebruikte antidepressiva en hun receptorbezettingsprofiel.

Klassieke antidepressiva

Tabel 4.1

+/++

++

++

++

+/++

++

-

–

=

-

+

=

Heropnameremming

138 Leidraad psychiatrie

overige

Nardil Parnate

tranylcypromine

Remeron

mirtazepine

fenelzine

Tolvon

Efexor

mianserine

venlafaxine

onbekend of onduidelijk

onbekend of onduidelijk

anti-NA, anti-His, anti-Ach (zeer licht), anti-5HT-2A

anti-NA, anti-His, anti-Ach (zeer licht), anti-5HT-2A

Receptorantagonisme

0

0

0

?

+

Heropnameremming

anti-NA = antinoradrenerg; anti-His = antihistaminerg; anti-Ach = anticholinerg; anti5HT-2A = antiserotonerg 0 geen heropnameremmer; – selectief noradrenerg; - noradrenerg, bij hogere doses gemengd; = gemengd serotonerg/noradrenerg; + serotonerg, bij hogere doses gemengd; ++ selectief serotonerg Bron: Moleman, 2005

Klassieke MAO-remmers

–

Merknaam

Generieke naam

4 Behandeling 139

140

Leidraad psychiatrie

optreden. Sommige antidepressiva met een serotonerge werking, de SSRI’s en serotonerge TCA’s clomipramine en imipramine hebben een anxiolytische werking, die losstaat van het antidepressieve effect. Evenals de antidepressieve werking treedt de anxiolytische werking van deze antidepressiva pas na twee tot vier weken op. Het exacte werkingsmechanisme van de antidepressiva is onbekend. Alle groepen antidepressiva zorgen op korte termijn voor een toename van de hoeveelheid neurotransmitters (norepinefrine, serotonine en in geringere mate dopamine) in de synapsspleet. Onderlinge verschillen in de mate waarin de beschikbaarheid van de diverse neurotransmitters is toegenomen, zijn tot nu toe niet klinisch relevant gebleken voor de antidepressieve werking: er zijn geen significante verschillen in werkzaamheid en evenmin kan op voorhand worden aangegeven welke depressieve patie¨nt beter reageert op een overwegend serotonerg of noradrenerg werkend antidepressivum. behandeling van depressies Bij een depressie gaat de keus vaak tussen een modern en een klassiek antidepressivum. Bij ernstige, psychotische of opgenomen depressieve patie¨nten zijn de klassieke antidepressiva effectiever. De voorkeur voor de wat lichtere depressies (veelal in de huisartsenpraktijk) gaat uit naar de SSRI’s. Bij een non-respons op een antidepressivum wordt vaak additie van lithium (zie ook § 4.2) als tweede behandelstap gekozen. Lithiumadditie is effectief bij de klassieke antidepressiva en bij SSRI’s. Het instellen van een patie¨nt op een MAO-remmer (meestal na ontbreken van of onvoldoende effect van een klassiek antidepressivum en lithiumadditie) gebeurt over het algemeen klinisch. Deze middelen zijn vanwege hun potentieel ernstige bijwerkingen niet in Nederland geregistreerd, maar worden als ‘orphan drug’ voorgeschreven. Het vinden van een juiste dosering van een antidepressivum is moeilijk, omdat er verschillen tot een factor 40 bestaan tussen patie¨nten in ‘steady-state’-spiegels. Uit angst voor bijwerkingen wordt vaak te laag gedoseerd. Bij de meeste klassieke antidepressiva kunnen deze problemen worden voorkomen, omdat ze op basis van een bloedspiegel kunnen worden gedoseerd. Bij de meeste moderne antidepressiva is de optimale dosering niet goed bekend. Over het algemeen is het verstandig met een lage

4

141

Behandeling

dosering te beginnen in verband met mogelijk optredende bijwerkingen. Na drie tot zeven dagen kan de dosering worden opgehoogd. Indien na vier weken behandeling geen effect merkbaar is, dient een ander medicament te worden overwogen. Indien wordt overgegaan op een behandeling met een ander antidepressivum, dient het oude middel uitsluipend te worden bee¨indigd om het ‘antidepressiva onttrekkingssyndroom’ (slaapklachten, agitatie, angst) te voorkomen. Bij fluoxetine is uitsluipen niet nodig: dit gebeurt vanzelf door de lange eliminatiehalfwaardetijd van vooral de metaboliet. Een succesvolle behandeling van een eerste depressieve episode dient na herstel minimaal zes maanden gecontinueerd te worden met dezelfde dosis vanwege de kans op een terugval. De behandeling van een recidive episode dient minimaal een jaar te zijn en moet overwogen worden dit gedurende drie tot vijf jaar te continueren. bloedspiegels antidepressiva Van de TCA’s worden amitriptyline, clomipramine, imipramine en nortriptyline het meest gebruikt, omdat hiervan therapeutische bloedspiegels bekend zijn wat de effectiviteit, de compliance en de tolerantie aanmerkelijk verbetert. Tabel 4.2

Therapeutische bloedspiegels van antidepressiva.

Antidepressivum

Adequate spiegel (ug/l)

Te meten stoffen: antidepressivum + metaboliet

Kans op respons bij adequate spiegel

Kans op respons bij inadequate spiegel

Amitriptyline

100-300

amitriptyline+ nortriptyline

50%

30%

Clomipramine

200-300

clomipramine+ desmethylclomipramine

onbekend

onbekend

Imipramine

200-300

imipramine+ desipramine

67%

39%

Nortriptyline

50-150

nortriptyline

66%

26%

Bron: Moleman, 2005

142

Leidraad psychiatrie

bijwerkingen antidepressiva Tyramine, dat onder andere in salami, banaan, chocolade, bepaalde soorten oude of zachte kaas en in rode wijn voorkomt, kan bij volledige remming van het MAO niet meer worden afgebroken en veroorzaakt in hoge concentratie ernstige bloeddrukverhoging en mogelijk een hypertensieve crisis of CVA. Alle sympathicomimetica moeten eveneens vermeden worden in combinatie met MAO-remmers. Het serotoninesyndroom kan optreden door combinatie van twee of meer serotonerge middelen, die via verschillende mechanismen de beschikbaarheid van serotonine in het centrale zenuwstelsel bij de 5-HT1A-receptor kunnen doen toenemen. De combinatie van MAO-remmers en SSRI’s zijn er vaak bij betrokken. Ook na het omzetten van een SSRI in een MAO-remmer kan het serotoninesyndroom ontstaan als er wordt voorbijgegaan aan de wash-outperiode van SSRI’s. Het syndroom kan ook voorkomen na gebruik van slechts e´e´n middel. Het serotoninesyndroom wordt gekenmerkt door ten minste drie van de volgende symptomen en kan potentieel fataal verlopen: verwarring, agitatie, myoclonus, tremor, hyperthermie, hyperreflexie en incoo¨rdinatie. De behandeling van het serotoninesyndroom bij lichte symptomen is staken van de serotonerge medicatie; bij matig tot ernstige symptomen is opname met ondersteuning van vitale functies en koeling aangewezen. In alle gevallen is controle van de agitatie met benzodiazepinen van belang. intoxicatie Bij ernstige overdosering van de TCA’s kunnen insulten optreden met daaraan aansluitend coma en hyperpyrexie. Respiratoire depressie en hartritmestoornissen kunnen bij een intoxicatie van e´e´n van de tricyclische antidepressiva fataal zijn. De behandeling van een overdosering met TCA’s is symptomatisch en ondersteunend. Indien nodig kan naast het opwekken van braken, laxeren, maagspoelen en toedienen van actieve kool, dopamine worden gegeven. De niet-tricyclische antidepressiva worden bij overdosering als veiliger beschouwd dan TCA’s. Overdosering met 150 tabletten van een SSRI zijn echter mogelijk letaal gebleken. Symptomen zijn convulsies en ECG-veranderingen. In combinatie met alcohol en benzodiazepinen neemt de toxiciteit toe. Verder kan door overdosering van serotonineheropnameremmers een serotoninesyndroom ontstaan.

4

143

Behandeling

Tabel 4.3

Bijwerkingen van antidepressiva volgens farmacologische eigenschappen.

tricyclische antidepressiva (TCA’s)

anticholinerg

droge mond, obstipatie, visusstoornissen, mictiestoornissen, verslechtering van glaucoom, verwardheid (ouderen), seksuele disfunctie

antihistaminerg

sedatie, gewichtstoename, hypotensie

antinoradrenerg

sedatie, orthostatische hypotensie, tachycardie

kinidineachtig

intracardiale geleidingsstoornissen

selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s)

hoofdzakelijk het gevolg van serotoninepotentie¨ring

misselijkheid, diarree, maagdarmkrampen, anorexie, gewichtstoename, slapeloosheid, rusteloosheid, prikkelbaarheid, agitatie, tremor, hoofdpijn, seksuele disfunctie, bradycardie

klassieke MAO-remmers

remmen MAO-A en MAO-B

hypertensieve crisis (thyramine), slapeloosheid, duizeligheid, rusteloosheid, obstipatie, verminderde eetlust, droge mond, wazig zien

4.2

Stemmingsstabilisatoren

Stemmingsstabilisatoren ontlenen hun naam aan het effect dat ze hebben op de stemming bij de behandeling van patie¨nten met een (manisch-)depressieve stoornis. De belangrijkste rol van de medicatie is stabilisatie van de stemming op de lange duur en het voorkomen van nieuwe manische of depressieve episodes. De drie meest bekende en gebruikte stemmingsstabilisatoren zijn:

144

Leidraad psychiatrie

1 Lithium (Camcolit, Priadel, Litarex). 2 Carbamazepine (Tegretol, Carbymal). 3 Valproaat (Depakine, Convulex, Propymal). Van deze verschillende stemmingsstabilisatoren worden kort de indicaties, voorzorgen en controles besproken waaraan men bij het gebruik van deze medicatie gebonden is, evenals de bijwerkingen, interacties en mogelijke intoxicatieverschijnselen. indicaties Stemmingsstabilisatoren worden voornamelijk gebruikt bij de (onderhouds)behandeling van de bipolaire stoornis. Ze worden vaak voor vele jaren (en soms levenslang) gebruikt, vooral wanneer er een familiaire belasting is voor bipolaire stoornissen of wanneer manische episoden recidiveren of ernstig zijn. Behalve bij de behandeling van bipolaire stoornissen worden stemmingsstabilisatoren ook toegepast bij de behandeling van acute maniee¨n, bipolaire depressies, schizo-affectieve stoornissen en als additietherapie bij therapieresistente unipolaire depressies. De keuze voor een stemmingsstabilisator hangt onder andere af van de bewezen effectiviteit van het middel bij de desbetreffende psychiatrische stoornis, het bijwerkingenprofiel en eventueel aanwezige contra-indicaties (zie tabel 4.4 en 4.5). Op basis van de bewezen effectiviteit is lithium eerste keus bij de behandeling van de bipolaire stoornis, zowel in de acute als in de profylactische fase. Ook tijdens de zwangerschap heeft gebruik van lithium (Litarex, tablet met gereguleerde afgifte) de voorkeur boven de andere stemmingsstabilisatoren vanwege de geringere kans op aangeboren afwijkingen bij het kind. Uit onderzoeken komt enige evidentie dat valproaat en carbamazepine effectiever zijn bij de behandeling van gemengde episoden (manisch en depressief) en minder effectief dan lithium bij de ‘klassieke’ (eufore) manie. voorzorg en controles bij gebruik stemmingsstabilisatoren Voor alledrie de stemmingsstabilisatoren geldt dat naast het psychiatrisch onderzoek voor indicatiestelling ook lichamelijk en laboratoriumonderzoek nodig is in verband met contra-indicaties, mogelijke bijwerkingen en interacties. Laboratoriumonderzoek voorafgaand aan de start van de medicatie is van belang

4

145

Behandeling

Tabel 4.4

Belangrijkste indicaties voor het gebruik van de verschillende stemmingsstabilisatoren. Lithium

Valproaat

Carbamazepine +

manie

+

+

bipolaire depressie

+

-

-

profylaxe bipolaire stoornissen

+

+*

+*

schizo-affectieve stoornis

+/-

-

+

additietherapie bij therapieresistente unipolaire depressies

+

-

-

* bij onvoldoende reactie of teveel bijwerkingen op lithium

daar stemmingsstabilisatoren op den duur schade kunnen veroorzaken aan organen als lever, nieren en schildklier en men dit tijdig wil kunnen opsporen. Stemmingsstabilisatoren dienen te worden ingesteld onder controle van een bloedspiegel. Van elke afzonderlijke stemmingsstabilisator zijn bloedspiegels bekend waarvan verwacht mag worden dat binnen de aangegeven range de stemmingsstabilisator een therapeutisch effect heeft. Wanneer de bloedspiegel te laag is, betekent dit dat het medicijn waarschijnlijk onvoldoende effectief is. Een te hoge bloedspiegel verhoogt het risico op bijwerkingen en intoxicatie. De bloedspiegel waarnaar gestreefd wordt hangt af van de fase van behandeling (zie tabel 4.5). Bloedspiegelcontroles dienen aanvankelijk wekelijks te geschieden waarbij de dosering op basis van deze bloedspiegel kan worden aangepast. Wanneer een stabiele en therapeutische bloedspiegel is bereikt kunnen de bloedspiegelcontroles met grotere intervallen plaatsvinden (uiteindelijk minimaal eens of twee keer per jaar). Controle van de verschillende orgaanfuncties vindt aanvankelijk drie maanden na de start van de medicatie plaats en later eens of tweemaal per jaar. bijwerkingen stemmingsstabilisatoren en interacties Stemmingsstabilisatoren kunnen een groot aantal bijwerkingen hebben (zie tabel 4.5). Bijwerkingen worden onderscheiden in bijwerkingen bij normale bloedspiegels en bijwerkingen bij te

Lithium

Tabel 4.5

– –

– –

nierinsufficie¨ntie acuut myocardinfarct myasthenia gravis borstvoeding

Contra-indicaties

–

–

– – – – – –

–

– –

voor start en na instelling minimaal twee keer per jaar: – bloedspiegel – hematologie – leukocyten, – nierfunctie – schildklier (TSH) acute fase: 0.8-1.2 mmol/l onderhoudsdosering: 0.6-0.8 mmol/l

–

misselijkheid, braken, diarree sufheid en slaperigheid zwaar gevoel in armen en benen, spierzwakte dysartrie dronkemansgang verwardheid, spiertrekkingen, insulten

–

– – –

misselijkheid droge mond vergeetachtigheid/ concentratiezwakte polyurie gewichtstoename huidafwijkingen: acne en psoriasis tremoren (m.n. van de handen) struma en hypothyreoı¨die

Controles

Therapeutische bloedspiegels*

Intoxicatie

Bijwerkingen

Contra-indicaties, bijwerkingen, intoxicatieverschijnselen, therapeutische bloedspiegels en noodzakelijke controles bij de behandeling met stemmingsstabilisatoren.

146 Leidraad psychiatrie

Carbamazepine

–

– –

–

– – –

– – –

–

voor start en na instelling minimaal eens per jaar: – bloedspiegel – leukocyten, differentiatie, trombocyten – natrium – alk. fosf., gamma GT, ASAT/ALAT acute fase: 8-12 mg/l onderhoudsdosering: 6-8 mg/l

–

opwinding krampen trillen bewustzijnsdaling tot coma

– – – –

misselijkheid, verminderde eetlust, darmklachten duizeligheid moeheid en sufheid wazig zien en dubbelzien allergische reacties koorts/leukopenie leverfunctieafwijkingen haaruitval

–

–

beenmergsuppressie hyponatrie¨mie ernstige lever- of nierfunctiestoornissen geleidingsstoornissen op ECG (m.n. AV-blok)

Controles

Therapeutische bloedspiegels*

Intoxicatie

Bijwerkingen

Contra-indicaties

4 Behandeling 147

–

–

ernstige lever- of nierfunctiestoornissen verhoogde bloedingsneiging

– –

– –

–

–

–

voor start en na instelling minimaal eens per jaar: – bloedspiegel – leukocyten, differentiatie, trombocyten – alk. fosf., gamma GT, ASAT/ALAT acute fase: 80-120 mg/l onderhoudsdosering: 6080 mg/l

–

ernstig trillen duizeligheid slaperigheid, overgaand in coma

– – – –

–

sufheid en slaperigheid maagdarmklachten (krampen, misselijkheid, braken, diarree trillen (met name van de handen) loopstoornissen toegenomen eetlust en gewicht trombocytopenie leukopenie

Controles

Therapeutische bloedspiegels*

Intoxicatie

Bijwerkingen

* twaalf-uursspiegel, gebaseerd op een toedieningsfrequentie van tweemaal daags

Valproaat

Contra-indicaties

148 Leidraad psychiatrie

4

Behandeling

149

hoge bloedspiegels. De bijwerkingen bij normale bloedspiegels zijn over het algemeen ongevaarlijk en kunnen zowel voorbijgaand als blijvend zijn. Zo treden bij het gebruik van lithium aan het begin van de behandeling vaak dorst, tremoren, gastro-intestinale klachten en vermoeidheid op. De klachten verdwijnen over het algemeen in de loop van e´e´n tot enkele weken wanneer patie¨nten niet worden ingesteld op een te hoge bloedspiegel. Indien mogelijk moet de patie¨nt gemotiveerd worden deze klachten enige tijd op de koop toe te nemen. Andere bijwerkingen van lithium zoals gewichtstoename, nierfunctiestoornissen of hypothyreoı¨die zijn blijvend wanneer hier geen actie op wordt ondernomen (bijv. suppletie met levothyroxine bij een hypothyreoı¨die). Naast de directe bijwerkingen van een stemmingsstabilisator moet ook rekening gehouden worden met indirecte effecten via interacties met andere geneesmiddelen. Zo kan carbamazepine de werkzaamheid van diverse andere geneesmiddelen verminderen (bijv. bloedverdunners, de anticonceptiepil en sommige antibiotica). Het gelijktijdig gebruik van lithium en antipsychotica, en lithium en een SSRI verhoogt respectievelijk het risico op het ontstaan van extrapiramidale bijwerkingen en een serotonerg syndroom. De kinetiek en interacties van valproaat worden grotendeels bepaald door de sterke eiwitbinding van valproaat. Competitie met andere middelen (bijv. aspirine en andere NSAID’s) kan leiden tot ernstige bijwerkingen zonder dat de (totale) bloedspiegel duidelijk toeneemt. intoxicatie stemmingsstabilisatoren Wanneer de bloedspiegels van de stemmingsstabilisatoren te hoog worden, kunnen intoxicatieverschijnselen ontstaan. Wanneer in deze situaties niet tijdig en adequaat wordt gehandeld, kan dit leiden tot irreversibele orgaanschade en zelfs de dood. Patie¨nt en familie dienen goed geı¨nstrueerd te worden om vroege intoxicatieverschijnselen te herkennen en onmiddellijk maatregelen te nemen. Zie tabel 4.5 voor intoxicatieverschijnselen van de verschillende stemmingsstabilisatoren. Lithiumintoxicaties ontstaan meestal door natriumdepletie, dehydratie of intercurrente ziekten die de klaring van lithium verminderen. Hierbij kan gedacht worden aan gastro-intestinale aandoeningen (diarree, braken, enz.), overmatig vochtverlies (transpireren) of een extreem zoutarm dieet. Daarnaast kunnen

150

Leidraad psychiatrie

verschillende medicijnen (m.n. thiaziden en aanverwante diuretica, en NSAID’s) de lithiumspiegel verhogen en leiden tot intoxicaties. Gevaarlijke, toxische bijwerkingen treden over het algemeen op bij spiegels boven de 2 mEq/l, een enkele keer al boven de 1,5 mEq/l. De gevolgen van lithiumintoxicaties zijn vaak ernstig, vooral wanneer het gaat om chronische intoxicaties. Het risico op irreversibele nierschade is in deze gevallen duidelijk toegenomen wat de kans weer vergroot op een volgende intoxicatie. Ook is het risico verhoogd op chronische neurologische klachten: spraakmoeilijkheden, ataxie, coo¨rdinatiestoornissen, dysdiadochokinese, tremor en nystagmus. Intoxicaties met carbamazepine leiden in 10% van de gevallen tot een fatale afloop. Daarbij is sprake van dosisafhankelijkheid, dat wil zeggen dat de kans op een fatale afloop toeneemt bij grotere doses. De doodsoorzaak is meestal ademhalingsinsufficie¨ntie ten gevolge van bewustzijnsdaling, al dan niet in combinatie met insulten en aspiratie. Ook intoxicaties met valproaat kunnen levensbedreigend zijn. De patie¨nt raakt in coma en kan uiteindelijk overlijden, vooral in verband met hypoventilatie en eventueel optredende aspiratie. 4.3

Benzodiazepinen

indicaties Slaapstoornissen Alcoholonttrekking en delirium tremens Catatonie Delirium Agitatie en opwindingstoestanden Angststoornissen Slaapstoornissen Slaapproblemen zijn een veelvoorkomende klacht; van slaapstoornissen wordt pas gesproken wanneer de patie¨nt ook overdag hinder ervaart van zijn slechte nachtrust. Benzodiazepinen zijn geı¨ndiceerd voor slaapklachten van voorbijgaande aard, zoals veroorzaakt door jetlag, onregelmatig werken of door kortdurende spanningen. Daarnaast kunnen benzodiazepinen gebruikt worden bij slaapstoornissen in het kader van angststoornissen. Chronische slaapstoornissen komen over het alge-

4

Behandeling

151

meen voort uit onderliggend lijden en dit dient dan ook eerst behandeld te worden. Voordat wordt overgegaan tot het voorschrijven van een hypnoticum, dient eerst geprobeerd te worden de nachtrust te verbeteren met slaaphygie¨nische maatregelen. Alcoholonttrekking en delirium tremens Benzodiazepinen kunnen als substitutietherapie gebruikt worden bij alcoholonttrekking en delirium tremens, al moet rekening gehouden worden met een (mogelijk) slechte leverfunctie. Bij onttrekkingsverschijnselen kan bijvoorbeeld gekozen worden voor 10-20 mg diazepam per rectiole, ieder anderhalf uur, tot de onttrekkingsverschijnselen hanteerbaar zijn. Catatonie Catatonie is de verzamelnaam voor doorgaans bizarre motorische stoornissen zoals motorisch negativisme, motorische oppositie, mutisme, stupor, staren en immobiliteit. Catatonie kan voorkomen in het kader van zowel psychiatrische als somatische ziekten of bij antipsychoticagebruik. Over het algemeen verbetert de catatonie binnen drie dagen sterk bij 2-4 mg Lorazepam per dag oraal. Bij te weinig of te langzaam effect is ECT een goed alternatief. Delirium Bij forse onrust kan het nodig zijn de patie¨nt te sederen met benzodiazepinen. Agitatie en opwindingstoestanden Bij forse agitatie of opwindingstoestanden kan het nodig zijn de patie¨nt snel te sederen. Over het algemeen wordt hiervoor een benzodiazepine, eventueel in combinatie met een antipsychoticum voor gebruikt. Veelgebruikt is Lorazepam 2-4 mg tot tweemaal daags. Indien mogelijk wordt gebruikgemaakt van orale medicatie maar eventueel kan ook gebruik worden gemaakt van Lorazepam i.m. Hierbij is de tmax gehalveerd en heeft men de toediening beter in de hand. Angststoornissen Zoals al eerder genoemd, kan het nodig zijn de behandeling van angststoornissen (CGT en/of antidepressiva) te ondersteunen door kortdurend gebruik van benzodiazepinen, met name in de

152

Leidraad psychiatrie

eerste weken van de behandeling met een SSRI, wanneer angstklachten juist toe kunnen nemen. Overige indicaties Verder kunnen benzodiazepinen gebruikt worden als anticonvulsivum bij epilepsie (diazepam), en als spierrelaxans of premedicatie in de anesthesie. Contra-indicaties voor benzodiazepinen zijn myasthenia gravis en overgevoeligheid voor benzodiazepinen, daarnaast is terughoudendheid geboden bij slaapapneu, COPD, druggebruik, leverfunctiestoornissen en bij ouderen. Gelijktijdig gebruik van benzodiazepinen en alcohol kan voor een 20 `a 30% versterking van het sederend effect zorgen en kan de T1/2 verdubbelen. werking De GABA-receptor is een inhiberende neurotransmitter die op ongeveer 40% van de neuronen voorkomt. Benzodiazepinen binden op een specifieke plaats aan de GABA-a-receptor en versterken zo het inhiberende effect van gamma-aminoboterzuur (GABA). Hierdoor hebben benzodiazepinen een anxiolytisch, hypnotisch en sederend effect. Daarnaast werken ze ook spierverslappend, anticonvulsief en kunnen ze gebruikt worden om alcoholontwenningsverschijnselen tegen te gaan. Alle benzodiazepinen hebben een anxiolytisch, hypnotisch en sederend effect. Klinisch wordt er een onderscheid gemaakt tussen hypnotica en anxiolytica. Hypnotica hebben een kortere resorptiesnelheid en een kortere halfwaardetijd. Hierdoor treedt het effect relatief snel op en houdt korter aan. Patie¨nten met slaapproblemen kunnen hierdoor snel in slaap vallen, maar het effect is de volgende morgen grotendeels over. De anxiolytica hebben een langere halfwaardetijd, waardoor het mogelijk is een bloedspiegel op te bouwen en zo de angst voor langere tijd te dempen (zie ook tabel 4.6). Doordat een deel van de benzodiazepinen in de lever omgezet wordt in een actieve metaboliet, zijn ze minder geschikt voor patie¨nten met een slechte leverfunctie, bijvoorbeeld ouderen of alcoholisten. bijwerkingen De belangrijkste bijwerkingen van benzodiazepinen zijn afhankelijkheid, verhoogd risico van (val/verkeers)ongevallen en anterograde amnesie (zie ook kader Bijwerkingen van benzodiazepi-

Lexotanil

bromazepam

Valium

Rohypnol

Temesta

Loramet, Noctamid

Mogadon

Seresta

Normison

Imovane

diazepam

flunitrazepam

lorazepam

lormetazepam

nitrazepam

oxazepam

temazepam

zopiclon**

3.5-8

7-11

4-15

30

12

12-16

16-35

20-48

2-3

5-30

20

12-15

60-120

50

120-180

120

60-120

120

78-114

30-90

45

60-240

120

60-120

T-max (min)

H

A/H

A

H

H

A

H

A

A

A

A

A

Hypnoticum (H) Anxiolyticum (A)

15

15

1

5

0.25

5

7.5

0.5

E.D.*

-

-

-

-

-

-

+

+

+

+

+

-

Actieve metabolieten Behandeling

* geschatte equivalente dosis t.o.v. lorazepam, alleen voor anxiolytica, alleen bij herhaalde toediening **Cyclopyrrolonverbinding; veelgebruikt benzodiazepine-achtig hypnoticum Bron: Moleman: 2005.

Tranxe`ne

clorazepinezuur

chloordiazepoxide

Xanax

alprazolam

T-½ (uur)

Eigenschappen van enkele benzodiazepinen.

Merknaam 1

Tabel 4.6

Generiek

4 153

154

Leidraad psychiatrie

nen). Daarnaast blijkt uit onderzoek, dat er bij langdurig gebruik tolerantie optreedt; eerst voor het sederende en daarna ook voor het anxiolytische effect. Van alle patie¨nten in Nederland die via de huisarts benzodiazepinen gebruiken blijkt zo’n 40% te voldoen aan de criteria voor verslaving. Het is dan ook van belang benzodiazepinegebruik te beperken tot kortdurende behandelingen met een zo laag mogelijke dosering. Langdurig gebruik is voornamelijk geı¨ndiceerd als additie bij antidepressiva of psychotherapie bij angststoornissen. Langetermijnbijwerkingen van benzodiazepinen zijn onder andere een verstoring van de remslaap en een gedaalde stemming. Wanneer afhankelijkheid van benzodiazepinen is opgetreden, kan gekozen worden voor geprotocolleerde dosisreductie in combinatie met psycho-educatie. Hierbij worden alle verschillende benzodiazepinen omgezet in e´e´n langwerkende benzodiazepine en deze wordt dan met zo’n 25% per week afgebouwd. Als er sprake is van forse afhankelijkheid kan dit het best klinisch plaatsvinden. Het afbouwtempo dient aangepast te worden aan de mate waarin onttrekkingsverschijnselen optreden.

Bijwerkingen van benzodiazepinen Dufheid Vermoeidheid Verminderde motorische vaardigheden Verminderde alertheid Verminderd concentratievermogen Afvlakking van de subtiliteit van het psychisch functioneren Verhoogd valrisico Verhoogd risico verkeersongeval Anterograde amnesie Cerebrale beschadiging Ademhalingsdepressie Rusteloosheid Agitatie/agressief gedrag/woede/onaangepast gedrag Hallucinaties Verhoogde eetlust Libidoverlies Onttrekkingsverschijnselen bij abrupt staken Afhankelijkheid

4

Behandeling

155

intoxicatie benzodiazepinen Bij intoxicatie met enkel benzodiazepinen kunnen verwardheid, tremor, ataxie en eventueel stupor optreden. Dit is echter zelden gevaarlijk zolang de patie¨nt wel wekbaar blijft en er geen sprake is van hypotensie, ademhalingsdepressie, rigiditeit of spiertrekkingen. De effecten verdwijnen binnen enkele dagen. Eventueel kan flumazenil (Anexate1), een benzodiazepine-antagonist, worden gegeven. Het effect is echter van beperkte duur en er zitten risico’s aan vast. Gevaarlijker is het wanneer er een intoxicatie is met benzodiazepinen in combinatie met andere dempende stoffen zoals andere medicatie, alcohol of drugs. Naast eventueel maagspoelen en het achterlaten van actieve kool, is de behandeling symptomatisch. 4.4

Antipsychotica

indicaties Schizofrenie Manische episode (couperen ernstige psychotische verschijnselen) Depressieve stoornis met psychotische kenmerken Waanstoornis (paranoı¨de stoornis) Psychotische stoornis NAO Organisch psychiatrische stoornissen met psychotische kenmerken Borderline persoonlijkheidsstoornis met psychotische overschrijdingen OCD met tics Ticstoornissen Autismespectrumstoornissen werking Het antipsychotisch effect van de genoemde medicatie berust vooral op haar antidopaminerge werking. De heersende theorie van de ontstaanswijze van een psychose is dat er een hyperdopaminerge toestand is in het mesolimbisch systeem van de hersenen, waar de meeste antipsychotica antagoneren op de dopamine D2-receptoren. Dit verklaart meteen de bijwerkingen. Als de dopaminereceptoren in het nigrostriatale systeem teveel geantagoneerd worden, ontstaan de zogenaamde ‘extrapiramidale

156

Leidraad psychiatrie

symptomen (EPS)’, eigenlijk een iatrogeen parkinsonisme. Men vindt in de literatuur nog steeds de indeling in de zogenoemde klassieke (specifiekere dopamine D2-receptorbinding en bijbehorende EPS) en de atypische antipsychotica (ook serotonerg receptorantagonisme, minder EPS) terug (zie ook tabel 4.8). behandeling van een acute psychotische/ manische episode Binnen enkele uren tot dagen treedt een effect op, ‘arousal’ symptomen zoals psychomotorische opwinding. Een duidelijk effect op hallucinaties en wanen kan dagen tot weken duren. Bij patie¨nten met schizofrenie is een dosis van 0,5-5 mg haloperidol (of een equivalent daarvan) meestal voldoende. Er dient tenminste vier weken een behandeling met maximale dosering (15 mg/dag haloperidol equivalent wordt als maximaal gezien, hoewel beter is om aan te houden dat de maximaal effectieve dosis overschreden wordt bij het ontstaan van EPS) te worden gecontinueerd voor er van non-respons gesproken kan worden. Therapieontrouw kan men bestrijden met psycho-educatie, eventueel kan de patie¨nt overgaan op een andere toedieningsvorm, zoals druppels, snel oplosbare sublinguale orodispenseerbare medicatie, of een intramusculaire toedieningswijze. Deze laatste vorm (een depot) wordt vooral gegeven bij patie¨nten met een chronische psychose en weinig therapietrouw. Bij uitblijven van een therapeutisch effect en een aangetoonde onvoldoende respons kan men een ander antipsychoticum kiezen. Na onvoldoende resultaat van twee antipsychotica, of bij persisterende negatieve symptomatologie, kan men overgaan op clozapine. Extrapiramidale bijwerkingen zijn een gevolg van een te hoge dopaminereceptorbezetting en dienen allereerst dus te worden behandeld met een dosisverlaging van het antipsychoticum, eventueel kan een anticholinergicum (biperideen/Akineton 1 of trihexyfenidyl/Artane 1) of een be`ta-blokker bij acathisie worden toegevoegd. De interactie met andere medicatie of sigaretten roken versnellen de afbraak van antipsychotica en kunnen een verklaring zijn voor weinig resultaat van behandeling. Ten slotte dient men te overwegen of de indicatie wel juist is.

4

Behandeling

157

bijwerkingen antipsychotica Deze zijn weergegeven in tabel 4.7. andere bijwerkingen: – Hormonaal (blokkade dopaminereceptoren in tractus infundibularis, waardoor toename prolactine uitscheiding in de hypofyse); galactorroe, amenorroe, gynaecomastie. – Anti-adrenerg (blokkade van a-1-receptoren); orthostatische hypotensie (duizeligheid), algemene hypotensie, hypnosedatie, ejaculatiestoornissen. – Anti-histaminerg (blokkade van histamine-1-receptoren); hypnosedatie, gewichtstoename. – Anti-cholinerg (blokkade van muscarinereceptoren); droge mond, visusstoornissen, obstipatie, mictiestoornissen, sufheid, moeheid, slaperigheid, duizeligheid, misselijkheid, verwardheid, tachycardie, verergering tardieve dyskinesie, glaucoom, erectiestoornissen. veel gebruikte antipsychotica, hun dosering en bijwerkingen profiel Deze zijn weergegeven in tabel 4.8.

Behandeling anticholinergica, bij acuut gevaar, biperideen 5 mg i.m. eventueel eerste zeven dagen

dosisverlaging, anticholinergica

Verschijnselen

acute dystonie: – torticollis – retrocollis – laryngospasmen – slikmoeilijkheden – dysartrie – kaakklem – oculogyre crisis

parkinsonisme: – hypokinesie/bradykinesie (harnasgevoel, vermoeidheid, spierzwakte) – rigiditeit – verminderde mimiek – verminderde armzwaai – gebogen schouders – schuifelende gang – tandradfenomeen – monotone spraak – speekselvloed – tremor

Bijwerkingen.

Extrapiramidaal (blokkade van dopamine-2receptoren)

Tabel 4.7

158 Leidraad psychiatrie

acathisie subjectieve bewegingsdrang wiebelen, wippen met de ledematen innerlijke onrust, agitatie inslaapstoornis

tardieve dyskinesie – wormachtige tongbewegingen – smak- of zuigbewegingen – kauw- of maalbeweging – uitstulpen van de wang – uitsteken van de tong – grimasseren – tics van de wangen, lippen, tong – (ritmisch)schommelen van de romp – (ritmisch)draaien van de romp – (ritmisch) spreiden van vingers of tenen – allerlei andere choreatische of athetotische bewegingen

– – – – –

–

–

staken anticholinergica, uitsluipen antipsychoticum, dosisverlaging, eventueel op clozapine overgaan niet: drug-holidays, antipsychoticum (bij)geven

dosisverlaging, propanolol, benzodiazepine agonist, anticholinergica

4 Behandeling 159

maligne neuroleptisch syndroom (MNS, zeldzame, ernstige en soms fatale reactie op antipsychotische medicatie)

–

–

–

–

– –

hyperthermie: >38 8C vegetatieve verschijnselen: tachycardie, tachypneu, labiele bloeddruk, bleekheid, seborroe, zweten, incontinentie extrapiramidale verschijnselen: rigiditeit, tremor, slikstoornissen, tandradfenomeen, acute dystonie, choreatische bewegingen, catatonie, stupor bewustzijnsveranderingen: delier, coma laboratoriumbevindingen: verhoogde CPK, leucocytose met linksverschuiving, verhoogde transaminase, verhoogde alkalische fosfatase, verhoogde LDH kan sterk lijken op het serotonerg syndroom, of kenmerken vertonen van het anticholinerg delier – –

antipsychoticum onmiddellijk staken doorbreken rigiditeit: bromocriptine, anticholinergica, koeling, controle vocht en elektrolyten, andere ondersteunende maatregelen, ECT

160 Leidraad psychiatrie

Dosering

acuut: 1-2 mg 2 dd (eerste episode) 4-8 mg verdeeld over 1-2 doses dd (>tweede epsiode) onderhoud: 1-2 mg 2 dd, i.m./depot

acuut: 5-10 mg (eerste episode) 10-20 mg 1 dd (>tweede epsiode) onderhoud: 10 mg 1 dd, i.m./ depot: nog niet beschikbaar

risperidon (Risperdal)

olanzapine (Zyprexa)

Indeling antipsychotica.

Middel (merknaam 1)

Tabel 4.8

+ + ++ ± + + + +

acathisie potentieklachten sedatie anticholinerg dystonie EPS acathisie potentieklachten sedatie anticholinerg

±

dystonie EPS bij doseringen > 4 mg

Aanwezigheid symptomen

Bijwerkingen

Een probleem is de sterke gewichtstoename en het metabool syndroom.

Dystonie, EPS en acathisie blijven, zeker bij de behandeling van de eerste psychose, bij jonge patie¨nten en hogere doseringen, een probleem.

Opmerkingen

4 Behandeling 161

Dosering

acuut: 5-10 mg 1 dd i.m./p.o. (eerste episode; cave dystonie) 10-15 mg verdeeld over 1-2 doses dd (>tweede epsiode) onderhoud: 5-10 mg 1 dd, depot 200-600 mg/2-4 wk

Acuut: 300-450 mg onderhoud : 300-450 mg geen i.m. /depot beschikbaar

Acuut: 5-10 mg 1 dd i.m./p.o (1e episode; cave dystonie) 10-15 mg verdeeld over 1-2 doses dd (>2e episode) onderhoud :5-10 mg 1 dd, depot 50-150 mg/4 wk

Middel (merknaam 1)

zuclopentixol (Cisordinol)

quetiapine (Seroquel)

haloperidol (Haldol)

+ +

anticholinerg

±

sedatie

sedatie

+

acathisie

+++

-

acathisie

±

dystonie EPS

+++

+

anticholinerg

+++

+++

sedatie

EPS

+++

acathisie

dystonie

+++ +++

dystonie EPS

Aanwezigheid symptomen

Bijwerkingen

-

-

Het beschikbare Acutard 1, hoewel gemakkelijk in het gebruik in noodsituaties aangezien het 36-48 uur werkzaam is, draagt een groot risico in zich voor het optreden van dystonie, ook vele uren na toediening, tenzij anticholinergica 2-3 dd worden bijgegeven.

Opmerkingen

162 Leidraad psychiatrie

Acuut: niet voor acute behandeling te gebruiken, gezien de noodzaak de dosis geleidelijk te verhogen Chronisch: starten met 25 mg a.n. en te verhogen met 25-50 mg /dag tot 100-300 mg 2 dd Geen i.m. /depot beschikbaar

clozapine (Leponex)

EPS = extrapiramidale symptomen + = aanwezig, ++ = sterk aanwezig, +++ = zeer sterk aanwezig Bron: Zitman en Kahn

Dosering

Middel (merknaam 1)

+++ +++

dystonie EPS acathisie sedatie anticholinerg agranulocytose (1%) met name in de eerste 18 weken van de behandeling

Aanwezigheid symptomen

Bijwerkingen

Het enige antipsychoticum dat geen dystonie, acathisie, EPS en waarschijnlijk geen TD veroorzaakt. Daarnaast effectief gebleken bij patie¨nten die niet reageren op typische antipsychotica. Nadeel is het risico van agranulocytose, hetgeen wekelijkse bepaling van granulocyten gedurende de eerste achttien weken van de behandeling en daarna maandelijks noodzakelijk maakt. Wanneer neutrofiele granulocyten tot minder dan 1500 afnemen, dient clozapine onmiddellijk gestaakt te worden.

Opmerkingen

4 Behandeling 163

164

Leidraad psychiatrie

4.5

Psychotherapie

Vrijwel iedereen maakt in zijn of haar leven perioden door waarin verdriet, angst of andere nare gevoelens overheersen en soms onoverwinnelijk lijken. Meestal wordt in deze perioden steun gezocht bij de partner, familie of vrienden en blijken de gevoelens na een korte periode te verminderen of beter hanteerbaar te worden. Wanneer deze gevoelens echter niet verminderen en iemand hier veel hinder van blijft ondervinden in diens professioneel of relationeel functioneren kan psychotherapie als behandelingsvorm overwogen worden. Psychotherapie kan worden gedefinieerd als ‘een interpersoonlijk proces tussen een persoon die hulp zoekt en een psychotherapeutisch getrainde professional dat als doel heeft modificatie van gevoelens, cognities, attitudes en gedrag te bewerkstelligen welke problematisch zijn gebleken in het leven van de desbetreffende persoon’. Deze definitie trekt de aandacht naar drie karakteristieken van psychotherapie: 1 de aanwezigheid van een therapeut-patie¨ntrelatie; 2 de interpersoonlijke context van psychotherapiee¨n; 3 het gegeven dat een therapie wordt uitgevoerd volgens een theoretisch model dat de interventies van de therapeut beı¨nvloedt. Het beroep van psychotherapeut is e´e´n van de beroepen in de gezondheidszorg waarvan de registratie bij wet (Wet BIG) geregeld is. Behalve de psychotherapeut zijn nog twee andere BIGberoepen bevoegd tot het behandelen van patie¨nten door middel van psychotherapie, namelijk de klinisch psycholoog en de psychiater. Sinds het pionierswerk van Freud in de negentiende eeuw, heeft psychotherapie een evolutie doorgemaakt waarbij (inmiddels honderden) verschillende stromingen zijn ontstaan met elk hun eigen focus en therapeutische interventies. Sommige therapievormen richten zich hierbij vooral op het verleden en de invloed van vroegkinderlijke ervaringen op de ontwikkeling van psychiatrische klachten, andere therapievormen richten zich juist meer op huidige ervaringen en functioneren. Grofweg kunnen zes vormen van psychotherapie worden onderscheiden welke hun effectiviteit in de behandeling van verschillende psychische klachten in de loop van de jaren hebben bewezen:

4

Behandeling

165

1 psychodynamische psychotherapie; 2 gedragstherapie, cognitieve therapie en cognitieve gedragstherapie; 3 interpersoonlijke psychotherapie; 4 systeemtherapie; 5 groepspsychotherapie; 6 clie¨ntgerichte psychotherapie. De keuze voor een behandelingsvorm (medicatie of psychotherapie) en – indien gekozen wordt voor psychotherapie – welk psychotherapeutisch aanbod (cognitieve gedragstherapie, psychodynamische psychotherapie, systeemtherapie enz.) hangt af van de bewezen effectiviteit van de afzonderlijke therapievormen bij de klachten waarmee de patie¨nt zich presenteert, de therapievormen waarin de therapeut zich heeft gespecialiseerd en de voorkeur van de patie¨nt. Het behandelaanbod moet echter altijd aansluiten op de zorgvraag van de patie¨nt. Kort zullen nu de belangrijkste psychotherapeutische stromingen worden besproken. psychodynamische psychotherapie Soms wordt iemand in zijn functioneren geremd of wordt zijn handelen bepaald door gevoelens die niet alleen met actuele gebeurtenissen te maken hebben. Hij of zij kan zich bang, onzeker, depressief of boos voelen zonder precies te weten waar deze gevoelens vandaan komen. Dit kan leiden tot herhaaldelijk vastlopen op professioneel en sociaal gebied. Psychoanalytische psychotherapie en psychoanalyse (hier samengevat onder de noemer psychodynamische psychotherapie) zijn bedoeld voor mensen met psychische of psychiatrische problematiek, die inzicht zoeken in de oorsprong van deze gevoelens en deze gevoelens willen verwerken of er anders mee willen leren omgaan. Psychodynamische psychotherapie gaat ervan uit dat de mens gevormd wordt door ervaringen met anderen in het verleden die diepe indruk hebben gemaakt. De patie¨nt zal in de therapie met de therapeut opnieuw een belangrijke interpersoonlijke relatie aangaan waarbij verwacht wordt dat gevoelens, verlangens en overtuigingen uit eerdere hechtingsrelaties zich uiteindelijk ook in de patie¨nt-therapeutrelatie zullen openbaren. Het doel van de therapie is het bewustmaken van deze verborgen gevoelens en gedachten. De patie¨nt spreekt zo open mogelijk

166

Leidraad psychiatrie

over wat hem of haar bezighoudt. De psychotherapeut luistert, tracht de patie¨nt te stimuleren en te ondersteunen in deze zoektocht en wijst op mogelijke gedachten en gevoelens die onduidelijk blijven voor de patie¨nt. De ervaring dat de therapeut voor de patie¨nt beschamende of beangstigende gedachten en emoties accepteert en verdraagt, kan op zich al een therapeutisch effect hebben. De therapiesessies vinden varie¨rend e´e´n keer per twee weken tot vier keer per week (in het geval van psychoanalyse) plaats. De therapie kan enkele maanden tot vele jaren in beslag nemen, afhankelijk van of vooral probleemgericht of exploratief wordt gewerkt. cognitieve gedragstherapie De wortels van de gedragstherapeutische en cognitief gedragstherapeutische interventies liggen in de theoriee¨n over operante en klassieke conditionering en de sociale leertheorie. In cognitieve therapie wordt veel belang gehecht aan de invloed van het denken op het gevoelsleven en het doen. Wie bijvoorbeeld belangrijke zaken en gebeurtenissen in zijn leven gewoonlijk vanuit een negatief standpunt beziet, wordt gemakkelijker angstig, somber of geı¨rriteerd. De therapeut heeft als taak met de patie¨nt te onderzoeken welke cognities over zichzelf, situaties, anderen en de toekomst op waarheid berusten. Het accent in de therapie zal liggen op het uitdagen van oude, disfunctionele cognities en het aanleren van meer ree¨le, helpende of geruststellende cognities. Dit zal uiteindelijk de gevoelstoestand van de patie¨nt in positieve zin beı¨nvloeden. In gedragstherapie staat het gedrag van de patie¨nt centraal. Wanneer uit angst situaties uit de weg worden gegaan, zal de angst voor deze situatie alleen maar verder oplopen. Exposure in vivo (jezelf blootstellen aan iets waarvoor je bang bent) en Exposure in vivo met Responspreventie (jezelf blootstellen aan iets waarvoor je bang bent zonder angst- of spanningsverminderende handelingen te verrichten zoals tics of dwanghandelingen) zijn technieken die in de gedragtherapie veel worden toegepast. De idee is dat het herhaaldelijk doorstaan van beangstigende situaties met de ervaring dat angst niet verder zal oplopen of eindeloos blijft bestaan, zal leiden tot een geleidelijke extinctie van de angst. Cognitieve gedragstherapie is een integratie van deze twee stromingen welke ervan uitgaat dat disfunctionele gedachten en over-

4

Behandeling

167

tuigingen kunnen leiden tot disfunctionele gedragingen. Technieken uit de eerder genoemde behandelingsvormen worden hierin gecombineerd. De gedragstherapeut of cognitieve gedragstherapeut is in vergelijking met de psychodynamische psychotherapeut minder geı¨nteresseerd in hoe maladaptieve ideee¨n en gedragingen zijn ontstaan. Daarentegen zal hij zich vooral richten op hoe deze maladaptieve aspecten van het functioneren in stand worden gehouden door de huidige gedragingen en geloofsovertuigingen van de patie¨nt. Gedragstherapeutische en cognitief gedragstherapeutische behandelingen zijn in tegenstelling tot psychodynamische psychotherapiee¨n vaak kort (10-15 wekelijkse sessies). De therapeut heeft in deze sessies een actieve en structurerende rol. interpersoonlijke psychotherapie Interpersoonlijke psychotherapie (IPT) is een behandeling die rond 1970 speciaal is ontwikkeld voor de behandeling van depressieve stoornissen. IPT gaat uit van de veronderstelling dat depressies kunnen ontstaan als relaties met anderen ernstig verstoord worden (bijv. het verlies van iemand die heel dichtbij stond of conflicten met voor de patie¨nt belangrijke individuen). Er worden geen veronderstellingen gemaakt over etiologische factoren, maar vooral de samenhang tussen de start van depressieve symptomen en huidige interpersoonlijke problemen wordt als een focus voor de behandeling gebruikt. IPT is normaal gesproken een kortdurende behandeling, toegepast in de acute fase van een depressie. De therapie begint met een diagnostische fase waarin de diagnose wordt gesteld en besproken met de patie¨nt. De therapeut probeert de patie¨nt bewust te maken van de manieren waarop het huidige functioneren, sociale relaties en verwachtingen in deze relaties aanleiding kunnen hebben gegeven tot de depressieve klachten. Na een aantal sessies legt de therapeut het verband tussen de depressieve klachten en e´e´n van vier gebieden van interpersoonlijk functioneren: rouw om een belangrijk verlies, een conflict met een belangrijke ander, een grote verandering in sociale rollen of interpersoonlijke tekorten. Door samen met de patie¨nt na te gaan waar de grootste pijn zit kan bepaald worden wat de focus moet worden. Wanneer de focus gekozen is, bijvoorbeeld rouw om een belangrijk verlies, kan de therapeut het rouwproces faciliteren en

168

Leidraad psychiatrie

de patie¨nt helpen om nieuwe relaties en activiteiten aan te gaan om het verlies te compenseren. De laatste fase van de behandeling bestaat uit het focussen op de vooruitgang die is geboekt en manieren vinden om depressieve symptomen te identificeren en tegen te gaan, mochten deze in de toekomst weer de kop opsteken. systeemtherapie Ieder mens maakt deel uit van verschillende sociale systemen, zoals het gezin van herkomst, de partnerrelatie, de familie, het werk of een vereniging. De systeemtherapeut beschouwt en behandelt problemen van individuen niet als op zichzelf staand, maar plaatst ze steeds in sociaal verband. Noch de symptomen zelf noch het verkrijgen van inzicht in het ontstaan van deze symptomen wordt als een directe focus voor de behandeling beschouwd. Daarentegen wordt het gehele systeem dat het probleemgedrag genereert betrokken bij de behandeling, waarbij de systeemtherapeut als doel heeft op zoek te gaan naar patronen in interacties die het problematische gedrag of de problematische relatie in stand houden. De nadruk van de therapie ligt op het veranderen van deze patronen. Welke systemen bij de behandeling betrokken worden, wordt bepaald in overleg met de patie¨nt. Van de betrokkenen wordt verwacht dat zij bereid zijn om met de andere deelnemers (partner, gezinsleden of anderen) te zoeken naar oplossingen voor hun problemen die recht doen aan de belangen van allen. De systeemtherapeut voert de behandeling uit in wekelijkse of tweewekelijkse sessies. groepspsychotherapie Bij groepspsychotherapie vindt de behandeling plaats in een groep van acht tot tien patie¨nten. Naast de patie¨nt zelf en de groepspsychotherapeut(en) spelen ook de andere groepsleden een belangrijke rol bij de behandeling. Ieder werkt in de groep wel aan zijn of haar eigen problemen. Groepspsychotherapie is geschikt voor zeer uiteenlopende vormen van psychopathologie. Zo zijn er psychotherapiegroepen voor patie¨nten met eetstoornissen, persoonlijkheidsproblematiek, angst- en stemmingsstoornissen en alcohol- en drugsmisbruik. De doelstellingen en de duur van groepspsychotherapie kunnen verschillen. Er is bijvoorbeeld een kortdurende, klachtgerichte

4

Behandeling

169

groepspsychotherapie en een langer durende meer persoonsgerichte groepspsychotherapie. Dit maakt dat de duur kan varie¨ren van 12-16 sessies tot een aantal jaren. clie¨ ntgerichte psychotherapie Clie¨ntgerichte psychotherapie is een persoonsgerichte, procesgerichte en pragmatische therapievorm. Met persoonsgericht wordt bedoeld dat de patie¨nt als persoon centraal staat en deze zelf bepaalt wat hij of zij in de therapie aan de orde wil stellen. Procesgericht wil zeggen dat de therapie een proces is dat zich erop richt om het denken, voelen en handelen te (her)integreren. Pragmatisch houdt in dat de therapeut niet aan e´e´n manier van werken vastzit, maar meerdere benaderingswijzen kent. De clie¨ntgerichte psychotherapie richt zich op personen met het verlangen iets in hun leven te veranderen en te groeien in hun persoonlijke mogelijkheden. De psychotherapeut nodigt de patie¨nt uit stil te staan bij en te ervaren wat er in hem of haar omgaat. De patie¨nt leert anders tegen zichzelf en andere mensen aan te kijken. Bovendien is de patie¨nt in de gelegenheid om met de therapeut na te denken over de vraag welke invulling hij of zij aan het verdere leven wil geven. De psychotherapeut ondersteunt en helpt de patie¨nt bij dit proces. Belangrijker dan de aard van de klacht, is dat de patie¨nt bereid en ook voldoende in staat is om in een therapeutisch contact over zichzelf na te denken en stil te staan bij de eigen gevoelens. De clie¨ntgerichte psychotherapie duurt doorgaans langer dan de klachtgerichte psychotherapie. De therapie kan een halfjaar tot enkele jaren duren. Vijfentwintig sessies (ruim een halfjaar) is doorgaans voldoende bij de meest voorkomende klachten. enkele overige therapievormen Dialectische gedragstherapie is een bewerking van cognitieve therapie, oorspronkelijk ontwikkeld voor (para)suı¨cidale patie¨nten. Het gebruikt een mengeling van individuele therapie en groepstherapie om problemen in de impulscontrole en affectregulatie te behandelen. Dit gebeurt via specifieke technieken als psychoeducatie, sociale vaardigheidstraining en versterking van probleemoplossende vaardigheden. Er wordt een balans gezocht tussen acceptatie van de patie¨nt zoals deze is, afgewisseld met het in kaart brengen van de problemen (zelfmonitoring en ge-

170

Leidraad psychiatrie

dragsanalyses) en het doorbreken van oude gedragspatronen (cognitieve modificatie en exposure). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) wordt toegepast om de vastgelopen verwerking van traumatische ervaringen weer op gang te helpen. De rationale achter deze therapievorm is nog grotendeels onbekend. Lange tijd is aangenomen dat door een trauma de samenwerking tussen de hersenhelften verbroken is. Voor verwerking zou het noodzakelijk zijn dat de twee hersenhelften weer gaan samenwerken. Met EMDR gebeurt dit door in een hele precieze procedure de huidige voorstelling van het trauma op te roepen, terwijl beide hersenhelften afwisselend gestimuleerd worden. Dit gebeurt door de patie¨nt te vragen vingerbewegingen van de therapeut met de ogen te volgen, door in een koptelefoon afwisselend tikjes aan het rechter- en linkeroor te laten horen, of door afwisselend op de linker- en rechterhand te tikken (bij kinderen). Tabel 4.9

Effectiviteit van de verschillende therapievormen bij verschillende psychiatrische stoornissen. Bewezen effectiviteit

psychodynamische psychotherapie

cognitieve gedragstherapie

kortdurend/gestructureerd

Enige evidentie voor effectiviteit depressieve stoornis posttraumatische stressstoornis anorexia nervosa

langerdurend/exploratief

borderline persoonlijkheidsstoornis

exposure in vivo

specifieke fobie sociale fobie paniekstoornis met of zonder agorafobie

exposure in vivo met responspreventie

obsessief-compulsieve stoornis

4

171

Behandeling

Bewezen effectiviteit

Enige evidentie voor effectiviteit

cognitieve gedragstherapie

depressieve stoornis bipolaire stoornis (voor depressieve symptomen) sociale fobie gegeneraliseerde angststoornis posttraumatische stressstoornis

schizofrenie (voor wanen) anorexia nervosa

dialectische gedragstherapie

borderline persoonlijkheidsstoornis

overige therapievormen

interpersoonlijke psychotherapie

depressieve stoornis boulimia nervosa

systeemtherapie

eye movement desensitization and reprocessing (EMDR)

anorexia nervosa (bij adolescenten) posttraumatische stressstoornis

5

Specifieke interviewsituaties

In dit hoofdstuk worden puntsgewijs tips gegeven voor specifieke interviewsituaties, aan de hand van een aantal veelvoorkomende ziektesymptomen. 5.1

De suı¨cidale patie¨nt

Suı¨cidaliteit kan voortkomen uit een doodswens, een wanhoopsdaad, een impulsieve actie (voortkomend uit boosheid), een schreeuw om hulp. Twee belangrijke misverstanden: ‘degene die zegt dat hij het doet, doet het niet’, ‘door ernaar te vragen kun je suı¨cidaliteit aanwakkeren’. Suı¨cidaliteit komt vaker voor bij borderline persoonlijkheidsstoornis, (psychotische) depressie, akoestische imperatieve hallucinaties (schizofrenie, borderline persoonlijkheidsproblematiek). Hoe uit te vragen: – Is de somberheid of wanhoop wel eens zo erg dat u liever dood zou willen zijn? – Heeft u wel eens overwogen om zelf een eind aan uw leven te maken? – Zo ja, hoe lang al en hoe vaak speelt dit door uw gedachten? – Kunt u er nog weerstand aan bieden? – Zijn er al concrete ideee¨n hoe u het zou willen doen? – Heeft u al voorbereidingen getroffen (zoals het aanschaffen van een touw, of het downloaden van instructies via internet)? – Is er een afscheidsbrief geschreven? Risicotaxatie: – Eerdere suı¨cidepogingen?

L.J.M. van Nimwegen et al., Leidraad psychiatrie, DOI 10.1007/978-90-313-6523-4_5, © Bohn Stafleu van Loghum, 2008

5

Specifieke interviewsituaties

173

– Positieve familieanamnese voor suı¨cides? Bij recente suı¨cidepoging: – Wist de patie¨nt hoe levensbedreigend de poging was, was de opzet om daadwerkelijk te overlijden? – Heeft de patie¨nt spijt? – Zou hij/zij het nog een keer doen als hij/zij de kans kreeg? – Alcohol/drugs (werken ontremmend)? – Is er een sociaal netwerk? Verder beleid: bij acuut dreigend gevaar, overweeg opname; bij geen acuut dreigend gevaar, non-suı¨cide afspraak maken. Praat over wat het leven nog de moeite waard zou maken. Afspraak in de hulpverlening op korte termijn. 5.2

De patie¨nt met borderline persoonlijkheidstrekken

Bij patie¨nten met cluster B en in het bijzonder borderline persoonlijkheidsproblematiek, kom je in het dossier regelmatig termen als ‘splitting’ en ‘manipuleren’ tegen. Hieronder vallen diverse gedragingen die passen bij (primitieve) afweermechanismen: het radicaal gescheiden houden van positieve en negatieve gevoelens ten aanzien van een persoon of groep personen (devalueren, idealiseren). Een patie¨nt zaait hiermee (min of meer onbewust) onrust op een afdeling, bijvoorbeeld door te roddelen of mensen tegen elkaar uit te spelen door wisselende informatie aan verschillende personen te verschaffen. Bij ‘manipuleren’ kan de patie¨nt juist veel directer zijn en (vrij dreigend) aangeven wat al dan niet zijn wensen zijn. In alle gevallen gaat het om een soort machtsstrijd, bijvoorbeeld over een behandelplan. De patie¨nt wil iets, jij wilt iets anders. Belangrijk in het contact met een patie¨nt met borderline persoonlijkheidstrekken zijn de volgende punten: – Blijf open en transparant in je behandelteam, zodat het team niet wordt meegesleurd in de onrust die de patie¨nt cree¨ert. – Alvorens een gesprek in te gaan, is zowel voor jezelf als persoon als voor het betrokken team een ‘actieplan’ (‘if ... then...’-scenario) aanbevelenswaard. – Bij een opgenomen patie¨nt kunnen ‘strenge sancties’ op het gedrag van de patie¨nt, bijvoorbeeld vrijheden intrekken of separatie toepassen, ervoor zorgen dat de situatie verder escaleert.

174

Leidraad psychiatrie

– Een patie¨nt met borderline persoonlijkheidstrekken kan zijn probleem geheel bij je neerleggen en zeggen dat je hem moet helpen. Een probleem van een patie¨nt wordt op deze manier jouw probleem gemaakt. ‘Jij hebt er toch voor geleerd?’ is een veelgehoorde uitspraak. – Belangrijk is dat je beseft dat je geleerd hebt om mensen te helpen zelf oplossingen te bedenken. Je kunt de bal terugspelen door te vragen: ‘Wat deed u eerder in een vergelijkbare situatie? Hoe zou u geholpen willen worden? Als u niet aangeeft hoe ik u kan helpen komen we niet verder’. – Het beleid blijft erop gericht dat de patie¨nt steeds zelf oplossingen moet bedenken en daarbij ondersteuning krijgt van de behandelaar, die duidelijk zijn grenzen aangeeft. Geef deze grenzen aan je patie¨nt en aan je behandelteam aan, zodat het voor een ieder duidelijk is. – Wees consequent in gedrag wat je aanvaardt en wat je niet aanvaardt. Laat niet iets toe wat je anders nooit zou toelaten. – Vat de uitingen en het gedrag van een patie¨nt met borderline persoonlijkheidstrekken niet persoonlijk op. Hij (zij) heeft geen hekel aan jou, maar heeft moeite met zichzelf. Vaak kan je je in het contact heel emotioneel, bijvoorbeeld geı¨rriteerd, ongeduldig of boos gaan voelen. Dit fenomeen heet ‘tegenoverdracht’ en is een reactie op de situatie die de patie¨nt door zijn gedrag of in het contact cree¨ert. Ook bij naasten van de patie¨nt kunnen dergelijke gevoelens worden opgewekt. Het is goed dergelijke gevoelens bij jezelf of je collegae te signaleren en te benoemen, omdat tegenoverdracht de diagnostiek of behandeling van de patie¨nt kan verstoren, jezelf en andere betrokkenen zeer veel energie kost en een behandelteam kan verontrusten en verdelen. – Een debriefing van het beloop van het gesprek achteraf, waarbij beloop en afspraken nog eens worden gee¨valueerd en op papier vastgelegd, is vaak van meerwaarde. Houd oog voor tussenevaluatiemomenten. 5.3

De achterdochtige patie¨nt

Ga ervan uit dat de patie¨nt waarschijnlijk zeer angstig is. Stel hem op zijn gemak; stel je zelf voor, inclusief functie en zeg expliciet dat je doel is te helpen. Zoek een ingang voor een gesprek: Hoe kwam patie¨nt in het

5

Specifieke interviewsituaties

175

ziekenhuis terecht? Waarbij zou hij zelf hulp willen? Geef de patie¨nt een gevoel van autonomie door hem bijvoorbeeld te laten aangeven wanneer onderwerpen onprettig zijn. Generaliseer het vermoeden op akoestische hallucinaties/wanen: ‘Sommige mensen hebben wel eens last van het horen van geluiden, of hebben moeite om anderen te vertrouwen.’ Of: ‘Het lijkt me heel vervelend het gevoel te hebben dat anderen je gedachten kunnen lezen.’ (Zie ook § 2.2.) – Cave: imperatieve akoestische hallucinaties kunnen de patie¨nt letterlijk zeggen dat hij niet mag praten. – Let op je veiligheid: vraag een verpleegkundige bij het gesprek of draag een alarm (op een opnameafdeling). Graaf niet door om wanen boven te krijgen als de patie¨nt er geı¨rriteerd door raakt. – Let op signalen dat de patie¨nt niet wil praten, deze geeft bijvoorbeeld steeds vaker korte, ontkennende antwoorden, of vertoont onrustiger motoriek. Zeg nogmaals dat hij niet hoeft te antwoorden als hij dat niet wil. Bee¨indig het gesprek wanneer bovenstaande geen effect heeft, zeg dat jullie volgende keer verdergaan. 5.4

De niet-westerse patie¨nt

– Migratie naar een wezenlijk andere cultuur (ontbreken van de taalbeheersing of de stress van het zich gediscrimineerd voelen) geeft meer aanpassingsproblemen en meer kans op psychiatrische aandoeningen (bijv. schizofrenie). – Dezelfde stoornis heeft soms een andere uitingsvorm: Hindoestanen en mensen afkomstig uit het Middellandse Zeegebied presenteren bijvoorbeeld een depressie met meer lichamelijke klachten (tintelende handen, ernstige hoofdpijn waarvoor geen oorzaak gevonden wordt, misselijkheid, braken en buikpijn). Mensen uit een andere cultuur kunnen andere opvattingen van de aandoening hebben: Surinamers bijvoorbeeld kunnen psychotische symptomen als een invloed van Winti ervaren. Soms willen ze andere therapiee¨n dan de reguliere, zoals kruidenbaden. Hindi kunnen onopgeloste problemen met gestorven voorouders als oorzaak van psychiatrische symptomen zien en rituelen als een symbolische reiniging als remedie noodzakelijk achten. Afrikanen willen steun van een

176

Leidraad psychiatrie

gebedsgenezer voor psychotische symptomen en Marokkanen hebben soms last van een ‘Djin’, een geest die in hun cultuur beleefd wordt. Wanneer cultuurbeleving pathologisch wordt, kan nagevraagd worden in de directe omgeving van de aangemelde patie¨nt of zij het nog bij hun cultuur passend vinden. – Moeilijkheden bij diagnostiek: de slechte taalbeheersing zorgt voor vertekening van de anamnese. Pas op voor ruis bij familie die tolkt. De intelligentietest kan daardoor ook moeilijk te interpreteren zijn, ook omdat kennis van algemeen gebruikte spreekwoorden ontbreekt. – Transculturele psychiatrie krijgt plaats als nieuw subspecialisme. – Meer hulpverleners uit niet-westerse landen worden in Nederland opgeleid. – Het gebruik van een tolkentelefoon kan uitkomst bieden. – Cave: artsen trekken voor niet-westerse patie¨nten minder tijd uit; niet-westerse patie¨nten ondervinden meer gedwongen opnames en separaties en meer agressieve bejegeningen door hulpverleners. De spoedeisende patie¨nt

5.5

– Bij een verstoring van de cognitieve, affectieve en conatieve functies die een directe behandeling behoeven spreekt men van spoedeisende psychiatrie. Crisisinterventies zijn gericht op herstructureren, zodat normale behandeling binnen kantooruren opgestart of voortgezet kan worden. De hulpverlener zoekt naar gezonde aspecten en vooral of er steun uit de omgeving mogelijk is. – Bij grote spoed is het verstandiger de politie (bij geweld), de ambulancedienst (bij een TS) of brandweer in te schakelen. – Valkuilen zijn dat er een korte tijd voor inventarisatie is (zie status mentalis voor de spoedeisende psychiatrie, bijlage), dat de patie¨nt niet altijd wil meewerken, en dat de omgeving soms niet veilig is. – Screening van de kans op gewelddadig gedrag: Bent u de laatste tijd erg boos geweest? .

5

Specifieke interviewsituaties .

.

.

.

177

Heeft u ooit de aanvechting gevoeld iemand iets aan te doen? Bent u ooit bang geweest dat u de controle over uzelf zou verliezen? Bent u ooit de controle kwijtgeraakt en heeft u iemand mishandeld? Denkt u dat iets dergelijks snel nog eens zou kunnen gebeuren?

– Als er geen andere oplossingen mogelijk zijn (bijv. bij een uitgeput steunsysteem), overweeg dan opname in een psychiatrisch ziekenhuis, verslavingsinstituut of crisiscentrum (voor de sociale problematiek). – Bij ernstige agitatie bij een psychotisch beeld kan gekozen worden voor een combinatie van 5 mg haloperidol en 2,5 mg lorazepam i.m. of 50 mg zuclopentixol (Cisordinol 1) i.m. 5.6

De oudere patie¨nt

In principe verloopt het onderzoek bij oudere patie¨nten hetzelfde als bij jongere volwassenen. De volgende punten kunnen van belang zijn in het contact met ouderen: – Benader de patie¨nt op respectvolle, volwassen wijze. Sommige hulpverleners zijn geneigd oudere patie¨nten op wat infantiele, devaluerende wijze te benaderen. Houd rekening met verliesverwerking in brede zin (intellectueel, lichamelijk, relationeel, sociaal) en het sociale netwerk. – Door eventuele leeftijdsgebonden beperkingen, zoals slechthorendheid, verminderde concentratie en geheugenklachten is het van belang een duidelijk gestructureerde anamnese af te nemen. – Deze beperkingen maken de patie¨nt kwetsbaarder voor psychiatrische stoornissen. – De veelal lange biografie dient selectief te worden uitgevraagd, waarbij aangeraden wordt dit in omgekeerde volgorde te doen (van oud naar jong). – Bij de oudere psychiatrische patie¨nt is vaak ook sprake van somatische afwijkingen en polyfarmacie. Een goed lichamelijk onderzoek (algemeen en neurologisch) en orie¨nterend laboratoriumonderzoek is dan ook van belang.

178

Leidraad psychiatrie

– In het geval van cognitieve achteruitgang kan een goede heteroanamnese je helpen. – Doordat symptomen van cognitieve en depressieve aard nogal eens door elkaar lopen is het belangrijk het tijdsbeloop van de klachten helder te krijgen. – Schroom niet om seksuele problemen bij ouderen uit te vragen. 5.7

De adolescente patie¨nt

– Spreek in eerste instantie de adolescent alleen zodat deze de mogelijkheid heeft om vrijuit over problemen of intieme zaken (bijv. relatieproblemen in het gezin of seksualiteit) te praten. – Betrek ouders/verzorgers bij het onderzoek. Adolescenten hebben de neiging om problemen te minimaliseren of te ontkennen. Slechts door een heteroanamnese af te nemen bij ouders (en idealiter ook bij leerkrachten/decanen) kan een compleet beeld verkregen worden van de omvang van de problemen. Overleg deze wens tot het verzamelen van informatie bij overige informanten met de jeugdige en vraag hier toestemming voor. – Bespreek met de patie¨nt dat je als arts (in opleiding) een beroepsgeheim hebt en gegevens vertrouwelijk worden behandeld. Uiteraard behoeft dit laatste enige nuancering, bijvoorbeeld wanneer er vermoedens zijn dat het leven van de adolescent mogelijk in gevaar is (denk aan suı¨cidaliteit). – Probeer een sfeer te cree¨ren waarin de adolescent zich veilig genoeg voelt om moeilijke zaken te bespreken met de onderzoeker. Laat echter ook duidelijk merken dat de jeugdige de regie houdt over wat hij (zij) vertelt gedurende het onderzoek en dat niet over alles gepraat hoeft te worden wanneer dat te moeilijk of te persoonlijk is. – Bespreek in ieder geval de volgende leef- en interessegebieden: school, vrienden, interesses, gezinsrelaties, angsten, zorgen, zelfbeeld, stemming, drugs/alcoholgebruik, seksualiteit, traumata en gedragsproblemen. Begin bij zeer gespannen adolescenten met minder beladen thema’s. – Bied op een niet-veroordelende wijze structuur en grenzen aan gedrag in de onderzoekssituatie. Dit geldt zowel voor teveel amicaliteit, als voor brutaliteit en agressie. Het moet

5

Specifieke interviewsituaties

179

duidelijk zijn dat het vernielen van spullen, fysieke agressie en dergelijke niet getolereerd worden om de veiligheid in de onderzoekssituatie te waarborgen. – Laat aan de jeugdige merken als onderzoeker ook geı¨nteresseerd te zijn in wensen, fantasiee¨n en idealen en niet slechts voor feiten en functioneren in de realiteit. – Cave: behandeling kan wettelijk (haast) niet plaatsvinden zonder instemming van ouders/verzorgers wanneer de patie¨nt jonger is dan zestien jaar.

Literatuur en websites

Hoofdstuk 1 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Over de wet BOPZ. Den Haag: Ministerie VWS, 2006. Hengeveld MW, Balkom AJLM van. Leerboek Psychiatrie. Utrecht: De Tijdstroom, 2005. Het medische profielen boek, co-assistent en carrie`re (KNMG), 1999. Ruysbroek JMH (RIVM). Wat is geestelijke gezondheidszorg? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning. Nationaal Kompas Volksgezondheid, 2006.

Hoofdstuk 2 Atkinson RC, Smith EE, Bem DJ, Nolen-Koelsema S, Hilgard E. Hilgard’s Introduction to Psychology. New York: Hardcourt Brace, 1996. Deelman BG, Eling P, De Haan EHF, Jennelens-Schinkel A, Van Zomeren AH. Klinische Neuropsychologie. Amsterdam: Boom, 1998. Haas O de. Psychotherapeutisch Intervenie¨ren Binnen de Clie¨ntgerichte Benadering. In: Lietaer G, Balen R van, Haas O de. Leerboek Gesprekstherapie. Vierde Druk. Utrecht: De Tijdstroom, 1991. Hengeveld MW. ‘Cave organiciteit!’ Lichamelijke oorzaken van psychiatrische ziektebeelden. In: Meijer PHEM de, Vliet Vlieland CW, Went PBM, redactie. Diagnostische strategiee¨n. Leiden: Boerhaave commissie voor postacademisch onderwijs in de geneeskunde, 2006. Hengeveld MW, Schudel WJ. Het psychiatrisch onderzoek (3e druk). Utrecht: De Tijdstroom, 2003. Lishman William. Organic psychiatry; the psychological consequences of cerebral disorder, third edition. United Kingdom: Blackwell Science, 1987. Richtlijn psychiatrisch onderzoek bij volwassenen. Richtlijnen Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (1e druk). Amsterdam: Boom, 2004. Schalkwijk F. Het Intakegesprek. Diagnostiek in de Praktijk. Eerste Druk. Amsterdam: Boom, 2003.

L.J.M. van Nimwegen et al., Leidraad psychiatrie, DOI 10.1007/978-90-313-6523-4, © Bohn Stafleu van Loghum, 2008

Literatuur en websites

181

Shea SC. Fundamentals of interviewing. Psychiatric Interviewing: the Art of Understanding. Second Edition. Philadelphia: Saunders, 1998. Vandereycken W, Hoogduin CAL, Emmelkamp PGM. Handboek Psychopathologie Deel 2 Klinische Praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2006. Verhulst FC. Inleiding en Epidemiologie. In: Verheij F, Verhulst FC. Adolescentenpsychiatrie. Eerste druk. Assen: Van Gorcum & Comp B.V., 2000.

Hoofdstuk 3 American Psychiatric Association. Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van de DSM IV PZ, 1e druk 1995. Biederman J, Faraone SV. Attention-deficit hyperactivity disorder. The Lancet 2005: 366: 237-48. DSM-IV Patie¨ntenzorg. Lisse: Swets & Zeitlinger, 1999. Gageldonk A van, Ketelaars T, Laar M van. Hulp bij probleemgebruik van drugs. Utrecht: Trimbos-instituut, 2006. Fairburn CG, Harrison PJ. Eating disorders. The Lancet 2003; 361:407-16. Freeman AF, Davis DD, Beck AT. Cognitive Therapy of Personality Disorders. Second Edition. New York: The Guilford Press, 2004. Gabbard GO. Cluster A Personality Disorder: Paranoid, Schizoid and Schizotypal. Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice. Fourth Edition. Arlington: American Psychiatric Publishing, Inc., 2005. Griez E, Honig A, Os J van, Verhey Fl. Beknopte Psychiatrie. Assen: Van Gorcum, 2003. Henningsen P, Jakobsen T, Schiltenwolf M, Weiss MG. Somatization revisited: diagnosis and perceived causes of common mental disorders. J Nerv Ment Dis, 2005; 193(2): 85-92. Klompenhouwer JL, Hulst AM van. Psychiatrische Stoornissen bij Kraamvrouwen. Ned Tijdschr Geneeskd. 1994, 138, 1009-1014. Livesley WJ. Assessment. Practical Management of Personality Disorder. First Edition. New York: Guilford, 2003, 116-147. Mast RC van der. Onverklaarde lichamelijke klachten: een omvangrijk probleem, maar nog weinig zichtbaar in opleiding en richtlijnen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006; 150: 686-692. Multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen. Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnen in de GGZ. Utrecht: Trimbos-instituut, 2003. Multidisciplinaire richtlijn Depressie. Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnen in de GGZ. Utrecht: Trimbos-instituut, 2005. Richtlijn bipolaire stoornis. Richtlijnen Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Amsterdam Boom, 2001.

182

Leidraad psychiatrie

Vandereycken W, Hoogduin CAL, Emmelkamp IMG. Handboek Psychopathologie deel 1. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1994. Verheij F, Loon H van. Pervasieve Ontwikkelingsstoornissen. In: Verheij F, Verhulst FC. Adolescentenpsychiatrie. Assen: Van Gorcum, 2000. Wewerinke A, Honig A, Heres MHB, Wennink JMB. Psychiatrische stoornissen bij zwangeren en kraamvrouwen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006; 150, 294-298. Waal MWM de, Arnold IA, Eekhof JAH, Hemert AM van. Somatoforme stoornissen in de huisartsenpraktijk: prevalentie, functionele beperkingen en comorbiditeit met angst en depressie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006; 150: 671-676.

Hoofdstuk 4 Bazire S. Psychotropic Drug Directory. Salisbury: Fivepin, 2005. Farmacotherapeutisch Kompas. CVZ, 2006. Fonagy F, Roth A. What Works for Whom. Paperback Edition 2006. New York: The Guilford Press, 2005. Kahn RS. Schizofrenie en aanverwante stoornissen. Farmacotherapie in de psychiatrie: Kahn RS, Zitman FG. Maarsen: Elsevier/Bunge, 1999. Moleman P. Praktische psychofarmacologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2005. Mulder H et al. Genotypering vooraf geeft betere instelling op antidepressiva. Pharmaceutisch Weekblad 2005; 139(3), 86-89. Richtlijn antipsychoticagebruik bij schizofrene psychosen. Richtlijnen Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Amsterdam: Boom, 1998. www.ggznederland.nl www.gobnet.nl www.khonraad.nl/; de geneeskundige verklaring, BOPZ online www.trimbos.nl www.rivm.nl

Bijlagen

Psychiatrische begrippenlijst voor de artsopleiding Bron: Hengeveld & Schudel, 2003

Algemene begrippen exploratie

Gericht vragen naar subjectief ervaren psychopathologische symptomen.

fysiopathogenese

Neurobiologisch proces volgens welk (men zich voorstelt dat) de etiologische factoren leiden tot de psychiatrische stoornis.

neurose

Psychiatrische stoornis gekenmerkt door een of meer psychiatrische symptomen die als egodystoon worden ervaren en die lijden of beperkingen in het functioneren veroorzaken; er is geen sprake van ernstige overschrijding van sociale normen of van verlies van realiteitsbesef.

observatie

Het aan de patie¨nt waarnemen van objectieve psychopathologische symptomen.

psychiatrisch onderzoek

Alle activiteiten waarmee door de onderzoeker gegevens worden verzameld over de aard en de oorzaken van de psychiatrische stoornis van de patie¨nt.

psychiatrische stoornis

Een stoornis in de cognitieve, affectieve en/of conatieve functies, leidend tot subjectief lijden en/of problemen in het functioneren.

psychopathogenese

Psychisch proces volgens welk (men zich voorstelt dat) de etiologische factoren leiden tot de psychiatrische stoornis.

psychopathologisch symptoom

Klacht of verschijnsel dat voor de onderzoeker betekenis heeft voor de herkenning van een psychiatrische stoornis.

L.J.M. van Nimwegen et al., Leidraad psychiatrie, DOI 10.1007/978-90-313-6523-4, © Bohn Stafleu van Loghum, 2008

184

Leidraad psychiatrie

psychose

Ernstige psychiatrische stoornis gekenmerkt door verlies van oordeelsvermogen en van ziektebesef, gepaard gaande met hallucinaties, wanen, onsamenhangende spraak, chaotisch gedrag of catatonie.

status mentalis

De systematische weergave van alle informatie over de psychopathologische symptomen van de actuele ziekteepisode van de patie¨nt, zoals verkregen bij anamnese, exploratie, observatie en testen.

testen

Het stellen van specifieke vragen teneinde objectieve psychopathologische symptomen vast te stellen en globaal te kwantificeren.

Psychische functies aandacht

Het objectief vast te stellen vermogen van de patie¨nt om zich te richten of om gericht te blijven op een ervaring of activiteit waarmee hij bezig is of wil zijn. Men onderscheidt de vigiliteit (waakzaamheid), selectiviteit (gerichtheid) en de tenaciteit (vasthoudendheid) van de aandacht.

abstractievermogen

Het vermogen om te generaliseren, classificeren en combineren, en om bij het oplossen van problemen uit te stijgen boven een concrete, feitelijke manier van denken.

affect

De zichtbare en hoorbare expressie van de emotionele reactie van de patie¨nt op externe gebeurtenissen en interne stimuli zoals gedachten en herinneringen.

affectieve functies

Stemming, affect en bijbehorende somatische sensaties en verschijnselen.

bewustzijn

Toestand van besef van zichzelf en van de omgeving.

cognitieve functies

Bewustzijn, aandacht, concentratie, orie¨ntatie, intellectuele functies, geheugen, voorstelling, waarneming, zelfwaarneming en denken.

conatieve functies

Psychomotoriek, motivatie en gedrag.

concentratie

Het subjectief ervaren vermogen om de aandacht geheel te kunnen (blijven) richten op de zaak waar men mee bezig is of wil zijn.

decorumbesef

Zie oordeelsvermogen.

185

Bijlagen

denken

Een doelgerichte, logisch geordende reeks voorstellingen, ideee¨n, symbolen en associaties, op gang gebracht door een probleem of een taak en leidend tot een op de werkelijkheid gerichte conclusie.

executieve functies

Het plannen maken voor en het initie¨ren, in samenhang en logische volgorde uitvoeren, controleren en stoppen van ingewikkelde handelingen.

gedrag

Het totaal van de waarneembare reacties van de patie¨nt op bepaalde situaties.

geheugen

Het vermogen om nieuwe informatie op te nemen (kortetermijngeheugen) en oude informatie op te roepen (langetermijngeheugen).

gestiek

De uitdrukkingsbewegingen door middel van gebaren (zie psychomotoriek).

intellectuele functies

Oordeelsvermogen, ziekte-inzicht, abstractievermogen, executieve functies en intelligentie.

intelligentie

Het vermogen om kennis te vergaren en om deze vergaarde kennis op te roepen en op een rationele manier te gebruiken voor het oplossen van nieuwe situaties.

mimiek

De uitdrukkingsbewegingen van het gezicht.

motivatie

De subjectief ervaren krachten die gedrag initie¨ren, stimuleren en richten.

oordeelsvermogen

Het vermogen om 1) onderscheid te maken tussen de externe werkelijkheid en de eigen denkbeelden en fantasiee¨n (realiteitsbesef), 2) eigen mogelijkheden en beperkingen in te schatten en passende doelstellingen te kiezen met daarbij geschikte en sociaal aanvaarbare middelen om deze doelstellingen te bereiken (zelfinschatting) en 3) de sociale situatie correct te beoordelen en, met uiterlijke waardigheid en fatsoen, passend bij die situatie te handelen (decorumbesef).

orie¨ntatie

Het vermogen zichzelf te situeren in tijd (chronologische orie¨ntatie), plaats (topografische orie¨ntatie) en ten aanzien van andere personen (interpersoonlijke orie¨ntatie) en de eigen persoon (persoonlijke orie¨ntatie).

psychomotoriek

Bewegingen die door psychische factoren of mechanismen worden veroorzaakt of gestuurd.

realiteitsbesef

Zie oordeelsvermogen.

186

Leidraad psychiatrie

spraak

De psychomotorische handeling van het spreken en de wijze waarop iemand spreekt; tevens verstaat men hieronder ook wel de kenmerken van gesproken taal.

stemming

De subjectief ervaren grondtoon van het gevoelsleven, waarop het waarneembare affect is gesuperponeerd.

voorstelling

Het voor de geest halen, oproepen in de fantasie.

waarneming

Het door middel van de zintuigen verkrijgen van informatie uit de omgeving en uit het eigen lichaam, waarbij materie¨le informatie wordt omgezet in psychische informatie.

zelfinschatting

Zie oordeelsvermogen.

zelfwaarneming

De waarneming en emotionele ervaring van de eigen persoon, als denkend, voelend en handelend individu, en van het eigen lichaam.

ziekte-inzicht

De mate waarin de patie¨nt beseft te lijden aan een psychiatrische stoornis (ziektebesef), besef heeft van de oorzaken daarvan en van de noodzaak hiervoor professionele hulp te zoeken en te aanvaarden. Het ziekte-inzicht blijkt tevens uit de ziekteverklaring (de opvattingen die de patie¨nt heeft over de aard en de oorzaken van de psychische stoornis) en het ziektegedrag (de wijze waarop de patie¨nt (niet) handelt in reactie op de symptomen die hij ervaart).

Psychiatrische symptomen abasie

Onvermogen om te lopen. Meestal gebruikt om een pseudo-neurologisch symptoom te beschrijven.

abstractievermogen, verminderd

Een verminderd vermogen om te generaliseren, te classificeren en om bij het oplossen van problemen uit te stijgen boven een concrete, feitelijke manier van denken. Specifiek voor dementie.

achtervolgingswaan

Zie paranoı¨de wanen.

afhankelijkheid van een middel

Misbruik van een psychoactief middel, gepaard gaande met tolerantie (steeds meer nodig voor hetzelfde effect), controleverlies (er moeilijk mee kunnen stoppen), onthoudingsverschijnselen en verslavingsgedrag (overmatig bezig zijn met het verkrijgen van het middel).

afleidbaarheid, verhoogde

Zie verhoogde afleidbaarheid.

187

Bijlagen

afonie

Onvermogen om met geluid te spreken. Meestal gebruikt om een pseudo-neurologisch symptoom te beschrijven.

agitatie, psychomotorische

Zie psychomotorische agitatie.

agnosie

Onvermogen objecten waar te nemen of herkennen, bij intacte zintuigfunctie. Zie tactiele astereognosie, visuele agnosie, visuele inattentie.

agorafobische symptomen

Vrees voor openbare ruimten, menigten, reizen in trein, bus of auto of andere situaties van waaruit ontsnappen moeilijk of beschamend kan zijn.

agressief gedrag

Gedrag waarbij een ander pijn of letsel wordt toegebracht of dat daartoe de bedoeling heeft.

alogie

Stoornis in de samenhang van het denken en de gesproken taal, waarbij weinig woorden worden gebruikt of, eventueel met veel woorden, weinig gedachten worden uitgedrukt (zie ook gedachtearmoede). Treedt op als negatief symptoom bij schizofrenie.

amnesie

Zie anterograde amnesie, dissociatieve amnesie en retrograde amnesie.

angstige stemming

Stoornis in de stemming die wordt gekenmerkt door een gevoel van sterk onbehagen, dreiging en onzekerheid, zonder dat de patie¨nt kan aangeven waar hij precies bang voor is. Treedt op bij angststoornissen.

anhedonie

Stoornis in de stemming die wordt gekenmerkt door een onvermogen om te genieten van en emotioneel te reageren op gewoonlijk prettige activiteiten of gebeurtenissen. Specifiek voor depressieve stoornis.

anterograde amnesie

Stoornis in het kortetermijngeheugen voor gebeurtenissen gedurende een bepaalde periode na een acute, kortdurende hersenaandoening, bijvoorbeeld een schedeltrauma (posttraumatische amnesie) of elektroconvulsie.

apathie

Stoornis in motivatie en gedrag, gekenmerkt door een gebrek aan nieuwsgierigheid en affectieve motivatie om tot handelen te komen. Leidt tot passiviteit en onverschilligheid. Treedt op als negatief symptoom bij schizofrenie.

188

Leidraad psychiatrie

apraxie

Stoornis in de psychomotoriek, gekenmerkt door het onvermogen om kleine, complexe motorische handelingen te verrichten, bij overigens intacte motoriek, sensibiliteit en coo¨rdinatie en bij goed begrip en volledige coo¨peratie van de patie¨nt. Zie idiomotorische apraxie, ideatorische apraxie, constructieve apraxie, kledingsapraxie. Specifiek voor dementie.

armoedewaan

Zie depressieve wanen.

astasie

Onvermogen om te (blijven) staan. Wordt meestal gebruikt om een pseudo-neurologisch symptoom te beschrijven.

auditieve hallucinaties

Zie hallucinaties.

automutilatie

Drangmatige of impulsieve zelfbeschadiging met als doel bepaalde gevoelens op te wekken of te doen verdwijnen. Specifiek voor borderline persoonlijkheidsstoornis.

beı¨nvloedingswanen

Stoornissen in de inhoud van het denken, gekenmerkt door de overtuiging dat het denkproces zelf wordt beı¨nvloed, in de zin van een verlies van autonomie over het eigen denken (delusions of control, ook wel delusions of passivity genoemd). Zie gedachtebelemmering; gedachte-inbrenging, gedachteluidworden (‘gedanken-lautwerden’), gedachteonttrekking en gedachte-uitzending. Deze wanen kunnen gepaard gaan met subjectieve ervaring van de beı¨nvloeding van het denken. Treden op bij schizofrenie.

belle indiffe´rence

Onbewogen, onbezorgde of zelfs opgewekte wijze van presenteren van (ernstige) lichamelijke klachten.

betrekkingswanen

Stoornissen in de inhoud van het denken, gekenmerkt door de onjuiste, oncorrigeerbare overtuiging dat gebeurtenissen, voorwerpen of anderen speciaal betrekking hebben op de patie¨nt (delusions of reference). Treden op bij schizofrenie.

bewustzijnsdaling

Verminderd besef van zichzelf en van de omgeving. Een forse bewustzijnsdaling valt bij observatie direct op. De patie¨nt doezelt weg bij niet aanspreken (somnolentie) of antwoordt niet meer maar voert nog wel eenvoudige opdrachten uit (sopor). Een lichte bewustzijnsdaling is objectief moeilijker waarneembaar.

189

Bijlagen

bradyfrenie

Vertraagd tempo van het denken, zich uitend in vertraagde antwoorden op vragen en een trage, moeizame spraak met veel onderbrekingen. De patie¨nt ervaart zelf een remming of zelfs een stilstand van het denkproces (zie ook geremd denken). Treedt op bij depressieve stoornis.

catatonie

De verzamelnaam voor doorgaans bizarre motorische stoornissen die vroeger karakteristiek waren voor een zeldzaam subtype van schizofrenie, doch tegenwoordig vaker voorkomen bij andere psychische stoornissen. Zie echolalie, echomimie, echopraxie, motorisch negativisme, motorische oppositie, mutisme en stupor.

chaotisch gedrag

Een algemene term voor volledig ongericht handelen (een catatone bewegingsstoornis).

compulsies

Zie dwanghandelingen.

concentratiestoornis

Subjectief ervaren stoornis in de concentratie, waarbij de patie¨nt niet goed in staat is om zijn gedachten op iets te (blijven) richten. Specifiek voor depressieve stoornis.

concretisme

Stoornis in de vorm van het denken, waarbij een zeer letterlijke betekenis wordt gegeven aan een abstract denkbeeld. Treedt op bij schizofrenie.

confabulatie

Geheugenvervalsing, waarbij feiten of gebeurtenissen worden verzonnen in antwoord op vragen over situaties of gebeurtenissen die niet worden herinnerd door een amnesie. Het verschilt van liegen in de zin dat het niet bewust gebeurt, de patie¨nt denkt dat hij antwoord geeft op de vraag. Treedt op bij amnestische stoornis.

constructieve apraxie

Stoornis in de psychomotoriek, gekenmerkt door het onvermogen een figuur na te tekenen, bij overigens intacte motoriek, sensibiliteit en coo¨rdinatie en bij goed begrip en volledige coo¨peratie van de patie¨nt. Specifiek voor dementie.

controleverlies

Zie afhankelijkheid van een middel.

coprolalie

Complexe vocale tic, waarbij obscene woorden of zinnen worden uitgeroepen.

copropraxie

Complexe motorische tic, waarbij obscene gebaren worden gemaakt.

decorumverlies

Stoornis in het oordeelsvermogen, waarbij de patie¨nt zich niet meer houdt aan de sociale gedragsregels die gebruikelijk zijn voor de situatie en voor de patie¨nt gezien zijn sociaal-culturele achtergrond. Treedt op bij dementie.

190

Leidraad psychiatrie

depersonalisatie

Stoornis in de zelfwaarneming, gekenmerkt door een subjectief ervaren, vrijwel steeds onaangenaam gevoel van vervreemding, verandering of onwerkelijkheid in de relatie van de patie¨nt ten opzichte van zichzelf of het eigen lichaam. Het gevoel van vervreemding of verandering heeft nooit werkelijkheidswaarde voor de patie¨nt maar altijd een alsof-karakter. Specifiek voor depersonalisatiestoornis.

depressieve stemming

Stoornis in de stemming die is te omschrijven als mat, gedrukt, verdrietig, bedroefd, neerslachtig, huilerig, somber, moedeloos, hopeloos, wanhopig of radeloos.

depressieve wanen

Schuldwaan (de overtuiging dat de patie¨nt zijn plichten heeft verzaakt en anderen onrecht heeft aangedaan), zondewaan (de overtuiging dat de patie¨nt gestraft wordt voor de grote zonden die hij heeft begaan), armoedewaan (de overtuiging dat de patie¨nt niets bezit), nihilistische waan (de overtuiging dat de patie¨nt zelf, zijn lichaam, zijn organen of de hele wereld niet (meer) bestaat). Treden op bij depressieve stoornis.

derealisatie

Stoornis in de waarneming, gekenmerkt door een subjectief ervaren, vrijwel steeds onaangenaam gevoel van vervreemding, verandering of onwerkelijkheid in de relatie van de patie¨nt ten opzichte van de omgeving. Het gevoel van vervreemding of verandering heeft nooit werkelijkheidswaarde voor de patie¨nt maar altijd een alsof-karakter. Specifiek voor acute stressstoornis.

desorie¨ntatie

Stoornis in het vermogen zichzelf te situeren in tijd, plaats, ten aanzien van andere mensen en ten aanzien van de eigen persoon. Vaak het eerste symptoom van een organische (cognitieve) stoornis.

dissimuleren

Klachtenpresentatie, gekenmerkt door het opzettelijk minder erg doen voorkomen, niet ter sprake brengen of zelfs ontkennen van een klacht of probleem, waarbij externe motieven de aanleiding vormen.

dissociatieve amnesie

Geheugenstoornis, gekenmerkt door het onvermogen om zich belangrijke persoonlijke ervaringen te herinneren, die meestal van psychotraumatische aard zijn. Specifiek voor dissociatieve stoornissen en voor acute stressstoornis.

dranghandelingen, drangmatig gedrag

Stoornis in motivatie en gedrag, gekenmerkt door egosyntone handelingen (niet wezensvreemd voor de patie¨nt), waarnaar (vrijwel) voortdurend een innerlijk verlangen aanwezig is, in de vorm van een overwaardig denkbeeld of een preoccupatie. Voorbeelden zijn: eetbuien, zelfopgewekt braken, zelfveroorzaakt laxeren.

191

Bijlagen

dwanggedachten

Stoornis in de inhoud van het denken, gekenmerkt door zich herhalende gedachten die zich tegen de wil van de patie¨nt opdringen en die hij beleeft als egodystoon (nieteigen) (obsessies). Specifiek voor obsessieve-compulsieve stoornis.

dwanghandelingen, dwangmatig gedrag

Stoornis in motivatie en gedrag, gekenmerkt door zich herhalende handelingen die tegen de wil van de patie¨nt in worden uitgevoerd en die niet-eigen (egodystoon) zijn (compulsies). Specifiek voor obsessieve-compulsieve stoornis.

dwangvoorstellingen

Stoornis in de voorstelling, gekenmerkt door zich herhalende beelden of levendige fantasiee¨n die zich tegen de wil van de patie¨nt opdringen.

dysfore stemming

Stoornis in de stemming die kan worden omschreven met de termen ontstemd, wantrouwig, prikkelbaar, boos, kwaad of agressief.

dysmorfe waan

Zie somatische wanen.

echolalie

Stoornis in de gesproken taal, gekenmerkt door het steeds herhalen van de laatste zinnen of woorden van de onderzoeker, ook als deze de patie¨nt vraagt dit niet meer te doen. Treedt op als catatonie bij schizofrenie en bij ticstoornissen.

echomimie

Stoornis in de mimiek, gekenmerkt door het steeds nabootsen van de mimiek van de onderzoeker, ook als deze de patie¨nt vraagt dit niet meer te doen. Treedt op als catatonie bij schizofrenie en bij ticstoornissen.

echopraxie

Stoornis in de psychomotoriek, gekenmerkt door het steeds nabootsen van de bewegingen van de onderzoeker, ook als deze de patie¨nt vraagt dit niet meer te doen. Treedt op als catatonie bij schizofrenie en bij ticstoornissen.

eetbui

Drangmatig gedrag, gekenmerkt door het in beperkte tijd eten van grote hoeveelheden voedsel. Specifiek voor boulimia nervosa.

erotomane waan

Zie grootheidswanen.

eufore stemming

Stoornis in de stemming die omschreven kan worden als overdreven opgewekt of uitgelaten. Treedt op bij manie.

executieve functies, stoornissen in de

Stoornissen in het plannen maken voor en het initie¨ren, opeenvolgen, controleren en stoppen van ingewikkelde handelingen. Specifiek voor dementie.

192

Leidraad psychiatrie

expansief gedrag

Stoornis in motivatie en gedrag, gekenmerkt door opdringerig en overmatig mededeelzaam gedrag. Treedt op bij manie.

fobische symptomen

Hardnekkige, niet redelijke angsten voor een bepaald voorwerp, een bepaalde handeling of situatie, die leiden tot een dwingend verlangen om voorwerp, handeling of situatie te vermijden. De patie¨nt erkent meestal dat het gevaar niet ree¨el is, maar is soms bang om door de angst of door een andere sterke emotie te worden overweldigd.

gedachtearmoede

Subjectief ervaren stoornis in het beloop van het denken, waarbij de patie¨nt weinig invallen, gedachten en ideee¨n heeft, alsof zijn hoofd leeg is. Treedt op als negatief symptoom bij schizofrenie.

gedachtebelemmering

Beı¨nvloedingswaan, waarbij de patie¨nt de overtuiging heeft dat de gedachten van buitenaf worden belemmerd. Treedt op bij schizofrenie.

gedachte-inbrenging

Beı¨nvloedingswaan, waarbij de patie¨nt de overtuiging heeft dat zijn gedachten van buitenaf worden ingebracht. Treedt op bij schizofrenie.

gedachteluidworden

Beı¨nvloedingswaan, waarbij de patie¨nt de overtuiging heeft dat zijn gedachten luid hoorbaar opklinken. Treedt op bij schizofrenie.

gedachteonttrekking

Beı¨nvloedingswaan, waarbij de patie¨nt de overtuiging heeft dat zijn gedachten van buitenaf uit zijn hersenen worden onttrokken, zodat er geen gedachten meer zijn. Treedt op bij schizofrenie.

gedachtestop

Subjectief ervaren stoornis in het beloop van het denken, gekenmerkt door abrupte onderbreking in de gedachtestroom van de patie¨nt. Kan gepaard gaan met het gevoel en de overtuiging van gedachtebelemmering. Treedt op bij schizofrenie.

gedachteuitzending

Beı¨nvloedingswaan, waarbij de patie¨nt de overtuiging heeft dat zijn gedachten naar anderen worden overgebracht. Treedt op bij schizofrenie.

gedachtevlucht

Stoornis in de samenhang van het denken, zich uitend in het uitspreken van snel opeenvolgende invallen en gedachten, met een vermindering of verlies aan doelgerichtheid. Meestal kan de onderzoeker de gedachtevlucht nog wel volgen en is er dus geen sprake van incoherentie. Specifiek voor manie.

193

Bijlagen

geheugenstoornissen

Het geheel of gedeeltelijk onvermogen om nieuwe informatie na enkele minuten te reproduceren (kortetermijngeheugen) of om reeds opgeslagen ervaringen, gebeurtenissen en vaardigheden op te roepen respectievelijk tot uitvoering te brengen (langetermijngeheugen). Specifiek voor dementie en amnestische stoornis.

gejaagd denken

Subjectief ervaren stoornis in het tempo van het denken, waarbij de patie¨nt zelf een sterke versnelling van het denkproces ervaart. Zie ook tachyfrenie. Specifiek voor manie.

geremd denken

Subjectief ervaren stoornis in het tempo van het denken, waarbij de patie¨nt een remming of stilstand van het denkproces ervaart. Zie ook bradyfrenie. Treedt op bij depressieve stoornissen.

godsdienstwaan

Zie grootheidswanen.

grootheidswanen

Erotomane waan (de overtuiging dat een belangrijk iemand verliefd op de patie¨nt is), godsdienstwaan (de overtuiging dat patie¨nt een god is of ten minste een goddelijke opdracht heeft) en paranormale waan (de overtuiging dat de patie¨nt paranormale vermogens heeft). Specifiek voor waanstoornis, treden ook op bij schizofrenie en manie.

hallucinaties

Het ervaren van gewaarwordingen als zintuiglijke waarnemingen, terwijl er in feite geen externe prikkeling van het betrokken zintuig plaatsvindt. Ze zijn niet onderhevig aan de wil. Meestal betreft het stemmen. Wanneer de patie¨nt opdrachten krijgt toegesproken spreekt men van imperatieve hallucinaties. Visuele (gezichts)hallucinaties treden op bij organische (cognitieve) psychiatrische stoornissen. Somatische hallucinaties worden onderscheiden in tactiele (van de tast) en viscerale (van de ingewanden) hallucinaties. Deze treden op bij schizofrenie.

herbelevingen

Zich tegen de wil van de patie¨nt geregeld opdringende herinneringen, die kunnen bestaan uit hallucinaties, voorstellingen, gedachten, dromen en flashbacks. Specifiek voor posttraumatische stressstoornis.

hypervigiliteit van de aandacht

Stoornis in de aandacht, gekenmerkt door een verhoogde alertheid, waarbij de patie¨nt over het algemeen ook verhoogd afleidbaar is door gebeurtenissen in de omgeving waar men bij een medisch onderzoek normaal niet op zou letten. Treedt op bij manie.

hypochondrische waan

Zie somatische wanen.

194

Leidraad psychiatrie

hypotenaciteit van de aandacht

Stoornis in de aandacht, gekenmerkt door een verminderd vermogen tot vasthouden van de aandacht bij het onderwerp. Specifiek voor delirium, treedt op bij manie.

hypovigiliteit van de aandacht

Stoornis in de aandacht, gekenmerkt door het verminderd vermogen om de aandacht op iets nieuws te richten en van onderwerp te veranderen. Specifiek voor delirium, treedt op bij dementie.

ideatorische apraxie

Stoornis in de (psycho)motoriek, gekenmerkt door het onvermogen om een korte, samengestelde reeks handelingen te verrichten, bij intacte motoriek, sensibiliteit en coo¨rdinatie en bij goed begrip en volledige coo¨peratie van de patie¨nt. Treedt op bij afasie en dementie.

idiomotorische apraxie

Stoornis in de (psycho)motoriek, gekenmerkt door het onvermogen om op verzoek een handeling uit te voeren of na te bootsen, bij intacte motoriek, sensibiliteit en coo¨rdinatie en bij goed begrip en volledige coo¨peratie van de patie¨nt. Specifiek voor dementie.

illusoire vervalsing

Stoornis in de waarneming, meestal onder invloed van emotie of fantasie, gekenmerkt door een kortdurende foutieve zintuiglijke waarneming van een werkelijke externe prikkel (ook: illusie).

imperatieve hallucinaties

Zie hallucinaties.

impulsief gedrag

Kortdurende handeling die geheel onverwachts, plotseling en snel wordt uitgevoerd, zonder eerst de eventuele schadelijke gevolgen te overwegen en zonder voorafgaand wilsbesluit. Voorbeelden zijn: automutilatie en suı¨cidepogingen. Specifiek voor antisociale persoonlijkheidsstoornis en borderline persoonlijkheidsstoornis.

incoherentie

Stoornis in de samenhang van het denken, gekenmerkt door het volledig ontbreken van logische of begrijpbare samenhang in wat de patie¨nt zegt. De patie¨nt spreekt in gefragmenteerde gedachten, zinnen en zinsdelen. Treedt op bij organische (cognitieve) stoornissen en schizofrenie.

inefficie¨ntie van het denken

Subjectief ervaren stoornis in het beloop van het denken, gekenmerkt door het onplezierige gevoel niet helder meer te kunnen denken, niet meer tot een besluit te kunnen komen, doelloos in een kringetje te denken. Specifiek voor depressieve stoornis.

195

Bijlagen

initiatiefverlies

Stoornis in motivatie en gedrag, gekenmerkt door vermindering van het zelfstandig komen tot motorische activiteit en handelingen. Treedt op als negatief symptoom bij schizofrenie en bij depressieve stoornis.

interesseverlies

Stoornis in de stemming, gekenmerkt door een vermindering van de belangstelling voor allerlei activiteiten of gebeurtenissen. Specifiek voor depressieve stoornis.

jaloersheidswaan

Zie paranoı¨de wanen.

kledingapraxie

Stoornis in de (psycho)motoriek, gekenmerkt door het onvermogen om zichzelf aan en uit te kleden, bij intacte motoriek, sensibiliteit en coo¨rdinatie en bij goed begrip en volledige coo¨peratie van de patie¨nt. Specifiek voor dementie.

labiel affect

Stoornis in de modulatie van de expressie van het affect, waarbij dit herhaald op een abrupte manier wisselt, terwijl er geen of geen duidelijke externe aanleiding voor is.

lethargie

Stoornis in motivatie en gedrag die wordt gekenmerkt door volledige ongeı¨nteresseerdheid en sloomheid, doorgaans ten gevolge van een bewustzijnsdaling. Specifiek voor de ‘stille’ vorm van het delirium.

lichaamsbeleving, stoornis in de

Ongegronde ongerustheid en onvrede over een vermeende afwijking (met name dik zijn) van het lichaam als geheel. Specifiek voor anorexia nervosa.

links-rechtsagnosie

Stoornis in het herkennen van links en rechts aan het eigen lichaam. Treedt op bij organische (cognitieve) stoornissen.

misidentificatie

Illusoire vervalsing, waarbij de patie¨nt een hem bekende persoon voor een ander aanziet.

morfodysforie

Stoornis in de lichaamsbeleving, gekenmerkt door een overwaardige, ongegronde ongerustheid en onvrede over een vermeende afwijking aan het lichaam of van een lichaamsdeel (vroeger: dysmorfofobie).

motorisch negativisme

Catatone bewegingsstoornis, waarbij de patie¨nt de tegengestelde handeling uitvoert van die hem gevraagd wordt, of helemaal niet doet wat hem gevraagd wordt. Treedt op bij schizofrenie.

196

Leidraad psychiatrie

motorische oppositie

Catatone bewegingsstoornis, waarbij de patie¨nt, wanneer de onderzoeker een arm of been van hem probeert te bewegen, een even sterke weerstand biedt als de kracht die de onderzoeker gebruikt (gegenhalten). Treedt op bij schizofrenie.

motorische tics

Psychomotorische stoornis, bestaande uit plotselinge, snelle, herhaalde, niet-ritmisch optredende stereotiepe samentrekkingen van kleine spiergroepen (bijv. van een ooglid) of van grotere groepen spieren (bijv. het opzij trekken van het hoofd met optrekken van de schouder). Complexe motorische tics worden beschouwd als een dranghandeling; bijvoorbeeld: het ruiken aan voorwerpen, springen, stampen en aanraken. Specifiek voor ticstoornissen.

mutisme

Stoornis in de gesproken taal, gekenmerkt door het (vrijwel) ontbreken van gesproken taal. Treedt op bij organische (cognitieve) stoornissen, als catatonie bij schizofrenie en depressieve stoornissen, en als conversieverschijnsel.

negatieve symptomen

Zie alogie, anhedonie, apathie, gedachtearmoede, initiatiefverlies, spraakarmoede. Treden op bij schizofrenie.

neologismen

Stoornis in de taalvorming (en mogelijk ook in de vorm van het denken), bestaande uit een woordnieuwvorming: een door de patie¨nt zelf bedacht, onbestaand woord dat betekenisloos kan zijn (specifiek voor afasie) of een eigen, bijzondere betekenis voor de patie¨nt heeft (specifiek voor schizofrenie).

nihilistische waan

Zie depressieve wanen.

obsessies

Zie dwanggedachten.

onthechting

Stoornis in de stemming, gekenmerkt door vermindering tot ontbreken van gevoelens voor de omgeving, in het bijzonder de naasten. Specifiek voor stressstoornissen.

onthoudingsverschijnselen

Zie afhankelijkheid van een middel.

ontrouwwaan

Zie paranoı¨de wanen.

ontsporing (van het denken)

Stoornis in de samenhang van het denken, zich uitend in onderbreking van de gesproken taal door een opmerking die geen enkel verband lijkt te hebben met de voorafgaande. Treedt op bij schizofrenie.

197

Bijlagen

oordeels- en kritiekstoornissen

Stoornissen in het oordeelsvermogen, gekenmerkt door zelfoverschatting en gebrek aan zelfkritiek. Treden op bij frontale laesies van de cortex cerebri.

overwaardig denkbeeld

Een denkbeeld dat een dusdanig onredelijk grote plaats in het denken van de patie¨nt inneemt, dat deze verhinderd wordt normaal rationeel te denken en te handelen. Het wordt door de patie¨nt zelf niet ervaren als eigenaardig of zinloos. In tegenstelling tot de waan is het overwaardig denkbeeld niet gebaseerd op onjuiste of onlogische veronderstellingen.

palilalie

Stoornis in de gesproken taal, gekenmerkt door het explosief herhalen door de patie¨nt van een eigen woord of lettergreep. Treedt op bij schizofrenie en bij ticstoornissen.

paniekaanval

Een begrensde periode van intense angst of gevoel van onbehagen, gepaard gaande met cardiovasculaire, autonome, gastro-intestinale of neurologische angstequivalenten en/of met derealisatie, de angst de zelfbeheersing te verliezen, gek te worden of dood te gaan.

parafiele handelingen

Vorm van drangmatig gedrag, gekenmerkt door seksueel afwijkende handelingen.

paranoı¨de wanen

Vergiftigingswaan, achtervolgingswaan (de overtuiging dat men tegen de patie¨nt samenspant, of dat de patie¨nt bedrogen of bespioneerd wordt) en jaloersheids- of ontrouwwaan (de overtuiging dat de partner seksuele betrekkingen met anderen heeft). Specifiek voor de waanstoornis, treden ook op bij schizofrenie.

paranormale waan

Zie grootheidswanen.

parasietenwaan

Zie somatische wanen.

preoccupatie

Stoornis in de inhoud van het denken, gekenmerkt door het niet kunnen loslaten van een gedachte, een overtuiging of een krachtig verlangen.

prikkelbare stemming

Stoornis in de stemming, gekenmerkt door lichtgeraaktheid, boze ongeduldigheid, opvliegendheid en eenvoudig op te roepen agressiviteit.

psychomotorische agitatie

Psychomotorische hyperactiviteit en versnelling die duidelijk voortkomen uit onrust, spanning of angst. Specifiek voor depressieve stoornis.

198

Leidraad psychiatrie

psychomotorische remming

Stoornis in de psychomotoriek, gekenmerkt door de subjectieve ervaring van zich vertraagd, tegengehouden voelen in de bewegingen. Specifiek voor depressieve stoornis.

psychomotorische vertraging

Stoornis in de psychomotoriek, gekenmerkt door de observeerbare traagheid van en gebrek aan bewegingen. Treedt op bij organische (cognitieve) stoornissen, schizofrenie en depressieve stoornissen.

psychomotorische versnelling

Stoornis in de psychomotoriek, gekenmerkt door de observeerbare toegenomen snelheid van de bewegingen.

retrograde amnesie

Stoornis in het langetermijngeheugen, gekenmerkt door het onvermogen om de gedurende een bepaalde periode vo´o´r een acute hersenaandoening (bijv. een schedeltrauma of elektroconvulsie) opgeslagen gebeurtenissen op te roepen

schuldwaan

Zie depressieve wanen.

sociaal disfunctioneren

Gedrag dat inadequaat en soms schadelijk is voor de relatie van de patie¨nt met de buitenwereld, dat wil zeggen partner, gezin, werk, school en dergelijke. Voorbeelden zijn: zelfverwaarlozing, vermijdingsgedrag, sociaal isolement, overmatige sociale activiteit en andere significante beperkingen in sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen.

sociaalfobische symptomen

Vrees voor situaties waarin de aandacht van andere mensen ertoe kan leiden dat men zich bekeken, uitgelachen of anderszins vernederd voelt, zoals spreken voor een gehoor of gebruikmaken van een openbaar toilet.

somatische hallucinaties

Zie hallucinaties.

somatische wanen

Wanen die worden gekenmerkt door de overtuiging dat er lichamelijk iets ernstigs aan de hand is: dysmorfe waan (een lelijke, ontsierende afwijking), hypochondrische waan (een ernstige, dodelijke ziekte), parasietenwaan (besmetting door een parasiet in of onder de huid) of zwangerschapswaan. Specifiek voor waanstoornis, treden ook op bij schizofrenie.

somnolentie

Zie bewustzijnsdaling.

sopor

Zie bewustzijnsdaling.

specifiekfobische symptomen

Vrees voor een specifieke situatie of een specifiek object, zoals dieren, hoogten, storm, injecties, bloed, vliegtuigen, liften.

199

Bijlagen

sperrung

Zie gedachtestop.

spraakarmoede

Stoornis in de gesproken taal (en vermoedelijk ook in de vorm van het denken), gekenmerkt door een beperkte hoeveelheid spontane gesproken taal, met korte en concrete antwoorden op vragen. Treedt op als negatief symptoom bij schizofrenie.

stupor

Toestand van (vrijwel) complete bewegingloosheid en mutisme bij een schijnbaar helder bewustzijn. De ogen zijn open en lijken de gebeurtenissen te volgen. Treedt op als catatonie bij schizofrenie, kortdurende psychose, depressieve stoornis en paniekstoornis en als conversiestoornis en simulatie. Dikwijls is er echter een somatische oorzaak.

suı¨cidepoging

Min of meer impulsief zelfbeschadigend gedrag teneinde een verandering in de psychische toestand of de levensomstandigheden te bereiken. Treedt op bij schizofrenie, depressieve stoornissen, angststoornissen, middelenmisbruik en persoonlijkheidsstoornissen.

tachyfrenie

Versneld denken, zich uitend in versnelde spraak, met woordenvloed (zie ook gejaagd denken). Treedt op bij manie.

tactiele hallucinaties

Zie hallucinaties.

tactiele astereognosie

Het onvermogen om op de tast (met gesloten ogen) voorwerpen en dergelijke te herkennen. Is het gevolg van een contralaterale laesie van de parie¨tale cortex, bijvoorbeeld bij dementie.

tangentialiteit

Stoornis in de samenhang van het denken, waarbij de patie¨nt als het ware steeds langs het onderwerp van de vragen van de psychiater heen praat. Hij lijkt de vraag wel te begrijpen maar gaat er niet op in en geeft een antwoord met een andere inhoud (vorbeireden). Treedt op bij schizofrenie.

tics

Zie motorische tics en vocale tics.

tolerantie

Zie afhankelijkheid van een middel.

verhoogde afleidbaarheid

Stoornis in de selectiviteit van aandacht waarbij de patie¨nt voortdurend wordt afgeleid door gebeurtenissen waar men normaal tijdens het psychiatrisch onderzoek niet op zou letten. Treedt op bij hypomane, manische of angstige patie¨nten.

vergiftigingswaan

Zie paranoı¨de wanen.

200

Leidraad psychiatrie

verhoogd associatief denken

Stoornis in de samenhang van het denken, waarbij de gesproken taal voortdurend onderbroken wordt door nieuwe associaties. Specifiek voor manie.

vermijdingsgedrag

(Sterke) inperking van (sociale) activiteiten, omdat de patie¨nt zoveel mogelijk probeert te voorkomen dat hij in een situatie geraakt, waarin de psychiatrische symptomen ondraaglijk zouden kunnen worden. Kenmerkend voor fobische stoornissen.

viscerale hallucinaties

Zie hallucinaties.

visuele agnosie

Het onvermogen om voorwerpen te herkennen en te benoemen, terwijl de patie¨nt nog wel in staat is uiterlijke kenmerken of de functie ervan te beschrijven of het voorwerp kan benoemen na het (met gesloten ogen) betast te hebben. Specifiek voor dementie.

visuele inattentie

Waarnemingsstoornis, die blijkt uit het feit dat de patie¨nt visuele prikkels aan een (meestal de linker) zijde niet opmerkt.

visuele hallucinaties

Zie hallucinaties.

vlak affect

Stoornis in de expressie van het affect, gekenmerkt door een verminderd of nauwelijks moduleren met de emotionele betekenis voor de patie¨nt van het onderwerp dat aan de orde is. Treedt op bij schizofrenie en depressieve stoornis.

vocale tics

Stoornissen in de gesproken taal, bestaande uit plotselinge, snelle, herhaalde, niet ritmisch optredende stereotiepe vocalisaties, die worden beleefd als ongewenst. Voorbeelden van eenvoudige vocale tics zijn: kuchen, keelschrapen, grommen, snuffen en blaffen. Een voorbeeld van een complexe vocale tic, die te beschouwen is als een dranghandeling, is coprolalie. Specifiek voor ticstoornissen.

waakzaamheid, overmatige

Zie hypervigiliteit.

waanachtig denkbeeld

Stoornis in de inhoud van het denken, bestaande uit een denkbeeld dat in strijd is met de werkelijkheid, waarbij de patie¨nt echter een zekere twijfel ervaart of wat hij denkt ook echt waar is.

201

Bijlagen

wanen

Stoornissen in de inhoud van het denken, bestaande uit persoonlijke, fundamentele overtuigingen die in strijd met de werkelijkheid en oncorrigeerbaar zijn, ondanks afdoende bewijs van het tegendeel. De overtuigingen worden door anderen in de (sub)cultuur van de patie¨nt beschouwd als onmogelijk, ongeloofwaardig of onjuist. Het denken, de emoties en het gedrag van de patie¨nt worden er meestal sterk door beı¨nvloed. Specifiek voor de waanstoornis.

zondewaan

Zie depressieve wanen.

zwangerschapswaan

Zie somatische wanen.

202

Leidraad psychiatrie

Status mentalis voor de artsopleiding Bron: Hengeveld & Schudel, 2003

eerste indrukken Aspect

Mogelijke indrukken

uiterlijk

opvallende uiterlijke kenmerken; leeftijdsschatting conform of jonger of ouder dan de kalenderleeftijd; verzorgd, onverzorgd, verwaarloosd; bijzonderheden aan kleding, kapsel, make-up, enz., lichaamsgeuren; omschrijven

contact

wijze van ontmoeten, begroeting, handdruk (aarzelend, overrompelend, aanvaardend, enz.); wederkerigheid van het contact; wel of geen contactgroei; omschrijven

oogcontact

sociaal adequaat; vermijdend, overmatig, wegkijkend, ontbreekt geheel; visuele hallucinaties suggererend

houding

natuurlijk, vriendelijk, coo¨peratief, respectvol, afwachtend, afwijzend, ongeduldig, controlerend, achterdochtig, beschuldigend, vijandig, dreigend, arrogant, ironisch, spottend, sarcastisch, trots, hautain, geringschattend, onderdanig, dociel, dankbaar, argwanend, gretig, triomfantelijk, geamuseerd, joviaal, familiair, charmerend, vleiend, erotiserend, uitdagend, angstig, met ontzag, verlegen, schuchter, beschaamd, verwonderd, verbaasd, kinderlijk, gereserveerd, ontwijkend, verstrooid, enz.

klachtenpresentatie

met gevoel, zakelijk, bezorgd, ongerust, moedeloos, onverschillig, berustend, met distantie, luchthartig, met belle indiffe´rence, alsof het een ander betreft, klagend, ongeduldig, appellerend, aanklampend, verwijtend, verongelijkt, verontwaardigd, gekwetst, verbitterd, aanklagend, dissimulerend, overdreven, aggraverend, breedsprakig, enz.

Gevoelens/reacties opgewekt bij de onderzoeker

neutraal, onverschilligheid, ongeduld, bezorgdheid, ongerustheid, somberheid, angst, verbijstering, machteloosheid, achterdocht, irritatie, kwaadheid, schaamte, afkeer, walging, aanstekelijkheid, verlies van overwicht, verbazing, geamuseerdheid, sympathie, medeleven, medelijden, verlegenheid, bewondering, enz.

203

Bijlagen

cognitieve functies Functie

Mogelijke symptomen

bewustzijn

helder; licht gedaald, somnolent, soporeus

aandacht/concentratie

normaal/ongestoord; hypovigiliteit; hypervigiliteit, verhoogd afleidbaar, hypotenaciteit; testresultaten; concentratiestoornis

orie¨ntatie

intact; desorie¨ntatie in tijd, plaats, in andere personen, in de eigen persoon; testresultaten

geheugen

intact, stoornissen in het kortetermijngeheugen, anterograde amnesie, confabulaties, stoornissen in het langetermijngeheugen, retrograde amnesie; testresultaten

oordeelsvermogen

intact; gestoord realiteitsbesef, oordeels- en kritiekstoornissen, decorumverlies

ziekte-inzicht

wel of geen besef van psychiatrische symptomen, van de pathologische betekenis daarvan, van de noodzaak van behandeling

abstractievermogen

intact; verminderd; testresultaten

executieve functies

intact; stoornissen in het plannen maken voor en het initie¨ren, opeenvolgen, controleren en stoppen van ingewikkelde handelingen

geschatte intelligentie

hoogbegaafd (>130), begaafd (120-130), hoog gemiddeld (110-120), gemiddeld (90-110), laag gemiddeld (80-90), zwakbegaafd (70-80), lichte verstandelijke handicap (50-70), matig ernstige verstandelijke handicap (35-50), ernstige verstandelijke handicap (20-35), zeer ernstige verstandelijke handicap (