Praktische verloskunde 978-90-313-6145-8, 978-90-313-8144-9 [PDF]

Zitiervorschau

Praktische verloskunde

Praktische verloskunde Marianne Prins Jos van Roosmalen Sicco Scherjon Yvonne Smit

Bohn Stafleu van Loghum Houten 2009

Ó 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopiee¨n of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopiee¨n uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 6145 8 NUR 876 Ontwerp omslag en binnenwerk: TEFF (www.teff.nl) Omslagfoto: ‘Geboorteschreeuw’, serpentijn, 1994, 50 x 41 x 24 cm, van Anita Nun˜es Larraz, Amsterdam Automatische opmaak: Pre Press, Zeist Tekeningen: Hans Brik, Callantsoog 3D-Elements, Nieuwkoop Eerste druk 1973, tweede druk 1975: De Erven Bohn, Amsterdam Derde druk 1978, vierde druk 1982: Scheltema & Holkema, Utrecht Vijfde druk 1986, zesde druk 1987, zevende druk 1989: Bohn, Scheltema & Holkema Utrecht Achtste druk 1992, negende druk 1996, tiende druk 1999: Bohn Stafleu van Loghum, Houten Tiende, herziene druk, eerste oplage, 1999 Tiende, herziene druk, tweede oplage, 2001 Elfde, herziene druk 2004 Elfde, herziene druk, tweede oplage, 2006 Elfde, herziene druk, derde oplage, 2008 Twaalfde, herziene druk, eerste oplage, 2009

Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Inhoud

1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8

2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5

3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

Voorwoord

7

Ten geleide

9

Maatschappelijke aspecten van de verloskunde 11 Inleiding 11 Organisatie van de verloskundige zorg 12 Medewerkers in de verloskundige zorg 13 Maternale sterfte 16 Geboortestatistiek 18 Perinatale sterfte 21 Kinderlijke morbiditeit 24 Kwaliteitswaarborging 25 Literatuur 26 Preconceptionele zorg 27 Inleiding 27 Risico-inventarisatie 28 Gezondheidsbevorderende maatregelen 28 Counseling 33 Voorbeelden van interventies 35 Literatuur 36 De normale zwangerschap 37 Fysiologie van de voortplanting, menstruele cyclus 37 Bevruchting en blastogenese 39 Ontwikkeling van embryo en foetus 42 Foetale groei en ontwikkeling 43 Placenta, vliezen en navelstreng 53 Functie van de placenta 55 Duur van de zwangerschap 59 Fysiologische aanpassing aan de zwangerschap 59 Literatuur 65

4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6

5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9 5.10

6 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9

Prenatale zorg 67 Selectie van zwangeren 67 Diagnostiek vroeg in de zwangerschap 69 Lichamelijk onderzoek 70 Prenatale controles 71 Veel voorkomende klachten in de zwangerschap 96 De aterme periode 106 Literatuur 109 De normale baring 111 Baringskanaal 111 Foetale schedel 114 De baring 115 Het eerste tijdperk: de ontsluiting 119 Het tweede tijdperk: de uitdrijving 129 Het derde tijdperk: het nageboortetijdperk 141 Het vierde tijdperk: de postplacentaire periode 145 Perineumletsel 146 De pasgeborene 149 Partusverslag 155 Literatuur 155 De normale kraamperiode 157 Fysieke veranderingen en involutie van de uterus 158 Lactatie 161 Praktijk van de voeding 163 Anticonceptie post partum 169 De pasgeborene in de eerste levensweek 171 De zorg in de kraamperiode 177 Observatie van het kind 179 Seksualiteit post partum 182 Nacontrole zes weken post partum 183 Literatuur 184

Praktische verloskunde

7 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6

8

8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 8.9 8.10

9 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8 9.9 9.10

6

Meervoudige zwangerschap 185 Prevalentie 185 Een- en meereiigheid 186 Diagnostiek en symptomatologie 187 Zwangerschap en baring bij meerlingen 188 Perinatale sterfte en neonatale morbiditeit 189 Behandeling 189 Literatuur 191

9.11

Afwijkingen van de zwangerschap en aandoeningen die door de zwangerschap worden veroorzaakt 193 Afwijkingen in de duur van de zwangerschap 193 Hyperemesis gravidarum 208 Hypertensie in de zwangerschap 209 Stoornissen in de ontwikkeling van de placenta en in de groei van de foetus 216 Intra-uteriene vruchtdood 228 Afwijkende bevindingen bij prenatale screening en diagnostiek 228 Afwijkingen van het vruchtwater en de vliezen 236 Bloedverlies in de tweede helft van de zwangerschap 239 Zwangerschapsdermatosen 245 Bekkenpijn 246 Literatuur 246

10.5

Ziekten en afwijkingen die de zwangerschap compliceren 249 Anemie 249 Bloedgroepimmunisatie 251 Infectieziekten 255 Diabetes mellitus 264 Ziekten van nieren en urinewegen 268 Hart- en vaatziekten 270 Longziekten 273 Leveraandoeningen 273 Schildklierziekten 274 Neurologische aandoeningen 275

9.12

10 10.1 10.2 10.3 10.4

10.6 10.7 10.8 10.9 10.10 10.11 10.12 10.13 10.14 10.15 10.16

Gynaecologische en chirurgische aandoeningen 276 Verslavingsziekten 278 Literatuur 281 Pathologie bij de baring 283 Niet vorderende ontsluiting 283 Langdurige uitdrijving 288 Medicamenteuze pijnstilling 289 Liggingsafwijkingen van de foetus in hoofdligging 291 Disproportie tussen kind en baringskanaal 294 Uterusruptuur 295 Stuitligging 296 Dwarsligging 300 Schouderdystocie 300 Laesies van de plexus brachialis 302 Voorliggende en uitgezakte navelstreng 302 Vruchtwaterembolie 303 Hypoxie van de foetus 303 Intra-uteriene infectie bij de baring 308 Stoornissen in het nageboortetijdperk en in de vierde periode 309 Verloskundige ingrepen 311 Literatuur 315

11 11.1 11.2 11.3

Pathologie in de kraamperiode 317 Pathologie bij de moeder 317 De zieke pasgeborene 325 Begeleiding van de ouders bij couveuseopname en perinatale sterfte 330 Literatuur 332

12 12.1 12.2 12.3

Bijlagen 333 Geboortegewichtcurven 333 De verlostas 343 Classificatie van de gevaren van geneesmiddelengebruik in de zwangerschap en tijdens borstvoeding 345 Aanbevolen literatuur 347

12.4

Register

349

Voorwoord

Deze twaalfde druk van Praktische verloskunde is geheel herzien, nu door vier auteurs: twee verloskundigen en twee obstetrici. Behalve Marianne Prins en Jos van Roosmalen hebben Yvonne Smit en Sicco Scherjon een bijdrage geleverd. Allen zijn werkzaam in het onderwijs. Het boek richt zich, evenals de vorige drukken, vooral op de eerste lijn: verloskundige en huisarts, en op hen die in opleiding zijn voor die beroepen. Daarmee is het ook geschikt voor medisch studenten. De verloskunde neemt in de medische zorg een bijzondere plaats in. Zij richt zich, anders dan de andere vakgebieden, in de eerste plaats op de begeleiding van een fysiologisch proces. Die begeleiding is nodig, primair om de vrouw hulp en steun te bieden maar ook om tijdig afwijkingen en ontsporingen van de fysiologie op te sporen en zo mogelijk te corrigeren. De verleiding kan daarbij ontstaan – vooral in de kliniek waar ingrijpen gemakkelijk is – de fysiologie te corrigeren om de efficie¨ntie van het zorgproces te bevorderen. Dat is een belangrijke reden waarom het aantal ingrepen in de fysiologie van zwangerschap en baring tegenwoordig toeneemt. Aandacht is derhalve nodig voor de begeleiding tijdens de ontsluitingsfase. Wordt de kraamverzorgster voldoende ingeschakeld tijdens de baring en is zij aanwezig bij de geboorte van het kind? Zijn de frequente verwijzingen naar de

tweede lijn op niet-urgente indicatie wel noodzakelijk? In Nederland heeft de verloskundig hulpverlener in de eerste lijn een zelfstandige positie binnen grenzen die bepaald worden door de eigen deskundigheid. Daarop is altijd kritiek geweest van obstetrici in het buitenland maar ook in eigen land; ook nu wordt die kritiek gehoord. De auteurs van Praktische verloskunde hebben tot dusver altijd het standpunt verdedigd dat er goede gronden zijn voor die zelfstandigheid van de eerste lijn, omdat de begeleiding van een fysiologisch proces een eigen deskundigheid vraagt. Dat neemt natuurlijk het belang van een goede samenwerking niet weg, en een regelmatige kritische beoordeling van die samenwerking door beide partijen is dan ook essentieel. Onderwerpen die momenteel in de belangstelling staan, zoals preconceptionele zorg, prenatale screening van congenitale afwijkingen bij de foetus en pijnstilling bij de baring krijgen in deze druk bijzondere aandacht. Ik wens het boek in handen van de vernieuwde redactie een goede toekomst. Amsterdam, zomer 2009 P.E. Treffers

Ten geleide

Praktische verloskunde, waarvan u nu de geheel herziene twaalfde druk onder ogen hebt, was van origine bestemd voor huisartsen die hun kennis van de verloskunde wilden opfrissen. Onder het auteurschap van Pieter Treffers is deze doelgroep uitgebreid tot verloskundigen, artsen en degenen die in opleiding voor deze beroepen zijn. Sinds de eerste druk in 1973 is er veel veranderd in de verloskunde en de organisatie van de verloskundige zorg. In de beginjaren zeventig van de vorige eeuw vond ongeveer twee derde van alle bevallingen thuis plaats en deze vielen voor ongeveer de helft onder verantwoordelijkheid van de huisarts. Nu is dat nog het geval bij drie a` vier procent. Het aandeel van de verloskundige in het totaal van de verloskundige hulp is complementair daaraan toegenomen. Niet alleen heeft er een verschuiving plaatsgevonden wat betreft het aandeel van de verschillende verloskundige zorgverleners, ook de zorg zelf verandert continu. Zo is preventieve (preconceptionele) zorg een belangrijk onderdeel van de verloskundige zorg geworden. Daarom is een hoofdstuk over dit onderwerp in deze druk op-

genomen. De toenemende vraag naar en de ontwikkelingen in screeningmethoden en prenatale diagnostiek hebben het noodzakelijk gemaakt de hoofdstukken over prenatale zorg ingrijpend te wijzigen. Hierbij hebben counseling, clie¨ntgericht en vraaggestuurd werken onze speciale aandacht gekregen. De meest recente inzichten in bijvoorbeeld de adaptatie van de moeder aan de zwangerschap en het op gang komen van de baring zijn opgenomen in dit boek, maar het is vooral een boek over beleid en handelingen in de dagelijkse praktijk: praktische verloskunde. Voor zover mogelijk hebben wij onze teksten gebaseerd op wetenschappelijk bewijs, en aangegeven wanneer dit ontbrak. Tabellen zijn aangepast en nieuwe figuren zijn ingevoegd. Gebruikers, met name docenten, moeten er rekening mee houden dat daardoor niet alleen de nummering van de hoofdstukken maar ook die van tabellen en figuren is gewijzigd. Opmerkingen en suggesties van alle gebruikers ontvangen wij graag. Zomer 2009

Maatschappelijke aspecten van de verloskunde

1 1.1

Inleiding

Het doel van de verloskundige zorg is over de hele wereld hetzelfde: de geboorte van een gezond kind uit een gezonde moeder. De omstandigheden waaronder dit proces zich voltrekt, varie¨ren echter aanzienlijk in verschillende delen van de wereld. Dat is onder meer af te leiden uit de wereldwijde perinatale statistieken, waarin door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) gegevens worden verzameld over abortus, geboorten, maternale en perinatale morbiditeit en mortaliteit. De westerse verloskunde is tegenwoordig vooral gericht op de conditie van het kind. Iedere minuut echter sterft ergens in de wereld nog een vrouw aan de gevolgen van zwangerschap, bevalling of kraambed. De laatste schattingen van de moedersterfte (2005) gaan uit van een jaarlijkse sterfte van 535.900 vrouwen wereldwijd. Het door de WHO in 1987 geı¨nitieerde Safe Motherhood Initiative (figuur 1.1) is een brede ontwikkelingsstrategie om zwangerschap veiliger te maken en is in de eerste plaats gericht op de gezondheid van de moeder. Een veiliger zwangerschap betekent

Tabel 1.1

ook het voorko´men van ongewenste zwangerschap en onveilige abortus. In Nederland is maternale sterfte tegenwoordig gelukkig een zeldzame gebeurtenis: per jaar sterven circa 25 vrouwen (MMR: maternal mortality ratio) 12,6 per 100.000 levendgeborenen) aan de gevolgen van zwangerschap, baring of kraambed. In veel niet-westerse landen is de sterfte veel hoger: tot vele honderden per 100.000 levendgeborenen (tabel 1.1). Er is geen indicator van gezondheid waarbij de verschillen tussen westerse en niet-westerse landen zo groot zijn als bij moedersterfte. Mondiaal gezien is de hoogte van de maternale sterfte een belangrijke maatstaf voor de kwaliteit van de verloskundige zorg. Is in Nederland professionele begeleiding tijdens de baring vanzelfsprekend, wereldwijd was dat in 2006 slechts het geval bij 61% van alle geboorten. Het veiliger maken van de zwangerschap berust echter niet alleen op de aanwezigheid van hulpverleners maar vooral ook op hun expertise. Dit boek biedt de Nederlandse hulpverlener de gelegenheid de noodzakelijke kennis op te doen, maar niet zonder hem of haar ook enig zicht te

Maternale sterfte per 100.000 levendgeborenen wereldwijd (2005)

regio

aantallen

MMR per 100.000

onzekerheidsmarges

Afrika

276.100

824

(414-1.351)

Azie¨

240.600

329

(189-523)

Europa/Noord-Amerika* Latijns-Amerika Oceanie¨ Wereld totaal

*Nederland

960

9

(8-17)

15.500

132

(81-230)

890

427

(121-1.169)

535.900

402

(216-654)

25

12,6

Marianne Prins et al., Praktische verloskunde, DOI 10.1007/978-90-313-8144-9_1, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

Praktische verloskunde

12

basic maternity care

essential obstetric care

clean / safe delivery

1

antenatal care

family planning

SAFE MOTHERHOOD

PRIMARY HEALTH CARE EQUITY FOR WOMEN Figuur 1.1 De vier pijlers van het Safe Motherhood Initiative.

geven in de verloskundige situatie elders in de wereld.

1.2

Organisatie van de verloskundige zorg

De organisatie van de verloskundige zorg kan uitgaan van twee grondprincipes: – Centraal staat de specialistisch-obstetrische zorg. De zwangere en de foetus moeten optimale zorg krijgen, waarbij alle mogelijke risico’s worden uitgesloten. Afwijkingen van het normale proces van zwangerschap en baring moeten zo vroeg mogelijk en op zo deskundig mogelijke wijze worden opgespoord. De specialist-obstetricus bezit de meeste kennis van die afwijkingen en hij is ook het best op de hoogte van recente ontwikkelingen op het gebied van de verloskunde en aanverwante vakgebieden. Hij is dus de aangewezen persoon om leiding en supervisie te geven aan prenatale zorg, baring en kraambed. Onder zijn supervisie kunnen assistent-artsen en verloskundigen vrouwen tijdens zwangerschap en baring begeleiden, waarbij maximaal aandacht wordt besteed aan diagnostiek van mogelijke afwijkingen, zodat de specialist tijdig kan ingrijpen. Dit systeem, dat in veel westerse landen gangbaar is, biedt de zwangere en de foetus bescherming tegen zeer zeldzame, onverwachte calamiteiten. Het systeem functioneert goed bij de zorg voor de zwangere of barende met een hoog risico of met ernstige afwijkingen. Het leidt daarentegen gemakkelijk tot veel

overbodige diagnostiek en ingrepen bij ‘normale’ zwangeren en barenden. In een dergelijk systeem is geen plaats voor de thuisbevalling. – Centraal staat de zorg in de eerste lijn, door verloskundige of huisarts. Zwangerschap en baring zijn in principe normale, fysiologische processen, tot het tegendeel blijkt. Goede en deskundige begeleiding is nodig, allereerst om de vrouw voor te lichten en gerust te stellen en voorts ook om tijdig afwijkingen van het normale proces te signaleren. Een normale zwangerschap kan het best worden begeleid door de verloskundige, die daarvoor speciaal is opgeleid, of eventueel door de huisarts. Pas bij (het vermoeden van) afwijkingen wordt de specialist-obstetricus ingeschakeld. De specialist kan zijn aandacht besteden aan zwangeren met een hoog risico en aan de pathologie van zwangerschap en baring. Dit tweede systeem is in principe gangbaar in Nederland. De selectie van zwangeren in groepen met een laag en met een hoog risico, en vroegtijdige detectie van complicaties zijn in eerste instantie taken van de eerste lijn (verloskundige of huisarts), in veelvuldige samenspraak met een specialist en met gebruikmaking van specialistische apparatuur. Een aantal zwangeren wordt voor een nader oordeel door de verloskundige naar de specialist verwezen. De zwangere bij wie geen afwijkingen worden gevonden, kan onder leiding van verloskundige of huisarts thuis bevallen. Ze kan ook, wanneer haar voorkeur daarnaar uitgaat, kiezen voor een ziekenhuisbevalling onder leiding van de verloskundige, en soms onder leiding van de huisarts. Dit systeem leidt tot minder onnodige diagnostiek en ingrepen. De autonomie van zowel de vrouw als de verloskundige is veel groter dan in de eerste organisatievorm, waarbij de zwangere verplicht is in het ziekenhuis te bevallen en de verloskundige werkt onder supervisie van de specialist. Het Nederlandse systeem – waarbij in de periode 2005-2007 29,4% van de zwangeren thuis is bevallen – functioneert goed dankzij alerte en goed opgeleide verloskundige zorgverleners in de eerste lijn en een goede samenwerking tussen verloskundige, huisarts en specialist, waarbij problemen worden voorgelegd en ervaringen worden uitgewisseld. Het systeem is afhankelijk van goed vervoer, zodat een ba-

13

Maatschappelijke aspecten van de verloskunde

rende eventueel met spoed naar het ziekenhuis kan worden gebracht. Door de belangrijke functie van de eerste lijn is in Nederland, in tegenstelling tot veel andere landen, de toename van het aantal kunstverlossingen relatief beperkt gebleven. Ook het aantal baringen dat wordt ingeleid is beperkt in vergelijking met andere landen. Toch neemt de laatste jaren het aantal verwijzingen toe – vooral tijdens de baring – bij gelijkblijvende uitkomsten. Dit is een zorgwekkende ontwikkeling, waardoor de druk op deze verloskundige organisatievorm toeneemt.

Zorgtraject van zwangeren in de eerstelijnsverloskunde in 2006 Zorg tijdens de zwangerschap in de eerste lijn: 136.635 vrouwen (77,3%)* Overdracht naar de tweede lijn: 52.907 vrouwen (29,9%) Zorg tijdens de bevalling in de eerste lijn: 79.745 vrouwen (45,1%) Overdracht naar de tweede lijn: 20.798 vrouwen (11,8%) Bevallingen in de eerste lijn voltooid: 58.947 (33,4%) door verloskundige * De rest van de zwangeren is primair onder controle bij de gynaecoloog in de tweede lijn (40.044; 22,7%). Cijfers op basis van participatie van 95% van de eerstelijnsbevallingen

De laatste decennia heeft zich een ‘derde echelon’ ontwikkeld: een samenwerkingsverband tussen ziekenhuisafdelingen voor hoogrisicoverloskunde en afdelingen voor neonatale intensieve zorg. Zwangeren met een sterk verhoogd risico (dreigende vroeggeboorte vo´o´r 32 weken, ernstige foetale groeivertraging, congenitale afwijkingen, ernstige, vroege pre-eclampsie) worden naar deze centra verwezen, ook omdat het kind daar intensief kan worden behandeld. Van de vroeggeborenen werd in 1983 61% in het derde echelon geboren; dit percentage was in 1993 gestegen tot 89. De sterfte tijdens opname voor neonatale intensieve zorg was gedaald van circa 25% in 1983 tot circa 11% in 1996-1997.

1.3

Medewerkers in de verloskundige zorg

1.3.1 verloskundige (vroedvrouw) De opleiding en de bevoegdheden van de verloskundige zijn gebaseerd op de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) en worden nader omschreven in het Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied verloskundige van 2008. Na een havo- of vwo-vooropleiding volgt een verloskundige een vierjarige beroepsopleiding aan een van de drie vroedvrouwenscholen (Amsterdam, met een dependance in Groningen, Kerkrade en Rotterdam). Het deskundigheidsgebied van de verloskundige is het zelfstandig verlenen van preconceptionele en prenatale zorg, het leiden van een normale baring en het begeleiden van moeder en kind tijdens de kraamperiode. Ze kan bloed afnemen van moeder en kind voor diagnostiek, voedingsadviezen geven, de ligging van het kind corrigeren, een episiotomie maken en hechten, katheteriseren en de pasgeborene reanimeren. Voorts kan ze ijzerpreparaten voorschrijven, voor het hechten van een tweedegraadsruptuur of een episiotomie een lokaal anestheticum injecteren en oxytocine en secale alkaloı¨den toedienen na de geboorte van het kind. Zij kan bovendien een infuus inbrengen en plasma of plasmavervangende middelen toedienen, alsmede anti-D-immunoglobuline, hepatitis-B-immunoglobuline en -vaccin, en ook vitamine K. Wanneer de verloskundige tijdens de zwangerschap of de baring een afwijking constateert, raadpleegt zij een arts of verwijst de vrouw naar een arts. Andere dan de genoemde geneesmiddelen mag zij niet voorschrijven. De verloskundige is een zelfstandig beoefenaar van een medisch beroep met duidelijk afgebakende bevoegdheden. Ruim 45% van alle bevallingen in Nederland wordt begeleid door verloskundigen. Verloskundigen werken zelfstandig in (groeps)praktijken en leiden bevallingen zowel thuis als in ziekenhuizen. Daarnaast werken veel verloskundigen in ziekenhuizen, de zogenaamde ‘klinisch verloskundigen’, waar zij ook werkzaamheden verrichten die buiten de genoemde deskundigheid vallen. Hierbij kan het gaan om werkzaamheden in de verloskamer maar ook op het gebied van de echoscopie of het onderwijs. Zij

Praktische verloskunde

werken dan (ten dele) onder supervisie van de gynaecoloog-obstetricus. Verloskundigen zijn georganiseerd in de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV).

1

1.3.2 huisarts Het aandeel van de huisarts in de verloskundige zorg is de laatste decennia geleidelijk afgenomen. Thans wordt nog ongeveer 4% van de bevallingen door de huisarts begeleid. Het gaat dan vooral om bevallingen in gemeenten die zo dunbevolkt zijn dat een verloskundige er geen bestaan kan opbouwen. Ook huisartsen die zelf geen bevallingen begeleiden, hebben echter een taak in de verloskunde. De verloskundige taakopvattingen van de huisarts zijn de afgelopen twintig jaar echter wel drastisch veranderd (figuur 1.2). Doorgaans komt de zwangere eerst bij de huisarts om de diagnose zwangerschap te laten stellen. De arts kent de vrouw meestal al vo´o´r de zwangerschap en kan haar adviezen geven over bijvoorbeeld het gebruik van geneesmiddelen en over indicaties voor antenatale diagnostiek. Complicaties in het eerste trimester (dreigende abortus, abortus in gang, extra-uteriene graviditeit) worden vaak door de huisarts of door huisarts en gynaecoloog samen behandeld. De huisarts verwijst de zwangere op grond van anamnestische of medische gegevens naar de verloskundige of naar de specialist-obstetricus. Hij wordt geraadpleegd in verband met klachten tijdens de zwangerschap en de verloskundige vraagt hem in consult bij complicaties in het kraambed wanneer de bevalling thuis plaatsvindt. De opleiding van de huisarts in de verloskunde schiet echter tekort, omdat basisartsen slechts een uiterst summiere opleiding in de praktische verloskunde krijgen. Inmiddels (sinds eind 2002) bestaat er een module ‘verloskunde in de huisartsenopleiding’. De verloskundig actieve huisartsen zijn georganiseerd in de Vereniging van Verloskundig Actieve Huisartsen (VVAH).

14

niek. In Nederland wordt bij ongeveer 60% van de bevallingen specialistische hulp verleend, uitsluitend in ziekenhuizen. Het aantal verwijzingen vanuit de eerste lijn naar de gynaecoloog-obstetricus is met name toegenomen tijdens de zwangerschap. Momenteel wordt ongeveer e´e´n op de drie zwangeren tijdens de zwangerschap verwezen door de verloskundige naar de gynaecoloog. Van degenen die bij het begin van de baring nog onder controle zijn bij de verloskundige wordt e´e´n op de vier vrouwen alsnog overgedragen aan de tweede lijn. De specialistische hulp wordt alleen vergoed wanneer er medische of obstetrische complicaties zijn tijdens zwangerschap en/of bevalling, zoals beschreven in het Verloskundig Vademecum. De gynaecologen zijn verenigd in de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG).

1.3.4 kinderarts-neonatoloog Bij pathologie van het kind wordt de kinderarts in het ziekenhuis in consult gevraagd door de gynaecoloog-obstetricus. Een dergelijk consult kan ook door de eerste lijn worden gevraagd. In veel ziekenhuizen is de kinderarts aanwezig bij risicobevallingen (vroeggeboorte, kunstverlossingen, stuitligging). De neonatologie als subspecialisme van de kindergeneeskunde heeft de laatste decennia een snelle ontwikkeling doorgemaakt, vooral door de intensieve zorg voor vroeggeborenen en voor in groei achtergebleven kinderen. Bevallingen met een sterk verhoogd risico voor het kind worden bij voorkeur afgewacht in centra waar neonatale intensieve zorg mogelijk is (derde echelon). In 2006 werden 4.178 neonaten opgenomen op e´e´n van de tien afdelingen voor intensieve neonatale zorg: 812 kinderen werden geboren na een zwangerschapsduur van < 30 weken en 1.273 hadden een geboortegewicht < 1.500 gram. De neonatologen zijn aangesloten bij de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK).

1.3.5 klinisch geneticus 1.3.3 gynaecoloog-obstetricus De gynaecoloog-obstetricus is een medisch specialist die na het artsexamen een opleiding van zes jaar heeft gevolgd in een erkende opleidingskli-

De klinisch geneticus is de specialist die zich bezighoudt met advisering omtrent erfelijke afwijkingen. Consulten kunnen worden aangevraagd:

15

Maatschappelijke aspecten van de verloskunde

wel taak huisarts

a = periode 1987 / 1988 (n=161) b = periode 2000 / 2002 (n=188)

onzeker /enigszins geen taak huisarts niet gevraagd VERLOSKUNDIGE TAKEN begeleiden thuisbevalling begeleiden van poliklinische bevalling zonder medische indicatie vaststellen zwangerschap

algemeen medisch onderzoek zwangere

begeleiden kraambed na bevalling in tweede lijn

onderzoek baby, ongeveer derde dag na bevalling

0

20

40

60

80

100%

a b a b a b a b a b a b a

afsluitend medisch onderzoek zes weken na de bevalling

b

begeleiden kraambed na bevalling met hulp van verloskundige

b

aanvragen dan wel uitvoeren echografisch onderzoek

b

a

a

Figuur 1.2 Verloskundige taakopvattingen van huisartsen in twee verschillende periodes. Bron: Medisch Contact 2003;58:803.

– preconceptioneel bij een belaste familieanamnese; – tijdens de zwangerschap bij gevonden afwijkingen met een mogelijk erfelijke determinant; – na de geboorte van een kind met congenitale afwijkingen.

1.3.6 kraamverzorgster Tot 1987 volgden kraamverzorgsters een opleiding van zestien maanden in een opleidingsinternaat kraamzorg; een groot deel van deze tijd waren zij stagiaire bij een kraamcentrum. In 1987 kwam de eerste lichting kraamverzorgsters van de MDGO-VZ-opleiding (middelbaar dienstverlenings- en gezondheidszorgonderwijs, afdeling verzorgende), een driejarige opleiding voor kraamzorg, gezinszorg, bejaardenzorg en zorg voor lichamelijk gehandicapten. De leerlingen

lopen tijdens de opleiding stage in twee van de vier genoemde werkgebieden. Sinds 1996 is dit opgegaan in de mbo-kraamverzorging. Daarnaast bestaan er verkorte opleidingen van 14 tot 20 maanden bij de regionale opleidingscentra (ROC). De kraamverzorgster heeft de taak de verloskundige of huisarts te assisteren tijdens de bevalling thuis. Verder verzorgt zij moeder en kind gedurende de kraamperiode thuis. Zijn er kraamzorgbezoeken (vroeger ‘wijkkraamzorg’) afgesproken, dan verleent de kraamverzorgster deze zorg tweemaal per dag gedurende een uur. Bij dagkraamzorg is zij vijf tot acht uur bij de kraamvrouw thuis en voert zij ook huishoudelijke taken uit, onder andere de verzorging van andere kinderen. Tegenwoordig werken kraamverzorgsters steeds vaker in ziekenhuizen op de kraamafdeling. Bij problemen rond borstvoeding

Praktische verloskunde

1

bestaat ook de mogelijkheid de hulp in te roepen van een speciale ‘lactatiekundige’. Een kraamverzorgster is verbonden aan een kraamcentrum, van waaruit afspraken voor kraamzorg met aanstaande moeders worden gemaakt. Zij heeft geen bevoegdheid voor het verlenen van verloskundige hulp en ook tijdens de kraamperiode blijft de verloskundige of huisarts verantwoordelijk. De kraamverzorgster heeft een belangrijke taak bij de gezondheidsvoorlichting en -opvoeding en bij het signaleren van eventuele afwijkingen. De kraamzorg in Nederland is uniek in de wereld; dit systeem bestaat in geen enkel ander land. De thuisbevalling en de kraamperiode thuis zijn in belangrijke mate mogelijk doordat verantwoorde verzorging beschikbaar is. Bij meer dan 90% van alle thuisbevallingen is een kraamverzorgster aanwezig.

1.3.7 verpleegkundige In de verpleegkundige staf van een verloskundige afdeling zijn vaak verpleegkundigen opgenomen die veel ervaring hebben met verloskundige pathologie; zij hebben gedurende e´e´n jaar een specialisatie obstetrie/gynaecologie gevolgd. Hun taak bestaat uit de verpleegkundige zorg voor zwangeren die zijn opgenomen met complicaties, de assistentie van arts en verloskundige bij de begeleiding van de bevalling en de verpleegkundige zorg voor kraamvrouw en pasgeborene. Op afdelingen voor neonatale intensieve zorg zijn verpleegkundigen werkzaam met een speciaal op deze intensieve zorg gerichte opleiding.

1.4

Maternale sterfte

1.4.1 definitie Volgens aanbevelingen van de WHO en de Internationale Federatie voor Gynaecologie en Obstetrie (FIGO) wordt in de International Classification of Diseases (ICD) onder maternale sterfte verstaan de dood van een vrouw tijdens de zwangerschap of binnen zes weken (42 voltooide dagen) na het einde van de zwangerschap. Men onderscheidt ‘directe’ en ‘indirecte’ moedersterfte. Omdat door sterk verbeterde en vaak intensieve zorg sterfte van kraamvrouwen door directe en indirecte oorzaken soms kan worden uitgesteld

16

tot na de 42e dag, werd in de tiende revisie van de ICD een nieuw begrip ingevoerd: ‘late’ moedersterfte. Ook werd in de ICD-10 voor het eerst gesproken over ‘zwangerschapsgerelateerde’ sterfte.

Definities van moedersterfte Directe moedersterfte is de dood van een vrouw tijdens de zwangerschap of binnen 42 voltooide dagen na het einde van de zwangerschap, die resulteert uit complicaties van zwangerschap, bevalling en kraambed, en uit interventies of nalatigheden bij de behandeling hiervan. Indirecte moedersterfte komt voort uit een ziekte die bestond vo ´o ´r of is ontstaan tijdens de zwangerschap, maar werd verergerd door de fysiologische effecten van de zwangerschap. Late moedersterfte: directe en indirecte sterfte na de 42e dag en binnen een jaar na het einde van de zwangerschap (zoals coma na hartstilstand als narcosecomplicatie, als dat bijvoorbeeld drie maanden na de geboorte tot de dood leidt). Zwangerschapsgerelateerde sterfte is alle sterfte tijdens zwangerschap, bevalling en kraambed tot en met 42 dagen, dus ook die waarbij geen relatie bestaat met de zwangerschap (zoals bij de meeste maligne tumoren en ongevallen).

1.4.2 frequentie Moedersterfte kan in vier maten worden uitgedrukt: – De eerste maat, de maternal mortality ratio (MMR), wordt opgegeven per 100.000 levendgeborenen. De ratio geeft het risico van de zwangerschap aan. Natuurlijk zou het logischer zijn de maat op te geven per 100.000 zwangeren, maar dat getal is niet bekend, omdat doorgaans geen statistiek wordt bijgehouden van het aantal abortussen en vroeg preterme partussen. – De tweede maat is de maternal mortality rate: het aantal gevallen van moedersterfte per 100.000 vrouwen op de vruchtbare leeftijd (15-49 jaar). De maat geeft, naast het obstetrische risico, een indicatie van hoe vaak vrouwen zwanger zijn, en daarmee een aanwijzing met betrekking tot het gebruik van voorbehoedsmiddelen. Naarmate er per 100.000 vrouwen meer zwanger

17

Maatschappelijke aspecten van de verloskunde

zijn, zal de maat bij een gelijkblijvend obstetrisch risico dus hoger zijn. – De derde maat is de proportional maternal mortality rate: de moedersterfte als percentage van het totaal aantal sterfgevallen bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Dit percentage ligt in nietwesterse landen meestal boven de 20, terwijl het in westerse landen kleiner is dan 1. – Tot slot is er ook het lifetime risk of maternal death, dat de kans uitdrukt dat een vrouw gedurende haar reproductieve leeftijdsperiode sterft aan complicaties van zwangerschap, bevalling en kraambed (figuur 1.3). In sommige delen van sub-Sahara Afrika is dit 1 : 6 (Sierra Leone). Voor Nederland is het risico 1 : 5.500.

1.4.3 etiologie Bij een zo lage MMR in Nederland zijn alle oorzaken van sterfte uiteraard zeldzaam. In volgorde van frequentie zijn de meest voorkomende oorzaken van directe maternale sterfte: – (pre-)eclampsie, vooral de daarbij optredende hersenbloeding (paragraaf 8.3); – trombo-embolie (paragraaf 9.6.2, 11.1.4); – verbloeding, bijvoorbeeld door placenta praevia (paragraaf 8.8.4), solutio placentae met stollingsstoornissen (paragraaf 8.8.5), fluxus post partum (paragraaf 10.14.1); – puerperale sepsis of kraamvrouwenkoorts (paragraaf 11.1.1, 11.1.2).

minder dan 1/1.000 1/500 tot 1.000 1/100 tot 1/499 1/50 tot 1/99 1/25 tot 1/49 groter dan 1/25

Figuur 1.3 Het wereldwijde ‘lifetime’-risico op maternale sterfte.

Verder komen nog voor: extra-uteriene graviditeit (paragraaf 8.1.1) en vruchtwaterembolie (paragraaf 10.12). In 49% van de sterfgevallen die post partum optraden (1993-2005), vond de partus plaats door middel van een sectio caesarea. Dat kan, maar hoeft niet te betekenen dat er een oorzakelijk verband bestond tussen de sectio en de sterfte. De leeftijd van de zwangere is belangrijk: de laagste sterfte werd gevonden bij vrouwen in de leeftijdsgroep 25-29 jaar, een hoger risico bij vrouwen < 20 jaar, en het hoogste risico werd vastgesteld voor zwangeren  35 en vooral  40 jaar. Het aandeel van allochtone vrouwen is disproportioneel groot: in de periode tussen 1996 en 2005 vond 28% van alle sterfgevallen plaats in de allochtone populatie, waarin slechts 19% van de geboorten voorkwam. De belangrijkste oorzaken van indirecte maternale sterfte zijn een dissectie van de aorta en een intracraniale bloeding (paragraaf 9.10.3). Hart- en vaatziekten zijn in de westerse wereld de snelst toenemende oorzaak van indirecte maternale sterfte. Zwangerschap op oudere leeftijd, leefstijl en toegenomen prevalentie van obesitas, diabetes en hypertensie spelen hierbij een belangrijke rol. In niet-westerse landen zijn de belangrijkste oorzaken van moedersterfte (figuur 1.4) verbloeding, puerperale sepsis, abortus provocatus (illegaal en ondeskundig uitgevoerd), (pre-)eclampsie

Praktische verloskunde

1

18

en ‘obstructed labour’ (mechanische problemen tijdens de baring). Wat hierbij opvalt is dat de trombose-embolie in de wereldwijde top vijf niet voorkomt. Daarentegen zijn illegale en onveilige abortus alsmede ‘obstructed labour’ uit de wereldwijde top vijf in ons land geen belangrijke oorzaken van sterfte meer.

1.5

Geboortestatistiek

1.5.1 definities Van het einde van zwangerschappen in het eerste trimester worden geen landelijke statistieken bijgehouden (behalve van abortus provocatus). Voor de geboortestatistiek is een ondergrens nodig waarboven van ‘geboorte’ wordt gesproken. De Landelijke Verloskunde Registratie (LVR), waarbij de meeste verloskundigen (LVR-1) en specialist-obstetrici (LVR-2) zijn aangesloten, houdt als ondergrens voor geboorte aan een zwangerschapsduur van zestien weken, in overeenstemming met de traditionele Nederlandse definitie van vroeggeboorte (paragraaf 8.1.2). De LVR is een registratiesysteem van de beroepsbeoefenaars zelf, onafhankelijk van de overheid. De WHO en de FIGO bevelen aan als ‘geboorte’ te registreren alle foetussen die bij de geboorte meer dan 500 gram wegen. De grens wordt daar gelegd omdat vruchten van 500 gram of minder als niet-levensvatbaar worden beschouwd. Als er geen geboortegewicht bekend is, wordt als ondergrens aanindirecte oorzaken** 20%

bevolen een zwangerschapsduur van 22 weken, en als die ook niet bekend is, een lengte van 25 cm. Voor internationale vergelijkingen bevelen de WHO en de FIGO aan alle kinderen met een geboortegewicht  1.000 gram te registreren. Het Nederlandse Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) hanteert voor de geboortestatistiek sinds 1 juli 1991 de volgende criteria: alle kinderen geboren na een zwangerschapsduur van ten minste 24 weken worden in de statistiek opgenomen. Dit geldt zowel voor doodgeboren als voor levendgeboren kinderen. Een doodgeboren kind is een kind dat na de geboorte geen enkel teken van leven heeft vertoond. Een levendgeboren kind is een kind dat na de geboorte enig teken van leven heeft vertoond (hartslag, adembeweging, spierbeweging; figuur 1.5). Kinderen geboren na een zwangerschapsduur van < 24 weken worden niet in de statistiek opgenomen, ook niet als zij levendgeboren zijn.

1.5.2 abortus provocatus

Definitie Onder abortus provocatus wordt verstaan het afbreken van een intacte graviditeit bij een zwangerschapstermijn waarbij de vrucht nog niet buiten het moederlichaam in leven kan blijven. Ook het afbreken van een zwangerschap bij een termijn van 16 tot 24 weken beantwoordt aan deze definitie.

25% ernstige bloeding

andere directe oorzaken* 8%

obstructed labour 8%

(pre)eclampsie 12%

15% infectie

13% onveilige abortus

* zoals extra-uteriene graviditeit, trombo-embolie, anesthesiegerelateerd ** zoals anemie, malaria, hartziekten, hiv Figuur 1.4 De belangrijkste oorzaken van moedersterfte wereldwijd.

19

Maatschappelijke aspecten van de verloskunde

Bij in Nederland wonende vrouwen werden in 2007 28.330 zwangerschappen afgebroken vo´o´r de vrucht levensvatbaar was. Daarnaast kwamen 4.469 buitenlandse vrouwen voor een abortus provocatus naar Nederland. Zij zijn afkomstig uit landen waar een abortus niet of moeilijk te realiseren is. In Nederland worden per jaar in vergelijking met veel andere landen weinig zwangerschappen bee¨indigd met een abortus. Vooral in Oost-Europese landen worden veel abortussen uitgevoerd; in sommige landen zijn er meer abortussen dan geboorten. In Nederland is het aantal recidieven van abortus provocatus relatief laag; dat wijst erop dat na een abortus veelal goede anticonceptie wordt toegepast. Bij enkele immigrantengroepen, vooral uit Suriname en de Antillen, wordt relatief vaak een abortus uitgevoerd. Dit houdt verband met een cultureel bepaalde attitude ten opzichte van anticonceptie. Ook jongeren vormen een risicogroep: van de zwangerschappen bij meisjes jonger dan 20 jaar in 2000 eindigde 61% in een abortus provocatus. Ook in deze groep is de recidiefkans echter laag. Had Nederland tot en met 1996 met 6,5 het laagste abortuscijfer per 1.000 vrouwen (15-44 jaar) ter wereld, momenteel is dat niet meer het geval: het Nederlandse abortuscijfer is in 2004 gestegen tot 8,6 maar behoort nog wel tot de laagste ter wereld (tabel 1.2). In Nederland is in 1984 de Wet afbreking zwangerschap in werking getreden (zie kader). Gelijktijdig met het invoeren van de Wet afbreking zwangerschap is in het Wetboek van Strafrecht artikel 82A ingevoegd, waarin wordt gesteld dat het doden van een vrucht die naar redelijkerwijs verwacht mag worden in staat is buiten het moe-

Tabel 1.2

Abortuscijfer per 1.000 vrouwen (15-44 jaar)

land

jaar

Nederland

2004

8,6

Belgie¨

2003

7,5

Duitsland

2004

7,8

Engeland en Wales

2005

17,0

Zweden

2005

20,2

Verenigde Staten

2003

20,8

Bulgarije

2003

21,3

Estland

2005

33,3

Rusland

2004

53,7

derlichaam in leven te blijven, strafbaar is (en in feite als moord wordt beschouwd). Hoewel een bepaalde zwangerschapsduur niet wordt genoemd, valt uit jurisprudentie af te leiden dat de grens waarboven een zwangerschap niet mag worden afgebroken 24 weken is.

1.5.3 aangifte van geboorte Volgens de Nederlandse wet moet aangifte worden gedaan binnen drie werkdagen na de geboorte van een kind (de dag van de geboorte niet meegerekend). De verplichting tot aangifte berust in de eerste plaats bij de vader (de wettige vader of degene die het kind heeft erkend). Ontbreekt de vader, dan is iedereen die bij de geboorte aanwezig is geweest verplicht aangifte te doen, in de eerste plaats de arts of de verloskundige. Als ook deze personen ontbreken, berust de plicht tot aangifte bij degene in wiens woning de geboorte

doodgeboorte perinataal vroeg neonataal laat neonataal neonataal post-neonataal zuigelingen na 22 wk

geboorte 1 wk

Figuur 1.5 Definities van sterfte bij pasgeborenen. Bron: Een goede start. Bilthoven: RIVM.

abortuscijfer

28 dagen............1 jaar

Praktische verloskunde

heeft plaatsgevonden. Is het kind in een inrichting of ziekenhuis ter wereld gekomen, dan is het hoofd van deze inrichting verplicht tot aangifte; hij kan daartoe een medewerker aanwijzen.

1

Wet afbreking zwangerschap De Wet afbreking zwangerschap en de daaraan toegevoegde algemene maatregel van bestuur omvatten, kort samengevat, de volgende bepalingen: – Een abortus provocatus mag slechts worden uitgevoerd in een ziekenhuis of kliniek waaraan een vergunning is verleend. – Een abortus provocatus mag slechts worden uitgevoerd als de noodsituatie van de vrouw dit onontkoombaar maakt. De arts moet zich ervan vergewissen dat dit het geval is, eventueel in overleg met andere deskundigen. – Aantekeningen over de hiervoor bedoelde gesprekken met de vrouw moeten desgevraagd, niet herleidbaar tot individuele vrouwen, aan de regionale Inspecteur van de Volksgezondheid ter beschikking worden gesteld. Periodiek moet een aantal kwantitatieve gegevens aan de Inspecteur worden overlegd. – Een abortus provocatus mag niet worden uitgevoerd binnen vijf dagen nadat de vrouw haar voornemen hiertoe met de arts heeft besproken. Die arts mag ook de verwijzend arts zijn, als dit de eigen huisarts is, of een specialist die de vrouw kent. – Een kliniek waar zwangerschappen worden afgebroken die langer dan dertien weken hebben geduurd, moet aan enkele extra eisen voldoen.

Voor deze aangifte is bij levendgeboren en in leven gebleven kinderen in het algemeen geen medische verklaring nodig. Wanneer de ambtenaar van de burgerlijke stand over feitelijke aanwijzingen beschikt dat een geboorteaangifte onjuist is, kan hij een verklaring verlangen van de arts of verloskundige die bij de geboorte aanwezig was. Als er geen arts of verloskundige aanwezig is geweest, of als die langdurig onbereikbaar is, kan een andere arts of verloskundige de verklaring verstrekken, maar alleen als hij of zij zich door onderzoek van moeder en kind ervan overtuigd heeft dat de betreffende vrouw inderdaad op de opgegeven datum het aangegeven kind heeft gebaard. De arts of verloskundige kan niet worden verplicht het adres van moeder en kind aan de

20

burgerlijke stand door te geven (onder andere van belang bij illegalen). Aangifte is verplicht van alle kinderen die volgens de Nederlandse overheid (CBS) tot de ‘geborenen’ worden gerekend: alle levendgeborenen en doodgeborenen vanaf 24 weken. Kinderen geboren na een kortere zwangerschapsduur mogen wel worden aangegeven als de ouders dat wensen (omdat zij het kind willen laten begraven of cremeren). Het kind wordt dan echter niet in de statistiek opgenomen. De wet bepaalt dat begrafenis of crematie uiterlijk moet plaatsvinden op de vijfde dag na het overlijden (de dag van overlijden is dag 0). Verlof tot begraven of cremeren wordt pas gegeven door de ambtenaar van de burgerlijke stand na aangifte. Voor de aangifte zijn twee medische verklaringen nodig, het A- en het B-formulier. Het A-formulier bevat een verklaring van natuurlijke dood en enkele persoonsgegevens van de overledene; het B-formulier is bedoeld voor het CBS en bevat onder meer een verklaring over de doodsoorzaak.

1.5.4 geboortecijfer Onder het geboortecijfer wordt verstaan het aantal geboorten per 1.000 inwoners per jaar. In Nederland is dit cijfer gedaald van meer dan 21 in 1965 tot circa 12 in 1975; daarna is de daling grotendeels tot staan gekomen. De laatste jaren stijgt het cijfer weer enigszins, mede door uitgestelde geboorten uit moeders geboren vo´o´r 1965, toen het geboortecijfer nog hoog was. Het totaal aantal geborenen was in 2000 ongeveer 204.000. Het is te verwachten dat na het jaar 2002 het aantal geboorten weer wat zal afnemen omdat het cohort moeders geboren na 1965 kleiner is dan die geboren in voorgaande jaren. Het aantal geboorten bedroeg 181.336 in 2007. In sommige niet-westerse landen waar nog weinig geboortebeperking wordt toegepast, is het geboortecijfer veel hoger, tot ongeveer 45. Het geboortecijfer als demografisch gegeven is mede afhankelijk van de samenstelling van de bevolking, en vooral van het aandeel van de vrouwen van 15 tot 45 jaar in de totale bevolking. Het aantal eerstgeborenen als percentage van het totaal aantal geborenen is ongeveer 45. De gemiddelde leeftijd van de vrouw bij de geboorte van haar eerste kind was in 1970 24 jaar, en is

21

Maatschappelijke aspecten van de verloskunde

30 Nederland Frankrijk Spanje 28

Zwitserland Denemarken

leeftijd (jaar)

Duitsland Ierland 26 België Italië Finland 24

Griekenland Noorwegen Oostenrijk Portugal

22 1970

1975

1980

1985

1990

1995

2000

jaar Figuur 1.6 De gemiddelde leeftijd van de vrouw bij de geboorte van haar eerste kind in Europa. Bron: Een goede start. Bilthoven: RIVM.

sindsdien gestegen tot 29 jaar in 2006 (figuur 1.6). Veel vrouwen stellen een zwangerschap uit tot latere leeftijd. Dat brengt risico’s met zich mee, zoals meer kans op infertiliteit, spontane abortus (paragraaf 8.1.1), sommige congenitale afwijkingen (paragraaf 8.6), perinatale sterfte (paragraaf 1.6) en meerlingen (hoofdstuk 7).

1.6

Perinatale sterfte

Tot perinatale sterfte worden gerekend de sterfte van het kind vo´o´r of tijdens de geboorte (foetale sterfte of doodgeboorte) en de sterfte na de geboorte in de eerste levensweek (vroege neonatale sterfte).

1.6.1 definitie Voor de definie¨ring van kinderlijke sterfte rond de geboorte is een afgrenzing nodig naar twee zijden: een minimale zwangerschapsduur of een minimaal geboortegewicht en een maximale tijdsperiode na de geboorte die nog bij de berekening van de perinatale sterfte wordt betrokken (tabel 1.3). Alle geboorten na een zwangerschapsduur van 16 weken worden geregistreerd door de Landelijke Verloskunde Registratie (LVR). Bij de berekening van de sterfte in Nederland kan men van deze ondergrens gebruikmaken. Veel obstetrici in ziekenhuizen doen dat; deze registratie is onafhankelijk van de overheid. De WHO en de FIGO bevelen een geboortegewicht van ten minste 500

Praktische verloskunde

1

Tabel 1.3

Definities van perinatale sterfte

perinatale sterfte

doodgeboorte en sterfte binnen de eerste levensweek per 1.000 levend- of doodgeboren kinderen

doodgeboorte

zonder teken van leven geboren foetus

standaard perinatale sterfte

de som van het aantal doodgeboren kinderen van 1.000 gram en meer en het aantal levendgeboren kinderen van 1.000 gram en meer dat overlijdt in de eerste levensweek, gedeeld door het totale aantal dood- en levendgeborenen van 1.000 gram of meer, vermenigvuldigd met 1.000

nationale perinatale sterfte

de som van het aantal doodgeboren kinderen van 500 gram of meer en het aantal levendgeboren kinderen van 500 gram en meer dat overlijdt in de eerste levensweek, gedeeld door het totale aantal dood- en levendgeborenen van 500 gram en meer, vermenigvuldigd met 1.000

22

natale intensieve zorg’ kinderen tegenwoordig soms langer dan zeven dagen in leven kunnen worden gehouden, maar daarna toch nog overlijden.

1.6.2 perinatale sterftecijfer

gram aan, of een corresponderende zwangerschapsduur van 22 weken, als ondergrens van de registratie van geboorte en perinatale sterfte. Deze grens is gekozen omdat een foetus met een gewicht van < 500 gram geen overlevingskans heeft. Voor een internationale vergelijking bevelen de WHO en de FIGO de registratie aan van alle geboorten en sterfgevallen van kinderen met een geboortegewicht  1.000 gram of een zwangerschapsduur van 28 weken. Het Nederlandse Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) registreert alle kinderen geboren na een zwangerschapsduur van ten minste 24 weken. Helaas registreert het CBS bij geboorten en bij doodgeborenen niet het geboortegewicht, zodat de aanbeveling van de WHO en de FIGO alle geboorten en sterfgevallen te registreren van kinderen met een geboortegewicht  1.000 gram, in Nederland niet kan worden opgevolgd. Wat betreft de maximale tijdsperiode na de geboorte die nog bij de berekening van de neonatale sterfte (en dus bij de perinatale sterfte) wordt betrokken, adviseren de WHO en de FIGO een tijdsperiode van zeven dagen (168 uur) na de geboorte. Ook door het CBS wordt die termijn aangehouden. Dit wordt vroege neonatale sterfte genoemd. Voor specifieke doeleinden wordt ook wel gebruikgemaakt van late neonatale sterfte, de sterfte na zeven dagen na de geboorte, tot en met 28 dagen na de geboorte. Deze periode is vooral van belang omdat door de ontwikkeling van de ‘neo-

Perinatale sterfte wordt gedefinieerd als sterfte per 1.000 levend- en doodgeborenen. De laatste decennia is het perinatale sterftecijfer in veel westerse landen gedaald, ook in Nederland. In 1940 was het sterftecijfer in Nederland 40%, in 1970 was de hoogte van de sterfte 18,6%, in 1992 9,2%, en in 2000 7,8%. De perinatale sterfte in Nederland is de laatste jaren relatief wat minder gedaald dan in andere westerse landen. Een vergelijking tussen landen onderling is echter moeilijk, omdat de definities van perinatale sterfte verschillen en omdat gegevens over de betrouwbaarheid van de registratie zeer schaars zijn. Ook liggen de sterftecijfers van de verschillende Europese landen zo dicht bij elkaar dat het geven van een rangnummer aanzienlijk minder betekenis heeft dan in het verleden (figuur 1.7). In 2008 zijn voor de tweede maal de sterftecijfers van de verschillende landen van de Europese Unie bekendgemaakt. Wederom steken de Nederlandse cijfers iets ongunstiger af ten opzichte van die in veel andere Europese landen. De cijfers dateren van 2004 en zijn dus nog van vo´o´r de implementatie van de twintigwekenecho. De meest recente perinatale sterftecijfers in Nederland dateren van 2007: 9,8 per 1.000 geboorten. Meer dan de helft van alle gevallen van perinatale sterfte treedt op beneden een zwangerschapsduur van 32 weken. In de aterme periode bedroeg deze 2,9 per 1.000. De cijfers hebben er onder meer toe geleid dat in 2009 in geheel Nederland een zogenaamde Perinatal Audit van start is gegaan (paragraaf 1.8). Naast de perinatale sterfte wordt ook de zuigelingensterfte geregistreerd, de sterfte van alle levendgeboren kinderen in het eerste levensjaar. De vroege neonatale sterfte (in de eerste levensweek) is daarvan een onderdeel. De neonatale sterfte vormt ruim de helft van de zuigelingensterfte (in 2007 was de zuigelingensterfte 4,1%). In 2000 waren er wereldwijd meer dan 7,6 miljoen gevallen van perinatale sterfte, waarvan 98% in niet-westerse landen. Wereldwijd wordt de perinatale sterfte geschat op 47 per 1.000 geboorten in 2000, iets lager dan het getal van 53 per 1.000 in

23

Maatschappelijke aspecten van de verloskunde

1995. Verschillen tussen regio’s en landen (5-130) bestaan ook binnen landen zelf en bij verschillende groepen.

1.6.3 etiologie en factoren die invloed hebben op perinatale sterfte De oorzaken van perinatale sterfte zijn talrijk, maar in kwantitatief opzicht zijn er vier groepen oorzaken die uitermate belangrijk zijn: – vroeggeboorte (paragraaf 8.1.2); – foetale groeivertraging berustend op placentaire insufficie¨ntie, eventueel door hypertensie (paragraaf 8.4.2); – congenitale afwijkingen van de foetus (paragraaf 8.6); – meerlingzwangerschap, vooral bij monochorioniciteit (paragraaf 7.5).

Enkele factoren zijn nauw gecorreleerd met de hoogte van de perinatale sterfte: de leeftijd van de moeder (hogere leeftijd geeft een hogere sterfte) en de pariteit (de sterfte van eerstgeboren kinderen is hoger dan van tweede en latere kinderen). Roken verlaagt het geboortegewicht en verhoogt de perinatale sterfte (paragraaf 2.3.1). In Nederland blijkt in sommige etnische minderheidsgroepen een van Nederlanders afwijkende hoge perinatale sterfte voor te komen. De perinatale sterfte bij kinderen van Sub-Sahara Afrikaanse, Creoolse, Hindoestaanse en Antilliaanse moeders is hoger, vooral door het frequenter optreden van vroeggeboorte, pre-eclampsie en diabetes. Ook bij Marokkaanse en Turkse kinderen is de sterfte iets hoger dan bij Nederlandse kinderen. Er is geen aanwijzing dat thuisgeboorte van invloed is op de perinatale sterfte. De hoogte van de perinatale sterfte wordt,

35 Portugal Italië 30

perinatale sterfte (per 1000 geboorten)

Verenigd Koninkrijk Denemarken 25 Nederland Oostenrijk 20 Duitsland Frankrijk 15 Ierland Spanje 10 Zweden Finland 5

0 1960

1970

1980 jaar

Figuur 1.7 Perinatale sterfte in Europa. Bron: Een goede start. Bilthoven: RIVM.

1990

2000

Praktische verloskunde

1

naast de verloskundige en neonatologische zorg voor moeder en kind, vooral bepaald door biologische factoren. De zuigelingensterfte na de eerste levensweek wordt, behalve door biologische factoren, in belangrijke mate beı¨nvloed door sociale omstandigheden. Die omstandigheden zijn gemakkelijker te beı¨nvloeden dan de factoren die de perinatale sterfte bepalen, en daarom is de laatste halve eeuw de zuigelingensterfte in Nederland sterker gedaald dan de perinatale sterfte. In het laatste jaar van de Tweede Wereldoorlog, met in West-Nederland honger en chaotische omstandigheden, steeg de zuigelingensterfte na de eerste levensweek sterk, terwijl de perinatale sterfte niet veranderde.

1.7

Kinderlijke morbiditeit

Ter beoordeling van het verloskundig resultaat wordt behalve van sterftestatistiek ook van morbiditeitsstatistiek gebruikgemaakt. Het bijhouden van een dergelijke statistiek is moeilijker dan het meten van de sterfte; hierover zijn ook geen landelijke gegevens beschikbaar. Kinderlijke morbiditeit wordt vooral gemeten in speciaal daarop gerichte onderzoeksprojecten. Daarbij kunnen gegevens worden verzameld uit de neonatale periode: apgarscore (paragraaf 5.9), pH van het arterie¨le en veneuze navelstrengbloed (paragraaf 5.9), gegevens over ziekteprocessen zoals infecties, ademhalingsstoornissen en convulsies in de neonatale periode en neurologisch onderzoek van de pasgeborene volgens Prechtl. Het neurologisch onderzoek is arbeidsintensief, maar heeft een redelijk goede voorspellende waarde voor de functie van het centrale zenuwstelsel van het kind en toekomstige stoornissen daarvan. Die stoornissen kunnen worden veroorzaakt door endogene processen (bijvoorbeeld erfelijke aandoeningen van het kind; paragraaf 8.6) en door exogene invloeden op het kind tijdens zwangerschap en baring (bijvoorbeeld hypoxie; paragraaf 10.13). Men kan in een bepaalde populatie kinderen op latere leeftijd ook onderzoeken hoeveel van hen een ernstige handicap hebben als gevolg van stoornissen van het centrale zenuwstelsel of stoornissen van zintuigen. Tot de ernstige handicaps worden dan gerekend: spastische afwijkingen, hydrocefalie, psychomotorische retardatie, blindheid en doofheid. Dit onderzoek kan op

24

verschillende leeftijden worden uitgevoerd, maar naarmate de kinderen ouder zijn, zijn er meer intercurrente invloeden na de geboorte opgetreden. Op latere leeftijd kan de eventueel schadelijke invloed van zwangerschap en geboorte op het centrale zenuwstelsel dus minder nauwkeurig worden gemeten, maar de nadelige effecten zijn dan wel het meest evident. Een cohortonderzoek waarbij onderzoek in de neonatale periode (bijvoorbeeld neurologisch onderzoek) en onderzoek op latere leeftijd worden gecombineerd, levert de beste gegevens maar is zeer arbeidsintensief. Bij een langdurige follow-up van extreem vroeg geboren kinderen die in leven bleven, uitgevoerd in het kader van het Project on preterm and small for gestational age infants (POPS), zag men op de leeftijd van 14 jaar 10% ernstige handicaps. Maar ook bij de 90% kinderen zonder deze ernstige afwijkingen kwamen problemen voor; de lasten van milde ontwikkelings-, gedrags- en leerstoornissen namen toe met de leeftijd. Ongeveer 40% van de overlevenden van de extreem vroeg geborenen zal zich niet kunnen ontwikkelen tot een volledig onafhankelijke volwassene.

Perinatale uitkomst van extreem vroeg geborenen in Nederland In Nederland is vanaf 1983 gedetailleerde informatie verzameld over de perinatale uitkomst van alle kinderen die werden geboren vo ´o ´r een zwangerschapsduur van 32 weken en/of met een geboortegewicht van minder dan 1.500 gram. Het betreft ongeveer 1% van de pasgeborenen. In 1993 was 89% van deze kinderen opgenomen op een afdeling voor neonatale intensieve zorg (NICU), vergeleken met 61% in 1983. De antenatale verwijzing (zogenoemde ‘intra-uteriene overplaatsing’) vond in 1993 vaker plaats dan in 1983: 47% versus 29%. De sterfte tijdens de opname daalde van 25,4% in 1983 tot 14,3% in 1993 en tot 10,8% in 1998. Deze sterfte was sterk afhankelijk van de duur van de zwangerschap. In een recent proefschrift wordt de follow-up gepresenteerd van het cohort uit 1983 (voor zover afkomstig uit de regio Leiden, Den Haag en Delft). Deze gegevens worden vergeleken met de followupgegevens van een cohort uit deze regio uit 19961997. De mortaliteit in het ziekenhuis is in de tweede periode aanzienlijk verlaagd: van 30% in 1983 tot 11% in 1996-1997 (figuur 1.8). Bij een zwangerschapsduur van minder dan 27 weken was de mortaliteit gedaald van 76% tot 33%.

25

Maatschappelijke aspecten van de verloskunde

100

POPS 83 LFUPP 96/97

80 in hospital mortality (%)

In 1996-1997 werd 73% van de kinderen antenataal behandeld met corticosteroı¨den, tegenover 6% in 1983. Men trachtte remming van de baring te bewerkstelligen in respectievelijk 70% en 46% van de gevallen. Hoewel de frequentie van respiratorydistress syndrome (RDS) nauwelijks verminderde, was de ernst ervan afgenomen (mede doordat vaker surfactant werd gebruikt). Wel gaf de verminderde sterfte ten gevolge van RDS vaker aanleiding tot het optreden van bronchopulmonale dysplasie (BPD). Ook de ernst van de intraventriculaire hersenbloeding was in de tweede periode verminderd ten opzichte van de eerste periode. Uiteindelijk leidde de verminderde sterfte wel tot een hogere morbiditeit in deze groep pasgeborenen en was een goede conditie bij ontslag uit het ziekenhuis in beide groepen gelijk (60%; figuur 1.9). In de 21e eeuw zijn de resultaten zeker nog verbeterd, maar er zijn momenteel geen nieuwere gegevens voorhanden.

60 40 20 0

24

25

26

27

Kwaliteitswaarborging

Voor een optimale verloskundige hulpverlening is samenwerking tussen de verschillende beroepsbeoefenaren in de verloskunde van groot belang. Afspraken om deze samenwerking te optimaliseren zijn vastgelegd in het Verloskundig Vademecum. De Verloskundige Indicatielijst geeft richtlijnen met betrekking tot het verloskundige verwijs- en consultatiebeleid. Deze lijst geeft aan wie verantwoordelijk is voor de begeleiding van zwangerschap en bevalling. Een belangrijk aspect hierbij is de ‘ketenkwaliteit’. Dit betreft onder meer de afstemming van de zorg wanneer de vrouw van de eerste lijn wordt overgedragen naar de tweede lijn. Het is ook aan de orde bij zogenoemde B-indicaties. In een dergelijke situatie vindt gestructureerd overleg plaats en wordt de individuele gezondheidssituatie van de zwangere betrokken bij de beoordeling welke verloskundige zorgverlener verantwoordelijk is voor de begeleiding. Vertrouwen en onderling professioneel respect zijn de eerste vereisten voor een goede samenwerking. Kwaliteitsborging begint met het vaststellen van normen, waarin iedere beroepsgroep de minimaal vereiste zorg omschrijft. Zo zijn de verloskundigen gestart met het ontwikkelen van standaarden. De gynaecologen hanteren een aan-

29

30

31 total

Figuur 1.8 Sterfte in het ziekenhuis en zwangerschapsduur in twee cohorten: Project on preterm and small for gestational age infants (POPS 1983) en Leiden Follow-up project on prematurity (LFUPP 1996-1997).

100%

1.8

28

gestational age (weeks)

normal abnormal dead

80%

60%

40%

20% n=102 n=263 TOTAL

0% POPS 83

LFUPP 96/97

Figuur 1.9 Conditie bij ontslag uit het ziekenhuis in het POPS 1983 en LFUPP 1996-1997.

tal richtlijnen en kwaliteitsnormen (www.nvog.nl). De instrumenten om de kwaliteit te toetsen en waar nodig te verbeteren, zijn intercollegiale toetsing en visitatie. Daarnaast moeten de zorgverleners hun kennis en vaardigheden up-to-date houden door nascholing. De kwaliteit van de nascholing wordt door de beroepsgroepen bewaakt door middel van een systeem van accreditering. De doelstelling van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) is bewaking van de kwaliteit van de beroepsuitoefe-

Praktische verloskunde

1

ning en bescherming van de clie¨nt tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen van beroepsbeoefenaren. In de Wet BIG zijn voor iedere beroepsgroep voorbehouden handelingen omschreven. Soms is een hulpverlener niet bevoegd een bepaalde handeling uit te voeren, maar kan hij wel bekwaam zijn (door bij- en nascholing) die handeling uit te voeren. De hulpverlener is dan wel verantwoordelijk voor de handeling en alles wat daaruit voortvloeit en moet deze bekwaamheid onderhouden. Voor audit komen in aanmerking maternale en perinatale sterfte, alsmede obstetrische interventies. Het doel van een audit is op basis van actuele registratie de kwaliteit van de verloskundige zorg te analyseren en aanbevelingen te formuleren ter bevordering van die zorg. Daarbij is men op zoek naar substandaardzorgfactoren, waar met andere woorden de minimaal vereiste zorg niet heeft plaatsgevonden. Gevallen van maternale sterfte moeten worden gemeld bij de Commissie maternale sterfte van de NVOG. Deze commissie rapporteert driejaarlijks anoniem over de moedersterfte in ons land. Voor de perinatale sterfte is sinds januari 2009 ‘Perinatal audit’ landelijk van start gegaan met het oogmerk alle gevallen van perinatale sterfte te analyseren. Deze audit zal informatie verschaffen met betrekking tot de vraag of de iets achterblijvende daling van de perinatale sterfte in ons land verband houdt met substandaardzorgfactoren of dat andere determinanten hiervoor verantwoordelijk zijn. Verloskundige interventies worden geauditeerd in het kader van de Verloskundige Onderlinge Kwali-

26

teits Spiegel (VOKS). De VOKS voorziet jaarlijks iedere verloskundige maatschap van gynaecologen van het profiel van de verloskundige interventies (inleiding van de baring, primaire sectio caesarea, vaginale kunstverlossingen en secundaire sectio) in de betreffende kliniek (paragraaf 10.16). In de eerstelijnsverloskunde vormen momenteel praktijkanalyses (onder meer conform het VOKS-model) samen met clie¨ntenenqueˆntes en externe toetsing de basis voor het verlenen van de zogenaamde KNOV-praktijkaccreditering. Deze accreditering geeft aan dat de desbetreffende praktijk continu werkt aan kwaliteitsverbetering.

Literatuur Hill K, Thomas K, AbouZahr C et al. Estimates of maternal mortality worldwide between 1990 and 2005: an assessment of available data. Lancet 2007;370:1311-9. Jonge A de, Goes BY van der, Ravelli ACJ, et al. Perinatal mortality and morbidity in a nationwide cohort of 529.688 low risk planned home and hospital births. BJOG 2009; D01:10.1111/j.1471-0528.2009.02175.x. Rademakers J. Abortus in Nederland 1993-2000. Amsterdam: StiSan; 2002. Schuitemaker N. Confidential enquiry into maternal deaths in The Netherlands 1983-1992 [proefschrift]. Leiden: Universiteit Leiden; 1998. Stichting Perinatale Registratie Nederland. Perinatale zorg in Nederland 2006, Utrecht 2008; download van: www.perinatreg.nl. Stoelhorst GMSJ, Rijken M, Martens SE et al. Changes in neonatology: Comparison of two cohorts of very preterm infants (Gestational age < 32 weeks): The Project on preterm and small for gestational age infants 1983 and The Leiden follow-up project on prematurity 19961997. Pediatrics 2005;115:396-405.

Preconceptionele zorg

2 Preconceptionele zorg kan als volgt worden gedefinieerd: het geheel van maatregelen ter bevordering van de gezondheidstoestand van de zwangere en haar kind, dat om effectief te kunnen zijn bij voorkeur al start vo´o´r de conceptie. In dit hoofdstuk komen de verschillende onderdelen van preconceptionele zorg aan de orde: – risico-inventarisatie – gezondheidsbevorderende maatregelen – counseling – interventies.

2.1

Inleiding

De belangrijkste determinanten van perinatale mortaliteit en morbiditeit zijn aangeboren afwijkingen, vroeggeboorte en foetale groeivertraging. Opvallend is dat de daling van bijvoorbeeld de perinatale mortaliteit de laatste jaren stagneert. Voor veel van met deze determinanten verbonden risicofactoren ligt de oorzaak al in het begin van de zwangerschap of zelfs daarvoor. Een en ander nodigt uit tot een nadere bezinning over de organisatie van de zorg rondom zwangerschap en bevalling. Het kan zijn dat tijdens een groot deel van de periode waarin de embryogenese en de vroege aanleg van de placenta plaatsvinden, de aanstaande moeder nog niet weet dat ze daadwerkelijk zwanger is. Juist in deze periode zijn de foetus en de placenta het gevoeligst voor schadelijke invloeden en omstandigheden bij de moeder (bijvoorbeeld niet goed ingestelde glucosespiegels) alsook van buitenaf (bijvoorbeeld alcoholgebruik). Ook is juist in de eerste maanden van de zwangerschap, voor de foetus een kwetsbare periode, het aantal prenatale controles gering. Om op dit terrein gezondheidswinst te kunnen boeken is het concept van de preconceptionele zorg ontstaan. De Gezondheidsraad heeft precon-

ceptionele zorg gedefinieerd als: het geheel van maatregelen ter bevordering van de gezondheidstoestand van de zwangere en haar kind, dat om effectief te kunnen zijn bij voorkeur al start vo´o´r de conceptie. Getracht wordt het gezondheidsbevorderende gedrag al vo´o´r de zwangerschap te beı¨nvloeden om bepaalde risico’s te vermijden en zo de zwangerschapsuitkomsten voor moeder en kind te verbeteren. Preconceptionele zorg is dan een vorm van primaire preventie. Preconceptionele zorg heeft niet alleen betrekking op de moeder maar strekt zich ook uit tot de aanstaande vader. Daarbij gaat het dan niet alleen om eventueel aanwezige genetische risico’s, maar ook om zijn levensstijl die van invloed is op zijn fertiliteit en het intra-uteriene milieu van het embryo. Uit Nederlands onderzoek is gebleken dat 80% van de niet-zwangeren informatie wenst ten aanzien van preventie van aangeboren afwijkingen. Een kinderwensspreekuur waar vrouwen met hun partners informatie en advies kunnen krijgen

Voor dit hoofdstuk is gebruik gemaakt van het door K. Boer, P.M. Steegers-Theunissen en E.A.P Steegers geschreven hoofdstuk ‘Pre-conception care’, dat is verschenen in: Macklon NS, Greer IA, Steegers EAP (eds). Textbook of Periconceptional Medicine (pp. 23-40). Londen: Informa Healthcare; 2009.

Marianne Prins et al., Praktische verloskunde, DOI 10.1007/978-90-313-8144-9_2, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

Praktische verloskunde

over een gezonde voeding en leefstijl krijgt meer en meer ingang. Op basis van de medische gegevens van (familie van) de vrouw en haar partner wordt een eventueel verhoogd risico besproken.

28

ziekte, en als voorbeelden van een stofwisselingsziekte fenylketonurie en de ziekte van Tay-Sachs.

2.3

2

Preconceptionele zorg bestaat uit verschillende onderdelen die hier afzonderlijk zullen worden besproken (paragrafen 2.2 tot en met 2.4). Waarschijnlijk heeft iedere vrouw die een zwangerschap overweegt belang bij preconceptionele zorg (programmatische preconceptionele zorg). Het is daarom dat preconceptionele risico-inventarisatie en advisering in het basisvoorzieningenpakket van de ziektekostenverzekeraar thuishoort. Ook de partner wordt bij deze zorg betrokken. Ter illustratie van dit belang is het gegeven dat kinderen van vaders die roken vaker een congenitale afwijking hebben of worden geboren met een te licht geboortegewicht. De gezondheidsbevorderende adviezen kunnen gegeven worden door de huisarts of verloskundige. Wanneer op basis van de risico-inventarisatie gespecialiseerde zorg noodzakelijk lijkt, volgt overleg of verwijzing voor gespecialiseerd preconceptioneel advies (paragraaf 2.4) naar de gynaecoloog of klinisch geneticus.

2.2

Risico-inventarisatie

Risicofactoren die bestaan bij partners kunnen worden geı¨nventariseerd aan de hand van tabel 2.1. Dit kan ook met behulp van vragenlijsten, die inmiddels toegankelijk zijn via een internetsite (www.zwangerwijzer.nl). Veel zaken die tijdens de preconceptionele zorg ter sprake komen, worden ook besproken tijdens de prenatale zorg en komen als zodanig ook aan de orde in de hoofdstukken 4 en 9. In hoofdstuk 4 worden de prenatale screening en diagnostiek besproken. Naar aanleiding van onderwerpen die ter sprake komen is nader onderzoek soms geı¨ndiceerd, zoals bloedonderzoek. Te denken valt daarbij aan een bepaling van de resusfactor en/of de aanwezigheid van irregulaire antistoffen, hemoglobineen hematocrietwaarden, schildklierfunctie, HIV, lues, rubella-antistoffen, toxoplasmose IgG, cytomegalovirus (CMV-)antistoffen, herpes simplexvirus (HSV-)antistoffen, humane parvo B19 IgG, glucose, screening op dragerschap voor sikkelcel-

Gezondheidsbevorderende maatregelen

Gezondheidsbevorderende maatregelen houden niet alleen het vermijden van bepaald risicohoudend gedrag in, maar ook het voorko´men van bepaalde infecties, zoals herpes simplexvirusinfectie en toxoplasmose, het stimuleren van een goed voedingspatroon en het vermijden van risicovolle situaties op het werk. Een aantal specifieke voorbeelden zal hier besproken worden.

2.3.1 roken Roken is een van de belangrijkste risicofactoren voor perinatale morbiditeit en mortaliteit (paragraaf 4.5.2). Roken – ook passief meeroken – geeft een verhoogd risico op obstetrische complicaties. Meer dan 10% van de zwangeren in Nederland rookt; een percentage dat nauwelijks daalt ondanks intensieve campagnes. Zie voor de bespreking van de effecten van roken en ondersteuning bij stoppen met roken paragraaf 4.5.2. Van roken zijn ook nadelige langetermijn effecten bekend bij de kinderen van rokende ouders. Een hogere incidentie van astma, obesitas, neurologische ontwikkelingsachterstand en (soms minimale) gedragsproblematiek (hyperactiviteit en agressiviteit) zijn voorbeelden. Bij rokende (aanstaande) ouders wordt stoppen met roken nagestreefd, soms met behulp van nicotinepleisters of nicotinehoudende kauwgom, hoewel hierdoor het schadelijke nicotine niet geheel vermeden wordt. Het heeft de voorkeur een dergelijke behandeling te staken vlak voor of vroeg in de zwangerschap, hoewel niet roken het allerbelangrijkste blijft.

2.3.2 cafeı¨ne Hoewel het bewijs moeilijk te leveren valt, lijkt er een verband te bestaan tussen een grotere cafeı¨neintake per dag (meer dan 2 koppen) en miskraam (RR 2,2; 95% BI: 1,3-3,7); ook lijkt er een verband te zijn met intra-uteriene vruchtdood (RR 2,3; 95% BI: 1,2-4,4) bij het drinken van meer dan drie koppen koffie per dag (paragraaf 4.5.2). Hier speelt de interactie met bepaalde genetische fac-

29

Preconceptionele zorg

Tabel 2.1

Preconceptionele anamnese

Medische voorgeschiedenis

Anamnese met betrekking tot infectieziekten – seksueel overdraagbare aandoening (soa), zoals:

– diabetes mellitus

.

herpes simplexvirusinfectie

– schildklierproblematiek

.

Chlamydia-infectie

– astma

.

gonorroe

– hart- en vaatziekten

.

humaan papillomavirusinfectie

– hoge bloeddruk

– humaan parvovirus B19-infectie

– diepe veneuze trombose

– tuberculose

– nierziekten

– HIV

– systemische lupus erythematodes

– virale hepatitis (A, B of C)

– epilepsie

– beroepsgebonden blootstelling aan bloedproducten

– hemoglobinopathie (zoals sikkelcelanemie)

– bloedtransfusie

– psychiatrische aandoening

– toxoplasmose (wel of geen katten)

– kwaadaardige aandoeningen

– vaccinatie tegen rubella

– seksueel geweld in de voorgeschiedenis Geneesmiddelengebruik Verloskundige voorgeschiedenis en voorgeschiedenis met betrekking tot infertiliteit – afwijkingen aan de uterus en de cervix

– voorgeschreven medicatie, nu en in het verleden – zelfmedicatie, nu en in het verleden – DES-gebruik van moeder en partner

– vrouwenbesnijdenis (paragraaf 4.4.1) – twee of meer miskramen – vroeggeboorte – intra-uteriene vruchtdood – voorgaand kind met een geboortegewicht < 2.500 gram

– voorgaand kind met een intensive careopname (NICU) – voorgaand kind met een congenitale afwijking

Familieanamnese – congenitale afwijkingen/genetische problematiek – stofwisselingsziekten – consanguı¨niteit – etnische achtergrond – andere ziekten in de familie

– voorgaand kind met hemoglobinopatie Levensstijl en intoxicaties/sociale achtergrond en teratogene invloeden Voedingsanamnese

– alcoholgebruik (aantal glazen per dag)

– normale voedingspatroon

– roken (hoeveel sigaretten per dag)

– vegetarie¨r/veganist

– marihuana, cocaı¨ne of ander druggebruik

– veelvuldig snacks eten

– blootstelling (thuis/op het werk) aan bepaalde chemi-

– boulimia en anorexia nervosa – speciaal dieethoudend – gebruik van vitaminesupplementen – melkintolerantie

calie¨n

– blootstelling aan straling (bijvoorbeeld ro ¨ntgenonderzoek)

– sportbeoefening (bijvoorbeeld risicovolle sporten) – sociaaleconomische omstandigheden – leeftijd – lengte en gewicht

Praktische verloskunde

toren een rol, bijvoorbeeld welke betrokken zijn bij de detoxificatie van cafeı¨ne.

2.3.3 alcohol

2

Alcoholgebruik is in Nederland wijdverbreid onder aanstaande ouders (zie ook paragraaf 9.12.1). Veel vrouwen stoppen direct met alcoholgebruik bij een positieve zwangerschapstest, maar in het vroege begin van de zwangerschap, als deze nog niet herkend is, komt het drinken van alcohol – ook van grotere hoeveelheden – ongetwijfeld veel voor. Aangenomen wordt dat 30-50% van de Nederlandse zwangeren tijdens de zwangerschap alcohol drinkt. Het foetaal alcoholsyndroom (FAS) met kenmerkende gelaatsafwijkingen kan ontstaan bij het gebruik van meer dan zes eenheden per dag. Ook bij inname van kleinere hoeveelheden, zelfs van e´e´n glas per dag, kunnen psychomotore ontwikkelingsstoornissen bij de foetus voorkomen. Ook is het risico op congenitale malformatie, zoals een gehemeltespleet en nierafwijkingen, groter. Een deel van de effecten wordt mede verklaard door andere risicofactoren; het gebruik van alcohol gaat immers vaak samen met ander ongezond gedrag zoals slechte voedingsgewoonten en roken en met vitaminedeficie¨nties. De Gezondheidsraad heeft het gebruik van alcohol rondom de conceptie, tijdens zwangerschap en lactatie afgeraden. Het is van belang preconceptioneel het gebruik van alcohol te ontraden. Bovendien is het belangrijk tijdens de zwangerschap alcoholgebruik regelmatig ter sprake te brengen. Medicamenteuze behandeling van alcoholisme met disulfiram tijdens het eerste trimester is gecontra-indiceerd.

2.3.4 druggebruik Druggebruik komt vaker voor onder zwangeren met een lagere sociaaleconomische status (zie ook paragraaf 9.12.1). Het is belangrijk bij preconceptionele advisering het druggebruik – zowel van de zwangere als haar partner – tijdens de zwangerschap, maar ook zeker daarna, vanwege de opvoedingsomstandigheden van het kind, aan de orde te brengen. Borstvoeding door een aan harddrugs verslaafde moeder is gecontra-indiceerd. – Heroı¨ne en methadon geven geen verhoogd risico op aangeboren afwijkingen; wel is er een ver-

30

hoogd risico op intra-uteriene groeivertraging (met name bij heroı¨ne: RR 4,6), vroeggeboorte, perinatale sterfte en gedragsstoornissen bij de neonaat (hyperactiviteit). Het is belangrijk tijdens de zwangerschap een inventarisatie te maken van de sociale omgeving van de verslaafde zwangere en haar zo veel mogelijk ondersteuning te bieden. Deelname aan een methadonprogramma is wenselijk. Detoxificatie wordt afgeraden in het eerste trimester en kan eventueel geschieden, hoewel niet strikt noodzakelijk, in het tweede trimester onder strikte begeleiding. Een neonataal abstinentiesyndroom (NAS) komt voor bij 12-90% van de neonaten, vooral als het methadongebruik meer dan 40 mg/dag is geweest. NAS is ernstiger na gebruik van heroı¨ne. Neonatale opname bij antenataal gebruik van opiaten is aangewezen. – Cocaı¨ne heeft vooral ook een maternaal risico, zoals een cerebrovasculair accident (veelal op basis van een onderliggende vasculaire malformatie), hypertensie, pre-eclampsie, insult en longoedeem. Het risico op een vroeggeboorte en specifiek van een solutio placentae is verhoogd. Er wordt ook een scala van congenitale misvormingen geassocieerd met cocaı¨negebruik, zoals afwijkingen aan de tractus urogenitalis, cardiale malformaties, afwijkingen aan de tractus digestivus en deformaties van de extremiteiten. Deze associaties en ook een toename van afwijkende gedragsmatige aspecten worden niet bevestigd in een meta-analyse waar ook gecorrigeerd is voor belangrijke achtergrondvariabelen. – Omdat de veiligheid van marihuanagebruik tijdens de zwangerschap nooit is aangetoond, wordt het gebruik hiervan voor of tijdens de zwangerschap ontraden. Waarschijnlijk is echter het stoppen van sigaretten roken veel belangrijker. – Over andere stoffen zoals LSD, paddo’s en ecstasy (amfetamines) bestaat veel onduidelijkheid. Het gebruik vroeg in de zwangerschap vormt geen reden voor abortus; er is geen groot risico op aangeboren afwijkingen. Het gebruik tijdens de zwangerschap wordt echter sterk ontraden.

31

2.3.5 eetstoornissen Gegevens over de effecten van anorexia en boulimia nervosa op zwangerschapsuitkomsten zijn beperkt. Er zijn aanwijzingen dat hyperemesis gravidarum en een laag geboortegewicht meer voorkomen bij deze patie¨nten. Interventie door een die¨tiste of een psychotherapeut al voor de zwangerschap, soms met medicamenteuze ondersteuning, is aangewezen. Naast standaard foliumzuur is het adviseren van een multivitaminepreparaat belangrijk. Obesitas, gedefinieerd als een BMI > 30, is een snel groeiend gezondheidsprobleem. In Nederland varieert de prevalentie – afhankelijk van de regio – tussen de 6,5% en 15,5%. De BMI wordt berekend op het preconceptionele gewicht of het gewicht bij de eerste zwangerschapscontrole. Obesitas wordt geassocieerd met een groot scala aan reproductieve problemen, zoals een hogere incidentie van miskramen (in verschillende studies varieert het RR tussen 1,6 en 6,4). Ook het risico op een kind met spina bifida of een andere congenitale afwijking (hartafwijkingen) is verhoogd. Daarnaast worden door de slechtere kwaliteit van de echografische beeldvorming ook afwijkingen gemist. Andere complicaties waarop het risico is verhoogd bij een BMI > 30 zijn diabetes gravidarum (RR 3,6; 95% BI 3,3-4,0); preeclampsie (RR 2,2; 95% BI 1,9-2,5); inleiding van de partus (RR 1,7; 95% BI 1,6-1,8); spoedsectio (RR 1,8; 95% BI 1,7-1,9); fluxus post partum (RR 1,16; 95% BI 1,12-1,21); wondinfectie (RR 2,2; 95% BI 1,92,6); geboortegewicht > P90 (RR 2,4; 95% BI 2,22,5) en intra-uteriene vruchtdood (RR 1,4; 95% BI 1,1-1,7). Veel van de complicaties kunnen worden verklaard door een trager geboorteproces, inadequate weee¨n, macrosomie en een toegenomen vetdepositie, ook in het kleine bekken. Ook is de incidentie van een serotiene partus en tromboembolische processen verhoogd. Macrosomie is een onafhankelijke risicofactor voor het optreden van een schouderdystocie, asfyxie en perinatale sterfte. Foetale groeivertraging komt ook frequenter voor, terwijl het uitwendig onderzoek door de obesitas bemoeilijkt is. Een echografische groeicurve bijhouden is raadzaam. Zowel regionale alsook algehele anesthesie gaat gepaard met meer problemen, in technisch opzicht, zoals plaatsen van het blok, dan wel de intubatie. Daarnaast is de zwangere moeilijker van de bea-

Preconceptionele zorg

deming af te krijgen in de postoperatieve periode. Een anesthesiologisch consult is aangewezen bij degenen met een BMI > 35 bij een zwangerschapsduur van ongeveer 30 weken. Bij een BMI > 30 is afvallen vo´o´r de zwangerschap, met hulp van een die¨tiste, raadzaam. In een fase van snelle gewichtsreductie wordt het afgeraden zwanger te raken. Extra inspanning, speciaal aerobics, is niet gecontra-indiceerd. Chirurgische interventies voor de zwangerschap (bariatrische chirurgie: jejuno-ileocale bypass of het plaatsen van een maagband) worden momenteel dikwijls toegepast. Van vooral de laatste zijn gunstige effecten beschreven op de zwangerschapsuitkomsten. Behalve foliumzuur dienen bij deze geopereerde patie¨nten specifiek andere vitamines (vooral vitamine B12, maar ook ijzer en calcium) gecontroleerd dan wel gesuppleerd te worden. Borstvoeding is sterk aan te raden. Dat is gunstig voor de moeder door een positief effect op de gewichtsreductie en het helpt bij het voorko´men van adipositas bij het kind.

2.3.6 voeding Insufficie¨nte voeding, calorisch maar vooral ook qua samenstelling van vitamines en sporenelementen, in de periode voor de zwangerschap is een risicofactor voor bepaalde aangeboren afwijkingen (bijvoorbeeld gehemeltespleet) en placenta-insufficie¨ntie. Bij zwangeren die vaak fastfoodproducten of kant-en-klaarmaaltijden eten, kan periconceptioneel al duidelijk sprake zijn van vitaminedeficie¨ntie. De bekendste is deficie¨ntie van foliumzuur (vitamine B11). Foliumzuurdeficie¨ntie is geassocieerd met neuralebuisdefecten, anencefalie, encefaloke`le, spina bifida, maar ook met lip/gehemeltespleet, hartafwijkingen en omfaloke`le. Daarom adviseert de Gezondheidsraad de normale populatie de foliumzuurintake te verhogen van vier weken vo´o´r tot acht weken na de conceptie. Dit kan door aanpassing van het voedingspatroon of door het gebruik van foliumzuurtabletten (0,4-0,5 mg/dag). Aan de groep patie¨nten met een mogelijk verhoogd risico, zoals bij gebruik van anticonvulsieve medicatie, diabetes mellitus of een familielid met een neuralebuisdefect, wordt dezelfde dosering voorgeschreven. Patie¨nten met een duidelijk verhoogd risico worden geadviseerd in dezelfde periode 5 mg/dag te gebruiken. Dat is het geval wanneer de vrouw

Praktische verloskunde

zelf een neuralebuisdefect heeft of eerder een kind heeft gehad met eenzelfde defect.

Goed foliumzuurgebruik in Nederland

2

In Nederland wordt een incidentie van neuralebuisdefecten van ongeveer 400 per jaar aangehouden. Door juist foliumzuurgebruik wordt een mogelijke risicoreductie verondersteld van 72% bij zwangeren met een eerder kind met een neuralebuisdefect en van 60% bij zwangeren met een onbelaste voorgeschiedenis. Het merendeel van de Nederlandse zwangeren (81%) is op de hoogte van het foliumzuuradvies van de Gezondheidsraad. Iets meer dan de helft (54%) van de zwangeren gebruikt daadwerkelijk foliumzuur tijdens de zwangerschap, maar slechts 21% gebruikt het ook werkelijk tijdens de aanbevolen periode. Het is belangrijk in een systeem van programmatische preconceptionele zorg het vroeg starten te benadrukken, bijvoorbeeld direct in aansluiting op het staken van de anticonceptie.

Vitamine A-deficie¨ntie komt in ons land (vrijwel) niet voor. Zwangeren worden geadviseerd geen voedingssupplementen te gebruiken die vitamine A bevatten. Hypervitaminose A, door een intake van meer dan 10.000-50.000 IU per dag, heeft een teratogeen effect op de ontwikkeling van het centraal zenuwstelsel van het kind. Zink is een belangrijk sporenelement voor veel metabole processen; deficie¨ntie lijkt bij een goede voeding onwaarschijnlijk.

2.3.7 straling Vrouwen die beroepsmatig in aanraking komen met ioniserende straling (zie ook paragraaf 9.12.3), dienen ervan op de hoogte te zijn dat deze straling, afhankelijk van de dosis en het moment van blootstelling in de zwangerschap, biologische, cytogenetische schade kan veroorzaken. Vooral preconceptioneel en in het eerste trimester is straling in hoge dosis geassocieerd met congenitale en soms letale afwijkingen en foetale groeivertraging. In overleg met de bedrijfsarts zullen aanpassende maatregelen getroffen worden voor de zwangere die in haar werk geconfronteerd wordt met blootstelling aan straling. Ook in de eigen en natuurlijke omgeving komen geringe hoeveelheden niet schadelijke ioni-

32

serende straling voor. Het gaat daarbij om de straling van beeldschermen en tijdens verblijf in de bergen of in het vliegtuig. Ultrageluidgolven met lage energieniveaus (zoals gebruikt bij echografie), straling van de magnetron, oven, radar en diathermie zijn onschadelijk.

2.3.8 infectieziekten Een goede anamnese over vaccinaties en eerdere infecties (zie ook paragraaf 9.3) is belangrijk in iedere preventieve strategie. Voor veel aandoeningen kan de immuniteit bepaald worden. Voorlichting om infecties als toxoplasmose en listeriosis te voorkomen (primaire preventie) en het voorkomen van infectie van de neonaat bij dragerschap of besmetting (secundaire preventie), maken deel uit van preconceptionele zorg. In tegenstelling tot bijvoorbeeld in Frankrijk is het in ons land niet gebruikelijk om de aanwezigheid van beschermende IgG-antilichamen tegen Toxoplasma gondii en cytomegalovirus (CMV) te bepalen voor of tijdens de zwangerschap. Veel infecties zoals varicella, rubella, HSV, tuberculose, CMV, humaan parvovirus B19 en toxoplasmose zullen na een primo-infectie in principe leiden tot een levenslange beschermende immuniteit. CMV komt vooral voor bij vrouwen die omgaan met kleine kinderen (kleuterleidsters, verpleegkundigen) en in contact komen met urine en feces. Het advies om een goede hygie¨ne te onderhouden en de handen veelvuldig te wassen is voldoende. Voor toxoplasmose is er geen advies om te screenen in de zwangerschap, maar worden hygie¨nische maatregelen al preconceptioneel gestart ter voorkoming van een infectie. Bij een immuungecompromitteerde patie¨nt, bijvoorbeeld bij besmetting met HIV en bij chemotherapie en immuuntherapie na een niertransplantatie, kan echter wel een reactivatie optreden. Berucht zijn in dit verband tuberculose, CMV en toxoplasmose en HSV. Sommige infecties, zoals HIV, hepatitis B en C en groep-Bstreptokokken (GBS) kunnen resulteren in dragerschap. Lues, listeria en gonorroe geven nooit een beschermende immuniteit. Re-infectie kan resulteren in infectie bij de foetus of neonaat. Voor rubella geldt een strategie waarbij iedere vrouw al op jonge leeftijd gevaccineerd is. Mocht dit niet gebeurd zijn, dan dient dit in ieder geval voor de zwangerschap te gebeuren. Daarna wordt

33

Preconceptionele zorg

aanbevolen drie maanden te wachten met zwanger worden. Indien een van de partners drager is van hepatitis B, wordt geadviseerd de andere partner te vaccineren. Is de zwangere hepatitis B-positief, dan wordt de neonaat direct post partum tegelijk eerst passief met immunglobulines geı¨mmuniseerd en daarna actief gevaccineerd. Infectie van de foetus met Listeria wordt onder andere voorkomen door het niet gebruiken van rauwe melk(producten). Ten aanzien van het voorkomen van een infectie met het humaan parvovirus B19, GBS en HSV zijn geen specifieke preconceptionele adviezen te geven omdat een infectie niet te voorko´men is.

Primaire infectie met herpes simplexvirus (HSV-1/HSV-2) tijdens de zwangerschap HSV-infecties werden vroeger onderscheiden in type 1 (labialis) en type 2 (genitalis). Omdat de locatie waar de infectie zich bevindt niets zegt over het type en ook de consequenties niet verschillend zijn, is dit onderscheid vervallen. Een kind kan alleen maar een neonatale herpesinfectie krijgen als de moeder geen typespecifieke antistoffen tegen HSV heeft en het tijdens de bevalling in aanraking komt met het virus. Dat is het geval als de moeder een primo-infectie met het HSV heeft in het baringskanaal zes weken voor de bevalling. De kans op een infectie is dan ten minste tienmaal hoger dan de kans bij vrouwen met een infectie eerder in de zwangerschap of bij vrouwen die een herpes recidiefinfectie krijgen. Uit onderzoek uitgevoerd onder een grote groep zwangeren is gebleken dat ongeveer 83% van de zwangeren seronegatief is voor ´e´en of beide HSVtypen. Dat betekent dat deze zwangeren een primoinfectie tijdens de zwangerschap kunnen krijgen. Ongeveer 2,0% van de seronegatieve zwangeren ondergaat tijdens de zwangerschap een seroconversie en gaat antistoffen tegen HSV maken. Geen van deze patie¨nten kreeg een kind met een neonatale herpesinfectie. Van de negen vrouwen met een seroconversie vlak vo ´o ´r de bevalling kregen er vier een kind met een neonatale herpes neonatorum, waarvan ´e´en kind overleed en ´e´en kind ernstige neurologische schade opliep. De incidentie in Nederland van herpes neonatorum is 1: 35.000 levendgeborenen. De ziekte manifesteert zich door oog- of huidafwijkingen, maar ook kan er een gedissemineerde ziekte zijn en/of een encefali-

tis. De gevolgen zijn soms ernstig, zoals neurologische afwijkingen en sterfte. Routinematig screenen op HSV-antistoffen in Nederland om daarmee de ongeveer 3.000 zwangeren bij wie een seroconversie optreedt op te sporen, lijkt niet zinvol. Als beleid is nu geformuleerd dat indien een zwangere niet weet of ze ooit een herpeslaesie heeft gehad maar haar partner wel, serologisch onderzoek op HSV aangewezen is. Blijken er tijdens de huidige zwangerschap geen antilichamen tegen HSV aantoonbaar, dan zijn adviezen aangeraden om een infectie te voorko ´men, zeker als deze zou optreden rond de uitgerekende periode. Het gebruik van een condoom is dan zeer effectief. Zijn er genitale herpeslaesies opgetreden zes weken voor de bevalling bij een seronegatieve zwangere, dan is een sectio geı¨ndiceerd. Bij een recidief bij een zwangerschapsduur vanaf 36 weken kan volstaan worden met het afplakken van de laesie (of bedekken met Betadine jodium). Dat voorkomt een actieve laesie rondom de partus en daarmee vervalt ook de sectioindicatie.

2.4

Counseling

Sommige patie¨nten kunnen voordeel hebben van gerichte en soms meer gespecialiseerd preconceptioneel counselings advies (=PCA) indien er een overduidelijk verhoogd risico is op een niet-optimale zwangerschapsuitkomst, zoals patie¨nten met een ernstige obstetrische voorgeschiedenis (pre-eclampsie), chronische ziekten (diabetes mellitus, hypertensie, nierziekten), aangeboren afwijkingen bij de moeder (congenitaal hartdefect), orgaantransplantatie in de voorgeschiedenis en gebruik van specifieke medicatie. Ook echtparen met een verhoogd risico op een kind met een genetische aandoening of een verhoogd risico – hoe minimaal ook – op een herhaling van een foetus met een congenitale afwijking, hebben baat bij PCA. Dat geldt ook in sommige specifieke situaties, bijvoorbeeld bij consanguı¨niteit en dragerschap van een hemoglobinopathie. Preconceptionele advisering is effectief gebleken bij vrouwen met diabetes, (essentie¨le) hypertensie en bij vrouwen die roken en geneesmiddelen gebruiken. Specifieke voorbeelden komen aan de orde in de paragrafen 2.4.1 tot en met 2.4.3.

Praktische verloskunde

34

2.4.1 diabetes mellitus

2

Bij vrouwen met diabetes mellitus is het risico op een kind met een congenitale afwijking verhoogd met een factor 3-4 (zie ook paragraaf 9.4). Het betreft voornamelijk afwijkingen aan het cardiovasculaire systeem, het centraal zenuwstelsel, aan de nieren en skeletafwijkingen. Bekend is dat deze afwijkingen ontstaan in de eerste zes weken na de conceptie en rechtstreeks gerelateerd zijn aan de glucose-instelling ten tijde van de conceptie en de periode die hier direct op aansluit. Het is daarom van groot belang om bij de diabetespatie¨nt met een zwangerschapswens te streven naar optimale suikerspiegels ruim voor de periode dat patie¨nte daadwerkelijk zwanger wordt. Bij een incidentie in de gehele populatie van aangeboren afwijkingen rond 5%, wordt bij een populatie slecht ingestelde patie¨nten met diabetes mellitus een veel hogere incidentie van aangeboren afwijkingen gevonden, ongeveer 20-25%. Opmerkelijk is dat bij een vrouw met een goed ingestelde diabetes mellitus (glucosewaarden tussen 3,0 mmol/l en 7,0 mmol/l en een HbA1c < 8,0%) dit risico weer gelijk is aan het populatierisico (tabel 2.2). Tabel 2.2

2.4.3 vroeggeboorte in de voorgeschiedenis

Het risico op een congenitale afwijking bij de neonaat in relatie tot de HbA1c-waarde

HbA1C < 8,0%

de normale populatie (2,2 %) van kinderen met ernstige aangeboren afwijkingen (OR 2,7: 95%; BI 1,5-4), vooral lipspleet (OR 12) en hypospadie (OR 10). Uit onderzoek blijkt dat dit verhoogde risico alleen geldt voor de groep vrouwen die in het algemeen anti-epileptica gebruiken. Nader onderzoek laat zien dat het risico vooral verhoogd is bij gebruik van twee of meer medicamenten (OR 4,1: 95% BI 1,7-8,5) of bij het gebruik van fenobarbital of fenytoı¨ne (OR 3,5-4,0). Bij het gebruik van carbamazepine werd het laagste risico op een congenitale afwijking gevonden (OR 0,5: 95% BI 0,1-1,3). In het PCA kan besproken worden om te streven naar allereerst monotherapie, met bij voorkeur carbamazepine, omdat met die strategie het risico op congenitale afwijkingen het laagst is. Het is echter van groot belang dat de zwangere aanvalsvrij is; mocht dit niet lukken met carbamazepine monotherapie, dan is uitbreiding van de medicatie wenselijk. Ook al omdat het risico op een congenitale afwijking in een populatie zwangeren zonder insulten niet verhoogd is: incidentie 1,6%; (OR 0,7: 95% BI 0,02-4,0).

Risico op een congenitale afwijking (%) 3-4

8,0% < x < 10,0%

14

> 10,0%

28

De effectiviteit van preconceptionele zorg bij diabetespatie¨nten kon in onderzoek worden aangetoond. Bij patie¨nten die preconceptionele zorg kregen was de incidentie van ernstige congenitale afwijkingen 1,6%; een factor 4 lager dan in de groep met routine perinatale zorg. Dit kwam ook tot uiting in een viermaal lagere perinatale sterfte in de groep met preconceptionele zorg.

2.4.2 epilepsie Bij vrouwen die lijden aan epilepsie wordt geen verhoogde perinatale sterfte gevonden; wel is er een verhoogde incidentie (5,7%) ten opzichte van

Het kan voor een niet-zwangere en haar partner belangrijk zijn te weten wat het herhalingsrisico op een vroeggeboorte is als zij dat in hun vorige zwangerschap meegemaakt hebben. Bij vroeggeboorte van een eenling tussen de 24 en 35 weken in de voorgeschiedenis is er een bijna zesmaal verhoogde kans op een volgende vroeggeboorte (OR=5,6; 95% BI: 4,5-7,0). Betrof de vroeggeboorte in de voorgeschiedenis een meerling, dan is er geen verhoogde kans op een volgende vroeggeboorte (OR=1,9; 95% BI: 0,5-8,1). De risico’s zijn groter als de eerdere vroeggeboorte bij een kortere zwangerschapsduur optrad en zijn ook groter als de eerdere vroeggeboorte gepaard ging met gebroken vliezen. RR is 2,0 wanneer de preterme partus na 33 weken optrad. Heeft een vrouw een eenmalige vroeggeboorte in de voorgeschiedenis, dan is het herhalingsrisico 16%. Heeft het zich echter tweemaal voorgedaan, dan is het herhalingsrisico 41%. Dit percentage stijgt zelfs tot 67 indien het zich driemaal heeft voorgedaan. Deze getallen zijn van belang in het counselinggesprek. Ze kunnen worden gebruikt om bij patie¨nten met

35

Preconceptionele zorg

een vroeggeboorte in de voorgeschiedenis, zeker indien dit een eenlingzwangerschap betrof, een begeleidingstraject in te zetten.

2.5

Voorbeelden van interventies

Zoals besproken zijn voorbeelden van een preconceptionele interventie het starten van foliumzuurgebruik of het geven van een rubellavaccinatie voor de zwangerschap. Ook het stoppen met roken, het bereiken van een gewichtsreductie en het verbeteren van het voedingspatroon zijn belangrijke interventies.

2.5.1 gebruik van mogelijk teratogene medicatie Soms is er bij geneesmiddelgebruik tijdens de zwangerschap sprake van een dilemma omdat de moeder behandeld moet worden, terwijl de medicatie bij gebruik tijdens de zwangerschap een mogelijk verhoogd risico geeft op afwijkingen bij de foetus (tabel 2.3). Als voorbeeld hiervan geldt het gebruik van valproı¨nezuur bij een patie¨nte met epilepsie, waarvan het gebruik in de zwangerschap onder andere kan leiden tot neuralebuisdefecten. Vaak is het echter mogelijk om al vo´o´r de zwangerschap medicamenten met een potentieel of bewezen teratogene werking te vervangen door veiliger medicatie. Helaas is van veel geneesmiddelen onvoldoende bekend over de mogelijke effecten op de zwangerschap en daarmee is ook het geven van een goed advies vaak moeilijk. Het nut van het gebruik van het geneesmiddel voor de aanstaande moeder dient in zo’n geval afgewogen te worden tegen de mogelijke risico’s voor de ongeborene. Indien mogelijk dient medicatie gebruikt te worden waarmee ruime ervaring is opgedaan en waarvoor tot nu toe geen aanwijzingen zijn voor een verhoogd risico op nadelige effecten voor het ongeboren kind. Voor informatie kan de Teratologie Informatie Service van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) geraadpleegd worden. Sommige middelen geven geen verhoogd risico op structurele afwijkingen, maar kunnen wel andere nadelige effecten geven (tabel 2.4). Dit wor-

Tabel 2.3

Geneesmiddelen met een potentieel risico op aangeboren afwijkingen

geneesmiddel

structurele afwijkingen

ACE-remmers, angiotensine II-antagonist

foetale en neonatale nierinsufficie¨ntie; oligo/anhydramnion; dysmorfologie (o.a. afwijkende schedelossificatie); longhypoplasie; foetale en neonatale sterfte

coumarines (acenocoumarol, fenprocoumon)

skeletafwijkingen (m.n. chondrodysplasie, nasale hypoplasie); czs-afwijkingen; oogafwijkingen; gehoorschade; mentale retardatie

carbamazepine

czs-afwijkingen met name neuraalbuis defecten; cardiovasculaire afwijkingen; gelaatsafwijkingen;

cyclofosfamide

ledemaatafwijkingen; craniofaciale afwijkingen

danazol

masculinisatie van de vrouwelijke foetus

di-ethylstilbestrol

vaginacarcinoom; urogenitale defecten; mannelijke infertiliteit

fenytoı¨ne

hartafwijkingen; craniofaciale afwijkingen; hypoplasie van vingers/tenen; afwijkingen van externe genitalie¨n; verminderd IQ

kinine

oorafwijkingen

lithium

Ebstein-anomalie

methothrexaat

afwijking czs; ledemaatafwijkingen; gelaatsafwijkingen; verstoring in de schedelontwikkeling; intra-uteriene groeivertraging

misoprostol

ledemaatafwijkingen; Moebius-sequentie (paralyse n. VI en n. VII)

retinoı¨dederivaten (isotretinoı¨ne, acitretine)

czs-afwijkingen; craniofaciale afwijkingen; cardiovasculaire afwijkingen; mentale retardatie

tetracyclines

afwijkingen aan tanden (glazuur) en botten

thalidomide

ledemaatafwijkingen; craniofaciale afwijkingen; czs-afwijkingen en andere orgaanafwijkingen; mentale retardatie

thyreostatica (thiamazol, carbimazol)

aplasia cutis; andere afwijkingen

valproı¨nezuur

czs-afwijkingen, met name neuralebuisdefecten; craniofaciale afwijkingen; hypospadie; hartafwijkingen; ledemaatafwijkingen; ontwikkelingsstoornissen; autisme

Bron: Commentaren Medicatiebewaking 2008/2009.

Praktische verloskunde

2

den functionele of farmacologische effecten genoemd. Deze effecten treden op bij gebruik in het tweede of derde trimester van de zwangerschap. Voorbeelden zijn effect op het foetale hartritme, neonatale onthoudingsverschijnselen, neonatale hypoglykemiee¨n. Dit kan varie¨ren van een heel mild reversibel tot een zeer ernstig hoewel nog steeds reversibel effect. In sommige gevallen kan het effect echter irreversibel zijn. Of een middel met farmacologisch effect gebruikt kan worden tijdens de zwangerschap hangt af van de ernst van het effect. Voor het ene middel geldt dat het voldoende is om de zwangerschap goed te controleren op deze effecten, terwijl andere middelen absoluut zijn gecontra-indiceerd (NSAID’s in tweede helft zwangerschap, ACE-remmers).

Literatuur Addis A et al. Fetal effect of cocain: an updated metaanalysis. Reprod Toxicol 2001;15:341-69. Bloom SL et al. Recurrence of preterm birth in singleton and twin pregnancies. Obstet Gyn 2001;98:379-85. Boer K, Steegers-Theunissen PM, Steegers EAP. Pre-conception care. In: Macklon NS, Greer IA, Steegers EAP (eds). Textbook of Periconceptional Medicine (pp. 2340). London: Informa Healthcare; 2009. ISBN-13:9780-415-45892-4. Brown ZA et al. The acquisition of herpes simplex virus during pregnancy. N Engl J Med 1997;337:509-15. Commentaren Medicatiebewaking 2008/2009. Pharmacom/Medicom. Houten Health Base; 2008. Gezondheidsraad. Risico’s van alcoholgebruik bij conceptie, zwangerschap en borstvoeding. Den Haag: Gezondheidsraad; 2005. Publicatienr. 2004/22. Gezondheidsraad. Preconceptiezorg: voor een goed begin. Den Haag: Gezondheidsraad; 2007. Publicatienr. 2007/19. Gupta R et al. Genital herpes. Lancet 2007:370:2127-37. Jonge A de. Standpunt preconceptiezorg. Bilthoven: KNOV; 2005. Schrim E et al. Drug use by pregnant women and comparable non-pregnant women in the Netherlands with reference to the Australian classification system. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;114:182-8. Sebire NJ. Maternal obesity and pregnancy outcome: a study of 287,213 pregnancies in London. Int J Obes Relat Metab Disord 2001;25:1175-82. Testa M et al. The effects of prenatal alcohol exposure on infant on infant mental development: a meta-analytic review. Alcohol 2003;38:295-304. Weerd S de, Steegers EAP. The past en present practices and continuing controversies fo preconception care. Community Genetics 2002;5:50-60. Wildschut HIJ et al. Preconceptiezorg: een onlosmakelijk onderdeel van de zorg voor moeder en kind. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:1326-30.

36

Tabel 2.4

Voorbeelden van geneesmiddelen met een potentieel farmacologisch effect bij gebruik in de zwangerschap

geneesmiddel

farmacologisch effect

aminoglycosiden (parenteraal)

oto- en nefrotoxisch

amiodaron

foetale en neonatale hypothyreoı¨die en/of struma; foetale bradycardie

anticholinergica

meconium ileus bij de neonaat

be`tablokkers

neonatale bradycardie, hypotensie, hypoglykemie

chlooramfenicol

grey-baby syndrome

jodiumbevattende middelen

foetale en neonatale hypothyreoı¨die en/of struma

NSAID’s (prostaglandinesynthetaseremmers)

vervroegd vernauwen van de ductus arteriosus; necrotiserende enterocolitis

opioı¨den

neonatale ademhalingsdepressie

orale antidiabetica

neonatale hypoglykemie

psychofarmaca (o.a. SSRI’s; tricyclische antidepressiva)

neonatale onttrekkingsverschijnselen

psychofarmaca: antipsychotica

neonatale onttrekkingsverschijnselen; extrapiramidale verschijnselen

psychofarmaca: benzodiazepines

neonatale onttrekkingsverschijnselen; floppy-infant syndrome

thyreostatica (propylthiouracil en methimazol)

foetale en neonatale hypothyreoı¨die en/of struma

tetracycline

afwijkingen aan tanden (glazuur) en botten

Commentaren Medicatiebewaking 2008/2009.

www.erfocentrum.nl. www.rivm.nl. www.zwangerwijzer.nl. www.knov.nl.

De normale zwangerschap

3 Elke vrouw start haar vruchtbare levensfase met ongeveer een half miljoen geslachtscellen en heeft in haar vruchtbare leven ongeveer 450 ovulaties. Slechts een aantal malen zal een eicel bevrucht worden en ontstaat een zwangerschap. Dit hoofdstuk gaat over: – fysiologie van de voortplanting – foetale groei en ontwikkeling – placenta, vliezen en navelstreng – fysiologische aanpassingen aan de zwangerschap.

3.1

Fysiologie van de voortplanting, menstruele cyclus

Een meisje zal op de leeftijd van ongeveer 13 jaar voor het eerst gaan menstrueren en spontaan bloedverlies uit de uterus hebben. De leeftijd waarop de maandelijks terugkerende bloeding begint, noemen we menarche. Tijdens de menstruatie wordt het endometrium, dat is opgebouwd voor een eventuele innesteling van de bevruchte eicel, afgestoten. Van menstruatie is in principe alleen sprake als er een ovulatie is geweest. Bij jonge meisjes is er de eerste jaren na de menarche regelmatig sprake van anovulatoire bloedingen, die daardoor ook onregelmatig zijn. De menstruatie treedt bij een ovulatoire cyclus meestal regelmatig op, met een cyclusinterval van ongeveer 28 dagen. Kortere cycli van 21 dagen en langere van circa 40 dagen komen voor; deze zijn veelal anovulatoir. De cyclus van de vrouw wordt gereguleerd door hormonen, bijvoorbeeld gonadotrophin-releasing hormone (GnRH) dat geproduceerd wordt in de hypothalamus, follikelstimulerend hormoon (FSH) en luteı¨niserend hormoon (LH) die worden geproduceerd in de hypofyse en oestrogeen en progesteron, geproduceerd in het ovarium. Het ovarium en het endometrium ondergaan onder

invloed van deze laatste hormonen cyclische veranderingen.

3.1.1 cyclus van het ovarium In het ovarium van een vruchtbare vrouw bevinden zich follikels in verschillende stadia van rijping. In de folliculaire fase groeit meestal slechts e´e´n follikel (dominante follikel) uit tot een Graafse follikel. In het ovarium bevinden zich: – primordiale follikels: oo¨cyten omgeven door een laag afgeplatte granulosacellen; – primaire follikels: oo¨cyten omgeven door een meer uitgegroeide kubusvormige laag granulosacellen; – secundaire follikel: oo¨cyt omgeven door een transparante membraan, de zona pellucida, en door enkele lagen granulosacellen. Rondom de granulosacellen hebben zich uit ovarieel bindweefsel thecacellen ontwikkeld; – tertiaire follikel: oo¨cyt met zona pellucida, granulosacellen en thecacellen. In de granulosalaag bevinden zich met vocht gevulde holten die zich ontwikkelen tot het antrum; – Graafse follikel: oo¨cyt die is omgeven door een grote holte gevuld met follikelvloeistof, en rijp is voor de ovulatie.

Marianne Prins et al., Praktische verloskunde, DOI 10.1007/978-90-313-8144-9_3, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

Praktische verloskunde

38

7.000.000

Follikelontwikkeling 6.000.000

De ovaria van een vrouwelijke foetus bevatten bij een zwangerschapsduur van 20 weken ongeveer zeven miljoen primordiale follikels. De follikels rijpen en gaan in de loop van het leven te gronde. Bij de menopauze zijn er in het ovarium geen follikels meer aanwezig (figuur 3.1). In de hypothalamus wordt gonadotropin-releasing hormone (GnRH) pulsatiel uitgescheiden. GnRH zet de hypofysevoorkwab aan tot productie van het FSH en het LH (figuur 3.2). FSH en LH stimuleren de groei van de follikel. Naarmate de follikel groeit, neemt in het ovarium de productie van oestradiol toe door een interactie tussen de granulosa- en thecacellen. In de granulosacellen van de follikels wordt ook inhibine gesynthetiseerd. Inhibine is een glycoproteı¨ne dat de afgifte van FSH remt. De kleine follikels syn-

5.000.000 4.000.000 3.000.000

menopauze

menarche

1.000.000 500.000 0

geboorte

2.000.000

intra-uterien 20 weken

3

Waarom juist ´e´en follikel gaat rijpen en uiteindelijk een dominante follikel wordt, is niet bekend. Het lijkt erop dat remming op de rijping wordt opgeheven en dat dit onafhankelijk is van het FSH en het LH. Dit wordt initie¨le rekrutering genoemd. Vrouwen die lijden aan het kallmannsyndroom maken geen FSH en LH, op basis van een hypogondatroop hypogonadisme. Bij hen worden in het ovarium vroeg tertiaire follikels waargenomen. Tijdens de hieropvolgende fasen kan atresie van follikels optreden, bijvoorbeeld beı¨nvloed door androgenen en insulineachtige groeifactoren (IGF); een proces dat apoptotische kenmerken heeft. Bij apoptose wordt de cel geprogrammeerd om dood te gaan. Latere fasen – de laat luteale fase en de vroeg folliculaire fase – van de follikelrijping vinden plaats onder FSH- en LH-stimulatie, waarbij vooral de FSH-spiegels voldoende hoog moeten zijn. Dit heet cyclische rekrutering. De follikels – ongeveer 20 per ovarium – zijn nu ongeveer 5 mm groot en kunnen worden waargenomen met behulp van echoscopie. Uit deze groep ontstaat uiteindelijk de dominante follikel. Alleen deze zal zich ontwikkelen tot een preovulatoire follikel (van De Graaf) met een doorsnede van 20 mm. Bij de selectie en verdere uitgroei van deze ene follikel speelt juist de weer dalende FSH-spiegel een belangrijke rol. Van de duizend follikels die gaan rijpen tijdens ´e´en menstruele cyclus bereikt slechts ´e´en het stadium van een Graafse follikel. Een uitzondering hierop is het soms familiair voorkomen van dizogyte spontane tweelingen of een vruchtbaarheidsbehandeling (FSH-antagonist).

Figuur 3.1 Aantal primordiale follikels bij de foetus, bij de geboorte, bij de menarche en bij de menopauze.

thetiseren vooral inhibine B. Inhibine B piekt in de vroege tot midden-folliculaire fase en rond de ovulatie. De dominante follikel en het corpus luteum produceren vooral inhibine A, wat piekt in het midden van de luteale fase. Verhoogde oestradiolwaarden geven een signaal af aan de hypofyse, waardoor de afgifte van FSH wordt geremd: negatieve feedback. Wanneer de plasmawaarde van oestriol haar piek bereikt en de follikel bijna barst, wordt juist een positief feedbackmechanisme in gang gezet. Plotseling wordt veel LH en – in mindere mate – FSH afgescheiden door de hypofyse. Nu stijgen de inhibine-A-spiegels. Op de LH- en FSH-piek, rond de twaalfde en dertiende dag van de cyclus, volgt na 10-12 uur de ovulatie. De LH-piek is ook in de urine waar te nemen. Na de ovulatie ondergaat de wand van de geruptureerde follikel onder invloed van de LH-piek grote veranderingen: de cellen worden groter en er hoopt zich luteı¨ne op, een gele vetachtige substantie. Het corpus luteum dat nu is ontstaan, produceert progesteron, oestrogenen en inhibine A. Het ovarium verkeert nu in de luteale fase. De stijging van deze hormoonspiegels in het bloed werkt remmend op het vrijkomen van FSH en LH uit de hypofysevoorkwab en van GnRH uit de hypothalamus.

39

Als geen bevruchting plaatsvindt, degenereert het corpus luteum, dalen de plasmawaarden van oestrogenen, progesteron en inhibine A, en volgt de menstruatie. Wat overblijft is het corpus albicans, een littekenachtige bindweefselstructuur in het ovarium (figuur 3.2). Aan het eind van de cyclus begint de FSH-spiegel weer te stijgen als gevolg van de dalende inhibine-A-spiegels. Vindt bevruchting plaats, dan gaat het corpus luteum niet te gronde, maar wordt het nog ongeveer drie maanden in stand gehouden door productie van humaan choriongonadotrofine (HCG) door trofoblastcellen.

3.1.2 cyclus van het endometrium Onder invloed van de ovarie¨le hormonen oestrogeen en progesteron ondergaat het endometrium cyclische veranderingen die corresponderen met de ovarie¨le cyclus. De gemiddelde cyclusduur ligt rond de 28 dagen maar kent een fysiologische spreiding van een dag of 10 (van bijvoorbeeld 23 tot 33 dagen). Tussen het 20e en het 45e levensjaar neemt de gemiddelde cyclusduur iets af, van mediaan 31 dagen in het 20e levensjaar tot 26 dagen als een vrouw de 45 is gepasseerd. Het endometrium kent bij een cyclus van 28 dagen drie fasen: – menstruele fase van dag 1 tot en met dag 5; – proliferatiefase van dag 6 tot en met dag 14; – secretiefase van dag 15 tot en met dag 28. Het tijdstip van de ovulatie valt niet altijd – zelfs niet bij een regelmatige cyclus van 28 dagen – precies op dag 14. Er lijkt een grote individuele spreiding voor te komen. In de volstrekt normale cyclus kan dit komen door variatie in de hypothalame of hypofysaire regulatie, maar ook door bijzondere omstandigheden, zoals ondergewicht, extreem veel sporten, hoge stress of een hoge prolactinespiegel (bijvoorbeeld door een prolactinoom). In de menstruele fase stoot de uterus het endometriumslijmvlies af. Het afstoten van slijmvlies en bloed is de menstruatie. De eerste dagen van de menstruatie zijn de plasmawaarden van LH, oestrogenen en progesteron laag (zie figuur 3.2). De periode waarin het endometrium na de menstruatie opnieuw wordt opgebouwd en de follikel verder uitrijpt, heet de proliferatie- of folliculaire fase. Door de toegenomen productie van

De normale zwangerschap

oestradiol wordt het endometrium dikker: de klierbuisjes met slijmvormend epitheel, het stroma eromheen en de spiraalarterie¨n groeien uit en nemen in aantal toe. Door de hoge oestradiolspiegels verandert ook de consistentie van het cervixslijm. Het wat dikke, voor sperma nog ondoorgankelijke, troebele slijm wordt glashelder en veel dunner. Tegen het einde van de proliferatiefase wordt daardoor de passage van spermatozoa veel makkelijker. Van dit heldere slijm zijn draden te trekken: deze ‘Spinnbarkeit’-factor van het cervixslijm is een gunstig kenmerk voor een eventuele bevruchting. Wanneer op dag 14 de ovulatie optreedt, komt het endometrium vervolgens in de secretie- of luteale fase. Onder invloed van progesteron wordt het endometrium nu voorbereid op de komst van de bevruchte eicel: decidualisatie. Heel specifieke lymfocytenfracties, zoals de uteriene natural killer (uNK-)cellen, die een belangrijke rol spelen bij de innesteling van het embryo, nemen in aantal sterk toe. De kronkelingen van de spiraalarterie¨n nemen toe en het klierepitheel scheidt het voedingrijke glycogeen af. De cellen van het endometrium worden groter en blaziger. Het cervixslijm wordt onder invloed van progesteron weer dik en ondoorgankelijk voor spermatozoa. De secretiefase bereikt zijn hoogtepunt rond dag 21-22 (zie figuur 3.2) van de cyclus, het moment waarop de bevruchte eicel zich zal gaan innestelen in de uterus. Wanneer bevruchting uitblijft, gaat het corpus luteum te gronde en dalen de progesteron- en de oestrogeenspiegel. Als gevolg hiervan krimpen de spiraalarterie¨n en stopt de toevoer van zuurstof en nutrie¨nten. Daardoor degenereren de cellen en wordt de functionele laag tijdens de menstruatie weer afgestoten.

3.2

Bevruchting en blastogenese

Bij de ovulatie barst de Graafse follikel en vangen de fimbriae van de eileider de eicel op; deze wordt door trilhaarbewegingen van het slijmvlies en door peristaltiek vervoerd naar het wijde ampullaire deel. Spermatozoa bereiken diezelfde plaats via het cervixslijm, het cavum uteri en de isthmus tubae. Ze bewegen zich voort op eigen kracht en door contracties van de uterus en de tuba. In de ampulla tubae vindt de bevruchting plaats: e´e´n

LH-piek

ovulatie

menstruatie

40

menstruatie begint

Praktische verloskunde

3

LH

FSH

oestrogenen

progesteron

1

14

28

corpus luteum oöcyt

menstruatie

proliferatie- of

1

folliculaire fase

5

14

secretie- of

menstruatie

luteale fase

28

ovulatie

Figuur 3.2 Het verloop van de hormoonspiegels tijdens de menstruele cyclus. FSH stimuleert de groei van de follikel en daarmee de productie van oestradiol. Wanneer de oestradiolpiek is bereikt, wordt plotseling veel LH afgescheiden. De ovulatie volgt 10-12 uur na de LH-piek. Wanneer geen bevruchting plaatsvindt, dalen de waarden van oestrogenen en progesteron en volgt de menstruatie. Het endometrium staat in de proliferatiefase onder invloed van oestrogenen. Tijdens de tweede helft van de cyclus, de secretiefase, staat het onder invloed van oestrogenen en progesteron. Bron: Moore & Persaud, 1998.

41

De normale zwangerschap

spermatozoo¨n dringt de eicel binnen – in het algemeen in de eerste minuten tot enkele uren na de ovulatie – en de celkernen versmelten. Daarom moeten de spermatozoa zich al in de tubae bevinden op het moment van ovulatie. Dat maakt dat bevruchting in het algemeen plaatsvindt op de dag van de ovulatie of in de twee dagen erna. In e´e´n ejaculaat – ongeveer 3-5 ml – bevinden zich ongeveer honderd miljoen spermatozoa. De ondergrens van een normale spermatozoaconcentratie is 20 miljoen per ml. De precieze reden waarom een ejaculaat zoveel spermatozoa bevat, terwijl er maar e´e´n nodig is voor de bevruchting, is onduidelijk. Mogelijk spelen ze een rol bij het –

tijdelijk – doorgankelijk maken van de zona pellucida. Eicel en spermatozoo¨n hebben beide het haploı¨de aantal chromosomen (23); door de bevruchting ontstaat een zygoot met 46 chromosomen. Bevruchting van een eicel is mogelijk tot ongeveer 12 uur na de ovulatie. Een spermatozoo¨n houdt zijn bevruchtend vermogen gedurende vier tot vijf dagen. De zygoot blijft nog drie tot vier dagen in de tuba. Door celdelingen komt de zygoot in het morulastadium: 12-16 cellen vormen een groepje dat lijkt op een moerbei. Na drie tot vier dagen migreert de zygoot van de ampulla tubae via de isthmus

cytotrofoblast syncytiotrofoblast tweelagige embryoschijf (kiemschild met mesoectoderm en entoderm) blastocyste, holte (dooierzak) amnionholte

deciduale laag zuurstofspanning

transcriptiefactoren groeifactoren en cytokines

bloedvat regulatie van trofoblastproliferatie en differentiatie regulatie van placentagroei en -ontwikkeling regulatie van expressie van adhesiemoleculen in trofoblast

endometriumklieren proteïnases en inhibitoren

regulatie van cytotrofoblastinvasie en differentiatie naar endovasculair trofoblast

capillairen in het endometrium

Figuur 3.3 De ontwikkeling van de blastocyste op de derde dag na de implantatie, met aan de buitenzijde de trofoblastcellen die contact maken met de decidua. Dit contact is zowel direct cel-celcontact als ook indirect via hormonen, bepaalde cytokines en interleukines. Bron: Norwitz et al., 2001.

Praktische verloskunde

3

tubae naar het cavum uteri. Ongeveer vier tot vijf dagen na de bevruchting ontstaat een holte in de morula en heeft de zygoot het stadium van de blastocyste bereikt. In dat stadium, als de blastocyste bestaat uit meer dan honderd cellen, verdwijnt de zona pellucida. De cellen die aan de buitenzijde van de blastocyste liggen, noemen we de trofoblast. De cellen die meer centraal liggen, worden de embryoblast genoemd. Of cellen gaan behoren tot de meerderheid die de trofoblast wordt, of tot de minderheid die de embryoblast wordt, is vooral afhankelijk van de positie van de cel, aan de binnen- of aan de buitenkant. De cellen van de embryoblast worden embryonale stamcellen genoemd omdat ze zich kunnen ontwikkelen tot alle celtypen van het lichaam. Trofoblastcellen vormen de placenta en vliezen, embryoblastcellen vormen het embryo. In dit stadium vindt de implantatie in het endometrium plaats; bij een vierweekse cyclus is dat rond dag 21 van de cyclus. Onder invloed van met name progesteron hebben de endometriumcellen zich – al voor de ovulatie – ontwikkeld tot meer blazige cellen; dit wordt decidualisatie genoemd. Het endometrium verandert in de decidua. Het deel van de trofoblast dat tegen de embryoblast ligt, de polaire trofoblast, hecht zich aan de decidua en scheidt plaatselijk prostaglandinen, enzymen, cytokinen en groeifactoren uit (figuur 3.3). Hierop reageert de decidua met een op een aseptische ontsteking lijkende reactie. Op de trofoblast zitten bepaalde niet-klassieke transplantatieantigenen, zoals human leukocyte antigen (HLA)-E, -F en -G en ook het gedeeltelijk van de vader afkomstige HLA-C, dat een klassiek transplantatieantigeen is. Deze hebben een belangrijke functie voor de moeder in het herkennen van en het aanpassen aan de zwangerschap. In het begin van de zwangerschap is de interactie tussen het HLA op de trofoblastcellen en de uNKcellen vooral belangrijk, omdat hierdoor de trofoblastinvasie in het myometrium en de aanpassing van de spiraalarterie¨n aan de zwangerschap worden gerealiseerd. De trofoblastcellen prolifereren, waardoor er een buitenste laag ontstaat, de syncytiotrofoblast, en een binnenste laag waaruit het syncytium groeit, de cytotrofoblast (figuur 3.3). De syncytiotrofoblast, die sterk fagocyterende eigenschappen heeft, dringt steeds dieper de decidua binnen en de blastocyste zakt als het ware in de decidua. De syncytiotrofoblast groeit uit tot

42

een netwerk met holten. Door aantasting van de moederlijke bloedvaten vullen – vanaf ongeveer 12 weken amenorroe – de holten zich met bloed en dit is het begin van de uteroplacentaire circulatie. Voor die periode ontwikkelt de blastocyste zich in een relatief hypoxische omgeving. Hypoxie is een voor de ontwikkeling gunstige omgeving, omdat bij het embryo de mechanismen nog ontbreken om het zeer reactieve vrije zuurstof en de daarbij behorende vrije zuurstofradicalen te kunnen neutraliseren. Soms is er aan het begin van de zwangerschap bij de innesteling sprake van licht vaginaal bloedverlies. Deze bloeding kan ten onrechte worden opgevat als menstruatie en leiden tot een verkeerde berekening van de zwangerschapsduur. Ook de decidua prolifereert en sluit zich boven de blastocyste, waardoor deze van de uterusholte is afgesloten. De innesteling duurt ongeveer een week en is tien tot twaalf dagen na de bevruchting voltooid. De trofoblastcellen scheiden humaan choriongonadotrofine (HCG) af, een op LH lijkend hormoon. Een belangrijke functie van HCG is het stimuleren van het corpus luteum in het ovarium, waardoor de luteolyse (te gronde gaan van het corpus luteum) wordt verhinderd en de productie van progesteron en oestrogenen wordt gewaarborgd. Daardoor wordt de bevruchte eicel niet afgestoten. Uiteindelijk neemt de placenta de productie van oestrogenen en progesteron over. Wanneer het corpus luteum wordt verwijderd vo´o´r de zevende zwangerschapsweek, zal een miskraam ontstaan.

3.3

Ontwikkeling van embryo en foetus

Waar in dit hoofdstuk gesproken wordt over zwangerschapsduur of amenorroe, wordt gedoeld op de periode na de eerste dag van laatste menstruatie (LM), die bij een cyclus van 28 dagen ongeveer overeenkomt met een periode van twee weken voor de bevruchting. Voordat de organogenese na de 4e zwangerschapsweek op gang komt, is de plaats waar de organen ontstaan (bouwplan) al vastgelegd. Het embryo heeft aanvankelijk de vorm van een platte, drielagige schijf (kiemschijf) die bestaat uit:

43

– ectoderm aan de buitenzijde, waaruit hersenen, zenuwstelsel en huid zich ontwikkelen; – endoderm aan de binnenzijde, waaruit het maagdarmkanaal en de longen zich ontwikkelen; – mesoderm tussen ecto- en endoderm, dat zich ontwikkelt tot skelet, spieren, hart en nieren. Doordat de kiemschijf niet overal even snel groeit, verandert de vorm van het embryo van een platte schijf in een cilindervormige, gebogen structuur. Aangezien tijdens de organo- en embryogenese vorm en functie van de organen worden vastgelegd, is dit voor het embryo de meest kwetsbare periode voor invloeden van buiten, bijvoorbeeld voor de inwerking van geneesmiddelen en andere toxische stoffen (zie paragraaf 9.12.4 en tabellen 2.3 en 2.4). Bij een zwangerschapsduur van 4-6 weken (16-28 dagen na de conceptie) wordt het centrale zenuwstelsel aangelegd (figuur 3.4). De neurale buis sluit zich bij een zwangerschapsduur van 5 a` 6 weken. Het hart gaat functioneren vanaf een zwangerschapsduur van 5 tot 6 weken, de bijnieren na 5,5 week, de oernieren na 7 weken de testes zijn aangelegd bij 8 weken, de nieren na 10 weken, het slikmechanisme na 12 weken en het ovarium na 13 weken. Met echoscopie kan al vroeg een zwangerschap worden aangetoond. Bij een amenorroe van 5 weken, dus kort na het uitblijven van de menstruatie, kan met transvaginale echoscopie de vruchtzak in utero worden waargenomen als een ring van 3-5 mm. Een week later, bij circa 6 weken amenorroe, kan hartactie worden gezien. Vanaf deze termijn kan de kruin-romplengte (figuur 3.5) van het embryo worden gemeten. Met transabdominale echoscopie kan dat op zijn vroegst een week later. Vroeg in de zwangerschap is de hartactie nog traag – ongeveer 70 slagen per minuut – maar die stijgt snel tot ongeveer 170 slagen per minuut. Na de 10e zwangerschapsweek daalt de hartslag weer geleidelijk, tot circa 120-140 slagen per minuut in het derde trimester van de zwangerschap. Bepaalde embryonale structuren kunnen vanaf een zwangerschapsduur van ongeveer 9 weken worden waargenomen. Het is echter niet goed mogelijk al in het eerste trimester een nauwkeurige en gedetailleerde screening op aangeboren afwijkingen, zoals spina bifida, uit te voeren. Dit

De normale zwangerschap

kan in het algemeen vanaf een zwangerschapsduur van 18 weken. Bij een zwangerschapsduur van 11-14 weken is het wel mogelijk de dikte van de nekplooi te meten. Een verdikte nekplooi (> 3 mm) kan wijzen op een chromosomale afwijking, zoals het downsyndroom, of een hartafwijking, maar komt ook wel voor bij gezonde kinderen (paragraaf 4.4.2). Voor uitgebreide informatie over de organo- en embryogenese verwijzen we naar de tekstboeken embryologie (bijvoorbeeld Moore & Persaud, 1998).

3.4

Foetale groei en ontwikkeling

Na een zwangerschapsduur van 12 weken gaat de embryonale periode over in de foetale periode, en staan de groei van de foetus en de rijping van de organen centraal. De groeisnelheid van de foetus, uitgedrukt in toename van lengte en gewicht per tijdseenheid, is het grootst tussen 18 en 28 weken. Aan het einde van de zwangerschap ontstaat meestal enige vertraging; bij groeicurven die gebruikmaken van een zekere echoscopisch vastgestelde zwangerschapsduur is deze afbuiging veel minder. Na de geboorte begint de zuigeling met een wat grotere groeisnelheid, maar in de loop van het eerste levensjaar neemt die weer geleidelijk af. De groei van de foetus is afhankelijk van genetische factoren zoals etniciteit, lengte en gewicht van de moeder, pariteit en van omgevingsfactoren. Het intra-uteriene milieu waarin de foetus groeit, wordt beı¨nvloed door de voeding van de moeder en door het gebruik van toxische stoffen door de moeder. De intra-uteriene groei is verminderd bij bijvoorbeeld ernstige anemie van de moeder en bij roken door de moeder. Zelfs passief ‘mee’roken door de moeder is schadelijk en heeft een negatief effect op het geboortegewicht. De lengte van de vrucht bij een bepaalde duur van de zwangerschap is te berekenen met de volgende formule: tot 4 maanden (van 28 dagen) komt de lengte van de vrucht van kruin tot voet ongeveer overeen met het kwadraat van het aantal maanden in centimeters. Bij 3 maanden is de vrucht dus 9 cm lang. Na een zwangerschapsduur van meer dan 4 maanden komt de lengte van de vrucht overeen met het aantal maanden vermenigvuldigd met 5. Bij 10 maanden of 280 dagen

12

14

10

12

9

10

1,8

8

6

8

1,3

7

5

7

gegeven van links naar rechts. AD = amenorroeduur, CRL = crown-rump-lenght (kruin-romp lengte).

9

6

3,0

1,0

0,4-0,5

6

4

0,2

5

CRL (cm)

3

AD in weken

mondbewegingen

afzonderlijke hersenblaasjes (telencephalon, mesencephalon, metencephalon, naast de hypothalamus) en het myelencephalon zijn aangelegd

hypofysevoorkwab

darmpakket intra-abdominaal; uit de darm ontwikkelen zich de schildklier, thymus, en tonsillen

al wat insulineproductie door het pancreas; anale membraan verdwijnt

rotatie van de maag

dorsale en ventrale pancreas

primaire bronchi

oogvesicula en lensplacode

bovenlip en palatum

schildklier en lever. urorectale septum

longontwikkeling (bronchi) vanuit de voordarm; trachea

craniale en caudale uiteinden van de neurale buis gesloten

darm voor- middenen achterdarm; buccofaryngeale membraan geopend.

embryonale bewegingen waarneembaar. ontwikkeling van de kieuwbogen

longweefsel

vorming neurale buis. neurulatie en eerste neurale lijstcellen

zenuwstelsel

flexie van hoofd en staart

externe bevindingen genitalia

nier ascendeert

testisontwikkeling

calices (minora)

geslacht goed herkenbaar

differentiatie van de externe genitalia

testis nu inguïnaal; prostaat

gang van Müller; externe genitalia nog indifferent

indifferente gonade

kiemcellen in de allantoiswand

nierverzamelsysteem

pronephros- en mesonephrosontwikkeling (wordt urogenitale systeem) en de mesofrenische buis (wordt nierweefsel)

nier

vierkamerfiguur

septatie van de ventrikels; milt

septum primum: scheiding van de atria

ontwikkeling endotheliale hartbuis; hart klopt aan het einde van deze week (5-4/7)

cardiovasculair

3

leeftijd in weken

schedel nog alleen kraakbeen

ontwikkeling van de vingers

ontwikkeling van de beenknoppen

ontwikkeling armknoppen

spierweefsel

Praktische verloskunde 44

Figuur 3.4 Tijdbalk van de embryonale-vroegfoetale ontwikkeling. De ontwikkeling van de individuele orgaansystemen is aan-

45

De normale zwangerschap

kruin

romp Figuur 3.5 Wijze waarop de kruin-romplengte van de foetus wordt gemeten. Aan de hand van de kruin-romplengte kan in de periode tussen 6 en 12 weken amenorroe de zwangerschapsduur worden bepaald.

gram 5000

97,7 95 90 75 50 25 10 5 2,3

4000 3000 2000

damse geboortegewichtcurve, opgesteld door Kloosterman (figuur 3.6). Dit is een percentielcurve; de percentiellijnen geven aan welk percentage van de gehele populatie zich op of onder de betreffende lijn bevindt. De lijn voor de 50e percentiel geeft bijvoorbeeld aan dat 50% van alle geboortegewichten op of onder die lijn ligt. Bij een individueel kind kan uit de combinatie van pariteit, zwangerschapsduur, geslacht en geboortegewicht worden bepaald tussen welke percentiellijnen het geboortegewicht van het kind zich bevindt, dus of het kind relatief zwaar of licht is voor die zwangerschapsduur. Jongens zijn bij de geboorte gemiddeld zwaarder dan meisjes, het verschil bij voldragen kinderen is 120-150 gram. Kinderen van een primipara zijn gemiddeld 200 gram lichter dan die van een multipara. Aziatische kinderen zijn over het algemeen lichter dan kinderen van het Kaukasische ras. De Amsterdamse curve is gebaseerd op geboortegewichten van kinderen die geboren zijn tussen 1931 en 1967. De gegevens van deze curve moeten met enige voorzichtigheid gebruikt worden voor het bepalen van afwijkingen van een normale groei. Bijvoorbeeld doordat de etnische samenstelling van de Nederlandse bevolking sterk is veranderd. Mogelijk is het gemiddelde geboortegewicht in de afgelopen decennia gestegen, bijvoorbeeld door een betere voeding. Recentelijk is er een nieuwe Nederlandse geboortegewichtcurve geı¨ntroduceerd op basis van de geboortegewichten verkregen uit de LVR-1 en LVR -2.

1000 0

Perinatale Registratie Nederland 20

24

28

32

36

40

44 weken

Figuur 3.6 Amsterdamse geboortegewichtcurve. De cijfers rechts in de figuur geven de percentiellijnen aan.

(gemiddelde duur van de zwangerschap) is dus een lengte van ongeveer 50 cm bereikt. Een andere vuistregel is dat het gewicht van de vrucht bij 22 weken circa 500 gram is, bij 28 weken circa 1.000-1.200 gram, en dat het daarna per week met circa 200 gram stijgt. De intra-uteriene groei in de tweede helft van de zwangerschap wordt weergegeven in de Amster-

In 2008 is er ook een groeicurve gepresenteerd op basis van de geboortegewichten zoals deze routinematig verzameld worden door de Stichting Perinatale Registratie Nederland (PRN). De gemodelleerde geboortegewichten volgens deze PRN-curve zijn gebaseerd op alle geregistreerde gewichten inclusief die van kinderen met een chromosomale afwijking of kinderen met (ernstige) aangeboren afwijkingen. Veelal hebben deze kinderen een mediaan lager geboortegewicht. Ook kinderen bij wie vanwege een ernstige premature groeivertraging is geı¨ntervenieerd, dragen bij in deze curve. Daarnaast zou er vanwege het vaker optreden van moederlijke adipositas en de daarmee gepaard gaande verstoorde suikerregulatie vaker sprake kunnen zijn van een

Praktische verloskunde

3

46

pathologische relatieve macrosomie bij de pasgeborene. Hierdoor zal de curve in de premature periode mogelijk een wat lager mediaan geboortegewicht laten zien en in de aterme periode een wat hoger mediaan gewicht. Door deze twee factoren heeft de PRN-curve een S-vormig verloop. Er is discussie ontstaan welke curve de optimale is.

De voorspellende waarde van het gebruik van de Gardosi-curve en het aantal onterechte verwijzingen voor groeivertraging is echter niet te bepalen, omdat in het onderzoek de uiteindelijke geboortegewichten niet werden vermeld. Voordat de curven klinisch kunnen worden toegepast, lijkt meer onderzoek nog noodzakelijk.

Percentiellijnen berusten op een groot aantal observaties van een populatie zwangeren. Een individuele groeicurve bestaat uit verschillende metingen in de tijd bij e´e´n zwangere. Pariteit, zwangerschapsduur en geslacht zijn variabelen die een groot effect hebben op de foetale groei. Lengte, gewicht en etniciteit van de moeder zijn echter ook van invloed. Het groeipotentieel van de foetus ligt daardoor al vast vanaf de conceptie. De normale groei van het kind wordt echter ook beı¨nvloed door de voeding en door roken van de moeder, door omgevingsfactoren zowel vroeg als laat in de zwangerschap en door hormonale invloeden, bijvoorbeeld van insuline en de reeds genoemde IGF-1.

We weten dat aan foetale groei gerelateerde complicaties toenemen bij een geboortegewicht < P5. Voor de verloskundige zorg is het dus van belang die kinderen te selecteren die daadwerkelijk (fors) onder hun potentieel groeien. Uit Nederlands onderzoek is echter gebleken dat in een laagrisicopopulatie slechts 25% van de groeivertraging herkend wordt (zie ook paragraaf 8.4.2). De mechanismen die een normale foetale groei belemmeren zijn nog steeds onvoldoende opgehelderd. Vooralsnog blijft zorgvuldig uitwendig onderzoek, het liefst altijd door dezelfde onderzoeker en bijvoorbeeld in combinatie met fundushoogtebepaling in centimeters, hoewel de gevoeligheid laag is, de enige screeningmethode voor het opsporen van in groei vertraagde kinderen. Daarbij is het belangrijk te weten dat met name in de aterme periode echografische schatting van het gewicht niet accurater is dan een palpatoire uitwendige gewichtsschatting.

Gardosi-curve Om het onderscheid tussen een genetisch klein kind en een in groei vertraagd kind te kunnen maken, leek de ontwikkeling van de individuele groeicurve veelbelovend. Door Engelse onderzoekers is een methode ontwikkeld om vanaf een zwangerschapsduur van 24 weken de fundushoogte van de individuele groei in centimeters uit te zetten. In de grafiek bepaalden bekende variabelen als pariteit, gewicht, lengte en etniciteit van de moeder de percentiellijnen van de fundushoogte. Deze individuele curven zijn ook gemaakt ten behoeve van schattingen van het verwachte individuele foetale en neonatale gewicht. De waarden in deze curve kunnen worden vergeleken met die van bijvoorbeeld de uitwendige schatting van de groei (fundushoogte) of van een echografische gewichtsschatting. Deze curven staan bekend als de Gardosi-curve en zijn van het internet te downloaden (www.gestation.net). Groeivertraging wordt hierin – als vanouds – gedefinieerd als een verwacht gewicht < P10 maar nu op basis van de geı¨ndividualiseerde groeicurve. In onderzoek naar het gebruik van deze curves nam de detectie van foetale groeivertraging toe (van 29% naar 48%) en nam het aantal verwijzingen voor aanvullende diagnostiek af.

3.4.1 voedingsstoffen Voedingsstoffen bereiken embryo en foetus via de placenta, vo´o´r de 12 weken amenorroe door diffusie, daarna door de op gang gekomen intervilleuze circulatie. Belangrijke voedingsstoffen zijn glucose, zuurstof en aminozuren. Daarnaast zijn essentie¨le vetzuren noodzakelijk voor de hersengroei en zijn veel andere stoffen, waaronder sporenelementen, nodig voor de ontwikkeling van embryo en foetus. Glucose levert de direct nodige energie, en wordt als glycogeen in voorraad gehouden. Tegen het einde van de zwangerschap (35 weken) legt de foetus een relatief grote glycogeenreserve aan in spieren, lever, hart en nieren, maar nauwelijks in de hersenen. Deze voorraad stelt de foetus in staat zonder beschadiging een periode van hypoxie tijdens de baring te overbruggen. Bij hypoxie kan worden overgegaan op de anaerobe stofwisseling waarbij onder meer

47

lactaat wordt gevormd; dit veroorzaakt metabole acidose. Indien langdurige hypoxie ontstaat, zijn de hersenen het meest kwetsbare orgaan. De hersenstofwisseling is zeer intensief en afhankelijk van de glucosetoevoer door het bloed, die weer afhankelijk is van de glycogeenvoorraad in de lever. Gelukkig zijn de foetale hersenen minder gevoelig voor hypoglykemie dan de volwassen hersenen (paragraaf 11.2.1).

3.4.2 hart De circulatie is bij de foetus anders dan bij de pasgeborene (figuur 3.7). De bloedstromen in beide harthelften zijn parallel met elkaar verbonden door het foramen ovale tussen de beide atria en door de ductus arteriosus (Botalli), een verbinding tussen de arteria pulmonalis en de aorta. De vasculaire weerstand in de nog niet ontplooide long van het ongeboren kind is zo groot dat slechts weinig bloed, ongeveer 10% van het hartminuutvolume, door de longen stroomt. De beide arteriae umbilicales voeren zuurstofarm bloed door de navelstreng naar de placenta. De vasculaire weerstand in de placenta is laag; 40% van het foetale hartminuutvolume stroomt door de arteriae umbilicales. De gaswisseling van de foetus vindt plaats in de placenta. De vena umbilicalis brengt het voedingsstof- en zuurstofrijke bloed van de placenta naar de foetus. Wanneer de vena umbilicalis door de navel het lichaam is binnengetreden, splitst ze zich. Een gedeelte van het bloed gaat naar de vena portae en dus naar de lever, en een deel naar de ductus venosus die direct in de vena cava inferior uitmondt. Daarin worden beide bloedstromen, zuurstofarm uit de onderste lichaamshelft en zuurstofrijk uit de ductus venosus, gemengd (tabel 3.1). In het hart – rechter atrium – ontmoet dit relatief zuurstofrijke bloed zuurstofarm bloed uit de vena cava superior. De beide bloedstromen worden daar grotendeels gescheiden door een plooi in het rechter atrium (crista dividens): het zuurstofrijke bloed stroomt door het foramen ovale naar het linker atrium, de linker ventrikel en de aorta, terwijl het zuurstofarme bloed grotendeels de weg neemt naar de rechter ventrikel, de arteria pulmonalis en de ductus Botalli. In het eerste deel van de aorta, de aorta ascendens, bevindt zich dus zuurstofrijk bloed; daar

De normale zwangerschap

Tabel 3.1

Zuurstofpercentage in de foetale circulatie

vena umbilicalis

ca. 80%

vena cava inferior craniaal

ca. 67%

vena cava inferior caudaal

ca. 25%

rechter ventrikel

ca. 52%

truncus pulmonalis

ca. 58%

linker ventrikel

ca. 62%

aorta ascendens

ca. 62%

aorta descendens

ca. 58%

arteria umbilicalis

ca. 55%

vertakken zich de bloedvaten die hart en hersenen voorzien van zuurstofrijk bloed. Vervolgens wordt zuurstofarm bloed uit de ductus Botalli gevoegd bij de relatief zuurstofrijke bloedstroom in de aorta ascendens. Het bloed in het meer perifere deel van de aorta, de aorta descendens, bevat dan ook veel minder zuurstof dan na de geboorte; de pO2 is bij de foetus dus lager. In verband hiermee moet het hartminuutvolume groter zijn dan in het extra-uteriene leven: dit grotere hartminuutvolume wordt bereikt door een hogere hartfrequentie (110-160) en een lage vaatweerstand. Bovendien heeft de foetus een hoog Hb (ongeveer 12 mmol/l) en heeft het foetale Hb (HbF) een hogere affiniteit voor zuurstof dan het HbA1 in het extra-uteriene leven.

3.4.3 longen De longen maken tijdens de zwangerschap een ontwikkelings- en rijpingsproces door dat van groot belang is voor de overleving na de geboorte. De ontwikkeling van de longen wordt onderverdeeld in verschillende periodes: 4-6 weken zwangerschap

embryonaal stadium

6-16 weken

pseudoglandulair stadium

16-28 weken

canaliculair stadium

28-36 weken

sacculair stadium

36 weken tot geboorte

alveolair stadium

In de embryonale en pseudoglandulaire periode groeit het longknopje uit en worden de linker en

Praktische verloskunde

48

v.cava superior

3

arcus aortae ductus arteriosus long

truncus pulmonalis vv.pulmonales

foramen ovale

linker atrium

rechter atrium

rechter ventrikel

v.cava inferior aorta descendens v.hepatica ductus venosus

v.portae

darm zuurstofverzadiging van het bloed

v.umbilicalis navel

a.renalis zuurstofverzadiging hoog zuurstofverzadiging gemiddeld

aa.umbilicales blaas

zuurstofverzadiging laag

a.iliaca externa placenta a.iliaca interna

Figuur 3.7 De foetale circulatie. De verschillende kleuren blauw geven de hoeveelheid zuurstof in het bloed weer. De drie shunts zorgen ervoor dat het foetale bloed in geringe mate in de lever en in de longen terechtkomt. Bron: Moore & Persaud, 1998.

rechter bronchiale knop gevormd. De linker bronchiale knop splitst zich in twee hoofdbronchie¨n en de rechter in drie. Bij ongeveer 17 weken zwangerschap zijn alle elementen van de bronchie¨n en de long gevormd. Dan moeten alleen de elementen die nodig zijn voor daadwerkelijke gaswisseling, de alveoli, nog worden gevormd. In de canaliculaire fase verdelen de bronchioli zich

in verschillende kleinere kanaaltjes en neemt de vaatvoorziening toe. Vanaf ongeveer 24 weken zwangerschapsduur verandert een deel van het kubisch epitheel van de bronchioli respiratorii: de cellen worden platter en dunner. De primitieve alveoli die nu ontstaan zijn geschikt voor gaswisseling. Bij een zwangerschapsduur van circa 25-26 weken kan de

49

foetus in principe buiten de uterus ademen. Daarvo´o´r is de vascularisatie van het epitheel van de latere alveoli onvoldoende en is het epitheel nog niet dun genoeg en ongeschikt voor gaswisseling. Het alveolaire epitheel differentieert uiteindelijk in twee soorten cellen: – type-1-cellen, die een functie hebben bij de gaswisseling; – type-2-cellen, die een functie hebben bij de productie van surfactant. Surfactant is een mengsel van fosfolipiden en eiwitten dat oppervlaktespanningverlagend werkt. Na de geboorte, wanneer het kind gaat ademen, zorgt surfactant ervoor dat de alveoli en bronchioli na de uitademing niet door de oppervlaktespanning collaberen, maar juist ontplooid blijven. De enzymen die betrokken zijn bij de synthese van surfactant, worden geı¨nduceerd door glucocorticoı¨den uit de bijnierschors van de foetus. Tijdens de normale zwangerschap wordt vanaf ongeveer 34 weken zoveel surfactant in het alveolaire epitheel geproduceerd dat het kind bij de geboorte in principe normaal kan ademen. Toch kunnen er nog ernstige ademhalingsproblemen optreden, bijvoorbeeld na een electieve sectio bij een zwangerschapsduur van 38 weken. Bij chronische stress door groeivertraging kan al door een eerder opgetreden endogene corticoı¨dproductie voldoende productie van surfactant optreden. Bij een vroeggeboorte kan een tekort aan surfactant oorzaak zijn van ademhalingsproblemen – respiratory-distress syndrome (RDS) – van de pasgeborene (paragraaf 8.1.2). Het alveolaire epitheel van de foetus produceert vocht dat in geringe mate bijdraagt aan de productie van vruchtwater. Voor de normale ontwikkeling van de longen is vruchtwater essentieel; daardoor zijn ook de adembewegingen mogelijk. Wanneer er al vroeg in de zwangerschap een oligohydramnion bestaat en vruchtwater ontbreekt, zal longhypoplasie optreden (paragraaf 8.7.1). De foetus maakt in utero adembewegingen: oppervlakkige snelle adembewegingen en ritmische contracties van het diafragma. Toch komt er onder normale omstandigheden geen vruchtwater in de longen. Dat wordt voorkomen door de constante stroom van longvocht naar buiten en

De normale zwangerschap

door de iets hogere druk in de foetale trachea. In de bovenste luchtwegen kan wel enig vruchtwater terechtkomen. Na de geboorte wordt het longvocht vervangen door lucht (paragraaf 6.5.1).

3.4.4 tractus digestivus Intra-uterien hoeft het maag-darmstelsel zijn volledige functie nog niet te vervullen. Een goede ontwikkeling is echter van grote betekenis voor de overleving na de geboorte. De ontwikkeling van de darm begint in de 5e zwangerschapsweek. Een foetus kan al vroeg slikken; bij 16 a` 17 weken drinkt de foetus ongeveer 2-7 ml per 24 uur, bij 20-21 weken 16 ml per 24 uur. Een aterme baby drinkt zelfs 500-700 ml per 24 uur. Het vocht wordt via de darmwand in het bloed opgenomen. Het drinken is een belangrijk mechanisme in de regulatie van het vruchtwatervolume in het derde trimester van de zwangerschap. Bij kinderen die problemen hebben met slikken door bijvoorbeeld een neuromusculaire afwijking of bij kinderen met een afsluiting van het maag-darmkanaal door bijvoorbeeld een atresie van de oesofagus, ontstaat een polyhydramnion (paragraaf 8.7.1). Stoffen in het vruchtwater, waaronder epidermale groeifactor, stimuleren de darm tot groeien en uitrijpen. Bij 6 weken zwangerschapsduur kan men een voor-, midden- en achterdarm onderscheiden (figuur 3.4) en vanaf de 12e week ontwikkelen zich hieruit: farynx, slokdarm, schildklier, thymus, longen, maag, lever en pancreas. Het duodenum, de dunne darm en de proximale helft van de dikke darm ontwikkelen zich uit de middendarm, terwijl het laatste deel van de dikke darm en het rectum zich ontwikkelen uit de achterdarm. De structuur van de foetale darmen is rijp bij circa 25 weken. De maag, het pancreas en de dunne darm zijn bij een zwangerschapsduur van circa 26 weken in staat eiwitten en vetten te verteren. Het pancreas produceert vanaf week 9 al insuline. Vanaf die periode kunnen de darmen melk verteren en absorberen. De motiliteit van de darmen ontwikkelt zich echter trager. Vanaf circa 24 weken kan de foetus ook reflexmatig zuigen. Een goede, effectieve coo¨rdinatie van zuigen, slikken en ademhalen ontstaat bij 34-35 weken. Bij te vroeg geboren kinderen kunnen problemen ontstaan doordat de darm nog te onrijp is om goed te functioneren. Necrotiserende entero-

Praktische verloskunde

3

50

colitis (NEC) is een ernstige aandoening van het maag-darmkanaal, die bij zeer prematuur geborenen voorkomt. Meconium, de darminhoud van de foetus, bestaat uit galkleurstoffen, resten van ingeslikt vruchtwater, mucosacellen van de darmen en bilirubine. Meestal treedt in utero echter nog geen meconiumlozing op. De lever moet na de geboorte bilirubine, dat door afbraak van erytrocyten vrijkomt, conjugeren en uitscheiden. Vo´o´r de geboorte wordt bilirubine via de placenta uitgescheiden in de maternale circulatie.

hersenen. Ze bevorderen, waarschijnlijk synergistisch met glucocorticosteroı¨den, de longrijping van de foetus door de productie van surfactant. Tijdens de zwangerschap kunnen maternale thyroı¨dstimulerende antistoffen (TSI) de placenta passeren en bij de foetus hyperthyreoı¨die veroorzaken (paragraaf 9.9). Congenitale hypothyreoı¨die (CHT) leidt, indien niet zeer snel post partum behandeling volgt, tot ernstige neonatale problemen. CHT is een van de ongeveer twintig metabole ziekten waarop de pasgeborenen tegenwoordig worden gescreend (zie paragraaf 6.7).

3.4.5 tractus uropoeticus

3.4.7 bijnier

De tractus uropoeticus functioneert al vroeg in de graviditeit. Vanaf 12 weken produceert de foetus urine. Bij een zwangerschapsduur van circa 16 weken is de urineproductie van de foetus zo groot, dat ze een belangrijk aandeel vormt in de totale productie van vruchtwater (paragraaf 3.6.6). Bij 18 weken produceert de foetus 7-14 ml per 24 uur, en a` terme ongeveer 650 ml per 24 uur. De nieren zijn antenataal niet van belang voor de homeostase van de foetus, wel hebben de nieren een belangrijke functie in de regulatie van de hoeveelheid vruchtwater. Anurie leidt tot longhypoplasie (zie paragraaf 3.4.3). De foetale urine is hypotoon; excretie van afvalstoffen vindt nog niet plaats via de nieren, maar via de placenta. Bij een zwangerschapsduur van circa 34-36 weken is het aantal nefronen compleet: 800.000 a` 1.000.000 per nier. Anatomisch en functioneel zijn de nieren dan echter nog niet rijp. Na de geboorte kunnen alle nierfuncties wel worden vervuld, maar de nieren hebben een gering vermogen om abnormale omstandigheden op te vangen. Deze marge neemt tijdens de eerste levensdagen snel toe.

De foetale bijnier bestaat uit een kleine mergzone, met daaromheen de schors, die voor het grootste deel bestaat uit de zogenoemde ‘foetale zone’, met een uiterst smalle ‘definitieve zone’. De foetale zone van de schors vormt onder andere dehydro-epiandrosteronsulfaat (DHEAS), de precursor waaruit in de placenta oestrogenen worden gevormd (paragraaf 3.6.2). Glucocorticosteroı¨den worden slechts in geringe hoeveelheden geproduceerd, in het bijzonder in de definitieve zone van de schors. Deze corticosteroı¨den hebben in het derde trimester van de zwangerschap een belangrijke functie bij de enzyminductie in de longen waardoor de productie van surfactant wordt gestimuleerd en dus de longrijping wordt bevorderd. De foetale zone van de bijnierschors verdwijnt na de geboorte. De foetale bijnieren synthetiseren onder invloed van enzymen aldosteron, cortisol en testosteron uit cholesterol (figuur 3.8). De bijnieren worden hiertoe gestimuleerd door de hypofyse die adrenocorticotroop hormoon (ACTH) afgeeft. De ACTH-afgifte neemt af wanneer in het bloed voldoende cortisol aanwezig is. Wanneer dit feedbackmechanisme verstoord is, ontstaat congenitale bijnierhyperplasie, ook wel adrenogenitaal syndroom (AGS) genoemd. Een foetus met AGS mist meestal het enzym 21hydroxylase. Hierdoor ontstaat enerzijds een tekort aan cortisol en aldosteron, anderzijds een stapeling van het hormoon 17-OH-progesteron (17OHP) en een overproductie van testosteron (figuur 3.8). Dit leidt tot ernstige uitdroging als gevolg van het aldosterontekort, en tot stoornissen in de bloedsuikerregulatie als gevolg van het cor-

3.4.6 schildklier Vanaf de 12e zwangerschapsweek is de foetus in staat jodium te stapelen en schildklierhormoon (T4) te vormen. Omstreeks dezelfde tijd ontstaat het vermogen van de foetale hypofyse om thyroı¨dstimulerend hormoon (TSH) te produceren (zie figuur 3.12). Schildklierhormonen zijn van speciaal belang voor botrijping en voor de ontwikkeling van de

51

De normale zwangerschap

tisoltekort. Bij meisjes leidt de overproductie van androgenen tot virilisatie van de uitwendige geslachtsorganen. Bij jongetjes wordt daarom de diagnose vaak gemist. Pasgeborenen worden op AGS gescreend (zie paragraaf 6.7). Bij een patie¨nte die eerder een baby met AGS heeft gehad worden nu corticosteroı¨den aan de moeder gegeven totdat het geslacht van de baby bekend is. Als de foetus een meisje is wordt deze behandeling de hele zwangerschap gecontinueerd. Dat kan gedaan worden bij ongeveer 9-10 weken in het perifere bloed van de moeder, waarbij een geslachtsbepaling gedaan kan worden op vrij circulerend foetaal DNA in het moederlijke bloed.

3.4.8 gonaden Tot aan de 7e zwangerschapsweek is er geen verschil tussen de uitwendige genitalia van het toekomstige jongetje en meisje. Bij ongeveer 9 weken is enig verschil waarneembaar. Vanaf ongeveer 18 weken is dit geslachtsverschil meestal goed echografisch te zien. De foetale gonaden functioneren al vroeg, testes eerder dan ovaria. Bij jongens komen onder invloed van androgene hormonen uit de testes, testosteron en Mu¨llerian Inhibiting Factor (MIF), de gangen van Wolff tot ontwikkeling. Gelijktijdig worden de gangen van Mu¨ller geremd, de foetus krijgt mannelijke genitalia. De gangen van Wolff differentie¨ren tot epididymis, vasa deferentia en vesicula seminales. Bij meisjes, door het ontbreken van actieve testes die mannelijke steroı¨den produceren, krijgt de foetus vrouwelijke genitalia. De gang van Mu¨ller differentieert tot uterus, tubae en vagina. De ontwikkeling van vrouwelijke genitalia is niet

hypofyse bijnier

afhankelijk van de aanwezigheid van ovaria of hormonen. Diagnostiek en behandeling bij kinderen met ambigue genitalia (onduidelijk geslacht) moeten direct post partum worden ingezet. In de ovaria vormen zich al voor de geboorte primordiale follikels (zie figuur 3.1). De spermatogenese begint rond de puberteit. De testes dalen pas aan het einde van de foetale periode in het scrotum in; bij vroeggeborenen zijn de testes vaak nog niet ingedaald (zie tabel 3.2).

3.4.9 zenuwstelsel Het zenuwstelsel maakt tijdens de zwangerschap een sterke groei en ontwikkeling door. Echografisch zijn in de normale zwangerschap kenmerkende, zwangerschapsduurafhankelijke, opeenvolgende morfologische ontwikkelingen zichtbaar, waarbij de specifieke hersenstructuren zichtbaar zijn. Deze kenmerkende structuren, zoals het sulci- en gyreringspatroon kunnen dienen om afwijkingen op te sporen bij het structureel echografisch onderzoek van de foetus. Reeds in de eerste maanden van de zwangerschap is bij echoscopisch onderzoek te zien dat de foetus bewegingen maakt die dan nog niet door de moeder worden opgemerkt. In het derde trimester van de zwangerschap kunnen bij de foetus periodieke gedragstoestanden worden onderscheiden die lijken op de slaapen waaktoestanden bij de pasgeborene. Deze periodiciteit is goed herkenbaar bijvoorbeeld in het waak- en slaapritme van het cardiotocogram (CTG; zie paragraaf 8.4.2).

ACTH cholesterol progesteron

17-OH-progesteron

androsteendion

testosteron

o.i.v. 21-hydroxylase aldosteron

cortisol

Figuur 3.8 Hormoonsynthese bij het adrenogenitaal syndroom. Bij afwezigheid van 21-hydroxylase worden cortisol en aldosteron onvoldoende gesynthetiseerd en is er een overproductie van 17-OH-progesteron. Daarentegen wordt de afscheiding van ACTH niet geremd door de stijgende cortisolspiegels.

Praktische verloskunde

Tabel 3.2

52

Zwangerschapsduur en uitwendige kenmerken bij de foetus

weken

gewicht

lengte totaal

zichtbare kenmerken

12

14 g

9 cm

hoofd disproportioneel groot uitwendige geslachtsorganen nog niet als mannelijk of vrouwelijk te

3

onderscheiden; gehele darmpakket ligt intra-abdominaal ogen wijd uiteen en nog gesloten oren lijken laag geı¨mplanteerd 16

110 g

16 cm

geslacht uitwendig goed vast te stellen transparante huid, bloedvaten goed zichtbaar ogen kijken naar voren oren lijken nu normaal geı¨mplanteerd

20

300 g

20-25 cm

huid bedekt met vernix caseosa (talg) lanugo over het hele lichaam begin van beharing op het hoofd

24

630 g

30 cm

huid gerimpeld hoofd relatief nog groot wenkbrauwen en wimpers aanwezig ogen beginnen zich te openen nog geen onderhuids vet nagels op de vingers

28

1.100 g

35 cm

veel lanugo en hoofdhaar rode huid bedekt met vernix caseosa ogen echt open teennagels aanwezig huid minder gerimpeld door aanwezigheid van subcutaan vet

32

1.800 g

40 cm

dunne rode huid oorschelp zacht en licht gekruld weinig borstklierweefsel testes deels ingedaald, weinig rugae labia majora bedekken labia minora niet weinig voetzoollijnen

36

2.500 g

45 cm

huid roze met vernix caseosa oorschelp goed gevormd, veert terug borstklierweefsel aanwezig testes ingedaald labia majora groter dan labia minora opbouw van subcutaan vet lanugo grotendeels verdwenen voetzoolplooien voorste tweederde deel

53

De normale zwangerschap

weken

gewicht

lengte totaal

zichtbare kenmerken

40

3.300 g

50 cm

het kind heeft alle kenmerken van een voldragen pasgeborene huid is bleekroze, vernix caseosa in de liezen en onder de oksels oorschelp bevat kraakbeen en veert goed terug borstklierweefsel toegenomen voetzoollijnen over gehele voet nagels lang

3.5

Placenta, vliezen en navelstreng

De placenta ontstaat uit een interactie tussen de trofoblast, die ook het chorion vormt, en de decidua. Het chorion vormt aanvankelijk vingerachtige vlokken rondom het gehele ei: de primaire chorionvlokken of primaire villi genoemd. In de derde maand verdwijnen deze vlokken, behalve in een gebied rondom de toekomstige navelstrenginsertie: het chorion frondosum (frondosum betekent letterlijk bladerrijk). In dit gebied nemen de vlokken juist toe in aantal en grootte, daar ontstaat de placenta. Het gebied waarin de villi verdwijnen heet chorion laeve (laeve = glad); dit vormt later het buitenste vruchtvlies, het binnenste vruchtvlies is het amnion (figuur 3.9). Onder invloed van de interactie tussen deciduale leukocyten en trofoblast invaderen de extravilleuze trofoblastcellen de decidua en het myometrium. Daardoor ligt op de tiende of elfde dag na de conceptie de gehele blastocyste onder het deciduale slijmvliesoppervlak. De moederlijke bloedvaatjes (spiraalarterie¨n) worden van hun musculeuze mantel ontdaan en krijgen daardoor de kenmerkende trompetvorm en worden steeds meer een stroomgebied met een lage weerstand waar de moederlijke bloedstroom makkelijker naartoe stroomt. De moederlijke vaten worden ook gee¨rodeerd, waarbij de trofoblastlacunes zich vullen met bloed. Uiteindelijk, zo rond de 12e zwangerschapsweek, vormen deze lacunen de intervilleuze ruimte en komt de placentaire circulatie op gang. Het endometrium is onder invloed van hormonale veranderingen al vo´o´r de zwangerschap veranderd en wordt decidua (deciduus = afvallend) genoemd. Bij dit proces wordt het endometrium vochtrijker, er zijn meer glycogeen en lipiden in opgeslagen. Ter plaatse van het chorion frondosum noemt men de decidua: decidua basalis. Deze

gaat de moederlijke component van de placenta vormen. De decidua ter plaatse van het chorion laeve heet decidua capsularis en in de rest van het cavum uteri heet de decidua decidua parietalis (zie figuur 3.9). De laatste twee delen van de decidua verkleven in de derde maand van de zwangerschap, zodat de oorspronkelijke uterusholte dan verdwenen is en alleen de decidua parietalis overblijft. Het chorion frondosum groeit uit door het ontstaan van boomvormige vertakkingen: secundaire en tertiaire chorionvlokken (villeuze trofoblast). Hierin ontstaan bloedvaatjes die in de derde week na de conceptie al aansluiting krijgen met de vaten in de hechtsteel (de latere navelstreng), de vasa umbilicalia. Aan de foetale zijde van de placenta ontstaat de chorionplaat, een stevige bindweefselplaat, met de cotyledonen: groepen van twee of meer vlokstammen. Deze vlokstammen vertakken zich steeds verder, tot in de zogenoemde terminale vlokken of villi. De cotyledonen worden gescheiden door septa, uitgaande van de decidua basalis, het moederlijk deel van de placenta. Ieder cotyledon is voorzien van een arterie en een vene.

Rijpe placenta De aterme placenta heeft een discoı¨de vorm met een diameter van 15-24 cm, een dikte van ongeveer 3 cm en een gewicht van gemiddeld ruim 500 gram, met grote variaties. Gedurende de laatste weken van de zwangerschap groeit de placenta soms niet of nauwelijks meer. Bij een kleiner kind is het gewicht van de placenta geringer, bij een groter kind hoger. Oorzaak en gevolg zijn hierbij nog niet geheel duidelijk, hoewel er aanwijzingen zijn dat een kleine placenta oorzaak kan zijn van een laag kindsgewicht (paragraaf 8.4.2). Aan de foetale zijde van de placenta bevindt zich de stevige chorionplaat, waarin zich de vertak-

Praktische verloskunde

54

Microscopisch onderzoek van de placenta

decidua basalis chorion frondosum

chorion laeve

3

decidua capsularis amnionholte decidua parietalis

Figuur 3.9 Zwangere uterus tussen twee en drie maanden.

kingen van de vasa umbilicalia bevinden en van waaruit de vlokstammen in de placenta binnendringen. De vlokstammen vertakken zich daar in de intervilleuze ruimte (figuur 3.10). Aan de maternale zijde van de geboren placenta ziet men groeven waarin de septa hebben gelegen; deze groeven scheiden de cotyledonen of lobuli, kwabben van de placenta met een doorsnede van 1,5-6 cm. Het bovenste grijsblauwe laagje weefsel op de cotyledonen is de basale plaat, een rest van de decidua basalis. Hierin komt bij de oudere placenta wel eens kalkafzetting voor (paragraaf 5.6.3).

Microscopisch vindt men in de placenta grotendeels chorionvlokken, omringd door de intervilleuze ruimte. Bij de nog onrijpe placenta bestaat de wand van de chorionvlokken uit een buitenste laag syncytiotrofoblast en een binnenste laag cytotrofoblast. In de vlokken bevindt zich bindweefsel met foetale capillairen (zie figuur 3.10). Bij de rijpe placenta is de wand van de vlokken dunner, slechts hier en daar bevinden zich nog cytotrofoblastcellen. De foetale capillairen zijn groter en liggen vlak tegen het syncytium aan. Het syncytium en de capillairwand vormen dan samen een zogenoemde vasculosyncytie¨le membraan: een zeer dunne scheidingswand tussen het foetale bloed in de capillair en het moederlijk bloed in de intervilleuze ruimte (zie figuur 3.10). Daardoor wordt de uitwisseling van stoffen tussen moederlijk en kinderlijk bloed in de rijpe placenta vergemakkelijkt. Hoewel de circulaties van moeder en foetus in principe geheel gescheiden zijn, is het logisch dat er in deze dunne scheidingslaag – mede gezien de grote oppervlakte – met enige regelmaat kleine laesies ontstaan waardoor foetale cellen, foetaal DNA en ook bepaalde eiwitten (bijvoorbeeld alfafoetoproteı¨ne: AFP) in de moederlijke circulatie terechtkomen. Met moleculairbiologische technieken is dit foetomaternale celverkeer goed aantoonbaar en vormt de basis voor moderne technieken die ge-

intervilleuze ruimte spiraalarterie

villi

chorionplaat v.umbilicalis

aa.umbilicales

myometrium uteroplacentaire vene Figuur 3.10 Placenta in doorsnede.

placenta decidua basilis

55

De normale zwangerschap

bruikt worden in de prenatale diagnostiek (bijvoorbeeld het bepalen van het foetale resustype of foetaal geslacht in moederlijk bloed; paragraaf 4.4.3). Het is zeker de verwachting dat deze toepassingen in de toekomst zullen worden uitgebreid. Onder pathologische omstandigheden (bijvoorbeeld na een val) kunnen relatief grote hoeveelheden foetaal bloed (100-150 ml) in de moederlijke circulatie terechtkomen. In al deze gevallen van foetomaternale transfusie kunnen deze cellen tot hoge leeftijd van de moeder in haar beenmerg aanwezig blijven en ook in de circulatie worden aangetoond. Dit wordt chimerisme genoemd.

3.6

Functie

van de placenta

De placenta heeft verscheidene functies: – uitwisseling tussen moeder en foetus: gaswisseling, voedingsstoffen, uitscheiding; – productie van hormonen en andere stoffen; – immunologische functie.

3.6.1 uitwisseling tussen moeder en foetus Voor een goede placentafunctie is een optimale maternale bloedvoorziening van het placentabed nodig. De spiermassa van de uterus neemt toe, maar de circulatie doet dat in veel sterkere mate. Al vroeg in de zwangerschap (bij circa 8 weken) is het kloppen van de arteriae uterinae in de fornices van de vagina palpabel. In de loop van de zwangerschap neemt de circulatie naar de uterus toe, totdat aan het einde ongeveer 15% van het hartminuutvolume door de uterus stroomt. Men neemt aan dat 80% hiervan bestemd is voor het placentabed. Het uteroplacentaire vaatbed heeft een lage weerstand, mede door sterke vasodilatatie van de spiraalarterie¨n, omdat die ontdaan zijn van de musculaire wand. Ook draagt een verhoogde productie van prostacycline bij aan de vasodilatatie. Het vaatbed van de uterus wordt tijdens de zwangerschap veel uitgebreider, na de zwangerschap blijven de uterusspier en het vaatbed groter dan vo´o´r de zwangerschap. Aan de moederlijke zijde stroomt het bloed door de spiraalarterie¨n naar de intervilleuze ruimte van de placenta (zie figuur 3.10). Het distale deel van de wand van de spiraalarterie¨n wordt in de

eerste helft van de zwangerschap geı¨nvadeerd door cytotrofoblastcellen, die de spierlaag en het vaatwandendotheel van de arterie vervangen. Door de veranderingen in de wand van de spiraalarterie¨n zijn deze ongevoelig voor stimuli die vasoconstrictie veroorzaken, zoals adrenerge prikkels, waardoor deze spiraalarterie¨n hun contractiliteit verliezen. Hiermee wordt het distale deel van de spiraalarterie een wijde buis die gemakkelijk meerekt bij drukveranderingen (zie figuur 3.10). In de spiraalarterie treedt daardoor een sterk drukverval op, het bloed treedt de intervilleuze ruimte binnen onder een lage druk en de stroomsnelheid in de intervilleuze ruimte is relatief gering. Daardoor wordt de gaswisseling bevorderd. Het bloed keert terug uit de intervilleuze ruimte naar de venen in de basale plaat. Het maternale bloedvolume van de placenta bedraagt ongeveer 150 ml. Het bloed verblijft gemiddeld 15 seconden in de intervilleuze ruimte. Door de geringe stroomsnelheid en de goede gaswisseling is de zuurstofspanning in de arteria uterina bijna gelijk aan die in de vena umbilicalis. Tijdens uteruscontracties wordt eerst de veneuze afvoer minder en daarna ook de arterie¨le aanvoer. De placenta is daardoor tijdelijk sterk gevuld met bloed, de uitwisseling tussen moeder en foetus kan dan in ruime mate plaatsvinden. Aan het einde van de contractie daalt uiteraard het zuurstofgehalte van het maternale bloed, maar in de weee¨npauze kan dit zich weer herstellen. Vanuit de foetus wordt het zuurstofarme bloed door de beide arteriae umbilicales naar de placenta gebracht. Het komt daar via de chorionplaat en de stamvlokken tot in de terminale villi. In de capillairen van de villi is weinig weerstand, zodat het drukverschil tussen de arteriae umbilicales en de vena umbilicalis gering is. Het foetale deel van het placentaire vaatbed beslaat een belangrijk deel van de totale foetale circulatie. Ongeveer 40% van het hartminuutvolume van de foetus stroomt door de placenta.

Gasuitwisseling De koolzuurspanning (pCO2) bij de zwangere is lager dan bij een niet-zwangere. Dat is een gevolg van de relatieve hyperventilatie op basis van een veranderde longfunctie bij de moeder (paragraaf 3.8.6). Voor de foetus is de lagere pCO2 bij de

Praktische verloskunde

Transportfunctie Water, zuurstof, koolzuur, sommige elektrolyten, zoals natrium en kalium, en enkele andere stoffen passeren de placenta door diffusie. Glucose, aminozuren, maar ook gehele eiwitten zoals immunoglobulinen en enkele andere elektrolyten, zoals calcium, ijzer en jodium, worden actief getransporteerd naar de foetus, tegen een concentratieverval in. Sommige hormonen, zoals testosteron, kunnen de placenta passeren, evenals synthetische analogen van hormonen, zoals progestativa. Gammaglobulinen van de IgG-klasse passeren de placenta, die van de IgM-klasse niet. In het algemeen kan worden gesteld dat stoffen met een moleculairgewicht van minder dan 600 g/mol veelal goed passeren, vooral lipofiele stoffen. Sommige stoffen met een groter moleculairgewicht kunnen echter ook passeren. Veel geneesmiddelen (paragrafen 2.5.1 en 9.12.4) kunnen via de placenta de foetus bereiken, evenals sommige micro-organismen (paragraaf 9.3).

3.6.2 hormonale functie Het zwangerschapshormoon HCG wordt vanaf de nidatie geproduceerd door de jonge trofoblast. Het HCG-gehalte van het bloed stijgt tot een zwangerschapsduur van 8 a` 9 weken, waarna het

HCG

relatieve waarden in het bloed

3

moeder gunstig: hoe groter het verschil is, des te beter is de afgifte naar de moeder. Zuurstof. Het foetale bloed bevat foetaal hemoglobine (HbF) met een grotere zuurstofaffiniteit dan het HbA1 van de volwassene. Het foetale bloed kan door het HbF per gram Hb meer zuurstof vervoeren dan het moederlijke bloed. Bovendien is het hemoglobinegehalte van het foetale bloed hoger dan van het moederlijke bloed: het Hb-gehalte in navelstrengbloed is ongeveer 10-12 mmol/l, in capillair bloed nog hoger. Zuurstof gaat daardoor gemakkelijk over van het moederlijke bloed naar het foetale bloed. De zure metabolieten die door de foetus aan de maternale circulatie worden overgedragen, veroorzaken een daling van de pH, waardoor een afname van de zuurstofaffiniteit in het moederlijke bloed plaatsvindt. Door de stijging van de pH aan de foetale zijde kan nog meer zuurstof aan het HbF worden gebonden. Door de toegenomen zuurstofsaturatie van het HbF wordt vervolgens het CO2 weer verdrongen.

56

0

oestrogenen

progesteron

4

8

12

16

20

ovulatie en bevruchting

24

28

32

36

geboorte

zwangerschapsduur in weken Figuur 3.11 Relatieve bloedwaarden van HCG, oestrogenen en progesteron in de zwangerschap. Bron: Cunningham et al., 2005.

daalt, totdat omstreeks de 16e week een stabiele waarde is bereikt. Het HCG stimuleert het corpus luteum graviditatis tot de productie van hormonen (oestrogenen en progesteron), waardoor het corpus luteum niet te gronde gaat en de decidua niet wordt afgestoten. Een positieve zwangerschapsreactie in de urine berust op het aantonen van HCG (figuur 3.11).

Progesteron Als een conceptie is opgetreden, blijft het corpus luteum graviditatis progesteron produceren, maar geleidelijk minder. Tot 7 weken is het corpus luteum van essentieel belang voor de continuering van de zwangerschap. De syncytiotrofoblast vormt echter eveneens progesteron en omstreeks een zwangerschapsduur van 9 weken overtreft deze productie die van het corpus luteum. Men spreekt dan van de luteoplacentaire shift. De placenta is in staat progesteron te maken uit cholesterol. De productie neemt gedurende de gehele zwangerschap tot de laatste weken toe (zie figuur 3.11). Progesteron wordt als pregnandiol in de urine van de moeder uitgescheiden. Progesteron heeft een relaxerende werking op de uterusspier, maar verslapt ook andere gladde spieren zoals darmspieren, ureter en galgang. Onder invloed van progesteron en oestrogenen

57

De normale zwangerschap

verandert het endometrium in decidua. De invloed van progesteron op de uterus wordt waarschijnlijk vooral lokaal overgebracht: op de plaats waar de placenta is geı¨nsereerd, is de gevoeligheid van de uterusspier voor prikkels klein, elders groter. Op deze eigenschappen berust het nu in meerdere klinische studies aangetoonde nut om bij zwangerschappen met een hoog risico op een vroeggeboorte progesteron voor te schrijven (zie paragraaf 7.5).

meer oxytocinase, dat oxytocine en vasopressine afbreekt, en alkalische fosfatase (een hittestabiele fractie, in tegenstelling tot de alkalische fosfatase uit de lever). Voorts worden er meer en meer eiwitten bekend die door de placenta worden gesynthetiseerd, zoals allerlei cytokines. De biologische functie van al deze stoffen, die onder meer een rol spelen bij het in stand houden van de zwangerschap maar ook bij de baring, is nog niet opgehelderd.

Oestrogenen

3.6.3 immunologische acceptatie van de zwangerschap

De placenta kan uit dehydro-epiandrosteronsulfaat (DHEAS), dat wordt geproduceerd in de foetale zone van de bijnierschors, oestrogenen vormen (paragraaf 3.4.7). Deze bestaan voor 90% uit oestriol (E3), en voor de rest uit oestradiol (E2) en oestron (E1). Voor de oestrogeenproductie is een intacte foetale bijnier nodig en een goed functionerende placenta. De bijnier van de moeder zelf produceert onvoldoende DHEAS. De productie van oestrogenen neemt gedurende de zwangerschap tot aan het einde toe, met een vrij grote spreiding (zie figuur 3.11). De fysiologische functie van de oestrogenen is nog niet geheel opgehelderd. De sterke doorbloeding en verweking van de uterus en andere bekkenorganen is ten dele een gevolg van de hoge oestrogeenspiegels.

HPL Human placental lactogen wordt geproduceerd door de placenta en is de derde week na de bevruchting aantoonbaar in het maternale serum. De HPLconcentratie stijgt langzaam in de zwangerschap en hoewel ze goed correleert met het gewicht van placenta en kind, is ze voor de bewaking van bedreigde zwangerschappen van weinig nut gebleken. HPL heeft een groeihormoonachtige werking, een werking op het mammaweefsel en een invloed op de koolhydraatstofwisseling. Het heeft een ‘diabetogene’ anti-insulinewerking, waardoor wellicht de overdracht van glucose aan de foetus wordt bevorderd. Daarnaast wordt door HPL de vetafbraak gestimuleerd en stijgt het gehalte aan vrije vetzuren, een bron van energie voor de moeder en haar foetus.

Enzymen Naast de genoemde hormonen produceert de placenta ook een aantal enzymen. Dat zijn onder

Al jaren is een moeilijk te beantwoorden vraag waarom een embryo, voor de helft van vreemde, vaderlijke genetische samenstelling, niet door de moeder wordt afgestoten. Een van de belangrijke factoren is de blastocyste zelf en dan vooral de cytotrofoblastcellen. Deze brengen in plaats van de gebruikelijke ‘klassieke’ MHC-HLA-antigenen (major histocompatibility complex human leukocyte antigens), zogenaamde ‘niet-klassieke’ HLA-antigenen tot expressie, zoals HLA-E, -F en -G. Deze HLA-antigenen zijn, in tegenstelling tot de klassieke HLA-antigenen, niet polymorf maar monomorf. Doordat ze deze monomorfe antigenen tot expressie brengen, worden enerzijds de trofoblastcellen niet door de aangeboren immunologische afweer aangevallen (zoals een virus dat geen HLA-antigenen heeft) en anderzijds is er ook geen herkenning, waardoor geen specifieke (verworven) immunologische T-celgemedieerde afweer kan ontstaan. Hoewel het lijkt alsof het moederlijke organisme de zwangerschap als ‘eigen’ beschouwt (paragraaf 3.2), wordt meer en meer duidelijk dat een actieve herkenning en regulatie ten grondslag liggen aan deze tijdelijke situatie. Door de regulatie wordt de immunologische afstotingsrespons van het moederlichaam op een invasie van trofoblasten niet geactiveerd, en stoot de moeder haar zwangerschap niet af.

3.6.4 navelstreng Als de amnionholte zich uitbreidt, wordt de hechtsteel (de latere navelstreng) bekleed door amnion. In de rijpe navelstreng lopen twee arterie¨n en e´e´n vene, ingebed in de beschermende gelei van Wharton. Zowel de windingen als de

Praktische verloskunde

3

gelei van Wharton beschermen de circulatie van placenta naar foetus tegen drukveranderingen op de vaatwand. Te veel windingen en een dunne navelstreng worden geassocieerd met een verhoogde kans op een intra-uteriene groeivertraging en/of intra-uteriene vruchtdood. Indien slechts e´e´n arterie aanwezig is, is er een iets grotere kans op congenitale afwijkingen van het kind, in het bijzonder cardiovasculaire afwijkingen en afwijkingen van de tractus urogenitalis. De kans op foetale groeivertraging is niet verhoogd. De bloedvaten lopen gekronkeld en de navelstreng heeft daardoor windingen. Door de grijswitte gelei heen zijn de vaten goed zichtbaar en voelbaar. De lengte van de navelstreng is gemiddeld 50-60 cm, met ruime variatie. De dikte is circa 2 cm; de arterie¨n hebben een kleinere diameter dan de vene. Ter hoogte van de chorionplaat anastomoseren de beide arteriae umbilicales. De insertieplaats van de navelstreng op de placenta varieert: vaak is de insertie centraal of paracentraal, maar de navelstreng kan ook aan de rand van de placenta (marginaal) of zelfs in de vliezen (velamenteus) geı¨nsereerd zijn. Een niet centrale insertie is geassocieerd met foetale groeivertraging. Soms wordt een valse knoop in de navelstreng waargenomen: een aantal extra windingen die lijken op een knoop in de navelstreng. Minder vaak wordt een ware knoop in de navelstreng gezien. Het kind moet dan tijdens de zwangerschap door een lus van de navelstreng zijn gekropen. Meestal is een knoop in de navelstreng onschuldig, tenzij hij in zeldzame gevallen strak wordt aangetrokken. Het intra-abdominale deel van de vena umbilicalis wordt het ligamentum teres genoemd, dat loopt van de vena porta tot aan de navel. De arteriae umbilicales oblitereren voor een deel tot het ligamentum umbilicale medianum, het andere deel voorziet de blaas van bloed via de arteriae vesicales superiores.

3.6.5 vliezen De vliezen zijn van foetale oorsprong en bestaan uit chorion en amnion. Het chorion loopt vanaf de chorionplaat om het gehele ei heen en ligt tegen de decidua (capsularis en parietalis). Het amnion is aan de binnenzijde tegen het chorion aan ko-

58

men te liggen, zodat er een ruimte met vruchtwater is ontstaan: de amnionholte. Het amnion loopt over de chorionplaat en bekleedt ook de navelstreng. Wanneer placenta en vliezen geboren zijn, kan men aan de plaats van de vliesscheur waardoor het kind is geboren, zien waar de onderste eipool heeft gelegen en daardoor afleiden waar ongeveer de placenta in de uterus was gelokaliseerd. Amnion en chorion liggen tegen elkaar, maar kunnen met de hand van elkaar los worden gemaakt. Het amnion is wat elastischer en steviger dan het chorion. Als een soort derde laag ligt de decidua parietalis tegen het chorion aan. Het chorion is hierdoor herkenbaar aan een wat ruwer oppervlak (vlokrestjes en deciduaal weefsel), het amnion is daarentegen geheel glad en doorzichtig.

3.6.6 vruchtwater Het vruchtwater circuleert voortdurend, wordt steeds geproduceerd en geresorbeerd; de samenstelling verandert iedere drie uur. Tot 30-34 weken neemt de hoeveelheid toe, daarna blijft het volume in een normale zwangerschap ongeveer constant. Aan het einde van de zwangerschap kan de hoeveelheid vruchtwater weer wat afnemen. Dan is er meestal minder dan e´e´n liter vruchtwater; de hoeveelheid varieert echter in de normale zwangerschap van 500-1.500 ml. Vruchtwater bij een aterme zwangerschap vanaf 37 weken is grijswit met witte vlokjes. De vlokjes zijn schilfers van de foetale huid met vernix caseosa, een talgachtige substantie op de huid van de foetus. Vo´o´r 37 weken zijn in het vruchtwater nog geen huidschilfers aanwezig, het is dan helder en lichtgeel. Het vruchtwater wordt geproduceerd door het amnion op de navelstreng en de placenta, door de foetale nieren (urine) en in geringe mate door longvocht van de foetus. In de eerste maanden van de zwangerschap is het amnion (en misschien de foetale huid) erg belangrijk. Vanaf circa 16 weken overweegt het belang van de foetale urineproductie. De resorptie vindt vooral plaats door drinken en opname via de darm van de foetus naar de circulatie en dan naar de moederlijke circulatie. Vruchtwater passeert ook de vliezen en komt op die manier in de uteriene capillairen. Vruchtwater bevat elektrolyten, eiwitten (o.a. alfafoetoproteı¨ne), koolhydraten, fosfolipiden,

59

De normale zwangerschap

foetale cellen afkomstig van huid, slijmvliezen en longen, bilirubine, creatinine, urinezuur, ureum, prolactine en vernix caseosa-delen. Er is opvallend weinig bekend over de cellulaire samenstelling van het vruchtwater. Huidcellen (epitheelcellen en fibroblasten) maar ook endotheelcellen afkomstig van de darm kunnen worden aangetoond. Recentelijk werden uit vruchtwater ook stamcellen afkomstig van de foetus geı¨soleerd. De betekenis van deze cellen is nu onbekend, maar mogelijk zijn ze vanwege hun stamceleigenschappen geschikt voor (foetale) regeneratieve therapie. Tijdens de baring bevat het vruchtwater ook prostaglandinen. De functie van het vruchtwater is onder meer groei en beweging van de foetus mogelijk maken, evenals slikken, drinken en adembewegingen. Het voorkomt verkleving van de foetus met het amnion. Het beschermt de foetus tegen traumata, voorkomt contracturen van de extremiteiten, bevordert de longontwikkeling en het geeft ook ruimte voor de navelstreng, waardoor de circulatie van en naar de placenta wordt beschermd. Doordat het foetale cellen, eiwitten en fosfolipiden bevat, kan vruchtwater voor diagnostiek gebruikt worden (paragrafen 4.4.3 en 8.6).

3.7

Duur van de zwangerschap

De zwangerschapsduur wordt opgegeven als de tijd die is verlopen vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie, dus als amenorroe. Daarbij wordt uitgegaan van een regelmatige cyclus van 28 dagen. Voor een afwijkende cyclusduur moet worden gecorrigeerd (paragraaf 4.4.1). Bij de mens duurt de zwangerschap gemiddeld ruim negen kalendermaanden, tien maanmaanden van 28 dagen, veertig weken of 280 dagen (paragraaf 8.1). De zwangerschap is a` terme vanaf een termijn van 37 weken tot en met 41 6/7 weken, of 259 tot en met 293 dagen (zie tabel 8.1). Er is blijkbaar een grote variatie, waarbij de spreiding groter is bij de korte zwangerschapsduur dan bij de lange zwangerschapsduur. Op de 280e dag zal slechts ongeveer 5% van de vrouwen bevallen. Bij een echografisch vastgestelde termijn passeert ongeveer 5% de 294 dagen. Voor het aangeven van de termijn van de zwangerschap wordt die wel ingedeeld in drie trimesters (periodes van drie maanden). Die in-

deling is niet erg exact. Het eerste trimester eindigt bij een zwangerschapsduur van circa 14 weken (12 weken na de conceptie), het tweede duurt van 14 tot 26 a` 28 weken, het derde trimester begint daarna en duurt tot het einde van de zwangerschap.

3.8

Fysiologische aanpassing aan de zwangerschap

Tijdens de zwangerschap ondergaat het lichaam van de moeder grote veranderingen. De aanpassingen van het moederlichaam aan de zwangerschap zijn veelal het gevolg van de hormoonproductie.

3.8.1 huid Tijdens de zwangerschap treedt vaak een versterkte pigmentatie op, vooral van de linea alba onder de navel, die daardoor linea fusca of nigra wordt, van de areolae mammae, van de huid van de genitalie¨n en van het gelaat. Opvallend is bij sommige vrouwen het ‘zwangerschapsmasker’ ofwel chloasma gravidarum in het gelaat. Mogelijk ontstaat de hyperpigmentatie door een toenemende productie van het melanocytenstimulerend hormoon (MSH) door de hypofysevoorkwab. In de huid van de buik, de bovenbenen en de mammae ontstaan bij sommige zwangeren blauwrode striemen: striae gravidarum. De oorzaak hiervan is waarschijnlijk vooral een endocriene verandering tijdens de zwangerschap: de cortisolproductie. Na de zwangerschap blijven deze striae vaak bestaan, ze worden dan wit. Ten slotte worden, door de toegenomen doorstroming van de huid bij zwangeren, soms spider naevi gezien. Dit zijn onschuldige kleine, op een spinnetje lijkende vaatgezwellen die vooral in de halsstreek, op de borst, de bovenarmen en het gezicht voorkomen. Bij niet-zwangeren kunnen ze wijzen op stoornissen in de leverfunctie. In de zwangerschap is de haaruitval verminderd. In het puerperium is er een tijdelijk versterkte haaruitval (paragraaf 6.1.8). Erythema palmare, roodheid van de handpalmen, komt bij veel zwangeren voor. Het is onschuldig en wordt waarschijnlijk veroorzaakt door oestrogenen.

Praktische verloskunde

3.8.2 mammae

3

In het begin van de zwangerschap zijn de borsten erg gevoelig, terwijl na de tweede maand de borstomvang toeneemt. De mammae voelen tijdens de zwangerschap wat gespannen aan door hyperemie en toename van extracellulair vocht. Het klierweefsel van de mamma bestaat uit alveoli en ductuli (paragraaf 6.2). In de zwangerschap groeien die onder invloed van prolactine, HPL, oestrogenen en progesteron. Wanneer de borsten erg groot worden, kunnen striae ontstaan. De tepel hypertrofieert, en de doorbloeding en pigmentatie van de tepelhof (areola mammae) nemen toe. De kliertjes van Montgomery, talgkliertjes in de areola, tekenen zich duidelijker af, en onder de huid van de mammae wordt de venentekening zichtbaar als uiting van toegenomen doorbloeding. Door druk op de areola mammae zijn wel enige druppels vocht te verkrijgen, maar melkproductie is er nog niet; die wordt vooral geremd door oestrogenen (paragraaf 6.2.1). De omvang van de borsten heeft geen invloed op de melkproductie in het kraambed.

3.8.3 genitalie ¨n Het corpus uteri bestaat overwegend uit spierweefsel, de isthmus bevat wat meer bindweefsel en de cervix bestaat overwegend, voor 85%, uit bindweefsel. In de zwangerschap wordt de uterus onder invloed van hormonen, vooral oestrogenen, weker, groter en sterker doorbloed. De spiermassa van de uterus neemt toe door hypertrofie en hyperplasie, maar omdat het ei als geheel in de tweede helft van de zwangerschap sterker groeit dan de uterus, wordt de wand van de uterus toch wat gerekt en daardoor dunner. Na een zwangerschapsduur van 20 weken wordt het bovenste deel van de cervix geleidelijk opgenomen in het corpus uteri als onderste uterussegment (OUS). De vroegere grens tussen corpus en cervix wordt contractiering of ring van Bandl genoemd (zie figuur 5.3). Deze ring scheidt het contractiele deel van de uterus van het minder contractiele onderste uterussegment. Aan het einde van de zwangerschap wordt het OUS groter, waardoor de cervix korter wordt. Dit proces gaat tijdens de baring door (paragraaf 5.1). De niet-zwangere uterus weegt 50-80 gram; aan het einde van de zwangerschap is het gewicht

60

ongeveer 1.000 gram. Oorzaak is toename van het myometrium en van de bloeddoorstroming. In de tweede helft van de zwangerschap ligt de uterus door de wervelkolom, het sigmoı¨d, en de grote vaten wat getordeerd, meestal naar rechts. Na de involutie post partum blijft de uterus iets groter dan tevoren, hoewel tijdens de lactatieperiode, door geringe oestrogeenproductie, de uterus tijdelijk kleiner kan zijn. De activiteit van het myometrium wordt door progesteron geremd. Tijdens de zwangerschap zijn er weinig verbindingen, gap junctions, tussen de myometriumcellen. In het myometrium treden tijdens de zwangerschap voortdurend niet-synchrone contracties van spiercelgroepen op. Aan het einde van de zwangerschap nemen de gap junctions tussen de spiercellen toe, evenals de synchroniciteit van de spiercellen in het corpus uteri, zodat contracties gelijktijdig optreden en tot intra-uteriene drukverhoging leiden. In de tweede helft van de zwangerschap, vanaf 20 weken, treden zwangerschapscontracties of braxton-hickscontracties op, ook wel ‘harde buiken’ genoemd. Aan het einde van de zwangerschap wordt de cervix weker en korter door de verdere vorming van het OUS. Vaak treedt reeds enige ontsluiting op. De eigenlijke baring is dan nog niet begonnen. Geleidelijk worden de contracties krachtiger en regelmatiger, tot ze ten slotte als weee¨n worden ervaren (paragraaf 5.4.1). De fundus uteri groeit gewoonlijk sterk uit naar boven, zodat de ligamenta rotunda niet aan de bovenkant van de uterus lijken te insereren, maar aan de zijkant. Bij speculumonderzoek vertoont de portio in de zwangerschap een toegenomen ectropion. Cilinderepitheel ligt daardoor meer gee¨xponeerd; een enkele maal kan daaruit een contactbloeding ontstaan. Alle weefsels in het kleine bekken, ook vagina, vulva en bekkenbodem, worden weker en succulent (vochtrijk) door toename van vascularisatie en extracellulair vocht. De bekkengewrichten worden beweeglijker en de pubisspleet (symfyse) wordt iets wijder. Als gevolg van de hyperemie zien vagina en portio paarsblauw, het teken van Chadwick.

61

3.8.4 endocriene veranderingen De voornaamste veranderingen worden geı¨nduceerd door de hormoonproductie van de placenta: oestrogenen, progesteron en HPL (paragraaf 3.6.2).

De normale zwangerschap

schap, zoals striae en een rode verkleuring van het gezicht (mede) te verklaren. Ook de productie van aldosteron stijgt in de zwangerschap. Doordat dit zowel aan albumine als aan CBG wordt gebonden, lijkt het vrije aldosteron in de zwangerschap niet verhoogd. Aldosteron wordt daarnaast ook geantagoneerd door progesteron.

Hypofyse De gonadotrope hormonen van de hypofysevoorkwab, FSH en LH, zijn gedurende de zwangerschap constant op een laag niveau; ook wordt er veel minder TSH geproduceerd dan buiten de zwangerschap. Tijdens de zwangerschap wordt meer prolactine geproduceerd, het gehalte in het bloed stijgt tot het einde van de zwangerschap. Het hormoon heeft invloed op de ontwikkeling van de borstklieren. Omdat HPL de prolactinereceptoren in de alveoli mammae bezet, wordt vo´o´r de baring nog geen melk afgescheiden. De uitscheiding van oxytocine door de neurohypofyse is wellicht in de zwangerschap iets toegenomen, maar neemt sterker toe tijdens de baring. De uitscheiding van vasopressine, het antidiuretisch hormoon, door de neurohypofyse, lijkt vanaf het begin van de zwangerschap iets verhoogd te zijn. De instelling van de osmoreceptoren is iets gewijzigd: de osmolaliteit van het bloed is in de zwangerschap wat verlaagd. Dit wordt vermoedelijk veroorzaakt door een verhoogde productie van vasopressine.

Schildklier

Het pancreas scheidt in toenemende mate insuline af onder invloed van de insulineantagonistische werking van HPL (paragraaf 9.4.3). Het insulinegehalte van het bloed is daardoor verhoogd. De gevoeligheid voor insuline op cellulair niveau neemt af, waardoor een zwangerschap ‘diabetogeen’ is. Een bestaande diabetes kan tijdelijk verergeren. Voor het eventueel optreden van zwangerschapsdiabetes, zie paragraaf 9.4.3.

Tijdens de normale zwangerschap ontstaan verschijnselen die aan een iets verhoogde schildklierfunctie doen denken. Het onderscheid met ‘echte’ hyperthyreoı¨die is niet altijd makkelijk te maken. De polsfrequentie en het hartminuutvolume nemen toe, en de schildklier neemt iets toe in grootte. In het eerste trimester stijgt het gehalte thyroxinebindend globuline (TBG) onder invloed van oestrogenen, met als gevolg stijging van het totale T3 en T4. De concentratie van het thyroı¨dstimulerend hormoon (TSH) daalt in het eerste trimester enigszins (figuur 3.12). Dit komt doordat HCG (vooral bij waarden > 50.000 IU/l) een verlagend effect heeft op TSH. De vrije T4index (FT4-index) blijft in het algemeen binnen normale grenzen. In het eerste trimester kan die wel verhoogd zijn op grond van hoge HCG-waarden (> 50.000 IU/l), die het vrije T4 doen stijgen. Thyreotropin-releasing hormone (TRH) wordt door de moeder en de placenta geproduceerd en stimuleert na passage door de placenta de foetale schildklier. Levothyroxine dat wordt gebruikt bij een maternale hypothyreoı¨die passeert de placenta niet. De placenta laat geen TSH door en zowel T4 als T3 wordt afgebroken door de placenta (o.a. jodothyronine dejodinase type III) tot inactieve metabolieten, respectievelijk rT3 en T2. Jodium wordt actief door de placenta naar de foetus getransporteerd. Thyreostatica, zoals propylthiouracil (PTU), die gebruikt worden bij de behandeling van hyperthyreoı¨die passeren de placenta wel en kunnen een foetale hypothyreoı¨die geven.

Bijnier

3.8.5 hart en vaatstelsel

Zowel de productie van cortisol als die van het cortisolbindend eiwit (CBG) neemt toe. Verhoogde CRH-spiegels, op basis van een verhoogd adrenocorticotroop hormoon (ACTH), stimuleren de bijnier tot meer cortisolproductie, waardoor het vrije cortisol, ondanks de toegenomen CBGconcentratie, verdubbelt. Hierdoor zijn de Cushing-achtige huidsymptomen in de zwanger-

Zwangerschap vormt een extra belasting voor het hart van de zwangere. Het circulerend volume neemt met 37% toe en ook het slagvolume en het hartminuutvolume nemen toe, het hartminuutvolume met 30% of 1.500 ml. Het rode cel volume neemt met slechts 17% toe. Door deze fysiologische verdunning neemt de concentratie van aller-

Pancreas

Praktische verloskunde

62

moeder TBG tot. T4

3 TSH vrij T4 HCG 0

10

20 30 40 week van de zwangerschap TBG tot. T4

foetus

TSH vrij T4

tot. T3 vrij T3 0

10

20 30 40 week van de zwangerschap

Figuur 3.12 Maternale en foetale TSH-waarden. TSH:

thyroı¨dstimulerend hormoon; T4: thyroxine; vrij T4: vrij

thyroxine; T3: trijoodthyronine; TBG: thyroxinebindende globulinen; HCG: humaan choriongonadotrofine. Bron: Cunningham et al., 2005.

lei bloedbestanddelen, zoals hemoglobine (Hb) en albumine, maar ook metabolieten, zoals creatinine, af in de zwangerschap. De perifere weerstand neemt af door een algemene vasodilatatie, vooral door prostacycline, en door een toename van de uteroplacentaire doorbloeding. Onder meer de doorstroming van nieren, longen, mammae en huid is toegenomen. De hartfrequentie wordt 1015 slagen per minuut hoger. Het hart zelf is enigszins vergroot. Het wordt door de diafragmahoogstand wat naar voren verplaatst en gedraaid, zodat het bij lichamelijk onderzoek schijnbaar wat extra vergroot is. Extrasystolen en supraventriculaire paroxismale tachycardiee¨n komen bij de zwangere vaker voor. Soms is boven de pulmonalisstreek een lichte systolische souffle te horen.

De diastolische bloeddruk daalt geleidelijk en is omstreeks 20-22 weken 10-15 mmHg lager dan in het begin van de zwangerschap. Men spreekt van de mid-pregnancy drop. In het laatste trimester van de zwangerschap stijgt de diastolische bloeddruk weer tot de vroegere waarde. De systolische waarden veranderen ook, maar minder sterk (figuur 3.13). De gemiddelde systolische bloeddruk varieert rond de 110 mmHg en is bij 20-22 weken gemiddeld 5 mmHg lager. De bloeddruk van de zwangere wordt als normaal beschouwd bij een diastolische druk lager dan 90 mmHg (paragraaf 8.3). De bloeddruk is het laagst bij een zwangere in zijligging. De grote zwangere uterus gaat in de tweede helft van de zwangerschap drukken op de grote venen in het bekken en in rugligging op de vena cava. Bij een zwangere in rugligging is de centraalveneuze druk daarom laag. Het bloed moet dan via collateralen, vena vertebralis en vena epigastrica, naar het rechter hart terugstromen, waardoor het veneuze aanbod aan het hart vermindert. Slechts door verhoging van de perifere weerstand kan de bloeddruk op peil worden gehouden. Soms daalt in rugligging de bloeddruk als gevolg van onvoldoende terugvloed van bloed via de collateralen. De bloeddruk kan onmeetbaar worden. We spreken dan van het venacava(-inferiorsyndroom). Wanneer de zwangere overgaat in zijligging, wordt de vena cava weer goed doorstroomd en worden het hartminuutvolume en de bloeddruk weer normaal. De veneuze afvoer uit de benen is vertraagd, zodat orthostatisch oedeem of varices kunnen ontstaan of verergeren. Het hart wordt het meest belast gedurende vier periodes: – in het begin van de zwangerschap als de grootste cardiovasculaire aanpassing optreedt; – bij een zwangerschapsduur van 30-34 weken, wanneer de toename van het circulerend volume maximaal is; – tijdens de uitdrijvingsperiode; – de eerste dagen van het kraambed, als gevolg van terugkeer van extracellulaire vloeistof naar de circulatie.

3.8.6 longfunctie De vitale capaciteit en de ademfrequentie blijven gedurende de zwangerschap gelijk. Door een ho-

63

De normale zwangerschap

120 systole

bloeddruk in mmHg

100

80

diastole 60

40 12 16 20 24 28 32 36 40 zwangerschapsduur (weken)

Figuur 3.13 Verloop van de bloeddruk tijdens de zwangerschap. Bron: Cunningham et al., 2005.

gere stand van het diafragma nemen de borstomvang en de ribbenbooghoek toe. Ook is er een grotere excursie en neemt de ventilatie per minuut met ongeveer 40% toe. Door progesteron is het ademcentrum gevoeliger voor CO2. De koolzuurspanning in de longalveoli neemt door de vergrote ventilatie af van 40 tot 30 mmHg. In de alveoli is de diffusie afgenomen. De zuurstofconsumptie neemt slechts met 20% toe. Er is dus enige overcapaciteit van de longen bij de zwangere. Foetaal CO2 kan daardoor makkelijk worden afgevoerd. Het pCO2-gehalte daalt van 5,0 kPa naar 4,0 kPa. De nieren reageren op de respiratoire alkalose door extra uitscheiding van bicarbonaat. Hierbij verliest de zwangere ook wat natrium. De zwangere ervaart soms (fysiologische) hyperventilatie en duizeligheid in het begin van de zwangerschap. Dit wordt wellicht veroorzaakt door de toenemende gevoeligheid van het ademcentrum bij lage pCO2.

3.8.7 nieren en urinewegen Tijdens de zwangerschap neemt de omvang van de nieren met 1,5 cm toe door een sterkere doorbloeding. De glomerulusfiltratie neemt met 50% toe. Door de toegenomen filtratie worden de concentraties van ureum, creatinine en urinezuur in het bloed van de zwangere lager. Dit wordt ook

gedeeltelijk veroorzaakt door de fysiologische verdunning van het circulerende volume. De terugresorptie van glucose in de tubuli is niet verhoogd, de nierdrempel voor de uitscheiding van glucose is daarom dikwijls verlaagd en er wordt vaker glucose in de urine aangetoond dan bij nietzwangeren. De eiwituitscheiding neemt in de zwangerschap iets toe. De totale hoeveelheid urine blijft gelijk. Door hypotonie ten gevolge van progesteron en door druk van de uterus gravidus op de ureteren worden de ureteren en nierbekkens wat verwijd. Rechts is dat het sterkst, omdat de uterus meestal wat naar rechts afgeweken ligt en daar dus de meeste druk uitoefent. Bij echo-onderzoek kan dit het beeld van hydronefrose opleveren. Door de bijkomende druk van de uterus kunnen er knikken in de ureteren ontstaan. De urineafvloed kan hierdoor – maar ook door het effect van progesteron – bemoeilijkt worden, met urineweginfecties als gevolg. De blaaswand toont in het begin van de zwangerschap hyperplasie en oedeem van het trigonum urethrae. Mede door de druk van de zwangere uterus treedt pollakisurie op. In de laatste maanden wordt de blaas omhooggetrokken, de intra-abdominale druk wordt niet goed overgebracht op de urethra en soms ontstaat stressincontinentie. De zwangere verliest dan onwillekeurig urine bij een verhoging van de intra-abdominale druk, zoals bij lachen, hoesten en niezen.

3.8.8 samenstelling van het bloed Het circulerend bloedvolume neemt tijdens de zwangerschap toe (paragraaf 3.8.5). Hieraan dragen de verschillende bestanddelen onevenredig bij. Het plasmavolume neemt toe met 40%, het erytrocytenvolume slechts met 15-20%. Het hemoglobinegehalte (Hb) en de hematocriet dalen daardoor: de zogenoemde fysiologische hemodilutie. Het verloop van het hemoglobinegehalte in de zwangerschap vertoont een U-vormige curve (figuur 3.14). De laagste Hb-waarden worden bij 2634 weken gevonden. De WHO heeft als ondergrens van normaal in de zwangerschap een Hb van 6,8 mmol/l geadviseerd, maar uit de grafiek in figuur 3.14 blijkt dat waarden lager dan 6,8 mmol/l veel voorkomen zonder dat dit afwijkend is. Het aantal trombocyten daalt ook iets per volume-eenheid. De normaalwaarde voor de onder-

Praktische verloskunde

64

8 7,8 7,6

P50 Heringa N=2901

7,4 7,2

3

7 6,8

P5 Heringa N=2901

6,6 6,4 6,2 6

Hb mmol/l

5,8 5,6 5,4 5,2 5 10 12

14 16 18

20 22

24 26

28

30 32 34 36

38 40

zwangerschapsweken Figuur 3.14 Hb-waarden bij de 5e en 50e percentiel, onderzocht onder 2.901 zwangeren door M.P. Heringa. Bron: KNOV-Standaard anemie.

grens van trombocyten is in de zwangerschap 110 6 109 per liter. Het aantal leukocyten stijgt daarentegen tot 12-14 6 109 per liter, tijdens de baring wel tot 40 6 109 per liter. Het totale eiwitgehalte daalt enigszins, het albuminegehalte daalt sterker, de globulinen stijgen iets. Stollingsfactoren V en XII dalen, evenals de protrombinewaarden. Van enige stollingsfactoren neemt het gehalte in het bloed toe, vooral van fibrinogeen en factor VII, VIII en X. Vooral door de stijging van het fibrinogeengehalte neemt de zogenoemde ‘geldrolvorming’, de aggregatie van erytrocyten, toe. Dat heeft weer tot gevolg dat de bezinkingssnelheid van erytrocyten (BSE) toeneemt tot 50 a` 60 mm/uur. Zowel de BSE als het aantal leukocyten is daarom in de zwangerschap niet bruikbaar voor diagnostiek. Het serumijzergehalte daalt iets, wat niet betekent dat er een ijzertekort is. Vooral in het derde trimester gebruiken foetus en placenta veel ijzer. In de zwangerschap treedt nogal eens ijzergebreksanemie op (paragraaf 9.1), maar het is zeker niet zo dat bij alle zwangeren ijzergebrek bestaat (paragraaf 4.5.2). Hetzelfde geldt voor foliumzuurdeficie¨ntie. De totale ijzerbindingscapaciteit (TIJBC) neemt in de zwangerschap toe.

3.8.9 water- en zouthuishouding De hoeveelheid water in het lichaam neemt tijdens de zwangerschap toe; hiervan is twee derde extracellulair. Ook zout wordt geretineerd, maar naar verhouding minder. De osmolaliteit van het bloed neemt hierdoor ook af, vooral het Na-gehalte daalt iets. Dit is waarschijnlijk mogelijk doordat de osmoreceptoren in de hypothalamus een veranderde prikkeldrempel hebben en er dus door de hypofyse op verlaagd niveau van osmolaliteit excretie van vasopressine plaatsvindt. Toegediend water wordt in de zwangerschap vertraagd uitgescheiden, vermoedelijk eveneens door de versterkte secretie van vasopressine. De toegenomen huiddoorbloeding leidt tot versterkt transpireren.

3.8.10

tractus digestivus

Het tandvlees is vaak gezwollen tijdens de zwangerschap; het bloedt gemakkelijk. Deze gingivitis wordt veroorzaakt door een toegenomen doorbloeding en door toename van extracellulair vocht. De zwelling van het tandvlees wordt wel

65

epulis gravidarum genoemd. Na de partus verdwijnt die spontaan. De beweging, tonus en secretie van het maagdarmkanaal en de galblaas zijn tijdens de zwangerschap verminderd, vooral onder invloed van progesteron. De maagontlediging is vertraagd en de cardia sluit minder goed, waardoor regurgitatie van maagzuur plaatsvindt. Dit verklaart de neiging tot misselijkheid en maagzuurbranden. Obstipatie van zwangeren wordt verklaard door de verminderde motiliteit van de darm. In de lever neemt de cholesterolsynthese toe. Het bilirubinegehalte blijft gelijk, hoewel ook het bilirubine van de foetus naar de moeder gaat en door haar wordt uitgescheiden.

Literatuur Blackburn ST. Maternal, fetal and neonatal physiology; a clinical perspective. Philadelphia: WB Saunders; 2003. Cunningham, FG et al. Williams Obstetrics. 22nd ed. Londen: McGraw-Hill Professional Publishing; 2005.

De normale zwangerschap Moore KL, Persaud TVN. The developing human: clinically oriented embryology. Philadelphia: WB Saunders; 2003. Gardosi J, Francis A. Controlled trial of fundal height measurement plotted on customized antanatal growth charts. Brit J Obstet Gynecol 1999;106:309-17. KNOV-Standaard Anemie in de eerstelijns verloskundige praktijk. Bilthoven/Leiden: KNOV; 2000. Mongelli M, Gardosi J. Reduction of false positive diagnosis of fetal growth restriction by application of customized antenatal growth charts. Obstet Gynecol 1996;88:844-8. Moore, KL, Persaud TVN. The Developing Human: Clinically Oriented Embryology. 6th ed. Philadelphia: Saunders; 1998. Norwitz ER et al. Implantation and the survival of early pregnancy. New Engl J Med 2001;345:1400-8. Rodeck CH, Whittle MJ (2009) Fetal Medicine. Basic science and clinical practice. Londen: Churchill Livingstone/Elsevier; 2009. ISBN 978-0-443-10408-4 Stuart JM, Healy TJ, Sutton M. Symphysis-fundus measurements in screening for small for dates: a community based study in Gloucestershire. J R Coll Gen Pract 1989;39:45-8. Wolf H, Schaap AHP. Wat is het normale foetale gewicht? Ned Tijdschr Geneesk 2009;153:186.

Prenatale zorg

4 Prenatale zorg, een vorm van preventieve geneeskunde, omvat de zorg aan zwangeren voorafgaand aan de geboorte van het kind. Tijdens de zwangerschap maakt een vrouw grote lichamelijke, psychische en sociale veranderingen door. De hoofddoelen van de prenatale zorg zijn de fysiologische variaties van het normale verloop te onderscheiden van (dreigende) complicaties en met een minimum aan interventies zorg te dragen voor: – een goede gezondheid en psychisch welbevinden van de vrouw – een normale ontwikkeling van het ongeboren kind – voorko´men van een pathologisch verloop van de zwangerschap door het geven van voorlichting en advies – vroegtijdig herkennen van complicaties en het inschatten of nader onderzoek en behandeling noodzakelijk zijn (risicoselectie) – opbouwen van een vertrouwensrelatie met de aanstaande ouders – voorlichten over en counselen bij beslissingen in de zwangerschap. Een verloskundige of verloskundig actieve huisarts heeft zwangeren onder controle met een laag risico op complicaties tijdens de zwangerschap, de baring of het kraambed. Zwangeren met een hoog risico op complicaties worden verwezen naar de tweede of derde lijn. Deze risicoselectie vindt plaats in de eerste lijn. In 2007 startte 77,3% van de zwangeren met zorg in de eerste lijn en 22,7% kreeg direct tweedelijnszorg. Van de zwangeren die in de eerste lijn onder controle waren, werd uiteindelijk 29,9% tijdens de zwangerschap verwezen voor specialistische zorg.

4.1

Selectie van zwangeren

De verloskundige organisatie in Nederland is gebaseerd op selectie van zwangeren tijdens de prenatale zorg in een groep met een laag en een groep met een hoog risico op complicaties tijdens zwangerschap, baring en kraamperiode. Deze selectie wordt verricht door de hulpverlener in de eerste lijn. De zwangere bij wie de zwangerschap fysiologisch verloopt en die daarom een laag risico op complicaties bij de baring heeft, bevalt onder leiding van de verloskundige of de verloskundig actieve huisarts. Als zich tijdens de zwangerschap, baring of kraamperiode complicaties voordoen, of

wanneer het risico op complicaties verhoogd is, zal de zwangere worden verwezen naar de gynaecoloog. Dat er sprake is van een medische indicatie voor specialistische behandeling kan in sommige situaties al duidelijk zijn voordat de vrouw zwanger is. Er bestaat dan een primair medische indicatie. Dat is bijvoorbeeld het geval bij pre-existente ziekten als diabetes mellitus (paragraaf 9.4), essentie¨le hypertensie (paragraaf 8.3) of bij een multipara met een belaste verloskundige anamnese. Ook kan er een medische indicatie zijn voor de plaats van de bevalling. De verantwoordelijkheid voor de verloskundige zorg ligt bij de eerstelijns-

Marianne Prins et al., Praktische verloskunde, DOI 10.1007/978-90-313-8144-9_4, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

Praktische verloskunde

4

verloskundige, maar de bevalling vindt plaats in het ziekenhuis. Dit geldt voor indicaties waarbij een ree¨le kans bestaat dat transport naar de kliniek nodig is. Dat is bijvoorbeeld het geval bij een fluxus en manuele placentaverwijdering in de anamnese. De selectieprocedure tijdens de prenatale zorg is een vorm van screening. Men wil namelijk zwangeren (in de eerste lijn) opsporen met een zodanig verhoogd risico op een aandoening dat nader onderzoek en behandeling in de tweede lijn noodzakelijk zijn. De aandoeningen waarop men screent, moeten (liefst) tijdig worden opgespoord, zodat de verwijzing voor verdere diagnostiek en/of behandeling zinvol is. Voor deze selectieprocedure gebruikt de eerste lijn alle gegevens van de prenatale zorg, zo nodig uitgebreid met echo- of laboratoriumonderzoek. De hulpverlener in de eerste lijn staat voor de moeilijke taak bij die selectieprocedure zo min mogelijk zwangeren ten onrechte te verwijzen (foutpositieve selectie), maar ook zo min mogelijk zwangeren ten onrechte niet te verwijzen (foutnegatieve selectie). Hiervoor is het onder andere van belang individuele variaties op een fysiologische ontwikkeling juist te interpreteren en veranderingen die op pathologie kunnen wijzen, tijdig te herkennen.

Risicofactoren De hulpverlener kan bij de selectieprocedure de volgende vragen hanteren: – Heeft de zwangere een ziekte of aandoening die van invloed is op het verloop van zwangerschap, baring of kraamperiode? – Is zwangerschap, baring of kraamperiode van invloed op de ziekte of aandoening? – Is er op grond van de anamnese of bevindingen bij onderzoek sprake van een verhoogd risico op complicaties? Wanneer alle vragen negatief beantwoord worden, is het duidelijk dat de zwangere eerstelijnszorg zal ontvangen. Bij een verhoogd risico zal men proberen het risico te omschrijven en het meest geschikte verloskundige beleid vaststellen. Daarbij neemt men in overweging: – of en met welk beleid het risico te voorko´men is; – of en met welk beleid het risico op te sporen is;

68

– welke interventiemogelijkheden er zijn als het risico zich voordoet. Wanneer het verloskundige beleid (eventueel in overleg met de tweedelijnshulpverlener) is vastgesteld, kan worden bepaald welke hulpverlener dat beleid kan uitvoeren. Een voorbeeld van een maatregel die een bepaald risico voorko´mt, is de voorlichting ter preventie van toxoplasmose, of het actief leiden van het nageboortetijdperk bij een vrouw met weee¨nzwakte (paragraaf 5.6.2). Aanvullend onderzoek ter opsporing van preeclampsie bij hypertensie bestaat uit onderzoek op proteı¨nurie bij lichte zwangerschapshypertensie (diastolische druk 90 mmHg). Dit onderzoek kan in de eerste lijn worden uitgevoerd. Als het verhoogde risico zich daadwerkelijk voordoet en proteı¨nurie optreedt, wordt de zwangere verwezen naar de tweede lijn (paragraaf 8.3.1). Er is dan een secundaire reden voor verwijzing; de tweede lijn beschikt immers over meer middelen voor diagnostiek, behandeling en interventie. In sommige situaties is er bij het verhoogd risico geen latente fase waarin nog tijd is om nader onderzoek te doen of tijdig te verwijzen. Het risico is niet te voorkomen en niet op te sporen; er kan pas gehandeld worden als het risico zich daadwerkelijk voordoet. De hulpverlener zal dan moeten afwegen in welk echelon de zwangere of barende in zo’n geval het meest adequaat begeleid en behandeld kan worden. Daarbij spelen factoren als tijd en interventiemogelijkheden een rol. Ook in een zwangerschap zonder verhoogd risico kan een acute reden voor opname in het ziekenhuis ontstaan, bijvoorbeeld dreigende vroeggeboorte (paragraaf 8.1.2), een bloeding in de tweede helft van de zwangerschap (paragraaf 8.8) of pyelonefritis (paragraaf 9.5.1). Bij vrouwen die onder leiding van de verloskundige of de verloskundig actieve huisarts bevallen, kan tijdens de baring een indicatie ontstaan voor specialistische behandeling in het ziekenhuis, bijvoorbeeld op grond van verschijnselen van hypoxie van de foetus (paragraaf 10.13.1) of bij een niet-vorderende uitdrijving (paragraaf 10.2). Ook na de geboorte van het kind kan een medische indicatie tot specialistische behande-

69

Prenatale zorg

ling ontstaan, zoals bij een fluxus post partum of retentio placentae (paragraaf 10.15.1 en 2). Verloopt de baring ongestoord, ook als er een medische indicatie voor specialistische hulp was, dan kan het kraambed thuis worden doorgebracht onder supervisie van de verloskundige of de verloskundig actieve huisarts en met hulp van de kraamverzorgster (paragraaf 1.3.6). Voor het kraambed kan een medische indicatie voor specialistische behandeling bestaan, onafhankelijk van de medische indicatie voor de bevalling. Ten aanzien van de moeder betreft dit bijvoorbeeld ernstige infectie of trombose. De eerste dagen van het kraambed na een sectio caesarea moeten uiteraard ook in het ziekenhuis worden doorgebracht. Ook voor het kind kan na de geboorte een medische indicatie voor behandeling of observatie in het ziekenhuis bestaan, bijvoorbeeld op grond van asfyxie (paragraaf 10.13.2), verschijnselen van infectie (paragraaf 11.2.2), bij een onverwacht groeivertraagd kind (paragraaf 8.1.2) of icterus neonatorum (paragraaf 11.2.3). Als voor het kind na de bevalling een indicatie voor opname bestaat, geldt deze indicatie ook voor de moeder, en vice versa. Moeder en kind moeten tijdens de kraambedperiode niet worden gescheiden. In de Verloskundige Indicatielijst zijn de meest voorkomende ziekten en aandoeningen die van belang zijn voor zwangerschap, baring en kraamperiode, kort weergegeven. Tevens wordt aangegeven wie de aangewezen zorgverlener is. In individuele situaties of in overleg met het verloskundige samenwerkingsverband kan, mits onderbouwd, van de lijst worden afgeweken. Deze lijst zal in 2009-2010 worden herzien door de KNOV, NHG (Nederlands Huisartsen Genootschap) en NVOG en is in te zien via www.knov.nl.

gen duurt, moet niet worden verward met een korte menstruatie. Subjectieve zwangerschapsverschijnselen zijn: – gespannen en soms zeer gevoelige mammae; – misselijkheid, vooral in de ochtend; – frequente (pijnloze) mictie; – moeheid; – lichte hyperventilatie; – toegenomen behoefte aan slaap; – obstipatie.

4.2.1 zwangerschapstest Tijdens de innesteling produceert de syncytiotrofoblast HCG. Het hormoon kan in urine en bloed worden aangetoond. Met behulp van een zwangerschapstest kan direct na het uitblijven van de menstruatie HCG aangetoond worden in de urine. In het bloed kan HCG al eerder aantoonbaar zijn, circa acht dagen na de bevruchting, dus nog voor het uitblijven van de menstruatie. De techniek die wordt gebruikt om HCG aan te tonen berust op een immunologische test met monoklonale antistoffen: de enzyme-linked immunosorbent assay of ELISA-test. Een gevoelige test is bij ongeveer 25 IE/l positief. Meestal is die concentratie in ochtendurine bereikt omstreeks de tijd waarop de verwachte menstruatie uitbleef, dus twee weken na de conceptie. Mocht tegen de verwachting in de test negatief uitvallen, dan is herhaling na ongeveer drie dagen nuttig. In de eerste weken van een normale zwangerschap verdubbelt de HCG-concentratie ongeveer elke twee dagen. Rond de 10e zwangerschapsweek worden de hoogste HCG-waarden bereikt (zie figuur 3.11). Bij een niet-intacte zwangerschap en na een miskraam kan HCG (nog) aantoonbaar zijn.

4.2.2 echoscopie eerste trimester 4.2

Diagnostiek vroeg in de zwangerschap

Het uitblijven van de menstruatie is voor de vrouw het eerste teken van, of vermoeden op een zwangerschap. Soms is er ten tijde van de te verwachten menstruatie een korte periode met gering bloedverlies dat veroorzaakt wordt door de innesteling van de blastocyste in het endometrium. Deze lichte bloeding, die ongeveer twee da-

In het eerste trimester van de zwangerschap kan de duur ervan nauwkeurig worden vastgesteld met echoscopisch onderzoek. Vroeg in het eerste trimester wordt bij voorkeur gebruikgemaakt van transvaginale echoscopie, daarna wordt voornamelijk abdominaal echoscopisch onderzoek verricht. De zwangerschapsring, de dooierzak, de embryonale structuren, het aantal foetussen en de

Praktische verloskunde

4

foetale hartactie kunnen in het eerste trimester waargenomen worden. Al heel vroeg, bij een amenorroe van 4,5 a` 5 weken, is de zwangerschapsring waarneembaar. De zwangerschapsring is de echogene zone van chorionvlokken die de chorionholte met het extra embryonaal coeloom en de amnionholte begrenst. De ringdiameter wordt berekend door drie maten op te tellen en deze door drie te delen: de grootste lengte, de grootste voorachterwaartse maat en de grootste breedtemaat. De zwangerschapsring is in de eerste 4-7 weken amenorroe nauw gecorreleerd met de duur van de zwangerschap. Vanaf 5,5 weken, wanneer de zwangerschapsring een diameter van 1 cm heeft, is ook de dooierzak zichtbaar. Dit is het eerste teken van embryonale ontwikkeling en bewijzend voor een intrauteriene graviditeit. Aan het eind van het eerste trimester is de dooierzak verdwenen. Wanneer de zwangerschapsring > 1,8 cm meet is het embryo zichtbaar, dit is bij circa 7 weken amenorroe het geval. Embryonale hartactie is waarneembaar met vaginale echoscopie vanaf ongeveer 5 tot 5,5 weken en met abdominale echoscopie vanaf circa 6-7 weken amenorroe.

Termijnbepaling eerste trimester De eerste 6-8 weken amenorroe wordt de kruinstuitlengte (crown rump length; CRL) van het embryo gemeten voor het vaststellen van de termijn (figuur 4.1). Bij een CRL van > 60 mm wordt deze minder nauwkeurig en kan beter gekozen worden voor de distantia biparietalis of de hoofdomtrek.

70

Het routinematig vaststellen van de zwangerschapsduur met behulp van echoscopie is zinvol gebleken. Voordelen van een echo in het eerste trimester zijn: – betere bepaling van de zwangerschapsduur en minder interventies in verband met serotiniteit; – betere en vroegere opsporing van meerlingzwangerschap (voor vaststellen chorioniciteit, zie paragraaf 7.3); – betere mogelijkheden om eventuele foetale groeivertraging of partus prematurus te diagnosticeren, termijndiscussie is immers uitgesloten.

Abnormale bevindingen bij echo-onderzoek in het eerste trimester Wanneer de zwangerschapsring of dooierzak niet mooi rond is kan dat duiden op een afwijkende ontwikkeling van de zwangerschap. Ook kan een pseudoring worden gezien, een lokale ophoping van vocht of bloed in de decidua en een gevolg van degeneratie van de decidua. Pseudoringen worden niet groter dan 15 mm. De dooierzak moet bij een zwangerschapsring van 1 cm te zien zijn. Afwezigheid ervan duidt op een afwijkend verloop. De hartactie van het embryo verwacht men bij een CRL van 5 mm zeker te zien, afwezigheid hiervan is een slecht teken. Ook kan een blighted ovum waargenomen worden, een vruchtzak zonder embryonale structuren. Bij een missed abortion zijn wel foetale delen zichtbaar maar de hartactie niet. Nuchal translucency, een laagje onderhuids lymfevocht dat tussen de 10-16 weken amenorroe zichtbaar kan zijn in de nek, kan wijzen op onder andere aneuploı¨die, hartafwijking en numerieke chromosoomafwijking (zie paragraaf 8.6.1).

4.3

Figuur 4.1 De eerste 6-8 weken wordt de kruin-stuitlengte van het embryo gemeten voor het vaststellen van de termijn.

Lichamelijk onderzoek

Al vrij vroeg in de zwangerschap neemt door de hormoonproductie de weefseldoorbloeding toe. Daardoor zijn vagina, portio en labia minora livide (paarsblauw verkleurd). Dit wordt het teken van Chadwick genoemd. De vorm, grootte en consistentie van uterus en cervix veranderen ook. Bij vaginaal toucher voelt de zwangere uterus week aan en in de fornices vaginae kunnen, ter weerszijden van de cervix,

71

Prenatale zorg

vanaf een zwangerschapsduur van ongeveer 6 weken meestal kloppende vaten worden gevoeld. Soms voelen corpus uteri en cervix bij bimanueel onderzoek aan als twee gescheiden organen. Dit is het teken van Hegar, en is een gevolg van het feit dat de overgang van corpus uteri naar cervix zeer week kan zijn. Bij een jonge zwangerschap kan asymmetrie van het corpus uteri worden gevoeld. Het gaat om een weke uitbochting in de uterus op de plaats van de nidatie. Dit teken van Piskaçek verdwijnt na de 12e week. Bij een amenorroe van 12 weken is de uterus circa 8 cm lang. Bij veel zwangere vrouwen wordt de linea alba als gevolg van een toename van het melanocytenstimulerend hormoon (MSH) meer gepigmenteerd en wordt de linea fusca of linea nigra gevormd. De toegenomen pigmentatie is ook waarneembaar in het gelaat (chloasma of melasma gravidarum en op de tepels). Deze lichamelijke veranderingen zijn geen zeker teken van een intacte zwangerschap. Zien en horen van foetale hartactie en zien en voelen van kindsbewegingen wijzen op een vitale zwangerschap. Met de doptone kan aan het eind van het eerste trimester foetale hartactie worden waargenomen. Met de monaurale stethoscoop zijn de harttonen vanaf circa 22 weken te horen. Tabel 4.1

4.4

Prenatale controles

Tijdens de zwangerschap bezoekt de zwangere haar verloskundige of verloskundig actieve huisarts zo’n tien tot veertien keer. Het eerste bezoek is rond 7-8 weken amenorroe, de controles daarna zijn verdeeld over de zwangerschap. Het is nuttig de zwangere vroeg in de zwangerschap te zien in verband met: – het geven van voorlichting en adviezen; – adequate selectie van zwangeren met een verhoogd risico op complicaties; – tijdig informeren en counselen van prenatale screening en diagnostiek; – tijdig vaststellen van de termijn met behulp van de echo. Als er afwijkingen van het normale worden gevonden en bij zwangeren met een hoog risico kan de frequentie van de controles worden aangepast. Wordt de frequentie van de controles zonder reden opgevoerd, dan neemt de kans op onnodig ingrijpen toe omdat de hulpverlener dan meer geneigd is iets te doen. Vermindering van het totaal van circa twaalf prenatale controles met twee a` drie controles heeft bij een zwangere met een laag risico geen invloed op de uitkomsten voor moeder en kind.

Voorbeeld van een schema voor prenatale zorg

timing van prenatale consulten en voorlichtingsbijeenkomsten

zwangerschapsduur

eerste trimester

kennismaking anamnese voorlichting over de prenatale zorgverlening en organisatie van de praktijk in kaart brengen van zorg- en informatiebehoeften in het eerste trimester

6-8 weken

informatie en counseling voor prenatale screening

8-10 weken

naar behoefte een tweede individueel consult

10-13 weken

tweede trimester

groepsvoorlichting over de zwangerschapsperiode

14-17 weken

2-3 individuele consulten, afhankelijk van behoefte clie¨nt en verloskundige indicatie

14-26 weken

derde trimester

6-8 individuele consulten, afhankelijk van behoefte clie¨nt en verloskundige indicatie

27-40 weken

1-3 individuele consulten, afhankelijk van behoefte clie¨nt en verloskundige indicatie

41-42 weken

groepsvoorlichting over de baring en postpartumperiode

30-35 weken

10-16 individuele consulten exclusief counseling prenatale screening 1-2 groepsvoorlichtingsbijeenkomsten

6-42 weken

totaal

Bron: De Boer & Zeeman, 2007.

Praktische verloskunde

4

De WHO heeft in een groots opgezet multicenteronderzoek in lage inkomenslanden aangetoond dat reductie van het standaardmodel met gemiddeld acht bezoeken, naar een nieuw model met gemiddeld vijf bezoeken, geen effect heeft op de maternale en perinatale uitkomsten. In Nederland is nog geen goed onderzoek gedaan naar het optimale aantal prenatale controles. Het effect dat vermindering van de controles heeft op de totale tijd die aan prenatale zorg wordt besteed, zowel op de psychosociale zorg als op de hulpverlener, is in Nederland niet onderzocht. Uit (vooral kwalitatief) onderzoek is bekend dat vrouwen continuı¨teit van zorg en begeleiding door een beperkt aantal zorgverleners waarderen. Verschillende onderzoeken, onder andere in Engeland en Zweden, tonen aan dat vrouwen tevreden zijn over het traditionele controleschema en dat een schema met minder bezoeken zou kunnen leiden tot minder tevredenheid en minder goede psychosociale uitkomsten. Vrouwen hebben over het algemeen hoge verwachtingen van de prenatale zorg wat betreft het voorko´men van aandoeningen bij het kind. Wanneer men overgaat tot invoering van een flexibeler schema, zijn uitleg over en samenspraak met de vrouw over de timing en aantal van de prenatale controles belangrijk. Vooral in het eerste trimester, wanneer belangrijke beslissingen genomen moeten worden, lijkt er behoefte aan meer contact met de verloskundige. Een aantal individuele consulten kan wellicht vervangen worden door groepsbijeenkomsten. Hier is nog weinig ervaring mee opgedaan.

4.4.1 eerste prenatale controle Het eerste bezoek van de zwangere aan de verloskundige zal vroeg plaatsvinden, liefst in de eerste 8 weken van de zwangerschap. Onderstaande onderwerpen komen tijdens het eerste bezoek uitgebreid aan de orde: – anamnese: algemeen, familie, obstetrisch, psychosociaal; – lichamelijk onderzoek: meten van de bloeddruk, bepalen van de body-mass index (BMI = gewicht in kg/lengte in m2); – obstetrisch onderzoek: uitwendig en op indicatie inwendig onderzoek;

72

– laboratoriumonderzoek: bloed en op indicatie urine; – echoscopische vaststelling van de zwangerschapsduur; – prenatale screening op congenitale afwijkingen: informatie en counseling van de combinatietest bij 11-13 weken en structureel echoscopisch onderzoek bij 18-20 weken; – informatie en advies: leefwijze, voeding, psychosociale begeleiding, voorbereiding op aanstaand ouderschap.

Communicatie en psychosociale begeleiding Rondom zwangerschap en geboorte maken de (aanstaande) ouders enorme veranderingen door op lichamelijk, psychologisch en sociaal gebied. Gevoelens van vreugde worden afgewisseld met die van zorg en onzekerheid over de gezondheid van de baby. Lichamelijke veranderingen in de zwangerschap kunnen aanleiding zijn voor ongerustheid en ongemak geven en het gevoel van welbevinden negatief beı¨nvloeden. Op sociaal gebied vraagt het ouderschap ook aanpassingen; de relatie tussen de partners en die met de familie verandert. Op het werk van de zwangere kunnen conflictsituaties ontstaan doordat werkgever en de zwangere andere belangen hebben. De transitie naar een nieuwe identiteit en rol vraagt van de ouders een snelle aanpassing op emotioneel en sociaal gebied. Kennis van de psychosociale veranderingen is belangrijk bij de begeleiding van de vrouw en haar partner in de zwangerschap. De verloskundige hulpverlener zal actief werken aan het opbouwen van een vertrouwensrelatie en een open, niet-oordelende, meelevende houding aannemen. Tijdens het spreekuur moet dan ook voldoende tijd zijn om te vragen naar het welbevinden, onzekerheden, het ervaren van sociale steun en eventuele probleemsituaties. Daarnaast wordt de zwangere geconfronteerd met complexe vragen die uitgebreide informatie en counseling behoeven (zie paragraaf 4.4.2). Goede communicatie tussen de verloskundige en de aanstaande ouders en voldoende informatie zijn van belang voor een positieve ervaring met de zwangerschap, baring en kraamperiode.

73

Prenatale zorg

Definities Wat betreft het aantal zwangerschappen spreken we van gravida-n of n-de gravida. Hiervoor tellen alle vastgestelde zwangerschappen mee, dus ook een abortus en extra-uteriene graviditeit. We spreken van primi- en multigravida. Met pariteit wordt aangegeven hoeveel partussen een vrouw heeft meegemaakt. Iedere partus vanaf 16 weken telt daarbij mee. We spreken van nullipara, primipara, multipara en grande multipara. Een grande multipara heeft vijf of meer partussen meegemaakt. Een meerlingpartus telt bij het bepalen van de graviditeit en pariteit als ´e´en zwangerschap en ´e´en partus. Ook een sectio caesarea telt als ´e´en partus. Uit het getal voor de pariteit is niet op te maken hoeveel levende kinderen de vrouw heeft. Velen vermelden dit aantal (progenituur) op de zwangerschapskaart. Een gravida VI para IV en progenituur 3 is voor de zesde keer zwanger en heeft vier baringen doorgemaakt. Ze heeft drie levende kinderen.

Anamnese Het eerste gesprek vormt de basis voor het verdere contact van de verloskundige met de zwangere en haar partner. De anamnese moet daarom niet alleen worden gebruikt voor het verzamelen van gegevens ten behoeve van de medisch-verloskundige zorg. Het is ook belangrijk met de aanstaande ouders de verwachtingen en wensen te bespreken ten aanzien van zwangerschap, baring en kraambed. De zorg en informatievoorziening kunnen daarop worden afgestemd. Gegevens over de sociaalpsychologische en emotionele gesteldheid zijn van belang, zoals: – beleving van de zwangerschap; – mate waarin de zwangere zich ondersteund voelt door haar omgeving; – mate waarin de zwangere stress ervaart; – ervaring van eventuele eerdere zwangerschappen en bevallingen; – ervaring met seksueel of huiselijk geweld. Een open vraagstelling heeft niet alleen invloed op de kwaliteit van het anamnesegesprek en de mate waarin ouders zich betrokken voelen bij de zorg, maar ook op de betrouwbaarheid van de informatie die wordt gegeven. Sturende, suggestieve en gesloten vragen kunnen een gesprek blokkeren.

Wanneer de zwangere de Nederlandse taal niet goed spreekt of begrijpt, is hulp van een professionele tolk van grote waarde. De verloskundige moet zich ervan bewust zijn dat de zwangere in aanwezigheid van partner of familieleden niet altijd alle vertrouwelijke en prive´-informatie zal geven. Algemene gegevens Naam, geboortedatum, burgerlijke staat, beroep, godsdienst of levensbeschouwing, geboorteland, ras en administratieve gegevens zoals adres, huisarts en verzekering van de zwangere worden genoteerd. Het is belangrijk ook wat meer van de achtergrond van de zwangere en haar partner (leeftijd, beroep, ras, religie) te weten. In het gesprek kan dan makkelijker worden aangesloten bij de leefwereld van de zwangere en kan de informatie daarop worden afgestemd. Kennis over het beroep van de zwangere geeft inzicht in de sociaaleconomische situatie van de vrouw. Vrouwen met een lage sociaaleconomische status hebben een verhoogd risico op complicaties in de zwangerschap en extra zorg en begeleiding (maatschappelijk werk) kunnen noodzakelijk zijn. Gegevens zoals beroep, ras en religie zijn van belang bij het opstellen van het verloskundig beleid. Er zijn werkomstandigheden die de verloskundige uitkomsten negatief kunnen beı¨nvloeden zoals: staand beroep, ervaren van veel stress, werken met toxische stoffen. Bij sommige rassen komen bepaalde vormen van anemie vaker voor, dat kan aanleiding zijn voor extra screeningstests (zie paragraaf 9.1). Bepaalde geloofsovertuigingen zijn van invloed op bijvoorbeeld rituelen bij de baring of het accepteren van bloed in de vorm van een bloedtransfusie (Jehovah’s getuigen). Algemene anamnese Ziekten en leefwijze van de zwangere die het verloop van zwangerschap, baring en kraambed beı¨nvloeden of waarop zwangerschap, baring en kraambed invloed hebben, worden besproken en genoteerd. Alle mogelijke aandoeningen opnoemen is ondoenlijk, daarom is het goed de vragen ‘ruim’ te stellen en bij een bevestigend antwoord door te vragen naar verloop en behandeling van de ziekte. Is het nodig gedetailleerde informatie van een behandelend arts te ontvangen, dan zal de zwangere hiervoor schriftelijk toestemming

Praktische verloskunde

4

moeten geven. Vragen die gesteld kunnen worden zijn: – Bezoekt de zwangere regelmatig de huisarts, en zo ja, waarom? – Is zij ooit opgenomen geweest in het ziekenhuis of geopereerd? – Is zij (ooit) onder behandeling van een specialist geweest? Specifiek wordt gevraagd naar hypertensie, diabetes mellitus, nier-, long-, hart- en schildklierafwijkingen, trombose/embolie, epilepsie, tuberculose, of zij des-dochter is, recidiverende cystitis, laatste uitstrijkje van de cervix, seksueel overdraagbare aandoeningen en psychiatrische stoornissen. De BMI wordt berekend om vrouwen met een verhoogd risico op complicaties te identificeren en hen te kunnen informeren over gewichtstoename in de zwangerschap. Bij het berekenen van de BMI wordt uitgegaan van het gewicht vo´o´r de zwangerschap: – ondergewicht: BMI < 18,5 – normaal gewicht: BMI = 18,5-24,9 – overgewicht: BMI = 25-29,9 – obesitas klasse I: BMI = 30-34,9 – obesitas klasse II: BMI = 35-39,9 – obesitas klasse III: BMI > 40 Intoxicaties, voedingsgewoonten Verder zijn vragen naar gebruik van geneesmiddelen zoals foliumzuur van belang en ook vragen over zelfmedicatie. Gegevens over het gebruik van genotmiddelen, zoals sigaretten, alcohol en/of drugs, en blootstelling aan ro¨ntgenstralen of toxische stoffen zijn van belang voor het geven van algemene informatie, maar ook om het verloskundig risico op complicaties en teratogene effecten op de foetus te kunnen inschatten. Het voedingspatroon wordt uitgevraagd: eet de zwangere voldoende gevarieerd? Overgevoeligheid, bloedtransfusie Belangrijk zijn gegevens met betrekking tot overgevoeligheid voor penicilline, pleisters, verdoving (lokale anesthesie) en jodium. Tevens wordt gevraagd naar bloedtransfusies in het verleden in verband met irregulaire erytrocytenantistoffen (IEA). Huiselijk geweld Huiselijk geweld, waaronder seksueel misbruik, komt regelmatig voor. Van de

74

vrouwen tussen de 20 en 60 jaar maakt 11% bij herhaling, matig tot zeer ernstig geweld mee van een mannelijke partner. In Engeland wordt de prevalentie van huiselijk geweld in de zwangerschap geschat tussen 2,5% en 5,8%, oplopend tot 17%. Huiselijk geweld kan verschillende vormen aannemen: bedreigen, slaan, schoppen, seksueel misbruik, sociale isolatie, treiteren, verbaal geweld. Huiselijk geweld stopt niet in de zwangerschap, actief ernaar vragen leidt tot betere opsporing en onderkenning. Ervaringen met seksueel misbruik en ander huiselijk geweld kunnen invloed hebben op de beleving van zwangerschap, baring en kraamperiode. De verloskundige handelingen die tijdens de zwangerschap en baring nodig zijn, maar ook de bevalling zelf, kunnen bij de zwangere gevoelens en herinneringen aan het trauma reactiveren. De verzorging van de kwetsbare pasgeborene kan ook nare associaties oproepen. Vrouwen met een voorgeschiedenis van seksueel misbruik rapporteren meer psychologische problemen tijdens de zwangerschap. Ook is er een verhoogd risico op spontane abortus, bloedverlies in de zwangerschap, preterme partus, abruptio placentae, groeivertraging, intra-uteriene vruchtdood, niet starten met of stoppen van borstvoeding en verminderde zorg voor de pasgeborene door de moeder. De verloskundige hulpverlener moet goed in staat zijn signalen te herkennen die wijzen op mogelijk geweld en er ook gericht naar vragen. Door de vraag in het derde trimester te herhalen, neemt het signaleren van huiselijk geweld toe, mogelijk doordat er dan een vertrouwensrelatie is opgebouwd met de verloskundige. Het vragen naar huiselijk geweld wordt door vrouwen als positief ervaren. Signalen van huiselijk geweld kunnen zijn: – veel vage chronische klachten zoals: hoofd-, rug- en nekpijn, slapeloosheid, harde buik; – extreme bezorgdheid over de zwangerschap, extreme bezorgdheid en controlerende houding van de partner; partner is vrijwel altijd aanwezig bij de zwangerschapscontrole; – onverklaarbare verwondingen, blauwe plekken; – stil en teruggetrokken gedrag; – laat in zorg komen.

75

Prenatale zorg

Feitelijke, directe vragen als: ‘Hebt u ooit nare seksuele ervaringen gehad?’ of: ‘Bent u (in het verleden) ooit gedwongen tot seks?’, of: ‘Heeft iemand u wel eens met opzet pijn gedaan, geslagen of gestompt?’ bieden de zwangere de mogelijkheid over het onderwerp te praten. Een ontkennend antwoord betekent niet dat van misbruik of geweld geen sprake is. Mogelijk heeft de vrouw meer tijd nodig, moet het vertrouwen in de hulpverlener nog groeien of is de vraag op het verkeerde moment gesteld, bijvoorbeeld in aanwezigheid van de partner. Door het onderwerp rustig te bespreken geeft de hulpverlener aan bereid te zijn over dit onderwerp te praten. Het cree¨ren van een moment met de zwangere alleen (bijvoorbeeld wegen in een andere kamer) stelt de vrouw in de gelegenheid vertrouwelijke informatie te geven als zij dat wenst. Wanneer er sprake is (geweest) van huiselijk geweld of seksueel misbruik, kan de hulpverlener vragen naar de huidige situatie. Heeft de vrouw er ooit eerder over gesproken? Heeft zij professionele hulp (gehad)? Wil zij er nu over praten? Is zij nu veilig thuis? Worden eventuele andere kinderen ook bedreigd of mishandeld? Is zij bang? Heeft de vrouw een veilige plek om naartoe te gaan? Heeft zij lichamelijke of psychische problemen die verband kunnen houden met het misbruik? Hoe kijkt zij aan tegen de zwangerschap, de bevalling en het kraambed? Met de vrouw wordt besproken welke begeleiding voor haar de beste is. Bescherming van de privacy van de vrouw blijft belangrijk en documentatie van de situatie gebeurt alleen met toestemming van de zwangere. De stichting Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK; telefoon 0900-1231230) geeft advies op maat aan zowel hulpverleners als slachtoffers.

Beroep op overmacht, conflict van plichten De verloskundig hulpverlener kan in de zorg betrokken worden bij situaties die het doorbreken van de geheimhoudingsplicht (Eed van Hippocrates) vereisen. Bijvoorbeeld doordat bij melding ernstige mishandeling voorkomen kan worden. De hulpverlener zal hierbij zeer zorgvuldig te werk moeten gaan. Overleg met een vertrouwensarts of collega kan

daarbij ondersteunend zijn. De overwegingen om de zwijgplicht te doorbreken worden schriftelijk verantwoord in het dossier van de vrouw. Bij het beroep op conflict van plicht zal de hulpverlener de onderstaande vragen doorlopen: – Welk doel wil ik bereiken met het verstrekken van informatie? – Kan dit doel ook bereikt worden zonder dat ik informatie aan een ander verstrek? – Heb ik alles gedaan om toestemming van de clie¨nt te krijgen? Zo niet, waarom was dit niet mogelijk? – Weegt de schade die ik voor de clie¨nt wil voorkomen, op tegen het belang dat de clie¨nt heeft bij geheimhouding? – Wordt de geheimhoudingsplicht zo min mogelijk geschonden? Het is belangrijk alleen dı´e informatie uit te wisselen die de ander nodig heeft om het belang van de clie¨nt te dienen en het gevaar af te wenden. Verstrek geen informatie die hiervoor niet ter zake doet. Bron: Ministerie van Justitie, 2007.

Vrouwenbesnijdenis Circa driekwart van de verloskundigenpraktijken in Nederland heeft (incidenteel) te maken met zwangeren die besneden zijn. Vrouwenbesnijdenis wordt vooral in Egypte, Soedan, Ethiopie¨, Eritrea, Somalie¨ en in verschillende West-Afrikaanse landen uitgevoerd. Ook in het Midden-Oosten, Indonesie¨ en Maleisie¨ komt vrouwenbesnijdenis voor. Complicaties op lange termijn zijn onder andere: – dysmenorroe; – dyspareunie; – seksuele problemen; – chronische vaginale en opstijgende ontstekingen, soms leidend tot infertiliteit; – mictieproblemen en recidiverende urineweginfecties; – HIV-infectie. Complicaties tijdens de baring zijn: – niet-vorderende uitdrijving; – sectio caesarea RR 1,31 (1,01-1,70);* – fistelvorming; – ernstig letsel van de bekkenbodem; – fluxus post partum RR 1,69 (1,34-2,12);* – noodzaak tot reanimatie van de neonaat RR 1,66 (1,31-2,10);*

Praktische verloskunde

4

– doodgeboorte of vroeg neonatale sterfte RR 1,55 (1,12-2,16);* * De getallen tussen haakjes geven de relatieve risico’s, met de betrouwbaarheidsintervallen, aan van vrouwen die een besnijdenis type III hebben ondergaan vergeleken met vrouwen die geen besnijdenis hebben ondergaan. Bron: The Lancet, 2006. Vrouwen uit eerdergenoemde gebieden wordt bij het eerste bezoek gevraagd naar een eventuele besnijdenis: ‘In uw geboorteland worden meisjes besneden, is dat bij u ook gebeurd?’ Het is van groot belang dat met de vrouw en haar partner over de infibulatie gesproken wordt en actief te vragen naar klachten en problemen. Bij een zwangerschapsduur van rond de 20 weken wordt de vulva geı¨nspecteerd en beoordeeld of vaginaal onderzoek mogelijk is. Als inwendig onderzoek moeilijk is, worden met de zwangere en haar partner de opties besproken om de opening ervoor te vergroten. De eerste optie is om dat tijdens de zwangerschap te doen. De tweede, minder ingrijpende optie is tijdens de bevalling een episiotomia anterior te zetten. Met betrekking tot de situatie post partum wordt een anticiperend beleid gevoerd dat gericht is op blijvende defibulatie. Een medisch schadelijke situatie, zoals herstel van de oude situatie, mag niet ontstaan. In Nederland is vrouwen- of meisjesbesnijdenis bij wet verboden, een eventueel verzoek tot refibulatie kan niet worden ingewilligd. De verloskundige heeft een actieve rol in de preventie van meisjesbesnijdenis en waar passend geeft zij de ouders informatie over de risico’s voor het welzijn en de gezondheid van het meisje. De ouders moeten weten dat meisjesbesnijdenis in Nederland strafbaar is. Een en ander vraagt veel tact en inlevingsvermogen in de cultuur en familiebanden van de zwangere.

76

– Type 3, infibulatie of faraonische circumcisie. Hierbij worden clitoris, labia minora en minimaal twee derde van de labia majora verwijderd. De vulva wordt vervolgens gehecht of met doorns bijeengehouden. Er blijft een kleine opening voor de afvloed van urine en menstruatiebloed. Het meisje moet daarna veertig dagen, met bijeengebonden benen, wachten tot de wond geheeld is. De nieuwe ‘introitus’ is soms nauwelijks voor een vinger toegankelijk. In Somalie¨, Egypte, Soedan en Eritrea heeft meer dan 90% van de vrouwen deze vorm van besnijdenis ondergaan. – Type 4; bij deze vorm blijven de genitalia externa intact, maar wordt de vagina gemutileerd door prikken, oprekken, incisies en toedienen van bijtende stoffen.

Familieanamnese Bij de familieanamnese wordt gevraagd naar het vo´o´rkomen van: – congenitale (aangeboren) afwijkingen; – diabetes mellitus bij eerstegraadsfamilieleden; – trombose en embolie; – hemoglobinopathiee¨n; – tuberculose. Van belang zijn ook eventuele consanguı¨niteit en de gezondheid van de vader van het kind en die van zijn familie. Bij een relatie tussen volle neef en nicht is het extra risico op een autosomaal erfelijke aandoening 3 a` 4%. Bij een achterneefachternichtrelatie is dat extra risico 1 a` 2%. Een aantal erfelijk bepaalde ziekten en aandoeningen kan in de zwangerschap worden opgespoord. In verband met eventuele prenatale diagnostiek is het belangrijk te weten of alle kinderen in de familie levend geboren en zowel geestelijk als lichamelijk gezond zijn. Zie voor erfelijkheidsadvisering hoofdstuk 8. Eerstegraadsfamilieleden zijn: ouders, eigen kinderen, broers en zussen. Tweedegraadsfamilieleden zijn: grootouders en kinderen van broers en zussen (zie figuur 8.13).

Vormen van vrouwenbesnijdenis De WHO onderscheidt vier vormen van vrouwenbesnijdenis (figuur 4.2). – Type 1, ‘sunna’, waarbij het preputium van de clitoris wordt gekliefd of verwijderd. Als de clitoris is verwijderd, spreekt men van clitoridectomie. – Type 2, excisie, waarbij de hele clitoris en de labia minora partieel of totaal verwijderd worden.

Obstetrische anamnese Om het verloskundig beleid te bepalen en te beoordelen of de vrouw tijdens zwangerschap, baring en kraamperiode eerste- of tweedelijnszorg krijgt, is uitgebreide informatie over haar obstetrische voorgeschiedenis noodzakelijk.

77

type I

type II

type III

Figuur 4.2 Vrouwenbesnijdenis. Type 1: het preputium van de clitoris wordt gekliefd of verwijderd. Type 2: de clitoris en de labia minora zijn partieel of totaal verwijderd. Type 3: de clitoris, de labia minora en minimaal twee derde van de labia majora zijn verwijderd. De vulva wordt grotendeels gehecht.

Wanneer de informatie niet volledig lijkt, completeert de hulpverlener de gegevens en vraagt, na toestemming van de vrouw, schriftelijk informatie op bij de betreffende verloskundige of arts. Bij abortus provocatus en bij zwangerschappen die gee¨indigd zijn in een miskraam vraagt men naar de termijn en eventuele complicaties. Bij resusnegatieve zwangeren is het zaak te vragen naar de toediening van anti-D.

Prenatale zorg

Van iedere zwangerschap, baring, kraambed en van elk kind worden de gegevens zorgvuldig en in chronologische volgorde opgenomen: – datum, jaar, termijn, plaats en hulpverlener bij de bevalling; – verloop van de zwangerschap; – verloop en duur van de ontsluiting; – verloop en duur van de uitdrijving, ligging van het kind; – verloop van het nageboortetijdperk; – ruptuur of episiotomie; – totaal bloedverlies; – conditie post partum, geslacht en gewicht van de pasgeborene; – verloop van het kraambed, thuis doorgebracht of in de kliniek; – psychische problemen in de kraamperiode; – duur van de borstvoeding, reden van staken borstvoeding; – gezondheid van het kind nu; – beleving van de zwangerschap, baring en kraamperiode. Bij complicaties is het belangrijk te informeren naar de zorg die gynaecoloog, kinderarts of een andere specialist heeft geboden. Menstruele cyclus en bepalen van de zwangerschapsduur Een normale duur van de zwangerschap bedraagt 280 dagen, gerekend vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie (EDLM). Voor het bepalen van de zwangerschapsduur en de aterme datum is nauwkeurig uitvragen van de cyclus van belang. Bij een regelmatige cyclus van 28 dagen is het bepalen van de zwangerschapsduur op basis van edlm een goedkope en betrouwbare manier. Deze manier heeft echter beperkingen. De vrouw is niet altijd zeker over de EDLM, het laatste bloedverlies hoeft niet geassocieerd te zijn met een menstruatie maar kan bijvoorbeeld een midcyclische bloeding zijn of een onttrekkingsbloeding bij pilgebruik. De methode houdt ook geen rekening met andere biologische factoren zoals variatie in het tijdstip van ovulatie en dus bevruchting. Uit studies is gebleken dat slechts 10% van de vrouwen met een normale 28daagse cyclus ovuleert op dag 14 en dat 75% ovuleert tussen dag 9 en 17. Een grote cohortstudie (n = 11.238) toonde aan dat de meest voorkomende zwangerschapsduur 283 dagen was. Deze bevin-

Praktische verloskunde

4

ding ondersteunt de gedachte dat een latere ovulatie vaak voorkomt. Na pilgebruik wordt van een regelmatige cyclus gesproken wanneer twee of meer regelmatige menstruaties hebben plaatsgevonden. De regelmaat en de duur van de cyclus, de datum van de edlm en het aantal dagen bloedverlies bij de laatste menstruatie worden genoteerd. De cyclus wordt als volgt genoteerd: 28 dgn/4-6 dgn/ reg. De aterme datum kan op verschillende manieren worden berekend, uitgaande van een regelmatige cyclus en een bekende edlm: – kalendermethode: bij de EDLM worden exact 40 weken opgeteld; de zwangerschapsduur is dan precies 280 dagen, de EDLM en de uitgerekende datum vallen op dezelfde dag van de week; – methode van Naegele: bij de edlm worden 9 maanden plus 1 week opgeteld; de berekende zwangerschapsduur varieert dan tussen de 280 en 283 dagen; – echoscopische termijnbepaling bij bekende EDLM. Hierbij wordt rekening gehouden met het aantal dagen verschil tussen de aterme data berekend volgens de echo en volgens de EDLM. Wanneer de echo in het eerste trimester van de zwangerschap is verricht en een verschil wordt gevonden van meer dan zeven dagen tussen de beide data, wordt de echodatum in principe aangehouden. Hiervan wordt steeds vaker afgeweken: men gaat dan af op de echoscopische termijnbepaling; – echoscopische termijnbepaling bij onbekende EDLM. De met de echo berekende aterme datum wordt aangehouden. In het eerste trimester kan redelijk nauwkeurig de duur van de zwangerschap echoscopisch vastgesteld worden. Naarmate de zwangerschapsduur vordert, neemt de spreiding rondom de bepaalde zwangerschapsduur toe. Dat komt doordat de individuele verschillen in groei meer manifest worden naarmate de zwangerschap vordert. – tussen 6-12 weken: kruin-stuitlengte (CRL), spreiding 3-5 dagen; – tussen 12-18 weken: distantia biparietalis, hoofdomtrek en femurlengte, spreiding 7-10 dagen. Tweelingzwangerschappen worden vroeg gedi-

78

agnosticeerd waardoor het bepalen van de chorioniciteit nog mogelijk is. Na 18-20 weken is een eenmalige meting onvoldoende om de termijn vast te stellen. Bij die zwangerschapsduur meet men met een interval van twee tot drie weken de distantia biparietalis, hoofdomtrek, buikomvang, femurlengte en de hoeveelheid vruchtwater. Wanneer deze maten volgens de normale curve toenemen, kan worden aangenomen dat de maten rond de P50 liggen en kan de termijn daarop worden bepaald. Wanneer de aterme datum volgens de EDLM en de echodatum (gemeten rond de 12-14 weken) meer dan een week verschillen, wordt de echodatum aangehouden voor het bepalen van de termijn. Bij een afwijkende cyclusduur moet de aterme datum worden gecorrigeerd. Bij een cyclusduur van 35 dagen telt men 9 maanden en 2 weken, of 41 weken, op. Wanneer de cyclusduur 21 dagen was, worden 7 dagen van de aterme datum afgetrokken. De gehele aterme periode duurt van drie weken vo´o´r de aterme datum, tot twee weken erna (paragrafen 8.1.2 en 8.1.3). De aanstaande ouders moeten dit weten; ongeveer 5% van de zwangeren bevalt precies op de uitgerekende dag.

Onderzoek van de zwangere Algemeen lichamelijk onderzoek wordt verricht op indicatie als de anamnese of klachten daartoe aanleiding geven. De bloeddruk, het gewicht en de lengte worden altijd gemeten. Sommige hulpverleners onderzoeken de mammae om zwangeren met ingetrokken tepels advies te kunnen geven (oprekken en afharden van de tepels) om de borstvoeding gemakkelijker te laten verlopen; dit is niet zinvol gebleken. De tepels worden in de loop van de zwangerschap nog groter, en richten zich mogelijk nog op. Tijdens de borstvoeding zuigt de baby meestal zelf de (ingetrokken) tepel naar buiten. Speculumonderzoek en vaginaal toucher Het routinematig uitvoeren van een speculumonderzoek of vaginaal toucher ter bepaling van de termijn is niet zinvol en wordt alleen verricht op indicatie, bijvoorbeeld bloedverlies of klachten van overmatige (bloederige) afscheiding. In die gevallen wordt een cervixuitstrijkje of kweek van de vagina gemaakt.

79

Prenatale zorg

De cervixcytologie in het kader van het bevolkingsonderzoek kan beter uitgesteld worden. Het levert in de zwangerschap en bij borstvoeding vaak een niet-representatief beeld op. Uitwendig onderzoek bij de jonge zwangerschap Afhankelijk van de termijn waarop de zwangere onderzocht wordt, is de uterus boven de symfyse palpabel. Bij een primigravida is de uterus bij een zwangerschapsduur van 10 tot 12 weken juist boven de symfyse palpabel; bij een multigravida soms wat eerder omdat de uterus wat groter is. Aan het eind van het eerste trimester is het mogelijk de foetale harttonen met behulp van de doptone te beluisteren. Negatieve harttonen kunnen wijzen op een niet-intacte zwangerschap, maar komen ook voor bij een uterus die in retroflexie ligt. In dat geval is de uterus meestal niet palpabel. Mogelijk is ook de termijn van de zwangerschap iets korter. Voor zwangeren is het horen van de harttonen een belangrijk en soms emotioneel onderdeel van het eerste bezoek. Men kan proberen een teleurstelling te voorkomen door de zwangere te vertellen dat het vroeg in de zwangerschap niet in alle situaties mogelijk is de foetale harttonen te horen.

Bloedonderzoek Bij iedere zwangerschap wordt de zwangere geı¨nformeerd over de prenatale screening op anemie, infectieziekten en erytrocytenimmunisatie. Bij het eerste bezoek wordt bloed afgenomen voor de volgende bepalingen: – bloedgroep en resusfactor – irregulaire erytrocytenantistoffen (IEA) – hemoglobine (Hb) – luesreacties Treponema-pallidum-hemagglutinatietest (TPHA/TPPA-reactie) – hepatitis-B surface antigeen (HBsAg) – antistoffen tegen humaan immunodeficie¨ntievirus (HIV). De tests worden op rijkskosten uitgevoerd. In Nederland is de bepaling van de rubella-antistoftiter in verband met de hoge vaccinatiegraad niet zinvol. Sinds 1974 zijn alle meisjes gevaccineerd en vanaf 1987 worden alle jongens en meisjes gevaccineerd. De titer wordt wel bepaald wanneer de vrouw niet gevaccineerd is; dit kan het geval zijn bij vrouwen die niet in Nederland zijn opgegroeid. Wanneer de IgG’s

niet aantoonbaar blijken, kan de vrouw postnataal worden gevaccineerd.

Wanneer een van de screeningstests positief is, verricht het laboratorium een confirmatietest en wordt de vrouw gevraagd een tweede bloedmonster af te staan voor onderzoek. In geval van een HBsAg positieve uitslag gebeurt dat in hetzelfde bloedmonster. Glucosurie is in de zwangerschap niet afwijkend en komt vaak voor bij normale bloedglucosewaarden. Het is dus niet zinvol in de zwangerschap de urine op glucose te onderzoeken. Bij de eerste controle wordt de urine onderzocht op proteı¨nurie bij vrouwen met pre-eclampsie, hypertensie in de anamnese en bij vrouwen met nieraandoeningen. Proteı¨nurie is een symptoom van nierbeschadiging. Van alle vrouwen heeft 2-7% een asymptomatische bacteriurie. In de zwangerschap leidt dat vaker tot een symptomatische urineweginfectie dan buiten de zwangerschap. Screening op asymptomatische bacteriurie wordt in Nederland niet verricht. Bij mictieklachten (frequente, branderige, pijnlijke mictie) moet de urine worden onderzocht en het liefst ook gekweekt (paragraaf 9.5.1). Bij hyperemesis gravidarum wordt de urine gecontroleerd op de aanwezigheid van aceton (paragraaf 8.2).

4.4.2 prenatale screening Aan iedere vrouw wordt aan het begin van de zwangerschap gevraagd of zij informatie wil ontvangen over de mogelijkheden van (niet-invasieve) prenatale screening op aangeboren afwijkingen bij de foetus. In het eerste trimester bestaat de mogelijkheid om de individuele kans op het krijgen van een kind met het downsyndroom in te schatten. Later in het tweede trimester, bij een zwangerschapsduur van 18-22 weken bestaat de mogelijkheid om met behulp van echoscopie onderzoek te doen naar structurele afwijkingen bij de foetus. De wens van de zwangere vrouw om niet te worden geı¨nformeerd over onderzoeksmogelijkheden zal de hulpverlener respecteren, meedoen aan deze screening is niet verplicht. Dit is conform de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO).

Praktische verloskunde

Prenatale screening op downsyndroom

4

Wanneer de vrouw en haar partner aangeven meer informatie te willen ontvangen over de screening, volgt een gesprek waarin zij zowel mondeling als schriftelijk informatie krijgen over de tests. Het beste is twee gesprekken te plannen: een om te informeren over de tests en een tweede gesprek voor counseling van de uiteindelijke beslissing. Het onderzoek naar de kans op een kind met downsyndroom wordt gedaan met de kansschattende combinatietest. De waarden van de test zijn sterk afhankelijk van de zwangerschapsduur. Dat maakt dat een precieze echografische zwangerschapsduurbepaling, door meting van de CRL, noodzakelijk is. De test bestaat uit: – bloedonderzoek bij de moeder, tussen 9 en 14 weken, naar het pregnancy-associated plasma proteine A (PAPP-A) en de vrije be`taketen van het humaan choriongonadotrofine (free ßhCG); – echoscopische meting van de nekplooi van de baby tussen 11 en 14 weken. De nekplooi is een dun laagje onderhuids lymfevocht, waarvan de dikte goed met de echo gemeten kan worden. Is er sprake van een kind met downsyndroom, dan is het PAPP-A verlaagd en het free ß-hCG verhoogd. Ook is er een associatie tussen het verdikt zijn van de nekplooi (nuchal translucency, NT) en de kans op downsyndroom of een aangeboren hartafwijking. De test kan ook andere (onverwachte) bevindingen opleveren zoals een verhoogde kans op een kind met trisomie 13 of 18 (zie tabel 4.2). De leeftijd van de moeder, de precieze zwangerschapsduur, de NT-meting en de serumparameters worden gecombineerd tot een individuele risicoschatting. Wanneer sprake is van een kans groter dan of gelijk aan 1 : 200 bij een zwangerschapsduur van 12 weken, bestaat de mogelijkheid om invasieve diagnostiek te verrichten met een chorionbiopsie of amnionpunctie. Een eventuele aandoening kan dan met zekerheid vastgesteld worden. Het gekozen afkappunt 1 : 200 is arbitrair. Bij jonge vrouwen zijn er vaker foutnegatieve bevindingen. Zo worden bij vrouwen in de leeftijd van 20-30 jaar circa 6-7 van de 10 kinderen met downsyndroom opgespoord.

80

Naast de foutnegatieve bevindingen, waarbij uiteindelijk toch een afwijkend kind wordt geboren, is het onvermijdelijk dat er ook foutpositieve uitslagen zullen voorkomen. Het detectiepercentage bij het afkappunt van 1 : 200 is 90 voor vrouwen ouder dan 36 jaar, het percentage valspositieve uitslagen bij dit afkappunt is 5. Invasieve diagnostiek is niet zonder risico; deze leidt bij 0,3-0,5% tot een miskraam. Vrouwen die 36 jaar en ouder zijn (in de 18e week van de zwangerschap) krijgen de kosten van de combinatietest vergoed. De kosten van de diagnostiek worden ongeacht de leeftijd van de vrouw vergoed. Circa 20% van de zwangeren maakt gebruik van de combinatietest. De combinatietest kan inmiddels ook worden uitgevoerd bij meerlingzwangerschappen. Een verdikte nekplooi alleen zou meer dan twee derde van de foetussen met downsyndroom kunnen detecteren. Sporadisch wordt nog de veel minder betrouwbare tripeltest uitgevoerd in de periode 15-18 weken. Bij de tripeltest worden in het maternaal serum het alfa-1-foetoproteı¨ne (AFP) en het free ßhCG bepaald. In samenwerking met het ministerie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) zijn aan diverse regionale centra vergunningen verleend voor de uitvoering van prenatale screening. De centra zijn zelf verantwoordelijk voor de opleiding, voldoende zorgaanbod en de waarborging van de kwaliteit.

Tabel 4.2

Uitslag van de combinatietest

PAPP-A

free ß-hCG

trisomie 21

;

:

trisomie 13-18

sterk ;

sterk ;

De waarden zijn gerelateerd aan de concentratie van de mediaan van de marker. De concentratie van PAPP-A is bij downsyndroom ongeveer 0,5 keer de mediaan.

Voorlichting over de combinatietest De voorlichting over de combinatietest is erop gericht de zwangere informatie te geven over: – downsyndroom, de aandoening waarop gescreend wordt

81

Prenatale zorg

– de a-priorikans (zie tabel 4.3) dat deze afwijking aanwezig is, gezien de leeftijd van de zwangere – de testprocedure: serummarkers en nekplooimeting – de betekenis van de uitslag; een meer precieze, individueel bepaalde kans die hoger of lager kan uitvallen dan de a-priorikans – de valspositieve en valsnegatieve uitslag per leeftijdscategorie – eventueel onverwachte uitslagen, zoals een verhoogd risico op trisomie 13 of 18 – handelingsopties na een uitslag met een kans hoger dan of gelijk aan 1 : 200; zwangerschap uitdragen of invasieve diagnostiek – procedure en risico’s van eventuele invasieve diagnostiek – kosten en wachttijd.

Het communiceren van risico is een lastig onderwerp. Het is zinvol om naast een gesprek informatief leesmateriaal mee te geven, dit verhoogt de kennis en het begrip van de zwangere. Op internet is een keuzehulp beschikbaar die de zwangere ondersteunt bij het nemen van een beslissing. Risico’s kunnen onder andere numeriek, vergelijkend en figuratief uitgedrukt worden. Het lijkt beter getallen te geven en de kans niet uit te drukken in groot of klein. Een figuratieve weergave zoals in figuur 4.3 kan ook helpen bij de uitleg. Verder is het van belang de kans van bijvoorbeeld 1 : 250 dubbelzijdig uit te leggen. Van alle vrouwen met dezelfde leeftijd en dezelfde uitslag krijgt 1 van de 250 een kind met downsyndroom. De andere 249 vrouwen krijgen een kind zonder het downsyndroom.

Kans van 1:100

Kans van 1:10

Figuur 4.3 Figuratieve weergave van kansen

Tabel 4.3

De kans op een kind met downsyndroom neemt toe met de leeftijd.

leeftijd in jaren bij vruchtwaterpunctie

incidentie bij pasgeborenen

vertaling naar zwangere

20

1 : 1.650

< 1 per 1.000

25

1 : 1.250

< 1 per 1.000

30

1 : 900

1 per 1.000

35

1 : 400

2-3 per 1.000

40

1 : 100

10 per 1.000

45

1 : 25

40 per 1.000

Praktische verloskunde

4

Counseling Idealiter volgt op het voorlichtende gesprek een apart counselinggesprek, waarbij de zwangere en haar partner op een non-directieve manier ondersteund worden bij het maken van een keuze die bij hen past. Het is belangrijk hiervoor voldoende tijd uit te trekken. De bekendheid met het downsyndroom, emotionele, sociale, rationele en levensbeschouwelijke overwegingen worden onder andere besproken. Uit de literatuur blijkt dat wanneer een goed onderbouwde keuze is gemaakt, de zwangere meer tevreden is met de keuze.

Echoscopische screening naar structurele afwijkingen bij de foetus Structureel echoscopisch onderzoek (SEO) wordt bij een zwangerschapsduur van 18-20 weken uitgevoerd. Ieder paar, met een onbelaste familieanamnese, heeft een a-prioririsico van ca 2-4% op een kind met aangeboren afwijkingen. Ongeveer 90% van de vrouwen kiest voor een SEO. Het doel van het SEO is het aanstaand ouderpaar de mogelijkheid te bieden de foetus te onderzoeken op aangeboren afwijkingen. Hierdoor worden de ouders, bij een afwijkende uitslag, in staat gesteld zich voor te bereiden op de komst van een kind met een aandoening. Indien de afwijking zeer ernstig is, kan afbreken van de zwangerschap vo´o´r een amenorroe van 24 weken overwogen worden. Na deze termijn worden alleen zwangerschappen afgebroken als er sprake is van afwijkingen die niet met het leven verenigbaar zijn. De prognose van de neonaat met een ernstige aandoening zal mogelijk verbeteren door bijvoorbeeld de bevalling in een specialistisch centrum te laten plaatsvinden. Een aantal afwijkingen, maar zeker niet alle, kunnen met de echo opgespoord worden. Zo is de sensitiviteit van de echo voor neuralebuisdefecten circa 97%, voor hartafwijkingen circa 60%. De zwangere zal goed geı¨nformeerd moeten worden over de beperkingen van het echoscopisch onderzoek. Er is kans op onverwachte bevindingen waarvan de betekenis niet direct duidelijk zal zijn; ze worden sonomarkers of softmarkers genoemd.

82

Softmarkers zijn echoscopische bevindingen die: – op zichzelf onbelangrijk zijn met betrekking tot de uitkomst van de zwangerschap – ook frequent voorkomen bij een (chromosomaal) normale foetus – vaak van voorbijgaande aard zijn – de kans op foetale – chromosomale en nietchromosomale – afwijkingen verhogen. Geı¨soleerde bevindingen die geen specifieke consequenties hebben en geı¨nterpreteerd kunnen worden als een variant op de normale anatomie zijn: – echodense focus in het hart – plexus-choroideuscysten. Voorbeelden van softmarkers die vooral geassocieerd zijn met niet-chromosomale afwijkingen: – pyelectasie – kort femur – twee navelstrengvaten. Softmarkers die met name geassocieerd zijn met chromosomale afwijkingen: – echodense focus hart (trisomie 21) – plexus-choroideuscysten (trisomie 18). Sonomarkers geassocieerd met zowel chromosomale als niet-chromosomale afwijkingen/oorzaken: – verdikte nekplooi/nekhuid (trisomie 21) – echodense darmen (trisomie 21) – milde ventriculomegalie (trisomie 21). Bron: Werkgroep foetale echoscopie, 2008.

Geavanceerd ultrageluidonderzoek (GUG) volgt altijd wanneer meer dan e´e´n softmarker aanwezig is en bij een vermoeden op een chromosomale of structurele afwijking. Dat kan bijvoorbeeld het geval zijn bij een verdikte nekplooi of bij polyhydramnion, oligohydramnion en ernstige foetale groeivertraging. Voor een GUG komen ook zwangeren in aanmerking met een verhoogd risico op een foetus met een congenitale afwijking op basis van de voorgeschiedenis. Dat is onder andere het geval bij vrouwen met epilepsie (in verband met gebruik van anti-epileptica), diabetes mellitus en vrouwen die eerder een kind kregen met een afwijking waarvoor een herhalingsrisico bestaat. Detectie en uitsluiting van congenitale afwijkingen met behulp van echoscopie vergen een hoge

83

Prenatale zorg

mate van training; dit arbeidsintensieve onderzoek wordt daarom verricht in speciale centra. Wanneer het vermoeden op een chromosomale afwijking aanwezig is, kan ook besloten worden tot invasief onderzoek (amnionpunctie).

wil deelnemen. Wanneer is besloten tot deelname, geeft de hulpverlener een brief mee waarop het informed consent is aangegeven. Dit is conform de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (Wgbo).

4.4.3 invasieve prenatale diagnostiek Dilemma Indien na 24 weken amenorroe met behulp van echoscopie een afwijking van de foetus wordt vastgesteld, ontstaat een dilemma. Soms is therapie van de foetus tijdens de zwangerschap mogelijk, en soms kan worden overwogen de zwangerschap eerder te bee¨indigen, zodat het kind eerder kan worden behandeld. Vaak is echter het uitdragen van de zwangerschap tot de aterme periode te verkiezen. Na het vaststellen van een ernstige afwijking bij de foetus in de tweede helft van de zwangerschap heeft de vrouw soms de wens de zwangerschap af te breken. Als de afwijking met zekerheid letaal is (bijvoorbeeld bij anencefalie), kan via een uitgebreide en zorgvuldige procedure aan die wens tegemoet worden gekomen. Ook dan blijft er een ree¨le optie bestaan om de zwangerschap toch uit te dragen; het afbreken van een zwangerschap is juist ook onder deze omstandigheden emotioneel zeer ingrijpend. Bij minder ernstige afwijkingen kunnen juridische en ethische problemen ontstaan, die zorgvuldig moeten worden overwogen. Wettelijk is het verboden een zwangerschap af te breken op een tijdstip waarop het kind buiten het moederlichaam redelijke levenskansen zou hebben. Over die levenskansen is interdisciplinair overleg noodzakelijk, onder meer met de specialisten die het kind na de geboorte zullen moeten behandelen. Slechts wanneer de afwijking zo ernstig is dat behandeling na de geboorte volgens het huidige medisch inzicht zinloos moet worden geacht, is het verdedigbaar over te gaan tot afbreking van de zwangerschap. De hulpverlener moet daarbij erg zeker zijn van de diagnose en zal veelal een second opinion vragen van een collega. In geval van afbreking van de zwangerschap kan men geen verklaring van een natuurlijke dood afgeven. De gemeentelijk lijkschouwer moet na overleg met de officier van justitie het lijk vrijgeven. Er bestaat een duidelijk uitgewerkt protocol dat de gynaecoloog in zo’n geval moet volgen. De gevolgde procedure wordt achteraf getoetst door de officier van justitie.

Verslaglegging In het dossier van de zwangere wordt aangetekend dat de prenatale screening is besproken en aan welke vormen van screening zij

Prenatale diagnostiek vo´o´r een zwangerschapsduur van 20 weken wordt aangeboden aan zwangeren uit de risicogroepen (tabel 4.3). De meest voorkomende indicatie voor prenatale diagnostiek is een afwijkende combinatietest en maternale leeftijd van 36 jaar of ouder bij een zwangerschapsduur van 18 weken. De verloskundige, verloskundig actieve huisarts of specialist geeft de aanstaande ouders hierover voorlichting en begeleidt hen bij het nemen van de beslissing. Over het algemeen gelden dezelfde richtlijnen voor informatie geven en counselen van de zwangere en haar partner als bij de prenatale screening op downsyndroom. Uiteraard is niemand verplicht prenatale diagnostiek te laten verrichten. Het is van belang dat iedere zwangere die daarvoor in aanmerking komt op de hoogte is van de diagnostische mogelijkheden, alsmede van de risico’s, hoe gering ook. Of een vrouw prenatale diagnostiek vo´o´r 20 weken laat verrichten, zal onder meer afhangen van de consequenties die zij aan het onderzoek wil verbinden. In ieder stadium van het diagnostisch onderzoek staat het de vrouw vrij van verdere ingrepen of consequenties van screening en diagnostiek af te zien. Daarom is het raadzaam deze te bespreken, voordat een screenende strategie of een diagnostische ingreep wordt uitgevoerd. Van de zwangeren van 36 jaar en ouder laat in Nederland circa 33% een amniocentese of chorionbiopsie uitvoeren.

Methoden van prenatale diagnostiek Chorionvillusbiopsie Bij een zwangerschapsduur tussen 11 en 13 weken wordt langs vaginale weg transcervicaal een dunne katheter of een kleine biopsietang opgeschoven tussen de vliezen en de uteruswand, tot de plaats waar de placenta zich ontwikkelt (chorion frondosum; paragraaf 3.5). Met een naald kan men het chorion frondosum ook via de abdominale weg bereiken. Beide ingrepen worden uitgevoerd op geleide van echoscopie. Een kleine hoeveelheid chorionweefsel

Praktische verloskunde

Tabel 4.4

84

Indicaties voor vruchtwateronderzoek of chorionbiopsie

– afwijkend resultaat van de serumscreening, combinatietest 1 : 200 – leeftijd van de zwangere (36 jaar of ouder in de 18e week van de zwangerschap) – een eerder kind met een chromosoomafwijking

4

– de zwangere of haar partner is drager van een chromosoomtranslocatie – de zwangere is zeker of waarschijnlijk draagster van een geslachtsgebonden erfelijke aandoening – een eerder kind van de beide partners heeft een autosomaal recessief erfelijke stofwisselingsziekte waarvoor antenatale diagnostiek op eiwitniveau mogelijk is – een verhoogde kans op erfelijke aandoeningen waarvoor DNA-diagnostiek mogelijk is – de vrouw is met behulp van introcytoplasmatische sperma-injecties (ICSI) zwanger geworden – bij de zwangere zijn met echoscopisch onderzoek aanwijzingen gevonden voor een (genetische) afwijking – bij het ongeboren kind is een verdikte nekplooi echoscopisch vastgesteld.

wordt verwijderd. Hierin bevinden zich zoveel delende cellen dat zonder celkweek, dus op korte termijn, een karyogram kan worden gemaakt. Sommige klinieken voeren ook nog een lange termijnkweek uit. Daarnaast kan biochemisch onderzoek van het chorionweefsel worden verricht en kan het bovendien worden gebruikt voor DNA-diagnostiek. Bij een chorionbiopsie kan in tegenstelling tot de amniocentese geen alfafoetoproteı¨ne worden bepaald. Het proceduregerelateerde risico op miskraam wordt geschat op 0,5 a` 1,0%. In de literatuur zijn foutpositieve bevindingen gemeld: chromosoomafwijkingen die in chorionweefsel zijn gevonden, maar niet terug te vinden waren in foetaal weefsel. Het betreft dan vooral mozaı¨eken, waarbij naast elkaar verschillende chromosoompatronen voorkomen: e´e´n normaal en e´e´n afwijkend. Voor de zekerheid wordt bij het vinden van een mozaı¨ek alsnog een amniocentese verricht. Amniocentese Vruchtwateronderzoek voor de detectie van congenitale afwijkingen wordt meestal uitgevoerd bij een zwangerschapsduur vanaf 16 weken. Het vruchtwater wordt verkregen door transabdominale amniocentese (amnionpunctie) op geleide van echoscopie. Foetale cellen uit het vruchtwater worden gekweekt en binnen twee a` drie weken kan een karyogram worden gemaakt voor de diagnostiek van chromosoomafwijkingen. Biochemisch onderzoek van de gekweekte vruchtwatercellen kan leiden tot de diagnose van

stofwisselingsstoornissen. Ook kan DNA uit de foetale cellen worden geanalyseerd. Bepaling van het alfafoetoproteı¨ne in het vruchtwater kan leiden tot de diagnose van open defecten van de buikwand en de neurale buis. Een amniocentese heeft een eigen risico: ongeveer 0,3 a` 0,5% van de zwangerschappen komt ten gevolge van de amniocentese tot een ontijdig einde (o.a. door het breken van de vliezen). Voor beschadiging van de vrucht hoeft men niet bang te zijn; slechts zelden worden kleine onbetekenende huidlittekentjes waargenomen. In vergelijking met vruchtwateronderzoek zijn de voordelen van een chorionbiopsie dat het onderzoek in een vroeg stadium van de zwangerschap plaatsvindt en sneller tot resultaat leidt, waardoor het eventueel afbreken van de zwangerschap – als er een afwijking wordt gevonden – minder ingrijpend is. Daar staat tegenover dat het risico op een ontijdig einde van de zwangerschap bij een chorionbiopsie wel wat groter is dan bij amniocentese.

Chromosomale diagnostiek met behulp van foetale cellen of foetaal DNA/RNA in moederlijk bloed Foetale cellen voor prenatale diagnostiek van chromosomale afwijkingen worden momenteel verkregen via een chorionvillusbiopsie of een amniocentese. Vanwege het risico op een aan invasieve diagnostiek gerelateerde miskraam, is ruim dertig jaar gezocht naar minder risicovolle diagnostische tests. Al sinds 1983 is bekend dat zich foetale cellen in

85

Prenatale zorg

de moeder bevinden. Het is waarschijnlijk dat 1 op de 107 kernhoudende cellen in het moederlijke bloed van foetale origine is. Foetale cellen zijn voor het eerst ontdekt in het longweefsel van een vrouw die overleden was aan pre-eclampsie. Door een moederlijk bloedmonster speciaal te bewerken en het aantal foetale cellen in het bloedmonster te verrijken, kan het geschikt worden voor prenatale diagnostiek. Het is echter moeilijk om er bij de diagnostiek zeker van te zijn dat het de foetale cellen van de huidige zwangerschap betreft. Kernhoudende witte cellen blijven nog meer dan dertig jaar in de moeder aantoonbaar. Behalve lymfocyten zijn vooral erytroblasten, ook vanwege hun kortere halfwaardetijd, geschikte cellen voor onderzoek. Met behulp van de fluorescentie-in-situhybridisatie (FISH-)techniek kan bijvoorbeeld aangetoond worden dat zich drie kopiee¨n van het chromosoom 21 in de kern bevinden. Waarschijnlijk heeft de foetus dan het downsyndroom. De techniek is echter nog in ontwikkeling en de gevoeligheid van deze cellulaire techniek moet nog verbeterd worden. Een belangrijke stap is wel gezet door niet de hele cel, maar alleen sequenties van het vrij circulerend DNA te bestuderen. Deze techniek is recentelijk klinisch ingevoerd, onder meer voor de diagnostiek van het foetaal resusgenotype bij een resusnegatieve moeder met een heterozygote resuspositieve vader. Deze test kan worden ingestuurd vanaf een zwangerschapsduur van 12 weken en wordt uitgevoerd door Sanquin in Amsterdam. De accuraatheid van deze test is meer dan 97%. Ook andere autosomaal dominante aandoeningen overerfbaar via de vader zijn zo – in de toekomst – aantoonbaar. Een foetale geslachtsbepaling kan betrouwbaar worden verricht. Dat is van belang bij geslachtsgebonden aandoeningen zoals het adrenogenitaal syndroom en ziekte van Duchenne. De bepaling van autosomaal recessieve aandoeningen, waarbij zowel vader als moeder drager zijn en 25% van de kinderen aangedaan is, is nog een grote wetenschappelijke uitdaging. Behalve met vrij circulerend DNA wordt ook prenatale diagnostiek uitgevoerd met foetaal vrij circulerend RNA. Deze laatste techniek kan uiteindelijk voor downsyndroom de klinisch goed toepasbare vorm van niet-invasieve prenatale diagnostiek zijn. Het vrije RNA dat kwantitatief tot expressie komt na het specifiek aflezen van een klein stukje DNA (bijvoorbeeld PLAC4) van chromosoom 21 afkomstig van placentaire cellen (en dus niet van maternale cellen),

is indicatief voor het aantal chromosomen in de foetale cel. Deze techniek wordt op dit moment verder ontwikkeld.

4.4.4 routinevervolgcontroles De volgende punten komen bij iedere controle aan de orde: – bloeddrukmeting; – eventueel bloedonderzoek; – uitwendig onderzoek van de zwangere, waarbij ook gevraagd wordt naar het voelen van (de eerste) kindsbewegingen; – opsporen van pretibiaal/gegeneraliseerd oedeem, proteı¨nurie bij klachten en bloeddrukstijging; – gesprek over beleving, welbevinden, klachten en problemen. Bij de foetus worden de volgende aspecten beoordeeld: – groei, waarbij de fundushoogte in weken wordt uitgedrukt en in centimeters gemeten; – ligging en voorliggend deel; – hoeveelheid vruchtwater; – harttonen; – bewegingen (via de moeder).

Bloeddruk Voor het meten van de diastolische bloeddruk met behulp van auscultatie wordt Korotkov V, het verdwijnen van de tonen aangehouden. De bloeddruk wordt bij voorkeur aan de rechter bovenarm gemeten, in zittende positie, met de arm ondersteund ter hoogte van het hart. Vo´o´r de bloeddruk gemeten wordt, laat men de zwangere circa 3-5 minuten rustig zitten. De manchet moet goed om de bovenarm passen om bij insufflatie de arteria brachialis te kunnen dichtdrukken. Wanneer dat niet gebeurt, neemt de druk in de manchet toe. Dat kan weer leiden tot een overschatting van de systolische bloeddruk. Voor vrouwen met een armomtrek > 33 cm zijn daarom grotere manchetten nodig. De manchet laat men langzaam leeglopen. Digitale bloeddrukmeters zijn ongeschikt omdat deze de bloeddruk onderschatten. De bloeddruk bij een zwangere wordt als te hoog beschouwd wanneer de diastolische druk meermalen 90 mmHg en de systolische bloeddruk

Praktische verloskunde

4

86

meermalen 160 mmHg of hoger is (paragraaf 8.3.1). De diastolische druk is een weerspiegeling van de perifere weerstand. Omdat een uitgangswaarde buiten de zwangerschap vaak ontbreekt en omdat al tijdens het eerste trimester van de zwangerschap de bloeddruk fysiologisch daalt (zie figuur 3.13), is de absolute hoogte van de diastolische druk een betere maat dan de totale stijging. Bij zwangeren met hypertensie dient men alert te zijn op bijkomende klachten: hoofdpijn, pijn in de maagstreek of bovenbuik (bandgevoel), visusklachten, en oedeem aan de handen, het gezicht en pretibiaal. Bovendien is het van belang te controleren of de hypertensie gepaard gaat met proteı¨nurie. Bij een diastolische druk van 95 mmHg of hoger, meermalen gemeten met een pauze van vier uur, en/of bij proteı¨nurie en/of bij de beschreven klachten is nader onderzoek en evaluatie van de nierfunctie, leverenzymen, trombocytenaantal en de conditie van de foetus van belang (paragraaf 8. 3.1).

Bloedonderzoek Hemoglobine Bij normale waarden (> P5) wordt het Hb in de zwangerschap twee keer bepaald: – bij het eerste bezoek; – bij een zwangerschapsduur van circa 30 weken. Bij zwangeren met een hoger risico op ijzergebreksanemie (slechte voedingsgewoonten, tienerzwangerschap, zwangerschap binnen een jaar na de geboorte van een vorig kind of bij een meerlingzwangerschap) wordt rond de 20 weken een extra Hb-controle uitgevoerd. De P5-waarden van het Hb zijn afhankelijk van de zwangerschapsduur (tabel 4.5). Tabel 4.5

De P5-waarden van het Hb per zwangerschapsduur

weken t/m 13

7,1 mmol/l

14 t/m 17

6,8 mmol/l

18 t/m 21

6,5 mmol/l

22 t/m 37

6,3 mmol/l

vanaf 38 weken

6,5 mmol/l

1 week post partum

6,5 mmol/l

6 weken post partum

6,8 mmol/l

Bron: KNOV, 2006.

Een laag Hb is meestal een gevolg van de fysiologische hemodilutie in de zwangerschap en moet niet per definitie geı¨nterpreteerd worden als ijzertekort (paragraaf 9.1). Bij een te laag Hb wordt door de bepaling van het mean corpuscular volume (MCV) vastgesteld of het een micro- of macrocytaire anemie betreft. De referentiewaarde van het MCV ligt tussen 80 en 100 femtoliter (fl). Microcytaire anemie: MCV < 80 fl, komt voor bij ijzergebrek, thalassemie en andere hemoglobinopathiee¨n, chronische ziekten en bij een verstoring van de haemsynthese. Macrocytaire anemie: MCV > 100 fl; deze megaloblastaire anemie komt onder andere voor bij een vitamine-B12- en een foliumzuurtekort. Een MCV-waarde tussen 70 fl en 80 fl kan in eerste instantie behandeld worden als ijzergebreksanemie. Gedurende vier tot zes weken wordt ijzersuppletie voorgeschreven: tweemaal daags 200 mg ferrofumaraat (= 65 mg Fe2+). Wanneer het Hb bij een volgend onderzoek gelijk of hoger is aan de eerdere waarde, wordt de ijzersuppletie voortgezet. Indien het Hb na zes weken nog steeds onder de P5-waarde ligt, of ten opzichte van de eerdere controle meer dan 0,3 mmol/l is gedaald, moet nadere diagnostiek worden uitgevoerd (paragraaf 9.1). Bij een MCV < 70 fl of > 100 fl zal ook nader onderzoek naar de oorzaak moeten plaatsvinden. Resus-D-antistoffen Sinds april 2008 krijgt elke resusnegatieve vrouw bij een zwangerschapsduur van 30 weken 1.000 IE anti-D-immunoglobuline i.m. toegediend. De immunoglobulinen worden toegediend nadat bloed is afgenomen voor screening op resusantistoffen (paragraaf 9.2.1). Anti-D-immunoglobulinen zijn passieve antistoffen die ongeveer drie maanden aantoonbaar blijven in het bloed. Als de zwangere om een of andere reden (vruchtwaterpunctie, chordocentese, stomp buiktrauma) al eerder in de zwangerschap anti-D-immunoglobulinen heeft gekregen, wordt de toediening van 1.000 IE bij 30 weken toch herhaald. Ook na een uitwendige versie in de aterme periode en na de geboorte van een resuspositief kind worden opnieuw anti-D-immunoglobulinen gegeven. Wanneer binnen twee weken na een poging tot uitwendige versie opnieuw een poging wordt gedaan, behoeft geen tweede dosis anti-D gegeven te worden. De dosis van 1.000 IE

87

Prenatale zorg

is voldoende om 20 ml foetaal bloed te neutraliseren. Met behulp van de kleihauer-betkemethode of flowcytometrie kan gemeten worden hoeveel milliliter foetaal bloed (HbF) in de moederlijke circulatie is gekomen. De dosis anti-D-immunoglobulinen kan daaraan worden aangepast.

Bloedsuikercontrole Er is onvoldoende bewijs om aan te nemen dat screenen van alle zwangeren op (zwangerschaps)diabetes zinvol is. Het is wel zinvol gebleken om zwangeren met een verhoogd risico op zwangerschapsdiabetes te screenen. Tabel 4.6

Indicaties voor het screenen op zwangerschapsdiabetes

– voorkomen van diabetes bij eerstegraadsverwanten

helst in de eerste instantie dieet- en leefstijladviezen, zie verder paragraaf 9.4.

Afkapwaarden voor zwangerschapsdiabetes bij de verschillende orale glucosetolerantietests (OGTT). OGTT-belasting met 75 gram glucose (waarden bepaald uit veneus bloed) nuchter  6,1 mmol/l 2 uur  6,7 mmol/l OGTT-belasting met 100 g glucose OGTT volgens O’Sullivan and Mahan (waarden bepaald uit veneus bloed) nuchter  5,0 mmol/l 1 uur  9,1 mmol/l 2 uur  8,0 mmol/l 3 uur  6,9 mmol/l

– obesitas van de zwangere (BMI > 30) – belaste obstetrische anamnese van de zwangere: zwangerschapsdiabetes in eerdere zwangerschap, geboortegewicht > p 95, onverklaarde intra-uteriene vruchtdood

Wanneer een of twee waarden afwijkend zijn, is zwangerschapsdiabetes gediagnosticeerd. Bron: NICE-richtlijn, 2008.

– in huidige zwangerschap een positieve discongruentie of polyhydramnion – zwangere heeft een etnische afkomst met hoge prevalentie van diabetes: Zuid-Aziatisch, Hindoestaans, mediterraan

De screening op zwangerschapsdiabetes wordt verricht met een glucosetolerantietest bij een zwangerschapsduur van circa 24-28 weken. Bij vrouwen met zwangerschapsdiabetes in de voorgeschiedenis verricht men de test eerder, vroeg in het tweede trimester, en wordt de test herhaald bij 28 weken. Er zijn geen goede reproduceerbare tests. De gouden standaard is nog steeds de orale glucosetolerantietest, waarbij naast de nuchtere waarde de bloedsuiker na belasting met 75 of 100 gram glucose nog een- of tweemaal wordt gemeten. De afkapwaarden varie¨ren per test. De beslissing voor het uitvoeren van deze test kan men laten afhangen van de bloedsuikerwaarde die is bepaald e´e´n uur na belasting met 50 mg glucose (paragraaf 9.4.3). Het is niet zinvol vrouwen met risicofactoren voor zwangerschapsdiabetes te screenen met eenmalige random glucosebepaling of eenmalig de nuchtere glucosewaarde te bepalen. Behandeling van zwangerschapsdiabetes be-

Gewicht De gewichtstoename tijdens de zwangerschap varieert sterk. Er zijn zwangeren die met een normaal voedingspatroon afvallen, terwijl het gewicht van andere zwangeren excessief toeneemt, tot wel 30 kilo. Gemiddeld wordt een zwangere 12 kilo zwaarder (figuur 4.4). In de eerste maanden neemt het gewicht door misselijkheid soms wat af, om in de tweede helft van de zwangerschap extra toe te nemen met ongeveer 500 gram per week (tabel 4.7). Voor vrouwen met overgewicht en obesitas gelden andere richtlijnen. Hen wordt geadviseerd minder dan 12 kilo aan te komen in de zwangerschap. De gewichtstoename kan op wens van de zwangere vrouw gecontroleerd worden en verder op indicatie, bijvoorbeeld bij extreem braken. Een geringe gewichtstoename van de zwangere in het tweede trimester is geassocieerd met een geringe groei van de foetus. Bij kinderen van vrouwen die in de hongerwinter van 1944-1945 zwanger waren, daalde het gemiddelde geboortegewicht als gevolg van ondervoeding in de laatste drie maanden met ongeveer 250 gram. Kinderen met een gestoorde intra-uteriene groei hebben op latere leeftijd een grotere kans op

Praktische verloskunde

vetreserves

foetus placenta vruchtwater

bloed weefselvocht uterus borsten

normale zwangerschap

zwangerschap in armoede

14 10

6 kilo's

4

88

2 10 20 30 40 zwangerschapsduur in weken

10

20

30

40

Figuur 4.4 Gewichtstoename bij een normale zwangerschap en bij een zwangerschap in armoede.

Tabel 4.7

Gewichtstoename in de zwangerschap van weefsel en vocht bij 40 weken

foetus

3.400 gram

placenta

650 gram

vruchtwater

800 gram

hypertrofie uterus

970 gram

mammae

400 gram

toename bloedvolume

1.450 gram

toename extravasculair vocht

1.400 gram

toename vetopslag

3.300 gram

Bron: Cunningham et al., 2005 (bewerkt).

onder andere coronaire hartziekten, hypertensie en diabetes mellitus type 2. Verondersteld wordt dat foetale ‘programmering’, waarbij een bepaalde prikkel in een kritieke periode van de ontwikkeling van de foetus een levenslang effect heeft, hiervoor een verklaring zou kunnen zijn. Die kritieke periode is voor ieder orgaan verschillend. De foetus past zich aan de ondervoeding aan door regulatie van het metabolisme en van de hormonen die verband houden met de groei (insuline, IGF-1 en cortisol). Bij gebrek aan zuurstof en nutrie¨nten wordt de celdeling trager, met als gevolg een permanente vermindering van het aantal cellen in het betreffende orgaan. Vrouwen bij wie het gewicht excessief toe-

neemt, krijgen vaker een ‘large for gestational age’ (LGA-)kind. Zwangeren met ernstig overgewicht (BMI > 30, gemeten vo´o´r de zwangerschap) hebben een verhoogd risico op complicaties tijdens de zwangerschap (onder andere hypertensie, diabetes) en baring. Het wordt obese vrouwen afgeraden om af te vallen in de zwangerschap (paragraaf 2.3.5). De ketonen die vrijkomen bij hongeren hebben mogelijk een negatieve invloed op de groei en ontwikkeling van de foetus. Interventieprogramma’s met het doel een gezondere leefstijl en een gezonder voedingspatroon te bereiken bij zwangeren met overgewicht, lijken vooralsnog geen invloed te hebben op de maternale en neonatale uitkomsten. Na de bevalling is de vrouw bij wie het gewicht gemiddeld is toegenomen, nog ongeveer 4 kilo zwaarder dan voor haar zwangerschap. Vochtretentie Bij een zwangere is het volume extracellulair vocht toegenomen doordat de osmolaliteit in het bloed daalt. Licht pretibiaal oedeem en dikke handen in het derde trimester zijn fysiologisch en komen bij meer dan de helft van de zwangere vrouwen voor. Oedeem in de benen wordt mede veroorzaakt door de zware uterus die de bekkenvenen en de vena cava inferior gedeeltelijk afklemt. Daardoor kunnen ook varices en hemorroı¨den ontstaan. Een sterkere vochtretentie manifesteert zich soms het eerst door een over-

89

matige gewichtstoename. Gegeneraliseerd oedeem is vooral zichtbaar in het gelaat.

Intra-uteriene groei Een belangrijk doel van prenatale zorg is het tijdig opsporen van afwijkende foetale groei. Bij een afwijking van 2-4 weken spreken we van een negatieve of positieve discongruentie. Voor het beoordelen van de groei gebruikt de verloskundige hulpverlener verschillende methoden: uitwendig onderzoek, symfyse-fundusmeting in centimeters, echoscopisch bepalen van foetale biometrie. Als eerste is er het uitwendig onderzoek, waarbij met behulp van palpatie en percussie de fundushoogte en de grootte van de foetus worden geschat en vergeleken met de te verwachten fundushoogte bij een bepaalde termijn van de zwangerschap (zie figuur.4.6). Uit een observationele studie onder 6.318 laagrisicozwangeren is gebleken dat ernstige groeiachterstand  P2,3 bij 1,5% voorkomt. Een geboortegewicht  P10 kwam bij 8,5% van de neonaten voor. Tijdens de zwangerschap is in deze laagrisicogroep 5,5% van de vrouwen verwezen naar de gynaecoloog in verband met een verdenking op groeiachterstand. Van de 93 ernstig groeivertraagde kinderen werden er op die manier 26 opgespoord: een sensitiviteit van 28%. Bij de kinderen met een geboortegewicht  P10 bleek het percentage groeivertraagde kinderen dat met behulp van uitwendig onderzoek werd opgespoord 21. Het toevoegen van echoscopische bepaling van de foetale biometrie verandert het aantal terecht opgespoorde groeivertraagde kinderen niet. Van de kinderen  P2,3 wordt dan 25% opgespoord en van kinderen  P10 15%. De positief voorspellende waarde was voor ernstige groeivertraging 16% en voor kinderen met een geboortegewicht  P10 55%. Het percentage valspositieven is respectievelijk 84 en 45. Onderzoek dat gedaan is naar het effect van routinematig echoscopisch onderzoek in de zwangerschap bij vrouwen met een laag risico op complicaties toont geen verschil aan in neonatale mortaliteit en morbiditeit. Mogelijk worden meer groeivertraagde kinderen opgespoord wanneer naast het uitwendig onderzoek ook de symfyse-fundushoogte in centimeters wordt bepaald.

Prenatale zorg

Waarnemen van kindsbewegingen Het embryo beweegt al vanaf ongeveer 7 weken amenorroe. De bewegingen zijn voor de foetus noodzakelijk voor een normale ontwikkeling van de ledematen. De adembewegingen, die vanaf ongeveer 10 weken optreden, zijn nodig voor een normale ontwikkeling van de longen. Er is individuele variatie in het aantal bewegingen per dag. Het maximum aantal bewegingen heeft de foetus rond 32 weken. Een nullipara voelt voor het eerst kindsbewegingen (‘leven voelen’) bij ongeveer 20 weken, terwijl sommige vrouwen aangeven dat zij al eerder kindsbewegingen hebben gevoeld. Een multipara voelt de eerste kindsbewegingen meestal bij 16-18 weken. Het tijdstip waarop voor het eerst kindsbewegingen zijn gevoeld, geeft een vage en weinig betrouwbare indicatie over de zwangerschapsduur. De zwangere omschrijft de eerst waargenomen bewegingen vaak als ‘belletjes of vlinders in mijn buik’ of ‘zoals je darmen maar toch anders’. Bij zwangeren bestaat ook variatie in het ervaren en opmerken van de foetale bewegingen. Daarbij heeft iedere foetus een eigen bewegingspatroon met een eigen dag-nachtritme. Naarmate de zwangerschap vordert, neemt de rusttijd tussen de actieve periodes toe. Het is normaal dat een aterme kind gedurende veertig minuten, tijdens de fase van diepe slaap, niet beweegt. De plaats van de placenta heeft geen invloed op de waarneming van de bewegingen door de moeder. Gedurende de laatste weken van de zwangerschap worden de kindsbewegingen als iets minder krachtig ervaren. Dat is normaal en komt mogelijk doordat de hoeveelheid vruchtwater wat afneemt, het kind dan volgroeid is en de ruimte in de uterus kleiner wordt. In de tweede helft van de zwangerschap, vooral in het derde trimester, is het zinvol bij de zwangerschapscontrole te vragen naar het voelen van kindsbewegingen. Een duidelijke vermindering van de kindsbewegingen of het ontbreken daarvan gedurende een periode van 12 tot 24 uur kan een symptoom zijn van foetale hypoxemie. Bij uteroplacentaire insufficie¨ntie zal het kind energie sparen door minder en trager te bewegen. Het is dan zinvol de toestand van de foetus te beoordelen door middel van cardiotocografie (CTG; zie figuren 8.9 t/m 8.11). Dopplerflowmeting is ongeschikt om als

Praktische verloskunde

4

foetale bewaking voor deze indicatie toe te passen (paragraaf 8.4.2). In een overigens ongestoorde zwangerschap komt het zelden voor dat het cardiotocogram of de bloedstroomsnelheid afwijkend is. Een vermindering van de foetale bewegingen wordt meestal voorafgegaan door een vertraging van de foetale groei en een afname van de hoeveelheid vruchtwater. De meeste zwangeren zullen dus al verwezen zijn voor nadere diagnostiek. Soms wordt aanbevolen de vrouw dagelijks het aantal kindsbewegingen te laten registreren, bijvoorbeeld op een zogenoemde ‘trappelkaart’. Gebleken is echter dat een dergelijke routineregistratie in een populatie van gezonde zwangeren foetale sterfte niet voorkomt, maar wel leidt tot een sterke toename van het aantal interventies, zoals ziekenhuisopname en electieve inleiding van de baring.

90

– situatie, steun op het werk van de zwangere. Ongerustheid over de gezondheid van de baby, angst over (fysiologische) lichamelijke veranderingen en andere spanning kunnen aanleiding zijn voor stress en depressieve gevoelens. Terugkerende klachten zoals buikpijn, rugpijn, duizeligheid, slapeloosheid en moeheid kunnen daarbij voorkomen. Aandacht voor de onderliggende reden en het bespreekbaar maken van de factoren die de klachten veroorzaken, is van groot belang voor het opbouwen van de vertrouwensrelatie met de zwangere en haar partner, en voor het zelfvertrouwen van de zwangere. Vrouwen die onbezorgd genieten van de zwangerschap, kunnen zich krachtig en energiek voelen; de zwangerschap wordt dan een hoogtepunt in het leven. Uiteraard is voor hen bevestiging van het fysiologische verloop en het opbouwen van een vertrouwensrelatie ook van belang.

Psychosociaal welbevinden Voor zwangeren is de prenatale controle meestal van groot belang. Vragen, klachten en problemen worden besproken en als blijkt dat ‘alles goed’ is, gaan de meeste zwangeren opgelucht en vol vertrouwen naar huis. Zowel lichamelijk als psychisch ondergaan zwangeren grote veranderingen; de zwangerschap is voor velen niet alleen maar een periode die gekenmerkt wordt door vreugde. Ambivalente gevoelens over de (consequenties van) zwangerschap, angst, stress en onzekerheid over het verloop van de zwangerschap en de bevalling kunnen de beleving negatief beı¨nvloeden. Dit kan zich op veel manieren uiten. Het is de taak van de verloskundige actief naar het lichamelijk en psychisch welbevinden te informeren en de zwangere en haar partner te begeleiden bij problemen en hen voor te bereiden op de bevalling en de eerste periode daarna. Belangrijke informatie kan worden verkregen door te vragen naar bijvoorbeeld: – het ervaren van de zwangerschap; – verloop van een eventueel voorgaande zwangerschap of baring, eventuele onverwerkte emoties; – lichamelijk welbevinden; – gevoelens van blijdschap of spanning; – het gevoel van binding met de baby; – de relatie met de partner; – sociale steun van de omgeving;

Informatie over de bevalling en de eerste periode daarna De verloskundige staat tijdens de prenatale controles uitgebreid stil bij de bevalling en de kraamperiode. De wensen en verwachtingen van de zwangere en haar partner worden geı¨nventariseerd, besproken en vastgelegd in een geboorteplan. Het is belangrijk dat de zwangere zich een realistisch beeld kan vormen over de (duur van de) bevalling en het verloop van de kraamperiode. De diverse methoden van omgaan met pijn bij de baring, de niet-medicamenteuze pijnbehandeling maar ook de medicamenteuze pijnbestrijding worden besproken (paragraaf 10.3). Natuurlijk wordt de informatie afgestemd op de behoefte van de zwangere en haar partner. Vrouwen die goed op de bevalling zijn voorbereid en een realistische verwachting hebben, kijken met meer tevredenheid terug. De verloskundig hulpverlener heeft ook een belangrijke rol bij de voorlichting over de hielprik in de kraamperiode en de keuze van voeding voor de pasgeborene. Een-op-eencounseling en antenatale voorbereiding op borstvoeding hebben een positieve invloed op het aantal vrouwen dat start met borstvoeding en op de duur ervan. Antenatale voorbereiding op borstvoeding in groepen is hiervoor eveneens effectief. Een aantal symptomen en klachten tijdens de zwangerschap kan wijzen op een pathologisch

91

verloop en vereist directe beoordeling door de verloskundige. Het is belangrijk dat de zwangere hiervan op de hoogte is. Zij moet contact opnemen in de volgende situaties: – bloedverlies; – plotseling heftige buikpijn; – voortijdige weee¨nactiviteit; – (voortijdig) breken van de vliezen; – temperatuur > 38,0 8C; – aanhoudend braken; – hoofdpijn, visusstoornissen, bovenbuikspijn; – plotseling verminderd leven voelen.

Praktische afspraken De zwangere zal worden verwezen naar het kraambureau voor het regelen van de kraamzorg bij de thuisbevalling en het kraambed thuis. De mogelijkheid tot het volgen van een zwangerschapscursus wordt met de zwangere besproken. De behoefte aan een zwangerschapscursus verschilt sterk per zwangere. Voor allochtone zwangeren worden in de grote steden bijeenkomsten met een tolk georganiseerd; voor sommige allochtone zwangeren is dit een mogelijkheid hun isolement te doorbreken. De plaats van de bevalling, thuis, ziekenhuis, eerstelijnsgeboortecentrum, kan bij het eerste bezoek al aan de orde komen, maar meestal is het zinvoller dit onderwerp op een ander moment te bespreken, de bevalling is immers nog zo ver weg.

4.4.5 uitwendig onderzoek Het is aan te bevelen de algemene systematiek te volgen met inspectie, percussie, palpatie en auscultatie. Een lege blaas is een vereiste. Voor het bepalen van de hoogte van de fundus uteri ligt de zwangere met gestrekte of licht opgetrokken kniee¨n en met haar armen langs haar zij.

Inspectie De welving, de vorm en de symmetrie van de buik worden geı¨nspecteerd, waarbij wordt bekeken of de navel is verstreken en of er littekens van een buikoperatie zijn. Verse striae zijn blauwroze en oude striae zijn wit. De linea alba is vaak gepigmenteerd (linea fusca of nigra; paragraaf 3.8.1). Soms is uit de plaats van de kindsbewegingen op te maken waar de kleine delen liggen. Beoordeeld wordt of de navel halverwege de symfyse en de processus xiphoideus staat door de pinken van de

Prenatale zorg

beide handen op deze punten te leggen en de duimen te kruisen.

Percussie Percussie is nuttig voor het afgrenzen van de bovenrand van de uterus. De uterus geeft een massieve demping.

Palpatie In de laatste maanden van de zwangerschap is soms sprake van uteruscontracties, ‘harde buiken’. Om goed te kunnen palperen moeten deze contracties voorbij zijn. De handgrepen bij het uitwendig onderzoek van de zwangere zijn genoemd naar Leopold, de Duitse obstetricus die eind negentiende eeuw systeem in het onderzoek bracht (figuur 4.5). Gekeerd naar het gezicht van de zwangere brengt de onderzoeker de uterus zo nodig in de mediaanlijn en bepaalt met twee handen de fundushoogte. De fundushoogte wordt uitgedrukt als afstand van de symfyse tot de navel en processus xiphoideus (figuur 4.5). Het meten van de symfyse-fundushoogte (SFH) in centimeters geeft eveneens bruikbare informatie over de groei van de foetus. De afstand van de bovenrand van de symfyse tot de bovenrand van de fundus uteri wordt dan met een centimeter gemeten. Dit is alleen zinvol bij een eenlinggraviditeit vanaf een zwangerschapsduur van 20 weken. Bij die termijn varieert de afstand van 16 tot 20 cm. De gemiddelde groei in de tweede helft van de graviditeit is 1 cm per week. Voor het onderzoek naar de ligging en indaling van de foetus kan de zwangere haar kniee¨n optrekken. Door de handen beurtelings naar elkaar toe te bewegen, kan de onderzoeker het deel van de foetus dat in fundo ligt voelen (Leopold 1). Een stuit voelt aan e´e´n kant hard aan (sacrum) en beweegt samen met de romp. Het caput voelt rond en rondom hard aan. Het is door de nekgroeve van de romp afgegrensd en kan gemakkelijk heen en weer worden bewogen. Daarna wordt aan weerszijden van de uterus met vlakke handen gepalpeerd en beoordeelt de onderzoeker waar de zijde met de meeste weerstand is: aan die kant ligt in het algemeen de rug. Aan de andere zijde zijn de kleine delen te voelen (Leopold 2). Meestal ligt de rug links voor.

Praktische verloskunde

A

92

B

C

D

4

Figuur 4.5 Uitwendig onderzoek van de zwangere (handgrepen van Leopold). A Bepalen van de fundushoogte. B Palpatie aan weerszijden van de uterus; waar de meeste weerstand wordt gevoeld, ligt de rug van het kind. C Opwekken van ballottement bij een hoogstaande schedel, om de aard van het voorliggend deel te bepalen. D Bepaling van de aard en de indaling van het voorliggend deel.

Tabel 4.8

Zwangerschapsduur in weken vergeleken met de fundushoogte, uitgedrukt in afstand tot symfyse (s), onderrand navel (n) en bovenrand navel en processus xiphoideus (x). Daarnaast wordt vermeld de hoogte van de fundus in centimeters vanaf de bovenrand van de symfyse

zwangerschapsduur

fundushoogte (weken)

symfyse-fundushoogte

36

3

32

1

/ 2 n-x

28-32 cm

28

1

/ 4 n-x

24-28 cm

/ 4 n-x

32-36 cm

24

bovenrand navel

20-24 cm

20

onderrand navel

tussen 16-20 cm

1

16 12

/2 s-n

juist boven de symfyse

De onderzoeker keert zich hierna om en wendt het gezicht naar de voeten van de vrouw. De aard van het voorliggend deel wordt onderzocht door het met beide handen links en rechts te omvatten. Het voorliggend deel kan hard en rond zijn en ballotteren wanneer de handen worden bewogen (caput). Bij twijfel kan men met de rechterhand, met de duim tegenover de vingers, het voorliggend deel omvatten (Leopold 3) en met de linkerhand het deel in fundo. Door de handen beurtelings te bewegen, kan het verschil beter worden gevoeld. De indaling van het voorliggend deel wordt bepaald door de handen er aaneengesloten op te plaatsen en het in de richting van de bekkeningang af te

tasten. Voor het uitvoeren van deze gevoelige handeling vraagt de onderzoeker de vrouw tijdens de beweging rustig uit te ademen. De onderzoeker kan met twee handen voelen of het voorliggend deel (meestal de schedel) beweeglijk in of boven de bekkeningang ligt, of al vastzit in de bekkeningang (Leopold 4). In een enkel geval ligt het voorliggend deel rechts of links van de bekkeningang. Als palpatie tussen het voorliggend deel en de symfyse niet mogelijk is, is het voorliggend deel goed ingedaald. Bij een hoofdligging kan de indaling ook worden geschat door te voelen naar de voorste schouder en te bepalen hoeveel vingers er tussen de symfyse en schouder geplaatst kunnen worden. Is er tussen schouder

93

Prenatale zorg

en symfyse ruimte voor drie vingers, dan is het hoofd ongeveer 1/3 ingedaald, bij twee vingers is het hoofd 1/2 ingedaald. Dit onderzoek kan vooral durante partu een indruk geven over de progressie van de indaling. Prominentie Wanneer de schedel a` terme niet is ingedaald, kan met e´e´n hand op de schedel en e´e´n hand op de symfyse de mate van prominentie (uitsteken) vo´o´r de symfyse worden vastgesteld. Dit is de handgreep van Osborne. Het verschil in niveau wordt uitgedrukt in vingers: e´e´n vinger prominentie. Voor dit onderzoek moet de zwangere zeker een lege blaas hebben en moet een lordose in de rug worden opgeheven. Bij het vergelijken van de zwangerschapsduur met de hoogte van de fundus uteri (figuur 4.6) kunnen de gegevens uit tabel 4.8 worden aangehouden. Bovenstaande maten zijn een benadering en niet zeer exact. Belangrijk is de groei longitudinaal te volgen, in de loop van de tijd.

xifoïd

36 weken 40 weken 32 weken

navel

24 weken 16 weken

symfyse

12 weken

Figuur 4.6 De zwangerschapsduur in weken met de bijbehorende fundushoogte.

Auscultatie Vanaf een zwangerschapsduur van 20-24 weken zijn met de vaste, monaurale stethoscoop de foetale harttonen hoorbaar. Om ze niet met vaatgeruisen van de moeder te verwarren, voelt de onderzoeker tegelijkertijd de pols. De stethoscoop wordt geplaatst aan de kant van de rug van de foetus en

onder de navel bij hoofdligging (boven navelhoogte bij stuitligging), terwijl met de andere hand de foetus tegen de stethoscoop wordt aangeduwd en de hartslag geteld. De hartfrequentie van de aterme foetus is normaal 110-160 per minuut. In de verloskunde wordt voor het beluisteren van de foetale harttonen gebruikgemaakt van de vaste monaurale stethoscoop, omdat daarmee de buikwand en de uteruswand iets kunnen worden ingedrukt en de uteruswand tegen het lichaam van de foetus wordt gedrukt. De harttonen zijn dan beter te horen. Met ultrageluid, de doptone, zijn de foetale harttonen aan het eind van het eerste trimester te horen. Met behulp van een versterker zijn ze hoorbaar te maken voor de moeder.

4.4.6 ligging van de foetus Bij jonge zwangerschappen is het nog niet mogelijk de ligging van de foetus te bepalen. Tot ongeveer 18-20 weken voelt de uterus week en zacht aan en zijn kinderlijke delen niet te voelen. Daarna, als de foetus nog relatief klein is ten opzichte van de hoeveelheid vruchtwater, kan ballottement in toto worden gevoeld. Door met de ene hand de foetus een duwtje te geven, ‘zweeft’ hij als het ware naar de andere hand toe om uiteindelijk weer in de uitgangspositie terug te keren. Dit dansen tussen de twee handen noemt men ballottement. Vanaf 26-28 weken kan de ligging van de foetus worden bepaald. Omdat de foetus vrij kan bewegen in het vruchtwater, is de ligging nog willekeurig. Na ongeveer 34 weken wordt de beschikbare ruimte kleiner en zal het kind door de peervorm van de uterus in lengteligging komen. De lengteas van het kind komt dan overeen met die van de moeder. Het voorliggend deel kan het hoofd of de stuit zijn. De frequentie van stuitligging is aanvankelijk nog zeer hoog, maar met het toenemen van de zwangerschapsduur gaat de hoofdligging overwegen. Bij een stuitligging kan de foetus zich met de voetjes tegen het bekken afzetten, zodat hij draait en er een hoofdligging ontstaat. In de gladde fundus uteri vinden de voetjes geen steun. Bovendien past de foetale schedel aan het einde van de zwangerschap goed in de bekkeningang, terwijl de stuit en de beentjes goed in de ruimere

Praktische verloskunde

4

fundus uteri passen. De hoofdligging is dus een stabiele ligging. Van de verschillende factoren die leiden tot het overwegen van de hoofdligging aan het einde van de zwangerschap is de belangrijkste de instabiliteit van stuit- en dwarsligging. De zwaartekracht speelt waarschijnlijk een geringe rol. De onvolkomen stuitligging (met opgeslagen benen) is stabieler. Met de gestrekte en opgeslagen benen kunnen de voetjes zich niet tegen het bekken afzetten.

Ligging van de foetus Bij de aterme zwangerschap is de frequentie van de verschillende liggingen als volgt: – hoofdligging: ongeveer 96% – stuitligging: ongeveer 3% – dwarsligging: ongeveer 0,5% Hoofdliggingen worden onderscheiden in: – flexieligging: . achterhoofdsligging (paragraaf 5.2.1) – deflexieligging (paragraaf 10.4.2): . aangezichtsligging . voorhoofdsligging – kruinligging; ligt tussen een flexie- en deflexieligging in (paragraaf 5.2.1). Bij de stuitligging onderscheiden we de: – onvolkomen stuitligging: benen gestrekt en gespalkt tegen de romp, voeten in de hals – volkomen stuitligging: benen en kniee¨n gebogen, voeten liggen naast de stuit – half onvolkomen stuitligging: ´e´en been gespalkt tegen de romp en ´e´en been gebogen met de voet naast de stuit.

Het onderscheid tussen flexie- en deflexieligging en tussen onvolkomen of volkomen stuitligging kan niet met behulp van uitwendig onderzoek worden gemaakt. Wanneer de foetus na 36 weken (nog) steeds wisselt tussen lengteligging, dwarsligging of afgeweken ligging, spreken we van een instabiele ligging. De oorzaak van de verminderde stabiliteit van de hoofdligging moet dan worden vastgesteld (paragraaf 10.4.1). Bestaat er bij een zwangerschapsduur van 36-37 weken nog een stuitligging, dan kan geprobeerd worden de foetus door een uitwendige versie te draaien naar hoofdligging.

94

4.4.7 uitwendige versie Wanneer bij nulliparae bij 36 weken en bij multiparae bij 37 weken de foetus in stuitligging ligt, is er een goede reden voor een uitwendige versie. De kans dat de foetus na 36-37 weken nog spontaan draait, is niet zo groot. Door een uitwendige versie kan het percentage stuitliggingen durante partu en daardoor ook het percentage sectio caesarea met ongeveer de helft dalen. Naarmate het aantal sectio’s bij stuitligging toeneemt, zal de ‘winst’ van de versie nog groter worden. Er zijn aanwijzingen dat een versie bij 34-35 weken vergeleken met een versie a` terme voordelen heeft. Een groot multicenteronderzoek, dat momenteel nog loopt, zal moeten uitwijzen of dit werkelijk zo is en of er geen nadelen zijn, zoals het opwekken van een preterme baring. De kans op slagen van de uitwendige versie is afhankelijk van de karakteristieken bij de zwangere (o.a. grootte van het kind, hoeveelheid vruchtwater, tonus van de uterus), maar ook van die van de hulpverlener. De meeste zwangeren ervaren pijn tijdens en na de versie, dit onderwerp dient aan de orde te komen bij de counseling van de uitwendige versie. Ongeveer 30% van de versies bij primiparae slaagt. Bij multiparae slaagt ongeveer 75% van de versies. Voorafgaand aan de uitwendige versie wordt echoscopisch onderzoek gedaan om de ligging te bevestigen, congenitale afwijkingen bij de foetus op te sporen en de plaats van de placenta te bepalen. Het nut hiervan is in de literatuur niet aangetoond. Ook de meerwaarde van een ctg voor en na de versie, boven auscultatie met de doptone of monaurale stethoscoop, is niet aangetoond. De kortdurende bradycardie die na een versie vaak aanwezig is, herstelt vrijwel altijd spontaan en is zonder ctg goed op te sporen. Als de eerste versiepoging mislukt, kan een tweede poging worden ondernomen. Van belang is dat de versie wordt uitgevoerd door een ervaren verloskundige of gynaecoloog die voldoende tijd (30 minuten) heeft om de handeling rustig uit te voeren. Afhankelijk van de indaling van de stuit, de grootte van het kind en de hoeveelheid vrucht-

95

Tabel 4.9

Prenatale zorg

Uitwendige versie a ` terme. De eerste kolom bevat de data van onderzoek naar versie al dan niet met tocolyse vergeleken met geen versie. De tweede kolom bevat de data van versie met tocolyse vergeleken met versie zonder tocolyse

versie al dan niet met tocolyse (be`tasympathicomimetica) versus geen uitwendige versie

versie met tocolyse versus versie zonder tocolyse

RR1

95%-BI2

RR

95%-BI

mislukte versie

–

–

0,74

[0,64-0,87] (n = 617)

sectio caesarea

0,55

[0,33-0,91] (n = 433)

0,85

[0,72-0,99] (n = 444)

geboorte niet in hoofdligging

0,38

[0,18-0,80] (n = 433)

0,80

[0,60-1,07] (n = 161)

1 Een RR < 1 betekent een beschermend/gunstig resultaat van de versie. 2 Een 95%-betrouwbaarheidsinterval waarin de neutrale waarde 1 niet valt, betekent een statistisch significant verschil. Bron: Hofmeyr, 2004.

water wordt bepaald bij welke termijn de versie de grootste kans van slagen heeft. Weinig vruchtwater en een strakke buikwand bevorderen de stabiliteit en indaling van de stuitligging, waardoor de kans van slagen gering is. Versie en medicatie Er is veel onderzoek gedaan naar factoren die het welslagen van de versie bevorderen. Uitwendige versie al dan niet met tocolyse met be`tasympathicomimetica is in gerandomiseerd onderzoek vergeleken met het niet verrichten van versie. Versie komt daaruit als bewezen effectief en leidt tot minder sectio caesarea en minder geboorte niet in hoofdligging. Uitwendige versie met tocolyse met be`tasympathicomimetica is ook vergeleken met versie zonder tocolyse. Tocolyse levert minder mislukte versies op, minder sectio caesarea met een tendens tot minder geboortes niet in hoofdligging. Een recente trial wijst uit dat het gebruik van nifedipine (Adalat1) als tocolyticum versus een Tabel 4.10

Contra-indicaties voor het uitvoeren van een uitwendige versie

absolute contra-indicatie

– – – –

meerlinggraviditeit ernstige groeivertraging ernstige hypertensie abruptio placentae in de voorgeschiedenis – placenta praevia – oligohydramnion

relatieve contra-indicatie

– bloedverlies tweede helft e.c.i. – milde hypertensie – litteken uterus

placebo geen statistisch significant effect heeft op het welslagen van de versie (RR 1,1 95% CI 0,85-1,5). Uit onderzoek naar uitwendige versie bij vrouwen in de eerste lijn onder controle blijkt de kans op een vaginale geboorte na een uitwendige versie meer dan verdubbeld: RR = 2,3 (95% CI: 1,3-3,9). Overigens kreeg in dat onderzoek een op de vier vrouwen, die in aanmerking kwamen voor versie, geen uitwendige versie.

Contra-indicaties In de eerste lijn heeft men in het algemeen geen zwangeren onder controle bij wie een versie gecontra-indiceerd is. Bloedverlies in de tweede helft van de graviditeit door onbekende oorzaak vormt hierop een uitzondering. Bij een relatieve contraindicatie betrekt men ook de alternatieven bij een persisterende stuitligging. Wanneer een primaire sectio caesarea verricht zal worden en een vaginale baring uitgesloten is, zal men zeker trachten de stuitligging te keren. In de tweede lijn gelden enkele absolute en relatieve contra-indicaties voor het uitvoeren van een versie (tabel 4.10).

Uitwendige versie Bij de beschrijving van de uitwendige versie gaan we uit van de situatie waarbij de rug van de foetus rechts ligt. De zwangere heeft een lege blaas en ligt ontspannen met opgetrokken kniee¨n op de onderzoeksbank. Wanneer talkpoeder of gel op de buik worden aangebracht, kunnen de handen gemakkelijk over de buik bewegen. Vanzelfsprekend zorgt men voor zo min mogelijk spierverzet bij de

Praktische verloskunde

zwangere door koude handen, plotselinge of prikkende bewegingen te vermijden, en niet door te duwen als de zwangere pijn aangeeft. De harttonen worden vo´o´r de versie geteld.

4

Voorwaarts draaien Voor de versie staat men aan de kant van de rug van de foetus; in deze beschrijving is dat rechts. De stuit wordt met beide handen uit het bekken geluxeerd. Met continue druk beweegt men de stuit in de richting van het rechter darmbeen naar zich toe. De vingers blijven aaneengesloten. De zwangere kan tijdens deze handeling haar buik ontspannen houden door tijdens de ademhaling de buik bol te maken. Tijdens de uitademing kan de stuit wat verder worden bewogen. Bij dit onderdeel zijn tijd en geduld onontbeerlijk en is het belangrijk de grip op de stuit niet te verliezen. De versiepoging wordt gestaakt als weerstand wordt gevoeld, maar ook als de zwangere veel pijn aangeeft. Vervolgens wordt de stuit gefixeerd met de rechterhand (deze ligt als het ware in de kom van de hand) als die ter hoogte van het darmbeen is gebracht. Met de linkerhand brengt men het hoofd in flexie. Eventueel kan een helper het hoofd in flexie brengen en kan men de stuit met beide handen omvatten. Hierna wordt de koppelbeweging ingezet. Met continue druk van de rechterhand wordt de stuit verder naar de rechterflank van de zwangere bewogen. Met de linkerhand wordt het hoofd richting linkerflank en bekken bewogen. Als de stuit dwars is gebracht, zal het kind meestal makkelijk doordraaien. Soms is het nodig de continue druk voort te zetten totdat het caput beweeglijk boven de bekkeningang is gebracht (figuur 4.7A). Na de versie overtuigt men zich ervan dat de foetus in lengteligging is gebracht. Als het kind niet verder dan dwars draait, of als de schedel na de versie afgeweken ligt, draait men het kind naar de stuitligging terug. De harttonen worden gedurende minimaal twee minuten beluisterd. Een bradycardie komt regelmatig voor, maar herstelt meestal snel na de versie. Na een gelukte versiepoging is het goed de zwangere gedurende enige tijd (10 minuten) in kleermakerszit te laten zitten om de indaling van het hoofd te bevorderen. De zwangere voelt meestal direct dat het kind anders ligt. De druk van het harde caput onder de ribbenboog is ver-

96

dwenen. Het regelmatig legen van de blaas kan de indaling ook bevorderen. Anti-D-immunoglobulinen Resusnegatieve zwangeren krijgen, ook als de versiepoging mislukt is, 1.000 IE anti-D-immunoglobulinen i.m., ook als zij bij 30 weken al Anti-D hebben gekregen. Wordt binnen twee weken een tweede versiepoging verricht, dan is het niet nodig nogmaals anti-D-immunoglobulinen toe te dienen.

Achterwaarts draaien Als een versie met de voorwaartse koprol niet is gelukt, kan de achterwaartse koprol worden uitgevoerd. Deze laatste methode kan ook (als eerste poging) bij een onvolkomen stuitligging worden toegepast. Bij deze methode gaat men aan de buikzijde van het kind staan en wordt de stuit na luxatie uit het bekken met continue druk naar het darmbeen aan de zijde van de hulpverlener bewogen. De druk wordt bij deze versie alleen op de stuit uitgeoefend. Het caput wordt niet in flexie gebracht. Men beweegt de stuit via de flank naar de fundus uteri (figuur 4.7D-F). Verder handelt men zoals hierboven beschreven.

4.5

Veel voorkomende klachten in de zwangerschap

Enkele klachten komen zo frequent voor dat ze als normaal begeleidend verschijnsel van de zwangerschap kunnen worden beschouwd. Een deel is te verklaren door de fysiologische veranderingen tijdens de zwangerschap (paragraaf 3.8). Veel vrouwen ondervinden weinig hinder van fysiologische veranderingen of accepteren ze makkelijk als horend bij de zwangerschap. Toch kunnen de klachten de vreugde van de zwangerschap ook wat overschaduwen.

4.5.1 frequente problemen Misselijkheid Misselijkheid begint meestal rond 6 weken amenorroe en is het sterkst aanwezig bij 8 a` 9 weken. Ongeveer 70-85% van de zwangeren heeft er (de hele dag) last van. Bij de helft van de vrouwen leidt de misselijkheid tot braken, vooral in de ochtend. Bij sommige zwangeren gaat de misse-

97

Prenatale zorg

koprol voorover A

B

C

E

F

koprol achterover D

Figuur 4.7 Koprol voorover (A-C) en achterover (D-F). A De stuit wordt met beide handen uit het bekken geluxeerd. B Ee´n hand fixeert de stuit op de bekkenkam; de andere hand brengt het hoofd in flexie. C Met continue druk wordt de koppelbeweging gemaakt. D Met twee handen wordt de stuit uit het bekken geluxeerd. E Met continue druk wordt de stuit dwars naar de fundus uteri bewogen. F Met beide handen kan de koprol achterover worden voltooid.

lijkheid gepaard met versterkte speekselvloed (ptyalisme). Na ongeveer 16-20 weken zijn de klachten bij de meeste zwangeren verdwenen, een enkele maal

duurt de misselijkheid langer. De klachten worden waarschijnlijk veroorzaakt door de hormonale veranderingen en de snelle stijging van HCG en oestrogenen. Bij gemelli- en molagraviditeit

Praktische verloskunde

4

zijn de klachten vaak sterker. Men spreekt van emesis gravidarum, en in ernstige gevallen van hyperemesis gravidarum (paragraaf 8.2). Een goed advies bij emesis gravidarum is: op bed een licht ontbijt met biscuits of droge crackers gebruiken en daarna nog even blijven liggen; en verder rust, frequente, kleine, lichte maaltijden, vermijden van voedingsmiddelen en geuren die prikkelend werken, zoals vet, sterk gekruid voedsel en koude dranken. Er zijn aanwijzingen dat gemberpoeder, viermaal daags 250 mg in tabletvorm en acupressuur enige verlichting kunnen geven, maar meer onderzoek is noodzakelijk. Met medicamenteuze behandeling is men terughoudend. In extreme situaties kan een antihistaminicum (meclozine) als anti-emeticum worden gebruikt. De werking berust op onderdrukking van het braakcentrum.

98

Moeheid De meeste zwangeren hebben last van moeheid. De moeheid is mogelijk het gevolg van het slaapverwekkende effect van progesteron. Vooral in het eerste trimester is de behoefte aan slaap groot, terwijl zwangeren zich in het tweede trimester juist zeer energiek kunnen voelen. In het derde trimester komen klachten over slecht slapen als gevolg van nycturie, maagzuur, verstopte neus, beweeglijke foetus, pijn in de rug of kuitkrampen, maar zeker ook als gevolg van stress en angst veel voor. Bij zwangeren neemt bovendien de diepe slaap af. Het is daarom goed wat extra rust op de dag te nemen, vooral in het derde trimester. De relatie met anemie wordt in de praktijk regelmatig gelegd, maar dat is vaak niet de oorzaak van de moeheid.

Kortademigheid Brandend maagzuur Een pijnlijk, brandend gevoel achter het sternum komt frequent voor, ongeveer 80% van de zwangeren heeft er in het derde trimester last van. Onder invloed van hormonale en mechanische factoren ontstaat gastro-oesofageale reflux. Door het afvlakken van het diafragma en de groei van de uterus verandert de positie van de maag. De maag wordt omhooggeduwd en gecomprimeerd, en de hoek tussen de slokdarm en de maag wordt afgevlakt. Daarbij veroorzaakt progesteron hypotonie van het gladde spierweefsel van de maag en de darmen. Dit leidt tot een functionele insufficie¨ntie van de oesofageale sfincter en een vertraagde motiliteit van het maag-darmkanaal (paragraaf 3.8.10). Door deze factoren wordt de reflux van maagzuur en darmsappen naar de slokdarm gestimuleerd. In ernstige gevallen kan een oesofagitis ontstaan. De zwangere kan geadviseerd worden meer verticaal, in plaats van plat liggend te slapen en vooroverbuigen te vermijden. Zij kan het best frequent kleine maaltijden gebruiken en vet of sterk gekruid voedsel, koolzuurhoudende dranken, alcohol en koffie vermijden. Eventueel kan een antacidum (suspensio antacida FNA) worden voorgeschreven. Antacida hebben een nadelige invloed op de resorptie van ijzer. Dit is van belang bij gebruik van ijzertabletten. Over de risico’s van het gebruik van H2-receptorantagonisten (maagzuurremmers) en protonpompremmers in de zwangerschap is nog onvoldoende bekend.

Al vroeg in de zwangerschap kunnen zwangeren last hebben van kortademigheid. Tijdens de zwangerschap neemt de ventilatie (ademminuutvolume) toe en daalt de pCO2. De ademfrequentie neemt niet toe. Onder invloed van progesteron neemt de gevoeligheid van het ademcentrum voor CO2 toe (paragraaf 3.8.6). Dit is een mogelijke verklaring van de kortademigheid van de zwangere.

Duizeligheid Duizeligheid en soms flauwvallen kunnen verband houden met de fysiologische daling van de bloeddruk, vooral halverwege de zwangerschap (paragraaf 3.8.5). Door de daling van de bloeddruk kan orthostatische hypotensie optreden. Duizeligheid kan ook een symptoom van hyperventilatie en hypoglykemie zijn. Het venacavasyndroom kan naast duizeligheid bij de zwangere die plat ligt, leiden tot daling van de bloeddruk en daardoor tot daling van de foetale hartfrequentie. Dit heeft geen klinische betekenis. In zijligging verdwijnt de klacht en herstellen de foetale harttonen zich.

Mictie Frequente mictie en nycturie komen vaak voor in de zwangerschap. De oorzaken in het eerste en in het begin van het tweede trimester zijn vooral mechanische druk van de uterus en daling van de tonus van het gladde spierweefsel als gevolg van de progesteronproductie (paragraaf 3.8.7). Aan

99

het einde van de zwangerschap drukt het ingedaalde voorliggend deel de blaas wat omhoog, waardoor de anatomische verhoudingen veranderen en er gemakkelijk urine achterblijft in de blaas. Stressincontinentie komt veel voor en zorgt vooral aan het einde van de zwangerschap nog wel eens voor verwarring met gebroken vliezen. Bij mictieklachten (frequente, pijnlijke, branderige mictie) moet cystitis worden uitgesloten (paragraaf 9.5.1).

Obstipatie Obstipatie is onder andere het gevolg van de productie van progesteron die leidt tot hypotonie van het gladde spierweefsel van de darm, waardoor de passage vertraagd is en meer water geabsorbeerd wordt (paragraaf 3.8.10). Daarnaast neemt ook de lichaamsbeweging van veel zwangeren af. Het beste advies is te zorgen voor een vezelrijk dieet met rauwe groenten, veel fruit, roggebrood en veel drinken. Alleen bij ernstige klachten kunnen laxantia worden gebruikt.

Hemorroı¨den In de zwangerschap wordt de veneuze terugvloed belemmerd door druk van de uterus. Daardoor is de druk in de bekken- en rectale venen verhoogd en kunnen hemorroı¨den ontstaan, met name in het derde trimester. Circa 30-40% van de zwangeren heeft er last van. Door obstipatie kan de zwelling toenemen, ook kunnen de hemorroı¨den jeuk en bloedverlies veroorzaken. Warme kompressen en een analgeticum (suppositoria) kunnen enige verlichting geven. In ernstige gevallen kan een hemorroı¨dectomie in de zwangerschap veilig worden verricht.

Varices Varices aan de benen en de vulva ontstaan bij meer dan 20% van de zwangeren. Ze worden veroorzaakt door de relaxerende werking van progesteron op de musculatuur van de vaatwand. De veneuze druk in de benen neemt toe doordat het bloedvolume in de zwangerschap toeneemt. Daar komt de belemmerde afvloed bij als gevolg van druk van de uterus op de bekkenvaten en de vena cava. De behandeling van varices bestaat uit regelmatig rusten met de benen omhoog en het dragen van steunkousen. Een oppervlakkige tromboflebitis, een aseptische

Prenatale zorg

ontsteking van de vaatwand door een trombus in de vene, komt wel vaker voor bij varices. De huid boven de ontstoken (oppervlakkige) vene ziet rood, is pijnlijk en voelt vast aan. Over het algemeen is het een onschuldige aandoening en zijn er geen complicaties zoals diepe veneuze trombose of longembolie te verwachten. De behandeling bestaat uit inzwachtelen van het been en regelmatig bewegen om de afvloed in het been te stimuleren. Cre`mes met heparine of ontstekingsremmers hebben geen invloed op de genezing. Wanneer de tromboflebitis is gelokaliseerd in de vena saphena magna zijn zorgvuldige evaluatie en eventuele behandeling met heparine en analgetica geı¨ndiceerd.

Spierkrampen Vooral kuitkrampen komen in de zwangerschap vaak (’s nachts) voor. De oorzaak is niet duidelijk. Bij kuitkrampen is het nuttig, eventueel met hulp, bij een gestrekt been de voet craniaalwaarts te bewegen en daardoor de kuitspier te strekken. Toediening van calcium is niet zinvol gebleken, magnesium daarentegen wel. Wanneer de zwangere veel ongemak heeft van de kuitkrampen kan overwogen worden magnesiumlactaat toe te dienen.

Vaginale afscheiding In de zwangerschap wordt vaginale afscheiding veroorzaakt door hyperemie van de vagina en de cervix, waardoor de transsudatie toeneemt. De afscheiding is normaliter reukloos en ‘waterig’ dik. Door de oestrogeenproductie bevat het vaginaepitheel in de zwangerschap meer glycogeen, waardoor Candida albicans een infectie kan veroorzaken (paragraaf 9.3.14).

Hoofdpijn Vooral in het eerste trimester komt hoofdpijn frequent voor. De oorzaak is niet duidelijk. Hoofdpijn in de tweede helft van de graviditeit kan worden veroorzaakt door stijging van de bloeddruk, zoals bij pre-eclampsie (paragraaf 8.3.1). Paracetamol zal men daarom pas adviseren nadat deze diagnose is gee¨limineerd. Migraineaanvallen nemen over het algemeen met het vorderen van de zwangerschap af in tegenstelling tot spanningshoofdpijn, waarbij geen relatie is met oestrogenen.

Praktische verloskunde

4

Als therapie is medicatie met ergotamine(derivaten) gecontra-indiceerd in verband met de uteruscontracties die deze middelen kunnen veroorzaken. De voorkeursbehandeling bestaat uit paracetamol en zo nodig meclozine tegen de misselijkheid. Met triptanen is onvoldoende ervaring in de zwangerschap.

Tandvleesbloedingen Het tandvlees wordt in de zwangerschap extra doorbloed en zachter waardoor het makkelijk stukgaat. Een bestaande gingivitis verergert soms. Bij een goede tandhygie¨ne hoeft carie¨s niet toe te nemen.

Emotionele labiliteit, stress gerelateerd aan de zwangerschap Hoewel zwangerschap over het algemeen vreugde met zich brengt, komt ervaren van stress veel voor, vooral in het eerste en derde trimester. De verantwoording voor een kind, de angst over de gezondheid van het kind, de veranderende relatie met de partner, onzekerheid over de inrichting van het nieuwe leven, de combinatie van werk en gezin, angst voor de bevalling, negatieve ervaringen uit voorgaande zwangerschappen zijn elementen die spanning en labiliteit kunnen veroorzaken. Dit vraagt begrip en steun van de omgeving en van de hulpverlener (zie paragraaf 4.4.1). Stress en angst in de zwangerschap zijn geassocieerd met vroeggeboorte, lager geboortegewicht en intra-uteriene vruchtdood. Mogelijk spelen de hogere spiegels catecholaminen en cortisol die bij de moeder zijn aangetoond daarbij een rol. Ook beı¨nvloedt stress de cognitieve gedragsontwikkeling van het kind. Psychosociale stress in de eerste helft van de zwangerschap heeft bij primiparae geen invloed op pre-eclampsie of zwangerschapshypertensie. Er is nog weinig onderzoek gedaan naar het effect van opsporing van stress en interventies in de zwangerschap op verbetering van maternale en neonatale uitkomsten. Bij voorkeur worden geen sedativa voorgeschreven.

Rugklachten, bekkenpijn, suprapubische pijn Ongeveer twee derde van de zwangeren heeft pijn in de rug of het bekken, de pijn neemt vaak toe met het vorderen van de zwangerschap. Zowel

100

fysieke als psychische factoren veroorzaken de pijn. De groeiende uterus verstoort het evenwicht en de zwangere compenseert dat met houdingsveranderingen: lumbale lordose en flexie in de nek nemen toe. Hierdoor wordt de druk op de sacroiliacale gewrichten en het os pubis groter. Daarbij komt het effect van relaxine, een hormoon dat wordt geproduceerd door het corpus luteum, de decidua en de placenta. Het verweekt de spieren en ligamenten, verhoogt de mobiliteit van de sacro-iliacale gewrichten en zorgt voor verwijding van het os pubis. Rug- en bekkenklachten komen significant vaker voor bij vrouwen met een voorgeschiedenis van lage rugpijn, die veel stress ervaren, weinig plezier in het werk ervaren en bij multiparae. Als therapie zijn spierversterkende en zwangerschapsspecifieke stretchoefeningen, houdingscorrectie en fysiotherapie met acupunctuur effectief. Vooroverbuigen is belastend voor de rugspieren en moet worden vermeden, evenals het dragen van hoge hakken, waardoor de lordose nog meer toeneemt. Als analgetica zijn non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID’s) gecontra-indiceerd. In de zwangerschap is het beter deze prostaglandinesynthetaseremmers te vermijden in verband met de verhoogde kans op tijdelijke vernauwing van de ductus arteriosus bij de neonaat. Hoge doseringen en langdurig gebruik in de tweede helft van de zwangerschap verminderen de urineproductie van de foetus wat kan leiden tot oligohydramnion. Daarnaast kunnen bloedingen bij de moeder en de pasgeborene voorkomen. De meeste vrouwen hebben drie maanden na de bevalling geen rug- of bekkenklachten meer.

Haargroei Het groeipatroon van haar verandert in de zwangerschap. Door oestrogenen groeien de haren sneller en door androgenen neemt de haarfollikel in omvang toe. Een milde vorm van hirsutisme komt vaak voor. Tijdens de zwangerschap is de haaruitval verminderd, maar de eerste maanden post partum vallen de haren extra uit. Het normale patroon herstelt zich binnen een jaar.

101

4.5.2 algemene adviezen Lichamelijke inspanning Sporten tijdens de zwangerschap heeft dezelfde voordelen als sporten buiten de zwangerschap. Sporten waarbij de gewrichten niet (te) zwaar belast worden, kunnen de hele zwangerschap worden bedreven. Zo is zwemmen prettig omdat de kans op blessures minimaal is, het lichaam in water soepel en gemakkelijk beweegt en het bovendien de rugspieren versterkt. De zwangere kan normaal sporten en bewegen, maar topprestaties kunnen beter worden vermeden. Voor vrouwen die een sportprogramma starten in de zwangerschap gelden dezelfde aanbevelingen als buiten de zwangerschap: geleidelijk opbouwen. Sporten in de zwangerschap verbetert de regulatie van de bloedsuikers en obese vrouwen die starten met sporten in de zwangerschap verlagen de kans op ontwikkelen van zwangerschapsdiabetes. Uit onderzoek is gebleken dat zwangeren goed in staat zijn duurinspanning te leveren. Gedurende de activiteiten van de moeder kan de hartslag van de foetus met 10-30 slagen per minuut toenemen, dit heeft geen effect op de neonatale uitkomsten. De fysiologische respiratoire respons op inspanning wordt, met uitzondering van het toegenomen ademminuutvolume, niet door de zwangerschap beı¨nvloed. Bij duurinspanning is trainen met een maximale hartslag van circa 140/ minuut gedurende 40 minuten veilig gebleken. Lichamelijke inspanning waarbij een grote kans bestaat op vallen en andere traumata, kan beter worden vermeden. Diepzeeduiken moet worden ontraden. Duiken in het eerste trimester van de zwangerschap is geassocieerd met congenitale afwijkingen van het skelet en het hart. Tijdens duiken worden stikstofbellen gevormd; het effect hiervan op de foetale circulatie, waarbij de longen nog niet functioneren, is nog onduidelijk.

Prenatale zorg

gerschap niet vermeden te worden. In het eerste trimester heeft de vrouw door lichamelijke veranderingen, zoals pijnlijke borsten en klachten van misselijkheid, lusteloosheid en moeheid, vaak minder behoefte aan coı¨tus. Bij veel vrouwen neemt de behoefte aan coı¨tus in de loop van de zwangerschap ook wat af, in tegenstelling tot de behoefte aan intimiteit, knuffelen en strelen. In het eerste trimester is ongeveer 85% van de paren seksueel actief. In het tweede en derde trimester is dat respectievelijk 76% en 55%. Na 36 weken is ongeveer 23% van de paren nog seksueel actief. In de tweede helft van de zwangerschap kunnen vrouwen ook juist een toegenomen behoefte aan vrijen, masturberen en coı¨tus hebben. Door de sterkere doorbloeding raken vrouwen sneller opgewonden en kan het orgasme intenser worden beleefd. Bij coı¨tus en orgasme treden uteruscontracties op die vrij krachtig en pijnlijk kunnen zijn. Deze contracties betekenen in het algemeen niet dat er dan een verhoogde kans op vroeggeboorte is. Postcoı¨taal bloedverlies komt in de zwangerschap vaker voor, vooral door het ectropion van de portio (paragraaf 3.8.3). Bij de man kan de beleving van de seksualiteit beı¨nvloed worden door zijn angst een miskraam te veroorzaken of het kind te beschadigen. Sommige mannen, maar ook vrouwen, vinden een zwanger lichaam onaantrekkelijk, andere vinden het juist zeer aantrekkelijk. Aan het einde van de zwangerschap kan penetratie voor de vrouw onplezierig zijn wanneer het caput diep is ingedaald. Bij coı¨tus kan de buik nu beter niet te zwaar belast worden. Met fantasie en door samen te zoeken naar manieren van vrijen die ook met een dikke buik prettig zijn, is het zeker mogelijk een gezonde seksuele relatie te behouden. Coı¨tus moet vermeden worden bij vruchtwateren bloedverlies. Ook vrouwen met een sterk verhoogde kans op vroeggeboorte kunnen in het tweede en derde trimester beter de coı¨tus vermijden.

Seksualiteit Culturele en religieuze factoren spelen een rol bij de betekenis en beleving van seksualiteit in het algemeen. De zwangerschap is een periode waarin de (seksuele) relatie tussen man en vrouw grote veranderingen ondergaat en ook onder spanning kan komen te staan. De coı¨tus hoeft in de zwan-

Voeding Een goede voeding vo´o´r de conceptie en tijdens de zwangerschap is van belang voor de gezondheid van de vrouw en haar (ongeboren) kind. Bij een goede, gevarieerde voeding en voldoende calorieopname is het niet noodzakelijk extra vitaminen,

Praktische verloskunde

4

sporenelementen of ijzer te gebruiken. Foliumzuur vormt hierop een uitzondering. Goede voeding bestaat uit een gevarieerd gebruik van voedingsmiddelen uit onderstaande groepen: – brood, granen, aardappelen, rijst, peulvruchten; – groente, fruit; – melk(producten), kaas, soja(producten), ei, vlees, vis, kip; – margarine; – 1,5-2 liter vocht. Een toename van ongeveer 300 kcal per dag is voldoende om de extra energie te leveren die de zwangerschap kost. Wanneer de zwangere haar lichamelijke activiteit vermindert, wordt een (groot) deel van de extra energiebehoefte echter gecompenseerd. Het Voedingscentrum (www.voedingscentrum.nl) geeft voorlichtingsbrochures uit over voeding tijdens de zwangerschap. Vitamine A Alleen hoge doseringen vitamine A (> 10.000 IU/dag) kunnen teratogeen werken. Per dag heeft een zwangere 2.700 IU (= 800 retinoleenheden) nodig. (Kippen)lever en leverproducten bevatten veel vitamine A, maar kleine (normale) hoeveelheden richten geen schade aan. Be`tacaroteen, de voorloper van vitamine A, is niet teratogeen gebleken. Vitamine D Vitamine D wordt opgenomen uit voeding en wordt onder invloed van ultraviolette straling geproduceerd in de huid. Vitamine D is nodig voor de calciumopname en botvorming in het lichaam. De beschikbare gegevens over vitamine-D-suppletie in de zwangerschap en het effect op de calciumvoorziening en botvorming van het kind en de moeder, zijn te schaars om een onderbouwd advies te geven. Mogelijk is suppletie voor gesluierde en binnenshuis verblijvende vrouwen wel zinvol; zij komen immers vrijwel niet in contact met direct zonlicht. De Gezondheidsraad heeft voor zwangeren en vrouwen die borstvoeding geven een minimuminname voor vitamine D vastgesteld. In de praktijk betekent dit dat alle zwangeren en lacterenden vitamine-D-suppletie nodig zouden hebben. In verband met onvoldoende wetenschappelijk bewijs volgen het NHG, de KNOV en NVOG het advies niet op.

102

Vitamine C Vitamine C is onder andere nodig voor de intestinale absorptie van ijzer. In de zwangerschap is de behoefte met 50% verhoogd (90 mg/ dag). Het is een antioxidant en als zodanig onderzocht in relatie tot het voorkomen van complicaties in de zwangerschap, zoals onder andere pre-eclampsie en intra-uteriene groeivertraging. Een review (n = 6.500) heeft het nut hiervan niet kunnen aantonen. Foliumzuur Foliumzuur, een stof uit de vitamineB-groep (B11), speelt een belangrijke rol in de eiwitstofwisseling en bij de DNA- en RNA-synthese. Foliumzuur komt van nature voor in groene groenten en citrusfruit. Bij het koken wordt een zeer groot deel van de folaten vernietigd, namelijk de gereduceerde maar actieve vorm van foliumzuur in de voeding. In veel landen worden bepaalde voedingsmiddelen verrijkt met een synthetische vorm van foliumzuur, maar in Nederland is dat (nog) niet het geval. Suppletie van foliumzuur verlaagt het risico op een kind met een neuralebuisdefect (spina bifida, anencefalie). Vrouwen die zwanger willen worden, wordt geadviseerd van vier weken vo´o´r de conceptie tot acht weken na de conceptie 0,4 mg foliumzuur per dag te slikken. In de praktijk komt dit neer op het advies foliumzuur te gaan slikken wanneer de anticonceptie wordt gestaakt. Foliumzuur wordt alleen geleverd in tabletten van 0,5 en 5 mg. Alleen vrouwen die eerder een kind kregen met een neuralebuisdefect, wordt geadviseerd in de genoemde periode dagelijks 5 mg foliumzuur te slikken. Uit onderzoek onder 1.800 vrouwen met een belaste anamnese op dit gebied, is het beschermende effect van foliumzuur gebleken. Door gebruik van foliumzuur werd het herhalingsrisico op een kind met een neuralebuisdefect met 72% verminderd. IJzer Naarmate de zwangerschap vordert, neemt de behoefte aan en de absorptie van ijzer uit voeding toe, vooral in het laatste trimester. Vrouwen met adequate ijzervoorraden kunnen met goede en vooral gevarieerde voeding in principe aan de verhoogde behoefte voldoen. Toch wordt in veel landen in de tweede helft van de zwangerschap als routine ijzer voorgeschreven. Het nut hiervan is echter niet aangetoond. IJzer komt in verschillende verbindingen in

103

ons voedsel voor. Haemijzer (Fe2+) zit vooral in rood vlees; het wordt makkelijk door het lichaam opgenomen. Non-haemijzer (Fe3+) komt vooral voor in plantaardig voedsel: groenten, granen, fruit. Voor de absorptie van non-haemijzer moet Fe3+ worden omgezet in Fe2+. Dit proces wordt versterkt door vitamine C. De ijzerabsorptie wordt negatief beı¨nvloed door producten als koffie, thee en antacida. Zwangeren die ‘strikt’ vegetarisch eten, lopen een risico op een tekort aan ijzer en vitamine B12. Vitamine B12 komt alleen voor in dierlijke producten. Vegetarie¨rs wordt aangeraden extra te letten op ijzerinname, en bijvoorbeeld ijzerrijke voeding te combineren met een vitamine-C-bron. Daarnaast heeft gebruik van ijzerrijke vleesvervangers de voorkeur boven vervanging door kaas. Een vitamine-B12-voedingssupplement kan worden overwogen. Cafeı¨ne Uit observationele studies blijkt blootstelling aan cafeı¨ne geassocieerd met een verhoogd risico op spontane abortus en laag geboortegewicht. Cafeı¨ne passeert de placenta. Bij de zwangeren verhoogt cafeı¨ne de waarden van cathecholaminen en dat zou kunnen leiden tot vasoconstrictie, hypoxie bij de foetus en intra-uteriene groeivertraging. Uit een gerandomiseerde trial bleek echter geen verschil in geboortegewicht en zwangerschapsduur tussen de groepen met veel (> 300 mgr) en weinig (ca. 100 mgr) cafeı¨negebruik. De hoeveelheid cafeı¨ne in koffie hangt af van de bereidingswijze (hoge druk, filterkoffie). Toxoplasmose Toxoplasmose wordt veroorzaakt door het protozoo¨n Toxoplasma gondii. De oo¨cyten (die zich in kattenontlasting bevinden) zijn infectieus. Een primo-infectie in de zwangerschap kan tot ernstige afwijkingen bij de vrucht leiden (paragraaf 9.3.15). Maatregelen om contact met kattenfeces en een infectie te voorkomen, zijn: – geen rauw vlees eten, zoals filet americain, carpaccio en rosbief; – vlees goed doorbakken of diepvriezen (< –188C); – snijplanken en messen goed schoonmaken; – vermijden van contact met kattenfeces; in de tuin met handschoenen aan werken; – de kattenbak (zandbak) niet zelf verschonen; – fruit en groenten heel goed wassen.

Prenatale zorg

Bovenstaande adviezen moeten gedurende de gehele zwangerschap worden gevolgd omdat de kans op besmetting aanwezig blijft. Listeriosis Een intra-uteriene infectie veroorzaakt door Listeria monocytogenes is zeldzaam, maar heeft ernstige gevolgen voor de foetus (paragraaf 9.3.12). Bij ongeveer 1-5% van de bevolking is de darm gekoloniseerd met Listeria. Een besmetting verloopt meestal via voedsel. Kazen gemaakt van rauwe melk (brie, camembert), kant-en-klaarsalades, rauwe vis en schaaldieren, voorverpakte gerookte vis, ongewassen groenten en producten die lang na bereiding (> 12 uur) worden gegeten, kunnen een besmettingsbron zijn. Diepgevroren voorverpakte producten zijn wel veilig. De Listeria-bacterie wordt bij verhitting gedood. Vaak krijgt de zwangere het advies om deze producten te vermijden, hoewel moeilijk kan worden aangetoond dat deze preventie effectief is. Roken Tijdens de zwangerschap rookt ruim 13% van de Nederlandse vrouwen. Lager opgeleide vrouwen roken meer dan hoger opgeleide vrouwen en zijn minder goed op de hoogte van de risico’s. Roken in de zwangerschap vergroot de kans op complicaties in de zwangerschap en is zeer schadelijk voor de foetus. Roken veroorzaakt structurele afwijkingen aan de placenta. Het volume van de capillairen in de placenta neemt af en de membraan van de placentaire villi wordt dikker. Dit draagt bij aan een gestoorde gaswisseling in de placenta en verminderde perfusie van de intervilleuze ruimte. Nicotine werkt vasoconstrictief en leidt tot verminderd zuurstoftransport naar de foetus met als mogelijk gevolg chronisch hypoxische stress. Het zuurstoftransport wordt ook benadeeld doordat koolmonoxide (ook) bindt aan hemoglobine. Verder heeft nicotine een accelererend effect op het foetale hart en vermindert het de adembewegingen van de foetus. Door roken bestaat er een toegenomen kans op obstetrische complicaties. Het gemiddelde geboortegewicht van kinderen van rokende vrouwen ten opzichte van die van niet-rokende vrouwen is ongeveer 250 gram lager, voor passief meerokende zwangeren is dat 150 gram. Ongeveer 15% van alle vroeggeboorten wordt veroorzaakt door roken. Het aandeel van roken als oorzaak bij het ontstaan van een laag geboortegewicht is ook

Praktische verloskunde

4

aanzienlijk. Van de kinderen met een geboortegewicht < 2.500 gram wordt ruim 11% veroorzaakt door roken. Bij 6,3% is roken de oorzaak van de perinatale sterfte. Naast bovengenoemde factoren is het genotype van de zwangere van invloed op het geboortegewicht en de duur van de zwangerschap. De enzymen die de stofwisselingsprocessen beı¨nvloeden worden gecodeerd door genen. Van deze genen bestaan vaak verschillende varianten (genetisch polymorfisme), met als gevolg een verschillende enzymatische activiteit. De omzetting van de schadelijke stoffen in sigarettenrook varieert met de aan- of afwezigheid van bepaalde genen. Een gelijke blootstelling aan schadelijke stoffen kan dan leiden tot een verschil in gezondheidsrisico. Bij rokende zwangeren is dat het geval voor de genen CYP1A1 en GSTT1. Wanneer CYP1A1 of GSTT1 aanwezig zijn, leidt dat tot een gewichtsvermindering van respectievelijk 520 en 642 gram. Zijn beide genen aanwezig, dan leidt dat tot een gewichtsvermindering van 1.285 gram en een bekorting van de zwangerschap met 5,2 weken. Voor rokende zwangeren die deze genen niet hebben, gaat het om een reductie van 280 gram en 0,8 weken zwangerschap.

Obstetrische complicaties die vaker voorkomen bij rokende zwangeren – 20-30% meer kans op spontane abortus – 1,3-2,5 keer zo grote kans op extra-uteriene graviditeit – 2-3 keer zo grote kans op intra-uteriene groeivertraging – congenitale afwijkingen : klompvoetje en (cheilo)gnathopalatoschisis – 2-3 keer zo grote kans op vroegtijdig breken van de vliezen – partus praematurus – 2 keer zo grote kans op placenta praevia – 1,4-2,4 keer zo grote kans op solutio placentae – 40% grotere kans op perinatale sterfte.

Effecten van passief roken op kinderen Bewezen effecten: – afname van het geboortegewicht – afname van de schedelomtrek – toename van de frequentie van wiegendood

104

– toename van de incidentie van meningokokkenziekte – toename van de incidentie van acute lageluchtweginfecties (0-3 jaar) – toename van de incidentie van piepende ademhaling (0-5 jaar) – meer astmatische symptomen (5-16 jaar) – meer ‘volzitten’ en hoesten (5-16 jaar) – afname van de longfuncties – toename van de incidentie van otitis media. Waarschijnlijke, niet-bewezen effecten: – afname en verstoring van de intra-uteriene longgroei – bijdrage aan het ontstaan van gedrags- en ontwikkelingsstoornissen. Bewezen ontbreken van effect: – allergische sensibilisatie. Bron: Hofhuis et al., 2002.

De meeste vrouwen zijn op de hoogte van het feit dat roken de groei van het kind negatief beı¨nvloedt. Met de andere gezondheidsrisico’s voor het kind is de zwangere vaak minder goed bekend. Tijdens de prenatale zorg, en liefst eerder, moet de rokende zwangere goed geı¨nformeerd worden over de risico’s van roken. Natuurlijk zal men de zwangere (en haar partner) adviseren te stoppen met roken, dit is op elk moment in de zwangerschap nog zinvol, maar het meest effectief in het eerste trimester. Interventies om te stoppen met roken zijn effectief gebleken: ze verlagen de kans op een groeivertraagd kind met 20% en de kans op een vroeggeboorte met 17%. Voor verloskundigen in de eerste lijn is een Minimale Interventiestrategie Stoppen met roken voor de Verloskundigenpraktijk (V-MIS) ontwikkeld. De interventie neemt circa 5-15 minuten in beslag en bestaat uit zeven stappen: 1 vaststellen van het rookgedrag en de motivatie om te stoppen met roken; 2 zo nodig ondersteunen bij het verhogen van de motivatie om te stoppen met roken; 3 bespreken en wegnemen van belemmeringen om te stoppen met roken, zorg dragen voor steun in de directe omgeving van de zwangere; 4 hulpmiddelen en brochures bespreken;

105

5 stopdatum vastleggen; 6 in vervolgconsulten het stoppen met roken bespreekbaar houden; 7 terugval na de bevalling voorkomen. Meer informatie is te vinden op www.stivoro.nl. Er zijn nicotinepleisters en kauwgom te verkrijgen die bij zeer ernstige onthoudingsverschijnselen kunnen ondersteunen. Er is echter onvoldoende bewijs over continu gebruik in de zwangerschap en de mogelijke risico’s.

Alcohol Ook alcohol kan schadelijk zijn voor de foetus (paragraaf 9.12.1). Kleine hoeveelheden alcohol (1-2 eenheden per dag) kunnen leiden tot een lager geboortegewicht. Grote hoeveelheden kunnen het foetaal alcoholsyndroom veroorzaken. Er is geen veilige grens bekend en het beste advies aan de zwangere is dan ook om geen alcohol te gebruiken.

Druggebruik Het is moeilijk betrouwbare gegevens te krijgen over de effecten van diverse drugs op de ontwikkeling van de foetus. Druggebruikende moeders hebben immers vaak al een zeer slechte gezondheid en voedingstoestand. En bovendien gebruiken zij misschien ook andere stoffen die potentieel schadelijk zijn voor de groei en ontwikkeling van de foetus (paragraaf 9.12.2). Gebruik van morfinomimetica zoals opium, heroı¨ne en methadon heeft ernstige gevolgen voor de gezondheid van moeder en kind. Cocaı¨ne werkt vasoconstrictief en bloeddrukverhogend. Het gebruik van cocaı¨ne is onder andere geassocieerd met congenitale afwijkingen, groeistoornissen, ontwikkelingsstoornissen van de hersenen en solutio placentae. Marihuana en hasj hebben, voor zover bekend, geen ernstige gevolgen voor de pasgeborene. De gevolgen van het gebruik van ecstasy (xtc), een product verwant aan amfetamine, zijn nog onvoldoende onderzocht, maar tot nu toe zijn geen ernstige gevolgen gebleken. Intra-uteriene groeivertraging en partus praematurus worden wel in verband gebracht met gebruik van amfetaminen. Het is het beste in het geheel geen drugs te gebruiken. De begeleiding van druggebruikende zwangeren vraagt speciale expertise en intensieve sa-

Prenatale zorg

menwerking met andere hulpverleners en instellingen.

Sauna en zonnebank Tijdens saunabezoek en bij gebruik van de zonnebank stijgt de lichaamstemperatuur. Over de effecten van een verhoogde lichaamstemperatuur vroeg in de zwangerschap bestaat discussie, maar er lijkt een iets grotere kans te zijn op congenitale afwijkingen bij het stijgen van de kerntemperatuur. Om die reden is het wellicht beter te adviseren sauna en zonnebank in het eerste trimester achterwege te laten.

Reizen en vaccinaties Reizen tijdens de zwangerschap kan in principe geen kwaad. Reizen per vliegtuig levert soms problemen op, omdat niet iedere luchtvaartmaatschappij zwangere passagiers na 32 weken wil vervoeren. Voor de zwangere is vliegen echter ongevaarlijk, wel is er bij lange vliegreizen een verhoogde kans op het ontwikkelen van trombose. Een plotselinge verandering van verblijf op zeeniveau naar verblijf in het hooggebergte (> 2.150 m) is voor zwangeren ongunstig. De zuurstofarme lucht kan hypoxie bij de foetus veroorzaken, en chronische hypoxie leidt uiteindelijk tot een lager geboortegewicht. Reizen naar tropische gebieden is niet zonder risico. De zwangere heeft een verminderde afweer en een infectie van het maag-darmkanaal is in de tropen niet gemakkelijk te voorko´men. In veel gebieden komt malaria voor. Het verloop van malaria in de zwangerschap is ernstiger dan daarbuiten. In het algemeen wordt aangeraden malariaprofylaxe te gebruiken. Adviezen worden gegeven door consultatiebureaus voor tropische ziekten. Vaccinaties met verzwakte of levende kiemen zijn in de zwangerschap gecontra-indiceerd. Om die reden moeten in de zwangerschap bcg, bofmazelen-rubellavaccin en tyfuscapsules niet worden toegediend. Wanneer de zwangere een dergelijke vaccinatie toch heeft gekregen, is dat overigens geen reden voor het afbreken van de zwangerschap.

Beroepswerkzaamheden Bij een ongestoorde zwangerschap kan de vrouw haar werk voortzetten tot het begin van het wettelijke zwangerschapsverlof bij 34 of 36 weken.

Praktische verloskunde

4

Bij sommige beroepswerkzaamheden is het risico op schade aan de zwangerschap en het ongeboren kind aanwezig, bijvoorbeeld beroepen met zware lichamelijke arbeid en onregelmatige diensten. Ook zijn er beroepen waar het risico op ongevalstrauma aanwezig is of er bijvoorbeeld door agressie en geweld veel werkstress is. In sommige beroepen staat de zwangere bloot aan stoffen (kankerverwekkende of mutagene stoffen, biologische agentia) die een teratogeen effect kunnen hebben. Informatie hierover is te krijgen bij de Teratologie Informatie Service van het rivm (telefoon (030) 274 20 17). Het is goed lichamelijk zwaar werk met tillen, lang staan, veel lopen, hurken en bukken te verminderen, en de werkzaamheden aan de zwangerschap aan te passen. Daardoor wordt voorkomen dat de zwangere het werk voortijdig moet staken, en bovendien zijn er aanwijzingen dat zwaar werk kan leiden tot een kortere zwangerschapsduur. Onregelmatige diensten, vooral nachtdiensten, moeten na 20 weken zwangerschap niet meer worden verricht. Als een zwangere erom vraagt, kan zij vrijgesteld worden van ploegendienst, onregelmatig werk en overwerk. In de laatste drie maanden van de zwangerschap mogen zwangeren niet verplicht worden langer dan een uur per dag te hurken, knielen of bukken. Wanneer de risicofactor in het werk niet weggenomen kan worden, moet gezorgd worden voor andere aanpassingen, of voor tijdelijk ander werk. Meer informatie is te krijgen via www.arbo-advies.nl.

Veiligheidsgordel Zwangeren wordt geadviseerd een driepuntsveiligheidsgordel te gebruiken. Een deel van de riem loopt over de bovenbenen onder de uterus. De schouderriem wordt tussen de borsten en lateraal van de uterus geplaatst.

Zwangerschapscursus Voor de meeste zwangeren, vooral de nulliparae, zal een zwangerschapscursus nuttig zijn. Zeker in de grotere steden is er een scala van mogelijkheden. De cursussen worden gegeven door fysiotherapeuten en andere oefentherapeuten en omvatten ontspanningsoefeningen, ademtechniek, persoefeningen en houdingscorrectie. Er worden algemene gezondheidsadviezen gegeven, maar

106

ook het hanteren van stress en het vergroten van het zelfvertrouwen zijn onderwerpen die aan bod komen. Uit onderzoek blijkt dat vrouwen die een cursus gevolgd hebben, bij de baring minder pijnstilling gebruiken. Soms werken fysiotherapeuten die aan ziekenhuizen verbonden zijn met daar opgenomen zwangeren. Daardoor is bij ernstige pathologie, zoals bij pre-eclampsie of ernstige groeivertraging, het volgen van een cursus met ontspannende begeleiding toch mogelijk. Na de bevalling kunnen oefeningen worden gedaan voor de bekkenbodem- en buikspieren en voor houdingsverbetering.

4.6

De aterme periode

Met de aterme periode wordt de periode vanaf een zwangerschapsduur van 37 weken (= 259 dagen) tot en met 41 6/7 weken (= 293 dagen) bedoeld. De gemiddelde duur van de zwangerschap is 281 dagen. Vrouwen werkzaam in loondienst hebben in deze periode zwangerschapsverlof. In het spreekuurcontact zijn de bevalling en de kraamperiode meestal de onderwerpen van gesprek. De prille tekenen van het begin van de baring en de betekenis van tekenen, bloedverlies, vruchtwaterverlies en weee¨nactiviteit worden besproken met de zwangere en haar partner. De zwangere moet weten wanneer zij contact moet opnemen met de verloskundige of verloskundig actieve huisarts. Over het algemeen is dat bij: – regelmatige pijnlijke weee¨n a` vijf minuten gedurende een uur; – helderrood bloedverlies; – gebroken vliezen; – ongerustheid. Het verlies van slijm dat vermengd is met bloed noemt men tekenen. De slijmprop kan enigszins bruin verkleurd zijn, maar bijmenging van helderrood bloed is ook normaal (paragraaf 5.3.3). Tekenen kan al dagen voor de baring optreden. Bij verlies van alleen helderrood bloed zal men trachten pathologie uit te sluiten (paragraaf 8.8.1). De verwachtingen en wensen die een zwangere en haar partner hebben over bijvoorbeeld het

107

verloop van de baring, de plaats van de baring, de baringshouding en pijnstilling, zijn in de laatste weken vaak terugkerende onderwerpen van gesprek en worden vastgelegd in een geboorteplan. Aan het einde van de zwangerschap worden de uteruscontracties (of braxton-hickscontracties) sterker en frequenter. Door de contracties en onder invloed van prostaglandinen wordt de cervix weker en soepeler. De cervix is rijp wanneer deze zacht is van consistentie, kort, centraal in het baringskanaal ligt en enigszins ontsloten. Bij de nullipara is de cervix aan het einde van de zwangerschap soms al bijna of geheel verstreken en is er enige ontsluiting. Bij de helft van de nulliparae is dat al meer dan 48 uur voor de eigenlijke baring het geval. Ook de multipara kan een half verstreken, centrerende portio hebben met 3-4 cm ontsluiting. Zonder weee¨nactiviteit is deze bevinding klinisch niet van belang. Overigens is er geen reden bij een gezonde zwangere aan het eind van de zwangerschap als routine een vaginaal toucher te verrichten. De normale duur van de ontsluiting wordt nog wel eens onderschat. Weinig zwangeren zijn op de hoogte van de, soms lange, latente fase van de baring. Het is belangrijk de zwangere te informeren dat een normale ontsluitingsperiode een beginnende, latente en een actieve fase heeft. Het is normaal dat een eerste baring 24 uur duurt.

4.6.1 specifieke problemen In de laatste weken kan de vrouw de zwangerschap lichamelijk als extra last ervaren. Zij wordt minder mobiel, de uterus wordt steeds vaker pijnlijk hard tijdens het lopen, en het verder oprekken van de ligamenten veroorzaakt pijn laag in de rug, onderbuik en liezen. Het indalende caput kan pijnlijke druk op de symfyse veroorzaken en verhoogt de aandrang tot plassen. Dat verstoort weer de nachtrust. Een goede slaaphouding is moeilijk te vinden; een kussen onder de buik en tussen de benen biedt soms enige verlichting.

4.6.2 hoogstaande schedel Bij de Europese nullipara zal vanaf een zwangerschapsduur van 36 weken, maar vaak al eerder, het caput ingedaald zijn in het bekken. Bij de niet-Europese nullipara (vooral bij negroı¨de

Prenatale zorg

vrouwen) daalt het caput meestal niet in als gevolg van de sterke lordose. Ook bij de multipara blijft het caput meestal op of beweeglijk in de bekkeningang staan. Dit komt doordat de uterusen buikwand slapper zijn en er dus meer ruimte is voor de foetus. Een hoogstaande schedel bij de nullipara kan ook een eerste teken zijn van een wanverhouding tussen het hoofd en de bekkeningang. Dit kan men nader onderzoeken door de prominentie (paragraaf 4.4.5) te bepalen. Het inwendig bekkenonderzoek (IBO) heeft klinisch geen waarde. Uiteindelijk gaat het om de verhouding van het voorliggend deel ten opzichte van het bekken. Bij een zwangere met normale bekkenmaten kan de baring toch stagneren als haar kind extreem groot is, terwijl een kleine vrouw met een algemeen vernauwd bekken spontaan kan baren als haar kind ook klein is. Het indalen kan ook worden belemmerd door een placenta praevia totalis (paragraaf 8.8.1) of een cervicaal myoom. In dergelijke situaties kan het caput niet in contact met het bekken worden gebracht, maar staat het hoog boven de bekkeningang. Dit is goed te zien met behulp van echoscopie. Een verhoogd risico van het niet-ingedaalde caput is het uitzakken van de navelstreng bij het breken van de vliezen. De navelstreng wordt, als er ook weee¨nactiviteit is, afgeklemd tussen het caput en het bekken of de contractiering (paragraaf 10.11). De zwangere bij wie het caput niet is ingedaald, wordt geı¨nformeerd over dit – overigens kleine – risico en wordt geadviseerd direct na het breken van de vliezen de verloskundige of de verloskundig actieve huisarts te waarschuwen. Bij uitwendig onderzoek, dat men zo snel mogelijk na het breken van de vliezen zal verrichten, wordt bepaald of het caput de bekkeningang afsluit en worden de harttonen beluisterd. Wanneer het caput vast in de bekkeningang zit, is het risico op uitzakken van de navelstreng voorbij. Bij pathologie van de cortonen kan de situatie beter worden beoordeeld door middel van een vaginaal toucher. De navelstreng herkent men aan de pulsaties die normaliter een hogere frequentie hebben dan de maternale polsslag. Waarschijnlijk heeft het weinig zin bij een hoogstaande schedel de zwangere na het breken van de vliezen te laten liggen om uitzakken van

Praktische verloskunde

de navelstreng te voorkomen. Dit is echter nooit onderzocht.

4

Differentiaaldiagnose bij een hoogstaand caput Fysiologische variatie: – sterke lordose – slappe buikwand – ruim vruchtwater – (relatief) klein kind en een ruim bekken. Bekkeningang niet vrij door: – placenta praevia – groot (cervicaal) myoom. Disproportie tussen hoofd en bekken: – macrosomie – congenitale afwijking van het caput – ernstige bekkenafwijking.

4.6.3 preventie van serotiniteit Met het toenemen van de duur van de zwangerschap neemt het risico op complicaties iets toe. Vanaf een zwangerschapsduur van 42 weken (= 294 dagen) is er daarom reden de zwangere te verwijzen voor nader onderzoek in de tweede lijn. Ongeveer 6% van de zwangeren wordt serotien (paragraaf 8.1.3). In de tweede lijn wordt echoscopisch de hoeveelheid vruchtwater bepaald en wordt de foetale conditie beoordeeld met behulp van een ctg. Bij risicofactoren zoals stijging van de bloeddruk, verdenking op groeivertraging en afnemen van vruchtwater of kindsbewegingen zal de zwangere eerder worden verwezen. In de eerste lijn kan men trachten de baring op gang te brengen door het ‘strippen’ van de vliezen. Dat kan bijvoorbeeld bij een zwangerschapsduur van 290 en 293 dagen worden gedaan. Voor die tijd is de kans immers groot dat de baring nog spontaan op gang komt. Tijdens een vaginaal toucher wordt de onderste eipool door ronddraaiende bewegingen (3608) zo hoog mogelijk losgewoeld van het onderste uterussegment. Als de vliezen niet te bereiken zijn, wordt geprobeerd de cervix met een vinger te dilateren om de vliezen alsnog los te maken van de uteruswand. Door deze handeling komen metabolieten van prostaglandine F2-alfa vrij en daar-

108

door wordt de rijping van de cervix en de activiteit van de weee¨n gestimuleerd. Het percentage vrouwen bij wie de baring binnen 48 uur spontaan op gang komt, stijgt daardoor en het aantal vrouwen dat wordt ingeleid in verband met serotiniteit wordt kleiner. De kans op infectie of op het breken van de vliezen wordt door strippen niet vergroot. Strippen kan wel vaginaal bloedverlies en contracties opwekken zonder dat de baring op gang komt. Dit zal met de zwangere besproken moeten worden om teleurstelling en een (te) vroege start van de baring te voorkomen. Uit gerandomiseerd onderzoek, dat in een laagrisicopopulatie in Nederland is uitgevoerd, blijkt dat zes vrouwen bij 41 weken gestript moeten worden om e´e´n serotiene baring te voorkomen. Of dit ook geldt voor strippen na 41 weken lijkt wel aannemelijk maar is niet onderzocht. Amniotomie bij 41 weken + 6 dagen is mogelijk ook een interventie om serotiniteit te voorkomen. In 2009 zullen de resultaten worden gepresenteerd van een gerandomiseerd onderzoek hiernaar.

4.6.4 breken van de vliezen Bij 10% van de aterme zwangeren begint de baring met het breken van de vliezen. Soms blijft weee¨nactiviteit uit. De diagnose ‘gebroken vliezen’ is niet altijd even gemakkelijk te stellen. Bekend is het klassieke verhaal waarbij het vochtverlies plotseling optreedt en het aflopende vocht niet kan worden opgehouden. Het vocht ruikt zoet en is (meestal) helder. In vocht dat in een glas wordt opgevangen, kunnen bij een aterme zwangerschap vernixvlokjes zichtbaar zijn. Opalescent vruchtwater is melkachtig wit door vermenging met vernix. Ook tussen de schaamharen van de zwangere kunnen vernixvlokjes zichtbaar zijn. In een enkel geval is het vruchtwater geel of groen door bijmenging van meconium. Er ontstaat twijfel wanneer bij inspectie geen vocht (meer) afloopt en dit ook niet kan worden opgewekt door persen van de zwangere of bewegen van het voorliggend deel. Het aflopende vocht kan het gevolg zijn van een ‘hoge vliesscheur’, maar kan ook gemakkelijk worden verward met urine of fluor. In zo’n geval kan een varentest worden uitgevoerd: na drogen vormen de zoutkristallen in het vruchtwater varenachtige

109

Prenatale zorg

structuren die onder de microscoop goed zichtbaar zijn (paragraaf 8.7.2). Omdat cervixslijm, urine en semen bij opdrogen ook varenachtige structuren kunnen laten zien, is de test niet 100% betrouwbaar. De zwangere bij wie de vliezen zijn gebroken, krijgt het advies de (geringe) kans op intra-uteriene infectie te voorkomen door niet in bad te gaan en geen coı¨tus meer te hebben. Een vaginaal toucher wordt zo lang mogelijk uitgesteld. Verder adviseert men de zwangere iedere zes uur de temperatuur op te nemen. Zij moet contact opnemen bij: – verandering van de kleur van het vruchtwater; – temperatuur > 37,8 8C of een temperatuurstijging > 0,5 8C; – ziek of rillerig voelen; – contracties of zeurderig gevoel in de onderbuik; – vermindering van leven voelen. De foetale conditie beoordeelt men aan de hand van de harttonen. Een tachycardie kan wijzen op een infectie, ook als de moeder (nog) geen temperatuurverhoging heeft, maar ook op een sterk beweeglijk kind.

Differentiaaldiagnose bij foetale tachycardie in de zwangerschap – – – – – –

beweeglijke foetus, jogging fetus intra-uteriene infectie foetale hypoxie anemie hartritmestoornissen hyperthyreoı¨die van de foetus.

Als de parameters van moeder en kind goed blijven, kan een spontaan begin van de baring 24 uur worden afgewacht (paragraaf 8.7.2). Als de weee¨nactiviteit binnen 24 uur op gang komt, kan de zwangere in de eerste lijn bevallen, ook als het kind dan na bijvoorbeeld 34 uur geboren wordt. Wanneer na 24 uur afwachten weee¨nactiviteit uitblijft, volgt verwijzing naar de tweede lijn.

Literatuur Bais JM, Eskes M, Pel M, Bonsel GJ, Bleker OP. Effectiveness of detection of intrauterine growth retardation by abdominal palpation as screening test in a low risk population: an observational study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;116:164-9. Boer J de, Zeeman K. Richtlijn prenatale verloskundige begeleiding, aanbeveling voor ondersteuning, interactie en voorlichting. KNOV-standaard. Utrecht: KNOV; 2007. Hammer Bech B, Obel C, Brink Henriksen T, Olsen J. Effect of reducing caffeine intake on birth weight and length of gestation: randomised controlled trial BMJ 2007;334;409. Hofhuis W, Merkus PJ, De Jongste JC. Nadelige effecten van passief roken op het (ongeboren) kind. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:356-9. Hofmeyr GJ. Interventions to help external cephalic version for breech presentation at term. Cochrane Database Syst Rev 2004. KNOV. Landelijke Eerstelijns Samenwerkingafspraak Verloskunde Anemie (LESA-V anemie). Utrecht: KNOV; 2006. Ministerie van Justitie. Horen, zien en zwijgplicht. Den Haag: Ministerie van Justitie; 2007. National Collaborating centre for women’s and children’s health. Clinical guideline Diabetes in pregnancy management of diabetes and its complications from preconception to the postnatal period. National Institute for Health and clinical science. Maart 2008. The 2008 National Institute of Child Health and Human Development Workshop Report on Electronic Fetal Monitoring: Update on Definitions, Interpretation, and Research Guidelines. Obstet Gynecol 2008;112:661. www.svda.nl (stichting van de arbeid) brochure over arbeid, zwangerschap en borstvoeding.

De normale baring

5 In dit hoofdstuk wordt beschreven hoe het normale baringsproces verloopt en welke factoren daarop van invloed zijn. Achtereenvolgens komen aan de orde: – anatomie van het baringskanaal en de foetale schedel – fysiologische en biochemische processen die de baring in gang zetten en doorzetten – plaats van de bevalling – begeleiding van de barende en de bewaking van het kind tijdens de ontsluiting en de uitdrijving – nageboortetijdperk en observatie van moeder en kind de eerste uren post partum.

5.1

Baringskanaal

Men onderscheidt in het baringskanaal het benige en het weke deel. Het benige baringskanaal bestaat uit: – bekkeningang; – bekkenholte; – bekkenuitgang. Het weke baringskanaal bestaat uit: – onderste uterussegment; – cervix uteri; – vagina; – spieren en bindweefsel van de bekkenbodem en vulva. Het baringskanaal heeft een naar voren gebogen vorm. Ter hoogte van de bekkeningang is de bekkenas iets dorsaal gericht. In de bekkenholte loopt de as parallel met de lengteas van de zwangere. Bij de bekkenuitgang buigt de as naar ventraal (figuur 5.1). De bekkenas – een denkbeeldige lijn die door het midden van de bekkeningang, de bekkenholte en de bekkenuitgang loopt – maakt een hoek van 908. De bekkeningang van het normale vrouwelijke bekken is dwars-ovaal van vorm. Het horizontale vlak van de bekkeningang wordt gevormd door de bovenkant van de symfyse, de linea innomi-

nata en het promontorium. De voorachterwaartse afmeting van dit vlak (conjugata vera) is gemiddeld 11 cm, de diagonale afmeting is ongeveer 12 cm en de dwarse afmeting (diameter transversa) 13 cm (figuur 5.2). Deze afmetingen zijn gemiddelden voor een West-Europese populatie. Ze zijn sterk gecorreleerd met andere lichaamsafmetingen, vooral met de lichaamslengte. De bekkenholte is rond van vorm en ligt tussen de bekkeningang en de bekkenuitgang. Het geboortekanaal is hier sterk gebogen. Ter hoogte van de spinae ischiadicae is de bekkenholte het kleinst

symfyse

bekkenas

promontorium sacrum

Figuur 5.1 Het baringskanaal met de bekkenas.

Marianne Prins et al., Praktische verloskunde, DOI 10.1007/978-90-313-8144-9_5, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

Praktische verloskunde

5

112

13 cm

11 cm

10 cm

Figuur 5.2 Bovenaanzicht bekken. De bekkeningang met de conjugata vera van 11 cm en de diameter transversa van 13 cm. De bekkenholte met een interspinale diameter van 10 cm.

(doorsnede ongeveer 10 cm). De spinae zijn bij het vaginaal toucher normaliter iets dorsaal als ‘stompe punten’ te voelen (zie figuur 5.2). De bekkenuitgang is voorachterwaarts ovaal van vorm en wordt gevormd uit twee driehoeken. De lijn tussen de tubera ischiadica is de basis van beide driehoeken. De onderrand van de symfyse is de top van de voorste driehoek. Het os coccygis is de top van de achterste driehoek. De rechte afmeting van de onderrand van de symfyse tot het os coccygis is 11,5 cm. Omdat tijdens de zwangerschap een grotere mobiliteit ontstaat van de sacro-

A

iliacale gewrichten, kan tijdens de passage van het kinderhoofd door het bekken het sacrum naar dorsaal draaien; de voorachterwaartse diameter van de bekkenuitgang kan daardoor toenemen met 1,5-2 cm. Voorwaarde daarvoor is dat het sacrum niet naar voren wordt gedrukt, zoals in halfzittende houding en soms in rugligging het geval is (paragraaf 5.5.8). Het weke baringskanaal is de buis die gevormd wordt door de weke delen: het onderste uterussegment, de cervix uteri, de vagina en de durante partu gerekte bekkenbodem en vulva. Voor een deel ligt het weke baringskanaal binnen het bekken en voor een deel vormt het een verlengstuk van het benige baringskanaal. Het onderste uterussegment (OUS) wordt in de zwangerschap geleidelijk gevormd uit de isthmus uteri, het bovenste deel van de cervix. In de ontsluitingsfase rekt het verder op en wordt daardoor ook dunner. Het OUS bevat zeer weinig spierweefsel en contraheert in tegenstelling tot het corpus uteri nauwelijks (figuur 5.3). De bekkenbodemspieren liggen aanvankelijk dakpansgewijs over elkaar heen. Tijdens de uitdrijving worden de spieren door het caput uiteengeduwd, waardoor ze naast elkaar komen te liggen en zo het baringskanaal verlengen.

B

a

C

a

contractiering

D

a

a

Figuur 5.3 De vorming van het onderste uterussegment (OUS) tijdens de zwangerschap en de baring. A Cervix vo´o´r de vorming van het OUS. B Aan het eind van de zwangerschap is de cervix korter geworden en gedeeltelijk opgenomen in het corpus uteri. De overgang van het OUS naar het corpus uteri is de contractiering (ring van Bandl; a). C De cervix en het OUS aan het begin van de baring. D De cervix en het OUS aan het eind van de ontsluiting. Het deel boven de contractiering contraheert, waardoor de foetus in het meer passieve gedeelte wordt gedreven.

113

De normale baring

gynaecoïd

androïd

antropoïd

platypelloïd

bekkeningang

dwars-ovaal

driehoekig

voorachterwaarts ovaal

dwars-ovaal voorachterwaarts vernauwd

arcus pubis

minimaal 90

steil vernauwd

vernauwd

minimaal 90

spinae ischiadicae

stomp

steken in

steken in

stomp

sacrum

biconcaaf

recht

zes segmenten

kort biconcaaf

bekkenwanden

recht

convergeren

convergeren

convergeren

Figuur 5.4 De vier bekkenvormen.

H1

5.1.1 bekkenvormen De vorm van het benige bekken is onder andere afhankelijk van hormonale factoren, voeding en ras. We onderscheiden vier hoofdvormen (figuur 5.4): – gynaecoı¨d bekken; – androı¨d bekken; – antropoı¨d bekken; – platypelloı¨d bekken.

H2 H3

H4

Inwendig bekkenonderzoek De vorm en afmetingen van het bekken bepalen in belangrijke mate het mechanisme van de indaling en geboorte van het kind. Via het inwendig bekkenonderzoek (IBO) kan men een indruk krijgen van de maten van het bekken. Bij het IBO voelt men achtereenvolgens naar de linea innominata, het promontorium, de spinae ischiadicae, het sacrum en de arcus pubis. Het IBO wordt tegenwoordig niet veel meer uitgevoerd omdat de prognostische waarde gering is, het onderzoek slecht reproduceerbaar is en echte bekkenafwijkingen bij gezonde vrouwen zelden voorkomen. (Na een fractuur kan het bekken asymmetrisch genezen, hetgeen tijdens de baring soms problemen veroorzaakt.)

5.1.2 vlakken van hodge De mate van indaling in het baringskanaal wordt weergegeven met behulp van de vlakken van Hodge (H). Dit zijn denkbeeldige vlakken die evenwijdig

Figuur 5.5 De vier vlakken van Hodge, waarmee de indaling van het voorliggend deel kan worden aangegeven. H1 is het vlak van de bekkeningang. H2 loopt door de onderrand van de symfyse. H3 loopt door de spinae ischiadicae. H4 loopt door het os coccygis.

lopen aan het vlak van de bekkeningang (figuur 5.5). Wanneer het diepste deel van de foetale schedel nog slechts tot H1 is gevorderd, is het hoofd niet ingedaald. Heeft het diepste deel van de schedel H2 bereikt, dan is het hoofd ongeveer een derde ingedaald. Als de benige schedel (dus niet het caput succedaneum) H3 heeft bereikt, is het hoofd half ingedaald; de grootste omvang van het hoofd is bij een achterhoofdsligging dan juist de bekkeningang gepasseerd. Bij indaling tot H4 is het

Praktische verloskunde

114

hoofd geheel ingedaald. In de Angelsaksische literatuur wordt het vlak van H3 aangeduid als stage 0; 1 cm voorbij H3 wordt dan stage +1 genoemd en 1 cm boven H3 wordt stage -1 genoemd.

5

kleine fontanel pijlnaad distantia biparietalis, 9-9,5 cm grote fontanel

5.2

Foetale schedel

kroonnaad

De foetale schedel is evenals de bekkeningang en de bekkenuitgang ovaal van vorm. De aanhechting van het caput aan de nek is niet precies in het midden, maar juist excentrisch, in de richting van het achterhoofd (figuur 5.6). Wanneer het caput in achterhoofdsligging indaalt in het bekken en daarbij weerstand ondervindt, zal het daarom flecteren. De mate van flexie, de buiging in de nek waarbij de kin dichter bij de borst komt, bepaalt met welke afmeting het caput het bekken passeert. De kleinste afmeting waarmee het kind het bekken kan passeren, is de distantia suboccipitobregmatica (9,5 cm). De grootste afmeting van het kinderlijk hoofd is de distantia mento-occipitalis (13,5 cm) (figuur 5.6). Bij de normale achterhoofdsligging passeert het kind met de distantia suboccipitofrontalis (10 cm). De grootste dwarse afmeting van de foetale schedel is de biparie¨tale diameter: gemiddeld 9-9,5 cm. De bitemporale afmeting is kleiner: 8 cm (figuur 5.7). De kleine fontanel is de plaats waar drie naden 2. distantia suboccipitofrontalis 5. distantia mentooccipitalis

1

2

3 4

5

1. distantia suboccipitobregmatica 3. distantia frontooccipitalis

4. distantia submentobregmatica

Figuur 5.6 Afmetingen van de foetale schedel (zijaanzicht). 1 Distantia suboccipitobregmatica: circa 9,5 cm (achterhoofdsligging met maximale flexie), de kleinste afmeting. 2 Distantia suboccipitofrontalis: circa 10 cm (gewone achterhoofdsligging). 3 Distantia fronto-occipitalis: circa 12 cm (kruinligging). 4 Distantia submentobregmatica: circa 9,5 cm (aangezichtsligging). 5. Distantia mento-occipitalis: circa 13,5 cm (voorhoofdsligging), de grootste afmeting.

voorhoofdsnaad distantia bitemporalis, 8 cm Figuur 5.7 Bovenaanzicht foetale schedel.

samenkomen: de pijlnaad (sutura sagittalis) en de suturae lambdoideae. De grote fontanel is een nog vliezig deel van de schedel waar vier naden samenkomen: de sutura sagittalis, de kroonnaden (suturae coronaliaes) en de voorhoofdsnaad (sutura frontalis; figuur 5.7). De foetale schedel is vervormbaar en kan zich aan het baringskanaal aanpassen wanneer langdurig weerstand wordt ondervonden. De wandbeenderen schuiven iets over het achterhoofdsbeen en over de voorhoofdsbeenderen heen; dit noemt men mouleren.

5.2.1 stand van het hoofd De normale houding van de foetus in utero is die met licht gebogen rug en matige flexie in de hals waardoor het achterhoofd het diepst staat. Het foetale hoofd daalt met zijn grootste voorachterwaartse afmeting in min of meer dwarse stand in de dwars-ovale bekkeningang in. Omdat de rug van het kind in ongeveer 60% van de gevallen linksvoor ligt en in 30% rechtsachter, daalt ook het kinderhoofd in dezelfde percentages in het bekken in met het achterhoofd linksvoor (A.a.l.v.) of rechtsachter (A.a.r.a.). Dat komt doordat de uterus naar rechts afgeweken en getordeerd is. De linker uterushelft is daardoor meer naar voren gericht en biedt meer plaats voor de rug. In ongeveer 7% van de gevallen is de stand van het achterhoofd bij de indaling A.a.r.v. en in ongeveer 3% A.a.l.a. De meeste kinderen worden uiteindelijk in achterhoofdsligging met het achterhoofd voor (A.a.v.) geboren. De hoofdliggingen worden aangegeven met een hoofdletter: de achterhoofdsligging (A), de

115

De normale baring

kruinligging (K), de aangezichtsligging (Aa) en de voorhoofdsligging (V). Het aanwijspunt wordt aangegeven met een kleine letter. De plaats van het aanwijspunt geeft aan in welke stand het caput zich presenteert. Bij de achterhoofdsligging en kruinligging is het achterhoofd (a) het aanwijspunt. Bij de aangezichtsligging en voorhoofdsligging is de kin (k) het aanwijspunt. Het sacrum (s) is het aanwijspunt bij de stuitligging. Het achterhoofd, de kin en het sacrum kunnen voor, achter, links of rechts dwars liggen, maar ook links- of rechtsvoor en links- of rechtsachter. Een Aa.k.l.v. betekent dus een aangezichtsligging met de kin links voor (figuur 5.8). voor symfyse

rechtsvoor

linksvoor

rechtsdwars

linksdwars

linksachter

rechtsachter

sacrum achter

Figuur 5.8 Aanzicht in rugligging. Stand van de kleine fontanel. De driehoekjes en lijnen geven de verschillende standen aan die de kleine fontanel kan innemen, met de daarbij behorende richting van de pijlnaad. De aanduidingen ‘links, rechts, voor, achter’ zijn benoemd naar de linker- respectievelijk rechter-, voor- en achterzijde van de moeder.

5.3

4 het vierde of postplacentaire tijdperk; begint na de geboorte van placenta en vliezen en eindigt ongeveer twee uur later.

5.3.1 het op gang komen van de baring Het op gang komen van de baring is een complex proces, waarbij zowel de foetus als de moeder betrokken is. Verschillende biochemische en endocriene processen spelen hierbij een rol. Tijdens de zwangerschap is de uterus, onder invloed van progesteron, min of meer ongevoelig voor contracties. Er doen zich wel braxton-hickscontracties voor. Aan deze contracties doet niet de hele uterus mee en ze leiden dan ook niet tot ontsluiting van de cervix en zijn meestal onregelmatig, kortdurend en niet pijnlijk. Vooral in de laatste zwangerschapsweken kunnen deze braxton-hickscontracties pijn veroorzaken in de onderbuik en liezen en voor veel ongemak zorgen. Aan het eind van de zwangerschap treedt een reeks (biochemische) processen op, die uiteindelijk de baring in gang zullen zetten. Het exacte mechanisme waardoor deze omslag plaatsvindt, is nog steeds niet helemaal bekend. Progesteron speelt daarbij een belangrijke rol. Inmiddels is bekend dat de elektrische activiteit van de spiercellen in het myometrium wordt onderdrukt door progesteron. Bij andere zoogdieren is voorafgaand aan de baring een duidelijke progesterondaling waarneembaar. Bij mensen echter blijft het progesteronniveau hoog, totdat de placenta is uitgedreven. Maar als mensen een progesteronantagonist krijgen (mifepriston) zet toch de baring in. Mede hierdoor is de theorie ontstaan dat er sprake is van een blokkade van de progesteronreceptoren.

De baring Progesteron

De baring wordt in vier periodes of tijdperken ingedeeld: 1 het eerste of ontsluitingstijdperk; begint bij het (verweken en) verstrijken van de cervix en eindigt bij volkomen ontsluiting; 2 het tweede of uitdrijvingstijdperk; begint wanneer de uterus het kind gaat uitdrijven, hetgeen meestal samengaat met volkomen ontsluiting, en eindigt als het kind geboren is; 3 het derde of nageboortetijdperk; begint na de geboorte van het kind en eindigt met de geboorte van placenta en vliezen;

In de zwangerschap zijn progesteronreceptoren (PR) in het amnion en het myometrium aantoonbaar. De belangrijkste progesteronreceptoren zijn PR-A, die de werking van progesteron blokkeren en PR-B, die de werking van progesteron stimuleren. PR-A krijgen a` terme de overhand, waardoor de onderdrukking van de contracties van het myometrium wordt opgeheven.

Praktische verloskunde

116

5.3.2 doorzetten van de baring

5

Door een combinatie van factoren wordt de baring voorbereid en wordt het contraherend vermogen van het myometrium gestimuleerd. Door positieve feedbackmechanismen zorgen moeder en foetus bij het vorderen van de zwangerschap voor stijgende CRHspiegels. Daardoor stijgen de foetale cortisolspiegels die zorgen voor longrijping en stimulatie van de myometriumreceptoren. Tegelijkertijd zorgen de progesteronreceptoren-A ervoor dat de inhiberende werking van progesteron op het myometrium wordt onderdrukt.

Corticotropin-releasing hormone Corticotropin-releasing hormone (CRH) wordt door de hypothalamus en de placenta geproduceerd. De CRH-spiegel bereikt rond de aterme datum zijn top en gaat voornamelijk de maternale circulatie in, maar ook voor een klein deel de foetale circulatie. De CRH-aanmaak wordt gestimuleerd door een reeks neuropeptiden en geremd door oestrogenen en progesteron. CRH-receptoren zitten in de hypofyse, in het myometrium en in de bijnieren van moeder en kind. Van CRH wordt vermoed dat het de werking van oxytocine en prostaglandine F2-alfa op de uteruscontractiliteit faciliteert en de foetale en maternale hypofyse stimuleert om corticotropine te produceren. Corticotropine stimuleert de bijnierschors om cortisol en DHEAS (dehydro-epiandrosterionsulfaat) af te geven. DHEAS vergroot de prikkelgeleiding van de spiercellen, net als oestrogenen. De stijgende foetale cortisolspiegels stimuleren weer de productie van CRH door de placenta. CRH stimuleert het vrijkomen van oxytocine en prostaglandinen. Ook bij de foetus stimuleert CRH de hypofyse, waardoor corticotropine wordt geproduceerd. Dit zorgt voor de longrijping via de productie van fosfolipiden en surfactant proteı¨ne-A. Deze hebben een inflammatoire werking, waardoor prostaglandinen (uit het amnion, chorion en de decidua) vrijkomen. Die veroorzaken contracties van het myometrium en door collageenafbraak zorgen ze bovendien voor verweking van de cervix. Fibronectine, een foetaal eiwit dat voor de binding tussen de vliezen en cervix zorg droeg, komt hierbij vrij en is meetbaar in vaginale afscheiding.

Contractie van het myometrium Wanneer de baring eenmaal op gang is, treedt een zichzelf versterkend proces op. Voor contractie van het gladde spierweefsel is een interactie tussen myosine en actine (proteı¨nen in spierweefsel) van belang. Om met actine te kunnen reageren, moet myosine onder invloed van myosin lightchain kinase (MLCK) worden gebonden aan fosforzuur. MLCK ontstaat uit myosinekinase en calmoduline, en wordt gevormd als de calciumconcentratie in het bloed stijgt. Door de interactie tussen gefosforyleerde myosine en actine wordt adenosinetrifosfaat (ATP) omgezet in adenosinedifosfaat (ADP) en komt energie vrij voor contractie. Als de calciumspiegel daalt, wordt onder invloed van myosin light-chain phosphatase de myosine ontdaan van fosforzuur. Daardoor wordt de interactie met actine geblokkeerd en relaxeert de spier. Bij het reguleren van de uteruscontracties is een aantal hormonen van grote betekenis. Oestrogenen De productie van oestrogenen door de placenta is afhankelijk van de voorlopers van de hormonen geproduceerd door de foetale bijnierschors. DHEAS van de foetale bijnier wordt in de lever omgezet tot 25-OH-DHEAS om oestrogenen te produceren. Oestrogenen stimuleren de prikkelgeleiding tussen de myometriumcellen door de vorming van zogenoemde ‘gap junctions’. Gap junctions zijn verbindingen tussen de cellen, met een lage elektrische weerstand en verhoogde doorlaatbaarheid voor ionen en metabolieten. Door deze eigenschappen is een snel transport tussen de spiercellen van onder andere calcium goed mogelijk, waardoor gecoo¨rdineerde contracties en krachtige uteruscontracties worden bevorderd. Daarnaast stimuleren oestrogenen de productie van prostaglandinen en bevorderen ze de vorming van oxytocinereceptoren in het myometrium. Prostaglandinen De natuurlijke prostaglandinen E2 en F2-alfa ontstaan uit arachidonzuur. Ze spelen een rol bij de baring, maar initie¨ren het baringsproces niet. Het lijkt erop dat ze het eenmaal begonnen baringsproces op gang houden en

117

De normale baring

foetus

placenta/vliezen

moeder PR-A

progesteronwerking

CRH

CRH

CRH

corticotropine

corticotropine

cortisol

DHEAS

cortisol

DHEAS

longrijping

oxytocine

prostaglandinen

oestrogenen

oxytocinereceptoren prikkelgeleiding

contracties catecholaminen vliezen verweken cervix rek cervix legenda: stijging stimulerend effect inhiberend effect Figuur 5.9 Het op gang komen van de baring: een cascade van mechanismen.

Praktische verloskunde

5

stimuleren. Prostaglandinen worden gesynthetiseerd op en vlak bij de plaats waar ze gebruikt worden om cellulaire processen te regelen. Tijdens de baring worden ze gesynthetiseerd door onder andere de vliezen, de decidua en de placenta. Prostaglandinen verweken de cervix doordat ze collageenstructuren afbreken en uteruscontracties stimuleren. Daarnaast remmen prostaglandinen de werking van progesteron, waardoor het myometrium ontvankelijk wordt voor contracties. Oxytocine Oxytocine wordt gesynthetiseerd door de neuronen van de hypothalamus en wordt in de hypofyseachterkwab (neurohypofyse) aan het bloed afgegeven. Het hormoon wordt eveneens gesynthetiseerd in de decidua. Ook zijn er aanwijzingen dat de foetus tijdens de baring oxytocine uitscheidt. In de zwangerschap is de uterus ongevoelig voor oxytocine, maar tegen het einde van de zwangerschap neemt het aantal oxytocinereceptoren in het myometrium toe, waardoor de uterus gevoeliger wordt voor het hormoon. Oxytocinereceptoren in het endometrium en in de decidua stimuleren de productie van prostaglandinen. De oxytocinespiegels in maternaal plasma stijgen niet bij het begin van de baring, maar worden wel hoger tijdens de uitdrijving. Tijdens de eerste uren post partum en ook tijdens borstvoeding zijn de oxytocinespiegels in het moederlijke bloed hoog. Adrenaline Adrenaline en andere catecholaminen die bij stress worden afgescheiden door de maternale bijnier, hebben een tegengestelde werking, op glad spierweefsel, aan die van prostaglandine en oxytocine en hebben dus een remmende werking op het myometrium. Durante partu stijgen de concentraties van diverse stoffen in het moederlijke bloed. Plaatjesactivatiefactor en endotheline hebben een krachtige stimulerende werking op het myometrium en cytokinen stimuleren op hun beurt de productie van prostaglandinen. Over de precieze rol van deze stoffen in het baringsproces bestaat nog veel onduidelijkheid.

118

5.3.3 diagnose in partu De zwangere vrouw is de eerste die het merkt als haar baring is begonnen. Zij kan zich daarbij echter vergissen. De subjectieve waarneming en waardering van weee¨n varieert sterk. De ene vrouw voelt voorweee¨n al als het begin van de baring (vroege start, tabel 5.1), terwijl de andere vrouw pas bij bijna volkomen ontsluiting opmerkt dat er weee¨n zijn. In de nachten voorafgaand aan de bevalling slapen de meeste zwangeren doorgaans slecht als gevolg van onregelmatige maar toch al pijnlijke contracties. Vaak zakken de weee¨n vanzelf af, zelfs na urenlange regelmaat. De diagnose in partu moet zorgvuldig worden gesteld; ze berust altijd op een combinatie van de volgende factoren: – wanneer er regelmatige weee¨n zijn gedurende meer dan een uur, die toenemen in frequentie en kracht; – bij verstrijken en voortgaande ontsluiting van de cervix; – bij tekenen, dat wil zeggen verlies van cervixslijm met wat bloedbijmenging, afkomstig van de plaats waar de vliezen van de decidua zijn losgekomen. Dit is vaak een bijkomend verschijnsel dat wijst op het begin van de ontsluiting; – als de vliezen breken. In 10% van de gevallen gebeurt dat voor of bij het begin van de baring, meestal komen de weee¨n daarna op gang. Over het algemeen is het nodig de zwangere gedurende enige tijd te observeren om een juiste diagnose te kunnen stellen en het daadwerkelijke begin van de baring te onderscheiden van een vroege of ‘valse’ start (tabel 5.1). Het optreden van contracties of bloedverlies alleen is onvoldoende bewijs dat de baring is begonnen. Beginnende contracties worden meestal als pijn in de onderbuik ervaren. Bij sterkere contracties breidt de pijn zich uit naar de onderrug en straalt soms uit naar de bovenbenen. Door abdominale palpatie kan een indruk worden verkregen over de frequentie, duur en kracht van de uteruscontracties. Daarbij wordt een krachtige wee gedefinieerd als een wee waarbij de kindsdelen niet meer door de gecontraheerde uterus te voelen zijn.

119

De normale baring

Tabel 5.1

Verschillen tussen vroege start en daadwerkelijk begin van de baring

vroege of valse start

begin van de baring

onregelmatige weee¨n

regelmatige weee¨n

lange weee¨npauzes

frequentie van de weee¨n neemt toe

pijn blijft op hetzelfde niveau

pijn neemt toe

korte weee¨n: 30-40 seconden

duur van weee¨n neemt toe tot 40-60 seconden

vooral onderbuik is pijnlijk

onderbuik, rug en soms bovenbenen zijn pijnlijk

cervix verstrijkt niet of nauwelijks

cervix verstrijkt en ontsluiting treedt op

Tekenen

A

Het verlies van bloederig slijm duidt op enige ontsluiting, maar kan ook zijn veroorzaakt door een vaginaal toucher. Het verschijnsel op zichzelf wijst meestal wel op het zeer prille begin van de baring, maar uitspraken over het doorzetten ervan zijn niet mogelijk. Soms heeft de vrouw enkele dagen voor de baring al ‘getekend’.

5.4

B

nullipara

multipara

C

nullipara

multipara

Het eerste tijdperk: de ontsluiting

De baring wordt in gang gezet door een cascade van mechanismen (zie hierboven; zie figuur 5.9). Door de biochemische veranderingen wordt, mede onder invloed van prostaglandinen, de cervix rijp. Met het rijpen van de cervix bedoelen we het proces waarbij die verweekt en soepel wordt. Tegelijkertijd komt de cervix, die eerst sacraal lag, centraal in het baringskanaal te liggen en verstrijkt daarbij. Bij het verstrijken wordt de cervix korter en vanuit het ostium internum ‘opgenomen’ in het OUS. De cervix is volkomen verstreken als hij tot aan het ostium externum is opgenomen; bij het toucher is de cervix dan niet meer als zodanig te herkennen. Bij de nullipara verstrijkt de cervix eerst volledig en treedt daarna ontsluiting op. Bij de multipara verstrijkt en ontsluit de cervix tegelijkertijd; het ostium cervicis is vaak al 1-3 cm geopend terwijl de cervix nog half verstreken is (figuur 5.10). Het proces van verweken en verstrijken kan voor de zwangere praktisch onopgemerkt zijn verlopen. Bij vaginaal toucher kan men bij de primigravida soms een volledig verstreken en gecentreerde cervix vinden met bijvoorbeeld 2 cm ontsluiting. Ook de multipara kan wekenlang een sacraalge-

Figuur 5.10 A Staande cervix aan het eind van de zwangerschap. B Verstrijken van de cervix met beginnende ontsluiting (links nullipara, rechts multipara). C Volledig verstreken cervix (links nullipara, rechts multipara).

richte, half verstreken cervix met 3-4 cm ontsluiting hebben. Zonder weee¨nactiviteit zijn deze bevindingen klinisch niet van belang, maar ze

Praktische verloskunde

5

vormen wel een mooie uitgangssituatie voor de start van de baring. Tijdens de baring wordt de uterus door de vorming van het OUS opgedeeld in een actief en passief deel: – het corpus uteri dat voor 80% uit glad spierweefsel bestaat en krachtig kan contraheren; – het OUS dat nauwelijks contraheert, omdat het voor slechts 10% uit spierweefsel bestaat. Doordat het corpus uteri contraheert en de weefsels in het OUS worden opgerekt, wordt het kind geleidelijk uit het corpus gedreven. Bij iedere contractie komt het kind iets verder, neemt de ontsluiting toe en rekt het OUS verder op. Dat is mogelijk doordat de spiercellen na de contractie niet helemaal ontspannen maar verkort en gefixeerd blijven. Naarmate het kind verder naar het OUS wordt ‘verplaatst’, wordt het corpus uteri leger. De uterus retraheert en de spierlaag van het corpus uteri (boven het kind) wordt dikker. Daar waar het actieve corpus uteri overgaat in het passieve OUS ligt de contractiering of ring van Bandl (zie figuur 5.3).

5.4.1 duur van de ontsluiting De duur van de ontsluitingsperiode varieert sterk per individu en is onder meer afhankelijk van de rijpheid van de cervix en van de weee¨nkracht. Verder zijn de conditie en de psychische gesteldheid van de vrouw van invloed op het verloop en de duur van de ontsluiting. Als de vrouw angstig is, kan zij in een vroeg stadium al menen in partu te zijn, waardoor de baring lang lijkt te duren. De verloskundige of huisarts speelt een belangrijke rol bij de begeleiding van de vrouw vanaf het begin van de baring en bij het in partu verklaren van de vrouw. De diagnose, die gesteld wordt op basis van anamnese, observatie en onderzoek en het verdere verloop van de baring, moet goed met de vrouw worden besproken.

Latente en actieve fase van de ontsluiting Uit tal van observaties is gebleken dat de ontsluitingsperiode te verdelen is in een voorbereidende of latente fase en in de actieve fase (tabel 5.2). In de latente fase zijn er regelmatige contracties, om de 5-7 minuten, waardoor de cervix verweekt, centreert en verstrijkt. Ook treedt beginnende ontsluiting op. De latente fase eindigt wanneer een

120

acceleratie in de weee¨nfrequentie, kracht en ontsluitingssnelheid optreedt. Dit is dus pas in retrospect vast te stellen maar gebeurt ergens tussen de 2 en 5 cm ontsluiting. Om praktische redenen wordt daarom bij de begeleiding een ontsluiting van 3 a` 4 cm gehanteerd. Naar de duur van de baring is veel onderzoek gedaan. Het belangrijkste werk hierbij is dat van Friedman (1954), die zijn observaties al deed in de jaren zestig van de vorige eeuw. De hieronder gegeven waarden komen uit zijn werk. De spreiding in de duur van de latente fase blijkt enorm (0,4 tot 36 uur), de gemiddelde duur bij nulliparae is ongeveer 7 uur en bij de multipara rond de 5 uur. Dit alles is natuurlijk afhankelijk van het moment waarop de vrouw de contracties bemerkt. Als maximale normale duur van de latente fase wordt daarom 8-12 uur gehanteerd, het tijdsbestek waarin 90% van de vrouwen deze fase (vanaf de waarneming) heeft voltooid. Hierbij wordt geen verschil gemaakt tussen nulli- en multiparae. Tabel 5.2

Kenmerken van de latente en de actieve fase van de ontsluiting

latente fase

– – – –

regelmatig weee¨n, om de 5-7 minuten cervix verweekt, centreert cervix verstrijkt ontsluiting: tot 3-4 cm

actieve fase

– – – –

krachtige frequente weee¨n verstreken cervix vanaf circa 3-4 cm ontsluiting progressie 1 cm per 1-2 uur

In de actieve fase nemen de contracties toe; uiteindelijk zullen er iedere 2-3 minuten krachtige weee¨n zijn die 40-60 seconden duren. De intrauteriene druk neemt daarbij toe tot ongeveer 100 mmHg. De duur van de actieve fase kent een behoorlijke fysiologische spreiding met een gemiddelde tijd van 3½ uur (spreiding 0,4-11 uur) voor nulliparae en ruim 2 uur voor multiparae. In het algemeen verloopt de baring van een nullipara, bij wie de cervix stug bindweefsel bevat, dus ongeveer anderhalf- tot tweemaal zo traag als de baring van een multipara, bij wie het bindweefsel minder weerstand biedt (waarbij het geen verschil meer maakt of zij al e´e´n of meer kinderen heeft gebaard). De meeste onderzoekers vinden dit verschil in de actieve fase. Omdat het begin van de ontsluitingsperiode zo moeilijk te defi-

121

nie¨ren is en er een grote fysiologische spreiding in de ontsluitingsduur is, zal men tegenover de zwangere voorzichtig zijn met uitspraken over de duur van de baring. Van invloed op de duur van de baring blijkt in de eerste plaats de pariteit. Daarnaast hebben een hoger geboortegewicht, een grotere schedelomtrek, een kleinere maternale lengte en een hogere BMI een vertragend effect op de duur van de baring.

5.4.2 partogram In een grafiek wordt de progressie van de ontsluiting uitgezet op de verticale y-as, en de tijd op de horizontale x-as. Hierdoor ontstaat een grafisch beeld van het verloop van de ontsluiting (zie figuur 10.1). Het partogram ondersteunt de beleidsvorming durante partu omdat het onderscheid tussen een normale en abnormale ontsluitingsduur hiermee zeer inzichtelijk wordt (zie figuur 10.2). Behalve de ontsluiting kunnen nog andere belangrijke parameters in het partogram worden opgenomen, zoals cortonen, kleur van het vruchtwater, weee¨nactiviteit en stand en indaling van het voorliggend deel. Op die manier wordt het ook een waardevol instrument voor de evaluatie van de geboden zorg en bij de overdracht van zorg. Om onvoldoende progressie van de ontsluiting tijdig op te sporen, wordt geadviseerd om bij het begin van de actieve fase van de baring (3-4 cm ontsluiting) de zogenaamde alertline te tekenen met een gefingeerde progressie van 1 cm per uur. (Deze lijn vertegenwoordigt de langzaamste 5% barende in een Rhodesische populatie in 1972). Evenwijdig aan deze lijn wordt dan direct, 4 uur rechts van de alertline, de actionline getrokken. De daadwerkelijke ontsluiting wordt na elk toucher ingetekend. Wanneer de ontsluiting zo langzaam verloopt dat de ontsluitingslijn de actionline kruist, vertegenwoordigt dat het moment waarop verwijzing naar de tweede lijn geadviseerd wordt. Met name in de derde wereld heeft dit beleid voordelen laten zien ten gunste van een afname van HPP, sepsis, uterusruptuur en sectio caesarea.

De normale baring

5.4.3 functie van de vliezen en het voorliggend deel tijdens de ontsluiting De vliezen hebben een belangrijke mechanische functie bij het verstrijken en ontsluiten van de portio. Aan het eind van de zwangerschap worden de vliezen door de uteruscontracties losgewoeld van het onderste uterussegment. De vochtblaas puilt bij beginnende ontsluiting uit in de cervix. Tijdens een contractie neemt de druk in de vochtblaas toe waardoor de cervix verder verstrijkt en dilateert. Een goed functionerende vochtblaas zal bij voortgaande ontsluiting gelijkmatige druk op de contractiering en ontsluitingsrand uitoefenen. Uiteindelijk zal met staande vliezen en goede contracties volkomen ontsluiting bereikt kunnen worden, zelfs met een hoogstaand voorliggend deel. Staande vliezen beschermen tegen infecties (bijvoorbeeld besmetting met HIV) en belasten het caput minder doordat ze de weee¨nkracht overbrengen op de ontsluitingsrand. Bovendien is bij staande vliezen de kans op compressie van de navelstreng kleiner. Bij gebroken vliezen neemt het (ingedaalde) voorliggend deel de plaats van de vochtblaas in. Mechanische druk van het voorliggend deel is dan essentieel om volkomen ontsluiting te bereiken. De nullipara zal door alleen biochemische veranderingen en contracties ongeveer 5-6 cm ontsluiting bereiken. De multipara bereikt zonder mechanische druk op de ontsluitingsrand ongeveer 7-8 cm (paragraaf 10.5.2). In 10% van de gevallen breken de vliezen al voordat de weee¨n zijn begonnen (paragrafen 4.6.4 en 8.7.2). Als de vliezen bij een zwangerschapsduur van 37-42 weken breken en het vruchtwater helder is, wacht men in de eerste lijn het in gang komen van de baring gedurende circa 24 uur af. In die periode komen de meeste vrouwen (circa 70%) spontaan in partu. In verband met het infectiegevaar wordt het vaginaal toucher in zo’n situatie zo lang mogelijk uitgesteld, de cortonen en temperatuur worden wel geregistreerd. Wanneer toch eerder getoucheerd is en de weee¨n uitblijven, is bijstimulatie geı¨ndiceerd. Bij vruchtwaterverlies vo´o´r 37 weken is klinische observatie en controle aangewezen.

Praktische verloskunde

5

Artificieel breken van de vliezen is, ook bij een baring zonder verhoogd risico, een frequent uitgevoerde interventie. Uit meta-analyse blijkt dat routine amniotomie, meestal in de actieve fase van de ontsluiting, geen effect heeft op de duur van de ontsluiting of de uitdrijving bij zowel nulli- als multiparae. Ook is er geen effect waarneembaar op het percentage bijstimulaties, noodzaak tot pijnstilling, kunstverlossingen of sectio caesarea. Overigens werd ook geen toename in intra-uteriene infecties waargenomen.

De beste handelwijze lijkt vooralsnog de vliezen alleen te breken bij onvoldoende progressie in de actieve fase. De interventie wordt dan gebruikt als middel om de weee¨n te stimuleren en een verwijzing naar de tweede lijn te voorkomen. Als men de vliezen niet artificieel breekt, zullen ze meestal spontaan breken bij het begin van de uitdrijving. De handelwijze bij staande vliezen tijdens de uitdrijving wordt in paragraaf 5.5.3 besproken.

5.4.4 de plaats van de bevalling In Nederland kan een vrouw, bij wie tijdens de bevalling geen complicaties te verwachten zijn, de plaats van haar bevalling zelf kiezen. Zij kan met haar verloskundige of huisarts thuis of in het ziekenhuis bevallen. Een klein deel van deze vrouwen kiest ervoor om door de tweede lijn begeleid te worden. Nog 29% (bron: CBS) van alle vrouwen (eerste lijn en tweede lijn) bevalt uiteindelijk thuis. Ongeveer 70% van alle bevallingen die de verloskundige begeleidt, vindt thuis plaats; de verloskundige begeleidt meer dan 90% van de eerstelijnsbevallingen in het ziekenhuis. Het aandeel van de huisarts in de verloskunde neemt ieder jaar wat af. De opkomst van de poliklinische bevalling (rond 1965) heeft enorme invloed gehad op het percentage thuisbevallingen: in dertig jaar tijd is dat meer dan gehalveerd. Voor ongeveer de helft van de vrouwen is het vanzelfsprekend om thuis te bevallen; een deel van hen zal tijdens de zwangerschap naar de gynaecoloog verwezen worden en zal dus op medische indicatie in het ziekenhuis moeten bevallen. Deze groep vrouwen neemt ieder jaar nog toe.

122

Een kleine groep vrouwen bevalt onder verantwoordelijkheid van de eerste lijn op medische indicatie in het ziekenhuis. Vrouwen die kiezen voor een thuisbevalling geven argumenten als: ‘Thuis is de natuurlijkste omgeving’, ‘thuis ben je op je gemak’ en ‘mijn zwangerschap verloopt normaal’. Voor de uiteindelijke keuze voor de plaats van de bevalling blijkt ook de mening van de omgeving van de zwangere van belang. Vooral het vertrouwen van de partner in de plaats van de bevalling is van grote invloed op de uiteindelijke keuze. Ongeveer 40% van de zwangeren vindt de mening van de verloskundige erg belangrijk. Bij multiparae spelen ook de plaats en het verloop van de eerdere baring een rol bij de keuze om thuis of in het ziekenhuis te bevallen. Overwegingen met betrekking tot de veiligheid voor moeder en kind lijken van minder grote betekenis.

Factoren die invloed hebben op de plaats van bevalling Bij de keuze voor de plaats van de bevalling zijn de volgende variabelen van belang: – urbanisatiegraad; in dunbevolkte gebieden bevallen meer vrouwen thuis – leeftijd; vrouwen jonger dan 25 jaar kiezen minder vaak voor een thuisbevalling – pariteit; multiparae bevallen vaker thuis – etniciteit; niet-Nederlandse vrouwen (allochtonen) kiezen veel minder vaak voor een thuisbevalling – verloskundigenpraktijk; het percentage thuisbevallingen wordt overigens niet beı¨nvloed door solo-, duo- of groepspraktijkvoering.

De bevalling kan het beste plaatsvinden in een rustige sfeer en daar waar de barende zich op haar gemak voelt. Dat blijkt voor veel vrouwen in het eigen huis te zijn. De groep hulpverleners die van mening is dat zwangerschap en bevalling natuurlijke processen zijn, waarbij alleen op indicatie ingegrepen hoeft te worden, is in Nederland groot. Mede daardoor blijft de selectie bestaan tussen zwangeren met een laag risico op complicaties versus zwangeren met een hoog risico. Juist die selectie zorgt ervoor dat thuis bevallen veilig is. Overigens wordt gevreesd dat door de centralisatie van zorg (minder

123

klinieken die over gefaciliteerde verloskamers en personeel beschikken) de afstand van huis naar het ziekenhuis te groot wordt, en dat daarmee de veiligheid van de thuisbevalling in het geding komt. De gezonde primipara met een ongestoord verlopen zwangerschap heeft een grote kans (circa 50%) durante partu opgenomen te worden. Dit zijn gelukkig zelden (3.8%) spoedeisende indicaties. Vooral meconiumhoudend vruchtwater, het niet vorderen van de baring, maar ook langdurig gebroken vliezen zijn redenen voor overdracht aan de tweede lijn. Veel vrouwen zijn teleurgesteld wanneer zij verwezen worden en lijken hier geen rekening mee gehouden te hebben. Voor de verloskundige is een belangrijke rol weggelegd om vrouwen hierover voor te lichten.

Thuis- en ziekenhuisbevalling: verschillen in uitkomsten Diverse pogingen zijn gedaan om naar de verschillen in uitkomsten tussen thuis- en ziekenhuisbevallingen te kijken. Al deze resultaten komen echter uit observationeel onderzoek – en zijn dus niet vrij van bias – omdat blijkt dat vrouwen zich niet laten randomiseren voor thuis- of ziekenhuisbevalling. Slechts ´e´en trial is uitgevoerd met 11 participanten. Wel is er gerandomiseerd onderzoek gedaan naar ‘gesimuleerde’ thuisbevallingen, in een geboortecentrum of een aparte vleugel in een kliniek. Uit de observationele studies en ‘quasi-thuisbevalling’ trials blijkt het resultaat van de bevalling uitgedrukt in perinatale en neonatale sterfte en morbiditeit onafhankelijk van de plaats waar het kind geboren wordt. Medische interventies als bijstimulatie, vaginale kunstverlossingen, sectio caesarea en verwijzingen durante partu komen bij thuisgeplande bevallingen minder frequent voor. Uit een grote Nederlandse cohortstudie (n = 529.688) onder laagrisicozwangeren is gebleken dat er geen verschil is in perinatale sterfte en opname op de neonatale intensive care-unit (NICU) tussen zwangeren die de intentie hadden om thuis te bevallen en zwangeren die in het ziekenhuis wilden bevallen.

De verloskundige die een thuisbevalling begeleidt, zal het benodigde instrumentarium meenemen in de verlostas. De inhoud daarvan wordt

De normale baring

beschreven in bijlage 12.2. Voor de groep barenden met een laag risico is er slechts een geringe kans op complicaties die acuut ingrijpen nodig maken. Wanneer een complicatie optreedt, is door de goede infrastructuur in de meeste situaties vervoer naar een ziekenhuis binnen 20 minuten geregeld. In die tijd kan de geconsulteerde specialist ook naar de kliniek komen. De verloskundige of huisarts is bekwaam om in acute situaties zoals foetale nood, asfyxie en fluxus post partum adequaat te handelen. Wanneer de zwangere in het ziekenhuis wil bevallen, zal zij op een bepaald moment naar het ziekenhuis moeten gaan. In de meeste gevallen zal de verloskundige of de huisarts de situatie eerst thuis beoordelen voordat de zwangere wordt opgenomen. Globaal kan gesteld worden dat een nullipara bij ongeveer 6 cm en een multipara bij 4-5 cm ontsluiting naar het ziekenhuis kan gaan. Daardoor voorkomt men opname in de latente fase van de ontsluiting en een onnodig lang verblijf in de kliniek. Er is dan voor de zwangere nog voldoende tijd om te wennen aan de nieuwe omgeving. Natuurlijk is een en ander sterk afhankelijk van de barende en van het verloop van de bevalling. Overigens hoeft de definitieve keuze van de plaats van de bevalling pas tijdens de baring gemaakt te worden. Bij een thuisbevalling wordt de verloskundige of huisarts tijdens de bevalling geassisteerd door de kraamverzorgster, die ook de eerste uren post partum in het gezin aanwezig blijft. De kraamverzorgster komt daarna de eerste acht tot tien dagen in het gezin (paragraaf 1.3.6). Bij een thuisbevalling kan de overgang van de ontsluiting naar de baring en van de baring naar het kraambed soepel en ongestoord verlopen. In het ziekenhuis wordt assistentie bij de baring meestal verleend door een verpleegkundige. De kraamvrouw kan twee tot vier uur na een spontane baring met eigen vervoer weer naar huis. Wanneer de bevalling laat in de avond of in de nacht heeft plaatsgevonden, blijft de kraamvrouw meestal wat langer (tot de volgende ochtend) in de kliniek. Voor sommige partners is dat een veilig gevoel, voor anderen is de scheiding van vrouw en kind heel onwerkelijk.

Praktische verloskunde

5.4.5 vaginaal toucher

5

Om te objectiveren of een vrouw in partu is, om de progressie van de baring te objectiveren en om de aard en de stand van het voorliggend deel te bepalen, voert men ten minste e´e´nmaal tijdens de baring een vaginaal toucher uit. Er worden echter altijd bacterie¨n uit de vulva en vagina naar de cervix overgebracht. Mede daarom is het zaak het aantal touchers durante partu te beperken en zo schoon mogelijk uit te voeren. Dat betekent dat hiervoor een steriele handschoen aan de toucherende hand wordt gebruikt en de vulva van tevoren wordt gereinigd met kraanwater. (Het gebruik van chloorhexidine bij vaginaal toucher bleek niet effectief bij de preventie van opstijgende infecties.) Wanneer de vliezen gebroken zijn, wordt het vaginaal toucher zo lang mogelijk uitgesteld. Bij het vaginaal toucher let men erop dat de barende ontspannen op bed ligt of op de baarkruk zit. De toucherende vingers worden na schoonmaken van de vulva buiten een wee ingebracht. Men spreidt de labia voordat men de middelvinger langs de vagina-achterwand voor een deel inbrengt. Daarbij wordt ook iets druk op de commissura posterior gegeven. De wijsvinger wordt in tweede instantie langs de middelvinger ingebracht. Vervolgens beweegt men de beide vingers in sacrale richting, waarbij druk op de urethra en clitoris wordt vermeden. Met de uitwendige hand steunt men de fundus uteri. Aandachtspunten zijn vervolgens: – Portio: men let op de stand van de portio ten opzichte van de vaginale as. Deze kan sacraal, centraal en soms symfysair gericht zijn. Bij de portio voelt men of hij staat, half of geheel verstreken is. De consistentie kan stug, week maar ook oedemateus zijn. – Ontsluiting: de ontsluiting wordt in centimeters geschat door de vingers in de opening op het voorliggend deel of de vliezen te plaatsen en ze tussen de randen van de ontsluiting te spreiden. – Vliezen: bij staande vliezen kan men voelen naar de hoeveelheid voorwater (vruchtwater tussen voorliggend deel en vliezen). De spanning van de vliezen geeft belangrijke informatie over de weee¨nkracht en de druk op de ontsluitingsrand. Bij gebroken vliezen ontstaat door om-

124

snoering van het caput in het baringskanaal bij goede weee¨nactiviteit oedeem onder de huid. Het caput succedaneum dat zo na het breken van de vliezen gevormd wordt, geeft informatie over de weee¨nkracht. – Aard voorliggend deel: wanneer men hiernaar voelt, orie¨nteert men zich op benige structuren zoals fontanellen, oogkasranden, kin en sacrum. Men tracht te voelen hoe de orie¨nteringspunten ten opzichte van de bekkenas liggen. – Stand voorliggend deel: men bepaalt in welke richting het aanwijspunt (achterhoofd, kin, sacrum) ligt. Ook voelt men rondom het voorliggend deel naar kleine delen (vingertjes, handje, voetje) of navelstreng (pulserend). Aan de stand kan de mate van flexie en deflexie worden beoordeeld (zie figuur 5.11). De moulage van het caput geeft een indruk van de mate van aanpassing aan het bekken. – Indaling voorliggend deel: dit bepaalt men door met de toucherende vingers het diepst ingedaalde benige deel in relatie te brengen met de indalingsvlakken van Hodge (zie figuur 5.5). Orie¨ntatiepunten hierbij zijn de boven- en onderrand van de symfyse en de spinae ischiadicae. De indaling kan verder gevorderd lijken door het gevormde caput succedaneum. Overigens kan bij een barende in verticale houding het caput als dieper ingedaald imponeren. Als geheugensteun wordt het bovenstaande wel samengevat met het acroniem povasi (portio, ontsluiting, vliezen, aard voorliggend deel, stand voorliggend deel, indaling). Dit acroniem zou eigenlijk POVASCMI moeten luiden. Immers, om beleid durante partu te kunnen maken, is ook informatie over het caput succedaneum en over de moulage nodig. Aan het caput succedaneum en de moulage kan men ook nadat het kind geboren is, achteraf de flexiegraad van het voorliggend deel ten opzichte van de romp herkennen (zie figuur 5.11). Ook door observatie van een aantal uiterlijke tekenen kan men een indruk krijgen van de progressie, zoals: – toename in frequentie, duur en kracht van de weee¨n; – verlies van helderrood bloed vermengd met slijm;

125

De normale baring

A

B

C

D

E

Figuur 5.11 Hoofdligging. In de linkerkolom de benige schedel bij inwendig onderzoek. In het midden de houding van de foetus in het baringskanaal. In de rechterkolom de vervorming van de schedel.

Praktische verloskunde

5

– breken van de vliezen; – braken; – verder indalen van het voorliggend deel, te voelen door het dieper komen van de schouders bij uitwendig onderzoek; – veranderingen in het gedrag van de barende: meer in zichzelf gekeerd en geconcentreerder bezig met opvangen van contracties, blosjes op de wangen; – toename van drukgevoel tijdens de weee¨n; – reflectoire persdrang; – opbollen van het perineum.

5.4.6 zorg en bewaking tijdens de ontsluiting De controle van de conditie van de foetus kan bij een tot dan toe fysiologisch verlopen zwangerschap en baring plaatsvinden door intermitterende auscultatie met de houten stethoscoop of met dopplerapparatuur. Men luistert in het ontsluitingstijdperk met regelmatige tussenpozen gedurende ten minste 15-30 seconden, bij voorkeur in aansluiting op een wee. Om vergissingen te voorkomen, voelt men tijdens het luisteren de pols van de moeder. De basale hartfrequentie a` terme is normaal 110-160 slagen per minuut, maar variabiliteit is normaal; acceleraties van > 15 seconden zijn een gunstig teken. Deceleraties en bradycardie van < 110/min, evenals tachycardie van > 160/min zijn tijdens de ontsluiting een aanwijzing voor pathologie. Controle door middel van ctg-registratie is dan aangewezen. Het ctg tijdens het ontsluitingstijdperk wordt beoordeeld op basis van dezelfde maatstaven als tijdens de zwangerschap (zie figuur 8.9 en 8.10). Aan het einde van de ontsluitingsfase wordt de controle van de foetus geı¨ntensiveerd. Een globale richtlijn voor intermitterende auscultatie is dan twee maal per uur in de actieve fase van de baring. In Nederland is, evenals elders in de wereld, discussie over de vraag of het niet beter is bij iedere baring ctg-registratie toe te passen. Met het ctg kunnen – beter dan met intermitterende auscultatie – relatief kleine afwijkingen in het hartfrequentiepatroon worden opgespoord. De sensitiviteit van het ctg is groot, maar de specificiteit is veel kleiner. Dat betekent dat signalen die wijzen op pathologie goed worden opgevangen, maar dat

126

veel van die signalen foutpositief zijn. De voorspellende waarde van deze ctg-afwijkingen met betrekking tot foetale hypoxie is dus niet zeer groot. In een goed geselecteerde populatie van zwangeren met een laag risico (paragraaf 4.1) leidt dit tot onnodige interventies. Omdat in deze geselecteerde populatie foetale hypoxie zelden voorkomt, zal men bij het reageren op ctg-afwijkingen bij deze groep vrouwen vaak nodeloos belastend onderzoek doen, zoals microbloedonderzoek (MBO), of tot overbodige ingrepen overgaan, zoals episiotomie of kunstverlossing. Uit onderzoek is gebleken dat in een populatie van zwangeren met een laag risico foetale bewaking met intermitterende auscultatie niet tot slechtere resultaten voor het kind leidt dan ctgbewaking, maar dat bij ctg-bewaking wel vaker (eventueel onnodige) ingrepen worden verricht. Ook zijn er aanwijzingen dat een CTG bij opname, in vergelijking met controle van de cortonen met behulp van de doptone, leidt tot onnodige interventies in verband met vermeende foetale nood.

5.4.7 zorg voor de barende Een gezonde barende heeft tijdens de ontsluiting geen speciale medische zorg nodig. De bloeddruk, temperatuur en pols worden in ieder geval e´e´nmaal gemeten. Bij een diastolische tensie van 95 mmHg of meer dient de barende te worden verwezen naar de tweede lijn. Bij lang gebroken vliezen worden de temperatuur en pols frequenter gecontroleerd. De vrouw kan normaal eten en drinken, hoewel een vrouw die goed in partu is meestal geen behoefte heeft aan (vetrijk) eten. De barende kan worden aangemoedigd regelmatig een lichte maaltijd te gebruiken of vruchtensap te drinken om zorg te dragen voor een regelmatige toevoer van glucose. Er zijn nauwelijks voordelen bekend van het nuttigen van isotone of hypertone drankjes (sportdrank). Braken komt regelmatig voor tijdens de ontsluitingsperiode en is waarschijnlijk het gevolg van prikkeling van het peritoneum. Het is goed de barende vrouw regelmatig te laten plassen; het idee hierachter is dat een volle blaas remmend zou werken op de contracties en de indaling en onnodige suprapubische pijn kan veroorzaken. Wanneer een vol rectum voor de

127

vrouw hinderlijk is, kan een klysma verlichting geven. Routinehandelingen zoals scheren en (zeep)klysma’s zijn overbodig en bezorgen veel ongemak. Een vrouw in partu heeft het snel koud; warme sokken, kruiken en dekens bewijzen goede diensten. Verder is het goed zo veel mogelijk in te spelen op de wensen van de vrouw en haar te ondersteunen bij de opvang van de weee¨n en te zoeken naar de meest comfortabele houding; meestal is dat een verticale houding, of op de zij wanneer de vrouw in bed ligt.

Bloeddrukmeting Het is belangrijk de bloeddruk durante partu te meten en zo de ernstige complicatie van hypertensie, eclampsie, tijdig op te sporen. Overigens kwam bij een Nederlandse studie naar ernstige maternale morbiditeit gedurende de studieperiode van twee jaar slechts in zes van de 222 gevallen eclampsie voor na de thuisbevalling. Bij een audit naar gevallen van eclampsie na een thuisbevalling was de verzuimde bloeddrukmeting (zelfs als de vrouw tijdens de zwangerschap voor consult naar de tweede lijn was gestuurd vanwege hypertensie of verdenking op preeclampsie) ´e´en van de factoren van substandaard zorg.

De normale baring

Tijdens de uitdrijving wordt de pijn veroorzaakt door: – druk op het bekken; – oprekken van het weke baringskanaal. Tijdens de uitdrijving is de (scherpe) pijn meestal continu. Extreme pijn veroorzaakt angst en stress, waardoor de activiteit van het autonome zenuwstelsel toeneemt. De catecholamineafgifte neemt toe, waardoor enerzijds de weee¨nactiviteit afneemt en anderzijds de pijnreceptoren worden gestimuleerd. Bij stress is er echter ook een verhoogde afgifte van be`ta-endorfine uit de hypofyse en daardoor wordt in de hersenen het vrijkomen van neurotransmitters beı¨nvloed. Pijnsignalen bereiken de hersenen dan minder goed. Aldus wordt door het vrijkomen van be`ta-endorfine de pijndrempel van de barende verhoogd. Bij een gecompliceerde, lange bevalling waarbij veel medische handelingen worden verricht, ervaren vrouwen in het algemeen meer pijn. Vrouwen die bang zijn voor pijn, en mede daardoor met een negatieve verwachting aan de baring beginnen, kunnen soms al in een vroeg stadium van de baring de pijn niet meer hanteren en raken daardoor sneller in paniek. Vrouwen die vertrouwen in zichzelf hebben en ondersteund worden door hun partner houden meestal meer controle over de baring.

5.4.8 pijn en begeleiding Voor een vrouw zal het baren van haar kind waarschijnlijk een van de meest intense en ingrijpende gebeurtenissen in haar leven zijn. Het gebeurt vaak dat vrouwen angstig zijn voor de bevalling; de baringspijn is onbekend en het verloop van de baring is onvoorspelbaar. De meeste vrouwen kunnen die onzekerheid wel aan en overwinnen hun angst. De pijn durante partu wordt bepaald door lokale factoren in het kleine bekken, maar in belangrijke mate ook door psychische en sociaalculturele factoren. De pijn tijdens de ontsluiting, die meestal niet constant aanwezig is, wordt waarschijnlijk veroorzaakt door: – rek van de cervix; – compressie van de zenuwcellen in het OUS; – hypoxie van het myometrium.

Factoren die van invloed zijn op tevredenheid over de baring Uit een systematische review van 137 artikelen over pijn bij de baring blijkt dat vrouwen positief en tevreden op de baring terugkijken wanneer zij: – controle hebben over de pijn – positieve verwachtingen hebben over de bevalling – betrokken worden bij beleidsbeslissingen durante partu – goed geı¨nformeerd en gesteund worden door de hulpverleners – hun hulpverleners vertrouwen en gevoelens kunnen uiten. Deze factoren zijn van grotere invloed op tevredenheid over de baring dan bijvoorbeeld leeftijd, sociaaleconomische status, etniciteit, pijn en medische interventies.

Praktische verloskunde

5

Ondanks de pijn kijken vrouwen vaak met positieve gevoelens terug op de bevalling. Mogelijk komt dat doordat de periode van pijn – en soms paniek – in het eerste en tweede tijdperk gevolgd wordt door opluchting en intense vreugde als het kind geboren is. Het overwinnen van de pijn kan vrouwen een gevoel van kracht en voldoening geven. Het is belangrijk dat de hulpverlener de pijn serieus neemt, maar zich ook realiseert dat pijn slechts e´e´n element van de baring is. Ontvangen van emotionele ondersteuning, groei van zelfvertrouwen en geloof in eigen kracht zijn elementen waarop de barende vrouw, ook veel later nog, met tevredenheid kan terugkijken. De baring kan globaal in de volgende fasen worden verdeeld: – de latente fase, met de start van de weee¨n; – de (overgang naar de) actieve fase; – de eindfase van de ontsluiting, met de overgang naar de uitdrijving; – de uitdrijving. De overgang naar een volgende fase vraagt van de barende een andere opvang van de pijn. Ook de verloskundige zal in de begeleiding verschillende accenten leggen.

Pijn en begeleiding bij beginnende weee ¨nactiviteit De zwangere beleeft soms beginnende, lokale en ongecoo¨rdineerde contracties als pijnlijke ontsluitingsweee¨n, waardoor zij al uitgeput kan zijn nog voordat weee¨nactiviteit leidt tot progressie in de ontsluiting. Ook in de latente fase, wanneer er regelmatige maar nog niet al te krachtige weee¨nactiviteit is, kan de vrouw hevige pijn ervaren en menen in partu te zijn. Bij het vaginaal toucher blijkt er geen of nauwelijks ontsluiting te zijn; het proces van verweken, centreren en verstrijken is nog in gang. Dit fenomeen wordt wel vroege start genoemd. Het is van groot belang in deze fase van de begeleiding de vrouw niet in partu te verklaren, maar te proberen de vrouw (en haar partner) het belang van de voorbereidende weee¨n uit te leggen. Bij een vrouw die goed in partu is, verwacht men immers een bepaalde mate van progressie in de ontsluiting, die juist in de latente fase nog niet zal optreden. Door de vrouw te vroeg in partu te verklaren, kan de baring schijnbaar stagneren, hetgeen kan leiden tot onnodige

128

interventies zoals artificieel breken van de vliezen, sederen en bijstimuleren. Het is voor vrouwen vaak teleurstellend al zo lang pijn te hebben met zo weinig effect. De angst voor wat in de volgende uren nog zal komen, kan dan makkelijk toeslaan. Men probeert de vrouw en haar partner dan moed in te spreken en het belang van rust en ontspanning uit te leggen. Uitleg over de functie en de herkomst van de pijn kan geruststellend werken. De verloskundige kan de vrouw en haar partner tips geven en helpen met het cree¨ren van een warme en rustige omgeving. Ondersteuning bij het opvangen van de contracties, massage en geruststellend toespreken, helpen de zwangere te ontspannen en langzaam weer vertrouwen te krijgen. Een vrouw die zeer beginnend in partu is, kan dan vaak nog enige uren slapen. Daarnaast is het van belang verwachtingen en mogelijke angsten voor het onbekende te bespreken. Bij de multipara hebben herinneringen aan een vorige baring soms een remmende invloed op het verloop van de baring. Meestal is het niet nodig in de latente fase van de baring al langdurig bij de barende te blijven.

Pijn bij de overgang van latente naar actieve fase De fase die nu volgt, is de overgang van de latente naar de actieve fase. Na de latente fase treedt een versnelling in het baringsproces op: de actieve fase. De weee¨n komen nu frequenter, duren langer en zijn krachtiger. Voor de barende betekent dit dat de momenten waarop zij even helemaal geen pijn ervaart, afnemen en dat haar concentratie bij het opvangen van de weee¨n groter moet worden. Slapen lukt zeker niet meer. Sommige vrouwen kunnen de beginnende contracties nog goed opvangen, maar raken in paniek door de toenemende intensiteit van de pijn. In die situatie is ontspannen moeilijk en kan de weee¨nkwaliteit negatief worden beı¨nvloed. Bij deze overgang heeft de barende meestal ongeveer 4-5 cm ontsluiting. In deze fase kan de verloskundige de vrouw zowel fysiek als psychisch ondersteunen. De pijn kan verminderd worden door de barende een andere houding te laten aannemen bij het opvangen van de weee¨n, waardoor de druk op de sacro-iliacale gewrichten (bij rugligging) afneemt. Daartoe kunnen verschillende houdingen worden uitgeprobeerd, zoals staan, hangen, op handen en kniee¨n staan, zijligging en zitten,

129

waarbij de vrouw eventueel wordt ondersteund met kussens. Door het veranderde zwaartepunt kan de druk van de baby op het bekken verminderen. Overigens zullen de meeste vrouwen spontaan een staande of rechtopzittende houding aannemen. Massage van de pijnlijke plek en het geven van tegendruk tijdens een contractie kunnen de pijn verlichten. De partner kan hierbij een belangrijke rol vervullen. Warme kompressen, een warm bad of douche en massage van bijvoorbeeld de schouders en de benen kunnen eveneens verlichting geven. Het directe effect van een warm bad is ontspanning, met als gevolg daling van de catecholamineconcentratie en daling van de spiertonus.

Baren in bad en oxytocine Wanneer een vrouw in bad ligt, stijgt het bloedvolume, doordat door de hydrostatische druk in de perifere weefsels vocht naar de intravasculaire ruimten wordt verplaatst. Daarnaast is er een redistributie van bloed van de periferie naar de thorax. Door het grotere bloedvolume in de thorax komt geleidelijk de atriaal-natriuretische factor (ANF) vrij, waardoor de productie van het antidiuretisch hormoon (ADH) wordt geremd. Doordat ADH en oxytocine beide door de hypofyseachterkwab worden uitgescheiden, is het aannemelijk dat bij een lang verblijf (> 1,5 uur) in bad niet alleen de ADH- maar ook de oxytocineproductie afneemt.

Pijn verminderen Uit het – soms beperkte – onderzoek dat gedaan is blijkt niet dat aromatherapie, massage, of het gebruik van transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS) de pijn vermindert. Daarentegen reduceert continue begeleiding bij de baring de behoefte aan medicamenteuze pijnstilling wel. Intracutane injecties met steriel water, verminderen de pijn in de rug (‘rugweee¨n’) aanzienlijk, maar hier lijkt het middel erger dan de kwaal: de injecties op zich zijn zo pijnlijk dat veel vrouwen ervoor kiezen de behandeling niet te herhalen.

De opvang van weee¨n wordt ook bepaald door de cultuur; sommige vrouwen hebben baat bij zachte muziek en duisternis, andere bij kreunen en roepen.

De normale baring

Een vrouw die baart, verkeert in een verhoogde staat van gevoeligheid en kan worden beı¨nvloed door impulsen van buitenaf, die een positieve of negatieve invloed kunnen hebben op het verloop van de baring. Bij de begeleiding is het van belang te weten waar de vrouw behoefte aan heeft en te zorgen voor een omgeving waar zij zich veilig voelt. Vrouwen kunnen angstig worden als zij alleen zijn, of er juist behoefte aan hebben alleen te zijn. Maar zelfs vrouwen die graag alleen zijn vinden het prettig en hebben baat bij een hulpverlener die in ieder geval in de buurt is. Onderzoek heeft aangetoond dat continue ondersteuning bij de baring een positief effect heeft op verschillende uitkomsten, zoals duur van de baring, de beleving ervan, aantal kunstverlossingen en tevredenheid na de bevalling. Ook helpt continue ondersteuning durante partu een postpartumdepressie te voorkomen.

Pijn en begeleiding in de eindfase van de ontsluiting De overgang van de eindfase van de ontsluiting naar de uitdrijving staat bekend als de ‘pe´riode du de´sespoir’. In deze fase beleeft de vrouw de moeilijkste momenten van de baring; het bewustzijn van het ‘hier en nu’ is soms helemaal verdwenen. Het kind daalt door de krachtige weee¨n (verder) in, waardoor de barende drukgevoel krijgt. In deze fase laat men de barende niet alleen. Vaak braakt de vrouw. De overgang naar de uitdrijvingsfase is meestal een geleidelijk proces. Meestal is er niet van het ene op het andere moment persdrang waarneembaar, maar krijgt de vrouw drukgevoel. Zij kan dan wat toegeven aan het drukgevoel op het hoogtepunt van de weee¨n. Uiteindelijk zal het drukgevoel bij goede weee¨nkracht overgaan in spontane en onhoudbare persdrang.

5.5

Het tweede tijdperk: de uitdrijving

Het begin van het uitdrijvingstijdperk wordt aangegeven door een aantal symptomen: – de vrouw krijgt reflectoire persdrang; soms welft het perineum direct doordat het voorliggend deel dieper komt; – de uterus drijft het kind uit, met meestal krachtige contracties;

Praktische verloskunde

5

130

– de vliezen breken spontaan (bij 60% van de barenden omstreeks volkomen ontsluiting); – er is volkomen ontsluiting.

sie wordt soms drie uur gewacht op reflectoire persdrang; daarbij zijn geen negatieve effecten op moeder of kind gebleken.

Bovengenoemde symptomen treden meestal niet tegelijk op en daarom kan het begin van het uitdrijvingstijdperk vaak niet exact worden vastgesteld. Reflectoire persdrang ontstaat wanneer: – het voorliggend deel de contractiering passeert; – de vochtblaas door de ontsluitingsrand puilt en op het rectum drukt; – het kinderhoofd de ontsluitingsrand passeert en vervolgens op het rectum drukt.

5.5.1 indaling

Een caput met het achterhoofd achter (A.a.a.) kan wat meer druk op het rectum veroorzaken dan een caput in A.a.l.v. of A.a.r.v., waardoor vrouwen soms eerder drukgevoel en persdrang kunnen hebben. Men kan een vaginaal toucher uitvoeren om te controleren of er werkelijk volkomen ontsluiting is, maar wanneer men bij een eerder onderzoek al de aard en de stand van het voorliggend deel heeft vastgesteld, is dat niet beslist noodzakelijk. Bij het vaginaal toucher kan men volkomen ontsluiting voelen, maar er kan ook nog een klein cervixrandje staan, dat meestal verdwijnt wanneer het voorliggend deel dieper komt. Het feit dat er volkomen ontsluiting is, betekent nog niet dat de uitdrijving ook daadwerkelijk is begonnen. Als de vrouw persdrang heeft, kan zij hieraan toegeven en hoeft ze de weee¨n niet meer weg te zuchten. Wanneer zij nog geen reflectoire persdrang heeft en/of wanneer het voorliggend deel nog minder dan de helft is ingedaald (< Hodge 3, zie figuur 5.5), hoeft de vrouw niet actief (op eigen kracht) te gaan persen. Het is beter deze fase nog als deel van de ontsluiting te zien en af te wachten tot er reflectoire persdrang ontstaat. Op die manier wordt de uitdrijving niet onnodig verlengd en perst de vrouw later ook gemakkelijker en effectiever mee. De reflectoire persdrang kan enige tijd op zich laten wachten, soms nemen nu zelfs de weee¨n wat af in frequentie en kracht. Een warme douche kan dan een goed effect hebben. Er is weinig onderzoek gedaan naar de veilige maximale periode tussen het vaststellen van volkomen ontsluiting en het actief meepersen. In publicaties over epidurale analge-

De verschillende draaiingen en buigingen van het caput tijdens de passage door het baringskanaal worden achtereenvolgens beschreven, hoewel ze in werkelijkheid tegelijkertijd plaatsvinden.

Indalen in het bekken Bij Kaukasische nulliparae daalt het caput meestal (paragraaf 4.6.2) in de laatste weken van de zwangerschap voor een klein deel in. Bij multiparae en sommige nulliparae gebeurt dat pas durante partu. Normaliter daalt het achterhoofd als gevolg van de dwars-ovale vorm van de bekkeningang in dwarse of diagonale stand in. De grote en kleine fontanel liggen ter weerszijden van de bekkenas (figuur 5.11C). Het caput ligt bijvoorbeeld in A.a.l.dw of A.a.l.v. Doordat aan het begin van het baringskanaal de bekkenas ten opzichte van de lengteas iets naar dorsaal verloopt, staat het achterste wandbeen aanvankelijk wat dieper dan het voorste, en ligt de pijlnaad vo´o´r de bekkenas. Dit wordt asynclitismus posterior genoemd. Vervolgens loopt het baringskanaal recht en wordt bij verder indalen het asynclitisme opgeheven. Omdat het hoofd bij dieper indalen later reageert op de verandering van de richting van het baringskanaal (het kanaal loopt nog even rechtdoor), ligt het voorste wandbeen tijdelijk wat dieper. Dit is asynclitismus anterior; de pijlnaad staat hierbij achter de bekkenas. Asynclitisme heeft een beperkte betekenis.

5.5.2 spildraai De inwendige spildraai is de beweging van het caput om, vanuit de stand waarin het indaalt, op de bekkenbodem met het achterhoofd voor (A.a.v.) tegen de symfyse te eindigen. Dit gebeurt geleidelijk bij het dieper komen van het caput. De inwendige spildraai is essentieel voor de geboorte van het kind. Het baringskanaal loopt immers niet recht, maar naar voren gebogen, en de bekkeningang is dwars-ovaal van vorm, terwijl de bekkenuitgang voor-achterwaarts ovaal van vorm is. Het foetale hoofd moet zo draaien en buigen

131

A

De normale baring

chimpansee baringskanaal

schedel

B

mens

ker de flexie of deflexie is, hoe groter het verschil in buigbaarheid zal zijn. – Excentrische pool. Het caput van de foetus ligt, wanneer het enigszins geflecteerd is, niet op e´e´n vlak in het baringskanaal, maar heeft een diepst liggend deel. Het diepst liggende deel bevindt zich, bij gemiddelde flexie, naast de bekkenas. Het ligt dus excentrisch. Deze excentrische pool bereikt bij het dieper komen als eerste de bocht in het baringskanaal. Hier biedt het baringskanaal weerstand; het caput kan immers niet rechtdoor. De excentrische pool wordt in de richting van de binnenbocht gedrukt. Daardoor draait het hoofd zodanig dat het meest buigbare deel van de foetus (nek) samenvalt met de buiging in het baringskanaal.

Maternale factoren

Figuur 5.12 Het bekken van de chimpansee (A) en de mens (B). De vorm van het baringskanaal en het relatief grote diaphragma pelvis van de chimpansee, maakt het passeren van de relatief kleine schedel erg makkelijk (zelfs met het achterhoofd achter) vergeleken met dat van de mens, bij wie het diafragma net groot genoeg is om de schedel met het achterhoofd voor te laten passeren.

dat passage door het baringskanaal mogelijk is. Een verklaring voor de inwendige spildraai is gevonden in foetale en maternale factoren.

Foetale factoren – Vorm en omvang van de foetale schedel. De vorm van de foetale schedel (zie paragraaf 5.2) maakt het mogelijk het bekken te passeren. – Verschil in buigbaarheid. Om het gebogen baringskanaal te passeren, moet de foetus mee kunnen buigen. De foetus zal zodanig draaien dat het meest buigbare deel de binnenbocht van het baringskanaal neemt. Het meest buigbare deel van de foetus in achterhoofdsligging is de nek, bij de foetus in deflexieligging is dat de hals en bij de stuitligging de rug. Hoe ster-

– De vorm en omvang van het benige baringskanaal. Het normaal gevormde baringskanaal biedt weerstand wanneer het caput dieper komt. Het hoofd zal een zodanige stand innemen dat die weerstand zo gering mogelijk is. Zo zal het bij grote weerstand sterker flecteren, en passeert het hoofd met een kleinere schedelomtrek het bekken. Bij een grote weerstand mouleert de schedel ook, waardoor de omvang van de schedel kleiner wordt. Bij een achterhoofdsligging krijgt de schedel door de moulage een meer langgerekte vorm (zie figuur 5.11). Bij een zeer geringe weerstand, bijvoorbeeld bij een ruim bekken en/of een klein kind, blijft de inwendige spildraai soms uit en treedt geen moulage op. – de weerstand van het weke baringskanaal. De bekkenbodem van de primipara biedt over het algemeen meer weerstand om de inwendige spildraai te voltooien dan die van de multipara. – Weee¨nkracht. Om het caput dieper te laten komen en te laten mouleren, is weee¨nkracht noodzakelijk. Als de weee¨nkracht onvoldoende is, zal het caput niet dieper komen en niet ‘gedwongen’ worden zich aan te passen.

Inwendige spildraai Voor de inwendige spildraai zijn weee¨nkracht, weerstand van het baringskanaal, verschil in buigbaarheid in de nek van de foetus en een excentrische pool nodig. Bij de inwendige spildraai draait het achter-

Praktische verloskunde

132

A

E

B

F

C

G

D

H

5

Figuur 5.13 Schematisch overzicht van de passage van de foetus door het baringskanaal met de spildraai. Inzetjes: de herkenningspunten van de benige schedel bij toucher. A-D Indalen van het caput en de inwendige spildraai van A.a.l.v naar A.a.v. E Hoofd snijdt door in A.a.v. F Uitwendige spildraai naar links. G Geboorte van de voorste schouder. H Geboorte van de achterste schouder.

hoofd van de foetus, het diepst staande deel, geleidelijk vanuit de uitgangspositie met het achterhoofd naar voren; bijvoorbeeld van A.a.l.dw. naar A.a.v (zie figuur 5.13A-D). Het caput draait, als de rug links lag, dus een kwartslag naar voren. De inwendige spildraai begint daar waar het

baringskanaal naar voren begint te buigen; dit is voorbij de spinae ischiadicae ter hoogte van H3. Op die plek maakt het baringskanaal de bocht die de foetus moet volgen. Naarmate het hoofd dieper komt, zal de stugge bekkenbodem het caput dwingen zich aan te

133

passen aan de voorachterwaarts ovale vorm, waardoor de spildraai voltooid wordt. Soms is de inwendige spildraai pas bij het doorsnijden van het hoofd voltooid.

Deflexie van het caput Wanneer het caput in A.a.v. op de bekkenbodem staat, volgt deflexie (zie figuur 5.13E). Dit is essentieel: het caput moet immers de bocht volgen van het baringskanaal, dat hier naar voren en boven loopt. Het hoofd buigt nu in de richting van de nek en geleidelijk worden na het achterhoofd, het voorhoofd, het aangezicht en de kin geboren. Met het geboren worden van het caput daalt de schoudergordel in het baringskanaal in. De schouders passeren met de grootste bi-acromiale afmeting in dwarse stand de dwars-ovale bekkeningang.

De normale baring

Als het kind in de vliezen wordt geboren (‘met de helm op’), moeten de vliezen direct na de geboorte van het hoofd gebroken worden om een eventuele omstrengeling door de navelstreng af te kunnen halen en het kind vrij te laten ademen. Wanneer de vliezen goed aanspannen, kunnen ze meestal digitaal worden gebroken. Als dat niet lukt, gebruikt men een amniotoom. Op geleide van de twee toucherende vingers, die op het caput geplaatst zijn, wordt de amniotoom met het haakje gericht naar de handpalm van de toucherende vingers ingebracht. Tijdens een wee, wanneer de vliezen aanspannen, draait men de amniotoom zodat met het haakje een gaatje in de vliezen kan worden geprikt. De opening in de vliezen wordt digitaal vergroot. Soms is een licht krassende beweging (cave beschadiging hoofdhuid) nodig. Na amniotomie worden de foetale harttonen beluisterd.

Schoudergordel en uitwendige spildraai Bij het dieper komen zullen de schouders zich aan de voorachterwaarts ovale uitgang van het baringskanaal moeten aanpassen. Afhankelijk van de uitgangspositie draait de rug hierbij weer naar links of rechts. Door deze draaiing van de schouders treedt de uitwendige spildraai op en draait het achterhoofd terug naar die zijde waar de rug van het kind ligt (zie figuur 5.13F). Na voltooiing van de uitwendige spildraai is de torsie in de nek opgeheven. De voorste schouder ligt dan achter de symfyse. De rest van het kind kan nu meestal moeiteloos geboren worden (zie fig 5.13G-H).

5.5.3 breken van de vliezen Als de vochtblaas bij volkomen ontsluiting nog staat, kan die kunstmatig worden gebroken, maar dat is niet beslist noodzakelijk. Bij een wat hoogstaand hoofd kan men de vliezen het best aan het einde van een wee breken, terwijl een helper door uitwendige handgrepen het hoofd in het bekken fixeert om uitzakken van de navelstreng te voorkomen. Een eventuele lordose kan men daarbij opheffen door de vrouw haar bekken te laten kantelen. Men kan bij staande vliezen ook rustig wachten tot het kinderhoofd dieper in het bekken is gekomen. De vliezen worden wel gebroken wanneer ze te stevig zijn en de voortgang van de uitdrijving belemmeren. Dat komt echter zelden voor.

5.5.4 geboorte in achterhoofdsligging Dieper komen in het bekken Voor het dieper komen van het caput is weee¨nactiviteit nodig. Door de weerstand die het hoofd ondervindt bij indaling in het baringskanaal neemt de flexie van het hoofd toe en komt de kleine fontanel iets dichter bij de bekkenas. De grote fontanel is bij vaginaal toucher meestal nog goed te voelen. Is de weerstand voor de schedel erg groot, dan ontstaat een dusdanig sterke flexie dat de kleine fontanel in de bekkenas staat. Het caput passeert dan met de kleinste diameter het baringskanaal: de distantia suboccipitobregmatica. Men spreekt dan van achterhoofdsligging met verscherpt mechanisme of maximale flexie (figuur 5.11B). Het omgekeerde kan ook het geval zijn: wanneer er weinig weerstand is van het baringskanaal, passeert de schedel met verminderde flexie met de grotere diameter: de distantia fronto-occipitale (12 cm). De grote fontanel ligt dan dichter bij de bekkenas dan de kleine fontanel (figuur 5.11E). Er is dan sprake van een kruinligging.

5.5.5 achterhoofdsligging in verscherpt mechanisme Bij een achterhoofdsligging met maximale flexie staat de kleine fontanel in de bekkenas (zie figuur 5.11B). Het is een teken van maximale aanpassing

Praktische verloskunde

aan het bekken. Ondanks het feit dat er nu geen excentrische pool is, bestaat er toch een sterke neiging tot spildraaien. Dat komt doordat de andere foetale spildraaifactor, verschil in buigbaarheid, wel sterk aanwezig is.

5

5.5.6 spildraaistoornis bij achterhoofdsligging Ook bij indaling in achterhoofdsligging met het achterhoofd rechts- of linksachter zal meestal het normale spildraaimechanisme optreden. Wanneer er krachtige weee¨n zijn en het caput goed geflecteerd is, zal ook de foetus in A.a.r.a de grotere draai op de bekkenbodem maken en in A.a.v. geboren worden. Bij het bereiken van de bekkenbodem kan de inwendige spildraai echter ook uitblijven of kan het caput verkeerd spildraaien en met het achterhoofd 458 naar achteren (A.a.a.) draaien (paragraaf 10.4.1). Soms wordt dat veroorzaakt doordat de bekkenbodem weinig weerstand biedt en de uitdrijving daardoor makkelijk en vlot verloopt, zoals bij een klein kind of bij het tweede kind van een tweeling. Door de geringe weerstand van het baringskanaal is in die situatie de flexie van het hoofd ook vaak gering. Het caput wordt onder deze omstandigheden meestal vlot geboren met het achterhoofd achter. Wanneer het kind echter groot is, kunnen onvoldoende uitdrijvende kracht en mechanische belemmeringen, zoals een nauwe arcus pubis, uitstekende spinae of een stug baringskanaal, leiden tot stagneren van de uitdrijving. Het meest buigbare deel van het kind kan immers de binnenbocht van het baringskanaal niet volgen. Het kind neemt met het achterhoofd de buitenbocht en heeft door de beperkte flexiemogelijkheid de neiging rechtdoor te gaan. Hierdoor passeert het kind met een grotere omvang de vulvaring, wat kan leiden tot grotere rupturen.

5.5.7 kruinligging Van een kruinligging is sprake wanneer de grote fontanel in of nabij de bekkenas staat. De kleine fontanel is bij vaginaal toucher moeilijk te bereiken. De kruinligging is een houding van het hoofd tussen flexie en deflexie. Het aanwijspunt om de stand van het hoofd te beschrijven is het

134

achterhoofd. Men spreekt bijvoorbeeld van een kruinligging met het achterhoofd rechts dwars (K.a.r.dw.) (zie figuur 5.11E). Bij de kruinligging is de afmeting van het hoofd die het bekken moet passeren groter dan bij de achterhoofdsligging: de distantia fronto-occipitalis (12 cm) in vergelijking met de distantia suboccipitofrontalis (10 cm) of de distantia suboccipitobregmatica (9,5 cm). Soms is dat geen probleem: bij een klein hoofd en een ruim baringskanaal zal een vlotte uitdrijving optreden. Wanneer het baringskanaal meer weerstand biedt, zal door de excentrische aanhechting van de nek het caput vaak toch enigszins flecteren en zal een achterhoofdsligging met verminderde flexie ontstaan. In dat geval treedt ook de spildraai normaal op. Treedt geen flexie op en blijft de kruinligging bestaan omdat het hoofd al is vervormd voor kruinligging, dan zal de spildraai nauwelijks optreden; er is immers geen verschil in buigbaarheid en er is geen excentrische pool. Er treedt slechts enige aanpassing op aan de ovale vorm van het weke baringskanaal en de vulva. Als bij de indaling het achterhoofd links- of rechtsvoor stond, draait dit meestal naar voren. Het hoofd wordt dan geboren zoals bij achterhoofdsligging en is daarvan niet te onderscheiden. Wanneer het achterhoofd bij de indaling links- of rechtsachter stond, zal dit naar achteren draaien. Het hoofd wordt dan geboren in K.a.a. Het caput draait daarbij met de glabella om de symfyse. Na de geboorte is uit de vervorming van het hoofd en de plaats van het caput succedaneum te zien of er een kruinligging dan wel een achterhoofdsligging met verkeerde spildraai heeft bestaan. Omdat in kruinligging het hoofd met een grotere omvang het bekken en de vulvaring moet passeren, kan de uitdrijving langer duren, neemt de kans op een ruptuur toe en zal vaker een kunstverlossing nodig zijn.

5.5.8 pershouding In principe kan de vrouw bevallen in de houding die zij zelf prettig vindt. Dat kan bijvoorbeeld halfzittend in bed zijn, op de baarkruk, liggend op de zij, staand, hurkend (eventueel op de baarschelp), knielend of op handen en kniee¨n (figuur 5.14). Ook in de kliniek, waar het verlosbed vaak verschillende mogelijkheden heeft, zal men de

135

A

D

De normale baring

B

C

E

Figuur 5.14 Verschillende baringshoudingen. A Verticaal op de baarkruk. B Op handen en kniee¨n. C In zijligging. D Op de baarschelp. E In bad.

vrouw aanmoedigen en steunen bij het zoeken naar een voor haar goede pershouding. In veel landen vindt de uitdrijving traditioneel plaats in rugligging. Toch zal men de barende bij voorkeur niet plat op de rug laten persen in verband met de hemodynamische effecten. De zware uterus drukt de vena cava inferior dicht waardoor (afhankelijk van de collaterale circulatie) de veneuze terugvloed naar het hart afneemt. Daardoor vermindert ook de cardiac output, daalt de bloeddruk en vermindert dus de zuurstofvoorziening van het kind. De meeste vrouwen ervaren in deze houding ook vaak veel meer pijn in de rug dan in een verticale houding. Wanneer de barende plat op haar rug ligt en haar benen abduceert en flecteert in de heupgewrichten, verloopt de baring mechanisch gezien

meestal wel goed. In die houding wordt de bekkenuitgang namelijk ruimer doordat het sacrum ‘vrij’ ligt en gestrekt wordt. Doordat er tractie op de symfyse wordt uitgeoefend, wijkt de arcus pubis iets en neemt de afstand tussen de tubera ischiadica toe. Bij de halfzittende houding in bed wordt het sacrum door de onderlaag juist naar voren geduwd. In de hurkhouding is de dynamiek van het bekken dezelfde als bij plat op de rug liggen met opgetrokken kniee¨n en geabduceerde geflecteerde benen. De hurkhouding heeft daarbij het voordeel dat de barende, in tegenstelling tot wanneer zij plat op de rug perst, niet tegen de zwaartekracht in hoeft te persen. Bij een baring in verticale houding verloopt de communicatie wat gemakkelijker doordat de ver-

Praktische verloskunde

5

loskundige of arts op gelijke hoogte naast de barende zit. De vrouw kan de baby direct na de geboorte goed bekijken, zij kan met haar kind bezig zijn, het aanraken en oppakken op het moment dat zij daar zelf aan toe is. De lichte toename van het bloedverlies post partum bij een verticale baring wordt verklaard door de verminderde veneuze terugvloed. Daardoor bloeden perineumlaesies wat langer. Voor een gezonde vrouw is de klinische relevantie hiervan gering.

Verticale baring Uit onderzoek naar verschillen tussen persen in verticale houding en persen in rugligging blijkt dat bij een verticale baring: – de duur van de uitdrijving iets korter is – het foetale hartritmepatroon minder vaak afwijkend is – de arterie¨le pH van het navelstrengbloed hoger is – minder kunstverlossingen worden verricht – minder episiotomiee¨n nodig zijn – de uitdrijving als minder pijnlijk wordt ervaren – iets meer tweedegraadsrupturen voorkomen, en er daardoor vaker > 500 ml bloedverlies is.

Persadvies Als er goede weee¨n zijn, persen de meeste vrouwen op eigen initiatief krachtig mee; niets zal hen ervan weerhouden. Bij spontaan persen gebruiken vrouwen dikwijls verschillende perstechnieken door elkaar. Van nature starten vrouwen pas met persen als de contractie hevig wordt en dus niet vanaf het begin van de wee. Zij persen afwisselend met open en gesloten glottis gedurende korte periodes van vier tot zes seconden en zonder voorafgaand een ‘diepe hap lucht’ te nemen. Deze methode van spontaan persen is in onderzoek vergeleken met de traditionele wijze van persen, waarbij de verloskundige of arts de vrouw aanmoedigt na een flinke inademing de wee goed te benutten en tijdens een wee driemaal te persen, waarbij de lucht zo lang mogelijk (10-30 sec) wordt vastgehouden (valsalvamanoeuvre). Het blijkt dat bij de spontane perstechniek de uitdrijving weliswaar iets langer duurt, maar dat minder vaak een afwijkend ctg voorkomt, er minder perineumlaesies zijn en de arterie¨le pH van het navelstrengbloed hoger is. Door het lang

136

vasthouden van de adem door de moeder wordt de gaswisseling tussen moeder en kind blijkbaar negatief beı¨nvloed. Het beste advies is dus de barende te stimuleren een verticale pershouding aan te nemen en haar spontaan te laten persen. Ondersteunende en bemoedigende begeleiding tijdens de uitdrijving is voor de meeste vrouwen voldoende om op eigen kracht hun kind te baren. Tijdens effectief persen zijn de bekkenbodem en anus ontspannen. De vrouw kan het beste haar rug bol maken door haar hoofd naar voren te buigen. Bij zeer krachtig persen brengen vrouwen soms veel kracht over op armen, benen en schouders, waardoor spierpijn ontstaat. Met enkele aanwijzingen voor de juiste houding kan dat vaak goed worden gecorrigeerd. Persen op de baarkruk gaat – wanneer de vrouw haar voeten plat op de grond heeft – meestal spontaan goed, maar ook dan moet op een ontspannen houding worden gelet. Het is belangrijk dat de vrouw in de weee¨npauzes ontspannen en rustig kan doorademen. Dat is zowel in de halfzittende houding op bed als in de verticale houding op een baarkruk goed mogelijk. Bij een baring op de baarkruk kan de vrouw uitrusten in de armen van haar partner die tijdens de uitdrijving achter haar zit.

5.5.9 conditie van de foetus tijdens de uitdrijving De verloskundige let op de frequentie, de duur en de kracht van de weee¨n. Normaal zijn er tijdens de uitdrijving weee¨n om de 2-4 minuten, die ongeveer 45-60 seconden duren. Vijftien seconden na elke wee worden de kinderlijke harttonen gedurende 15-30 seconden beluisterd. Bij een baring zonder verhoogd risico voor de foetus kan dat met een houten stethoscoop, maar gemakkelijker voor de barende en de verloskundige is de dopplerapparatuur. Om vergissingen met de hartslag van de moeder te voorkomen, voelt men haar pols. De foetale hartfrequentie is normaal 110-160 slagen per minuut. Door het dieper komen en de compressie van het caput treedt in het begin van de uitdrijving een intracranie¨le drukverhoging op bij de foetus. Een normaal bloeddrukreguleringsmechanisme treedt in werking: de baroreceptoren (o.a. in de sinus caroticus) worden geprikkeld. Deze prikkelen op hun beurt de nervus vagus, waardoor de

137

hartfrequentie van de baby vertraagd wordt. Daardoor ontstaat de zogenoemde indalingsbradycardie. De hartactie daalt daarbij direct naar ongeveer 80 slagen per minuut om zich na uiterlijk tien minuten, als de baroreceptoren geadapteerd zijn, te herstellen naar de normale basisfrequentie. Deze bradycardie komt bij indalen van het caput regelmatig voor en zorgt weliswaar voor een – tijdelijke – verlaging van de pH maar is klinisch niet van betekenis. Daling van de foetale hartslag is ook normaal tijdens een uitdrijvingswee. De foetale hartslag kan dan dalen tot 80 of 60 slagen per minuut. Deze kortdurende deceleraties herstellen zich in de weee¨npauze binnen 30 seconden tot normale waarden (> 110/min). Tijdens krachtige contracties worden de uteroplacentaire vaten dichtgedrukt; eerst de venen en later ook de arterie¨n. Doordat de arterie¨n later worden dichtgedrukt, worden de intervilleuze ruimten tijdens de contractie extra gevuld met moederlijk bloed. Hierdoor wordt de gaswisseling met de foetus gewaarborgd. Een gezonde foetus heeft voldoende reserves om een baring goed te doorstaan. Een verminderde placentacirculatie kan onder andere ontstaan wanneer de foetus gedeeltelijk is uitgedreven en de uterus retraheert. De foetus vangt de verminderde zuurstoftoevoer op met anaerobe glycolyse, met als gevolg vorming van lactaat en daling van de pH. Door zijligging en een verticale houding kan de placentadoorbloeding verbeteren. Tijdens de uitdrijving is nauwkeurige controle van de toestand van de foetus noodzakelijk. Afwijkende hartritmepatronen die met de doptone kunnen worden waargenomen, zijn: – indalingsbradycardie die langer aanhoudt dan 10 minuten; – basishartfrequentie > 160 slagen per minuut; – in de weee¨npauze traag herstel (> 30 sec) naar de basishartfrequentie (late deceleratie); – in de weee¨npauze geen herstel naar de basishartfrequentie (persisterende bradycardie); – zowel bradycardie (< 110/min) als tachycardie (> 160/min) te horen in de weee¨npauze. Bij deze tekenen van foetale nood is controle door middel van ctg (zie figuren 8.9-8.11, 10.12) of bee¨indiging van de uitdrijving door middel van een episiotomie en expressie of kunstverlossing aan-

De normale baring

gewezen. Ook meconiumhoudend vruchtwater en abnormaal bloedverlies zijn aanwijzingen voor pathologie en reden voor ctg-controle. Bij afwijkingen op het ctg die verdacht zijn voor foetale hypoxie moet MBO worden verricht, tenzij wordt besloten over te gaan tot een kunstverlossing (paragraaf 10.16.2). In de thuissituatie zal men bij een bradycardie via een vaginaal toucher beoordelen of de geboorte binnen 15 minuten te verwachten is. Men tracht de geboorte te bespoedigen met behulp van (in volgorde van interventie) forse aanmoediging, bekkenbodemhulp, handgreep van Von Ritgen, episiotomie en expressie. (Zie voor problemen met betrekking tot langdurige uitdrijving en beperking van de uitdrijvingsduur paragraaf 10.2, voor hypoxie van de foetus tijdens de baring paragraaf 10.13.1).

5.5.10

progressie en duur van de uitdrijving

De gemiddelde duur van de uitdrijving bij een spontane partus is bij de nullipara ongeveer 45 minuten (mediaan 39 min) en bij de multipara ongeveer 13 minuten (mediaan 10 min). Dit zijn gemiddelden, want verrassende uitzonderingen zijn mogelijk. Factoren van invloed op de duur van de uitdrijving zijn pariteit van de moeder, het kindsgewicht, de stand van het voorliggend deel en de weee¨nkracht. De maximale duur van de uitdrijving kan voor de nullipara op twee uur worden gesteld en voor de multipara op e´e´n uur (paragraaf 10.2). Deze tijden zijn betrekkelijk arbitrair; overschrijding ervan is bij goede foetale cortonen niet direct gerelateerd aan een slechtere uitkomst, maar de kans dat na die tijd betreffende clie¨nte nog spontaan bevalt, is klein. Niettemin lijken deze termijnen redelijk, ook om tot goede afspraken met de tweede lijn te komen. Belangrijke variabelen die een rol spelen bij de beslissing om de barende tijdens de uitdrijving te verwijzen, zijn: – conditie van de foetus; – conditie van de vrouw; – mate van progressie; – weee¨nkracht; – indaling, stand, caput succedaneum en moulage.

Praktische verloskunde

5

Indien bij een nullipara na ongeveer 30-45 minuten het caput nog niet zichtbaar is, kan de progressie gecontroleerd worden door een vaginaal toucher. Bij een multipara kan men dat eerder doen. Het tijdstip van het toucher zal men mede laten afhangen van het feit of volkomen ontsluiting is bevestigd of dat men de uitdrijving is gestart op het klinische beeld. Bij het vaginaal toucher ter beoordeling van de progressie durante partu controleert men opnieuw, ook tijdens een wee, op de volgende punten: – Presenteert het kind zich in achterhoofdsligging, eventueel in kruinligging of zelfs in deflexieligging? (paragraaf 10.4.2) – Treedt de inwendige spildraai op, en hoe sterk is het caput geflecteerd? – Is het benige deel van het caput voorbij de spinae ischiadicae of door het vlak van H3? Het kind in achterhoofds- of kruinligging kan dan in principe (bij een normale bekkenuitgang) vaginaal geboren worden. – Is er voldoende uitdrijvende kracht en is er dus een caput succedaneum voelbaar? – In welke mate mouleert het caput en past het zich aan het bekken aan?

138

uitdrijvende kracht (dynamisch probleem), door een ongunstige stand, door een (relatieve) disproportie tussen het hoofd en het bekken (mechanisch probleem) of door een combinatie van factoren. Over het algemeen tracht men bij de primipara na een uur actief meepersen te beoordelen of een spontane vaginale baring mogelijk lijkt.

5.5.11

geboorte van het kind

Bij geringe uitdrijvende kracht ontbreken een caput succedaneum en moulage. Door de bovenstaande gegevens naast elkaar te leggen, kan men bepalen of de baring niet vordert door gebrek aan

Een welvend of opbollend perineum ontstaat wanneer het caput bijna de bekkenbodem heeft bereikt en de vrouw haar bekkenbodemspieren ontspant. Wanneer de anus verstrijkt, is het kinderhoofd op de bekkenbodem aangekomen en wordt de inwendige spildraai voltooid. Als de schedel zichtbaar is maar tussen de weee¨n weer terugveert, noemt men dat ‘insnijden’. Wanneer de schedel de hele vulvaring opvult, zichtbaar blijft tussen de weee¨n en niet meer terugglijdt, ‘staat’ de schedel, en wanneer de grootste omvang naar buiten komt, zegt men dat de schedel ‘doorsnijdt’. Dit laatste gebeurt bijna altijd in A.a.v. (figuren 5.13 en 5.15). Ook worden de termen ‘klein en groot segment zichtbaar’ gebruikt om aan te geven hoeveel van het caput zichtbaar is. Wanneer het hoofd zichtbaar wordt, zal men trachten het perineum langzaam op te laten rekken door de vrouw pers- en zuchtadviezen te geven, waarna het hoofd geleidelijk geboren wordt.

A

B

Figuur 5.15 Geboorte van de schedel. A De schedel snijdt in en staat. B De schedel is bijna geboren.

139

Bloedverlies vo´o´r de geboorte van het hoofd wijst op een ruptuur van de vaginawand. Als het hoofd aan het begin van een wee geboren wordt, zal er nog uitdrijvende kracht zijn om in dezelfde wee de geboorte van de schouders te laten plaatsvinden. Wanneer het hoofdje aan het eind van een wee geboren wordt, is het raadzaam op de volgende wee te wachten met de geboorte van de schouders, zodat deze min of meer spontaan geboren zullen worden en onnodig uitwendige kracht door de hulpverlener achterwege blijft. Uit onderzoek is gebleken dat dit niet schadelijk is voor het kind. Soms zal de vrouw wel mee moeten persen, maar meestal wordt het kind geboren door de uitdrijvende kracht van de uterus. Bij een verticale baring kan de geboorte van het hoofd door de verloskundige en de aanstaande ouders in een spiegel gevolgd worden. In verticale houding kan het laatste deel van de uitdrijving ineens snel gaan. De verticaal barende vrouw kan men vanaf het moment waarop van het caput een klein segment zichtbaar is, het best alleen laten zuchten. De zwaarte- en weee¨nkracht zijn in die houding meestal ruim voldoende om het kind geboren te laten worden. Er zijn diverse manieren om de geboorte van het caput te begeleiden. Ze hebben meestal tot doel een perineumruptuur te voorkomen. Als de schedel staat, kan de rechterhand het perineum steunen en daardoor de deflexie van het caput bevorderen, waardoor de draaicirkel om de symfyse zo kort mogelijk wordt. De linkerhand kan eventueel gebruikt worden om de snelheid van doorsnijden van de schedel te verminderen. Ook worden de labia en het perineum wel ‘afgeschoven’ over het caput, door tijdens een wee met de duim aan de ene zijde en de vingers aan de andere zijde de labia lateraal en sacraalwaarts te bewegen. Vaak is echter geen enkele hulp nodig bij het doorsnijden van het kinderhoofd. In een Engels onderzoek werd een beleid waarbij het perineum actief werd ondersteund, vergeleken met een beleid waarbij geen ondersteuning van het perineum werd gegeven. Er werden geen klinisch relevante verschillen gevonden. Als het perineum sterk rekt, dreigt een ruptuur te ontstaan. Dat is meestal niet erg; bij veel nulliparae ontstaat een eerste- of tweedegraadsperineumruptuur. Een episiotomie ter voorkoming van een ruptuur is niet zinvol. Soms kan een epi-

De normale baring

siotomie worden gedaan om de baring te versnellen, bijvoorbeeld bij foetale nood. Een andere mogelijkheid om de baring te versnellen, is bij de staande schedel via het perineum posterior, achter de anus, de kin van het kind met de ulnaire zijde van de hand of de vingertoppen aan te haken. Buiten een wee tracht men nu de deflexie van het caput te bevorderen door het caput richting symfyse te duwen. Dit is de gemodificeerde handgreep van Von Ritgen. Wanneer het hoofd doorsnijdt, draait het met de nekhaargrens om de symfyse en is het geboren. Men voelt nu in de halsgroeve naar een omstrengeling door de navelstreng en haalt die zo nodig af over het achterhoofd of over de schouders. Lukt dat niet, dan knipt men de navelstreng in de vulva tussen twee kochers door. Met een gaasje worden neus en mond schoongeveegd. Doordat de schouders zich aan de bekkenuitgang en de uitgang van het weke baringskanaal aanpassen, maakt de schedel nu de uitwendige spildraai, met het achterhoofd naar de kant van de rug (zie figuur 5.13). Hiervoor moet de barende nog even persen. Wanneer de barende in bed ligt, wordt nu de schedel biparie¨taal omvat en tijdens persen sacraalwaarts bewogen tot de voorste schouder net geboren is. Vervolgens wordt de schedel onder zuchten van de barende symfysewaarts bewogen, zodat de achterste schouder ook geboren wordt. Als men het caput na de geboorte van de voorste schouder nog verder sacraalwaarts beweegt, moet de achterste schouder met een grotere omvang de vulvaring passeren en neemt het risico op een ruptuur toe. Vervolgens haakt men het kind aan in de oksels en extraheert het in de richting van het baringskanaal (naar de buik van de moeder) tot het geboren is. Afhankelijk van de wens van de moeder kan men haar het kind dan aanreiken of op haar buik leggen. Zo nodig worden neus, mond- en keelholte schoongeveegd met een gaasje. Dat is het geval bij meconiumhoudend vruchtwater en wanneer het kind niet direct spontaan ademt. Ee´n en vijf minuten na de geboorte bepaalt men de apgarscore (paragraaf 5.9). De navelstreng wordt bij voorkeur pas na minimaal drie minuten afgeklemd. Indien pas wordt afgeklemd als de navelstreng volledig gestopt is met pulseren, kan het neonatale bloedvolume met 32% toenemen. Hierdoor wordt ane-

Praktische verloskunde

5

mie (op de leeftijd van 3 maanden) voorkomen. Bovendien draagt de langzame overgang naar de neonatale circulatie (waarbij de ductus arteriosus en het foramen ovale zich sluiten en de neonatale systemische circulatie zich geleidelijk vult) ertoe bij dat de alveoli zich openen door perfusie van de alveolaire capillairen. Het kind hoeft hiervoor niet lager te liggen dan de placenta. Als de pulsaties in de navelstreng zijn gestopt, plaatst men twee kochers (of e´e´n kocher en e´e´n navelklem) en knipt de navelstreng in de bescherming van de hand door. Nu kan eventueel een buisje bloed worden afgenomen uit het deel van de navelstreng dat uit de vulva hangt, bijvoorbeeld om de bloedgroep van het kind te bepalen bij een resusnegatieve moeder. De baby kan, ook als hij is afgenaveld, het best bij de moeder blijven liggen. Voor de band tussen moeder en kind is het belangrijk dat moeder en kind lijfelijk contact met elkaar hebben en zo veel mogelijk dicht bij elkaar zijn. Ook ter voorkoming van afkoeling is het belangrijk dat het kind direct huidcontact (dus bloot) met de moeder heeft. Het blijkt dat kinderen die op deze manier worden opgevangen hogere temperaturen hebben dan kinderen die aangekleed in een verwarmd bedje worden gelegd. Het kind zal na verloop van tijd zelf op zoek gaan naar de borst, maar meestal zal de moeder of de verloskundige het kind helpen en de tepel aanbieden (paragraaf 6.3.1). Het eerste uur post partum is de baby meestal nog goed wakker; het is belangrijk de baby dan te laten zuigen aan de borst.

5.5.12

ontwikkelen van het kind in andere baringshoudingen

Bij een verticale baring (kruk, hurken, baarschelp) (zie figuur 5.14) is het meestal niet nodig het caput sacraalwaarts en symfysewaarts te bewegen. Als het caput geboren is, volgen de schouders meestal spontaan. Men houdt de rechterhand met aaneengesloten vingers onder de vulva, achter het hoofd, zodat de achterste schouder op de hand terechtkomt als die geboren wordt. De rechterhand beweegt het kind in de richting van het baringskanaal, dat is nu symfysewaarts. Met de andere hand worden de heupen opgevangen, waarna het kind verder in de richting van het baringskanaal wordt geleid. Na de geboorte kan het kind op een kussen voor de moeder worden ge-

140

legd of kan de moeder haar kind direct aanpakken. Als de schouders niet vanzelf komen, omvat men het hoofd biparie¨taal en beweegt het – terwijl de vrouw zucht of heel zacht perst – sacraalwaarts om de voorste schouder geboren te laten worden. Direct daarna wordt onder zuchten het hoofdje symfysewaarts bewogen om de achterste schouder geboren te laten worden. In knie-ellebooghouding (of knie-hand/all fours) is ontwikkelen van de schouders ook vaak niet nodig. Na de uitwendige spildraai zal men het caput met de ene hand in de richting van de symfyse begeleiden en met de andere hand het kind opvangen. Als ontwikkelen wel nodig is, beweegt men het kind eerst sacraalwaarts (is nu naar boven) en dan symfysewaarts, waarna het kind tussen de kniee¨n van de moeder op de onderlaag wordt gelegd. In zijligging is de ontwikkeling van het caput niet anders dan in halfzittende houding of rugligging.

5.5.13

episiotomie

De episiotomie is een van de meest toegepaste interventies bij de baring. Bij een episiotomie worden het perineum en de daaronder liggende spieren ingeknipt om een ruimere uitgang van het weke baringskanaal te verkrijgen. Men spreekt van een primaire episiotomie als voor de baring al vaststond dat een episiotomie zou worden gemaakt om grote druk op de bekkenbodem te voorkomen. De indicatie voor een secundaire episiotomie wordt tijdens de uitdrijving gesteld. De frequentie wisselt sterk per verloskundige praktijk en per kliniek. In Nederland wordt door verloskundigen, bij een laagrisicopopulatie, ongeveer 25% episiotomiee¨n gezet. Uit onderzoek is gebleken dat in de groep waar ‘bij elke twijfel’ een episiotomie werd verricht (resulteerde in ruim 50% episiotomiee¨n) niet minder vaak ernstig letsel of slechte neonatale conditie voorkwam dan in de groep waar dit ‘als het niet anders kon’ (10%) werd gedaan. Op grond hiervan lijkt het aannemelijk dat circa 10% episiotomiee¨n ‘optimaal’ is. Uit meta-analyse blijken – ook op langere termijn – geen verschillen te bestaan in urine-incontinentie, dyspareunie of andere pijn. Meestal wordt een mediolaterale episiotomie gemaakt, met de inci-

141

sie vanuit het midden van de commissura posterior schuin naar achteren, ongeveer twee vingers breed naast de anus, zodanig dat de musculus sphincter ani niet wordt geraakt (figuur 5.16B). Een mediane episiotomie is een knip vanuit de commissura posterior in de mediaanlijn naar achteren. Hierbij is de kans groter dat de episiotomie doorscheurt naar de musculus sphincter ani. Bij vrouwen die een infibulatie (zie figuur 4.2) hebben ondergaan, wordt een episiotomia anterior gedaan in het littekenweefsel aan de voorzijde van de vulva. Meestal is een tweede episiotomie mediolateraal dan niet noodzakelijk. Een ‘dreigende totale of sfincterruptuur’wordt nogal eens als indicatie genoemd, maar dat is onjuist. Een totale ruptuur bij een spontane partus is zeldzaam (frequentie circa 4 per 1.000) en het ontstaan ervan kan niet van tevoren worden voorspeld. Het systematisch proberen een totale ruptuur te voorkomen door episiotomiee¨n te maken, heeft tot gevolg dat het perineum onnodig vaak wordt gelaedeerd. Eerst wordt het perineum (of de labia bij een episiotomia anterior) lokaal verdoofd met lidocaı¨ne 1%. Wanneer de schedel bijna staat, brengt men in de weee¨npauze de wijs- en middelvinger van de ene hand tussen de schedel en de bekkenbodem. De schaar wordt nu op geleide van de vingers zo diep mogelijk, geopend ingebracht. Op het hoogtepunt van de wee knipt men met een enigszins duwende beweging de bekkenbodemspieren door. De incisie is 3-4 cm lang. Het hoofd volgt meestal direct na de episiotomie. Wanneer het caput niet geboren wordt, is de episiotomie waarschijnlijk te vroeg gezet. De wond kan dan flink bloeden.

Indicaties voor een episiotomie Van moederlijke zijde: – sfincterruptuur met rectumlaesie in de anamnese – vrouwen met infibulatie – bij een forcipale extractie en soms bij een vacuu ¨mextractie – niet vorderen van de uitdrijving door te sterke weerstand van het perineum – bekorten van de uitdrijving bij maternale ziekten – prolapsplastiek of andere vulvovaginale operatie in de anamnese.

De normale baring

Van de zijde van de foetus: – bij foetale nood, als de geboorte niet spoedig verwacht wordt – soms bij vroeggeboorte. Hoewel het kind klein is, moet het hoofd te sterke druk bespaard blijven. Vaak glijdt het caput echter ook zonder episiotomie gemakkelijk door de vulva.

5.6

Het derde tijdperk: het nageboortetijdperk

De duur van de periode tussen de geboorte van het kind en de geboorte van de placenta kan precies worden vastgesteld. De pijn is nu verdwenen. Zodra de baby is geboren, controleert men de hoogte van de fundus uteri. De uterus verkleint zich als gevolg van retractie en contracties tot ongeveer navelhoogte. Bij de grande multipara en bij een tweede kind in utero staat de fundus na de geboorte van het kind vaak hoger. De intra-uteriene druk tijdens de contracties is nu veel hoger dan in het tweede tijdperk van de baring, doordat de wand van de uterus weer dikker is geworden. De placenta kan zich niet verkleinen en uit verscheuringen in de decidua ontstaat retroplacentair bloedverlies. Door het hematoom dat nu gevormd wordt en door de contracties die het oppervlak van de uterus kleiner maken, wordt de placenta in een aantal minuten losgewoeld. Het loslaten van de vliezen gaat iets langzamer. Na gemiddeld vijftien minuten komt de placenta los van de uteruswand en wordt uitgedreven in het onderste uterussegment. Tekenen van loslaten van de placenta kunnen zijn: – De fundus uteri stijgt door het retroplacentaire hematoom. – De uterus verandert van vorm (zandloper) en ligt soms naar rechts afgeweken. – Er is sprake van helderrood vaginaal bloedverlies. – De navelstreng komt (op een contractie) naar buiten. – De navelstrengvaten zijn leeg.

Praktische verloskunde

142

A

m.iliococcygeus m.pubococcygeus

5

rectum m.obturatorius internus m.pubovaginalis vagina urethra B

m.ischiocavernosus m.bulbospongiosus diaphragma urogenitale m.transversus perinei superficialis mediolaterale episiotomie m.sphincter externus m.levator ani lig.anococcygeum m.gluteus maximus

Figuur 5.16 De bekkenbodem wordt gevormd door het diaphragma pelvis (spieren) en het diaphragma urogenitale (spieren en bindweefsel). A De spieren van het diaphragma pelvis. B Bekkenbodem met opgerekte spieren en een doorsnijdend caput. De blauwe lijn geeft de plaats van een mediolaterale episiotomie aan.

5.6.1 expectatief beleid De geboorte van de placenta en vliezen wordt rustig afgewacht, onder controle van fundushoogte, uteruscontractie en bloedverlies. De gemiddelde duur van het nageboortetijdperk is ongeveer 15 minuten. Contractie van de uterus kan gestimuleerd worden door de baby aan de borst te laten zuigen, waardoor oxytocine vrijkomt. Met behulp van de handgreep van Ku¨stner kan worden vastgesteld of de placenta los ligt (figuur 5.17). Daartoe houdt men met de ene hand de navelstreng onder spanning en drukt men, op de goed gecontraheerde uterus, met de ulnaire zijde

van de andere hand, ter hoogte van de contractiering (vlak boven de symfyse). Als de placenta los in het OUS ligt, komt de navelstreng naar buiten of blijft liggen. Zit de placenta nog vast, dan gaat de navelstreng mee naar binnen. Deze handgreep voert men direct uit als er te veel bloedverlies is of als de fundus abnormaal stijgt. De handgreep is soms moeilijk te interpreteren, vooral als het nageboortetijdperk actief geleid is, waarbij een sterke kramp van de contractiering optreedt. Het spontaan naar buiten komen van de navelstreng is ook een teken dat placenta los ligt. Men kan de losliggende placenta geboren laten worden door de vrouw te laten persen en de buik-

143

A

B

De normale baring

corpus uteri als stempel de placenta uit het ous wordt gedreven. Deze handgreep heet ‘stempelen’. Hierbij moet men, als de placenta wordt uitgedreven de hand vlak boven de symfyse plaatsen en het corpus uteri in de richting van de navel bewegen om inversie te voorkomen. Als na de geboorte van de placenta de vliezen niet direct volgen, kan men die – geklemd in een kocher – met een roterende beweging voorzichtig naar buiten leiden. In verband met het gevaar op een inversio uteri zal men, bij expectatief leiden van het nageboortetijdperk, nooit aan de navelstreng trekken. Bij een bevalling in verticale houding worden de placenta en vliezen, onder invloed van de zwaartekracht, vaak wat sneller spontaan geboren. Na de geboorte van de placenta en de vliezen wordt het totale bloedverlies gemeten (matjes wegen, bloed in maatbeker) of geschat en bepaalt men opnieuw de hoogte van de fundus uteri. Meestal staat de uterus nu e´e´n tot twee vingers onder de navel en is hij goed gecontraheerd. Dit zijn de uitgangswaarden voor de controles in het vierde tijdperk. Overigens is het bekend dat de hulpverlener het bloedverlies post partum vaak onderschat, vooral als dit wat ‘ruim’ is. In de eerste lijn wacht men de geboorte van de placenta een uur af, mits er niet te veel bloedverlies is. Met enige regelmaat zal men pogen de placenta geboren te laten worden. Na een uur wordt de kans op een spontane geboorte klein en is specialistische hulp geı¨ndiceerd. In de thuissituatie is het verstandig al eerder transport te regelen.

Figuur 5.17 Handgreep van Ku ¨ stner in het nageboortetijdperk.

5.6.2 actief leiden nageboortetijdperk

A Bij de handgreep van Ku¨stner wordt een vastzittende placenta met de uterus omhoog gedrukt, waardoor de navelstreng naar binnen wordt getrokken. B Een losliggende placenta wordt met de navelstreng iets naar buiten gedrukt.

spieren te steunen. De afgeweken uterus wordt daartoe eerst gecentreerd en de linkerhand wordt dwars op de musculi recti abdominis geplaatst; terwijl de vrouw meeperst, geeft de linkerhand enige tegendruk. Een andere methode is het gecontraheerde corpus uteri naar beneden te drukken, zodat met het

De duur van het actief geleide nageboortetijdperk is bij de aterme partus gemiddeld < 10 minuten. Binnen een halfuur na de geboorte van het kind is 90% van de placenta’s geboren. Uit een Nederlands onderzoek blijkt dat door routinematige toediening van uterotonica (actief leiden met 5 IE oxytocine) in het nageboortetijdperk het gemiddelde bloedverlies post partum vermindert, maar niet klinisch relevant (90 cc). Het percentage fluxus (> 1.000 cc) halveerde door het gebruik van oxytocine (van 11,9% naar 6,3%), maar de behoefte aan intraveneuze stabilisatie of bloedtransfusie alsmede langetermijneffecten waren niet ver-

Praktische verloskunde

5

schillend tussen de groepen. Daarom twijfelen sommige hulpverleners aan het nut van actief leiden van het nageboortetijdperk, terwijl er ook fervente voorstanders zijn. In Nederland wordt voor actief leiden van het nageboortetijdperk na de geboorte van het kind 5-10 IE oxytocine i.m. toegediend. Indicaties voor toediening van uterotonica in de eerste lijn zijn: – manuele placentaverwijdering en/of hpp in de anamnese (partus in ziekenhuis); – weee¨nzwakte, langdurige baring; – anemie; – plotseling veel bloedverlies met de placenta nog in utero (gedeeltelijke loslating). Oxytocine heeft een korte halfwaardetijd, dus wanneer al eerder oxytocine is gegeven kan dit na ongeveer een kwartier herhaald worden.

Oxytocine Oxytocine veroorzaakt ritmische uteruscontracties. De contraherende werking begint 2-4 minuten na de injectie en duurt een halfuur tot een uur.

144

600 microgram misoprostol p.o. vergeleken met 10 IE oxytocine i.m of i.v. In de misoprostolgroep waren meer vrouwen met bloedverlies > 1.000 ml en werd vaker nog een uterotonicum toegediend dan in de oxytocinegroep. Ook kwamen in de misoprostolgroep meer bijwerkingen in het eerste uur post partum voor, zoals trillen en koorts (> 38 8C). Oxytocine blijft vooralsnog het beste middel voor het actief leiden van het nageboortetijdperk. Voor een patie¨nt die vanwege een fluxus vervoerd moet worden naar het ziekenhuis, en bij wie zowel oxytocine als ergometrine onvoldoende therapeutisch effect heeft gehad, is misoprostol waarschijnlijk zinvol. De verloskundige is vooralsnog niet bevoegd dit middel toe te passen.

Controlled cord traction (CCT) Na toediening van een oxytocicum wordt de placenta, die nog vastzit in het corpus uteri, losgetrokken. De handelwijze wordt beschreven in paragraaf 10.15.1. Deze handeling wordt bij een thuisbevalling liever niet uitgevoerd in verband met het risico op een inversio uteri. De kans op inversie is echter te verwaarlozen wanneer men alleen trekt als de uterus goed gecontraheerd is.

Methylergometrine Methylergometrine kan in een concentratie van 0,2-0,4 mg i.m. worden gegeven. Het middel veroorzaakt binnen e´e´n minuut na toediening een continue sterke contractie van de uterus; de werking houdt 4-6 uur aan. In verband met (de soms ernstige) bijwerkingen zoals misselijkheid, braken, hypertensie en myocardinfarct wordt methylergometrine niet als profylaxe toegediend. Bij extreem bloedverlies door atonie is het voor de hulpverlener in de eerste lijn het enige middel om de bloeding na de geboorte van de placenta te stoppen (paragraaf 10.15.1).

Misoprostol Misoprostol is een prostaglandine-E1-analoog met een sterk uterotonisch effect. In Nederland is het alleen geregistreerd voor gebruik bij maag- en darmulcera. Het middel is goedkoop en wordt geleverd in tabletten van 200 microgram. In tegenstelling tot oxytocine en methylergometrine is misoprostol makkelijk houdbaar en oraal toe te dienen. Mede daardoor lijkt het ook zeer geschikt voor gebruik in derdewereldlanden. In een multicenteronderzoek is

5.6.3 onderzoek van placenta en vliezen Men controleert of de placenta compleet is; een achtergebleven placentarest is een indicatie voor natasten (paragraaf 10.15.2). Bij incomplete vliezen hoeft niet te worden nagetast. Men onderzoekt de vliezen op volledigheid en bij de randen van de placenta let men op eventuele ‘doodlopende’ vaten, die duiden op een bijplacenta die is achtergebleven. Voorts bepaalt men de doorbloeding van de placenta, de insertieplaats van de navelstreng en de aanwezigheid van twee arterie¨n en een vene (paragraaf 3.6.4). Kalkafzettingen zijn niet van klinische betekenis. Infarcten ontstaan wanneer de spiraalarterie¨n afgesloten worden en de placenta plaatselijk ischemisch wordt en necrotiseert. Oude infarcten zijn bleek van kleur doordat bindweefsel het necrotische placentaweefsel heeft vervangen. Eventueel kan het placentagewicht, zonder vliezen en navelstreng, worden bepaald. Het gewicht is gemiddeld ongeveer 500 gram a` terme en is sterk gecorreleerd met het kindsgewicht. Ook eventuele afwijkingen van de vorm en de struc-

145

De normale baring

tuur van de placenta worden genoteerd. Soms komt men ‘ware of valse knopen’ in de navelstreng tegen. De gelei van Wharton beschermt de bloedvaten tegen dichtdrukken.

5.7

Het vierde tijdperk: de postplacentaire periode

De eerste twee uur na de geboorte van de placenta blijft men bij (in de buurt van) de kraamvrouw en de pasgeborene. Na de bevalling ziet men dat bij 25-50 procent van de vrouwen sprake is van rillen. Meestal begint het kort na de geboorte en houdt het maximaal een uur aan. Het lijkt op een koude rilling, maar er is geen koorts. Het rillen vertoont overeenkomsten met een – milde – transfusiereactie, mogelijk op basis van een tijdens de baring opgetreden foetomaternale transfusie. Het rillen neemt vanzelf af en behoeft geen therapie. De controle in deze periode houdt in: – onderzoek van de placenta op volledigheid (zie hierboven); – bloedverlies; – contractie van de uterus; – algemene conditie van de pasgeborene; – bloeddruk en polsfrequentie; beide worden na een uur gemeten, bij te sterk bloedverlies eerder; bij voor of tijdens de baring gemeten afwijking vaker. – inspectie van het perineum; een eventuele ruptuur of episiotomie kan nu onder lokale verdoving worden gehecht (paragraaf 5.8.3).

Bloedverlies bij thuisbevalling Voordat besloten wordt een bevalling thuis te laten plaatsvinden, moet de verloskundige zich ervan vergewissen dat de plaats gemakkelijk bereikbaar is voor het ambulancepersoneel als transport naar het ziekenhuis noodzakelijk zou zijn. Zo nodig verplaatst men de bevalling van slaap- naar woonkamer. Verder is het van belang alle verloskundige handelingen en controles van RR en pols nauwkeurig te documenteren. Ook worden tijdstippen genoteerd van: ambulanceoproep, inbrengen infuus, arriveren van de ambulance thuis en in het ziekenhuis en de start van tweedelijnszorg. Als onderdeel van de eerdergenoemde studie naar ernstige morbiditeit in Nederland werd bij een audit van negen gevallen van zeer

ernstig bloedverlies na een thuisbevalling in acht gevallen de zorg, met name betreffende bovengenoemde punten, als substandard beoordeeld.

De gemeten gemiddelde hoeveelheid bloedverlies bij de geboorte van de placenta bedraagt 550 cc (90 cc minder als er actief geleid wordt). Het is goed zich te realiseren dat bij het meten van het bloedverlies post partum, altijd een deel vruchtwater wordt meegewogen. Uit Nederlands onderzoek blijkt dat de gemiddelde hoeveelheid vochtverlies bij een bevalling 268 cc bedraagt, met een spreiding van 61-814 cc. In dit onderzoek werd het eerste matje na de bevalling van het kind (dat waarschijnlijk de grootste hoeveelheid vocht bevatte) direct weggegooid en niet meegewogen. Als te veel bloedverlies wordt een hoeveelheid beschouwd van 1.000 cc of meer. Men spreekt dan van fluxus post partum (paragraaf 10.15.1). De theorie hierachter is dat elke gezonde zwangere een groter circulerend volume heeft om de placenta te kunnen doorbloeden. Met de geboorte van de placenta heeft zij als het ware een liter bloed ‘over’ en kan dit dus missen. In de Angelsaksische literatuur spreekt men echter van post partum hemorrhage bij een bloedverlies > 500 ml. Bij gezonde vrouwen is dit geen klinisch relevante maat. Bij vrouwen met een lager Hb bevat het volume verloren bloed minder cellen. De door de bloeding opgetreden Hb-daling zal daarom bij deze vrouwen minder groot zijn.

Anemie en bloedverlies bij de baring wereldwijd In grote delen van de wereld zijn anemie en bloedverlies bij de baring wel een groot probleem. In de hele wereld overlijden jaarlijks ongeveer 100.000 vrouwen aan overmatig bloedverlies bij de baring. In Nederland is de maternal mortality ratio (zie hoofdstuk 1) voor fluxus 0,67 per 100.000 levendgeborenen. Van deze sterfte vindt 20% plaats bij Jehovah’s getuigen, die bloed weigeren. Bij hen is de MMR 68 per 100.000; 1306 hoger.

De bloeding uit het placentabed komt tot staan door contractie en retractie van de uterusspier, die

Praktische verloskunde

5

146

de bloedvaten dichtdrukt en de spiraalarterie¨n afklemt. Ook door vasoconstrictie van de arterie¨n vermindert het bloedverlies. Ten slotte speelt fibrinevorming op het wondvlak van de placenta een rol bij het tot staan komen van de bloeding. Bij atonie van de uterus vormen zich bloedstolsels in de uterus die de contractie belemmeren. Controle van de fundushoogte en de uterustonus is daarom essentieel. Zo nodig kan men bloedstolsels uit de gecontraheerde uterus drukken en de blaas legen. Bij overmatig bloedverlies zal men altijd eerst proberen de oorzaak te achterhalen: – is het bloed afkomstig uit sterk bloedende laesies in het baringskanaal; – een incomplete placenta of – een uterusatonie door andere oorzaak. Wanneer de bloeding na de geboorte van de complete placenta en de vliezen niet stopt, en het bloedverlies in de richting van 1.000 ml komt, geeft men (opnieuw) een uterustonicum. Bij 1.500 cc bloedverlies dreigt bij de overigens gezonde zwangere hemodynamische instabiliteit. De verloskundige zorgverlener zal er zorg voor moeten A

Figuur 5.18 Ruptuur van het perineum. A Eerstegraadsruptuur. B Tweedegraadsruptuur. C Derdegraadsruptuur.

B

dragen de patie¨nte te hospitaliseren ruim voordat deze hoeveelheid bereikt is. Voor een uitgebreide bespreking van de fluxus post partum, zie paragraaf 10.15.1.

5.8

Perineumletsel

Na de geboorte van de placenta en de vliezen wordt het perineum geı¨nspecteerd op rupturen (figuur 5.18). Bij de geboorte van het kind kunnen laesies ontstaan aan de vaginawand, bekkenbodemspieren, labia minora en cervix. Een cervixruptuur is een zeldzame maar ernstige complicatie. De gradatie van perineumrupturen is weergegeven in tabel 5.3.

5.8.1 inspectie Voor inspectie van het perineum moet de vrouw ontspannen met opgetrokken kniee¨n en gespreide benen liggen. Met twee gazen dept men voorzichtig het bloed weg; bij voorkeur niet veC

147

Tabel 5.3

De normale baring

Gradatie van perineumrupturen

rupturen

huid

eerste graad

+

tweede graad

+

subcutis

vaginawand

perineumspieren (m. bulbocavernosus, m. transversus perinei sup., m. transversus perinei prof., eventueel m. pubococcygeus)

m. sphincter ani externus

rectumslijmvlies

±/+ +

±/+

+

derde graad

+

+

+

+

+

vierde graad

+

+

+

+

+

episiotomie

+

+

+

+

gen, dat is erg pijnlijk en bevordert de bloedstelping niet. Door de wijsvinger en duim tussen de labia majora te plaatsen, worden de labia minora en eventuele rupturen zichtbaar. Om een perineum- en/of vaginawandruptuur te ontdekken, moet men met de vingers de vagina in gaan en de labia minora spreiden. Men inspecteert van boven naar beneden. Het is belangrijk de top van de vaginawandruptuur a` vue te krijgen. Als de grootte van een ruptuur door het spreiden van de labia niet met zekerheid kan worden vastgesteld, kan men door een rectaal toucher het wondgebied goed a` vue brengen. Na rectaal onderzoek gebruikt men een nieuwe steriele handschoen. Een eerstegraadsruptuur hoeft niet te worden gehecht. Een labiumruptuur kan worden gehecht met gebruikmaking van een lokaal anestheticum (lidocaı¨nespray 10%). Het hechten van een ruptuur of episiotomie (figuur 5.19) gebeurt onder infiltratieanesthesie. Een derde- en vierdegraadsruptuur moet onder (algehele) anesthesie zorgvuldig worden gehecht door een gynaecoloog. Soms wordt hierbij volstaan met pudendusanesthesie, een vorm van geleidingsanesthesie waarbij onder de spinae ischiadicae lokaal lidocaı¨ne 1% geı¨nfiltreerd wordt.

5.8.2 hechtmateriaal De spieren en vaginawand hecht men met een ronde naald, de huid met een kleine snijdende naald. Als hechtmateriaal voor spieren, vaginawand en huid kiest men voor synthetisch oplosbaar materiaal zoals Vicryl en Dexon; men hecht bij

+

voorkeur met atraumatisch materiaal. Vicryl en Dexon lossen op door middel van hydrolyse en veroorzaken daardoor weinig weefselreactie. Sommige mensen zijn allergisch voor Vicryl: als dit bekend is dient er voor de bevalling een alternatief voorhanden te zijn.

5.8.3 volgorde van hechten en techniek Eerst worden kleine spuitende bloedvaten (0) onderbonden met een kruissteekje. Daartoe wordt een draad met een kleine, liefst atraumatische naald ingestoken bij 1. Die draad komt weer naar buiten bij 2, wordt iets doorgetrokken, weer ingestoken bij 3 en komt weer naar buiten bij 4. De einden van de draad bij 1 en 4 worden geknoopt. 1

3 0

2

4

Het verdient de voorkeur de vaginawand, de spieren, het subcutane vetweefsel en de huid doorlopend te hechten. Dit geeft minder dyspareunie drie maanden post partum. Hierbij wordt de volgorde aangehouden zoals hiervoor beschreven.

Vervolgens wordt de vaginawand gesloten, dan de labia minora en de spieren, daarna de subcutis en de huid. Eenzijdige kleine rupturen hoeven niet

Praktische verloskunde

148

A aanhechting top vaginawand

B hechten vaginawand

C hechten m. bulbospongiosus

D hechten spierlaag

E intracutane huidhechting

F afhechten

5

Figuur 5.19 Hechten van een ruptuur. Weergegeven wordt hoe met ´e´en doorlopende draad vaginawand, spieren en huid worden gehecht.

gehecht te worden. In verband met de kans op verkleven hecht men dubbelzijdige labiumrupturen wel. De hechtingen worden altijd vanuit de apex gelegd, dat wil zeggen de plaats waar de wond eindigt. De vaginawand hecht men vooral voor de hemostase. Bij het hechten van de vaginawand

legt men de eerste hechting iets boven de top om de retraherende bloedvaten te onderbinden. Het is belangrijk ervoor te waken te diep, door het rectovaginale septum, in te steken, omdat daardoor fistels kunnen ontstaan. De laatste hechting van de vaginawand wordt vlak voor de hymenrand gelegd.

149

Spieren De spieren worden in een of twee lagen gehecht. Het is het beste de wond met zo min mogelijk materiaal toch goed adapterend te hechten en alle knopen onder het huidoppervlak te plaatsen. In de commissura posterior plaatst men geen hechtingen. Bij een grote ruptuur, maar zeker bij een episiotomie kan men voordat de spieren worden gehecht, een steunhechting in de musculus bulbocavernosus plaatsen. Hierdoor ontstaat een beter inzicht in de anatomische verhouding. De hechtingen moeten niet al te strak aangetrokken worden om doorsnijden van het weefsel te voorkomen. Door oedeemvorming worden de hechtingen de eerste dagen post partum ook al strakker.

Huid Wanneer de ruptuur goed adapterend is gehecht, heeft het de voorkeur de huid niet, of intracutaan met een doorlopende draad (synthetisch, oplosbaar materiaal) te sluiten (figuur 5.19). Van deze laatste techniek is bewezen dat ze minder pijnklachten in het kraambed veroorzaakt dan de losgeknoopte manier. Voor doorlopend hechten maakt men in de top van de wond (distaal van de vulva) een aanhechting van de draad. Daarna neemt men zigzaggend steeds kleine beetjes (circa 0,5 cm) weefsel intracutaan op. Daarbij maakt men met de naald een min of meer ronddraaiende beweging. Tussendoor trekt men de draad aan. De draad voor de afhechting wordt verkregen door de laatste draad niet helemaal door te trekken en te knopen met de lus die dan overblijft.

Rectaal toucher Na het hechten voert men altijd een rectaal toucher uit om er zeker van te zijn dat er geen hechtingen door het rectum zijn gelegd. Als dat het geval is, worden alle draden verwijderd en moet opnieuw worden gehecht.

5.8.4 wondverzorging De wond wordt na iedere toiletgang schoongespoeld en de eerste week regelmatig geı¨nspecteerd. De hechtingen in het labium en de losgeknoopte hechtingen worden op de zesde/zevende dag verwijderd. De doorlopende draad hoeft niet verwijderd te worden. Bij tekenen van geringe infectie worden zitba-

De normale baring

den voorgeschreven. Bij een ernstige wondinfectie worden de hechtingen verwijderd om de genezing van de ontsteking te bevorderen (paragraaf 6.1.3). De wond geneest nu per secundam. Meestal genezen rupturen en episiotomiee¨n fraai, zonder infectie.

Huid hechten? Hechtingen in het perineum veroorzaken bij de kraamvrouw veel ongemak en pijn. Uit onderzoek blijkt dat kleine rupturen (niet dieper dan 2 6 2 cm) die niet gehecht zijn, even goed genezen als rupturen die wel gehecht zijn. De effecten op lange termijn (na 8 weken) zijn onbekend. Onderzoek waarbij de spierlaag wel maar de huid niet gehecht is, toont aan dat de wondgenezing goed is. Vrouwen bij wie de huid niet is gehecht, hebben de eerste drie maanden na de bevalling minder pijn. Het niet hechten van de huid heeft nauwelijks navolging gekregen in Nederland.

5.9

De pasgeborene

Nadat het kind geboren is, zal het voor het eerst de longen vullen met lucht en schreeuwen. Hoe de eerste ademhaling op gang komt, is nog niet exact bekend; een belangrijke rol spelen huidprikkels, afkoeling en stijging van de pCO2. Direct na de geboorte zorgt men ervoor dat de luchtwegen vrij zijn door met een gaasje slijm en bloed uit neus en mond te vegen. Bij een huilend kind is uitzuigen overbodig en schadelijk gebleken. Men stelt de apgarscore vast na e´e´n en na vijf minuten. Deze score, opgesteld door de anesthesist Virginia Apgar, registreert 0-2 punten voor vijf kenmerken van de pasgeborene (tabel 5.4). Een apgarscore van 10 is optimaal. De score na vijf minuten is van grotere betekenis dan die na e´e´n minuut. Een score van minder dan 7 na vijf minuten rechtvaardigt observatie van het kind in een ziekenhuis (paragraaf 10.13.2). De apgarscore is een goede richtlijn voor het beoordelen van de conditie van het kind kort na de geboorte. Vaak worden de waarnemingen echter niet erg nauwkeurig uitgevoerd en de prognostische betekenis van de score voor de latere ontwikkeling van het kind is niet zeer groot. In

Praktische verloskunde

Tabel 5.4

5

150

Apgarscore

cijfer

0

1

2

hartslag

geen

< 100/min

> 100/min

ademhaling

geen

zwak gehuil, lucht happen

doorschreeuwen, goede ademhaling

spiertonus

slap

hypotonie, lichte buiging extremiteiten

actieve beweging, weerstand tegen passieve beweging

reflexreactie op slijmzuigen, voetzool

geen

grimas of enige beweging

hoesten of niezen, huilen, trekt voet weg

kleur

blauw of wit

romp roze, extremiteiten blauw

geheel roze

2002 had 0,2% van de kinderen (132 kinderen) die in de eerste lijn geboren zijn een apgarscore lager dan 7 en is in verband met asfyxie overgedragen aan de kinderarts (bron: Perinatale Registratie Nederland).

5.9.1 algemeen lichamelijk onderzoek Nadat het kind enige tijd rustig bij zijn moeder heeft gelegen en de gelegenheid heeft gehad om aan de borst te drinken, dient het lichamelijk onderzoek van de pasgeborene plaats te vinden. Dit geeft een tweede indruk over zijn conditie en kan een voorlopig antwoord geven op de vraag van de ouders: ‘Is alles goed?’ Het eerste onderzoek is ook van belang om congenitale afwijkingen en aandoeningen op te sporen waarbij (snelle) behandeling of nader onderzoek nodig is. Routinematig herhalen van het lichamelijk onderzoek later in de kraamperiode is niet zinvol. Omdat pasgeborenen snel afkoelen, wordt het onderzoek uitgevoerd in een warme, tochtvrije kamer. Wanneer men de baby met warme handen en met rustige bewegingen onderzoekt, zal hij niet in paniek raken. De meeste ouders zullen graag betrokken willen worden bij het onderzoek. De stethoscoop en de centimeter worden voor gebruik gedesinfecteerd met alcohol 70%. Allereerst probeert men een algemene indruk van het kind te krijgen. Het kind wordt rustig geobserveerd, waarbij de volgende vragen aan de orde komen: – Ziet dit kind er gezond, mooi roze van kleur en goed geproportioneerd uit? – Heeft het een normale gezichtsuitdrukking? – Zijn de bewegingen spontaan en normaal?

Daarna vervolgt men het lichamelijk onderzoek, met steeds dezelfde systematiek: van top naar tenen.

Kleur Een gezonde aterme pasgeborene is lichtroze. Perifere cyanose, blauwe handen en voeten, is normaal. Een bleke kleur is niet normaal en kan onder meer wijzen op anemie, asfyxie of een infectie.

Ademhaling Een pasgeborene heeft een onregelmatige buikademhaling met een frequentie van 40-60 per minuut. Het huilen moet krachtig en helder klinken. Tekenen van dyspneu zoals kreunen, tachypneu, neusvleugelen, inspiratoire of expiratoire stridor en intercostale intrekkingen zijn afwijkend.

Tonus Het kind houdt de armen en benen normaliter geflecteerd en in adductie, de bewegingen van armen en benen zijn afwisselend. Een hypotoon kind laat armen en benen hangen en een hypertoon kind verzet en strekt zich wanneer het wordt vastgehouden. Een kind met een goede tonus en normale bewegingen ‘voegt’ zich gemakkelijk bij oppakken.

Huid De huid is gaaf, maar kan bij een serotien of sgakind ook direct post partum al zichtbaar vervellen. Vernix caseosa is bij aterme kinderen te vinden in de liezen, oksels en op de rug. Vroeg preterme kinderen hebben nog lanugohaar op rug en bovenarmen. Door een huidplooi bij de buik op te

151

nemen, kan de turgor worden beoordeeld; normaliter trekt de huidplooi na loslaten weer vlot glad. Veel kinderen hebben rond de neus, op de wangen en op het voorhoofd milia. Deze verstopte talgkliertjes verdwijnen vanzelf. Op het voorhoofd, de glabella en de oogleden, maar ook in de nek kunnen verwijde capillairen zichtbaar zijn, die tijdens huilen roder worden. Dit is de naevus unnae of ooievaarsbeet. In de loop van het eerste levensjaar verdwijnen de plekken vanzelf, maar in de nek kan dat langer duren. Een naevus flammeus of wijnvlek verdwijnt niet spontaan. Een wijnvlek in het gebied van de nervus trigeminus komt voor bij het sturge-webersyndroom, een ernstige congenitale afwijking van onder andere hersenen en ogen. Capillaire en caverneuze hemangiomen zijn goedaardige woekeringen uitgaande van capillair endotheel. Van de hemangiomen is 70% op de leeftijd van 7 jaar genezen. Behandeling is alleen noodzakelijk als vitale functies worden bedreigd. Kinderen van het Aziatische ras hebben een grijsblauwe verkleuring op het bovenbeen, op de billen of bij het sacrum. Deze mongolenvlek verdwijnt in de eerste levensjaren. Petechie¨n op het hoofd kunnen voorkomen na een moeizame geboorte van de schouders en een strakke navelomstrengeling. Petechie¨n over het hele lichaam zijn afwijkend en komen voor bij stollingsstoornissen en infectie.

De normale baring

onder het periost bevindt (figuur 5.20B). De schedelnaden wijken normaliter iets. Wijde schedelnaden komen onder andere voor bij kinderen met het downsyndroom, congenitale hypothyreoı¨die en hydrocefalie. De grote fontanel is normaliter in niveau. Soms is het schedelbot nog wat week en kan het ingeduwd worden; de deuk heft zich vanzelf op. Dit ‘pingpongbalfenomeen’ is een variant van het normale.

Ogen Om de ogen van de baby te kunnen onderzoeken, moeten ze natuurlijk open zijn. Door de baby op de pink te laten zuigen of door de handen om het hoofdje te vouwen en het licht uit de oogjes te houden, opent de baby vanzelf de ogen. De sclerae zijn wit; een eventuele subconjunctivale bloeding is onschuldig. De pupil reageert op licht en ziet er normaliter helder uit. Congenitaal cataract en congenitaal glaucoom zijn zeldzaam, maar vereisen snelle verwijzing naar een oogarts. Bij glaucoom is het oog groot en traant het sterk. Kortstondig scheel kijken is normaal. Verder zijn de vorm, de grootte, de stand (mongoloı¨de of antimongoloı¨de) van de ogen en de afstand tussen de ogen belangrijk. Een normale afstand tussen de ogen is de grootte van e´e´n oog. Een epicanthusplooi (huidplooi vanuit de binnenooghoek) is samen met een mongoloı¨de oogstand karakteristiek voor het downsyndroom. Microftalmie is geassocieerd met diverse syndromen.

Hoofd Oren

Bij het hoofd van de pasgeborene wordt gelet op de gelaatsuitdrukking en op de symmetrie, zowel in rust als bij huilen. Het caput succedaneum en de moulage van de schedel zijn post partum goed voelbaar en zichtbaar (figuur 5.20A). In de loop van de eerste levensdagen kan zich een cefaal hematoom ontwikkelen, waarbij de zwelling zich

Een normale inplanting van de oren kan men beoordelen door haaks op de verticale as van het hoofd een denkbeeldige lijn te trekken naar de laterale ooghoek (figuur 5.21). Bij laag geı¨mplanteerde oren ligt de helix (de bovenrand van de oorschelp) onder deze lijn. Lage oorinplanting en

A

B

Figuur 5.20 A Caput succedaneum, oedeem van het subcutane weefsel. B Cefaal hematoom, hematoom onder het periost en daardoor begrensd door de schedelnaden.

Praktische verloskunde

5

afwijkende oorschelpen komen voor bij veel congenitale afwijkingen. Preauriculaire fistels en aanhangsels komen geı¨soleerd voor, maar ook bij andere afwijkingen. Wanneer ook de eerstegraadsfamilieleden bekend zijn met de aandoening zonder verdere afwijkingen, is vervolgonderzoek niet noodzakelijk. Als dat niet het geval is, wordt poliklinisch onderzoek naar gehoor- en nierfunctiestoornissen (oren en nieren worden in dezelfde periode aangelegd) in de eerste levensweek geadviseerd. De pasgeborene reageert op harde geluiden met oogknipperen en bij erge schrik vaak ook met huilen.

152

over de wang te strijken. De baby zal happende zoekbewegingen maken en bij contact van de pink met het palatum gaan zuigen. Zowel het harde als het zachte palatum kan nu gecontroleerd worden op een schisis, en eventuele tandjes kunnen gevoeld worden. Bij twijfel kan het palatum met behulp van een lampje geı¨nspecteerd worden. In de mond kunnen Epstein-pareltjes zitten, dit zijn kleine witte cysten van het slijmvlies. Macroglossie komt onder andere voor bij het downsyndroom en bij hypothyreoı¨die. Micrognathie komt voor bij de robinsequentie (kleine onderkaak, achterwaartse verplaatsing van de tong en onvolledige sluiting van het palatum).

Hals De hals moet recht op de romp staan. Door een laesie in de musculus sternocleidomastoideus kan een torticollis ontstaan, het hoofd is dan naar de aangedane zijde gericht. Extra huidplooien (‘webbed neck’) komen voor bij het syndroom van Turner.

Thorax

Figuur 5.21 Om een normale inplanting van de oren te beoordelen, trekt men vanuit de laterale ooghoek een lijn die haaks op de verticale as van het hoofd staat. Bij laag geı¨mplanteerde oren ligt de helix (bovenrand van de oorschelp) onder deze lijn.

Neus De neus moet vrij doorgankelijk zijn om te kunnen ademen. Choana-atresie (paragraaf 11.2.7) geeft direct na de geboorte forse ademhalingsproblemen. De neusvleugels en neusbrug kunnen een afwijkende vorm hebben. Neusvleugelen is een teken van dyspneu, de pasgeborene verlaagt daarmee de weerstand van de ademstroom.

De thorax beweegt symmetrisch. Prominentie van de processus xiphoideus is zeker bij een wat mager kind goed zichtbaar en normaal. Na een moeizame schouderontwikkeling kan de clavicula gebroken zijn, bij palpatie zijn dan crepitatie en het zogenoemde ‘pianotoetsfenomeen’ waarneembaar. De tepels liggen op de midclaviculaire lijn, en de mammae kunnen zowel bij jongens als bij meisjes als gevolg van oestrogenen van de moeder opgezet zijn. Bij auscultatie van de vooren achterkant van de longen moet het ademgeruis beiderzijds goed doorkomen. Lichte crepitaties kunnen voorkomen als de longvloeistof nog niet geheel is opgenomen. Bij dyspneu kunnen intercostale intrekkingen aanwezig zijn, samen met kreunen. Hiermee probeert de pasgeborene een positieve einddruk in de longen te houden.

Buik Mond Bij de mond wordt uitwendig de vorm van de lippen en de onderkaak beoordeeld en inwendig de kaak en het gehemelte. De kleur van de lippen, de tong en het slijmvlies is roze, maar blauw bij centrale cyanose. Dit laatste is een alarmteken en wijst op een te lage arterie¨le zuurstofspanning. De hap-zoekreflex kan worden opgewekt door

Opvallend aan de buik van een gezonde pasgeborene is de tonvorm. Een ingevallen buik komt voor bij kinderen die ernstig in groei zijn achtergebleven en bij kinderen met een hernia diaphragmatica. De navelstreng heeft twee arterie¨n en e´e´n vene. Wanneer men e´e´n arterie vindt, maar de baby verder in goede conditie is en een nor-

153

maal gewicht heeft, hoeft geen nader onderzoek te worden verricht. De navelstreng kan bedekt zijn met huid. De huid trekt naar binnen als de streng is afgevallen. Een eventuele navelbreuk verdwijnt meestal spontaan. Diastase van de musculi recti abdominis is normaal. De lever is 1,5-2 cm onder de ribbenboog palpabel. In de liezen zijn de arteriae femorales palpabel. Bij een coarctatio aortae zijn de arterie¨n niet palpabel (paragraaf 11.2.6). Bij auscultatie van de buik is peristaltiek van de darmen hoorbaar.

Genitalie ¨n Bij onderzoek van de genitalie¨n van een jongen valt de fimose op, die is fysiologisch. De urethra eindigt eindstandig. Bij aterme jongens is het scrotum groot en gegroefd, bij het Aziatische ras is het scrotum donkergekleurd. Een hydroke`le verdwijnt meestal spontaan. Tijdige opsporing van niet-ingedaalde testes is van belang in verband met een verhoogde kans op infertiliteit en maligniteit op lange termijn. De testes zijn retractiel. Dat betekent dat ze volledig ingedaald zijn, maar door de reflex van de musculus cremaster omhooggetrokken worden. Bij pasgeborenen is deze reflex nog afwezig en kan het onderzoek dus goed worden uitgevoerd. Men drukt met e´e´n vinger het lieskanaal dicht, terwijl men met de vingers en duim van de andere hand het scrotum van boven naar beneden palpeert. Bij 6% van de jongetjes komt een niet-ingedaalde testis (cryptorchisme) voor. Voor de eventuele behandeling (vo´o´r het 2e levensjaar) is het van belang te weten of het een retractiele testis, retentio testis of ectopische testis betreft. Daarom worden de bevindingen direct post partum schriftelijk meegedeeld aan de huisarts. Soms mondt de urethra uit aan de onder- of bovenzijde van de penis (hypospadie respectievelijk epispadie). Deze afwijking kan geı¨soleerd bestaan, maar kan ook gepaard gaan met andere afwijkingen. Als de baby goed kan plassen en het enige probleem de hypospadie is, wordt de jongen op latere leeftijd geopereerd. Hij kan niet besneden worden; de huid is nodig voor de hersteloperatie. Bij aterme meisjes wordt de clitoris geheel bedekt door de labia majora en de labia minora. Bloederige slijmafscheiding komt vaak voor als gevolg van het wegvallen van de placenta en het

De normale baring

wegvallen van oestrogenen en progesteron. Bij het spreiden van de labia majora wordt soms een verkleving van de labia minora zichtbaar. Dit is evenals het naar buiten steken van het hymenslijmvlies onschuldig.

Anus Bij het temperaturen van de baby wordt duidelijk of de anus doorgankelijk is.

Rug en wervelkolom De baby wordt nu voorzichtig omgedraaid om de rug en wervelkolom te inspecteren en de wervelbogen af te tasten. Ter hoogte van het sacrum komt men in het midden vrij frequent een met huid bedekt putje tegen, maar dit is onschuldig. Abnormale pigmentatie, putjes buiten de middenlijn, zwellingen en ongewone haarpartijen gecombineerd met een kuiltje in de mediaanlijn kunnen op onderliggende afwijkingen wijzen, zoals een spina bifida occulta.

Heupen Het onderzoek naar dysplastische heupontwikkeling is moeilijk en vraagt veel ervaring. Kinderen die (lang) in stuitligging hebben gelegen of met een belaste familieanamnese, hebben een verhoogd risico. Door de beentjes voorzichtig iets te strekken, kan beoordeeld worden of de bilplooien symmetrisch zijn en ook of de kniee¨n op gelijke hoogte zijn. Hiervoor ligt het kind op de rug en flecteert men de benen in de heupen en de kniee¨n. Uitgebreider onderzoek wordt door de consultatiebureauarts verricht. Ongelijke bilplooien of verschil in kniehoogte kunnen wijzen op dysplastische heupontwikkeling. Onderzocht wordt of echoscopische screening op dysplastische heupontwikkeling zinvol is.

Armen en benen De spontane beweeglijkheid en flexie van de armen en benen is inmiddels wel duidelijk geworden. De tenen en vingers worden geteld en men let op de verhouding van de ledematen ten opzichte van de romp. Handen, voeten, vingers, tenen en nagels worden bekeken. Hand- en voetlijnen nemen toe met de duur van de zwangerschap. Echt diepe groeven in de voet en de viervingerplooi komen voor bij het downsyndroom. De viervingerplooi komt echter ook als geı¨so-

Praktische verloskunde

5

leerde afwijking voor. Syndactylie en polydactylie kunnen geı¨soleerd voorkomen, maar ook onderdeel zijn van een syndroom. Ontbreken van een vingerkootje, ‘crossed fingers’ en lage duiminplant komen voor bij syndromen. Bij twijfel over een normale stand van de voet kan men de teenheffers laten strekken door over de voetrug te strijken. Als de voet door deze handeling in de normale positie wordt gebracht, kunnen de ouders de voet een paar maal per dag in de juiste positie redresseren. Bij twijfel over een klompvoet (spitsvoet, naar binnen gekeerde voet en voetwortel) zal men het kind ook door een orthopeed laten beoordelen. Een klompvoet moet zo snel mogelijk post partum worden ingegipst.

Middelbare schedelomtrek De circumferentia fronto-occipitalis wordt gemeten.

Lengte Volstaan kan worden om de lengte van de baby vier weken post partum op het consultatiebureau voor het eerst te laten meten. In het algemeen geldt dat kleine geı¨soleerd voorkomende afwijkingen (minor malformations), zoals e´e´n navelstrengarterie, bijoortje, polydactylie, syndactylie of sacrale pit, geen betekenis hebben. Wanneer er echter verschillende ‘kleine’ afwijkingen worden gevonden, is de kans op een ernstige afwijking 10%. Hart en longen worden alleen beluisterd wanneer kleur, ademhaling of gedrag afwijkend zijn. Hartafwijkingen zijn met behulp van auscultatie moeilijk te diagnosticeren.

154

– Grijpreflex handen: door een vinger in de hand van het kind te leggen, zal het kind de vinger krachtig grijpen en vasthouden. Deze reflex verdwijnt als het kind ongeveer 4 maanden is. – Grijpreflex voeten: door met een vinger ventraal op de voorvoet van het kind te drukken, buigen de tenen zich. De reflex verdwijnt bij een leeftijd van 9 maanden. – Hap-zoekreflex: bij zacht strijken over de wang zal het kind een happende, zoekende beweging maken en het hoofd bewegen naar de tepel of vinger waarmee de wang wordt aangeraakt. Bij het aanraken van de bovenlip opent de mond zich, en zodra de tepel of de vinger het gehemelte raakt, zal het kind gaan zuigen. De reflex verdwijnt na ongeveer een half jaar. – Babinskireflex: deze reflex wordt opgewekt door met een nagel over de laterale voetrand van de voet van distaal naar proximaal te strijken. De tenen zullen zich daardoor strekken en spreiden. Deze reflex blijft ongeveer een jaar. – Opstap- en loopreflex: deze reflex kan men testen door de baby bij de borstkas te omvatten en in verticale positie te brengen. Als de voetrug en het scheenbeentje tegen een obstakel gehouden wordt, buigt hij het beentje en ‘stapt op’. Als de baby hierna iets naar voren gehouden wordt, zal hij stap- en loopbewegingen maken. De reflex is soms moeilijk op te wekken en verdwijnt na 3-4 maanden. – Mororeflex: pak de baby met beide handen op bij de romp, de schouders en het hoofd. Laat hem plotseling vallen door de handen snel naar beneden te bewegen. De armen en vingers zullen zich strekken en abduceren, adduceren en flecteren. De beweging lijkt op een omhelzing. De mororeflex verdwijnt na ongeveer een half jaar.

5.9.2 neurologisch onderzoek Uitgebreid neurologisch onderzoek is bij een gezond, vitaal kind met een normale beweeglijkheid en motoriek niet zinvol. Op indicatie, bijvoorbeeld na een moeizame schouderontwikkeling, kan neurologisch onderzoek worden verricht, met name van de moro- en grijpreflex. Voor neurologisch onderzoek moet het kind rustig zijn. Typisch zijn de zogenoemde primitieve reflexen die bij een normale ontwikkeling in het eerste levensjaar verdwijnen.

Zwakke, afwezige of asymmetrische reflexen zijn afwijkend. Bij afwijkende bevindingen moet het onderzoek worden uitgebreid. De neurologische score volgens Prechtl kan op de derde tot tiende levensdag worden uitgevoerd. Dit onderzoek, waarbij veel meer items dan de bovenstaande worden onderzocht en waarmee kleine afwijkingen van het centrale zenuwstelsel kunnen worden opgespoord, is arbeidsintensief en wordt niet als routine uitgevoerd. De Prechtl-score is zeer geschikt voor specifiek op kinderlijke morbiditeit gericht onderzoek (paragraaf 1.7).

155

5.10

De normale baring

Partusverslag

Tot slot verdient het aanbeveling van elke baring een verslag bij te houden. Een voorbeeld van een partusverslag is te downloaden via de site van de KNOV.

Literatuur Anthony S, Amelink-Verburg MP, Korfker DG, Huis AM van, Pal-de Bruin KM van der. Ethnic differences in preference for home delivery and in pregnancy care received by pregnant women. Ned Tijdschr Geneeskd 2008;152:2514-8. Berghella V, Baxter JK, Chauhan SP. Evidence-based labor and delivery management. Am J Obstet Gynecol 2008:445-54. Carroli G, Mignini L. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. East CE, Begg L, Henshall NE, Marchant P, Wallace K. Local cooling for relieving pain from perineal trauma sustained during childbirth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Friedman E. The graphic analysis of labor. Am J Obstet Gynecol 1954;68:1568-75. Goes; BY van der, Daemers DOA, Kateman H, AmelinkVerburg MP. Hygie¨ne en infectiepreventie in de eerstelijns verloskundige praktijk. KNOV-standaard, 2004. Gupta JK, Nikodem VC. Position for women during second stage of labour. The Cochrane Library, Issue 4. Oxford: Update Software; 2002. Hedayati H, Parsons J, Crowther CA. Rectal analgesia for pain from perineal trauma following childbirth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3.

Hedayati H, Parsons J, Crowther CA. Topically applied anaesthetics for treating perineal pain after childbirth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Jonge A de, Goes B van der, Ravelli A, Amelink-Verburg M, Mol B, Nijhuis J, Bennebroek Gravenhorst J, Buitendijk S. Perinatal mortality and morbidity in a nationwide cohort of 529.688 low-risk planned home and hospital births. BJOG 2009;DOI:10.1111/j.14710528.2009.02175.x. Kettle C, Hills RK, Ismail KMK. Continuous versus interrupted sutures for repair of episiotomy or second degree tears. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Maasen MS, Hendrix MJC, Van Vugt HC, Veersema S, Smits F, Nijhuis JG. Operative deliveries in Low-Risk Pregnancies in The Netherlands: Primary versus Secondary Care. Birth 2008;35:277-82. Offerhaus PM, Anthony S, Oudshoorn CGM, Pal-de Bruin KM van der, Buitendijk SE. De thuisbevalling in Nederland. Delft: TNO; 2001. Rijnders M, Baston H, Scho¨nbeck Y,Van der Pal K, Prins M, Green J, Buitendijk S. Factors Related to Negative or Positive Recall of Birth Experience in Women 3 Years Postpartum in the Netherlands. Birth 2008;35: 107-16. Smith R. Parturition. New Engl J Med 2007;356:271-83. Smyth RMD, Alldred SK, Markham C. Amniotomy for shortening spontaneous labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Wolfswinkel MI van, Zwart J, Schutte JM, Duvekot JJ, Roosmalen J van. Maternal mortality and serious maternal morbidity in Jehovah’s witnesses in the Netherlands. BJOG 2009;116:1103-10. Zakar T, Hertelendy F. Progesterone withdrawal: key to parturition. Am J Obstet Gynecol 2007:289-96.

De normale kraamperiode

6 De kraamperiode of het puerperium beslaat een periode van 6 weken. In die tijd vindt de ontzwangering plaats: de uterus is na zes tot acht weken volledig geı¨nvolueerd. De weefsels in het kleine bekken en de bekkenbodem hebben na drie tot vier maanden hun normale consistentie. Veel vrouwen voelen zich een jaar na de bevalling pas weer helemaal hersteld. Het woord ‘kraambed’ stamt uit de tijd waarin de kraamvrouw de eerste tien dagen na de bevalling in bed doorbracht. Dat is allang niet meer het geval. Integendeel: vroegtijdige mobilisatie van de kraamvrouw wordt algemeen als gunstig beschouwd, ter preventie van trombose, maar ook mictie en defecatie worden erdoor bevorderd. In de kraamperiode staan centraal: – herstel van het lichaam naar de niet-zwangere status – (op gang komen van) de lactatie – aanpassing van de pasgeborene aan het extra-uteriene leven – aanpassing van de ouders aan de nieuwe situatie. De eerste dagen na de geboorte van hun kind hebben jonge onervaren ouders praktische hulp en emotionele ondersteuning nodig. Een spontane en ongestoorde interactie tussen ouders en kind kan erg belangrijk zijn voor het op gang komen van de borstvoeding, voor het algemeen welzijn en voor het zelfvertrouwen. In de eerste weken na de bevalling heeft ongeveer de helft van alle kraamvrouwen klachten en problemen die te maken hebben met de bevalling. In Nederlands onderzoek, verricht door TNO bij ruim 600 kraamgezinnen, zijn de meest genoemde klachten vermoeidheid, perineumproblemen, urine- en ontlastingsproblemen, ruim bloedverlies en naweee¨n. Een kwart van de vrouwen heeft problemen met de borsten: stuwing, harde, pijnlijke of rode plekken en kloven. Hoofdpijn, rugpijn en verkoudheid worden door 17% van de vrouwen genoemd. Behalve aan adviezen over deze klachten, hebben de vrouw en haar partner er behoefte aan de gebeurtenissen tijdens de bevalling nog eens rustig met de hulpverlener te bespreken. Vooral als er in hun ogen iets niet helemaal goed is gegaan, of als er complicaties zijn opgetreden, zijn gesprekken hierover van groot belang. Een traumatisch verlopen baring kan grote invloed hebben op het verloop van de kraamperiode, de tijd daarna, maar zeker ook op een volgende baring. De hulpverlener moet gelegenheid bieden voor een gesprek en ook actief vragen naar het welbevinden. Naast de verloskundige of huisarts speelt de kraamverzorgster een belangrijke rol bij de begeleiding van ouders in de kraamperiode.

Marianne Prins et al., Praktische verloskunde, DOI 10.1007/978-90-313-8144-9_6, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

Praktische verloskunde

6.1

6

Fysieke veranderingen en involutie van de uterus

Na de bevalling staat de fundus uteri even onder de navel. Mede door de snelle daling van de concentraties van oestrogenen en progesteron in het bloed involueert de uterus zeer snel. In de kraamperiode wordt de involutie van de uterus gecontroleerd en benoemd in aantal vingers onder de navel. De involutie loopt bij vrouwen nogal uiteen en trager bij een (grande) multipara of wanneer de uterus tijdens de zwangerschap sterk is uitgerekt. In het algemeen is de fundus omstreeks de tiende tot veertiende dag nog net boven de symfyse te voelen. Door een volle blaas en gevulde darmen kan de fundus uteri stijgen en afwijken, meestal naar rechts. De kraamvrouw, en in het bijzonder de multipara, voelt de uteruscontracties als ‘naweee¨n’, die vooral tijdens borstvoeding optreden, onder invloed van oxytocine. Na vier tot vijf dagen neemt de intensiteit ervan af. Soms zijn de naweee¨n zo sterk dat een analgeticum wordt genomen. Na zes weken is de uterus normaal van grootte, dat wil zeggen iets groter dan voor de zwangerschap. Van een gewicht van 1 kg en een lengte van 15 cm involueert de uterus naar een gewicht van 100 gram en een lengte van 9 cm. De afname van het gewicht is toe te schrijven aan vochtverlies en een forse verkleining van de spiercellen. Het vaatstelsel verandert, tot aan de behoefte van de kleinere uterus kan worden voldaan, maar blijft uitgebreider dan voor de eerste zwangerschap. Wellicht is dat een oorzaak voor een toenemend gemiddeld kindsgewicht bij volgende zwangerschappen. Wanneer borstvoeding wordt gegeven, involueert de uterus sterker dan wanneer het kind flesvoeding krijgt. Dit is een gevolg van de geringe productie van oestrogenen tijdens de lactatie. De uterus is (druk)pijnlijk en minder goed gecontraheerd bij een endometritis (paragraaf 11.1.1).

6.1.1 lochia en regeneratie van het endometrium Het placentabed is een wondvlakte met slijmvliesresten van de decidua, necrotische weefselresten en bloed. Door de uteruscontracties wordt de oppervlakkige laag van de decidua uitgestoten:

158

de lochia of kraamzuivering. De decidua basalis blijft achter in de uterus. De eerste dagen zijn de lochia bloederig: lochia rubra. Daarna worden ze meer sereus en bruin van kleur: lochia serosa. Na een dag of tien is de afscheiding witgelig, met veel leukocyten: lochia alba. Tot ongeveer vier tot zes weken na de bevalling kan er (bloederige) afscheiding zijn. De totale duur is onafhankelijk van pariteit, uitzetting van de uterus of borstvoeding. Ruim bloedverlies de eerste dag post partum kan wijzen op een (nog) bloedende ruptuur. Een placentarest of poliep kan gedurende de hele kraamperiode ruim bloedverlies veroorzaken. Het cavum uteri is de derde dag vol micro-organismen, evenals de lochia, maar dit heeft geen betekenis, mits het geen pathogene micro-organismen zijn. De geur van de lochia is weeı¨g, maar soms hebben ze een scherpe geur (foetide lochia). In het verleden is wel gedacht dat een specifieke geur een symptoom zou zijn van infectie, maar dat blijkt niet zo te zijn. Het kenmerkende symptoom van een endometritis is temperatuurverhoging, eventueel een pijnlijke uterus of onvoldoende aflopen van de lochia (paragraaf 11.1.1). Het endometrium regenereert vanuit de basale resten van de klierbuizen en op de vijftiende dag post partum is de oppervlakte weer met epitheel bedekt. Wanneer geen borstvoeding wordt gegeven, zal onder invloed van oestrogenen uit het ovarium het slijmvlies zich ontwikkelen tot de proliferatiefase, en nadat een eerste ovulatie is opgetreden tot endometrium in de secretiefase. Een vrouw heeft een kleine kans weer zwanger te worden nog voordat de eerste menstruatie is opgetreden (blind opgezette zwangerschap). Bij een vrouw die borstvoeding geeft, blijft het endometrium als gevolg van de hypo-oestrogene status nog lang atrofisch. De cervix uteri involueert ook; na ruim een week is het ostium internum gesloten. Het ostium externum blijft vaak voor een vingertop toegankelijk. Als gevolg van laterale laceraties in de cervix zijn een duidelijke voor- en achterlip zichtbaar. Na zes weken heeft de cervix weer zijn oorspronkelijke consistentie en diameter.

6.1.2 bekkenbodem, vagina en buikwand De bekkenbodem heeft na de verslapping tijdens de zwangerschap en de rek tijdens de baring drie tot

159

zes maanden nodig voor herstel en terugkeer tot de normale consistentie. De situatie als bij de nullipara wordt echter niet meer bereikt. De eerste maanden na de bevalling zijn er frequent verschijnselen van stressincontinentie voor urine, en ook wel van flatulentie die minder goed kan worden beheerst. Oefenen van de bekkenbodemspieren helpt de bekkenbodem te verstevigen en de incontinentieklachten te verminderen. Vroegtijdige mobilisatie heeft geen invloed op een mogelijke prolapsus vaginae later. De vaginawand was tijdens de zwangerschap en de baring gezwollen en succulent; post partum treedt snel involutie op en na ongeveer zes weken is de normale consistentie grotendeels weer bereikt. Vagina en introitus vaginae blijven echter wat wijder dan voor de zwangerschap. De buikwand is de eerste tijd na de bevalling slap door de rek van het weefsel van buikhuid, fascie en spieren. Er bestaat nogal eens diastase van de musculi recti abdominis, dat wil zeggen dat de beide rechte buikspieren uiteenwijken, maar wel verbonden blijven door de gerekte fascie. Er wordt wel geadviseerd de buikspieren te oefenen. In verband met het risico op een blijvende diastase mogen de eerste zes weken alleen de schuine buikspieren geoefend worden, daarna ook de rechte buikspieren. Herstel treedt op in de maanden na de bevalling, maar de buikwand wordt niet meer zo stevig als voor de zwangerschap. Als tijdens de zwangerschap striae zijn ontstaan, blijven die aanwezig; de kleur verandert van roze naar wit. De pigmentatie van de linea alba die in de zwangerschap was ontstaan, verdwijnt meestal geleidelijk, maar soms blijft ze bestaan.

6.1.3 perineum Het perineum kan de eerste week pijnlijk zijn, vooral na een ruptuur of episiotomie. Ook een vulvair hematoom kan veel pijn veroorzaken (paragraaf 11.1.3). Een gehechte ruptuur of episiotomie wordt door de meeste zorgverleners dagelijks geı¨nspecteerd. Bij labiumrupturen bestaat het risico op verkleving, vooral als ze niet gehecht zijn. Een beginnende verkleving kan nog gemakkelijk opgeheven worden door de wondranden van elkaar af te trekken. Uitwendig losgeknoopte hechtingen worden op de zesde of zevende dag post partum verwij-

De normale kraamperiode

derd. Een doorlopend intracutane hechting hoeft niet te worden verwijderd. Een enkele maal ziet men dat de wond van een ruptuur of episiotomie geı¨nfecteerd is: hij is dan rood, gezwollen en er loopt pus af. In dat geval is het beter de hechtingen (eerder) te verwijderen en de wond per secundam te laten genezen. Afgezien van pijn de eerste dagen na de bevalling, kunnen perineumletsels gedurende langere tijd ongemak veroorzaken. Van de vrouwen bij wie het perineum tijdens de bevalling door een episiotomie of ruptuur is beschadigd, heeft 25% na tien dagen nog steeds klachten van betekenis en bij 8% is dat na drie maanden nog het geval. Met verschillende middelen, farmacologisch en niet-farmacologisch, kan geprobeerd worden de pijnklachten te verminderen. Lokaal aangebrachte analgetica (zalf) zijn niet effectief gebleken. NSAID-zetpillen geven in ieder geval de eerste 24 uur na de geboorte verlichting. Zout- of zeepbaden, koude kompressen, warmte en kruidentoepassingen lijken geen langdurige verbetering te geven, maar kunnen wel voor enige verlichting zorgen. Oefenen van de bekkenbodemspieren heeft een goede invloed op de perineumklachten, vooral op de lange termijn.

6.1.4 mictie Als gevolg van de baring zijn de urethra en de blaashals vaak oedemateus, de blaaswand is hypotoon, de bekkenbodem is gevoelig en het perineum is soms pijnlijk, vooral na een vaginale kunstverlossing. Daardoor kan de kraamvrouw de eerste dagen soms moeilijk haar blaas legen en voelt zij geen aandrang tot plassen. Plassen kan ook branderig en pijnlijk zijn door perineumlaesies. Het gevolg is dat kraamvrouwen regelmatig last kunnen hebben van onvolledig leegplassen, urineretentie en overrekking van de blaas. Daardoor ontstaat weer makkelijk een urineweginfectie. Vooral de eerste dagen is het zaak te letten op de mictie; die moet in ieder geval binnen 6-8 uur post partum zijn opgetreden. De eerste keren moet erop worden gelet dat de hoeveelheid urine normaal is. Een volle blaas kan een pijnlijke zwelling in de onderbuik veroorzaken en het urineren praktisch onmogelijk maken, met een verhoogd risico op urineretentie en overloopblaas (zie paragraaf 11.1.1).

Praktische verloskunde

6.1.5 defecatie

6

Obstipatie komt direct na de baring nog vaker voor dan tijdens de zwangerschap. Inactiviteit van de vrouw, hypotonie van de darm en pijn aan het perineum werken dat in de hand. Over het algemeen hoeft obstipatie niet te worden behandeld. Eventueel kan op de vierde of vijfde dag post partum een mild laxans worden voorgeschreven. Veel vrouwen hebben als gevolg van het persen flinke hemorroı¨den ontwikkeld. Deze kunnen heel wat last veroorzaken. Wanneer huismiddeltjes (vezels, vocht, aambeienzalf en suppositoria) onvoldoende verlichting geven, kan via de huisarts een lokaal anestheticum worden voorgeschreven.

6.1.6 circulatie Direct na de bevalling wordt de veneuze toevoer naar het hart vergroot doordat de druk van de grote uterus op de vena cava inferior is weggevallen. Door de snelle daling van de placentasteroı¨den wordt het extracellulaire vocht (oedeem) weer in de bloedbaan opgenomen. Daardoor stijgt het hartminuutvolume de eerste dagen post partum. Bij vrouwen met hypertensie in de zwangerschap is het zaak de bloeddruk extra te controleren, met name de eerste 48 uur in verband met het risico op eclampsie.

6.1.7 bloedonderzoek Het hemoglobinegehalte en de hematocrietwaarde worden in de eerste week post partum beı¨nvloed door het bloedverlies tijdens de baring, de mate van hemodilutie en de terugkeer van extracellulair vocht in de bloedbaan. Er is echter geen duidelijke relatie tussen het Hb voor en na de bevalling. Een week na de bevalling is het Hb weer zoals voor de zwangerschap. Het hemoglobinegehalte wordt op indicatie bepaald, bijvoorbeeld bij veel bloedverlies durante partu of bij ijzergebreksanemie in de zwangerschap. Bij een ijzergebreksanemie wordt ferrofumaraat voorgeschreven gedurende een periode van zes weken. Nogal wat klachten en problemen in de kraamperiode worden aan een laag Hb toegeschreven. Uit onderzoek blijkt dat een laag Hb:

160

– geen relatie heeft met het op gang komen van of problemen bij de borstvoeding; – geen duidelijke relatie heeft met lichamelijke en psychische klachten in de kraamperiode; – geen relatie heeft met vermoeidheidsklachten zes weken post partum. De bezinking van de erytrocyten (bse) is in de kraamperiode sterk verhoogd, maar daalt in enkele weken. Het aantal leukocyten, dat wel tot 30 6 109/l gestegen kan zijn, daalt snel en is op de tiende dag weer normaal. Beide parameters, bse en aantal leukocyten, zijn in de kraamperiode dus niet bruikbaar als diagnosticum voor infecties.

6.1.8 haaruitval Een maand of twee na de bevalling hebben veel vrouwen last van een versterkte haaruitval als gevolg van de hypo-oestrogene status. Behandeling is niet nodig; na 6-12 maanden is de normale situatie hersteld.

6.1.9 psychische veranderingen, stemmingswisselingen De eerste dagen na de geboorte van hun kind ervaren veel vrouwen als een periode van groot geluk, maar een paar dagen later kunnen zij zich verdrietig en ongelukkig voelen. Het einde van de zwangerschap en de bevalling zijn soms moeilijk en stressvol geweest. Bovendien ondergaat het lichaam in een korte tijd grote veranderingen, vooral door het plotseling wegvallen van de placentaire hormonen. Een moeder heeft vaak enige tijd nodig om aan de baby te wennen en een emotionele band met haar kind te krijgen. Sommigen vrouwen durven dit nauwelijks te bekennen en denken dat ze geen goede moeder zijn als ze geen moederliefde voelen. ‘Ik vond mijn kind de eerste dagen erg lelijk, maar iedereen vond dat gek!’ Ook hierbij zijn begrip en uitleg van de hulpverlener belangrijk. De nachtrust wordt frequent verstoord, het kind heeft immers nog geen dag-nachtritme, en de regelmatige voeding en verzorging van het kind brengen extra taken met zich mee. De vrouw voelt zich daarover vaak onzeker. Het is een kwetsbare tijd voor de jonge moeder, waarin zij gemakkelijk een stemmingsstoornis kan ontwikkelen. Het meest komen de zogenoemde post-

161

De normale kraamperiode

partumblues voor: lichte stemmingsstoornissen waarbij emotionele labiliteit op de voorgrond staat. Deze blues komen voor bij 50-70% van alle kraamvrouwen, en kunnen dan ook tot de ‘normale’ verschijnselen in de kraamperiode worden gerekend. De postpartumblues ontstaan meestal in de eerste week na de bevalling, duren een dag tot een aantal dagen en verdwijnen daarna weer spontaan. De kraamvrouw heeft huilbuien, is bezorgd, angstig en gespannen, slaapt slecht en is prikkelbaar. Medicamenteuze behandeling is niet nodig. Begripvolle begeleiding, voldoende rust en ondersteuning in het huishouden zijn meestal voldoende. Het kan maanden duren voordat vrouwen zich weer emotioneel hersteld en minder labiel voelen. Ernstiger stemmingsstoornissen worden besproken in paragraaf 11.1.6. Het is verstandig de kraamvrouw en haar partner te adviseren in de eerste weken na de bevalling voldoende te rusten en het bezoek te beperken, zodat de ouders samen aan de nieuwe situatie kunnen wennen. Een goed advies aan de kraamvrouw is om ’s middags enkele uren te gaan liggen en ’s avonds na de laatste voeding naar bed te gaan. Als de kraamvrouw de hele dag kraamhulp heeft, is die rust de eerste week post partum meestal goed te organiseren.

6.1.10

herstel van de menstruele cyclus

Na de geboorte van de placenta dalen de concentraties van oestrogenen, progesteron, hcg en hpl in het bloed zeer snel. Het prolactinegehalte, dat tijdens de zwangerschap verhoogd was, daalt direct post partum, maar stijgt daarna onmiddellijk, althans wanneer borstvoeding wordt gegeven. Tijdens de zwangerschap en in de kraamperiode bestaat hyperprolactinemie doordat de afgifte van dopamine op hypothalamisch niveau is afgenomen. Dopamine remt de prolactineafgifte in de hypofyse; door de geringe dopamineafgifte tijdens de zwangerschap en in de kraamperiode stijgt de prolactinespiegel. De zoogstimulus remt de afgifte van GnRH (gonadotropin-releasing hormone) door de hypothalamus. De hypofyse produceert daardoor nog nauwelijks fsh en lh, hetgeen ertoe leidt dat de ovariumfunctie niet op gang komt, de concentratie van oestrogenen laag blijft en er sprake is van

anovulatie en amenorroe: lactatieamenorroe. (paragraaf 6.4.1). Als een vrouw geen borstvoeding geeft, zal de hyperprolactinemie snel verdwijnen; de afgifte van fsh en lh uit de hypofyse neemt toe en de ovariumfunctie komt op gang. Het tijdstip van de eerste ovulatie kan niet precies worden voorspeld, maar die kan plaatsvinden omstreeks de vierde tot de vijfde week. De eerste menstruatie komt dan dus in de zesde of zevende week. Dit proces wordt nog versneld wanneer de vrouw een dopamineagonist gebruikt om de lactatie te remmen (paragraaf 6.3.4). In dat geval kan de eerste ovulatie al omstreeks de twintigste dag optreden en de menstruatie omstreeks dag 35.

6.2

Lactatie

De borstklier (mamma) bestaat uit alveoli; in het lumen daarvan wordt het secreet van de glandulaire cellen afgescheiden. Rond de alveoli ligt een myo-epitheliaal netwerk dat kan contraheren en het secreet naar de ductuli kan persen, waaruit het als melk naar buiten komt. In de zwangerschap ontwikkelen de ductuli zich verder onder invloed van progesteron, terwijl de alveoli zich verder ontwikkelen onder invloed van prolactine en humaan placentair lactogeen (hpl). Ook de tepel groeit in de zwangerschap. Door de hoge concentratie van oestrogenen wordt de melkproductie nog geremd.

6.2.1 melkvorming Na de geboorte van de placenta dalen de concentraties van: – oestrogenen; – progesteron; – HPL. Hoewel de plasmaprolactinespiegel na de bevalling daalt tot lagere waarden dan in de zwangerschap, komt de melkproductie toch op gang. Door zuigen van de baby stijgt de prolactinespiegel weer. Prolactine stimuleert de alveolaire cellen: de bloedtoevoer naar de mammae neemt toe en de borsten zwellen. Na twee tot drie dagen is de zwelling door de bloedtoevoer, lymfestuwing en zogstuwing vaak maximaal. De prolactin-releasing en -inhibiting hormonen (PRH en PIH) in

Praktische verloskunde

6

de hypothalamus reguleren de productie van prolactine door de hypofysevoorkwab. Serotonine is waarschijnlijk een PRH en stimuleert de prolactineafgifte, terwijl dopamine, een PIH, de afgifte remt. Dopaminespiegels in het bloed van de moeder kunnen stijgen bij angst en pijn. Prolactine wordt pulsgewijs, met een duidelijk circadiaan ritme afgescheiden. In de ochtend en vroege middag wordt weinig prolactine geproduceerd. In de namiddag neemt de productie toe, met een duidelijke piek in de nacht. Verder stijgt de prolactinespiegel tijdens het zuigen van de baby; ongeveer een halfuur na de voeding wordt een piek bereikt. Door het zuigen aan de tepel ontstaat de tepelof toeschietreflex: een neurohormonale reflex die leidt tot afscheiding van oxytocine door de hypofyseachterkwab. Oxytocine veroorzaakt een contractie van de gladde spiercellen van de alveoli en de ductuli, waardoor de melk naar buiten wordt geperst. Daarnaast veroorzaakt oxytocine tepelerectie, uteruscontracties en stimuleert het de productie van prolactine. Door het drinken aan de borst worden de uitscheiding en de productie van melk gestimuleerd (figuur 6.1). De neurohormonale tepelreflex wordt gemakkelijk psychogeen beı¨nvloed. Enerzijds kan het horen of zien van de baby al tot toeschieten van de borst en melkafscheiding leiden. Anderzijds kan angst of stress de lactatie remmen. Voor het op gang brengen en houden van borstvoeding is een rustige omgeving nodig.

6.2.2 de samenstelling van moedermelk Afhankelijk van de duur van de zwangerschap, de lactatie, de voeding en het tijdstip van de dag verandert de samenstelling van moedermelk. De melk die de eerste twee tot drie dagen wordt geproduceerd, wordt colostrum genoemd. Dit is een geelachtig vocht, dat afgestoten epitheelcellen, veel eiwitten – vooral IgA-immunoglobulinen – en mineralen bevat, maar minder koolhydraten en vet dan de moedermelk die later wordt geproduceerd. Tijdens een voeding verandert de samenstelling ook: achtermelk is veel vetter dan voormelk. Preterme moedermelk bevat meer proteı¨ne en ijzer dan aterme moedermelk.

162

hypothalamus adenohypofyse hypofyseachterkwab

prolactine oxytocine neurogene stimulans

Figuur 6.1 Neurohormonale reflex tijdens het zuigen aan de borst.

Beschermende factoren in moedermelk Belangrijk zijn de immunoglobulinen (IgA), die in hoge concentraties aanwezig zijn in colostrum, maar ook in de latere moedermelk voorkomen. De immunoglobulinen beschermen tegen infecties van de luchtwegen en het maag-darmkanaal bij zuigelingen. Ze werken hoofdzakelijk als secretoir IgA (s-IgA) en verhinderen dat micro-organismen zich op het slijmvlies van darmen en luchtwegen hechten. De moeder heeft s-IgA aangemaakt tegen antigenen waarmee zij in contact is gekomen. Het gehalte aan lymfocyten en macrofagen in moedermelk is relatief hoog. In colostrum en in later geproduceerde moedermelk bevinden zich ook T- en B-lymfocyten, alsmede lactoferrine, lysozymen en andere stoffen die een functie hebben bij de immunologische bescherming van het kind. Lactoferrine bindt ijzer en beschermt daardoor tegen bacterie¨n die ijzer nodig hebben (E. coli en stafylokokken). Lysozymen stimuleren de bacteriolyse. Verder bevat moedermelk nog interferon, dat remmend werkt op de groei van virussen.

Eiwit Moedermelk bevat een laag gehalte aan proteı¨nen en mineralen en stelt daardoor lagere eisen aan de nieren. De samenstelling van moedermelk is gecorreleerd met de zwangerschapsduur. Hoe vroeger het kind is geboren, des te hoger is het eiwit-

163

gehalte. Moedermelk bestaat uit wei-eiwitten (60%) en caseı¨ne (40%). De wei-eiwitten zijn rijk aan de essentie¨le aminozuren taurine en cysteı¨ne, die van belang zijn voor respectievelijk de groei van het lichaam en de ontwikkeling van de hersenen. Wei-eiwitten zijn makkelijk te verteren omdat ze uitvlokken over de darm.

Vet Van de energie is 50% afkomstig uit vet; de achtermelk (melk die het laatst komt) is het vetrijkst. Moedermelk bevat cholesterol, linolzuur (een essentieel vetzuur) en meervoudig onverzadigde langeketenvetzuren, zoals arachidonzuur, die nodig zijn voor de ontwikkeling van de hersenen, het zenuwstelsel en de retina. De vetten hebben een fijne druppelstructuur en zijn omgeven door een cholesterolmembraan. Daardoor worden ze zeer goed opgenomen en voor 90% verteerd. Moedermelk heeft een hoog lipasegehalte. Omdat lipase ook in de tong van de pasgeborene voorkomt, begint de vertering van de vetten (afbraak van triglyceriden tot glycerol en vrije vetzuren) al in de mond. Het vetpercentage is afhankelijk van de voedingsgewoonten van de moeder. Moeders die relatief vetarm eten en veel koolhydraten gebruiken, produceren melk met meer middenlangeketenvetzuren. Deze vetzuren hebben een geringere energetische waarde.

Koolhydraten Koolhydraten in moedermelk bestaan voor 80% uit lactose. Daardoor wordt de opname van calcium en andere mineralen uit de darm verbeterd. Evenals lactoferrine stimuleert lactose de groei van de Lactobacillus bifidus. Deze bacterie maakt de ontlasting van borstgevoede kinderen zuur (pH 5,5) en dit remt weer de groei van andere bacterie¨n. Lactose wordt snel afgebroken tot glucose en galactose. Glucose is een brandstof voor de hersenen en galactose wordt in de lever direct omgezet in glucose.

De normale kraamperiode

aan zonlicht worden blootgesteld, kan een vitamine D-deficie¨ntie optreden. De concentratie van de meeste mineralen is onafhankelijk van het dieet van de moeder. Selenium en jodium zijn daarop een uitzondering. Moedermelk bevat weinig ijzer, maar de opname wordt bevorderd door een lage pH in de darmen en door lactoferrine. Voor de eerste zes maanden van zijn leven heeft het aterme kind in utero voldoende ijzer opgeslagen. Als het kind laat wordt afgenaveld, komt daarbij nog het ijzer uit circa 80 ml bloed uit de placenta.

Groeifactoren en hormonen Borstvoeding bevat naast bovengenoemde stoffen nog tal van enzymen en hormonen, waaronder de humane groeifactor (HGF: human growth factor) en het thyroı¨dstimulerend hormoon (TSH), waardoor de darmen zich sneller ontwikkelen en rijpen.

6.3

Praktijk van de voeding

De Wereldgezondheidszorganisatie (who) en Unicef hebben in 1990 richtlijnen gepubliceerd voor de praktijk van borstvoeding. Deze richtlijnen worden hier gevolgd.

6.3.1 de eerste voeding Een pasgeborene is de eerste uren na de geboorte meestal rustig en goed wakker. De who adviseert de baby binnen een uur na de geboorte aan de borst te leggen. Vroeg huidcontact tussen moeder en kind is op zichzelf al belangrijk, maar ook het zuigen aan de borst kan dan het best beginnen. De hap-zoekreflex is de eerste twee uur na de geboorte sterk aanwezig. Zodra de baby zuig- en smakbewegingen maakt in het eerste uur na de geboorte is het goed de (onervaren) moeder te helpen met aanleggen.

Vitaminen, mineralen en ijzer

Borstvoeding geven

De concentratie van water- en vetoplosbare vitaminen in moedermelk is afhankelijk van de vitamine-inname van de moeder. Normaliter zijn alle vitaminen aanwezig, hoewel de concentraties van vitamine K en D laag zijn. Bij vrouwen die niet

Bij het aanleggen van de baby is het zaak te letten op: – comfortabele houding van de moeder (zittend, of liggend door kussens gesteund)

Praktische verloskunde

6

– hoofd en lichaam van de baby zijn in ´e´en lijn, ter hoogte van de borst – buik van de baby ligt tegen de buik of flank van de moeder – het mondje ligt iets onder de tepel (eventueel ligt de baby op een kussen) – wanneer de mond wijdopen is, beweegt de moeder de baby naar de borst – zij pakt daarvoor de baby bij de schouders – tijdens het zuigen ligt de kin van de baby tegen de borst, de neus raakt de borst. Wanneer de baby zuigt, let dan op het volgende: – Zuigen mag geen pijn doen, alleen het eerste snelle aanzuigen mag wat gevoelig zijn. – De lippen liggen naar buiten gekruld om de tepel. – De baby drinkt met lange teugen (zichtbaar bij de slapen). – Na elke twee tot vier zuigbewegingen slikt de baby. – Kuiltjes in de wangen en smakgeluiden tijdens drinken wijzen op verkeerd aanliggen. Goed zuigen heeft over het algemeen een ontspannende invloed op de moeder.

164

gegeven. Omdat de baby dan doorgaans vaak (8-12 keer) aan de borst wil, komt de melkproductie snel op gang en is er minder sprake van stuwing van de borsten. Er is geen restrictie aan de duur van het voeden. Het is ook niet zinvol de duur van het voeden op te voeren om de tepels aan het zuigen te laten wennen. Wanneer de baby steeds kort drinkt, krijgt hij misschien wel voldoende vocht maar onvoldoende caloriee¨n. De voormelk bevat 15% vet en is minder calorierijk dan de zogenoemde achtermelk. Bovendien bevat de achtermelk het grootste deel van de hoeveelheid vitamine K. De meeste kinderen drinken de eerste weken in 5-15 minuten voldoende. De baby zal spontaan de tepel loslaten als hij verzadigd is; eventueel kan de andere borst worden aangeboden. Wanneer de moeder de voeding wil stoppen terwijl de baby nog drinkt, moet zij ter voorkoming van tepelkloven het vacuu¨m verbreken voordat zij de tepel uit de mond neemt. Door de pink langs de tepel in de mond te brengen en de onderkaak iets naar beneden te bewegen, wordt het vacuu¨m verbroken.

Bijvoeden Goed aanleggen is belangrijk voor het snel op gang komen van de voeding en voorkomt pijnlijke tepels en tepelkloven. Het wordt aanbevolen moeder en baby niet te scheiden, ook ’s nachts niet. Moeder en kind kunnen dan goed aan elkaar wennen en de moeder kan makkelijker reageren op (kleine signalen van) de baby. Zeker wanneer moeder en kind nog in het ziekenhuis zijn, is deze rooming-in van belang.

6.3.2 aantal voedingen en duur van het voeden Een baby heeft een eigen ritme voor slapen en drinken. Na de eerste voeding direct post partum vallen veel kinderen in een diepe slaap. De volgende voedingen kunnen gegeven worden als de baby wakker is of likkende, smakkende en zoekende bewegingen maakt. Wachten op huilen geeft onnodige onrust bij het voeden. Een baby moet per etmaal minimaal zeven voedingen krijgen. De meeste baby’s willen echter frequenter zuigen, en geven dat zelf aan. Borstvoeding kan het best ‘op verzoek’ worden

Bijvoeden van gezonde aterme kinderen heeft een negatief effect op de uiteindelijke duur van de lactatie. Vrouwen die hun baby behalve borstvoeding ook water of kunstvoeding geven, stoppen vaak in de eerste twee weken met de borstvoeding. Door bijvoeden worden de borsten te weinig gestimuleerd en wordt het systeem van vraag en aanbod verstoord. De kraamvrouw moet volledig kunnen vertrouwen op de juiste samenstelling en hoeveelheid van haar eigen voeding. Het meegeven of achterlaten van kunstvoeding kan dit vertrouwen negatief beı¨nvloeden. Bijvoeden heeft geen gunstig effect op het verloop van de fysiologische icterus (paragraaf 6.5.4). Is er een indicatie om de baby in de eerste weken na de geboorte bij te voeden, dan laat men hem bij voorkeur uit een kopje of eierdopje drinken. Drinken via een speen vraagt een andere zuigtechniek van de baby. Bijvoeden via een speen, voordat de baby goed kan drinken aan de borst, kan leiden tot aanlegproblemen. De voeding kan ook met een voedingsspuitje worden gegeven, terwijl de baby op een vinger zuigt.

165

6.3.3 problemen bij de borstvoeding Borststuwing Er zijn twee soorten borststuwing. Bloed- en lymfestuwing ontstaan vooral op de derde tot vierde dag. De borsten zijn beiderzijds gezwollen en pijnlijk. Soms is er lichte temperatuurverhoging (tot net boven 38 8C). Later in de kraamperiode kan melkstuwing optreden, die normaliter niet met koorts gepaard gaat. Goed aanleggen, afwisselen van houdingen en op verzoek en ’s nachts voeden helpen de stuwing zo veel mogelijk te voorkomen. Warme kompressen en soepel masseren van borsten, tepels en tepelhof zorgen voor een goede doorstroming en helpen de baby bij het pakken van de borst. Tijdens het drinken kunnen de gestuwde klieren eventueel zachtjes (leeg)gemasseerd worden in de richting van de tepel. Een goed passende bh kan steun bieden.

Accessoire melkklier In de eerste week van de kraamperiode ontstaat soms een pijnlijke zwelling in een oksel. De huid kan er niet over worden verschoven en soms komt bij druk melk te voorschijn. Dit is geen ontsteking, maar een accessoire melkklier. Wanneer er geen tepel aanwezig is, wordt de zwelling nogal eens verward met een lipoom. Een enkele maal kan een dergelijke zwelling ontstaan op een andere plaats langs de zogeheten melklijst, die van de oksel naar de lies loopt. Als men niets doet, is de zwelling na enkele weken verdwenen.

De normale kraamperiode

de tepelhof niet ver genoeg in de mond zijn gebracht. Het is goed de baby in steeds wisselende houdingen aan de borst te leggen en aan de minst gevoelige kant met drinken te laten beginnen (figuur 6.2). Toeschieten van de melk wordt bevorderd door licht voorkolven met de hand. Naar de behandeling van tepelpijn en tepelkloven is nog niet zoveel onderzoek verricht. De enige zinvolle interventie blijkt het bieden van aanleghulp. Het gebruik van lanoline, warmwaterkompressen of theezakjes, vitamine AD-druppels, dexpanthenolzalf (Bepanthen1), of borstvoeding op de tepel laten drogen heeft geen of nauwelijks effect. Het blijkt ook niet zinvol de duur van het voeden op te voeren om de tepels aan het zuigen te laten wennen. De tepelhoedjes die als noodoplossing wel eens worden gebruikt verminderen de pijn niet, noch bevorderen zij de duur van de borstvoeding. In geen geval mag de tepel met zeep of met alcohol schoongemaakt worden, daarvan is gebleken dat het de pijn en het letsel flink verergert. Het kan geen kwaad als de baby tijdens het drinken eventueel wat bloed uit een tepelkloof naar binnen krijgt. Een enkele maal is de baby er wat misselijk van en ziet de ontlasting er zwart uit door het ingeslikte bloed.

Kolven van borstvoeding

Een tepel die ondanks massage naar binnen gericht blijft, hoeft geen groot probleem te zijn. De baby zuigt immers ook een deel van de tepelhof tot speen, en meestal komt de tepel daardoor ook naar buiten. Het nut van het dragen van borstschelpen vo´o´r de voeding is nooit bewezen. Eventueel kan voor de voeding de tepel met een kolf wat naar buiten worden gebracht.

Er zijn diverse borstpompen en borstkolven te huur. Een kolf kan gebruikt worden voor het op gang brengen van de voeding als de baby dat niet zelf doet of kan (bijvoorbeeld bij vroeggeboorte). Beide borsten worden dan ongeveer zeven keer per 24 uur gekolfd. Kleine beetjes afkolven vo´o´r de voeding kan zinvol zijn bij overvolle gestuwde borsten en bij ingetrokken tepels. Kolven mag geen pijn doen. Afgekolfde voeding kan 48 uur in de koelkast en twee maanden in de vriezer worden bewaard.

Pijnlijke tepels en tepelkloven

Candida-infectie

Na het soms wat pijnlijke aanzuigen, moet een voeding na enkele dagen verder pijnloos verlopen. Bij aanhoudende pijn moet de baby opnieuw goed worden aangelegd. Als de baby heeft gedronken terwijl hij verkeerd is aangelegd, ontstaan pijnlijke tepels en tepelkloven. De klachten worden meestal veroorzaakt doordat de tepel en

Een infectie veroorzaakt door Candida albicans (zie ook paragraaf 9.3.14) is bij de baby te herkennen aan het witte, soms glanzende beslag op de tong en slijmvliezen van de mond (spruw). Het drinken kan dan pijnlijk zijn voor de baby; frequent loslaten, slecht en smakkend doordrinken en onrust kunnen het gevolg zijn. Een Candida-infectie

Ingetrokken tepels

Praktische verloskunde

166

A

B

6

C

D

E

Figuur 6.2A t/m E Diverse houdingen om een kind borstvoeding te geven.

veroorzaakt ook vaak winderigheid bij de baby en luieruitslag. De moeder heeft meestal maar weinig symptomen. Zij klaagt soms over jeuk en brandende pijn aan de tepels en/of diepe pijn in de borst. De tepels zien er soms dieproze en glanzend uit en de huid kan wat schilferen. Een

behandeling – van moeder en kind – met een antimycoticum (miconazol of clotrimazol) in de vorm van een gel of cre`me heeft meestal goede resultaten. Na iedere voeding wordt de gel op de tepel aangebracht en wordt het mondje met de gel gereinigd. De behandeling moet worden voort-

167

gezet tot twee weken na het verdwijnen van de klachten. De afgekolfde melk kan niet bewaard worden. De kans op een Candida-infectie is groter bij een slechte conditie van de moeder en bij antibioticagebruik.

6.3.4 borstvoeding en de moeder Een vrouw die haar kind volledig voedt en daarbij ongeveer 750 ml melk per dag produceert, heeft ongeveer 500 extra kilocaloriee¨n en ongeveer 15 gram extra eiwit nodig. Suppletie van vitaminen en mineralen, bijvoorbeeld calcium, is over het algemeen niet nodig. Extra drinken, meer dan de behoefte van de vrouw zelf, heeft geen effect op de hoeveelheid borstvoeding. Wanneer een moeder na het kraamverlof weer aan het werk gaat, hoeft zij de borstvoeding niet te staken. De werkgever is verplicht daarvoor tijd en een aparte ruimte (voor voeden of kolven) ter beschikking te stellen. Tot de baby negen maanden oud is, mag de vrouw een kwart van de werktijd aan voeden of kolven besteden. Vrouwen die borstvoeding hebben gegeven, blijken een kleinere kans te hebben op epitheliale ovariumkanker, heupfracturen op latere leeftijd en op het ontwikkelen van borstkanker. Naarmate de vrouw haar kind langer borstvoeding geeft, is het ‘beschermende’ effect op borstkanker groter.

Contra-indicaties voor borstvoeding Bij gebruik van opiaten en bepaalde geneesmiddelen is borstvoeding gecontra-indiceerd (bijlage 12.3). Ook bij infectieziekten zoals open tuberculose en HIV-infectie, en bij zeldzame stofwisselingsziekten zoals fenylketonurie en galactosemie bij het kind, heeft kunstvoeding de voorkeur. Wanneer de moeder HBsAg-positief is, kan haar kind wel borstvoeding krijgen, mits direct post partum hepatitis-B-immunoglobulinen zijn toegediend. Bij een herpeslaesie op de tepel(hof) is borstvoeding tijdelijk gecontra-indiceerd, tenzij de laesie goed afgeplakt kan worden en de baby er niet mee in aanraking komt. De borst zonder laesies kan wel aangeboden worden.

Geneesmiddelen en borstvoeding De meeste geneesmiddelen gaan over in moedermelk. Geadviseerd wordt dan ook tijdens de lactatie – zoals ook tijdens de zwangerschap (bijlage

De normale kraamperiode

12.3) – het gebruik van geneesmiddelen zo veel mogelijk te vermijden. Medicamenten die in ieder geval schadelijk zijn voor de pasgeborene, zijn: morfinomimetica, radioactief jodium en andere radiofarmaceutica, cytostatica, tetracycline (invloed op de botvorming van het kind), ergotamine en andere secale alkaloı¨den (bijvoorbeeld tegen migraine kunnen toxisch werken op de baby), oestrogeenbevattende hormoonpreparaten (paragraaf 6.4.2) en lithium (antipsychoticum). Coumarinederivaten mogen alleen worden gegeven als de baby 25 mg vitamine K per dag per os krijgt toegediend (paragraaf 11.1.4). Metronidazol, chlooramfenicol en psychofarmaca worden bij voorkeur niet voorgeschreven. Voor verdere informatie: raadpleeg de Teratologie Informatie Service van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), telefoon (030) 274 20 17 of (030) 274 29 44.

Bee ¨indigen van borstvoeding De moeder kan het best een- tot tweemaal per week e´e´n borstvoeding per dag vervangen door een flesvoeding. Op die manier zal zij het minst last hebben van stuwing. Bij abrupt staken van de borstvoeding treedt meestal forse stuwing op. Bij ernstige klachten kan de vrouw de borsten iets leegkolven.

Onderdrukken van de lactatie Wanneer de moeder geen borstvoeding gaat geven, wordt het kind niet aangelegd en stoppen de prolactineafgifte en melkproductie geleidelijk. Gedurende een periode van enkele dagen, met een piek op de derde of vierde dag, ontstaat dan toch borststuwing (bloed/lymfe), waardoor de borsten gezwollen en pijnlijk zijn. Na de eerste week nemen de klachten af. Vaak is het dragen van een steunende bh afdoende. Analgetica (paracetamol) kunnen de pijn wat verlichten. Medicamenteuze lactatieremming is meestal niet nodig. Wanneer men daartoe toch overgaat, geeft men cabergoline of bromocriptine (dopaminereceptoragonist). Cabergoline wordt toegediend in e´e´n dosis van 1 mg op de eerste dag post partum. Het prolactineverlagende effect treedt binnen drie uur op en houdt 14-21 dagen aan. In een enkel geval ontstaat, ondanks de medicatie, in de tweede of derde week alsnog stuwing. Bromocriptine is in Amerika uit de handel gehaald voor gebruik als lactatieremmer. Duizelig-

Praktische verloskunde

6

heid, hoofdpijn, hypotensie en ernstiger bijwerkingen zoals hypertensie, hersenbloeding, myocardinfarct en convulsies zijn beschreven. Of deze bijwerkingen ook bij cabergoline voorkomen, is nog niet bekend. Gezien het bovenstaande heeft het de voorkeur de vrouw geen medicament te geven voor lactatieremming.

6.3.5 voor- en nadelen van borstvoeding voor het kind De samenstelling van borstvoeding is beter aangepast aan de behoeften van een mensenkind dan die van kunstmatige voeding, in het bijzonder wat betreft de essentie¨le aminozuren en de vetzuren. Door de immunologische eigenschappen van moedermelk hebben borstgevoede kinderen minder vaak infecties van de luchtwegen, het maagdarmkanaal, de urinewegen en het middenoor dan kinderen die flesvoeding krijgen. Bij borstgevoede preterme kinderen komt necrotische enterocolitis veel minder vaak voor. Bij kinderen die borstvoeding krijgen komen minder gevallen van wiegendood voor. Bovendien ziet men minder obesitas bij borstgevoede kinderen op eenjarige leeftijd in vergelijking met leeftijdgenoten die flesvoeding krijgen. Langdurige borstvoeding heeft een positief effect op de intelligentie en op de bloeddruk. De bescherming strekt zich uit tot jaren na de periode waarin borstvoeding wordt gegeven. Er zijn aanwijzingen dat borstgevoede kinderen op latere leeftijd een gunstiger lipidenprofiel hebben en dus minder kans op hart- en vaatziekten.

168

toe. Bij een vrouw die postnataal met HIV is geı¨nfecteerd, is de kans op transmissie naar de baby 30%. Wanneer borstvoeding in gebieden met een hoge HIV-prevalentie of bij HIV-positieve moeders ontraden wordt, zal de mortaliteit ten gevolge van HIVinfecties afnemen. Tegelijkertijd zal echter de mortaliteit door andere infecties toenemen. Flesvoeding is in westerse landen bij HIV-positieve moeders een goed alternatief voor borstvoeding. In derdewereldlanden ligt dat anders. Flesvoeding is duur en kan daar vaak niet hygie¨nisch worden bereid, waardoor de kans op infecties, ondervoeding en uitdroging groot is. De WHO beveelt aan door te gaan met stimuleren van borstvoeding in die landen waar de primaire oorzaak van kindersterfte infectie of ondervoeding is.

Behalve voordelen zijn ook enkele nadelen te noemen. In geı¨ndustrialiseerde landen bevat moedermelk een kleine hoeveelheid schadelijke stoffen, zoals pcb’s en dioxine. Bij onderzoek zijn geen schadelijke gevolgen vastgesteld voor kinderen tot 3,5 jaar oud. De prenatale (transplacentaire) expositie aan deze stoffen is belangrijker dan de postnatale expositie via borstvoeding. Er is geen reden borstvoeding te ontraden. De nadelen van borstvoeding zijn, in vergelijking met de voordelen, relatief gering. Uiteindelijk zal de vrouw echter zelf moeten kiezen. De hulpverlener heeft de taak de vrouw goed voor te lichten en, gezien de duidelijke voordelen, haar aan te moedigen borstvoeding te geven. Ook bij het voortzetten van de borstvoeding hebben vrouwen begeleiding nodig.

Bescherming tegen infectieziekten

Stimuleren van borstvoeding

In minder ontwikkelde landen sterven jaarlijks twaalf miljoen kinderen aan de gevolgen van een infectieziekte. Borstvoeding is in die landen van groot belang omdat deze beschermt tegen infectieziekten. Kinderen die ge´´en borstvoeding krijgen, hebben in derdewereldlanden een zesmaal grotere kans om te overlijden in de eerste twee levensmaanden. Een ander groot probleem in derdewereldlanden is de besmetting met HIV. Wanneer een kind van een HIV-positieve moeder borstvoeding krijgt, neemt de kans op een HIV-infectie bij de baby met 10-15%

De WHO en Unicef hebben in de beginjaren negentig van de vorige eeuw het Baby Friendly Hospital Initiative (BFHI) geı¨ntroduceerd om borstvoeding te stimuleren. Klinieken die aan bepaalde criteria voldoen en de tien vuistregels voor het welslagen van borstvoeding hanteren, kunnen gecertificeerd worden. Gebleken is dat in klinieken en kraamzorginstellingen die gecertificeerd zijn, sprake is van een hoger percentage volledig borstvoedende moeders in de eerste levensweek. Die trend zet zich daarna voort.

169

100

De normale kraamperiode

6.4

%

80 60 40 20 0 1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

Direct na geboorte

Na 6 weken

Na 3 maanden

Na 6 maanden

2004

Bron: CBS

Figuur 6.3 Toename van borstvoeding sinds 1997

Anticonceptie post partum

Om het succes van anticonceptieve methoden aan te duiden wordt de Pearl-index gebruikt. De Pearl-index geeft het aantal zwangerschappen per 100 vrouwen weer, dat bij gebruik van een bepaalde methode toch ontstaat in 1 jaar (& percentage). Bij goed gebruik is de Pearl-index van: coı¨tus interruptus periodieke onthouding

1

hormoon-IUD

0,1-0,2

3,3

combinatie pil

0,5

In 2004 kreeg ruim 76% van de zuigelingen direct na de

LAM tot 4 mnd

0

geboorte borstvoeding. Van de baby’s van 6 weken kreeg nog

LAM tot 6 mnd

1-3

63% volledige borstvoeding. Na 3 maanden nam dit af tot

condoom

2

NuvaRing prikpil

koper IUD

0,7

Implanon

0,4 < 0,1

minipil

54% en na 6 maanden tot 33%. Voor alle tijdstippen is dit een toename ten opzichte van 1997.

1

0,14 1

0

6.4.1 lactatie-amenorroe In ons land behoort het aantal vrouwen dat borstvoeding geeft tot de laagste ter wereld, maar er is een stijging merkbaar. In de jaren zeventig van de vorige eeuw bijvoorbeeld startte slechts 47% van alle moeders met borstvoeding, terwijl dat bij de laatste meting gestegen is tot 81%. Dit percentage daalt snel in de loop van de eerste levensmaanden van het kind. Na 3 maanden is het aandeel voornamelijk borstgevoede kinderen gedaald tot 30% en na 6 maanden is dit nog 13%. Van positieve invloed op het geven van uitsluitend borstvoeding blijken de etniciteit (niet-Nederlanders voeden vaker zelf), hogere opleiding en niet roken. Kinderen die (aterm) thuis geboren zijn en zwaarder dan 3.500 gram, krijgen langer borstvoeding. Ter vergelijking: in Noorwegen begint 99% van de vrouwen met borstvoeding en geeft 80% nog volledig borstvoeding na 6 maanden. De WHO adviseert ten minste de eerste vier en zo mogelijk de eerste zes maanden baby’s uitsluitend moedermelk te geven. Daarna moet als aanvulling vaste voeding worden gegeven, maar de borstvoeding wordt dan bij voorkeur nog voortgezet.

Zoals beschreven in paragraaf 6.1.10 wordt tijdens de lactatie de ovulatie onderdrukt en ontstaat amenorroe. In de hele wereld, vooral in derdewereldlanden, is dit een belangrijke manier om de vruchtbaarheid te beperken. Tot voor kort werd algemeen aangenomen dat de contraceptieve werking van lactatie-amenorroe niet betrouwbaar is. In het laatste decennium is daarnaar echter veel onderzoek gedaan, waaruit naar voren komt dat de lactatie-amenorroemethode (lam) wel degelijk een betrouwbare methode van anticonceptie is, mits de kraamvrouw zich aan bepaalde regels houdt.

Lactatie-amenorroemethode (LAM) Regels voor het betrouwbaar toepassen van de LAM als contraceptie de eerste zes maanden post partum: – De vrouw geeft volledig borstvoeding, op verzoek, ook ’s nachts. – De vrouw geeft borstvoeding met intervallen korter dan 6 uur. – De baby krijgt geen bijvoeding, behalve in minimale hoeveelheden, zoals vitaminedruppels. – Bij vaginaal bloedverlies na 8 weken post partum wordt aanvullende anticonceptie toegepast. Vanaf 6 maanden post partum moeten aanvullende maatregelen voor anticonceptie worden getroffen.

Praktische verloskunde

6

Uit onderzoek in een groot aantal landen, waaronder ook ontwikkelde landen, blijkt dat deze methode van anticonceptie de eerste 3-4 maanden post partum uiterst betrouwbaar is. In de vijfde en zesde maand post partum komt de menstruatie bij meer vrouwen terug en berust de betrouwbaarheid vooral op het nauwgezet volgen van de regels van de lam. De betrouwbaarheid berust mede op het feit dat een eventuele eerste ovulatie tijdens de lactatie vrijwel altijd wordt gevolgd door een insufficie¨nte luteale fase van de cyclus, en dus niet leidt tot een conceptie. Vrouwen die weer gaan deelnemen aan het arbeidsproces dienen wel aanvullende maatregelen te nemen.

6.4.2 hormonale anticonceptie Wanneer geen borstvoeding wordt gegeven, kan de (oestrogeen- en progestageenbevattende) orale combinatiepil (oc) vanaf ongeveer twee weken post partum worden gegeven. Eerder is ongewenst in verband met het iets verhoogde risico op trombose. De Nuvaring1 is een oestrogeen- en progestageen bevattende ring die diep in de vagina wordt geplaatst. Deze ring is een net zo betrouwbare vorm van anticonceptie als de combinatiepil. De ring kan al vanaf 4-6 weken post partum worden gebruikt en is verkrijgbaar bij de apotheek op recept. De vrouw brengt zelf de ring eenmaal per maand in en verwijdert deze na drie weken. Na een week (onttrekkingsbloeding) wordt een nieuwe ring geplaatst. Wanneer de kraamvrouw wel borstvoeding geeft, ligt dat anders. Het is bekend dat oestrogenen de lactatie remmen. Ook een laag gedoseerde oc (met 20-30 mg ethinylestradiol) heeft een negatieve invloed op de hoeveelheid en de samenstelling van de moedermelk. Het gebruik van de oc leidt daardoor vaker tot voortijdige bee¨indiging van de borstvoeding. Dat is de belangrijkste reden waarom wordt geadviseerd tijdens borstvoeding geen oc te gebruiken. Daar komt bij dat kraamvrouwen een verhoogd risico hebben op diepe veneuze trombose; dit risico neemt door pilgebruik nog iets toe. Een andere reden is dat uit dierproeven is gebleken dat oestrogenen in de periode kort na de geboorte de hersenontwikkeling beı¨nvloeden. Bij de mens is dat weliswaar niet aangetoond (en ook zeer

170

moeilijk te onderzoeken), maar de mogelijkheid noopt tot terughoudendheid. Het advies van de who is om tijdens borstvoeding geen oestrogeenbevattende preparaten te gebruiken. In ieder geval niet gedurende de eerste zes weken post partum en bij voorkeur ook daarna niet, tot zes maanden post partum.

Contra-indicaties Contra-indicaties voor de combinatiepil en Nuvaring1 zijn: – borstvoeding: in elk geval gedurende de eerste zes weken post partum, maar liever gedurende de eerste zes maanden – het roken van meer dan 10 sigaretten per dag en een leeftijd > 35 jaar – belaste anamnese met: . essentie¨le hypertensie . ernstige diabetes met vaatafwijkingen . diepe veneuze trombose, longembolie . bloedstollingsstoornissen . hartklepafwijkingen . cerebrovasculair accident . leveraandoening . mammacarcinoom.

Uitsluitend progestativabevattende preparaten, zoals depotgestagenen per injectie en de minipil die 500 mg progestativum bevat, hebben geen nadelige invloed op de lactatie en kunnen daarom ook tijdens borstvoeding worden gebruikt. De who adviseert uit voorzorg bij voorkeur de eerste zes weken post partum geen steroı¨den zoals progestagenen te gebruiken. Door progestagenen wordt de afgifte van GnRH in de hypothalamus geremd, atrofieert het endometrium en wordt het cervixslijm ondoorgankelijk voor spermatozoa. De minipil is zeer geschikt als aanvullende methode wanneer de menstruatie tijdens de borstvoeding weer op gang is gekomen. Het soms voorkomende abnormale bloedverlies, dat als een nadeel van deze methode wordt gezien, treedt juist niet op tijdens de lactatie. De minipil moet op vaste tijden worden ingenomen, anders neemt de effectiviteit af. Sinds enige tijd is er ook een progestageenbevattend implantaat op de markt: Implanon1. Dit implantaat wordt eenvoudig met een naaldje onder de huid aangebracht. De betrouwbaarheid van dit middel is vergelijkbaar

171

De normale kraamperiode

met die van de combinatiepil, maar het middel is enigszins in diskrediet geraakt omdat nogal wat vrouwen toch zwanger raakten. In die gevallen bleek het te gaan om verlies van het staafje (het is zeer klein) tijdens het inbrengen. De meeste contra-indicaties voor het gebruik van de combinatiepil gelden ook – in mindere mate – voor het gebruik van progestagenen.

6.4.3 andere methoden van anticonceptie Het condoom met spermicide middelen is een goede methode van anticonceptie in de periode post partum. Een pessarium, dat eveneens in combinatie met spermicide middelen gebruikt moet worden, kan 6 weken post partum worden aangemeten. Het iud (Intra-Uterine Device) is ook tijdens borstvoeding een zeer goede methode van anticonceptie, ook de progestageenbevattende variant. Het kan het best ongeveer zes weken post partum worden ingebracht. Sterilisatie in de kraamperiode zal in Nederland niet vaak worden toegepast, omdat een overhaaste beslissing hierover als onjuist wordt beschouwd. De techniek van de tuba-onderbinding is overigens eenvoudig. Als de kraamvrouw om een of andere reden toch in het ziekenhuis is en al vo´o´r de partus heeft besloten dat zij gesteriliseerd wil worden, kan probleemloos een minilaparotomie worden uitgevoerd. Bij een herhaalde sectio, en bij een grande multipara kan men overwegen het verzoek om sterilisatie in het kraambed te honoreren. Uiteraard komt ook sterilisatie van de man in aanmerking.

6.5

De pasgeborene in de eerste levensweek

Een geboorte is niet alleen voor de ouders een ingrijpende gebeurtenis. Bij de overgang van het intra-uteriene naar het extra-uteriene leven ondergaat de pasgeborene direct na de geboorte een aantal grote veranderingen. Vooral de aanpassingen van hart en longen zijn van vitaal belang voor het overleven na de geboorte. Daarnaast zijn het handhaven van de lichaamstemperatuur en een goede energiehuishouding met voldoende glucose voor de hersenen essentieel.

6.5.1 ademhaling In het intra-uteriene leven bevat de long van het aterme kind circa 10-30 ml longvloeistof per kg. Bij de passage door het baringskanaal wordt die vloeistof voor een groot deel uit de longen geperst door de compressie van de thorax. De rest wordt geresorbeerd in de longcapillairen en lymfevaten. De long, die eerst met vloeistof gevuld is, moet veranderen in een luchthoudende long met een functionele, residuale capaciteit. Voor dat proces is voldoende surfactant, een oppervlaktespanning verlagende stof, noodzakelijk. Bij de eerste ademteug neemt het volume van de longen toe, de gekronkelde bloedvaten worden gestrekt en de vaatweerstand neemt af. Huilen bevordert de ontplooiing van de longen en het resorberen van het longvocht. Door de gaswisseling die nu kan plaatsvinden, stijgt de pO2 en daalt de pCO2 in het bloed (paragraaf 3.4.3). Prikkels die het centrale zenuwstelsel stimuleren en leiden tot het begin van de ademhaling zijn: – thermische prikkels, afkoelen; – licht en tactiele prikkels (aanraken, afdrogen van de pasgeborene); – hoge pCO2, waardoor de centrale chemosensoren in de hersenstam worden gestimuleerd en impulsen naar het ademcentrum sturen; – lage pO2 en lage pH waardoor de perifere chemosensoren in de glomus caroticum en de glomera aortica worden gestimuleerd. Voor zelfstandig ademen zijn een intact centraal zenuwstelsel, innervatie van de ademhalingsspieren, toegankelijke hoge en lage luchtwegen en een adequate circulatie nodig. Een pasgeborene heeft in rust een buikademhaling, met een onregelmatige frequentie van 40-60 per minuut.

6.5.2 van foetale naar neonatale circulatie Een kenmerk van de foetale circulatie is onder andere dat de bloedstromen in beide harthelften met elkaar verbonden zijn. Het foramen ovale verbindt het rechter en linker atrium. De ductus arteriosus (Botalli) verbindt de arteria pulmonalis met de aorta (zie figuur 3.7). Bij de eerste ademteugen ontplooien de longen zich en daardoor neemt de vaatweerstand in de

Praktische verloskunde

6

longen af. Het gevolg is een toename van de circulatie in de longen, hetgeen leidt tot een toename van de vulling van het linker atrium. Door de hoge druk in het linker atrium sluit het foramen ovale. De placentacirculatie met de lage weerstand valt weg, waardoor ook de bloedstroom van de vena cava inferior naar het rechter atrium afneemt. Dit bevordert eveneens de sluiting van het foramen ovale. Na de geboorte is de vaatweerstand in het lichaam groter dan de weerstand in de longen. De foetale bloedstroom via de ductus Botalli keert nu om, van de aorta naar de arteria pulmonalis. Door de toegenomen ventilatie stijgt de pO2 in het bloed en contraheren de spieren in de wand van de ductus Botalli. De ductus sluit ook onder invloed van de dalende prostaglandinespiegels (PGE2). Bij het a` terme geboren kind sluit de ductus Botalli zich in de loop van de eerste dag. Bij vroeggeborenen blijft de ductus wel eens langer open doordat deze een verminderde gevoeligheid heeft voor zuurstof en er minder spierweefsel in de wand van de ductus aanwezig is. De prostaglandinespiegels zijn bij een preterme pasgeborene ook hoger. Het proces waardoor de lichaams- en longcirculatie gescheiden worden, is bij pasgeborenen onder pathologische omstandigheden nog gedeeltelijk omkeerbaar (bijvoorbeeld bij irds, paragraaf 8.1.2). Het observeren van de kleur van de baby is dan ook belangrijk. Een gezonde pasgeborene is mooi roze. Perifere cyanose aan handen en voeten komt vaak voor en kan wel enkele weken aanwezig blijven. Bij centrale cyanose zijn de lippen, tong en slijmvliezen blauw. Dit is altijd een alarmsignaal en wijst bijvoorbeeld op de aanwezigheid van een hartafwijking (zie paragrafen 11.2.4 en 11.2.6). Centrale cyanose is wel fysiologisch als de symptomen alleen de eerste twintig minuten post partum optreden en in de eerste dagen alleen tijdens huilen zichtbaar zijn. Dan kan door drukstijging in de rechter harthelft zuurstofarm bloed via de ductus Botalli en het foramen ovale in de lichaamscirculatie terechtkomen. Dit kan een normaal verschijnsel zijn in de eerste dagen na de geboorte, mits de lippen direct nadat het kind stopt met huilen weer roze worden. Het periorale maskertje, waarbij rond de mond een bleekblauw waas zichtbaar is, is geen teken van pathologie. Het is een onschuldige lokale vasoconstrictie die meestal zichtbaar wordt als het

172

kind drinkt. Als de conditie van het kind verder goed is en er geen centrale cyanose bestaat, kunnen de ouders gerust zijn.

6.5.3 warmtehuishouding De normale temperatuur van een pasgeborene ligt tussen 36,5 8C en 37,5 8C. Pasgeborenen worden snel door afkoeling bedreigd, onder andere doordat het lichaamsoppervlak in verhouding tot de lichaamsinhoud twee- tot driemaal zo groot is. Via dit grote oppervlak vindt warmteafgifte plaats. Daar komt bij dat pasgeborenen een dunnere vetlaag hebben, waardoor sneller warmteverlies optreedt. De warmtegeleiding van de kern naar de huid is afhankelijk van: – lichaamsafmetingen; – weefselsamenstelling; – weefseldikte; – huiddoorbloeding. De ruststofwisseling van een baby is hoog omdat vier belangrijke organen (hersenen, lever, nieren en hart) ongeveer 20% van het totale lichaamsgewicht in beslag nemen. Er treedt warmteverlies op als de omgeving van de pasgeborene kouder is dan de baby zelf en wanneer de vasoconstrictie onvoldoende is om de warmte vast te houden. Warmteverlies bij pasgeborenen komt tot stand door vier mechanismen: – conductie, waarbij het kind warmte verliest aan de onderlaag; – convectie, waarbij een koude lucht- of waterstroom het kind afkoelt; – radiatie, waarbij de warme baby door straling warmte afgeeft aan een koudere omgeving; – evaporatie, waarbij verdamping zorgt voor warmteverlies. Direct post partum wordt warmteverlies voorkomen door de baby af te drogen en toe te dekken met voorverwarmde doeken, en vooral door huidop-huidcontact met de moeder. Een pasgeborene verliest ongeveer 20% van de warmte via de hoofdhuid; een mutsje voorkomt dit. Bij onvoldoende maatregelen kan de temperatuur van de pasgeborene in vijf minuten tijd 18C dalen. In een koude omgeving reguleert de pasgeborene de warmteafgifte door vasoconstrictie van de perifere vaten, en door het lichaamsoppervlak

173

kleiner te maken door in elkaar te kruipen. Warmte produceren, bijvoorbeeld door te rillen, kan een pasgeborene nog niet. Een pasgeborene kan wel warmte produceren door de ruststofwisseling met 200-300% te verhogen; bij hypothermie gebruikt het kind dan extra veel glucose. Daarnaast beschikt de pasgeborene over een extra energiebron: het bruine vet. Bruin vet heeft een unieke structuur, waardoor de lipolyse driemaal hoger is dan in wit vet en er ook veel meer energie bij vrijkomt. Door kou worden noradrenaline en thyroxine afgegeven en deze stoffen stimuleren de vetverbranding van het bruine vet. Bruin vet bevindt zich tussen de schouderbladen, naast het ruggenmerg en rond de nieren en bijnieren. Als de warmteproductie geringer is dan de warmteafgifte, ontstaat hypothermie. Door de vasoconstrictie ziet het kind er bleek uit en zijn de handen en voeten blauw. Bij hyperthermie zal de pasgeborene de warmteafgifte vergroten door vasodilatatie en verlaging van de stofwisseling. De temperatuur van de baby dient in de eerste week frequent gecontroleerd te worden. Grote schommelingen moeten worden voorkomen omdat die ten koste gaan van de groei van het kind. De oorthermometer geeft bij pasgeborenen geen nauwkeurige waarden. Een te hoge maar ook een te lage temperatuur, wordt meestal veroorzaakt door factoren in de omgeving (te warm of te koud aangekleed, te warme of te koude kamer). Stoornissen in de temperatuurregulatie kunnen wijzen op een infectie. Zowel koorts, ondertemperatuur als thermolabiliteit kunnen daarbij voorkomen (paragraaf 11.2.2). Hypothermie komt ook voor bij hypothyreoı¨die.

6.5.4 lever De lever van een pasgeborene is 1,5-2 cm onder de ribbenboog palpabel. Het orgaan heeft een belangrijke functie bij onder andere de bilirubinestofwisseling, de omzetting van glycogeen in glucose, de gluconeogenese (vorming van glucose uit bijvoorbeeld galactose, fructose, aminozuren) en de vitamine-K-synthese. De enzymsystemen van de lever functioneren de eerste dagen post partum echter nog niet optimaal. De lever kan bijvoorbeeld veel lichaamsvreemde stoffen, zoals geneesmiddelen, nog niet omzetten en uitscheiden.

De normale kraamperiode

Bilirubinestofwisseling en icterus Vo´o´r de geboorte scheidt de moeder de ongeconjugeerde bilirubine van de baby uit. Na de geboorte moet de lever van de pasgeborene dat zelf doen. Door de kortere levensduur van de erytrocyten en het hoge hemoglobinegehalte heeft een pasgeborene een verhoogde hemoglobineafbraak en een hoog aanbod van bilirubine. Samen met een beperkt transport van indirecte bilirubine gebonden aan albumine, de nog beperkte conjugatie in de lever en de vertraagde uitscheiding treedt bij aterme kinderen op de derde of vierde dag na de geboorte icterus op. Omdat de icterus bij ongeveer twee derde van de pasgeborenen voorkomt, wordt deze wel ‘fysiologische icterus’ genoemd. Het ongeconjugeerde bilirubine wordt in het bloed aan albumine gekoppeld en naar de lever getransporteerd. In de lever wordt dit complex gesplitst. Onder invloed van ligandine vindt het intrahepatische transport plaats. Het enzym uridinedifosfaatglucuronyltransferase (UDPGT) conjugeert (bindt) het bilirubine aan glucuronzuur. Geconjugeerd bilirubine wordt uitgescheiden in de gal. In de darm wordt het bilirubine door darmbacterie¨n ten dele omgezet in urobilinogeen en urobiline die met de feces worden uitgescheiden. Een ander deel van het in de darm uitgescheiden bilirubine wordt onder invloed van be`taglucuronidase in de darm gehydrolyseerd en weer omgezet in ongeconjugeerd bilirubine. Vervolgens wordt dit bilirubine geresorbeerd en komt dus weer in de circulatie. Dit wordt de enterohepatische kringloop genoemd (zie figuur 6.4). Bij een gezonde aterme pasgeborene wordt een fysiologische icterus gekarakteriseerd door een progressieve stijging van het serumgehalte van ongeconjugeerd bilirubine. Ongeconjugeerd bilirubine is vetoplosbaar en is bij pathologische waarden (zie figuur 11.1) schadelijk voor de hersenen. De waarden in het navelstrengbloed van ongeveer 20-35 mmol/l stijgen tot een gemiddelde piek van 85-100 mmol/l op de derde en vierde dag post partum. Het totale bilirubinegehalte zal meestal binnen veilige grenzen blijven en niet boven de 210 mmol/l komen. Een cefaal hematoom en bijvoorbeeld bloedgroep-incompatibiliteit kunnen leiden tot een verhoogde bloedafbraak. Icterus is als eerste zichtbaar op het hoofd, rond de neus en bij de sclerae, en in een volgende fase

afbraak

ery's*

levensduur

Figuur 6.4 Bilirubinestofwisseling.

* factoren die bijdragen aan een fysiologische icterus.

{ factoren die bijdragen aan een pathologische icterus.

haem

productie

enterohepatische kringloop*

haemoxygenase

hemoglobine

niethemoglobine haem

erytrocyt

globine

indirect bilirubine

bilirubinereductase

biliverdine

transport

bindingscompetitie*

bindingsveranderingen*

albumine*

indirect bilirubine

bloed

+

metabolisme/ conjugering

zuurstof

glucose

glucuronzuur

direct bilirubine

uridinedifosfaat glucuronyltransferase

indirect bilirubine

indirect bilirubine door ligandine getransporteerd naar de hepatocyt

veranderde leverfunctie

lever

meconiumlozing

darmflora*

ontlasting

urobilinogeen

uitscheiding

indirect bilirubine

glucuronidase*

direct bilirubine (in gal)

darmperistaltiek

darmstelsel

6

reticulo-endotheliaal systeem

Praktische verloskunde 174

175

ook op de romp. Door over het slijmvlies van het kaakje te strijken, kan – vooral bij donkere rassen – de mate van icterus globaal worden beoordeeld. Wanneer ook de ledematen geel zijn, is de icterus ernstiger. De eerste 3-5 dagen post partum kan een vroege icterus ontstaan als de baby te weinig voeding krijgt, bijvoorbeeld door het traag op gang komen van de borstvoeding. De borstmelkicterus – mogelijk veroorzaakt door een stof in de borstvoeding die heropname van bilirubine veroorzaakt – begint later, heeft een piek twee weken post partum en verdwijnt in de loop van 3-12 weken. In beide situaties wordt de icterus veroorzaakt door een verhoogde enterohepatische kringloop. Bij de vroege icterus is dat een gevolg van een trage passage van meconium. Staken of onderbreken van de borstvoeding is vrijwel nooit nodig. Bij een icterus die binnen 24 uur na de geboorte ontstaat, moet altijd onderzoek naar de onderliggende oorzaak worden uitgevoerd. In veel gevallen is de icterus een gevolg van resus- of bloedgroepimmunisatie, bijvoorbeeld tegen antigenen van het abo-systeem. Mede daarom is het belangrijk de pasgeborene binnen 24 uur na de geboorte opnieuw te controleren. De beslissing om het bilirubinegehalte te bepalen, zal mede afhangen van het aantal uren dat de pasgeborene ‘oud’ is, de zwangerschapstermijn, de mictie en de defecatie, het gedrag en het geboortegewicht en eventuele bijkomende pathologie.

Glucosestofwisseling Tijdens de zwangerschap krijgt de foetus glucose via de placenta. Waarschijnlijk gebruikt de foetus alleen glucose voor de stofwisseling. Een teveel aan glucose wordt als glycogeen (in lever en spieren) en als onderhuids vet opgeslagen. Na de geboorte stopt de glucosetoevoer van de moeder; in de eerste levensdagen daalt de glucoseconcentratie tot de lage neonatale waarde van 2 a` 3 mmol/l. Het lage niveau van de bloedglucose wordt veroorzaakt door een onvolkomen gluconeogenese in de eerste levensdagen (paragraaf 11.2.1). Bovendien wordt in de eerste levensdagen veel glucose gebruikt voor de productie van warmte en voor de ademarbeid. Toch ontstaat bij gezonde pasgeborenen meestal geen hypoglykemie, omdat er door de sterke lipolyse, die post partum

De normale kraamperiode

optreedt, alternatieve brandstoffen vrijkomen: vrije vetzuren. Een belangrijke prikkel voor het op gang komen van de gluconeogenese is hongeren. De hersencellen gebruiken alleen glucose als brandstof, de meeste andere cellen gebruiken ook vrije vetzuren. Kinderen met een te laag (< 5e percentiel) geboortegewicht (paragraaf 8.4.2) hebben door een te geringe of afwezige glycogeenvoorraad een verhoogde kans op een hypoglykemie. Bij kinderen van moeders met diabetes (paragraaf 9.4.3) is de insulineproductie verhoogd; zij neigen daardoor tot een hypoglykemie. Bij prematuren komen vaker hypoglykemiee¨n voor omdat de glycogeenvoorraad gering is en de leverfuncties nog onrijp zijn.

Vitamine K Vitamine K is nodig voor de synthese van de stollingsfactoren II, VII, IX en X in de lever, en voor de antistollingsfactoren proteı¨ne C en S. Vitamine K is een vetoplosbare vitamine. We onderscheiden vitamine K1, met een plantaardige bron, en vitamine K2 dat geproduceerd wordt in de darmen. Bij gebrek aan vitamine K worden er eiwitten gevormd die inactief zijn bij de stolling, de zogeheten PIVKA’s (proteins induced by vitamin-K absence). Pasgeborenen hebben geen vitamine-K-voorraad in de lever, terwijl de darmen nog onvoldoende rijp zijn om vitamine K te produceren. Ook via de voeding krijgen pasgeborenen relatief weinig vitamine K binnen. Moedermelk bevat 5 mg/l en flesvoeding 50 mg/l vitamine K. Het tekort aan vitamine K kan bloedingen veroorzaken bij pasgeborenen; daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen: – vroege bloedingen: binnen 0-4 uur post partum; – klassieke bloedingen: tussen dag 1 en 7; – late bloedingen: tussen week 2 en 7. Door langdurig antibioticagebruik verandert de darmflora, waardoor een vitamine-K-tekort kan ontstaan. Om de klassieke en late bloedingen te voorkomen wordt geadviseerd: – bij alle borst- en flesgevoede kinderen na de geboorte 1 mg vitamine K toe te dienen;

Praktische verloskunde

– borstgevoede kinderen vanaf dag 8 tot en met de derde levensmaand 25 mg vitamine K per dag te geven.

6.5.5 bloed

6

Een aterme pasgeborene heeft 80-110 ml/kg bloed. Het hemoglobinegehalte (Hb) van de foetus neemt tijdens de zwangerschap geleidelijk toe; vooral in de laatste vijf weken stijgt het sterk. Het Hb ligt normaal gesproken tussen 11 en 12,5 mmol/l. De hematocrietwaarde bedraagt normaliter 55-65%. Hemoglobine bestaat voor 82% uit HbF en voor 18% uit HbA. HbF heeft een hoge affiniteit tot O2, waardoor de foetus bij de lage pO2 in de zwangerschap toch niet hypoxisch is. Het tijdstip van afnavelen is van invloed op de hoeveelheid bloed die na de geboorte (nog) naar het kind stroomt. Wanneer pas wordt afgenaveld na 3-4 minuten, als de navelstreng niet meer pulseert, stroomt voordien nog 50 a` 100 ml bloed uit de placenta naar het kind. De erytrocyten uit dit bloed zullen vrij snel worden afgebroken, maar het kind ontvangt daarvan een extra hoeveelheid ijzer, waardoor later het ontstaan van anemie kan worden voorkomen. Na de geboorte stijgt de pO2. Als reactie hierop daalt de productie van erytropoe¨tine en stopt de aanmaak van rode bloedcellen. De erytrocyten worden echter in de eerste twee a` drie levensmaanden wel afgebroken. Het gevolg is dat er een geleidelijke daling van het Hb optreedt. Het dieptepunt voor a` terme geboren kinderen ligt gemiddeld op 6 tot 6,5 mmol/l op de leeftijd van 6-12 weken. Bij prematuren wordt dit dal eerder bereikt (na 4-8 weken) en is het dieper (5,5-6,5 mmol/l).

6.5.6 urineproductie Vo´o´r de geboorte produceren de nieren hypotone urine (paragraaf 3.4.5). De excretie van afvalstoffen en de elektrolytenhuishouding worden geregeld via de placenta. De nieren van pasgeborenen kunnen in principe alle functies vervullen, maar het concentrerend vermogen en de glomerulaire filtratie zijn nog gering. Dat betekent dat de respons op vochtverlies door bijvoorbeeld braken of diarree onvoldoende is. Ook te veel water of een hoog serumnatriumgehalte kan de nier nog niet goed verwerken.

176

De mogelijkheid om H+-ionen uit te scheiden, is verminderd, evenals de tubulaire terugresorptie van bicarbonaat. Daardoor is een pasgeborene extra gevoelig voor verstoring van het zuur-baseevenwicht. De meeste kinderen plassen binnen 24 uur na de geboorte. Als de diurese na 36-48 uur nog niet op gang is gekomen, moet onderzoek naar afwijkingen aan de tractus uropoeticus worden ingezet. De eerste dagen produceert een pasgeborene ongeveer 30-60 ml urine per dag; omstreeks de tiende dag is dat gestegen tot 50-100 ml/kg/dag. Bij veel kinderen is de urine de eerste dagen na de geboorte zalmroze gekleurd (uraten), hetgeen door de ouders soms wordt verward met bloed. De verkleuring wordt veroorzaakt door urinezuurkristallen en is onschuldig. Een normaal mictiepatroon is op dag 1 minimaal e´e´nmaal, op dag 2 tweemaal, op dag 3 driemaal, op dag 4 viermaal, en als de voeding goed op gang is minimaal vijfmaal per dag (zie ook paragraaf 6.7). Het aantal plasluiers per dag is geen goede parameter gebleken om het gewichtsverlies te voorspellen en dus de te beoordelen of de baby voldoende voeding krijgt.

6.5.7 maag-darmkanaal Het maag-darmkanaal van een aterme kind is goed in staat voedingsstoffen op te nemen; in utero vervulde de placenta die functie. Al lang voor de geboorte drinkt de foetus (paragraaf 3.4.4). Na de geboorte breidt de maagcapaciteit zich snel uit, van ongeveer 10 ml per voeding op de eerste dag naar 120 ml op dag 10. De coo¨rdinatie van zuigen, slikken en ademen is bij een zwangerschapsduur van ongeveer 34 weken voltooid. Verslikken komt bij een aterme kind nog weinig voor omdat de epiglottis tijdens het slikken gesloten is en de ademhaling stilstaat. De eerste ontlasting, meconium genoemd, is taai, kleverig, groenzwart van kleur, reukloos en steriel. Het bevat galkleurstoffen, epitheelcellen, haren en resten amnionvocht. Het eerste meconium loost het kind meestal binnen 24 uur. Wanneer het kind na 36 uur nog geen meconium heeft geloosd, kan er sprake zijn van een obstructie, bijvoorbeeld als gevolg van een meconiumplug of een anatomische afwijking. Vanaf de derde a` vierde dag loost het kind overgangsontlasting die donker groenbruin van kleur is

177

en minder taai dan meconium. Ontlasting bij borstvoeding is zacht, goudgeel en ruikt wat zurig. De eerste weken produceert een borstgevoed kind dagelijks enkele malen ontlasting. Na ongeveer vier weken kan de frequentie varie¨ren van ongeveer zesmaal per dag tot tweemaal per week. Ontlasting bij kunstvoeding is korreliger, lichtgeel en ruikt scherp. De frequentie is een- tot driemaal per dag. Als een kind te weinig voeding krijgt, ziet de ontlasting er door bijmenging van galkleurstoffen groen uit. Groene ontlasting kan ook op een darminfectie wijzen. Geel met zwart vermengde ontlasting kan bij borstgevoede kinderen wijzen op bloedende tepelkloven bij de moeder. Helderrood bloed bij de ontlasting kan het gevolg zijn van een fissuurtje van de anus en soms van een beschadiging van het slijmvlies die ontstaan is bij het opnemen van de temperatuur. In andere situaties is helderrood bloed bij de ontlasting een abnormale bevinding die wijst op een bloeding in het maag-darmkanaal.

6.5.8 afweer Een gezond a` terme geboren kind heeft al een goede afweer tegen infecties. Vo´o´r de geboorte krijgt de foetus via de placenta moederlijk IgG en daardoor is het kind ook de eerste tijd na de geboorte min of meer passief geı¨mmuniseerd voor een aantal ziekten en bacterie¨n. Via colostrum en rijpe moedermelk krijgt het kind veel aspecifieke afweerstoffen binnen (paragraaf 6.2.2). IgM passeert de placenta niet. De aanwezigheid van IgM in navelstrengbloed wijst dan ook op een intra-uterien doorgemaakte infectie. Na de geboorte daalt het moederlijke IgG en produceert het kind zelf IgA, IgG en IgM. Zowel de specifieke als de niet-specifieke afweer ontwikkelt zich nog. Als moeder en kind post partum niet worden gescheiden, zal de baby voornamelijk met bacterie¨n van de moeder worden gekoloniseerd en is de kans op ziekte kleiner omdat het kind door moederlijk IgG passief beschermd is tegen deze bacterie¨n.

6.5.9 gewicht van de pasgeborene Iedere pasgeborene verliest de eerste levensdagen gewicht. De fysiologische gewichtsdaling is een gevolg van de beperkte calorie-inname, het meco-

De normale kraamperiode

niumverlies en vochtverlies in de vorm van urine, het ademen en de verdamping. Gemiddeld bedraagt het gewichtsverlies 5-7% van het geboortegewicht. De gewichtsdaling kan tot de vijfde dag doorgaan. Wanneer het kind meer dan 10% afvalt, kan er sprake zijn (geweest) van te weinig calorie-inname. Na 10-14 dagen hebben de meeste kinderen hun geboortegewicht weer bereikt. Een gezonde, alerte pasgeborene met een normaal geboortegewicht en een normaal defecatie- en mictiepatroon hoeft niet dagelijks gewogen te worden. Bij het vermoeden van voedingsproblemen kan men de baby dagelijks bloot wegen. Gemiddeld komt een pasgeborene 150-200 gram per week aan.

6.6

De zorg in de kraamperiode

De normale kraamperiode wordt in Nederland thuis doorgebracht; de zorg wordt verleend door een verloskundige of door de huisarts. De zorg in de eerste acht tot tien dagen van de kraamperiode heeft een meervoudige doelstelling. In de eerste plaats vindt zorgvuldige observatie plaats van de kraamvrouw en haar kind, met de bedoeling eventuele complicaties op medisch of psychosociaal gebied tijdig op te sporen en waar mogelijk te behandelen. In de tweede plaats heeft de zorg tot doel de kraamvrouw en haar partner voor te lichten, te begeleiden en te ondersteunen. De kraamverzorgster is deskundig in het observeren en verzorgen van de gezonde pasgeborene. Afwijkingen van het normale kan zij signaleren en communiceren met de verloskundige of huisarts. Zij adviseert de ouders bij de verzorging van de baby en begeleidt de moeder bij de (borst)voedingen. Ook wordt een aantal routinecontroles door de kraamverzorgster uitgevoerd, zoals bij de baby controle op mictie, defecatie, kleur, temperatuur, gedrag, navelstomp, huidafwijkingen en (aantal) voedingen. Bij de moeder controleert zij borsten, uterusinvolutie, bloedverlies, wondgenezing, temperatuur en pols. In het ziekenhuis wordt deze zorg verleend door de obstetricus en de kraamverpleegkundige. Alleen op indicatie wordt de kraamperiode in het ziekenhuis doorgebracht. Die indicatie kan zowel de conditie van de moeder als die van het kind betreffen.

Praktische verloskunde

6

Uit onderzoek van TNO onder 3.113 gezinnen bleek dat ongeveer 95% van de vrouwen zorg had ontvangen van een kraamzorginstelling. Moeders jonger dan 25 jaar, laaggeschoolde moeders en moeders die niet in Nederland waren geboren, ontvingen relatief vaak geen kraamzorg. De eerste tijd na de bevalling zal de wieg altijd in de buurt van de moeder staan, zodat zij haar kind steeds kan zien en gemakkelijk bij zich kan nemen. Als de moeder in bed ligt, kan de baby overdag heel goed bij haar liggen. Het kind wordt daardoor weliswaar gekoloniseerd met bacterie¨n van de moeder, maar via de borstvoeding is het daartegen ook weer beschermd. Als moeder en kind in het ziekenhuis verblijven, is het ook van belang dat de wieg bij de moeder staat, ook ’s nachts. Wanneer het kind in een aparte babykamer verblijft, is dat nadelig voor het ontstaan van de band tussen moeder en kind.

178

Wanneer de baby te vaak en te lang in dezelfde houding slaapt of zit, kan scheefgroei (plagiocefalie) of afplatting (brachycefalie) van het hoofd ontstaan. Het is een niet ernstige, meestal tijdelijke aandoening die eenvoudig te voorkomen is door wisselligging van het hoofd. De wakkere baby biedt men ter preventie van scheefgroei zo veel mogelijk andere houdingen aan, zoals buikligging zodat andere spiergroepen gestimuleerd worden.

Observatie van de kraamvrouw In de eerste week post partum worden enkele handelingen en controles bij de kraamvrouw dagelijks uitgevoerd, waarvan de meeste berusten op routine en traditie en niet zozeer op wetenschappelijke inzichten. Toch is er een plaats voor die handelingen, omdat men met betrekkelijk eenvoudige middelen een goed beeld van de situatie van de kraamvrouw krijgt.

Frequentie kraambezoeken Veilig slapen voor de pasgeborene In 2007 overleden in Nederland 14 baby’s aan wiegendood. Wiegendood komt vooral voor bij baby’s jonger dan 1 jaar, meestal in de slaap en vaak ’s nachts. De precieze oorzaak van wiegendood is nog onbekend, maar er zijn verschillende factoren die invloed kunnen hebben op het ontstaan ervan. De onderstaande adviezen worden gegeven om de risicofactoren voor wiegendood te voorkomen. Ze zijn vooral gericht op het voorko ´men van verstikking en oververhitting: – Laat de baby slapen op zijn rug, met het hoofd afwisselend naar links en rechts gedraaid. – Laat de baby in een eigen bedje slapen en niet samen met de ouders. – Voorkom oververhitting van de baby, gebruik geen dekbedje of schapenvachtje. – Gebruik geen zachte plastic materialen en matras in de wieg. – Laat de baby niet alleen, ook niet ’s nachts. – Rook niet, houd bij voorkeur ook het huis rookvrij. – Geef bij voorkeur borstvoeding; wissel ook bij flesvoeding de houding af. – Voorkom een verstoord slaapritme en let op rust en regelmaat. – Gebruik geen slaapverwekkende genees/genotmiddelen. Borstvoeding verlaagt de kans op wiegendood aanzienlijk.

De verloskundige of de huisarts komt gemiddeld vier- tot zesmaal op bezoek bij de kraamvrouw. Het eerste bezoek vindt binnen 24 uur na de bevalling plaats. De aandachtspunten zijn dan vooral mictie, temperatuur, uteruscontractie, bloedverlies, het verloop van de eerste (borst)voedingen, kleur, mictie, defecatie en temperatuur van de baby. Bij de geboorte van een resuspositief kind krijgt de moeder binnen 24 uur en uiterlijk binnen 48 uur een ampul van 1.000 IU (= 200 mg) anti-D-immunoglobuline ter preventie van resussensibilisatie. De planning van de vervolgbezoeken is afhankelijk van het verloop van de kraamperiode, de eventuele bijzonderheden bij de baby, het aantal uren kraamzorg per dag en de ervaring van de moeder. Een bezoekschema zou er als volgt kunnen uitzien: het eerste bezoek binnen 24 uur, en daarna op dag 3, 5, 7 en 9. Het laatste kraambezoek vindt bij voorkeur plaats op het moment dat de kraamverzorgster haar zorg heeft afgerond en de moeder een dag alleen is geweest met de baby. De inhoud van de vervolgkraambezoeken is vooral gericht op het bewaken en stimuleren van: – het fysieke herstel na de bevalling; – het psychisch welzijn en binding met de pasgeborene; – de borstvoeding; – observatie en verzorging van de pasgeborene.

179

De normale kraamperiode

Differentiaaldiagnose van koorts in de kraamperiode

dag 1-5

laatste dagen van de kraamperiode

verkoudheid, infectie

verkoudheid, infectie

stuwing (derde, vierde dag)

(dreigende) mastitis (> zevende dag)

endometritis (derde, vierde dag)

cystitis

cystitis

diepe veneuze trombose (verhoging > zevende dag)

ontstoken ruptuur/episiotomie

salpingitis parametritis

Temperatuur en pols Na de baring en vervolgens een- tot tweemaal per dag wordt de temperatuur gemeten. Op de dag van de bevalling kan de temperatuur oplopen tot 38,0 8C. Daarna kan op de derde of vierde dag bij borststuwing een temperatuur > 38,0 8C voorkomen. Overigens wijst iedere temperatuurverhoging tijdens de kraamperiode op een mogelijke infectie, meestal van de tractus genitalis, de urinewegen of de mammae.

Borsten De borsten en de conditie van de tepels worden elke dag beoordeeld. Gelet wordt op stuwing, pijnlijke rode plekken en tepelkloven (paragraaf 6.3.3; zie tabel 11.1). Soms vindt men onder de oksel van de kraamvrouw (aan het begin van de melklijst) accessoire mammae (paragraaf 6.3.3). Dat zijn gezwollen borstklieren zonder tepel. Wanneer de stuwing in de borsten afneemt, verdwijnt ook de zwelling onder de oksels.

6.7

Observatie van het kind

Het is van belang het kind gedurende de eerste levensweek dagelijks goed te observeren. Deze observatie is van veel meer betekenis dan het eenmalige onderzoek na de geboorte. In de eerste levensweek kunnen congenitale afwijkingen alsnog manifest worden. De observatie is erop gericht eventuele complicaties tijdig op te sporen. Gebleken is dat een herhaling van het algemeen lichamelijk onderzoek en het beluisteren van hart en longen bij gezonde pasgeborenen op de vijfde dag na de geboorte geen meerwaarde heeft. Wanneer het klinische beeld daartoe aanleiding geeft, zal men de pasgeborene wel opnieuw onderzoeken.

Tijdens de kraamvisite zijn een gesprek met de moeder, de kraamverzorgster en observatie van de pasgeborene nodig om alle informatie over het kind te verzamelen. Op de temperatuurlijst, die wordt bijgehouden door de kraamverzorgster of kraamverpleegkundige, zijn onder andere temperatuur, mictie, (kleur van de) defecatie en aantal voedingen vermeld. Zoals hierboven is beschreven, vindt het eerste bezoek bij voorkeur binnen 24 uur na de bevalling plaats. Bij de pasgeborene ligt het accent dan op de temperatuurregulatie, eerste mictie en defecatie en het verloop van de eerste voedingen. Daarnaast is een beoordeling van de kleur (bij daglicht) van belang, vooral in verband met een pathologische icterus. Bij de vervolgbezoeken beoordeelt men de dagelijkse observaties en controles: – temperatuurregulatie; – voeding, gedrag, mictie, defecatie; – kleur, ademhaling, tonus; – hoofd, huid en navelstomp.

Gedrag De baby voelt zich door nabij contact veilig en beschermd. Pasgeborenen kunnen ruiken, zien, horen en natuurlijk ook voelen. De baby herkent zijn moeder aan haar stem en geur. Op een afstand van 20-30 cm kan een baby de contouren van het gezicht van zijn moeder zien. Als de baby rustig en ontspannen is, zal hij communiceren en daarbij bijvoorbeeld de mimiek van zijn moeder imiteren. Wanneer de baby huilt, tracht men de oorzaak te achterhalen: bijvoorbeeld honger, ongemak (koude, darmkrampen, natte luier), pijn, eenzaamheid en overprikkeling. Het is normaal wanneer een baby ongeveer acht- tot twaalfmaal per dag wakker wordt voor een voeding, krachtig drinkt en daarna tevreden gaat slapen.

Praktische verloskunde

6

Wanneer de baby gedurende drie weken ten minste drie dagen per week drie uur per dag huilt, is sprake van een huilbaby. Natuurlijk kunnen de ouders ook bij veel minder huilen erg ongerust zijn. Het bijhouden van een huildagboekje is inzichtgevend voor de ouders. Voedselallergie, met koliekpijnen, wordt nogal eens verondersteld. Dit is echter slechts bij 20 van de 1.000 zuigelingen het geval. Meestal wordt het excessieve huilen na de eerste drie maanden vanzelf minder.

180

kan een druppel fysiologisch zout (NaCl 0,9%) worden gedruppeld.

Huid Veel pasgeborenen krijgen in de eerste levensweek huiduitslag: erythema toxicum neonatorum. Er zijn dan licht verheven rode plekken op de huid, soms papels of pustels, terwijl sommige ‘pukkeltjes’ met vocht gevuld zijn. De oorzaak is onbekend. De uitslag verdwijnt spontaan; aanstippen met alcohol of jodium is niet nodig.

Hoofd

Navel

Het caput succedaneum is een zachte zwelling (oedeem) onder de hoofdhuid. De zwelling wordt niet begrensd door schedelnaden en verdwijnt de eerste twee dagen vanzelf. Soms ontstaat enkele uren na de geboorte een cefaal hematoom: een bloeding onder het dikke periost, die wel begrensd wordt door de schedelnaden (zie figuur 5.20). Een cefaal hematoom is direct na de geboorte meestal niet opvallend aanwezig. De bloeding op het os parietale kan enkelmaar ook dubbelzijdig zijn. Bij een groot cefaal hematoom is de kans op hyperbilirubinemie (paragraaf 11.2.3) vergroot. Afhankelijk van de grootte kan de resorptie van het hematoom wel drie maanden duren. Soms wordt daarbij kalk afgezet en ontstaat er een harde verdikking die pas na een jaar verdwijnt. Petechie¨n zijn kleine puntbloedingen op het hoofd, die kunnen ontstaan door een verhoogde veneuze druk, bij een aangezichtsligging, na een moeizame schouderontwikkeling of na een strakke navelstrengomstrengeling. Ze verdwijnen spontaan in de loop van drie dagen. Petechie¨n op het gehele lichaam zijn een alarmsignaal en kunnen wijzen op een infectie en/of op stollingsstoornissen.

De navelstomp kan aseptisch worden verzorgd en het best buiten de luier worden gehouden om het indrogen te bevorderen. Behandeling met alcohol of chloorhexidine heeft geen meerwaarde. Tussen de vijfde en veertiende dag valt de stomp vanzelf af. De navel moet iedere dag geı¨nspecteerd worden. Een rode gezwollen huid kan op een infectie wijzen, evenals een natte, moeilijk indrogende navel. De navelstomp kan de porte d’entre´e zijn van een sepsis. In landen met minder goede medische en verloskundige zorg kan dan tetanus neonatorum ontstaan. Op de plaats van de navel kan na het afvallen van de stomp een navelgranuloom wat vocht en bloed afscheiden. Dit geneest vanzelf. De huidnavel, de voortzetting van de huid op de navelstreng, verdwijnt spontaan.

Ogen De ogen kunnen door irritatie wat dichtzitten. Het oog kan van buiten naar binnen worden schoongeveegd met een gaasje en met water. Conjunctivitis door gonorroe (geelgroene afscheiding de eerste dagen van de kraamperiode) of chlamydia (dunne, waterige afscheiding met hardnekkige korstjes later in de kraamperiode) moet worden gekweekt en behandeld met antibiotica (paragraaf 11.2.2). In een verstopt neusje

Flesvoeding De zogenoemde geadapteerde zuigelingenvoeding is in veel opzichten aangepast aan de behoeften van de zuigeling, maar niet in dezelfde mate als borstvoeding. In deze voeding ontbreken bijvoorbeeld de factoren die immunologische bescherming bieden, alsmede essentie¨le vetzuren. Ook wanneer flesvoeding wordt gegeven, kan de moeder haar baby op verzoek voeden, net als bij borstvoeding. De algemene regel is op dag 1 beginnen met zes- tot zevenmaal per dag 10 ml. Per dag de voeding met 10 ml ophogen tot circa 110-120 ml per voeding. Hierna krijgt de baby de eerste drie maanden 150 ml per kg lichaamsgewicht.

Voedingsproblemen Bij problemen met borst- of flesvoeding is het van belang de pasgeborene tijdens een voeding te ob-

181

serveren. Men let dan op de techniek van aanleggen, de houding van moeder en kind tijdens drinken (zie figuur 6.2) en het zuigen van de baby zelf. Borstvoedingsproblemen kunnen zich, bij een overigens gezonde zuigeling, voordoen bij een slaperig kind, bij een onrustige baby, bij een kind dat pijn heeft als het wordt opgepakt of drinkt, bij ernstige stuwing, bij te veel en te weinig melk en wanneer het zuigen voor de moeder erg pijnlijk is. Flesvoeding die in een te hoge of te lage concentratie wordt bereid, veroorzaakt voedingsstoornissen. Het kind kan dan gaan spugen en diarree of juist obstipatie krijgen. Ook koude melk of een te groot gat in de speen leidt tot voedingsproblemen. Om te controleren of de pasgeborene voldoende voeding krijgt, beoordeelt men vooral het defecatiepatroon en het gewicht op dag 4 en eventueel bij afsluiten van de kraamperiode (paragrafen 6.5.6 en 6.5.7). Daarnaast beoordeelt men het gedrag, de turgor, de fontanel en de slijmvliezen in de mond. Bij het vermoeden van voedingsproblemen weegt men de baby eerder en frequenter. Een kind dat eerst goed heeft gedronken en later in de kraamperiode problemen krijgt, moet zorgvuldig worden onderzocht. Slecht drinken kan een eerste teken van ernstige pathologie zijn, zoals infectie, congenitale afwijkingen van het hart of het maag-darmkanaal of stofwisselingsziekten.

Screening van de pasgeborene: hielprik en gehoorscreening De pasgeborene wordt tussen de vierde en de zevende dag gescreend op ernstige aandoeningen door middel van een hielprik. Door deze tijdige screening en zo nodig diagnostiek wordt onherstelbare schade bij de pasgeborene voorkomen of beperkt. Sinds 1 januari 2007 is de screening op fenylketonurie (PKU), congenitale hypothyreoı¨die (CHT) en het adrenogenitaal syndroom (AGS) uitgebreid tot zeventien aandoeningen. Het betreft afwijkingen op enzymniveau, stoornissen in de aminozuurstofwisseling, hormonale stoornissen en hemoglobinopathiee¨n. Zo is het nu mogelijk om de pasgeborene te screenen op dragerschap van hemoglobinopathiee¨n zoals sikkelcelziekte (HbS/S) en thalassemie. Dragerschap van sikkelcelziekte (HbS/normaal) komt voor bij 15% van de mensen uit Afrika,

De normale kraamperiode

Ghana, Suriname en de Antillen en bij 1% van de mensen uit Marokko en Turkije. Dragers van de sikkelcelziekte en thalassemie zijn gezond, wel hebben zij een grotere kans op een niet ernstige vorm van bloedarmoede. De ziekten hebben meestal geen ernstige consequenties. De ouders moeten voorafgaand aan de screening op de hoogte worden gebracht van de mogelijke uitkomsten. Dragerschap kan wel gevolgen hebben voor een volgende zwangerschap of wanneer het kind later zelf kinderen krijgt. In geval van dragerschap is het belangrijk vo´o´r een volgende zwangerschap na te gaan of beide ouders drager zijn. Zij hebben dan immers 25% kans op een kind met sikkelcelziekte of be`tathalassemie. De ouders kunnen kiezen (informed consent) of zij geı¨nformeerd willen worden over de uitslag van de hielprik. Dat is overigens ook het geval voor wat betreft het bewaren van het bloed van de hielprik voor wetenschappelijke doeleinden. Sikkelcelziekte is een ernstige aandoening met een structurele afwijking aan de be`taketen van het hemoglobine. Bij een laag zuurstofgehalte klonteren de erytrocyten samen en krijgen de vorm van een sikkel. Door de samenklontering raken de bloedvaatjes verstopt en ontstaat zuurstofgebrek in de weefsels met necrose (sikkelcelcrisis). De sikkelcellen worden versneld afgebroken door het lichaam en zo ontstaat ernstige anemie. De eerste symptomen zijn pijnlijke opgezette handen en voeten, opgezette buik, infecties, bleek zien en treden op als de baby 4-6 maanden oud is. Be`tathalassemia major is een aandoening met ernstige hemolytische anemie, waardoor de neonaat vanaf de zesde levensmaand geheel afhankelijk wordt van bloedtransfusies. Fenylketonurie (pku) is een zeldzame, recessief erfelijke stofwisselingsstoornis die berust op een verminderde activiteit van een enzym dat het aminozuur fenylalanine moet omzetten in tyrosine. Deze afwijking leidt tot een zeer hoge fenylalanineconcentratie in het bloed, met als gevolg hersenbeschadiging en zwakzinnigheid. Bij behandeling met een fenylalanine-beperkt dieet vanaf kort na de geboorte kan de hersenbeschadiging vrijwel volledig worden voorkomen. Congenitale hypothyreoı¨die (cht) kan verschillende oorzaken hebben, maar bij alle kinderen met een tekort aan schildklierhormoon ontstaan

Praktische verloskunde

6

geleidelijk mentale retardatie en motorische stoornissen. Bij behandeling kan de ontwikkeling vrijwel normaal zijn. Adrenogenitaal syndroom (AGS) is een autosomaal recessief erfelijke aandoening (zie figuur 3.8), waarbij een deficie¨ntie bestaat van het enzym 21hydroxylase. Dit heeft tot gevolg dat de bijnieren geen cortisol en aldosteron uit cholesterol synthetiseren. Daardoor kunnen kinderen na de geboorte respectievelijk stoornissen in de glucoseen elektrolytenhuishouding ontwikkelen. Bij meisjes leidt de aandoening tot overproductie van androgenen en vermannelijking van de uitwendige geslachtsorganen. De therapie bestaat uit levenslange suppletie van cortison en aldosteron. Voor uitgebreide informatie over deze en overige aandoeningen wordt verwezen naar: www.rivm.nl. Als het kind in de kraamperiode thuis is, wordt bloed afgenomen door de verloskundige, huisarts of wijkverpleegkundige. Ingeval de uitslag dubieus is, volgen een tweede bloedafname en herbeoordeling. Bij een afwijkende uitslag volgt verwijzing naar de kinderarts.

Neonatale screening Bij de hielprik wordt de neonaat gescreend op: – adrenogenitaal syndroom – biotinidasedeficie ¨ntie – carnitinedeficie ¨ntie – congenitale hypothyreoı¨die – galactosemie – glutaaracidurie type I – homocysteı¨nurie – HMG-CoA-lyasedeficie ¨ntie – holocarboxylasedeficie ¨ntie – isovaleriaanacidemie – long-chain-hydroxyacyl-CoA-dehydrogenasedeficie ¨ntie – maple-syrup urine disease – medium-chain acylCoA-dehydrogenasedeficie ¨ntie – 3-methylcrotonyl-CoA-carboxylasedeficie ¨ntie + HMG-CoA-lyasedeficie ¨ntie + multipele CoAcarboxylasedeficie ¨ntie – fenylketonurie – sikkelcelziekte – tyrosinemie (afgeschaft in 2007) – very-long-chain-acyl-CoA-dehydrogenasedeficie ¨ntie.

182

Gehoorscreening De gehoorscreening vindt plaats in de kraamperiode en wordt uitgevoerd door de verloskundige of een medewerker van Jeugdgezondheidszorg. Door deze screening worden kinderen met een meer dan gemiddeld gehoorverlies (40 dB) opgespoord. Voldoende gehoor is noodzakelijk voor normale taal- en spraakontwikkeling.

Afsluiten kraamperiode Omstreeks de tiende dag van de kraamperiode vindt een ontslaggesprek plaats met de verloskundige of de huisarts, waarin vragen van het echtpaar worden besproken. Borstvoeding en anticonceptie komen nogmaals aan de orde, evenals problemen die zich wellicht hebben voorgedaan bij de verzorging van het kind. Er wordt een afspraak gemaakt voor de nacontrole zes weken post partum. Als de vrouw en haar kind de kraamperiode in het ziekenhuis hebben doorgebracht, moet duidelijk worden afgesproken bij wie de nacontrole zal plaatsvinden: bij de obstetricus of bij de verloskundige/huisarts (of bij beiden).

6.8

Seksualiteit post partum

Een gesprek over seksualiteit en anticonceptie is vaak zinvol. De geboorte van een kind is geassocieerd met klachten op het gebied van seksualiteit: dyspareunie, verminderd libido, vaginale droogheid en problemen met het bereiken van een orgasme. Ruim 80% van de vrouwen ervaart in de eerste drie maanden problemen op het gebied van seksualiteit en na een half jaar is dat nog ruim 60%. Het seksueel functioneren post partum wordt beı¨nvloed door fysieke, psychische en culturele factoren. Vooral een perineumletsel en een laesie van de labia minora of het gebied rond de clitoris kunnen het libido beı¨nvloeden en een coı¨tus pijnlijk maken. Verder spelen het geven van borstvoeding, moeheid en ook wel postpartumdepressie een rol. De vrouw heeft soms weinig interesse voor seksualiteit omdat de zorg voor de baby haar volledig opeist en veel van haar energie en nachtrust vraagt. De vader voelt zich soms wat buitengesloten door zijn eigen kind. Ook culturele factoren zijn van invloed. In sommige culturen en bij sommige religies wordt totale seksuele

183

De normale kraamperiode

onthouding gedurende een bepaalde periode voorgeschreven, omdat bloed, en vooral het bloed na de bevalling, als onrein wordt beschouwd. Tijdens de borstvoeding zijn de oestrogeenspiegels laag, waardoor de vaginawand droog wordt en de coı¨tus pijnlijk kan zijn. Het is dan belangrijk meer tijd te nemen zodat de vrouw seksueel opgewonden raakt en voldoende vochtig wordt. Het gebruik van een glijmiddel op waterbasis is dan meestal niet nodig. Tijdens het orgasme van de vrouw komt oxytocine vrij, waardoor de toeschietreflex gestimuleerd wordt en melk gaat stromen. Wanneer het paar dit onplezierig vindt, helpt het de baby voor het vrijen te laten drinken of melk af te kolven. De melkstroom stopt ook wanneer er wat tegendruk op de tepels wordt gegeven. Seksualiteit en intimiteit kunnen op verschillende manieren worden beleefd en geuit. Er is geen exact tijdstip aan te geven waarop de vaginale coı¨tus weer hervat zou kunnen worden. Uit een dwarsdoorsnedeonderzoek onder 800 primiparae bleek dat 32% gemeenschap heeft gehad binnen zes weken na de bevalling. Na een halfjaar is dat bijna 90% van de primiparae. Vrouwen met een perineumruptuur of episiotomie hebben zes maanden post partum vaker geen coı¨tus gehad. Na een jaar is er geen verschil meer tussen de vrouwen me´t en zonder perineumlaesie.

6.9

Nacontrole zes weken post partum

In veel landen is het gebruikelijk ongeveer zes weken post partum een afspraak te maken voor controle van de kraamvrouw (en soms ook van haar kind). Ook in Nederland is dat het geval. Het kind wordt gecontroleerd door de arts en de verpleegkundige van het consultatiebureau voor zuigelingen, maar de moeder komt voor controle bij de verloskundige, de huisarts of de obstetricus. Het streven hierbij is de nacontrole te laten verrichten door degene die de partus en de kraamperiode heeft begeleid. Dat is niet altijd mogelijk, alleen al omdat de vrouw tijdens de partus en in de kraamperiode vaak door verschillende personen wordt begeleid. Degene die de nacontrole verricht, moet de vrouw bij voorkeur wel kennen, en een absoluut vereiste is dat hij of zij goed op de

hoogte is van wat er precies bij de bevalling is gebeurd. Bij de nacontrole komen de volgende punten aan de orde: – De gang van zaken tijdens de zwangerschap en de bevalling en de clie¨nttevredenheid worden nog eens besproken. Natuurlijk wordt op eventuele vragen van de vrouw ingegaan. Wanneer er complicaties zijn geweest, wordt ook doorgenomen welke consequenties die kunnen hebben voor een eventuele volgende zwangerschap. – Geı¨nformeerd wordt naar het psychosociaal welzijn van de moeder en naar (klachten over) de lichamelijke conditie van moeder en kind. Uit epidemiologisch onderzoek is gebleken dat vrouwen nog maanden post partum vrij frequent klachten hebben waarover zij uit zichzelf vaak niet praten. Daarbij moet men bijvoorbeeld denken aan: abnormaal bloedverlies, urine-incontinentie, flatusincontinentie, rugpijn, hoofdpijn, bekkenpijn, pijn in het perineum, hemorroı¨den, moeheid, depressieve stemming en problemen met de borsten. Niet al deze klachten zijn ernstig. Ze kunnen ook niet altijd worden opgelost, maar aandacht ervoor en tijdig signaleren van pathologie kan belangrijk zijn. Stressincontinentie komt voor bij een derde van de pas bevallen vrouwen en incontinentie voor flatus en feces bij circa 10%. Met behulp van bekkenbodemspieroefeningen kunnen deze klachten verminderd worden. – Op indicatie kan het Hb worden bepaald, vooral wanneer in de zwangerschap en/of post partum een (ijzergebreks)anemie bestond en ferromedicatie is gegeven. – Wanneer tijdens de zwangerschap hypertensie of pre-eclampsie heeft bestaan, is het belangrijk bij de nacontrole de bloeddruk te meten en eventueel de urine op eiwit te onderzoeken. Wordt nog steeds een verhoogde bloeddruk gevonden, dan is dat naar alle waarschijnlijkheid geen laat gevolg van de zwangerschapscomplicatie, maar een aanwijzing dat er een pre-existente hypertensie was. – Op indicatie kan een vaginaal toucher worden verricht, bijvoorbeeld bij klachten over het perineum of over dyspareunie, of als er een grote ruptuur was waarvan de hulpverlener de genezing wil beoordelen. Het is twijfelachtig of een vaginaal toucher als routine zinvol is.

Praktische verloskunde

6

– Als de vrouw borstvoeding geeft, moet besproken worden hoe die verloopt en in verband daarmee hoe anticonceptie zal worden voortgezet. Als de vrouw nog volledig borstvoeding geeft, kan zij de lam van anticonceptie blijven toepassen (paragraaf 6.4.1). Zij moet dan wel weten waar zij eventueel terechtkan voor advies wanneer zich problemen zouden voordoen met de borstvoeding. Ook nu is het nog ongewenst tijdens borstvoeding een oestrogeenbevattende pil te gebruiken. Mocht aanvullende anticonceptie gewenst zijn, dan gaat de voorkeur uit naar een andere methode (paragraaf 6.4.3). – Afgesproken moet worden door wie verdere zorg wordt gegeven, vooral wat betreft borstvoeding en anticonceptie. Ook de arts van het consultatiebureau zou op de hoogte moeten zijn van de adviezen die de who hierover geeft. De huisarts lijkt de meest aangewezen persoon om de zorg in deze periode te coo¨rdineren. – Rekening houdend met het verloop van zwangerschap, baring en kraamperiode, bespreekt

184

men als laatste de zorg in een eventueel volgende zwangerschap en de foliumzuursuppletie bij een zwangerschapswens.

Literatuur Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breastcancer and breastfeeding: collaborative reanalysis of individual data from 47 epidemiological studies in 30 countries, including 50.302 woman with breast cancer and 96.973 woman without the disease. Lancet 2002;360:187-95. Herschderfer KC, Sneeuw KCA, Buitendijk SE. Kraamzorg in Nederland: een landelijk onderzoek. Leiden: TNO-PG; 2002. Lanting CI, Wouwe JP van. Peiling Melkvoeding van Zuigelingen 2007. TNO Leiden. Srivastava R, Thakar R, Sultan A. Female sexual dysfunction in obstetrics and gynecology. Obstet Gynecol 2008;63:527-37. Webmagazine, maandag 1 augustus 2005. www.rivm.nl. www.erfelijkheid.nl.

Meervoudige zwangerschap

7 7.1

Prevalentie

Van meet af aan is een meervoudige zwangerschap een hoogrisicozwangerschap. De perinatale sterfte (paragraaf 1.6.3) is driemaal zo hoog als bij een eenlingzwangerschap. De prevalentie van meerlingzwangerschappen is dus een belangrijke determinant van de perinatale sterfte. In 2006 trad 11% van de perinatale sterfte op bij meervoudige zwangerschappen. De meeste meerlingzwangerschappen zijn tweelingzwangerschappen (gemelli). In Nederland was de prevalentie tot 1960 ongeveer 1,2-1,3% van alle geboorten. Daarna daalde de prevalentie tot ongeveer 1% in 1975; sindsdien trad weer een stijging op tot ongeveer 2,0% in 2006 (figuur 7.1). 20

dere (tabel 7.1). Er is een verband met hogere pariteit en vooral met de leeftijd van de moeder. De afname van de prevalentie vo´o´r 1975 hangt vermoedelijk samen met de daling van leeftijd en pariteit van zwangeren in die periode. De toename nadien wordt veroorzaakt door de stijging van de leeftijd van zwangeren en bovendien door de toepassing van ovulatiestimulerende middelen bij de behandeling van infertiliteit. Ook de invitrofertilisatie (ivf) draagt sinds 1984 bij aan deze toename. De kans op een meervoudige zwangerschap hangt sterk af van het aantal embryo’s dat per ivf-behandeling wordt teruggeplaatst. De laatste jaren wordt dat aantal veelal beperkt tot twee, steeds vaker ook tot e´e´n. In 2006 was 11,4% van de meerlingen resultaat van ivf. Tabel 7.1

19 18

Europa

17

Meerlinggraviditeit in verschillende delen van de wereld

12-18 per 1.000 geboorten

US white

21 per 1.000 geboorten

US black

27 per 1.000 geboorten

Nigeria

40 per 1.000 geboorten

16

aantal tweelinggeboorten (per 1000 zwangerschappen)

15 14

Japan

13

6 per 1.000 geboorten

12 11 10 1906 1916

1926

1936

1946

1956

1966

1976

1986

1996

2006

jaar

Figuur 7.1 Tweelinggeboorten in Nederland in de periode 1907-2006, uitgedrukt per 1.000 zwangerschappen.

De vruchten kunnen eeneiig (monozygoot) zijn of twee-eiig (dizygoot). Eeneiige tweelingen komen in de gehele wereld in ongeveer dezelfde frequentie voor (0,3-0,5%). Twee-eiige tweelingen komen in sommige streken vaker voor dan in an-

Drie- of meervoudige geboorten hebben een veel lagere prevalentie. De ‘spontane’ prevalentie van drielingen is circa 0,01%. In Nederland trad in het begin van de jaren negentig van de vorige eeuw een sterke stijging op; in 1994 was de prevalentie 0,06%, een verzesvoudiging. De oorzaak hiervan was vooral de toepassing van ovulatie-inductie; de toename bestond dan ook vrijwel geheel uit dizygote en trizygote drielingen. Vanaf 1997 tot nu is de prevalentie weer gedaald tot 0,025% (figuur 7.2). De daling heeft te maken met het feit dat ovulatie-inductie nu echografisch wordt gecontroleerd, waarmee zoveel mogelijk polyovulatie

Marianne Prins et al., Praktische verloskunde, DOI 10.1007/978-90-313-8144-9_7, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

Praktische verloskunde

186

wordt vermeden. Ook worden er minder embryo’s teruggeplaatst. Soms wordt embryoreductie toegepast, waarbij een grote meerling wordt gereduceerd tot meestal een tweelingzwangerschap.

7

70 60 50

per 100.000 geboorten

40 30 20 10 0 1976

1980

1984

1988

1992

1996

2000

2006

jaar

Figuur 7.2 Drielinggeboorten in Nederland in de periode 1975-2006 per 100.000 levend- en doodgeboorten.

7.2

Een- en meereiigheid

Eeneiige tweelingen (33%), ook identieke of monozygote tweelingen genoemd, ontstaan wanneer de bevruchte eicel zich splitst in twee delen, die elk een vrucht vormen. Genetisch zijn beide vruchten identiek: het geslacht en de bloedgroepen bijvoorbeeld zijn altijd gelijk. Bij splitsing gedurende de eerste vijf dagen na de fertilisatie ontA

B

staat een dichoriale diamniotische tweeling (figuur 7.3A), met twee placenta’s en een vierlagig vliezig tussenschot tussen de beide vruchtzakken (11%). Vaker treedt de splitsing op tussen dag 5 en dag 8 en ontstaat een monochoriale diamniotische tweeling (figuur 7.3B), met e´e´n placenta en e´e´n chorion, maar met twee afzonderlijke amnionholten (21%). Het vliezige tussenschot bestaat uit twee lagen amnion. Zelden (1%) treedt de splitsing pas na dag 8 op, zodat reeds een amnionholte is gevormd: de monochoriale monoamniotische tweeling (figuur 7.3C). Er is dan geen vliezig tussenschot aanwezig. Bij een zeer late splitsing kan deze onvolledig zijn en kan een dubbelmonstrum ontstaan, bijvoorbeeld een Siamese tweeling. Bij een monochoriale tweeling kunnen in de placenta vaatverbindingen tussen de beide kinderlijke circulaties aanwezig zijn (figuur 7.4). Bij 5-15% van de monochoriale tweelingen (ongeveer 1-3% van alle tweelingen) ontstaat daardoor een zogenoemde derde circulatie of transfuseurtransfuse´syndroom (TTS). Het ene kind (transfuseur) kan dan via deze derde circulatie chronisch bloed naar het andere (transfuse´) pompen. Onbehandeld is de transfuseur bij de geboorte anemisch, heeft een sterke bloedaanmaak, is kleiner met weinig vruchtwater en een bleke placentahelft. De transfuse´ daarentegen is plethorisch, C

Figuur 7.3 A Dichoriale diamniotische tweeling. Er zijn twee placenta’s die tegen elkaar kunnen liggen, en er is een vierlagig vliezig tussenschot tussen de beide vruchtzakken (achtereenvolgens amnion-chorion-chorion-amnion). Een dergelijke tweeling kan zowel twee- (67%) als eeneiig (11%) zijn. B Monochoriale diamniotische tweeling (21%). Er is ´e´e n placenta en ´ee´n vliezig tussenschot dat uit twee lagen amnion bestaat. Een dergelijke tweeling is altijd eeneiig. C Monochoriale monoamniotische tweeling (1%). Er is ´e´en placenta en beide vruchten bevinden zich in dezelfde vruchtzak, zonder tussenschot. Een dergelijke tweeling is altijd eeneiig.

187

groot en heeft een sterk doorbloede placentahelft. In ernstiger gevallen is de hoeveelheid vruchtwater sterk toegenomen, en bestaat er eventueel zelfs polyhydramnion (paragraaf 8.7.1), maar alleen van de transfuse´. De transfuse´ is dan oedemateus en kan zelfs hydropisch worden (het lichaam en alle organen zijn gezwollen door extreem oedeem). Dit kan leiden tot sterfte van e´e´n of beide kinderen. Een ernstig polyhydramnion kan leiden tot een extreme vroeggeboorte. Bij het acute TTS is het beeld minder klassiek. Indien er echografische aanwijzingen voor een zich ontwikkelend TTTS beeld, kan dit ernstige beeld tijdens de zwangerschap intra-uterien behandeld worden door het laser coaguleren van de verbindende vaten (zie paragraaf 7.6).

Meervoudige zwangerschap

– het geslacht van de kinderen: bij verschillend geslacht is de tweeling zeker twee-eiig, bij gelijk geslacht is geen uitspraak mogelijk; – de chorioniciteit van placenta en vliezen: een monochoriale tweeling is zeker eeneiig. Bij een dichoriale tweeling kan niet met zekerheid een uitspraak worden gedaan; – als op grond van geslacht of chorioniciteit geen conclusie kan worden getrokken, kan een uitspraak over een- of meereiigheid kort na de geboorte alleen worden gedaan op grond van speciaal daarop gericht onderzoek, bijvoorbeeld bloedgroeponderzoek of DNA-onderzoek. Men kan echter ook gewoon afwachten: na enige tijd blijkt wel of de tweeling identiek is of niet; men kan dit meestal herkennen aan de zeer opvallende gelijkenis van eeneiige tweelingen. Zonder nader onderzoek zal toch twijfel blijven bestaan.

7.3

Figuur 7.4 Monochoriale placenta met vaatverbindingen.

Twee-eiige tweelingen (niet-identiek of dizygoot; 67%), ontstaan door bevruchting van twee eicellen (bij polyovulatie) door verschillende spermatozoa. De helft is van gelijk, de helft van verschillend geslacht. Deze tweeling is altijd dichoriaal diamniotisch (zie figuur 7.3A). De beide placenta’s kunnen zo dicht tegen elkaar liggen dat het lijkt of er e´e´n placenta is; de beide delen kunnen echter meestal gemakkelijk van elkaar worden gescheiden. Na de geboorte van een tweeling zal veelal de vraag rijzen of het een eeneiige dan wel een tweeeiige tweeling is. Voor het beantwoorden van deze vraag komen de volgende overwegingen en onderzoeken in aanmerking:

Diagnostiek en symptomatologie

Tegenwoordig wordt een meervoudige zwangerschap bijna altijd gediagnosticeerd bij echoscopisch onderzoek in het eerste trimester (paragraaf 4.2.2). Al vanaf een zwangerschapsduur van 5-6 weken zijn twee of meer vruchtzakken zichtbaar. Niet alle op deze wijze vastgestelde meerlingzwangerschappen eindigen ook als meerlinggeboorte. In sommige gevallen gaat de helft van een tweeling vroeg in de zwangerschap verloren (de verdwijnende meerling of ‘vanishing twin’). Dit moet worden beschouwd als een ‘spontane abortus’ van e´e´n vrucht, maar omdat in utero nog een of meer vitale vruchten aanwezig zijn, blijft de zwangerschap bestaan. Soms is wel sprake van wat vaginaal bloedverlies. Een enkele keer is de afgestorven vrucht na de geboorte als foetus papyraceus in de vliezen terug te vinden. Vroeg in de zwangerschap kan tevens de chorioniciteit worden vastgesteld (figuur 7.5). Bij een dichoriale tweeling is het ‘Lambda sign’ aanwezig. Dat is van groot belang omdat dat later in de graviditeit meestal echografisch niet meer mogelijk is. Een meervoudige zwangerschap heeft de volgende kenmerken: – soms zijn subjectieve zwangerschapsverschijnselen in extreme mate aanwezig, zoals zwan-

Praktische verloskunde

7

188

gerschapsbraken (paragrafen 4.5.1 en 8.2). Deze symptomen zijn uiteraard niet erg specifiek; – positieve discongruentie van de fundus uteri die reeds vo´o´r 20 weken amenorroe kan worden opgemerkt, later veel sterker wordt, maar aan het eind van de zwangerschap soms minder duidelijk is (tabel 7.2); – het voelen van drie of meer grote delen (hoofd en stuit); – het waarnemen van een verschillende frequentie bij gelijktijdig luisteren naar de harttonen. Tabel 7.2

Differentiaaldiagnose van positieve discongruentie

eerste helft graviditeit

tweede helft graviditeit

termijndiscussie (verder gevorderde zwangerschap)

termijndiscussie

meerlinggraviditeit

meerlinggraviditeit

molazwangerschap

polyhydramnion bij eenling

uterus myomatosus

macrosomie

ovariumtumor (zeldzaam)

uterus myomatosus

Figuur 7.5 Lambda- of twin-peak sign: het chorion is zichtbaar tussen de amnionvliezen.

7.4

Zwangerschap en baring bij meerlingen

Bij meerlingen is prenatale screening door de combinatietest (paragraaf 4.4.2) recent mogelijk. Vindt men bij een monochoriale zwangerschap een verdikte nekplooi bij slechts e´e´n van de twee foetussen, dan kan dit een eerste signaal zijn van

een TTS-syndroom. Congenitale afwijkingen komen iets vaker voor bij meerlingzwangerschappen: 2% van ernstige aard en 4% van milde aard. Voor het merendeel komt dit door de grotere kans op structurele afwijkingen bij monochoriale zwangerschappen. Hyperemesis gravidarum (paragraaf 8.2) komt bij meerlingzwangerschappen vaker voor. Door de grootte van de uterus kunnen vooral in het laatste trimester mechanische bezwaren ontstaan, vooral bij drie- en vierlingen: dyspneu, maagklachten, mictieklachten. De frequentie van zwangerschapshypertensie en (pre-)eclampsie is verhoogd (paragraaf 8.3). Bij de moeder ontstaat vaker ijzergebreksanemie en soms een foliumzuurdeficie¨ntie (paragraaf 9.1). De gemiddelde zwangerschapsduur is korter: bij tweelingen 37 weken, dus drie weken korter dan bij enkelvoudige zwangerschappen, en bij drielingen ongeveer 34 weken. Er is overigens ge´e´n reden de aterme datum bij te stellen. Vroeggeboorte (paragraaf 8.1.2) komt dan ook vaker voor door de rek van de uterus. Dit gebeurt vooral bij monochoriale tweelingen door het daarbij soms optredende polyhydramnion ten gevolge van een transfuseur-transfuse´syndroom (paragraaf 7.2). De intra-uteriene groei van meerlingkinderen blijft achter: vanaf ongeveer 30-32 weken is het gemiddelde geboortegewicht van tweelingkinderen lager dan dat van eenlingkinderen, het gewicht van drielingkinderen is nog lager. Dit houdt verband met het feit dat per kind een kleinere placenta (of deel van de placenta) beschikbaar is. Ook kan bij een van de kinderen een groeivertraging ontstaan en die kan soms zo extreem zijn dat de belangen van de kinderen tegengesteld worden (het zogenaamde foeto-foetale conflict). Het extreem groeivertraagde kind is waarschijnlijk beter af in een couveuse, terwijl het andere gebaat is bij verdere intra-uteriene groei. Bij een zwangerschapsduur van minder dan 30 weken zal men vaak het belang van het gezonde kind voor laten gaan en niet ingrijpen. Dit kan leiden tot ‘passieve euthanasie in utero’ van het groeivertraagde kind. Het te verwachten gewicht van het groeivertraagde kind speelt hierbij uiteraard een belangrijke rol. Door de sterke rek van de uteruswand treedt bij de baring vaak primaire weee¨nzwakte op (paragraaf 10.1). Ook een atone nabloeding (paragraaf 10.15.1) en retentio placentae (paragraaf 10.15.2) komen vaker

189

Meervoudige zwangerschap

voor. Liggingsafwijkingen komen frequent voor, vooral van het tweede kind (stuitligging, dwarsligging, spildraaistoornissen; paragrafen 10.4, 10.7 en 10.8). Ook bij het eerste kind is de frequentie van stuitligging verhoogd (tabel 7.3). De liggingsafwijkingen leiden soms tot een voorliggende of uitgezakte navelstreng (paragraaf 10.11). Zeer zeldzaam is de verhaakte tweeling: het hoofd van het tweede kind (in hoofdligging) daalt in tijdens de geboorte van de romp van het eerste kind (in stuitligging) en belemmert de geboorte van het hoofd van het eerste kind. Dit komt voornamelijk voor bij een monoamniotische zwangerschap. Tabel 7.3

De neonatale morbiditeit wordt vooral bepaald door vroeggeboorte en, in mindere mate, door groeivertraging (paragraaf 8.4.2). De conditie van het tweede kind van een tweeling is bij de geboorte vaak minder goed dan die van het eerste kind, vooral bij vroeggeborenen. Bij het vroeggeboren tweede kind ontstaat vaker IRDS (paragraaf 8.1.2) dan bij het eerste kind, mogelijk doordat het tweede kind bij de baring minder stress ondervindt en de vorming van surfactant bij het tweede kind daardoor achterblijft.

Frequentie van de verschillende liggingen bij een meerling

hoofd-hoofd

45-50%

hoofd-stuit

30-25%

stuit-hoofd

5-10%

stuit

5-10%

hoofd-dwars

< 5%

stuit-dwars

< 2%

dwars-dwars

< 1%

7.5

sterfte komt dus vooral voor rekening van de monochoriale zwangerschap.

Perinatale sterfte en neonatale morbiditeit

De perinatale sterfte van meerlingen is ongeveer drie keer zo hoog als van eenlingkinderen. Deze hogere sterfte is vooral het gevolg van de hoge frequentie van vroeggeboorte (paragraaf 8.1.2). De sterfte bij tweelingen is het hoogst bij monochoriale tweelingen. Bij zo’n tweeling komt immers vaker polyhydramnion voor, hetgeen vroeggeboorte veroorzaakt; bij het transfuseur-transfuse´syndroom (paragraaf 7.2) kunnen beide kinderen, door de hemodynamische in balans, in slechte conditie zijn. Ook groeivertraging van een of beide foetussen kan echter een bedreiging vormen. Bij tweelingen is de perinatale sterfte van tweede kinderen hoger dan die van eerste kinderen. De oorzaak daarvan is nog niet opgehelderd. Na een zwangerschapsduur van meer dan 40 weken stijgt de perinatale sterfte bij tweelingkinderen. Bij dichoriale zwangerschappen is de perinatale sterfte ongeveer gelijk aan die bij eenlingzwangerschappen. Het verschil in perinatale

7.6

Behandeling

Zwangerschap en baring bij een meerlinggraviditeit moeten onder specialistische controle plaatsvinden. Een vroegtijdige diagnose heeft voordelen: met behulp van echoscopie kan de zwangerschapsduur met vrij grote zekerheid worden vastgesteld en bovendien kan in het begin van de graviditeit de chorioniciteit worden onderzocht (figuur 7.5). Als er twee afzonderlijke placenta’s zichtbaar zijn, is de zwangerschap dichoriaal, en ook de aanhechting van het vliezige tussenschot kan een aanwijzing geven over de chorioniciteit. Bij ‘grote’ meerlingzwangerschappen (drie of meer vruchten in utero) komt soms de vraag op naar selectieve reductie van de meerling tot een kleiner aantal. Technisch is het goed mogelijk onder echoscopische controle een of meer vruchtjes te puncteren. In de thorax wordt dan een kleine hoeveelheid KCl gespoten, waardoor de vrucht sterft. Vanwege de vaatverbindingen kan dit niet bij een monochoriale tweeling. De puncties hebben enig risico (de vliezen kunnen bijvoorbeeld breken), maar daar staat tegenover dat een grote meerlingzwangerschap op zichzelf een vrij groot risico oplevert voor de kinderen wat betreft perinatale sterfte, neonatale morbiditeit en een latere handicap als gevolg van extreme vroeggeboorte. Ook de belasting van de ouders is bij grote meerlingen extreem zwaar. Tot selectieve reductie wordt natuurlijk alleen besloten na uitvoerige voorlichting van en in overleg met de ouders. Juist het feit dat zij vaak een langdurige infertiliteit achter de rug hebben, maakt zo’n be-

Praktische verloskunde

7

slissing extra moeilijk. Als wordt besloten tot selectieve reductie, wordt de zwangerschap meestal gereduceerd tot een tweeling. Onderzoek heeft overigens uitgewezen dat de rouwverwerking hierna meestal goed verloopt. Bij tweelingen vindt selectieve reductie slechts plaats op genetische indicatie na antenatale diagnostiek (paragraaf 8.6). Bij de prenatale zorg wordt extra aandacht besteed aan verschijnselen van dreigende vroeggeboorte, aan de bloeddruk, aan de foetale groei en aan eventuele anemie. In verband daarmee is vaak suppletie van ijzer in ferrovorm en van foliumzuur gewenst (paragraaf 9.1). Of de profylactische toediening van 17-alfa-hydroxyprogesteron (17OHPC-)injecties vroeggeboorte kan voorkomen en daarmee de prognose voor de kinderen verbetert, is momenteel onderwerp van gerandomiseerd onderzoek in ons land. De groei van de foetus kan alleen echoscopisch worden gevolgd. Dit onderzoek moet bij een dichoriale gemelli dan ook vanaf ongeveer 26 weken minstens eenmaal per maand plaatsvinden. Bij een monochoriale gemelli is frequent echografisch onderzoek ter beoordeling van de vruchtwatercompartimenten en de maag- en blaasvulling van beide kinderen al van belang vanaf 16 weken amenorroe. Op deze wijze kan men een zich ontwikkelend TTS-syndroom ontdekken. Wordt dit syndroom gediagnosticeerd, dan is laserbehandeling van de ongewenste vaatverbindingen in utero een recent ontwikkelde behandelmodaliteit (figuur 7.4), die tegenwoordig algemeen wordt toegepast. In Nederland wordt deze behandeling uitsluitend verzorgd door het Leids Universitair Medisch Centrum. Het als een behandeling regelmatig laten aflopen van vruchtwater is hiermee vrijwel verlaten. De Tabel 7.4

190

resultaten daarvan zijn aanzienlijk minder goed dan die van de laserbehandeling. Voor de lasercoagulatie geldt dat 80% van de moeders met minstens e´e´n levend kind en 60% met twee levende kinderen naar huis gaat, terwijl 6-17% van die kinderen een al dan niet ernstige handicap heeft. Klinische observatie en behandeling kunnen aangewezen zijn bij symptomen van dreigende vroeggeboorte, bij hypertensie, bij intra-uteriene groeivertraging van een of beide kinderen en bij polyhydramnion. Het nut van een profylactische cerclage is niet aangetoond (tabel 7.4). Bij ernstige mechanische bezwaren in de aterme periode kan inleiden van de baring worden overwogen. Bij foetale nood of intra-uteriene vruchtdood van e´e´n kind van een tweeling is het belangrijk te weten of de tweeling monochoriaal of dichoriaal is. Bij vruchtdood van e´e´n van een monochoriale tweeling loopt het andere kind risico op schade door verbloeding in de andere circulatie. Daarbij zijn cerebrale schade en intra-uteriene sterfte beschreven. Dat kind kan daarom beter snel geboren worden, maar dit is sterk afhankelijk van de termijn waarop de vruchtdood plaatsvindt. Het tweede kind van een dichoriale tweeling loopt daarentegen weinig risico. In de meeste gevallen is het verantwoord een vaginale baring af te wachten. Dat geldt ook wanneer het eerste kind in stuitligging ligt en het tweede in hoofdligging. Weliswaar kan onder die omstandigheden in een enkel geval verhaking optreden, maar dat kan worden voorkomen door tijdens de baring echografisch de positie van het hoofd van het tweede kind ten opzichte van het eerste te controleren. Ook bij drielingen kan in veel gevallen een vaginale baring worden afgewacht.

Klinische controverses rond meerlingzwangerschappen

cerclage

profylactisch niet zinvol

bedrust

de zin van profylactische ziekenhuisopname ter voorkoming van vroeggeboorte is niet aangetoond

sectio caesarea voor de tweede van een tweeling

verhoogde maternale febriele morbiditeit (RR 3,7; 95%-BI in stuitligging 1,2-11,7); geen betere neonatale uitkomst in vergelijking met vaginale stuitgeboorte

versie en extractie voor de tweede van een tweeling in dwarsligging

als uitwendige versie bij staande vliezen niet lukt, zijn de opties inwendige versie en extractie, waarbij de prognose voor het kind niet slechter is dan bij sectio caesarea

191

Na de geboorte van het eerste kind van een (mogelijk monochoriale) tweeling wordt snel afgenaveld (in verband met de mogelijke vaatverbindingen in de placenta, waardoor het tweede kind bloed naar het eerste zou kunnen verliezen). Vervolgens wordt de ligging van het tweede kind bepaald; een dwarsligging wordt gecorrigeerd tot lengteligging en er wordt geluisterd naar de harttonen. Daarna wordt getoucheerd en bij een gunstige ligging wordt de (bijna altijd aanwezige) vochtblaas gebroken. Bij een persisterende dwarsligging, bij een voorliggende navelstreng of bij een zeer hoog voorliggend deel van het tweede kind komen eventueel een versie en extractie of stuitextractie onder narcose in aanmerking. Er moet dan een anestheticum worden gegeven dat verslapping veroorzaakt van de uterusspier, bijvoorbeeld enfluraan of halothaan. Daardoor wordt voorkomen dat tijdens de manipulaties bij de extractie de contractiering zich aanspant, hetgeen een ernstige belemmering van de extractie kan opleveren. De ingreep kan ook plaatsvinden na intraveneuze toediening van diazepam. Het nageboortetijdperk wordt actief geleid in

Meervoudige zwangerschap

verband met de grotere kans op atonie (paragraaf 5.7). Bij een vroeggeboorte na een zwangerschapsduur van minder dan 30 weken wordt soms getracht de geboorte van het tweede kind uit te stellen door tocolyse, bedrust en antibiotica. Dit lukt lang niet altijd, maar is zeker een optie, met als oogmerk door een langere zwangerschapsduur de neonatale morbiditeit van het tweede kind te verlagen. Uiteraard moet men beducht zijn voor een solutio placentae na de geboorte van het eerste kind mogelijk veroorzaakt door de plotselinge verkleining van de uterus. Ook kan een intra-uteriene infectie optreden bij het tweede kind. In die gevallen is er geen plaats meer voor een beleid dat gericht is op uitstel.

Literatuur Middeldorp JM. Fetoscopic interventions in complicated monochorionic twin pregnancies. [Thesis]. Leiden: Leiden University Medical Centre; 2007. www.perinatreg.nl (jaarboek perinatale zorg 2006).

8

Afwijkingen van de zwangerschap en aandoeningen die door de zwangerschap worden veroorzaakt

In dit hoofdstuk komen aan de orde: – afwijkingen in de duur van de zwangerschap – hyperemesis gravidarum – hypertensie in de zwangerschap – stoornissen in de ontwikkeling van de placenta en in de groei van de foetus – intra-uteriene vruchtdood – afwijkende bevindingen bij prenatale screening en diagnostiek – afwijkingen van het vruchtwater en de vliezen – bloedverlies in de tweede helft van de zwangerschap – zwangerschapsdermatosen – bekkenpijn.

8.1

Afwijkingen in de duur van de zwangerschap

De gemiddelde zwangerschapsduur bij de mens, berekend vanaf de eerste dag van de laatste (regelmatige) menstruatie (abortus niet meegerekend), bedraagt ongeveer 280 dagen (40 weken). Volgens aanbevelingen van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en de Internationale Federatie voor Gynaecologie en Obstetrie (FIGO) spreekt men van een normale duur van de zwangerschap en van een partus a` terme wanneer de bevalling plaatsvindt vanaf 259 tot en met 293 dagen vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie, dus vanaf 37 weken tot 42 weken. Eindigt de zwangerschap 42 weken of meer na de eerste dag van de laatste menstruatie (vanaf 294 dagen), dan spreekt men van een serotiene partus. Volgens de definities van de WHO en de FIGO wordt een abnormaal korte zwangerschapsduur verdeeld in een abortusperiode en een periode waarin vroeggeboorte (‘preterm birth’) optreedt.

Tabel 8.1

Indeling van de zwangerschapsduur in Nederland

tot 16 weken (111 dagen)

abortus

van 17 tot 24 weken (112-167 dagen)

immature geboorte*

van 24 tot 32 weken (168-223 dagen)

extreme vroeggeboorte*

van 33 tot 37 weken (224-258 dagen)

vroeggeboorte

van 37 tot 42 weken (259-293 dagen)

a terme `

na 42 weken (294 dagen)

serotiniteit

* Volgens de WHO is er sprake van een geboorte vanaf een zwangerschapsduur van 22 weken of een geboortegewicht > 500 gram; de Nederlandse wet gebiedt aangifte vanaf 24 weken.

Onder abortus wordt dan verstaan het uitstoten van een vrucht met een gewicht van 500 gram of minder, onder vroeggeboorte de geboorte van een vrucht met een gewicht van meer dan 500 gram

Marianne Prins et al., Praktische verloskunde, DOI 10.1007/978-90-313-8144-9_8, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

Praktische verloskunde

8

na een zwangerschapsduur van ten minste 22 weken en minder dan 37 weken (259 dagen). In Nederland (tabel 8.1) definieert men abortus traditioneel als het uitstoten van het zwangerschapsproduct vo´o´r 16 weken (112 dagen). Wanneer het embryo in deze periode sterft, maar de uitstoting pas later plaatsvindt, spreekt men van een ‘missed abortion’. Als de zwangerschap na ten minste 16 weken (112 dagen) ten einde komt, maar vo´o´r 28 weken (196 dagen), sprak men vroeger van partus immaturus. Tegenwoordig ligt de grens van levensvatbaarheid echter lager en spreekt men vanaf 24 weken tot 32 weken van een extreme vroeggeboorte.

8.1.1 spontane abortus Er is reden de traditionele Nederlandse definitie aan te houden. Onderzoek in het verleden, toen nog geen echoscopie werd uitgevoerd en dus nog weinig zwangerschappen voortijdig werden afgebroken, geeft aan dat de prevalentie van een spontane abortus naar zwangerschapsduur een vrijwel normale verdeling vertoonde, met de top bij 11 weken, en dat bij 16 weken de frequentie zeer laag was. Na 16 weken nam de frequentie van vroeggeboorte geleidelijk toe tot aan de aterme periode. Er lijken dus twee verschillende populaties te zijn, met een grens die ongeveer bij 16 weken ligt, hoewel er natuurlijk een overlap bestaat tussen deze populaties. De scheidingslijn bij 16 weken is niet scherp, maar in ieder geval beter dan die bij een geboortegewicht van 500 gram; die grens is zeer willekeurig en bakent niet een bepaalde periode van de zwangerschap af. De WHO is tot die scheidingslijn gekomen omdat een ondergrens voor perinatale sterfte moest worden vastgesteld. De oorzaken van abortus vo´o´r 16 weken zijn doorgaans andere dan die van vroeggeboorte na die termijn; voor epidemiologisch onderzoek van abortus is de grens van 500 gram niet zinvol gebleken.

Prevalentie De prevalentie van een spontane abortus vo´o´r 16 weken is circa 10-15% wanneer men alleen de voor vrouw en arts als abortus waarneembare gevallen meetelt. De meeste abortussen treden op tussen 8 en 13 weken amenorroe. Met behulp van gevoelige bepalingen van het HCG kan worden aange-

194

toond dat kort na de implantatie, in de week vo´o´rdat de menstruatie optreedt, nog heel veel zwangerschappen verloren gaan die door de vrouw nooit als zodanig worden herkend. In totaal is het verlies aan concepties bij de mens waarschijnlijk hoger dan 50%.

Symptomatologie en diagnostiek Het eerste symptoom van een spontane abortus is vaginaal bloedverlies, soms gepaard gaand met lichte onderbuik- en rugpijn. In het algemeen treedt het bloedverlies op na een periode van amenorroe. Als nog niet met zekerheid vaststaat of de vrouw zwanger is, is het nuttig een zwangerschapstest in urine te verrichten. Een negatieve zwangerschapsreactie sluit een zwangerschap uit. Een positieve zwangerschapsreactie wijst op zwangerschap, maar zegt niets over de vitaliteit of over de lokalisatie daarvan. Na een complete abortus kan de zwangerschapsreactie nog enige tijd positief blijven. In de eerste lijn kan men met behulp van een vaginaal toucher voelen of de portio gesloten of open is om daarmee de compleetheid van een abortus te beoordelen en om eventuele verschijnselen van een extra-uteriene graviditeit (EUG) te kunnen herkennen, bijvoorbeeld een pijnlijke weerstand naast de uterus. Het zo onderscheiden van een EUG en een spontane miskraam blijft echter een hachelijke zaak. Veelal is er in een eerder stadium van de zwangerschap al een echo gemaakt waardoor een EUG kan worden uitgesloten.

Differentiaaldiagnose van bloedverlies in de eerste helft van de graviditeit – – – – –

dreigende abortus abortus in gang extra-uteriene graviditeit molagraviditeit gynaecologische oorzaken van bloedverlies, zoals vaginitis, verwondingen, cervicitis, condylomata, cervixpoliep, cervixcarcinoom* – niet-gynaecologische oorzaken van bloedverlies, maar gerelateerd aan defecatie (hemorroı¨den) of mictie (caruncula urethrae)*. * Deze oorzaken kunnen ook buiten de zwangerschap voorkomen.

195

Afwijkingen van de zwangerschap en aandoeningen die door de zwangerschap worden veroorzaakt

Bij bloedverlies uit een zwangere uterus met gesloten portio spreken we van een abortus imminens, ofwel een dreigende abortus. Ongeveer de helft van de zwangerschappen waarbij deze diagnose wordt gesteld zal eindigen met een abortus, de andere helft blijft intact. Nadere diagnostiek kan worden verricht met behulp van echoscopie. Een intra-uteriene zwangerschap is vanaf 5 weken als ringetje zichtbaar. Vanaf 6+4 weken is hartactie aantoonbaar met abdominale echoscopie, met vaginale echoscopie al een week eerder. Kan in een intra-uteriene graviditeit bij symptomen van een abortus imminens echoscopisch hartactie worden vastgesteld, dan is de prognose voor de zwangerschap mogelijk veel gunstiger: de kans op een goede afloop is dan wellicht 90-95%. De mogelijkheid dat de abortus toch doorzet, blijft echter aanwezig. Als de hartactie in een intra-uteriene graviditeit bij echoscopie negatief blijkt te zijn, is de prognose somber: naar alle waarschijnlijkheid zal de abortus doorzetten. De kans op een vergissing blijft echter bestaan: in een jonge zwangerschap kan hartactie ontbreken doordat de zwangerschap minder ver is gevorderd dan wordt verondersteld. Daarom is het soms verstandig de echoscopie na een week te herhalen. Wanneer er al vaginaal bloedverlies was, is de kans op een vergissing echter vrij gering. Soms wordt bij echoscopisch onderzoek dat om een andere reden – zonder symptomen van een dreigende abortus – vroeg in de zwangerschap wordt uitgevoerd, ontdekt dat in een intra-uteriene graviditeit geen hartactie aanwezig is. De kans op een vergissing (bijvoorbeeld een minder ver gevorderde zwangerschap) is dan wat groter. Herhaald echoscopisch onderzoek na e´e´n of twee weken kan dan zekerheid geven dat een primaire vruchtdood is opgetreden. Zet de abortus door, dan ontstaan er buikkrampen en bloedverlies en gaat de portio open. We spreken dan van een abortus incipiens of abortus in gang. Wanneer de gehele vruchtzak is uitgestoten, spreken we van een abortus completus. De buikpijn is dan verdwenen. Andere verschijnselen van een abortus completus zijn: vermindering van bloedverlies en sluiting van de portio. Is een deel van de vruchtzak achtergebleven, dan is er sprake van een abortus incompletus. Het bloedverlies is dan meestal omvangrijker, de buikpijn verdwijnt niet en de portio blijft vaak open. Soms is daarin nog weefsel te voelen.

‘Missed abortion’ De term ‘missed abortion’ werd vroeger gebruikt als na lang afwachten uiteindelijk duidelijk werd dat de zwangerschap niet meer intact was, maar de abortus toch niet doorzette. Het is beter dit begrip niet te gebruiken in die gevallen waarin thans, dankzij echoscopie, een vruchtdood eerder wordt vastgesteld dan vroeger mogelijk was. De term heeft nog zin in die zeldzame gevallen waarin de spontane abortus heel lang op zich laat wachten, bijvoorbeeld tot na 16 weken. Bij een afwezig of niet meer vitaal embryo in de eerste 16 weken van de zwangerschap kan men beter spreken van een ‘niet-vitale zwangerschap’.

Etiologie De overgrote meerderheid van de spontane abortussen vo´o´r 16 weken berust op stoornissen in het ei zelf. Vaak blijkt het embryo geheel te ontbreken en vindt men een leeg amnionzakje (windei of blighted ovum). Soms is er een autolytisch vruchtje of vruchtbeginsel dat duidelijk al lang afgestorven is (primaire vruchtdood). Slechts in 5-10% van de gevallen wordt bij een abortus een vruchtje aangetroffen dat waarschijnlijk tot kort voor het tijdstip van uitstoting heeft geleefd. Bij ongeveer 50% van de abortussen blijken chromosomale afwijkingen aanwezig te zijn, meestal trisomie, monosomie X en polyploı¨die. Het herhalingsrisico van een chromosoomafwijking is laag, zodat karyotypering van het foetaal weefsel niet zinvol is. Bij zorgvuldig onderzoek kunnen ook andere afwijkingen van de vrucht worden aangetroffen, bijvoorbeeld defecten van de neurale buis. Ook al worden bij 50% van de abortussen geen met de microscoop zichtbare chromosoomafwijkingen aangetroffen, er kunnen genetische afwijkingen zijn; die zijn dan vaak op genniveau aanwezig. De spontane abortus is kennelijk een soort natuurlijk selectiesysteem, waardoor stoornissen die bij of kort na de conceptie zijn opgetreden, alsnog worden gecorrigeerd door afstoting. Met het toenemen van de leeftijd treedt vaker een spontane abortus op, omdat het aantal chromosomale afwijkingen bij het embryo toeneemt. Andere mogelijke oorzaken van abortus, zoals insufficie¨ntie van het corpus luteum, diabetes (tenzij goed gereguleerd) en schildklierafwijkingen, zijn van weinig betekenis. Een enkele

Praktische verloskunde

8

196

maal kan een virusinfectie als rubella of een infectie met het parvovirus B19 een abortus veroorzaken (paragrafen 9.3.16 en 9.3.17). Congenitale afwijkingen van de uterus hebben vermoedelijk vooral na 16 weken invloed op de zwangerschap. Roken en dagelijks en overmatig alcoholgebruik zijn geassocieerd met het optreden van abortus.

DES en zwangerschap In 1934 werd geschreven: ‘It is difficult to call to mind any subject upon which more rubbish has been written than the sex hormones. This is very largely the result of the general public’s desire for the maintenance of youth and all that it implies, together with the successful exploitation of this trait by commercial firms.’ In 1952 schreven weer andere auteurs: ‘Diethylstilbestrol (DES) has recently become a popular form of therapy in threatened abortion. The public has been so frequently told of the virtue of this drug through articles appearing in lay journals that it requires a courageous physician to refuse this medication.’

Dit werd geschreven terwijl in de periode tussen 1950 en 1955 al overtuigend was aangetoond dat DES niet effectief was bij het voorkomen van een miskraam. In 1970 werd voor het eerst aandacht gevraagd voor het feit dat bij DES-gee¨xposeerden vaker vaginale kanker werd gezien. Tot ongeveer halverwege de jaren zeventig werd nog steeds DES voorgeschreven bij een dreigende miskraam, dat wil zeggen tot twintig jaar nadat de onzin ervan was aangetoond! Uiteindelijk bleek DES tot een breed scala aan – soms ernstige – gezondheidsrisico’s te leiden, zowel bij meisjes als bij jongens die in utero werden blootgesteld aan DES (figuur 8.1). Affaires als deze DES-illusie hebben ertoe geleid dat men tijdens de zwangerschap en lactatie uiterst terughoudend dient te zijn met medicatie. De Teratologie Informatie Service van het RIVM en de Stichting Health Base geven informatie over het veilig voorschrijven van geneesmiddelen (paragraaf 2.5.1 en 9.12.4 en bijlage 12.3).

Behandeling Bij een abortus imminens is geen behandeling nodig. Bedrust heeft geen zin; medicamenten ook

in de zwangerschap - miskraam - zwangerschapshypertensie - laag geboortegewicht - vroeggeboorte - geen levend kind bij moeder - latere kanker bij zonen en dochters - psychiatrische stoornis - urogenitale afwijkingen bij dochters - afwijkende cytologie - oligo- of amenorroe - infertiliteit bij zonen - urogenitale afwijkingen 0,6

1

1,5

3

6

oddsratio met 95%-betrouwbaarheidsinterval Figuur 8.1 Effecten van behandeling met di-ethylstilbestrol in de zwangerschap en diverse nadelige uitkomsten tijdens de zwangerschap en op langere termijn. Bron: Keirse, 1993.

197

Afwijkingen van de zwangerschap en aandoeningen die door de zwangerschap worden veroorzaakt

niet, maar ze zijn wel potentieel schadelijk voor de zwangerschap als die intact blijft. Er is geen dringende reden waarom een patie¨nte met een abortus imminens zou moeten worden verwezen voor specialistisch onderzoek en behandeling. Zolang zich geen ernstige complicaties voordoen, is het verantwoord dat de huisarts of de verloskundige de begeleiding van een vrouw met een dreigende abortus op zich neemt. Meestal (80%) is de abortus binnen zeven tot tien dagen na het eerste bloedverlies doorgezet, of verliest de vrouw geen bloed meer. Duurt het bloedverlies langer, dan is wel nader onderzoek geı¨ndiceerd, in het bijzonder echoscopie. Als de vrouw of de arts dat wenst, kan echoscopie ook in de beginfase van een abortus imminens waardevolle informatie geven over de prognose van de zwangerschap. Essentieel bij de begeleiding van een abortus imminens is goede informatie aan de vrouw en haar partner. Indien bij echoscopisch onderzoek is aangetoond dat het embryo niet meer leeft en de vrouw weinig klachten heeft, is afwachten tot een spontane abortus optreedt verantwoord. Na verloop van tijd en bij uitblijven van een spontane abortus kan een actief beleid worden overwogen. Zijn er geen symptomen, dan kan het soms lang duren voordat de abortus spontaan optreedt. Er is geen medische reden voor actieve therapie, maar soms duurt het wachten de vrouw te lang. In dat geval zal men in samenspraak met haar afspreken wanneer men overgaat tot het afbreken van de zwangerschap.

Techniek van het evacueren van de uterus bij een spontane incomplete abortus De uterus wordt gee¨vacueerd met behulp van vacuu ¨m- of zuigcurettage. Deze ingreep kan worden uitgevoerd onder paracervicale geleidingsanesthesie of onder algemene anesthesie. Na dilatatie van de cervix (bij een abortus incompletus of een abortus in gang is dat vaak niet meer nodig omdat het ostium al openstaat) wordt een plastic canule in de uterus gebracht, waarna het cavum uteri onder negatieve druk wordt leeggezogen. Bij zwangerschappen tot circa 13 weken amenorroe is dit de eenvoudigste ingreep met het minste risico. Oudere abortusresten kunnen soms niet met de vacuu ¨mcurette worden verwijderd; in dat geval is curettage met een stompe

of soms scherpe curette nodig. Bij een abortus incompletus of in gang met open ostium is het soms mogelijk de uterus onder narcose met de vinger te ontledigen (digitale verwijdering van abortusresten). Tegenwoordig wordt zowel voor dilatatie als voor de gehele evacuatie steeds vaker gebruikgemaakt van misoprostol (zie hierna). Het ashermansyndroom is een zeldzame complicatie waarbij na een curettage een verkleving van de uteruswanden plaatsvindt en het cavum uteri geoblitereerd raakt. Het risico hierop is verhoogd na curettage van een miskraam met verschijnselen van infectie. Soms treedt deze complicatie ook op bij patie¨nten bij wie een (geı¨nfecteerde) placentarest is verwijderd.

Bij een abortus in gang kan het spontane beloop thuis worden afgewacht. Bij (het vermoeden van) een incomplete abortus moet een curettage of digitale verwijdering van abortusresten in een ziekenhuis plaatsvinden. Andere dringende indicaties voor opname zijn: sterk bloedverlies en koorts (abortus febrilis). Koorts is een symptoom van een infectie die – bij een veelal gramnegatieve bacterie – kan leiden tot een sepsis. Dit komt na een spontane abortus echter zelden voor. Bij een abortus febrilis is behandeling met antibiotica noodzakelijk; sepsis vergt uiteraard uitgebreide therapeutische maatregelen. Bij resusnegatieve vrouwen wordt geadviseerd na een spontane abortus na 10 weken amenorroe 375 IE anti-D-immunoglobuline i.m. toe te dienen ter preventie van resusimmunisatie (paragraaf 9.2.1). Het spontane verlies van een of meer gewenste zwangerschappen kan soms leiden tot een langdurig verwerkingsproces waarbij een belangrijke rol voor de huisarts of de verloskundige is weggelegd.

Herhaalde miskraam Van een herhaalde miskraam is sprake wanneer driemaal achtereen een spontane abortus heeft plaatsgevonden. In het algemeen kan hiervoor geen specifieke oorzaak worden aangegeven. Congenitale afwijkingen van de uterus worden wel als oorzaak genoemd, evenals diabetes en andere hormonale afwijkingen, maar dat is nooit bewezen. Bij 4-6% van de patie¨nten met een herhaalde miskraam wordt bij een van de partners

Praktische verloskunde

8

een gebalanceerde translocatie gevonden (paragraaf 8.6.1 en figuur 8.12b). Dit verklaart het frequent optreden van een abortus door chromosomale afwijkingen; in een volgende zwangerschap is dan prenatale diagnostiek aan te raden (paragraaf 4.4.3). In Nederland geldt het advies na een tweede spontane abortus een karyogram van beide partners te laten maken in een klinisch-genetisch centrum om een gebalanceerde translocatie aan te tonen of uit te sluiten (paragraaf 8.6.1). Het zogenoemde antifosfolipidensyndroom (onderdeel van een auto-immuunziekte) komt voor bij ongeveer 15% van de vrouwen met een habituele abortus. De kans op een spontane abortus in deze groep is groter dan 70%. Er zijn aanwijzingen dat het risico met behulp van laagmoleculairgewichtheparine (en mogelijk acetylsalicylzuur) kan worden gereduceerd.

Mola hydatidosa Een zeldzame oorzaak van abortus is de mola hydatidosa. De vrucht ontbreekt en de trofoblast is druiventrosvormig geprolifereerd, waarbij talloze met vocht gevulde blaasjes zijn ontstaan. De uterus is meestal groter dan met de amenorroe overeenkomt. Er treden frequent bloedingen op. Het echoscopisch beeld liet vroeger een ‘sneeuwstorm’ zien, maar met de huidige apparatuur worden de vele blaasjes duidelijk gevisualiseerd. De uitscheiding van HCG in de urine is zeer hoog. De subjectieve zwangerschapsverschijnselen zijn vaak zeer uitgesproken en soms treden verschijnselen op die passen bij een (vroege) pre-eclampsie. De oorzaak is chromosomaal: in de zygoot is de genetische informatie geheel afkomstig van de vader. Er zijn 46 chromosomen, uitsluitend van paternale oorsprong. Maternale genetische informatie ontbreekt. De behandeling bestaat meestal uit vacuu¨mcurettage onder echoscopisch zicht, waarmee de uterus gemakkelijk en veilig geledigd kan worden. Zorgvuldige nacontrole van HCG in serum is noodzakelijk om persisterend trofoblastweefsel of choriocarcinoom tijdig te ontdekken. Voor een uitvoeriger bespreking wordt verwezen naar boeken over gynaecologie. De mola hydatidosa moet niet worden verward met de blaasvormige veranderingen die diffuus door de overigens niet sterk afwijkende placenta

198

worden gezien bij een abortus als gevolg van triploı¨die (aanwezigheid van 69 chromosomen). De mola hydatidosa komt in Nederland bij circa 1 op 2.000 zwangerschappen voor. Ee´n jaar na normalisatie van het serum-HCG is een nieuwe zwangerschap mogelijk. Vo´o´r het verstrijken van deze termijn wijst een stijging van het serumHCG op persisteren van de trofoblast, hetgeen kan leiden tot een choriocarcinoom. Een zwangerschap zou deze diagnostiek doorkruisen.

Extra-uteriene graviditeit Bij een extra-uteriene of ectopische graviditeit (EUG) vindt de implantatie plaats buiten de uterus. Meestal is de zwangerschap gesitueerd in de tuba (tubaire graviditeit), een enkele maal in de buikholte (abdominale graviditeit) of in het ovarium (ovarie¨le graviditeit). Zeer zeldzaam is een cervicale zwangerschap. Ook een zwangerschap in het interstitie¨le deel van de tuba (ampullaire graviditeit), waar deze de uteruswand passeert, wordt tot de ectopische zwangerschappen gerekend. Weliswaar is een dergelijke zwangerschap niet in letterlijke zin ‘extra-uterien’, maar de complicaties ervan zijn vergelijkbaar met die van een extra-uteriene graviditeit. Een extra-uteriene graviditeit leidt vrijwel altijd tot het einde van de zwangerschap in de abortusperiode. Daarbij kunnen ernstige complicaties optreden, zoals een intra-abdominale bloeding. Bij een tubaire graviditeit kan de betrokken tuba scheuren (tubaire ruptuur), met acute verschijnselen van een intra-abdominale bloeding, maar het bloedverlies kan ook geleidelijker ontstaan vanuit de tuba naar de buikholte (tubaire abortus). Vaak is er ook sprake van enig vaginaal bloedverlies; soms wordt daarbij weefsel verloren. Dit weefsel blijkt dan bij nader onderzoek de decidua te zijn die uit het cavum uteri wordt afgestoten. De verschijnselen kunnen dus bedrieglijk veel lijken op die van een spontane abortus. Aan een extra-uteriene graviditeit moet worden gedacht: – bij iedere vrouw met pijn in de onderbuik in het begin van de zwangerschap; – bij een vrouw met buikpijn bij wie een zwangerschap nog niet bekend is; – bij een zwangerschap die is ontstaan in aanwezigheid van een IUD in utero; – bij een zwangerschap na eerdere sterilisatie.

199

Afwijkingen van de zwangerschap en aandoeningen die door de zwangerschap worden veroorzaakt

Predisponerende factoren zijn: – vroeger doorgemaakte ontstekingsprocessen van de tubae (chlamydia en andere seksueel overdraagbare aandoeningen); – infertiliteit, mogelijk ten gevolge van tuba-afwijkingen; – zwangerschap na ivf; – een reeds eerder opgetreden extra-uteriene graviditeit; – DES-expositie in utero. Bij uitwendig onderzoek moet worden gelet op druk- en loslaatpijn van de onderbuik (peritoneale prikkeling), als symptoom van een intraabdominale bloeding. Dat geldt natuurlijk des te meer bij verschijnselen van shock zonder duidelijk uitwendig bloedverlies of bij schouderpijn. Voorts kan bij een vaginaal toucher slingerpijn van de portio aanwezig zijn en pijn of een pijnlijke weerstand naast de uterus. Het cavum Douglasi kan gevuld zijn met bloed en daardoor bij rectaal toucher extreem pijnlijk zijn (‘cri du Douglas’). Soms is er loze defecatiedrang. Bij symptomen die doen denken aan een EUG moet de vrouw met spoed naar de gynaecoloog worden verwezen. Met behulp van transvaginale echoscopie kan een intra-uteriene graviditeit worden aangetoond dan wel uitgesloten. De verdenking op een EUG blijft bestaan wanneer het cavum uteri leeg blijkt te zijn en de zwangerschapsreactie positief is. Voor de behandeling van een EUG wordt verwezen naar boeken over gynaecologie of naar de richtlijnen. Een enkele maal kan een extra-uteriene graviditeit intact blijven tot in het tweede of derde trimester van de zwangerschap. Zeer zelden wordt na een abdominale zwangerschap per laparotomie een levend kind geboren. Bij een zwangere met een EUG in de anamnese zal men ter geruststelling vroeg in een volgende zwangerschap een echo laten maken om een extra-uteriene graviditeit uit te sluiten.

Abortus provocatus Behalve op sociale indicatie kan een abortus provocatus verricht worden op genetische indicatie. Complicaties van een abortus provocatus vo´o´r 13 weken komen zelden voor. Na iedere abortus provocatus bij een resusnegatieve vrouw wordt geadviseerd 375 IE anti-D-immunoglobuline i.m.

toe te dienen ter preventie van resusimmunisatie (paragraaf 8.2.1). Een abortus provocatus in het tweede trimester heeft, ongeacht welke methode wordt toegepast, een wat hoger risico. Bij een embryotomie komen – vaker dan na een vacuu¨mcurettage – perforatie, bloeding en infectie voor. Na een zwangerschapsduur van meer dan 16 weken is het aantal complicaties van deze methode groter. Bij een perforatie kunnen andere organen in de buik worden gelaedeerd, bijvoorbeeld de darmen. Prostaglandinen en analogen, die worden gebruikt ter opwekking van een abortus, veroorzaken hypertone contracties van de uterus. Ongeveer de helft van de patie¨nten bevalt met deze methode binnen een dag. Een enkele maal kan daarbij een cervixscheur ontstaan, zelden een uterusruptuur. Het voordeel van deze methode – indien er sprake was van een genetische indicatie – is dat er nader onderzoek, zoals een obductie, gedaan kan worden. Bij een prostaglandineabortus treedt in 25% van de gevallen retentio placentae op. Die moet dan onder narcose manueel worden verwijderd. In landen waar abortus verboden is, komen veel meer complicaties voor, vooral bij illegale, onveilige abortus (‘backstreet abortion’). In derdewereldlanden is abortus een van de belangrijkste oorzaken van maternale sterfte (paragraaf 1.4.3). Een mogelijke late complicatie is cervixinsufficie¨ntie (paragraaf 8.1.2) ten gevolge van beschadiging van de cervix door te sterke dilatatie. Dat is tegenwoordig goed te voorkomen door voorafgaand aan iedere curettage misoprostol te gebruiken. Ten gevolge van adnexitis kan secundaire infertiliteit ontstaan, maar dat is zelden een complicatie van een lege artis uitgevoerde abortus provocatus. Bij sommige vrouwen ontstaan later gevoelens van spijt en schuld. Een medische reden voor een abortus bij een gewenste graviditeit, bijvoorbeeld de ontdekking van een congenitale afwijking van de vrucht bij antenatale diagnostiek, is moeilijk te verwerken. Ook om deze reden is het belangrijk dat de vrouw zelf de beslissing neemt over het afbreken van de zwangerschap, zowel bij een sociale als bij een medische indicatie. Vooral bij een abortus in het tweede trimester is er soms sprake van een zeer langdurig rouwproces. In sommige gevallen kunnen de vrouw en haar partner met vrijwel niemand over die gebeurtenis spreken.

Praktische verloskunde

Begeleiding achteraf door de arts die de zwangerschap heeft afgebroken, maar vooral ook door de eerste lijn (huisarts en verloskundige), kan daarbij helpen.

8

8.1.2 vroeggeboorte Prevalentie Van alle geboorten in de tweede lijn vindt 1,2% plaats bij een zwangerschapsduur van minder dan 28 weken, 0,4% tussen 28 en 32 weken en 8,9% tussen 32 en 37 weken. Naast de spontane vroeggeboorte of preterme geboorte wordt vooral in het derde trimester een toenemend aantal zwangerschappen op foetale of maternale indicatie, dus iatrogeen, voortijdig bee¨indigd.

Symptomatologie Het stellen van de diagnose ‘dreigende vroeggeboorte’ is van groot belang voor de verdere begeleiding. De verschijnselen zijn dezelfde als die van een aterme partus (paragraaf 5.3).

200

ostium internum is het verantwoord af te wachten. Het bepalen van foetale fibronectine in cervixslijm, afgenomen met een wattenstokje bij zwangeren met klinische verschijnselen van een dreigende vroeggeboorte en staande vliezen, is zinvol, omdat als de test negatief is, de kans op een vroeggeboorte met ruim 75% afneemt. Deze test heeft ook in de Nederlandse situatie een hoge negatief voorspellende waarde (98%), waarmee een vroeggeboorte binnen zeven dagen vrijwel wordt uitgesloten. In Nederland wordt deze test nog (te) weinig gebruikt. Het meten van de cervixlengte heeft bij de diagnostiek van een vroeggeboorte geen toegevoegde waarde. Als de cervix verstrijkt en er eventueel al wat ontsluiting is, is er een indicatie voor verwijzing. Bij twijfel, zeker bij een zwangerschapsduur van minder dan 32 weken, is klinische observatie vaak het beste. Er bestaat een verhoogd risico op vroeggeboorte in eventuele volgende zwangerschappen. Na e´e´n eerdere vroeggeboorte is het risico op herhaling 15%, na twee vroeggeboorten is het risico gestegen tot 30%.

Tekenen van dreigende vroeggeboorte Herhalingskans voor vroeggeboorte – – – –

contracties met een zekere regelmaat verlies van bloederig slijm of wat bloed verstrijken van de portio en ontsluiting eventueel vruchtwaterverlies.

Wanneer al deze verschijnselen aanwezig zijn, is de diagnose gemakkelijk en is vroeggeboorte op korte termijn onvermijdelijk. Juist als niet alle verschijnselen aanwezig zijn, blijft vaak onzekerheid bestaan over de diagnose en zal de verloskundige of huisarts moeten besluiten of verwijzing nodig is, of dat thuis kan worden afgewacht. Van belang is dat alleen contracties, ook wanneer ze gedurende een bepaalde periode met een zekere regelmaat komen, onvoldoende zijn om een dreigende vroeggeboorte te diagnosticeren. Contracties zijn in de tweede helft van de zwangerschap fysiologisch (braxton-hicks contracties; paragraaf 3.8.3.) en de subjectieve waarneming daarvan is zeer variabel. Wanneer behalve contracties ook vruchtwaterverlies of bloedverlies optreedt, is er een duidelijke indicatie voor verwijzing. Is dat niet het geval, dan is de invloed van de contracties op de cervix de beste maatstaf. Bij een staande cervix met een ontoegankelijk

Ongeveer 20% van de vroeggeboorten is iatrogeen (inleiden of primaire sectio op indicatie). Van de overige 80% is 30% het gevolg van voortijdig gebroken vliezen, 20-25% het gevolg van intraamniotische infectie en 25-30% is het gevolg van een spontane vroeggeboorte bij staande vliezen, waarbij geen duidelijke verklaring wordt gevonden. De kans op herhaling (figuur 8.2) hangt vooral samen met: – de zwangerschapsduur waarop de eerdere vroeggeboorte plaatsvond – het al of niet meerling zijn van de eerdere vroeggeboorte – het al of niet geı¨nduceerd zijn van de eerdere vroeggeboorte.

Etiologie In de meeste gevallen is de oorzaak van vroeggeboorte onbekend. Er komen meer en meer aanwijzingen dat de onverklaarde spontane vroeggeboorten, vooral als ze extreem vroeg optreden, mogelijk te maken hebben met een verstoring van de vaginale flora (bacterie¨le vaginose) en met een subklinische chorioamnionitis. Dit laatste is een

201

Afwijkingen van de zwangerschap en aandoeningen die door de zwangerschap worden veroorzaakt

eenling ingeleide vroeggeboorte 24-28 weken 29-32 weken 33-44 weken

12,5 (3,8, 40,7) 10,0 (4,8, 20,8) 1,2 (0,3, 4,9)

vliezen intact 24-28 weken 29-32 weken 33-34 weken

12,4 (7,2, 21,5) 7,1 (4,4, 11,4) 4,5 (2,9, 7,1)

vliezen gebroken 24-28 weken 29-32 weken 33-34 weken

6,4 (2,4, 16,9) 6,7 (3,8, 11,8) 2,8 (1,5, 5,1)

tweeling 24-28 weken 29-32 weken 33-34 weken > 35 weken

1,5 (0,1, 25,4) 3,4 (0,6, 18,4) 4,0 (0,7, 22,2) 0,6 (0,1, 4,3) 0,1

1

10

Figuur 8.2 Kans (95%-BI) op een tweede bevalling onder de 35 weken zwangerschap na een eerdere bevalling na minder dan 35 weken. Naar: Bloom et al., 2001.

chronisch proces en kan soms moeilijk worden aangetoond omdat niet iedere intra-uteriene infectie, bijvoorbeeld met Ureaplasma urealyticum en Mycoplasma species, kan worden aangetoond met conventionele kweektechnieken. Andere goed omschreven oorzaken zijn: – Abnormale rek van de zwangere uterus door: . polyhydramnion (paragraaf 8.7.1), bijvoorbeeld op basis van structurele afwijkingen zoals slokdarmatresie; . meerlingzwangerschap (paragraaf 7.4); . macrosomie van het kind met veel vruchtwater bij diabetes (paragraaf 9.4). – Placentair: . placenta praevia (paragraaf 8.8.1); . (partie¨le) solutio placentae (paragraaf 8.8.4); . placenta circumvallata (paragraaf 8.4.1), leidend tot vroegtijdig bloedverlies of IUGR; . placenta-insufficie¨ntie (paragraaf 8.4.2), bijvoorbeeld bij pre-eclampsie (paragraaf 8.3.1). – Voortijdig breken van de vliezen (paragraaf 8.7.2): . infectie;

IUD in utero; placenta circumvallata (paragraaf 8.4.1). Infecties die de vrucht langs hematogene weg bereiken, zoals: . listeriosis (paragraaf 9.3.12); . lues (paragraaf 9.3.1). Infecties opstijgend vanuit de vagina, zoals: . soms bij groep-A- of groep-B-streptokokken (GBS; paragraaf 9.3.13); . bacterie¨le vaginose met onder andere Gardnerella-infectie bij vrouwen met een vroeggeboorte in de voorgeschiedenis. Ziekten van de moeder met hoge koorts, bijvoorbeeld: . pyelitis gravidarum (paragraaf 9.5.1); . malaria (paragraaf 9.1); . HIV-infectie (paragraaf 9.3.7). Congenitale afwijkingen van de uterus, zoals: . uterus septus, bicornis, didelphys, enzovoort; . uterus- en cervixafwijkingen bij DES-dochters; . submuceus myoom. Cervixinsufficie¨ntie: . .

–

–

–

–

–

Praktische verloskunde . .

.

8

202

bij DES-dochters; na eerdere geforceerde cervixdilatatie bij curettage; na vroegere cervixruptuur.

De symptomatologie van de cervixinsufficie¨ntie wijkt af van die bij de andere oorzaken van vroeggeboorte. Als gevolg van de eerdere beschadiging van het collagene bindweefsel is de afsluitfunctie van de cervix onvoldoende. Na de zestiende week groeit het embryo sneller dan de uterus, waardoor de cervix geleidelijk opengaat. Pijnloze, ongemerkte ontsluiting en een snelle geboorte van een nog levende immature foetus zijn de klassieke symptomen van cervixinsufficie¨ntie. In feite komt dit symptomencomplex zelden voor.

Gevolgen voor het kind Vroeggeboorte is de belangrijkste bepalende factor voor perinatale sterfte en neonatale morbiditeit (paragraaf 1.6.3). De grens van levensvatbaarheid ligt nu bij 24-25 weken; een kind dat nog vroeger geboren wordt, blijft zeer zelden in leven, vooral door de onrijpheid van het longepitheel. De sterfte is ten dele intra-uterien, ten dele neonataal. De neonatale sterfte en morbiditeit worden bepaald door de volgende factoren. – Het belangrijkste risico is de onrijpheid van de longen, doordat er onvoldoende surfactant aanwezig is, de oppervlaktespanningverlagende stof die ontplooiing van de long mogelijk maakt (paragraaf 3.4.3). Kort na de geboorte ontstaan ademhalingsproblemen: intrekkingen van de thorax bij inspiratie, neusvleugelen en expiratoir kreunen. De verminderde gaswisseling leidt tot respiratoire en metabole acidose. De pCO2 stijgt en de pO2 is laag. Het ziektebeeld wordt infant respiratory-distress syndrome (IRDS) genoemd. Overlijdt het kind, dan wordt gesproken van hyalienemembranenziekte, naar de fibrinebevattende membranen die bij obductie in de bronchioli en ducti alveolares worden gevonden. De kans op IRDS is groter naarmate de zwangerschapsduur bij de geboorte korter is en het geboortegewichtpercentiel hoger. Het kind is bij een normaal geboortegewicht tot kort voor de geboorte in goede conditie geweest, waardoor een gunstig effect van foetale stress op de longrijpheid ontbreekt.

–

–

–

–

–

Het kind heeft ook een grotere kans op IRDS of op een ernstige vorm daarvan indien de geboorte plaatsvindt kort na de eerste symptomen van dreigende vroeggeboorte. De prognose wat betreft IRDS is gunstiger als het kind wat in groei vertraagd is en indien de partus (al dan niet door weee¨nremmende behandeling) lang duurt of twaalf uur tot enkele dagen wordt uitgesteld. Beide fenomenen zijn te verklaren doordat bij het kind de bijnierschors ten gevolge van intra-uteriene stress glucocorticosteroı¨den produceert (paragraaf 3.4.7). Hierop is de behandeling met exogene corticosteroı¨den ter bevordering van de foetale longrijpheid gebaseerd. Door corticosteroı¨den wordt de vorming van surfactant gestimuleerd. Ten slotte wordt het optreden van IRDS ook bevorderd door hypoxie, acidose en hypothermie, omdat surfactant dan versneld wordt afgebroken. Gebrekkige temperatuurregulatie: door de geringe lichaamsmassa, het relatief grote lichaamsoppervlak en het vrijwel ontbreken van subcutaan vet wordt het vroeggeboren kind met afkoeling bedreigd. Door de dunne huid kan het vochtverlies via de huid zo groot zijn dat intraveneuze compensatie van dit vochtverlies moeizaam kan zijn. Zuig- en slikreflexen en de darmmotiliteit zijn nog onvoldoende ontwikkeld, waardoor de kinderen nog niet goed zelf drinken en er vaak sondevoeding nodig is. Zeer kleine vroeggeborenen verdragen soms nog geen orale voeding en kunnen slechts parenteraal worden gevoed. Een darmaandoening die alleen bij vroeggeborenen voorkomt, is necrotiserende enterocolitis (NEC), een ischemische ontsteking van de darm die gepaard gaat met infectie. Vroeggeborenen zijn erg vatbaar voor infecties (paragraaf 11.2.2) door de nog geringe weerstand, zowel humoraal als cellulair. De kans op infecties is groter naarmate de zwangerschapsduur bij de geboorte korter was. Ook door langdurig gebroken vliezen (paragraaf 8.7.2) is de infectiekans groter. De leverfunctie is nog onrijp: vroeggeborenen worden vaker en sterker icterisch dan voldragen pasgeborenen. Er is gevaar voor kernicterus (paragraaf 11.2.3) bij een lager bilirubinegehalte van het bloed dan wanneer de baby voldragen is.

203

Afwijkingen van de zwangerschap en aandoeningen die door de zwangerschap worden veroorzaakt

– Intracraniale bloedingen treden vaak op: kleine subependymale bloedingen kunnen doorbreken in het ventrikel en leiden tot een intraventriculaire bloeding, of verdergaan in het hersenparenchym, waardoor een periventriculaire bloeding ontstaat. Bloedingen ontstaan vaker bij kortere zwangerschapsduur, IRDS, hypothermie, sepsis en asfyxie. Met echoscopie kunnen bloedingen goed worden waargenomen. Een enkele maal leiden ze tot het ontstaan van een posthemorragische hydrocefalie. Daarnaast kan ook ischemische schade aan hersenweefsel rondom de ventrikels ontstaan: periventriculaire leukomalacie. – Circulatoire problemen kunnen ontstaan wanneer IRDS leidt tot hypoxie. Daardoor kan de ductus Botalli (paragrafen 3.4.2 en 6.5.2) weer opengaan, wat leidt tot een links-rechtsshunt van de bloedstroom. Door een dergelijke shunt ontstaan soms moeilijk behandelbare hemodynamische complicaties. – Hypoglykemie.

Prenatale zorg Bij zwangeren met een verhoogd risico op vroeggeboorte, zoals bij een meerlingzwangerschap, moet de prenatale zorg daar uiteraard aan worden aangepast. Dit vergt vaak specialistische zorg. De vraag is of er een behandeling is om vroeggeboorte te voorkomen. Dat is meestal niet het geval, maar er zijn enkele omstandigheden waarbij preventieve maatregelen wellicht zinvol kunnen zijn. – Bij sterke aanwijzingen voor cervixinsufficie¨ntie, bijvoorbeeld door het echografisch vaststellen van een verkorte cervix (gedefineerd als kleiner dan 25 mm), kan profylactisch een cerclage worden verricht bij een zwangerschapsduur van 14 a` 16 weken. Rondom de cervix wordt ter hoogte van het ostium internum ter versteviging een onoplosbare kunststofdraad of een bandje gehecht. Mocht de baring toch doorzetten, dan moet de hechting worden verwijderd. Bij een zwangerschapsduur van circa 36 weken wordt de hechting in ieder geval verwijderd. Uit onderzoek is gebleken dat door cerclage de kans op een vroeggeboorte met ongeveer 40% kan verminderen, vooral bij patie¨nten met een voorafgaande vroeggeboorte in de voorgeschiedenis en een verkorte cervix-

lengte. Een cerclage moet dan ook alleen in die uitzonderingsgevallen worden verricht. – Bij hoogrisicopatie¨nten met een vroeggeboorte in de voorgeschiedenis is het geven van progesteron, wekelijks vanaf 16-20 weken, in meerdere studies zinvol gebleken, zowel ter preventie van een vroeggeboorte alsook ter voorkoming van ernstige neonatale morbiditeit. Er moeten ongeveer twaalf vrouwen behandeld worden om e´e´n vroeggeboorte vo´o´r een zwangerschapsduur van 32 weken te voorkomen. – Het routinematig geven van antiobiotica (bijvoorbeeld metronidazol) ter voorkoming van een vroeggeboorte is niet zinvol gebleken. – Bij bacterie¨le vaginose is de normale vaginale flora met Lactobacillus (do¨derleinbacillen) vervangen door een anaerobe flora met Gardnerella en Bacteroides; de pH in de vagina is hoger. Er zijn aanwijzingen dat bij zwangeren met een verhoogde kans op vroeggeboorte en een bacterie¨le vaginose door behandeling met antibiotica in het tweede trimester de frequentie van vroeggeboorte kan worden verminderd. Het geven van metronidazol (Flagyl1) is in deze groep van nadeel gebleken. In specifieke gevallen, nadat een bacterie¨le vaginose is aangetoond met een KOH-preparaat en clue cells worden gezien in het natieve preparaat, is het voorschrijven van clindamycine geassocieerd met een halvering van de kans op een vroeggeboorte. Er zijn nog tal van onzekerheden, met name of de behandeling tot een beter resultaat voor het kind leidt. Overigens is er geen profylactische behandeling om vroeggeboorte te voorkomen. De enige uitzondering hierop is het geven van progesteron of het plaatsen van een cerclage bij specifieke risicogroepen (zie hiervoor). De prenatale zorg richt zich op een tijdige detectie in risicogroepen van symptomen van dreigende vroeggeboorte. Frequent, dat wil zeggen bij iedere controle, vaginaal toucheren is niet effectief en bevordert wellicht het optreden van vroeggeboorte. Echoscopische controle van de cervix bij hoogrisicogroepen heeft zin, om de lengte van de cervix te controleren en ‘funneling’ van de vruchtzak in het ostium internum op te sporen, nog voordat ontsluiting zichtbaar is, vooral in het begin van het tweede trimester. Een cervixlengte van meer dan 25 mm bij een zwangerschapsduur van 20 weken maakt een

Praktische verloskunde

8

vroeggeboorte minder waarschijnlijk. Ook wanneer met behulp van een cervicale ‘swab’ bij een zwangerschapsduur boven de 24 weken de aanwezigheid van fibronectine niet kan worden aangetoond, is de kans op een vroeggeboorte gering. Verder gaat het er vooral om alert te zijn op symptomen van dreigende vroeggeboorte. De vraag wie de prenatale zorg voor deze groep zwangeren moet verrichten, is afhankelijk van de zorgverlener en de clie¨nt/patie¨nt. Bij een duidelijk ongunstige voorgeschiedenis, bijvoorbeeld een partus vo´o´r 33 weken, ligt het voor de hand dat de zorg wordt verleend door de specialist, maar bij een anamnese met een partus na 33 weken is er geen reden waarom de eerste lijn de prenatale zorg niet op zich zou kunnen nemen. Een bijzondere groep wordt gevormd door de DES-dochters. Ook hier bestaat geen indicatie voor een profylactische cerclage als een DESdochter zwanger blijkt te zijn. Echoscopische meting van de cervixlengte bij 20 weken kan worden overwogen. Een cervixlengte van meer dan 25 mm reduceert het risico op vroeggeboorte aanzienlijk.

Behandeling Bij symptomen van dreigende vroeggeboorte is observatie in een ziekenhuis noodzakelijk. Allereerst moet de vraag worden beantwoord of de patie¨nte in partu is of dreigt te komen, of dat er sprake is van loos alarm. Contracties op zichzelf zijn onvoldoende bewijs dat de partus is begonnen: daarbij horen ook veranderingen van de cervix uteri, en eventueel bloedverlies of gebroken vliezen. Verder is van belang of er aanwijzingen zijn voor een of meer van de hiervoor genoemde etiologische factoren. Zijn er bijvoorbeeld aanwijzingen voor een atypische solutio placentae (hypertonie van de uterus, bloedverlies)? Voorts moet de conditie van het kind worden beoordeeld (uitwendig onderzoek, echoscopie en cardiotocografie). De behandelstrategie hangt af van het resultaat van bovengenoemd onderzoek. Bij een minder goede conditie van het kind zal geen weee¨nremming worden toegepast, maar zal eventueel de geboorte van het kind worden nagestreefd. Bij dreigende vroeggeboorte vo´o´r 34 weken zal vaak, indien er geen contra-indicaties bestaan (zoals pre-eclampsie), weee¨nremming worden toegepast. Tegenwoordig wordt hiervoor vaak de

204

calciumantagonist nifedipine per os gebruikt. Dit middel heeft veel minder bijwerkingen dan de vroeger vaak gebruikte be`tasympathicomimetica ritodrine en fenoterol. Op deze manier lukt het vaak de uteruscontracties te doen ophouden, maar het is niet aangetoond dat door weee¨nremming de vroeggeboorte gedurende langere tijd kan worden uitgesteld. Uit gerandomiseerd onderzoek is gebleken dat er met weee¨nremming, ongeacht welke indicatie er toegepast wordt, slechts een zwangerschapsduurverlenging gerealiseerd kan worden van ongeveer vijf dagen. Maar juist kortdurend uitstel kan belangrijk zijn, omdat dan een effectieve behandeling met corticosteroı¨den ter bevordering van de longrijping nog mogelijk is. – Als de moeder ten minste 12-24 uur vo´o´r de geboorte corticosteroı¨den krijgt toegediend en de vroeggeborene vo´o´r 34 weken wordt geboren treedt IRDS minder vaak op en is ook minder ernstig. De werking van corticosteroı¨den berust op enzyminductie, waardoor de productie van surfactant in de longen wordt gestimuleerd, dat de foetale longrijping bevordert. – Als ook de vliezen spontaan zijn gebroken, heeft het toedienen van antibiotica een zwangerschapsverlengend effect. Neonatale uitkomsten op de korte termijn laten een verbetering zien, hoewel het voorschrijven van amoxicillline + clavulaanzuur een toename van necrotiserende enterocolitis laat zien. Er zijn echter op de langere termijn bij kinderen (Oracle-I-studie) geen voordelen van gevonden. Het geven van antiobiotica bij staande vliezen, bijvoorbeeld erytromycine maar ook de combinatie amoxicilline/clavulaanzuur, heeft geen gunstig effect op de neonaat; er zijn zelfs aanwijzingenvoor een nadeel op de langere termijn. Dit laatste werd gevonden in de OracleII-studie, waarbij in de behandelde groep, hoewel de prevalentie ervan zeldzaam is, meer spasticiteit gevonden werd. – De periode van uitstel kan men aanwenden voor een zogenoemde ‘antenatale overplaatsing’ naar een derdelijnscentrum voor intensieve neonatale opvang. Een partus in een dergelijk centrum betekent betere overlevingskansen voor de neonaat dan na een ‘neonataal transport’.

205

Afwijkingen van de zwangerschap en aandoeningen die door de zwangerschap worden veroorzaakt

Andere farmaca met weee¨nremmende activiteit zijn oxytocine-antagonisten zoals atosiban en prostaglandine-synthetaseremmers zoals indometacine. Het eerste middel heeft weinig bijwerkingen, maar is kostbaar. Een gevreesde bijwerking van indometacine is voortijdige sluiting van de ductus Botalli en verminderde nierfunctie bij de foetus. Dit middel wordt daarom uitsluitend zeer kortdurend toegepast bij een zeer korte zwangerschapsduur en is na 30 weken gecontra-indiceerd. Ten slotte wordt bij dreigende vroeggeboorte vrij algemeen bedrust toegepast, vooral bij een nog korte zwangerschapsduur. Het effect daarvan is niet goed gee¨valueerd. De baring zal zo weinig mogelijk traumatiserend voor het kind moeten zijn. Een enkele maal is daartoe een episiotomie zinvol, maar een episiotomie als routine is niet nodig. Liggingsafwijkingen (vooral stuitliggingen) komen vaker voor dan bij aterme baringen. Het voordeel van een sectio caesarea bij een preterme foetus in stuitligging is nooit aangetoond. Behandeling van het kind Het kind moet direct na de geboorte op deskundige wijze worden opgevangen. – Gewaakt moet worden voor afkoeling. Verpleging vindt plaats in een couveuse/isolette, waarin onder andere de temperatuur en de vochtigheidsgraad continu geregeld kunnen worden. – Vaak is extra zuurstoftoediening nodig, soms met verhoogde druk. Bij ernstige IRDS is kunstmatige endotracheale beademing veelal noodzakelijk. Na enige tijd kan meestal worden overgegaan op zuurstoftoediening via de neus (CPAP; continuous positive airway pressure). Een verbetering van de behandeling, waarmee beademing voorkomen kan worden en ook de duur van de beademing bekort kan worden, is de toediening van kunstmatig surfactant in de longen. – Intraveneuze voeding kan nodig zijn. – Vaak is behandeling nodig van infecties. – Hyperbilirubinemie wordt behandeld met lichttherapie en zo nodig met wisseltransfusies. – Met behulp van echoscopie wordt gecontroleerd of er afwijkingen in cerebro zijn. In verband met de bloedingsneiging krijgt het kind 1 mg vitamine K (prematuur < 1.500 gram: 0,5 mg).

– De sluiting van de ductus Botalli blijft soms uit doordat hij minder gevoelig is voor de pO2 en er in de wand van de ductus nog onvoldoende spierweefsel aanwezig is. In dat geval zijn prostaglandinesynthetaseremmers aangewezen en soms een ligatuur.

Late complicaties en prognose Door cerebrale hypoxie, intracraniale bloedingen en periventriculaire leukomalacie kunnen stoornissen in de neurologische ontwikkeling optreden. Als het kind door deze oorzaak spastisch is, spreekt men van infantiele encefalopathie. Ten gevolge van een hersenbloeding kan hydrocefalie ontstaan. Van kinderen die geboren worden na een zwangerschapsduur van minder dan 32 weken, zijn inmiddels follow-upgegevens op lange termijn bekend: zo heeft 50% van groeivertraagde kinderen die geboren zijn vo´o´r 32 weken op vijfjarige leeftijd een IQ van minder dan 85 (figuren 8.3 en 8.4). De kinderen hebben ook een groter risico op gedragsstoornissen en stoornissen in de emotionele ontwikkeling op de schoolleeftijd, hetgeen zijn invloed heeft op de schoolcarrie`re. Een iatrogene complicatie, die niet altijd is te voorkomen, is retrolentale fibroplasie ofwel retinopathy of prematurity (ROP). De complicatie ontstaat door langdurige zuurstoftoediening en kan leiden tot blindheid. Zorgvuldige controle van de pO2 tijdens zuurstoftoediening is daarom noodzakelijk. Langdurige kunstmatige beademing kan leiden tot drukgerelateerde schade aan de longmembraan en moeilijk behandelbare restverschijnselen in de longen; bronchopulmonale dysplasie (BPD).

Begeleiding van de ouders De begeleiding van zwangeren met een sterk verhoogd risico, zoals patie¨nten met herhaalde vroeggeboorte in de anamnese, vergt speciale aandacht. Zij zijn meestal in angstige afwachting van symptomen of contracties die kunnen optreden. Vaak merken zij geringe zwangerschapscontracties daarom veel eerder op dan andere zwangeren, en dat kan tot gevolg hebben dat zij onnodig worden behandeld. Een en ander is nog belastender als de eerdere vroeggeboorte gepaard ging met perinatale sterfte of ernstige neonatale morbiditeit. Wanneer een patie¨nte in verband met dreigende vroeggeboorte is opgenomen, is rustige, duidelij-

Praktische verloskunde

206

op 5-jarige leeftijd

% van de levendgeborenen

100 80 60 40 20 0

23

24

25

26

27

28

29

30

31

zwangerschapsduur (weken) Figuur 8.3 Mortaliteit en handicap op vijfjarige leeftijd in een cohort van 1.010 extreem vroeg geboren levende kinderen (2332 weken) in Nederland in 1983.

van partner en gezin en de angst over de afloop van de zwangerschap zijn moeilijk te verdragen. Ook de overplaatsing naar een centrum dat ver verwijderd is van de woonplaats en de vele onderzoeken spelen een rol. Maar vooral de onzekerheid over hoe het met de zwangerschap en met het kind zal aflopen, kan ondraaglijk zijn. Van groot belang is dat voorkomen wordt dat de verschillende behandelaars (vooral in centrumziekenhuizen zijn soms veel personen bij de behandeling betrokken) tegenstrijdige informatie geven. Contact, al vo´o´r de geboorte, met de maatschappelijk werker en met de kinderarts die het kind later zal behandelen, is belangrijk. Voor de begeleiding na de partus, zie paragraaf 11.3. Het geven van borstvoeding en direct lichamelijk contact door het ‘buidelen’ of ‘kangoeroee¨n’ hebben een positieve invloed op de (psychomotorische) ontwikkeling van het kind. Het kind groeit daardoor beter, kan sneller zelf drinken en heeft minder apneus.

Naar: Walther et al., 2000.

8.1.3 serotiene zwangerschap

op 5-jarige leeftijd

ernstige handicap geringe handicap beperking normaal

100 % van de overlevende kinderen

8

mortaliteit ernstige handicap geringe handicap beperking normaal

Prevalentie

80

Wanneer uitsluitend wordt uitgegaan van vrouwen met een zekere zwangerschapsduur, is de prevalentie vermoedelijk ongeveer 6%.

60 40

Symptomatologie en diagnostiek

20 0

Van een serotiene of overdragen zwangerschap is sprake bij een zwangerschapsduur van 294 dagen of meer, of 42 weken of meer.

25

26

27

28

29

30

31

zwangerschapsduur (weken) Figuur 8.4 Handicaps en beperkingen op vijfjarige leeftijd in een cohort van 648 vroeg geboren, overlevende kinderen (2532 weken) in Nederland in 1983. Naar: Walther et al., 2000.

ke en herhaalde uitleg over het ziektebeeld en over de verschijnselen die daarbij horen en die eventueel verwacht kunnen worden essentieel. De soms langdurige onzekerheid bij opname in het ziekenhuis tijdens de zwangerschap, de scheiding

Wanneer de termijn van 42 weken nadert, moet bij onderzoek van de zwangere extra worden gelet op de grootte van het kind en op de hoeveelheid vruchtwater. Vermoedt men een achterblijvende groei, of is er bijkomende pathologie zoals hypertensie of het voelen van minder leven, dan moet de zwangere al vo´o´r 42 weken voor nader onderzoek worden verwezen. Bij een overigens ongestoorde zwangerschap is een verwijzing bij 42 weken geı¨ndiceerd. Het is aangetoond in een laagrisicopopulatie dat ‘strippen’ in de week voorafgaande aan de termijn van 42 weken het op gang komen van de baring kan stimuleren (paragraaf 4.6.3). Hiermee kan een reductie van 40% verkregen worden in de incidentie van serotiniteit. Een serotiene baring kan op verschillende manieren worden voorko´men.

207

Afwijkingen van de zwangerschap en aandoeningen die door de zwangerschap worden veroorzaakt

echografische beoordeling van de hoeveelheid vruchtwater is overigens even goed als het meten met de vierkwadrantenmethode.

Preventie van serotiniteit – termijndiscussie uitsluiten door echografisch onderzoek vo ´o ´r 16 weken – ‘strippen’ op dag 290-293 – amniotomie vlak vo ´o ´r 42 weken – inleiden van de baring na 41 weken.

De belangrijkste reden om aandacht te schenken aan serotiniteit is dat bij deze zwangerschapstermijn soms onverwacht foetale nood optreedt, vooral tijdens de baring, eventueel gevolgd door intra-uteriene vruchtdood (paragraaf 8.5; tabel 8.2). Er is dan veelal sprake van weinig vruchtwater, dat geelgroen verkleurd is door meconium, en het kind heeft soms een droge, schilferige, rimpelige huid met weinig subcutaan vet en slechte turgor: tekenen van vermagering en uitdroging. Men noemt dit wel het overdragenheidssyndroom. Bij een andere groep serotiene baringen is er een normale hoeveelheid vruchtwater aanwezig en vertoont het kind geen tekenen van het overdragenheidssyndroom. Bij deze zwangerschappen is de incidentie van foetale nood niet verhoogd. Na verwijzing dient de conditie van de foetus zorgvuldig te worden geobserveerd, bij voorkeur met gebruikmaking van cardiotocografie (paragraaf 8.4.2) en echoscopie (vooral voor de beoordeling van de hoeveelheid vruchtwater; paragrafen 3.6.6, 8.7.1 en figuur 8.14). De subjectieve Tabel 8.2

Etiologie De oorzaak van de verslechtering van de conditie van het kind is vooralsnog onbekend. Het betreft slechts een klein deel van alle serotiene zwangerschappen. Het merendeel is een ‘fysiologische’ vorm van serotiniteit, een natuurlijke variatie binnen de spreiding van de normale zwangerschapsduur. Bij de ‘pathologische’ vorm zou de baring dan ‘te laat’ beginnen. Vaak beweert men dat de foetale conditie verslechtert door placentainsufficie¨ntie, en bij het overdragenheidssyndroom ziet men inderdaad een opvallende gelijkenis met verschijnselen die optreden bij intrauteriene groeivertraging. Bij serotiniteit vertoont de placenta echter geen bijzondere histologische kenmerken die passen bij placenta-insufficie¨ntie. Er zijn wel aanwijzingen dat navelstrengcompressie als gevolg van oligohydramnion een rol speelt. Dit ‘biologische’ overdragenheidssyndroom kan zich ook al voordoen als de zwangerschap (‘statistisch’ gezien) nog niet overdragen is.

Behandeling Er zijn twee beleidsprocedures mogelijk. Enerzijds kan men onder zorgvuldige observatie van de toestand van de foetus afwachten tot de baring alsnog spontaan op gang komt en slechts ingrijpen wanneer er verschijnselen van foetale nood zijn, waarbij vooral het CTG van belang is. An-

Intra-uteriene vruchtdood (IUVD) en zwangerschapsduur bij een eenlinggraviditeit (tussen haakjes is het 95% BI gegeven)

zwangerschapsduur

IUVD/1.000 zwangerschappen

prospectief risico op IUVD

35

2,73 (2,48-2,99)

1 : 366

36

2,46 (2,22-2,72)

1 : 407

37

2,11 (1,89-2,35)

1 : 474

38

1,89 (1,67-2,12)

1 : 529

39

1,62 (1,40-1,86)

1 : 617

40

1,47 (1,24-1,75)

1 : 680

41

1,65 (1,27-2,11)

1 : 606

42

1,77 (1,05-2,79)

1 : 565

43

2,15 (0,59-5,50)

1 : 465

Bron: Cotzias et al., 1999.

Praktische verloskunde

8

derzijds kan men de baring inleiden onder cardiotocografische bewaking (paragraaf 10.16.1). Onderzoek lijkt aan te tonen dat het inleiden van de baring een gering voordeel oplevert, maar er is geen doorslaggevend argument ten gunste van een van beide methoden. Daarom kan onzes inziens de vrouw mede beslissen welke methode zij verkiest. Het serotiene kind heeft een grotere kans op hypoglykemie en dus moet het bloedsuikergehalte aanvankelijk goed in de gaten worden gehouden (paragraaf 11.2.1).

Controverse: inleiden of expectatief bij serotiniteit? De Cochrane Library (issue 2, 2002) stelt: – een routine-echoscopie vroeg in de zwangerschap reduceert het aantal serotiene baringen – routinematig inleiden na 41 weken reduceert de perinatale sterfte en leidt niet tot een groter aantal sectio caesarea. In een commentaar in de British Journal of Obstetrics and Gynaecology (Menticoglou & Hall, 2002) wordt echter gesteld dat het risico op doodgeboorte indien wordt afgewacht tot na 41 weken, ongeveer 1 per 1.000 is. Met andere woorden, om ´e´en geval van sterfte te voorko ´men, moet men 1.000 bevallingen inleiden. Op welke cijfers berust de Cochrane-consensus? Er waren zeven gevallen van perinatale sterfte in de groep van 3.002 vrouwen waarbij een afwachtend beleid was aangewezen, tegenover ´e´en perinataal sterfgeval in de groep van 3.071 vrouwen die werden ingeleid. Twee van de zeven sterfgevallen vonden echter plaats in de jaren zestig van de vorige eeuw, toen nagenoeg geen methoden bestonden om pathologie te detecteren. Klinische analyse leidt tot de conclusie dat slechts twee van de zeven geobserveerde gevallen van sterfte gerelateerd leken met het afwachtende beleid. Dat is echter niet meer statistisch significant in vergelijking met ´e´en geval in de ingeleide groep. Eveneens werd gevonden dat inleiden vanaf 41 weken niet leidt tot meer sectio’s. De meeste onderzoeken vonden echter plaats in landen waar het percentage sectio caesarea al hoog was, zo hoog dat een extra interventie geen effect meer heeft op dit percentage.

208

8.2

Hyperemesis gravidarum

Emesis gravidarum, in de eerste drie maanden van de zwangerschap optredende misselijkheid en (ochtend)braken, komt bij veel zwangeren voor (paragraaf 4.5.1). Men spreekt van hyperemesis wanneer de frequentie en de ernst van het braken toenemen, zodat de patie¨nte vrijwel geen voedsel of drank kan binnenhouden. Als gevolg hiervan kunnen veelal in de urine ketonen worden aangetoond. De frequentie van de aandoening bij verschillende etnische groepen is zeer verschillend.

Symptomatologie en pathogenese Excessief braken veroorzaakt gewichtsverlies, dehydratie en oligurie. Uitputting van de glycogeenreserves leidt tot een verminderd aanbod van glucose voor de stofwisseling. In dat geval worden andere substraten voor de energieproductie gebruikt, vooral vetzuur. Als gevolg daarvan worden ketonlichamen gevormd (acetylazijnzuur, be`tahydroxyboterzuur, aceton), die metabole acidose veroorzaken. De ketonlichamen worden in de urine uitgescheiden gebonden aan kationen (Na+, K+, H+, NH4+). Daardoor treedt vochtverlies op, hetgeen leidt tot hemoconcentratie en hypovolemie. Dit veroorzaakt een toename van de aldosteronproductie en daardoor Na+-retentie en K+-excretie in de nier. Daarom ziet men in het plasma een daling van het K+-gehalte en geen of slechts een geringe daling van het Na+-gehalte. Een te laag K+-gehalte van het bloed kan levensbedreigend zijn (hartstilstand). Soms wordt een levercelbeschadiging gezien, met verhoogde leverenzymwaarden in het plasma (ALAT, ASAT), en een enkele maal stijgt ook het bilirubinegehalte. De oorzaak hiervan is onbekend. Bij langdurig braken kunnen vitaminedeficie¨nties optreden: vitamine C, foliumzuur, vitamine B1. De laatstgenoemde deficie¨ntie kan leiden tot wernicke-encefalopathie, met oogspierparesen (nervus abducens), nystagmus, ataxie en het korsakovsyndroom (geheugen- en orie¨ntatiestoornissen met soms confabulaties). Na twaalf tot veertien weken geneest de aandoening bijna altijd spontaan; een enkele maal gaat het braken langer door. Bij volgende zwangerschappen is de kans op herhaling vergroot.

209

Afwijkingen van de zwangerschap en aandoeningen die door de zwangerschap worden veroorzaakt

Differentiaaldiagnose (hyper)emesis gravidarum – Ziekten van het maag-darmkanaal – hepatitis – neurologische ziekten (hersentumor). Bij braken in het tweede trimester: – hernia van de hiatus esophageus – pyelitis gravidarum – pre-eclampsie.

Etiologie Zowel hormonale als psychische factoren spelen een rol. Hyperemesis wordt vaker gezien bij een meervoudige zwangerschap en bij een molazwangerschap. Het ligt voor de hand daarbij te denken aan het HCG-gehalte van het bloed, maar er bestaat geen rechtlijnig verband. Ook de stijging van de oestrogeenspiegel zou een rol kunnen spelen. Psychische factoren hebben vaak een duidelijke invloed; overmatige bezorgdheid, ook van de omgeving (partner, familieleden), lijkt het braken te onderhouden. Verandering van omgeving (ziekenhuisopname) geeft soms verbetering.

Behandeling Lichtere vormen van hyperemesis kunnen thuis worden behandeld. Geadviseerd kan worden het ontbijt op bed te gebruiken, dan nog even te blijven liggen en frequent kleine maaltijden te nemen. In ernstigere gevallen is ziekenhuisopname nodig. Psychische factoren worden soms gunstig beı¨nvloed door ziekenhuisopname en de verandering van omgeving die daarvan het gevolg is. Opname is geı¨ndiceerd wanneer er acetonurie optreedt. Een zekere mate van isolatie kan overwogen worden, bijvoorbeeld bij te veel bezoek of te veel meeleven door de omgeving. Vaak geneest de patie¨nte alleen met deze maatregelen. Medicamenteuze behandeling van het braken is in het begin van de zwangerschap meestal niet nodig. Soms is intraveneuze vochttoediening of toediening van kalium nodig. Bij langdurig braken is suppletie van vitaminen langs parenterale weg gewenst, vooral van vitamine B1. Bij metaanalyse is aangetoond dat anti-emetische medicatie versus placebo de misselijkheid reduceert (OR 0,17; 95%-BI 0,13-0,21). Verder ziet men een verbetering van de misselijkheidsscore bij drie-

maal daagse toediening van vitamine B6 in een dosering van 10-25 mg. In een beperkt aantal studies wordt een voordeel van behandeling met acupunctuur gevonden.

8.3

Hypertensie in de zwangerschap

8.3.1 zwangerschapshypertensie en preeclampsie Deze aandoening komt uitsluitend voor in de tweede helft van de zwangerschap. De prevalentie is ongeveer 8-10% bij nulliparae; bij multiparae is de frequentie enkele procenten lager. De aandoeningen zijn, vooral in de ontwikkelde landen, een belangrijke oorzaak voor maternale, foetale en neonatale mortaliteit en morbiditeit. De diastolische druk wordt gemeten volgens Korotkov V (verdwijnen van de tonen).

Definities en terminologie zoals opgesteld door de International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP) Hypertensie: eenmalig een diastolische bloeddruk van 110 mmHg of meer (Korotkov V), of een diastolische druk van 90 mmHg of meer bij twee opeenvolgende bloeddrukmetingen met een interval van minstens vier uur of een systolische bloeddruk  140 mmHg, eenmalig gemeten. Zwangerschapshypertensie: hypertensie zonder proteı¨nurie in de tweede helft van de zwangerschap bij een voorheen normotensieve vrouw. Pre-existente hypertensie: hypertensie gediagnosticeerd vo ´o ´r de zwangerschap of ontdekt in de eerste helft van de zwangerschap (paragraaf 8.3.3). Pre-eclampsie: zwangerschapshypertensie in combinatie met proteı¨nurie ( 0,3 g/l). Gesuperponeerde pre-eclampsie: proteı¨nurie in de tweede helft van de zwangerschap bij een voorheen niet-proteı¨nurische zwangere met pre-existente hypertensie. Eclampsie: pre-eclampsie met gegeneraliseerde convulsies (insulten). Proteı¨nurie: 300 mg of meer eiwitexcretie in 24 uursurine of ‘1+’ of meer (Albustix) in gewassen urinemonster (tweemaal bepaald).

Praktische verloskunde

Pathofysiologie

8

Bij de pathofysiologie staat lokale endotheelschade in combinatie met placentaire ischemie centraal. De placenta heeft een belangrijke etiologische rol, die duidelijk naar voren komt door het snel verdwijnen van de ziektesymptomen na de bevalling. Deze symptomen zijn het gevolg van een, bij de aanleg van de placenta, onvoldoende ingroei van de foetale trofoblast in moederlijke spiraalvaten (paragraaf 3.2 en 3.6.1). Verondersteld wordt dat pre-eclampsie een ziekte is met drie stadia. Aan de ziekte gaat op basis van de genetische aanleg een atypische immunologische maladaptatie vooraf. Die leidt tot een verstoorde placentatie en locale oxidatieve stress in de placenta. Door de hypoxische placenta worden stoffen geproduceerd, zoals soluble FMS-like tyrosine kinase-1 (sFlt-1), die een antagonerend effect hebben op VEGF (vascular endothelial growth factor). Dit leidt tot een beeld bij de moeder, wat zich kenmerkt door een systemische endotheelschade met vasoconstrictie, toegenomen vaatwandpermeabiliteit, trombocytenaggregatie en doorbloedingsstoornissen in organen. Deze kunnen leiden tot weefselbeschadiging (figuur 8.5). Hoge sFlt-1-waarden en verlaagde VEGF-waarden zijn al aantoonbaar voordat de klinische verschijnselen van de ziekte herkenbaar zijn. In de placenta kunnen ernstige afwijkingen ontstaan. In de normale zwangerschap worden de spiraalarterie¨n ontdaan van hun spiermantel door ingroei van trofoblastcellen in de wand; de arterie¨n worden daardoor wijder, trechtervormig en hebben een minder starre wand (paragraaf 3.6.1). Bij zwangerschapshypertensie en pre-eclampsie reiken deze fysiologische veranderingen van de arteriewand tot minder ver in het myometrium en daardoor blijven de spiraalarterie¨n nauwer. De trofoblastinvasie in de spiraalarterie¨n is dus verstoord, waardoor de circulatie in de spiraalarterie¨n en de intervilleuze ruimte is verminderd, mede door de hemoconcentratie en de daarmee gepaard gaande verhoogde viscositeit van het bloed. Infarcten in de placenta kunnen het gevolg zijn. De afwijkingen van de placenta kunnen leiden tot foetale groeiretardatie (paragraaf 8.4.2), hypoxie van de foetus (paragraaf 10.13.1) en ten slotte tot intra-uteriene vruchtdood (paragraaf 8.5). Het risico voor de foetus is duidelijk verhoogd bij een stijging van de diastolische druk tot

210

100 mmHg of meer, bij proteı¨nurie en bij stollingsactivatie. Vasoconstrictie Een verhoogde perifere weerstand door vasoconstrictie leidt tot stijging van de bloeddruk, vooral diastolisch. Hypertensie zonder proteı¨nurie heeft minder ernstige complicaties dan pre-eclampsie; kennelijk is proteı¨nurie een goede indicator voor orgaanschade. Hoe hoger de bloeddruk, hoe vaker door schade aan de glomerulaire basaalmembraan (‘glomerulaire endotheliose’) proteı¨nurie en verlies van podocyten optreedt. Bij pre-eclampsie is het circulerende bloedvolume kleiner dan bij een normale zwangerschap. Er treedt hemoconcentratie op: het hemoglobinegehalte en de hematocriet stijgen doordat vocht uit de bloedbaan uittreedt als gevolg van een verhoogde capillaire permeabiliteit en zich dan extravasaal bevindt als extracellulaire vloeistof of oedeem. Dit wordt mede veroorzaakt doordat het eiwitgehalte van het bloed daalt als gevolg van het eiwitverlies, zowel in de urine als door lekkage buiten de vaten en een verminderde eiwit aanmaak. Stollingsactivatie Stollingsactivatie is door de schade opgetreden aan het endotheel (zie hieronder) sterk gecorreleerd met de stijging van de bloeddruk. Het voornaamste verschijnsel is een daling van het aantal trombocyten. Deze bloedcellen worden in verhoogde mate verbruikt door het beschadigde endotheel, waardoor de levensduur verkort is. Het gevolg is een hemorragische diathese met een verlengde bloedingstijd. Weefselbeschadiging Weefselbeschadiging kan in verscheidene organen optreden als gevolg van endotheelschade, vasoconstrictie en trombocytenactivatie. In de nieren ontstaan typische histologische veranderingen, de zogenoemde ‘glomerulaire endotheliose’. Daarbij is het endotheel van de glomeruli gezwollen en is in en onder de endotheelcellen fibrine afgezet. De capillairen zijn vernauwd. De symptomen van de nierbeschadiging zijn proteı¨nurie en stijging van het creatinine- en urinezuurgehalte van het bloed. In de lever ontstaan periportale necrose en fibrineafzetting in de lobuli. De leverbeschadiging komt tot uiting door stijging van de concentraties van enzymen (ALAT, ASAT, LDH) in het bloed; de patie¨nte wordt zelden icterisch. Door de lever-

211

Afwijkingen van de zwangerschap en aandoeningen die door de zwangerschap worden veroorzaakt

immunologische maladaptatie

pre-existente ziekten: - hypertensie

afwijkende placenta-aanleg

genetische predispositie

- diabetes mellitus - auto-immuunziekte

placentaire ischemie

- trombofilie meerdere (gedeeltelijk onbekende) factoren

placenta-insufficiëntie

lokale endotheelschade/disfunctie

arterieel vasospasme trombocytenaggregatie capillaire permeabiliteit

pre-eclampsie - hypertensie - proteïnurie - oedeem

gegeneraliseerde endotheelschade/disfunctie

H EL L P

Figuur 8.5 Hypothese over de ontstaanswijze van complicaties van pre-eclampsie. Bron: Heineman et al., 1999.

schade worden ook bepaalde eiwitten verminderd geproduceerd door de lever, zoals albumine en stollingsfactoren. Zeer ernstig maar gelukkig zeldzaam is een subcapsulaire leverbloeding of een ruptuur van het leverkapsel. Soms treedt hemolyse op; waarschijnlijk leidt

niet goed functionerend endotheel (door de daling van het VEGF) tot beschadiging van erytrocyten. Het gevolg is daling van het hemoglobinegehalte en stijging van het LDH. De ernstigste complicaties kunnen zich voordoen in de hersenen. Bij eclampsie treden insul-

Praktische verloskunde

8

ten op, vergelijkbaar met gegeneraliseerde epileptische insulten. Voorts kan een hersenbloeding optreden. Deze ziektebeelden worden besproken in paragraaf 8.3.2. Vochtretentie komt vaak voor maar is moeilijk te meten. De grens tussen normaal en abnormaal is niet gemakkelijk te bepalen. Niettemin ziet men bij hypertensie vaak vochtretentie. Om te beginnen wordt er water geretineerd, geen zout. Daarbij ontstaat oligurie. Het geretineerde vocht bevindt zich extravasaal: er ontstaat oedeem, aanvankelijk in de onderste lichaamshelft, in de benen en in de buikwand. Daardoor neemt het lichaamsgewicht toe. Bij pre-eclampsie ontstaat vaak gegeneraliseerd oedeem, vooral aan de handen en in het gelaat.

Klinische verschijningsvormen Het ziektebeeld is uiterst complex en kan zich in vele vormen voordoen. Hoewel de bloeddrukstijging meestal centraal staat, ontstaan in uitzonderingsgevallen stollingsstoornissen en leverbeschadiging voordat de bloeddruk hoger wordt (‘normotensieve HELLP’). Verscheidene organen (lever, nieren) kunnen in wisselende mate bij het ziektebeeld betrokken zijn. Meestal staat hypertensie op de voorgrond. De hypertensie ontstaat soms al vroeg in het derde trimester of zelfs al in het tweede trimester en gaat veelal gepaard met foetale groeivertraging. In het algemeen kan men zeggen dat hypertensie en pre-eclampsie vaker voorkomen bij primigravidae en dat er in een volgende zwangerschap meestal geen recidief optreedt. Pre-eclampsie is eigenlijk de ziekte van de primigraviditeit. Er is ook een duidelijke relatie met de hoeveelheid trofoblast: pre-eclampsie komt vaker voor bij mola- of meerlinggraviditeit en bij chromosomale afwijkingen die gepaard gaan met een abnormaal grote placenta, zoals triploı¨die en trisomie 13, alsook bij een hydropische placenta, zoals bij resusimmunisatie met hydrops foetalis. HELLP-syndroom HELLP is een acroniem van ‘hemolysis, elevated liver-enzymes, low-plateletcount’. Behalve de hemolyse staan hierbij vooral stollingsstoornissen en leverbeschadiging op de voorgrond. De patie¨nten hebben vaak ernstige bovenbuikspijn. Het HELLP-syndroom is een van de vele uitingsvormen van (pre-)eclampsie. Hypertensie is hierbij geen kernsymptoom en kan

212

zelfs ontbreken. De ernstigste en gelukkig zeer zeldzame complicatie is een subcapsulaire leverbloeding. Pre-eclampsie kan ontstaan of verergeren tot twee a` drie dagen post partum. Daarna herstelt de vrouw en verminderen de klachten en symptomen snel; er zijn vrijwel nooit restverschijnselen. Hoewel eiwitverlies en hypertensie kernsymptomen zijn van hypertensieve complicaties in de zwangerschap en in relatie staan met de ernst van de aandoening, kan bij bijna 40% van de preeclampsiepatie¨nten en bij 10-15% van de HELLPpatie¨nten een van beide symptomen ontbreken. Er zijn geen absolute grenswaarden voor de proteı¨nurie waarbij, zowel met betrekking tot moederlijke als neonatale uitkomsten, moet worden ingegrepen. Een hoger eiwitverlies is wel gerelateerd met vroegere vormen van pre-eclampsie en daardoor indirect voorspellend voor de uitkomst.

Klachten bij pre-eclampsie en het HELLPsyndroom – – – – – –

hoofdpijn tintelende vingers gegeneraliseerd oedeem, vooral in het gelaat pijn in de bovenbuik (‘bandgevoel’) misselijkheid en braken visusstoornissen, zoals sterretjes zien, zwarte vlekken voor de ogen, hemianopsie, tijdelijke blindheid.

Op de langere termijn wordt bij ongeveer 20% van de vrouwen die een ernstige (pre-)eclampsie hebben meegemaakt, veelal in combinatie met een ‘spoed’keizersnede en de geboorte van een groeivertraagde premature neonaat, een beeld gevonden dat samengevat kan worden als posttraumatische stressstoornis. Dit kan gemakkelijk resulteren in bepaald vermijdingsgedrag, zoals het vermijden van een eventuele vervolgzwangerschap. Het kan ook sterk van invloed zijn op de beleving van een vervolgzwangerschap.

Eclampsie Vooral de visusstoornissen vormen een alarmsymptoom dat soms voorafgaat aan het optreden van eclampsie. Vaak bestaat er hyperreflexie met clonusvorming. Eclampsie is een van

213

Afwijkingen van de zwangerschap en aandoeningen die door de zwangerschap worden veroorzaakt

de ernstigste complicaties; zie voor de bespreking hiervan paragraaf 8.3.2.

Solutio placentae Solutio placentae (paragraaf 8.8.4), tegenwoordig veelal aangeduid als abruptio placentae, komt vaker voor bij zwangerschapshypertensie en preeclampsie (OR 2,2; 95% BI 1,3-5,6). Andere risicofactoren zijn roken, zowel door de moeder (OR 1,8; 95% BI 1,1-2,9) als door de vader (OR 2,2; 95% BI 1,3-3,6), alcoholgebruik (OR 2,2; 95% BI 1,1-4,4).

Etiologie De oorzaak van het ziektebeeld is onbekend. Factoren die een rol kunnen spelen, zijn: – abnormale placentatie: de fysiologische veranderingen van de spiraalarterie¨n treden onvoldoende op; de arterie¨n blijven nauw. De oorzaak hiervan is een onverklaarde onvoldoende trofoblastingroei, mogelijk op immunologische basis. De nauwe spiraalarterie¨n leiden dan tot placentaire ischemie en trombose en een en ander is geassocieerd met endotheelschade in diverse organen en met vasoconstrictie; – verhoogde gevoeligheid van de vaatwand voor vasoconstrictie, in het tweede trimester al voordat hypertensie ontstaat. Dit staat onder invloed van prostaglandinen: het evenwicht tussen enerzijds het vaatverwijdende prostacycline en anderzijds de vasoconstrictor tromboxaan zou door de endotheelschade verschoven zijn in de richting van het tromboxaan, met als gevolg neiging tot vasoconstrictie en trombocytenaggregatie.

Behandeling Bij het optreden van hypertensie komen in de eerste lijn als therapie eigenlijk alleen adviezen om extra rust te nemen in aanmerking, in ieder geval geen medicamenteuze behandeling. Het gaat dan om de lichtste vormen van zwangerschapshypertensie: 90-95 mmHg diastolisch. Het is verstandig deze meting na enkele uren te herhalen. In deze situatie moet men altijd de urine onderzoeken op de aanwezigheid van eiwit. In de werksfeer moeten aanpassingen worden getroffen. Wanneer bij herhaling een diastolische druk van 95 mmHg wordt gemeten, is verwijzing naar de specialist geı¨ndiceerd. De patie¨nte moet ook worden verwezen bij het optreden van proteı¨nurie of bij het vermoeden van foetale groeiretardatie. Bij een

diastolische druk van 100 mmHg of hoger zal vaak klinische observatie gewenst zijn, in ieder geval bij proteı¨nurie of bij andere verschijnselen van orgaanschade. Zoutbeperking als behandeling van zwangerschapshypertensie is niet effectief. Bedrust wordt in het algemeen voorgeschreven na klinische opname, vooral bij ernstige gevallen van pre-eclampsie. De effectiviteit van bedrust is echter onvoldoende bewezen. Magnesiumsulfaat is geı¨ndiceerd bij dreigende eclampsie, hetgeen blijkt uit toenemende subjectieve klachten, hyperreflexie en visusstoornissen. Hierdoor wordt de kans op eclampsie kleiner. Wanneer er ernstige bovenbuikspijn is, komt toediening van morfine in aanmerking. Sedativa, bijvoorbeeld fenobarbital, kunnen worden toegepast bij bepaalde subjectieve klachten, zoals onrust. Antihypertensiva vormen de hoeksteen van de behandeling en zijn geı¨ndiceerd wanneer de hoogte van de bloeddruk bedreigend wordt voor de moeder (gevaar voor hersenbloeding). Voor de foetus is het kunstmatig verlagen van de bloeddruk waarschijnlijk eerder nadelig, omdat de placentacirculatie daardoor vermindert. Het toedienen van antihypertensiva is in ieder geval nodig bij een diastolische druk van 110 mmHg of hoger. Bij voorkeur worden middelen gegeven die een geleidelijke daling van de bloeddruk teweegbrengen, zoals alfamethyldopa. In de interne geneeskunde wordt alfamethyldopa nog weinig gebruikt, maar het is een van de weinige antihypertensiva waarover uitgebreide documentatie bestaat wat betreft de onschadelijkheid voor de foetus. De diastolische druk moet niet te veel worden verlaagd: tot een niveau van 90-95 mmHg. Bij moeilijker te behandelen ernstiger hypertensie wordt extra medicatie zoals ketanserine, hydralazine of labetalol voorgeschreven. Labetalol wordt ook wel in eerste instantie toegepast. Correctie van het plasmavolume wordt in sommige klinieken toegepast door toediening van plasma of plasmavervangende middelen in combinatie met medicamenteuze vasodilatatie. Daardoor wordt geprobeerd de placentacirculatie te verbeteren. Uit gerandomiseerd onderzoek blijkt dat routinematige plasmavolume-expansie niet zinvol is. Bij hemoconcentratie en oligurie is opvullen mogelijk kortdurend zinvol, onder bewaking

Praktische verloskunde

8

van de centraalveneuze druk. Daarmee wordt tijdwinst verkregen en daardoor de mogelijkheid tot een adequate behandeling voor foetale longrijping. Gewaakt moet worden voor overvulling van de circulatie en voor longoedeem; daarom wordt de patie¨nte in sommige klinieken op een intensivecareafdeling bewaakt met een swanganzkatheter. De methode is belastend voor de patie¨nte en is niet geschikt voor toepassing buiten gespecialiseerde centra. Diuretica verminderen het plasmavolume nog meer en moeten daarom niet worden gebruikt. Termineren van de zwangerschap is een zinvolle optie, die echter gezien de termijn niet altijd mogelijk is. De conditie van de foetus wordt gecontroleerd met behulp van echoscopie en cardiotocografie (paragraaf 8.4.2). Termineren van de zwangerschap zal bij foetale nood meestal geschieden door middel van een sectio caesarea. In de overwegingen dienen te worden betrokken de zwangerschapsduur, het geschatte gewicht van het kind, de rijpheid van de foetale longen en de toestand van de moeder (vooral eventuele stollingsstoornissen). Termineren van de zwangerschap op maternale indicatie is soms nodig, vooral bij een ernstige hypertensieve crisis. Wanneer de zwangerschap gevorderd is tot 34 weken of meer, kan bij een goede conditie van moeder en kind, bijvoorbeeld bij een alsmaar toenemende proteı¨nurie of foetale groeiretardatie, inleiding van de baring worden overwogen (paragraaf 10.16.1). Een vaginale baring is dan nog een mogelijkheid, die niet meer bestaat als men wacht tot foetale nood optreedt. Boven de 37 weken is inleiden bij patie¨nten met een pre-eclampsie aangewezen (HYPITAT-studie).

214

zwangerschap wanneer een intra-uteriene vruchtdood optreedt. Als er geen pre-existente hypertensie aanwezig is en bij een nullipara preeclampsie is opgetreden, is de kans op herhaling in een volgende zwangerschap niet groot. De prognose voor het kind hangt af van de zwangerschapsduur, het geboortegewicht, de neonatale conditie en voorts natuurlijk van de deskundige behandeling door de neonatoloog.

Preventie Er is veel onderzoek gedaan naar de toediening van laaggedoseerd acetylsalicylzuur ter preventie van pre-eclampsie (waaronder de zogeheten Clasp-trial). De Cochrane-analyse van de (meer dan 50) studies ter preventie van pre-eclampsie door toediening van bloedplaatjesantagonisten (waaronder Aspirine) laat 17% risicoreductie zien, waarbij ongeveer 70 (hoogrisico)zwangeren in een vervolgzwangerschap behandeld worden om e´e´n geval van pre-eclampsie te voorkomen. Hierbij wordt gekozen voor een behandeling met acetylsalicylzuur 60-80 mg per dag. Met deze behandeling wordt ook het risico op een vroeggeboorte (met 8%), perinatale sterfte (met 14%) en groeivertraging (met 10%) verminderd. Toediening vanaf ongeveer 13 weken zou de synthese van tromboxaan remmen en daarmee ook de activatie van trombocyten en het stollingssysteem verminderen. Van het geven van vitamine C in combinatie met vitamine E als vrijeradicalenvangers is geen voordeel aangetoond. Ook het voorschrijven van visolie bleek niet zinvol. In hoeverre laagmoleculairgewichtheparine bij trombofilie en hyperhomocysteı¨nemie het risico verlaagt, is momenteel onderwerp van onderzoek (FRUIT-onderzoek).

Prognose Voor de moeder zijn de hersenbloeding en de subcapsulaire leverbloeding levensbedreigend. Voorts is een sectio caesarea niet ongevaarlijk, bijvoorbeeld wanneer er stollingsstoornissen zijn. Het einde van de zwangerschap betekent niet altijd het einde van het risico: (pre-)eclampsie kan nog tot enkele dagen na de partus optreden. Preeclampsie is in West-Europa de belangrijkste oorzaak van maternale sterfte. Afgezien van het bovenstaande geneest de vrouw na de partus vrijwel altijd volledig. Orgaanbeschadigingen en stollingsstoornissen herstellen snel. Dat gebeurt trouwens ook in de

Pre-existente ziekten en aandoeningen die de kans op pre-eclampsie verhogen – – – –

pre-existente hypertensie diabetes mellitus obesitas auto-immuunziekten, waaronder SLE en antifosfolipidensyndroom – chronische nierinsufficie ¨ntie – erfelijke trombofilie (proteı¨ne-C- en proteı¨neS-deficie ¨ntie, factor-II-mutatie, factor-V-Leiden, antitrombine-III-deficie ¨ntie) – hyperhomocysteı¨nemie.

215

Afwijkingen van de zwangerschap en aandoeningen die door de zwangerschap worden veroorzaakt

8.3.2 eclampsie Eclampsie is een van de ernstigste complicaties van de zwangerschap. In het verleden was de frequentie vooral bij nulliparae hoog (in Nederland bijna 1% in het begin van de twintigste eeuw), thans komt eclampsie zelden voor. Toch is eclampsie jaarlijks nog steeds verantwoordelijk voor enkele gevallen van maternale sterfte.

Symptomatologie Een patie¨nte met pre-eclampsie kan een eclamptische aanval krijgen. Meestal wordt die voorafgegaan door een stijging van de bloeddruk en er is vrijwel altijd proteı¨nurie in combinatie met subjectieve verschijnselen. Vooral de visusstoornissen zijn omineus. Vaak is er hyperreflexie met clonusvorming. De aanval zelf begint plotseling: er ontstaat een insult, geheel vergelijkbaar met een epileptisch insult, met een tonische en een klonische fase. De aanval wordt gevolgd door een periode van coma met daarna een periode van postictale amnesie. De eclamptische aanval kan tot e´e´n insult beperkt blijven, maar het is ook mogelijk dat met tussenpozen van een halfuur of langer vele insulten elkaar opvolgen. Ook binnen enkele dagen post partum kan nog eclampsie optreden. Bij een patie¨nte met eclampsie is dikwijls sprake van ernstige stollingsstoornissen en orgaanschade. Bij de differentiaaldiagnose komen in aanmerking epilepsie (daarbij is er meestal geen hypertensie) en een subarachnoı¨dale bloeding. Na een eclamptisch insult en zeker bij stollingsstoornissen kan ook een hersenbloeding ontstaan. Na een hersenbloeding kan een langduriger coma optreden; deze complicatie kan tot de dood van de zwangere leiden.

Behandeling Hoewel de voorkeursbehandeling de toediening van magnesiumsulfaat is, dat in de thuissituatie goed intramusculair te geven is, wordt bij een onverwacht eclamptisch insult thuis veelal 10-20 mg diazepam i.m. of per rectiole toegediend. Het nadeel van diazepam is de lange halfwaardetijd en het effect dat diazepam heeft op het foetale CTG, waardoor dit moeilijker te beoordelen is. Het is belangrijk te zorgen voor een vrije ademweg bij de comateuze patie¨nte. Daarna moet de

zwangere met spoed naar het ziekenhuis worden vervoerd. In het ziekenhuis is zorgvuldige verpleging en continue bewaking nodig. Als medicamenteuze therapie komt naast MgSO4 i.v. vooral de behandeling met antihypertensiva in aanmerking (ketanserine i.v.). De conditie van de moeder wordt gecontroleerd door bepaling van bloeddruk, stollingsfactoren, lever- en nierfunctie. De toestand van de foetus kan worden beoordeeld met behulp van cardiotocografie. Wanneer de conditie van de zwangere gestabiliseerd is, kan worden overwogen de zwangerschap te termineren door middel van amniotomie en een oxytocine-infuus, of door een sectio caesarea. Bij die beslissing spelen de zwangerschapsduur en de conditie van foetus en moeder een rol.

Stappenplan bij de behandeling van eclampsie (thuis) – Stabiele zijligging (bij spontaan ademende vrouw) – ademweg vrijhouden (uitzuigen) – zo snel mogelijk ambulance, huisarts en ziekenhuis waarschuwen – diazepam per rectiole – extra zuurstof geven aan de moeder – bij ademstilstand: reanimatie.

Prognose Het grootste gevaar is het optreden van een hersenbloeding bij de zwangere. Voor de verdere prognostische overwegingen wordt verwezen naar paragraaf 8.3.1.

8.3.3 hypertensie en zwangerschap Hoewel dit onderwerp eigenlijk thuishoort in hoofdstuk 9, wordt het, gezien de nauwe relatie met het voorgaande, hier besproken. Hypertensie die tijdens de zwangerschap wordt vastgesteld, kan een uiting zijn van zwangerschapshypertensie, van een pre-existente hypertensie of van een combinatie daarvan: gesuperponeerde zwangerschapshypertensie. Hypertensie in de eerste helft van de zwangerschap is geen zwangerschapshypertensie en berust dus op pre-existente of chronische hypertensie. Als de bloeddruk pas stijgt in de tweede helft van de zwangerschap, kan dit berusten op zwan-

Praktische verloskunde

8

gerschapshypertensie, maar het is ook mogelijk dat bij een vrouw met pre-existente hypertensie de bloeddruk in de eerste helft van de zwangerschap normaal was door de fysiologische daling in die periode en dat deze in de tweede helft weer tot de uitgangswaarde terugkeert. Pas 6 weken post partum kan uit de dan bestaande bloeddruk worden afgeleid of de vrouw een pre-existente hypertensie had. Na een zwangerschapshypertensie is de bloeddruk dan genormaliseerd. Van de patie¨nten met hypertensie die zwanger worden, ontwikkelt 25-30% een gesuperponeerde zwangerschapshypertensie of pre-eclampsie. Een chronische, niet door gesuperponeerde zwangerschapshypertensie gecompliceerde hypertensie heeft in het algemeen een minder nadelige invloed op de zwangerschap dan een bloeddruk die tijdens de zwangerschap stijgt. Toch komen foetale groeiretardatie en foetale nood ook bij chronische hypertensie vaker voor dan bij een normotensieve zwangerschap. Soms blijkt chronische hypertensie echter nauwelijks enige invloed op het geboortegewicht te hebben. In opeenvolgende zwangerschappen is vaak eenzelfde patroon herkenbaar: de obstetrische anamnese geeft daarom aanknopingspunten voor de prognose van de zwangerschap. De oorzaak van de hypertensie is niet van groot belang voor de invloed op de zwangerschap; de hoogte van de bloeddruk is van meer betekenis.

Behandeling Een zwangere met pre-existente hypertensie moet vanaf het begin zeer zorgvuldig worden gecontroleerd; specialistische controle is gewenst. De groei van de foetus moet worden vervolgd. Laboratoriumonderzoek en klinische observatie kunnen worden toegepast ongeveer volgens de bij zwangerschapshypertensie gegeven richtlijnen. Als de bloeddruk zeer hoog is, kan met de behandeling met antihypertensiva soms al in de eerste helft van de zwangerschap worden begonnen. Het is dan waarschijnlijk beter de bloeddruk al voor de zwangerschap met antihypertensiva te normaliseren. Zwangeren die wegens pre-existente hypertensie al vo´o´r de zwangerschap medicamenteus worden behandeld, moeten deze behandeling in de zwangerschap voortzetten. Daarbij bestaat enige voorkeur voor het bij zwangeren best onderzochte antihypertensivum: alfamethyldopa. Ook

216

voor de zwangere met een niet pre-eclamptische hypertensie geldt dat bij deze groep een indicatie ontstaat tot het inleiden van de baring als de zwangerschapsduur de 37 weken bereikt heeft.

8.4

Stoornissen in de ontwikkeling van de placenta en in de groei van de foetus

8.4.1 afwijkingen in de vorm van de placenta De placenta bilobata of bipartita bestaat uit twee gedeelten die met elkaar verbonden zijn door vliezen en bloedvaten. Is een van de twee delen veel kleiner dan het andere, dan spreekt men van een placenta succenturiata of bijplacenta. Bij de placenta circumvallata (figuur 8.6) reikt de choriaalplaat aan de foetale zijde niet tot aan de rand van de placenta, maar eindigt hij op enige afstand van de rand in een dikke fibreuze ring. Uit het gedeelte van de placenta dat buiten de chorionplaat ligt, treden in de zwangerschap vaak lichte bloedingen op. Ook breken de vliezen nogal eens voortijdig en kan placenta-insufficie¨ntie leiden tot een te vroeg en te klein geboren kind. Soms insereert de navelstreng niet midden op de placenta (centraal) of op de rand (marginaal), maar is er een velamenteuze insertie van de navelstreng (paragraaf 3.6.4). Vanuit de insertieplaats in de vliezen vertakken de vaten zich en lopen dan door de vliezen naar de placenta. Bij het breken van de vliezen kunnen dergelijke vaten (vasa praevia; paragraaf 8.8.3) scheuren, waardoor het kind kan verbloeden. Bij een marginale of velamenteuze insertie is het geboortegewicht van het kind gemiddeld wat lager.

8.4.2 afwijkingen in de groei van de foetus Afwijkingen van de foetale groei kunnen worden gedefinieerd aan de hand van de geboortegewichtspercentielcurve (paragraaf 3.4, bijlage 12.1). Extreem afwijkend van het gemiddelde (meer dan tweemaal de standaardafwijking) zijn geboortegewichten boven de 95e percentiel en onder de 5e percentiel van de groeicurve, samen 10% van de totale populatie.

217

Afwijkingen van de zwangerschap en aandoeningen die door de zwangerschap worden veroorzaakt

Figuur 8.6 Placenta circumvallata.

Tabel 8.3

Gemiddeld geboortegewicht in verschillende delen van de wereld

Nederland Verenigde Staten

3.467 g (sea level)

3.400 g

(5.000 feet)

3.200 g

(10.000 feet)

2.900 g

Japan

3.029 g

Ethiopie¨

2.991 g

India

2.771 g

Singapore

3.180 g

Een kind met een abnormaal hoog geboortegewicht wordt wel large for gestational age (LGA) genoemd; bij een abnormaal laag geboortegewicht wordt gesproken van small for gestational age (SGA).

Factoren van invloed op de foetale groei De intra-uteriene groei wordt door veel factoren beı¨nvloed (tabel 8.3), waaronder erfelijke: het geboortegewicht is gecorreleerd met de lengte van de moeder en de vader, jongens zijn na een voldragen zwangerschap gemiddeld 140 gram zwaarder dan meisjes. Er zijn etnische invloeden: vrouwen van Aziatische afkomst (Hindoestaanse Surinamers, Indonesie¨rs, Chinezen, Pakistani) krijgen kinderen met een gemiddeld lager geboortegewicht; ook kinderen van negroı¨de ouders (o.a. creoolse Surinamers) zijn iets kleiner dan Nederlandse kinderen. De kinderen van Marokkaanse en Turkse ouders zijn daarentegen gemiddeld iets zwaarder dan Nederlandse kinderen. Een hoog geboortegewicht kan zijn beı¨nvloed door constitutie en stofwisseling van de moeder:

adipeuze moeders krijgen gemiddeld zware kinderen. Diabetes van de moeder kan, vooral wanneer de suikerstofwisseling niet goed gereguleerd is, tot macrosomie leiden (paragraaf 9.4.2). In dat geval is door een verhoogde glycogeenstapeling in de lever de omtrek van de foetale buik (> P95) relatief groter dan de biparie¨tale diameter van de schedel (< P95). Een laag geboortegewicht kan samenhangen met de implantatie van de conceptus in utero. Bij een velamenteuze insertie van de navelstreng (paragraaf 8.4.1) is het kindsgewicht gemiddeld lager en ook kinderen die deel uitmaken van een meerlingzwangerschap hebben gemiddeld een lager gewicht dan eenlingkinderen (paragraaf 7.4). Roken van de moeder heeft een grote invloed: bij kinderen van rokende moeders is het geboortegewicht gemiddeld 200 gram lager. Belangrijker is dat de percentielverdeling van de geboortegewichten is veranderd: bij rokende moeders is het percentage sterk in groei vertraagde kinderen (de laagste percentielgroepen) drie- tot viermaal zo hoog als bij niet-rokende moeders (paragraaf 4.5.2). Ernstig hongeren heeft een vergelijkbare invloed: in de hongerwinter van 1944-1945 was het geboortegewicht in West-Nederland ongeveer 250 gram lager. Verschillen in de voeding zoals die zich nu in West-Europese omstandigheden voordoen, hebben nauwelijks invloed op het geboortegewicht (bijlage 12.1).

Etiologie van foetale groeivertraging Ernstige vormen van foetale groeivertraging worden vrijwel altijd veroorzaakt door ernstige maternale of foetale pathologie (tabel 8.4).

Klinische verschijningsvormen en behandeling Er zijn twee belangrijke groepen SGA-kinderen. De eerste groep bestaat uit kinderen die klein zijn, maar bij wie sprake is van een zogenoemde ‘geproportioneerde’ of symmetrische groeivertraging: alle afmetingen zijn kleiner dan de norm en het kind is dan ook niet abnormaal mager. Een voorbeeld hiervan is een kind van kleine ouders. Ook kinderen uit etnische groepen met gemiddeld kleinere afmetingen dan autochtone Nederlanders behoren tot deze groep. Het kind heeft kennelijk een minder sterke groeipotentie dan gemiddeld, maar is overigens gezond en ook niet achtergebleven in groei. Een Aziatisch kind met een geboortegewicht van 2.300 gram bij 40 weken

Praktische verloskunde

Tabel 8.4

8

218

Oorzaken van foetale groeivertraging

placentaire of uteroplacentaire insufficie¨ntie door

– hypertensie, en vooral pre-eclampsie (zonder hypertensie kunnen deze afwijkingen ook in de placenta optreden) – roken

ernstige congenitale afwijkingen bij de foetus, bijvoorbeeld

– anencefalie – pottersyndroom (congenitale agenesie van de nieren) – chromosoomafwijkingen (bijvoorbeeld trisomie 13 en 18)

congenitale infecties bij de foetus, zoals

– – – – –

toxoplasmose cytomegalie rubella hiv lues

(< 5e percentiel) kan geheel normaal zijn. Het is dan onjuist om te spreken van groeivertraging, terwijl volgens de definitie de baby wel SGA is. Ook kinderen bij wie de groeivertraging het gevolg is van foetale oorzaken (congenitale afwijkingen en infecties) hebben veelal een symmetrische groeiachterstand. Hoewel deze laatste vorm wel echt een groeivertraging is, is dopplerflowmeting (zie hieronder) bij deze beide groepen kinderen normaal en na de geboorte vindt geen inhaalgroei plaats. Bij de groep kinderen met een ‘disproportionele’ of asymmetrische groeivertraging is sprake van een tekort aan voeding gedurende het intrauteriene leven als gevolg van een tekortschietende placentafunctie in de tweede helft van de zwangerschap, vooral doordat de placenta is geı¨nfarceerd. Het kind is: – mager; – heeft weinig of geen subcutaan vet; – de huid is dun en gerimpeld; – de buik is ingevallen; – de spieren zijn atrofisch; – opvallend is dat het hoofd minder in groei is vertraagd dan de rest van het lichaam. Deze groep kinderen loopt tijdens het intra-uteriene bestaan gevaar omdat niet alleen de voeding, maar ook de zuurstofvoorziening via de placenta tekort kan gaan schieten, waardoor intra-uteriene vruchtdood dreigt (paragraaf 8.5). Na de geboorte ziet men bij deze kinderen vaak een ‘inhaalgroei’. Tijdens de zwangerschap kan groeivertraging van de foetus worden geconstateerd door uitwendig

onderzoek, waarbij de fundushoogte van de uterus achterblijft bij de verwachting (negatieve discongruentie). Indien de groeivertraging wordt veroorzaakt door placentaire insufficie¨ntie, is de hoeveelheid vruchtwater afgenomen, waardoor de negatieve discongruentie wordt versterkt. Het opsporen van negatieve discongruentie is een van de belangrijkste en moeilijkste taken in de prenatale zorg (paragraaf 4.4.4). Een eenmalig onderzoek schiet vaak tekort; belangrijk is vooral herhaald onderzoek, zo mogelijk door dezelfde onderzoeker. Bij verdenking van een achterstand van zo’n 2-4 weken kan nader onderzoek worden uitgevoerd met behulp van echoscopie (paragraaf 3.4), waarbij verscheidene afmetingen van de foetus kunnen worden bepaald: distantia biparietalis, hoofdomtrek, buikomvang ter hoogte van de lever, femurlengte. Bij een asymmetrische groeivertraging (op basis van placenta-insufficie¨ntie) is in vergelijking met andere groeiparameters vooral de buikomvang achtergebleven (figuur 8.7). Bij de differentiaaldiagnose van negatieve discongruentie moet altijd worden gedacht aan een verkeerd berekende zwangerschapsduur en dus aan een minder ver gevorderde graviditeit (termijndiscussie). Het is daarom van belang bij aanvang van de prenatale zorg de zwangerschapsduur zo nauwkeurig mogelijk vast te leggen; het meest nauwkeurig is de echoscopische meting van de kruin-stuitlengte en de distantia biparietalis in het begin van de zwangerschap (paragraaf 3.4). Wanneer een discrepantie van meer dan 7 dagen (CRL) of meer dan 10 dagen (BPD) wordt gevonden tussen amenorroe en echoscopische maten, moet de zwangerschapsduur gecorrigeerd worden. Het is echter niet onverstandig om bij een

219

Afwijkingen van de zwangerschap en aandoeningen die door de zwangerschap worden veroorzaakt

betrouwbare kruin-stuitlengtemeting routinematig de daarbij behorende zwangerschapsduur aan te houden. Bij foetale groeiretardatie is zorgvuldige observatie nodig. Echoscopisch onderzoek ter bepaling van de afmetingen van de vrucht en van de hoeveelheid vruchtwater en ter detectie van eventuele congenitale afwijkingen is geı¨ndiceerd (paragrafen 3.4, 8.6 en 8.7.1). Voor de beoordeling van de foetale conditie is het cardiotocogram (CTG) zeer belangrijk, eventueel aangevuld met echoscopisch onderzoek naar foetale bewegingen. Daarmee kan een ‘biofysisch profiel’ worden gemaakt. Bij een biofysisch profiel wordt de conditie van een bedreigde foetus in utero beoordeeld met behulp van echoscopie en CTG en aan de hand van een aantal variabelen: – aantal foetale adembewegingen per 30 minuten; – aanwezigheid van lichaamsbewegingen per 30 minuten; – spiertonus; – CTG; – hoeveelheid vruchtwater. De interpretatie van het biofysisch profiel hangt sterk af van de foetale gedragstoestand (bijvoorbeeld slaap- of waaktoestand). Bij een slechte conditie van de foetus worden de bewegingen minder sterk, terwijl later ook het aantal bewegingen afneemt. Vele onderdelen van het biofysisch profiel zijn van elkaar afhankelijk, zoals acceleraties op het CTG en de foetale beweeglijkheid.

Dopplerflowmeting Naast de eenvoudige dopplerapparatuur (doptone) voor het waarnemen van de foetale hartfrequentie, is de dopplerflowmeting een toepassing van ultrageluid in de verloskunde. De geluidsgolf die wordt uitgezonden, verandert van frequentie als hij bewegende erytrocyten ontmoet en daardoor teruggekaatst wordt. Op die manier kan de bloedstroomsnelheid in navelstrengarterie¨n en andere foetale en maternale bloedvaten worden gemeten. Men kan onder meer inzicht verkrijgen in: – doorstroming van de arteria uterina (figuren 8.8a en 8.8b);

– doorstroming van de arteria umbilicalis (figuren 8.8c en 8.8e); – doorstroming van de foetale hersenvaten (figuur 8.8d) en de andere vaten bij de foetus (bijvoorbeeld de ductus venosus: figuur 8.8g en 8.8h). De snelheid van de bloedstroom die bij dopplerflowmeting wordt gemeten, is afhankelijk van de perifere weerstand. Een hoge bloedstroomsnelheid in bijvoorbeeld de arteria umbilicalis wijst op een lage weerstand in de placentavaten en op een goede doorbloeding van de placenta. Voor het beschrijven van de dopplerflowmeting wordt gebruikgemaakt van de pulsatiliteitsindex (PI). Dit getal is de verhouding tussen de pieksystolische snelheid en de einddiastolische snelheid. Een verhoogde PI in de arteria uterina is passend bij een verhoogde weerstand in de circulatie naar de placenta toe, waarbij het blijven persisteren van een ‘notch’ (figuur 8.8b) na 18-20 weken geassocieerd is met een verhoogd risico op de ontwikkeling van een hypertensieve complicatie in de zwangerschap. De notch is een kortdurende afname van de stroomsnelheid voor de diastolische fase, die verklaard wordt door een verhoogde ‘stijfheid’ van het uteriene arterie¨le systeem. Een hoge PI in de arteria umbilicalis bij foetale groeivertraging wijst op een verminderde bloedstroom in de navelstrengarterie en dus op een placentaire oorzaak van de groeivertraging. In de einddiastolische fase is er sprake van ‘0’ flow en ‘reversed’ flow (negatieve stroomsnelheden) in de arteria umbilicalis (figuur 8.8e). Bij evidente placentaire insufficie¨ntie daalt de weerstand tegen circulatie en dus de PI in de cerebrale vaten als gevolg van een compensatoire vasodilatatie in de hersenvaten: er is sprake van hoge einddiastolische snelheden (figuur 8.8f). Door dit ‘brainsparing effect’ worden de hersenen gespaard voor de ernstige gevolgen van placentaire insufficie¨ntie. Er vindt redistributie van het bloed plaats: naar het hoofd, de hersenen, de bijnieren en de coronaire vaten zal zo veel mogelijk bloed stromen. Naar minder belangrijke organen als huid, nieren en skelet stroomt minder bloed. Bij ernstige groeivertraging als gevolg van een ernstige placenta-insufficie¨ntie is er naast afwezigheid van einddiastolische stroomsnelheid in

Praktische verloskunde

220

Echoscopische groeicurven (WK/CM; P5 - P50 - P95) 11

6

8

10

12

14

16

18

20

CRL Robinson

22

24

26

28

30

1540 m/sec.

10

8

32

34

36

38

40

42

DBP Nicolaides

11 10

9

9

8

8

7

7

GF

6

61

GF HL

5

9

Femur Nicolaides

8

56

53

7

4 41 37

3

6

2

5

1

4

0

3

40

Abd.Circumf. Nicolaides

36

35 29

2

18

16

1

32 28

0

24

6

20

20

5

16

Ring Exalto 175

162 149

40

Head Circumf. Nicolaides

4

12

3

8

2

4

28

1

0

24

0

20

102

36

114

32

20

218

217 198

16

16

150

12

12 Naam: 8

8

Geb: 4

4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

24

26

28

30

32

34

36

38

40

42

0

Figuur 8.7 Echocurven van (dis)proportionele intra-uteriene groei. Curven zonder cijfers: disproportionele of asymmetrische groeivertraging.

221

Afwijkingen van de zwangerschap en aandoeningen die door de zwangerschap worden veroorzaakt

j A

j

j C

j

j

j

E

B

D

F

Praktische verloskunde

222

8 j G

j H

Figuur 8.8 Dopplerdoorstromingsprofielen van respectievelijk de arteria uterina (normaal: figuur 8.8a en afwijkend: figuur 8.8b: verhoogde PI en een notch zichtbaar); arteria umbilicalis (normaal: figuur 8.8c en afwijkend figuur 8.8e: verhoogde PI); arteria cerebri media (normaal: figuur 8.8d en afwijkend figuur 8.8f: afgenomen PI) en van de ductus venosus (normaal figuur 8.8g en afwijkend figuur 8.8h: verhoogde PIV).

de arteria umbilicalis veelal ook een verhoogde pulsatiliteit waarneembaar in de doorstromingsprofielen van de ductus venosus (figuren 8.8g (normaal) en 8.8h (afwijkend)). In grote studies wordt bekeken of het beoordelen van de veneuze doppler van meerwaarde is bij het bepalen van het optimale moment van de bevalling bij de premature groeivertraagde foetus. Voorlopig is dopplerflowmeting nog ongeschikt om het juiste moment van interventie te bepalen. Daarvoor zijn andere parameters zoals termijn, CTG en foetale groei zeker zo belangrijk. Dopplerflowmeting is uitsluitend van waarde bij hoogrisicozwangerschappen om de mate en de vorm van de foetale bewaking te bepalen. Bij groeiretardatie door placenta-insufficie¨ntie kan hypoxie ontstaan, met verschijnselen van foetale nood. Indien niet wordt ingegrepen, treedt intra-uteriene vruchtdood op. Bij verschijnselen van foetale nood zal de behandeling meestal bestaan uit een sectio caesarea, althans wanneer de zwangerschap zover gevorderd is dat de levenskansen van het kind na de geboorte goed zijn. Bij groeiachterstand op grond van placentainsufficie¨ntie kan ook worden overwogen de baring in te leiden (paragraaf 10.16.1). Bij de beslissing tot het bee¨indigen van de zwangerschap kan de rijpheid van de foetale longen een rol spelen. Eventueel kan de rijpheid van de longen bepaald worden door in vruchtwater – verkregen en met

amniocentese – bepaalde vetten (lecithine en sfingomyeline) en de verhouding daartussen (L/Sratio) te bepalen. Dit kan ook door het bepalen van de concentratie laminar bodies in vruchtwater. De longrijpheid is gecorreleerd met de zwangerschapsduur; bij groeivertraging treedt vaak een versnelde longrijping op door glucocorticoı¨dproductie in de foetale bijnierschors (paragraaf 3.4.7).

Cardiotocografie (CTG) De invoering van de cardiotocografie (CTG) heeft een zeer grote invloed op het verloskundig handelen gehad. Het percentage baringen waarbij deze vorm van foetale bewaking wordt toegepast, is sterk gestegen en mede daardoor is ook het percentage sectio caesarea met de indicatie foetale nood gestegen. De interpretatie van de verschillende patronen is moeilijk en het te voeren beleid bij een afwijkend patroon is afhankelijk van veel factoren. Zo wordt het CTG-patroon beı¨nvloed door de termijn, de medicatie van de moeder en de gedragstoestand van de foetus. Bij cardiotocografie worden gelijktijdig de foetale hartfrequentie (cardio) en de uterusactiviteit (toco) geregistreerd. De uitwendige CTG-registratie wordt uitgevoerd met behulp van twee op de buik van de moeder geplaatste transducers die door banden worden gefixeerd. De hartfrequentie wordt geregistreerd

223

Afwijkingen van de zwangerschap en aandoeningen die door de zwangerschap worden veroorzaakt

door middel van een doppler(ultrageluid)transducer. De uteruscontracties worden geregistreerd door een transducer die de vormverandering van de uterus waarneemt; de intra-uteriene druk wordt hierbij niet gemeten. Deze methode is bruikbaar in de tweede helft van de zwangerschap vanaf ongeveer 26 weken (en tijdens de baring; paragraaf 10.13.1). Cardiotocografie wordt toegepast om inzicht te verkrijgen in de conditie van de foetus. De conditie wordt beoordeeld met behulp van het patroon van de foetale hartfrequentie in relatie tot de uteruscontracties. Hiertoe wordt tijdens een bedreigde zwangerschap, zoals bij groeivertraging, hypertensie en een belaste obstetrische anamnese, een registratie gemaakt gedurende ten minste dertig minuten. Durante partu wordt de foetus met een verhoogd risico op hypoxie meestal continu geregistreerd. Een meer recente vorm van foetale bewaking, die alleen durante partu kan plaatsvinden, is het foetale elektrocardiogram (STAN1; zie paragraaf 10.1).

Cardiotocografie Bij het CTG let men op de volgende factoren. 1 Basale hartfrequentie (BHF). Hiertoe bepaalt men de gemiddelde hartfrequentie gedurende enige minuten, buiten aanwezigheid van acceleraties en deceleraties (zie hieronder). Bij een aterme graviditeit is een basale hartfrequentie van 120-160 slagen per minuut normaal. Vroeger in de zwangerschap kan de frequentie iets hoger liggen. Is de hartfrequentie hoger dan 160 slagen per minuut, dan spreekt men van tachycardie; bij een hartfrequentie van minder dan 120 slagen per minuut gedurende langer dan vijf minuten spreekt men van bradycardie. Tachycardie treedt op bij temperatuurverhoging van de moeder, onder invloed van weee¨nremming door be`tasympathicomimetica (paragraaf 8.1.2) en bij een minder goede conditie van de foetus, onder andere bij een intrauteriene infectie, anemie en hypoxie. Een zeer beweeglijke foetus, een zogenoemde ‘jogging fetus’, lijkt een tachycardie te hebben, maar het zijn in feite een aantal acceleraties achter elkaar. Bradycardie kan wijzen op hypoxie door bijvoorbeeld compressie van de navelstreng of hypertonie van de uterus, maar treedt ook op als gevolg van het supine hypotensive syndrome (paragraaf 3.8.5) en heeft dan verder geen klinische betekenis.

2 Variabiliteit van het hartfrequentiepatroon. Bij een normaal CTG hoort een goede variabiliteit van het hartfrequentiepatroon, met uitzondering van de in de ` a terme periode voorkomende korte periodes van 30-45 minuten, wanneer de foetus in een slaapfase is. De variabiliteit wordt veroorzaakt door de invloed van de sympathicus en parasympathicus op de hartfrequentie en is dus eigenlijk een hersenfunctie. Voor het meten van de variabiliteit kan men het aantal nuldoorgangen per minuut tellen. Men trekt een fictieve lijn, die de gemiddelde hartfrequentie aangeeft gedurende een bepaalde periode. Men telt dan het aantal malen waarop de lijn van de varie¨rende hartfrequentie deze gemiddelde lijn snijdt. Dit is het aantal ‘nuldoorgangen’ per minuut, dat normaal meer is dan 6 (figuur 8.9). 3 Ook wordt de bandbreedte betrokken in de beoordeling. De bandbreedte is de afstand tussen de boven- en de ondergrens van het varie¨rende hartfrequentiepatroon in een representatief gedeelte van het CTG. De breedte is normaal 1030 slagen per minuut (figuur 8.10). Als de bandbreedte smal is en het aantal nuldoorgangen klein, dus de variabiliteit van het hartfrequentiepatroon gering, kan dit wijzen op een slechte conditie van de foetus. Ook sedativa, analgetica en corticosteroı¨den kunnen de variabiliteit van het hartfrequentiepatroon verminderen. 4 Een acceleratie is een langduriger (> 15 sec) toename van de foetale hartfrequentie met meer dan 15 slagen per minuut. Acceleraties gaan veelal samen met foetale bewegingen. De aanwezigheid van acceleraties is in het algemeen een teken dat de foetus in goede conditie is. 5 Een deceleratie is een tijdelijke vertraging van de foetale hartfrequentie (> 15 sec). Men beoordeelt de deceleraties in relatie tot uteruscontracties en onderscheidt aldus: . vroege deceleraties (type 1) . late deceleraties (type 2) . variabele deceleraties. De Fisher-score is een samengestelde score uit de hierboven genoemde vijf aspecten van het CTG. De maximale score is 10. De diepte van de deceleraties van de hartslag is van minder belang dan het soort deceleraties. Zo is een kortdurende diepe V-vormige (variabele) deceleratie veel minder ernstig dan een langer aanhoudende ondiepe late deceleratie. Een vroege deceleratie valt in tijd ongeveer samen met de contractie en wordt waarschijnlijk veroorzaakt door schedelcompressie met stimulering van

Praktische verloskunde

224

1 min.

8

het parasympathische systeem. Meestal hebben deze deceleraties geen grote klinische betekenis. Een late deceleratie begint na het begin van de contractie. Het diepste punt valt meestal na het hoogtepunt van de contractie en de deceleratie houdt aan tot na het einde van de contractie. Een late deceleratie is een aanwijzing voor hypoxie van de foetus. Waarschijnlijk wordt dit type deceleratie veroorzaakt door hypoxie van het myocard. Variabele deceleraties zijn vaak diep en wisselend van vorm en ook de relatie tot de uteruscontractie is niet altijd dezelfde. Een variabele deceleratie kan wijzen op navelstrengcompressie. Dat is niet altijd zo ernstig, want het kan bijvoorbeeld samenhangen met een geringe hoeveelheid vruchtwater. Vaak wordt in die situatie de deceleratie voorafgegaan door een versnelling als reactie op het verminderde hartminuutvolume als gevolg van afklemmen van de navelstreng. De deceleratie wordt veroorzaakt door de reflex van de baroreceptoren die reageren op een stijging van de foetale bloeddruk. Bij foetale anemie wordt een speciaal ritme gezien: het zogenoemde sinusoı¨dale patroon.

1 min.

140

120

nuldoorgangen Figuur 8.9 Bepaling van het aantal nuldoorgangen. Er wordt een (fictieve) lijn getrokken die de gemiddelde hartfrequentie weergeeft zonder de oscillaties te volgen. Geteld wordt het aantal malen waarop deze lijn door de lijn van de varie¨rende hartfrequentie wordt doorsneden. Deze snijpunten zijn aangeduid met cirkels. Het aantal nuldoorgangen is hier 8 per minuut. Naar: J.B. Trimbos.

Een aantal voorbeelden van CTG-registraties gedurende de zwangerschap wordt gegeven in figuur 8.11A tot en met 8.11E. Cardiotocografie is

140

120

bandbreedte Figuur 8.10 Bepaling van de bandbreedte. De afstand tussen de bovengrens van het varie¨rende hartfrequentiepatroon en de ondergrens daarvan wordt gemeten. Deze grenzen worden in de figuur weergegeven door twee horizontale rechte lijnen. De bandbreedte is hier 25-30 slagen per minuut. Naar: J.B. Trimbos.

een belangrijk hulpmiddel om de conditie van de foetus te beoordelen, vooral om hypoxie van de foetus tijdig te onderkennen. Bij een bedreigde zwangerschap, bijvoorbeeld bij foetale groeiretardatie of bij pre-eclampsie (paragraaf 8.3.1) wordt de foetus bewaakt door regelmatig een CTG te maken. Een optimaal CTG (normale basisfrequentie, goede variabiliteit, normale bandbreedte, aanwezigheid van acceleraties, geen deceleraties) geeft onder die omstandigheden een grote mate van zekerheid dat het kind niet binnen enkele dagen intra-uterien in zeer slechte conditie zal komen of zal overlijden door het chronische proces dat de actuele bedreiging van de zwangerschap vormt. De voorspellende waarde van het CTG in pathologische omstandigheden strekt zich echter niet verder uit dan circa 24 tot 48 uur. Op grond van CTG-afwijkingen kan worden besloten de bedreigde zwangerschap te bee¨indigen en de foetus dus geboren te laten worden. CTG-apparatuur is alleen aanwezig in ziekenhuizen. Toepassing heeft slechts zin bij bedreigde zwangerschappen waarbij een verhoogd risico bestaat op verslechtering van de foetale conditie. Het bewaken van de normale zwangerschap met CTG-apparatuur heeft geen zin en leidt slechts tot frequente foutpositieve bevindingen en dientengevolge tot onnodig ingrijpen. Een zinvolle indi-

225

Afwijkingen van de zwangerschap en aandoeningen die door de zwangerschap worden veroorzaakt

catie die door de eerste lijn kan worden gesteld, is het voelen van geen of minder leven gedurende een periode van 12 tot 24 uur in het laatste trimester van de zwangerschap (paragraaf 4.4.4). Een enkele maal kan een CTG dan aanwijzingen geven voor foetale nood, maar meestal is het uitsluitend een geruststelling dat de zwangerschap toch normaal is.

Het in groei vertraagde kind (SGA-kind) Vaak komen SGA-kinderen ter wereld door een kunstmatige vroeggeboorte. Toch wordt het merendeel a` terme, spontaan geboren. Vo´o´r de geboorte bestond er soms al hypoxie, met verschijnselen van foetale nood, maar dit kan ook durante partu optreden omdat de placentafunctie onvoldoende is. Vaak is er bij de geboorte meconiumhoudend vruchtwater. Het kind kan dus in minder goede conditie geboren geworden. Na de geboorte ontstaat veelal in de eerste uren hypoglykemie omdat de glycogeenreserves in de lever sneller zijn uitgeput. Hypoglykemie kan leiden tot tremoren en convulsies met cerebrale beschadiging (paragraaf 11.2.1). Door het tekort aan sub-

cutaan vet en de geringe warmteproductie neigt het SGA-kind tot hypothermie. Een chronisch zuurstoftekort tijdens de zwangerschap stimuleert de productie van erytropoe¨tine; het aantal erytrocyten neemt dus toe en daarmee het hemoglobinegehalte en de viscositeit. Dit kan de eerste dagen na de geboorte leiden tot een verstoring van de microcirculatie, in het bijzonder in de hersenen. Ten slotte is de weerstand tegen infecties verminderd. De behandeling moet, behalve uit adequate verzorging van lichaamstemperatuur en dergelijke, bestaan uit frequente vocht- en voedseltoediening, waarmee men snel na de geboorte moet beginnen. Bij een sterke daling van de bloedglucosewaarden in de eerste uren na de geboorte is toediening van glucose per infuus noodzakelijk (paragraaf 11.2.1). Bij zeer kleine en te vroeg geboren dysmaturen is het maag-darmkanaal nog niet in staat voedsel op te nemen; ook bij hen is toediening van glucose per infuus nodig en eventueel ook andere intraveneuze voeding. Deze kinderen hebben, vooral ook afhankelijk van de zwangerschapsduur waarbij ze geboren worden,

Figuur 8.11A Voorbeeld van een normaal CTG in de zwangerschap. De onderste lijn geeft de uterusactiviteit aan. De bovenste lijn geeft de foetale hartfrequentie weer. De basale hartfrequentie is 130-140 slagen per minuut, er is een goede variabiliteit, er zijn in dit voorbeeld vier acceleraties, deceleraties zijn niet aanwezig.

Praktische verloskunde

226

8

Figuur 8.11B Voorbeeld van kindsbewegingen (aangegeven met blokjes) geregistreerd op het CTG. De kindsbewegingen vallen in het algemeen samen met acceleraties van de foetale hartfrequentie. Het CTG is normaal.

Figuur 8.11C Voorbeeld van vroege deceleraties. De deceleraties vallen in tijd samen met de uteruscontracties, die hier om de 3 minuten optreden. De klinische betekenis is niet zonder meer duidelijk.

227

Afwijkingen van de zwangerschap en aandoeningen die door de zwangerschap worden veroorzaakt

Figuur 8.11D Voorbeeld van late deceleraties. De deceleraties beginnen tijdens de uteruscontracties; het diepste punt van de deceleratie valt na het hoogtepunt van de contractie en de deceleratie gaat nog door en herstellen traag nadat de contractie is gee¨indigd. Deze deceleraties zijn een aanwijzing voor hypoxie van de foetus.

Figuur 8.11E Voorbeeld van een CTG bij ernstige foetale hypoxie en acidose. Er is ´e´en minimale uteruscontractie waarneembaar, gevolgd door een late deceleratie. De variabiliteit van de foetale hartfrequentie is zeer gering.

Praktische verloskunde

8

vaak een langdurige intensieve behandeling nodig door de kinderarts-neonatoloog. Bij kinderen met een disproportionele groeivertraging ten gevolge van placentaire insufficie¨ntie treedt een kenmerkende, gedeeltelijke inhaalgroei op in het eerste levensjaar, dit in tegenstelling tot kinderen met een symmetrische groeivertraging. Voor de begeleiding van de ouders na de geboorte wordt verwezen naar paragraaf 11.3.

8.5

Intra-uteriene vruchtdood

Men spreekt van intra-uteriene vruchtdood wanneer de vrucht na een zwangerschapsduur van 16 weken of meer vo´o´r de geboorte sterft. In onderstaand kader zijn verschillende oorzaken van intra-uteriene vruchtdood vermeld.

228

vruchtdood met zekerheid worden gesteld door de afwezigheid van foetale hartbewegingen.

8.5.2 gevolgen van de vruchtdood Na intra-uteriene vruchtdood treedt autolyse van foetale weefsels op. Dit heet maceratie. Men onderscheidt: – eerstegraads maceratie: blaarvorming in de opperhuid (na circa 24 uur); – tweedegraads maceratie: de blaren barsten, de opperhuid laat over grotere oppervlakten los en het vruchtwater wordt donkerbruin, koffiekleurig (na circa 48 uur); – derdegraads maceratie: de schedel wordt slapper en verliest daardoor zijn vorm (na circa 72 uur).

8.5.3 behandeling Oorzaken van intra-uteriene vruchtdood – placenta-insufficie¨ntie, die soms veroorzaakt wordt door hypertensie of pre-eclampsie (paragrafen 8.3.1 en 8.4.2) – slecht gereguleerde diabetes mellitus (paragraaf 9.4.2) – ernstige resusimmunisatie (paragraaf 9.2.1) – infecties: lues, listeriosis, toxoplasmose, rubella, infectie met humaan parvovirus B19, cytomegalie (paragraaf 9.3) – knoop in de navelstreng die door de foetus zelf wordt aangetrokken – foetomaternale transfusie: een lek in de placenta van de foetale naar de maternale circulatie waardoor de foetus kan verbloeden – verscheurde vasa praevia (paragraaf 8.8.3) – transfuseur-transfuse´syndroom (TTS) bij monochoriale tweelingen (paragraaf 7.2) – serotiniteit (paragraaf 8.1.3) – chromosomale afwijkingen – congenitale (structurele) aandoeningen – onbekend (ondanks zorgvuldig onderzoek).

8.5.1 symptomatologie en diagnostiek Een zwangere kan soms zelf een intra-uteriene vruchtdood (of de periode van foetale nood die daaraan voorafgaat) opmerken doordat zij geen leven meer voelt. Bij onderzoek zijn de harttonen van het kind niet te horen. Door echoscopisch onderzoek kan de diagnose intra-uteriene

Na het stellen van de diagnose is er geen direct medische reden de zwangerschap te bee¨indigen. De meeste vrouwen vragen echter om het afbreken van de zwangerschap als de diagnose zeker is. Inleiden van de baring met oxytocine heeft meestal niet veel effect, tenzij de portio rijp is en men de vliezen gemakkelijk kan breken. Een prostaglandineanaloog, zoals misoprostol, vaginaal ingebracht, is zeer effectief (paragraaf 10.16.1). Misoprostol heeft ook als voordeel dat het bij zwangeren met een hartafwijking minder complicaties heeft dan de andere prostaglandinen. Ook wordt sulproston, intraveneus toegediend, nog wel gebruikt. Contra-indicaties hiervoor zijn glaucoom, astma en hartafwijkingen bij de zwangere. Voor begeleiding van de ouders bij perinatale sterfte, zie paragraaf 11.3.

8.6

Afwijkende bevindingen bij prenatale screening en diagnostiek

Ongeveer 2-4% van de kinderen heeft bij de geboorte een min of meer ernstige aangeboren aandoening. In deze paragraaf worden slechts enkele aandoeningen besproken die tijdens de zwangerschap symptomen veroorzaken en/of die tijdens de zwangerschap door middel van bijzondere diagnostische methoden te detecteren zijn.

229

Afwijkingen van de zwangerschap en aandoeningen die door de zwangerschap worden veroorzaakt

Congenitale aandoeningen kunnen naar hun oorzaak worden onderscheiden in: – chromosoomafwijkingen: afwijkingen in het aantal (numerieke afwijkingen) of de structuur van chromosomen (translocatie; paragraaf 8.6.1); – monogeen overervende afwijkingen, dat wil zeggen een ziekte of aandoening die wordt bepaald door afwijkingen in e´e´n gen. Men onderscheidt genen die op de autosomen liggen en recessief of dominant kunnen zijn en genen op de geslachtschromosomen, vooral het X-chromosoom (geslachtsgebonden erfelijkheid; paragraaf 8.6.2); – multifactorie¨le afwijkingen: voor het ontstaan van de aandoening is meer dan e´e´n gen verantwoordelijk, in combinatie met milieu-invloeden. Hiertoe behoren veel orgaanafwijkingen, waarvan een aantal wordt besproken in paragraaf 8.6.3. Indien er op basis van de (familie)anamnese of op basis van afwijkende bevindingen bij het prenataal screenend onderzoek aanwijzingen zijn voor een verhoogd risico op chromosomale afwijkingen of als er congenitale malformaties gezien worden bij echo-onderzoek, wordt invasieve prenatale diagnostiek aangeboden (paragraaf 4.4.3).

Veelvoorkomende numerieke chromosoomafwijkingen – – – – – –

trisomie 21 (downsyndroom; figuur 8.12a) trisomie 18 (edwardssyndroom) trisomie 13 (patausyndroom) trisomie X en XYY 47, XXY (klinefeltersyndroom) monosomie X (turnersyndroom; figuur 8.12b).

Ten slotte is er een grotere kans op een kind met een chromosoomafwijking wanneer een van de ouders drager is van een gebalanceerde chromosoomtranslocatie (figuur 8.12b). Bij een dergelijke drager is de totale hoeveelheid chromosoommateriaal normaal en hij of zij heeft zelf dan ook geen afwijkingen. Tussen twee chromosomen is materiaal uitgewisseld zonder dat daarbij belangrijk erfelijk materiaal verloren is gegaan; men spreekt daarom van een ‘gebalanceerde’ translocatie. Bij zwangerschappen waarbij een van de ouders translocatiedrager is, is het aantal spontane abortussen verhoogd en ook het aantal kinderen met congenitale afwijkingen ten gevolge van een ongebalanceerde translocatie. In dat geval is bij de conceptie erfelijk materiaal verloren gegaan of is er een teveel ontstaan.

8.6.1 chromosoomafwijkingen Herkenbare afwijkingen in aantal of structuur van chromosomen komen bij abortusproducten in de eerste maanden van de zwangerschap in hoge frequentie voor (ca. 50%; paragraaf 8.1.1). Bij levendgeboren kinderen is de frequentie 0,5%. De frequentie van een aantal van deze afwijkingen, vooral trisomiee¨n, is hoger naarmate de leeftijd van de zwangere toeneemt. Bij de gameetvorming heeft bij e´e´n van de chromosomen dan geen deling plaatsgevonden (non-disjunctie). Trisomie 21 komt het meest voor. Het risico op een chromosoomafwijking is ook verhoogd wanneer eerder in een gezin een kind met een dergelijke afwijking is geboren. De herhalingskans is dan 1-2%, boven het leeftijdsrisico.

De genoemde chromosoomafwijkingen leiden tijdens de zwangerschap meestal niet tot ernstige symptomen. Een enkele maal treedt bijvoorbeeld polyhydramnion op ten gevolge van duodenumatresie, hetgeen vaak bij het downsyndroom wordt gezien (paragraaf 8.7.1). Bij trisomie 18 en 13 treedt nogal eens groeiachterstand op (symmetrisch; paragraaf 8.4.2). Kinderen met trisomie 21, 18 of 13 hebben vaker een congenitale hartafwijking. Chromosoomafwijkingen kunnen tijdens de zwangerschap meestal worden vastgesteld door vruchtwateronderzoek of door een chorionbiopsie, zelden wordt hiervoor nog een navelstrengpunctie verricht (paragraaf 4.4.3). Het risico op chromosoomafwijkingen neemt toe met de leeftijd (tabel 8.5). Vrouwen die bij 18 weken zwangerschap de leeftijd van 36 jaar hebben bereikt, komen daarom in aanmerking voor karyotypering. Dit is de meest frequente indicatie voor prenatale diagnostiek.

Praktische verloskunde

230

8 21

14

Figuur 8.12A Chromosomenpatroon bij het downsyndroom:

Figuur 8.12B Chromosomenpatroon bij een gebalanceerde

trisomie 21.

translocatie. Ee´n chromosoom 21 zit vastgeplakt aan het chromosoom 14.

De erfelijke vorm van het downsyndroom Bij 3-4% van de kinderen met het downsyndroom is het extra chromosoom 21 niet aanwezig, maar is extra chromosoom-21-materiaal aanwezig in een translocatiechromosoom. Deze vorm van het downsyndroom is familiair en dus erfelijk, in tegenstelling tot de vorm die berust op een extra chromosoom 21 (non-disjunctietrisomie 21). Het is dan ook van belang bij alle kinderen met een klinisch downsyndroom chromosoomonderzoek uit te voeren om te differentie¨ren tussen non-disjunctie en translocaties, die meestal hebben plaatsgevonden tussen chromosoom 21 en 14. Vervolgens zal men nagaan of een van beide ouders een translocatiedrager is. Is dat niet het geval, dan is het herhalingsrisico kleiner dan 1%. Als een van de ouders translocatiedrager is, is vervolgens familieonderzoek geı¨ndiceerd.

8.6.2 monogeen overervende afwijkingen Autosomaal erfelijke ziekten Recessief erfelijke ziekten Tot deze categorie behoort in de eerste plaats een aantal stofwisselingsziekten. Enkele van deze meestal zeer ernstige maar zeldzame ziekten kunnen in de zwan-

gerschap worden gedetecteerd door vruchtwateronderzoek of chorionbiopsie. De ouders zijn beiden drager van dezelfde mutatie in het genenmateriaal. De herhalingskans is 25%. De afwijkingen leiden in het algemeen niet tot symptomen in de zwangerschap. De diagnose kan soms worden gesteld bij het eerste afwijkende kind in een gezin. Het is van groot belang bij het vermoeden van een dergelijke afwijking bij een kind tijdig lymfocyten uit het bloed te analyseren. Deze analyse moet plaatsvinden voordat het kind eventueel overlijdt, zodat de diagnose met zekerheid kan worden gesteld en er in een volgende zwangerschap gericht naar kan worden gezocht. Dit onderzoek gebeurt nu meestal op DNA-niveau; soms wordt de analyse nog gedaan op enzymniveau. Voor een DNA-bepaling moet echter de mutatie binnen de familie bekend zijn. In de tweede plaats behoren tot deze categorie aandoeningen als cystic fibrosis, adrenogenitaal syndroom en spinale spieratrofie, waarvoor in de meeste gevallen betrouwbare prenatale diagnostiek op DNA-niveau kan worden aangeboden. Bij voorkeur maakt men daarbij gebruik van een chorionbiopsie. Ook van zeer sporadisch, maar binnen een familie frequenter voorkomende aandoeningen wordt aangenomen (ook al is de mu-

231

Tabel 8.5

Afwijkingen van de zwangerschap en aandoeningen die door de zwangerschap worden veroorzaakt

Chromosomale afwijkingen en de leeftijd

leeftijd

kans op downsyndroom

totale kans op een chromosoomafwijking

25

1 op 1.250 (0,08%)

1 op 476 (0,2%)

30

1 op 965 (0,10%)

1 op 385 (0,26%)

36

1 op 300 (0,3%)

1 op 170 (0,59%)

37

1 op 234 (0,4%)

1 op 127 (0,79%)

38

1 op 182 (0,5%)

1 op 102 (1,0%)

39

1 op 141 (0,7%)

1 op 83 (1,2%)

40

1 op 110 (0,9%)

1 op 66 (1,5%)

41

1 op 86 (1,2%)

1 op 53 (1,9%)

42

1 op 66 (1,5%)

1 op 42 (2,4%)

43

1 op 52 (2,0%)

1 op 33 (3,1%)

44

1 op 40 (2,5%)

1 op 26 (3,8%)

45

1 op 31 (3,0%)

1 op 21 (4,8%)

tatie niet bekend) dat het autosomaal recessieve aandoeningen zijn.

zwangere

Dominant erfelijke ziekten Dominant erfelijke ziekten veroorzaken in de zwangerschap veelal geen symptomen. Prenatale diagnostiek is soms mogelijk: bij de chorea van Huntington, neurofibromatose en dystrophia myotonica kan DNAanalyse van chorionbiopten worden toegepast. Bij een zwangere die zelf dystrophia myotonica heeft, is soms sprake van polyhydramnion en verminderde kindsbewegingen als het kind ook is aangedaan.

Geslachtsgebonden erfelijke aandoeningen De voornaamste X-gebonden aandoeningen zijn duchennedystrofie (een op zeer jeugdige leeftijd beginnende ernstige spierziekte), hemofilie A (bloederziekte) en het fragiele-X-syndroom (een vorm van mentale retardatie). Bij een vrouwelijk familielid (bijvoorbeeld een zuster van een patie¨nt) is het van belang te bepalen hoe groot de kans is dat zij draagster is. Daarbij kunnen gegevens uit de stamboom (figuur 8.13) worden gebruikt: een zuster van een patie¨nt heeft 50% kans draagster te zijn als er meer gevallen in de familie voorkomen (is de patie¨nt de enige in de familie, dan kan bij hem een nieuwe mutatie zijn opgetreden). Dochters van een patie¨nt zijn allen draagster. Bij alle drie hierboven genoemde ziektebeelden is DNAonderzoek naar draagsterschap mogelijk. Hiermee

probandus van waaruit verwantschappen worden berekend eerste-

tweede-

derdegraads verwant

Figuur 8.13 De verschillende graden van verwantschap, uitgaande van de zwangere. Aangetrouwde, niet-verwante personen zijn niet in de stamboom opgenomen. & = jongen * = meisje Bron: Pronk et al., 1999.

is meestal met een hoge mate van zekerheid vast te stellen of een vrouw draagster is of niet. Tijdens de zwangerschap veroorzaken X-gebon-

Praktische verloskunde

8

den ziekten geen symptomen. Bij draagsters of mogelijke draagsters is prenatale diagnostiek van het geslacht van de foetus mogelijk door middel van vruchtwateronderzoek of een chorionbiopsie. Tegenwoordig kan het geslacht van de foetus ook worden bepaald door onderzoek op foetaal DNA in maternaal plasma. Voor hemofilie, duchennedystrofie en het fragiele-X-syndroom zijn DNA-analysemethoden beschikbaar, waardoor vrijwel altijd kan worden vastgesteld of een mannelijke vrucht al dan niet afwijkend is. DNA wordt meestal verkregen door een chorionbiopsie, eventueel uit vruchtwatercellen. Gezien het hoge risico op het vinden van een ernstige afwijking (tot 50%) wordt dit DNA-onderzoek echter bij voorkeur uitgevoerd in een chorionbiopt. De uitslag is dan veel eerder in de zwangerschap beschikbaar.

8.6.3 multifactorie ¨le aandoeningen Aandoeningen van het centrale zenuwstelsel Voor de verloskunde zijn vooral van belang de hydrocefalie en de defecten van de neurale buis (anencefalie, spina bifida, meningo-encefaloke`le). Hydrocefalie in ernstige vorm kan tijdens de zwangerschap door uitwendig onderzoek worden vermoed. De diagnose wordt door echoscopie bevestigd. Het sterk vergrote hoofd daalt niet in het bekken in en stuitligging komt in een hogere frequentie voor. Wanneer de prognose voor het kind infaust is, is soms bij de baring punctie van de schedel nodig om door de liquor cerebrospinalis te laten aflopen de schedelomvang te verkleinen. Met behulp van echoscopie kan hydrocefalie in een vroeg stadium worden opgespoord, nog voordat het hoofd abnormaal groot is geworden. De diameter van de ventrikels kan worden gemeten en naast deze absolute breedtematen kan ook de verhouding van de ventrikeldiameter tot de doorsnede van de hemisfeer worden berekend. Bij een sterke vergroting van de ventrikels kan de diagnose hydrocefalie worden gesteld. Dat is vaak al mogelijk tussen 16 en 24 weken amenorroe. Hydrocefalie kan verschillende oorzaken hebben. Er is een X-gebonden erfelijke vorm (die dus alleen bij jongens voorkomt), een autosomaal recessieve vorm, het komt voor bij diabetes van de moeder (paragraaf 9.4.2) en het kan een gevolg zijn van infecties zoals toxoplasmose en CMV (paragraaf 9.3.15). Vaak komt hydrocefalie voor in

232

combinatie met spina bifida. Afhankelijk van de oorzaak is er in een volgende zwangerschap een licht verhoogd risico, hetgeen reden is in het tweede trimester vanaf 18 weken echoscopisch onderzoek te verrichten. Bij anencefalie ontbreken het schedeldak en het grootste deel van de hersenen; de afwijking is letaal. Bij een occipitale meningo-encefaloke`le is er een sluitingsdefect van de neurale buis aan de achterzijde van het hoofd, waaruit hersenvliezen en hersenweefsel naar buiten puilen. Bij een spina bifida ligt het defect lager op de wervelkolom, meestal in het lumbale deel. Afhankelijk van de hoogte waarop het defect zich bevindt, is een ernstige handicap het gevolg: bij spina bifida is vaak de onderste lichaamshelft verlamd en bestaat er urine-incontinentie (zie figuur 11.2). In combinatie met een hydrocefalie kan er sprake zijn van een dubbele handicap, zowel een motorische handicap alsook een mentale retardatie. De prevalentie van deze afwijkingen in Nederland is de laatste decennia gedaald. Anencefalie komt thans voor bij 0,5 per 1.000 geboorten; de prevalentie van spina bifida is waarschijnlijk ongeveer dezelfde. Meningo-encefaloke`le is zeldzamer. De oorzaak van deze afwijkingen is niet goed bekend, ze worden beschouwd als ‘multifactorieel’. Aangenomen wordt dat een tekort aan foliumzuur een rol speelt. Geadviseerd wordt daarom in de weken vo´o´r en na de conceptie extra foliumzuur te gebruiken (paragraaf 2.3.6 en 4.5.2). Het anti-epilepticum valproı¨nezuur of valproaat en mogelijk andere anti-epileptica (carbamazepine) kunnen bij gebruik in de zwangerschap defecten van de neurale buis veroorzaken (paragraaf 2.5.1). Het is mogelijk dat dit door veranderingen in het foliumzuurmetabolisme veroorzaakt wordt. Bij anencefalie is de ligging van het kind tijdens de zwangerschap niet goed te bepalen. In een deel van de gevallen ontstaat polyhydramnion, doordat het kind het vruchtwater niet of onvoldoende drinkt door een slikstoornis (paragraaf 8.7.1). Zonder medisch ingrijpen eindigt een deel van de zwangerschappen preterm, vooral door het hydramnion, maar zwangerschappen met een anencefale foetus kunnen ook zeer lang duren (tot 45 weken of langer) als de zwangerschap niet kunstmatig wordt afgebroken. Het proces van het op gang komen van de baring is blijkbaar ver-

233

Afwijkingen van de zwangerschap en aandoeningen die door de zwangerschap worden veroorzaakt

stoord. Doordat een groot deel van de hersenen ontbreekt, waaronder de hypothalamus, gaat anencefalie gepaard met bijnierhypoplasie omdat de bijnier niet wordt gestimuleerd door de hypothalamus-hypofyse via CRH (corticotropin-releasing hormone). Dit heeft weer een extreem lage productie van oestrogenen in de placenta tot gevolg omdat de precursor (DHEAS) uit de foetale bijnier ontbreekt (paragraaf 3.4.7). Mogelijk is dat de reden waarom de baring niet op tijd op gang komt (paragraaf 5.3.2). De diagnose anencefalie kan met behulp van echoscopie vaak al in het eerste trimester van de zwangerschap met zekerheid worden gesteld. Gezien de slechte prognose zal dan vaak worden besloten de zwangerschap af te breken. Sinds de introductie van het structureel echografisch onderzoek na 2005 (paragraaf 4.4.2) is er een duidelijke vervroeging opgetreden van het moment waarop een neuralebuisdefect gevonden wordt. Nu wordt deze diagnose veel frequenter voor 24 weken gesteld, hetgeen de ouders een keuzevrijheid geeft om de zwangerschap wel of niet te continueren.

tannie¨) worden alle zwangeren gescreend door middel van een bepaling van serumalfafoetoproteı¨ne. Ook in moederlijk serum is het alfafoetoproteı¨ne vaak verhoogd wanneer de foetus een defect van de neurale buis heeft. Een dergelijk screeningsprogramma levert echter nogal wat problemen op door het relatief grote aantal foutnegatieve en foutpositieve uitslagen (lage sensitiviteit en specificiteit). In Nederland heeft de Gezondheidsraad recentelijk geadviseerd alle zwangeren te screenen met behulp van routinematig echografisch onderzoek op ernstige congenitale afwijkingen, zoals neuralebuisdefecten. Dit is immiddels geı¨mplementeerd via de regionale centra voor prenatale diagnostiek. Na de geboorte van een kind met spina bifida moet worden beslist of hij geopereerd zal worden, dat wil zeggen of het defect met huid zal worden bedekt. Gebeurt dat niet, dan sterft het kind na korte of langere tijd aan meningitis. Door een operatie kan echter een zeer zwaar gehandicapt kind in leven worden gehouden (paragrafen 11.2.10 en 11.3).

Aandoeningen van het maag-darmkanaal Een foetus met spina bifida leidt zelden tot opvallende symptomen in de zwangerschap. Een stuitligging komt in verhoogde frequentie voor, hoewel de motoriek van de benen niet geheel afwezig is. Vaak is er een combinatie met hydrocefalie. De diagnose wordt echoscopisch gesteld; dit vergt zorgvuldig onderzoek. De herhalingskans na een eerder kind met een defect van de neurale buis is in Nederland bij een volgende zwangerschap ongeveer 2%. Deze zwangeren wordt echoscopisch onderzoek geadviseerd in een centrum voor prenatale diagnostiek. Eventueel kan een amniocentese met alfafoetoproteı¨nebepaling (AFP) in het vruchtwater worden verricht, maar dit is een risicovolle ingreep en bij de huidige stand van het echoscopisch onderzoek eigenlijk niet meer nodig. Voor prenatale diagnostiek komen vrouwen in aanmerking die eerder een kind met een neuralebuisdefect hebben gehad. Voorts wordt de diagnostiek ook uitgevoerd als een van de ouders zelf een spina bifida heeft, of als bij familieleden in de eerste of tweede graad defecten van de neurale buis voorkomen. Niet alle gevallen van spina bifida kunnen op deze wijze worden ontdekt. In sommige landen met een hoge prevalentie van deze afwijking (Groot-Brit-

Een gespleten lip, kaak en/of verhemelte, de cheilognathopalatoschisis, is multifactorieel bepaald, komt in verhoogde frequentie voor bij het gebruik van anti-epileptica tijdens de zwangerschap en leidt niet tot speciale symptomen in de zwangerschap. Net zoals bij sluitingsdefecten van de neurale buis lijkt er van foliumzuurgebruik ook een gunstig effect te zijn op het voorkomen van lipspleet. Atresie van oesofagus of duodenum leidt in de zwangerschap vaak tot polyhydramnion door een passagestoornis bij de foetus (paragraaf 8.7.1). Het kind wordt daarom vaak te vroeg geboren. De afwijking is chirurgisch te corrigeren. Duodenumatresie komt nogal eens voor bij kinderen met het downsyndroom. Een omfaloke`le, een breuk in de buikwand ter plaatse van de navelstreng, kan zeer groot zijn en vele buikorganen bevatten. Daarbij kan polyhydramnion optreden. De diagnose kan echoscopisch worden gesteld; tevens is het alfafoetoproteı¨negehalte van het vruchtwater verhoogd. De afwijking is na de geboorte operatief behandelbaar, maar is wel frequent gecorreleerd met chromosoomafwijkingen. Verwant is de gastroschisis, een aangeboren spleet in de buikwand, meestal

Praktische verloskunde

8

rechts van de navel. In tegenstelling tot de omfaloke`le is er bij de gastroschisis geen breukzak die de buikorganen omhult. Er bestaat geen verband met chromosoomafwijkingen. Een hernia diaphragmatica, meestal aan de linkerzijde, heeft tot gevolg dat grote delen van de buikinhoud naar de thorax zijn verplaatst en daar de long en het hart naar rechts kunnen drukken. Ook hierbij is de diagnose echoscopisch te stellen. De aandoening is in ongeveer 50% van de gevallen letaal (onder meer door longhypoplasie) en gaat soms gepaard met chromosoomafwijkingen. Meer en meer wordt antenataal verwezen naar centra met ervaring in de (experimentele) foetale behandeling van deze aandoening. Het plaatsen van een tracheaballon tijdens de zwangerschap doet het longvolume toenemen, waardoor de prognose neonataal kan verbeteren.

Aandoeningen van de urinewegen Agenesie van de nieren leidt door het ontbreken van urineproductie tot een extreem oligohydramnion. Vanaf ongeveer 18 weken (paragraaf 8.7.1) is urineproductie essentieel voor een normale hoeveelheid vruchtwater. Nieragenesie kan enkelzijdig en dubbelzijdig zijn. Unilaterale nieragenesie gaat gepaard met afwijkingen aan de urinewegen aan dezelfde kant, bijvoorbeeld een ontbrekend vas deferens. Door het ontbreken van vruchtwater komt vaak stuitligging voor; in de zwangerschap wordt vaak een negatieve discongruentie geconstateerd. Secundair treedt longhypoplasie op, die eveneens een gevolg is van het ontbreken van vruchtwater. Het kind krijgt ook een typisch uiterlijk met laagstaande oren, een platgedrukte neus en klompvoetjes. De combinatie van deze verschijnselen noemt men een potter sequentie. Na de geboorte overlijdt het kind snel als gevolg van de longhypoplasie. De diagnose wordt echoscopisch gesteld. De herhalingskans in een volgende zwangerschap varieert van 1% (sporadisch voorkomen) tot 25% (familiare vormen met verschillende vormen van overerving) en is afhankelijk van de oorzaak van de potter sequentie. (Multi)cysteuze dysplastische nieren (veelal eenzijdig) worden onderscheiden van de polycysteuze nieren, waar bij de eerste vorm de cysten als een abnormale ontwikkeling in het nierparenchym ontstaan, zonder verbinding met het verzamelsysteem, terwijl bij de laatste de cysten ontstaan vanuit het verzamelsysteem. Van de po-

234

lycysteuze nierafwijking bestaan een autosomaal dominante (ook wel adulte polycysteuze nierafwijking) en een recessieve vorm (ook wel infantiele polycysteuze nierafwijking genoemd). De eenzijdige cysteuze dysplastische nierafwijking heeft een goede prognose, hoewel er vaak andere afwijkingen – tot 40% – gevonden worden aan de urinewegen. Beide polycysteuze nierafwijkingen hebben een zeer wisselend fenotype (van een letale afwijking tot nierfalen na het twintigste levensjaar). Gehele of gedeeltelijke afsluiting van de urinewegen, vooral van de urethra, kan leiden tot oligohydramnion (paragraaf 8.7.1). Echoscopisch is soms een uitgezette blaas of hydronefrose zichtbaar. Experimentele foetale behandeling door het plaatsen van een shunt wordt soms toegepast. Indien een dergelijke afsluiting vroeg in de zwangerschap ontstaat, is de prognose ongunstig. Komt de afwijking later in de zwangerschap tot uiting, dan is na de geboorte soms operatieve behandeling mogelijk.

Aandoeningen van het hart Congenitale hartafwijkingen leiden meestal niet tot duidelijke symptomen in de zwangerschap; een enkele maal komen hartritmestoornissen, polyhydramnion en foetale groeivertraging voor. Doordat routinematig screenend echoscopisch onderzoek rond 20 weken is ingevoerd, wordt de diagnose van een congenitaal afwijkend hart vaker gesteld. Er is een kans van ongeveer 5% op herhaling in een volgende zwangerschap. Bij diabetes mellitus van de moeder komen vaker congenitale hartafwijkingen bij het kind voor (paragraaf 9.4.2). De frequentie van hartafwijkingen is hoger bij kinderen met een chromosoomafwijking: trisomie 21, 18 of 13. Ook rubella in de eerste maanden van de zwangerschap kan een hartafwijking veroorzaken (paragraaf 9.3.16). Zie voor het klinische beeld van congenitale hartafwijkingen paragrafen 11.2.4 en 11.2.6. De meeste hartafwijkingen kunnen tegenwoordig operatief worden gecorrigeerd. Hoort men hartritmestoornissen bij een prenatale controle, dan is echografisch onderzoek ter uitsluiting van anatomische hartafwijkingen geı¨ndiceerd. Foetale tachyaritmie (> 220 slagen per minuut) kan in enkele dagen tijd door een decompensatie van de foetale circulatie leiden tot hydrops foetalis en intra-uteriene sterfte. De foe-

235

Afwijkingen van de zwangerschap en aandoeningen die door de zwangerschap worden veroorzaakt

tus kan echter via de moeder worden behandeld, bijvoorbeeld met digoxine, waardoor de prognose verbetert. Vindt men in het eerste trimester een verdikte nekplooi, terwijl een chromosoomafwijking door karyotypering is uitgesloten, dan moet men bedacht zijn op de aanwezigheid van structurele hartafwijkingen, zelfs als de verdikte nekplooi verdwijnt. Het vinden van een verdikte nek, terwijl na chromosomale diagnostiek sprake blijkt te zijn van een normaal chromosomenpatroon, is een indicatie voor structureel echocardiografisch onderzoek in de zwangerschap.

8.6.4 consequenties van prenatale diagnostiek Prenatale diagnostiek vo´o´r een zwangerschapsduur van 20 weken wordt aangeboden aan zwangeren uit de risicogroepen (tabel 4.4 en paragraaf 4.4.3). Van de zwangeren van 36 jaar en ouder laat in Nederland circa 33% een amniocentese of chorionbiopsie uitvoeren. Het is van belang dat iedere zwangere die daarvoor in aanmerking komt op de hoogte is van de diagnostische mogelijkheden, alsmede van de risico’s, hoe gering ook. Of een vrouw prenatale diagnostiek vo´o´r 20 weken laat verrichten, zal onder meer afhangen van de consequenties die zij aan het onderzoek wil verbinden. In ieder stadium van het diagnostisch onderzoek is de vrouw vrij van verdere ingrepen of consequenties af te zien. Daarom is het raadzaam om de eventuele consequenties van screening en diagnostiek met haar te bespreken voordat een screenende strategie of een diagnostische ingreep wordt uitgevoerd. Voor het afbreken van de zwangerschap zie paragraaf 8.1.1. Wanneer bij een tweelingzwangerschap bij een van de foetussen een afwijking wordt gevonden, kan eventueel selectieve reductie van de meerling worden toegepast (paragraaf 7.6). Indien in de tweede helft van de zwangerschap met behulp van echoscopie een afwijking van de foetus wordt vastgesteld, ontstaat een dilemma. Soms is therapie van de foetus tijdens de zwangerschap mogelijk, en soms kan worden overwogen de zwangerschap wat eerder te bee¨indigen, zodat het kind eerder kan worden behandeld. Vaak is echter het uitdragen van de zwangerschap tot de a` terme periode te verkiezen. Na het vaststellen van een ernstige afwijking bij de foetus in

de tweede helft van de zwangerschap heeft de vrouw soms de wens de zwangerschap af te breken. Als de afwijking met zekerheid letaal is (bijvoorbeeld anencefalie), kan via een uitgebreide en zorgvuldige procedure aan die wens tegemoet worden gekomen. Ook dan blijft er een ree¨le optie bestaan om de zwangerschap toch uit te dragen; het afbreken van een zwangerschap is juist ook onder deze omstandigheden emotioneel zeer ingrijpend. Bij minder ernstige afwijkingen kunnen juridische en ethische problemen ontstaan, die zorgvuldig moeten worden overwogen. Wettelijk is het verboden een zwangerschap af te breken op een tijdstip waarop het kind buiten het moederlichaam redelijke levenskansen zou hebben. Over die levenskansen is interdisciplinair overleg noodzakelijk, onder meer met de specialisten die het kind na de geboorte zullen behandelen. Slechts wanneer de afwijking zo ernstig is dat behandeling na de geboorte volgens het huidige medisch inzicht zinloos moet worden geacht, is het verdedigbaar over te gaan tot afbreking van de zwangerschap. In dat geval kan men echter ge´e´n verklaring van natuurlijke dood afgeven. De gemeentelijk lijkschouwer moet worden ingeschakeld en na overleg met de officier van justitie kan het lichaam worden vrijgeven. Er bestaat een duidelijk uitgewerkt protocol dat de gynaecoloog in zo’n geval moet volgen. De gevolgde procedure wordt achteraf getoetst door de officier van justitie.

Techniek van het afbreken van de zwangerschap bij abortus provocatus – Bij een zeer jonge zwangerschap (tot 6 ` a 7 weken amenorroe) kan eventueel zonder dilatatie een dunne katheter door het cervicale kanaal tot in het cavum uteri worden geschoven. Met een daarop bevestigde spuit kan het cavum uteri worden leeggezogen. In enkele abortusklinieken wordt deze methode, de overtijdbehandeling, tijdens het spreekuur poliklinisch uitgevoerd. De behandeling is eigenlijk niets anders dan een vacuu ¨mcurettage bij een zeer jonge zwangerschap. Bij deze methode is de kans op mislukking en achterblijven van (een deel van) de zwangerschap iets groter dan bij de gebruikelijkere vacuu ¨mcurettage. – Medicamenten met een antiprogesteroneffect zijn in Nederland inmiddels geregistreerd. Deze middelen (mifepriston) kunnen in tabletvorm worden

Praktische verloskunde

8

toegediend en hebben een abortieve werking. In combinatie met misoprostol (‘abortuspil’) is een vroege abortus tot 9 weken amenorroe goed mogelijk. In een enkel geval, zoals bij ernstig bloedverlies en bij abortusresten, zal de vrouw dan alsnog een vacuu ¨mcurettage moeten ondergaan. Misoprostol is een prostaglandine E1-analoog en is geregistreerd als ulceroprotectief maag-darmpreparaat; in Brazilie¨ werd als bijwerking abortus ontdekt. Omdat het middel zeer goedkoop is, heeft het in korte tijd een ontwikkeling doorgemaakt tot de voornaamste ‘poor (wo)man’s drug’ in de verloskunde voor de inductie van abortus en baring, alsmede voor de behandeling van fluxus post partum, vooral in derdewereldlanden. – Vacuu¨m- of zuigcurettage (zie eerder bij ‘Techniek van het evacueren van de uterus bij een spontane incomplete abortus’). – Embryotomie. Na ongeveer 13 weken amenorroe kan geen vacuu ¨mcurettage meer worden uitgevoerd omdat de foetale delen daarvoor te groot en te vast van consistentie zijn. In een aantal abortusklinieken wordt bij zwangerschappen van meer dan 13 weken (maar < 22 weken) een embryotomie uitgevoerd. Bij de oorspronkelijke door Finks geı¨ntroduceerde methode wordt verder gedilateerd, waarna de vrucht in utero met de abortustang wordt verkleind en in delen wordt verwijderd. – Prostaglandinen. De groep stoffen die als prostaglandinen worden aangeduid, zijn onverzadigde vetzuren gevormd uit arachidonzuur. Uit arachidonzuur ontstaan onder meer prostaglandine E2 en F2-alfa, die een rol spelen bij het op gang komen van de baring (paragraaf 5.3.1). Ze bevorderen contracties van het myometrium, maar tevens van ander glad spierweefsel, vooral van het maag-darmkanaal. Daarom kunnen ze braken en diarree veroorzaken. Voor het inleiden van de baring wordt gebruikgemaakt van prostaglandine E2 (paragraaf 10.16.1). Voor het inleiden van de baring na intra-uteriene vruchtdood (paragraaf 10.15.1) en voor een late abortus provocatus of voor het afbreken van de zwangerschap in verband met ernstige congenitale afwijkingen werd tot voor kort veelal gebruikgemaakt van een synthetisch analoog van de natuurlijke prostaglandinen: sulproston. Deze stof kan intraveneus worden toegediend en veroorzaakt soms ook gastrointestinale bijverschijnselen. Contra-indicaties zijn astma, glaucoom en hartafwijkingen. De eerste twee aandoeningen kunnen verergeren door prostaglandinen. Bij zwangeren met een cardiale anamnese zijn sporadisch meldingen bekend van cardiale complicaties van sulproston, vooral bij overdosering. Bij een littekenuterus, maar een

236

enkele maal ook bij een normale uterus, kunnen de hypertone contracties een uterusruptuur (paragraaf 10.6) veroorzaken en moet men dus terughoudend zijn met gebruik van prostaglandinen, die dan vaak in een lagere dosering worden gebruikt. Tegenwoordig wordt steeds vaker gebruikgemaakt van misoprostol als alternatief voor sulproston en ook ter vergemakkelijking van dilatatie, of in combinatie met mifepriston als abortuspil. Bij een littekenuterus is misoprostol gecontra-indiceerd vanwege het mogelijk frequenter optreden van uterusrupturen. – Slechts in uitzonderingsgevallen wordt nog hysterotomie (sectio parva) toegepast, namelijk als prostaglandinen gecontra-indiceerd zijn en embryotomie niet lukt, bijvoorbeeld door uitgebreide myomen.

8.7

Afwijkingen van het vruchtwater en de vliezen

8.7.1 afwijkende hoeveelheid vruchtwater De normale hoeveelheid vruchtwater is aan het einde van de zwangerschap circa 500-1500 ml (paragraaf 3.6.6). Extreme afwijkingen van deze hoeveelheid worden oligohydramnion en polyhydramnion genoemd.

Oligohydramnion Hieronder verstaat men het geheel of vrijwel geheel ontbreken van vruchtwater. Bij uitwendig onderzoek blijft de fundus uteri vaak achter bij de duur van de amenorroe (negatieve discongruentie). De uterus ligt strak om het kind heen; men kan geen verschil meer waarnemen tussen de kant van de rug en van de kleine delen. Er kan geen ballottement worden opgewekt en daardoor is het verschil tussen hoofd en stuit moeilijker te voelen. Met echoscopie kan de (bijna) afwezigheid van vruchtwater worden bevestigd, zowel subjectief als door het meten van de diepste vruchtwaterpocket in ieder kwadrant (figuur 8.14). Een oligohydramnion vroeg in de zwangerschap kan leiden tot longhypoplasie en contracturen bij de foetus.

237

Afwijkingen van de zwangerschap en aandoeningen die door de zwangerschap worden veroorzaakt

Oorzaken van oligohydramnion – congenitale afwijkingen van de urinewegen (paragraaf 8.6.3) – foetale groeiretardatie door placentaire oorzaak (paragraaf 8.4.2) – serotiniteit (paragraaf 8.1.3) – gebroken vliezen.

sterke uitzetting van de uterus wordt het kind vaak te vroeg geboren. De behandeling van hydramnion hangt sterk af van de oorzaak. Soms geeft een ontlastende amniocentese tijdelijk verlichting van de klachten. Tevens kan dan chromosomale diagnostiek worden ingezet.

Oorzaken van polyhydramnion – congenitale afwijkingen, zoals die waarbij slikken onmogelijk of belemmerd is: anencefalie, slokdarmatresie, maar ook duodenumatresie (paragraaf 8.6.3) – neuromusculaire afwijkingen van het kind, die slikken belemmeren (dystrophia myotonica congenita) – monochoriale meerlingzwangerschap met transfuseur-transfuse´-syndroom (paragraaf 6.2) – slecht gereguleerde diabetes mellitus, leidend tot polyurie (paragraaf 9.4) – ernstige bloedgroepimmunisatie met hydrops foetalis (paragraaf 9.2) – onbekend.

Polyhydramnion Deze afwijking, ook wel hydramnion genoemd, komt voor bij circa 0,1% van de zwangerschappen. Vele liters vruchtwater kunnen leiden tot een extreme uitzetting van de buik. Kindsdelen zijn niet of nauwelijks te voelen en harttonen zijn met de stethoscoop niet meer te horen (wel met de doptone). Door aantikken van de buik is undulatie op te wekken: een voortgeleide golfbeweging van de vloeistof. Voor nader onderzoek naar de oorzaak is echoscopie nodig. Daarbij wordt als maat voor polyhydramnion wel gehanteerd dat er vruchtwaterpockets zijn groter dan 8 cm. Hydramnion kan leiden tot ernstige mechanische klachten van de zwangere. Zij kan zich moeilijk bewegen en lijdt aan dyspneu. Door de 26 24 22 20

95%

18 16 14 12

50%

10 8 5%

AFI (cm)

6 4 2 0 16 18 20 22 zwangerschapsweek

24

26

28

30

32

34

36

38

40

Figuur 8.14 Echoscopische beoordeling van de hoeveelheid vruchtwater (percentielen tussen 5 en 95%). AFI: amniotic fluid index in cm; optelsom van de diepst gemeten pool van vruchtwater in vier kwadranten. Naar: Clin Obstet Gynecol 2002;45:1029.

42

Praktische verloskunde

8.7.2 voortijdig breken van de vliezen

8

Hiervan spreekt men wanneer de vliezen gebroken zijn terwijl weee¨nactiviteit uitblijft. In de Angelsaksische literatuur wordt dit ‘prelabour rupture of the membranes’ (PROM) genoemd. Het breken van de vliezen is vaak een teken van de ophanden zijnde baring. Bij baringen a` terme begint 10% met het breken van de vliezen, bij vroeggeboorte is dat bij circa 20% het geval. Bij een kortere zwangerschapsduur duurt het vaak langer voordat spontaan uteruscontracties beginnen. Het risico van het voortijdig breken van de vliezen is bij een kortere zwangerschapsduur in de eerste plaats vroeggeboorte (paragraaf 8.1.2). Daarnaast kan een opstijgende infectie ontstaan vanuit vagina en cervix naar de uterus (paragraaf 10.14). Een dergelijke infectie ontstaat vaker bij een kortere zwangerschapsduur; ook wordt ze bevorderd door het verrichten van een vaginaal toucher.

Beleid Bij een zwangerschap die nog niet a` terme is, wordt de zwangere in het ziekenhuis opgenomen. Verplaatste ziekenhuiszorg naar de thuissituatie is in veel regio’s onder meer voor deze indicatie gerealiseerd. Bij een zwangerschapsduur van minder dan 34 weken wordt eventueel weee¨nremming toegepast, in combinatie met toediening van corticosteroı¨den ter bevordering van de foetale longrijping, zoals beschreven bij dreigende vroeggeboorte (paragraaf 8.1.2). De temperatuur wordt frequent gecontroleerd. Vaginaal toucher wordt vermeden, maar soms wordt wel speculumonderzoek uitgevoerd. Van de vagina, het rectum en de urine worden kweken afgenomen. De meta-analyse beveelt het gebruik van antibiotica aan, in het bijzonder van erytromycine. Hierdoor zou in sommige gevallen het interval tot de partus worden verlengd en zou het aantal maternale infecties na de partus en neonatale infecties kunnen verminderen. Tot nu toe is echter niet overtuigend aangetoond dat ook de perinatale sterfte daalt, ook al omdat erytromycine onvoldoende effect heeft op een GBS-infectie. Vooral toediening van be`talactamantibiotica tijdens de zwangerschap verhoogt het risico voor de neonaat op necrotiserende enterocolitis. Bij aanwijzingen voor infectie tijdens de

238

zwangerschap, vooral bij temperatuurverhoging en foetale tachycardie en soms ook bij een zeurderige pijn in de uterus, is er een duidelijke indicatie tot het geven van antibiotica en tevens tot het inleiden van de baring (paragraaf 10.16.1). Foetale tachycardie kan optreden voordat de temperatuur van de moeder stijgt. Bij een aterme graviditeit is de kans op intrauteriene infecties veel kleiner (ca. 2,5%), waarschijnlijk door de antibacterie¨le werking van het vruchtwater. Ook nu wordt de lichaamstemperatuur gecontroleerd en wordt gelet op foetale tachycardie. Vaginaal toucher wordt zo veel mogelijk vermeden zolang de partus nog niet is begonnen. Indicaties voor het inleiden van de baring zijn aanwijzingen voor een infectie en een vaginaal toucher zonder dat de baring op gang komt. Als die indicaties er niet zijn, is het arbitrair hoe lang men zal afwachten. Door het electief inleiden van de baring vermindert de kans op maternale infectie, alsmede het aantal opnamen op de neonatale intensivecare-afdeling. Inleiden leidt niet tot een verhoging van het aantal sectio’s. Afwachten (48-72 uur) onder goede controle (ingedaald voorliggend deel, normale temperatuur en geen foetale tachycardie) is echter ook verantwoord. Het is niet noodzakelijk dat de vrouw daarvoor in het ziekenhuis wordt opgenomen. Ongeveer 80% van de vrouwen zal binnen 48 uur spontaan in partu komen. Het is nuttig een vagina- en rectumkweek af te nemen voor de detectie van groep-B-streptokokken (paragrafen 9.3.13 en 10.14). Omdat na meer dan 24 uur gebroken vliezen het risico op een infectie van het kind met groep-B-streptokokken iets toeneemt, is het waarschijnlijk het beste na die termijn te verwijzen als de baring dan nog niet op gang is gekomen. Wanneer de baring 24 uur na het breken van de vliezen wel is begonnen en er geen tekenen van infectie zijn, lijkt het verantwoord de partus onder leiding van de eerste lijn af te wachten (paragraaf 4.6.4). Het kind zal na de geboorte goed geobserveerd moeten worden. Hierbij let men op de temperatuur, de kleur, de ademhaling, de tonus en het zuigen. Als het kind enkele uren na de geboorte in goede conditie is (paragraaf 11.2.2) en er ook tijdens de baring geen tekenen van infectie waren (paragraaf 10.14), kan verdere observatie eventueel thuis plaatsvinden en kan de kraamperiode dus thuis worden doorgebracht.

239

Afwijkingen van de zwangerschap en aandoeningen die door de zwangerschap worden veroorzaakt

A

B

C

Figuur 8.15 A Placenta praevia totalis. Het ostium internum uteri is geheel bedekt door de placenta. Uit de figuur wordt duidelijk dat, indien er ontsluiting van de cervix is, de placenta gedeeltelijk van het placentabed is losgescheurd; dit gaat gepaard met vaginaal bloedverlies. B Placenta praevia lateralis. Het ostium internum uteri is gedeeltelijk bedekt met placentaweefsel, gedeeltelijk met de vruchtvliezen. Ook hier is bij ontsluiting van de cervix de placenta gedeeltelijk losgescheurd. C Placenta praevia marginalis. De placenta reikt net tot de rand van het ostium uteri. De rand van de placenta wordt bij ontsluiting van de cervix eveneens losgescheurd.

Als zeldzame complicatie kan een vroege amnionscheur leiden tot een amnionstreng, die zelden verantwoordelijk is voor een intra-uteriene amputatie van een vinger of een teen of zelfs van een extremiteit.

8.8

Bloedverlies in de tweede helft van de zwangerschap

Bloedverlies in de tweede helft van de zwangerschap is vaak onschuldig, maar er kan juist ook sprake zijn van een ernstige complicatie. Er is een uitgebreide differentiaaldiagnose, waarvan hier placenta praevia (paragraaf 8.8.1), placenta accreta (paragraaf 8.8.2), vasa praevia (paragraaf 8.8.3) en solutio placentae (paragraaf 8.8.4) uitgebreid worden besproken.

Differentiaaldiagnose van bloedverlies in de tweede helft van de zwangerschap – Placenta praevia en laag geı¨nsereerde placenta (paragraaf 8.8.1) – solutio placentae (paragraaf 8.8.4) – randvenebloeding* – dreigende vroeggeboorte – placenta circumvallata (paragraaf 8.4.1) – gescheurde vasa praevia (paragraaf 8.8.3) – intra-abdominale bloeding bij bijvoorbeeld een littekenruptuur

– gynaecologische oorzaken: verwondingen, ectropion, cervicitis (chlamydia), condylomata, eventueel zelfs cervixcarcinoom. * Een bloeding uit de rand van de placenta die niet laag geı¨nsereerd is. Dit is eigenlijk een verlegenheidsdiagnose, men kan ook zeggen dat de oorzaak onbekend is. Klinische betekenis heeft dit meestal niet, soms is de oorzaak wel ernstig en is het beeld gelijkend op een partie¨le solutio.

8.8.1 placenta praevia

Definities Men spreekt van placenta praevia wanneer de placenta zo laag in de uterus is geı¨nsereerd dat ze het ostium internum uteri geheel (placenta praevia totalis) of gedeeltelijk (placenta praevia lateralis) bedekt. Als de placenta juist tot het ostium reikt (bij in principe 4 cm ontsluiting), spreekt men van een placenta praevia marginalis (figuur 8.15). Wanneer de placenta net niet tot het ostium reikt, maar wel laag geı¨nsereerd is (laagzittende placenta), kunnen met placenta praevia vergelijkbare symptomen optreden. Overigens kan een ‘laagzittende placenta’ door de vorming van het onderste uterussegment in het derde trimester verder van het ostium internum verwijderd raken. Meer dan 90% van de bij 20 weken echografisch laag liggende placenta’s ‘schuiven’ weg van de cervix en het onderste uterussegment. Dit

Praktische verloskunde

8

impliceert dat de diagnose ‘placenta praevia’ pas betrouwbaar kan worden gesteld in het derde trimester van de zwangerschap. Met behulp van transvaginale echoscopie kan de afstand gemeten worden tussen de placentarand en het ostium internum. Vanwege de veranderingen in de verhouding tussen deze punten in de loop van de zwangerschap, waarbij de placenta van het ostium af ‘migreert’, is er een directe relatie tussen hoe vroeger de diagnose in de zwangerschap gesteld wordt en het overschatten van de incidentie van placenta praevia. Indien bij het routinematig echoscopisch onderzoek bij 20 weken een laagdoorlopende placenta wordt gezien, reikend tot aan het ostium internum of daaroverheen liggend, is herhaling van het onderzoek in het derde trimester raadzaam. Wanneer deze afstand groter is dan 2 cm neemt de kans dat er sprake is van een echte placenta praevia met klinische verschijnselen sterk af en is de kans op een vaginale bevalling meer dan 60%. Is de afstand tussen de 2 en 3,5 cm, dan is er sprake van een laagdoorlopende placenta, waarbij de complicatiekans kleiner is, hoewel nog steeds het risico op een fluxus postpartum verhoogd is.

Frequentie Placenta praevia komt voor bij ongeveer 0,3 tot 0,5% van alle zwangerschappen. Van de gevallen van bloedverlies in de tweede helft van de zwangerschap berust ongeveer 20% op placenta praevia of lage insertie. De frequentie neemt toe met de leeftijd en pariteit van de zwangere. Het effect van pariteit wordt versterkt door de aanwezigheid van een sectiolitteken. Hoe meer sectiolittekens, hoe groter de kans op placenta praevia (tabel 8.6). Is er sprake van een sectio in de anamnese en van een placenta praevia in de huidige zwangerschap, dan bestaat er een kans van circa 20% op een placenta accreta (paragraaf 8.8.2).

240

Het bloedverlies ontstaat doordat in de tweede helft van de zwangerschap geleidelijk het onderste uterussegment (paragraaf 5.1) wordt gevormd uit de cervix. Indien de placenta over het ostium internum ligt, scheurt deze wat los als het onderste uterussegment zich vormt. Het bloedverlies kan op zichzelf weer een prikkel vormen tot het vroegtijdig op gang komen van de baring, door prostaglandinesynthese in de verscheurde decidua. De placenta praevia centralis (of totalis) veroorzaakt tijdens de zwangerschap soms in het geheel geen bloedverlies en leidt pas tijdens de baring tot overvloedige en levensbedreigende bloedingen. Vooral in dat geval vormen recidiverende liggingsafwijkingen een belangrijk aanknopingspunt om aan de diagnose te denken. Daar staat tegenover dat wanneer men een in het bekken ingedaald voorliggend deel (hoofd of stuit) vindt, een placenta praevia vrijwel is uitgesloten. Toucheren bij verdenking op placenta praevia is gevaarlijk omdat het de kans op infectie verhoogt (bloed is een goede voedingsbodem voor bacterie¨n) maar vooral omdat het een abundante bloeding kan veroorzaken. Een toucher mag alleen worden uitgevoerd om in twijfelgevallen de diagnose te stellen en wanneer de vrouw in omstandigheden verkeert waarbij direct ingrijpen (sectio caesarea) mogelijk is. De diagnose placenta praevia totalis kan met behulp van echoscopie worden gesteld en vaak kan een placenta praevia worden uitgesloten. Er

Symptomatologie en diagnostiek Kenmerkende verschijnselen zijn: – recidiverend pijnloos vaginaal bloedverlies, soms kan in korte tijd veel bloed worden verloren; – liggingsafwijkingen van het kind, zoals stuitof dwarsligging; – het voorliggend deel daalt niet in, blijft beweeglijk boven de bekkeningang staan en is niet met het bekken in contact te brengen.

Figuur 8.16 Echobeeld van placenta praevia: rand van de placenta op de voorwand reikt tot net over het ostium uteri internum. De twee ‘+’ geven het cervicale kanaal aan. De meest linker ‘+’ staat ter hoogte van het ostium internum.

241

Afwijkingen van de zwangerschap en aandoeningen die door de zwangerschap worden veroorzaakt

is echter een grensgebied (placenta praevia lateralis of marginalis, laag geı¨nsereerde placenta) waarbij de exacte diagnose onzeker blijft. In de loop van de zwangerschap kan een laag geı¨nsereerde placenta zich door de vorming van het onderste uterussegment verder van het ostium verwijderen. Door de vooruitgang van de echoscopische diagnostiek zal de diagnose thans vrijwel nooit meer door middel van een vaginaal toucher gesteld hoeven te worden.

Etiologie De oorzaak van placenta praevia is onbekend. Kans op herhaling in een volgende zwangerschap is er nauwelijks; dat pleit tegen een oorzaak die in de uterus is gelegen. Wel predisponeert een sectiolitteken tot innesteling ter plaatse van het litteken (tabel 8.6).

Risico’s voor moeder en kind – Door het gedeeltelijk loslaten van de placenta kan de conditie van het kind verslechteren. – Het voornaamste risico voor het kind is vroeggeboorte (paragraaf 8.1.2), omdat de baring op gang komt of omdat de zwangerschap moet worden bee¨indigd met een sectio caesarea wegens te sterk bloedverlies. – De kans op uitzakken van de navelstreng (paragraaf 10.11) is bij een placenta praevia lateralis of marginalis vergroot door de situering van de placenta. – De moeder kan in shock raken en daardoor kan de conditie van het kind slechter worden. Het risico op een bloedtransfusie is bij placenta praevia verhoogd (RR 10,1; 95% BI 7,5-13,6). – Bij het breken van de vliezen is er een – overigens kleine – kans op vruchtwaterembolie (paragraaf 10.12).

Tabel 8.6

– Bij het bloedverlies per vaginam kan zich ook foetaal bloed bevinden, met als gevolg anemie of zelfs shock van het kind. – Het placentabed kan nabloeden (RR 2,5; 95% BI 1,6-4,0), vooral wanneer het gedeeltelijk in de niet-contractiele cervix gelokaliseerd was. Hierdoor is er een risico op ernstige bloedingscomplicaties waardoor het risico op een uterusextirpatie verhoogd is (RR 33,3; 95% BI 18,260,9). Indien mogelijk zal veelal eerst gekozen worden voor een embolisatie van de arteria uterina (zie paragraaf 10.15.1)

Behandeling Bij bloedverlies in de tweede helft van de zwangerschap moet de zwangere naar het ziekenhuis worden verwezen. Anemie wordt bestreden met bloedtransfusies, eventueel wordt weee¨nremming toegepast, al dan niet in combinatie met corticosteroı¨den ter bevordering van de foetale longrijping. Getracht wordt conservatief te blijven tot een zwangerschapsduur van ongeveer 36-37 weken. Wanneer de baring doorzet of wanneer het bloedverlies te sterk wordt, moet worden ingegrepen. In het algemeen is bij placenta praevia een sectio caesarea geı¨ndiceerd, behalve wanneer de baring doorzet bij een zeer korte zwangerschapsduur (in het tweede trimester). Dan kan soms een vaginale baring worden afgewacht als het bloedverlies niet te groot is. Dat laatste geldt ook voor een marginale placenta praevia: amniotomie heeft dan vaak vermindering van het bloedverlies tot gevolg, waardoor bij een goede foetale conditie een vaginale baring mogelijk is. Als tijdens de ziekenhuisopname het bloedverlies stopt, kan de vrouw vaak nog naar huis en daar rust houden. Uiteraard moet zij dan goed geı¨nstrueerd zijn dat bij hernieuwd (en soms heviger) bloedverlies onmiddellijke opname gere-

Relatie tussen sectiolitteken, pariteit en de kans op placenta praevia

oddsratio met 95%-betrouwbaarsheidsinterval voor placenta praevia vrouwen met SC in VG* versus ge´´en SC

1,59 (1,21-2,08)

primiparae met 1 SC in VG

1,28 (0,82-1,99)

pariteit 4+ met 1 SC in VG

1,72 (1,12-2,64)

pariteit > 4 met > 4SC in VG

8,76 (1,58-48,53)

* VG = voorgeschiedenis Bron: Gilliam et al., 2002.

Praktische verloskunde

8

geld kan worden. Coı¨tus wordt ontraden vanwege het gevaar voor hernieuwd bloedverlies. Bij een resusnegatieve patie¨nte met een placenta praevia met bloedverlies is het geven van anti-D, na een kleihauer-betkemethode bepalen om een eventuele foeto-maternale transfusie aan te tonen, zinvol.

8.8.2 placenta accreta, increta en percreta

Definities Bij een placenta accreta en percreta is er sprake van een abnormale ingroei van de placenta in de uteruswand. Een placenta accreta wordt onderscheiden in een increta met een doorgroei van de placenta van meer dan een derde in de uteruswand; bij een percreta is er een doorgroei door de gehele uteruswand heen tot in de serosa of zelfs tot in andere organen, zoals de blaas.

Frequentie De prevalentie van placenta accreta is 1 op de 2.500 zwangerschappen. Door de toename van het sectiopercentage neemt deze incidentie toe: geschat wordt dat 5% van de zwangerschappen met een sectio in de voorgeschiedenis een accreta zal hebben. Het voorkomen van een placenta accreta is vooral hoger als de placenta aangehecht is in het onderste uterussegment ter hoogte van het litteken van de voorgaande sectio. Ook dit specifieke risico (acrreta bij een placenta ter hoogte van het sectiolitteken) neemt toe met het aantal sectio’s in de voorgeschiedenis: van 24% na e´e´n sectio tot 67% bij drie of meer.

Symptomatologie en diagnose Kenmerkend voor een placenta accreta is het massieve bloedverlies (3.000-5.000 ml) met alle complicaties die kunnen ontstaan, zoals stollingsstoornissen, intensivecare-opname vanwege een ademhalingsinsufficie¨ntie (ARDS) en een uterusextirpartie met eventuele chirurgische complicaties (ureter-, blaas- of darmlaesie). Bij een percreta kan ook een uterusruptuur het klinische beeld aanvankelijk domineren. Bij patie¨nten met een sectio of uteriene chirurgie in de voorgeschiedenis moet men bedacht zijn, vooral als de placenta gelokaliseerd is ter hoogte van een litteken, op de mogelijkheid van een accreta.

242

Aanvankelijk is het AFP gebruikt als een biologische marker: bij zwangeren met een accreta werden hogere spiegels van dit foetale eiwit gevonden. Omdat de bruikbaarheid hiervan niet overtuigt, is gezocht naar andere markers zoals het vrij circulerende foetale DNA en mRNA van placenta-origine. Momenteel ligt de nadruk toch vooral op beeldvorming. Meerdere studies lieten –overigens alleen in een hoogrisicopopulatie – een hoge betrouwbaarheid van de echo zien voor het reeds antenataal aantonen van deze afwijking, waarbij een kenmerkend ‘gatenkaas’ beeld, op basis van onregelmatig gevormde placentaire lacunes, wordt gezien. In deze lacunes kan bij gebruikmaking van dopplergeluidsonderzoek een turbulente stroming worden waargenomen. Bij de niet-afwijkende placenta wordt een heldere retroplacentaire langwerpige zone gezien. Andere kenmerkende afwijkingen zijn een dun myometrium en ingroei van de placenta in de blaas. De afwijking kan soms gedetailleerd in beeld worden gebracht met MRI als er twijfel is ontstaan na het echografisch onderzoek.

Etiologie Een placenta accreta wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een verminderde of de complete afwezigheid van de decidua (nitabuch-laag). Door onvoldoende herstel van het endometrium en/of de decidua na een sectio of na een curettage is er diepere invasie van de trofoblast in het myometrium. Hierdoor is na de bevalling de scheiding tussen placenta en uteruswand minder volledig en ontstaat (soms) massaal bloedverlies.

Behandeling Bij een sterke verdenking op een placenta accreta verdient een electieve sectio na de 38e week de voorkeur, eventueel eerder na het vaststellen – door een amniocentese – van foetale longrijpheid. Een electieve ingreep, met voldoende transfusiemogelijkheden en ondersteuning van bijvoorbeeld andere specialisten zoals de uroloog op de achterhand, resulteert in een veel lagere morbiditeit bij zowel moeder als kind. Na de sectio wordt in principe een abdominale hysterectomie verricht waarbij de placenta in principe in situ wordt gelaten om zo het bloedverlies zo veel mogelijk te beperken. Voor de optimale behandeling is het echter essentieel je te realiseren dat een beperkte accreta een veel minder agressieve benadering

243

Afwijkingen van de zwangerschap en aandoeningen die door de zwangerschap worden veroorzaakt

Figuur 8.17 Afbeelding van een geruptureerd foetaal vat, lopend in de vliezen.

deze dan het ostium internum bedekt, en die rond de aterme periode enige afstand heeft tot het ostium, is een risicofactor en rechtvaardigt echoonderzoek rond de aterme periode. Hoewel met behulp van kleurendoppleronderzoek deze vaten in principe te zien zijn, is screenend onderzoek in een laagrisicopopulatie niet van waarde gebleken, vanwege met name de te hoge valsnegatieve uitslag. Het kan soms echografisch moeilijk zijn de navelstreng te onderscheiden van vasa praevia. Het is verstandig om, bij het vermoeden van een velamenteuze navelstrenginsertie, vaginale echografie te laten verrichten ter uitsluiting van vasa praevia.

Bron: Van Sijl et al., 2009.

Klinisch belang behoeft. Meer en meer, en zeker indien zich na een vaginale bevalling het klinische beeld van een accreta ontwikkelt, wordt er embolisatie of ballonocclusie van de uteriene arterie toegepast. Soms kan dit al voldoende zijn, soms kan aanvullende behandeling nodig zijn, bijvoorbeeld met methothrexaat. Bij een beperkte accreta heeft ook uterustamponnade met een (Bakri-) ballon zijn plaats. Deze conservatieve behandelingen zijn vooral belangrijk om de fertiliteit te sparen; ze kunnen echter alleen in zeer zorgvuldig bewaakte omstandigheden plaatsvinden. Indien dan alsnog een hysterectomie verricht moet worden, kan deze eveneens plaatsvinden, maar dan onder meer gecontroleerde omstandigheden.

8.8.3 vasa praevia Vasa praevia vormen een ernstige, meestal niet vermijdbare complicatie, die ontstaat door verbloeding van de foetus nadat bij het breken van de vliezen vaten die in de vliezen verlopen verscheuren (figuur 8.8a). Het risico hierop is vooral groot als de vaten verlopen in de vliezen ter hoogte van het os internum van de cervix. Het risico hierop is aanwezig bijvoorbeeld bij een velamenteuze insertie van de navelstreng of als er een extra placentalob (placenta bilobata) aanwezig is. De prevalentie van vasa praevia wordt geschat op 1 op de 3.000-6.000 bevallingen. Risicofactoren voor vasa praevia zijn naast de velamenteuze insertie en een placenta bilobata, een tweelingzwangerschap en een zwangerschap ontstaan na ivf. Ook een laagzittende placenta bij 20 weken, zeker als

Het ruptureren van vasa praevia zal antenataal veelal niet vermoed worden en dan heeft het beeld een (zeer) hoge perinatale sterfte (60%). Soms kunnen de vaten gevoeld worden bij een inwendig onderzoek. Dit rechtvaardigt dan een amnioscopie. Relatief kleine hoeveelheden bloedverlies, bijvoorbeeld 200 ml, kunnen desastreus zijn als de bron van het bloedverlies foetaal is. Bij het breken van de vliezen treedt het bloedverlies op en ontstaat foetale nood, die een spoedsectio indiceert. Het valt te overwegen om patie¨nten met bewezen vasa praevia en een verkorte cervix op te nemen en ook te behandelen om een versnelde foetale longrijpheid te induceren. Omdat de perinatale sterfte bij vasa praevia zo hoog is en het beeld ontstaat direct in aansluiting op het (spontaan) breken van de vliezen is een sectio vo´o´r de 37e week dan raadzaam.

8.8.4 solutio placentae

Definitie Solutio (abruptio, ablatio) placentae is de voortijdige loslating van de normaal geı¨mplanteerde placenta. Die loslating wordt veroorzaakt door een retroplacentaire bloeding uitgaande van het placentaire vaatbed (decidua basalis). Door de toevoeging ‘normaal geı¨mplanteerd’ wordt een bloeding bij placenta praevia van de definitie uitgesloten; die bloeding heeft een andere oorzaak.

Praktische verloskunde

Frequentie

8

De frequentie is circa 0,2% wanneer alleen gevallen van klinisch manifeste solutio worden meegerekend. Van de gevallen van bloedverlies in de tweede helft van de zwangerschap wordt een grote minderheid veroorzaakt door solutio placentae. De frequentie stijgt met toenemende leeftijd en (vooral met de) pariteit.

Symptomatologie en diagnostiek Bij de typische solutio (ook wel klassieke solutio) treden de volgende symptomen op: – acuut optredende en continu aanhoudende hevige buikpijn; – ‘uterus en bois’, een vast aanvoelende hypertone uterus met positieve discongruentie. De hypertone uterus lijkt groter en is ook iets groter door de intra-uteriene bloeding; – de kinderlijke harttonen verdwijnen snel (binnen 20 minuten) na het begin van de symptomen; – min of meer ernstige shockverschijnselen ten gevolge van diffuse intravasale stolling, het intra-uteriene bloedverlies in combinatie met de hevige pijn; – snelle daling van het Hb en de hematocrietwaarde; – diffuse intravasale stolling ten gevolge van terugresorptie in de circulatie van serum uit het bloedstolsel achter de placenta. Dit serum bevat substraten afkomstig van de placenta die de stolling activeren. In het bloed treedt een snelle daling op van fibrinogeen en andere stollingsfactoren (trombocyten, factor V) die verbruikt worden. Door versterkte fibrinolyse komen fibrineafbraakproducten in de circulatie; – de diffuse intravasale stolling kan orgaanschade veroorzaken, vooral acute nierinsufficie¨ntie, met oligurie of anurie en stijging van het creatinine- en ureumgehalte van het plasma; – gering vaginaal bloedverlies, dat soms pas later optreedt.

244

‘deuk’ of ‘delle’ te herkennen op de plaats waar het stolsel aanwezig was. Bij een minder typische vorm, ook wel atypische solutio of partie¨le solutio genoemd, zijn de verschijnselen minder ernstig: acuut optredende minder hevige buikpijn met een wat hypertone uterus en soms wat vaginaal bloedverlies. Het kind is meestal nog in leven, maar soms zijn op het CTG tekenen van foetale nood te zien (paragraaf 8.4.2). Vaak komt de baring na enige tijd op gang; het klinische beeld is dan vooral dat van dreigende vroeggeboorte (paragraaf 8.1.2). De stollingsstoornissen zijn minder uitgesproken. Soms gaat het beeld over in het typische solutiobeeld. Een enkele maal wordt na de partus een retroplacentair hematoom gevonden zonder dat symptomen zijn opgetreden: een subklinische solutio placentae.

Differentiaaldiagnostiek Voor de differentiaaldiagnostiek komen, naast de al genoemde oorzaken van bloedverlies in de tweede helft van de zwangerschap, oorzaken van ‘acute buik’ in aanmerking. Vooral moet worden gedacht aan intra-abdominale bloedingen of aan een ernstig beeld van groep-A-streptokokkensepsis. Ook moet men nagaan of er sprake is van trauma in de anamnese.

Etiologie en pathogenese De oorzaak is onbekend. Factoren die een rol spelen zijn hypertensie (paragraaf 8.3) en roken (paragraaf 4.5.2). Ook cocaı¨negebruik is een risicofactor (paragraaf 9.12.2). Solutio placentae kan een complicatie zijn van pre-eclampsie, maar kan ook optreden bij een overigens volstrekt ongestoorde zwangerschap. Mogelijk spelen genetische factoren een rol (deficie¨ntie van stollingsfactoren zoals APC-deficie¨ntie, proteı¨ne-S-deficie¨ntie).

Behandeling Bij solutio staat pijn vaak veel meer op de voorgrond dan vaginaal bloedverlies. Na enige tijd – vaak vele uren, soms dagen – komt min of meer ongemerkt de baring spontaan op gang. Het kind wordt dan dood geboren en wordt gevolgd door de placenta met daarachter een groot stolsel. Aan de moederlijke zijde van de placenta is dan een

Bij (het vermoeden van) solutio placentae is acute opname in het ziekenhuis noodzakelijk. Bij de typische solutio met een dood kind komt allereerst pijnbestrijding (met opiaten e.d.) in aanmerking en shockbestrijding, en zo nodig toediening van rode bloedcellen indien het Hb erg laag is. Verder is expectatieve therapie het beste.

245

Afwijkingen van de zwangerschap en aandoeningen die door de zwangerschap worden veroorzaakt

De stollingsafwijkingen herstellen zich meestal vrij snel spontaan, nog voordat de baring op gang komt. Dit laatste gebeurt vrijwel altijd spontaan binnen enkele dagen na een typische solutio. Het inleiden van de baring is een mogelijkheid, als de stollingsstoornissen zich herstellen. Ook de acute nierinsufficie¨ntie herstelt meestal spontaan; zeer zelden is dialyse noodzakelijk. Bij de atypische solutio moet sectio caesarea worden overwogen, afhankelijk van de zwangerschapsduur, de conditie van het kind en de eventuele stollingsstoornissen bij de moeder. Bij een solutio placentae met een nog levend kind in utero zijn er echter minder vaak ernstige stollingsafwijkingen.

Prognose Voor het kind is een solutio vaak fataal, soms wordt het door een sectio in slechte conditie geboren. Vooral na een sectio caesarea bij een solutio placentae in de vroegpreterme periode (vo´o´r 30 weken) wordt het kind soms in zeer slechte conditie geboren. Voor de moeder dreigt het gevaar van verbloeding. Zelden ontstaat blijvende orgaanschade door de diffuse intravasale stolling: nierinsufficie¨ntie of zelfs insufficie¨ntie van de hypofysevoorkwab (syndroom van Sheehan). Bij een volgende zwangerschap is de kans op een solutio placentae vergroot. Na e´e´n solutio is die kans ongeveer 16%, na tweemaal een solutio veel hoger (ca. 50%). Er zijn niet veel mogelijkheden om het optreden van een solutio te voorkomen: ophouden met roken en behandelen van een eventueel bestaande hypertensie kunnen waarschijnlijk een bijdrage leveren. Bedrust ter preventie van solutio placentae is niet zinvol. Het beleid zal sterk geı¨ndividualiseerd moeten zijn en is onder meer afhankelijk van de zwangerschapsduur waarin de vorige solutio is opgetreden.

8.9

Zwangerschapsdermatosen

Hieronder worden enkele huidaandoeningen besproken die uitsluitend in de zwangerschap voorkomen. Jeuk, veelal het eerste teken van een zwangerschapsdermatose, is niet zeldzaam. Geschat wordt dat in 2% van de zwangerschappen min of meer ernstige klachten van jeuk geuit worden.

8.9.1 pruritus gravidarum In het laatste trimester van de zwangerschap ontstaat gegeneraliseerde jeuk. Dit is een lichte vorm en kan het begin zijn van een idiopathische recidiverende cholestase of zwangerschapscholestase (paragraaf 9.8.1). Ophoping van galzure zouten in de huid veroorzaakt hevige jeuk. Bij laboratoriumonderzoek kunnen de galzure zouten verhoogd zijn, naast soms een iets verhoogde waarde van de andere leverenzymen. Excoriatie is het gevolg van krabben. De jeuk wordt bestreden met lokale medicatie (mentholpoeder) of met een antihistaminicum. Behandeling met ursodesoxycholzuur, bij voorkeur cholestyramine, kan werkzaam zijn doordat het de galzure zouten kan binden. ’s Nachts kan sedatie nodig zijn ter voorkoming van slapeloosheid door jeuk. Vanwege de onverklaarde hogere en onverwachte perinatale sterfte is een actief beleid boven de 37 weken bij verhoogde waarden van galzure zouten gerechtvaardigd (zie paragraaf 9.8.1).

8.9.2 prurigo gestationis Prurigo gestationis is een vrij frequent voorkomende aandoening (1:300 zwangerschappen) die ontstaat in het laatste trimester van de zwangerschap, soms kort na de partus. Op buik, bovenbenen, nates en armen ontwikkelen zich jeukende papels en plaques. De oorzaak is onbekend. Na de partus geneest de aandoening altijd spontaan. De therapie is symptomatisch: lokale behandeling van de jeuk, eventueel met corticosteroı¨den. Er is geen verband met obstetrische afwijkingen.

8.9.3 pemphigus gestationis Deze zeldzame (1:50.000 zwangerschappen), ernstige auto-immuundermatose die tijdens de gehele zwangerschap en in de kraamperiode kan optreden, wordt ook wel parapemphigus van de zwangerschap of herpes gestationis genoemd. Gedurende de zwangerschap maar ook in het kraambed kunnen er exacerbaties en remissies optreden. De afwijking begint met hevige jeuk en later ontstaan blaasjes en grote bullae, vooral op de buik en de extremiteiten. Algemene en lokale behandeling met corticosteroı¨den is geı¨ndiceerd, soms is behandeling met immunosuppressiva zoals metho-

Praktische verloskunde

8

trexaat of zelfs plasmaferese noodzakelijk. Na de partus geneest de aandoening spontaan. Als gevolg van transplacentaire overdracht van antilichamen kunnen bij 10-15% van de pasgeborenen ook huidafwijkingen ontstaan, die binnen enkele dagen spontaan verdwijnen. In volgende zwangerschappen treedt vaak een recidief op.

8.9.4 impetigo herpetiformis Impetigo herpetiformis is een zeldzame, pijnlijke dermatose die vooral in het laatste trimester van de zwangerschap ontstaat en ook wel pruritische zwangerschapsfolliculitis wordt genoemd. Op de buik, in de liezen en onder de mammae ontstaan pustels en er zijn algemene ziekteverschijnselen zoals koorts, braken en diarree. Er bestaat enige gelijkenis met pustulaire psoriasis. Ook het mondslijmvlies kan zijn aangetast, terwijl er ook gastro-intestinale verschijnselen kunnen zijn zoals braken, misselijkheid en diarree. De therapie bestaat uit toediening van corticosteroı¨den, eventueel antibiotica bij secundaire infectie en sepsis.

8.9.5 pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy (puppp) PUPPP is een aandoening die vooral in het derde trimester en bij primiparae ontstaat. Het begint met een jeukende dermatose op de buikhuid die zich in de dagen erop uitbreidt over de bovenbenen en de billen. Opmerkelijk is dat met moderne moleculairbiologische technieken in deze laesies foetale cellen kunnen worden aangetoond en het beeld heeft enige overeenkomst met een hostversus-graftreactie. De laesie kan worden behandeld met corticosteroı¨den en/of antihistaminica.

8.10

Bekkenpijn

Bekkenpijn of bekkeninstabiliteit kan een gevolg zijn van de verweking van de symfyse en de sacroiliacale gewrichten in de zwangerschap (paragraaf 4.5.1). Veel zwangeren (ca. 50%) hebben in enige mate rugklachten. Bij een klein deel van hen zijn de klachten ernstiger: pijn bij lopen, rugpijn, drukpijn op de symfyse, uitstralende pijn in de benen. Ook staan op e´e´n been en traplopen zijn pijnlijk. Soms begint de pijn in de loop van de

246

zwangerschap, soms in aansluiting aan de baring, soms pas in het kraambed. Een steunende bekkenband kan verlichting geven. Daarnaast kan in de zwangerschap fysiotherapie zinvol zijn, waarbij de vrouw zo veel mogelijk in beweging blijft, maar tijdens de zwangerschap geneest de aandoening niet. Bij een volgende zwangerschap is er een herhalingsrisico. De aandoening is al decennia bekend, in Nederland meestal onder de naam ‘symfysiolyse’. In de jaren negentig van de vorige eeuw is vooral in Nederland een grote belangstelling voor bekkenpijn ontstaan. Het aantal zwangeren met klachten neemt sterk toe. Inleiden van de baring op deze indicatie lijkt ongewenst omdat het de kans op een moeizame baring en een kunstverlossing vergroot. Toch kan de toezegging de baring in te leiden in de aterme periode de zwangere rust geven en blijkt dit vervolgens in de praktijk lang niet altijd nodig. Bekkeninstabiliteit is op zichzelf geen indicatie voor een sectio caesarea: in het algemeen verloopt de baring juist ook door de extra beweeglijkheid van het bekken gemakkelijker. Een zwangere met bekkenpijn kan dan ook het best in de eerstelijnszorg blijven, waardoor de kans op een fysiologische baring het grootst is. Gedoseerde rust, maar vooral ook activiteit, waarbij gestreefd wordt naar een optimum tussen draagkracht en -last, is belangrijk bij de begeleiding. Zie voor bekkenpijn in het kraambed paragraaf 11.1.7.

Literatuur Bloom SL et al. Recurrence of preterm birth in singleton and twin pregnancies. Obstet Gynecol 2001;98:379-85. Bricker L et al. Ultrasound screening in pregnancy: a systematic review of the clinical effectiveness, costeffectiveness and women’s views. Health Techn Assess 2000;4:16. Cotzias CS, Paterson-Brown S, Fisk NM. Prospective risk of unexplained still-birth in singleton pregnancies at term: population based analysis. BMJ 1999; 319: 287-8. Gilliam M, Rosenberg D, Davis F. The likelihood of placenta previa with greater number of cesarean delivery and higher parity. Obstet Gynecol 2002;99:976-80. Goldenberg RL et al. Epidemiology and causes of preterm birth. Lancet 2008;371:75-84. Heineman MJ et al. Obstetrie en gynaecologie. De voortplanting van de mens. 4e dr. Maarssen: Elsevier/ Bunge; 1999. Keirse MJNC. DES-illusie. In: Everdingen JJE van (red.). Smetten op de witte jas. Aerdenhout: Belve´de´re/Boom, 1993. Kenyon S et al.Childhood outcomes after prescription of

247

Afwijkingen van de zwangerschap en aandoeningen die door de zwangerschap worden veroorzaakt

antibiotics to pregnant women with preterm rupture of the membranes: 7 years follow up of the ORACLE II trial. Lancet 2008;372:1310-8. Kenyon S et al. Childhood outcomes after prescription of antibiotics to pregnant women with spontaneous preterm labour: 7-year follow-up of the ORACLE II trial. Lancet 2008;372:1319-27. Mazouni C, et al. Placenta Accreta: A review of current advances in prenatal diagnosis. Placenta 2007: 28: 599603. Menticoglou SM and Hall PF. Routine induction of labour at 41 weeks gestation: nonsensus consensus. BJOG 2002;109:485-91. Miranda E de et al. Membrane sweeping and prevention of post-term pregnancy in low risk. BJOG 2006; 113: 402-408.

Oyelese Y et al. Placenta previa, placenta accreta, and vasa previa. Obstet Gynecol 2006;107:927-41. Pronk JC et al. (red.). Leerboek medische genetica. Maarssen: Elsevier/Bunge; 1999. Redman CW, Sargent IL. Latest advances in understanding preeclampsia. Science 2005;308:1592-4. Sijl AM van et al. Vasa praevia als oorzaak van foetale verbloeding, een verrassing? Ned Tijdschr Obstet Gynaecol 2009;122: 13-16. Tikkanen M et al. Clinical presentation and risk factors of placental abruption. Acta Obstet Gynecl Scand 2006; 85:700-5. Walther FJ et al. Looking back in time: outcome of a national cohort of very preterm infants born in the Netherlands in 1983. Early Hum Dev 2000;59:175-91. http://www.nvog.nl/professionals/

9

Ziekten en afwijkingen die de zwangerschap compliceren

In dit hoofdstuk komen aan de orde: frequent voorkomende ziekten en afwijkingen die de zwangerschap kunnen compliceren, zoals anemie, bloedgroepimmunisatie, infectieziekten, diabetes mellitus, nier-, hart-, long-, lever- en schildklierziekten, alsmede neurologische, gynaecologische en chirurgische aandoeningen.

9.1

Anemie

Omdat tijdens de zwangerschap het plasmavolume sterker toeneemt dan het erytrocytenvolume, dalen al vroeg in de zwangerschap het hemoglobinegehalte en de hematocrietwaarde; de zogenoemde fysiologische hemodilutie (paragraaf 3.8.8). Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) is in de zwangerschap van anemie sprake wanneer het hemoglobinegehalte lager is dan 6,8 mmol/l. In Nederland wordt een afkapwaarde onder de 5e percentiel gehanteerd (zie tabel 4.5). In de Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak (LESA) anemie in de zwangerschap van de NHG en de KNOV wordt geadviseerde clie¨nten met een hb onder de 5.6 (ongeacht de zwangerschapsduur) te verwijzen naar de tweede lijn. Bij een hb onder de 6 bij de eerste controle of een MCV 100 fl is onmiddellijk nadere diagnostiek aangewezen. Ook als na vier tot zes weken ijzergebruik het Hb niet is gestegen, maar mogelijk zelfs gedaald, terwijl de tabletten wel zijn ingenomen, moet nader onderzoek worden gedaan naar de oorzaak van de anemie. Met de bepaling van het MCV kan gedifferentieerd worden tussen een micro- en een macrocytaire anemie. Met behulp van het ferritinegehalte kan men bepalen of er gebrek aan ijzer is. Bij ijzergebreksanemie past een laag MCV (microcytaire anemie) en een laag ferritinegehalte; bij be`tathalassemie een laag MCV en een normaal of hoog ferritinegehalte. Een tekort aan foliumzuur of vitamine B12 geeft een hoog MCV (macrocytaire anemie), maar er zijn in principe geen tekenen van ijzergebrek. Het gehalte aan foliumzuur en vitamine B12 in het bloed kan worden bepaald. Bij foliumzuurdeficie¨ntie kan tweemaal daags 0,5 mg foliumzuur worden bijgegeven. Broccoli en spinazie bevatten veel foliumzuur. Door koken gaat echter 60-90% van het foliumzuur in groenten verloren. Hemoglobinopathiee¨n zijn de meest voorkomende autosomaal recessieve ziekten bij de mens. Een verhoogd risico op dragerschap bestaat bij negroı¨de, mediterrane en Aziatische populaties. Met behulp van Hb-elektroforese kan men de verschillende vormen diagnosticeren. Bij homozygote sikkelcelziekte, en ook bij de zeldzamere

251

Ziekten en afwijkingen die de zwangerschap compliceren

dubbelheterozygote aandoeningen (sikkelcelhemoglobine-C-ziekte, HbSC, en sikkelcelthalassemie) is intensieve specialistische begeleiding nodig, bij voorkeur in een centrum met ervaring op dit gebied. Vaak is foliumzuursuppletie gewenst; ijzertherapie is meestal overbodig. Behandeling van infecties, bijvoorbeeld urineweginfecties, is belangrijk voor het voorko´men van crises. Hemolytische crises in de zwangerschap en in de kraamperiode kunnen levensbedreigend zijn voor de moeder. Ook het kind wordt bedreigd door placenta-infarcering (paragraaf 8.4.2) ten gevolge van sikkelcelaggregatie. Bij de heterozygote draagsters is partneronderzoek geı¨ndiceerd. Als die geen drager is, bestaat er voor de foetus immers geen risico op een overerving van de homozygote sikkelcelziekte. Alfathalassemie kan leiden tot hydrops foetalis als de partner eveneens drager is. Bij migranten uit de tropen moet malariadiagnostiek worden verricht; de behandeling valt buiten het bestek van dit boek.

9.2

Bloedgroepimmunisatie

Als de moeder IgG-antistoffen maakt tegen de antigenen van de erytrocyten van de foetus, dan spreekt men van bloedgroepimmunisatie. IgG-antistoffen kunnen door de placenta naar de circulatie van het kind gaan en dan de erytrocyten afbreken. Dit kan ook gebeuren als er IgG-antistoffen gemaakt worden tegen bloedplaatjes bij de foetus. Van bloedgroepincompatibiliteit spreken we als de bloedgroepen verschillen. Hierbij is (nog) geen sprake van antistoffen. Achtereenvolgens worden besproken: resusimmunisatie en immunisatie door irregulaire antistoffen, ABO-immunisatie (reguliere antistoffen) en HPA (human platelet antigen)-immunisatie.

9.2.1 resusimmunisatie

wanneer D aanwezig is, in heterozygote of homozygote vorm: D0 of DD. In ons land is dit bij 84% het geval; 16% is resusnegatief: 00. Op DNAniveau kan men het resusgenotype van ieder individu bepalen. De foetus erft van de resusnegatieve (00) moeder geen grote D, maar kan van de resuspositieve vader (DD of D0) D erven. Een heterozygote vader zal in 50% van de gevallen D doorgeven en in 50% niet. In het laatste geval zijn moeder en foetus compatibel en levert foetaal bloed voor de moeder geen problemen op. Resusimmunisatie kan ontstaan doordat foetale erytrocyten met het D (of C, c, E, e)-antigeen in de circulatie van de resusnegatieve zwangere overgaan, of ook door een transfusie van resuspositief bloed aan een resusnegatieve ontvanger. Behalve resusantistoffen blijken ook antistoffen tegen andere, zogenoemde irregulaire bloedgroepen met eigennamen als kell- en duffybloedgroep tot immunisatie te kunnen leiden. Vooral een immunisatie tegen het kell-antigeen kan leiden tot ernstige immunisatie. Men komt deze immunisatie soms pas op het spoor door het optreden van ernstige icterus, meestal binnen 24 uur na de geboorte van de pasgeborene (paragrafen 6.5.4 en 11.2.3), of door afwijkingen bij de foetus tijdens de zwangerschap. Teneinde de diagnose eerder te stellen, wordt nu in het begin van de zwangerschap gescreend: een monster bloed van alle zwangeren, ook de resuspositieve, wordt in het begin van de zwangerschap onderzocht op irregulaire antistoffen. Indien antistoffen worden gevonden, wordt een tweede monster naar het Centraal Laboratorium voor de Bloedtransfusiedienst (CLB) gestuurd ter bevestiging en typering. Een antistoftiterbepaling en de antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity (ADCC)-test (zie verder) geven een inschatting van de verwachte effecten op de foetale hemolyse. Voor nadere diagnostiek kan ook het genotype van de vader worden bepaald, hoewel dat voor deze zwangerschap geen directe consequenties heeft.

Resusfactor De resusfactor of het resusantigeen bestaat uit drie componenten, die gepaard voorkomen: Cc, D0 en Ee. Het kleine d-antigeen bestaat niet en wordt daarom met een 0 aangegeven. Het D-antigeen is daarvan het meest immunogeen, dat wil zeggen dat die het vaakst antistoffen opwekt. We noemen iemand daarom resuspositief

De resusnegatieve zwangere Soms kan tijdens de zwangerschap transplacentair bloed van de foetus in de maternale circulatie komen, bijvoorbeeld bij een amniocentese of een solutio. Het gebeurt echter frequenter tijdens de baring, zoals bij een sectio en na een manuele placentaverwijdering. Men noemt dit ook wel een

Praktische verloskunde

9

252

foetomaternale transfusie. De hoeveelheid foetaal bloed die in de maternale circulatie komt is gewoonlijk niet meer dan 1 ml. Bij uitzondering is de hoeveelheid echter veel groter. De grootte van de foetomaternale transfusie kan gemeten worden met de kleihauer-betkemethode. Daarbij wordt het aantal foetale cellen in een bloeduitstrijk geteld. Sinds kort wordt ook gebruikgemaakt van flowcytometrie, waarbij cellen met foetaal hemoglobine (HbF) kunnen worden aangetoond. Na sensibilisatie met resus-D-positieve (foetale) cellen zal een resusnegatieve moeder antistoffen tegen het resusantigeen gaan vormen. De antistoffen zijn IgG-anti-D-antistoffen, die de placenta kunnen passeren. In de eerste zwangerschap gebeurt dit niet vaak of gaat het maar om weinig antistoffen. In de volgende zwangerschappen komt het proces echter vaak eerder op gang en wordt de antistoftiter hoger. Resusimmunisatie is in het algemeen progressief in opeenvolgende zwangerschappen. Tabel 9.1

De kans op resusimmunisatie is kleiner als bij moeder en kind incompatibele ABO-bloedgroepen aanwezig zijn dan wanneer zij dezelfde ABObloedgroep hebben. Een incompatibele erytrocyt van de foetus wordt door de natuurlijk aanwezige regulaire antistoffen bij de moeder namelijk zo snel vernietigd dat zij geen resusantistoffen gaat maken.

Diagnostiek en behandeling van de nietgeı¨mmuniseerde Rh(D)-negatieve zwangere Om immunisatie tijdig op te sporen, wordt van elke zwangere in het begin van de zwangerschap de resusfactor bepaald en screent men op irregulaire erytrocytenantistoffen. Bij 30 weken (paragraaf 4.4.2) laat men het bloed van iedere resusnegatieve zwangere nog eens op antistoffen onderzoeken. Daarna krijgen alle Rh(D)-negatieve zwangeren die niet Rh(D)-geı¨mmuniseerd zijn, 1.000 IE anti-D-immunoglobuline i.m. toegediend om immunisatie als gevolg van foetomaternale transfusie in het laatste trimester te voor-

Preventie van resusimmunisatie: indicaties voor toediening van anti-D-immunoglobuline aan resusnegatieve zwangeren

risicofactoren foetomaternale transfusie (FMT) en sensibilisatiemoment

dosis anti-D-immunoglobuline

extra-uteriene graviditeit

375 IE

abortus completus > 10 weken

375 IE

abortuscurettage < 16 weken

375 IE

chorionvillusbiopsie (CVS) of amniocentese < 26 weken

375 IE

evacuatie mola hydatidosa

375 IE

partus immaturus of abortus provocatus na 16 weken

1.000 IE

CVS of amniocentese > 26 weken, chordocentese

1.000 IE

routine in 30e week zwangerschap

1.000 IE

stomp buiktrauma in de graviditeit1

1.000 IE

vaginaal bloedverlies > 26 weken 2

1.000 IE

uitwendige versie

1.000 IE

post partum bij RhD-positief kind (bij sectio caesarea, manuele placentaverwijdering, fundusexpressie en meerlinggraviditeit is mogelijk een hogere dosis nodig) 1

1.000 IE

intra-uteriene vruchtdood 3

1.000 IE

neonatale anemie ten gevolge van FMT

3

transfusie (of transplantatie) met materiaal van Rh-positieve donor3

bereken de dosis bereken de dosis

1 Vo ´o ´r anti-D-toediening wordt aanbevolen de mate van FMT te objectiveren met de kleihauer-betkemethode. 2 De effectiviteit van anti-D in deze situaties is niet evidence-based. 3 Vo ´o ´r anti-D-toediening moet men een test volgens de kleihauer-betkemethode uitvoeren en bij FMT > 20 ml de anti-D-dosis berekenen. Bron: richtlijn NVOG: www.nvog.nl.

253

komen. In het algemeen gaat men ervan uit dat 50 IE anti-D-immunoglobuline 1 ml Rh(D)-positief bloed neutraliseert. Ten slotte stuurt men na de geboorte van kinderen van resusnegatieve moeders (zonder resusantistoffen) navelstrengbloed naar een laboratorium ter bepaling van de resusfactor van het kind. Is het kind resuspositief, dan volgt immunoprofylaxe met wederom 1.000 IE. Die moet bij voorkeur binnen 48 uur bij de moeder worden toegediend. Deze dosis is voldoende voor het neutraliseren van een foetomaternale transfusie (FMT) van 20 ml. De anti-Dimmunoprofylaxe werd ingevoerd in 1969, waarna het aantal gesensibiliseerde vrouwen sterk afnam, tot momenteel per jaar nog 200 gevallen. Ook de afname van het kindertal heeft bijgedragen aan deze afname. Bij ongeveer 0,5% van alle bevallingen zal een FMT van > 20 ml optreden. Aan preventie van resusimmunisatie moet gedacht worden bij alle risicomomenten voor FMT (tabel 9.1).

Diagnostiek en behandeling van de geı¨mmuniseerde zwangere Bij een zwangere met reeds een immunisatie in een vorige zwangerschap op basis van het D-antigeen kan in maternaal bloed tijdens de volgende zwangerschap de resusfactor van het kind bepaald worden. Hoewel veelvuldig gedaan om het risico in te schatten bij een volgende zwangerschap is het bepalen van het genotype van de vader: homozygoot of heterozygoot voor het D-antigeen of voor de andere bloedgroepantigenen niet strikt noodzakelijk. Er wordt gevaren op de antistofscreening in het eerste trimester. Bij een zwangere met irregulaire antistoffen of met een reeds bekende immunisatie wordt allereerst de specificiteit van de antistof bepaald en tracht men daarnaast prenataal de toestand van de foetus zo goed mogelijk te beoordelen. Hier speelt zowel de antistoftiter als de ADCC-test een belangrijke rol naast andere vormen van foetale bewaking. De titer wordt in het serum van de zwangere bepaald met de indirecte antiglobulinetest (IAGT). Omdat de hoogte van de titer slecht correleert met de ernst van de aandoening, wordt in Nederland de ADCC-test gebruikt (zie kader), waarmee de klinische betekenis van de immunisatie beter bepaald kan worden. Bij een hoge uitslag (> 50%) is nader overleg met

Ziekten en afwijkingen die de zwangerschap compliceren

en soms diagnostiek in een gespecialiseerd centrum aangewezen. Hoewel niet geheel zonder betekenis is de anamnese (de afloop van vorige zwangerschappen, de gezondheid van de kinderen en hun behandeling) niet doorslaggevend in het beleid. Ook het genotype van de vader: homozygoot of heterozygoot voor het D-antigeen of voor de andere bloedgroepantigenen, is voor de huidige zwangerschap niet van belang. Is de vader homozygoot, dan is het kind altijd resus-positief. Bij heterozygotie is er 50% kans op een resus-negatief kind en zijn er dus geen problemen te verwachten. Bij een hoge uitslag is nadere diagnostiek zoals doppleronderzoek aangewezen. Hiermee wordt de snelheid van de bloeddoorstroming in een foetaal hersenvat (arteria cerebri media) gemeten die heel precies correleert met de mate van anemie. Bij ernstige anemie is de bloedstroomsnelheid namelijk verhoogd. Slechts bij twijfel wordt er nog een amniocentese verricht (paragraaf 4.4.3) voor het bepalen van de lileyindex. Dat is een maat voor de concentratie van bilirubine. Een hoog bilirubine in het vruchtwater past bij hemolyse en anemie. Bij het nader onderzoek naar het bestaan van foetale anemie en een beginnende hydrops van foetus en placenta door middel van echoscopie wordt de grootte van de lever en milt mede beoordeeld. De foetale conditie zal ook beoordeeld worden met behulp van een CTG, hoewel afwijkingen daarop pas zichtbaar zijn bij een ernstige foetale anemie. Het CTG krijgt dan een kenmerkend sinusoı¨daal patroon. Aan de hand van de gegevens uit de prenatale periode zal in lichte gevallen, zoals de eerste zwangerschap waarin immunisatie tot uiting komt, een spontane partus in een ziekenhuis afgewacht kunnen worden. Uitgebreid onderzoek van het navelstrengbloed en van de neonatus is wel nodig. Men let op icterus, controleert het bilirubinegehalte tot het afneemt (vaak door fototherapie) en controleert het Hb tot de zesde week in verband met de kans op anemie. Stijgt het bilirubinegehalte bij een pasgeborene te sterk, dan ontstaat gevaar voor kernicterus. Bij een hoog bilirubinegehalte zal men tot een of meer wisseltransfusies overgaan. Bij de pasgeborene wordt het bloed met antistoffen vervangen door resusnegatief bloed van een donor, waarvan de erytrocyten door de resterende antistoffen niet worden

Praktische verloskunde

9

aangetast. Het Hb moet soms door een extra erytrocytentoediening op peil worden gebracht. In ernstiger gevallen wordt de foetus al zo vroeg in de zwangerschap anemisch dat zijn leven in gevaar komt. In dat geval kan de anemie worden behandeld door een intra-uteriene erytrocytentransfusie in de navelstrengvene. Deze transfusies worden verricht tot circa 35 weken. In het algemeen zal de baring daarna worden ingeleid bij een termijn van 37 a` 38 weken. Indien met intra-uteriene transfusies wordt begonnen voordat hydrops foetalis optreedt, bestaat er 90% kans op een goede afloop van de zwangerschap. Bij manifeste hydrops foetalis daalt die kans tot 55%.

ADCC-test en ernst van de hemolyse De ADCC-test (antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity-test) biedt de mogelijkheid de hemolytische activiteit van met name de resusantistoffen bij de zwangere vast te stellen en daarmee dus de ernst van de aandoening. Voor het D-antagonisme geldt de volgende indeling: – 0-10%: geen hemolyse – 10-30%: geen tot geringe hemolyse – 30-50%: geringe tot matige hemolyse – 50-80%: matige tot ernstige hemolyse – 80%: ernstige tot zeer ernstige hemolyse. Voor non-D-irregulaire antistoffen is de ADCC-test minder betrouwbaar en worden lagere afkappunten voor verdenking op ernstige hemolyse gehanteerd. De ADCC-test wordt centraal voor Nederland uitgevoerd door het CLB (Sanquin Diagnostiek) te Amsterdam. Bij een ADCC-test > 50% voor anti-D, > 20% voor anti-kell en > 10% voor anti-c, of bij een recente significante titerstijging moeten de verdere controles plaatsvinden in samenwerking met een gespecialiseerd centrum voor intra-uteriene behandeling. In Nederland is dat het Leids Universitair Medisch Centrum. Alleen bij een ADCC-testuitslag < 10% kan eerstelijnszorg plaatsvinden.

Het kind bij resusimmunisatie Hoe meer antistoffen de moeder maakt, hoe vroeger in de zwangerschap en hoe groter de toxiciteit van die antistoffen, des te ernstiger zal ook het ziektebeeld bij het kind zijn. Men spreekt van erythroblastosis foetalis of morbus haemolyticus

254

neonatorum. De ziekte komt voor in verschillende graden van ernst. Het minst ernstig is de congenitale hemolytische anemie, dan volgt de icterus gravis neonatorum, en de ernstigste vorm is de hydrops foetalis. De moederlijke antistoffen breken de resuspositieve erytrocyten van de foetus af, met als gevolg anemie, hyperbilirubinemie en compensatoire erytropoe¨se. Bilirubine van de foetus wordt via de placenta afgevoerd naar de moeder en door haar uitgescheiden. De compensatoire bloedaanmaak in lever en milt van de foetus heeft een sterke vergroting van die organen tot gevolg. Er zijn veel jonge erytrocyten, normoblasten en reticulocyten in het bloed aanwezig. De functie van de lever kan in ernstige gevallen verstoord worden, zodat hypoproteı¨nemie ontstaat. Door dit eiwittekort wordt het ontstaan van hydrops van foetus en placenta verklaard. Is de anemie sterk, dan kan decompensatio cordis met hydrops optreden. In de praktijk ziet men het meest frequent een ernstige icterus direct na de geboorte. Sedert de routinematige screening op resus-D-antistoffen komt een onverwachte geboorte van een ernstige resusgeı¨mmuniseerde baby veel minder vaak voor. Dan stijgt het bilirubinegehalte snel, omdat de placenta er niet meer is en de moeder het bilirubine niet meer uitscheidt. Bovendien is de lever van het kind nog niet in staat zoveel bilirubine te conjugeren. Het ongeconjugeerde bilirubine (paragraaf 11.2.3) kan de celmembranen passeren en een encefalopathie, kernicterus, veroorzaken, wat kan leiden tot ernstige mentale retardatie en zelfs tot de dood. Dit kan antenataal worden voorkomen door het geven van een intra-uteriene transfusie (indien nodig) of postnataal door fototherapie of een wisseltransfusie. Sinds de routinematig screening van Rhesus D antistoffen komt een onverwachte geboorte van een ernstige Rhesus geı¨mmuniseerde baby veel minder voor.

9.2.2 abo-immunisatie De erytrocyten bevatten naast het resusantigeen ook de ABO-antigenen: A, B, AB of 0 (geen antigeen). In het plasma ontbreekt de antistof tegen de eigen erytrocyten, maar de andere zijn van nature aanwezig. De natuurlijke (regulaire) antistoffen anti-A en anti-B oefenen maar zelden invloed op de foetus uit, omdat het A- of B-antigeen meestal pas laat in de zwangerschap tot ontwik-

255

Ziekten en afwijkingen die de zwangerschap compliceren

keling komt. Anti-A en anti-B worden bovendien behalve aan erytrocyten ook aan andere weefsels gebonden. Na de geboorte kan de lever van het kind het vele bilirubine ten gevolge van hemolyse niet omzetten en ontstaat icterus. Het beeld verschilt van de resusimmunisatie doordat: – het ook in de eerste zwangerschap kan voorkomen; – de foetus zelden ernstig wordt aangetast en het probleem de hyperbilirubinemie na de geboorte is; – de ernst van de immunisatie niet te voorspellen is bij een volgende zwangerschap omdat het beeld niet progressief is; – er in de zwangerschap geen parameters voor zijn.

– bij een heterozygote partner kan door DNAonderzoek in vruchtwatercellen het trombocytgenotype van de foetus worden bepaald; – regelmatig echoscopisch onderzoek (ongeveer elke twee weken), met speciale aandacht voor het optreden van hersenbloeding; – de prenatale behandelopties in het hiervoor gespecialiseerde centrum in Leiden (LUMC) zijn onder meer: a immunoglobuline 1 g/kg/ week intraveneus; b corticosteroı¨den, en c intrauteriene transfusie met compatibele trombocyten. Deze laatste twee behandelingen worden vanwege het gunstige behandelresultaat van de immunoglobulinen (vrijwel) niet meer toegepast.

De diagnose berust op het vaststellen van icterus neonatorum binnen 24 uur na de geboorte en/of icterus van uitzonderlijke ernst (paragrafen 6.5.4 en 11.2.3.), en vervolgens op bloedonderzoek van het bilirubinegehalte en de bloedgroep van de pasgeborene. De bloedgroep van de moeder is gewoonlijk 0, die van het kind A (soms B). De behandeling bestaat zo nodig uit fototherapie en/of wisseltransfusie.

9.3

9.2.3 trombocytenimmunisatie Ook trombocyten hebben antigenen op hun celmembraan. Als er incompatibiliteit bestaat tussen moeder en foetus, kunnen bij de moeder IgGantistoffen ontstaan die de placenta passeren en leiden tot afbraak van trombocyten en min of meer ernstige trombocytopenie. Meestal wordt de diagnose neonatale allo-immunotrombocytopenie (NAITP) in de neonatale periode gesteld als de neonaat petechie¨n heeft. Dit komt voor in ongeveer 1 op 1.500 zwangerschappen. De meest immunogene bloedgroep op trombocyten is het trombocytspecifieke HPA-1a (human platelet antigen). De meest gevreesde complicatie is de perinatale hersenbloeding. In het merendeel van de gevallen treedt intra-uteriene hersenbloeding op tussen 30 en 35 weken amenorroe. Bij de zwangere met trombocytenimmunisatie (doorgaans ontdekt via een eerder kind met NAITP in het gezin) volgt men het volgende beleid: – bepalen of de partner homo- of heterozygoot is voor het betreffende antigeen;

Infectieziekten

Er wordt een onderverdeling gemaakt tussen seksueel overdraagbare aandoeningen (soa) en andere infecties tijdens de zwangerschap.

9.3.1 soa 1 – lues (syfilis) Treponema pallidum is een spirocheet die de placenta passeert; tijdens de zwangerschap kan een infectie van de foetus ontstaan. Een recente infectie met lues kan al vroeg in de zwangerschap leiden tot een abortus of intra-uteriene vruchtdood. In een later stadium van de ziekte of bij een volgende zwangerschap kan een kind geboren worden met congenitale lues. Soms is het kind asymptomatisch, soms heeft het verschijnselen zoals een maculopapuleus exantheem, skeletmisvormingen, hepato- en splenomegalie, lymfeklierzwellingen, rinitis. Later blijken dan nog tandafwijkingen en een zadelneus te ontstaan. In Nederland worden bij iedere zwangere in het begin van de zwangerschap luesreacties bepaald. De incidentie onder de algehele bevolking is momenteel 1 op 100.000. De incidentie onder de zwangere populatie is hoger. De belangrijkste luesreacties zijn: – TPHA (Treponema-pallidum-hemagglutinatiereactie) of Treponema Pallidum Particle Agglutination test (TPPA). Wordt drie tot twaalf weken na besmetting positief. Een titer van minder dan 1 : 80 wordt als negatief beschouwd. Een positieve TPHA is een sterke aanwijzing voor een infectie van recente of oudere datum. Ook

Praktische verloskunde

9

na adequate behandeling blijft de test vaak positief. Als alleen de TPHA positief is (FTA-ABS en VDRL negatief) kan dit wijzen op een oude syfilisinfectie of op een doorgemaakte aandoening zoals framboesia tropica. De laatste is geen SOA maar een tropische treponematose die framboosachtige zweren veroorzaakt over het hele lichaam. – FTA-ABS (fluorescent treponemal antibody absorptiontest). Wordt vanaf de tweede tot derde week na besmetting positief en kan na behandeling nog jaren positief blijven. – VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory)test. Wordt vier tot vijf weken na besmetting positief. Een sterk positieve VDRL in combinatie met positieve TPHA- en FTA-ABS-tests wijst op een recente actieve syfilisinfectie. Indien syfilis in een vroeg stadium wordt behandeld, zal de VDRL doorgaans in titer dalen of negatief worden. Dat is ook mogelijk in latere stadia, alleen minder vaak dan bij vroege syfilis. Wordt lues vastgesteld, dan moet de zwangere zo spoedig mogelijk worden verwezen naar de dermatovenereoloog voor een behandeling met 2,4 ME benzathinebenzylpenicilline i.m. op dag 1, 8 en 15. Bij behandeling vroeg in de zwangerschap is de prognose voor het kind goed. Bij penicillineallergie geeft men als alternatief ceftriaxon eenmaal daags 1.000 mg gedurende tien dagen. Partnerwaarschuwing is van belang. De Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD) kan hierbij behulpzaam zijn. Er bestaat geen meldingsplicht meer. Indien de moeder in de zwangerschap is behandeld, zal men na de geboorte een consult vragen van de kinderarts. Dan volgt een zorgvuldige follow up van de neonaat: lichamelijk onderzoek en serologische screening met IgMTreponema-pallidum immunoblot en 19S-IgM FTA-absorptietest voor de diagnostiek van congenitale lues. Zo nodig een liquorpunctie ter uitsluiting van neurosyfilis.

9.3.2 soa 2 – gonorroe Een gonokokkeninfectie wordt veroorzaakt door Neisseria gonorrhoeae, een gramnegatieve diplokok. De belangrijkste zetel ervan is de cervix. De infectie verloopt in meer dan 70% van de gevallen asymptomatisch, soms zijn er klachten van vaginale afscheiding. Opstijgende infectie van de ge-

256

nitalia interna komt tijdens de zwangerschap niet voor, maar in de kraamperiode kan salpingitis (paragraaf 11.1.1) ontstaan. Het kind kan tijdens de geboorte worden besmet. Van belang is vooral de conjunctivitis: blenorroe (paragraaf 11.2.2). Deze ophthalmia neonatorum kan leiden tot keratitis, met blijvende beschadiging van de cornea en blindheid. Tijdens de zwangerschap moet gonorroe worden behandeld. Bij een redelijke verdenking op gonorroe start men na afname van materiaal voor microbiologisch onderzoek met een behandeling met ceftriaxon en azitromycine. Bij conjunctivitis van de pasgeborene, met eventueel al pusoogjes kort na de geboorte, moet aan gonorroe (of een infectie met Chlamydia trachomatis, die zich overigens pas later in het kraambed manifesteert) worden gedacht en wordt materiaal ingezet voor de diagnostiek. Aansluitend kunnen oogzalf of -druppels met antibiotica worden gegeven (tetracycline of erytromycine 0,5%). Wanneer het onderzoek gonokokken of Chlamydia trachomatis oplevert, worden moeder en kind behandeld met ceftriaxon i.m. of i.v. Er wordt geen algemene screening van zwangeren op gonorroe verricht. Partnerwaarschuwing is van belang.

9.3.3 soa 3 – chlamydia-infectie Chlamydia trachomatis, een intracellulair groeiende, gramnegatieve bacterie, veroorzaakt de meest frequent voorkomende seksueel overdraagbare aandoening. Bij de vrouw ontstaat een cervicitis met mucopurulente afscheiding en recidiverend vaginaal bloedverlies. Evenals bij gonorroe kan een opstijgende infectie ontstaan van de genitalia interna, niet in de zwangerschap maar wel in de kraamperiode. De daarbij optredende salpingitis verloopt vaak sluipender dan bij gonorroe, maar de tubae kunnen hierdoor ook afgesloten worden. Ook ontstaat soms een perihepatitis, een ontsteking van het peritoneum in de bovenbuik, die leidt tot kenmerkende verklevingen ter plekke: het fitz-hugh-curtissyndroom. Hieraan moet men denken bij pijn in de leverstreek in het puerperium. Het kind kan tijdens de baring in contact komen met chlamydia en kan daarna een infectie ontwikkelen die zich vooral uit als conjunctivitis en als pneumonie. Verschijnselen van een infectie kunnen optreden tot maanden na de geboorte.

257

Het kind kan worden behandeld met tetracycline oogdruppels 0,5%, zesmaal daags gedurende twee tot drie weken, en met erytromycine 50 mg/kg in vier doses per dag gedurende drie weken. De diagnostiek bij de vrouw vindt plaats door middel van immunologische technieken, toegepast op lokaal (uit de cervix uteri of de urethra) afgenomen materiaal. Een algemene screening van zwangeren wordt pas kosteneffectief bij een prevalentie van asymptomatische C. trachomatis in de zwangerschap van meer dan 4%. In de zwangerschap hebben vrouwen met een chlamydia-infectie soms recidiverend gering bloedverlies; gericht onderzoek ter detectie van de infectie is dan zinvol. De behandeling buiten de zwangerschap bestaat uit toediening van doxycycline of azitromycine. In de zwangerschap is doxycycline gecontraindiceerd (zie bijlage 12.3); de behandeling bestaat dan uit amoxicilline of erytromycine drie-, respectievelijk viermaal daags 500 mg gedurende een week. Gezien de verminderde effectiviteit van deze middelen moet dan wel een controlekweek worden afgenomen. Aan non-responders kan eenmalig 1 gram azitromycine worden gegeven. Deze behandeling heeft minder bijwerkingen en een hogere therapietrouw. Testen op C. trachomatis en behandelen bij een positieve test is zinvol bij bepaalde risicogroepen.

Risicogroepen voor infectie met Chlamydia trachomatis in de zwangerschap – zwangeren met recidiverend gering vaginaal bloedverlies – zwangeren met andere soa’s – zwangeren met een partner die een chlamydiainfectie heeft.

9.3.4 soa 4 – herpes simplex Herpes genitalis is een seksueel overdraagbare aandoening die meestal wordt veroorzaakt door herpes simplexvirus (HSV) type 2, soms door HSV type 1 (herpes labialis). De primo-infectie veroorzaakt hevige pijn, blaasjes en ulcera in vulva en vagina. Recidieven treden vaak op met tussenpozen, waarbij dan op e´e´n of enkele plaatsen kleine pijnlijke blaasjes ontstaan. Tijdens de passage

Ziekten en afwijkingen die de zwangerschap compliceren

door een met virus geı¨nfecteerd baringskanaal kan het kind worden besmet. Ook kan besmetting plaatsvinden door contact met een labiale herpeslaesie (meestal HSV type 1) van ouders of verzorgers van het kind. Het kind wordt na besmetting relatief zelden ziek; als het een infectie krijgt (herpes neonatorum) is die echter zeer ernstig. De incidentie is 2 a` 3 per 100.000 levendgeboren kinderen. De gegeneraliseerde infectie is het ernstigst: veel organen zijn aangedaan en de mortaliteit is hoog (70%). Vooral herpesencefalitis is gevreesd. Een gelokaliseerde infectie van de huid heeft een betere prognose. Een primo-infectie met herpes genitalis heeft een groter risico voor het kind dan een recidief, omdat de moeder bij een primo-infectie nog geen antistoffen heeft gevormd tegen het virus. Bij een vermoedelijk primaire anogenitale HSV-infectie in de laatste zes weken van de zwangerschap wordt een sectio caesarea aanbevolen. Zwangeren met een uitgebreide en veel klachten veroorzakende, al of niet primaire herpes genitalis kunnen onafhankelijk van de duur van de zwangerschap worden behandeld met aciclovir. Bij vrouwen die bekend zijn vanwege recidiverende genitale herpesinfecties, of die een partner hebben met dergelijke infecties, zijn viruskweken tijdens de zwangerschap niet zinvol, behalve om de diagnose met zekerheid te stellen bij het optreden van een laesie. Bij recidiverende herpes heeft de moeder weliswaar antistoffen tegen herpesvirus die ook het kind bereiken, maar die antistoffen geven slechts een gedeeltelijke bescherming. Desondanks kan een neonatale infectie ontstaan. Bij recidiverende herpes genitalis kan in principe een vaginale baring worden afgewacht. Afhankelijk van de lokalisatie van het recidief kan worden overwogen vo´o´r de baring op de laesie betadinejodium aan te brengen, of de laesie af te plakken. Als er geen herpeslaesies zijn tijdens de baring, heeft het ook geen zin kweken af te nemen, noch bij de moeder, noch bij het kind. Zijn er wel herpeslaesies bij de moeder, dan worden bij het kind 24 tot 48 uur na de geboorte viruskweken afgenomen uit de orofarynx en van de conjunctivae. Met moderne technieken (typespecifieke monoklonale antistoffen) is een uitslag van de kweek binnen vier dagen mogelijk. Als de kweek positief is op herpes simplexvirus of eerder bij verdenking op herpes neonatorum, kan het kind (profylactisch) worden behandeld met aciclovir. Men let

Praktische verloskunde

9

258

hierbij vooral op verschijnselen van lethargie, slecht drinken, koorts en huid- of slijmvlieslaesies. De plaats van de baring is minder belangrijk, mits de voorgaande maatregelen worden getroffen. Het kind moet in de kraamperiode goed worden geobserveerd. Dat kan een reden zijn voor een klinisch kraambed gedurende de eerste paar dagen, tenzij thuis de omstandigheden en de kraamzorg optimaal zijn. Ouders of verzorgers van een pasgeborene die zelf een herpeslaesie op de lip hebben, moeten zorgvuldige hygie¨ne in acht nemen: goed handen incubatieprodroom, herstelfase laat periode acute fase vroeg anti-HBs HBsAg IgG anti-HBc IgM anti-HBc

laboratoriumonderzoek

1 2 3 4 DNA-polymerase

5

6

7

8

anti-HBc

HBV-partikels relatieve concentratie in serum

HBsAg anti-HBs HBeAg

detectieniveau maand na besmetting

1

2

3

4

anti-HBe

5

6

7

8

leverfunctiestoornissen symptomen

Figuur 9.1 Beloop van een infectie met hepatitis B. Bron: Dumas & De Groot, 1988.

wassen en bij de verzorging van het kind een mondkap gebruiken. Voor borstvoeding en herpeslaesies wordt verwezen naar paragraaf 6.3.4.

9.3.5 soa 5 – hepatitis b Wanneer een zwangere hepatitis B doormaakt of draagster is van het virus, kan het kind tijdens of na de baring worden besmet. De besmettingskans is erg groot wanneer de moeder in de laatste maanden van de zwangerschap lijdt aan hepatitis B. Een draagster is vooral besmettelijk wanneer in haar bloed naast het hepatitis-B-oppervlakteantigeen (HBsAg) ook het zogenoemde e-antigeen (HBeAg) aanwezig is, omdat dit wijst op virusvermeerdering. Dan is de kans op verticale transmissie ongeveer 85%, terwijl die bij een HBeAgnegatieve zwangere < 5% is (figuur 9.1). Zwange-

ren die HBeAg positief zijn of gestoorde leverfuncties hebben (verhoogde ALAT) worden verwezen naar een maag-darm-lever specialist. Bij een hoge viral load is behandeling in het derde trimester met antiretrovirale middelen (lamivudine, adefovir, entecavir of telbivudine) mogelijk. Hiermee wordt de kans op verticale transmissie verlaagd. Tijdens de zwangerschap wordt het kind vrijwel nooit besmet, wel door contact met moederlijk bloed tijdens de baring. Het besmette kind kan op de leeftijd van circa 3 maanden acute hepatitis krijgen, of kan drager van het virus worden, met later het risico op levercarcinoom of levercirrose. Van de Nederlandse bevolking heeft ongeveer 2% hepatitis B doorgemaakt. Hiervan blijft 10% drager van het virus. De overgrote meerderheid van deze dragers (88%) is van nietNederlandse afkomst. In Nederland wordt landelijk gescreend op de aanwezigheid van HBsAg bij zwangeren. In het begin van de zwangerschap wordt bloed opgestuurd ter bepaling van het HBsAg. Is de uitslag positief (de zwangere is draagster van het virus als het virus langer dan zes maanden in het bloed aantoonbaar is), dan kan het kind worden beschermd door toediening van hepatitis-B-immunoglobuline (HBIg) 150 IE i.m. direct na de geboorte, bij voorkeur binnen twee uur. Dit is een vorm van passieve immunisatie; daarna is het kind voorlopig beschermd en is er geen bezwaar tegen borstvoeding. Naast de passieve immunisatie moet het kind ook actief worden geı¨mmuniseerd met hepatitis-B-vaccin (HBVaxPro, 5mgram/0,5 ml). Deze actieve immunisatie wordt binnen 48 uur post partum en op de leeftijd van 2, 3, 4 en 11 maanden toegediend. De twee injecties direct post partum worden afzonderlijk in de anterolaterale zijde van de bovenbeentjes toegediend. Het HBIg en het vaccin wordt door de verloskundige of arts verkregen via het RIVM. De verloskundige hulpverlener is verantwoordelijk voor de injecties post partum en de jeugdgezondheidszorg voor de overige. Zes weken na de laatste vaccinatie wordt bij de pasgeborene de HBsAg en anti HBs titer bepaald. In Nederland wordt screening op HBsAg kosteloos verricht. Dragerschap van het virus komt het meest voor bij risicogroepen. Hiertoe behoren vrouwen afkomstig uit landen waar veel hepatitis voorkomt (de meeste immigrantengroepen in Nederland) en ook aan heroı¨ne verslaafde vrou-

259

wen die zichzelf intraveneuze injecties toedienen (paragraaf 9.12.2). Van alle zwangeren is ongeveer 1% HBsAg-positief. In geval van dragerschap volgt contactonderzoek en zo nodig vaccinatie van huisgenoten en sexuele partners van de zwangere. Complicaties en sterfte aan leverziekte treden vooral op als naast het HBsAg ook het HBeAg positief is of bij verhoogde transaminasen. Er is dan sprake van een chronische hepatitis-B-virusinfectie. In dat geval is antivirale therapie effectief. Ongeveer de helft van de dragers zal een chronisch actieve hepatitis en levercirrose ontwikkelen. Op latere leeftijd is er ook een verhoogde kans op een hepatocellulair carcinoom. Verloskundigen, huisartsen, chirurgen en gynaecologen moeten allen gevaccineerd zijn tegen hepatitis B om iatrogene infectie bij patie¨nten te vermijden. Een Anti HBs titer  10 IE/l biedt waarschijnlijk levenslange bescherming.

9.3.6 soa 6 – hepatitis c Een hepatitis-C-infectie wordt vooral gezien bij drugsverslaafden, soms na bloedtransfusie of prikaccidenten met besmet bloed. De kans op verticale transmissie van moeder op kind wordt geschat op minder dan 10%. Het risico is vooral gerelateerd aan maternale HCV-viremie en de virale ‘load’ ten tijde van de bevalling. Ook transmissie via besmette moedermelk is beschreven. Aangezien er nog geen veilige anti-HCV-medicatie bestaat, is preventie onmogelijk. Bij vrouwen met Hepatitis C en zwangerschapswens wordt getracht de kans op verticale transmissie te verminderen door behandeling antivirale therapie voor een eventuele zwangerschap. Hierdoor daalt de viral load.

9.3.7 soa 7 – hiv-infectie Het humaan immunodeficie¨ntievirus (HIV) is voor de verloskunde vooral van betekenis omdat zwangere draagsters het virus kunnen overdragen op het kind. Dit kan plaatsvinden tijdens de zwangerschap na een zwangerschapsduur van 28 weken, tijdens de baring en via borstvoeding. Zonder speciale maatregelen is de kans op verticale transmissie 15-30%, hetgeen sterk afhankelijk is van de concentratie van het virus (viral load) in het plasma. Van de geı¨nfecteerde kinderen wordt

Ziekten en afwijkingen die de zwangerschap compliceren

30% ziek in het eerste jaar, en ook de overige kinderen krijgen meestal op jeugdige leeftijd aids. Met de meervoudige antiretrovirale medicatie zijn er tegenwoordig goede mogelijkheden de verticale transmissie tegen te gaan. Er bestaan drie groepen antiretrovirale middelen: – nucleoside reverse transcriptase (RT-)remmers (zidovudine, lamivudine); – non-nucleoside RT-remmers (nevirapine); – proteaseremmers (nelfinavir). Vanaf een zwangerschapsduur van 24 weken kan worden gestart met tripeltherapie, waarbij men streeft naar een niet-detecteerbare virale load ten tijde van de bevalling. Is de virale load dan nog groter dan 1.000 of 2.000 kopiee¨n/ml, dan draagt een electieve sectio bij aan de reductie van de transmissie. Tijdens de bevalling moeten handelingen waarbij de foetale huid wordt gelaedeerd, zoals bij schedelelektroden en microbloedonderzoek, of waarbij het kind met extra veel bloed in aanraking komt, zoals na episiotomie, zo veel mogelijk worden vermeden. Borstvoeding wordt, althans in Europa en andere geı¨ndustrialiseerde landen, bij HIV-draagsters ten sterkste ontraden. Draagsters worden vooral aangetroffen in de volgende risicogroepen: – drugsgebruiksters die intraveneus spuiten; – vrouwen afkomstig uit gebieden waar aids endemisch is (vooral Sub-Sahara Afrika); – vrouwen met wisselende seksuele contacten zonder condoomgebruik; – vrouwen met een partner die tot een risicogroep behoort (waaronder homo- en biseksuele mannen). Maar ook onder zwangeren van wie niet bekend is dat zij tot een risicogroep behoren, vindt men soms een virusdraagster; besmetting heeft dan veelal door heteroseksueel geslachtsverkeer plaatsgevonden. De prevalentie bij zwangeren in Amsterdam was in 2001 3,3% bij risicogroepen en 0,4% bij zwangeren uit de groep zonder bekend risico (Jaarverslag 2001, GG&GD Amsterdam). Omdat thans behandelmogelijkheden tijdens de zwangerschap beschikbaar zijn, is goede voorlichting aan zwangeren over de HIV-test nodig, zodat zij zelf kunnen bepalen of zij gebruik willen maken van de mogelijkheid een onderzoek naar het virus te laten verrichten. Daarom wordt

Praktische verloskunde

9

tegenwoordig aan alle zwangere vrouwen een HIV-test aangeboden. Een positieve test berust op het aantonen van antistoffen. Hiv-positieve zwangeren kunnen het best worden behandeld in centra met een afdeling Infectieziekten, waar specifieke expertise aanwezig is voor de behandeling en begeleiding van deze ziekte. PCR van het bloed van de zuigeling minstens drie maanden na de geboorte geeft inzicht of men erin is geslaagd transmissie van moeder naar kind te voorko´men. Naast behandeling van de zwangere met antiretrovirale middelen wordt de pasgeborene gedurende vier weken preventief behandeld.

9.3.8 soa 8 – humaanpapillomavirusinfectie Het humaanpapillomavirus (HPV), dat condylomata acuminata van vulva en vagina veroorzaakt, kan bij perinatale besmetting van de neonaat later larynx- of tracheapapillomen bij het kind veroorzaken. De kans daarop is zo gering dat speciale maatregelen bij de baring niet geı¨ndiceerd zijn. Condylomata acuminata kunnen tijdens de zwangerschap opvallend groot worden en zich sterk uitbreiden, waarschijnlijk door een veranderde afweer. Dit ziet men vooral bij HIV-positieve vrouwen. Bij het ontbreken van klachten is in de zwangerschap een afwachtend beleid verantwoord, omdat de condylomata na de bevalling weer kleiner worden. Bij klachten van jeuk, bloeding en mechanische bezwaren kan behandeling plaatsvinden. Zwangerschap en lactatie vormen echter een contra-indicatie voor chemotherapie. Behandeling door middel van elektrocoagulatie en CO2-laser, excisie en cryotherapie is wel toegestaan.

9.3.9 soa 9 – trichomoniasis Een vaginale trichomoniasis is een protozoaire infectie en naast de Chlamydia-infectie een van de meest voorkomende soa’s in de wereld. De vrouw klaagt over groenige, schuimende fluor vaginalis, irritatie van de vulva, jeuk, dysurie en dyspareunie. Het is onduidelijk of er een relatie bestaat met een negatieve zwangerschapsuitkomst, hoewel een verband wordt vermoed met voortijdig gebroken vliezen. De diagnose wordt gesteld met behulp van een direct NaCl 0,9%-preparaat, waarin men de flagellaten ziet rondzwemmen. De

260

behandeling bestaat uit metronidazol 2 gram in e´e´n dosis. Behandeling wordt ontraden in het eerste trimester van de zwangerschap en tijdens lactatie. Tijdens lactatie moet men dan eventueel de borstvoeding kortdurend (12-24 uur) staken.

9.3.10

soa 10 – cytomegalie

Deze virusziekte veroorzaakt bij volwassenen vaak nauwelijks symptomen. De ziekte komt over de gehele wereld frequent voor: 50 tot 60% van de bevolking komt ermee in aanraking, maar bij zwangeren uit mediterrane en Caribische landen is 80 tot 100% besmet. Besmetting vindt voornamelijk plaats als soa, via speeksel of anogenitaal contact. Bloedtransfusie met CMV-positief bloed en omgang met kleine kinderen op een cre`che dragen ook bij aan de verspreiding. De infectie kan door de zwangere op de foetus worden overgedragen. In Nederland is 0,09% van de pasgeborenen congenitaal geı¨nfecteerd met CMV, de incidentie in grote steden is hierbij niet opgenomen. De symptomen van een primo-infectie zijn weinig specifiek. Bij een primo-infectie van de moeder wordt in zo’n 50% van de gevallen de vrucht geı¨nfecteerd. Van de geı¨nfecteerde foetus heeft 5-10% bij de geboorte symptomen. In de loop van de eerste levensjaren kan bij nog eens 10-15% van de kinderen andere symptomen optreden: motorische of mentale retardatie en doofheid. Ook bij dragerschap en re-infectie kan de vrucht worden geı¨nfecteerd, maar dan hoogstens in 0,5% van de gevallen. Afwijkingen bij het kind kunnen zijn: – hepatosplenomegalie; – trombocytopenie; – afwijkingen van het centrale zenuwstelsel; – mentale retardatie; – chorioretinitis; – doofheid. Het virus kan worden gekweekt uit urine en uit de keel en door middel van kweek of PCR in vruchtwater aangetoond worden. De combinatie van symptomen zoals hier genoemd is zeldzaam, slechts ongeveer 10 tot 20% van de kinderen die tijdens de zwangerschap geı¨nfecteerd zijn, vertoont ooit enig symptoom; het meest frequent komt vermindering van het gehoor door binnenoorbeschadiging voor. Behandeling of preventie is niet mogelijk. De enige preventieve maatregel

261

Ziekten en afwijkingen die de zwangerschap compliceren

is handenhygie¨ne bij vrouwen die veel met feces en urine in aanraking komen. Screening van zwangeren vindt dan ook niet plaats. Na een acute infectie kan de IgM langdurig positief blijven, soms wel langer dan een jaar.

9.3.11

bacterie ¨le vaginose

Bacterie¨le vaginose wordt veroorzaakt door de anae¨robe bacterie Gardnerella vaginalis ook wel Haemophilus vaginalis genoemd. De bacterie¨n veroorzaken een verstoring van de normale vaginale flora met de Lactobacillus. De aandoening verloopt vaak als een asymptomatische vaginale infectie, die gepaard kan gaan met een grijze fluor met een visgeur. Er zijn aanwijzingen dat behandeling van bacterie¨le vaginose bij vrouwen met een voorgeschiedenis van vroeggeboorte, de kans hierop reduceert. De diagnose stelt men op een direct preparaat, in combinatie met een KOHpreparaat. De behandeling bestaat uit clindamycine tweemaal daags 600 mg gedurende zeven dagen.

Infectieziekten en een mogelijk verhoogde kans op vroeggeboorte en PPROM (voortijdig breken van de vliezen) – – – – – –

asymptomatische bacteriurie infectie met Neisseria gonorrhoeae chlamydia-infectie infectie met Trichomonas vaginalis bacterie¨le vaginose listeriosis.

9.3.12

listeriosis

De verwekker is Listeria monocytogenes, een grampositieve bacterie. Besmetting van de mens vindt meestal plaats door consumptie van besmette voedingsmiddelen: rauwe groenten, rauwe melk of producten daarvan zoals zachte kazen (brie, camembert), kant-en-klaarsalades, gerookte of gemarineerde vis. Van ongeveer 1-5% van de mensen is de darm gekoloniseerd met deze bacterie. Infecties komen sporadisch voor. Door onduidelijke oorzaak kan een bacterie¨mie ontstaan die door de zwangere als een griepachtige aandoening met koorts wordt ervaren. De infectie van de vrucht vindt transplacentair plaats. Door de ei-

holteontsteking komt de baring op gang, vaak preterm. Het vruchtwater is vaak groen gekleurd en kan verward worden met meconium. De ziekte kan intra-uteriene vruchtdood veroorzaken, maar meestal wordt het kind levend geboren; het is dan ernstig ziek. Op de huid ontstaan roseolae. Bij de late vorm van neonatale listeriose treden de 2-5 weken na de bevalling symptomen van meningitis op. Behandeling vindt plaats met amoxicilline of ampicilline. De ziekte is zeldzaam; in Nederland komen waarschijnlijk minder dan tien gevallen per jaar in de zwangerschap voor. Omdat de bacterie zo wijdverbreid is, is het moeilijk preventie te bereiken via voedingsadviezen. Niettemin wordt geadviseerd bovengenoemde voedingsmiddelen te mijden (paragraaf 4.5.2).

9.3.13

streptokokken groep b

De groep-B-streptokok (GBS), ook wel Streptococcus agalactiae genoemd, is een bacterie¨le commensaal die bij de mens voorkomt in keel, rectum en vagina. In ons land ligt het percentage draagsters tussen 15 en 20. Dragerschap kan voorbij gaan en wisselend of blijvend zijn. De streptokok kan ernstige infecties bij de neonaat veroorzaken: sepsis en meningitis (paragrafen 10.14 en 11.2.2). Van de kinderen geboren uit deze draagsters zal gemiddeld 50% via verticale transmissie gekoloniseerd raken. Van de gekoloniseerde kinderen krijgt 1-2% een ernstige infectie. Bij de risicogroepen (zie kader in paragraaf 10.14) is een kweek uit de introitus vaginae en daarna uit het rectum soms zinvol, vooral wanneer sprake is van een dreigende vroeggeboorte. In een volgende zwangerschap is een urinekweek geı¨ndiceerd tussen 20 en 24 weken om geı¨nformeerd te zijn over de eventuele kolonisatiegraad. De GBS is goed gevoelig voor penicilline, maar toch lukt het meestal niet draagsters met een penicillinekuur vrij van streptokokken te krijgen. Een urineweginfectie door GBS tijdens de zwangerschap, GBS-draagsterschap bij PPROM (preterm premature rupture of the membranes), alsmede bij klinische tekenen van chorioamnionitis moeten wel worden behandeld met antibiotica. Voorts is gebleken dat intraveneuze behandeling met penicilline durante partu bij draagsters neonatale mortaliteit en morbiditeit kan voorkomen. Dit wordt geadviseerd bij draagsters uit de risicogroepen. Hiertoe wordt intraveneus, te be-

Praktische verloskunde

9

ginnen ten minste vier uur vo´o´r de geboorte, 2 miljoen IE penicilline G of 2 gram amoxicilline toegediend; na 4 uur wordt weer 1 miljoen IE of 1 gram toegediend, tot aan de geboorte. Bij allergie kan clindamycine of erytromycine worden gegeven. Na de partus moet het kind klinisch worden geobserveerd gedurende 24 tot 48 uur na het afnemen van een kweek van oor en nasofarynx. Besmette pasgeborenen kunnen vroege symptomen van een GBS infectie hebben (early onset infectie) of latere (late onset infectie). Bij de vroege symptomen staan respiratoire problemen, vaak binnen 24 uur post partum, op de voorgrond. Bij de late onset infectie zijn symptomen van meningitis kenmerkend.

9.3.14

candidiasis

Candida albicans is een schimmel die als commensaal in de vagina voorkomt. Onder voor het micro-organisme gunstige omstandigheden kan hij een vaginitis en/of vulvitis veroorzaken. In de zwangerschap is dat het geval doordat onder invloed van de hoge oestrogeenspiegels in het bloed in de cellen van het vagina-epitheel meer glycogeen aanwezig is. Voorts treedt in de zwangerschap vaak glucosurie op (paragraaf 3.8.7). Ook diabetes mellitus predisponeert voor het optreden van Candida-vulvitis, en verder het gebruik van antibiotica die andere micro-organismen onderdrukken. De vrouw klaagt over afscheiding en jeuk. De vulva is rood, in speculo ziet men een rode vaginawand met klonterige, brokkelige, witte fluor. In een 10% KOH-preparaat van de fluor zijn schimmeldraden te zien met kleine knopjes, de sporen. Candida-vaginitis komt vooral aan het einde van de zwangerschap zeer frequent voor. Bij klachten kan behandeling plaatsvinden met lokaal toegediende antimycotica, clotrimazol vaginaaltabletten of vaginale cre`me 200 mg gedurende drie dagen, of miconazol 400 mg gedurende drie dagen. Recidieven komen frequent voor. Aanbevolen wordt ondergoed en handdoeken op een temperatuur van 90 8C te wassen. Voor Candida-infectie bij borstvoeding (spruw) zie paragraaf 6.3.3.

262

9.3.15

toxoplasmose

Toxoplasma gondii is een protozoo¨n. Veel zoogdieren zijn geı¨nfecteerd. Besmetting vindt plaats door het eten van rauw vlees en door contact met feces van katten, waarin oo¨cyten kunnen worden uitgescheiden. In katten plant Toxoplasma zich geslachtelijk voort. Infecties veroorzaken bij de mens geen ernstige ziekte: lymfeklierzwelling met koorts; soms verloopt de infectie subklinisch. Ongeveer 50% van de Nederlandse bevolking in de leeftijdsgroep van zwangeren heeft antistoffen tegen Toxoplasma. Het risico op een primo-infectie in de zwangerschap wordt geschat op 0.5%. Dit kan tot infectie van de vrucht leiden (in 40% van de gevallen). De diagnose kan bij de zwangere worden gesteld door serologisch onderzoek. Interpretatie hiervan in de zwangerschap geeft soms problemen, omdat 50% van de zwangeren al antistoffen heeft en omdat IgM-antistoffen (die bij een positieve IgG ook bepaald moeten worden) nog een jaar na de infectie aangetoond kunnen worden. Voor een juiste interpretatie is het noodzakelijk een tweede serummonster te onderzoeken. Een combinatie van zeer hoge of gestegen IgG’s, recente ziekte en hoge IgM-antistoftiter is bewijzend voor een (recente) infectie. Of de vrucht is aangedaan, kan men aantonen door PCR uit het vruchtwater, verkregen door amniocentese, en door serologisch onderzoek van foetaal bloed (IgM-antistoffen), verkregen door chordocentese. Bij een ernstige infectie van de vrucht, vooral vroeg in de zwangerschap, kunnen hydrocefalie, chorioretinitis en intra-cranie¨le verkalkingen ontstaan. Vaak verlopen infecties van de vrucht minder ernstig, zelfs subklinisch. Kleine littekentjes op de retina zijn in de neonatale periode soms al zichtbaar, de chorioretinitis kan zich op latere leeftijd uitbreiden, waardoor op de leeftijd van 5 tot 20 jaar alsnog ernstige visusstoornissen kunnen ontstaan. In de zwangerschap kan een primo-infectie met toxoplasmose worden behandeld met spiramycine en sulfadiazine. Zeer waarschijnlijk wordt daarmee de kans op congenitale toxoplasmose bij het kind verminderd. Ook wordt op deze indicatie wel geopteerd voor abortus provocatus. Behandeling van de neonatus heeft geen effect meer. Heeft de vrouw eenmaal een infectie doorgemaakt, dan is er geen gevaar voor volgende zwangerschappen.

263

Ziekten en afwijkingen die de zwangerschap compliceren

Als preventieve maatregelen komen in aanmerking het vermijden van het eten van rauw vlees door zwangeren en vrouwen die zwanger willen worden, en het vermijden van contact met jonge katten en kattenfeces (paragraaf 4.5.2). Een serologische screening van alle zwangeren wordt niet verricht.

9.3.16

rubella

Rubella is een virusziekte die vooral voorkomt bij kinderen. Bij een primo-infectie van een zwangere wordt vaak de foetus geı¨nfecteerd. Bij de volwassene verloopt de infectie zeer mild: exantheem en lymfeklierzwelling; vaak is het verloop subklinisch. Bij infectie van het embryo in de eerste maanden van de zwangerschap kunnen ernstige congenitale afwijkingen ontstaan: afwijkingen van oog, binnenoor, hart en centraal zenuwstelsel. Soms leidt de infectie tot een spontane abortus. De afwijkingen zijn bij infectie tijdens de eerste 10 weken van de zwangerschap zeer frequent: tot 90%. Bij infectie daarna is de frequentie wat lager, na een zwangerschapsduur van 12 tot ongeveer 17 weken veroorzaakt rubella vrijwel alleen gehoorafwijkingen. Na ongeveer 17 weken worden geen congenitale afwijkingen meer veroorzaakt, wel bestaat de mogelijkheid dat de foetus chronisch drager wordt van het virus en ook na de geboorte het virus blijft uitscheiden. De incubatietijd is 12 tot 21 dagen. Rubella is vanaf vijf dagen voor tot enige dagen na het optreden van exantheem besmettelijk. Indien een zwangere contact heeft gehad met een kind dat rubella blijkt te hebben, is serologisch onderzoek geı¨ndiceerd (tabel 9.2). Er zijn verschillende meTabel 9.2

thoden om rubella-antistoffen aan te tonen. Met de hemagglutinatieremmingsreactie (HAR) worden zowel IgM- als IgG-antistoffen aangetoond; met andere methoden kan specifiek naar IgG- of IgM-antistoffen worden gezocht. Als een rubella-infectie serologisch is aangetoond, kan bij een zwangerschapsduur van minder dan 22 weken worden overwogen de zwangerschap af te breken vanwege de kans op congenitale afwijkingen bij de vrucht. Vaccinatie wordt in Nederland sinds 1974 uitgevoerd bij alle 11-jarige meisjes; in 1987 is rubella in het vaccinatieprogramma voor kinderen van 14 maanden opgenomen. Het effect van vaccinatie wordt echter niet gecontroleerd door bepaling van antistoffen (bij 5% zal geen seroconversie optreden). Ook bij gevaccineerde zwangeren is daarom bij een rubellacontact nader onderzoek geboden. Voor vrouwen die niet gevaccineerd zijn en zwanger willen worden, is een vaccinatie zeker te overwegen. Omdat de vaccinatie plaatsvindt met verzwakt virus is het wenselijk dat tot drie maanden na de vaccinatie anticonceptie wordt toegepast en dat vaccinatie niet tijdens een zwangerschap wordt uitgevoerd. Anderzijds is in de praktijk nooit gebleken dat vaccinatie tijdens de zwangerschap congenitale afwijkingen van de vrucht tot gevolg had.

9.3.17

infectie met humaan parvovirus b19

Humaan parvovirus B19 is de verwekker van de kinderziekte erythema infectiosum (‘vijfde ziekte’), een rubella-achtige exanthemateuze aandoening, met vlindervormig exantheem op de

Interpretatie van serologie bij een rubellacontact

bloedafname

antistofbepaling

vo ´o ´r de 10e dag na het contact 1

– IgG positief: immuun (90% van de populatie) – IgG negatief: niet immuun, herhaling na 3 weken

na de 10e dag maar vo ´o ´r de 21e dag na het contact

– IgG positief – IgG negatief: herhaling na 1-2 weken

– zonder IgM: ge´´en infectie – met IgM: recente infectie

na de 21e dag maar vo ´o ´r de 6e week na het contact

– IgG positief – IgG negatief: ge´´en infectie

– zonder IgM: ge´´en infectie – met IgM: recente infectie

1 Betreft het een contact in het gezin, dan wordt de dag waarop het exantheem uitbrak beschouwd als dag 5. Besmettelijkheid treedt al vijf dagen vo ´o ´r het uitbreken van het exantheem op. Bron: Dumas & De Groot, 1988.

Praktische verloskunde

9

wangen (appelwangen) en lichte temperatuurverhoging, die na enkele weken zonder problemen geneest. De ziekte komt vaak voor bij kinderen op de kindercre`che. Het virus repliceert in de voorlopers van de erytrocyten: de reticulocyten. Bij infectie van een zwangere (licht koortsende ziekte met soms langdurig gewrichtspijn) kan in het begin van de zwangerschap vruchtdood ontstaan; in het tweede trimester, wanneer het bloedvolume van de foetus sterk toeneemt, kan hydrops foetalis optreden ten gevolge van anemie. Dit kan eventueel ook leiden tot vruchtdood. Bij een mild verloop kan spontaan herstel optreden. Een infectie na de twintigste week veroorzaakt geen intra-uteriene infectie meer. Het is wel mogelijk dat een infectie in het eerste trimester pas later symptomen geeft. De diagnostiek wordt gesteld door het aantonen van parvovirus B19 IgM- en IgG-antistoffen. IgM-antistoffen blijven 2 tot 6 maanden aantoonbaar in het bloed. Bij hydrops foetalis op basis van een infectie met het parvovirus kan een intra-uteriene bloedtransfusie via chordocentese levensreddend zijn (paragraaf 9.2.1). Gevaar dreigt wanneer deze ziekte zich voordoet bij kinderen op de kindercre`che, waardoor bij zwangeren die de infectie niet eerder doormaakten, de foetus geı¨nfecteerd kan worden.

9.3.18

varicella

Deze virusziekte, veroorzaakt door het varicellazostervirus (waterpokken), kan in de eerste maanden van de zwangerschap het congenitaal varicellasyndroom bij de vrucht veroorzaken: hypoplasie van extremiteiten, afwijkingen van het centrale zenuwstelsel, van de ogen en van de huid. Deze afwijkingen lijken echter zeer zelden voor te komen. Wanneer de infectie optreedt in het eerste trimester ontstaat bij 0,4% van de neonaten het congenitaal varicellsyndroom. Bij een infectie tussen de dertien en twintig weken is dat 2%. Na de twintigste week is dit syndroom niet meer beschreven. Herpes zoster, een recidiefaandoening veroorzaakt door hetzelfde virus, schaadt de zwangerschap niet. Varicella bij de moeder binnen vijf tot zeven dagen vœœr de partus tot twee tot vijf dagen na de geboorte kan oorzaak zijn van varicella bij de neonatus. De moeder beschikt dan nog niet over voldoende

264

antistoffen om het kind passief te beschermen. Het kind moet dan passief worden geı¨mmuniseerd met varicella-zoster-hyperimmuunserum (250 mg i.m.) en eventueel met aciclovir. Besmetting via derden (broertjes en zusjes) rond de bevalling verloopt minder ernstig. De pasgeborene doorloopt de infectie en bouwt zelf antistoffen op. Wanneer de zwangere contact heeft gehad met een varicella patient is het beleid als volgt: – Als de zwangere de ziekte heeft doorgemaakt in het verleden is verdere actie niet nodig, de anamnese is zeer betrouwbaar gebleken. – Bij een risicocontact minder dan 4 dagen geleden moet zo spoedig mogelijk de serostatus worden bepaald. Varicella-zoster-immuunglobulinen worden in geval van seronegativiteit toegediend. – Toedienen van de immunoglobulinen 4 dagen na het risicocontact heeft geen zin meer. Een varicella zoster infectie bij de zwangere kan leiden tot ernstige complicaties zoals varicellapneumonie.

9.3.19

andere virusziekten

Van parotitis epidemica en influenza is beschreven dat ze soms oorzaak zouden kunnen zijn van spontane abortus; overigens zijn geen nadelige gevolgen voor de vrucht bekend. Er is geen reden zwangeren tegen influenza te vaccineren, tenzij zij een chronische ziekte als diabetes of hartziekten hebben. Vaccinatie tegen influenza is niet gecontra-indiceerd in de zwangerschap.

9.4

Diabetes mellitus

De classificatie van diabetes mellitus (hier verder diabetes genoemd) is in hoofdlijnen als volgt: – type 1: insulineafhankelijke diabetes; – type 2: niet-insulineafhankelijke diabetes; – zwangerschapsdiabetes: de gestoorde koolhydraatstofwisseling is uitsluitend aanwezig tijdens de zwangerschap.

9.4.1 invloed van de zwangerschap op diabetes Zwangerschap is diabetogeen, vooral door de insulineantagonistische werking van het placen-

265

taire hormoon HPL (human placental lactogen; paragraaf 3.6.2). De gevoeligheid voor insuline op cellulair niveau neemt af; de productie van insuline door de be`tacellen van het pancreas moet dus toenemen (paragraaf 3.8.4). Indien dat niet mogelijk is, verergert een reeds bestaande diabetes of zou zwangerschapsdiabetes kunnen ontstaan.

9.4.2 invloed van diabetes op de zwangerschap Bij de diabetische zwangere kan een aantal complicaties optreden. – Macrosomie van de foetus. Door de verhoogde toevoer van glucose via de placenta kan het kind abnormaal groot worden (figuur 9.2). Het produceert zelf meer insuline teneinde de glucose om te zetten, onder meer in glycogeen en vet. Ook de eiwitsynthese wordt door insuline bevorderd. Insuline passeert de placenta niet. Er treedt hypertrofie op van de be`tacellen in het pancreas van de foetus. – Polyhydramnion (paragraaf 8.7.1) is het gevolg van versterkte urineproductie van het kind door het verhoogde glucoseaanbod. – Vroeggeboorte (paragraaf 8.1.2), onder meer ten gevolge van het polyhydramnion. – Hypertensie (paragrafen 8.3.1 en 8.3.3) en preeclampsie komen vaker voor door eventueel al bestaande vaatafwijkingen; soms leidt dit zelfs tot foetale groeivertraging. – Intra-uteriene vruchtdood (paragraaf 8.5) kan vooral aan het einde van de zwangerschap optreden. Dit kan worden verklaard door foetale nood, vooral bij een minder goede instelling van de diabetes, bij macrosome kinderen en door hypertensie en pre-eclampsie. – Hypoglykemie van de neonatus in de eerste uren of levensdagen. Na de geboorte houdt plotseling de extra toevoer van glucose op, maar de insulineproductie van het kind is nog groot. Hypoglykemie kan tot convulsies en hersenbeschadiging leiden (paragraaf 11.2.1). – Congenitale afwijkingen bij het kind. Het meest worden gezien skeletafwijkingen (bijvoorbeeld het caudale regressiesyndroom, agenesie van het sacrum en een deel van de lumbale wervelkolom), hartafwijkingen (paragrafen 8.6.3 en 11.2.6) en afwijkingen van het centrale zenuwstelsel (neuralebuisdefecten; paragraaf 8.6.3). Er zijn sterke aanwijzingen dat de afwijkingen

Ziekten en afwijkingen die de zwangerschap compliceren

verband houden met hyperglykemie ten tijde van of kort na de conceptie. Een goed gereguleerde diabetes rond het moment van de conceptie (HbA1c < 7%) reduceert dit risico tot een normale kans op afwijkingen bij het kind. Onderzoek in Nederland liet zien dat de kans op ernstige structurele afwijkingen bij een HbA1c < 7% 2,7% was versus 10% bij een HbA1c > 7%. Dit is dan ook de belangrijkste reden voor een preconceptioneel consult (paragraaf 2.4.1), met als voornaamste doel een extra scherpe instelling van de diabetes, alsmede het voorschrijven van 0,5 mg foliumzuur ter voorkoming van neuralebuisdefecten. Tevens is het verstandig preconceptioneel de eiwituitscheiding en creatinineklaring te bepalen en te evalueren of er retinopathie bestaat.

9.4.3 zwangerschapsdiabetes Het begrip zwangerschapsdiabetes staat al jaren wereldwijd ter discussie. Screening van zwangeren op licht verhoogde bloedsuikerwaarden wordt aanbevolen omdat de perinatale sterfte en de neonatale morbiditeit daarbij verhoogd zouden zijn. De gegevens over verhoogde perinatale sterfte dateren uit de jaren zeventig van de vorige eeuw. Er is geen recent onderzoek waaruit een verhoogde perinatale sterfte blijkt. Ook de neonatale morbiditeit is minder groot dan wel eens is verondersteld. Neonatale hypoglykemie is bij zwangerschapsdiabetes zeldzaam; wel is het geboortegewicht wat verhoogd, maar slechts 5% van de kinderen met een geboortegewicht > 4.500 g wordt geboren uit moeders met een gestoorde glucosestofwisseling. Ook adipositas kan leiden tot een gestoorde glucosestofwisseling; het is niet gemakkelijk uit te maken welke van de twee factoren de belangrijkste is. Behandeling van een zwangere met zwangerschapsdiabetes heeft overigens slechts geringe invloed op het geboortegewicht. Toch zijn vanwege de verhoogde kans op macrosomie mechanische problemen bij de baring te verwachten. Steeds vaker wordt tegenwoordig geadviseerd om in het eerste trimester een random of nuchtere glucose te bepalen ter uitsluiting van hyperglykemie. Bij een waarde < 6,1 mmol/l is geen verdere actie nodig. Bij waarden hoger dan 10,0 mmol/l is er waarschijnlijk sprake van een tot dan toe niet herkende diabetes type 1. De orale gluco-

Praktische verloskunde

266

Echoscopische groeicurven (WK/CM; P5 - P50 - P95) 11

6

8

10

12

14

16

18

20

CRL Robinson

22

24

26

28

30

1540 m/sec.

10

9

32

34

36

38

40

42

DBP Nicolaides

11 10

93 89

9

9 77

8

8

7

7

6

9

Femur Nicolaides

5

8

72

48

7

4 59 3

6 29

2

5 405

1

4

0

3

40

Abd.Circumf. Nicolaides

36 30 32

2

232 1

28

0

24

Ring Exalto

6

20

20

156 5

16

4

12

40

Head Circumf. Nicolaides

36 319

3

32

8

280 2

4

28

1

0

24

0

20

20

173

16

16

12

12

Naam: 8

8

Geb: 4

4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

24

26

28

30

32

34

36

38

40

42

0

Figuur 9.2 Diabetes en macrosomie: de foetale buikomtrek > 95e percentiel, terwijl de andere echografische groeiparameters zich binnen de normale percentielen bevinden.

267

setolerantietest (OGTT) geldt als standaard voor de diagnose. In kritische overzichtsartikelen die als maatstaf evidence-based medicine hanteren, zet men vraagtekens bij screening van alle zwangeren in het tweede trimester. Een bijeffect van screening zou kunnen zijn dat daardoor een vrij grote groep zwangeren wegens ‘verhoogd risico’ naar de tweede lijn wordt verwezen en wordt blootgesteld aan een cascade van medische interventies, zoals intensieve bewaking, inleiding van de baring en kunstverlossingen, zonder dat daarvoor een goede reden is. Het belang van screening zou wellicht alleen kunnen zijn dat enkele gevallen met zeer hoge bloedglucosewaarden aan het licht komen, die met insuline moeten worden behandeld. Om die gevallen op het spoor te komen, is het wellicht het beste de diagnostiek van gestoorde glucosestofwisseling te beperken tot zwangeren met in de voorgeschiedenis of familie bepaalde risicofactoren, zoals eerstegraadsfamilielid met diabetes, intra-uteriene vruchtdood e causa ignota in de anamnese, zwangerschapsdiabetes in de anamnese, BMI > 30, een eerder kind met een geboortegewicht > 4.500 gram en etnische groepen waarin veel diabetes voorkomt zoals bij Hindoestanen. Het eerste bloedonderzoek zou vanaf 2428 weken kunnen plaatsvinden, behalve bij diegenen met zwangerschapsdiabetes in de anamnese, bij wie de test veel eerder wordt verricht. Voorts zouden bloedglucosewaarden kunnen worden onderzocht bij vrouwen die tijdens de zwangerschap symptomen vertonen die kunnen doen denken aan diabetes, zoals zeer veel vruchtwater. Er gaan stemmen op om bij de risicogroepen (zie ook paragraaf 4.4.4) op basis van een 50 gram glucose-challengetest, waarbij de waarde na 1 uur wordt bepaald, te beslissen of een glucosetolerantietest is aangewezen. Op die manier is het aantal OGTT’s in te perken. Deze adviezen zijn incompleet en voorlopig; het is gewenst dat goed prospectief onderzoek naar screening op bloedglucosewaarden in de zwangerschap meer duidelijkheid brengt.

9.4.4 behandeling van diabetes De meeste obstetrische complicaties kunnen worden vermeden door scherp instellen van de diabetes. In de eerste plaats is het dieet van be-

Ziekten en afwijkingen die de zwangerschap compliceren

lang, met onder meer een vastgestelde hoeveelheid koolhydraten verdeeld over frequente kleine maaltijden. Orale antidiabetica worden veelal vervangen door insuline, bij voorkeur vo´o´r de zwangerschap. De diabetes kan hiermee beter worden ingesteld. Recent onderzoek laat echter zien dat het gebruik van orale antidiabetica goed mogelijk is en dat er geen toename is van teratogene afwijkingen. Insuline is nodig voor alle patie¨nten met diabetes type 1 en voor een aantal patie¨nten met diabetes type 2 en zwangerschapsdiabetes. Omdat de insulinebehoefte tijdens de zwangerschap steeds verandert en meestal stijgt, moeten frequent bloedglucosewaarden worden bepaald. Van belang zijn vooral de nuchtere waarde (die mag niet te hoog, maar ook niet te laag zijn, bijvoorbeeld 3,3-5,5 mmol/l) en de waarden e´e´n uur na de maaltijden (nagestreefd wordt < 7,8 mmol/l). Patie¨nten kunnen thuis zelf de bloedglucosewaarden bepalen. Voor de dosering van insuline kan gebruik worden gemaakt van een combinatie van kort- en langwerkende insuline, meermalen daags per injectie toe te dienen. Ook kan continue subcutane insuline-infusie (CSII) met een pompje worden toegepast. Met de laatstgenoemde methode is een scherpere instelling van de diabetes mogelijk. De scherpe instelling van de diabetes die voor de zwangerschap noodzakelijk is, brengt het risico met zich mee van hypoglykemie; daarop moet de vrouw zelf attent zijn, maar ook haar huisgenoten. Na de partus wordt de insulinebehoefte onmiddellijk veel lager, ongeveer gelijk aan die vo´o´r de zwangerschap. Wanneer een vrouw die aan diabetes lijdt zwanger wil worden, moet haar diabetes al vo´o´r de conceptie veel scherper worden ingesteld, gezien het verband dat wordt gelegd tussen hyperglykemie rond de conceptie en het ontstaan van congenitale afwijkingen. Het HbA1c-gehalte geeft een indruk van de diabetesregulering gedurende de laatste maand en moet preconceptioneel < 7% zijn. Vrouwen met diabetes type 1 hebben een tweetot driemaal zo hoge prevalentie van auto-immuunschildklieraandoeningen. Bepaling van TSH en FT4 zijn dan aangewezen om de schildklierfunctie zo nodig bij te sturen.

Praktische verloskunde

Obstetrische diagnostiek

9

De termijn van de zwangerschap moet nauwkeurig worden bepaald, onder meer door echoscopische meting van de foetus in het begin van de zwangerschap (paragraaf 4.4.1). In het begin van de zwangerschap onderzoekt men de urine op de aanwezigheid van microalbuminurie. De foetale groei moet nauwkeurig met driewekelijkse echoscopie worden gecontroleerd. Uiteraard moet worden gelet op het optreden van complicaties die met diabetes samengaan, zoals hypertensie. Geavanceerd echoscopisch onderzoek voor de detectie van congenitale afwijkingen is geı¨ndiceerd rond de 20e week (paragraaf 4.4.2). In de laatste weken van de zwangerschap is bij met insuline ingestelde diabetes zorgvuldige observatie gewenst, vooral voor de evaluatie van de foetale conditie. Dit kan met echoscopie (paragraaf 8.4.2), en vooral met cardiotocografie (paragraaf 8.4.2). Op geleide van deze gegevens, op die uit de anamnese en van het verdere beloop van de zwangerschap (bijvoorbeeld de aanwezigheid van hypertensie) wordt bepaald of een spontane baring kan worden afgewacht, of de baring zal worden ingeleid, of dat een sectio caesarea nodig is. Men laat de zwangere diabetica in geen geval over de uitgerekende datum komen; de baring wordt voordien ingeleid. Tijdens de baring is zorgvuldige bewaking van de foetus noodzakelijk om bij verslechtering van de conditie snel te kunnen ingrijpen. Indien er macrosomie bestaat, zijn mechanische baringsproblemen mogelijk, die relatief vaak leiden tot vaginale kunstverlossingen, sectio caesarea en ook schouderdystocie (paragraaf 10.9). Gedurende de eerste dagen na de geboorte moet het bloedglucosegehalte van het kind worden gecontroleerd in verband met het gevaar van hypoglykemie (paragraaf 11.2.1). Hiervoor moet het kind worden opgenomen op de afdeling Neonatologie (medium care).

9.5

Ziekten van nieren en urinewegen

9.5.1 urineweginfecties Urineweginfecties komen tijdens de zwangerschap vaker voor dan buiten de zwangerschap. Bij

268

5% van alle zwangeren is asymptomatische bacteriurie (> 105) aanwezig. Vaak betreft dit vrouwen met urineweginfecties in de anamnese. Van deze vrouwen ontwikkelt ongeveer 25-50% een symptomatische urineweginfectie later in de zwangerschap: cystitis, pyelitis of pyelonefritis. Pyelitis gravidarum met hoge koorts kan leiden tot vroeggeboorte. In Nederland wordt slechts 0,3% van de zwangeren per jaar opgenomen vanwege een urineweginfectie.

Diagnostiek Het opsporen van asymptomatische bacteriurie behoort in Nederland niet tot de routine prenatale zorg in de eerste lijn. Sommigen bevelen dit wel aan, omdat door behandeling met antibiotica dan minder vaak een pyelonefritis optreedt. Voor de diagnostiek van symptomatische urineweginfecties wordt als eerste stap een dipstick op nitriet gedaan. Bij een positieve nitriettest wordt de diagnose urineweginfectie bevestigd door een dipslide of een urinesediment. Bij een negatieve nitriettest bij toch sterke klinische verdenking op een urineweginfectie kan men een urinesediment beoordelen. Een bacterie¨le urineweginfectie wordt vastgesteld indien in het urinesediment 5 of meer leukocyten of 20 of meer bacterie¨n per gezichtsveld (vergroting 400) worden gezien. Daarna wordt een bacteriekweek van ‘gewassen urine’ ingezet: urine opgevangen na wassen van de vulva, bij voorkeur een midstreamportie. Men vermijdt daarmee verontreiniging met fluor. Cystitis veroorzaakt mictieklachten (pijn en branderig gevoel bij de mictie), hoger gelegen infecties veroorzaken vaak koorts en pijn in de nierloge, met misselijkheid en braken. In het urinesediment worden leukocyten gezien en vaak ook leukocytenhoopjes, verder zijn bacterie¨n aanwezig. Leukocytencilinders wijzen op pyelonefritis. Een kweek geeft uitsluitsel over het oorzakelijke micro-organisme en het resistentiepatroon. Pyelonefritis kan aanleiding vormen voor de ontwikkeling van een septische shock of een ARDS-beeld. De meeste infecties worden veroorzaakt door gramnegatieve organismen (E. coli in 85%) en veel minder vaak door grampositieve, waarvan de groep-B-streptokok de belangrijkste is. In dit laatste geval is dan altijd antibiotische therapie tijdens de baring geı¨ndiceerd ter voorkoming van streptokokkensepsis bij de neonaat (paragrafen 9.3.13 en 10.14).

269

Ziekten en afwijkingen die de zwangerschap compliceren

Behandeling Asymptomatische bacteriurie of cystitis wordt bij voorkeur behandeld na bepaling van het resistentiepatroon van de bacterie. Middel van voorkeur is amoxicilline, driemaal daags 375 mg, gedurende vijf tot zeven dagen. Nitrofurantoı¨ne is niet gecontra-indiceerd tijdens zwangerschap, maar wordt toch niet als eerste keus aangeraden in verband met de mogelijke bijwerkingen voor de moeder (hemolytische reactie, vooral als de moeder een G6PD-deficie¨ntie heeft; dit is onlangs ook beschreven bij een pasgeborene). Het middel moet in ieder geval niet worden gegeven tien dagen vo´o´r de verwachte partus of bij dreigende vroeggeboorte, omdat dan hemolyse bij de pasgeborene zou kunnen ontstaan. Als preventie van cystitis komt vooral veel drinken in aanmerking. Bij een meermalen door middel van urinekweken bewezen urineweginfectie in de zwangerschap wordt soms in overleg met de uroloog overgegaan tot een onderhoudsprofylaxe met antibiotica voor de rest van de zwangerschap. Pyelitis gravidarum of pyelonefritis wordt behandeld met een middel met goede weefselconcentratie, bij voorkeur amoxicilline of cefuroxim i.v. De therapie wordt al begonnen voordat de gevoeligheid van de bacterie bekend is, eventueel kan later een ander antibioticum worden gegeven. Een kuur van ten minste tien dagen is nodig. Het effect kan worden beoordeeld aan de hand van het klinische beloop na het begin van de therapie. Tabel 9.3

Enkele dagen na het einde van de behandeling moet een controlekweek van de urine worden uitgevoerd. Enkele maanden na de partus is onderzoek naar afwijkingen van de urinewegen aan te raden bij vrouwen die recidiverende cystitiden en pyelitiden tijdens de zwangerschap hadden. Predisponerende factoren zijn congenitale urinewegafwijkingen, diabetes mellitus, sikkelcelziekte of een dwarslaesie.

Differentiaaldiagnostiek van pyelitis gravidarum – – – – –

uretersteen zwangerschapshydronefrose appendicitis pre-eclampsie (HELLP-syndroom) congenitale anomaliee¨n van de tractus urogenitalis – torsie van een adnex.

Bij zwangerschapshydronefrose is echografisch een sterke verwijding van pyelum en ureter waarneembaar, sterker dan in de normale zwangerschap (paragraaf 3.8.7). Door de stuwing bestaat er een sterk vergrote kans op infectie. Soms wordt de afvloedbelemmering verholpen door de uroloog met ureterkatheters via de blaas of per nefrostomie. Wanneer de zwangerschap ver ge-

Effecten van uitgangsnierfunctie op zwangerschapsuitkomst en nierfunctie post partum

mean serum creatinine (mmol/l) vo´o´r zwangerschap < 125

125-180

> 180

dialyse

zwangerschapsuitkomst (%) intra-uteriene groeivertraging

25

40

65

> 90

preterme partus

30

60

> 90

> 90

pre-eclampsie

22

40

60

75

perinatale sterfte

1

5

10

50

tijdens zwangerschap

2

40

70

blijvend na zwangerschap

0

20

50

eindstadium nierinsufficie¨ntie > 1 jaar

0

2

35

> 25% verlies van nierfunctie

Bron: Williams & Davidson, 2008.

Praktische verloskunde

noeg is gevorderd, is inleiden van de baring te overwegen. Ernstige koliekpijnen kunnen behandeld worden met butylscopolamine.

9.5.2 chronische nierinsufficie ¨ntie

9

Invloed van de zwangerschap op een nieraandoening Wanneer een patie¨nte met chronisch nierlijden zwanger wordt, treedt vaak een, zij het tijdelijke, verergering van de nieraandoening op: ureum- en creatininegehalte van het bloed kunnen stijgen, proteı¨nurie kan ontstaan of toenemen. Deze verergering staat onder invloed van de hogere eisen die tijdens de zwangerschap aan de nier worden gesteld (paragraaf 3.8.7). Vooral als er reeds hypertensie en/of albuminurie aanwezig was, kan de bloeddruk stijgen: gesuperponeerde hypertensie of pre-eclampsie (paragraaf 8.3). Bij lichte chronische nierinsufficie¨ntie wordt het beloop van het nierlijden in het algemeen niet nadelig beı¨nvloed door een zwangerschap; de verergering is tijdelijk. Wanneer een acute nierinsufficie¨ntie tijdens de zwangerschap het nierlijden compliceert, bijvoorbeeld bij een solutio placentae (paragraaf 8.8.4), kan eventueel blijvende verergering optreden. Dit gebeurt echter slechts zelden en dan vooral bij patie¨nten met hypertensie. Bij matige en ernstige chronische nierinsufficie¨ntie treedt een blijvende verergering op in 20-50% van de gevallen (tabel 9.3). Bij een patie¨nte die wordt gedialyseerd, is een zwangerschap meestal af te raden in verband met de extreem verhoogde kans op complicaties (tabel 9.3). Na een geslaagde niertransplantatie, wanneer de nierfunctie goed is en de behandeling beperkt kan worden tot lage doses prednison en azathioprine, is een zwangerschap niet langer gecontra-indiceerd.

Invloed van nierlijden op de zwangerschap De invloed die het nierlijden op de zwangerschap heeft, hangt ook af van de aanwezigheid van hypertensie (paragraaf 8.3.3) en van het ontstaan van een (gesuperponeerde) zwangerschapshypertensie of pre-eclampsie (paragraaf 8.3.1).

9.5.3 acute nierinsufficie ¨ntie Acute nierinsufficie¨ntie is tijdens de zwangerschap en het puerperium niet zo zeldzaam. Bij

270

een solutio placentae (paragraaf 8.8.4) kan acuut intravasale stolling ontstaan, die nogal eens gepaard gaat met acute nierinsufficie¨ntie. Vrijwel altijd herstelt de nierinsufficie¨ntie zich spontaan, zeer zelden is dialyse nodig. Bij pre-eclampsie (paragraaf 8.3.1) kan ook nierinsufficie¨ntie optreden, eveneens gerelateerd aan intravasale stolling. Ook deze nierinsufficie¨ntie is vrijwel altijd reversibel. Sepsis in de kraamperiode (paragraaf 11.1.1) of bij abortus is ten slotte de derde belangrijke oorzaak van acute nierinsufficie¨ntie. Ook die is bijna altijd goed voor therapie toegankelijk en reversibel. Van groot belang is het voorko´men van hypovolemie bij ernstig bloedverlies, dat zowel bij solutio placentae en pre-eclampsie nogal eens optreedt.

9.6

Hart- en vaatziekten

9.6.1 hartziekten Algemeen De meeste westerse patie¨nten met een hartlijden zijn tegenwoordig bij de cardioloog bekend vo´o´r het begin van de zwangerschap. In de zwangerschap komen voor: – reumatische klepgebreken, soms al gecorrigeerd door het aanbrengen van een kunstklep; – congenitale hartvitia, meestal operatief al gecorrigeerd; – ritmestoornissen, bijvoorbeeld boezemfibrilleren; – myocarditis, pericarditis; – cardiomyopathie. Zwangerschap, baring en kraambed belasten de circulatie. Een verhoging van het hartminuutvolume met 30-40% treedt reeds in het eerste trimester van de zwangerschap op. Ook het bloedvolume neemt toe en is vanaf 30 a` 32 weken aan een maximum, met een stijging van 30-40% (paragraaf 3.8.5). Tijdens de baring wordt, vooral door de nullipara, bij het persen een aanzienlijke lichamelijke inspanning geleverd. In de eerste dagen na de partus komt extracellulaire vloeistof terug in de circulatie, wat een sterke toename van het hartminuutvolume kan veroorzaken (paragraaf 6.1.6). Bij hartpatie¨nten is daarom de kans op decompensatio cordis vergroot, vooral in het derde trimester, tijdens de baring en in het

271

kraambed. Voor het bepalen van de prognose is de indeling van de New York Heart Association zinvol: – klasse I: geen decompensatie bij zware arbeid, niet arbeidsongeschikt; – klasse II: decompensatie pas bij zwaardere arbeid; – klasse III: in rust geen, maar bij lichte inspanning reeds begin van decompensatie; – klasse IV: in rust al tekenen van decompensatie.

Ziekten en afwijkingen die de zwangerschap compliceren

Zie voor antistolling in de zwangerschap paragraaf 9.6.2. Preventie van bacterie¨le endocarditis met antibiotica hoeft bij een ongecompliceerde bevalling niet te worden toegepast (zie kader voor indicaties en dosering). De combinatie van hypertensie en zwangerschap is besproken in paragraaf 8.3.3.

Endocarditisprofylaxe

Het risico bij een zwangerschap is voor de klassen I en II nauwelijks verhoogd, bij klasse I is, na overleg, bevalling in de eerstelijnszorg mogelijk. Bij klasse III is wel een verhoogd risico aanwezig, terwijl bij klasse IV een zwangerschap ernstig moet worden ontraden omdat die levensbedreigend is. Bij een jonge zwangerschap moet dan een abortus provocatus worden overwogen.

Begeleiding van hartpatie ¨nten Goed overleg is nodig tussen obstetricus en cardioloog of internist. Afhankelijk van de ernst van het hartlijden kan rust worden voorgeschreven. Om de hoeveelheid extracellulaire vloeistof te beperken is zoutbeperking nuttig, zeker aan het einde van de zwangerschap. Zo nodig moeten diuretica en digitalispreparaten worden toegediend. Nauwkeurig moet worden gelet op tekenen van decompensatio cordis, vooral linksdecompensatie (dyspne´e d’effort). Hypertensie moet extra zorgvuldig worden behandeld, zo nodig moet klinische bedrust worden voorgeschreven. De baring moet, indien enigszins mogelijk, vaginaal geschieden. Epidurale analgesie kan worden overwogen. Een sectio caesarea vormt voor een hartpatie¨nt een extra risico. De uitdrijving kan zo nodig worden bekort door een vaginale kunstverlossing. Ook in de kraamperiode moet aandacht worden besteed aan symptomen van decompensatio cordis. Bij sommige hartaandoeningen is continu antistolling nodig. In het eerste trimester moeten coumarinederivaten worden vermeden vanwege de teratogene werking. Zo mogelijk reeds vo´o´r de conceptie moet worden overgegaan op laagmoleculairgewichtheparine, subcutaan tweemaal daags toe te dienen door de patie¨nt zelf. Dat is soms moeilijk: een alternatief is dan om te beginnen zodra de zwangerschapstest positief is.

– patie¨nten met een aangeboren hartafwijking (uitgezonderd atriumseptumdefect) – coarctatio aortae – persisterende ductus Botalli – verkregen aortastenose en/of -insufficie¨ntie – verkregen mitralisstenose en/of -insufficie¨ntie – eerder doorgemaakte endocarditis – hypertrofische obstructieve cardiomyopathie (HOCM) – geı¨mplanteerd lichaamsvreemd materiaal, zoals een klepprothese. Alleen bij complicaties: – kunstverlossing – manuele placentaverwijdering – langdurig gebroken vliezen. Profylaxe: – amoxicilline 2 gram i.m. of i.v. plus – gentamicine 1,5 mg/kg i.m. of i.v., 30-60 minuten vo ´o ´r de ingreep – amoxicilline 1 gram i.v. 6 uur na de ingreep – bij overgevoeligheid voor penicilline: vancomycine 1 gram als infuus in 1-2 uur, 1-2 uur vo ´o ´r de ingreep plus gentamicine zoals hierboven.

9.6.2 trombose De incidentie van klinisch gediagnosticeerde diepe veneuze trombose (DVT) is in de zwangerschap 0,45%, minder hoog dan de frequentie post partum (paragraaf 11.1.4). Zelden treedt in de zwangerschap trombose van de sinus sagittalis superior op (paragraaf 11.1.4). Longembolie komt in de zwangerschap niet vaak voor. Een hulpmiddel bij de diagnose van trombose in het been is de serie¨le compressie-ultrasonografie (CUS). Alleen bij herhaalde negatieve CUS, terwijl de klinische verdenking op DVT zeer sterk is, is flebografie geı¨ndiceerd. Voor de behandeling

Praktische verloskunde

9

van trombose in de zwangerschap komt in de eerste plaats laagmoleculairgewichtheparine (LMWH) s.c. in aanmerking. Een patie¨nte die trombose in de zwangerschap heeft gehad, moet tijdens die zwangerschap en nog zeker drie maanden daarna continu met anticoagulantia worden behandeld. Indien een patie¨nte tijdens een vorige zwangerschap trombose heeft gehad, is in een volgende zwangerschap profylactische antistolling geı¨ndiceerd. Een vroegere trombose in de kraamperiode of anderszins buiten de zwangerschap is in het algemeen (d.w.z. zonder trombofiliefactor) onvoldoende reden voor profylactische behandeling met anticoagulantia tijdens de zwangerschap. Wel moet dan profylaxe worden gegeven in de kraamperiode (paragraaf 11.1.4). Patie¨nten met een trombo-embolie moeten worden onderzocht op het bestaan van erfelijke of verworven trombofilie. Aanwezigheid van sommige van deze factoren wordt tegenwoordig steeds vaker in verband gebracht met het optreden van obstetrische complicaties, zoals herhaalde miskraam (paragraaf 8.1.1), pre-eclampsie (paragraaf 8.3.1) en solutio placentae (paragraaf 8.8.4).

Risicofactoren voor trombo-embolie Genetische factoren: – antitrombine (AT-III-)deficie¨ntie – proteı¨ne-C-deficie¨ntie – proteı¨ne-S-deficie¨ntie – factor-V-Leiden-mutatie – factor-II-mutatie. Genetische en/of verworven factoren: – hyperhomocysteı¨nemie – APC-resistentie zonder factor-V-Leiden-mutatie – verhoogde factor-VIII-spiegels. Overige factoren: – kunstverlossingen en manuele placentaverwijdering – anemie – antifosfolipidensyndroom en SLE – voorgeschiedenis van trombo-embolie zonder bekende trombofilie – trauma, langdurige immobilisatie, (uitgebreide) chirurgie – atriumfibrilleren – mechanische hartklep – veneuze stase

272

– vaatlaesies (bijvoorbeeld samenhangend met bevalling) – familiaire hypercoagulatie e.c.i. Bronnen: NVOG-Richtlijn Diepe veneuze trombose, longembolie en zwangerschap; CBO-richtlijn Trombo-embolie.

Indien profylactisch antistolling tijdens de zwangerschap wordt gegeven, mag in het eerste trimester tot en met 14 weken uitsluitend LMWH worden gegeven in verband met de mogelijk teratogene werking van coumarine. Dit vergt dagelijkse subcutane injecties, eventueel door de vrouw zelf of haar partner te geven. Hierna kan de LMWH worden voortgezet. Coumarinederivaten per os worden bij voorkeur niet gegeven in de zwangerschap, maar sommigen prefereren vanwege het gemak voor de vrouw toch orale therapie. Die moet ruim vo´o´r de verwachte bevalling (en in ieder geval vanaf 36 weken) weer worden vervangen door LMWH s.c. in verband met de kans op bloedingen bij het kind tijdens de partus. Mocht de bevalling onverwacht beginnen tijdens coumarinegebruik, dan moet vitamine K en/of vierstollingsfactorenconcentraat worden gegeven. Voor trombose in de kraamperiode zie paragraaf 11.1.4.

9.6.3 varicosis en tromboflebitis Door de druk van de uterus op de vena cava en de bekkenvaten wordt de veneuze afvloed uit de onderste lichaamshelft belemmerd. Daarnaast heeft progesteron een relaxerende werking op de musculatuur van de wand van de venen. De combinatie van deze twee factoren is oorzaak van het veelvuldig optreden van varices aan de benen en de vulva en van hemorroı¨den. Deze kunnen zeer hinderlijk zijn; de zwangere klaagt over zware, pijnlijke, vermoeide benen en vooral over nachtelijke krampen in haar benen. De behandeling kan in de zwangerschap alleen symptomatisch zijn. Elastische kousen aanmeten kan nuttig zijn. Verder adviseert men lang stilstaan te vermijden en regelmatig te rusten met de benen omhoog. Varicosis kan na de partus blijven bestaan en in een volgende zwangerschap verergeren. Bij hemorroı¨den kan een zalf of een zetpil worden voorgeschreven: lidocaı¨ne-vaselinecre`me. Voor-

273

Ziekten en afwijkingen die de zwangerschap compliceren

ko´men van obstipatie door vezelrijk te eten en veel te drinken is belangrijk. Varicosis van de vulva kan hinderlijk zijn, jeuk veroorzaken en een zwaar gevoel. Ontsteking in een varix kan tromboflebitis tot gevolg hebben: pijnlijke, vaste, rode, gezwollen strengen. Dit is meestal een onschuldige aandoening, die spontaan geneest (paragraaf 4.5.1). Uitzondering is een tromboflebitis van de vena saphena magna, waarvoor soms NSAID-medicatie dan wel LMWH wordt geadviseerd.

9.7

Longziekten

De meest voorkomende longaandoening bij zwangeren is asthma bronchiale. Meestal verbetert de astma spontaan, zelden is er sprake van verergering. Zeer zelden treedt durante partu een astma-aanval op. Medicamenten moeten tot het hoogst noodzakelijke worden beperkt. Een zwangere met astma die uitsluitend wordt behandeld met af en toe zo nodig inhalatie van een sympathicomimeticum (zoals salbutamol en terbutaline) kan verloskundig in de eerste lijn worden begeleid. Longtuberculose komt tegenwoordig zelden voor. Behandeling met antibiotica moet eventueel tijdens de zwangerschap worden gegeven (geen streptomycine). Bij onverklaarde koorts moet men, ook in de kraamperiode, aan miliaire tuberculose denken, vooral bij migranten uit gebieden waar veel tuberculose voorkomt. Pneumonie moet tijdig en zorgvuldig worden behandeld. Wanneer de moeder zeer ernstig ziek is met hoge koorts, zou het kind te vroeg geboren kunnen worden.

9.8

Leveraandoeningen

9.8.1 idiopathische recidiverende cholestase Deze aandoening, die alleen voorkomt in het laatste trimester van de zwangerschap, begint met jeuk (paragraaf 8.9.1). Soms blijft het daarbij, soms ontstaat na enige tijd een icterus die biochemisch lijkt te berusten op cholestase. Leverfuncties (transaminasen, gamma-GT, (met name geconjugeerd) bilirubine en/of galzure zouten)

zijn verhoogd. De oorzaak is onbekend. Andere oorzaken van gestoorde leverfuncties zoals hepatitis A, B, C, epstein-barrvirus en CMV dienen uitgesloten te zijn. Er bestaat een relatie met vroeggeboorte (al dan niet geı¨nduceerd) en intrauteriene vruchtdood. Naast wekelijks leverfuncties bepalen wordt ursodeoxycholzuur in een dosering van 12-15mg/kg/dag gebruikt bij klachten en verhoogde galzure zouten. Hoewel CTG geen vruchtdood voorkomt, wordt toch CTG-controle vanaf 36 weken amenorroe aanbevolen en kan vanaf 37 weken inleiden van de baring worden overwogen bij minder leven voelen dan wel CTGafwijkingen. Men zal dergelijke patie¨nten niet serotien laten worden. De aandoening geneest altijd spontaan na de bevalling. Er is een kans op recidief in een volgende zwangerschap.

9.8.2 hyperemesis gravidarum Soms wordt bij ernstige hyperemesis icterus gezien. De leverenzymwaarden in bloed zijn dan ook verhoogd (paragraaf 8.2).

9.8.3 zwangerschapshypertensie en preeclampsie Hierbij wordt vaak leverbeschadiging gezien in het kader van het HELLP-syndroom (paragraaf 8.3.1).

9.8.4 acute gele leveratrofie Deze aandoening, ook wel acute leververvetting genoemd, komt zelden voor, maar kan zeer ernstig verlopen. In het laatste trimester van de zwangerschap ontstaan misselijkheid, braken, pijn in epigastrio en later icterus. De leverenzymen zijn zeer hoog, het geconjugeerde bilirubine is ook verhoogd. De glucosewaarden in bloed kunnen zeer laag zijn. Leverfalen leidt ook tot ernstige stollingsstoornissen. Vaak treedt intrauteriene vruchtdood op en wordt de moeder comateus. De sterfte onder deze patie¨nten is aanzienlijk. In een enkel geval wordt tegenwoordig levertransplantatie overwogen. Bij obductie wordt een specifiek beeld gevonden: vooral centraal in de lobuli van de lever wordt in de hepatocyten vet aangetroffen in vacuolen. Omdat de diagnose eigenlijk alleen kan worden gesteld op

Praktische verloskunde

9

het histologisch beeld van de lever, en omdat dit vaak pas bij obductie is verkregen, lijkt de sterfte aan deze ziekte groot te zijn. Niemand weet echter hoe vaak de ziekte voorkomt bij zwangeren die niet sterven en niemand kan ook precies het klinische beeld afgrenzen van pre-eclampsie. Sterfte aan acute gele leveratrofie is in ieder geval zeldzaam; ook in grote verloskundige klinieken komt dat slechts sporadisch voor. Voor de bespreking van hepatitis wordt verwezen naar paragrafen 9.3.5 en 9.3.6.

9.9

Schildklierziekten

9.9.1 hypothyreoı¨die Hypothyreoı¨die komt zelden (0,3-0,7%) voor tijdens de zwangerschap, omdat deze aandoening leidt tot infertiliteit. Treedt toch zwangerschap op, dan zouden abortus, intra-uteriene groeivertraging, vruchtdood, pre-eclampsie en solutio placentae kunnen voorkomen. Hypothyreoı¨die kan primair het gevolg zijn van een auto-immuunthyreoı¨ditis (hashimotothyreoı¨ditis), terwijl deze ook secundair kan optreden, bijvoorbeeld na de behandeling van de ziekte van Graves. Bij de ziekte van Graves kunnen antistoffen gericht tegen de TSH-receptoren aanwezig zijn. Aanwezigheid van deze antistoffen kan leiden tot een congenitale hypothyreoı¨die. Er wordt dan in het eerste trimester een TSHreceptorantistoffenbepaling (TRAb) verricht. Onderbehandeling bij de moeder kan de mentale ontwikkeling van het kind schaden (paragraaf 3.4.6). Zo is de hoogte van de moederlijke T4 bij een amenorroe van 12 weken gecorreleerd met de neonatale ontwikkelingsscores en het IQ van het kind op latere leeftijd. Thyroxine passeert in tegenstelling tot wat vaak gedacht wordt de placenta wel. Tijdige toediening of ophoging van de dosis levothyroxine vroeg in de zwangerschap is daarom van belang voor de mentale ontwikkeling van het kind. In de regel zal de dosis in de zwangerschap met 25-50% verhoogd moeten worden. Bij de hielprik op de 4e of 5e dag na de geboorte wordt ook gescreend op congenitale hypothyreoı¨die. Tijdige suppletie van schildklierhormoon voorko´mt mentale retardatie. Het is

274

geoorloofd borstvoeding te geven bij het gebruik van schildklierhormoon. Neonatale hypothyreoı¨die komt voor bij 1 op de 3.200 pasgeborenen.

9.9.2 hyperthyreoı¨die Een zwangere met hyperthyreoı¨die moet zorgvuldig specialistisch worden begeleid; onbehandeld is er een sterk verhoogd risico op vroeggeboorte, pre-eclampsie en vruchtdood. De schildklieraandoening kan worden behandeld met thyreostatica of operatief. Een slok radioactief jodium is uiteraard gecontra-indiceerd. Antithyreotische medicatie passeert de placenta en remt dus de schildklier van de foetus. Het is daarom zaak de dosis zo laag mogelijk te houden. De ziekte komt voor bij 2 op de 1.000 zwangeren, in meer dan 90% van de gevallen op basis van een auto-immuunziekte (ziekte van Graves). De zwangere verliest vaak gewicht en heeft een tachycardie. Incidenteel kunnen bij vrouwen die door medicatie of operatie euthyrotisch zijn geworden, TSH receptorantistoffen (TRAb) circuleren die de placenta passeren en bij de foetus hyperthyreoı¨die veroorzaken. Dit kan onder meer blijken uit foetale tachycardie. Indien de immunoglobulinen niet of in geringe mate aanwezig zijn en de vrouw geen thyreostatische medicatie krijgt, is begeleiding in de eerste lijn gerechtvaardigd. Foetale hyperthyreoı¨die kan in het derde trimester leiden tot groeiachterstand, tachycardie en in ongeveer 20% van de gevallen tot perinatale sterfte. Bij waarden onder de 2U/l in het derde trimester lijkt het risico op hyperthyreoı¨die bij de foetus vrijwel te verwaarlozen. Bij iemand met een behandelde hyperthyreoı¨die is het van belang tijdens de zwangerschap erop toe te zien dat er sprake is van euthyreoı¨die. Is er in het derde trimester sprake van TRAb > 2U/l, dan is wekelijkse controle van de foetale hartactie geı¨ndiceerd. Is deze > 160 per minuut, dan dient propylthiouracil (PTU) in de laagst mogelijke dosis te worden gestart met echografische controle van de foetale schildklier. Thyreostatica kunnen bij de foetus leiden tot hypothyreoı¨die. Daarom moeten na de geboorte de schildklierfuncties worden bepaald in het navelstrengbloed (TSH, vrij T4 en eventueel TRAb). Borstvoeding mag gegeven worden bij PTUgebruik.

275

Ziekten en afwijkingen die de zwangerschap compliceren

Auto-immuunschildklierziekten worden frequenter gezien bij zwangeren met diabetes type 1.

9.10 9.10.1

Neurologische aandoeningen epilepsie

Tijdens de zwangerschap verandert epilepsie meestal niet, soms moet de dosis anti-epileptica worden verhoogd (het verdelingsvolume neemt in de zwangerschap toe). Een toename van het aantal convulsies wordt gezien bij 15-30% van de patie¨nten met epilepsie. Het risico op een status epilepticus bedraagt ongeveer 1-2%. Een enkele maal is tijdens de zwangerschap een aanzienlijk hogere dosis anti-epileptica nodig om voldoende hoge spiegels in het bloed te bereiken. Een aantal malen tijdens de zwangerschap zal men de bloedspiegels van de voorgeschreven medicatie bepalen. Convulsies moeten uiteraard worden vermeden; die hebben ook op de foetus een nadelige invloed, door hypoxie. Bij zwangeren met epilepsie is de incidentie van congenitale afwijkingen bij de foetus verhoogd. Dit moet vooral worden geweten aan bepaalde anti-epileptica. Aanbevolen wordt reeds voor de conceptie e´e´n anti-epilepticum toe te passen, fenytoı¨ne en valproı¨nezuur indien mogelijk te vermijden en 0,5 mg foliumzuur aan de medicatie toe te voegen (paragraaf 2.4.2). Carbamazepine is wellicht het veiligst. Bij zwangeren met epilepsie komt antenatale diagnostiek van congenitale afwijkingen door middel van geavanceerde echoscopie in aanmerking. Vooral defecten van de neurale buis, anencefalie en spina bifida komen in hogere frequentie voor. Ook congenitale hartafwijkingen en afwijkingen aan het skelet en de urinewegen komen vaker voor. Bij kinderen van wie de moeders anti-epileptica gebruiken, kunnen stollingsstoornissen optreden door een tekort aan vitamine-K-afhankelijke factoren. Het is daarom gewenst moeders die deze middelen gebruiken vanaf de 36e week van de zwangerschap vitamine K toe te dienen, 2 maal 10 mg per dag per os (indien dat niet is gebeurd: 10 mg i.v. durante partu); de kinderen krijgen dan ook na de geboorte nog eens 1 mg vitamine K. Tijdens de geboorte is het risico op een hersenbloeding enigszins verhoogd. Met kunstverlossingen moet men dus voorzichtig zijn en moei-

lijke vaginale kunstverlossingen moeten worden vermeden. Anti-epileptica zijn niet gecontra-indiceerd tijdens de borstvoeding. Sommige antiepileptica (met name fenytoı¨ne en carbamazepine) induceren leverenzymen met een invloed op het oestrogeen- en progestageenmetabolisme. Aanbevolen wordt dan als anticonceptie een hogere dosis oestrogenen (50 mgr ethinylestradiol) in de pil voor te schrijven.

9.10.2

carpaletunnelsyndroom

Tijdens de zwangerschap ontstaan soms klachten in de hand, in het gebied dat verzorgd wordt door de nervus medianus. Deze zenuw loopt bij de pols door de ‘carpale tunnel’ in het ligamentum carpale, en verzorgt de innervatie van de binnenzijde van de duim, de wijsvinger en een deel van de middelvinger. In dat gebied treden pijn en paresthesiee¨n op. De pijn kan uitstralen naar de onderarm. De oorzaak is waarschijnlijk een zwelling door toename van extracellulair vocht, waardoor compressie van de zenuw ontstaat. Er is voor deze aandoening geen therapie, behalve fixatie van de pols door een spalk aan de dorsale zijde van de hand. Enige tijd na de bevalling verdwijnen de klachten meestal, maar een enkele maal blijven ze bestaan of treedt een recidief op, waardoor alsnog operatieve decompressie nodig is. Een enkele maal is decompressie noodzakelijk tijdens de zwangerschap.

9.10.3

intracranie ¨le bloedingen

Deze bloedingen komen in de zwangerschap (RR 2,5) en tijdens de kraamperiode (RR 18,2) vaker voor dan bij vrouwen van vergelijkbare leeftijd die niet zwanger zijn. Vermoedelijk houdt dit verband met de veranderde circulatie, zoals het toegenomen circulerende volume (paragraaf 3.8.5). Oorzaken van de bloeding kunnen zijn gebarsten intracranie¨le aneurysmata of arterioveneuze malformaties. Intracranie¨le bloedingen zijn de belangrijkste oorzaak van indirecte maternale sterfte in Nederland (paragraaf 1.4.3). Diagnostiek en behandeling van deze aandoeningen zijn dezelfde als buiten de zwangerschap. Bij een zwangere met een intracraniaal aneurysma of een arterioveneuze malformatie in cerebro rijst vaak de vraag hoe de baring moet plaatsvinden. Er wordt nogal eens geadviseerd een sectio caesa-

Praktische verloskunde

9

rea te verrichten, maar dat is lang niet altijd nodig. Een baring kan heel goed geleid worden zonder dat de vrouw hoeft mee te persen, bijvoorbeeld door tijdig een kunstverlossing te verrichten. Epidurale analgesie (paragraaf 10.3) kan daarbij behulpzaam zijn, omdat de persreflex dan wordt onderdrukt. De hersenbloeding bij (pre)eclampsie vormt een aparte categorie en wordt besproken in paragraaf 8.3.2.

9.10.4

multipele sclerose

Zwangerschap bij patie¨nten met multipele sclerose komt nogal eens voor, en heeft geen aantoonbare invloed op het verloop van de ziekte. De zwangerschap wordt ook niet negatief beı¨nvloed door multipele sclerose. Natuurlijk moet rekening worden gehouden met de mate van invaliditeit van de vrouw, zowel tijdens de zwangerschap en de baring als in de kraamperiode en later bij de verzorging van de baby. Waar en door wie de baring zal worden begeleid, kan punt zijn van overleg. Bij geringe invaliditeit kan dit heel goed door de eerste lijn worden gedaan. Ook bij ernstiger invaliditeit is een kraamperiode thuis met goede kraamzorg vaak te verkiezen boven het kraambed in het ziekenhuis, omdat thuis beter kan worden ingespeeld op toekomstige problemen en oplossingen daarvoor.

9.11

9.11.1

Gynaecologische en chirurgische aandoeningen ovariumtumoren

Een ovariumtumor komt 2,5 keer voor per 1.000 zwangeren; minder dan 1% hiervan is maligne. Als in het begin van de zwangerschap een ovariumtumor wordt gevonden, meestal als toevalsbevinding bij echoscopisch onderzoek, kan men, afhankelijk van de klachten en van het echografische beeld, het beste afwachten tot een zwangerschapsduur van 16 weken, omdat de meeste luteı¨necysten dan spontaan zijn verdwenen. Het echoscopische beeld speelt bij de beslissing wel of niet opereren een belangrijke rol. Bij verdenking op maligniteit (maligne kenmerken) en klachten bijvoorbeeld ten gevolge van snelle groei, torsie of een ruptuur, moet uiteraard direct worden geo-

276

pereerd. Bij een uniloculaire cyste kan langer worden gewacht, ook na 16 weken. Het beste moment om een ovariumtumor laparoscopisch te verwijderen, is bij 16 a` 18 weken. Hoe later men de cyste verwijdert, hoe groter de kans op complicaties. Vooral vroeggeboorte kan dan het gevolg zijn. Bovendien wordt, naarmate de zwangerschap vordert, de ingreep technisch lastiger. Men gaat pas tot een ingreep over bij ernstige pijnklachten of bij een tumorgrootte van > 6 cm. Bij afwachten is er dan meer kans op ruptuur en torsie. Per laparoscoop wordt een cystectomie of adnexextirpatie uitgevoerd.

9.11.2

myomen

Een myoom wordt nogal eens bij toeval ontdekt tijdens de prenatale zorg of bij echoscopie, zonder dat dit consequenties hoeft te hebben voor de zwangerschap of voor het beleid. In principe is eerstelijnszorg verantwoord. Tijdens de zwangerschap kunnen myomen onder invloed van oestrogenen groeien. Soms kunnen door circulatiestoornissen en degeneratie in een myoom ernstige pijnklachten ontstaan, vooral in het tweede trimester. Conservatieve behandeling met analgetica is geı¨ndiceerd. Een myoom moet tijdens de zwangerschap niet operatief worden verwijderd vanwege de ernstige bloedingen die daarvan het gevolg kunnen zijn. Om dezelfde reden kan een myoom meestal ook beter niet worden verwijderd bij een sectio caesarea. Zelden is een groot submuceus myoom oorzaak van abortus of vroeggeboorte. Tijdens de baring veroorzaken myomen soms weee¨nzwakte (paragraaf 10.1) of atone nabloedingen (paragraaf 10.15.1). Actief leiden van het nageboortetijdperk is dus zinvol, maar bij fluxus gebruikt men liever geen methylergometrine ter voorkoming van necrose in het myoom. Een groot cervixmyoom kan een baringsbelemmering vormen, maar het myoom kan bij de vorming van het onderste uterussegment of bij de ontsluiting worden opgetrokken, waardoor de baring alsnog vaginaal kan plaatsvinden. In de kraamperiode kan een myoom necrotisch worden, hetgeen een zeer langdurig gestoord beloop tot gevolg heeft.

277

9.11.3

Ziekten en afwijkingen die de zwangerschap compliceren

conisatie van de cervix

Bij een conisatie van de cervix in de anamnese is er een enigszins verhoogde kans op voortijdige ontsluiting van de cervix, hetgeen soms gepaard gaat met breken van de vliezen (paragraaf 8.7.2) en eventueel in verband daarmee vroeggeboorte. Het risico is sterk afhankelijk van de grootte van de conus. Hoe hoger de conus, hoe groter de kans dat het ostium uteri internum voortijdig zal opengaan. Van een profylactische cerclage van de cervix is wat dit betreft de effectiviteit niet aangetoond. In het algemeen is het effect van een conus op de baring zeer klein. De lisexcisie, die een veel kleinere en ondiepere conus voorstaat, heeft geen effect op de zwangerschap. Dat is tegenwoordig dan ook de voorkeursbehandeling.

9.11.4

cervixcarcinoom

Bij een premaligne aandoening (CIN III, carcinoma in situ) van de cervix kan een vaginale baring worden afgewacht. Tijdens de zwangerschap is colposcopisch vervolgen van een eerder gevonden afwijking geı¨ndiceerd. Men zal daarbij minder snel dan gewoonlijk biopten nemen. Enige maanden na de bevalling worden verdere diagnostiek en behandeling verricht. Bij een infiltratief carcinoom van de cervix zal de zwangerschap zo snel mogelijk getermineerd moeten worden door middel van een sectio caesarea, met aansluitende radicale uterusextirpatie. Een zwangerschap in het eerste of in het begin van het tweede trimester, zal daarvoor worden opgeofferd. Wanneer de foetus bijna levensvatbaar is, kan men, afhankelijk van de omstandigheden, eventueel nog enkele weken wachten met de behandeling. Een cervixcarcinoom in de zwangerschap heeft een ongunstiger prognose dan buiten de zwangerschap. Tegenwoordig wordt bij vrouwen met een cervixcarcinoom op jonge leeftijd met kinderwens een trachelectomie verricht met cerclage, waarbij het corpus uteri dus in situ blijft. Een eventuele latere zwangerschap dient dan te worden bee¨indigd met een sectio caesarea.

9.11.5

appendicitis

De diagnose appendicitis is tijdens de zwangerschap moeilijker door de veranderde lokalisatie

van de darmen in de buik. De appendix ligt soms wat hoger dan buiten de zwangerschap (zie kader). Bovendien is het aantal leukocyten tijdens de zwangerschap ook hoger. Een appendicitis kan daarom gemakkelijker worden gemist, met als gevolg perforatie, peritonitis en een grote kans dat daardoor ook de baring vroegtijdig op gang komt. Ook het verwijderen van een normale appendix in de zwangerschap kan aanleiding geven tot complicaties: bijvoorbeeld een abces, bij de appendixstomp, die tegen de uterus ligt. Het is dus van belang de diagnose zo zorgvuldig mogelijk te stellen. In twijfelgevallen voert men zo mogelijk eerst een diagnostische laparoscopie uit.

Locatie van de appendix bij de zwangere Alle verloskundeboeken maken melding van het ‘feit’ dat de appendix in de zwangerschap hoger ligt dan buiten de zwangerschap. In een recent onderzoek bleek dit in werkelijkheid vaker niet dan wel het geval te zijn. Slechts bij 26 (15%) van 165 vrouwen die een electieve sectio caesarea ondergingen, lag de appendix hoger. Dit was ook het geval bij 6 (23%) van de 26 vrouwen die in de zwangerschap een appendectomie ondergingen in verband met een appendicitis. Tot slot werd ook bij 17 van 100 nietzwangere vrouwen vastgesteld dat de appendix hoger dan ‘normaal’ gelokaliseerd was. Bron: Hodjati & Kazerooni, 2003.

9.11.6

mammacarcinoom

Mammacarcinoom komt zelden voor tijdens de graviditeit (3 per 10.000 zwangeren). Het carcinoom wordt tijdens de graviditeit en in de lactatieperiode vaak later ontdekt dan anders omdat de mammae gezwollen zijn en zich daarin vaak knobbeltjes bevinden door de ontwikkeling van klierweefsel en de excretie van melk. Een knobbeltje in de mamma dat enige weken blijft bestaan is echter ook in de zwangerschap reden voor diagnostiek door de chirurg. Behandeling van het carcinoom moet uiteraard direct plaatsvinden, daarvoor hoeft de zwangerschap niet te worden afgebroken. De prognose van een carcinoom dat wordt ontdekt tijdens of kort na de zwangerschap, is slechter dan van een carcinoom buiten de zwangerschap.

Praktische verloskunde

9

278

Na een behandeling wegens mammacarcinoom kan de vrouw de eerste drie tot vijf jaren beter niet zwanger worden.

Fiom geeft hulp, informatie en advies bij vragen en problemen op het gebied van zwangerschap, afstand, adoptie en zoekacties, seksueel geweld en geweld in relaties en ouderschap.

9.12

Morfinomimetica

9.12.1

Verslavingsziekten foetaal alcoholsyndroom

Ernstig alcoholmisbruik kan in de zwangerschap leiden tot miskramen, vruchtdood, congenitale afwijkingen en mentale retardatie. Bij chronisch gebruik van grote hoeveelheden alcohol is een typisch syndroom beschreven: het foetale alcoholsyndroom (FAS). Dit syndroom wordt gekenmerkt door: – dysmaturiteit; – afwijkingen van het centrale zenuwstelsel, waaronder mentale retardatie en groeistoornissen (microcefalie); – dysmorfiee¨n van het aangezicht (kleine onderkaak, korte ooglidspleet en/of kleine oogbol, lang gleufje tussen bovenlip en neus, smal lippenrood). De pasgeborene kan ontwenningsverschijnselen vertonen: vooral hyperactiviteit komt voor. Het foetale alcoholsyndroom komt in Nederland gelukkig niet vaak voor, maar ook het dagelijks gebruik van kleine hoeveelheden alcohol wordt in verband gebracht met verminderde foetale groei. In het algemeen geldt dan ook dat men de zwangere zal adviseren geen alcohol te gebruiken (paragraaf 4.5.2).

9.12.2

drugs

Bij maternaal drugsgebruik moet men denken aan ondervoeding, infecties (zoals hepatitis B, C en HIV-infectie bij i.v. drugsgebruik) en overmatig gebruik van andere genotmiddelen. Tijdens de graviditeit moet dit gebruik niet abrupt worden gestaakt. Er kunnen dan immers ernstige ontwenningsverschijnselen bij moeder en kind ontstaan. Na de geboorte moet de neonaat in verband met de ontwenning worden geobserveerd door de neonatoloog. Psychosociale hulp door maatschappelijk werk en inschakeling van het Fiom (Federatieve Instelling voor Ongehuwde Moeders) zijn van groot belang, ook voor het traject na de geboorte. Het

Zwangeren die aan heroı¨ne, methadon of vergelijkbare stoffen verslaafd zijn, lijden in het algemeen een zeer ongeregeld leven en komen onregelmatig voor controle. Het is niet altijd mogelijk de effecten van het gebruik van deze middelen geheel te scheiden van de effecten van de sociale achtergrond van deze vrouwen. In het algemeen kan echter worden gezegd dat bij heroı¨neverslaving de kans op vroeggeboorte en foetale groeiretardatie groter is dan bij niet-verslaafde zwangeren. Infecties komen vaker voor: seksueel overdraagbare aandoeningen en ziekten als hepatitis B en C (paragraaf 9.3). Vrouwen die zichzelf intraveneus heroı¨ne toedienen, behoren tot een risicogroep waarin het HIV (humaan immunodeficie¨ntievirus, de verwekker van aids) voorkomt. Zij kunnen deze virussen overdragen op hun kinderen (paragrafen 9.3.5, 9.3.6 en 9.3.7). Na de geboorte kunnen bij het kind abstinentieverschijnselen ontstaan: overprikkelbaarheid, motorische onrust, voedingsproblemen. Tijdens de zwangerschap kan men de zwangere het best zoveel methadon voorschrijven dat zij geen behoefte meer heeft aan extra heroı¨ne en daardoor wellicht een geregelder leven kan leiden. Bij gebroken vliezen moet men erop bedacht zijn dat eerder dan bij anderen opstijgende infecties kunnen optreden. Bij het kind kunnen abstinentieverschijnselen worden bestreden met fenobarbital en met zorgvuldige verpleging. Het sociale milieu van de ouders blijft voor het kind een ernstige bedreiging. Begeleiding van de zwangerschap kan het beste in de tweede lijn plaatsvinden. Begeleiding door het maatschappelijk werk en soms een melding bij het Adviesen Meldpunt Kindermishandeling (AMK) zijn aangewezen bij ernstige zorgen omtrent de opvoeding van het aanstaande kind.

Cocaı¨ne Cocaı¨ne wordt tegenwoordig veelvuldig gebruikt. De gebruiksters komen vaak niet voor methadonverstrekking en zijn daarom moeilijker benaderbaar. Het gebruik van cocaı¨ne in de zwangerschap is riskant. Cocaı¨ne kan vaatspasmen ver-

279

Tabel 9.4

Ziekten en afwijkingen die de zwangerschap compliceren

Foetale doses (in mGy) bij diverse diagnostische onderzoeken

onderzoek

gemiddelde dosis bij het onderzoek

maximumdosis waarboven schade ontstaat

– buik

1,4

4,2

– borstkas

< 0,01

< 0,01

– i.v. urogram, lumbale

1,7

10

– bekken

1,1

4

– schedel, thoracale wer-

< 0,01

< 0,01

– buik

8,0

49

– borstkas

0,06

0,96

– hoofd

< 0,005

< 0,005

– lumbale wervelkolom

2,4

8,6

– bekken

25

79

conventionele ro ¨ntgenonderzoeken

wervels

velkolom

CT

Bron: Kal & Struikmans, 2002.

oorzaken en daardoor solutio placentae, maar ook cerebrale cysten met later ontwikkelingsstoornissen. Bij kinderen van verslaafden zijn neonatale abstinentieverschijnselen beschreven en ook congenitale afwijkingen: darmatresie, afwijkingen van de ledematen en van de urinewegen. Begeleiding van de zwangerschap kan het best plaatsvinden in de tweede lijn. Bij kinderen zijn op latere leeftijd neurocognitieve ontwikkelingsstoornissen beschreven. Ecstasy is een amfetaminederivaat, met vaak een wat onduidelijke samenstelling. Bij gebruik tijdens het eerste trimester is tot nu toe geen verhoogd aantal congenitale afwijkingen beschreven. Later in de zwangerschap zou foetale groeivertraging voorkomen. Er is nog niet veel onderzoek gedaan naar het gebruik van dit middel tijdens de zwangerschap.

Cannabis Cannabis wordt frequent gebruikt, maar bijwerkingen tijdens de zwangerschap zijn niet duidelijk. Foetale groeiretardatie is beschreven, maar in ander onderzoek niet bevestigd. Congenitale afwijkingen zijn niet in verhoogde frequentie be-

schreven. Begeleiding van de zwangerschap kan plaatsvinden in de eerste lijn.

9.12.3

straling

Prenatale blootstelling aan straling, zoals die wordt gebruikt bij de meeste diagnostische onderzoeken, levert in het algemeen geen extra risico op. Doorgaans wordt hierbij een dosis gebruikt die geen substantieel risico vormt (tabel 9.4). Alleen wanneer de foetus in de directe stralenbundel ligt, moet men de procedure aanpassen of kiezen voor een onderzoek zonder gebruik van straling (zoals echografie of MRI). Hierbij moet men het gezondheidsrisico voor de zwangere van het afzien van het onderzoek afwegen tegen het stralingsrisico voor de foetus. Congenitale afwijkingen ontstaan meestal alleen na een dosisbelasting van 100-200 mGy. Een foetale dosis boven de 100 mGy heeft een negatieve invloed op het IQ. Men zal zwangeren als regel niet behandelen met radioactieve stoffen. Zo zal men bij hyperthyreoı¨die in de zwangerschap een medicamenteuze behandeling met propylthiouracil prefereren boven een slok radioactief jodium. Tumoren buiten het bekkengebied kan men tijdens de

Praktische verloskunde

Tabel 9.5

9

280

Classificatie van de gevaren van geneesmiddelengebruik in de zwangerschap

Categorie A

geneesmiddelen die door zwangere vrouwen zijn gebruikt zonder dat een verhoogde prevalentie van misvormingen dan wel andere directe of indirecte schadelijke effecten op het embryo/de foetus of de pasgeborene zijn waargenomen

Categorie C

geneesmiddelen waarvan bekend is of moet worden vermoed dat ze door hun farmacologische effecten stoornissen bij het embryo/de foetus of de pasgeborene kunnen veroorzaken zonder misvormingen teweeg te brengen

Categorie D

geneesmiddelen waarvan bekend is of moet worden vermoed dat ze een verhoogde prevalentie van foetale misvormingen of andere blijvende schade veroorzaken. Deze geneesmiddelen kunnen tevens schadelijke farmacologische effecten op het embryo/de foetus hebben

Categorie B

geneesmiddelen waarover onvoldoende gegevens bij de mens bekend zijn. Er is een nadere indeling gemaakt op basis van dierexperimenteel onderzoek: – B1 dierexperimenteel onderzoek geeft aan dat er geen directe schade is – B2 dierexperimenteel onderzoek levert onvoldoende gegevens om de veiligheid vast te stellen – B3 dierexperimenteel onderzoek heeft uitgewezen dat reproductietoxiciteit aanwezig is

zwangerschap met radiotherapie behandelen. Dit geldt echter niet voor tumoren in het buikgebied, zoals een cervixcarcinoom.

9.12.4

geneesmiddelen

Veel geneesmiddelen passeren de placenta en beı¨nvloeden embryo en foetus. In de eerste drie maanden van de zwangerschap, de periode van de organogenese, is het risico van geneesmiddelengebruik het grootst, maar ook daarna kunnen geneesmiddelen potentieel schade toebrengen. Het beste is alle gebruik van geneesmiddelen reeds vo´o´r de conceptie te staken, tenzij toepassing van een medicament beslist noodzakelijk is. Ook tijdens de lactatie moeten zo min mogelijk geneesmiddelen worden gebruikt. Zijn geneesmiddelen echter geı¨ndiceerd, dan is het belangrijk te weten aan welke middelen de voorkeur wordt gegeven en welke gecontra-indiceerd zijn. Hierover heeft het RIVM in 2000 het boek Geneesmiddelen, zwangerschap en borstvoeding gepubliceerd, dat alle beschikbare kennis over de teratogeniteit van geneesmiddelen voor iedereen toegankelijk maakt (www.rivm.nl). Bij de teratogenese speelt een aantal factoren een rol: – het tijdstip van toedienen (in het algemeen: hoe later in de zwangerschap, hoe minder kans op problemen); – de dosis van het geneesmiddel en de duur van de behandeling; – de aard van het geneesmiddel (bijvoorbeeld hoe lipofieler het middel, hoe gemakkelijker de placentapassage; stoffen met een moleculairge-

wicht van meer dan 1.000 dalton passeren de placenta meestal niet); – het genotype van de ontvanger van het middel (individuele gevoeligheid); – het bestaan van herstelmechanismen. Er zijn classificatiesystemen ontworpen om de gevaren van geneesmiddelengebruik tijdens de zwangerschap en borstvoeding te coderen (tabellen 9.5 en 9.6). Voor informatie over veelgebruikte geneesmiddelen in de zwangerschap en tijdens de borstvoeding wordt verwezen naar bijlage 12.3. Tabel 9.6

Classificatie van de gevaren van geneesmiddelengebruik tijdens borstvoeding

Handhaven

borstvoeding handhaven zonder risico

Beperken

borstvoeding beperken of geneesmiddelgebruik beperken

Afwegen

afwegen van het risico voor het kind en het nut voor de moeder

Stoppen

borstvoeding stoppen of een veiliger geneesmiddel kiezen

9.12.5

vaccinaties

In het algemeen moet men tijdens de zwangerschap geen vaccinaties geven met verzwakt, levend virus, zoals het bof-mazelen-rodehond- of waterpokkenvaccin. Dat betekent overigens niet dat als blijkt dat een dergelijk vaccin per ongeluk is gegeven tijdens een beginnende zwangerschap, die om die reden afgebroken moet worden. Vac-

281

cinaties met tetanustoxoı¨d zijn in de tropen een routineonderdeel van de prenatale zorg, aangezien de hygie¨nische omstandigheden waaronder de baring soms plaatsvindt de kans op neonatale tetanus sterk kunnen vergroten. Uitgebreide informatie over vaccinatie tijdens de zwangerschap is te vinden op: www.cdc.gov/nip/publications/ ACIP-list.htm.

Literatuur Anoniem. Seksueel overdraagbare aandoeningen en herpes neonatorum. Utrecht/Alphen aan den Rijn: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO/Van Zuiden; 2002. Dumas AM, Groot CJ de (red.). Infectieziekten in de

Ziekten en afwijkingen die de zwangerschap compliceren zwangerschap en bij de pasgeborene. Alphen aan den Rijn: Samsom Stafleu; 1988. Evers IM, de Valk HW, Visser GHA. Type 1 diabetic pregnancies are still at high risk for complications: outcome of a nationwide study. BMJ 2004;328:908-15. Heineman MJ et al. Obstetrie en gynaecologie. De voortplanting van de mens. 6e dr. Maarssen: Elsevier; 2007. Hodjati H, Kazerooni T. Location of the appendix in the gravid patient: re-evaluation of the established concept. Int J Gynecol Obstet 2003;81:245-7. Kal HB, Struikmans H. Zwangerschap en straling; samenvatting en conclusies van Publicatie 84 van de International Commission on Radiological Protection. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:299-303. Scott DA et al. Screening for gestational diabetes: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2002;6:11. Williams D, Davison J. Chronic kidney disease in pregnancy. BMJ 2008;336:211-5.

Pathologie bij de baring

10 In dit hoofdstuk komen de stoornissen aan de orde die het eerste, tweede, derde en vierde tijdperk van de baring kunnen compliceren. Het eerste tijdperk wordt onderverdeeld in de latente en de actieve fase. Omdat het begin en het eind van de latente fase niet exact is vast te stellen, is het moeilijk een normale duur hiervan te definie¨ren. Voor zover daartoe pogingen gedaan zijn, blijkt er een grote spreiding waarneembaar: van 1-24 uur. Omdat een deel van de vrouwen niet of laat merkt dat de baring begonnen is, zal de waargenomen duur een onderschatting van de werkelijkheid weergeven. Over de relevantie en de voorspellende waarde van de duur van de latente fase bestaan conflicterende opinies. Zo zijn er verloskundige hulpverleners die het bestaan van een verlengde latente fase ontkennen, maar er zijn er ook die een verlengde fase associe¨ren met tal van psychologische en/of fysieke problemen. Door de WHO (en dit is overgenomen in de KNOV-richtlijn ‘Niet vorderende ontsluiting’) wordt van een verlengde latente fase gesproken als deze langer duurt dan acht uur. Deze grens ligt wel erg dicht bij de gemeten gemiddelde duur van ongeveer zeven uur. Het is dan ook niet per se nodig de barende dan al te verwijzen naar de tweede lijn, maar wel indien zij te vermoeid dreigt te raken of de pijn zodanig is dat die vraagt om medicamenteuze bestrijding ervan. In het ziekenhuis zal de behandeling veelal bestaan uit sederen en/of bijstimuleren, al dan niet in combinatie met pijnstilling.

10.1

Niet vorderende ontsluiting

Niet vorderende ontsluiting wordt gedefinieerd als het stagneren van de ontsluiting gedurende vier uur in de actieve fase. Men kan in die fase een vordering van de ontsluiting verwachten van 1 cm per 1-2 uur (paragraaf 5.4.1), maar er is een grote individuele variatie. Van niet vorderen spreekt men wanneer de ontsluiting in vier uur minder dan 2 cm is toegenomen. Dan is in het partogram de ‘alert line’ overschreden (figuur 10.1). In Nederland begon in 2006 de baring bij 40,8% van de nulliparae en 48,1% van de multiparae onder begeleiding van de eerste lijn. Hiervan werden 43,4% van de nulliparae en 13,8% van de multiparae durante partu door verloskundigen overgedragen aan de tweede lijn. Deze percentages betreffen het totale aantal verwijzingen durante partu. Het percentage verwijzingen dat voldoet

aan de genoemde definitie van niet vorderende ontsluiting is onbekend, maar dat is zeker lager. Desalniettemin is het aantal verwijzingen durante partu de laatste jaren duidelijk toegenomen. Factoren die van invloed zouden kunnen zijn op de hoge frequentie van verwijzing zijn: – De zwangere, haar partner en familie zijn mogelijk onvoldoende voorbereid op de normale duur van de ontsluiting en op de bezwaren die tijdens de ontsluitingsperiode kunnen optreden, bijvoorbeeld de toename van de pijn bij het begin van de actieve fase (paragraaf 5.4.8). Men moet de lange duur van de ontsluiting niet verwarren met een te vroege start, waarbij de vrouw te vroeg heeft aangenomen dat ze in partu was. Ook kan ze door de hulpverlener te vroeg in partu zijn verklaard. Tijdens voorlichting in de zwangerschap kan op deze zaken worden ingegaan (paragraaf 5.3.3).

Marianne Prins et al., Praktische verloskunde, DOI 10.1007/978-90-313-8144-9_10, © 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

Praktische verloskunde

284

p a r t o g r a p h Name:

Gravida:

Date of admission:

Time of admission:

Hospital nr. Ruptured membranes:

hrs

180 170 160 150 FETAL 140 HEART RATE 130 120 110 100 LIQUOR MOULDING 10 latent phase

active phase

9 8

(CM)

t

er

7

al

n

tio

ac

6 CERVIX

10

Para:

5

4 descent plot x of head 3 plot o 2 1 HOURS 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

TIME

CONTRACTIONS PER 10 MIN

5 4 3 2 1

OXYTOCIN U/L drops / min

DRUGS GIVEN AND LV FLUIDS

PULSE AND BP

180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 TEMP C PROT

URINE

ACET VOL

Figuur 10.1 Het partogram zoals ontwikkeld door de Wereldgezondheidsorganisatie.

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

285

Pathologie bij de baring

– De verloskundige is niet in staat de begeleiding en ondersteuning zoals beschreven in paragrafen 5.4.7 en 5.4.8 lang vol te houden. Een hoge werkdruk kan daarbij een rol spelen, en wellicht ook aandrang op maatregelen van de kant van de barende en haar familie. Feit is dat de begeleiding van een baring die niet heel vlot verloopt, veel vergt van de verloskundige. Bij niet vorderen van de ontsluiting moet men aan verschillende mogelijkheden denken, die alle een verschillende aanpak vereisen (tabel 10.1).

Inefficie ¨nte weee ¨nactiviteit Angst en spanning kunnen remmend werken op de weee¨nactiviteit, omdat daardoor een verhoogde sympathicustonus en een verhoogde catecholamineafgifte door de bijnier tot stand komen. Adrenaline en andere catecholaminen werken weee¨nremmend (paragraaf 5.3.1 en 5.3.2). Het is belangrijk de baring in een rustige en vertrouwde omgeving te laten plaatsvinden (paragraaf 5.4.4). Primaire weee¨nzwakte Al vanaf het begin van de ontsluiting kunnen de contracties tekortschieten in intensiteit, frequentie en duur (primaire weeenzwakte). Tijdens het verloop van de ontsluiting verbetert dit niet, ook niet bij 3 a` 4 cm ontsluiting, wanneer de actieve fase van de ontsluiting zou moeten ingaan. Door de geringe weee¨nactiviteit merkt de vrouw de contracties aanvankelijk vaak niet op. Daardoor is het mogelijk dat bij onderzoek al een vergevorderde graad van ontsluiting wordt geTabel 10.1

vonden, wanneer zij zich met weee¨n meldt. Daaruit wordt dan soms de conclusie getrokken dat er een vlotte progressie van de baring is. Na enkele uren blijkt dat echter nauwelijks het geval te zijn. Bij weee¨nzwakte is meestal ook de uitdrijving gestoord door gebrek aan uitdrijvende kracht. Er is daardoor ook minder persdrang. In het derde tijdperk van de baring treden vaker retentio placentae en fluxus post partum op. Het nageboortetijdperk moet daarom actief worden geleid. De beste behandeling van weee¨nzwakte is de baring bij te stimuleren door het breken van de vliezen en het toedienen van oxytocine i.v. Uiteraard is dan continue elektronische bewaking van de foetus nodig. Naast cardiotocografie wordt tegenwoordig steeds vaker gebruik gemaakt van de STAN-methode, een foetaal elektrocardiogram dat specifieker is voor het detecteren van foetale acidose dan cardiotocografie. Waarschijnlijk zal door het hanteren van deze methode de noodzaak voor het verrichten van microbloedonderzoek om foetale acidose aan te tonen aanzienlijk afnemen (paragraaf 10.13.1). Soms kan men ook rustig afwachten, bijvoorbeeld bij een meerlinggraviditeit, waarbij de baring in de preterme periode zeer langzaam op gang komt. Secundaire weee¨nzwakte Ook na een periode van normale weee¨nactiviteit en goede vordering van de ontsluiting in de actieve fase van de baring kunnen de contracties in kracht en frequentie verminderen en leiden tot stagnatie. Dat gebeurt soms aan het einde van de ontsluitingsperiode,

Differentiaaldiagnose van niet vorderende ontsluiting bij een hoofdligging

oorzaak

interventie

angst en pijn

begeleiding door hulpverlener/pijnbestrijding

inefficie¨nte weee¨nactiviteit (dynamische stoornis) – met volle blaas/rectum

katheteriseren/klysma

– met staande vliezen

amniotomie

– met gebroken vliezen

bijstimuleren met oxytocine

liggingsafwijkingen caput

positieverandering ter bevordering flexie en bijstimuleren met oxytocine

cefalopelviene disproportie (mechanische stoornis)

sectio caesarea

Praktische verloskunde

286

p a r t o g r a p h Name:

Gravida:

Date of admission:

Hospital nr.

Time of admission:

Ruptured membranes:

hrs

180 170 160 150 FETAL 140 HEART RATE 130 120 110 100 LIQUOR MOULDING 10 latent phase

active phase

9 (CM)

8

t

er

7

al

n

tio

ac

CERVIX

6 5

4 descent plot x of head 3 plot o 2 1 HOURS 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

TIME

Figuur 10.2A Normale latente en actieve fase. Na een normale latente fase van ongeveer 9 uur nemen de weee¨n toe in frequentie, kracht en duur. De actieve fase heeft ongeveer 7 uur geduurd. p a r t o g r a p h

Name:

Gravida:

Date of admission: 180 170 160 150 FETAL 140 HEART 130 RATE 120 110 100 LIQUOR MOULDING 10

Para:

Hospital nr.

Time of admission:

latent phase

Ruptured membranes:

hrs

active phase

9 (CM)

8

er

al

7

t

6 CERVIX

10

Para:

n

5

tio

ac

4

descent plot x of head 3 plot o 2 1 HOURS 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

TIME

Figuur 10.2B Verlengde latente fase. Er is sprake van een vroege start of een lange latente fase. De ontsluiting in de actieve fase verloopt gelijk aan de alert line. De actieve fase begint na ongeveer 17 uur weee ¨nactiviteit, de progressie is verder normaal.

287

Pathologie bij de baring

p a r t o g r a p h Name:

Gravida:

Date of admission:

Para:

Time of admission:

Hospital nr. Ruptured membranes:

hrs

180 170 160 150 FETAL 140 HEART RATE 130 120 110 100 LIQUOR MOULDING 10 latent phase

active phase

9 (CM)

8

t

er

7

al

n

tio

ac

CERVIX

6 5

4 descent plot x of head 3 plot o 2 1 HOURS 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

TIME

Figuur 10.2C Primaire weee¨nzwakte. Er is geen moment waarop de weee¨nactiviteit echt toeneemt. De ontsluiting neemt wel geleidelijk toe.

p a r t o g r a p h Name:

Gravida:

Date of admission:

Para:

Time of admission:

Hospital nr. Ruptured membranes:

hrs

180 170 160 150 FETAL 140 HEART RATE 130 120 110 100 LIQUOR MOULDING 10 latent phase

active phase

9 (CM)

8

t

er

7

al

n

tio

ac

CERVIX

6 5

4 descent plot x of head 3 plot o 2 1 HOURS

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

TIME

Figuur 10.2D Secundaire weee¨nzwakte. Na een normale latente fase wordt vlot 8 cm bereikt, waarbij in de actieve fase de weee¨n afzakken en de ontsluiting stagneert.

Praktische verloskunde

10

maar ook wel eens tijdens de uitdrijving, en wordt secundaire weee¨nzwakte genoemd. Wanneer de vliezen nog staan, is breken van de vliezen de eerste optie. Zijn de vliezen al gebroken, maar vordert de ontsluiting niet en blijft het hoofd hoog staan, dan moet secundaire weee¨nzwakte echter sterk doen denken aan een mechanische baringsbelemmering, bijvoorbeeld een wanverhouding tussen hoofd en bekken (paragraaf 10.5.1). Toch is het onderscheid tussen cefalopelviene disproportie (mechanisch probleem) en inefficie¨nte weee¨nactiviteit (dynamisch probleem) in de praktijk niet eenvoudig en vaak is dan bijstimuleren met oxytocine het middel om dit onderscheid te maken. Is er daarna nog geen vordering, dan is de ontsluiting maximaal (paragraaf 10.5.2) door het uitblijven van mechanische druk door het voorliggend deel. Zie ook de partogrammen in figuur 10.2. In de beoordeling moeten worden betrokken de presentatie, de stand en de indaling van het voorliggend deel, het caput succedaneum en de moulage (om de voorafgaande weee¨nactiviteit te beoordelen). Bij tekenen van wanverhouding tussen hoofd en bekken is het zaak voorzichtig te zijn met stimuleren van de weee¨n met oxytocine. Ook tijdens de uitdrijving kan secundaire weee¨nzwakte door een mechanische belemmering optreden. Soms is het dan beter de uterusactiviteit niet te stimuleren, maar de baring te bee¨indigen door middel van een vaginale kunstverlossing of sectio caesarea, afhankelijk van de mate van indaling van het hoofd: bij indaling vanaf H3 een vaginale kunstverlossing, en bij indaling hoger dan H3 een sectio caesarea of in geselecteerde gevallen een proef vacuu¨mextractie op de operatiekamer die reeds is gereedgemaakt voor een sectio als de proef mislukt (paragraaf 10.16.2).

10.2

Langdurige uitdrijving

De uitdrijvingsduur is afhankelijk van de pariteit: bij de nullipara is de gemiddelde duur langer dan bij de multipara. Ook is de uitdrijvingsduur langer wanneer het gewicht van het kind groter is en wanneer de contracties zwakker zijn. Er zijn echter grote individuele verschillen. De modus van de uitdrijvingsduur is bij de nullipara 45 minuten. Tijdens de uitdrijving is er meer kans op het optreden van hypoxie bij de foetus (paragraaf

288

10.13.1) dan tijdens de ontsluiting, omdat de weeen vaak krachtiger zijn en gecombineerd worden met persen, waardoor de placentacirculatie ongunstig kan worden beı¨nvloed. Bovendien wordt de foetus geleidelijk uit het corpus uteri gedreven; de retractie van de uterus is ook ongunstig voor de placentacirculatie. Een belangrijke oorzaak is het te vroeg beginnen met persen: de uitdrijvingsperiode begint niet bij volkomen uitsluiting, maar bij reflectoire persdrang. Vaak vallen die natuurlijk samen, maar bij volkomen ontsluiting zonder persdrang is afwachten bij een goede conditie van de foetus een optie. De conditie van de foetus moet tijdens de baring altijd worden bewaakt, vooral tijdens de uitdrijving. Dat kan door intermitterende auscultatie of door elektronische registratie van de hartactiviteit (paragraaf 5.4.6). Bij een baring met laag risico is intermitterende auscultatie een verantwoorde keuze. Wanneer tijdens de zwangerschap placenta en foetus mogelijk al in minder goede conditie waren (hypertensie, groeivertraging, enz.), is de kans op foetale nood groter en is extra waakzaamheid geboden. Dan is cardiotocografische bewaking aangewezen. Dat geldt dan overigens voor de gehele baring en niet alleen voor de uitdrijving. Wanneer de indaling van het hoofd tijdens de uitdrijving bij goede weee¨n stagneert op een niveau boven H3, dus minder dan half ingedaald, is de grootste omvang van het hoofd de bekkeningang nog niet gepasseerd. Dit wijst op een mechanische stoornis (disproportie tussen hoofd en bekken; paragraaf 10.5.1) en is een indicatie tot verwijzing. Wanneer het hoofd op de bekkenbodem staat en de baring daar stagneert, kan dat ook wijzen op een mechanisch probleem. Meestal is er echter sprake van een gebrek aan uitdrijvende kracht. De grootste omvang van het hoofd bij een normale achterhoofdsligging is nu ingedaald tot voorbij het niveau van de spinae ischiadicae; dat is de bekkenengte, een relatief nauw deel van het baringskanaal. Ook de bekkenuitgang kan wat vernauwd zijn, hetgeen blijkt uit een nauwe arcus pubis. Normaal is de breedte van de arcus pubis ruim twee vingers; wanneer er minder dan twee vingers onder de arcus kunnen worden gebracht, is de bekkenuitgang nauw. Soms is onder deze omstandigheden de spildraai uitgebleven (paragraaf 10.4.1). Bijstimuleren met

289

Pathologie bij de baring

oxytocine is dan geı¨ndiceerd, terwijl soms alsnog een vaginale kunstverlossing moet worden verricht (paragraaf 10.16.2). Tijdens de uitdrijving beoordeelt men: – foetale conditie (hartfrequentie met eventueel foetaal elektrocardiogram, meconium in het vruchtwater, eventueel microbloedonderzoek; – weee¨nkracht (die onder meer blijkt uit de grootte van het caput succedaneum en de mate van moulage); – vordering van de indaling; – conditie van de vrouw. Bij een minder goede vordering kan pershoudingsverandering worden geprobeerd en natuurlijk aanmoediging (paragraaf 5.5.8). Bee¨indigen van de uitdrijving is noodzakelijk wanneer er verschijnselen zijn die wijzen op foetale nood, en ook wanneer er geen progressie meer optreedt bij goede weee¨n gedurende bijvoorbeeld een halfuur. Is er wel progressie, zijn er geen factoren die de conditie van de foetus in ongunstige zin beı¨nvloeden en zijn er geen tekenen van foetale nood, dan is het betrekkelijk arbitrair wanneer men zal besluiten dat de uitdrijving ‘te lang’ gaat duren. Dat hangt ook af van de conditie van de vrouw. Bij een nullipara lijkt het redelijk de tijdsduur van twee uur niet te overschrijden, bij een multipara kan men de maximale tijd stellen op e´e´n uur. Voor de thuisbevalling betekent dit dat men ervoor zorgt dat de barende vo´o´r de hier gestelde tijdslimiet in het ziekenhuis is, waar een kunstverlossing kan worden uitgevoerd. De tijdslimiet van e´e´n uur voor een nullipara, die door sommigen wordt gehanteerd, ligt zeer dicht bij de gemiddelde uitdrijvingsduur en leidt daardoor tot te veel kunstverlossingen.

10.3

Medicamenteuze pijnstilling

In Nederland wordt, in vergelijking met andere westerse landen, relatief weinig gebruikgemaakt van medicamenteuze pijnbestrijding tijdens de bevalling. De vraag hiernaar neemt echter wel toe. De redenen hiervoor kunnen primair liggen bij de vrouw zelf: zij wenst een baring met zo min mogelijk pijn. Meestal zal de indicatie voor medicamenteuze pijnbehandeling pas tijdens de baring gesteld worden. Met name wanneer de ba-

ring langdurig is, de vrouw uitgeput raakt en goede persoonlijke, continue begeleiding onvoldoende effect heeft, kunnen analgetica nodig zijn bij het nastreven van een vaginale baring. Een ziekenhuisopname is hiervoor altijd noodzakelijk in verband met monitoring van de moeder en de foetus. Bij analgesie durante partu wordt onderscheid gemaakt tussen systemische en regionale analgesie. De systemische analgesie wordt intramusculair of intraveneus toegediend. Bij een vaginale bevalling wordt epidurale analgesie toegepast. Alle middelen die gebruikt worden, hebben naast analgetische effecten ook bijwerkingen voor de moeder en de foetus. De farmaca bereiken behalve de moeder ook het kind en kunnen het centrale zenuwstelsel (ademcentrum) deprimeren zodat asfyxie (paragraaf 10.13.2) post partum kan optreden. Het kind kan na de geboorte bovendien de medicamenten nog niet snel ontgiften of afbreken en uitscheiden. Vo´o´r toediening van sterke analgetica aan een barende wordt de conditie van de foetus beoordeeld met een ctg. Mocht de conditie minder goed zijn, dan is wellicht een ander beleid nodig.

10.3.1

systemische analgesie

Pethidine Pethidine is wereldwijd het meest gebruikte analgeticum tijdens de baring. Pethidine is een morfinomimeticum met analgetische en spasmolytische werking en valt onder de opiumwet. De dosering is afhankelijk van het gewicht van de barende vrouw 50-100 mg i.m. Het middel passeert de placenta. De pijnstillende werking houdt ongeveer vier uur aan. Bijwerkingen die veel voorkomen zijn slaperigheid en desorie¨ntatie. Bij circa 15-20% van de vrouwen komen misselijkheid en braken voor. De halveringstijd van pethidine is voor de moeder 3-6 uur, voor de foetus 15-23 uur. Het effect van pethidine is beperkt: circa 25% van de vrouwen ervaart voldoende pijnvermindering. Vergeleken met morfine heeft pethidine een minder remmende werking op het cerebrum van het kind (apgarscore), maar ook wanneer het kind langer dan vier uur na het toedienen van pethidine wordt geboren, kan het ademcentrum nog gedeprimeerd zijn. Het kan dan nodig zijn het kind een antidotum (naloxon) toe te dienen.

Praktische verloskunde

290

A

B epidurale ruimte subdurale ruimte

periost

10

epidurale ruimte

cauda equina

arachnoidea

ligamentum flavum

ruggenmerg pia mater dura mater liquor cerebrospinalis

Figuur 10.3 Epidurale analgesie. De epidurale ruimte rond de dura mater bevat zenuw- en vetweefsel en bloedvaten. Voor lumbale epidurale analgesie wordt een naald ingebracht tussen L1 en L2, L2 en L3 of L3 en L4. Op die manier kan eenmalig pijnstilling worden toegediend, of continu via een katheter.

Promethazine Dit middel bereikt eveneens het kind; de bloedspiegel bij het kind is lager dan bij de moeder. Promethazine is een antihistaminicum met antiemetische en slaapverwekkende werking; het remt het centrale zenuwstelsel. Promethazine wordt nog wel in combinatie met pethidine gegeven. De dosering (25-50 mg i.m.) is afhankelijk van het gewicht van de barende vrouw. In de actieve fase van de baring zal men dit middel minder snel aanwenden dan wanneer tijdens de latente fase naast bestrijding van de pijn ook sedatie doel kan zijn van de interventie.

Remifentanil Dit betrekkelijk nieuwe analgeticum dat door de patie¨nt gecontroleerd wordt toegediend, is een synthetisch opioı¨d met een zeer korte halfwaardetijd: 3 minuten. Bij intraveneus gebruik is het analgetisch effect binnen 90 seconden bereikt. Een overdosering kan in korte tijd leiden tot ongewenste bijwerkingen (ademstilstand van de moeder). Het middel heeft een sederende werking. In vrijwel alle onderzoeken wordt gewezen op de bijwerkingen van het middel: moederlijke ademhalingsdepressie, sedatie, zuurstofsaturatiedaling en apneu zijn gerapporteerd. Remifentanil leidt ook tot CTG-veranderingen. Uit de kleine observationele studies die gedaan zijn naar dit middel lijkt het aannemelijk dat het middel effectief is en dat alleen epidurale analgesie beter werkt. Meer onderzoek is echter nodig om de

veiligheid van dit middel voor moeder en kind te bewijzen.

10.3.2

regionale analgesie

Epidurale of peridurale analgesie is een vorm van extradurale geleidingsanalgesie. Tussen L2 en L3 wordt een naald ingebracht in de peridurale ruimte (figuur 10.3). Door de naald wordt een dunne katheter ingebracht, waardoor een lokaal anestheticum bij herhaling of continu kan worden toegediend. Hiermee wordt in de ontsluitingsperiode in 90% van de gevallen een goede pijnstilling bereikt. Epidurale analgesie kan tijdens de hele ontsluiting gestart en gegeven worden. Het is onduidelijk of het nodig is de epidurale analgesie tijdens het persen te onderbreken. Er is mogelijk spierkrachtverlies, waardoor – door het ontbreken van de persreflex – de uitdrijving moeizaam verloopt en er misschien vaker een vaginale kunstverlossing moet worden verricht. De weinige studies daaromtrent gedaan zijn niet eensluidend. Bij epidurale analgesie kunnen de volgende bijwerkingen ontstaan: – Mobiliteit. De meeste vrouwen kunnen niet (goed) staan, daarom liggen veel vrouwen tijdens de baring. Dat geldt ook voor de meeste vrouwen die een milde vorm van epidurale analgesie hebben gekregen. Bij een ‘walking

291

epidural’ wordt ernaar gestreefd door het geven van een lagere dosis de mobiliteit te behouden. – Hypotensie. De perifere vaatweerstand wordt verminderd of verlamd, waardoor hypotensie kan optreden. Vo´o´r het toedienen van epidurale analgesie moet daarom het vaatbed worden opgevuld met 500-1.000 ml vocht. De zwangere kan in verband met hypotensie het beste op haar zij liggen zodat de vena cava inferior niet wordt dichtgedrukt en de veneuze terugvloed naar het hart zo goed mogelijk gegarandeerd is. – Koorts. Als gevolg van een gestoorde thermoregulatie komen koorts (> 38 8C) bij de barende en foetale tachycardie vaker voor. Bovendien is vaker toediening van antibiotica nodig. Er is geen bewijs dat epidurale analgesie de kans op een infectie verhoogt. – Trage progressie. Bij epidurale analgesie worden uiteindelijk meer baringen bijgestimuleerd met oxytocine. Om de kans op een kunstverlossing te verkleinen, is het gebruikelijk met actief persen te wachten tot er persdrang is. Het is veilig gebleken het actief meepersen twee tot drie uur uit te stellen. Toch wordt bij epidurale analgesie vaker een vaginale kunstverlossing uitgevoerd. Verder komen urineretentie, misselijkheid, jeuk en braken voor. Bovendien is het percentage derde- en vierdegraadsrupturen bij epidurale analgesie hoger, waarschijnlijk als gevolg van het grotere aantal kunstverlossingen. Epidurale analgesie heeft geen effect op de apgarscore na vijf minuten, op de pH van het navelstrengbloed en op de (duur van de) borstvoeding. Wel hebben de kinderen post partum vaker hyperbilirubinemie. De literatuur is niet eensluidend over de toename van sectio caesarea in relatie tot epidurale analgesie. Uit onderzoek blijkt dat ook vrouwen die met epidurale analgesie zijn bevallen, de baring niet altijd als pijnloos hebben ervaren. De vraag naar een pijnloze baring neemt toe; om goed te kunnen kiezen zal de zwangere over de fysiologie van de baringspijn en over de vooren nadelen van pijnstilling geı¨nformeerd moeten worden. Wanneer epidurale analgesie op strikte indicatie wordt toegepast, kan het voor de individuele vrouw een positief effect hebben en haar de kans geven op een vaginale baring.

Pathologie bij de baring

Het dilemma pijnstilling en de vraag van de clie ¨nt Baringspijn is, in tegenstelling tot andere chronische en acute pijn, niet gebaseerd op pathologie. Het is echter evident dat het fysiologische proces van baren intense pijn veroorzaakt. Veelbesproken is de vraag of het nodig is die pijn te doorstaan. Gezien de medisch-technische mogelijkheden is het immers goed mogelijk de baringspijn te verminderen. Om baringspijn totaal te vermijden wordt soms een primaire sectio caesarea gevraagd. Verloskundigen en artsen worden in toenemende mate geconfronteerd met de vraag naar totale pijnstilling. Ze staan voor het dilemma: honoreren omdat de clie¨nt recht heeft op een eigen keus versus het uitvoeren van nietgeı¨ndiceerde, medicaliserende verrichtingen, maar een tevreden clie¨nt. De behandelingen brengen echter ook, niet zelf gekozen, bijwerkingen met zich mee. Met de zwangere zal men, al tijdens de zwangerschap, behalve over de angst voor de pijn ook moeten praten over de verschillende methoden van pijnbehandeling bij de baring. Daartoe zijn nietmedicamenteuze methoden met continue emotionele ondersteuning beschikbaar en medicamenteuze alternatieven. Alleen een goed geı¨nformeerde zwangere kan autonoom en onderbouwd een keuze maken en dat is van belang bij het tevreden terugkijken op de bevalling.

10.4

10.4.1

Liggingsafwijkingen van de foetus in hoofdligging spildraaistoornissen bij achterhoofdsligging

Bij indaling in achterhoofdsligging met het achterhoofd rechts- of linksachter, zal de inwendige spildraai op de bekkenbodem worden voltooid en daarbij is het achterhoofd naar voren gedraaid (paragraaf 5.5.2). Soms kan bij het bereiken van de bekkenbodem de spildraai echter uitblijven of kan een verkeerde spildraai optreden, met het achterhoofd naar achteren. Dit kan gebeuren wanneer de bekkenbodem weinig weerstand biedt en daardoor de uitdrijving heel vlot en gemakkelijk verloopt; bijvoorbeeld bij het tweede kind van een tweeling blijft de spildraai dikwijls uit. Door de geringe weerstand van het baringskanaal is de flexie van het hoofd dan ook vaak

Praktische verloskunde

10

gering. Een probleem ontstaat pas wanneer de spildraai niet tot stand komt (diepe dwarsstand) of in de verkeerde richting optreedt (naar achter) en bovendien de progressie van de baring stagneert (bijna) op de bekkenbodem. Oorzaken van deze spildraaistoornis kunnen zijn: – onvoldoende uitdrijvende kracht; – een mechanische belemmering voor het totstandkomen van de spildraai; of – een combinatie van beide. De mechanische belemmering kan het gevolg zijn van een bekkenuitgangvernauwing (nauwe arcus pubis, uitstekende spinae; paragraaf 10.2) of van stugheid van het weke baringskanaal. Bij onvoldoende uitdrijvende kracht komt bijstimuleren in aanmerking. Soms is echter toch een kunstverlossing nodig. De voorkeur gaat dan uit naar de vacuu¨mextractor, omdat tijdens de tractie de A

B

292

spildraai alsnog kan plaatsvinden en er minder ernstige laesies van het baringskanaal optreden. De kruinligging (figuur 10.4A) is als variant van het normale besproken in paragraaf 5.5.7.

10.4.2

deflexieliggingen

De frequentie van een deflexieligging is circa 2%. Onderscheiden worden de voorhoofdsligging en de aangezichtsligging. Het hoofd staat in deflexiestand (eigenlijk beter: extensie). De oorzaak daarvan kan een afwijking van de foetus zijn, zoals anencefalie of een tumor aan de hals, het hygroma colli cysticum. Meestal is de oorzaak echter onbekend, wellicht is het toeval.

Voorhoofdsligging Het hoofd is matig gedeflecteerd. De grote fontanel en de oogkasranden worden bij vaginaal toucher gevoeld ter weerszijden van de bekkenas (figuur 10.4B). De afmeting van het hoofd die het bekken zou moeten passeren is de distantia mento-occipitalis (ca. 13,5 cm; zie figuur 5.6). Die afmeting is te groot, behalve bij een heel klein kind. Een vaginale baring is meestal alleen mogelijk wanneer verdere deflexie optreedt tot aangezichtsligging. Het aanwijspunt voor de beschrijving van de stand van het hoofd is de kin. Een voorhoofdsligging met de kin links dwars wordt aangeduid als V.k.l.dw. (zie figuur 10.4B).

Aangezichtsligging

C

Figuur 10.4 De houding van het hoofd in het baringskanaal en de bevindingen bij vaginaal toucher bij verschillende hoofdliggingen.

Er bestaat extreme deflexie. Bij vaginaal toucher worden de oogkasranden en de kin gevoeld ter weerszijden van de bekkenas (figuur 10.4C). De afmeting van het hoofd die het bekken moet passeren is de distantia submentobregmatica (ca. 9,5 cm; zie figuur 5.6). Het door de vervorming langgerekte achterhoofd (figuur 10.4C en 10.5F) moet indalen samen met de schoudergordel; de uitdrijving duurt daardoor meestal vrij lang. De vervorming van het hoofd (langgerekt) lijkt wat op die bij achterhoofdsligging, het caput succedaneum bevindt zich op het aangezicht, waardoor oogleden, neus en lippen sterk gezwollen zijn (figuur 10.5F). Het aanwijspunt voor de beschrijving van de stand van het hoofd is de kin. Een aangezichtsligging met de kin links dwars wordt aangeduid als Aa.k.l.dw. (zie figuur 10.4C). De inwendige spildraai treedt op met de kin naar

293

Pathologie bij de baring

A

B

C

D

E

F

Figuur 10.5 Vervorming van het hoofd bij de verschillende hoofdliggingen.

voren (extreem verschil in buigbaarheid, de kin is de excentrische pool) tot Aa.k.v. Rotatiepunt onder de symfyse is de hals ter hoogte van de larynx. Als eerste wordt de mond geboren, dan de neus, het voor- en het achterhoofd. De spildraai treedt pas op als de schouders, samen met het achterhoofd, de bekkeningang passeren. Dan is het aangezicht al tot op de bekkenbodem ingedaald. Een aangezichtsligging met de kin naar achter vormt een absolute baringsbelemmering en is een indicatie voor sectio caesarea.

Leiden van de baring Wanneer tijdens de baring een deflexieligging wordt geconstateerd, is het vaak gewenst de vrouw op te nemen in het ziekenhuis als ze daar nog niet is. Meestal is de deflexie tijdens de ontsluitingsperiode nog slechts matig, overeenkomend met de definitie van voorhoofdsligging. Het is onjuist om dan al te besluiten tot een sectio caesarea. Deflexie kan mogelijk bevorderd worden door de vrouw te leggen op die zijde, waar de buikzijde van het kind zich bevindt. Vaak treedt de extreme deflexie die bij aangezichtsligging bestaat, pas op wanneer het hoofd bij de uitdrijving gaat indalen. Tijdens de uitdrijving moet daarom zorgvuldig de progressie worden ge-

volgd. Is er een halfuur na het begin van de uitdrijving geen progressie (meestal bestaat dan nog steeds een voorhoofdsligging), dan is een sectio caesarea geı¨ndiceerd. De vervorming van het hoofd onder die omstandigheden is weergegeven in figuur 10.5B. Indien er wel progressie is, is verdere deflexie tot aangezichtsligging opgetreden. De uitdrijving duurt vaak vrij lang, maar de spildraai treedt eigenlijk altijd op (er is een maximaal spildraaimoment, vooral door het extreme verschil in buigbaarheid; paragraaf 5.5.2). Als eerste is het mondje zichtbaar in de vulva, waarna de neus, de ogen en het voorhoofd geboren worden. Wordt de verloskundige thuis geconfronteerd met een aangezichtsligging bij een multigravidae, bij wie de ontsluitingsperiode vlot verloopt, dan kan de baring ook thuis plaatsvinden. Het is belangrijk de ouders voor te bereiden op het oedemateuze en paarse aangezicht (zie figuur 10.5F). Het kind moet de eerste uren post partum goed geobserveerd worden in verband met eventuele ademhalingsproblemen die het gevolg kunnen zijn van glottisoedeem.

Praktische verloskunde

10.5

10.5.1

10

Disproportie tussen kind en baringskanaal wanverhouding tussen hoofd en bekken

Bekkenvernauwing als aangeboren afwijking of als gevolg van ziekte (rachitis, kyfoscoliose, congenitale heupluxatie, verlammingen, fracturen) komt in Nederland nog maar zelden voor. Het meest wordt nog gezien het antropoı¨de of ‘dwarsvernauwde’ bekken (zie figuur 5.4). De voorachterwaartse afmeting van de bekkeningang, de conjugata vera, is daarbij wat groter dan normaal. De dwarse afmeting, de diameter transversa, is daarentegen kleiner dan de normale 13 cm (paragraaf 5.1). Het kinderhoofd presenteert zich soms in de bekkeningang met de pijlnaad van voor naar achter en het achterhoofd voor of achter, de zogenoemde ‘hoge rechtstand’. De meeste problemen bij de indaling van het hoofd in het bekken ontstaan niet door aanwijsbare vormafwijkingen van het bekken, maar door een relatieve ‘disproportie’: de afmetingen van het bekken zijn niet groot genoeg voor de passage van het kinderhoofd. Risicofactoren voor disproportie zijn: – vrouwen die kleiner zijn dan 1,50 m. Bij Aziatische vrouwen kan men de grens leggen bij 1,45 m; – instabiele ligging aan het einde van de zwangerschap; – niet indalen van het hoofd aan het einde van de zwangerschap bij een nullipara van Kaukasische afkomst; – prominentie van het kinderhoofd vo´o´r de symfyse (teken van Osborne) aan het einde van de zwangerschap, eveneens bij Kaukasische vrouwen; – mechanische baringsproblemen bij een vorige partus; – abnormaal grote afmetingen van het kind. De diagnose cefalopelviene disproportie kan slechts durante partu worden gesteld. Een inwendig bekkenonderzoek (IBO) tijdens de prenatale controles heeft geen voorspellende waarde en is dan ook niet zinvol (paragraaf 5.1.1). Dat is anders tijdens de baring: dan zijn de bevindingen bij het IBO, samen met de indaling en stand van het caput, alsmede vorming van moulage en ca-

294

put succedaneum, wel van betekenis voor het bepalen van het beleid.

Beleid bij de baring Wanneer er verdenking bestaat op een wanverhouding tussen hoofd en bekken, zal men bij de baring de indaling van het kinderhoofd observeren. Wanneer aan het einde van de zwangerschap het hoofd bij een nullipara niet was ingedaald, is dat bij het begin van de baring soms wel het geval; er is dan niet veel reden voor ongerustheid meer. Wanneer symptomen die op disproportie wijzen, bij het begin van de baring nog aanwezig zijn, kan de partus beter klinisch plaatsvinden, tenzij de vrouw er zelf de voorkeur aan geeft om thuis te bevallen en de grotere kans accepteert om alsnog te worden verwezen. Bij de uitdrijving wordt beoordeeld of het kinderhoofd met zijn grootste omvang de bekkeningang wil passeren, dat wil zeggen of het hoofd meer dan voor de helft is ingedaald en het diepste deel dus het derde vlak van Hodge of de interspinale lijn is gepasseerd (paragraaf 5.1.2). Is dat het geval, dan kan de uitdrijving normaal worden voortgezet en lijkt een vaginale baring mogelijk. Is het hoofd na een uur niet voor (meer dan) de helft ingedaald, dan wordt de vrouw, als ze nog niet in het ziekenhuis is, verwezen en zal mogelijk tot een sectio caesarea moeten worden overgegaan. Bij een multipara die de vorige maal wegens disproportie een sectio caesarea heeft ondergaan, zal men soms besluiten een primaire sectio te doen. In andere gevallen kan alsnog een vaginale baring worden beproefd, bijvoorbeeld als het kind minder groot lijkt dan het vorige. Veel ‘disproportie’ is echter meer dynamisch dan mechanisch bepaald en een vaginale baring na sectio is dan zeer goed mogelijk. Een goede verslaglegging van het beloop van de baring is dan ook onontbeerlijk om bij een volgende zwangerschap een juist beleid te bepalen. Een proefbaring is bijna altijd een goede en eerste optie.

10.5.2

maximale ontsluiting

Bij niet indalen van het hoofd als gevolg van een wanverhouding kan ‘maximale ontsluiting’ of ‘volkomen verslapping’ van de cervix ontstaan. Maximale ontsluiting ontstaat altijd wanneer de vliezen gebroken zijn en het voorliggend deel

295

Pathologie bij de baring

niet kan indalen, dus ook bij dwarsligging en soms bij stuitligging. De cervix is volkomen verslapt, maar wanneer de vochtblaas ontbreekt en het voorliggend deel niet indaalt, ontstaat geen volkomen ontsluiting: er blijft een slappe ontsluitingsrand die met de toucherende vingers gemakkelijk verder kan worden geopend. Bij de nullipara gaat de ontsluiting meestal tot 5 a` 7 cm, bij de multipara is er soms iets meer ontsluiting. Er is reflectoire persdrang. Het voorliggend deel wordt wel uit het corpus uteri in het onderste uterussegment (paragraaf 3.8.3) gedreven, maar daalt niet in en blijft hoog staan. Het onderste uterussegment wordt dan gerekt, de contractiering komt hoog te staan en is uitwendig palpabel of zichtbaar onder of zelfs ter hoogte van de navel (ring van Bandl; figuur 5.3). De onderbuik is pijnlijk bij druk. Bij het toucher vindt men veelal forse moulage van het hoofd en is er een groot caput succedaneum (er waren dus goede weee¨n), maar de baring stagneert. De ontsluitingsrand kan dan oedemateus worden door de druk van het hoofd op de bekkeningang. De weee¨nkracht neemt af (secundaire weee¨nzwakte; paragraaf 10.1). Omdat de foetus ten dele uit het corpus uteri wordt gedreven en de uterus retraheert, verslechtert de placentacirculatie en ontstaat foetale hypoxie. Wanneer bij hoofdligging de disproportie niet te ernstig lijkt, kan men proberen de vrouw wat mee te laten persen om de ontsluitingsrand weg te laten drukken. Lukt dat niet, of is de disproportie te ernstig, dan is sectio caesarea geı¨ndiceerd. In ieder geval is voorzichtigheid geboden om in een dergelijke situatie te besluiten tot bijstimuleren met oxytocine in verband met het verhoogde risico op een uterusruptuur.

10.6

bij een multipara is de kans wat groter. De dreigende uterusruptuur komt uitsluitend voor bij gebroken vliezen; er is dan meestal maximale ontsluiting (paragraaf 10.5.2). Symptomen van dreigende uterusruptuur (die niet allemaal aanwezig hoeven te zijn): – onrust en pijn in de onderbuik; – ook pijn in de weee¨npauze; – stijgen van de contractiering tot hoog boven de symfyse (rek van het onderste uterussegment; paragraaf 3.8.3); – bloederige urine; – CTG-veranderingen c.q. veranderingen in het foetale hartpatroon. Symptomen bij een uterusruptuur zijn: – hevige buikpijn; – de weee¨n houden plotseling op; – foetale nood of intra-uteriene vruchtdood. De ruptuur treedt vrijwel altijd op in het overrekte onderste uterussegment. Het kind wordt soms geheel of gedeeltelijk uitgedreven in de buikholte en sterft meestal. Een traumatische uterusruptuur kan ontstaan door een moeilijke kunstverlossing, maar dat komt gelukkig nog maar zelden voor. De ruptuur van een littekenuterus komt thans in Nederland het meeste voor. Dit gold voor 183 (87,1%) van de 210 uterusrupturen, die tussen 2004 en 2006 in Nederland werden gezien. De prevalentie bedroeg in die periode 5,9 per 10.000 zwangerschappen. Het litteken van een ‘klassieke’ sectio caesarea (paragraaf 10.16.3) ruptureert vaker dan dat van een dwarse incisie in het onderste uterussegment. Dat kan gebeuren in de zwangerschap of tijdens de baring. Een ruptuur van een litteken in het onderste uterussegment treedt voornamelijk op tijdens de baring.

Uterusruptuur Behandeling

Een spontane uterusruptuur in een tevoren intacte uterus komt zelden voor en is dan vrijwel altijd het gevolg van een mechanische belemmering tijdens de baring: wanverhouding tussen hoofd en bekken (paragraaf 10.5.1), of dwarsligging (paragraaf 10.8). Een uterusruptuur kan ontstaan wanneer niet tijdig is ingegrepen door middel van een sectio caesarea, vooral wanneer ook nog weee¨nstimulatie met oxytocine is toegepast. Bij een nullipara treedt zelden een uterusruptuur op,

De behandeling van een uterusruptuur is operatief. Afhankelijk van de bevindingen bij de operatie kan gekozen worden voor een uterusextirpatie of voor het hechten van de ruptuur. Meestal kan met het hechten van de ruptuur worden volstaan. Men staat dan voor het dilemma of men tevens een tubaligering moet verrichten.

Praktische verloskunde

De baring bij een zwangere met een uteruslitteken

10

Bij een ‘klassiek’ corporeel litteken is in een volgende zwangerschap een primaire sectio caesarea geı¨ndiceerd. Een corporeel litteken kan ook ontstaan bij een sectio bij een korte zwangerschapsduur, omdat dan het onderste uterussegment nog niet gevormd is, en ook als het litteken naar corporeel verlengd moet worden (een ‘T’-incisie of een ‘J’-incisie) bij een moeizame ontwikkeling van de baby. Een litteken van een dwarse incisie in het onderste uterussegment hoeft in een volgende zwangerschap niet te leiden tot een herhaalde sectio caesarea. Een sectio caesarea is soms geı¨ndiceerd wanneer de vorige maal een sectio is uitgevoerd wegens ernstige disproportie (paragraaf 10.5). Er zijn aanwijzingen dat het aantal rupturen in Nederland bij zwangeren met een sectio in de voorgeschiedenis is gedaald van 1,5% in 2002 tot 0,6% in 2006. Terughoudendheid moet worden betracht bij het inleiden of bijstimuleren van de baring bij een littekenuterus (paragraaf 10.16.1). Tegenwoordig wordt voor het inleiden steeds vaker een foleykatheter in de uterus gebracht, waarbij deze gevuld wordt met 30-50 cc fysiologisch zout. Door druk ter plaatse van de onderste eipool komen prostaglandinen vrij, waardoor verweking van de cervix en beginnende ontsluiting plaatsvindt. De katheter zal dan door de geopende cervix zakken, waarna amniotomie kan worden aangewend en oxytocine toegediend. Bij sterke aanwijzingen voor een wanverhouding tussen hoofd en bekken neemt de kans op een uterusruptuur toe en is een herhaalde sectio aangewezen.

10.7

Stuitligging

De frequentie van stuitligging bij aterme zwangerschappen is circa 3%. Hoe korter de zwangerschapsduur, des te vaker wordt een stuitligging gezien. Onderscheid wordt gemaakt tussen: – onvolkomen stuitligging: de beide beentjes zijn gestrekt en opgeslagen met de voetjes in de hals (figuur 10.6A); – volkomen stuitligging: de beide beentjes zijn gebogen in de heup en de knie, de voetjes liggen naast de stuit (figuur 10.6B). Een variant is de voetligging waarbij een of twee voetjes niet

296

naast de stuit liggen, maar verder zijn ingedaald; – half onvolkomen stuitligging: e´e´n beentje is opgeslagen als bij de onvolkomen stuit, e´e´n voetje ligt naast de stuit. Het geboortemechanisme lijkt het meest op de onvolkomen stuit, vandaar de naam. A

B

Figuur 10.6 A Onvolkomen stuitligging. Heupen geflecteerd, kniee¨n gestrekt, voeten naast het hoofd. B Volkomen stuitligging. Heupen en kniee¨n geflecteerd, voeten naast de stuit.

Etiologie – Verminderde stabiliteit van de hoofdligging: bekkenvernauwing, placenta praevia, tumor in het bekken, schedelafwijkingen van het kind (anencefalie, hydrocefalie), slappe buikwand, hydramnion, vroeggeboorte. – Verhoogde stabiliteit van de stuitligging: strakke buikwand, oligohydramnion, gemelli, congenitale afwijkingen van de uterus, congenitale afwijkingen van het kind (bijvoorbeeld een spierziekte, waardoor de foetale bewegingen minder krachtig zijn). Omdat de onvolkomen stuitligging het meest stabiel is, komt deze bij de aterme graviditeit het meest voor.

Diagnose Bij uitwendig onderzoek wordt het hoofd hard, rond en ballotterend in de fundus uteri gevoeld. In de bekkeningang is geen hoofd te voelen als voorliggend deel. De diagnose kan eventueel

297

worden bevestigd door vaginaal toucher of echoscopie. Tijdens de partus kan men bij vaginaal toucher het sacrum voelen als een bot met puntjes. Bij de volkomen stuitligging zijn voetjes te voelen. Het aanwijspunt voor de beschrijving van de stand is het sacrum. Een stuitligging met het sacrum rechtsachter wordt als volgt omschreven: St.s.r.a.

Stuitgeboorte De ontsluitingsperiode is niet verschillend van die bij hoofdligging. Tijdens de uitdrijving kan de vrouw kort voordat de stuit geboren wordt, haar benen in de beensteunen leggen. Op die manier kunnen eventueel noodzakelijke handgrepen gemakkelijker worden uitgevoerd. Bij de uitdrijving daalt de stuit met het sacrum links- of rechtsvoor of dwars verder in in het bekken, gewoonlijk met het lozen van meconium, dat tijdens de baring van een kind in stuitligging niet als risicosymptoom moet worden beschouwd. De stuit snijdt dan, door aanpassing aan de ovale vorm van de vulva, door met het sacrum links of rechts dwars. De voorste heup wordt het eerst zichtbaar, daarna bil en bilplooi met de anus, de achterste bil, en ten slotte wordt de achterste heup geboren. Daarmee is de grootste omvang van de caudale lichaamshelft geboren. Het kan verstandig zijn dan even te wachten met persen, even ‘uit te zuchten’, om bij een volgende wee weer te beginnen. De uitdrijving vordert dan in een vlotter tempo, de romp volgt meestal snel tot aan de schoudergordel. Daarbij draait de rug naar voren, waardoor de schouders in dwarse afmeting de bekkeningang kunnen passeren. Ter hoogte van de schoudergordel stagneert de baring vrijwel altijd, behalve bij een heel klein kind en een wijd baringskanaal. De stagnatie duurt zo lang dat een geboorte in stuitligging zonder deskundige hulp vaak zal resulteren in een dood of ernstig asfyctisch kind. De navelstreng wordt dan immers afgeklemd tussen caput en bekken. Wanneer de romp tot voorbij de schoudergordel (scapula) geboren is, kan hulp worden geboden met de handgreep van Bracht. Dat gebeurt nog tijdens de wee waarmee ook de romp is uitgedreven. De vrouw ligt in dwarsbed met opgetrokken benen, de stuit wordt met twee handen omvat, met de duimen evenwijdig aan de femora, en naar voren geroteerd. Essentieel is dat daarbij een helper krachtig exprimeert boven de symfyse

Pathologie bij de baring

op het hoofd van het kind en daarmee het kind geboren laat worden (figuur 10.7). Het kind wordt geboren door expressie en niet door tractie aan de romp, want dan kunnen de armpjes opslaan en mislukt de handgreep van Bracht. De handgreep kan ook mislukken als hij te vroeg wordt ingezet. Lukt de handgreep van Bracht wel, dan worden achtereenvolgens de armpjes, de mond en daarna langzaam en voorzichtig de rest van het hoofd geboren.

Figuur 10.7 Stuitgeboorte volgens Bracht. De stuit en de benen worden met twee handen omvat, duimen over de femora. De stuit wordt dan naar voren geroteerd, terwijl een helper krachtig exprimeert boven de symfyse op het hoofd van het kind.

Mislukt de handgreep van Bracht, dan moet een partie¨le stuitextractie worden verricht, waarbij eerst de achterste en dan de voorste arm wordt afgehaald (figuren 10.8 en 10.9). In de sacrale holte is immers de nodige ruimte. De rechter arm wordt afgehaald met de rechter hand en vice versa. De andere hand pakt de beentjes in de vorkgreep en trekt de buik in de richting van de buik van de moeder als het de achterste schouder betreft, en de rug in de richting van de rug van de moeder voor de geboorte van de voorste schouder. Men kan ook eerst de voorste schouder en dan de achterste afhalen. Het armpje wordt afgehaald met de wijs- en middelvinger, die tot de elleboogsplooi van het kind ingaan en het armpje langs het gezicht afschuiven. Nadat de armen zijn geboren, kan het hoofd geboren worden met de handgreep van De Snoo (figuur 10.10). Het kind ‘rijdt’ over de onderarm, de vingers omvatten de

Praktische verloskunde

298

10

Figuur 10.9 Partie¨le stuitextractie: afhalen van de voorste arm. De arm wordt afgehaald met de wijs- en middelvinger van de gelijknamige hand (in dit geval wordt de linker arm afgehaald met de linker hand). De vingertoppen oefenen druk uit in de elleboogsplooi om de arm langs het gezicht af te schuiven. Inmiddels worden met de andere hand de benen in vorkgreep gepakt en wordt de romp van het kind in de richting getrokken

Figuur 10.8 Partie¨le stuitextractie: afhalen van de achterste

tegenovergesteld aan de voorste schouder van het kind (rug

arm. De arm wordt afgehaald met wijs- en middelvinger van de

van het kind naar de rug van de moeder).

gelijknamige hand (in dit geval wordt de rechter arm afgehaald met de rechter hand). De vingertoppen oefenen druk uit in de elleboogsplooi om de arm langs het gezicht af te schuiven. Inmiddels worden met de andere hand de benen in de vorkgreep gehouden en wordt zo de romp in de richting getrokken tegenovergesteld aan die van de achterste schouder van het kind (buik van het kind naar de buik van de moeder).

schouders. Met de andere hand wordt krachtig gee¨xprimeerd boven de symfyse op het hoofd van het kind. Het verrichten van een episiotomie zal bij een stuitligging soms nuttig zijn, maar hoeft lang niet altijd plaats te vinden. Een alternatief is de vaginale stuitgeboorte volgens Lo¨vset. Hierbij worden de armen geboren door draaiing van de schoudergordel naar links en naar rechts. Hierbij komen de armen onder de symfyse te voorschijn.

Figuur 10.10 Partie¨le stuitextractie: geboorte van het hoofd met de handgreep van De Snoo. De romp van het kind ‘rijdt’ op de onderarm, wijs- en middelvinger rusten ter weerszijden van de hals op de schouders van het kind. Met deze hand wordt het kind naar voren geroteerd rond de symfyse, terwijl de andere

Beleid en prognose

hand krachtige expressie uitoefent boven de symfyse op het

De sterfte en morbiditeit van kinderen geboren in stuitligging zijn altijd aanzienlijk hoger dan die

hoofd van het kind.

299

van kinderen geboren in hoofdligging. Dat wordt maar voor een zeer klein deel veroorzaakt door de stuitgeboorte zelf. De oorzaken van stuitgeboorte zijn het belangrijkst, bijvoorbeeld vroeggeboorte en congenitale afwijkingen. Een stuitgeboorte zelf heeft ook een iets verhoogd risico voor het kind, vooral omdat het hoofd in heel korte tijd het baringskanaal moet passeren. Tijdens de zwangerschap en bij de baring moet daarom worden gelet op factoren die kunnen wijzen op mogelijke mechanische problemen bij de baring. Het uitvoeren van een inwendig bekkenonderzoek in de zwangerschap heeft slechts een zeer relatieve betekenis (paragraaf 5.1.1). Bij belangrijke afwijkingen kan beter een sectio caesarea worden verricht, maar dergelijke afwijkingen komen thans nog maar zelden voor. Niet indalen van de stuit aan het einde van de zwangerschap is relatief ongunstig, grote afmetingen van het kind ook. Trage progressie van de baring is eveneens ongunstig. Bij weee¨nzwakte verdient het aanbeveling al in de ontsluitingsperiode oxytocine intraveneus te geven. Bij de uitdrijving behoort steeds goede progressie te zijn; als richtlijn kan gelden dat het kind van een nullipara na maximaal e´e´n uur uitdrijving geboren moet zijn. Lijkt dat niet te zullen lukken, dan moeten tijdig voorbereidingen voor een sectio caesarea worden getroffen. Een vaginale kunstverlossing (primaire stuitextractie) moet vermeden worden vanwege de grote risico’s voor het kind. Alleen in uitzonderlijke gevallen (tweede kind van tweeling) komt dit nog in aanmerking. Wanneer met de voorgaande factoren rekening wordt gehouden, is een vaginale stuitgeboorte zeker verantwoord. Een stuitbevalling moet dan wel klinisch plaatsvinden onder specialistische leiding. Iedereen die als praktisch verloskundige werkzaam is, zal echter de principes van het leiden van een bevalling in stuitligging moeten kennen om in noodgevallen hulp te kunnen bieden. Het beleid bij een stuitbevalling is ingrijpend veranderd sinds de publicatie van een gerandomiseerd multicenteronderzoek, waarin een beleid van electieve sectio caesarea leidde tot een betere perinatale uitkomst dan een beleid dat een vaginale stuitgeboorte nastreeft in daartoe geschikte situaties. Was het sectiopercentage bij de stuitligging a` terme in Nederland voordien circa 50, na deze publicatie in oktober 2000 is dat opgelopen

Pathologie bij de baring

tot 80. Ook nadat enkele jaren later de tweejaars follow-upgegevens van een deel van de kinderen uit deze trial weinig verschil in morbiditeit lieten zien tussen de beide groepen, is deze trend niet veranderd. Toch is de vaginale stuitgeboorte in geselecteerde gevallen momenteel weer in meer klinieken een verantwoorde optie.

Stuitbevalling: vaginaal of abdominaal? In oktober 2000 werd in The Lancet een onderzoek gepubliceerd waaruit ‘bleek’ dat een beleid met een geplande sectio caesarea bij de stuitligging ` a terme de perinatale en laat neonatale sterfte en ernstige morbiditeit met tweederde reduceert (RR 0,33; 95%BI: 0,19-0,56). Moederlijke morbiditeit was in de groep van de geplande sectio’s niet statistisch significant hoger dan in de groep van de geplande vaginale baring (RR 1,24; 95%-BI: 0,79-1,95). Moederlijke morbiditeit werd echter slechts gedurende vier, zo mogelijk tot zes weken geanalyseerd. Hierbij blijven complicaties tijdens volgende baringen, zoals littekenruptuur, placenta praevia en placenta accreta, buiten beeld. Het sectiopercentage in Nederland bij stuitligging bedroeg vo ´o ´r die tijd circa 50, maar liep na deze publicatie snel op tot 80. Zowel in The Lancet als in het British Medical Journal verschenen commentaren waarin men stelde dat het dilemma vaginaal/abdominaal nu voorgoed voorbij is. Sectio caesarea zou de enig verantwoorde manier zijn om een kind in stuitligging geboren te laten worden. De studie werd verricht in 121 centra in 26 landen en tweejaars follow-upgegevens van de kinderen konden worden verzameld bij 80% van de kinderen, geboren in 85 centra in 18 landen. Hierbij werd geen verschil meer gevonden tussen kinderen geboren in de groep van de geplande keizersnede vergeleken met die van de geplande vaginale baring. De discussie over de beste manier van bevallen lijkt dus nog niet gesloten. Bovendien zal men nog steeds worden geconfronteerd met onverwachte stuitliggingen durante partu, waarbij het van belang is dat men over de vaardigheden beschikt om een vaginale stuitgeboorte succesvol te begeleiden. En ook tijdens de sectio moet men de vaardigheden beheersen om een kind in stuitligging te ontwikkelen. Alle commentaren zijn het overigens eens over het feit dat de externe versie bij 37 weken een effectieve manier is om de frequentie van stuitgeboorte te reduceren (paragraaf 4.4.7).

Praktische verloskunde

10.8

10

Dwarsligging

Het kind ligt dwars in de uterus aan het einde van de zwangerschap of durante partu. Deze ligging komt in Nederland tegenwoordig vrij zelden voor: in minder dan 0,5% van de gevallen. Als oorzaken komen vooral in aanmerking de in paragraaf 10.7 genoemde oorzaken van verminderde stabiliteit van de hoofdligging. Naar het kindsdeel dat in of nabij de bekkeningang ligt, wordt onderscheid gemaakt in schouderligging, heupligging en rompligging. De schouderligging is het meest stabiel. De heupligging gaat vaak over in stuitligging. De diagnose kan worden gesteld door uitwendig onderzoek en tijdens de partus door vaginaal toucher. Eventueel kan met echoscopie de diagnose worden bevestigd of gesteld. Een spontane baring is bij dwarsligging niet mogelijk, met uitzondering van heel kleine of dode kinderen. Wanneer durante partu een dwarsligging bestaat, zal men bij staande vliezen de ligging proberen te corrigeren door uitwendige versie, eventueel na het toedienen van een tocolyticum. Lukt dat niet, dan is een sectio caesarea geı¨ndiceerd. Bij het tweede kind van een tweeling komen een inwendige versie en extractie in aanmerking. Wanneer niet tijdig wordt ingegrepen, kan na het breken van de vliezen een deel van het kind worden uitgedreven in het onderste uterussegment, meestal een deel van de romp en het hoofd. Er kan tevens sprake zijn van een uitgezakte arm en/of navelstreng. We spreken dan van een ‘verzuimde dwarsligging’. Het corpus uteri retraheert, de placentacirculatie wordt slechter en het kind loopt groot gevaar. De moeder zou een uterusruptuur kunnen krijgen. Gelukkig komt deze situatie in Nederland vrijwel niet meer voor. Wanneer aan het einde van de zwangerschap een dwarsligging bestaat, is er een indicatie tot verwijzing naar de tweede lijn. Er kan uitwendige versie worden verricht.

300

put spreken we van een schouderdystocie. Er zijn dan additionele handelingen nodig om de geboorte van de schouders mogelijk te maken. Normaliter dalen de schouders dwars in bij het doorsnijden van het caput, waarna de uitwendige spildraai optreedt, doordat de schoudergordel zich aanpast aan de voorachterwaartse afmeting van de bekkenuitgang. Bij schouderdystocie gebeurt dit niet. Het hoofd wordt meestal moeizaam tot de glabella geboren doordat de voorste schouder hokt tegen de symfyse. Voor verder ontwikkelen is afschuiven van het perineum vaak noodzakelijk. In ernstige gevallen trekt het hoofd na de geboorte zelfs weer iets naar binnen (‘turtlefenomeen’). Schouderdystocie komt voor bij 2 a` 3 per 1.000 bevallingen.

Optreden van schouderdystocie Een schouderdystocie treedt meestal onverwacht op en is niet voorspelbaar. Het is moeilijk het gewicht nauwkeurig te voorspellen. De meetfout is zowel met palpatie als met echoscopische schatting 10-20%. Dat betekent dat een kind met een geschat gewicht van 4.000 gram een werkelijk gewicht kan hebben tussen de 3.200 en 4.800 gram. Het is niet zinvol gebleken complicaties bij de baring en pasgeborene te voorko ´men door de baring in te leiden bij een verwacht groot kind. Situaties met een hoger risico op schouderdystocie zijn: – schouderdystocie in de anamnese – diabetes mellitus, diabetes gravidarum – ernstige obesitas van de moeder (BMI > 35) – macrosomie van de foetus – secundaire weee¨nzwakte – vacuu ¨mextractie bij een multipara – langdurige uitdrijving. Deze predisponerende factoren zijn sterk aan elkaar gerelateerd.

Opheffen van de schouderdystocie

10.9

Schouderdystocie

Wanneer na de – vaak moeizame – geboorte van het hoofd de baring stagneert, en bij de daaropvolgende wee de voorste schouder niet geboren kan worden na het sacraalwaarts bewegen van het ca-

Bij de handelwijze bij schouderdystocie is het belangrijk te zorgen voor een goede ‘werkruimte’, dat wil zeggen een dwarsbed. Daarnaast is het noodzakelijk te zorgen voor adequate partusassistentie om de voorste schouder te kunnen imprimeren. Fundusexpressie zal men niet toepassen, de voorste schouder wordt daarbij immers

301

meer gefixeerd tegen de symfyse. Ook vermijdt men al te krachtig sacraalwaarts bewegen met het achterhoofd dwars. Hierdoor kan letsel van de plexus brachialis ontstaan (paragraaf 10.10). De verdere handelwijze is afhankelijk van de houding waarin de vrouw bevalt. Als het caput in A.a.v. doorsnijdt en de uitwendige spildraai spontaan uitblijft, zal men deze niet forceren maar trachten door het sacraalwaarts bewegen van het hoofd (in A.a.v.) de schouders in de bekkeningang te brengen. Lukt dat niet, dan laat men de vrouw eerst haar benen strekken, daarna optrekken en in de heupen flecteren en abduceren (McRoberts-manoeuvre). Vervolgens beweegt men het hoofd in de stand waarin het zich presenteert sacraalwaarts. In deze houding kantelt het bekken en beweegt de symfyse over de voorste schouder, terwijl de achterste schouder onder het promontorium komt doordat de hoek tussen de lumbale en cervicale wervelkolom wordt verkleind (figuur 10.11). Als dit niet snel tot resultaat leidt, wordt een helper gevraagd krachtige impressie met de hand uit te oefenen boven de symfyse. De bedoeling is de voorste schouder, die hokt boven de symfyse, zo te roteren dat de schouders in de dwarse afmeting de bekkeningang kunnen passeren, waardoor ze gemakkelijker kunnen indalen. Het beste kan de helper aan de rugzijde van het kind staan en de schouder van zich af duwen terwijl het hoofd sacraalwaarts wordt bewogen. Op deze manier lukt het bijna altijd, met vermijden van overmatige krachtuitoefening, na enige minuten de schouders geboren te laten worden. Mocht ook deze handgreep niet tot resultaat leiden, dan kan men trachten door inwendige handgrepen de schouders dwars op de bekkeningang te brengen. Hiervoor is geen ‘beste methode’. De voorste schouder wordt door inwendige druk van de symfyse weg bewogen. Men gaat hiervoor met de hand aan de rugzijde tussen hoofd en sacrum naar binnen en tracht de achterste schouder ter plaatse van de scapula naar dwars te draaien. Eventueel kan met behulp van de uitwendige hand deze beweging ondersteund worden. Ook kan men proberen de oksel van het kind aan te haken met de wijs- en middelvinger en die met een roterende beweging in de bekkeningang te trekken. Wanneer deze handelingen niet succesvol zijn,

Pathologie bij de baring

wordt de achterste arm afgehaald. Als de achterste schouder de rechter arm is, haalt men deze met de linkerhand af en andersom. De handpalm is daarbij naar de buikzijde van het kind gericht. Met de hand wordt de bovenarm tot in de elleboogsplooi gevolgd en geflecteerd zodat de onderarm en hand kunnen worden vastgepakt. Het armpje wordt langs het gezicht naar buiten bewogen. Nu kan de schoudergordel naar dwars bewogen worden, waarna het kind meestal geboren zal worden. Als dat niet het geval is, herhaalt men de handeling met de voorste arm. A 28 mm

9 mm

B 28 mm

9 mm

Figuur 10.11 Effect van de McRoberts-manoeuvre: door hyperflexie in de heupen draait de symfyse naar voren en vermindert de inclinatie van het promontorium (hoek tussen promontorium en sacrum is dan afgevlakt). Bron: Obstet Gynecol, 2003;101:1068-71.

Praktische verloskunde

10

‘All fours’-methode Deze doeltreffende methode is in de jaren negentig van de vorige eeuw geı¨ntroduceerd door Ina May Gaskin, verloskundige in Amerika. De barende vrouw steunt in de ‘all fours’-houding op handen en kniee¨n (figuur 5.14B). Soms is alleen de houdingsverandering naar handen en kniee¨n al voldoende om beweging in het bekken te krijgen waardoor de schouder wordt bevrijd. Ook wordt gedacht dat het ventraal bewegen van de foetus de achterste schouder meer ruimte geeft waardoor deze vrijkomt. Anders zal men in deze houding proberen de schouders te roteren en eventueel een arm af te halen op dezelfde wijze als hierboven beschreven. In deze houding is het sacrum vrij van druk van de matras en is er veel ruimte om de rotatiehandeling uit te voeren. Zorgvuldige rapportage van de handelingen die zijn verricht is van belang voor het beleid bij een volgende zwangerschap en baring. Het is belangrijk dat verloskundige hulpverleners, kraamverzorgenden en verpleegkundigen regelmatig simulatietrainingen volgen en zo hun bekwaamheid bijhouden.

10.10 Laesies van de plexus brachialis Letsels van de plexus brachialis bij de pasgeborene komen vooral voor na een baring die was gecompliceerd door schouderdystocie. De laesie is dan altijd gelokaliseerd aan de zijde waar tijdens de partus de voorste schouder lag. Soms kan letsel van de plexus brachialis ook ontstaan bij een moeilijke stuitgeboorte, door sterke tractie aan de schouders. Men onderscheidt de Erbse parese (beschadiging van de zenuwvezels uit C5-C6-C7) en de Klumpkeplexusverlamming (wortels C8 en Th1). Bij de Erbse parese zijn schouders en bovenarm aangedaan, maar is de grijpreflex nog intact. Bij de Klumpkeplexusverlamming zijn de hand- en vingerflexoren aangedaan. De Erbse parese komt het frequentst voor. Ook een combinatie (totale plexusparese) is mogelijk, met eventueel daarbij nog een beschadiging van de sympathische grensstreng (hornersyndroom) en van de nervus phrenicus (ademhalingsproblemen door eenzijdige verlamming van het diafragma). Vaak is de

302

laesie reversibel, maar soms zijn er blijvende restverschijnselen. Bij de verzorging in de eerste week moet men erop letten de aangedane arm niet te belasten door die te laten hangen, maar deze steeds ondersteunen. Fysiotherapie kan nuttig zijn; zo nodig betrekt men hierbij een kinder- of revalidatiearts. In gespecialiseerde centra wordt met operatieve behandeling goede resultaten verkregen, hoewel de genezing niet altijd volledig zal zijn.

10.11 Voorliggende en uitgezakte navelstreng Een voorliggende navelstreng wordt bij vaginaal toucher gevoeld in de vochtblaas. Men spreekt van een uitgezakte navelstreng wanneer de vliezen gebroken zijn en de navelstreng is uitgezakt in het baringskanaal onder het voorliggend deel. De diagnose wordt tegenwoordig ook echografisch gesteld. Een predisponerende factor is aanwezig wanneer het voorliggend deel niet is ingedaald in het bekken: hoofd of stuit beweeglijk boven de bekkeningang, wanverhouding tussen hoofd en bekken, dwarsligging. Bij een volkomen stuitligging komt vaker dan bij een onvolkomen stuitligging een voorliggende of uitgezakte navelstreng voor, evenals bij een laagzittende placenta. Een voorliggende navelstreng heeft op zichzelf vrijwel nooit een nadelig gevolg voor de foetus, maar is een alarmsignaal: als de vliezen breken ontstaat een uitgezakte navelstreng. Dat betekent een acute noodsituatie, die levensbedreigend is voor het kind omdat de navelstreng kan worden afgeklemd tussen het voorliggend deel en de contractiering of het bekken. Een stuitligging is iets minder ongunstig dan een hoofdligging wanneer de navelstreng is uitgezakt, maar ook daarbij kan de foetus snel in slechte conditie komen en sterven. Als behandeling van een voorliggende en uitgezakte navelstreng komt meestal in aanmerking het met spoed verrichten van een sectio caesarea. Een enkele maal, wanneer er al volkomen ontsluiting is, kan het bevorderen van een snelle vaginale baring te verkiezen zijn: bij de multipara is een aansporing tot meepersen met krachtige expressie soms voldoende, bij de nullipara kan soms

303

een forcipale of vacuu¨mextractie worden uitgevoerd als er geen wanverhouding is. Bij het tweede kind van een tweeling komen bij een voorliggende of uitgezakte navelstreng een inwendige versie en extractie in aanmerking. Het spontaan breken van de vliezen voor of tijdens de baring bij een nog hoogstaand voorliggend deel dat niet is ingedaald, is een indicatie tot het verrichten van een vaginaal toucher om een uitgezakte navelstreng uit te sluiten. Bij een korte zwangerschapsduur kan van die regel worden afgeweken. In dat geval kan men met behulp van echografie beoordelen of er een uitgezakte navelstreng is. Bij spontaan gebroken vliezen zonder weee¨n kan men bij goede harttonen eventueel nog afzien van toucher tot de baring op gang is gekomen of cortonenpathologie is opgetreden. Bij een uitgezakte navelstreng zorgt men ervoor dat die binnen de vagina blijft om afkoeling met vasoconstrictie als gevolg te voorkomen. Afklemming kan men voorko´men door het caput op te drukken of de blaas te vullen met 500 ml fysiologisch zout.

10.12 Vruchtwaterembolie Vruchtwaterembolie is een zeldzame, zeer ernstige en onverwachte complicatie bij de baring, die meestal optreedt kort na het breken van de vliezen; een vruchtwaterembolie wordt wel gezien na het kunstmatig breken van de vliezen. De aandoening ontstaat doordat een grote hoeveelheid vruchtwater langs de gedeeltelijk losgelaten placenta in de moederlijke circulatie binnendringt. Men neemt aan dat er een massale allergische reactie bij de moeder ontstaat op foetale eiwitten in het vruchtwater. Ook bij het inleiden van de baring, grande multipariteit, partus precipitatus (‘stortgeboorte’) is de kans op vruchtwaterembolie groter. Acuut ontstaan dyspneu, cyanose, shock, en soms convulsies. De vrouw kan snel overlijden. Overleeft zij de acute fase, dan ontstaan ernstige stollingsstoornissen ten gevolge van diffuse intravasale stolling. Levensbedreigende bloedingen uit het placentabed bij de baring kunnen het gevolg zijn. De behandeling bestaat uit zuurstoftoediening, beademing, shockbestrijding en controle van de hemorragische diathese.

Pathologie bij de baring

10.13 Hypoxie van de foetus 10.13.1

hypoxie tijdens de baring

Hypoxie kan tijdens de baring optreden als gevolg van verslechtering van de placentacirculatie door de contracties, en bij de uitdrijving ook ten gevolge van retractie van het corpus uteri (paragraaf 10.2). De kans op hypoxie van de foetus is groter als er tijdens de zwangerschap al afwijkingen waren die een ongunstige invloed hebben op de foetale conditie (hypertensie, groeivertraging, diabetes). Bovendien is de kans groter bij pathologie tijdens de baring (langdurige uitdrijving, liggingsafwijkingen, disproportie). Acute hypoxie kan optreden bij ernstige stoornissen, zoals een uitgezakte navelstreng en solutio placentae. Symptomen van hypoxie en foetale nood kunnen zijn: – meconiumlozing in het vruchtwater; – afwijkend foetaal hartritme; – toenemende acidose bij microbloedonderzoek. Bij foetale nood loost de foetus vaak meconium. Meconiumhoudend vruchtwater is een reden voor verdere diagnostiek naar de foetale conditie en dus ook voor opname in het ziekenhuis. Heel groot is de voorspellende waarde van dit symptoom echter niet: meconiumlozing wordt in 80% van de gevallen gezien zonder enig ander teken van foetale nood en soms treedt foetale nood op zonder voorafgaande meconiumlozing. Bij hypoxie van de foetus zijn de afwijkingen van het foetale hartritmepatroon tijdens de ontsluitingsperiode dezelfde als tijdens de zwangerschap: vermindering of verdwijnen van de variabiliteit in het patroon, tachycardie, deceleraties (paragraaf 8.4.2; zie figuren 8.11D en E). Ook hiervan is de voorspellende waarde voor de conditie van de foetus of pasgeborene niet erg groot, behalve als de afwijkingen ernstig zijn. Daarom is bij afwijkingen van het foetale hartritme tijdens de ontsluiting soms nader onderzoek geı¨ndiceerd in de vorm van microbloedonderzoek van de foetus. Hiertoe wordt, na het spontaan of kunstmatig breken van de vliezen, een speculum ingebracht waarmee het voorliggend deel zichtbaar wordt gemaakt. Met een klein mesje wordt een wondje in de schedelhuid gemaakt, waarna met een dunne gehepariniseerde capillair wat foetaal bloed wordt opgezogen. Hieruit worden de bloedgaswaarden

Praktische verloskunde

10

bepaald, in de eerste plaats de foetale pH. Bij hypoxie gaat de foetus over op anaerobe stofwisseling, waarbij lactaat wordt gevormd. Daarbij daalt de pH (normaalwaarde is 7,35-7,40 mmol/l) en wordt de ‘base excess’ (BE) negatief (normaalwaarde BE is -1,5 en +1,5 mmol/l). Dit is de meest directe methode om foetale hypoxie op te sporen. De methode is echter belastend voor de vrouw en geeft slechts een momentopname. Bij daling van de pH tot lager dan 7,25 is herhaling van het onderzoek na korte tijd nodig, bij daling onder 7,20 is termineren van de baring op vrij korte termijn aangewezen. Tegenwoordig wordt steeds vaker gebruikgemaakt van het foetaal elektrocardiogram, de STAN-methode, die in de komende jaren naar alle waarschijnlijkheid de frequentie van het microbloedonderzoek zal doen verminderen (paragraaf 10.1). Bij deze methode wordt zowel het CTG als het foetale ecg gecombineerd gebruikt voor het voorspellen van foetale acidose. Bij persweee¨n tijdens de uitdrijvingsfase zijn er vaak deceleraties in het foetale hartritme. Deze beginnen tijdens de wee en gaan door tot enige tijd na een wee. In de weee¨npauze herstelt de hartfrequentie zich weer tot normaal ( 110 per minuut; zie figuur 10.12A). Dit patroon is normaal. Als er gedurende enige weee¨npauzes na elkaar onvoldoende herstel van de hartfrequentie (bradycardie die tijdens de gehele of vrijwel gehele weee¨npauze blijft bestaan) wordt waargenomen, is dit een symptoom van foetale nood (figuur 10.12B en C). Meestal is dan termineren van de uitdrijving door middel van een kunstverlossing geı¨ndiceerd.

10.13.2

de asfyctische pasgeborene

Men spreekt van een asfyctische (letterlijk: polsloze) pasgeborene wanneer de conditie direct na de geboorte slecht is. Dit kan worden uitgedrukt in een lage apgarscore (paragraaf 5.9). De score 5 minuten post partum is van grotere betekenis dan de score e´e´n minuut post partum. Een score van minder dan 7 na vijf minuten rechtvaardigt observatie en evaluatie van het kind in het ziekenhuis. In 2004 was bij 1,3% van de bevallingen sprake van een apgarscore van minder dan 7 na vijf minuten. De oorzaak van asfyxie kan zijn: – vroeggeboorte (paragraaf 8.1.2);

304

– intra-uterien opgetreden infecties (paragraaf 11.2.2.); – ernstig mechanisch baringstrauma; – toediening van narcotica of morfinomimetica aan de moeder (paragraaf 10.3.1); – hypoxie durante partu, bijvoorbeeld bij placenta-insufficie¨ntie (paragraaf 10.13.1); – ernstige congenitale afwijkingen (paragraaf 8.6). Na ernstige hypoxie tijdens de baring ademt het kind na de geboorte niet spontaan, is de kleur bleek of blauw en de hartfrequentie < 100 per minuut. Het kind is in het stadium van de primaire apneu. Wanneer verder niet wordt ingegrepen, treden na enige minuten zogenoemde ‘gasps’ op: weinig frequente diepe ‘snikken’ afkomstig van prikkels van een primitief ademcentrum. Wanneer niets wordt gedaan, zullen deze ‘gasps’ geleidelijk ophouden en treedt het stadium van de secundaire apneu in. Daarbij daalt de bloeddruk. Dit is de zogenoemde ‘witte asfyxie’. Er ontstaat een blijvende beschadiging van hersencellen, waarna het kind sterft. Het is ook mogelijk dat een kind dat na de geboorte niet ademt zich al in het gevaarlijke stadium van de secundaire apneu bevindt. Wanneer het kind wel adembewegingen maakt, kan de gaswisseling belemmerd worden door dik meconium dat in de luchtwegen is geaspireerd. De meconiumlozing was waarschijnlijk het gevolg van de hypoxie durante partu. Zeldzaam is een prop taai slijm die de luchtweg obstrueert, nog zeldzamer is een choana-atresie, een congenitale afwijking waarbij de verbinding tussen de neusholte en de nasofarynx aan e´e´n zijde of dubbelzijdig ontbreekt (paragraaf 11.2.7). Bij asfyxie is er gebrek aan zuurstof. Er is anaerobe glycolyse waardoor een overmaat aan melkzuur wordt geproduceerd en de pH in het bloed bij MBO daalt. Een maat voor de hoeveelheid extra zuur die is ontstaan wordt gevormd door de ‘base excess’ (BE). Bij een niet-acidotisch kind is de pH circa 7,39 en de BE –1,5 tot +1,5 mmol/l; bij de baring daalt de pH vaak tot ongeveer 7,25 of nog lager, en wordt de BE negatief, bijvoorbeeld –5 of –10 of nog lager. Bij asfyxie kunnen zich als gevolg van de hypoxie ook leveren nierfunctiestoornissen voordoen.

305

Pathologie bij de baring

Figuur 10.12A Normaal CTG tijdens de uitdrijvingsfase. De onderste lijn geeft de uterusactiviteit weer. De bovenste lijn toont de foetale hartfrequentie. Tijdens de persweee¨n treden diepe deceleraties op die vaak even doorgaan na het einde van de wee. In de weee¨npauze herstelt de hartfrequentie zich echter steeds tot normale waarden (110 slagen per minuut of meer).

Figuur 10.12B Afwijkend CTG tijdens de uitdrijving. Nadat de hartfrequentie zich aanvankelijk nog herstelde tijdens de weee¨npauze, ontstaat een bradycardie waarbij de frequentie uiteindelijk daalt tot 60 ` a 80 slagen per minuut. De uitdrijving werd daarom bee¨indigd door middel van een vacuu ¨ mextractie. Het kind was acidotisch.

Praktische verloskunde

306

10

Figuur 10.12C CTG tijdens de uitdrijving. Diepe, recidiverende deceleraties tijdens contracties (met een late component).

Reanimatie Bij reanimatie worden de volgende handelingen uitgevoerd, volgens het EABCD-schema. – Energie sparen. Het kind afdrogen, in warme doek, aluminium- of plastic folie (‘silver swaddler’) wikkelen, ook het hoofdje in een warme doek wikkelen, om het kind te beschermen tegen afkoeling. Zo mogelijk het kind onder stralingswarmte leggen. – Ademweg vrij. De luchtweg wordt vrijgemaakt door het kind op de rug in de neutrale positie te leggen. Dat betekent dat het hoofd noch in extensie noch in flexie ligt. De kin wordt daarbij gesteund of de kaak wordt voorwaarts bewogen om te voorkomen dat de tong de luchtweg afsluit (figuur 10.13). Uitzuigen is alleen nodig wanneer de ademweg ondanks goede positie van het hoofd wordt afgesloten. Ook meconiumhoudend vruchtwater alleen is geen reden om uit te zuigen. Langdurig uitzuigen kan laryngospasme en vagusprikkeling met als gevolg bradycardie veroorzaken. Afdrogen van de baby is meestal voldoende om de prikkel tot ademhalen te stimuleren. Even-

tueel kan voorzichtig wrijven van de rug en voetzolen helpen. – Beademen. Wanneer het kind ondanks een vrije ademweg en tactiele stimulatie niet ademt, is beademing met masker en ballon geı¨ndiceerd (figuur 10.14). De beademing wordt gestart met omgevingslucht (21% zuurstof). Het hoofd is nog steeds in neutrale positie en eventueel plaatst men onder de schouders een dubbelgevouwen doek. Het beademingsmasker wordt op mond en neus geplaatst en goed aangedrukt. De longen worden nu in circa vijf inflaties ontplooid. De inflatie duurt 2-3 seconden en de expiratie 1 seconde. Bij de vierde en vijfde insufflatie moeten symmetrische thoraxexcursies zichtbaar zijn: een teken van ontplooide longen. Hierna wordt de beademing voortgezet met een frequentie van 40 inflaties per minuut. De gaswisseling is nu op gang en zal zichtbaar worden door het verbeteren van de kleur. Bij onvoldoende herstel van de kleur maar wel adequate thoraxexcursies wordt zuurstof met een flow van 3 liter per minuut toegevoegd. Controleer iedere 30 seconden de kleur, ademhaling en hartactie. Wanneer ondanks beade-

307

men met zuurstof de hartactie < 60 per minuut is, volgt beademing. – Circulatie. De baby ligt op een harde ondergrond. De twee vingers van een hand worden, ter hoogte van 1 vingerbreedte onder de tepellijn loodrecht op het sternum geplaatst. De thorax wordt 1,5-2 cm ingedrukt, dit is ongeveer een derde van de anterieure posterieure diameter. Gestreefd wordt naar 120 acties per minuut : 90 thoraxcompressies en 30 inflaties. In een ritme van 4:1 of 5:1. Wanneer de verloskundig hulpverlener alleen is, kan de tweeduimstechniek worden toegepast. Hierbij wordt de thorax omvat en ondersteunen de vingers de rug. De duimen worden nu op het sternum geplaatst. Wanneer het kind thuis geboren is, de toestand niet snel verbetert en de apgarscore na 5 minuten nog < 7 is, is met spoed transport naar een ziekenhuis nodig. Dat is ook het geval wanneer er beademd is met zuurstof. De ambulance moet binnen vijf minuten gebeld zijn. – Drugs. In het ziekenhuis zal men in het algemeen, wanneer de beademing wat langer gaat duren, een endotracheale tube inbrengen. Eventueel kan acidose bestreden worden door het inbrengen van buffervloeistof (4,2% natriumbicarbonaat in combinatie met glucoseoplossing). Wanneer bij een ernstig asfyctische pasgeborene die geen of vrijwel geen hartactie heeft, een adequaat uitgevoerde reanimatie na 15 minuten nog geen enkele verbetering van de circulatie en de oxygenatie teweegbrengt, mag worden aangenomen dat reeds hypoxisch-ischemische schade van de hersenen en het myocard is ontstaan en dat geen herstel meer te verwachten is. Men kan de reanimatie dan staken. Is er wel enige verbetering, dan kan men langer doorgaan, maar na 30 minuten moet er voldoende circulatie zijn (normale hartactie) en een goede oxygenatie (roze kleur). Ook moet er dan spontane ademhaling zijn. Als niet aan deze voorwaarden is voldaan, kan de reanimatie beter worden gestaakt. Is de baby thuis geboren, dan is het wellicht het beste om door te gaan tot de overdracht aan de kinderarts. Rapportage en nazorg Zorgvuldig vastleggen van geboortetijdstip, apgarscore, moment van eerste

Pathologie bij de baring

Figuur 10.13 Luchtweg vrij door het kind op de rug in normale positie te leggen.

Figuur 10.14 Reanimatie van de asfyctische pasgeborene.

gaspen, starten van beademen met masker en ballon, eventuele thoraxcompressie, eerste spontane ademhaling en tijdstippen van bellen en overdracht ambulance en kinderarts zijn van belang. Verder zal in een gesprek met de ouders zo veel als mogelijk uitleg worden gegeven over het gebeurde.

Later optredende verschijnselen Het is mogelijk dat het kind zonder verdere schade herstelt. Ook bestaat er een kans dat na een aanvankelijk herstel in de eerste levensdagen neurologische verschijnselen optreden: overprikkelbaarheid, hyperreflexie, hypotonie, convulsies, apneuaanvallen. Convulsies treden meestal pas op na een interval van uren. Met echografie en MRI kunnen eventueel ischemische cerebrale afwijkingen worden opgespoord. Het kind sterft soms alsnog. Als het in leven blijft, kan er eventueel sprake zijn van een infantiele encefalopathie en kan het ernstig gehandicapt zijn: het kan spastisch zijn en/of mentaal geretardeerd, dan

Praktische verloskunde

wel epilepsie hebben. De kans op blijvende ernstige hersenbeschadiging is zeer groot wanneer 15 tot 30 minuten na de geboorte nog geen spontane adembewegingen zijn opgetreden.

10

Benodigd materiaal en apparatuur bij reanimatie van de pasgeborene na een thuisbevalling – warme doeken, mutsje – vlakke, harde onderlaag; bijvoorbeeld: een plastic snijplank tussen kind en aankleedkussen – een klok of horloge met secondewijzer, of een stopwatch – pen en papier – telefoonnummers van ambulance en ziekenhuizen – stethoscoop of doptone – pleister en schaar – uitzuigers met dubbele kamer of met enkele kamer en membraan – maagsonde 6 of 8F en 20-ml spuit – plastic folie. De beademingsballon moet aan de volgende voorwaarden voldoen: 1 voldoende volume (d.i. 450-500 ml) om de benodigde inflatiedruk voor het ontplooien van de longen te kunnen bewerkstelligen 2 een extra zuurstofreservoir 3 een overdrukventiel, ingesteld op 35 cm H2O 4 een masker dat mond en neus geheel afdekt waarbij de ogen vrijblijven. De zuurstofapparatuur moet aan de volgende voorwaarden voldoen: 1 de zuurstofbron moet ten minste 3 l/min afgeven 2 de zuurstoffles moet voldoende capaciteit hebben om de aanrijtijd van ambulance te overbruggen; dat betekent in de meeste situaties een fles met een inhoud van 0,8 l.

10.14 Intra-uteriene infectie bij de baring Intra-uteriene infecties komen in zeldzame gevallen transplacentair tot stand (paragraaf 9.3). Veel vaker echter komt een opstijgende infectie voor vanuit de vagina en cervix. De kans daarop is vergroot bij voortijdig breken van de vliezen (paragraaf 8.7.2). Daarbij kunnen veel bacterie¨n be-

308

trokken zijn, maar het meest frequent komen voor E. coli en groep-B-streptokokken (GBS, S. agalactiae). Mogelijk veroorzaken groep-B-streptokokken ook een intra-uteriene infectie wanneer de vliezen nog staan (paragraaf 9.3.13).

Risicofactoren en indicaties voor GBS-profylaxe durante partu – vroeggeboorte, al dan niet met langdurig gebroken vliezen, vooral < 35 weken – langdurig gebroken vliezen (in het bijzonder na 48 uur) – ernstige maternale GBS-kolonisatie, hetgeen blijkt uit een urineweginfectie met GBS tijdens de zwangerschap – koorts durante partu (37,8 8C of hoger) – vrouwen die eerder een kind kregen met GBS-sepsis.

Symptomen van een intra-uteriene infectie kunnen foetale tachycardie en koorts zijn. Vooral bij de groep-A-streptokokkensepsis is er sprake van een extreme mate van buikpijn. Foetale tachycardie kan al optreden voordat de zwangere koorts heeft. Bij koorts moet de waarschijnlijkheidsdiagnose gesteld worden op intra-uteriene infectie wanneer de vliezen gebroken zijn en er geen andere duidelijke oorzaak is voor de temperatuurverhoging. Vaak komt bij een intra-uteriene infectie de baring spontaan op gang. Is dat niet het geval, dan bestaat, afhankelijk van de zwangerschapsduur, een indicatie de zwangerschap te bee¨indigen, bij voorkeur langs vaginale weg, door het inleiden van de baring. Van de cervix kan een kweek worden afgenomen. Antibiotica zijn geı¨ndiceerd; als nog geen verwekker bekend is, wordt vaak amoxicilline en gentamicine gegeven. Dit beleid moet worden voortgezet bij de behandeling van het kind tot de verwekker van de infectie bekend is en gericht kan worden behandeld. Bij de moeder kan in ernstige gevallen sepsis ontstaan (paragrafen 11.1.1 en 11.1.2). Voor bacterie¨le infecties bij de pasgeborene, zie paragraaf 11.2.2.

309

Pathologie bij de baring

10.15 Stoornissen in het nageboortetijdperk en in de vierde periode 10.15.1

fluxus post partum

Gewoonlijk is de totale hoeveelheid bloedverlies in het nageboortetijdperk en de vierde periode minder dan 500 ml (paragraaf 5.7). Als anemie in de zwangerschap weinig prevalent is zoals in ons land, wordt bloedverlies pas klinisch relevant wanneer de vrouw meer dan 1.000 ml verliest. Wanneer vo´o´r de geboorte van de placenta het bloedverlies die hoeveelheid dreigt te bereiken of overschrijdt, moet de placenta zo snel mogelijk worden geboren. Gecontroleerd wordt of de placenta los ligt. Is dat niet het geval, dan kan deze met behulp van controlled cord traction (CCT) worden ontwikkeld. Na toediening van 5-10 IU oxytocine wordt tijdens een uteruscontractie de navelstreng voorzichtig naar buiten getrokken, waarbij men op het moment dat de placenta zichtbaar wordt in de vulva, met de ulnaire zijde van de hand vlak boven de symfyse de uterus naar beneden en als het ware weer ‘terug in de buik’ beweegt. Wanneer deze methode wordt uitgevoerd op een niet goed gecontraheerde uterus, kan een inversio uteri als ernstige complicatie optreden. Men moet de methode dus uitsluitend toepassen tijdens een contractie. Lukt controlled cord traction niet, dan is manuele placentaverwijdering geı¨ndiceerd. Deze ingreep wordt in een ziekenhuis onder narcose uitgevoerd. Na de geboorte van de placenta kan abnormaal bloedverlies blijven bestaan of alsnog optreden. Als oorzaken komen dan in aanmerking: – Er is atonie van de uterus, met onvoldoende retractie en contractie. – Er is een placentarest in utero achtergebleven. Bij goede controle van de geboren placenta blijft er soms twijfel of de placenta wel compleet is. In dat geval is natasten van het cavum uteri onder narcose geı¨ndiceerd. – De bloeding is afkomstig uit een letsel in het baringskanaal. Het is mogelijk dat een atone uterus zich vult met bloed zonder dat dit naar buiten afloopt. Daarom moet in het nageboortetijdperk en in de vierde periode de fundushoogte worden gecontroleerd. Atonie treedt vaker op na weee¨nzwakte bij de ba-

ring (paragrafen 10.1 en 10.2), na de geboorte van een tweeling (paragraaf 7.4), na stimulatie van de weee¨n met oxytocine, na kunstverlossingen en na het toedienen van uterusverslappende anesthetica. Bij ernstig bloedverlies kan de vrouw in shock raken: ze wordt bleek, klam, gaat gapen en wordt misselijk. De bloeddruk daalt en de pols wordt zwak en snel. Als een vrouw post partum shockverschijnselen vertoont, is het bloedverlies meestal meer dan 1.500 a` 2.000 ml. Bij een patie¨nte met een pre-eclampsie kan dit al optreden bij geringer bloedverlies. De behandeling van atonie bestaat uit massage van de uterus en het toedienen van uter0tonica. Met de hand op de buik kan de uterus worden leeggedrukt, waarbij bloed en stolsels via de vagina naar buiten komen. Daarna wordt met dezelfde hand de uterus gemasseerd om de contractietoestand te handhaven. Als medicatie komt in aanmerking een infuus met 10 IE oxytocine in 500 ml fysiologisch zout. Ook secale alkaloı¨den, in de vorm van methylergometrine, komen in dit stadium van de baring (na de geboorte van de placenta) in aanmerking. Ze veroorzaken een langdurige tonische contractie van het myometrium en van perifere arterie¨n. Methylergometrine werkt sterker op de uterusmusculatuur dan op de perifere vaten en is daarom het meest geschikt voor de behandeling van atonie. Het kan intramusculair of intraveneus worden toegediend, 1 ampul van 1 ml (0,2 mg). Het werkt dan snel. Secale alkaloı¨den moeten niet worden gegeven vo´o´r de geboorte van de placenta, omdat door de langdurige, tonische uteruscontracties manuele verwijdering van de placenta moeilijker wordt als dat toch nodig blijkt. Methylergometrine veroorzaakt ook constrictie van perifere vaten; ernstige hypertensie en (pre-)eclampsie zijn contra-indicaties omdat de bloeddruk kan stijgen en eclampsie kan worden uitgelokt. Verder ziet men soms misselijkheid en braken als bijwerking van methylergometrine. Steeds vaker wordt het middel om deze redenen niet meer gebruikt en wordt meteen overgegaan tot een behandeling met prostaglandinen. In de thuissituatie is er echter zeker wel een indicatie voor het gebruik van methylergometrine.

Praktische verloskunde

Stappenplan bij fluxus post partum

10

– Bij thuispartus: bel tijdig ambulance en kliniek, laat tijdstippen noteren, geef zuurstof en oxytocica, houd de vrouw warm en breng infuus in. – Bij placenta in utero: lege blaas, oxytocicum, controlled cord traction. Zo nodig manueel verwijderen van de placenta onder narcose. – Na geboorte van de placenta: is de placenta compleet? Zo niet: natasten onder narcose. Zo ja, blaas leeg? (katheteriseren). – Massage van de fundus uteri na uitdrukken van stolsels. – Additionele oxytocica: oxytocine, methylergometrine en prostaglandinen. – Intraveneuze infusie van plasmavervangende middelen, bloed bestellen. – Onder narcose inspectie van het geboortekanaal, tamponneren en eventueel hechten. – Zo nodig bloedtransfusie. – Chirurgische dan wel radiologische interventie (embolisatie). – Hysterectomie.

310

kan men een bloedtransfusie vaak vermijden. Een gezonde zwangere kan een vrij aanzienlijk bloedverlies zonder veel problemen verdragen. Dat heeft te maken met de grotere hoeveelheid circulerend volume in de zwangerschap en de fysiologische hemodilutie. Aan bloedtransfusies zijn nadelen verbonden, zoals bloedgroepimmunisatie en de overbrenging van infectieziekten. Een probleem dat dreigt, op lange termijn na een ernstige fluxus post partum met verschijnselen van shock, is het syndroom van Sheehan. Dat is een partie¨le of totale uitval van de hypofyse, gekenmerkt door het uitblijven van de borstvoeding en de menstruele cyclus, hypothyreoı¨die en de ziekte van Addison (bijnierinsufficie¨ntie).

Opvallend bij audit in de Lemmon-studie was het regelmatig achterblijven van placentaresten na manuele placentaverwijdering, zelfs tijdens sectio caesarea.

10.15.2 Indien abnormaal bloedverlies blijft bestaan bij een goed gecontraheerde uterus, moet aan de mogelijkheid van een traumatische beschadiging van het baringskanaal worden gedacht: een grote perineumruptuur of episiotomie die sterk bloedt, een vaginawand-, cervix- of uterusruptuur. Vaak is dan ook specialistisch onderzoek onder narcose nodig om de juiste diagnose te stellen. Hechting van een eventuele ruptuur is dan tevens mogelijk. Bij ernstige atone nabloedingen kan een prostaglandineanaloog (sulproston) worden toegediend: 500 mg als i.v. infuus in 30 tot 120 minuten. Dit middel veroorzaakt een tonische contractie van de uterus. Het kan soms ernstige bijwerkingen hebben (o.a. myocardischemie). Het mag niet te hoog gedoseerd worden en is alleen geschikt voor gebruik in de kliniek. Als goed alternatief wordt tegenwoordig steeds vaker gebruikgemaakt van rectale misoprostol (3-5 tabletten van 200 mg). Van bloedtransfusies moet men bij de bevalling en in het kraambed zo spaarzaam mogelijk gebruikmaken. Uiteraard is bij een ernstige fluxus een transfusie van bloedproducten (rode bloedcellen, plasma, trombocyten) noodzakelijk. Wanneer het bloedverlies echter beperkt blijft tot 1.500 a` 2.000 ml en de vrouw niet in shock raakt,

retentio placentae zonder fluxus

Indien e´e´n uur na de geboorte van het kind de placenta nog niet los ligt, terwijl er nauwelijks vaginaal bloedverlies is, is de kans dat hij binnenkort spontaan geboren zal worden vrij klein en is manuele placentaverwijdering in een ziekenhuis nodig. Vooraf kan men proberen een tweede maal oxytocine i.m. toe te dienen en controlled cord traction toe te passen. Na de geboorte van de placenta wordt deze geı¨nspecteerd. Is er twijfel of zekerheid dat de placenta incompleet is, dan moet onder narcose worden nagetast om de placentarest alsnog te verwijderen. Vaak veroorzaakt een dergelijke rest abnormaal veel bloedverlies. In het kraambed kan hierdoor endometritis optreden, subinvolutie van de uterus en ook sterk bloedverlies, soms nog onverwacht een week of langer na de partus. Als een placentarest zo lang na de partus nog moet worden verwijderd, moet dit onder bescherming met antibiotica gebeuren, omdat vanuit het geı¨nfecteerde cavum bijna zeker een bacterie¨mie optreedt. Soms wordt tegenwoordig zo’n rest verwijderd via een hysteroscopie.

311

10.15.3

Pathologie bij de baring

preventie

Zowel de atone nabloeding als de retentio placentae vertoont een geringe neiging tot recidief bij een volgende baring. Een manuele placentaverwijdering of fluxus van meer dan 1.000 ml is dan ook een reden de volgende maal in een ziekenhuis te bevallen, tenzij de fluxus was veroorzaakt door bloeding uit een ruptuur of episiotomie. Bij deze vrouwen en bij degenen die een predispositie hebben tot een fluxus wegens weee¨nzwakte, na inleiden van de baring met oxytocine, tweelinggeboorte of kunstverlossingen, is actief leiden van het nageboortetijdperk geı¨ndiceerd. Men kan na de geboorte van het kind 5 of 10 IE oxytocine i.m. toedienen. Na enkele minuten volgt dan een sterke contractie van de uterus, waardoor de placenta meestal loslaat en door druk (expressie) op het gecontraheerde corpus uteri kan worden uitgedreven. Na de geboorte van de complete placenta kan zo nodig (bij abnormaal bloedverlies) nogmaals oxytocine 5-10 IE of methylergometrine worden toegediend, 1 ampul van 0,2 mg i.m. of i.v. In ieder geval moet wegens de kans op bijwerkingen in totaal niet meer dan 0,4 mg worden gegeven. Methylergometrine is gecontra-indiceerd bij pre-eclampsie, hypertensie en uterus myomatosus. Tegenwoordig zijn er veel praktijken die het nageboortetijdperk altijd actief leiden (paragraaf 5.6.2).

10.15.4

inversio uteri

Een inversio uteri is een instulping van een deel (fundus) of van de gehele uterus door het ostium internum in de vagina. De ingestulpte uterus kan in de vagina liggen of zelfs tot buiten de vulva prolaberen (totale inversio uteri). De oorzaak is soms onbekend, maar een etiologische factor kan zijn tractie aan de navelstreng op het moment dat de uterus niet is gecontraheerd en de placenta nog vastzit. Overigens is bij een gecontraheerde uterus en met gecontroleerde tractie een inversio uteri zeer zeldzaam. De symptomen zijn: shock (ten dele neurogeen, door tractie aan het peritoneum), abnormaal bloedverlies en hevige pijn in de onderbuik. Bij inwendig onderzoek is er een ronde weerstand in de vagina palpabel, uitwendig is de fundus uteri dan vaak niet te voelen. Behandeling. Ziet men een inversio uteri ont-

staan, dan is het zaak onmiddellijk met de hand de uterus te reponeren. Wanneer de inversio al langer bestaat, moet men shock en pijn bestrijden en onder algehele narcose trachten repositie tot stand te brengen. Om de contractiering te verslappen is toediening van een be`tasympathicomimeticum mogelijk nuttig. Wanneer repositie onder narcose niet lukt, is laparotomie noodzakelijk. De geı¨nverteerde uterus wordt aan de achterzijde in lengterichting geı¨ncideerd, evenals de contractiering. Daarna kan men door tractie met klemmen de instulping opheffen.

10.16 Verloskundige ingrepen 10.16.1

inleiden van de baring

Het inleiden of op gang brengen van de baring is, bij een levende foetus in utero, alleen mogelijk met middelen die geen gevaar voor de foetus vormen. Meestal is bedreiging van de conditie van de foetus de indicatie tot het inleiden van de baring. Vaak wordt een combinatie van twee methoden toegepast: amniotomie en het intraveneus toedienen van oxytocine. Men kan beginnen met het breken van de vliezen en dan tevens bewakingsapparatuur inbrengen (een katheter voor het meten van de intra-uteriene druk en een schedelelektrode voor CTG-bewaking). Het inbrengen van een intra-uteriene drukkatheter is alleen maar zinvol als dit op indicatie geschiedt. Soms leidt