Praktische verloskunde [13th ed] 978-90-368-0446-2, 978-90-368-0447-9 [PDF]

Zitiervorschau

Marianne Prins Jos van Roosmalen Sicco Scherjon Yvonne Smit Praktische verloskunde

Toegang tot de website

Aan ieder exemplaar van Praktische verloskunde is een unieke inlogcode toegekend die gratis en onbeperkt toegang geeft tot de online versie van dit boek en de extra’s, zoals toetsvragen. Surf naar extras.bsl.nl/praktischeverloskunde, log in met je e-mailadres plus onderstaande activeringscode en maak je eigen inlogaccount aan. Activeringscode:

Technische ondersteuning nodig?

Heeft u problemen met inloggen of andere technische problemen met het gebruik van de website? Neem dan contact op met: [email protected].

Marianne Prins Jos van Roosmalen Sicco Scherjon Yvonne Smit

Praktische verloskunde Dertiende, herziene druk

Houten 2014

ISBN 978-90-368-0446-2    © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. NUR 876 Basisontwerp omslag: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Crest Premedia Solutions (P) Ltd., Pune, India Tekeningen: Hans Brik, Callantsoog en Crest Premedia Solutions (P) Ltd., Pune, India Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

V

Voorwoord Deze dertiende druk van Praktische verloskunde is geheel herzien en de eerste sinds vele die Pieter Treffers helaas niet meer onder ogen heeft kunnen komen. Hij overleed vorig najaar, maar de vier auteurs, twee verloskundigen en twee obstetrici, vinden nog steeds een belangrijk deel van hun inspiratie in zijn gedachtegoed. Dit betekent echter niet, dat deze druk niet een heel grondige herziening heeft gekregen. Er zijn immers ook in de verloskunde voortdurend nieuwe ontwikkelingen. We blijven echter wel trouw aan het feit dat zwangerschap, bevalling en kraambed fysiologische processen zijn die, als ze zonder complicaties verlopen, de meeste baat hebben bij zorg door verloskundigen. Als er complicaties optreden of vermoed worden, komt dan vaak de obstetricus of de kinderarts-neonatoloog in beeld. De rol van de huisarts bij de praktische verloskunde is in de loop van de tijd steeds kleiner en samenwerking tussen de verschillende zorgverleners van steeds groter belang geworden. Die samenwerking staat nog wel eens onder druk en dient ook regelmatig kritisch beoordeeld te worden. Dit boek richt zich, evenals de vorige drukken, vooral op de eerstelijn: verloskundige en huisarts, en op hen die in opleiding zijn voor die beroepen. Daarmee is het ook geschikt voor medische studenten. In dit boek hebben wij er voor gekozen om de (verloskundige) hulpverlener aan te duiden met “zij”. Jos van Roosmalen Overveen, april 2014

VII

Inhoud 1 Maatschappelijke aspecten van de verloskunde ��������������������������������������������������������������  1 1.1  Inleiding ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  2 1.2  Organisatie van de verloskundige zorg in Nederland�����������������������������������������������������������������  2 1.3  Medewerkers in de verloskundige zorg���������������������������������������������������������������������������������������������  5 1.4 Maternale sterfte�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  7 1.5 Geboortestatistiek ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 10 1.6 Perinatale sterfte����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 13 1.7  Kinderlijke morbiditeit����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 17 1.8  Kwaliteitswaarborging ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 18 Literatuur ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 20 2 Preconceptionele zorg ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 21 2.1  Inleiding ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 22 2.2  Risico-inventarisatie����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 22 2.3  Gezondheidbevorderende maatregelen������������������������������������������������������������������������������������������� 23 2.4  Counseling����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 29 2.5  Voorbeelden van interventies��������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 30 Literatuur ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 32 3 De ongecompliceerde zwangerschap���������������������������������������������������������������������������������������  35 3.1 Fysiologie van de voortplanting, menstruele cyclus ������������������������������������������������������������������� 37 3.2 Bevruchting en blastogenese ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 41 3.3  Ontwikkeling van embryo en foetus��������������������������������������������������������������������������������������������������� 43 3.4 Foetale groei en ontwikkeling��������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 45 3.5  Placenta, vliezen en navelstreng ��������������������������������������������������������������������������������������������������������� 55 3.6 Functie van de placenta��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 57 3.7  Duur van de zwangerschap ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 62 3.8 Fysiologische aanpassing aan de zwangerschap��������������������������������������������������������������������������� 62 Literatuur ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 69 4 Prenatale zorg�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  71 4.1 Selectie van zwangeren ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 72 4.2  Diagnostiek vroeg in de zwangerschap��������������������������������������������������������������������������������������������� 73 4.3  Lichamelijk onderzoek ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 74 4.4  Prenatale controles������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 75 4.5  Veelvoorkomende klachten in de zwangerschap ������������������������������������������������������������������������� 106 Literatuur ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 120 5 De ongecompliceerde baring����������������������������������������������������������������������������������������������������������  123 5.1  Baringskanaal����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 125 5.2  Foetale schedel ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 126 5.3 De baring ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 128 5.4  Het eerste tijdperk: de ontsluiting������������������������������������������������������������������������������������������������������� 132 5.5  Het tweede tijdperk: de uitdrijving����������������������������������������������������������������������������������������������������� 143 5.6 Het derde tijdperk: het nageboortetijdperk ����������������������������������������������������������������������������������� 157 5.7  Het vierde tijdperk: de postplacentaire periode ��������������������������������������������������������������������������� 160

VIII

Inhoud

5.8 Perineumletsel��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 161 5.9  De pasgeborene������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 165 5.10 Partusverslag ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 170 Literatuur ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 170 6 De ongecompliceerde kraamperiode����������������������������������������������������������������������������������������  173 6.1 Inleiding ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 175 6.2 Fysieke veranderingen en involutie van de uterus����������������������������������������������������������������������� 175 6.3 Lactatie ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 179 6.4  Praktijk van de voeding ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 181 6.5 Anticonceptie post partum��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 187 6.6 De pasgeborene in de eerste levensweek����������������������������������������������������������������������������������������� 190 6.7 De zorg in de kraamperiode������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 196 6.8  Observatie van het kind��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 199 6.9 Seksualiteit post partum ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 202 6.10 Nacontrole zes weken post partum����������������������������������������������������������������������������������������������������� 202 Literatuur ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 204 7 Meervoudige zwangerschap�����������������������������������������������������������������������������������������������������������  205 7.1 Prevalentie����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 206 7.2  Een- en meereiigheid��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 206 7.3 Diagnostiek en symptomatologie ������������������������������������������������������������������������������������������������������� 208 7.4 Zwangerschap en baring bij meerlingen ����������������������������������������������������������������������������������������� 209 7.5  Perinatale sterfte en neonatale morbiditeit ����������������������������������������������������������������������������������� 210 7.6 Behandeling ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 211 Literatuur ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 213 8

De gecompliceerde zwangerschap en complicaties die door de zwangerschap worden ­veroorzaakt ������������������������������������������������������������������������������������  215

8.1  Afwijkingen in de duur van de zwangerschap ������������������������������������������������������������������������������� 217 8.2 Hyperemesis gravidarum������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 235 8.3 Hypertensie in de zwangerschap��������������������������������������������������������������������������������������������������������� 236 8.4 Stoornissen in de ontwikkeling van de placenta en in de groei van de foetus����������������� 244 8.5 Intra-uteriene vruchtdood ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 256 8.6 Afwijkende bevindingen bij prenatale screening en diagnostiek ����������������������������������������� 257 8.7 Afwijkingen van het vruchtwater en de vliezen����������������������������������������������������������������������������� 265 8.8 Bloedverlies in de tweede helft van de zwangerschap��������������������������������������������������������������� 268 8.9  Zwangerschapsdermatosen������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 275 8.10  Bekkenpijn����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 276 Literatuur ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 277 9 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6

Ziekten en afwijkingen die de zwangerschap compliceren���������������������������������������  279 Anemie������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 282 Bloedgroepimmunisatie��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 284 Infectieziekten ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 288 Diabetes mellitus����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 299 Ziekten van nieren en urinewegen ����������������������������������������������������������������������������������������������������� 302 Hart- en vaatziekten����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 305

IX

Inhoud

9.7 Longziekten��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 307 9.8 Leveraandoeningen����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 308 9.9  Schildklierziekten��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 308 9.10 Neurologische aandoeningen��������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 310 9.11 Gynaecologische en chirurgische aandoeningen������������������������������������������������������������������������� 311 9.12  Verslavingsziekten ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 313 Literatuur ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 317 10 Complicaties bij de baring ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 319 10.1  Niet-vorderende ontsluiting������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 321 10.2 Dynamische baringsstoornissen����������������������������������������������������������������������������������������������������������� 321 10.3 Langdurige uitdrijving ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 325 10.4 Medicamenteuze pijnstilling ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 327 10.5 Liggingsafwijkingen van de foetus in hoofdligging��������������������������������������������������������������������� 331 10.6 Disproportie tussen kind en baringskanaal������������������������������������������������������������������������������������� 333 10.7 Uterusruptuur����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 334 10.8 Stuitligging ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 335 10.9 Dwarsligging������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 340 10.10 Verloskundige noodsituaties����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 340 10.11 Schouderdystocie��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 341 10.12 Laesies van de plexus brachialis, claviculafractuur, humerusfractuur ��������������������������������� 344 10.13 Voorliggende en uitgezakte navelstreng ����������������������������������������������������������������������������������������� 344 10.14 Vruchtwaterembolie ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 345 10.15 Hypoxie van de foetus������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 345 10.16 Intra-uteriene infectie bij de baring ��������������������������������������������������������������������������������������������������� 352 10.17 Stoornissen in het nageboortetijdperk en in de vierde periode��������������������������������������������� 353 10.18 Verloskundige ingrepen��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 356 Literatuur ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 360 11 11.1 11.2 11.3

Complicaties in de kraamperiode �����������������������������������������������������������������������������������������������  363  omplicaties bij de moeder ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 364 C De zieke pasgeborene������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 373 Begeleiding van de ouders bij couveuseopname en perinatale sterfte������������������������������� 380 Literatuur ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 382

Bijlagen

Bijlage 1���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  385



Bijlage 2���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  397



Register���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 401

1

Maatschappelijke aspecten van de verloskunde 1.1 Inleiding – 2 1.2 Organisatie van de verloskundige zorg in Nederland – 2 1.3 Medewerkers in de verloskundige zorg – 5 1.3.1 Verloskundige (vroedvrouw) – 5 1.3.2 Huisarts – 5 1.3.3 Gynaecoloog-obstetricus – 6 1.3.4 Kinderarts-neonatoloog – 6 1.3.5 Klinisch geneticus – 6 1.3.6 Kraamverzorgende – 7 1.3.7 Verpleegkundige – 7

1.4 Maternale sterfte – 7 1.4.1 Definities – 7 1.4.2 Frequentie – 8 1.4.3 Etiologie – 8

1.5 Geboortestatistiek – 10 1.5.1 Definities – 10 1.5.2 Abortus provocatus – 10 1.5.3 Aangifte van geboorte – 12 1.5.4 Geboortecijfer – 13

1.6 Perinatale sterfte – 13 1.6.1 Definitie – 13 1.6.2 Perinatale sterftecijfer – 15 1.6.3 Etiologie en factoren die invloed hebben op perinatale sterfte – 16

1.7 Kinderlijke morbiditeit – 17 1.8 Kwaliteitswaarborging – 18 Literatuur – 20

M. Prins et al., Praktische verloskunde, Kernboek, DOI 10.1007/978-90-368-0447-9_1, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

1

2

1

Hoofdstuk 1 • Maatschappelijke aspecten van de verloskunde

1.1 Inleiding

Het doel van de verloskundige zorg is over de hele wereld hetzelfde: de geboorte van een gezond kind uit een gezonde moeder. De omstandigheden waaronder dit proces zich voltrekt, variëren echter aanzienlijk in verschillende delen van de wereld. Dat is onder meer af te leiden uit de wereldwijde perinatale statistieken, waarin door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) gegevens worden verzameld over abortus, geboorten, maternale en perinatale morbiditeit en mortaliteit. De westerse verloskunde is tegenwoordig vooral gericht op de conditie van het kind. Iedere twee minuten sterft echter ergens in de wereld een vrouw aan de gevolgen van zwangerschap, bevalling of kraambed. Het door de WHO in 1987 geïnitieerde Safe Motherhood Initiative (. figuur 1.1) is een brede ontwikkelingsstrategie om zwangerschap veiliger te maken en is vooral gericht op de gezondheid van de moeder. Een veiliger zwangerschap betekent ook het voorkómen van ongewenste zwangerschap en onveilige abortus. In 2000 zijn door alle regeringsleiders de acht zogeheten Millenium Development Goals (MDG’s) vastgelegd. MDG4 behelst het verlagen van de kindersterfte in 2015 met twee derde ten opzichte van 1990 en MDG5 stelt zich ten doel de moedersterfte te verlagen met driekwart ten opzichte van 1990. Het zijn met name de neonatale en de maternale sterfte die op dit moment achterblijven bij het realiseren van de doelen. De laatste schattingen van de moedersterfte (2012) gaan uit van een jaarlijkse sterfte van 287.000 vrouwen wereldwijd, een daling met 47% ten opzichte van het aantal in 1990.[1] In Nederland is maternale sterfte tegenwoordig gelukkig een zeldzame gebeurtenis: per jaar sterven circa vijftien vrouwen (MMR: maternal mortality ratio 8 per 100.000 levendgeborenen) aan de gevolgen van zwangerschap, baring of kraambed. In veel niet-westerse landen is de sterfte veel hoger: tot vele honderden per 100.000 levendgeborenen (.  tabel  1.1). Er is geen andere indicator van gezondheid waarbij de verschillen tussen westerse en niet-westerse landen zo groot zijn als bij moedersterfte. Mondiaal gezien is de hoogte van de maternale sterfte een belangrijke maatstaf voor de

kwaliteit van de verloskundige zorg. Is in Nederland professionele begeleiding tijdens de baring vanzelfsprekend, wereldwijd was dat in 2009 het geval bij slechts 65% van alle geboorten. Helaas zijn deze cijfers in veel landen sterk afhankelijk van de sociaaleconomische toestand. Hierbij hebben de 20% meest arme mensen in een land vaak veel lagere percentages professionele begeleiding en veel hogere sterftecijfers dan de 20% meest rijke. Het veiliger maken van de zwangerschap berust niet alleen op de aanwezigheid van hulpverleners maar vooral op hun expertise. Dit boek biedt de Nederlandse hulpverlener de gelegenheid de noodzakelijke kennis te verwerven, maar niet zonder haar ook enig inzicht te geven in de verloskundige situatie elders in de wereld. 1.2 Organisatie van de

verloskundige zorg in Nederland

De organisatie van de verloskundige zorg kan uitgaan van twee grondprincipes: De specialistisch-obstetrische zorg staat centraal. De zwangere en de foetus moeten optimale zorg krijgen, waarbij alle risico’s zo veel mogelijk worden uitgesloten. Complicaties van zwangerschap en baring moeten zo vroeg mogelijk en op zo deskundig mogelijke wijze worden opgespoord. De specialistobstetricus bezit de meeste kennis van die complicaties en zij is ook het best op de hoogte van recente ontwikkelingen op het gebied van de verloskunde en aanverwante vakgebieden. Zij is dus de aangewezen persoon om leiding en supervisie te geven aan prenatale zorg, baring en kraambed. Onder haar supervisie kunnen assistent-artsen en verloskundigen vrouwen tijdens zwangerschap en baring begeleiden. Hierbij wordt maximaal aandacht besteed aan diagnostiek van mogelijke complicaties, zodat de specialist tijdig kan ingrijpen. Dit systeem, dat in veel westerse landen gangbaar is, biedt de zwangere en de foetus bescherming tegen zeer zeldzame, onverwachte calamiteiten. Het systeem functioneert goed bij de zorg voor de zwangere of barende met een hoog risico of met ernstige afwijkingen. Het leidt daarentegen gemakkelijk tot veel overbodige diagnostiek en ingrepen

. Tabel 1.1  Maternale sterfte per 100.000 levendgeborenen wereldwijd (2010).[1]

essential obstetric care

clean / safe delivery

antenatal care

family planning

SAFE MOTHERHOOD

basic maternity care

1

3

1.2 • Organisatie van de verloskundige zorg in Nederland

PRIMARY HEALTH CARE EQUITY FOR WOMEN . Figuur 1.1  De vier pijlers van het Safe Motherhood Initiative.

bij ‘normale’ zwangeren en barenden. In een dergelijk systeem is geen plaats voor de thuisbevalling. De zorg in de eerste lijn, door verloskundige of huisarts staat centraal. Zwangerschap en baring zijn in principe normale, fysiologische processen, tot het tegendeel blijkt. Goede en deskundige begeleiding is nodig, allereerst om de vrouw voor te lichten en te begeleiden en ook om complicaties tijdig te signaleren. Een ongecompliceerde zwangerschap kan het best worden begeleid door de verloskundige, die daarvoor speciaal is opgeleid. Pas bij (het vermoeden van) complicaties wordt de specialistobstetricus ingeschakeld. De specialist kan haar aandacht besteden aan zwangeren met een hoog risico en aan de pathologie van zwangerschap en baring. Tegenwoordig ziet de huisarts de vrouwen voornamelijk alleen nog tijdens de zwangerschap en in het kraambed. Dit tweede systeem is in principe gangbaar in Nederland. De verdeling van zwangeren in groepen met een laag en met een hoog risico, en vroegtijdige detectie van complicaties zijn in eerste instantie taken van de verloskundige. Dit gebeurt in veelvuldige samenspraak met een specialist en met gebruikmaking van specialistische apparatuur. Een aantal zwangeren wordt voor een nader oordeel door de verloskundige naar de specialist verwezen. Steeds vaker worden, vooral waar sprake is van ‘medium risk’-situaties (in het grijze gebied tussen laag en hoog risico) afspraken gemaakt tussen de verschillende hulpverleners over wie de zorg het beste kan

regio

aantallen

MMR per 100.000

onzekerheidsmarges

Afrika

165.000

460

(360–680)

Azië

111.000

150

(110–210)

LatijnsAmerika en Caribbean

8.800

80

(68–99)

Europa

1.200

15

(13–18)

NoordAmerika

920

20

(17–23)

Oceanië

520

200

(98–430)

wereld totaal

287.000

210

(170–300)

MMR = maternal mortality ratio.

leveren. Evenals bij laag-risicozwangeren laat een recente Cochrane-review over midwife-led continuity models of care zien, dat deze vorm van care de beste uitkomsten heeft (zie kader van midwiferyled continuity models of care). De zwangere bij wie geen complicaties worden gevonden, kan onder leiding van de verloskundige thuis bevallen. Het aandeel van de huisarts is hier inmiddels te verwaarlozen. De zwangere kan ook, wanneer haar voorkeur daarnaar uitgaat, kiezen voor een poliklinische ziekenhuisbevalling onder leiding van de verloskundige. Dit systeem leidt tot minder onnodige diagnostiek en ingrepen. De autonomie van zowel de vrouw als de verloskundige is veel groter dan in de eerste organisatievorm, waarbij de zwangere verplicht is in het ziekenhuis te bevallen en de verloskundige werkt onder supervisie van de specialist. In een aantal regio’s bestaan geboortecentra waar vrouwen kunnen bevallen die noch primair thuis noch primair in een ziekenhuis willen bevallen. Het Nederlandse systeem – waarbij in 2012 15,8% van de zwangeren thuis en 1,5% in een kraaminrichting is bevallen – functioneert goed, dankzij alerte en goed opgeleide verloskundige zorgverleners in de eerste lijn en een goede samenwerking tussen verloskundige en specialist. Problemen worden voorgelegd en ervaringen wor-

4

1

Hoofdstuk 1 • Maatschappelijke aspecten van de verloskunde

den uitgewisseld. Het systeem is afhankelijk van goed vervoer, zodat een barende eventueel met spoed naar het ziekenhuis kan worden gebracht. Door de toenemende concentratie van acute verloskundige zorg neemt in sommige regio’s van het land de afstand toe tot het dichtstbijzijnde ziekenhuis. De effecten hiervan dienen goed geëvalueerd te worden, omdat de bereikbaarheid mogelijk in het geding komt. Door de belangrijke functie van de eerste lijn is in Nederland, anders dan in veel andere landen, de toename van het aantal kunstverlossingen relatief beperkt gebleven. Ook het aantal baringen dat wordt ingeleid is beperkt in vergelijking met andere landen. Toch neemt de laatste jaren het aantal verwijzingen toe – vooral tijdens de baring – bij gelijkblijvende perinatale uitkomsten. In 2012 was het verwijzingspercentage tijdens de zwangerschap 32,8 vergeleken met 29,9 in 2006. Tijdens de baring steeg dit van 11,8% in 2006 tot 22,0% in 2012[2]. Dit is een zorgwekkende ontwikkeling, waardoor de druk op deze verloskundige organisatievorm toeneemt. Zorgtraject van zwangeren in de eerstelijnsverloskunde in 2012[2]

55 zorg tijdens de zwangerschap in de eerste lijn: 147.753 vrouwen (85,4%)*

55 overdracht naar de tweede lijn tijdens de zwangerschap: 56.374 vrouwen (32,8%)

55 zorg tijdens de bevalling in de eerste lijn: 90.014 vrouwen (52,4%)

55 overdracht naar de tweede lijn tijdens de bevalling: 37.703 vrouwen (22,0%)

55 bevallingen in de eerste lijn voltooid: 52.311 (30,5%) door verloskundige, waarvan 27.324 (15,8%) thuis. Slechts 213 (0,1%) bevallingen werden door huisartsen thuis begeleid. * De rest van de zwangeren is primair onder controle bij de gynaecoloog in de tweede lijn (25.346; 14,6%).

De afgelopen decennia heeft zich een ‘derde echelon’ ontwikkeld: een samenwerkingsverband tussen ziekenhuisafdelingen voor hoog-risicoverloskunde en afdelingen voor neonatale intensieve zorg.

Zwangeren met een sterk verhoogd risico (dreigende vroeggeboorte vóór 32 weken, ernstige foetale groeivertraging, congenitale afwijkingen, ernstige, vroege pre-eclampsie) worden naar deze centra verwezen, ook omdat het kind daar intensief kan worden behandeld. Van de vroeggeborenen werd in 1983 61% in het derde echelon geboren; dit percentage was in 1993 gestegen tot 89. De sterfte tijdens opname voor neonatale intensieve zorg was gedaald van circa 25% in 1983 tot circa 11% in 19961997. In de periode tussen 2004 en 2013 is de sterfte nog verder gedaald tot gemiddeld 7,4%.[3] Midwifery-led continuity of care Het Royal College of Obstetricians and Gynaecologists definieert het midwifery-led continuity model of care als ‘the midwife is the lead professional in the planning, organisation and delivery of care given to the woman from initial booking to the postnatal period’. Er wordt hierbij van uitgegaan dat zwangerschap en bevalling natuurlijke gebeurtenissen zijn, die goed kunnen plaatsvinden zonder routinematige interventies. De continuïteit kan geleverd worden door één verloskundige (‘caseload midwifery’) of veel vaker door een team van samenwerkende verloskundigen (‘team midwifery’). De verloskundige kan hierbij, waar nodig, gebruikmaken van consultaties door gynaecologen of andere gezondheidswerkers. Het model is vooral getest bij vrouwen met laagrisicozwangerschappen, maar ook bij medium risk-situaties in de ziekenhuissetting. Een recente Cochrane review[4] bij 16.242 zwangeren in dertien trials liet zien dat midwifery-led continuity models of care leidt tot minder epidurale analgesie (0.83; 95% BI 0.76-0.90), vaginale kunstverlossingen (0.88; 95% BI 0.81-0.96), minder episiotomieën (0.84; 95% BI 0.76-0.92) en vroeggeboorte (0.77; 95% BI 0.62-0.94). Er trad vaker een spontane vaginale baring op (1.05; 95% BI 1.03-1.08), terwijl er geen verschillen waren voor sectio caesarea (0.93; 95% BI 0.84-1.02) en perinatale sterfte (0.84; 95% BI 0.71-1.00).

5

1.3 • Medewerkers in de verloskundige zorg

In zijn algemeenheid werden geen negatieve uitkomsten gevonden voor zowel moeders als kinderen, was er meer tevredenheid en een trend naar meer kosteneffectiviteit. De review concludeert dan ook dat dit model aan de meeste vrouwen moet worden aangeboden. De bevindingen sluiten goed aan bij de Nederlandse filosofie, waarin de verloskundige het merendeel van de zwangeren onder haar hoede heeft en pas bij complicaties de specialist zal inschakelen.

1.3 Medewerkers in de

verloskundige zorg

1.3.1 Verloskundige (vroedvrouw)

De opleiding en de bevoegdheden van de verloskundige zijn gebaseerd op de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) en worden nader omschreven in het Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied verloskundige van 2008. De doelstelling van de Wet BIG is bewaking van de kwaliteit van de beroepsuitoefening en bescherming van de cliënt tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen van beroepsbeoefenaren. In de Wet BIG zijn voor iedere beroepsgroep voorbehouden handelingen omschreven. Soms is een hulpverlener niet bevoegd een bepaalde handeling uit te voeren, maar kan zij wel bekwaam zijn (door bij- en nascholing) die handeling uit te voeren. De hulpverlener is dan wel verantwoordelijk voor de handeling en alles wat daaruit voortvloeit en moet deze bekwaamheid onderhouden. Na een havo- of vwo-vooropleiding heeft een verloskundige een vierjarige hogere beroepsopleiding gevolgd aan een van de instituten in Amsterdam, Groningen, Maastricht of Rotterdam. Het deskundigheidsgebied van de verloskundige is het zelfstandig verlenen van preconceptionele en prenatale zorg, het leiden van een ongecompliceerde baring en het begeleiden van moeder en kind tijdens de kraamperiode. Daarnaast is zij bevoegd tot het verlenen van anticonceptiezorg. Ze kan bloed afnemen van moeder en kind voor diagnostiek, voedingsad-

1

viezen geven, de ligging van het kind corrigeren, een episiotomie maken en hechten, katheteriseren en de pasgeborene reanimeren. Voorts kan ze ijzerpreparaten voorschrijven, voor het hechten van een tweedegraadsruptuur of een episiotomie een lokaal anestheticum injecteren en oxytocine en secale alkaloïden toedienen na de geboorte van het kind. Zij kan bovendien een infuus inbrengen en plasma of plasmavervangende middelen toedienen, alsmede steriele waterinjecties, zuurstof, inhalatieanalgesie, anti-D-immunoglobuline, hepatitis B-immunoglobuline en -vaccin, vitamine K en anticonceptiemiddelen. Wanneer de verloskundige tijdens de zwangerschap of de baring een afwijking constateert, raadpleegt zij een arts of verwijst de vrouw naar een arts. Andere dan de genoemde geneesmiddelen mag zij niet voorschrijven. De verloskundige is een zelfstandig beoefenaar van een medisch beroep met duidelijk afgebakende bevoegdheden. Een groot deel van de bevallingen in de tweede lijn wordt gedaan door de klinisch verloskundigen. Verloskundigen werken zelfstandig in (groeps) praktijken en leiden bevallingen thuis, in geboortecentra en in ziekenhuizen. Daarnaast werken veel verloskundigen in ziekenhuizen, de zogeheten ‘klinisch verloskundigen’, waar zij ook werkzaamheden verrichten die buiten de genoemde deskundigheid vallen. Zij werken dan (ten dele) onder supervisie van de gynaecoloog-obstetricus. Verloskundigen kunnen een aanvullende opleiding volgen voor echoscopie en in de tweede lijn werken. Verloskundigen zijn georganiseerd in de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV). 1.3.2 Huisarts

Het aandeel van de huisarts in de verloskundige zorg is de laatste decennia geleidelijk afgenomen. Tegenwoordig wordt minder dan 1% van de bevallingen door de huisarts begeleid. Het gaat dan vooral om bevallingen in gemeenten die zo dunbevolkt zijn dat een verloskundige er geen bestaan kan opbouwen. Ook huisartsen die zelf geen bevallingen begeleiden, hebben echter een taak in de verloskunde.

6

1

Hoofdstuk 1 • Maatschappelijke aspecten van de verloskunde

Doorgaans komt de zwangere eerst bij de huisarts om de diagnose zwangerschap te laten stellen. De arts kent de vrouw meestal al vóór de zwangerschap en kan haar adviezen geven over bijvoorbeeld het gebruik van geneesmiddelen en over indicaties voor antenatale diagnostiek. De huisarts verwijst de zwangere op grond van anamnestische of medische gegevens naar de verloskundige of naar de specialist-obstetricus. Zij wordt geraadpleegd in verband met klachten tijdens de zwangerschap en de verloskundige vraagt haar in consult bij complicaties in het kraambed wanneer de bevalling thuis plaatsvindt. Zwangeren bezoeken de huisarts vaker dan wanneer ze niet zwanger zijn (gemiddeld 3,6 keer per jaar versus 2,2). De opleiding van de huisarts in de verloskunde schiet echter tekort, omdat basisartsen slechts een summiere opleiding in de praktische verloskunde krijgen. Er bestaan duidelijke samenwerkingsafspraken tussen de huisarts en de verloskundige. De verloskundige heeft hierbij de regie over de begeleiding van de zwangerschap, de bevalling en het kraambed. De huisarts heeft tijdens de zwangerschap en het kraambed in principe de regie over medische kwesties die niet zwangerschapgerelateerd zijn en over verwijzingen naar andere hulpverleners dan de gynaecoloog en kinderarts. De verloskundige kan overigens ook direct verwijzen naar bijvoorbeeld de klinisch geneticus of de psychiater. De verloskundig actieve huisartsen zijn georganiseerd in de Vereniging van Verloskundig Actieve Huisartsen (VVAH).

De gynaecologen zijn verenigd in de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG).

1.3.3 Gynaecoloog-obstetricus

De klinisch geneticus is de specialist die zich bezighoudt met erfelijkheidsonderzoek en -voorlichting. Kennis over erfelijke en aangeboren aandoeningen wordt toegepast in de zorg voor patiënten en hun families. Zij kunnen door de huisarts of behandelaars hiervoor worden verwezen naar een klinisch genetisch spreekuur in een universitair medisch centrum. Consulten kunnen onder meer worden aangevraagd: 55 preconceptioneel bij een belaste familieanamnese; 55 tijdens de zwangerschap bij gevonden afwijkingen met een mogelijk erfelijke determinant; 55 na de geboorte van een kind met congenitale afwijkingen.

De gynaecoloog-obstetricus is een medisch specialist die na het artsexamen een opleiding van zes jaar heeft gevolgd in een erkende opleidingskliniek. In Nederland wordt bij ongeveer 70% van de bevallingen specialistische hulp verleend, uitsluitend in ziekenhuizen. Van de vrouwen die aan het begin van de baring nog onder controle zijn bij de verloskundige wordt ongeveer 22% alsnog overgedragen aan de tweede lijn. De specialistische hulp wordt in principe alleen vergoed wanneer er medische of obstetrische complicaties zijn tijdens zwangerschap en/of bevalling, zoals beschreven in het Verloskundig Vademecum.

1.3.4 Kinderarts-neonatoloog

Bij pathologie van het kind wordt de kinderarts in het ziekenhuis in consult gevraagd door de gynaecoloog-obstetricus. Een dergelijk consult kan ook door de eerste lijn worden aangevraagd. In veel ziekenhuizen is de kinderarts aanwezig bij risicobevallingen (vroeggeboorte, kunstverlossingen, stuitligging). De neonatologie als subspecialisme van de kindergeneeskunde heeft de laatste decennia een snelle ontwikkeling doorgemaakt, vooral door de intensieve zorg voor vroeggeborenen en voor in groei achtergebleven kinderen. Bevallingen met een sterk verhoogd risico voor het kind worden bij voorkeur afgewacht in centra waar neonatale intensieve zorg mogelijk is (derde echelon). In 2012 werden 4.017 neonaten opgenomen op een van de tien afdelingen voor intensieve neonatale zorg: 1.454 kinderen werden geboren na een zwangerschapsduur van < 32 weken en 1.229 hadden een geboortegewicht < 1.500 gram. De neonatologen zijn aangesloten bij de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK). 1.3.5 Klinisch geneticus

7

1.4 • Maternale sterfte

1.3.6 Kraamverzorgende

Tot 1987 volgden de kraamverzorgenden een opleiding van zestien maanden in een opleidingsinternaat kraamzorg; een groot deel van deze tijd waren zij stagiaire bij een kraamcentrum. In 1987 kwam de eerste lichting kraamverzorgenden van de MDGO-VZ-opleiding (middelbaar dienstverlenings- en gezondheidszorgonderwijs, afdeling Verzorgende), een driejarige opleiding voor kraamzorg, gezinszorg, bejaardenzorg en zorg voor lichamelijk gehandicapten. De leerlingen lopen tijdens de opleiding stage in twee van de vier genoemde werkgebieden. In 1996 is dit opgegaan in de mbo-kraamverzorging. Daarnaast bestaan er verkorte opleidingen die gevolgd kunnen worden wanneer de verzorgende werkzaam is bij een kraamzorginstelling. De duur hiervan varieert van één tot drie jaar. De kraamverzorgende heeft de taak de verloskundige of huisarts te assisteren tijdens de bevalling thuis. Verder verzorgt zij moeder en kind gedurende de kraamperiode thuis. Zijn er kraamzorgbezoeken (vroeger ‘wijkkraamzorg’) afgesproken, dan verleent de kraamverzorgende deze zorg tweemaal per dag gedurende een uur. Bij dagkraamzorg is zij vijf tot acht uur bij de kraamvrouw thuis en verricht zij ook huishoudelijke taken, onder andere de verzorging van andere kinderen. Tegenwoordig werken kraamverzorgenden steeds vaker in ziekenhuizen op de kraamafdeling. Bij problemen rond borstvoeding bestaat ook de mogelijkheid de hulp in te roepen van een speciale ‘lactatiekundige’. Een kraamverzorgende is verbonden aan een kraamcentrum, van waaruit met aanstaande moeders afspraken voor kraamzorg worden gemaakt. Zij heeft geen bevoegdheid voor het verlenen van verloskundige hulp en ook tijdens de kraamperiode blijft de verloskundige of huisarts verantwoordelijk. De kraamverzorgende heeft een belangrijke taak bij de gezondheidsvoorlichting en -opvoeding en bij het signaleren van eventuele complicaties. De kraamzorg in Nederland is uniek in de wereld; dit systeem bestaat in geen enkel ander land. De thuisbevalling en de kraamperiode thuis zijn in

1

belangrijke mate mogelijk doordat verantwoorde verzorging beschikbaar is. 1.3.7 Verpleegkundige

Voor het beroep van verpleegkundige bestaat zowel een mbo-4-opleiding als een vierjarige hboopleiding. In de verpleegkundige staf van een verloskundige afdeling zijn vaak verpleegkundigen opgenomen die veel ervaring hebben met verloskundige pathologie. Zij hebben gedurende één jaar een specialisatie obstetrie/gynaecologie gevolgd. Hun taak bestaat uit de verpleegkundige zorg voor zwangeren die zijn opgenomen met complicaties, de assistentie van arts en verloskundige bij de begeleiding van de bevalling en de verpleegkundige zorg voor kraamvrouw en pasgeborene. Op afdelingen voor neonatale intensieve zorg zijn verpleegkundigen werkzaam met een speciaal op deze intensieve zorg gerichte opleiding. 1.4 Maternale sterfte 1.4.1 Definities

Volgens aanbevelingen van de WHO en de Internationale Federatie voor Gynaecologie en Obstetrie (FIGO) wordt in de International Classification of Diseases (ICD) onder maternale sterfte verstaan de dood van een vrouw tijdens de zwangerschap of binnen zes weken (42 voltooide dagen) na het einde van de zwangerschap. Men onderscheidt ‘directe’ en ‘indirecte’ moedersterfte. Omdat door sterk verbeterde en vaak intensieve zorg sterfte van kraamvrouwen door directe en indirecte oorzaken soms kan worden uitgesteld tot na de 42e dag, werd in de tiende revisie van de ICD een nieuw begrip ingevoerd: ‘late’ moedersterfte. Ook werd in de ICD-10 voor het eerst gesproken over ‘zwangerschapgerelateerde’ sterfte.

8

1

Hoofdstuk 1 • Maatschappelijke aspecten van de verloskunde

Definities van moedersterfte 44 Directe moedersterfte is de dood van een vrouw tijdens de zwangerschap of binnen 42 voltooide dagen na het einde van de zwangerschap, die resulteert uit complicaties van zwangerschap, bevalling en kraambed, of uit interventies of nalatigheden bij de behandeling hiervan. 44 Indirecte moedersterfte komt voort uit een ziekte die bestond vóór of is ontstaan tijdens de zwangerschap, maar werd verergerd door de fysiologische effecten van de zwangerschap. 44 Late moedersterfte: directe en indirecte sterfte na de 42e dag en binnen een jaar na het einde van de zwangerschap (zoals coma na hartstilstand als narcosecomplicatie, wanneer dat bijvoorbeeld drie maanden na de geboorte tot de dood leidt). 44 Zwangerschapgerelateerde sterfte is alle sterfte tijdens zwangerschap, bevalling en kraambed tot en met 42 dagen, dus ook die waarbij geen relatie bestaat met de zwangerschap (zoals bij de meeste maligne tumoren en ongevallen).

1.4.2 Frequentie

Moedersterfte kan in vier maten worden uitgedrukt: 1. De eerste maat, de maternal mortality ratio (MMR), wordt opgegeven per 100.000 levendgeborenen. De ratio geeft het risico van de zwangerschap aan. Natuurlijk zou het logischer zijn de maat op te geven per 100.000 zwangeren, maar dat getal is niet bekend, omdat doorgaans geen statistiek wordt bijgehouden van het aantal abortussen en vroeg preterme partussen. De nieuwste gegevens wijzen inmiddels op een daling in de periode van 2006-2012 tot 8,0 per 100.000 levendgeborenen in vergelijking met 12,1 in de periode van 19932005. 2. De tweede maat is de maternal mortality rate: het aantal gevallen van moedersterfte per

100.000 vrouwen in de vruchtbare leeftijd (1549 jaar). De maat geeft, naast het obstetrische risico, een indicatie hoe vaak vrouwen zwanger zijn, en daarmee een aanwijzing met betrekking tot het gebruik van voorbehoedsmiddelen. Naarmate er per 100.000 vrouwen meer zwanger zijn, zal de maat bij een gelijkblijvend obstetrisch risico dus hoger zijn. 3. De derde maat is de proportional maternal mortality rate: de moedersterfte als percentage van het totaal aantal sterfgevallen bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Dit percentage ligt in niet-westerse landen meestal boven de 20, terwijl het in westerse landen kleiner is dan 1. 4. Tot slot is er ook het lifetime risk of maternal death, dat de kans weergeeft dat een vrouw gedurende haar reproductieve periode sterft aan complicaties van zwangerschap, bevalling en kraambed (. figuur 1.2). In sommige delen van Sub-Sahara-Afrika is dit 1 : 6 (Sierra Leone). Voor Nederland is het risico 1 : 5.500. 1.4.3 Etiologie

Bij een zo lage MMR in Nederland zijn alle oorzaken van sterfte uiteraard zeldzaam. In volgorde van frequentie zijn de meest voorkomende oorzaken van directe maternale sterfte: 55 (pre-)eclampsie, vooral de daarbij optredende hersenbloeding (7 par. 8.3); 55 trombo-embolie (7 par. 9.6.2 en 11.1.4); 55 verbloeding, bijvoorbeeld door placenta praevia (7 par. 8.8.1), abruptio placentae met stollingsstoornissen (7 par. 8.8.4), fluxus post partum (7 par. 10.17.1); 55 puerperale sepsis of kraamvrouwenkoorts (7 par. 11.1.1 en 11.1.2). Verder komen nog voor: extra-uteriene graviditeit (7  par.  8.1.1) en vruchtwaterembolie (7  par.  10.14). In 36% van de sterfgevallen die post partum optraden (2009-2012), vond de partus plaats door middel van een sectio caesarea. Dat kan, maar hoeft niet te betekenen dat er een oorzakelijk verband bestond tussen de sectio en de sterfte.

9

1.4 • Maternale sterfte

1

minder dan 1/1.000 1/500 tot 1.000 1/100 tot 1/499 1/50 tot 1/99 1/25 tot 1/49 groter dan 1/25 . Figuur 1.2  Het wereldwijde ‘lifetime’-risico op maternale sterfte

De leeftijd van de zwangere is belangrijk: de laagste sterfte werd gevonden bij vrouwen in de leeftijdsgroep 25-29 jaar, een hoger risico bij vrouwen < 20 jaar, en het hoogste risico werd vastgesteld voor zwangeren ≥ 35 en vooral ≥ 40 jaar. Het aandeel allochtone vrouwen is disproportioneel groot: in de periode tussen 2009 en 2012 was de MMR ongeveer drie keer zo hoog in vergelijking met vrouwen met een westerse achtergrond. Pre-eclampsie was in de periode van 2006-2012 nog steeds de voornaamste oorzaak van directe moedersterfte, maar de sterfte hieraan was in vergelijking met de periode van 1993-2005 aanzienlijk gedaald: van 3,5 naar 1,2 per 100.000 levendgeborenen.[5,6] De belangrijkste oorzaken van indirecte maternale sterfte zijn cardiovasculaire ziekten, zoals een dissectie van de aorta en cerebrovasculaire ziekten, zoals een intracraniale bloeding (7  par. 9.10.3). Inmiddels is de sterfte ten gevolge van cardiovasculaire ziekten met 1,3 per 100.000 levendgeborenen de meest frequente oorzaak geworden van maternale sterfte in ons land. Hart- en vaatziekten zijn in de westerse wereld de snelst toenemende oorzaak van indirecte maternale sterfte. Zwangerschap op oudere leeftijd, leefstijl en toegenomen prevalentie van obesitas, diabetes en hypertensie spelen hierbij een belangrijke rol.

In niet-westerse landen zijn de belangrijkste oorzaken van moedersterfte (. figuur 1.3): verbloeding, puerperale sepsis, abortus provocatus (illegaal en ondeskundig uitgevoerd), (pre-)eclampsie en ‘obstructed labour’ (mechanische problemen tijdens de baring). Wat hierbij opvalt, is dat de tromboembolie in de wereldwijde top vijf niet voorkomt. Illegale en onveilige abortus alsmede ‘obstructed labour’ uit de wereldwijde top vijf zijn in ons land allang geen belangrijke oorzaken van sterfte meer. Nu de moedersterfte in de westerse wereld zo laag is, bestaat er toenemend aandacht voor de registratie van ernstige maternale morbiditeit. Zo bedroeg deze in Nederland in de periode van 20042006 7,1 per 1.000 geboorten.[7] Ongeveer de helft hiervan was het gevolg van ernstig bloedverlies tijdens de zwangerschap, de baring of post partum, gedefinieerd als de noodzaak tot transfusie van vier of meer eenheden bloed. Minder vaak voorkomende oorzaken waren eclampsie en uterusruptuur. In 57% van de gevallen was er sprake van suboptimale zorg. Meestal was dat het niet of niet tijdig stellen van de diagnose of starten van de behandeling. In alle gevallen van (pre-)eclampsie werd suboptimale zorg geconstateerd, meestal het niet voldoende stabiliseren van de vrouw, voordat werd overgegaan tot termineren van de zwangerschap of het niet of niet tijdig starten van magnesiumsulfaat of antihypertensiva.

10

1

Hoofdstuk 1 • Maatschappelijke aspecten van de verloskunde

indirecte oorzaken** 20%

25% ernstige bloeding

andere directe oorzaken* 8%

obstructed labour 8%

(pre-)eclampsie 12%

15% infectie

13% onveilige abortus

* zoals extra-uteriene graviditeit, trombo-embolie, anesthesiegerelateerd ** zoals anemie, malaria, hartziekten, hiv . Figuur 1.3  De belangrijkste oorzaken van moedersterfte wereldwijd.

1.5 Geboortestatistiek 1.5.1 Definities

Van het einde van zwangerschappen in het eerste trimester worden geen landelijke statistieken bijgehouden (behalve van abortus provocatus). Voor de geboortestatistiek is een ondergrens nodig waarboven van ‘geboorte’ wordt gesproken. De Landelijke Verloskunde Registratie (LVR), waarbij de meeste verloskundigen (LVR-1) en specialist-obstetrici (LVR-2) zijn aangesloten, houdt als ondergrens voor geboorte aan een zwangerschapsduur van zestien weken, in overeenstemming met de traditionele Nederlandse definitie van vroeggeboorte (7  par. 8.1.2). De LVR is een registratiesysteem van de beroepsbeoefenaars zelf, onafhankelijk van de overheid. De WHO en de FIGO bevelen aan als ‘geboorte’ te registreren alle foetussen die bij de geboorte meer dan 500 gram wegen. De grens wordt daar gelegd, omdat vruchten van 500 gram of minder als niet-levensvatbaar worden beschouwd. Als er geen geboortegewicht bekend is, wordt als ondergrens aanbevolen een zwangerschapsduur van 22 weken, en als ook die niet bekend is, een lengte van 25 cm. Voor internationale vergelijkingen bevelen de WHO en de FIGO aan alle kinderen met een geboortegewicht ≥ 1.000 gram te registreren. Het Nederlandse Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) hanteert voor de geboortestatistiek

sinds 1 juli 1991 de volgende criteria: alle kinderen geboren na een zwangerschapsduur van ten minste 24 weken worden in de statistiek opgenomen. Dit geldt zowel voor doodgeboren als voor levend geboren kinderen. Een doodgeboren kind is een kind dat na de geboorte geen enkel teken van leven heeft vertoond. Een levend geboren kind is een kind dat na de geboorte enig teken van leven heeft vertoond (hartslag, adembeweging, spierbeweging; .  figuur  1.4). Kinderen geboren na een zwangerschapsduur van < 24 weken worden niet in de statistiek opgenomen, ook niet als zij levend geboren zijn. 1.5.2 Abortus provocatus Definitie abortus provocatus Onder abortus provocatus (verder: abortus) wordt verstaan het afbreken van een intacte graviditeit bij een zwangerschapstermijn waarbij de vrucht nog niet buiten het moederlichaam in leven kan blijven. Ook het afbreken van een zwangerschap bij een termijn van 16 tot 24 weken beantwoordt aan deze definitie. De bovengrens van 24 weken staat onder druk, vanwege de toenemende levensvatbaarheid van extreem vroeg geboren kinderen.

11

1.5 • Geboortestatistiek

1

doodgeboorte perinataal vroeg neonataal laat neonataal neonataal postneonataal zuigelingen na 22 wk

geboorte

1 wk

28 dagen............1 jaar

. Figuur 1.4  Definities van sterfte bij pasgeborenen. Bron: Een goede start. Bilthoven: RIVM

. Tabel 1.2  Abortuscijfer per 1.000 vrouwen (15–44 jaar).[8] land

jaar

abortuscijfer

Zwitserland

2011

6,8

Duitsland

2011

7,2

Nederland

2011

8,7

België

2009

9,3

Nieuw-Zeeland

2011

17,3

Engeland en Wales

2011

17,5

Bulgarije

2010

17,8

Verenigde Staten

2008

19,6

Zweden

2011

20,8

Rusland

2009

34,2

Bij in Nederland wonende vrouwen werden in 2011 27.728 zwangerschappen afgebroken vóór de vrucht levensvatbaar was.[8] Daarnaast kwamen 3.979 buitenlandse vrouwen voor een abortus naar Nederland. Behalve uit België, Duitsland en Frankrijk zijn ze in toenemende mate afkomstig uit landen waar abortus illegaal is, zoals in Ierland en Polen. De verhouding tussen in en buiten Nederland wonenden is in de loop der tijd drastisch veranderd: zo kwamen in 1985 20.651 vrouwen uit het buitenland en waren er 17.251 uit ons land afkomstig. Overigens vallen ook de ‘overtijdbehandelingen’ onder deze cijfers en maken ze 26,1% uit van alle abortus in 2011 (in 1990 was dit nog maar 11,5%).

In Nederland worden per jaar in vergelijking met veel andere landen weinig zwangerschappen beëindigd met een abortus. De abortusratio, het aantal abortus per 1.000 levend geborenen, was 154 in 2011. Vooral in Oost-Europese landen worden veel abortus uitgevoerd; in sommige landen zijn er zelfs meer abortussen dan geboorten. In Nederland is het aantal recidieven van abortus relatief laag; dat wijst erop dat na een abortus veelal goede anticonceptie wordt toegepast. Toch heeft een derde al eerder een abortus doorgemaakt. Bij enkele immigrantengroepen, vooral uit Suriname en de Antillen, wordt relatief vaak een abortus uitgevoerd. Dit houdt verband met een cultureel bepaalde attitude tegenover anticonceptie. Ook jongeren vormen een risicogroep: in 2000 eindigde 61% van de zwangerschappen bij meisjes jonger dan 20 jaar in een abortus. Het percentage abortus bij tieners was in 2011 gedaald tot 13,8% tegen 16,8% in 2002. Ook in deze groep is de recidiefkans echter laag. Had Nederland tot en met 1996 met 6,5 per 1.000 vrouwen (15-44 jaar) het laagste abortuscijfer ter wereld, momenteel is dat niet meer het geval: het Nederlandse abortuscijfer is in 2011 gestegen tot 8,7 per 1.000 vrouwen, maar behoort samen met het Zwitserse, Duitse en Belgische cijfer nog wel tot de laagste ter wereld (. tabel 1.2). In Nederland is in 1984 de Wet afbreking zwangerschap in werking getreden (zie kader). Gelijktijdig met het invoeren van de Wet afbreking zwangerschap is in het Wetboek van Strafrecht artikel 82A ingevoegd. Daarin wordt gesteld dat het doden van een vrucht die naar redelijkerwijs verwacht mag worden in staat is buiten het

12

1

Hoofdstuk 1 • Maatschappelijke aspecten van de verloskunde

­ oederlichaam in leven te blijven, strafbaar is (en m in feite als moord wordt beschouwd). Hoewel een bepaalde zwangerschapsduur niet wordt genoemd, valt uit jurisprudentie af te leiden dat de grens waarboven een zwangerschap niet mag worden afgebroken 24 weken is. Sinds de invoering van het structureel echoscopisch onderzoek (SEO) in 2007 rond 20 weken bij iedere zwangere die dat wenst (7  par. 4.4.2), is het aantal abortussen tussen 20 en 23 weken duidelijk toegenomen. Voor zover deze ingrepen plaatsvinden < 22 weken, spelen ze een rol bij het verlagen van de perinatale sterfte. Bij 1,2% van alle abortussen treden complicaties op, meestal overmatig bloedverlies of een onvolledige abortus. Slechts bij 0,1% is verwijzing noodzakelijk naar een (ander) ziekenhuis. De abortushulpverlening in Nederland kan dan ook als veilig worden gekarakteriseerd. Wet afbreking zwangerschap De Wet afbreking zwangerschap (Wafz) en de daaraan toegevoegde algemene maatregel van bestuur omvatten, kort samengevat, de volgende bepalingen: 55 Een abortus mag slechts worden uitgevoerd in een ziekenhuis of abortuskliniek waaraan een vergunning is verleend. 55 Een abortus mag slechts worden uitgevoerd als de noodsituatie van de vrouw dit onontkoombaar maakt. De arts moet zich ervan vergewissen dat dit het geval is, eventueel in overleg met andere deskundigen. 55 Aantekeningen over de hiervoor bedoelde gesprekken met de vrouw moeten desgevraagd, niet herleidbaar tot individuele vrouwen, aan de regionale Inspecteur voor de Gezondheidszorg ter beschikking worden gesteld. Periodiek moet een aantal kwantitatieve gegevens aan de inspecteur worden overlegd. 55 Een abortus mag niet worden uitgevoerd binnen vijf dagen nadat de vrouw haar voornemen hiertoe met de arts heeft besproken. Die arts mag ook de verwijzend arts zijn, als dit de eigen huisarts is, of een specialist die de vrouw kent.

55 Een kliniek waar zwangerschappen worden afgebroken die langer dan twaalf weken hebben geduurd, moet aan enkele extra eisen voldoen.

1.5.3 Aangifte van geboorte

Volgens de Nederlandse wet moet aangifte worden gedaan binnen drie werkdagen na de geboorte van een kind (de dag van de geboorte niet meegerekend). De verplichting tot aangifte berust in de eerste plaats bij de vader (de wettige vader of degene die het kind heeft erkend). Ontbreekt de vader, dan is een persoon die bij de geboorte aanwezig is geweest verplicht aangifte te doen, in de eerste plaats de arts of de verloskundige. Als ook deze personen ontbreken, berust de plicht tot aangifte bij degene in wiens woning de geboorte heeft plaatsgevonden. Is het kind in een inrichting of ziekenhuis ter wereld gekomen, dan is het hoofd van deze inrichting verplicht tot aangifte; deze kan daartoe een medewerker aanwijzen. Voor deze aangifte is bij levend geboren en in leven gebleven kinderen in het algemeen geen medische verklaring nodig. Wanneer de ambtenaar van de burgerlijke stand over feitelijke aanwijzingen beschikt dat een geboorteaangifte onjuist is, kan hij een verklaring verlangen van de arts of verloskundige die bij de geboorte aanwezig was. Als er geen arts of verloskundige aanwezig is geweest, of als die langdurig onbereikbaar is, kan een andere arts of verloskundige de verklaring verstrekken, maar alleen als hij of zij zich door onderzoek van moeder en kind ervan overtuigd heeft dat de betreffende vrouw inderdaad op de opgegeven datum het aangegeven kind heeft gebaard. De arts of verloskundige kan niet worden verplicht het adres van moeder en kind aan de burgerlijke stand door te geven (onder andere van belang bij illegalen). Aangifte is verplicht van alle kinderen die volgens de Nederlandse overheid (CBS) tot de ‘geborenen’ worden gerekend: alle levend geborenen en doodgeborenen vanaf 24 weken. Kinderen geboren na een kortere zwangerschapsduur mogen wel worden aangegeven als de ouders dat wensen

13

1.6 • Perinatale sterfte

(omdat zij het kind willen laten begraven of cremeren). Het kind wordt dan echter niet in de statistiek opgenomen. De wet bepaalt dat begrafenis of crematie niet eerder dan 36 uur na overlijden, maar uiterlijk op de vijfde werkdag na overlijden (de dag van overlijden is dag 0) moet hebben plaatsgevonden. Verlof tot begraven of cremeren wordt pas gegeven door de ambtenaar van de burgerlijke stand na aangifte. Voor de aangifte zijn twee medische verklaringen nodig, het A- en het B-formulier. Het A-formulier bevat een verklaring van natuurlijke dood en enkele persoonsgegevens van de overledene; het B-formulier is bedoeld voor het CBS en bevat onder meer een verklaring over de doodsoorzaak. 1.5.4 Geboortecijfer

Onder het geboortecijfer wordt verstaan het aantal geboorten per 1.000 inwoners per jaar. In Nederland is dit cijfer gedaald van meer dan 21 in 1965 tot 12,6 in 2001 en het meest recente geboortecijfer is 10,5 in 2012. Het totaal aantal geborenen was in 2000 ongeveer 204.000 en is inmiddels gedaald tot ongeveer 172.000 in 2013. In sommige niet-westerse landen waar nog weinig geboortebeperking wordt toegepast, is het geboortecijfer veel hoger, tot ongeveer 45. Het geboortecijfer als demografisch gegeven is mede afhankelijk van de samenstelling van de bevolking, en vooral van het aandeel van de vrouwen van 15 tot 45 jaar in de totale bevolking. Het aantal eerstgeborenen als percentage van het totaal aantal geborenen is ongeveer 45. De afname van het aantal geboorten is het sterkst in de leeftijdsgroepen onder de 35 jaar. Het aantal geboorten boven de 40 jaar, hoewel percentueel laag, nam sterk toe in aantal, van 5.647 in 2001 tot 7.576 in 2012. De gemiddelde leeftijd van de vrouw bij de geboorte van haar eerste kind was in 1970 24 jaar, en is sindsdien gestegen tot 29,4 jaar in 2011 (.  figuur  1.5). Veel vrouwen stellen een zwangerschap uit tot latere leeftijd. Dat brengt risico’s met zich mee, zoals meer kans op infertiliteit, miskraam (7  par.  8.1.1), sommige congenitale afwijkingen (7  par. 8.6), perinatale sterfte (7  par.  1.6) en meerlingen (7 H. 7).

1

1.6 Perinatale sterfte

Tot perinatale sterfte worden gerekend de sterfte van het kind vanaf 22 weken zwangerschapsduur, tijdens de geboorte (foetale sterfte of doodgeboorte) en de sterfte na de geboorte in de eerste levensweek (vroege neonatale sterfte). Tegenwoordig wordt de late neonatale sterfte (tot en met de 28e dag) nogal eens ook hierbij gerekend. Deze periode is vooral van belang omdat door de ontwikkeling van de ‘neonatale intensieve zorg’ kinderen tegenwoordig soms langer dan zeven dagen in leven kunnen worden gehouden, maar daarna toch nog overlijden. 1.6.1 Definitie

Voor de definiëring van kinderlijke sterfte rond de geboorte is een afgrenzing nodig naar twee zijden: een minimale zwangerschapsduur of een minimaal geboortegewicht en een maximale tijdsperiode na de geboorte, die nog bij de berekening van de perinatale sterfte wordt betrokken. Definities van perinatale sterfte 44 Perinatale sterfte: doodgeboorte en sterfte binnen de eerste zeven dagen (168 uur) na de geboorte per 1.000 levend en doodgeboren kinderen. 44 Doodgeboorte: zonder teken van leven geboren foetus. 44 Standaard perinatale sterfte: de som van het aantal doodgeboren kinderen van 1.000 gram en meer en het aantal levend geboren kinderen van 1.000 gram en meer dat overlijdt in de eerste levensweek, gedeeld door het totale aantal dood- en levend geborenen van 1.000 gram of meer, vermenigvuldigd met 1.000. 44 Nationale perinatale sterfte: de som van het aantal doodgeboren kinderen van 500 gram of meer en het aantal levend geboren kinderen van 500 gram en meer dat overlijdt in de eerste levensweek, gedeeld door het totale aantal dood- en levendgeborenen van 500 gram en meer, vermenigvuldigd met 1.000.

Hoofdstuk 1 • Maatschappelijke aspecten van de verloskunde

14

30

1

Nederland Frankrijk Spanje 28

Zwitserland Denemarken

leeftijd (jaar)

Duitsland Ierland 26 België Italië Finland 24

Griekenland Noorwegen Oostenrijk

22 1970

Portugal 1975

1980

1985

1990

1995

2000

jaar . Figuur 1.5  De gemiddelde leeftijd van de vrouw bij de geboorte van haar eerste kind in Europa. In Nederland is de leeftijd sinds 2000 niet meer toegenomen en was in 2011 29,4 jaar. Bron: Een goede start. Bilthoven: RIVM

Alle geboorten na een zwangerschapsduur van zestien weken worden geregistreerd door de Landelijke Verloskunde Registratie (LVR). Bij de berekening van de sterfte in Nederland kan men van deze ondergrens gebruikmaken. Veel obstetrici in ziekenhuizen doen dat; deze registratie is onafhankelijk van de overheid. De WHO en de FIGO bevelen een geboortegewicht van ten minste 500 gram aan, of een corresponderende zwangerschapsduur van 22 weken, als ondergrens van de registratie van geboorte en perinatale sterfte. Deze grens is gekozen, omdat een foetus met een gewicht van < 500 gram geen overlevingskans heeft. Voor een internationale

vergelijking bevelen de WHO en de FIGO de registratie aan van alle geboorten en sterfgevallen van kinderen met een geboortegewicht ≥ 1.000 gram of een zwangerschapsduur van 28 weken. Het Nederlandse Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) registreert alle kinderen geboren na een zwangerschapsduur van ten minste 24 weken. Helaas registreert het CBS bij geboorten en bij doodgeborenen niet het geboortegewicht, zodat de aanbeveling van de WHO en de FIGO alle geboorten en sterfgevallen te registreren van kinderen met een geboortegewicht ≥ 1.000 gram in Nederland niet kan worden opgevolgd.

15

1.6 • Perinatale sterfte

1

35 Portugal Italië 30 Verenigd Koninkrijk

perinatale sterfte (per 1.000 geboorten)

Denemarken 25 Nederland Oostenrijk

20

Duitsland Frankrijk

15

Ierland Spanje

10

Zweden Finland

5

0 1960

1970

1980

1990

2000

jaar . Figuur 1.6  Perinatale sterfte in Europa. Sinds 2000 heeft nog maar een heel geringe daling van de perinatale sterfte plaatsgevonden en bevinden de cijfers van de verschillende Europese landen zich allemaal tussen de 5 en 10‰. Rangorde heeft hier dus steeds minder belang gekregen. Bron: Een goede start. Bilthoven: RIVM

1.6.2 Perinatale sterftecijfer

Perinatale sterfte wordt gedefinieerd als sterfte per 1.000 levend en doodgeborenen. De afgelopen decennia is het perinatale sterftecijfer in veel westerse landen gedaald, ook in Nederland. In 1940 was het sterftecijfer in Nederland 40‰, in 1970 was de hoogte van de sterfte 18,6‰, in 1992 9,2‰, en in 2000 7,8‰. De perinatale sterfte in Nederland is de laatste jaren relatief wat minder gedaald dan in andere westerse landen. Een vergelijking tussen landen onderling is echter moeilijk, omdat de definities van perinatale sterfte verschillen en

omdat gegevens over de betrouwbaarheid van de registratie zeer schaars zijn. Ook liggen de sterftecijfers van de verschillende Europese landen zo dicht bij elkaar dat het geven van een rangnummer aanzienlijk minder betekenis heeft dan in het verleden (. figuur 1.6). In 2008 zijn voor de tweede maal de sterftecijfers van de verschillende landen van de Europese Unie bekendgemaakt (Peristat II). Wederom staken de Nederlandse cijfers iets ongunstiger af ten opzichte van die in veel andere Europese landen. De cijfers dateren van 2004 en zijn dus nog van vóór de implementatie van de echo bij 20 weken (SEO). De meest recente perinatale

Hoofdstuk 1 • Maatschappelijke aspecten van de verloskunde

16

1.6.3 Etiologie en factoren die invloed

14

1

12

hebben op perinatale sterfte

11,71 10,36

10

9,53 9,00

8,46

8 ‰ 6 4

3,8

3,2 2,8

2,3

2,0

2010

2012

2 0 2001

2004

2008

totaal >22 wk >=37+0 . Figuur 1.7  Uitgebreide perinatale sterfte vanaf 22 weken zwangerschap (tot 28 dgn na de geboorte).

sterftecijfers in Nederland dateren van 2012: 8,1 per 1.000 geboorten. Er is duidelijk sprake van een daling van de perinatale sterfte (.  figuur  1.7). Vierenzestig procent van alle gevallen van perinatale sterfte treedt op beneden een zwangerschapsduur van 32 weken: 900 van de 1403 gevallen in 2012. In de aterme periode bedroeg deze 1,9% per 1.000 in 2012 vergeleken met 3.8% in 2001. In 2009 is in geheel Nederland een zogeheten Perinatal Audit van start gegaan (7 par. 1.8). Naast de perinatale sterfte wordt ook de zuigelingensterfte geregistreerd, de sterfte van alle levend geboren kinderen in het eerste levensjaar. De vroege neonatale sterfte (in de eerste levensweek) is daarvan een onderdeel. De neonatale sterfte vormt ruim de helft van de zuigelingensterfte (in 2007 was de zuigelingensterfte 4,1‰). In 2000 waren er wereldwijd meer dan 7,6 miljoen gevallen van perinatale sterfte, waarvan 98% in niet-westerse landen. Wereldwijd wordt de perinatale sterfte geschat op 47 per 1.000 geboorten in 2000, iets lager dan het getal van 53 per 1.000 in 1995. Verschillen tussen regio’s en landen (5-130) bestaan ook binnen landen zelf en bij verschillende groepen. Hierbij spelen etnische en sociaaleconomische determinanten een belangrijke rol.

De oorzaken van perinatale sterfte zijn talrijk, maar in kwantitatief opzicht zijn er vier groepen oorzaken die uitermate belangrijk zijn: 55 vroeggeboorte (7 par. 8.1.2); 55 foetale groeivertraging berustend op placentaire insufficiëntie, eventueel door hypertensie (7 par. 8.4.2); 55 congenitale afwijkingen van de foetus (7 par. 8.6); 55 meerlingzwangerschap, vooral bij monochorioniciteit (7 par. 7.5). Enkele maternale factoren zijn nauw gecorreleerd met de hoogte van de perinatale sterfte: de leeftijd van de moeder (hogere leeftijd geeft een hogere sterfte) en de pariteit (de sterfte van eerstgeboren kinderen is hoger dan van tweede en latere kinderen). Roken verlaagt het geboortegewicht en verhoogt de perinatale sterfte (7 par. 2.3.1). In Nederland blijkt in sommige etnische minderheidsgroepen een van Nederlanders afwijkende hoge perinatale sterfte voor te komen. De perinatale sterfte bij kinderen van Sub-Sahara Afrikaanse, Creoolse, Hindoestaanse en Antilliaanse moeders is hoger, vooral door het frequenter optreden van vroeggeboorte, pre-eclampsie en diabetes. Ook bij Marokkaanse en Turkse kinderen is de sterfte iets hoger dan bij Nederlandse kinderen. Er is geen aanwijzing dat thuisgeboorte van invloed is op de perinatale sterfte.[9] De hoogte van de perinatale sterfte wordt, naast de verloskundige en neonatologische zorg voor moeder en kind, vooral bepaald door biologische factoren. De zuigelingensterfte na de eerste levensweek wordt, behalve door biologische factoren, in belangrijke mate beïnvloed door sociale omstandigheden. Die omstandigheden zijn gemakkelijker te beïnvloeden dan de factoren die de perinatale sterfte bepalen, en daarom is de laatste halve eeuw de zuigelingensterfte in Nederland sterker gedaald dan de perinatale sterfte. In het laatste jaar van de Tweede Wereldoorlog, met in West-Nederland honger en chaotische omstandigheden, steeg de zuigelingensterfte na de eerste levensweek sterk, terwijl de perinatale sterfte niet veranderde.

1.7 • Kinderlijke morbiditeit

1.7 Kinderlijke morbiditeit

Ter beoordeling van het verloskundig resultaat wordt behalve van sterftestatistiek ook van morbiditeitsstatistiek gebruikgemaakt. Het bijhouden van een dergelijke statistiek is moeilijker dan het meten van de sterfte; hierover zijn dan ook geen landelijke gegevens beschikbaar. Kinderlijke morbiditeit wordt vooral gemeten in speciaal daarop gerichte onderzoeksprojecten. Daarbij kunnen gegevens worden verzameld uit de neonatale periode: apgarscore (7  par. 5.9), pH van het arteriële en veneuze navelstrengbloed (7  par. 5.9), gegevens over ziekteprocessen zoals infecties, ademhalingsstoornissen en convulsies in de neonatale periode en neurologisch onderzoek. Neurologisch onderzoek is arbeidsintensief, maar heeft een redelijk goed voorspellende waarde voor de functie van het centrale zenuwstelsel van het kind en toekomstige stoornissen daarvan. Die stoornissen kunnen worden veroorzaakt door endogene processen (bijvoorbeeld erfelijke aandoeningen van het kind; 7  par. 8.6) en door exogene invloeden op het kind tijdens zwangerschap en baring (bijvoorbeeld hypoxie; 7 par. 10.15). Men kan in een bepaalde populatie kinderen op latere leeftijd ook onderzoeken hoeveel van hen een ernstige handicap hebben als gevolg van stoornissen van het centrale zenuwstelsel of stoornissen van zintuigen. Tot de ernstige handicaps worden dan gerekend: spastische afwijkingen, hydrocefalie, psychomotorische retardatie, blindheid en doofheid. Dit onderzoek kan op verschillende leeftijden worden uitgevoerd, maar naarmate de kinderen ouder zijn, zijn er meer intercurrente invloeden na de geboorte opgetreden. Op latere leeftijd kan de eventueel schadelijke invloed van zwangerschap en geboorte op het centrale zenuwstelsel dus minder nauwkeurig worden gemeten, maar de nadelige effecten zijn dan wel het meest evident. Een cohortonderzoek waarbij onderzoek in de neonatale periode (bijvoorbeeld neurologisch onderzoek) en onderzoek op latere leeftijd worden gecombineerd, levert de beste gegevens, maar is zeer arbeidsintensief. Op dit moment lopen er twee grote studies in Nederland: de ABCD-studie, een Amsterdams onderzoek naar de gezondheid van 8.000 kinderen van verschillende etnische achtergrond en de Ge-

17

1

neration R studie, die in Rotterdam groei, ontwikkeling en gezondheid onderzoekt van 10.000 kinderen, geboren tussen 2002 en 2006. Bij een langdurige follow-up van extreem vroeg geboren kinderen die in leven bleven, uitgevoerd in het kader van het Project on preterm and small for gestational age infants (POPS), zag men op de leeftijd van 14 jaar 10% ernstige handicaps. Maar ook bij de 90% kinderen zonder deze ernstige afwijkingen kwamen problemen voor; de lasten van milde ontwikkelings-, gedrags- en leerstoornissen namen toe met de leeftijd. Ongeveer 40% van de overlevenden van de extreem vroeg geborenen zal zich niet kunnen ontwikkelen tot een volledig onafhankelijke volwassene. Perinatale uitkomst van extreem vroeg geborenen in Nederland In Nederland is vanaf 1983 gedetailleerde informatie verzameld over de perinatale uitkomst van alle kinderen die werden geboren vóór een zwangerschapsduur van 32 weken en/ of met een geboortegewicht van minder dan 1.500 gram.[3] Het betreft ongeveer 1% van de pasgeborenen. In 1993 was 89% van deze kinderen opgenomen op een afdeling voor neonatale intensieve zorg (NICU), vergeleken met 61% in 1983. De antenatale verwijzing (zogenoemde ‘intra-uteriene overplaatsing’) vond in 1993 vaker plaats dan in 1983: 47% versus 29%. De sterfte tijdens de opname daalde van 25,4% in 1983 tot 14,3% in 1993 en tot 10,8% in 1998. Deze sterfte was sterk afhankelijk van de duur van de zwangerschap. In een proefschrift uit 2005 wordt de follow-up gepresenteerd van het cohort uit 1983 (voor zover afkomstig uit de regio Leiden, Den Haag en Delft). Deze gegevens worden vergeleken met de follow-upgegevens van een cohort uit deze regio uit 1996-1997.[10] De mortaliteit in het ziekenhuis is in de tweede periode aanzienlijk verlaagd: van 30% in 1983 tot 11% in 1996-1997 (. figuur 1.8). Bij een zwangerschapsduur van minder dan 27 weken was de mortaliteit gedaald van 76% tot 33%. In 1996-1997 werd 73% van de kinderen antenataal behandeld met corticosteroïden,

Hoofdstuk 1 • Maatschappelijke aspecten van de verloskunde

18

POPS 83 LFUPP 96/97

100

1

100%

normal abnormal

in hospital mortality (%)

80

dead

80% 60 40

60%

20 0

40% 24

25

26

27

28

29

30

31 total

gestational age (weeks) . Figuur 1.8  Sterfte in het ziekenhuis en zwangerschapsduur in twee cohorten: Project on preterm and small for gestational age infants (POPS 1983) en Leiden Follow-up project on prematurity (LFUPP 1996-1997).

20% n = 102 n = 263 TOTAL

0% POPS 83

tegenover 6% in 1983. Men trachtte remming van de baring te bewerkstelligen in respectievelijk 70% en 46% van de gevallen. Hoewel de frequentie van respiratory-distress ­syndrome (RDS) nauwelijks verminderde, was de ernst ervan afgenomen (mede doordat vaker sur­ factant werd gebruikt). Wel gaf de verminderde sterfte ten gevolge van RDS vaker aanleiding tot het optreden van bronchopulmonale dysplasie (BPD). Ook de ernst van de intraventriculaire hersenbloedingen was in de tweede periode verminderd ten opzichte van de eerste periode. Uiteindelijk leidde de verminderde sterfte wel tot een hogere morbiditeit in deze groep pasgeborenen en was een goede conditie bij ontslag uit het ziekenhuis in beide groepen gelijk (60%; . figuur 1.9). In 2010 werd in de richtlijn Perinataal beleid bij extreme vroeggeboorte besloten om vanaf een zwangerschapstermijn van 24 weken een actief beleid aan te bieden bij extreme vroeggeboorte. Bij een zwangerschapsduur van 24 0/7 tot en met 24 6/7 weken was 33/76 (43%) in leven bij ontslag in vergelijking met 62/102 (61%) neonaten met een zwangerschapsduur van 25 0/7 tot en met 25 6/7 weken. Deze cijfers zijn niet veel anders dan de cijfers uit 1996-97. Er deden zich geen neonatale complicaties

LFUPP 96/97

. Figuur 1.9  Conditie bij ontslag uit het ziekenhuis in het POPS 1983 en LFUPP 1996-1997.

voor bij 7/33 (21%) in de eerste groep en bij 18/62 (29%) in de tweede groep. Gegevens ontbreken van 6% en 10% in de respectievelijke groepen. Er zijn nog geen gegevens over de gezondheid van deze kinderen op lange termijn.

1.8 Kwaliteitswaarborging

Voor optimale verloskundige hulpverlening is samenwerking tussen de verschillende beroepsbeoefenaren in de verloskunde van groot belang. Afspraken om deze samenwerking te optimaliseren zijn vastgelegd in het Verloskundig Vademecum. De Verloskundige Indicatielijst geeft richtlijnen met betrekking tot het verloskundige verwijs- en consultatiebeleid. Deze lijst geeft aan wie verantwoordelijk is voor de begeleiding van zwangerschap en bevalling. Een belangrijk aspect hierbij is de ‘ketenkwaliteit’. Dit betreft onder meer de afstemming van de zorg wanneer de vrouw door de eerste lijn wordt overgedragen aan de tweede lijn. Het is ook aan de orde bij zogenoemde B-indicaties. In een dergelijke situatie vindt gestructureerd overleg

19

1.8 • Kwaliteitswaarborging

plaats en wordt de individuele gezondheidssituatie van de zwangere betrokken bij de beoordeling welke verloskundige zorgverlener verantwoordelijk is voor de begeleiding. Vertrouwen en onderling professioneel respect zijn de eerste vereisten voor een goede samenwerking. Kwaliteitswaarborging begint met het vaststellen van normen, waarin iedere beroepsgroep de minimaal vereiste zorg omschrijft. Zo hebben verloskundigen en gynaecologen richtlijnen, standaarden en kwaliteitsnormen ontwikkeld, die te vinden zijn op de websites van de beroepsgroepen. Daarnaast moeten de zorgverleners hun kennis en vaardigheden up-to-date houden door nascholing. De kwaliteit van de nascholing wordt door de beroepsgroepen bewaakt door middel van een systeem van accreditering. Beide beroepsgroepen kennen het systeem van herregistratie. De instrumenten om de kwaliteit te toetsen en waar nodig te verbeteren, zijn audit, intercollegiale toetsing en visitatie. Voor audit komen in aanmerking maternale en perinatale sterfte, alsmede obstetrische interventies. Het doel van een audit is op basis van actuele registratie de kwaliteit van de verloskundige zorg te analyseren en aanbevelingen te formuleren ter bevordering van die zorg. Daarbij is men op zoek naar substandaardzorgfactoren, waar met andere woorden de minimaal vereiste zorg niet heeft plaatsgevonden. Gevallen van maternale sterfte moeten worden gemeld bij de Commissie maternale sterfte van de NVOG. Deze commissie rapporteert driejaarlijks anoniem over de moedersterfte in ons land. Voor de perinatale sterfte is in januari 2009 ‘Perinatal audit’ landelijk van start gegaan met het oogmerk alle gevallen van perinatale sterfte te analyseren. Deze audit zal informatie verschaffen met betrekking tot de vraag of de iets achterblijvende daling van de perinatale sterfte in ons land verband houdt met substandaardzorgfactoren of dat andere determinanten hiervoor verantwoordelijk zijn. Verloskundige interventies worden geauditeerd in het kader van de Verloskundige Onderlinge Kwaliteits Spiegel (VOKS). De VOKS voorziet jaarlijks iedere verloskundige maatschap van gynaecologen van het profiel van de verloskundige interventies (inleiding van de baring, primaire sectio caesarea, vaginale kunstverlossingen en secundaire sectio) in de betreffende kliniek (7 par. 10.18).

1

Ook internationaal worden aanzienlijke verschillen waargenomen in obstetrische interventies (zie kader over obstetrische interventies). Obstetrische interventies In een recent European Perinatal Health Report (Peristat III)[11] wordt het totaal aantal keizersneden alsmede het aantal vaginale kunstverlossingen in een groot aantal Europese landen weergegeven. De extreme verschillen tussen de landen zijn hierin het meest opvallend. Het percentage keizersneden is met 14,8% het laagst in IJsland en loopt op tot 52,2% in Cyprus. Maar ook in de grotere landen vindt men sterk uiteenlopende percentages: van 17% in Nederland, Noorwegen en Zweden naar 25% in Groot Brittannië en 31% in Duitsland tot 38% in Italië. Ook het percentage vaginale kunstverlossingen is zeer verschillend en is in landen met de hoogste sectiopercentages doorgaans lager (Italië 3,4% en Duitsland 6,4%) dan in landen met lagere sectiopercentages (Noorwegen 9,9% en Nederland 10%). Hoewel er ongetwijfeld verschillen in de risicoprofielen zijn van de zwangere populaties in diverse landen (in sommige landen stellen vrouwen bijvoorbeeld de eerste zwangerschap langer uit dan in andere), is het onwaarschijnlijk dat de verschillen in obstetrische interventies volledig verklaard kunnen worden uit die verschillen. Veeleer weerspiegelen de verschillen de verschillende attituden van de hulpverleners wat betreft het benutten van dergelijke interventies. Aangezien de keizersnede in het algemeen leidt tot ernstiger maternale morbiditeit dan de vaginale baring, vragen deze verschillen om uitgebreid epidemiologisch onderzoek.

In de eerstelijnsverloskunde vormen praktijkanalyses (onder meer conform het VOKS-model) samen met cliëntenenquêntes en externe toetsing momenteel de basis voor het verlenen van de zogenoemde KNOV-praktijkaccreditering. Deze accreditering geeft aan dat de desbetreffende praktijk continu werkt aan kwaliteitsverbetering.

20

1

Hoofdstuk 1 • Maatschappelijke aspecten van de verloskunde

Literatuur 1

Trends in maternal mortality: 1990 to 2010. WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank estimates. World Health Organization 2012. 2 Stichting Perinatale Registratie Nederland. Perinatale zorg in Nederland 2012. Utrecht: Stichting Perinatale Registratie Nederland, 2013 (7 www.perinatreg.nl). 3 Kluiver E de, Offringa M, Walther FJ, Duvekot JJ, Laat MW de. Perinataal beleid bij extreme vroeggeboorte. Een onderzoek naar de implementatie van de richtlijn. Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A6362. 4 Sandall J, Soltani H, Gates S, Shennan A, Devane D. Midwife-led continuity models of care versus other models of care for childbearing women. Cochrane Database Syst Rev 2013; issue 8: CD004667. 5 Schutte JM. Confidential enquiries into maternal deaths in the Netherlands 1993-2005. Proefschrift. Amsterdam: VU medisch centrum, 2010. 6 Schutte JM, et al. Maternale sterfte in Nederland 20062012. Proceedings Gynaecongres, November 2013. 7 Zwart JJ, Richters JM, Ory F, de Vries JI, Bloemenkamp KW, van Roosmalen J. Severe maternal morbidity during pregnancy, delivery and puerperium in the Netherlands: a nationwide population-based study of 371.000 pregnancies. BJOG 2008; 115: 842–50. 8 Inspectie voor de Gezondheidszorg. Jaarrapportage 2011 van de Wet afbreking zwangerschap, 2013. 9 Jonge A de, Goes BY van der, Ravelli ACJ, et al. Perinatal mortality and morbidity in a nationwide cohort of 529.688 low risk planned home and hospital births. BJOG. 2009; D01:10.1111/j.1471-0528.2009.02175.x. 10 Stoelhorst GMSJ, Rijken M, Martens SE et al. Changes in neonatology: Comparison of two cohorts of very preterm infants (gestational age < 32 weeks): The Project on preterm and small for gestational age infants 1983 and The Leiden follow-up project on prematurity 19961997. Pediatrics. 2005;115:396–405. 11 European Perinatal Health Report: Health and care of pregnant women and babies in Europe in 2010; 2013.

21

Preconceptionele zorg 2.1 Inleiding – 22 2.2 Risico-inventarisatie – 22 2.3 Gezondheidbevorderende maatregelen – 23 2.3.1 Roken – 24 2.3.2 Cafeïne – 24 2.3.3 Alcohol – 24 2.3.4 Druggebruik – 24 2.3.5 Eetstoornissen – 25 2.3.6 Voeding – 26 2.3.7 Straling – 27 2.3.8 Infectieziekten – 27

2.4 Counseling – 29 2.4.1 Diabetes mellitus – 29 2.4.2 Epilepsie – 29 2.4.3 Vroeggeboorte in de voorgeschiedenis – 30

2.5 Voorbeelden van interventies – 30 2.5.1 Gebruik van mogelijk teratogene medicatie – 30

Literatuur – 32

M. Prins et al., Praktische verloskunde, Kernboek, DOI 10.1007/978-90-368-0447-9_2, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

2

22

Hoofdstuk 2 • Preconceptionele zorg

2.1 Inleiding

2

De belangrijkste determinanten van perinatale mortaliteit en morbiditeit zijn aangeboren afwijkingen, vroeggeboorte en foetale groeivertraging. Voor veel van met deze determinanten verbonden risicofactoren ligt de oorzaak al in het begin van de zwangerschap of zelfs daarvoor. Het kan zijn dat tijdens een groot deel van de periode waarin de embryogenese en de vroege aanleg van de placenta plaatsvinden, de aanstaande moeder nog niet weet dat ze daadwerkelijk zwanger is. Juist in deze periode zijn de foetus en de placenta het gevoeligst voor schadelijke invloeden en omstandigheden bij de moeder (bijvoorbeeld niet goed ingestelde glucosespiegels) alsook van buitenaf (bijvoorbeeld alcoholgebruik). Ook is juist in de eerste maanden van de zwangerschap, voor de foetus een kwetsbare periode, het aantal prenatale controles gering.[1] Om op dit terrein gezondheidswinst te kunnen boeken, is het concept van de preconceptionele zorg ontstaan. De Gezondheidsraad heeft preconceptionele zorg gedefinieerd als: het geheel van maatregelen ter bevordering van de gezondheidstoestand van de zwangere en haar kind, dat om effectief te kunnen zijn bij voorkeur al gestart wordt vóór de conceptie.[2] Getracht wordt het gezondheidbevorderende gedrag al vóór de zwangerschap te beïnvloeden om bepaalde risico’s te vermijden en zo de zwangerschapsuitkomsten voor moeder en kind te verbeteren. Preconceptionele zorg is dan een vorm van primaire preventie. Preconceptionele zorg heeft niet alleen betrekking op de moeder, maar strekt zich ook uit tot de aanstaande vader. Daarbij gaat het niet alleen om eventueel aanwezige genetische risico’s, maar ook om zijn levensstijl, die van invloed is op zijn fertiliteit en het intra-uteriene milieu van het embryo.[3] Uit Nederlands onderzoek is gebleken dat 80% van de niet-zwangeren informatie wenst ten aanzien van preventie van aangeboren afwijkingen.[4] Van de zwangeren heeft meer dan 60% de wens om informatie over prenatale screening ten aanzien van het downsyndroom te ontvangen. Een kinderwensspreekuur waar vrouwen met hun partners informatie en advies kunnen krijgen over gezonde voeding en leefstijl krijgt steeds meer ingang. In specifieke patiëntengroepen wordt hier-

van gemakkelijk en effectvol gebruikgemaakt.[5] Op basis van de medische gegevens van (familie van) de vrouw en haar partner wordt een eventueel verhoogd risico besproken en worden strategieën ter verbetering ingezet. Preconceptionele zorg bestaat uit verschillende onderdelen, die hier afzonderlijk zullen worden besproken (7  par. 2.2 tot en met 7  par. 2.4). Waarschijnlijk heeft iedere vrouw die een zwangerschap overweegt belang bij preconceptionele zorg (programmatische preconceptionele zorg). Daarom horen preconceptionele risico-inventarisatie en advisering in het basisvoorzieningenpakket van de ziektekostenverzekeraar thuis. Ook de partner wordt bij deze zorg betrokken. Dit is bijvoorbeeld van belang voor de bewustwording dat ook kinderen van vaders die roken vaker een congenitale afwijking hebben of worden geboren met een te laag geboortegewicht. De gezondheidbevorderende adviezen kunnen gegeven worden door de huisarts of verloskundige. Wanneer op basis van de risicoinventarisatie gespecialiseerde zorg noodzakelijk lijkt, volgt overleg of verwijzing voor gespecialiseerd preconceptioneel advies (7  par. 2.4) naar de gynaecoloog of klinisch geneticus. 2.2 Risico-inventarisatie

Risicofactoren bij partners kunnen worden geïnventariseerd aan de hand van .  tabel  2.1. Dit kan ook met behulp van vragenlijsten, die inmiddels toegankelijk zijn via een internetsite (7 www. zwangerwijzer.nl). Veel zaken die tijdens de preconceptionele zorg ter sprake komen, worden ook besproken tijdens de prenatale zorg en komen als zodanig ook aan de orde in 7  H. 4 en 9. In 7  H. 4 worden de prenatale screening en diagnostiek besproken. Naar aanleiding van onderwerpen die ter sprake komen is nader onderzoek soms geïndiceerd, zoals bloedonderzoek. Te denken valt daarbij aan een bepaling van het glucose, de aanwezigheid van irregulaire antistoffen, hemoglobine- en hematocrietwaarden, schildklierfunctie, hiv, lues, rubellaantistoffen, toxoplasmose IgG, cytomegalovirus (CMV-)antistoffen, herpessimplexvirus (HSV-)antistoffen, humaan parvo B19 IgG, glucose, screening

23

2.3 • Gezondheidbevorderende maatregelen

. Tabel 2.1  Preconceptionele anamnese Medische voorgeschiedenis – diabetes mellitus – schildklierproblematiek – astma – hart- en vaatziekten – hoge bloeddruk – diepe veneuze trombose – nierziekten – systemische lupus erythematodes – epilepsie – hemoglobinopathie (zoals sikkelcelanemie) – psychiatrische aandoening – kwaadaardige aandoeningen – seksueel geweld in de voorgeschiedenis Verloskundige voorgeschiedenis en voorgeschiedenis met betrekking tot infertiliteit – afwijkingen aan de uterus en de cervix – vrouwenbesnijdenis (7 par. 4.4.1) – twee of meer miskramen – vroeggeboorte – intra-uteriene vruchtdood – voorgaand kind met een geboortegewicht < 2.500 gram – voorgaand kind met een intensivecareopname (NICU) – voorgaand kind met een congenitale afwijking – voorgaand kind met hemoglobinopathie Voedingsanamnese – normale voedingspatroon – vegetariër/veganist – veelvuldig snacks eten – boulimia en anorexia nervosa – speciaal dieethoudend – gebruik van vitaminesupplementen – melkintolerantie Anamnese met betrekking tot infectieziekten – seksueel overdraagbare aandoening (soa), zoals: -- herpessimplexvirusinfectie -- chlamydia-infectie -- gonorroe -- humaanpapillomavirusinfectie – humaan parvovirus B19-infectie – tuberculose – hiv – virale hepatitis (A, B of C) – beroepsgebonden blootstelling aan bloedproducten – bloedtransfusie – toxoplasmose (wel of geen katten) – vaccinatie tegen rubella Geneesmiddelengebruik – voorgeschreven medicatie, nu en in het verleden – zelfmedicatie, nu en in het verleden – DES-gebruik van moeder en partner

2

Familieanamnese – congenitale afwijkingen/genetische problematiek – stofwisselingsziekten – consanguïniteit – etnische achtergrond – andere ziekten in de familie Levensstijl en intoxicaties/sociale achtergrond en teratogene invloeden – alcoholgebruik (aantal glazen per dag) – roken (hoeveel sigaretten per dag) – marihuana, cocaïne of ander druggebruik – blootstelling (thuis/op het werk) aan bepaalde chemicaliën – blootstelling aan straling (bijvoorbeeld röntgenonderzoek) – sportbeoefening (bijvoorbeeld risicovolle sporten) – sociaaleconomische omstandigheden – leeftijd – lengte en gewicht – huiselijk geweld (7 par. 4.4.1)

op dragerschap voor sikkelcelziekte, en als voorbeelden van een stofwisselingsziekte fenylketonurie en de ziekte van Tay-Sachs. Noors onderzoek laat zien dat consanguïniteit geassocieerd is met een tweemaal vaker optreden van intra-uteriene vruchtdood (23,6/1.000 ten opzichte van 13,4/1.000 in controles) en er ook bijna drie keer vaker neonatale sterfte voorkomt (34,9/1.000 ten opzichte van 14,3/1.000 bij controles). Het percentage congenitale afwijkingen gezien direct na de geboorte is verdubbeld (4,6% versus 2,2%). Dit vaker voorkomen van ongunstige uitkomsten wordt verklaard door een toename van homozygoten in nakomelingen in neef-nichthuwelijken. 2.3 Gezondheidbevorderende

maatregelen

Gezondheidbevorderende maatregelen houden niet alleen het vermijden van bepaald risicohoudend gedrag in, maar ook het voorkómen van bepaalde infecties, zoals herpessimplexvirusinfectie en toxoplasmose, het stimuleren van een goed voedingspatroon en het vermijden van risicovolle situaties op het werk. Een aantal specifieke voorbeelden wordt hier besproken.

24

2

Hoofdstuk 2 • Preconceptionele zorg

2.3.1 Roken

2.3.3 Alcohol

Roken is een van de belangrijkste risicofactoren voor perinatale morbiditeit en mortaliteit (7 par. 4.5.2). Roken – ook passief meeroken – geeft een verhoogd risico op obstetrische complicaties. Intensieve campagnes hebben bijgedragen aan een halvering van het percentage vrouwen dat in de zwangerschap iedere dag rookt – tussen 2001 en 2010 naar 6,3%. Ook het aantal gerookte sigaretten neemt af van gemiddeld tien voor de zwangerschap tot vijf per dag in de zwangerschap.[6] Zie voor de bespreking van de effecten van roken en ondersteuning bij stoppen met roken 7  par. 4.5.2. Van roken zijn ook nadelige effecten op lange termijn bekend bij de kinderen van rokende ouders. Een hogere incidentie van astma, obesitas, neurologische ontwikkelingsachterstand en (soms minimale) gedragsproblematiek (hyperactiviteit en agressiviteit) zijn voorbeelden. Bij rokende (aanstaande) ouders wordt stoppen met roken nagestreefd, soms met behulp van nicotinepleisters of nicotinehoudende kauwgom, hoewel hierdoor het schadelijke nicotine niet geheel vermeden wordt. Het heeft de voorkeur een dergelijke behandeling te staken vlak voor of vroeg in de zwangerschap (nicotine heeft een effect op de hemodynamiek van de foetus), hoewel nietroken, eventueel met gebruik van de nicotinevervangers het allerbelangrijkste blijft. Borstvoeding is gecontraïndiceerd bij het gebruik van nicotinevervangende middelen.[7]

Alcoholgebruik is in Nederland wijdverbreid onder aanstaande ouders (zie ook 7  par. 9.12.1). Veel vrouwen stoppen direct met alcoholgebruik bij een positieve zwangerschapstest, maar in het vroege begin van de zwangerschap, als deze nog niet herkend is, komt het drinken van alcohol – ook van grotere hoeveelheden – ongetwijfeld veel voor. Aangenomen wordt dat 30-50% van de Nederlandse zwangeren tijdens de zwangerschap alcohol drinkt. Het foetale-alcoholsyndroom (FAS) met kenmerkende gelaatsafwijkingen kan ontstaan bij het gebruik van meer dan zes eenheden per dag. Ook bij inname van kleinere hoeveelheden, zelfs van één glas per dag, kunnen psychomotore ontwikkelingsstoornissen bij de foetus voorkomen.[8] Ook is het risico op congenitale malformatie, zoals op een nierafwijking, (licht) verhoogd (OR 1.5; 95% BI 1.0-2.3). Er kon geen verhoogd risico door alcoholgebruik op het voorkomen van een gehemeltespleet of een neuralebuisdefect worden aangetoond.[9, 10] Een deel van de effecten wordt mede verklaard door andere risicofactoren; het gebruik van alcohol gaat immers vaak samen met ander ongezond gedrag, zoals slechte voedingsgewoonten en roken en met vitaminedeficiëntie. De Gezondheidsraad heeft het gebruik van alcohol rondom de conceptie, tijdens zwangerschap en lactatie afgeraden.[11] Het is van belang preconceptioneel het gebruik van alcohol te ontraden. Bovendien is het belangrijk tijdens de zwangerschap alcoholgebruik regelmatig ter sprake te brengen. Medicamenteuze behandeling van alcoholisme met disulfiram tijdens het eerste trimester is gecontraïndiceerd. Een deel van de daling in fertiliteit, zowel bij de man als bij de vrouw, wordt verklaard door – naast het roken – een toename van alcoholgebruik.

2.3.2 Cafeïne

Hoewel het bewijs moeilijk te leveren valt, lijkt er een verband te bestaan tussen een grotere cafeïneintake per dag (meer dan twee koppen) en een miskraam (RR 2.2; 95% BI: 1.3-3.7); ook lijkt er een verband te zijn met intra-uteriene vruchtdood (RR 2.3; 95% BI: 1.2-4.4) bij het drinken van meer dan drie koppen koffie per dag (7 par. 4.5.2). Hier speelt de interactie met bepaalde genetische factoren een rol, bijvoorbeeld de factoren die betrokken zijn bij de detoxificatie van cafeïne.

2.3.4 Druggebruik

Druggebruik komt vaker voor onder zwangeren met een lagere sociaaleconomische status (zie ook 7 par. 9.12.2). Het is belangrijk bij preconceptionele advisering het druggebruik – zowel van de zwangere als haar partner – tijdens de zwangerschap, maar

25

2.3 • Gezondheidbevorderende maatregelen

ook zeker daarna, vanwege de opvoedingsomstandigheden van het kind, aan de orde te brengen. Borstvoeding door een aan harddrugs verslaafde moeder is gecontraïndiceerd. 55 Heroïne en methadongebruik geven geen verhoogd risico op aangeboren afwijkingen; wel is er een verhoogd risico op intra-uteriene groeivertraging (met name bij heroïne: RR 2.2 [95% BI 1.3-3.7]), vroeggeboorte, perinatale sterfte en gedragsstoornissen bij de neonaat (hyperactiviteit). Het is belangrijk tijdens de zwangerschap een inventarisatie te maken van de sociale omgeving van de verslaafde zwangere en haar zo veel mogelijk ondersteuning te bieden. Deelname aan een methadonprogramma is wenselijk. Detoxificatie wordt afgeraden in het eerste trimester en kan, hoewel niet strikt noodzakelijk, eventueel onder strikte begeleiding in het tweede trimester geschieden. Een neonataal abstinentiesyndroom (NAS) komt voor bij 12-90% van de neonaten, vooral als het methadongebruik meer dan 40 mg/dag is geweest. NAS is ernstiger na gebruik van heroïne. Neonatale opname bij antenataal gebruik van opiaten is aangewezen. 55 Cocaïne heeft vooral een maternaal risico, zoals een cerebrovasculair accident (veelal op basis van een onderliggende vasculaire malformatie), hypertensie, pre-eclampsie, insult en longoedeem. Het relatieve risico op een vroeggeboorte is 2.5 [95% BI 2.0-3.1] en het risico op abruptio placentae is 4.6 [95% BI 3.2-6.5].[12] Cocaïne passeert de placenta gemakkelijk en er wordt een scala aan congenitale misvormingen geassocieerd met cocaïnegebruik, zoals afwijkingen aan de tractus urogenitalis, cardiale malformaties, afwijkingen aan de tractus digestivus en deformaties van de extremiteiten. Deze associaties en ook een toename van afwijkende gedragsmatige aspecten worden niet bevestigd in een meta-analyse waar ook gecorrigeerd is voor sociaaleconomische omstandigheden en andere belangrijke achtergrondvariabelen. Neonatale onttrekkingsverschijnselen zijn niet aangetoond, hoewel met name de langetermijneffecten van cocaïne op het ontwikkelende centraal zenuwstelsel onzeker blijven.

2

55 Omdat de veiligheid van marihuanagebruik tijdens de zwangerschap nooit is aangetoond, wordt het gebruik hiervan voor of tijdens de zwangerschap ontraden. Er is een beperkte passage door de placenta van het actieve cannabiol. Waarschijnlijk is echter het stoppen van sigaretten roken, vanwege het verhoogde carboxymonoxidegehalte, veel belangrijker. 55 Over het gebruik van andere stoffen zoals LSD, paddo’s en ecstasy (amfetamines) bestaat veel onduidelijkheid. Het gebruik vroeg in de zwangerschap vormt geen verhoogd risico op abortus en er is geen verhoogd risico op aangeboren afwijkingen. Het gebruik tijdens de zwangerschap wordt echter sterk ontraden, vooral omdat de mogelijke effecten op de vroeg neurologische ontwikkeling van de neonaat en de relatie met risico’s op ontwikkelingsstoornissen op de lange termijn nog onbekend zijn. 2.3.5 Eetstoornissen

Hoewel er een beperkt effect van anorexia op het geboortegewicht wordt gerapporteerd (–19 gram; 95% BI –0.25- –0.15 gr), wordt dit voor zowel anorexia als voor boulimia nervosa niet bevestigd en zijn de effecten op zwangerschapsuitkomsten, behoudens een toename van ziekenhuisopnamen en meer aanwijzingen voor foetale nood beperkt.[13] Er zijn aanwijzingen dat hyperemesis gravidarum en een laag geboortegewicht meer voorkomen bij deze patiënten. Interventie door een diëtiste of een psychotherapeut al voor de zwangerschap, soms met medicamenteuze ondersteuning, is aangewezen. Naast standaard foliumzuur is het adviseren van een multivitaminepreparaat belangrijk. Obesitas, gedefinieerd als een BMI > 30, is een snelgroeiend gezondheidsprobleem. In Nederland varieert de prevalentie – afhankelijk van de regio – tussen de 6,5% en 15,5%. De BMI wordt berekend op basis van het preconceptionele gewicht of het gewicht bij de eerste zwangerschapscontrole. Obesitas wordt geassocieerd met een groot scala aan reproductieve problemen, zoals een hogere prevalentie van miskramen (in verschillende studies varieert het RR tussen 1.6 en 6.4). Ook het risico op

26

2

Hoofdstuk 2 • Preconceptionele zorg

een kind met spina bifida of een andere congenitale afwijking (hartafwijkingen) is verhoogd. Daarnaast worden door de slechtere kwaliteit van de echografische beeldvorming ook afwijkingen gemist. Andere complicaties waarop het risico is verhoogd bij een BMI > 30 zijn diabetes gravidarum (RR 3.6; 95% BI 3.3-4.0); pre-eclampsie (RR 2.2; 95% BI 1.9-2.5); inleiding van de partus (RR 1.7; 95% BI 1.6-1.8); spoedsectio (RR 1.8; 95% BI 1.7-1,9); fluxus post partum (RR 1.16; 95% BI 1.12-1.21); wondinfectie (RR 2.2; 95% BI 1.9-2.6); geboortegewicht > p90 (RR 2.4; 95% BI 2.2-2.5) en intra-uteriene vruchtdood (RR 1.4; 95% BI 1.1-1.7).[14] Veel van de complicaties kunnen worden verklaard door een trager geboorteproces, inadequate weeën, macrosomie en een toegenomen vetdepositie, ook in het kleine bekken. Ook de prevalentie van een serotiene partus en trombo-embolische processen is verhoogd. Macrosomie is een onafhankelijke risicofactor voor het optreden van een schouderdystocie, asfyxie en perinatale sterfte. Foetale groeivertraging komt ook frequenter voor, terwijl het uitwendig onderzoek door de obesitas bemoeilijkt is. Een echografische groeicurve bijhouden is raadzaam. Zowel regionale als algehele anesthesie gaat gepaard met meer problemen, in technisch opzicht, zoals plaatsen van het blok, of met betrekking tot de intubatie. Daarnaast is de zwangere moeilijker van de beademing af te krijgen in de postoperatieve periode. Een anesthesiologisch consult is aangewezen bij degenen met een BMI > 35 bij een zwangerschapsduur van ongeveer 30 weken. Bij een BMI > 30 is afvallen vóór de zwangerschap, met hulp van een diëtiste, raadzaam. In een fase van snelle gewichtsreductie wordt het afgeraden zwanger te raken. Extra inspanning, speciaal aerobics, is niet gecontraïndiceerd. Chirurgische interventies voor de zwangerschap (bariatrische chirurgie: jejuno-ileale bypass of het plaatsen van een maagband) worden frequent toegepast. Van vooral de laatste zijn gunstige effecten beschreven op de zwangerschapsuitkomsten. Behalve foliumzuur dienen bij deze geopereerde patiënten specifiek andere vitamines (vooral vitamine B12, maar ook ijzer en calcium) gecontroleerd dan wel gesuppleerd te worden. Borstvoeding is sterk aan te raden. Dat is gunstig voor de moeder door een positief effect op de gewichtsreductie en het helpt bij het voorkómen van adipositas bij het kind.

2.3.6 Voeding

Insufficiënte voeding, calorisch maar vooral qua samenstelling van vitamines en sporenelementen, in de periode voor de zwangerschap is een risicofactor voor bepaalde aangeboren afwijkingen (bijvoorbeeld gehemeltespleet) en placenta-insufficiëntie. Bij zwangeren die vaak fastfoodproducten of kanten-klaarmaaltijden eten, kan periconceptioneel al duidelijk sprake zijn van vitaminedeficiëntie. De bekendste is deficiëntie van foliumzuur (vitamine B11). Foliumzuurdeficiëntie is geassocieerd met neuralebuisdefecten, anencefalie, encefalokèle, spina bifida, maar ook met lip/gehemeltespleet, hartafwijkingen en omfalokèle. Daarom adviseert de Gezondheidsraad de normale populatie de foliumzuurintake te verhogen van vier weken vóór tot acht weken na de conceptie. Dit kan door verbetering van het voedingspatroon of door het gebruik van foliumzuurtabletten (0,4-0,5 mg/dag). Aan de groep patiënten met een mogelijk verhoogd risico, zoals bij gebruik van anticonvulsieve medicatie, diabetes mellitus of een familielid met een neuralebuisdefect, wordt dezelfde dosering voorgeschreven. Patiënten met een duidelijk verhoogd risico wordt geadviseerd in dezelfde periode 5 mg/dag te gebruiken. Dat is het geval wanneer de vrouw zelf een neuralebuisdefect heeft of eerder een kind heeft gehad met eenzelfde defect. Goed foliumzuurgebruik in Nederland In Nederland wordt een prevalentie van neuralebuisdefecten van ongeveer 400 per jaar aangehouden. Door juist foliumzuurgebruik wordt een mogelijke risicoreductie verondersteld van 72% bij zwangeren met een eerder kind met een neuralebuisdefect en van 60% bij zwangeren met een onbelaste voorgeschiedenis. Het merendeel van de Nederlandse zwangeren (81%) is op de hoogte van het foliumzuuradvies van de Gezondheidsraad. In 1996 gebruikte slechts 28% van de zwangeren het ook werkelijk tijdens de aanbevolen periode. Dit is toegenomen in 2005 tot 50% en daarna stabiel gebleven. Dit is gepaard gegaan met een reductie van het aantal gevallen van

27

2.3 • Gezondheidbevorderende maatregelen

spina bifida van 13,2/10.000 geboorten (1997) naar 8,3/10.000 in 2005 en stabiel tot 2009. Een belangrijk effect van het toenemend echografisch onderzoek in deze daling is hierbij ook aanwezig. Het is belangrijk in een systeem van programmatische preconceptionele zorg het vroeg starten te benadrukken, bijvoorbeeld direct in aansluiting op het staken van de anticonceptie.

Vitamine A-deficiëntie komt in ons land (vrijwel) niet voor. Zwangeren wordt geadviseerd geen voedingssupplementen te gebruiken die vitamine A bevatten. Hypervitaminose A, door een intake van meer dan 10.000-50.000 IU per dag, heeft een teratogeen effect op de ontwikkeling van het centraal zenuwstelsel van het kind. Zink is een belangrijk sporenelement voor veel metabole processen; deficiëntie lijkt bij een goede voeding onwaarschijnlijk. 2.3.7 Straling

Vrouwen die beroepsmatig in aanraking komen met ioniserende straling (zie ook 7 par. 9.12.3), dienen ervan op de hoogte te zijn dat deze straling, afhankelijk van de dosis en het moment van blootstelling in de zwangerschap, biologische, cytogenetische schade kan veroorzaken. Vooral preconceptioneel en in het eerste trimester is straling in hoge dosis geassocieerd met congenitale en soms letale afwijkingen en foetale groeivertraging. In overleg met de bedrijfsarts zullen aanpassende maatregelen getroffen worden voor de zwangere die in haar werk geconfronteerd wordt met blootstelling aan straling. Ook in de eigen en natuurlijke omgeving komen geringe hoeveelheden niet schadelijke ioniserende straling voor. Het gaat daarbij om de straling van beeldschermen en tijdens verblijf in de bergen of in het vliegtuig. Ultrageluidgolven met lage energieniveaus (zoals gebruikt bij echografie), straling van de magnetron, oven, radar en diathermie zijn onschadelijk.

2

2.3.8 Infectieziekten

Een goede anamnese over vaccinaties en eerdere infecties (zie ook 7  par. 9.3) is belangrijk in iedere preventieve strategie. Voor veel aandoeningen kan de immuniteit bepaald worden. Voorlichting om infecties zoals toxoplasmose en listeriosis te voorkómen (primaire preventie) en het voorkómen van infectie van de neonaat bij dragerschap of besmetting (secundaire preventie), maken deel uit van preconceptionele zorg. Anders dan bijvoorbeeld in Frankrijk is het in ons land niet gebruikelijk om de aanwezigheid van beschermende IgG-antilichamen tegen Toxoplasma gondii en cytomegalovirus (CMV) te bepalen voor of tijdens de zwangerschap. Veel infecties zoals varicella, rubella, HSV, tuberculose, CMV, humaan parvovirus B19 en toxoplasmose zullen na een primo-infectie in principe leiden tot een levenslang beschermende immuniteit. CMV komt vooral voor bij vrouwen die omgaan met kleine kinderen (kleuterleidsters, verpleegkundigen) en in contact komen met urine en feces. Het advies om een goede hygiëne te onderhouden en de handen veelvuldig te wassen is voldoende. Voor toxoplasmose is er geen advies om te screenen in de zwangerschap, maar worden hygiënische maatregelen al preconceptioneel gestart ter voorkoming van een infectie. Bij een immuungecompromitteerde patiënt, bijvoorbeeld bij besmetting met hiv en bij chemotherapie en immuuntherapie na een niertransplantatie, kan echter wel een reactivatie optreden. Berucht zijn in dit verband tuberculose, CMV, toxoplasmose en HSV. Sommige infecties, zoals hiv, hepatitis B en C en groep-B-streptokokken (GBS) kunnen resulteren in dragerschap. Lues, listeria en gonorroe geven nooit een beschermende immuniteit. Re-infectie kan resulteren in infectie van de foetus of neonaat. Voor rubella geldt een strategie waarbij iedere vrouw al op jonge leeftijd gevaccineerd is. Mocht dit niet gebeurd zijn, dan dient dit in ieder geval voor de zwangerschap te gebeuren. Daarna wordt  aanbevolen drie maanden te wachten met zwanger worden. Indien een van de partners drager is van hepatitis B, wordt geadviseerd de

28

2

Hoofdstuk 2 • Preconceptionele zorg

a­ ndere  partner te vaccineren. Is de zwangere hepatitis B-positief, dan wordt de neonaat direct post partum tegelijk eerst passief met immunglobulines geïmmuniseerd en daarna actief gevaccineerd. Infectie van de foetus met Listeria wordt onder andere voorkómen door het niet-gebruiken van rauwe melk(producten). Ten aanzien van het voorkómen van een infectie met het humaan parvovirus B19, GBS en HSV zijn geen specifieke preconceptionele adviezen te geven, omdat een infectie niet te voorkomen is. Primaire infectie met herpessimplexvirus (HSV-1/HSV-2) tijdens de zwangerschap[15] HSV-infecties werden vroeger onderscheiden in type 1 (labialis) en type 2 (genitalis). Omdat de locatie waar de infectie zich bevindt niets zegt over het type en ook de consequenties niet verschillend zijn, is dit onderscheid vervallen. Een kind kan een neonatale herpesinfectie krijgen als het tijdens de bevalling in aanraking komt met het virus en de moeder geen typespecifieke antistoffen tegen HSV heeft. Van de neonatale herpesinfecties raakt 85% op deze wijze, via het baringskanaal, geïnfecteerd. Dat is het geval als de moeder zes weken voor de bevalling een primo-infectie met het HSV heeft in het baringskanaal. De kans op een infectie is dan ten minste tienmaal hoger dan de kans bij vrouwen met een infectie eerder in de zwangerschap of bij vrouwen die een herpes recidiefinfectie krijgen. Zwangeren worden niet routinematig getest op HSV-antistoffen; dit is alleen aangewezen als de partner een HSV-infectie heeft. Bij 10% van de neonatale infecties vindt er overdracht van iemand uit de omgeving plaats na de bevalling en in een kleine minderheid – bij 5% – is de foetus besmet geraakt via een hematogene transplacentaire infectie. Uit onderzoek onder een grote groep zwangeren is gebleken, dat ongeveer 83% van de zwangeren seronegatief is voor één of beide HSV-typen. Dat betekent dat deze zwangeren een primo-infectie tijdens de zwangerschap kunnen krijgen. Ongeveer 2,0% van de

seronegatieve zwangeren ondergaat tijdens de zwangerschap een seroconversie en gaat antistoffen tegen HSV maken. Geen van deze patiënten kreeg een kind met een neonatale herpesinfectie. Van de negen vrouwen met een seroconversie vlak vóór de bevalling kregen er vier een kind met een neonatale herpes neonatorum, waarvan één kind overleed en één kind ernstige neurologische schade opliep.[16] In Nederland is de prevalentie van herpes neonatorum 2,4 per 100.000 levendgeborenen. De ziekte manifesteert zich door oog- of huidafwijkingen, maar ook kan er een gedissemineerde ziekte zijn en/of een encefalitis. De gevolgen zijn soms ernstig, zoals neurologische afwijkingen en sterfte. Routinematig screenen op HSV-antistoffen in Nederland om daarmee de ongeveer 3.000 zwangeren bij wie een seroconversie optreedt op te sporen, lijkt niet zinvol. Als beleid is nu geformuleerd dat indien een zwangere niet weet of ze ooit een herpeslaesie heeft gehad, maar haar partner wel, serologisch onderzoek op HSV aangewezen is. Blijken er tijdens de huidige zwangerschap geen antilichamen tegen HSV aantoonbaar, dan zijn adviezen aangeraden om een infectie te voorkómen, zeker als deze zou optreden rond de uitgerekende periode. Het gebruik van een condoom is dan zeer effectief. Zijn er genitale herpeslaesies ­opgetreden zes weken voor de bevalling (of is er een vermoeden daarop) bij een seronegatieve zwangere, dan is een sectio geïndiceerd. ­Bij een recidief bij een zwangerschapsduur vanaf 36 weken wordt in Nederland een vaginale baring aanvaardbaar geacht en kan volstaan worden met het afplakken van de laesie (of bedekken met Betadine jodium). Dat voorkomt een actieve laesie rondom de partus en daarmee vervalt ook de sectioindicatie. Bron: CBO-richtlijn Seksueel overdraagbare aandoeningen en herpes neonatorum (2002)

29

2.4 • Counseling

2.4 Counseling

Sommige patiënten kunnen voordeel hebben van gericht en soms meer gespecialiseerd preconceptioneel counselingsadvies (= PCA), indien er een overduidelijk verhoogd risico is op een niet-optimale zwangerschapsuitkomst, zoals patiënten met een ernstige obstetrische voorgeschiedenis (preeclampsie), chronische ziekten (diabetes mellitus, hypertensie, nierziekten), aangeboren afwijkingen bij de moeder (congenitaal hartdefect), orgaantransplantatie in de voorgeschiedenis en gebruik van specifieke medicatie. Ook echtparen met een verhoogd risico op een kind met een genetische aandoening of een verhoogd risico – hoe minimaal ook – op een herhaling van een foetus met een congenitale afwijking, hebben baat bij PCA. Dat geldt ook in sommige specifieke situaties, bijvoorbeeld bij consanguïniteit en dragerschap van een hemoglobinopathie. Preconceptionele advisering is effectief gebleken bij vrouwen met diabetes mellitus, (essentiële) hypertensie en bij vrouwen die roken en geneesmiddelen gebruiken. Specifieke voorbeelden komen aan de orde in 7  par.  2.4.1 tot en met 7 par. 2.4.3. 2.4.1 Diabetes mellitus

Bij vrouwen met diabetes mellitus is het risico op een kind met een congenitale afwijking verhoogd met een factor 3-4 (zie ook 7  par. 9.4). Het betreft voornamelijk afwijkingen aan het cardiovasculaire systeem, het centraal zenuwstelsel, aan de nieren en skeletafwijkingen. Bekend is dat deze afwijkingen ontstaan in de eerste zes weken na de conceptie en rechtstreeks gerelateerd zijn aan de glucose-instelling ten tijde van de conceptie en de periode die hier direct op aansluit. Het is daarom van groot belang bij de diabetespatiënt met een zwangerschapswens te streven naar optimale suikerspiegels ruim voor de periode dat patiënte daadwerkelijk zwanger wordt. Bij een prevalentie in de gehele populatie van aangeboren afwijkingen rond 5%, is deze bij een populatie slecht ingestelde patiënten met diabetes mellitus veel hoger: prevalentie ongeveer 20-25%. Opmerkelijk is dat bij een vrouw met een

2

. Tabel 2.2  Het risico op een congenitale afwijking bij de neonaat in relatie tot de HbA1c-waarde. HbA1C

risico op een congenitale afwijking (in %)

< 8,0%

3–4

8,0% < x < 10,0%

14

> 10,0%

28

goed ingestelde diabetes mellitus (glucosewaarden tussen 3,0 mmol/l en 7,0 mmol/l en een HbA1c < 8,0%) dit risico weer gelijk is aan het populatierisico (. tabel 2.2). De effectiviteit van preconceptionele zorg bij diabetespatiënten kon in onderzoek worden aangetoond. Bij patiënten die preconceptionele zorg kregen was de prevalentie van ernstige congenitale afwijkingen 1,6%; een factor 4 lager dan in de groep met routine perinatale zorg. Dit kwam ook tot uiting in een viermaal lagere perinatale sterfte in de groep met preconceptionele zorg. 2.4.2 Epilepsie

Bij vrouwen die lijden aan epilepsie wordt geen verhoogde perinatale sterfte gevonden; wel is er een verhoogde prevalentie (5,7%) ten opzichte van de normale populatie (2,2%) van kinderen met ernstige aangeboren afwijkingen (OR 2.7; 95% BI 1.5-4), vooral een neuralebuisdefect (OR 9.7 voor valproaat), lipspleet (OR 4.4-12) en hypospadie (OR 2.4-10). Uit onderzoek blijkt dat dit verhoogde risico alleen geldt voor de groep vrouwen die antiepileptica gebruiken. Nader onderzoek laat zien dat het risico vooral verhoogd is bij gebruik van twee of meer medicamenten (OR 4.1; 95% BI 1.7-8.5) of bij het gebruik van valproaat, fenobarbital (4,2%) of fenytoïne (OR 2.9-5.1 ten opzichte van lamotrigine). Vooral het voortgezet gebruik van valproaat, en dan met name bij hogere doseringen (> 700 mg/dag) en bij multidrugtherapie met valproaat, is geassocieerd met een grotere kans op afwijkingen. Bij het gebruik van carbamazepine werd een lager risico (2,9%) op een congenitale afwijking gevonden (OR

30

2

Hoofdstuk 2 • Preconceptionele zorg

0.5; 95% BI 0.1-1.3). De nieuwe anti-epileptica zoals lamotrigine en levetiracetam hebben het laagste risico (ongeveer 2%). In het PCA kan besproken worden om te streven naar allereerst monotherapie met de laagst effectieve dosering, met bij voorkeur carbamazepine, omdat met die strategie het risico op congenitale afwijkingen het laagst is.[17] Het is echter van groter belang dat de zwangere aanvalsvrij is; mocht dit niet lukken met carbamazepine monotherapie, dan is uitbreiding van de medicatie wenselijk. Ook al omdat het risico op een congenitale afwijking in een populatie zwangeren zonder insulten niet verhoogd is: prevalentie 1,6% (OR 0.7; 95% BI 0.024.0). Vrouwen die anti-epileptica gebruiken kunnen de gewone dosering foliumzuur gebruiken. Van het gebruik van anti-epileptica tijdens de borstvoeding zijn geen negatieve effecten beschreven en hoewel vooral de langetermijneffecten onvoldoende onderzocht zijn, worden de gezondheidsvoordelen voor moeder en kind op de korte en lange termijn belangrijker gevonden. 2.4.3 Vroeggeboorte in de

voorgeschiedenis

Het kan voor een niet-zwangere en haar partner belangrijk zijn te weten wat het herhalingsrisico op een vroeggeboorte is als zij deze in hun vorige zwangerschap meegemaakt hebben. Bij vroeggeboorte van een eenling tussen de 24 en 35 weken in de voorgeschiedenis is er een bijna zesmaal verhoogde kans op een volgende vroeggeboorte (OR = 5.6; 95% BI: 4.5-7.0). Betrof de vroeggeboorte in de voorgeschiedenis een meerling, dan is er geen verhoogde kans op een volgende vroeggeboorte (OR = 1.9; 95% BI: 0.5-8.1).[18] De risico’s zijn groter als de eerdere vroeggeboorte bij een kortere zwangerschapsduur optrad en zijn ook groter als de eerdere vroeggeboorte gepaard ging met gebroken vliezen. RR is 2.0 wanneer de preterme partus na 33 weken optrad. Heeft een vrouw een eenmalige vroeggeboorte in de voorgeschiedenis, dan is het herhalingsrisico 16%. Heeft het zich echter tweemaal voorgedaan, dan is het herhalingsrisico 41%. Dit percentage stijgt zelfs tot 67 indien het zich driemaal heeft voorgedaan. Deze getallen zijn van belang in het counseling-

gesprek. Behandelings- en preventiestrategieën, zoals het aantonen en behandelen van een bacteriële vaginose, het overwegen van het aanbrengen van een cerclage bij een echografisch geziene cervixverkorting of het voorschrijven van progesteron bij een vroeggeboorte in de voorgeschiedenis, kunnen nu al voorbesproken worden. Het gebruik van progesteron geeft een afname van de kans op perinatale sterfte (RR 0.50; 95% BI 0.33-0.75), van een vroeggeboorte < 34 weken (OR = 0.31; 95% BI 0.14-0.69) en opname op een neonatologieafdeling (OR 0.24; 95% BI 0.14-0.40).[19] Deze strategieën kunnen overwogen worden, om bij patiënten met een vroeggeboorte in de voorgeschiedenis, zeker indien dit een eenlingzwangerschap betrof, een optimaal begeleidingstraject in te zetten. 2.5 Voorbeelden van interventies

Zoals besproken zijn voorbeelden van een preconceptionele interventie het starten van foliumzuurgebruik of het geven van een rubellavaccinatie vóór de zwangerschap. Ook het stoppen met roken, het bereiken van een gewichtsreductie en het verbeteren van het voedingspatroon zijn belangrijke interventies. 2.5.1 Gebruik van mogelijk

teratogene medicatie

Soms is er bij geneesmiddelgebruik tijdens de zwangerschap een dilemma, omdat de moeder behandeld moet worden, terwijl de medicatie bij gebruik tijdens de zwangerschap een mogelijk verhoogd risico geeft op afwijkingen bij de foetus (.  tabel  2.3).[20] Als voorbeeld hiervan geldt het gebruik van valproïnezuur bij een patiënte met epilepsie, waarvan het gebruik in de zwangerschap onder andere kan leiden tot neuralebuisdefecten (OR 9.7; 95% BI 3.4-27.5). Vaak is het echter mogelijk om al vóór de zwangerschap medicamenten met een potentieel of bewezen teratogene werking te vervangen door veiliger medicatie. Helaas is van veel geneesmiddelen onvoldoende bekend over de mogelijke effecten op de zwangerschap en daarmee is ook het geven van een goed

31

2.5 • Voorbeelden van interventies

2

. Tabel 2.3  Geneesmiddelen met een potentieel risico op aangeboren afwijkingen. geneesmiddel

structurele afwijkingen

ACE-remmers, angiotensine ­II-antagonist

foetale en neonatale nierinsufficiëntie; oligo/anhydramnion; dysmorfologie (o.a. afwijkende schedelossificatie); longhypoplasie; foetale en neonatale sterfte

coumarines (acenocoumarol, fenprocoumon)

skeletafwijkingen (m.n. chondrodysplasie, nasale hypoplasie); czs-afwijkingen; oogafwijkingen; gehoorschade; mentale retardatie

carbamazepine

czs-afwijkingen, met name neuralebuisdefecten; cardiovasculaire afwijkingen; gelaatsafwijkingen

cyclofosfamide

ledemaatafwijkingen; craniofaciale afwijkingen

danazol

masculinisatie van de vrouwelijke foetus

di-ethylstilbestrol

vaginacarcinoom; urogenitale defecten; mannelijke infertiliteit

fenytoïne

hartafwijkingen; craniofaciale afwijkingen; hypoplasie van vingers/tenen; ­afwijkingen van externe genitaliën; verminderd IQ

kinine

oorafwijkingen

lithium

ebsteinanomalie

methotrexaat

afwijking czs; ledemaatafwijkingen; gelaatsafwijkingen; verstoring van de ­schedelontwikkeling; intra-uteriene groeivertraging

misoprostol

ledemaatafwijkingen; moebiussequentie (paralyse n. VI en n. VII)

retinoïdederivaten (isotretinoïne, acitretine)

czs-afwijkingen; craniofaciale afwijkingen; cardiovasculaire afwijkingen; ­mentale retardatie

tetracyclines

afwijkingen aan tanden (glazuur) en botten

thalidomide

ledemaatafwijkingen; craniofaciale afwijkingen; czs-afwijkingen en andere orgaanafwijkingen; mentale retardatie

thyreostatica (thiamazol, ­carbimazol)

aplasia cutis; andere afwijkingen

valproïnezuur

czs-afwijkingen, met name neuralebuisdefecten; craniofaciale afwijkingen; hypospadie; hartafwijkingen; ledemaatafwijkingen; ontwikkelingsstoornissen; autisme

Bron: Commentaren Medicatiebewaking

advies vaak moeilijk. Het nut van het gebruik van het geneesmiddel voor de aanstaande moeder dient in zo’n geval afgewogen te worden tegen de mogelijke risico’s voor de ongeborene. Indien mogelijk dient medicatie gebruikt te worden waarmee ruime ervaring is opgedaan en waarvoor tot nu toe geen aanwijzingen zijn voor een verhoogd risico op nadelige effecten voor het ongeboren kind. Voor informatie kan de Teratologie Informatie Service van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) geraadpleegd worden.

Sommige middelen geven geen verhoogd risico op structurele afwijkingen, maar kunnen wel andere nadelige effecten veroorzaken (. tabel 2.4). Dit worden functionele of farmacologische effecten genoemd. Deze effecten treden op bij gebruik in het tweede of derde trimester van de zwangerschap. Voorbeelden zijn effect op het foetale hartritme, neonatale onthoudingsverschijnselen, neonatale hypoglykemieën. Dit kan variëren van een heel mild reversibel tot een zeer ernstig hoewel nog steeds reversibel effect. In sommige gevallen kan het effect echter irreversibel zijn. Of een middel met

32

Hoofdstuk 2 • Preconceptionele zorg

. Tabel 2.4  Voorbeelden van geneesmiddelen met een potentieel farmacologisch effect bij gebruik in de ­z wangerschap.

2

Geneesmiddel

farmacologisch effect

aminoglycosiden (parenteraal)

oto- en nefrotoxisch

amiodaron

foetale en neonatale hypothyreoïdie en/of struma; foetale bradycardie

anticholinergica

meconiumileus bij de neonaat

bètablokkers

neonatale bradycardie; hypotensie; hypoglykemie

chlooramfenicol

grey-baby syndrome

jodiumbevattende middelen

foetale en neonatale hypothyreoïdie en/of struma

NSAID’s (prostaglandinesynthetaseremmers)

vervroegd vernauwen van de ductus arteriosus; necrotiserende enterocolitis

opioïden

neonatale ademhalingsdepressie

orale antidiabetica

neonatale hypoglykemie

psychofarmaca (o.a. SSRI’s; tricyclische antidepressiva)

neonatale onttrekkingsverschijnselen

psychofarmaca: antipsychotica

neonatale onttrekkingsverschijnselen; extrapiramidale verschijnselen

psychofarmaca: benzodiazepines

neonatale onttrekkingsverschijnselen; floppy-infant syndrome

thyreostatica (propylthiouracil en methimazol)

foetale en neonatale hypothyreoïdie en/of struma

tetracyclines

afwijkingen aan tanden (glazuur) en botten

Bron: Commentaren

Medicatiebewaking[21]

farmacologisch effect gebruikt kan worden tijdens de zwangerschap, hangt af van de ernst van het effect. Voor het ene middel geldt dat het voldoende is om de zwangerschap goed te controleren op deze effecten, terwijl andere middelen absoluut zijn gecontraïndiceerd (NSAID’s in tweede helft zwangerschap, ACE-remmers).

3

4

5

6

Literatuur 7 1

2

Boer K, Steegers-Theunissen PM, Steegers EAP. Preconception care. In: Macklon NS, Greer IA, Steegers EAP (eds). Textbook of Periconceptional Medicine. Londen: Informa Healthcare, 2009:23–40. Gezondheidsraad. Preconceptiezorg: voor een goed begin. Den Haag: Gezondheidsraad, 2007 (publicatienr. 2007/19).

8

9

Weerd S de, Steegers EAP. The past and present practices and continuing controversies for preconception care. Community Genetics. 2002;5:50–60. Wildschut HIJ, et al. Preconceptiezorg: een onlosmakelijk onderdeel van de zorg voor moeder en kind. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:1326–30. Hammiche F, et al. Tailored preconceptional dietary and lifestyle counseling in a tertiary outpatient clinic in the Netherlands. Hum Reprod Update. 2011;26:2431–41. Lanting CI, et al. Roken tijdens de zwangerschap: trends in de periode 2001-2010. Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A5092. CBO. Richtlijn behandeling van tabaksverslaving, herziening 2009. Testa M, et al. The effects of prenatal alcohol exposure on infant mental development: a meta-analytic review. Alcohol 2003;38:295–304. Meyer KA, et al. Low maternal alcohol consumption during pregnancy and oral clefts in offspring: the Slone birth defects study. Birth defects Res A Clin Mol Teratol. 2003;67:509–14.

Literatuur

10 Makelarski JA, et al. Periconceptional maternal alcohol consumption and neural tube defects. Birth defects Res A Clin Mol Teratol. 2013;97:152–60 11 Gezondheidsraad. Risico’s van alcoholgebruik bij conceptie, zwangerschap en borstvoeding. Den Haag: Gezondheidsraad, 2005 (publicatienr. 2004/22). 12 Addis A, et al. Fetal effect of cocain: an updated metaanalysis. Reprod Toxicol. 2001;15:341–69. 13 Micali N, et al. Perinatal outcome and gestational weight in women with eating disorders: a populationbased cohort study. BJOG. 2012;119:1493–1502. 14 Sebire NJ. Maternal obesity and pregnancy outcome: a study of 287,213 pregnancies in London. Int J Obes Relat Metab Disord. 2001;25:1175–82. 15 Gupta R, et al. Genital herpes. Lancet. 2007;370:2127–37. 16 Brown ZA, et al. The acquisition of herpes simplex virus during pregnancy. New Engl J Med. 1997;337:509–15. 17 Epilepsie richtlijn Nederlandse Vereniging voor Neurologie (2013) (7 www.neurologie.nl/publiek/ beroepsinformatie/richtlijnen/nvn-richtlijnen). 18 Bloom SL et al. Recurrence of preterm birth in singleton and twin pregnancies. Obstet Gyn. 2001;98:379–85. 19 Dodd JM, et al. Prenatal administration of progesterone for preventing preterm birth in women considered to be at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev 2013; CD004947. 20 Schrim E, et al. Drug use by pregnant women and comparable non-pregnant women in the Netherlands with reference to the Australian classification system. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004;114:182–8. 21 Commentaren Medicatiebewaking 2008/2009. Pharmacom/Medicom. Houten: Health Base, 2008. Belangrijke websites 22 23 24 25 26

7 www.erfocentrum.nl. 7 www.knov.nl. 7 www.rivm.nll 7 www.zwangerwijzer.nl 7 www.lareb.nl

33

2

35

De ongecompliceerde zwangerschap 3.1 Fysiologie van de voortplanting, menstruele cyclus – 37 3.1.1 Cyclus van het ovarium – 37 3.1.2 Cyclus van het endometrium – 39

3.2 Bevruchting en blastogenese – 41 3.3 Ontwikkeling van embryo en foetus – 43 3.4 Foetale groei en ontwikkeling – 45 3.4.1 Voedingsstoffen – 48 3.4.2 Hart – 48 3.4.3 Longen – 50 3.4.4 Tractus digestivus – 51 3.4.5 Tractus uropoeticus – 51 3.4.6 Schildklier – 52 3.4.7 Bijnier – 52 3.4.8 Gonaden – 53 3.4.9 Centraal zenuwstelsel – 53

3.5 Placenta, vliezen en navelstreng – 55 3.5.1 Rijpe placenta – 56 3.5.2 Microscopisch onderzoek van de placenta – 56

3.6 Functie van de placenta – 57 3.6.1 Uitwisseling tussen moeder en foetus – 57 3.6.2 Hormonale functie – 59 3.6.3 Immunologische acceptatie van de zwangerschap – 60 3.6.4 Navelstreng – 60 3.6.5 Vliezen – 61 3.6.6 Vruchtwater – 61

M. Prins et al., Praktische verloskunde, Kernboek, DOI 10.1007/978-90-368-0447-9_3, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

3

3.7 Duur van de zwangerschap – 62 3.8 Fysiologische aanpassing aan de zwangerschap – 62 3.8.1 Huid – 62 3.8.2 Mammae – 63 3.8.3 Genitaliën – 63 3.8.4 Endocriene veranderingen – 64 3.8.5 Hart en vaatstelsel – 66 3.8.6 Longfunctie – 67 3.8.7 Nieren en urinewegen – 67 3.8.8 Samenstelling van het bloed – 67 3.8.9 Water- en zouthuishouding – 68 3.8.10 Tractus digestivus – 69

Literatuur – 69

37

3.1 • Fysiologie van de voortplanting, menstruele cyclus

3.1 Fysiologie van de voortplanting,

menstruele cyclus

Een meisje zal op de leeftijd van ongeveer 13 jaar voor het eerst gaan menstrueren en spontaan bloedverlies uit de uterus hebben. De leeftijd waarop de maandelijks terugkerende bloeding begint, noemen we menarche. Tijdens de menstruatie wordt het endometrium, dat is opgebouwd voor een eventuele innesteling van de bevruchte eicel, afgestoten. Van menstruatie is in principe alleen sprake als er een ovulatie is geweest. Bij jonge meisjes zijn er de eerste jaren na de menarche regelmatig anovulatoire bloedingen, die daardoor ook onregelmatig zijn. De menstruatie treedt bij een ovulatoire cyclus meestal regelmatig op, met een cyclusinterval van ongeveer 28 dagen. Kortere cycli van 21 dagen en langere van circa 40 dagen komen voor; deze zijn veelal anovulatoir. De cyclus van de vrouw wordt gereguleerd door hormonen: gonadotropine-‘releasing’ hormoon (GnRH), dat geproduceerd wordt in de hypothalamus, follikelstimulerend hormoon (FSH) en luteïniserend hormoon (LH) die worden geproduceerd in de hypofyse en oestrogeen en progesteron, geproduceerd in het ovarium. Het ovarium en het endometrium ondergaan onder invloed van deze laatste hormonen cyclische veranderingen. 3.1.1 Cyclus van het ovarium

In het ovarium van een vruchtbare vrouw bevinden zich follikels in verschillende stadia van rijping. In de folliculaire fase groeit meestal slechts één follikel (dominante follikel) uit tot een Graafse follikel. In het ovarium bevinden zich: 55 primordiale follikels: oöcyten omgeven door een laag afgeplatte granulosacellen; 55 primaire follikels: oöcyten omgeven door een meer uitgegroeide kubusvormige laag granulosacellen; 55 secundaire follikel: oöcyt omgeven door een transparante membraan, de zona pellucida, en door enkele lagen granulosacellen. Rondom de granulosacellen hebben zich uit ovarieel bindweefsel thecacellen ontwikkeld;

3

55 tertiaire follikel: oöcyt met zona pellucida, granulosacellen en thecacellen. In de granulosalaag bevinden zich met vocht gevulde holten die zich ontwikkelen tot het antrum; 55 Graafse follikel: oöcyt die is omgeven door een grote holte gevuld met follikelvloeistof, en rijp voor de ovulatie. Follikelontwikkeling Waarom juist één follikel gaat rijpen en uiteindelijk een dominante follikel wordt, is niet bekend. Het lijkt erop dat remming op de rijping wordt opgeheven en dat dit onafhankelijk is van het FSH en het LH. Dit wordt initiële rekrutering genoemd. Vrouwen die lijden aan het kallmannsyndroom maken geen FSH en LH, op basis van een hypogonadotroop hypogonadisme. Bij hen worden in het ovarium vroeg tertiaire follikels waargenomen. Tijdens de hieropvolgende fasen kan atresie van follikels optreden, bijvoorbeeld beïnvloed door androgenen en insulineachtige groeifactoren (IGF); een proces dat apoptotische kenmerken heeft. Bij apoptose wordt de cel geprogrammeerd om dood te gaan. Latere fasen – de laat luteale fase en de vroeg folliculaire fase – van de follikelrijping vinden plaats onder FSH- en LH-stimulatie, waarbij vooral de FSH-spiegels voldoende hoog moeten zijn. Dit heet cyclische rekrutering. Er treedt dus alweer voor de menstruatie – zo rond de luteo-folliculaire overgang – follikelrijping op. De follikels – circa twintig per ovarium – zijn nu ongeveer 5 mm groot en kunnen worden waargenomen met behulp van echoscopie. Uit deze groep ontstaat uiteindelijk de dominante follikel. Alleen deze zal zich ontwikkelen tot een preovulatoire follikel (Graafse follikel) met een doorsnede van 20 mm. Bij de selectie en verdere uitgroei van deze ene follikel speelt juist de weer dalende FSH-spiegel een belangrijke rol. Van de duizend follikels die gaan rijpen tijdens één menstruele cyclus bereikt slechts één het stadium van een Graafse follikel. Een uitzondering hierop is het soms familiair voorkomen van dizygote spontane tweelingen of een vruchtbaarheidsbehandeling (FSH-antagonist).

38

Hoofdstuk 3 • De ongecompliceerde zwangerschap

7.000.000 6.000.000

hypothalamus

5.000.000 4.000.000 arterie

3.000.000

hypofysesteel portale vene

2.000.000

hypofysecellen

1.000.000

hypofyseachterkwab secernerend neuron

menopauze

menarche

geboorte

500.000 0 intra-uterien 20 weken

3

hypofysevoorkwab afvoerende vene

. Figuur 3.1  Aantal primordiale follikels bij de foetus, bij de geboorte, bij de menarche en bij de menopauze.

. Figuur 3.2  De hypothalame-hypofysaire as.

De ovaria van een vrouwelijke foetus bevatten bij een zwangerschapsduur van 20 weken ongeveer zeven miljoen primordiale follikels. De follikels rijpen en gaan in de loop van het leven te gronde. Bij de menopauze zijn er in het ovarium geen follikels meer aanwezig (. figuur 3.1). In de hypothalamus wordt gonadotropine‘releasing’ hormoon (GnRH) pulsatiel uitgescheiden. GnRH zet de hypofysevoorkwab aan tot productie van het FSH en het LH (. figuur 3.2). FSH en LH stimuleren de groei van de follikel (. figuur 3.3). Naarmate de follikel groeit, neemt in het ovarium de productie van oestradiol toe door een interactie tussen de granulosa- en thecacellen. In de granulosacellen van de follikels wordt ook inhibine gesynthetiseerd. Inhibine is een glycoproteïne dat de afgifte van FSH remt. De kleine follikels synthetiseren vooral inhibine B. Inhibine B piekt in de vroeg- tot midden-folliculaire fase en rond de ovulatie. De dominante follikel en het corpus luteum produceren vooral inhibine A, dat piekt in het midden van de luteale fase. Verhoogde oestradiolwaarden geven een signaal af aan de hypofyse, waardoor de afgifte van FSH wordt geremd: negatieve feedback. Wanneer de plasmawaarde van oestradiol zijn piek bereikt en de follikel bijna barst, wordt juist een positief feedback-

mechanisme in gang gezet. Plotseling wordt veel LH en – in mindere mate – FSH afgescheiden door de hypofyse. Nu stijgen de inhibine A-spiegels. Op de LH- en FSH-piek, rond de twaalfde en dertiende dag van de cyclus, volgt na tien tot twaalf uur de ovulatie. De LH-piek is ook in de urine waar te nemen. Na de ovulatie ondergaat de wand van de geruptureerde follikel onder invloed van de LH-piek grote veranderingen: de cellen worden groter en er hoopt zich luteïne op, een gele vetachtige substantie. Het corpus luteum dat nu is ontstaan produceert progesteron, oestrogenen en inhibine A. Het ovarium verkeert nu in de luteale fase. De stijging van deze hormoonspiegels in het bloed werkt remmend op het vrijkomen van FSH en LH uit de hypofysevoorkwab en van GnRH uit de hypothalamus. Als geen bevruchting plaatsvindt, degenereert het corpus luteum (luteolyse), dalen de plasmawaarden van oestrogenen, progesteron en inhibine A, en volgt de menstruatie. Wat overblijft is het corpus albicans, een littekenachtige bindweefselstructuur in het ovarium (.  figuur  3.3). Aan het eind van de cyclus begint de FSH-spiegel weer te stijgen als gevolg van de dalende inhibine A-spiegels en de dalende progesteron- en oestrogeenspiegels. Door deze dalende spiegels neemt de negatieve terugkoppeling op de GnRH ‘pulsegenerator’ af, waardoor

3.1 • Fysiologie van de voortplanting, menstruele cyclus

de GnRH-pulsen in de hypothalamus weer toenemen die het FSH doen stijgen en waardoor weer nieuwe follikels worden gerekruteerd. Vindt bevruchting plaats, dan gaat het corpus luteum niet te gronde, maar wordt het nog ongeveer drie maanden in stand gehouden door productie van humaan choriongonadotrofine (HCG) door trofoblastcellen. Het corpus luteum produceert dan onder meer het voor de vitaliteit van de trofoblastcellen zo belangrijke progesteron. 3.1.2 Cyclus van het endometrium

Onder invloed van de ovariële hormonen oestrogeen en progesteron ondergaat het endometrium cyclische veranderingen die corresponderen met de ovariële cyclus. De gemiddelde cyclusduur ligt rond de 28 dagen, maar kent een fysiologische spreiding van een dag of tien (van bijvoorbeeld 23 tot 33 dagen). Tussen het 20e en het 45e levensjaar neemt de gemiddelde cyclusduur iets af, van mediaan 31 dagen in het 20e levensjaar tot 26 dagen als een vrouw de 45 is gepasseerd. Het endometrium kent bij een cyclus van 28 dagen drie fasen: 55 menstruele fase van dag 1 tot en met dag 5; 55 proliferatiefase van dag 6 tot en met dag 14; 55 secretiefase van dag 15 tot en met dag 28. Het tijdstip van de ovulatie valt niet altijd – zelfs niet bij een regelmatige cyclus van 28 dagen – precies op dag 14. Er lijkt een individuele spreiding voor te komen. In de normale cyclus kan dit komen door variatie in de hypothalame ‘pulsegenerator’ activiteit. De cyclus kan onder andere worden beïnvoed door gewichtsschommelingen. Ook bij extreem ondergewicht, zoals bij anorexia nervosa, bij extreem veel duursport of bij erg veel mentale stress kan de pulsegenerator aciviteit zo onderdrukt worden dat er nauwelijks meer GnRH-pulsen worden afgegeven. Dientengevolge zullen de FSH- en LH-serumspiegels zeer laag worden, worden er geen follikels gerekruteerd en ontstaat er een amenorroe met lage oestrogeenspiegels. Op het niveau van de hypofyse kan de cyclus beïnvloed worden door een hypofyseadenoom een (prolactinoom), dat prolactine produceert. Ook dan wordt door de

39

3

hoge prolactinespiegels de pulsegenerator activiteit onderdrukt en kan er een amenorroe ontstaan. In de menstruele fase stoot de uterus het endometriumslijmvlies af. Het afstoten van slijmvlies en bloed is de menstruatie. De eerste dagen van de menstruatie zijn de plasmawaarden van LH, oestrogenen en progesteron laag (zie . figuur 3.3). De periode waarin het endometrium na de menstruatie opnieuw wordt opgebouwd en de follikel verder uitrijpt, heet de proliferatie- of folliculaire fase. Door de toegenomen productie van oestradiol wordt het endometrium dikker: de klierbuisjes met slijmvormend epitheel, het stroma eromheen en de spiraalarteriën groeien uit en nemen in aantal toe. Door de hoge oestradiolspiegels verandert ook de consistentie van het cervixslijm. Het wat dikke, voor sperma nog ondoorgankelijke, troebele slijm wordt glashelder en veel dunner. Tegen het einde van de proliferatiefase wordt de passage van spermatozoa daardoor veel gemakkelijker. Van dit heldere slijm zijn draden te trekken. Deze ‘Spinnbarkeit’-factor van het cervixslijm is een gunstig kenmerk voor een eventuele bevruchting. Wanneer op dag 14 de ovulatie optreedt, komt het endometrium vervolgens in de secretie- of luteale fase. Onder invloed van progesteron wordt het endometrium nu voorbereid op de komst van de bevruchte eicel: decidualisatie. Heel specifieke lymfocytenfracties, zoals de uteriene natural killer (uNK-)cellen, die een belangrijke rol spelen bij de innesteling van het embryo, nemen in aantal sterk toe. De kronkelingen van de spiraalarteriën nemen toe en het klierepitheel scheidt het voedingrijke glycogeen af. De cellen van het endometrium worden groter en blaziger. Het cervixslijm wordt onder invloed van progesteron weer dik en ondoorgankelijk voor spermatozoa. De secretiefase bereikt zijn hoogtepunt rond dag 21-22 (zie .  figuur 3.3) van de cyclus, het moment waarop de bevruchte eicel zich in de uterus zal gaan innestelen. Wanneer bevruchting uitblijft, gaat het corpus luteum te gronde en dalen de progesteron- en de oestrogeenspiegel. Als gevolg hiervan krimpen de spiraalarteriën en stopt de toevoer van zuurstof en nutriënten. Daardoor degenereren de cellen en wordt de functionele laag tijdens de menstruatie weer afgestoten.

ovulatie

LH-piek

menstruatie

Hoofdstuk 3 • De ongecompliceerde zwangerschap

menstruatie begint

40

3

LH

FSH

oestrogenen

progesteron 1

28

14

corpus luteum oöcyt

menstruatie 1

5

proliferatie- of folliculaire fase

14

secretie- of

menstruatie

luteale fase

28

ovulatie

. Figuur 3.3  Het verloop van de hormoonspiegels tijdens de menstruele cyclus. FSH stimuleert de groei van de follikel en daarmee de productie van oestradiol. Wanneer de oestradiolpiek is bereikt, wordt plotseling veel LH afgescheiden. De ovulatie volgt tien tot twaalf uur na de LH-piek. Wanneer geen bevruchting plaatsvindt, dalen de waarden van oestrogenen en progesteron en volgt de menstruatie. Het endometrium staat in de proliferatiefase onder invloed van oestrogenen. Tijdens de tweede helft van de cyclus, de secretiefase, staat het onder invloed van oestrogenen en progesteron.

3.2 • Bevruchting en blastogenese

3.2 Bevruchting en blastogenese

Bij de ovulatie barst de Graafse follikel en vangen de fimbriae van de eileider de eicel op; deze wordt door trilhaarbewegingen van het slijmvlies en door peristaltiek vervoerd naar het wijde ampullaire deel. Spermatozoa bereiken diezelfde plaats via het cervixslijm, het cavum uteri en de isthmus tubae. Ze bewegen zich op eigen kracht voort en door contracties van de uterus en de tuba. In de ampulla tubae vindt de bevruchting plaats: één spermatozoön dringt de eicel binnen – in het algemeen in de eerste minuten tot enkele uren na de ovulatie – en de celkernen versmelten. Daarom moeten de spermatozoa zich al in de tubae bevinden op het moment van ovulatie. Dat maakt dat bevruchting in het algemeen plaatsvindt op de dag van de ovulatie of in de twee dagen erna. In één ejaculaat – ongeveer 3-5 ml – bevinden zich ongeveer honderd miljoen spermatozoa. De ondergrens van een normale spermatozoaconcentratie is 20 miljoen per ml. De precieze reden waarom een ejaculaat zo veel spermatozoa bevat, terwijl er maar één nodig is voor de bevruchting, is onduidelijk. Mogelijk spelen ze een rol bij het – tijdelijk – doorgankelijk maken van de zona pellucida. Eicel en spermatozoön hebben beide het haploïde aantal chromosomen (23); door de bevruchting ontstaat een zygoot met 46 chromosomen. Bevruchting van een eicel is mogelijk tot ongeveer 24 uur na de ovulatie. De dag van de eisprong kan daarmee gehanteerd worden als het begin van de zwangerschap. Een spermatozoön houdt zijn bevruchtend vermogen gedurende vier tot vijf dagen. De zygoot blijft nog drie tot vier dagen in de tuba. Door celdelingen komt de zygoot in het morulastadium: twaalf tot zestien cellen vormen een groepje dat lijkt op een moerbei. Na drie tot vier dagen migreert de zygoot van de ampulla tubae via de isthmus tubae naar het cavum uteri. Ongeveer vier tot vijf dagen na de bevruchting ontstaat een holte in de morula en heeft de zygoot het stadium van de blastocyste bereikt. In dat stadium, als de blastocyste bestaat uit meer dan honderd cellen, verdwijnt de zona pellucida. De cellen die aan de buitenzijde van de blastocyste liggen, noemen we de trofoblast. De cellen die meer centraal liggen, worden de embryoblast genoemd. Of cellen gaan behoren tot de meerderheid die de trofoblast wordt, of tot

41

3

de minderheid die de embryoblast wordt, is vooral afhankelijk van de positie van de cel, aan de binnenof aan de buitenkant. De cellen van de embryoblast worden embryonale stamcellen genoemd, omdat ze zich kunnen ontwikkelen tot alle celtypen van het lichaam. Trofoblastcellen vormen de placenta en vliezen, embryoblastcellen vormen het embryo. In dit stadium vindt de implantatie in het endometrium plaats; bij een vierweekse cyclus is dat rond dag 21 van de cyclus; het embryo is dan circa 7 dagen oud. De innesteling duurt ongeveer een week en is tien tot twaalf dagen na de bevruchting voltooid. Onder invloed van met name progesteron hebben de endometriumcellen zich – al voor de ovulatie – ontwikkeld tot meer blazige cellen; dit wordt decidualisatie genoemd. Het endometrium verandert in de decidua. Het deel van de trofoblast dat tegen de embryoblast ligt, de polaire trofoblast, hecht zich aan de decidua en scheidt plaatselijk prostaglandinen, enzymen, cytokinen en groeifactoren uit (.  figuur 3.4). Hierop reageert de decidua met een op een aseptische ontsteking lijkende reactie. Op de trofoblast zitten bepaalde niet-klassieke transplantatieantigenen, zoals human leukocyte antigen (HLA)-E, -F en -G en ook het gedeeltelijk van de vader afkomstige HLA-C, dat een klassiek transplantatieantigeen is. Deze hebben een belangrijke functie voor de moeder in het herkennen van en het aanpassen aan de zwangerschap. Vooral in het begin van de zwangerschap is de interactie tussen het HLA op de trofoblastcellen en de uNK-cellen belangrijk, omdat hierdoor de trofoblastinvasie in het myometrium en de aanpassing van de spiraalarteriën aan de zwangerschap worden gerealiseerd. De trofoblastcellen prolifereren, waardoor er een buitenste laag ontstaat, de syncytiotrofoblast, en een binnenste laag waaruit het syncytium groeit, de cytotrofoblast (. figuur 3.4). De syncytiotrofoblast, die sterk fagocyterende eigenschappen heeft, dringt steeds dieper de decidua binnen en de blastocyste zakt als het ware in de decidua. De syncytiotrofoblast groeit uit tot een netwerk met holten. Door aantasting van de moederlijke bloedvaten vullen – vanaf ongeveer twaalf weken amenorroe – de holten zich met bloed – ‘intervilleuze ruimte’ – en dit is het begin van de uteroplacentaire circulatie. Vóór die periode ontwikkelt de blastocyste zich in een relatief hypoxische omgeving. Hypoxie is een

42

Hoofdstuk 3 • De ongecompliceerde zwangerschap

cytotrofoblast syncytiotrofoblast tweelagige embryoschijf (kiemschild met mesoectoderm en entoderm)

3

blastocyste, holte (dooierzak)

amnionholte

deciduale laag zuurstofspanning

transcriptiefactoren groeifactoren en cytokines

bloedvat regulatie van trofoblastproliferatie en differentiatie regulatie van placentagroei en -ontwikkeling regulatie van expressie van adhesiemoleculen in trofoblast

endometriumklieren proteïnases en inhibitoren

regulatie van cytotrofoblastinvasie en differentiatie naar endovasculair trofoblast

capillairen in het endometrium

. Figuur 3.4  De ontwikkeling van de blastocyste op de derde dag na de implantatie, met aan de buitenzijde de trofoblastcellen die contact maken met de decidua. Dit contact is zowel direct cel-celcontact als indirect via hormonen, bepaalde cytokines en interleukines. Bron: Norwitz et al. (2001)[1]

voor de ontwikkeling gunstige omgeving, omdat bij het embryo de mechanismen nog ontbreken om het zeer reactieve vrije zuurstof en de daarbij behorende vrije zuurstofradicalen te kunnen neutraliseren. Soms is er aan het begin van de zwangerschap bij de innesteling sprake van licht vaginaal bloedverlies. Deze bloeding kan ten onrechte worden opgevat als menstruatie en leiden tot een verkeerde berekening van de zwangerschapsduur. Ook de decidua prolifereert en sluit zich boven de blastocyste, waardoor deze van de uterusholte

is afgesloten. De trofoblastcellen scheiden humaan choriongonadotrofine (HCG) af, een op LH lijkend hormoon. Een belangrijke functie van HCG is het stimuleren van het corpus luteum in het ovarium, waardoor de luteolyse wordt verhinderd en de productie van progesteron en oestrogenen wordt gewaarborgd. Daardoor wordt de bevruchte eicel niet afgestoten. Uiteindelijk neemt de placenta de productie van oestrogenen en progesteron over. Wanneer het corpus luteum wordt verwijderd vóór de zevende zwangerschapsweek, zal een miskraam ontstaan.

43

3.3 • Ontwikkeling van embryo en foetus

amnion

amnionholte

3 chorion

A navelstreng

embryonale schijf endoderm mesoderm ectoderm

extra-embryonale coeloomholte

dooierzak

. Figuur 3.5  De zich ontwikkelende kiemlagen (‘embryonale schijf’) en de nog relatief grote dooierzak. De amnionholte wordt steeds groter, vult de ruimte rondom de ontwikkelende foetus steeds meer en verdringt daarbij het extra-embryonale coeloom dat als aparte holte verdwijnt.

3.3 Ontwikkeling van embryo en

foetus

Waar in dit hoofdstuk gesproken wordt over zwangerschapsduur of amenorroe, wordt gedoeld op de periode na de eerste dag van de laatste menstruatie (LM), die bij een cyclus van 28 dagen ongeveer overeenkomt met een periode van twee weken voor de bevruchting. Voordat de organogenese na de vierde zwangerschapsweek op gang komt, is de plaats waar de organen ontstaan (bouwplan) al vastgelegd. Het embryo heeft aanvankelijk de vorm van een platte, drielagige schijf (kiemschijf), die bestaat uit:[2] 55 ectoderm aan de buitenzijde, waaruit hersenen, zenuwstelsel en huid zich ontwikkelen; 55 endoderm aan de binnenzijde, waaruit het maag-darmkanaal en de longen zich ontwikkelen; 55 mesoderm tussen ecto- en endoderm, dat zich ontwikkelt tot skelet, spieren, hart en nieren. Doordat de kiemschijf niet overal even snel groeit, verandert de vorm van het embryo van een platte schijf in een cilindervormige, gebogen structuur. De amnionholte neemt in grootte sterk toe en gaat de hele foetus omgeven, waarbij amnion en chorion als twee aparte membranen tegen elkaar liggen en de extra embryonale coeloomholte steeds meer verdwijnt. Uiteindelijk wordt zo de gehele baarmoederholte opgevuld en komt er overal tegen

de deciduale baarmoederwand eerst het chorion en dan het amnion te liggen (. figuur 3.5). Aangezien tijdens de organogense (ongeveer afgesloten bij een zwangerschapsduur van 10 weken) en tijdens de embryogenese vorm en functie van de organen worden vastgelegd, is dit voor het embryo de meest kwetsbare periode voor invloeden van buiten, bijvoorbeeld voor de inwerking van geneesmiddelen en andere toxische stoffen (zie 7 par. 9.12.4 en 7 tabel 2.3 en 2.4). Bij een zwangerschapsduur van 4-6 weken (1628 dagen na de conceptie) wordt het centrale zenuwstelsel aangelegd (. figuur 3.6).[3] De neurale buis sluit zich bij een zwangerschapsduur van 5 à 6 weken. Het hart gaat functioneren vanaf een zwangerschapsduur van 5 tot 6 weken, de bijnieren na 5,5 week, de oernieren (de ‘mesonephros’) na 7 weken, de testes zijn aangelegd bij 8 weken, de nieren na 10 weken, het slikmechanisme na 12 weken en het ovarium na 13 weken. Met echoscopie kan een zwangerschap al vroeg worden aangetoond. Bij een amenorroe van vier tot vijf weken, dus kort na het uitblijven van de menstruatie, kan met transvaginale echoscopie de vruchtzak (gevormd door extra-embryonaal coeloom en de amnionholte) in utero worden waargenomen als een ring van 3-5 mm. Een week later, bij circa zes weken amenorroe, kan hartactie worden gezien. Vanaf deze termijn kan de CRL (.  figuur 3.7) van het embryo worden gemeten. Met transabdominale echoscopie kan dat op zijn vroegst een week later.

1,3

7

8

9

35

42

49

56

70

84

5

6

7

8

10

12

9

6

3,0

1,8

0,4-0,5

mondbewegingen

bovenlip en palatum

embryonale bewegingen waarneembaar. ontwikkeling van de kieuwbogen

flexie van hoofd en staart

externe bevindingen

ruggenmerg, cerebellum

afzonderlijke hersenblaasjes (telencephalon, mesencephalon, metencephalon, naast de hypothalamus) en het myelencephalon zijn aangelegd

hypofysevoorkwab; cerebrale hemisferen

oogvesicula en lensplacode; cerebellaire plaat

craniale en caudale uiteinden van de neurale buis gesloten; rhombencephalon

vorming neurale buis, neurulatie en eerste neurale lijstcellen; lensplacode

zenuwstelsel

schildklier en lever. urorectale septum

voor, middenen achterdarm; buccofaryngeale membraan geopend

darm

darmpakket intra-abdominaal; uit de darm ontwikkelen zich de schildklier, thymus, en tonsillen

al wat insulineproductie door het pancreas; anale membraan verdwijnt

rotatie van de maag

primaire bronchi dorsale en ventrale pancreas; maag/coecum

longontwikkeling (bronchi) vanuit de voordarm; trachea

longweefsel

pancreas eilandjes; galproductie

nier ascendeert, blaas testosteron

glomeruli

calices (minora)

nierverzamelsysteem

pronephros- en mesonephrosontwikkeling (wordt urogenitale systeem) en de mesofrenische buis (wordt nierweefsel)

nier

geslacht goed herkenbaar; testikels (leydigcellen) ovaria (primaire follikels)

differentiatie van de externe genitalia

testis nu inguïnaal; prostaat

testisontwikkeling

gang van Müller; externe genitalia nog indifferent

indifferente gonade

kiemcellen in de allantoiswand

genitalia

bloedvorming door beenmerg

rode bloedcellen, adrenaline

vierkamerfiguur

aorta; art. pulmonalis, kleppen

septatie van de ventrikels; milt

septum primum: scheiding van de atria

ontwikkeling endotheliale hartbuis; hart klopt aan het einde van deze week (AD 5 4/7)

cardiovasculair

ossificatie gewrichten

schedel nog alleen kraakbeen

ontwikkeling van de vingers

ontwikkeling van de beenknoppen

ontwikkeling armknoppen

spierweefsel

. Figuur 3.6  Tijdbalk van de embryonale-vroegfoetale ontwikkeling. De ontwikkeling van de individuele orgaansystemen is aangegeven van links naar rechts. Embryonale leeftijd in weken is altijd twee weken korter dan de zwangerschapsduur. AD = amenorroeduur = zwangerschapsduur bij een regelmatige cyclus van 28 dagen, CRL = crown-rump-length (kruin-romplengte).

14

12

10

1,0

6

28

4

0,2

5

21

3

CRL (cm)

AD in weken

leeftijd in dagen

3

leeftijd in weken

44 Hoofdstuk 3 • De ongecompliceerde zwangerschap

3.4 • Foetale groei en ontwikkeling

kruin

45

3

een chromosomale afwijking, zoals het downsyndroom, of een hartafwijking, maar komt ook voor bij gezonde kinderen (7 par. 4.4.2). Voor uitgebreide informatie over de organoen embryogenese verwijzen we naar de tekstboeken embryologie (bijvoorbeeld Moore en Persaud, 1998).[4] 3.4 Foetale groei en ontwikkeling

romp . Figuur 3.7  Wijze waarop de kruin-romplengte van de foetus wordt gemeten. Aan de hand van de kruin-romplengte kan in de periode tussen zes en twaalf weken amenorroe de zwangerschapsduur worden bepaald.

Vroeg in de zwangerschap is de hartactie nog traag – ongeveer 70 slagen per minuut – maar die stijgt snel tot ongeveer 170 slagen per minuut. Na de 10e zwangerschapsweek daalt de hartslag weer geleidelijk, tot circa 120-140 slagen per minuut in het derde trimester van de zwangerschap. Bepaalde embryonale structuren kunnen vanaf een zwangerschapsduur van ongeveer 9 weken worden waargenomen. Het is echter niet goed mogelijk al in het eerste trimester een nauwkeurige en gedetailleerde screening op alle aangeboren afwijkingen uit te voeren. Ernstige afwijkingen zoals anencefalie en een abnormale vier-kamerfiguur van het foetale hart kunnen bij 13 weken worden waargenomen. Vanaf een zwangerschapsduur van 18 weken is het in het algemeen goed mogelijk om ernstige afwijkingen, waaronder een gesloten spina bifida, intracraniële pathologie en abnormale connecties van de grote vaten bij het hart, zichtbaar te maken. Bij een zwangerschapsduur van 11-14 weken is het wel mogelijk de dikte van de nekplooi te meten. Een verdikte nekplooi (> 3 mm) kan wijzen op

Na een zwangerschapsduur van 12 weken gaat de embryonale periode over in de foetale periode, en staan de groei van de foetus en de rijping van de organen centraal. De groeisnelheid van de foetus, uitgedrukt in toename van lengte en gewicht per tijdseenheid, is het grootst tussen 18 en 28 weken. Aan het einde van de zwangerschap laten de meeste oudere groeicurven (die niet uitgingen van een echografisch bepaalde zwangerschapsduur) enige vertraging van de groei zien, waardoor die curven een S-vormig verloop hebben; bij groeicurven die gebruikmaken van een zekere echoscopisch vastgestelde zwangerschapsduur is deze afbuiging veel minder. Het afbuigen van de groei moet als nietfysiologisch worden beschouwd. Na de geboorte begint de zuigeling met een wat grotere groeisnelheid, maar in de loop van het eerste levensjaar neemt die weer geleidelijk af. De groei van de foetus is afhankelijk van genetische factoren zoals etniciteit, lengte en gewicht van de moeder, pariteit en van omgevingsfactoren. Het intra-uteriene milieu waarin de foetus groeit, wordt beïnvloed door de voeding van de moeder en door het gebruik van toxische stoffen door de moeder. De intra-uteriene groei is verminderd bij bijvoorbeeld verminderde placentafunctie, zoals kan optreden bij hypertensieve complicaties en diabetes mellitus; en ook zien we een sterk negatief effect op placentafunctie en de foetale groei door roken van de moeder. Zelfs passief ‘mee’roken door de moeder is schadelijk en heeft een negatief effect op het geboortegewicht. De lengte van de vrucht bij een bepaalde duur van de zwangerschap is te berekenen met de volgende formule: tot 4 maanden (van 28 dagen) komt de lengte van de vrucht van kruin tot voet ongeveer overeen met het kwadraat van het aan-

Hoofdstuk 3 • De ongecompliceerde zwangerschap

46

gram

97,7 95 90 75 50 25 10 5 2,3

5.000 4.000

3

3.000 2.000 1.000 0 20

24

28

32

36

40

44

weken

. Figuur 3.8  Amsterdamse geboortegewichtcurve. De cijfers rechts in de figuur geven de percentiellijnen aan.

tal maanden in centimeters. Bij 3 maanden is de vrucht dus 9 cm lang. Na een zwangerschapsduur van meer dan 4 maanden komt de lengte van de vrucht overeen met het aantal maanden vermenigvuldigd met 5. Bij 10 maanden of 280 dagen (gemiddelde duur van de zwangerschap) is dus een lengte van ongeveer 50 cm bereikt. Een andere vuistregel is dat het gewicht van de vrucht bij 22 weken circa 500 gram is, bij 28 weken circa 1.0001.200 gram, en dat het daarna per week met circa 200 gram stijgt. De intra-uteriene groei in de tweede helft van de zwangerschap wordt weergegeven in de Amsterdamse geboortegewichtcurve, opgesteld door Kloosterman (.  figuur  3.8). Dit is een percentielcurve; de percentiellijnen geven aan welk percentage van de gehele populatie zich op of onder de betreffende lijn bevindt. De lijn voor de 50e percentiel geeft bijvoorbeeld aan dat 50% van alle geboortegewichten op of onder die lijn ligt. Bij een individueel kind kan uit de combinatie van pariteit, zwangerschapsduur, geslacht en geboortegewicht worden bepaald tussen welke percentiellijnen het geboortegewicht van het kind zich bevindt, dus of het kind relatief zwaar of licht is voor die zwangerschapsduur. Jongens zijn bij de geboorte gemiddeld zwaarder dan meisjes, het verschil bij voldragen kinderen is 120-150 gram. Kinderen van een primipara zijn gemiddeld 200 gram lichter dan die van een mul-

tipara. Aziatische kinderen zijn over het algemeen lichter dan kinderen van het Kaukasische ras. De Amsterdamse curve is gebaseerd op geboortegewichten van kinderen die geboren zijn tussen 1931 en 1967. De gegevens van deze curve moeten met enige voorzichtigheid gebruikt worden voor het bepalen van afwijkingen van een normale groei. Bijvoorbeeld doordat de etnische samenstelling van de Nederlandse bevolking sterk is veranderd. Mogelijk is het gemiddelde geboortegewicht in de afgelopen decennia gestegen, bijvoorbeeld door betere voeding. De introductie van een nieuwe Nederlandse geboortegewichtcurve op basis van de geboortegewichten verkregen uit de LVR-1 en LVR-2 heeft de discussie gestart welke curve nu optimaal is voor het inschatten van de foetale groei. De discussie hierover is niet gesloten. Ook is er nog discussie hoe foetale groeibeperking het beste kan worden opgespoord: met echografische groeicurven gemaakt op populatieniveau of met geïndividualiseerde foetale groeicurven (customized growth charts).[5] Bij de geïndividualiseerde groeicurve wordt het optimaal te bereiken gewicht berekend aan de hand van maternale variabelen: gewicht, lengte, etniciteit en pariteit. In een Australische cohortstudie lijkt de geïndividualiseerde groeicurve niet beter te zijn dan de populatiecurve in het voorspellen van foetale groei (uitgedrukt als lichaamsvetpercentage bij de geboorte) en ook niet in het voorspellen van neonatale morbiditeit.[6] Twee echo’s (bij 18 en 33 weken) bleken in een RCT van bijna 7.000 zwangeren wel te resulteren in een betere herkenning van de te kleine baby (detectiegraad van 46% naar 80%), maar er was geen verbetering van de perinatale mortaliteit en morbiditeit. Wel was er een toename van het aantal inleidingen en geplande sectio’s.[7] Er zijn op dit moment geen prospectieve (gerandomiseerde) studies die een voorkeur voor een van de methoden aangeven.[5] Daarom moet de oplossing gezocht worden in een combinatie: een pakket van aanbevelingen waarmee foetale groeivertraging beter wordt opgespoord dan met de huidige methode van screenen (bepaling van fundushoogte gerelateerd aan anatomische referentiepunten dan wel als symfyse-fundushoogte gemeten in cm).

3.4 • Foetale groei en ontwikkeling

Perinatale Registratie Nederland In 2008 is er ook een groeicurve gepresenteerd op basis van de geboortegewichten zoals deze routinematig verzameld worden door de Stichting Perinatale Registratie Nederland (PRN). De gemodelleerde geboortegewichten volgens deze PRN-curve zijn gebaseerd op alle geregistreerde gewichten inclusief die van kinderen met een chromosomale afwijking of kinderen met (ernstige) aangeboren afwijkingen. Veelal hebben deze kinderen een mediaan lager geboortegewicht. Ook kinderen bij wie vanwege een ernstige groeivertraging in de vroeg premature periode is geïntervenieerd, dragen bij in deze curve. Daarnaast zou er vanwege het vaker optreden van moederlijke adipositas en de daarmee gepaard gaande verstoorde suikerregulatie vaker sprake kunnen zijn van een macrosomie bij de pasgeborene. Hierdoor zal de curve in de preterme periode mogelijk een wat lager mediaan geboortegewicht laten zien en in de aterme periode een wat hoger mediaan gewicht. Door deze twee factoren heeft de PRN-curve een S-vormig verloop. Er is discussie ontstaan welke curve de optimale is.[8]

Percentiellijnen berusten op een groot aantal observaties van een populatie zwangeren. Een individuele groeicurve bestaat uit verschillende metingen in de tijd bij één zwangere. Pariteit, zwangerschapsduur en geslacht zijn variabelen die een groot effect hebben op de foetale groei. Lengte, gewicht en etniciteit van de moeder zijn echter ook van invloed; lengte van de vader is van minder invloed op het geboortegewicht. Het groeipotentieel van de foetus ligt daardoor al vast vanaf de conceptie. De groei van het kind wordt echter ook beïnvloed door de voeding en door roken van de moeder, door omgevingsfactoren zowel vroeg als laat in de zwangerschap en door hormonale invloeden, bijvoorbeeld van insuline en het reeds eerder genoemde IGF-1. Gardosi-curve Om het onderscheid tussen een genetisch klein kind en een in groei vertraagd kind te kunnen maken, is de ontwikkeling van de

47

3

individuele groeicurve veelbelovend. Door Engelse onderzoekers is een methode ontwikkeld om vanaf een zwangerschapsduur van 24 weken de fundushoogte van de individuele groei in centimeters uit te zetten.[9] In de grafiek bepaalden bekende variabelen zoals pariteit, gewicht, lengte en etniciteit van de moeder de percentiellijnen van de fundushoogte. Deze individuele curven zijn ook gemaakt ten behoeve van schattingen van het verwachte individuele foetale en neonatale gewicht. De waarden in deze curve kunnen worden vergeleken met die van bijvoorbeeld de uitwendige schatting van de groei (fundushoogte) of van een echografische gewichtsschatting. Deze curven staan bekend als de gardosi-curve en zijn van het internet te downloaden (7 www. gestation.net). Groeivertraging wordt hierin – als vanouds – gedefinieerd als een verwacht gewicht < p10 maar nu op basis van de geïndividualiseerde groeicurve. In onderzoek naar het gebruik van deze curves nam de detectie van foetale groeivertraging toe (van 29% naar 48%) en nam het aantal verwijzingen voor aanvullende diagnostiek af. De voorspellende waarde van het gebruik van de gardosi-curve en het aantal onterechte verwijzingen voor groeivertraging is echter niet te bepalen, omdat in het onderzoek de uiteindelijke geboortegewichten niet werden vermeld. Voordat de curven klinisch kunnen worden toegepast, lijkt meer onderzoek noodzakelijk.[10,11]

We weten dat aan foetale groei gerelateerde complicaties toenemen bij een geboortegewicht < p5. Voor de verloskundige zorg is het dus van belang die kinderen te selecteren die daadwerkelijk (fors) onder hun potentieel groeien. Uit Nederlands onderzoek is echter gebleken dat in een laag-risicopopulatie slechts 25% van de groeivertraging herkend wordt (zie ook 7 par. 8.4.2). De mechanismen die een normale foetale groei belemmeren zijn nog steeds onvoldoende opgehelderd. Vooralsnog blijft zorgvuldig uitwendig onderzoek, het liefst altijd door dezelfde onderzoeker en bijvoorbeeld in combinatie met bepaling van de fundushoogte in centimeters, de enige screeningmethode voor het opsporen van

48

3

Hoofdstuk 3 • De ongecompliceerde zwangerschap

in groei vertraagde kinderen. Een eenmalige echografische gewichtsschatting bij 30 weken kan de zwangere en de zorgverlener onterecht geruststellen (maar ook ten onrechte onrust veroorzaken!) over het vervolg van het foetale groeitraject. Een gewichtsschatting rond 30 weken is wel voorspellend voor het gewicht bij de geboorte. Het doet echter de perinatale uitkomsten niet verbeteren, waarbij wel het aantal interventies (inleidingen, sectio’s) toeneemt.[7] Het is daarbij belangrijk te weten dat met name in de aterme periode echografische schatting van het gewicht – en de symfyse-fundusmeting – niet accurater is dan een palpatoire uitwendige gewichtsschatting.[12] De KNOV adviseert het gebruik van de customized growth curves wel aan. Alle eerstelijns zorgverleners gaan gebruikmaken van dezelfde methodiek, hetgeen de eenvormigheid in de diagnostiek van groeivertraging ten gunste zal komen. 3.4.1 Voedingsstoffen

Voedingsstoffen bereiken embryo en foetus via de placenta, vóór de 12 weken amenorroe door diffusie, daarna door de op gang gekomen intervilleuze circulatie. Belangrijke voedingsstoffen zijn glucose, zuurstof en aminozuren. Daarnaast zijn essentiële vetzuren noodzakelijk voor de hersengroei en zijn veel andere stoffen, waaronder sporenelementen, nodig voor de ontwikkeling van embryo en foetus. Glucose levert de direct nodige energie, en wordt als glycogeen in voorraad gehouden. Tegen het einde van de zwangerschap (35 weken) legt de foetus een relatief grote glycogeenreserve aan in spieren, lever, hart en nieren, maar nauwelijks in de hersenen. Deze voorraad stelt de foetus in staat zonder beschadiging een periode van hypoxie tijdens de baring te overbruggen. Bij hypoxie kan worden overgegaan op de anaerobe stofwisseling, waarbij adenosinedifosfaat (ADP) als energiebron wordt geproduceerd, maar ook meer lactaat als restproduct wordt gevormd; dit veroorzaakt metabole acidose. Voor de effecten van langdurige hypoxie zijn de hersenen het meest kwetsbare orgaan. De hersenstofwisseling is zeer intensief en afhankelijk van de glucosetoevoer door het bloed en de glycogeenvoorraad in de lever. Foetale hersenen zijn

daarentegen minder gevoelig voor hypoglykemie dan de volwassen hersenen (7 par. 11.2.1). 3.4.2 Hart

De circulatie is bij de foetus anders dan bij de pasgeborene (.  figuur 3.9). De bloedstromen in beide harthelften zijn parallel met elkaar verbonden door het foramen ovale tussen de beide atria en door de ductus arteriosus (Botalli), een verbinding tussen de arteria pulmonalis en de aorta. De vasculaire weerstand in de nog niet ontplooide long van het ongeboren kind is zo hoog dat slechts weinig bloed, ongeveer 10% van het hartminuutvolume, door de longen stroomt. De beide arteriae umbilicales voeren zuurstof­ arm bloed door de navelstreng naar de placenta. De vasculaire weerstand in de placenta is laag; 40% van het foetale hartminuutvolume stroomt door de arteriae umbilicales. De gaswisseling van de foetus vindt plaats in de placenta. De vena umbilicalis brengt het voedingsstof- en zuurstofrijke bloed van de placenta naar de foetus. Wanneer de vena umbilicalis door de navel het lichaam is binnengetreden, splitst deze zich. Een gedeelte van het zuurstofrijke bloed gaat naar de vena portae en dus naar de lever, en een deel naar de ductus venosus die direct in de vena cava inferior uitmondt. Daarin worden beide bloedstromen, zuurstofarm uit de onderste lichaamshelft en zuurstofrijk uit de ductus venosus, gemengd (. tabel 3.1). In het hart – rechter atrium – wordt dit relatief zuurstofrijke bloed vermengd met het zuurstofarme bloed uit de vena cava superior. De beide bloedstromen worden daar grotendeels gescheiden door een plooi in het rechter atrium (crista dividens): het zuurstofrijke bloed stroomt door het foramen ovale naar het linker atrium, de linker ventrikel en de aorta, terwijl het zuurstofarme bloed grotendeels de weg neemt naar de rechter ventrikel, de arteria pulmonalis en de ductus Botalli. In het eerste deel van de aorta, de aorta ascendens, bevindt zich dus zuurstofrijk bloed; daar vertakken de bloedvaten zich die hart en hersenen voorzien van zuurstofrijk bloed. Vervolgens wordt zuurstofarm bloed uit de ductus Botalli gevoegd bij de relatief zuurstofrijke bloedstroom in de aorta as-

3

49

3.4 • Foetale groei en ontwikkeling

v. cava superior

arcus aortae ductus arteriosus long

truncus pulmonalis vv. pulmonales

foramen ovale

linker atrium

rechter atrium

rechter ventrikel

v. cava inferior aorta descendens v. hepatica ductus venosus

v. portae

darm

v. umbilicalis navel

a. renalis

zuurstofverzadiging van het bloed zuurstofverzadiging hoog zuurstofverzadiging gemiddeld

aa. umbilicales blaas

zuurstofverzadiging laag

a. iliaca externa placenta

a. iliaca interna

. Figuur 3.9  De foetale circulatie. De verschillende kleuren geven de hoeveelheid zuurstof in het bloed weer. De drie shunts zorgen ervoor dat het foetale bloed in geringe mate in de lever en in de longen terechtkomt. Bron: Moore en Persaud (1998)

cendens. Het bloed in het meer perifere deel van de aorta, de aorta descendens, bevat dan ook minder zuurstof dan na de geboorte. De pO2 is bij de foetus dus lager dan bij de neonaat, bij wie het zuurstofrijke bloed van de vena pulmonalis direct via het linker atrium en linker ventrikel in de aorta komt

en er geen bijmenging van zuurstofarm bloed meer optreedt. De lagere pO2 wordt gecompenseerd door een hoog hartminuutvolume in de foetale circulatie, hoger dan in het extra-uteriene leven: dit grotere hartminuutvolume wordt bereikt door een hogere hartfrequentie (110-160) en een lage vaat-

50

Hoofdstuk 3 • De ongecompliceerde zwangerschap

. Tabel 3.1  Zuurstofpercentage in de foetale circulatie.

3

vena umbilicalis

ca. 80

vena cava inferior craniaal

ca. 67

vena cava inferior caudaal

ca. 25

rechter ventrikel

ca. 52

truncus pulmonalis

ca. 58

linker ventrikel

ca. 62

aorta ascendens

ca. 62

aorta descendens

ca. 58

arteria umbilicalis

ca. 55

weerstand. Bovendien heeft de aterme foetus een hoog Hb (ongeveer 12 mmol/l) en heeft het foetale Hb (HbF) een hogere affiniteit voor zuurstof dan het HbA1 in het extra-uteriene leven (zie hiervoor ook 7 par. 6.2.7). 3.4.3 Longen

De longen maken tijdens de zwangerschap een ontwikkelings- en rijpingsproces door dat van groot belang is voor de overleving na de geboorte. De ontwikkeling van de longen wordt onderverdeeld in verschillende periodes: 4–6 weken zwangerschap

embryonaal stadium

6–16 weken

pseudoglandulair stadium

16–28 weken

canaliculair stadium

28–36 weken

sacculair stadium

36 weken tot geboorte 

alveolair stadium

In de embryonale en pseudoglandulaire periode groeit het longknopje uit en worden de linker en rechter bronchiale knop gevormd. De linker bronchiale knop splitst zich in twee hoofdbronchiën en de rechter in drie. Bij ongeveer 17 weken zwangerschap zijn alle elementen van de bronchiën en de long gevormd. Dan moeten alleen de elementen die nodig zijn voor daadwerkelijke gaswisseling, de al-

veoli, nog worden gevormd. In de canaliculaire fase verdelen de bronchioli zich in verschillende kleinere kanaaltjes en neemt de vaatvoorziening toe. Vanaf ongeveer 24 weken zwangerschapsduur verandert een deel van het kubisch epitheel van de bronchioli respiratorii: de cellen worden platter en dunner. De primitieve alveoli die nu ontstaan, zijn geschikt voor gaswisseling. Bij een zwangerschapsduur van circa 24-26 weken kan de foetus in principe buiten de uterus ademen. De uitrijping van het longweefsel is echter nog onvoldoende, zodat altijd wel intensieve ademondersteuning en behandeling van de neonaat noodzakelijk zijn. Daarvóór is de vascularisatie van het epitheel van de latere alveoli onvoldoende en is het epitheel nog niet dun genoeg en ongeschikt voor gaswisseling. Het alveolaire epitheel differentieert uiteindelijk in twee soorten cellen: 55 type I-cellen, die een functie hebben bij de gaswisseling; 55 type II-cellen, die een functie hebben bij de productie van surfactant. De antenatale behandeling bij een dreigende vroeggeboorte met corticosteroïden is gebaseerd op een versneld uitrijpen van de alveolaire type II-cellen, waardoor de endogene surfactantproductie omhoog gaat. Surfactant is een mengsel van fosfolipiden en eiwitten dat oppervlaktespanningverlagend werkt. Na de geboorte, wanneer het kind gaat ademen, zorgt surfactant ervoor dat de alveoli en bronchioli na de uitademing niet door de oppervlaktespanning collaberen, maar juist ontplooid blijven. De enzymen die betrokken zijn bij de synthese van surfactant, worden geïnduceerd door glucocorticoïden uit de bijnierschors van de foetus. Tijdens de zwangerschap wordt vanaf ongeveer 34 weken zoveel surfactant in het alveolaire epitheel geproduceerd dat het kind na een vaginale geboorte in principe normaal – veelal zelfstandig – kan ademen. Toch kunnen er nog ernstige ademhalingsproblemen optreden, bijvoorbeeld na een electieve sectio bij een zwangerschapsduur van 38 weken. Dit komt doordat bij een electieve sectio ‘stress’signalen, die bij een vaginale bevalling naar de baby gaan, ontbreken, waardoor er onvoldoende voorbereiding van de longen, onder andere door endo-

3.4 • Foetale groei en ontwikkeling

gene corticoïdsynthese, plaatsvindt. Bij chronische stress door groeivertraging kan al door een eerder opgetreden endogene corticoïdproductie voldoende productie van surfactant plaatsvinden. Bij een vroeggeboorte kan een tekort aan surfactant oorzaak zijn van ademhalingsproblemen – respiratory-distress syndrome (RDS) – van de pasgeborene (7 par. 8.1.2). Het alveolaire epitheel van de foetus produceert vocht dat in geringe mate bijdraagt aan de productie van vruchtwater. Voor de ontwikkeling van de longen is vruchtwater essentieel; voor de longontwikkeling zijn ook de adembewegingen – en mogelijk de pendelbeweging van het vruchtwater in de long – noodzakelijk. Wanneer er al vroeg in de zwangerschap een oligohydramnion bestaat en vruchtwater ontbreekt, zal longhypoplasie optreden (7 par. 8.7.1). De foetus maakt in utero adembewegingen: oppervlakkige snelle adembewegingen en ritmische contracties van het diafragma. Door de iets hogere druk in de foetale trachea en een constante stroom van longvocht naar buiten wordt voorkomen dat er onder normale omstandigheden vruchtwater in de longen komt. In de bovenste luchtwegen kan wel enig vruchtwater terechtkomen. Na de geboorte wordt het longvocht vervangen door lucht (7 par. 6.6.1). 3.4.4 Tractus digestivus

Intra-uterien hoeft het maag-darmstelsel nog niet zijn volledige functie te vervullen. Een goede ontwikkeling is echter van grote betekenis voor de overleving na de geboorte. De ontwikkeling van de darm begint in de 5e zwangerschapsweek. Een foetus kan al vroeg slikken; bij 16 à 17 weken drinkt de foetus ongeveer 2-7 ml per 24 uur, bij 20-21 weken 16 ml per 24 uur. Een aterme baby drinkt zelfs 500700 ml per 24 uur. Het vocht wordt via de darmwand in het bloed opgenomen. Het drinken is een belangrijk mechanisme in de regulatie van het vruchtwatervolume in het derde trimester van de zwangerschap. Bij kinderen die problemen hebben met slikken door een neuromusculaire afwijking of bij kinderen met een afsluiting van het maag-darmkanaal door bijvoorbeeld

51

3

een atresie van de oesofagus, ontstaat een polyhydramnion (7  par. 8.7.1). Stoffen in het vruchtwater, waaronder epidermale groeifactor, stimuleren de darm tot groeien en uitrijpen. Bij 6 weken zwangerschapsduur kan men een voor-, midden- en achterdarm onderscheiden (.  figuur 3.6). Vanaf de 12e week ontwikkelen zich uit de voordarm: de farynx, slokdarm, schildklier, thymus, longen, maag, lever en het pancreas. Het duodenum, de dunne darm en de proximale helft van de dikke darm ontwikkelen zich uit de middendarm, terwijl het laatste deel van de dikke darm en het rectum zich ontwikkelen uit de achterdarm. De structuur van de foetale darmen is rijp bij circa 25 weken. De maag, het pancreas en de dunne darm zijn bij een zwangerschapsduur van circa 26 weken in staat eiwitten en vetten te verteren. Het pancreas produceert vanaf week 9 al insuline. De motiliteit van de darmen ontwikkelt zich echter trager. Vanaf circa 24 weken kan de foetus ook reflexmatig zuigen. Een goede, effectieve coördinatie van zuigen, slikken en ademhalen ontstaat bij 34-35 weken. Bij te vroeg geboren kinderen kunnen problemen ontstaan, doordat de darm nog te onrijp is om goed te functioneren. Necrotiserende enterocolitis (NEC) is een ernstige aandoening van het maagdarmkanaal, die bij zeer preterme geborenen voorkomt. Meconium, de darminhoud van de foetus, bestaat uit galkleurstoffen, resten van ingeslikt vruchtwater, mucosacellen van de darmen en bilirubine. Meestal treedt echter in utero nog geen meconiumlozing op. De lever moet na de geboorte bilirubine, dat door afbraak van erytrocyten vrijkomt, conjugeren en uitscheiden. Vóór de geboorte wordt bilirubine via de placenta uitgescheiden in de maternale circulatie. 3.4.5 Tractus uropoeticus

De tractus uropoeticus functioneert al vroeg in de graviditeit. Vanaf 12 weken produceert de foetus urine. Bij een zwangerschapsduur van circa 16 weken is de urineproductie van de foetus zo groot, dat deze een belangrijk aandeel vormt van de totale productie van vruchtwater (7 par. 3.6.6). Bij 18 we-

52

3

Hoofdstuk 3 • De ongecompliceerde zwangerschap

ken produceert de foetus 7-14 ml per 24 uur, en à terme ongeveer 650 ml per 24 uur. De nieren zijn antenataal niet van belang voor de homeostase van de foetus, wel hebben de nieren een belangrijke bijdrage in de productie van het vruchtwater. Anurie leidt tot longhypoplasie (zie 7 par. 3.4.3). De foetale urine is hypotoon; excretie van afvalstoffen vindt nog niet plaats via de nieren, maar verloopt via de placenta. Bij een zwangerschapsduur van circa 34-36 weken is het aantal nefronen compleet: 800.000 à 1.000.000 per nier. Anatomisch en functioneel zijn de nieren dan echter nog niet rijp. Tijdens de zwangerschap is de functie van de foetale nier nog vrijwel volledig overgenomen door de placenta. Na de geboorte kunnen alle nierfuncties – vochtuitscheiding, terugresorptie van eiwit en glucose – wel worden vervuld, maar de nieren hebben een gering vermogen om abnormale omstandigheden op te vangen. Hierdoor is de pasgeborene gevoeliger voor verstoringen van de water-, zuur-base- en elektrolytenhuishouding. Deze marge neemt tijdens de eerste levensdagen snel toe. 3.4.6 Schildklier

Vanaf de 12e zwangerschapsweek is de foetus in staat jodium te stapelen en schildklierhormoon (T4) te vormen. Thyreotropine-‘releasing’ hormoon (TRH) wordt vanaf 6-8 weken al geproduceerd door de foetale hypothalamus, maar opvallend vroeg ook al door de placenta (en foetale darm en pancreas). Omstreeks dezelfde tijd ontstaat het vermogen van de foetale hypofyse om thyroïdstimulerend hormoon (TSH) te produceren (zie . figuur 3.15).[13] Schildklierhormonen zijn van speciaal belang voor botrijping en voor de ontwikkeling van de hersenen. Ze bevorderen, waarschijnlijk synergistisch met glucocorticosteroïden, de longrijping van de foetus door de productie van surfactant. Tijdens de zwangerschap kunnen maternale thyroïdstimulerende antistoffen (TSab of TSI) de placenta passeren en bij de foetus hyperthyreoïdie veroorzaken (7  par.  9.9). Congenitale hypothyreoïdie (CHT) leidt, indien niet zeer snel post partum behandeling volgt, tot ernstige neonatale

problemen. Daarom is CHT een van de aandoeningen waarop bij pasgeborenen met een hielprik gescreend wordt (zie 7 par. 6.8.6). 3.4.7 Bijnier

De foetale bijnier bestaat uit een kleine mergzone, met daaromheen de schors, die voor het grootste deel bestaat uit de ‘foetale zone’, met een uiterst smalle ‘definitieve zone’. De foetale zone van de schors vormt onder andere dehydro-epiandrosteronsulfaat (DHEAS) op basis van cholesterol, de precursor waaruit in de placenta oestrogenen worden gevormd (7  par.  3.6.2). Glucocorticosteroïden worden in slechts geringe hoeveelheden geproduceerd, in het bijzonder in de definitieve zone van de schors. Deze corticosteroïden hebben in het derde trimester van de zwangerschap een belangrijke functie bij de enzyminductie in de longen, waardoor de productie van surfactant wordt gestimuleerd en dus de longrijping wordt bevorderd. De foetale zone van de bijnierschors verdwijnt na de geboorte. De foetale bijnieren synthetiseren onder invloed van enzymen aldosteron, cortisol en testosteron uit cholesterol (.  figuur  3.10). De bijnieren worden hiertoe gestimuleerd door de hypofyse, die adrenocorticotroop hormoon (ACTH) afgeeft. De ACTH-afgifte neemt af wanneer in het bloed voldoende cortisol aanwezig is. Wanneer dit feedbackmechanisme verstoord is, ontstaat congenitale bijnierhyperplasie, ook wel adrenogenitaal syndroom (AGS) genoemd. Een foetus met AGS mist meestal het enzym 21-hydroxylase. Hierdoor ontstaat enerzijds een tekort aan cortisol (glucocorticoïd) en aldosteron (mineralocorticoïd), anderzijds een stapeling van het hormoon 17-OH-progesteron (17OHP) en een overproductie – doordat de negatieve feedback op het ACTH ontbreekt – van testosteron (.  figuur  3.10). Dit leidt tot ernstige uitdroging als gevolg van het aldosterontekort, en tot stoornissen in de bloedsuikerregulatie als gevolg van het cortisoltekort. Bij meisjes leidt de overproductie van androgenen tot virilisatie van de uitwendige geslachtsorganen. Bij jongetjes wordt de diagnose daarom vaak gemist. Pasgeborenen worden op AGS gescreend (zie

hypofyse bijnier

3

53

3.4 • Foetale groei en ontwikkeling

ACTH cholesterol progesteron

17-OH-progesteron

aldosteron

cortisol

androsteendion

testosteron

o.i.v. 21-hydroxylase

. Figuur 3.10  Hormoonsynthese bij het adrenogenitaal syndroom. Bij afwezigheid van 21-hydroxylase worden cortisol en aldosteron onvoldoende gesynthetiseerd en is er een overproductie van 17-OH-progesteron. Daarentegen wordt de afscheiding van ACTH niet geremd door stijgende cortisolspiegels.

7 par. 6.8). Bij een patiënte die eerder een baby met AGS heeft gehad worden nu corticosteroïden aan de moeder gegeven, totdat het geslacht van de baby bekend is. Bij ongeveer 9-10 weken kan in het perifere bloed van de moeder een geslachtsbepaling gedaan worden op vrij circulerend foetaal DNA in het moederlijke bloed. Als de foetus een meisje is, wordt deze behandeling de hele zwangerschap gecontinueerd.

3.4.8 Gonaden

Tot aan de 7e zwangerschapsweek is er geen verschil tussen de uitwendige genitalia van het toekomstige jongetje of meisje. Bij ongeveer 9 weken is enig verschil waarneembaar. Bij 11-14 weken is afhankelijk van de hoek van het tuberculum genitale (bij jongens > 30° en bij meisjes < 10°) in ervaren handen in 80-90% van de zwangerschappen echografisch een correcte geslachtsbepaling mogelijk. Vanaf ongeveer 18 weken is dit geslachtsverschil zeer goed echografisch te zien. De geslachtelijke ontwikkeling wordt ook beoordeeld bij het zogeheten standaard echografisch onderzoek (SEO), dat in het kader van de prenatale zorg aan alle zwangeren wordt aangeboden. De aanvankelijk in de embryonale ontwikkeling nog niet verschillend zijnde foetale gonaden functioneren al vroeg, testes eerder dan ovaria. In zoogdieren wordt er door het ‘testis-determining’ SRY/Sry-gen, gelokaliseerd op het Y-chromosoom, een genetisch signaal (‘testis determining factor’) afgegeven dat de bepalende rol heeft in de uiteindelijke geslachtsbepaling. Hetzelfde SRY-gen zorgt

dat de differentiatie van bepaalde celllijnen niet gaat in de richting van granulosacellen (ovarieel) maar naar sertolicellen, die onder andere Müllerian Inhibiting Factor (MIF) gaan produceren.Bij jongens ontstaan dan, onder invloed van MIF en van androgene hormonen uit de testes, zoals het testosteron, de cellen van Leydig en ontwikkelen de gangen van Wolff zich verder. Gelijktijdig worden de gangen van Müller geremd; de foetus krijgt mannelijke genitalia. De gangen van Wolff differentiëren tot epididymis, vasa deferentia en vesicula seminalis. Door het ontbreken van actieve testes die mannelijke steroïden produceren, krijgt de foetus bij meisjes vrouwelijke genitalia. De gang van Müller differentieert tot uterus, tubae en vagina. De ontwikkeling van vrouwelijke genitalia is niet afhankelijk van de aanwezigheid van ovaria of hormonen. Bij kinderen met ambigue genitalia (onduidelijk geslacht) moet direct post partum een zorgvuldig diagnostiektraject – met name het beoordelen door een ervaren klinisch geneticus – en ook behandeling worden ingezet. In de ovaria vormen zich al voor de geboorte primordiale follikels (zie .  figuur 3.1). De spermatogenese begint rond de puberteit. De testes dalen pas aan het einde van de foetale periode in het scrotum in; bij vroeggeborenen zijn de testes vaak nog niet ingedaald (zie . tabel 3.2). 3.4.9 Centraal zenuwstelsel

Het zenuwstelsel maakt tijdens de zwangerschap een sterke groei en ontwikkeling door. Vanaf 13 we-

Hoofdstuk 3 • De ongecompliceerde zwangerschap

54

. Tabel 3.2  Zwangerschapsduur en uitwendige kenmerken bij de foetus. weken

gewicht

lengte totaal

zichtbare kenmerken

12

14 g

9 cm

hoofd disproportioneel groot uitwendige geslachtsorganen als mannelijk of vrouwelijk te onderscheiden; gehele darmpakket ligt intra-abdominaal ogen wijd uiteen en nog gesloten oren lijken laag geïmplanteerd

16

110 g

16 cm

geslacht uitwendig goed vast te stellen transparante huid, bloedvaten goed zichtbaar ogen kijken naar voren oren lijken nu normaal geïmplanteerd

20

300 g

20–25 cm

huid bedekt met vernix caseosa (talg) lanugo over het hele lichaam begin van beharing op het hoofd

24

630 g

30 cm

huid gerimpeld hoofd relatief nog groot wenkbrauwen en wimpers aanwezig ogen beginnen zich te openen nog geen onderhuids vet nagels op de vingers

28

1.100 g

35 cm

veel lanugo en hoofdhaar rode huid bedekt met vernix caseosa ogen echt open teennagels aanwezig huid minder gerimpeld door aanwezigheid van subcutaan vet

32

1.800 g

40 cm

dunne rode huid oorschelp zacht en licht gekruld weinig borstklierweefsel testes deels ingedaald, weinig rugae labia majora bedekken labia minora niet weinig voetzoollijnen

36

2.500 g

45 cm

huid roze met vernix caseosa oorschelp goed gevormd, veert terug borstklierweefsel aanwezig testes ingedaald labia majora groter dan labia minora opbouw van subcutaan vet lanugo grotendeels verdwenen voetzoolplooien voorste tweederde deel

40

3.300 g

50 cm

het kind heeft alle kenmerken van een voldragen pasgeborene huid is bleekroze, vernix caseosa in de liezen en onder de oksels oorschelp bevat kraakbeen en veert goed terug borstklierweefsel toegenomen voetzoollijnen over gehele voet nagels lang

3

ken kan met echografie een ernstige afwijking aan het centraal zenuwstelsel (czs) zoals anencefalie, holoprosencefalie en (matig ernstige) spina bifida worden waargenomen. Echografisch zijn in de nor-

male zwangerschap kenmerkende, zwangerschapsduurafhankelijke, opeenvolgende morfologische ontwikkelingen zichtbaar, waarbij de specifieke hersenstructuren zichtbaar zijn. Deze kenmerken-

55

3.5 • Placenta, vliezen en navelstreng

de structuren, zoals het sulci- en gyreringspatroon, kunnen dienen om afwijkingen op te sporen bij het structureel echografisch onderzoek van de foetus. Reeds in de eerste maanden van de zwangerschap is bij echoscopisch onderzoek te zien dat de foetus bewegingen maakt die dan nog niet door de moeder worden opgemerkt. In het derde trimester van de zwangerschap kunnen bij de foetus periodieke gedragstoestanden worden onderscheiden die lijken op de slaap- en waaktoestanden bij de pasgeborene. Deze periodiciteit is bijvoorbeeld goed herkenbaar in het waaken slaapritme van het cardiotocogram (CTG; zie 7  par.  8.4.2). Afhankelijk van de definitie kan een pasgeborene vanaf 26 weken zien (voorkeur voor het fixeren van een gezicht boven andere objecten) en vanaf 33 weken is er in het czs verwerking van gehoorsignalen. Hoewel er vanaf 23-24 weken al herkenning van geluidssignalen van 100-500 Hz is en een ‘auditory brainstem response’ vanaf 26 weken, treedt een herkenbare respons pas later op. 3.5 Placenta, vliezen en navelstreng

De placenta ontstaat uit een interactie tussen de trofoblast, die ook het chorion vormt, en de decidua. Het chorion vormt aanvankelijk vingerachtige vlokken rondom het gehele ei: de primaire chorionvlokken of primaire villi genoemd. In de derde maand verdwijnen deze vlokken, behalve in een gebied rondom de toekomstige navelstrenginsertie: het chorion frondosum (frondosum betekent letterlijk bladerrijk). In dit gebied nemen de vlokken juist toe in aantal en grootte; daar ontstaat de placenta. Het gebied waarin de villi verdwijnen heet chorion laeve (laeve = glad); dit vormt later het buitenste vruchtvlies, het binnenste vruchtvlies is het amnion (. figuur 3.11). Onder invloed van de interactie tussen deciduale leukocyten en trofoblast invaderen de extravilleuze trofoblastcellen de decidua en het myometrium. Daardoor ligt op de tiende of elfde dag na de conceptie de gehele blastocyste onder het deciduale slijmvliesoppervlak. De moederlijke bloedvaatjes (spiraalarteriën) worden van hun musculeuze mantel ontdaan en krijgen daardoor de kenmerkende trompetvorm en worden steeds meer een stroom-

3

decidua basalis chorion frondosum chorion laeve decidua capsularis amnionholte decidua parietalis

. Figuur 3.11  Zwangere uterus tussen twee en drie maanden.

gebied met een lage weerstand, waar de moederlijke bloedstroom gemakkelijker naartoe stroomt. Uit de moederlijke vaten verdwijnen zo rond de 12e week de ‘trofoblastpluggen’, waardoor de trofoblastlacunes zich vullen met bloed. Uiteindelijk, zo rond de 12e zwangerschapsweek, vormen deze lacunen de intervilleuze ruimte en komt de placentaire circulatie op gang. Het endometrium is onder invloed van hormonale veranderingen al vóór de zwangerschap veranderd en wordt decidua (deciduus = afvallend) genoemd. Bij dit proces wordt het endometrium vochtrijker; er zijn meer glycogeen en lipiden in opgeslagen. Ter plaatse van het chorion frondosum noemt men de decidua: decidua basalis. Deze gaat de moederlijke component van de placenta vormen. De decidua ter plaatse van het chorion laeve heet decidua capsularis en in de rest van het cavum uteri heet de decidua decidua parietalis (zie . figuur 3.11). De laatste twee delen van de decidua verkleven in de derde maand van de zwangerschap, zodat de oorspronkelijke uterusholte dan verdwenen is en alleen de decidua parietalis overblijft. Het chorion frondosum groeit uit door het ontstaan van boomvormige vertakkingen: secundaire en tertiaire chorionvlokken (villeuze trofoblast). Hierin ontstaan bloedvaatjes die in de derde week na de conceptie al aansluiting krijgen met de vaten in de hechtsteel (de latere navelstreng), de vasa umbilicalis. Aan de niet-moederlijke, vruchtwaterzijde van de placenta ontstaat de choriaalplaat. Dit is een ste-

56

Hoofdstuk 3 • De ongecompliceerde zwangerschap

intervilleuze ruimte spiraalarterie

villi

chorionplaat

3

v. umbilicalis

aa. umbilicales

myometrium

placenta

uteroplacentaire vene

decidua basilis

. Figuur 3.12  Placenta in doorsnede.

vige bindweefselplaat, met daarin de cotyledonen zichtbaar: groepen van twee of meer vlokstammen. Deze vlokstammen vertakken zich steeds verder, tot in de zogenoemde terminale vlokken of villi. 3.5.1 Rijpe placenta

De aterme placenta heeft een discoïde vorm met een diameter van 15-24 cm, een dikte van ongeveer 3 cm en een gewicht van gemiddeld ruim 500 gram, met grote variaties. Gedurende de laatste weken van de zwangerschap groeit de placenta soms niet of nauwelijks meer. Bij een kleiner kind is het gewicht van de placenta geringer, bij een groter kind meer. Oorzaak en gevolg zijn hierbij nog steeds niet duidelijk, hoewel er algemeen van wordt uitgegaan dat een kleine placenta vaak de oorzaak is van een laag kindsgewicht (7 par. 8.4.2). Aan de foetale zijde van de placenta bevindt zich de stevige chorionplaat, waarin zich de vertakkingen van de vasa umbilicalis bevinden en van waaruit de vlokstammen de placenta binnendringen. De vlokstammen vertakken zich daar in de intervilleuze ruimte (.  figuur 3.12). Aan de mater-

nale zijde van de geboren placenta ziet men groeven waarin de septa – uitgaande van de decidua basalis – hebben gelegen; deze groeven scheiden de cotyledonen of lobuli, kwabben van de placenta met een doorsnede van 1,5-6 cm. Ieder cotyledon is voorzien van een arterie en een vene. Het bovenste grijsblauwe laagje weefsel op de cotyledonen is de basale plaat, een rest van de decidua basalis. Hierin komt bij de oudere placenta wel eens kalkafzetting voor (7 par. 5.6.3). 3.5.2 Microscopisch onderzoek van de

placenta

Microscopisch vindt men in de placenta grotendeels chorionvlokken, omringd door de intervilleuze ruimte. Bij de nog onrijpe placenta bestaat de wand van de chorionvlokken uit een buitenste laag syncytiotrofoblast en een binnenste laag cytotrofoblast. In de vlokken bevindt zich bindweefsel met foetale capillairen (zie .  figuur  3.12). Bij de rijpe placenta is de wand van de vlokken dunner, slechts hier en daar bevinden zich nog cytotrofoblastcellen. De foetale capillairen zijn groter en lig-

57

3.6 • Functie van de placenta

gen vlak tegen het syncytium aan. Het syncytium en de capillairwand vormen dan samen een zogenoemde vasculo-syncytiële membraan: een zeer dunne scheidingswand tussen het foetale bloed in de capillair en het moederlijk bloed in de intervilleuze ruimte (zie .  figuur  3.12). Daardoor wordt de uitwisseling van stoffen tussen moederlijk en kinderlijk bloed in de rijpe placenta vergemakkelijkt. Hoewel de circulaties van moeder en foetus in principe geheel gescheiden zijn, is het logisch dat er in deze dunne scheidingslaag – mede gezien de grote oppervlakte – met enige regelmaat kleine laesies ontstaan, waardoor foetale cellen, foetaal DNA en ook bepaalde eiwitten (bijvoorbeeld alfafoetoproteïne: AFP) in de moederlijke circulatie terechtkomen. Met moleculairbiologische technieken is dit foetomaternale celverkeer goed aantoonbaar. Het vormt de basis voor moderne technieken die gebruikt worden in de prenatale diagnostiek (bijvoorbeeld het bepalen van het foetale resustype of foetaal geslacht in moederlijk bloed; 7 par. 4.4.3). Bij de zich nu snel ontwikkelende non-invasieve prenatale diagnostiek (NIPD) wordt gebruikgemaakt van ‘vrij circulerend’ (niet cellulair gebonden) foetaal DNA – ontdekt in 1997 en afkomstig van de placenta – dat in de moederlijke circulatie kan worden herkend. Analyse gebruikmakend van ‘massively parallel sequencing’ kan sinds 2011 met grote gevoeligheid en precisie foetale trisomieën (21, 18 en 13) herkennen in moederlijk bloed. In de toekomst is het ook toepasbaar voor ‘monogenetische’ aandoeningen (whole-genome sequencing) zoals β-thalassemie. Omdat deze techniek vanwege de gunstige testkarakteristieken in de toekomst een steeds grotere plaats zal gaan innemen in het screenend onderzoek naar genetische afwijkingen en variaties is een goed gevoerde ethische, sociale en juridische discussie zeer noodzakelijk. Ook omdat het zeker te verwachten is dat deze toepassingen in de toekomst zullen worden uitgebreid. Onder pathologische omstandigheden (bijvoorbeeld na een val) kunnen relatief grote hoeveelheden foetaal bloed (100-150 ml) in de moederlijke circulatie terechtkomen. In al deze gevallen van foetomaternale transfusie kunnen deze foetale cellen tot op hoge leeftijd van de moeder in haar beenmerg aanwezig blijven en ook in de circu-

3

latie worden aangetoond. Dit wordt chimerisme genoemd. In tegenstelling tot foetaal DNA, dat maar kort kan blijven circuleren in de moederlijke cellen, kunnen foetale cellen langdurig (> 20 jaar, waarschijnlijk zelfs levenslang) aangetoond worden. 3.6 Functie van de placenta

De placenta heeft verscheidene functies: 55 uitwisseling tussen moeder en foetus: gaswisseling, voedingsstoffen, uitscheiding; 55 productie van hormonen en andere stoffen; 55 immunologische functie. 3.6.1 Uitwisseling tussen moeder en

foetus

Voor een goede placentafunctie is een optimale maternale bloedvoorziening van het placentabed nodig. De spiermassa van de uterus neemt toe, maar de circulatie doet dat in veel sterkere mate. Het uteroplacentaire vaatbed heeft een lage weerstand, die mede wordt veroorzaakt door sterke vasodilatatie van de spiraalarteriën. De vasodilatatie van de spiraalarteriën ontstaat doordat de musculeuze vaatwand wordt verwijderd door invaderende trofoblastcellen en door interactie tussen trofoblastcellen, NK-cellen en macrofagen. Ook een verhoogde productie van prostacycline draagt bij aan de vasodilatatie. Al vroeg in de zwangerschap (bij circa 8 weken) is het kloppen van de arteriae uterinae in de fornices van de vagina palpabel. In de loop van de zwangerschap neemt de circulatie naar de uterus toe, totdat aan het einde van de zwangerschap ongeveer 15% van het hartminuutvolume door de uterus stroomt. Men neemt aan dat 80% hiervan bestemd is voor het placentabed. Het vaatbed van de uterus breidt zich tijdens de zwangerschap uit; na de zwangerschap blijven de uterusspier en het vaatbed groter dan vóór de zwangerschap. Aan de moederlijke zijde stroomt het bloed door de spiraalarteriën naar de intervilleuze ruimte van de placenta (zie .  figuur 3.12). Het distale deel van de wand van de spiraalarteriën wordt in de

58

3

Hoofdstuk 3 • De ongecompliceerde zwangerschap

eerste helft van de zwangerschap geïnvadeerd door cytotrofoblastcellen, die de spierlaag en het vaatwandendotheel van de arterie vervangen. Door de hiervoor beschreven veranderingen in de wand van de spiraalarteriën zijn deze ongevoelig voor stimuli die vasoconstrictie veroorzaken, zoals adrenerge prikkels, waardoor deze spiraalarteriën hun contractiliteit verliezen. Hiermee wordt het distale deel van de spiraalarterie een wijde buis die gemakkelijk meerekt bij drukveranderingen (zie .  figuur 3.12). In de spiraalarterie treedt daardoor sterk drukverval op; het bloed treedt de intervilleuze ruimte binnen onder een lage druk en de stroomsnelheid in de intervilleuze ruimte is relatief gering. Daardoor wordt de gaswisseling bevorderd. Het bloed keert terug uit de intervilleuze ruimte naar de venen in de basale plaat. Het maternale bloedvolume van de placenta bedraagt ongeveer 150 ml. Het bloed verblijft gemiddeld vijftien seconden in de intervilleuze ruimte. Door de geringe stroomsnelheid en de goede gaswisseling is de zuurstofspanning in de arteria uterina bijna gelijk aan die in de vena umbilicalis. Tijdens uteruscontracties wordt eerst de veneuze afvoer minder en daarna ook de arteriële aanvoer. De placenta is daardoor tijdelijk sterk gevuld met bloed, de uitwisseling tussen moeder en foetus kan dan in ruime mate plaatsvinden. Aan het einde van de contractie is het zuurstofgehalte in de intervilleuze ruimte gedaald, maar in de weeënpauze kan dit zich weer herstellen. Vanuit de foetus wordt het zuurstofarme bloed door de beide arteriae umbilicales naar de placenta gebracht. Het komt daar via de chorionplaat en de stamvlokken tot in de terminale villi. In de capillairen van de villi is weinig weerstand, zodat het drukverschil tussen de arteriae umbilicales en de vena umbilicalis gering is. Het foetale deel van het placentaire vaatbed beslaat een belangrijk deel van de totale foetale circulatie. Ongeveer 40% van het hartminuutvolume van de foetus stroomt door de placenta.

Gasuitwisseling

De koolzuurspanning (pCO2) is bij de zwangere lager dan bij een niet-zwangere. Dat is een gevolg van de relatieve hyperventilatie op basis van een veranderde longfunctie bij de moeder (7 par. 3.8.6). Voor

de foetus is de lagere pCO2 bij de moeder gunstig: hoe groter het verschil is, des te beter is de afgifte naar de moeder. Zuurstof. Het foetale bloed bevat foetaal hemoglobine (HbF) met een grotere zuurstofaffiniteit dan het HbA1 van de volwassene. Het foetale bloed kan door het HbF per gram Hb meer zuurstof vervoeren dan het moederlijke bloed. Bovendien is het hemoglobinegehalte van het foetale bloed hoger dan van het moederlijke bloed: het Hb-gehalte in navelstrengbloed is ongeveer 10-12 mmol/l, in capillair bloed nog hoger. Zuurstof gaat daardoor gemakkelijk over van het moederlijke bloed naar het foetale bloed. De zure metabolieten die door de foetus aan de maternale circulatie worden overgedragen, veroorzaken een daling van de pH, waardoor een afname van de zuurstofaffiniteit in het moederlijke bloed plaatsvindt. Door de stijging van de pH aan de foetale zijde kan nog meer zuurstof aan het HbF worden gebonden. Door de toegenomen zuurstofsaturatie van het HbF wordt vervolgens het CO2 weer verdrongen.

Transportfunctie

Water, zuurstof, koolzuur, sommige elektrolyten, zoals natrium en kalium, vetzuren, steroïden, vet­ oplosbare vitaminen, antibiotica en enkele andere stoffen passeren de placenta door diffusie van hoge naar lage concentratie. Glucose en afvalproducten van de foetus, zoals lactaat, worden getransporteerd via gefaciliteerde diffusie. Hierbij wordt gebruikgemaakt van transporteiwitten op het membraan. Aminozuren, wateroplosbare vitaminen, maar ook hele eiwitten zoals immunoglobulinen en enkele andere elektrolyten, zoals calcium, ijzer en jodium, worden actief, met behulp van eiwitten, getransporteerd naar de foetus, tegen een concentratieverval in. Sommige hormonen, zoals testosteron, kunnen de placenta passeren, evenals synthetische analogen van hormonen, zoals progestativa. Via pinocytose passeren grote eiwitten zoals gammaglobulinen van de IgG-klasse de placenta, die van de IgM-klasse niet. In het algemeen kan worden gesteld dat stoffen met een moleculairgewicht van minder dan 600 g/mol veelal goed passeren, vooral lipofiele stoffen. Sommige stoffen met een groter moleculairgewicht kunnen echter ook passeren. Veel geneesmiddelen (7 par. 2.5.1 en 9.12.4) kunnen

59

3.6 • Functie van de placenta

HCG

relatieve waarden in het bloed

oestrogenen

0

progesteron

4

8

12

16

20

24

28

32

ovulatie en bevruchting

36 geboorte

zwangerschapsduur in weken . Figuur 3.13  Relatieve maternale bloedwaarden van HCG, oestrogenen en progesteron in de zwangerschap. Bron: Cunningham et al., 2005.

via de placenta de foetus bereiken, evenals sommige micro-organismen (7 par. 9.3). 3.6.2 Hormonale functie

Het zwangerschapshormoon HCG wordt vanaf de nidatie geproduceerd door de jonge trofoblast. Het HCG-gehalte van het bloed stijgt tot een zwangerschapsduur van 8 à 9 weken, waarna het daalt, totdat omstreeks de 16e week een stabiele waarde is bereikt. Het HCG stimuleert het corpus luteum graviditatis tot de productie van hormonen (oestrogenen en progesteron), waardoor het corpus luteum niet te gronde gaat en de decidua niet wordt afgestoten. Een positieve zwangerschapsreactie in de urine berust op het aantonen van HCG (. figuur 3.13).

Progesteron

Als conceptie is opgetreden, blijft het corpus luteum graviditatis progesteron produceren, maar geleidelijk minder. Tot 7 weken is het corpus luteum van essentieel belang voor de continuering van de zwangerschap. De syncytiotrofoblast vormt echter eveneens progesteron en bij een zwangerschapsduur van omstreeks 9 weken overtreft deze productie die

3

van het corpus luteum. Men spreekt dan van de luteoplacentaire shift. De placenta is in staat progesteron te maken uit cholesterol. De productie neemt gedurende de gehele zwangerschap tot de laatste weken toe (zie .  figuur  3.13). Progesteron wordt als pregnandiol in de urine van de moeder uitgescheiden. Progesteron heeft een relaxerende werking op de uterusspier, maar verslapt ook andere gladde spieren zoals darmspieren, ureter en galgang. Onder invloed van progesteron en oestrogenen verandert het endometrium in decidua. De invloed van progesteron op de uterus wordt waarschijnlijk vooral lokaal overgebracht: op de plaats waar de placenta is geïnsereerd, is de gevoeligheid van de uterusspier voor prikkels klein, elders groter.

Oestrogenen

De placenta kan uit dehydro-epiandrosteronsulfaat (DHEAS), dat wordt geproduceerd in de foetale zone van de bijnierschors, oestrogenen vormen (7  par.  3.4.7). Deze bestaan voor 90% uit oestriol (E3), en voor de rest uit oestradiol (E2) en oestron (E1). Voor de oestrogeenproductie is een intacte foetale bijnier nodig en een goed functionerende placenta. De bijnier van de moeder zelf produceert onvoldoende DHEAS. De productie van oestrogenen neemt gedurende de zwangerschap tot aan het einde toe, met een vrij grote spreiding (zie .  figuur 3.13). De fysiologische functie van de oestrogenen is nog niet geheel opgehelderd. De sterke doorbloeding en verweking van de uterus en andere bekkenorganen is ten dele een gevolg van de hoge oestrogeenspiegels.

hPL en hGH

Human placental lactogen wordt samen met (human) placental growth hormone variant (hGH-V) geproduceerd door de placenta en is de derde week na de bevruchting aantoonbaar in het maternale serum. De hPL-concentratie stijgt langzaam in de zwangerschap en hoewel ze goed correleert met het gewicht van placenta en kind, is ze voor de bewaking van bedreigde zwangerschappen van weinig nut gebleken. HPL heeft een groeihormoonachtige werking op het mammaweefsel en een invloed op de koolhydraatstofwisseling. HGH-V heeft een anti-insuline werking, waardoor bij de moeder

60

3

Hoofdstuk 3 • De ongecompliceerde zwangerschap

meer voedingsstoffen voor foetale groei worden gemobiliseerd. HPL en ook prolactine (PL) stimuleren een expansie van maternale bètacellen in de alvleesklier en daarmee van de insulineproductie. Tevens wordt de voedselintake door een antileptine werking van hPL bij de moeder gestimuleerd. Leptine wordt geproduceerd door adipocyten bij de moeder en veroorzaakt via de hypothalamus een vermindering van de voedselintake. Zowel hPL als het hGH-V draagt als zodanig bij aan het ontstaan van een zwangerschapafhankelijke diabetes mellitus (zie 7  par.  9.4.3). Daarnaast wordt door hPL de vetafbraak gestimuleerd en stijgt het gehalte aan vrije vetzuren, een bron van energie voor de moeder en haar foetus.

Enzymen

Naast de genoemde hormonen produceert de placenta een aantal enzymen. Dat zijn onder meer oxytocinase, dat oxytocine en vasopressine afbreekt, en alkalische fosfatase (een hittestabiele fractie, in tegenstelling tot de alkalische fosfatase uit de lever). Voorts worden er steeds meer eiwitten bekend die door de placenta worden gesynthetiseerd, zoals allerlei cytokinen. De biologische functie van al deze stoffen, die onder meer een rol spelen bij het in stand houden van de zwangerschap, maar ook bij de baring, is nog niet opgehelderd. 3.6.3 Immunologische acceptatie van

de zwangerschap

Al jaren is een moeilijk te beantwoorden vraag waarom een embryo, voor de helft van vreemde, vaderlijke genetische samenstelling, niet door de moeder wordt afgestoten. Een van de belangrijkste factoren is de blastocyste zelf en dan vooral de cytotrofoblastcellen. Deze brengen in plaats van de gebruikelijke ‘klassieke’ MHC-HLA-antigenen (major histocompatibility complex human leukocyte antigens), zogeheten ‘niet-klassieke’ HLA-antigenen tot expressie, zoals HLA-E, -F en -G. Deze HLA-antigenen zijn, in tegenstelling tot de klassieke HLA-antigenen, niet polymorf maar monomorf. Doordat ze deze monomorfe antigenen tot expressie brengen, worden enerzijds de trofoblastcellen niet door de

aangeboren immunologische afweer aangevallen (zoals een virus dat geen HLA-antigenen heeft) en anderzijds is er ook geen herkenning, waardoor geen specifieke (verworven) immunologische Tcelgemedieerde afweer kan ontstaan. Hoewel het lijkt alsof het moederlijke organisme de zwangerschap als ‘eigen’ beschouwt (7 par. 3.2), wordt steeds duidelijker dat actieve herkenning en regulatie ten grondslag liggen aan deze tijdelijke situatie. Door de regulatie wordt de immunologische afstotingsrespons van het moederlichaam op een invasie van trofoblasten niet geactiveerd, en stoot de moeder haar zwangerschap niet af. 3.6.4 Navelstreng

Als de amnionholte zich uitbreidt, wordt de hechtsteel (de latere navelstreng) bekleed door amnion. In de rijpe navelstreng lopen twee arteriën en één vene, ingebed in de beschermende gelei van Wharton. Zowel de windingen als de gelei van Wharton beschermen de circulatie van placenta naar foetus tegen drukveranderingen op de vaatwand. Te veel windingen en een dunne navelstreng worden geassocieerd met een verhoogde kans op een intra-uteriene groeivertraging en/of intra-uteriene vruchtdood. Indien slechts één arterie aanwezig is, is er een iets grotere kans op congenitale afwijkingen van het kind, in het bijzonder cardiovasculaire afwijkingen en afwijkingen van de tractus urogenitalis. De kans op foetale groeivertraging is niet verhoogd. De bloedvaten lopen gekronkeld en de navelstreng heeft daardoor windingen. Door de grijswitte gelei heen zijn de vaten goed zichtbaar en voelbaar. De lengte van de navelstreng is gemiddeld 50-60 cm, met ruime variatie. De dikte is circa 2 cm; de arteriën hebben een kleinere diameter dan de vene. Ter hoogte van de chorionplaat anastomoseren de beide arteriae umbilicales. De insertieplaats van de navelstreng op de placenta varieert: vaak is de insertie centraal of paracentraal, maar de navelstreng kan ook aan de rand van de placenta (marginaal) of zelfs in de vliezen (velamenteus) geïnsereerd zijn. Een nietcentrale insertie is geassocieerd met foetale groeivertraging.

3.6 • Functie van de placenta

Soms wordt een valse knoop in de navelstreng waargenomen: een aantal extra windingen die lijken op een knoop in de navelstreng. Minder vaak wordt een ware knoop in de navelstreng gezien. Het kind is dan tijdens de zwangerschap door een lus van de navelstreng gegaan. Meestal is een knoop in de navelstreng onschuldig, tenzij hij in zeldzame gevallen strak wordt aangetrokken. Het intra-abdominale deel van de vena umbilicalis oblitereert na de bevalling tot het ligamentum teres. Het ligament loopt van de vena porta naar de navel. De arteriae umbilicales oblitereren voor een deel tot het ligamentum umbilicale medianum, het andere deel voorziet de blaas van bloed via de arteriae vesicales superiores. 3.6.5 Vliezen

De vliezen zijn van foetale oorsprong en bestaan uit chorion en amnion. Het chorion loopt vanaf de chorionplaat om het gehele ei heen en ligt tegen de decidua (capsularis en parietalis). Het amnion is aan de binnenzijde tegen het chorion aan komen te liggen, zodat er een ruimte met vruchtwater is ontstaan: de amnionholte. Het amnion loopt over de chorionplaat en bekleedt ook de navelstreng. Wanneer placenta en vliezen geboren zijn, kan men aan de plaats van de vliesscheur, waardoor het kind is geboren, zien waar de onderste eipool heeft gelegen en daaruit afleiden waar ongeveer de placenta in de uterus was gelokaliseerd. Amnion en chorion liggen tegen elkaar, maar kunnen met de hand van elkaar los worden gemaakt. Het amnion is wat elastischer en steviger dan het chorion. Als een soort derde laag ligt de decidua parietalis tegen het chorion aan. Het chorion is hierdoor herkenbaar aan een wat ruwer oppervlak (vlokrestjes en deciduaal weefsel), het amnion is daarentegen geheel glad en doorzichtig. 3.6.6 Vruchtwater

Het vruchtwater circuleert voortdurend, wordt steeds geproduceerd en geresorbeerd; de samenstelling verandert iedere drie uur. Tot 30-34 weken neemt de hoeveelheid toe, daarna blijft het volume

61

3

ongeveer constant. Aan het einde van de zwangerschap kan de hoeveelheid vruchtwater weer wat afnemen. Dan is er meestal minder dan één liter vruchtwater; de hoeveelheid varieert echter van 500-1.500 ml. Vruchtwater bij een aterme zwangerschap vanaf 37 weken is grijswit met witte vlokjes. De vlokjes zijn schilfers van de foetale huid met vernix caseosa, een talgachtige substantie op de huid van de foetus. Het vruchtwater wordt geproduceerd door het amnion op de navelstreng en de placenta, door de foetale nieren (urine) en in geringe mate door longvocht van de foetus. In de eerste maanden van de zwangerschap is het amnion (en misschien de foetale huid) erg belangrijk. Vanaf circa 16 weken overweegt het belang van de foetale urineproductie. De resorptie vindt vooral plaats door drinken en opname via de darm van de foetus naar de circulatie en dan naar de moederlijke circulatie. Vruchtwater passeert ook de vliezen en komt op die manier in de uteriene capillairen. Vruchtwater bevat elektrolyten, eiwitten (o.a. alfafoetoproteïne), koolhydraten, fosfolipiden, foetale epitheelcellen afkomstig van huid, slijmvliezen en longen, bilirubine, creatinine, urinezuur, ureum, prolactine, lanugo en deeltjes vernix caseosa. Er is opvallend weinig bekend over de cellulaire samenstelling van het vruchtwater. De samenstelling van vruchtwater verandert met de duur van de zwangerschap. Afhankelijk daarvan kunnen huidcellen (epitheelcellen en fibroblasten) maar ook endotheelcellen afkomstig van de darm worden aangetoond. Uit vruchtwater, evenals uit de vliezen en uit de gelei van Wharton kunnen stamcellen worden geïsoleerd. Uit stamcellen afkomstig van vruchtwater kunnen tegenwoordig in het laboratorium functionele hartspiercellen en ook cellen die betrokken zijn bij de botaanmaak worden geïsoleerd en opgekweekt. Mogelijk zijn deze cellen in de toekomst vanwege hun stamceleigenschappen geschikt voor (foetale) regeneratieve therapie. Tijdens de baring bevat het vruchtwater ook prostaglandinen. De functie van het vruchtwater is onder meer groei en beweging van de foetus mogelijk maken, evenals slikken, drinken en adembewegingen. Het voorkomt verkleving van de foetus met het amnion. Het beschermt de foetus tegen traumata, voorkomt contracturen van de extremiteiten,

62

3

Hoofdstuk 3 • De ongecompliceerde zwangerschap

bevordert de longontwikkeling en het geeft ook ruimte aan de navelstreng, waardoor de circulatie van en naar de placenta wordt beschermd. Doordat het foetale cellen, eiwitten en fosfolipiden bevat, kan vruchtwater voor diagnostiek gebruikt worden (7 par. 4.4.3 en 8.6). 3.7 Duur van de zwangerschap

De zwangerschapsduur wordt opgegeven als de tijd die is verlopen vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie, dus als amenorroe. Daarbij wordt uitgegaan van een regelmatige cyclus van 28 dagen. Voor een afwijkende cyclusduur moet worden gecorrigeerd (7 par. 4.4.1). Bij de mens duurt de zwangerschap gemiddeld ruim negen kalendermaanden, tien maanmaanden van 28 dagen, veertig weken of 280 dagen (7  par. 8.1). De zwangerschap is à terme vanaf een termijn van 37 weken tot en met 41 6/7 weken, of 259 tot en met 293 dagen (zie 7  tabel  8.1). Er is blijkbaar een grote variatie, waarbij de spreiding groter is bij de korte zwangerschapsduur dan bij de lange zwangerschapsduur. Op de 280e dag zal slechts ongeveer 5% van de vrouwen bevallen. Bij een echografisch vastgestelde termijn passeert ongeveer 5% de 293 dagen. Voor het aangeven van de termijn van de zwangerschap wordt die wel ingedeeld in drie trimesters (periodes van drie maanden). Die indeling is niet erg exact. Het eerste trimester eindigt bij een zwangerschapsduur van circa 14 weken (12 weken na de conceptie), het tweede duurt van 14 tot 26 à 28 weken, het derde trimester begint daarna en duurt tot het einde van de zwangerschap. 3.8 Fysiologische aanpassing aan de

zwangerschap

Tijdens de zwangerschap ondergaat het lichaam van de moeder grote veranderingen. De aanpassingen van het moederlichaam aan de zwangerschap zijn veelal het gevolg van de hormoonproductie, zoals oestrogenen, progesteron, melanocytenstimulerend hormoon (MSH), hPL en hGH.

3.8.1 Huid

Tijdens de zwangerschap treedt vaak een versterkte pigmentatie op, vooral van de linea alba onder de navel, die daardoor linea fusca of nigra wordt, van de areolae mammae, van de huid van de genitaliën en van het gelaat. Opvallend is bij sommige vrouwen het ‘zwangerschapsmasker’ ofwel chloasma gravidarum in het gelaat. Deze veranderingen verdwijnen meestal in het eerste jaar na de bevalling; bij vrouwen met een donkergekleurde huid kunnen de veranderingen echter blijvend zijn. Mogelijk ontstaat de hyperpigmentatie door een toenemende productie van het MSH door de hypofysevoorkwab. De veranderingen in de epidermis en/of de huid worden mede veroorzaakt door een toegenomen expressie van het tyrosinase related protein-1, dat betrokken is bij de (eu)melaninesynthese. In het bindweefsel van de huid van de buik, de bovenbenen en de mammae ontstaan frequent blauwrode striemen: striae gravidarum. De oorzaak hiervan is – naast mechanische factoren – waarschijnlijk vooral een endocriene verandering tijdens de zwangerschap. Cortisolproductie, oestrogenen en het effect van toegenomen relaxine worden beschreven als mogelijk gerelateerde veranderingen. Na de zwangerschap blijven deze striae vaak bestaan, ze worden dan wit. In de zwangerschap is de haaruitval verminderd. In het puerperium is er tijdelijk versterkte haaruitval (7 par. 6.2.8). Erythema palmare, roodheid van de handpalmen, komt bij twee derde van de zwangeren voor. Het is onschuldig en wordt waarschijnlijk veroorzaakt door oestrogenen. Ten slotte worden, door de toegenomen doorstroming van de huid bij zwangeren, soms telangiëctasieën of spider naevi gezien. Dit zijn onschuldige kleine, op een spinnetje lijkende vaatgezwellen die vooral in de halsstreek, op de borst, de bovenarmen en het gezicht voorkomen. Deze kleine wegdrukbare uitzettingen van vaten die zichtbaar zijn in de huid komen bij twee derde van de Kaukasische zwangeren en bij 10% van de negroïde populatie voor. Bij niet-zwangeren kunnen ze wijzen op stoornissen in de leverfunctie. Varices in de benen, hemorroïden of varices bij de vulva komen bij circa 40% van alle zwangeren voor. Deze kunnen soms zeer indrukwekkend groot zijn, maar verdwijnen veelal na de zwangerschap.

3.8 • Fysiologische aanpassing aan de zwangerschap

3.8.2 Mammae

In het begin van de zwangerschap zijn de borsten erg gevoelig, terwijl na de tweede maand de borstomvang toeneemt. De mammae voelen tijdens de zwangerschap wat gespannen aan door hyperemie en toename van extracellulair vocht. Het klierweefsel van de mamma bestaat uit alveoli en ductuli (7  par.  6.3). In de zwangerschap groeien die onder invloed van prolactine, hPL, oestrogenen en progesteron. Wanneer de borsten erg groot worden, kunnen striae ontstaan. De tepel hypertrofieert, en de doorbloeding en pigmentatie van de tepelhof (areola mammae) nemen toe. De kliertjes van Montgomery, talgkliertjes in de areola, tekenen zich duidelijker af, en onder de huid van de mammae wordt de venentekening zichtbaar als uiting van toegenomen doorbloeding. Door druk op de areola mammae zijn wel enige druppels vocht te verkrijgen, maar melkproductie is er nog niet; die wordt vooral geremd door oestrogenen (7 par. 6.3.1). De omvang van de borsten heeft geen invloed op de melkproductie in het kraambed. 3.8.3 Genitaliën

Het corpus uteri bestaat overwegend uit spierweefsel, de isthmus bevat wat meer bindweefsel en de cervix bestaat voor 85% uit bindweefsel. In de zwangerschap wordt de uterus onder invloed van hormonen, vooral oestrogenen, weker, groter en sterker doorbloed. De spiermassa van de uterus neemt toe door hypertrofie en hyperplasie, maar omdat het ei als geheel in de tweede helft van de zwangerschap sterker groeit dan de uterus, wordt de wand van de uterus toch wat gerekt en daardoor dunner. Na een zwangerschapsduur van 20 weken wordt het bovenste deel van de cervix geleidelijk opgenomen in het corpus uteri als onderste uterussegment (OUS). De vroegere grens tussen corpus en cervix wordt contractiering genoemd (zie 7  figuur  5.3). Deze ring scheidt het contractiele deel van de uterus van het minder contractiele onderste uterussegment. Aan het einde van de zwangerschap wordt het OUS groter, waardoor de cervix korter wordt. Dit proces gaat tijdens de baring door (7 par. 5.1).

63

3

De niet-zwangere uterus weegt 50-80 gram; aan het einde van de zwangerschap is het gewicht ongeveer 1.000 gram. Oorzaak is toename van het myometrium en van de bloeddoorstroming. In de tweede helft van de zwangerschap ligt de uterus door de wervelkolom, het sigmoïd, en de grote vaten wat getordeerd, meestal naar rechts. Na de involutie post partum blijft de uterus iets groter dan tevoren, hoewel tijdens de lactatieperiode, door geringe oestrogeenproductie, de uterus tijdelijk kleiner kan zijn. De activiteit van het myometrium wordt door progesteron geremd (zie ook 7  par.  5.3.2). Tijdens de zwangerschap zijn er weinig verbindingen, gap junctions, tussen de myometriumcellen. In het myometrium treden tijdens de zwangerschap voortdurend niet-synchrone contracties van spiercelgroepen op. Aan het einde van de zwangerschap nemen de gap junctions tussen de spiercellen toe, evenals de synchroniciteit van de spiercellen in het corpus uteri, zodat contracties gelijktijdig optreden en tot intra-uteriene drukverhoging leiden. In de tweede helft van de zwangerschap, vanaf 20 weken, treden zwangerschapscontracties of braxton-hickscontracties op, ook wel ‘harde buiken’ genoemd. Aan het einde van de zwangerschap wordt de cervix weker en korter door de verdere vorming van het OUS. Vaak treedt reeds enige ontsluiting op. De eigenlijke baring is dan nog niet begonnen. Geleidelijk worden de contracties krachtiger en regelmatiger, tot ze ten slotte als weeën worden ervaren (7 par. 5.4.1). De fundus uteri groeit gewoonlijk sterk uit naar boven, zodat de ligamenta rotunda niet aan de bovenkant van de uterus lijken te insereren, maar aan de zijkant. Bij speculumonderzoek vertoont de portio in de zwangerschap een toegenomen ectropion. Cilinderepitheel ligt daardoor meer geëxponeerd; een enkele maal kan daaruit een contactbloeding ontstaan. Alle weefsels in het kleine bekken, ook vagina, vulva en bekkenbodem, worden weker en succulent (vochtrijk) door toename van het vooral oestrogene effect op de vascularisatie en toename van extracellulair vocht door een meer doorgankelijke vaatwand, met als gevolg oedeem in het gelaat, de oogleden en extremiteiten. De bekkengewrichten

64

Hoofdstuk 3 • De ongecompliceerde zwangerschap

worden beweeglijker, mogelijk ook door een toename van het relaxine en de pubisspleet (symfyse) wordt iets wijder. Als gevolg van de hyperemie zien vagina en portio paarsblauw, respectievelijk het teken van Chadwick en van Goodell.

3 3.8.4 Endocriene veranderingen

De voornaamste veranderingen worden geïnduceerd door de hormoonproductie van de placenta: oestrogenen, progesteron en hPL (7 par. 3.6.2).

Hypofyse

Hoewel de hypofyse in grootte iets toeneemt in de zwangerschap (135%) is de hypofyse niet noodzakelijk voor een normale zwangerschap. De gonadotrope hormonen van de hypofysevoorkwab, en het FSH en LH, zijn gedurende de zwangerschap constant op een laag niveau (na het tweede trimester zelfs niet meer te bepalen laag). Ook wordt er veel minder TSH geproduceerd dan buiten de zwangerschap. Het gehalte van deze hormonen in het bloed stijgt tot het einde van de zwangerschap. Tijdens de zwangerschap wordt wel meer prolactine geproduceerd. Het hormoon heeft invloed op de ontwikkeling van de borstklieren. Omdat hPL de prolactinereceptoren in de alveoli mammae bezet, wordt vóór de baring nog geen melk afgescheiden. De uitscheiding van oxytocine door de neurohypofyse is wellicht in de zwangerschap iets toegenomen, maar neemt sterker toe tijdens de baring. De uitscheiding van vasopressine, het antidiuretisch hormoon, door de neurohypofyse, lijkt vanaf het begin van de zwangerschap iets verhoogd te zijn. De instelling van de osmoreceptoren is iets gewijzigd: de osmolaliteit van het bloed is in de zwangerschap wat verlaagd. Dit wordt vermoedelijk veroorzaakt door een verhoogde productie van vasopressine.

Pancreas

Het pancreas scheidt in toenemende mate insuline af onder invloed van de insulineantagonistische werking van hGH-V (7 par. 9.4.3). Hierdoor en door het effect van het hPL is het insulinegehalte van het bloed verhoogd. De gevoeligheid voor insuline op cellulair niveau neemt af, waardoor een zwanger-

schap ‘diabetogeen’ is. Een bestaande diabetes kan tijdelijk verergeren. Voor het eventueel optreden van zwangerschapsdiabetes, zie 7 par. 9.4.3.

Bijnier

Zowel de productie van cortisol als die van het cortisolbindend eiwit (CBG) neemt toe. Verhoogde CRH-spiegels, op basis van een verhoogd adrenocorticotroop hormoon (ACTH), stimuleren de bijnier tot meer cortisolproductie, waardoor het vrije cortisol, ondanks de toegenomen CBG-concentratie, verdubbelt. Hierdoor zijn de huidsymptomen in de zwangerschap, zoals striae en een rode verkleuring van het gezicht mede te verklaren. Ook de productie van aldosteron stijgt in de zwangerschap. Doordat dit zowel aan albumine als aan CBG wordt gebonden, lijkt het vrije aldosteron in de zwangerschap niet verhoogd. Aldosteron wordt daarnaast geantagoneerd door progesteron.

Schildklier

Tijdens de normale zwangerschap ontstaan verschijnselen die aan een iets verhoogde schildklierfunctie doen denken. De polsfrequentie en het hartminuutvolume nemen toe. Daarnaast wordt de schildklier iets groter (van 12 naar 15 ml) en neemt de productie van schildklierhormonen in het algemeen toe met ongeveer 40-100% (.  figuur 3.14). Er is bij zwangeren een grote variatie in de veranderingen van de schildklierfunctie. Ongeveer een derde vertoont een relatieve hypothyreoïdie, met voornamelijk secretie van T3 en daarbij een hoognormale TSH-waarde. Het onderscheid met ‘echte’ hypo- en hyperthyreoïdie is niet altijd gemakkelijk te maken. In het eerste trimester stijgt het gehalte thyroxinebindend globuline (TBG) onder invloed van oestrogenen, met als gevolg stijging van het totale T3 en T4. De concentratie van het thyroïdstimulerend hormoon (TSH), ook wel thyrotropine genoemd, daalt in het eerste trimester enigszins (.  figuur 3.15). Dit komt doordat HCG (vooral bij waarden > 50.000 IU/l) een verlagend effect heeft op TSH en op het T4. hCG en TSH verschillen slechts op enkele plaatsen wat betreft de aminozuren, waardoor het HCG een intrinsieke TSHwerking heeft met als gevolg een verlaging van het TSH (bij 80% van de zwangeren) en soms klinische verschijnselen passend bij hyperthyreoïdie.

3

65

3.8 • Fysiologische aanpassing aan de zwangerschap

6

moeder

tot. T4

4 TSH (mU/L)

TSH vrij T4 HCG

97.5

5

TBG

4.0

3 2 50 1

0

10 20 30 week van de zwangerschap

40

2.5e

0.4 0 10

0 TBG tot. T4

foetus

10 20 30 week van de zwangerschap

30

40

= eenlingzwangerschap

= tweelingzwangerschap

TSH vrij T4

. Figuur 3.15  TSH-concentratie tijdens de zwangerschap bij eenling- en tweelingzwangerschappen. Naast de gemiddelde waarde (p50) is de enorme spreiding te zien van de normaalwaarde (tussen de p5 en de p95).

tot. T3

moeder

vrij T3 0

20

zwangerschapsduur (in weken)

40

. Figuur 3.14  Maternale en foetale TSH-waarden. TSH: thyroïdstimulerend hormoon; T4: thyroxine; vrij T4: vrij thyroxine; T3: trijoodthyronine; TBG: thyroxinebindende globulinen; HCG: humaan choriongonadotrofine. Bron: Cunningham et al., 2005.

De vrije T4-index (FT4-index) blijft in het algemeen binnen normale grenzen. Thyreotropine‘releasing’ hormoon (TRH) wordt door de moeder en de placenta geproduceerd en stimuleert na passage door de placenta – via de foetale hypofyse die de TSH-productie stimuleert – de foetale schildklier (. figuur 3.16). De placenta laat geen TSH door. Het maternale T4 en T3 kunnen door de placenta worden omgezet (door onder andere jodothyronine dejodinase type III) in inactieve metabolieten, respectievelijk rT3 en T2, die de placenta wel passeren en bijdragen aan het foetale schildklierhormoon. Jodium wordt actief door de placenta naar de foetus getransporteerd. Levothyroxine, dat wordt gebruikt bij een

placenta

↑TBG ↑T4

foetus

oestrogenen

↑T3 ↑T4 hCG

↓TSH

I–

jodium TRH

TRH

TRH

TSH T4

r T3

T3

T2 PTU

T4 T3 ↓T4,T3

. Figuur 3.16  Oestrogenen en hCG stimuleren de productie van T4. Het hCG doet het TSH dalen. Er is vrij transport van jodium en TRH over de placenta. Er is geen transport van TSH over de placenta. T4 en T3 gaan over de placenta heen via een enzymatische stap (placenta type III jodothyronine dejodinase). Geneesmiddelen zoals propylthiouracil (PTU) passeren de placenta en verlagen de foetale T4- en T3-concentratie.

66

Hoofdstuk 3 • De ongecompliceerde zwangerschap

maternale hypothyreoïdie, passeert de placenta niet. Thyreostatica, zoals propylthiouracil (PTU), die gebruikt worden bij de behandeling van hyperthyreoïdie, passeren de placenta wel en kunnen een foetale hypothyreoïdie veroorzaken.

120 systole 100

3 3.8.5 Hart en vaatstelsel bloeddruk in mmHg

Zwangerschap vormt een extra belasting voor het hart van de zwangere. Door de toename van progesteron neemt de vaatwandspanning af en neemt het volume van het capillaire vaatbed toe. Het lichaam reageert hierop met het vasthouden van meer vocht. Deze fysiologische verdunning leidt tot een toename van het circulerend volume met 37%. Ook het slagvolume van het hart en het hartminuutvolume nemen toe, waardoor het hartminuutvolume toeneemt met 30% of 1.500 ml. Het rode-celvolume neemt met slechts 17% toe. Door deze fysiologische verdunning neemt de concentratie van allerlei bloedbestanddelen, zoals hemoglobine (Hb), trombocyten en albumine, maar ook metabolieten, zoals creatinine, af in de zwangerschap. De perifere weerstand neemt af door een algemene vasodilatatie, vooral door prostacycline, en door een toename van de uteroplacentaire doorbloeding. Onder meer de doorstroming van nieren, longen, mammae en huid is toegenomen. De hartfrequentie wordt tien tot vijftien slagen per minuut hoger. Het hart zelf is door deze veranderingen ook enigszins vergroot. Het wordt door de diafragmahoogstand wat naar voren verplaatst en gedraaid, zodat het bij lichamelijk onderzoek schijnbaar wat extra vergroot is. Extrasystolen en supraventriculaire paroxismale tachycardieën komen bij de zwangere vaker voor. Soms is boven de pulmonalisstreek een lichte systolische souffle te horen. De diastolische bloeddruk daalt door de afgenomen vaatwandspanning geleidelijk en is omstreeks 20-22 weken 10-15 mmHg lager dan in het begin van de zwangerschap. Men spreekt van de mid-pregnancy drop. In het laatste trimester van de zwangerschap stijgt de diastolische bloeddruk weer tot de vroegere waarde. De systolische waarden veranderen ook, maar minder sterk (.  figuur 3.17). De gemiddelde systolische bloeddruk varieert rond

80

diastole 60

40 12

16

20

24

28

32

36

40

zwangerschapsduur (weken) . Figuur 3.17  Verloop van de bloeddruk tijdens de zwangerschap. Bron: Cunningham et al., 2005.

de 110 mmHg en is bij 20-22 weken gemiddeld 5 mmHg lager. De bloeddruk van de zwangere wordt als normaal beschouwd bij een diastolische druk lager dan 90 mmHg (7 par. 8.3). De bloeddruk is het laagst bij een zwangere in zijligging. Door de grote zwangere uterus ontstaat in de tweede helft van de zwangerschap meer druk op de grote venen in het bekken, en vooral in rugligging ook op de vena cava inferior. Bij een zwangere in rugligging is de centraalveneuze druk daarom laag. Het bloed moet dan via collateralen, vena vertebralis en vena epigastrica, naar het rechter hart terugstromen, waardoor het veneuze aanbod aan het hart vermindert. Slechts door verhoging van de perifere weerstand kan de bloeddruk op peil worden gehouden. Soms daalt de bloeddruk in rugligging als gevolg van onvoldoende terugvloed van bloed via de collateralen. De bloeddruk kan onmeetbaar worden. We spreken dan van het venacava(-inferior)syndroom. Wanneer de zwangere overgaat in zijligging, wordt de vena cava weer goed doorstroomd en worden het hartminuutvolume en de bloeddruk weer normaal. Het kind kan op deze tijdelijke bloeddrukdaling en de daarmee gepaard gaande verminderde perfusie van de placenta reageren met een tijdelijke, op zich niet schadelijke, daling van de hartfrequentie.

3.8 • Fysiologische aanpassing aan de zwangerschap

Mede door de grote uterus is de veneuze afvoer uit de benen vertraagd, zodat orthostatisch oedeem of varices kunnen ontstaan of verergeren. Het hart wordt het meest belast gedurende vier periodes: 55 in het begin van de zwangerschap, als de grootste cardiovasculaire aanpassing optreedt; 55 bij een zwangerschapsduur van 30-34 weken, wanneer de toename van het circulerend volume maximaal is; 55 tijdens de uitdrijvingsperiode, het persen is een cardiale belasting; 55 de eerste dagen van het kraambed, als gevolg van terugkeer van extracellulaire vloeistof naar de circulatie. 3.8.6 Longfunctie

De vitale capaciteit en de ademfrequentie blijven gedurende de zwangerschap gelijk. Door een hogere stand van het diafragma nemen de borstomvang en de ribbenbooghoek toe. De zwangere gaat veelal over van een buikademhaling naar een thoracale ademhaling, waarbij ook gebruik wordt gemaakt van hulpademhalingsspieren. Het gebruik van deze spieren kan een subjectief gevoel van benauwdheid geven. Ook is er een grotere excursie en neemt de ventilatie per minuut met ongeveer 40% toe. Door progesteron is het ademcentrum gevoeliger voor CO2. De koolzuurspanning in de longalveoli neemt door de vergrote ventilatie af van 40 tot 30 mmHg. In de alveoli is de diffusie afgenomen. De zuurstofconsumptie in de zwangerschap neemt met slechts 20% toe. Er is dus enige overcapaciteit van de longen bij de zwangere. Foetaal CO2 kan daardoor gemakkelijk worden afgevoerd. Het pCO2-gehalte daalt van 5,0  kPa naar 4,0 kPa. De nieren reageren op de geringe respiratoire alkalose door extra uitscheiding van bicarbonaat. Hierbij verliest de zwangere ook wat natrium. De zwangere ervaart soms (fysiologische) hyperventilatie en de daarbij behorende duizeligheid in het begin van de zwangerschap. De toename van de ventilatiefrequentie wordt wellicht veroorzaakt door de toenemende gevoeligheid van het ademcentrum bij lage pCO2.

67

3

3.8.7 Nieren en urinewegen

Tijdens de zwangerschap neemt de omvang van de nieren met 1,5 cm toe door een sterkere doorbloeding. De glomerulusfiltratie neemt met 50% toe. Door de toegenomen filtratie worden de concentraties van ureum, creatinine en urinezuur in het bloed van de zwangere lager. Dit wordt ook gedeeltelijk veroorzaakt door de fysiologische verdunning van het circulerende volume. De terugresorptie van glucose in de tubuli is niet verhoogd, de nierdrempel voor de uitscheiding van glucose is daarom dikwijls verlaagd en er wordt vaker glucose in de urine aangetoond dan bij niet-zwangeren. De eiwit­ uitscheiding neemt in de zwangerschap iets toe. De totale hoeveelheid urine blijft gelijk. Door hypotonie ten gevolge van progesteron en door druk van de uterus gravidus op de ureteren worden de ureteren en nierbekkens wat verwijd. Rechts is dat het sterkst, omdat de uterus meestal wat naar rechts afgeweken ligt en daar dus de meeste druk uitoefent. Bij echo-onderzoek kan dit het beeld van hydronefrose opleveren. Door de bijkomende druk van de uterus kunnen er knikken in de ureteren ontstaan. De urineafvloed kan hierdoor – maar ook door het effect van progesteron – bemoeilijkt worden, met urineweginfecties als gevolg. De blaaswand toont in het begin van de zwangerschap hyperplasie en oedeem van het trigonum urethrae. Mede door de druk van de zwangere uterus treedt pollakisurie op. In de laatste maanden wordt de blaas omhooggetrokken, waardoor de hoek van de blaashals bij verhoging van de intra-abdominale druk minder scherp is en er gemakkelijk stressincontinentie ontstaat. De zwangere verliest dan onwillekeurig urine bij een verhoging van de intra-abdominale druk, zoals bij lachen, hoesten en niezen. 3.8.8 Samenstelling van het bloed

Het circulerend bloedvolume neemt tijdens de zwangerschap toe (7  par.  3.8.5). Hieraan ­dragen de verschillende bestanddelen onevenredig bij. Het plasmavolume neemt toe met 40%, het erytrocytenvolume met slechts 15-20%. Het hemoglobinegehal-

Hoofdstuk 3 • De ongecompliceerde zwangerschap

68

8 7,8 7,6

P50 Heringa N = 2901

7,4 7,2

3

7 6,8

P5 Heringa N = 2901

6,6 6,4 6,2 6 5,8

Hb mmol/l

5,6 5,4 5,2 5 10

12

14

16

18

20

22

24

26

28

30

32

34

36

38

40

zwangerschapsweken . Figuur 3.18  Hb-waarden bij de 5e en 50e percentiel, onderzocht onder 2901 zwangeren door M.P. Heringa. Bron: KNOV-Standaard anemie.

te (Hb) en de hematocriet dalen daardoor: de zogenoemde fysiologische hemodilutie. Het verloop van het hemoglobinegehalte in de zwangerschap vertoont een U-vormige curve (. figuur 3.18). De laagste Hb-waarden worden bij 26-34 weken gevonden. De WHO heeft als ondergrens van normaal in de zwangerschap een Hb van 6,8 mmol/l geadviseerd, maar uit de grafiek in .  figuur 3.13 blijkt dat waarden lager dan 6,8 mmol/l veel voorkomen zonder dat dit afwijkend is.[14] Het aantal trombocyten daalt ook iets per volume-eenheid. De normaalwaarde voor de ondergrens van trombocyten is in de zwangerschap 110 × 109 per liter. Het aantal leukocyten stijgt daarentegen tot 12-14 × 109 per liter, tijdens de baring tot wel 40 × 109 per liter. Het totale eiwitgehalte daalt enigszins, het albuminegehalte daalt sterker, de globulinen stijgen iets. Stollingsfactoren V en XII dalen, evenals de protrombinewaarden. Van enige stollingsfactoren neemt het gehalte in het bloed toe, vooral van fibrinogeen en factor VII, VIII en X. Vooral door de stijging van het fibrinogeenge-

halte neemt de ‘geldrolvorming’, de aggregatie van erytrocyten, toe. Dat heeft weer tot gevolg dat de bezinkingssnelheid van erytrocyten (BSE) toeneemt tot 50 à 60 mm/uur. Zowel de BSE als het aantal leukocyten is daarom in de zwangerschap niet bruikbaar voor diagnostiek. Het serumijzergehalte daalt iets, wat niet betekent dat er een ijzertekort is. Vooral in het derde trimester gebruiken foetus en placenta veel ijzer. In de zwangerschap treedt nogal eens ijzergebreksanemie op (7  par.  9.1), maar het is zeker niet zo dat bij alle zwangeren ijzergebrek bestaat (7  par.  4.5.2). Hetzelfde geldt voor foliumzuurdeficiëntie. De totale ijzerbindingscapaciteit (TIJBC) neemt in de zwangerschap toe. 3.8.9 Water- en zouthuishouding

De hoeveelheid water in het lichaam neemt tijdens de zwangerschap toe; hiervan is twee derde extracellulair. Ook zout wordt geretineerd, maar naar

69

Literatuur

verhouding minder. De osmolaliteit van het bloed neemt hierdoor ook af, vooral het Na-gehalte daalt iets. Dit is waarschijnlijk mogelijk doordat de osmoreceptoren in de hypothalamus een veranderde prikkeldrempel hebben en er dus door de hypofyse op verlaagd niveau van osmolaliteit excretie van vasopressine plaatsvindt. Toegediend water wordt in de zwangerschap vertraagd uitgescheiden, vermoedelijk eveneens door de versterkte secretie van vasopressine. De toegenomen huiddoorbloeding leidt tot versterkt transpireren.

6

7

8 9

3.8.10 Tractus digestivus

Het tandvlees is vaak gezwollen tijdens de zwangerschap; het bloedt gemakkelijk. Deze gingivitis wordt veroorzaakt door een toegenomen doorbloeding en door toename van extracellulair vocht. De zwelling van het tandvlees wordt wel epulis gravidarum genoemd. Na de partus verdwijnt deze spontaan. De beweging, tonus en secretie van het maagdarmkanaal en de galblaas zijn tijdens de zwangerschap verminderd, vooral onder invloed van progesteron. De maagontlediging is vertraagd en de cardia sluit minder goed, waardoor regurgitatie van maagzuur plaatsvindt. Dit verklaart de neiging tot misselijkheid en maagzuurbranden. Obstipatie van zwangeren wordt verklaard door de verminderde motiliteit van de darm. In de lever neemt de cholesterolsynthese toe. Het bilirubinegehalte blijft gelijk, hoewel ook het bilirubine van de foetus naar de moeder gaat en door haar wordt uitgescheiden. Literatuur 1 2 3

4

5

Norwitz ER et al. Implantation and the survival of early pregnancy. New Engl J Med. 2001;345:1400–8. Cunningham, FG et al. Williams Obstetrics. 22nd ed. Londen: McGraw-Hill Professional Publishing, 2005. Rodeck CH, Whittle MJ. Fetal medicine. Basic science and clinical practice. Londen: Churchill Livingstone/ Elsevier, 2009. Moore KL, Persaud TVN. The developing human: clinically oriented embryology. Philadelphia: WB Saunders, 2003. Carberry AE, Gordon A, Bond DM, Hyett J, RaynesGreenow CH, Jeffrey HE. Customized versus populationbased growth charts as a screening tool for detecting

10

11

12

13 14

3

small for gestational age infants in low-risk pregnant women. Cochrane Database Syst Rev. 2011;7:CD08549. Carberry AE, Raynes-Greenow CH, Turner RM, Jeffery HE. Customized versus population-based birth weight charts for the detection of neonatal growth and perinatal morbidity in a cross-sectional study of term neonates Am J Epidemiol. 2013;178:1301–8. Skråstad RB, Eik-Nes SH, Sviggum O, Johansen OJ, Salvesen KA, Romundstad PR, Blaas HG. A randomized controlled trial of third-trimester routine ultrasound in a non-selected population. Acta Obstet Gynecol Scand. 2013;92:1353–60. Wolf H, Schaap AHP. Wat is het normale foetale gewicht? Ned Tijdschr Geneesk. 2009;153:186. Stuart JM, Healy TJ, Sutton M. Symphysis-fundus measurements in screening for small for dates: a community based study in Gloucestershire. J R Coll Gen Pract. 1989;39:45–8. Gardosi J, Francis A. Controlled trial of fundal height measurement plotted on customized antanatal growth charts. Brit J Obstet Gynecol. 1999;106:309–17. Mongelli M, Gardosi J. Reduction of false positive diagnosis of fetal growth restriction by application of customized antenatal growth charts. Obstet Gynecol. 1996;88:844–8. Jasparaj RP, Ho JJ, Valliapan J, Sivasangari S. Symphysal funda; height (SFH) measurement in pregnancy for detecting abnormal fetal growth. Cochrane Database Syst rev. 2012;7:CD008136. Blackburn ST. Maternal, fetal and neonatal physiology; a clinical perspective. Philadelphia: WB Saunders, 2003. KNOV-Standaard Anemie in de eerstelijns verloskundige praktijk. Bilthoven/Leiden: KNOV, 2000.

71

Prenatale zorg 4.1 Selectie van zwangeren – 72 4.1.1 Risicofactoren – 72

4.2 Diagnostiek vroeg in de zwangerschap – 73 4.2.1 Zwangerschapstest – 74 4.2.2 Echoscopische herkenning van een jonge zwangerschap – 74

4.3 Lichamelijk onderzoek – 74 4.4 Prenatale controles – 75 4.4.1 Eerste prenatale controle – 77 4.4.2 Prenatale screening – 86 4.4.3 Invasieve prenatale diagnostiek – 92 4.4.4 Routinevervolgcontroles – 93 4.4.5 Uitwendig onderzoek – 100 4.4.6 Ligging van de foetus – 103

4.5 Veelvoorkomende klachten in de zwangerschap – 106 4.5.1 Frequente problemen – 108 4.5.2 Algemene adviezen – 111 4.5.3 Specifieke problemen – 117 4.5.4 Hoogstaande schedel – 118 4.5.5 Preventie van serotiniteit – 118 4.5.6 Breken van de vliezen – 119

Literatuur – 120

M. Prins et al., Praktische verloskunde, Kernboek, DOI 10.1007/978-90-368-0447-9_4, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

4

72

4

Hoofdstuk 4 • Prenatale zorg

4.1 Selectie van zwangeren

4.1.1 Risicofactoren

Het Nederlands verloskundig systeem wordt gekenmerkt door risicoselectie. Deze selectie – een vorm van screenend onderzoek – wordt verricht door de hulpverlener in de eerste lijn. Het doel is zwangeren op te sporen met een verhoogd risico op een aandoening, waarbij gezamenlijk met de zwangere de wenselijkheid van nader onderzoek, specialistische begeleiding en behandeling besproken wordt. De hulpverlener in de eerste lijn staat voor de taak bij die selectieprocedure zo min mogelijk zwangeren ten onrechte te verwijzen (fout-positieve selectie), maar ook zo min mogelijk zwangeren ten onrechte niet te verwijzen (fout-negatieve selectie). Hiervoor is het onder andere van belang individuele variaties op een ongecompliceerde ontwikkeling juist te interpreteren en veranderingen die op complicaties kunnen wijzen, tijdig te herkennen. De zwangere bij wie de zwangerschap ongestoord verloopt en die daarom een laag risico op complicaties bij de baring heeft, bevalt onder leiding van de verloskundige of de verloskundig actieve huisarts. Als zich tijdens de zwangerschap, baring of kraamperiode complicaties voordoen, of wanneer het risico op complicaties verhoogd is, kan de zwangere worden verwezen naar de gynaecoloog. De zorg wordt dan veelal in de tweede lijn voortgezet onder verantwoordelijkheid van de gynaecoloog. In 2012 startte 84,7% van de zwangeren met zorg in de eerste lijn en 15,3% kreeg direct tweedelijnszorg. Van de zwangeren die in de eerste lijn onder controle waren, werd uiteindelijk 32,9% tijdens de zwangerschap verwezen voor specialistische zorg.[1] In verschillende regio’s wordt gezocht naar een vernieuwing van de verloskundige organisatie waarbij de eerste- en tweedelijnszorg meer geïntegreerd zijn. Er wordt gestreefd naar meer continuïteit van zorgverlener voor de zwangere. Bij multidisciplinaire richtlijnontwikkeling en goede afspraken over de risicoselectie tussen de medische professionals kan optimaal gebruik worden gemaakt van de expertise en deskundigheid van de verschillende zorgverleners. Dat is ook bevorderend voor de doelmatigheid van de zorg.

De hulpverlener hanteert bij de risicoselectie de volgende vragen: 55 Heeft de zwangere een ziekte of aandoening die van negatieve invloed is op het verloop van zwangerschap, baring of kraamperiode? 55 Is zwangerschap, baring of kraamperiode van negatieve invloed op een reeds bestaande ziekte of aandoening? 55 Is er op grond van de anamnese of bevindingen bij onderzoek sprake van een verhoogd risico op complicaties? Wanneer alle vragen negatief beantwoord worden, eventueel na overleg met de andere professionals, kan de zwangere eerstelijnszorg ontvangen. Bij een verhoogd risico wordt het risico omschreven en wordt het meest geschikte verloskundige beleid vastgesteld. Daarbij neemt men in overweging: 55 of en met welk beleid het risico te voorkómen is; 55 of en met welk beleid het risico op te sporen is; 55 welke interventiemogelijkheden er zijn als het risico zich voordoet.

Primair medische indicatie

Een medische indicatie voor specialistische behandeling kan in sommige situaties al preconceptioneel, op basis van de anamnese, duidelijk zijn (zie 7  H. 2). Er bestaat dan een primair medische indicatie. Dat is bijvoorbeeld het geval bij pre-existente ziekten zoals diabetes mellitus (7 par. 9.4), essentiële hypertensie (7 par. 8.3) of bij een multipara met een belaste verloskundige anamnese. Ook kan er door een gecompliceerd verloop van een voorgaande baring een medische indicatie zijn voor de plaats van de bevalling. De verantwoordelijkheid voor de verloskundige zorg ligt bij de eerstelijns verloskundige, maar de bevalling vindt plaats in het ziekenhuis. Dit geldt voor indicaties waarbij een reële kans bestaat dat transport naar de kliniek nodig is. Dat is bijvoorbeeld het geval bij een fluxus of een manuele placentaverwijdering in de anamnese. Wanneer het verloskundige beleid (eventueel in overleg met de tweedelijns hulpverlener) is vastgesteld, kan worden bepaald welke hulpverlener dat beleid kan uitvoeren. Wanneer risico’s tijdig voorkómen dan wel opgespoord kunnen worden

73

4.2 • Diagnostiek vroeg in de zwangerschap

door handelen in de eerste lijn is tweedelijnszorg niet noodzakelijk. Dat is bijvoorbeeld het geval bij de voorlichting ter preventie van toxoplasmose, bij vroeggeboorte in de vorige zwangerschap, of een zwangerschapshypertensie in de anamnese. Ook het actief leiden van het nageboortetijdperk ter preventie van een fluxus bij een vrouw met weeënzwakte is daarvan een voorbeeld (7 par. 5.6.2). Ook kan in de eerste lijn aanvullend onderzoek worden verricht ter opsporing van pre-eclampsie bij hypertensie in de zwangerschap. De eiwit/creatinine ratio kan in de eerste lijn bepaald worden en ook de verloskundige in de eerste lijn kan vragen naar pre-eclamptische klachten (7 par. 8.3.1). Als het verhoogde risico zich daadwerkelijk voordoet en de zwangere klachten heeft of proteïnurie aanwezig is, wordt zij verwezen naar de tweede lijn (7 par. 8.3.1). Er is dan een duidelijke reden voor verwijzing: de tweede lijn beschikt immers over meer middelen voor diagnostiek, behandeling en interventie. Ook in een zwangerschap zonder verhoogd risico kan een acute reden voor opname in het ziekenhuis ontstaan, bijvoorbeeld dreigende vroeggeboorte (7 par. 8.1.2), een bloeding in de tweede helft van de zwangerschap (7  par.  8.8) of pyelonefritis (7  par. 9.5.1). Wanneer het verhoogd risico voorbij is, zal de zwangere terugverwezen worden naar de verloskundige of verloskundig actieve huisarts. Bij vrouwen die onder leiding van de verloskundige of de verloskundig actieve huisarts bevallen, kan tijdens de baring een indicatie ontstaan voor specialistische behandeling in het ziekenhuis. Dat is bijvoorbeeld het geval bij verschijnselen van hypoxie van de foetus durante partu (7  par. 10.15.1) of bij een niet-vorderende ontsluiting of uitdrijving (7  par. 10.2). Ook na de geboorte van het kind kan een medische indicatie tot specialistische behandeling ontstaan, zoals bij een fluxus post partum, het hechten van een totaalruptuur of bij retentio placentae (7 par. 5.8, 10.17.1 en 10.17.2). Verloopt de baring ongestoord, ook als er een medische indicatie voor specialistische hulp was, dan kan de kraamperiode thuis worden doorgebracht onder supervisie van de verloskundige of de verloskundig actieve huisarts en met hulp van de kraamverzorgster (7  par. 1.3.6). Voor de kraamperiode kan een medische indicatie voor specialistische behandeling bestaan, onafhankelijk van

4

de medische indicatie voor de bevalling. Ten aanzien van de moeder is dit bijvoorbeeld het geval bij ernstige infectie of trombose. De eerste dagen van de kraamperiode na een sectio caesarea moeten uiteraard ook in het ziekenhuis worden doorgebracht. Ook voor het kind kan na de geboorte een medische indicatie voor behandeling of observatie in het ziekenhuis bestaan, bijvoorbeeld op grond van asfyxie (7  par.  10.15.2), verschijnselen van infectie (7  par.  11.2.2), bij een onverwacht groeivertraagd kind (7  par.  8.1.2) of icterus neonatorum (7 par. 11.2.3). Als voor het kind na de bevalling een indicatie voor opname bestaat, geldt deze indicatie ook voor de moeder, en vice versa. Moeder en kind moeten tijdens de kraamperiode niet worden gescheiden. In de Verloskundige Indicatielijst zijn de meest voorkomende ziekten en aandoeningen die van belang zijn voor zwangerschap, baring en kraamperiode kort weergegeven. Tevens wordt aangegeven wie de aangewezen zorgverlener is. In individuele situaties of in overleg met het verloskundige samenwerkingsverband kan, mits onderbouwd, van de lijst worden afgeweken. Deze lijst is multidisciplinair tot stand gekomen onder auspiciën van de KNOV, NVOG, NHG en NVK. 4.2 Diagnostiek vroeg in de

zwangerschap

Het uitblijven van de menstruatie is voor de vrouw het eerste teken of vermoeden van een zwangerschap. Soms heeft een vrouw in de eerste maand van haar zwangerschap één of twee korte periodes met gering bloedverlies. Deze lichte bloedingen moeten niet verward worden met een menstruatie. Zij worden waarschijnlijk veroorzaakt door innesteling van de blastocyste in het endometrium. Andere subjectieve zwangerschapsverschijnselen zijn: 55 gespannen en gevoelige mammae; 55 misselijkheid, vooral in de ochtend; 55 frequente (pijnloze) mictie; 55 moeheid; 55 lichte hyperventilatie; 55 toegenomen behoefte aan slaap; 55 obstipatie.

74

Hoofdstuk 4 • Prenatale zorg

4.2.1 Zwangerschapstest

4

Tijdens de innesteling produceert de syncytiotrofoblast HCG. Het hormoon kan in urine en bloed worden aangetoond. Een positieve zwangerschapstest betekent alleen dat er functionerend trofoblastweefsel is (‘biochemische zwangerschap’). Het zegt niets over de vitaliteit van de zwangerschap. Met behulp van een zwangerschapstest kan direct na het uitblijven van de menstruatie HCG worden aangetoond in de urine. In het bloed kan HCG al eerder aantoonbaar zijn, circa acht dagen na de bevruchting, dus nog voor het uitblijven van de menstruatie. De techniek die wordt gebruikt om HCG aan te tonen berust op een immunologische test met monoklonale antistoffen tegen het HCG: de enzyme-linked immunosorbent assay of ELISA-test. Een gevoelige urinetest is bij ongeveer 25 IE/l positief. Meestal is die concentratie in ochtendurine bereikt omstreeks de tijd waarop de verwachte menstruatie uitbleef, dus twee weken na de conceptie. Mocht de test tegen de verwachting in negatief uitvallen, dan is herhaling na ongeveer drie dagen nuttig. In de eerste weken van de zwangerschap verdubbelt de HCG-concentratie ongeveer elke twee dagen. Rond de 10e zwangerschapsweek worden de hoogste HCG-waarden bereikt (zie 7 figuur 3.14). Bij een niet-intacte zwangerschap en na een miskraam kan HCG (nog) aantoonbaar zijn. 4.2.2 Echoscopische herkenning van

een jonge zwangerschap

Vroeg in het eerste trimester wordt bij voorkeur gebruikgemaakt van transvaginale echoscopie. Vanaf circa 10 weken wordt voornamelijk transabdominaal echoscopisch onderzoek verricht. Toch blijft ook in die periode de beeldkwaliteit van een transvaginale echo superieur. Al heel vroeg, bij een amenorroe van 4,5 à 5 weken, is de zwangerschapsring waarneembaar. De zwangerschapsring is de echogene zone van chorionvlokken die de chorionholte met het extra-embryonaal coeloom en de amnionholte begrenst. De ringdiameter wordt berekend door drie maten op te tellen en deze door drie te delen: de grootste lengte, de grootste voor-achterwaartse maat en de grootste

breedtemaat. De zwangerschapsring is in de eerste vier tot zeven weken amenorroe nauw gecorreleerd met de duur van de zwangerschap. Ook kan een pseudoring worden gezien, een lokale ophoping van vocht of bloed in de decidua en een gevolg van degeneratie van de decidua. Pseudoringen worden niet groter dan 15  mm en moeten – bijvoorbeeld bij een verdenking op een extra-uteriene graviditeit (EUG) (zie 7 par. 8.1.1) – niet echoscopisch verward worden met een normale zwangerschapsring. Vanaf 5,5 week, wanneer de zwangerschapsring een diameter van 1  cm heeft, is ook de dooierzak zichtbaar. Dit is het eerste teken van embryonale ontwikkeling en bewijzend, als deze intra-uterien zichtbaar is, voor een intra-uteriene graviditeit. De dooierzak moet bij een zwangerschapsring van 1 cm te zien zijn. Afwezigheid ervan duidt op een afwijkend verloop. Aan het eind van het eerste trimester is de dooierzak verdwenen. Wanneer de zwangerschapsring > 1,8 cm meet, is het embryo zichtbaar. Dit is het geval bij circa zeven weken amenorroe. Embryonale hartactie is waarneembaar met vaginale echoscopie vanaf ongeveer 5 tot 5,5 weken en met abdominale echoscopie vanaf circa 6-7 weken amenorroe. Voor termijnbepaling zie 7 par. 4.4.1. De hartactie van het embryo is bij een kruinstuitlengte (crown-rump length; CRL) van 5  mm zeker te zien, afwezigheid hiervan is een slecht teken en duidt op een niet-vitale vrucht. Ook kan een lege vruchtzak waargenomen worden; een vruchtzak zonder embryonale structuren. Bij een missed abortion zijn wel foetale delen zichtbaar, maar is de hartactie afwezig. We spreken niet meer over een missed abortion, maar geven de voorkeur aan de term zwangerschap met een gestopte hartactie of niet-vitale zwangerschap.[2] 4.3 Lichamelijk onderzoek

Al vrij vroeg in de zwangerschap neemt door de hormoonproductie de weefseldoorbloeding toe. Daardoor zijn vagina, portio en labia minora livide (paarsblauw verkleurd). Dit wordt het teken van Chadwick genoemd. De vorm, grootte en consistentie van uterus en cervix veranderen ook. Bij vaginaal toucher voelt de

4.4 • Prenatale controles

zwangere uterus week aan en in de fornices vaginae kunnen, aan weerszijden van de cervix, vanaf een zwangerschapsduur van ongeveer 6 weken meestal kloppende vaten worden gevoeld. Soms voelen corpus uteri en cervix bij bimanueel onderzoek aan als twee gescheiden organen. Dit is het teken van Hegar, en is een gevolg van het feit dat de overgang van corpus uteri naar cervix zeer week kan zijn. Bij een jonge zwangerschap kan asymmetrie van het corpus uteri worden gevoeld. Het gaat om een weke uitbochting in de uterus op de plaats van de nidatie. Dit teken van Piskaçek verdwijnt na de 12e week. Bij een amenorroe van twaalf weken is de uterus circa 8 cm lang. Bij veel zwangere vrouwen wordt de linea alba als gevolg van een toename van het melanocytenstimulerend hormoon (MSH) meer gepigmenteerd en wordt de linea fusca of linea nigra gevormd. De toegenomen pigmentatie is ook waarneembaar in het gelaat (chloasma of melasma gravidarum en op de tepels). Deze lichamelijke veranderingen zijn geen zeker teken van een intacte zwangerschap. De echoscopie is de gouden standaard voor het vaststellen van het intact zijn en de lokalisatie van een jonge zwangerschap. Zien en horen van foetale hartactie en zien en voelen van kindsbewegingen wijzen op een vitale zwangerschap. Met de doptone kan aan het eind van het eerste trimester foetale hartactie worden waargenomen. Met de monaurale stethoscoop zijn de harttonen vanaf circa 22 weken te horen. 4.4 Prenatale controles

Tijdens de zwangerschap bezoekt de zwangere haar verloskundige of verloskundig actieve huisarts zo’n tien tot veertien keer. Het eerste bezoek is rond zeven tot acht weken amenorroe, de controles daarna zijn verdeeld over de zwangerschap (zie een voorbeeld in . tabel 4.1). Het is nuttig de zwangere vroeg in de zwangerschap te zien in verband met: 55 het geven van voorlichting en adviezen; 55 adequate selectie van zwangeren met een verhoogd risico op complicaties; 55 tijdig informeren en counselen van prenatale screening en diagnostiek;

75

4

55 tijdig vaststellen van de termijn met behulp van de echo en eventuele chorioniciteit bij meerlinggraviditeit. Als er afwijkingen worden gevonden én bij zwangeren met een verhoogd risico kan bijvoorbeeld de frequentie van de controles worden aangepast of kan een verwijzing plaatsvinden naar de gynaecoloog. Wordt de frequentie van de controles zonder reden opgevoerd, dan neemt de kans op onnodig ingrijpen toe, omdat de hulpverlener dan meer geneigd is iets te doen. Vermindering van het totaal van circa twaalf prenatale controles met twee à drie controles heeft bij een zwangere met een laag risico geen invloed op de uitkomsten voor moeder en kind. De WHO heeft in een groots opgezet multicenteronderzoek in lage-inkomenslanden aangetoond, dat reductie van het standaardmodel met gemiddeld acht bezoeken, naar een nieuw model met gemiddeld vier bezoeken, geen effect heeft op de maternale en perinatale uitkomsten. In Nederland is nog geen goed onderzoek gedaan naar het optimale aantal prenatale controles. Uit onderzoek is bekend dat vrouwen continuïteit van zorg en begeleiding door een beperkt aantal zorgverleners waarderen.[3] Verschillende onderzoeken, onder andere in Engeland en Zweden, tonen aan dat vrouwen tevreden zijn over het traditionele controleschema en dat een schema met minder bezoeken zou kunnen leiden tot minder tevredenheid, minder goede psychosociale uitkomsten en meer consultaties tussendoor. Vrouwen hebben over het algemeen hoge verwachtingen van de prenatale zorg wat betreft het voorkómen van aandoeningen bij het kind. Wanneer men overgaat tot invoering van een flexibeler schema, zijn uitleg over en samenspraak met de vrouw over de timing en het aantal prenatale controles belangrijk. Vooral in het eerste trimester, wanneer belangrijke beslissingen genomen moeten worden, lijkt er behoefte aan meer contact met de medisch professional. Mogelijk kunnen (een aantal individuele) consulten vervangen worden door groepsbijeenkomsten.

76

Hoofdstuk 4 • Prenatale zorg

. Tabel 4.1  Voorbeeld van schema voor prenatale zorg. zwangerschapsduur

inhoud prenatale consulten en voorlichting

laboratorium/screening

6–8 weken

eerste consult kennismaking anamnese: algemeen, obstetrisch, familie prenatale zorgverlening en organisatie van de praktijk arbeid en leefstijl inventarisatie zorg- en informatiebehoeften in het eerste trimester toestemming voor registratie gegevens Peridos, PRN, PNS en opvragen gegevens

Hb bloedgroep resus D resus c IEA HBsAg TPHA hiv op indicatie: humaan parvo B19 varicella antistoftiter toxoplasmose antistoftiter rubella antistoftiter nuchtere bloedglucose

8–10 weken

informatie en counseling voor prenatale screening of diagnostiek

10–17 weken

één consult foetale groei en RR voorlichting over de eerste helft van de zwangerschap veelvoorkomende klachten mondverzorging arbeid en leefstijl sociaal netwerk, thuissituatie, stressfactoren structureel echoscopisch onderzoek (SEO)

termijnecho naar wens prenatale screening op indicatie: prenatale diagnostiek

17–26 weken

2–3 consulten, afhankelijk van behoefte en verloskundige indicatie foetale groei en RR

naar wens SEO op indicatie: Hb (20 wkn) OGTT (24 wkn)

27–40 weken

6–9 consulten, afhankelijk van behoefte en verloskundige indicatie foetale groei en RR noodsignalen in zwangerschap seksualiteit plaats van bevalling verloop baring pijnbehandeling thuis en ziekenhuis postpartumperiode transitie ouderschap voeding pasgeborene huilbaby hielprik

Hb (30 wkn) op indicatie bij 27 wkn: foetale resus D-typering resus c-antistoffen IEA bloedsuikers op indicatie bij 30 wkn: anti-D-immunoglobuline bloedsuikers

40–42 weken

2–4 consulten, afhankelijk van behoefte cliënt en verloskundige indicatie foetale groei en RR

op indicatie: counseling serotiniteit

4

4.4 • Prenatale controles

Groeps prenatale zorg Prenatale zorg kan ook in groepsverband georganiseerd worden. In Amerika is hiervoor een model van zorg ontwikkeld: CenteringPregnancy®. Een groep van tien tot twaalf zwangeren met een gelijke zwangerschapsduur komt tienmaal twee uur bijeen. De zwangerschapscontroles worden gecombineerd met groepsgesprekken, interactieve uitwisseling van ervaringen en self-assessments. Iedere bijeenkomst heeft een vast thema: voeding, klachten in de zwangerschap, voorbereiding op de baring, psychisch welbevinden, huiselijk geweld, borstvoeding, ouderschap, anticonceptie. Door de lengte van de bijeenkomsten kan dieper worden ingegaan op gezond gedrag, veilige leef-en werkomgeving en andere medische en psychosociale thema’s. Binnen de groep wordt gewerkt aan een ondersteunend netwerk. Het eerste bezoek en de laatste maand zijn de controles individueel. CenteringPregnancy® heeft vergeleken met individuele zorg geen nadelen, maar wel voordelen. Vrouwen hebben meer medische kennis (RR 2.60; 95% BI 1.70, 3.50), voelen zich beter voorbereid op de bevalling (RR 7.60; 95% BI 3.45, 11.75), en zijn meer tevreden met de zorg (RR 4.90; 95% BI 3.10, 6.70).[4]

4.4.1 Eerste prenatale controle

Het eerste bezoek van de zwangere aan de verloskundige zal vroeg plaatsvinden, liefst in de eerste 7-8 weken van de zwangerschap. Onderstaande onderwerpen komen tijdens het eerste bezoek uitgebreid aan de orde: 55 anamnese: algemeen, familie, obstetrisch, psychosociaal; 55 lichamelijk onderzoek: meten van de bloeddruk, bepalen van de body mass index (BMI = gewicht voor de zwangerschap in kg/lengte in m2); 55 obstetrisch onderzoek: uitwendig en op indicatie inwendig onderzoek; 55 laboratoriumonderzoek: bloed en op indicatie urine; 55 echoscopische vaststelling van de geschatte zwangerschapsduur;

77

4

55 prenatale screening op congenitale afwijkingen: informatie en counseling over de combinatietest bij 11-13 weken en over structureel echoscopisch onderzoek bij 18-20 weken; 55 informatie en advies: leefwijze, voeding, psychosociale begeleiding, voorbereiding op aanstaand ouderschap.

Communicatie en psychosociale begeleiding

Tijdens de zwangerschap maken vrouwen grote veranderingen door op lichamelijk, psychologisch en sociaal gebied. Gevoelens van vreugde worden afgewisseld met die van zorg en onzekerheid over de gezondheid van de baby. Lichamelijke veranderingen in de zwangerschap kunnen aanleiding zijn voor ongerustheid en ongemak en het gevoel van welbevinden negatief beïnvloeden. Op sociaal gebied vraagt het ouderschap ook aanpassingen: de relatie tussen de partners en die met de familie verandert. Op het werk van de zwangere kunnen conflictsituaties ontstaan, doordat werkgever en de zwangere andere belangen hebben. De transitie naar een nieuwe identiteit en rol vraagt van de ouders een snelle aanpassing op emotioneel en sociaal gebied. Kennis van de psychosociale veranderingen is belangrijk bij de begeleiding van de vrouw en haar partner in de zwangerschap. Bij vrouwen bij wie in de begeleiding tekenen zijn van abnormale ongerustheid en angst kunnen extra interventies en psychologische ondersteuning een positief effect hebben op de vrouw en de beleving van de bevalling. Dat is gebleken uit onderzoek. Vrouwen die psychologische ondersteuning kregen werden vergeleken met vrouwen die standaardzorg ontvingen. In de interventiegroep hadden de vrouwen significant vaker een spontane baring: 63,4% versus 47,5% en minder sectio caesarea: 22,9% versus 32,5%. Ook hadden de vrouwen vaker een zeer positieve bevallingservaring in de interventiegroep: 36,1% versus 22,8%.[5] De Wijma delivery expectancy/experience questionnaire (W-DEQ) is een gevalideerd instrument om extreme angst voor de bevalling te meten. Het gebruik van deze questionnaire is met name waardevol bij patiënten met in de voorgeschiedenis een eerdere sectio caesarea of bij vrouwen met een door de vorige bevalling geïnduceerde posttraumatische stressstoornis (PTSS).

78

4

Hoofdstuk 4 • Prenatale zorg

De verloskundige hulpverlener zal actief werken aan het opbouwen van een vertrouwensrelatie en een open, niet-oordelende, meelevende houding aannemen. Tijdens het spreekuur moet dan ook voldoende tijd zijn om naar het welbevinden, onzekerheden, het ervaren van sociale steun te vragen en eventuele probleemsituaties te bespreken. Daarnaast wordt de zwangere geconfronteerd met complexe vragen die uitgebreide informatie en counseling behoeven (zie 7 par. 4.4.2). Meer dan één op de vijf vrouwen kijkt negatief op de baring terug.[6] Factoren van invloed waren onder andere: ongeplande sectio caesarea OR 2.6; 95% BI 1.59-4.14, verwijzing tijdens de bevalling OR 2.4; 95% BI 1.48-3.77, ontevreden over omgang met pijn OR 2.9; 95% BI 1.91-4.45. Goede communicatie tussen de verloskundige en de aanstaande ouders en voldoende informatie in begrijpelijke taal, met daarnaast een reële beeldvorming zijn van belang in de voorbereiding op de baring en kraamperiode. Definities 44 Wat betreft het aantal zwangerschappen spreken we van gravida-n of n-de gravida. Hiervoor tellen alle vastgestelde zwangerschappen mee, dus ook een abortus provocatus, niet-vitale zwangerschap of een extra-uteriene graviditeit. We spreken van primi- en multigravida. 44 Met pariteit wordt aangegeven hoeveel partussen een vrouw heeft meegemaakt. Iedere partus vanaf 16 weken telt daarbij mee. We spreken van nullipara, primipara, multipara en grande multipara. Een grande multipara heeft vijf of meer partussen meegemaakt. Een meerlingpartus telt bij het bepalen van de graviditeit en pariteit als één zwangerschap en één partus. Ook een sectio caesarea telt als één partus. 44 Uit het getal voor de pariteit is niet op te maken hoeveel levende kinderen de vrouw heeft. Velen vermelden dit aantal (progenituur) apart op de zwangerschapskaart. 44 Een voorbeeld. Een gravida VI para IV en progenituur III is voor de zesde keer zwanger en heeft vier baringen doorgemaakt. Ze heeft drie levende kinderen.

Anamnese

Het eerste gesprek vormt de basis voor het verdere contact van de verloskundige met de zwangere en haar partner. De anamnese moet daarom niet alleen worden gebruikt voor het verzamelen van gegevens ten behoeve van de medisch-verloskundige zorg. Het is ook belangrijk met de aanstaande ouders de verwachtingen en wensen te bespreken ten aanzien van zwangerschap, baring en kraamperiode. De zorg en informatievoorziening kunnen daarop worden afgestemd. Gegevens over de sociaalpsychologische en emotionele gesteldheid zijn van belang, zoals: 55 gewenst zijn en beleving van de zwangerschap; 55 mate waarin de zwangere zich ondersteund voelt door haar omgeving; 55 mate waarin de zwangere stress ervaart; 55 ervaring van eventueel eerdere zwangerschappen en bevallingen; 55 veilig voelen in de relatie met partner en/of ervaring met seksueel of huiselijk geweld. Een open vraagstelling heeft niet alleen invloed op de kwaliteit van het anamnesegesprek en de mate waarin ouders zich betrokken voelen bij de zorg, maar ook op de betrouwbaarheid van de informatie die wordt gegeven. Sturende, suggestieve en gesloten vragen kunnen een gesprek blokkeren. De verloskundige moet zich ervan bewust zijn dat de zwangere in aanwezigheid van partner of familieleden niet altijd alle vertrouwelijke en privéinformatie zal geven. Wanneer de zwangere de Nederlandse taal niet goed spreekt of begrijpt, is hulp van een professionele tolk van grote waarde. Het verhoogt de kwaliteit en het resultaat van de zorg en de tevredenheid van de cliënt. Bij een gesprek met een tolk moet men zich altijd realiseren dat het in sommige culturen ongebruikelijk is dat een (mannelijke) tolk vragen rondom zwangerschap en seksualiteit stelt. Het tolken door een familielid heeft ook beperkingen. Hier zit een reëel gevaar in van een onvolledige anamnese.

Algemene gegevens Naam, geboortedatum, burgerlijke staat, beroep, godsdienst of levensbeschouwing, geboorteland, ras en administratieve gegevens zoals adres, huisarts en verzekering van de zwangere en haar partner

79

4.4 • Prenatale controles

worden genoteerd. In het gesprek kan dan gemakkelijker worden aangesloten bij de leefwereld van de zwangere en kan de informatie daarop worden afgestemd. Kennis over het beroep van de zwangere geeft inzicht in eventuele risicofactoren voor de zwangerschap en in de sociaaleconomische situatie van de vrouw. Vrouwen met een lage sociaaleconomische status hebben een verhoogd risico op complicaties in de zwangerschap en extra zorg en begeleiding (maatschappelijk werk) kunnen noodzakelijk zijn. Gegevens zoals beroep, ras en religie zijn van belang bij het opstellen van het verloskundig beleid. Er zijn werkomstandigheden die de verloskundige uitkomsten negatief kunnen beïnvloeden zoals: staand beroep, ervaren van veel stress, werken met toxische stoffen, werken met kinderen en het risico op besmetting met kinderziekten. Bij sommige rassen komen bepaalde vormen van anemie vaker voor; dat kan aanleiding zijn voor extra screeningstests (zie 7  par. 9.1). Bepaalde geloofsovertuigingen zijn van invloed op bijvoorbeeld rituelen bij de baring of op het accepteren van bloed (Jehovah’s getuigen). Roken van de partner binnenshuis, ook al rookt de zwangere zelf niet, is van invloed op het geboortegewicht en op de latere gezondheid van de neonaat (zie 7 par. 4.5.2).

Algemene anamnese Ziekten en leefwijze van de zwangere die het verloop van zwangerschap, baring en kraamperiode beïnvloeden of waarop zwangerschap, baring en kraamperiode invloed hebben, worden besproken en genoteerd. Alle mogelijke aandoeningen opnoemen is ondoenlijk, daarom is het goed de vragen ‘ruim’ te stellen en bij een bevestigend antwoord door te vragen naar verloop en behandeling van de ziekte. Is het nodig gedetailleerde informatie van een behandelend arts te ontvangen, dan zal de zwangere hiervoor schriftelijk toestemming moeten geven. Vragen die gesteld kunnen worden zijn: 55 Bezoekt de zwangere regelmatig de huisarts, en zo ja, waarom? 55 Is zij ooit opgenomen geweest in het ziekenhuis of geopereerd? 55 Is zij ooit onder behandeling van een specialist geweest? 55 Heeft zij ooit medicatie gebruikt?

4

Specifiek wordt gevraagd naar hypertensie, diabetes mellitus, nier-, long-, hart- en schildklierafwijkingen, trombose/embolie, epilepsie, tuberculose, doorgemaakte infecties (bijvoorbeeld varicellazoster), of zij DES-dochter is, recidiverende cystitis, laatste uitstrijkje van de cervix, seksueel overdraagbare aandoeningen en psychiatrische of angststoornissen. De BMI wordt berekend om vrouwen met een verhoogd risico op complicaties te identificeren en hen te kunnen informeren over gewichtstoename in de zwangerschap. Bij het berekenen van de BMI wordt uitgegaan van het gewicht vóór de zwangerschap: 55 ondergewicht: BMI < 18,5; 55 normaal gewicht: BMI = 18,5-24,9; 55 overgewicht: BMI = 25-29,9; 55 obesitas klasse I: BMI = 30-34,9; 55 obesitas klasse II: BMI = 35-39,9; 55 obesitas klasse III: BMI > 40.

Intoxicaties, voedingsgewoonten Verder zijn vragen naar het gebruik van geneesmiddelen zoals foliumzuur van belang en ook vragen over (zelf)medicatie. Gegevens over het gebruik van genotmiddelen, zoals sigaretten, alcohol en/of drugs, en blootstelling aan röntgenstralen of toxische stoffen zijn van belang voor het geven van algemene informatie, maar ook om het verloskundig risico op complicaties en teratogene effecten op de foetus te kunnen inschatten. Het voedingspatroon wordt uitgevraagd: eet de zwangere voldoende gevarieerd?

Overgevoeligheid, bloedtransfusie Belangrijk zijn gegevens met betrekking tot overgevoeligheid voor penicilline, pleisters, verdoving (lokale anesthesie) en jodium. Tevens wordt gevraagd naar bloedtransfusies in het verleden. Iedere zwangere wordt routinematig gescreend op het aanwezig zijn van irregulaire erytrocytenantistoffen (IEA).

Huiselijk geweld Huiselijk geweld, waaronder seksueel misbruik, komt regelmatig voor. Ruim 9% van de Nederlandse bevolking was in de periode 2006-2011 slachtoffer van huiselijk geweld.[7] In 75% van de gevallen van huiselijk geweld gaat het om lichamelijk geweld

80

4

Hoofdstuk 4 • Prenatale zorg

(65%) en seksueel geweld (8%) Huiselijk geweld kan verschillende vormen aannemen: bedreigen, slaan, schoppen, seksueel misbruik, sociale isolatie, treiteren, verbaal geweld. Huiselijk geweld stopt niet in de zwangerschap, actief ernaar vragen leidt tot betere opsporing en onderkenning. Ervaringen met seksueel misbruik en ander huiselijk geweld kunnen invloed hebben op de beleving van zwangerschap, baring en kraamperiode. De verloskundige handelingen die tijdens de zwangerschap en baring nodig zijn, maar ook de bevalling zelf, kunnen bij de zwangere gevoelens en herinneringen aan het trauma reactiveren. De verzorging van de kwetsbare pasgeborene kan ook nare associaties oproepen. Vrouwen met een voorgeschiedenis van seksueel misbruik rapporteren meer psychologische problemen tijdens de zwangerschap. Ook is er een verhoogd risico van vroeggeboorte en intra-uteriene groeivertraging.[8] De verloskundig hulpverlener moet goed in staat zijn signalen te herkennen die wijzen op mogelijk geweld en er ook gericht naar vragen. Door de vraag in het derde trimester te herhalen, neemt het signaleren van huiselijk geweld toe, mogelijk doordat er dan een vertrouwensrelatie is opgebouwd met de verloskundige. Het vragen naar huiselijk geweld wordt door vrouwen als positief ervaren. Signalen van huiselijk geweld kunnen zijn: 55 veel vage chronische klachten, zoals hoofd-, rug- en nekpijn, slapeloosheid, harde buiken; 55 extreme bezorgdheid over de zwangerschap, extreme bezorgdheid en controlerende houding van de partner; partner is vrijwel altijd aanwezig bij de zwangerschapscontrole; 55 onverklaarbare verwondingen, blauwe plekken; 55 stil en teruggetrokken gedrag; 55 veel (spoed- en) tussendoorconsulten en ook niet-nagekomen afspraken; 55 laat in zorg komen. Feitelijke, directe vragen zoals: ‘Hebt u ooit nare seksuele ervaringen gehad?’, of: ‘Bent u (in het verleden) ooit gedwongen tot seks?’, of: ‘Heeft iemand u wel eens met opzet pijn gedaan, geslagen of gestompt?’ bieden de zwangere de mogelijkheid over het onderwerp te praten. Een ontkennend antwoord betekent niet dat van misbruik of geweld

geen sprake is. Mogelijk heeft de vrouw meer tijd nodig, moet het vertrouwen in de hulpverlener nog groeien of is de vraag op het verkeerde moment gesteld, bijvoorbeeld in aanwezigheid van de partner. Door het onderwerp rustig te bespreken, geeft de hulpverlener aan bereid te zijn over dit onderwerp te praten. Het creëren van een moment met de zwangere alleen (bijvoorbeeld wegen in een andere kamer) stelt de vrouw in de gelegenheid vertrouwelijke informatie te geven als zij dat wenst. Wanneer er sprake is (geweest) van huiselijk geweld of seksueel misbruik, kan de hulpverlener vragen naar de huidige situatie. Heeft de vrouw er ooit eerder over gesproken? Heeft zij professionele hulp (gehad)? Wil zij er nu over praten? Is zij nu veilig thuis? Worden eventueel andere kinderen ook bedreigd of mishandeld? Is zij bang? Heeft de vrouw een veilige plek om naartoe te gaan? Heeft zij lichamelijke of psychische problemen die verband kunnen houden met het misbruik? Hoe kijkt zij aan tegen de zwangerschap, de bevalling en de kraamperiode? Met de vrouw wordt besproken welke begeleiding voor haar de beste is. Een zorgvuldige dossiervoering met signalen van kindermishandeling of huiselijk geweld is van belang. De stichting Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK; telefoon 0900-1231230) en het Steunpunt Huiselijk Geweld (SHG) geven advies op maat aan zowel hulpverleners als slachtoffers. Een melding van huiselijk geweld of kindermishandeling wordt bij het AMK gedaan. Deze melding kan ook anoniem worden gedaan. Er volgt altijd onderzoek door het AMK. Meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling De verloskundig hulpverlener kan in de zorg betrokken worden bij situaties die het doorbreken van de geheimhoudingsplicht (eed van Hippocrates) vereisen. Bijvoorbeeld doordat bij melding ernstige mishandeling voorkómen kan worden. De hulpverlener zal hierbij zeer zorgvuldig te werk moeten gaan. Overleg op basis van (anonieme) cliëntgegevens met een collega of met het AMK of SHG kan daarbij ondersteunend zijn. Alle signalen en overwe-

4.4 • Prenatale controles

gingen om de zwijgplicht te doorbreken worden schriftelijk verantwoord in het dossier. Per 1 juli 2013 is de ‘Wet meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling’ van kracht geworden. Deze omvat de volgende stappen: 1. Vastleggen in het dossier van signalen die een vermoeden van kindermishandeling of huiselijk geweld bevestigen of ontkrachten. 2. Overleg met een collega (zo nodig geanonimiseerd) en eventueel anoniem advies van AMK, SHG. 3. Bespreken van de signalen met de cliënt. 4. Wegen van de signalen en de aard en ernst van het huiselijk geweld of de kindermishandeling. 5. Bij twijfel opnieuw overleg met AMK of SHG. 6. Bij mogelijkheid tot voldoende bescherming: organiseer hulp samen met de andere beroepsbeoefenaren die betrokken zijn bij het gezin. 7. Bij onvoldoende bescherming: bespreek de melding bij het AMK of SHG met de cliënt, tenzij hierdoor de veiligheid van de cliënt of verloskundige in het geding komt. Bron: KNOV Meldcode Huiselijk Geweld en Kindermishandeling, oktober 2013

Vrouwelijke genitale verminking (VGV) Circa driekwart van de verloskundigenpraktijken in Nederland heeft (incidenteel) te maken met zwangeren die als jong meisje besneden zijn. VGV of meisjesbesnijdenis wordt vooral uitgevoerd in Egypte, Soedan, Ethiopië, Eritrea, Somalië en in verschillende West-Afrikaanse landen. Ook in het Midden-Oosten, Indonesië en Maleisië komt meisjesbesnijdenis voor. Medische, psychische en seksuele complicaties op de lange termijn zijn onder andere: 55 dysmenorroe; 55 mictieproblemen en recidiverende urineweginfecties; 55 chronische vaginale en opstijgende ontstekingen, soms leidend tot infertiliteit; 55 subfertiliteit;

81

4

55 littekenvorming met keloïd en huidcysten; 55 verhoogde kans op hiv-infectie; 55 angst, depressie en posttraumatische stressstoornis; 55 dyspareunie; 55 seksuele problemen: angst, negatieve seksualiteitsbeleving en -respons. Complicaties tijdens de baring (de getallen geven de relatieve risico’s en betrouwbaarheidsintervallen aan van vrouwen die een besnijdenis type 3 (zie kader pg 82) hebben ondergaan vergeleken met vrouwen die geen besnijdenis hebben ondergaan):[9,10] 55 niet-vorderende uitdrijving (RR 3.35; 95% BI 1.71-6.55); 55 vaginale kunstverlossing (RR 1.65; 95% BI 1.29-2.12); 55 sectio caesarea (RR 1.19; 95% BI 0.94-1.51); 55 fistelvorming; 55 ernstig letsel van de bekkenbodem; 55 fluxus post partum (RR 2.04; 95% BI 1.36-3.05); 55 noodzaak tot reanimatie van de neonaat (RR 1.66; 95% BI 1.31-2.10);[10] 55 doodgeboorte of vroeg neonatale sterfte (RR 1.55; 95% BI 1.12-2.16).[10] Vrouwen uit eerdergenoemde gebieden wordt bij het eerste bezoek gevraagd naar een eventuele besnijdenis: ‘In uw geboorteland worden de meeste meisjes besneden, is dat bij u ook gebeurd?’ Het is van groot belang dat met de vrouw en haar partner over de infibulatie gesproken wordt en actief te vragen naar klachten en problemen. In het begin van het derde trimester inspecteert de verloskundige de genitalia en documenteert haar bevindingen. Bij een nullipara met een infibulatie wordt rond de 20 weken de vulva geïnspecteerd en beoordeeld of vaginaal onderzoek mogelijk is. Als inwendig onderzoek moeilijk is, worden met de zwangere en haar partner de opties besproken om de opening ervoor te vergroten. Een van de mogelijkheden is om dat tijdens de zwangerschap te doen. De tweede, minder ingrijpende optie is tijdens de bevalling een episiotomia anterior te zetten. Met betrekking tot de situatie post partum wordt een anticiperend beleid gevoerd dat gericht is op blijvende defibulatie. Een medisch schadelijke

82

4

Hoofdstuk 4 • Prenatale zorg

situatie, zoals herstel van de oude (infibulatie) situatie, mag niet ontstaan. In Nederland is meisjesbesnijdenis strafbaar, een eventueel verzoek tot refibulatie kan niet worden ingewilligd. De verloskundige heeft ook een actieve rol in de preventie van meisjesbesnijdenis en waar passend geeft zij de ouders informatie over de risico’s voor het welzijn en de gezondheid van het meisje. De ouders moeten weten dat meisjesbesnijdenis als een vorm van kindermishandeling in Nederland strafbaar is. Ook wanneer de besnijdenis in het buitenland is uitgevoerd, maar het meisje de Nederlandse nationaliteit bezit of een vaste woon- of verblijfplaats heeft in Nederland. Daders met een niet-Nederlandse nationaliteit die wel in Nederland wonen, zijn ook strafbaar. Berechting van medici gebeurt door het medisch tuchtrecht. Een en ander vraagt veel tact en inlevingsvermogen binnen de cultuur en familiebanden van de zwangere. Bij een risico op VGV wordt het Adviesen Meldpunt Kindermishandeling (AMK) ingeschakeld. Vormen van vrouwenbesnijdenis De WHO onderscheidt vier vormen van vrouwenbesnijdenis (. figuur 4.1): 55 Type 1, ‘sunna’, waarbij het preputium van de clitoris wordt gekliefd of verwijderd. Als de clitoris is verwijderd, spreekt men van clitoridectomie. 55 Type 2, excisie, waarbij de hele clitoris en de labia minora partieel of totaal verwijderd worden. 55 Type 3, infibulatie of faraonische circumcisie. Hierbij worden clitoris, labia minora en minimaal twee derde van de labia majora verwijderd. De vulva wordt vervolgens gehecht of met doorns bijeengehouden. Er blijft een kleine opening voor de afvloed van urine en menstruatiebloed. Het meisje moet daarna veertig dagen, met bijeengebonden benen, wachten tot de wond geheeld is. De nieuwe ‘introïtus’ is soms nauwelijks voor een vinger toegankelijk. In Somalië, Egypte, Soedan en Eritrea heeft meer dan 90% van de vrouwen deze vorm

van besnijdenis ondergaan. In deze landen neemt type 3-besnijdenis af ten gunste van type 1 en 2. 55 Type 4; bij deze vorm blijven de genitalia externa intact, maar wordt de vagina gemutileerd door prikken, oprekken, incisies en toedienen van bijtende stoffen.

Familieanamnese Bij de familieanamnese wordt gevraagd naar het vóórkomen van onder andere: 55 congenitale (aangeboren) en genetische afwijkingen; 55 diabetes mellitus bij eerstegraadsfamilieleden; 55 trombose en embolie; 55 hemoglobinopathieën. Van belang zijn ook eventuele consanguïniteit en de gezondheid van de vader van het kind en die van zijn familie. Bij een relatie tussen volle neef en nicht is het extra risico op een autosomaal erfelijke aandoening 3 à 4%. Bij een achterneef-achternichtrelatie is dat extra risico 1 à 2%. Een aantal erfelijk bepaalde ziekten en aandoeningen kan in de zwangerschap worden opgespoord. In verband met eventuele prenatale diagnostiek is het belangrijk te weten of alle kinderen in de familie levend geboren en zowel geestelijk als lichamelijk gezond zijn. Zie voor preconceptionele advisering 7  H. 2 en voor erfelijkheidsadvisering 7 H. 8. In de medische wetenschap zijn eerstegraads familieleden van de probandus: ouders, eigen kinderen, broers en zussen. Tweedegraads familieleden zijn: grootouders en kinderen van broers en zussen (zie 7 figuur 8.21).

Obstetrische anamnese Om het verloskundig beleid te bepalen en te beoordelen of de vrouw tijdens zwangerschap, baring en kraamperiode eerste- of tweedelijnszorg krijgt, is uitgebreide informatie over haar obstetrische voorgeschiedenis noodzakelijk. Wanneer de informatie niet volledig lijkt, completeert de hulpverlener de gegevens en vraagt, na toestemming van de vrouw, schriftelijk informatie op bij de betreffende verloskundige of arts.

4.4 • Prenatale controles

type I

type II

type III

83

4

Van iedere zwangerschap, baring, kraamperiode en van elk kind worden de gegevens zorgvuldig en in chronologische volgorde opgenomen: 55 datum, jaar, termijn, plaats en hulpverlener bij de bevalling; 55 verloop van de zwangerschap; 55 verloop en duur van de ontsluiting; 55 verloop en duur van de uitdrijving, ligging van het kind; 55 verloop van het nageboortetijdperk; 55 ruptuur of episiotomie; 55 totaal bloedverlies; 55 conditie post partum, geslacht en gewicht van de pasgeborene; 55 verloop van de kraamperiode, thuis doorgebracht of in de kliniek; 55 psychische problemen in de kraamperiode; 55 duur van de borstvoeding, reden van staken borstvoeding; 55 gezondheid van het kind nu; 55 beleving van de zwangerschap, baring en kraamperiode. Bij complicaties is het belangrijk te informeren naar de zorg die gynaecoloog, kinderarts of een andere specialist heeft geboden. Eventuele ontslagbrieven worden na toestemming van de vrouw opgevraagd.

Zwangerschapsduur en termijnbepaling

. Figuur 4.1  Vrouwenbesnijdenis. Type 1: het preputium van de clitoris wordt gekliefd of verwijderd. Type 2: de clitoris en de labia minora zijn partieel of totaal verwijderd. Type 3: de clitoris, de labia minora en minimaal twee derde van de labia majora zijn verwijderd. De vulva wordt grotendeels dichtgehecht.

Bij abortus provocatus en bij zwangerschappen die geëindigd zijn in een miskraam vraagt men naar de termijn en eventuele complicaties. Bij resusnegatieve zwangeren is het zaak te vragen naar de toediening van anti-D.

Een normale duur van de zwangerschap bedraagt 280 dagen, gerekend vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie (EDLM). Men spreekt van de aterme periode vanaf drie weken vóór de aterme datum, tot twee weken erna (7  par. 8.1.2 en 7  par. 8.1.3). De aanstaande ouders moeten dit weten. Ongeveer 5% van de zwangeren bevalt precies op de uitgerekende dag. De zwangerschap wordt in drie trimesters van 14 weken verdeeld. Het eerste trimester eindigt bij 14 weken, het tweede trimester aan het eind van 28 weken en het derde trimester eindigt bij 294 dagen of 42 weken. Voor het bepalen van de zwangerschapsduur en de aterme datum op basis van de menstruele anamnese is het nauwkeurig uitvragen van de cyclus van belang. Bij een regelmatige cyclus van 28 dagen is het bepalen van de zwangerschapsduur

84

4

Hoofdstuk 4 • Prenatale zorg

op basis van EDLM een goedkope en redelijk betrouwbare manier. Deze manier heeft echter beperkingen. De vrouw is niet altijd zeker over de EDLM, het laatste bloedverlies hoeft niet geassocieerd te zijn met een menstruatie, maar kan bijvoorbeeld een midcyclische bloeding zijn of een onttrekkingsbloeding bij pilgebruik. De methode houdt ook geen rekening met andere biologische factoren zoals variatie in het tijdstip van ovulatie en dus bevruchting. Uit studies is gebleken dat slechts 10% van de vrouwen met een normale 28-daagse cyclus ovuleert op dag 14 en dat 75% ovuleert tussen dag 9 en 17. Een grote cohortstudie (n = 11.238) toonde aan dat de meest voorkomende zwangerschapsduur 283 dagen was. Deze bevinding ondersteunt de gedachte dat een iets latere ovulatie vaak voorkomt. Na pilgebruik wordt van een regelmatige cyclus gesproken wanneer twee of meer regelmatige menstruaties hebben plaatsgevonden. De regelmaat en de duur van de cyclus, de datum van de EDLM en het aantal dagen bloedverlies bij de laatste menstruatie worden genoteerd. De cyclus wordt als volgt genoteerd: 28 dgn/4-6 dgn/reg. De aterme datum kan op verschillende manieren worden berekend, uitgaande van een regelmatige cyclus en een bekende EDLM: 55 kalendermethode: bij de EDLM worden exact 40 weken opgeteld; de zwangerschapsduur is dan precies 280 dagen, de EDLM en de uitgerekende datum vallen op dezelfde dag van de week; 55 methode van Naegele: bij de EDLM worden negen maanden plus één week opgeteld; de berekende zwangerschapsduur varieert dan tussen de 280 en 283 dagen. Bij een afwijkende cyclusduur moet de aterme datum worden gecorrigeerd. Bij een cyclusduur van 35 dagen telt men negen maanden en twee weken, of 41 weken, op. Wanneer de cyclusduur 21 dagen was, worden zeven dagen van de aterme datum afgetrokken. Echoscopische termijnbepaling is de gouden standaard voor het bepalen van de termijn.

. Figuur 4.2  De eerste 6-12 weken wordt de kruin-stuitlengte van het embryo gemeten voor het vaststellen van de termijn.

Echoscopische termijnbepaling Het routinematig vaststellen van de zwangerschapsduur met behulp van echoscopie is zinvol gebleken. Voordelen van een echo in het eerste trimester zijn: 55 betere bepaling van de zwangerschapsduur en minder interventies in verband met serotiniteit (RR 0.59; 95% BI 0.42-0.83); 55 betere en vroegere opsporing van meerlingzwangerschap (RR 0.07; 95% BI 0.03-0.17); voor vaststellen chorioniciteit, zie 7 par. 7.3; 55 betere mogelijkheden om eventueel foetale groeivertraging of partus prematurus te diagnosticeren, termijndiscussie is immers uitgesloten. In het eerste trimester wordt de zwangerschapsduur, liefst rond 10-12 weken, vastgesteld met behulp van de CRL (.  figuur 4.2). Bij een CRL van > 60-65 mm is deze voor de termijnbepaling minder nauwkeurig en kan beter gekozen worden voor de distantia biparietalis (DBP) en de hoofdomtrek (HC). De CRL heeft een nauwkeurigheid van drie tot vijf dagen. Vanaf 18-20 weken worden de distantia biparietalis, hoofdomtrek en transcerebrale diameter (TCD) gebruikt voor het vaststellen van de termijn. De nauwkeurigheid van de termijnbepaling neemt af met het toenemen van de zwangerschapsduur, vanwege de individuele groeivariaties. Tussen 13 en 18 weken is de spreiding zeven tot tien dagen.

85

4.4 • Prenatale controles

Onderzoek van de zwangere

Algemeen lichamelijk onderzoek wordt verricht op indicatie als de anamnese of klachten daartoe aanleiding geven. De bloeddruk, het gewicht en de lengte worden altijd gemeten, en de BMI bepaald. Sommige hulpverleners onderzoeken de mammae om zwangeren met ingetrokken tepels advies te kunnen geven om de borstvoeding gemakkelijker te laten verlopen; dit is niet zinvol gebleken. Verwijzing naar een lactatiedeskundige in de zwangerschap kan overwogen worden. De tepels worden in de loop van de zwangerschap groter, en richten zich mogelijk nog op. Tijdens de borstvoeding zuigt de baby meestal zelf de (ingetrokken) tepel naar buiten.

Speculumonderzoek en vaginaal toucher Het routinematig uitvoeren van een speculumonderzoek of vaginaal toucher ter bepaling van de termijn is niet zinvol en wordt alleen verricht op indicatie, bijvoorbeeld bloedverlies of klachten van overmatige (bloederige) afscheiding. In die gevallen wordt een cervixuitstrijkje of kweek van de vagina gemaakt. De cervixcytologie in het kader van het bevolkingsonderzoek kan beter uitgesteld worden. Het is de verwachting dat op korte termijn diagnostiek naar humaan papillomavirus (HPV) ingevoerd zal worden in het onderzoek naar risicofactoren voor een cervixcarcinoom. Cervixcytologie levert in de zwangerschap vaak een niet-representatief beeld op: door de hogere oestrogenenspiegels in de zwangerschap wordt vaker ten onrechte verdachte cervixcytologie gevonden.

Uitwendig onderzoek bij de jonge zwangerschap Afhankelijk van de termijn waarop de zwangere onderzocht wordt, is de uterus boven de symfyse palpabel. Bij een primigravida is de uterus bij een zwangerschapsduur van 10 tot 12 weken juist boven de symfyse palpabel; bij een multigravida soms wat eerder, omdat de uterus wat groter is. Aan het eind van het eerste trimester is het mogelijk de foetale harttonen met behulp van de doptone te beluisteren. Negatieve harttonen kunnen wijzen op een niet-intacte zwangerschap, maar komen ook voor bij een uterus die in retroflexie ligt. In dat geval is de uterus meestal niet palpabel. Mo-

4

gelijk is ook de termijn van de zwangerschap iets korter. Voor zwangeren is het horen van de harttonen een belangrijk en soms emotioneel onderdeel van het eerste bezoek. Bloedonderzoek De zwangere wordt geïnformeerd over de prenatale screening op anemie, infectieziekten en erytrocytenimmunisatie. Bij iedere zwangerschap, ook na een recent beëindigde zwangerschap, wordt bij het eerste bezoek in het eerste trimester bloed afgenomen voor de volgende bepalingen: 55 AB0-bloedgroep; 55 resus D- en c-antigeen; 55 irregulaire erytrocytenantistoffen (IEA); 55 hemoglobine (Hb); 55 luesreacties, Treponema-pallidum-hemagglutinatietest (TPHA/TPPA-reactie); 55 hepatitis B-‘surface’-antigeen (HBsAg); 55 antistoffen tegen humaan immunodeficiëntievirus (hiv). De testen worden op rijkskosten uitgevoerd. In Nederland is de bepaling van de rubellaantistoftiter in verband met de hoge vaccinatiegraad niet zinvol. Sinds 1974 zijn alle meisjes gevaccineerd en vanaf 1987 worden alle jongens en meisjes gevaccineerd. De titer wordt wel bepaald wanneer de vrouw niet gevaccineerd is; dit kan het geval zijn bij vrouwen die niet in Nederland zijn opgegroeid. Wanneer de IgG’s niet aantoonbaar blijken, kan de vrouw postnataal worden gevaccineerd. De varicella-antistoftiter wordt bepaald bij vrouwen met een negatieve anamnese voor waterpokken. De serologie van humaan parvovirus B19 wordt bepaald bij vrouwen werkzaam in een kinderdagverblijf, het onderwijs of de gezondheidszorg.

Wanneer een van de screeningstesten positief is, verricht het laboratorium een confirmatietest en wordt de vrouw gevraagd een tweede bloedmonster af te staan voor onderzoek. In geval van een

86

4

Hoofdstuk 4 • Prenatale zorg

HBsAg-positieve uitslag gebeurt dat in hetzelfde bloedmonster. Glucosurie is in de zwangerschap niet afwijkend en komt vaak voor bij normale bloedglucosewaarden. Het is dus niet zinvol in de zwangerschap de urine op glucose te onderzoeken. Van alle vrouwen heeft 2-7% een asymptomatische bacteriurie. In de zwangerschap leidt dat vaker tot een symptomatische urineweginfectie dan buiten de zwangerschap. Screening op asymptomatische bacteriurie wordt in Nederland niet verricht. Bij mictieklachten (frequente, branderige, pijnlijke mictie) moet de urine worden onderzocht en ook gekweekt (7 par. 9.5.1). Bij hyperemesis gravidarum wordt – om de ernst van het klinisch beeld in te schatten – de urine gecontroleerd op de aanwezigheid van aceton (7 par. 8.2). 4.4.2 Prenatale screening

Aan iedere vrouw wordt aan het begin van de zwangerschap gevraagd of zij informatie wil ontvangen over de mogelijkheden van (niet-invasieve) prenatale screening op aangeboren afwijkingen bij de foetus. In het eerste trimester bestaat de mogelijkheid om de individuele kans op het krijgen van een kind met een trisomie 13, 18 of 21 in te schatten. In het tweede trimester, bij een zwangerschapsduur van 18-22 weken, bestaat de mogelijkheid om met behulp van echoscopie onderzoek te doen naar structurele afwijkingen bij de foetus. De wens van de zwangere vrouw om niet te worden geïnformeerd over onderzoeksmogelijkheden zal de hulpverlener respecteren, meedoen aan deze screening is uiteraard niet verplicht. Dit is conform de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO).

Prenatale screening op trisomie 13,18,21

Wanneer de vrouw en haar partner aangeven meer informatie te willen ontvangen over de screening, volgt een gesprek waarin zij zowel mondeling als schriftelijk informatie krijgen over de testen. Het beste is twee gesprekken te plannen: één om te informeren over de testen en een tweede gesprek voor counseling van de uiteindelijke beslissing. Het onderzoek naar de kans op een kind met een trisomie wordt gedaan met de kansschattende

. Tabel 4.2  Uitslag van de combinatietest. PAPP-A

free ß-hCG

trisomie 21

↓

↑

trisomie 13–18

sterk ↓

sterk ↓

combinatietest. De waarden van de test zijn sterk afhankelijk van de zwangerschapsduur. Dat maakt dat een precieze echografische zwangerschapsduurbepaling, door meting van de CRL, noodzakelijk is. De combinatietest bestaat uit: 55 bloedonderzoek bij de moeder, tussen 9 en 14 weken, naar het pregnancy-associated plasma proteine A (PAPP-A), dat door de placenta wordt geproduceerd en de vrije bètaketen van het humaan choriongonadotrofine (free β-hCG); 55 echoscopische meting van de nekplooi van de baby tussen 11 en 14 weken. De nekplooi of nuchal translucency (NT) is een dun laagje onderhuids lymfevocht dat tussen 10 en 16 weken amenorroe zichtbaar kan zijn in de nek. Een verdikte NT van ≥ 3,5 mm komt voor bij 70% van de foetussen met trisomie 13,18,21 en bij 85% van de foetussen met het turnersyndroom. Circa 4% van de foetussen met een normaal chromosomenpatroon heeft een verdikte NT. Verder komt een verdikte NT ook voor bij foetale hartafwijkingen (zie 7 par. 8.6.1). De leeftijd van de moeder, de precieze zwangerschapsduur, de NT-meting en de serumparameters worden gecombineerd tot een individuele risicoschatting. Bij de kansberekening wordt gecorrigeerd voor een aantal beïnvloedende variabelen: gewicht en roken bij de moeder, zwangerschap na IVF of ICSI. De combinatietest kan ook worden uitgevoerd bij meerlingzwangerschappen. Is er sprake van een kind met trisomie 21, het downsyndroom, dan is het PAPP-A verlaagd en het free ß-hCG verhoogd. Bij trisomie 13 (patausyndroom) en 18 (edwardssyndroom) zijn het PAPP-A en het free ß-hCG sterk verlaagd (zie . tabel 4.2). Wanneer sprake is van een kans groter dan of gelijk aan 1 : 200 spreekt men van een verhoogd

4.4 • Prenatale controles

risico. Het gekozen afkappunt 1 : 200 is arbitrair. Bij jonge vrouwen zijn er vaker fout-negatieve bevindingen. Zo worden bij vrouwen in de leeftijd van 20-30 jaar circa zes tot zeven van de tien kinderen met downsyndroom opgespoord. Naast de fout-negatieve bevindingen, waarbij uiteindelijk toch een afwijkend kind wordt geboren, is het onvermijdelijk dat er ook fout-positieve uitslagen zullen voorkomen. Het detectiepercentage bij het afkappunt van 1 : 200 is 90 voor vrouwen ouder dan 36 jaar, het percentage vals-positieve uitslagen bij dit afkappunt is 5. De waarden zijn gerelateerd aan de concentratie van de mediaan van de marker. De concentratie van PAPP-A is bij downsyndroom ongeveer 0,5 keer de mediaan.

Procedure bij een verhoogde kans op trisomie op basis van de combinatietest

Ook bestaat er de mogelijkheid een andere nietinvasieve prenatale test (NIPT) te laten verrichten. In Nederland wordt deze voorlopig alleen aangeboden aan vrouwen die een verhoogd risico bij de combinatietest blijken te hebben. Wanneer ook de NIPT positief is, kunnen ouders kiezen voor foetale karyotypering door middel van invasieve diagnostiek met een chorionbiopsie of amnionpunctie. Een eventuele aandoening kan dan met zekerheid vastgesteld worden. Invasieve diagnostiek is niet zonder risico. Bij 0,3-0,5% treedt een miskraam op als gevolg van de ingreep. Vrouwen die 36 jaar en ouder zijn (in de 18e week van de zwangerschap) krijgen de kosten van de combinatietest vergoed. De kosten van de NIPT en invasieve diagnostiek worden ongeacht de leeftijd van de vrouw vergoed. De NIPT heeft een hogere sensitiviteit en specificiteit dan de combinatietest. Hierdoor ondergaan veel minder vrouwen nog invasieve diagnostiek: 1 : 28 na een positieve NIPT en 1 : 500 na een verhoogde kans bij de combinatietest. In samenwerking met het Ministerie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) zijn aan diverse regionale centra vergunningen verleend – in het kader van de WBO – voor de uitvoering van de prenatale screening. De centra zijn zelf verantwoordelijk voor de opleiding, voldoende zorgaan-

87

4

bod en de waarborging van de kwaliteit. Per 1 april 2014 is de WBO-vergunning voor proefinvoering van de NIPT bij vrouwen met een verhoogd risico op trisomie ingevoerd. Prenatale tests bij verhoogd risico op trisomie In 2010 lieten 50.802 zwangere vrouwen in Nederland een combinatietest doen. Van hen hadden 16.591 vrouwen een leeftijd van 36 jaar of ouder. In totaal werden 6.525 invasieve tests gedaan. Op basis van een positieve combinatietest lieten 1.554 zwangeren een invasieve test doen (24%). Op basis van de leeftijd van de zwangere als risicofactor (36 jaar of ouder) werden 3.326 (51%) invasieve tests gedaan en op basis van een positieve echo 1.645 (25%). In ieder geval wordt ongeveer de helft van de invasieve tests gedaan alleen op basis van de leeftijd van de zwangere vrouw. In totaal werd er bij 502 zwangeren een foetus met trisomie gevonden: 307 met trisomie 21, 51 met trisomie 13 en 144 met trisomie 18. Bron: Gezondheidsraadrapport Wet op het bevolkingsonderzoek: niet-invasieve prenatale test bij verhoogd risico op trisomie

Niet-invasieve prenatale testen (NIPT)

Bij niet-invasieve prenatale testen wordt in het maternaal plasma vrij foetaal DNA afkomstig van cytotrofoblast – circulating cell-free DNA (cffDNA) – aangetoond. NIPT wordt nu al toegepast voor het bepalen van de foetale resus D-genotypering en voor foetale geslachtsbepaling voorafgaand aan een eventuele chorionvillusbiopsie of amnionpunctie bij draagsters van een recessieve geslachtsgebonden aandoening. Door deze techniek kan in een aantal gevallen de noodzaak tot een invasieve procedure vervallen. Met een nieuwe techniek massively parallel sequencing wordt de nucleotidevolgorde van in maternaal plasma circulerend foetaal DNA onderzocht. De herkomst van DNA-fragmenten wordt per chromosoom geanalyseerd en gekwantificeerd. Hiermee kan aneuploïdie, een extra chromosoom 13,18,21, worden aangetoond. Om NIPT te laten slagen moet een voldoende groot deel van het totale

Hoofdstuk 4 • Prenatale zorg

88

. Tabel 4.3  De kans op een kind met downsyndroom neemt toe met de leeftijd.

4

leeftijd in jaren bij vruchtwaterpunctie

incidentie bij pasgeborenen

vertaling naar zwangere

20

1 : 1.650

< 1 per 1.000

25

1 : 1.250

< 1 per 1.000

30

1 : 900

1 per 1.000

35

1 : 400

2–3 per 1.000

40

1 : 100

10 per 1.000

45

1 : 25

40 per 1.000

circulerende DNA van de foetus zijn. Bij gemiddeld 3% mislukt de test, omdat er te weinig foetaal DNA circuleert. Een hoog lichaamsgewicht van de zwangere is een risicofactor voor falen van de NIPT. De NIPT is onvoldoende geschikt voor gebruik bij meerlingzwangerschappen. Bij alleen een verdikte NT zijn aanvullende counseling en onderzoek zinvol, maar de NIPT niet.

Testeigenschappen NIPT De test heeft een zeer hoge sensitiviteit voor trisomie 18 en 21: bijna 100%. Trisomie 13 heeft een lagere betrouwbaarheid. Vals-positieve uitslagen komen heel weinig voor: 0,03% bij trisomie 21.[11] De test kan uitgevoerd worden vanaf 9 weken amenorroe van de zwangerschap. De positief voorspellende waarde van de test neemt toe met het stijgen van het a-prioririsico van de vrouw. Bij een ongunstige uitslag zal daarom nog invasieve diagnostiek nodig zijn. Na een gunstige uitslag van de NIPT is bij een a-prioririsico van 1 : 200 de kans op toch een kind met een trisomie 21 1 : 30.000. De negatief voorspellende waarde neemt toe met het afnemen van het a-prioririsico. Voorlichting over de combinatietest De voorlichting over de combinatietest is erop gericht de zwangere die informatie te geven die haar keuzemogelijkheden maximaliseert. De informatie betreft:

55 downsyndroom, de aandoening waarop gescreend wordt; 55 de a-priorikans (zie . tabel 4.3) dat deze afwijking aanwezig is, gezien de leeftijd van de zwangere; 55 de testprocedure: serummarkers en nekplooimeting; 55 de betekenis van de uitslag; een meer precieze, individueel bepaalde kans die hoger of lager kan uitvallen dan de a-priorikans; 55 de vals-positieve en vals-negatieve uitslag per leeftijdscategorie; 55 eventueel onverwachte uitslagen, zoals een verhoogd risico op trisomie 13 of 18; 55 handelingsopties na een uitslag met een kans hoger dan of gelijk aan 1 : 200; zwangerschap uitdragen, niet-invasieve prenatale test of invasieve diagnostiek; 55 procedure en risico’s van eventuele invasieve diagnostiek; 55 kosten en wachttijd.

Het bespreken van een risico is een lastig onderwerp. Het is zinvol om behalve een gesprek ook informatief leesmateriaal mee te geven; dit verhoogt de kennis en het begrip van de zwangere. Op internet is een keuzehulp beschikbaar die de zwangere ondersteunt bij het nemen van een beslissing. Risico’s kunnen onder andere numeriek, vergelijkend en figuratief uitgedrukt worden. Het lijkt beter getallen te geven en de kans niet uit te drukken in groot of klein. Een figuratieve weergave zoals in .  figuur 4.3 kan ook helpen bij de uitleg en het nemen van een beslissing. Verder is het van belang de kans van bijvoorbeeld 1 : 200 dubbelzijdig uit te leggen. Van alle vrouwen met dezelfde leeftijd en dezelfde uitslag krijgt 1 op de 200 een kind met downsyndroom. De andere 199 vrouwen krijgen een kind zonder het downsyndroom.

Counseling Idealiter volgt op het voorlichtende gesprek een apart counselinggesprek, waarin de zwangere en haar partner op een non-directieve manier ondersteund worden bij het maken van een keuze die bij hen past. Het is belangrijk hiervoor voldoende tijd

4.4 • Prenatale controles

Kans van 1 : 100

89

4

Kans van 1 : 10

. Figuur 4.3  Figuratieve weergave van kansen.

uit te trekken. De bekendheid met het downsyndroom en emotionele, sociale, rationele en levensbeschouwelijke overwegingen worden onder andere besproken. In 2011 maakte 76% van de vrouwen een geïnformeerde keuze voor de combinatietest (RIVM, 2012). Niet‐westerse zwangeren en zwangeren die de Nederlandse taal slecht begrijpen maken minder vaak gebruik van de combinatietest, respectievelijk 45% en 50%. Uit de literatuur blijkt dat wanneer een goed onderbouwde keuze is gemaakt, de zwangere meer tevreden is met de keuze.

Echoscopische screening naar structurele afwijkingen bij de foetus

Structureel echoscopisch onderzoek (SEO) wordt bij een zwangerschapsduur van 18-20 weken uitgevoerd. Ieder paar met een onbelaste familieanamnese heeft een a-prioririsico van circa 2-3% op een kind met een ernstige aangeboren afwijking. Hiermee worden bijvoorbeeld aandoeningen bedoeld die zonder ingrijpen levensbedreigend zijn of uitgebreid ingrijpen van de kinderchirurg behoeven. Het doel van het SEO is het aanstaand ouderpaar de mogelijkheid te bieden de foetus te onder-

zoeken op aangeboren afwijkingen. Hierdoor worden de ouders, bij een afwijkende uitslag, in staat gesteld zich voor te bereiden op de komst van een kind met een aandoening. Indien de afwijking zeer ernstig is, kan afbreken van de zwangerschap vóór een amenorroe van 24 weken overwogen worden. Na deze termijn worden in principe alleen zwangerschappen afgebroken als er sprake is van afwijkingen die niet met het leven verenigbaar zijn. De prognose van de neonaat met een ernstige aandoening zal mogelijk verbeteren door bijvoorbeeld de bevalling in een specialistisch centrum te laten plaatsvinden. Te denken valt aan foetussen met een aangeboren hartafwijking, waarbij direct na de geboorte kinderchirurgische interventie noodzakelijk is: bijvoorbeeld een ballondilatatie van een vernauwde hartklep. Een aantal afwijkingen, maar zeker niet alle, kan met de echo opgespoord worden (. tabel 4.4). De zwangere zal goed geïnformeerd moeten worden over de voordelen, maar ook over de beperkingen van het echoscopisch onderzoek. Er is kans op onverwachte bevindingen waarvan de betekenis niet direct duidelijk zal zijn; ze worden sono- of softmarkers genoemd.

90

Hoofdstuk 4 • Prenatale zorg

. Tabel 4.4  Prenatale diagnostiek van achttien congenitale afwijkingen van registraties in Europese landen tussen 2008 en 2012.

4

congenitale afwijking, non-chromosomaal (= exclusief de chromosomale aandoeningen)

totaal aantal

aantal prenataal gediagnosticeerd (% van totaal aantal met de aandoening)

anencefalie

1.213

1.175 (96,9%)

spina bifida

1.556

1.301 (83,6%)

hydrocefalie

1.735

1.316 (75,9%)

transpositie van de grote vaten

1.140

526 (46,1%)

hypoplastisch linker hart

843

628 (74,5%)

cheilo-, gnatho- of palatoschisis

2.615

1.401 (53,6%)

hernia diaphragmatica

8.338

509 (60,7%)

gastroschisis

918

840 (91,5%)

omphalokèle

714

605 (84,7%)

nieragenesie inclusief syndroom van Potter

356

325 (91,3%)

urethrakleppen en/of prune-belly syndrome

268

214 (79,9%)

verkorting ledematen

1.475

763 (51,7%)

klompvoet

3.599

1.537 (42,7%)

alle aandoeningen

72.468

23.330 (32,2%)

Verzameld in de landen: België, Denemarken, Duitsland, Engeland, Frankrijk, Hongarije, Ierland, Italie, Kroatië, Malta, Nederland, Noorwegen, Oekraïne, Spanje, Zwitserland. Bron: 7 www.eurocat-network.eu/PrenatalScreeningAndDiagnosis/PrenatalDetectionRates

Softmarkers/sonomarkers 55 Softmarkers of sonomarkers zijn echoscopische bevindingen die: –– op zichzelf onbelangrijk zijn met betrekking tot de uitkomst van de zwangerschap; –– ook frequent voorkomen bij een (chromosomaal) normale foetus; –– vaak van voorbijgaande aard kunnen zijn; –– de kans op foetale – chromosomale en niet-chromosomale – afwijkingen verhogen. 55 Geïsoleerde bevindingen die geen specifieke consequenties hebben en geïnterpreteerd kunnen worden als een variant op de normale anatomie zijn: –– echodense focus in het hart; –– plexus-choroideuscysten.

55 Sonomarkers die geassocieerd zijn met niet-chromosomale afwijkingen: –– pyelectasie; –– kort femur; –– twee navelstrengvaten. 55 Sonomarkers die (wanneer ze niet geïsoleerd voorkomen) met name geassocieerd zijn met chromosomale afwijkingen: –– echodense focus hart (trisomie 21); –– plexus-choroideuscysten uni-, bilateraal en multiloculair (trisomie 18). 55 Sonomarkers geassocieerd met zowel chromosomale als niet-chromosomale afwijkingen/oorzaken: –– verdikte nekplooi/nekhuid (trisomie 21); –– echodense darmen (trisomie 21); –– milde ventriculomegalie (trisomie 21). Bron: Werkgroep foetale echoscopie, 2008; Vught JMG et al. Echoscopie in de verloskunde en gynaecologie

91

4.4 • Prenatale controles

Een echodense focus in het hart wordt veroorzaakt door mineralisatie van de papillairspier. Het gebied beweegt mee met de AV-kleppen. De echogeniciteit is gelijk aan die van bot. De prevalentie is 0,94,9%. Er is geen associatie met congenitale hartafwijkingen. Verwijzing naar een derdelijns centrum is geïndiceerd wanneer de aandoening samengaat met andere afwijkingen. Geïsoleerde bevindingen kunnen geïnterpreteerd worden als een anatomische variatie. Plexus-choroideuscysten zijn ronde structuren met een diameter van 3-20 mm in de plexus-choroideus. De prevalentie is 1-2%. Na circa 24 weken verdwijnen de cysten meestal vanzelf. Echoscopisch vervolgen van een geïsoleerde bevinding van de cysten is niet noodzakelijk. Geïsoleerde bevindingen kunnen geïnterpreteerd worden als een anatomische variatie. De aandoening is voornamelijk geassocieerd met trisomie 18. Bij trisomie 18 zijn meestal meerdere afwijkingen echoscopisch waarneembaar: groeiachterstand, één navelstrengarterie, echogene darmen, brachycefalie, hartafwijkingen. Echodense darmen zijn darmen die echoscopisch een wit beeld geven gelijk aan dat van bot. Het komt bij circa 1 : 200 foetussen voor in het tweede trimester. Echodense darmen zijn geassocieerd met numerieke chromosoomafwijkingen. Als geïsoleerde bevinding komt het voor bij groeivertraging, intra-uteriene infectie, cystische fibrose, darmaandoeningen en bij bloedverlies in de zwangerschap. Milde ventriculomegalie is het vergroot zijn (diameter tussen 10 en 15 mm) van de intracraniële laterale ventrikel. Het komt bij circa 1% van de zwangerschappen voor en is onder andere geassocieerd met aandoeningen van het centraal zenuwstelsel. Wanneer de diameter < 12 mm blijft, is de prognose waarschijnlijk gunstig. Pyelectasie is het vergroot zijn (diameter ≥ 5 mm en < 10 mm) van het nierpyelum. Het komt voor bij 2-4,4% van de zwangerschappen. Er is een verhoogde kans op afwijkingen van het urogenitale stelsel. Meestal is er geen progressie. Vervolging van het pyelum is noodzakelijk. Wanneer in het derde trimester de diameter ≥ 10 mm is, neemt de kans op een subpelviene stenose of vesico-ureterale reflux toe. De neonaat zal dan onderzocht moeten worden door de kinderarts.

4

Kort femur is een femur onder de p2.5 en komt voor bij 3,7% van de foetussen met een normaal chromosomenpatroon en bij 4,3% van de foetussen met trisomie 21. Ook is een kort femur geassocieerd met skeletdysplasie en ernstige groeiachterstand. Wanneer echoscopisch twee navelstrengvaten worden gezien, ontbreekt er een arterie. Dit komt bij 0,3-1,2% van de eenlingzwangerschappen voor. Bij 5-10% is de afwijking geassocieerd met hart- en nieraandoeningen. Ook komt er vaker groeivertraging bij voor. Geavanceerd ultrageluidonderzoek (GUO) in een derdelijns centrum volgt altijd wanneer meer dan één sonomarker aanwezig is en bij een vermoeden op een chromosomale of structurele afwijking. Dat kan bijvoorbeeld het geval zijn bij een verdikte nekplooi of bij polyhydramnion, oligohydramnion en ernstige foetale groeivertraging. Voor een GUO komen ook zwangeren in aanmerking met een verhoogd risico op een foetus met een congenitale afwijking op basis van de voorgeschiedenis. Dat is onder andere het geval bij vrouwen met epilepsie (in verband met gebruik van anti-epileptica), diabetes mellitus en vrouwen die eerder een kind kregen met een afwijking waarvoor een herhalingsrisico bestaat. Wanneer het vermoeden op een chromosomale afwijking aanwezig is, kan ook besloten worden tot invasief onderzoek (amnionpunctie). Dilemma Indien na 24 weken amenorroe met behulp van echoscopie een afwijking van de foetus wordt vastgesteld, ontstaat een dilemma. Soms is therapie van de foetus tijdens de zwangerschap mogelijk, en soms wordt overwogen de zwangerschap eerder te beëindigen, zodat het kind eerder kan worden behandeld. Vaak is echter het uitdragen van de zwangerschap tot de aterme periode te verkiezen. Na het vaststellen van een ernstige afwijking bij de foetus in de tweede helft van de zwangerschap heeft de vrouw soms de wens de zwangerschap af te breken. Als de afwijking met zekerheid letaal is (bijvoorbeeld bij anencefalie), kan via een zorgvuldige procedure aan die wens tegemoet worden geko-

92

4

Hoofdstuk 4 • Prenatale zorg

men. Deze procedure wordt gemeld bij een landelijke commissie late zwangerschapsafbreking en levensbeëindiging bij pasgeborenen (LZA-LP). Ook bij een letale afwijking blijft er een reële optie bestaan om de zwangerschap uit te dragen; het afbreken van een zwangerschap is bij iedere zwangerschapstermijn, maar vooral onder deze omstandigheden, emotioneel zeer ingrijpend. Bij minder ernstige afwijkingen kunnen juridische en ethische problemen ontstaan, die zorgvuldig moeten worden overwogen. Wettelijk is het verboden een zwangerschap af te breken op een tijdstip waarop het kind buiten het moederlichaam redelijke levenskansen zou hebben. Over die levenskansen is interdisciplinair overleg noodzakelijk, onder meer met de specialisten die het kind na de geboorte zullen moeten behandelen. Alleen wanneer de afwijking zo ernstig is dat behandeling na de geboorte naar huidig medisch inzicht zinloos moet worden geacht, is het verdedigbaar over te gaan tot afbreking van de zwangerschap. Artsen zijn verplicht gevallen van late zwangerschapsafbreking (na 24 weken) en levensbeëindiging bij pasgeborenen te melden. Een commissie beoordeelt of artsen zorgvuldig hebben gehandeld. In geval van afbreking van de zwangerschap kan men geen verklaring van een natuurlijke dood afgeven. De gemeentelijk lijkschouwer moet na overleg met de officier van justitie het lijk vrijgeven. Er bestaat een duidelijk uitgewerkt protocol dat de gynaecoloog in zo’n geval moet volgen. De gevolgde procedure wordt achteraf getoetst door de officier van justitie.

Verslaglegging In het dossier van de zwangere wordt aangetekend dat prenatale screening is besproken en aan welke vormen van screening zij wil deelnemen. Wanneer is besloten tot deelname, geeft de hulpverlener een brief mee waarop het informed consent is aangegeven. Dit is conform de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (Wgbo).

. Tabel 4.5  Indicaties voor vruchtwateronderzoek of chorionbiopsie. afwijkend resultaat van de combinatietest 1 : 200 en afwijkende NIPT-uitslag leeftijd van de zwangere (36 jaar of ouder in de 18e week van de zwangerschap) een eerder kind met een chromosoomafwijking de zwangere of haar partner is drager van een chromosoomtranslocatie de zwangere is zeker of waarschijnlijk draagster van een geslachtsgebonden erfelijke aandoening een eerder kind van de beide partners heeft een autosomaal recessief erfelijke stofwisselingsziekte waarvoor antenatale diagnostiek op eiwitniveau mogelijk is een verhoogde kans op erfelijke aandoeningen waarvoor DNA-diagnostiek mogelijk is de vrouw is met behulp van intracytoplasmatische sperma-injecties (ICSI) zwanger geworden bij de zwangere zijn met echoscopisch onderzoek aanwijzingen gevonden voor een (genetische) afwijking bij het ongeboren kind is een verdikte nekplooi, > p95, echoscopisch vastgesteld

4.4.3 Invasieve prenatale diagnostiek

Prenatale diagnostiek vóór een zwangerschapsduur van 20 weken wordt aangeboden aan zwangeren uit de risicogroepen (. tabel 4.5). De meest voorkomende indicatie voor invasieve prenatale diagnostiek was een afwijkende combinatietest en maternale leeftijd van 36 jaar of ouder bij een zwangerschapsduur van 18 weken. Invasieve prenatale diagnostiek zal door het invoeren van de NIPT minder vaak voorkomen. De verloskundige, verloskundig actieve huisarts of specialist geeft de aanstaande ouders voorlichting over de invasieve diagnostiek en begeleidt hen bij het nemen van de beslissing. Over het algemeen gelden dezelfde richtlijnen voor informatie geven en counselen van de zwangere en haar partner als bij de prenatale screening op downsyndroom. Uiteraard is niemand verplicht prenatale diagnostiek te laten verrichten. Het is van belang dat iedere zwangere die daarvoor in aanmerking komt

4.4 • Prenatale controles

op de hoogte is van de diagnostische mogelijkheden, alsmede van de risico’s, hoe gering ook. Of een vrouw prenatale diagnostiek vóór 20 weken laat verrichten, zal onder meer afhangen van de consequenties die zij aan het onderzoek wil verbinden. In ieder stadium van het diagnostisch onderzoek staat het de vrouw vrij van verdere ingrepen of consequenties van screening en diagnostiek af te zien. Daarom is het raadzaam deze te bespreken, voordat een screenende strategie of een diagnostische ingreep wordt uitgevoerd.

Methoden van prenatale diagnostiek Chorionvillusbiopsie (CVB) Bij een zwangerschapsduur tussen 11 en 13 weken wordt foetaal materiaal afgenomen. Dat kan met een naald via de buikwand of transcervicaal met een dunne katheter of een kleine biopsietang. Het instrument wordt opgeschoven tussen de vliezen en de uteruswand tot de plaats waar de placenta zich ontwikkelt (chorion frondosum; 7  par.  3.5). Beide ingrepen worden uitgevoerd op geleide van echoscopie. Een kleine hoeveelheid chorionweefsel wordt afgenomen. Gebruikmakend van een qf-PCR “kit” voor DNA diagnostiek kunnen afwijkingen passend bij een trisomie 21, 18, 13 of van het X en Y chromosoom binnen 3-4 dagen herkend worden. Bij een chorionbiopsie kan in tegenstelling tot bij de amniocentese geen alfafoetoproteïne worden bepaald. Een AFP bepaling, veelal in het kader van de diagnostiek van een spina bifida speelt steeds een rol, omdat de diagnostiek daarvan met geavanceerde echo beeldvorming de gouden standaard geworden is. Het proceduregerelateerde risico op miskraam wordt geschat op 0,3-0,5%. In de literatuur zijn fout-positieve bevindingen gemeld: chromosoomafwijkingen die in chorionweefsel zijn gevonden, maar niet terug te vinden waren in foetaal weefsel. Het betreft dan vooral mozaïeken, waarbij naast elkaar verschillende chromosoompatronen voorkomen: één normaal en één afwijkend. Voor de zekerheid wordt bij het vinden van een mozaïek alsnog een amniocentese verricht.

Amniocentese Vruchtwateronderzoek voor de detectie van congenitale afwijkingen wordt meestal uitgevoerd bij een zwangerschapsduur vanaf 15 weken. Het vruchtwater wordt verkregen door transabdomi-

93

4

nale amniocentese (amnionpunctie) op geleide van echoscopie. Uit foetale cellen uit het vruchtwater wordt DNA geïsoleerd en met dezelfde kit als bij de CVB wordt gekeken naar numerieke afwijkingen in chromosoom 21, 18, 13 en het X en Y chromosoom. Ook kan dit DNA gebruikt worden voor de diagnostiek van specifieke afwijkingen, zoals stofwisselingsstoornissen. Ook kan DNA uit de foetale cellen worden geanalyseerd. Bepaling van het alfafoetoproteïne in het vruchtwater kan leiden tot de diagnose van open defecten van de buikwand en de neurale buis. Een amniocentese heeft een eigen risico: ongeveer 0,3 à 0,5% van de zwangerschappen komt ten gevolge van de amniocentese tot een ontijdig einde (o.a. door het breken van de vliezen). Voor beschadiging van de vrucht hoeft men niet bang te zijn. In vergelijking met vruchtwateronderzoek zijn de voordelen van een chorionbiopsie dat het onderzoek in een vroeg stadium van de zwangerschap plaatsvindt. Het eventueel afbreken van de zwangerschap – als er een afwijking wordt gevonden – is dan mogelijk minder ingrijpend. De risico’s door de procedure zijn voor amniocentese en chorionvillusbiopsie praktisch vergelijkbaar. Voor zeldzame aandoeningen worden op dit DNA – verkregen na een CVB of een amnionpunctie – speciale test gedaan (biochemisch of bv een FISH). Bijvoorbeeld als er een echoafwijking gezien is, wordt er eerst een qf-PCR gedaan. Als deze normaal is wordt er veelal een microarray ingezet. Hiervoor is ook bloed van de beide ouders nodig. De uitslag van dit onderzoek neemt wel vaak meerdere weken in beslag. 4.4.4 Routinevervolgcontroles

De volgende punten komen bij iedere zwangerschapscontrole aan de orde: 55 bloeddrukmeting; 55 eventueel bloedonderzoek; 55 uitwendig onderzoek van de zwangere, waarbij ook gevraagd wordt naar het voelen van (de eerste) kindsbewegingen; 55 opsporen van pretibiaal/gegeneraliseerd oedeem, proteïnurie bij klachten en bloeddrukstijging; 55 gesprek over beleving, welbevinden, klachten en problemen.

94

4

Hoofdstuk 4 • Prenatale zorg

Bij de foetus worden de volgende aspecten beoordeeld: 55 groei, waarbij de fundushoogte in centimeters wordt gemeten en ook nog wel in weken wordt uitgedrukt; 55 ligging en indaling voorliggend deel; 55 schatting van de hoeveelheid vruchtwater; 55 frequentie van de harttonen per minuut; 55 bewegingen (via de moeder).

Bloeddruk

Voor het meten van de diastolische bloeddruk met behulp van auscultatie wordt Korotkov V, het verdwijnen van de tonen, aangehouden. De eerste bloeddrukmeting wordt aan beide armen van de vrouw verricht. Wanneer het verschil < 10 mmHg is, wordt bij voorkeur aan de rechter bovenarm gemeten, in zittende positie, met de arm ondersteund, ter hoogte van het hart. In de andere gevallen meet men aan de arm waarbij de bloeddruk het hoogst was. Vóór de bloeddruk gemeten wordt, laat men de zwangere circa drie tot vijf minuten rustig zitten. De manchet moet goed om de bovenarm passen, om bij insufflatie de arteria brachialis te kunnen dichtdrukken. Wanneer dat niet gebeurt, neemt de druk in de manchet toe. Dat kan weer leiden tot een overschatting van de systolische bloeddruk. Voor vrouwen met een armomtrek > 33 cm zijn daarom grotere manchetten nodig. De manchet laat men langzaam leeglopen, circa 2 mmHg per seconde. Digitale bloeddrukmeters zijn ongeschikt, omdat deze de bloeddruk lager meten. De bloeddruk bij een zwangere wordt als te hoog beschouwd wanneer in de tweede helft de diastolische druk een aantal keer 90 mmHg en de systolische bloeddruk een aantal keer 140 mmHg of hoger is (7 par. 8.3.1). De diastolische druk is een weerspiegeling van de perifere weerstand. Omdat een uitgangswaarde buiten de zwangerschap vaak ontbreekt en omdat al tijdens het eerste trimester van de zwangerschap de bloeddruk fysiologisch daalt (zie 7  figuur 3.18), is de absolute hoogte van de diastolische druk een betere maat dan de totale stijging. Wanneer in de eerste helft van de zwangerschap de bloeddruk ≥ 140/90 is, spreekt men van chronische hypertensie. Bij zwangeren met hypertensie dient men alert te zijn op bijkomende klachten: hoofdpijn, pijn in de maagstreek of bovenbuik (bandgevoel), visus-

. Tabel 4.6  De p5-waarden van het Hb per zwangerschapsduur. weken

Hb

t/m 13

7,1 mmol/l

14 t/m 17

6,8 mmol/l

18 t/m 21

6,5 mmol/l

22 t/m 37

6,3 mmol/l

vanaf 38 weken

6,5 mmol/l

1–5 weken post partum

6,5 mmol/l

6 weken post partum

7,2 mmol/l

Bron: KNOV, 2010

klachten, en oedeem aan de handen, het gezicht en pretibiaal. Bovendien is het van belang te controleren of de hypertensie gepaard gaat met proteïnurie. Bij een diastolische druk van 95 mmHg of hoger, een aantal keer gemeten met een pauze van vier uur, en/of bij proteïnurie en/of bij de beschreven klachten zijn nader onderzoek en evaluatie van de nierfunctie, leverenzymen, trombocytenaantal en de conditie van de foetus van belang (7 par. 8.3.1). Proteïnurie wordt bepaald met een automatische dipstickaflezer. In het laboratorium kan de eiwit/creatinine ratio in de urine bepaald worden.[12]

Bloedonderzoek Hemoglobine Bij normale waarden (> p5) wordt het hemoglobine (Hb) in de zwangerschap twee keer bepaald: 55 bij het eerste bezoek; 55 bij een zwangerschapsduur van circa 30 weken. Bij zwangeren met een hoger risico op (ijzergebreks) anemie wordt rond de 20 weken een extra Hb-controle uitgevoerd. Dat geldt voor de volgende situaties: 55 vrouwen met slechte voedingsgewoonten; 55 bij een tienerzwangerschap; 55 zwangerschap ontstaan binnen één jaar na de geboorte van een vorig kind; 55 meerlingzwangerschap; 55 zwangeren van niet-Noord-Europese afkomst; 55 bekend dragerschap van hemoglobinopathie. De p5-waarden van het Hb zijn afhankelijk van de zwangerschapsduur (. tabel 4.6).

95

4.4 • Prenatale controles

Bij een Hb < 5,6 mmol/l is nadere diagnostiek naar de oorzaak van anemie geïndiceerd. Bij vrouwen van niet-Noord-Europese afkomst zal bij anemie onderzoek naar dragerschap van een hemoglobinopathie ingezet moeten worden. Een laag Hb is meestal een gevolg van de fysiologische hemodilutie in de zwangerschap en moet niet per definitie geïnterpreteerd worden als ijzertekort (7 par. 9.1). Bij een te laag Hb wordt door de bepaling van het mean corpuscular volume (MCV) vastgesteld of het een micro- of macrocytaire anemie betreft. De referentiewaarde van het MCV ligt tussen 80 en 100 femtoliter (fl). Microcytaire anemie: MCV < 80  fl, komt voor bij ijzergebrek, thalassemie en andere hemoglobinopathieën, chronische ziekten en bij een verstoring van de haemsynthese. Macrocytaire anemie: MCV > 100 fl; deze megaloblastaire anemie komt onder andere voor bij een vitamine B12- en een foliumzuurtekort. Bij een MCV < 70  fl of > 100  fl zal nader onderzoek naar de oorzaak van de anemie moeten plaatsvinden. Een MCV-waarde tussen 70  fl en 80  fl kan in eerste instantie behandeld worden als ijzergebreksanemie. Gedurende zes weken wordt ijzersuppletie voorgeschreven: eenmaal per dag 200 mg ferrofumaraat (= 65 mg Fe2+). Wanneer het Hb na drie tot zes weken hoger is dan de p5 wordt de ijzersuppletie voortgezet. Indien het Hb na zes weken suppletie nog onder de p5-waarde ligt, volgt nadere diagnostiek (7 par. 9.1).

Resus D-antistoffen, resus c-antistoffen Bij een termijn van 27 weken wordt bij resus Dnegatieve zwangeren opnieuw bloed afgenomen. Dit bloed wordt onderzocht op IEA tegen het resus D-antigeen en andere non-resus D-IEA. Daarnaast wordt in het bloed van de moeder de foetale resus D-typering bepaald. Als de baby resuspositief is, krijgt de moeder bij een zwangerschapsduur van 30 weken en binnen 48 uur post partum 1.000 IE antiD-immunoglobuline i.m. toegediend (7 par. 9.2.1). Anti-D-immunoglobulinen zijn passieve antistoffen die ongeveer drie maanden aantoonbaar blijven in het bloed. Als de zwangere om een of andere reden (vruchtwaterpunctie, chordocentese, stomp buiktrauma) al eerder in de zwangerschap anti-D-

4

immunoglobulinen heeft gekregen, wordt de toediening van 1.000  IE bij 30 weken toch herhaald. Ook na een uitwendige versie in de aterme periode en na de geboorte van een resuspositief kind worden opnieuw anti-D-immunoglobulinen gegeven. Wanneer binnen twee weken na een poging tot uitwendige versie opnieuw een poging wordt gedaan, behoeft geen tweede dosis anti-D gegeven te worden. De dosis van 1.000 IE is voldoende om een foetomaternale transfusie van 20 ml te neutraliseren. Met behulp van de kleihauer-betkemethode of flowcytometrie kan gemeten worden hoeveel milliliter foetaal bloed (HbF) in de moederlijke circulatie is gekomen. De dosis anti-D-immunoglobulinen kan daaraan worden aangepast. Het bloed van resus c-negatieve zwangeren wordt in de 27e week van de zwangerschap opnieuw onderzocht op (laat gevormde) resus c-antistoffen en andere IEA (7 par. 9.2.1). Wanneer IEA aangetoond worden, volgt bepaling van de specificiteit, de titer en de immunoglobulineklasse van de IEA. Zo nodig wordt een ADCC-test uitgevoerd en wordt het bloed van de vader onderzocht (7 par. 9.2.1).

Bloedsuikercontrole Er is onvoldoende bewijs om aan te nemen dat screenen van alle zwangeren op (zwangerschaps) diabetes zinvol is. Het is wel zinvol gebleken om zwangeren met een verhoogd risico op zwangerschapsdiabetes te screenen door middel van een orale glucosetolerantietest (OGTT). Indicaties voor het screenen op zwangerschapsdiabetes 55 zwangere heeft een etnische afkomst met hoge prevalentie van diabetes (ZuidAziatisch, Hindoestaans, Afro-Caribisch, vrouwen uit het Midden-Oosten, Marokko en Egypte) 55 een BMI > 30 (kg/m2) bij de eerste prenatale controle 55 een eerstegraads familielid met diabetes 55 een zwangerschapsdiabetes in de voorgeschiedenis 55 een eerder kind met een geboortegewicht > p95

96

Hoofdstuk 4 • Prenatale zorg

55 onverklaarde intra-uteriene vruchtdood in de voorgeschiedenis 55 huidige zwangerschap, een positieve discongruentie of polyhydramnion

4

De screening op zwangerschapsdiabetes wordt verricht met een OGTT bij een zwangerschapsduur van circa 24-28 weken. Bij vrouwen met zwangerschapsdiabetes in de voorgeschiedenis verricht men de test eerder, vroeg in het tweede trimester, en wordt de test herhaald bij 28 weken. Er zijn geen goede reproduceerbare tests. De gouden standaard is nog steeds de OGTT, waarbij naast de nuchtere waarde de bloedsuiker na belasting met 75 gram glucose nog een- of tweemaal wordt gemeten. Het is niet zinvol vrouwen met risicofactoren voor zwangerschapsdiabetes te screenen met eenmalige random glucosebepaling of eenmalig de nuchtere glucosewaarde te bepalen. Behandeling van zwangerschapsdiabetes behelst in eerste instantie dieet- en leefstijladviezen, zie verder 7 par. 9.4. De waarden staan in het kader vermeld. Afkapwaarden voor zwangerschapsdiabetes bij de OGTT met 75 gram glucose 75-grams OGTT

veneus plasma (mmol/l)

capillair volbloed (mmol/l)

nuchter

≥ 7,0

≥ 6,1

na 2 uur

≥ 7,8

≥ 7,8

Wanneer één of meer waarden afwijkend zijn, is zwangerschapsdiabetes gediagnosticeerd Streefwaarden van de glucosedagcurve capillair: 55 nuchter glucose: ≤ 5,3 mmol/l; 55 1 uur na het eten: ≤ 7,8 mol/l; 55 2 uur na het eten: ≤ 6,7 mmol/l. Bron: NIV en NVOG

. Tabel 4.7  Gewichtstoename in de zwangerschap van weefsel en vocht bij 40 weken. foetus

3.400 gram

placenta

650 gram

vruchtwater

800 gram

hypertrofie uterus

970 gram

mammae

405 gram

toename bloedvolume

1.450 gram

toename extravasculair vocht

1.480 gram

toename vetopslag

3.345 gram

Bron: Cunningham et al., 2011 (bewerkt)

Gewicht

De gewichtstoename tijdens de zwangerschap varieert sterk. Er zijn zwangeren die met een normaal voedingspatroon afvallen, terwijl het gewicht van andere zwangeren excessief toeneemt, tot wel 30 kilo. Gemiddeld wordt een zwangere twaalf kilo zwaarder (. figuur 4.4). In de eerste maanden neemt het gewicht door misselijkheid soms wat af, en in de tweede helft van de zwangerschap neemt het extra toe met ongeveer 500 gram per week (. tabel 4.7). Voor vrouwen met overgewicht en obesitas gelden andere richtlijnen. Hen wordt geadviseerd respectievelijk 7-11,5 en 7-9 kilo aan te komen in de zwangerschap (. tabel 4.8). De gewichtstoename kan op verzoek van de zwangere vrouw gecontroleerd worden en verder op indicatie, bijvoorbeeld bij extreem braken. Een geringe gewichtstoename van de zwangere in het tweede trimester is geassocieerd met een geringe groei van de foetus. Bij kinderen van vrouwen die in de hongerwinter van 1944-1945 zwanger waren, daalde het gemiddelde geboortegewicht als gevolg van ondervoeding in de laatste drie maanden met ongeveer 250 gram. De ondervoeding had geen invloed op de perinatale sterfte. Kinderen met een gestoorde intra-uteriene groei hebben op latere leeftijd een grotere kans op onder andere coronaire hartziekten, hypertensie en diabetes mellitus type 2. Verondersteld wordt dat foetale ‘programmering’, waarbij een omgevings

97

4.4 • Prenatale controles

4

. Tabel 4.8  Classificatie van het gewicht en de aanbevolen gewichtstoename in de zwangerschap. BMI

classificatie

aanbevolen gewichtstoename in zwangerschap

BMI < 18,5 kg/m2

ondergewicht

12,5 tot 18,0 kg

BMI 18,5 tot 24,9 kg/m2

normaal gewicht

11,5 tot 16,0 kg

BMI 25,0 tot 29,9 kg/m2

overgewicht

7,0 tot 11,5 kg

BMI ≥ 30,0

kg/m2

obesitas klasse I

5 tot 9,0 kg

BMI ≥ 35,0

kg/m2

obesitas klasse II

streven naar geringe gewichtsafname

BMI ≥ 40,0

kg/m2

morbide obesitas

streven naar geringe gewichtsafname

prikkel in een kritieke periode van de ontwikkeling van de foetus een levenslang effect heeft, hiervoor een verklaring zou kunnen zijn. Op DNA-niveau leidt foetale ondervoeding tot verandering in het methyleringspatroon, waardoor de expressie van voor de ontwikkeling belangrijke eiwitten verandert. Die kritieke periode is voor ieder orgaan verschillend. De foetus past zich aan de ondervoeding aan door regulatie van het metabolisme en van de hormonen die verband houden met de groei (insuline, IGF-1 en cortisol). Bij gebrek aan zuurstof en nutriënten wordt de celdeling trager, met als gevolg een permanente vermindering van het aantal cellen in het betreffende orgaan. Vrouwen bij wie het gewicht excessief toeneemt, krijgen vaker een ‘large for gestational age’ (LGA-) kind. Zwangeren met ernstig overgewicht (BMI > 30, gemeten vóór de zwangerschap) hebben een verhoogd risico op complicaties tijdens de zwangerschap (onder andere hypertensie, diabetes) en ook bij de baring. Bij een BMI > 30 neemt de kans op een sectio toe tot 30%. Het wordt obese vrouwen afgeraden om sterk af te vallen in de zwangerschap (7  par. 2.3.5). De ketonen die vrijkomen bij hongeren hebben mogelijk een negatieve invloed op de groei en ontwikkeling van de foetus. Interventieprogramma’s met het doel een gezondere leefstijl en een gezonder voedingspatroon te bereiken bij zwangeren met overgewicht, lijken vooralsnog geen invloed te hebben op de maternale en neonatale uitkomsten. Na de bevalling is de vrouw bij wie het gewicht gemiddeld is toegenomen, nog ongeveer vier kilo zwaarder dan voor haar zwangerschap.

Vochtretentie

Bij een zwangere is het volume extracellulair vocht toegenomen, doordat de osmolaliteit in het bloed daalt. Licht pretibiaal oedeem en dikke handen in het derde trimester zijn fysiologisch en komen bij meer dan de helft van de zwangere vrouwen voor. Oedeem in de benen wordt mede veroorzaakt door de zware uterus die de bekkenvenen en de vena cava inferior gedeeltelijk afklemt. Daardoor kunnen ook varices en hemorroïden ontstaan. Een sterkere vochtretentie manifesteert zich soms het eerst door een overmatige gewichtstoename. Gegeneraliseerd oedeem is vooral zichtbaar in het gelaat.

Intra-uteriene groei

Een belangrijk doel van prenatale zorg is het tijdig opsporen van afwijkende foetale groei. Bij een afwijking van twee tot vier weken spreken we van een negatieve of positieve discongruentie. Voor het beoordelen van de groei gebruikt de verloskundig hulpverlener verschillende methoden: uitwendig onderzoek, fundus-symfysemeting in centimeters en echoscopisch bepalen van foetale biometrie. Als eerste is er het uitwendig onderzoek, waarbij met behulp van palpatie en percussie de fundushoogte en de grootte van de foetus worden geschat en worden vergeleken met de te verwachten fundushoogte bij een bepaalde termijn van de zwangerschap (zie . figuur 4.6). Uit een observationele studie onder 6.318 laagrisico zwangeren is gebleken dat ernstige groeiachterstand ≤ p2,3 bij 1,5% voorkomt. Een geboortegewicht ≤ p10 kwam bij 8,5% van de neonaten voor.[13] Tijdens de zwangerschap is in deze laag-risicogroep 5,5% van de vrouwen verwezen naar de

Hoofdstuk 4 • Prenatale zorg

98

normale zwangerschap

zwangerschap in armoede

14 vetreserves 10 bloed weefselvocht uterus borsten

4

kilo's

6

foetus placenta vruchtwater

2 10 20 30 zwangerschapsduur in weken

40

10

20

30

40

. Figuur 4.4  Gewichtstoename bij een normale zwangerschap en bij een zwangerschap in armoede.

gynaecoloog in verband met een verdenking op groeiachterstand. Van de 93 ernstig groeivertraagde kinderen werden er op die manier 26 opgespoord: een sensitiviteit van 28%. Bij de kinderen met een geboortegewicht ≤ p10 bleek het percentage groeivertraagde kinderen dat met behulp van uitwendig onderzoek werd opgespoord 21. Het toevoegen van echoscopische bepaling van de foetale biometrie verandert het aantal terecht opgespoorde groeivertraagde kinderen niet. Van de kinderen ≤ p2.3 wordt dan 25% opgespoord en van kinderen ≤ p10 15%. De positief voorspellende waarde was voor ernstige groeivertraging 16% en voor kinderen met een geboortegewicht ≤ p10 55%. Het percentage vals-positieven is respectievelijk 84 en 45.[13] Onderzoek dat gedaan is naar het effect van routinematig echoscopisch onderzoek in de zwangerschap bij vrouwen met een laag risico op complicaties toont geen verschil aan in neonatale mortaliteit en morbiditeit. Mogelijk worden meer groeivertraagde kinderen opgespoord wanneer naast het uitwendig onderzoek ook de fundus-symfysehoogte in centimeters wordt bepaald en gebruikgemaakt wordt van individuele groeicurves (7 par. 4.5.4).[14]

Waarnemen van kindsbewegingen

Het embryo beweegt al vanaf ongeveer 7 weken amenorroe. De bewegingen zijn voor de foetus noodzakelijk voor een normale ontwikkeling van de ledematen. De adembewegingen, die vanaf ongeveer 10 weken optreden, zijn nodig voor een normale ont-

wikkeling van de longen. Er is individuele variatie in het aantal bewegingen per dag. Het maximumaantal bewegingen heeft de foetus rond 32 weken. Een nullipara voelt voor het eerst kindsbewegingen (‘leven voelen’) bij ongeveer 20 weken, terwijl sommige vrouwen aangeven dat zij al eerder kindsbewegingen hebben gevoeld. Een multipara voelt de eerste kindsbewegingen meestal bij 16-18 weken. Het tijdstip waarop voor het eerst kindsbewegingen zijn gevoeld, geeft een vage en weinig betrouwbare indicatie over de zwangerschapsduur. De zwangere omschrijft de eerst waargenomen bewegingen vaak als ‘belletjes of vlinders in mijn buik’ of ‘zoals je darmen maar toch anders’. Bij zwangeren bestaat ook variatie in het ervaren en opmerken van de foetale bewegingen. Daarbij heeft iedere foetus een eigen bewegingspatroon met een eigen dag-nachtritme. Naarmate de zwangerschap vordert, neemt de rusttijd tussen de actieve periodes toe. Het is normaal dat een aterm kind gedurende veertig minuten, tijdens de fase van diepe slaap, niet beweegt. Het is onduidelijk of de plaats van de placenta invloed heeft op de waarneming van de bewegingen door de moeder. Gedurende de laatste weken van de zwangerschap worden de kindsbewegingen als iets minder krachtig ervaren. Dat is normaal en komt mogelijk doordat de hoeveelheid vruchtwater wat afneemt, het kind dan volgroeid is en de ruimte in de uterus kleiner wordt. In de tweede helft van de zwangerschap, vooral in het derde trimester, is het zinvol bij de zwangerschapscontrole te vragen naar het voelen van kindsbewegingen.

99

4.4 • Prenatale controles

Een duidelijke vermindering van de kindsbewegingen of het ontbreken daarvan gedurende een periode van 12 tot 24 uur kan een symptoom zijn van foetale hypoxemie. Het is dan zinvol de toestand van de foetus te beoordelen door middel van cardiotocografie (CTG; zie 7 figuur 8.9, 8.10, 8.11). Dopplerflowmeting is ongeschikt om als foetale bewaking voor deze indicatie toe te passen (7 par. 8.4.2). In een overigens ongestoorde zwangerschap komt het zelden voor dat het cardiotocogram of de bloedstroomsnelheid afwijkend is. Een vermindering van de foetale bewegingen wordt meestal voorafgegaan door een vertraging van de foetale groei en een afname van de hoeveelheid vruchtwater. Soms wordt aanbevolen de vrouw dagelijks het aantal kindsbewegingen te laten registreren, bijvoorbeeld op een ‘trappelkaart’. Gebleken is echter dat een dergelijke routineregistratie in een populatie van gezonde zwangeren foetale sterfte niet voorkomt, maar wel leidt tot een sterke toename van het aantal interventies, zoals ziekenhuisopname en electieve inleiding van de baring.

Psychosociaal welbevinden

Voor zwangeren is de prenatale controle meestal van groot belang. Vragen, klachten en problemen worden besproken en als blijkt dat ‘alles goed’ is, gaan de meeste zwangeren opgelucht en vol vertrouwen naar huis. Zowel lichamelijk als psychisch ondergaan zwangeren grote veranderingen; de zwangerschap is voor velen niet alleen maar een periode die gekenmerkt wordt door vreugde. Ambivalente gevoelens over de (consequenties van) zwangerschap, angst, stress en onzekerheid over het verloop van de zwangerschap en de bevalling kunnen de beleving negatief beïnvloeden. Dit kan zich op veel manieren uiten. Het is de taak van de verloskundige professional actief naar het lichamelijk en psychisch welbevinden te informeren en de zwangere en haar partner te begeleiden bij problemen en hen voor te bereiden op de bevalling en de eerste periode daarna. Belangrijke informatie kan worden verkregen door te vragen naar bijvoorbeeld: 55 het ervaren van de zwangerschap; 55 verloop van een eventueel voorgaande zwangerschap of baring, eventueel onverwerkte emoties;

55 55 55 55 55 55

4

lichamelijk welbevinden; gevoelens van blijdschap of spanning; het gevoel van binding met de baby; de relatie met de partner; sociale steun van de omgeving; situatie, steun op het werk van de zwangere.

Ongerustheid over de gezondheid van de baby, angst over (fysiologische) lichamelijke veranderingen en andere spanning kunnen aanleiding zijn voor stress en depressieve gevoelens. Terugkerende klachten zoals buikpijn, rugpijn, duizeligheid, slapeloosheid en moeheid kunnen daarbij voorkomen. Aandacht voor de onderliggende reden en het bespreekbaar maken van de factoren die de klachten veroorzaken is van groot belang voor het opbouwen van de vertrouwensrelatie met de zwangere en haar partner, en voor het zelfvertrouwen van de zwangere. Vrouwen die onbezorgd genieten van de zwangerschap, kunnen zich krachtig en energiek voelen; de zwangerschap wordt dan een hoogtepunt in het leven. Uiteraard is ook voor hen bevestiging van het fysiologische verloop en het opbouwen van een vertrouwensrelatie van belang.

Informatie over de bevalling en de eerste periode daarna

De verloskundige staat tijdens de prenatale controles uitgebreid stil bij de bevalling en de kraamperiode. De wensen en verwachtingen van de zwangere en haar partner worden geïnventariseerd, besproken en vastgelegd in een geboorteplan. Het is belangrijk dat de zwangere zich een realistisch beeld kan vormen over de (duur van de) bevalling en het verloop van de kraamperiode. De diverse methoden van omgaan met pijn bij de baring, de niet-medicamenteuze pijnbehandeling maar ook de medicamenteuze pijnbestrijding worden besproken (7 par. 10.4). Natuurlijk wordt de informatie afgestemd op de behoefte van de zwangere en haar partner. Vrouwen die goed op de bevalling zijn voorbereid en een realistische verwachting hebben, kijken er met meer tevredenheid op terug. De verloskundig hulpverlener heeft ook een belangrijke rol bij de voorlichting over de hielprik in de kraamperiode en de keuze van voeding voor de pasgeborene. Een-op-een counseling en antenatale voorbereiding op borstvoeding hebben een

100

4

Hoofdstuk 4 • Prenatale zorg

positieve invloed op het aantal vrouwen dat start met borstvoeding en op de duur ervan. Antenatale voorbereiding op borstvoeding in groepen is hiervoor eveneens effectief. Een eenmalig consult bij de lactatiedeskundige is soms ook aan te raden. Een aantal symptomen en klachten tijdens de zwangerschap kan wijzen op een gecompliceerd verloop en vereist directe beoordeling door de verloskundige. Het is belangrijk dat de zwangere hiervan op de hoogte is. De zwangere vrouw moet contact opnemen met de verloskundige in de volgende situaties: 55 vaginaal bloedverlies; 55 plotseling heftige buikpijn; 55 voortijdige weeënactiviteit; 55 (voortijdig) breken van de vliezen; 55 temperatuur > 38,0°C; 55 aanhoudend braken; 55 hoofdpijn, visusstoornissen, bovenbuikspijn; 55 plotseling verminderd leven voelen.

tatie. Een lege blaas is een vereiste. Voor het bepalen van de hoogte van de fundus uteri ligt de zwangere met gestrekte of licht opgetrokken knieën en met haar armen langs haar zij.

Inspectie

De welving, de vorm en de symmetrie van de buik worden geïnspecteerd, waarbij wordt bekeken of de navel is verstreken en of er littekens van een buikoperatie zijn. Verse striae zijn blauwroze en oude zijn wit. De linea alba is vaak gepigmenteerd (linea fusca of nigra; 7 par. 3.8.1). Soms is uit de plaats van de kindsbewegingen op te maken waar de kleine delen liggen. Beoordeeld wordt of de navel halverwege de symfyse en de processus xiphoideus staat door de pinken van de beide handen op deze punten te leggen en de duimen te kruisen.

Percussie

Percussie is nuttig voor het afgrenzen van de bovenrand van de uterus. De uterus geeft een massieve demping.

Palpatie Praktische afspraken

De zwangere wordt verwezen naar het kraambureau voor het regelen van de kraamzorg bij de thuisbevalling en de kraamperiode thuis. De mogelijkheid tot het volgen van een zwangerschapscursus wordt met de zwangere besproken. De behoefte aan een zwangerschapscursus verschilt sterk per zwangere. Voor allochtone zwangeren worden in de grote steden bijeenkomsten met een tolk georganiseerd; voor sommige allochtone zwangeren is dit een mogelijkheid om hun isolement te doorbreken. De plaats van de bevalling, thuis, ziekenhuis, eerstelijns geboortecentrum, kan bij het eerste bezoek al aan de orde komen, maar meestal is het zinvoller dit onderwerp op een ander moment te bespreken, de bevalling is immers nog zo ver weg. 4.4.5 Uitwendig onderzoek

Het is aan te bevelen de algemene systematiek te volgen met inspectie, percussie, palpatie en auscul-

In de laatste maanden van de zwangerschap is soms sprake van uteruscontracties, ‘harde buiken’. Om goed te kunnen palperen moeten deze contracties voorbij zijn. De handgrepen bij het uitwendig onderzoek van de zwangere zijn genoemd naar Leopold, de Duitse obstetricus die eind negentiende eeuw systeem in het onderzoek bracht (. figuur 4.5). Gekeerd naar het gezicht van de zwangere brengt de onderzoeker de uterus zo nodig in de mediaanlijn en bepaalt met twee handen de fundushoogte. De fundushoogte wordt uitgedrukt als afstand van de symfyse tot de navel en processus xiphoideus. Deze referentiepunten worden gebruikt bij het schatten van de zwangerschapsduur (. figuur 4.6). Er is echter veel variatie in de afstand tussen de referentiepunten en de lengte van het abdomen van vrouwen. Daarom wordt een tweede meting verricht: de fundus-symfysemeting in centimeters (zie . tabel 4.9). Voor het onderzoek naar de ligging en indaling van de foetus kan de zwangere haar knieën optrekken. Door met de handen het foetale deel in fundo te omvatten en heen en weer te bewegen, kan de

101

4.4 • Prenatale controles

a

b

c

4

d

. Figuur 4.5  Uitwendig onderzoek van de zwangere (handgrepen van Leopold). a) Bepalen van de fundushoogte. b) Palpatie aan weerszijden van de uterus; waar de meeste weerstand wordt gevoeld, ligt de rug van het kind. c) Opwekken van ballottement bij een hoogstaande schedel, om de aard van het voorliggend deel te bepalen. d) Bepaling van de aard en de indaling van het voorliggend deel.

xifoïd

36 weken 40 weken 32 weken

navel

24 weken 16 weken

symfyse

12 weken

. Figuur 4.6  De zwangerschapsduur in weken geschat aan de hand van de referentiepunten van het abdomen.

onderzoeker het deel van de foetus dat in fundo ligt voelen (Leopold 1). Een stuit voelt aan één kant hard aan (sacrum) en beweegt samen met de romp. Het caput voelt rond en rondom hard aan. Het is door de nekgroeve van de romp afgegrensd en kan gemakkelijk heen en weer worden bewogen. Daarna wordt aan weerszijden van de uterus met vlakke handen gepalpeerd en beoordeelt de onderzoeker waar de zijde met de meeste weer-

stand is: aan die kant ligt over het algemeen de rug. Aan de andere zijde zijn de kleine delen te voelen (Leopold 2). Meestal ligt de rug links voor. De onderzoeker keert zich hierna om en wendt het gezicht naar de voeten van de vrouw. De aard van het voorliggend deel wordt onderzocht door het met beide handen links en rechts te omvatten. Het voorliggend deel kan hard en rond zijn en ballotteren wanneer de handen worden bewogen (caput). Bij twijfel kan men met de rechterhand, met de duim tegenover de vingers, het voorliggend deel omvatten (Leopold 3) en met de linkerhand het deel in fundo. Door de handen beurtelings te bewegen, kan het verschil beter worden gevoeld. De indaling van het voorliggend deel wordt bepaald door de handen er aaneengesloten op te plaatsen en het in de richting van de bekkeningang af te tasten. Voor het uitvoeren van deze gevoelige handeling vraagt de onderzoeker de vrouw tijdens de beweging rustig uit te ademen. De onderzoeker kan met twee handen voelen of het voorliggend deel (meestal de schedel) beweeglijk in of boven de bekkeningang ligt, of al vastzit in de bekkeningang (Leopold 4). In een enkel geval ligt het voorliggend deel rechts of links van de bekkeningang. Als palpatie tussen het voorliggend deel en de symfyse niet mogelijk is, is het voorliggend deel goed ingedaald. Bij een hoofdligging kan de indaling ook worden geschat door te voelen naar de voorste schouder

Hoofdstuk 4 • Prenatale zorg

102

. Tabel 4.9  Zwangerschapsduur in weken vergeleken met de fundushoogte, uitgedrukt in afstand tot symfyse (s), onderrand navel (n) en bovenrand navel en processus xiphoideus (x). Daarnaast wordt de hoogte van de fundus in centimeters vermeld naar de bovenrand van de symfyse.

4

zwangerschapsduur

fundushoogte (weken)

fundus-symfysehoogte

KNOV-richtlijn

36

3/

gebruikt individuele curve voor groeivervolging

32

4

n-x

32–36 cm

1/

2

n-x

28–32 cm

28

1/

4

n-x

24–28 cm

24

bovenrand navel

20–24 cm

20

onderrand navel

tussen 16–20 cm

16

1/

12

juist boven de symfyse

2

start fundus-symfysemeting in cm bij 26 weken

s-n

en te bepalen hoeveel vingers er tussen de symfyse en schouder geplaatst kunnen worden. Is er tussen schouder en symfyse ruimte voor drie vingers, dan is het hoofd ongeveer een derde ingedaald, bij twee vingers is het hoofd voor de helft ingedaald. Dit onderzoek kan vooral durante partu een indruk geven over de progressie van de indaling.

Prominentie Wanneer de schedel à terme niet is ingedaald, kan met één hand op de schedel en één hand op de symfyse de mate van prominentie (uitsteken) vóór de symfyse worden vastgesteld. Dit is de handgreep van Osborne. Het verschil in niveau wordt uitgedrukt in vingers: één vinger prominentie. Voor dit onderzoek moet de zwangere zeker een lege blaas hebben en moet een lordose in de rug worden opgeheven.

Fundus-symfysemeting in centimeters

De variabiliteit van de fundus-symfysemeting wordt beïnvloed door de positie van de vrouw tijdens de meting, de blaasvulling, de BMI van de vrouw en de mate van standaardisering van de meting. De vrouw heeft een lege blaas en ligt met gestrekte benen en armen langszij. Op het hoogste punt van de uterus wordt de centimeter, met de onbedrukte kant naar boven, geplaatst zonder de fundus uteri neer te duwen. De meting wordt verricht over de as van de uterus; dat is bij een afgeweken uterus meer

schuin over de buik. De afstand van de fundus naar de bovenrand van de symfyse wordt afgelezen. De KNOV adviseert de foetale groei te vervolgen met seriële fundus-symfysemetingen vanaf 26 weken met een minimuminterval van twee weken. De metingen worden uitgezet op een geïndividualiseerde curve van de zwangere. In deze curve wordt rekening gehouden met factoren die het groeipotentieel van de foetus beïnvloeden: lengte, gewicht, pariteit en etniciteit van de zwangere (zie .  figuur  4.7). Wanneer de eerste meting onder de p10 van de geïndividualiseerde curve valt, wordt het foetale gewicht echoscopisch geschat. Verder beleid is dan afhankelijk van de uitkomst en andere klinische parameters. Wanneer het foetale gewicht boven de p90 is, wordt geadviseerd op zwangerschapsdiabetes te testen met een OGTT. Uit verschillende retrospectieve onderzoeken lijkt de opsporing van foetale groeivertraging beter wanneer gebruikgemaakt wordt van individuele groeicurves in plaats van foetale populatiecurves. Prospectief onderzoek naar de beste groeicurves en afkappunten voor nadere diagnostiek is noodzakelijk. In Nederland wordt vooral gebruikgemaakt van de foetale populatiecurve die gebaseerd is op de echoscopisch geschatte foetale gewichten.

Auscultatie

Aan het eind van het eerste trimester zijn de foetale harttonen met behulp van ultrageluid (doptone)

4

103

4.4 • Prenatale controles

weight based on scan (g) 5000

fundal height (cm) 44 previous baby details: 1. anne: F: 40w 4d: 3650g = centile 57 2. bas: M: 39w 6d: 3800g = centile 56

42

4500

40

4000

38

3500

36

3000

34 2500 32 2000

30

1500

28

1000

26

centile lines 90th 50th 10th

24 22

24

25

26

27

28

29

30

31

thursday... 23 30 06 13 20 27 04 mei mei jun jun jun jun jul 13 13 13 13 13 13 13

11 jul 13

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

500

42

0

gestation (wks) EDD 18 25 01 08 15 22 29 05 12 19 26 jul jul aug aug aug aug aug sep sep sep sep 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13

. Figuur 4.7  Customized antenatal growth chart. Gewicht, lengte, pariteit en etniciteit van de moeder worden ingevuld. Hierop wordt de normale groeicurve van de baby gebaseerd. De onderste lijn is de p10, de middelste de p50 en de bovenste lijn is de p90 in de betreffende situatie.

te horen. Vanaf een zwangerschapsduur van 20-24 weken zijn de harttonen met de vaste, monaurale stethoscoop te horen. Om harttonen niet met vaatgeruisen van de moeder te verwarren, voelt de onderzoeker tegelijkertijd de pols. De stethoscoop wordt geplaatst aan de kant van de rug van de foetus en onder de navel bij hoofdligging (boven navelhoogte bij stuitligging), terwijl met de andere hand de foetus tegen de stethoscoop wordt aangeduwd en de hartslag geteld. De hartfrequentie van de aterme foetus is volgens de gemodificeerde FIGO-richtlijn normaal 110-150 per minuut. 4.4.6 Ligging van de foetus

Bij jonge zwangerschappen is het nog niet mogelijk de ligging van de foetus te bepalen. Tot ongeveer 18-20 weken voelt de uterus week en zacht aan en

zijn kinderlijke delen niet te voelen. Daarna, als de foetus nog relatief klein is ten opzichte van de hoeveelheid vruchtwater, kan ballottement in toto worden gevoeld. Door met de ene hand de foetus een duwtje te geven, ‘zweeft’ hij als het ware naar de andere hand toe om uiteindelijk weer in de uitgangspositie terug te keren. Dit dansen tussen de twee handen noemt men ballottement. Vanaf 26-28 weken kan de ligging van de foetus worden bepaald. Omdat de foetus vrij kan bewegen in het vruchtwater, is de ligging nog willekeurig. Na ongeveer 34 weken wordt de beschikbare ruimte kleiner en zal het kind door de peervorm van de uterus in lengteligging komen. De lengteas van het kind komt dan overeen met die van de moeder. Het voorliggend deel kan het hoofd of de stuit zijn. De frequentie van stuitligging is aanvankelijk nog zeer hoog, maar met het toenemen van de zwangerschapsduur gaat de hoofdligging overwegen. Bij een stuitligging kan de foetus zich met de

104

4

Hoofdstuk 4 • Prenatale zorg

voetjes tegen het bekken afzetten, zodat hij draait en er een hoofdligging ontstaat. In de gladde fundus uteri vinden de voetjes geen steun. Bovendien past de foetale schedel aan het einde van de zwangerschap goed in de bekkeningang, terwijl de stuit en de beentjes goed in de ruimere fundus uteri passen. De hoofdligging is dus een stabiele ligging. Van de verschillende factoren die leiden tot het overwegen van de hoofdligging aan het einde van de zwangerschap is de belangrijkste de instabiliteit van stuit- en dwarsligging. De zwaartekracht speelt waarschijnlijk een geringe rol. De onvolkomen stuitligging (met opgeslagen benen) is stabieler. Met de gestrekte en opgeslagen benen kunnen de voetjes zich niet tegen het bekken afzetten. Ligging van de foetus Bij de aterme zwangerschap is de frequentie van de verschillende liggingen als volgt: 55 hoofdligging: ongeveer 96%; 55 stuitligging: ongeveer 3%; 55 dwarsligging: ongeveer 0,5%. Hoofdliggingen worden onderscheiden in: 55 flexieligging: –– achterhoofdsligging (7 par. 5.2.1); 55 deflexieligging (7 par. 10.5.2): –– aangezichtsligging; –– voorhoofdsligging; 55 kruinligging; ligt tussen een flexie- en deflexieligging in (7 par. 5.2.1). Bij de stuitligging onderscheiden we de: 55 onvolkomen stuitligging: benen gestrekt en gespalkt tegen de romp, voeten in de hals; 55 volkomen stuitligging: benen en knieën gebogen, voeten liggen naast de stuit; 55 half onvolkomen stuitligging: één been gespalkt tegen de romp en één been gebogen met de voet naast de stuit.

Het onderscheid tussen flexie- en deflexieligging en tussen onvolkomen of volkomen stuitligging kan niet met behulp van uitwendig onderzoek worden gemaakt. Wanneer de foetus na 36 weken (nog) steeds wisselt tussen lengteligging, dwarsligging of afgeweken ligging, spreken we van een instabiele

ligging. De oorzaak van de verminderde stabiliteit van de hoofdligging moet dan worden vastgesteld (7 par. 10.5.1). Bestaat er bij een zwangerschapsduur van 3637 weken nog een stuitligging, dan kan geprobeerd worden de foetus door een uitwendige versie te draaien naar hoofdligging.

Uitwendige versie

Wanneer bij nulliparae bij 36 weken en bij multiparae bij 37 weken de foetus in stuitligging ligt, is er een goede reden voor een uitwendige versie. De kans dat de foetus na 36-37 weken nog spontaan draait, is niet zo groot. Door een uitwendige versie kan het percentage stuitliggingen durante partu en daardoor ook het percentage sectio’s met ongeveer de helft dalen. Naarmate het aantal sectio’s bij stuitligging toeneemt, zal de ‘winst’ van de versie nog groter worden. De kans op slagen van de uitwendige versie is afhankelijk van de karakteristieken bij de zwangere zoals grootte van het kind, hoeveelheid vruchtwater, tonus van de uterus en spanning van de buikspieren. De meeste zwangeren ervaren pijn tijdens en na de versie. Dit onderwerp dient aan de orde te komen bij de counseling van de uitwendige versie. Ongeveer 35-45% van de versies bij primiparae slaagt. Bij multiparae slaagt ongeveer 75% van de versies. Voorafgaand aan de uitwendige versie wordt echoscopisch onderzoek gedaan om de ligging te bevestigen en de plaats van de placenta te bepalen. Het nut hiervan is in de literatuur niet aangetoond. Ook de meerwaarde van een CTG voor en na de versie, boven auscultatie met de doptone of monau­ rale stethoscoop, is niet aangetoond. De kortdurende bradycardie die na een versie vaak aanwezig is, herstelt vrijwel altijd spontaan en is zonder CTG goed op te sporen. Als de eerste versiepoging mislukt, kan een tweede poging worden ondernomen. Van belang is dat de versie wordt uitgevoerd door een ervaren verloskundige of gynaecoloog die voldoende tijd (30 minuten) heeft om de handeling rustig uit te voeren. Afhankelijk van de indaling van de stuit, de grootte van het kind en de hoeveelheid vruchtwater wordt bepaald bij welke termijn de versie de grootste kans van slagen heeft. Weinig vruchtwater en

105

4.4 • Prenatale controles

. Tabel 4.10 Meta-analyse.[15] OR tonen de relatie tussen de complicatie bij de uitwendige versie en de foetale positie na de versie. complicatie

aantal gerapporteerd (%)

pooled OR (95% BI)

doodgeboorte

12 (0,09)

1.8 (0.65–4.9)

abruptio placentae

11 (0,08)

1.1 (0.32–3.5)

uitgezakte navelstreng

8 (0,06)

1.1 (0.19–6.2)

foetale bradycardie

517 (4,0)

1.3 (0.94–1.9)

foetale tachycardie

21 (0,16)

1.2 (0.29–5.1)

CTG aanleiding voor SC

29 (0,22)

–

vaginaal bloedverlies

40 (0,3)

0.33 (0.14–0.82)

spontaan breken van vliezen

23 (0,2)

0.33 (0.07–1.6)

foetomaternale transfusie

25 (0,9)

1.2 (0.18–7.4)

. Tabel 4.11  Contra-indicaties voor het uitvoeren van een uitwendige versie. absolute contra-indicatie

– meerlinggraviditeit – ernstige groeivertraging – ernstige hypertensie – abruptio placentae in de voorgeschiedenis – placenta previa – oligohydramnion

relatieve contra-indicatie

– bloedverlies tweede helft e.c.i. – milde hypertensie – litteken uterus

totaal N = 12.955

een strakke buikwand bevorderen de stabiliteit en indaling van de stuitligging, waardoor de kans van slagen gering is.

Complicaties uitwendige versie Een systematische review van bijna 13.000 uitwendige versies vond een risico op complicaties van 6,1% (95% BI 4.7-7.8).[15] Het betrof ernstige en minder ernstige samen: abruptio placentae, spoed sectio caesarea, voorbijgaand abnormaal foetaal hartritme, vaginaal bloedverlies, gebroken vliezen (en navelstrengprolaps) en foetomaternale transfusie. Voor abruptio placentae en intra-uteriene vruchtdood (IUVD) was het risico 0,24% (95% BI 0.17-0.34). Van de twaalf IUVD’s waren er twee direct aan de versie gerelateerd. De meest voorkomende complicatie was een voorbijgaand abnormaal patroon in het foetale hartritme (. tabel 4.10). Versie en medicatie

Er is veel onderzoek gedaan naar factoren die het welslagen van de versie bevorderen.

4

Uitwendige versie al dan niet met tocolyse met bètasympathicomimetica is in gerandomiseerd onderzoek vergeleken met het niet-verrichten van versie. Versie komt daaruit als bewezen effectief en leidt tot minder keren sectio caesarea en minder geboorten niet in hoofdligging. Uitwendige versie met tocolyse met bètasympathicomimetica is ook vergeleken met versie zonder tocolyse. Tocolyse levert minder mislukte versies op en minder sectio’s met een tendens tot minder geboorten niet in hoofdligging. Het gebruik van nifedipine (Adalat) als tocolyticum versus een placebo heeft geen statistisch significant effect op het welslagen van de versie: RR 1.1 (95% BI 0.85-1.5). Uit onderzoek naar uitwendige versie bij vrouwen in de eerste lijn onder controle blijkt de kans op een vaginale geboorte na een uitwendige versie meer dan verdubbeld: RR 2.3 (95% BI 1.3-3.9). Overigens kreeg in dat onderzoek één op de vier vrouwen, die in aanmerking kwamen voor versie, geen uitwendige versie. Verloskundigen die uitwendige versie verrichten zijn ingeschreven in het register van de KNOV. Zij verzamelen data over de versies. Contra-indicaties

Een uitwendige versie wordt niet verricht in die situaties waarbij een verhoogd risico op foetale nood, abruptio placentae of uterusruptuur bestaat. In de tabel zijn absolute en relatieve contra-indicaties voor het uitvoeren van een versie opgenomen (. tabel 4.11).

106

Hoofdstuk 4 • Prenatale zorg

Uitvoering van de uitwendige versie

4

Bij de beschrijving van de uitwendige versie gaan we uit van de situatie waarbij de rug van de foetus rechts ligt. De zwangere heeft een lege blaas en ligt ontspannen met opgetrokken knieën op de onderzoeksbank. Wanneer talkpoeder of gel op de buik worden aangebracht, kunnen de handen gemakkelijk over de buik bewegen. Vanzelfsprekend zorgt men voor zo min mogelijk spierverzet bij de zwangere door koude handen, plotselinge of prikkende bewegingen te vermijden, en door niet te duwen als de zwangere pijn aangeeft. De harttonen worden vóór de versie geteld. Voorwaarts draaien

Voor de versie staat men aan de kant van de rug van de foetus; in deze beschrijving is dat rechts. De stuit wordt met beide handen uit het bekken geluxeerd. Met continue druk beweegt men de stuit in de richting van het rechter os ilium naar zich toe. De vingers blijven aaneengesloten. De zwangere kan tijdens deze handeling haar buik ontspannen houden door tijdens de ademhaling de buik bol te maken. Tijdens de uitademing kan de stuit wat verder worden bewogen. Bij dit onderdeel zijn tijd en geduld onontbeerlijk en is het belangrijk de grip op de stuit niet te verliezen. De versiepoging wordt gestaakt als weerstand wordt gevoeld, maar ook als de zwangere veel pijn aangeeft. Vervolgens wordt de stuit gefixeerd met de rechterhand (deze ligt als het ware in de kom van de hand) als die ter hoogte van het os ilium is gebracht. Met de linkerhand brengt men het hoofd in flexie. Eventueel kan een helper het hoofd in flexie brengen en kan men de stuit met beide handen omvatten. Hierna wordt de koppelbeweging ingezet om een voorwaartse koprol te bewerkstelligen. Met continue druk van de rechterhand wordt de stuit verder naar de rechterflank van de zwangere bewogen. Met de linkerhand wordt het hoofd richting linkerflank en bekken bewogen. Als de stuit dwars is gebracht, zal het kind meestal gemakkelijk doordraaien. Soms is het nodig de continue druk voort te zetten totdat het caput beweeglijk boven de bekkeningang is gebracht (. figuur 4.8a). Na de versie overtuigt men zich ervan dat de foetus in lengteligging is gebracht. Als het kind niet

verder dan dwars draait, of als de schedel na de versie afgeweken ligt, draait men het kind naar de stuitligging terug. De harttonen worden gedurende minimaal twee minuten beluisterd. Een bradycardie komt regelmatig voor, maar herstelt meestal snel na de versie. Na een gelukte versiepoging is het goed de zwangere gedurende enige tijd (10 minuten) in kleermakerszit te laten zitten om de indaling van het hoofd te bevorderen. De zwangere voelt meestal direct dat het kind anders ligt. De druk van het harde caput onder de ribbenboog is verdwenen. Het regelmatig legen van de blaas kan de indaling ook bevorderen. Anti-D-immunoglobulinen

Resusnegatieve zwangeren krijgen, bij een resuspositieve foetus, ook als de versiepoging mislukt is, 1.000 IE anti-D-immunoglobulinen i.m., ook als zij bij 30 weken al anti-D hebben gekregen. Wordt binnen twee weken een tweede versiepoging verricht, dan is het niet nodig nogmaals anti-D-immunoglobulinen toe te dienen. Achterwaarts draaien

Als een versie met de voorwaartse koprol niet is gelukt, kan de achterwaartse koprol worden uitgevoerd. Deze laatste methode kan ook (als eerste poging) bij een onvolkomen stuitligging worden toegepast. Bij deze methode gaat men aan de buikzijde van het kind staan en wordt de stuit na luxatie uit het bekken met continue druk naar het darmbeen aan de zijde van de hulpverlener bewogen. De druk wordt bij deze versie alleen op de stuit uitgeoefend. Het caput wordt niet in flexie gebracht. Men beweegt de stuit via de flank naar de fundus uteri (.  figuur  4.8d-f). Verder handelt men zoals hiervoor beschreven. 4.5 Veelvoorkomende klachten in de

zwangerschap

Enkele klachten komen zo frequent voor dat ze als normaal begeleidend verschijnsel van de zwangerschap kunnen worden beschouwd. Een deel is te verklaren door de fysiologische veranderingen tijdens de zwangerschap (7  par.  3.8). Veel vrouwen

107

4.5 • Veelvoorkomende klachten in de zwangerschap

4

koprol voorover

a

b

c

e

f

koprol achterover

d

. Figuur 4.8  Koprol voorover (a-c) en achterover (d-f ). a) De stuit wordt met beide handen uit het bekken geluxeerd. b) Eén hand fixeert de stuit op de bekkenkam; de andere hand brengt het hoofd in flexie. c) Met continue druk wordt de koppelbeweging gemaakt en de koprol voorover uitgevoerd. d) Met twee handen wordt de stuit uit het bekken geluxeerd. e) Met continue druk wordt de stuit dwars naar de fundus uteri bewogen. f ) Met beide handen kan de koprol achterover worden voltooid.

ondervinden weinig hinder van fysiologische veranderingen of accepteren ze gemakkelijk als horend bij de zwangerschap. Toch kunnen de klachten de

vreugde van de zwangerschap ook wat overschaduwen.

108

Hoofdstuk 4 • Prenatale zorg

4.5.1 Frequente problemen

Misselijkheid

4

Misselijkheid begint meestal rond 6 weken amenorroe en is het sterkst aanwezig bij 8 à 9 weken. Ongeveer 70-85% van de zwangeren heeft er (de hele dag) last van. Bij de helft van de vrouwen leidt de misselijkheid tot braken, vooral in de ochtend. Bij sommige zwangeren gaat de misselijkheid gepaard met versterkte speekselvloed (ptyalisme). Na ongeveer 16-20 weken zijn de klachten bij de meeste zwangeren verdwenen, een enkele maal duurt de misselijkheid langer. De klachten worden waarschijnlijk veroorzaakt door de hormonale veranderingen en de snelle stijging van HCG en oestrogenen. Bij gemelli- en molagraviditeit zijn de klachten vaak heviger. Men spreekt van emesis gravidarum, en in ernstige gevallen van hyperemesis gravidarum (7  par. 8.2). Bij hyperemesis gravidarum leidt het overmatig braken tot uitdroging, verstoring van de elektrolytenhuishouding en het zuur-base-evenwicht en ketonurie. Een goed advies bij emesis gravidarum is: op bed een licht ontbijt met biscuits of droge crackers gebruiken en daarna nog even blijven liggen; en verder rust, frequente, kleine, lichte maaltijden, vermijden van voedingsmiddelen en geuren die prikkelend werken, zoals vet, sterk gekruid voedsel en koude dranken. Met medicamenteuze behandeling is men terughoudend. In de praktijk wordt meclozine in combinatie met pyridoxine (als zetpil of oraal) veel gebruikt. In extreme situaties kan een antihistaminicum (meclozine) als anti-emeticum worden gebruikt. De werking van beide middelen berust op onderdrukking van het braakcentrum.

Brandend maagzuur

Een pijnlijk, brandend gevoel achter het sternum komt frequent voor, ongeveer 80% van de zwangeren heeft er in het derde trimester last van. Onder invloed van hormonale en mechanische factoren ontstaat gastro-oesofageale reflux. Door het afvlakken van het diafragma en de groei van de uterus verandert de positie van de maag. De maag wordt omhooggeduwd en gecomprimeerd, en de hoek tussen de slokdarm en de maag wordt afgevlakt. Daarbij veroorzaakt progesteron hypotonie van het gladde spierweefsel van de maag en de darmen.

Dit leidt tot een functionele insufficiëntie van de lower esophageal sphincter (LES) en een vertraagde motiliteit van het maag-darmkanaal (7  par. 3.8.10). Door deze factoren wordt de reflux van maagzuur en darmsappen naar de slokdarm gestimuleerd. In ernstige gevallen kan een oesofagitis ontstaan. De zwangere kan geadviseerd worden meer verticaal, in plaats van plat liggend, te slapen en vooroverbuigen te vermijden. Zij kan het best frequent kleine maaltijden gebruiken en vet of sterk gekruid voedsel, koolzuurhoudende dranken, alcohol en koffie vermijden. Eventueel kan een antacidum zoals aluminiumhydroxide, magnesiumhydroxide of magnesiumtrisilicaat voorgeschreven worden. Antacida hebben een nadelige invloed op de resorptie van ijzer. Dit is van belang bij gebruik van ijzertabletten. Bij persisteren van de klachten worden ook wel H2-receptorantagonisten (maagzuurremmers) zoals cimetidine of ranitidine voorgeschreven. Ook een protonpompremmer zoals omeprazol is veilig in de zwangerschap.

Moeheid en slaappatroon

De meeste zwangeren hebben last van moeheid en van een veranderd slaappatroon. De REM en non-REM slaap worden beïnvloed door progesteron, oestrogenen, cortisol en prolactine. Vooral in het eerste trimester is de behoefte aan slaap groot, terwijl zwangeren zich in het tweede trimester juist zeer energiek kunnen voelen. In het derde trimester komen klachten over slecht slapen veel voor als gevolg van nycturie, maagzuur, verstopte neus, beweeglijke foetus, pijn in de rug of kuitkrampen, maar zeker ook als gevolg van stress en angst. Bij zwangeren neemt bovendien de diepe slaap af. Het is daarom goed wat extra rust overdag te nemen, vooral in het derde trimester. De relatie met anemie wordt in de praktijk regelmatig gelegd, maar dat is vaak niet de oorzaak van de moeheid.

Kortademigheid

Al vroeg in de zwangerschap kunnen zwangeren last hebben van kortademigheid. Tijdens de zwangerschap neemt de ventilatie (ademminuutvolume) toe en daalt de pCO2. De ademfrequentie neemt niet toe. Doordat de ademhaling van een buikademhaling verandert naar een thoracaal ademhalingspatroon gebruikmakend van de hulpadem-

109

4.5 • Veelvoorkomende klachten in de zwangerschap

halingsspieren, ontstaat er ook een subjectief gevoel van benauwdheid. Onder invloed van progesteron neemt de gevoeligheid van het ademcentrum voor CO2 toe (7  par.  3.8.6). Dit zijn mogelijke verklaringen van de kortademigheid van de zwangere.

Duizeligheid

Duizeligheid en soms flauwvallen kunnen verband houden met de fysiologische daling van de bloeddruk, vooral halverwege de zwangerschap (7 par. 3.8.5). Door de daling van de bloeddruk kan er gemakkelijker een orthostatische hypotensie optreden. Duizeligheid kan ook een symptoom van hyperventilatie en hypoglykemie zijn. Het venacava-inferiorsyndroom kan naast duizeligheid bij de zwangere die plat ligt, leiden tot daling van de bloeddruk en daardoor tot daling van de foetale hartfrequentie. Dit heeft geen klinische betekenis. In zijligging verdwijnt de klacht en herstellen de foetale harttonen zich.

Mictie

Frequente mictie en nycturie komen vaak voor in de zwangerschap. De oorzaken in het eerste en in het begin van het tweede trimester zijn vooral mechanische druk van de uterus en daling van de tonus van het gladde spierweefsel als gevolg van de progesteronproductie (7  par.  3.8.7). Aan het einde van de zwangerschap drukt het ingedaalde voorliggend deel de blaas wat omhoog, waardoor de anatomische verhoudingen veranderen en er gemakkelijk urine achterblijft in de blaas. Stress­ incontinentie komt veel voor en zorgt vooral aan het einde van de zwangerschap nog wel eens voor verwarring met gebroken vliezen. Bij mictieklachten (frequente, pijnlijke, branderige mictie) moet cystitis worden uitgesloten (7 par. 9.5.1).

Obstipatie

Obstipatie is onder andere het gevolg van de productie van progesteron. Deze leidt tot hypotonie van het gladde spierweefsel van de darm, waardoor de passage vertraagd is en meer water geabsorbeerd wordt (7 par. 3.8.10). Daarnaast neemt de lichaamsbeweging van veel zwangeren af. Het beste advies is te zorgen voor een vezelrijk dieet met rauwe groenten, veel fruit, roggebrood en veel drinken. Alleen bij ernstige klachten kunnen laxantia worden gebruikt.

4

Hemorroïden

In de zwangerschap wordt de veneuze terugvloed belemmerd door druk van de uterus. Daardoor is de druk in de bekken- en rectale venen verhoogd en kunnen hemorroïden ontstaan, met name in het derde trimester. Circa 30-40% van de zwangeren heeft er last van. Door obstipatie kan de zwelling toenemen, ook kunnen de hemorroïden jeuk en bloedverlies veroorzaken. Warme kompressen en een analgeticum (suppositoria) kunnen enige verlichting geven. In ernstige gevallen (getromboseerd hemorroïd) kan een hemorroïdectomie in de zwangerschap veilig worden verricht.

Varices

Varices aan de benen en de vulva ontstaan bij meer dan 20% van de zwangeren. Ze worden veroorzaakt door de relaxerende werking van progesteron op de musculatuur van de vaatwand. De veneuze druk in de benen neemt toe, doordat het bloedvolume in de zwangerschap toeneemt. Daar komt de belemmerde afvloed bij als gevolg van druk van de uterus op de bekkenvaten en de vena cava. De behandeling van varices bestaat uit regelmatig rusten met de benen omhoog en het dragen van steunkousen. Een oppervlakkige tromboflebitis, een aseptische ontsteking van de vaatwand door een trombus in de vene, komt wel vaker voor bij varices. De huid boven de ontstoken (oppervlakkige) vene ziet rood, is pijnlijk en voelt vast aan. Over het algemeen is het een onschuldige aandoening en zijn er geen complicaties zoals diepe veneuze trombose of longembolie te verwachten. De behandeling bestaat uit inzwachtelen van het been en regelmatig bewegen om de afvloed in het been te stimuleren. Crèmes met heparine of ontstekingsremmers hebben geen invloed op de genezing. Wanneer de tromboflebitis is gelokaliseerd in de vena saphena magna zijn zorgvuldige evaluatie en eventueel behandeling met heparine en analgetica geïndiceerd.

Spierkrampen

Vooral kuitkrampen komen in de zwangerschap vaak (’s nachts) voor. De oorzaak is niet duidelijk. Bij kuitkrampen is het nuttig, eventueel met hulp, bij een gestrekt been de voet craniaalwaarts te bewegen en daardoor de kuitspier te strekken. Toe-

110

Hoofdstuk 4 • Prenatale zorg

diening van calcium is niet zinvol gebleken, magnesium daarentegen wel. Wanneer de zwangere veel ongemak heeft van de kuitkrampen, kan overwogen worden magnesiumlactaat toe te dienen.

Restless Legs

4

Ongeveer een kwart van de zwangeren heeft last van restless legs, met name in het derde trimester. Hierbij heeft de vrouw vooral bij het inslapen last van een onplezierig gevoel in de benen en drang tot bewegen van de benen. De oorzaak is onbekend, er is mogelijk een hormonale oorzaak. Soms helpt lopen de klachten te verminderen. Na de bevalling verdwijnen de klachten.

Vaginale afscheiding

In de zwangerschap wordt vaginale afscheiding veroorzaakt door hyperemie van de vagina en de cervix, waardoor de transsudatie toeneemt. De afscheiding is normaliter reukloos en ‘waterig’ dik. Door de oestrogeenproductie bevat het vaginaepitheel in de zwangerschap meer glycogeen, waardoor Candida albicans een infectie kan veroorzaken (7 par. 9.3.14).

Hoofdpijn

Vooral in het eerste trimester komt hoofdpijn frequent voor. Meestal is sprake van een bandgevoel om het hoofd en is de pijn houdingsafhankelijk. De oorzaak is niet duidelijk, maar waarschijnlijk spelen hormonen, een veranderde cerebrale doorbloeding en de emotionele gesteldheid een rol. Hoofdpijn in de tweede helft van de graviditeit kan worden veroorzaakt door stijging van de bloeddruk, zoals bij pre-eclampsie (7  par.  8.3.1). Paracetamol zal men daarom pas adviseren nadat deze diagnose is geëlimineerd. Migraineaanvallen, al dan niet met aura, zijn het gevolg van cerebrale vasodilatatie. De aanvallen nemen over het algemeen met het vorderen van de zwangerschap af in tegenstelling tot spanningshoofdpijn, waarbij geen relatie is met oestrogenen. Als therapie is medicatie met ergotamine­ (derivaten) gecontraïndiceerd in verband met de uteruscontracties die deze middelen kunnen veroorzaken. De voorkeursbehandeling bestaat uit paracetamol en zo nodig meclozine tegen de misselijkheid. Met triptanen is nog weinig ervaring

­ pgedaan in de zwangerschap. Triptanen hebben o een vasoconstrictieve werking en het is niet bekend of die werking ook optreedt in de placenta.

Tandverzorging en tandvleesbloedingen

In de zwangerschap komen parodontale ontstekingen vaker voor. De oorzaak hiervoor is nog niet helemaal helder. Mogelijk spelen veranderingen in het immuunsysteem van de moeder een rol. De bacteriën die bij een parodontitis aanwezig zijn kunnen via de bloedbaan de placenta bereiken en ontstekingsreacties induceren. Er zijn aanwijzingen dat preeclampsie, laag geboortegewicht en vroeggeboorte vaker voorkomen bij vrouwen met een parodontitis. Het tandvlees wordt in de zwangerschap extra doorbloed en zachter, waardoor het gemakkelijk stukgaat. Een bestaande gingivitis verergert soms. Bij goede tandhygiëne hoeft cariës niet toe te nemen.

Emotionele labiliteit, stress gerelateerd aan de zwangerschap

Hoewel zwangerschap over het algemeen vreugde met zich brengt, komt ervaren van stress veel voor, vooral in het eerste en derde trimester. De verantwoording voor een kind, de angst over de gezondheid van het kind, de veranderende relatie met de partner, onzekerheid over de inrichting van het nieuwe leven, de combinatie van werk en gezin, angst voor de bevalling, negatieve ervaringen uit voorgaande zwangerschappen zijn elementen die spanning en labiliteit kunnen veroorzaken. Dit vraagt begrip en steun van de omgeving en van de hulpverlener (zie 7 par. 4.4.1). Stress en angst in de zwangerschap zijn mogelijk geassocieerd met vroeggeboorte, lager geboortegewicht en intra-uteriene vruchtdood. Mogelijk spelen de hogere spiegels catecholaminen en cortisol die bij de moeder zijn aangetoond daarbij een rol. Ook beïnvloedt stress de cognitieve gedragsontwikkeling van het kind. Psychosociale stress in de eerste helft van de zwangerschap heeft bij primiparae geen invloed op pre-eclampsie of zwangerschapshypertensie. Er is nog weinig onderzoek gedaan naar het effect van opsporing van stress en interventies in de zwangerschap op verbetering van maternale en neonatale uitkomsten. Bij voorkeur worden geen sedativa voorgeschreven.

111

4.5 • Veelvoorkomende klachten in de zwangerschap

Rugklachten, bekkenpijn, suprapubische pijn

Ongeveer twee derde van de zwangeren heeft pijn in de rug of het bekken; de pijn neemt vaak toe met het vorderen van de zwangerschap. Zowel fysieke als psychische factoren veroorzaken de pijn. De groeiende uterus verstoort het evenwicht en de zwangere compenseert dat met houdingsveranderingen: lumbale lordose en flexie in de nek nemen toe. Hierdoor wordt de druk op de sacroiliacale gewrichten en het os pubis groter. Daarbij komt het effect van relaxine, een hormoon dat wordt geproduceerd door het corpus luteum, de decidua en de placenta. Het verweekt de spieren en ligamenten, verhoogt de mobiliteit van de sacroiliacale gewrichten en zorgt voor verwijding van het os pubis. Rug- en bekkenklachten komen significant vaker voor bij vrouwen met een voorgeschiedenis van lage rugpijn, die veel stress ervaren, weinig plezier in het werk ervaren en bij multiparae. Als therapie zijn spierversterkende en zwangerschapspecifieke stretchoefeningen, houdingscorrectie en fysiotherapie met acupunctuur effectief. Vooroverbuigen is belastend voor de rugspieren en moet worden vermeden, evenals het dragen van hoge hakken, waardoor de lordose nog meer toeneemt. Als analgetica zijn non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID’s) gecontra-indiceerd. In de zwangerschap is het beter deze prostaglandinesynthetaseremmers te vermijden in verband met de verhoogde kans op tijdelijke vernauwing van de ductus arteriosus bij de neonaat. Hoge doseringen en langdurig gebruik in de tweede helft van de zwangerschap verminderen de urineproductie van de foetus, wat kan leiden tot oligohydramnion. Daarnaast kunnen bloedingen bij de moeder en de pasgeborene voorkomen. De meeste vrouwen hebben drie maanden na de bevalling geen rug- of bekkenklachten meer.

Haargroei

Het groeipatroon van haar verandert in de zwangerschap. Door oestrogenen groeien de haren sneller en door androgenen neemt de haarfollikel in omvang toe. Een milde vorm van hirsutisme komt vaak voor. Tijdens de zwangerschap is de haaruitval

4

verminderd, maar de eerste maanden post partum vallen de haren extra uit. Het normale patroon herstelt zich binnen een jaar. 4.5.2 Algemene adviezen

Lichamelijke inspanning

Sporten tijdens de zwangerschap heeft dezelfde voordelen als sporten buiten de zwangerschap. Sporten waarbij de gewrichten niet (te) zwaar belast worden, kunnen de hele zwangerschap worden bedreven. Zo is zwemmen prettig, omdat de kans op blessures minimaal is, het lichaam in water soepel en gemakkelijk beweegt en het bovendien de rugspieren versterkt. De zwangere kan normaal sporten en bewegen, maar topprestaties kunnen beter worden vermeden. Voor vrouwen die een sportprogramma starten in de zwangerschap gelden dezelfde aanbevelingen als buiten de zwangerschap: geleidelijk opbouwen. Sporten in de zwangerschap verbetert de regulatie van de bloedsuikers en obese vrouwen die starten met sporten in de zwangerschap verlagen de kans op het ontwikkelen van zwangerschapsdiabetes. Fysieke activiteit is niet bewezen effectief in het voorkomen van pre-eclampsie.[16] Uit onderzoek is gebleken dat zwangeren goed in staat zijn duurinspanning te leveren. Gedurende de activiteiten van de moeder kan de hartslag van de foetus met 10-30 slagen per minuut toenemen; dit heeft geen effect op de neonatale uitkomsten. De fysiologische respiratoire respons op inspanning wordt, met uitzondering van het toegenomen ademminuutvolume, niet door de zwangerschap beïnvloed. Bij duurinspanning is trainen met een maximale hartslag van circa 140/minuut gedurende 40 minuten veilig gebleken. Lichamelijke inspanning waarbij een grote kans bestaat op vallen en andere traumata, kan beter worden vermeden. Diepzeeduiken moet worden ontraden. Duiken in het eerste trimester van de zwangerschap is geassocieerd met congenitale afwijkingen van het skelet en het hart. Tijdens duiken worden stikstofbellen gevormd; het effect hiervan op de foetale circulatie, waarbij de longen nog niet functioneren, is nog onduidelijk.

112

Hoofdstuk 4 • Prenatale zorg

Seksualiteit

4

Culturele en religieuze factoren spelen een rol bij de betekenis en beleving van seksualiteit in het algemeen. De zwangerschap is een periode waarin de (seksuele) relatie tussen man en vrouw grote veranderingen ondergaat en ook onder spanning kan komen te staan. De coïtus hoeft in de zwangerschap niet vermeden te worden. In het eerste trimester heeft de vrouw door lichamelijke veranderingen, zoals pijnlijke borsten en klachten van misselijkheid, lusteloosheid en moeheid, vaak minder behoefte aan coïtus. Bij veel vrouwen neemt de behoefte aan coïtus in de loop van de zwangerschap ook wat af, in tegenstelling tot de behoefte aan intimiteit, knuffelen en strelen. In het eerste trimester is ongeveer 85% van de paren seksueel actief. In het tweede en derde trimester is dat respectievelijk 76% en 55%. Na 36 weken is ongeveer 23% van de paren nog seksueel actief. In de tweede helft van de zwangerschap kunnen vrouwen ook juist een toegenomen behoefte aan vrijen, masturberen en coïtus hebben. Door de sterkere doorbloeding raken vrouwen sneller opgewonden en kan het orgasme intenser worden beleefd. Bij coïtus en orgasme treden uteruscontracties op die vrij krachtig en pijnlijk kunnen zijn. Deze contracties betekenen in het algemeen niet dat er dan een verhoogde kans op vroeggeboorte is. Postcoïtaal bloedverlies komt in de zwangerschap vaker voor, vooral door het ectropion van de portio (7 par. 3.8.3). Bij de man kan de beleving van de seksualiteit beïnvloed worden door zijn angst een miskraam te veroorzaken of het kind te beschadigen. Sommige mannen, maar ook vrouwen, vinden een zwanger lichaam onaantrekkelijk, andere vinden het juist zeer aantrekkelijk. Aan het einde van de zwangerschap kan penetratie voor de vrouw onplezierig zijn wanneer het caput diep is ingedaald. Bij coïtus kan de buik nu beter niet te zwaar belast worden. Coïtus moet vermeden worden bij vruchtwater- en bloedverlies. Ook vrouwen met een sterk verhoogde kans op vroeggeboorte kunnen in het tweede en derde trimester beter de coïtus vermijden.

Voeding

Goede voeding vóór de conceptie en tijdens de zwangerschap is van belang voor de gezondheid

van de vrouw en haar (ongeboren) kind. Bij een goede, gevarieerde voeding en voldoende calorieopname is het niet noodzakelijk extra vitaminen, sporenelementen of ijzer te gebruiken. Foliumzuur vormt hierop een uitzondering. Goede voeding bestaat uit een gevarieerd gebruik van voedingsmiddelen uit onderstaande groepen: 55 brood, granen, aardappelen, rijst, peulvruchten; 55 groente, fruit; 55 melk(producten), kaas, soja(producten), ei, vlees, vis, kip; 55 margarine; 55 1,5-2 liter vocht. Een toename van ongeveer 300  kcal per dag is voldoende om de extra energie te leveren die de zwangerschap kost. Wanneer de zwangere haar lichamelijke activiteit vermindert, wordt een (groot) deel van de extra energiebehoefte echter gecompenseerd.

Vitamine A Alleen hoge doseringen vitamine A (> 10.000 IU/ dag) kunnen teratogeen werken. Per dag heeft een zwangere 2.700 IU (= 800 retinoleenheden) nodig. (Kippen)lever en leverproducten bevatten veel vitamine A, maar kleine (normale) hoeveelheden richten geen schade aan. Bètacaroteen, de voorloper van vitamine A, is niet teratogeen gebleken.

Vitamine C Vitamine C is onder andere nodig voor de intestinale absorptie van ijzer. In de zwangerschap is de behoefte met 50% verhoogd (90 mg/dag). Het is een antioxidant en als zodanig onderzocht in relatie tot het voorkomen van complicaties in de zwangerschap, zoals pre-eclampsie en intra-uteriene groeivertraging. Een review (N = 6.500) heeft het nut hiervan niet kunnen aantonen.

Calcium en vitamine D Calcium is essentieel voor een goede werking van het zenuwstelsel, het hart, de spieren, de bloedstolling en hormoon- en enzymsystemen. Daarnaast is calcium van groot belang voor de botopbouw en mineralisering van de foetale botten. Voor de homeostase van calcium zijn de volgende factoren

113

4.5 • Veelvoorkomende klachten in de zwangerschap

van belang: calciumhoudend dieet, opname in de darmen, opname in de botten en uitscheiding in de urine. De belangrijkste organen betrokken bij de calciumhuishouding zijn de bijschildklieren en de darmen van de moeder, de placenta en de foetus. Het totale gehalte aan calcium in het serum van de moeder daalt in de zwangerschap als gevolg van de fysiologische hypo-albuminemie in de zwangerschap. De daling begint direct na de bevruchting en bereikt de laagste waarden aan het begin van het derde trimester. De calciumexcretie via de urine neemt in de zwangerschap toe. Toch verandert de actieve geïoniseerde vorm van calcium niet significant en is ook het verlies van botdichtheid in de zwangerschap minimaal. Dit komt doordat de calciumopname in de darmen van de moeder verdubbelt in de zwangerschap onder invloed van onder andere oestrogenen, prolactine en humaan placentair lactogeen. Daarnaast produceert de placenta 1,25 dihydroxyvitamine D, dat de opname van calcium in de darmen bevordert. Het actieve calciumtransport door de placenta wordt gefaciliteerd door het parathormoon(PTH-)gerelateerde proteïne (PTHrP). De maternale vitamine D-status is van invloed op de foetale groei, botontwikkeling en rijping van het immuunsysteem van de foetus. Vitamine D verbetert de opname van calcium en fosfor uit de voeding. Ernstig vitamine D-tekort treedt op bij onvoldoende blootstelling aan ultraviolette straling in combinatie met een te lage intake. Vitamine D-tekort veroorzaakt bij kinderen rachitis en bij volwassenen osteoporose. Ook kan een tekort spierkrampen en spierzwakte veroorzaken. Zwangeren met een donkere huidskleur en zij die onvoldoende blootgesteld worden aan zonlicht hebben een verhoogde kans op vitamine D-tekort. De behoefte aan vitamine D is in de zwangerschap niet verhoogd. Voedingsmiddelen rijk aan vitamine D zijn: vette vis, ei, lever, vlees en melkproducten. De Gezondheidsraad adviseert in zijn rapport van 2012 alle zwangeren en lacterenden ‘voor de zekerheid’ 10 microgram vitamine D per dag in te nemen.

Foliumzuur Foliumzuur, een stof uit de vitamine B-groep (B11), speelt een belangrijke rol in de eiwitstofwisseling en bij de DNA- en RNA-synthese. Foliumzuur komt

4

van nature voor in groene groenten en citrusfruit. Bij het koken wordt een zeer groot deel van de folaten vernietigd, namelijk de gereduceerde maar actieve vorm van foliumzuur in de voeding. In veel landen worden bepaalde voedingsmiddelen verrijkt met een synthetische vorm van foliumzuur, maar in Nederland is dat (nog) niet het geval. Suppletie van foliumzuur verlaagt het risico op een kind met een neuralebuisdefect met 72%. De effectiviteit van foliumzuursuppletie ter preventie van andere congenitale afwijkingen zoals congenitale hartafwijkingen, cheilognathopalatoschisis en afwijkingen aan de urinewegen is niet bewezen. Vrouwen die zwanger willen worden, wordt geadviseerd van vier weken vóór de conceptie tot acht weken na de conceptie 0,4 mg foliumzuur per dag te slikken. In de praktijk komt dit neer op het advies foliumzuur te gaan slikken wanneer de anticonceptie wordt gestaakt. Alleen vrouwen die eerder een kind kregen met een neuralebuisdefect, wordt geadviseerd in de genoemde periode dagelijks 5 mg foliumzuur te slikken.

IJzer IJzer is nodig voor de ontwikkeling van de placenta, de foetus en voor de aanmaak van rode bloedcellen van de moeder. Naarmate de zwangerschap vordert, neemt de behoefte aan en de absorptie van ijzer uit voeding toe, vooral in het laatste trimester. Vrouwen met adequate ijzervoorraden kunnen met goede en vooral gevarieerde voeding in principe aan de verhoogde behoefte voldoen. Toch wordt in veel landen in de tweede helft van de zwangerschap als routine ijzer voorgeschreven. Het nut hiervan is echter niet aangetoond. IJzer komt in verschillende verbindingen in ons voedsel voor. Haemijzer (Fe2+) zit vooral in rood vlees; het wordt gemakkelijk door het lichaam opgenomen. Non-haemijzer (Fe3+) komt vooral voor in plantaardig voedsel: groenten, granen, fruit. Voor de absorptie van non-haemijzer moet Fe3+ worden omgezet in Fe2+. Dit proces wordt versterkt door vitamine C. De ijzerabsorptie wordt negatief beïnvloed door producten zoals koffie, thee en antacida. Zwangeren die ‘strikt’ vegetarisch eten, lopen een risico op een tekort aan ijzer en vitamine B12. Vitamine B12 komt alleen voor in dierlijke producten. Vegetariërs wordt aangeraden extra te letten

114

Hoofdstuk 4 • Prenatale zorg

op ijzerinname, en bijvoorbeeld ijzerrijke voeding te combineren met een vitamine C-bron. Daarnaast heeft gebruik van ijzerrijke vleesvervangers de voorkeur boven vervanging door kaas. Een vitamine B12-voedingssupplement kan worden overwogen.

4

Cafeïne Uit observationele studies blijkt blootstelling aan cafeïne geassocieerd met een verhoogd risico op een miskraam en laag geboortegewicht. Cafeïne passeert de placenta. Bij de zwangeren verhoogt cafeïne de waarden van cathecholaminen en dat zou kunnen leiden tot vasoconstrictie, hypoxie bij de foetus en intra-uteriene groeivertraging. Uit een gerandomiseerde trial bleek echter geen verschil in geboortegewicht en zwangerschapsduur tussen de groepen met veel (> 300 mgr) en weinig (ca. 100 mgr) cafeïnegebruik. De hoeveelheid cafeïne in koffie hangt af van de bereidingswijze (hoge druk, filterkoffie).

Toxoplasmose Toxoplasmose wordt veroorzaakt door een eencellige parasiet, de protozoön Toxoplasma gondii. De seksuele vermeerdering van de parasiet gebeurt bij de kat. Na geïnfecteerd te zijn kan de kat oöcyten met de ontlasting uitscheiden. Wanneer de oöcyten bij mens of dier terechtkomen, vormen zich weefselcysten in spier- en zenuwweefsel. Een primo-infectie in de zwangerschap kan tot ernstige afwijkingen bij de vrucht leiden (7 par. 9.3.15). Maatregelen om contact met kattenfeces en een infectie te voorkomen, zijn: 55 geen rauw vlees eten, zoals filet americain, carpaccio en rosbief; 55 vlees goed doorbakken of diepvriezen (< –18°C); 55 snijplanken en messen goed schoonmaken; 55 vermijden van contact met kattenfeces; in de tuin met handschoenen aan werken; 55 de kattenbak (zandbak) niet zelf verschonen; 55 fruit en groenten heel goed wassen. Voorgaande adviezen moeten gedurende de gehele zwangerschap worden gevolgd, omdat de kans op besmetting aanwezig blijft.

Listeriosis

Een intra-uteriene infectie veroorzaakt door Listeria monocytogenes is zeldzaam, maar heeft ernstige gevolgen voor de foetus (7 par. 9.3.12). Bij ongeveer 1-5% van de bevolking is de darm gekoloniseerd met Listeria. Een besmetting verloopt meestal via voedsel. Kazen gemaakt van rauwe melk (brie, camembert), kant-en-klaarsalades, rauwe vis en schaaldieren, voorverpakte gerookte vis, ongewassen groenten en producten die lang na bereiding (> 12 uur) worden gegeten, kunnen een besmettingsbron zijn. Vaak krijgt de zwangere het advies om deze producten te vermijden, hoewel moeilijk kan worden aangetoond dat deze preventie effectief is. Diepgevroren voorverpakte producten zijn wel veilig. De Listeria-bacterie wordt bij verhitting gedood.

Roken

Ruim 13% van de Nederlandse vrouwen rookt tijdens de zwangerschap. Lager opgeleide vrouwen roken meer dan hoger opgeleide vrouwen en zijn minder goed op de hoogte van de risico’s. Roken in de zwangerschap vergroot de kans op complicaties in de zwangerschap en is zeer schadelijk voor de foetus. Roken veroorzaakt structurele afwijkingen aan de placenta. Het volume van de capillairen in de placenta neemt af en de membraan van de placentaire villi wordt dikker. Dit draagt bij aan een gestoorde gaswisseling in de placenta en verminderde perfusie van de intervilleuze ruimte. Nicotine werkt vasoconstrictoir en leidt tot verminderd zuurstoftransport naar de foetus met als mogelijk gevolg chronische hypoxische stress. Het zuurstoftransport wordt ook benadeeld doordat koolmonoxide sterker dan O2 aan hemoglobine bindt. Verder heeft nicotine een accelererend effect op het foetale hart en vermindert het de adembewegingen van de foetus. Door roken bestaat er een toegenomen kans op obstetrische complicaties. Het gemiddelde geboortegewicht van kinderen van rokende vrouwen ten opzichte van die van niet-rokende vrouwen is ongeveer 250 gram lager, voor passief meerokende zwangeren is dat 150 gram. Ongeveer 15% van alle vroeggeboorten wordt veroorzaakt door roken. Het aandeel van roken als oorzaak bij het ontstaan van

115

4.5 • Veelvoorkomende klachten in de zwangerschap

een laag geboortegewicht is ook aanzienlijk. Van de kinderen met een geboortegewicht < 2.500 gram wordt ruim 11% veroorzaakt door roken. Bij 6,3% is roken de oorzaak van de perinatale sterfte. In een groep vrouwen bij wie in de aterme periode een kind werd geboren met een geboortegewicht < p10 bleek meer dan 40% te roken. Naast de hiervoor genoemde factoren is het genotype van de zwangere van invloed op het geboortegewicht en de duur van de zwangerschap. De enzymen die de stofwisselingsprocessen beïnvloeden worden gecodeerd door genen. Van deze genen bestaan vaak verschillende varianten (genetisch polymorfisme), met als gevolg een verschil in enzymatische activiteit. De omzetting van de schadelijke stoffen in sigarettenrook varieert met de aan- of afwezigheid van bepaalde genen. Een gelijke blootstelling aan schadelijke stoffen kan dan leiden tot een verschil in gezondheidsrisico. Bij rokende zwangeren is dat het geval voor de genen CYP1A1 en GSTT1. Wanneer CYP1A1 of GSTT1 aanwezig zijn, leidt dat tot een gewichtsvermindering van respectievelijk 520 en 642 gram. Zijn beide genen aanwezig, dan leidt dat tot een gewichtsvermindering van 1.285 gram en een bekorting van de zwangerschap met 5,2 weken. Voor rokende zwangeren die deze genen niet hebben, gaat het om een reductie van 280 gram en 0,8 weken zwangerschap. Obstetrische complicaties die vaker voorkomen bij rokende zwangeren 55 20-30% meer kans op een miskraam 55 1,3-2,5 keer zo grote kans op extra-uteriene graviditeit 55 2-3 keer zo grote kans op intra-uteriene groeivertraging 55 congenitale afwijkingen: klompvoetje en (cheilo)gnathopalatoschisis 55 2-3 keer zo grote kans op vroegtijdig breken van de vliezen 55 partus prematurus 55 2 keer zo grote kans op placenta previa 55 1,4-2,4 keer zo grote kans op abruptio placentae 55 40% grotere kans op perinatale sterfte

4

Effecten van passief roken op kinderen 55 Bewezen effecten: –– afname van het geboortegewicht; –– afname van de schedelomtrek; –– toename van de frequentie van wiegendood; –– toename van de incidentie van meningokokkenziekte; –– toename van de incidentie van acute lageluchtweginfecties (0-3 jaar); –– toename van de incidentie van piepende ademhaling (0-5 jaar); –– meer astmatische symptomen (5-16 jaar); –– meer ‘volzitten’ en hoesten (5-16 jaar); –– afname van de longfuncties; –– toename van de incidentie van otitis media. 55 Waarschijnlijke, niet-bewezen effecten: –– afname en verstoring van de intrauteriene longgroei; –– bijdrage aan het ontstaan van gedragsen ontwikkelingsstoornissen. 55 Bewezen ontbreken van effect: –– allergische sensibilisatie. Bron: Hofhuis et al., 2002.

De meeste vrouwen zijn op de hoogte van het feit dat roken de groei van het kind negatief beïnvloedt. Met de andere gezondheidsrisico’s voor het kind is de zwangere vaak minder goed bekend. Tijdens de prenatale zorg, en liefst eerder, moet de rokende zwangere goed geïnformeerd worden over de risico’s van roken. Natuurlijk zal men de zwangere (en haar partner) adviseren te stoppen met roken. Dit is op elk moment in de zwangerschap nog zinvol, maar het meest effectief in het eerste trimester. Interventies om te stoppen met roken zijn effectief gebleken: ze verlagen de kans op een groeivertraagd kind met 20% en de kans op een vroeggeboorte met 17%. Voor verloskundigen in de eerste lijn is een Minimale Interventiestrategie Stoppen met roken voor de Verloskundigenpraktijk (V-MIS) ontwikkeld. De interventie neemt circa vijf tot vijftien minuten in beslag en bestaat uit zeven stappen.

116

4

Hoofdstuk 4 • Prenatale zorg

1. Vaststellen van het rookgedrag en de motivatie om te stoppen met roken. 2. Zo nodig ondersteunen bij het verhogen van de motivatie om te stoppen met roken. 3. Bespreken en wegnemen van belemmeringen om te stoppen met roken, zorg dragen voor steun in de directe omgeving van de zwangere. 4. Hulpmiddelen en brochures bespreken. 5. Stopdatum vastleggen. 6. In vervolgconsulten het stoppen met roken bespreekbaar houden. 7. Terugval na de bevalling voorkomen. Meer informatie is te vinden op 7 www.trimbos.nl. Er zijn nicotinepleisters en kauwgom te verkrijgen die bij zeer ernstige onthoudingsverschijnselen kunnen ondersteunen.

Alcohol

In Nederland gebruikt 38% van de zwangeren wel eens alcohol en 9,6% drinkt soms meer dan zes glazen. Alcohol is teratogeen voor de foetus. Kleine hoeveelheden alcohol (1-2 eenheden of 10-20 milligram pure alcohol per dag) kunnen leiden tot een lager geboortegewicht. Grote hoeveelheden kunnen het foetale-alcoholsyndroom veroorzaken. Daarbij kunnen de volgende verschijnselen optreden: achterblijvende groei, microcefalie, gedragsproblemen en mentale retardatie. Speciale gelaatsafwijkingen die voorkomen zijn: korte horizontale ooglidspleten, lang en glad filtrum en dunne bovenlip (zie 7  par. 2.3.3). Er is geen veilige grens bekend en het beste advies aan de zwangere is dan ook om geen alcohol te gebruiken.

Druggebruik

Het is moeilijk betrouwbare gegevens te krijgen over de effecten van diverse drugs op de ontwikkeling van de foetus. Druggebruikende moeders hebben immers vaak al een zeer slechte gezondheid en voedingstoestand. Bovendien gebruiken zij misschien ook andere stoffen die potentieel schadelijk zijn voor de groei en ontwikkeling van de foetus (7 par. 9.12.2). Gebruik van morfinomimetica zoals opium, heroïne en methadon heeft ernstige gevolgen voor de gezondheid van moeder en kind. Cocaïne werkt vasoconstrictoir en bloeddrukverhogend. Het ge-

bruik van cocaïne is onder andere geassocieerd met congenitale afwijkingen, groeistoornissen, ontwikkelingsstoornissen van de hersenen en abruptio placentae. Marihuana en hasj hebben, voor zover bekend, geen ernstige gevolgen voor de pasgeborene. De gevolgen van het gebruik van ecstasy (xtc), een product verwant aan amfetamine, zijn nog onvoldoende onderzocht, maar tot nu toe zijn geen ernstige gevolgen gebleken. Intra-uteriene groeivertraging en partus prematurus worden wel in verband gebracht met gebruik van amfetaminen. Het is het beste in het geheel geen drugs te gebruiken. De begeleiding van druggebruikende zwangeren vraagt speciale expertise en intensieve samenwerking met andere hulpverleners en instellingen.

Milde analgetica

Paracetamol is een analgeticum dat door zwangeren regelmatig gebruikt wordt. In de Generation R studie gebruikte 20,8% van de 3.184 vrouwen milde analgetica zoals paracetamol en NSAID’s. Er zijn aanwijzingen dat cryptorchisme vaker voorkomt bij paracetamolgebruik (OR 2.12; 95% BI 1.17-3.83).

Sauna en zonnebank

Tijdens saunabezoek en bij gebruik van de zonnebank stijgt de lichaamstemperatuur. Over de effecten van een verhoogde lichaamstemperatuur vroeg in de zwangerschap bestaat discussie, maar er lijkt een iets grotere kans te zijn op congenitale afwijkingen bij het stijgen van de kerntemperatuur. Om die reden is het wellicht beter te adviseren sauna en zonnebank in het eerste trimester achterwege te laten.

Reizen en vaccinaties

Reizen tijdens de zwangerschap kan in principe geen kwaad. Reizen per vliegtuig levert soms problemen op, omdat niet iedere luchtvaartmaatschappij zwangere passagiers na 32 weken wil vervoeren. Voor de zwangere is vliegen echter ongevaarlijk, wel is er bij lange vliegreizen een verhoogde kans op het ontwikkelen van trombose. Een plotselinge verandering van verblijf op zeeniveau naar verblijf in het hooggebergte (> 2.150 m) is voor zwangeren ongunstig. De zuurstofarme lucht kan hypoxie bij

117

4.5 • Veelvoorkomende klachten in de zwangerschap

de foetus veroorzaken, en chronische hypoxie leidt uiteindelijk tot een lager geboortegewicht. Reizen naar tropische gebieden is niet zonder risico. De zwangere heeft een verminderde afweer en een infectie van het maag-darmkanaal is in de tropen niet gemakkelijk te voorkómen. In veel gebieden komt malaria voor. Het verloop van malaria in de zwangerschap is ernstiger dan daarbuiten. In het algemeen wordt aangeraden malariaprofylaxe te gebruiken. Adviezen worden gegeven door consultatiebureaus voor tropische ziekten. Vaccinaties met verzwakte of levende kiemen zijn in de zwangerschap gecontraïndiceerd. Om die reden moeten in de zwangerschap BCG, bofmazelen-rubellavaccin en tyfuscapsules niet worden toegediend. Wanneer de zwangere een dergelijke vaccinatie toch heeft gekregen, is dat overigens geen reden voor het afbreken van de zwangerschap.

Beroepswerkzaamheden

Bij een ongestoorde zwangerschap kan de vrouw haar werk voortzetten tot het begin van het wettelijke zwangerschapsverlof bij 34 of 36 weken. Bij sommige beroepswerkzaamheden is het risico op schade aan de zwangerschap en het ongeboren kind aanwezig, bijvoorbeeld bij beroepen met zware lichamelijke arbeid en onregelmatige diensten. Ook zijn er beroepen waar het risico op ongevalstrauma aanwezig is of waar bijvoorbeeld door agressie en geweld veel werkstress is. In sommige beroepen staat de zwangere bloot aan stoffen (kankerverwekkende of mutagene stoffen, biologische agentia) die een teratogeen effect kunnen hebben. Informatie hierover is te krijgen bij de Teratologie Informatie Service (telefoon 073-6469702). Het is goed lichamelijk zwaar werk met tillen, lang staan, veel lopen, hurken en bukken te verminderen, en de werkzaamheden aan de zwangerschap aan te passen. Daardoor wordt voorkomen dat de zwangere het werk voortijdig moet staken, en bovendien zijn er aanwijzingen dat zwaar werk kan leiden tot een kortere zwangerschapsduur. Onregelmatige diensten, vooral nachtdiensten, moeten na 20 weken zwangerschap niet meer worden verricht. Als een zwangere erom vraagt, kan zij vrijgesteld worden van ploegendienst, onregelmatig werk en overwerk. In de laatste drie maanden

4

van de zwangerschap mogen zwangeren niet verplicht worden langer dan een uur per dag te hurken, knielen of bukken. Wanneer de risicofactor in het werk niet weggenomen kan worden, moet gezorgd worden voor andere aanpassingen, of voor tijdelijk ander werk. Meer informatie is te krijgen via 7  www.arboadvies.nl.

Zwangerschapscursus

Voor de meeste zwangeren, vooral de nulliparae, zal een zwangerschapscursus nuttig zijn. De cursussen worden gegeven door fysiotherapeuten en andere oefentherapeuten en omvatten ontspanningsoefeningen, ademtechniek, persoefeningen en houdingscorrectie. Er worden algemene gezondheidsadviezen gegeven, maar ook het hanteren van stress en het vergroten van het zelfvertrouwen zijn onderwerpen die aan bod komen. Uit onderzoek blijkt dat vrouwen die een cursus gevolgd hebben, bij de baring minder pijnstilling gebruiken. Soms werken fysiotherapeuten die aan ziekenhuizen verbonden zijn met daar opgenomen zwangeren. Daardoor is bij ernstige complicaties, zoals bij pre-eclampsie of ernstige groeivertraging, het volgen van een cursus met ontspannende begeleiding toch mogelijk. Na de bevalling kunnen oefeningen worden gedaan voor de bekkenbodem- en buikspieren en voor houdingsverbetering. 4.5.3 Specifieke problemen

In de laatste weken kan de vrouw de zwangerschap lichamelijk als extra zwaar ervaren. Zij wordt minder mobiel, de uterus wordt steeds vaker pijnlijk hard tijdens het lopen, en het verder oprekken van de ligamenten veroorzaakt pijn laag in de rug, onderbuik en liezen. Het indalende caput kan pijnlijke druk op de symfyse veroorzaken en verhoogt de aandrang tot plassen. Dat verstoort weer de nachtrust. Een goede slaaphouding is moeilijk te vinden; een kussen onder de buik en tussen de benen biedt soms enige verlichting.

118

Hoofdstuk 4 • Prenatale zorg

4.5.4 Hoogstaande schedel

4

Bij de Europese nullipara zal vanaf een zwangerschapsduur van 36 weken, maar vaak al eerder, het caput ingedaald zijn in het bekken. Bij de nietEuropese nullipara (vooral bij negroïde vrouwen) daalt het caput meestal niet in als gevolg van de sterke lordose. Ook bij de multipara blijft het caput meestal op of beweeglijk in de bekkeningang staan. Dit komt doordat de uterus- en buikwand slapper zijn en er dus meer ruimte is voor de foetus. Een hoogstaande schedel bij de nullipara kan ook een eerste teken zijn van een wanverhouding tussen het hoofd en de bekkeningang. Dit kan men nader onderzoeken door de prominentie (7  par. 4.4.5) te bepalen. Het inwendig bekkenonderzoek (IBO) heeft klinisch geen waarde. Uiteindelijk gaat het om de verhouding van het voorliggend deel ten opzichte van het bekken. Bij een zwangere met normale bekkenmaten kan de baring toch stagneren als haar kind extreem groot is, terwijl een kleine vrouw met een algemeen vernauwd bekken spontaan kan baren als haar kind ook klein is. Het indalen kan ook worden belemmerd door een placenta praevia totalis (7 par. 8.8.1) of een cervicaal myoom. In dergelijke situaties kan het caput niet in contact met het bekken worden gebracht, maar staat het hoog boven de bekkeningang. Dit is goed te zien met behulp van echoscopie. Een verhoogd risico van het niet-ingedaalde caput is het uitzakken van de navelstreng bij het breken van de vliezen. De navelstreng wordt, als er ook weeënactiviteit is, afgeklemd tussen het caput en het bekken of de contractiering (7 par. 10.13). De zwangere bij wie het caput niet is ingedaald, wordt geïnformeerd over dit – overigens kleine – risico en wordt geadviseerd direct na het breken van de vliezen de verloskundige of de verloskundig actieve huisarts te waarschuwen. Bij uitwendig onderzoek, dat men zo snel mogelijk na het breken van de vliezen zal verrichten, wordt bepaald of het caput de bekkeningang afsluit en worden de harttonen beluisterd. Wanneer het caput vast in de bekkeningang zit, is het risico op uitzakken van de navelstreng voorbij. Bij pathologie van de cortonen kan de situatie beter worden beoordeeld door middel van een vaginaal toucher. De navelstreng her-

kent men aan de pulsaties, die normaliter een hogere frequentie hebben dan de maternale polsslag. Waarschijnlijk heeft het weinig zin bij een hoogstaande schedel de zwangere na het breken van de vliezen te laten liggen om uitzakken van de navelstreng te voorkomen. Dit is echter nooit onderzocht. Differentiaaldiagnose bij een hoogstaand caput 55 Fysiologische variatie: –– sterke lordose; –– slappe buikwand; –– ruim vruchtwater; –– (relatief ) klein kind en een ruim bekken. 55 Bekkeningang niet vrij door: –– placenta praevia; –– groot (cervicaal) myoom. 55 Disproportie tussen hoofd en bekken: –– macrosomie; –– congenitale afwijking van het caput; –– ernstige bekkenafwijking.

4.5.5 Preventie van serotiniteit

Met het toenemen van de duur van de zwangerschap neemt het risico op complicaties iets toe. Vanaf een zwangerschapsduur van 42 weken (= 294 dagen) is er daarom reden de zwangere te verwijzen voor nader onderzoek in de tweede lijn. Ongeveer 25% van de zwangeren wordt 41 weken maar slechts 5% van de zwangeren wordt serotien (7  par. 8.1.3). In de tweede lijn wordt echoscopisch de hoeveelheid vruchtwater bepaald en wordt de foetale conditie beoordeeld met behulp van een CTG. Bij risicofactoren zoals stijging van de bloeddruk, verdenking op groeivertraging en afnemen van vruchtwater of kindsbewegingen zal de zwangere eerder worden verwezen. In de eerste lijn kan men trachten de baring op gang te brengen door het ‘strippen’ van de vliezen. Dat kan bijvoorbeeld bij een zwangerschapsduur van 290 en 293 dagen worden gedaan. Voor die tijd is de kans immers groot dat de baring nog spontaan op gang komt.

4.5 • Veelvoorkomende klachten in de zwangerschap

Tijdens een vaginaal toucher wordt de onderste eipool door ronddraaiende bewegingen (360°) zo hoog mogelijk losgewoeld van het onderste uterussegment. Als de vliezen niet te bereiken zijn, wordt geprobeerd de cervix met een vinger te dilateren om de vliezen alsnog los te maken van de uteruswand. Door deze handeling komen metabolieten van prostaglandine F2-alfa vrij en daardoor wordt de rijping van de cervix en de activiteit van de weeën gestimuleerd. Het percentage vrouwen bij wie de baring binnen 48 uur spontaan op gang komt, stijgt daardoor en het aantal vrouwen dat wordt ingeleid in verband met serotiniteit wordt kleiner. De kans op infectie of op het breken van de vliezen wordt door strippen niet vergroot. Strippen kan wel vaginaal bloedverlies en contracties opwekken zonder dat de baring op gang komt. Dit zal met de zwangere besproken moeten worden om teleurstelling en een (te) vroege start van de baring te voorkomen. Uit gerandomiseerd onderzoek, dat in een laag-risicopopulatie in Nederland is uitgevoerd, blijkt dat zes vrouwen bij 41 weken gestript moeten worden om één serotiene baring te voorkomen. Of dit ook geldt voor strippen na 41 weken lijkt wel aannemelijk, maar is niet onderzocht. Amniotomie bij een termijn tussen 292 en 294 dagen is een veilige methode om interventies te voorkomen. In een trial hadden vrouwen in de amniotomiegroep 60% meer kans op een baring zonder interventies (OR 1.6; 95% BI 1.1-2.3); het ‘number needed to treat’ was 8,3. Er waren geen nadelige effecten zoals associatie met antibioticagebruik, neonatale infecties en perinatale sterfte.[17] 4.5.6 Breken van de vliezen

Bij 10% van de aterme zwangeren begint de baring met het breken van de vliezen. Soms blijft weeënactiviteit uit. In 2012 werd 8,1% van de vrouwen verwezen in verband met langdurig gebroken vliezen zonder weeën. De diagnose ‘gebroken vliezen’ is niet altijd even gemakkelijk te stellen. Kenmerkend is dat het vochtverlies plotseling optreedt en het aflopende vocht niet kan worden opgehouden. Het vocht ruikt zoet en is (meestal) helder. In vocht dat in een glas wordt opgevangen, kunnen bij een aterme zwangerschap vernix-

119

4

vlokjes zichtbaar zijn. Opalescent vruchtwater is melkachtig wit door vermenging met vernix. Ook tussen de schaamharen van de zwangere kunnen vernixvlokjes zichtbaar zijn. In een enkel geval is het vruchtwater geel of groen door bijmenging van meconium. Er ontstaat twijfel wanneer bij inspectie geen vocht (meer) afloopt en dit ook niet kan worden opgewekt door persen van de zwangere of bewegen van het voorliggend deel. Het aflopende vocht kan het gevolg zijn van een ‘hoge vliesscheur’, maar kan ook gemakkelijk worden verward met urine of fluor. In zo’n geval kan een varentest worden uitgevoerd: na drogen vormen de zoutkristallen in het vruchtwater varenachtige structuren die onder de microscoop goed zichtbaar zijn (7  par. 8.7.2). Omdat cervixslijm, urine en semen bij opdrogen ook varenachtige structuren kunnen laten zien, is de test niet 100% betrouwbaar. De zwangere bij wie de vliezen zijn gebroken, krijgt het advies de (geringe) kans op intra-uteriene infectie te voorkomen door niet in bad te gaan en geen coïtus meer te hebben. Een vaginaal toucher wordt zo lang mogelijk uitgesteld. Verder adviseert men de zwangere iedere zes uur de temperatuur op te nemen. Zij moet contact opnemen bij: 55 verandering van de kleur van het vruchtwater; 55 temperatuur > 37,8°C of een temperatuurstijging > 0,5°C; 55 zich ziek of rillerig voelen; 55 contracties of zeurderig gevoel in de onderbuik; 55 vermindering van leven voelen. De foetale conditie beoordeelt men aan de hand van de harttonen. Een tachycardie kan wijzen op een infectie, ook als de moeder (nog) geen temperatuurverhoging heeft, maar ook op een sterk beweeglijk kind. Als de parameters van moeder en kind, zoals temperatuur, pols, kleur vruchtwater en foetale basishartfrequentie goed blijven, kan een spontaan begin van de baring 24 uur worden afgewacht (7 par. 8.7.2). Deze strikte grens is arbitrair; het risico op een intra-uteriene infectie neemt toe na circa 24-28 uur gebroken vliezen. Wanneer de weeënactiviteit binnen 24 uur op gang komt en de geboorte van het kind vlot te verwachten is, kan de zwangere

Hoofdstuk 4 • Prenatale zorg

120

4

zonder nadere monitoring of aanvullende diagnostiek bevallen, ook als de 24 uur daarbij enigszins wordt overschreden. Wanneer na 24 uur afwachten weeënactiviteit uitblijft, is continue bewaking van de foetale conditie en observatie van de neonaat post partum geïndiceerd. Indien dat tijdstip in de nacht is, kan de verwijzing de volgende ochtend plaatsvinden. Over het algemeen wordt 24 uur na het breken van de vliezen de foetale conditie door middel van een CTG beoordeeld. Bij de moeder wordt een vaginale kweek afgenomen. In overleg met de zwangere wordt het verdere beleid bepaald: inleiden of nog 24 uur afwachten. De literatuur is niet eensluidend over de duur van de gebroken vliezen en de kans op een infectie.

6

7

8

9

10

11

Differentiaaldiagnose bij foetale tachycardie in de zwangerschap 55 55 55 55 55 55

beweeglijke foetus, jogging fetus intra-uteriene infectie foetale hypoxie anemie hartritmestoornissen hyperthyreoïdie van de foetus

12

13

14

Literatuur 1 2

3

4

5

7 www.perinateg.nl Oppenraaij RHF van, Goddijn M, Lok CA, Exalto N. De vroege zwangerschap; revsie van de Nederlansdse benamingen voor klinische en echoscopische bevindingen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:20–4. Sandall J, Soltani H, Gates S, Shennan A, Devane D. Midwife-led continuity models versus other models of care for childbearing women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 8. Art. No.: CD004667. DOI: 10.1002/14651858.CD004667.pub3. Homer CSE, Ryan C, Leap N, Foureur M, Teate A, CatlingPaull CJ. Group versus conventional antenatal care for women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 11. Art. No.: CD007622. DOI: 10.1002/14651858. CD007622.pub2. Rouhe H, Salmela-Aro K, Toivanen R, Tokola M, Halmesmäki E, Saisto T. Obstetric outcome after intervention for severe fear of childbirth in nulliparous women – randomised trial. BJOG. 2013;120:75–84.

15

16

17

18

19

Rijnders M, Baston H, Schönbeck Y, Pal K van der, Prins M, Green J, Buitendijk S. Perinatal factors related to negative or positive recall of birth experience in women 3 years postpartum in the Netherlands. Birth. 2008:107–16. Factsheet Huiselijk geweld: aard en omvang, gevolgen, hulverlening en aanpak. MOVISIE 2011 (7 www. huiselijkgeweld.nl). Shah PS, Shah J; Knowledge Synthesis Group on Determinants of Preterm/LBW Births. Maternal exposure to domestic violence and pregnancy and birth outcomes: A systematic review and meta-analyses. J Womens Health. 2010;19(11):2017–31. Berg RC, Underland V. The obstetric consequences of female genitale mutilation/cutting: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol Int. 2013;2013:496564. Published online 2013;26. doi: 10.1155/2013/496564. WHO study group on female genital mutilation and obstetric outcome. Female genital mutilation and obstetric outcome: WHO collaborative prospective study in six African countries. Lancet. 2006;367:1835–41. Mersy E, Smits LJM, Winden LAAP van, Die-Smulders CEM de, Paulussen ADC, Macville MVE, Coumans ABC, Frints SGM. Noninvasive detection of fetal trisomy 21: systematic review and report of quality and outcomes of diagnostic accuracy studies performed between 1997 and 2012. Human reproduction update. 2013;19:4318–29. Boer J de, Zeeman K, Verhoeven C. Hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap, baring en kraamperiode. KNOV-standaard. Utrecht: KNOV, 2011. Bais JM, Eskes M, Pel M, Bonsel GJ, Bleker OP. Effectiveness of detection of intrauterine growth retardation by abdominal palpation as screening test in a low risk population: an observational study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004;116:164–9. Beentjes M, Zeeman K, Roon-Immerzeel A de. Opsporing foetale groeivertraging. KNOV-standaard. Utrecht: KNOV, 2013. Grootscholten K, Kok M, Oei SG, Mol BWJ, Post JA van der. External cephalic version-related risks: a metaanalysis. Obstet Gynecol. 2008;112:1143–51. Vollebregt KC, Wolf H, Boer K, Wal MF van der, Vrijkotte TG, Bonsel GJ. Does physical activity in leisure time early in pregnancy reduce the incidence of preeclampsia or gestational hypertension? Acta Obstet Gynecol Scand. 2010;89(2):261–7 Rijnders MEB. Interventions in midwife led care in the Netherlands to achieve optimal birth outcomes: effects and women’s experiences. Proefschrift. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam, 2011. Adams SS, Eberhard-Gran M, Eskild A. Fear of childbirth and duration of labour: a study of 2206 women with intended vaginal delivery. BJOG. 2012;119:1238–46. Agt HME van, Schoonen HMHJD, Fracheboud J, Koning HJ de. Monitor geïnformeerde besluitvorming prenatale screening 2011, landelijke en regionale uitkomsten. Eindrapport. Rotterdam: Erasmus MC, afd. Maatschappelijke Gezondheidszorg, februari 2012.

121

Literatuur

20 Boer J de, Zeeman K. Richtlijn prenatale verloskundige begeleiding, aanbeveling voor ondersteuning, interactie en voorlichting. KNOV-standaard. Utrecht: KNOV, 2007. 21 Gezondheidsraad. Wet op het bevolkingsonderzoek: niet-invasieve prenatale test bij verhoogd risico op trisomie. Rapport, 2013. 22 Haider BA, Olofin I, Wang M, Spiegelman D, Ezzati M, Fawzi WW, Nutrition Impact Model Study Group (anaemia). Anaemia, prenatal iron use, and risk of adverse pregnancy outcomes: systematic review and metaanalysis.BMJ. 2013;346:f3443. 23 Hammer Bech B, Obel C, Brink Henriksen T, Olsen J. Effect of reducing caffeine intake on birth weight and length of gestation: randomised controlled trial BMJ. 2007;334:409. 24 Hofhuis W, Merkus PJ, Jongste JC de. Nadelige effecten van passief roken op het (ongeboren) kind. Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146:356–9. 25 Hofmeyr GJ. Interventions to help external cephalic version for breech presentation at term. Cochrane Database Syst Rev 2004. 26 Hofmeyr GJ, Kulier R. External cephalic version for breech presentation at term. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012, Issue 10. Art. No.: CD000083. DOI: 10.1002/14651858.CD000083.pub2. 27 Kasawara KT, do Nascimento SL, Costa ML, Surita FG, e Silva JL. Exercise and physical activity in the prevention of pre-eclampsia: systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand. 2012:1147–57. 28 KNOV. Landelijke Eerstelijns Samenwerkingafspraak Verloskunde Anemie (LESA-V anemie). Utrecht: KNOV, 2006. 29 Ministerie van Justitie. Horen, zien en zwijgplicht. Den Haag: Ministerie van Justitie, 2007. 30 National Collaborating centre for women’s and children’s health. Clinical guideline diabetes in pregnancy management of diabetes and its complications from preconception to the postnatal period. National Institute for Health and clinical science, Maart 2008. 31 The 2008 National Institute of Child Health and Human Development Workshop Report on Electronic Fetal Monitoring: Update on Definitions, Interpretation, and Research Guidelines. Obstet Gynecol. 2008;112:661. 32 Norton ME, Brar H, Weiss J, et al. Non-Invasive Chromosomal Evaluation (NICE) Study: results of a multicenter prospective cohort study for detection of fetal trisomy 21 and trisomy 18. Am J Obstet Gynecol. 2012;207:137. e1–8. 33 Snijder CA, Kortenkamp A, Steegers EA, Jaddoe VW, Hofman A, Hass U, Burdorf A. Intrauterine exposure to mild analgesics during pregnancy and the occurrence of cryptorchidism and hypospadia in the offspring: the Generation R Study. Hum Reprod. 2012;27(4):1191. 34 Størksen HT, Garthus-Niegel S, Vangen S, EberhardGran M. The impact of previous birth experiences on

35

36

37

38

39 40

41 42

4

maternal fear of childbirth. Acta Obstet Gynecol Scand. 2013;92:318–24. Sydsjö G, Sydsjö A, Gunnervik C, Bladh M, Josefsson A. Obstetric outcome for women who received individualized treatment for fear of childbirth during pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand. 2012;91:44–9. Villar J, Ba’aqeel H, Piaggio G, Lumbiganon P, Miguel Belizán J, et al. WHO Antenatal Care Trial Research Group. WHO antenatal care randomised trial for the evaluation of a new model of routine antenatal care. Lancet. 2001;357(9268):1551. Vollebregt KC, Wolf H, Boer K, Wal MF van der, Vrijkotte TG, Bonsel GJ. Does physical activity in leisure time early in pregnancy reduce the incidence of preeclampsia or gestational hypertension? Acta Obstet Gynecol Scand. 2010;89:261–7. Whitworth M, Bricker L, Neilson JP, Dowswell T. Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 4. Art. No.: CD007058. DOI: 10.1002/14651858.CD007058. pub2. 7 www.svda.nl (Stichting van de Arbeid) brochure over arbeid, zwangerschap en borstvoeding. Vught JMG van, Haak MC, Oepkes D, Emanuel MH. Echoscopie in de verloskunde en gynaecologie. 4e druk Amsterdam: Reed business education, 2013. 7 www.pharos.nl 7 www.eurocat-network.eu/prenatalscreeninganddiagnosis/prenataldetection(pd)rates

123

De ongecompliceerde baring 5.1 Baringskanaal – 125 5.1.1 Bekkenvormen – 125 5.1.2 Vlakken van Hodge – 126

5.2 Foetale schedel – 126 5.2.1 Stand van het hoofd – 127

5.3 De baring – 128 5.3.1 Het op gang komen van de baring – 129 5.3.2 Doorzetten van de baring – 130 5.3.3 Diagnose in partu – 132

5.4 Het eerste tijdperk: de ontsluiting – 132 5.4.1 Duur van de ontsluiting – 133 5.4.2 Partogram – 134 5.4.3 Functie van de vliezen en het voorliggend deel tijdens de ontsluiting – 135 5.4.4 De plaats van de bevalling – 135 5.4.5 Vaginaal toucher – 137 5.4.6 Bewaking tijdens de ontsluiting – 138 5.4.7 Zorg voor de barende – 140 5.4.8 Pijn en begeleiding – 140

5.5 Het tweede tijdperk: de uitdrijving – 143 5.5.1 Indaling – 144 5.5.2 Spildraai – 144 5.5.3 Breken van de vliezen – 146 5.5.4 Geboorte in achterhoofdsligging – 146 5.5.5 Achterhoofdsligging in verscherpt mechanisme – 148 5.5.6 Spildraaistoornis bij achterhoofdsligging – 148 5.5.7 Kruinligging – 148 5.5.8 Pershouding – 149 5.5.9 Conditie van de foetus tijdens de uitdrijving – 151 5.5.10 Progressie en duur van de uitdrijving – 152

M. Prins et al., Praktische verloskunde, Kernboek, DOI 10.1007/978-90-368-0447-9_5, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

5

5.5.11 Geboorte van het kind – 152 5.5.12 Ontwikkelen van het kind in andere baringshoudingen – 154 5.5.13 Episiotomie – 155

5.6 Het derde tijdperk: het nageboortetijdperk – 157 5.6.1 Expectatief beleid – 157 5.6.2 Actief leiden nageboortetijdperk – 158 5.6.3 Onderzoek van placenta en vliezen – 159

5.7 Het vierde tijdperk: de postplacentaire periode – 160 5.8 Perineumletsel – 161 5.8.1 Inspectie – 161 5.8.2 Hechtmateriaal – 162 5.8.3 Volgorde van hechten en techniek – 164 5.8.4 Wondverzorging – 164

5.9 De pasgeborene – 165 5.9.1 Algemeen lichamelijk onderzoek – 165 5.9.2 Neurologisch onderzoek – 170

5.10 Partusverslag – 170 Literatuur – 170

125

5.1 • Baringskanaal

5.1 Baringskanaal

Het baringskanaal heeft een benig en een week gedeelte. Het benige baringskanaal bestaat uit: 55 bekkeningang; 55 bekkenholte; 55 bekkenuitgang. Het weke baringskanaal bestaat uit: 55 onderste uterussegment; 55 cervix uteri; 55 vagina; 55 spieren en bindweefsel van de bekkenbodem en vulva. Het baringskanaal heeft een naar voren gebogen vorm. Ter hoogte van de bekkeningang is de bekkenas iets dorsaal gericht. In de bekkenholte loopt de as parallel met de lengteas van de zwangere. Bij de bekkenuitgang buigt de as naar ventraal (.  figuur  5.1). De bekkenas – een denkbeeldige lijn die door het midden van de bekkeningang, de bekkenholte en de bekkenuitgang loopt – maakt een hoek van 90°. De bekkeningang van het normale vrouwelijke bekken is dwars-ovaal van vorm. Het horizontale vlak van de bekkeningang wordt gevormd door de bovenkant van de symfyse, de linea innominata en het promontorium. De voor-achterwaartse afmeting van dit vlak (conjugata vera) is gemiddeld 11 cm, de diagonale afmeting is ongeveer 12 cm en de dwarse afmeting (diameter transversa) 13  cm (.  figuur  5.2). Deze afmetingen zijn gemiddelden voor een West-Europese populatie en sterk gecorreleerd met andere lichaamsafmetingen, vooral de lichaamslengte. De bekkenholte is rond van vorm en ligt tussen de bekkeningang en de bekkenuitgang. Het geboortekanaal is hier sterk gebogen. Ter hoogte van de spinae ischiadicae is de bekkenholte het kleinst (doorsnede ongeveer 10 cm). De spinae zijn bij het vaginaal toucher normaliter iets dorsaal als ‘stompe punten’ te voelen (zie . figuur 5.2). De bekkenuitgang is voor-achterwaarts ovaal van vorm en wordt gevormd uit twee driehoeken. De lijn tussen de tubera ischiadica is de basis van beide driehoeken. De onderrand van de symfyse is de top

5

van de voorste driehoek. Het os coccygis is de top van de achterste driehoek. De rechte afmeting van de onderrand van de symfyse tot het os coccygis is 11,5 cm. Omdat tijdens de zwangerschap een grotere mobiliteit ontstaat van de sacro-iliacale gewrichten, kan tijdens de passage van het kinderhoofd door het bekken het sacrum naar dorsaal draaien; de voor-achterwaartse diameter van de bekkenuitgang kan daardoor toenemen met 1,5-2 cm. Voorwaarde daarvoor is dat het sacrum niet naar voren wordt gedrukt, zoals in halfzittende houding en soms in rugligging het geval is (7 par. 5.5.8). Het weke baringskanaal is de buis die gevormd wordt door de weke delen: het onderste uterussegment, de cervix uteri, de vagina en de durante partu gerekte bekkenbodem en vulva. Voor een deel ligt het weke baringskanaal binnen het bekken en voor een deel vormt het een verlengstuk van het benige baringskanaal. Het onderste uterussegment (OUS) wordt in de zwangerschap geleidelijk gevormd uit de isthmus uteri, het bovenste deel van de cervix. In de ontsluitingsfase rekt het verder op en wordt daardoor ook dunner. Het OUS bevat zeer weinig spierweefsel en contraheert in tegenstelling tot het corpus uteri nauwelijks (. figuur 5.3). De bekkenbodemspieren liggen aanvankelijk dakpansgewijs over elkaar heen. Tijdens de uitdrijving worden de spieren door het caput uiteengeduwd, waardoor ze naast elkaar komen te liggen en zo het baringskanaal verlengen. 5.1.1 Bekkenvormen

De vorm van het benige bekken is onder andere afhankelijk van hormonale factoren, voeding en ras. We onderscheiden vier hoofdvormen (. figuur 5.4): 55 gynaecoïd bekken; 55 androïd bekken; 55 antropoïd bekken; 55 platypelloïd bekken.

Inwendig bekkenonderzoek

De vorm en afmetingen van het bekken bepalen in belangrijke mate het mechanisme van de indaling en geboorte van het kind. Via het inwendig bekken-

126

Hoofdstuk 5 • De ongecompliceerde baring

symfyse

bekkenas

12

13 cm

cm

11 cm

10 cm

promontorium

5

sacrum . Figuur 5.1  Het baringskanaal met de bekkenas.

onderzoek (IBO) kan men een indruk verkrijgen van de maten van het bekken. Bij het IBO voelt men achtereenvolgens naar de linea innominata, het promontorium, de spinae ischiadicae, het sacrum en de arcus pubis. Het IBO wordt tegenwoordig niet veel meer uitgevoerd, omdat de prognostische waarde gering is, het onderzoek slecht reproduceerbaar is en echte bekkenafwijkingen bij gezonde vrouwen zelden voorkomen. Een enkele keer (bijvoorbeeld na een fractuur, waarbij het bekken asymmetrisch kan genezen) kan het toch nodig zijn de bekkenmaten te objectiveren; dat is goed mogelijk met een MRIscan (magnetische resonantie imaging). 5.1.2 Vlakken van Hodge

De mate van indaling in het baringskanaal wordt weergegeven met behulp van de vlakken van Hodge (H). Dit zijn denkbeeldige vlakken die evenwijdig lopen aan het vlak van de bekkeningang (. figuur 5.5). Wanneer het diepste deel van de foetale schedel nog slechts tot H1 is gevorderd, is het hoofd niet ingedaald. Heeft het diepste deel van de schedel H2 bereikt, dan is het hoofd ongeveer een derde ingedaald. Als de benige schedel (dus niet het caput succedaneum) H3 heeft bereikt, is het hoofd half ingedaald; de grootste omvang van het hoofd is bij een achterhoofdsligging dan juist de bekkeningang gepasseerd. Bij indaling tot H4 is het hoofd geheel

. Figuur 5.2  Bovenaanzicht bekken. De bekkeningang met de conjugata vera van 11 cm, de diameter transversa van 13 cm en de diameter diagonale van 12 cm. De bekkenholte met een interspinale diameter van 10 cm.

ingedaald. In de Angelsaksische literatuur wordt het vlak van H3 aangeduid als stage 0; 1 cm voorbij H3 wordt dan stage +1 genoemd en 1 cm boven H3 wordt stage –1 genoemd. Bij uitwendig onderzoek wordt in grote delen van de wereld de indaling boven de bekkeningang aangeduid met: 5/5: hele hoofd nog palpabel; is niet ingedaald; 4/5: nog 4/5 van het hoofd palpabel, etc. 5.2 Foetale schedel

De foetale schedel is evenals de bekkeningang en de bekkenuitgang ovaal van vorm. De aanhechting van het caput aan de nek is niet precies in het midden, maar juist excentrisch, in de richting van het achterhoofd (.  figuur  5.6). Wanneer het caput in achterhoofdsligging indaalt in het bekken en daarbij weerstand ondervindt, zal het daarom flecteren. De mate van flexie, de buiging in de nek waarbij de kin dichter bij de borst komt, bepaalt met welke afmeting het caput het bekken passeert. De kleinste afmeting waarmee het kind het bekken kan passeren, is de distantia suboccipitobregmatica (9,5 cm). De grootste afmeting van het kinderlijk hoofd is de distantia mento-occipitalis (13,5  cm) (.  figuur  5.6). Bij de normale achterhoofdsligging passeert het kind met de distantia suboccipitofrontalis (10 cm). De grootste dwarse afmeting van de foetale schedel is de bipariëtale diameter: gemiddeld

a a

a

5

127

5.2 • Foetale schedel

a a

contractiering

b

c

d

. Figuur 5.3  De vorming van het onderste uterussegment (OUS) tijdens de zwangerschap en de baring. a) Cervix vóór de vorming van het OUS. b) Aan het eind van de zwangerschap is de cervix korter geworden en gedeeltelijk opgenomen in het corpus uteri. De overgang van het OUS naar het corpus uteri is de contractiering (ring van Bandl; (a)). c) De cervix en het OUS aan het begin van de baring. d) De cervix en het OUS aan het eind van de ontsluiting. Het deel boven de contractiering contraheert, waardoor de foetus in het meer passieve gedeelte wordt gedreven.

gynaecoïd

androïd

antropoïd

platypelloïd

bekkeningang

dwars-ovaal

driehoekig

voor-achterwaarts ovaal

dwars-ovaal voor-achterwaarts vernauwd

arcus pubis

minimaal 90

steil vernauwd

vernauwd

minimaal 90

spinae ischiadicae

stomp

steken in

steken in

stomp

sacrum

biconcaaf

recht

zes segmenten

kort biconcaaf

bekkenwanden

recht

convergeren

convergeren

convergeren

. Figuur 5.4  De vier bekkenvormen.

9-9,5 cm. De bitemporale afmeting is kleiner: 8 cm (. figuur 5.7). De kleine fontanel is de plaats waar drie naden samenkomen: de pijlnaad (sutura sagittalis) en de suturae lambdoideae. De grote fontanel is een nog vliezig deel van de schedel waar vier naden samenkomen: de sutura sagittalis, de kroonnaden (suturae coronariae) en de voorhoofdsnaad (sutura frontalis; . figuur 5.7). De foetale schedel is vervormbaar en kan zich aan het baringskanaal aanpassen, wanneer langdurig weerstand wordt ondervonden. De wandbeen-

deren schuiven iets over het achterhoofdsbeen en over de voorhoofdsbeenderen heen; dit noemt men mouleren. 5.2.1 Stand van het hoofd

De normale houding van de foetus in utero is die met licht gebogen rug en matige flexie in de hals, waardoor het achterhoofd het diepst staat. Het foetale hoofd daalt met zijn grootste voor-achterwaartse afmeting in min of meer dwarse stand in

128

Hoofdstuk 5 • De ongecompliceerde baring

kleine fontanel

H1

pijlnaad distantia biparietalis, 9-9,5 cm

H2 H3

grote fontanel kroonnaad

H4

voorhoofdsnaad

5

distantia bitemporalis, 8 cm . Figuur 5.7  Bovenaanzicht foetale schedel. . Figuur 5.5  De vier vlakken van Hodge, waarmee de indaling van het voorliggend deel kan worden aangegeven. H1 is het vlak van de bekkeningang: bovenrand symfyse naar promontorium. H2 loopt door de onderrand van de symfyse. H3 loopt door de spinae ischiadicae. H4 loopt door het os coccygis. 2. distantia suboccipitofrontalis 5. distantia mentooccipitalis

1

2

3 4

5

1. distantia suboccipitobregmatica 3. distantia frontooccipitalis

4. distantia submentobregmatica

. Figuur 5.6  Afmetingen van de foetale schedel (zijaanzicht). 1. Distantia suboccipitobregmatica: circa 9,5 cm (achterhoofdsligging met maximale flexie), de kleinste afmeting. 2. Distantia suboccipitofrontalis: circa 10 cm (gewone achterhoofdsligging). 3. Distantia fronto-occipitalis: circa 12 cm (kruinligging). 4. Distantia submentobregmatica: circa 9,5 cm (aangezichtsligging). 5. Distantia mento-occipitalis: circa 13,5 cm (voorhoofdsligging), de grootste afmeting.

de dwars-ovale bekkeningang in. Omdat de rug van het kind in ongeveer 60% van de gevallen linksvoor ligt en in 30% rechtsachter, daalt ook het kinderhoofd in dezelfde percentages in het bekken in met het achterhoofd linksvoor (A.a.l.v.) of rechtsachter (A.a.r.a.). Dat komt doordat de uterus naar rechts afgeweken en getordeerd is. De linker uterushelft is daardoor meer naar voren gericht en biedt meer plaats voor de rug.

In ongeveer 7% van de gevallen is de stand van het achterhoofd bij de indaling A.a.r.v. en in ongeveer 3% A.a.l.a. De meeste kinderen worden uiteindelijk in achterhoofdsligging met het achterhoofd voor (A.a.v.) geboren. De hoofdliggingen worden aangegeven met een hoofdletter: de achterhoofdsligging (A), de kruinligging (K), de aangezichtsligging (Aa) en de voorhoofdsligging (V). Het aanwijspunt wordt aangegeven met een kleine letter. De plaats van het aanwijspunt geeft aan in welke stand het caput zich presenteert. Bij de achterhoofdsligging en kruinligging is het achterhoofd (a) het aanwijspunt. Bij de aangezichtsligging en voorhoofdsligging is de kin (k) het aanwijspunt. Het sacrum (s) is het aanwijspunt bij de stuitligging. Het achterhoofd, de kin en het sacrum kunnen voor, achter, links of rechts dwars liggen, maar ook links- of rechtsvoor en links- of rechtsachter. Een Aa.k.l.v. betekent dus een aangezichtsligging met de kin linksvoor (. figuur 5.8). 5.3 De baring

De baring wordt in vier periodes of tijdperken ingedeeld: 1. het eerste of ontsluitingstijdperk; begint bij het verstrijken van de cervix en eindigt bij volkomen ontsluiting; 2. het tweede of uitdrijvingstijdperk; begint wanneer de uterus het kind gaat uitdrijven, hetgeen meestal samengaat met volkomen ontsluiting, en eindigt als het kind geboren is;

129

5.3 • De baring

voor symfyse rechtsvoor

linksvoor

rechtsdwars

linksdwars

linksachter

rechtsachter sacrum achter

. Figuur 5.8  Aanzicht in rugligging. Stand van de kleine fontanel. De driehoekjes en lijnen geven de verschillende standen aan die de kleine fontanel kan innemen, met de daarbij behorende richting van de pijlnaad. De aanduidingen ‘links, rechts, voor, achter’ zijn benoemd naar de linker- respectievelijk rechter-, voor- en achterzijde van de moeder. Het hoofd van de vrouw bevindt zich achter het vlak van het bekken.

3. het derde of nageboortetijdperk; begint na de geboorte van het kind en eindigt met de geboorte van placenta en vliezen; 4. het vierde of postplacentaire tijdperk; begint na de geboorte van placenta en vliezen en eindigt ongeveer twee uur later. 5.3.1 Het op gang komen van de

baring

Het op gang komen van de baring is een complex proces, waarin zowel de foetus als de moeder een rol vervult. Tijdens de zwangerschap is de uterus, onder invloed van progesteron, min of meer ongevoelig voor contracties. Er doen zich wel braxtonhickscontracties voor. Aan deze contracties doet niet de hele uterus mee en ze leiden dan ook niet tot ontsluiting van de cervix. Ze zijn meestal onregelmatig, kortdurend en niet pijnlijk. Vooral in de laatste zwangerschapsweken kunnen deze braxtonhickscontracties pijn veroorzaken in de onderbuik en liezen en voor veel ongemak zorgen. Aan het eind van de zwangerschap treedt een reeks biochemische en endocriene processen op, die uiteindelijk de baring in gang zullen zetten.

5

Het exacte mechanisme waardoor deze omslag plaatsvindt, is nog steeds niet helemaal bekend. Wel is bekend dat de elektrische activiteit van de spiercellen in het myometrium tijdens de zwangerschap wordt onderdrukt door progesteron.

Progesteron

Progesteron coördineert de werking van eiwitten zoals connexine 43 en de gevoeligheid van oxytocinereceptoren (CNX43 en OXTR), die samen de contraction-associated proteins (CAPs) vormen. CAPs zijn eiwitten in het myometrium waarvan de hoeveelheid toeneemt met de vordering van de amenorroe. Tijdens de zwangerschap zijn progesteronreceptoren (PR) in het amnion en het myometrium aantoonbaar. De belangrijkste progesteronreceptoren zijn PR-A, die de werking van progesteron blokkeren en PR-B, die de werking van progesteron stimuleren. PR-A krijgt rond de aterme periode de overhand, waardoor de genen die de CAPs coderen geactiveerd worden. Na overschrijding van een bepaalde drempelwaarde vormen de connexines zogeheten gap junctions: prikkelgeleidende verbindingen in het myometrium. Gap junctions zijn verbindingen tussen de cellen, met een lage elektrische weerstand en verhoogde doorlaatbaarheid voor ionen en metabolieten. Door deze eigenschappen is een snel transport tussen de spiercellen van onder andere calcium goed mogelijk, waardoor gecoördineerde en krachtige uteruscontracties worden bevorderd. De onderdrukking van de contracties van het myometrium wordt daardoor opgeheven.[1,2] Voorbereiding van de baring Door een combinatie van factoren wordt de baring voorbereid en wordt het contraherend vermogen van het myometrium gestimuleerd. De moeder en de foetus zorgen door positieve feedbackmechanismen bij het vorderen van de zwangerschap voor stijgende CRH-spiegels. Daardoor stijgen de foetale cortisolspiegels die zorgen voor longrijping en stimulatie van de myometriumreceptoren. Tegelijkertijd zorgen de progesteronreceptoren-A ervoor dat de inhiberende werking van progesteron op de vorming van gap junctions in het myometrium wordt opgeheven.

130

Hoofdstuk 5 • De ongecompliceerde baring

Corticotropine-‘releasing’ hormoon

5

Corticotropine-‘releasing’ hormoon (CRH) wordt door de maternale en foetale hypothalamus geproduceerd. Tijdens de zwangerschap wordt CRH ook door het myometrium en de placenta geproduceerd. De CRH-spiegel bereikt rond de aterme datum de hoogste waarde bij moeder en kind. De CRH-aanmaak wordt gestimuleerd door een reeks neuropeptiden en geremd door progesteron. CRHreceptoren bevinden zich in de hypofyse, in het myometrium, de placenta, de decidua, de vliezen en in de bijnieren van moeder en kind. CRH bevordert de contractiliteit van het myometrium, waarschijnlijk doordat het de werking van oxytocine en prostaglandine F2-alfa faciliteert. Placentair CRH stimuleert de foetale en maternale hypofyse om ACTH (corticotropine) te produceren. ACTH stimuleert de bijnierschors om cortisol en dehydro-epiandrosteronsulfaat (DHEAS) af te geven. DHEAS vergroot de prikkelgeleiding van de spiercellen. De stijgende foetale cortisolspiegels stimuleren weer de productie van CRH door de placenta. Ook bij de foetus stimuleert CRH de hypofyse, waardoor ACTH wordt geproduceerd. Dit zorgt voor de longrijping via de productie van fosfolipiden en surfactant proteïne-A. Deze stimuleren ook het vrijkomen van onder andere prostaglandinen (uit het amnion, chorion en de decidua). Prostaglandinen bevorderen contracties van het myometrium en door collageenafbraak zorgen ze ­bovendien voor verweking van de cervix. Fibro­ nectine, een foetaal eiwit dat voor de binding tussen de vliezen en cervix zorg droeg, komt hierbij vrij en is meetbaar in vaginale afscheiding (. figuur 5.9).

en wordt gevormd als de calciumconcentratie in het bloed stijgt. Door de interactie tussen gefosforyleerde myosine en actine wordt adenosinetrifosfaat (ATP) omgezet in adenosinedifosfaat (ADP) en komt energie vrij voor contractie. Als de calciumspiegel daalt, wordt onder invloed van myosin light-chain phosphatase de myosine ontdaan van fosforzuur. Daardoor wordt de interactie met actine geblokkeerd en relaxeert de spier. Bij het reguleren van de uteruscontracties is een aantal hormonen van grote betekenis.

Oestrogenen De productie van oestrogenen door de placenta is afhankelijk van de voorlopers van de hormonen geproduceerd door de foetale bijnierschors. DHEAS van de foetale bijnier wordt in de lever omgezet tot 25-OH-DHEAS om oestrogenen te produceren. Oestrogenen stimuleren de prikkelgeleiding tussen de myometriumcellen, doordat ze de synthese van connexine stimuleren en zo de vorming van gap junctions (zie onder ‘progesteron’). Daarnaast stimuleren oestrogenen de productie van prostaglandinen en bevorderen ze de vorming van oxytocinereceptoren in het myometrium.

Prostaglandinen

5.3.2 Doorzetten van de baring

Prostaglandinen (PGE2, PGF2α) spelen een belangrijke rol bij het initiëren, op gang houden en stimuleren van het baringsproces. Prostaglandinen worden tijdens de baring gesynthetiseerd door onder andere de vliezen, de decidua en de placenta. Prostaglandinen verweken de cervix, doordat ze collageenstructuren afbreken en uteruscontracties stimuleren. Daarnaast remmen prostaglandinen de werking van progesteron, waardoor het myometrium ontvankelijk wordt voor contracties.[3]

Contractie van het myometrium

Oxytocine

Wanneer de baring eenmaal op gang is, treedt een zichzelf versterkend proces op. Voor contractie van het gladde spierweefsel is een interactie tussen myosine en actine (eiwitten in spierweefsel) van belang. Om met actine te kunnen reageren, moet myosine onder invloed van myosin light-chain kinase (MLCK) worden gebonden aan fosforzuur. MLCK ontstaat uit myosinekinase en calmoduline,

Oxytocine wordt gesynthetiseerd door de neuronen van de hypothalamus en wordt in de hypofyseachterkwab (neurohypofyse) aan het bloed afgegeven. Het hormoon wordt ook gesynthetiseerd in de decidua, placenta en het extraembryonaal foetaal weefsel. In de zwangerschap is de uterus ongevoelig voor oxytocine, maar met de toename van de zwangerschapsduur en vooral tegen het einde

5

131

5.3 • De baring

foetus

placenta/vliezen

moeder PR-A

progesteronwerking

CRH

CRH

CRH

ACTH

DHEAS

ACTH

cortisol

cortisol

DHEAS

longrijping

prostaglandinen

oxytocine

oestrogenen

oxytocinereceptoren prikkelgeleiding

contracties catecholaminen vliezen verweken cervix rek cervix

legenda: stijging stimulerend effect inhiberend effect . Figuur 5.9  Het op gang komen van de baring: een cascade van mechanismen.

132

Hoofdstuk 5 • De ongecompliceerde baring

. Tabel 5.1  Verschillen tussen vroege start en daadwerkelijk begin van de baring.

5

vroege of valse start

begin van de baring

onregelmatige weeën

regelmatige weeën

lange weeënpauzes

frequentie van de weeën neemt toe

pijn blijft op hetzelfde niveau

pijn neemt toe

korte weeën: 30–40 seconden

duur van weeën neemt toe tot 40–60 seconden

vooral onderbuik is pijnlijk

onderbuik, rug en soms bovenbenen zijn pijnlijk

cervix verstrijkt niet of nauwelijks

cervix verstrijkt en ontsluiting treedt op

van de zwangerschap, neemt het aantal oxytocinereceptoren in het myometrium toe, waardoor de uterus gevoeliger wordt voor het hormoon. In het endometrium en in de decidua stimuleren ze de productie van prostaglandinen. De oxytocinespiegels in maternaal plasma stijgen niet bij het begin van de baring, maar worden wel hoger tijdens de uitdrijving. Tijdens de eerste uren post partum en ook tijdens borstvoeding zijn de oxytocinespiegels in het moederlijke bloed hoog.

Adrenaline Adrenaline, maar ook andere catecholaminen die bij stress worden afgescheiden door de maternale bijnier, hebben een tegengestelde werking op glad spierweefsel aan die van prostaglandine en oxytocine. Ze hebben dus een remmende werking op het myometrium. 5.3.3 Diagnose in partu

De zwangere vrouw is de eerste die merkt dat haar baring is begonnen. Zij kan zich daarbij echter vergissen. De subjectieve waarneming en waardering van weeën varieert sterk. De ene vrouw voelt voorweeën al als het begin van de baring (vroege start, .  tabel  5.1), terwijl de andere vrouw pas bij bijna volkomen ontsluiting opmerkt dat er weeën zijn.

In de nachten voorafgaand aan de bevalling slapen de meeste zwangeren doorgaans slecht als gevolg van onregelmatige maar toch al pijnlijke contracties. Vaak zakken de weeën vanzelf af, zelfs na urenlange regelmaat. Tekenen van een op handen zijnde bevalling zijn: 55 regelmatige weeën gedurende meer dan een uur, die toenemen in frequentie, duur en kracht; 55 verstrijken en voortgaande ontsluiting van de cervix; 55 tekenen, dat wil zeggen verlies van cervixslijm met wat bloedbijmenging, afkomstig van de plaats waar de vliezen van de decidua zijn losgekomen; 55 breken van de vliezen. In 10% van de gevallen gebeurt dat voor of bij het begin van de baring, meestal komen de weeën daarna op gang. Over het algemeen is het nodig de zwangere gedurende enige tijd te observeren om een juiste diagnose te kunnen stellen en het daadwerkelijke begin van de baring te onderscheiden van een vroege of ‘valse’ start (.  tabel 5.1): contracties of bloedverlies alleen is onvoldoende bewijs dat de baring is begonnen. Beginnende contracties worden meestal als pijn in de onderbuik ervaren. Bij sterkere contracties breidt de pijn zich uit naar de onderrug en straalt soms uit naar de bovenbenen. Door abdominale palpatie kan een indruk worden verkregen van de frequentie, duur en kracht van de uteruscontracties. Daarbij wordt een krachtige wee gedefinieerd als een wee waarbij de kindsdelen niet meer door de gecontraheerde uterus te voelen zijn.

Tekenen

Het verlies van bloederig slijm kan op enige ontsluiting duiden, maar ook veroorzaakt zijn door een vaginaal toucher. 5.4 Het eerste tijdperk: de

ontsluiting

De baring wordt in gang gezet door een cascade van mechanismen (zie .  figuur  5.9). Door de biochemische veranderingen wordt, mede onder invloed van prostaglandinen, de cervix rijp. Met het rijpen

133

5.4 • Het eerste tijdperk: de ontsluiting

a nullipara

multipara

b nullipara

multipara

c . Figuur 5.10  Cervicale veranderingen rondom de baring. a) Staande cervix aan het eind van de zwangerschap. b) Verstrijken van de cervix met beginnende ontsluiting (links nullipara, rechts multipara). c) Volledig verstreken cervix (links nullipara, rechts multipara).

van de cervix bedoelen we het proces waarbij die verweekt en soepel wordt. Tegelijkertijd komt de cervix, die eerst sacraal lag, centraal in het baringskanaal te liggen en verstrijkt daarbij. Bij het verstrijken wordt de cervix korter en vanuit het ostium internum ‘opgenomen’ in het OUS (.  figuur 5.10). De cervix is volkomen verstreken als hij tot aan het ostium externum is opgenomen; bij het toucher is de cervix dan niet meer als zodanig te herkennen. Bij de nullipara verstrijkt de cervix eerst volledig en treedt daarna ontsluiting op. Bij de multipara verstrijkt en ontsluit de cervix tegelijkertijd; het ostium cervicis is vaak al 1-3 cm geopend, terwijl de cervix nog half verstreken is (. figuur 5.10). Het proces van verweken en verstrijken kan voor de zwangere praktisch onopgemerkt zijn verlopen.

5

Bij vaginaal toucher kan men bij de primigravida soms een volledig verstreken en gecentreerde cervix vinden met bijvoorbeeld 2 cm ontsluiting. Ook de multipara kan wekenlang een sacraalgerichte, half verstreken cervix met 3-4 cm ontsluiting hebben. Zonder weeënactiviteit zijn deze bevindingen klinisch niet van belang, maar ze vormen wel een uitgangssituatie voor de start van de baring. Tijdens de baring wordt de uterus door de vorming van het OUS opgedeeld in een actief en passief deel: 55 het corpus uteri dat voor 80% uit glad spierweefsel bestaat en krachtig kan contraheren; 55 het OUS dat nauwelijks contraheert, omdat het voor slechts 10% uit spierweefsel bestaat. Doordat het corpus uteri contraheert en de weefsels in het OUS worden opgerekt, wordt het kind geleidelijk uit het corpus gedreven. Bij iedere contractie komt het kind iets verder, neemt de ontsluiting toe en rekt het OUS verder op. Dat is mogelijk doordat de spiercellen na de contractie niet helemaal ontspannen, maar verkort en gefixeerd blijven. Naarmate het kind verder naar het OUS wordt ‘verplaatst’, wordt het corpus uteri leger. De uterus retraheert en de spierlaag van het corpus uteri (boven het kind) wordt dikker. Waar het actieve corpus uteri overgaat in het passieve OUS ligt de contractiering of ring van Bandl (zie . figuur 5.3). 5.4.1 Duur van de ontsluiting

De duur van de ontsluitingsperiode varieert sterk per individu en is onder meer afhankelijk van de rijpheid van de cervix en van de weeënkracht. Verder zijn de conditie en de psychische gesteldheid van de vrouw van invloed op het verloop en de duur van de ontsluiting. Als de vrouw onzeker of angstig is, kan zij in een vroeg stadium al menen in partu te zijn, waardoor de baring lang lijkt te duren. De verloskundige of huisarts speelt een belangrijke rol bij de begeleiding van de vrouw vanaf het begin van de baring en bij het in partu verklaren van de vrouw. De diagnose, die gesteld wordt op basis van anamnese, observatie en onderzoek en het verdere verloop van de baring, moet goed met de vrouw worden besproken.

134

Hoofdstuk 5 • De ongecompliceerde baring

. Tabel 5.2  Kenmerken van de latente en de actieve fase van de ontsluiting. latente fase – regelmatig weeën, om de 5–7 minuten – cervix verweekt, centreert – cervix verstrijkt – ontsluiting: tot 3–4 cm

5

actieve fase – krachtige frequente weeën – verstreken cervix – vanaf circa 3–4 cm ontsluiting – progressie 1 cm per 1–2 uur

Latente en actieve fase van de ontsluiting

Uit tal van observaties is gebleken dat de ontsluitingsperiode te verdelen is in een voorbereidende of latente fase en in de actieve fase (.  tabel 5.2). In de latente fase zijn er regelmatige contracties, om de vijf tot zeven minuten, waardoor de cervix verweekt, centreert en verstrijkt. Ook treedt beginnende ontsluiting op. De latente fase eindigt wanneer een acceleratie in de weeënfrequentie, -kracht en ontsluitingssnelheid optreedt. Dit is dus pas in retrospect vast te stellen, maar gebeurt meestal ergens tussen de 3 en 5 cm ontsluiting; uitzonderingen hierop zijn ook geobserveerd. Om praktische redenen wordt daarom bij de begeleiding een verstreken portio met een ontsluiting van 3 à 4 cm gehanteerd. Naar de duur van de baring is veel onderzoek gedaan. Het belangrijkste werk hierbij is dat van Friedman,[4] die zijn observaties al deed in de jaren zestig van de vorige eeuw. Recente studies (o.a. Zhang[5]) bevestigen zijn bevindingen. Zonder interventies blijkt de spreiding in de duur van de latente fase groot: 0,4 tot 36 uur. De gemiddelde duur bij nulliparae is ongeveer zeven uur en bij de multipara rond de vijf uur. Dit alles is natuurlijk afhankelijk van het moment waarop de vrouw de contracties bemerkt. Als maximale normale duur van de latente fase wordt daarom acht tot twaalf uur gehanteerd, het tijdsbestek waarin 90% van de vrouwen deze fase (vanaf de waarneming) heeft voltooid. Hierbij wordt geen verschil gemaakt tussen nulli- en multiparae. In de actieve fase nemen de contracties toe; uiteindelijk zullen er iedere twee tot drie minuten krachtige weeën zijn die 40-60 seconden duren. De

intra-uteriene druk neemt daarbij toe tot ongeveer 100 mmHg. De duur van de actieve fase kent een behoorlijke fysiologische spreiding met een gemiddelde tijd van 3,5 uur (spreiding 0,4-11 uur) voor nulliparae en ruim 2 uur voor multiparae. In het algemeen verloopt de baring van een nullipara, bij wie de cervix stug bindweefsel bevat, dus ongeveer anderhalf- tot tweemaal zo traag als de baring van een multipara, bij wie het bindweefsel minder weerstand biedt (waarbij het geen verschil meer maakt of zij al één of meer kinderen heeft gebaard). De meeste onderzoekers vinden dit verschil in de actieve fase. Omdat het begin van de ontsluitingsperiode zo moeilijk te definiëren is en er een grote fysiologische spreiding in de ontsluitingsduur is, zal men tegenover de zwangere voorzichtig zijn met uitspraken over de duur van de baring. De pariteit blijkt in de eerste plaats van invloed op de duur van de baring. Daarnaast hebben een hoger geboortegewicht, een grotere schedelomtrek, een kleinere maternale lengte en een hogere BMI een vertragend effect op de duur van de baring. Mobiliteit (het niet – in rugligging – aan bed gekluisterd zijn) tijdens de baring zou de duur van de ontsluitingsperiode iets verkorten.[6] 5.4.2 Partogram

In een grafiek wordt de progressie van de ontsluiting uitgezet op de verticale y-as, en de tijd op de horizontale x-as. Hierdoor ontstaat een grafisch beeld van het verloop van de ontsluiting (zie 7  figuur  10.1). Het partogram ondersteunt de beleidsvorming durante partu, omdat het onderscheid tussen een voldoende en een te langzame ontsluitingsduur hiermee zeer inzichtelijk wordt (zie 7 figuur 10.2). Behalve de ontsluiting kunnen nog andere belangrijke parameters in het partogram worden opgenomen, zoals cortonen, kleur van het vruchtwater, weeënactiviteit en stand en indaling van het voorliggend deel. Op die manier wordt het ook een waardevol instrument voor de evaluatie van de geboden zorg en bij de overdracht van zorg. Om onvoldoende progressie van de ontsluiting tijdig op te sporen, wordt geadviseerd om bij het begin van de actieve fase van de baring (3-4 cm

5.4 • Het eerste tijdperk: de ontsluiting

ontsluiting) de zogeheten alert line te tekenen met een gefingeerde progressie van 1 cm per uur. (Deze lijn vertegenwoordigt de langzaamste 10% barenden in een Rhodesische populatie in 1972.) Evenwijdig aan deze lijn wordt dan direct, vier uur rechts van de alertline, de actionline getrokken. De daadwerkelijke ontsluiting wordt na elk toucher ingetekend. Wanneer de ontsluiting zo langzaam verloopt dat de ontsluitingslijn de actionline kruist, vertegenwoordigt dat het moment waarop verwijzing naar de tweede lijn geadviseerd wordt. Met name in lage inkomenslanden heeft dit beleid voordelen laten zien ten gunste van een afname van sectio caesarea, uterusruptuur, sepsis en fluxus. 5.4.3 Functie van de vliezen en het

voorliggend deel tijdens de ontsluiting

De vliezen hebben een belangrijke mechanische functie bij het verstrijken en ontsluiten van de portio. Aan het eind van de zwangerschap worden de vliezen door de uteruscontracties losgewoeld van het onderste uterussegment. De vochtblaas puilt bij beginnende ontsluiting uit in de cervix. Tijdens een contractie neemt de druk in de vochtblaas toe, waardoor de cervix verder verstrijkt en dilateert. Een goed functionerende vochtblaas zal bij voortgaande ontsluiting gelijkmatige druk op de contractiering en ontsluitingsrand uitoefenen. Uiteindelijk zal met staande vliezen en goede contracties volkomen ontsluiting bereikt kunnen worden, zelfs met een hoogstaand voorliggend deel. Staande vliezen beschermen tegen infecties (bijvoorbeeld besmetting met hiv) en belasten het caput minder, doordat ze de weeënkracht overbrengen op de ontsluitingsrand. Bovendien is bij staande vliezen de kans op compressie van de navelstreng kleiner. Bij gebroken vliezen neemt het (ingedaalde) voorliggend deel de plaats van de vochtblaas in. Mechanische druk van het voorliggend deel is dan essentieel om volkomen ontsluiting te bereiken. De nullipara zal door alleen biochemische veranderingen en contracties ongeveer 5-6  cm ontsluiting bereiken. De multipara bereikt zonder mechanische druk op de ontsluitingsrand ongeveer 7-8 cm (7 par. 10.6.2).

135

5

In 10% van de gevallen breken de vliezen al voordat de weeën zijn begonnen (7  par.  4.5.6 en 7  par. 8.7.2). Als de vliezen bij een zwangerschapsduur van 37-42 weken breken en het vruchtwater helder is, wacht men in de eerste lijn het in gang komen van de baring gedurende circa 24 uur af. In die periode komen de meeste vrouwen (circa 70%) spontaan in partu. In verband met het infectiegevaar wordt het vaginaal toucher in zo’n situatie zo lang mogelijk uitgesteld; de cortonen en temperatuur worden wel geregistreerd. Wanneer toch eerder getoucheerd is en de weeën uitblijven, is bijstimulatie geïndiceerd. Bij vruchtwaterverlies vóór 37 weken zijn klinische observatie en controle aangewezen. Amniotomie bij artificieel breken van de vliezen Artificieel breken van de vliezen is, ook bij een baring zonder verhoogd risico, een frequent uitgevoerde interventie. Uit meta-analyse blijkt dat routine amniotomie, meestal in de actieve fase van de ontsluiting, geen significant effect heeft op de duur van de ontsluiting of de uitdrijving bij zowel nulli- als multiparae. Ook is er geen effect waarneembaar op het percentage bijstimulaties, noodzaak tot pijnstilling, kunstverlossingen of sectio caesarea. Overigens werd ook geen toename in intrauteriene infecties waargenomen.[7]

De beste handelwijze lijkt vooralsnog de vliezen alleen te breken bij onvoldoende progressie in de actieve fase. De interventie wordt dan gebruikt als poging om de weeën te stimuleren en de kans op een verwijzing naar de tweede lijn te voorkomen. Als men de vliezen niet artificieel breekt, zullen ze meestal spontaan breken bij het begin van de uitdrijving. De handelwijze bij staande vliezen tijdens de uitdrijving wordt in 7 par. 5.5.3 besproken. 5.4.4 De plaats van de bevalling

In Nederland kan een vrouw, bij wie tijdens de bevalling geen complicaties te verwachten zijn, de plaats van haar bevalling zelf kiezen. Zij kan met haar verloskundige of huisarts thuis, in een geboortekliniek of

Hoofdstuk 5 • De ongecompliceerde baring

136

. Tabel 5.3  Verwijzingen durante partu (percentage van aantal vrouwen dat baring start onder verantwoordelijkheid van de eerste lijn).[8,12]

5

totaal verwezen

nvo

nvu

sedatie en pijn

1970

7,5

± 1,5

3,5

–

1980

14,9

± 3,5

7,4

–

2008

15,2

4,9

3,1

4

2012

22

6,8

3,4

7,1

nvo = niet vorderende ontsluiting; nvu = niet vorderende uitdrijving

in het ziekenhuis bevallen. Een klein deel van deze vrouwen kiest ervoor om door de tweede lijn begeleid te worden. Durante partu wordt 22% van de barenden verwezen naar de tweede lijn (zie . tabel 5.3). De kans om verwezen te worden tijdens de bevalling is voor nulliparae bijna drie keer zo groot als voor multiparae. Het gaat gelukkig zelden (3,8%) om spoedeisende indicaties. Om teleurstelling bij de barende te minimaliseren hebben verloskundigen een belangrijke rol in het voorlichten van cliënten over de risico’s op verwijzing durante partu (. tabel 5.3). Nog ongeveer 16% van alle vrouwen in Nederland bevalt uiteindelijk thuis. Van alle bevallingen die de verloskundige begeleidt, vindt 53% thuis plaats. Zij begeleidt meer dan 90% van de eerstelijns bevallingen in het ziekenhuis. Het aandeel van de huisarts in de verloskunde is zeer beperkt geworden.[8] Eerst heeft de opkomst van de poliklinische bevalling (rond 1965) een grote invloed gehad op het percentage thuisbevallingen: in dertig jaar tijd liep dat terug van ongeveer 80% naar 20%. Daarnaast hebben de veranderde opvattingen over pijnstilling tijdens de baring[9] het percentage thuisbevallingen verder doen dalen. Uit het beperkt beschikbare onderzoek blijkt dat thuisbevallen niet met meer risico’s gepaard gaat dan bevallen in een ziekenhuis.[10,11] Factoren die invloed hebben op de plaats van bevalling[13] Bij de keuze van de plaats van de bevalling zijn de volgende variabelen van belang:

55 urbanisatiegraad; in dunbevolkte gebieden bevallen meer vrouwen thuis; 55 leeftijd; vrouwen jonger dan 25 jaar kiezen minder vaak voor een thuisbevalling; 55 pariteit; multiparae bevallen vaker thuis; 55 etniciteit; niet-Nederlandse vrouwen (allochtonen) kiezen veel minder vaak voor een thuisbevalling; 55 verloskundigenpraktijk.

De bevalling kan het beste plaatsvinden in een rustige sfeer en daar waar de barende zich op haar gemak voelt. De groep hulpverleners die van mening is dat zwangerschap en bevalling natuurlijke processen zijn waarbij alleen op indicatie ingegrepen hoeft te worden, is in Nederland groot. Vooralsnog blijft de selectie bestaan tussen zwangeren met een laag risico op complicaties versus zwangeren met een hoger risico. Juist die selectie zorgt ervoor dat thuis bevallen veilig is. Overigens wordt gevreesd dat door de centralisatie van zorg (minder klinieken die over gefaciliteerde verloskamers en personeel beschikken) de afstand van huis naar het ziekenhuis te groot wordt, en dat daarmee de veiligheid van de thuisbevalling in het geding komt. INCAS In het huidige verloskundige systeem wordt de zorg na een verwijzing overgenomen door een andere zorgverlener. Er kan door de overdracht relevante informatie verloren gaan, waardoor zwangerschapsuitkomsten slechter kunnen uitpakken en ook de tevredenheid van de cliënte over de baring negatief beïnvloed wordt. Om deze uitkomsten te verbeteren en tegelijk onnodige medische interventies en kosten te reduceren wordt de INCAS-studie (Implementation of an iNtegrated CAre System) uitgevoerd. De INCAS-studie onderzoekt belemmeringen en mogelijkheden voor samenwerkingsverbanden in de verloskundige zorg in Nederland en tracht het optimale model hiervoor te identificeren en een strategie om dat model te implementeren.

137

5.4 • Het eerste tijdperk: de ontsluiting

De verloskundige die een thuisbevalling begeleidt, zal het benodigde instrumentarium meenemen in de verlostas. De inhoud daarvan wordt beschreven in 7 bijlage 2. Voor de groep barenden met een laag risico is er slechts een geringe kans op complicaties die acuut ingrijpen nodig maken. Wanneer een complicatie optreedt, is door de goede infrastructuur in de meeste situaties vervoer naar een ziekenhuis binnen 30 minuten geregeld. De verloskundige of huisarts is bekwaam om in acute situaties zoals foetale nood, asfyxie en fluxus post partum adequaat te handelen. Wanneer de zwangere in het ziekenhuis wil bevallen, zal zij op een bepaald moment naar het ziekenhuis moeten gaan. In de meeste gevallen zal de verloskundige of de huisarts de situatie eerst thuis beoordelen, voordat de zwangere wordt opgenomen. Globaal kan gesteld worden dat bij een vrijwillig poliklinische bevalling een nullipara bij ongeveer 6 cm en een multipara bij 4-5 cm ontsluiting naar het ziekenhuis kan gaan. Daardoor voorkomt men opname in de latente fase van de ontsluiting en een onnodig lang verblijf in de kliniek. Er is dan voor de zwangere nog voldoende tijd om te wennen aan de nieuwe omgeving. Natuurlijk is een en ander sterk afhankelijk van de barende en van het verloop van de bevalling. Overigens hoeft de definitieve keuze van de plaats van de bevalling pas tijdens de baring gemaakt te worden. Bij een thuisbevalling wordt de verloskundige of huisarts tijdens de bevalling geassisteerd door de kraamverzorgende, die ook de eerste uren post partum in het gezin aanwezig blijft. De kraamverzorgende komt daarna de eerste acht tot tien dagen in het gezin (7  par. 1.3.6), ook na een bevalling in het ziekenhuis of in de geboortekliniek. Zij controleert de gezondheid van moeder en kind en begeleidt de voedingen. Afhankelijk van het aantal – meestal tevoren afgesproken – uren hulp neemt zij ook huishoudelijke taken voor haar rekening. In het ziekenhuis of de geboortekliniek wordt assistentie bij de baring meestal verleend door een verpleegkundige. De kraamvrouw kan twee tot vier uur na een spontane baring met eigen vervoer weer naar huis. Wanneer de bevalling laat in de avond of in de nacht heeft plaatsgevonden, blijft de kraamvrouw meestal wat langer (tot de volgende ochtend)

5

in de kliniek. Voor sommige partners is dat een veilig gevoel, voor andere is de scheiding van vrouw en kind heel onwerkelijk. 5.4.5 Vaginaal toucher

Om te objectiveren of een vrouw in partu is, om de progressie van de baring te objectiveren en om de aard en de stand van het voorliggend deel te bepalen, voert men ten minste eenmaal tijdens de baring een vaginaal toucher uit. Er worden echter altijd bacteriën uit de vulva en vagina naar de cervix overgebracht. Mede daarom is het zaak het aantal touchers durante partu te beperken en zo schoon mogelijk uit te voeren. Dat betekent dat hiervoor een steriele handschoen aan de toucherende hand wordt gebruikt en de vulva van tevoren wordt gereinigd met kraanwater. (Het gebruik van chloorhexidine bij vaginaal toucher bleek niet effectief bij de preventie van opstijgende infecties.) Wanneer de vliezen gebroken zijn, wordt het vaginaal toucher zo lang mogelijk uitgesteld.[14] Bij het vaginaal toucher let men erop dat de barende ontspannen op bed ligt of op de baarkruk zit. De toucherende vingers worden na schoonmaken van de vulva buiten een wee ingebracht. Men spreidt de labia, voordat men de middelvinger langs de vagina-achterwand voor een deel inbrengt. Daarbij wordt ook iets druk op de commissura posterior gegeven. De wijsvinger wordt in tweede instantie langs de middelvinger ingebracht. Vervolgens beweegt men de beide vingers in sacrale richting, waarbij druk op de urethra en clitoris wordt vermeden. Met de uitwendige hand steunt men de fundus uteri. Aandachtspunten zijn vervolgens: 55 portio: men let op de stand van de portio ten opzichte van de vaginale as. Deze kan sacraal, centraal en soms symfysair gericht zijn. Bij de portio voelt men of hij staat, half of geheel verstreken is. De consistentie kan stug, week, maar ook oedemateus zijn. 55 ontsluiting: de ontsluiting wordt in centimeters geschat door de vingers in de opening op het voorliggend deel of de vliezen te plaatsen en ze tussen de randen van de ontsluiting – zonder oprekken – te spreiden.

138

5

Hoofdstuk 5 • De ongecompliceerde baring

55 vliezen: bij staande vliezen kan men voelen naar de hoeveelheid voorwater (vruchtwater tussen voorliggend deel en vliezen). De spanning van de vliezen geeft belangrijke informatie over de weeënkracht en de druk op de ontsluitingsrand. Bij gebroken vliezen ontstaat door omsnoering van het caput in het baringskanaal bij goede weeënactiviteit oedeem onder de huid. Het caput succedaneum dat zo na het breken van de vliezen gevormd wordt, geeft informatie over de weeënkracht. 55 aard voorliggend deel: wanneer men hiernaar voelt, oriënteert men zich op benige structuren zoals fontanellen, oogkasranden, kin en sacrum. Men voelt hoe de oriënteringspunten ten opzichte van de bekkenas liggen. 55 stand voorliggend deel: men bepaalt in welke richting het aanwijspunt (achterhoofd, kin, sacrum) ligt. Ook voelt men rondom het voorliggend deel naar kleine delen (vingertjes, handje, voetje) of navelstreng (pulserend). Aan de stand kan de mate van flexie en deflexie worden beoordeeld (zie . figuur 5.11). De moulage van het caput geeft een indruk van de mate van aanpassing aan het bekken. 55 indaling voorliggend deel: dit bepaalt men door met de toucherende vingers het diepst ingedaalde benige deel in relatie te brengen met de indalingsvlakken van Hodge (. figuur 5.5). Oriëntatiepunten hierbij zijn de boven- en onderrand van de symfyse en de spinae ischiadicae. De indaling kan verder gevorderd lijken door het gevormde caput succedaneum. Overigens kan bij een barende in verticale houding het caput als dieper ingedaald imponeren. Als geheugensteun wordt het voorgaande wel samengevat met het acroniem POVASI (portio, ontsluiting, vliezen, aard voorliggend deel, stand voorliggend deel, indaling). Dit acroniem zou eigenlijk POVASCMI moeten luiden. Om beleid durante partu te kunnen maken, is immers ook informatie over het caput succedaneum en over de moulage nodig. Aan het caput succedaneum en de moulage kan men ook nadat het kind geboren is, achteraf, de flexiegraad van het voorliggend deel ten opzichte van de romp herkennen (zie . figuur 5.11).

Ook door observatie van een aantal uiterlijke tekenen kan men een indruk krijgen van de progressie, zoals: 55 toename in frequentie, duur en kracht van de weeën; 55 verlies van helderrood bloed vermengd met slijm; 55 breken van de vliezen; 55 verder indalen van het voorliggend deel, te voelen door het dieper komen van de schouders bij uitwendig onderzoek; 55 veranderingen in het gedrag van de barende: meer in zichzelf gekeerd en geconcentreerder bezig met opvangen van contracties, blosjes op de wangen, braken; 55 toename van drukgevoel tijdens de weeën; 55 reflectoire persdrang; 55 opbollen van het perineum. 5.4.6 Bewaking tijdens de ontsluiting

De controle van de conditie van de foetus kan bij een tot dan toe ongecompliceerd verlopen zwangerschap en baring plaatsvinden door intermitterende auscultatie. Dopplerapparatuur is hiervoor beter geschikt dan de houten monaurale stethoscoop. Men luistert in het ontsluitingstijdperk met regelmatige tussenpozen gedurende ten minste 15-30 seconden, bij voorkeur in aansluiting op een wee. Om vergissingen te voorkomen, voelt men tijdens het luisteren de pols van de moeder. De basale hartfrequentie à terme is normaal 110-160 slagen per minuut, maar variabiliteit is normaal; acceleraties van > 15 seconden zijn een gunstig teken. Deceleraties en bradycardie van < 110/min, evenals tachycardie van > 160/min zijn tijdens de ontsluiting een aanwijzing voor pathologie. Controle door middel van CTG-registratie is dan aangewezen. Het CTG tijdens het ontsluitingstijdperk wordt beoordeeld op basis van dezelfde maatstaven als tijdens de zwangerschap (zie 7 figuur 8.9 en 8.10). Aan het einde van de ontsluitingsfase wordt de controle van de foetus geïntensiveerd. Een globale richtlijn voor intermitterende auscultatie is dan tweemaal per uur in de actieve fase van de ontsluiting. In Nederland is, evenals elders in de wereld, discussie over de vraag of het niet beter is bij ie-

5.4 • Het eerste tijdperk: de ontsluiting

139

5

a

b

c

d

e . Figuur 5.11  Hoofdligging. In de linkerkolom de benige schedel bij inwendig onderzoek. In het midden de houding van de foetus in het baringskanaal. In de rechterkolom de vervorming van de schedel. a) Niet-vervormde schedel, de aanhechting van het caput is excentrisch. b) Achterhoofdsligging met verscherpt mechanisme. De kleine fontanel staat in de bekkenas, het caput succedaneum is rond de kleine fontanel gevormd. c) Normale achterhoofdsligging. De kleine en grote fontanel zijn palpabel aan weerszijden van de bekkenas, het caput succedaneum is tussen de kleine en grote fontanel gevormd. d) Achterhoofdsligging met verminderde flexie en diepstaande grote fontanel. Het caput succedaneum is tussen de kleine en grote fontanel gevormd, maar ligt meer tegen de grote fontanel aan. e) Kruinligging. De grote fontanel ligt in of nabij de bekkenas. Er is geen flexie of deflexie. Het caput succedaneum is rond de grote fontanel gevormd.

140

5

Hoofdstuk 5 • De ongecompliceerde baring

dere baring CTG-registratie toe te passen. Met het CTG kunnen – beter dan met intermitterende auscultatie – relatief kleine afwijkingen in het hartfrequentiepatroon worden opgespoord. De sensitiviteit van het CTG is groot, maar de specificiteit is veel kleiner. Dat betekent dat signalen die wijzen op pathologie goed worden opgevangen, maar dat veel van die signalen fout-positief zijn. De voorspellende waarde van deze CTG-afwijkingen met betrekking tot foetale hypoxie is dus niet zeer groot. In een goed geselecteerde populatie van zwangeren met een laag risico (7 par. 4.1) leidt dit tot onnodige interventies. Omdat in deze geselecteerde populatie foetale hypoxie zelden voorkomt, zal men bij het reageren op CTG-afwijkingen bij deze groep vrouwen vaak nodeloos belastend onderzoek doen, zoals microbloedonderzoek (MBO), of tot overbodige ingrepen overgaan, zoals episiotomie.[15] 5.4.7 Zorg voor de barende

Een gezonde barende heeft tijdens de ontsluiting geen speciale medische zorg nodig. De bloeddruk, temperatuur en pols worden in ieder geval eenmaal gemeten. Bij een diastolische tensie van 95 mmHg of meer (bij extra risicofactoren eerder) dient de barende te worden verwezen naar de tweede lijn. Bij langdurig gebroken vliezen worden de temperatuur en pols frequenter gecontroleerd. De vrouw kan normaal eten en drinken, hoewel een vrouw die goed in partu is meestal geen behoefte heeft aan (vetrijk) eten. De barende kan worden aangemoedigd regelmatig een lichte maaltijd te gebruiken of vruchtensap te drinken om zorg te dragen voor een regelmatige toevoer van glucose. Er zijn nauwelijks voordelen bekend van het nuttigen van isotone of hypertone drankjes (sportdrank). Braken komt regelmatig voor tijdens de ontsluitingsperiode en is waarschijnlijk het gevolg van prikkeling van het peritoneum. Het is goed de barende vrouw regelmatig te laten plassen; het idee hierachter is dat een volle blaas remmend zou werken op de contracties en de indaling en onnodig suprapubische pijn kan veroorzaken. Wanneer een vol rectum voor de vrouw hinderlijk is, kan een klysma verlichting geven. Routi-

nehandelingen zoals scheren en (zeep)klysma’s zijn overbodig en bezorgen veel ongemak. Een vrouw in partu heeft het snel koud: warme sokken, kruiken en dekens bewijzen goede diensten. Verder is het goed zo veel mogelijk in te spelen op de wensen van de vrouw en haar te ondersteunen bij het opvangen van de weeën en te zoeken naar de meest comfortabele houding. Vrouwen ervaren dan minder pijn en de ontsluitingsduur is iets korter. Continue begeleiding, dat wil zeggen de vrouw niet alleen laten tijdens de baring (zeker niet in de actieve fase), heeft een positief effect op diverse uitkomsten, zoals spontane baring, behoefte aan pijnstilling en tevredenheid.[16] Bloeddrukmeting Het is belangrijk de bloeddruk durante partu te meten en zo de ernstige complicatie van hypertensie, eclampsie, tijdig op te sporen. Overigens kwam bij een Nederlandse studie naar ernstige maternale morbiditeit gedurende de studieperiode van twee jaar slechts in zes van de 222 gevallen eclampsie voor na de thuisbevalling. Bij een audit naar gevallen van eclampsie na een thuisbevalling was de verzuimde bloeddrukmeting (zelfs als de vrouw tijdens de zwangerschap voor consult naar de tweede lijn was gestuurd vanwege hypertensie of verdenking op pre-eclampsie) een van de factoren van substandaard zorg.[17]

5.4.8 Pijn en begeleiding

Voor een vrouw zal het baren van haar kind waarschijnlijk een van de meest intense, pijnlijke en ingrijpende gebeurtenissen in haar leven zijn. Baringspijn onderscheidt zich van andere pijn, omdat het geen teken van ‘er is iets mis’ is, maar een signaal van de op handen zijnde geboorte van het kind. De pijn durante partu wordt bepaald door lokale factoren in het kleine bekken, maar in belangrijke mate ook door psychische en sociaal-culturele factoren. Vrouwen die angstig of onzeker zijn over de bevalling ervaren meer pijn dan vrouwen die zich zekerder voelen.

5.4 • Het eerste tijdperk: de ontsluiting

De pijn tijdens de ontsluiting, die niet constant aanwezig is, wordt waarschijnlijk veroorzaakt door: 55 rek van de cervix; 55 compressie van de zenuwcellen in het OUS; 55 hypoxie van het myometrium. Tijdens de uitdrijving wordt de pijn veroorzaakt door: 55 druk op het bekken; 55 oprekken van het weke baringskanaal. Tijdens de uitdrijving is de (scherpe) pijn meestal continu. Extreme pijn veroorzaakt angst en stress, waardoor de activiteit van het autonome zenuwstelsel toeneemt. De catecholamineafgifte neemt toe, waardoor enerzijds de weeënactiviteit afneemt en anderzijds de pijnreceptoren worden gestimuleerd. Bij stress is er echter ook een verhoogde afgifte van bèta-endorfine uit de hypofyse en daardoor wordt in de hersenen het vrijkomen van neurotransmitters beïnvloed. Pijnsignalen bereiken de hersenen dan minder goed. Aldus wordt door het vrijkomen van bèta-endorfine de pijndrempel van de barende verhoogd. Bij een gecompliceerde, lange bevalling (7 H. 10), waarbij veel medische handelingen worden verricht, ervaren vrouwen in het algemeen meer pijn. Factoren die van invloed zijn op tevredenheid over de baring Uit verschillende systematische reviews van begeleiding tijdens de baring blijkt dat vrouwen positief en tevredener op de baring terugkijken, wanneer zij:[16,18] 55 kunnen kiezen wie hen bij de baring begeleidt; 55 controle hebben over de pijn; 55 positieve verwachtingen hebben over de bevalling; 55 betrokken worden bij beleidsbeslissingen durante partu; 55 goed geïnformeerd en gesteund worden door de hulpverleners; 55 hun hulpverleners vertrouwen en gevoelens kunnen uiten.

141

5

Deze factoren zijn van grotere invloed op tevredenheid over de baring dan bijvoorbeeld leeftijd, sociaaleconomische status, etniciteit, pijn en medische interventies.

Ondanks de pijn kijken vrouwen vaak met positieve gevoelens terug op de bevalling. Mogelijk komt dat doordat de periode van pijn – en soms paniek – in het eerste en tweede tijdperk gevolgd wordt door opluchting en intense vreugde als het kind geboren is. Het overwinnen van de pijn kan vrouwen een gevoel van kracht en voldoening geven. Het is belangrijk dat de hulpverlener de pijn serieus neemt, maar zich ook realiseert dat pijn slechts één element van de baring is. Ontvangen van emotionele ondersteuning, groei van zelfvertrouwen en geloof in eigen kracht zijn elementen waarop de barende vrouw, ook veel later nog, met tevredenheid kan terugkijken. Iedere fase van de baring kent zijn eigen soort pijn. De overgang naar een volgende fase vraagt van de barende een andere omgang en opvang van de pijn. Ook de verloskundige zal in de begeleiding verschillende accenten leggen.

Pijn en begeleiding bij beginnende weeënactiviteit

De zwangere beleeft soms beginnende, lokale en ongecoördineerde contracties als pijnlijke ontsluitingsweeën, waardoor zij uitgeput kan raken nog voordat weeënactiviteit leidt tot progressie in de ontsluiting. Ook in de latente fase, wanneer er regelmatige maar nog niet al te krachtige weeënactiviteit is, kan de vrouw hevige pijn ervaren en menen in partu te zijn. Bij het vaginaal toucher blijkt er geen of nauwelijks ontsluiting te zijn; het proces van verweken, centreren en verstrijken is nog in gang. Dit fenomeen wordt wel vroege start genoemd. Het is van groot belang in deze fase van de begeleiding de vrouw niet in partu te verklaren, maar te proberen de vrouw (en haar partner) het belang van de voorbereidende weeën uit te leggen. Bij een vrouw die goed in partu is, verwacht men immers een bepaalde mate van progressie in de ontsluiting, die juist in de latente fase nog niet optreedt. Door de vrouw te vroeg in partu te verklaren, kan de baring

142

5

Hoofdstuk 5 • De ongecompliceerde baring

schijnbaar stagneren, hetgeen kan leiden tot onnodige interventies zoals artificieel breken van de vliezen, sederen en bijstimuleren. Het is voor vrouwen vaak teleurstellend al zo lang pijn te hebben met zo weinig effect. De angst voor wat in de volgende uren nog zal komen, kan dan gemakkelijk toeslaan. Men probeert de vrouw en haar partner dan moed in te spreken en het belang van rust en ontspanning uit te leggen. Uitleg over de functie en de herkomst van de pijn kan geruststellend werken. De verloskundige kan de vrouw en haar partner tips geven en helpen met het creëren van een warme en rustige omgeving. Ondersteuning bij het opvangen van de contracties, massage en geruststellend toespreken, helpen de zwangere te ontspannen en langzaam weer vertrouwen te krijgen. Een vrouw die zeer beginnend in partu is, kan dan vaak nog enige uren slapen. Daarnaast is het van belang verwachtingen en mogelijke angsten voor het onbekende te bespreken. Bij de multipara hebben herinneringen aan een vorige baring soms een remmende invloed op het verloop van de baring. Het is niet altijd nodig in de latente fase van de baring al langdurig bij de barende te blijven.

Pijn bij de overgang van latente naar actieve fase

De fase die nu volgt, is de overgang van de latente naar de actieve fase. Na de latente fase treedt een versnelling in het baringsproces op: de actieve fase. De weeën komen nu frequenter, duren langer en zijn krachtiger. Voor de barende betekent dit dat de momenten waarop zij even helemaal geen pijn ervaart, afnemen en dat haar concentratie bij het opvangen van de weeën groter moet worden. Slapen lukt zeker niet meer. Sommige vrouwen kunnen de beginnende contracties nog goed opvangen, maar raken in paniek door de toenemende intensiteit van de pijn. In die situatie is ontspannen moeilijk en kan de weeënkwaliteit negatief worden beïnvloed. Bij deze overgang heeft de barende meestal ongeveer 4-5 cm ontsluiting. In deze fase kan de verloskundige de vrouw zowel fysiek als psychisch ondersteunen. De pijn kan verminderd worden door de barende een andere houding te laten aannemen bij het

12

4 5

. Figuur 5.12  Ruit van Michaelis.

opvangen van de weeën, waardoor de druk op de sacro-iliacale gewrichten (bij rugligging) afneemt. Daartoe kunnen verschillende houdingen worden uitgeprobeerd, zoals staan, hangen, op handen en knieën staan, zijligging en zitten, waarbij de vrouw eventueel wordt ondersteund met kussens. Door het veranderde zwaartepunt kan de druk van de baby op het bekken verminderen. Overigens zullen de meeste vrouwen spontaan een staande of rechtopzittende houding aannemen. Massage van de pijnlijke plek en het geven van tegendruk tijdens een contractie kunnen de pijn verlichten. De partner kan hierbij een belangrijke rol vervullen. Warme kompressen, een warm bad of douche en massage van bijvoorbeeld de schouders en de benen kunnen eveneens verlichting geven. Het directe effect van een warm bad is ontspanning, met als gevolg daling van de catecholamineconcentratie en daling van de spiertonus. De verloskundige is – na training – bekwaam en bevoegd om steriele waterinjecties toe te dienen en inhalatieanalgesie – als gedelegeerde handeling – toe te passen. De techniek van het toedienen van steriele waterinjecties is niet ingewikkeld. De behandeling bestaat uit vier intracutane injecties met steriel water (0,5 ml per injectie) in de onderrug, in de ruit van Michaelis (zie .  figuur 5.12). Het effect treedt snel op en houdt één tot twee uur aan. Wate-

143

5.5 • Het tweede tijdperk: de uitdrijving

rinjecties hebben geen bijwerkingen. Eventueel kan de behandeling herhaald worden. Het toedienen van lachgas kan alleen in een geschikte ruimte (in geboortecentra en ziekenhuizen) plaatsvinden. Inhalatieanalgesie is een mengsel van 50% distikstofoxide en 50% zuurstof (ook bekend onder de naam lachgas, Entonox of Relivopan). Pijnbehandeling met een lachgasmengsel is veilig in gebruik voor moeder en kind. Het heeft een snelle werking en is na stoppen van de toediening binnen enkele minuten uitgewerkt.[19] Baringspijn verminderen Een samenvatting van vijftien systematische reviews van 155 clinical trials toont dat peridurale anesthesie en inhalatieanalgesie de pijn verminderen. Peridurale anesthesie verhoogt echter het aantal kunstverlossingen en spoedsectio’s; inhalatieanalgesie heeft als bijwerking misselijkheid en braken. Studies over intracutane injecties met steriel water zijn niet eenduidig in hun resultaten, maar zouden de pijn in de rug (‘rugweeën’) verminderen. Hier lijkt het middel erger dan de kwaal: de injecties op zichzelf zijn zo pijnlijk dat veel vrouwen ervoor kiezen de behandeling niet te herhalen. Continue begeleiding bij de baring reduceert de behoefte aan medicamenteuze pijnstilling. Dit geldt ook voor baden, bewegen of rechtop staan in de ontsluitingsperiode. Uit het weinige beschikbare onderzoek blijkt dat ook massage, ontspanning en acupunctuur de pijn verminderen. Aromatherapie, hypnose, biofeedback of het gebruik van transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS) hebben geen meetbaar effect op de pijn. Vrouwen zijn wel vaak tevreden over deze interventies. Mogelijk is dat gebaseerd op het placebo-effect. Hiervoor is recent de biologische verklaring gevonden: wanneer je gelooft in een effect, begint het lichaam al met het produceren van endorfines, die een pijnstillende werking hebben.[20,21]

De opvang van weeën wordt ook bepaald door de cultuur; sommige vrouwen hebben baat bij zachte muziek en duisternis, andere bij kreunen en roepen.

5

Een vrouw die baart, verkeert in een verhoogde staat van gevoeligheid en kan worden beïnvloed door impulsen van buitenaf. Deze kunnen een positieve of negatieve invloed hebben op het verloop van de baring. Bij de begeleiding is het van belang te weten waar de vrouw behoefte aan heeft en te zorgen voor een omgeving waar zij zich veilig voelt. Vrouwen kunnen angstig worden als zij alleen zijn, of er juist behoefte aan hebben alleen te zijn. Maar zelfs vrouwen die graag alleen zijn vinden het prettig en hebben baat bij een hulpverlener die in ieder geval in de buurt is.

Pijn en begeleiding in de eindfase van de ontsluiting

De overgang van de eindfase van de ontsluiting naar de uitdrijving staat bekend als de ‘période du dés­ espoir’. In deze fase beleeft de vrouw de moeilijkste momenten van de baring; het bewustzijn van het ‘hier en nu’ is soms helemaal verdwenen. Het kind daalt door de krachtige weeën (verder) in, waardoor de barende drukgevoel krijgt. In deze fase laat men de barende niet alleen. Vaak braakt de vrouw. De overgang naar de uitdrijvingsfase is veelal een geleidelijk proces. Meestal is er niet van het ene op het andere moment persdrang waarneembaar, maar krijgt de vrouw drukgevoel. Zij kan dan wat toegeven aan het drukgevoel op het hoogtepunt van de weeën. Uiteindelijk zal het drukgevoel bij goede weeënkracht overgaan in spontane en onhoudbare persdrang.[19,22] 5.5 Het tweede tijdperk: de

uitdrijving

Het begin van het uitdrijvingstijdperk wordt aangegeven door een aantal symptomen: 55 de vrouw krijgt reflectoire persdrang; soms welft het perineum direct doordat het voorliggend deel dieper komt; 55 de uterus drijft het kind uit, met meestal krachtige contracties; 55 de vliezen breken spontaan (bij 60% van de barenden omstreeks volkomen ontsluiting); 55 er is volkomen ontsluiting.

144

5

Hoofdstuk 5 • De ongecompliceerde baring

De hiervoor genoemde symptomen treden meestal niet tegelijk op en daarom kan het begin van het uitdrijvingstijdperk vaak niet exact worden vastgesteld. Reflectoire persdrang ontstaat wanneer: 55 het voorliggend deel de contractiering passeert; 55 de vochtblaas door de ontsluitingsrand puilt en op het rectum drukt; 55 het kinderhoofd de ontsluitingsrand passeert en vervolgens op het rectum drukt. Een caput met het achterhoofd achter (A.a.a.) kan wat meer druk op het rectum veroorzaken dan een caput in A.a.l.v. of A.a.r.v., waardoor vrouwen soms eerder drukgevoel en persdrang kunnen hebben. Men kan een vaginaal toucher uitvoeren om te controleren of er werkelijk volkomen ontsluiting is, maar wanneer men bij een eerder onderzoek al de aard, de stand en indaling van het voorliggend deel heeft vastgesteld, is dat niet beslist noodzakelijk. Bij het vaginaal toucher kan men volkomen ontsluiting voelen, maar er kan ook nog een klein cervixrandje staan, dat meestal verdwijnt wanneer het voorliggend deel dieper komt. Het feit dat er volkomen ontsluiting is, betekent nog niet dat de uitdrijving ook daadwerkelijk is begonnen. Als de vrouw persdrang heeft, kan zij hieraan toegeven en hoeft ze de weeën niet meer weg te zuchten. Wanneer zij nog geen reflectoire persdrang heeft en/of wanneer het voorliggend deel nog minder dan de helft is ingedaald (< Hodge 3, zie . figuur 5.5), hoeft de vrouw niet actief (op eigen kracht) te gaan persen. Het is beter deze fase nog als deel van de ontsluiting te zien en af te wachten tot er reflectoire persdrang ontstaat. Op die manier wordt de uitdrijving niet onnodig verlengd en perst de vrouw later ook gemakkelijker en effectiever mee. De reflectoire persdrang kan enige tijd op zich laten wachten, soms nemen de weeën nu zelfs wat af in frequentie en kracht. Een warme douche kan dan een goed effect hebben. Er is weinig onderzoek gedaan naar de veilige maximale periode tussen het vaststellen van volkomen ontsluiting en het actief meepersen. In publicaties over epidurale analgesie wordt soms drie uur gewacht op reflectoire persdrang; daarbij zijn geen negatieve effecten op moeder of kind gebleken.

5.5.1 Indaling

De verschillende draaiingen en buigingen van het caput tijdens de passage door het baringskanaal worden achtereenvolgens beschreven, hoewel ze in werkelijkheid tegelijkertijd plaatsvinden.

Indalen in het bekken

Bij Kaukasische nulliparae daalt het caput meestal (7  par. 4.5.4) in de laatste weken van de zwangerschap voor een klein deel in. Bij multiparae en sommige nulliparae gebeurt dat pas durante partu. Normaliter daalt het achterhoofd als gevolg van de dwars-ovale vorm van de bekkeningang in dwarse of diagonale stand in. De grote en kleine fontanel liggen aan weerszijden van de bekkenas (. figuur 5.11c). Het caput ligt bijvoorbeeld in A.a.l. dwars of A.a.l.v. Doordat aan het begin van het baringskanaal de bekkenas ten opzichte van de lengteas iets naar dorsaal verloopt, staat het achterste wandbeen aanvankelijk wat dieper dan het voorste, en ligt de pijlnaad vóór de bekkenas. Dit wordt asynclitismus posterior genoemd. Vervolgens loopt het baringskanaal recht en wordt bij verder indalen het asynclitisme opgeheven. Omdat het hoofd bij dieper indalen later reageert op verandering van de richting van het baringskanaal (het kanaal loopt nog even rechtdoor), ligt het voorste wandbeen tijdelijk wat dieper. Dit is asynclitismus anterior; de pijlnaad staat hierbij achter de bekkenas. Asynclitisme heeft een beperkte betekenis. 5.5.2 Spildraai

De inwendige spildraai is de beweging van het caput om, vanuit de stand waarin het indaalt, op de bekkenbodem met het achterhoofd voor (A.a.v.) tegen de symfyse te eindigen. Dit gebeurt geleidelijk bij het dieper komen van het caput. De inwendige spildraai is essentieel voor de geboorte van het kind. Het baringskanaal loopt immers niet recht, maar naar voren gebogen, en de bekkeningang is dwars-ovaal van vorm, terwijl de bekkenuitgang voor-achterwaarts ovaal van vorm is. Het foetale hoofd moet zo draaien en buigen dat passage door het baringskanaal mogelijk is. Een verklaring voor

5

145

5.5 • Het tweede tijdperk: de uitdrijving

de inwendige spildraai is gevonden in foetale en maternale factoren.

chimpansee baringskanaal

Foetale factoren

55 Vorm en omvang van de foetale schedel. De vorm van de foetale schedel (zie 7 par. 5.2) maakt het mogelijk het bekken te passeren. 55 Verschil in buigbaarheid. Om het gebogen baringskanaal te passeren, moet de foetus mee kunnen buigen. De foetus zal zodanig draaien dat het meest buigbare deel de binnenbocht van het baringskanaal neemt. Het meest buigbare deel van de foetus in achterhoofdsligging is de nek, bij de foetus in deflexieligging is dat de hals en bij de stuitligging de rug. Hoe sterker de flexie of deflexie is, hoe groter het verschil in buigbaarheid zal zijn. 55 Excentrische pool. Het diepst liggende deel van het caput van de foetus ligt, wanneer het enigszins geflecteerd is, naast de bekkenas. Het ligt dus excentrisch. Deze excentrische pool bereikt bij het dieper komen als eerste de bocht in het baringskanaal. Hier biedt het baringskanaal weerstand; het caput kan immers niet rechtdoor. De excentrische pool wordt in de richting van de binnenbocht gedrukt. Daardoor draait het hoofd zodanig dat het meest buigbare deel van de foetus (nek) samenvalt met de buiging in het baringskanaal.

Maternale factoren

55 De vorm en omvang van het benige baringskanaal. Het normaal gevormde baringskanaal biedt weerstand wanneer het caput dieper komt. Het hoofd zal een zodanige stand innemen dat die weerstand zo gering mogelijk is. Zo zal het bij grote weerstand sterker flecteren, en passeert het hoofd met een kleinere schedelomtrek het bekken. Bij een grote weerstand mouleert de schedel ook, waardoor de omvang van de schedel kleiner wordt. Bij een achterhoofdsligging krijgt de schedel door de moulage een meer langgerekte vorm (zie . figuur 5.11). Bij een zeer geringe weerstand, bijvoorbeeld bij een ruim bekken en/of een klein kind, blijft de inwendige spildraai soms uit en treedt geen moulage op (. figuur 5.13). 55 de weerstand van het weke baringskanaal. De bekkenbodem van de primipara biedt over het

schedel

a

mens

b . Figuur 5.13  Het bekken van de chimpansee (a) en de mens (b). De vorm van het baringskanaal en het relatief grote diaphragma pelvis van de chimpansee, maakt het passeren van de relatief kleine schedel erg gemakkelijk (zelfs met het achterhoofd achter) vergeleken met dat van de mens, bij wie het diafragma net groot genoeg is om de schedel met het achterhoofd voor te laten passeren.

algemeen meer weerstand om de inwendige spildraai te voltooien dan die van de multipara. 55 Weeënkracht. Om het caput dieper te laten komen en te laten mouleren, is weeënkracht noodzakelijk. Als de weeënkracht onvoldoende is, zal het caput niet dieper komen en niet ‘gedwongen’ worden zich aan te passen.

Inwendige spildraai

Voor de inwendige spildraai zijn weeënkracht, weerstand van het baringskanaal, verschil in buigbaarheid in de nek van de foetus en een excentrische pool nodig.

146

5

Hoofdstuk 5 • De ongecompliceerde baring

Bij de inwendige spildraai draait het achterhoofd van de foetus, het diepst staande deel, geleidelijk vanuit de uitgangspositie met het achterhoofd naar voren; bijvoorbeeld van A.a.l.dw. naar A.a.v (zie .  figuur 5.14a-d). Het caput draait, als de rug links lag, dus een kwartslag naar voren. De inwendige spildraai begint daar waar het baringskanaal naar voren begint te buigen; dit is voorbij de spinae ischiadicae ter hoogte van H3. Op die plek maakt het baringskanaal de bocht die de foetus moet volgen. Naarmate het hoofd dieper komt, zal de stugge bekkenbodem het caput dwingen zich aan te passen aan de voor-achterwaarts ovale vorm, waardoor de spildraai voltooid wordt. Soms is de inwendige spildraai pas bij het doorsnijden van het hoofd voltooid.

Deflexie van het caput

Wanneer het caput in A.a.v. op de bekkenbodem staat, volgt deflexie (zie .  figuur  5.14e). Dit is essentieel: het caput moet immers de bocht van het baringskanaal volgen, dat hier naar voren en boven loopt. Het hoofd buigt nu in de richting van de nek en geleidelijk worden na het achterhoofd, het voorhoofd, het aangezicht en de kin geboren. Met het geboren worden van het caput daalt de schoudergordel in het baringskanaal in. De schouders passeren met de grootste biacromiale afmeting in dwarse stand de dwars-ovale bekkeningang.

Schoudergordel en uitwendige spildraai

Bij het dieper komen zullen de schouders zich aan de voor-achterwaarts ovale uitgang van het baringskanaal moeten aanpassen. Afhankelijk van de uitgangspositie draait de rug hierbij weer naar links of rechts. Door deze draaiing van de schouders treedt de uitwendige spildraai op en draait het achterhoofd terug naar die zijde waar de rug van het kind ligt (zie .  figuur 5.14f). Na voltooiing van de uitwendige spildraai is de torsie in de nek opgeheven. De voorste schouder ligt dan achter de symfyse. De rest van het kind kan nu meestal moeiteloos geboren worden (zie . figuur 5.14g-h). Voor een demonstratie van de spildraai zijn diverse 3D-animaties beschikbaar op youtube.

5.5.3 Breken van de vliezen

Als de vochtblaas bij volkomen ontsluiting nog staat, kan die kunstmatig worden gebroken, maar dat is niet beslist noodzakelijk. Bij een wat hoogstaand hoofd kan men de vliezen het best aan het begin van een wee breken, terwijl een helper door uitwendige handgrepen het hoofd in het bekken fixeert om uitzakken van de navelstreng te voorkomen. Een eventuele lordose kan men daarbij opheffen door de vrouw haar bekken te laten kantelen. Men kan bij staande vliezen ook rustig wachten tot het kinderhoofd dieper in het bekken is gekomen. De vliezen worden wel gebroken wanneer ze te stevig zijn en de voortgang van de uitdrijving belemmeren. Dat komt echter zelden voor. Als het kind in de vliezen wordt geboren (‘met de helm op’), moeten de vliezen direct na de geboorte van het hoofd gebroken worden om een eventuele omstrengeling door de navelstreng af te kunnen halen en het kind vrij te laten ademen. Wanneer de vliezen goed aanspannen, kunnen ze meestal digitaal worden gebroken. Als dat niet lukt, gebruikt men een amniotoom. Op geleide van de twee toucherende vingers, die op het caput geplaatst zijn, wordt de amniotoom met het haakje gericht naar de handpalm van de toucherende vingers ingebracht. Tijdens een wee, wanneer de vliezen aanspannen, draait men de amniotoom, zodat met het haakje een gaatje in de vliezen kan worden geprikt. De opening in de vliezen wordt digitaal vergroot. Soms is een licht krassende beweging (cave beschadiging hoofdhuid) nodig. Na amniotomie worden de foetale harttonen beluisterd. 5.5.4 Geboorte in achterhoofdsligging

Dieper komen in het bekken

Voor het dieper komen van het caput is weeënactiviteit nodig. Door de weerstand die het hoofd ondervindt bij indaling in het baringskanaal neemt de flexie van het hoofd toe en komt de kleine fontanel iets dichter bij de bekkenas. De grote fontanel is bij vaginaal toucher meestal nog goed te voelen.

147

5.5 • Het tweede tijdperk: de uitdrijving

a

e

b

f

c

g

d

h

. Figuur 5.14  Schematisch overzicht van de passage van de foetus door het baringskanaal met de spildraai. Inzetjes: de herkenningspunten van de benige schedel bij toucher. a-d) Indalen van het caput en de inwendige spildraai van A.a.l.v naar A.a.v. e) Hoofd snijdt door in A.a.v. f ) Uitwendige spildraai naar links. g) Geboorte van de voorste schouder. h) Geboorte van de achterste schouder.

5

148

5

Hoofdstuk 5 • De ongecompliceerde baring

Is de weerstand voor de schedel erg groot, dan ontstaat een dusdanig sterke flexie dat de kleine fontanel in de bekkenas staat. Het caput passeert dan met de kleinste diameter het baringskanaal: de distantia suboccipitobregmatica. Men spreekt dan van achterhoofdsligging met verscherpt mechanisme of maximale flexie (. figuur 5.11b). Het omgekeerde kan ook het geval zijn: wanneer er weinig weerstand is van het baringskanaal, passeert de schedel met verminderde flexie met de grotere diameter: de distantia fronto-occipitalis (12  cm). De grote fontanel ligt dan dichter bij de bekkenas dan de kleine fontanel (. figuur 5.11e). Er is in dat geval sprake van een kruinligging. 5.5.5 Achterhoofdsligging in

verscherpt mechanisme

Bij een achterhoofdsligging met maximale flexie staat de kleine fontanel in de bekkenas (zie . figuur 5.11b). Het is een teken van maximale aanpassing aan het bekken. Ondanks het feit dat er nu geen excentrische pool is, bestaat er toch een sterke neiging tot spildraaien. Dat komt doordat de andere foetale spildraaifactor, verschil in buigbaarheid, wel sterk aanwezig is. 5.5.6 Spildraaistoornis bij

achterhoofdsligging

Ook bij indaling in achterhoofdsligging met het achterhoofd rechts- of linksachter treedt meestal het normale spildraaimechanisme op. Wanneer er krachtige weeën zijn en het caput goed geflecteerd is, zal ook de foetus in A.a.r.a de grotere draai op de bekkenbodem maken en in A.a.v. geboren worden. Bij het bereiken van de bekkenbodem kan de inwendige spildraai echter ook uitblijven of kan het caput verkeerd spildraaien en met het achterhoofd 45° naar achteren (A.a.a.) draaien (7 par. 10.5.1). Soms wordt dat veroorzaakt doordat de bekkenbodem weinig weerstand biedt en de uitdrijving daardoor gemakkelijk en vlot verloopt, zoals bij een klein kind of bij het tweede kind van een tweeling. Door de geringe weerstand van het baringskanaal is in die situatie de flexie van het hoofd ook vaak ge-

ring. Het caput wordt onder deze omstandigheden meestal vlot geboren met het achterhoofd achter. Wanneer het kind echter groot is, kunnen onvoldoende uitdrijvende kracht en mechanische belemmeringen, zoals een nauwe arcus pubis, uitstekende spinae of een stug baringskanaal, leiden tot stagneren van de uitdrijving. Het meest buigbare deel van het kind kan immers de binnenbocht van het baringskanaal niet volgen. Het kind neemt met het achterhoofd de buitenbocht en heeft door de beperkte flexiemogelijkheid de neiging rechtdoor te gaan. Hierdoor passeert het kind met een grotere omvang de vulvaring, wat kan leiden tot grotere rupturen. 5.5.7 Kruinligging

Van een kruinligging is sprake wanneer de grote fontanel in of nabij de bekkenas staat. De kleine fontanel is bij vaginaal toucher moeilijk te bereiken. De kruinligging is een houding van het hoofd tussen flexie en deflexie. Het aanwijspunt om de stand van het hoofd te beschrijven is het achterhoofd. Men spreekt bijvoorbeeld van een kruinligging met het achterhoofd rechts dwars (K.a.r.dw.) (zie . figuur 5.11e). Bij de kruinligging is de afmeting van het hoofd die het bekken moet passeren groter dan bij de achterhoofdsligging: de distantia fronto-occipitalis (12  cm) in vergelijking met de distantia suboccipitofrontalis (10  cm) of de distantia suboccipitobregmatica (9,5  cm). Soms is dat geen probleem: bij een klein hoofd en een ruim baringskanaal zal een vlotte uitdrijving optreden. Wanneer het baringskanaal meer weerstand biedt, zal door de excentrische aanhechting van de nek het caput vaak toch enigszins flecteren en zal een achterhoofdsligging met verminderde flexie ontstaan. In dat geval treedt ook de spildraai normaal op. Treedt geen flexie op en blijft de kruinligging bestaan, omdat het hoofd al is vervormd voor kruinligging, dan zal de spildraai nauwelijks optreden; er is immers geen verschil in buigbaarheid en er is geen excentrische pool. Er treedt slechts enige aanpassing op aan de ovale vorm van het weke baringskanaal en de vulva. Als bij de indaling het achterhoofd links- of rechtsvoor stond, draait dit meestal naar voren. Het hoofd wordt dan geboren zoals bij achterhoofdslig-

149

5.5 • Het tweede tijdperk: de uitdrijving

a

d

b

5

c

e

. Figuur 5.15  Verschillende baringshoudingen. a) Verticaal op de baarkruk. b) Op handen en knieën. c) In zijligging. d) Op de baarschelp. e) In bad.

ging en is daarvan niet te onderscheiden. Wanneer het achterhoofd bij de indaling links- of rechtsachter stond, zal dit naar achteren draaien. Het hoofd wordt dan geboren in K.a.a. Het caput draait daarbij met de glabella om de symfyse. Na de geboorte is uit de vervorming van het hoofd en de plaats van het caput succedaneum te zien of er een kruinligging dan wel een achterhoofdsligging met verkeerde spildraai heeft bestaan. Omdat in kruinligging het hoofd met een grotere omvang het bekken en de vulvaring moet passeren, kan de uitdrijving langer duren, neemt de kans op een ruptuur toe en zal vaker een kunstverlossing nodig zijn. 5.5.8 Pershouding

In principe kan de vrouw bevallen in de houding die zij zelf prettig vindt. Dat kan bijvoorbeeld halfzittend in bed zijn, op de baarkruk, liggend op de

zij, staand, hurkend (eventueel op de baarschelp), knielend of op handen en knieën (.  figuur  5.15). Ook in de kliniek, waar het verlosbed vaak verschillende mogelijkheden heeft, zal men de vrouw aanmoedigen en steunen bij het zoeken naar een voor haar goede pershouding. In veel landen vindt de uitdrijving traditioneel in rugligging plaats. Toch zal men de barende bij voorkeur niet plat op de rug laten persen in verband met mogelijk nadelige hemodynamische effecten. De zware uterus drukt de vena cava inferior dicht, waardoor (afhankelijk van de collaterale circulatie) de veneuze terugvloed naar het hart afneemt. Daardoor vermindert ook de cardiac output, daalt de bloeddruk en vermindert dus de zuurstofvoorziening van het kind. De meeste vrouwen ervaren in deze houding ook vaak veel meer pijn in de rug dan in een verticale houding. Wanneer de barende plat op haar rug ligt en haar benen abduceert en flecteert in de heupge-

150

5

Hoofdstuk 5 • De ongecompliceerde baring

wrichten, verloopt de baring mechanisch gezien meestal wel goed. In die houding wordt de bekkenuitgang namelijk ruimer doordat het sacrum ‘vrij’ ligt en gestrekt wordt. Doordat er tractie op de symfyse wordt uitgeoefend, wijkt de arcus pubis iets en neemt de afstand tussen de tubera ischiadica toe. Bij de halfzittende houding in bed wordt het sacrum door de onderlaag juist naar voren geduwd. In de hurkhouding is de dynamiek van het bekken dezelfde als bij plat op de rug liggen met opgetrokken knieën en geabduceerde geflecteerde benen. De hurkhouding heeft daarbij het voordeel dat de barende, in tegenstelling tot wanneer zij plat op de rug perst, niet tegen de zwaartekracht in hoeft te persen. Bij een baring in verticale houding verloopt de communicatie wat gemakkelijker, doordat de verloskundige of arts op gelijke hoogte naast de barende zit. De vrouw kan de baby direct na de geboorte goed bekijken, zij kan met haar kind bezig zijn, het aanraken en oppakken op het moment dat zij daar zelf aan toe is. De lichte toename van het bloedverlies post partum bij een verticale baring wordt verklaard door de verminderde veneuze terugvloed. Daardoor bloeden perineumlaesies wat langer. Voor een gezonde vrouw is de klinische relevantie hiervan gering. Verticale baring Uit onderzoek naar verschillen tussen persen in verticale houding en persen in rugligging blijkt dat bij een verticale baring zonder epiduraal analgesie: 55 de duur van de uitdrijving niet significant, en zeker niet relevant (bijna 4 minuten) korter is; 55 vrouwen het gemakkelijker vinden om te persen; 55 het foetale hartritmepatroon minder vaak afwijkend is (RR 0.46; 95% BI 0.22-0.93); 55 minder kunstverlossingen worden verricht (RR 0.78; 95% BI 0.68-0.90); 55 minder episiotomieën gezet worden (RR 0.79; 95% BI 0.70-0.90); 55 de uitdrijving als minder pijnlijk wordt ervaren;

55 er meer tweedegraadsrupturen voorkomen (RR 1.35; 95% BI 1.20-1.51); en er daardoor 55 vaker > 500 ml bloedverlies optreedt (RR 1.65; 95% BI 1.32-2.60).[23]

Persadvies

Als er goede weeën zijn, persen de meeste vrouwen op eigen initiatief krachtig mee; niets zal hen ervan weerhouden. Bij spontaan persen gebruiken vrouwen dikwijls verschillende perstechnieken door elkaar. Van nature starten vrouwen pas met persen als de contractie hevig wordt en dus niet vanaf het begin van de wee. Zij persen afwisselend met open en gesloten glottis gedurende korte periodes van vier tot zes seconden en zonder voorafgaand een ‘diepe hap lucht’ te nemen. Deze methode van spontaan persen is in onderzoek vergeleken met de traditionele wijze van persen, waarbij de verloskundige of arts de vrouw aanmoedigt na een flinke inademing de wee goed te benutten en tijdens een wee driemaal te persen, waarbij de lucht zo lang mogelijk (10-30 sec) wordt vastgehouden (valsalvamanoeuvre). Het blijkt dat bij de spontane perstechniek de uitdrijving iets korter duurt.[24] Het beste advies is dus de barende te stimuleren een verticale pershouding aan te nemen en haar spontaan te laten persen. Ondersteunende en bemoedigende begeleiding tijdens de uitdrijving is voor de meeste vrouwen voldoende om op eigen kracht hun kind te baren. Tijdens effectief persen zijn de bekkenbodem en anus ontspannen. De vrouw kan het beste haar rug bol maken door haar hoofd naar voren te buigen. Bij zeer krachtig persen brengen vrouwen soms veel kracht over op armen, benen en schouders, waardoor spierpijn ontstaat. Met enkele aanwijzingen voor de juiste houding kan dat vaak goed worden gecorrigeerd. Persen op de baarkruk gaat – wanneer de vrouw haar voeten plat op de grond heeft – meestal spontaan goed, maar ook dan moet op een ontspannen houding worden gelet. Het is belangrijk dat de vrouw in de weeënpauzes ontspannen en rustig kan doorademen. Dat is zowel in de halfzittende houding op bed als in de

5.5 • Het tweede tijdperk: de uitdrijving

verticale houding op een baarkruk goed mogelijk. Bij een baring op de baarkruk kan de vrouw uitrusten in de armen van haar partner die tijdens de uitdrijving achter haar zit. 5.5.9 Conditie van de foetus tijdens de

uitdrijving

De verloskundige let op de frequentie, de duur en de kracht van de weeën. Normaal zijn er tijdens de uitdrijving weeën om de twee tot vier minuten, die ongeveer 45-60 seconden duren. Er is geen onderzoek beschikbaar naar de optimale frequentie van het beluisteren van de harttonen, maar de meeste artsen en verloskundigen zijn opgeleid met de regel: vijftien seconden na elke wee worden de kinderlijke harttonen gedurende 15-30 seconden beluisterd. Om vergissingen met de hartslag van de moeder te voorkomen, voelt men tegelijkertijd haar pols. Door het dieper komen en de compressie van het caput treedt in het begin van de uitdrijving een intracraniële drukverhoging op bij de foetus. Een normaal bloeddrukreguleringsmechanisme treedt in werking: de baroreceptoren (o.a. in de sinus caroticus) worden geprikkeld. Deze prikkelen op hun beurt de nervus vagus, waardoor de hartfrequentie van de baby vertraagd wordt. Daardoor ontstaat de zogenoemde indalingsbradycardie.[25] De hartactie daalt daarbij direct naar ongeveer 80 slagen per minuut om zich na uiterlijk tien minuten, als de baroreceptoren geadapteerd zijn, te herstellen naar de normale basisfrequentie. Deze bradycardie komt bij indalen van het caput regelmatig voor en zorgt weliswaar voor een – tijdelijke – verlaging van de pH,[26] maar is – bij een voorheen in goede conditie verkerende foetus – klinisch niet van betekenis. Daling van de foetale hartslag is ook normaal tijdens een uitdrijvingswee. De foetale hartslag kan dan dalen tot 80 of 60 slagen per minuut. Deze kortdurende deceleraties herstellen zich in de weeënpauze binnen 30 seconden tot normale waarden (> 110/min). Tijdens krachtige contracties worden de uteroplacentaire vaten dichtgedrukt; eerst de venen en later ook de arteriën. Doordat de arteriën later worden dichtgedrukt, worden de intervilleuze ruimten tijdens de contractie extra gevuld met moederlijk

151

5

bloed. Hierdoor wordt de gaswisseling met de foetus gewaarborgd. Een gezonde foetus heeft voldoende reserves om een baring goed te doorstaan. Een verminderde placentacirculatie kan onder andere ontstaan wanneer de foetus gedeeltelijk is uitgedreven en de uterus retraheert. De foetus vangt de verminderde zuurstoftoevoer op met anaerobe glycolyse, met als gevolg vorming van lactaat en daling van de pH. Door zijligging en een verticale houding kan de placentadoorbloeding verbeteren. Tijdens de uitdrijving is nauwkeurige controle van de toestand van de foetus noodzakelijk. Afwijkende hartritmepatronen die met de doptone kunnen worden waargenomen, zijn: 55 indalingsbradycardie die langer aanhoudt dan tien minuten; 55 basishartfrequentie < 110 en > 160 slagen per minuut; 55 in de weeënpauze traag herstel (> 30 sec) naar de basishartfrequentie (late deceleratie); 55 in de weeënpauze geen herstel naar de basishartfrequentie (persisterende bradycardie); 55 in de weeënpauze herstel naar een hogere basishartfrequentie; 55 zowel bradycardie (< 110/min) als tachycardie (> 160/min) te horen in de weeënpauze; 55 tachycardie tijdens de wee (compensatoire tachycardie). Bij deze tekenen van foetale nood is beëindiging van de uitdrijving door middel van een episiotomie en expressie of kunstverlossing aangewezen. Een CTG tijdens de uitdrijving alleen heeft geen meerwaarde (zie 7  figuur 8.9, 8.10, 8.11, 10.12).[26] Meconiumhoudend vruchtwater en abnormaal bloedverlies zijn aanwijzingen voor een gecompliceerd beloop en reden voor CTG-controle. In de thuissituatie zal men bij een bradycardie via een vaginaal toucher beoordelen of de geboorte binnen vijftien minuten te verwachten is. Men tracht de geboorte te bespoedigen met behulp van (in volgorde van interventie) forse aanmoediging, bekkenbodemhulp, handgreep van Von Ritgen (zie 7 par. 5.5.11), episiotomie en expressie. (Zie voor problemen met betrekking tot langdurige uitdrijving en beperking van de uitdrijvingsduur 7 par. 10.3, voor hypoxie van de foetus tijdens de baring 7 par. 10.15.1.)

152

Hoofdstuk 5 • De ongecompliceerde baring

5.5.10 Progressie en duur van de

uitdrijving

5

De gemiddelde duur van de uitdrijving bij een spontane partus is bij de nullipara ongeveer 45 minuten (mediaan 39 min) en bij de multipara ongeveer 13 minuten (mediaan 10 min). Dit zijn gemiddelden, want verrassende uitzonderingen zijn mogelijk. Factoren van invloed op de duur van de uitdrijving zijn pariteit van de moeder, het kindsgewicht, de stand van het voorliggend deel en de weeënkracht. De maximale duur van de uitdrijving kan voor de nullipara op twee uur worden gesteld en voor de multipara op één uur (7  par. 10.3). Deze tijden zijn betrekkelijk arbitrair; overschrijding ervan is bij goede foetale cortonen niet direct gerelateerd aan een slechtere uitkomst, maar de kans dat betreffende cliënte na die tijd nog spontaan bevalt, is klein. Niettemin lijken deze termijnen redelijk, ook om tot goede afspraken met de tweede lijn te komen. Belangrijke variabelen die een rol spelen bij de beslissing om de barende tijdens de uitdrijving te verwijzen, zijn: 55 conditie van de foetus; 55 conditie van de vrouw; 55 mate van progressie; 55 weeënkracht; 55 indaling, stand, caput succedaneum en moulage. Indien bij een nullipara na ongeveer 30-45 minuten het caput nog niet zichtbaar is, kan de progressie gecontroleerd worden door een vaginaal toucher. Bij een multipara kan men dat eerder doen. Het tijdstip van het toucher zal men mede laten afhangen van het feit of volkomen ontsluiting is bevestigd of dat men de uitdrijving is gestart op het klinische beeld. Bij het vaginaal toucher ter beoordeling van de progressie durante partu controleert men opnieuw, ook tijdens een wee, op de volgende punten: 55 Presenteert het kind zich in achterhoofdsligging, eventueel in kruinligging of zelfs in deflexieligging (7 par. 10.5.2)? 55 Treedt de inwendige spildraai op, en hoe sterk is het caput geflecteerd? 55 Is het benige deel van het caput voorbij de spinae ischiadicae of door het vlak van H3? Het

kind in achterhoofds- of kruinligging kan dan in principe (bij een normale bekkenuitgang) vaginaal geboren worden. 55 Is er voldoende uitdrijvende kracht en is er dus een caput succedaneum voelbaar? 55 In welke mate mouleert het caput en past het zich aan het bekken aan? Bij geringe uitdrijvende kracht ontbreken een caput succedaneum en moulage. Door de voorgaande gegevens naast elkaar te leggen, kan men bepalen of de baring niet vordert door gebrek aan uitdrijvende kracht (dynamisch probleem), door een ongunstige stand, door een (relatieve) disproportie tussen het hoofd en het bekken (mechanisch probleem) of door een combinatie van factoren. Over het algemeen tracht men bij de primipara na een uur actief meepersen te beoordelen of een spontane vaginale baring mogelijk lijkt. 5.5.11 Geboorte van het kind

Een welvend of opbollend perineum ontstaat wanneer het caput bijna de bekkenbodem heeft bereikt en de vrouw haar bekkenbodemspieren ontspant. Wanneer de anus verstrijkt, is het kinderhoofd op de bekkenbodem aangekomen en wordt de inwendige spildraai voltooid. Als de schedel zichtbaar is, maar tussen de weeën weer terugveert, noemt men dat ‘insnijden’. Wanneer de schedel de hele vulvaring opvult, zichtbaar blijft tussen de weeën en niet meer terugglijdt, ‘staat’ de schedel, en wanneer de grootste omvang naar buiten komt, zegt men dat de schedel ‘doorsnijdt’. Dit laatste gebeurt bijna altijd in A.a.v. (. figuur 5.14 en 5.16). Ook worden de termen ‘klein en groot segment zichtbaar’ gebruikt om aan te geven hoeveel van het caput zichtbaar is. Wanneer het hoofd zichtbaar wordt, zal men trachten het perineum langzaam te laten oprekken door de vrouw pers- en zuchtadviezen te geven, waarna het hoofd geleidelijk geboren wordt. Bloedverlies vóór de geboorte van het hoofd wijst op een ruptuur van de vaginawand. Als het hoofd aan het begin van een wee geboren wordt, zal er nog uitdrijvende kracht zijn om in dezelfde wee de geboorte van de schouders te laten plaatsvinden. Wanneer het hoofdje aan het eind

153

5.5 • Het tweede tijdperk: de uitdrijving

a

5

b

. Figuur 5.16  Geboorte van de schedel. a) De schedel snijdt in en staat. b) De schedel is bijna geboren.

van een wee geboren wordt, is het raadzaam op de volgende wee te wachten met de geboorte van de schouders, zodat deze min of meer spontaan geboren zullen worden en onnodige uitwendige kracht door de hulpverlener achterwege blijft. Uit onderzoek[27] is gebleken dat dit niet schadelijk is voor het kind. Soms zal de vrouw wel mee moeten persen, maar meestal wordt het kind geboren door de uitdrijvende kracht van de uterus. Bij een verticale baring kan de geboorte van het hoofd door de verloskundige en de aanstaande ouders in een spiegel gevolgd worden. In verticale houding kan het laatste deel van de uitdrijving ineens snel gaan. De verticaal barende vrouw kan men vanaf het moment waarop van het caput een klein segment zichtbaar is, het best alleen laten zuchten. De zwaarte- en weeënkracht zijn in die houding meestal ruim voldoende om het kind geboren te laten worden. Er zijn diverse manieren om de geboorte van het caput te begeleiden. Ze hebben meestal tot doel een perineumruptuur te voorkomen. Als de schedel staat, kan de rechterhand het perineum steunen en daardoor de deflexie van het caput bevorderen, waardoor de draaicirkel om de symfyse zo kort mogelijk wordt. De linkerhand kan eventueel gebruikt worden om de snelheid van doorsnijden van de schedel te verminderen. Ook worden de labia en het perineum wel ‘afgeschoven’ over het caput, door tijdens een wee met de duim aan de ene zijde

en de vingers aan de andere zijde de labia lateraal en sacraalwaarts te bewegen. Vaak is echter geen enkele hulp nodig bij het doorsnijden van het kinderhoofd. In een Engels onderzoek[27] werd een beleid waarbij het perineum actief werd ondersteund, vergeleken met een beleid waarbij geen ondersteuning van het perineum werd gegeven. Er werden geen klinisch relevante verschillen gevonden. Als het perineum sterk rekt, dreigt een ruptuur te ontstaan. Dat is meestal niet erg; bij veel nulliparae ontstaat een eerste- of tweedegraads perineumruptuur. Een episiotomie ter voorkoming van een ruptuur is niet zinvol.[28,29] Soms kan een episiotomie worden gedaan om de baring te versnellen, bijvoorbeeld bij foetale nood. Een andere mogelijkheid om de baring te versnellen, is bij de staande schedel via het perineum posterior, achter de anus, de kin van het kind met de ulnaire zijde van de hand of de vingertoppen aan te haken. Buiten een wee tracht men nu de deflexie van het caput te bevorderen door het caput richting symfyse te duwen. Dit is de gemodificeerde handgreep van Von Ritgen. Wanneer het hoofd doorsnijdt, draait het met de nekhaargrens om de symfyse en is het geboren. Men voelt nu in de halsgroeve naar een omstrengeling door de navelstreng en haalt die zo nodig af over het achterhoofd of over de schouders. Lukt dat niet, dan knipt men de navelstreng in de vulva tus-

154

5

Hoofdstuk 5 • De ongecompliceerde baring

sen twee kochers door. Met een gaasje worden neus en mond schoongeveegd. Doordat de schouders zich aan de bekkenuitgang en de uitgang van het weke baringskanaal aanpassen, maakt de schedel nu de uitwendige spildraai, met het achterhoofd naar de kant van de rug (zie .  figuur 5.14). Hiervoor moet de barende nog even persen. Wanneer de barende in bed ligt, wordt de schedel nu bipariëtaal omvat en tijdens persen sacraalwaarts bewogen tot de voorste schouder net geboren is. Vervolgens wordt de schedel onder zuchten van de barende symfysewaarts bewogen, zodat de achterste schouder ook geboren wordt. Als men het caput na de geboorte van de voorste schouder nog verder sacraalwaarts beweegt, moet de achterste schouder met een grotere omvang de vulvaring passeren en neemt het risico op een ruptuur toe. Vervolgens haakt men het kind aan in de oksels en extraheert het in de richting van het baringskanaal (naar de buik van de moeder) tot het geboren is. Afhankelijk van de wens van de moeder kan men haar het kind dan aanreiken of op haar buik leggen. Zo nodig worden neus, mond- en keelholte schoongeveegd met een gaasje. Dat is het geval bij meconiumhoudend vruchtwater en wanneer het kind niet direct spontaan ademt. Eén en vijf minuten na de geboorte bepaalt men de apgarscore (7 par. 5.9). De navelstreng wordt bij voorkeur pas na minimaal drie minuten afgeklemd. Indien pas wordt afgeklemd als de navelstreng volledig gestopt is met pulseren, kan het neonatale bloedvolume met 32% toenemen. Hierdoor wordt anemie (op de leeftijd van 3 maanden) voorkomen. Bovendien draagt de langzame overgang naar de neonatale circulatie (waarbij de ductus arteriosus en het foramen ovale zich sluiten en de neonatale systemische circulatie zich geleidelijk vult) ertoe bij dat de alveoli zich openen door perfusie van de alveolaire capillairen. Het kind hoeft hiervoor niet lager te liggen dan de placenta. Als de pulsaties in de navelstreng zijn gestopt, plaatst men twee kochers (of één kocher en één navelklem) en knipt de navelstreng in de bescherming van de hand door. Nu kan eventueel een buisje bloed worden afgenomen uit het deel van de navelstreng dat uit de vulva hangt, bijvoorbeeld om de

bloedgroep van het kind te bepalen bij een resusnegatieve moeder. De baby kan, ook als hij is afgenaveld, het best bij de moeder blijven liggen. Voor de band tussen moeder en kind is het belangrijk dat moeder en kind lijfelijk contact met elkaar hebben en zo veel mogelijk dicht bij elkaar zijn. Ook ter voorkoming van afkoeling is het belangrijk dat het kind direct huidcontact (dus bloot) met de moeder heeft. Het blijkt dat kinderen die op deze manier worden opgevangen hogere temperaturen hebben dan kinderen die aangekleed in een verwarmd bedje worden gelegd. Het kind zal na verloop van tijd zelf op zoek gaan naar de borst, maar meestal zal de moeder of de verloskundige het kind helpen en de tepel aanbieden (7  par. 6.3.1). Het eerste uur post partum is de baby meestal nog goed wakker; het is belangrijk de baby dan te laten zuigen aan de borst. 5.5.12 Ontwikkelen van het kind in

andere baringshoudingen

Bij een verticale baring (kruk, hurken, baarschelp) (zie .  figuur 5.15) is het meestal niet nodig het caput sacraalwaarts en symfysewaarts te bewegen. Als het caput geboren is, volgen de schouders meestal spontaan. Men houdt de rechterhand met aaneengesloten vingers onder de vulva, achter het hoofd, zodat de achterste schouder op de hand terechtkomt als die geboren wordt. De rechterhand beweegt het kind in de richting van het baringskanaal, dat is nu symfysewaarts. Met de andere hand worden de heupen opgevangen, waarna het kind verder in de richting van het baringskanaal wordt geleid. Na de geboorte kan het kind op een kussen voor de moeder worden gelegd of kan de moeder haar kind direct aanpakken. Als de schouders niet vanzelf komen, omvat men het hoofd bipariëtaal en beweegt het – terwijl de vrouw zucht of heel zacht perst – sacraalwaarts om de voorste schouder geboren te laten worden. Direct daarna wordt onder zuchten het hoofdje symfysewaarts bewogen om de achterste schouder geboren te laten worden. In knie-ellebooghouding (of knie-hand/all fours) is ontwikkelen van de schouders ook vaak niet nodig. Na de uitwendige spildraai zal men het caput

5.5 • Het tweede tijdperk: de uitdrijving

met de ene hand in de richting van de symfyse begeleiden en met de andere hand het kind opvangen. Als ontwikkelen wel nodig is, beweegt men het kind eerst sacraalwaarts (is nu naar boven) en dan symfysewaarts, waarna het kind tussen de knieën van de moeder op de onderlaag wordt gelegd. In zijligging is de ontwikkeling van het caput niet anders dan in halfzittende houding of rugligging. 5.5.13 Episiotomie

EPI-NO® De EPI-NO® birth trainer is een soort ballon die gedurende ongeveer twee weken aan het eind van de zwangerschap wordt ingebracht; ongeveer vijftien minuten per dag. Gedurende die ‘training’ pompt de vrouw geleidelijk de ballon op, tot deze ongeveer de omvang heeft van een kinderhoofdje. Het doel van deze interventie is een episiotomie te voorkomen. Naar het effect van deze interventie zijn maar twee gerandomiseerde trials gedaan. In de ene trial[30] werd geen verschil gevonden in het percentage episiotomieën, en ander trauma (inclusief levator letsel). In een andere (te) kleine trial[31] werd ook geen significant verschil gevonden in het aantal episiotomieën; er waren wel meer intacte (37 vs. 26%) perinea in de EPI-NO® groep, maar bij deze studie was de fabrikant van EPI-NO® betrokken.

De episiotomie is een van de meest toegepaste interventies bij de baring. Bij een episiotomie worden het perineum en de daaronder liggende spieren ingeknipt om een ruimere uitgang van het weke baringskanaal te verkrijgen. Men spreekt van een primaire episiotomie als vóór de baring al vaststond dat een episiotomie zou worden gemaakt om grote druk op de bekkenbodem te voorkomen. De indicatie voor een secundaire episiotomie wordt tijdens de uitdrijving gesteld. De frequentie wisselt sterk per verloskundige praktijk en per kliniek. In Nederland zetten verlos-

155

5

kundigen bij een laag-risicopopulatie ongeveer 11% episiotomieën. Uit onderzoek is gebleken dat in de groep waar ‘bij elke twijfel’ een episiotomie werd verricht (resulterend in ruim 50% episiotomieën) niet minder vaak ernstig letsel of slechte neonatale conditie voorkwam dan in de groep waar dit ­alleen ‘als het niet anders kon’ (10%) werd gedaan. Op grond hiervan lijkt het aannemelijk dat circa 10% episiotomieën ‘optimaal’ is. Uit meta-analyse blijken – ook op langere termijn – geen verschillen te bestaan in urine-incontinentie, dyspareunie of andere pijn.[32] Meestal wordt een mediolaterale episiotomie gemaakt, met de incisie vanuit het midden van de commissura posterior schuin naar achteren, ongeveer twee vingers breed naast de anus, zodanig dat de musculus sphincter ani niet wordt geraakt (.  figuur 5.16b). Een mediane episiotomie is een knip vanuit de commissura posterior in de mediaanlijn naar achteren. Hierbij is de kans groter dat de episiotomie doorscheurt naar de musculus sphincter ani. Bij vrouwen die een infibulatie (zie 7  figuur  4.1) hebben ondergaan, wordt een episiotomia anterior gedaan in het littekenweefsel aan de voorzijde van de vulva. Meestal is een tweede episiotomie mediolateraal dan niet noodzakelijk. Een ‘dreigende totale of sfincterruptuur’wordt nogal eens als indicatie genoemd, maar dat is onjuist. Een totale ruptuur bij een spontane partus is zeldzaam (frequentie circa 4 per 1.000) en het ontstaan ervan kan niet van tevoren worden voorspeld. Het systematisch proberen een totale ruptuur te voorkomen door episiotomieën te maken, heeft tot gevolg dat het perineum onnodig vaak wordt gelaedeerd. Eerst wordt het perineum (of de labia bij een episiotomia anterior) lokaal verdoofd met lidocaïne 1%. Wanneer de schedel bijna staat, brengt men in de weeënpauze de wijs- en middelvinger van de ene hand tussen de schedel en de bekkenbodem. De schaar wordt nu op geleide van de vingers zo diep mogelijk, geopend ingebracht. Op het hoogtepunt van de wee knipt men met een enigszins duwende beweging de bekkenbodemspieren door. De incisie is 3-4 cm lang. Het hoofd volgt meestal direct na de episiotomie. Wanneer het caput niet geboren wordt, is de episiotomie waarschijnlijk te vroeg gezet. De wond kan dan flink bloeden (. figuur 5.17).

156

Hoofdstuk 5 • De ongecompliceerde baring

m. iliococcygeus m. pubococcygeus rectum m. obturatorius internus m. pubovaginalis

5

vagina a

urethra

m. ischiocavernosus m. bulbospongiosus diaphragma urogenitale m. transversus perinei superficialis mediolaterale episiotomie m. sphincter externus m. levator ani lig. anococcygeum m. gluteus maximus b . Figuur 5.17  De bekkenbodem wordt gevormd door het diaphragma pelvis (spieren) en het diaphragma urogenitale (spieren en bindweefsel). a) De spieren van het diaphragma pelvis. b) Bekkenbodem met opgerekte spieren en een doorsnijdend caput. De blauwe lijn geeft de plaats van een mediolaterale episiotomie aan.

5.6 • Het derde tijdperk: het nageboortetijdperk

Indicaties voor een episiotomie 55 Aan moederlijke zijde: –– sfincterruptuur met rectumlaesie in de anamnese; –– vrouwen met infibulatie; –– bij een forcipale extractie en soms bij een vacuümextractie; –– niet-vorderen van de uitdrijving door te sterke weerstand van het perineum; –– bekorten van de uitdrijving bij maternale ziekten; –– prolapsplastiek of andere vulvovaginale operatie in de anamnese. 55 Aan de zijde van de foetus: –– bij foetale nood, als de geboorte niet spoedig verwacht wordt; –– soms bij vroeggeboorte. Hoewel het kind klein is, moet het hoofd te sterke druk bespaard blijven. Vaak glijdt het caput echter ook zonder episiotomie gemakkelijk door de vulva.

5.6 Het derde tijdperk: het

nageboortetijdperk

De duur van de periode tussen de geboorte van het kind en de geboorte van de placenta kan precies worden vastgesteld. De pijn is nu verdwenen. Zodra de baby is geboren, controleert men de hoogte van de fundus uteri. De uterus wordt kleiner als gevolg van retractie en contracties tot ongeveer navelhoogte. Bij de grande multipara en bij een tweede kind in utero staat de fundus na de geboorte van het kind vaak hoger. De intra-uteriene druk tijdens de contracties is nu veel hoger dan in het tweede tijdperk van de baring, doordat de wand van de uterus weer dikker is geworden. De placenta kan zich niet verkleinen en uit verscheuringen in de decidua ontstaat retroplacentair bloedverlies. Door het hematoom dat nu gevormd wordt en door de contracties die het oppervlak van de uterus kleiner maken, wordt de placenta in een aantal minuten losgewoeld. Het loslaten van de vliezen gaat iets langzamer. Na gemiddeld vijftien minuten komt de placenta los van de

157

5

uteruswand en wordt uitgedreven in het onderste uterussegment. Tekenen van loslaten van de placenta kunnen zijn: 55 De fundus uteri stijgt door het retroplacentaire hematoom. 55 De uterus verandert van vorm (zandloper) en ligt soms naar rechts afgeweken. 55 Er is sprake van helderrood vaginaal bloedverlies. 55 De navelstreng komt (op een contractie) naar buiten. 55 De navelstrengvaten zijn leeg. 5.6.1 Expectatief beleid

De geboorte van de placenta en vliezen wordt rustig afgewacht, onder controle van fundushoogte, uteruscontractie en bloedverlies. De gemiddelde duur van het nageboortetijdperk is ongeveer vijftien minuten. Contractie van de uterus kan gestimuleerd worden door de baby aan de borst te laten zuigen, waardoor oxytocine vrijkomt. Met behulp van de handgreep van Küstner kan worden vastgesteld of de placenta los ligt (. figuur 5.18). Daartoe houdt men met de ene hand de navelstreng onder spanning en drukt men, op de goed gecontraheerde uterus, met de ulnaire zijde van de andere hand, ter hoogte van de contractiering (vlak boven de symfyse). Als de placenta los in het OUS ligt, komt de navelstreng naar buiten of blijft liggen. Zit de placenta nog vast, dan gaat de navelstreng mee naar binnen. Deze handgreep voert men direct uit als er te veel bloedverlies is of als de fundus abnormaal stijgt. De handgreep is soms moeilijk te interpreteren, vooral als het nageboortetijdperk actief geleid is, waarbij een sterke kramp van de contractiering optreedt. Het spontaan naar buiten komen van de navelstreng is ook een teken dat de placenta los ligt. Men kan de losliggende placenta geboren laten worden door de vrouw te laten persen en de buikspieren te steunen. De afgeweken uterus wordt daartoe eerst gecentreerd en de linkerhand wordt dwars op de musculi recti abdominis geplaatst; terwijl de vrouw meeperst, geeft de linkerhand enige tegendruk.

158

Hoofdstuk 5 • De ongecompliceerde baring

5 a

Als na de geboorte van de placenta de vliezen niet direct volgen, kan men die – geklemd in een kocher – met een roterende beweging voorzichtig naar buiten leiden. In verband met het gevaar van een inversio uteri zal men, bij expectatief leiden van het nageboortetijdperk, nooit aan de navelstreng trekken. Bij een bevalling in verticale houding worden de placenta en vliezen, onder invloed van de zwaartekracht, vaak wat sneller spontaan geboren. Na de geboorte van de placenta en de vliezen wordt het totale bloedverlies gemeten (matjes wegen, bloed in maatbeker) of geschat en bepaalt men opnieuw de hoogte van de fundus uteri. Meestal staat de uterus nu één tot twee vingers onder de navel en is hij goed gecontraheerd. Dit zijn de uitgangswaarden voor de controles in het vierde tijdperk. Overigens is bekend dat de hulpverlener het bloedverlies post partum vaak onderschat. Bij weinig bloedverlies wacht men de geboorte van de placenta in principe een uur af. Met enige regelmaat zal men pogen de placenta geboren te laten worden. Na een half uur wordt de kans op een spontane geboorte klein, na een uur is specialistische hulp geïndiceerd. In de thuissituatie is het verstandig al eerder transport te regelen en een infuus met NaCl 0,9% in te brengen. 5.6.2 Actief leiden nageboortetijdperk

b . Figuur 5.18  Handgreep van Küstner in het nageboortetijdperk. a) Bij de handgreep van Küstner wordt een vastzittende placenta met de uterus omhoog gedrukt, waardoor de navelstreng naar binnen wordt getrokken. b) Een losliggende placenta wordt met de navelstreng iets naar buiten gedrukt.

Een andere methode is het gecontraheerde corpus uteri naar beneden drukken, zodat met het corpus uteri als stempel de placenta uit het OUS wordt gedreven. Deze handgreep heet ‘stempelen’. Hierbij moet men, als de placenta wordt uitgedreven, de hand vlak boven de symfyse plaatsen en het corpus uteri in de richting van de navel bewegen om inversie te voorkomen.

De duur van het actief geleide nageboortetijdperk is bij de aterme partus gemiddeld < 10 minuten. Binnen een halfuur na de geboorte van het kind is 90% van de placenta’s geboren. Uit Nederlands onderzoek blijkt dat door routinematige toediening van uterotonica (actief leiden met 5  IE oxytocine) in het nageboortetijdperk het gemiddelde bloedverlies post partum vermindert, maar niet klinisch relevant (90 cc). Het percentage fluxus (> 1.000 cc) halveerde door het gebruik van oxytocine (van 11,9% naar 6,3%), maar de behoefte aan intraveneuze stabilisatie of bloedtransfusie alsmede langetermijneffecten waren niet verschillend voor de groepen. Daarom twijfelen sommige hulpverleners aan het nut van actief leiden van het nageboortetijdperk, terwijl er ook fervente voorstanders zijn. Meta-analyse[33] laat zien, dat het risico op een

159

5.6 • Het derde tijdperk: het nageboortetijdperk

fluxus (> 1.000  ml) door actief leiden vermindert in een gemixte groep vrouwen met een laag én verhoogd risico op fluxus durante partu en post partum (RR 0.34; 95% BI 0.14-0.87). In Nederland wordt voor actief leiden van het nageboortetijdperk na de geboorte van het kind 5-10 IE oxytocine i.m. toegediend. Wanneer de uterus daarna contraheert, tracht men de placenta met buiksteun en persen geboren te laten worden. Wanneer de geboorte van de placenta in dat geval langer dan tien minuten op zich laat wachten, bestaat het risico dat de placenta achter de contractiering ‘gevangen’ blijft en moet men wachten tot de oxytocine is uitgewerkt (ongeveer één uur). De WHO adviseert om het nageboortetijdperk standaard actief te leiden met 10 IE oxytocine. Indicaties voor toediening van uterotonica in de eerste lijn zijn: 55 manuele placentaverwijdering en/of haemorrhagia post partum (HPP) in de anamnese (partus in ziekenhuis); 55 weeënzwakte, langdurige baring; 55 Hb < 6 mmol/l; 55 plotseling veel bloedverlies met de placenta nog in utero (gedeeltelijke loslating). Oxytocine heeft een korte halfwaardetijd, dus wanneer al eerder oxytocine is gegeven, kan dit na ongeveer een kwartier herhaald worden.

Oxytocine

Oxytocine veroorzaakt ritmische uteruscontracties. De contraherende werking begint twee tot vier minuten na de injectie en duurt een halfuur tot een uur.

Methylergometrine

Methylergometrine kan in een concentratie van 0,2-0,4  mg i.m. worden gegeven. Het middel veroorzaakt binnen één minuut na toediening een continue sterke contractie van de uterus; de werking houdt vier tot zes uur aan. In verband met (de soms ernstige) bijwerkingen zoals misselijkheid, braken, hypertensie en myocardinfarct wordt methylergometrine niet als profylaxe toegediend. Bij extreem bloedverlies door atonie is het voor de hulpverlener in de eerste lijn het enige middel om de bloeding na de geboorte van de placenta te stoppen (7 par. 10.17.1).

5

Misoprostol Misoprostol is een prostaglandine-E1-analoog met een sterk uterotonisch effect. In Nederland is het alleen geregistreerd voor gebruik bij maag- en darmulcera. Het middel is goedkoop en wordt geleverd in tabletten van 200 microgram. In tegenstelling tot oxytocine en methylergometrine is misoprostol gemakkelijk houdbaar en oraal toe te dienen. Mede daardoor lijkt het ook zeer geschikt voor gebruik in lage inkomenslanden. In een multicenteronderzoek is 600 microgram misoprostol p.o. vergeleken met 10 IE oxytocine i.m of i.v. In de misoprostolgroep waren meer vrouwen met bloedverlies > 1.000 ml en werd vaker nog een uterotonicum toegediend dan in de oxytocinegroep. Ook kwamen in de misoprostolgroep meer bijwerkingen in het eerste uur post partum voor, zoals trillen en koorts (> 38 °C). Oxytocine blijft vooralsnog het beste middel voor het actief leiden van het nageboortetijdperk. Voor een patiënt die vanwege een fluxus vervoerd moet worden naar het ziekenhuis, en bij wie zowel oxytocine als ergometrine onvoldoende therapeutisch effect heeft gehad, is misoprostol waarschijnlijk zinvol. De verloskundige is vooralsnog niet bevoegd dit middel toe te dienen.

Controlled cord traction (CCT)

Na toediening van een uterotocicum wordt de placenta die nog vastzit in het corpus uteri losgetrokken. De handelwijze wordt beschreven in 7  par.  10.17.2. Deze handeling wordt bij een thuisbevalling liever niet uitgevoerd in verband met het risico op een inversio uteri. De kans op inversie is echter te verwaarlozen wanneer men alleen trekt als de uterus goed gecontraheerd is. 5.6.3 Onderzoek van placenta en

vliezen

Men controleert of de placenta compleet is; een achtergebleven placentarest is een indicatie voor natasten (7 par. 10.17.2). Bij incomplete vliezen hoeft niet te worden nagetast.

160

5

Hoofdstuk 5 • De ongecompliceerde baring

Men onderzoekt de placenta en vliezen op volledigheid en bij de randen van de placenta let men op eventueel ‘doodlopende’ vaten, die duiden op een bijplacenta die is achtergebleven. Voorts bepaalt men de doorbloeding van de placenta, de insertieplaats van de navelstreng en de aanwezigheid van twee arteriën en één vene (7  par.  3.6.4). Men kijkt of er tekenen van infarcering zijn. Infarcten ontstaan wanneer de spiraalarteriën afgesloten worden en de placenta plaatselijk ischemisch wordt en necrotiseert. Oude infarcten zijn bleek van kleur, doordat bindweefsel het necrotische placentaweefsel heeft vervangen. Kalkafzettingen zijn niet van klinische betekenis. Eventueel kan het placentagewicht, zonder vliezen en navelstreng, worden bepaald. Het gewicht is gemiddeld ongeveer 500 gram à terme en is sterk gecorreleerd met het kindsgewicht. Ook eventuele afwijkingen van de vorm en de structuur van de placenta worden genoteerd. Soms komt men ‘ware of valse knopen’ in de navelstreng tegen. De gelei van Wharton beschermt de bloedvaten tegen dichtdrukken. 5.7 Het vierde tijdperk: de

postplacentaire periode

Na de geboorte van de placenta komt de bloeding uit het placentabed tot staan door contractie en retractie van de uterusspier, die de bloedvaten dichtdrukt en de spiraalarteriën afklemt. Ook door vasoconstrictie van de arteriën vermindert het bloedverlies. Ten slotte speelt fibrinevorming op het wondvlak van de placenta een rol bij het tot staan komen van de bloeding. De eerste twee uur na de geboorte van de placenta blijft men bij (in de buurt van) de kraamvrouw en de pasgeborene. Na de bevalling ziet men dat bij 25-50% van de vrouwen sprake is van rillen. Meestal begint het kort na de geboorte en houdt het maximaal een uur aan. Het lijkt op een koude rilling, maar er is geen koorts. Het rillen vertoont overeenkomsten met een – milde – transfusiereactie, mogelijk op basis van een tijdens de baring opgetreden foetomaternale transfusie. Het rillen neemt vanzelf af en behoeft geen therapie.

De controle in deze periode houdt in: 55 onderzoek van de placenta op volledigheid (zie hiervoor); 55 hoeveelheid bloedverlies; 55 contractie van de uterus; 55 algemene conditie van de pasgeborene; 55 bloeddruk en polsfrequentie; beide worden na een uur gemeten, bij te sterk bloedverlies eerder; bij voor of tijdens de baring gemeten afwijking vaker; 55 inspectie van het perineum; een eventuele ruptuur of episiotomie kan nu onder lokale verdoving worden gehecht (7 par. 5.8.3). Bij atonie van de uterus vormen zich bloedstolsels in de uterus die de contractie belemmeren. Controle van de fundushoogte en de uterustonus is daarom essentieel. Zo nodig kan men de uterus masseren en bloedstolsels uit de gecontraheerde uterus drukken en de blaas legen. Bij overmatig bloedverlies zal men altijd eerst proberen de oorzaak te achterhalen: 55 is het bloed afkomstig uit sterk bloedende laesies in het baringskanaal; 55 een incomplete placenta; 55 een uterusatonie door andere oorzaak. Wanneer de bloeding na de geboorte van de complete placenta en de vliezen niet stopt, en het bloedverlies in de richting van 1.000 ml komt, geeft men (opnieuw) een uterotonicum. Bij 1.500 cc bloedverlies dreigt bij de overigens gezonde zwangere hemodynamische instabiliteit. De verloskundig zorgverlener zal er zorg voor moeten dragen de patiënte te hospitaliseren ruim voordat deze hoeveelheid bereikt is. Voor een uitgebreide bespreking van de fluxus post partum, zie 7 par. 10.17.1. Bloedverlies en transport bij thuisbevalling Voordat besloten wordt een bevalling thuis te laten plaatsvinden, moet de verloskundige zich ervan vergewissen dat de plaats gemakkelijk bereikbaar is voor het ambulancepersoneel als transport naar het ziekenhuis noodzakelijk zou zijn. Zo nodig verplaatst men de bevalling van slaap- naar woonkamer. Verder is het van

161

5.8 • Perineumletsel

belang alle verloskundige handelingen en controles van RR en pols nauwkeurig te documenteren. Ook worden tijdstippen genoteerd van: ambulance-oproep, inbrengen infuus, arriveren van de ambulance thuis en in het ziekenhuis en de start van tweedelijnszorg. Als onderdeel van de eerdergenoemde studie naar ernstige morbiditeit in Nederland werd bij een audit van negen gevallen van zeer ernstig bloedverlies na een thuisbevalling in acht gevallen de zorg, met name betreffende hiervoor genoemde punten, als substandard beoordeeld.[17]

De gemeten gemiddelde hoeveelheid bloedverlies bij de geboorte van de placenta bedraagt 550  ml (90  ml minder als er actief geleid wordt). Het is goed zich te realiseren dat bij het meten van het bloedverlies post partum altijd een deel vruchtwater wordt meegewogen. Uit Nederlands onderzoek blijkt dat de gemiddelde hoeveelheid vochtverlies bij een bevalling 268  ml bedraagt, met een spreiding van 61-814 ml. In dit onderzoek werd het eerste matje na de bevalling van het kind (dat waarschijnlijk de grootste hoeveelheid vocht bevatte) direct weggegooid en niet meegewogen. Als te veel bloedverlies wordt een hoeveelheid van 1.000 ml of meer beschouwd. Men spreekt dan van fluxus post partum (7  par.  10.17.1). De theorie hierachter is dat elke gezonde zwangere een groter circulerend volume heeft om de placenta te kunnen doorbloeden (zie 7  par. 3.8.5). Na de geboorte van de placenta heeft zij als het ware een liter bloed ‘over’ en kan dit dus missen. In de Angelsaksische literatuur spreekt men echter van post partum hemorrhage bij een bloedverlies > 500 ml. Bij gezonde vrouwen is dit geen klinisch relevante maat. Bij vrouwen met een lager Hb bevat het volume verloren bloed minder cellen. De door de bloeding opgetreden Hb-daling zal daarom bij deze vrouwen minder groot zijn. Anemie en bloedverlies bij de baring wereldwijd In grote delen van de wereld zijn anemie en bloedverlies bij de baring wel een groot probleem. In de hele wereld overlijden jaarlijks

5

ongeveer 100.000 vrouwen aan overmatig bloedverlies bij de baring. In Nederland is de maternal mortality ratio (zie 7 par. 1.4) voor fluxus 0,67 per 100.000 levendgeborenen. Van deze sterfte vindt 20% plaats bij Jehovah’s getuigen, die bloed weigeren. Bij hen is de MMR 68 per 100.000; 130 maal hoger.[34]

5.8 Perineumletsel

Na de geboorte van de placenta en de vliezen wordt het perineum geïnspecteerd op rupturen (. figuur 5.19). Bij de geboorte van het kind kunnen laesies ontstaan aan de vaginawand, bekkenbodemspieren, labia minora en cervix. Een cervixruptuur is een zeldzame maar ernstige complicatie. De gradatie van perineumrupturen is weergegeven in . tabel 5.4. 5.8.1 Inspectie

Voor inspectie van het perineum moet de vrouw ontspannen met opgetrokken knieën en gespreide benen liggen. Met twee gazen dept men voorzichtig het bloed weg; bij voorkeur niet vegen, dat is erg pijnlijk en bevordert de bloedstelping niet. Door wijsvinger en duim tussen de labia majora te plaatsen, worden de labia minora en eventuele rupturen zichtbaar. Om een perineum- en/of vaginawandruptuur te ontdekken, moet men met de vingers de vagina in gaan en de labia minora spreiden. Men inspecteert van boven naar beneden. Het is belangrijk de top van de vaginawandruptuur à vue te krijgen. Als de grootte van een ruptuur door het spreiden van de labia niet met zekerheid kan worden vastgesteld, kan een wondspreider behulpzaam zijn om het wondgebied goed à vue te brengen. Na rectaal onderzoek gebruikt men een nieuwe steriele handschoen. Een eerstegraads ruptuur hoeft niet te worden gehecht. Een labiumruptuur kan worden gehecht met gebruikmaking van een lokaal anestheticum (lidocaïnespray 10%).

162

Hoofdstuk 5 • De ongecompliceerde baring

5

a

b

c

. Figuur 5.19  Ruptuur van het perineum. a) Eerstegraads ruptuur. b) Tweedegraads ruptuur. c) Derdegraads ruptuur.

. Tabel 5.4  Gradatie van perineumrupturen. subcutis

vaginawand

perineumspieren (m. bulbocavernosus, m. transversus perinei sup., m. transversus perinei prof., eventueel m. pubococcygeus)

m. sphincter ani externus

rupturen

huid

eerste graad

+

tweede graad

+

+

±/+

+

derde graad

+

+

+

+

+

vierde graad

+

+

+

+

+

episiotomie

+

+

+

+

rectumslijmvlies

±/+

Het hechten van een ruptuur of episiotomie (.  figuur  5.20) gebeurt onder infiltratieanesthesie. Een derde- en vierdegraadsruptuur moet onder (algehele) anesthesie zorgvuldig worden gehecht door een gynaecoloog. Soms wordt hierbij volstaan met pudendusanesthesie, een vorm van geleidingsanesthesie waarbij onder de spinae ischiadicae lokaal lidocaïne 1% geïnfiltreerd wordt.

+

5.8.2 Hechtmateriaal

De spieren en vaginawand hecht men met een ronde naald, de huid met een kleine snijdende naald. Als hechtmateriaal voor spieren, vaginawand en huid kiest men voor synthetisch oplosbaar materiaal zoals Vicryl en Dexon. Men hecht bij voorkeur met atraumatisch materiaal, dat snel oplost (rapide).

163

5.8 • Perineumletsel

aanhechting top vaginawand

a

b hechten spierlaag

d

hechten m. bulbospongiosus

hechten vaginawand

c intracutane huidhechting

e

afhechten

f

. Figuur 5.20  Hechten van een ruptuur. Weergegeven wordt hoe met één doorlopende draad vaginawand, spieren en huid worden gehecht.

5

164

Hoofdstuk 5 • De ongecompliceerde baring

Vicryl en Dexon lossen op door middel van hydrolyse en veroorzaken daardoor weinig weefselreactie. Sommige mensen zijn allergisch voor Vicryl. Als dit bekend is, dient er vóór de bevalling een alternatief voorhanden te zijn. 5.8.3 Volgorde van hechten en

techniek

5

Eerst worden kleine spuitende bloedvaten (0) onderbonden met een kruissteekje. Daartoe wordt een draad met een kleine, liefst atraumatische naald ingestoken bij 1. Die draad komt weer naar buiten bij 2, wordt iets doorgetrokken, weer ingestoken bij 3 en komt weer naar buiten bij 4. De einden van de draad bij 1 en 4 worden geknoopt. Volgorde van hechten 1

3 0

2

4

Het verdient de voorkeur de vaginawand, de spieren, het subcutane vetweefsel en de huid doorlopend te hechten. Dit geeft minder dyspareunie drie maanden post partum. Hierbij wordt ook de volgorde aangehouden zoals beschreven en in de figuur weergegeven.

Vervolgens wordt de vaginawand gesloten, dan de labia minora en de spieren, daarna de subcutis en de huid. Eenzijdige kleine rupturen hoeven niet gehecht te worden. In verband met de kans op verkleven hecht men dubbelzijdige labiumrupturen wel. De hechtingen worden altijd vanuit de apex gelegd, dat wil zeggen de plaats waar de wond eindigt. De vaginawand hecht men vooral voor de hemostase. Bij het hechten van de vaginawand legt men de eerste hechting iets boven de top om de retraherende bloedvaten te onderbinden. Het is belangrijk ervoor te waken te diep, door het rectovaginale septum, in te steken, omdat daardoor fistels kunnen ontstaan. De laatste hechting van de vaginawand wordt vlak voor de hymenrand gelegd.

Spieren

De spieren worden in één of twee lagen gehecht. Het is het beste de wond met zo min mogelijk materiaal en knopen (‘doorlopend’) toch goed adapterend te hechten. In de commissura posterior plaatst men geen hechtingen. Bij een grote ruptuur, maar zeker bij een episiotomie kan men, voordat de spieren worden gehecht, een steunhechting in de musculus bulbocavernosus plaatsen. Hierdoor ontstaat een beter inzicht in de anatomische verhouding. De hechtingen moeten niet al te strak aangetrokken worden om doorsnijden van het weefsel te voorkomen. Door oedeemvorming worden de hechtingen de eerste dagen post partum ook al strakker.

Huid

Wanneer de ruptuur goed adapterend is gehecht, heeft het de voorkeur de huid niet, of intracutaan met een doorlopende draad (synthetisch, oplosbaar materiaal) te sluiten (.  figuur  5.20). Van de laatste techniek is bewezen dat deze minder pijnklachten in de kraamperiode veroorzaakt dan de losgeknoopte manier. Voor doorlopend hechten maakt men in de top van de wond (distaal van de vulva) een aanhechting van de draad. Daarna neemt men zigzaggend steeds kleine beetjes (circa 0,5 cm) weefsel intracutaan op. Daarbij maakt men met de naald een min of meer ronddraaiende beweging. Tussendoor trekt men de draad aan. De draad voor de afhechting wordt verkregen door de laatste draad niet helemaal door te trekken en te knopen met de lus die dan overblijft.

Rectaal toucher

Na het hechten voert men altijd een rectaal toucher uit om er zeker van te zijn dat er geen hechtingen door het rectum zijn gelegd. Als dat het geval is, worden alle draden verwijderd en moet opnieuw worden gehecht. 5.8.4 Wondverzorging

De wond wordt na iedere toiletgang schoongespoeld en de eerste week regelmatig geïnspecteerd. De hechtingen in het labium en de losgeknoopte hechtingen worden op de zesde/zevende dag ver-

wijderd. De doorlopende draad hoeft niet verwijderd te worden. Bij tekenen van geringe infectie worden zitbaden voorgeschreven. Toevoegingen aan het badwater zijn niet effectief gebleken. Bij een ernstige wondinfectie worden de hechtingen verwijderd om de genezing van de ontsteking te bevorderen (7  par. 6.2.3). De wond geneest nu per secundam. Meestal genezen rupturen en episiotomieën fraai, zonder infectie.

. Tabel 5.5 Apgarscore cijfer

0

1

2

hartslag

geen

< 100/min

> 100/min

ademhaling

geen

zwak gehuil, lucht happen

doorschreeuwen, goede ademhaling

spiertonus

slap

hypotonie, lichte buiging extremiteiten

actieve beweging, weerstand tegen passieve beweging

reflexreactie op slijmzuigen, voetzool

geen

grimas of enige beweging

hoesten of niezen, huilen, trekt voet weg

kleur

blauw of wit

romp roze, extremiteiten blauw

geheel roze

Huid hechten? Hechtingen in het perineum veroorzaken bij de kraamvrouw veel ongemak en pijn. Uit onderzoek blijkt dat kleine rupturen (niet dieper dan 2 × 2 cm) die niet gehecht zijn, even goed genezen als rupturen die wel gehecht zijn. De effecten op lange termijn (na 8 weken) zijn onbekend. Onderzoek waarbij de spierlaag wel maar de huid niet gehecht is, toont aan dat de wondgenezing goed is. Vrouwen bij wie de huid niet is gehecht, hebben de eerste drie maanden na de bevalling minder pijn. Het niet-hechten van de huid heeft nauwelijks navolging gekregen in Nederland.[35]

5.9 De pasgeborene

Nadat het kind geboren is, zal het voor het eerst de longen vullen met lucht en schreeuwen. Hoe de eerste ademhaling op gang komt, is nog niet exact bekend; een belangrijke rol spelen huidprikkels, afkoeling en stijging van de pCO2. Direct na de geboorte zorgt men ervoor dat de luchtwegen vrij zijn door met een gaasje slijm en bloed uit neus en mond te vegen. Bij een huilend kind is uitzuigen overbodig en schadelijk gebleken. Men stelt de apgarscore vast na één en na vijf minuten. Deze score, bedacht door de anesthesist Virginia Apgar, registreert 0-2 punten voor vijf kenmerken van de pasgeborene (.  tabel 5.5). Een apgarscore van 10 is optimaal. De score na vijf minuten is van grotere betekenis dan die na één minuut. Een score van minder dan 7 na vijf minuten rechtvaardigt observatie van het kind in een ziekenhuis (7 par. 10.15.2).

5

165

5.9 • De pasgeborene

De apgarscore is een goede richtlijn voor het beoordelen van de conditie van het kind kort na de geboorte. Vaak worden de waarnemingen echter niet erg nauwkeurig uitgevoerd en de prognostische betekenis van de score voor de latere ontwikkeling van het kind is niet zeer groot. In 2012 had 1% van de kinderen die in de eerste lijn geboren zijn een apgarscore lager dan 7 na vijf minuten; < 0,1% een apgar van < 4 en 1% een apgar van 4-6.[8] 5.9.1 Algemeen lichamelijk onderzoek

Nadat het kind enige tijd rustig bij zijn moeder heeft gelegen en de gelegenheid heeft gehad om aan de borst te drinken, dient het lichamelijk onderzoek van de pasgeborene plaats te vinden. Dit geeft een tweede indruk van zijn conditie en kan een voorlopig antwoord geven op de vraag van de ouders: ‘Is alles goed?’ Het eerste onderzoek is ook van belang om congenitale afwijkingen en aandoeningen op te sporen waarbij (snelle) behandeling of nader onderzoek nodig is. Routinematig herhalen van het lichamelijk onderzoek later in de kraamperiode is niet zinvol.

166

5

Hoofdstuk 5 • De ongecompliceerde baring

Omdat pasgeborenen snel afkoelen, wordt het onderzoek uitgevoerd in een warme, tochtvrije kamer. Wanneer men de baby met warme handen en met rustige bewegingen onderzoekt, zal hij niet in paniek raken. De meeste ouders zullen graag betrokken willen worden bij het onderzoek. De stethoscoop en de centimeter worden voor gebruik gedesinfecteerd met alcohol 70%. Allereerst probeert men een algemene indruk van het kind te krijgen. Het kind wordt rustig geobserveerd, waarbij de volgende vragen aan de orde komen: 55 Ziet dit kind er gezond, mooi roze van kleur en goed geproportioneerd uit? 55 Heeft het een normale symmetrische gezichtsuitdrukking? 55 Zijn de bewegingen spontaan en normaal? Daarna vervolgt men het lichamelijk onderzoek, met steeds dezelfde systematiek: van top naar tenen.

Kleur

Een gezonde aterme pasgeborene is lichtroze. Perifere cyanose, blauwe handen en voeten, is normaal. Een bleke kleur is niet normaal en kan onder meer wijzen op anemie, asfyxie of een infectie.

Ademhaling

Een pasgeborene heeft een onregelmatige buikademhaling met een frequentie van 40-60 per minuut. Het huilen moet krachtig en helder klinken. Tekenen van dyspneu, zoals kreunen, tachypneu, neusvleugelen, inspiratoire of expiratoire stridor en intercostale intrekkingen zijn afwijkend.

Tonus

Het kind houdt de armen en benen normaliter geflecteerd en in adductie, de bewegingen van armen en benen zijn afwisselend. Een hypotoon kind laat armen en benen hangen en een hypertoon kind verzet en strekt zich wanneer het wordt vastgehouden. Een kind met een goede tonus en normale bewegingen ‘voegt’ zich gemakkelijk bij oppakken.

Huid

De huid is gaaf, maar kan bij een serotien of in groei achtergebleven kind ook direct post partum

al zichtbaar vervellen. Vernix caseosa is bij aterme kinderen te vinden in de liezen, oksels en op de rug. Vroeg preterme kinderen hebben nog lanugo­ haar op rug en bovenarmen. Door een huidplooi bij de buik op te nemen, kan de turgor worden beoordeeld; normaliter trekt de huidplooi na loslaten weer vlot glad. Veel kinderen hebben rond de neus, op de wangen en op het voorhoofd milia. Deze verstopte talgkliertjes verdwijnen vanzelf. Op het voorhoofd, de glabella en de oogleden, maar ook in de nek kunnen verwijde capillairen zichtbaar zijn, die tijdens huilen roder worden. Dit is de naevus unnae of ooievaarsbeet. In de loop van het eerste levensjaar verdwijnen de plekken vanzelf, maar in de nek kan dat langer duren. Een naevus flammeus of wijnvlek verdwijnt niet spontaan. Een wijnvlek in het gebied van de nervus trigeminus komt voor bij het sturge-webersyndroom, een ernstige congenitale afwijking met vaatafwijkingen in de hersenen en ogen. Capillaire en caverneuze hemangiomen zijn goedaardige woekeringen uitgaande van capillair endotheel. Van de hemangiomen is 70% op de leeftijd van 7 jaar genezen. Behandeling is alleen noodzakelijk als vitale functies worden bedreigd. Kinderen van het Aziatische en negroïde ras hebben een grijsblauwe verkleuring op het bovenbeen, op de billen of bij het sacrum. Deze mongolenvlek verdwijnt in de eerste levensjaren. Er is geen relatie met het downsyndroom. Petechiën op het hoofd kunnen voorkomen na een moeizame geboorte van de schouders en een strakke navelomstrengeling. Petechiën over het hele lichaam zijn afwijkend en komen voor bij stollingsstoornissen en infectie.

Hoofd

Bij het hoofd van de pasgeborene wordt gelet op de gelaatsuitdrukking en op de symmetrie, zowel in rust als bij huilen. Het caput succedaneum en de moulage van de schedel zijn post partum goed voelbaar en zichtbaar (.  figuur  5.21a). In de loop van de eerste levensdagen kan zich een cefaal hematoom ontwikkelen, waarbij de zwelling zich onder het periost bevindt (.  figuur 5.21b). De schedelnaden wijken normaliter iets. Wijde schedelnaden komen onder andere voor bij kinderen met het

167

5.9 • De pasgeborene

a

5

b

. Figuur 5.21  Beoordeling symmetrie van het hoofd. a) Caput succedaneum, oedeem van het subcutane weefsel. b) Cefaal hematoom, hematoom onder het periost en daardoor begrensd door de schedelnaden.

downsyndroom, congenitale hypothyreoïdie en hydrocefalie. De grote fontanel is normaliter in niveau. Soms is het schedelbot nog wat week en kan het ingeduwd worden; de deuk heft zich vanzelf op. Dit ‘pingpongbalfenomeen’ is een variant van het normale.

Ogen

Om de ogen van de baby te kunnen onderzoeken, moeten ze natuurlijk open zijn. Door de baby op de pink te laten zuigen of door de handen om het hoofdje te vouwen en het licht uit de oogjes te houden, opent de baby vanzelf de ogen. De sclerae zijn wit; een eventueel subconjunctivale bloeding is onschuldig. De pupil reageert op licht en ziet er normaliter helder uit. Congenitaal cataract en congenitaal glaucoom zijn zeldzaam, maar vereisen snelle verwijzing naar een oogarts. Bij glaucoom is het oog groot en traant het sterk. Kortstondig scheel kijken is normaal. Verder zijn de vorm, de grootte, de stand (mongoloïde of antimongoloïde) van de ogen en de afstand tussen de ogen belangrijk. Een normale afstand tussen de ogen is de grootte van één oog. Een epicanthusplooi (huidplooi vanuit de binnenooghoek) is samen met een mongoloïde oogstand karakteristiek voor het downsyndroom. Microftalmie is geassocieerd met diverse syndromen.

Oren

Een normale inplanting van de oren kan men beoordelen door haaks op de verticale as van het hoofd een denkbeeldige lijn te trekken naar de laterale ooghoek (. figuur 5.22). Bij laag geïmplanteerde oren ligt de helix (de bovenrand van de oorschelp)

onder deze lijn. Lage oorinplanting en afwijkende oorschelpen komen voor bij veel congenitale afwijkingen. Preauriculaire fistels en aanhangsels komen geïsoleerd voor, maar ook bij andere afwijkingen. Wanneer ook de eerstegraads familieleden bekend zijn met de aandoening zonder verdere afwijkingen, is vervolgonderzoek niet noodzakelijk. Als dat niet het geval is, wordt poliklinisch onderzoek naar gehoor- en nierfunctiestoornissen (oren en nieren worden in dezelfde periode aangelegd) in de eerste levensweek geadviseerd. De pasgeborene reageert op harde geluiden met oogknipperen en bij erge schrik vaak ook met huilen.

Neus

De neus moet vrij doorgankelijk zijn om te kunnen ademen. Choana-atresie (7  par. 11.2.7) veroorzaakt direct na de geboorte forse ademhalingsproblemen. De neusvleugels en neusbrug kunnen een afwijkende vorm hebben. Neusvleugelen is een teken van dyspneu, de pasgeborene verlaagt daarmee de weerstand van de ademstroom.

Mond

Bij de mond worden uitwendig de vorm van de lippen en de onderkaak beoordeeld en inwendig de kaak en het gehemelte. De kleur van de lippen, de tong en het slijmvlies is roze, maar blauw bij centrale cyanose. Dit laatste is een alarmteken en wijst op een te lage arteriële zuurstofspanning. De hap-zoekreflex kan worden opgewekt door over de wang te strijken. De baby zal happende zoekbewegingen maken en bij contact van de pink met het palatum gaan zuigen. Zowel het harde als het zachte palatum kan nu gecontroleerd worden op

168

Hoofdstuk 5 • De ongecompliceerde baring

als gevolg van oestrogenen van de moeder opgezet zijn. Bij auscultatie van de voor- en achterkant van de longen moet het ademgeruis beiderzijds goed doorkomen. Lichte crepitaties kunnen voorkomen als de longvloeistof nog niet geheel is opgenomen. Bij dyspneu kunnen intercostale intrekkingen aanwezig zijn, samen met kreunen. Hiermee probeert de pasgeborene een positieve einddruk in de longen te houden.

Buik

5

. Figuur 5.22  Om een normale inplanting van de oren te beoordelen, trekt men vanuit de laterale ooghoek een lijn die haaks op de verticale as van het hoofd staat. Bij laag geïmplanteerde oren ligt de helix (bovenrand van de oorschelp) onder deze lijn.

een schisis, en eventuele tandjes kunnen gevoeld worden. Bij twijfel kan het palatum met behulp van een lampje geïnspecteerd worden. In de mond kunnen in de midlijn epstein-pareltjes zitten, dit zijn kleine witte cysten van het slijmvlies. Macroglossie komt onder andere voor bij het downsyndroom en bij hypothyreoïdie. Micrognathie komt voor bij de robinsequentie (kleine onderkaak, achterwaartse verplaatsing van de tong en onvolledige sluiting van het palatum).

Hals

De hals moet recht op de romp staan. Door een laesie in de musculus sternocleidomastoideus kan een torticollis ontstaan, het hoofd is dan naar de aangedane zijde gericht. Extra huidplooien (‘webbed neck’) komen voor bij het syndroom van Turner.

Thorax

De thorax beweegt symmetrisch. Prominentie van de processus xiphoideus is zeker bij een wat mager kind goed zichtbaar en normaal. Na een moeizame schouderontwikkeling kan de clavicula gebroken zijn, bij palpatie zijn dan crepitatie en het zogenoemde ‘pianotoetsfenomeen’ waarneembaar. De tepels liggen op de midclaviculaire lijn, en de mammae kunnen zowel bij jongens als bij meisjes

Opvallend aan de buik van een gezonde pasgeborene is de tonvorm. Een ingevallen buik komt voor bij kinderen die ernstig in groei zijn achtergebleven en bij kinderen met een hernia diaphragmatica. De navelstreng heeft twee arteriën en één vene. Wanneer men één arterie vindt, maar de baby verder in goede conditie is en een normaal gewicht heeft, hoeft geen nader onderzoek te worden verricht. De navelstreng kan bedekt zijn met huid. De huid trekt naar binnen als de streng is afgevallen. Een eventuele navelbreuk verdwijnt meestal spontaan. Diastase van de musculi recti abdominis is normaal. De lever is 1,5-2 cm onder de ribbenboog palpabel. In de liezen zijn de arteriae femorales palpabel. Bij een coarctatio aortae zijn de arteriën niet palpabel (7  par. 11.2.6). Bij auscultatie van de buik is peristaltiek van de darmen hoorbaar.

Genitaliën

Bij onderzoek van de genitaliën van een jongen valt de fimose op, die is fysiologisch. Bij aterme jongens is het scrotum groot en gegroefd, bij het Aziatische ras is het scrotum donkergekleurd. Een hydrokèle verdwijnt meestal spontaan. Tijdige opsporing van niet-ingedaalde testes is van belang in verband met een verhoogde kans op infertiliteit en maligniteit op lange termijn. De testes zijn retractiel. Dat betekent dat ze volledig ingedaald zijn, maar door de reflex van de musculus cremaster omhooggetrokken worden. Bij pasgeborenen is deze reflex nog afwezig en kan het onderzoek dus goed worden uitgevoerd. Men drukt met één vinger het lieskanaal dicht, terwijl men met de vingers en duim van de andere hand het scrotum van boven naar beneden palpeert. Bij 6% van de jongetjes komt een niet-ingedaalde testis (cryptorchisme) voor. Voor de eventuele behandeling (vóór het tweede levensjaar) is

169

5.9 • De pasgeborene

het van belang te weten of het een retractiele testis, retentio testis of ectopische testis betreft. Daarom worden de bevindingen direct post partum schriftelijk meegedeeld aan de huisarts. Soms mondt de urethra uit aan de onder- of bovenzijde van de penis (hypospadie respectievelijk epispadie). Deze afwijking kan geïsoleerd bestaan, maar kan ook gepaard gaan met andere afwijkingen. Als de baby goed kan plassen en het enige probleem de hypospadie is, wordt de jongen op latere leeftijd geopereerd. Hij kan niet besneden worden; de huid is nodig voor de hersteloperatie. Bij aterme meisjes wordt de clitoris geheel bedekt door de labia majora en de labia minora. Bloederige slijmafscheiding komt vaak voor als gevolg van het wegvallen van de placenta en het wegvallen van oestrogenen en progesteron. Bij het spreiden van de labia majora wordt soms een naar buiten stekend hymenslijmvlies gezien, dit is onschuldig.

Anus

Bij het temperaturen van de baby wordt duidelijk of de anus doorgankelijk is.

Rug en wervelkolom

De baby wordt nu voorzichtig omgedraaid om de rug en wervelkolom te inspecteren en de wervelbogen af te tasten. Ter hoogte van het sacrum komt men in het midden vrij frequent een met huid bedekt putje tegen, maar dit is onschuldig. Abnormale pigmentatie, putjes buiten de middenlijn, zwellingen en ongewone haarpartijen gecombineerd met een kuiltje in de mediaanlijn kunnen op onderliggende afwijkingen wijzen, zoals een spina bifida occulta.

Heupen

Het onderzoek naar dysplastische heupontwikkeling is moeilijk en vraagt veel ervaring. Kinderen die (lang) in stuitligging hebben gelegen of met een belaste familieanamnese, hebben een verhoogd risico. Deze kinderen dienen verwezen te worden voor een echo van het heupgewricht. Door de beentjes voorzichtig iets te strekken, kan beoordeeld worden of de bilplooien symmetrisch zijn en ook of de knieën op gelijke hoogte zijn. Hiervoor ligt het kind op de rug en flecteert men de benen in de heupen en de knieën. Uitge-

5

breider onderzoek wordt door de consultatiebureauarts verricht. Ongelijke bilplooien of verschil in kniehoogte kunnen wijzen op dysplastische heup­ ontwikkeling.

Armen en benen

De spontane beweeglijkheid en flexie van de armen en benen is inmiddels wel duidelijk geworden. De tenen en vingers worden geteld en men let op de verhouding van de ledematen ten opzichte van de romp. Handen, voeten, vingers, tenen en nagels worden bekeken. Hand- en voetlijnen nemen toe met de duur van de zwangerschap. Echt diepe groeven in de voet en de viervingerplooi komen voor bij het downsyndroom. De viervingerplooi komt echter ook als geïsoleerde afwijking voor. Syndactylie en polydactylie kunnen geïsoleerd voorkomen, maar ook onderdeel zijn van een syndroom. Ontbreken van een vingerkootje, ‘crossed fingers’ en lage duiminplant komen voor bij syndromen. Bij twijfel over een normale stand van de voet kan men de teenheffers laten strekken door over de voetrug te strijken. Als de voet door deze handeling in de normale positie wordt gebracht, kunnen de ouders de voet een paar maal per dag in de juiste positie redresseren. Bij twijfel over een klompvoet (spitsvoet, naar binnen gekeerde voet en voetwortel) zal men het kind ook door een orthopeed laten beoordelen. Een klompvoet moet zo snel mogelijk post partum worden ingegipst.

Middelbare schedelomtrek

De circumferentia fronto-occipitalis wordt gemeten om daarna vervolgd te kunnen worden op het consultatiebureau.

Lengte

Het is voldoende om de lengte van de baby vier weken post partum op het consultatiebureau voor het eerst te laten meten. In het algemeen geldt dat kleine geïsoleerd voorkomende afwijkingen (minor malformations), zoals één navelstrengarterie, bijoortje, polydactylie, syndactylie of sacrale pit, geen betekenis hebben, vooral als bij eerder structureel echoscopisch onderzoek geen afwijkingen gevonden zijn. Meerdere ‘kleine’ afwijkingen kunnen duiden op een ernstige afwijking. Hart en longen worden

170

Hoofdstuk 5 • De ongecompliceerde baring

alleen beluisterd wanneer kleur, ademhaling of gedrag afwijkend zijn. Hartafwijkingen zijn met behulp van auscultatie moeilijk te diagnosticeren. 5.9.2 Neurologisch onderzoek

5

Uitgebreid neurologisch onderzoek is bij een gezond, vitaal kind met een normale beweeglijkheid en motoriek niet zinvol. Op indicatie, bijvoorbeeld na een moeizame schouderontwikkeling, kan neurologisch onderzoek worden verricht, met name van de moro- en grijpreflex. Voor neurologisch onderzoek moet het kind rustig zijn. Typisch zijn de zogenoemd primitieve reflexen die bij een normale ontwikkeling in het eerste levensjaar verdwijnen. 55 Grijpreflex handen: door een vinger in de hand van het kind te leggen, zal het kind de vinger krachtig grijpen en vasthouden. Deze reflex verdwijnt als het kind ongeveer 4 maanden is. 55 Grijpreflex voeten: door met een vinger ventraal op de voorvoet van het kind te drukken, buigen de tenen zich. De reflex verdwijnt bij een leeftijd van 9 maanden. 55 Hap-zoekreflex: bij zacht strijken over de wang zal het kind een happende, zoekende beweging maken en het hoofd bewegen naar de tepel of vinger waarmee de wang wordt aangeraakt. Bij het aanraken van de bovenlip opent de mond zich, en zodra de tepel of de vinger het gehemelte raakt, zal het kind gaan zuigen. De reflex verdwijnt na ongeveer een half jaar. 55 Babinskireflex: deze reflex wordt opgewekt door met een nagel over de laterale voetrand van de voet van distaal naar proximaal te strijken. De tenen zullen zich daardoor strekken en spreiden. Deze reflex blijft ongeveer een jaar. 55 Opstap- en loopreflex: deze reflex kan men testen door de baby bij de borstkas te omvatten en in verticale positie te brengen. Als de voetrug en het scheenbeentje tegen een obstakel gehouden worden, buigt hij het beentje en ‘stapt op’. Als de baby hierna iets naar voren gehouden wordt, zal hij stap- en loopbewegingen maken. De reflex is soms moeilijk op te wekken en verdwijnt na 3-4 maanden.

55 Mororeflex: pak de baby met beide handen op bij de romp, de schouders en het hoofd. Laat hem plotseling vallen door de handen snel naar beneden te bewegen. De armen en vingers zullen zich strekken en abduceren, adduceren en flecteren. De beweging lijkt op een omhelzing. De mororeflex verdwijnt na ongeveer een half jaar. Zwakke, afwezige of asymmetrische reflexen zijn afwijkend. Bij afwijkende bevindingen moet het onderzoek worden uitgebreid (zie 7 par. 1.7 en 7 H. 11). 5.10 Partusverslag

Tot slot verdient het aanbeveling van elke baring een verslag bij te houden. Een voorbeeld van een partusverslag is te downloaden via de site van de KNOV. Literatuur 1

Kamel RM. The onset of human parturition. Arch Gynecol Obstet. 2012;281:975–82. 2 Zakar T, Mesiano S. How does progesterone relax the uterus in pregnancy? N Engl J Med. 2011;364:972–3. 3 Blackburn ST. Maternal, fetal & neonatal physiology. 4th edition. Elsevier, 2013. 4 Friedman E. The graphic analysis of labor. Am J Obstet Gynecol. 1954;68:1568–75. 5 Zhang J, et al. Contemporary patternes of spontaneous labor with normal neonatal outcomes. Obstet Gynecol. 2010;116:1281–7. 6 Lawrence A, et al. Maternal positions and mobility during first stage labour. Cochrane database of systematic reviews 2013, Issue 10. 7 Smyth RMD, et al. Amniotomy for shortening spontaneous labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6. 8 Stichting Perinatale Registratie Nederland. Perinatale Zorg in Nederland 2012. Utrecht: Stichting Perinatale Registratie Nederland, 2013. 9 CBO. Richtlijn medicamenteuze pijnbehandeling tijdens de bevalling. 2008. 10 Jonge A de, Goes B van der, Ravelli A, Amelink-Verburg M, Mol B, Nijhuis J, Bennebroek Gravenhorst J, Buitendijk S. Perinatal mortality and morbidity in a nationwide cohort of 529.688 low-risk planned home and hospital births. BJOG. 2009;116:1177-84.

Literatuur

11

12 13

14

15

16

17 18

19 20

21

22

23

24

25 26

27

28 29

Olsen O. Planned hospital birth versus planned home birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 9. Eskes M. Het Wormerveer Onderzoek. Proefschrift. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam, 1989. Anthony S, Amelink-Verburg MP, Korfker DG, Huis AM van, Pal-de Bruin KM van der. Ethnic differences in preference for home delivery and in pregnancy care received by pregnant women. Ned Tijdschr Geneesk. 2008;152:2514–8. Goes BY van der, Daemers DOA, Kateman H, AmelinkVerburg MP. Hygiëne en infectiepreventie in de eerstelijns verloskundige praktijk. KNOV-standaard, 2004. Devane D. Cardiotocography versus intermittent auscultation of fetal heart on admission to labour ward for assessment of fetal wellbeing. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 2. Hoddnett E. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7. Dillen J van, et al. Introducing maternal morbidity audit in the Netherlands. BJOG. 2010;117:416–21. Rijnders M, Baston H, Schönbeck Y, Pal K van der, Prins M, Green J, Buitendijk S. Factors related to negative or positive recall of birth experience in women 3 years postpartum in the Netherlands. Birth. 2008;35:107–16. Boer JB de, et al. Voorlichting over pijn en pijnbehandelingen tijdens de baring. Standpunt KNOV, 2013. Jones L. Pain management for women in labour: an overview of systematic reviews. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 3. Derry S. Intracutaneous or subcutaneous sterile water injection compared with blinded controls for pain management in labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 1. Kam-Hansen S, et al. Altered placebo and drug labeling changes the outcome of episodic migraine attacks. Sci Transl Med. 2014;6:218ra5. Gupta JK, et al. Positions in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia. The Cochrane Library 2012, Issue 5. Prins M, et al. Effect of spontaneous pushing versus Valsalva pushing in the second stage of labour on mother and fetus: a systematic review of randomised trials. BJOG. 2011;118:662–70. Stehouwer CDA, Koopmans RP, Meer J van der. Interne Geneeskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2010. Tranquilli AL. Fetal heart rate in the second stage of labor: recording, reading, interpreting and acting. J Matern Fetal Neonatal Med. 2012;25:2551–4. Mc Candlish R, et al. A randomised controlled trial of care of the perineum during second stage op normal labour. BJOG. 1998;105:1262–72. Sleep J, et al. West Berkshire perineal management trial. Br Med J 1984;289:587–90. Fritel X, et al. Pelvic floor disorders 4 years after first delivery: a comparative study of restrictive versus systematic episiotomy. BJOG. 2008;115:247–52.

171

5

30 Shek KL, et al. Does the Epi-No® Birht Trainer reduce levator trauma? A randomised controlled trial. Int Urogen J 2011;22:1521–8. 31 Ruckhärberle E, et al. Prospective randomised multicenter trial with the birth trainer EPI-NO® for the prevention of perinatal trauma. Am and New Zeal J Obstet Gynecol 2009;49:478–83. 32 Carroli G, et al. Episiotomy for vaginal birth. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. 33 Begley CM, et al. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 11. 34 Wolfswinkel MI van, Zwart J, Schutte JM, Duvekot JJ, Roosmalen J van. Maternal mortality and serious maternal morbidity in Jehovah’s witnesses in the Netherlands. BJOG. 2009;116:1103–10. 35 Kindberg S, et al. Postpartum perineal repair performed by midwives: a randomised trial comparing two suture techniques leaving the skin unsutured. BJOG. 2008;115:472–9. 36 Berghella V, Baxter JK, Chauhan SP. Evidence-based labor and delivery management. Am J Obstet Gynecol. 2008;199:445–54. 37 East CE, Begg L, Henshall NE, Marchant P, Wallace K. Local cooling for relieving pain from perineal trauma sustained during childbirth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. 38 Kettle C, Hills RK, Ismail KMK. Continuous versus interrupted sutures for repair of episiotomy or second degree tears. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. 39 Smith R. Parturition. N Engl J Med. 2007;356:271–83. 40 Zakar T, Hertelendy F. Progesterone withdrawal: key to parturition. Am J Obstet Gynecol. 2007;196:289–96.

173

De ongecompliceerde kraamperiode 6.1 Inleiding – 175 6.2 Fysieke veranderingen en involutie van de uterus – 175 6.2.1 Lochia en regeneratie van het endometrium – 175 6.2.2 Bekkenbodem, vagina en buikwand – 176 6.2.3 Perineum – 176 6.2.4 Mictie – 177 6.2.5 Defecatie – 177 6.2.6 Circulatie – 177 6.2.7 Bloedonderzoek – 177 6.2.8 Haaruitval – 178 6.2.9 Psychische veranderingen, stemmingswisselingen – 178 6.2.10 Herstel van de menstruele cyclus en endocrinologische veranderingen – 178

6.3 Lactatie – 179 6.3.1 Melkvorming – 179 6.3.2 De samenstelling van moedermelk – 180

6.4 Praktijk van de voeding – 181 6.4.1 De eerste voeding – 181 6.4.2 Aantal voedingen en duur van het voeden – 182 6.4.3 Problemen bij de borstvoeding – 183 6.4.4 Borstvoeding en de moeder – 185 6.4.5 Voor- en nadelen van borstvoeding voor het kind – 185

6.5 Anticonceptie post partum – 187 6.5.1 Lactatieamenorroe – 187 6.5.2 Hormonale anticonceptie – 188 6.5.3 Andere methoden van anticonceptie – 189

M. Prins et al., Praktische verloskunde, Kernboek, DOI 10.1007/978-90-368-0447-9_6, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

6

6.6 De pasgeborene in de eerste levensweek – 190 6.6.1 Ademhaling – 190 6.6.2 Van foetale naar neonatale circulatie – 190 6.6.3 Warmtehuishouding – 191 6.6.4 Lever – 192 6.6.5 Bloed – 194 6.6.6 Urineproductie – 195 6.6.7 Maag-darmkanaal – 195 6.6.8 Afweer – 196 6.6.9 Gewicht van de pasgeborene – 196

6.7 De zorg in de kraamperiode – 196 6.7.1 Observatie van de kraamvrouw – 197 6.7.2 Frequentie kraambezoeken – 198 6.7.3 Temperatuur, pols en bloeddruk – 198 6.7.4 Borsten – 198

6.8 Observatie van het kind – 199 6.8.1 Gedrag – 199 6.8.2 Hoofd – 199 6.8.3 Ogen – 200 6.8.4 Huid – 200 6.8.5 Navel – 200 6.8.6 Hielprikscreening – 200 6.8.7 Gehoorscreening – 201 6.8.8 Afsluiten kraamperiode – 202

6.9 Seksualiteit post partum – 202 6.10 Nacontrole zes weken post partum – 202 Literatuur – 204

175

6.2 • Fysieke veranderingen en involutie van de uterus

6.1 Inleiding

De eerste dagen na de geboorte van hun kind hebben jonge onervaren ouders praktische hulp en emotionele ondersteuning nodig. Een spontane en ongestoorde interactie tussen ouders en kind kan erg belangrijk zijn voor het op gang komen van de borstvoeding, voor het algemeen welzijn en voor het zelfvertrouwen. In de eerste weken na de bevalling heeft ongeveer de helft van alle kraamvrouwen klachten en problemen die te maken hebben met de bevalling. De meest genoemde klachten zijn vermoeidheid, (hoofd- en rug) pijn, perineumproblemen, urineen ontlastingsproblemen, ruim bloedverlies en naweeën.[1] Een kwart van de vrouwen heeft problemen met de borsten: stuwing, harde, pijnlijke of rode plekken en kloven. Behalve adviezen voor deze klachten, hebben de vrouw en haar partner er behoefte aan de gebeurtenissen tijdens de bevalling nog eens rustig met de hulpverlener te bespreken. Vooral als er complicaties zijn opgetreden of als er in hun ogen iets niet helemaal goed is gegaan, zijn gesprekken hierover van groot belang. Een traumatisch verlopen baring kan grote invloed hebben op het verloop van de kraamperiode, de tijd daarna, maar zeker ook op een volgende baring. De hulpverlener moet gelegenheid bieden voor een gesprek en ook actief vragen naar het welbevinden. Naast de verloskundige of huisarts speelt de kraamverzorgende een belangrijke rol bij de begeleiding van ouders in de kraamperiode. 6.2 Fysieke veranderingen en

involutie van de uterus

Na de bevalling staat de fundus uteri iets onder navelhoogte. Mede door de snelle daling van de concentraties van oestrogenen en progesteron in het bloed involueert de uterus zeer snel. In de kraamperiode wordt de involutie van de uterus gecontroleerd en benoemd in aantal vingers onder de navel. De involutie loopt bij vrouwen nogal uiteen en is trager bij een (grande) multipara of wanneer de uterus tijdens de zwangerschap sterk is uitgerekt. In het algemeen is de fundus omstreeks de tiende tot veertiende dag nog net boven de symfyse

6

te voelen. Door een volle blaas en gevulde darmen kan de fundus uteri stijgen en afwijken, meestal naar rechts. De kraamvrouw, en in het bijzonder de multipara, voelt de uteruscontracties als ‘naweeën’, die vooral tijdens borstvoeding optreden, onder invloed van oxytocine. Na vier tot vijf dagen neemt de intensiteit ervan af. Soms zijn de naweeën zo sterk dat een analgeticum wordt genomen. Na zes weken is de uterus normaal van grootte; dat wil zeggen, iets groter dan vóór de zwangerschap. Van een gewicht van 1 kg en een lengte van 15 cm involueert de uterus naar een gewicht van 100 gram en een lengte van 9 cm. De afname van het gewicht is toe te schrijven aan vochtverlies en een forse verkleining van de spiercellen. Het vaatstelsel verandert, tot aan de behoefte van de kleinere uterus kan worden voldaan, maar blijft uitgebreider dan voor de eerste zwangerschap. Wellicht is dat een oorzaak voor een toenemend gemiddeld kindsgewicht bij volgende zwangerschappen. Wanneer borstvoeding wordt gegeven, involueert de uterus sneller dan wanneer het kind flesvoeding krijgt. Dit is enerzijds het gevolg van de toegenomen contracties door het vrijkomen van oxytocine bij de borstvoeding en anderzijds van een geringere productie van oestrogenen tijdens de lactatie. 6.2.1 Lochia en regeneratie van het

endometrium

Het placentabed is een wondvlak met slijmvliesresten van de decidua, necrotische weefselresten en bloed. Door de uteruscontracties wordt de oppervlakkige laag van de decidua uitgestoten: de lochia of kraamzuivering. De decidua basalis blijft achter in de uterus. De eerste dagen is de lochia bloederig: lochia rubra. Daarna wordt deze meer sereus en bruin van kleur: lochia serosa. Na een dag of tien is de afscheiding witgelig, met veel leukocyten: lochia alba. Tot ongeveer vier tot zes weken na de bevalling kan er (bloederige) afscheiding zijn. De totale duur is onafhankelijk van pariteit, uitzetting van de uterus of borstvoeding. Het cavum uteri is de derde dag vol micro-organismen, evenals de lochia, maar dit heeft geen betekenis, mits het geen pathogene micro-organismen zijn. De geur van de lochia is weeïg, maar

176

6

Hoofdstuk 6 • De ongecompliceerde kraamperiode

soms heeft deze een scherpe geur (foetide lochia). In het verleden is wel gedacht dat een specifieke geur een symptoom zou zijn van infectie, maar dat blijkt niet zo te zijn. Het endometrium regenereert vanuit de basale resten van de klierbuizen en op de vijftiende dag post partum is de oppervlakte weer met epitheel bedekt. Bij een vrouw die borstvoeding geeft, blijft het endometrium als gevolg van de hypo-oestrogene status nog lang atrofisch. De cervix uteri involueert ook: na ruim een week is het ostium internum vrijwel gesloten. Het ostium externum blijft vaak voor een vingertop toegankelijk. Als gevolg van laterale laceraties in de cervix zijn blijvend een duidelijke voor- en achterlip zichtbaar. Hierdoor kan men in speculo de nullipare van multipare vrouw onderscheiden. Na zes weken heeft de cervix weer zijn oorspronkelijke consistentie en diameter. 6.2.2 Bekkenbodem, vagina en

buikwand

De bekkenbodem heeft na de verslapping tijdens de zwangerschap en de rek tijdens de baring drie tot zes maanden nodig voor herstel en terugkeer tot ongeveer de normale consistentie. De situatie zoals bij de nullipara wordt echter niet meer bereikt. Vroegtijdige mobilisatie heeft geen invloed op een mogelijke prolapsus vaginae later. De vaginawand was tijdens de zwangerschap en de baring gezwollen en succulent; post partum treedt snel involutie op en na ongeveer zes weken is de normale consistentie grotendeels weer bereikt. Vagina en introïtus vaginae blijven echter wat wijder dan voor de zwangerschap. De buikwand is de eerste tijd na de bevalling slap door de rek van het weefsel van buikhuid, fascie en spieren. Er bestaat een diastase van de musculi recti abdominis; dat wil zeggen, dat de beide rechte buikspieren uiteenwijken, maar wel verbonden blijven door de gerekte fascie. Er wordt wel geadviseerd de buikspieren te oefenen. In verband met het risico op een blijvende diastase mogen de eerste zes weken alleen de schuine buikspieren geoefend worden, daarna ook de rechte buikspieren. Herstel treedt op in de maanden na de bevalling, maar de buikwand wordt niet meer zo stevig als

vóór de zwangerschap. Als tijdens de zwangerschap striae zijn ontstaan, blijven die aanwezig; de kleur verandert van roze naar wit. De pigmentatie van de linea alba die in de zwangerschap is ontstaan, verdwijnt meestal geleidelijk, maar blijft soms bestaan. 6.2.3 Perineum

Het perineum kan de eerste week pijnlijk zijn, vooral na een ruptuur of episiotomie. Ook een vulvair hematoom kan veel pijn veroorzaken (7 par. 11.1.3). Een gehechte ruptuur of episiotomie wordt door de meeste zorgverleners dagelijks geïnspecteerd. Bij labiumrupturen bestaat het risico op verkleving, vooral als ze niet gehecht zijn. Een beginnende verkleving kan nog gemakkelijk opgeheven worden door de wondranden van elkaar los te trekken. Indien er uitwendig losgeknoopt gehecht is, worden deze hechtingen op de zesde of zevende dag post partum verwijderd. Een doorlopend intracutane hechting hoeft niet te worden verwijderd. Een enkele keer ziet men dat de wond van een ruptuur of episiotomie geïnfecteerd is: de wond is dan rood, gezwollen en er loopt pus af. In dat geval is het beter de hechtingen (eerder) te verwijderen en de wond per secundam te laten genezen. Afgezien van pijn de eerste dagen na de bevalling, kunnen perineumletsels gedurende langere tijd ongemak veroorzaken. Indien het perineum tijdens de bevalling door een episiotomie of ruptuur is beschadigd, heeft ongeveer een kwart van de vrouwen na tien dagen nog klachten van betekenis en bij een kleine 10% is dat na drie maanden het geval.[1,2,3] Met verschillende middelen, farmacologisch en niet-farmacologisch, kan geprobeerd worden de pijnklachten te verminderen. Lokaal aangebrachte analgetica (zalf) zijn niet effectief gebleken. Ontstekingsremmende medicatie (non-steroidal antiinflammatory drugs) (NSAID), maar ook paracetamol geeft reductie van de pijn. Zout- of zeepbaden, koude kompressen, warmte en kruidentoepassingen lijken geen langdurige verbetering te geven, maar kunnen wel voor enige verlichting zorgen. Oefenen van de bekkenbodemspieren heeft een goede invloed op de perineumklachten, vooral op de lange termijn.

177

6.2 • Fysieke veranderingen en involutie van de uterus

6

6.2.4 Mictie

6.2.6 Circulatie

Als gevolg van de baring zijn de urethra en de blaashals vaak oedemateus, is de blaaswand hypotoon, de bekkenbodem gevoelig en is het perineum soms pijnlijk, vooral na een vaginale kunstverlossing. Daardoor kan de kraamvrouw de eerste dagen soms moeilijk haar blaas legen en voelt zij geen aandrang tot plassen. Plassen kan ook branderig en pijnlijk zijn door perineumlaesies. Het gevolg is dat kraamvrouwen soms last hebben van onvolledig leegplassen (urineretentie) en daardoor overrekking van de blaas. Daardoor ontstaat weer gemakkelijk een urineweginfectie. Vooral de eerste dagen is het van belang te letten op de mictie; die moet in ieder geval binnen zes tot acht uur post partum zijn opgetreden. De eerste keren moet erop worden gelet dat de hoeveelheid urine normaal is. De eerste maanden na de bevalling zijn er frequent verschijnselen van stressincontinentie voor urine, en ook wel van flatulentie die minder goed kan worden beheerst. Oefenen van de bekkenbodemspieren helpt de bekkenbodem te verstevigen en de incontinentieklachten te verminderen.[4,5]

Direct na de bevalling wordt de veneuze toevoer naar het hart vergroot, doordat de druk van de grote uterus op de vena cava inferior is weggevallen. Door de snelle daling van de placentasteroïden wordt het extracellulaire vocht (oedeem) weer in de bloedbaan opgenomen. Daardoor stijgt het hartminuutvolume de eerste dagen post partum. Uiteindelijk zal het circulerend bloedvolume zich weer normaliseren zoals voor de bevalling.

6.2.5 Defecatie

Obstipatie komt direct na de baring nog vaker voor dan tijdens de zwangerschap. Inactiviteit van de vrouw, hypotonie van de darm en pijn aan het perineum werken dat in de hand. Over het algemeen hoeft obstipatie niet te worden behandeld. Eventueel kan op de vierde of vijfde dag post partum een mild laxans worden voorgeschreven. Veel vrouwen hebben als gevolg van het persen flinke hemorroïden ontwikkeld. Deze kunnen heel wat last veroorzaken. Wanneer huismiddeltjes (vezels, vocht, aambeienzalf en suppositoria) onvoldoende verlichting geven, kan via de huisarts een lokaal anestheticum worden voorgeschreven. Ook wanneer zich een stolsel in de aambei heeft gevormd (een getromboseerde hemorroïd) zal het stolsel meestal in een periode van twee weken spontaan oplossen. Bij ernstige pijnklachten kan met behulp van een kleine incisie de getromboseerde hemorroid verwijderd worden. De pijn neemt hierdoor direct af.

6.2.7 Bloedonderzoek

Het hemoglobinegehalte en de hematocrietwaarde worden in de eerste week post partum beïnvloed door het bloedverlies tijdens de baring en de afname van de hemodilutie, onder andere door de terugkeer van extracellulair vocht in de bloedbaan. Er is geen duidelijke relatie tussen het Hb voor en na de bevalling. Een goed Hb voor de bevalling verkleint echter wel de kans op een te laag Hb na de bevalling. Een week na de bevalling is het Hb weer zoals voor de zwangerschap. Het hemoglobinegehalte wordt op indicatie bepaald, bijvoorbeeld bij veel bloedverlies durante partu of bij anemie in de zwangerschap. Bij een ijzergebreksanemie wordt ferrofumaraat voorgeschreven gedurende een periode van zes weken. Nogal wat klachten en problemen in de kraamperiode worden aan een laag Hb toegeschreven. Uit onderzoek blijkt dat een laag Hb: 55 geen relatie heeft met het op gang komen van of problemen bij de borstvoeding; 55 geen duidelijke relatie heeft met lichamelijke en psychische klachten in de kraamperiode; 55 geen relatie heeft met vermoeidheidsklachten zes weken post partum.[6] De bezinking van de erytrocyten (BSE) is in de kraamperiode sterk verhoogd, maar daalt in enkele weken. Het aantal leukocyten, dat wel tot 30 × 109/l gestegen kan zijn, daalt snel en is op de tiende dag weer normaal. Beide parameters, BSE en aantal leukocyten, zijn in de kraamperiode dus niet bruikbaar als diagnosticum voor infecties. Een sterk gestegen C-reactief proteïne (CRP), dat in de

178

Hoofdstuk 6 • De ongecompliceerde kraamperiode

ongecompliceerde zwangerschap en de kraamperiode slechts licht gestegen is, kan wel als een indicator voor een infectie meegenomen worden in de overwegingen. 6.2.8 Haaruitval

6

Een maand of twee na de bevalling hebben veel vrouwen last van versterkte haaruitval als gevolg van de hypo-oestrogene status. Behandeling is niet nodig; na zes tot twaalf maanden is de normale situatie hersteld. 6.2.9 Psychische veranderingen,

stemmingswisselingen

De eerste dagen na de geboorte van hun kind ervaren veel vrouwen als een periode van groot geluk, maar een paar dagen later kunnen zij zich verdrietig en ongelukkig voelen. Het einde van de zwangerschap en de bevalling zijn soms moeilijk en stressvol geweest. Bovendien ondergaat het lichaam in een korte tijd grote veranderingen, vooral door het plotseling wegvallen van de placentaire hormonen. Een moeder heeft vaak enige tijd nodig om aan de baby te wennen en een emotionele band met haar kind te krijgen. Sommige vrouwen durven dit nauwelijks te bekennen en denken dat ze geen goede moeder zijn als ze geen moederliefde voelen. ‘Ik vond mijn kind de eerste dagen erg lelijk, maar iedereen vond dat gek!’ Ook hierbij zijn begrip en uitleg van de hulpverlener belangrijk. De nachtrust wordt frequent verstoord, het kind heeft immers nog geen dag-nachtritme, en de regelmatige voeding en verzorging van het kind brengen extra taken met zich mee. De vrouw voelt zich daarover vaak onzeker. Het is een kwetsbare tijd voor de jonge moeder, waarin zij gemakkelijk een stemmingsstoornis kan ontwikkelen. Het meest komen de zogenoemde postpartumblues voor: lichte stemmingsstoornissen, waarbij emotionele labiliteit op de voorgrond staat. Deze blues komen voor bij 50-70% van alle kraamvrouwen, en kunnen dan ook tot de ‘normale’ verschijnselen in de kraamperiode worden gerekend.

De postpartumblues ontstaan meestal in de eerste week na de bevalling, duren een dag tot een aantal dagen en verdwijnen daarna weer spontaan. De kraamvrouw heeft huilbuien, is bezorgd, angstig en gespannen, slaapt slecht en is prikkelbaar. Medicamenteuze behandeling is niet nodig. Begripvolle begeleiding, voldoende rust en ondersteuning in het huishouden zijn meestal voldoende. Het kan maanden duren voordat vrouwen zich emotioneel hersteld en minder labiel voelen. Ernstiger stemmingsstoornissen worden besproken in 7 par. 11.1.6. Het lijkt verstandig de kraamvrouw en haar partner te adviseren in de eerste weken na de bevalling voldoende te rusten en het bezoek te beperken, zodat de ouders samen aan de nieuwe situatie kunnen wennen. Als de kraamvrouw de hele dag kraamhulp heeft, is die rust de eerste week post partum meestal goed te organiseren. 6.2.10 Herstel van de menstruele cyclus

en endocrinologische veranderingen

Na de geboorte van de placenta dalen de concentraties van oestrogenen, progesteron, HCG en hPL (humaan placentair lactogeen) in het bloed zeer snel. Het prolactinegehalte, dat tijdens de zwangerschap verhoogd was, daalt direct post partum, maar stijgt daarna onmiddellijk, althans wanneer borstvoeding wordt gegeven. Tijdens de zwangerschap en in de kraamperiode bestaat hyperprolactinemie, doordat de afgifte van dopamine op hypothalamisch niveau is afgenomen. Dopamine remt de prolactineafgifte in de hypofyse; door de geringe dopamineafgifte tijdens de zwangerschap en in de kraamperiode stijgt de prolactinespiegel. De zoogstimulus remt de afgifte van GnRH (gonadotropine-‘releasing’ hormoon) door de hypothalamus. De hypofyse produceert daardoor nog nauwelijks FSH en LH, wat ertoe leidt dat de ovariumfunctie niet op gang komt, de concentratie van oestrogenen laag blijft en er sprake is van anovulatie en amenorroe: lactatieamenorroe (7 par. 6.5.1). Wanneer geen borstvoeding wordt gegeven, kan het slijmvlies zich na ongeveer twee tot drie weken, onder invloed van oestrogenen uit het ovarium, ontwikkelen tot de proliferatiefase. De eerste

6.3 • Lactatie

ovulatie zou dan na vier tot vijf weken kunnen optreden. Daarna komt het endometrium in de secretiefase, gevolgd door de eerste menstruatie in de zesde of zevende week. Dit proces wordt versneld wanneer de vrouw een dopamineagonist gebruikt om de lactatie te remmen (7 par. 6.4.4). In dat geval kan de eerste ovulatie al omstreeks de twintigste dag optreden en de menstruatie omstreeks dag 35. Een vrouw heeft een kleine kans weer zwanger te worden nog voordat de eerste menstruatie is opgetreden (blind opgezette zwangerschap). Als een vrouw geen borstvoeding geeft, zal de hyperprolactinemie snel verdwijnen; de afgifte van FSH en LH uit de hypofyse neemt toe en de ovariumfunctie komt op gang. 6.3 Lactatie

De borstklier (mamma) bestaat uit alveoli; in het lumen daarvan wordt het secreet van de glandulaire cellen afgescheiden. Rond de alveoli ligt een myo-epitheliaal netwerk, dat kan contraheren en het secreet naar de ductuli kan persen, waaruit het als melk naar buiten komt. In de zwangerschap ontwikkelen de ductuli zich verder onder invloed van progesteron, terwijl de alveoli zich verder ontwikkelen onder invloed van prolactine en humaan placentair lactogeen (hPL). Ook de tepel groeit in de zwangerschap. Door de hoge concentratie van oestrogenen wordt de melkproductie nog geremd. 6.3.1 Melkvorming

Na de geboorte van de placenta dalen de concentraties van: 55 oestrogenen; 55 progesteron; 55 HPL. Hoewel de plasmaprolactinespiegel na de bevalling daalt tot lagere waarden dan in de zwangerschap, komt de melkproductie toch op gang. Door zuigen van de baby stijgt de prolactinespiegel weer. Prolactine stimuleert de alveolaire cellen: de bloedtoevoer naar de mammae neemt toe en de borsten zwellen. Na twee tot drie dagen is de zwelling door

6

179

hypothalamus adenohypofyse hypofyseachterkwab

prolactine oxytocine neurogene stimulans

. Figuur 6.1  Neurohormonale reflex tijdens het zuigen aan de borst.

de bloedtoevoer, lymfestuwing en zogstuwing vaak maximaal. De prolactine-‘releasing’ en -‘inhibiting’ hormonen (PRH en PIH) in de hypothalamus reguleren de productie van prolactine door de hypofysevoorkwab. Dopamine remt de afgifte van PRH. Dopaminespiegels in het bloed van de moeder kunnen stijgen bij angst en pijn. Serotonine is een neurotransmitter die het dopaminesysteem reguleert en daardoor de prolactineafgifte stimuleert. Prolactine wordt pulsgewijs met een duidelijk circadiaan ritme afgescheiden. In de ochtend en vroege middag wordt weinig prolactine geproduceerd. In de namiddag neemt de productie toe, met een duidelijke piek in de nacht. Verder stijgt de prolactinespiegel tijdens het zuigen van de baby; ongeveer een halfuur na de voeding wordt een piek bereikt. Door het zuigen aan de tepel ontstaat de tepel- of toeschietreflex: een neurohormonale reflex die leidt tot afscheiding van oxytocine door de hypofyseachterkwab. Oxytocine veroorzaakt een contractie van de gladde spiercellen van de alveoli en de ductuli, waardoor de melk naar buiten wordt geperst. Daarnaast veroorzaakt oxytocine tepelerectie, uteruscontracties en stimuleert het de productie van prolactine. Door het drinken aan de borst worden de uitscheiding en de productie van melk gestimuleerd (. figuur 6.1).

180

Hoofdstuk 6 • De ongecompliceerde kraamperiode

De neurohormonale tepelreflex wordt gemakkelijk psychogeen beïnvloed. Enerzijds kan het horen of zien van de baby al tot toeschieten van de borst en melkafscheiding leiden; anderzijds kan angst of stress de toeschietreflex remmen. Voor het op gang brengen en houden van borstvoeding is een rustige omgeving nodig. 6.3.2 De samenstelling van

moedermelk

6

Afhankelijk van de duur van de zwangerschap, de lactatie, de voeding en het tijdstip van de dag verandert de samenstelling van moedermelk. De melk die de eerste twee tot drie dagen wordt geproduceerd, wordt colostrum genoemd. Dit is een geelachtig vocht, dat afgestoten epitheelcellen, veel eiwitten – vooral IgA-immunoglobulinen – en mineralen bevat, maar minder koolhydraten, vet en calorieën dan de moedermelk die later wordt geproduceerd. Preterme moedermelk bevat meer proteïne en ijzer dan aterme moedermelk.

Beschermende factoren in moedermelk

Belangrijk zijn de immunoglobulinen (IgA), die in hoge concentraties aanwezig zijn in colostrum, maar ook in de latere moedermelk voorkomen. De immunoglobulinen beschermen tegen infecties van de luchtwegen en het maag-darmkanaal bij zuigelingen. Ze werken hoofdzakelijk als secretoir IgA (s-IgA) en verhinderen dat micro-organismen zich op het slijmvlies van darmen en luchtwegen hechten. De moeder heeft s-IgA aangemaakt tegen antigenen waarmee zij in contact is gekomen. Het gehalte aan lymfocyten en macrofagen in moedermelk is relatief hoog. In colostrum en in later geproduceerde moedermelk bevinden zich ook T- en B-lymfocyten, alsmede lactoferrine, lysozymen en andere stoffen die een functie hebben bij de immunologische bescherming van het kind. Lactoferrine bindt ijzer en beschermt daardoor tegen bacteriën die ijzer nodig hebben (E. coli en stafylokokken). Lysozymen stimuleren de bacteriolyse. Verder bevat moedermelk nog interferon, dat remmend werkt op de groei van virussen.

Eiwit

Moedermelk bevat vergeleken met koemelk een laag gehalte aan proteïnen en mineralen en stelt daardoor lagere eisen aan de nieren. De samenstelling van moedermelk is gecorreleerd met de zwangerschapsduur. Hoe vroeger het kind is geboren, des te hoger is het eiwitgehalte. Moedermelk bestaat uit wei-eiwitten (60%) en caseïne (40%). De wei-eiwitten zijn rijk aan de essentiële aminozuren taurine en cysteïne, die van belang zijn voor respectievelijk de groei van het lichaam en de ontwikkeling van de hersenen. Wei-eiwitten zijn gemakkelijk te verteren, omdat ze uitvlokken over de darm.

Vet

Van de energie is 50% afkomstig uit vet; de melk die het laatst komt is het vetrijkst. Moedermelk bevat cholesterol, linolzuur (een essentieel vetzuur) en meervoudig onverzadigde langeketenvetzuren, zoals arachidonzuur, die nodig zijn voor de ontwikkeling van de hersenen, het zenuwstelsel en de retina. De vetten hebben een fijne druppelstructuur en zijn omgeven door een cholesterolmembraan. Daardoor worden ze zeer goed opgenomen en voor 90% verteerd. Moedermelk heeft een hoog lipasegehalte. Lipase splitst vetten (triglyceriden) in glycerol en vrije vetzuren. Omdat lipase ook in de tong van de pasgeborene voorkomt, begint de vertering van de vetten al in de mond. Het vetpercentage is afhankelijk van de voedingsgewoonten van de moeder. Moeders die relatief vetarm eten en veel koolhydraten gebruiken, produceren melk met meer middellangeketenvetzuren. Deze vetzuren hebben een geringere energetische waarde.

Koolhydraten

Koolhydraten in moedermelk bestaan voor 80% uit lactose. Daardoor wordt de opname van calcium en andere mineralen uit de darm verbeterd. Evenals lactoferrine stimuleert lactose de groei van de Lactobacillus bifidus. Deze bacterie maakt de ontlasting van borstgevoede kinderen zuur (pH 5,5) en dit remt weer de groei van andere bacteriën. Lactose wordt snel afgebroken tot glucose en galactose. Glucose is een brandstof voor de hersenen en galactose wordt in de lever direct omgezet in glucose.

6.4 • Praktijk van de voeding

Vitaminen, mineralen en ijzer

De concentratie van water- en vetoplosbare vitaminen in moedermelk is afhankelijk van de vitamine-inname van de moeder. Normaliter zijn alle vitaminen aanwezig, hoewel de concentraties van vitamine K en D laag zijn. Bij vrouwen die niet aan zonlicht worden blootgesteld, kan een vitamine Ddeficiëntie optreden (zie ook 7 par. 6.6.4). De concentratie van de meeste mineralen in de moedermelk is onafhankelijk van het dieet van de moeder. Selenium en jodium zijn daarop een uitzondering. Moedermelk bevat weinig ijzer, maar de opname wordt bevorderd door een lage pH in de darmen en door lactoferrine. Voor de eerste zes maanden van zijn leven heeft het aterme kind in utero voldoende ijzer opgeslagen. Als het kind laat wordt afgenaveld, komt het ijzer afkomstig van circa 80 ml extra bloed vanuit de placenta daar nog bij.

Groeifactoren en hormonen

Borstvoeding bevat naast de hiervoor genoemde stoffen nog tal van enzymen en hormonen, waaronder de humane groeifactor (HGF) en thyroxine, waardoor de darmen zich sneller ontwikkelen en rijpen. 6.4 Praktijk van de voeding

Vanwege de gezondheidsbevorderende effecten van borstvoeding (zie 7 par. 6.4.4 en 7 par. 6.4.5), voor zowel kind als moeder, is borstvoeding de voeding van eerste keuze. Indien er geen borstvoeding gegeven kan of mag worden, zijn er gelukkig goede alternatieven (imitatiemoedermelk, donormelk via het moedermelk netwerk) voorhanden. Contraindicaties voor het geven van borstvoeding zijn: 55 gebruik van opiaten en bepaalde geneesmiddelen (7 http://www.lareb.nl/teratologie); 55 infectieziekten zoals open tuberculose en hivinfectie; 55 zeldzame stofwisselingsziekten zoals fenylketonurie en galactosemie bij het kind; 55 bij een herpeslaesie op de tepel(hof) is borstvoeding tijdelijk gecontraïndiceerd, tenzij de laesie goed afgeplakt kan worden en de baby er niet mee in aanraking komt. De borst zonder laesies kan wel aangeboden worden.

181

6

Wanneer de moeder HBsAg-positief is, kan haar kind wel borstvoeding krijgen, mits direct post partum hepatitis-B-immunoglobulinen zijn toegediend. 6.4.1 De eerste voeding

Een pasgeborene is de eerste uren na de geboorte meestal rustig en goed wakker. De hap-zoekreflex is de eerste twee uur na de geboorte sterk aanwezig. Zodra de baby zuig- en smakbewegingen maakt in het eerste uur na de geboorte is het goed de (onervaren) moeder te helpen met aanleggen. Het kort na de geboorte tot stand gebrachte huid-ophuidcontact tussen moeder en kind bevordert een langere duur van de borstvoedingsperiode en de frequentie van voedingen per etmaal. Begeleiding van de borstvoeding Individuele benadering bij de begeleiding van borstvoeding is noodzakelijk en hulp en uitleg van hulpverleners is effectief gebleken voor het succesvol borstvoeding geven. Er is hierdoor minder kans (RR 0.92; 95% BI 0.88-0.96) dat vóór de termijn van zes maanden wordt gestopt met het geven van borstvoeding.[7] 55 De basisprincipes van het mechanisme rondom borstvoeding en voeden op verzoek moeten uitgelegd worden aan de ouders. 55 Goede start van de borstvoeding bevordert de duur van de borstvoedingsperiode. Dat betekent dat de baby binnen een uur postpartum moet worden aangelegd, wanneer de baby hiertoe de signalen geeft. 55 Herhaalde begeleiding/uitleg bij het aanleggen blijkt effectief voor het succesvol borstvoeden. 55 De ouders dienen geïnstrueerd te worden over de voedingssignalen die de baby uitzendt zoals minder diep slapen, zoekgedrag, zuigbewegingen. 55 Bij het aanleggen van de baby is het belangrijk te letten op: –– comfortabele houding van de moeder (zittend, of liggend door kussens gesteund);

182

Hoofdstuk 6 • De ongecompliceerde kraamperiode

–– hoofd en lichaam van de baby zijn in

6

één lijn, ter hoogte van de borst; –– buik van de baby ligt tegen de buik of flank van de moeder; –– het mondje ligt iets onder de tepel (eventueel ligt de baby op een kussen); –– wanneer de mond wijd open is, beweegt de moeder de baby naar de borst; –– zij pakt daarvoor de baby bij de schouders; –– tijdens het zuigen ligt de kin van de baby tegen de borst, de neus raakt de borst. 55 Wanneer de baby zuigt, wordt op het volgende gelet: –– Zuigen mag geen pijn doen, alleen het eerste snelle aanzuigen mag wat gevoelig zijn (zo nodig vacuüm verbreken en opnieuw aanleggen); –– De lippen liggen naar buiten gekruld om de tepel; –– De baby drinkt met lange teugen; –– Na elke één tot vier zuigbewegingen slikt de baby; –– Kuiltjes in de wangen en smakgeluiden tijdens drinken wijzen op verkeerd aanliggen.

Goed aanleggen is belangrijk voor het snel op gang komen van de voeding en helpt om pijnlijke tepels en tepelkloven te voorkomen. Het wordt aanbevolen moeder en baby niet te scheiden, ook ’s nachts niet. Moeder en kind kunnen dan goed aan elkaar wennen en de moeder kan gemakkelijker reageren op (kleine signalen van) de baby. Zeker wanneer moeder en kind nog in het ziekenhuis zijn, is deze rooming-in van belang. Biological nurturing Een bijzonder concept is ‘biological nurturing’. Suzanne Colson beschrijft de neonatale reflexen om de borst te zoeken en de beste houdingen om deze reflexen uit te lokken. Haar onderzoek heeft aangetoond dat de baby, op zijn buik liggend en met zijn hele lijfje in

contact met de moeder, zelf de borst kan pakken. De moeder leunt hierbij goed gesteund achterover.

6.4.2 Aantal voedingen en duur van

het voeden

Een baby heeft een eigen ritme voor slapen en drinken. Na de eerste voeding direct post partum vallen veel kinderen in een diepe slaap. De volgende voedingen kunnen gegeven worden als de baby wakker is of likkende, smakkende en zoekende bewegingen maakt. Wachten op huilen geeft onnodige onrust bij het voeden. Borstvoeding kan het best ‘op verzoek’ worden gegeven. De baby zal de eerste periode meestal om acht tot twaalf voedingen per dag vragen. Bij een lagere voedingsfrequentie kan de melkproductie trager op gang komen en kunnen stuwingsklachten vaker voorkomen. Een oudere baby moet in de kraamperiode per etmaal minimaal zeven voedingen krijgen. Er is geen restrictie aan de duur van het voeden. Het is ook niet zinvol de duur van het voeden op te voeren om de tepels aan het zuigen te laten wennen. Wanneer de baby steeds kort drinkt, krijgt hij misschien wel voldoende vocht maar onvoldoende calorieën. De latere melk (vroeger achtermelk genoemd) is vetter. Bij voeden op verzoek is het onderscheid tussen ‘voormelk’ en ‘achtermelk’ nauwelijks aantoonbaar (bron: 7 www.lalecheleague.nl). De meeste kinderen drinken de eerste weken in vijf tot vijftien minuten voldoende. De baby zal spontaan de tepel loslaten als hij verzadigd is; eventueel kan ook de andere borst worden aangeboden. Wanneer de moeder de voeding wil stoppen, terwijl de baby nog drinkt, moet zij ter voorkoming van tepelkloven het vacuüm verbreken, voordat zij de tepel uit de mond neemt. Door de pink langs de tepel in de mond te brengen en de onderkaak iets naar beneden te bewegen, wordt het vacuüm verbroken.

Bijvoeden

Bijvoeden van gezonde aterme kinderen heeft een negatief effect op de uiteindelijke duur van de lac-

183

6.4 • Praktijk van de voeding

tatie, onafhankelijk van de wijze waarop de bijvoeding wordt toegediend.[8] Vrouwen die de baby behalve borstvoeding ook water of kunstvoeding geven, stoppen vaker in de eerste twee weken met de borstvoeding. Door bijvoeden worden de borsten te weinig gestimuleerd en wordt het systeem van vraag en aanbod verstoord. De kraamvrouw moet volledig kunnen vertrouwen op de juiste samenstelling en hoeveelheid van haar eigen voeding. Het meegeven of achterlaten van kunstvoeding kan dit vertrouwen negatief beïnvloeden. Als men de melkinname van de baby wil controleren, is het gewichtsverloop van de baby (dagelijks bloot wegen, bijvoorbeeld vanaf dag 4) in het kraambed een goede indicator. Na aanvankelijk gewichtsverlies tot ongeveer 7% van het geboortegewicht, zal de baby meestal rond de veertiende dag het geboortegewicht weer bereikt hebben; borstgevoede kinderen twee dagen later dan kinderen die kunstvoeding krijgen. Bijvoeden heeft bovendien geen gunstig effect op het verloop van de fysiologische icterus (7 par. 6.6.4), zoals soms wel gedacht wordt. 6.4.3 Problemen bij de borstvoeding

Borststuwing

Er zijn twee soorten borststuwing. Bloed- en lymfe­ stuwing ontstaan vooral op de derde tot vierde dag. De borsten zijn beiderzijds gezwollen en pijnlijk. Soms is er lichte temperatuurverhoging (tot net boven 38 °C). Later in de kraamperiode kan melkstuwing optreden, die normaliter niet met koorts gepaard gaat. Goed aanleggen, afwisselen van houdingen, voeden op verzoek en ’s nachts voeden helpen de stuwing zo veel mogelijk te voorkomen. Warme kompressen en soepel masseren van borsten, tepels en tepelhof zorgen voor een goede doorstroming en helpen de baby bij het aanhappen van de borst. Tijdens het drinken kunnen de gestuwde klieren eventueel zachtjes (leeg)gemasseerd worden in de richting van de tepel. Een goed passende bh kan steun bieden.

Accessoire melkklier

In de eerste week van de kraamperiode ontstaat soms een pijnlijke zwelling in een oksel. De huid kan er niet over worden verschoven en soms komt

6

bij druk melk tevoorschijn. Dit is geen ontsteking, maar een accessoire melkklier. Wanneer er geen tepel aanwezig is, wordt de zwelling nogal eens verward met een lipoom. Een enkele maal kan een dergelijke zwelling ontstaan op een andere plaats langs de zogeheten melklijst, die van de oksel naar de lies loopt. Als men niets doet, is de zwelling na enkele weken verdwenen.

Ingetrokken tepels

Een tepel die ondanks massage naar binnen gericht blijft, hoeft geen groot probleem te zijn. De baby zuigt immers ook een deel van de tepelhof tot speen, en meestal komt de tepel daardoor ook naar buiten. Het nut van het dragen van borstschelpen vóór de voeding is nooit bewezen. Eventueel kan voor de voeding de tepel met een kolf wat naar buiten worden gebracht.

Pijnlijke tepels en tepelkloven

Na het soms wat pijnlijke aanzuigen, moet een voeding na enkele dagen verder pijnloos verlopen. Bij aanhoudende pijn moet de baby opnieuw goed worden aangelegd. Als de baby heeft gedronken terwijl hij verkeerd is aangelegd, kunnen pijnlijke tepels en tepelkloven ontstaan. De klachten worden meestal veroorzaakt doordat de tepel en de tepelhof niet ver genoeg in de mond zijn gebracht. Het is goed de baby in steeds wisselende houdingen aan de borst te leggen en aan de minst gevoelige kant met drinken te laten beginnen (.  figuur 6.2). Toeschieten van de melk wordt bevorderd door licht voorkolven met de hand. Naar de behandeling van tepelpijn en tepelkloven is nog niet zo veel onderzoek verricht. De enige zinvolle interventie blijkt het bieden van aanleghulp. Het gebruik van lanoline, warmwaterkompressen of theezakjes, vitamine AD-druppels, dexpanthenolzalf (Bepanthen), of borstvoeding op de tepel laten drogen heeft geen of nauwelijks effect. Het blijkt ook niet zinvol de duur van het voeden op te voeren om de tepels aan het zuigen te laten wennen. De tepelhoedjes die als noodoplossing wel eens worden gebruikt verminderen de pijn niet, noch bevorderen zij de duur van de borstvoeding. Waarschijnlijk kan de baby de borst ook minder goed leegdrinken. In geen geval mag de tepel met zeep of met alcohol schoongemaakt worden, daar-

184

6

Hoofdstuk 6 • De ongecompliceerde kraamperiode

a

d

c

b

e

. Figuur 6.2  (a t/m e) Diverse houdingen om een kind borstvoeding te geven.

van is gebleken dat het de pijn en het letsel flink verergert. Het kan geen kwaad als de baby tijdens het drinken eventueel wat bloed uit een tepelkloof naar binnen krijgt. Een enkele maal is de baby er wat misselijk van en ziet de ontlasting er zwart uit door het ingeslikte bloed (bron: 7 www.richtlijnborstvoeding.nl).

Kolven van borstvoeding

Er kunnen verschillende redenen zijn waarom de borstvoeding – tijdelijk – moet worden afgekolfd, zoals de conditie van de moeder of de neonaat, of als hulp om de lactatie op gang te krijgen. Er zijn diverse borstpompen en borstkolven te huur. Beide borsten worden dan ongeveer zeven keer per 24 uur gekolfd. Kleine beetjes afkolven vóór de voeding kan zinvol zijn bij overvolle gestuwde borsten en bij ingetrokken tepels. Kolven mag geen pijn doen.

Afgekolfde voeding kan 48 uur in de koelkast en twee maanden in de vriezer worden bewaard.

Candida-infectie

Een infectie veroorzaakt door Candida albicans (zie ook 7 par. 9.3.14) is bij de baby te herkennen aan het witte, soms glanzende beslag op de tong en slijmvliezen van de mond (spruw).[9] Het drinken kan dan pijnlijk zijn voor de baby; frequent loslaten, slecht en smakkend doordrinken en onrust kunnen het gevolg zijn. Een candida-infectie kan na doorgroei in het maag-darmkanaal luierdermatitis (luieruitslag) veroorzaken. De moeder heeft meestal weinig symptomen. Zij klaagt soms over jeuk en brandende pijn aan de tepels en/of diepe pijn in de borst. De tepels zien er soms dieproze en glanzend uit en de huid kan wat schilferen. Een behandeling – van moeder en kind – met een antimycoticum (miconazol of nystatine in de vorm van een gel of

6.4 • Praktijk van de voeding

suspensie) heeft meestal goede resultaten. Na iedere voeding wordt de gel op de tepel aangebracht en wordt het mondje met de gel gereinigd. De behandeling moet worden voortgezet tot twee weken na het verdwijnen van de klachten. De afgekolfde melk kan niet bewaard worden. De kans op een candida-infectie is groter bij een slechte conditie van de moeder en bij antibioticagebruik. 6.4.4 Borstvoeding en de moeder

Een vrouw die haar kind volledig voedt en daarbij ongeveer 750 ml melk per dag produceert, heeft ongeveer 500 extra kilocalorieën en ongeveer 15 gram extra eiwit nodig. Suppletie van vitaminen en mineralen, bijvoorbeeld calcium, is over het algemeen niet nodig. Extra drinken, meer dan de behoefte van de vrouw zelf, heeft geen effect op de hoeveelheid borstvoeding. Wanneer een moeder na het kraamverlof weer aan het werk gaat, hoeft zij de borstvoeding niet te staken. De werkgever is verplicht daarvoor tijd en een aparte ruimte (voor voeden of kolven) ter beschikking te stellen. Tot de baby 9 maanden oud is, mag de vrouw een kwart van de werktijd aan voeden of kolven besteden. Vrouwen die borstvoeding hebben gegeven, blijken een kleinere kans te hebben op epitheliale ovariumkanker, heupfracturen op latere leeftijd en op het ontwikkelen van borstkanker. Naarmate de vrouw haar kind langer borstvoeding geeft, is het ‘beschermende’ effect op borstkanker groter.[10]

Geneesmiddelen en borstvoeding

De meeste geneesmiddelen gaan over in moedermelk. Geadviseerd wordt dan ook tijdens de lactatie – zoals ook tijdens de zwangerschap – het gebruik van geneesmiddelen zo veel mogelijk te vermijden. Raadpleeg 7  www.Lareb.nl, de Teratologie Informatie Service van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), voor up-to-date informatie over medicamenten die schadelijk zijn voor de pasgeborene.

Beëindigen van borstvoeding

De moeder kan het best een- tot tweemaal per week één borstvoeding per dag vervangen door een fles-

185

6

voeding. Op die manier zal zij het minst last hebben van stuwing. Bij abrupt staken van de borstvoeding treedt meestal forse stuwing op. Bij ernstige klachten kan de vrouw de borsten iets leegkolven.

Onderdrukken van de lactatie

Wanneer de moeder geen borstvoeding gaat geven, wordt het kind niet aangelegd en stoppen de prolactineafgifte en melkproductie geleidelijk. Gedurende een periode van enkele dagen, met een piek op de derde of vierde dag, ontstaat dan toch borststuwing (bloed/lymfe), waardoor de borsten gezwollen en pijnlijk zijn. Na de eerste week nemen de klachten af. Vaak is het dragen van een steunende bh afdoende. Analgetica (paracetamol) kunnen de pijn wat verlichten. Medicamenteuze lactatieremming is meestal niet nodig. Wanneer men daartoe toch overgaat, geeft men cabergoline. Cabergoline wordt toegediend in één dosis van 1  mg op de eerste dag post partum. Het prolactineverlagende effect treedt binnen drie uur op en houdt 14-21 dagen aan. In een enkel geval ontstaat, ondanks de medicatie, in de tweede of derde week alsnog stuwing. Cabergoline is gecontraïndiceerd bij vrouwen met een depressieve stoornis of psychoses (in de anamnese). Bijwerkingen (zeldzaam) kunnen zijn: misselijkheid en braken, duizeligheid, hoofdpijn en hypotensie. De kans op een sneller herstel van de ovariële functie – en de fertiliteit – als de borstvoeding medicamenteus onderdrukt wordt, moet met de vrouw besproken worden. 6.4.5 Voor- en nadelen van

borstvoeding voor het kind

De samenstelling van borstvoeding is beter aangepast aan de behoeften van de baby dan – in het algemeen – die van kunstmatige voeding, in het bijzonder wat betreft de essentiële aminozuren en de vetzuren. Door de immunologische eigenschappen van moedermelk hebben borstgevoede kinderen minder vaak infecties van de luchtwegen, het maagdarmkanaal, de urinewegen en het middenoor dan kinderen die flesvoeding krijgen. Bij borstgevoede preterme kinderen komt necrotische enterocolitis

186

6

Hoofdstuk 6 • De ongecompliceerde kraamperiode

veel minder vaak voor. Bij kinderen die borstvoeding krijgen, komen minder gevallen van wiegendood voor. Het geven van borstvoeding heeft ook op langere termijn gezondheidbevorderende aspecten voor het kind. Door de metabole programmering neemt het risico op het metabole syndroom af. Voor obesitas is het RR 0.85; BI 0.74-0.99. Ook komen ongunstig lipidenprofiel, diabetes mellitus en hart- en vaatziekten minder vaak voor. Langdurige borstvoeding heeft een positief effect op de intelligentie en op de bloeddruk. Ook bij de moeder is er later een geringere kans op adipositas als zij borstvoeding heeft gegeven. Bescherming tegen infectieziekten In minder ontwikkelde landen sterven jaarlijks twaalf miljoen kinderen aan de gevolgen van een infectieziekte. Borstvoeding is in die landen van groot belang, omdat deze beschermt tegen infectieziekten. Kinderen die géén borstvoeding krijgen, hebben in derdewereldlanden een zesmaal grotere kans om te overlijden in de eerste twee levensmaanden. Een ander groot probleem in derdewereldlanden is de besmetting met hiv. Wanneer een kind van een hiv-positieve moeder borstvoeding krijgt, neemt de kans op een hiv-infectie bij de baby met 10-15% toe, vooral wanneer zij daarnaast flesvoeding geeft. De hardere speen kan namelijk microlaesies in het slijmvlies van de mond van de baby veroorzaken en zo een porte d’entrée vormen voor het hiv-virus. Bij een vrouw die postnataal met hiv is geïnfecteerd, is de kans op transmissie naar de baby 30%. Wanneer borstvoeding in gebieden met een hoge hiv-prevalentie of bij hiv-positieve moeders ontraden wordt, zal de mortaliteit ten gevolge van hiv-infecties afnemen. Tegelijkertijd zal echter de mortaliteit door andere infecties toenemen. Flesvoeding is in westerse landen bij hiv-positieve moeders een goed alternatief voor borstvoeding. In derdewereldlanden ligt dat anders. Kunstvoeding is duur en kan daar vaak niet hygiënisch worden bereid, waardoor de kans op infecties, ondervoe-

ding en uitdroging groot is. De WHO beveelt aan door te gaan met stimuleren van borstvoeding in die landen waar de primaire oorzaak van kindersterfte infectie of ondervoeding is.

Behalve voordelen zijn ook enkele nadelen te noemen. In geïndustrialiseerde landen bevat moedermelk een kleine hoeveelheid schadelijke stoffen, zoals pcb’s en dioxine. Bij onderzoek zijn geen schadelijke gevolgen vastgesteld voor kinderen tot 3,5 jaar oud. De prenatale (transplacentaire) expositie aan deze stoffen is belangrijker dan de postnatale expositie via borstvoeding. Er is geen reden borstvoeding te ontraden. Ook de nicotine die in het moederlijke bloed komt door roken, gaat via de borstvoeding naar de baby. Dit heeft onder andere een ongunstig effect op de longontwikkeling bij de neonaat, maar dat zou ook veroorzaakt kunnen worden door het leven in een rokerige omgeving. Geadviseerd wordt om niet te roken en geen alcohol te gebruiken als borstvoeding gegeven wordt. Borstvoeding wordt ontraden bij moeders die heroïne gebruiken en ook bij hen die methadon voorgeschreven krijgen. De nadelen van borstvoeding zijn, in vergelijking met de voordelen, relatief gering. Uiteindelijk zal de vrouw echter zelf moeten kiezen. De hulpverlener heeft de taak de vrouw goed voor te lichten en, gezien de duidelijke voordelen, haar aan te moedigen borstvoeding te geven. Ook bij het voortzetten van de borstvoeding hebben vrouwen begeleiding nodig. Stimuleren van borstvoeding De WHO en Unicef hebben in de beginjaren negentig van de vorige eeuw het Baby Friendly Hospital Initiative (BFHI) geïntroduceerd om borstvoeding te stimuleren. Klinieken en praktijken die aan bepaalde criteria voldoen en de tien vuistregels voor het welslagen van borstvoeding hanteren, kunnen gecertificeerd worden. Gebleken is dat in klinieken en kraamzorginstellingen die gecertificeerd zijn het percentage volledig borstvoedende moeders hoger is in de eerste levensweek. Die trend zet zich daarna voort.

6.5 • Anticonceptie post partum

Borstvoeding in Nederland In ons land behoort het aantal vrouwen dat borstvoeding geeft tot de laagste ter wereld. In de jaren zeventig van de vorige eeuw bijvoorbeeld startte slechts 47% van alle moeders met borstvoeding, in 2007 was dit 81%, maar bij de laatste meting in 2010 was dit gedaald naar 75%. Dit percentage daalt snel in de loop van de eerste levensmaanden van het kind. Na drie maanden is het aandeel voornamelijk borstgevoede kinderen gedaald tot 29% en na zes maanden is dit nog 18%. Ter vergelijking: in Noorwegen begint 99% van de vrouwen met borstvoeding en geeft 78% nog volledig borstvoeding na zes maanden.[11] De WHO adviseert ten minste de eerste vier en zo mogelijk de eerste zes maanden baby’s uitsluitend moedermelk te geven. Daarna moet als aanvulling vaste voeding worden gegeven, maar de borstvoeding wordt dan bij voorkeur nog voortgezet.

Flesvoeding

De zogenoemde geadapteerde zuigelingenvoeding is in veel opzichten aangepast aan de behoeften van de zuigeling, maar niet in dezelfde mate als borstvoeding. In deze voeding ontbreken bijvoorbeeld de factoren die immunologische bescherming bieden, evenals essentiële vetzuren. Ook wanneer flesvoeding wordt gegeven, kan de moeder haar baby op verzoek voeden, net als bij borstvoeding. De hoeveelheid flesvoeding hangt af van het gewicht van het kind en de leeftijd. Zo krijgt een kind van 3,5 kg op de derde dag in totaal: 3,5 × 3 × 20/30 ml voeding. Deze hoeveelheid wordt gedeeld door het aantal voedingen om het aantal ml per voeding te bepalen. Deze regel geldt tot de tiende dag van het kraambed: daarna krijgt de baby de eerste drie maanden ongeveer 150 ml per dag per kg lichaamsgewicht.

Voedingsproblemen

Bij problemen met borst- of flesvoeding is het van belang de pasgeborene tijdens een voeding te observeren. Men let dan op de techniek van aanleggen, de houding van moeder en kind tijdens het drinken (zie .  figuur  6.2) en het zuigen van de

187

6

baby zelf. Borstvoedingsproblemen kunnen zich, bij een overigens gezonde zuigeling, voordoen bij een slaperig kind, bij een onrustige baby, bij een kind dat pijn heeft als het wordt opgepakt of drinkt, bij ernstige stuwing, bij te veel en te weinig melk en wanneer het zuigen voor de moeder erg pijnlijk is. Flesvoeding die in een te hoge of te lage concentratie wordt bereid, veroorzaakt verteringsstoornissen. Het kind kan dan gaan spugen en diarree of juist obstipatie krijgen. Ook koude melk of een te groot gat in de speen leidt tot voedingsproblemen. Om te controleren of de pasgeborene voldoende voeding krijgt, beoordeelt men vooral het mictie- en defecatiepatroon en het gewicht (7 par. 6.6.6 en 6.6.7). Daarnaast beoordeelt men het gedrag, de turgor, de fontanel en de slijmvliezen in de mond. Bij het vermoeden van voedingsproblemen weegt men de baby eerder en frequenter. Een kind dat eerst goed heeft gedronken en later in de kraamperiode problemen krijgt, moet zorgvuldig worden onderzocht. Slecht drinken kan een eerste teken van ernstige pathologie zijn, zoals infectie (bijvoorbeeld een (‘late onset’) GBSinfectie), congenitale afwijkingen van het hart of het maag-darmkanaal of stofwisselingsziekten. 6.5 Anticonceptie post partum

Om het succes van anticonceptieve methoden aan te duiden wordt de pearlindex (PI) gebruikt. De pearlindex geeft het aantal ongewenste zwangerschappen per 100 vrouwen weer, dat bij gebruik van een bepaalde methode ontstaat in één jaar (= percentage). De pearlindex bij optimaal gebruik van de verschillende anticonceptieve methoden is in . tabel 6.1 weergegeven. 6.5.1 Lactatieamenorroe

Zoals beschreven in 7 par. 6.2.10 wordt de ovulatie tijdens de lactatie onderdrukt en ontstaat amenorroe. In de hele wereld, vooral in derdewereldlanden, is dit een belangrijke manier om de vruchtbaarheid te beperken. Tot voor kort werd algemeen aangenomen dat de contraceptieve werking van lactatieamenorroe niet betrouwbaar is. In het

188

Hoofdstuk 6 • De ongecompliceerde kraamperiode

. Tabel 6.1  Pearlindex bij toepassen van de methode zonder gebruikersfouten.

6

methode

PI

methode

PI

coïtus interruptus

1

hormoon-IUD

0,1–0,2

periodieke onthouding

3,3

combinatiepil

0,5

LAM tot 4 mnd

35 jaar; 55 belaste anamnese met: –– essentiële hypertensie; –– ernstige diabetes met vaatafwijkingen; –– diepe veneuze trombose, longembolie; –– bloedstollingsstoornissen; –– hartklepafwijkingen; –– cerebrovasculair accident; –– leveraandoening; –– mammacarcinoom.

Uitsluitend progestativabevattende preparaten, zoals depotgestagenen per injectie en de minipil die 500  µg progestativum bevat, hebben geen nadelige invloed op de lactatie en kunnen daarom ook tijdens borstvoeding worden gebruikt. De WHO adviseert uit voorzorg bij voorkeur de eerste zes weken post partum geen steroïden zoals progestagenen te gebruiken. Door progestagenen wordt de afgifte van GnRH in de hypothalamus geremd, atrofieert het endometrium en wordt het cervixslijm ondoorgankelijk voor spermatozoa. De minipil is zeer geschikt als aanvullende methode wanneer de menstruatie tijdens de borstvoeding weer op gang is gekomen. Het soms voorkomende abnormale bloedverlies, dat als een nadeel van deze methode wordt gezien, treedt juist niet op tijdens de lactatie. De minipil moet op vaste tijden worden ingenomen, anders neemt de effectiviteit af. Er

6

bestaat ook een progestageenbevattend implantaat. Dit implantaat wordt eenvoudig met een naaldje onder de huid aangebracht. De betrouwbaarheid van dit middel is – mits correct geplaatst – vergelijkbaar met die van de combinatiepil. De meeste contra-indicaties voor het gebruik van de combinatiepil gelden ook – in mindere mate – voor het gebruik van progestagenen. 6.5.3 Andere methoden van

anticonceptie

Het (vrouwen)condoom met spermicide middelen is een vrij verkrijgbare en redelijk betrouwbare methode van anticonceptie in de periode post partum. Een pessarium, dat eveneens in combinatie met spermicide middelen gebruikt moet worden, kan zes weken post partum worden aangemeten. Het IUD (intra-uterine device) is ook tijdens borstvoeding een zeer goede methode van anticonceptie, ook de progestageenbevattende variant. Het kan het best ongeveer zes weken post partum worden ingebracht. Het IUD kan veilig direct post partum worden geplaatst, wat bijdraagt aan een betrouwbaardere anticonceptie, maar er is dan wel een verhoogd expulsierisico (OR 6.8; 95% BI 1.4-32,1).[13] FemCap is een flexibel kapje gemaakt van latexvrij siliconenrubber. Dit kapje moet vaginaal worden ingebracht voordat gemeenschap plaatsvindt. Als het goed is, past het precies om de baarmoedermond. Om de betrouwbaarheid te verhogen, kan aan de binnenkant van de FemCap een zaaddodend middel aangebracht worden. De FemCap is verkrijgbaar in drie maten. Sterilisatie in de kraamperiode zal in Nederland niet vaak worden toegepast, omdat een overhaaste beslissing hierover als onjuist wordt beschouwd. De techniek van de tubaonderbinding is overigens eenvoudig. Als de kraamvrouw om een of andere reden toch in het ziekenhuis is en al vóór de partus heeft besloten dat zij gesteriliseerd wil worden, kan probleemloos een minilaparotomie worden uitgevoerd. Bij een herhaalde sectio, en bij een grande multipara kan men overwegen het verzoek om sterilisatie in het kraambed te honoreren. Uiteraard komt ook sterilisatie van de man in aanmerking. Hysteroscopische sterilisatie met controle drie

190

Hoofdstuk 6 • De ongecompliceerde kraamperiode

maanden na de ingreep is een poliklinisch uit te voeren zeer veilige methode van permanente anticonceptie bij de vrouw. Dit heeft een lage zwangerschapskans (1 : 1.000 uitgevoerde procedures). 6.6 De pasgeborene in de eerste

levensweek

6

Een geboorte is niet alleen voor de ouders een ingrijpende gebeurtenis. Bij de overgang van het intra-uteriene naar het extra-uteriene leven ondergaat de pasgeborene direct na de geboorte een aantal grote veranderingen. Vooral de aanpassingen van hart en longen zijn van vitaal belang voor het overleven na de geboorte. Daarnaast zijn het handhaven van de lichaamstemperatuur en een goede energiehuishouding met voldoende glucose voor de hersenen essentieel. 6.6.1 Ademhaling

In het intra-uteriene leven bevat de long van het aterme kind circa 10-30 ml longvloeistof per kg. Bij de passage door het baringskanaal wordt die vloeistof voor een groot deel uit de longen geperst door de compressie van de thorax. De rest wordt geresorbeerd in de longcapillairen en lymfevaten. De long, die eerst met vloeistof gevuld is, moet veranderen in een luchthoudende long met een functionele, residuale capaciteit. Voor dat proces is voldoende surfactant, een oppervlaktespanning verlagende stof, noodzakelijk. Bij de eerste ademteug neemt het volume van de longen toe, de gekronkelde bloedvaten worden gestrekt en de vaatweerstand neemt af. Huilen bevordert de ontplooiing van de longen en het resorberen van het longvocht. Door de gaswisseling die nu kan plaatsvinden, stijgt de pO2 en daalt de pCO2 in het bloed (7 par. 3.4.3). Prikkels die het centrale zenuwstelsel stimuleren en leiden tot het begin van de ademhaling zijn: 55 thermische prikkels, afkoelen; 55 licht en tactiele prikkels (aanraken, afdrogen van de pasgeborene); 55 hoge pCO2, waardoor de centrale chemosensoren in de hersenstam worden gestimuleerd en impulsen naar het ademcentrum sturen;

55 lage pO2 en lage pH waardoor de perifere chemosensoren in de glomus caroticum en de glomera aortica worden gestimuleerd. Voor zelfstandig ademen zijn een intact centraal zenuwstelsel, innervatie van de ademhalingsspieren, toegankelijke hoge en lage luchtwegen en een adequate circulatie nodig. Een pasgeborene heeft in rust een buikademhaling, met een onregelmatige frequentie van 40-60 per minuut. 6.6.2 Van foetale naar neonatale

circulatie

Een kenmerk van de foetale circulatie is onder andere dat de bloedstromen in beide harthelften met elkaar verbonden zijn. Het foramen ovale verbindt het rechter en linker atrium. De ductus arteriosus (Botalli) verbindt de arteria pulmonalis met de aorta (zie 7 figuur 3.9). Bij de eerste ademteugen ontplooien de longen zich en daardoor neemt de vaatweerstand in de longen af. Het gevolg is een toename van de circulatie in de longen, wat leidt tot een toename van de vulling van het linker atrium. Door de hoge druk in het linker atrium sluit het foramen ovale. De placentacirculatie met de lage weerstand valt weg, waardoor ook de bloedstroom van de vena cava inferior naar het rechter atrium afneemt. Dit bevordert eveneens de sluiting van het foramen ovale. Na de geboorte is de vaatweerstand in het lichaam groter dan de weerstand in de longen. De foetale bloedstroom via de ductus Botalli keert nu om, van de aorta naar de arteria pulmonalis. Door de toegenomen ventilatie stijgt de pO2 in het bloed en contraheren de spieren in de wand van de ductus Botalli. De ductus sluit ook onder invloed van de dalende prostaglandinespiegels (PGE2). Bij het à terme geboren kind sluit de ductus Botalli zich in de loop van de eerste dag. Bij vroeggeborenen blijft de ductus wel eens langer open, doordat deze een verminderde gevoeligheid heeft voor zuurstof en er minder spierweefsel in de wand van de ductus aanwezig is. De prostaglandinespiegels zijn bij een preterme pasgeborene ook hoger. Het proces waardoor de lichaams- en longcirculatie gescheiden worden, is bij pasgeborenen onder pathologi-

6.6 • De pasgeborene in de eerste levensweek

sche omstandigheden nog gedeeltelijk omkeerbaar (bijvoorbeeld bij IRDS, 7 par. 8.1.2). Het observeren van de kleur van de baby is dan ook belangrijk. Een gezonde pasgeborene is mooi roze. Perifere cyanose aan handen en voeten komt vaak voor en kan wel enkele weken aanwezig blijven. Bij centrale cyanose zijn de lippen, tong en slijmvliezen blauw. Dit is altijd een alarmsignaal en wijst bijvoorbeeld op de aanwezigheid van een hartafwijking (zie 7 par. 11.2.4 en 11.2.6). Centrale cyanose kan wel fysiologisch zijn als de symptomen alleen de eerste twintig minuten post partum optreden en in de eerste dagen alleen tijdens huilen zichtbaar zijn. Dan kan door drukstijging in de rechter harthelft zuurstofarm bloed via de ductus Botalli en het foramen ovale in de lichaamscirculatie terechtkomen. Dit kan een normaal verschijnsel zijn in de eerste dagen na de geboorte, mits de lippen direct zodra het kind stopt met huilen weer roze worden. Het periorale maskertje, waarbij rond de mond een bleekblauwe waas zichtbaar is, is geen teken van pathologie. Het is een onschuldige lokale vasoconstrictie die meestal zichtbaar wordt als het kind drinkt. Als de conditie van het kind verder goed is en er geen centrale cyanose bestaat, kunnen de ouders gerust zijn. 6.6.3 Warmtehuishouding

De normale temperatuur van een pasgeborene ligt tussen 36,5 °C en 37,5 °C. Pasgeborenen worden snel door afkoeling bedreigd, onder andere doordat het lichaamsoppervlak in verhouding tot de lichaamsinhoud twee- tot driemaal zo groot is. Via dit grote oppervlak vindt warmteafgifte plaats. Daar komt bij dat pasgeborenen een dunnere vetlaag hebben, waardoor sneller warmteverlies optreedt. De warmtegeleiding van de kern naar de huid is afhankelijk van: 55 lichaamsafmetingen; 55 weefselsamenstelling; 55 weefseldikte; 55 huiddoorbloeding. De ruststofwisseling van een baby is hoog, omdat vier belangrijke organen (hersenen, lever, nieren

191

6

en hart) ongeveer 20% van het totale lichaamsgewicht in beslag nemen. Er treedt warmteverlies op als de omgeving van de pasgeborene kouder is dan de baby zelf en wanneer de vasoconstrictie onvoldoende is om de warmte vast te houden. Warmteverlies bij pasgeborenen komt tot stand door vier mechanismen: 55 conductie, waarbij het kind warmte verliest aan de onderlaag; 55 convectie, waarbij een koude lucht- of waterstroom het kind afkoelt; 55 radiatie, waarbij de warme baby door straling warmte afgeeft aan een koudere omgeving; 55 evaporatie, waarbij verdamping zorgt voor warmteverlies. Direct post partum wordt warmteverlies voorkomen door de baby af te drogen en toe te dekken met voorverwarmde doeken, en vooral door huidop-huidcontact met de moeder. Een pasgeborene verliest ongeveer 20% van de warmte via de hoofdhuid; een mutsje voorkomt dit. Bij onvoldoende maatregelen kan de temperatuur van de pasgeborene in vijf minuten tijd 1 °C dalen. In een koude omgeving reguleert de pasgeborene de warmteafgifte door vasoconstrictie van de perifere vaten, en door het lichaamsoppervlak kleiner te maken door in elkaar te kruipen. Warmte produceren, bijvoorbeeld door te rillen, kan een pasgeborene nog niet. Een pasgeborene kan wel warmte produceren door de ruststofwisseling met 200-300% te verhogen; bij hypothermie gebruikt het kind dan extra veel glucose. Daarnaast beschikt de pasgeborene over een extra energiebron: het bruine vet. Bruin vet heeft een unieke structuur, waardoor de lipolyse driemaal hoger is dan in wit vet en er ook veel meer energie bij vrijkomt. Door kou worden noradrenaline en thyroxine afgegeven en deze stoffen stimuleren de vetverbranding van het bruine vet. Bruin vet bevindt zich tussen de schouderbladen, naast het ruggenmerg en rond de nieren en bijnieren. Als de warmteproductie geringer is dan de warmteafgifte, ontstaat hypothermie. Door de vasoconstrictie ziet het kind er bleek uit en zijn de handen en voeten blauw. Bij hyperthermie zal de pasgeborene de warmteafgifte vergroten door vasodilatatie en verlaging van de stofwisseling.

192

6

Hoofdstuk 6 • De ongecompliceerde kraamperiode

De temperatuur van de baby dient in de eerste week frequent gecontroleerd te worden. Grote schommelingen moeten worden voorkomen, omdat die ten koste gaan van de groei van het kind. De oorthermometer geeft bij pasgeborenen geen nauwkeurige waarden. Een te hoge maar ook een te lage temperatuur wordt meestal veroorzaakt door factoren in de omgeving (te warm of te koud aangekleed, te warme of te koude kamer). Stoornissen in de temperatuurregulatie kunnen ook wijzen op een infectie. Zowel koorts, ondertemperatuur als thermolabiliteit kunnen daarbij voorkomen (7 par. 11.2.2). Hypothermie komt ook voor bij hypothyreoïdie. 6.6.4 Lever

De lever van een pasgeborene is 1,5-2 cm onder de ribbenboog palpabel. Het orgaan heeft een belangrijke functie bij onder andere de bilirubinestofwisseling, de omzetting van glycogeen in glucose, de gluconeogenese (vorming van glucose uit bijvoorbeeld galactose, fructose, aminozuren) en de vitamine-K-synthese. De enzymsystemen van de lever functioneren de eerste dagen post partum echter nog niet optimaal. De lever kan bijvoorbeeld veel lichaamsvreemde stoffen, zoals geneesmiddelen, nog niet omzetten en uitscheiden.

Bilirubinestofwisseling en icterus

Vóór de geboorte scheidt de moeder de ongeconjugeerde bilirubine van de baby uit. Na de geboorte moet de lever van de pasgeborene dat zelf doen. Door de kortere levensduur van de erytrocyten en het hoge hemoglobinegehalte heeft een pasgeborene een verhoogde hemoglobineafbraak en een hoog aanbod van bilirubine. Samen met een beperkt transport van indirecte bilirubine gebonden aan albumine, de nog beperkte conjugatie in de lever en de vertraagde uitscheiding treedt bij aterme kinderen op de derde of vierde dag na de geboorte icterus op. Omdat de icterus bij ongeveer twee derde van de pasgeborenen voorkomt, wordt deze wel ‘fysiologische icterus’ genoemd. Het ongeconjugeerde bilirubine wordt in het bloed aan albumine gekoppeld en naar de lever getransporteerd. In de lever wordt dit complex ge-

splitst. Onder invloed van ligandine vindt het intrahepatische transport plaats. Het enzym uridinedifosfaatglucuronyltransferase (UDPGT) conjugeert (bindt) het bilirubine aan glucuronzuur. Geconjugeerd bilirubine wordt uitgescheiden in de gal. In de darm wordt het bilirubine door darmbacteriën ten dele omgezet in urobilinogeen en urobiline die met de feces worden uitgescheiden. Een ander deel van het in de darm uitgescheiden bilirubine wordt onder invloed van bètaglucuronidase in de darm gehydrolyseerd en weer omgezet in ongeconjugeerd bilirubine. Vervolgens wordt dit bilirubine geresorbeerd en komt dus weer in de circulatie. Dit wordt de enterohepatische kringloop genoemd (zie . figuur 6.3). Bij een gezonde aterme pasgeborene wordt een fysiologische icterus gekarakteriseerd door een progressieve stijging van het serumgehalte van ongeconjugeerd bilirubine. Ongeconjugeerd bilirubine is vetoplosbaar en is bij pathologische waarden (zie 7  figuur 11.1) schadelijk voor de hersenen. De waarden in het navelstrengbloed van ongeveer 20-35 μmol/l stijgen tot een gemiddelde piek van 85-100 μmol/l op de derde en vierde dag post partum. Het totale bilirubinegehalte zal meestal binnen veilige grenzen blijven en niet boven de 210 μmol/l komen. Een cefaal hematoom en bijvoorbeeld bloedgroepincompatibiliteit kunnen leiden tot een verhoogde bloedafbraak. Icterus is als eerste zichtbaar op het hoofd, rond de neus en bij de sclerae, en in een volgende fase ook op de romp. Door over het slijmvlies van het kaakje te strijken, kan – vooral bij donkere rassen – de mate van icterus globaal worden beoordeeld. Wanneer ook de ledematen geel zijn, is de icterus ernstiger. De eerste drie tot vijf dagen post partum kan een vroege icterus ontstaan als de baby te weinig voeding krijgt, bijvoorbeeld door het traag op gang komen van de borstvoeding. De borstmelkicterus – mogelijk veroorzaakt door een stof in de borstvoeding die heropname van bilirubine veroorzaakt – begint later, heeft een piek twee weken post partum en verdwijnt in de loop van drie tot twaalf weken. In beide situaties wordt de icterus veroorzaakt door een verhoogde enterohepatische kringloop. Bij de vroege icterus is dat een gevolg van een trage pas-

productie

enterohepatische kringloop*

haemoxygenase

haem

hemoglobine

niethemoglobine haem

erytrocyt

indirect bilirubine

bilirubinereductase

biliverdine

. Figuur 6.3 Bilirubinestofwisseling. * Factoren die bijdragen aan een fysiologische icterus. † Factoren die bijdragen aan een pathologische icterus.

afbraak

ery's*

levensduur

globine

reticulo-endotheliaal systeem

transport

bindingscompetitie*

bindingsveranderingen*

albumine*

indirect bilirubine

bloed

metabolisme/ conjugering

zuurstof

glucose

glucuronzuur

direct bilirubine

uridinedifosfaat glucuronyltransferase

indirect bilirubine +

indirect bilirubine door ligandine getransporteerd naar de hepatocyt

veranderde leverfunctie

lever

meconiumlozing

darmflora*

ontlasting

urobilinogeen

uitscheiding

indirect bilirubine

glucuronidase*

direct bilirubine (in gal)

darmperistaltiek

darmstelsel

6.6 • De pasgeborene in de eerste levensweek 193

6

194

6

Hoofdstuk 6 • De ongecompliceerde kraamperiode

sage van meconium. Staken of onderbreken van de borstvoeding is vrijwel nooit nodig. Bij een icterus die binnen 24 uur na de geboorte ontstaat, moet altijd onderzoek naar de onderliggende oorzaak worden uitgevoerd (zie 7 H 11). Door screening in het eerste trimester, foetale bloedgroepbepaling en zo nodig passieve immunisatie in het derde trimester is de icterus als gevolg van resusimmunisatie zeldzaam geworden. De beslissing om het bilirubinegehalte te bepalen, zal mede afhangen van het aantal uren dat de pasgeborene ‘oud’ is, de zwangerschapstermijn, de bloedgroep van de moeder, de mictie en de defecatie, het gedrag en het geboortegewicht en eventueel bijkomende pathologie.

Glucosestofwisseling

Tijdens de zwangerschap krijgt de foetus glucose via de placenta. Waarschijnlijk gebruikt de foetus alleen glucose voor de stofwisseling. Een overschot aan glucose wordt als glycogeen (in lever en spieren) en als onderhuids vet opgeslagen. Na de geboorte stopt de glucosetoevoer van de moeder; in de eerste levensdagen daalt de glucoseconcentratie tot de lage neonatale waarde van 2 à 3 mmol/l. Het lage niveau van de bloedglucose wordt veroorzaakt door een onvolkomen gluconeogenese in de eerste levensdagen (7  par.  11.2.1). Bovendien wordt in de eerste levensdagen veel glucose gebruikt voor de productie van warmte en voor de ademarbeid. Toch ontstaat bij gezonde pasgeborenen meestal geen hypoglykemie, omdat er door de sterke lipolyse, die post partum optreedt, alternatieve brandstoffen vrijkomen: vrije vetzuren. Een belangrijke prikkel voor het op gang komen van de gluconeogenese is hongeren. De hersencellen gebruiken voornamelijk glucose als brandstof, de meeste andere cellen gebruiken ook vrije vetzuren. Kinderen met een te laag (< 5e percentiel) geboortegewicht (7  par.  8.4.2) hebben door een te geringe of afwezige glycogeenvoorraad een verhoogde kans op een hypoglykemie. Bij kinderen van moeders met diabetes (7  par.  9.4.3) is de insulineproductie verhoogd; zij neigen daardoor tot een hypoglykemie. Bij prematuren komen vaker hypoglykemieën voor, omdat de glycogeenvoorraad gering is en de leverfuncties nog onrijp zijn.

Vitamine K

Vitamine K is nodig voor de synthese van de stollingsfactoren II, VII, IX en X in de lever, en voor de antistollingsfactoren proteïne C en S. Vitamine K is een vetoplosbare vitamine. We onderscheiden vitamine K1, met een plantaardige bron, en vitamine K2, dat geproduceerd wordt in de darmen. Bij gebrek aan vitamine K worden er eiwitten gevormd die inactief zijn bij de stolling, de zogeheten PIVKA’s (proteins induced by vitamin-K absence). Pasgeborenen hebben geen vitamine K-voorraad in de lever, terwijl de darmen nog onvoldoende rijp zijn om vitamine K te produceren. Ook via de voeding krijgen pasgeborenen relatief weinig vitamine K binnen. Moedermelk bevat 5 μg/l en flesvoeding 50 μg/l vitamine K. Het tekort aan vitamine K kan bloedingen veroorzaken bij pasgeborenen. Daarbij wordt onderscheid gemaakt naar: 55 vroege bloedingen: binnen 0-4 uur post partum; 55 klassieke bloedingen: tussen dag 1 en 7; 55 late bloedingen: tussen week 2 en 7. Door langdurig antibioticagebruik verandert de darmflora, waardoor een vitamine K-tekort kan ontstaan. Om de klassieke en late bloedingen te voorkomen, wordt geadviseerd: 55 bij alle (borst- en flesgevoede) kinderen na de geboorte 1 mg vitamine K toe te dienen; 55 borstgevoede kinderen vanaf dag 8 tot en met de derde levensmaand 150 μg vitamine K per dag te geven.

Vitamine D

De Gezondheidsraad adviseert om bij alle pasgeborenen (tot de leeftijd van 4 jaar) vitamine D te suppleren: dagelijks 10 mg. Vitamine D is vrij verkrijgbaar. De noodzaak tot suppletie wordt niet door eenieder onderschreven. 6.6.5 Bloed

Een aterme pasgeborene heeft 80-110 ml/kg bloed. Het hemoglobinegehalte (Hb) van de foetus neemt tijdens de zwangerschap geleidelijk toe; vooral in

6.6 • De pasgeborene in de eerste levensweek

de laatste vijf weken stijgt het sterk. Het Hb ligt normaal gesproken tussen 11 en 12,5 mmol/l. De hematocrietwaarde bedraagt normaliter 55-65%. Hemoglobine bestaat voor 82% uit HbF en voor 18% uit HbA. HbF heeft een hogere affiniteit met O2 dan HbA, waardoor de foetus bij de lage pO2 in de zwangerschap toch niet hypoxisch is. Het tijdstip van afnavelen is van invloed op de hoeveelheid bloed die na de geboorte (nog) naar het kind stroomt. Wanneer pas wordt afgenaveld na drie tot vier minuten, als de navelstreng niet meer pulseert, stroomt voordien nog 50 à 100 ml bloed uit de placenta naar het kind. De erytrocyten uit dit bloed zullen vrij snel worden afgebroken, maar het kind ontvangt daarvan een extra hoeveelheid ijzer, waardoor later het ontstaan van anemie kan worden voorkomen. Na de geboorte stijgt de pO2. Als reactie hierop daalt de productie van erytropoëtine en vermindert de aanmaak van rode bloedcellen. De erytrocyten worden echter in de eerste twee à drie levensmaanden wel afgebroken. Het gevolg is dat er een geleidelijke daling van het Hb optreedt. Het dieptepunt voor aterm geboren kinderen ligt op gemiddeld 6 tot 6,5 mmol/l op de leeftijd van 6-12 weken. Bij prematuren wordt dit dal eerder bereikt (na 4-8 weken) en is het dieper (5,5-6,5 mmol/l). 6.6.6 Urineproductie

Vóór de geboorte produceren de nieren hypotone urine (7  par. 3.4.5). De excretie van afvalstoffen en de elektrolytenhuishouding worden geregeld via de placenta. De nieren van pasgeborenen kunnen in principe alle functies vervullen, maar het concentrerend vermogen en de glomerulaire filtratie zijn nog gering. Dat betekent dat de respons op vochtverlies door bijvoorbeeld braken of diarree onvoldoende is. Ook te veel water of een hoog serumnatriumgehalte kan de nier nog niet goed verwerken. De mogelijkheid om H+-ionen uit te scheiden is verminderd, evenals de tubulaire terugresorptie van bicarbonaat. Daardoor is een pasgeborene extra gevoelig voor verstoring van het zuur-baseevenwicht.

195

6

De meeste kinderen plassen binnen 24 uur na de geboorte. Als de diurese na 36-48 uur nog niet op gang is gekomen, moet onderzoek naar afwijkingen aan de tractus uropoeticus worden ingezet. De eerste dagen produceert een pasgeborene ongeveer 30-60 ml urine per dag; omstreeks de tiende dag is dat gestegen tot 50-100 ml/kg/dag. Bij veel kinderen is de urine de eerste dagen na de geboorte zalmroze gekleurd, hetgeen door de ouders soms wordt verward met bloed. De verkleuring wordt veroorzaakt door urinezuurkristallen (uraten) en is onschuldig. Een normaal mictiepatroon is op dag 1 minimaal eenmaal, op dag 2 tweemaal, op dag 3 driemaal, op dag 4 viermaal, en als de voeding goed op gang is minimaal vijfmaal per dag (zie ook 7  par.  6.8). Het aantal plasluiers per dag is geen goede parameter gebleken om het gewichtsverlies te voorspellen en dus te beoordelen of de baby voldoende voeding krijgt. 6.6.7 Maag-darmkanaal

Het maag-darmkanaal van een aterm kind is goed in staat voedingsstoffen op te nemen; in utero vervulde de placenta die functie. Al lang voor de geboorte drinkt de foetus (7  par. 3.4.3). Na de geboorte breidt de maagcapaciteit zich snel uit, van ongeveer 10 ml per voeding op de eerste dag naar 120  ml op dag 10. De coördinatie van zuigen, slikken en ademen is bij een zwangerschapsduur van ongeveer 34 weken voltooid. Verslikken komt bij een aterm kind nog weinig voor, omdat de epiglottis tijdens het slikken gesloten is en de ademhaling dan even stilstaat. De eerste ontlasting, meconium genoemd, is taai, kleverig, groenzwart van kleur, reukloos en steriel. Het bevat galkleurstoffen, epitheelcellen, haren en resten amnionvocht. Het eerste meconium loost het kind meestal binnen 24 uur. Wanneer het kind na 36 uur nog geen meconium heeft geloosd, kan er sprake zijn van een obstructie, bijvoorbeeld als gevolg van een meconiumplug of een anatomische afwijking. Vanaf de derde of vierde dag loost het kind overgangsontlasting die donker groenbruin van

196

6

Hoofdstuk 6 • De ongecompliceerde kraamperiode

kleur is en minder taai dan meconium. Ontlasting bij borstvoeding is zacht, goudgeel en ruikt wat zurig. De eerste weken produceert een borstgevoed kind dagelijks enkele malen ontlasting. Na ongeveer vier weken kan de frequentie variëren van ongeveer zesmaal per dag tot tweemaal per week. Ontlasting bij kunstvoeding is korreliger, lichtgeel en ruikt scherp. De frequentie is een- tot driemaal per dag. Als een kind te weinig voeding krijgt, ziet de ontlasting er door bijmenging van galkleurstoffen groen uit. Groene ontlasting kan ook op een darminfectie wijzen. Geel met zwart vermengde ontlasting kan bij borstgevoede kinderen wijzen op bloedende tepelkloven bij de moeder. Helderrood bloed bij de ontlasting kan het gevolg zijn van een kleine fissuur van de anus en soms van een beschadiging van het slijmvlies die ontstaan is bij het opnemen van de temperatuur. In andere situaties is helderrood bloed bij de ontlasting een abnormale bevinding die wijst op een bloeding in het maag-darmkanaal. 6.6.8 Afweer

Een gezond à terme geboren kind heeft al een goede afweer tegen infecties. Vóór de geboorte krijgt de foetus via de placenta moederlijk IgG en daardoor is het kind ook de eerste tijd na de geboorte min of meer passief geïmmuniseerd voor een aantal ziekten en bacteriën. Via colostrum en rijpe moedermelk krijgt het kind veel aspecifieke afweerstoffen binnen (par. 6.3.2). IgM passeert de placenta niet. De aanwezigheid van IgM in navelstrengbloed wijst dan ook op een intra-uterien doorgemaakte infectie. Na de geboorte daalt het moederlijke IgG en produceert het kind zelf IgA, IgG en IgM. Zowel de specifieke als de niet-specifieke afweer ontwikkelt zich nog. Als moeder en kind post partum niet worden gescheiden, zal de baby voornamelijk met bacteriën van de moeder worden gekoloniseerd. De kans op ziekte is dan kleiner, omdat het kind door moederlijk IgG passief beschermd is tegen deze bacteriën.

6.6.9 Gewicht van de pasgeborene

Iedere pasgeborene verliest de eerste levensdagen gewicht. De fysiologische gewichtsdaling is een gevolg van de beperkte calorie-inname, het meconiumverlies en vochtverlies in de vorm van urine, het ademen en de verdamping. Gemiddeld bedraagt het gewichtsverlies 5-7% van het geboortegewicht. De gewichtsdaling kan tot de vijfde dag doorgaan. Wanneer het kind meer dan 10% afvalt, kan er sprake zijn (geweest) van te weinig calorie-inname. Na tien tot veertien dagen hebben de meeste kinderen hun geboortegewicht weer bereikt. Een gezonde, alerte pasgeborene met een normaal geboortegewicht en een normaal defecatie- en mictiepatroon hoeft niet dagelijks gewogen te worden. Aangeraden wordt om de baby op dag 4 en dag 8 te wegen. Bij het vermoeden van voedingsproblemen kan men de baby dagelijks bloot wegen. Gemiddeld komt een pasgeborene na de eerste twee levensweken 150-200 gram per week aan. 6.7 De zorg in de kraamperiode

De ongecompliceerde kraamperiode wordt in Nederland thuis doorgebracht; de zorg wordt verleend door een verloskundige of door de huisarts. De zorg in de eerste acht tot tien dagen van de kraamperiode heeft een meervoudige doelstelling. In de eerste plaats heeft de zorg tot doel de kraamvrouw en haar partner voor te lichten, te begeleiden en te ondersteunen. In de tweede plaats vindt zorgvuldige observatie plaats van de kraamvrouw en haar kind, met de bedoeling eventuele complicaties op medisch of psychosociaal gebied tijdig op te sporen en waar mogelijk te behandelen. Het kraambed is een periode waarin de zorgverlener veelvuldig over de vloer komt in het huisgezin en daarom een belangrijke taak kan hebben in het signaleren van huiselijk geweld en kindermishandeling. Voor advies hoe te handelen bij een vermoeden hiervan: zie hiervoor de meldcode huiselijk geweld en ­kindermishandeling (7 par. 4.4.1: huiselijk geweld). (7 http://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/huiselijk-geweld). Bovendien wordt in de kraamperiode

6.7 • De zorg in de kraamperiode

aandacht besteed aan de verwerking door de o ­ uders van de emoties en sensaties rondom de baring en aan het evalueren van de verloskundige zorg. De kraamverzorgende is deskundig in het observeren en verzorgen van de gezonde pasgeborene. Afwijkingen van het normale kan zij signaleren en communiceren met de verloskundige of huisarts. Zij adviseert de ouders bij de verzorging van de baby en begeleidt de moeder bij de (borst)voedingen. Ook wordt een aantal routinecontroles door de kraamverzorgende uitgevoerd, zoals bij de baby controle op mictie, defecatie, kleur, temperatuur, gedrag, navelstomp, huidafwijkingen en (aantal) voedingen. Bij de moeder controleert zij borsten, uterusinvolutie, bloedverlies, wondgenezing, temperatuur en pols. In het ziekenhuis wordt deze zorg meestal verleend door de obstetricus en de (kraam)verpleegkundige. Alleen op indicatie wordt de kraamperiode in het ziekenhuis doorgebracht. Die indicatie kan zowel de conditie van de moeder als die van het kind betreffen. De eerste tijd na de bevalling zal de wieg altijd in de buurt van de moeder staan, zodat zij haar kind steeds kan zien en gemakkelijk bij zich kan nemen. Als de moeder in bed ligt, kan de baby overdag heel goed bij haar liggen. Als moeder en kind in het ziekenhuis verblijven, is het ook van belang dat de wieg bij de moeder staat, ook ’s nachts. Wanneer het kind in een aparte babykamer verblijft, is dat nadelig voor het ontstaan van de band tussen moeder en kind. Veilig slapen voor de pasgeborene In 2012 overleden in Nederland dertien baby’s aan wiegendood. Dit is sterk afgenomen, vanaf het moment dat via een effectieve landelijke campagne adviezen ter voorkoming ervan worden gegeven aan toekomstige ouders. Wiegendood komt vooral voor bij baby’s jonger dan 1 jaar, meestal in de slaap en vaak ’s nachts. De precieze oorzaak van wiegendood is nog onbekend, maar er zijn verschillende factoren die invloed kunnen hebben op het ontstaan ervan. De volgende adviezen worden gegeven om de risicofactoren voor wiegendood te

197

6

voorkomen. Ze zijn vooral gericht op het voorkómen van verstikking en oververhitting: 55 Laat de baby op zijn rug slapen, met het hoofd afwisselend naar links en naar rechts gedraaid. 55 Laat de baby in een eigen bedje slapen en niet samen met de ouders, of (tweeling) broer of -zusje. 55 Leg geen knuffels en dergelijke in het bedje. 55 Voorkom oververhitting van de baby, gebruik geen dekbedje of schapenvachtje. 55 Gebruik geen zachte plastic materialen en matras in de wieg. 55 Laat de baby niet alleen, ook niet ’s nachts. 55 Rook niet, houd bij voorkeur ook het huis rookvrij. 55 Geef bij voorkeur borstvoeding; wissel ook bij flesvoeding de houding af. 55 Voorkom een verstoord slaapritme en let op rust en regelmaat, gebruik zo nodig een fopspeen. 55 Gebruik geen slaapverwekkende genees/ genotmiddelen. Borstvoeding verlaagt de kans op wiegendood aanzienlijk.

Wanneer de baby te vaak en te lang in dezelfde houding slaapt of zit, kan scheefgroei (plagiocefalie) of afplatting (brachycefalie) van het hoofd ontstaan. Het is een niet ernstige, meestal tijdelijke aandoening die eenvoudig te voorkomen is door wisselligging van het hoofd. De wakkere baby biedt men ter preventie van scheefgroei zo veel mogelijk andere houdingen aan, zoals buikligging, zodat andere spiergroepen gestimuleerd worden. 6.7.1 Observatie van de kraamvrouw

In de eerste week post partum worden enkele handelingen en controles bij de kraamvrouw dagelijks uitgevoerd, waarvan de meeste berusten op routine en traditie en niet zozeer op wetenschappelijke inzichten. Toch is er een plaats voor die handelingen, omdat men met betrekkelijk eenvoudige middelen een goed beeld van de situatie van de kraamvrouw krijgt.

198

6

Hoofdstuk 6 • De ongecompliceerde kraamperiode

6.7.2 Frequentie kraambezoeken

6.7.3 Temperatuur, pols en bloeddruk

De verloskundige of de huisarts komt gemiddeld vier- tot zesmaal op bezoek bij de kraamvrouw. Het eerste bezoek vindt binnen 24 uur na de bevalling plaats. De aandachtspunten zijn dan vooral bloeddruk, mictie, temperatuur, uteruscontractie, bloedverlies, het verloop van de eerste (borst) voedingen, kleur, mictie, defecatie en temperatuur van de baby. Bij de geboorte van een resuspositief kind krijgt de moeder binnen 24 uur en uiterlijk binnen 48 uur een ampul van 1.000 IU (= 200 μg) anti-D-immunoglobuline ter preventie van resussensibilisatie. Wanneer een baby geboren is uit een moeder die geïnfecteerd is met het hepatitis B-virus (HBsAg-positieve moeders) krijgt het kind, zo snel mogelijk en uiterlijk binnen 48 uur na de geboorte immunoglobulinen (Hep B-0) toegediend. Tegelijkertijd (maar in het andere beentje) krijgt het kind de eerste vaccinatie tegen hepatitis B (Hep B-1). Deze vaccinatie vlak na de geboorte maakt deel uit van de reeks hepatitis B-vaccinaties die kinderen van HBsAg-positieve moeders daarna op de leeftijd van 2, 3, 4 en 11 maanden krijgen tijdens het bezoek aan het consultatiebureau. De planning van de vervolgbezoeken is afhankelijk van het verloop van de kraamperiode, de eventuele bijzonderheden bij de baby, het aantal uren kraamzorg per dag en de ervaring van de moeder. Een bezoekschema zou er als volgt kunnen uitzien: het eerste bezoek binnen 24 uur, en daarna op dag 3, 5, 7 en 9. Het laatste kraambezoek vindt bij voorkeur plaats op het moment dat de kraamverzorgende haar zorg heeft afgerond en de moeder een dag alleen is geweest met de baby. De inhoud van de vervolgkraambezoeken is vooral gericht op het bewaken en stimuleren van: 55 het fysieke herstel na de bevalling; 55 het psychisch welzijn van de kraamvrouw en binding met de pasgeborene; 55 betrokkenheid van de partner, kinderen, omgeving bij de nieuwe situatie; 55 de borstvoeding; 55 de verzorging en het welzijn van de pasgeborene; 55 adequate anticonceptie.

Kort na de baring worden temperatuur, pols en bloeddruk gemeten. Indien de bloeddruk – na een voorheen ongestoord verloop – hoger of gelijk is aan 140/90, wordt deze na minimaal 4 uur opnieuw bepaald. Bij een bloeddruk hoger of gelijk aan 150/95 volgt nadere observatie, diagnostiek en eventueel behandeling. Bepalen of er proteïnurie is, ter beoordeling van een eventuele postpartum pre-eclampsie, is lastig in de kraambedperiode en kan alleen uit katheterurine. De bloeddruk wordt nogmaals bij het eerste kraambezoek gemeten. In de periode daarna wordt een- tot tweemaal per dag de temperatuur gemeten. Op de dag van de bevalling kan de temperatuur oplopen tot 38,0 °C. Daarna kan op de derde of vierde dag bij borststuwing een temperatuur > 38,0 °C voorkomen. Overigens wijst iedere temperatuurverhoging tijdens de kraamperiode op een mogelijke infectie, meestal van de tractus genitalis, de urinewegen of de mammae. (7 par. 11.1.1) Differentiaaldiagnose van koorts in de kraamperiode 55 Dag 1-5: –– verkoudheid, infectie –– stuwing (derde, vierde dag) –– endometritis (derde, vierde dag) –– cystitis/pyelonefritis –– ontstoken ruptuur/episiotomie. 55 Laatste dagen van de kraamperiode: –– verkoudheid, infectie –– (dreigende) mastitis (> zevende dag) –– cystitis/pyelonefritis –– diepe veneuze trombose (verhoging > zevende dag) –– salpingitis –– parametritis –– peritonitis.

6.7.4 Borsten

De borsten en de conditie van de tepels worden elke dag beoordeeld. Gelet wordt op stuwing, pijnlijke rode plekken en tepelkloven (7 par.  6.4.3; zie 7 tabel 11.1). Soms vindt men onder de oksel van de

199

6.8 • Observatie van het kind

kraamvrouw (aan het begin van de melklijst) accessoire mammae (7 par. 6.4.3). 6.8 Observatie van het kind

Het is van belang het kind gedurende de eerste levensweek dagelijks goed te observeren. Deze observatie is van veel meer betekenis dan het eenmalige onderzoek na de geboorte. In de eerste levensweek kunnen congenitale afwijkingen alsnog manifest worden. De observatie is erop gericht eventuele complicaties tijdig op te sporen. Gebleken is dat een herhaling van het algemeen lichamelijk onderzoek en het beluisteren van hart en longen bij gezonde pasgeborenen op de vijfde dag na de geboorte geen meerwaarde heeft. Wanneer het klinische beeld daartoe aanleiding geeft, zal men de pasgeborene wel opnieuw onderzoeken. Tijdens de kraamvisite zijn een gesprek met de moeder, de kraamverzorgende en observatie van de pasgeborene nodig om alle informatie over het kind te verzamelen. Op de temperatuurlijst, die wordt bijgehouden door de kraamverzorgende of kraamverpleegkundige, zijn onder andere temperatuur, mictie, (kleur van de) defecatie en aantal voedingen vermeld. Zoals hiervoor is beschreven, vindt het eerste bezoek bij voorkeur binnen 24 uur na de bevalling plaats. Bij de pasgeborene ligt het accent dan op de temperatuurregulatie, eerste mictie en defecatie en het verloop van de eerste voedingen. Daarnaast is een beoordeling van de kleur (bij daglicht) van belang, vooral in verband met een pathologische icterus. Bij de vervolgbezoeken beoordeelt men de dagelijkse observaties en controles: 55 temperatuurregulatie; 55 voeding, gedrag, mictie, defecatie; 55 kleur, ademhaling, tonus; 55 hoofd, huid en navelstomp. 6.8.1 Gedrag

Pasgeborenen kunnen ruiken, zien, horen en natuurlijk ook voelen. De baby herkent zijn moeder aan haar stem en geur. Op een afstand van ­20-30 cm

6

kan een baby de contouren van het gezicht van zijn moeder zien. Wanneer de baby huilt, tracht men de oorzaak te achterhalen: bijvoorbeeld honger, ongemak (koude, darmkrampen, natte luier), pijn en overprikkeling. Het is normaal wanneer een baby ongeveer acht- tot twaalfmaal per dag wakker wordt voor een voeding, krachtig drinkt en daarna tevreden gaat slapen. Wanneer de baby gedurende drie weken minstens drie dagen per week drie uur per dag huilt, is sprake van een huilbaby. Natuurlijk kunnen de ouders ook bij veel minder huilen erg ongerust zijn. Het bijhouden van een huildagboekje is inzichtgevend voor de ouders. Voedselallergie, met koliekpijnen, wordt nogal eens verondersteld. Dit is echter bij slechts 20 van de 1.000 zuigelingen het geval. Meestal wordt het excessieve huilen na de eerste drie maanden vanzelf minder. 6.8.2 Hoofd

Het caput succedaneum is een zachte zwelling (oedeem) onder de hoofdhuid. De zwelling wordt niet begrensd door schedelnaden en verdwijnt in de eerste twee dagen vanzelf. Soms ontstaat enkele uren na de geboorte een cefaal hematoom: een bloeding onder het dikke periost, die wel begrensd wordt door de schedelnaden (zie 7 figuur 5.21). Een cefaal hematoom is direct na de geboorte meestal niet opvallend aanwezig. De bloeding op het os parietale kan enkel- maar ook dubbelzijdig zijn. Bij een groot cefaal hematoom is de kans op hyperbilirubinemie (7 par. 11.2.3) vergroot. Afhankelijk van de grootte kan de resorptie van het hematoom wel drie maanden duren. Soms wordt daarbij kalk afgezet en ontstaat er een harde verdikking die pas na een jaar verdwijnt. Petechiën zijn kleine puntbloedingen op het hoofd, die kunnen ontstaan door een verhoogde veneuze druk, bij een aangezichtsligging, na een moeizame schouderontwikkeling of na een strakke navelstrengomstrengeling. Ze verdwijnen spontaan in de loop van drie dagen. Petechiën op het gehele lichaam zijn een alarmsignaal en kunnen wijzen op een infectie, een trombocytopenie en/of op stollingsstoornissen.

200

6

Hoofdstuk 6 • De ongecompliceerde kraamperiode

6.8.3 Ogen

6.8.6 Hielprikscreening

De ogen kunnen door irritatie wat dichtzitten. Het oog kan van buiten naar binnen worden schoongeveegd met een gaasje en met water. Conjunctivitis door gonorroe (geelgroene afscheiding de eerste dagen van de kraamperiode) of chlamydia (dunne, waterige afscheiding met hardnekkige korstjes later in de kraamperiode) moet worden gekweekt en behandeld met antibiotica (7 par. 11.2.2). In een verstopt neusje kan een druppel fysiologisch zout (NaCl 0,9%) worden gedruppeld.

De pasgeborene wordt tussen de vierde en de zevende dag gescreend op ernstige aandoeningen door middel van een hielprik. Door deze tijdige screening en zo nodig diagnostiek wordt onherstelbare schade bij de pasgeborene voorkomen of beperkt. Er wordt gescreend op in totaal zeventien aandoeningen, waaronder fenylketonurie (PKU), Cystic Fibrosis (CF) congenitale hypothyreoïdie (CHT) en het adrenogenitaal syndroom (AGS). Het betreft afwijkingen op enzymniveau, stoornissen in de aminozuurstofwisseling, hormonale stoornissen en hemoglobinopathieën, zoals sikkelcelziekte (HbS/S) en thalassemie. Dragerschap van sikkelcelziekte (HbS/normaal) komt voor bij 15% van de mensen uit Midden- en Zuidelijk Afrika, Suriname en de Antillen en bij 1% van de mensen uit Marokko en Turkije. Dragers van de sikkelcelziekte en thalassemie zijn gezond; wel hebben zij een grotere kans op een niet ernstige vorm van bloedarmoede. De ouders moeten voorafgaand aan de screening op de hoogte worden gebracht van de mogelijke uitkomsten. Dragerschap kan wel gevolgen hebben voor een volgende zwangerschap of wanneer het kind later zelf kinderen krijgt. In geval van dragerschap is het belangrijk vóór een volgende zwangerschap na te gaan of beide ouders drager zijn. Zij hebben dan immers 25% kans op een kind met sikkelcelziekte of bètathalassemie. De ouders kunnen kiezen (informed consent) of zij geïnformeerd willen worden over de uitslag van de hielprik. Dat is overigens ook het geval wat betreft het bewaren van het bloed van de hielprik voor wetenschappelijke doeleinden. Sikkelcelziekte is een ernstige aandoening met een structurele afwijking aan de bètaketen van het hemoglobine. Bij een laag zuurstofgehalte klonteren de erytrocyten samen en krijgen de vorm van een sikkel. Door de samenklontering raken de bloedvaatjes verstopt en ontstaat zuurstofgebrek in de weefsels met necrose (sikkelcelcrisis). De sikkelcellen worden versneld afgebroken door het lichaam en zo ontstaat ernstige anemie. De eerste symptomen zijn pijnlijke opgezette handen en voeten, opgezette buik, infecties en bleek zien en treden op als de baby 4-6 maanden oud is.

6.8.4 Huid

Veel pasgeborenen krijgen in de eerste levensweek huiduitslag: erythema toxicum neonatorum. Er zijn dan licht verheven rode plekken op de huid, soms papels of pustels, terwijl sommige ‘pukkeltjes’ met vocht gevuld zijn. De oorzaak is onbekend. De uitslag verdwijnt spontaan; aanstippen met alcohol of jodium is niet nodig. 6.8.5 Navel

De navelstomp kan aseptisch worden verzorgd en het best buiten de luier worden gehouden om het indrogen te bevorderen. Behandeling met alcohol of chloorhexidine heeft geen meerwaarde. Tussen de vijfde en veertiende dag valt de stomp vanzelf af. De navel moet iedere dag geïnspecteerd worden. Een rode gezwollen huid kan op een infectie wijzen, evenals een natte, moeilijk indrogende navel. De navelstomp kan de porte d’entrée zijn van een sepsis. In landen met minder goede medische en verloskundige zorg kan dan tetanus neonatorum ontstaan. Op de plaats van de navel kan na het afvallen van de stomp een navelgranuloom wat vocht en bloed afscheiden. Dit geneest vanzelf. De huidnavel, de voortzetting van de huid op de navelstreng, verdwijnt spontaan.

201

6.8 • Observatie van het kind

Bètathalassemia major is een aandoening met ernstige hemolytische anemie, waardoor de neonaat vanaf de zesde levensmaand geheel afhankelijk wordt van bloedtransfusies en uiteindelijk in aanmerking komt voor een stamceltransplantatie. Fenylketonurie (PKU) is een zeldzame, recessief erfelijke stofwisselingsstoornis die berust op een verminderde activiteit van een enzym dat het aminozuur fenylalanine moet omzetten in tyrosine. Deze afwijking leidt tot een zeer hoge fenylalanineconcentratie in het bloed, met als gevolg hersenbeschadiging en zwakzinnigheid. Bij behandeling met een fenylalanine-beperkt dieet vanaf kort na de geboorte kan de hersenbeschadiging vrijwel volledig worden voorkomen. Congenitale hypothyreoïdie (CHT) kan verschillende oorzaken hebben, maar bij alle kinderen met een tekort aan schildklierhormoon ontstaan geleidelijk mentale retardatie en motorische stoornissen. Bij behandeling kan de ontwikkeling vrijwel normaal zijn. Adrenogenitaal syndroom (AGS) is een autosomaal recessief erfelijke aandoening (zie 7  figuur  3.10), waarbij een deficiëntie bestaat van het enzym 21-hydroxylase. Dit heeft tot gevolg dat de bijnieren geen cortisol en aldosteron uit cholesterol synthetiseren. Daardoor kunnen kinderen na de geboorte respectievelijk stoornissen in de glucose- en elektrolytenhuishouding ontwikkelen. Bij meisjes leidt de aandoening tot overproductie van androgenen en vermannelijking van de uitwendige geslachtsorganen. De therapie bestaat uit levenslange suppletie van cortison en aldosteron. Cystic Fibrosis is een autosomaal recessief erfelijke aandoening. Een op de dertig Nederlanders is drager van het CF gen. Bij deze aandoening is het chloridekanaalsysteem van de epitheliale celmembraan abnormaal aangelegd. Hierdoor is het chloride- en watertransport verstoord en wordt op diverse plaatsen in het lichaam dikker slijm aangemaakt dan normaal. De klierafvoergangen raken verstopt en het dikke taaie slijm zorgt voor problemen in de luchtwegen en het maagdarmkanaal. Luchtweginfecties en voedingsstoornissen komen bij de taaislijmziekte voor. Door de hielprik­ screening zullen naar verwacht ongeveer 30 kinderen met CF worden opgespoord.

6

Voor uitgebreide informatie over deze en overige aandoeningen wordt verwezen naar: 7  www. rivm.nl. Als het kind in de kraamperiode thuis is, wordt bloed afgenomen door de verloskundige, huisarts of wijkverpleegkundige. Ingeval de uitslag dubieus is, volgen een tweede bloedafname en herbeoordeling. Bij een afwijkende uitslag volgt verwijzing naar de kinderarts. Neonatale screening Bij de hielprik wordt de neonaat gescreend op: 55 adrenogenitaal syndroom (AGS); 55 biotinidase deficiëntie (BIO); 55 congenitale hypothyreoïdie (CH); 55 cystische fibrose (CF); 55 galactosemie (GAL); 55 glutaaracidurie type 1 (GA-1); 55 HMG-CoA-lyase deficiëntie (HMG); 55 holocarboxylase synthase (HCS) deficiëntie; 55 isovaleriaan-acidurie (IVA); 55 long-chain hydroxyacyl-CoA dehydrogenase deficiëntie (LCHADD); 55 maple syrup urine disease (MSUD); 55 medium-chain acyl-CoA dehydrogenase deficiëntie (MCADD); 55 3-methylcrotonyl-CoA carboxylase deficiëntie (3-MCC); 55 phenylketonurie (PKU); 55 sikkelcelziekte (SZ), alfathalassemie en bètathalassemie; 55 tyrosinemie type 1 (TYR-1); 55 very long-chain acyl-CoA dehydrogenase deficiëntie (VLCADD).

6.8.7 Gehoorscreening

De gehoorscreening vindt plaats in de kraamperiode en wordt uitgevoerd door de verloskundige of een medewerker van Jeugdgezondheidszorg. Door deze screening worden kinderen met een meer dan gemiddeld gehoorverlies (40 dB) opgespoord. Voldoende gehoor is noodzakelijk voor normale taalen spraakontwikkeling.

202

Hoofdstuk 6 • De ongecompliceerde kraamperiode

6.8.8 Afsluiten kraamperiode

6

Omstreeks de tiende dag van de kraamperiode vindt een ontslaggesprek plaats met de verloskundige of de huisarts. De bloeddruk wordt nogmaals gemeten. Vragen van de ouders worden besproken. Borstvoeding en anticonceptie komen nogmaals aan de orde, evenals problemen die zich wellicht hebben voorgedaan bij de verzorging van het kind. Er wordt een afspraak gemaakt voor de nacontrole zes weken post partum. Als de vrouw en haar kind de kraamperiode in het ziekenhuis hebben doorgebracht, moet duidelijk worden afgesproken bij wie de nacontrole zal plaatsvinden: bij de obstetricus of bij de verloskundige/huisarts (of bij beiden). 6.9 Seksualiteit post partum

Een gesprek over seksualiteit en anticonceptie is vaak zinvol. De geboorte van een kind is geassocieerd met klachten op het gebied van seksualiteit: dyspareunie, verminderd libido, vaginale droogheid en problemen met het bereiken van een orgasme. Ruim 80% van de vrouwen ervaart in de eerste drie maanden problemen op het gebied van seksualiteit en na een half jaar is dat nog ruim 60%. Het seksueel functioneren post partum wordt beïnvloed door fysieke, psychische en culturele factoren. Vooral een perineumletsel en een laesie van de labia minora of het gebied rond de clitoris kunnen het libido beïnvloeden en een coïtus pijnlijk maken. Verder spelen het geven van borstvoeding, moeheid en ook wel stemmingswisselingen een rol. De vrouw heeft soms weinig interesse voor seksualiteit, omdat de zorg voor de baby haar volledig opeist en veel van haar energie en nachtrust vraagt. De vader voelt zich soms wat buitengesloten door zijn eigen kind. Ook culturele factoren zijn van invloed. In sommige culturen en bij sommige religies wordt totale seksuele onthouding gedurende een bepaalde periode voorgeschreven, omdat bloed, en vooral het bloed na de bevalling, als onrein wordt beschouwd. Tijdens de borstvoeding zijn de oestrogeenspiegels laag, waardoor de vaginawand droog wordt en de coïtus pijnlijk kan zijn. Het is dan belangrijk meer tijd te nemen zodat de vrouw seksueel opgewonden raakt en voldoende vochtig wordt.

Het gebruik van een glijmiddel op waterbasis is dan meestal niet nodig. Tijdens het orgasme van de vrouw komt oxytocine vrij, waardoor de toeschietreflex gestimuleerd wordt en melk gaat stromen. Wanneer het paar dit onplezierig vindt, helpt het de baby voor het vrijen te laten drinken of melk af te kolven. De melk­ stroom stopt ook wanneer er wat tegendruk op de tepels wordt gegeven. Seksualiteit en intimiteit kunnen op verschillende manieren worden beleefd en geuit. Er is geen exact tijdstip aan te geven waarop de vaginale coïtus hervat zou kunnen worden. Uit een dwarsdoorsnedeonderzoek onder 800 primiparae bleek dat 32% gemeenschap heeft gehad binnen zes weken na de bevalling. Na een halfjaar is dat bijna 90% van de primiparae. Vrouwen met een perineumruptuur of episiotomie hebben zes maanden post partum vaker geen coïtus gehad. Na een jaar is er geen verschil meer tussen de vrouwen mét en zonder perineumlaesie.[14,15] 6.10 Nacontrole zes weken post

partum

In veel landen is het gebruikelijk ongeveer zes weken post partum een afspraak te maken voor controle van de kraamvrouw (en soms ook van haar kind). Ook in Nederland is dat het geval. Het kind wordt gecontroleerd door de arts en de verpleegkundige van het consultatiebureau voor zuigelingen, maar de moeder komt voor controle bij de verloskundige, de huisarts of de obstetricus. Het streven hierbij is de nacontrole te laten verrichten door degene die de partus en de kraamperiode heeft begeleid. Dat is niet altijd mogelijk, alleen al omdat de vrouw tijdens de partus en in de kraamperiode vaak door verschillende personen wordt begeleid. Degene die de nacontrole verricht, kent de vrouw bij voorkeur wel, en een absoluut vereiste is dat hij of zij goed op de hoogte is van wat er precies bij de bevalling is gebeurd. Bij de nacontrole komen de volgende punten aan de orde: 55 De gang van zaken tijdens de zwangerschap en de bevalling en de tevredenheid worden nog eens besproken. Natuurlijk wordt op eventuele

6.10 • Nacontrole zes weken post partum

55

55

55

55

55

vragen van de vrouw ingegaan. Wanneer er complicaties zijn geweest, wordt ook doorgenomen welke consequenties die kunnen hebben voor een eventueel volgende zwangerschap. Geïnformeerd wordt naar het psychosociaal welzijn van de moeder en naar (klachten over) de lichamelijke conditie van moeder en kind. Uit epidemiologisch onderzoek is gebleken dat vrouwen nog maanden post partum vrij frequent klachten hebben waarover zij uit zichzelf vaak niet praten. Daarbij valt te denken aan: abnormaal bloedverlies, urine-incontinentie, flatusincontinentie, rugpijn, hoofdpijn, bekkenpijn, pijn in het perineum, hemorroïden, moeheid, depressieve stemming en problemen met de borsten. Niet al deze klachten zijn ernstig. Ze kunnen ook niet altijd worden opgelost, maar aandacht ervoor en tijdig signaleren van pathologie kan belangrijk zijn. Stressincontinentie komt voor bij een derde van de pas bevallen vrouwen en incontinentie voor flatus en feces bij circa 10%. Met behulp van bekkenbodemspieroefeningen kunnen deze klachten verminderd worden. Op indicatie kan het Hb worden bepaald, vooral wanneer in de zwangerschap en/of post partum een (ijzergebreks)anemie bestond en ijzersuppletie is gegeven. Wanneer tijdens de zwangerschap hypertensie of pre-eclampsie heeft bestaan, is het belangrijk bij de nacontrole de bloeddruk te meten en eventueel de urine op eiwit te onderzoeken. Wordt nog steeds een verhoogde bloeddruk gevonden, dan is dat naar alle waarschijnlijkheid geen laat gevolg van de zwangerschapscomplicatie, maar een aanwijzing dat er een pre-existente hypertensie was. Op indicatie kan een vaginaal toucher worden verricht, bijvoorbeeld bij klachten over het perineum of over dyspareunie, of als er een grote ruptuur was waarvan de hulpverlener de genezing wil beoordelen. Het is twijfelachtig of een vaginaal toucher als routine zinvol is. Als de vrouw borstvoeding geeft, moet besproken worden hoe die verloopt en in verband

203

6

daarmee hoe anticonceptie zal worden voortgezet. Als de vrouw nog volledig borstvoeding geeft, kan zij de LAM van anticonceptie blijven toepassen (7 par. 6.5.1). Zij moet dan wel weten waar zij eventueel terechtkan voor advies wanneer zich problemen zouden voordoen met de borstvoeding. Ook nu is het nog ongewenst tijdens borstvoeding een oestrogeenbevattende pil te gebruiken. Mocht aanvullende anticonceptie gewenst zijn, dan gaat de voorkeur uit naar een andere methode (7 par. 6.5.3). 55 Afgesproken moet worden door wie verdere zorg wordt gegeven, vooral wat betreft borstvoeding en anticonceptie. Ook de arts van het consultatiebureau zou op de hoogte moeten zijn van de adviezen die de WHO hierover geeft. Rekening houdend met het verloop van zwangerschap, baring en kraamperiode, bespreekt men als laatste de zorg in een eventueel volgende zwangerschap en de foliumzuursuppletie bij een zwangerschapswens. 55 Screenen op depressie heeft geen zin, als de cliënte geen hulpvraag heeft. Om te inventariseren of er een probleem bestaat kunnen de volgende twee vragen gesteld worden:[16] 55 Hebt u zich gedurende de afgelopen maand vaak somber, depressief of hopeloos gevoeld? 55 Hebt u gedurende de afgelopen maand vaak last gehad van maar weinig interesse of plezier in het doen of ondernemen van dingen? Wanneer deze vragen gesteld worden en positief beantwoord, is de sensitiviteit voor het opsporen van depressie 100% en de specificiteit voor het uitsluiten van een depressie 64%. Als één van deze vragen bevestigend beantwoord wordt, is de derde vraag: 55 Is dit iets waarbij u hulp zou willen hebben? Als ook deze laatste vraag bevestigend beantwoord wordt, dient cliënte doorverwezen te worden voor diagnostiek en eventuele behandeling. Door het stellen van deze laatste vraag stijgt de specificiteit voor het uitsluiten van een depressie naar 91%.[17]

204

Hoofdstuk 6 • De ongecompliceerde kraamperiode

Literatuur 1 2

3

4

6

5

6 7

8

9 10

11 12 13 14 15

16 17

Herschderfer KC, et al. Kraamzorg in Nederland: een landelijk onderzoek. Leiden: TNO-PG, 2002. Mc Candlish R, et al. A randomised controlled trial of care of the perineum during second stage op normal labour. BJOG. 1998;105:1262–72. Gordon B, et al. The Ipswich Childbirth Study: 1. A randomised evaluation of two stage postpartum perineal repair leaving the skin unsutured. Br J Obstet Gynaecol. 1998 Apr;105(4):435–40. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Urinary incontinence in women. Washington (DC), 2005. Ahlund S, et al. Is home-based pelvic floor muscle training effective in treatment of urinary incontinence after birth in primiparous women? A randomized controlled trial. Acta Obstet Gynecol Scand. 2013 Aug;92(8):909–15. Jans S, et al. Anemie in de verloskundige praktijk. Standaard KNOV, 2010. Renfrew MJ, et al. Support for healthy breastfeeding mothers with healthy term babies. Cochrane review 2012. Howard CR, et al. Randomized clinical trial of pacifier use and bottle-feeding or cupfeeding and their effect on breastfeeding. Pediatrics. 2003 Mar;111(3):511–8. Richtlijn spruw. Utrecht: Nederlands Centrum Jeugdgezondheid, 2012. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breastcancer and breastfeeding: collaborative reanalysis of individual data from 47 epidemiological studies in 30 countries, including 50.302 woman with breast cancer and 96.973 woman without the disease. Lancet. 2002;360:187–95. Lanting CI, Wouwe JP van. Peiling Melkvoeding van Zuigelingen 2007. Leiden: TNO. Brand AK, et al. NHG-Standaard Anticonceptie. Huisarts Wet 2011;54:652–76. Grimes DA, et al. Immediate post-partum insertion of intrauterine devices. The Cochrane Library 2010, Issue 5. Leeman LM, et al. Sex after childbirth: postpartum sexual function. Obstet Gynecol. 2012 Mar;119(3):647–55. Srivastava R, Thakar R, Sultan A. Female sexual dysfunction in obstetrics and gynecology. Obstet Gynecol. 2008;63:527–37. NICE guideline QS 37. Postnatal care. 2013 (7 www.nice. org.uk). Mann R, et al. Diagnostic accuracy of case-finding questions to identify perinatal depression. CMAJ 2012;DOI:10.1503 /cmaj.111213.

205

Meervoudige zwangerschap 7.1 Prevalentie – 206 7.2 Een- en meereiigheid – 206 7.3 Diagnostiek en symptomatologie – 208 7.4 Zwangerschap en baring bij meerlingen – 209 7.5 Perinatale sterfte en neonatale morbiditeit – 210 7.6 Behandeling – 211 Literatuur – 213

M. Prins et al., Praktische verloskunde, Kernboek, DOI 10.1007/978-90-368-0447-9_7, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

7

206

Hoofdstuk 7 • Meervoudige zwangerschap

7.1 Prevalentie

7

Van meet af aan is een meervoudige zwangerschap een hoog-risicozwangerschap. De perinatale sterfte (7 par. 1.6.3) is driemaal zo hoog als bij een eenlingzwangerschap. De prevalentie van meerlingzwangerschappen is dus een belangrijke determinant van de perinatale sterfte. In 2012 kwam 12,5% van de perinatale sterfte voor bij meervoudige zwangerschappen. De meeste meerlingzwangerschappen zijn tweelingzwangerschappen (gemelli). In Nederland was de prevalentie tot 1960 ongeveer 1,2-1,3% van alle geboorten. Daarna daalde de prevalentie tot ongeveer 1% in 1975; sindsdien trad weer een stijging op tot ongeveer 2,0% in 2006, die inmiddels is gedaald tot 1,8% in 2012 (. figuur 7.1).[1] De vruchten kunnen eeneiig (monozygoot) zijn of twee-eiig (dizygoot). Eeneiige tweelingen komen in de hele wereld in ongeveer dezelfde frequentie voor (0,3-0,5%). Twee-eiige tweelingen komen in sommige streken vaker voor dan in andere ­(. tabel 7.1). Er is een verband met hogere pariteit en vooral met de leeftijd van de moeder. De afname van de prevalentie vóór 1975 hangt vermoedelijk samen met de daling van leeftijd en pariteit van zwangeren in die periode. De toename nadien wordt veroorzaakt door de stijging van de leeftijd van zwangeren en bovendien door de toepassing van ovulatiestimulerende middelen bij de behandeling van infertiliteit. Ook de in-vitrofertilisatie (ivf) draagt sinds 1984 bij aan deze toename. De kans op een meervoudige zwangerschap hangt sterk af van het aantal embryo’s dat per ivf-behandeling wordt teruggeplaatst. De laatste jaren wordt dat aantal veelal beperkt tot twee, steeds vaker ook tot één. In 2006 was 11,4% van de meerlingen het resultaat van ivf. Door het beleid om op jongere leeftijd slechts één embryo terug te plaatsen is in 2012 het aandeel van ivf-meerlingen gedaald tot 7,7%. Drie- of meervoudige geboorten hebben een veel lagere prevalentie. De ‘spontane’ prevalentie van drielingen is circa 0,01%. In Nederland trad in het begin van de jaren negentig van de vorige eeuw een sterke stijging op: in 1994 was de prevalentie 0,06%, een verzesvoudiging. De oorzaak hiervan was vooral de toepassing van ovulatie-inductie; de toename bestond dan ook vrijwel geheel uit dizygote en trizygote drielingen. Vanaf 1997 tot nu is de prevalentie weer gedaald tot 0,03% in 2012 (.  figuur 7.2).[1]

De daling heeft te maken met het feit dat ovulatie-inductie nu echografisch wordt gecontroleerd, waarmee zo veel mogelijk poly-ovulatie wordt vermeden. Ook worden er minder embryo’s teruggeplaatst. Soms wordt embryoreductie toegepast, waarbij een grote meerling wordt gereduceerd tot meestal een tweelingzwangerschap. 7.2 Een- en meereiigheid

Eeneiige tweelingen (33%), ook identieke of monozygote tweelingen genoemd, ontstaan wanneer de bevruchte eicel zich splitst in twee delen, die elk een vrucht vormen. Genetisch zijn beide vruchten identiek: het geslacht en de bloedgroepen bijvoorbeeld zijn altijd gelijk. Bij splitsing gedurende de eerste vijf dagen na de fertilisatie ontstaat een dichoriale diamniotische tweeling (.  figuur 7.3a), met twee placenta’s en een vierlagig vliezig tussenschot tussen de beide vruchtzakken (11%). Vaker treedt de splitsing op tussen dag 5 en dag 8 en ontstaat een monochoriale diamniotische tweeling (. figuur 7.3b), met één placenta en één chorion, maar met twee afzonderlijke amnionholten (21%). Het vliezige tussenschot bestaat uit twee lagen amnion. Zelden (1%) treedt de splitsing pas na dag 8 op, zodat reeds een amnionholte is gevormd: de monochoriale monoamniotische tweeling (. figuur 7.3c). Er is dan geen vliezig tussenschot aanwezig. Bij een zeer late splitsing kan deze onvolledig zijn en kan een dubbelmonstrum ontstaan, bijvoorbeeld een Siamese tweeling. Bij een monochoriale tweeling kunnen in de placenta vaatverbindingen tussen de beide kinderlijke circulaties aanwezig zijn (.  figuur 7.4). Bij 5-15% van de monochoriale tweelingen (ongeveer 1-3% van alle tweelingen) ontstaat daardoor een zogenoemde derde circulatie of een transfuseurtransfusésyndroom (TTS). Het ene kind (transfuseur) kan dan via deze derde circulatie voortdurend bloed naar het andere (transfusé) pompen. Onbehandeld is de transfuseur bij de geboorte anemisch, heeft een sterke bloedaanmaak, is kleiner met weinig vruchtwater en een bleke placentahelft. De transfusé daarentegen is plethorisch, groot en heeft een sterk doorbloede placentahelft. In ernstiger gevallen is de hoeveelheid vruchtwater sterk toegenomen, en bestaat er eventueel zelfs polyhydramnion (7  par. 8.7.1), maar alleen van de

207

7.2 •  Een- en meereiigheid

7

20 19 18 17 16

aantal tweelinggeboorten (per 1.000 zwangerschappen)

15 14 13 12 11 10

1906 1916

1926

1936

1946

1956

1966

1976

1986

1996

2006

2012

jaar

. Figuur 7.1  Tweelinggeboorten in Nederland in de periode 1907-2012, uitgedrukt per 1.000 zwangerschappen.

. Tabel 7.1  Meerlinggraviditeit in verschillende delen van de wereld. Europa

12–18 per 1.000 geboorten

VS blank

21 per 1.000 geboorten

VS zwart

27 per 1.000 geboorten

Nigeria

40 per 1.000 geboorten

Japan

6 per 1.000 geboorten

transfusé. De transfusé is dan oedemateus en kan zelfs hydropisch worden (het lichaam en alle organen zijn gezwollen door extreem oedeem). Dit kan leiden tot sterfte van één of beide kinderen. Een ernstig polyhydramnion kan leiden tot een extreme vroeggeboorte. Bij het acute TTS is het beeld minder klassiek. Indien er echografische aanwijzingen zijn voor een zich ontwikkelend TTS-beeld, kan dit ernstige beeld tijdens de zwangerschap intrauterien behandeld worden door het met laser coaguleren van de verbindende vaten (zie 7 par. 7.6). Twee-eiige tweelingen (niet-identiek of dizygoot; 67%), ontstaan door bevruchting van twee eicellen (bij polyovulatie) door verschillende spermatozoa. De helft is van gelijk, de helft van verschillend geslacht. Deze tweeling is altijd dichoriaal

diamniotisch (zie . figuur 7.3a). De beide placenta’s kunnen zo dicht tegen elkaar liggen dat het lijkt als of er één placenta is; de beide delen kunnen echter meestal gemakkelijk van elkaar worden gescheiden. Na de geboorte van een tweeling zal veelal de vraag rijzen of het een eeneiige dan wel een tweeeiige tweeling is. Voor het beantwoorden van deze vraag komen de volgende overwegingen en onderzoeken in aanmerking: 55 Het geslacht van de kinderen: bij verschillend geslacht is de tweeling zeker twee-eiig, bij gelijk geslacht is geen uitspraak mogelijk. 55 De chorioniciteit van placenta en vliezen: een monochoriale tweeling is zeker eeneiig. Bij een dichoriale tweeling kan niet met zekerheid een uitspraak worden gedaan. 55 Als op grond van geslacht of chorioniciteit geen conclusie kan worden getrokken, kan een uitspraak over een- of meereiigheid kort na de geboorte alleen worden gedaan op grond van speciaal daarop gericht onderzoek, bijvoorbeeld bloedgroeponderzoek of DNA-onderzoek. Men kan echter ook gewoon afwachten: na enige tijd blijkt wel of de tweeling identiek is of niet; men kan dit meestal herkennen aan de zeer opvallende gelijkenis van eeneiige tweelingen. Zonder nader onderzoek zal soms toch twijfel blijven bestaan.

208

Hoofdstuk 7 • Meervoudige zwangerschap

70 60 50

per 100.000 geboorten

40 30 20 10 0

1976

1980

1984

1988

1992

1996

2000

2006

2012

jaar

. Figuur 7.2  Drielinggeboorten in Nederland in de periode 1975-2012 per 100.000 levend- en doodgeborenen.

7

a

b

c

. Figuur 7.3  a) Dichoriale diamniotische tweeling. Er zijn twee placenta’s die tegen elkaar kunnen liggen, en er is een vierlagig vliezig tussenschot tussen de beide vruchtzakken (achtereenvolgens amnion-chorion-chorion-amnion). Een dergelijke tweeling kan zowel twee- (67%) als eeneiig (11%) zijn. b) Monochoriale diamniotische tweeling (21%). Er is één placenta en één vliezig tussenschot dat uit twee lagen amnion bestaat. Een dergelijke tweeling is altijd eeneiig. c) Monochoriale monoamniotische tweeling (1%). Er is één placenta en beide vruchten bevinden zich in dezelfde vruchtzak, zonder tussenschot. Een dergelijke tweeling is altijd eeneiig.

7.3 Diagnostiek en

symptomatologie

Tegenwoordig wordt een meervoudige zwangerschap bijna altijd gediagnosticeerd bij echoscopisch onderzoek in het eerste trimester (7  par. 4.2.2). Al vanaf een zwangerschapsduur van 5-6 weken zijn twee of meer vruchtzakken zichtbaar. Niet alle op deze wijze vastgestelde meerlingzwangerschappen eindigen ook als meerlinggeboorte. In sommige gevallen gaat de helft van een tweeling vroeg in de zwangerschap verloren (de verdwijnende meerling

of ‘vanishing twin’). Dit moet worden beschouwd als een ‘spontane abortus’ van één vrucht, maar omdat in utero nog één of meer vitale vruchten aanwezig zijn, blijft de zwangerschap bestaan. Soms is wel sprake van wat vaginaal bloedverlies. Een enkele keer is de afgestorven vrucht na de geboorte als foetus papyraceus in de vliezen terug te vinden. Vroeg in de zwangerschap kan tevens de chorioniciteit worden vastgesteld (.  figuur 7.5). Bij een dichoriale tweeling is het ‘lambda sign’ aanwezig: deze Griekse letter (Λ) doet denken aan een vierlagig tussenschot tussen de beide vruchtzakken. Bij

209

7.4 • Zwangerschap en baring bij meerlingen

7

. Figuur 7.5  Lambda- of twin-peak sign: het chorion is zichtbaar tussen de amnionvliezen. . Figuur 7.4  Monochoriale placenta met vaatverbindingen. . Tabel 7.2  Differentiaaldiagnose van positieve discongruentie.

een monochoriale tweeling zijn er slechts twee lagen amnion en is dit sign dus niet aanwezig. Dat is van groot belang, omdat dat later in de graviditeit echografisch meestal niet meer vast te stellen is. Een meervoudige zwangerschap heeft de volgende kenmerken: 55 soms zijn subjectieve zwangerschapsverschijnselen in extreme mate aanwezig, zoals zwangerschapsbraken 7 par. 4.5.1 en 8.2). Deze symptomen zijn uiteraard niet erg specifiek; 55 positieve discongruentie van de fundus uteri die reeds vóór 20 weken amenorroe kan worden opgemerkt, later veel sterker wordt, maar aan het eind van de zwangerschap soms minder duidelijk is (. tabel 7.2); 55 het voelen van drie of meer grote delen (hoofd en stuit); 55 het waarnemen van een verschillende frequentie bij gelijktijdig luisteren naar de harttonen. 7.4 Zwangerschap en baring bij

meerlingen

Bij meerlingen is prenatale screening door de combinatietest (7 par. 4.4.2) mogelijk. Vindt men bij een monochoriale zwangerschap een verdikte nekplooi bij slechts één van de twee foetussen, dan kan dit een eerste signaal zijn van een TTS-syndroom. Congenitale afwijkingen komen iets vaker voor bij

eerste helft graviditeit

tweede helft ­graviditeit

termijndiscussie (verder gevorderde zwangerschap)

termijndiscussie

meerlinggraviditeit

meerlinggraviditeit

molazwangerschap

polyhydramnion bij eenling

uterus myomatosus

macrosomie

ovariumtumor (zeldzaam)

uterus myomatosus

meerlingzwangerschappen: 2% van ernstige aard en 4% van milde aard. Voor het merendeel komt dit door de grotere kans op structurele afwijkingen bij monochoriale zwangerschappen. Het aantal ernstige congenitale afwijkingen bij tweelingzwangerschappen bedroeg 5,6 (95% BI 4.85-6.5) per 10.000 geboorten in de periode 1984-87 en was gestegen tot 10,9 (95% BI 10.2-10.8) in de periode 2004-2007, gebaseerd op cijfers uit veertien Europese landen.[2] De toename komt vooral voor rekening van nietchromosomale afwijkingen. Er zijn steeds meer aanwijzingen dat dit het gevolg is van de geassisteerde voortplantingstechnieken. Hyperemesis gravidarum (7  par.  8.2) komt bij meerlingzwangerschappen vaker voor. Door de grootte van de uterus kunnen vooral in het laatste trimester mechanische bezwaren ontstaan,

210

7

Hoofdstuk 7 • Meervoudige zwangerschap

vooral bij drie- en vierlingen: dyspneu, maagklachten, mictieklachten. De frequentie van zwangerschapshypertensie en (pre-)eclampsie is verhoogd (7  par.  8.3). Bij de moeder ontstaat vaker ijzergebreksanemie en soms een foliumzuurdeficiëntie (7 par. 9.1). De gemiddelde zwangerschapsduur is korter: bij tweelingen 37 weken, dus drie weken korter dan bij enkelvoudige zwangerschappen, en bij drielingen ongeveer 34 weken. Er is overigens géén reden de aterme datum bij te stellen. Vroeggeboorte (7  par. 8.1.2) komt dan ook vaker voor door de rek van de uterus. Dit gebeurt vooral bij monochoriale tweelingen, door het daarbij soms optredende polyhydramnion ten gevolge van een transfuseurtransfusésyndroom (7  par. 7.2). De intra-uteriene groei van meerlingkinderen blijft achter: vanaf ongeveer 30-32 weken is het gemiddelde geboortegewicht van tweelingkinderen lager dan dat van eenlingkinderen, het gewicht van drielingkinderen is nog lager. Dit houdt verband met het feit dat per kind een kleinere placenta (of deel van de placenta) beschikbaar is. Ook kan bij een van de kinderen een groeivertraging ontstaan en die kan soms zo extreem zijn dat de belangen van de kinderen tegengesteld worden (het zogenoemde foeto-foetale conflict). Het extreem groeivertraagde kind is waarschijnlijk beter af in een couveuse, terwijl het andere gebaat is bij verdere intra-uteriene groei. Bij een zwangerschapsduur van minder dan 30 weken zal men vaak het belang van het gezonde kind laten voorgaan en niet ingrijpen. Dit kan leiden tot een bewuste keuze voor ‘passieve euthanasie in utero’ van het groeivertraagde kind. Het te verwachten gewicht van het groeivertraagde kind speelt hierbij uiteraard een belangrijke rol. Door  de   sterke   rek   van   de   uteruswand treedt bij de baring vaak primaire weeënzwakte op (7  par.  10.2.1). Ook een atone nabloeding (7  par.  10.17.1) en retentio placentae (7  par.  10.17.2) komen vaker voor. Liggingsafwijkingen komen frequent voor, vooral van het tweede kind (stuitligging, dwarsligging, spildraaistoornissen; 7 par. 10.5, 10.8 en 10.9). Ook bij het eerste kind is de frequentie van stuitligging verhoogd (. tabel 7.3). De liggingsafwijkingen leiden soms tot een voorliggende of uitgezakte navelstreng (7  par. 10.13). Zeer zeldzaam is de verhaakte tweeling: het hoofd van het tweede

. Tabel 7.3  Frequentie van de verschillende liggingen bij een meerling (in procenten). hoofd-hoofd

45–50

hoofd-stuit

30–25

stuit-hoofd

5–10

stuit-stuit

5–10

hoofd-dwars

35 weken

1.5 (0.1 - 25.4) 3.4 (0.6 - 18.4) 4.0 (0.7 - 22.2) 0.6 (0.1 - 4.3) 0.1

1

10

. Figuur 8.2  OR (95% BI) op een tweede bevalling onder de 35 weken zwangerschap na een eerdere bevalling na minder dan 35 weken (naar: Bloom et al., 2001).

55 placentair: 55 placenta praevia (7 par. 8.8.1); 55 (partiële) abruptio placentae (7 par. 8.8.4); 55 placenta circumvallata (7 par. 8.4.1), leidend tot vroegtijdig bloedverlies of IUGR; 55 placenta-insufficiëntie (7 par. 8.4.2), bijvoorbeeld bij pre-eclampsie (7 par. 8.3.1). 55 voortijdig breken van de vliezen (7 par. 8.7.2): 55 infectie; 55 IUD in utero; 55 placenta circumvallata (7 par. 8.4.1). 55 infecties die de vrucht langs hematogene weg bereiken, zoals: 55 listeriosis (7 par. 9.3.12); 55 syfilis (7 par. 9.3.1). 55 infecties opstijgend vanuit de vagina, zoals: 55 soms bij groep A- of groep B-streptokokken (GBS; 7 par. 9.3.13); 55 bacteriële vaginose met onder andere Gardnerella-infectie bij vrouwen met een vroeggeboorte in de voorgeschiedenis. 55 ziekten van de moeder met hoge koorts, bijvoorbeeld: 55 pyelitis gravidarum (7 par. 9.5.1); 55 malaria (7 par. 9.1); 55 hiv-infectie (7 par. 9.3.7).

55 congenitale afwijkingen van de uterus, zoals: 55 uterus septus, bicornis, didelphys, enzovoort; 55 uterus- en cervixafwijkingen bij DESdochters; 55 submuceus myoom. 55 parodontitis: hiervan komt in eerdere studies een associatie naar voren met vroeggeboorte. Het lijkt hierbij zo te zijn dat voor zowel een vroeggeboorte als voor een paradontitis eenzelfde genetische inflammatoire predispositie een rol speelt. 55 cervixinsufficiëntie: 55 bij DES-dochters; 55 na eerdere geforceerde cervixdilatatie bij curettage; 55 na vroegere cervixruptuur. Huiselijk geweld en depressie komen ook uit studies naar voren als een mogelijke risicofactor voor een vroeggeboorte, maar het onderscheid tussen alleen een laag geboortegewicht en de interactie met andere risicofactoren zoals roken en stress, maakt het moeilijk om de onafhankelijke bijdrage van deze factoren goed te analyseren. Opvallend is dat lang werd aangenomen dat ook lichamelijke inspanning

8.1 • Afwijkingen in de duur van de zwangerschap

tijdens het werk (uren werken, wisseldiensten, tillen, staand werk en belasting) gerelateerd is aan een verhoogd risico op vroeggeboorte. De RR komen voornamelijk niet boven de 1.2 uit, waarmee een sterk verband kan worden uitgesloten.[1] De symptomatologie van de cervixinsufficiëntie wijkt af van die bij de andere oorzaken van vroeggeboorte. Als gevolg van de eerdere beschadiging van het collagene bindweefsel is de afsluitfunctie van de cervix onvoldoende. Na de zestiende week groeit het embryo sneller dan de uterus, waardoor de cervix geleidelijk opengaat. Pijnloze, ongemerkte ontsluiting en een snelle geboorte van een nog levende immature foetus zijn de klassieke symptomen van cervixinsufficiëntie. In feite komt dit symptomencomplex zelden voor en wordt er aan getwijfeld of dit een apart, goed te omschrijven klinisch beeld is. Er wordt aangenomen dat het beeld passend bij een cervixinsufficiëntie ook kan ontstaan bij een subklinische infectie, waarbij biochemische processen die bij een infectie een rol spelen, zoals prostaglandine ‘release’, kunnen leiden tot collageenafbraak in de cervix en zo tot relatief ongemerkte ontsluiting en verweking van de cervix kunnen bijdragen.

Gevolgen voor het kind

Vroeggeboorte is de belangrijkste bepalende factor voor perinatale sterfte en neonatale morbiditeit (7 par. 1.6.3). De grens van levensvatbaarheid ligt nu bij 24-25 weken; een kind dat nog vroeger geboren wordt, blijft zeer zelden in leven, vooral door de onrijpheid van het longepitheel. De sterfte is ten dele intra-uterien, ten dele neonataal. De neonatale sterfte en morbiditeit worden bepaald door de volgende factoren. 55 Het belangrijkste risico is de onrijpheid van de longen, doordat er onvoldoende surfactant aanwezig is, de oppervlaktespanningverlagende stof die ontplooiing van de long mogelijk maakt (7 par. 3.4.3). De alveoli zetten bij de inademing onvoldoende uit en vallen weer geheel samen bij de uitademing. De lucht in de longen is niet mooi verdeeld. Er zijn gebieden met atelectase en gebieden met verhoogde alveolaire druk. Kort na de geboorte ontstaan ademhalingsproblemen: intrekkingen van de thorax bij inspiratie, neusvleugelen en expiratoir kreunen. De verminderde gaswisseling

227

8

leidt tot respiratoire en metabole acidose. De pCO2 stijgt en de pO2 is laag. Het ziektebeeld wordt infant respiratory-distress syndrome (IRDS) genoemd. De kans op IRDS is groter naarmate de zwangerschapsduur bij de geboorte korter is en het geboortegewichtpercentiel hoger. Het kind is bij een normaal geboortegewicht tot kort voor de geboorte in goede conditie geweest, waardoor een gunstig effect van foetale stress op de longrijpheid ontbreekt. Het kind heeft ook een grotere kans op IRDS of op een ernstige vorm daarvan indien de geboorte plaatsvindt kort na de eerste symptomen van dreigende vroeggeboorte. De prognose wat betreft IRDS is gunstiger als het kind wat in groei vertraagd is en indien de partus (al dan niet door weeënremmers) lang duurt of twaalf uur tot enkele dagen wordt uitgesteld. Beide fenomenen zijn te verklaren, doordat bij het kind de bijnierschors ten gevolge van intra-uteriene stress glucocorticosteroïden produceert (7 par. 3.4.7). Hierop is de behandeling met exogene corticosteroïden (bèta- of dexamethason) ter bevordering van de foetale longrijpheid gebaseerd. Door corticosteroïden wordt de vorming van surfactant gestimuleerd. Ten slotte wordt het optreden van IRDS ook bevorderd door hypoxie, acidose en hypothermie, omdat surfactant dan versneld wordt afgebroken. Ook het geslacht is van belang, waarbij de kans op overleving bij jongens ongeveer een derde lager is dan bij meisjes. 55 Gebrekkige temperatuurregulatie: door de geringe lichaamsmassa, het relatief grote lichaamsoppervlak en het vrijwel ontbreken van subcutaan vet wordt het vroeggeboren kind met afkoeling bedreigd. Verpleging vindt plaats in een couveuse, waarin onder andere de temperatuur en de vochtigheidsgraad continu geregeld kunnen worden. 55 Door de dunne huid kan het kind via de huid zo veel vocht verliezen dat intraveneuze compensatie van dit vochtverlies moeizaam kan zijn. 55 Zuig- en slikreflexen en de darmmotiliteit zijn nog onvoldoende ontwikkeld, waardoor de kinderen nog niet goed zelf drinken en er vaak sondevoeding nodig is. Zeer kleine vroeg-

228

55

8

55

55

55

Hoofdstuk 8 • De gecompliceerde zwangerschap en complicaties die door de zwangerschap worden v­ eroorzaakt

geborenen verdragen soms nog geen orale voeding en kunnen slechts parenteraal worden gevoed. Een ernstige darmaandoening die alleen bij vroeggeborenen voorkomt, is necrotiserende enterocolitis (NEC), een ischemische ontsteking van de darm die gepaard gaat met infectie. Het kind heeft symptomen van een infectie. Daarbij ontstaan acuut een bolle buik, voedingsproblemen en bloederige ontlasting. De behandeling bestaat in eerste instantie uit staken van de voeding en antibiotica. Moedermelk werkt beschermend voor NEC. Vroeggeborenen zijn erg vatbaar voor infecties (7 par. 11.2.2) door de nog geringe weerstand, zowel humoraal als cellulair. De kans op infecties is groter naarmate de zwangerschapsduur bij de geboorte korter was. Ook door langdurig gebroken vliezen (7 par. 8.7.2) is de infectiekans groter. De leverfunctie is nog onrijp: vroeggeborenen worden vaker en sterker icterisch dan voldragen pasgeborenen. Er is gevaar voor kernicterus (7 par. 11.2.3) bij een lager bilirubinegehalte van het bloed dan wanneer de baby voldragen is. Periventriculaire leukomalacie (PVL) is het gevolg van hypoxisch ischemische beschadiging van de hersenen. De witte stof naast de ventrikels is daarbij beschadigd. Intracraniale bloedingen treden vaak op: kleine subependymale bloedingen kunnen doorbreken in het ventrikel en leiden tot een intraventriculaire bloeding, of verdergaan in het hersenparenchym, waardoor een periventriculaire parenchymateuze bloeding ontstaat. Bloedingen ontstaan vaker bij kortere zwangerschapsduur, IRDS, hypothermie, sepsis en asfyxie. Met echoscopie kunnen bloedingen goed worden waargenomen. Een enkele maal leiden ze tot het ontstaan van een posthemorragische hydrocefalie. Daarnaast kan ischemische schade aan hersenweefsel rondom de ventrikels ontstaan: periventriculaire leukomalacie. Bloedingen, ventrikelverwijding en ischemische laesies zijn zeer voorspellend voor een slechtere neurologische uitkomst van de premature pasgeborene.

55 Circulatoire problemen kunnen ontstaan wanneer IRDS leidt tot hypoxie. De zuurstofspanning in het bloed stijgt niet genoeg. Daardoor kan de ductus Botalli (7 par. 3.4.2 en 6.6.2) openblijven of weer opengaan (persisterende foetale circulatie). Dit leidt tot een links-rechtsshunt van de bloedstroom. Door een dergelijke shunt ontstaan soms moeilijk behandelbare hemodynamische complicaties. Medicamenteuze behandeling met een prostaglandinesynthetaseremmer (indomethacine) is als eerste aangewezen. 55 Hypoglykemie. De preterme pasgeborene heeft onvoldoende glycogeen en vetreserves en een hoog verbruik van glucose. In veel gevallen krijgt de preterme pasgeborene een glucoseinfuus.

Prenatale zorg

Bij zwangeren met een verhoogd risico op vroeggeboorte, zoals bij een meerlingzwangerschap, moet de prenatale zorg daar uiteraard aan worden aangepast. Dit vergt vaak specialistische zorg. De vraag is of er een behandeling is om vroeggeboorte te voorkomen. Dat is meestal niet het geval, maar er zijn enkele omstandigheden waarbij preventieve maatregelen wellicht zinvol zijn. 55 Bij sterke aanwijzingen voor cervixinsufficiëntie, bijvoorbeeld door het echografisch vaststellen van een verkorte cervix (gedefineerd als korter dan 25 mm), kan profylactisch een cerclage worden verricht bij een zwangerschapsduur van 14 à 16 weken. Rondom de cervix wordt ter hoogte van het ostium internum ter versteviging een onoplosbare kunststofdraad of een bandje gehecht. Mocht de baring toch doorzetten, dan moet de hechting worden verwijderd. Bij een zwangerschapsduur van circa 36 weken wordt de hechting in ieder geval verwijderd. Uit onderzoek is gebleken dat door cerclage de kans op een vroeggeboorte met ongeveer 40% kan verminderen, vooral bij patiënten met een voorafgaande vroeggeboorte in de voorgeschiedenis en een verkorte cervixlengte. Een cerclage moet dan ook alleen in die uitzonderingsgevallen worden verricht. 55 Bij patiënten met een partus prematurus in de voorgeschiedenis is het geven van een pes-

8.1 • Afwijkingen in de duur van de zwangerschap

sarium in een volgende eenlingzwangerschap geassocieerd met een afname zowel van een vroeggeboorte onder de 37 weken (van 59% naar 22%; RR 0.4; 95% BI 0.3-0.5) als van een vroeggeboorte onder de 34 weken (van 27% naar 6%; RR 0.2; 95% BI 0.1-0.4). De gemiddelde zwangerschapsduur in de pessariumgroep was 38 ± 2 weken; in de niet-pessariumgroep was dit 34 ± 4 weken. Zwangeren in de pessariumgroep gebruikten minder weeënremming (RR 0.6; 95% BI 0.5-0.8) en corticosteroïden (RR 0.67; 95% BI 0.5-0.8).[2] Het zinvol zijn van het geven van een pessarium in het algemeen bij meerlingzwangerschappen is niet aangetoond. Wel maakt een Nederlandse studie aannemelijk dat indien bij echografisch onderzoek een cervixverkorting van minder dan 38 mm wordt gemeten, het plaatsen van een pessarium het risico op een slechte uitkomst met ongeveer 60% vermindert (OR 0.42; 95% BI 0.19-0.91).[3] 55 Bij hoog-risicopatiënten met een vroeggeboorte in de voorgeschiedenis is het geven van progesteron, wekelijks vanaf 16-20 weken, in meerdere studies zinvol gebleken, zowel ter preventie van een vroeggeboorte als ter voorkoming van ernstige neonatale morbiditeit. Een recente meta-ananalyse laat zien dat voor eenlingzwangerschappen met een belaste voorgeschiedenis progesteron de kans vermindert op neonatale sterfte (RR 0.5; 95% BI 0.3-0.8), op IRDS (RR 0.7; 95% BI 0.5-0.94), op een NICU-opname (RR 0.5; 95% BI 0.2-0.8) en op een slechte neonatale uitkomst (RR 0.6; 95% BI 0.4-0.9). Er moeten ongeveer twaalf vrouwen behandeld worden om één vroeggeboorte vóór een zwangerschapsduur van 32 weken te voorkomen. Voor meerlingen kan in veel afzonderlijke studies en ook in deze meta-analyse geen voordeel voor de behandeling met progesteron worden aangetoond, mogelijk zelfs een nadeel. Bij tweelingen is behandeling met progesteron geassocieerd met meer perinatale sterfte (RR 1.6; 95% BI 1.05-2.4), vaker optreden van IRDS (RR 1.2; 95% BI 1.04-1.4) en vaker een minder optimale neonatale uitkomst (RR 1.2; 95% BI 1.03-1.4).[4] 55 Het routinematig geven van antibiotica (bijvoorbeeld metronidazol) ter voorkoming van

229

8

een vroeggeboorte is niet zinvol gebleken. Bij bacteriële vaginose is de normale vaginale flora met Lactobacillus (döderleinbacillen) vervangen door een anaerobe flora met Gardnerella en Bacteroides; de pH in de vagina is hoger. Er zijn aanwijzingen dat bij zwangeren met een verhoogde kans op vroeggeboorte en een bacteriële vaginose door behandeling met antibiotica in het tweede trimester de frequentie van vroeggeboorte kan worden verminderd. Het geven van metronidazol (Flagyl) is in deze groep van nadeel gebleken. In specifieke gevallen, nadat een bacteriële vaginose is aangetoond met een KOH-preparaat en clue cells worden gezien in het natieve preparaat, is het voorschrijven van clindamycine geassocieerd met een halvering van de kans op een vroeggeboorte. Er zijn nog tal van onzekerheden, met name of de behandeling tot een beter resultaat voor het kind leidt. In een recente Cochrane analyse wordt aangegeven dat antibiotische behandeling bacteriële vaginose in de zwangerschap effectief kan behandelen, maar niet geassocieerd is met een afname van (extreme) vroeggeboorte.[5] Omdat er dus behoudens het geven van progesteron of het plaatsen van een pessarium en eventueel een cerclage bij specifieke risicogroepen (zie hiervoor) geen effectieve preventieve strategie ter voorkoming van een vroeggeboorte is, richt de prenatale zorg zich op een tijdige detectie in risicogroepen van symptomen van dreigende vroeggeboorte. Frequent, dat wil zeggen bij iedere controle, vaginaal toucheren is niet effectief en bevordert wellicht het optreden van vroeggeboorte. Echoscopische controle van de cervix bij hoog-risicogroepen heeft zin, om de lengte van de cervix te controleren en ‘funneling’ op te sporen. Hierbij puilt de vochtblaas uit in het ostium internum, nog voordat ontsluiting zichtbaar of palpabel is. Vooral in het begin van het tweede trimester wijst funneling op een dreigende vroeggeboorte. Een cervixlengte van meer dan 25  mm bij een zwangerschapsduur van 20 weken maakt een vroeggeboorte minder waarschijnlijk. Ook wanneer met behulp van een cervicale ‘swab’ bij een zwangerschapsduur van meer dan 24 weken de aanwezigheid van fibronectine niet kan worden

230

Hoofdstuk 8 • De gecompliceerde zwangerschap en complicaties die door de zwangerschap worden v­ eroorzaakt

patiënte met tekenen passend bij een vroeggeboorte

contracties samen met een ontsluiting < 3 cm en/of minder dan 80% verstreken

contracties samen met een ontsluiting > 3 cm en/of meer dan 80% verstreken

transvaginale echo

dreigende vroeggeboorte; behandel als zodanig (corticosteroïden met weeënremming)

cervix < 20 mm

cervix 20-30 mm

cervix > 30 mm

vroeggeboorte waarschijnlijk; behandel als zodanig

neem cervicaal foetaal fibronectine af

vroeggeboorte onwaarschijnlijk; routine prenatale zorg

foetaal fibronectine negatief

foetaal fibronectine positief

8

antenatale corticosteroïden (met weeënremming volgens protocol)

contracties houden aan observeer gedurende 24 uur

contracties verdwijnen; patiënte zonder klachten

contracties houden aan

vroeggeboorte onwaarschijnlijk; routine prenatale zorg

nadere evaluatie en een geïndividualiseerd behandelplan

. Figuur 8.3  Diagnostiekschema bij dreigende vroeggeboorte.

aangetoond, is de kans op een vroeggeboorte gering. Verder gaat het er vooral om alert te zijn op symptomen van dreigende vroeggeboorte. De vraag wie de prenatale zorg voor deze groep zwangeren moet verrichten, is afhankelijk van de zorgverlener en de cliënt/patiënt. Bij een duidelijk ongunstige voorgeschiedenis, bijvoorbeeld een partus vóór 33 weken, ligt het voor de hand dat de zorg wordt verleend door de specialist, maar bij een anamnese met een partus na 33 weken is er geen reden waarom de eerste lijn de prenatale zorg niet op zich zou kunnen nemen. Een bijzondere groep wordt gevormd door de DES-dochters. Ook hier bestaat geen indicatie voor een profylactische cerclage als een DES-dochter zwanger blijkt te zijn. Echoscopische meting van de cervixlengte bij 20 weken kan worden overwogen. In  .  figuur  8.3 zijn de hier besproken preventieve maatregelen schematisch weergegeven.

Behandeling

Bij symptomen van dreigende vroeggeboorte is observatie in een ziekenhuis noodzakelijk. Allereerst moet de vraag worden beantwoord of de patiënte in partu is of dreigt te komen, of dat er sprake is van loos alarm. Contracties op zichzelf zijn onvoldoende bewijs dat de partus is begonnen: daarbij horen ook veranderingen van de cervix uteri, en eventueel bloedverlies of gebroken vliezen. Verder is van belang of er aanwijzingen zijn voor één of meer van de hiervoor genoemde etiologische factoren. Zijn er daarnaast aanwijzingen voor andere – ernstige – complicaties zoals een atypische abruptio placentae, hypertonie van de uterus of bloedverlies? Voorts moet de conditie van het kind worden beoordeeld (echoscopie en cardiotocografie).

8.1 • Afwijkingen in de duur van de zwangerschap

De behandelstrategie hangt af van het resultaat van hiervoor genoemd onderzoek. Bij een minder goede conditie van het kind zal geen weeënremming worden toegepast, maar zal eventueel de geboorte van het kind worden nagestreefd. Bij dreigende vroeggeboorte vóór 34 weken zal vaak, indien er geen contra-indicaties bestaan (zoals ernstige pre-eclampsie), weeënremming worden toegepast. Bij voorkeur wordt de calciumantagonist nifedipine per os of de oxytocineantagonist atosiban gebruikt. Deze beide middelen hebben aanzienlijk minder bijwerkingen voor de moeder dan de vroeger vaak gebruikte bètasympathicomimetica ritodrine en fenoterol. Op deze manier lukt het vaak de uteruscontracties te doen ophouden, maar het is niet aangetoond dat door weeënremming de vroeggeboorte gedurende langere tijd – meer dan vijf dagen – kan worden uitgesteld. Uit gerandomiseerd onderzoek is gebleken dat er met weeënremming, ongeacht welke indicatie er toegepast wordt, slechts een zwangerschapsduurverlenging gerealiseerd kan worden van ongeveer vijf dagen. Maar juist kortdurend uitstel kan belangrijk zijn, omdat dan een effectieve behandeling met corticosteroïden ter bevordering van de longrijping nog mogelijk is. 55 Als de moeder ten minste 12-24 uur vóór de geboorte corticosteroïden krijgt toegediend en de vroeggeborene vóór 34 weken wordt geboren, treedt IRDS minder vaak op en is deze ook minder ernstig. (Herhaald) behandelen met corticosteroïden ten opzichte van niet-behandelen vemindert het risico op IRDS (RR 0.8; 95% BI 0.8-0.9) en op ernstige neonatale morbiditeit (RR 0.8; 95% BI 0.8-0.9).[6] De werking van corticosteroïden berust op enzym­inductie, waardoor de productie van surfactant in de longen wordt gestimuleerd, dat op zijn beurt de foetale longrijping bevordert. 55 Als ook de vliezen spontaan zijn gebroken, heeft het toedienen van antibiotica een zwangerschapsverlengend effect. Neonatale uitkomsten op de korte termijn laten een verbetering zien, hoewel het voorschrijven van amoxicillline + clavulaanzuur een toename van necrotiserende enterocolitis laat zien. Er zijn echter op de langere termijn bij kinderen (Oracle-I-studie) geen voordelen van gevonden. Het geven van antibiotica bij staande vliezen, bijvoorbeeld erytromycine, maar ook

231

8

de combinatie amoxicilline/clavulaanzuur, heeft geen gunstig effect op de neonaat; er zijn zelfs aanwijzingen voor een nadeel op de langere termijn. Dit laatste werd gevonden in de Oracle-II-studie, waarbij in de behandelde groep, hoewel de prevalentie ervan zeldzaam was, meer spasticiteit gevonden werd. 55 De periode van uitstel kan men aanwenden voor een ‘antenatale overplaatsing’ naar een derdelijnscentrum voor intensieve neonatale opvang. Een partus in een dergelijk centrum betekent betere overlevingskansen voor de neonaat dan na een ‘neonataal transport’. 55 Het geven van magnesiumsulfaat aan de moeder als neuroprotectie voor de neonaat direct voorafgaand aan een vroeggeboorte vermindert de kans op het krijgen van ernstige cerebrale schade bij de neonaat. Deze behandeling wordt effectief beschouwd in de groep met een zwangerschapsduur onder de 30-32 weken. Er is een afname van spasticiteit (RR 0.7; 95% BI 0.6-0.89), waarbij 46 zwangeren (95% BI 26187) behandeld moeten worden om één geval van spasticiteit te voorkomen. Indometacine, een prostaglandinesynthetaseremmer, is in de premature periode een zeer effectieve weeënremmer gebleken. Het wordt vrijwel uitsluitend kortdurend toegepast bij een zeer korte zwangerschapsduur. Dit vanwege het nadelige effect op de ductus Botalli, die onder invloed van indomethacine voortijdig kan sluiten, en vanwege een negatief effect op de nierfunctie bij de foetus en de neonaat. Indometacine is na 30 weken gecontraïndiceerd. Ten slotte wordt bij dreigende vroeggeboorte vrij algemeen bedrust toegepast, vooral bij een nog korte zwangerschapsduur. Het effect daarvan is niet goed geëvalueerd. De baring zal zo weinig mogelijk traumatiserend voor het kind moeten zijn. Een enkele maal is daartoe een episiotomie zinvol, maar een episiotomie als routine is niet nodig. Liggingsafwijkingen (vooral stuitliggingen) komen vaker voor dan bij aterme baringen. Het voordeel van een sectio c­aesarea bij een preterme foetus in stuitligging is nooit in prospectieve studies aangetoond. Een recente meta-analyse van zeven retrospectieve observationele studies, waardoor enige bias in indicatiestelling niet te vermijden is, met een zwangerschapsduur tussen

Hoofdstuk 8 • De gecompliceerde zwangerschap en complicaties die door de zwangerschap worden v­ eroorzaakt

232

op 5-jarige leeftijd

mortaliteit ernstige handicap geringe handicap beperking normaal

ernstige handicap geringe handicap beperking normaal

op 5-jarige leeftijd 100

8

% van de overlevende kinderen

% van de levend geborenen

100 80 60 40 20 0

23 24 25 26 27 28 zwangerschapsduur (weken)

29

30

31

. Figuur 8.4  Mortaliteit en handicap op vijfjarige leeftijd in een cohort van 1.010 extreem vroeg geboren levende kinderen (23-32 weken) in Nederland in 1983 (naar: Walther et al., 2000).

de 250/7 en 366/7 week, laat een lager risico op neonatale mortaliteit zien (3,8% in de primaire sectiogroep ten opzichte van 11,5% in de vaginaal bevallen groep) (pooled RR 0.6; 95% BI 0.5-0.8).[7]

Behandeling van het kind Het kind moet direct na de geboorte op deskundige wijze worden opgevangen. 55 Vaak is extra zuurstoftoediening nodig, soms met verhoogde druk. Bij ernstige IRDS is high frequency beademing of endotracheale beademing veelal noodzakelijk. Na enige tijd kan meestal worden overgegaan op zuurstoftoediening via de neus met continu positieve eindexpiratoire druk (CPAP). Hierbij ademt de neonaat zelf, maar wordt een hoge druk in de longen toegevoegd via een canule. Een verbetering van de behandeling, waarmee beademing voorkomen kan worden en ook de duur van de beademing bekort kan worden, is de exogene toediening van kunstmatig surfactant via de endotracheale tube in de longen. Ook wordt bij apneuaanvallen wel cafeïne of theofylline gegeven om het ademcentrum te stimuleren. 55 Intraveneuze voeding kan nodig zijn. 55 Vaak is behandeling nodig van infecties.

80 60 40 20 0

25

26

27

28

29

30

31

zwangerschapsduur (weken) . Figuur 8.5  Handicaps en beperkingen op vijfjarige leeftijd in een cohort van 648 vroeg geboren, overlevende kinderen (25-32 weken) in Nederland in 1983 (naar: Walther et al., 2000).

55 Hyperbilirubinemie wordt behandeld met lichttherapie en zo nodig met wisseltransfusies. 55 Met behulp van echoscopie wordt gecontroleerd of er afwijkingen in cerebro zijn. In verband met de bloedingsneiging krijgt het kind 1 mg vitamine K (prematuur < 1.500 gram: 0,5 mg). 55 De sluiting van de ductus Botalli blijft soms uit, doordat hij minder gevoelig is voor de pO2 en er in de wand van de ductus nog onvoldoende spierweefsel aanwezig is. In dat geval zijn prostaglandinesynthetaseremmers aangewezen en soms een ligatuur.

Late complicaties en prognose

Door cerebrale hypoxie, intracraniale bloedingen en periventriculaire leukomalacie kunnen stoornissen in de neurologische ontwikkeling optreden. Als het kind door deze oorzaak spastisch is, spreekt men van infantiele encefalopathie (syndroom van Little). Ten gevolge van een hersenbloeding kan hydrocefalie ontstaan. Van kinderen die geboren worden na een zwangerschapsduur van minder dan 32 weken, zijn inmiddels follow-upgegevens op lange termijn bekend: zo heeft 50% van groeivertraagde kinderen die geboren zijn vóór 32 weken op vijfjarige leeftijd een IQ van minder dan 85 (. ­figuur 8.4 en 8.5). De kinderen hebben ook een groter risico

233

8.1 • Afwijkingen in de duur van de zwangerschap

op gedragsstoornissen en stoornissen in de emotionele ontwikkeling op de schoolleeftijd, wat invloed heeft op de schoolcarrière. Een iatrogene complicatie, die niet altijd te voorkomen is, is retrolentale fibroplasie ofwel retinopathy of prematurity (ROP). De complicatie ontstaat zeer waarschijnlijk door langdurige zuurstoftoediening en kan leiden tot blindheid. Door de behandeling en slechte conditie van de neonaat treedt vasoconstrictie van de vaten in de retina op. De nieuwvorming van vaten verloopt afwijkend en er ontstaan bloedingen die de retina verder beschadigen. Zorgvuldige controle van de pO2 tijdens zuurstoftoediening is daarom noodzakelijk. ROP komt vooral voor bij extreem vroeg geboren kinderen. Langdurige kunstmatige beademing kan leiden tot drukgerelateerde schade aan de longmembraan en moeilijk behandelbare restverschijnselen in de longen: bronchopulmonale dysplasie (BPD).

Begeleiding van de ouders

De begeleiding van zwangeren met een sterk verhoogd risico, zoals patiënten met herhaalde vroeggeboorte in de anamnese, vergt speciale aandacht. Zij zijn meestal in angstige afwachting van symptomen of contracties die kunnen optreden. Vaak merken zij geringe zwangerschapscontracties daarom veel eerder op dan andere zwangeren, en dat kan tot gevolg hebben dat zij onnodig worden behandeld. Een en ander is nog belastender als de eerdere vroeggeboorte gepaard ging met perinatale sterfte of ernstige neonatale morbiditeit. Wanneer een patiënte in verband met dreigende vroeggeboorte is opgenomen, is rustige, duidelijke en herhaalde uitleg over het ziektebeeld en over de verschijnselen die daarbij horen en die eventueel verwacht kunnen worden essentieel. De soms langdurige onzekerheid bij opname in het ziekenhuis tijdens de zwangerschap, de scheiding van partner en gezin en de angst over de afloop van de zwangerschap zijn moeilijk te verdragen. Ook de overplaatsing naar een centrum dat ver verwijderd is van de woonplaats en de vele onderzoeken spelen een rol. Maar vooral de onzekerheid over hoe het met de zwangerschap en met het kind zal aflopen, kan ondraaglijk zijn. Van groot belang is dat voorkomen wordt dat de verschillende behandelaars (vooral in centrumziekenhuizen zijn soms veel personen

8

bij de behandeling betrokken) tegenstrijdige informatie geven. Contact, al vóór de geboorte, met de maatschappelijk werker en met de kinderarts die het kind later zal behandelen, is belangrijk. Voor de begeleiding na de partus, zie 7 par. 11.3. Het geven van borstvoeding en direct lichamelijk contact door het ‘buidelen’ of ‘kangoeroeën’ hebben een positieve invloed op de (psychomotorische) ontwikkeling van het kind. Het kind groeit beter en kan sneller zelf drinken. Kangoeroeën verbetert de functie van het autonome zenuwstelsel (afname van respiratore sinusaritmieën en minder apneus) en heeft een positief effect op de moederkind binding, vermindert maternale angst, en heeft een gunstig effect op de kinderlijke cognitieve ontwikkeling en motorische functies; effecten die teruggevonden worden tot op de leeftijd van 10 jaar.[8] 8.1.3 Serotiene zwangerschap

Van een serotiene of overdragen zwangerschap is sprake bij een zwangerschapsduur van 294 dagen of meer, of 42 weken of meer.

Prevalentie

Wanneer uitsluitend wordt uitgegaan van vrouwen met een zekere zwangerschapsduur, is de prevalentie vermoedelijk ongeveer 6%. Uit de PRN blijkt dat dit percentage in Nederland in 2012 sterk gedaald is naar onder de 1,5%, omdat vrijwel alle zwangeren boven de 42 weken worden ingeleid. De kans op een serotiene zwangerschap vertoont een familaire – genetische – tendens, waarbij deze is verhoogd als de aanstaande moeder eerder serotien is bevallen (OR 4.4; 95% BI 4.0-4.6) en wanneer een zus ook een serotiene bevalling heeft gehad (OR 1.8; BI 95% 1.6-2.0).

Symptomatologie en diagnostiek

Wanneer de termijn van 42 weken nadert, moet bij onderzoek van de zwangere extra worden gelet op de grootte van het kind en op de hoeveelheid vruchtwater. Vermoedt men een achterblijvende groei, of is er bijkomende pathologie, zoals hypertensie of het voelen van minder leven, dan moet de zwangere al vóór 42 weken voor nader onderzoek worden verwezen. Bij een overigens ongestoorde

Hoofdstuk 8 • De gecompliceerde zwangerschap en complicaties die door de zwangerschap worden v­ eroorzaakt

234

. Tabel 8.2  Intra-uteriene vruchtdood (IUVD) en zwangerschapsduur bij een eenlinggraviditeit. zwangerschapsduur (weken)

IUVD ­(n; %)

zwangeren (n)

36–37

29; 0,76

3793

37–38

28; 0,24

11677

38–39

37; 0,14

28853

39–40

44; 0,11

41596

40–41

42; 0,09

47411

41–42

30; 0,10

28997

> 42

5; 0,20

2564

Bron : PRN, 2012

zwangerschap is een verwijzing bij 42 weken geïndiceerd. Het is aangetoond in een laag-risicopopulatie dat ‘strippen’ in de week voorafgaande aan de termijn van 42 weken het op gang komen van de baring – vooral bij multiparae – kan stimuleren (7  par.  4.5.5). Hiermee kan een reductie van 40% verkregen worden in de incidentie van serotiniteit. Een serotiene baring kan op verschillende manieren worden voorkómen. Preventie van serotiniteit 55 termijndiscussie uitsluiten door echografisch onderzoek vóór 16 weken 55 ‘strippen’ op dag 290-293 55 amniotomie vlak vóór 42 weken 55 inleiden van de baring na 41 weken

De belangrijkste reden om aandacht te schenken aan serotiniteit is dat bij deze zwangerschapstermijn soms onverwacht foetale nood optreedt, vooral tijdens de baring, eventueel gevolgd door intra-uteriene vruchtdood (7  par. 8.5;  .  tabel 8.2). Er is dan veelal sprake van weinig vruchtwater, dat geelgroen verkleurd is door meconium, en het kind heeft soms een droge, schilferige, rimpelige huid met weinig subcutaan vet en slechte turgor: samen zijn dit tekenen van een slechte placentafunctie en een relatieve ondervoeding van de foetus. Bij een andere groep serotiene baringen is er een normale hoeveelheid vruchtwater aanwezig en vertoont het

kind geen tekenen van dit ‘overdragenheidssyndroom’. Bij deze zwangerschappen is de prevalentie van foetale nood niet verhoogd. Opvallend aan de tabel is dat het aantal zwangeren dat na de 42 weken bevalt sterk is afgenomen en er in 2012 van alle foetale sterfte vijf casussen boven de 42 weken zijn geregistreerd. Hoewel er een verdubbeling van de sterfte boven de 42 weken is gevonden, is deze verdubbeling lager dan verwacht zou worden als er geen interventies zouden plaatsvinden. Na verwijzing dient de conditie van de foetus zorgvuldig te worden geobserveerd, bij voorkeur met gebruikmaking van cardiotocografie (7 par. 8.4.2 en . figuur 8.14) en echoscopie (vooral voor de beoordeling van de hoeveelheid vruchtwater;  7  par. 3.6.6 en 8.7.1). De subjectieve echografische beoordeling van de hoeveelheid vruchtwater is overigens even goed als het meten volgens de vierkwadrantenmethode of ‘amniotic fluid index’ (AFI). Bij deze semikwantitatieve methode wordt de buik als het ware verdeeld in vier van de navel uitgaande kwandranten, waarna de in deze vier kwadranten diepste verticaal gemeten vruchtwaterpockets bij elkaar worden opgeteld. Een normale AFI ligt tussen de 5 en 25 cm. Een normaal doppleronderzoek van de arteria umbilicalis kan ten onrechte geruststellend werken.

Etiologie

De oorzaak van de verslechtering van de conditie van het kind is vooralsnog onbekend. Het betreft slechts een klein deel van alle serotiene zwangerschappen. Het merendeel is een ‘fysiologische’ vorm van serotiniteit, een natuurlijke variatie binnen de spreiding van de normale zwangerschapsduur. Bij de ‘pathologische’ vorm zou de baring dan ‘te laat’ beginnen. De verslechterde foetale conditie wordt geassocieerd met een verminderde placentafunctie en hierbij ziet men een opvallende gelijkenis met verschijnselen die optreden bij intrauteriene groeivertraging in een eerdere fase in de zwangerschap. Bij serotiniteit vertoont de placenta echter geen bijzondere histologische kenmerken die passen bij placenta-insufficiëntie. Er zijn wel aanwijzingen dat navelstrengcompressie als gevolg van oligohydramnion een rol speelt. De navelstreng van een groeivertraagd kind heeft weinig beschermende gelei van Wharton en weinig windingen.

235

8.2 • Hyperemesis gravidarum

Dit  ‘biologische’ overdragenheidssyndroom kan zich ook al voordoen als de zwangerschap (‘statistisch’ gezien) nog niet overdragen is.

Behandeling

Er zijn twee beleidsprocedures mogelijk. Enerzijds kan men onder zorgvuldige observatie van de toestand van de foetus afwachten tot de baring alsnog spontaan op gang komt en slechts ingrijpen wanneer er verschijnselen van foetale nood zijn, waarbij vooral de CTG van belang is. Anderzijds kan men de baring inleiden onder cardiotocografische bewaking (7  par.  10.18.1). Er is bij inleiden vanaf 410/7 weken een afname van de perinatale sterfte (RR 0.31; 95% BI 0.12-0.88) en ook het aantal sectio’s neemt af (RR 0.89; 95% BI 0.81-0.97). Het absolute risico op sterfte is relatief klein: er waren dertien sterfgevallen op ruim 7400 gerandomiseerde zwangeren. Het NNT is daarbij met 410 (95% BI 322-1492) hoog. Daarom moet er een goede counseling plaatsvinden, waarna de vrouw mede beslist welke methode zij verkiest.[9] Het serotiene kind heeft een grotere kans op hypoglykemie en dus moet het bloedsuikergehalte aanvankelijk goed in de gaten worden gehouden (7 par. 11.2.1). 8.2 Hyperemesis gravidarum

Emesis gravidarum, in de eerste drie maanden van de zwangerschap optredende misselijkheid en (ochtend)braken, komt bij veel zwangeren voor (7  par.  4.5.1). Men spreekt van hyperemesis wanneer de frequentie en de ernst van het braken toenemen, zodat de patiënte vrijwel geen voedsel of drank kan binnenhouden. Als gevolg hiervan kunnen veelal in de urine ketonen worden aangetoond. De frequentie van de aandoening bij diverse etnische groepen is zeer verschillend. 8.2.1 Symptomatologie en

8

vooral vetzuur. Als gevolg daarvan worden ketonlichamen gevormd (acetylazijnzuur, bètahydroxyboterzuur, aceton), die metabole acidose veroorzaken. De ketonlichamen worden in de urine uitgescheiden gebonden aan kationen (Na+, K+, H+, NH4+). Daardoor treedt vochtverlies op, hetgeen leidt tot hemoconcentratie en hypovolemie. Dit veroorzaakt een toename van de aldosteronproductie en daardoor Na+-retentie en K+-excretie in de nier. Daarom ziet men in het plasma een daling van het K+-gehalte en geen of slechts een geringe daling van het Na+-gehalte. Een te laag K+-gehalte van het bloed kan levensbedreigend zijn (hartstilstand). Soms wordt een levercelbeschadiging gezien, met verhoogde leverenzymwaarden in het plasma (ALAT, ASAT), en een enkele maal stijgt ook het bilirubinegehalte. De oorzaak hiervan is onbekend. Bij langdurig braken kunnen vitaminedeficiënties optreden: vitamine C, foliumzuur, vitamine B1. De laatstgenoemde deficiëntie kan leiden tot wernicke-encefalopathie, met oogspierparesen (nervus abducens), nystagmus, ataxie en het korsakovsyndroom (geheugen- en oriëntatiestoornissen met soms confabulaties). Na twaalf tot veertien weken geneest de aandoening bijna altijd spontaan; een enkele maal gaat het braken langer door. Bij volgende zwangerschappen is de kans op herhaling vergroot. Differentiaaldiagnose (hyper)emesis gravidarum 55 55 55 55 55

mola hydatidosa meerlinggraviditeit gastro-enteritis hepatitis neurologische ziekten (hersentumor)

Bij braken in het tweede trimester: 55 HELLP, pre-eclampsie; 55 hernia van de hiatus oesophageus; 55 pyelitis gravidarum.

pathogenese

Excessief braken veroorzaakt gewichtsverlies, dehydratie en oligurie. Uitputting van de glycogeenreserves leidt tot een verminderd aanbod van glucose voor de stofwisseling. In dat geval worden andere substraten voor de energieproductie gebruikt,

8.2.2 Etiologie

Zowel hormonale als psychische factoren spelen een rol. Hyperemesis wordt vaker gezien bij een meervoudige zwangerschap en bij een mo-

236

Hoofdstuk 8 • De gecompliceerde zwangerschap en complicaties die door de zwangerschap worden v­ eroorzaakt

lazwangerschap. Het ligt voor de hand daarbij te denken aan het HCG-gehalte van het bloed, maar er bestaat geen rechtlijnig verband. Ook de stijging van de oestrogeenspiegel zou een rol kunnen spelen. Psychische factoren hebben mogelijk invloed. 8.2.3 Behandeling

8

Lichtere vormen van hyperemesis kunnen thuis worden behandeld. Geadviseerd kan worden het ontbijt op bed te gebruiken, dan nog even te blijven liggen en frequent kleine maaltijden te nemen (zie ook  7  par.  4.5.1). In ernstigere gevallen is ziekenhuisopname nodig. Psychische factoren worden soms gunstig beïnvloed door ziekenhuisopname en de verandering van omgeving die daarvan het gevolg is. Opname is soms geïndiceerd wanneer er acetonurie optreedt. Medicamenteuze behandeling van het braken is in het begin van de zwangerschap meestal niet nodig. Soms is intraveneuze vochttoediening of toediening van kalium nodig. Bij langdurig braken is suppletie van vitaminen langs parenterale weg gewenst, vooral van vitamine B1. Bij meta-analyse is aangetoond dat anti-emetische medicatie versus placebo de misselijkheid reduceert (OR 0.17; 95% BI 0.13-0.21). Verder ziet men een verbetering van de misselijkheidsscore bij driemaal daagse toediening van antihistaminica en vitamine B6 in een dosering van 10-25 mg. In een beperkt aantal studies wordt een voordeel van behandeling met acupunctuur gevonden. 8.3 Hypertensie in de zwangerschap 8.3.1 Zwangerschapshypertensie en

pre-eclampsie

Deze aandoening komt uitsluitend voor in de tweede helft van de zwangerschap. De prevalentie is ongeveer 8-10% bij nulliparae; bij multiparae is de frequentie enkele procenten lager. De aandoeningen zijn, vooral in de lagelonenlanden, een belangrijke oorzaak voor maternale, foetale en neonatale mortaliteit en morbiditeit. De diastolische druk wordt

gemeten volgens Korotkov V (verdwijnen van de tonen). Definitie Definities en terminologie zoals opgesteld door de International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP) 55 Hypertensie: eenmalig een diastolische bloeddruk van 110 mmHg of meer (Korotkov V), of een diastolische druk van 90 mmHg of meer bij twee opeenvolgende bloeddrukmetingen met een interval van minstens vier uur of een systolische bloeddruk ≥ 140 mmHg eenmalig gemeten. 55 Zwangerschapshypertensie: hypertensie zonder proteïnurie in de tweede helft van de zwangerschap bij een voorheen normotensieve vrouw. 55 Pre-existente hypertensie: hypertensie gediagnosticeerd vóór de zwangerschap of ontdekt in de eerste helft van de zwangerschap (7 par. 8.3.3). 55 Pre-eclampsie: zwangerschapshypertensie in combinatie met proteïnurie (≥ 0,3 g/l). 55 Gesuperponeerde pre-eclampsie: proteïnurie in de tweede helft van de zwangerschap bij een voorheen niet-proteïnurische zwangere met pre-existente hypertensie. 55 Eclampsie: pre-eclampsie met gegeneraliseerde convulsies (insulten). 55 Proteïnurie: 300 mg of meer eiwitexcretie in 24-uursurine of ‘1+’ of meer (Albustix) in gewassen urinemonster (tweemaal bepaald).

Pathofysiologie

Bij de pathofysiologie staat lokale endotheelschade in combinatie met placentaire ischemie centraal. De placenta heeft een belangrijke etiologische rol, die duidelijk naar voren komt door het snel verdwijnen van de ziektesymptomen na de bevalling. Deze symptomen zijn het gevolg van een, bij de aanleg van de placenta, onvoldoende ingroei van de foetale trofoblast in moederlijke spiraalvaten (7  par.  3.2 en 3.6.1). Verondersteld wordt dat preeclampsie een ziekte is met drie stadia. Aan de ziekte gaat op basis van de genetische aanleg een atypische immunologische maladaptatie vooraf.

8

237

8.3 • Hypertensie in de zwangerschap

immunologische maladaptatie

pre-existente ziekten: - hypertensie

afwijkende placenta-aanleg

genetische predispositie

- diabetes mellitus - auto-immuunziekte

placentaire ischemie

- trombofilie meerdere (gedeeltelijk onbekende) factoren

placenta-insufficiëntie

lokale endotheelschade/disfunctie

arterieel vasospasme trombocytenaggregatie capillaire permeabiliteit

pre-eclampsie - hypertensie - proteïnurie - oedeem

gegeneraliseerde endotheelschade/disfunctie

. Figuur 8.6  Hypothese over de ontstaanswijze van complicaties van pre-eclampsie (bron: Heineman et al., 2012).

Die leidt tot een verstoorde placentatie en lokale oxidatieve stress in de placenta. Door de hypoxische placenta worden stoffen geproduceerd, zoals soluble FMS-like tyrosine kinase-1 (sFlt-1), die een antagonerend effect hebben op VEGF (vascular endothelial growth factor). Dit leidt tot een beeld bij

de moeder dat zich kenmerkt door een systemische endotheelschade met vasoconstrictie, toegenomen vaatwandpermeabiliteit, trombocytenaggregatie en doorbloedingsstoornissen in organen. Deze kunnen leiden tot weefselbeschadiging (.  figuur  8.6). Hoge sFlt-1-waarden en verlaagde VEGF-waarden

238

8

Hoofdstuk 8 • De gecompliceerde zwangerschap en complicaties die door de zwangerschap worden v­ eroorzaakt

zijn al aantoonbaar voordat de klinische verschijnselen van de ziekte herkenbaar zijn. In de placenta kunnen ernstige afwijkingen ontstaan. In de ongecompliceerde zwangerschap worden de spiraalarteriën ontdaan van hun spiermantel door ingroei van trofoblastcellen in de wand; de arteriën worden daardoor wijder, trechtervormig en hebben een minder starre wand (7  par.  3.6.1). Bij zwangerschapshypertensie en pre-eclampsie reiken deze fysiologische veranderingen van de arteriewand tot minder ver in het myometrium en daardoor blijven de spiraalarteriën nauwer. De trofoblastinvasie in de spiraalarteriën is dus verstoord, waardoor de circulatie in de spiraalarteriën en de intervilleuze ruimte is verminderd, mede door de hemoconcentratie en de daarmee gepaard gaande verhoogde viscositeit van het bloed. Infarcten in de placenta kunnen het gevolg zijn. De afwijkingen van de placenta kunnen leiden tot foetale groeiretardatie (7  par.  8.4.2), hypoxie van de foetus (7 par. 10.15.1) en ten slotte tot intra-uteriene vruchtdood (7 par. 8.5). Het risico voor de foetus is duidelijk verhoogd bij een stijging van de diastolische druk tot 100 mmHg of meer, bij proteïnurie en bij stollingsactivatie.

van de hersendoorbloeding. Die is onafhankelijk van de hoogte van de bloeddruk. In combinatie met de endotheelschade kan de gestoorde autoregulatie leiden tot een verstoring van de capillaire perfusie. Deze verstoring is de oorzaak van de neurologische complicaties zoals hoofdpijn en visusstoornissen. Op een MRI zijn met name in de achterste schedelgroeve afwijkingen zichtbaar overeenkomend met een duidelijk toegenomen hersenoedeem. Dit wordt ‘posterior reversible encephalopathy’ syndroom genoemd. Deze afwijkingen zijn jaren later nog zichtbaar in de parenchymateuze witte stof; zogeheten white matter lesions. De betekenis daarvan is voorlopig nog onduidelijk.[10]

Vasoconstrictie

Weefselbeschadiging kan in verscheidene organen optreden als gevolg van endotheelschade, vasoconstrictie en trombocytenactivatie. In de nieren ontstaan typische histologische veranderingen, de ‘glomerulaire endotheliose’. Daarbij is het endotheel van de glomeruli gezwollen en is in en onder de endotheelcellen fibrine afgezet. De capillairen zijn vernauwd. De symptomen van de nierbeschadiging zijn proteïnurie en stijging van het creatinine- en urinezuurgehalte van het bloed. In de lever ontstaan periportale necrose en fibrineafzetting in de lobuli. De leverbeschadiging komt tot uiting door stijging van de concentraties van enzymen (ALAT, ASAT, LDH) in het bloed; de patiënte wordt zelden icterisch. Door de leverschade worden ook bepaalde eiwitten verminderd geproduceerd door de lever, zoals albumine en stollingsfactoren. Zeer ernstig maar gelukkig zeldzaam is een subcapsulaire leverbloeding of een ruptuur van het leverkapsel. In deze situatie moet patiënte overgeplaatst worden naar een centrum waar eventueel in uitzonderingssituaties een (auxilliaire)

Een verhoogde perifere weerstand door vasoconstrictie leidt tot stijging van de bloeddruk, vooral diastolisch. Hypertensie zonder proteïnurie heeft minder ernstige complicaties dan pre-eclampsie; kennelijk is proteïnurie een goede indicator voor orgaanschade. Hoe hoger de bloeddruk, hoe vaker door schade aan de glomerulaire basaalmembraan (‘glomerulaire endotheliose’) proteïnurie en verlies van podocyten optreedt. Bij pre-eclampsie is het circulerende bloedvolume kleiner dan bij een zwangerschap zonder pre-eclampsie. Er treedt hemoconcentratie op: het hemoglobinegehalte en de hematocriet stijgen, doordat vocht uit de bloedbaan treedt als gevolg van een verhoogde capillaire permeabiliteit, dat zich dan extravasaal bevindt als extracellulaire vloeistof of oedeem. Dit wordt mede veroorzaakt doordat het eiwitgehalte van het bloed daalt als gevolg van het eiwitverlies, zowel in de urine als door lekkage buiten de vaten en een verminderde eiwitaanmaak door de lever. In de hersenen is er sprake van een gestoorde cerebrale autoregulatie

Stollingsactivatie Stollingsactivatie is door de schade opgetreden aan het endotheel (zie hierna) sterk gecorreleerd met de stijging van de bloeddruk. Het voornaamste verschijnsel is een daling van het aantal trombocyten. Deze bloedcellen worden in verhoogde mate verbruikt door het beschadigde endotheel, waardoor de levensduur verkort is. Het gevolg is een hemorragische diathese met een verlengde bloedingstijd.

Weefselbeschadiging

239

8.3 • Hypertensie in de zwangerschap

l­evertransplantatie kan worden uitgevoerd. Hierbij wordt naast de eigen lever een donorlever geplaatst. Soms treedt hemolyse op; waarschijnlijk leidt niet goed functionerend endotheel (door de daling van het VEGF) tot beschadiging van erytrocyten. Het gevolg is daling van het hemoglobinegehalte en stijging van het LDH. De ernstigste complicaties kunnen zich voordoen in de hersenen. Bij eclampsie treden insulten op, vergelijkbaar met gegeneraliseerde epileptische insulten. Voorts kan een hersenbloeding optreden. Deze ziektebeelden worden besproken in 7 par. 8.3.2. Vochtretentie komt vaak voor, maar is moeilijk te meten. De grens tussen normaal en abnormaal is niet gemakkelijk te bepalen. Niettemin ziet men bij hypertensie vaak vochtretentie. Om te beginnen wordt er water geretineerd, geen zout. Daarbij ontstaat oligurie. Het geretineerde vocht bevindt zich extravasaal: er ontstaat oedeem, aanvankelijk in de onderste lichaamshelft, in de benen en in de buikwand. Daardoor neemt het lichaamsgewicht toe. Bij pre-eclampsie ontstaat vaak gegeneraliseerd oedeem, vooral aan de handen en in het gelaat.

Risicofactoren

In de KNOV-standaard Hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap wordt aanbevolen om bij elke zwangere risicofactoren op een hypertensieve aandoening in de zwangerschap na te gaan. Hierbij worden de volgende risicofactoren genoemd: 55 nullipariteit; 55 leeftijd > 40 jaar; 55 afkomstig uit Suriname, Antillen, Afrikaans land onder de Sahara; 55 pre-eclampsie in een vorige zwangerschap; 55 pre-eclampsie bij moeder of zus; 55 zelf of partner geboren na zwangerschap met pre-eclamspie; 55 body mass index (BMI) > 35 voor de zwangerschap; 55 BMI > 35 bij eerste consult; 55 partner van andere etnische afkomst dan de zwangere; 55 infectie van de urinewegen; 55 peridontale infecties; 55 bloeddruk ≥ 130 en/of 85 mmHg in eerste trimester;

8

55 ontbreken van een ‘midpregnancy drop’; 55 periode van ≥ 5 jaar tussen twee zwangerschappen.

Klinische verschijningsvormen

Het ziektebeeld is uiterst complex en kan zich in vele vormen voordoen. Hoewel de bloeddrukstijging meestal centraal staat, ontstaan in uitzonderingsgevallen stollingsstoornissen en leverbeschadiging, voordat de bloeddruk hoger wordt (‘normotensieve HELLP’). Verscheidene organen (lever, nieren) kunnen in wisselende mate bij het ziektebeeld betrokken zijn. Meestal staat hypertensie op de voorgrond. De hypertensie ontstaat soms al vroeg in het derde trimester of zelfs al in het tweede trimester en gaat veelal gepaard met foetale groeivertraging. In het algemeen kan men zeggen dat hypertensie en preeclampsie vaker voorkomen bij primigravidae en dat er in een volgende zwangerschap meestal geen recidief optreedt. Pre-eclampsie is eigenlijk de ziekte van de primipariteit. Er is ook een duidelijke relatie met de hoeveelheid trofoblast: pre-eclampsie komt vaker voor bij mola- of meerlinggraviditeit en bij chromosomale afwijkingen die gepaard gaan met een abnormaal grote placenta, zoals triploïdie en trisomie 13, alsook bij een hydropische placenta, zoals bij resusimmunisatie met hydrops foetalis.

HELLP-syndroom HELLP is een acroniem van ‘hemolysis, elevated liver-enzymes, low-platelet-count’. Behalve de hemolyse staan hierbij vooral stollingsstoornissen en leverparenchymschade op de voorgrond. De patiënten hebben vaak ernstige bovenbuikspijn. Het HELLP-syndroom is een van de vele uitingsvormen van (pre-)eclampsie. Hypertensie is hierbij geen kernsymptoom en kan zelfs ontbreken. De ernstigste en gelukkig zeer zeldzame complicatie is een subcapsulaire leverbloeding en/of leverruptuur. Pre-eclampsie kan ontstaan of verergeren tot twee à drie dagen post partum. Daarna herstelt de vrouw en verminderen de klachten en symptomen snel; er zijn vrijwel nooit restverschijnselen. Hoewel eiwitverlies en hypertensie kernsymptomen zijn van hypertensieve complicaties in de zwangerschap en in relatie staan met de ernst van de aandoening, kan bij bijna 40% van de pre-eclamp-

240

Hoofdstuk 8 • De gecompliceerde zwangerschap en complicaties die door de zwangerschap worden v­ eroorzaakt

siepatiënten en bij 10-15% van de HELLP-patiënten één van beide symptomen ontbreken. Er zijn geen absolute grenswaarden voor de proteïnurie waarbij, zowel met betrekking tot moederlijke als neonatale uitkomsten, moet worden ingegrepen. Een hoger eiwitverlies is wel gerelateerd met vroegere vormen van pre-eclampsie en daardoor indirect voorspellend voor de uitkomst. Klachten bij pre-eclampsie en het HELLPsyndroom

8

55 hoofdpijn 55 tintelende vingers 55 gegeneraliseerd oedeem, vooral in het gelaat 55 pijn in de bovenbuik (‘bandgevoel’) 55 misselijkheid en braken 55 visusstoornissen, zoals sterretjes zien, zwarte vlekken voor de ogen, hemianopsie, tijdelijke blindheid. Op de langere termijn wordt bij ongeveer 20% van de vrouwen die een ernstige (pre-) eclampsie hebben meegemaakt, veelal in combinatie met een ‘spoed’keizersnede en de geboorte van een groeivertraagde premature neonaat, een beeld gevonden dat samengevat kan worden als posttraumatische stressstoornis. Dit kan gemakkelijk resulteren in bepaald vermijdingsgedrag, zoals het vermijden van een eventuele vervolgzwangerschap. Het kan ook sterk van invloed zijn op de beleving van een vervolgzwangerschap.

Eclampsie Vooral de visusstoornissen vormen een alarmsymptoom dat soms voorafgaat aan het optreden van eclampsie. Vaak bestaat er hyperreflexie met clonusvorming. Eclampsie is een van de ernstigste complicaties; zie voor de bespreking hiervan 7 par. 8.3.2.

Abruptio placentae Abruptio placentae komt bij 0,4-1% van de zwangerschappen voor en de kans daarop neemt sterk af met de zwangerschapsduur. Abruptio placentae (7  par.  8.8.4) komt vaker voor bij zwangerschaps-

hypertensie en pre-eclampsie (OR 2.2; 95% BI 1.35.6). Andere risicofactoren zijn roken, zowel door de moeder (OR 1.8; 95% BI 1.1-2.9) als door de vader (OR 2.2; 95% BI 1.3-3.6), en alcoholgebruik (OR 2.2; 95% BI 1.1-4.4). Ook een maternale leeftijd > 35 jaar (OR 3.6; 95% BI 1.6-6.8) en cocaïnegebruik (OR 2.8; 95% BI 2.2-3.6) vormen een risicofactor voor een abruptio.

Etiologie van pre-eclampsie

De oorzaak van het ziektebeeld is onbekend. Factoren die een rol kunnen spelen, zijn: 55 abnormale placentatie: de fysiologische veranderingen van de spiraalarteriën treden onvoldoende op; de arteriën blijven nauw. De oorzaak hiervan is een onverklaarde onvoldoende trofoblastingroei, mogelijk op immunologische basis. De nauwe spiraalarteriën leiden dan tot placentaire ischemie en trombose en één en ander is geassocieerd met endotheelschade in diverse organen en met vasoconstrictie; 55 verhoogde gevoeligheid van de vaatwand voor vasoconstrictie in het tweede trimester, al voordat hypertensie ontstaat. Dit staat onder invloed van prostaglandinen: het evenwicht tussen enerzijds het vaatverwijdende prostacycline en anderzijds de vasoconstrictor tromboxaan zou door de endotheelschade verschoven zijn in de richting van het tromboxaan, met als gevolg neiging tot vasoconstrictie en trombocytenaggregatie.

Behandeling

Bij het optreden van hypertensie komen in de eerste lijn als therapie eigenlijk alleen adviezen om extra rust te nemen in aanmerking, in ieder geval geen medicamenteuze behandeling. Het gaat dan om de lichtste vormen van zwangerschapshypertensie: 9095 mmHg diastolisch. Het is verstandig deze meting na enkele uren te herhalen. In deze situatie moet men altijd de urine onderzoeken op de aanwezigheid van eiwit. In de werksfeer moeten aanpassingen worden getroffen. Wanneer bij herhaling een diastolische druk van 95 mmHg wordt gemeten, is verwijzing naar de specialist geïndiceerd. Afhankelijk van risicofactoren – bijvoorbeeld de zwangerschapsduur of aanwezigheid van pre-eclamptische klachten – is verwijzing al bij een lagere bloeddruk

241

8.3 • Hypertensie in de zwangerschap

(bijvoorbeeld 90 mmHg) aangewezen (Praktijkkaart KNOV standaard Hypertensieve aandoeningen). Voor een goede risicoselectie is het belangrijk om naast de bloeddruk ook de individuele risicofactoren, lichamelijke klachten, proteïnurie en de zwangerschapstermijn mee te wegen. De patiënte moet worden verwezen bij het optreden van proteïnurie of bij het vermoeden van foetale groeiretardatie. Bij een diastolische druk van 100 mmHg of hoger zal vaak klinische observatie gewenst zijn, in ieder geval bij proteïnurie of bij andere verschijnselen van orgaanschade. Bij dit alles is de systolische bloeddruk minstens zo belangrijk, waarbij in het algemeen een systolische boeddruk boven de 140 mmHg een verwijzingsindicatie vormt. Zoutbeperking als behandeling van zwangerschapshypertensie is niet effectief. Bedrust wordt in het algemeen voorgeschreven na klinische opname, vooral bij ernstige gevallen van pre-eclampsie. De effectiviteit van bedrust is echter onvoldoende bewezen. Magnesiumsulfaat is geïndiceerd bij dreigende eclampsie, hetgeen blijkt uit toenemende subjectieve klachten, hyperreflexie en visusstoornissen. Hierdoor wordt de kans op eclampsie kleiner. Wanneer er ernstige bovenbuikspijn is, komt toediening van morfine in aanmerking. Antihypertensiva vormen de hoeksteen van de behandeling en zijn geïndiceerd wanneer de hoogte van de bloeddruk bedreigend wordt voor de moeder (gevaar voor hersenbloeding). Voor de foetus is het kunstmatig verlagen van de bloeddruk waarschijnlijk eerder nadelig, omdat de placentacirculatie daardoor vermindert. Het toedienen van antihypertensiva is in ieder geval nodig bij een diastolische druk van 110 mmHg of hoger. Ook een hoge systolische tensie vormt een indicatie voor antihypertensieve behandeling, waarbij de grens gelegd wordt bij 160 mmHg of hoger. Bij voorkeur worden middelen gegeven die een geleidelijke daling van de bloeddruk teweegbrengen, zoals alfamethyldopa, labetalol of nifedipine. In de interne geneeskunde wordt alfamethyldopa nog weinig gebruikt, maar het is een van de weinige antihypertensiva waarover uitgebreide documentatie bestaat wat betreft de onschadelijkheid voor de foetus. De diastolische druk moet niet te veel worden verlaagd: tot een niveau van 90-95 mmHg. Bij moeilijker te behandelen

8

ernstiger hypertensie wordt extra medicatie zoals ketanserine of hydralazine voorgeschreven. Correctie van het plasmavolume. Uit gerandomiseerd onderzoek blijkt dat routinematige plasmavolume-expansie niet zinvol is. Het toedienen van plasma of plasmavervangende middelen in combinatie met medicamenteuze vasodilatatie werd wel zinvol geacht ter verbetering van de placentacirculatie en ter behandeling van oligurie. De behandeling is belastend voor de patiënte en wordt vrijwel niet meer toegepast en dan alleen in gespecialiseerde centra. Diuretica verminderen het plasmavolume nog meer en moeten daarom niet worden gebruikt. Termineren van de zwangerschap is een zinvolle optie, die echter gezien de termijn niet altijd gewenst is. De conditie van de foetus wordt gecontroleerd met behulp van echoscopie en cardiotocografie (7  par. 8.4.2). Termineren van de zwangerschap zal bij foetale nood meestal geschieden door middel van een sectio caesarea. In de overwegingen dienen te worden betrokken de zwangerschapsduur, het geschatte gewicht van het kind, de rijpheid van de foetale longen en de toestand van de moeder (vooral eventuele stollingsstoornissen). Termineren van de zwangerschap op maternale indicatie is soms nodig, vooral bij een ernstige hypertensieve crisis. Wanneer de zwangerschap gevorderd is tot 34 weken of meer, kan bij een goede conditie van moeder en kind, bijvoorbeeld bij een alsmaar toenemende proteïnurie of foetale groeiretardatie, inleiding van de baring worden overwogen (7  par.  10.18.1). Een vaginale baring is dan nog een mogelijkheid, die niet meer bestaat als men wacht tot foetale nood optreedt. De Hypitat-studie liet zien dat na de 37 weken inleiden bij patiënten met een pre-eclampsie is aangewezen, vanwege het minder voorkomen van maternale complicaties in de inleidgroep (31% versus 44%; RR 0.7; 95% BI 0.6-0.9).[11] Het blijft altijd belangrijk om de voor- en nadelen van een inleiding voor de individuele patiënte af te wegen.

Prognose

Voor de moeder zijn de hersenbloeding en de subcapsulaire leverbloeding levensbedreigend. Voorts is een sectio caesarea niet ongevaarlijk, bijvoorbeeld wanneer er stollingsstoornissen zijn. Het einde van de zwangerschap betekent niet altijd het

242

Hoofdstuk 8 • De gecompliceerde zwangerschap en complicaties die door de zwangerschap worden v­ eroorzaakt

einde van het risico: (pre-)eclampsie kan nog tot enkele dagen na de partus optreden. Pre-eclampsie is in West-Europa de belangrijkste oorzaak van maternale sterfte. Afgezien van het voorgaande geneest de vrouw na de partus vrijwel altijd volledig. Orgaanbeschadigingen en stollingsstoornissen herstellen snel. Dat gebeurt trouwens ook in de zwangerschap wanneer een intra-uteriene vruchtdood optreedt. Als er geen pre-existente hypertensie aanwezig is en bij een nullipara pre-eclampsie is opgetreden, is de kans op herhaling in een volgende zwangerschap niet groot. De prognose voor het kind hangt af van de zwangerschapsduur, het geboortegewicht, de neonatale conditie en voorts natuurlijk van de deskundige behandeling door de neonatoloog.

8

Preventie

Er is veel onderzoek gedaan naar de toediening van laag gedoseerd acetylsalicylzuur ter preventie van pre-eclampsie (waaronder de zogeheten Clasptrial). De Cochrane-analyse van de (meer dan 50) studies ter preventie van pre-eclampsie door toediening van bloedplaatjesantagonisten (waaronder Aspirine) laat 17% risicoreductie zien, waarbij ongeveer 70 (hoog-risico)zwangeren in een vervolgzwangerschap behandeld worden om één geval van pre-eclampsie te voorkomen. Hierbij wordt gekozen voor een behandeling met 60-80 mg acetylsalicylzuur per dag. Met deze behandeling wordt ook het risico op een vroeggeboorte (met 8%), perinatale sterfte (met 14%) en groeivertraging (met 10%) verminderd. Toediening vanaf ongeveer 13 weken zou de synthese van tromboxaan remmen en daarmee ook de activatie van trombocyten en het stollingssysteem verminderen. Van het geven van vitamine C in combinatie met vitamine E als vrijeradicalenvangers is geen voordeel aangetoond. Ook het voorschrijven van visolie bleek niet zinvol. Het FRUIT-onderzoek laat zien dat laagmoleculairgewichtheparine (in combinatie met aspirine) bij patiënten met een ernstige pre-eclampsie (< 34 weken) en/of ernstige SGA in de voorgeschiedenis met een trombofilie (proteïne-C-deficiëntie, proteïne-S-deficiëntie, APC-resistentie, heterozygoot voor de factor V Leiden of een mutatie in het protrombine G20210A-gen) het risico op herhaling

vermindert (riscoverschil 8,7%; 95% BI 1.9%–15.5%; P = 0,012; NNT: 12). Patiënten met positieve antifosfolipide antilichamen werden uitgesloten van deze trial, omdat een behandeling met heparine voor deze patiënten al noodzakelijk werd geacht.[12] Pre-existente ziekten en aandoeningen die de kans op pre-eclampsie verhogen 55 55 55 55

pre-existente hypertensie diabetes mellitus obesitas auto-immuunziekten, waaronder SLE en antifosfolipidensyndroom 55 chronische nierinsufficiëntie 55 erfelijke trombofilie (proteïne-C- en proteïne-S-deficiëntie, factor II-mutatie, factor V Leiden, antitrombine III-deficiëntie) 55 hyperhomocysteïnemie

8.3.2 Eclampsie

Eclampsie is een van de ernstigste complicaties van de zwangerschap. In het verleden was de frequentie vooral bij nulliparae hoog (in Nederland bijna 1% in het begin van de twintigste eeuw), thans komt eclampsie zelden voor. Toch is eclampsie jaarlijks nog steeds verantwoordelijk voor een enkel geval van maternale sterfte.

Symptomatologie

Een patiënte met pre-eclampsie kan een eclamptische aanval krijgen. Meestal wordt die voorafgegaan door een stijging van de bloeddruk en er is vrijwel altijd proteïnurie in combinatie met subjectieve verschijnselen. Vooral de visusstoornissen zijn omineus. Vaak is er hyperreflexie met clonusvorming. De aanval zelf begint plotseling: er ontstaat een insult, geheel vergelijkbaar met een epileptisch insult, met een tonische en een klonische fase. De aanval wordt gevolgd door een periode van coma met daarna een periode van postictale amnesie. De eclamptische aanval kan tot één insult beperkt blijven, maar het is ook mogelijk dat met tussenpozen van een halfuur of langer vele insulten elkaar opvolgen. Ook binnen enkele dagen post partum kan nog

243

8.3 • Hypertensie in de zwangerschap

eclampsie optreden. Bij een patiënte met eclampsie is dikwijls sprake van ernstige stollingsstoornissen en orgaanschade. Bij de differentiaaldiagnose komen in aanmerking epilepsie (daarbij is er meestal geen hypertensie) en een subarachnoïdale bloeding. Na een eclamptisch insult – overigens ook zonder een eclamptisch insult – en zeker bij stollingsstoornissen kan ook een hersenbloeding ontstaan. Na een hersenbloeding kan een langduriger coma optreden; deze complicatie kan tot de dood van de zwangere leiden.

Behandeling

Hoewel de voorkeursbehandeling de toediening van magnesiumsulfaat is, dat in de thuissituatie goed intramusculair te geven is, wordt bij een onverwacht eclamptisch insult thuis veelal 10-20 mg diazepam i.m. of per rectiole toegediend. Het nadeel van diazepam is de lange halfwaardetijd en het effect dat diazepam heeft op het foetale CTG, waardoor dit moeilijker te beoordelen is. Het is belangrijk te zorgen voor een vrije ademweg bij de comateuze patiënte. Daarna moet de zwangere met spoed naar het ziekenhuis worden vervoerd. In het ziekenhuis is zorgvuldige verpleging en continue bewaking nodig. Als medicamenteuze therapie komt naast MgSO4 i.v. vooral de behandeling met antihypertensiva in aanmerking (nicardipine dan wel ketanserine i.v.). De conditie van de moeder wordt gecontroleerd door bepaling van bloeddruk, stollingsfactoren, lever- en nierfunctie. De toestand van de foetus kan worden beoordeeld met behulp van cardiotocografie. Wanneer de conditie van de zwangere gestabiliseerd is, kan worden overwogen de zwangerschap te termineren door middel van amniotomie en een oxytocine-infuus, of door een sectio caesarea. Bij die beslissing spelen de zwangerschapsduur en de conditie van foetus en moeder een rol. Stappenplan bij de behandeling van eclampsie (thuis) 55 stabiele zijligging (bij spontaan ademende vrouw) 55 ademweg vrijhouden (uitzuigen)

8

55 zo snel mogelijk ambulance, huisarts en ziekenhuis waarschuwen 55 MgSO4 (i.m. of i.v.); eventueel 10 mg diazepam per rectiole 55 extra zuurstof geven aan de moeder 55 bij ademstilstand: reanimatie

Prognose

Het grootste gevaar is het optreden van een hersenbloeding bij de zwangere. Voor de verdere prognostische overwegingen wordt verwezen naar 7 par. 8.3.1. 8.3.3 Hypertensie en zwangerschap

Hoewel dit onderwerp eigenlijk thuishoort in  7  H.  9, wordt het, gezien de nauwe relatie met het voorgaande, hier besproken. Hypertensie die tijdens de zwangerschap wordt vastgesteld, kan een uiting zijn van zwangerschapshypertensie, van een pre-existente hypertensie of van een combinatie daarvan: gesuperponeerde zwangerschapshypertensie. Ook is het een risicofactor voor cardiovasculaire complicaties op de lange termijn. Hypertensie in de eerste helft van de zwangerschap is geen zwangerschapshypertensie en berust dus op pre-existente of chronische hypertensie. Als de bloeddruk pas in de tweede helft van de zwangerschap stijgt, kan dit berusten op zwangerschapshypertensie, maar het is ook mogelijk dat bij een vrouw met pre-existente hypertensie de bloeddruk in de eerste helft van de zwangerschap normaal was door de fysiologische daling in die periode en dat deze in de tweede helft weer tot de uitgangswaarde terugkeert. Pas zes weken post partum kan uit de dan bestaande bloeddruk worden afgeleid of de vrouw een pre-existente hypertensie had. Na een zwangerschapshypertensie is de bloeddruk dan genormaliseerd. Van de patiënten met hypertensie die zwanger worden, ontwikkelt 25-30% een gesuperponeerde zwangerschapshypertensie of pre-eclampsie. Een chronische, niet door gesuperponeerde zwangerschapshypertensie gecompliceerde hypertensie heeft in het algemeen een minder nadelige invloed

244

Hoofdstuk 8 • De gecompliceerde zwangerschap en complicaties die door de zwangerschap worden v­ eroorzaakt

op de zwangerschap dan een bloeddruk die tijdens de zwangerschap stijgt. Toch komen foetale groeiretardatie en foetale nood ook bij chronische hypertensie vaker voor dan bij een normotensieve zwangerschap. Soms blijkt chronische hypertensie echter nauwelijks enige invloed op het geboortegewicht te hebben. In opeenvolgende zwangerschappen is vaak eenzelfde patroon herkenbaar: de obstetrische anamnese geeft daarom aanknopingspunten voor de prognose van de zwangerschap. De oorzaak van de hypertensie is niet van groot belang voor de invloed op de zwangerschap; de hoogte van de bloeddruk is van meer betekenis.

Behandeling

8

Een zwangere met pre-existente hypertensie moet vanaf het begin zeer zorgvuldig worden gecontroleerd; specialistische controle is gewenst. De groei van de foetus moet worden vervolgd. Laboratoriumonderzoek en klinische observatie kunnen worden toegepast ongeveer volgens de bij zwangerschapshypertensie gegeven richtlijnen. Als de bloeddruk zeer hoog is, kan met de behandeling met antihypertensiva soms al in de eerste helft van de zwangerschap worden begonnen. Het is dan waarschijnlijk beter de bloeddruk al voor de zwangerschap met antihypertensiva te normaliseren. Zwangeren die wegens pre-existente hypertensie al vóór de zwangerschap medicamenteus worden behandeld, moeten deze behandeling in de zwangerschap voortzetten. Daarbij bestaat enige voorkeur voor het bij zwangeren best onderzochte antihypertensivum: alfamethyldopa. Ook wordt labetalol in deze situatie frequent voorgeschreven. Voor de zwangere met een niet pre-eclamptische hypertensie geldt dat bij deze groep een indicatie ontstaat tot het inleiden van de baring als de zwangerschapsduur de 37 weken bereikt heeft. 8.4 Stoornissen in de ontwikkeling

van de placenta en in de groei van de foetus

8.4.1 Afwijkingen in de vorm van de

placenta

De placenta bilobata of bipartita bestaat uit twee gedeelten die met elkaar verbonden zijn door ­vliezen

. Figuur 8.7  Placenta circumvallata.

en bloedvaten. Is een van de twee delen veel kleiner dan het andere, dan spreekt men van een placenta succenturiata of bijplacenta. Bij de placenta circumvallata (.  figuur  8.7) reikt de choriaalplaat aan de foetale zijde niet tot aan de rand van de placenta, maar eindigt hij op enige afstand van de rand in een dikke fibreuze ring. Uit het gedeelte van de placenta dat buiten de chorionplaat ligt, treden in de zwangerschap vaak lichte bloedingen op. Ook breken de vliezen nogal eens voortijdig en kan placenta-insufficiëntie leiden tot een te vroeg en te klein geboren kind. Soms insereert de navelstreng niet midden op de placenta (centraal) of op de rand (marginaal), maar is er een velamenteuze insertie – insertie op de vliezen – van de navelstreng (7 par. 3.6.4). Vanuit de insertieplaats in de vliezen vertakken de vaten zich en lopen dan door de vliezen naar de placenta. Bij het breken van de vliezen kunnen dergelijke vaten (vasa praevia;  7  par. 8.8.3) scheuren, waardoor het kind kan verbloeden. Bij een marginale of velamenteuze insertie en ook bij een placenta circumvallata is het geboortegewicht van het kind gemiddeld wat lager. 8.4.2 Afwijkingen in de groei van de

foetus

Afwijkingen van de foetale groei kunnen worden gedefinieerd aan de hand van de geboortegewichtspercentielcurve (7 par. 3.4, 7 bijlage 1). Extreem afwijkend van het gemiddelde (meer dan tweemaal de standaardafwijking) zijn geboortegewichten boven de 97,7e percentiel en onder de 2,3e percentiel van de groeicurve.

8.4 • Stoornissen in de ontwikkeling van de placenta en in de groei van de foetus

. Tabel 8.3  Gemiddeld geboortegewicht in verschillende delen van de wereld. Nederland Verenigde Staten

3.467 g (zeeniveau)

3.400 g

(5.000 voet)

3.200 g

(10.000 voet)

2.900 g

Japan

3.029 g

Ethiopië

2.991 g

India

2.771 g

Singapore

3.180 g

Een kind met een abnormaal hoog geboortegewicht wordt wel large for gestational age (LGA) genoemd; bij een abnormaal laag geboortegewicht wordt gesproken van small for gestational age (SGA).

Factoren van invloed op de foetale groei

De intra-uteriene groei wordt door veel factoren beïnvloed (.  tabel 8.3). Zo zijn er erfelijke invloeden: het geboortegewicht is gecorreleerd met de lengte van de moeder en de vader, jongens zijn na een voldragen zwangerschap gemiddeld 140 gram zwaarder dan meisjes. Er zijn etnische invloeden: vrouwen van Aziatische afkomst (Hindoestaanse Surinamers, Indonesiërs, Chinezen, Pakistani) krijgen kinderen met gemiddeld een lager geboortegewicht; ook kinderen van negroïde ouders (o.a. creoolse Surinamers) zijn iets kleiner dan Nederlandse kinderen. De kinderen van Marokkaanse en Turkse ouders zijn daarentegen gemiddeld iets zwaarder dan Nederlandse kinderen. Een hoog geboortegewicht kan zijn beïnvloed door constitutie en stofwisseling van de moeder: adipeuze moeders krijgen gemiddeld zware kinderen. Diabetes van de moeder kan, vooral wanneer de suikerstofwisseling niet goed gereguleerd is, tot macrosomie leiden (7  par.  9.4.2). In dat geval is door een verhoogde glycogeenstapeling in de lever de omtrek van de foetale buik (> p95) relatief groter dan de bipariëtale diameter van de schedel (< p95). Een laag geboortegewicht kan samenhangen met de implantatie van de conceptus in utero.

245

8

Bij een velamenteuze insertie van de navelstreng (7  par.  8.4.1) is het kindsgewicht gemiddeld lager en ook kinderen die deel uitmaken van een meerlingzwangerschap hebben gemiddeld een lager gewicht dan eenlingkinderen (7  par.  7.4). Roken van de moeder heeft een grote invloed: bij kinderen van rokende moeders is het geboortegewicht gemiddeld 200-500 gram lager. Belangrijker is dat de percentielverdeling van de geboortegewichten is veranderd: bij rokende moeders is het percentage sterk in groei vertraagde kinderen (de laagste percentielgroepen) drie- tot viermaal zo hoog als bij niet-rokende moeders (7  par.  4.5.2). Ernstig hongeren heeft een vergelijkbare invloed: in de hongerwinter van 1944-1945 was het geboortegewicht in West-Nederland ongeveer 250 gram lager. Verschillen in de voeding zoals die zich nu in West-Europese omstandigheden voordoen, hebben nauwelijks invloed op het geboortegewicht (7 bijlage 1).

Etiologie van foetale groeivertraging

Ernstige vormen van foetale groeivertraging worden vrijwel altijd veroorzaakt door ernstige maternale of foetale pathologie (. tabel 8.4).

Klinische verschijningsvormen en behandeling

Er zijn twee belangrijke groepen SGA-kinderen. De eerste groep bestaat uit kinderen die klein zijn, maar bij wie sprake is van een ‘geproportioneerde’ of symmetrische groeivertraging: alle afmetingen zijn kleiner dan de norm en het kind is dan ook niet abnormaal mager. Een voorbeeld hiervan is een kind van kleine ouders. Ook kinderen uit etnische groepen met gemiddeld kleinere afmetingen dan autochtone Nederlanders behoren tot deze groep. Het kind heeft kennelijk een minder sterke groeipotentie dan gemiddeld, maar is overigens gezond en ook niet achtergebleven in groei. Een Aziatisch kind met een geboortegewicht van 2.300 gram bij 40 weken (< 5e percentiel) kan geheel normaal zijn. Het is dan onjuist om te spreken van groeivertraging, terwijl volgens de definitie de baby wel SGA is. Ook kinderen bij wie de groeivertraging het gevolg is van foetale oorzaken (congenitale afwijkingen en infecties) hebben veelal een symmetrische groeiachterstand. Hoewel deze laatste vorm wel echt een groeivertraging is, is dopplerflowmeting (zie hierna) bij

246

Hoofdstuk 8 • De gecompliceerde zwangerschap en complicaties die door de zwangerschap worden v­ eroorzaakt

. Tabel 8.4  Oorzaken van foetale groeivertraging. placentaire of uteroplacentaire insufficiëntie door

hypertensie, en vooral preeclampsie (zonder hypertensie kunnen deze afwijkingen ook in de placenta optreden) diabetes mellitus lupus erythematodes en antifosfolipidensyndroom roken idiopathisch

8

ernstige congenitale afwijkingen bij de foetus, bijvoorbeeld

anencefalie

congenitale infecties bij de foetus, zoals

toxoplasmose

pottersyndroom (congenitale agenesie van de nieren) chromosoomafwijkingen (bijvoorbeeld trisomie 13 en 18, triploïdie)

cytomegalie rubella varicella hiv lues herpes simplex malaria

deze beide groepen kinderen veelal normaal en na de geboorte vindt geen inhaalgroei plaats. Bij de groep kinderen met een ‘disproportionele’ of asymmetrische groeivertraging is sprake van een tekort aan voeding gedurende het intrauteriene leven als gevolg van een tekortschietende placentafunctie in de tweede helft van de zwangerschap, vooral doordat de placenta is geïnfarceerd: 55 het kind is mager; 55 het heeft weinig of geen subcutaan vet; 55 de huid is dun en gerimpeld; 55 de buik is ingevallen; 55 de spieren zijn atrofisch; 55 opvallend is dat het hoofd minder in groei is vertraagd dan de rest van het lichaam: ‘brainsparing’. Deze groep kinderen loopt tijdens het intra-uteriene bestaan gevaar, omdat niet alleen de voeding,

maar ook de zuurstofvoorziening via de placenta tekort kan gaan schieten, waardoor intra-uteriene vruchtdood dreigt (7  par. 8.5). Na de geboorte ziet men bij deze kinderen vaak een ‘inhaalgroei’. Tijdens de zwangerschap kan groeivertraging van de foetus worden geconstateerd door uitwendig onderzoek, waarbij de fundushoogte van de uterus achterblijft bij de verwachting (negatieve discongruentie). Indien de groeivertraging wordt veroorzaakt door placenta-insufficiëntie, is de hoeveelheid vruchtwater afgenomen, waardoor de negatieve discongruentie wordt versterkt. de afname van vruchtwater wordt veroorzaakt door de redistributie van de foetale circulatie. Essentiële organen zoals hart en hersenen ontvangen bloed, maar de doorstroming van minder essentiële organen, waaronder de nieren, neemt af. Hierdoor plast de foetus minder en ontstaat oligohydramnion. Ook de placenta produceert bij een placenta-insufficiëntie minder vruchtwater. Het opsporen van negatieve discongruentie is een van de belangrijkste en moeilijkste taken in de prenatale zorg (7  par.  4.4.4). Een eenmalig onderzoek schiet vaak tekort; belangrijk is vooral herhaald onderzoek, zo mogelijk door dezelfde onderzoeker. Bij verdenking van een achterstand van zo’n twee tot vier weken kan nader onderzoek worden uitgevoerd met behulp van echoscopie (7 par. 3.4), waarbij de foetale biometrie wordt bepaald: distantia biparietalis (DBP), hoofdomtrek (HC), buikomvang ter hoogte van de lever (AC), femurlengte (FL) en de transcerebrale diameter (TCD). Bij een asymmetrische groeivertraging (op basis van placentainsufficiëntie) is in vergelijking met andere groeiparameters vooral de buikomvang achtergebleven (.  figuur  8.8). De foetale lever, waar glycogeen wordt opgeslagen, bepaalt in belangrijke mate de buikomvang. Om te bepalen of er sprake is van een symmetrische of asymmetrische groeivertraging, wordt ook de ratio tussen hoofd- en buikomtrek berekend. Bij een toegenomen HC/AC-ratio (< 1) is er sprake van een asymmetrische groeivertraging. En toename van de TCD/AC-ratio kan wijzen op asymmetrische groeivertraging. De KNOV adviseert gebruik van de individuele groeicurves (zie 7 par. 4.4.5). Naast de foetale biometrie wordt de hoeveelheid vruchtwater en de amniotic fluid index (AFI) bepaald. Bij een AFI < 5 cm of op basis van de subjectieve indruk van de hoeveelheid vruchtwater stelt men de diagnose oligohydramnion.

8

247

8.4 • Stoornissen in de ontwikkeling van de placenta en in de groei van de foetus

Echoscopische groeicurven (WK/CM; P5 - P50 - P95) 11 10

6

8

10

12

14

16

18

20

CRL Robinson

22

24

26

28

30

32

34

36

38

40

DBP Nicolaides

1540 m/sec.

42

11 10

9

9

8

8

7

7

GF

6

61

GF HL

5

56

53

4

9

Femur Nicolaides

8 7

41 37

3

6

2

5

1

4

0

3

36

35

29

2

32

18

16

1

6

40

Abd.Circumf. Nicolaides

28 24

0

Ring Exalto

20

20

5

175

16

149

162

40

Head Circumf. Nicolaides

4

12

3

8

2

4

28

1

0

24

0

20

102

36

114

32

20

218

217 198

16

16

150

12

12 Naam: 8

8

Geb: 4

4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

24

26

28

30

32

34

36

38

40

0 42

. Figuur 8.8  Echocurven van (dis)proportionele intra-uteriene groei. Curven zonder cijfers: disproportionele of asymmetrische groeivertraging (zie verder 7 par. 3.4).

248

Hoofdstuk 8 • De gecompliceerde zwangerschap en complicaties die door de zwangerschap worden v­ eroorzaakt

. Figuur 8.9  Dopplerdoorstromingsprofielen van de arteria uterina. a) normaal; b) afwijkend: verhoogde PI en een notch zichtbaar.

8

Voor de beoordeling van de foetale conditie is het cardiotocogram (CTG) zeer belangrijk, eventueel aangevuld met echoscopisch onderzoek naar foetale bewegingen. Daarmee kan een ‘biofysisch profiel’ worden gemaakt. Bij een biofysisch profiel wordt de conditie van een bedreigde foetus in utero beoordeeld met behulp van echoscopie en CTG en aan de hand van een aantal variabelen: 55 aantal foetale adembewegingen per 30 minuten; 55 aanwezigheid van lichaamsbewegingen per 30 minuten; 55 spiertonus; 55 CTG; 55 hoeveelheid vruchtwater. De interpretatie van het biofysisch profiel hangt sterk af van de foetale gedragstoestand (bijvoorbeeld slaap- of waaktoestand). Bij een slechte conditie van de foetus worden de bewegingen minder sterk, terwijl later ook het aantal bewegingen afneemt. Vele onderdelen van het biofysisch profiel zijn van elkaar afhankelijk, zoals acceleraties op het CTG en de foetale beweeglijkheid.

Dopplerflowmeting

Naast de eenvoudige dopplerapparatuur (doptone) voor het waarnemen van de foetale hartfrequentie, is de dopplerflowmeting een toepassing van

­ ltrageluid in de verloskunde. De geluidsgolf die u wordt uitgezonden, verandert van frequentie als deze door stromende erytrocyten gereflecteerd wordt. De frequentieverandering is rechtevenredig met de stroomsnelheid. Op die manier kan de bloedstroomsnelheid in navelstrengarteriën en andere foetale en maternale bloedvaten worden gemeten. Men kan onder meer inzicht verkrijgen in: 55 doorstroming van de arteria uterina (. ­figuur 8.9a en 8.9b); 55 doorstroming van de arteria umbilicalis (. ­figuur 8.10a en 8.10b); 55 doorstroming van de foetale hersenvaten (. figuur 8.11a) en de andere vaten bij de foetus (bijvoorbeeld de ductus venosus: . figuur 8.12a en 8.12b). De snelheid van de bloedstroom die bij dopplerflowmeting wordt gemeten, is afhankelijk van de perifere weerstand. Een hoge bloedstroomsnelheid, vooral in de diastolische fase van de foetale hartcyclus in bijvoorbeeld de arteria umbilicalis, wijst op een lage weerstand in de placentavaten en op een goede doorbloeding van de placenta. Voor het beschrijven van de dopplerflowmeting wordt gebruikgemaakt van de pulsatiliteitsindex (PI). Dit getal is de verhouding tussen de pieksystolische snelheid en de einddiastolische snelheid. Een verhoogde PI in de arteria uterina is passend

8.4 • Stoornissen in de ontwikkeling van de placenta en in de groei van de foetus

249

. Figuur 8.10  Dopplerdoorstromingsprofielen van arteria umbilicalis, a) normaal; b) afwijkend: verhoogde PI.

. Figuur 8.11  Dopplerdoorstromingsprofielen van arteria cerebri media, a) normaal; b) afwijkend: afgenomen PI.

. Figuur 8.12  Dopplerdoorstromingsprofielen van de ductus venosus, a) normaal; b) afwijkend: verhoogde PIV.

8

250

8

Hoofdstuk 8 • De gecompliceerde zwangerschap en complicaties die door de zwangerschap worden v­ eroorzaakt

bij een verhoogde weerstand in de circulatie naar de placenta toe, waarbij het blijven persisteren van een ‘notch’ (. figuur 8.9b) na 18-20 weken geassocieerd is met een verhoogd risico op de ontwikkeling van een hypertensieve complicatie in de zwangerschap. De notch is een kortdurende afname van de stroomsnelheid voor de diastolische fase, die verklaard wordt door een verhoogde ‘stijfheid’ van het uteriene arteriële systeem. Het is de verwachting dat het gebruik van de PI van de arteria uterina in combinatie met andere (serum)markers, zoals plasma PlGF (placental growth factor) en mean arterial pressure, al bij 14-16 weken ook bij nullipare zwangeren een betrouwbare schatting kan geven voor het risco op het ontwikkelen van een vroege pre-eclampsie. Een hoge PI in de arteria umbilicalis bij foetale groeivertraging wijst op een verminderde bloedstroom in de navelstrengarterie en dus op een placentaire oorzaak van de groeivertraging. In de einddiastolische fase kan er naast een afgenomen stroomsnelheid (en daardoor een hoge PI) sprake zijn van ‘0’ flow (afwezige stroomsnelheden) en ‘reversed’ flow (negatieve stroomsnelheden) in de arteria umbilicalis (.  figuur  8.8e). Bij evidente placenta-insufficiëntie daalt in de hersenvaten de weerstand tegen circulatie en dus de PI als gevolg van een compensatoire vasodilatatie: er is daar dan juist sprake van hoge einddiastolische snelheden (. figuur 8.11b). De PI van de arteria cerebri media (ACM) wordt gebruikt voor de meting. Door dit ‘brain-sparing effect’ worden de hersenen gespaard voor de ernstige gevolgen van placenta-insufficiëntie. Er vindt redistributie van het bloed plaats: naar het hoofd, de hersenen, de bijnieren en de coronaire vaten zal zo veel mogelijk bloed stromen. Naar minder belangrijke organen zoals huid, nieren en skelet stroomt minder bloed. De brainsparing kan uitgedrukt worden door de ratio te berekenen van de PI arteria cerebri media/PI van de arteria umbilicalis. Bij ernstige groeivertraging als gevolg van ernstige placenta-insufficiëntie is er naast afwezigheid van einddiastolische stroomsnelheid in de arteria umbilicalis veelal een verhoogde pulsatiliteit waarneembaar in de doorstromingsprofielen van de ductus venosus (.  figuur  8.12a (normaal) en .  figuur 8.12b (afwijkend)). In grote studies wordt

bekeken of het beoordelen van de veneuze doppler van meerwaarde is bij het bepalen van het optimale moment van de bevalling bij de premature groeivertraagde foetus. Voorlopig zijn dopplerflowmetingen nog ongeschikt om het juiste moment van interventie te bepalen; ze zijn vooral van belang om bij hoog-risicozwangeren de foetale bewaking op maat aan te passen aan de complexe situatie. Het toepassen van dopplerflowmetingen alleen bij laagrisicozwangerschappen als screenend instrument voor foetale groeivertraging is niet zinvol gebleken. Voor het bepalen van het moment van interventie zijn andere parameters zoals termijn, CTG, biofysisch profiel en foetale groei zeker zo belangrijk. Bij groeiretardatie door placenta-insufficiëntie kan hypoxie ontstaan, met verschijnselen van foetale nood. Indien niet wordt ingegrepen, treedt intra-uteriene vruchtdood op. Bij verschijnselen van foetale nood zal de behandeling meestal bestaan uit een sectio caesarea, althans wanneer de zwangerschap zover gevorderd is dat de levenskansen van het kind na de geboorte goed zijn. Bij groeiachterstand op grond van placenta-insufficiëntie kan ook worden overwogen de baring in te leiden (7  par. 10.18.1). Bij de beslissing tot het beëindigen van de zwangerschap kan de rijpheid van de foetale longen een rol spelen. Eventueel kan de rijpheid van de longen bepaald worden door in vruchtwater – verkregen via amniocentese – bepaalde vetten (lecithine en sfingomyeline) en de verhouding daartussen (L/S-ratio) te bepalen. Dit kan ook door het bepalen van de concentratie ‘laminar bodies’ in vruchtwater. De longrijpheid is gecorreleerd met de zwangerschapsduur; bij groeivertraging treedt vaak een versnelde longrijping op door glucocorticoïdproductie in de foetale bijnierschors (7 par. 3.4.7).

Cardiotocografie (CTG)

De invoering van de cardiotocografie (CTG) heeft zeer grote invloed op het verloskundig handelen gehad. Het percentage baringen waarbij deze vorm van foetale bewaking wordt toegepast, is sterk gestegen en mede daardoor is ook het percentage sectio’s met de indicatie foetale nood gestegen. De interpretatie van de verschillende patronen is moeilijk en het te voeren beleid bij een afwijkend patroon is afhankelijk van veel factoren. Zo wordt het CTG-patroon beïnvloed door de termijn, de

8.4 • Stoornissen in de ontwikkeling van de placenta en in de groei van de foetus

medicatie van de moeder en de gedragstoestand van de foetus. Bij cardiotocografie worden gelijktijdig de foetale hartfrequentie (cardio) en de uterusactiviteit (toco) geregistreerd. De uitwendige CTG-registratie wordt uitgevoerd met behulp van twee op de buik van de moeder geplaatste transducers die door banden worden gefixeerd. De hartfrequentie wordt geregistreerd door middel van een doppler(ultrageluid)transducer. De uteruscontracties worden geregistreerd door een transducer die de vormverandering van de uterus waarneemt; de intra-uteriene druk wordt hierbij niet gemeten. Deze methode is bruikbaar in de tweede helft van de zwangerschap vanaf ongeveer 26 weken (en tijdens de baring; 7 par. 10.15.1). Cardiotocografie wordt toegepast om inzicht te verkrijgen in de conditie van de foetus. De conditie wordt beoordeeld met behulp van het patroon van de foetale hartfrequentie in relatie tot de uteruscontracties. Hiertoe wordt tijdens een bedreigde zwangerschap, zoals bij groeivertraging, hypertensie en een belaste obstetrische anamnese, een registratie gemaakt gedurende ten minste dertig minuten. Durante partu wordt de foetus met een verhoogd risico op hypoxie meestal continu geregistreerd. Een meer recente vorm van foetale bewaking, die alleen durante partu kan plaatsvinden, is het foetale elektrocardiogram (STAN; zie 7 par. 10.15.1). Cardiotocografie Bij het CTG let men op de volgende factoren. 1.  Basale hartfrequentie (BHF). Hiertoe bepaalt men de gemiddelde hartfrequentie gedurende enige minuten, buiten aanwezigheid van acceleraties en deceleraties (zie hierna). Bij een aterme graviditeit is een basale hartfrequentie van 110-160 slagen per minuut normaal. Vroeger in de zwangerschap kan de frequentie iets hoger liggen. Is de hartfrequentie hoger dan 160 slagen per minuut, dan spreekt men van tachycardie; bij een hartfrequentie van minder dan 110 slagen per minuut gedurende langer dan vijf minuten spreekt men van bradycardie. Tachycardie treedt op bij temperatuurverhoging van de moeder en bij een minder goede conditie

251

van de foetus, onder ­andere bij een intrauteriene infectie, anemie en hypoxie. Een zeer beweeglijke foetus, een zogenoemde ‘jogging fetus’, lijkt een tachycardie te hebben, maar het zijn in feite een aantal acceleraties achter elkaar. Bradycardie kan wijzen op hypoxie door bijvoorbeeld compressie van de navelstreng of hypertonie van de uterus, maar treedt ook op als gevolg van het supine hypotensive syndrome (7 par. 3.8.5) en heeft dan verder geen klinische betekenis. 2.  Variabiliteit van het hartfrequentiepatroon. Bij een normaal CTG hoort een goede variabiliteit van het hartfrequentiepatroon, met uitzondering van de in de aterme periode voorkomende korte periodes van 30-45 minuten, wanneer de foetus in een slaapfase is. De variabiliteit wordt veroorzaakt door de invloed van de sympathicus en parasympathicus op de hartfrequentie en is dus eigenlijk een hersenfunctie. Voor het meten van de variabiliteit kan men het aantal nuldoorgangen per minuut tellen. Men trekt daartoe een fictieve lijn, die de gemiddelde hartfrequentie aangeeft gedurende een bepaalde periode. Men telt dan het aantal malen waarop de lijn van de variërende hartfrequentie deze gemiddelde lijn snijdt. Dit is het aantal ‘nuldoorgangen’ per minuut, dat normaal meer is dan zes (. figuur 8.13). 3. Ook de bandbreedte wordt in de beoordeling betrokken. De bandbreedte is de afstand tussen de boven- en de ondergrens van het variërende hartfrequentiepatroon in een representatief gedeelte van het CTG. De breedte is normaal 10-30 slagen per minuut (. figuur 8.14). Als de bandbreedte smal is en het aantal nuldoorgangen klein, dus de variabiliteit van het hartfrequentiepatroon gering, kan dit wijzen op een slechte conditie en oxygenatie van onder andere het hart van de foetus. Ook sedativa, analgetica en corticosteroïden kunnen de variabiliteit van het hartfrequentiepatroon verminderen.

8

252

Hoofdstuk 8 • De gecompliceerde zwangerschap en complicaties die door de zwangerschap worden v­ eroorzaakt

1 min.

1 min.

140

140

120

120

nuldoorgangen

8

. Figuur 8.13  Bepaling van het aantal nuldoorgangen. Er wordt een (fictieve) lijn getrokken die de gemiddelde hartfrequentie weergeeft zonder de oscillaties te volgen. Geteld wordt het aantal malen waarop deze lijn door de lijn van de variërende hartfrequentie wordt doorsneden. Deze snijpunten zijn aangeduid met cirkels. Het aantal nuldoorgangen is hier acht per minuut (naar: J.B. Trimbos).

4. Een acceleratie is een langduriger (> 15 sec) toename van de foetale hartfrequentie met meer dan vijftien slagen per minuut. Acceleraties gaan veelal samen met foetale bewegingen. De aanwezigheid van acceleraties is in het algemeen een teken dat de foetus in goede conditie is. Acceleraties op de wee kunnen wijzen op compensatie voor een tijdelijk wat lagere oxygenatie. 5. Een deceleratie is een tijdelijke vertraging van de foetale hartfrequentie (> 15 sec). Men beoordeelt de deceleraties in relatie tot uteruscontracties en onderscheidt aldus: –– vroege deceleraties (type 1); –– late deceleraties (type 2); –– variabele deceleraties. De diepte van de deceleraties van de hartslag is van minder belang dan het soort deceleraties. Zo is een kortdurende diepe V-vormige (variabele) deceleratie veel minder ernstig dan een langer aanhoudende ondiepe late deceleratie. Een uitzondering hierop vormt de zogenoemde indalingsbradycardie (zie 7 par. 5.5.9). Een vroege deceleratie valt in tijd ongeveer samen met de contractie en wordt waarschijn-

bandbreedte . Figuur 8.14  Bepaling van de bandbreedte. De afstand tussen de bovengrens van het variërende hartfrequentiepatroon en de ondergrens daarvan wordt gemeten. Deze grenzen worden in de figuur weergegeven door twee horizontale rechte lijnen. De bandbreedte is hier 25-30 slagen per minuut (naar: J.B. Trimbos).

lijk veroorzaakt door schedelcompressie met stimulering van het parasympathische systeem. Meestal hebben deze deceleraties geen grote klinische betekenis. Een late deceleratie begint na het begin van de contractie. Het diepste punt valt meestal na het hoogtepunt van de contractie en de deceleratie houdt aan tot na het einde van de contractie. Een late deceleratie is een aanwijzing voor hypoxie van de foetus. Waarschijnlijk wordt dit type deceleratie veroorzaakt door hypoxie van het myocard. Variabele deceleraties zijn vaak diep en wisselend van vorm en ook de relatie tot de uteruscontractie is niet altijd dezelfde. Een variabele deceleratie kan wijzen op navelstrengcompressie. Dat is niet altijd zo ernstig, want het kan bijvoorbeeld samenhangen met een geringe hoeveelheid vruchtwater. Vaak wordt in die situatie de deceleratie voorafgegaan door een versnelling als reactie op het verminderde hartminuutvolume, als gevolg van afklemmen van de navelstreng. De deceleratie wordt veroorzaakt door de reflex van de baroreceptoren die reageren op een stijging van de foetale bloeddruk. Bij foetale anemie wordt een speciaal ritme gezien: het zogenoemde sinusoïdale patroon.

8.4 • Stoornissen in de ontwikkeling van de placenta en in de groei van de foetus

253

8

. Figuur 8.15  Voorbeeld van een normaal CTG in de zwangerschap. De onderste lijn geeft de uterusactiviteit aan. De bovenste lijn geeft de foetale hartfrequentie weer. De basale hartfrequentie is 130-140 slagen per minuut, er is een goede variabiliteit, er zijn in dit voorbeeld vier acceleraties, deceleraties zijn niet aanwezig.

Een aantal voorbeelden van CTG-registraties gedurende de zwangerschap wordt gegeven in . figuur 8.15, 8.16, 8.17, 8.18 en 8.19. Cardiotocografie is een belangrijk hulpmiddel om de conditie van de foetus te beoordelen, vooral om hypoxie van de foetus tijdig te onderkennen. Bij een bedreigde zwangerschap, bijvoorbeeld bij foetale groeiretardatie of bij preeclampsie (7 par. 8.3.1) wordt de foetus bewaakt door regelmatig een CTG te maken. Een optimaal CTG (normale basisfrequentie, goede variabiliteit, normale bandbreedte, aanwezigheid van acceleraties, geen deceleraties) geeft onder die omstandigheden een grote mate van zekerheid dat het kind niet binnen enkele dagen intra-uterien in zeer slechte conditie zal komen of zal overlijden door het chronische proces dat de actuele bedreiging van de zwangerschap vormt. De voorspellende waarde van het CTG in pathologische omstandigheden strekt zich echter niet verder uit dan circa 24 tot 48 uur. Op grond van CTG-afwijkingen kan worden besloten de bedreigde zwangerschap te beëindigen en de foetus dus geboren te laten worden. CTG-apparatuur is alleen aanwezig in ziekenhuizen. Toepassing heeft slechts zin bij bedreigde zwangerschappen waarbij een verhoogd risico

bestaat op verslechtering van de foetale conditie. Het bewaken van de normale zwangerschap met CTG-apparatuur heeft geen zin en leidt slechts tot frequente fout-positieve bevindingen en dientengevolge tot onnodig ingrijpen. Een zinvolle indicatie die door de eerste lijn kan worden gesteld, is het voelen van geen of minder leven gedurende een periode van 12 tot 24 uur in het laatste trimester van de zwangerschap (7 par. 4.4.4). Een enkele maal kan een CTG dan aanwijzingen geven voor foetale nood, maar meestal is het uitsluitend een geruststelling dat de zwangerschap toch normaal is.

Het in groei vertraagde kind (SGA-kind)

Het bepalen of een kind groeivertraagd is kent problemen. Een kind dat groeivertraagd is wordt small for gestational age (SGA genoemd). SGA kent verschillende definities: een geboortegewicht < p10 of < p5. Ernstige groeivertraging wordt gedefinieerd als een geboortegewicht < p2.3. Een deel van deze kinderen is helemaal niet groeivertraagd (zie 7 par. 8.4.2) en een deel van de kinderen met een geboortegewicht boven de genoemde afkappunten is wel groeivertraagd, omdat zij hun eigen groeipotentieel niet bereikten.

254

Hoofdstuk 8 • De gecompliceerde zwangerschap en complicaties die door de zwangerschap worden v­ eroorzaakt

8 . Figuur 8.16  Voorbeeld van kindsbewegingen (aangegeven met blokjes) geregistreerd op het CTG. Het CTG is normaal. De basale hartfrequentie is 130 slagen per minuut, er is een goede variabiliteit, er zijn in dit voorbeeld vier acceleraties die samenvallen met kindsbewegingen, deceleraties zijn niet aanwezig.

. Figuur 8.17  Voorbeeld van vroege deceleraties. De deceleraties vallen in tijd samen met de uteruscontracties, die hier om de drie minuten optreden. De klinische betekenis is niet zonder meer duidelijk.

8.4 • Stoornissen in de ontwikkeling van de placenta en in de groei van de foetus

255

. Figuur 8.18  Voorbeeld van late deceleraties. De deceleraties beginnen tijdens de uteruscontracties; het diepste punt van de deceleratie valt na het hoogtepunt van de contractie en de deceleratie gaat nog door en herstelt traag nadat de contractie is geëindigd. Deze deceleraties zijn een aanwijzing voor hypoxie van de foetus.

. Figuur 8.19  Voorbeeld van een CTG bij ernstige foetale hypoxie en acidose. Er is één minimale uteruscontractie waarneembaar, gevolgd door een late deceleratie. De variabiliteit van de foetale hartfrequentie is zeer gering.

8

256

8

Hoofdstuk 8 • De gecompliceerde zwangerschap en complicaties die door de zwangerschap worden v­ eroorzaakt

Vaak komen SGA-kinderen ter wereld door een geïnduceerde vroeggeboorte. Toch wordt het merendeel à terme, spontaan geboren. Vóór de geboorte bestond er soms al hypoxie, met verschijnselen van foetale nood, maar dit kan ook durante partu optreden, omdat de placentafunctie onvoldoende is. Vaak is er bij de geboorte meconiumhoudend vruchtwater. Het kind kan dus in minder goede conditie geboren geworden. Na de geboorte ontstaat veelal in de eerste uren hypoglykemie, omdat de glycogeenreserves in de lever sneller zijn uitgeput. Hypoglykemie kan leiden tot tremoren en convulsies met cerebrale beschadiging (7  par. 11.2.1). Door het tekort aan subcutaan vet en de geringe warmteproductie neigt het SGAkind tot hypothermie. Een chronisch zuurstoftekort tijdens de zwangerschap stimuleert de productie van erytropoëtine; het aantal erytrocyten neemt dus toe en daarmee het hemoglobinegehalte en de viscositeit. Dit kan de eerste dagen na de geboorte leiden tot een verstoring van de microcirculatie, in het bijzonder in de hersenen. Ten slotte is de weerstand tegen infecties verminderd. De behandeling moet, behalve uit adequate verzorging van lichaamstemperatuur en dergelijke, bestaan uit frequente vocht- en voedseltoediening, waarmee men snel na de geboorte moet beginnen. Bij een sterke daling van de bloedglucosewaarden in de eerste uren na de geboorte is toediening van glucose per infuus noodzakelijk (7 par. 11.2.1). Bij zeer kleine en te vroeg geboren dysmaturen is het maag-darmkanaal nog niet in staat voedsel op te nemen; ook bij hen is toediening van glucose per infuus nodig en eventueel andere intraveneuze voeding. Deze kinderen hebben, vooral afhankelijk van de zwangerschapsduur waarbij ze geboren worden, vaak een langdurige intensieve behandeling nodig door de kinderarts-neonatoloog. Bij kinderen met een disproportionele groeivertraging ten gevolge van placenta-insufficiëntie treedt een kenmerkende, gedeeltelijke inhaalgroei op in het eerste levensjaar, dit in tegenstelling tot kinderen met een symmetrische groeivertraging. De DIGITAT-studie liet geen verschil in neonatale uitkomsten zien tussen een actief beleid boven de 360/7 week (inleiden van de baring) en een meer afwachtend beleid bij vermeende foetale groeivertraging in de aterme periode.[13] Men kan dus onder optimale foetale bewaking een afwachtend beleid hanteren. Na 38 weken nemen de voordelen van een afwachtend beleid af, omdat na deze peri-

ode het aantal NICU-opnamen in de inleidgroep afneemt, de kosten van inleiden ten opzichte van intensief bewaken minder worden en ook door het eerder inleiden het aantal kinderen geboren met een geboortegewicht onder de p2,3 afneemt. Voor de begeleiding van de ouders na de geboorte wordt verwezen naar 7 par. 11.3. 8.5 Intra-uteriene vruchtdood

Men spreekt van intra-uteriene vruchtdood wanneer de vrucht na een zwangerschapsduur van 16 weken of meer vóór de geboorte sterft. In het volgende kader zijn verschillende oorzaken van intrauteriene vruchtdood vermeld. Oorzaken van intra-uteriene vruchtdood 55 Oorzaken placenta en navelstreng: –– placenta-insufficiëntie, die soms veroorzaakt wordt door hypertensie of preeclampsie (7 par. 8.3.1 en 7 par. 8.4.2); –– knoop in de navelstreng die door de foetus zelf wordt aangetrokken; –– foetomaternale transfusie: een lek in de placenta van de foetale naar de maternale circulatie, waardoor de foetus kan verbloeden; –– verscheurde vasa praevia, waardoor er een foetale verbloeding is opgetreden (7 par. 8.8.3); –– transfuseur-transfusésyndroom (TTS) bij monochoriale tweelingen (7 par. 7.2). 55 Oorzaken bij de moeder: –– slecht gereguleerde diabetes mellitus (7 par. 9.4.2); –– ernstige pre-eclampsie; –– serotiniteit (7 par. 8.1.3); –– roken. 55 Oorzaken bij de foetus: –– ernstige resusimmunisatie (7 par. 9.2.1); –– infecties: lues, listeriosis, toxoplasmose, rubella, infectie met humaan parvovirus B19, cytomegalie (7 par. 9.3); –– chromosomale afwijkingen; –– congenitale (structurele) aandoeningen. 55 Onbekend (ondanks zorgvuldig onderzoek).

8.6 • Afwijkende bevindingen bij prenatale screening en diagnostiek

8.5.1 Symptomatologie en

diagnostiek

Een zwangere kan soms zelf een intra-uteriene vruchtdood (of de periode van foetale nood die daaraan voorafgaat) opmerken, doordat zij geen leven meer voelt. Bij onderzoek zijn de harttonen van het kind niet te horen. Door echoscopisch onderzoek kan de diagnose intra-uteriene vruchtdood met zekerheid worden gesteld door de afwezigheid van foetale hartactie. 8.5.2 Gevolgen van de vruchtdood

Na intra-uteriene vruchtdood treedt autolyse van foetale weefsels op. Dit heet maceratie. Men onderscheidt: 55 eerstegraads maceratie: blaarvorming in de opperhuid (na circa 24 uur); 55 tweedegraads maceratie: de blaren barsten, de opperhuid laat over grotere oppervlakten los en het vruchtwater wordt donkerbruin, koffiekleurig (na circa 48 uur); 55 derdegraads maceratie: de schedel wordt slapper en verliest daardoor zijn vorm (na circa 72 uur). 8.5.3 Behandeling

Na het stellen van de diagnose is er geen direct medische reden om de zwangerschap te beëindigen. De meeste vrouwen vragen echter om het afbreken van de zwangerschap als de diagnose zeker is. Inleiden van de baring met oxytocine heeft meestal niet veel effect, tenzij de portio rijp is en men de vliezen gemakkelijk kan breken. Een prostaglandineanaloog, zoals misoprostol, vaginaal ingebracht, is zeer effectief (7  par. 10.18.1). Misoprostol heeft ook als voordeel dat het bij zwangeren met een hartafwijking minder complicaties veroorzaakt dan de andere prostaglandinen. Sulproston, intraveneus toegediend, wordt ook gebruikt. Contra-indicaties hiervoor zijn glaucoom, astma en hartafwijkingen bij de zwangere. Voor begeleiding van de ouders bij perinatale sterfte, zie 7 par. 11.3.

257

8

8.6 Afwijkende bevindingen bij

prenatale screening en diagnostiek

Ongeveer 2-4% van de kinderen heeft bij de geboorte een min of meer ernstige aangeboren aandoening. In deze paragraaf worden slechts enkele aandoeningen besproken die tijdens de zwangerschap symptomen veroorzaken en/of tijdens de zwangerschap door middel van bijzondere diagnostische methoden te detecteren zijn. Congenitale aandoeningen kunnen naar hun oorzaak worden onderscheiden in: 55 chromosoomafwijkingen: afwijkingen in het aantal (numerieke afwijkingen) of de structuur van chromosomen (translocatie; 7 par. 8.6.1); 55 monogeen overervende afwijkingen: een ziekte of aandoening die wordt bepaald door afwijkingen in één gen. Men onderscheidt genen die op de autosomen liggen en recessief of dominant kunnen zijn en genen op de geslachtschromosomen, vooral het X-chromosoom (geslachtsgebonden erfelijkheid; 7 par. 8.6.2); 55 multifactoriële afwijkingen: voor het ontstaan van de aandoening is meer dan één gen verantwoordelijk, in combinatie met milieuinvloeden. Hiertoe behoren veel orgaanafwijkingen, waarvan een aantal wordt besproken in 7 par. 8.6.3. Indien er op basis van de (familie)anamnese of op basis van afwijkende bevindingen bij het prenataal screenend onderzoek aanwijzingen zijn voor een verhoogd risico op chromosomale afwijkingen of als er congenitale malformaties gezien worden bij echo-onderzoek, wordt invasieve prenatale diagnostiek aangeboden (7 par. 4.4.3). 8.6.1 Chromosoomafwijkingen

Herkenbare afwijkingen in aantal of structuur van chromosomen komen bij miskraamproducten in de eerste maanden van de zwangerschap in hoge frequentie voor (ca. 50%; 7 par. 8.1.1). Bij levend geboren kinderen is de frequentie 0,5%. De frequentie van een aantal van deze afwijkingen, vooral trisomieën, is hoger naarmate de leeftijd van de zwangere toeneemt. Bij de gameetvorming heeft dan bij

Hoofdstuk 8 • De gecompliceerde zwangerschap en complicaties die door de zwangerschap worden v­ eroorzaakt

258

1

2

3

4

5

6

7

10

11

12

13

14

15

16

8

9

17

18

21 or Y

a

8

19

20

21

22

X

X X

b

14

. Figuur 8.20  Numerieke chromosoomafwijkingen a) Chromosomenpatroon bij het downsyndroom: trisomie 21. b) Chromosomenpatroon bij een gebalanceerde translocatie. Eén chromosoom 21 zit vastgeplakt aan het chromosoom 14.

een van de chromosomen geen deling plaatsgevonden (non-disjunctie). Trisomie 21 komt het meest voor. Het risico op een chromosoomafwijking is ook verhoogd wanneer eerder in een gezin een kind met een dergelijke afwijking is geboren. De herhalingskans is dan 1-2%, boven het leeftijdsrisico. Veelvoorkomende numerieke ­chromosoomafwijkingen 55 trisomie 21 (downsyndroom;  . ­figuur 8.20a) 55 trisomie 18 (edwardssyndroom) 55 trisomie 13 (patausyndroom) 55 trisomie X en XYY 55 47, XXY (klinefeltersyndroom) 55 monosomie X (turnersyndroom). 55 triploïdie

Ten slotte is er een grotere kans op een kind met een chromosoomafwijking wanneer een van de ouders drager is van een gebalanceerde chromosoomtranslocatie (. figuur 8.20b). Bij een dergelijke drager is de totale hoeveelheid chromosoommateriaal normaal en hij of zij heeft dan ook zelf geen afwijkingen. Tussen twee chromosomen is materiaal uitgewisseld zonder dat daarbij belangrijk erfelijk materiaal verloren is

gegaan; men spreekt daarom van een ‘gebalanceerde’ translocatie. Bij zwangerschappen waarbij een van de ouders translocatiedrager is, is het aantal spontane abortussen van kinderen met een mono- of trisomie verhoogd en ook het aantal kinderen met congenitale afwijkingen ten gevolge van een ongebalanceerde translocatie. In dat geval is bij de conceptie erfelijk materiaal verloren gegaan of is er een teveel ontstaan. De genoemde chromosoomafwijkingen leiden tijdens de zwangerschap meestal niet tot ernstige symptomen. Een enkele maal treedt bijvoorbeeld polyhydramnion op ten gevolge van duodenumatresie, hetgeen vaak bij het downsyndroom wordt gezien (7 par. 8.7.1) of door slikstoornissen. Bij trisomie 18 en 13 treedt nogal eens groeiachterstand op (symmetrisch;  7  par. 8.4.2). Kinderen met trisomie 21, 18 of 13 hebben vaker een congenitale hartafwijking. Chromosoomafwijkingen kunnen tijdens de zwangerschap meestal worden vastgesteld door vruchtwateronderzoek of door een chorionbiopsie (7 par. 4.4.3). Het belang van NIPT zal ook bij deze groep afwijkingen gaan toenemen. Het risico op chromosoomafwijkingen neemt toe met de leeftijd (.  tabel  8.5). Vrouwen die bij 18 weken zwangerschap de leeftijd van 36 jaar hebben bereikt, komen daarom in aanmerking voor prenatale diagnsotiek. Dit is de meest frequente indicatie voor prenatale

259

8.6 • Afwijkende bevindingen bij prenatale screening en diagnostiek

. Tabel 8.5  Chromosomale afwijkingen en de leeftijd. leeftijd

kans op downsyndroom (in %)

totale kans op een chromosoomafwijking (in %)

25

1 op 1.250 (0,08)

1 op 476 (0,2)

30

1 op 965 (0,10)

1 op 385 (0,26)

36

1 op 300 (0,3)

1 op 170 (0,59)

37

1 op 234 (0,4)

1 op 127 (0,79)

38

1 op 182 (0,5)

1 op 102 (1,0)

39

1 op 141 (0,7)

1 op 83 (1,2)

40

1 op 110 (0,9)

1 op 66 (1,5)

41

1 op 86 (1,2)

1 op 53 (1,9)

42

1 op 66 (1,5)

1 op 42 (2,4)

43

1 op 52 (2,0)

1 op 33 (3,1)

44

1 op 40 (2,5)

1 op 26 (3,8)

45

1 op 31 (3,0)

1 op 21 (4,8)

diagnostiek. Steeds meer vrouwen geven echter de voorkeur aan een niet-invasieve risicoscreening door het meten van de nekplooi in samenhang met serummarkers (zie 7 par. 4.4.2). De erfelijke vorm van het downsyndroom Bij 3-4% van de kinderen met het downsyndroom is het extra chromosoom 21 niet aanwezig, maar is extra chromosoom-21-materiaal aanwezig in een translocatiechromosoom. Deze vorm van het downsyndroom is familiair en dus erfelijk, in tegenstelling tot de vorm die berust op een extra chromosoom 21 (non-disjunctietrisomie 21). Het is dan ook van belang bij alle kinderen met een klinisch downsyndroom chromosoomonderzoek uit te voeren om te differentiëren tussen nondisjunctie en translocaties, die meestal hebben plaatsgevonden tussen chromosoom 21 en 14. Vervolgens zal men nagaan of één van beide ouders een translocatiedrager is. Is dat niet het geval, dan is het herhalingsrisico kleiner dan 1%. Als een van de ouders translocatiedrager is, is vervolgens familieonderzoek geïndiceerd.

8

8.6.2 Monogeen overervende

afwijkingen

Autosomaal erfelijke ziekten Recessief erfelijke ziekten Tot de categorie van de recessief erfelijke ziekten behoort in de eerste plaats een aantal stofwisselingsziekten. Mannen en vrouwen kunnen een autosomaal erfelijke aandoening hebben. Enkele van deze meestal zeer ernstige maar zeldzame ziekten kunnen in de zwangerschap worden gedetecteerd door vruchtwateronderzoek of chorionbiopsie. De ouders zijn beiden drager van dezelfde mutatie in het genenmateriaal. De herhalingskans is bij iedere zwangerschap opnieuw 25%. De afwijkingen leiden in het algemeen niet tot symptomen in de zwangerschap. De diagnose kan soms worden gesteld bij het eerste afwijkende kind in een gezin. Het is van groot belang bij het vermoeden van een dergelijke afwijking bij een kind tijdig lymfocyten uit het bloed te analyseren. Deze analyse moet plaatsvinden voordat het kind eventueel overlijdt, zodat de diagnose met zekerheid kan worden gesteld en er in een volgende zwangerschap gericht naar kan worden gezocht. Post mortem kan het DNA ook geïsoleerd worden uit een fibroblastenkweek. De navelstreng is zeer geschikt voor het afnemen van fibroblasten. Het onderzoek gebeurt op DNA-niveau; soms wordt de analyse nog gedaan op enzymniveau. Voor een DNA-bepaling moet echter de mutatie binnen de familie bekend zijn. In de tweede plaats behoren tot deze categorie aandoeningen zoals cystische fibrose, fenylketonurie, adrenogenitaal syndroom en spinale spieratrofie, waarvoor in de meeste gevallen betrouwbare prenatale diagnostiek op DNA-niveau kan worden aangeboden. Bij voorkeur maakt men daarbij gebruik van een chorionbiopsie. Ook van zeer sporadisch, maar binnen een familie frequenter voorkomende aandoeningen wordt aangenomen (ook al is de mutatie niet bekend) dat het autosomaal recessieve aandoeningen zijn. Een aantal autosomaal recessieve aandoeningen wordt gescreend met de hielprik (zie 7 par. 6.8.6).

Dominant erfelijke ziekten Zowel mannen als vrouwen kunnen een dominant overervende aandoening hebben. Dominant erfelijke ziekten veroorzaken in de zwangerschap veelal geen symptomen. De kans op een aangedaan kind bij een zieke ouder is 50%. Prenatale diagnostiek is

260

Hoofdstuk 8 • De gecompliceerde zwangerschap en complicaties die door de zwangerschap worden v­ eroorzaakt

zwangere

probandus van waaruit verwantschappen worden berekend

8

eerste-

tweede-

derdegraads verwant

. Figuur 8.21  De verschillende graden van verwantschap, uitgaande van de zwangere. Aangetrouwde, niet-verwante personen zijn niet in de stamboom opgenomen. □ = jongen ○ = meisje Bron: Pronk et al., 1999

soms mogelijk: bij de chorea van Huntington, neurofibromatose en dystrophia myotonica kan DNAanalyse van chorionbiopten worden toegepast. Bij een zwangere die zelf dystrophia myotonica heeft, is soms sprake van polyhydramnion en verminderde kindsbewegingen als het kind ook is aangedaan.

Geslachtsgebonden erfelijke aandoeningen

De voornaamste X-gebonden recessieve aandoeningen zijn duchennedystrofie (een op zeer jeugdige leeftijd beginnende ernstige spierziekte), hemofilie A (bloederziekte) en het fragiele-X-syndroom (een vorm van mentale retardatie). Bij X-chromosomaal recessieve aandoeningen zijn de mannen aangedaan. De vrouwen kunnen drager zijn van de aandoening. Overdacht van vader op zoon komt niet voor. Dochters van aangedane mannen zijn draagster van de aandoening. Bij een vrouwelijk familielid (bijvoorbeeld een zuster van een patiënt) is het van belang te bepalen hoe groot de kans is dat zij draagster is. Daarbij kunnen gegevens uit de stamboom (. figuur 8.21) worden gebruikt: een zus-

ter van een patiënt heeft 50% kans draagster te zijn als er meer gevallen in de familie voorkomen (is de patiënt de enige in de familie, dan kan bij hem een nieuwe mutatie zijn opgetreden). Bij alle drie hiervoor genoemde ziektebeelden is DNA-onderzoek naar draagsterschap mogelijk. Hiermee is meestal met een hoge mate van zekerheid vast te stellen of een vrouw draagster is of niet. Tijdens de zwangerschap veroorzaken X-gebonden ziekten geen symptomen. Het geslacht van de foetus wordt bepaald door onderzoek op foetaal DNA in maternaal plasma. Bij een mannelijke foetus zal daarna een chorionvillusbiopsie aangeboden worden. Voor hemofilie, duchennedystrofie en het fragiele-X-syndroom zijn DNA-analysemethoden beschikbaar, waardoor vrijwel altijd kan worden vastgesteld of een mannelijke vrucht al dan niet afwijkend is. Gezien het hoge risico op het vinden van een ernstige afwijking (tot 50%) wordt dit DNA-onderzoek echter bij voorkeur uitgevoerd in een chorionbiopt. De uitslag is dan veel eerder in de zwangerschap beschikbaar. 8.6.3 Multifactoriële aandoeningen

Aandoeningen van het centrale zenuwstelsel

Bij multifactoriële aandoeningen is het overervingspatroon niet duidelijk. De graad van verwantschap, ernst van de aandoening en exogene factoren bepalen de kans. Voor de verloskunde zijn van belang hydrocefalie, defecten van de neurale buis (anencefalie, spina bifida, meningo-encefalokèle), congenitale hartafwijkingen, schisis, pes equinovarus en hypospadie. Hydrocefalie kan met behulp van echoscopie in een vroeg stadium worden opgespoord, nog voordat het hoofd abnormaal groot is geworden. De diameter van de ventrikels kan worden gemeten en naast deze absolute breedtematen kan de verhouding van de ventrikeldiameter tot de doorsnede van de hemisfeer worden berekend. Bij een sterke vergroting van de ventrikels kan de diagnose hydrocefalie worden gesteld. Dat is vaak al mogelijk tussen 16 en 24 weken amenorroe. Hydrocefalie kan verschillende oorzaken hebben. Er is een X-gebonden erfelijke vorm (die dus alleen bij jongens voorkomt), een autosomaal recessieve vorm; het komt voor bij di-

8.6 • Afwijkende bevindingen bij prenatale screening en diagnostiek

abetes van de moeder (7  par. 9.4.2) en het kan een gevolg zijn van infecties zoals toxoplasmose en CMV (7 par. 9.3.15). Vaak komt hydrocefalie voor in combinatie met spina bifida. Afhankelijk van de oorzaak is er in een volgende zwangerschap een licht verhoogd risico, hetgeen reden is in het tweede trimester vanaf 18 weken echoscopisch onderzoek te verrichten. Bij anencefalie ontbreken het schedeldak en het grootste deel van de hersenen; de afwijking is letaal. Bij een occipitale meningo-encefalokèle is er een sluitingsdefect van de neurale buis aan de achterzijde van het hoofd, waaruit hersenvliezen en hersenweefsel naar buiten puilen. Bij een spina bifida ligt het defect lager op de wervelkolom, meestal in het lumbale deel. Afhankelijk van de hoogte waarop het defect zich bevindt, is een ernstige handicap het gevolg: bij spina bifida is vaak de onderste lichaamshelft verlamd en bestaat er urineincontinentie (zie  7  figuur 11.3). In combinatie met een hydrocefalie kan er sprake zijn van een dubbele handicap: zowel motorische als mentale retardatie. Door een veranderd screeningsbeleid is de prevalentie van de geboorte van kinderen met deze afwijkingen in Nederland de afgelopen decennia gedaald. Anencefalie komt tegenwoordig voor bij 0,5 per 1.000 geboorten; de prevalentie van spina bifida is waarschijnlijk ongeveer dezelfde. Meningo-encefalokèle is zeldzamer. De oorzaak van deze afwijkingen is niet goed bekend, ze worden beschouwd als ‘multifactorieel’. Aangenomen wordt dat een tekort aan foliumzuur een rol speelt. Geadviseerd wordt daarom in de weken vóór en na de conceptie extra foliumzuur te gebruiken (7 par. 2.3.6 en 7 par. 4.5.2). Het anti-epilepticum valproïnezuur of valproaat en mogelijk andere anti-epileptica (carbamazepine) kunnen bij gebruik in de zwangerschap defecten van de neurale buis veroorzaken (7  par. 2.5.1). Het is mogelijk dat dit door veranderingen in het foliumzuurmetabolisme veroorzaakt wordt. De diagnose anencefalie kan met behulp van echoscopie vaak al in het eerste trimester van de zwangerschap met zekerheid worden gesteld. Medicatiegebruik, zoals bepaalde anti-epileptica, vormen een indicatie voor geavanceerd echografisch onderzoek vroeg in de zwangerschap. Bij een anencefalie zal gezien de slechte prognose vaak worden besloten de zwangerschap af te breken. Sinds de introductie van het structureel echografisch onderzoek na 2007 (7  par.  4.4.2) is er een duidelijke

261

8

vervroeging opgetreden van het moment waarop een neuralebuisdefect gevonden wordt. Nu wordt deze diagnose veel frequenter vóór 24 weken gesteld, hetgeen de ouders een keuzevrijheid geeft om de zwangerschap wel of niet te continueren. Bij anencefalie is de ligging van het kind tijdens de zwangerschap niet goed te bepalen. In een deel van de gevallen ontstaat polyhydramnion, doordat het kind het vruchtwater niet of onvoldoende drinkt als gevolg van een slikstoornis (7  par. 8.7.1). Zwangerschappen met een anencefale foetus kunnen ook zeer lang duren (tot 45 weken of langer). De afwezigheid van een intacte hypothalamo-hypofysaire as is de reden waarom de baring niet op tijd op gang komt (7 par. 5.3.2). Een foetus met spina bifida leidt zelden tot opvallende symptomen in de zwangerschap. Een stuitligging komt in verhoogde frequentie voor, hoewel de motoriek van de benen niet geheel afwezig is. Vaak is er een combinatie met hydrocefalie. De diagnose wordt echoscopisch gesteld; dit vergt zorgvuldig onderzoek. De herhalingskans na een eerder kind met een defect van de neurale buis is in Nederland bij een volgende zwangerschap ongeveer 2%. Deze zwangeren wordt echoscopisch onderzoek geadviseerd in een centrum voor prenatale diagnostiek. Een amniocentese wordt bij de huidige stand van het echoscopisch onderzoek voor de diagnostiek niet meer aangeboden. Bij een echografisch geziene afwijking wordt wel altijd invasieve chromosomale diagnostiek aangeboden. Veelal zal dan ook het alfafoetoproteïne (AFP) in het vruchtwater worden meebepaald; dit is verhoogd bij een open spina bifida. Voor invasieve prenatale diagnostiek komen vrouwen in aanmerking die eerder een kind met een congenitale afwijking hebben gehad, waaronder een neuralebuisdefect. Echografische diagnostiek wordt ook aangeboden als een van de ouders zelf een spina bifida heeft, of als bij familieleden in de eerste of tweede graad defecten van de neurale buis voorkomen (zie  7  par.  3.4.9). In Nederland hebben alle zwangeren recht op een screeningsecho (SEO) ter uitsluiting van ernstige congenitale afwijkingen, zoals neuralebuisdefecten. Dit is georganiseerd via de regionale centra voor prenatale diagnostiek. Na de geboorte van een kind met spina bifida wordt in nauw overleg met de ouders beslist of de baby geopereerd zal worden; dat wil zeggen, of het

262

Hoofdstuk 8 • De gecompliceerde zwangerschap en complicaties die door de zwangerschap worden v­ eroorzaakt

defect met huid zal worden bedekt. Gebeurt dat niet, dan sterft het kind na korte of langere tijd aan meningitis. Door een operatie kan echter een zeer zwaar gehandicapt kind in leven worden gehouden (7 par. 11.2.10 en 11.3).

Aandoeningen van het maag-darmkanaal

8

Een gespleten lip, kaak en/of verhemelte, de cheilognathopalatoschisis, is multifactorieel bepaald, komt in verhoogde frequentie voor bij het gebruik van anti-epileptica tijdens de zwangerschap en leidt niet tot speciale symptomen in de zwangerschap. Net zoals bij sluitingsdefecten van de neurale buis lijkt er van foliumzuurgebruik ook een gunstig effect te zijn op het voorkómen van lipspleet. Atresie van oesofagus of duodenum leidt in de zwangerschap vaak tot polyhydramnion door een passagestoornis bij de foetus (7 par. 8.7.1). Het kind wordt daarom vaak te vroeg geboren. De afwijking is chirurgisch te corrigeren. Duodenumatresie komt nogal eens voor bij kinderen met het downsyndroom. Een omfalokèle, een breuk in de buikwand ter plaatse van de navelstreng, kan zeer groot zijn en vele buikorganen bevatten. Daarbij kan polyhydramnion optreden. De diagnose kan echoscopisch worden gesteld. De afwijking is na de geboorte operatief behandelbaar, maar is wel frequent gecorreleerd met chromosoomafwijkingen. Verwant is de gastroschisis, een aangeboren spleet in de buikwand, meestal rechts van de navel. In tegenstelling tot de omfalokèle is er bij de gastroschisis geen breukzak die de buikorganen omhult. Er bestaat geen verband met chromosoomafwijkingen. Een hernia diaphragmatica, meestal aan de linkerzijde, heeft tot gevolg dat grote delen van de buikinhoud naar de thorax zijn verplaatst en daar de long en het hart naar rechts kunnen drukken. Ook hierbij is de diagnose echoscopisch te stellen. De aandoening is in ongeveer 50% van de gevallen letaal (onder meer door longhypoplasie) en gaat soms gepaard met chromosoomafwijkingen. Steeds vaker wordt antenataal verwezen naar centra met ervaring in de (experimentele) foetale chirurgische behandeling van deze aandoening. Het plaatsen van een tracheaballon tijdens de zwangerschap doet het longvolume toenemen, waardoor de prognose neonataal kan verbeteren. Zie 7 par. 11.2.9.

Aandoeningen van de urinewegen

Agenesie van de nieren leidt door het ontbreken van urineproductie tot een extreem oligohydramnion. Vanaf ongeveer 18 weken (7 par. 8.7.1) is urineproductie essentieel voor een normale hoeveelheid vruchtwater. Nieragenesie kan enkelzijdig en dubbelzijdig zijn. Unilaterale nieragenesie gaat gepaard met afwijkingen aan de urinewegen aan dezelfde kant, bijvoorbeeld een ontbrekend vas deferens. Door het ontbreken van vruchtwater komt vaak stuitligging voor; in de zwangerschap wordt vaak een negatieve discongruentie geconstateerd. Secundair treedt longhypoplasie op, die eveneens een gevolg is van het ontbreken van vruchtwater. Het kind krijgt ook een typisch uiterlijk met laagstaande oren, een platgedrukte neus en klompvoetjes. De combinatie van deze verschijnselen noemt men een pottersequentie. Na de geboorte overlijdt het kind snel als gevolg van de longhypoplasie. De diagnose wordt echoscopisch gesteld. De herhalingskans in een volgende zwangerschap varieert van 1% (sporadisch voorkomen) tot 25% (familiare vormen met verschillende vormen van overerving) en is afhankelijk van de oorzaak van de pottersequentie. (Multi)cysteuze dysplastische nieren (veelal eenzijdig) worden onderscheiden van de polycysteuze nieren. Bij de eerste vorm ontstaan de cysten als een abnormale ontwikkeling in het nierparenchym, zonder verbinding met het verzamelsysteem, terwijl bij de laatste vorm de cysten ontstaan vanuit het verzamelsysteem. Van de polycysteuze nierafwijking bestaan een autosomaal dominante (ook wel adulte polycysteuze nierafwijking) en een recessieve vorm (ook wel infantiele polycysteuze nierafwijking genoemd). De eenzijdige cysteuze dysplastische nierafwijking heeft een goede prognose, hoewel er vaak andere afwijkingen – tot 40% – gevonden worden aan de urinewegen. Beide polycysteuze nierafwijkingen hebben een zeer wisselend fenotype (van een letale afwijking tot nierfalen na het twintigste levensjaar). Gehele of gedeeltelijke afsluiting van de urinewegen, vooral van de urethra, kan leiden tot oligohydramnion (7 par. 8.7.1). Echoscopisch is soms een uitgezette blaas of hydronefrose zichtbaar. Experimentele foetale behandeling door het plaatsen van een shunt wordt soms toegepast. Indien een dergelijke afsluiting vroeg in de zwangerschap ontstaat, is de prognose ongunstig. Komt de afwijking later in de zwangerschap tot uiting, dan is na de geboorte soms operatieve behandeling mogelijk.

8.6 • Afwijkende bevindingen bij prenatale screening en diagnostiek

Aandoeningen van het hart

Congenitale hartafwijkingen leiden meestal niet tot duidelijke symptomen in de zwangerschap; een enkele maal komen hartritmestoornissen, polyhydramnion en foetale groeivertraging voor. Doordat routinematig screenend echoscopisch onderzoek rond 20 weken is ingevoerd, wordt de diagnose van een congenitaal afwijkend hart vaker gesteld. Er is een kans van ongeveer 5% op herhaling in een volgende zwangerschap. Bij diabetes mellitus van de moeder komen vaker congenitale hartafwijkingen bij het kind voor (7  par. 9.4.2). De frequentie van hartafwijkingen is hoger bij kinderen met een chromosoomafwijking: trisomie 21, 18 of 13. Ook rubella in de eerste maanden van de zwangerschap kan een hartafwijking veroorzaken (7 par. 9.3.16). Zie voor het klinische beeld van congenitale hartafwijkingen 7 par. 11.2.4 en 11.2.6. De meeste hartafwijkingen kunnen tegenwoordig operatief worden gecorrigeerd. Hoort men hartritmestoornissen bij een prenatale controle, dan is echografisch onderzoek ter uitsluiting van anatomische hartafwijkingen geïndiceerd. Foetale tachyaritmie (> 220 slagen per minuut) kan in enkele dagen tijd door een decompensatie van de foetale circulatie leiden tot hydrops foetalis en intrauteriene sterfte. De foetus kan echter via de moeder worden behandeld, bijvoorbeeld met digoxine, waardoor de prognose verbetert. Vindt men in het eerste trimester een verdikte nekplooi, terwijl een chromosoomafwijking door karyotypering is uitgesloten, dan moet men bedacht zijn op de aanwezigheid van structurele hartafwijkingen, zelfs als de verdikte nekplooi verdwijnt. Het vinden van een verdikte nek, terwijl na chromosomale diagnostiek sprake blijkt te zijn van een normaal chromosomenpatroon, is een indicatie voor geavanceerd echocardiografisch onderzoek in de zwangerschap. 8.6.4 Consequenties van prenatale

diagnostiek

Prenatale diagnostiek vóór een zwangerschapsduur van 20 weken wordt aangeboden aan zwangeren uit de risicogroepen (7 tabel 4.4 en 7 par. 4.4.3). Hieronder vallen zwangeren bij wie na een eerste trimester tijdens risicoscreenend onderzoek (‘de nekplooimeting’) een verhoogd risico is gevonden. Van

263

8

de zwangeren van 36 jaar en ouder laat in Nederland circa 33% een amniocentese of chorionbiopsie uitvoeren. Het is de verwachting dat na definitieve invoering van de NIPT – na 2015 – (zie 7 par. 4.4.2) het aantal invasieve procedures aanzienlijk zal afnemen. Het is van belang dat iedere zwangere die daarvoor in aanmerking komt op de hoogte is van de diagnostische mogelijkheden, alsmede van de risico’s, hoe gering ook. Of een vrouw prenatale diagnostiek vóór 20 weken laat verrichten, zal onder meer afhangen van de consequenties die zij aan het onderzoek wil verbinden. In ieder stadium van het diagnostisch onderzoek is de vrouw vrij om van verdere ingrepen of consequenties af te zien. Daarom is het raadzaam om de eventuele consequenties van screening en diagnostiek met haar te bespreken, voordat een screenende strategie of een diagnostische ingreep wordt uitgevoerd. Voor het afbreken van de zwangerschap zie  7  par.  8.1.1. Wanneer bij een tweelingzwangerschap bij een van de foetussen een afwijking wordt gevonden, kan eventueel selectieve reductie van de meerling worden toegepast (7 par. 7.6). Indien in de tweede helft van de zwangerschap met behulp van echoscopie een afwijking van de foetus wordt vastgesteld, ontstaat een dilemma. Soms is therapie van de foetus tijdens de zwangerschap mogelijk, en soms kan worden overwogen de zwangerschap wat eerder te beëindigen, zodat het kind eerder kan worden behandeld. Vaak is echter het uitdragen van de zwangerschap tot de aterme periode te verkiezen. Na het vaststellen van een ernstige afwijking bij de foetus in de tweede helft van de zwangerschap heeft de vrouw soms de wens de zwangerschap af te breken. Als de afwijking met zekerheid letaal is (bijvoorbeeld anencefalie), kan via een uitgebreide en zorgvuldige procedure aan die wens tegemoet worden gekomen. Ook dan blijft er een reële optie bestaan om de zwangerschap toch uit te dragen; het afbreken van een zwangerschap is juist ook onder deze omstandigheden emotioneel zeer ingrijpend. Bij minder ernstige afwijkingen kunnen juridische en ethische problemen ontstaan, die zorgvuldig moeten worden overwogen. Wettelijk is het verboden een zwangerschap af te breken op een tijdstip waarop het kind buiten het moederlichaam redelijke levenskansen zou hebben. Over die levenskansen is interdisciplinair overleg noodzake-

264

Hoofdstuk 8 • De gecompliceerde zwangerschap en complicaties die door de zwangerschap worden v­ eroorzaakt

lijk, onder meer met de specialisten die het kind na de geboorte zullen behandelen. Slechts wanneer de afwijking zo ernstig is dat behandeling na de geboorte volgens het huidige medisch inzicht zinloos moet worden geacht, is het verdedigbaar over te gaan tot afbreking van de zwangerschap. In dat geval kan men echter géén verklaring van natuurlijke dood afgeven. De gemeentelijk lijkschouwer moet worden ingeschakeld en na overleg met de officier van justitie kan het lichaam worden vrijgegeven. Er bestaat een duidelijk uitgewerkt protocol dat de gynaecoloog in zo’n geval moet volgen. De gevolgde procedure wordt achteraf getoetst door de officier van justitie en wordt ook gemeld bij de commissie late zwangerschapsafbreking en levensbeëindiging bij pasgeborenen (LZA-LP) (7 www.lzalp.nl).

8

Techniek van het afbreken van de zwangerschap bij abortus provocatus 55 Bij een zeer jonge zwangerschap (tot 6 à 7 weken amenorroe) kan eventueel zonder dilatatie een dunne katheter door het cervicale kanaal tot in het cavum uteri worden geschoven. Met een daarop bevestigde spuit kan het cavum uteri worden leeggezogen. In enkele abortusklinieken wordt deze methode, de overtijdbehandeling, tijdens het spreekuur poliklinisch uitgevoerd. De behandeling is eigenlijk niets anders dan een vacuümcurettage bij een zeer jonge zwangerschap. Bij deze methode is de kans op mislukking en achterblijven van (een deel van) de zwangerschap iets groter dan bij de gebruikelijkere vacuümcurettage. 55 Medicamenten met een antiprogesteroneffect zijn in Nederland inmiddels geregistreerd. Deze middelen (mifepriston) kunnen in tabletvorm worden toegediend en hebben een abortieve werking. In combinatie met misoprostol is een vroege abortus tot 9 weken amenorroe goed mogelijk. In een enkel geval, zoals bij ernstig bloedverlies en bij abortusresten, zal de vrouw dan alsnog een vacuümcurettage moeten ondergaan. Misoprostol is een prostaglandine E1-analoog en is geregistreerd als

ulceroprotectief maag-darmpreparaat; in Brazilië werd als bijwerking abortus ontdekt. Omdat het middel zeer goedkoop is, heeft het in korte tijd een ontwikkeling doorgemaakt tot de voornaamste ‘poor (wo)man’s drug’ in de verloskunde voor de inductie van abortus en baring, alsmede voor de behandeling van fluxus post partum, vooral in lagelonenlanden. 55 Vacuüm- of zuigcurettage (zie 7 par. 8.1.1 kader ‘Techniek van het evacueren van de uterus bij een spontane incomplete abortus’). 55 Embryotomie. Na ongeveer 13 weken amenorroe kan geen vacuümcurettage meer worden uitgevoerd, omdat de foetale delen daarvoor te groot en te vast van consistentie zijn. In een aantal abortusklinieken wordt bij zwangerschappen van meer dan 13 weken (maar < 22 weken) een embryotomie uitgevoerd. Bij de oorspronkelijke door Finks geïntroduceerde methode wordt verder gedilateerd, waarna de vrucht in utero met de abortustang wordt verkleind en in delen wordt verwijderd. 55 Prostaglandinen. De groep stoffen die als prostaglandinen worden aangeduid, zijn onverzadigde vetzuren gevormd uit arachidonzuur. Uit arachidonzuur ontstaan onder meer prostaglandine E2 en F2-alfa, die een rol spelen bij het op gang komen van de baring (7 par. 5.3.1). Ze bevorderen contracties van het myometrium, maar ook van ander glad spierweefsel, vooral van het maag-darmkanaal. Daarom kunnen ze braken en diarree veroorzaken. Voor het inleiden van de baring wordt gebruikgemaakt van prostaglandine E2 (7 par. 10.18.1). Voor het inleiden van de baring na intra-uteriene vruchtdood (7 par. 10.18.1) en voor een late abortus provocatus of voor het afbreken van de zwangerschap in verband met ernstige congenitale afwijkingen werd tot voor kort veelal gebruikgemaakt van een synthetisch analoog van de natuurlijke prostaglandinen: sulproston. Deze stof

265

8.7 • Afwijkingen van het vruchtwater en de vliezen

kan intraveneus worden toegediend en veroorzaakt soms ook gastro-intestinale bijverschijnselen. Contra-indicaties zijn astma, glaucoom en hartafwijkingen. De eerste twee aandoeningen kunnen verergeren door prostaglandinen. Bij zwangeren met een cardiale anamnese zijn sporadisch meldingen bekend van cardiale complicaties van sulproston, vooral bij overdosering. Bij een littekenuterus, maar een enkele maal ook bij een normale uterus, kunnen de hypertone contracties een uterusruptuur (7 par. 10.7) veroorzaken en moet men dus terughoudend zijn met gebruik van prostaglandinen, die dan vaak in een lagere dosering worden gebruikt. Momenteel is in veel klinieken misoprostol het voorkeursmiddel – ook om dilatatie te vergemakkelijken – of in combinatie met mifepriston als abortuspil. Bij een litteken­ uterus is misoprostol gecontraïndiceerd vanwege het mogelijk frequenter optreden van uterusrupturen. 55 Slechts in uitzonderingsgevallen wordt nog hysterotomie (sectio parva) toegepast, namelijk als prostaglandinen gecontraïndiceerd zijn en embryotomie niet lukt, bijvoorbeeld door uitgebreide myomen.

Oligohydramnion

Onder oligohydramnion verstaat men het geheel of vrijwel geheel ontbreken van vruchtwater, de AFI is < 5 cm. Bij uitwendig onderzoek blijft de fundus uteri vaak achter bij de duur van de amenorroe (negatieve discongruentie). De uterus ligt strak om het kind heen; men kan geen verschil meer waarnemen tussen de kant van de rug en van de kleine delen. Er kan geen ballottement worden opgewekt en daardoor is het verschil tussen hoofd en stuit moeilijker te voelen. Met echoscopie kan de (bijna) afwezigheid van vruchtwater worden bevestigd, zowel subjectief als door het meten van de diepste vruchtwaterpocket in ieder kwadrant (. figuur 8.22). Een anhydramnion (of extreem oligohydramnion) heel vroeg in de zwangerschap leidt bij meer dan 25% van de neonaten tot longhypoplasie en contracturen bij de foetus. Oorzaken van oligohydramnion 55 congenitale afwijkingen van de urinewegen (7 par. 8.6.3) 55 foetale groeiretardatie door placentaire oorzaak (7 par. 8.4.2) 55 serotiniteit (7 par. 8.1.3) 55 gebroken vliezen

Polyhydramnion 8.7 Afwijkingen van het vruchtwater

en de vliezen

8.7.1 Afwijkende hoeveelheid

vruchtwater

De normale hoeveelheid vruchtwater is aan het einde van de zwangerschap circa 500-1500  ml (7  par.  3.6.6). De hoeveelheid vruchtwater kan echoscopisch gemeten worden, in vier kwadranten van de uterus. Deze metingen worden bij elkaar opgeteld: tussen de 8 en 25 cm is een normale hoeveelheid: de amniotic fluid index (AFI). Extreme afwijkingen van deze hoeveelheid worden oligohydramnion en polyhydramnion genoemd.

8

Polyhydramnion, ook wel hydramnion genoemd, komt voor bij circa 0,1% van de zwangerschappen. Vele liters vruchtwater kunnen leiden tot extreme uitzetting van de buik. Kindsdelen zijn niet of nauwelijks te voelen. Door aantikken van de buik is undulatie op te wekken: een voortgeleide golfbeweging van de vloeistof. Voor nader onderzoek naar de oorzaak is echoscopische screening op structurele afwijkingen bij de foetus nodig. Als maat voor polyhydramnion worden afzonderlijke vruchtwaterpockets groter dan 8 cm gehanteerd. Deze pockets bij elkaar opgeteld geven al snel een AFI > 25. Tevens kan dan chromosomale diagnostiek worden ingezet. Hydramnion kan leiden tot ernstige mechanische klachten van de zwangere. Zij kan zich moeilijk bewegen en lijdt aan dyspneu. Door de sterke uitzetting van de uterus wordt het kind vaak te vroeg geboren. De baring kan gecompliceerd

Hoofdstuk 8 • De gecompliceerde zwangerschap en complicaties die door de zwangerschap worden v­ eroorzaakt

266

26 24 22 20

95%

18 16 14 12

50%

10 8 5%

8

AFI (cm)

6 4 2 0 16

18

20

22

24

26

28

30

32

34

36

38

40

42

zwangerschapsweek . Figuur 8.22  Echoscopische beoordeling van de hoeveelheid vruchtwater (percentielen tussen 5 en 95%). AFI: amniotic fluid index in cm; optelsom van de diepst gemeten pool van vruchtwater in vier kwadranten (naar: Clin Obstet Gynecol 2002;45:1029).

­ orden door liggingsafwijkingen, uitzakken van de w navelstreng, abruptio placentae bij het breken van de vliezen en fluxus postpartum. De behandeling van hydramnion hangt sterk af van de oorzaak en de termijn van de zwangerschap. Soms geeft een ontlastende amniocentese tijdelijk verlichting van de klachten. Oorzaken van polyhydramnion 55 congenitale afwijkingen, zoals die waarbij slikken onmogelijk of belemmerd is: anencefalie, oesofagusatresie, maar ook duodenumatresie (7 par. 8.6.3), neuromusculaire afwijkingen van het kind die slikken belemmeren (dystrophia myotonica congenita) 55 monochoriale meerlingzwangerschap met transfuseur-transfusé-syndroom (7 par. 6.2); polyhydramnion bij transfusé en oligohydramnion bij de transfuseur 55 barttersyndroom, een nierfunctiestoornis bij de foetus met polyurie

55 slecht gereguleerde diabetes mellitus van de moeder, leidend tot polyurie bij de foetus (7 par. 9.4) 55 ernstige bloedgroepimmunisatie met hydrops foetalis (7 par. 9.2) 55 onbekend

8.7.2 Voortijdig breken van de vliezen

Men spreekt van het voortijdig breken van de vliezen, wanneer de vliezen gebroken zijn terwijl weeënactiviteit uitblijft. In de Angelsaksische literatuur wordt dit ‘prelabour rupture of the membranes’ (PROM) genoemd. Het breken van de vliezen is vaak een teken van de ophanden zijnde baring. Bij baringen à terme begint 10% met het breken van de vliezen, bij vroeggeboorte is dat bij circa 20% het geval. Bij een kortere zwangerschapsduur duurt het vaak langer voordat spontaan uteruscontracties beginnen. Het risico van het voortijdig breken van de vliezen is bij een kortere zwangerschapsduur in de

8.7 • Afwijkingen van het vruchtwater en de vliezen

eerste plaats vroeggeboorte (7 par. 8.1.2). Daarnaast kan een opstijgende infectie ontstaan vanuit vagina en cervix naar de uterus (7  par. 10.16). Een dergelijke infectie ontstaat vaker bij een kortere zwangerschapsduur; ook wordt ze bevorderd door het verrichten van een vaginaal toucher.

Beleid

Bij een zwangerschap die nog niet à terme is (prelabour premature rupture of membranes PPROM), wordt de zwangere in het ziekenhuis opgenomen. Verplaatste ziekenhuiszorg naar de thuissituatie is in veel regio’s onder meer voor deze indicatie gerealiseerd. Bij een zwangerschapsduur van minder dan 34 weken wordt eventueel weeënremming toegepast, in combinatie met toediening van corticosteroïden ter bevordering van de foetale longrijping, zoals beschreven bij dreigende vroeggeboorte (7  par. 8.1.2). De temperatuur wordt frequent gecontroleerd. Vaginaal toucher wordt vermeden, maar soms wordt wel speculumonderzoek uitgevoerd. Van de vagina, het rectum en de urine worden kweken afgenomen. De meta-analyse beveelt het gebruik van antibiotica aan, in het bijzonder van erytromycine. Hierdoor zou in sommige gevallen het interval tot de partus worden verlengd en zou het aantal maternale infecties na de partus en neonatale infecties kunnen verminderen. Tot nu toe is echter niet overtuigend aangetoond dat ook de perinatale sterfte daalt, ook al omdat erytromycine onvoldoende effect heeft op een GBS-infectie. Vooral toediening van bètalactamantibiotica tijdens de zwangerschap verhoogt het risico voor de neonaat op necrotiserende enterocolitis. Bij aanwijzingen voor infectie tijdens de zwangerschap, vooral bij temperatuurverhoging en foetale tachycardie en soms ook bij een zeurderige pijn in de uterus, is er een duidelijke indicatie voor het geven van antibiotica en tevens voor het inleiden van de baring (7 par. 10.18.1). Foetale tachycardie kan optreden voordat de temperatuur van de moeder stijgt. Bij een aterme graviditeit is de kans op intra-uteriene infecties veel kleiner (ca. 2,5%), waarschijnlijk door de antibacteriële werking van het vruchtwater. Vruchtwater heeft antimicrobiële eigenschappen. Ook nu wordt de lichaamstemperatuur gecontroleerd en wordt gelet op foetale tachycardie. Vaginaal toucher wordt zo veel mogelijk vermeden zolang de partus nog niet is begonnen. Indicaties voor het inleiden van de baring zijn aanwijzingen voor een in-

267

8

fectie en inleiding moet overwogen worden na een vaginaal toucher zonder dat de baring op gang komt. Als die indicaties er niet zijn, is het arbitrair hoe lang men zal afwachten. Inleiden bij vroeg gebroken vliezen ten opzichte van afwachten in de laat premature (34-37 weken) periode is niet zinvol gebleken. De kans op een neonatale sepsis was voor beide strategieën gelijk, respectievelijk 2,6% en 4,1% (RR 0.6; 95% BI 0.3-1.6). Ook was er geen verschil in IRDS en in het sectiopercentage.[14] Bij zwangerschappen met gebroken vliezen onder de 27 weken is de perinatale sterfte hoog (49%). Deze sterfte is afhankelijk van de zwangerschapsduur; van 70% in de groep waarbij de vliezen braken tussen de 13-20 weken tot 27% in de groep waarbij de vliezen braken tussen de 24-27 weken. Ernstige morbiditeit werd gevonden bij 41%. De zwangerschapsduur waarbij de vliezen braken, het interval tussen gebroken vliezen en de geboorte en een positieve vaginale bacteriekweek waren bepalend voor de ernst van de morbiditeit.[15] Door het electief inleiden van de baring vermindert de kans op maternale infectie, alsmede het aantal opnamen op de neonatale intensivecareafdeling. A terme is afwachten (48-72 uur) onder goede controle (indaling, temperatuur en foetale hartactie) ook verantwoord. Het is niet noodzakelijk dat de vrouw daarvoor in het ziekenhuis wordt opgenomen. Ongeveer 80% van de vrouwen zal binnen 48 uur spontaan in partu komen. Het is nuttig een vagina- en rectumkweek af te nemen voor de detectie van groep B-streptokokken (7  par.  9.3.13 en  7  par.  10.16). Omdat na meer dan 24 uur gebroken vliezen het risico op een infectie van het kind met groep B-streptokokken iets toeneemt, is het waarschijnlijk het beste na die termijn te verwijzen als de baring dan nog niet op gang is gekomen. Wanneer de baring 24 uur na het breken van de vliezen wel is begonnen en er geen tekenen van infectie zijn, lijkt het verantwoord de partus onder leiding van de eerste lijn af te wachten (7 par. 4.5.6). Het kind zal na de geboorte goed geobserveerd moeten worden op verschijnselen van een infectie. Hierbij let men op de temperatuur, de kleur, de ademhaling, de tonus en het zuigen. Als het kind enkele uren na de geboorte in goede conditie is (7  par. 11.2.2) en er ook tijdens de baring geen tekenen van infectie waren (7 par. 10.16), kan verdere observatie eventueel thuis plaatsvinden en kan de kraamperiode dus thuis worden doorgebracht.

268

Hoofdstuk 8 • De gecompliceerde zwangerschap en complicaties die door de zwangerschap worden v­ eroorzaakt

Als zeldzame complicatie veroorzaakt door een vroege amnionscheur wordt wel een amnionstreng gezien, die zelden verantwoordelijk is voor een intra-uteriene amputatie van een vinger of een teen of zelfs van een extremiteit. Het geruptureerde amnion kleeft aan elkaar, en kan daarbij een amnionstreng vormen, waardoor een lichaamsdeel van de foetus afgeklemd kan raken. Amnionstrengen komen echter ook voor zonder dat er sprake is geweest van vroegtijdig breken van de vliezen. 8.8 Bloedverlies in de tweede helft

van de zwangerschap

8

Bloedverlies in de tweede helft van de zwangerschap is vaak onschuldig, maar er kan juist ook sprake zijn van een ernstige complicatie. Er is een uitgebreide differentiaaldiagnose, waarvan hier placenta praevia (7 par. 8.8.1), placenta accreta (7 par. 8.8.2), vasa praevia (7  par.  8.8.3) en abruptio placentae (7 par. 8.8.4) uitgebreid worden besproken. Differentiaaldiagnose van bloedverlies in de tweede helft van de zwangerschap 55 Bloedverlies uit de uterus –– placenta praevia en laag geïnsereerde placenta (7 par. 8.8.1) –– abruptio placentae (7 par. 8.8.4) –– randvenebloeding* –– dreigende vroeggeboorte –– placenta circumvallata (7 par. 8.4.1) –– gescheurde vasa praevia (7 par. 8.8.3) –– intra-abdominale bloeding bij bijvoorbeeld een littekenruptuur –– abdominaal trauma of geweld 55 Gynaecologische oorzaken –– verwondingen, ectropion, cervicitis (chlamydia), condylomata –– cervixcarcinoom * Een bloeding uit de rand van de placenta die niet laag geïnsereerd is. Dit is eigenlijk een verlegenheidsdiagnose, men kan ook zeggen dat de oorzaak onbekend is. Klinische betekenis heeft dit meestal niet; soms is de oorzaak wel ernstig en is het beeld gelijkend op een partiële abruptio.

8.8.1 Placenta praevia Definities Er wordt onderscheid gemaakt tussen een klinische placenta praevia of een met de echo geziene laag gelokaliseerde placenta. Men spreekt klinisch van een placenta praevia wanneer de placenta zo laag in de uterus is geïnsereerd dat ze het ostium internum uteri geheel (placenta praevia totalis) of gedeeltelijk (placenta praevia lateralis) bedekt. Als de placenta juist tot het ostium reikt (bij in principe 4 cm ontsluiting), spreekt men van een placenta praevia marginalis (. ­figuur 8.23). Wanneer de placenta echografisch net niet tot het ostium reikt, maar wel laag geïnsereerd is (laag zittende placenta), kunnen met placenta praevia vergelijkbare symptomen optreden. Overigens kan een ‘laag zittende placenta’ door de vorming van het onderste uterussegment in het derde trimester verder van het ostium internum verwijderd raken. Meer dan 90% van de bij 20 weken echografisch laag liggende placenta’s ‘schuiven’ weg van de cervix en het onderste uterussegment. Dit impliceert dat de diagnose ‘placenta praevia’ pas betrouwbaar kan worden gesteld in het derde trimester van de zwangerschap. Met behulp van transvaginale echoscopie kan de afstand gemeten worden tussen de placentarand en het ostium internum. Vanwege de veranderingen in de verhouding tussen deze punten in de loop van de zwangerschap, waarbij de placenta van het ostium af ‘migreert’, is er een directe relatie tussen hoe vroeger de diagnose in de zwangerschap gesteld wordt en het overschatten van de incidentie van placenta praevia. Indien bij het routinematig echoscopisch onderzoek bij 20 weken een laag doorlopende placenta wordt gezien, reikend tot aan het ostium internum of daaroverheen liggend, is herhaling van het onderzoek in het derde trimester raadzaam. Wanneer deze afstand groter is dan 2 cm neemt de kans dat er sprake is van een echte placenta praevia met klinische verschijnselen sterk af en is

269

8.8 • Bloedverlies in de tweede helft van de zwangerschap

a

b

8

c

. Figuur 8.23  Vormen van placentia praevia a) Placenta praevia totalis. Het ostium internum uteri is geheel bedekt door de placenta. Uit de figuur wordt duidelijk dat, indien er ontsluiting van de cervix is, de placenta gedeeltelijk van het placentabed is losgescheurd; dit gaat gepaard met vaginaal bloedverlies. b) Placenta praevia lateralis. Het ostium internum uteri is gedeeltelijk bedekt met placentaweefsel, gedeeltelijk met de vruchtvliezen. Ook hier is bij ontsluiting van de cervix de placenta gedeeltelijk losgescheurd. c) Placenta praevia marginalis. De placenta reikt net tot de rand van het ostium uteri. De rand van de placenta wordt bij ontsluiting van de cervix eveneens losgescheurd.

de kans op een vaginale bevalling meer dan 60%. Is de afstand tussen de 2 en 3,5 cm, dan is er sprake van een laag doorlopende placenta, waarbij de complicatiekans kleiner is, hoewel er nog steeds een verhoogd risico is op een fluxus postpartum.

Frequentie

Placenta praevia komt voor bij ongeveer 0,3 tot 0,5% van alle zwangerschappen. Van de gevallen van bloedverlies in de tweede helft van de zwangerschap berust ongeveer 20% op placenta praevia of lage insertie. De frequentie neemt toe met de leeftijd en pariteit van de zwangere. Andere risicofactoren zijn: infertiliteitsbehandeling (OR 2.0; 95% BI 1,52,7) en sectio in de voorgeschiedenis (OR 1,8; 95% BI 1,5-2,1). Het effect van pariteit wordt versterkt door de aanwezigheid van een sectiolitteken. Hoe meer sectiolittekens, hoe groter de kans op placenta praevia (.  tabel 8.6). Is er sprake van een sectio in de anamnese en van een placenta praevia in de huidige zwangerschap, dan bestaat er een kans van circa 20% op een placenta accreta (7 par. 8.8.2). Zonder sectio in de voorgeschiedenis is de kans op een placenta accreta bij een placenta praevia ongeveer 3%.

Symptomatologie en diagnostiek

Kenmerkende verschijnselen zijn: 55 recidiverend pijnloos vaginaal bloedverlies, soms kan in korte tijd veel bloed worden verloren;

. Tabel 8.6  Relatie tussen sectiolitteken, pariteit en de kans op placenta praevia. oddsratio met 95% betrouwbaarsheidsinterval voor placenta praevia vrouwen met SC in VG* versus géén SC

1,59 (1,21–2,08)

primiparae met 1 SC in VG

1,28 (0,82–1,99)

pariteit 4+ met 1 SC in VG

1,72 (1,12–2,64)

pariteit > 4 met > 4 SC in VG

8,76 (1,58–48,53)

* SC = sectio caesrea; VG = voorgeschiedenis Bron: Gilliam et al., 2002

55 liggingsafwijkingen van het kind, zoals stuitof dwarsligging; 55 het voorliggend deel daalt niet in, blijft beweeglijk boven de bekkeningang staan en is niet met het bekken in contact te brengen. Het bloedverlies ontstaat doordat in de tweede helft van de zwangerschap geleidelijk het onderste uterussegment (7  par.  5.1) wordt gevormd uit de cervix. Indien de placenta over het ostium internum ligt, scheurt deze wat los als het onderste uterussegment zich vormt. Het bloedverlies kan op zichzelf weer een prikkel vormen voor het vroegtijdig op gang komen van de baring, door het

270

Hoofdstuk 8 • De gecompliceerde zwangerschap en complicaties die door de zwangerschap worden v­ eroorzaakt

van het onderste uterussegment verder van het ostium verwijderen.

Etiologie

De oorzaak van placenta praevia is onbekend. Kans op herhaling in een volgende zwangerschap is er nauwelijks; dat pleit tegen een oorzaak die in de uterus is gelegen. Wel predisponeert een uteruslitteken (bijvoorbeeld na een sectio of een myoom enucleatie) tot innesteling ter plaatse van het litteken (. tabel 8.6). . Figuur 8.24  Echobeeld van placenta praevia: rand van de placenta op de voorwand reikt tot net over het ostium uteri internum. De twee ‘+’ geven het cervicale kanaal aan. De meest linkse ‘+’ staat ter hoogte van het ostium internum.

8

vrijkomen van prostaglandines in de verscheurde decidua. De placenta praevia centralis (of totalis) veroorzaakt tijdens de zwangerschap soms in het geheel geen bloedverlies en leidt pas tijdens de baring tot overvloedige en levensbedreigende bloedingen. Vooral in dat geval vormen recidiverende liggingsafwijkingen een belangrijk aanknopingspunt om aan de diagnose te denken. Daar staat tegenover dat wanneer men een in het bekken ingedaald voorliggend deel (hoofd of stuit) vindt, een placenta praevia vrijwel is uitgesloten. Toucheren bij verdenking op placenta praevia is gevaarlijk, omdat het de kans op infectie verhoogt (bloed is een goede voedingsbodem voor bacteriën), maar vooral omdat het een abundante bloeding kan veroorzaken. Een toucher mag alleen worden uitgevoerd om in twijfelgevallen de diagnose te stellen en wanneer de vrouw in omstandigheden verkeert waarbij direct ingrijpen (sectio caesarea) mogelijk is. De diagnose placenta praevia totalis kan met behulp van echoscopie worden gesteld en vaak kan een placenta praevia worden uitgesloten (zie  .  fi­ guur  8.24). Er is echter een grensgebied (placenta praevia lateralis of marginalis, laag geïnsereerde placenta), waarbij de exacte diagnose onzeker blijft. In de loop van de zwangerschap kan een laag geïnsereerde placenta zich door de vorming

Risico’s voor moeder en kind

55 Door het gedeeltelijk loslaten van de placenta kan de conditie van het kind verslechteren. 55 Het voornaamste risico voor het kind is vroeggeboorte (7 par. 8.1.2), omdat de baring op gang komt of omdat de zwangerschap moet worden beëindigd met een sectio caesarea wegens te hevig bloedverlies. Er is ook een hogere kans op perinatale sterfte, maar gecorrigeerd voor andere bijkomende risicofactoren, zoals prematuriteit, is de placenta geen onafhankelijke risicofactor. 55 De kans op uitzakken van de navelstreng (7 par. 10.13) is bij een placenta praevia lateralis of marginalis vergroot door de situering van de placenta. 55 De moeder kan in shock raken en daardoor kan de conditie van het kind slechter worden. Bij placenta praevia is het risico op een bloedtransfusie (22% versus 1,2%: RR 10.1; 95% BI 7.5-13.6) verhoogd. 55 Bij het breken van de vliezen is er een – overigens kleine – kans op vruchtwaterembolie (7 par. 10.14). 55 Bij het bloedverlies per vaginam kan zich ook foetaal bloed bevinden, met als gevolg anemie of zelfs shock van het kind. 55 Het placentabed kan nabloeden (RR 2.5; 95% BI 1.6-4.0), vooral wanneer het gedeeltelijk in de niet-contractiele cervix gelokaliseerd was. Hierdoor is er een risico op ernstige bloedingscomplicaties, waardoor het risico op een uterusextirpatie verhoogd is (5,3% versus 0,04%: RR 33.3; 95% BI 18.2-60.9). Indien mogelijk, zal veelal eerst gekozen worden voor een embolisatie van de arteria uterina (zie 7 par. 10.17.1).

271

8.8 • Bloedverlies in de tweede helft van de zwangerschap

8

Behandeling

Bij bloedverlies in de tweede helft van de zwangerschap moet de zwangere naar het ziekenhuis worden verwezen. Anemie wordt bestreden met bloedtransfusies, eventueel wordt weeënremming toegepast, al dan niet in combinatie met corticosteroïden ter bevordering van de foetale longrijping. Getracht wordt conservatief te blijven tot een zwangerschapsduur van ongeveer 36-37 weken. Wanneer de baring doorzet of wanneer het bloedverlies te hevig wordt, moet worden ingegrepen. In het algemeen is bij placenta praevia een sectio caesarea geïndiceerd, behalve wanneer de baring doorzet bij een zeer korte zwangerschapsduur (in het tweede trimester). Dan kan soms een vaginale baring worden afgewacht als het bloedverlies niet te groot is. Dat laatste geldt ook voor een marginale placenta praevia: amniotomie heeft dan vaak vermindering van het bloedverlies tot gevolg, omdat het voorliggend deel drukt op het gebied waaruit het bloedverlies optreedt, waardoor bij een goede foetale conditie een vaginale baring mogelijk is. Als tijdens de ziekenhuisopname het bloedverlies stopt, kan de vrouw vaak nog naar huis en daar rust houden. Uiteraard moet zij dan goed geïnstrueerd zijn dat bij hernieuwd (en soms heviger) bloedverlies onmiddellijke opname geregeld kan worden. Coïtus wordt ontraden vanwege het gevaar voor hernieuwd bloedverlies. Bij een resusnegatieve patiënte met een placenta praevia met bloedverlies is het geven van anti-D, na het verrichten van een kleihauer-betke om een eventuele foetomaternale transfusie aan te tonen, zinvol. 8.8.2 Placenta accreta, increta en

percreta

Definities Bij een placenta accreta en percreta is er sprake van een abnormale ingroei van de placenta in de uteruswand (. figuur 8.25). Een placenta accreta wordt onderscheiden van een increta met een doorgroei van de placenta van meer dan een derde in de uteruswand; bij een percreta is er een doorgroei

door de gehele uteruswand heen tot in de serosa of zelfs tot in andere organen, zoals de blaas.

Frequentie

De prevalentie van placenta accreta is 1 op de 2.500 zwangerschappen. Door de toename van het sectiopercentage neemt deze incidentie toe: geschat wordt dat 5% van de zwangerschappen met een sectio in de voorgeschiedenis een accreta zal hebben. Een placenta accreta komt vooral vaker voor als de placenta aangehecht is in het onderste uterussegment ter hoogte van het litteken van de voorgaande sectio. Ook dit specifieke risico (accreta bij een placenta ter hoogte van het sectiolitteken) neemt toe met het aantal sectio’s in de voorgeschiedenis: van 24% na één sectio tot 67% bij drie of meer.

Symptomatologie en diagnose

Kenmerkend voor een placenta accreta is het massale bloedverlies (3.000-5.000 ml) met alle complicaties die kunnen ontstaan, zoals stollingsstoornissen, intensivecareopname vanwege een ademhalingsinsufficiëntie (ARDS) en een uterusextirpartie met eventueel chirurgische complicaties (ureter-, blaas- of darmlaesie). Bij een placenta percreta kan ook een uterusruptuur het klinische beeld aanvankelijk domineren. Bij patiënten met een sectio of uteriene chirurgie in de voorgeschiedenis moet men bedacht zijn, vooral als de placenta gelokaliseerd is ter hoogte van een litteken, op de mogelijkheid van een placenta accreta. Aanvankelijk is het AFP gebruikt als een biologische marker: bij zwangeren met een placenta accreta werden hogere spiegels van dit foetale eiwit gevonden. Omdat de bruikbaarheid hiervan niet overtuigt, is gezocht naar andere markers zoals het vrij circulerende foetale DNA en mRNA afkomstig van de placenta. Momenteel ligt de nadruk toch vooral op beeldvorming. Meerdere studies lieten – overigens alleen in een hoog-risicopopulatie – een hoge betrouwbaarheid van de echo (sensitiviteit 91%, specificiteit 88%) zien voor het reeds antenataal aantonen van deze afwijking. Daarbij wordt een kenmerkend ‘gatenkaas’-beeld gezien, op basis van onregelmatig gevormde placentaire lacunes. In deze lacunes kan

272

Hoofdstuk 8 • De gecompliceerde zwangerschap en complicaties die door de zwangerschap worden v­ eroorzaakt

normale placentatie

placenta accreta placenta increta

endometrium

placenta percreta

myometrium

serosa a

8

b

c

d

. Figuur 8.25  Onderverdeling van de verschillende vormen van adhesieve placentae. a) Normale placentatie met de decidua basalis (endometriumlaag, ook wel de nitabuchlaag genoemd) als de grens tussen de ingroeiende trofoblast en het myometrium. b) Placenta accreta. Trofoblastinvasie door de nitabuchlaag heen (er is dan dus eigenlijk geen decidua basalis en de trofoblast groeit tot aan het myometrium). c) Bij placenta increta is er abnormale invasie in het myometrium. d) Bij placenta percreta gaat de invasie van het trofoblastweefsel door het gehele myometrium en de serosa heen tot eventueel in andere organen (blaas of zelfs de darmen of het ligamentum latum).

bij gebruikmaking van dopplergeluidsonderzoek een turbulente stroming worden waargenomen. Daarnaast zijn echoscopisch diagnostische criteria voor een invasieve placenta: 55 de afwezigheid van normale hypo-echogene ruimte (nitabuchlaag) achter de placenta; 55 een dun endometrium; 55 onderbroken blaascontour; 55 abnormaal turbulent doppler-kleurenprofiel eventueel met ingroei in de blaas. De afwijking kan soms gedetailleerd in beeld worden gebracht met MRI, als er twijfel is ontstaan na het echografisch onderzoek.

Etiologie

Een placenta accreta wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een verminderde of complete

a­ fwezigheid van de decidua (nitabuchlaag). Door onvoldoende herstel van het endometrium en/of de decidua na een sectio of na een curettage is er diepere invasie van de trofoblast in het myometrium. Hierdoor is na de bevalling de scheiding tussen placenta en uteruswand minder volledig en ontstaat (soms) massaal bloedverlies.

Behandeling

Bij een sterke verdenking op een placenta accreta verdient een electieve sectio na de 38e week de voorkeur, eventueel eerder na het – door middel van een amniocentese – vaststellen van foetale longrijpheid. Een electieve ingreep, met voldoende transfusiemogelijkheden en ondersteuning van bijvoorbeeld andere specialisten zoals de uroloog op de achtergrond, resulteert in een veel lagere morbiditeit bij zowel moeder als kind. Na de ­sectio wordt

273

8.8 • Bloedverlies in de tweede helft van de zwangerschap

. Figuur 8.26  Afbeelding van een geruptureerd foetaal vat, lopend in de vliezen (bron: Van Sijl et al., 2009).

een abdominale hysterectomie verricht waarbij de placenta in principe in situ wordt gelaten om zo het bloedverlies zo veel mogelijk te beperken. Recent is ook beschreven om in plaats daarvan het hele placentaire bed met de adhesief ingegroeide placenta te excideren en daarna de uterus weer te sluiten. Hierdoor kan de fertiliteit gespaard blijven, maar wel met een mogelijk zeer gecompliceerd postoperatief beloop met infecties en bloedverlies, dat soms alsnog een hysterectomie (bij 20%) noodzakelijk maakt.[16] Voor een optimale behandeling is het echter essentieel zich te realiseren dat een beperkte placenta accreta een veel minder agressieve benadering behoeft. Steeds vaker, en zeker indien zich na een vaginale bevalling het klinische beeld van een placenta accreta ontwikkelt, wordt er embolisatie of ballonocclusie van de uteriene arterie toegepast. Aanvullende behandeling met methotrexaat is verlaten. Bij een beperkte placenta ­accreta heeft ook uterustamponnade met een (bakri)ballon zijn plaats. Deze conservatieve behandelingen zijn vooral belangrijk om de fertiliteit te sparen; ze kunnen echter alleen in zeer zorgvuldig bewaakte omstandigheden plaatsvinden. Indien dan toch een hysterectomie verricht moet worden, kan deze alsnog plaatsvinden, maar dan onder meer gecontroleerde omstandigheden. 8.8.3 Vasa praevia

Vasa praevia vormen een ernstige, meestal niet vermijdbare complicatie, die ontstaat door verbloeding van de foetus wanneer bij het breken van de

8

vliezen vaten die in de vliezen verlopen scheuren (. figuur 8.26). Het risico hierop is vooral groot als de vaten in de vliezen lopen ter hoogte van het os internum van de cervix. Het risico hierop is aanwezig bijvoorbeeld bij een velamenteuze insertie van de navelstreng of als er een extra placentalob (placenta bilobata) aanwezig is. De prevalentie van vasa praevia wordt geschat op 1 op de 3.000-6.000 bevallingen. Risicofactoren voor vasa praevia zijn naast de velamenteuze insertie en een placenta bilobata, een tweelingzwangerschap en een zwangerschap ontstaan na ivf. Ook een laag zittende placenta bij 20 weken, zeker als deze dan het ostium internum bedekt, en rond de aterme periode enige afstand heeft tot het ostium, is een risicofactor en rechtvaardigt echo-onderzoek rond de aterme periode. Hoewel met behulp van kleurendoppleronderzoek deze vaten in principe te zien zijn, is screenend onderzoek in een laag-risicopopulatie niet van waarde gebleken, vanwege met name de te hoge vals-negatieve uitslag. Het kan soms echografisch moeilijk zijn de navelstreng te onderscheiden van vasa praevia. Het is verstandig om, bij het vermoeden van een velamenteuze navelstrenginsertie, vaginale echografie te laten verrichten ter uitsluiting van vasa praevia.

Klinisch belang

Het ruptureren van vasa praevia zal antenataal veelal niet vermoed worden en dan heeft het beeld een (zeer) hoge perinatale sterfte (60%). Soms kunnen verdikkingen in de vliezen of vaten gevoeld worden bij een inwendig onderzoek. Dit rechtvaardigt dan vaginale echoscopische beeldvorming gebruikmakend van een colorflow. Relatief kleine hoeveelheden bloedverlies kunnen al desastreus zijn als de bron van het bloedverlies foetaal is. Een foetus heeft immers maar circa 250-300 ml bloed. Bij het breken van de vliezen treedt het bloedverlies op en ontstaat foetale nood, die een spoedsectio indiceert. Het valt te overwegen om patiënten met bewezen vasa praevia en een verkorte cervix op te nemen en ook te behandelen om een versnelde foetale longrijpheid te induceren. Omdat de perinatale sterfte bij vasa praevia zo hoog is en het beeld direct in aansluiting op het (spontaan) breken van de vliezen ontstaat, is een sectio vóór de 37e week in dat geval raadzaam.

274

Hoofdstuk 8 • De gecompliceerde zwangerschap en complicaties die door de zwangerschap worden v­ eroorzaakt

8.8.4 Abruptio placentae Definitie Abruptio (solutio, ablatio) placentae is het voortijdig loslaten van de normaal geïmplanteerde placenta. Die loslating wordt veroorzaakt door een retroplacentaire bloeding uitgaande van het placentaire vaatbed (decidua basalis). Door de toevoeging ‘normaal geïmplanteerd’ wordt een bloeding bij placenta praevia van de definitie uitgesloten; die bloeding heeft een andere oorzaak.

Frequentie

8

De frequentie is circa 0,2% wanneer alleen gevallen van klinisch manifeste abruptio placentae worden meegerekend. Van de gevallen van bloedverlies in de tweede helft van de zwangerschap wordt een grote minderheid veroorzaakt door abruptio placentae. De frequentie stijgt met toenemende leeftijd en (vooral met de) pariteit.

Symptomatologie en diagnostiek

Bij de typische abruptio placentae (ook wel klassieke abruptio) treden de volgende symptomen op: 55 acute en continu aanhoudende hevige buikpijn; 55 in eerste instantie weinig vaginaal bloedverlies; 55 ‘uterus en bois’, een vast aanvoelende hypertone uterus met positieve discongruentie. De hypertone uterus lijkt groter en is ook iets groter door de intra-uteriene bloeding; de kinderlijke harttonen verdwijnen snel (binnen 20 minuten) na het begin van de symptomen; 55 min of meer ernstige shockverschijnselen ten gevolge van diffuse intravasale stolling, het intra-uteriene bloedverlies in combinatie met de hevige pijn; 55 snelle daling van het Hb en de hematocrietwaarde; 55 diffuse intravasale stolling ten gevolge van terugresorptie in de circulatie van serum uit het bloedstolsel achter de placenta. Dit serum bevat substraten afkomstig van de placenta die de stolling activeren. In het bloed treedt een snelle daling op van fibrinogeen en andere

stollingsfactoren (trombocyten, factor V) die verbruikt worden. Door versterkte fibrinolyse komen fibrineafbraakproducten in de circulatie; 55 de diffuse intravasale stolling kan orgaanschade veroorzaken, vooral acute nierinsufficiëntie, met oligurie of anurie en stijging van het creatinine- en ureumgehalte van het plasma; 55 gering vaginaal bloedverlies, dat soms pas later optreedt. Bij een abruptio placentae staat pijn vaak veel meer op de voorgrond dan vaginaal bloedverlies. Na enige tijd – vaak vele uren, soms dagen – komt min of meer ongemerkt de baring spontaan op gang. Het kind wordt dan dood geboren en wordt gevolgd door de placenta met daarachter een groot stolsel. Aan de moederlijke zijde van de placenta is dan een ‘deuk’ of ‘delle’ te herkennen op de plaats waar het stolsel aanwezig was. Bij een minder typische vorm, ook wel atypische abruptio of partiële abruptio genoemd, zijn de verschijnselen minder ernstig: acuut optredende minder hevige buikpijn met een wat hypertone uterus, en soms gering vaginaal bloedverlies. Het kind is meestal nog in leven, maar soms zijn op het CTG tekenen van foetale nood te zien (7 par. 8.4.2). Vaak komt de baring na enige tijd op gang; het klinische beeld is dan vooral dat van dreigende vroeggeboorte (7  par. 8.1.2). De stollingsstoornissen zijn minder uitgesproken. Soms gaat het beeld over in het typische abruptiobeeld. Een enkele maal wordt na de partus een retroplacentair hematoom gevonden zonder dat symptomen zijn opgetreden: een subklinische abruptio placentae.

Differentiaaldiagnostiek

Voor de differentiaaldiagnostiek komen, naast de al genoemde oorzaken van bloedverlies in de tweede helft van de zwangerschap, oorzaken van ‘acute buik’ en vroeggeboorte in aanmerking. Er moet vooral worden gedacht aan intra-abdominale bloedingen, een uterusruptuur bij een sectio in de voorgeschiedenis of aan een ernstig beeld van groep Astreptokokkensepsis. Ook moet men nagaan of er sprake is van abdominaal trauma in de anamnese.

8.9 • Zwangerschapsdermatosen

275

8

Etiologie en pathogenese

bloeding. Zelden ontstaat blijvende orgaanschade door de diffuse intravasale stolling: nierinsufficiëntie of zelfs insufficiëntie van de hypofysevoorkwab (syndroom van Sheehan) bij ernstige fluxus. Bij een volgende zwangerschap is de kans op een abruptio placentae vergroot. Na één abruptio is die kans ongeveer 16%, na tweemaal een abruptio veel hoger (ca. 50%). Er zijn niet veel mogelijkheden om het optreden van een abruptio te voorkómen: ophouden met roken en behandelen van een eventueel bestaande hypertensie kunnen waarschijnlijk een bijdrage leveren. Bedrust ter preventie van abruptio placentae is niet zinvol. Het beleid zal sterk geïndividualiseerd moeten zijn en is onder meer afhankelijk van de zwangerschapsduur waarbij de vorige abruptio is opgetreden.

Behandeling

8.9 Zwangerschapsdermatosen

De oorzaak is onbekend. Factoren die een rol spelen zijn hypertensie (7  par.  8.3) en roken (7  par.  4.5.2). Ook cocaïnegebruik is een risicofactor (7  par.  9.12.2). Abruptio placentae kan een complicatie zijn van pre-eclampsie, maar kan ook optreden bij een overigens volstrekt ongestoorde zwangerschap. Mogelijk spelen genetische factoren een rol (deficiëntie van stollingsfactoren zoals APC-deficiëntie, proteïne-S-deficiëntie). Incidenteel is een abruptio beschreven nadat bij een polyhydramnion de vliezen waren gebroken en de ­plotselinge decompressie geassocieerd werd met een abruptio. Ook na de geboorte van de eerste van een tweeling kan door de plotselinge verkleining van de uterusinhoud een (partiële) abruptio placentae ontstaan. Bij (het vermoeden van) abruptio placentae is acute opname in het ziekenhuis noodzakelijk. Bij de typische abruptio met een dood kind komt allereerst pijnbestrijding (met opiaten e.d.) in aanmerking en shockbestrijding, en zo nodig toediening van rode bloedcellen indien het Hb erg laag is. Verder is expectatieve therapie het beste. De stollingsafwijkingen herstellen zich meestal vrij snel spontaan, nog voordat de baring op gang komt. Dit laatste gebeurt vrijwel altijd spontaan binnen enkele dagen na een typische abruptio. Het inleiden van de baring is een mogelijkheid, als de stollingsstoornissen zich herstellen. Ook de acute nierinsufficiëntie herstelt meestal spontaan; zeer zelden is dialyse noodzakelijk. Bij de atypische abruptio moet sectio caesarea worden overwogen, afhankelijk van de zwangerschapsduur, de conditie van het kind en de eventuele stollingsstoornissen bij de moeder. Bij een abruptio placentae met een nog levend kind in utero zijn er echter minder vaak ernstige stollingsafwijkingen.

Prognose

Voor het kind is een abruptio placentae vaak fataal, soms wordt het door een sectio in slechte conditie geboren. Vooral na een sectio caesarea bij een abruptio placentae in de vroeg-preterme periode (vóór 30 weken) wordt het kind soms in zeer slechte conditie geboren. Voor de moeder dreigt het gevaar van ver-

Hierna worden enkele huidaandoeningen besproken die uitsluitend in de zwangerschap voorkomen. Jeuk, veelal het eerste teken van een zwangerschapsdermatose, is niet zeldzaam. Geschat wordt dat in 2% van de zwangerschappen min of meer ernstige klachten van jeuk geuit worden. 8.9.1 Pruritus gravidarum

De aandoening komt voor bij 0,1-2% van de zwangerschappen. In het laatste trimester van de zwangerschap ontstaat gegeneraliseerde jeuk, vaak beginnend aan de voetzolen en handpalmen en soms ook icterus. Dit is een lichte vorm en kan het begin zijn van een idiopathische recidiverende cholestase of zwangerschapscholestase (7 par. 9.8.1). Ophoping van galzure zouten in de huid veroorzaakt hevige jeuk. Bij laboratoriumonderzoek kunnen de galzure zouten verhoogd zijn > 12 μmol/l, naast soms een iets verhoogde waarde van de leverenzymen: ALAT ASAT, gamma GT en bilirubine. Excoriatie is het gevolg van krabben. De jeuk wordt bestreden met lokale medicatie (mentholpoeder) of met een antihistaminicum. Behandeling met ursodesoxycholzuur, bij voorkeur cholestyramine, kan werkzaam zijn doordat het de galzure zouten kan binden. ’s Nachts kan sedatie nodig zijn ter voorkoming van

276

Hoofdstuk 8 • De gecompliceerde zwangerschap en complicaties die door de zwangerschap worden v­ eroorzaakt

slapeloosheid door jeuk. Vanwege de onverklaarde hogere en onverwachte perinatale sterfte wordt vaak een intensivering van de foetale bewaking afgesproken, hoewel de waarde daarvan zeker wordt betwijfeld. Ook wordt een electieve inleiding van de baring vooral bij waarden van galzure zouten van > 40 umol/l gerechtvaardigd geacht. De kans op herhaling in een volgende zwangerschap is 45-70%.

8.9.4 Impetigo herpetiformis

Prurigo gestationis is een vrij frequent voorkomende aandoening (1 : 300 zwangerschappen) die ontstaat in het laatste trimester van de zwangerschap, soms kort na de partus. Op buik, bovenbenen, nates en armen ontwikkelen zich jeukende papels en plaques. De oorzaak is onbekend, er is een sterk verband met atopisch eczeem. Na de partus geneest de aandoening altijd spontaan. De therapie is symptomatisch: lokale behandeling van de jeuk, eventueel met corticosteroïden. Er is geen verband met obstetrische afwijkingen.

Impetigo herpetiformis is een zeldzame, pijnlijke dermatose die vooral in het laatste trimester van de zwangerschap ontstaat en ook wel pruritische zwangerschapsfolliculitis wordt genoemd. Op de buik, in de liezen en onder de mammae ontstaan pustels en er zijn algemene ziekteverschijnselen zoals koorts, braken en diarree. Er bestaat enige gelijkenis met pustulaire psoriasis. Ook het mondslijmvlies kan zijn aangetast, terwijl er ook gastro-intestinale verschijnselen kunnen zijn zoals braken, misselijkheid en diarree. De therapie bestaat uit toediening van corticosteroïden, eventueel antibiotica bij secundaire infectie en sepsis. Er is geen duidelijk verband met obstetrische complicaties, hoewel placentaire insufficiëntie is beschreven.

8.9.3 Pemphigus gestationis

8.9.5 Pruritic urticarial papules and

8.9.2 Prurigo gestationis

8

schappen treedt vaak een recidief op. Er is een associatie met andere auto-immuunziekten zoals de ziekte van Addison, schildklierpathologie, diabetes type 1 en SLE.

Deze zeldzame (1 : 50.000 zwangerschappen), ernstige auto-immuundermatose die tijdens de gehele zwangerschap en in de kraamperiode kan optreden, wordt ook wel parapemfigus van de zwangerschap of herpes gestationis genoemd. Gedurende de zwangerschap, maar ook in het kraambed, kunnen er exacerbaties en remissies optreden. De afwijking begint met hevige jeuk en later ontstaan blaasjes en grote bullae, vooral op de buik en de extremiteiten. Algemene en lokale behandeling met corticosteroïden is geïndiceerd; soms is behandeling met immunosuppressiva zoals methotrexaat of zelfs plasmaferese noodzakelijk. Na de partus geneest de aandoening spontaan. Tijdens deze ziekte wordt er een immunoglobuline gemaakt gericht tegen de basaal membraan. Er zijn aanwijzingen dat de perinatale sterfte in deze zwangerschappen verhoogd is. Als gevolg van transplacentaire overdracht van antilichamen kunnen bij 10-15% van de pasgeborenen ook huidafwijkingen ontstaan, die binnen enkele dagen spontaan verdwijnen. In volgende zwanger-

plaques of pregnancy (PUPPP)

PUPPP is een frequent voorkomende aandoening (1 : 200) die vooral in het derde trimester en bij primiparae ontstaat. Het begint met een jeukende dermatose op de buikhuid die zich in de dagen erop uitbreidt over de bovenbenen en de billen. Opmerkelijk is dat met moderne moleculairbiologische technieken in deze laesies foetale cellen kunnen worden aangetoond en het beeld heeft enige overeenkomst met een host-versus-graftreactie. De laesies kunnen worden behandeld met corticosteroïden en/of antihistaminica. Er wordt geen verhoogde perinatale sterfte gerapporteerd bij deze aandoening. 8.10 Bekkenpijn

Bekkenpijn of bekkeninstabiliteit kan een gevolg zijn van de verweking van de symfyse en de sacro-iliacale gewrichten in de zwangerschap

277

Literatuur

(7  par. 4.5.1). Veel zwangeren (ca. 50%) hebben in enige mate rugklachten. Bij een klein deel van hen zijn de klachten ernstiger: pijn bij lopen, rugpijn, drukpijn op de symfyse, uitstralende pijn in de benen. Ook staan op één been en traplopen zijn pijnlijk. Soms begint de pijn in de loop van de zwangerschap, soms in aansluiting aan de baring, soms pas in het kraambed. Een steunende bekkenband kan verlichting geven. Daarnaast kan fysiotherapie in de zwangerschap zinvol zijn, waarbij de vrouw zo veel mogelijk in beweging blijft. De aandoening geneest echter niet tijdens de zwangerschap. Bij een volgende zwangerschap is er een herhalingsrisico. De aandoening is al decennia bekend, in Nederland meestal onder de naam ‘symfysiolyse’. In de jaren negentig van de vorige eeuw is vooral in Nederland grote belangstelling voor bekkenpijn ontstaan. Het aantal zwangeren met klachten nam sterk toe. Inleiden van de baring op deze indicatie lijkt ongewenst, omdat het de kans op een moeizame baring en een kunstverlossing vergroot. Toch kan de toezegging de baring in te leiden in de aterme periode de zwangere rust geven en blijkt dit vervolgens in de praktijk lang niet altijd nodig. Bekkeninstabiliteit is op zichzelf geen indicatie voor een sectio caesarea: in het algemeen verloopt de baring juist ook door de extra beweeglijkheid van het bekken gemakkelijker. Een zwangere met bekkenpijn kan dan ook het best in de eerstelijnszorg blijven, waardoor de kans op een ongecompliceerde baring het grootst is. Gedoseerde rust, maar vooral ook activiteit, waarbij gestreefd wordt naar een optimum tussen draagkracht en -last, is belangrijk bij de begeleiding. Zie voor bekkenpijn in het kraambed 7 par. 11.1.7.

4

5

6

7

8

9

10 11

12

13

14

Literatuur 1

2

3

Palmer KT, Bonzini M, Harris EC, Linaker C, Bonde JP. Work activities and risk of prematurity, low birth weight and pre-eclampsia: an updated review with meta-analysis. Occup Environ Med. 2013;70:213–22. Abdel-Aleem H, Shaaban OM, Abdel-Aleem MA. Cervical pessary for preventing preterm birth. Cochrane Database Syst Rev 2013, CD 007873 Liem S, Schuit E, Hegeman M, Bais J, Boer K de, Bloemenkamp K, Brons J, Duvekot H, Bijvank BN, Franssen M, Gaugler I, Graaf I de, Oudijk M, Papatsonis D, Pernet P, Porath M, Scheepers L, Sikkema M, Sporken J, Visser H, Wijngaarden W van, Woiski M, Pampus M van, Mol BW, Bekedam D. Cervical pessaries for prevention of

15

16

17 18

8

preterm birth in women with a multiple pregnancy (ProTWIN): a multicentre, open-label randomised controlled trial. Lancet. 2013;382:1341–9. Sotiriadis A, Papatheodorou S, Makrydimas G. Perinatal outcome in women treated with progesterone for the prevention of preterm birth: a meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2012;40:257–66. Brocklehurst P, et al. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2013;1:CD000262. McKinlay CJ, et al. Repeat antenatal glucocorticoids for women at risk of preterm birth: a Cochrane Systematic Review. Am J Obstet Gynecol. 2012;206:187–94. Bergenhenegouwen LA, et al. Vaginal delivery versus caesarean section in preterm breech delivery: a systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013.doi: 10.1016/j.ejogrb.2013.10.017. Feldman R, Rosenthal Z, Eidelman AI. Maternal-Preterm Skin-to-skin contact enhances child physiologic organization and cognitive control across the first 10 years of life. Biol Psychiatry. 2014;75:56–64. Gulmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P, Heatly E. Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term. Cochrane Database Syst Rev 2012;6:CD004945. Aukes AM, et al. Long-term cerebral imaging after preeclampsia. BJOG. 2012;119:1117–22. Koopmans CM, et al. Induction of labour versus expectant monitoring for gestational hypertension or mild pre-eclampsia after 36 weeks’ gestation (HYPITAT): a multicentre, open-label randomised controlled trial. Lancet. 2009;374:979–88. Vries JI de, Pampus MG, van Hague WM, Bezemer PD, Joosten JH; FRUIT Investigators. Low-molecular-weight heparin added to aspirin in the prevention of recurrent early-onset pre-eclampsia in women with inheritable thrombophilia: the FRUIT-RCT. J Thromb Haemost. 2012;10:64–72. Boers KE, et al. Induction versus expectant monitoring for intrauterine growth restriction at term: randomised equivalence trial (DIGITAT). BMJ. 2010;341:c7087. Ham DP van der, et al. Induction of labor versus expectant management in women with preterm prelabor rupture of membranes between 34 and 37 weeks: a randomized controlled trial. PLoS Med. 2012;9:e1001208. Heyden JL van der, et al. Outcome of pregnancies with preterm prelabor rupture of membranes before 27 weeks’ gestation: a retrospective cohort study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013;170:125–30. Fitzpatrick K, et al. The management and outcomes of placenta accreta, increta, and percreta in the UK: a population-based descriptive study. BJOG. 2014;12:162–71. Bloom SL et al. Recurrence of preterm birth in singleton and twin pregnancies. Obstet Gynecol. 2001;98:379–85. Bricker L, et al. Ultrasound screening in pregnancy: a systematic review of the clinical effectiveness, costeffectiveness and women’s views. Health Techn Assess. 2000;4:16.

278

8

Hoofdstuk 8 • De gecompliceerde zwangerschap en complicaties die door de zwangerschap worden v­ eroorzaakt

19 Cotzias CS, Paterson-Brown S, Fisk NM. Prospective risk of unexplained still-birth in singleton pregnancies at term: population based analysis. BMJ. 1999;319: 287–8. 20 Gilliam M, Rosenberg D, Davis F. The likelihood of placenta previa with greater number of cesarean delivery and higher parity. Obstet Gynecol. 2002;99:976–80. 21 Goldenberg RL, et al. Epidemiology and causes of preterm birth. Lancet. 2008;371:75–84. 22 Heineman MJ, et al. Obstetrie en gynaecologie. De voortplanting van de mens. 7e dr. Maarssen: Elsevier/ Bunge, 2012. 23 Hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap, bevalling en kraamperiode. KNOV-standaard, 2011. 24 Keirse MJNC. DES-illusie. In: Everdingen JJE van (red.). Smetten op de witte jas. Aerdenhout: Belvédére/Boom, 1993. 25 Kenyon S, et al. Childhood outcomes after prescription of antibiotics to pregnant women with spontaneous preterm labour: 7-year follow-up of the ORACLE II trial. Lancet. 2008;372:1319–27. 26 Kenyon S, et al. Childhood outcomes after prescription of antibiotics to pregnant women with preterm rupture of the membranes: 7 years follow up of the ORACLE II trial. Lancet. 2008;372:1310–8. 27 Mazouni C, et al. Placenta accreta: A review of current advances in prenatal diagnosis. Placenta 2007;28:599– 603. 28 Menticoglou SM, Hall PF. Routine induction of labour at 41 weeks gestation: nonsensus consensus. BJOG. 2002;109:485–91. 29 Miranda E de, et al. Membrane sweeping and prevention of post-term pregnancy in low risk. BJOG. 2006;113:402–8. 30 Oyelese Y, et al. Placenta previa, placenta accreta, and vasa previa. Obstet Gynecol 2006;107:927–41. 31 Pronk JC, et al. (red.). Leerboek medische genetica. Maarssen: Elsevier/Bunge, 1999. 32 Redman CW, Sargent IL. Latest advances in understanding preeclampsia. Science. 2005;308:1592–4. 33 Sijl AM van, et al. Vasa praevia als oorzaak van foetale verbloeding, een verrassing? Ned Tijdschr Obstet Gynaecol. 2009;122: 13–6. 34 Tikkanen M, et al. Clinical presentation and risk factors of placental abruption. Acta Obstet Gynecl Scand. 2006;85:700–5. 35 Walther FJ, et al. Looking back in time: outcome of a national cohort of very preterm infants born in the Netherlands in 1983. Early Hum Dev. 2000;59:175–91. Belangrijke websites 36 7 www.nvog.nl/professionals/www.knov.nl/vakkennisen-wetenschap 37 7 www.lzalp

279

Ziekten en afwijkingen die de zwangerschap compliceren 9.1 Anemie – 282 9.1.1 Etiologie – 282 9.1.2 Diagnostiek en behandeling – 283

9.2 Bloedgroepimmunisatie – 284 9.2.1 Resusimmunisatie – 284 9.2.2 AB0-immunisatie – 287 9.2.3 Trombocytenimmunisatie – 288

9.3 Infectieziekten – 288 9.3.1 Soa 1 – lues (syfilis) – 288 9.3.2 Soa 2 – gonorroe – 289 9.3.3 Soa 3 – Chlamydia-infectie – 289 9.3.4 Soa 4 – herpes simplex – 290 9.3.5 Soa 5 – hepatitis B – 291 9.3.6 Soa 6 – hepatitis C – 292 9.3.7 Soa 7 – hiv-infectie – 292 9.3.8 Soa 8 – humaanpapillomavirusinfectie – 293 9.3.9 Soa 9 – trichomoniasis – 293 9.3.10 Soa 10 – cytomegalie – 294 9.3.11 Bacteriële vaginose – 294 9.3.12 Listeriosis – 295 9.3.13 Streptokokken groep B – 295 9.3.14 Candidiasis – 296 9.3.15 Toxoplasmose – 296 9.3.16 Rubella – 297 9.3.17 Infectie met humaan parvovirus B19 – 298 9.3.18 Varicella – 298 9.3.19 Andere virusziekten – 299

M. Prins et al., Praktische verloskunde, Kernboek, DOI 10.1007/978-90-368-0447-9_9, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

9

9.4 Diabetes mellitus – 299 9.4.1 Invloed van de zwangerschap op diabetes – 299 9.4.2 Invloed van diabetes op de zwangerschap – 299 9.4.3 Zwangerschapsdiabetes – 301 9.4.4 Behandeling van diabetes – 301

9.5 Ziekten van nieren en urinewegen – 302 9.5.1 Urineweginfecties – 302 9.5.2 Chronische nierinsufficiëntie – 304 9.5.3 Acute nierinsufficiëntie – 304

9.6 Hart- en vaatziekten – 305 9.6.1 Hartziekten – 305 9.6.2 Trombose – 306 9.6.3 Varicosis en tromboflebitis – 307

9.7 Longziekten – 307 9.8 Leveraandoeningen – 308 9.8.1 Idiopathische recidiverende cholestase – 308 9.8.2 Hyperemesis gravidarum – 308 9.8.3 Zwangerschapshypertensie en pre-eclampsie – 308 9.8.4 Acute gele leveratrofie – 308

9.9 Schildklierziekten – 308 9.9.1 Hypothyreoïdie – 308 9.9.2 Hyperthyreoïdie – 309

9.10 Neurologische aandoeningen – 310 9.10.1 Epilepsie – 310 9.10.2 Carpaletunnelsyndroom – 310 9.10.3 Intracraniële bloedingen – 310 9.10.4 Multipele sclerose – 311

281

9.11 Gynaecologische en chirurgische aandoeningen – 311 9.11.1 Ovariumtumoren – 311 9.11.2 Myomen – 311 9.11.3 Conisatie van de cervix – 312 9.11.4 Cervixcarcinoom – 312 9.11.5 Appendicitis – 312 9.11.6 Mammacarcinoom – 313 9.11.7 Andere vormen van kanker – 313

9.12 Verslavingsziekten – 313 9.12.1 Foetale-alcoholsyndroom – 313 9.12.2 Drugs – 313 9.12.3 Straling – 314 9.12.4 Geneesmiddelen – 315 9.12.5 Vaccinaties – 315

Literatuur – 317

9

282

Hoofdstuk 9 • Ziekten en afwijkingen die de zwangerschap compliceren

9.1 Anemie

9

Omdat tijdens de zwangerschap het plasmavolume sterker toeneemt dan het erytrocytenvolume, is een daling al vroeg in de zwangerschap van het hemoglobinegehalte en de hematocrietwaarde het gevolg: de zogenoemde fysiologische hemodilutie (7  par. 3.8.8). Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) is in de zwangerschap pas sprake van anemie wanneer het hemoglobinegehalte lager is dan 6,8 mmol/l. In Nederland wordt een afkapwaarde onder de 5e percentiel gehanteerd (zie 7  tabel  4.6). In de Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraak (LESA) Anemie tijdens zwangerschap en kraamperiode van het NHG en de KNOV wordt geadviseerd cliënten met een Hb onder de 5,6 (ongeacht de zwangerschapsduur) te verwijzen naar de tweede lijn. Bij een Hb onder de 6 bij de eerste controle of een mean cell volume (MCV) < 70 verricht de huisarts aanvullend onderzoek (ferritine, leukocyten, reticulocyten, trombocyten, LDH, eventueel Hb-elektroforese en bij macrocytaire anemie foliumzuur en vitamine B12). 9.1.1 Etiologie

55 IJzergebrek komt het meest frequent voor bij zwangeren. IJzer wordt actief, tegen een gradiënt in, door de placenta naar de foetus getransporteerd; zelfs bij een zeer laag serum­ ijzergehalte van de moeder krijgt de foetus voldoende ijzer. Ook voor de toename van het maternale erytrocytenvolume is extra ijzer nodig. Sommige zwangeren kunnen de grotere ijzerbehoefte onvoldoende aanvullen uit de voeding. Dat komt meestal door slechte voedingsgewoonten of door snel opeenvolgende zwangerschappen. 55 Foliumzuurgebrek. Minder frequent is anemie door foliumzuurgebrek. Ook aan foliumzuur is meer behoefte, vooral voor de foetus. Foliumzuurvoorraden kunnen opraken door bijvoorbeeld snel op elkaar volgende zwangerschappen en door lactatie. Bij onvoldoende gevarieerde voeding kan een tekort ontstaan aan foliumzuur, maar dit kan ook worden veroorzaakt door braken. Ten slotte is bij twee-

lingzwangerschap en hemoglobinopathie de behoefte aan foliumzuur groter. 55 Vitamine B12-deficiëntie leidt tot een pernicieuze anemie door een resorptiestoornis in de dunne darm van vitamine B12. Voor resorptie van vitamine B12 is koppeling nodig aan intrinsieke factor, een glycoproteïne, geproduceerd in de maagwand. 55 Hemoglobinopathieën. De derde belangrijke oorzaak voor anemie die in de zwangerschap van betekenis is, wordt gevormd door de hemoglobinopathieën. Deze komen in Nederland vooral voor bij immigranten. Sikkelcelziekte wordt veroorzaakt door een afwijkende bouw van het hemoglobinemolecuul (HbS en ook wel HbC in plaats van HbA1). Het afwijkende molecuul komt vooral voor bij negroïden, en heeft in de heterozygote vorm (‘sikkelcel-trait’, HbAS of HbAC) nauwelijks nadelige gevolgen tijdens de zwangerschap, behalve soms bij een foliumzuurtekort. De homozygote vormen (HbSS, HbCC) kunnen – niet alleen in de zwangerschap – tot ernstige problemen leiden. In de zwangerschap komen vaker crises voor, veroorzaakt door uitkristalliseren van HbS in gereduceerde vorm, met als gevolg intravasculaire aggregatie van sikkelvormig veranderde erytrocyten, de zogenoemde sikkelcellen. Die sikkelceltrombi veroorzaken (micro)infarcten in allerlei organen, inclusief de placenta. Infecties bevorderen het optreden van crises. Kenmerkend voor een crise zijn de botpijnen en pijnen in de leverregio. Bij thalassemie is de synthese van één of meer globineketens gestoord; die ketens zijn overigens wel normaal van bouw. Bij een alfathalassemie is één of meer van de 4-alfaketens deficiënt; bij een bètathalassemie betreft het een deficiëntie van de bètaketens. De afwijking komt vooral voor bij immigranten uit mediterrane gebieden, Afrika en Zuid-Azië. Indien bij een alfathalassemie alle vier de ketens ontbreken, is er sprake van een letale aandoening (Hb Barts hydrops foetalis); als er één alfaketen aangemaakt wordt (genotype --/-α), is er sprake van een heterozygote vorm met een ernstige microcytaire anemie. Als er sprake is van twee alfaketens, dan is dat meestal zonder klinische verschijn-

9.1 •  Anemie

selen, hoewel de hemoglobine-indices (MCV en MCH) verlaagd zijn. Door de verhoogde bloedafbraak en de daardoor verhoogde bloedaanmaak ontstaat soms foliumzuurdeficiëntie. Bij een bètathalassemie, waarbij het bètaglobuline niet wordt aangemaakt, geeft de heterozygote vorm in principe geen verschijnselen, hoewel het Hb-gehalte (en ook de indices) verlaagd is. Bij de homozygote vorm is de patiënt transfusieafhankelijk. 55 In de tropen, en dus ook bij immigranten uit die gebieden, moet bij anemie altijd worden gedacht aan malaria en mijnwormziekte. Malaria is een belangrijke oorzaak van hemolytische anemie. Bij mijnwormziekte is sprake van ijzergebreksanemie als gevolg van gastrointestinaal bloedverlies. 55 Als oorzaak van onverklaarde anemie, vooral bij negroïden, moet ook worden gedacht aan enzymdeficiënties in de erytrocyten, vooral glucose-6-fosfaatdehydrogenase (G6PD-) deficiëntie. Deze X-gebonden recessieve aandoening heeft hemolytische anemie tot gevolg. De rode bloedcel heeft G6PD nodig voor energievoorziening. G6PD-deficiëntie leidt tot energietekort in de rode bloedcel en uiteenvallen daarvan. Hemolyse wordt geïndiceerd door gebruik van sommige antimalariamiddelen, infecties en het eten van tuinbonen. 55 Infectieziekten, zoals een infectie met hiv, kunnen ook gepaard gaan met anemie. Het betreft dan een normocytaire anemie. 9.1.2 Diagnostiek en behandeling

Indien bij een zwangere het hemoglobinegehalte is gedaald tot onder de 5e percentiel voor de zwangerschapsduur, bepaalt men tevens het MCV (7  par.  4.4.4). Met de bepaling van het MCV kan gedifferentieerd worden tussen een micro- en een macrocytaire anemie. Bij ijzergebreksanemie past een laag MCV (microcytaire anemie) en een laag ferritinegehalte; bij bètathalassemie een laag MCV en een normaal of hoog ferritinegehalte. Een tekort aan foliumzuur of vitamine B12 geeft een hoog MCV (macrocytaire anemie), maar er zijn in principe geen tekenen van ijzergebrek. Bij een MCV
100 fl is onmiddellijk nadere diagnostiek aangewezen. Ook als na vier tot zes weken ijzergebruik het Hb niet is gestegen, maar mogelijk zelfs gedaald, terwijl de tabletten wel zijn ingenomen, moet nader onderzoek worden gedaan naar de oorzaak van de anemie. Het gehalte aan foliumzuur en vitamine B12 in het bloed kan worden bepaald. Bij foliumzuurdeficiëntie kan tweemaal daags 0,5  mg foliumzuur worden bijgegeven. Broccoli en spinazie bevatten veel foliumzuur. Door koken gaat echter 60-90% van het foliumzuur in groenten verloren. Hemoglobinopathieën zijn de meest voorkomende autosomaal recessieve ziekten bij de mens. Een verhoogd risico op dragerschap bestaat bij negroïde, mediterrane en Aziatische populaties. Met behulp van Hb-elektroforese kan men de verschillende vormen diagnosticeren. Bij homozygote sikkelcelziekte, en ook bij de zeldzamere dubbelheterozygote aandoeningen (sikkelcelhemoglobine-Cziekte, HbSC en sikkelcelthalassemie) is intensieve specialistische begeleiding nodig, bij voorkeur in een centrum met ervaring op dit gebied. Vaak is foliumzuursuppletie gewenst; ijzertherapie is meestal overbodig. Behandeling van infecties, bijvoorbeeld urineweginfecties, is belangrijk voor het voorkómen van crises. Hemolytische crises in de zwangerschap en in de kraamperiode kunnen levensbedreigend zijn voor de moeder. Ook het kind wordt bedreigd door placenta-infarcering (7  par. 8.4.2) ten gevolge van sikkelcelaggregatie. Bij de heterozygote draagsters is partneronderzoek geïndiceerd. Als die geen drager is, bestaat er voor de foetus immers geen risico op een overerving van de homozygote sikkelcelziekte. Alfathalassemie kan leiden tot hydrops foetalis als de partner eveneens drager is.

284

Hoofdstuk 9 • Ziekten en afwijkingen die de zwangerschap compliceren

Bij migranten uit de tropen moet diagnostiek naar malaria worden verricht en moet de feces worden onderzocht op mijnworminfectie; de behandeling valt buiten het bestek van dit boek. 9.2 Bloedgroepimmunisatie

9

Als de moeder IgG-antistoffen maakt tegen de antigenen van de erytrocyten van de foetus, dan spreekt men van bloedgroepimmunisatie. Deze antistoffen kunnen het gevolg zijn van sensibilisatie tijdens een eerdere zwangerschap of van een verkeerde bloedtransfusie. IgG-antistoffen kunnen door de placenta naar de circulatie van het kind gaan en dan de erytrocyten afbreken. Dit kan ook gebeuren als er IgGantistoffen gemaakt worden tegen bloedplaatjes bij de foetus. Van bloedgroepincompatibiliteit spreken we als de bloedgroepen verschillen. Hierbij is (nog) geen sprake van antistoffen. Achtereenvolgens worden besproken: resusimmunisatie en immunisatie door irregulaire antistoffen, AB0-immunisatie (reguliere antistoffen) en HPA (human platelet antigen)-immunisatie. 9.2.1 Resusimmunisatie

Resusfactor

De resusfactor of het resusantigeen bestaat uit drie componenten, die gepaard voorkomen: Cc, D0 en Ee. Het kleine d-antigeen bestaat niet en wordt daarom met een 0 aangegeven. Het D-antigeen is van alle het meest immunogeen; dat wil zeggen, dat dat antigeen het vaakst antistoffen opwekt. We noemen iemand daarom resuspositief wanneer D aanwezig is, in heterozygote of homozygote vorm: D0 of DD. Hiernaast zijn vooral resus c en E immunogeen. Het percentage resus D-negatieven verschilt per etniciteit. Bij de Kaukasische populatie is dit bij 16% het geval: 00. Van Aziaten is < 0,1% resus D-negatief. Op DNA-niveau kan men het resusgenotype van ieder individu bepalen. De foetus erft van de resusnegatieve (00) moeder geen grote D, maar kan van de resuspositieve vader (DD of D0) D erven. Een heterozygote vader zal in 50% van de gevallen D doorgeven en in 50% niet. In het laatste geval zijn moeder en foetus compatibel en levert foetaal bloed voor de moeder

geen problemen op. Resusimmunisatie kan ontstaan, doordat foetale erytrocyten met het D- (of C-, c-, E-, e-)antigeen in de circulatie van de resusnegatieve zwangere overgaan, of door een transfusie van resuspositief bloed aan een resusnegatieve ontvanger. Behalve resusantistoffen blijken antistoffen tegen andere, zogenoemde irregulaire bloedgroepen met eigennamen zoals kell- en duffybloedgroep tot immunisatie te kunnen leiden. Vooral een immunisatie tegen het kellantigeen kan tot ernstige immunisatie leiden. Men komt deze immunisatie soms pas op het spoor door het optreden van ernstige icterus, meestal binnen 24 uur na de geboorte van de pasgeborene (7 par. 6.6.4 en 7 par. 11.2.3), of door afwijkingen bij de foetus tijdens de zwangerschap. Teneinde de diagnose eerder te stellen, wordt nu in het begin van de zwangerschap gescreend: een monster bloed van alle zwangeren, ook de resuspositieve, wordt in het begin van de zwangerschap onderzocht op irregulaire antistoffen (IEA). Indien antistoffen worden gevonden, wordt een tweede monster naar het Centraal Laboratorium voor de Bloedtransfusiedienst (CLB) gestuurd ter bevestiging en typering. Een antistoftiterbepaling en de antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity (ADCC-)test (zie verder) geven een inschatting van de verwachte effecten op de foetale hemolyse. Voor nadere diagnostiek kan ook het genotype van de vader worden bepaald, hoewel dat voor deze zwangerschap geen directe consequenties heeft.

De resusnegatieve zwangere

Soms kan tijdens de zwangerschap transplacentair bloed van de foetus in de maternale circulatie komen, bijvoorbeeld bij een amniocentese, vaginaal bloedverlies of een abruptio. Het gebeurt echter frequenter tijdens de baring, zoals bij een sectio en na een manuele placentaverwijdering. Men noemt dit ook wel een foetomaternale transfusie. De hoeveelheid foetaal bloed die in de maternale circulatie komt is gewoonlijk niet meer dan 1 ml. Bij uitzondering is de hoeveelheid echter veel groter. De grootte van de foetomaternale transfusie kan gemeten worden met de kleihauer-betkemethode. Daarbij wordt het aantal foetale cellen in een bloeduitstrijk geteld. Er wordt ook gebruikgemaakt van flowcytometrie, waarbij cellen met foetaal hemoglobine (HbF) kunnen worden aangetoond.

Na sensibilisatie met resus D-positieve (foetale) cellen zal een resusnegatieve moeder antistoffen tegen het resusantigeen gaan vormen. De antistoffen zijn IgG-anti-D-antistoffen, die de placenta kunnen passeren. In de eerste zwangerschap gebeurt dit niet vaak of gaat het maar om weinig antistoffen. In de volgende zwangerschappen komt het proces echter vaak eerder op gang en wordt de antistoftiter hoger. Resusimmunisatie is in het algemeen progressief in opeenvolgende zwangerschappen. Een resus D-positieve zwangere kan ook nog resus c-negatief zijn. Dan kunnen anti-c-antistoffen ook leiden tot hemolyse bij de foetus. In Nederland is 18% van de zwangere populatie resus c-negatief. De kans op resusimmunisatie is kleiner als bij moeder en kind incompatibele AB0-bloedgroepen aanwezig zijn dan wanneer zij dezelfde AB0-bloedgroep hebben. Een incompatibele erytrocyt van de foetus wordt door de natuurlijk aanwezige regulaire antistoffen bij de moeder namelijk zo snel vernietigd dat zij geen resusantistoffen gaat maken.

Diagnostiek en behandeling van de niet-geïmmuniseerde Rh(D)-negatieve zwangere

Om immunisatie tijdig op te sporen, wordt van elke zwangere in het begin van de zwangerschap de resusfactor D en c bepaald en screent men op irregulaire erytrocytenantistoffen (IEA). Bij 27 weken (7  par.  4.4.2) laat men het bloed van iedere resus D- en c-negatieve zwangere nog eens op antistoffen onderzoeken. Tevens wordt dan foetale resus D-typering verricht in maternaal plasma bij resus D-negatieve vrouwen. Is de foetus resus D-positief, dan volgt bij 30 weken zwangerschap immunoprofylaxe met 1.000 IE i.m. Na de geboorte wordt dit herhaald met wederom 1.000 IE. Die moet bij voorkeur binnen 48 uur bij de moeder worden toegediend. Bij meerlingzwangerschap wordt eerst vastgesteld of één dan wel beide pasgeborenen resus D-positief zijn. Als beiden resus D-positief zijn, wordt de dosis verhoogd tot 2.000 IE. Bij drie of meer resus Dpositieve kinderen wordt de dosis anti-D berekend met behulp van de kleihauer-betketest. Een dosis van 1.000  IE is voldoende voor het neutraliseren van een foetomaternale transfusie (FMT) van 20 ml. De anti-D-immunoprofylaxe werd ingevoerd in 1969, waarna het aantal gesensibiliseerde vrouwen sterk afnam. Door de antenatale profylaxe is

9

285

9.2 •  Bloedgroepimmunisatie

. Tabel 9.1  Preventie van resusimmunisatie: indicaties voor toediening van anti-D-immunoglobuline aan resusnegatieve zwangeren1 risicofactoren foetomaternale transfusie (FMT) en sensibilisatiemoment

dosis anti-Dimmunoglobuline

extra-uteriene graviditeit

375 IE

complete miskraam > 10 weken

375 IE

abortuscurettage < 16 weken

375 IE

chorionvillusbiopsie (CVS) of amniocentese < 26 weken

375 IE

evacuatie mola hydatidosa

375 IE

partus immaturus of abortus provocatus na 16 weken

1.000 IE

CVS of amniocentese > 26 weken, chordocentese

1.000 IE

stomp buiktrauma in de graviditeit2

1.000 IE

vaginaal bloedverlies > 26

1.000 IE

weken3

uitwendige versie

1.000 IE

post partum bij RhD-positief kind (bij sectio caesarea, manuele placentaverwijdering, fundusexpressie en meerlinggraviditeit is mogelijk een hogere dosis nodig)1

1.000 IE

intra-uteriene vruchtdood4

1.000 IE

neonatale anemie ten gevolge van FMT4

bereken de dosis

transfusie (of transplantatie) met materiaal van Rh-positieve donor4

bereken de dosis

1. Bij 27 weken 1.000 IE bij elke resus-D positieve foetus. 2. Vóór anti-D-toediening wordt aanbevolen de mate van FMT te objectiveren met de kleihauerbetkemethode. 3. De effectiviteit van anti-D in deze situaties is niet evidence-based. 4. Vóór anti-D-toediening moet men een test volgens de kleihauer-betkemethode uitvoeren en bij FMT > 20 ml de anti-D-dosis berekenen. Bron: richtlijn NVOG (7 www.nvog.nl)

dit aantal momenteel gedaald tot onder de 100 per jaar. Ook de afname van het kindertal heeft hieraan bijgedragen. Bij ongeveer 0,5% van alle bevallingen zal een FMT van > 20 ml optreden. Aan preventie van resusimmunisatie moet gedacht worden bij alle risicomomenten voor FMT (. tabel 9.1).

286

Hoofdstuk 9 • Ziekten en afwijkingen die de zwangerschap compliceren

Diagnostiek en behandeling van de geïmmuniseerde zwangere

9

Bij een zwangere met reeds een immunisatie in een vorige zwangerschap op basis van het D-antigeen wordt in maternaal bloed tijdens de volgende zwangerschap de resusfactor van het kind bepaald (niet-invasieve genotypering van de foetus; 7 H. 3). Er wordt gevaren op de antistofscreening in het eerste trimester. Bij een zwangere met irregulaire antistoffen of met een reeds bekende immunisatie wordt allereerst de specificiteit van de antistof bepaald en tracht men daarnaast prenataal de toestand van de foetus zo goed mogelijk te beoordelen. Hier speelt zowel de antistoftiter als de ADCC-test een belangrijke rol, naast andere vormen van foetale bewaking. De titer wordt in het serum van de zwangere bepaald met de indirecte antiglobulinetest (IAGT). Omdat de hoogte van de titer slecht correleert met de ernst van de aandoening bij de foetus, wordt in Nederland de ADCC-test gebruikt (zie kader), waarmee de klinische betekenis van de immunisatie beter bepaald kan worden. Bij een hoge uitslag (> 50%) is nader overleg met en soms diagnostiek in een gespecialiseerd centrum aangewezen. Hoewel niet geheel zonder betekenis is de anamnese (de afloop van vorige zwangerschappen, de gezondheid van de kinderen en hun behandeling) niet doorslaggevend in het beleid. Bij een heterozygote vader wordt uit maternaal bloed de foetale resustypering verricht. Bij een hoge ADCC-uitslag is nadere diagnostiek zoals doppleronderzoek aangewezen. Hiermee wordt de snelheid van de bloeddoorstroming in een foetaal hersenvat (arteria cerebri media) gemeten, die heel precies correleert met de mate van anemie. Bij ernstige anemie is de bloedstroomsnelheid namelijk verhoogd. Slechts bij twijfel wordt er nog zeer zelden een amniocentese verricht (7 par. 4.4.3) voor het bepalen van de liley-index. Dat is een maat voor de concentratie van bilirubine. Een hoog bilirubine in het vruchtwater past bij hemolyse en anemie. Bij nader onderzoek naar het bestaan van foetale anemie en een beginnende hydrops van foetus en placenta door middel van echoscopie wordt de grootte van de lever en milt mede beoordeeld. De foetale conditie zal ook beoordeeld worden met behulp van een CTG, hoewel afwijkingen daarop pas zichtbaar zijn bij een ernstige foetale anemie.

Het CTG krijgt dan een kenmerkend sinusoïdaal patroon. Aan de hand van de gegevens uit de prenatale periode zal in lichte gevallen, zoals de eerste zwangerschap waarin immunisatie tot uiting komt, een spontane partus in een ziekenhuis afgewacht kunnen worden. Uitgebreid onderzoek van het navelstrengbloed en van de neonatus is wel nodig. Men let op icterus, controleert het bilirubinegehalte tot het afneemt (vaak door fototherapie) en controleert het Hb tot de zesde week in verband met de kans op anemie. Stijgt het bilirubinegehalte bij een pasgeborene te sterk, dan ontstaat gevaar voor kernicterus. Bij een hoog bilirubinegehalte zal men tot één of meer wisseltransfusies overgaan. Bij de pasgeborene wordt het bloed met antistoffen vervangen door resusnegatief bloed van een donor, waarvan de erytrocyten door de resterende antistoffen niet worden aangetast. Het Hb moet soms door een extra erytrocytentoediening op peil worden gebracht. In ernstiger gevallen wordt de foetus al zo vroeg in de zwangerschap anemisch dat zijn leven in gevaar komt. In dat geval kan de anemie worden behandeld door een intra-uteriene erytrocytentransfusie in de navelstrengvene. Deze transfusies worden verricht tot circa 35 weken. In het algemeen zal de baring daarna worden ingeleid bij een termijn van 37 à 38 weken. Indien met intra-uteriene transfusies wordt begonnen voordat hydrops foetalis optreedt, bestaat er 90% kans op een goede afloop van de zwangerschap. Bij manifeste hydrops foetalis daalt die kans tot 80%. ADCC-test en ernst van de hemolyse De ADCC-test (antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity-test) biedt de mogelijkheid de hemolytische activiteit van met name de resusantistoffen bij de zwangere vast te stellen en daarmee dus de ernst van de aandoening. Voor het D-antagonisme geldt de volgende indeling: 55 0-10%: geen hemolyse; 55 10-30%: geen tot geringe hemolyse; 55 30-50%: geringe tot matige hemolyse; 55 50-80%: matige tot ernstige hemolyse; 55 80%: ernstige tot zeer ernstige hemolyse.

287

9.2 •  Bloedgroepimmunisatie

Voor non-D-irregulaire antistoffen is de ADCCtest minder betrouwbaar en worden lagere afkappunten voor verdenking op ernstige hemolyse gehanteerd. De ADCC-test wordt centraal voor Nederland uitgevoerd door het CLB (Sanquin Diagnostiek) te Amsterdam. Bij een ADCC-test > 50% voor anti-D, > 20% voor anti-kell en > 10% voor anti-c, of bij een recente significante titerstijging moeten de verdere controles plaatsvinden in samenwerking met een gespecialiseerd centrum voor intra-uteriene behandeling. In Nederland is dat het Leids Universitair Medisch Centrum. Alleen bij een ADCC-testuitslag < 10% kan eerstelijnszorg plaatsvinden.

Het kind bij resusimmunisatie

Hoe meer antistoffen de moeder maakt, hoe vroeger in de zwangerschap en hoe groter de toxiciteit van die antistoffen, en des te ernstiger zal ook het ziektebeeld bij het kind zijn. Men spreekt van erythroblastosis foetalis of morbus haemolyticus neonatorum. De ziekte komt voor in verschillende graden van ernst. Het minst ernstig is de congenitale hemolytische anemie, dan volgt de icterus gravis neonatorum, en de ernstigste vorm is de hydrops foetalis. De moederlijke antistoffen breken de resuspositieve erytrocyten van de foetus af, met als gevolg anemie, hyperbilirubinemie en compensatoire erytropoëse. Bilirubine van de foetus wordt via de placenta afgevoerd naar de moeder en door haar uitgescheiden. De compensatoire bloedaanmaak in lever en milt van de foetus heeft een sterke vergroting van die organen tot gevolg. Er zijn veel jonge erytrocyten, normoblasten en reticulocyten in het bloed aanwezig. De functie van de lever kan in ernstige gevallen verstoord worden, zodat hypoproteïnemie ontstaat. Door dit eiwittekort wordt het ontstaan van hydrops van foetus en placenta verklaard. Is de anemie ernstig, dan kan decompensatio cordis met hydrops optreden. In de praktijk ziet men het meest frequent een ernstige icterus direct na de geboorte. Sedert de routinematige screening op resus D-antistoffen komt een onverwachte geboorte van een ernstig

9

resusgeïmmuniseerde baby veel minder vaak voor. Dan stijgt het bilirubinegehalte snel, omdat de placenta er niet meer is en de moeder het bilirubine niet meer uitscheidt. Bovendien is de lever van het kind nog niet in staat zo veel bilirubine te conjugeren. Het ongeconjugeerde bilirubine (7  par.  11.2.3) kan de celmembranen passeren en een encefalopathie, kernicterus, veroorzaken. Dit kan leiden tot ernstige mentale retardatie en zelfs tot de dood. Dit kan antenataal worden voorkomen door het geven van een intra-uteriene transfusie (indien nodig) of postnataal door fototherapie of een wisseltransfusie. Sinds de routinematige screening van resusantistoffen komt een onverwachte geboorte van een ernstig resusgeïmmuniseerde baby veel minder voor. 9.2.2 AB0-immunisatie

De erytrocyten bevatten naast het resusantigeen ook de AB0-antigenen: A, B, AB of 0 (geen antigeen). De natuurlijke (regulaire) antistoffen tegen AB0-antigenen zijn IgM-antistoffen die de placenta niet passeren. Er kunnen echter IgG-antistoffen gevormd worden, die de placenta wel kunnen passeren. Anti-A en anti-B oefenen maar zelden invloed op de foetus uit, omdat het A- of B-antigeen meestal pas laat in de zwangerschap tot ontwikkeling komt. Anti-A en anti-B worden bovendien behalve aan erytrocyten ook aan andere weefsels gebonden. Na de geboorte kan de lever van het kind bij een AB0antagonisme het vele bilirubine ten gevolge van hemolyse niet omzetten en ontstaat icterus. Het beeld verschilt van de resusimmunisatie doordat: 55 het ook in de eerste zwangerschap kan voorkomen; 55 de foetus zelden ernstig wordt aangetast en het probleem de hyperbilirubinemie na de geboorte is; 55 de ernst van de immunisatie niet te voorspellen is bij een volgende zwangerschap, omdat het beeld niet progressief is; 55 er in de zwangerschap geen parameters voor zijn. De diagnose berust op het vaststellen van icterus neonatorum binnen 24 uur na de geboorte en/of icterus van uitzonderlijke ernst (7 par. 6.6.4 en 11.2.3),

288

Hoofdstuk 9 • Ziekten en afwijkingen die de zwangerschap compliceren

en vervolgens op bloedonderzoek van het bilirubinegehalte en de bloedgroep van de pasgeborene. De bloedgroep van de moeder is gewoonlijk 0 (zij heeft dan dus anti-A en anti-B), die van het kind A (soms B). De behandeling bestaat zo nodig uit fototherapie en/of wisseltransfusie (zeer zelden noodzakelijk). 9.2.3 Trombocytenimmunisatie

9

Ook trombocyten hebben antigenen op hun celmembraan. Als er incompatibiliteit bestaat tussen moeder en foetus, kunnen bij de moeder IgG-antistoffen ontstaan die de placenta passeren en leiden tot afbraak van trombocyten en min of meer ernstige trombocytopenie. Meestal wordt de diagnose neonatale allo-immunotrombocytopenie (NAITP) in de neonatale periode gesteld als de neonaat petechiën heeft. Dit komt voor in ongeveer 1 op 1.500 zwangerschappen. De meest immunogene bloedgroep op trombocyten is het trombocytspecifieke HPA1a (human platelet antigen). De meest gevreesde complicatie is de perinatale hersenbloeding. In het merendeel van de gevallen treedt intra-uteriene hersenbloeding op tussen 30 en 35 weken amenorroe. Voor de zwangere met trombocytenimmunisatie (doorgaans ontdekt via een eerder kind met NAITP in het gezin of in de familie) is het beleid als volgt: 55 bepalen of de partner homo- of heterozygoot is voor het betreffende antigeen; 55 als de partner heterozygoot is, kan door DNAonderzoek uit maternaal plasma het trombocytgenotype van de foetus worden bepaald; 55 regelmatig echoscopisch onderzoek (ongeveer elke twee weken), met speciale aandacht voor het optreden van hersenbloeding; 55 de prenatale behandelopties in het hiervoor gespecialiseerde centrum in Leiden (LUMC) zijn onder meer: a) immunoglobuline 0,5 g/ kg/week intraveneus; b) corticosteroïden, en c) intra-uteriene transfusie met compatibele trombocyten. Deze laatste twee behandelingen worden vanwege het gunstige behandelresultaat van de immunoglobulinen niet meer toegepast.

9.3 Infectieziekten

Er wordt een onderverdeling gemaakt naar seksueel overdraagbare aandoeningen (soa) en andere infecties tijdens de zwangerschap. 9.3.1 Soa 1 – lues (syfilis)

Treponema pallidum is een spirocheet die de placenta passeert; tijdens de zwangerschap kan een infectie van de foetus ontstaan. Een recente infectie met lues kan al vroeg in de zwangerschap leiden tot een miskraam of intra-uteriene vruchtdood. In een later stadium van de onbehandelde ziekte of bij een volgende zwangerschap kan een kind geboren worden met congenitale lues. Soms is het kind asymptomatisch, soms heeft het verschijnselen zoals een maculopapuleus exantheem, skeletmisvormingen, hepato- en splenomegalie, lymfeklierzwellingen, rinitis. Later blijken dan nog tandafwijkingen en een zadelneus te ontstaan. In Nederland worden bij iedere zwangere in het begin van de zwangerschap luesreacties bepaald. Zwangeren en hiv-geïnfecteerden hebben een verhoogd risico op het krijgen van een syfilisinfectie als gevolg van een verminderde immuunrespons. Er bestaat dan een vergrote kans op neurosyfilis. Een infectie in het derde trimester geeft een bijna 100% kans op transmissie naar de foetus, terwijl een onbehandelde infectie in het begin van de zwangerschap in 40% van de gevallen leidt tot een vroeggeboorte of perinatale sterfte. Na behandeling kan herinfectie optreden. Sinds de screening van alle zwangeren op syfilis, worden per jaar minder dan vijf pasgeborenen gezien met congenitale syfilis en men gaat ervan uit dat het programma ongeveer tien gevallen van congenitale syfilis voorkomt per jaar.[1] De belangrijkste luesreacties zijn: 55 TPHA (Treponema-pallidum-hemagglutinatiereactie) of Treponema pallidum particle agglutination test (TPPA). Deze worden drie tot twaalf weken na besmetting positief. Een titer van minder dan 1 : 80 Deze worden als negatief beschouwd. Een positieve TPHA is een sterke aanwijzing voor een infectie van recente of oudere datum. Ook na adequate behandeling blijft de test vaak positief. Als alleen de TPHA

9.3 •  Infectieziekten

positief is (FTA-ABS en VDRL negatief) kan dit wijzen op een oude syfilisinfectie of op een doorgemaakte aandoening zoals framboesia tropica. De laatste is geen soa maar een tropische treponematose die framboosachtige zweren veroorzaakt over het hele lichaam. 55 FTA-ABS (fluorescent treponemal antibody absorptiontest). Wordt vanaf de tweede tot derde week na besmetting positief en kan na behandeling nog jaren positief blijven. Een positieve uitslag duidt op een actieve dan wel een doorgemaakte syfilis. 55 VDRL- (Venereal Diseases Research Laboratory) test. Wordt vier tot vijf weken na besmetting positief. Een sterk positieve VDRL in combinatie met positieve TPHA- en FTA-ABS-testen wijst op een recent actieve syfilisinfectie. Indien syfilis in een vroeg stadium wordt behandeld, zal de VDRL doorgaans in titer dalen of negatief worden. Dat is ook mogelijk in latere stadia, alleen minder vaak dan bij vroege syfilis. Wordt lues vastgesteld, dan moet de zwangere zo spoedig mogelijk worden verwezen naar de dermatovenereoloog voor een behandeling met 2,4 ME benzathinebenzylpenicilline i.m. op dag 1, 8 en 15. Bij behandeling vroeg in de zwangerschap is de prognose voor het kind goed. Bij penicillineallergie geeft men als alternatief ceftriaxon eenmaal daags 1.000 mg gedurende tien dagen. Partnerwaarschuwing is van belang. De Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD) kan hierbij behulpzaam zijn. Er bestaat geen meldingsplicht meer. Indien de moeder in de zwangerschap is behandeld, zal men na de geboorte een consult vragen van de kinderarts. Dan volgt een zorgvuldige follow-up van de neonaat: lichamelijk onderzoek en serologische screening met IgM-Treponema-pallidum immunoblot en 19S-IgM FTA-absorptietest voor de diagnostiek van congenitale lues. Zo nodig wordt een liquorpunctie verricht ter uitsluiting van neurosyfilis. 9.3.2 Soa 2 – gonorroe

Een gonokokkeninfectie wordt veroorzaakt door Neisseria gonorrhoeae, een gramnegatieve diplokok. De belangrijkste zetel ervan is de cervix. De

289

9

infectie verloopt in meer dan 70% van de gevallen asymptomatisch, soms zijn er klachten van vaginale afscheiding. Opstijgende infectie van de genitalia interna komt tijdens de zwangerschap niet voor, maar in de kraamperiode kunnen endometritis en salpingitis (7  par. 11.1.1) ontstaan. Het kind kan tijdens de geboorte worden besmet. Van belang is vooral de conjunctivitis: blenorroe (7  par.  11.2.2). Deze ophthalmia neonatorum kan leiden tot keratitis, met blijvende beschadiging van de cornea en blindheid. Tijdens de zwangerschap moet gonorroe worden behandeld. Bij een redelijke verdenking op gonorroe start men met een behandeling met eenmalig ceftriaxon 500 mg na afname van materiaal voor microbiologisch onderzoek (nucleïnezuuramplificatietest (NAAT) met een kweek + resistentiebepaling). Bij conjunctivitis van de pasgeborene, met eventueel al pusoogjes kort na de geboorte, moet aan gonorroe (of een infectie met Chlamydia trachomatis, die zich overigens pas later in de kraamperiode manifesteert) worden gedacht en wordt materiaal ingezet voor de diagnostiek. Aansluitend kunnen oogzalf of -druppels met antibiotica worden gegeven (erytromycine 0,5%). Wanneer het onderzoek gonokokken of Chlamydia trachomatis uitwijst, worden moeder en kind behandeld met ceftriaxon i.m. of i.v. en azitromycine i.m. of i.v. Partnerwaarschuwing is van belang. Er wordt geen algemene screening van zwangeren op gonorroe verricht. 9.3.3 Soa 3 – Chlamydia-infectie

Chlamydia trachomatis, een obligaat intracellulair groeiende, gramnegatieve bacterie, veroorzaakt de meest frequent voorkomende seksueel overdraagbare aandoening in Nederland. Bij de vrouw ontstaat een cervicitis met mucopurulente afscheiding en recidiverend vaginaal bloedverlies. Een onbehandelde chlamydia-infectie tijdens de zwangerschap is geassocieerd met een (dreigende) vroeggeboorte, PPROM en laag geboortegewicht. Evenals bij gonorroe kan een opstijgende infectie ontstaan van de genitalia interna, niet in de zwangerschap maar wel in de kraamperiode. De daarbij optredende salpingitis verloopt vaak sluipender dan bij gonorroe, maar de tubae kunnen hierdoor

290

9

Hoofdstuk 9 • Ziekten en afwijkingen die de zwangerschap compliceren

ook afgesloten worden. Ook ontstaat soms een perihepatitis, een ontsteking van het peritoneum in de bovenbuik, die leidt tot kenmerkende ‘viool­ snaarachtige’ verklevingen ter plekke: het fitzhugh-curtissyndroom. Hieraan moet men denken bij pijn in de leverstreek in het puerperium. Het kind kan tijdens de baring in contact komen met Chlamydia en daarna een infectie ontwikkelen die zich vooral uit als conjunctivitis of als pneumonie. Vooral bij prematuren treedt de pneumonie al snel na de geboorte op, maar verschijnselen van een infectie kunnen nog optreden tot maanden na de geboorte. Chlamydia was bij 63% van de zuigelingen onder de 3 maanden de oorzaak van conjunctivitis en 7% van de zuigelingen onder de 6 maanden met luchtwegklachten testte positief voor Chlamydia[2,3] Het kind kan worden behandeld met tetracycline oogdruppels 0,5%, zesmaal daags gedurende twee tot drie weken, en met erytromycine per os 50 mg/kg in drie tot vier doses per dag gedurende tien tot veertien dagen. Follow-up van pasgeborenen inclusief nacontrole met NAAT is aangewezen. Azitromycine 20 mg/kg/per dag gedurende drie dagen kan een alternatief zijn. De diagnostiek bij de vrouw vindt plaats door middel van nucleïnezuur-amplificatietechnieken (NAAT), toegepast op lokaal (uit de cervix uteri of de urethra) afgenomen materiaal of op zelf afgenomen diepvaginale uitstrijkjes. Een algemene screening van zwangeren wordt pas kosteneffectief bij een prevalentie van asymptomatische C. trachomatis in de zwangerschap van meer dan 4%, en is momenteel in Nederland nog een punt van discussie. In de zwangerschap hebben vrouwen met een chlamydia-infectie soms recidiverend gering bloedverlies; gericht onderzoek ter detectie van de infectie is dan zinvol. De behandeling buiten de zwangerschap bestaat uit toediening van doxycycline of azitromycine. In de zwangerschap is doxycycline gecontraïndiceerd; de behandeling bestaat dan uit azitromycine 1.000  mg eenmalig per os. Hierbij treden minder bijwerkingen op dan bij andere antibioticaregimes en ook is de therapietrouw veel beter. Nacontrole bestaat uit het herhalen van een Ct-NAAT vier tot zes weken later. Testen op C. trachomatis en behandelen bij een positieve test is in ieder geval zinvol bij bepaalde risicogroepen.

Risicogroepen voor infectie met Chlamydia trachomatis in de zwangerschap 55 zwangeren met recidiverend gering vaginaal bloedverlies 55 zwangeren met andere soa’s 55 zwangeren met een partner die een chlamydia-infectie heeft 55 zwangeren onder de 20 jaar 55 zwangeren met een Antilliaans-Arubaanse, Kaapverdiaanse of Surinaamse achtergrond

9.3.4 Soa 4 – herpes simplex

Herpes genitalis is een seksueel overdraagbare aandoening die meestal wordt veroorzaakt door herpessimplexvirus (HSV) type 2 (herpes genitalis), soms door HSV type 1 (herpes labialis). De primoinfectie veroorzaakt hevige pijn, blaasjes en ulcera in vulva en vagina, maar kan ook asymptomatisch verlopen. Recidieven treden vaak op met tussenpozen, waarbij dan op één of enkele plaatsen kleine pijnlijke blaasjes ontstaan. Tijdens de passage door een met virus geïnfecteerd baringskanaal kan het kind worden besmet. Ook kan besmetting plaatsvinden door contact met een labiale herpeslaesie (meestal HSV type 1) van ouders of verzorgers van het kind. Het kind wordt na besmetting relatief zelden ziek; als het een infectie krijgt (herpes neonatorum) is die echter zeer ernstig. De incidentie is 2 à 3 per 100.000 levend geboren kinderen.[4] De gegeneraliseerde infectie is het ernstigst: veel organen zijn aangedaan en de mortaliteit is hoog (70%). Vooral herpesencefalitis is gevreesd. Een gelokaliseerde infectie van de huid heeft een betere prognose. Ziekteverschijnselen bij transmissie durante partu beginnen ongeveer vijf dagen of meer na de geboorte. Een primo-infectie met herpes genitalis heeft een groter risico voor het kind dan een recidief, omdat de moeder bij een primo-infectie nog geen antistoffen heeft gevormd tegen het virus. Bij een vermoedelijk primaire anogenitale HSV-infectie in de laatste zes weken van de zwangerschap wordt een sectio caesarea aanbevolen. Men onderzoekt de

verdachte laesie met NAAT en doet serologie naar IgG-antilichamen HSV-1 en HSV-2. Zwangeren met een uitgebreide en veel klachten veroorzakende, al of niet primaire herpes genitalis kunnen onafhankelijk van de duur van de zwangerschap worden behandeld met aciclovir. Bij vrouwen die bekend zijn vanwege recidiverende genitale herpesinfecties, of die een partner hebben met dergelijke infecties, zijn viruskweken tijdens de zwangerschap niet zinvol, behalve om de diagnose met zekerheid te stellen bij het optreden van een laesie. Overigens zijn viruskweken minder sensitief dan NAAT. Bij recidiverende herpes heeft de moeder weliswaar antistoffen tegen herpesvirus die ook het kind bereiken, maar die antistoffen geven slechts een gedeeltelijke bescherming. Desondanks kan (zelden) een neonatale infectie ontstaan. Bij recidiverende herpes genitalis kan in principe een vaginale baring worden afgewacht. Aangeraden wordt de vliezen zo lang mogelijk te laten staan, met name in aanwezigheid van verdachte laesies. Tevens wordt het gebruik van een schedelektrode en microbloedonderzoek bij de foetus dan afgeraden. Als er geen herpeslaesies zijn tijdens de baring, heeft het ook geen zin kweken af te nemen, noch bij de moeder, noch bij het kind. Zijn er wel herpeslaesies bij de moeder, dan wordt bij het kind 24 tot 48 uur na de geboorte materiaal afgenomen voor kweek of NAAT uit de orofarynx en van de conjunctivae. Als de PCR positief is voor herpessimplexvirus of eerder bij verdenking op herpes neonatorum, kan het kind (profylactisch) worden behandeld met aciclovir i.v., in geval van oculaire verschijnselen ook topicaal. Men let hierbij vooral op verschijnselen van lethargie, slecht drinken, koorts en huid- of slijmvlieslaesies. De plaats van de baring is minder belangrijk, mits de voorgaande maatregelen worden getroffen. Het kind moet in de kraamperiode goed worden geobserveerd. Dat kan een reden zijn voor een klinisch kraamperiode gedurende de eerste paar dagen, maar kan ook thuis als de omstandigheden en de kraamzorg optimaal zijn. Ouders, familie of verzorgers van een pasgeborene die zelf een herpeslaesie op de lip hebben, moeten zorgvuldige hygiëne in acht nemen: goed handen wassen en bij de verzorging van het kind een mondkap gebruiken. Voor borstvoeding en herpeslaesies wordt verwezen naar 7 par. 6.4.

9

291

9.3 •  Infectieziekten

laboratoriumonderzoek

incubatieprodroom, herstelfase laat periode acute fase vroeg anti-HBs HBsAg IgG anti-HBc IgM anti-HBc 1 2 3 4 DNA-polymerase

5

6

8

anti-HBc

HBV-partikels relatieve concentratie in serum

7

HBsAg anti-HBs

detectieniveau maand na besmetting

HBeAg

1

2

3

4

anti-HBe 5

6

7

8

leverfunctiestoornissen symptomen

. Figuur 9.1  Beloop van een infectie met hepatitis B.[5]

9.3.5 Soa 5 – hepatitis B

Wanneer een zwangere hepatitis B doormaakt of draagster is van het virus, kan het kind tijdens of na de baring worden besmet. De besmettingskans is erg groot wanneer de moeder in de laatste maanden van de zwangerschap lijdt aan hepatitis B. Een draagster is vooral besmettelijk wanneer in haar bloed naast het hepatitis B-oppervlakteantigeen (HBsAg) ook het zogenoemde e-antigeen (HBeAg) aanwezig is, omdat dit wijst op sterke virusvermeerdering. Dan is de kans op verticale transmissie ongeveer 85%, terwijl die bij een HBeAg-negatieve zwangere < 5% is (.  figuur  9.1). Zwangeren die HBeAg-positief zijn of gestoorde leverfuncties hebben (verhoogde ALAT) worden verwezen naar een maag-darm-lever specialist. Bij een hoge virale load is behandeling in het derde trimester met antiretrovirale middelen (lamivudine, adefovir, entecavir of telbivudine) mogelijk. Hiermee wordt de kans op verticale transmissie verlaagd. Tijdens de zwangerschap wordt het kind vrijwel nooit besmet, wel door contact met moederlijk bloed tijdens de baring. Het besmette kind kan op de leeftijd van circa 3 maanden acute hepatitis krijgen, of kan drager van het virus worden, met later het risico op levercarcinoom of levercirrose. Van de Nederlandse bevolking heeft ongeveer 2% hepatitis B doorgemaakt. Hiervan blijft 10% drager van het virus. De overgrote meerderheid van deze dragers (88%) is van niet-Nederlandse afkomst.

292

9

Hoofdstuk 9 • Ziekten en afwijkingen die de zwangerschap compliceren

In Nederland wordt landelijk gescreend op de aanwezigheid van HBsAg bij zwangeren. In het begin van de zwangerschap wordt bloed opgestuurd ter bepaling van het HBsAg. Is de uitslag positief (de zwangere is draagster van het virus als het virus langer dan zes maanden in het bloed aantoonbaar is), dan kan het kind worden beschermd door toediening van hepatitis B-immunoglobuline (HBIg) 150 IE i.m. direct na de geboorte, bij voorkeur binnen twee uur. Dit is een vorm van passieve immunisatie; daarna is het kind voorlopig beschermd en is er geen bezwaar tegen borstvoeding. Naast de passieve immunisatie moet het kind actief worden geïmmuniseerd met hepatitis B-vaccin (HBVaxPro, 5 μgram/0,5 ml). De twee injecties direct post partum worden afzonderlijk in de anterolaterale zijde van de bovenbeentjes toegediend. Deze actieve immunisatie wordt binnen 48 uur post partum en op de leeftijd van 2, 3, 4 en 11 maanden toegediend. Het HBIg en het vaccin verkrijgt de verloskundige of arts via het RIVM. De verloskundige hulpverlener is verantwoordelijk voor de injecties post partum en de jeugdgezondheidszorg voor de overige. Zes weken na de laatste vaccinatie wordt bij de pasgeborene de HBsAg en anti-HBs-titer bepaald. In Nederland wordt screening op HBsAg kosteloos verricht. Dragerschap van het virus komt het meest voor bij risicogroepen. Hiertoe behoren vrouwen afkomstig uit landen waar veel hepatitis voorkomt (de meeste immigrantengroepen in Nederland) en ook aan heroïne verslaafde vrouwen die zichzelf intraveneuze injecties toedienen (7 par.  9.12.2). Van alle zwangeren is ongeveer 0,4% HBsAg-positief. In geval van dragerschap volgt contactonderzoek en zo nodig vaccinatie van huisgenoten en seksuele partners van de zwangere. Door het screeningsprogramma worden naar schatting jaarlijks 50-75 HB-virusinfecties bij pasgeborenen voorkomen.[1] Complicaties en sterfte aan leverziekte treden vooral op als behalve het HBsAg ook het HBeAg positief is, of bij verhoogde transaminasen. Er is dan sprake van een chronische hepatitis B-virusinfectie. In dat geval is antivirale therapie effectief. Ongeveer de helft van de dragers zal een chronisch actieve hepatitis en levercirrose ontwikkelen. Op latere leeftijd is er ook een verhoogde kans op een hepatocellulair carcinoom. Verloskundigen, huisartsen,

chirurgen en gynaecologen moeten allen gevaccineerd zijn tegen hepatitis B om zelf beschermd te zijn en iatrogene infectie bij patiënten te vermijden. Een anti-HBs-titer ≥10 IE/l biedt waarschijnlijk levenslang bescherming. 9.3.6 Soa 6 – hepatitis C

Een hepatitis C-infectie wordt vooral gezien bij drugsverslaafden, soms na bloedtransfusie of prikaccidenten met besmet bloed. De kans op verticale transmissie van moeder op kind wordt geschat op 4-7% van de HCV-RNA-positieve moeders. Het risico is vooral gerelateerd aan maternale HCV-viremie en de virale ‘load’ ten tijde van de bevalling. Dit risico neemt aanzienlijk toe tot wel 20% als de moeder tevens hiv-positief of HBV-positief is. Ook transmissie via besmette moedermelk is beschreven, maar wordt in de meest recente richtlijn van het RIVM toch niet aannemelijk gevonden. Aangezien er nog geen veilige anti-HCV-medicatie bestaat, is preventie onmogelijk. Bij vrouwen met hepatitis C en zwangerschapswens wordt getracht de kans op verticale transmissie te verminderen door behandeling met antivirale therapie vóór een eventuele zwangerschap. Hierdoor daalt de virale load. 9.3.7 Soa 7 – hiv-infectie

Het humaan immunodeficiëntievirus (hiv) is vooral voor de verloskunde van betekenis, omdat zwangere draagsters het virus kunnen overdragen op het kind. Dit kan plaatsvinden tijdens de zwangerschap, tijdens de baring en via borstvoeding. Zonder speciale maatregelen is de kans op verticale transmissie 15-30%, hetgeen sterk afhankelijk is van de concentratie van het virus (virale load) in het plasma. Van de geïnfecteerde kinderen wordt 30% ziek in het eerste jaar, en ook de overige kinderen krijgen meestal op jeugdige leeftijd aids. Met de meervoudige antiretrovirale medicatie zijn er tegenwoordig goede mogelijkheden de verticale transmissie tegen te gaan. Er bestaan drie groepen antiretrovirale middelen: 55 nucleoside reverse transcriptase (RT-)remmers (zidovudine, lamivudine);

293

9.3 •  Infectieziekten

55 non-nucleoside RT-remmers (nevirapine); 55 proteaseremmers (nelfinavir). Vanaf een zwangerschapsduur van 24 weken kan worden gestart met triple therapie, waarbij men streeft naar een niet-detecteerbare virale ‘load’ ten tijde van de bevalling. Is de virale ‘load’ dan nog groter dan 1.000 of 2.000 kopieën/ml, dan draagt een electieve sectio bij aan de reductie van de transmissie. Tijdens de bevalling moeten handelingen waarbij de foetale huid wordt gelaedeerd, zoals bij schedelelektroden en microbloedonderzoek, of waarbij het kind met extra veel bloed in aanraking komt, zoals na episiotomie, zo veel mogelijk worden vermeden. Borstvoeding wordt, althans in Europa en andere geïndustrialiseerde landen, bij hivdraagsters ten sterkste ontraden. Met dit beleid is verticale transmissie vrijwel volledig te voorkomen. Draagsters worden vooral aangetroffen in de volgende risicogroepen: 55 drugsgebruiksters die intraveneus spuiten; 55 vrouwen afkomstig uit gebieden waar aids endemisch is (vooral Sub-Sahara Afrika); 55 vrouwen met wisselende seksuele contacten zonder condoomgebruik; 55 vrouwen met een partner die tot een risicogroep behoort (onder wie mannen die seks hebben met mannen). Ook onder zwangeren van wie niet bekend is dat zij tot een risicogroep behoren, vindt men echter soms een virusdraagster; besmetting heeft dan veelal door heteroseksueel geslachtsverkeer plaatsgevonden. In 2010-2011 werden bij 182.071 zwangeren 301 positieve hiv-testen (0,17%) gevonden, waarvan 31% werd bevestigd met vervolgonderzoek.[1] Uiteraard is de prevalentie bij risicozwangeren hoger.[6] Omdat tegenwoordig behandelmogelijkheden tijdens de zwangerschap beschikbaar zijn die de verticale transmissiekans minimaliseren, is goede voorlichting aan zwangeren over de hiv-test nodig, zodat zij zelf kunnen bepalen of zij gebruik willen maken van de mogelijkheid een onderzoek naar het virus te laten verrichten. Daarom wordt tegenwoordig aan alle zwangere vrouwen een hivtest aangeboden. Een positieve test berust op het aantonen van antistoffen. Hiv-positieve zwangeren kunnen het best worden behandeld in centra met

9

een afdeling Infectieziekten, waar specifieke expertise aanwezig is voor de behandeling en begeleiding bij deze ziekte. PCR van het bloed van de zuigeling geeft minstens drie maanden na de geboorte inzicht of men erin is geslaagd transmissie van moeder naar kind te voorkomen. Naast behandeling van de zwangere met antiretrovirale middelen wordt de pasgeborene gedurende vier weken preventief behandeld. 9.3.8 Soa 8 – humaanpapillomavirus-

infectie

Het humaanpapillomavirus (HPV), dat condylomata acuminata van vulva en vagina veroorzaakt, kan bij perinatale besmetting van de neonaat later larynx- of tracheapapillomen bij het kind veroorzaken. De kans daarop is zo gering dat speciale maatregelen bij de baring niet geïndiceerd zijn. Condylomata acuminata kunnen tijdens de zwangerschap opvallend groot worden en zich sterk uitbreiden, waarschijnlijk door een veranderde afweer. Dit ziet men vooral bij hiv-positieve vrouwen. Bij het ontbreken van klachten is in de zwangerschap een afwachtend beleid verantwoord, omdat de condylomata na de bevalling weer kleiner worden. Bij klachten van jeuk, bloeding en mechanische bezwaren kan behandeling plaatsvinden. Zwangerschap en lactatie vormen echter een contra-indicatie voor chemotherapie. Behandeling door middel van elektrocoagulatie en CO2-laser, excisie en cryotherapie is wel toegestaan. Jonge meisjes komen voor de sexarche in aanmerking voor vaccinatie, die met name bescherming biedt tegen de carcinogene HPV 16 en 18. 9.3.9 Soa 9 – trichomoniasis

Een vaginale trichomoniasis is een protozoaire infectie en naast de chlamydia-infectie een van de meest voorkomende soa’s in de wereld. De vrouw klaagt over groenige, schuimende fluor vaginalis, irritatie van de vulva, jeuk, dysurie en dyspareunie. Het is onduidelijk of er een relatie bestaat met een negatieve zwangerschapsuitkomst, hoewel er aanwijzingen zijn dat infectie tijdens de zwanger-

294

Hoofdstuk 9 • Ziekten en afwijkingen die de zwangerschap compliceren

schap incidenteel kan leiden tot voortijdig gebroken vliezen en vroeggeboorte. Daarbij moet de infectie worden gezien als een uiting van ‘bacteriële vaginose’. Bij patiënten met een verhoogd risico op vroeggeboorte lijkt bacteriële vaginose geassocieerd met een recidief vroeggeboorte. Behandeling geeft echter geen verbetering van de zwangerschaps­ uitkomst; er is zelfs een toename van vroeggeboorte gerapporteerd bij een behandeling van trichomonas met metronidazol. De diagnose wordt gesteld met behulp van een direct NaCl 0,9%-preparaat, waarin men de flagellaten ziet rondzwemmen. De behandeling bestaat uit metronidazol 2 gram in één dosis. Behandeling wordt ontraden in het eerste trimester van de zwangerschap en tijdens lactatie. Tijdens lactatie moet men dan de borstvoeding eventueel kortdurend (12-24 uur) staken. 9.3.10 Soa 10 – cytomegalie

9

Cytomegalie, uit de familie van de herpesvirussen, veroorzaakt bij volwassenen vaak nauwelijks symptomen. De ziekte komt over de gehele wereld frequent voor: 50 tot 60% van de bevolking komt ermee in aanraking, maar van zwangeren uit mediterrane en Caribische landen is 80 tot 100% besmet. Besmetting vindt voornamelijk plaats als soa, via speeksel of anogenitaal contact. Bloedtransfusie met CMV-positief bloed en omgang met kleine kinderen op een crèche dragen ook bij aan de verspreiding. Het virus blijft na primo-infectie latent aanwezig. De infectie kan door de zwangere op de foetus worden overgedragen. Het virus is tijdens het eerste trimester aantoonbaar bij 2% van de zwangeren, tijdens het tweede trimester bij 6-10% en tijdens het derde trimester bij 11-28%. Vooral een primo-infectie leidt tot transplacentaire transmissie. In Nederland is 0,09% van de pasgeborenen congenitaal geïnfecteerd met CMV. De symptomen van een primo-infectie zijn weinig specifiek. Bij een primo-infectie van de moeder wordt in zo’n 50% van de gevallen de vrucht geïnfecteerd; bij re-infectie is dit veel lager met 0,5-1%. Van de geïnfecteerde foetussen heeft 5-10% bij de geboorte symptomen. In de loop van de eerste levensjaren kunnen bij nog eens 10-15% van de kinderen andere symptomen optreden: motorische of mentale retardatie en

doofheid. Ook bij dragerschap en reactivatie kan de vrucht worden geïnfecteerd, maar dan in hoogstens 0,5% van de gevallen. Afwijkingen bij het kind kunnen zijn: 55 laag geboortegewicht; 55 hepatosplenomegalie; 55 trombocytopenie; 55 afwijkingen van het centrale zenuwstelsel (encefalitis, microcefalie en calcificaties); 55 mentale of motorische retardatie; 55 cataract en chorioretinitis; 55 doofheid. Het virus kan worden gekweekt uit bloed of urine en uit de keel en door middel van kweek of PCR in vruchtwater aangetoond worden. De combinatie van symptomen zoals hier genoemd is zeldzaam, slechts ongeveer 10% tot 20% van de kinderen die tijdens de zwangerschap geïnfecteerd zijn, vertoont ooit enig symptoom; het meest frequent komt vermindering van het gehoor door binnenoorbeschadiging voor. Behandeling of preventie is niet mogelijk. De enige preventieve maatregel is handenhygiëne bij vrouwen die veel met feces en urine in aanraking komen. Screening van zwangeren vindt dan ook niet plaats. Na een acute infectie kan de IgM langdurig positief blijven, soms wel langer dan een jaar. Bij een postieve IgM kan een aviditeitstest voor CMV-IgG worden bepaald uit bloed van de eerste zwangerschapscontrole. De aviditeit is een maat voor de kwaliteit van de binding van IgG-antistoffen aan het virus. Hoe hoger de aviditeit (uitgedrukt in een percentage), des te sterker de binding en des te langer geleden de infectie is opgetreden. Bij een uitslag > 60% is de infectie waarschijnlijk van langer dan vier maanden geleden; bij < 50% is zeer waarschijnlijk sprake van een recente infectie. 9.3.11 Bacteriële vaginose

Bacteriële vaginose wordt veroorzaakt door de anaerobe bacterie Gardnerella vaginalis, ook wel Haemophilus vaginalis genoemd. De bacteriën veroorzaken een verstoring van de normale vaginale flora met de Lactobacillus. De aandoening verloopt vaak als een asymptomatische vaginale infectie, die

9.3 •  Infectieziekten

gepaard kan gaan met grijze fluor met een visgeur. Er zijn aanwijzingen dat behandeling van bacteriële vaginose, bij vrouwen met een voorgeschiedenis van vroeggeboorte, de kans op een nieuwe vroeggeboorte reduceert. De diagnose stelt men op een direct preparaat, in combinatie met een KOHpreparaat. De behandeling bestaat uit clindamycine tweemaal daags 600 mg gedurende zeven dagen. Infectieziekten en een mogelijk verhoogde kans op vroeggeboorte en PPROM (voortijdig breken van de vliezen) 55 55 55 55 55 55

asymptomatische bacteriurie infectie met Neisseria gonorrhoeae chlamydia-infectie infectie met Trichomonas vaginalis bacteriële vaginose listeriosis

9.3.12 Listeriosis

De verwekker is Listeria monocytogenes, een grampositieve staafjesbacterie. Besmetting van de mens vindt meestal plaats door consumptie van besmette voedingsmiddelen: rauwe groenten, rauwe melk of producten daarvan zoals zachte kazen (brie, camembert), kant-en-klaarsalades, vacuümverpakte gerookte of gemarineerde vis. Van ongeveer 1-5% van de mensen is de darm gekoloniseerd met deze bacterie. Infecties komen sporadisch voor. Door onduidelijke oorzaak kan een bacteriëmie ontstaan die door de zwangere als een griepachtige aandoening met koorts wordt ervaren. Zwangeren hebben door verminderde immuniteit twintig keer meer kans dan niet-zwangere vrouwen om ziek te worden. De infectie van de vrucht vindt transplacentair plaats. Door de chorioamnionitis komt de baring op gang, vaak preterm. Het vruchtwater is dikwijls groen gekleurd en kan verward worden met meconium. De ziekte kan intra-uteriene vruchtdood veroorzaken, maar meestal wordt het kind levend geboren; het is dan ernstig ziek met sepsis en 50% kans op sterfte, vooral bij prematuren. Op de huid ontstaan roseolae. Bij de late vorm van neonatale listeriose treden twee tot vijf weken na de bevalling symptomen van meningo-encefalitis op. Behande-

295

9

ling vindt plaats met amoxicilline of ampicilline. De ziekte is zeldzaam; in Nederland komen waarschijnlijk minder dan tien gevallen per jaar in de zwangerschap voor. Omdat de bacterie zo wijdverbreid is, is het moeilijk preventie te bereiken via voedingsadviezen. Niettemin wordt geadviseerd de hiervoor genoemde voedingsmiddelen te mijden (7 par. 4.5.2). 9.3.13 Streptokokken groep B

De groep B-streptokok (GBS), ook wel Streptococcus agalactiae genoemd, is een bacteriële commensaal die bij de mens voorkomt in keel, rectum en vagina. In ons land ligt het percentage draagsters tussen 15 en 20. Dragerschap kan voorbijgaan en wisselend of blijvend zijn. De streptokok kan ernstige infecties bij de neonaat veroorzaken: sepsis en meningitis (7  par. 10.16 en 11.2.2). Van de kinderen geboren uit deze draagsters zal gemiddeld 50% via verticale transmissie gekoloniseerd raken. Van de gekoloniseerde kinderen krijgt 1-2% een ernstige infectie. Deze vroege vorm van GBS leidt jaarlijks bij vijftien tot twintig pasgeborenen tot neonatale sterfte of ernstige morbiditeit. Bij de risicogroepen (zie kader in 7  par. 10.14) is een kweek uit de introitus vaginae en uit het rectum soms zinvol, vooral wanneer sprake is van een dreigende vroeggeboorte. In een volgende zwangerschap is een urinekweek geïndiceerd tussen 20 en 24 weken om geïnformeerd te zijn over de eventuele kolonisatiegraad. De GBS is goed gevoelig voor penicilline, maar toch lukt het meestal niet draagsters met een penicillinekuur vrij van streptokokken te krijgen. Een urineweginfectie door GBS tijdens de zwangerschap, GBS-draagsterschap bij PPROM (preterm premature rupture of the membranes), alsmede een zwangere met klinische tekenen van chorioamnionitis moeten wel worden behandeld met antibiotica. Voorts is gebleken dat intraveneuze behandeling met penicilline durante partu bij draagsters neonatale GBS kan voorkomen (OR 0.17; 95% BI 0.07-0.39). Dit wordt geadviseerd bij draagsters uit de risicogroepen. Hiertoe wordt intraveneus, te beginnen ten minste vier uur vóór de geboorte,

296

Hoofdstuk 9 • Ziekten en afwijkingen die de zwangerschap compliceren

5 miljoen IE penicilline G of 2 gram amoxicilline/ ampicilline toegediend, waarna elke vier uur 2,5 miljoen IE of 1 gram toegediend wordt tot aan de geboorte. Bij allergie kan clindamycine (900  mg i.v. elke 8 uur) of erytromycine (500 mg i.v. elke 6 uur) worden gegeven. Na de partus moet het kind klinisch worden geobserveerd gedurende 24 tot 48 uur na het afnemen van een kweek van oor en nasofarynx. Besmette pasgeborenen kunnen vroege symptomen van een GBS-infectie hebben (earlyonset infectie) of latere (late-onset infectie). Bij de vroege symptomen staan respiratoire problemen, vaak binnen 24 uur post partum, op de voorgrond. Bij de late-onset infectie zijn symptomen van meningitis kenmerkend (zie 7 par. 11.2.2). 9.3.14 Candidiasis

9

Candida albicans is een schimmel die als commensaal in de vagina voorkomt. Onder voor het micro-organisme gunstige omstandigheden kan hij een vaginitis en/of vulvitis veroorzaken. In de zwangerschap is dat het geval, doordat onder invloed van de hoge oestrogeenspiegels in het bloed in de cellen van het vagina-epitheel meer glycogeen aanwezig is. Voorts treedt in de zwangerschap vaak glucosurie op (7  par. 3.8.7). Ook diabetes mellitus predisponeert voor het optreden van candidavulvitis, en verder het gebruik van antibiotica die andere micro-organismen onderdrukken. De vrouw klaagt over afscheiding en jeuk. De vulva is rood, in speculo ziet men een rode vaginawand met klonterige, brokkelige, witte fluor. In een 10% KOH-preparaat van de fluor zijn schimmeldraden te zien met kleine knopjes, de sporen. Candidavaginitis komt vooral aan het einde van de zwangerschap zeer frequent voor. Bij klachten kan behandeling plaatsvinden met lokaal toegediende antimycotica, clotrimazol vaginaaltabletten of vaginale crème 200 mg gedurende drie dagen, of miconazol 400 mg gedurende drie dagen. De crème valt onder zelfzorgmedicatie en is verkrijgbaar bij apotheek en drogist. Recidieven komen frequent voor. Aanbevolen wordt ondergoed en handdoeken op een temperatuur van 90°C te wassen. Voor candida-infectie bij borstvoeding (spruw) zie 7 par. 6.4.3.

9.3.15 Toxoplasmose

Toxoplasma gondii is een protozoön. Veel zoogdieren zijn geïnfecteerd. Besmetting vindt plaats door het eten van rauw vlees en door contact met feces van katten, waarin oöcyten kunnen worden uitgescheiden. In katten plant Toxoplasma zich geslachtelijk voort. Infecties veroorzaken bij de mens geen ernstige ziekte: lymfeklierzwelling met koorts; soms verloopt de infectie subklinisch. Ongeveer 50% van de Nederlandse bevolking in de leeftijdsgroep van zwangeren heeft antistoffen tegen Toxoplasma. Het risico op een primo-infectie in de zwangerschap wordt geschat op 0,5%. Alleen een primo-infectie kan tot infectie van de vrucht leiden. Transmissie vindt plaats bij ongeveer 6% van de gevallen rond een zwangerschapsduur van 10 weken, maar neemt toe tot meer dan 80% bij 38 weken. De diagnose kan bij de zwangere worden gesteld door serologisch onderzoek. Interpretatie hiervan in de zwangerschap geeft soms problemen, omdat 50% van de zwangeren al antistoffen heeft en omdat IgM-antistoffen (die bij een positieve IgG ook bepaald moeten worden) nog twee jaar na de infectie aangetoond kunnen worden. Voor een juiste interpretatie is het noodzakelijk een tweede serummonster te onderzoeken. Een combinatie van zeer hoge of gestegen IgG’s, recente ziekte en hoge IgM-antistoftiter is bewijzend voor een (recente) infectie. Een bepaling van de IgG-aviditeit kan snel uitsluitsel geven over de duur van de infectie: een hoge aviditeit wijst op een infectie die waarschijnlijk langer bestaat dan vier maanden (7 par. 9.3.10). Of de vrucht is aangedaan, kan men aantonen door PCR uit het vruchtwater, verkregen door amniocentese, en door serologisch onderzoek van foetaal bloed (IgM-antistoffen), verkregen door chordocentese. Bij een ernstige infectie van de vrucht, vooral vroeg in de zwangerschap, kunnen hydrocefalie, chorioretinitis en intracraniële verkalkingen ontstaan. Bij infecties in het tweede en derde trimester, hoewel veel vaker voorkomend, is er minder kans op ernstige schade bij het kind. Vaak verlopen infecties van de vrucht minder ernstig, zelfs subklinisch. Kleine littekentjes op de retina zijn in de neonatale periode soms al zichtbaar; de chorioretinitis kan zich op latere leeftijd uitbreiden, waardoor

op de leeftijd van 5 tot 20 jaar alsnog ernstige visusstoornissen kunnen ontstaan. In de zwangerschap kan een primo-infectie met toxoplasmose worden behandeld met spiramycine, pyrimethamine, sulfadiazine en folinezuur. Zeer waarschijnlijk wordt daarmee de kans op symptomatische congenitale toxoplasmose bij het kind verminderd; het heeft echter weinig effect op de transmissie zelf. Ook wordt op grond van deze indicatie wel geopteerd voor abortus provocatus. Behandeling van de neonatus heeft geen effect meer. Heeft de vrouw eenmaal een infectie doorgemaakt, dan is er geen gevaar voor volgende zwangerschappen. Als preventieve maatregelen komen in aanmerking het vermijden van het eten van rauw vlees door zwangeren en vrouwen die zwanger willen worden, en het vermijden van contact met jonge katten en kattenfeces (7 par. 4.5.2). Een serologische screening van alle zwangeren wordt in Nederland niet verricht, maar kan door elke vrouw voor eigen rekening worden aangevraagd. 9.3.16 Rubella

Rubella is een virusziekte die vooral voorkomt bij kinderen. Bij een primo-infectie van een zwangere wordt vaak de foetus geïnfecteerd. Bij de volwassene verloopt de infectie zeer mild: exantheem en lymfeklierzwelling; vaak is het verloop subklinisch. Bij infectie van het embryo in de eerste maanden van de zwangerschap kunnen ernstige congenitale afwijkingen ontstaan: afwijkingen van oog, binnenoor, hart en centraal zenuwstelsel. Soms leidt de infectie tot een miskraam. De afwijkingen zijn bij infectie tijdens de eerste 10 weken van de zwangerschap zeer frequent: tot 90%. Bij infectie daarna is de frequentie wat lager, na een zwangerschapsduur van 12 tot ongeveer 17 weken veroorzaakt rubella vrijwel alleen gehoorafwijkingen. Na ongeveer 17 weken worden geen congenitale afwijkingen meer veroorzaakt, wel bestaat de mogelijkheid dat de foetus chronisch drager wordt van het virus en ook na de geboorte het virus blijft uitscheiden. De incubatietijd is 12 tot 21 dagen. Rubella is vanaf vijf dagen vóór tot enige dagen na het optreden van exantheem besmettelijk. Indien een zwangere contact heeft gehad met een kind dat

9

297

9.3 •  Infectieziekten

. Tabel 9.2  Interpretatie van serologie bij een rubellacontact.[5] bloedafname

antistofbepaling

vóór de 10e dag na het contact1

IgG positief: immuun (90% van de populatie) IgG negatief: niet immuun, herhaling na 3 weken

na de 10e dag maar vóór de 21e dag na het contact

IgG positief IgG negatief: herhaling na 1–2 weken

zonder IgM: géén infectie met IgM: recente infectie

na de 21e dag maar vóór de 6e week na het contact

IgG positief IgG negatief: géén infectie

zonder IgM: géén infectie met IgM: recente infectie

1 Betreft het een contact in het gezin, dan wordt de dag waarop het exantheem uitbrak beschouwd als dag 5. Besmettelijkheid treedt al vijf dagen vóór het uitbreken van het exantheem op.

rubella blijkt te hebben, is serologisch onderzoek geïndiceerd (. tabel 9.2). Er zijn verschillende methoden om rubella-antistoffen aan te tonen. Met de hemagglutinatieremmingsreactie (HAR) worden zowel IgM- als IgG-antistoffen aangetoond; met andere methoden kan specifiek naar IgG- of IgMantistoffen worden gezocht. Als een rubella-infectie serologisch is aangetoond, kan bij een zwangerschapsduur van minder dan 22 weken worden overwogen de zwangerschap af te breken, vanwege de kans op congenitale afwijkingen bij de vrucht. Vaccinatie wordt in Nederland sinds 1974 uitgevoerd bij alle 11-jarige meisjes; in 1987 is rubella in het vaccinatieprogramma voor kinderen van 14 maanden opgenomen. Het effect van vaccinatie wordt echter niet gecontroleerd door bepaling van antistoffen (bij 5% zal geen seroconversie optreden). Ook bij gevaccineerde zwangeren is daarom bij een rubellacontact nader onderzoek geboden. Voor vrouwen die niet gevaccineerd zijn en zwanger willen worden, is een vaccinatie zeker te overwegen. Omdat de vaccinatie plaatsvindt met verzwakt virus is het wenselijk dat tot vier weken na de vaccinatie

298

Hoofdstuk 9 • Ziekten en afwijkingen die de zwangerschap compliceren

anticonceptie wordt toegepast en dat BMR-vaccinatie niet tijdens een zwangerschap wordt uitgevoerd. Anderzijds is in de praktijk nooit gebleken dat vaccinatie tijdens de zwangerschap congenitale afwijkingen van de vrucht tot gevolg had. 9.3.17 Infectie met humaan

parvovirus B19

9

Humaan parvovirus B19 is de verwekker van de kinderziekte erythema infectiosum (‘vijfde ziekte’), een rubella-achtige exanthemateuze aandoening, met vlindervormig exantheem op de wangen (appelwangen) en lichte temperatuurverhoging, die na enkele weken zonder problemen geneest. De ziekte komt vaak voor bij kinderen op de kindercrèche. Het virus repliceert in de voorlopers van de erytrocyten: de reticulocyten. Bij infectie van een zwangere (licht koortsende ziekte met soms langdurig gewrichtspijn) kan in het begin van de zwangerschap vruchtdood ontstaan; in het tweede trimester, wanneer het bloedvolume van de foetus sterk toeneemt, kan hydrops foetalis optreden ten gevolge van anemie. Dit kan ook leiden tot vruchtdood. Bij een mild verloop is spontaan herstel mogelijk. Een infectie na de twintigste week veroorzaakt geen intra-uteriene infectie meer. Het is wel mogelijk dat een infectie in het eerste trimester pas later symptomen geeft. De diagnostiek wordt gesteld door het aantonen van parvovirus B19 IgM- en IgG-antistoffen. IgMantistoffen blijven twee tot zes maanden aantoonbaar in het bloed. Bij foetale anemie en hydrops foetalis op basis van een infectie met het parvovirus kan een intra-uteriene bloedtransfusie via chordocentese levensreddend zijn (7  par.  9.2.1). Gevaar dreigt wanneer deze ziekte zich voordoet bij kinderen op de kindercrèche, waardoor bij zwangeren die de infectie niet eerder doormaakten, de foetus geïnfecteerd kan worden. Bij vrouwen die werken met risicogroepen wordt IgM- en IgG-bepaling geadviseerd aan het begin van de zwangerschap. 9.3.18 Varicella

Varicella, veroorzaakt door het (herpes)varicellazostervirus (waterpokken), kan in de eerste maan-

den van de zwangerschap het congenitaal varicellasyndroom bij de vrucht veroorzaken: hypoplasie van extremiteiten, afwijkingen van het centrale zenuwstelsel, van de ogen en van de huid. Deze afwijkingen lijken echter zeer zelden voor te komen. Wanneer de infectie optreedt in het eerste trimester ontstaat bij 0,4% van de neonaten het congenitaal varicellasyndroom. Bij een infectie tussen de 13 en 20 weken is dat bij 2%. Na de 20e week is dit syndroom niet meer beschreven. Herpes zoster, een recidiefaandoening veroorzaakt door hetzelfde virus, schaadt de zwangerschap niet. Varicella bij de moeder binnen vijf tot zeven dagen voor de partus tot twee tot vijf dagen na de geboorte kan oorzaak zijn van varicella bij de neonatus. De moeder beschikt dan nog niet over voldoende antistoffen om het kind passief te beschermen. Vooral bij prematuren is het gevaar op ernstige ziekte groot. Het kind moet passief worden geïmmuniseerd met varicellazoster-hyperimmuunserum (VZIG 50 IE/ ml i.m.) en eventueel met aciclovir worden behandeld. Besmetting via derden (broertjes en zusjes) rond de bevalling verloopt minder ernstig. De pasgeborene doorloopt de infectie en bouwt zelf antistoffen op. Wanneer de zwangere contact heeft gehad met een varicellapatiënt, is het beleid als volgt: 55 Als de zwangere de ziekte heeft doorgemaakt in het verleden is verdere actie niet nodig, de anamnese is zeer betrouwbaar gebleken (bijna 100%). 55 Bij een risicocontact minder dan vier dagen geleden moet zo spoedig mogelijk de serostatus worden bepaald. Varicellazoster-immuunglobulinen worden in geval van seronegativiteit toegediend. 55 Toedienen van de immuunglobulinen vier dagen na het risicocontact heeft geen zin meer. Een varicellazosterinfectie bij de zwangere kan leiden tot ernstige complicaties, zoals varicella­ pneumonie bij de zwangere. Deze kan optreden bij 5-10% van de zwangeren met waterpokken en heeft een sterftekans tot 14%. Een zwangere met gordelroos heeft in het verleden een varicella-infectie doorgemaakt en geeft dus antistoffen mee in de zwangerschap.

9.4 •  Diabetes mellitus

9.3.19 Andere virusziekten

Van parotitis epidemica en influenza is beschreven dat ze soms oorzaak zouden kunnen zijn van een miskraam; overigens zijn geen nadelige gevolgen voor de vrucht bekend. Er is geen reden zwangeren tegen influenza te vaccineren, tenzij zij een chronische ziekte zoals diabetes of een hartziekte hebben. Vaccinatie tegen influenza is niet gecontraïndiceerd in de zwangerschap. Tijdens pandemieën zoals de vogelgriep (H1N1) is een ernstig verloop van de ziekte, soms resulterend in vroeggeboorte, en maternale sterfte in veel landen geregistreerd. Dit speelde zich voornamelijk af in het derde trimester van de zwangerschap. 9.4 Diabetes mellitus

De classificatie van diabetes mellitus (hier verder diabetes genoemd) is in hoofdlijnen als volgt: 55 type 1: insulineafhankelijke diabetes; 55 type 2: niet-insulineafhankelijke diabetes; 55 zwangerschapsdiabetes: de gestoorde koolhydraatstofwisseling is uitsluitend aanwezig tijdens de zwangerschap. 9.4.1 Invloed van de zwangerschap op

diabetes

Zwangerschap is diabetogeen, vooral door de insulineantagonistische werking van het placentaire hormoon hPL (human placental lactogen; 7  par. 3.6.2). De gevoeligheid voor insuline op cellulair niveau neemt af; de productie van insuline door de bètacellen van het pancreas moet dus toenemen (7  par.  3.8.4). Indien dat niet mogelijk is, verergert een reeds bestaande diabetes of zou zwangerschapsdiabetes kunnen ontstaan. 9.4.2 Invloed van diabetes op de

zwangerschap

Bij de diabetische zwangere kan een aantal complicaties optreden.

299

9

55 Macrosomie van de foetus. Door de verhoogde toevoer van glucose via de placenta kan het kind abnormaal groot worden (. figuur 9.2). Het produceert zelf meer insuline teneinde de glucose om te zetten, onder meer in glycogeen en vet. Ook de eiwitsynthese wordt door insuline bevorderd. Insuline passeert de placenta niet. Er treedt hypertrofie op van de bètacellen in het pancreas van de foetus. 55 Polyhydramnion (7 par. 8.7.1) is het gevolg van versterkte urineproductie van het kind door het verhoogde glucoseaanbod. 55 Vroeggeboorte (7 par. 8.1.2), onder meer ten gevolge van het polyhydramnion. 55 Hypertensie (7 par. 8.3.1 en 7 par. 8.3.3) en preeclampsie komen vaker voor door eventueel al bestaande vaatafwijkingen; soms leidt dit zelfs tot foetale groeivertraging. 55 Intra-uteriene vruchtdood (7 par. 8.5) kan vooral aan het einde van de zwangerschap optreden. Dit kan worden verklaard door foetale nood, vooral bij een minder goede instelling van de diabetes, bij macrosome kinderen en door hypertensie en pre-eclampsie. 55 Hypoglykemie van de neonatus in de eerste uren of levensdagen. Na de geboorte houdt de extra toevoer van glucose plotseling op, maar de insulineproductie van het kind is nog groot. Hypoglykemie kan tot convulsies en hersenbeschadiging leiden (7 par. 11.2.1). 55 Congenitale afwijkingen bij het kind. Het meest worden skeletafwijkingen gezien (bijvoorbeeld het caudale regressiesyndroom, agenesie van het sacrum en een deel van de lumbale wervelkolom), hartafwijkingen (7 par. 8.6.3 en 11.2.6) en afwijkingen van het centrale zenuwstelsel (neuralebuisdefecten; 7 par. 8.6.3). Er zijn sterke aanwijzingen dat de afwijkingen verband houden met hyperglykemie ten tijde van of kort na de conceptie. Een goed gereguleerde diabetes rond het moment van de conceptie (HbA1c < 7%) reduceert dit risico tot een normale kans op afwijkingen bij het kind. Onderzoek in Nederland liet zien dat de kans op ­ernstige structurele afwijkingen bij een HbA1c 7%.[7]

Hoofdstuk 9 • Ziekten en afwijkingen die de zwangerschap compliceren

300

Echoscopische groeicurven (WK/CM; P5 - P50 - P95)

11 10

6

8

10

12

14

16

18

20

CRL Robinson

22

24

26

28

30

32

34

DBP Nicolaides

1540 m/sec.

89

36

38

40

42

11 10

93

9

9

77

8

8

7

7

6

9

Femur Nicolaides

5

8

72

48

4

7

59

3

6

29

2

9

5

405

1

4

0

3

40

Abd.Circumf. Nicolaides

36

30 32

2

232

6

Ring Exalto

1

28

0

24 20

20

156

5

16

4

12

3

8

2

4

28

1

0

24

0

20

40

Head Circumf. Nicolaides

36

319

32

280

20

173

16

16

12

12

Naam: 8

8

Geb: 4

4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

24

26

28

30

32

34

36

38

40

42

0

. Figuur 9.2  Diabetes en macrosomie: de foetale buikomtrek > 95e percentiel, terwijl de andere echografische groeiparameters zich binnen de normale percentielen bevinden.

9.4 •  Diabetes mellitus

Dit is dan ook de belangrijkste reden voor een preconceptioneel consult (7 par. 2.4.1), met als voornaamste doel een extra scherpe instelling van de diabetes, alsmede het voorschrijven van 0,5 mg foliumzuur ter voorkoming van neuralebuisdefecten. Tevens is het verstandig preconceptioneel de eiwituitscheiding en creatinineklaring te bepalen en te evalueren of er retinopathie bestaat.

301

9

de bevalling, mits er geen sprake is van macrosomie. Bloedsuikercontroles bij een gezonde neonaat met een geboortegewicht < p90 zonder andere risicofactoren voor hypoglykemie zijn niet nodig. Bij met insuline behandelde zwangerschapsdiabetes en macrosome kenmerken bij de foetus zijn de gynaecoloog, internist en neonatoloog in het ziekenhuis betrokken. Er is hierbij onder meer een verhoogd risico op neonatale hypoglykemie.

9.4.3 Zwangerschapsdiabetes

9.4.4 Behandeling van diabetes

Het begrip zwangerschapsdiabetes staat al jaren wereldwijd ter discussie.[8] Screening van zwangeren op licht verhoogde bloedsuikerwaarden wordt aanbevolen, omdat de perinatale sterfte en de neonatale morbiditeit daarbij verhoogd zouden zijn. De gegevens over verhoogde perinatale sterfte dateren uit de jaren zeventig van de vorige eeuw. Er is geen recent onderzoek waaruit een verhoogde perinatale sterfte blijkt. Ook de neonatale morbiditeit is minder groot dan wel eens is verondersteld. Neonatale hypoglykemie is bij zwangerschapsdiabetes zeldzaam; wel is het geboortegewicht wat verhoogd, maar slechts 5% van de kinderen met een geboortegewicht > 4.500 g wordt geboren bij moeders met een gestoorde glucosestofwisseling. Ook adipositas kan leiden tot een gestoorde glucosestofwisseling; het is niet gemakkelijk uit te maken welke van de twee factoren de belangrijkste is. Behandeling van een zwangere met zwangerschapsdiabetes heeft overigens slechts geringe invloed op het geboortegewicht. Vanwege de verhoogde kans op macrosomie zijn mechanische problemen bij de baring te verwachten. Een random of nuchtere glucosebepaling ter uitsluiting van hyperglykemie is niet zinvol bevonden. De orale glucosetolerantietest (OGTT) geldt als standaard voor de diagnose en momenteel wordt de 75 grams OGTT aanbevolen als screening bij hoog-risicozwangeren (7  tabel  4.6). Bij symptomen verdacht voor zwangerschapsdiabetes, zoals macrosomie of polyhydramnion, wordt ook met deze test zwangerschapsdiabetes uitgesloten. Zwangerschapsdiabetes die met dieet en leefregels tot bloedsuikerwaarden < 7,8 mmol/l blijft, kan door de verloskundige begeleid blijven, ook tijdens

De meeste obstetrische complicaties kunnen worden vermeden door scherp instellen van de diabetes. In de eerste plaats is het dieet van belang, met onder meer een vastgestelde hoeveelheid koolhydraten verdeeld over frequente kleine maaltijden. Orale antidiabetica worden veelal vervangen door insuline, bij voorkeur vóór de zwangerschap. De diabetes kan hiermee beter worden ingesteld. Recent onderzoek laat echter zien dat het gebruik van orale antidiabetica goed mogelijk is en dat er geen toename is van teratogene afwijkingen. Insuline is nodig voor alle patiënten met diabetes type 1 en voor een aantal patiënten met diabetes type 2 en zwangerschapsdiabetes. Omdat de insulinebehoefte tijdens de zwangerschap steeds verandert en meestal stijgt, moeten bloedglucosewaarden frequent worden bepaald. Van belang zijn vooral de nuchtere waarde (die mag niet te hoog, maar ook niet te laag zijn, bijvoorbeeld 3,3-5,3 mmol/l), de waarde één uur na de maaltijden (nagestreefd wordt ≤ 7,8 mmol/l) en de waarde twee uur na de maaltijden (≤ 6,7 mmol/l). Patiënten kunnen thuis zelf de bloedglucosewaarden bepalen. Voor de dosering van insuline kan gebruik worden gemaakt van een combinatie van kort en lang werkende insuline, meermalen daags per injectie toe te dienen. Ook kan continue subcutane insuline-infusie (CSII) met een pompje worden toegepast. Met de laatstgenoemde methode is een scherpere instelling van de diabetes mogelijk. De scherpe instelling van de diabetes die voor de zwangerschap noodzakelijk is, brengt het risico van hypoglykemie met zich mee; daarop moet de vrouw zelf attent zijn, maar ook haar huisgenoten. Na de partus wordt de insulinebehoefte onmiddellijk veel

302

Hoofdstuk 9 • Ziekten en afwijkingen die de zwangerschap compliceren

lager, ongeveer gelijk aan die vóór de zwangerschap. Wanneer een vrouw die aan diabetes lijdt zwanger wil worden, moet haar diabetes al vóór de conceptie veel scherper worden ingesteld, gezien het verband dat wordt gelegd tussen hyperglykemie rond de conceptie en het ontstaan van congenitale afwijkingen. Het HbA1c-gehalte geeft een indruk van de diabetesregulering gedurende de laatste maand en moet preconceptioneel < 7% zijn. Vrouwen met diabetes type 1 hebben een twee- tot driemaal zo hoge prevalentie van autoimmuunschildklieraandoeningen (7 par.  9.9). Bepaling van TSH en FT4 zijn dan aangewezen om de schildklierfunctie zo nodig bij te sturen.

Obstetrische diagnostiek

9

De termijn van de zwangerschap moet nauwkeurig worden bepaald, onder meer door echoscopische meting van de foetus in het begin van de zwangerschap (7 par. 4.4.1). In het begin van de zwangerschap onderzoekt men de urine op de aanwezigheid van microalbuminurie. De foetale groei moet nauwkeurig met driewekelijkse echoscopie worden gecontroleerd. Uiteraard moet worden gelet op het optreden van complicaties die met diabetes samengaan, zoals hypertensie. Geavanceerd echoscopisch onderzoek voor de detectie van congenitale afwijkingen is geïndiceerd rond de 20e week (7 par. 4.4.2). In de laatste weken van de zwangerschap is bij met insuline ingestelde diabetes zorgvuldige observatie gewenst, vooral voor de evaluatie van de foetale conditie. Naast alert zijn op kindsbewegingen kan dit met echoscopie (7 par. 8.4.2), en vooral met cardiotocografie (7 par. 8.4.2) worden gevolgd. Op geleide van deze gegevens, de anamnese en het verdere beloop van de zwangerschap (bijvoorbeeld de aanwezigheid van hypertensie) wordt bepaald of een spontane baring kan worden afgewacht, of de baring zal worden ingeleid, of dat een sectio caesarea nodig is. Men laat de zwangere diabetica in geen geval over de uitgerekende datum komen; de baring wordt voordien ingeleid. Tijdens de baring is zorgvuldige bewaking van de foetus noodzakelijk om bij verslechtering van de conditie snel te kunnen ingrijpen. Indien er macrosomie bestaat, zijn mechanische baringsproblemen mogelijk, die relatief vaak leiden tot vaginale kunst-

verlossingen, sectio caesarea en ook schouderdystocie (7  par. 10.10). Gedurende de eerste dagen na de geboorte moet het bloedglucosegehalte van het kind worden gecontroleerd in verband met het gevaar van hypoglykemie (7  par.  11.2.1). Hiervoor moet het kind worden opgenomen. 9.5 Ziekten van nieren en

urinewegen

9.5.1 Urineweginfecties

Urineweginfecties komen tijdens de zwangerschap vaker voor dan buiten de zwangerschap. Bij 5% van alle zwangeren is asymptomatische bacteriurie (> 105) aanwezig. Vaak betreft dit vrouwen met urineweginfecties in de anamnese. Van deze vrouwen ontwikkelt ongeveer 25-50% een symptomatische urineweginfectie later in de zwangerschap: cystitis, pyelitis of pyelonefritis. Pyelitis gravidarum met hoge koorts kan leiden tot vroeggeboorte. In Nederland wordt slechts 0,3% van de zwangeren per jaar opgenomen vanwege een urineweginfectie.

Diagnostiek

Het opsporen van asymptomatische bacteriurie behoort in Nederland niet tot de routine prenatale zorg in de eerste lijn. Sommigen bevelen dit wel aan, omdat door behandeling met antibiotica dan minder vaak een pyelonefritis optreedt. Omdat exacte prevalentiecijfers in Nederland ontbreken en de maternale en neonatale uitkomsten van screening niet voldoende bekend zijn, is er echter nog onvoldoende basis om in Nederland routinematige screening te adviseren. Screening door middel van een urinekweek wordt daarom alleen aanbevolen voor zwangeren met een verhoogd risico, zoals congenitale afwijkingen van de urinewegen, eerder doorgemaakte (recidiverende) urineweginfecties en een specifieke medische voorgeschiedenis, zoals vroeggeboorte in de voorgeschiedenis, diabetes mellitus, sikkelcelziekte, neurologische blaasstoornissen, urolithiasis en een verminderde weerstand, zoals bij het gebruik van immunosuppressiva. Voor de diagnostiek van symptomatische urineweginfecties wordt als eerste stap een nitriettest

303

9.5 •  Ziekten van nieren en urinewegen

gedaan. Als deze positief is, wordt de diagnose urineweginfectie gesteld (sensitiviteit 75%, specificiteit 99%) en wordt de vrouw behandeld, nadat een urinekweek is ingezet onder vermelding dat het urine van een zwangere betreft. Bij een negatieve nitriettest bij toch sterke klinische verdenking op een urineweginfectie wordt de diagnose gesteld nadat de uitslag van de urinekweek bekend is. Een bacteriekweek wordt ingezet van een middenstroomurine, die is verkregen na het wassen van de vulva. Men vermijdt daarmee verontreiniging met fluor. Cystitis veroorzaakt mictieklachten (pijnlijke aandrang en branderig gevoel bij een frequente mictie, dysurie en hematurie), hoger gelegen infecties veroorzaken vaak hoge koorts, koude rillingen en pijn in de nierloge, met misselijkheid en braken. Een kweek geeft uitsluitsel over het oorzakelijke microorganisme en het resistentiepatroon. Pyelonefritis kan aanleiding vormen voor de ontwikkeling van een septische shock of een ARDS-beeld. De meeste infecties worden veroorzaakt door gramnegatieve organismen (E. coli in 85%) en veel minder vaak door grampositieve, waarvan de groep B-streptokok de belangrijkste is. In dit laatste geval is dan altijd antibiotische therapie tijdens de baring geïndiceerd ter voorkoming van streptokokkensepsis bij de neonaat (7 par. 9.3.13 en 7 par. 10.16). Vanwege deze ernstige complicaties wordt de diagnose GBSurineweginfectie al gesteld en behandeld bij een bacteriurie van > 103.

Behandeling

Asymptomatische bacteriurie of cystitis wordt bij voorkeur behandeld na bepaling van het resistentiepatroon van de bacterie. Middelen van voorkeur zijn nitrofurantoïne 100  mg tweemaal daags of amoxicilline/clavulaanzuur, driemaal daags 500/125  mg, gedurende vijf tot zeven dagen. Nitrofurantoïne kan bij moeders met een G6PDdeficiëntie als zeldzame bijwerking hemolytische anemie veroorzaken (dit is onlangs ook beschreven bij een pasgeborene). Het middel moet daarom in ieder geval niet worden gegeven tien dagen vóór de verwachte partus of bij dreigende vroeggeboorte, omdat dan hemolyse bij de pasgeborene zou kunnen ontstaan. Als preventie van cystitis komt vooral veel drinken in aanmerking. Cranberrysap remt de hechting van E. coli aan de blaaswand en

9

speelt mogelijk ook een rol bij de preventie. Bij een meermalen door middel van urinekweken bewezen urineweginfectie in de zwangerschap wordt soms in overleg met de uroloog overgegaan tot een onderhoudsprofylaxe met antibiotica voor de rest van de zwangerschap. Pyelitis gravidarum of pyelonefritis wordt behandeld met een middel met goede weefselconcentratie, bij voorkeur cefuroxim i.v. Tweede keus is amoxicilline/clavulaanzuur i.v. De therapie wordt al begonnen voordat de gevoeligheid van de bacterie bekend is, eventueel kan later een ander antibioticum worden gegeven. Na een koortsvrije periode van 24-48 uur kan worden overgegaan op orale antibiotica. Een kuur van ten minste tien dagen is nodig. Het effect kan worden beoordeeld aan de hand van het klinische beloop na het begin van de therapie. Een week na het einde van de behandeling moet een controlekweek van de urine worden uitgevoerd. Enkele maanden na de partus is onderzoek naar afwijkingen van de urinewegen aan te raden bij vrouwen die recidiverende cystitiden en pyelitiden tijdens de zwangerschap hadden. Predisponerende factoren zijn congenitale urinewegafwijkingen, diabetes mellitus, sikkelcelziekte of een dwarslaesie. Differentiaaldiagnostiek van pyelitis ­gravidarum 55 55 55 55 55

uretersteen zwangerschapshydronefrose appendicitis pre-eclampsie (HELLP-syndroom) congenitale anomalieën van de tractus urogenitalis 55 torsie van een adnex

Bij zwangerschapshydronefrose is echografisch een sterke verwijding van pyelum en ureter waarneembaar, sterker dan in de normale zwangerschap (7  par. 3.8.7). Door de stuwing bestaat er een sterk vergrote kans op infectie. Soms wordt de afvloedbelemmering door de uroloog verholpen met ureterkatheters via de blaas of per nefrostomie. Wanneer de zwangerschap ver genoeg is gevorderd, is inleiden van de baring te overwegen. Ernstige koliekpijnen kunnen behandeld worden met butylscopolamine.

304

Hoofdstuk 9 • Ziekten en afwijkingen die de zwangerschap compliceren

. Tabel 9.3  Effecten van uitgangsnierfunctie op zwangerschapsuitkomst en nierfunctie post partum.[9] mean serum creatinine (µmol/l) vóór zwangerschap < 125

125–180

> 180

dialyse

intra-uteriene groeivertraging

25

40

65

> 90

preterme partus

30

60

> 90

> 90

pre-eclampsie

22

40

60

75

perinatale sterfte

1

5

10

50

tijdens zwangerschap

2

40

70

blijvend na zwangerschap

0

20

50

eindstadium nierinsufficiëntie > 1 jaar

0

2

35

zwangerschapsuitkomst (%)

> 25% verlies van nierfunctie

9.5.2 Chronische nierinsufficiëntie

9

Invloed van de zwangerschap op een nieraandoening

Wanneer een patiënte met chronisch nierlijden zwanger wordt, treedt vaak een, zij het tijdelijke, verergering van de nieraandoening op: ureum- en creatininegehalte van het bloed kunnen stijgen, proteïnurie kan ontstaan of toenemen. Deze verergering staat onder invloed van de hogere eisen die tijdens de zwangerschap aan de nier worden gesteld (7  par.  3.8.7). Vooral als er reeds hypertensie en/of albuminurie aanwezig was, kan de bloeddruk stijgen: gesuperponeerde hypertensie of pre-eclampsie (7  par. 8.3). Bij lichte chronische nierinsufficiëntie wordt het beloop van het nierlijden in het algemeen niet nadelig beïnvloed door een zwangerschap; de verergering is tijdelijk. Wanneer een acute nierinsufficiëntie tijdens de zwangerschap het nierlijden compliceert, bijvoorbeeld bij een abruptio placentae (7  par.  8.8.4), kan eventueel blijvende verergering optreden. Dit gebeurt echter slechts zelden en dan vooral bij patiënten met hypertensie. Bij matige en ernstige chronische nierinsufficiëntie treedt een blijvende verergering op in 20-50% van de gevallen (. tabel 9.3). Bij een patiënte die wordt gedialyseerd, is een zwangerschap meestal af te raden in verband met de extreem verhoogde kans op complicaties (.  tabel 9.3). Na een geslaagde niertransplantatie,

wanneer de nierfunctie goed is en de behandeling beperkt kan worden tot lage doses prednison en azathioprine, is een zwangerschap niet langer gecontraïndiceerd.

Invloed van nierlijden op de zwangerschap

De invloed die het nierlijden op de zwangerschap heeft, hangt ook af van de aanwezigheid van hypertensie (7 par. 8.3.3) en van het ontstaan van een (gesuperponeerde) zwangerschapshypertensie of pre-eclampsie (7 par. 8.3.1). 9.5.3 Acute nierinsufficiëntie

Acute nierinsufficiëntie is tijdens de zwangerschap en het puerperium niet zo zeldzaam. Bij een abruptio placentae (7 par. 8.8.4) kan acuut intravasale stolling ontstaan, die nogal eens gepaard gaat met acute nierinsufficiëntie. Vrijwel altijd herstelt de nierinsufficiëntie zich spontaan, zeer zelden is dialyse nodig. Bij pre-eclampsie (7  par. 8.3.1) kan ook nierinsufficiëntie optreden, eveneens gerelateerd aan intravasale stolling. Ook deze nierinsufficiëntie is vrijwel altijd reversibel. Sepsis in de kraamperiode (7 par. 11.1.1) of bij een miskraan of abortus provocatus is ten slotte de derde belangrijke oorzaak van acute nierinsufficiëntie. Ook die is bijna

9.6 •  Hart- en vaatziekte

altijd goed voor therapie toegankelijk en reversibel. Van groot belang is het voorkómen van hypovolemie bij ernstig bloedverlies, dat zowel bij abruptio placentae als pre-eclampsie nogal eens optreedt. 9.6 Hart- en vaatziekten 9.6.1 Hartziekten

Algemeen

De meeste westerse patiënten met een hartlijden zijn tegenwoordig bij de cardioloog bekend vóór het begin van de zwangerschap. In de zwangerschap komen voor: 55 congenitale hartvitia, meestal operatief al gecorrigeerd; 55 ritmestoornissen, bijvoorbeeld boezemfibrilleren; 55 myocarditis, pericarditis; 55 cardiomyopathie; 55 reumatische klepgebreken, soms al gecorrigeerd door het aanbrengen van een kunstklep. Zwangerschap, baring en kraamperiode belasten de circulatie. Een verhoging van het hartminuutvolume met 30-40% treedt reeds in het eerste trimester van de zwangerschap op. Ook het bloedvolume neemt toe en is vanaf 30 à 32 weken aan een maximum, met een stijging van 30-40% (7  par.  3.8.5). Tijdens de baring wordt, vooral door de nullipara, bij het persen een aanzienlijke lichamelijke inspanning geleverd. In de eerste dagen na de partus komt extracellulaire vloeistof terug in de circulatie. Dit geeft een sterke toename van het hartminuutvolume en kan overbelasting van het hart veroorzaken (7  par. 6.2.6). Bij hartpatiënten is daarom de kans op decompensatio cordis vergroot, vooral in het derde trimester, tijdens de baring en in de kraamperiode. Voor het bepalen van de prognose is de indeling van de New York Heart Association zinvol: 55 klasse I: geen decompensatie bij zware arbeid, niet arbeidsongeschikt; 55 klasse II: decompensatie pas bij zwaardere arbeid; 55 klasse III: in rust geen, maar bij lichte inspanning reeds begin van decompensatie; 55 klasse IV: in rust al tekenen van decompensatie.

305

9

Het risico bij een zwangerschap is voor de klassen I en II nauwelijks verhoogd. Bij klasse I is, na overleg, bevalling in de eerstelijnszorg mogelijk. Bij klasse III is wel een verhoogd risico aanwezig, terwijl bij klasse IV een zwangerschap ernstig moet worden ontraden, omdat die levensbedreigend is. Bij een jonge zwangerschap moet dan een abortus provocatus worden overwogen. Tegelijkertijd moet men met het advies een zwangerschap te ontraden uiterst terughoudend zijn. Het impliceert vaak dat vrouwen zich aan de zorg onttrekken en zich pas later melden voor zwangerschapscontrole.

Begeleiding van hartpatiënten

Goed overleg is nodig tussen obstetricus en cardioloog of internist. Afhankelijk van de ernst van het hartlijden kan rust worden voorgeschreven. Om de hoeveelheid extracellulaire vloeistof te beperken is zoutbeperking nuttig, zeker aan het einde van de zwangerschap. Zo nodig moeten diuretica en digitalispreparaten worden toegediend. Nauwkeurig moet worden gelet op tekenen van decompensatio cordis, vooral linksdecompensatie (dyspnoe d’effort). Hypertensie moet extra zorgvuldig worden behandeld, zo nodig moet klinische bedrust worden voorgeschreven. De baring moet, indien enigszins mogelijk, vaginaal geschieden. Epidurale analgesie kan worden overwogen. Een sectio caesarea vormt voor een hartpatiënt een extra risico. De uitdrijving kan zo nodig worden bekort door een vaginale kunstverlossing. Ook in de kraamperiode moet aandacht worden besteed aan symptomen van decompensatio cordis. Bij sommige hartaandoeningen is continu antistolling nodig. In het eerste trimester moeten coumarinederivaten worden vermeden, vanwege de teratogene werking. Zo mogelijk reeds vóór de conceptie moet worden overgegaan op laagmoleculairgewichtheparine, subcutaan tweemaal daags toe te dienen door de patiënt zelf. Dat is soms moeilijk: een alternatief is dan om te beginnen zodra de zwangerschapstest positief is. Zie voor antistolling in de zwangerschap 7 par. 9.6.2. Preventie van bacteriële endocarditis met antibiotica hoeft bij een ongecompliceerde bevalling niet te worden toegepast (zie kader voor indicaties en dosering).

306

Hoofdstuk 9 • Ziekten en afwijkingen die de zwangerschap compliceren

De combinatie van hypertensie en zwangerschap is besproken in 7 par. 8.3.3. Endocarditisprofylaxe (alleen bij complicaties: zie onder) 55 patiënten met een aangeboren hartafwijking (uitgezonderd atriumseptumdefect); 55 coarctatio aortae; 55 persisterende ductus Botalli; 55 verkregen aortastenose en/of -insufficiëntie; 55 verkregen mitralisstenose en/of -insufficiëntie; 55 eerder doorgemaakte endocarditis; 55 hypertrofische obstructieve cardiomyopathie (HOCM); 55 geïmplanteerd lichaamsvreemd materiaal, zoals een klepprothese.

9

Alleen bij complicaties: 55 kunstverlossing; 55 manuele placentaverwijdering; 55 langdurig gebroken vliezen. Profylaxe: 55 amoxicilline 2 gram i.m. of i.v.; plus 55 gentamicine 1,5 mg/kg i.m. of i.v., 30-60 minuten vóór de ingreep; 55 amoxicilline 1 gram i.v. 6 uur na de ingreep; 55 bij overgevoeligheid voor penicilline: vancomycine 1 gram als infuus in 1-2 uur, 1-2 uur vóór de ingreep plus gentamicine zoals hiervoor.

9.6.2 Trombose

De incidentie van klinisch gediagnosticeerde diepe veneuze trombose (DVT) is in de zwangerschap 0,45‰, minder hoog dan de frequentie post partum (7  par.  11.1.4). Zelden treedt in de zwangerschap trombose van de sinus sagittalis superior op (7  par.  11.1.4). Longembolie komt in de zwangerschap niet vaak voor. Bij verdenking op een longembolie wordt een spiraal-CT verricht.

Een hulpmiddel bij de diagnose van trombose in het been is de seriële compressie-ultrasonografie (CUS). Alleen bij herhaald negatieve CUS, terwijl de klinische verdenking op DVT zeer sterk is, is flebografie geïndiceerd. Voor de behandeling van trombose in de zwangerschap komt in de eerste plaats laagmoleculairgewichtheparine (LMWH) s.c. in aanmerking. Een patiënte die trombose in de zwangerschap heeft gehad, moet tijdens die zwangerschap en nog zeker drie maanden daarna continu met anticoagulantia worden behandeld. Indien een patiënte tijdens een vorige zwangerschap trombose heeft gehad, is in een volgende zwangerschap profylactische antistolling geïndiceerd. Een vroegere trombose in de kraamperiode of anderszins buiten de zwangerschap is in het algemeen (d.w.z. zonder trombofiliefactor) onvoldoende reden voor profylactische behandeling met anticoagulantia tijdens de zwangerschap. Wel moet dan profylaxe worden gegeven in de kraamperiode (7 par. 11.1.4). Patiënten met een trombo-embolie moeten worden onderzocht op het bestaan van erfelijke of verworven trombofilie. Aanwezigheid van sommige van deze factoren wordt tegenwoordig steeds vaker in verband gebracht met het optreden van obstetrische complicaties, zoals herhaalde miskraam (7 par. 8.1.1), pre-eclampsie (7 par. 8.3.1) en abruptio placentae (7 par. 8.8.4). Risicofactoren voor trombo-embolie Genetische factoren: 55 antitrombine (AT-III-)deficiëntie; 55 proteïne-C-deficiëntie; 55 proteïne-S-deficiëntie; 55 factor-V-Leiden-mutatie;* 55 factor II-mutatie. Genetische en/of verworven factoren: 55 hyperhomocysteïnemie; 55 APC-resistentie zonder factor-V-Leidenmutatie; 55 verhoogde factor-VIII-spiegels; 55 lupus anticoagulans; 55 anticardiolipineantistoffen; 55 verhoogde factor IX; 55 verhoogde factor XI.

307

9.7 •  Longziekten

Overige factoren: 55 kunstverlossingen en manuele placentaverwijdering; 55 anemie; 55 antifosfolipidesyndroom en SLE; 55 voorgeschiedenis van trombo-embolie zonder bekende trombofilie; 55 trauma, langdurige immobilisatie, (uitgebreide) chirurgie; 55 atriumfibrilleren; 55 mechanische hartklep; 55 veneuze stase; 55 vaatlaesies (bijvoorbeeld samenhangend met bevalling); 55 familiaire hypercoagulatie e.c.i. * De homozygote vorm heeft een aanzienlijk hoger risico dan de heterozygote. Bron: NVOG-richtlijn Diepe veneuze trombose, longembolie en zwangerschap; CBO-richtlijn Trombo-embolie

Indien profylactisch antistolling tijdens de zwangerschap wordt gegeven, mag in het eerste trimester tot en met 14 weken uitsluitend LMWH worden gegeven in verband met de mogelijk teratogene werking van coumarine. Dit vergt dagelijkse subcutane injecties, eventueel door de vrouw zelf of haar partner te geven. Hierna kan de LMWH worden voortgezet. Coumarinederivaten per os worden bij voorkeur niet gegeven in de zwangerschap, maar sommigen prefereren vanwege het gemak voor de vrouw toch orale therapie. Die moet ruim vóór de verwachte bevalling (en in ieder geval vanaf 36 weken) weer worden vervangen door LMWH s.c. in verband met de kans op bloedingen tijdens de partus. Mocht de bevalling onverwacht beginnen tijdens coumarinegebruik, dan moet vitamine K en/of vierstollingsfactorenconcentraat worden gegeven. Voor trombose in de kraamperiode zie 7 par. 11.1.4. 9.6.3 Varicosis en tromboflebitis

Door de druk van de uterus op de vena cava en de bekkenvaten wordt de veneuze afvloed uit de onderste lichaamshelft belemmerd. Daarnaast heeft progesteron een relaxerende werking op de mus-

9

culatuur van de wand van de venen. De combinatie van deze twee factoren is oorzaak van het veelvuldig optreden van varices aan de benen en de vulva en van hemorroïden. Deze kunnen zeer hinderlijk zijn; de zwangere klaagt over zware, pijnlijke, vermoeide benen en vooral over nachtelijke krampen. De behandeling kan in de zwangerschap alleen symptomatisch zijn. Elastische kousen aanmeten kan nuttig zijn. Verder adviseert men lang stilstaan te vermijden en regelmatig te rusten met de benen omhoog. Varicosis kan na de partus blijven bestaan en in een volgende zwangerschap verergeren. Bij hemorroïden kan een zalf of een zetpil worden voorgeschreven: lidocaïne-vaselinecrème. Voorkómen van obstipatie door vezelrijk te eten en veel te drinken is belangrijk. Varicosis van de vulva kan zeer hinderlijk zijn, jeuk veroorzaken en een zwaar gevoel. Ontsteking in een varix kan tromboflebitis tot gevolg hebben: pijnlijke, vaste, rode, gezwollen strengen. Dit is meestal een onschuldige aandoening, die spontaan geneest (7  par.  4.5.1). Uitzondering is een tromboflebitis van de vena saphena magna, waarvoor soms NSAID-medicatie dan wel LMWH wordt geadviseerd. 9.7 Longziekten

De meest voorkomende longaandoening bij zwangeren is asthma bronchiale. Meestal verbetert de astma spontaan, zelden is er sprake van verergering. Zeer zelden treedt durante partu een astmaaanval op. Medicamenten moeten tot het hoogst noodzakelijke worden beperkt. Een zwangere met astma die uitsluitend wordt behandeld met af en toe zo-nodig-inhalatie van een sympathicomimeticum (zoals salbutamol en terbutaline) kan verloskundig in de eerste lijn worden begeleid. Longtuberculose komt tegenwoordig zelden voor. Eventueel moet behandeling met antibiotica tijdens de zwangerschap worden gegeven (geen streptomycine). Bij onverklaarde koorts moet men, ook in de kraamperiode, aan miliaire tuberculose denken, vooral bij migranten uit gebieden waar veel tuberculose voorkomt. Pneumonie moet tijdig en zorgvuldig worden behandeld. Wanneer de moeder zeer ernstig ziek is met hoge koorts, zou het kind te vroeg geboren kunnen worden.

308

Hoofdstuk 9 • Ziekten en afwijkingen die de zwangerschap compliceren

9.8 Leveraandoeningen 9.8.1 Idiopathische recidiverende

cholestase

9

Idiopathische recidiverende cholestase, die alleen voorkomt in het laatste trimester van de zwangerschap, begint met jeuk (7 par. 8.9.1). Soms blijft het daarbij, soms ontstaat na enige tijd een icterus die biochemisch lijkt te berusten op cholestase. Leverfuncties (transaminasen, gamma-GT, (met name geconjugeerd) bilirubine en/of galzure zouten) zijn verhoogd. De oorzaak is onbekend. Andere oorzaken van gestoorde leverfuncties zoals hepatitis A, B, C, epstein-barrvirus en CMV dienen uitgesloten te zijn. Er bestaat een relatie tussen zwangerschapscholestase en vroeggeboorte (al dan niet geïnduceerd) en intra-uteriene vruchtdood. Naast wekelijks leverfuncties bepalen wordt ursodeoxycholzuur in een dosering van 10-20 mg/kg/dag gebruikt bij klachten en verhoogde galzure zouten. Er bestaat een relatie tussen de hoogte van galzure zouten en het optreden van ernstige foetale complicaties, met name bij concentraties ≥ 40 µmol/l. Bij in-vitrostudies is een direct toxisch effect aangetoond van de galzure zouten op foetale myocardcellen. Hoewel CTG geen vruchtdood voorkomt, wordt toch CTG-controle vanaf 36 weken amenorroe aanbevolen en kan vanaf 37 weken inleiden van de baring worden overwogen, zeker bij minder leven voelen dan wel CTG-afwijkingen. De behandeling met ursodeoxycholzuur is symptomatisch, waarbij men niet heeft kunnen aantonen dat het verlagen van de galzure zouten in het moederlijke bloed het foetale risico verlaagt. Men zal dergelijke patiënten daarom niet voorbij de uitgerekende datum laten bevallen. De aandoening geneest altijd spontaan na de bevalling. Er is een kans op recidief in een volgende zwangerschap.

9.8.3 Zwangerschapshypertensie en

pre-eclampsie

Bij zwangerschapshypertensie en pre-eclampsie wordt vaak leverbeschadiging gezien in het kader van het HELLP-syndroom (7 par. 8.3.1). 9.8.4 Acute gele leveratrofie

Acute gele leveratrofie, ook wel acute leververvetting genoemd, komt zelden voor, maar kan zeer ernstig verlopen. In het laatste trimester van de zwangerschap ontstaan misselijkheid, braken, pijn in epigastrio en later icterus. De leverenzymen zijn zeer hoog, het geconjugeerde bilirubine is ook verhoogd. De glucosewaarden in bloed kunnen zeer laag zijn. Leverfalen leidt ook tot ernstige stollingsstoornissen. Vaak treedt intra-uteriene vruchtdood op en wordt de moeder comateus. De sterfte onder deze patiënten is aanzienlijk. In een enkel geval moet men tot levertransplantatie overgaan. Bij obductie wordt een specifiek beeld gevonden: vooral centraal in de lobuli van de lever wordt in de hepatocyten vet aangetroffen in vacuolen. Omdat de diagnose eigenlijk alleen kan worden gesteld op het histologisch beeld van de lever, en omdat dit vaak pas bij obductie is verkregen, lijkt de sterfte aan deze ziekte groot te zijn. Niemand weet echter hoe vaak de ziekte voorkomt bij zwangeren die niet sterven en niemand kan ook precies het klinische beeld afgrenzen van pre-eclampsie. Sterfte aan acute gele leveratrofie is in ieder geval zeldzaam; ook in grote verloskundige klinieken komt dat slechts sporadisch voor: in Nederland bedroeg de maternale sterfte bij gele leveratrofie 0,13 per 100.000 levend geborenen in de periode van 1983-2006 en ernstige maternale morbiditeit kwam voor in 3,2 per 100.000 tussen 2004-2006.[10] Voor de bespreking van hepatitis wordt verwezen naar 7 par. 9.3.5 en 7 par. 9.3.6.

9.8.2 Hyperemesis gravidarum

9.9 Schildklierziekten

Soms wordt bij ernstige hyperemesis icterus gezien. De leverenzymwaarden in het bloed zijn dan verhoogd (7 par. 8.2).

9.9.1 Hypothyreoïdie

Hypothyreoïdie komt zelden (0,3-0,7%) voor tijdens de zwangerschap, omdat deze aandoening

309

9.9 •  Schildklierziekten

leidt tot infertiliteit. Treedt toch zwangerschap op, dan zouden een miskraam, intra-uteriene groeivertraging, vruchtdood, pre-eclampsie en abruptio placentae kunnen voorkomen. Hypothyreoïdie kan primair het gevolg zijn van een auto-immuunthyreoïditis op basis van thyroïdperoxidase antistoffen (TPO) (hashimotothyreoïditis). Deze kan ook secundair optreden, bijvoorbeeld na de behandeling van de ziekte van Graves. Bij de ziekte van Graves kunnen antistoffen gericht tegen de TSH-receptoren aanwezig zijn. Aanwezigheid van deze antistoffen kan leiden tot een congenitale hyperthyreoïdie. Er wordt dan in het eerste trimester een TSH-receptorantistoffenbepaling (TRAb = TBII) verricht. Wanneer een vrouw goed is ingesteld op levothyroxine en geen of in geringe mate (TBII < 5) TRAb aanwezig is, kan begeleiding in de eerste lijn plaatsvinden. De aanwezigheid van antistoffen is altijd een indicatie voor tweedelijnszorg. Onderbehandeling bij de moeder kan de mentale ontwikkeling van het kind schaden (7  par. 3.4.6). Zo is de hoogte van de moederlijke T4 bij een amenorroe van 12 weken gecorreleerd met de neonatale ontwikkelingsscores en het IQ van het kind op latere leeftijd. Levothyroxine passeert, in tegenstelling tot wat vaak gedacht wordt, de placenta wel. Tijdige toediening of ophoging van de dosis levothyroxine vroeg in de zwangerschap is daarom van belang voor de mentale ontwikkeling van het kind. In de regel zal de dosis in de zwangerschap met 25-50% verhoogd moeten worden. In een groep vrouwen met subklinische hypothyreoïdie in het eerste trimester (TSH > 97,5 percentiel en een laag-normaal FT4) trad vaker abruptio placentae op (RR 3.0; 95% BI 1.1-8.2) en kwam iets vaker vroeggeboorte voor (RR 1.8; 95% BI 1.1-2.9). Alleen bij vrouwen met hypothyreoïdie als gevolg van een behandelde Graves’ hyperthyreoïdie moeten TSH-receptorantistoftiters (TBII) worden bepaald. Bij de hielprik op de vierde of vijfde dag na de geboorte wordt ook gescreend op congenitale hypothyreoïdie. Tijdige suppletie van schildklierhormoon voorkómt mentale retardatie. Het is geoorloofd borstvoeding te geven bij het gebruik van schildklierhormoon. Neonatale hypothyreoïdie komt voor bij 1 op de 3.200 pasgeborenen.

9

9.9.2 Hyperthyreoïdie

Een zwangere met hyperthyreoïdie moet zorgvuldig specialistisch worden begeleid; onbehandeld is er een sterk verhoogd risico op vroeggeboorte, preeclampsie en vruchtdood. De schildklieraandoening kan worden behandeld met thyreostatica of operatief. Een slok radioactief jodium is uiteraard gecontraïndiceerd. Antithyreotische medicatie passeert de placenta en remt dus de schildklier van de foetus. Het is daarom zaak de dosis zo laag mogelijk te houden. De ziekte komt voor bij 1 tot 4 op de 1.000 zwangeren, in meer dan 90% van de gevallen op basis van een auto-immuunziekte (ziekte van Graves). De zwangere verliest vaak gewicht en heeft een tachycardie. Incidenteel kunnen bij vrouwen die door medicatie of operatie euthyrotisch zijn geworden, TSH-receptorantistoffen (TBII) circuleren die de placenta passeren en bij de foetus hyperthyreoïdie veroorzaken. Dit kan onder meer blijken uit foetale tachycardie. Indien de immunoglobulinen niet of in geringe mate (TBII < 5 U/l) aanwezig zijn en de vrouw geen thyreostatische medicatie krijgt, is begeleiding in de eerste lijn gerechtvaardigd. Foetale hyperthyreoïdie kan in het derde trimester leiden tot groeiachterstand, tachycardie en in ongeveer 20% van de gevallen tot perinatale sterfte. Bij waarden onder de 5 U/l in het derde trimester lijkt het risico op hyperthyreoïdie bij de foetus vrijwel te verwaarlozen. Bij iemand met een behandelde hyperthyreoïdie is het van belang er tijdens de zwangerschap op toe te zien dat er sprake is van euthyreoïdie. Is er in het derde trimester sprake van TBII > 5 U/l, dan is wekelijkse controle van de foetale hartactie geïndiceerd. Is deze > 160 per minuut, dan dient propylthiouracil (PTU) in de laagst mogelijke dosis (bijvoorbeeld 3× daags 25 mg) te worden gestart met echografische controle van de foetale schildklier. Thyreostatica kunnen bij de foetus leiden tot hypothyreoïdie. Daarom moeten na de geboorte de schildklierfuncties worden bepaald in het navelstrengbloed (TSH, vrij T4 en eventueel TBII), maar ook op dag 2 en 10. Borstvoeding mag gegeven worden bij PTUgebruik (< 300 mg/dag) alsmede bij levothyroxine. Ongeveer 5-7% van de vrouwen maakt post partum een thyreoïditis door. Vaak worden de klachten van vermoeidheid, depressie en bijvoor-

310

Hoofdstuk 9 • Ziekten en afwijkingen die de zwangerschap compliceren

beeld een verlaagde stem klinisch niet onderkend als passend bij hypothyreoïdie. Bij meer dan 50% wordt dan in de vier tot acht maanden post partum een manifeste hypothyreoïdie geconstateerd. Er bestaat een relatie tussen de aanwezigheid van TPOantistoffen en post-partumthyreoïditis. Bepaling hiervan wordt aangeraden bij patiënten met diabetes mellitus type 1 en andere auto-immuunziekten. 9.10 Neurologische aandoeningen 9.10.1 Epilepsie

9

Tijdens de zwangerschap verandert epilepsie meestal niet, soms moet de dosis anti-epileptica worden verhoogd (het verdelingsvolume neemt in de zwangerschap toe). Een toename van het aantal convulsies wordt gezien bij 15-30% van de patiënten met epilepsie. Het risico van een status epilepticus bedraagt ongeveer 1-2%. Een enkele maal is tijdens de zwangerschap een aanzienlijk hogere dosis anti-epileptica nodig om voldoende hoge spiegels in het bloed te bereiken. Een aantal malen tijdens de zwangerschap zal men de bloedspiegels van de voorgeschreven medicatie bepalen. Convulsies moeten uiteraard worden vermeden; die hebben vanwege hypoxie ook op de foetus een nadelige invloed. Bij zwangeren met epilepsie is de prevalentie van congenitale afwijkingen bij de foetus verhoogd. Dit moet vooral worden geweten aan bepaalde anti-epileptica. Aanbevolen wordt reeds voor de conceptie één anti-epilepticum toe te passen, fenytoïne en valproïnezuur indien mogelijk te vermijden en 0,5 mg foliumzuur aan de medicatie toe te voegen (7  par.  2.4.2). Carbamazepine is wellicht het veiligst. Bij zwangeren met epilepsie komt antenatale diagnostiek van congenitale afwijkingen door middel van geavanceerde echoscopie in aanmerking. Vooral defecten van de neurale buis, anencefalie en spina bifida komen in hogere frequentie voor. Ook congenitale hartafwijkingen en afwijkingen aan het skelet en de urinewegen komen vaker voor. Bij kinderen van wie de moeders anti-epileptica gebruiken, kunnen stollingsstoornissen optreden door een tekort aan vitamine K-afhankelijke factoren. Het is daarom gewenst moeders die deze middelen gebruiken vanaf de 36e week van de zwanger-

schap vitamine K toe te dienen, tweemaal 10  mg per dag per os (indien dat niet is gebeurd: 10 mg i.v. durante partu); de kinderen krijgen dan ook na de geboorte nog eens 1 mg vitamine K. Tijdens de geboorte is het risico op een hersenbloeding enigszins verhoogd. Met kunstverlossingen moet men dus voorzichtig zijn en moeilijke vaginale kunstverlossingen moeten worden vermeden. Anti-epileptica zijn niet gecontraïndiceerd tijdens de borstvoeding. Sommige anti-epileptica (met name fenytoïne en carbamazepine) induceren leverenzymen met een invloed op het oestrogeen- en progestageenmetabolisme. Aanbevolen wordt dan als anticonceptie een hogere dosis oestrogenen (50 µgr ethinylestradiol) in de pil voor te schrijven. 9.10.2 Carpaletunnelsyndroom

Tijdens de zwangerschap ontstaan soms klachten in de hand, in het gebied dat verzorgd wordt door de nervus medianus. Deze zenuw loopt bij de pols door de ‘carpale tunnel’ in het ligamentum carpale, en verzorgt de innervatie van de binnenzijde van de duim, de wijsvinger en een deel van de middelvinger. In dat gebied treden pijn en paresthesieën op. De pijn kan uitstralen naar de onderarm. De oorzaak is waarschijnlijk een zwelling van het ligamentum carpale door toename van extracellulair vocht, waardoor compressie van de zenuw ontstaat. Er is voor deze aandoening geen therapie, behalve fixatie van de pols door een spalk aan de dorsale zijde van de hand. Enige tijd na de bevalling verdwijnen de klachten meestal, maar een enkele maal blijven ze bestaan of treedt een recidief op, waardoor alsnog operatieve decompressie nodig is. Een enkele maal is decompressie noodzakelijk tijdens de zwangerschap. 9.10.3 Intracraniële bloedingen

Intracraniële bloedingen komen in de zwangerschap (RR 2.5) en tijdens de kraamperiode (RR 18.2) vaker voor dan bij vrouwen van vergelijkbare leeftijd die niet zwanger zijn. Vermoedelijk houdt dit verband met de veranderde circulatie, zoals het toegenomen circulerende volume (7 par. 3.8.5). Oorzaken van de bloeding kunnen gebarsten intracraniële

311

9.11 •  Gynaecologische en chirurgische aandoeningen

aneurysmata of arterioveneuze malformaties zijn. Intracraniële bloedingen zijn een belangrijke oorzaak van indirecte maternale sterfte in Nederland (7  par. 1.4.3). Diagnostiek en behandeling van deze aandoeningen zijn dezelfde als buiten de zwangerschap. Bij een zwangere met een intracraniaal aneurysma of een arterioveneuze malformatie in cerebro rijst vaak de vraag hoe de baring moet plaatsvinden. Er wordt nogal eens geadviseerd een sectio caesarea te verrichten, maar dat is lang niet altijd nodig. Een baring kan heel goed geleid worden zonder dat de vrouw hoeft mee te persen, bijvoorbeeld door tijdig een kunstverlossing te verrichten. Epidurale analgesie (7  par.  10.4) kan daarbij behulpzaam zijn, omdat de persreflex dan wordt onderdrukt. De hersenbloeding bij (pre-)eclampsie vormt een aparte categorie en wordt besproken in 7 par. 8.3.2. 9.10.4 Multipele sclerose

Zwangerschap bij patiënten met multipele sclerose komt nogal eens voor, en heeft geen aantoonbare invloed op het verloop van de ziekte. De zwangerschap wordt ook niet negatief beïnvloed door multipele sclerose. Natuurlijk moet rekening worden gehouden met de mate van invaliditeit van de vrouw, zowel tijdens de zwangerschap en de baring als in de kraamperiode en later bij de verzorging van de baby. Waar en door wie de baring zal worden begeleid, kan punt zijn van overleg. Bij geringe invaliditeit kan dit heel goed door de eerste lijn worden gedaan. Ook bij ernstiger invaliditeit is een kraamperiode thuis met goede kraamzorg vaak te verkiezen boven een kraamperiode in het ziekenhuis, omdat thuis beter kan worden ingespeeld op toekomstige problemen en oplossingen daarvoor. 9.11 Gynaecologische en chirurgische

aandoeningen

9.11.1 Ovariumtumoren

Een ovariumtumor komt 2,5 keer voor per 1.000 zwangeren; hiervan is 1 : 10.000 een ovariumcarcinoom.[11] Als in het begin van de zwangerschap

9

een ovariumtumor wordt gevonden, meestal als toevalsbevinding bij echoscopisch onderzoek, kan men, afhankelijk van de klachten en van het echografisch beeld, het beste afwachten tot een zwangerschapsduur van 16 weken, omdat de meeste luteïnecysten dan spontaan zijn verdwenen. Het echoscopisch beeld speelt bij de beslissing wel of niet opereren een belangrijke rol. Uiteindelijk zal bij 1 : 600-1.500 van alle adnextumoren operatief ingrijpen noodzakelijk blijken. Bij verdenking op maligniteit (maligne kenmerken) en klachten, bijvoorbeeld ten gevolge van snelle groei, torsie of een ruptuur, moet uiteraard direct worden geopereerd. Bij een uniloculaire cyste kan langer worden gewacht, ook na 16 weken. Het beste moment om een ovariumtumor laparoscopisch te verwijderen, is bij 16 à 18 weken. Hoe later men de cyste verwijdert, hoe groter de kans op complicaties. Vooral vroeggeboorte kan dan het gevolg zijn. Bovendien wordt, naarmate de zwangerschap vordert, de ingreep technisch lastiger. Men gaat pas tot een ingreep over bij ernstige pijnklachten of bij een cyste met een grootte van > 9 cm. Bij afwachten is er dan meer kans op ruptuur en torsie. Per laparoscoop wordt een cystectomie of adnexextirpatie uitgevoerd. Chemotherapie bij de behandeling van ovariumcarcinoom moet zo laat mogelijk in de zwangerschap worden gegeven en zeker niet gedurende de eerste 12-14 weken, in verband met teratogeniteit. De frequentie van aangeboren afwijkingen bij chemotherapie neemt af van 16% in het eerste, tot 8% in het tweede en 6% in het derde trimester. 9.11.2 Myomen

Een myoom wordt nogal eens bij toeval ontdekt tijdens de prenatale zorg of bij echoscopie, zonder dat dit consequenties hoeft te hebben voor de zwangerschap of voor het beleid. In principe is eerstelijnszorg verantwoord. Tijdens de zwangerschap kunnen myomen onder invloed van oestrogenen groeien. Soms kunnen door circulatiestoornissen en degeneratie in een myoom ernstige pijnklachten ontstaan, vooral in het tweede trimester. Conservatieve behandeling met analgetica is geïndiceerd. Een myoom moet tijdens de zwangerschap niet

312

Hoofdstuk 9 • Ziekten en afwijkingen die de zwangerschap compliceren

operatief worden verwijderd, vanwege de ernstige bloedingen die daarvan het gevolg kunnen zijn. Om dezelfde reden kan een myoom meestal ook beter niet worden verwijderd tijdens een sectio caesarea. Zelden is een groot submuceus myoom oorzaak van een miskraam of vroeggeboorte. Tijdens de baring veroorzaken myomen soms weeënzwakte (7  par.  10.1) of atone nabloedingen (7  par.  10.17.1). Actief leiden van het nageboortetijdperk is dus zinvol, maar bij fluxus gebruikt men liever geen methylergometrine ter voorkoming van necrose in het myoom. Een groot cervixmyoom kan een baringsbelemmering vormen, maar het myoom kan bij de vorming van het onderste uterussegment of bij de ontsluiting worden opgetrokken, waardoor de baring alsnog vaginaal kan plaatsvinden. In de kraamperiode kan een myoom necrotisch worden, hetgeen een zeer langdurig gestoord beloop tot gevolg heeft.

9

9.11.3 Conisatie van de cervix

Bij een conisatie of een diathermische lisexcisie (LLETZ) van de cervix in de anamnese is er een enigszins verhoogde kans op voortijdige ontsluiting van de cervix, hetgeen soms gepaard gaat met breken van de vliezen (7  par. 8.7.2) en eventueel in verband daarmee vroeggeboorte (OR 2.5; 95% BI 1.0-6.0). Het risico is sterk afhankelijk van de grootte van de conus. Hoe hoger de conus, hoe groter de kans dat het ostium uteri internum voortijdig zal opengaan. Van een profylactische cerclage van de cervix is de effectiviteit niet aangetoond. In het algemeen is het effect van een conus op de baring zeer klein. De lisexcisie, die een veel kleinere en ondiepere conus voorstaat, heeft geen effect op de zwangerschap. Dat is de voorkeursbehandeling. 9.11.4 Cervixcarcinoom

Bij een premaligne aandoening (CIN III, carcinoma in situ) van de cervix kan een vaginale baring worden afgewacht. Tijdens de zwangerschap is colposcopisch vervolgen van een eerder gevonden afwijking geïndiceerd. Men zal daarbij minder snel dan gewoonlijk biopten nemen. Enige maanden na

de bevalling worden verdere diagnostiek en behandeling verricht. Bij een infiltratief carcinoom van de cervix zal de zwangerschap zo snel mogelijk getermineerd moeten worden door middel van een sectio caesarea, met aansluitend radicale uterusextirpatie. Een zwangerschap in het eerste of in het begin van het tweede trimester zal daarvoor worden opgeofferd, tenzij het blijkt te gaan om een vroeg stadium met negatieve lymfeklieren. Wanneer de foetus bijna levensvatbaar is, kan men, afhankelijk van de omstandigheden, eventueel nog enkele weken wachten met de behandeling. Een cervixcarcinoom in de zwangerschap heeft een ongunstiger prognose dan buiten de zwangerschap. De aandoening treedt op bij 1-10/10.000 zwangeren.[11] Bij vrouwen met een cervixcarcinoom op jonge leeftijd met kinderwens wordt bij voorkeur een trachelectomie verricht met cerclage, waarbij het corpus uteri dus in situ blijft. Een eventueel latere zwangerschap dient dan te worden beëindigd met een sectio caesarea. 9.11.5 Appendicitis

De diagnose appendicitis is tijdens de zwangerschap (prevalentie 1 : 1.500 zwangerschappen) moeilijker door de veranderde lokalisatie van de darmen in de buik. De appendix ligt soms wat hoger dan buiten de zwangerschap (zie kader). Bovendien is het aantal leukocyten tijdens de zwangerschap ook hoger. Een appendicitis kan daarom gemakkelijker worden gemist, met als gevolg perforatie, peritonitis en een grote kans dat daardoor ook de baring vroegtijdig op gang komt. Ook het verwijderen van een normale appendix in de zwangerschap kan aanleiding geven tot complicaties: bijvoorbeeld een abces bij de appendixstomp, die tegen de uterus ligt. Het is dus van belang de diagnose zo zorgvuldig mogelijk te stellen. In twijfelgevallen voert men zo mogelijk eerst een diagnostische laparoscopie uit. Locatie van de appendix bij de zwangere[12] Alle verloskundeboeken maken melding van het ‘feit’ dat de appendix in de zwangerschap hoger ligt dan buiten de zwangerschap. Uit

313

9.12 •  Verslavingsziekten

onderzoek bleek dit in werkelijkheid vaker niet dan wel het geval te zijn. Slechts bij 26 (15%) van 165 vrouwen die een electieve sectio caesarea ondergingen, lag de appendix hoger. Dit was ook het geval bij 6 (23%) van de 26 vrouwen die in de zwangerschap een appendectomie ondergingen in verband met een appendicitis. Tot slot werd ook bij 17 van 100 niet-zwangere vrouwen vastgesteld dat de appendix hoger dan ‘normaal’ gelokaliseerd was.

9.11.6 Mammacarcinoom

Mammacarcinoom komt zelden voor tijdens de graviditeit (3 per 10.000 zwangeren).[11] Het carcinoom wordt tijdens de graviditeit en in de lactatieperiode vaak later ontdekt dan anders, omdat de mammae gezwollen zijn en zich daarin vaak knobbeltjes bevinden door de ontwikkeling van klierweefsel en de excretie van melk. Een knobbeltje in de mamma dat enige weken blijft bestaan is echter ook in de zwangerschap reden voor diagnostiek door de chirurg. Behandeling van het carcinoom moet uiteraard direct plaatsvinden, daarvoor hoeft de zwangerschap niet te worden afgebroken. De prognose van een carcinoom dat wordt ontdekt tijdens of kort na de zwangerschap, is slechter dan van een carcinoom buiten de zwangerschap. Chemotherapie kan ook tijdens de zwangerschap worden gegeven vanaf het tweede trimester. Radiotherapie en hormonale therapie worden uitgesteld tot na de bevalling. Borstvoeding is dan gecontraïndiceerd. Na een behandeling wegens mammacarcinoom kan de vrouw de eerste drie tot vijf jaar beter niet zwanger worden. 9.11.7 Andere vormen van kanker

Naast het ovarium-, cervix- en mammacarcinoom zijn de meest voorkomende diagnosen tijdens de zwangerschap lymfoom (1 : 1.000-6.000) en melanoom (1-2,6 : 1.000). In verband met een kleine kans op metastasen wordt onderzoek van de placenta tegenwoordig aanbevolen bij alle zwangeren met een maligniteit.

9

9.12 Verslavingsziekten 9.12.1 Foetale-alcoholsyndroom

Ernstig alcoholmisbruik kan in de zwangerschap leiden tot miskramen, vruchtdood, congenitale afwijkingen en mentale retardatie. Bij chronisch gebruik van grote hoeveelheden alcohol is een typisch syndroom beschreven: het foetale-alcoholsyndroom (FAS). Dit syndroom wordt gekenmerkt door: 55 dysmaturiteit; 55 afwijkingen van het centrale zenuwstelsel, waaronder mentale retardatie en groeistoornissen (microcefalie); 55 dysmorfieën van het aangezicht (kleine onderkaak, korte ooglidspleet en/of kleine oogbol, lang gleufje tussen bovenlip en neus, smal lippenrood). De pasgeborene kan ontwenningsverschijnselen vertonen: vooral hyperactiviteit komt voor. Het foetale alcoholsyndroom komt in Nederland niet vaak voor, maar ook het dagelijks gebruik van kleine hoeveelheden alcohol wordt in verband gebracht met verminderde foetale groei. Men dient de zwangere te adviseren in het algemeen geen alcohol te gebruiken (7 par. 4.5.2). 9.12.2 Drugs

Bij maternaal drugsgebruik moet men denken aan ondervoeding, infecties (zoals hepatitis B, C en hiv-infectie bij i.v. drugsgebruik), overmatig gebruik van andere genotmiddelen en onveilige situaties voor de zwangere in de huiselijke omgeving. Tijdens de graviditeit moet dit gebruik niet abrupt worden gestaakt. Er kunnen dan immers ernstige ontwenningsverschijnselen bij moeder en kind ontstaan. Na de geboorte moet de neonaat in verband met de ontwenning worden geobserveerd door de neonatoloog. Psychosociale hulp door maatschappelijk werk en inschakeling van de Fiom (Federatie van Instellingen voor Ongehuwde Moeders) zijn van groot belang, ook voor het traject na de geboorte. De Fiom geeft hulp, informatie en advies bij vragen

314

Hoofdstuk 9 • Ziekten en afwijkingen die de zwangerschap compliceren

en problemen op het gebied van zwangerschap, afstand, adoptie en zoekacties, seksueel geweld en geweld in relaties en ouderschap.

Morfinomimetica

9

Zwangeren die aan heroïne, methadon of vergelijkbare stoffen verslaafd zijn, leiden in het algemeen een zeer ongeregeld leven en komen onregelmatig voor controle. Het is niet altijd mogelijk de effecten van het gebruik van deze middelen geheel te scheiden van de effecten van de sociale achtergrond van deze vrouwen en andere risicofactoren zoals roken. In het algemeen kan echter worden gezegd dat bij heroïneverslaving de kans op vroeggeboorte en foetale groeiretardatie groter is dan bij niet-verslaafde zwangeren. Infecties komen vaker voor: seksueel overdraagbare aandoeningen en ziekten zoals hepatitis B en C (7  par.  9.3). Vrouwen die zichzelf intraveneus heroïne toedienen, behoren tot een risicogroep waarin hiv voorkomt. Zij kunnen deze virussen overdragen op hun kinderen (7 par. 9.3.5, 9.3.6 en 9.3.7). Na de geboorte kunnen bij het kind abstinentieverschijnselen ontstaan: overprikkeld zijn, motorische onrust en voedingsproblemen. Tijdens de zwangerschap kan men de zwangere het best zo veel methadon voorschrijven dat zij geen behoefte meer heeft aan extra heroïne en daardoor wellicht een geregelder leven kan leiden. Bij gebroken vliezen moet men erop bedacht zijn dat eerder dan bij anderen opstijgende infecties kunnen optreden. Bij het kind kunnen abstinentieverschijnselen worden bestreden met fenobarbital en met zorgvuldige verpleging. Het sociale milieu van de ouders blijft voor het kind een ernstige bedreiging. Begeleiding van de zwangerschap kan het beste in de tweede lijn plaatsvinden. Begeleiding door het maatschappelijk werk, soms met een melding vooraf bij het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK) zijn aangewezen bij zorgen omtrent de opvoeding van het aanstaande kind.

Cocaïne

Cocaïne wordt niet zelden gebruikt, ook in de zwangerschap. De gebruiksters komen vaak niet voor methadonverstrekking en zijn daarom moeilijker bereikbaar. Het gebruik van cocaïne in de zwangerschap is riskant. Cocaïne kan vaatspasmen veroorzaken en daardoor abruptio placentae, maar

ook subependymale cerebrale cysten bij de foetus met later ontwikkelingsstoornissen. Bij kinderen van verslaafden zijn neonatale abstinentieverschijnselen beschreven en ook congenitale afwijkingen: darmatresie, afwijkingen van de ledematen en van de urinewegen. Begeleiding van de zwangerschap kan het best plaatsvinden in de tweede lijn. Bij kinderen zijn op latere leeftijd neurocognitieve ontwikkelingsstoornissen beschreven. Ecstasy (NDMA) is een amfetaminederivaat, dat de serotonine re-uptake blokkeert, met vaak een wat onduidelijke samenstelling. Bij gebruik tijdens het eerste trimester is tot nu toe geen verhoogd aantal congenitale afwijkingen beschreven. Later in de zwangerschap zou foetale groeivertraging voorkomen. Er is nog niet veel onderzoek gedaan naar het gebruik van dit middel tijdens de zwangerschap, hoewel er steeds meer publicaties verschijnen die wijzen op dosisafhankelijke risico’s ten aanzien van een gestoorde neurologische ontwikkeling, vooral van de fijne motoriek.

Cannabis

Cannabis wordt frequent gebruikt, maar bijwerkingen tijdens de zwangerschap zijn niet duidelijk. Foetale groeiretardatie is beschreven, maar in ander onderzoek niet bevestigd. Dit kan ook gerelateerd zijn aan sociaaleconomische omstandigheden en andere risicofactoren zoals roken. Congenitale afwijkingen zijn niet in verhoogde frequentie beschreven. Begeleiding van de zwangerschap kan plaatsvinden in de eerste lijn. 9.12.3 Straling

Prenatale blootstelling aan straling, zoals die wordt gebruikt bij de meeste diagnostische onderzoeken, levert in het algemeen geen extra risico op. Doorgaans wordt hierbij een dosis gebruikt die geen substantieel risico vormt (. tabel 9.4). Wanneer de foetus in de directe stralenbundel ligt, moet men de procedure aanpassen of kiezen voor een onderzoek zonder gebruik van straling (zoals echografie of MRI). Strooischade bij röntgenologisch onderzoek kan aanzienlijk zijn. Hierbij moet men het gezondheidsrisico voor de zwangere bij het afzien van het onderzoek afwegen tegen het stralingsrisico

315

9.12 •  Verslavingsziekten

. Tabel 9.4  Foetale doses (in mGy) bij diverse diagnostische onderzoeken.[11,13] gemiddelde dosis bij het onderzoek

maximumdosis waarboven schade ontstaat

buik

0,02

4,2

borstkas

< 0,01

< 0,01

i.v. urogram, ­lumbale wervels

1,7

10

bekken

1,1

4

schedel, thoracale wervelkolom

< 0,01

< 0,01

mammografie

0,02

onderzoek

conventionele röntgenonderzoeken

CT buik

8,0

49

borstkas

0,06

0,96

hoofd

< 0,05

< 0,005

lumbale ­wervelkolom

2,4

8,6

bekken

25

79

voor de foetus. Congenitale afwijkingen ontstaan meestal alleen na een dosisbelasting van 100-200 mGy. Een foetale dosis boven de 100 mGy heeft een negatieve invloed op het IQ. Men zal zwangeren als regel niet behandelen met radioactieve stoffen. Zo wordt bij hyperthyreoïdie in de zwangerschap de voorkeur gegeven aan een medicamenteuze behandeling met propylthiouracil boven een slok radioactief jodium. Tumoren buiten het bekkengebied kan men tijdens de zwangerschap met radiotherapie behandelen. Dit geldt echter niet voor tumoren in het buikgebied, zoals een cervixcarcinoom. 9.12.4 Geneesmiddelen

Veel geneesmiddelen passeren de placenta en beïnvloeden embryo en foetus. In de eerste drie

9

maanden van de zwangerschap, de periode van de organogenese, is het risico van geneesmiddelengebruik het grootst, maar ook daarna kunnen geneesmiddelen potentieel schade toebrengen. Het beste is alle gebruik van geneesmiddelen reeds vóór de conceptie te staken, tenzij toepassing van een medicament beslist noodzakelijk is. Ook tijdens de lactatie moeten zo min mogelijk geneesmiddelen worden gebruikt. Zijn geneesmiddelen echter geïndiceerd, dan is het belangrijk te weten aan welke middelen de voorkeur wordt gegeven en welke gecontraïndiceerd zijn. Hiertoe is op de website van het Nederlands Bijwerkingen Centrum (7  www.lareb.nl) alle beschikbare kennis over de teratogeniteit van geneesmiddelen voor iedereen toegankelijk maakt. Een preconceptioneel adviesgesprek kan soms zijn aangewezen (7 H. 2). Bij de teratogenese speelt een aantal factoren een rol: 55 het tijdstip van toedienen (in het algemeen: hoe later in de zwangerschap, hoe minder kans op problemen); 55 de dosis van het geneesmiddel en de duur van de behandeling; 55 de aard van het geneesmiddel (bijvoorbeeld hoe lipofieler het middel, hoe gemakkelijker de placentapassage; stoffen met een moleculairgewicht van meer dan 1.000 dalton passeren de placenta meestal niet); 55 het genotype van de ontvanger van het middel (individuele gevoeligheid); 55 het bestaan van herstelmechanismen. Er zijn classificatiesystemen ontworpen om de ­gevaren van geneesmiddelengebruik tijdens de zwangerschap en borstvoeding te coderen (.  tabel  9.5 en 9.6). Voor informatie over veelgebruikte geneesmiddelen in de zwangerschap en tijdens de borstvoeding wordt verwezen naar 7 www.lareb.nl. 9.12.5 Vaccinaties

In het algemeen moet men tijdens de zwangerschap geen vaccinaties geven met verzwakt, levend virus, zoals het bof-mazelen-rodehond- of waterpokken-

316

Hoofdstuk 9 • Ziekten en afwijkingen die de zwangerschap compliceren

. Tabel 9.5  Classificatie van de gevaren van geneesmiddelengebruik in de zwangerschap. categorie

toelichting

ruime ervaring; kan gebruikt worden

Geneesmiddelen die in onderzoek of in de praktijk zijn gebruikt zonder dat er een verhoogde prevalentie van aangeboren afwijkingen dan wel andere direct of indirect nadelige effecten op het embryo, de foetus of de pasgeborene zijn waargenomen. Geneesmiddel kan gebruikt worden.

farmacol. effect; controle bij gebruik

Geneesmiddelen waarvan bekend is of kan worden vermoed dat zij farmacologische effecten bij het embryo, de foetus of de pasgeborene kunnen veroorzaken. Gebruik van geneesmiddel afwegen; bij gebruik controleren op nadelige effecten.

farmacol. effect; (tijdelijk) niet gebruiken

Geneesmiddelen waarvan bekend is of kan worden vermoed dat zij farmacologische effecten bij het embryo, de foetus of de pasgeborene kunnen veroorzaken.

teratogeen effect; controle bij gebruik

Geneesmiddelen waarvan bekend is of kan worden vermoed dat zij een verhoogde prevalentie van aangeboren afwijkingen of andere blijvende schade veroorzaken. Deze geneesmiddelen kunnen tevens nadelige farmacologische effecten op het embryo, de foetus of de pasgeborene hebben.

Geneesmiddel tijdens risicovolle periode niet gebruiken; een ander geneesmiddel kiezen.

Gebruik van geneesmiddel afwegen; bij gebruik controleren op ongewenste effecten.

9

teratogeen effect; (tijdelijk) niet gebruiken

Geneesmiddelen waarvan bekend is of kan worden vermoed dat zij een verhoogde prevalentie van aangeboren afwijkingen of andere blijvende schade veroorzaken. Deze geneesmiddelen kunnen tevens nadelige farmacologische effecten op het embryo, de foetus of de pasgeborene hebben. Geneesmiddel (tijdelijk) niet gebruiken, in ieder geval tijdens risicovolle periode; ander geneesmiddel kiezen. Geneesmiddelen waarvan onvoldoende gegevens bekend zijn over het effect bij de mens om de risico’s voor de zwangerschap en het ongeboren kind vast te stellen.

onvoldoende ervaring; risico onbekend

Gebruik van geneesmiddel afwegen; bij voorkeur kiezen voor een geneesmiddel waarvan meer bekend is over de risico’s.

Bron: 7 www.lareb.nl

. Tabel 9.6  Classificatie van de gevaren van geneesmiddelengebruik tijdens borstvoeding. categorie

betekenis (afhandeling)

handhaven

Borstvoeding en geneesmiddelgebruik veilig te combineren.

beperken

Borstvoeding en/of geneesmiddelgebruik beperken. Indien mogelijk dosering/frequentie geneesmiddel laag houden, anders borstvoeding tijdelijk stoppen.

afwegen

Geneesmiddelgebruik bij borstvoeding tegen mogelijke gezondheidsrisico’s voor kind afwegen. Bij voorkeur een veiliger geneesmiddel kiezen, anders borstvoeding (tijdelijk) beperken of stoppen.

stoppen

Borstvoeding en geneesmiddelgebruik niet veilig te combineren. Bij voorkeur een veiliger geneesmiddel kiezen, anders borstvoeding (tijdelijk) stoppen.

Bron: 7 www.lareb.nl

Literatuur

vaccin. Dat betekent overigens niet dat als blijkt dat een dergelijk vaccin per ongeluk is gegeven tijdens een beginnende zwangerschap, die om die reden afgebroken moet worden. Vaccinaties met tetanustoxoïd zijn in de tropen een routineonderdeel van de prenatale zorg, aangezien de hygiënische omstandigheden waaronder de baring soms plaatsvindt de kans op neonatale tetanus sterk kunnen vergroten. Uitgebreide informatie over vaccinatie tijdens de zwangerschap is te vinden op: 7  www. cdc.gov/nip/publications/ACIP-list.htm. Literatuur1 1.

Coul ELM op de, Weert JWM van, Oomen PJ, et al. Prenatale screening op hiv, hepatitis B en syfilis in Nederland effectief. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A2175. 2 LCI/ Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), Centrum Infectieziektebestrijding (CIb), Bilthoven, richtlijnen infectieziektebestrijding (7 www.rivm.nl) 3 Multidisciplinaire richtlijn seksueel overdraagbare aandoeningen voor de 2e lijn. Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV), Utrecht, 2012. 4 Seksueel overdraagbare aandoeningen en herpes neonatorum. Utrecht/Alphen aan den Rijn: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO/Van Zuiden, 2002. 5 Dumas AM, Groot CJ de (red). Infectieziekten in de zwangerschap en bij de pasgeborene. Alphen aan den Rijn: Samsom Stafleu, 1988. 6 Stichting Hiv Monitoring, Amsterdam. 7 Evers IM, Valk HW de, Visser GHA. Type 1 diabetic pregnancies are still at high risk for complications: outcome of a nationwide study. BMJ. 2004;328:908–15. 8 Scott DA, et al. Screening for gestational diabetes: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2002;6:11. 9 Williams D, Davison J. Chronic kidney disease in pregnancy. BMJ. 2008;336:211–5. 10 Dekker RR, Schutte JM, Stekelenburg J, Zwart JJ, Roosmalen J van. Maternal mortality and severe maternal morbidity from acute fatty liver of pregnancy in the Netherlands. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011;157:27–31. 11 Salani R, Billingsley CC, Crafton SM. Cancer and pregnancy: an overview for obstetricians and gynecologists. Am J Obstet Gynecol. 2013 [Epub ahead of print].

1

In dit hoofdstuk is gebruikgemaakt van de relevante richtlijnen van de beroepsorganisaties, zoals NVOG (7 www.nvog.nl); KNOV (7 www.knov.nl) en RIVM (7 www.rivm.nl).

317

12 Hodjati H, Kazerooni T. Location of the appendix in the gravid patient: re-evaluation of the established concept. Int J Gynecol Obstet. 2003;81:245–7. 13 Kal HB, Struikmans H. Zwangerschap en straling; samenvatting en conclusies van Publicatie 84 van de International Commission on Radiological Protection. Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146:299–303.

9

319

Complicaties bij de baring 10.1 Niet-vorderende ontsluiting – 321 10.2 Dynamische baringsstoornissen – 321 10.2.1 Primaire weeënzwakte – 321 10.2.2 Secundaire weeënzwakte – 321

10.3 Langdurige uitdrijving – 325 10.4 Medicamenteuze pijnstilling – 327 10.4.1 Systemische analgesie – 328 10.4.2 Regionale analgesie – 329

10.5 Liggingsafwijkingen van de foetus in hoofdligging – 331 10.5.1 Spildraaistoornissen bij achterhoofdsligging – 331 10.5.2 Deflexieliggingen – 331

10.6 Disproportie tussen kind en baringskanaal – 333 10.6.1 Wanverhouding tussen hoofd en bekken – 333 10.6.2 Maximale ontsluiting – 334

10.7 Uterusruptuur – 334 10.7.1 Behandeling – 335 10.7.2 De baring bij een zwangere met een uteruslitteken – 335

10.8 Stuitligging – 335 10.8.1 Etiologie – 336 10.8.2 Diagnose – 336 10.8.3 Stuitgeboorte – 336 10.8.4 Beleid en prognose – 338

10.9 Dwarsligging – 340 10.10 Verloskundige noodsituaties – 340 10.11 Schouderdystocie – 341 10.11.1 Opheffen van de schouderdystocie – 342

M. Prins et al., Praktische verloskunde, Kernboek, DOI 10.1007/978-90-368-0447-9_10, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

10

10.12 Laesies van de plexus brachialis, claviculafractuur, humerusfractuur – 344 10.13 Voorliggende en uitgezakte navelstreng – 344 10.14 Vruchtwaterembolie – 345 10.15 Hypoxie van de foetus – 345 10.15.1 Hypoxie tijdens de baring – 345 10.15.2 De asfyctische pasgeborene – 349

10.16 Intra-uteriene infectie bij de baring – 352 10.17 Stoornissen in het nageboortetijdperk en in de vierde periode – 353 10.17.1 Fluxus post partum – 353 10.17.2 Retentio placentae zonder fluxus – 355 10.17.3 Preventie – 355 10.17.4 Inversio uteri – 356

10.18 Verloskundige ingrepen – 356 10.18.1 Inleiden van de baring – 356 10.18.2 Vaginale kunstverlossingen – 358 10.18.3 Technische varianten van de sectio caesarea – 359

Literatuur – 360

10.2 • Dynamische baringsstoornissen

321

10

10.1 Niet-vorderende ontsluiting

10.2 Dynamische baringsstoornissen

In het algemeen wordt de latente fase verlengd genoemd wanneer na acht uur regelmatige contracties cervixverandering uitblijft (7 par.  5.4.1). Niet-vorderende ontsluiting wordt gedefinieerd als het stagneren of traag vorderen van de ontsluiting gedurende vier uur in de actieve fase bij adequate weeënactiviteit. De progressie kan weergegeven worden in een partogram (. figuur 10.1) Bij nulliparae is in de actieve fase een vordering van 1  cm per 1-2 uur normaal (7 par.  5.4.1). Er is echter een grote individuele variatie. De duur van de baring is gedeeltelijk subjectief en wordt mede bepaald door het moment waarop de vrouw denkt dat de bevalling is begonnen en het moment van in partu verklaren door de hulpverlener. In . figuur 10.2 wordt het normale verloop van de baring weergegeven; in .  figuur 10.3 een baring met verlengde latente fase en een normale actieve fase. De progressie in de ontsluiting verloopt meestal niet lineair. Recente studies naar het verloop van de ontsluiting, bij een spontaan gestarte baring, suggereren dat de diagnose niet-vorderen van de ontsluiting pas na 6  cm gesteld zou moeten worden, omdat een deel van de barenden zich voor die tijd nog in de latente fase bevindt (.  tabel 10.1 en . figuur 10.4).[2] In 2012 begon de baring bij 53,4% van de nulliparae en 46,6% van de multiparae onder begeleiding van de eerste lijn. Hiervan werd 31,8% van de nulliparae en 12,9% van de multiparae durante partu door de verloskundige overgedragen aan de tweede lijn. Indicaties voor overdracht zijn weergegeven in  . tabel 10.2. Bij niet-vorderen van de ontsluiting wordt onderscheid gemaakt tussen dynamische oorzaken, waarbij de weeënactiviteit onvoldoende is, en mechanische oorzaken als gevolg van disproportie tussen het voorliggend deel en het bekken. Beide oorzaken vereisen een verschillende behandeling. Tijdens de ontsluiting zal men de vrouw ondersteunen bij het omgaan met de pijn. In   .  tabel 10.3 wordt de effectiviteit van veelvoorkomende interventies tijdens de ontsluiting weergegeven.

10.2.1 Primaire weeënzwakte

Al vanaf het begin van de ontsluiting kunnen de contracties tekortschieten in intensiteit, frequentie en duur (primaire weeënzwakte). Tijdens het verloop van de ontsluiting verbetert dit niet, de actieve fase van de ontsluiting blijft uit (. figuur 10.5). Door de geringe weeënactiviteit merkt de vrouw de contracties aanvankelijk vaak niet op. Daardoor is het mogelijk dat bij inwendig onderzoek onverwacht al een vergevorderde graad van ontsluiting wordt gevonden, wanneer zij zich met weeën meldt. Daaruit wordt dan soms onterecht de conclusie getrokken dat er een goede progressie van de baring is. Bij een primaire weeënzwakte ontbreken over het algemeen moulage en caput succedaneum. Waarschijnlijke oorzaken voor primaire weeënzwakte zijn: overrekking van de uterus door bijvoorbeeld polyhydramnion, meerlinggraviditeit. Bij weeënzwakte is meestal ook de uitdrijving gestoord door gebrek aan uitdrijvende kracht. Er is daardoor ook minder persdrang. In het derde tijdperk van de baring treden vaker retentio placentae en fluxus post partum op. Het nageboortetijdperk moet daarom actief worden geleid. De beste behandeling van primaire weeënzwakte is de baring te stimuleren door het breken van de vliezen en het toedienen van oxytocine i.v. Soms kan men – indien de draagkracht van de vrouw dat toelaat – ook rustig afwachten, bijvoorbeeld bij een meerlinggraviditeit, waarbij de baring in de preterme periode zeer langzaam op gang komt. Uiteraard is in die situatie, waarbij er een verhoogd risico is op asfyxie van de foetus, continue CTG-bewaking vereist. Naast cardiotocografie wordt tegenwoordig steeds vaker gebruikgemaakt van de STAN-methode, een foetaal elektrocardiogram dat specifieker is voor het detecteren van foetale acidose dan cardiotocografie (7 par. 10.15.1). 10.2.2 Secundaire weeënzwakte

Ook na een periode van normale weeënactiviteit en goede vordering van de ontsluiting in de actieve fase van de baring kunnen de contracties in kracht

Hoofdstuk 10 • Complicaties bij de baring

322

partograph Name:

Gravida:

Date of admission: 180 170 160 150 FETAL 140 HEART RATE 130 120 110 100 LIQUOR MOULDING 10

Time of admission:

latent phase

9

Para:

Hospital nr. Ruptured membranes:

hrs

active phase

8

(CM)

rt

ale

7

n tio ac

CERVIX

6 5

4 descent plot x of head 3 plot o 2 1 HOURS 0

10

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

TIME

CONTRACTIONS PER 10 MIN

5 4 3 2 1

OXYTOCIN U/L drops / min

DRUGS GIVEN AND LV FLUIDS

PULSE AND BP

180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 TEMP C PROT

URINE

ACET VOL

. Figuur 10.1  Het partogram zoals ontwikkeld door de Wereldgezondheidsorganisatie. In het partogram worden de alert en action line opgenomen. Het eerste VT in de actieve fase wordt op de alert line geplot. Een normale of snelle baring volgt de alert line of loopt links ervan. Wanneer de action line wordt overschreden zijn continue monitoring en behandeling noodzakelijk.

10

323

10.2 • Dynamische baringsstoornissen

partograph Name:

Gravida:

Date of admission: 180 170 160 150 FETAL 140 HEART RATE 130 120 110 100 LIQUOR MOULDING 10

(CM)

Hospital nr.

Time of admission:

latent phase

9

Para:

Ruptured membranes:

active phase

8

rt

7

ale

n

tio

ac

6 CERVIX

hrs

5

4 descent plot x of head 3 plot o 2 1 HOURS 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

TIME

. Figuur 10.2  Normale latente en actieve fase. Na een normale latente fase van ongeveer acht uur nemen de weeën toe in frequentie, kracht en duur. De actieve fase heeft ongeveer acht uur geduurd.

en frequentie verminderen en leiden tot stagnatie (zie .  figuur 10.6). Dat gebeurt soms aan het einde van de ontsluitingsperiode, maar ook wel eens tijdens de uitdrijving, en wordt secundaire weeënzwakte genoemd. Wanneer de vliezen nog staan, is breken van de vliezen de eerste optie. Zijn de vliezen al gebroken, maar vordert de ontsluiting niet en blijft het hoofd hoog staan, dan moet secundaire weeënzwakte echter ook doen denken aan een mechanische baringsbelemmering, bijvoorbeeld een wanverhouding tussen hoofd en bekken (7  par.  10.6.1). Het onderscheid tussen cefalopelviene disproportie (mechanisch probleem) en inefficiënte weeënactiviteit (dynamisch probleem) is in de praktijk niet altijd eenvoudig. Vaak is dan bijstimuleren met oxytocine (soms met goede pijnbestrijding) het middel om dit onderscheid te maken. Blijft de progressie uit en ontbreekt mechanische

druk van het voorliggend deel op de ontsluitingsrand dan is de ontsluiting maximaal (7   par. 10.6.2). Bij de keuze voor behandeling worden de stand en indaling van het voorliggend deel, het caput succedaneum en de moulage betrokken. Bij tekenen van wanverhouding tussen hoofd en bekken, zoals hoogstaand voorliggend deel met sterke moulage en fors caput succedaneum, is het van belang voorzichtig te zijn met stimuleren van de weeën met oxytocine. Vooral wanneer dit beeld zich voordoet bij een multipara. Soms is het dan beter de uterusactiviteit niet te stimuleren, maar de baring te beëindigen door middel van een ­sectio caesarea. Afhankelijk van de mate van indaling van het