Traumatologie - Raspunsuri La Examen, Anul 4 [PDF]

Zitiervorschau

Release from Medtorrents.com

Traumatologie - raspunsuri la examen, anul 4 1. Fracturile asociate ale oaselor bazinului. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament. Mecanismul de traumatizare: direct, cădere pe tuberculii ischionici, compresiunea bazinului în direcţii sagitale şi frontale cît şi indirect — cădere pe trohanter, de la înălţime cu picioarele desfăcute. clasificare: fracturi izolate (marginale ale cristei şi aripii, spinei iliace. sacrului, coccisului; fracturile inelului osos pelvian, fără deformarea lui ; fracturi cu deformarea inelului pelvian ; fracturi duble cu traiectul vertical (fractura Malgaigne) fracturile cotiloidului (sprîncenei, prin înfundarea cotîloidului fractură cu luxaţie centrală a femurului) ; fracturile bazinului combinate cu leziunea viscerelor pelviene. Semnele clinice. Fracturile compuse ale bazinului, însoţite de leziuni ale viscerelor pelviene, de hemoragii şi şoc provoacă accidentatului o stare foarte gravă. Ca regulă, accidentatul se află în poziţie dorsală, cu picioarele în semiflexie şi cu mică rotaţie externă, în caz de fracturi prin înfundare a cotilului (luxaţia centrală a capului femural), membrul inferior se află în mică flexie, rotaţie externă şi adducţie. Hemoragia infiltrativă subcutanată suprainghinală însoţeşte fracturile pubicelor şi ischiene -cu hemoragii ale regiunii genitale. Prin palpare se percepe compresarea aripilor pelviene sau desfacerea lor, ea provoacă durere în focar. Ruptura simfiziei cu deplasarea fragmentelor provoacă diastază. Fracturile cotilului şi luxaţiile centrale ale capului femural limitează pînă la impotenţă mişcările în articulaţia coxofemurală. Fracturile verticale duble, din cauza tracţiunii musculare din partea leziunii, pot fi dislocate proximal. Gradul de dislocare se determină comparind distanţa de la vîrful xifoidului şi pînă la spina iliacă anteriosuperioară. Fracturile coccisului sînt însoţite de dureri, accidentatul nu poate şedea. Prin palpare se constată durere în capetele fragmentelor osoase. Simptome similare sînt specifice fracturilor cu deplasări ale cotilului. Hemoragiile retroperitoneale provoacă bombarea abdomenului şi defans muscular. Poate fi pareza intestinală pe fondul iritării reflexe a peritoneului, oliguriei. Unele particularităţi ale dinamismului clinic al fracturilor bazinului : Fracturile bazinului, mai ales ale semiinelului posterior, se complică cu hemoragii enorme şi şoc. Hematoamele retroperitoneale pot fi confundate cu manifestările „abdomenului acut". Acest sindrom trebuie determinat prin excluderea leziunilor organelor interne însoţite de hemoragii abdominale. Examenul per rectum arată prăbuşirea bolţii posterioare a spaţiului Duglas, care este caracteristic pentru hemoragia abdominală, iar puncţia va constata hemoragia. Tratament:Primul ajutor medical la locul accidentului:combaterea durerii şi transportul în poziţia culcat pe targa cu scut sau aţele de sîrmă legate între ele în poziţie dorsală, în caz de anurie şi dilatarea vezicii urinare se impune puncţia suprapubică. La spital durerea va fi cupată prin procedeul Şkolnikov—Selivanov: injectarea în spaţiul pelvian a soluţiei de novocaina 0,25%. în caz de fracturi unilaterale ale bazinului:300—500 ml, bilaterale -500— 700 ml. Injectarea se face după anestezia pielii în regiunea spinei anterio-superioare, cu un ac de 14—15 cm lungime, prin care treptat se infiltrează soluţia de novocaina, iar acul,alunecind pe fata interna a aripii iliace, coboara pina la regiunea sacroiliaca. Fracturile izolate ale bazinului, după anestezie, se vor trata conservator pe pat cu scut dur (sub genunchi se vor aplica pernuţe moi) sau pe aţele tip Braun—Boller. +Fizioterapie, masaj, gimnastică de reabilitare. În cazul fracturilor inelului pelvian fără dislocarea fragmentelor, în focar se va injecta soluţie de novocaină 2% (15—20 ml), iar accidentatul în pat cu scut dur ocupă poziţia Volkovici (cu vălătuc sub 1

Release from Medtorrents.com

articulaţiile genunchilor, cu coapsele în abducţie 20—30°). +Fizioterapie, gimnastică de reabilitare. Restabilirea capacităţii de muncă — peste 8—12 săptămîni. În fracturile duble verticale (de tip Malgaigne), fără dislocaţie, bolnavul ocupă în pat cu scut dur poziţia de „broască", în care va rămîne timp de 2—3 luni. +tratament fizioterapeutic, masaj, gimnastică curativă. În cazul fracturilor cu deplasarea fragmentelor din partea leziunii se aplică tensiune transosoasă prin epicondili femuruli cu o greutate de 8—12 kg, pentru reducerea fragmentelor dislocate . Fracturile gropii cotiloidiene fără dislocarea fragmentelor se tratează conservator respectînd condiţiile staţionare fără împovărarea piciorului timp de 4—5 săptămîni, +fizioterapie, masaj, gimnastica medicală, în cazurile cu deplasarea fragmentelor şi prăbuşirea capului femural, în cavitatea pelviană se aplică tracţiune transosoasă în abducţie la 25—30°, cu o greutate de 8—10 kg, pînă la reducerea luxaţiei. După reducerea luxaţiei greutatea se micşorează pînă la 4—5 kg şi tracţiunea continua încă timp de 7—8 săptămîni. Capacitatea de muncă a bolnavului se restabileşte peste 5—6 luni. Fracturile segmentare ale sprincenei cotiloide sînt însoţite frecvent de luxaţia posterioară a capului femural, necesită tratament chirurgical şi osteosinteză cu şuruburi a fragmentului osos. Paralel cu consolidarea fracturilor bazinului se aplică tratament funcţional fizioterapeutic şi gimnastică de reabilitare. Capacitatea de muncă a accidentaţilor se restabileşte peste 4—5 luni. LEZIUNILE ASOCIATE CU FRACTURI ALE BAZINULUI. SIMPT. D-STIC.TRATAMENT. Fracturile bazinului se pot complica cu lezarea vaselor şi viscerelor. Diagosticul clinic se pune în baza localizării hematomului. Prezenţa unei încordări musculare sau contracturi , face să suspectăm un hematom retroperitoneal.Dacă-i la nivelul fosei iliace dr sau st, sau în regiunea inghinală-posibila leziune a vaselor iliace. Un hematom în regiunea perineală-posibila leziune arterei pudendae. Ruptura de vezică va fi suspectată în toate cazurile cu fractură de bazin. Probabilitatea unui diagnostic corect creşte când fractura centurii pelvine se însoteşte de durere abdominală joasă suprapubiană asociată cu prezenţa abdomenului acut. Simptomatologia rupturii vezicale este necaracteristică, durerea hipogastrică are intensitate variabilă, imposibilitatea de a urina prin obstrucţia realizată de cheaguri sau prin absenţa din vezică a urinei care este extravazată în peritoneu. Tenesmele vezicale sunt marcate şi dacă micţiunea se păstrează, polachiuria o caracterizează. Hematuria este corelată cu gravitatea leziunilor vezicale. Ruptura intraperitoneală se asociază cu iritaţie peritoneală care apare cu o latenţă de câteva zile dacă urina este sterilă. În caz contrar durerea, contractura musculaturii abdominale şi distensia abdominală se instalează brutal, starea generală se alterează rapid, instalându-se peritonita septică urinară. Palparea abdomenului în ruptura de vezică constată o sensibilitate difuză, uşoară contractură musculară, iniţial în etajul abdominal inferior unde poate fi perceput şi un hematom pelvin sub forma unei mase palpabile hipogastric Tuşeul rectal-sensibilitatea în Douglas şi palpează un eventual hematom pelvin. Tratamentul rupturilor de vezică este o urgenţă chirurgicală care necesită iniţial un tratament intensiv al şocului şi al hemoragiei. În situaţii de excepţie cu ruptură mică extraperitoneală, urină sterilă, hemoragie şi extravazat minim, fără indicaţie de explorare chirurgicală intraabdominală, tratamentul constă în drenaj uretrovezical pentru 710 zile. Dacă apar semne locale şi generale alarmante se intervine chirurgical. În mod curent se practică explorarea chirurgicală urmărind principiile: reechilibrarea hemodinamică pre, intra şi postoperator, tratamentul leziunilor asociate, drenaj urinar adecvat, repararea leziunilor vezicale (închiderea defectului) şi drenajul spaţiului perivezical. Tratamentul antibiotic susţinut este obligatoriu. Accidentele rutiere cu fractură de bazin determină ruperea uretrei membranoase prin forfecare. Rolul de ghilotină îl are aponevroza perineală medie inserată pe oasele pubiene astfel încât urmează deplasările arcului osos anterior al bazinului smulgând uretra membranoasă de apexul prostatic. Ruptura poate fi completă sau incompletă. Odată cu ea se lezează şi plexul nervos pelvin ce poate genera, la bărbaţi, impotenţa. Uretra prostatică este lezată mult mai rar. Prin smulgerea produsă de ligamentul puboprostatic, în fracturile de bazin cu deplasare, ea poate suferi rupturi incomplete. . Dacă pacientul este conştient, acuză dureri hipogastrice şi imposibilitatea de a urina. Uretroragia este inconstantă şi de mică intensitate. Examenul clinic descoperă fractura de bazin, uretroragia, hematomul pelvin în curs de constituire şi un eventual glob vezical. Tuşeul rectal este dureros- revărsatul urohematic şi deplasarea cranială a prostatei care prezintă o mobilitate anormală. 2

Release from Medtorrents.com

Dacă există o sângerare importantă se practică hemostaza prin compresiune externă. Evacuarea revărsatului urohematic este urmată de încercarea de hemostază care poate necesita ligatura arterei hipogastrice sau meşaj. Se practică drenajul larg retropubian şi lateroprostatic.Infecţia este frecventă şi necesită antibioterapie asociată. 3. Afectiunile degenerative ale articulatiilor mari. Simptomatica. Principii de tratament ortopedic si chirurgical. Osteoartroza-afecţiune degenerativă osteoarticulară ce se caracterizează prin deteriorarea cartilajului articular, schimbări în osul subcondral sinovita persistentă latent progresivă, cu evoluţie lentă şi invalidizare treptată a pacientului. Clasificare Casinskaia-clinico-radiologică Gradul I: discomfort, durere la efort, in special spre seara, dureri dispar în repaus, uşoară impotenţă funcţională. Radiologic:greu de diferenciat, o pensare neinsemnată a fisurii articulare, apare o uşoară scleroză subcondrală, apare accentuarea contururilor radiografice a suprafeţei articulare.Poate apărea sinovită tranzitorie. Gradul II: accentuarea semne din I, apare durere din start, cuparea durerii cu medicamente, incep modificările conturului articular, scleroza subcondrală pronunţată, apare osteofitoza. Gradul III: dureri cronice, nu se cupează cu medicamente, articulaţia devine afuncţională, apar contracturi şi rigidităţi cu limitare mişcărilor articulare. Gradul IV apare o subluxaţie Tratament Etiopatogenic: 1. Medicamentos: Condroprotecţie(de bază)-condroxid, condrotilsulfat, rumalon-in stadii iniţiale Antiinflamator: movalis, misulid, nemixid, naclofen, doza adecvată zilnic: 150-250 mg/zi -15-21 zile, apoi micşorarea treptată a dozei pină la cea de susţinere in supozitoare. Tratament intraarticular-inhibitori de proteaze-gordox, contrical... 2. Ortopedic: efort dozat, limitarea mişcărilor mari, gimnastica curativă, dispozitive de ajutor, orteze... 3. Chirurgical: osteotomie de reaxare, debridări articulare-sinovectomie(inlăturarea tunicii sinoviale), heilotomie(inlaturarea cartilajului afectat), osteofitectomie(inlaturarea osteofiţilor), capsulotomie(înlăturarea capsulei); artroplastii, artrodeze, endoprotezări. 4. Fiziobalneosanatorial. 4. Consecintele fracturilor si leziunilor articulare (redoare, anchiloza, pseudoartroza). Diagnostic. Principii de tratament. Printre cele mai frecvente complicaţii şi consecinţe ale traumatismelor locomotorului sunt: redorile şi anchilozele în articulaţiile traumatizate; consolidările lente ale fracturilor şi pscudoartrozclc; consolidările vicioase; osificările posttraumatice paraarticularc; osteita posttraumatică; amputaţiile şi dezmembrările; osteoporoza posttraumatică şi altele. Redoare este diminuarea amplitudinii de mişcare articulară, fără ca suprafeţele articulare să prezinte alterări serioase ale cartilajului şi sunt în traumatisme ale articulaţiei sau şi la distanţă de ele.Anchiloza se caracterizează prin suprimarea mişcărilor articulare din cauza blocajului intraarticular de către ţesutul fibros (anchiloza fibroasă) sau concreşterea prin ţesut osos al fostelor suprafeţe articulare (anchiloza osoasă) (fig. 191). Anchilozele sunt consecinţe ale leziunilor grave intraar-ticulare, ale proceselor inflamatoare destructive etc. Redorile sunt clasificate în două grupe (A. Corj, 1967): pasive sau structurale, provocate de diverse cauze articulare sau extra-articulare (leziuni musculare, de tendoane, fascii, fracturi etc); active sau 3

Release from Medtorrents.com

neurogene, din cauza dereglării inervaţiei unor grupe de muşchi prin denervarea lor sau excitarea inervării lor. Simptomatologia Redorile, în primul rând, se manifestă prin limitarea mişcărilor în articulaţia afectată, care, la rândul lor, provoacă dereglări ale funcţiei membrului cu această articulaţie. Spre exemplu, redoarea în articulaţia genunchiului provoacă mersul inegal, inestetic, piciorul repede oboseşte, urcarea şi coborârea scărilor devine dificilă, alergarea devine o încercare grea cu pericol de cădere, cu dificultăţi la încălţare. Redorile în articulaţiile membrului toracic limitează posibilitatea de autodeservirc, a deprinderilor profesionale. O dificultate enormă funcţională provoacă redorile în articulaţiile mici ale mâinii şi degetelor, care reduc capacitatea de muncă a traumatizaţilor în industrie, agricultură, a muzicienilor şi altor categorii profesionale. Adeseori redorile se manifestă şi prin prezenţa sindromului algic în articulaţie, prin tumefierea ţesuturilor periarticulare. în redorile de mai lungă durată se instalează o hipotrofie, apoi şi o atrofie musculară, se implică în patologie şi a altor articulaţii ale acestui membru. Profilaxia şi tratamentul Diminuarea durerilor articulare este posibilă prin: asigurarea unui maxim repaos prin instalarea bolnavului în pat, efectuarea imobilizaţiei optime; anestezia focarului de leziune traumatică, efectuarea blocajelor anestetice (trunculare, vagosimpatice şi alt.); instalarea segmentului bolnav, traumatizat pe o atelă, pernă, adică întro poziţie ridicată faţă de corp. Tratamentul conservator include efectuarea gimnasticii curative, a exerciţiilor de mişcări active în articulaţia respectivă. Favorizarea acestor mişcări, efectuarea lor în condiţii acvatice, procedurile fîziotcrapicc Masajul muşchilor, mecanoterapia efectuate în mod specializat favorizează restabilirea mişcărilor, îndeosebi în redorile de scurtă durată. Tratamentul chirurgical al redorilor este indicat la epuizarea posibilităţilor de tratament conservator şi este în funcţie de caracterul dereglărilor intra- sau extraarticulare care au cauzat redoarea. Se efectuează operaţii la ţesuturile moi, articulaţiilor şi segmentelor osoase Pseudoartroza este o stare definită în care activitatea osteo-genică în focar este definitiv epuizată şi stopată. cauzate de factori generali şi locali, de starea generală a bolnavului, de caracterul traumatismului, metodele şi calitatea tratamentului fracturilor, respectarea conduitei postoperatorii Simptomatologia La inspecţie se determină deformitatea în focarul fracturii neconsolidate sau pseudoartrozei, atrofia musculaturii segmentului dat şi a întregului membru. Imobilizarea îndelungată provoacă redori în articulaţiile membrului afectat. Se constată dereglarea funcţiei întregului membru traumatizat. Bolnavul acuză dureri în focarul fostei fracturi, prezenţa mişcărilor patologice în focarul pseudoartrozei. Clinic se pot constata cicatrice posttraumatice şi postchirurgicale adesea aderate la periostul fragmentelor, înfundate în spaţiul interfragmentar. După o durată mai îndelungată a pseudoartrozei mobilitatea devine mai pronunţată şi nedureroasă. In pseudoartroza fibroasă strânsă mişcările anormale sunt minime şi numai examenul radiologie favorizează diagnosticul corect. Tratamentul pseudoartrozelor este numai chirurgical. In cele fibroase, dacă nu a expirat un termen mare a acestei patologii, pot fi utilizate ca şi în consolidarea lentă infiltrarea celulelor osteogene (procedeul P. Ciobanu), forajul Beck cu continuarea imobilizaţiei externe. In celelalte cazuri tratamentul chirurgical include decorticarea osteo-periostică, osteosinteza fermă centromcdulară, extracorticală cu compactare, autoosteoplastia cu grefe spongioase din creasta iliacă. în pseudoartrozele flotante obligatorie este autoplastia osoasă şi stabilizarea fermă a fragmentelor cu compresiunea lor efectuată adesea cu aparate de fixaţie externă. în pseudoartrozele cu defecte ale masei osoase completarea ultimelor cu succes se efectuează prin procedeul llizarov (fig. 201): compactectomia metalizară uni- sau bifocală cu migrarea unui sau a două 4

Release from Medtorrents.com

fragmente intermediare cu 1 mm pe zi până la contactul fragmentelor, apoi şi consolidarea lor şi maturizarea regeneratului osos. în aceste cazuri se utilizează şi oste-oplastiile vascularizate. Pseudoartrozele infectate se tratează chirurgical prin sanarea focarului septic, osteosinteza cu aparat de fixaţie externă şi restituirea defectului osos prin procesul llizarov. 5. Fracturile – luxatii de antebrat. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament ortopedic si chirurgical. Fractura Monteggia Mecanismul: lovitura puternică directă a cubitusului în 1/3 superioară şi medie provoacă fractură cu deformitate unghiulară şi luxaţia capului radial.Este o fractură „de apărare” deoarece se produce în momentul de apărare a capului cu antebraţul în flexie de o lovitură periculoasă cu un corp tare. Simptome: infiltraţia edematoasă a plicii cotului şi echimoze regionale, se observă o deformitate caracteristică cu bombaj în regiunea anterioară a cotului şi antebraţului datorită luxaţiei capului radial şi altă deformitate în regiunea fracturii cubitusului. Palpator-durere locală crepitaţie. Mişcările active şi pasive sunt limitate, dureroase şi blocate în articulaţia cotului de luxaţia capului radial. D-stic:anamneza+obiectiv+radiologic. Tratament: Anestezie generală.Reducerea luxaţiei şi repunerea fragmentelor fracturate. Fixarea transcutană şi transosoasă a segmentului redus cu o broşă. În poziţie de reducere se menţin şi capetele fracturii cubitusului. Reducerea constă în tracţia antebraţului în unghi drept în articulaţia cotului, contratracţiune de capătul lateral al cotului. Chirurgul cu degetele mari ale mîinilor reduce capul radial, apoi cu o mînă ţine capul redus, iar cu cealaltă corectează şi repune cubitusul fracturii. Imobilizare cu aparat gipsat pînă la consolidare(4-5săptămini) +trat fizioterap+funcţional..Broşa de fixare se înlătură peste 3 săpt. Reabilitarea funcţională în 6-8 săpt. Leziunea Galiazzi. Leziunea reprezintă o fractura diafizară a radiusului şi luxaţia capului cubital.Capul cubitului luxat se poate deplasa în partea volară, dorsală şi laterală, formînd o deformitate tipică, apreciabilă şi palpator. Dislocaţia tipică a fragmentelor osoase e unghiulară sau rotatorie. Simptome: Deformaţia arcuită a antebraţului, durere în regiunea fracturată, impotenţa funcţională a supinaţiei şi pronaţiei, uneori crepitaţii osoase. D-stic:anamneza+obiectiv+radiologic. Tratament: După o anestezie, cu manevre manuale externe, fixănd capul redus al cubitului transcutanat cu broşă, sau cu fir de lavsan. Aplicăm imobilizarea cu aparat ghipsat. Control radiologic.Imobilizare şi restabilire în mediu în 8-10săptămini. Peste 4-5zile+trat fizioterap+funcţional. 6. Osteochondropatiile. Clasificare. Simptomatica. Principii de tratament ortopedic. Această patologie are mai multe denumiri: osteocondropatie, osteonecroza aseptică, osteonecroza avasculară, osteocondroză, osteocondrită. Etiologia şi patogenia acestui proces patologic nu sunt determinate. Boala afectează preponderent copiii şi adolescenţii. Atacă ţesutul spongios osos din epifize, apofize, care sunt supuse, de regulă, unor eforturi fizice suprasolicitate şi au la bază dereglări displazicc, predispoziţii ereditare. Efortul fizic exagerat, traumatismele, mai ales microtraumatismele, contribuie la dezvoltarea acestei maladii prin dereglări neurovasculare în locus minoris resistentae, cu evoluţie distrofică-necrotică şi de restabilire. Trecând prin mai multe stadii, procesul este reversibil. S. Reinberg clasifică această patologic conform localizării în 4 grupe: leziunea epifizelor oaselor tubulare (boala Lcgg-Calve-Pcrthes etc); leziunea oaselor spongioase de mici dimensiuni (boala Kien-bock etc); leziunea apofizelor (boala Osgood-Schlatter etc.); leziunea parţială (cuneiformă, în formă de lentilă) în epifize articulare,care poartă denumirea deosteochondritis dissecans (boala Konig etc). în evoluţia sa, această patologie trece prin câteva faze (stadii): 1) faza de ischemie compensată, 2) faza de ischemie decompensată, 3) faza de necroză a ţesutului osos afectat, 4) faza de micro fracturare în focarul necrozat, 5) faza de fragmentare şi absorbţie, 6) faza de regenerare şi restabilire (refacere), 7) faza de consolidare a rcgcncratului osteocartilaginos şi consecinţelor finale. Manifestările clinice în debut sunt „şterse", uşoare. Apar dureri surde în locul afectat, care periodic dispar spontan, ulterior apar din nou. Pe parcursul evoluţiei procesului patologic durerile se intensifică, preponderent la efort fizic; în articulaţiile respective mişcările devin limitate. Radiologie, în primele faze ale bolii, schimbări evidente nu se depistează. In stadiul 3 apar semne de extindere a zonei de creştere, 5

Release from Medtorrents.com

care devine neregulată, se determină osteoporoză în jurul nucleului de osificare, el însuşi rămânând mineralizat. Stadiile 4-5 se caracterizează prin microfracturare şi fragmentare a osului afectat concomitent cu apariţia unei diformităţi (dacă pe par-cursul tratamentului sau lipsei acestuia n-a fost exclus efortul fizic pe extremitatea în cauză). Stadiul 6 se manifestă prin regenerarea ţesutului osos în locul celui necrozat şi refacerea osului afectat. Dacă, pe parcursul bolii, efortul fizic a fost exclus de pe extremitatea bolnavă, atunci procesul de refacere se finisează prin restabilirea structurii şi formei anatomice iniţiale; dacă această comportare biomecanica nu-i respectată, osul afectat devine deformat, turtit, cu toate consecinţele ulterioare: diformitate, limitarea mişcărilor în articulaţie, atrofie musculară etc. (stadiul 7). Principiile de tratament Cel mai important moment în tratamentul complex al acestor pacienţi este excluderea efortului fizic de pe extremitatea afectată. Luând în considerare durata evoluţiei bolii (până la 2-8 ani), aceşti copii şi adolescenţi necesită un tratament în condiţii de speciale şcoli-internat, sub supravegherea mediculuiortopcd, în instituţii sanatoriale pentru copii cu această patologie, unde procesul didactic şi de instruire decurge paralel cu tratamentul necesar: medicamentos, fizioterapeutic, balneologie etc. In R. Moldova un astfel de centru sanatorial cu sistem de instruire şcolară mulţi ani a funcţionat la Sergheevka. Este necesar să fie redeschis acest formidabil complex didactico-medical. In literatura de specialitate osteonecroză avasculară a oricărui os în parte poartă denumirea autorilor care au descris-o pentru prima dată. 7. Fracturile trohanteriene de femur. Clasificare. Simptomatica. Principiile de tratament ortopedic. Fracturile transtrohanteriene si intertrohanteriene se întîlnesc mai frecvent la bătrîni, avînd mecanismul direct de traumatizare-cădere pe trohanter. Se pot observa şi prin cădere cu picioarele în abducţie. Fracturile trans- şi intertrohanteriene sînt extraarticulare cu o zonă bună de hrănire sanguină şi condiţii favorabile de consolidare. Fracturile intertrohanteriene au traiectul între marele şi micul trohanter, cele trohanteriene-prin trohanteri. Aceste fracturi după puterea de contracţie a muşchilor inseraţi pot fi în poziţie de abducţie, formînd deformaţie coxa valga sau adducţie -coxa vara. Fracturile trohanteriene au semne clinice specifice, în focar durerea corespunde regiunii trohanterilor traumatizaţi, spre deosebire de durerea din articulaţie caracteristică pentru fracturile colului femural. Este prezent edemul posttraumatic, rotarea în poziţie laterală a piciorului şi scurtarea lui ca urmare a deplasării fragmentelor osoase. La palpare se poate aprecia nivelul fracturii şi crepitaţii osoase, impotenţă funcţională. Radiografia permite a preciza tabloul fracturii. Tratamentul constă în tracţiune continuă, transosoasă din regiunea epicondililor femurali, pe patul ortopedic. Adaptarea fragmentului distal la cel proximal se aplică cu control radiografie, folosind greutăţi de tracţiune pe axă (6—8 kg). După consolidarea fibroasă (3—4 săptămîni) se aplică imobilizarea în aparat ghipsat, fizioterapie, tratament funcţional şi gimnastică curativă. Dat fiind faptul că bolnavii în vîrstă suportă cu greu aparatul ghipsat, în ultimii ani se recurge des la intervenţiile chirurgicale care au drept scop osteosinteza cu construcţii metalice. Intervenţiile sînt indicate şi în caz de interpoziţie a ţesuturilor moi. Fracturile subtrohanteriene sunt urmări ale unor accidente de circulaţie şi în producţie. Mecanismul fracturii poate fi direct şi indirect. Traiectul de fractură se găseşte sub micul trohanter şi poate fi transversal, oblic sau combinat. Fragmentele osoase au tendinţa de deplasare şi gradul acesteia depinde de forţa muşchilor inseraţi pe aceste fragmente. Capătul proximal se deplasează mai frecvent lateral sub tracţiunea fesierilor mic şi mijlociu, cu rotaţie laterală prin contracţia fesierului mare şi psoasului, iar flexia prin contracţia ilio-psoausului. Deplasarea medială a fragmentului distal se produce prin contractarea adductorilor, iar longitudinală, încălecînd şi deplasîndu-se în sus prin contracţia muşchilor ischiogambieri formînd unghi deschis anterior-intern . Simptome: deformitatea părţii proximale a coapsei în formă de „galife" — rezultat al deplasării în abducţie şi flexiei fragmentului proximal. Membru! inferior este rotat lateral, scurtat, iar fragmentul distal în adducţie. Prin palpare pe faţa anterioară a coapsei întreruperea continuităţii femurului, mişcare patologică, uneori şi crepitaţii osoase. Examenul prin palpare trebuie făcut cu mare atenţie, blînd, deoarece el este foarte 6

Release from Medtorrents.com

dureros şi poate provoca deplasări suplimentare, leziuni ale vaselor. Radiografia în două proiecţii precizează tabloul fracturii cu toate particularităţile ei. T r a t am e n t u l urgent : combaterea durerii prin injectare în focar a soluţiei de novocaină 2% (30—40 ml)+imobilizare. La spital, după examenul clinic şi radiografie, anestezia focarului, tracţiune continuă, transosoasă prin regiunea supracondiliană a femurului, adaptînd fragmentul distal la cel proximal. Dacă reducerea fracturii va fi reuşită, peste trei-patru săptămîni se va continua imobilizarea în aparat ghipsat pînă la consolidarea definitivă. Fracturile cu interpoziţie a ţesuturilor moi şi imposibile de tratat conservator-osteosinteză centromedulară cu cui-şurub Sivaş sau osteosinteză supraosoasă cu plăci metalice şi şuruburi. Osteosinteză cu tije nu este indicată, deoarece fragmentul proximal fiind scurt, fixarea este instabilă. Fracturile marelui si micului trohanter Fracturile izolate ale marelui trohanter au ca regulă mecanismul direct de traumatizare (cădere, lovitură cu un corp dur). Deplasarea fragmentului este neînsemnată, în accidente rutiere grave sînt posibile fracturi aşchiate cu deplasări considerabile ale trohanterilor, combinate cu traiectorii intertrohanteriene. S i m p t o m e l e fracturii marelui trohanter:durere locală, echimoză cu limitarea mişcărilor de abducţie şi imposibilitatea flexiei şi extensiei în articulaţia coxofemurală. Radiografia precizează particularităţile fracturii. Tratamentul prevede anestezia focarului cu soluţie de novocaină 2% (10—15 ml), fixarea membrului în abducţie pe atela Braun-Bohler timp de 3—4 săptămîni. Tratament funcţional, fizioterapeutic şi de reabilitare funcţională. Restabilirea capacităţii de muncă peste 4-6 săptămîni. 8. Fractura capului osului radial. Clasificare. Simptomatica. Principii de tratament ortopedic si chirurgical. Mecanismul:indirect-la căderea pe mîna intinsă cu abducţie în articulaţia cotului.Fracturile capului şi gîtului radial sunt: fracturi a capului (parţiale şi totale), fracturile gîtului şi cele combinate (cap+gît). Fracturile capului:cu/fără deplasare; marginale; aşchiate. Fracturile gîtului: cu/fără dislocaţie; prin compresiune. Simptome: bolnavul se prezintă cu antebraţul în slabă flexie cu tumefierea din partea laterală anterioară a cotului, mişcarea de supinaţie şi pronaţie e limitată şi foarte dureroasă; capul radial dureros la palpare. D-stic:anamneza+obiectiv+radiologic. Tratament: fractură fără deplasarea fragmentelor şi a celor prin compresiune: suprimarea durerii prin infiltrare cu sol.Novocain 2%-5-8ml +imobilizare cu atela de gips cu flexie în cot timp de 3săptămîni+trat fizioterap+funcţional. Fracturile cu dislocare fragmentelor osoase nereductibile necesită trat. chirurgical:reducerea deschisă şi osteosinteza fracturii cu cuie din os sau broşe. Reabilitarea funcţională în 5-6 săpt. 9.Scolioza. Clasificare.Simptomatica.Diagnostic.Principii de tratament.Profilaxia. Scolioza este o „diformitate complexă a coloanei vertebrale cu încurbarea laterală stabilă şi Jorsie vertebrală (ftg. 230), schimbări în ţesutul neuro-muscular şi conjunctiv, distopia organelor interne, cu dereglări funcţionale şi organice de gravitate diferită, cu afectarea psihicului pacientului şi handicap psihosocial". Etiologic scoliozele se împart în scolioze înnăscute şi dobândite. Scoliozele înnăscute sunt condiţionate de concrescenţe a 2 sau mai multe vertebre, sinostoza coastelor, prezenţa vertebrelor supraadăugate, displa-zia regiunii lombo-sacrale (anomalii de dezvoltarea corpului LV sau SI, sacralizare sau lumbalizare unilaterală şi altele), anomalii de dezvoltare a apofizelor articulare, ale arcului sau corpului vertebral, care provoacă creşterea asimetrică a coloanei vertebrale, concomitent cu apariţia diformităţii scoliotice, care poate fi evidenţiată frecvent din primii ani de viaţă. Scoliozele dobândite sunt de origine neurogenă, ideopatică, miopati-că, toracogenă, dismetabolică, posttraumatică etc. După schimbările care apar în microarhitectonica osoasă şi caracterul deformaţiei vertebrale, scoliozele sunt numite structurale (ftg. 231), iar diformităţile scoliotice, în care lipsesc schimbările morfoanatomice vertebrale, se numesc nestructurale. Clasificarea diformităţilor scoliotice (R.Winter, 1995) Scoliozele structurale 1.Ideopatice.a.infantile (vârsta 0-3 ani):progresive;staţionare.b.juvenile (3-10 ani);c..ale adolescenţilor (10-18 ani);d.la maturi (după 18 ani).2. Neuromusculare. a. Neuropatice: 1)prin afectarea motoneuronului superior:paralizie 7

Release from Medtorrents.com

cerebrală infantilă;seringomielie;tumori ale măduvei spinăriitraumatism vertebro-medular;maladia Friedreich;maladia Charcot-Marie;maladia Roussy-Levy;2)prin afectarea motoneuronului inferior: poliomielită; mielite de origine virală;traumatism;atrofii vertebro-musculare:a.maladia WerdnigHoffman;b maladia Kugelberg-Welandcr;c.mielomeningocel:sindrom Riley-Day (dizautonomia).d.miopatice:artrogripoze;distrofii musculare;hipotonie musculară congenitală;miotonie distrofică;3.Congenitale a.dereglări ale morfogenezei: 1)vertebre cuneiforme;2)hemivertebre;a.dereglări de segmentare vertebrală, uni- sau bilaterală;b.anomalii de tip mixt.4.Neurofibromatoza.5.Patologie mezenchimală.a..sindromul Marfand;b.sindromul Ehlers-Danlos;. 6.Afecţiuni reumatoide.a.artrita reumatoidă juvenilă;7.Scoliozele posttraumatice (inclusiv iatrogene)):a.după fracturi vertebrale;b.după intervenţii chirurgicale (laminectomie, toraeoplastie);c.postactinice (postiradiaţionale). 8.Scoliozele în baza redorilor extravertebrale.a.empiem pleural;b.cicatricea postcombustională. 9.Scolioza în osteodistrofie.a.displazie epifizară multiplă;b. mucopolizaharidoze (sindromMorquio); c.acondroplazie;d.displazie spondilocpifizară; 10.Scolioze infecţioase cu afecţiuni osoase.a.osteomielite vertebrale;b.osteomielită acută;c.osteomielită cronică; d..osteomielită tuberculoasă.11.Dereglări metabolice.a.rahitism;b.osteogeneza imperfectă;c.hemocistinuric; 12. Afecţiuni tumorale.a ale coloanei vertebrale:osteom osteoid,histocitoză X;a.ale măduvei spinării. 13. Scolioze în patologia regiunii lombosacrale:spondiloliză şi spondilolisteză;anomalii de dezvoltare a regiunii lombosacrale. Scoliozele structuralePosturale (poziţionale).Isterice.Antalgice.Inflamatorii (de ex: în apendicită).Radiculare (în hernie discală sau afecţiuni tumorale).Scurtare de membru.Redorile articulaţiilor mari ale membrului pelvin. Diagnosticul se va face pe baza datelor examenului clinic ,ortopedic,neurologic si ortopedic. Tratamentul scoliozelor. Este necesară depistarea cât mai precoce şi tratamentul formelor incipiente de scolioze. Tratamentul conservator este axai pe mobilizarea coloanei vertebrale cu corecţia diformităţii scolioti-ce şi menţinerea coloanei vertebrale în poziţie corectă, mărirea tonusului muscular. Aceasta se obţine prin gimnastică curativă, masaj, înot din perioada preşcolară, clectrostimularea muşchilor paravertebrali etc. Copilul trebuie să doarmă pe pat semidur, mobila trebuie să corespundă vârstei. La copiii de vârstă preşcolară şi şcolară cu scolioză de gradele II şi III, paralel cu tratamentul fizioterapeutic, se indică purtarea permanentă a corsetelor ortopedice. Corsetoterapia: este indicată în scolioze cu curbura deformaţiei mai mare de 25° sau cu scolioze cu deformaţii mai mici, dar cu un risc înalt de progresie. Mărirea unghiului deformaţiei cu 5° după Cobb, timp de 8-10 luni, evidenţiază o progresare semnificativă. Limita superioară a diformităţii la care este indicată corsetoterapia este de 40—45° (A.Nachemson, 1995). Cele mai cunoscute sunt cele 2 categorii de corsete: CTLSO (cer-vico-toraco-lombo-sacrale orthoses) aparate cervico-toraco-lombo-sacrale (corsetul Milwaukee, Blount sau modificările acestora) şi TLSO (toraco-lombosacrale orthoses) aparate toraco-lombo-sacrale (corsetul Boston, corsetul lionez Stagnară, corsetul Shede) (fig. 251, 252, 253). Corsetele se clasifică după modul de corecţie a diformităţii vertebrale în active şi pasive. Corsete active sunt construcţiile ce permit o corecţie forţată a diformităţii, prin contracţii musculare active ale pacientului (ca ex: corsetul de tip Boston şi Milwaukee). Corsetele pasive sunt corsetele de „contact deplin", în interiorul cărora nu este loc liber pentru o corecţie activă a diformităţii (de ex: corsetul Willmington). Tratament chirurgical: este indicat la ineficacitatea în tratamentul conservator şi progresarea scoliozelor până la gradele II—III şi IV (cu unghiul diformaţiei mai mare de 30°). Ca metode de tratament chirurgical sunt cunoscute:Operaţii la muşchi şi tendoane (tendomiotomie, ligamentoosteotomie, operaţii de transpoziţie musculară, „schcletizarea" coloanei verte brale din partea concavă a curburii primare, secţionarea ligamentelor intertransversale, capsulotomie sau secţionarea proceselor articulare vertebrale de partea concavă a curburii primare). 8

Release from Medtorrents.com

Operaţii pe schelet (cpifiziodezele şi agrafajelc vertebrale).Metode de fixare a coloanei vertebrale prin efectuarea artro-dezelor intersomatice cu auto-; autografe etc.Fuziune vertebrală după redresare endoprotetică.Operaţii combinate (rahisintcză după Harington cu auto-grefare)Intervenţii de derotare vertebrală cu dispozitive speciale. Osteotomii vertebrale de corecţie.Operaţii estetice (rezecţia marginii mediale a scapulei, rezecţia proceselor costiforme lombare).Tehnici chirurgicale moderne (tehnica Luque, metoda Harington-Luque, cadrul Hartschill, instrumentaţia Cotrell-Dubousset 10. Socul traumatic. Etiopatogenie. Clasificare. Simptomatica. Principii de tratament. Socul- o reactie generala a organismului la leziunea mecanica grava , manifestata prin dereglarea organelor functiilor vitale: SN, circulator, respirator, endocrin, cu dereglarea metabolismului, ca factori initiatori fiind trauma si hemoragia. Factori predispozanti – supraincalzirea sau supraracirea organismului, surmenaj fizic , foame, hipovitaminoza, iradiatia, imobilizarea insuficienta in fracturi, transportare indelungata, trauma suplimentara ( inclusiv operatia ) Patogenie-trauma→ excitare dureroasa puternica cu supraexcitarea scoartei cerebrale si centrilor subcorticali →actioneaza asupra hipofizei, cu cresterea ACTH,→stimularea suprarenalelor→ catecolemie ( creste de 10 ori ) →spasmul sfincterelor precapilare ,arteriole, venule→ se deschid sunturile arterio-venoasa→ singele arterial trece in venule ocolind capilarele→ centralizarea circulatiei. Treptat s/renalele se epuizeaza, in tesuturile periferice lipsite de circulatie se dezvolta hipoxie, acidoza, se acumuleaza produse toxice ( histamina, serotonina, acid lactic )→ atonia venulelor, arteriolelor, precapilarelor→ decentralizarea circulatiei →scade volumul de singe circulant→ hipotensiune. ClinicFaza erectila-euforie, hiperdinamie, bolnavii nu pierd cunostinta, dar nu se orienteaza in spatiu.Tegumentele- palide, reci, umede,; pupilele moderta dilatate, TA- norma/crescuta, respiratia, pulsul- accelerat Faza torpida- deprimarea functiilor vitale ale organismului, depresie cu pastrarea cunostintei, paliditatea tegumentelor, hipotrnsiune, scade temperatura corpului, Soc primar- imediat / primele 2 h dupa trauma Soc secundar- dupa 4- 24 h. Clasificarea ( faza torpida ) Usor- TA sistolica- 90-100, Ps-100 , resp.-18-20 Mediu- TA sistolica-80- 90 , Ps-110-120 , resp. 22-28, paliditate Grav- TA sistolica-75-60 , Ps-> 130 , resp.30-36 superficiala , paliditate, cianoza Foarte gravTA nu se determina, puls filiform , pe artera carotida, respiratie aritmica , pierderea cunostintei. Principiile de tratament Inlaturarea durerii Analgetice ( promedol 2%- 1-2 ml ) Blocade novocainice ( in locul fracturii, circular, vagosimpatic, paranefral, intercostal ) Anestezie generala cu amestec de azot si oxigen Imobilizarea trumatismului Transportare crutatoare Neuroleptanalgezie Inlaturarea dereglarilor hemodinamice Hemostaza provizorie Restabilirea hemoragiei cu plasma, componenti sangvini Solutii macromoleculare Cresterea tonusului periferic- noradrenalina, mezaton. Inlaturarea insuficientei respiratorii O-terapie intebsiva- 6-8 l/min Ventilatie artificiala, traheostoma Corectia dereglarilor functionale endocrine, metabolice Hidrocortizon 50-75 mg i/v, i/m 9

Release from Medtorrents.com

Pentru inlaturarea acidozei- sol. Bicarbonat de sodiu 150-200 ml p.o. In hiper- K-emie- i/v CaCl 10%-10ml. Vitamina C 500 mg i/v, vit. B1 5%- 2 ml i/m, vit. B6- 2,5%-1ml i/m Stimularea diurezei cu eliminarea produsilor toxici- manitol 15%-400 ml, glucoza 5%- 200ml. Stari terminaleResuscitare cardio-respiratorie Traheostomie Tratamentul pe etape Primul ajutor-imobilizarea cu atele, pansamentul plagi, analgezice, eliberarea cailor respiratorii , hemostaza temporara, ABC-ul RCP Ajutor premedical- imobilizarea cu atele, corectia pansamentului, analgezice, incalzirea accidentatului, analgezia prin mici cantitati de alcool Ajutor medical-grupe de triajRanitii in stare grave, cu lezarea organelor vitale, hemoragii interne →sala de operatie I rind Ranitii starea carota permite aminarea interventiei( 1-2 h )→ sala de tratament antisoc. Ranitii cu interventii chirurgicale temporar aminate- saloane de tratament antisoc, mentinerea hemodinamicii Ranitii cu garou, pneumotorax spontan, asfixie, →sala de pansamenta in primul rind ( hemostaza, tub de drenaj in cavitatea pleurala, traheostomie ) 11,25 Fracturile colului chirurgical al humerusului. Clasificare. Simptomatica. Principii de tratament. Fracturile colului femural se întîlnesc mai des la bătrîni (mai ales la femei) şi mai rar la cei tineri. La copii aceste fracturi sînt observate în formă de epifizioliză. Traiectul de fractură poate fi amplasat sub capul femural, în mijlocul colului şi la baza lui. Fracturile subcapitale şi de la mijlocul colului se numesc intraarticulare, cele de la baza colului — extraarticulare. Mecanismul fracturilor mai frecvent este prin abducţie — cădere pe marele trohanter. Fragmentul distal se deplasează interior şi în sus, cu rotaţie laterală. Mecanismul fracturilor prin abducţie se caracterizează prin cădere pe piciorul deplasat în afară. Fragmentul distal se află în poziţie de deviere laterală, deplasat în sus ; în rare cazuri compresat în fragmentul proximal (fractură înfundată). Fracturile cu traiectul în regiunea medie a gîtului şi subcapitale se consolidează cu greu, se explică prin lipsa periostului, spălarea traiectului şi interpunerea lui între capetele fracturii + reţeaua sanguină hrănitoare în regiunea gîtului este şi ea slab dezvoltată. Toate aceste particularităţi anatomo-fiziologice acţionează negativ asupra consolidării fracturii tratate conservator. Simptome: dureri în regiunea inghinală şi articulaţia coxofemurală corespunzătoare. Membrul inferior se află în abducţie, piciorul rotat în poziţie laterală şi este mai scurt datorită deplasării în sus a trohanterului. Aceasta se observă clar în poziţia orizontală, după nivelul ridicat al rotulei. Accidentatul din poziţia orizontală nu poate ridica piciorul îndreptat, călcîiul alunecă pe suprafaţa orizontală de parcă ar fi lipit (semnul „călcîiuluî lipit"). În condiţii normale punctele unite de pe tuberozitatea ischiatică, vîrful marelui trohanter şi spina iliaca anterio-superioară alcătuiesc o linie dreaptă, în caz de fractură, din cauza deplasării marelui trohanter, se formează un unghi deschis în jos. În regiunea inghinală, se poate palpa fragmentul osos, crepitaţii si mişcări. Funcţia în articulaţie este foarte dureroasă şi limitată. Simptomele descrise sînt mai puţin manifeste în caz de fractură înfundată (angrenată). Poziţia şi lungimea piciorului de aceasta dată ramîn neschimbate. D-stic:anamneza+obiectiv+Radiografia în două proiecţii Tratamentul: la locul accidentului-analgetice. Imobilizare pe atele standard sau improvizate, în lipsa oricăror materiale de imobilizare membrul traumatizat se fixează de cel sănătos şi accidentatul este transportat în poziţie dorsală. Pentru prevenirea rotaţiei laterale piciorul din partea fracturii se înfăşa de cel sănătos. Fracturile înfundate ale gîtului femural se vor trata conservator, funcţional: combaterea durerii, fixarea piciorului cu un dispozitiv sau aparat modernizat pentru prevenirea rotaţiei externe a piciorului. Dispozitivul poate fi în forma de ciuboţică cu plan transversal în regiunea călcîiului sau ciupic cu o placă de lemn fixată transversal pe el si înfăşată pe picior ; este aplicat pe timp de 3—4 luni. 10

Release from Medtorrents.com

Astfel de tratament este indicat şi în caz de fracturi fără deplasarea fragmentelor osoase. La bătrîni tratamentul conservator cu aparat ghipsat sau cu tracţiune transosoasă contribuie la asocierea complicaţiilor (pneumonie, decubite sacrale ş. a.) De aceea mai indicate sînt intervenţiile chirurgicale, în cadrul lor se face osteosinteza colului femural cu cuie cu trei palete (Smith-Petersan), cu şuruburi în combinare cu placi metalice (în ultimul timp se practică tot mai des extirparea capului femural şi înlocuirea lui cu proteză metalică sau acrilică). În cazuri vechi şi complicate cu pseudoartroză a gîtului femural-reconstruire a colului femural cu autotransplant din marele trohanter sau endoprotezarea capului femural. 13.Dereglarile de tinuta.Simptomatica.Principii de profilaxie si tratament. Ţinuta presupune o poziţie neforţată, liberă a capului şi trunchiului în ortostatism, în poziţie şezândă şi în mers. Este determinată de curburile fiziologice ale coloanei vertebrale, de poziţia capului în raport cu trunchiul, de poziţia bazinului, poziţia simetrică a membrelor inferioare. Curburile fiziologice ale coloanei vertebrale se formează în timpul creşterii copilului, la un nou-născutele practic lipsesc. Când copilul începe să menţină poziţia capului, se formează lordoza cervicală, în a 3-a-a 4-a lună. La 6-8 luni, în poziţia şezândă a copilului se formează cifoza toracală, iar lordoza lombară se formează compensator în a 10-a-a 12-a lună, când copilul începe a merge. La 6-7 ani, se formează definitiv lordozelc cervicale şi lombare, cât şi cifoza toracală şi lombo-sacrală. Se cunosc, după Staffel, 4 tipuri de dereglare a ţinutei: 1. Scoliotică. 2. Spate plat. 3. Spate rotund. 4. Ţinută lordotică.în ţinuta normală, curburile fiziologice sunt moderat dezvoltate în plan sagital, proiecţia axei verticale a corpului trece prin mijlocul regiunii parietale a capului, posterior de linia ce uneşte unghiurile mandibulei şi linia ce uneşte articulaţiile coxofemurale. La examenul din faţă, capul este dispus drept, umerele sunt puţin aplecate, membrele inferioare sunt perpendiculare podelei, picioarele sunt paralele. La inspecţia din profil se vizualizează curburile fiziologice, bazinul se află înclinat anterior sub un unghi de 42-48°. Spatele plat se caracterizează prin micşorarea sau lipsa totală a curburilor fiziologice, aplatizarea toracelui, lordoza lombară este ştearsă, axa corpului trece prin coloana vertebrală, se depistează mai frecvent la astenici, cu o musculatură slab dezvoltată, are o tendinţă înaltă de dezvoltare a scoliozelor. Pentru spatele rotund este caracteristică mărirea cifo-zei toracale, o insuficienţă de dezvoltare a lordozelor cervicale şi lombare, abdomenul proeminează în anterior, genunchii sunt puţin flectaţi. Ţinuta lordotică se caracterizează prin mărirea lordozei lombare, bazinul este înclinat anterior mai mult de 60°. se caracterizează prin suprasolicitarea formaţiunilor posterioare ale coloanei vertebrale, ca rezultat, se formea-ză o predispuncrc pentru apariţia unei instabilităţi lombare degenerative, dezvoltarea spondiloartrozclor, apariţia spondilolizei şi spondilolistezclor, formarea neoartrozelor intcrsinoasc (simptomul Baastrup). Ţinuta scoliotică implică încurbarea funcţională a coloanei vertebrale în plan frontal, se caracterizează prin asimetria omoplaţilor, triunghiurilor taliei, deviaţie neînsemnată a axei coloanei vertebrale în plan frontal. In poziţie culcată, diformitatea dispare complet, radiologie lipseşte rotaţia sau torsia vertebrală, se identifică o dereglare funcţională ce se supune corecţiei. Tratamentul în dereglările de ţinută este, în primul rând, profilactic, copiii cu dereglări de ţinută necesită o supraveghere medicală, acestora le este indicată gimnastica curativă, înotul, formarea unei ţinute corecte în timpul mersului şi şederii. în timpul lecţiilor, învăţătorul trebuie să urmărească menţinerea unei poziţii corecte în bancă a elevilor săi 15.Procesele.pseudotumorale ale oaselor.Clasificarea.Simptomatica.Diagnostic.Principii de tratament. Clasificarea proceselor pseudotumorale:Chist osos solitar(simplu sau unilocular).chist osos anevrizmal.Chist juxtarticular(ganglion intraosos).Lacuna fibroasa metafizara(fibrom neosificat).Granulom eozinofil.Displazie fibroasa.Miozita osificanta.Tumoare bruna din hiper paratiroidism. Exostozele osteocartilaginoase:Sunt nişte formaţiuni limitrofe benigne, se depistează frecvent la copii şi adolescenţi sub formă solitară (fig. 309) sau multiple. Ultimele deseori se transmit prin ereditate. Structura lor constă din os şi cartilaj, au evoluţieextraosoasă. Creşterea acestor formaţiuni decurge uniform cu a scheletului, iar în unele cazuri se produce mai accelerat, îşi prelungesc evoluţia mai departe. Pot comprima vase sangvine, trunchi nervoşi şi alte ţesuturi şi organe învecinate. Uneori provoacă diformitatea oaselor, articulaţiilor, îndeosebi în cazurile multiple. Au însuşirea de a se maligniza. Tratamentuleste chirurgical - extirparea exostozei. Bolnavii cu exostoze multiple se află la dispensarizare toată viata, la ei se înlătură numai acele formaţiuni, care provoacă incomodităţi, diferite tulburări; când 11

Release from Medtorrents.com

exostozele capătă o evoluţie rapidă, nu se exclude malignizarea lor.Chistul osos solitar Este o formaţiune pseudotumorală benignă. Atacă frecvent copiii în vârstă de 5-15 ani. Sediul de elecţie este metafiza proximală a humerusu-lui, mai rar a femurului, tibiei, fibulei, cubitusului, radiusului. Cartilajul de conjugare rămâne intact. Procesul de distrucţie evoluează spre diafiză şi în diametru, se subţiază corticala osului, apare o diformitate şi tumefacţie fusiformă, care se confirmă radiologie. Durerile apar târziu. Fractura patologică de multe ori este unica manifestare clinică. Conţinutul chistului este un lichid gelatinos sau scrosangvinolcnt, ţesut fibros. în stadiile avansate şi finale ale acestui proces în cavitate rămâne numai lichidul, ţesuturile moi dispar, pereţii chistului sunt în întregime polizaţi. Vindecarea spontană a chistului osos solitar este confirmată în 15% din cazuri, îndeosebi după fractura patologică. în etapa actuală tratamentul de baza este considerat cel conservator. Intervenţia chirurgicală se indică numai în cazurile ce continuă să avanseze: rezecţie marginală sau parietală intracavitară cu aloplastie osoasă a defectului. Displazia fibroasă. Este o afecţiune tumorală benignă depistată mai frecvent la persoane tinere. Atacă femurul, tibia, humerusul, peroneul, coastele şi se manifestă printr-o invazie a osului cu ţesut fibros, în componenţa căruia se evidenţiază elemente osoase, cartilaginoase, pseudochisti-ce. Se identifică sub trei forme: monostotică, poliostotică, Sindromul Al-bright (displazie fibroasă generalizată, hiperpigmentare de culoare „cafea cu lapte" a tegumentelor, pubertate precoce). Pe parcursul evoluţiei bolii apar fracturi patologice, diformităţi; poate avea loc procesul de maligni-zare. Radiologie se constată subţierea regiunii corticale a osului afectat, lărgirea lui în diametru, formaţiuni pseudochistice cu aspect multilocular. Tratamentul este chirurgical - extirparea radicală prin rezecţie a focarului patologic cu aloplastie osoasă a defectului restant. în cazurile poliostotice intervenţia chirurgicală se indică individual în mod selectiv. Discondroplazia (boala Ollicr) este un proces pseudotumoral, se manifestă printr-o anomalie de dezvoltare a scheletului, când ţesutul cartila-ginos nu se osifică normal. Aceste focare cartilaginoase în os pot provoacă diformităţi, conducând chiar la malignizare. Afecţiunea se depistează mai des la oasele metacarpului, falangelor (fig. 311), bazinului, la femur, hume-rus etc. Tratamentul este ortopedic şi, dacă e necesar, include intervenţie chirurgicală - cxtiiparca nodurilor cartilaginoase din osul atacat şi substituirea defectului restant cu grefe osoase alogene. 17. Tumorile osoase. Clasificare. Simptomatica. Diagnostic.Principii de tratament. Clasificare: Tumori ce au ca origine ţ.osos: Benigne: osteom; osteom osteoid, osteoblastom Maligne: osteosarcom(sarcom osteogen); osteosarcom extracortical(osteosarcom parostal) Tumori ce au ca origine ţ.cartilaginos Benigne: condrom; osteocondrom; condroblastom benign, fibrom condromixoid Maligne: condrosarcom, condrosarcom extracortical, condrosarcom mezenchimal Tumori ce au ca origine ţ.fibros şi histiocitar Benigne: defect cortical osos, fibrom neosificat, fibrom histiocitar benign, displazie fibroasă, fibrom desmoid periostal, fibrom desmoplastic, displazie osteofibrinoasă, fibrom osifiant Maligne: fibrosarcom, fibrom histiocitar malign Tumori ce se dezvoltă din ţ..vascular Benigne: hemangiom, tumora glomică, angiomatoza chistică Maligne: angiosarcom, hemangioendoteliom, hemangiopericitom, sarcomul Caposi. Tumorile ce se dezvoltă din măduva osoasă Sarcomul Ewing, reticulosarcom osos, limfosarcom osos, mielom Clasificarea Enering: G-gradul de agresivitate, T-topografia, M-metastaze, N -relaţia tumorii cu ganglioni limfatici Diagnostic:Anamneza, examen clinic, control radiologic panoramic, TK, RMN, veno,flebografia, scintigrafia cu radionucleizi, biopsie , investigaţii biochimice:Ca, P-în sînge, urina, fosfataza alcalină, fracţii proteice, PCR,oxiprolina, aminoazotul...... 12

Release from Medtorrents.com

Tratament: Tumorile benigne şi procese limitrofe-chirurgical: rezecţie marginală,parietală, segmentară, a extremităţii articulare(se alege individual),la distrucţia osului-extirpare totală. Tumorile maligneamputaţia, dezarticulare, radio, chimioterapie. 18. Boala combustionala. Clasificare. Manifestari clinice. Sunt produse prin actiunea curentului electric , temperatura ridicata. Dupa actiunea factorului etiologictermice, elctrice, chimice. Leziunile termice- in dependenta de sursa- prin convectie ( flacara, vapori de apa, gaz ); prin contact ( direct cu t˚ inalte, sobe ); prin iradiere ( unda de lumina a bombei atomice ). Temperaturile < 60˚ C→ necroza umeda de descuamatie; t > 60˚C→ necroza uscata de coagulare, tesuturile se acopera cu crusta. Electrice , au actiune termica, in rezultatul rezistentei tesuturilor se elimina caldura; ionizarea moleculelor cu coagularea proteinelor; actiune mecanica Chimice in rezultatul aplicarii acizilor concentrati, sodei caustice. Leziuni termice locale Clasificare Gr.1.Hiperemia si edemul pielii ( eritem ) Gr.2.Necroza si detasarea epidermului ( flictena ) Gr.3.a.necroza partiala a pielii cu pastrarea stratului germinativ, ale anexelor pielii si ducturilor glandelor. Gr.3.b. necroza tuturor straturilor pielii Gr.4.Necroza pielii si a tesuturilor adiacente. Calcularea suprafetei arse. Regula palmei ( palma= 1% supraf.corp ) Regula cifrei 9- capul si gitul=9%; fiecare membru sup.=9%; toracele si abdomenul- cite 9; spate si fese cite 9; fiecare membru inferior cite 18; regiunea anala si genitala= 1%. Metoda Dolinina- schema corporala este impartita in segmente a cite 1%- se coloreaza segmentele afectate. Manifestari clinice Hiperemie difuza; edemul tesurilor slab, durere locala marcata. Hiperemie in jurul vezicii; edemul tesurilor marcat, durere locala marcata; vezicule pe piele cu peretii subtiri transparenti, timpul detasarii epidermului 5-7 zile, epitelizare 9-12 zile A. Crusta; edemul tesurilor slab, durere locala pastrata; vezicule pe piele nu-s obligatorii,cu peretii grosi, crusta cafeniu-surie, timpul detasarii epidermului 2-3 sapt., epitelizare 1-1,5 luni B. Hiperemie nu-i marcata; edemul tesurilor slab, durere locala lipseste, crusta intunecata, groasa, timpul detasarii epidermului 4-6 sapt., Crusta neagra, groasa, dura; timpul detasarii epidermului >2 luni. Boala arsilor Socul combustional( 1-3 zile ) Patogenic are loc supraexcitarea SNC de catre impulsurile dureroase, un rol au si reactiile psihogene, suprafata pielii afectate si a tesuturilor vecine; se deregleaza microcirculatia si metabolismul; creste permiabilitatea capilarelor, partea lichida a singelui trece din vase in spatiul intercelular→hemoconcentratie ( Ht= 60-70%, Hb-200 g/l) , plasmorea atinge 20-30 % Diagnosticul – de regula nu-i scaderea marcata a TA caracteristica socului traumatic.Simptomul cardinal- gradul hemoconcentratiei si scaderea diurezei.Indicele Franc= suma dintre suprafata superficiala a leziunii termice si triplul suprafetei profunde. La etapa de prespital; Usor: S= 20-40% din suprafata corpului; Ps= 96-106/min., TA- N, starea generala- gravitate medie Grav: S= 41-60% din suprafata corpului; Ps= 110-120/min., TA- 100-110 mm Hg, starea generalagrava, inhibat, oligurie < 30ml/h, voma Foarte grav S=>60% din suprafata corpului; Ps= 120-140/min., TA- 85-90 mm Hg, starea generalagrava,stupor oligurie, anurie < 3-5ml/h, voma “ zat de cafea “, Hb-urie. Toxemie termica acuta precoce ( 3-14 zile ) Intoxicatie acuta cu produse de dergadare a proteinelor ce petrund in singe din plaga ( histamina, serotonina, chinine) . Durata toxemiei depinde de gradul necrozei. In necroza umeda mai rapid se dezvolta inflamatia si aceasta perioada devine mai scurta dar mai grava. In necroza uscata- mai prelungita , decurge mai usor. Simptome: 13

Release from Medtorrents.com

Semne cerebrale, datorita intoxicatiei SNC, edem cerebral )= constiinta neclara, delir, excitatie psihomotorie, insomnie , apatie. In 85-90% la a 2-5-a zi apare psihoza toxico-infectioasa. Caracteristic- febra 38-39 C, uneori hectica, bacteriemie tranzitorie in 1/3 cazuri. Scade hemoconcentratia, se dezvolta anemia, leucocitoza cu deviere la stinga.Caracteristic- reactia catabolica cu bilantul azotic negativ, scad proteinele in ser. Insuficienta renala secundara, hepatita toxica, staza pilmonara, dereglarea microcirculatiei pulmonare , infectia- pneumonii. Sepsis Septicotoxemiemanifestarea complicatilor septice si a febrei datorita resorbtiei purulente. Pina la 4-5 sapt. se datoreaza procesului inflamator-purulent in tesuturile necrotizate si detasarea tesuturilor. Odata cu formarea plagilor granulare toate dereglarile sunt legate de pierderea proteinelor si electrolitilor prin plaga si absorbtia produselor de degradare a suprafetei ranii. Semne: Febra tip remitent Slabiciune, dereglarea somnului, modificari dispeptice Dereglari psihice Pierderea permanenta a proteinelor din plaga, dereglarea functiei ficatului, TGI ⇒deficit proteic( hipoproteinemie, disprotweinemie ) Modificari distrofice si inflamatorii in miocard, rinichi, ficat pneumonii. Sepsis, vasculita hemoragica, hepatita toxica, eruptii toxico-eritematoase cu caracter confluent. Febra hectica, leucocitoza, anemie Epuizare combustionala- scadere ponderala, astenizarea SN, edeme, hemoragii, necroza secundara a granulatiilor, modificari trofice ale pielii, escare, atrofie musculara, contractura articulatiilor mari, este un proces reversibil. Reconvalescenta. Tratamentul pe etape Primul ajutor si ajutorul premedical- stingerea hainelor arzinde, administrarea promedolului din seringatub, aplicarea pansamentului pe suprafata arsa, adm. AB Primul ajutor medical- in soc grav- analgetice narcotice, antihistaminice, pooiglucina; la toti arsii se adm anatoxina tetanica 0,5 ml; este contraindicata toaleta chirurgicala primara si inlaturarea veziculelor. Ajutor calificat- terapie infuzionala, la afectarea cailor resp.- bronholitice, prednizolon, diuretice, traheostomie. Ajutor specializat- prelucrarea chirurgicala primara, terapie transfuzionala, alimentare prin sonda nazogastrica, necrectomie. Tratament chirurgical – autodermoplastie, autoplastie secundara precoce, alo- xenoplastie, autoplastie secundara tardiva. 19. Fracturile osului scafoid al carpului. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament ortopedic si chirurgical. Mecanismul traumatizării scafoidului este de regulă indirect, de obicei prin cădere pe mîna întinsă în extensie cu deviaţie radială sau prin lovire puternică directă a mîinii în extensie cu un corp dur. În asemenea cazuri scafoidul este împins puternic de osul capitat şi compresat în condelaţie radial, despicîndu-1 în doua segmente. Uneori fractura prin compresiune a scafoidului are caracter de fractura înfundată şi este diagnosticată cu întîrziere (după osteoporoză). Simptome: dureri locale, edem pe partea dorsală a mîinii. Mişcările active şi pasive sînt limitate, dureroase, în regiunea fracturii durerea este acută. Uneori după scăderea edemului pot fi palpate fragmentele şi crepitaţii osoase, împingerea pe axa degetului II provoacă durere în focarul fracturii. D-stic:anamneza+obiectiv+Radiografia centrală în focarul fracturii în două proiecţii permite precizarea diagnosticului Tratamentul. Scafoidul, ca şi toate oasele metacarpiene, nu e acoperit cu periost, are stratul cortical foarte subţire, iar metabolismul sanguin -foarte slab. Toate acestea încetinesc consolidarea fracturii scafoidului. Imobilizarea cu aparat ghipsat după un contact ideal de repunere a fragmentelor trebuie să dureze cel puţin 3 luni. Peste 9—10 săptămîni mîna este eliberată de imobilizare şi se controlează radiografie 14

Release from Medtorrents.com

consolidarea fracturii. Dacă nu sîntem siguri de reuşită se aplică din nou aparat ghipsat, imobilizarea continuînd pînă la 5—6 luni. Tratamentul funcţional în aparatul ghipsat este început din primele zile şi continuă pînă la consolidarea fracturii. In fracturile învechite ale scafoidului decizia privind necesitatea intervenţiei chirurgicale se ia nu pe baza radiografiei, dar în funcţie de starea bolnavului. In unele cazuri de fracturi învechite ale scafoidului însoţite de necroză aseptică şi artroză radiocarpiana, pacienţii nu pierd capacitatea de muncă. Intervenţia chirurgicală numai în cazuri excepţionale, după ce alte mijloace de tratament nu s-au soldat cu rezultat pozitiv.Intervenţia- osteosinteza cu grefă din os şi perforarea scafoidului. în fracturi marginale învechite — eliminarea fragmentului osos liber. 21. Amputatiile primare si secundare ale membrelor. Amputarea este o intervenţie chirurgicală, prin care se sacrifică un segment sau întregul membru (exarticulaţia), în scopul de a salva viaţa pacientului sau pentru a ameliora funcţia unui membru bolnav. In funcţie de timpul efectuării, criteriile pentru realizarea amputaţiilor se împart în: primare, cu efectuarea în cazurile de evidentă neviabilitate a segmentului (-lor) în cadrul asistenţei chirurgicale de extremă urgenţă; secundare; urmează să fie efectuate în situaţii de ineficientă a metodelor, tentativelor conservatoare de a salva viabilitatea segmentului traumatizat sau bolnav. In aceste situaţii, amputarea are scopul de a înlătura focarul de intoxicaţie şi infecţie în prezenţa evidentelor manifestări de pericol pentru viaţă; repetarea sau reamputarea se efectuează în cazurile de nereuşită a amputaţiilor precedente concomitent cu crearea unui bont acceptabil, funcţional pentru protezare. Amputarea (exarticulaţia) este o operaţie mutilantă, provoacă bolnavului nu numai o traumatizare gravă fizică, dar şi psihică, morală, motiv pentru care este necesar să fie efectuată numai odată cu epuizarea completă a altor metode pentru salvarea segmentului (-lor) bolnav. Este obligatorie convocarea unui consiliu din 2-3 medici ortopezi-traumatologi, chirurgi pentru corecta argumentare a necesităţii efectuării amputaţiei (exarticulaţiei). Alegerea nivelului de amputaţie se rezolvă individual pentru fiecare caz, în funcţie de patologia ce cauzează această intervenţie chirurgicală, viabilitatea tisulară şi altele. La etapa contemporană nimeni nu se orientează după schemele recomandate intens multe decenii pentru formarea bonturilor pentru protezare. Principiul principal este expus încă de N. Piro-gov (1861): „... de amputat atât de distal cât e posibil". 22. Luxatiile traumatice ale soldului. Clasificare. Simptomatica. Diagnostic.Principii de tratament ortopedic si chirurgical. Luxaţiile şoldului sînt rar întîlnite şi apar în urma accidentelor grave-cădere de la înălţime, prăbuşiri miniere, de pămînt, accidente de transport ş. a. După poziţia ocupată de capul femurului faţă de cavitatea cotiloida, luxaţiile se împart în două grupe mari: posterioare şi anterioare, care la rîndul lor, pot fi superioare şi inferioare. Astfel sunt patru varietăţi de luxaţie ale capului femural: posterioară-superioară (iliacă), posterioară-inferioară (ischiatică), anterioa-ră-superioară (pubiană) şi anterioară-inferioară (obturatoare). Cele mai frecvente sînt cele posterioare-superioare şi anterioare-inferioare. Simptome: ale luxaţiilor posterioare ale femurului sînt destul de tipice. Accidentatul acuză durere gravă în articulaţie, membrul ocupă o poziţie obligatorie (forţată), în luxaţia iliacă coapsa este slab flexată, în abducţie şi rotaţie internă. Piciorul este mai scurt. Linia Rozer—Nelaton este deformată, cu deplasarea marelui trohanter. Mişcările de abducţie şi rotaţie externă sînt imposibile. În luxaţie ischiatică coapsa este flexată sub unghi drept, în abducţie, gamba este rotată în poziţie internă, genunchiul atinge treimea medie a coapsei membrului sănătos. În luxaţie pubiană deformitatea se manifestă cu poziţia membrului în abducţie şi rotaţie externă. Scurtarea nu se poate constata. Prin palpare capul femural este apreciat sub ligamentul inghinal. În luxaţia obturatoare — accidentatul este culcat pe spate cu coapsa în hiperabducţie, flexie şi rotaţie externă. Radiografia constată luxaţia şi varietatea ei. 15

Release from Medtorrents.com

În luxaţie subischiatică, coapsa se află în hiperabducţie şi flexie cu hi-perrotaţie externă a gambei („poziţia broaştei"). Impotenţă funcţională. Capul femurului se palpează în regiunea bazală a scrotumului. Luxaţia poate fi agravată de lezarea nervului ischiatic. Radiografia precizează luxaţia. Tratamentul luxaţiilor femurale trebuie făcut cît mai precoce cu anestezie generală şi deplină miorelaxare. Cele mai răspîndite procedee sînt cel al Iui Geanelidze şi al lui Kocher-Kefer. Procedeul Geanelidze. Accidentatul este culcat în poziţie ventrală pe masa de pansamente cu atîrnarea în jos a membrului bolnav. Ajutorul fixează bazinul cu ambele mîini. Chirurgul ocupă poziţia între masă şi membrul pacientului ; apucînd de partea inferioară a gambei îl flexează în genunchi. Cu genunchiul, mărind treptat forţa, chirurgul apasă în fosa poplitee. Reducerea este simţită şi funcţia restabilită. Procedeul Kocher-Kefer. După anestezie bolnavul este culcat pe spate. Ajutorul cu mîinile imobilizează bazinul. Chirurgul cu ambele mîini apucă gamba flexată în unghi drept şi flexează coapsa paralel cu tracţiunea pe axă. În acest moment se simte reducerea şi restabilirea mişcărilor. Imobilizarea cu aparat ghipsat pînă la treimea superioară a coapselor în adducţie timp de 3—4 săptămîni. Tratament funcţional şi de reabilitare. Procedeul S. Stamatin pentru luxaţia subischiatică. Narcoza in-tratrahială cu miorelaxanţi. Accidentatul este culcat pe spate pe masa de operaţie. Un ajutor, cu un cearşaf strîns, imobilizează bazinul. Un alt ajutor fixează suplimentar cu mîinile bazinul. Al treilea ajutor lin, treptat măreşte forţa de tracţiune pe axa femurului în poziţia aflată. Chirurgul cu o mînă fixează capul femural din regiunea scrotală, cu a doua -- partea lui externă. După extensia pe axă, chirurgul împinge extremitatea femurală în fosa cotidoidă, paralel cu rotaţia internă a membrului. Zgomotul caracteristic şi restabilirea mişcărilor constată reducerea, care se precizează şi radiografie. Imobilizarea cu dispozitiv ghipsat în abducţie timp de 4 săptămîni. Fracturile-luxaţii trebuie tratate prin intervenţii chirurgicale. 23. Osteocondroza CV. Clasificare. Simptomatica. Principii de tratament. Osteocondroza coloanei vertebrale este un proces degenerativ distrofic al discului intervertebral, cu schimbări secundare în corpurile vertebrale şi ţesuturile paravertebraleClasificare în dezvoltarea osteoeondrozei coloanei vertebrale se deosebesc IV perioade după OcHa A.H. (1984):I perioadă incipientă se caracterizează prin dislocarea intradiscală a nucleului pulpos (în normă, nucleul pulpos al discului intervertebral este situat excentric, în apropierea porţiunii dorsale a inelului fibros). Perioadă a Ii-a este caracterizată prin apariţia unei instabilităţi a segmentului vertebral. Substratul patomorfologic este reprezentat prin leziunea nucleului fibros cu microtraumatizări ale discului mtervertebral, cu procese degenerative de decolare şi fragmentare a ligamentului longitudinal posterior, cu mişcări patologice între vertebre, din care rezultă spondi-lolisteze în regiunea cervicală şi lombară. perioada III - leziunea totală a discului intervertebral, cu apariţia „herniei discale" - dislocarea nucleului pulpos şi a fragmentelor discului intervertebral în afara spaţiului intervertebral.Tabloul clinicEvoluţia osteocondrozei este lentă, cu acutizări cauzate de traumatism vertebral, efort fizic, purtarea greutăţilor etc. Clinica depinde de localizare.Osteocondroză cervicală Osteocondroză cervicală are o simptomatologie locală şi la distanţă, în forme avansate - cu răsunet radicular (fig. 268). Simptomul dominant estedurerea, însoţită de diferite grade de impotenţă funcţională, uneori poate apărea limitarea bruscă a mobilităţii coloanei cervicale şi blocuri funcţionale.Durerea poate iradia cefalic sau în regiunea interscapulară, scapulară şi supraspinoasă. în perioada acută putem depista la bolnavi o contractară acută a gâtului, cu durere pronunţată care împiedică orice deplasare a capului. Sindromul algic poate li însoţit de ameţeli, insomnie, dureri precor-diale, stări depresive, dereglări de deglutiţie şi oculare; la nivelul degetelor mâinii apar parestczii uni sau bilateral. Osteocondroză toracală Manifestările clinice sunt cauzate de manifestări locale şi radiculare. Sindromul algic poate avea fonna unei dorsalgii cronice sau acute cu un disconfort toracic, cu contracturi limitate musculare şi atrofii ale musculaturii paravertebrale. Dorsalgiilc se pot manifesta prin dureri toracice difuze sau sub forma unei neuralgii intercostale. La palparea apofizclor spinoase se manifestă algii locale, care se intensifică la efort axial şi rotaţia corpului. Dereglările viscerale corespund nivelului de iritare radiculară de la Thl la Thl2, se pot manifesta sub formă de stenocardie reflectorie, dureri în regiunea ficatului, dereglări ale funcţiei tractului gastrointestinal, pot apărea dereglări disurice şi în sfera sexuală. Se pot aprecia dereglări de sensibilitate sub formă de parestezii, scade sensibilitatea superficială şi profundă. Intervine şi dereglarea dereglarea 16

Release from Medtorrents.com

reflexelor abdominale, ahi-lian şi patelar. în forme avansate pot avea loc dereglări neurologice, cu scăderea forţei musculare în membrele inferioare, dereglări tranzitorii ale funcţiei organelor pelvine. Osteocondroză lombarăSe caracterizează în funcţie de sediul afectării şi formă, prin lombalgii acute şi cronice, cu redoarea musculaturii paravertebrale, sindrom mio-fascial secundar, poze antalgice, blocaj lombar funcţional, dereglări psihosomatice. Sindromul algic se accentuează la efort, iradiază în regiunea fesieră sau spina iliacă posterior inferior. Manevre de elongaţie: semnul Lasegue (fig. 273) - bolnavului în dccubit dorsal, cu gamba extinsă pe coapsă, i se ridică membrul inferior afectat de asupra planului orizontal, în normă se execută fără nici o acuză până la un unghi de 90°. In hernia de disc cu cât discul herniat este mai voluminos, cu atât ridicarea membrului inferior este mai dureroasă.Semnul Behterev - la efectuarea probei Lasegue la membrul inferior sănătos se reproduc fenomene dureroase lombosciatice în membrul inferior bolnav. Acest simptom se mai numeşte Lasegue contraiatcral.Semnul Neri - apariţia durerilor în regiunea lombară cu iradiere în membrul inferior afectat la flexia capului pe toracc, bolnavul aflându-sc în dccubit dorsal.Manevra Charnley implică apariţia durerilor în membrul inferior afectat la ridicarea spontană. Este considerat pozitiv, când pacientul nu poate ridica membrul mai sus de 3CM100, maui sus de orizontala patului.Manevra Bonnet implică limitarea dureroasă a adducţiei coapsei pe abdomen, gamba fiind flectată pe coapsă. Manevra Chavany este similară semnului Lasegue, dar se execută în poziţia de abducţie a membrului inferior. Semnul Naffziger conduce la apariţia durerilor în regiunea lombară şi faţa posterioară a coapselor la compresiunea venelor jugulare în poziţia bolnavului de dccubit dorsal.Manevra Kernig - Ia anteflexia trunchiului apar dureri lombare cu iradiere sciatică şi flexia membrului inferior afectat. Manevra se efectuează cu membrele inferioare ale bolnavului în extensie. In funcţie de localizarea procesului de osteocondroză la bolnavi pot apărea dereglări ale sensibilităţii superficiale (tactile, temice şi dureroase) şi profunde; modificări de reflexe (de ex: reflexul ahilian este modificat la afecţiunea radicule SI şi S2); hipotrofii musculare, tulburări ale tonusului muscular, dereglări vegetative (paloare, hiperemia tegumentelor, modificări trofice ale unghiilor, hipotermia tegumentelor la nivelul extremităţii distale a membrului); dereglări sfincteriene şi sexuale. TratamentulMetodele conservative sunt principale în tratamentul osteocondroze-lor, cele churgicalc fiind indicate în cazul ineficientei metodelor conservative sau dezvoltării simptomaticii de dereglări ncurovasculare de origine compresivă sau radiculospinale. Complexul măsurilor curative în osteo-condroze include: tratamentul medicamentos, vertebro-neurologic, refle-xoterapia, medieaţia topică, hiperbarooxigenarea şi tratamentul balnear. Tratamentul medicamentosAntiinflamatorii nesteroidiene (AINS): voltaren, ortofen, ibuprofen, piroxicam, metindol, diclofenac şi altele sunt eficiente la bolnavii cu extru-zii parţiale ale discului intervertebral, protruzii elastice, dar sunt mai puţin eficiente la bolnavii cu hernie liberă (prolaps discal). Aceste preparate stimulează procesele reparatorii, inhibă procesele autoimune şi de inflamare aseptică locală. Preparate reologice, ce normalizează micro- şi limfocirculaţia (ca-vinton, euphilina, troxivazina, trintal, pentilin, agapurin, complamin), sunt indicate în sindromul vegetovascular, dereglări discirculatorii în zona segmentului vertebral afectat. Terapia de deshidratare (furosemid, lazex, diacarb etc.) este indicată la bolnavii cu prolabare sau extruzie discală, pentru înlăturarea edemului radicular şi a discului intervertebral. Preparatele desensibilizările (tavcghil, suprastin, pipolfcn) sunt indicate pacienţilor cu instabilitate vertebrală segmentară, pentru suprimarea reactivităţii tisulare în ţesuturile degenerativ schimbate. Stimularea proceselor reparatorii (aloe, plasmol, FIBS, romalon) contribuie la stabilizarea organică a discurilor intervertebrale degenerativ schimbate. Preparatele neurotrope (piracetam, nootropil, ATP, vit. grupei B) sunt binevenite pentru bolnavii cu dereglări radiculare în hernii de disc, în instabilitate degenerativă vertebrală. Imunomodulatorii (timalin, t-activin) ameliorează starea de imunodc-ficienţă a bolnavilor cu sindrom algic îndelungat. Metodele de reflexoterapie au un spectru destul de vast, incluzând: metodele de acupunctura, fizioterapie (curenţi biodinamici, inductotera-pie, fonoforeză, lazeroterapie, electrostimulare transcutană, electroforeză), masaj, kinetoterapie, helioterapie, aplicaţii cu parafină şi ozokerită şi sunt focusate asupra stimulării proceselor reflectorii de protecţie. 17

Release from Medtorrents.com

Metodele vertebro-neurologice implică imobilizarea coloanei vertebrale cu ajutorul ortezelor (cervicostatelor, lombostatelor, centurilor ortopedice, guler Shantz); terapie manuală (îndreptată spre deblocarea articulaţiilor interapofizare, relaxarea postizometrică a muşchilor coloanei, înlăturarea redorii musculare), metodele de tracţie (tracţie uscată şi subacvatică) contribuie la micşorarea tensiunii intradiscale, la mărirea înălţimii discului intervertebral, la migrarea în loja maternă a nucleului pulpos în leziuni incipiente ale inelului fibros şi ligamentului longitudinal posterior.Tratamentul chirurgical Actualmente se cunosc 6 modalităţi de bază în tratamentul chirurgical al osteocondrozelor:Intervenţiile de decompresie posterioară.Intervenţiile de decompresie şi stabilizare posterioară.Operaţiile de decompresie şi stabilizare anterioară.Operaţiile plastice la discul intervertebral.Nucleotomia percutană Operaţii endoscopice 26. Picior plat, plat-valg. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament. PICIORUL PLAT: prăbuşirea bolţilor, valgizare posterioară şi abducţie anterioară a piciorului. Deformitatea poate fi congenitală şi cîştigată.cauze: mersul precoce, tulburări de creştere, rahitism, toxicoinfecţii, poliomielită, tulburări de statică şi efort profesional, obezitate.După aspectul şi gravitatea schimbărilor clinicoradiografice piciorul plat se împarte în trei grade.Gradul I mai mult schimbări subiective : oboseală şi creşterea durerilor în regiunea muşchilor gambieri după mers îndelungat.Gradul II — se adaugă deformităti ale piciorului.La gradul III -deformitatea plată devine evidentă ca urmare a prăbuşirii bolţii, măririi lăţimii anterioare şi pronunţiei posterioare a piciorului.în caz de deformitate a ambelor picioare părţile anterioare ale lor sînt rotate în afară, mersul devine dificil, în unele cazuri deformitatea se observa nu numai la bolta longitudinală dar şi la cea transversală- Astfel de combinaţii poartă denumirea de picior plat longitudino-transversal.Semnele clinice. Durerea din picior iradiază în timpul mersului în muşchii gambei, coapsei, în genunchi şi în regiunea lombară. în cazuri de picior plat de gradul II şi III pacienţii urcă cu greu scările şi acomodează cu atenţie partea anterioară a piciorului, în schimb, bolnavii sigur şi îndesat coboară pe scări, călcînd în călcîie. Paralel cu durerea, bolnavul simte oboseală si tumefierea regiunii maleolare care apare evident Ia sfîrşitul zilei. Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu procesul de reumatism şi tuberculoză. Diagnosticul se precizeaza cu ajutorul plantografiei. pedometriei şi radiografiei. Tratamentul trebuie început cu profilaxia piciorului plat din copilărie si include un sistem de exerciţii de gimnastică medicală, folosirea încălţămintei cu supinatoare. Piciorul plat de gradul I va trebui tratat conservator, cu băi calde, gimnastică specială pentru corecţia şi întărirea aparatului ligamentoarticu-lar, masaj, încălţăminte liberă cu supinatoare de corecţie. La piciorul plat de gradul II corectarea deformităţii se obţine cu ajutorul aparatelor ghipsate bine modelate după corecţia poziţiei piciorului. Imobilizarea va dura 3—4 săptămîni. După 3—4 bandajuri ghipsate de felut acesta, tratamentul va continua cu hidrofizioterapie şi gimnastică medicală. Corecţia poziţiei piciorului înainte de aplicarea aparatelor ghipsate se efectuează cu anestezie. Tratamentul piciorului plat de gradul III prevede încălţăminte ortopedică, intervenţii chirurgicale. Uneori mai fiziologic este corecţia prin procedeul Ilizarov sau operaţii de reconstrucţie. Procedeul (S. Stamatin) constă în reconstruirea regiunii mediale a aparatului ligamentoarticular a piciorului plat cu ajutorul alo- sau xenotendonului conservat în soluţie de formalină 0,5%. Cu o ţepuşă curbă avînd diametrul de 7 mm facem canale în metafiza tibiei, calcaneu, cuboideu şi capul prpximal al primului metatarsian, prin care trecem tendonul pregătit. Dînd formă de corecţie piciorului, transplantul este tras puternic şi apoi se corectează boltu şi poziţia de valgus. Capetele tendonului se suturează cu fir de mătase sau lavsan „latură în latură". Imobilizare cu aparat ghipsat în poziţie de hipercorecţie şi modelarea perfectă a bolţii, pe timp de 30 de zile. Metoda M. Kuslik. Operaţia constă în lungirea tendonului ahilian, după care, pe părea dorsală a piciorului în regiunea astragală cu o incizie arcuată se secţionează pielea. Tendoanele extensorilor sînt deplasate lateral, tendonul tibiodorsal — distal. Pe suprafaţa medială a piciorului, cu o incizie longitudinala de la navicular pînă la astragal se secţionează ţesuturile moi şi periostul. Subperiostral se decoltează articulaţia Chopart, puţin dorsal de la ea, cu o daltă curbă, se diseaca transversal scheletul piciorului. Dacă e nevoie, după osteotomie la distanţa de 0,5 —l cm rezecăm din nou oasele piciorului, în aşa fel ca după înlăturarea segmentului de os rezecat în formă de seceră, alipind oasele, să se corecteze bolta în poziţia de valgus. Cu fire de catgut se suturează periostul. Tendoanele relaxate se gofrează. Rana operatoare se suturează cu fire de mătase. Imobilizare cu aparat ghipsat timp de 6 săptămîni. HALLUX VALGUS: devierea laterală cu deformitate articulară a degetului mare al piciorului. Deformitatea la femei se întîlneşte de 10 ori mai des decît la bărbaţi. 18

Release from Medtorrents.com

Deformităţi asemănătoare se observă în unele boli infecţioase nespecifice cum este reumatismul, podagra, bruceloza.Indiferent de cauză, halucele este deviat lateral şi axa lui longitudinală cu axa respectivă a primului metatarsian formează un unghi deschis în afară. Cu cît deformitatea este mai gravă cu atît acest unghi va fi mai ascuţit.Deformitatea hallux valgus este secundară şi apare sub acţiunea forţei mecanice (a încălţămintei, legate de munca ortostatică) pe fond congenital, încălţămintea strimtă cu vîrful ascuţit favorizează procesul de inflamare, apar bursite şi sinovite. La rîndul său procesul cronic de inflamaţie duce la dezvoltarea osteofitelor şi a osteoartrozei.La începutul bolii, dureri ale piciorului şi incomoditate la purtarea chiar şi a încălţămintei obişnuite. Apariţia inflamaţiei, edemului dureros, îngroşarea tegumentelor inflamate, hipercheratoza, subluxaţia însoţite de dureri, limitarea activităţii mobile obligă bolnavul a folosi încălţăminte de dimensiuni mai mari, largă şi chiar ciupici. Radiografie se constată osteoartroză cu deformităţi osteoarticuiare, exofite ale capului metatarsian. Gradul de deformaţie în articulaţia falangometatarsiană a primului deget este apreciat după nivelul de schimbări osteoarticulare, unghiul de deviaţie laterală a degetului mare şi posibilităţile funcţionale. Hallux valgus de gradul I este caracterizat prin schimbări tegumentoarticulare şi deviaţia de 15° a degetului mare; gradul II de 45° şi gradul III — mai mult de 45°. Tratamentul depinde de caracterul plîngerilor şi de gravitatea schimbărilor osteoarticulare. La începutul bolii tratament conservator. Folosirea încălţămintei libere, cu un număr mai mare decît cel obişnuit, cu tocul mic. Efect pozitiv au băile calde însoţite de masaj şi gimnastică medicală. în caz de hallux valgus de gradul II—III -tratament chirurgical. Unele procedee chirurgicale vizează ţesuturile moi: tenodez, îngustarea părţii distale a piciorului plat prin imobilizare şi fixarea primului şi celui de al cincilea oase metatarsiene (formarea bolţii transversale). Toate aceste intervenţii chirurgicale au drept scop înlăturarea urmărilor, dar nu a cauzei bolii. Procedeul S. Stamatin. Prevede înlăturarea a toate ostiofitele, modelînd capul articular. Pentru lichidarea contracturilor şi subluxaţiei se face osîeotomie unghiulară subcapitaliană şi scurtarea metatarsul cu 4—5 mm după care se efectueaza osteosinteza de corecţie intramedulară cu o pană de os conservat în soluţie 0,5% de formalină. Se efectueaza epoziţia cu reintroducerea capului metatarsului în articulaţie, înlăturarea surplusul de capsulă articulară. Apoi se face capsulorafie cu fire de catgut şi suturarea pielii cu fire de mătase, ţinînd degetul mare în poziţie longitudinală. Imobilizarea postoperatorie o facem cu un longet de ghips fixînd halucelul în abducţie timp de trei săptămîni. Bolnavul poate merge la 2—3 zile după operaţie cu ajutorul cîrjelor sau sprijinîndu-se în călcîi. Firele de mătase le scoatem după 12—14 zile după operaţie. Profilaxia prevede evitarea încălţămintei strimte, cu vîrf ascuţit şi tocuri înalte, gimnastică medicală pentru întărirea aparatului tendoarticular al piciorului, folosirea supinatoru-lui în încălţăminte, băi calde si masaj. 27. Infectia anaeroba. Clasificare. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament si profilaxie. Infectia anaeroba. ( flegmona si gangrena gazoasa ) Infectia clostridiana I grup- Cl. Perfringens, septicum, oedematicus ( au proprietate proteolkitica foarte pronuntata II grup-Cl. Histoliticum, fallox. Dureri mari de extensie Rapid creste edemul Parestezii Fenomen de intoxicatie: Pielea se extinde Plicile se netezesc Pe fonul galben pal se observa pete bronze , albastrui Vezicule epidermale tulbure Crepitatie gazoasa Intoxicatia creste rapid Infectia anaeroba este contagioasa, se va respecta regimul antiepidemic strict, pansamentele se ard, instrumentele se eplala si o ora se fierb in solutie 2% de NaHCO3, Tratament: Plaga larg se deschide Se inlatura toate suturile 19

Release from Medtorrents.com

Incizii longitudinale pe fascii musculare Inlaturarea tesutului muscular necrotixat Amputatie. Indicatiile amputatiei. Formele fulger de infectie anaeroba Gangrena membrului Afectare masiva si adinca de proces anaerob Se aplica pansament steril cu H2O2 , plaga nu se sutureaza Se administreaza ser antitoxic 300ml 150000 UA, dizolvat in solutie fiziologica de 3-5 ori Doze masive de antibiotice Dezintoxicatie Transfuzii de singe Analgetice Controlul functiei renale Alimentare calorica si bogata in vitamine Infectia putrida Clinic = gangrena gazoasa Se elimina gaze si mult exudat putrid cu miros neplacut, ca rezultat al procesului de descompunere a proteinelor ↑ hipoproteinemia dereglarea schimbului electrosanguin Tactica incizii masive terapie de dezintoxicare terapie antibacteriana 28. Fracturile diafizare de femur. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament. Fracturile diafizei femurale sînt cele mai frecvente,mecanismul fracturii atît direct, cît şi indirect. Sînt însoţite deseori de şoc şi hemoragie intramusculară. Traiectul de fractură poate avea localizare de la regiunea subtrohanteriana pînă la cea supracondiliană. Fracturile pot fi transversale, oblice, spiroide, aşchiate duble şi multiple. La copii mai frecvente sînt fracturile piezişe şi spiroide subperiostale. La maturi traiectul de fractură se localizează în treimea medie a diafizei. Gradul de dislocare a fragmentelor osoase depinde de regiunea fracturii şi mecanismul de traumatizare. In cazul fracturilor din treimea superioară, fragmentul proximal prin tracţiunea muşchilor fesieri îl deplasează în abducţie ; tracţiunea iliopsoasului - - în flexie cu rotaţie laterală. Fragmentul distal este deplasat interior şi în sus datorită tracţiunii bicepsului şi cvadricepsului. In fracturile din treimea medie a femurului deplasările au aceeaşi direcţie, dar mai slab pronunţate. Dacă traiectul fracturii este la nivelul treimii inferioare, fragmentul central cu tracţiunea adductorilor este deplasat interior. Fracturile supracondiliene au de asemenea particularităţile lor. Fragmentul scurt inferior, sub tracţiunea muşchilor gambieri, se deplasează posterior, formînd unghi ascuţit deschis anterior. Marginile ascuţite deseori pot traumatiza formaţiunile vasculare şi nervoase din regiunea poplitee.. La copii şi tineri sînt frecvente epifiziofize şi osteoepifîziolize. Simptome: durere vie, tumefiere la nivelul fracturii, deformitate, scurtarea membrului, mişcare anormală, impotenţă funcţională. Uneori se pot palpa crepitaţii osoase. Leziunea vaselor se constată prin absenţa pulsului la periferie, hipotermia şi anemia piciorului. Leziunile nervoase-dereglările corespunzătoare de sensibilitate şi motilitate. D-stic:anamneza+obiectiv+Radiografia în două proiecţii Tratamentul. combaterea durerii cupantopon, promedol, tramadol şi imobilizarea pe atelă de transport. în staţionar, în caz de şoc traumatic tratament antisoc şi profilaxia lui. Tratamentul fracturilor diafizare ale femurului conform indicaţiilor individuale (caracterul şi gradul de dislocare a fragmentelor osoase, starea accidentatului ş. a.) poate fi conservator sau prin intervenţie chirurgicală. Fracturile fără mari deplasări si complicaţii vor fi tratate conservator. La nivelul fracturii în hematon se va injecta soluţie de novocaină 2% (30—40 ml) şi se va aplica tracţiunea continuă transosoasă din regiunea supracondiliană, cu greutăţi de 7—9 kg. Peste l—2 zile, radiografie, se controlează 20

Release from Medtorrents.com

poziţia fragmentelor şi după necesitate se adaugă sau se scade greutatea de tracţiune. După 3—4 săptămîni în cazuri pozitive de tratament se va aplica aparat ghipsat pînă la consolidarea definitivă a fracturii (2 1/2—3 1/2 luni). Paralel-tratament funcţional, fizioterapeutic, masaj, gimnastică curativă. Restabilirea capacităţii de muncă peste 5—6 luni. Fracturile ireductibile, cu interpoziţie a ţesuturilor moi, transversale cu complicaţii ne urovasculare trebuie tratate cît mai precoce, chirurgical. Dintre procedeele de osteosinteză mai răspîndite sînt cele intramedulare cu folosirea tijelor metalice. Fracturile diafizare în treimea superioară a femurului sînt stabil fixate cu tija-şurub Sivaş, cele în treimea inferioară--cu tijă cu secţiune pătrată (ŢITO), plăci metalice şi şuruburi. In indicaţii individuale-tratament cu folosirea aparatelor Ilizarov, Kalnberz,Volkov— Oganesean ş.a. 29. Crush – sindromul. Clasificare. Simptomatica. Principii de tratament. Sinonime- toxicoza traumatica, sdr de strivire, sdr copresiei indelungate, sdr Bay- Woters. Definitie – o patologie poliorganica cauxata de compresiunea indelungata a tesuturilor moi a extremitatilor, regiunii pelviene si a capului. Etiologia Expozitia compresiei determina gradul dereglarii: Vol de tesutri moi supuse compresiei este direct proportional cu gravitatea sdr. Durata expozitiei Regiunea anatomica supuse compresiei Forta de compresie Virsta pacientului Starea sanatatii pina la compresie. Gradatia 1) Usor , de 2-4h , a unor segmente mici ale extremitatilor; schimbarile sunt reversibile, locale, minimeredori, deregleri functionale 2) Mediu , de la 4-6 h , a citeva segmente a extremitatii, pericol pentru viata nu este. 3) Grav- de la 6-8 h , a unui membru inferior 4) Extrem de grav- > 8 h a ambelor membre inferioare. Patogenie Factorul neuroreflector ( sdr algic ) – la traumatizarea regiunii date→excitarea SNC ( faza erectila ) ,dureaza 1-1,5 h, fara hipovolemie, doar dureri puternice. Dupa 1- 1,5 h incepe perioada de adaptare , faza tropida a socului. Sdr de compresie incepe la decompresia regiunii afectate.Din momentul decompresiei sdr algic revine, cu artralgii, mialgii, osalgii, dureri la miscarile active si pasive. Factorul toxemiei metabolice si absorbtia produselor devitalizate- cu autointoxicare, se absoarbe mioglobina din muschii necrotizati, microelemente- cel mai periculos este eliminarea caliului din muschi→hipercaliemie si hiperfosfatemie Plasmo- si limforeea- extravazare lichidului , edem, hipovolemie. Clinica Perioada precoce- dereglari acute cardiovasculare, hipovolemie, hipercaliemie ( senzatie de asfixie, dureri retrosternale, bradicardia ) Intermediara- insuficienta renala acuta- blocarea canaliculelor renali cu mioglobina; urina de culoarea spalaturii de carne. Reconvalescenta-predomina manifestarile clinice locale a regiunii supuse compresiei.Local membrul este palid, sensibilitate crescuta, dureri la miscari active, segmentul creste in volum, edem, descuamarea epidermului.Tesuturile necrotizate se descuameaza, apoi se inlocuiesc cu tesut conjunctiv ce comprima vasele sangvine, tr nervoase, ce duc la dereglari grave. Primul ajutor in Crush sdr Eliberarea de compresie a tesuturilor in prezenta medicului Aplicarea pansamentului compresiv de la proximal la distal si garoul se scoate. La o compresie > 15 min. Garoul nu se mai scoate , are scopul de a minimaliza absorbtia substantelor toxice din plaga Aplicarea pansamentului aseptic a regiunii deschise Imobilizarea extremitatii Asigurarea hipotermiei locale + 16-+18 C Antidoloranti Saturarea organismului cu lichide alcaline 21

Release from Medtorrents.com

Evacuarea de urgenta. Primul ajutor medical Infuzia substituientilor coloidali si cristaloizi Antidoloranti i/v Tratamentul si profilaxia hipercaliemiei ( CaCl, gluconat de Ca, NaCl ) Continuarea hipotermiei locale Simptomatic Profilaxia complicatiilor septice Evacuarea. Chirurgical Fasciotomie decompresiva Amputatii si exarticulatii. 30,69 Deformatiile congenitale ale piciorului. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament. Piciorul strâmb Piciorul strâmb poate fi definit ca o atitudine vicioasă a aces-tuia în raport cu gamba. Se depistează următoarele poziţii anormale:-varusul-piciorul se sprijina pe marginea externa,planta executa o pozitie de supinatie (marginea interna a piciorului este deplasata in sus,marginea externa este deplasata in jos); -valgusul-marginea interna a piciorului se sprijina pe sol (miscare de pronatie plantara). – echinul- flexie plantara si axul piciorului se afla se afla in prelungirea axei gambei (sprijinul se face pe antepicior,care se prezintaca o continuare a gambei) – talusul – piciorul este flexat dorsal spre gamba si sprijinul se efectueaza pe calcii.Aceste 4 tipuri de diformităţi pot fi izolate sau asociate între ele. Cea mai frecventă este deformaţia echino-varus, urmată de talusvar-gus şi apoi de echin.In marea majoritate a cazurilor de echino-varus, cauza nu este cunoscută. S-a observat că sexul masculin este mai des afectat, deci, factorul ereditar joacă un rol important. Deseori piciorul strâmb este asociat cu alte deformaţii ale locomotorului: spina bifidă, artro-gripoză, displazia de dezvoltare a şoldului şi altele.Cauzele acestor diformităţi nu sunt complet elucidate.Diagnosticul este relativ uşor de stabilit. Tratamentul necesită să fie efectuat imediat după naştere, deoarece deformaţia este uşor de corectat. Odată cu creşterea copilului, schimbările din ţesuturile moi şi osoase progresează treptat, iar deformaţiile devin ireductibile. Piciorul strâmb echino-varus congenital Deformaţia se depistează mai des la băieţi, în majoritatea cazurilor, este bilaterală. La aceşti bolnavi au loc schimbări, în primul rând, în schelet şi apoi în ţesuturile moi ale piciorului propriu-zis.Astragalul este deplasat anterior faţă de scoaba tibioperonieră (pe ra-diorgama din profil el se găseşte înaintea axelor prelungite ale tibiei şi fibulei, în loc să-1 intersecteze), se află în flexie plantară. Cu timpul, din cauza subluxaţiei, presiunea pe astragal se repartizează inegal şi evoluează spre deformarea lui.Calcaneul este deplasat înapoi şi pe margina laterală a astragalului se află în poziţie de echin, scafoidul se deplasează pe partea internă a colului astragalului, uneori ia contact maleola medială, cuboidul plasat pe marginea externă a piciorului se răsuceşte cu faţa dorsală în afară, se hipertrofiază.Cuneiformele şi oasele metatarsiene urmează deplasarea în adducţie a piciorului.Ligamentele sunt retractate în partea internă - concavă şi sunt alungite în partea externă convexă.Musculatura piciorului este dezechilibrată prin refracţia unor grupe musculare şi inactivitatea altora.Muşchii tibialis posterior, flexorul hallucis longus sunt în hipertonus şi retractaţi, iar pe de altă parte - extensorul comunis al degetelor, peronierii sunt hipotomici şi alungiţi.Tricepsul sural este retractat şi prin inserţia sa pe partea internă a cal-caneului desfăşoară o acţiune de supinaţie-adducţie şi este cauza principală în instalarea poziţiei de echin. Dezechilibrul între grupele musculare supinatorii - adductoare şi pro-notoare - abductoare explică recidivele survenite în unele cazuri, după tratamentele ortopedice sau chirurgicale, chiar şi corect executate.Musculatura gambei este atrofiată, iar tegumentele pe partea laterală a piciorului sunt îngroşate, formând zone de hiperceratoză (calozităţi) sau burse seroase. Cauzele apariţiei piciorului strâmb echino-varus complet nu sunt elucidate. Max Bohm consideră că geneza patologiei este o stopare în dezvoltarea acestuia în perioada embrionară. Pierre Lombard este de părerea că piciorul strâmb echino-varus se datoreşte unui dezechilibru între grupurile musculare ce stabilizează piciorul. Grupele musculare ce produc echinul (tricepsul sural), supinaţia (gam-bierii) şi adducţia (muşchii lojei interne a piciorului) sunt hipertonice, în timp ce extenzorii degetelor şi peronierii sunt hipotonici. Acest dezechilibru al musculaturii gambei este de origine centrală. 22

Release from Medtorrents.com

Diagnosticul este relativ uşor de stabilit. La inspecţie, poziţia piciorului este caracteristică pentru această deformaţie. Se depistează următoarele semne:adducţia piciorului în raport cu axul gambei şi adducţia antepiciorului faţă de retropicior (fig. 226). în normă, axul gambei corespunde cu axul piciorului şi axul retropiciorului cu antepiciorul. In caz de adduc-ţie a piciorului, axul gambei şi al piciorului fac un unghi deschis înăuntru, axul retropiciorului formează un unghi cu axul antepiciorului;~ supinaţia — piciorul se sprijină pe marginea externă, mar-ginea internă a piciorului este deplasată în sus (fig. 227);echinul sau flexia plantară - călcâiul este deplasat în sus, antepiciorulîn jos, spijinul se efectuează pe antepicior. Odată cu începerea spijinului pe plantă, supinaţia şi adducţia se accentuează. Când copilul începe să meargă, apare treptat rotaţia internă a gambei Deformaţia se confirmă cu ajutorul examenului radiologie. Pe clişeul antero-posterior se apreciază adducţia şi supinaţia pe clişeul în profil - echinul Piciorul strâmb echino-varus netratat se agravează, odată cu creşterea deformaţiei, creşte şi rigiditatea ţesuturilor moi L. Ombrcdane (1923) a propus următoarele faze în evoluţia piciorului strâmb echino-varus: a) faza reductibilităţii complete a deformaţiei la manevrele manuale ce adesea se epuizează către a 15-a zi după naştere; b)faza rigidităţii relative se caracterizează prin retracţia ţesuturilor moi,care se opun reducerii, apare după 2-3 săptămâni de la naştere; c) faza rigidităţii absolute, când apar deformaţii osoase, care se opuncompletamente reducerii. Tratamentul piciorului strâmb echino-varus are scopul de a reduce complet componentele deformaţiei şi această corectare urmează să fie confirmată prin radiogramele piciorului.Imediat după naştere, trebuie început tratamentul deformaţiei, în faza reductibilităţii complete a acestuia. Sunt propuse diferite procedee ce pot fi utilizate - gimnastica curativă, reducerea manuală a deformaţiei şi stabilizarea poziţiei obţinute cu ajutorul cizmuliţelor ghipsate, altele.Toate redresările să fie efectuate blând, să se evite corecţia forţată brutală, cu dureri pronunţate. La început, se corectează supinaţia plantară şi adducţia, apoi şi echinul.Tratamentul precoce permite reducerea progresivă a componentelor deformităţii prin utilizarea manipulărilor manuale blânde, care se efectuează de câteva ori pe zi şi sunt urmate de menţinerea reducerii obţinute cu bandaje moi . Pentru corectarea adducţiei se cuprinde cu ambele mâini piciorul în aşa fel, încât policclc ambelor mâini să fie situate dorso-lateral a piciorului în dreptul gibozităţii. Cu celelalte degete ale unei mâini se fixează călcâiul, iar cu cealaltă mână - antepiciorul Supinaţia se corectează fixându-se cu o mână regiunea maleolelor, iar cu cealaltă mână imprimă piciorului o mişcare de răsucire în pronaţie.Aceste manevre pot fi completate cu o acţiune directă asupra astragalului, în scopul corectării antepoziţiei acestui os. Pentru corectarea echinului o mână menţine gamba la nivelul maleolelor, iar cealaltă apucă piciorul de plantă şi efectuează mişcarea de flexie dorsală Aceste redresări se efectuează de mama copilului de câteva ori pe zi şi se termină cu aplicarea bandajului moale.După corectarea componentelor, se întreprind măsuri pentru menţinerea reducerii până la vârsta de 4-5 săptămâni. Menţinerea reducerii se efectuează cu ajutorul pansamentului din faşă de tifon. După externare din maternitate, mama copilului trebuie să efectueze aceste manevre de reducere a componentelor piciorului strâmb echino-varus şi de menţinere a reducerii cu ajutorul sulului de faşă de tifon de câteva ori pe zi. Medicul de familie sau asistenta de patronaj trebuie să controleze, dacă mama cunoaşte manevrele de reducere a componentelor deformaţiei şi de menţinere a reducerii. Unii autori recomandă la externarea copilului din maternitate (în a 5-a- a 6-a zi) corectarea componentelor de către ortoped şi fixarea în aparat ghip-sat timp de 3-4 zile. După înlăturarea aparatului ghipsat, se administrează proceduri fizioterapeutice (băi călduţe, aplicaţii de parafină sau ozocherit, masaj al musculaturii gambei şi piciorului), după care componentele deformaţiei mai uşor se corectează (2 ori pe săptămână). La vârsta de 3-4 săptămâni, mama se adresează ortopedului, care efectuează corectarea manuală a deformaţiei şi aplică cizmuliţe ghipsate, ce se schimbă peste 3-4 zile. După câteva redresări, se face un repaus, se efectuează proceduri fizioterapeutice, masaj al musculaturii gambei şi piciorului. După terminarea procedurilor, se efectuează din nou redresări manuale şi se aplică cizmuliţe ghipsate. Copiilor care nu au beneficiat anterior de tratament ortopedic, sau celor la care tratamentul nu a dat rezultate scontate, li se recomandă intervenţii chirurgicale la vârsta de 7-8 luni.Există o serie de intervenţii chirurgicale ce pot fi utilizate în această perioadă, când încă nu s-au produs modificări osoase.Mai frecvent se utilizează procedeul descris încă în anul 1903 de Co-divilla. Calea de acces pe partea medioposterioară a gambei începe mai sus de maleola medială, pe care o ocoleşte şi se prelungeşte 23

Release from Medtorrents.com

pe partea medială a piciorului până la primul metatarsian, mobilizează tendoanele muşchiului triceps surales, gambicrul anterior, gambierul posterior, flexorul lung al degetelor şi llcxorul propriu al halicelui, pe care le lungeşte în formă de '/,. Se secţionează capsula şi ligamentele pe partea medială a articulaţiei metatarso-cuneiformă, cuneiformo-scafoidă, scafoido-astragaliană, astra-galo-calcaniană şi tibioastragaliană posterioară, se secţionează ligamentul deltoid şi aponevroza plantară. Se reduc componentele deformaţiei, se suturează supinatorii alungiţi, apoi se suturează tegumentele. T.C. 3aneriHH din 2 căi de acces pe partea mediopostcrioară a gambei, care se prelungeşte mai jos de maleola mediană, mobilizează supinatorii piciorului, pe care-i alungeşte în formă de Z. Efectuează capsulotomia articulaţiei tibio-astragaliane superioară, astragalo-calcaniane, scafoido-astragalianc. Corectează componentele deformaţiei, suturează tendoanele alungite şi ţesuturile moi, se aplică cizmulite ghipsate.P. Moroz a modificat operaţia lui T.C. 3auennH - din calea de acces pe partea medioposterioară în '/, inferioară a gambei ocoleşte maleola medială şi se termină la nivelul articulaţiei tibioastragaliane, se mobilizează supinatorii plantei, pe care îi alungeşte în formă de Z, efectuează capsulotomia peritalară, corectează subluxaţia astragalului, pe care îl fixează către maleola medială cu un fir neabsorbabil. Corectează componentele deformaţiei, suturează tendoanele alungite şi ţesuturile moi, aplică cizmuliţele ghipsate.Toţi bolnavii cu picior strâmb echino-varus se folosesc după tratament de încălţăminte ortopedică timp de 2 ani. 31. Fracturile calcaneului. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament ortopedic si chirurgical. Mecanismul de traumatizare este indirect: cădere de la înălţime cu sprijinul în călcîi. Pot fi fracturi ale marii apofize, corpului şi tuberozităţii calcaniene. Traiectul de fractură poate fi longitudinal, orizontal sau oblic. Fracturile cu traiect orizontal sînt combinate cu cele aşchiate şi înfundate, deformează bolta longitudinală a piciorului. Semnele clinice: edem, hemoragie infiltrativă în regiunea traiectului şi a ahilului. Accidentatul nu poate călca pe picior. La palpare durerea se intensifică la nivelul focarului. Fracturile cu traiect posterior al calcaneului se manifestă prin limitarea flexiei plantare a piciorului. Diagnosticul se constată radiografic. Tratamentul fracturilor fără deplasare după combaterea durerii prin injectarea soluţiei de novocaină 2% (10 ml), constă în imobilizarea cu aparat ghipsat, bine modelat de la capetele degetelor şi pîna la regiunea genunchiului timp de 4 săptămîni. După schimbarea aparatului, se aplică un nou aparat ghipsat încă pe 3—4 luni. Paralel-tratament funcţional, fizioterapeutic. Fracturile prin smulgere cu deplasări ale fragmentului calcanian trebuie tratate chirurgical-reducerea deschisă şi fixarea fragmentului cu cuie din os sau şurub. Imobilizarea cu aparat ghipsat în mic ecvin. După 4 săptămîni poziţia se corectează şi imobilizarea continuă timp de o lună. Fracturile calcaniene cu deplasări şi înfundate vor fi reduse prin tracţiune transosoasă bipolară prin călcîi şi regiunea supramaleolara a tibiei. Fracturile intraarticulare încălecate şî cu deplasări imposibil a fi reduse conservator trebuie tratate chirurgical-reducerea deschisă sau artrodezarea articulaţiei astragafocalcaniene. Imobilizarea în aparat ghipsat bine modelat, timp de 3—4 luni. Restabilirea capacităţii de muncă are loc peste 4—5 luni. 32. Spondiloliza. Spondilolisteza. Clasificare. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament ortopedic si chirurgical. Spondilolysthezis - din limba greacă însemnă (spondylo - vertebra, listhezis - alunecare) dizlocarea antero-posterioară a corpului vertebral. Spondiloliza (fig. 272) - desemnează un defect osos la nivelul pediculilor vertebrali, mai frecvent bilateral, cu o incidenţă de 5%, din care numai la 20%o - cu expresie clinică (Peter F. Ullrich Jr., 2001). După datele lui Nor-din J.Y. (1991), frecvenţa spondilolistezelor istmice este de circa 5% (în baza studiilor morfopatologice), iar degenerative la femei - 9,1% şi bărbaţi 5,8%. Rowe J. şi alt. (1993) remarcă o incidenţă a spondilolistezelor la populaţia europeană de 5-6% la bărbaţi şi 2-3% la femei. Mai frecvent în proces sunt antrenate segmentele lombare inferioare LIV-Ly şi lombo-sacra-le Iy-Si Prima clasificare unanim acceptată a fost cea propusă de Newman în 1963. Aceasta a fost revizuită, din care a rezultat clasificarea Wiltse-Newman-MacNab [1976], bazată pe considerentele localizării defectului anatomic şi pe etiologia leziunii: displazică, istmică (spondilolitică), degenerativă (senilă), traumatică, patologică (tumorală, ostcomielitică).în pezent este acceptată clasificarea realizată de WiltscRothmans (1997): 24

Release from Medtorrents.com

Tip I Displazică (congenitală)adisplazia proceselor articulare Ly-Sj şi orientarea lor orizontală.b orientarea sagitală a art. Interapofizare.c.anomalii congenitale ale vertebrelor regiunii lombo-sacrale.Tip II Istmică a în spondiloliză b.elongarea spaţiului interarticular c.traumatismele zonei intcrarticularc Tipul III degenerativă (inclusiv senilă), cauzată de degenerarea patologică sau de vârstă a articulaţiilor interapofizare, cu instabilitate vertebrală cu antero- sau retrolisteză.Tipul IV traumatică - leziune vertebrală în afara zonei interarticula-re, cu luxaţie progresivă, cu excluderea unei fracturi-luxaţii acute.Tipul V patologică - inclusiv în osteomielită sau afecţiuni oncologice regionale, osteogeneza imperfectă, acondroplazie.Tipul VI postehirurgicală - după laminectomie, fasetectomie. Acuzele bolnavilor: oboseală în regiunea lombară cu evoluţie în lum-balgii şi lumboişialgii, imposibilitatea de menţinere în timp în ortostatism, scăderea capacităţii fizice. Uzual aceste acuze apar după vârsta de 30 de ani, dar pot apărea şi la copii în forme grave de spondilolisteză, cu impotenţă funcţională manifestă a regiunii lombo-sacrale, cu clinică de compresiune radiculară lombară sau sacrală în asociere cu hipotrofia unui membru inferior. Cel mai frecvent simptom de debut în spondilolisteză este durerea musculo-schclctală, uneori se însoţeşte cu o iradiere algică în regiunea genunchiului şi regiunea fesieră. Durerile lombare apar episodic, se ameliorează în poziţie de (lexic anterioară a trunchiului şi poziţie şezândă, devin acute la efort fizic şi ortostatism. Sindromul algic în spondilolisteză este condiţionat de instabilitatea segmentară, degenerescentă discală interverte-brală, degenerare artrozică articulară sau iritaţie radiculară cronică.Inspecţia denotă un tablou tipic: trunchiul bolnavului este scurtat, are loc o impresie telescopică a trunchiului în pelvis, se determină o coborâre semnificativă a spaţiului costo-iliac: coastele inferioare sunt apropiate de crista iliacă. In regiunea dorso-lombară se vizualizează cute dermale şi se reliefează apofiza spinoasă a vertebrei deplasate, deasupra ei se observă depresiunea ţesuturilor moi. Poate fi prezentă o hiperlordoză lombară, ca urmare a înclinării în anterior a segmentului toracal, poate avea loc expresia cifozei toracale. Poate interveni o hipertrofie a musculaturii lombare, gluteale şi femurale sau o deformaţiune laterală a coloanei vertebrale (scolioză antalgică), în unele cazuri se determină reliefarea anterioară a pubi-sului - simptomul „pubisului mândru". Palpator se determină încordarea musculaturii paravertcbrale, care se poate vizualiza sub forma unor suluri - simptomul „hăţurilor" (fig. 277). Palpator, prin peretele abdominal, distingem partea anterioară a corpurilor vertebrale, care provoacă dureri sau disconfort pacientului. La palparca apofizelor spinoase, apar dureri semnul Cirikin. La palpaţie per vaginum, determinăm micşorarea diametrului anteroposterior la intrarea în micului bazin. Percutor, putem determina dureri la percuţia apofizei spinoase su-pradiacente vertebrei luxate. Dereglarea mersului are loc în spondiloliste-ză de grad avansat, mersul este spastic, cu coloana lombară fixată. Flexia coapsei pe bazin şi genunchi este redusă, cea ce face mersul dificil, în cazuri grave - prin basculări laterale ale trunchiului. în funcţie de nivelul listezei, putem depista un sindrom radicular L5 la listeza vertebrei L]V sau S, în alunecare l^. Sindromul radicular poate fi uni- sau bilateral, uneori însoţit cu dereglări de sensibilitate şi defect reflector. în spondilolisteze severe se poate depista sindromul cozii de cal de tip inferior, condiţionat de compresiunea „cozii de cal" de marginea posterioară a platoului vertebral I. Diagnosticul, în baza acuzelor bolnavului şi datelor examenului clinic, nu prezintă dificultăţi în formele manifeste ale spondilolistezelor. De menţionat că în multe cazuri, până la un anumit moment, listeza poate evolua asimptomatic (Rajnics P şi coautorii, 2002). Pentru aprecierea formei, gradului spondilolistezei, posibilitatea progresiei şi altor indici e necesară investigarea radioimagistică. In majoritatea cazurilor, pentru stabilirea diagnosticului de spon-di-lolisteză sunt suficiente radiografiile standard: de faţă (fig. 279) şi profil. Tratamentul spondilolistezelor se stabileşte în funcţie de manifestările clinice, tipul şi gradul spondilolistezei, vârsta pacientului, progresia alunecării vertebrei, eficienţa măsurilor terapeutice conservatoare, stabilitatea/ instabilitatea clinică şi radiologică.Scopul tratamentului: 1. Stoparea progresiei spondilolistezei (în formele în evoluţie), 2. Stabilizarea segmentului afectat, 3. Excluderea manifestărilor neurologice, inclusiv a durerii. Procedeele terapeutice sunt conservatoare, nechirurgical invazive (interventional pain procedures) şi operatorii. Tratamentul conservator este indicat în spondilolisteze de gradul I, indiferent de vârstă, cu manifestări clinice minime sau moderate, în formele stabile, ce nu progresează, în unele cazuri este indicat ca etapă de pregătire pentru un tratament chirurgical ulterior (Marchetti PG, Bartolozzi P, 2002); se referă la pacienţii vârstnici cu simptomatologia moderată, cu contraindicaţii somatice la intervenţii chirurgicale, la 25

Release from Medtorrents.com

adolescenţi cu spondilolisteză de gradul II sau chiar III, puţin simptomatică, la care se tentează reducerea ortopedică a alunecării vertebrale, cu stabilizare ultcrioră prin tehnici neoperatorii (tracţiune după Scagictti cu imobili/.arc gipsată succesivă pe o durată de 3-6 luni) (fig. 290). Dacă există riscul progresiei spondilolistezei, se recomandă supraveghere clinică şi radiologică de durată, în scopul depistării prompte în etape a evoluţiei bolii şi schimbării conduitei terapeutice.Măsurile terapeutice în spondilolisteză urmăresc: combaterea durerii prin măsuri igienice (repaos absolut sau relativ la pat în poziţii antalgice), evitarea efortului fizic, purtarea lumbostatelor, ce asigură o imobilizare suficientă a regiunii lombo-sacralc, corijarea biomecanicii regionale lom-bo-sacralc şi restabilirea raporturilor anatomice prin procedee ortopedice. Deşi unii autori recomandă utilizarea unor procedee de terapie manuală, în general, manipulaţiile osteopatice şi chiropractice sunt contraindicate de majoritatea autorilor, datorită riscului înalt pentru pacient şi lipsei unui control adecvatTratamentul medicamentos include o gamă variată de preparate, care se administrează ca monoterapie sau în asociere: antiinflamatorii neste-roidiene (AINS) - diclonat P (voltaren), naclofcn, diclofenac, piroxicam, indometacin şi altele, administrate i/m, în suppozitorii sau entcral, 1-2 ori pe zi; analgezice (algocaimin, tramadol, baralgină, novalgin şi altele) în fiole, capsule sau supozitorii; glucocorticosteroizi (GCS) de tip triamec-nolon acetonid, hidrocortizon acetat sau betametazon (kenalog 40, depo-mcdrol, flosteron, diprofos, diprospan, celeston) administraţi în asociere cu lidocaină 1-2%, xilină 1%, novocaină 2%, epidural, peridural, în infiltraţii paravertebral; miorelaxante centrale de tip mydocalm; sedative (diazepam, relanium, apaurin, fenobarbital) sunt eficace în faza acută. Tratamentul fizioterapeutic implică: curenţii diadinamici Bernard, ultrasonoterapie, curenţi cu impulsuri de frecvenţă redusă, curenţi galvanici şi altele, ce sunt folosite conform schemelor pentru efectele lor antal-gice şi relaxante. Ca tratamentul conservator să fie eficient, este necesar să se respecte mai multe condiţii, dintre care esenţiale sunt:tratamentul trebuie să dureze în timp (luni de zile),să fie folosite mai multe modalităţi de tratament, tratamentul să fie susţinut de psihoterapie şi, în funcţie de capacitateaintelectuală a pacientului, să-i fie motivată şi cultivată necesitatea tratamentului; este contraindicat, în prezenţa tulburărilor neurologice cu disfuncţie vezicală sau incontinenţă de fecale, la pacienţii cu un deficitneurologic acut sau subacut, cu înrăutăţire. La aceşti pacienţi este indicată, ca prim tratament, intervenţia operatorie. Tratamentul chirurgical poate urma unor măsuri terapeutice conservatoare ce s-au dovedit a fi ineficiente sau se aplică de la început, în cazul unui tablou clinic grav sau al unei luxaţii exagerate instabile.Intervenţia chirurgicală urmăreşte decomprimarea elementelor nervoase, reducerea luxaţiei şi stabilizarea vertebrală, sau în raport cu simptomatologia, gradul şi tipul listezisului, vârsta şi evolutivitatea, se realizează doar unul din obiective. Indicaţiile tratamentului chirurgical vor fi stabilite după evaluarea atentă a simptomelor şi corelarea acestora cu anomaliile anatomiei spinale.Factorii hotărâtori în stabilirea indicaţiei de tratament chirurgical sunt durerea rebelă, instabilitatea segmentară şi progresia alunecării.Indicaţiile de tratament chirurgical sunt:Sindromul dureros (lombalgia violentă sau sindromul radicular acut necupate conservator). 35. Principiile de tratament in TBC osteoarticulara. 1.Tratamentul necesită să fie efectuat în complex, fapt ce ar include:chimioterapia, terapia sanatorială ortopedică, chinetotcrapia, tratamentulchirurgical.2.Tuberculoza osteoarticulară este o manifestare a infecţiei generale a organismului şi necesită ridicarea imunităţii generale a organismului, rezistenţa biologică a pacientului.3. Tratamentul cu tuberculostatice se va realiza în centre ftiziotrice prin următoarele:a.un tratament asociat dublu sau triplu (streptomicină, etambutal, rifam-picină, izoniazid etc.) în perioada activă de atac pe durata 4-5 luni, urmat de un tratament de întreţinere, cu unul sau cu 2 tuberculostatice; b. un tratament de 18-24 luni pentru a realiza sanarea focarului, în funcţie de însămânţările de focar; c. un tratament continuu, pentru a se menţine constantă concentraţia bactericidă.1)Tratamentul local al focarului de tuberculoză include: imobili zarea segmentului, regiunii afectate şi despovărarea lor. Imobilizarea seefectuează cu dispozitive din ghips: paturi de ghips, pansament pelvio-podal şi altele.Pentru înlăturarea contractării musculare se aplică şi tracţia scheletică. Tratamentul ortopedic de mulţi ani se efectuează în sanatorii speciale (Sergheevca, Odesa). 2)Tratamentul chirurgical prezintă etapa finală în terapia tuberculozei osteoarticulare.Indicaţiile pentru tratamentul chirurgical: a. formele cazeoase şi sechestrale ale focarelor de osteoartrită, care fără 26

Release from Medtorrents.com

sanare chirurgicală vor funcţiona destul de lung timp; b. în abcesele calcifiantc în spondilită; c. în paralizii, după un tratament ineficient, timp de 3^4 luni.Există 3 grupe de intervenţii chirurgicale:1)grupa operaţiilor curative de stabilizare şi sanaţie:de imobilizare: spondilodeză, artrodeză;evacuarea abceselor tuberculoase ; excizii largi în flegmoane masive;fistulectomii.2)operaţii radicale, ce vizează extirpaţia focarului de tuberculoză şitratarea, vindecarea de tuberculoză:necrectomiile;rezecţia articulară cu artrodezarea şoldului (fig. 354); 3)operaţii de corecţie:miotomii;osteotomii;artroplastii. 36. Componentele de profilaxie a complicatiilor infectioase ale plagilor. Preintimpinarea diseminarii mi/oFolosirea precoce si sistematica a preparatelor antimicrobieneFolosirea de preparate ce pot stabiliza imunitatea.Pevenirea infegtiei este posibila respectind anumite principii:Intretinerea in curatenieAerisirea incaperilorExpunerea la raze ulravioletePersonalulimbracaminte si incaltaminte de schimb Sanarea regulata a personalului medical si a bolnavilor purtatori ai florei microbiene. Izolarea stricta a bolnavilor cu plagi purulente in nincaperi specialeRespectarea stricta a asepticiiSchimbarea periodica a manusilor si instrumentelorExcluderea operatiilor brutaleHemostaza bunaRestabilirea anatomica a tesuturilor.Imunizare activa:Anatoxina 1 ml inainte de operatia de urgenta La bolnavi cu casexie- imunizare pasiva cu plasma antistafilococica si gama- globulina antistafilococica. Plasma 5 ml/ kg corp, i/v 5 zile gama- globulina i/m 5 ml peste o zi , 7-10 zile. 39. Maladia Scheuermann. Simptomatica. Diagnostic. Principiile de tratament. Este o boală foarte răspîndită la copii şi adolescenţi.Este tulburată creşterea normală a corpurilor vertebrale prin afectarea nucleilor secundari de osificare din zonele osteocartilaginoase ale platourilor vertebrale.Localizare preferenţială a bolii-coloana toracică, T6-T10. Clinica: Debut15-42 ani, 3 simptome de bază:durere, redoare, cifoză, apar treptat pe parcursul evoluţiei stadiale. Stadiu I-apariţia cifozei, radiologic o uşoară cifoză şi uneori o discretă cuneiformizare a două sau trei corpuri vertebrale.. Stadiu II, peste 6 luni, instalarea unei cifoze rotunde, în rezultatul deformării a mai multor vertebre, tot aici apare rigiditatea coloanei vertebrale în zona cifozei şi accentuarea lordozei lombare.Radiologicosteoporoza coloanei vertebrale, cifoza, deformarea corpurilor vertebrale, neregularităti a platourilor vertebrale Stadiu III, apar dureri cervicale sau lombare, mai ales după efort; zona rigidă nu prezintă dureri. Radiografic:necroza aseptică a apofizelor corpurilor vertebrale toracice, deformări conice. Sunt prezente şi modificări endocrine.Bolnavii obosesc repede, forţa musculară scăzută, psihicul labil, uşor iritabil. Tratament: decompresia ortopedică a coloanei vertebrale, gimnastică, masaj,balneoterapia 40. Luxatia gambei. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament ortopedic si chirurgical. Sînt mai frecvente la bărbaţi tineri, motociclişti, automobilisti. Mecanism direct-lovitura în treimea superioară a gambei.Luxaţiile oaselor gambiene pot fi anterioare şi posterioare,uneori agravate de luxaţii laterale. Luxaţia completă a gambei-cînd împreună cu capsula articulară sînt rupte şi ligamentele cruciate. Dacă leziunea lor este incompletă, se produc subluxaţii. Luxaţiife laterale complete şi incomplete sînt totdeauna însoţite de ruperea ligamentelor Simptome:Genunchiul este deformat, în poziţie forţată flexat în unghi drept. În luxaţia anterioare deformitatea se caracterizează prin bombarea anterioară a extremităţii tibiale. Prin palpare-pielea întinsă pe marginea tibiei, hemartroză. Ligamentul rotulei este întins ca o coardă, iar în spaţiul colateral se palpează o depresiune umpluta cu singe.În fosa popliteea se apreciază condilii femurali deplasaţi.Impotenţa funcţională totală. În luxaţia posterioară, genunchiul-în hiperextensie prin bombarea anterioară a condililor femurali.Ligamentul rotulei e intins pe extremitatea femurului, în partea posterioară se apreciază marginea tibiei. Luxaţiile laterale au deformitatea în baionetă, cu deplasarea laterală sau medială a gambei. D-stic:anamneza+obiectiv+Radiografia în două proiecţii Tratamentul:reducerea cu anestezie generală.Cele anterioare se reduc prin tracţiune pe axa crescîndă,chirurgul cu o mînă împingînd în jos condilii tibieni, iar cu alta trage în sus capătul femural,dîndu-i o mică flexie. Cele posterioare se reduc cu manevre manuale:după flexia treptată şi extensie pe axa gambei, chirurgul cu ambele miini apucă partea posterioară a extremităţii gambiene şi o 27

Release from Medtorrents.com

trage inainte, mărind treptat forţa. După reducere-imobilizarea genunchiului cu aparat gipsat pînă la plica fesieră în flexie la 170 grade-4săpt.+Tratament fizioterapeutic şi funcţional. 41. Fractura deschisa. Clasificare. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament. Clasificarea după dimensiunile plăgii tegumentare(Gustilio-Andersen) Tip I plaga pînă la 1 cm(leziunea minimală a ţţ moi.) Tip II plaga peste 1 cm, fără leziuni tisulare majore Tip III leziuni tegumentare distructive, importanteIII.A-pierderi neinsemnate a ţţ moi, însă cu o largă deschidere a focarului-toaleta chirurgicală permite a închide plaga cu proprii ţţ fără plastie tegumentară III.B-pierderi importante a ţţ,cu descoperirea largă a focarului, e necesară plastia tegumentară IIIC-fractura deschisă complicată cu lezarea vaselor, ce necesită repartizări urgente sau amputaţii Clasificarea Muller a fr. Deschise1.pielea e traumatizată din interiorul focarului de fractură2.pielea e traumatizată din exterior (plaga pînă la 5cm cu margini contuzionate)3.plaga depăşeşte 5 cm, cu devitalizarea regională a marginilor.4.plaga imensă, cu defect tegumentar primar. Semne probabile a unei fracturi: Durere+edem a ţţ moi+ echimoza tardivă+ impotenţa funcţională Semne certe:Mişcare patologică+crepitaţia osoasă+netransmitera mişcărilor active şi pasive+deformarea segmentului traumatizat şi intreruperea continuităţii osoase+manifestări radiologice. Prim ajutor în fracturi: Analgezia adecvată+imobilizare+aplicarea pansamentului aseptic+hemostaza provizorie La spital:stabilizarea fracturii prin metode chirurgicale. 42. Sindromul Baywaters. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratamentului de detoxifiere. Sinonime- toxicoza traumatica, sdr de strivire, sdr copresiei indelungate, sdr Bay- Woters. Definitie – o patologie poliorganica cauxata de compresiunea indelungata a tesuturilor moi a extremitatilor, regiunii pelviene si a capului. Etiologia Expozitia compresiei determina gradul dereglarii: Vol de tesutri moi supuse compresiei este direct proportional cu gravitatea sdr. Durata expozitiei Regiunea anatomica supuse compresiei Forta de compresie Virsta pacientului Starea sanatatii pina la compresie. Gradatia 1) Usor , de 2-4h , a unor segmente mici ale extremitatilor; schimbarile sunt reversibile, locale, minimeredori, deregleri functionale 2) Mediu , de la 4-6 h , a citeva segmente a extremitatii, pericol pentru viata nu este. 3) Grav- de la 6-8 h , a unui membru inferior 4) Extrem de grav- > 8 h a ambelor membre inferioare. Patogenie Factorul neuroreflector ( sdr algic ) – la traumatizarea regiunii date→excitarea SNC ( faza erectila ) ,dureaza 1-1,5 h, fara hipovolemie, doar dureri puternice. Dupa 1- 1,5 h incepe perioada de adaptare , faza tropida a socului. Sdr de compresie incepe la decompresia regiunii afectate.Din momentul decompresiei sdr algic revine, cu artralgii, mialgii, osalgii, dureri la miscarile active si pasive. Factorul toxemiei metabolice si absorbtia produselor devitalizate- cu autointoxicare, se absoarbe mioglobina din muschii necrotizati, microelemente- cel mai periculos este eliminarea caliului din muschi→hipercaliemie si hiperfosfatemie Plasmo- si limforeea- extravazare lichidului , edem, hipovolemie. Clinica Perioada precoce- dereglari acute cardiovasculare, hipovolemie, hipercaliemie ( senzatie de asfixie, dureri retrosternale, bradicardia ) Intermediara- insuficienta renala acuta- blocarea canaliculelor renali cu mioglobina; urina de culoarea spalaturii de carne. Reconvalescenta-predomina manifestarile clinice locale a regiunii supuse compresiei.Local membrul este palid, sensibilitate crescuta, dureri la miscari active, segmentul creste in volum, edem, descuamarea epidermului.Tesuturile necrotizate se descuameaza, apoi se inlocuiesc cu tesut conjunctiv ce comprima vasele sangvine, tr nervoase, ce duc la dereglari grave. 28

Release from Medtorrents.com

Primul ajutor in Crush sdr Eliberarea de compresie a tesuturilor in prezenta medicului Aplicarea pansamentului compresiv de la proximal la distal si garoul se scoate. La o compresie > 15 min. Garoul nu se mai scoate , are scopul de a minimaliza absorbtia substantelor toxice din plaga Aplicarea pansamentului aseptic a regiunii deschise Imobilizarea extremitatii Asigurarea hipotermiei locale + 16-+18 C Antidoloranti Saturarea organismului cu lichide alcaline Evacuarea de urgenta. Primul ajutor medical Infuzia substituientilor coloidali si cristaloizi Antidoloranti i/v Tratamentul si profilaxia hipercaliemiei ( CaCl, gluconat de Ca, NaCl ) Continuarea hipotermiei locale Simptomatic Profilaxia complicatiilor septice Evacuarea. Chirurgical Fasciotomie decompresiva Amputatii si exarticulatii. 43. Fracturile diafizare ale oaselor gambei. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament ortopedic si chirurgical. Mecanismul traumatizarii direct produce traiectul fracturii transversal, aşchiat multiple,mecanismul indirect provoacă fracturi cu traiectul spiroid, oblic la nivelul treimii medii, inferioare si a fibulei in treimea superioara. Fracturile oaselor gambei au anumite particularităţi. Tibia din partea anterioară şi medială este lipsită de acoperiş muscular, stratul de ţesut adipos subţire si slab aprovizionat de vase sanguine, iar acoperişul cutanat este subţire. Se creează condiţii pentru dezvoltarea complicaţiilor posttraumatice, cum este necroza ţesuturilor lezate, infectarea focarului de fractură. Toate aceste fenomene sînt cu mult mai frecvente decît în alte regiuni. Fracturile tibiei în treimea inferioară se consolidează relativ încet. Aceasta se explică prin particularităţile ei anatomice cum este insuficienţa de vase hrănitoare, ţesut muscular care acoperă această regiune numai cu tendoanele sale. Simptome: Deformitate în focarul fracturii, tumefiere, in unele cazuri hemoragia infiltrativă a ţesutului subcutanat sau străpungerea pielii cu aşchiile osoase. Prin palpare durere locală, mişcare anormală, crepitaţie osoasă. Apăsarea pe axa gambei măreşte durerea în focar D-stic:anamneza+obiectiv+Radiografia în două proiecţii. Tratamentul. infiltrare în hematom soluţie de novocaină 2% (20—25 ml). Fracturile fără deplasaretratament conservator. Imobilizare cu aparat ghipsat, de la vîrful degetelor pînă la treimea medie a femurului, cu flexie în articulaţia genunchiului la 170°, timp de 3 luni.+fizioterapie, tratament funcţional de reabilitare. Fracturile izolate ale fibulei, după combaterea durerii, prin anestezia focarului, se imobilizează cu atelă ghipsată timp de 3 săptămîni. în continuare tratament funcţional şi fizioterapeutic. Fracturile cu traiect transversal parţial aşchiate şi dislocate, cu deformarea axei, se reduc prin manevre manuale externe: prin tracţiune continuă se corectează axa, iar chirurgul cu mîinile corectează reducerea, apăsînd pe capătul fragmentului deplasat. Aparat ghipsat pe 3—4 luni. Paralel se aplică tratament funcţional, fizioterapeutic şi gimnastică medicală. In fracturile aşchiate, oblice, spiroide, cu leziunea pielii, dermatite după combaterea durerii prin anestezie în focarul de fractură, membrul cu fractură este aşezat pe atela Braun—Bohler. Prin călcîi se introduce o broşa şi se aplică tensiunea de corecţie cu o greutate de la 5 pînă la 7—8 kg, ea va fi mărită treptat. După reducere (peste 3—5 zile), dacă învelişul cutanat o permite, rezultatul pozitiv obţinut se poate fixa cu două broşe încrucişat introduse trans-cutanat intraosos şi imobilizarea cu aparat ghipsat. Dacă aceasta este imposibil; tracţiunea se va prelungi pînă la formarea căluşului moale (3—4 săptămîni), după care se va aplica aparat ghipsat pînă la consolidarea fracturii. 29

Release from Medtorrents.com

Fracturile cu deplasare-osteosinteză cu folosirea tijelor metalice-intramedulare, supraosoase cu plăci metalice, şuruburi, sau după repoziţie-aplicarea aparatelor tip Ilizarov. Restabilirea capacităţii de muncă peste 5—6 luni. 44. Diagnosticul precoce in displaziile articulatiei soldului. Principiile de tratament. Instabilitatea şoldului este semnul clinic de certitudine, celelalte semne sunt de probabilitate, fiindcă se identifică şi la alte patologii.în şoldul instabil capul femural luxat şi redus cu uşurinţă în cotii dă senzaţia tactilă de resort (săritura capului peste un obstacol), care se însoţeşte adesea şi de un „clic" (zgomot). Ortolani (1936) considera că semnul resordului este constant şi patognomic pentru displazia luxantă de şold şi este curent numit semnul lui Ortolani.Medicul cuprinde genunchiul între police aşezat pe partea medială a coapsei şi celelalte degete aşezate pe partea laterală a ei. Apasă cu policele pe partea medială a coapsei în afară. în şoldul instabil sau luxabil apare o mişcare vizibilă şi palpabilă de resord care poate fi auzită ca un „clic". Dacă apăsam asupra trohanterului mare cu mediaşul, capul femural reintră în cotii şi din nou apare semnul resordului şi cliculuiSemnele de probabilitate sunt următoarele:limitarea abducţiei;asimetria pliurilor cutane pe partea medială a coapselor (semnul PetcrBade);rotaţia externă a piciorului (semnul Putti);semnul pozitiv de încrucişare a coapselor (simptomul Erlaher);~ exagerarea rotaţiei interne (simptomul Gordon) şi a celei externe (simptomul Lanse). Se caută în poziţie de flexie 90" a şoldului şi a genunchiului;asimetria pliuri lor fesiere; mişcarea de pompă a şoldului (simptomul Dupuytren): extremitateaîmpinsă în sus a membrului pelvian luxabil se scurtează, iar tras în jos-îşi reia lungimea;scurtarea membrului pclvin. La examinare se depistează limitarea abducţiei în articulaţiile coxofe-murale, scurtarea extremităţii în caz de luxaţic unilaterală. La palpaţie tro-hanterul mare se depistează la nivelul mai sus de linia NelatonRoser, linia Schumacher trece mai jos de ombilic, triunghiul lui Briand este dereglat, pozitiv fiind semnul Trendelemburg. Diagnosticul de displazie de dezvoltare a şoldului în toate cazurile trebuie să fie confirmat prin investigaţii imagistice.In perioada neonatală şi la nou-născuţi diagnosticul poate fi confirmat de examenul ecografic ce permite să fie precizat unghiul de acoperire osos (a) şi cartilaginos (p) al acetabului. Investigaţiile radiografice sunt indicate de la vârsta de 3 luni copiilor la care s-au depistat câteva semne de probabilitate, şi celor la care semnul Ortolani este pozitiv, copiilor-fraţi şi surorilor care au suferit de displazie de dezvoltare.Radiografiile trebuie executate corect, bazinul aşezat simetric, gona-delc acoperite cu o bucată de cauciuc ce conţine plumb de mărimea bazinului, dar să nu acopere articulaţiile coxofemurale. Sunt propuse mai multe scheme de citire a radiografiilor. Schema Hilgenruncr: pe radiogramă se măsoară oblicitatea tavanului cotiloidian şi lateralizarca porţiunii proximale a femurului (fig. 222). Indexul acetabular este format de linia oblică ce trece prin tavanul acetabular cu linia orizontală, care uneşte cartilajele în y, numită linia lui Hilgenruner. Diagnosticul precoce al displaziei de dezvoltare permite aplicarea timpurie a tratamentului. Cu cât tratamentul este aplicat mai precoce, cu atât el este mai eficient, mai simplu şi mai puţin agresiv, tară a avea consecinţe negative.Tratamentul displaziei de dezvoltare trebuie să înceapă imediat după diagnosticarea ei. Hilgenruner (1925), Putti (1927) au fost iniţiatorii tratamentului precoce, TorristerBrown (1927), Boucr (1936), Pavlic (1950) au propus tratamentul funcţional al displaziei de dezvoltare a şoldului. Mişcările în articulaţiile coxofemuralc în timpul tratamentului ameliorează trofica ţesuturilor moi şi osos. Tratamentul funcţional se efectuează în dispozitive de abducţie, care permite efectuarea mişcărilor în articulaţiile coxofemurale. Sunt propuse un şir de dispozitive: pernuţa Frejka, hamul Pavlic, atcla Van Rosen, atela lui Becher, atela lui Vilenski, atela de abducţie din flanea şi altele. Este necesar ca dispozitivele să fixeze extremităţile în poziţie de abducţie, să păstreze mişcările în articulaţiile coxofemurale. Profilaxia dereglărilor de dezvoltare a şoldului la nou-născut constă în îm-brăcarca, învelirea, purtarea lui cu extremităţile inferioare în abducţie care conduce la centrarea capului femural în acetabul şi corecta dezvoltare a şoldului.Displazia de dezvoltare depistată la copiii mai mari de 9-10 luni până la 2 ani se tratează cu mult mai dcfîcil, rezultatele deseori sunt nesatisfăcătoarc. Pentru reducerea capului femurului în fosa acetabulară a utilizat mult timp metoda Pacci-Lorcntz reducerea ortopedică a luxaţiilor sub anestezie generală şi fixarea în aparat ghipsat. Rezultatele la distanţă au fost nesatisfăcătoare din cauza numărului mare de necroze avasculare de cap femural, subluxaţii. Această metodă a fost abandonată de majoritatea ortopezilor.In prezent se întrebuinţează larg 30

Release from Medtorrents.com

metoda de reducere treptată a luxaţiilor cu ajutorul tracţiei (Sommerfied) (ftg. 224).Bolnavii se internează în secţiile de ortopedie, se aplică o tracţic continuă în poziţie orizontală sau verticală, timp de 2-3 săptămâni, după reducerea luxaţici, bolnavilor li se aplică aparatul ghipsat coxofemural cu fixarea extremităţilor în poziţia Lorentz-1. Peste o lună se scoate partea anterioară a aparatului aplicată în regiunea abdomenului şi se prescrie un tratament funcţional - copilului i se recomandă să se ridice pe şezute şi să se culce. Peste 2 luni de la aplicarea aparatului ghipsat se înlătură ghipsul şi se aplică diferite dispozitive de abducţie, pe timp de 4-5 luni. Dupăînlăturarea dispozitivului de abducţie se recomandă un curs de proceduri fizioterapeutice, masaj, gimnastică medicală, sarcina pe picior se admite numai după 6 luni de zile de la terminarea tratamentului. Rezultatele la distanţă sunt satisfăcătoare - numărul de complicaţii avasculare de cap femural s-a micşorat. La bolnavii de până la 2 ani, la care nu a fost posibilă reducerea deschisă, la bolnavii mai mari de 2 ani se recomandă numai reducerea sângerândă, care au scopul de a corecta anteversia - osteotomia de derotaţie, reconstrucţia rebordului superior al acetabului şi reducerea luxaţici. 46. Fracturile – luxatii ale maleolelor. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament ortopedic si chirurgical. Fracturile gambei în regiunea distală se împart în supra maleolare, maleolare, cu fragment tibial marginal posterior, tibial marginal anterior.Fracturile maleolare pot fi izolate, bimaleolare şi combinate cu fracturi marginale anterioare şi posterioare ale tibiei. Fracturile izolate ale maleolei fibulare se produc prin mecanismul direct de traumatizare ca urmare a răsucirii forţate a piciorului prin abducţie (aversie) cu flexie dorsală. Dacă forţa de traumatizare este foarte puternică, după fractura prin smulgere a maleolei şi ruperea ligamentului interfibular, astragalul apasă puternic pe capătul distal al fibulei fracturînd-o sau traiectul fracturii poate fi mai proximal cu 6— 10 cm, dislo-cînd-o lateral — fractura Dupuytren (se caracterizează prin deplasări accentuate ale fragmentelor osoase, rupturi ale ligamentelor tibiofibulare anterior şi posterior şi subluxaţie laterală a piciorului). Fracturile bimaleolare prin supinaţie apar în urma unor accidente de traumatism bruşte şi puternice însoţite de răsucirea piciorului; ligamentele colaterale externe, avînd o rezistenţă mai puternică decît osul, smulg fragmentul osos al maleolei fibulare. Astragalul, împingînd maleola tibială, o fracturează la nivelul articulaţiei. Simptome. Accidentatul nu poate călca în picior, care are deformitate în adducţie, durere mai pronunţată la nivelul articulaţiei, tumefierea gleznei cu echimoză, hemoragie infiltraţie subcutanată la nivelul maleolar. Mişcările funcţionale limitate, dureroase. Mobilitatea anormală cu crepitaţii osoase. Fracturile bimaleolare prin pronaţie (abducţie) sînt relativ frecvente şi se produc prin răsucirea bruscă a piciorului în partea laterală. Traumatismul indirect cu piciorul în abducţie supraîntinde ligamentul deltoidean smulgînd maleola tibiană. Astragalul deplasîndu-se în abducţie, se înfige puternic între tibie şi fibulă, rupe sindesmoza dintre ele şi apasă pe fibulă care se fracturează în regiunea metadiafizară (fractura Dupuytren tipică) sau la nivelul articulaţiei (fractura Dupuytren inferioară). Accidentatul acuza durere puternică la nivelul fracturilor, impotenţă funcţională. La examinare se observă edem cu deformitate laterală a piciorului, hemoragie subcutanată infiltrativă mai pronunţata din partea fibulei. La palpare se apreciază deformitate cu prăbuşire deasupra fragmentelor fibulare.Fracturile bimaleolare pot fi complicate. Dacă în mecanismul de abducţie al traumatismului se adaugă flexia dorsală a piciorului, sub acţiunea de apăsare a astragalului, pe epifiza tibiei se produce o fractură marginală anterioară însoţită adesea de subluxaţie anterioară, iar dacă se combină cu flexia plantară a piciorului-fractură marginală posterioară cu subluxaţie posterioara, fractura Destau. Fracturile marginale tibiale anterioare şi posterioare cu subluxaţii anterioare şi posterioare se reduc uşor, dar este greu a le menţine în poziţia obţinută.Semne clinice. Fracturile bimaleolare cu fractură marginală tibiană anterioare au un aspect caracteristic : piciorul în flexie dorsală, tendonul ahilian întins neted, regiunea posterioara a calcaneului deplasată si flexată în jos. Faţa anterioară a gleznei e edemaţiata cu o umflătură bombată. Mişcările sînt dureroase şi limitate. Prin palpare pe faţa anterioara a articulaţiei se percepe fragmentul tibial, uneori şi crepitaţii osoase. Fracturile bimaleolare cu fragment tibial marginal posterior în subluxaţie au deformitatea piciorului în poziţie ecvină. Faţa posterioara a gleznei este curbată cu călcîiul ridicat. Extremitatea tibiei este bombată pe faţa anterioară a gleznei, constatată şi prin palpare. D-stic:anamneza+obiectiv+Radiografia în două proiecţii. 31

Release from Medtorrents.com

Tratamentul.După anestezie locală fracturile izolate şi bimaleolare fără deplasări sînt tratate conservator prin fixarea articulaţiei şi a piciorului cu atelă ghipsată în formă de „U" în flexie, întărită cu faşă ghipsată pînă la genunchi. Subluxaţiile în valgus sînt lichidate, repoziţia trebuie făcută absolut corectă. Imobilizarea continuă pînă la 3—4 săptămîni, după care piciorului i se dă poziţia normală, şi imobilizarea continuă încă l—2 luni. Fracturile bicondiliene în abducţie cu fractură marginală posterioară a tibiei şi subluxaţie sînt reduse prin tracţiune manuală, adducţie şi fixare în poziţie normala. Menţinerea reducerii subluxaţiei cu o broşa transcutanat şi transosos prin calcaneu, astragal şi tibie. Imobilizarea cu aparat ghipsat de la vîrful degetelor pînă la genunchi cu mică flexie plantară a piciorului şi adducţie timp de 3—4 săptămîni. Pe urma — schimbarea aparatului ghipsat, înlăturarea broşei şi imoblizare încă 2 luni, tratament funcţional, fizioterapeutic, gimnastică medicală de reabilitare. Fracturile bicondiliene cu fractură marginala anterioară a tibiei şi subluxaţia piciorului sînt reduse prin manevre manuale prin tracţiune şi mică flexie dorsală. Imobilizarea cu aparat ghipsat 2,5—3 luni. Restabilirea capacităţii de muncă peste 3—4 luni. 50. Osteita posttraumatica. Etilogie. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament. Este o complicaţie septică a unei fracturi deschise sau a unui tratament chirurgical al unei fracturi închise şi este cauzat de dezvoltarea în acest focar al florei microbiene patogene cu care el a fost contaminat. Flora microbiană pătrunde în focarul fracturii deschise primar în rim-pul leziunei oaselor şi a ţesuturilor moi. în alte situaţii - contaminarea microbiană poate fi şi secundară pe parcursul transportării bolnavului fără aplicarea pansamentului aseptic al focarului leziunii deschise. Microorganismele cele mai frecvente constatate în focarele traumatismelor deschise (plăgi, fracturi deschise şi alt.) sunt diverse de pe suprafaţa pielii până la cele mai virulente forme. Conform datelor literaturii (V. Mel-nicova, 1997) şi studiilor noastre (2004) osteitclc postfracturale sunt provocate de stafilococ aureus, epidermides şi alt., în 58,3-70,5% de cazuri: în monocultura 42,3% şi în asociere cu alte microorganisme în 28,2% din cazuri. în focarele septice osteitice sau mai determinat bacterii gramnega-tive (enterobacterii, pseudomonii, acidobacterii şi alt.) - 35,5^4,4%.Pentru dezvoltarea complicaţiilor septice sunt necesare unele condiţii locale şi generale care ar defavoriza microorganismele inoculate în focarul leziunii deschise, sau macroorganismul nu reuşeşte suficient să se opună şi se declanşează procesul septic. De ordin general sunt valoroşi următorii factori, care favorizează procesul inflamator în fractura deschisă: bolnavul în stare de şoc cu gravă hipovolemie, anemie posthemoragică; prezenţa la traumatizat a altor focare de infecţie cronică, uneori chiar a segmentului traumatizat (ulcere tropice, unghie încarnată şi alt.);malnutriţia proteic- carbonică;diabetul zaharat;tratamentul de lunga durată cu unele medicamente (corticosteroizi,chimioterapie, preparate anticanceroase);scăderea reactivităţii, imunorezistenţei organismului.Printre factori locali, care favorizează declanşarea complicaţiilor septice sunt:prezenţa ţesuturilor necrotizate, necrotizabile în care flora microbianăse dezvoltă ca într-un remediu nutritiv;prezenţa în focarul de leziune deschisă a corpilor străini (glonţ, schije,elemente din haină, corpi telurici (pământ, nisip, fragmente de asfalt,ciment), fragmentelor osoase libere);diminuarea vascularizării segmentului traumatizat în cazurile de leziuni ale vaselor magistrale;asistenţa medicală întârziată, neadecvată sau lipsa ei;greşeli în tratamentul chirurgical al leziunilor deschise: lipsa sau neadecvata drenarc a plăgii focarului fracturii deschise; suturarea primară a tegumentelor închise, neinfiltrarea locală cu soluţii de antibiotice,antiseptice şi alt. Osteita postfractură la etapa recentă are o evoluţie acută, ca apoi după tratamentul respectiv se cronizează. Osteita acută se manifestă clinic prin toate simptomele celsiene ale inflamaţiei: hiperemia sectorului inflamat, edematizarea tegumentelor, apariţia temperaturii locale ridicate, prezenţa eliminărilor seroase, seropurulente, purulente din focarul fracturii deschise, înteţirca sindromului algic. Procesul osteitic local de fiecare dată este completat şi cu manifestări clinice de ordin general:febra de diferit caracter în funcţie de implicarea în procesul septic aîntregului organism; intoxicaţiile organismului cu manifestările respective de inapetenţă,slăbiciune generală,greţuri, uneori şi vome, pielea şi mucoasele deshidratate şi alt.;tahicardia concomitentă cu hipertermia;tabloul clinic general poate fi completat cu manifestări clinice de implicare în proces şi altor organe în funcţie de răspândirea procesului infecţiosRadiografie în osteita acută manifestări suplimentare în afară de cele caracteristice pentru fractura asistată chirurgical (fragmentele reduse sau ncrcduse, materialul de 32

Release from Medtorrents.com

osteosmteză şi alt.) peste 3^ săptămâni de la debut se constată o reacţie osteogenă periostală, prezenţa sechestrelor şi formarea adesea a cavităţii sechestralc (fig. 202). Osteita acută treptat trece în forma cronică, formarea fistulelor (fig. 203), delimitarea sechestrelor, blocarea proceselor de osteogeneză.Osteita cronică posttraumatică este rezultatul unei ostcitc acute incomplet sau incorect tratate. Focarul osteitic comunică cu exteriorul prin fistulă (fistule) cu frecvente acutizări ale inflamaţiei. Fractura deschisă complicată cu osteita acută la început, apoi cronică regenerează lent, adeseori acest proces fiind chiar şi totalmente compromis şi pseudoartroza infectată este finalul acestei leziuni (fig. 204). Tratamentul osteitic posttraumatic este o problemă dificilă de lungă durată. Tratamentul este complex cu includerea a mai multor componente, din toate principalul fiind tratamentul chirurgical. în osteita acută asistenţa chirurgicală include deschiderea focarului septic cu o nouă evaluare a tuturor ţesuturilor, cu excizia celor necroti-zate, prelucrarea cavităţii focarului cu antiseptice, antibiotice, instalarea lavajului continuu al focarului (în cazurile de sutură a ţesuturilor moi) sau pansamente frecvente eu preparate antibacteriene, ca apoi după diminuarea procesului de aplicat suturi amânate sau secundare (precoce sau tardive). Concomitent se efectuează tratament infuzional-transfuzional de detoxica-ţie, corecţie a stării imunologicreactive, antibioterapia. în osteita postfracturară cronică fistul-sechestrectomiile adeseori repetate pot asigura o stabilizare (remisie) a procesului inflamator. Următoarele acutizări vor necesita administrarea imunocorectorilor, antibioticelor, deschiderea flegmoanelor cu sechestrectomie. Dificil este tratamentul pseudoartrozei septice în care sanarea procesului pentru viitoarea consolidare necesită adesea osteoectomie a fragmentelor neconsolidate cu formarea defectelor osoase 51. TBC osteoarticulara. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament. Dintre ultimele forme, cota tuberculozei osteoarticulare este de 30%. Mult timp s-a considerat că tuberculoza osteoarticulară este o patologie preponderent a vârstei copilăriei, iar in ultimii 30-40 ani, situaţia s-a schimbat radical: mai frecvent, de tuberculoza locomotorului se îmbolnăvesc cei maturi. Acest fapt se datorează vaccina-ţiei obligatorii a copiilor contra tuberculozei. Focarul în os, în articulaţie se poate dezvolta concomitent cu patologia în alte organe şi, în primul rând, în plămâni, nodurile limfatice, bronhiale sau secundare după procesele de acum declanşate. Bacilul Koch (descoperit în 1882) este infiltrat în os pe cale hema-togenă pe fondul diseminaţiei generale hematogene (A.N. Cistovici). In studiile sale Z. A. Lebedeva a dovedit că în perioada infectării primare tuberculoase micobacteria tuberculoasă, indiferent de căile de contaminare, pătrunde în toate organele şi ţesuturile, inclusiv în os. Calea hematogenă de pătrundere a micobactarici în os este cea mai frecventă, dar nu unica. în unele cazuri se admite că infecţia tuberculoasă pătrunde în os din focarul învecinat prin căile limfatice sau prin continuitate, direct din nodurile limfatice mediastenale pe corpul vertebral al segmentului toracal al coloanei vertebrale. De multe ori, debutul procesului tuberculos în os se manifestă după un mic traumatism, alte maladii infeeţioase la copii (rozeolă, vareolă, scarlatină şi altele), care diminuează imunitatea, rezistenţa organismului. Dereglările anatomice în oasele atacate de tuberculoză se caracterizează prin dezvoltarea ţesutului granulomatos ce conţine elemente specifice tuberculoase - foliculii Kostcr - celule epiteloidc, celule gigante, celule limfocitare în jurul bacililor Koch. Focarul de osteită tuberculoasă, de regulă, se dezvoltă în ţesutul spongios al metafizei. Se consideră că aceasta se motivează printr-o predispunere majorată a măduvei osoase roşii, oste-ogene, bogată în substanţă mielopoetică ce germinează bacilul Koch. Ţesutul granulos, spongios extinde treptat focarul de distrucţie a trabeculelor, se răspândeşte pe canalele Gavers, dar extrem de rar provoacă sclerozarea peretelui focarului. Procesul distruge toate componentele osului, inclusiv osul cortical.în cazurile de dezvoltare favorabilă, ţesutul granulos se absoarbe, se înlocuieşte cu ţesut fibros, care cu timpul, în final, se înlocuieşte cu ţesut osos. Dar mai des ţesutul granular este supus unei necroze specifice - necroza cazeinică şi se preface într-o masă sură-gălbuie, osul poate să se prefacă în sechestre.Produsele de distrucţie din focar se acumulează într-un abces tuberculos. Abcesul poartă denumirea de „rece", spre deosebire de cele provocate de microbii piogeni. în tuberculoză acest abces avansează, se deplasează prin ţesuturile moi, atacându-le şi curgând printre ele, pe fascii, pe căile anatomice intermusculare. Uneori abcesul ajunge până la dermă, o distruge şi se formează o fistulă (fistule), concomitent cu evacuarea cavităţii abcesului de puroi, ţesut granulos, granulome tuberculoase, mase cazeinice (fig. 346). 33

Release from Medtorrents.com

Există şi o formă neordinară a osteitei tuberculoase - caries sieca - osteită uscată tuberculoasă - procesul are o evoluţie fără formarea abcesului tuberculos. Poate avea loc în osteita tuberculoasă a metafizei proximale a humerusului, uneori şi în coxita tuberculoasă.Tuberculoza articulară poate fi provocată (fig. 347):prin dezvoltarea primară a sinovitei tuberculoase după o infectare a ei(sinovialei) de bacilul Koch forma sinovială;din epifizele oaselor infectate cu focar metafiszar - forma osoasă. Clinica are manifestări generale, caracteristice pentru toate formele de tuberculoză osteoarticulară şimanifestări locale, în funcţie de localizarea focarului tuberculos.1.Debutul, de regulă, este lent, fără o reacţie locală sau generală maideosebită. Rareori, la copiii foarte mici, debutul poate să preia o formă acută, febrilă, asemănătoare unei osteomielite, dar episodul acutpăleşte repede şi boala îşi continuă evoluţia fără zgomot, lent.2.Seninele generale ale invaziei tuberculoase: astenie, anorexie, o stare uşorsubfebrilă, pot precede cu câteva săptămâni apariţia semnelor locale.3.Durerea este discrectă, apare uneori la efort, cedează la repaus şi nici odată nu e prea vie la palpare.4.Tumefacţia osoasă, adică îngroşarea osului în formă de fus, produce impresia unui os suflat, poartă numirea de „spină ventoză" - oasele metacarpiene, metatarsiene, falangele atacate de tuberculoză5.Accentuarea tumeficaţiei şi apariţia fluctuaţiei profunde confirmă formarea abcesului „rece", care apoi se poate fistula.6.Hipotonia musculară este mai evidentă în tuberculoza articulară: hi-potonusul se schimbă apoi cu atrofie musculară. în popor se spune că piciorul, mâna bolnavă se „usucă", îndeosebi a m.deltoideus în articulaţia umărului şi cvadricepeului în coxită.7.Rigiditatea musculară, adică o contractare evidentă, este unul din simptomele precoce ale spondilitei tuberculoase, care rezultă din dereglările neuro-musculare şi metabolice, ce decurg sub influenţa procesului local de tuberculoză. Contractura musculară la început are o funcţie de protecţie a coloanei vertebrale, apoi devine patologică, provocând subluxaţii şi luxaţii ale vertebrelor atacate. 8.Simptomul Alexandrov implică majorarea valorii cutei dermale – este un simptom precoce. 9.Dereglarea creşterii osului bolnav la copiii e cauzată de distrucţia osului şi de acţiunea nefastă asupra zonei fizare a tuturor oaselor extremităţii bolnave.10.Radiologie se manifesta printr-o osteoporoză, ca rezultat al dereglăriimetabolismului de calciu, ca o reacţie nespecifică la procesul tuberculos. Osteoporoza în focarul de tuberculoză, ca şi în epiflzele altor oaseale extremităţilor, este o distrofie osoasă la distanţă de focar. în cazurile că se suspectează un proces de tuberculoză osoasă, e necesar să se efectueze:probele cu tuberculină (Mantu, Pirche) pentru determinarea infectăriiorganismulu;analza generală a sângelului, în care mărirea VSH, deviaţia spre stânga a formulei leucocitare ne va orienta spre un proces osteoarticular tuberculos;analiza generală a urinei, mai ales în faza fistulară a procesului tuberculos;radiografia cutiei toracice pentru a diagnostica procesul tuberculos în plămâni;radiologia sectorului, segmentului suspectat de tuberculoză; examinarea eliminărilor din fistule, punctatului din articulaţia bolnavă, din abcesul rece poate determina prezenţa bacilului Koch. Tratamentul necesită să fie efectuat în complex, fapt ce ar include:chimioterapia, terapia sanatorială ortopedică, chinetotcrapia, tratamentulchirurgical.2.Tuberculoza osteoarticulară este o manifestare a infecţiei generale a organismului şi necesită ridicarea imunităţii generale a organismului, rezistenţa biologică a pacientului.3. Tratamentul cu tuberculostatice se va realiza în centre ftiziotrice prin următoarele:a.un tratament asociat dublu sau triplu (streptomicină, etambutal, rifam-picină, izoniazid etc.) în perioada activă de atac pe durata 4-5 luni, urmat de un tratament de întreţinere, cu unul sau cu 2 tuberculostatice; b. un tratament de 18-24 luni pentru a realiza sanarea focarului, în funcţie de însămânţările de focar; c. un tratament continuu, pentru a se menţine constantă concentraţia bactericidă.1)Tratamentul local al focarului de tuberculoză include: imobili zarea segmentului, regiunii afectate şi despovărarea lor. Imobilizarea seefectuează cu dispozitive din ghips: paturi de ghips, pansament pelvio-podal şi altele.Pentru înlăturarea contractării musculare se aplică şi tracţia scheletică. Tratamentul ortopedic de mulţi ani se efectuează în sanatorii speciale (Sergheevca, Odesa). 2)Tratamentul chirurgical prezintă etapa finală în terapia tuberculozei osteoarticulare.Indicaţiile pentru tratamentul chirurgical: a. formele cazeoase şi sechestrale ale focarelor de osteoartrită, care fără sanare chirurgicală vor funcţiona destul de lung timp; b. în abcesele calcifiantc în spondilită; c. în paralizii, după un tratament ineficient, timp de 3^4 luni.Există 3 grupe de intervenţii chirurgicale:1)grupa 34

Release from Medtorrents.com

operaţiilor curative de stabilizare şi sanaţie:de imobilizare: spondilodeză, artrodeză;evacuarea abceselor tuberculoase ; excizii largi în flegmoane masive;fistulectomii.2)operaţii radicale, ce vizează extirpaţia focarului de tuberculoză şitratarea, vindecarea de tuberculoză:necrectomiile;rezecţia articulară cu artrodezarea şoldului (fig. 354); 3)operaţii de corecţie:miotomii;osteotomii;artroplastii. 55. Luxatiile antebratului. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament ortopedic si chirurgical. Pot fi posterioare, posterior-laterale,anterioare. Cele posterioare se produc prin cădere pe mîna întinsă în poziţie de supraextensie în cot.Dacă în timpul căderii, antebraţul deviază în valgus sau în varus se produc luxaţie posterior-laterală sau posteriotmedială.Luxaţia capului radial este mai frecvent anterioară, fiind însoţită uneori cu fractura cubitului:fractura-luxaţie Monteggia. Simptome: dureri în reg. cotului, care este deformat în forma ascuţită cu volum mărit.Olecranonul în poziţie posterioară întinde pielea.Anterbaţul este în flexie sub un unghi de 180-150. Impotenţa mişcărilor active ale antebraţului şi „rezistenţă de arc”-în cele pasive.Mişcările de pronaţie şi supinaţie sunt posibile, dar cu durere. D-stic:anamneza+obiectiv+radiologic. Tratament:urgenţa:suprimarea durerii+imobilizare provizorie+internare La spital:Reducerea luxaţiei: Procedeul Ciaclin: Anestezie generală.Accidentatul culcat pe spate cu braţul ridicat.Chirurgul fixează cu mîinile braţul de regiunea cotului şi cu policii apasă pe olecranon, în timp ce asistentul aplică tracţiune în flexie şi înainte. La reducere, se restabilesc mişcările articulare. Procedeul Deniski: Anestezie generală sau locală.Accidentatul culcat pe spate cu braţul ridicat.Chirurgul fixează cu mîinile braţul din partea posterioară şi cu policii apasă pe olecranon, în timp ce asistentul aplică tracţiune în flexie treptată. La reducere, se restabilesc mişcările articulare. Procedeul Stamatin: Anestezie generală sau locală.Accidentatul culcat pe spate cu braţul ridicat.se efectuează în doi timpi.Primul Chirurgul apucă strîns mîna şi antebraţul în poziţia de luxaţie, iar cu talpa piciorului descălţat fixează braţul pe partea anterioară, in treimea inferioară.Treptat, aplică tracţiune pe axa antebraţului.Se simte deplasarea antebraţului din poziţia patologică. Al doilea constă în flexarea treptată în art. cotului, din poziţia precedentă.Control radiologic+ imobilizare în flexie la 70-80grade ,cu atela de gips pe 3 săpt+ trat fizioterap+funcţional. . Luxaţii învechite sau cele cu fracturi deschise, imposibil de soluţionat conservator-se trat. chirurgical. 57. Particularitatile sindromului de strivire in traumatismele de razboi si in calamitati. Sinonime- toxicoza traumatica, sdr de strivire, sdr copresiei indelungate, sdr Bay- Woters. Definitie – o patologie poliorganica cauxata de compresiunea indelungata a tesuturilor moi a extremitatilor, regiunii pelviene si a capului. Etiologia Expozitia compresiei determina gradul dereglarii: Vol de tesutri moi supuse compresiei este direct proportional cu gravitatea sdr. Durata expozitiei Regiunea anatomica supuse compresiei Forta de compresie Virsta pacientului Starea sanatatii pina la compresie. Gradatia 1) Usor , de 2-4h , a unor segmente mici ale extremitatilor; schimbarile sunt reversibile, locale, minimeredori, deregleri functionale 2) Mediu , de la 4-6 h , a citeva segmente a extremitatii, pericol pentru viata nu este. 3) Grav- de la 6-8 h , a unui membru inferior 4) Extrem de grav- > 8 h a ambelor membre inferioare. Patogenie Factorul neuroreflector ( sdr algic ) – la traumatizarea regiunii date→excitarea SNC ( faza erectila ) ,dureaza 1-1,5 h, fara hipovolemie, doar dureri puternice. Dupa 1- 1,5 h incepe perioada de adaptare , 35

Release from Medtorrents.com

faza tropida a socului. Sdr de compresie incepe la decompresia regiunii afectate.Din momentul decompresiei sdr algic revine, cu artralgii, mialgii, osalgii, dureri la miscarile active si pasive. Factorul toxemiei metabolice si absorbtia produselor devitalizate- cu autointoxicare, se absoarbe mioglobina din muschii necrotizati, microelemente- cel mai periculos este eliminarea caliului din muschi→hipercaliemie si hiperfosfatemie Plasmo- si limforeea- extravazare lichidului , edem, hipovolemie. Clinica Perioada precoce- dereglari acute cardiovasculare, hipovolemie, hipercaliemie ( senzatie de asfixie, dureri retrosternale, bradicardia ) Intermediara- insuficienta renala acuta- blocarea canaliculelor renali cu mioglobina; urina de culoarea spalaturii de carne. Reconvalescenta-predomina manifestarile clinice locale a regiunii supuse compresiei.Local membrul este palid, sensibilitate crescuta, dureri la miscari active, segmentul creste in volum, edem, descuamarea epidermului.Tesuturile necrotizate se descuameaza, apoi se inlocuiesc cu tesut conjunctiv ce comprima vasele sangvine, tr nervoase, ce duc la dereglari grave. Primul ajutor in Crush sdr Eliberarea de compresie a tesuturilor in prezenta medicului Aplicarea pansamentului compresiv de la proximal la distal si garoul se scoate. La o compresie > 15 min. Garoul nu se mai scoate , are scopul de a minimaliza absorbtia substantelor toxice din plaga Aplicarea pansamentului aseptic a regiunii deschise Imobilizarea extremitatii Asigurarea hipotermiei locale + 16-+18 C Antidoloranti Saturarea organismului cu lichide alcaline Evacuarea de urgenta. Primul ajutor medical Infuzia substituientilor coloidali si cristaloizi Antidoloranti i/v Tratamentul si profilaxia hipercaliemiei ( CaCl, gluconat de Ca, NaCl ) Continuarea hipotermiei locale Simptomatic Profilaxia complicatiilor septice Evacuarea. Chirurgical Fasciotomie decompresiva Amputatii si exarticulatii. 58. Fracturile omoplatului. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament. Sunt fracturi a proceselor acromial, coracoideu, a cavităţii articulare şi a gîtului. Mecanismul producerii-indirect, prin cădere pe braţ, cădere pe umăr, în cot, pe mîna întinsă; sau directlovitura în reg.omoplatului.Mai frecvent se fracturează unghiul median şi inferior. Simptome: 1fracturile corpului omoplatului: dureri la palpare în reg.scapulară,la inspir profund,la ridicarea braţului hematom regional,evidenţiat clinic prin bombarea regiunii scapulare palpator-crepitaţii mobilitate anormală a corpului omoplatului. 2fracturile unghiului inferior crepitaţie şi tumefacţie locală palpator,evidenţierea fragmentului scapular liber,deplasat datorită contracturii mm 3fractura unghiului extern şi a cavităţii glenoide: punct dureros subglenoidal la palpare în axilă, situat pe marginea omoplatului tumefacţie regională marcată abducţia pasivă foarte dureroasă impotenţa funcţională a umarului 36

Release from Medtorrents.com

depresiune subacromială 4fractura apofizei coracoide dureri la palpare în zona super. a spaţiului deltopectoral palparea vîrfului apofizei coracoide poate evidenţia fragmentul osos flotant 5fracturi de acromeon dureri şi echimoza locală imposibilitatea efectuării mişcării de abducţie deplasarea fragmentului acromeal D-stic:anamneza+obiectiv+radiologic. Tratament:urgenţa:suprimarea durerii prin infiltrare cu sol.Novocain 2%-10ml +imobilizare provizorie+internare. Tratament staţionar: bandaj tip Desault sau pe pernuţa triunghiulară-25-30zile+trat fizioterap+funcţional.La necesitate imobilizare ghipsată cu atela. 63. Torticolisul congenital. Definitie. Clasificare. Simptomatica. Principii de tratament. Torticolisul sau „gâtul strâmb" indică o poziţie vicioasă şi permanentă a coloanei vertebrale cervicale şi a capului: înclinare laterală spre umăr a capului şi rotaţia lui în direcţie opusă.Torticolisul poate fi cauzat de afecţiunile ţesuturilor moi, mai frecvent a m. stemocleidomastoideus, sau anomalii în dezvoltarea coloanei verte- _ brale cervicale, în diverse patologii de geneză traumatică.ClasificareaToate varietăţile de torticolis se grupează astfel: A - congenital şi B - dobândit. Torticolisul congenital poate fi de 2 forme: - musculară;osoasă (maladia Klippel-Fiel, coaste cervicale, vertebre cervicale suplimentare incomplete etc).Din ele cea mai frecventă este forma musculară şi constituie de la 0,5% la 12% în diferite publicaţii (Zaţepin S. T. 19-60, C. Zaharia, 1994) şi ocupă locul III prin frecvenţă între malformaţiile conge-nitale ale locomotorului după picior echino-var şi luxaţie de şold.Torticolisul muscularEste mai frecvent la fetiţe prioritar pe dreapta, dar poate exista şi bilateral.Etiologia şi patogenia La momentul actual se consideră că torticolisul muscular este rezultatul dezvoltării inegale a muşchilor sternocleidomastoidieni, care pe parcursul naşterii, mai ales în prezentarea pelviană cu travaliul prelungit, se traumatizează cel mai scurt din aceşti muşchi, sau chiar şi ambii (mai rar). în locul leziunii fibrilelor musculare, se formează hematoame în teaca musculară, în locul cărui pe parcurs se formează ţesut fibros, ce şi mai mult afectează muşchiul slab dezvoltat intrauterin. SimptomatologiaLa nou-născut se poate observa pe gât pe partea lui laterală o mică fumoretă, care creşte în timp, apoi peste (3-5 zile) scade în volum. La pal-parea acestui loc copilul reacţionează cu plâns din cauza durerii. Copilul nu întoarce capul spre această parte, el înclină capul spre această parte. Peste 2-3 săptămâni m. Stemocleidomastoideus se măreşte în volum la acest nivel, se face dur, se scurtează. Cu timpul această înduratie locală se micşorează, apoi şi dispare dar rămîne gâtul strâmb la rotat.Pe parcursul vieţii torticolisul muscular netratat provoacă dezvoltarea neuniformă a feţei, asimetria feţei, craniuluiAceastă diformitate devine mai accentuată către anul III-IV de viaţă, când în mod normal gâtul scurt al copilului creşte accelerat pentru a obţine proporţiile normale ale corpului. Devierea progresivă a gâtului şi capului se complică prin deformarea ireversibilă a scheletului cranio-facial, declanşând începutul scoliozei cervicale, devin turtite componentele feţei, capului, apare şi se agravează strabismul cu tulburări vizuale.La examinarea clinică se constată că, deci, capul este aplecat spre partea muşchiului stemocleidomastoideus scurt şi este rotat latero-posterior spre partea opusă (fig. 219). Asimetria feţei şi capului, scapula şi centura scapulo-humerală sunt ridicate în comparaţie cu cele sănătoase. La palpare se determină o refracţie a întregului muşchi, a ambelor picioruşe ale muşchiului stemocleidomastoideus, mai rar numai ale unui picioruş. S-a observat că, dacă este mai pronunţată scurtarea picioruşului sternal, mai evidentă va fi rotalia capului, iar dacă mai scurt este picioruşul clavicular, capul va fi mai aplecat lateral.Pe parcursul timpului, în cazurile netratate, schimbările tegumentare provoacă dereglări în dezvoltarea coloanei cervicale şi toracale.La început apare şi se majorează scolioza cervicală în direcţie contrară torticolisului, ca apoi, la vârsta adolescentului, maturului, să se determine o scolioză în „S" a coloanei cervicale - toracale şi lombare.Retracţia muşchiului sternocleidomastoideus provoacă deformarea claviculei, a procesului mastoideus, care devine mai masiv, iar lacunele lui - mai mari, se dereglează axul aparatului auditiv.Jumătatea feţei pe partea deformaţiei devine mai plată şi lată. Ochiul are sprânceană mai jos decât pe partea sănătoasă. Asimetria maxilei, mandibulei devine evidentă şi se determină radiologie.Diagnosticul diferenţialDiagnosticul pe parcursul primului an de viaţă, de regulă, nu este dificil. La copiii de 7-8 ani urmează să se efectueze diferenţierea cu sindromul Klippel-Fiel, 37

Release from Medtorrents.com

hemivertebrele cervicale, maladia Grizeli, torticolisul spastic, dermatogen.TratamentulDepistarea precoce a stadiului iniţial al torticolisului muscular impune instituirea tratamentului ortopedic. începutul lui derulează de la vârsta de 2 săptămâni şi include exerciţii de gimnastică pasivă de corecţie şi fixarea plurietapică a capului în poziţie de hipcrcorectie pentru a alungi muşchiul afectat. Exerciţiile gimnastice sunt efectuate de mama copilului (îndrumată de medicul de familie, asistenta medicală) de 3-4 ori pe zi, câte 5-10 min. Mişcările se efectuează uşor, blând, fără efort. Pot fi efectuate şi raze ultrascurte (RUS), de la 6—8 săptămâni - electroforeza cu KI etc.Poziţia obţinută în hipercorecţie necesită de a fi menţinută cu un gule-raş Schanz, cu un chipiu, cu fixarea lui pe partea sănătoasă de jilet. Pătucul copilului necesită a fi situat pe un astfel de loc al camerei, ca la perete să fie partea sănătoasă a copilului. Copilul va urmări cu ochii persoanele din casă şi de sine stătător, treptat va roti capul până la poziţia normală.în forme uşoare - medii de lorticolis muscular, tratamentul conservator asigură o alungirc a muşchiului afectat pe parcursul primului an de viaţă. In forme mai grave ale torticolisului muscular tratamentul conservator urmează până la vârsta de 3 ani şi, dacă e fără succes, este indicat tratamentul chirurgical. Acest tratament este indicat şi copiilor netrataţi, prea târziu diagnosticaţi.Pot fi efectuate următoarele intervenţii chirurgicale:procedeul Miculici - secţionarea ambelor picioruşe a m. sternocleidomastoideus cu instalarea copilului în hipercorecţie în pansament cra-nio-toracical pe perioada de 30 zile;la copii mai mari (6-8 ani) este indicat procedeul Foederi: secţionarea piciorului sternal la 2-3 cm de la inserţie, dezinserarea de pe claviculă a picioruşului clavicular şi suturarea lui la tendonul sternal, rămas în poziţie de uşoară hipercorecţie a capului cu imobilizarea ghipsată tora-co-cranială timp de 4 săptămâni, după care în timpul zilei fixatorul se scoate pentru exerciţii de gimnastică curativă, masaj, fizioterapie, iar pe noapte se impune imobilizarea reinstalată pentru alte 3—6 săptămâni. Sindromul Klippel-FeilEste una din formele de torticolis osos şi se caracterizează prin diformitatea coloanei vertebrale cervicale şi toracale - superioare, ca rezultat al dereglării dezvoltării intrauterine a acestor regiuni, cu sinostoză a corpilor vertebrali, spina bifidă a lor.Pot avea loc două variante ale maladiei Klippel-Feil: - consolidarea atlantului cu epistofeul între ele şi cu alte vertebre cervicale, numărul cărora este mai puţin de 7; — sinostoză atlantului cu osul occipital, consolidarea celorlalte vertebre între ele, prezenţa semivertebrclor, spina bifidă la acest nivel. Clinica: de obicei, la aceşti bolnavi galul eslc scurt, capul înclinat pe o parte, se creează impresia că acesta este situai direct pe trunchi. Bărbia este apropiată de stern, este asimetrică de la centrul corpului. Mişcările la nivelul gâtului sunt limitate. Din cauza scurtării gâtului, nivelul părului este coborât până la omoplaţi. Este pronunţată scolioza cervicală, toracală. Se dezvoltă asimetria feţei, craniului. Concomitent, se dezvoltă dereglări ale văzului, apar nistagm, pareze, paralizii, dereglări ale sensibilităţii. Tratamentul este foarte dificil: ortopedic în primii 5 ani, iar cel chirurgical se efectuează rar - la mobilizarea vertebrelor sinostozate, mioplastii şi altele. Torticolisul osos poate fi cauzat şi de coaste cervicale, semivertebre suplimentare cervicale etc.Torticolisul dobândit poate fi dermatogen (după combustii, plăgi supu-rante, adcnoflegmoane ale gâtului), miogen (după o miozită virală), sindromul Griselli (după o afecţiune inflamatorie rinofaringiană). 65. Fracturile vertebrelor. Clasificare. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament ortopedic si chirurgical. Se deosebesc următoarele leziuni a coloanei vertebrale: contuzii, distorsiuni, leziunea completă a ligamentelor şi luxaţii ale vertebrelor, fracturi izolate ale corpurilor vertebrelor (prin compresie) si aşchiate (cominutive). Pot avea loc şi diferite combinări de leziuni: fracturi-luxaţii, fracturi ale corpurilor si apofizelor vertebrale ş. a. Cel mai frecvent se întîlnesc fracturile corpurilor vertebrelor şi apofizelor transversale. Leziunile coloanei vertebrale pot fi stabile şi nestabile. În cazul leziunilor stabile ale coloanei vertebrale, complexul de suport posterior rămîne totdeauna întreg (intact) şi invers, lezarea complexului de suport posterior va duce la instabilitate vertebrală. Mecanismul de traumatizare prin flexie provoacă fracturi prin compresiune şi deformaţie cuneiformă a corpului vertebral, situate mai frecvent în regiunea toracică inferioară (Th9—12) şi lombară (L, L2) ale coloanei vertebrale. Gradul de compresiune poate fi diferit: de la o tasare „structurală" uşoară, abia 38

Release from Medtorrents.com

vizibilă, pînă la o deformare cuneiformă accentuată a corpului vertebral, prin care se produce dezaxarea coloanei vertebrale. Dacă la mecanismul de flexie a coloanei vertebrale se adaugă elementul de rotaţie apar fracturi-luxaţii, care se complică frecvent cu dereglarea conţinutului canalului vertebromedular. Aceste leziuni instabile apar în porţiunile cele mai mobile ale regiunii cervicale şi lombare, în regiunea toracică, dată fiind fixaţia vertebrelor cu coastele şi sternul, aceste fracturi-luxaţii instabile se întîlnesc mult mai rar. În zona cervicală se observă fracturi ale corpului vertebrei, fracturi-luxaţii, precum şi luxaţii izolate.De cele mai multe ori sînt lezate vertebrele cervicale (V—VI), mai rar vertebrele cervicale superioare I—II. O leziune caracteristică, dar rară, este fractura apofizei odontoide a celei de-a doua vertebre cervicale. Din punct de vedere clinic leziunile vertebrale pot fi : cu leziunea măduvei şi a rădăcinilor medulare, şi fără. Semnele clinice, în funcţie de gravitatea leziunii, gradul de tasare şi localizarea fracturii, luxaţiei, manifestările ei clinice pot fi cele mai diverse. În cazurile complicate se observă dureri violente în apofiza spinoasă, o gibozitate accentuată ori o proieminenţă vizibilă a apofizei spinoase, contractarea muşchilor spinali şi tulburarea funcţiei manifestată prin slăbirea mai mult sau mai puţin totală a mişcărilor, imposibilitatea de a sta în picioare şî chiar de a şedea. Trebuie menţionat că unele simptome clinice obişnuite ca crepitaţia osoasă, mobilitatea în zona fracturii, ca regulă, lipsesc. Echimozele nu sînt pronunţate, deoarece hemoragia se extinde pe partea anterioară a corpurilor vertebrale, în zona ligamentului ante-ratismului-longitudinal.Uneori hematoamele retroperitoniene vaste, ce se observă în caz de fracturi ale corpurilor vertebrale, pot da un tablou de abdomen acut, însoţit de o pareză intestinală provizorie. În leziunile zonei cervicale a coloanei vertebrale fenomenele clinice se manifestă în funcţie de caracterul traumatismului. în luxaţiile prin torsiune e tipică înclinarea corpului şi răsucirea lui. Bolnavii acuză dureri, are loc o imobilizare musculară, limitarea mobilităţii, în luxaţiile prin flexie ori în fracturile-luxaţii prin compresiune, în afară de aceasta, e caracteristică deformaţia prin segmentul cervical al coloanei vertebrale, cu înclinarea înainte a capului. Fracturile complicate, cu leziuni ale măduvei spinării şi formaţiunilor ei rădăcinilor şi meningelor, Semne clinice:paralizii motorii şi senzitive, tulburarea funcţiilor organelor pelviene cu retenţia urinei şi fecalelor, dereglarea activităţii reflexe normale şi unele tulburări trofice sub formă de decubite, edeme ale extremităţilor ş. a. în primele ore şi zile după accident la bolnavi apare tabloul şocului general şi medular. Pentru precizarea diagnosticului control radiologie al coloanei vertebrale în 2-3-4 proiecţii.În fractura apofizei odontoide a vertebrei a doua cervicale, controlul radiologie prin gura deschisă. Sernnul radiologic cel rnai caracteristic-micşorarea înălţimii corpului vertebral, mai ales în partea lui ventrala. La explorarea complexă a bolnavului cu coloana vertebrală traumatizată atenţie la leziunile sistemului nervos, în fracturi fără complicaţii se constată uneori aşa-zisa radiculită posttraumafică : dureri persistente în regiunea gîtului, în cutia toracică, cu caracter circular, iradiază în zona lombaro-sacrală sau în membrele inferioare, în traumatismele mai serioase ale coloanei vertebrale e posibilă leziunea măduvei spinării şi a formaţiunilor ei. Primul ajutor şi transportarea bolnavilor cu leziuni vertebromedulare. Accidentatul va fi ridicat cu atenţie si culcat pe o brancardă dură sau pe nişte scînduri în modul următor : la capul bolnavului stă un sanitar sau persoana care acordă primul ajutor, care îl apucă cu mîinile de cap şi face o mică tracţiune în lungime, în acelaşi timp un alt ajutor ridică cu atenţie bolnavul şi trage brancardă sub el. Gîtul bolnavului se imobilizează cu guler cervical+Combaterea durerilor şi a şocului traumatic. Tratamentul fracturilor necomplicate ale vertebrelor in regiunea cervicală se tratează cu ajutorul extensiei cu căpăstrul Glisson (greutatea de 3—4 kg) sau al unei cleme pentru extensie de oasele craniului cu o greutate de 5—7 kg. Tratamentul fracturilor prin compresiunea corpurilor vertebrelor din regiunea toracică şi lombară este, de regulă, conservator. Metodele conservatoare de tratament al fracturilor necomplicate ale corpurilor vertebrale se pot clasifica în 3 grupe: metoda funcţională; repoziţia într-un singur timp şi metoda combinată (1+2). La metoda funcţională, este bazată pe formarea unui corset propriu muscular datorită unor exerciţii speciale, plus se va aplica reclinarea coloanei vertebrale cu scopul instalării unui repaus funcţional al 39

Release from Medtorrents.com

segmentelor ventrale ale corpurilor vertebrale, ceea ce contribuie la realizarea procesului de cicatrizare în zona fracturii şi previne deformaţiile secundare şi diferitele complicaţii ale sistemului nervos. Poziţia cea mai raţională pentru reclinarea coloanei vertebrale se consideră poziţia bolnavului în decubit ventral, pe un pat dur cu o pernă sub piept, iar alta sub gambe. Capacitatea de muncă a bolnavilor care nu se ocupă cu munca fizică grea se restabileşte peste 7—8 luni. Persoanelor angajate la munci fizice grele se recomandă trecerea la un lucru mai uşor pe timp de 8 —12 luni. Reducerea într-un singur timp se efectuează cu anestezie locală cu 10 ml soluţie de novocaină l % (para vertebra l după metoda Schnek) prin reclinarea coloanei vertebrale şi metoda reducerii treptate. La fracturile vertebrelor toracice reclinarea se efectuează culcînd bolnavul pe două mese de înălţimi diferite. Sub acţiunea greutăţii trunchiului se produce recurbarea coloanei vertebrale tasate. După reducerea într-un timp se va aplica un corset ghipsat sau un pat ghipsat, pe un termen de 2,5—3 luni. apoi bolnavii învaţă să meargă după ce preventiv li se aplică un corset.Capacitatea de muncă se restabileşte în 8—12 luni. Metoda chirurgicală: fixare cu plăci metalice cu şuruburi imobilizare. Sindromul compresiunii măduvei spinării constituie o indicaţie directă pentru laminectomie. Cu scop curativ şi de profilaxie se efectuează terapia de dehidratare, prozerină, galantamina, dibazol, tiamină etc Capacitatea de muncă se restabileşte peste 8—10 săptămîni(fără complicaţii) Fixatoarele metalice se elimină peste l —1,5 ani după operaţie, deoarece consolidarea vertebrei traumatizate durează circa 12 luni. 68. Fracturile si luxatiile claviculei. Clasificare. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament ortopedic si chirurgical. Lux. acromioclaviculară: Mecanismul:-la căderea pe umăr sau lovitura în reg. umărului- se produce ruptura lig.coracoclavicular=luxaţie. Simptome:Durere+deformare în formă de scăriţă la nivelul artic.La apăsare pe extremit clav., deformitatea dispare,la încetare-reapare=”semnul clapei de pian” Diagnostic:anamneza+obiectiv+radiologic. Tratament:urgenţa-infiltrare periartic cu novocain 2%-10ml.+bandaj Desault. Chirurgical:osteosinteza transosoasă cu broşe+plastia aparat. capsulo-ligamentar.Imobilizare-3sapt.+trat fizioterap+funcţional.Restabilirea cap.de muncă în 4-5săpt. Lux.sternoclaviculară:(rar) Mecanism: direct-lovitura puternică în manubriul sternal sau în extremitatea sternală a claviculei.Mai des luxaţia retro sau suprasternală. Simptome:Durere acută,continuă+deformitate în reg.sternoclaviculară.P/u lux.retrosternală-mai evidentă este deformarea stern, extremitatea claviculei fiind prăbuşită, prin palpare se apreciază numai marginea sternului. P/u lux.suprasternală, este caracteristică deformarea în formă de scăriţă a extremităţii claviculare cu sternul lăsat in jos.Sunt şi tulb.cardiopulm.:iradierea durerii în reg. inimii, excitaţii pleurale cu tuse şi dispnee. D-stic:anamneza+obiectiv+radiologic. Tratament:urgenţa:suprimarea durerii+imobilizare provizorie+internare Chirurgical:reducerea lux.prin procedeu Marxer(inlăturarea discului strivit şi rămăşiţele rupturii capsulare+fixarea luxaţiei reduse cu 2 broşe+plastia capsulei). Imobilizare cu atela ghips pe pernuţa triunghiulară-3sapt.+trat fizioterap+funcţional.Restabilirea cap.de muncă în 4-6săpt. Sunt fracturi directe-provocate prin lovituri directe in reg.claviculei, şi indirecte-prin cădere pe partea exterioară a umărului,cădere pe mîna întinsă,cădere în cot. Locul mai frecvent de fractură-în 1/3 mijlocie.Pot fi:perpendiculare,aşchiate,cu deplasarea fragmentelor.Fragmentul medial,întotdeauna,se deplasează în sus şi interior,la contracţia mm.sternocleidomastoidian,iar cel lateral-tras în jos şi în exterior de mm.deltoid, pectoral mare şi de greutatea membrului superior. Simptome:Netrezirea fosei supraclaviculare, asimetria ei, scurtarea distanţei umăr-stern, lăsarea în jos a umărului afectat,b-vul se apleacă înainte susţinînd membrul fracturat cu mîna sănătoasă.Edem şi deformare a regiunii fracturii.Mobilitate anormală pe fonul durerii,limitarea mişcărilor în articulaţia umărului. 40

Release from Medtorrents.com

D-stic:anamneza+obiectiv+radiologic. Tratament:urgenţa:suprimarea durerii prin infiltrare cu sol.Novocain 2%-10ml +imobilizare provizorie+internare. Tactica ulterioară depinde de tipul fracturii:Tip1. fără deplasarea fragmentelor, Tip2. cu deplasarea unghiulară şi fără contact, Tip3. cu deplasări longitudinale,transversale,unghiulare. Tipul 1-Tratament conservator-bandaj tip Desault sau pe pernuţa triunghiulară-15-20zile+trat fizioterap+funcţional. Tipul 2-3:Suprimarea durerii prin infiltrare cu sol.Novocain 2%-10ml. Fracturile cu dislocare, fără interpoziţie se reduc conservator prin tracţia umărului (pacientul pe taburet,medicul in spatele lui şi cu genunchiul apasă în spaţiul interscapular,asistentul trage lateral umărul din partea bolnavă,după ce se apreciază reducerea) +imobilizare cu bandajul în formă de 8 pînă la consolidare(4-5săptămini). Tratamentul chirurgical-. osteosinteza cu broşe-in caz de imobilizare nereuşită conservator şi în fracturi aşchiate cu lezarea ţţ.moi. 72. Particularitatile socului traumatic in traumatismele de razboi si dezastre. Socul- o reactie generala a organismului la leziunea mecanica grava , manifestata prin dereglarea organelor functiilor vitale: SN, circulator, respirator, endocrin, cu dereglarea metabolismului, ca factori initiatori fiind trauma si hemoragia. Factori predispozanti – supraincalzirea sau supraracirea organismului, surmenaj fizic , foame, hipovitaminoza, iradiatia, imobilizarea insuficienta in fracturi, transportare indelungata, trauma suplimentara ( inclusiv operatia ) Patogenie-trauma→ excitare dureroasa puternica cu supraexcitarea scoartei cerebrale si centrilor subcorticali →actioneaza asupra hipofizei, cu cresterea ACTH,→stimularea suprarenalelor→ catecolemie ( creste de 10 ori ) →spasmul sfincterelor precapilare ,arteriole, venule→ se deschid sunturile arterio-venoasa→ singele arterial trece in venule ocolind capilarele→ centralizarea circulatiei. Treptat s/renalele se epuizeaza, in tesuturile periferice lipsite de circulatie se dezvolta hipoxie, acidoza, se acumuleaza produse toxice ( histamina, serotonina, acid lactic )→ atonia venulelor, arteriolelor, precapilarelor→ decentralizarea circulatiei →scade volumul de singe circulant→ hipotensiune. ClinicFaza erectila-euforie, hiperdinamie, bolnavii nu pierd cunostinta, dar nu se orienteaza in spatiu.Tegumentele- palide, reci, umede,; pupilele moderta dilatate, TA- norma/crescuta, respiratia, pulsul- accelerat Faza torpida- deprimarea functiilor vitale ale organismului, depresie cu pastrarea cunostintei, paliditatea tegumentelor, hipotrnsiune, scade temperatura corpului, Soc primar- imediat / primele 2 h dupa trauma Soc secundar- dupa 4- 24 h. Clasificarea ( faza torpida ) Usor- TA sistolica- 90-100, Ps-100 , resp.-18-20 Mediu- TA sistolica-80- 90 , Ps-110-120 , resp. 22-28, paliditate Grav- TA sistolica-75-60 , Ps-> 130 , resp.30-36 superficiala , paliditate, cianoza Foarte gravTA nu se determina, puls filiform , pe artera carotida, respiratie aritmica , pierderea cunostintei. Principiile de tratament Inlaturarea dureriiAnalgetice ( promedol 2%- 1-2 ml )Blocade novocainice ( in locul fracturii, circular, vagosimpatic, paranefral, intercostal )Anestezie generala cu amestec de azot si oxigenImobilizarea trumatismuluiTransportare crutatoareNeuroleptanalgezieInlaturarea dereglarilor hemodinamiceHemostaza provizorieRestabilirea hemoragiei cu plasma, componenti sangviniSolutii macromoleculareCresterea tonusului periferic- noradrenalina, mezaton.Inlaturarea insuficientei respiratoriiO-terapie intebsiva- 6-8 l/min Ventilatie artificiala, traheostomaCorectia dereglarilor functionale endocrine, metabolice Hidrocortizon 50-75 mg i/v, i/mPentru inlaturarea acidozei- sol. Bicarbonat de sodiu 150-200 ml p.o. In hiper- K-emie- i/v CaCl 10%-10ml. Vitamina C 500 mg i/v, vit. B1 5%- 2 ml i/m, vit. B6- 2,5%-1ml i/m 41

Release from Medtorrents.com

Stimularea diurezei cu eliminarea produsilor toxici- manitol 15%-400 ml, glucoza 5%- 200ml. Stari terminale-Resuscitare cardio-respiratorieTraheostomie Tratamentul pe etape Primul ajutor-imobilizarea cu atele, pansamentul plagi, analgezice, eliberarea cailor respiratorii , hemostaza temporara, ABC-ul RCP Ajutor premedical- imobilizarea cu atele, corectia pansamentului, analgezice, incalzirea accidentatului, analgezia prin mici cantitati de alcool Ajutor medical-grupe de triajRanitii in stare grave, cu lezarea organelor vitale, hemoragii interne →sala de operatie I rind Ranitii starea carota permite aminarea interventiei( 1-2 h )→ sala de tratament antisoc. Ranitii cu interventii chirurgicale temporar aminate- saloane de tratament antisoc, mentinerea hemodinamicii Ranitii cu garou, pneumotorax spontan, asfixie, →sala de pansamenta in primul rind ( hemostaza, tub de drenaj in cavitatea pleurala, traheostomie ) 81. Maladia Legg – Calve – Pertes. Simptomatica. Principii de tratament. Osteonecroza avasculară a capului osului femural (boala Legg-Calve-Perthes) (fig. 291, 292) afectează preponderent băieţi în vârstă de 5-12 ani. Patologia poate fi localizată în unul din şolduri sau bilateral. La începutul bolii apar dureri trecătoare în articulaţia coxofemurală (pe urmă ele devin permanente), şchiopătare, limitarea mişcărilor (de rotaţie, flexie şi abducţie a femurului). Pe parcursul evoluţiei bolii, care are o durată de la 2 până la 8 ani, se dezvoltă atrofia musculară, scurtarea extremităţii. Durerile la efort mecanic se intensifică şi iradiază în genunchi. Radiologie: în stadiile 1-3 în capul femural se depistează o osteoporoză ştearsă, în stadiile 4-5 se determină microfracturare şi fragmentare în zona de necroză, lărgirea fantei articulare, elemente de diformitate; în stadiile 6-7 se constată refacerea iniţială a formei şi structurii capului femural (dacă pe parcursul tratamentului a fost exclus efortul pe extremitate) sau consecinţe (deformitatea capului femural), când pacientul din diferite motive (adresare tardivă la medic, ne-respeetarea regimului cuvenit, aspecte iatrogene), n-a fost tratat adecvat. Tratamentul, de regulă, este ortopedic. Se exclude efortul fizic pe extremitatea afectată, se aplică tracţia continuă, folosindu-se man-şoane speciale (10-12 luni), pentru descărcarea articulaţiei. Eficacitatea acestei modalităţi este pozitivă, dacă pacientul este internat în instituţii speciale mcdico-didactice. Ulterior se folosesc aparate ortopedice de descărcare cu sprijin ischiatic. Paralel se efectuează masaj, tratament medicamentos, se aplică proceduri fizioterapcutice. Tratamentul chirurgical este limitat. Forajul cervicoepifizar, introducerea grefelor transcervicoepifizare sunt, după opinia multor autori, neeficace. Diformităţile reziduale, la indicaţie, se corectează prin osteotomii intertrohanteriene de varizare şi derotare cu recentrarea capului femural în cotii; se admit, începând cu faza de fragmentare. 84. Principii de tratament a tumorilor osoase. Tratamentul tumorilor osoase benigne este chirurgical: rezecţie marginală, rezecţie parietală intracavitară, rezecţie segmentară, rezecţia extremităţii articulare cu extirparea focarului patologic în limitele ţesuturilor intacte ori extirparea osului în întregime în cazuri de distracţie totală. Defectele restante de os după înlăturarea tumorii, conform indicaţiilor standarde, în principiu se substituie cu alogrefe osoase corticale scindate, în unele cazuri, cu grefe fasonate, iar defectele extremităţilor articulare - cu alogrefe similare, conservate în soluţie de formaldehidă 0,5% (pi I 7, 3-7, 4).Investigaţiile clinice, radiologice, morfologice au demonstrat că transformarea alogrefelor osoase corticale scindate durează la copii 2-3 ani (după vârsta de 10 ani acest termen este mai mare) şi se încheie prin dispariţia completă a grefelor, normalizarea structurii osului şi formarea completă a canalului centromcdular. Restructurarea alogrefelor osoase scindate la adulţi, cu excepţia celor implantate în oasele tubulare ale mâinii şi piciorului, durează până la 20 şi mai mulţi ani, însă evoluează favorabil, sunt consolidate cu osul recipient; pacienţii se simt sănătoşi, apţi de muncă, îşi fac serviciul militar, se ocupă cu sportul. Extremităţile articulare alogene se transformă foarte încet, de regulă, în zona de contact şi consolidare cu osul recipient şi pe suprafaţa acoperită cu ţesuturi moi. Restul transplantului se menţine drept endorpoteză biologică, iar procesul de transformare durează pe parcursul întregii vieţi a pacientului, în acelaşi timp, ele îşi justifică menirea (în afară de capul femural), deşi ulterior apar artroze deformante. Rezultatele finale la pacienţi după aloplastie osoasă (experienţa noastră cuprinde peste 500 de bolnavi) 42

Release from Medtorrents.com

sunt apreciate ca pozitive în proporţie de 95,4%, insuficiente în proporţie de 4,5% (complicaţii purulente, recidive tumorii ctc). Tratamentul tumorilor maligne este complex şi se realizează de o echipă multidisciplinară (oncolog, ortoped, radiolog exploraţionist, chi-mioterapeut, radioterapeut, specialist în termoterapic, specialist în em-bolizare, anestezist-reanimator, recuperator, psiholog, medic de familie, membru de familie). Importanţă terapeutică valoroasă presupune medi-caţia citostatică, poate fi administrată la indicaţie sub formă de chimioterapie neoadjuvantă, chimioterapie adjuvantă postoperatorie - în cazurile curabile şi chimioterapie paliativă în stadiile avansate (incurabile) ale tumorii. Schemele de tratament chimioterapeutic modern al tumorilor maligne include preparate citostatice de diferite generaţii: Methotrexat, Carboplatinum, Cis-Platinum, Adri-blastin, Cosmcgen, Bleomycin, Dar-carbazin D, Ifosfamidă (Holoxan) combinată cu protectorul Mesna (Uro-mitexan), Dactynomicin, Ciclofosfamidă, Vincristin ctc. Chimioterapia poate fi asociată, la indicaţie, cu termoterapie. în unele cazuri se foloseşte embolizarea vaselor portalc ale tumorii. în tratamentul complex o utilizare largă are radioterapia. în ultimii ani, în această direcţie se produc unele modificări. în cazurile, care necesită intervenţie chirurgicală, pre-operatoriu, radioterapia nu se recomandă. Tratamentul chimioterapeutic se efectuează preoperatoriu (uneori şi intraoperatoriu) şi se prelungeşte după operaţie (amputare, dezariculaţie, rezecţie largă) în termenele indicate în schemele de tratament. Radioterapia este asociată în tratamentul postoperator. Se prelungesc studiile de folosire în terapia antitumorală a imunoterapiei, hormonoterapiei etc. Chirurgia tumorilor maligne ale locomotorului este o problemă dificilă a oncologiei şi o problemă anevoioasă ortopedică. Terenul de colaborare între oncolog şi ortoped are o tangenţă directă. Operaţia trebuie efectuată zonal-radical, ablastic, reconstructiv, conform gradului de malignitate şi structurii morfologice a tumorii. Bolnavilor, după amputare, dezarticulatie (inclusiv a celor interscapulatoracicc, interilioabdominale) a extremităţii, le este indicată protezarea, protezarea postoperatorie, care în unele clinici începe la sfârşitul operaţiei (expres-protezare), aplicân-du-se dispozitive mecanice provizorii. Pacienţilor cu defecte restante osteoarticulare, după rezecţii largi şi păstrarea extremităţii în timpul intervenţiei chirurgicale, le este indicată endoprotezarca cu implante standarde. Posibilităţile aloplastiei osoase la această categorie de bolnavi sunt reduse. Totul este orientat spre recuperarea precoce şi crearea unei calităţi favorabile a vieţii. Medicina modernă dispune de multe rezultate bune de lungă durată, obţinute în tratamentul bolnavilor cu tumori maligne, chiar şi în stadii avansate. Cunoaştem cazuri de tumori maligne avansate cu metastaze în plămâni, în care s-a efectuat amputarea sau dezarticulaţia extremităţii afectate, tratamentul chimioterapeutic, radio-terapeutic; pacienţii respectivi au supravieţuit de la 5 până la 16 ani; unii din ei prelungindu-şi activitatea profesionistă. însă nu trebuie uitat: cu cât mai precoce este depistată patologia, cu atât mai mari sunt şansele de însănătoşire deplină sau pe un timp îndelungat. Prezentăm unele tipuri de patologie oncologică osteoarticulară. 87. Maladia Ossgut – Shlater. Simptomatica. Principii de tratament. La adolescenţi, preponderent la băieţi, unilateral sau bilateral, apare o tumefacţie dură, fără semne de inflamare şi fără aderare la tegumente. Durerile în debut lipsesc. La efort fizic (fotbal, sărituri, hiperflexie de gambă) ele se intensifică. Radiologie, se constată fragmentare locală a apofizei afectate, deoarece pacienţii, de regulă, se adresează la medic cu întârziere. Tratamentul este conservator proceduri fizioterapeutice, excluderea efortului fizic ce conduce la încordarea muşchiului cvadiceps femural (care distal se insera pe apofiza tibiană) şi pe fond de necroză avasculară poate avea loc detaşarea tuberozităţii; în aceste cazuri, tratamentul este chirurgical. 93. Tumori osoase maligne. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament. OsteosarcomulSe depistează comparativ frecvent, este o tumoare osteogenică malignă foarte agresivă, are o dezvoltare rapidă. Atacă frecvent persoane tinere (10-30 ani). Sediul de elecţie îl constituie regiunile metafizare sau metadi-afizare ale femurului, tibiei, humerusului, fibulei ctc. Manifestările clinice precoce sunt durerile constante şi pronunţate. Tumefacţia apare mai târziu. Pielea în regiunea tumorii se subţiază, apare hipertermie locală, devine evidenţiată reţeaua vasculară superficială. Starea generală a bolnavului se agravează. In curând apar metastaze în plămâni, în ganglionii limfatici regionali. Din punct de vedere anatomoclinic, se disting: osteosarcomul osteolitic, osteosarcomul osifiant, osteosarcomul mixt. Conform structurii morfologice, neoformaţiunea poate avea o consistenţă dură sau moale, cu aspect de carne de peşte, foarte vascularizată. Creşte infiltrativ şi poate ajunge la dimensiuni 43

Release from Medtorrents.com

mari. Radiologie se constată osteoliză sau osteocon-densare, triunghiul Codman, spiculi osoşi, manifestări ale reacţiei peri-ostale. Diagnosticul definitiv se confirmă prin biopsie. Microscopic tumoarea are o componenţă polimorfă, constă din ţesut fibromatos, cartilaginos, mixomatos; totdeauna conţine ţesut osteoid, are loc atipism şi polimorfism celular. Tratamentul este asociat: chimioterapie, intervenţie chirurgicală radicală (amputare, dezarticulaţie), radioterapie. Sarcomul Ewing Este o tumoare malignă cu evoluţie rapidă, atacă mai frecvent persoane tinere (în vârstă de 10-20 de ani). Sediul preferat îl reprezintă diafizele oaselor lungi: femurului, humerusului, tibiei, peroneului, în mai mică măsură, oasele bazinului, scapula şi vertebrele. Cel mai timpuriu simptom îl consti-Inie durerile în regiunea afectată. Tumefacţia apare mai târziu şi coincide cu distincţia osului. Debutul afecţiunii este însoţit de febră (38°-38,5°C). Starea generală a bolnavului se agravează. Creşte leucocitoza, apare anemia, se măreşte viteza de sedimentare a hematiilor. Boala poate fi confundată cu un proces inflamator. Radiologie se evidenţiază o îngroşare fusiformă a diafîzei, ca urmare a periostitei suprapuse în straturi longitudinale, ce seamănă cu un bulb de ceapă; tumoarea arc însă şi alte aspecte radiologice, asemănătoare cu ostemielita, sarcomul osteogenic, rcticulosarcomul. Timpuriu apar metastaze în alte oase, ganglionii limfatici regionali, plămâni. Diagnosticul definitiv se confirmă prin biopsie. Tratamentul maladiei este asociat: radioterapie (cobaltoterapie) şi chimioterapie. Rareori, când procesul patologic este strict limitat, se recurge la amputare, dezarticulare. Condrosarcomul Tumoare malignă a osului, producătoare de ţesut cartilaginos. Localizarea frecventă este în centura pelviană, osul sacral, extremitatea superioară a humcrusului, femurului, la omoplat. Dintre manifestările clinice mai importante fac parte durerile locale şi tumefacţia. Conform sediului focarului patologic, condrosarcomul poate fi central şi periferic, după origine - primar şi secundar (malignizarea neoformaţiunilor cartilaginoase benigne). Evoluţia tumorii este determinată de cele 3 stadii de malignitate ale pro-ccsului patologic. în cazuri avansate au loc fracturi spontane. Radiologie formele centrale ale tumorii se caracterizează printr-o resorbţie osoasă cu pete de intensitate redusă şi de intensitate mărită (focare osificate ale ţesutului cartilaginos necrotizat). Condrosarcomul periferic sub aspect clinico-radiologic are dimensiuni mari şi structură neomogenă cu multe focare de calcificare; seamănă cu exostoza osteocartilaginoasă gigantă. Diagnosticul constatat clinico-radiologic trebuie verificat prin biopsie. Tratamentul este chirurgical - rezecţie largă şi endoprotezare sau amputare, dczarticulaţie în funcţie de gradul de malignizare şi sediul focarului patologic. 95. Fracturile diafizei osului femural. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament ortopedic si chirurgical. Fracturile diafizei femurale sînt cele mai frecvente,mecanismul fracturii atît direct, cît şi indirect. Sînt însoţite deseori de şoc şi hemoragie intramusculară. Traiectul de fractură poate avea localizare de la regiunea subtrohanteriana pînă la cea supracondiliană. Fracturile pot fi transversale, oblice, spiroide, aşchiate duble şi multiple. La copii mai frecvente sînt fracturile piezişe şi spiroide subperiostale. La maturi traiectul de fractură se localizează în treimea medie a diafizei. Gradul de dislocare a fragmentelor osoase depinde de regiunea fracturii şi mecanismul de traumatizare. In cazul fracturilor din treimea superioară, fragmentul proximal prin tracţiunea muşchilor fesieri îl deplasează în abducţie ; tracţiunea iliopsoasului - - în flexie cu rotaţie laterală. Fragmentul distal este deplasat interior şi în sus datorită tracţiunii bicepsului şi cvadricepsului. In fracturile din treimea medie a femurului deplasările au aceeaşi direcţie, dar mai slab pronunţate. Dacă traiectul fracturii este la nivelul treimii inferioare, fragmentul central cu tracţiunea adductorilor este deplasat interior. Fracturile supracondiliene au de asemenea particularităţile lor. Fragmentul scurt inferior, sub tracţiunea muşchilor gambieri, se deplasează posterior, formînd unghi ascuţit deschis anterior. Marginile ascuţite deseori pot traumatiza formaţiunile vasculare şi nervoase din regiunea poplitee.. La copii şi tineri sînt frecvente epifiziofize şi osteoepifîziolize. Simptome: durere vie, tumefiere la nivelul fracturii, deformitate, scurtarea membrului, mişcare anormală, impotenţă funcţională. Uneori se pot palpa crepitaţii osoase. Leziunea vaselor se constată prin absenţa pulsului la periferie, hipotermia şi anemia piciorului. Leziunile nervoase-dereglările corespunzătoare de sensibilitate şi motilitate. D-stic:anamneza+obiectiv+Radiografia în două proiecţii Tratamentul. combaterea durerii cupantopon, promedol, tramadol şi imobilizarea pe atelă de transport. în staţionar, în caz de şoc traumatic tratament antisoc şi profilaxia lui. 44

Release from Medtorrents.com

Tratamentul fracturilor diafizare ale femurului conform indicaţiilor individuale (caracterul şi gradul de dislocare a fragmentelor osoase, starea accidentatului ş. a.) poate fi conservator sau prin intervenţie chirurgicală. Fracturile fără mari deplasări si complicaţii vor fi tratate conservator. La nivelul fracturii în hematon se va injecta soluţie de novocaină 2% (30—40 ml) şi se va aplica tracţiunea continuă transosoasă din regiunea supracondiliană, cu greutăţi de 7—9 kg. Peste l—2 zile, radiografie, se controlează poziţia fragmentelor şi după necesitate se adaugă sau se scade greutatea de tracţiune. După 3—4 săptămîni în cazuri pozitive de tratament se va aplica aparat ghipsat pînă la consolidarea definitivă a fracturii (2 1/2—3 1/2 luni). Paralel-tratament funcţional, fizioterapeutic, masaj, gimnastică curativă. Restabilirea capacităţii de muncă peste 5—6 luni. Fracturile ireductibile, cu interpoziţie a ţesuturilor moi, transversale cu complicaţii ne urovasculare trebuie tratate cît mai precoce, chirurgical. Dintre procedeele de osteosinteză mai răspîndite sînt cele intramedulare cu folosirea tijelor metalice. Fracturile diafizare în treimea superioară a femurului sînt stabil fixate cu tija-şurub Sivaş, cele în treimea inferioară--cu tijă cu secţiune pătrată (ŢITO), plăci metalice şi şuruburi. In indicaţii individuale-tratament cu folosirea aparatelor Ilizarov,Kalnberz,Volkov— Oganesean ş. a. 99. Tumori osoase benigne. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament. Osteomul Tumoare benignă ce se detectează foarte rar. Evoluţia ei este foarte lentă, arc hotare bine determinate; de regulă, se dezvoltă în oasele craniene, nu se exclud însă şi alte localizări. Conform structurii anatomohistolo-gicc, formaţiunea poate fi spongioasă şi compactă. Manifestările clinice ale neoformaţiunii sunt în raport direct cu gradul de compresiune a ţesuturilor înconjurătoare. Tratamentul este chirurgical. Se efectuează rezecţia tumorii în limitele ţesutului sănătos.Osteomul osteoidEste o tumoare cu dimensiuni mici: 0,5-2 cm în diametru. Predomină la persoane de vârstă tânără (10-25 ani). Poate să se dezvolte în ţesutul cortical, spongios, subperiostal, îndeosebi la femur, tibie, humerus, fibulă, vertebre, colul femural etc. Creşterea neofotmaţiunii poate avea direcţie extraosoasă sau în interiorul osului spre canalul medular. In jurul nucleului tumoral (nidus) se formează o zonă de osteoscleroză: puternic dezvoltată, când sediul tumorii este regiunea corticală, şi slab manifestată în cea spongioasă. Simptomul de bază al manifestărilor clinice sunt durerile, care se intensifică noaptea, devenind insuportabile. Dacă tumoarea are sediul în apropierea articulaţiei, apar manifestări de artrită: dureri, tumefacţie, revărsat intraarticular, redori articulare. Tratamentul este chirurgical - extirparea focarului patologic. Defectul apărut în osul afectat, după înlăturarea tumorii, uneori necesită o substituire cu autotransplant sau grefe de os conservat. Tumoarea cu celule gigante (osteoclastomul)Este o neoformaţiune benignă cu caracter osteolitic şi predispoziţie mărită spre malignizare. Se dezvoltă, de regulă, în ţesutul spongios, mai cu seamă al epimetafizelor femurului, tibiei, humerusului, radiusului, fibu-lei etc. Atacă persoane în vârstă de 20-30 de ani. Simptomatologia clinică în faza iniţială a bolii este redusă. Tumefacţia, durerile, fractura patologică sunt semne târzii. Starea generală a bolnavului rămâne satisfăcătoare. Macroscopic tumoarea este constituită din ţesut moale, foarte vascularizat, de culoare roşic-brună. Focarul patologic este separat de canalul centro-medular printr-o placă osoasă sclerozată. în interiorul tumorii sunt septuri osoase, fibroase, iar între ele se află sânge coagulat. Investigaţia microscopică a ţesutului tumoral evidenţiază celule gigante cu multe nuclee, celule mononucleare. Radiografie se constată zone de osteoliză, septuri despărţi-toare. Tumoarea seamănă şi trebuie diferenţiată de chistul osos solitar, fibromul neosifiant, angiomul osos, chistul anevrismal, sarcomul osteolitic. Pentru confirmarea diagnosticului este nevoie de biopsie. Tratamentul este chirurgical - rezecţia osului afectat în limitele ţesutului sănătos cu plastia defectului cu grefe de os alogen conservat. In cazurile de rezecţie a extremităţii articulare, defectul se substituie cu grefon alogen analog, conservat în soluţie 0,5% de formalină. Condromul Este o tumoare benignă, care produce ţesut cartilaginos. Atacă frecvent oasele falangiene, mai rar pe cele lungi. Insă evoluţia acestei ncofor-maţiuni în oasele lungi, oasele bazinului, osul sacral poate degenera într-un proces malign, în majoritatea cazurilor, sediul de elecţie a tumorii este intraosos (encondromul), mai rar - extraosos (excondromul). Dezvoltarea iniţială este asimptomatică. Durerile, tumefacţia, fractura patologică apar în stadiile avansate ale bolii. Radiologie se evidenţiază focarul de distrucţic al osului afectat, care microscopic constă dintr-o masă de ţesut cartilaginos. Tratamentul este chirurgical - rezecţia radicală a zonei de distrucţie a osului şi, dacă sunt indicaţii, se recurge la auto- sau aloplastia osoasă a defectului apărut. Condroblastomul Este o neoformaţiune benignă ce se depistează la persoane tinere (10-25 ani), atacă, de regulă, regiunea epifizară a osului, se dezvoltă din elementele cartilajului de conjugare. Mai ales, sunt afectate humerusul, femurul, tibia. Histologic 45

Release from Medtorrents.com

tumoarea este alcătuită din condroblaşti, celule gigante. Durerile surde însoţesc procesul de distrucţie chiar de la început, iradiază în articulaţie. Are loc limitarea mişcărilor, poate apărea un revărsat articular. Radiografie se observă un focar de intensitate redusă cu o formă ovală sau rotundă, neomogen, conţine calcificări mărunte. Tratamentul este chirurgical şi presupune înlăturarea tumorii printr-o rezecţie radicală cu osteoplastia defectului apărut. Fibromul condromixoid Această tumoare benignă atacă persoane tinere. Sediul de elecţie este metadiafiza proximală a tibiei, distală a femurului, peroneului; se poate însă dezvolta şi în alte oase. Durerile sunt moderate, apar în stadiile avansate ale afecţiunii. Histologic neoformaţiunea se manifestă prin polimorfism celular, modificări mixoide ale substanţei fundamentale; seamănă cu condroblastomul. Radiologie se evidenţiază un focar de distracţie a osului de o intensitate redusă, situat excentric. Corticala poate fi lezată complet, însă pătrunderea ţesutului tumoral în afara osului este exclusă. în jurul tumorii se observă o linie de demarcaţie cu o condensare slabă. Reacţia peri-ostală lipseşte. Biopsia confirmă diagnosticul. Tratamentul este chirurgical - înlăturarea focarului patologic prin rezecţie radicală cu aloplastie osoasă a cavităţii restante. 101.9. Scolioza idiopatica. Simptomatica. Diagnostic. Principii de profilaxie si tratament. Ideopatice a.infantile (vârsta 0-3 ani):progresive;staţionare.b.juvenile (3-10 ani);c.ale adolescenţilor (1018 ani);d.la maturi (după 18 ani). Cauza apariţiei scoliozelor ideopatice la momentul actual nu este clară, din care motiv tratamentul acestei patologii complexe constituie una din problemele medicinei moderne.Cercetările în domeniu, din ultimii ani, acordă prioritate teoriilor ereditare de dezvoltare a scoliozei ideopatice: multifactorială (Wise şi coautorii, 1998 - au efectuat cercetări asupra identificării genei răspunzătoare de dezvoltarea scoliozei ideopatice, care este situată în matrixul intracclular, în componenţa elastinei, colagenului şi fibrolinei); autosomal dominantă (Bell, Teebi, 1995; Miller, 1996) şi modelul majorgenic de transmitere genetică cu penetrare genotipică incompletă (Ai