Sistemul de Sanatate Germania [PDF]

Zitiervorschau

Între 1945 şi 1990, Germania a fost divizată în doua state, unul de vest şi unul de est, în cadrul cărora sistemul de sănătate se baza pe concepţii practic opuse. În Germania de Vest a existat un sistem democrat liberal, în timp ce în Germania de Est a existat un model de planificare controlat, centralizat. După reunificare, sistemul de sănătate a fost reformat în vederea adaptării la structura financiaraă şi organizaţională vest-germană. Modelul german este bazat pe asigurare socială obligatorie, care a rămas relativ neschimbat de la fondarea sa de către Bismark în anul 1883. Acesta garantează egalitate la acces şi un volum important de servicii medicale avansate. În proporţie de 89% din cetăţenii germani se declară foarte satisfăcuţi sau satisfăcuţi de sistemul lor de sănătate. Cu toate acestea sistemul de sănătate se confrunta cu importante probleme, deoarece îmbătrânirea populaţiei duce la descentralizarea principiului de distribuţie pe care este bazată securitatea socială. Populaţia şi starea de sănătate În anul 1997 populaţia Germaniei număra 82 milioane de locuitori. Procentul tinerilor este de 21.6% tineri sub 20 de ani ( media UE-24.6%), în schimb proporţia persoanelor în vârstă de peste 65 ani este de 15.3%, procent apropiat cu media UE-15%. Proporţia persoanelor de peste 75 de ani a fost estimată la 6.2% şi relativ ridicată faţă de media UE6.1% , dar se aşteaptă la o rată de 10.6% în anul 2020 care este superioară mediei europene prevăzute de 8.9%. Speranţa de viaţă este de 73.4 ani în vest ţării, si doar de 70.3 ani în est ţării. Pentru femei ea este de 79.7 ani în vest şi de 77.7 ani în est. Aceasta diferenţă se explică în general prin incidenţa bolilor cardiovasculare datorate modului diferit de alimentaţie, a culturii oarecum diferite şi a condiţiilor de viaţă dintre est şi vest, precum şi de nivelul diferit de difuzare a tehnologiilor medicale de vârf. Rata mortalităţii infantile este de 5%, relativ scăzută faţă de media UE de 5.4% la 1.000 de născuţi. Rata deceselor datorate bolilor aparatului cardio - circulator și sinuciderilor este superioară mediei europene. Incidenţa SIDA este de 18.4 cazuri noi diagnosticate la un million de locuitori. Consumul de alcool a fost estimat de 14.2 litri pe persoană, mult mai mare în comparaţie cu media UE de 11.2 litri. Consumul de tutun a fost apropiat mediei UE pentru bărbaţi -36.8% şi mult inferior pentru femei-21.5% toți fumători de mai mult de 15 ani, (media UE 37.1%-bărbați, 25.1%-femei).

Organizarea şi finanţarea servicilor de sănătate se bazează pe descentralizare şi autoreglare. Rolul guvernului se limitează doar la un cadrul legislativ al sistemului de sănătate, în timp ce responsabilităţile executive sunt în mare parte rezervate administraţiilor Landurilor. Sistemul obligatoriu de sănătate acoperă aproape 88% din populaţie, existând 600 de case de asigurări de sănătate. Pentru un procent de 10% din populaţie asigurările sunt acoperite de către angajatori în timp ce populaţia cu venituri mai ridicate se asigură la una din cele 45 de companii private de asigurare Mai puţin de 0.5% din populaţie nu beneficiază de nici un fel de protecție. Casele de asigurări de sănătate sunt organizate pe districte, pe profesiuni sau pe grupe de firme. Salariaţii îşi pot alege casa de asigurări. În jur de 60% finanţarea este acoperită din asigurării obligatorii şi voluntare de stat, 21% din fiscalitate, 7% din asigurările private şi 11% prin participarea directă la costuri (coplată). Cotizaţiile către casele de asigurări sunt plătite în părţi egale atâtde salariaţi cât şi de angajatori. Valoarea medie acotizaţiei se ridică la 13.5%. Există o strictă separare între casele de asigurări de sănătate şi furnizorii de îngrijiri de sănătate. Onorariile medicilor de familie sunt fixate printrun proces de negociere descentralizat între principalii intermediari din sectorul de sănătate. Principalul mod de renumerare a medicilor defamilie, specialiştilor şi a stomatologilor de cătrecasele de asigurări de sănătate este pe baza documentelor. Există un barem general denumit“norma de evaluare uniformă”, în care valoarea monetară efectivă este negociată la nivel regional,după care este ajustată la venitul global al medicilor. Personalul medical în sistem. Numărul medicilor este de 32.8 la 10.000 locuitori, destul de ridicat faţă de media europeană.(28.1). Un al doilea tip de sistem care s-a impus în Germania, dar şi în ţările Benelux-ului, este sistemul Bismark, după numele cancelarului german care a instituit acest model. Cotizaţiile stabilite după muncă sunt gestionate de Case independente alese de cotizant. Sistemul nu este gestionat de stat, nu depinde de Parlament, ci de sindicalişti, care negociază cu medicii. Îngrijirile sunt stabilite prin contracte între profesiile medicale şi Casele de Sănătate, care reprezintă interesele cotizanţilor. Sistemul de asigurare socială obligatorie asigură indivizii ca membri de categorii socio-profesionale. În literatura de specialitate se descriu cinci modele de finanţare a serviciilor de sănătate: plata din buzunar (“out of pocket”), taxe generale, asigurările sociale de sănătate, asigurările private sau voluntare, donaţii sau asigurări ale comunităţii.

Indiferent însă de sistemul pe care o anumită ţară îl alege şi de filosofia care stă la baza acestui sistem, există câteva principii care sunt, în general, acceptate de toţi. Acordarea asistenţei medicale de urgenţă este privită ca pe un drept fundamental al omului, indiferent dacă acesta are sau nu o asigurare sau dacă poate sau nu plăti acest serviciu. Profesioniştii din sănătate sunt monopolişti pe anumite domenii. Pacienţii au dreptul la acces universal şi echitabil şi la un pachet minim de servicii de sănătate. Sistemele de sănătate trebuie să se supună principiului eficienţei macro-economice, în sensul în care costurile asistenţei nu trebuie să depăşească o proporţie rezonabilă din PIB, cât şi al eficienţei micro-economice, în sensul în care gama serviciilor oferite trebuie să garanteze rezultate bune în planul sănătăţii la un cost minim. Un alt principiu, îndeobşte recunoscut, este acela că pacienţii au dreptul la libertatea de alegere. Alte principii acceptate de marea majoritate a sistemelor de sănătate sunt: autonomia prestatorilor de servicii de sănătate; pacienţii nu trebuie să plăteas-că servicii medicale prea scumpe în raport cu veniturile lor; implicarea statului în piaţa serviciilor medicale şi responsabilitatea sa pentru asistenţa sanitară a propriilor cetăţeni. Dacă privim situaţia din Uniunea Europeană, vom observa nu numai sisteme de sănătate destul de diferite între ele, dar şi sisteme de sănătate care combină diverse abordări – finanţarea din bugetul de stat, asigurări de sănătate publice sau private, coplata sau plata directă a unor servicii de către pacienţi. Finanţarea prin taxarea generală (de la bugetul de stat) se face în Marea Britanie, Irlanda, Danemarca, Suedia, Finlanda, Spania şi Portugalia. În Grecia şi Italia finanţarea este asigurată în acelaşi timp prin taxe generale şi prin asigurări de sănătate. În Germania, Belgia, Luxemburg şi Austria sistemul de sănătate este finanţat predominant prin asigurări sociale. În Franţa şi Olanda cheltuielile publice pentru sănătate sunt aproape exclusiv acoperite prin asigurări sociale de sănătate. Sistemul francez afirmă universalitatea accesului la îngrijiri, libertatea profesiunilor medicale şi a alegerii medicului, gestiunea siguranţei sociale fiind făcută de către partenerii sociali. Dispozitivul depinde de o dublă putere de monopol, cel al caselor faţă de asiguraţi şi cel al sindicatelor profesionale, autorizate în exclusivitate să reprezinte asiguraţii la consiliile caselor. Italia este, de asemenea, un caz original, în măsura în care ţara s-a dotat în 1978 cu un serviciu naţional de sănătate organizat după modelul anglo saxon, dar a cărui finanţare este încă parţial asigurată de cotizanţi. Dezvoltarea protecţiei sociale s-a făcut, ca şi în Germania, şi în Franţa, printr-o pluralitate de regimuri profesionale. Diversitatea sistemelor de sănătate, dincolo de prevederile din tratate care au decis că organizarea serviciilor de sănătate sunt în competenţa statelor membre, fac foarte greu de realizat politici de sănătate unitare la nivel european. Instituţiile europene au doar rolul de a

emite recomandări, de a facilita schimburi de bune practici, de a propune diverse strategii comune pe anumite domenii şi de a asigura libera circulaţie a pacienţilor şi profesioniştilor din sănătate în interiorul Uniunii. Atunci când se discută despre alegerea unui sistem de sănătate trebuie să se ţină seama şi de rolul pe care statul, prin diferitele sale agenţii, îl are. Un sistem total naţionalizat sau în întregime privatizat nu există. După unii autori, există sisteme de sănătate liberale, sisteme naţionalizate şi sisteme intermediare. Sistemul liberal este caracteristic Statelor Unite ale Americii şi, în oarecare măsură, Elveţiei. Pentru Europa, caracteristice sunt sistemele naţionalizate şi cele intermediare. Sistemele naţionalizate au ca exemplu tipic Marea Britanie şi se caracterizează prin universalitatea accesului populaţiei la asistenţă medicală, o structură organizatorică ce reglementează accesul la specialist şi o finanţare majoritară din impozite de stat. Există şi un sistem privat, orientat spre profit atât în planul asigurărilor, cât şi al prestaţiilor medicale. În afară de Marea Britanie, Suedia beneficiază de un sistem asemănător, dar în Suedia sistemul privat este majoritar non-profit. Sistemul intermediar combină anumite caracteristici ale celor două sisteme, respectiv universalitatea accesului, organizarea pluralistă a sistemului medical, practica medicală liberală şi o finanţare pluralistă, dar bazată, mai ales, pe cotizaţii. În ceea ce priveşte asistenţa spitalicească, există o mare diversitate a ponderii sectorului public sau privat. Astfel, rolul sectorului public variază de la un maxim la minim (în Europa, Olanda - minim). Sectorul privat pentru profit poate atinge pragul maxim în Franţa, 26%. În sistemul francez 63% din paturile de spital parţin sectorului public, restul asistenţei spitaliceşti, 37%, aparţine sectorului privat. Serviciile ambulatorii franceze sunt furnizate de medici care lucrează în cabinete private. Taxele suportate direct de cetăţeni, din sistemele intermediare, sunt inferioare celor din sistemele liberale şi superioare celor din sistemele naţionalizate. Cotizaţiile variază de la 74% în Franţa, la 60% în Germania. În concluzie se constată că în aproape toate ţările membre ale UE există o insatisfacţie legată de modalităţile de finanţare şi de furnizare a serviciilor medicale. Principalele probleme comune – care ocupă diverse locuri în ordinea preocupărilor naţionale – le reprezintă carenţele lor în materie de echitate şi egalitate la accesul la serviciile medicale, de control asupra cheltuielilor, de utilizare eficientă a resurselor şi de control al calităţii serviciilor medicale. Asupra planului de stabilitate socială, prioritatea constă în garantarea îngrijirilor medicale pentru persoanele în vârstă, mai bine adaptate la nevoile lor, preferată fiind crearea unui echilibru între îngrijirile la domiciliu, îngrijirile comunitare şi serviciile spitaliceşti. Ingrijirile preventive constituind o potentialăalternativă economică a îngrijirilor medicale

bazate pe tehnologii costisitoare. La ora actuală se pune accent mai mult pe reorientarea sistemelor de sănătate către obiective măsurabile atât în ceea ce priveşte calitatea îngrijirilor medicale cât şi în ceea ce priveşte satisfactia utilizatorilor.