Sanatate Orala Cursuri [PDF]

Zitiervorschau

SĂNĂTATE ORALĂ C1 SĂNĂTATEA ORALĂ – DETERMINANT ESENŢIAL AL CALITĂŢII VIEŢII  Organizaţia Mondială a Sănătăţii (O.M.S.) a definit sănătatea drept o stare completă de bine din punct de vedere fizic, mental şi social şi nu doar absenţa bolii sau infirmităţii (1947).  “Măsura în care o persoană sau un grup sunt capabile să îşi satisfacă nevoile de bază, dar şi modul în care sunt capabile să se transforme pentru a se adapta la mediul ambiant” (OMS, 1984)  Definiţia recent dată de O.M.S.: “Sănătatea orală este o stare eliberată de durere cronică a regiunii orale şi faciale, de cancer oral şi în regiunea gâtului, de existenţa leziunilor orale, a defectelor congenitale (despicăturile de buză şi palat), de boli parodontale, de leziuni cariose şi pierderea unităţilor dentare şi alte afectări şi tulburări care pot afecta cavitatea orală”.  Sãnãtatea oralã înseamnã mai mult decât dinţi sãnãtoşi, accentul fiind pus din ce în ce mai pregnant pe implicaţiile psiho-sociale şi de calitate a vieţii. Dimensiunile sănătăţii (Ewles şi Simnett, 1999)  1. Sănătate fizică – funcţionalitatea organismului.  2. Sănătate mentală – abilitatea de a gândi clar şi coerent.  3. Sănătate emoţională – recunoaşterea şi exprimarea emoţiilor (frică, bucurie, supărare)  4. Sănătate socială – abilitatea de a forma şi menţine relaţii interumane.  5. Sănătate spirituală – existenţa principiilor personale de comportament.  6. Sănătate în relaţie cu mediul – integrare în mediul înconjurător. Interrelaţia sănătate orală – sănătate generală – calitatea vieţii  principiul de calitate a vieţii legată de starea de sănătate generală (health-related quality of life)  Afecţiunile din sfera cranio-facială pot afecta atât de mult aceşti parametri încât duc la alterări în perceperea:  imaginii proprii (self-image);  propriei consideraţii (self-esteem);  stării de bine (well being) Calitatea vieţii  concept multidisciplinar care include:  durata de viaţă;  absenţa bolii, a simptomatologiei,  absenţa discomfortului şi a durerii;  funcţii adecvate: fizică, emoţională şi socială;  percepţia unei stări adecvate de sănătate;  satisfacţia legată de sănătate;  absenţa dezavantajelor sociale sau culturale corelate cu sănătatea.

 valoare apreciată subiectiv de individ, grupuri, societăţi, legată de durata de supravieţuire, modificată de starea funcţională, percepţii, oportunităţi sociale şi influenţată de boală, tratament sau politică.  sentimentul general al individului de fericire şi satisfacţie  toate aspectele vieţii: sănătate, recreaţie, cultură, drepturi, sistem de valori, credinţe şi aspiraţii  corelaţia între sănătate şi calitatea vieţii - patru factori şi modul în care aceştia afectează starea de bine a individului şi anume:  factori funcţionali,  factori psihologici (aspectul şi încrederea în sine),  factori sociali (interacţiunea cu ceilalţi, comunicarea)  experienţa durerii ⁄ discomfortului Evaluarea calităţii vieţii  cercetare - instrumente de măsură a calităţii vieţii  îngrijirile de sănătate şi accesul la îngrijire  nivel personal influenţează decizia pacientului sau a medicului privind alegerea tratamentului,  la nivel social conduce la înţelegerea nevoilor celorlalţi  poate influenţa şi deciziile la nivel politic  calitatea vieţii devine un instrument de înţelegere şi conturare a practicii clinice, cercetării, educaţiei pentru sănătate, nu numai la nivel individual, ci la nivel de comunitate Determinanţii sănătăţii  Lalonde a definit determinanţii sănătăţii:  biologia umană,  stilul de viaţă!  mediul înconjurător  organizarea serviciilor de sănătate. Abordarea O.M.S. privind strategiile preventive şi de promovare a sănătăţii Programul Global O.M.S. pentru sănătate orală (2003)  politici de sănătate orală, pentru controlul eficient a factorilor de risc comuni, ce pot fi modificati, reprezentati de stilul de viaţă (igiena orală , dieta nesanogenă, consumul excesiv de alcool, fumatul, etc) pentru:  bolile dentare,  cancerul oral,  tulburarile de dezvoltare cranio-faciale.  dezvoltarea si implementarea proiectelor de prevenire a bolilor orale si promovare a sanatatii, punând accent pe grupurile populationale dezavantajate din tările dezvoltate si cele in curs de dezv., cele cu sisteme de sănătate in curs de tranzitie.  prioritatea cea mai mare - îmbunătăţirea sănătătii orale a copiilor si vârstnicilor  prevenirea si tratarea leziunilor mucoasei orale (cancer oral si manifestari orale HIV), tulburari cranio-faciale, traume si accidente.  accente - Reducerea inegalităţilor existente în starea de sãnãtate a populaţiei cauzate de diferenţele de venit şi nivelul de educaţie al individului.

Reducerea inegalităţilor - prin abordarea populaţiei ţintă cu cel mai mare factor de risc pentru bolile orale şi creşterea accesului la sistemele de ingrijiri primare existente.  Una dintre responsabilităţile majore ale O.M.S. este surprinderea tiparului si tendinţelor bolilor orale şi analiza determinanţilor bolii (cu referire particulară la populaţia cu risc crescut) 

C2 PRINCIPII ACTUALE PRIVIND CONCEPEREA ŞI IMPLEMENTAREA PROGRAMELOR DE SĂNĂTATE ORALĂ Definiţie PROGRAM DE SĂNĂTATE ORALĂ: Succesiune de activităţi întreprinse pentru a îmbunătăţi unul sau mai multe aspecte ale stării de sănătate orală ale unui grup populaţional.      

    

Strategia O.M.S. de promovare a sănătăţii orale se bazează pe sloganul “gândeşte global - acţionează local” acţiunile trebuie focalizate pe: identificarea determinanţilor sănătăţii implementarea de proiecte demonstrative comunitare de promovare a sănătăţii crearea unor baze de date care să permită evaluarea programelor aflate în derulare stabilirea unor relaţii naţionale şi internaţionale de schimb de experienţă privind promovarea sănătăţii orale. Programele de sănătate orală variază în funcţie de: tipul de problemă de sănătate orală grupa de vârstă căreia se adresează factorii de risc ai grupului populaţional perioada de derulare nivelul de mobilizare a comunităţii.

Tipuri de programe de promovare a sănătăţii:  Programe internaţionale conduse de organizaţii internaţionale (O.M.S., F.D.I., A.D.A.).  Programe naţionale – guvern, organizaţii profesionale naţionale  Programe locale – organizaţii politice sau profesionale locale. Un program de sănătate orală cuprinde:  etapa de cercetare - descrierea, evaluarea şi explicarea ştiinţifică a unui aspect de sănătate orală la nivelul unui grup populaţional  stabilirea design-ului şi iniţierea programului  implementarea programului  menţinerea şi consolidarea programului  extinderea şi adaptarea programului la noile cerinţe. Modelul Ewles şi Simnett (1999) de realizare a unui program de sănătate cuprinde 7 etape: 1. Identificarea necesităţilor şi priorităţilor 2. Stabilirea scopului şi obiectivelor 3. Stabilirea celei mai eficiente metode de atingere a scopului şi obiectivelor 4. Identificarea resurselor 5. Planificarea metodelor de evaluare 6. Stabilirea planului de acţiune 7. START! Implementarea programului Definirea populaţiei ţintă: preşcolari, şcolari, liceeni, vârstnici, gravide, adulţi, , etc., cu accent asupra grupelor dezavantajate: indivizii instituţionalizaţi (copii sau vârstnici în cămine, azile, etc); persoane cu dizabilităţi, etc Identificarea necesităţilor şi priorităţilor:  Date privind problema de sănătate - determinarea gravităţii şi extinderii afecţiunii respective, precum şi stabilirea grupelor de risc - (fişe clinice tip O.M.S.)  Date demografice (profilul colectivităţii) - instrumente sociologice (chestionar, interviu, focus grup)  numărul indivizilor din populaţia ţintă şi distribuţia geografică  status-ul soco-economic  condiţii de viaţă  adresabilitatea către serviciile medicale publice  starea generală de sănătate  Date privind status-ul educaţional – instrumente sociologice (chestionar, interviu, focus grup)  cunoştinţe  atitudini şi comportamente. Stabilirea scopului şi obiectivelor: Ce vrem să obţinem? Unde vrem să ajungem? Stabilirea celor mai eficiente metode.

Priorităti şi obiective:  Prioritate – cea mai importantă problemă de sănătate. Ex.: Reducerea prevalenţei cariei dentare la copii, reducerea prevalenţei cancerului oral, îmbunătăţirea cunoştinţelor sau deprinderilor legate de sănătatea orală, etc  Obiective – ţelurile pe care ne propunem să le obţinem la sfârşitul programului. Ex : îmbunătăţirea cunoştinţelor despre igiena orală cu 30%; scăderea incidenţei cariei dentare cu 15%; promovarea responsabilităţii personale, familiale si comunitare pentru păstrarea sănătătii; încurajarea stilurilor sănătoase de viaţă şi posibilitatea de a face alegeri sănătoase în campusurile şcolare. Stabilirea metodelor de implementare: Exemple: fluorizarea apei potabile; administrarea de soluţii sau tablete cu F; sigilări; fluorizări locale; controlul plăcii microbiene dentare (periaje profesionale sau periaj personal asistat). Alegerea metodelor de educaţie: În funcţie de problema educaţională identificată în faza de evaluare si de vârsta grupului ţintă. Exemple:  expuneri, demonstraţii,  diapozitive, jocuri  jucarea unui rol (teatru)  teatru de păpusi,  postere,  mass media (TV, internet, radio), jocuri video. Identificarea şi obţinerea resurselor: A. Resurse din interiorul comunităţii: - umane: profesori, părinţi, medici şcolari - materiale: săli clasă, TV, retroproiector, video, computere, costume pentru teatru B. Resurse din exteriorul comunităţii: - fonduri de la guvern, ministere - sponsorizări de la O.N.G., asociaţii profesionale internaţionale sau locale.

Analiza SWOT    

Punctele tari Punctele slabe (lipsurile) Oportunităţile Ameninţările (constrângerile)

Constrângeri:- politici guvernamentale sau ale asociatiilor profesionale restrictive; limitarea resurselor şi timpului; lipsa facilităţilor; atitudini ostile in colectivitate; caracteristici socioeconomice, culturale şi educaţionale ale colectivităţii. Monitorizarea programului: 1. Monitorizarea activităţilor programului 2. Monitorizarea forţei de muncă 3. Monitorizarea facilităţilor şi a echipamentelor.

Evaluarea programului:  Permite să măsurăm progresul obţinut la final şi eficienţa fiecărei activităţi  Permite identificarea problemelor apărute în cursul derulării programului şi soluţiile acestora  Permite obţinerea unor concluzii – feedback.

C 3 şi 4 ANCHETE EPIDEMIOLOGICE  Epidemiologia: “Studiul distributiei si al determinantilor starilor si evenimentelor legate de sanatate in populatii specifice si aplicarea acestui studiu pentru a tine sub control problemele de sanatate” (Last, 1988)  Analizeaza atat starea de boala, incapacitatea, morbiditatea si mortalitatea, cat si aspectele pozitive ale sanatatii si metodele de ameliorare ale acesteia. Nivelele si etapele cercetarii epidemiologice  A. Nivelul cunoasterii (explicatiei)- cercetarea fundamentala.  B. Nivelul interventiei (actiunii) - cercetarea aplicativa. Etape : A. 1. Initierea procesului etiologic; 2. Initierea procesului patologic, ca urmare a factorilor etiolog 3. Depistarea clinica a bolii; 4. Supravegherea bolii. B. 1. Profilaxia primara – evitarea initierii si declansarii procesului patologi 2. Profilaxia secundara – evitarea depistarii tardive a bolilor 3. Profilaxia tertiara – evitarea urmarilor nefaste ale bolilor Domeniile de studiu ale epidemiologiei  Etiologia bolilor - identificarea unor metode preventive (impactul factorilor genetici, de mediu, comportament si stil de viata in multifactorialitatea etiologiei bolilor).  Istoricul (evolutia) bolilor - epidemiologia clinica (aplicarea metodelor epidemiologice in practica medicala)  Descrierea starii de sanatate a grupurilor populationale – utila pentru identificarea unor programe de sanatate prioritare pentru prevenirea si urmarirea evolutiei bolilor.  Evaluarea eficientei si eficacitatii serviciilor de sanatate publica, a masurilor preventive si de promovare a sanatatii. Tipuri de studii epidemiologice  A. Studii observationale ( masoara si analizeaza dimensiunile unei probleme de sanatate, fara a interveni in evolutia bolii. 1. Studii descriptive 2. Studii analitice  B. Studii experimentale (interventie) – tentative de schimbare a unui element al bolii (expunerea sau progresul) prin tratament.

Studii descriptive  nu isi propun sa testeze o ipoteza etiologica, sa analizeze relatia dintre expunere si efect sau prezenta inferentelor de tip cauzal  descriu caracteristicile decelabile ale starii de sanatate si / boala ale comunitatilor (caracteristici personale, temporale si spatiale a bolilor si factorilor de risc)  parametrii utilizati: morbiditatea, mortalitatea, incapacitatea de viata, speranta de viata, etc.      

Aplicatiile anchetelor descriptive Evaluarea si monitorizarea starii de sanatate a populatiei; Planificarea resurselor necesare in domeniul sanatatii publice; Elaborarea unor programe; Formularea unor ipoteze epidemiologice; Descrierea istoriei naturale a bolilor; Descrierea spectrului bolilor pentru a anumita afectiune.;

Tipuri de studii descriptive  Seriile de cazuri  Studii ecologice (corelationale)  Studii in sectiune (transversale) Studii transversale (in sectiune)  determina prevalenta unei boli, masurand in acelasi timp si expunerea si efectul, problema principala fiind determinarea cronologiei expunere-efect;  se realizeaza pe esantioane reprezentative de populatie, cercetand expunerile ce reprezinta caracteristici fixe ale persoanelor (varsta, etnicitatea, situatia socioeconomica ) - evaluarea nevoilor de sanatate a populatiilor;  recomandari de standardizare internationala a metodelor de ancheta, alegerea corespunzatoare a esantionului, conceperea corecta a instrumentelor de ancheta (chestionarul, interviul). Screeningul  examinare de masa, consta in aplicarea unor procedee si tehnici de investigatie asupra unui grup populational pentru identificarea de prezumtie a unei boli, anomalii sau factori de risc;  depistarea precoce a bolilor , incadrandu-se in masurile de profilaxie secundara; Ipoteze: 1.intr-o populatie exista boli si bolnavi necunoscuti datorita unor nevoi neresimtite, neexprimate sau nesatisfacute; 2. identificare bolilor in faza de latenta face ca interventiile sa fie mai eficiente si eficace.  Se alege din populatie un esantion, care in urma aplicarii unui test de screening se imparte intr-un lot de persoane probabil bolnave si un lot de persoane probabil sanatoase.

Criterii de alegere ale bolilor – obiectul screeningului  boala sa constituie o problema de sanatate (prevalenta mare, gravitate mare: evolutie fatala, invaliditate, absenteism);  boala sa fie decelabila in faza de latenta sau in formele de debut asimptomatic;  sa existe teste capabile sa deceleze boala, simplu de aplicat, acceptabile de catre populatie si cu senzitivitate si specificitate mare;  sa existe facilitati disponibile pentru cei depistati cu boala;  tratamentul si supravegherea sa fie acceptate de bolnavi;  costul actiunii sa nu fie exagerat de mare.  sa fie foarte bine cunoscute conditiile naturale pentru alegerea modului optim de aplicare al testului. Performantele testelor de screening Boală prezenta  Test pozitiv

 Test negativ

a Pozitiv adevarat c Fals negativ

Boală absentă b Fals pozitiv d Negativ adevarat

 Validitatea -capacitatea unei probe de a identifica corect, cu acuratete ceea ce trebuie sa identifice (erorile sistematice si intamplatoare sa fie cat mai mici). Poate fi interna sau externa.  Senzitivitatea- procentajul rezultatelor pozitive în masa bolnavilor (complementara cu proportia fals-negativilor).Sn = a/a+c x100. O proba cu senzitivitate mare va determina o proportie a fals-negativilor mica.  Specificitatea – este capacitatea unei probe de a identifica corect pe cei care nu au boala procentajul rezultatelor negative în masa nonbolnavilor (complementara cu proportia fals-pozitivilor). O proba cu specificitate mare va determina o proportie a falsnegativilor mica.Sp = d/d+b  100 sau RN/NB  100, unde RN sunt real negativii (persoanele nonbolnave la care rezultatele au fost negative), iar NB sunt nonbolnavii. Specificitatea este complementară cu proporţia fals-pozitivilor (RN/NB+FP/NB=1).  Reproductibilitatea - standardizarea metodei, instruirea si controlul personalului.  Valoarea predictiva: VP+ = probabilitatea prezentei unei bolicand testul este +. VP+= a/a+bx100 VP- = probabilitatea absentei unei boli cand testul este - . VP-= d/d+cx100 Studiile analitice cauta argumente in favoarea existentei unei asociatii de tip cauzal  Efectul apare numai in prezenta unui/ unor anumiti factori;  Asocierea este prezenta in momente diferite la aceleasi/ diferite populatii;

 Factorul de risc presupus precede intotdeauna boala si are o perioada de actiune (latenta);  Forta asocierii FR/boala se masoara prin RR;  Exista o variatie a frecventei bolii odata cu intensitatea/ agresivitatea/ durata de expunere la FR. Tipuri de studii epidemiologice analitice  Studiile caz-control (anamnestice)  Studiile de cohorta 1. Prospective 2. Retrospective Studii tip caz-control (anamnestice)  1. cercetarea cauzelor bolilor, in special a celor rare si multifactoriale, cu latenta mare. Proiectarea studiului: 1. Selectionarea loturilor  a. alegerea cazurilor de boala (sau cu variabila studiata) dintre eligibili cu formularea criteriilor de diagnostic;  b. alegerea cazurilor de control (test) compus din persoane care sa esantioneze prevalenta de expunere din populatie care a generat cazurile;  c. raportul grup test-martor – depinde de prevalenta expunerii in grupul martor, marimea riscului relativ si de erori;  in cazul bolilor foarte rare, raportul trebuie sa fie de 2-3 martori pentru un caz (cresterea puterii testului de comparare).  2. Culegerea informatiilor – determinarea situatiei expunerii dupa aparitia bolii (efectului) prin interviuri (pot genera confuzii) sau cu ajutorul studiilor de biochimie.  3. Masurarea asociatiei FR- boala prin determinarea riscului relativ (RR) si riscul atribuibil populatiei;  4. Analiza si interpretarea datelor - statistic Studiile de cohorta (de incidenta, de urmarire sau etiologice)  Studiile incep cu un grup de persoane care nu sunt bolnave si sunt divizate intr-un grup expus si unul neexpus la o cauza potentiala, urmarind ulterior aparitia sau nu a starii de boala.  Scopul : - a dovedi existenta/ nu a unei asociatii epidemiologice de tip cauzal: - a efectua inferente de tip cauzal - a verifica daca o ipoteza epidemiologica, formulata in urma unor observatii clinice, a unor anchete descriptive sau a lecturii, este adevarata sau falsa. Anchetele prospective  Permit identificarea mai multor boli care se asociaza aceluiasi factor de risc.  I. 1. Selectionarea lotului test: - in functie de susceptibilitatea de a face boala (FR) - in urma unui studiu de prevalenta - populatii captive: scolari, militari, handicapati - grupuri profesionale expuse unui risc profesional

 I. 2. Alegerea lotului de comparare (martor): - grup intern, ce s-a autoformat din interiorul aceluiasi esantion (model tip 1) - grup extern, ce provine din alta populatie (model de tip 2) II. Culegerea informatiilor - direct, prin observare, examen clinic, paraclinic si interviu; - indirect, din fisele de observatie sau alte documente ce se refera la expunerea colectiva a unei populatii al un factor de risc  III. Urmarirea subiectilor- aceleasi procedee pentru grupul expus ca si perntru cel neexpus  IV. Masurarea si analiza datelor - frecventa bolii - forta asociatiei epidemiologice – RR= a x d/ b x c - egal cu 1 - nu exista asociatie FR-B ->1 – exista asociatie FR-B - 1,1 ml/min

1

Secreţie salivară cuprinsă între 0,9-1,1 ml/min, scăzută faţă de normal

2

Secreţie salivară scăzută, cuprinsă între 0,5-0,9 ml/min

3

Secreţie salivară foarte scăzută (xerostomie) < 0,5ml/min Tab. 2

SCOR

EXPLICAŢII

0

Număr foarte mic de Streptococus mutans în salivă (< 10.000 CFU/ml)

1

Nivel scăzut de Streptococus mutans în salivă ( 10.000 -100.000 CFU/ml)

2

Număr mare de Streptococus mutans în salivă. (100.000 -1000.000 CFU/ml)

3

Număr foarte mare de Streptococus mutans în salivă. (> 1000.000 CFU/ml) Tab. 3

Teste salivare şi microbiologice - realizate în cabinet (GC Saliva-Check Mutans) - Concentraţia SM -un rol important in initierea cariilor dentare, este util pentru evaluarea riscului cariogen al pacienţilor. - Timpul de prelevare este de câteva secunde, iar rezultatele concrete testului se obţin intre 5 - 15 minute GC Saliva-Check Buffer -fluxul, vâscozitatea pH şi capacitatea tampon a salivei nestimulate GC Plaque Indicator Kit -vârsta şi acidogenitatea plăcii bacteriene in doar 5 minute, - ofera o imagine clară a zonelor în care exista acumulare de placă -face diferenţa între placa bacteriană nou formată şi placa matură. C. Factori de dietă, igienă orală şi socio-demografici 1. Dieta.  Unele studii demonstrază o legătură evidentă între ingestia de carbohidraţi şi prevalenţa cariei( Holbrook 1995), altele o relaţie slabă sau inexistentă (Rugg-Gunn 1984).S-a

 

 

demonstrat că RC creşte odata cu consumul de zahăr doar atunci cand igiena este deficitară (Gibson&Williams 1999) Rezultatele unui review (Burt%Pai, 2001) arată că relaţia consum de zahăr şi apariţia cariei este mult mai atenuată în era modernă a expunerii la fluoruri decat este în trecut. 2. Igiena orală (Controlul placii dentare). Efectul măsurilor de igienizare orală aupra cariilor a fost controversat în multe reviewuri (Bellini 1981), ulterior s-a demonstrat că placa dentară este un FR pentru carie (Emilson&Krasse 1985), iar metodele mecanice de igienizare realizate de echipa dentară sunt eficiente în reducerea RC (Axelsson 1993). S-a demonstrat că periajul dentar este eficient în reducerea RC doar în combinaţie cu pasta fluorizată ( Brathall 1996). Periajul dentar realizat regulat cu pasta de dinţi fluorizată are un impact mult mai mare asupra cariei la copii decat restricţionarea alimentelor ce conţin zahăr.

3. Fluorizarea apei potabile este recunoscută drept măsură de sănătate publică şi implementată în multe comunitaţi, existand o evidenţă puternică a eficienţei şi siguranţei sale, demonstrată din studii numeroase, fiind recunoscut efectul benefic particular în cazul copiilor deprivaţi material, cu Risc carios crescut. 4. Factori socio- demografici : venit, profesia părinţilor, structura familiei, mediul social, educaţie, etc. Gibson şi Williams în 1999 , într-un studiu realizat la copiii de 5 şi 12 ani din 8 ţări ale U.E. arată că indivizii cu SES ridicat au mai puţine carii decat cei cu SES scăzut, (indicatorii de risc fiind clasa socială a familiei, obiceiul de fumător al mamei, nr. fraţi al copiilor de 5 ani). Cercetările privind obiceiurile de igienă orală, consumul de gustări dulci şi utilizarea fluorurilor în 11 ţări din U.E. (Honkala 1990) arată că jumătate dintre adolescenţi consumau dulciuri cel puţin zilnic, în contrast cu cei din ţările nordice, unde consumul este mult scăzut, utilizarea pastelor fluorurate are cele mai ridicate valori, iar frecvenţa periajului a fost cea mai ridicată în Suedia şi Elveţia, cu o frecvenţă mult mai redusă la băieţi decat la fete. E. Boli generale asociate sau dizabilităţi  Modificări în formarea sau compoziţia salivei ( boli autoimune, SIDA, diabet, b. Parkinson, fibroza cistica, HTA, senilitatea, depresia endogena, tratata cu antidepresive, tumori craniene, cicatrice postchirurgicale, tumori ale glandelor salivare, sialolite, sialoadenite)  Modificări ale obiceiurilor alimentare, cu potenţial cariogen şi administrarea medicamentelor (cu conţinut crescut de zahăr sau cu efect inhibitor salivar): anticolinergice, antihipertensive, analgetice, neuroleptice, antidepresive, antiasmatice, diuretice, citostatice, somnifere, medicaţie anti Parkinson, etc.  Radiaţii care afectează regiunea capului şi gatului, conducand la distrugerea glandelor salivare  Boli din prima copilărie care influenţrază formarea smalţului  Dizabilităţi fizice sau psihice Modele de evaluare ale Riscului Carios 1. Asoc. Dentara Americana (ADA) (1994) - Anderson, Brathall 2. ADA (1995) - Caries Risk Assessment (CRA)

3. Cariograma (Brathall) (1996) 4. ADA (2002) - Managementul cariei prin evaluarea riscului carios (CAMBRA) ADA- Previser (2003)

Modelul 1 Clasificarea grupelor de risc Scor final

Risc

12

Mic Mediu Mare

Nr crt Factori de risc

Scoruri

1

Carii în dentină

6

2

Carii în smalţ

4

3

Restaurări (5 dinţi absenţi sau restauraţi

2

5

Igienă orală precară

2

6

Dietă cariogenă

2

7

Fluorizări neadecvate

2

8

Flux salivar scăzut

2

9

Pacient necooperant

2

10

Restaurări incorecte

2

11

Professional Prevention in Dentistry (Anderson

1

Professional Prevention in Dentistry (Anderson M. H., Brathall D., 1994

Clasele de risc carios Risc carios 0 Factori etiologici:  Streptococcus mutans negativ;  nivele scăzute de lactobacili în salivă (< 10.000 CFU/ml);  rata de formare a PB scăzută sau foarte scăzută.  Prevalenţa cariei: suprafete ocluzale fără leziuni carioase, suprafeţe restaurate la molari.  Incidenţa cariei 0.  Indicatori de risc externi, factori de risc şi prognosticul factorilor de risc; nuli.  Indicatori de risc interni, factori de risc şi prognosticul factorilor de risc; nuli. Factori preventivi:  standard de igienă orală foarte bun;  folosirea regulată a pastelor de dinţi cu fluor;  dieta excelentă;  ingrijiri oro-dentare preventive regulate; Risc carios scăzut Factori etiologici:  Streptococcus mutans < 100.000 CFU/ml;  nivele scăzute de lactobacili în salivă (< 10.000 CFU/ml);  rata de formare a PB scăzută sau foarte scăzută.  Prevalenţa cariei: între 20 – 35 ani câteva carii ocluzale sau suprafeţe restaurate la molari.  Incidenţa cariei; mai puţin de o suprafaţă cariată la mai puţin de 5 ani  Indicatori de risc externi, factori de risc şi prognosticul factorilor de risc: reduşi sau nuli  Indicatori de risc interni, factori de risc şi prognosticul factorilor de risc: reduşi sau nuli Factori preventivi:  standard de igienă orală bun;  folosirea regulată a pastelor de dinţi cu fluor;  dietă bună;  îngrijiri oro-dentare preventive regulate. Risc carios moderat Factori etiologici:  Streptococcus mutans > 100.000 CFU/ml;  nivel crescut de lactobacili în salivă ( 10.000 CFU/ml);  rata de formare a PB moderată sau mare.  Prevalenţa cariei mare: între 20 – 35 ani pot fi prezente leziuni

carioase sau restaurări , cele mai multe ocluzale şi câteva pe suprafeţele aproximale posterioare.  Incidenţa cariei: mare, mai mult de o suprafaţă cu leziune carioasă pe an.  Indicatori de risc externi, factori de risc :  frecvenţa mare de consum a produselor zaharoase (clearance prelungit);  nivel socio-economic necorespunzător.  Indicatori de risc interni, factori de risc :  reducerea secreţiei salivare stimulate;  capacitate tampon redusă;  răspuns imunologic redus. Factori preventivi:  standard de igienă orală deficitar;  folosirea neregulată a pastelor de dinţi cu fluor;  regim alimentar deficitar;  îngrijiri oro-dentare preventive neregulate. Risc carios mare Factori etiologici:  Streptococcus mutans > 1.000.000 CFU/ml;  nivele crescute de lactobacili în salivă ( >100.000 CFU/ml);  rata de formare a PB mare sau foarte mare.  Prevalenţa cariei foarte mare: între 20 – 35 ani prezintă mai mult de un dinte pierdut prin carie direct sau indirect (de cauza endodontică sau rădăcini fracturate în trecut), restaurări ocluzale, cele mai multe suprafeţe aproximale, includ incisivul maxilar şi suprafeţele orale;  Incidenţa cariei: foarte mare, mai mult de două noi suprafeţe cariate pe an.  Indicatori de risc externi, factori de risc şi prognosticul factorilor de risc: frecvenţa foarte mare de consum a produselor zaharoase:  nivel socio-economic scăzut sau foarte scăzut (nivel educaţional scăzut)  utilizarea medicamentelor hiposialice;  indicatori de risc interni, factori de risc şi prognosticul factorilor de risc:  rata secreţiei salivare foarte scăzută sau xerostomie;  capacitate tampon foarte redusă;  boli cronice care duc la xerostomie (sdr. Sjögren);  răspuns imunologic sever compromis. Factori preventivi:  standard de igienă orală foarte scăzut;  folosirea neregulată a pastelor de dinţi cu fluor;  regim alimentar mult deficitar.  Îngrijiri oro-dentare preventive neregulate sau absente.

Modelul 2. Evaluarea riscului carios Caries Risk Assessment – ADA (1995) Risc scăzut :  Fără leziuni noi sau leziuni incipiente în ultimul an        

         

Risc mediu: O leziune nouă/incipientă/recurentă in ultimul an Fisuri in gropiţe adânci sau lipsite de coalescenţă Experienţa carioasă mare la părinţi sau fraţi Carii in antecedente în fisuri sau gropitele ocluzale Carii apărute în copilaria timpurie Igiena orală defectuoasă Vizite neregulate la cabinetul dentar Expunere neadecvată la fluoruri Radiotransparenţe proximal Risc crescut Două sau mai multe leziuni noi/incipiente sau recurente sau două dintre următoarele condiţii: Fisuri si gropiţe adânci sau lipsite de coalescenţă Parinţi sau fraţi cu rată carioasă mare Carii in antecedente în fisuri sau gropiţele ocluzale Carii apărute in copilăria timpurie Expuneri frecvente la zahăr Flux salivar scăzut Igiena orală defectuoasă Vizite neregulate la cabinetul dentar Expunere neadecvată la fluoruri Radiotransparenţe proximal

Modelul 3. Cariograma (Brathall, 1996)  un program computerizat, interactiv si educational  Conceput pentru intelegerea interactiunii dintre factorii care concura si predispun la aparitia CD, fiind un ghid in incercarea de estimare a RC;  Scopul sau este de demonstrare grafica a riscului carios, exprimat prin “Sansa de a evita noile carii “, ilustrand in ce proportie afecteaza diferiti factori aceasta sansa si de a incuraja aplicarea metodelor de

preventie inainte de aparitia noilor leziuni;  Factorii cuprinsi in evaluare sunt : “Dieta” (sectorul albastru), “Bacterii” (rosu), “Susceptibilitate” , alcatuit din programul de fluorizare, capacitatea tampon salivara si rata fluxului salivar (Bleu) si “Circumstante” , constituit din experienta carioasa anterioara si bolile generale asociate( galben). “Sansa actuala de evitare a cariilor” este reprezentata de sectorul verde, iar dimensiunea sa arata marimea riscului carios.  Se poate demonstra modul in care se poate reduce “Sansa” prin actiunea asupra factorilor de risc , schimband scorurile pentru fiecare factor si se ofera sugestii pentru metodele de reducere a riscului carios.

Şansa – Sansa de a evita noi leziuni in viitor Dietă –frecvenţa si conţinutul meselor si gustărilor Bacterii –cantitatea de placă microbiană si tipul de bacterii Susceptibilitate – rezistenţa dinţilor (fluorizare) si caracteristicile salivei Circumstanţe – experienţa carioasă anterioară şi bolile generale si condiţiile asociate Modelul 4. Managementul cariei prin evaluarea riscului carios(CAMBRA)  elaborat în 2002 a fost de un grup de experţi din S.U.A.  contine fişa de evaluare (indicatori de risc, factori de risc si de protectie) şi recomandări de procedee terapeutice.  primul pas este evaluarea nivelului riscului carios pentru determinarea nevoii de interventie terapeutică, fiind o parte integrantă a planului de tratament.  pe baza evaluarii riscului carios se completează recomandările terapeutice, ce constituie punctul de plecare pentru conturarea planului de tratament.  analiza globală a încadrării pacientului în grupa de risc în funcţie de balanţa dintre indicatorii/ factorii de risc şi factorii de protecţie, prin determinarea numărului şi a severitătii indicatorilor/ factorilor de risc

Pacienţii din grupul de risc scăzut  Strategia de management –  menţinerea balanţei în favoarea factorilor de protecţie  pacienţii să fie conştientizaţi de posibilitatea modificării în timp a riscului carios Periodic, la fiecare şedinţă de control este necesară reevaluarea  riscului carios, datorită unei posibile schimbări în igiena orală,  fluxului salivar  nivelurilor bacteriene,  dietei,  folosirii fluorurilor.  Aceşti pacienţi au nevoie, în general, de mai puţină supervizare profesională pentru urmărirea cariei dentare (pot fi urmăriti din punct de vedere parodontal sau pentru alte condiţii orale), frecvenţa vizitelor la cabinet şi a examinării radiografice este scăzută la acest grup. 

Pacienţii din grupa de risc moderat  analiză a balanţei între factorii identificaţi în evaluarea riscului carios, balanţa carioasă poate fi uşor inclinată spre grupul cu risc crescut. Se recomandă: periaje profesionale periodice; consiliere pentru o dietă necariogenă; terapia de fluorizare poate fi adaugată pentru a fi siguri ca balanţa se inclină către oprirea evoluţiei bolii carioase ( clătiri orale cu soluţii fluorurate)  dispensarizare cu evaluarea radiografica pentru activitatea carioasă mai frecvent decât pentru cei din grupul de risc scăzut (aproximativ o dată la 18-24 luni -efectuarea Rx cu film muşcat, perioada fiind stabilită în funcţie de factorii de risc prezenţi şi evaluarea clinicianului).  educaţie pentru sănătate, în vederea schimbării atitudinilor şi practicilor de igienizare personală favorabile menţinerii sănătăţii dentare;    

          

Pacienţii din grupa de risc crescut Standardele obligatorii pentru aceşti pacienţi sunt: realizarea periodică a testelor microbiologice tratamentelor antimicrobiene periaje profesionale periodice utilizarea pastei de dinti cu 1,1% F aplicarea lacurilor cu NaF 5% utilizarea gumei de mestecat cu xylitol consiliere pentru o dietă necariogenă educaţie pentru sănătate sigilări ca metodă de prevenire a cariei în şanţuri şi fosete ocluzale dispensarizare (frecvenţa examinărilor clinice şi radiologice periodice

este mai mare, fiind de dorit o dată/6 luni sau o dată/an). Pacienţii din grupa de risc extrem  pacienţii cu risc crescut care prezintă suplimentar nevoi speciale sau prezintă afectare salivară de tip hiposalivaţie severă.  trebuie urmăriţi şi conduşi mai agresiv decât cei din grupa precedentă.  Se pune accent pe :  refacerea capacităţii tampon salivare  refacerea rezervei de calciu şi fosfaţi necesare remineralizării leziunilor necavitare  adiţional sunt recomandate terapii de clătiri orale cu rol de tampon (de exemplu bicarbonat de Na) pentru refacerea şi purificarea funcţiilor tampon salivare şi paste de dinti cu calciu şi fosfati -componentele salivare normale necesare remineralizării structurilor dentare.     

Etape cheie ale tratamentului MI Identificarea factorilor de risc Prevenţia reapariţiei factorilor de risc Restaurare minim invazivă Control periodic în funcţie de susceptibilitatea pacientului Principiile MI :  Identificarea şi evaluarea incipientă a tuturor factorilor cu potenţial cariogen  Prevenirea apariţiei cariilor prin eliminarea sau minimalizarea factorilor de risc  Refacerea smalţului demineralizat şi protejarea sa împotriva viitoarelor atacuri (Tooth mousse si MI Paste Plus si ICON)  Consilierea pacientului referitor la perioadele de control în funcţie de susceptibilitatea apariţiei cariilor

C6. EVALUAREA RISCULUI AFECTIUNILOR PARODONTALE ŞI A CANCERULUI ORAL

Bibliografie: 1. Dumitrache A. şi colab. Concepte şi tendinte în sănătatea orală. Ed. Universitară “Carol Davila”. Buc. 2009 2. Dumitrache A, Lăzărescu F, Sfeatcu R, Stanciu D, Temelcea A. Strategii preventive adaptate grupelor de risc pentru afecţiunile orale. 2011 3. www.previser.com 4. http://service.previser.com/aap/default.aspx

II. Abordarea S.O. la nivel comunitar  Sănătatea unei colectivităţi şi a mediului în care indivizii işi defăşoară activitatea.  Sănătatea publică dentară - ştiinţa şi practica prevenirii afecţiunilor orale, promovării sănătăţii orale şi îmbunătăţirii calităţii vieţii prin efortul organizat al societăţii.  Ştiinţa - identificarea problemelor de sănătate orală ale populaţiei, stabilirea cauzei şi efectelor acestora şi planificarea unor intervenţii eficiente.  Practica - aplicarea unor soluţii eficiente de rezolvare a problemelor de sănătate orală ale populaţiei Abordările sănătăţii orale (Young şi Striffler, 2000) - diferente intre practica individuala si cea a sanatatii publice.

Sănătatea orală - Abordare interdisciplinară (Domeniile)       

Demografia Epidemiologia Statistica Ştiinţe biomedicale. Ştiinţe sociale şi comportamentale Ştiinţa mediului exterior organismului Managementul şi administraţia serviciilor de sănătate.

Implicarea decidentului politic

 Element cheie în asigurarea serviciilor de sănătate la nivel comunitar şi populaţional.  după anul 1990 s-a realizat o îmbunătăţire în această privinţă în ţările din centrul şi sudestul Europei, nivelul este situat mult sub cel din ţările din vestul şi nordul Europei

C 7. SOCIOLOGIE MEDICALĂ Definiţia: Studiază bazele sociale ale sănătăţii şi îmbolnăvirii, interdependenţa dintre factorii sociali şi starea de boală sau de sănătate a populaţiei, precum şi influenţa stării de sănătate sau de boală asupra vieţii sociale a indivizilor şi grupurilor umane. Scopul: Studierea definiţiilor sociale ale bolii, a practicilor care se referă la boală, a instituţiilor care au ca sarcină îngrijirea şi restabilirea sănătăţii, a statutului social al bolnavilor şi comportamentul bolnavului. Direcţiile de cercetare ale sociologiei medicale: • Etiologia socială a bolii; • Comportamentele sociale ale terapiei şi readaptării; • Medicina ca instituţie socială; • Sociologia învăţământului medical. Obiectivele prioritare ale sociologiei medicale: • Studiul variabilelor culturale ale manifestării sănătăţii şi bolii; • Relaţiile medicale şi sociale în grupurile mici; • Bazele economice ale serviciilor medicale; • Influenţa industriilor medicale asupra stării de sănătate a populaţiei; • Conexiunea între structura socială şi boală; • Influenţa factorilor socio-economici (politici, economici, distribuirea resurselor) asupra stării de sănătate şi răspunsul societăţii la sănătate şi îmbolnăvire. Clasificarea obiectivelor sociologiei medicale 1. Obiectivul medical Spijinul medicinei sociale în sesizarea factorilor sociali care pot declanşa boala sau pot prezerva sănătatea. Este un instrument de cercetare şi observaţie pentru medicina socială şi, prin aportul observaţional, pentru epidemiologie. 2. Obiectivul economic Sociologia medicală realizează studii privitoare la costurile îngrijirilor medicale, consumul de medicamente, cheltuielile individuale şi de buget, studii utile pentru planificarea acţiunilor de sănătate sub aspectul ofertei şi cererii de îngrijiri de sănătate. 3. Obiectivul sociologic Prin analiza problemelor de sănătate este vizată cunoaşterea societăţii. Câmpul medical este privit ca un loc privilegiat care codifică regulile ce prezidează comportamentul indivizilor şi al grupurilor sociale.

Boala şi sănătatea • Boala este definită diferit din perspectiva interesului social: • Medicii o definesc riguros conform unor standarde ştiinţifice, în urma anamnezei şi investigaţiilor clinice şi paraclinice; medicii legitimează o persoană ca fiind bolnavă şi astfel îi creează un nou rol social. Sănătatea din mai multe perspective: • Biologic: starea unui organism neatins de boală în care toate aparatele şi sistemele funcţionează normal (organism în homeostazie), în care funcţiile vitale au loc insensibil sau cu plăcere (P. Valery). • Psihic: armonia dintre comportamentul cotidian şi valorile fundamentale ale vieţii asimilate de individ (personalitate autorealizată – Maslow, 1976). • Social: starea organismului în care capacităţile individuale sunt optime pentru ca persoana să-şi îndeplinească în mod adecvat rolurile. Definiţia O.M.S. • Sănătatea este starea completă de bunăstare fizică, mentală şi socială care nu se reduce la absenţa bolii sau infirmitătii; deţinerea celei mai bune stări de sănătate de care este capabilă o persoană umană este unul din drepturile fundamentale ale omului. • Este privită atât individual cât şi colectiv, ca o trebuinţă şi ca un drept, ca scop şi obiectiv politic ce trebuie realizat de către stat, sănătatea fiind o componentă indispensabilă a dezvoltării sociale. Operaţionalizarea conceptului • Indicatori socio-demografici: morbiditatea, mortalitatea, disconfortul, insatisfacţia, deficienţele, handicapul, indicele de dezvoltare umană. • Indicele de dezvoltare umană desemnează starea unei colectivitaţi condiţionată de trei parametrii: speranţa de viată la naştere/produsul intern brut (în USD)/rata de alfabetizare a persoanelor adulte. România - indice76.2 (Germania 95.8, Japonia 99.3). Definiţia sociologică a bolii şi sănătăţii (după Parsons): • Boala şi sănătatea se definesc în raport cu problema devianţei, conformităţii şi controlului social. • Boala - formă de devianţă de la normal, iar sănătatea - comportament normal, conformist. • Societatea instituţionalizează devianţa şi se bazează pe corpul medical ca pe un grup profesional care este capabil să o trateze; • Boala şi sănătatea nu pot fi privite decât prin raportare la fiinţa umană care este un tot unitar (fiinţă biologică, psihică, socială). Câteva definiţii date conceptului de sănătate • Conceptul de sănătate are dimensiuni biologice şi psihologice; • Semnificaţia cunoaşte variaţii în funcţie de grupuri, clase sociale sau de populaţii; • Sănătatea este înţeleasă în mod diferit de patolog, clinician sau bolnav. • Este privită de patolog ca o stare de integritate, de către clinician ca pe o lipsă de simptome şi de bolnav ca o stare de bien-etre (Atanasiu 1983). Acţiuni pentru ameliorarea sănătăţii Activităţi pentru atingerea obiectivelor sanitare în S.U.A.:

* în domeniul serviciilor sanitare preventive; * în domeniul apărării sănătăţii; * în domeniul promovării sănătăţii. În majoritatea programelor de sănătate se disting obiectivele prioritare privitoare la cinci mari teme: • Starea de sănătate a populaţiei; • Promovarea sănătăţii; • Serviciile sanitare; • Inovaţia medicală; • Domeniul datelor. Bibliografie 1. Lupu I, Zanc I. Sociologie medicală. Editura Polirom, Iaşi 1999 2. Dumitrache MA, Sfeatcu IR, Buzea CM, Dumitraşcu LC, Lambescu DG. Concepte şi tendinte în sănătatea orală. Editura Universitară “Carol Davila”, Bucureşti 2009.

C 8 şi 9 EVALUAREA NECESITĂŢILOR DE TRATAMENT Conceptul de necesitate reprezintă centrul planificării programelor de sănătate (C. Hanganu, I. Dănilă, 2002) Evaluarea necesităţilor de sănătate orală: • Se poate realiza numai de către personal specializat şi bine pregătit în domeniul comunitar şi al planificării activităţilor comunitare; • Este în strânsă corelaţie cu ideea de utilizare raţională a resurselor umane şi materiale; • Percepţia necesităţii este legată de percepţia stării de sănătate sau de boală. Conceptul de necessitate: 3 definiţii • • •

Donabedian (1973): ”stare a individului care îl face să solicite îngrijire, transformându-l într-un potenţial utilizator al serviciilor de sănătate”. Cooper (1975): “o modificare a stării de sănătate apreciată de către un specialist ca necesitând tratament”. Mathew: ”nevoia de îngrijiri medicale apare atunci când individul prezintă o afecţiune sau disfuncţie pentru care există un tratament sau o îngrijire eficientă şi acceptabilă”.

Terminologia propusă de Bradshow (1972): 5 definţii 1. Nevoia normativă - necesitatea în accepţiunea experţilor, specialiştilor; 2. Nevoia simţită - dorinţa în accepţiunea individului 3. Nevoia exprimată - punerea în practică a nevoii simţite de către individ prin solicitarea asistenţei de specialitate;

4. Nevoia comparată - comparaţia între îngrijirile sanitare primite de către indivizi diferiţi, dar cu caracteristici similare; 5. Nevoia nesatisfăcută - diferenţa între ceea ce s-a oferit şi ceea ce se cerea în realitate. R.M. Acheson (1978) • „Dacă o parte dintre cei care necesită tratament ar primi îngrijiri complete, pentru ceilalţi nu ar mai rămâne nimic; nu putem fi în acelaşi timp şi nemăsurat de generoşi şi echitabili”. • Astfel, s-a propus utilizarea următoarelor elemente cheie care permit estimarea necesarului: I. Utilitatea procedurilor disponibile şi resursele necesare; II. Trebuie să se ţină cont de necesitatea tratamentului, de eficienţa şi costurile acestuia; III. Trebuie evaluate şi incluse rezultatele care stau la baza necesităţii; IV. Aceste rezultate se referă la morbiditate, durere, disconfort, disfuncţie, incapacitate, handicap şi mortalitate. Relaţia între disfuncţie, inapacitate şi handicap este una continuă (C. Hanganu, I. Dănilă, 2002) şi atrage atenţia asupra importanţei aspectelor socio-psihologice ale evaluării necesităţilor de tratament şi explică de ce pacienţi cu disfuncţii orale asemănătoare solicită asistenţă de specialitate diferită în timp, unii mai devreme, alţii mai târziu, iar alţii deloc. Disfuncţia: reprezintă o pierdere sau anomalie a unei funcţii mentale, fizice sau biochimice, prezentă de la naştere sau dobândită ca urmare a unei boli sau agresiuni la nivelul cavităţii orale (edentaţia, parodontopatia, malocluziile). Limitarea funcţională este o restricţie a funcţiei care apare la nivelul organismului sau a unuia dintre componentele sale. Nu toate disfuncţiile duc la limitare funcţională. Incapacitatea reprezintă orice limitare sau absenţă a capacităţii de a îndeplini sarcini sau roluri sociale pe care se consideră că indivizii, în general, trebuie să le îndeplinească (A.M. Pope şi A.R. Tarlov, 1991). Handicapul este dezavantajul manifestat de o persoană care are o disfuncţie sau o incapacitate şi care nu poate face faţă solicitărilor societăţii din care face parte. Handicapul rezultă în urma interacţiunii dintre disfuncţia fizică, adaptarea la această disfuncţie şi mediul fizic şi social (P. Wood, 1975; M.R. Bury, 1978; O.M.S. 1980). Abordarea în practica curentă - Necesitatea normativă de îngrijiri de sănătate poate fi divizată în necesităţi de: diagnostic, prevenţie, disfuncţie sau incapacitate. - Se deosebesc două etape în tratament - una imediată, a afecţiunilor care sunt imediat decelabile şi tratamentul de întreţinere sau de menţinere. Indicii clinici: DMFT, CPITN şi SiC: În broşura O.M.S. privind supravegherea sănătăţii orale (1987) necesarul de tratament restaurativ şi parodontal este apreciat în funcţie de numărul de

suprafeţe care necesită obturaţie, aplicare de microproteze sau extracţie şi respectiv pe baza indicelui CPITN.  Indicele CPI (Community Periodontal Index), anterior numit CPITN (CPI of Treatment Need) cuprinde 3 indicatori clinici: sângerarea, prezenţa tartrului şi profunzimea pungilor parodontale (se pleaca de la premiza evolutivă a afecţiunii parodontale); Dinţii examinaţi sunt: 17, 16, 11, 26, 27, 47, 46, 31, 36, 37.  DMF-T/deft exprimă numărul mediu de dinţi cariaţi (D), absenţi (M) şi obturaţi (F) pentru un subiect examinat (dent. perm şi temporară). Alcătuit din trei componente: dinte cariat (D/d); absent de cauză carioasă (M/e); dinte obturat (F/f). Măsurarea prevalenţei cariei dentare prin numărul de suprafeţe dentare afectate (DMF-S) prezintă un grad mai mare de acurateţe decât măsurarea prin numărul de dinţi afectaţi (DMF-T). Ex.: un dinte cu cinci suprafeţe dentare afectate de carie va avea aceeasI contribuţie la valoarea finală a indicelui DMF-T ca şi un dinte care are numai o suprafaţă afectată.  Indicele Semnificativ de Carie (Significant Caries Index) – SiC. 2000, Prof. Douglas Bratthall a propus introducerea unui nou indice –pentru a atrage atenţia asupra indivizilor cu cele mai mari valori ale indicelui DMFT. SiC reprezintă valoarea medie a indicelui CAO-D la treimea din grupul studiat cu cele mai mari valori ale acestui indice. Calcularea indicelui SiC are o importanţă deosebită şi în aprecierea necesităţilor de tratament, deoarece la această treime cu valorile cele mai mari ale indicelui DMFT se impune luarea de măsuri preventive suplimentare. •

•

• •

• • •

Limitele aprecierii normative: “Utilizarea indicilor CPITN şi DMF nu mai este suficientă deoarece nu furnizează nici un fel de informaţii cu privire la funcţionalitatea cavităţii orale sau a organismului ca întreg şi nici cu privire la simptomele subiective cum ar fi durerea sau disconfortul” (Loker, 1989). Aprecierea normativă (clinică) este limitantă pentru că nu orice entitate clinică necesită tratament imediat (ex. malocluziile, extracţia molarului de minte). Depăşirea limitelor abordării pe baza planului de tratament Definiţia clară a noţiunilor de disfuncţie, incapacitate, handicap, implicarea componentei “impact social” (Cohen, 1976). Judecata necesarului pe alte baze decât indicii clinici individuali, indicatorii socio-dentari care cuantifică consecinţele intervenţiilor şi ale stării de afectare prin boală. De ce au apărut indicii socio-dentari? Pentru o evaluare realistă a tramentelor necesare reconsiderând binomul medicpacient; Pentru cuprinderea dimensiunilor funcţionale şi sociale ale afecţiunilor oro - dentare; Pentru evaluarea factorilor motivaţionali care determină predispoziţia populaţiei la îmbolnăviri şi influenţează eficienţa tratamentului şi promovarea sănătăţii.

Ştiinţe care au condus la dezvoltarea indicatorilor socio - dentari (ISD): psihologia, sociologia, ştiinţele economice, biostatistica. Evoluţia conceptului de ISD

• • • • • • • •

Evaluările tradiţionale utilizează cu predilecţie indici clinici, cu toate că există alternative de măsurare a impactelor socio-dentare ale sănătăţii orale asupra calităţii vieţii pentru evaluarea necesităţilor. L.K. Cohen şi J.D. Jago - indicatori socio-dentari (1976); consideră că cea mai mare contribuţie a medicinei dentare este să îmbunătăţească calitatea vieţii (funcţionalitatea fizică, psihologică şi socială sunt importante în evaluarea sănătăţii orale). ISD sunt o măsură a impactului afecţiunilor orale asupra activităţilor obişnuite. Afecţiunile dentare - originea în modelele sociale sau comportamentale şi pot fi prevenite prin mijloace sociale sau educaţionale (comportamentale). Domeniile de definire a scalelor sunt: durerea, alimentaţia, neliniştea, suferinţa, autoîngrijirea, contactul social, viaţa de relaţie, care au ca idee de pornire disfuncţia, incapacitatea, handicapul. Teoreticienii domeniului folosesc metode variate de investigare - scala sau chestionarul, care pot fi şi asociate. Leao, Cushing, Gooch, Rosenberg, Dolan (GOHAI). ISD trebuie să fie valizi, reproductibili, să aibă valoare predictivă, să cuprindă relaţia cauză - efect în modelul teoretic simplu. Momente importante în evoluţia conceptului de indicator socio – dentar:

- 1991, Chen stabileste indicatorul numit calitatea vieţii bazat pe o serie de evaluări biologice ale stării de sănătate orală şi care cuprinde 3 scale referitoare la: • simptomatologie • confort • -

• • • • • • •

nivel funcţional (cu o componentă specială pentru purtătorii de aparate gnato protetice). Evoluţia indicatorilor bazaţi pe conceptele de disfuncţie, incapacitate, handicap a continuat până în 1994, când Slade si Spencer au propus un “profil al impactului sănătăţii orale” (OHIP) care cuprinde 49 de elemente grupate în 7 scale referitoare la: limitarea funcţională (reducerea capacităţii masticatorii, de ex.) durerea fizică (durerea dentară) disconfortul psihologic (alterarea stării de bine) incapacitatea fizică (evitarea anumitor alimente) incapacitatea psihologică (alterarea statusului emoţional şi afectiv prin scăderea funcţiilor cognitive; scăderea atenţiei) incapacitatea socială (evitarea contactelor sociale) handicapul (neputinţa de a se conforma rolurilor sociale). Pentru evaluarea rãspunsurilor, se foloseşte scala Likert, cu 5 dimensiuni:

I. II. III. IV. V.

niciodatã (scor 0); rareori (scor 1); ocazional (scor 2); destul de des (scor 3); foarte des (scor 4).

Există şi o variantă simplificată a indicelui OHIP – 14, care conţine doar 14 itemi, aspectele analizate fiind însă aceleaşi.

Calitatea vieţii legată de sănătatea orală (Oral Health Related Quality of Life – OHQOL) (Kressin, 1997) • capacitatea de a mânca şi satisfacţia legatã de consumul de alimente; • aspectul estetic; • vorbirea corectã; • starea generalã de sãnãtate şi sentimental general de bine; • somnul şi capacitatea de relaxare; • viaţa socialã; • viaţa afectivã. • zâmbetul; • încrederea; • lipsa grijilor; • buna dispoziţie; • capacitatea de a munci; • venitul; • personalitatea; • confortul; • respiraţia. Scala de mãsurare a impactului are 5 dimensiuni: • foarte bun; • bun; • nici un efect;

• •

slab; foarte slab. Geriatric Oral Health Assessment Instrument - GOHAI K.A. Atchison, T.A. Dolan, 1990

- cuprinde 12 itemi care reflectă trei dimensiuni considerate a avea impact asupra sănătăţii orale: • limitarea funcţională; • durerea/disconfortul; • impactul psiho-social. - Scala de măsurare a impactului prezintă 3 dimensiuni: întotdeauna, câteodată şi niciodată. 1. limitarea cantităţii sau diversităţii alimentelor din cauza problemelor dentare; 2. alterarea funcţiei masticatorii; 3. alterarea deglutiţiei; 4. alterarea vorbirii; 5. disconfortul; 6. limitarea contactelor interpersonale; 7. sentimentul de insatisfacţie legat de aspectul dinţilor; 8. folosirea de medicamente pentru combaterea durerii din regiunea oro-facială; 9. sentimentul de îngrijorare legat de afecţiunile oro-dentare; 10. nervozitatea cauzată de afecţiuni oro-dentare; 11. sentimentul de stânjeneală la contactul cu alţi indivizi; 12. sensibilitatea dentară/gingivală la stimuli termici şi chimici CHESTIONARUL DAS (Dental Anxiety Scale) - Corah, 1969 •

• • • •

Mai jos sunt enumerate o seamă de atitudini şi stări sufleteşti prin care trec oamenii care merg la tratamente stomatologice. Alegeţi varianta de răspuns care vi se potriveşte cel mai bine la fiecare din cele 4 întrebări şi marcaţi-o cu un „X”, în căsuţele de răspuns corespunzătoare. Vă rugăm ca la fiecare întrebare să alegeţi o singură variantă de răspuns. Chestionarul este anonim şi este folosit pentru cercetarea ştiinţifică medicală. Vârsta …… ani Sexul □ M □ F Profesia/ocupaţia ………………… Vă mulţumim pentru bunăvoinţă!

• • •

Cotare: variantele de raspuns se cotează astfel: a) - 1 punct; b) - 2 puncte; c) - 3 puncte; d) - 4 puncte; e) - 5 puncte. Scorurile totale între 4-20 Interpretare: Scorurile intre 4-12 puncte nu prezintă semnificaţie clinică, dar scorurile totale între 13-14 puncte sunt îngrijorătoare pentru medicul stomatolog şi pacient, în timp ce scorurile de 15 şi peste această valoare denotă un pacient cu grad ridicat de anxietate.

Scala de indiferenţă faţă de sănătatea dentară (Dental Indifference Scale) • • • •

Scalã de mãsurare a indiferenţei faţã de sãnãtatea oralã, manifestatã prin complianţã redusã privind recomandãrile de menţinere a sãnãtãţii orale şi frecvenţã redusã a vizitelor la cabinetul dentar din alte motive decât frica faţã de tratamentul dentar. Indivizii care manifestã anxietate faţã de tratamentul dentar sunt excluşi din lot. A fost validatã de Nuttall în Scoţia, în 1996. Are 8 întrebãri, cu un numãr total de 33 de itemuri. Contribuţia fiecãrei întrebãri la scorul general se face în funcţie de rãspunsurile alese.

Impactul sănătăţii orale asupra activităţii zilnice (Oral Impact on Daily Performance – OIDP) (Adulyanon, Sheiman, 1997) • •

OIDP Child OIDP (11-12 ani)

• • • •

Aprecierea necesităţilor de sănătate Planificarea serviciilor de asistenţă dentară Prevalenţa şi severitatea impactului asupra activităţilor zilnice Corelaţii cu aprecierea clinică.

8 activitãţi zilnice (fizice, psihice, sociale) pot fi menţionate: 1. alimentaţia; 2. vorbirea; 3. practicile de igienã oralã; 4. somnul şi relaxarea; 5. zâmbetul, râsul şi dezvelirea fãrã jenã a dinţilor;

6. menţinerea stãrii emoţionale uzuale, fãrã stãri de iritare; 7. îndeplinirea rolurilor sociale; 8. plãcerea de a veni în contact cu oamenii. • • •

• • • • • • •

Aprecierea calităţii vieţii în relaţie cu sănătatea orală este necesară pentru a introduce şi alte dimensiuni decât cele normative, care reflectă doar aspectele clinice ale bolii. Măsurile subiective sunt la fel de importante deoarece arată percepţia individului asupra calităţii vieţii. Instrumentele de evaluare a calităţii vieţii trebuie folosite împreună cu indicatorii clinici. Determinarea necesităţilor stomatologice cuprinde: Dimensiune clinică bazată pe istoricul simptomatologiei Evaluarea disfuncţiilor pentru evaluarea impactului Determinări privind disfuncţionalitatea socială Pretenţiile individului - percepţii asupra normalului Evaluarea tendinţei individului de a întreprinde acţiuni de prevenţie, mentalităti, cunoştinte şi atitudini în ceea ce priveşte comportamentul de sănătate Recomandarea unui tratament sau a unor ingrijiri eficiente şi acceptabile Aptitudini necesare pentru acordarea acestora.

Bibliografie: 1. Stomatologie comunitară”. Hanganu S., Dănilă I., Ed. Tehnica-Info, Chişinău, 2002 2. “Concepte şi tendinte în sănătatea orală”. Ed. Universitară “Carol Davila”, Bucureşti 2009 3. “Sănătatea orală – determinant esenţial al calităţii vieţii”. Timiş T. Ed. Performantica, Iaşi 2005.

C 10. PROMOVAREA SANATATII ORALE SANATATEA-CONCEPT ECOLOGIC  “Starea completa de bine fizic, mental si social si nu numai absenta bolii sau a infirmitatii.” (definitia O.M.S. din 1948)  BOALA - apartine doar teritoriului biologiei  SANATATEA - apartine domeniului biologiei, sociologiei si psihologiei, referindu-se si la sentimente, trairi, comportamente si calitatea vietii.  SANATATEA - dimensiune esentiala a calitatii vietii, ce implica oportunitatea de a face alegeri si de a obtine satisfactie in viata.

-resursa care da posibilitatea indivizilor sa conduca si chiar sa schimbe mediul inconjurator, presupunand libertate de alegere. CAUZELE AFECTIUNILOR ORALE  Afectiunile orale ( caria, boala parodontala, cancerul oral, afectiunile mucozale, afectiunile ATM, salivare si traumatice) au drept factori cauzali : dieta bogata in zahar, aportul inadecvat de fluor, igiena orala defectu-oasa, fumatul, alcoolul, stressul si accidentele.  Afectiunile orale au origini primare economice, sociale si politice DEFINITIA PROMOVARII SANATATII Orice efort planificat destinat : - realizarii de politici publice favorizante, - creerii mediilor favorabile consolidarii

comportamentelor sanogene,

- dezvoltarii abilitatilor personale si - reorientarii serviciilor medicale pentru obtinerea starii de sanatate.  Strategia ce abordeaza sanatatea individului, legata de stilul sau de viata, iar pe de alta parte are o abordare politica , reprezentata de interventii benefice asupra mediului , care sustin modurile sanogene de viata si previn sau interzic modurile nesaonogene de viata.  Stiinta care permite indivizilor separat si comunitatilor sa creasca controlul asupra determinantilor sanatatii si astfel sa isi imbunatateasca starea de sanatate.  Strategia de mediere dintre indivizi si mediul inconjurator, combinind alegerea personala cu responsabilitea sociala pentru sanatate. 1974 Lalonde a introdus conceptul de promovare a sanatatii - DETERMINANTII SANATATII  1. BIOLOGIA UMANA 

2. ORGANIZATIILE DE INGRIJIRE A SANATATII



3. COMPORTAMENTUL SI STILUL DE VIATA



4. MEDIUL INCONJURATOR

ABORDAREA MEDICALA - Centrata pe boala, fiind preocupata cu identificarea agentilor patogeni si repararea efectelor bolii -are o intelegere limitata a etiologiei bolii si a determinantilor sanatatii, neacordand atentie influentei stilului de viata, comunitatii si factorilor de mediu in determinismul bolii ABORDAREA COMPORTAMENTALA  Bolile populatiei moderne sunt determinate mai degraba de comportamente personale riscante pentru sanatate (stil de viata ) decit de influenta mediului inconjurator.  Responsabilitatea profesionistilor si a guvernanatilor este de a asigura accesul la informatia necesara schimbarii comportamentelor nesanogene prin educatia pentru sanatate. ABORDAREA SOCIO-AMBIENTALA  Acuza conditiile sociale, economice si influentele culturale pentru mentinerea unui comportament nesanogen si scaderea controlului indivizilor asupra sanatatii.  Deprivarea materiala, stressul, lipsa suportului social, conditii de locuit, munca si recreere necorespunzatoare , poluarea, lipsa suportului social-efecte negative asupra sanatatii CONCEPTE ALE PROMOVARII SANATATII  Modelul traditional medical realizat prin educatia pentru sanatate era preocupat doar de starea de sanatate sau boala fizica, ignorind starea de sanatate mentala, spirituala si sociala. Este descris ca un model ce judeca si blama pacientii, facindu-i sa se simta vinovati si descurajindu-i.  Abordarea contemporana a promovarii sanatatii orale ia in considerare existenta unor factori de risc comuni : dieta neechilibrata, bogata in zahar, igiena orala defectuoasa, fumatul, alcoolul, stressul si accidentele. 

Afectiunile orale au radacini primare sociale, politice si economice si pot fi controlate efectiv doar prin politici publice adecvate

Modelul socio-ecologic pune accent pe influentele pe care le au asupra sanatatii: 

mediul de viata (fizic si social)



stilul de viata si comportamentul personal



accesul la serviciile de ingrijire a sanatatii.

ACTIVITATI SPECIFICE PROMOVARII SANATATII Publicate in “Carta de la Ottawa pentru promovarea sanatatii” O.M.S. (1986) : 1. Crearea mediilor favorabile mentinerii sanatatii. 2. Actiuni politice publice ce pot promova stiluri de viata sanogene. 3. Sustinerea actiunilor comunitatii. 4. Dezvoltarea abilitatilor personale pentru intreprinderea actiunilor benefice sanatatii prin actiuni de educatie pentru sanatate. 5. Reorientarea serviciilor de sanatate , din furnizarea serviciilor terapeutice in actiuni destinate prevenirii imbolnavirilor si educarii membrilor comunitatii in vederea pastrarii si imbunatatirii sanatatii. 1 . CREAREA MEDIILOR FAVORABILE MENTINERII SANATATII  subliniaza legatura intrinseca dintre sanatate si mediul fizic si social in care traiesc indivizii, ce poate favoriza alegerea unui mod de viata sanatos  exemple : interzicerea fumatului la locul de munca si in locurile publice, restrictia consumului de alimente si bauturi ce contin zahar in campusurile scolare. 2. ACTIUNI POLITICE PUBLICE 

Politica a dietei destinata reducerii consumului de zahar



Strategie comunitara de imbunatatire a igienei orale si corporale

 Politica impotriva fumatului  Politica de reducere a accidentelor  Politica de fluorizare a apei  Politica de asigurare a accesului la serviciile de profilaxie orala. 3. SUSTINEREA ACTIUNILOR COMUNITATII 

cresterea abilitatii comunitatilor in recunoaserea si schimbarea aspectelor mediului fizic si social care sunt daunatoare sanatatii si descurajarea comportamentelor riscante.

 implementarea fluorizarii apei in multe comunitati a fost posibila doar fiindca profesionostii stomatologi au fost capabili sa convinga politicienii locali de necesitatea si avantajele adoptarii acestei masuri. LOCATIILE IN CARE SE REALIZEAZA PROMOVAREA SANATATII ORALE 1. Cabinetele stomatologice- medici si A.P. prin educatia individuala a pacientului

2. Serviciile de stomatologie comunitara -programe de educatie si programe de prevenire a afectiunilor orale 3. Spitale si dispensare- medicii gen. si pediatri prin educatie pentru sanatate 4. Farmacii- farmacistii pot consilia clientii cu privire la folosirea mijloacelor speciale de igienizare, ape de gura, solutii pentru ingrijirea protezelor, alegerea medicamentelor fara zahar 5. Maternitati - educatia pentru sanatate orala a gravidelor, in spitale pentru boli cronice, in azile pentru batrani, in camine pentru copii handicapati 6. Scoli si gradinite 7. Vizite la domiciliu – adresate parintilor care nu iau contact cu cabinetele scolare 8. Locul de munca - educatia adultilor privind prevenirea afectiunilor orale ( cancerul oral, parodontopatia, caria dentara, etc) 9. Mass media - constientizarea publicului larg PRINCIPIILE PROMOVARII SANATATII- Organizatia Mondiala a Sanatatii (1986) 1. Promovarea sanatatii nu implica doar actiuni indreptate catre indivizi bolnavi sau catre cei ce prezinta risc de imbolnavire, ci implica intreaga populatie in contextul vietii cotidiene. 2. Promovarea sanatatii actioneaza asupra determinantilor sanatatii, fiind necesara o colaborare strinsa intre mai multe sectoare ale societatii (sanitar, economic, social, politic, relatii publice ,etc) 3. Promovarea sanatatii implica participarea efectiva a publicului larg, necesitand definirea problemelor, luarea deciziilor in comunitati si implementarea noilor tipare pentru comportamentele sanogene (practicarea acestora de catre membrii comunitatii) 4. Promovarea sanatatii nu este un serviciu medical, desi apartine sectorului sanatatii si sectorului social. 5. Profesionistii din domeniul sanatatii (medici, asistente de profilaxie, asistente medicale) au o contributie deosebita in domeniul educatiei pentru sanatate si a influentarii comportamentelor fata de sanatate a indivizilor. SCOPUL PROMOVARII SANATATII  Sporirea accesului la serviciile de sanatate pentru toti membrii comunitatii  Reducerea inegalitatilor dintre indivizi in domeniul sanatatii  Cresterea oportunitatilor de imbunatatire a starii de sanatate pentru intreaga populatie.

C 11.

CĂI DE TRANSMITERE A MESAJULUI ÎN PROMOVAREA SĂNĂTĂŢII ORALE Mesaj sanogen Transmiterea mesajului - comunicarea Căi de transmitere

Concepte cheie în promovarea sănătăţii:  Egalitatea şi echitatea - sănătate pentru toţi  Putere de acţiune – organizaţii însărcinate cu păstrarea şi promovarea sănătăţii  Susţinere politică - activitate de lobby – influenţa sistemului sanitar în politic. 

“Comunicând îl influenţezi pe celălalt”, Alex Mucchielli



Educaţia şi promovarea sănătăţii sunt acte de comunicare

 Educaţie cu rezultate mulţumitoare = suprapunerea sferelor de informaţie  Suprapunere = compatibilitatea informaţiei de transmis cu codurile receptorului Acesta înseamnă:  Mesaj potrivit pentru publicul ţintă  Cale eficientă de transmitere  Mesaj conceput special pentru specificul căii.

Cine participă la promovarea sănătăţii orale, creand mesajul sanogen, destinat schimbarii comportamentului? (mix de marketing social): Medicii dentisti din practica privata si publica Institutii abilitate (MS, ASPMB, UMF), Asociatii profesionale (UNAS, AMSPPR, etc) Producatori (Oral B, Colgate, Blend a Med) Alegerea canalului în funcţie de: Publicul căruia i se adresează Zona de interes a chestiunii de transmis Partenerii sociali şi media Buget Căi - canale de transmitere a mesajului:

   

Căi interpersonale - comunicare proxemică, kinezică: conferinţe, lecţii Căi mediatizate - comunicare telematică Text - scris - imagine tipărită: articole, broşuri, afişe, pliante, reviste comunitare Spot audio: emisiune, ad. comercial, social Spot t.v. emisiune specializată, film, ad.comercial Canale multimedia, site-uri comunitare, advertising, rubrici pentru consumator. Comunicarea mediatizată:

Avantaje: prestigiu mare în societăţile tradiţionale; audienţă mare = Eficienţă în masă • Tv, radio (medii calde) • Presă scrisă • Internet (medii reci) Dezavantaje: Costă!! şi Feed-back-ul este greu de evaluat. Mesajul ajunge la public prin (D.L. Wilcox, 1992): Mijloace vorbite: discuţii, discursuri, interviuri radio, conferinţe de presă, zvonuri, casete audio cu documentare, relatări, CD, DVD, spoturi audio de pe internet Mijloace scrise: ştire sau relatare de presă, articole din presa scrisă, ziare sau publicaţii periodice, cărţi, e-mail, newsletters, Internet, Intranet Mijloace vizuale: ştire sau reportaj TV, casete video, DVD, filme, clipuri, interviuri televizate, fotografii, teleconferinţe, grafice, picturi. Eficienţa mesajului de sănătate: Acţiuni bugetate, plătite Programe sociale mari Reclamele firmelor care vând produse pentru sănătate orală Spaţii gratuite pentru difuzarea mesajului  Campanii de imagine ale instituţiilor de sănătate, asociaţii.

Campanii de relaţii publice ale firmelor producătoare Exemple de căi de transmitere a mesajului pentru sănătatea orală Broşura Afişul Site-uri de internet ale asociaţiilor dentare Filmul publicitar “Give Kids a Smile”. Bibliografie: 1. Comunicare şi educaţie în sănătatea orală. Moraru R, Dumitrache A. Editura Cerma, Bucureşti, 2004. 2. Concepte şi tendinţe în sănătatea orală. Dumitrache MA, Sfeatcu IR, Buzea CM, Dumitraşcu LC, Lambescu DG. Ed. Universitară „Carol Davila”, Bucureşti 2009.