Carte Cavitate Orala Stomatologie Histologie [PDF]

Zitiervorschau

HISTOLOGIA CAVITĂȚII ORALE Editori Angela Borda, Camelia Gliga Autori Angela Borda Emoö ke Füö lop Camelia Gliga Andrada Loghin Simona Marcü Cosmin Moldovan Adela Nechifor Laüra Chinezü

2015

Cavitatea oralaă | 3

CUPRINS Cavitatea orală...............................................................................................................................7 Mücoasa cavitaă tții orale........................................................................................................................ 8 Caracterele generale ale mücoasei orale................................................................................8 Epiteliül.......................................................................................................................................... 8 Lamina propria......................................................................................................................... 11 Sübmücoasa............................................................................................................................... 12 Inervatția mücoasei orale............................................................................................................ 12 Vascülarizatția mücoasei orale.................................................................................................. 13 Aspecte specifice ale mücoasei orale.....................................................................................13 Ariile cheratinizate....................................................................................................................... 14 Mücoasa masticatorie............................................................................................................ 14 Gingia...................................................................................................................................... 14 Palatül dür............................................................................................................................ 18 Roşül büzelor....................................................................................................................... 19 Ariile necheratinizate.................................................................................................................. 20 Mücoasa de acoperire............................................................................................................ 20 Palatül moale....................................................................................................................... 21 Fatța internaă a obrajilor şi a büzelor............................................................................21 Mücoasa alveolaraă ............................................................................................................. 21 Planşeül oral şi fatța inferioaraă a limbii......................................................................21 Mücoasa oralaă specializataă .................................................................................................. 22 Fatța dorsalaă a limbii.......................................................................................................... 22 Mücoasa papilaraă ............................................................................................................... 22 Mügürii güstativi................................................................................................................ 24 Mücoasa paă rtții posterioare a limbii............................................................................26 Büzele...................................................................................................................................................... 28 Scheletül müscülo-conjünctiv................................................................................................... 28 Limba....................................................................................................................................................... 30 Strüctüra limbii.............................................................................................................................. 30 Țț esütül limfatic al cavitaă tții orale................................................................................................... 32 Glandele salivare................................................................................................................................. 32 Aspecte de embriologie a glandelor salivare......................................................................32 Strüctüra generalaă a glandelor salivare................................................................................33 Acinii............................................................................................................................................. 34 Celülele mioepiteliale............................................................................................................. 36 Canalele de excretție................................................................................................................ 37 Stroma glandelor salivare..................................................................................................... 39 Vascülarizatția glandelor salivare............................................................................................. 39 Inervatția glandelor salivare....................................................................................................... 40 Clasificarea glandelor salivare.................................................................................................. 40

4 | Cüprins

Glandele salivare minore (mici)......................................................................................... 40 Glandele salivare majore (mari)........................................................................................ 41 Glanda parotidaă ........................................................................................................................ 41 Glanda sübmandibülaraă ........................................................................................................ 43 Glanda süblingüalaă .................................................................................................................. 43 Saliva.................................................................................................................................................. 45 Organül dentar..................................................................................................................................... 48 Caracterele generale ale dintților............................................................................................. 48 Strüctüra dintților........................................................................................................................... 50 Dentina........................................................................................................................................ 50 Caracteristici generale..................................................................................................... 50 Proprietaă tți fizice................................................................................................................. 51 Compozitția chimicaă ........................................................................................................... 51 Strüctüra dentinei.............................................................................................................. 51 Țipüri de dentinaă . Variatții regionale ale strüctürii sț i compozitției dentinei 54 Strüctüri dentinare............................................................................................................ 56 Zone de slabaă mineralizare ale dentinei...................................................................57 Inervatția dentinei.............................................................................................................. 58 Dentinogeneza.................................................................................................................... 59 Smaltțül......................................................................................................................................... 65 Caractere generale............................................................................................................. 65 Compozitția chimicaă a smaltțülüi...................................................................................66 Strüctüra smaltțülüi........................................................................................................... 67 Liniile incrementale ale smaltțülüi...............................................................................69 Regiünea süperficialaă , de süprafatțaă, a smaltțülüi...................................................71 Zone de slabaă mineralizare a smaltțülüi.....................................................................71 Amelogeneza – formarea smaltțülüi............................................................................73 Cementül..................................................................................................................................... 78 Compozitția chimicaă ........................................................................................................... 79 Strüctüra sț i clasificarea cementülüi...........................................................................79 Cementogeneza.................................................................................................................. 83 Rolül cementülüi................................................................................................................ 84 Pülpa dentaraă ............................................................................................................................ 85 Caractere generale............................................................................................................. 85 Strüctüra histologicaă a pülpei dentare......................................................................86 Vascülarizatția pülpei........................................................................................................ 89 Inervatția complexülüi dentino-pülpar......................................................................90 Fünctțiile pülpei dentare.................................................................................................. 90 IÎmbaă traâ nirea pülpei.......................................................................................................... 91 Dezvoltarea pülpei dentare............................................................................................ 91 Parodontțiül...................................................................................................................................... 93 Osül alveolar.............................................................................................................................. 93 Morfogenezaă şi caractere generale.............................................................................93 Compozitția chimicaă a osülüi alveolar..............................................................................94 Strüctüra anatomicaă a osülüi alveolar.............................................................................94 Strüctüra histologicaă a osülüi alveolar............................................................................95 Remanierea osoasaă ................................................................................................................. 96

Cavitatea oralaă | 5

Procesül de modelare osoasaă ........................................................................................ 97 Remodelajül osos............................................................................................................... 97 Remanierea osülüi alveolar îân erüptția dentaraă ......................................................97 Remanierea osülüi alveolar îân ortodontție................................................................98 Remanierea osülüi alveolar îân procese patologice................................................98 Ligamentül periodontal.............................................................................................................. 98 Generalitaă tți................................................................................................................................ 98 Constitüirea ligamentülüi periodontal............................................................................99 Strüctüra ligamentülüi periodontal..................................................................................99 Celülele.................................................................................................................................. 99 Fibrele.................................................................................................................................. 102 Dezvoltarea dintților................................................................................................................... 107 Originea embriologicaă a celülelor dentare..................................................................107 Aspecte morfologice ale odontogenezei......................................................................107 Stadiile de dezvoltare a dintților......................................................................................108 Stadiül de mügüre dentar............................................................................................ 108 Stadiül de capişon........................................................................................................... 109 Stadiül de clopot.............................................................................................................. 111 Formarea dentinei şi a smaltțülüi..............................................................................114 Formarea dintților definitivi......................................................................................... 116 Formarea raă daă cinii dintților............................................................................................... 117 Dentinogeneza radicülaraă ............................................................................................ 117 Cementogeneza................................................................................................................ 117 Constitüirea ligamentülüi periodontal...................................................................117 Formarea osülüi alveolar.............................................................................................. 118 Apexogeneza..................................................................................................................... 118 Formarea raă daă cinii îân dintții plüriradicülari..........................................................118 Erüptția dintților...................................................................................................................... 118 Erüptția primaraă ............................................................................................................... 118 Erüptția continüaă saü compensatorie......................................................................120 Țeorii asüpra declanşaă rii fortțelor erüptive...........................................................120 Prescürtaã ri folosite îân text................................................................................................. 123 Bibliografie.......................................................................................................................................... 124

6 | Cüprins

Cavitatea oralaă | 7

Cavitatea oralã Cavitatea orală este unică prin structura şi funcția sa. Principalele structuri pe care le conține sunt: 1. mucoasa cavității orale 2. buzele 3. limba cu mugurii gustativi 4. țesutul limfatic 5. glandele salivare, glande anexe ale aparatului digestiv 6. organul dentar, format din dinte şi aparatul său de susținere în arcada dentară, parodonțiul Limitele cavității orale sunt: antero-lateral: buzele posterior: orificiul de deschidere în faringe ce se continuă cu esofagul şi fosele nazale - lateral: obrajii - superior: palatul dur şi moale - inferior: limba şi planşeul cavității orale -

Arcadele dentare împart cavitatea orală în două compartimente: vestibulul cavității orale, situat anterior şi delimitat de buze, obraji şi fața anterioară a gingiilor şi a dinților. Suprafețele care privesc spre vestibul (dinți, mucoasă) se mai numesc şi vestibulare, iar cele care privesc spre cavitatea orală propiu-zisă, suprafețe orale sau linguale. - cavitatea orală propriu-zisă, situată înapoia arcadelor dentare, are aceleaşi limite superioare, inferioare şi posterioare ca şi întreaga cavitate orală. Cea mai mare parte a cavității orale propriu-zise e ocupată de limbă. -

-

-

Rolurile cavității orale sunt multiple: digestie: cavitatea orală reprezintă prima porțiune a tubului digestiv, respectiv locul în care începe digestia. Cavitatea orală are rol în ingestia, fragmentarea, umidificarea alimentelor şi formarea bolului alimentar. vorbire expresie facială receptor senzitiv respirație.

8 | Cavitatea oralaă

Mucoasa cavității orale Cavitatea orală este în întregime acoperită de o mucoasă care este de trei tipuri: mucoasa de masticație (25%), de acoperire (60%) şi specializată (15%). Aspectul şi structura mucoasei orale este diferită în anumite regiuni, ca o adaptare la diversele sale funcții: -

barieră structurală între mediul extern şi intern, împotriva agresiunilor mecanice, chimice, bacteriene, etc.

-

protecție mecanică şi imunologică a țesuturilor şi structurilor subiacente; țesutul limfatic din mucoasa orală reprezintă prima barieră de apărare a organismului

-

funcție secretorie: ea secretă saliva ce conține enzime digestive, anticorpi

-

intervine în procesul de reglare termică şi hidrică

-

funcție de absorbție: epiteliul mucoasei orale este capabil să absoarbă diferite substanțe, respectiv primii produşi ai digestiei, vitamine, apă, electroliți, medicamente

-

rol informativ, ea furnizând relații în legătură cu senzațiile de cald sau rece, starea de umectare, textura şi gustul alimentelor.

Caracterele generale ale mucoasei orale Mucoasa orală poate fi formată din două straturi, epiteliu şi lamina propria, sau trei straturi, când celor două amintite mai sus li se adaugă submucoasa. Epiteliul este despărțit de țesutul conjunctiv subiacent printr-o membrană bazală.

Epiteliul Epiteliul este porțiunea cea mai superficială a mucoasei orale, situat în contact direct cu mediul oral. El are o structură perfect adaptată pentru a face față agresiunilor externe: mecanice, chimice, fizice, microbiene. Epiteliul cavității orale este de tip stratificat pavimentos necheratinizat.În zonele supuse fricțiunii el poate fi cheratinizat, sau cu paracheratoză. La om, epiteliul este cheratinizat în gingie şi palatul dur. În unele cazuri, epiteliul gingival prezintă fenomene de paracheratoză, adică persistența nucleilor în stratul cornos, cheratinizat, fenomen ce-i conferă un aspect viabil. Restul cavității orale este acoperit cu epiteliu stratificat pavimentos necheratinizat, cu excepția feței superioare a limbii, care prezintă un aspect particular. Între cele două tipuri de epitelii, diferențele constau nu numai în prezența sau absența stratului de cheratină, ci şi în aspecte ultrastructurale, de dinamică a țesutului, de viteză de regenerare celulară (5-9 zile pentru epiteliile necheratinizate şi 80-100 de zile pentru cele cheratinizate).

Cavitatea oralaă | 9

Epiteliul stratificat pavimentos necheratinizat se găseşte pe versantul intern al buzelor, al obrajilor, pe mucoasa alveolară, planşeul oral, fața inferioară a limbii şi palatul moale. Ca particularități față de cel cheratinizat, acest epiteliu: -

este mai subțire, având trei straturi celulare: -

stratul bazal

-

stratul spinos

-

stratul superficial

- celulele conțin multe filamente intermediare - au desmozomi mai mici şi mai puțini - celulele nu se cheratinizează la suprafață. Stratul bazal este situat imediat deasupra membranei bazale. Este alcătuit în principal din cheratinocite, celule cubo-cilindrice, relativ puțin diferențiate. Celulele au citoplasmă puțină iar nucleii apar aglomerați, explicând aspectul bazofil al acestui strat. Citoplasma conține o serie de organite comune: RER, ribozomi liberi, mitocondrii, aparat Golgi. În acest strat se pot observa mitoze. Stratul spinos. Trecerea în stratul spinos se traduce prin modificarea formei celulare, care din cubo-cilindrică devine poliedrică. Primele două-trei rânduri poartă denumirea de strat parabazal; în aceată porțiune celulele mai pot suferi una, două mitoze. De aceea, stratul parabazal, împreună cu stratul bazal, poartă numele de strat germinativ sau regenerator al epiteliului. Stratul spinos este alcătuit, deci, din câteve rânduri de celule mari, poligonale. Nucleul este hipocrom şi prezintă unul sau mai mulți nucleoli. În acest tip de epiteliu creşte impresionant numărul de filamente intermediare care vor ocupa între 50-60% din volumul citoplasmatic sau chiar 70% în celulele mai superficiale. În epiteliile cheratinizate numărul de filamente creşte mai moderat, ele ocupând doar aproximativ 30% din volumul celular în epiteliul palatului dur. Celulele sunt unite între ele prin desmozomi, prezența lor dând numele acestui strat. Stratul superficial al epiteliilor necheratinizate are mai multe rânduri de celule, putând reprezenta 1/3 din grosimea totală a epiteliului. Celulele sunt turtite şi pe măsură ce se îndepărtează de țesutul conjunctiv nutritiv din corion, prezintă semne de degenerescență. Caracteristic, ele păstrează în totalitate organitele citoplasmatice ce sunt mult diminuate, iar nucleul devine picnotic, excentric în celulă.

10 | Cavitatea oralaă

Mucoasa orală - Epiteliul stratificat pavimentos necheratinizat - imagine histologică (HE)

Epiteliul stratificat pavimentos cheratinizat se găseşte la nivelul gingiei, palatului dur şi zonei roşului buzelor, este asemănător cu pielea, dar spre deosebire de piele, este alcătuit doar din patru straturi, lipsind stratul lucid. În comparație cu epiteliul necheratinizat, el este: -

-

mai gros, fiind format din 4 straturi celulare: -

stratul bazal

-

stratul spinos

-

stratul granulos

-

stratul cornos sau de cheratină. În gingie, stratul cornos poate prezenta paracheratoză, adică persistența nucleilor în stratul superficial.

celulele stratului spinos conțin tonofilamente şi mulți desmozomi ce unesc strâns celulele între ele Stratul bazal şi spinos au structură asemănătoare cu cea descrisă mai sus.

Stratul granulos este alcătuit din aproximativ 6-8 rânduri de celule. Celulele sunt mai mari decât în stratul spinos, turtite, cu axul mare paralel cu suprafața epiteliului. Ele conțin granule bazofile, dense, ce ocupă toată citoplasma şi maschează filamentele intermediare (tonofilamentele). Granulele bazofile conțin cheratohialin, o proteină considerată a fi precursor al cheratinei. În celulele acestui strat precum şi la baza stratului cornos, se produc corpii lamelari denumiți şi cheratozomi sau corpi Odland. Ei sunt eliminați din celulă prin exocitoză, îngroşând membrana celulară printr-o "manta" glicoproteică, ce acționează ca o barieră împotriva deshidratării (rol de protecție hidrică).

Cavitatea oralaă | 11

Stratul cornos este prezent numai în epiteliile cheratinizate. Este format în mod obişnuit din aproximativ 20 de rânduri de celule, dar în gingie doar din 5-10. Celulele sunt foarte turtite, având formă de discuri plate, cu contur poligonal. Modificările esențiale constau în absența nucleului şi a organitelor citoplasmatice, dar şi în faptul că celulele sunt pline cu cheratină. Prezența cheratinei face ca acest strat să se deosebească şi tinctorial de celelalte, prin culoarea puternic eozinofilă în colorația cu hematoxilină-eozină. Cheratina, material proteic fibrilar, conferă rezistență la acțiunea diferiților agenți mecanici, chimici şi la deshidratare. În epiteliile cu paracheratoză, cheratinocitele îşi păstrează nucleii şi câteva organite citoplasmatice şi nu este atât de eozinofil ca stratul de cheratină. Epiteliul necheratinizat poate deveni cheratinizat dacă este supus frecării sau unor presiuni mecanice. Cheratinizarea unui epiteliu normal necheratinizat se numeşte cheratoză. Transformarea unui epiteliu cheratinizat în unul paracheratinizat se numeşte paracheratoză. Alte celule ale epiteliului oral decât cheratinocitele Cheratinocitele reprezintă aproximativ 90% din populația celulară a țesutului epitelial. În afara lor, mai există un ansamblu de 3 subpopulații celulare: melanocitele, celulele Langerhans şi celulele Merkel, prezente în permanență în epiteliul oral, precum şi celule ce tranzitează epiteliul, dintre care limfocitele sunt cele mai frecvente. Melanocitele sunt celule specializate, pigmentare, localizate în stratul bazal al epiteliului oral, printre cheratinocite. Ele sunt responsabile de colorația brun maronie, chiar neagră, ce se observă în anumite regiuni ale epiteliului oral, dată de pigmentul elaborat de aceste celule: melanina. Pigmentarea melanică se observă mai ales în gingii, obraji, palatul dur şi limbă. În general există un raport direct între pigmentația pielii şi a mucoasei orale. Celulele Langerhans sunt implicate în elaborarea răspunsului imun, având rol de celule prezentatoare de antigen. Ele fac parte din sistemul monocitar-macrofagic. Celulele Merkel sunt celule epiteliale modificate, cu rol de mecanoreceptori. Sunt mai numeroase în regiunea palatului dur.

Lamina propria Lamina propria (corionul) este situată imediat sub membrana bazală; ea corespunde dermului pielii. Are două straturi ce nu sunt separate morfologic: stratul papilar şi stratul reticular. Stratul papilar este format din acel țesut conjunctiv care pătrunde sub forma unor prelungiri digitiforme, în grosimea epiteliului de acoperire, formând papile. Papilele mucoasei orale sunt mai fine şi mai delicate decât cele din piele. Alături de alți factori, adâncimea şi numărul papilelor, influențează gradul de mobilitate al mucoasei orale. Structural, stratul papilar este un țesut conjunctiv lax, cu foarte multe vase de sânge şi nervi. În mod normal are un infiltrat difuz de limfocite.

12 | Cavitatea oralaă

Mucoasa orală - Lamina propria - imagine histologică (HE)

Stratul reticular (sau subpapilar) este alcătuit din țesut conjunctiv dens, cu aspect tendinos, în care predomină fibrele conjunctive. Pe lângă vase şi nervi, poate conține infiltrat limfocitar difuz sau chiar organizat în foliculi limfatici şi rare glande salivare accesorii. Când lamina propria se ataşează direct pe periostului oaselor, mucoasa este fixă, imobilă (ex: gingie, palatul dur), iar când se fixează de muşchii subiacenți printr-o submucoasă, mucoasa este mobilă, ea putând fi ridicată în pliuri (ex: palatul moale, planşeul oral, etc.).

Submucoasa Submucoasa este un strat separat, bine definit. Are structura unui țesut conjunctiv cu densitate şi grosimi diferite în diferite regiuni. Conține glande salivare minore, vase de sânge, nervi, țesut adipos. În submucoasă sosesc arterele mari ce vascularizează mucoasa orală. Aici are loc diviziunea lor în ramuri mai mici, ce vor pătrunde în lamina propria, pentru a forma plexurile capilare. Ocazional, submucoasa poate conține glande sebacee, neataşate firului de păr, vizibile cu ochiul liber sub forma petelor Fordyce (comisurile gurii). Submucoasa este prezentă doar în anumite regiuni ale mucoasei orale: obraji, planşeul oral, palatul moale, etc. În general, prezența ei asigură mobilitate mucoasei şi gradul de mobilitate depinde de caracterul lax sau dens al țesutului conjunctiv care o alcătuieşte.

Cavitatea oralaă | 13

Mucoasa orală (de acoperire) - imagine histologică (HE)

Inervația mucoasei orale Inervația mucoasei orale este esențial senzorială, foarte bogată, asigurată de un număr mare de nervi pentru o singură regiune. Aceşti nervi provin din ramurile mediane şi inferioare ale trigemenului, dar conțin şi fibre ce provin din nervii cranieni VII, IX şi X. Nervii traversează submucoasa şi formează un prim plex în lamina propria, apoi un al doilea plex, subepitelial, unde sosesc şi fibre nervoase direct din submucoasă sau din os. Inervația mucoasei orale se face prin terminații nervoase de mai multe tipuri: terminații nervoase libere, localizate în epiteliu sau în țesutul conjunctiv corpusculii Krause, prezenți peste tot în lamina propria, asigură percepția senzației de rece - corpusculii Meissner sunt receptori tactili, foarte numeroşi, mai ales în regiunea buzelor. -

Vascularizația mucoasei orale Rețeaua vasculară a mucoasei orale provine din arterele mari, situate în submucoasă. În zonele în care submucoasa lipseşte (gingie), arterele îşi au emergența direct din oasele subiacente. Fiecare teritoriu este irigat de una sau mai multe artere: artera palatină irigă palatul moale, ramuri din artera facială, alveolară posterioară şi infraorbitară irigă obrazul. O serie de 7 artere sunt implicate în vascularizația gingiei inferioare. Din aceste artere mari iau naştere artere care, prin ramificări laterale, devin din ce în ce mai mici şi se îndreaptă spre lamina propria. În apropierea papilelor dermice formează o importantă rețea capilară, din care pornesc anse capilare care ajung până în imediata apropiere a celulelor bazale ale epiteliului. Ele se continuă cu structuri postcapilare, cu diametru mai mare decât al capilarelor, apoi cu venule şi vene.

14 | Cavitatea oralaă

Vasele sanguine sunt însoțite de o importantă rețea limfatică ce ia naştere în corionul papilar dintr-o extremitate în fund de sac. Vasele limfatice mai mari însoțesc vasele de sânge şi nervii şi se varsă în ganglionii cervicali superiori, submaxilari sau cervicali, în funcție de teritoriul din care provin.

Aspecte specifice ale mucoasei orale Mucoasa, în diferite părți ale cavității orale, îndeplineşte roluri diferite, fiind supusă la forțe mecanice şi stresuri de tipuri şi intensități variabile în timpul masticației, vorbirii şi a expresiei faciale. În consecință, structura mucoasei cavității orale variază atât ca grosime a epiteliului, grad de cheratinizare, complexitate a joncțiunii epiteliu-lamina propria, compoziție a laminei propria cât şi în ceea ce priveşte prezența sau absența submucoasei. În scop descriptiv şi didactic, mucoasa cavității orale se poate împărți în următoarele regiuni sau arii: - arii cheratinizate în care sunt cuprinse: -

mucoasa masticatorie din

 gingie  palatul dur -

roşul buzelor

arii necheratinizate: - mucoasa de acoperire - mucoasa specializată

Ariile cheratinizate Mucoasa masticatorie Mucoasa masticatorie se întâlneşte în zonele unde se exercită forțe de compresie şi de frecare mai mari (la nivelul gingiei şi a palatului dur) şi are anumite caracteristici comune: -

epiteliul este cheratinizat sau paracheratinizat

-

lamina propria este mai groasă

-

mucoasa este fixă, lamina propria fiind fixată direct şi strâns de periostul osului subiacent (mucoperiost)

-

are culoare roz

-

submucoasa lipseşte, cu excepția unor porțiuni ale palatului dur unde există submucoasă

Cavitatea oralaă | 15

Gingia Gingia este partea mucoasei orale care acoperă o parte a dinților dar şi osul alveolar, maxilar şi mandibular. Ea este supusă permanent fricțiunii şi presiunii din timpul masticației. Structura epiteliului şi a laminei propria este adaptată acțiunii acestor factori. Gingia are în general o culoare roz, dar poate avea şi o tentă brun-maronie. Culoarea roz este dată de prezența vaselor de sânge din lamina propria, care se văd prin transparența epiteliului, iar cea brună de prezența melaninei. Structural, este alcătuită din epiteliu şi lamina propria; submucoasa lipseşte în gingie. Epiteliul gingival este paracheratinizat în proporție de 75%, cheratinizat în 15% şi necheratinizat în 10%. Lamina propria are structura descrisă în partea generală. Papilele sunt în general lungi şi subțiri, spre deosebire de cele din mucoasa alveolară unde sunt scurte. Lamina propria ataşează puternic gingia de periostul osului alveolar şi pe o mică porțiune, de dinte. Din punct de vedere anatomic, gingia poate fi împărțită în trei porțiuni: -

gingia ataşată

-

gingia marginală sau liberă

-

gingia papilară sau papila interdentară

16 | Cavitatea oralaă

1

2

F

E D

H

C B

G 6

A

3 5

4

Gingia - reprezentare schematică 1 – Smalț; 2 – Dentină; 3 – Cement; 4 – os alveolar; 5 – ligament alveolo-dentar; 6 – joncțiunea muco-gingivală; A – mucoasa alveolară; B – gingia atașată; C – șanțul gingiei libere; D – gingia liberă; E – marginea gingivală; F – șanțul gingival; G – epiteliul joncțional, H – epiteliul crevicular

Gingia ataşată este acea parte a gingiei care aderă la osul alveolar şi la coletul dinților. Înălțimea gingiei este cuprinsă între 1-2 cm; cu cât este mai înaltă, cu atât riscurile de boală parodontală sunt mai mici. Suprafața sa este neregulată, prezentând mici protuberanțe şi depresiuni. Aceste depresiuni dispar în caz de edem al gingiei şi semnifică implicarea gingiei într-un proces inflamator (gingivită). Ea se continuă superior (coronar) cu gingia liberă, de care este separată printr-un şanț superficial, şanțul gingiei libere, care este vizibil la aproximativ 40% dintre dinți. Acest şanț se găseşte în dreptul joncțiunii cement-smalț. Inferior (apical), gingia ataşată se continuă cu mucoasa alveolară de care este despărțită prin joncțiunea mucogingivală. Mucoasa alveolară delimitează porțiunea inferioară a alveolelor şi este reflectată peste şanțul vestibular şi labial pentru a se continua cu mucoasa vestibulară, respectiv labială. Epiteliul acestei mucoase este necheratinizat şi translucid iar vasele sanguine sunt superficiale şi vizibile la suprafața mucoasei, conferindu-i o culoare roşie intensă. Ea prezintă o submucoasă care conține multe glande salivare minore şi fibre de elastină care îi conferă mobilitate. Mucoasa alveolară lipseşte la nivelul suprafeței palatale a dinților

Cavitatea oralaă | 17

maxilari unde gingia ataşată se continuă cu mucoasa palatului dur fără o limită clară. Demarcarea între epiteliul cheratinizat al gingiei ataşate şi cel necheratinizat al mucoasei alveolare este realizată de joncțiunea mucogingivală. Gingia marginală (liberă) formează un coleret în jurul smalțului, în dreptul coletului dentar şi este separată de dinte prin şanțul (sulcusul) gingival sau crevicular. Epiteliul gingiei marginale de pe versantul oral este cheratinizat, gros şi prezintă papile. În vârful marginii libere, acest epiteliul stratificat pavimentos gros suferă o tranziție abruptă şi devine un epiteliu fin, format doar din câteva straturi celulare. El tapetează şanțul gingival şi este de tip stratificat pavimentos necheratinizat (epiteliu crevicular), fără papile, formând o interfață netedă cu lamina propria subiacentă. Profunzimea şanțului gingival la persoanele sănătoase este de 0,5-2 mm. Şanțul mai adânc de 3 mm (măsurat clinic) este în general acceptat ca patologic şi este descris ca "punga periodontală". Partea profundă a şanțului este formată de epiteliul joncțional. Când şanțul gingival lipseşte, nu există gingie liberă. După unii autori, şanțul gingival este prezent de la începutul formării dinților, iar cu vârsta şi în anumite procese patologice se adânceşte. După alți autori, gingia este mai întâi complet ataşată dintelui, ea detaşându-se progresiv, mai accentuat în cursul unor anumite procese patologice.

Gingia liberă - imagine histologică (HE)

Epiteliul joncțional se găseşte în fundul sacului gingival şi are rolul de a fixa gingia de dinte. Situat la nivelul coletului dentar, se interpune prin fața sa externă țesutului conjunctiv al gingiei şi prin fața sa internă, suprafeței amelare sau cementare a dintelui. El

18 | Cavitatea oralaă

se continuă coronar cu epiteliul gingiei marginale, de care se deosebeşte ca structură şi funcție. Coronar (spre coroana dentară), are o grosime de 15-30 celule şi apical (spre rădăcină) numai de 1-3 celule. Epiteliul joncțional are cea mai mare rată de turnover față de toate tipurile de epitelii ale cavității orale (aproximativ 5-6 zile), celulele sale fiind exfoliate la nivel coronar, în şanțul gingival. El derivă din epiteliul adamantin redus. Epiteliul joncțional este un epiteliu stratificat care nu se cheratinizează şi care cuprinde: -

un strat de celule bazale (stratul germinativ), format dintr-un rând de celule cubice, ancorate prin hemidesmozomi la membrana bazală externă, care le separă de lamina propria gingivală

-

un strat de celule suprabazale, format din mai multe rânduri de celule foarte turtite (echivalentul stratului spinos), paralele cu suprafața dintelui de care sunt ataşate foarte strâns, prin membrana bazală internă. Celulele epiteliului joncțional sunt legate între ele prin desmozomi puțini şi joncțiuni gap. Datorită numărului mic de desmozomi şi a spațiilor largi intercelulare, epiteliul de prezintă o mare permeabilitate pentru lichidul crevicular şi pentru anumite celule de apărare (neutrofile).

-

membrana bazală externă este o membrană bazală tipică care separă epiteliul de lamina propria gingivală care este subțire şi formată din țesut conjunctiv lax, bogat celular şi cu numeroase capilare. Capilarele formează o rețea complexă – plexul crevicular, care este sursa lichidului crevicular. Aceste capilare sunt sensibile la stimuli şi în cazul apariției plăcii dentare ele devin mai permeabile crescând producția de lichid crevicular. Lichidul crevicular conține lichid tisular, imunoglobuline, complement şi polimorfonucleare care trec prin epiteliul joncțional în şanțul gingival. El poate fi colectat folosind spălături gingivale, tuburi capilare sau stripsuri de hârtie şi poate fi examinat. Compoziția lichidului este un indicator al stării de sănătate a parodonțiului (semnalează severitatea inflamației în boala parodontală).

-

membrana bazală internă are rolul de a fixa strâns epiteliul joncțional de dinte. Membrana bazală internă este foarte ferm ataşată de dinte prin mecanism de fixare molecular. Pe versantul opus, prin hemidesmozomi este fixată de restul epiteliului joncțional. Membrana bazală internă are trei straturi, diferite de cele ale membranei bazale externe: lamina lucida, lamina densa, lamina sublucida, ultima fiind un rezultat al forțelor electrostatice de respingere şi de atracție.

Cavitatea oralaă | 19

4

2

1 5 6 3 77

Gingia liberă - Epiteliul joncțional - reprezentare schematică 1 – Dentină; 2 – Smalț; 3 – Cement; 4 – Șanț gingival; 5 – Epiteliu joncțional; 6 – Membrana bazală internă; 7 – Membrana bazală externă

Rolul epiteliului joncțional (joncțiunii dento-gingivale) Rol de apărare antimicrobiană: polimorfonuclearele din spațiul intercelular au rol de barieră antimicrobiană. Ele se găsesc în tranzit prin epiteliu nefiind asociate unui proces inflamator. Are rol în fixarea țesutului gingival de țesutul dentar prin sinteza şi secreția componentelor membranei bazale interne, prin hemidesmozomi şi prin molecule de adeziune celulară. Ruperea echilibrului dintre aceste structuri, deschide drumul spre leziuni parodontale. Cunoaşterea structurii acestei regiuni are o importanță capitală în înțelegerea bolii parodontale. Această boală determină adâncirea şanțului gingival, ca răspuns la diferite agresiuni determinate de toxinele din placa dentară şi răspunsul imun consecutiv. Gingia papilară este constituită din două protuberanțe, una vestibulară şi una linguală, numite papile interdentare, separate de o depresiune, numită col interpapilar. Papila interdentară umple spațiul dintre doi dinți adiacenți. Ea are un aspect triunghiular dacă e privită din față şi piramidal dacă e privită în spațiu. Gingia papilară este acoperită cu epiteliu pavimentos necheratinizat, foarte vulnerabil la boala parodontală. Vascularizația şi inervația gingiei Vascularizația gingiei se face prin ramuri ale arterelor alveolare, ce trec prin septul

20 | Cavitatea oralaă

interdentar. În lamina propria a gingiei există două plexuri vasculare: unul lângă epiteliul gingiei ataşate şi altul lângă epiteliul care tapetează şanțul gingival. Fiecare papilă a laminei propria conține o ramură arterială ascendentă şi o ramură venoasă descendentă între care există o rețea capilară terminală. În lamina propria a epiteliului joncțional există un plex vascular complex care are rol în elaborarea lichidului crevicular. Gingia este bine inervată prin terminații libere şi încapsulate (corpusculi Meissner sau Krause).

Palatul dur Palatul dur constituie plafonul cavității orale. Mucoasa sa este ferm ataşată de osul subiacent şi este deci fixă, imobilă. Ea este expusă forțelor de masticație, compresiune, abraziune, etc., ceea ce determină cheratinizarea epiteliului. Ca şi gingia, palatul dur are culoarea roz. Este acoperit de mucoasă, cu o structură perfect adaptată funcției pe care o îndeplineşte. Epiteliul este stratificat pavimentos cheratinizat sau paracheratinizat cu o grosime medie. La joncțiunea epitelio-conjunctivală prezintă un număr foarte mare de papile, mult mai mare decât la nivelul gingiei. Aceste papile sunt relativ lungi, unele putând ocupa chiar 2/3 din grosimea totală a epiteliului. Au forma unui deget de mănuşă, uneori bifurcate la capete. Numărul şi aspectul acestor papile, precum şi numărul crescut de desmozomi şi tonofilamente, sunt adaptări funcționale ce dau rezistență acestui epiteliu. Lamina propria are structura caracteristică, deja descrisă în partea generală. Este mai groasă în partea anterioară a palatului decât în partea posterioară. Este mai densă decât în mucoasa de acoperire. Orientarea fibrelor este neregulată. În apropierea submucoasei fasciculele de fibre iau o orientare din ce în ce mai perpendiculară pe suprafața osoasă. Submucoasa. Cu excepția a două zone, palatul dur are o submucoasă evidentă. Aceste două zone sunt: zonele periferice, unde țesutul palatin este identic cu gingia, şi dea lungul liniei mediane a palatului dur (rafeul palatin). În aceste zone, lamina propria se leagă strâns de periostul oaselor, fără a prezenta submucoasă. În restul zonelor, submucoasa este bine reprezentată.

Cavitatea oralaă | 21

1

4

2

3

5

Palatul dur şi moale al cavității orale - reprezentare schematică 1 - Zona adipoasă; 2 – Zona glandulară; 3 – Palatul moale; 4 – Gingia; 5 – Rafeul palatin

În ciuda prezenței submucoasei, mucoasa palatului dur este fixă, imobilă, ataşată puternic de periostul maxilar şi al oaselor palatine. Această ataşare se face prin benzi groase şi dense de fibre conjunctive, perpendiculare pe periostul oaselor, ce provin din lamina propria. Ele leagă puternic mucoasa de periostul oaselor. Benzile de fibre conjunctive împart submucoasa într-o serie de compartimente neregulate, de diferite dimensiuni. Aceste compartimente conțin în regiunea latero-anterioară țesut adipos, care funcționează ca o perniță, comparabilă cu țesutul subcutanat al palmei mâinilor. În regiunea latero-posterioară conțin glande salivare mici de tip mucos. Submucoasa acestei zone este în continuitate cu cea a palatului moale.

Roşul buzelor Roşul buzelor sau marginea liberă a buzelor este o zonă de tranziție între pielea buzei (versantul extern) şi mucoasa buzei (versantul intern) ce priveşte spre cavitatea orală. Roşul buzelor este o zonă prezentă numai la om. Epiteliul acestei zone este stratificat pavimentos cheratinizat, subțire şi translucid, cu 5 straturi de celule, spre deosebire de celelalte epitelii cheratinizate ale cavității orale. Stratul suplimentar este stratul lucid, interpus între stratul granulos şi cornos, format din 1-2 rânduri de celule, cu aspect clar, strălucitor şi omogen. La suprafață, stratul cornos este foarte fin. Lamina propria. Papilele conjunctive sunt foarte numeroase şi lungi, ajungând până aproape de suprafața epiteliului. Ele prezintă numeroase anse capilare mari. Această dispoziție a papilelor şi a anselor capilare, asociată la grosimea mică a epiteliului, permit

22 | Cavitatea oralaă

vizualizarea culorii roşii a sângelui prin transparența epiteliului, explicând culoarea roşievie, specifică a acestei regiuni. Spre deosebire de pielea adiacentă, roşul buzelor nu are glande sudoripare, foliculi piloşi, iar glandele sebacee, foarte puține, sunt localizate mai mult în comisura buzelor. Absența glandelor sebacee şi a glandelor salivare determină uscăciunea buzelor, ele necesitând o umectare continuă cu salivă din cavitatea orală cu ajutorul limbii.

Zona roşului buzelor - imagine histologică (HE)

Ariile necheratinizate Mucoasa de acoperire Este localizată pe buze (fața internă), obraji, cavitatea vestibulară, mucoasa alveolară şi fața inferioară a limbii şi are următoarele caracteristici: -

este formată din epiteliu, lamina propria şi submucoasă

-

epiteliul este stratificat pavimentos necheratinizat

-

este mobilă, permițând mişcările buzelor, obrajilor şi a limbii

-

are două caracteristici structurale ce-i dau mobilitate: fixarea submucoasei direct pe epimisiumul sau fascia muşchilor şi conținutul mare în fibre elastice

-

are culoare roşie

Cavitatea oralaă | 23

Palatul moale Între mucoasa palatului moale şi cea a palatului dur există o delimitare netă: mucoasa palatului moale are culoare roşie, iar cea a palatului dur este roz. Aceste diferențe de colorabilitate se datorează unei rețele vasculare foarte bine dezvoltate şi mai abundente a palatului moale şi unei transparențe mai mari a epiteliului. Mucoasa palatului moale este mobilă; ea este ataşată prin submucoasă de epimisiumul muşchilor subiacenți. Epiteliul este stratificat pavimentos necheratinizat şi conține muguri gustativi. Posterior se continuă cu epiteliul pseudostratificat al mucoasei nazale. Lamina propria este subțire, conține multe fibre elastice ce o separă de submucoasă. Papilele sunt scurte şi rare. Submucoasa, cu structura tipică de țesut conjunctiv lax, conține numeroase glande salivare mici de tip mucos.

Fața internă a obrajilor şi a buzelor Fața internă a obrajilor şi a buzelor ocupă o parte importantă din suprafața totală a mucoasei orale. Epiteliul este stratificat pavimentos necheratinizat cu o grosime importantă, de aproximativ 0,5-0,6 mm. Lamina propria are papile relativ scurte şi numeroase, de forme variabile. De cele mai multe ori acestea au formă conică în mucoasa obrajilor şi în deget de mănuşă în cea a buzelor. Vascularizația este foarte abundentă, cu numeroase anse capilare, explicând culoarea roşie a acestei mucoase. Submucoasa are structura tipică descrisă. Ea leagă lamina propria de epimisiumul muşchilor buccinatori în obraji şi muşchiului orbicularis oris în buze. În comisura gurii, mucoasa obrajilor conține glande sebacee izolate neataşate firului de păr, ce sunt vizibile cu ochiul liber, sub forma petelor Fordyce.

Mucoasa alveolară Descrisă mai sus la gingie.

Planşeul oral şi fața inferioară a limbii Sunt acoperite de o mucoasă subțire, ataşată în mod suplu de structurile subiacente. Epiteliul este fin, necheratinizat. Lamina propria este constituită din fibre colagene şi elastice. Papilele conjunctive sunt numeroase şi scurte. Submucoasa conține țesut adipos şi un număr important de glande salivare minore. Pe fața inferioară a limbii există zone în care submucoasa lipseşte. În aceste cazuri lamina propria aderă direct la învelişul conjunctiv al muşchilor.

24 | Cavitatea oralaă

Mucoasa orală specializată Fața dorsală a limbii Fața dorsală a limbii este acoperită cu un epiteliu gros, puternic aderent de țesutul conjunctiv subiacent. O linie sub forma literei "V" (sulcus terminalis), deschisă spre vârful limbii, împarte limba într-o porțiune anterioară, foarte mobilă, ce constituie 2/3 din lungimea ei, numită şi "corpul limbii" şi o porțiune posterioară, mai puțin mobilă, "baza sau rădăcina limbii". Mucoasa celor două porțiuni are aspecte diferite: în cele 2/3 anterioare ea prezintă papilele linguale (mucoasa papilară), iar în 1/3 posterioară conține amigdala linguală (mucoasa părții posterioare a limbii).

Mucoasa papilară Anterior de sulcus terminalis, fața dorsală a limbii este acoperită de o multitudine de excrescențe, numite papile linguale sau gustative, ce-i dau un aspect catifelat (fig. 8). Există patru grupuri distincte de papile linguale, fiecare grup prezentând propriile sale caracteristici structurale şi o distribuție particulară: papilele filiforme, fungiforme, foliate şi circumvalate. Papilele sunt structuri epiteliale ce au un ax conjunctivo-vascular care poate forma papile secundare la joncțiunea epitelio-conjunctivă. Epiteliul ce acoperă acest ax este stratificat pavimentos necheratinizat sau, cu o singură excepție, cheratinizat în cazul papilelor filiforme. Papilele filiforme Papilele filiforme sunt cele mai numeroase papile, ele acoperind cvasitotalitatea suprafeței limbii, fiind responsabile de aspectul catifelat al limbii. Sunt aşezate în rânduri paralele între ele şi cu laturile "V"-ului lingual. Lungimea lor este de aproximativ 2 mm. Au o formă conică, sunt uşor încurbate, cu vârful orientat spre posterior. La suprafață prezintă un capişon de cheratină. Celulele cheratinizate de la suprafață se descuamează continuu. În anumite afecțiuni gastro-intestinale sau în sindroame de deshidratare, descuamarea nu mai are loc sau este întârziată. Celulele se acumulează la suprafață dând un aspect de "limbă încărcată", acest aspect reprezentând un semn de boală. Papilele filiforme nu conțin muguri gustativi.

Cavitatea oralaă | 25

Limbă - Papilă filiformă şi fungiformă - imagine histologică (HE)

Papilele fungiforme Papilele fungiforme sunt mult mai puțin numeroase decât cele filiforme. Ele sunt localizate exclusiv în partea anterioară a limbii, au o formă de ciupercuță, cu o bază îngustă şi o porțiune superioară hemisferică uşor turtită, cu suprafața netedă. Aceste papile sunt acoperite cu un epiteliul stratificat pavimentos necheratinizat, ce conține puțini (1-3) muguri gustativi situați la suprafața lor. Corionul prezintă papile secundare. Papilele fungiforme au o culoare roşie vie, datorită bogatei vascularizații din lamina propria, care se vede prin epiteliul foarte subțire care le acoperă. Ele sunt puțin mai înalte decât papilele filiforme. Din aceste două motive, ele sunt foarte uşor de observat pe suprafața limbii. Papilele caliciforme sau circumvalate Papilele circumvalate sunt în număr de 6-14. Ele sunt localizate doar în partea posterioară a limbii, unde se găsesc aliniate în fața "V"-ului lingual. Sunt cele mai voluminase papile cu un diametru de aproximativ 3 mm. Spre deosebire de celelalte papile, ele nu proemină la suprafața limbii. Din această cauză, papilele circumvalate par înconjurate sau delimitate de un şanț, numit valum care le separă de restul epiteliului limbii. Epiteliul care le acoperă, de tip necheratinizat, este neted la suprafață, iar cel ce delimitează valum-ul conține foarte mulți muguri gustativi (10-12 pe o secțiune verticală prin papilă), numărul lor fiind estimat la circa 250 într-o singură papilă circumvalată .

26 | Cavitatea oralaă

Limba - Papilă circumvalată - imagine histologică (HE)

Corionul superficial face numeroase papile secundare, iar cel profund conține glande salivare mici, seroase, numite glandele von Ebner, ale căror canale de excreție se deschid în valumul papilelor circumvalate. Secreția acestor glande are rolul de a spăla valumul şi de a îndepărta substanțele solubile din alimentele care ajung în acest loc. Papilele foliate Papilele foliate sunt rudimentare la om, dar sunt bine dezvoltate la maimuțe şi alte animale. Ele au aspectul unor plici, în număr de 3-10, paralele între ele, situate pe părțile laterale ale limbii, la joncțiunea dintre partea anterioară şi partea posterioară a limbii. Epiteliul este de tip necheratinizat; conține pe părțile laterale ale papilelor câțiva muguri gustativi. În depresiunile dintre papile se deschid canalele de excreție ale glandelor seroase von Ebner.

Limba - Papile foliate - imagine histologică (HE)

Cavitatea oralaă | 27

Mugurii gustativi Mugurii gustativi, formațiuni chemoreceptoare, se găsesc în papilele linguale, în arcul glosopalatin, palatul moale, suprafața epiglotei, în peretele posterior al faringelui până la nivelul cartilajului cricoid. În limbă, unde sunt cei mai numeroşi, numărul lor poate ajunge până la aproximativ 3000. Pe secțiunile histologice au formă de butoiaş sau de corpusculi ovoizi, mai palid colorați decât restul epiteliului. Ei se întind pe toată grosimea epiteliului, de la membrana bazală, până la suprafața lui (înălțime de 50-90 μ). La suprafața epiteliului mugurii gustativi sunt mai înguşti şi sunt acoperiți în totalitate de câteva celule epiteliale turtite, ce înconjoară un mic orificiu, porul gustativ. Porul gustativ comunică cu un mic spațiu ce conține un material amorf, în care proemină microvilozitățile celulelor mugurelui gustativ. Un mugure poate avea unul sau mai mulți pori gustativi. Mugurele gustativ este alcătuit din celule, care după colorabilitatea lor (în colorația cu hematoxilină eozină), se împart în: -

celule clare, care sunt celulele senzoriale, gustative

-

celule întunecate sau sustentaculare, care sunt celulele de susținere

Limba - Mugurii gustativi - imagine histologică (HE)

Dacă le clasificăm după rolul lor, deosebim trei tipuri de celule: -

celulele de susținere sunt celule întunecate, subțiri, situate atât la periferia mugurelui, cât şi în interiorul său, înconjurând şi separând totodată celelalte tipuri celulare. La polul apical au microvili lungi ce se proiectează în porul gustativ. Nucleul este hipercrom şi citoplasma lor apicală prezintă granule secretorii, dense la fluxul de electroni. Ele sunt eliminate sub forma unui material

28 | Cavitatea oralaă

amorf ce înconjoară microvilii, într-un mic spațiu situat imediat sub porul gustativ, -

celulele senzoriale sunt celule clare, cu nuclei hipocromi. Ele conțin în citoplasmă granule cu neurotransmițători. La polul apical au un proces foarte lung, cu un diametru de câteva ori mai mare decât al microvilozităților, ce se extinde prin materialul amorf, până la suprafața epiteliului. Acest proces conține receptori de suprafață pentru simțul gustului. Când sunt expuse la o substanță la care sunt capabile să răspundă, celulele se depolarizează şi eliberează neurotransmițători ce stimulează terminațiile nervilor aferenți din interiorul mugurelui. În general, terminațiile nervoase din interiorul mugurelui vin în contact cu ambele tipuri de celule, dar se pare că doar cu celulele senzoriale stabilesc legături sinaptice,

-

celulele bazale sunt celule cubice, cu nuclei rotunzi, situate pe membrana bazală. Ele sunt celule stem, având rolul de a înlocui continuu celelalte tipuri de celule (durata de viață a celulelor din mugurele gustativ este de 10-12 zile).

Inervația mugurelui gustativ. Terminațiile nervoase prezente în mugurii gustativi provin din nervii cranieni VII (facial), IX (glosofaringian) şi X (vag). Mugurii gustativi din papilele circumvalate sunt inervați de ramuri linguale ale nervului glosofaringian. Cei ai epiglotei şi de pe partea posterioară a limbii sunt inervați de ramura laringiană superioară a nervului vag. Mugurii gustativi reacționează doar la patru tipuri de stimuli: dulce, sărat, amar şi acru. În general, mugurii de la vârful limbii sunt specializați pentru gustul dulce, cei postero-laterali pentru sărat, iar gustul amar este detectat de mugurii din papilele circumvalate. Cu toate acestea, nu există diferențe morfologice între mugurii gustativi cu diferite localizări. Diferitele gusturi recepționate, reflectă mecanisme diferite de transducție, mai degrabă decât diferențe morfologice. Astfel, gustul acru se pare că depinde de blocarea canalelor de K+ în membrana polului apical de către ionii acizi. Gustul sărat depinde de canalele de Na+. Canalele de Na+ şi de K+ sunt localizate numai la polul apical al celulei, deoarece pe laturile celulelor sunt prezente joncțiuni strânse. Gustul dulce şi amar depinde de prezența unor receptori specifici de la suprafața membranei celulare. Cuplarea unei anumite substanțe pe receptor determină modificări în permeabilitatea membranei, urmată de depolarizarea celulei. Deşi gusturi diferite sunt recepționate în diferite locuri de pe limbă, se pare că unele celule sunt capabile să recepționeze mai multe gusturi. Considerații practice: absența congenitală a gustului. Senzația de gust este determinată genetic. La o extremă se află persoanele la care senzația gustului este foarte dezvoltată: de exemplu degustătorii de vin, de ceai; la cealaltă extremă, indivizi care sunt complet lipsiți de senzația de gust. În aceste cazuri se constată absența congenitală a mugurilor gustativi şi a papilelor fungiforme.

Cavitatea oralaă | 29

Mucoasa părții posterioare a limbii Mucoasa părții posterioare a limbii, situată posterior de "sulcus terminalis", conține în lamina propria de la baza limbii amigdala linguală. Ea este constituită din foliculi limfatici cu centri germinali şi coroană limfocitară şi din țesut limfatic interfolicular. Acest țesut limfatic face parte din țesutul limfoid asociat mucoaselor (MALT), un tip de țesut limfoid neîncapsulat. Împreună cu amigdala palatină, faringiană, tubară şi vegetațiile adenoide formează în jurul orificiului posterior al cavității orale un inel de protecție imunologică, numit inelul Waldeyer. Considerații practice Între diferitele regiuni ale mucoasei orale există diferențe structurale. În zonele în care există țesut conjunctiv lax, e posibilă apariția edemului şi a hemoragiilor. De asemenea, infecțiile se propagă cu mai multă uşurință în aceste zone. Dacă este necesară injectarea unor substanțe, e indicat ca aceasta să se facă în aceste zone (mucoasa alveolară, fornix), deoarece structura permite distensia țesuturilor. Gingia este expusă forțelor mecanice în timpul masticației şi infecțiilor ce pot produce leziuni ale aparatului de fixare dento-gingival, datorită structurii sale relativ fragile. Cheratinizarea gingiei poate să-i confere protecție împotriva acestor agresiuni. Procesul de cheratinizare al gingiei poate fi stimulat artificial prin masaje sau periaj, periaj care înlătură totodată şi placa bacteriană diminuând riscul infecțiilor. Multe boli sistemice pot cauza modificări caracteristice ale mucoasei orale. Saturnismul (acumularea de plumb în organism) determină o colorație particulară a marginilor gingivale (albăstruie). Leucemiile, anemia pernicioasă, alte boli de sânge, determină un aspect atât de caracteristic al mucoasei orale, încât pot constitui criterii de diagnostic. În rujeolă, apar pete caracteristice pe mucoasa obrajilor, petele lui Koplik, sub forma unor pete mici, roşii, cu un centru albăstrui. Ele apar cu 2-4 zile înainte de erupția cutanată. Mucoasa orală poate oglindi diferite boli endocrine, inclusiv perturbări ale hormonilor sexuali, pancreatici, etc. În unele boli, se modifică aspectul limbii, de exemplu în scarlatină, unde apare limba zmeurie. La bătrâni, mucoasa cavității orale devine atrofică. Ea este subțire, pergamentoasă. Suprafața limbii devine netedă, datorită atrofiei papilelor linguale. Atrofia glandelor salivare poate produce sindromul de gură uscată sau xerostomie.

Buzele Buzele sunt două pliuri musculo-cutanate care delimitează şi circumscriu orificiul anterior al cavității orale. Pe o secțiune sagitală prin buză se poate observa că ea prezintă un schelet musculo-conjunctiv, central, acoperit de trei tipuri de învelişuri, situate pe trei fețe: -

fața externă este acoperită de piele subțire, formată din epiderm şi derm.

30 | Cavitatea oralaă

Epidermul este un epiteliu pavimentos stratificat cheratinizat. Dermul are aceeaşi structură ca în orice piele şi conține toate anexele pielii: fire de păr, glande sebacee, glande sudoripare. Dermul este puternic aderent la scheletul musculoconjunctiv al buzei, -

fața internă sau vestibulară se află spre cavitatea orală, între roşul buzelor şi fundul vestibulului oral. Ea este acoperită de mucoasa vestibulară ce aparține mucoasei cavității orale, unde i-a fost descrisă structura. Submucoasa este puternic aderentă de epimisiumul muşchiului orbicular al buzelor,

-

marginea liberă sau roşul buzelor face legătura între celelalte două fețe şi este caracteristică omului. Este şi ea o structură ce aparține mucoasei orale, unde a fost descrisă amănunțit. 1

4

B

C

3

A 2

5 7 D 6

E

F

8

Buza şi organul dentar - Reprezentare schematică a unei secțiuni prin mandibulă. A –Buza; B – Gingia liberă; C – Dintele; D – Ligamentul periodontal; E – Osul alveolar; F – Șanț labial; 1 – Zona roșului buzelor; 2 – Axul musculo-conjunctiv al buzei; 3 – Șanțul gingival; 4 – Smalț; 5 – Dentină; 6 – Cement; 7 – Canal radicular; 8 – Foramen apical

Scheletul musculo-conjunctiv Este format dintr-un muşchi de tip striat şi fibre conjunctive colagene. Muşchiul striat este muşchiul orbicular al buzelor; fibrele lui sunt orientate paralel sau oblic față de axul mare al orificiului oral. Această orientare particulară a fibrelor musculare asigură mişcările buzelor, contribuind la închiderea şi deschiderea orificiului anterior al cavității orale.

Cavitatea oralaă | 31

A

B

C

Buza - imagini histologice (HE) A - Versant intern; B - Versant extern; C - Zona rosț ülüi büzelor

Limba Limba este un organ musculos, ce ocupă cea mai mare parte a cavității orale. O linie sub forma literei "V" deschisă spre vârful limbii, împarte limba într-o porțiune anterioară, foarte mobilă, ce constituie 2/3 din lungimea limbii, numită şi "corpul limbii" şi o porțiune posterioară, mai puțin mobilă, ataşată de planşeul oral şi de osul hioid, "baza sau rădăcina limbii". Linia în formă de "V", este de fapt un şanț, o depresiune, numită "sulcus terminalis"; ea reprezintă un vestigiu al ductului tireoglos, o evaginare a planşeului oral, ce dă naştere glandei tiroide în viața embrionară. El marchează, de asemenea, originea embriologică diferită a celor două părți ale limbii, ceea ce explică anumite diferențe de structură şi de inervație: -

diferențe de structură: porțiunea anterioară a mucoasei feței dorsale este papilară, iar cea posterioară este porțiunea limfatică a limbii

-

diferențe de inervație: corpul limbii este inervat de nervul trigemen, baza limbii de nervul glosofaringian.

La nivelul porțiunii inferioare (ventrale) a limbii, în linia mijlocie se găseşte frenul lingual care se întinde între limbă şi podeaua cavității orale. Dacă frenul lingual este hipertrofiat şi inserat pe mucoasa mandibulară (ankyloglosia), el poate să restricționeze mişcările limbii.

Structura limbii Mucoasa care acoperă fața dorsală şi fața inferioară este diferită ca aspect macroscopic, ca structură histologică şi ca funcții. Structura şi rolul ei au fost descrise amănunțit în capitolul referitor la mucoasa orală.

32 | Cavitatea oralaă

Axul limbii are o structură musculo-conjunctivă. Muşchii limbii sunt extrinseci (au un punct de ataşare în afara limbii: genioglos, hioglos, stiloglos) şi intrinseci (limitați exclusiv la limbă). Muşchii intrinseci sunt de tip striat şi sunt organizați în fascicule orientate în trei planuri: vertical, orizontal şi longitudinal. Fiecare fascicul se intersectează în unghi drept cu fasciculele din jur. Acest aranjament este specific numai limbii, asigurându-i un grad înalt de mobilitate şi flexibilitate, caracteristică esențială pentru realizarea masticației, fonației, înghițirii. Aceşti muşchi sunt inervați motor de nervul hipoglos. Musculatura extrinsecă (striată) este compusă din patru grupe de muşchi: genioglos, hioglos, stiloglos şi palatoglos. Ei sunt inervați de nervul hipoglos cu excepția muşchiului palatoglos care este inervat de porțiunea craniană a nervului accesor via plexul faringeal. Porțiunea posterioară este mult mai puțin mobilă datorită continuității ei cu mucoasa planşeului oral şi ataşării de osul hioid. Între fibrele musculare se găseşte o cantitate variabilă de țesut adipos şi numeroase glande salivare mici, seroase şi mucoase, ale căror canale de excreție străbat corionul şi se deschid la suprafața epiteliului.

Limba - imagine histologică (HE)

Cavitatea oralaă | 33

Țesutul limfatic al cavității orale În jurul orificiului posterior al cavității orale, țesutul limfoid este organizat sub formă de agregate limfocitare voluminoase, neîncapsulate, care formează un inel de protecție imunologică, numit inelul Waldeyer. Acest inel cuprinde: amigdala linguală, amigdala palatină, amigdala faringiană, amigdala tubară şi vegetațiile adenoide. Acest tip de țesut limfoid (împreună cu țesutul limfoid difuz sau sub formă de agregate din tractul digestiv şi respirator), este considerat la ora actuală ca organ limfoid şi este denumit în ansamblul său țesut limfoid asociat mucoaselor (MALT: mucosaassociated lymphoid tissue). Agregatele limfocitare mari funcționează în manieră analogă nodulilor limfatici, adică preiau materialul antigenic care pătrunde în cavitatea orală şi elaborează răspunsuri imune mediate umoral sau celular, în funcție de necesități. Ele conțin zone distincte de celule B şi T, dar şi celule imunitare accesorii. Epiteliul care acoperă agregatele limfocitare mari este specializat în preluarea antigenelor din exterior şi joacă rolul limfaticelor aferente ale nodulului limfatic. MALT nu conține decât limfatice eferente, care se îndreaptă spre nodulii limfatici regionali. Țesutul limfoid este organizat în foliculi limfoizi (zone de limfocite B) şi țesut interfolicular (zone de limfocite T). Foliculii limfoizi ce se dezvoltă în viața fetală sunt foliculi primari; centrii germinali, respectiv foliculii secundari apar doar după naştere şi după primul contact cu antigenele. Dezvoltarea acestui țesut este maximă în copilărie, apoi involuează până la atrofie la vârsta adultă.

Glandele salivare Epiteliul cavității orale este umidificat în permanență prin intermediul produsului de secreție al glandelor salivare, saliva. Acest fluid formează un film hidratant şi protector la suprafața mucoasei orale şi a dinților. În cursul meselor, saliva secretată în cantitate foarte mare, este amestecată cu alimentele, acest proces constituind primul pas al digestiei.

Aspecte de embriologie a glandelor salivare Formarea glandelor salivare începe în săptămânile 6-7 a vieții intrauterine la nivelul unor teritorii specifice ale cavității orale, prin înfundarea epiteliului de suprafață în corionul subiacent. Celulele acestui epiteliu proliferează spre profunzime dând naştere unor bulbi epiteliali. În acelaşi timp, țesutul mezenchimatos din jur se condensează, formând un fel de capsulă ce delimitează teritoriul. Prin proliferare, bulbul epitelial dă naştere canalelor de excreție principale şi ramificațiilor lor ce au la capătul terminal câte un mugure epitelial din care se vor diferenția celulele acinoase. La scurt timp, la periferia acinilor se diferențiază celulele mioepiteliale.

34 | Cavitatea oralaă

Prima dintre cele trei glande majore care se dezvoltă este glanda parotidă, la aproximativ 6 săptămâni de gestație, apoi glanda submaxilară şi, în final, glanda sublinguală.

Structura generală a glandelor salivare Glandele salivare sunt glande exocrine, tubulo-acinoase compuse, merocrine, al căror produs de secreție se numeşte saliva. Glandele salivare mari au o structură generală comună: capsulă, parenchim, stromă. Capsula. Glandele salivare mari sunt învelite la exterior de o capsulă conjunctivă, alcătuită din fibre şi celule conjunctive, vase de sânge, nervi, țesut adipos. Ea trimite în interiorul parenchimului septuri, delimitând lobi şi lobuli. Septurile au aceeaşi structură histologică cu cea a capsulei. Parenchimul. Glandele salivare sunt glande tubulo-acinoase compuse, alcătuite dintr-o agregare de unități secretorii. Aceste unități sunt constituite din acini, cu rol în elaborarea produsului de secreție şi din canalele lor de excreție intralobulare, ce conduc produsul elaborat, reglându-i în acelaşi timp şi concentrația de apă şi electroliți. Există trei tipuri de unități secretorii: - seroase, alcătuite din acini seroşi, care secretă amilază - mucoase, alcătuite din acini mucoşi, care secretă sialomucine - unități mixte, formate din acini mucoşi şi câteva celule seroase aşezate la periferia acinului mucos sub formă de semilună, semiluna lui Gianuzzi. Ele secretă sialomucine şi amilază. 6

4 1

2 7

5 3

Unitate secretorie mixtă - reprezentare schematică 1 – Acin mixt; 2 – Acin mucos; 3 – Acin seros; 4 – Semiluna lui Gianuzzi; 5 – Celulă mioepitelială; 6 – Canalicul intercalar Boll; 7 – Canal striat

Cavitatea oralaă | 35

Acinii Acinul seros, cel mai mic acin, este alcătuit din 6-8 celule prismatice aşezate pe o membrană bazală cu dublu rol: separă celulele acinoase de țesutul conjunctiv şi constituie un filtru pentru precursorii care sunt încorporați în celulă. Celulele au citoplasma subnucleară intens colorată, cu o tentă bazofilă (conține RER), iar cea supranucleară, eozinofilă (conține granule proteice-zimogen). Nucleul este rotund, eucrom, aşezat în treimea inferioară a celulei, cu 1-2 nucleoli bine vizibili. Prin polul lor apical, celulele delimitează un lumen foarte mic, punctiform, uneori greu vizibil pe secțiunile histologice. Celulele sunt unite între ele prin complexe joncționale, localizate în apropierea polului apical. În zona bazo-laterală, membrana celulară prezintă interdigitații şi plicaturări, cu rolul de a mări suprafața celulară în apropierea vaselor de sânge şi de a facilita difuziunea materialelor în celulă. Din punct de vedere biochimic, această zonă conține ATPaze de Na+ şi K+. Celulele seroase sunt specializate pentru sinteza, stocarea şi excreția de proteine. În consecință, conține organite citoplasmatice necesare îndeplinirii acestei funcții: -

reticulul endoplasmic rugos (RER) este abundent, situat în porțiunea bazală sau bazo-laterală. Reprezintă locul în care începe sinteza proteică.

-

aparatul Golgi se găseşte supranuclear. În cisternele aparatului Golgi, cu ajutorul unei enzime (nucleozid-difosfataza), se desăvârşeste glicozilarea proteinelor sintetizate în RER. Materialul rezultat este împachetat în vacuole, care reprezintă granulele imature de secreție.

-

granulele de secreție. În raport cu starea funcțională, în celulă vom găsi un număr variabil de granule de secreție, imature şi mature. Granulele imature sunt situate în apropierea aparatului Golgi, sunt mai puțin electrono-dense şi sunt delimitate de o membrană proprie incompletă, sugerând că pe parcursul maturării, conținutului i se mai pot adăuga şi alte elemente. Granulele mature se găsesc în apropierea polului apical. Ele au aproximativ 1μ diametru, devin mai dense la fluxul de electroni pe măsură ce se concentrează în proteine şi au o membrană completă. În preparatele standard (HE) granulele nu se văd, ci se identifică în mod indirect ca o masă apicală eozinofilă. Ele conțin zimogen. Enzimele prezente în granulele de zimogen sunt amilaza şi enzime antibacteriene nespecifice, ca lizozimul şi lactoferina. Granulele mature sunt eliminate din celulă prin exocitoză.

-

mitocondriile asigură energia necesară tuturor acestor procese de sinteză şi transfer a componenților de la un organit la altul. Ele sunt mai numeroase în regiunea bazo-laterală a celulei, unde are loc încorporarea precursorilor în celulă.

-

lizozomii conțin enzime hidrolitice

-

microfilamentele şi microtubulii. Microfilamentele sunt localizate imediat sub

36 | Cavitatea oralaă

membrana plasmatică şi au rol în procesele de endo şi exocitoză. Împreună cu microtubulii, au rol în transportul produsului de secreție al celulei spre polul apical. Mai mult de 99% din salivă este apă care ajunge în lumenul acinului seros prin 2 modalități: prin traversarea membranei celulare şi a celulei (transcelular) sau prin intermediul unor mici canalicule situate între celulele adiacente care joncționează cu lumenul acinului (paracelular).

Acini seroşi - imagine histologică (HE)

Acinul mucos este mai mare, cu o formă neregulată şi cu un lumen bine vizibil, care este de obicei plin cu mucină precipitată. Este delimitat de 4-6 celule prismatice înalte, aşezate pe membrana bazală. În colorațiile uzuale, polul apical al celulelor apare gol, deoarece conține mucigen, precursorul mucusului, ce este extras din celulă în cursul prelucrării histologice. În mod normal nucleul celulei mucoase este rotund şi situat central, dar datorită numărului mare de granule de secreție, nucleul este turtit de acestea şi împins spre polul bazal al celulei. Ca urmare, în celulele stimulate, care şi-au eliminat produsul de secreție, nucleul este rotund iar celulele nestimulate, pline cu granule, prezinta un nucleu turtit aşezat pe membrana bazală a celulei. Celulele delimitează la polul apical un lumen, care este mai larg decât al acinului seros. Produsul de secreție al celulelor mucoase diferă de al celulelor seroase atât prin faptul că nu are activitate enzimatică (are doar rol lubrefiant) cât şi prin compoziția chimică: conținut mare de acid sialic şi cantității mai mari de carbohidrați ataşați proteinelor. Din punct de vedere ultrastructural, organitele citoplasmatice pe care le conțin celulele sunt asemănătoare cu ale acinului seros, cu unele diferențe: - RER este limitat la o bandă fină de citoplasmă situată subnuclear şi bazo-lateral - mitocondriile au aceeaşi localizare ca şi RER - aparatul Golgi este situat între RER bazal şi picăturile de mucigen şi este foarte bine dezvoltat la acest tip de celulă, datorită cantităților mari de carbohidrați ce sunt adăugate proteinelor -

granulele de mucigen sunt mai mari decât granulele acinului seros şi ocupă o

Cavitatea oralaă | 37

mare parte din celulă. În cursul prelucrării histologice, mucigenul este parțial extras, granulele apărând ca arii clare, delimitate de o membrană fină. Uneori granulele se rup, conținutul lor fuzionează, formând o masă de mucus ce nu se colorează cu HE, explicând aspectul aparent gol al polului apical. Polul apical se poate colora însă cu colorații speciale: mucicarmin, albastru alcian şi PAS când celulele conțin sialomucine neutre. În general, granulele de mucus sunt eliminate din celulă prin exocitoză. În stadiile inițiale ale sintezei, în celula mucoasă există cantități mari de RER şi câteva granule secretorii. În fazele terminale ale procesului de secreție celula mucoasă conține numeroase granule rotunde şi palide şi puțin RER.

Acini mucoşi - imagine histologică (HE)

Acinul mixt sero-mucos este cel mai mare dintre cele trei tipuri de acini, este de diferite forme, neregulat şi este alcătuit dintr-un acin mucos, mărginit de o bordură de celule seroase, cu aspect de semilună (semiluna lui Gianuzzi). Celulele seroase sunt mai mult sau mai puțin vizibile, în funcție de starea de plenitudine a celulelor mucoase. Acinul mixt are un lumen larg, delimitat în întregime de celulele mucoase. Aparent, celulele seroase sunt separate de lumenul acinului. Această descriere clasică a acinului mixt a fost schimbată recent. Folosindu-se metode de înghețare rapidă pentru a obține o minimă distorsionare celulară şi minime modificări dimensionale date de fixare, s-a demonstrat că toate celulele seroase sunt aliniate alături de celulele mucoase pe membrana bazală, ambele celule delimitând un lumen comun. În preparatele fixate şi colorate prin metode convenționale, datorită distensiei celulelor mucoase, celulele seroase sunt turtite în porțiunea lor situată spre lumenul acinului, porțiune care se subțiază, şi sunt deplasate şi împinse spre polul bazal al acinului sub forma semilunelor Gianuzzi.

38 | Cavitatea oralaă

Acini mixti - imagine histologică (HE)

Celulele mioepiteliale Celulele mioepiteliale sunt celule nesecretoare ale glandelor salivare, numite şi celule în "coşuleț". Ele se găsesc între celulele epiteliale şi membrana bazală a acinilor şi a canalelor excretoare. Celulele mioepiteliale au un corp celular turtit, un nucleu hipercrom, ovalar, cu axul lung paralel cu membrana bazală şi numeroase prelungiri care formează o rețea ce înconjoară în totalitate celulele epiteliale. Datorită acestei morfologii, ele sunt greu vizibile pe preparatele histologice. Celulele mioepiteliale au caractere morfologice şi funcționale, atât epiteliale cât şi mezenchimale. Cea mai importantă caracteristică a acestor celule, este prezența în citoplasmă a miofilamentelor de actină şi miozină aranjate ca în fibra musculară netedă. Rolul celulelor mioepiteliale: -

sunt celule cu proprietăți contractile, ajutând eliminarea salivei din acini şi din canalele excretoare,

-

limitează distensia excesivă a celulelor acinoase, mai ales a celor cu secreție mucoasă. Contracția lor este indusă de ocitocină, ca în celulele musculare adevărate,

-

au rol de susținere a parenchimului,

-

participă la elaborarea membranei bazale prin secreția de fibronectină, laminină şi colagen de tip III.

În condiții patologice, ele au rol important în histogeneza tumorilor glandelor salivare.

Canalele de excreție Acinii sunt în continuitate cu un sistem de canalicule ce transportă saliva spre

Cavitatea oralaă | 39

cavitatea orală şi-i modifică compoziția în apă şi electroliți. După localizare, ele pot fi: -

intralobulare: canalul intercalar şi canalul striat

-

extralobulare: canale excretoare şi canalele principale. Canalul intercalar (Boll)

Canalul intercalar este cel mai mic duct, continuă lumenul acinului şi se termină la nivelul canalului striat. El este tapetat de un epiteliu simplu cubic şi un rând discontinuu de celule mioepiteliale. Celulele epiteliului sunt mai mici decât celulele acinoase; prezintă nuclei rotunzi, hipocromi şi sunt unite la polul apical prin complexe joncționale şi desmozomi; în porțiunea bazo-laterală prezintă interdigitații. Citoplasma este palidă şi conține puține organite şi uneori câteva granule secretorii situate apical. Lungimea canalului intercalar variază în diferitele glande salivare în funcție de natura secreției. În glandele seroase (parotida), unde are rolul de a modifica compoziția salivei primare, prin absorbția unor componente şi adăugarea altora, el este lung şi ramificat şi se poate recunoaşte cu uşurință pe secțiunile histologice. În glandele mucoase (sublinguală), în care secreția nu trebuie modificată, el este scurt şi foarte greu vizibil.

Canal intercalar Boll - imagine histologică (HE)

Canalul striat Canalul striat este un canal intralobular, aşezat în plin parenchim glandular. Uneori el poate fi înconjurat şi de o cantitate mică de țesut conjunctiv în care se găsesc vase şi nervi. Canalele striate sunt foarte bine vizibile pe preparatele histologice, fiind mai mari decât acinii. Se văd cel mai bine în glanda submaxilară, unde sunt relativ lungi. Canalele striate sunt tapetate cu un epiteliu simplu cilindric, format din celule rectangulare, cu citoplasmă puternic eozinofilă, prezentând striații bazale şi un nucleu rotund situat central. De obicei, canalul striat nu prezintă celule mioepiteliale.

40 | Cavitatea oralaă

La ME, polul bazal al membranei celulare prezintă plicaturări profunde, între care sunt situate numeroase mitocondrii mari, alungite. Plicaturările sunt responsabile de aspectul striat al polului bazal, iar numărul mare de mitocondrii, de eozinofilia marcată a celulei. Această structură a polului bazal, reprezintă o specializare morfologică necesară creşterii suprafeței de reabsorbție a apei şi electroliților. La polul apical, celulele au microvili scurți, ce proemină în lumen. Celulele sunt unite între ele prin complexe joncționale ce sunt impermeabile pentru pasajul intercelular. În citoplasma canalului striat sunt prezente numeroase enzime ca ATP-aze, succinildehidrogenaze, anhidraza carbonică, necesare în procesul de concentrare al salivei. La polul apical prezintă mici granule de secreție care pot să conțină factori de creştere epidermali, lizozim, kalicreină şi IgA.

Canal striat - imagine histologică (HE)

Funcția canalelor de excreție intralobulare Funcția canalelor excretoare este de a conduce saliva în cavitatea orală. Ele nu sunt însă nişte conducte pasive, deoarece pot modifica compoziția salivei prin reabsorbția apei şi electroliților. Saliva primară secretată de acini este izotonă sau uşor hipertonă, cu o concentrație a Na+ şi Cl– similare cu cele din plasmă. Concentrația K + este mai mare decât cea din plasmă, iar a HCO3- variabilă de la o glandă la alta. La ieşirea din canalele de excreție, saliva este hipotonă cu concentrații mult scăzute ale Na+ şi Cl– şi o concentrație crescută a K+ . -

Astfel, canalele intercalare sunt responsabile de: secreția ionilor de bicarbonat în salivă absorbția ionilor de Cl– din salivă

Cavitatea oralaă | 41

Canalele striate au structura adaptată transportului apei şi electroliților (similară cu a celulelor din tubii renali) şi un conținut mare de enzime de transport (ATP-aze). În aceste canale are loc: - reabsorbția activă a Na+ şi Cl–din salivă -

secreția K+ şi bicarbonaților în salivă fără pierdere de apă.

Saliva rezultată este hipotonă, deoarece canalele de excreție sunt relativ impermeabile pentru apă, ele nefiind capabile să secrete activ apa împotriva gradientului osmotic. Cu cât se reabsoarbe mai mult Na+, cu atât se elimină mai mult K+, iar secreția devine hipotonă. Când secreția este foarte rapidă, reabsorbția Na + devine mult mai puțin eficientă şi concentrația lui creşte în salivă, aceasta devenind izotonă sau chiar hipertonă. Canalele colectoare extralobulare Acestea se găsesc în afara lobulului glandei salivare, în septele interlobulare. Ele se formează prin unirea canalelor striate. Rolul lor principal este de transport, intervenind foarte puțin în modificarea compoziției salivei. Ele sunt tapetate de un epiteliu simplu cilindric, fără striații bazale şi pot să prezinte uneori un rând de celule bazale. Celulele bazale pot fi întâlnite mai rar şi la nivelul canalelor striate şi rolul lor este de potențiale celule stem în procesul de regenerare a glandelor salivare. Canalul principal Se formează prin unirea canalelor extralobulare. El se deschide în cavitatea orală printr-un orificiu. Canalul glandei parotide se numeşte canalul Stenon (sau Stensen în terminologia anglo-saxonă) şi Warthon, cel al glandei submandibulare. În aproprierea locului de deschidere în cavitatea orală, epiteliul lor, din pseudostratificat devine stratificat şi confluează cu epiteliul mucoasei cavității orale. La exterior, canalul principal este învelit de un manşon de țesut conjunctiv şi fibre elastice (adventiție). Modificări ale glandelor salivare legate de vârstă Odată cu înaintarea în vârstă apare o scădere a componentei acinare (după 50 de ani) şi o creştere a țesutului conjunctiv fibros, a țesutului adipos, a celulelor inflamatorii şi a oncocitelor. De asemenea s-a descris şi o creştere a volumului şi numărului componentei canaliculare, dar acest aspect poate fi dat de atrofierea acinilor care iau aspect canalicular. Datorită reducerii componentei secretorii, atât în glandele salivare majore cât şi în cele minore, apare şi o reducere a cantității de salivă, persoanele în vârstă putând prezenta afecțiunea numită xerostomie (gură uscată). Oncocitele, sunt celule de talie mare, cu citoplasma granulară, eozinofilă şi, ultrastructural, este plină cu mitocondrii alterate şi enzime. Sunt mai frecvent întâlnite în canalele de excreție decât în acini şi mai mult în glanda parotidă decât în submaxilară. Numărul lor creşte după 50 ani, înainte de această vârstă fiind absente.

42 | Cavitatea oralaă

Stroma glandelor salivare Stroma glandelor salivare este constituită din țesut conjunctiv ce include fibre conjunctive, fibroblaste, celule adipoase, celule implicate în reacțiile de apărare specifice şi nespecifice: macrofage, mastocite, celule limfoide, plasmocite, polimorfonucleare, toate incluse într-o substanță fundamentală formată din proteoglicani şi glicozaminoglicani. Mastocitele sunt dispuse mai ales perivascular, unde-şi eliberează conținutul de heparină şi histamină. Plasmocitele sunt implicate în secreția de imunoglobuline (IgA). Limfocitele prezente în glandele salivare aparțin sistemului MALT. Țesutul limfoid devine foarte abundent în sialadenitele cronice sau în sindromul Sjögren, când abundența țesutului limfoid poate masca prezența elementelor glandulare.

Vascularizația glandelor salivare Vasele care pătrund în glandele salivare sunt însoțite de țesut conjunctiv şi de terminații nervoase. Arterele urmează calea septurilor interlobulare. În parenchim, ele devin arteriole şi formează două rețele capilare, una în jurul acinilor secretori, alta în jurul canalelor de excreție. Capilarele sunt situate în imediata vecinătate a acinilor şi ceva mai la distanță de canalele de excreție, substanțele reabsorbite din saliva primară ajungând în vase prin difuziune. În sens invers, din circulație, unele medicamente sau substanțe ajung în salivă pe această cale. Ca structură, capilarele sunt fenestrate, permițând difuziunea componenților plasmatici spre acini. Pericitele din structura lor au rolul de a regla fluxul sanguin, comportându-se ca echivalente ale celulelor musculare netede din media arterelor. Venele urmează în general calea inversă a arterelor.

Inervația glandelor salivare Influența ei asupra secreției salivei este cunoscută încă din secolul XIX. Claude Bernard a fost acela care a demonstrat pe câini, că saliva rezultată în urma stimulării parasimpatice este mai fluidă, iar cea de stimulare simpatică este mai vâscoasă. Principalele ramuri nervoase ce pătrund în glanda salivară urmează calea arterelor, formând apoi plexuri la nivelul parenchimului. În jurul celulelor acinoase există o bogată rețea de fibre adrenergice şi colinergice, în vreme ce la nivelul canalelor de excreție, aceste fibre nervoase se distribuie muşchilor netezi din arteriole. Majoritatea fibrelor nervoase ce pătrund în glandele salivare sunt amielinice, fibrele mielinice fiind reduse la număr. Stimularea parasimpatică determină formarea granulelor secretorii în celulă şi a lichidului salivar, în timp ce stimularea simpatică duce la eliminarea produsului format din celulă. Ambele căi determină contracția celulelor mioepiteliale care ajută la eliminarea produsului din acini spre canalele de excreție.

Cavitatea oralaă | 43

Clasificarea glandelor salivare În mod convențional, glandele salivare sunt împărțite în două categorii: glandele salivare minore şi glandele salivare majore.

Glandele salivare minore (mici) Glandele salivare minore se găsesc diseminate sub epiteliul cavității orale, unde se deschid fie direct fie prin intermediul unor canalicule foarte scurte. Aceste glande nu prezintă capsulă, ele fiind localizate în stroma formată din țesut conjunctiv sau între fibrele musculare din limbă. Cu excepția glandelor von Ebner care sunt de tip seros, toate celelalte au o secreție de tip mucos şi mixt, izotonă şi bogată în sodiu. Glandele salivare minore au o secreție de tip continuu, ce are în principal rolul de a umecta şi lubrefia mucoasa cavității orale. De asemenea, aceste glande au rol important în realizarea funcției imunologice a salivei, prin secreția de imunoglobuline (Ig). Ele secretă aproximativ 30-35% din cantitatea de IgA a cavității orale.

Glande salivare mici - imagine histologică (HE)

Glandele salivare minore se denumesc în funcție de localizarea lor: -

glandele linguale se găsesc în corionul şi stratul muscular al feței dorsale a limbii. Ele se pot împărți în mai multe grupuri: grupul anterior, situat la vârful limbii, ce are o secreție de tip mucos, grupul posterior cu o secreție de tip mixt. Cele mai importante glande din acest ultim grup sunt glandele von Ebner; ele se deschid în valumul papilelor circumvalate şi în jurul papilelor foliate de pe părțile laterale ale limbii. Prin secreția lor, au rolul de a spăla valumul. După cercetări mai recente, secreția acestor glande are rol în digestie (prin enzimele lipolitice, lipaze, pe care le secretă, uşurează digestia grăsimilor în intestin) şi rol antibacterian (prin

44 | Cavitatea oralaă

enzimele antibacteriene). -

glandele sublinguale minore, situate adiacent glandelor sublinguale majore

-

glandele labiale şi orale, situate pe fața internă a buzelor şi în submucoasa obrajilor, sunt glande de tip mucos cu canal intercalar scurt şi cu canal intralobular ce prezintă doar câteva striații

-

glandele glosopalatine sunt glande mucoase situate în vălul glosopalatin, de unde se extind spre glandele palatului moale

-

glandele palatine sunt localizate în submucoasa palatului dur şi a palatului moale. Sunt glande pur mucoase. Se deschid în cavitatea orală prin orificii mari, uneori uşor vizibile cu ochiul liber

-

glandele tonsilare se pot găsi în mucoasa amigdalelor palatine şi faringiene.

-

Glandele salivare majore (mari) Glandele salivare majore constau din 3 perechi de glande salivare mari, aşezate simetric în cavitatea orală, denumite după localizarea lor: glanda parotidă, glanda submaxilară (sau submandibulară), glanda sublinguală. Ele sunt situate la distanță de epiteliul cavității orale, de care sunt conectate printr-un sistem de canale de excreție ramificate, ce au la capetele lor terminale acini secretori. Secreția acestor glande se produce numai consecutiv unor stimuli specifici, mecanici, chimici, olfactivi şi nervoşi. Consecutiv acestor stimuli, ele secretă o cantitate mare de salivă, ce procentual reprezintă 90% din saliva totală, iar cantitativ în jur de 7501000 ml/24 h. Calitatea salivei produse variază şi depinde de stimulii aplicați şi de participarea predominantă a unei anumite glande. Spre deosebire de glandele minore, saliva glandelor majore are rol predominant în digestie.

Glanda parotidă Este cea mai mare dintre cele trei glande salivare mari, ea cântărind între 14-28g. Este aşezată preauricular. La periferie prezintă o capsulă fibro-adipoasă din care se desprind septuri ce compartimentează glanda în lobuli. Septurile conțin şi ele țesut adipos a cărui cantitate creşte cu vârsta. Este străbătută de nervul facial, care o împarte în două porțiuni: -

porțiunea superficială, turtită, de formă patrulateră. Este locul predilect de dezvoltare a tumorilor glandei parotide

-

porțiunea profundă sau lobulul profund, este neregulat ca formă şi este în relație anatomică cu spațiul parafaringian

În aproximativ 20% din cazuri se pot întâlni glande parotide accesorii, în porțiunea

Cavitatea oralaă | 45

anterioară a glandei, de-a lungul canalului excretor. Glanda parotidă este alcătuită din unități secretorii tubulo-acinoase în exclusivitate de tip seros; la sugar se pot întâlni ocazional câțiva acini mucoşi. Canalele intercalare ale glandei parotide sunt lungi, ramificate, bine vizibile pe preparatele histologice. Canalele striate sunt şi ele lungi şi bine vizibile. Canalul principal de excreție, canalul Stenon (Stensen), localizat în porțiunea anterioară a glandei, are un traiect ondulat de circa 7 cm; el traversează muşchiul maseter, corpul adipos al obrazului şi muşchiul buccinator, înainte de a se deschide în vestibulul cavității orale, în dreptul molarului doi maxilar. Orificiul de deschidere prezintă de obicei o mică papilă. Produsul de secreție al glandelor accesorii este colectat în canale independente ce se varsă în canalul Stenon.

Glanda parotidă - imagine histologică (HE)

Vascularizația glandei este asigurată de ramuri din artera carotidă externă. Venele se varsă în vena jugulară. Limfaticele traversează nodulii din regiunea cervicală. Inervația este asigurată de nervul facial şi de nervul auriculo-temporal. Considerații practice Inflamațiile glandei parotide (ca de exemplu parotidita epidemică, oreionul) pot determina paralizia nervului facial, care traversează glanda. Această paralizie este tranzitorie, dispărând odată cu rezolvarea procesului inflamator.

Glanda submandibulară Glanda submandibulară este mai mică decât glanda parotidă, ea cântărind aproximativ 7-8g. Ea se dezvoltă între arcada internă şi limbă, în triunghiul submandibular. Are o formă de prismă triunghiulară. Este învelită de o capsulă subțire.

46 | Cavitatea oralaă

Glanda submandibulară este o glandă mixtă, dar predominant seroasă (formată din unități secretorii seroase, mucoase şi mixte). Canalele intercalare sunt mai scurte, iar cele striate mai lungi şi bine vizibile. Canalul excretor principal, Wharton, are 5 cm lungime şi 23 cm diametru. El se deschide printr-un mic orificiu, numit caruncula sublingualis, pe planşeul oral, de o parte şi de alta a frâului limbii. Vascularizația arterială provine din artera facială şi submaxilară. Nervii secretomotori sunt ramuri din nervul facial, iar cei vasomotori din ganglionul cervical superior.

Glanda submandibulară - imagine histologică (HE)

Glanda sublinguală Glanda sublinguală este localizată în fosa sublinguală a mandibulei (între planşeul oral şi muşchiul miohioid) unde este înconjurată de țesut conjunctiv lax. Nu este o glandă unică cum sunt glanda parotidă şi submandibulară, ci este formată dintr-o porțiune posterioară, mai mare, o porțiune anterioară, mai mică şi 8-30 de glande salivare mici, fiecare având sistemul canalicular propriu. Are o capsulă slab dezvoltată şi septe interlobulare foarte proeminente.

Cavitatea oralaă | 47

Glandă sublinguală - imagine histologică (HE)

Convențional, glanda sublinguală a fost considerată ca fiind o glandă cu secreție mixtă, predominant mucoasă (cu unități secretorii mucoase mult mai numeroase decât cele mixte). Cu toate că în colorațiile de rutină s-au evidențiat pe lângă celulele palide, mucoase şi celule seroase sub formă de acini şi semilune, tehnicile noi de colorație au evidențiat că aşa numitele celule seroase sunt de fapt celule mucoase imature. Canalele intercalare şi striate sunt slab dezvoltate sau absente, acinii drenându-şi produsul de secreție direct în canale colectoare. Glanda principală îşi varsă produsul de secreție prin intermediul canalului Bartholin, ce se deschide în apropierea ductului submandibular. Glandele mici se deschid independent, prin canalele secundare Rivinius, situate de-a lungul frâului limbii. Vascularizația arterială provine din artera sublinguală şi submentonieră, iar venele sunt tributare venei jugulare externe.

Localizare Capsulă Tipul de glandă Canale de excreție Secreția Volumul secreției Controlul secreției Rolul salivei

Glandele salivare mici mucoasa orală absentă mucoase, mixte scurte sau absente continuă mic mecanisme locale umectează mucoasa

Glandele salivare mari la distanță prezentă seroase, mucoase, mixte lungi discontinuă mare stimuli mecanici, chimici, olfactivi în digestie

Saliva Saliva rezultă din combinarea secreției tuturor glandelor salivare, la care se adaugă o mică cantitate de transsudat din epiteliul mucoasei cavității orale.

48 | Cavitatea oralaă

Cantitatea zilnică de salivă secretată este de aproximativ 1200 ml, mult mai mare decât a oricărei alte glande exocrine a tubului digestiv, cea mai mare parte fiind secretată de glandele salivare majore. Secreția salivei este o funcție reflexă inițiată de la nivelul centrilor salivari în funcție de stimularea aferentă (prin gust şi masticație). Compoziția salivei. Pe lângă apă (99%), saliva conține proteine şi glicoproteine (enzime şi anticorpi) şi electroliți ca K (de 7 ori mai mult decât în ser), Na +, ioni de bicarbonat, Ca+, P, Cl-, uree, etc. Saliva are multiple funcții, dar numai o parte sunt legate de procesul de digestie. Rolul salivei în digestie: -

umectează mucoasa cavității orale şi alimentele uscate, facilitând deglutiția

-

furnizează un mediu adecvat pentru dizolvarea şi suspendarea substanțelor din alimente în vederea stimulării mugurilor gustativi

-

tamponează mediul alcalin din cavitatea orală

-

contribuie la digestia hidraților de carbon prin amilază (acțiunea continuă în esofag şi în stomac)

-

controlează flora bacteriană din cavitatea orală prin intermediul enzimei lizozim şi prin limitarea activității bacteriilor prin procesul de agregare

-

secretă o serie de proteine: factori de creştere proteici cu rol în repararea leziunilor de la nivelul mucoasei orale, cistatina, lactoferina cu rol antibacterian, staterina cu rol de inhibiție a mineralizării şi gustina cu rol în dezvoltarea papilelor gustative şi detectarea gustului. Rolul salivei în dezvoltarea normală a dinților:

-

saliva este o sursă de calciu şi fosfor, esențiale pentru mineralizarea posteruptivă a dinților şi pentru repararea leziunilor ce preced instalarea cariei dentare în smalț

-

prin anticorpii şi enzimele antibacteriene pe care saliva le conține, ea întârzie acțiunea bacteriilor asupra dinților şi previne apariția cariilor. Pacienții iradiați în regiunea cervicală (de exemplu în cancerul tiroidian) dezvoltă multiple carii. Funcția imunologică a salivei:

-

saliva conține cantități importante de IgA, sintetizate de plasmocitele din țesutul conjunctiv adiacent acinilor salivari. Din interstițiu ea este transportată transcelular prin mecanism de endocitoză şi este eliminată în salivă prin exocitoză. Glicoproteinele şi calciul salivar:

Glandele salivare conțin un amestec de glicoproteine care variază de la neutre la acide, aspect demonstrat prin colorații speciale cum ar fi colorația Alcian blue şi colorația

Cavitatea oralaă | 49

PAS. Aceste colorații au demonstrat că: -

celulele seroase din glanda parotidă conțin glicoproteine neutre

-

celulele mucoase din glanda submandibulară, sublinguală şi glandele salivare minore conțin glicoproteine acide

-

celulele seroase din glanda submandibulară şi celulele ductelor intercalate conțin un amestec de glicoproteine neutre şi acide

-

celulele canalelor striate de cele mai multe ori conțin glicoproteine neutre

Calciul este încorporat în granulele de secreție a glandelor salivare în timpul formării lor, în aşa fel încât porțiunea încărcată negativ (acidă) a glicoproteinelor va fi neutralizată de încărcătura pozitivă a calciului. Cu cât porțiunea acidă a glicoproteinei este mai mare cu atât este nevoie de mai mult calciu. Astfel se explică de ce granulele de secreție din acinii mucoşi şi seroşi din glanda submandibulară conțin mai mult calciu față de cele din acinii seroşi din glanda parotidă, în timp ce în celulele canalelor striate nu există calciu. Calciul din granulele de secreție, atunci când este eliminat, poate să precipite fosfolipidele ducând la distrugerea membranelor celulare şi la formarea de microcalculi salivari. Aceşti microcalculi sunt mase solide, evidențiate microscopic la nivelul parenchimului, stromei şi ductelor glandelor salivare. Ei pot să rămână la locul de formare, pot fi eliminați prin salivă sau pot fi fagocitați de macrofage. Pot să crească şi să formeze macrocalculi situați de obicei în canalele mari colectoare. Cel mai frecvent se întâlnesc în glandele salivare cu un conținut mai mare de calciu (la toate glandele submandibulare normale, la 20% din glandele parotide normale, rare în glandele sublinguale şi în cele salivare minore). Considerații practice Litiaza salivară Macrocalculii salivari apar de obicei în canalele principale ale glandelor mari salivare (glanda submaxilară şi ocazional glanda parotidă) şi pot să ducă al blocaje ale eliminării salivei cu durere şi inflamație locală. Microlitiaza salivară Cu toate că microcalculii salivari sunt prezenți în glanda submaxilară normală (ocazional şi în glanda parotidă), ei pot fi asociați cu inflamații cronice ale glandei (sialoadenită cronică submaxilară) ce produc simptome ca: durere, mărire a glandei şi apariția de calculi salivari. Xerostomia (gura uscată) Este o afecțiune cauzată de scăderea secreției de salivă şi apare de obicei la persoanele în vârstă dar poate fi cauzată şi de: o serie de medicamente care inhibă secreția salivară (antidepresive, antihistaminice), radioterapia pentru diferite tumori, sindromul Sjogren. Având în vedere că saliva este necesară menținerii sănătății cavității orale, scăderea secreției acesteia conduce la apariția unor afecțiuni locale cum ar fi: boala periodontală, cariile dentare şi candidoza orală. O rezolvare parțială a aceste probleme ar fi administrarea salivei artificiale.

50 | Dintele

Organul dentar Dinții sunt principalii constituenți ai cavității orale; ei sunt esențiali în procesul de digestie, fiind implicați în fragmentarea alimentelor. Dinții sunt structuri dure, mineralizate, incluse în nişte cavități (alveole) ale osului maxilar sau mandibular de care sunt strâns unite prin intermediul ligamentului periodontal. Totalitatea structurilor care fixează dintele în osul mandibular sau maxilar (osul alveolar, ligament periodontal, cement şi gingie) alcătuiesc parodonțiul. Dintele împreună cu parodonțiul formează organul dentar. Dinții sunt aşezați în aşa fel încât suprafața liberă a celor incluşi în osul mandibular să fie opusă şi în contact cu cei incluşi în osul maxilar, permițând prinderea şi apoi fragmentarea alimentelor. Omul are două dentiții: una temporară sau deciduală şi una definitivă. Dentiția temporară (deciduală) este formată din 20 de dinți, câte 10 pe fiecare arcadă dentară, sau 5 pe fiecare hemiarcadă: -

1 incisiv central

-

1 incisiv lateral

-

1 canin

-

doi molari

Dentiția definitivă. În jurul vârstei de 6 ani, dinții temporari sunt înlocuiți treptat cu 16 dinți definitivi pe fiecare arcadă sau 8 pe fiecare hemiarcadă: -

1 incisiv central

-

1 incisiv lateral

-

1 canin

-

2 premolari

-

3 molari

Ca şi majoritatea mamiferelor, omul are o dentiție heterodontă, în care dinții au forme, mărimi şi funcții diferite: incisivi, canini, premolari şi molari.

Caracterele generale ale dinților Toți dinții au aceeaşi structură de bază. Fiecare dinte are trei părți componente: coroană, col sau colet şi rădăcină.

Dintele | 51

Coroana este acea porțiune a dintelui care este acoperită de smalț. Ea are două porțiuni: una care apare vizibilă (expusă) în cavitatea orală şi se numeşte coroana clinică, alta care este acoperită de gingie şi care se numeşte coroana anatomică. Coroana are o formă aproximativ cuboidală, ei descriindu-se cinci fețe, (cea de-a şasea fiind în continuitate cu coletul dintelui): -

fața mezială, orientată spre linia mediană a cavității orale

-

fața distală, orientată spre articulația temporomandibulară

-

fața linguală sau orală, priveşte spre cavitatea orală propriu-zisă

-

fața vestibulară, priveşte spre vestibulul oral

-

fața ocluzală este fața masticatorie a dinților; ea este aşezată față în față cu suprafața ocluzală a dinților de pe arcada opusă. Premolarii şi molarii au pe suprafața lor nişte proeminențe tronconice, numite cuspizi, care sunt mai mult sau mai puțin proeminente în funcție de gradul de uzură al dinților.

Coroana dinților are volumul maxim spre fața ocluzală şi diminuă spre colet; în felul acesta, între dinți se formează un spațiu triunghiular cu vârful îndreptat spre fețele ocluzale. Gâtul, colul sau coletul dintelui este porțiunea care leagă coroana de rădăcina dintelui. Se descrie un colet anatomic, reprezentat de joncțiunea smalț-cement şi un colet clinic, reprezentat de porțiunea situată imediat deasupra alveolei dentare şi acoperită de gingie. Rădăcina dinților este porțiunea prin care dintele se implantează în alveolă. Ea poate fi unică (incisivi, canini), dublă (premolari) sau multiplă (molari). Vârful rădăcinii se numeşte apexul dintelui şi prezintă un orificiu, foramenul apical, prin care dintele comunică cu spațiul peridentar. Rădăcina este acoperită de cement, o substanță mineralizată asemănătoare osului. Dacă se face o secțiune longitudinală prin dinte, se poate observa că: -

în centru, dintele are o mică cavitate numită camera pulpară, a cărei formă corespunde în mare cu forma coroanei dentare. Această cavitate se continuă în rădăcina dintelui prin canalul radicular. Canalul radicular comunică prin foramenul apical cu țesutul conjunctiv din jurul dintelui. Prin acest orificiu intră şi ies din pulpă vasele şi nervii,

-

de jur împrejur, camera pulpară şi canalul radicular sunt înconjurate de dentină,

-

la nivelul coroanei, dentina e acoperită de smalț,

-

la nivelul rădăcinii, dentina e acoperită de cement.

52 | Dintele

Dintele – vedere de ansamblu - reprezentare schematică 1 – Smalț; 2 – Dentina; 3 – Cement acelular; 4 – Cement celular cu cementoplaste; 5 – Camera pulpară; 6 – Canal radicular; 7 – Striații Retzius; 8 – Spinii smalțului; 9 – Tufele smalțului; 10 – Lamela smalțului; 11 – Spații interglobulare; 12 – Strat granular al lui Tomes.

Structura dinților Dentina Caracteristici generale Dentina sau ivoriul este primul şi cel mai bine reprezentat țesut mineralizat al dintelui. Ea este localizată de jur împrejurul pulpei dentare, atât la nivelul coroanei, unde este acoperită de smalț, cât şi la nivelul rădăcinii dintelui, unde este acoperită de cement. Dentina este secretată de odontoblaste, un rând de celule de origine mezenchimatoasă, aşezate între pulpa dentară şi dentină. Spre deosebire de smalț, care este dur şi friabil, dentina este mai puțin dură şi posedă o anumită elasticitate, care îi permite discrete deformări. Combinația smalțdentină crează o structură dură, rigidă dar şi cu un grad de elasticitate conferit de dentină,

Dintele | 53

capabilă să reziste astfel la fracturare şi abraziune. Dentina prezintă două proprietăți majore care o diferențiază de smalț: este inervată şi sensibilă la stimuli şi este produsă continuu pe toată perioada vieții, crescând constant în grosime în defavoarea pulpei dentare. Pe toată grosimea ei, este străbătută de un sistem de tubuli, canaliculele dentinare, ce conțin o prelungire a odontoblastului.

Proprietăți fizice Dentina este de culoare galbenă, dând o culoare gălbuie dinților datorită transparenței smalțului. Este mai dură decât osul şi cementul şi mai puțin dură decât smalțul. Structura sa tubulară şi matricea organică îi conferă o mai mare compresibilitate şi flexibilitate față de smalț. Dentina este permeabilă, permeabilitatea depinzând de mărimea şi diametrul canaliculelor dentinare, ea scăzând odată cu înaintarea în vârstă. La nivelul dentinei pot să apară fracturi. Fracturile dentinare apar de obicei atunci când dentina este slăbită de prezența cariilor, la dinții persoanelor în vârstă şi la dinții devitalizați prin prepararea canalelor pulpare.

Compoziția chimică Dentina face parte din țesuturile mineralizate ale organismului. Ea conține aproximativ 70% substanțe minerale, 18-22% substanțe organice şi 7-12% apă. Ea este deci mai puțin mineralizată decât smalțul (96%) şi mai mult decât osul (65%). Din punct de vedere al proprietăților fizice şi chimice, dentina seamănă cu țesutul osos, de care se deosebeşte prin faptul că celulele ei nu rămân înglobate în matrice, pe măsură ce aceasta este secretată, aşa cum rămân osteocitele. Componenta anorganică constă în principal din cristale de hidroxiapatită care au următoarea formulă chimică: 3Ca 3 (PO4)2·Ca(OH)2. În plus dentina mai conține şi mici cantități de carbonați, fluorură, alți fosfați şi sulfați. Apa se găseşte sub formă de apă liberă, o altă parte sub formă de apă legată la componenta minerală, dar şi asociată elementelor celulare. Matricea organică este evaluată la 18-22% din greutatea totală a dentinei. 90% din matricea organică este reprezentată de colagenul tip I. Proteinele necolagenice reprezintă restul de 10% şi conțin: fosfoproteine, proteoglicani, glicoproteine acide, proteine ce conțin acid γ-carboxiglutamic şi factori de creştere. Factorii de creştere sunt absorbiți în matricea organică a dentinei din lichidul tisular circulant şi conțin: IGF-II (insulin growth factor), BMP-2 (bone morphogenetic protein) şi TGF-beta (transforming growth factor). Ei nu au un rol important în metabolismul local deoarece dentina nu are un turnover ca şi osul, dar ei sunt eliminați în timpul progresiei cariei dentare inducând producția de dentină reparatorie sau reacționară. Tot în compoziția matricei intră şi 2% lipide care ocupă spațiile dintre fibrele de colagen împreună cu proteoglicanii.

Structura dentinei Pe o secțiune transversală prin dinte, dentina înconjoară de jur împrejur pulpa dentară. Ea are un aspect striat datorită prezenței canaliculelor dentinare. În exteriorul canaliculelor există două tipuri de dentină: dentina pericanaliculară, dispusă ca un manşon în jurul canaliculelor dentinare şi dentina intercanaliculară, dispusă între canaliculele

54 | Dintele

dentinare. Între dentina mineralizată şi pulpa dentară există totdeauna un strat de predentină (matrice organică nemineralizată). Canaliculele dentinare Canaliculele dentinare străbat toată grosimea dentinei, de la pulpa dentară la joncțiunea cu smalțul respectiv cu cementul. Ele comunică prin canalicule secundare, ramificații ale canaliculului principal. Numărul lor este mai mare în profunzime, lângă pulpă şi scade spre suprafață şi este apreciat la aproximativ 15.000/cm2 în treimea externă, 35.000 în treimea medie şi 45.000 în treimea internă. Numărul canaliculelor pe o suprafață dată este caracteristic pentru fiecare specie şi poate servi ca referință taxonomică. Traiectul canaliculelor nu este rectiliniu, ci ondulat la nivelul coroanei dentare. Un prim tip de ondulare – curbura primară, îi dă formă de "S", cu prima convexitate îndreptată spre apexul dintelui. Al doilea tip de ondulare – curbura secundară, are o amplitudine mică şi imprimă un traiect helicoidal canaliculului, pe toată lungimea sa. La nivelul rădăcinii, canaliculele sunt mai rectilinii. Diametrul canaliculelor este variabil, el fiind mai mic la periferia dentinei (0,2-1,0 μ) şi mai mare spre pulpa dentară (2-3 μ). Canaliculele dentinare se extind în general până la joncțiunea amelodentinară, dar uneori pot pătrunde pe distanțe scurte în smalț (spinii smalțului). Canaliculele conțin prelungiri ale odontoblastelor şi lichid extracelular "dentinal" a cărui compoziție precisă nu este bine cunoscută. Anumite studii au arătat că acest lichid diferă de restul lichidelor extracelulare printr-o compoziție mai bogată în ioni de potasiu şi mai săracă în ioni de sodiu. Dacă dentina este fracturată, lichidul iese din canalicule şi formează mici picături la suprafața dentinei. Acest lucru sugerează că există o presiune a lichidului de la nivelul pulpei spre exterior, presiune care împiedică pătrunderea substanțelor chimice sau a toxinelor prin dentină spre pulpa dentară. Canaliculele, în anumite zone, pot să conțină terminații nervoase aferente şi prelungiri scurte ale celulelor prezentatoare de antigene aflate la periferia pulpei dentare. În dentina situată sub o carie dentară, prelungirile celulelor imunocompetente se extind mult mai profund în canaliculele dentinare. Terminațiile nervoase se găsesc predominant în dentina coronară sub cuspizi, iar în dentina cervicală şi radiculară se găsesc numai sporadic. Prelungirile odontoblastelor sunt numite procese odontoblastice (Tomes). Procesele odontoblastice (Tomes) sunt extensii citoplasmatice ale odontoblastelor, ce rămân în canaliculele dentinare după retragerea odontoblastelor, odată cu depunerea predentinei. Unele procese mai lungi se extind până la joncțiunea amelodentinară sau chiar dincolo de ea iar altele mai scurte, ocupă jumătate sau două treimi din lungimea canaliculului. Structura lor variază la diferite nivele ale canaliculului, conținând mai multe

Dintele | 55

organite în zona situată în predentină şi mai puține în dentina mineralizată. La nivelul rădăcinii, canaliculele se ramifică terminal iar ramificațiile formează bucle care sunt considerate a fi responsabile de aspectul granular al stratului lui Tomes din această regiune. Canaliculele secundare reprezintă ramificații laterale ale canaliculelor dentinare, care se termină orb în dentină sau comunică cu ramificațiile canaliculelor învecinate. Ele conțin ramificațiile laterale ale proceselor odontoblastice.

A

B

Dentina, canalicule dentinare - imagini histologice (HE) A - dinte üscat sț i sț lefüit; B - dinte decalcificat, HE

Dentina pericanaliculară Dentina pericanaliculară este dentina ce înconjoară şi formează un perete gros în jurul canaliculelor dentinare, inclusiv a celor secundare. În prezent este considerată o structură fiziologică, elaborată fie de odontoblaste, fie formată din substanțele prezente în spațiul periodontoblastic şi depuse prin apoziție pe peretele canaliculului dentinar. Ea se formează în acelaşi timp sau imediat după dentina intercanaliculară. Dentina pericanaliculară este o structură densă, omogenă, formată dintr-o matrice organică amorfă ce conține glicoproteine, proteoglicani, lipide, osteonectină, osteocalcină şi sialoproteină osoasă, ce înconjoară mici cristale de hidroxiapatită. Matricea organică nu conține fibre colagene şi este cu 5-12% mai puternic mineralizată decât dentina intercanaliculară. Cu toate aceste diferențe structurale între dentina peri şi cea intercanaliculară, există o continuitate între cele două tipuri de dentină. Absența colagenului şi proporția mare de substanțe minerale explică de ce această dentină este atât de solubilă şi dispare după demineralizare, canaliculele dentinare dând

56 | Dintele

impresia că sunt înconjurate de un spațiu gol. Ea apare pe radiografii ca o zonă cu o densitate mai mare radiografică şi la fluxul de electroni care captuşeşte suprafața internă a canaliculului dentinar. Rolul unor asemenea structuri, mai dure decât dentina intercanaliculară este de a se opune uzurii, în dinții supuşi unor abraziuni puternice. Dentina intercanaliculară Dentina intercanaliculară rezultă din transformarea predentinei în dentină. Cantitativ, este cea mai importantă parte a dentinei. Este localizată între canaliculele dentinare. Formarea ei se face în detrimentul volumului camerei pulpare şi este însoțită de retragerea corpului celular al odontoblastului în direcție centripetă. Matricea organică a dentinei intercanaliculare este formată preponderent din fibre de colagen (colagen tip I), dispuse dezordonat în jurul canaliculelor dentinare. Proteinele necolagenice ale dentinei sunt probabil localizate în spațiile dintre fibre. Componentele lipidice (puse în evidență prin colorații speciale) au o dispoziție heterogenă: sunt abundente în dentina interglobulară şi în jurul fibrelor de colagen. Componenta minerală constă din cristale de hidroxiapatită, dispuse de-a lungul fibrelor colagene, paralel cu axul lor lung. Alte cristale se dispun ceva mai dezordonat în spațiile libere dintre fibrele colagene. Este de asemenea posibil ca şi în interiorul fibrelor să existe substanțe minerale, aşezate în spațiile dintre subunitățile lor constituente. Predentina Predentina este o structură nemineralizată, localizată între polul apical al odontoblastelor şi frontul de mineralizare al dentinei, colorată mai palid în colorația hematoxilină eozină. Prin mineralizare ea se transformă în dentină. Tranziția se face brusc, la nivelul frontului de mineralizare. Mineralizarea dentinei este urmată de depunerea unui nou strat de predentină. În felul acesta, în jurul pulpei dentare există totdeauna un strat de predentină de aproximativ 10-40μm, depinzând de rata de formare a dentinei (mai groasă la dinții tineri). Predentina este străbătută de trunchiul procesului odontoblastic şi de prelungirile secundare.

Dintele | 57

Predentină - imagine histologică, dinte decalcificat

Tipuri de dentină. Variații regionale ale structurii și compoziției dentinei Există trei tipuri de dentină: Dentina primară care cuprinde: -

dentina superficială (mantaua dentinei) este prima dentină formată la joncțiunea amelodentinară.

-

dentina circumpulpară este restul de dentină primară, depusă până la formarea completă a coroanei şi rădăcinii dintelui.

Dentina secundară, dentina depusă după ce dintele este complet format (coroană şi rădăcină) Dentina terțială, dentina formată după agresiuni patologice şi carii Proprietățile şi compoziția dentinei mineralizate variază pornind de la predentină la joncțiunea amelo-dentinară. Conținutul mineral al dentinei scade, grosimea cristalelor creşte iar duritatea şi elasticitatea ei scad înspre această joncțiune. Se descriu mai multe regiuni ale dentinei care prezintă caracteristici specifice: 1.

Regiunea cea mai superficială a dentinei, situată imediat sub smalț, respectiv cement, prezintă o serie de caracteristici particulare date de faptul că este porțiunea care apare prima în cursul formării dentinei. La nivelul coroanei poartă denumirea de mantaua dentinei şi are o grosime de aproximativ 20-150 μm. Ca particularitate structurală menționăm că aici canaliculele dentinale se ramifică mai tare, iar fibrele colagene sunt dispuse mai ordonat, perpendicular pe joncțiunea amelodentinară. Acest strat este mai slab mineralizat decât dentina circumpulpară. Aceste proprietăți particulare ale zonei, previn ca micile fisuri apărute la nivelul smalțului, lângă joncțiunea cu dentina, să nu se prelungească şi în dentină.

58 | Dintele

La nivelul rădăcinii, regiunea superficială a dentinei prezintă două zone: stratul hialin şi stratul granular Tomes (descris la zonele de slabă mineralizare ale dentinei). Stratul hialin este situat lângă cement, nu conține canalicule dentinare şi nu prezintă o structură clar definită. El serveşte la fixarea cementului de dentină şi prezintă o importanță clinică mare în cazul regenerării periodontale. Există o serie de controverse legate de apartenența stratului hialin la dentină, la cement, sau este o zonă comună, de trecere între cele două zone. 2.

Predentina este cea mai internă (profundă) zonă a dentinei, la nivelul căreia dentina este formată toată viața. Imediat deasupra predentinei este frontul de mineralizare al dentinei unde are loc mineralizarea matricei organice şi se formează dentina mineralizată. Această zonă se mai numeşte şi dentina intermediară.

3.

Cea mai mare parte a dentinei, situată între frontul de mineralizare al dentinei şi mantaua dentinei, este dentina primară circumpulpară care prezintă structura tipică a dentinei descrisă mai înainte. Partea superficială a dentinei circumpulpare coronare, situată sub mantaua dentinei, este mai puțin mineralizată şi formează dentina interglobulară (descrisă la zonele de slabă mineralizare ale dentinei). Partea superficială situată la nivelul rădăcinii este de asemenea hipomineralizată şi formează stratul granular al lui Tomes.

4.

La dinții maturi şi bătrâni, porțiunea profundă a dentinei circumpulpare diferă oarecum ca structură față de restul dentinei. Aceasta se numeşte dentina secundară şi este considerată ca o modificare apărută odată cu vârsta în modul de formare şi structura dentinei. Ea începe să se depună din momentul în care s-a depus o anumită grosime, genetic determinată, de dentină circumpulpară primară şi dezvoltarea rădăcinii (în lungime) este încheiată. Ritmul de depunere şi cantitatea dentinei secundare variază cu tipul de dinte, între coroană şi rădăcină şi bineînțeles cu vârsta. La un dinte al unei persoane în vârstă, grosimea dentinei este de aproximativ 2,5 mm din care 0,5 mm poate fi dentină secundară. Ea conține mai puține canalicule decât restul dentinei şi de obicei, direcția canaliculelor suferă o încurbare în zona unde dentina primară se continuă cu cea secundară. Dentina secundară se formează mai rapid spre regiunea pulpară conducând la îngustarea camerei pulpare şi a canalului radicular. La dinții bătrâni, în mod fiziologic, mai ales în dentina radiculară, canaliculele dentinale devin complet obstruate cu dentină pericanaliculară formând aşa numita dentină translucidă. Ea este mai pronunțată la nivelul apexului rădăcinii dar înaintează liniar odată cu vârsta. Datorită acestui lucru ea este folosită în medicina legală pentru a determina vârsta unei persoane după structura dinților. 5.

La dinții asupra cărora au acționat stimuli externi (uzură, carii dentare, prepararea cavităților), apare un alt strat de dentină situat profund, în dentina circumpulpară, dar restrâns la regiunea situată sub leziune, numit dentină terțială. Dentina terțială nu este formată de odontoblaste ci de nişte celule odontoblast-like care se diferențiază din pulpa dentară ca răspuns la anumiți stimuli. Aceste celule încep să producă materie organică calcificată care poate să

Dintele | 59

varieze considerabil în structură şi compoziție: poate să aibă o structură canaliculară regulată sau să conțină canalicule puține şi neregulate sau să fie atubulară. Ea este mult mai neregulată decât dentina circumpulpară şi a fost etichetată sub diverse forme: dentină reacțională, dentină reparatorie, dentină de răspuns sau dentină secundară neregulată. Dentina nou formată pecetluieşte breşa din dentină, acționând ca un proces similar celui de vindecare a plăgilor. Se crede că formarea dentinei este stimulată de bacteriile vii sau moarte, toxinele produse sau cele resorbite de la locul injuriei, care migrează prin canaliculul dentinar până la odontoblast. Traiectele moarte (dead tracts) apar în dentina supusă unor procese patologice, agresiuni mecanice sau chirurgicale, care determină dispariția procesului odontoblastic. Canaliculule dentinare sunt pline cu aer şi apar negre pe dintele uscat şi şlefuit. În aceste zone, dentina este mai puțin sensibilă. Traiectele moarte reprezintă probabil primul pas în formarea dentinei sclerotice.

Structuri dentinare Liniile incrementale sau liniile de creştere von Ebner apar sub forma unor striații în dentină, cu o direcție paralelă cu camera pulpară şi perpendiculară pe canaliculele dentinare (fig.22). Ele corespund liniilor incrementale ale osului şi smalțului şi reflectă procesul de creştere zilnică a dentinei. Liniile von Ebner apar cu o periodicitate de 6μ la nivelul coroanei dentare şi 3,5μ la nivelul rădăcinii. Liniile de contur Owen sunt linii incrementale Ebner mai groase şi mai puțin mineralizate, ce se pot observa pe dintele şlefuit cu o periodicitate mai rău definită. Ele se datorează unor disfuncții în depunerea matricei şi în mineralizarea ei în cursul unor boli, febră etc. ce intervin în perioada formării dentinei. Aceste striații se pot obține experimental la şobolani, prin administrarea unui regim sărac în magneziu.

60 | Dintele

2 1

3

4 5

Dentina - Liniile de contur Owen - reprezentare schematică 1 – 5 luni intrauterin; 2 – Linia neonatală; 3 – 3 luni postnatal; 4 – 6 luni postnatal; 5 – 9 luni postnatal

Linia neonatală. În dinții deciduali şi în primul molar permanent, unde dentina este formată parțial înainte, parțial după naştere, între cele două zone există o linie de contur Owen mai accentuată, ce marchează schimbarea bruscă de mediu pe care o suferă nou născutul la naştere (fig.22). Dentina formată înainte de naştere are o calitate mai bună. Considerații practice Studiul liniilor de creştere s-a dovedit util în medicina legală. Ele pot identifica momente semnificative ale vieții, ca de exemplu naşterea (linia neonatală) sau momentul de înglobare a unor substanțe străine în structura dentinei.

Zone de slabă mineralizare ale dentinei În afară de liniile de contur ale lui Owen şi linia neonatală, ce reflectă mai mult ezitări în mineralizarea dentinei decât adevărate zone slab mineralizate, dentina prezintă două zone în care matricea organică se găseşte în proporție mai mare decât în restul dentinei. Dentina interglobulară sau spațiile interglobulare (Czermack) se găsesc în coroana dentară, imediat sub stratul dentinei superficiale.

Dintele | 61

A B Zone de slabă mineralizare ale dentinei - imagini histologice (dinte uscat şi şlefuit) A - Spatțiile interglobülare Czermack; B - Stratül granülar al lüi Țomes

Formarea ei se explică prin modul de calcificare a dentinei. Depozitele minerale apar inițial sub forma unor agregate globuloase de cristale de hidroxiapatită aşezate de-a lungul fibrelor de colagen. Aceşti nuclei de mineralizare cresc progresiv şi fuzionează, formând o masă omogenă. Când fuzionarea nu este completă, între agregate pot rămâne spații, formate exclusiv din matrice organică. Canaliculele dentinare străbat aceste zone fără să se întrerupă, demonstrând că dentina interglobulară este un defect de mineralizare, nu un defect de formare a matricei organice. Stratul granular al lui Tomes se găseşte la nivelul rădăcinii dintelui, imediat sub joncțiunea cement–dentină; în această zonă, dentina are un aspect granular. Grosimea acestui strat creşte progresiv de la colet spre apexul dintelui. Stratul granular al lui Tomes este un strat hipomineralizat, bogat în matrice organică, format din calcosferite (nuclei de mineralizare) slab unite între ele printr-o rețea de dentină interglobulară. Apariția dentinei integlobulare se datorează, probabil, rapidității cu care se depune dentina în acest stadiu de formare a rădăcinii.

Inervația dentinei Dentina este sensibilă la atingere, la rece şi la alimente ce conțin acizi. Sensibilitatea se datorează terminațiilor nervoase ce pătrund din pulpă în canaliculul dentinar, în jurul procesului odontoblastic. Terminațiile nervoase se extind în predentină şi pe o mică distanță în dentina profundă. Există mai multe teorii în ceea ce priveşte conducerea senzației dureroase prin dentină. Cea mai populară este teoria hidrodinamică, conform căreia, diferiți stimuli (căldura, frigul, agresiunea mecanică) afectează mişcările lichidului din canaliculele dentinare. Această mişcare stimulează terminațiile nervoase din jurul proceselor odontoblastice, generând senzația de durere. Teoria transducției, conform căreia procesul odontoblastic este primul stimulat, stimulul fiind apoi transmis terminației nervoase, nu

62 | Dintele

este o teorie realistă, deoarece în odontoblast nu s-au pus în evidență neurotransmițători care să faciliteze crearea sinapsei.

Dentinogeneza Formarea dentinei începe atunci când germenele dentar a ajuns la stadiul de clopot în dezvoltarea sa, organul smalțului este pe deplin constituit, iar stratul adamantin intern (cu ameloblaste) conține celule diferențiate şi pregătite să secrete matricea smalțului. Cu toate acestea, în această fază, nu a început încă secreția de smalț. Celulele responsabile de producerea dentinei sunt odontoblastele, celule situate la periferia papilei dentare, în vecinătatea organului smalțului. Dentinogeneza şi amelogeneza prezintă o serie de caracteristici comune dar şi câteva diferențe semnificative: -

celulele formatoare, ameloblastele respectiv odontoblastele, sunt celule cilindrice, columnare cu caracteristici comune celulelor secretante de proteine (RER, aparat Golgi etc.)

-

ambele celule prezintă prelungiri, prelungirea odontoblastului pătrunzând în dentină, în canaliculele dentinare, pe când prelungirea Tomes a ameloblastului rămâne la nivelul frontului de mineralizare a smalțului, fiind legată de structura prismatică a acestuia.

-

matricea organică a dentinei conține în principal colagen care se modifică puțin pe perioada formării ei. În schimb, matricea organică a smalțului este limitată la o serie de proteine unice care se degradează şi dispar în mare măsură în timpul maturării smalțului, în acest mod, smalțul devenind o structură cu un grad mare de mineralizare şi cu o cantitate mica de matrice organică.

-

există o perioadă de timp între depunerea inițială de matrice organică la nivelul dentinei şi mineralizarea ei, astfel, la nivelul interfeței pulpă-dentină, există mereu un strat de dentină nemineralizată (predentină). În schimb, matricea smalțului este mineralizată imediat, deci la acest nivel nu există un strat echivalent de "presmalț".

-

dentina se formează continuu, pe toată perioada vieții, smalțul nu, el fiind pe deplin format înainte de erupția dentară. Cu toate acestea, o oarecare maoturare posteruptivă poate să apară la nivelul stratului de suprafață al smalțului ca un rezultat al schimburilor de ioni cu saliva.

-

în timp ce smalțul are o structură mai mult sau mai puțin uniformă, dentina prezintă mai multe variații regionale cum ar fi mantaua dentinei, stratul granular şi stratul hialin.

-

dentina este o structură reactivă, putând răspunde la stimulii externi prin producerea de dentină sclerotică, traiecte moarte şi dentină terțiară.

-

atât dentinogeneza cât şi amelogeneza se desfăşoară secvențial, în faze de formare, dovadă a acestor procese fiind prezența liniilor incrementale atât la nivelul dentinei cât şi la nivelul smalțului.

Dintele | 63

există interacțiuni reciproce între celulele formatoare de smalț şi cele formatoare de dentină pe perioada dezvoltării dintelui.

-

Formarea dentinei coronare urmează un anumit model anatomic. Ea începe la nivelul regiunii unde ulterior se vor forma cuspizii şi se continuă uniform în jos spre pantele cuspizilor şi spre marginile laterale ale coroanei, spre zona reflectată (zona din care se va forma teaca Hertwig). Dentina radiculară se formează pe măsură ce teaca Hertwig se extinde în profunzime şi odontoblastele se diferențiază spre suprafața pulpară a acesteia. Creşterea în lungime a rădăcinii este genetic determinată şi este definitivată odată cu stoparea extensiei tecii Hertwig. Dentinogeneza continuă şi grosimea dentinei creşte constant până în momentul atingerii unui punct predeterminat când acest proces scade dramatic şi începe formarea dentinei secundare care se va depune lent toată perioda vieții. Dentinogeneza este un proces continuu dar care poate fi împărțit în 5 stadii: -

diferențierea odontoblastelor

-

depunerea matricei organice, a predentinei

-

mineralizarea şi modificarea matricei organice

-

formarea dentinei peritubulare şi secundare

-

formarea dentinei terțiare ca răspuns la agresiuni

Formarea dentinei implică o serie de secvențe intracelulare ce cuprind biosinteza, transportul şi secreția procolagenului de tip I, a proteoglicanilor, a glicoproteinelor necolagenice şi a lipidelor. Acestea sunt urmate de secvențele extracelulare ce constau esențial în transformarea procolagenului în colagen şi mineralizarea matricei nou formate. Matricea organică, nemineralizată a dentinei se numeşte predentină. Prin mineralizare, ea formează dentina. Odontoblastele Arhitectura şi ultrastructura odontoblastului demonstrează că această celulă are rolul determinant în secreția matricei organice a dentinei: fibre de colagen şi proteine necolagenice (glicoproteine, fosfoproteine, proteoglicani). Morfologia odontoblastului este diferită în funcție de stadiul său de dezvoltare şi de activitatea funcțională. Se descriu 4 tipuri de odontoblaste: prepolarizat, secretor, de tranziție şi îmbătrânit. Odontoblastul prepolarizat. Se întâlneşte în primele stadii de dezvoltare ale dintelui şi se diferențiază din celulele mezenchimale ale papilei dentare, la periferia acesteia, unde se dispun palisadic în fața ameloblastelor presecretoare, fiind despărțite de membrana bazală a epiteliului adamantin intern. În primele stadii de diferențiere, celulele nu sunt încă polarizate, conțin o cantitate redusă de citoplasmă, câteva cisterne de RER, câteva mitocondrii. Destul de rapid, nucleul se aşează la polul bazal al celulei, adică spre țesutul mezenchimatos din papila dentară, îndepărtându-se de membrana bazală a epiteliului adamantin intern.

64 | Dintele

Sub acțiunea declanşatoare realizată de ameloblaste, odontoblastele îşi continuă diferențierea, celula suferind modificări esențiale, în urma cărora ea devine polarizată şi câştigă toate caracteristicile ultrastructurale ale unei celule secretoare de proteine. Aceste modificări sunt: constituirea RER subnuclear şi a complexului Golgi, înmulțirea mitocondriilor, apariția a câteva vezicule de secreție. Între corpurile celulare se stabilesc joncțiuni intercelulare, de tip desmozom şi gap, care vor izola predentina de papila dentară. La suprafața celulară apar mai multe prelungiri mici, majoritatea îndreptându-se spre membrana bazală a epiteliului adamantin intern. Odată cu continuarea diferențierii celulei numărul acestor prelungiri se reduce şi rămâne o prelungire dominantă situată spre stratul de ameloblaste. Prelungirile mai mici care rămân leagă odontoblastele între ele dar şi de celulele din pulpă. Odontoblastul prepolarizat secretă un prim strat de predentină care va forma dentina superficială (mantaua dentinei – mantle dentine). Numai după ce această dentină se mineralizează, celula devine cu adevărat odontoblast secretor. Pe măsură ce se depune predentina, odontoblastele se retrag, lăsând în urma lor prelungirea celulară ce se alungeşte treptat (procesul odontoblastic). Odontoblastul secretor. Este cea mai cunoscută şi descrisă formă a odontoblastului, alcătuită dintr-un corp celular şi o prelungire. Are structura tipică a unei celule ce sintetizează activ colagen (fibroblast). Se deosebeşte de fibroblast prin faptul că este o celulă polarizată, sinteza de procolagen producându-se numai la polul apical al celulei, spre deosebire de fibroblast unde el este eliberat pe toată suprafața celulei.

Odontoblaste secretoare - imagine histologică, dinte decalcificat (HE)

Odontoblastele secretoare sunt dispuse într-un singur strat la periferia pulpei dentare şi au următoarele părți componente: -

corpul celular este alungit, conține un nucleu în poziție bazală, citoplasmă cu organite citoplasmatice şi vezicule de secreție cu o dispoziție precisă: -

subnuclear şi pe părțile laterale ale celulei, se găsesc RER şi câteva mitocondrii

-

supranuclear, în treimea mijlocie, se găsesc: aparatul Golgi, ribozomi liberi, numeroase mitocondrii, vezicule de secreți, lizozomi, centrioli şi elemente

Dintele | 65

ale citoscheletului (microfilamente, filamente intermediare, microtubuli) -

în treimea superioară morfologia este relativ asemănătoare cu cea din treimea mijlocie, cu deosebirea că veziculele de secreție sunt mult mai numeroase.

După cum am mai amintit, între odontoblaste există joncțiuni intercelulare de tip desmozom şi gap, cu rolul de a izola predentina de mezenchimul pulpei. Între celule se mai găsesc fibre de colagen (care sunt fie secretate prin părțile laterale ale odontoblastelor, fie secretate de celulele pulpare dar care nu pot trece bariera joncțiunilor intercelulare, putând sta astfel la originea fibrelor lui Von Korff) şi capilare sanguine ce aduc până în apropierea celulei precursorii necesari sintezei proteice. -

prelungirea celulară numită procesul odontoblastic ia naştere la polul apical al celulei şi este alcătuită dintr-un trunchi principal şi numeroase ramificații laterale. El are un citoschelet foarte bine dezvoltat şi nu are organite specifice sintezei, dar are în schimb mitocondrii, vezicule cu material de sinteză şi de endocitoză care preiau intracelular anumite reziduuri din matricea predentinară.

Produsul de sinteză din veziculele odontoblastului este eliberat din celulă prin exocitoză în două zone diferite. Astfel, colagenul şi unii proteoglicani sunt eliberați la polul apical al odontoblastului, alți proteoglicani, glicoproteine şi fosfoproteine sunt eliberate la nivelul procesului odontoblastic. Ramificațiile laterale au un aspect arborescent, nu conțin vezicule de secreție ci doar filamente intermediare foarte bine dezvoltate. Se pare că ele au rolul de a culege şi transmite informații din dentină la celula secretoare. Odontoblastele de tranziție şi îmbătrânite. Odontoblastele secretoare îmbătânesc progresiv. Celulele îşi diminuă treptat volumul, iar spațiul dintre ele se măreşte. Organitele citoplasmatice interesate în sinteza proteică îşi diminuează numărul şi dimensiunea, uneori schimbându-şi poziția intracitoplasmatică: ex. aparatul Golgi ia o poziție infranucleară. Numărul veziculelor de secreție scade din ce în ce mai mult până la dispariție. Nucleul devine mai mic şi mai compact.

66 | Dintele

2

11 3

10 8 9

7 5 4 1

6 Odontoblastul secretor - reprezentare schematică 1 – Nucleu; 2 – Canalicul dentinal; 3 – Proces odontoblastic; 4 – Aparat Golgi; 5 – Mitocondrii; 6 – RE rugos; 7 – Vezicule de secreție; 8 – Microtubuli; 9 - Predentin ă; 10 - Dentină intercanaliculară; 11 - Dentină pericanaliculară

Odontoblastele mor prin apoptoză în momentul în care încetează să mai producă dentină. Viața unui odontoblast uman este estimată la 2-3 ani. Ele sunt înlocuite cu odontoblaste noi, diferențiate din celulele stratului subodontoblastic al pulpei. Formarea dentinei circumpulpare, intercanaliculare Biosinteza matricei organice a dentinei se face în odontoblast după aceleaşi reguli ca orice altă sinteză proteică: -

biosinteza colagenului începe în RER, este continuată apoi în aparatul Golgi, care are rolul de a controla şi matura produsul de secreție. Materialul proteic elaborat, procolagenul, este transportat la polul apical al celulei, în conul de emergență al procesului odontoblastic unde este eliminat prin exocitoză. În exteriorul celulei are loc asamblarea moleculelor de procolagen în colagen.

-

biosinteza proteinelor necolagenice glicozilate (glicoproteine, proteoglicani, etc.). Fracțiunea proteică este sintetizată în RER. Tot aici, începe glicozilarea fracțiunii proteice. Glicozilarea terminală are loc în aparatul Golgi. Eliminarea acestor proteine are loc tot prin exocitoză.

Mineralizarea matricei organice. Elementul cheie care inițializează şi controlează mineralizarea dentinei este odontoblastul. El produce matricea organică care va fi mineralizată şi controlează transportul şi eliminarea ionilor de calciu necesari mineralizării. Odontoblastele transportă activ ionii de calciu la nivelul frontului de mineralizare. Cu toate

Dintele | 67

că mecanismele precise intracelulare implicate în acest proces nu sunt complet cunoscute, se ştie că ionii de calciu sunt preluați de odontoblast din sânge şi se acumulează în porțiunea superioară şi în prelungire, cea mai mare parte fiind legată de organite. O cantitate mare de ioni de calciu într-o celulă este toxică pentru aceasta, dar odontoblastul pare să fie protejat. O cantitate mică de ioni de calciu provin şi din mediul extracelular, dar aceasta nu este principala sursă de calciu necesară pentru mineralizarea dentinei. Imediat după depunerea primului strat de matrice organică (predentină), apar primele zone de mineralizare sub forma unor globule cristaline sau calcosferite. Spațiile globulare de mineralizare au un diametru mediu de 2,5-3,5 μ şi sunt separate de benzi de dentină interglobulară cu o grosime de 0,10-0,15 μ. Mineralizarea propriu-zisă a predentinei se face prin apariția de cristale de hidroxiapatită de-a lungul fibrelor de colagen. Se formează astfel dentina intercanaliculară în urma mineralizării predentinei. Această mineralizare a matricei extracelulare nu alterează prelungirile celulare ale odontoblastelor, care rămân în lumenul unor canalicule, canaliculele dentinare. Dincolo de frontul de mineralizare, activitatea secretorie a prelungirilor mai persistă un timp pentru secreția de glicozaminoglicani, apoi scade. Formarea dentinei pericanaliculare Dentina pericanaliculară este cel de-al doilea tip de dentină fiziologică, prezentă în majoritatea dinților. Se prezintă sub forma unui manşon dens şi puternic mineralizat, ce conferă rigiditate şi rezistență dinților. Ea este traversată de numeroase canalicule secundare, care corespund ramificațiilor laterale ale odontoblastului. Compoziția şi structura acestui tip de dentină sugerează că ea este un produs al odontoblastelor şi al depunerii proteinelor plasmatice care au difuzat de-a lungul membranei celulare. Formarea dentinei radiculare Procesul de bază de formare a dentinei radiculare nu diferă fundamental de dentinogeneza coronară. Unele diferențe apar în stadiile inițiale astfel că aspectul histologic al dentinei periferice (prima formată) diferă între coroană şi rădăcină. Acest lucru poate fi explicat prin contribuția diferită în ceea ce priveşte controlul asupra dentinogenezei a două elemente: epiteliul adamantin intern de la nivelul coroanei care evoluează şi duce la formarea smalțului şi teaca epitelială Hertwig de la nivelul rădăcinii în formare, care după ce inițiază dentinogeneza radiculară, nu va mai evolua ci se va fragmenta şi va dispărea. Depunerea de colagen în prima fază, nu se va realiza imediat lângă membrana bazală a celulelor epiteliale a tecii Hertwig, rezultând astfel un spațiu situat între membrana bazală a tecii Hertwig şi stratul inițial de fibre de colagen. Acest spațiu este format dintr-o substanță fundamentală amorfă şi o fină rețea fibrilară necolagenică ce conține proteine asemănătoare celor din smalț, rezultând astfel stratul hialin care în trecut a fost descris ca fiind un component fie al dentinei fie al cementului. Primele fibre de colagen formate în rădăcina dentară au o dispoziție paralelă cu joncțiunea cemento-dentinară spre deosebire de fibrele de colagen din mantaua dentinei

68 | Dintele

de la nivelul dentinei coronare care au o dispoziție perpendiculară pe joncțiunea amelodentinară. Odontoblastele radiculare diferă uşor de cele din coroană, ele prezentând câteva mici prelungiri care se ondulează în formă de umbrelă. Pierderea continuității stratului epitelial al tecii Hertwig odată cu fragmentarea acestuia duce la încorporarea unor resturi epiteliale în dentina periferică. Dentina radiculară se formează cu o rată mai mică față de dentina coronară. Modul de mineralizare este similar cu toate că spațiile interglobulare sunt mai numeroase. Formarea dentinei secundare Odată ce dintele în întregime format erupe în cavitatea orală, dentina poate să sufere o serie de modificări care pot fi legate de vârsta la care apar sau ca răspuns la stimulii care acționează asupra dintelui (carii, atriție etc.). Dentina care apare ca urmare a modificărilor fiziologice legate de vârstă este: dentina secundară şi dentina translucidă. Ca răspuns la acțiunea unor stimuli pot să apară: dentina terțiară, dentina sclerotică şi traiectele moarte. Dentina secundară este dentina depusă după ce dintele este complet format (coroană şi rădăcină). Odontoblastele încep să formeze dentină secundară la o anume vârstă preprogramată genetic, şi mai puțin sub influența unor factori externi. Cu vârsta, odată ce volumul pulpar diminuă datorită depunerii continue de dentină, o parte din odontoblaste mor prin apoptoză (într-o perioadă de 4 ani, populația de odontoblaste poate să se reducă cu 50%). Reducerea dramatică a numărului de odontoblaste conduce la o modificare în direcția canaliculelor dentinare, stabilindu-se o linie de demarcare între dentina primară şi cea secundară (linia de contur Owen). Astfel, cu toate că structura dentinei primare este foarte asemănătoare cu cea a dentinei secundare, linia de contur Owen este cea care le delimitează. Odontoblastele continuă să producă dentină secundară toată viața dar într-un ritm mult mai redus, ceea ce explică aranjamentul mai puțin regulat al canaliculelor dentinale şi distanța mai mică între liniile incrementale din dentina secundară. Formarea dentinei terțiare Natura şi severitatea stimulilor care afectează pulpa dentară variază foarte mult. Dentina terțiară este structura histologică care este depusă ca răspuns la stimulii de orice natură. Este un răspuns şi nu o modificare reactivă apărută odată cu vârsta. Dentina terțiară este de două tipuri în funcție de severitatea stimulilor. Dacă stimulul este blând şi nu distruge odontoblastele originale, ele vor sintetiza o formă tubulară a dentinei terțiare, dentina reacțională. Dacă stimulul este foarte puternic şi suficient să distrugă odontoblastele originale, se vor diferenția noi odontoblaste din celulele stem pulpare, celule care vor depune o altă formă de dentină terțiară, dentina reparatorie, care este atubulară şi asemănătoare cu osul. Structuri dentinare patologice Dentinogeneza imperfectă tip I şi II. Reprezintă afecțiuni genetice, sistemice, apărute în perioada dezvoltării dentare, care duc la tulburări ale formării matricei organice a dentinei

Dintele | 69

şi ale mineralizării acestei matrice. Dentinogeneza imperfectă poate fi însoțită sau nu de forme de osteogeneză imperfectă. Dinții sunt opalescenți, chihlimbarii, au rădăcini foarte scurte şi camera pulpară aproape complet obturată. Din camera pulpară persistă doar un strat foarte fin, care separă cei doi versanți de dentină. Din punct de vedere structural, în dentina circumpulpară se remarcă raritatea sau chiar absența pe alocuri a canaliculelor dentinare. Această modificare semnifică reducerea numărului de odontoblaste funcționale. Aceşti dinți conțin mai multă apă şi matrice organică (greutate uscată 27%), iar componenta minerală este diminuată. Dentina fluorotică. Sunt bine cunoscute modificările produse de administrarea fluorului la nivelul smalțului şi mai puțin cunoscute în dentină. Se pare că la o administrare injectabilă de fluor se formează o bandă de hipomineralizare în dentină. Alte anomalii structurale. Regimurile alimentare deficitare în magneziu, duc la formarea de striații la intervale de 20-27μ. Aceste striații se datorează lărgirii canaliculelor dentinare şi creşterii concentrației matricei organice.

Smalțul Caractere generale Smalțul acoperă în totalitate suprafața coroanei dentare. La nivelul coroanei clinice, smalțul este expus şi vizibil deasupra gingiei. O parte din smalț este acoperit de gingie şi împreună cu smalțul expus acoperă coroana dentară în întregime, formând coroana anatomică. Pe partea laterală a dinților, smalțul se extinde până la joncțiunea amelo-cementară (smalț-cement). Smalțul lipseşte la nivelul rădăcinii, care este acoperită de cement, un material asemănător osului. Grosimea stratului de smalț este variabilă; ea este maximă pe suprafața ocluzală a molarilor şi premolarilor (2-2,5 mm) şi la nivelul cuspizilor şi descreşte spre regiunea coletului dentar, unde este foarte subțire. Smalțul este cea mai dură substanță a organismului, datorită conținutului foarte ridicat în substanțe minerale. Rolul său este de a conferi dinților o suprafață dură, rezistentă la forțele de forfecare şi de presiune, făcându-i astfel apți pentru masticație. Rezistența sa la abraziune este foarte mare, smalțul având caracteristica de a se uza lent, caracteristică foarte importantă având în vedere că smalțul lezat nu se poate repara şi nici înlocui. Cu toate că smalțul are o rezistență scăzută la tracțiune şi este fragil, el prezintă o mare elasticitate, care, împreună cu suportul flexibil al stratului subiacent de dentină, scade mult posibilitatea lui de a se fractura. Fragilitatea smalțului şi rolul susținător al dentinei devin evidente în condiții patologice, când smalțul îşi pierde suportul dentinar. Proprietățile smalțului variază în diferite regiuni ale lui. Smalțul superficial este mai dur, mai dens şi mai puțin poros decât cel situat mai profund. Duritatea şi densitatea lui scade de la suprafață spre interior şi de la zona incizală spre zona cervicală (spre colet). Smalțul este un material cristalin birefringent, cristalele reflectând lumina diferit în diferite direcții. Culoarea lui, variază de la alb-albăstrui la gălbui, reflectând transparența diferită a smalțului. Smalțul tânăr este alb deoarece este puțin transparent. Transparența

70 | Dintele

lui creşte odată cu vârsta şi ca urmare, smalțul devine gălbui la vârstnici datorită culorii galbene a dentinei care se vizualizează prin transparența crescută a smalțului. Cu toate că este mai moale decât unele materiale geologice, smalțul rezistă de 3 ori mai mult la fracturi față de acestea datorită aranjamentului cristalelor sub formă de prisme şi încorporării lor într-o matrice organică. El nu este totuşi un țesut static, ci se află sub influența unor substanțe din salivă, indispensabile pentru menținerea integrității sale.

Compoziția chimică a smalțului Aproximativ 96-98% din greutatea smalțului este reprezentată de constituenți anorganici, minerali, iar restul de componenta organică (1-2%) şi o mică cantitate de apă (2%). Constituenții anorganici ai smalțului constau în cristale de hidroxiapatită [Ca10(PO4)6(OH)2], grupate sub formă de prisme de smalț, dar şi din impurități sub formă de carbonați care substituie grupările fosfat din structura cristalelor şi ioni de magneziu care substituie ionii de calciu. Fluorul poate să substituie gruparea hidroxil conferind o mai mare stabilitate şi rezistență la acțiunea acizilor secretați de bacteriile dezvoltate în resturile alimentare reținute pe suprafața smalțului. Aceşti acizi decalcifică smalțul producând cariile dentare. Cantitatea de fluor scade de la suprafață spre dentină, posibil datorită faptului că fluorul este încorporat pe parcursul maturării smalțului şi deoarece fluorul poate pătrunde în smalț şi pe parcursul vieții. Astfel, utilizarea largă a fluorului în apa de băut, pasta de dinți, vitamine substitutive pentru copii, reduce considerabil incidența cariilor dentare. Conținutul în minerale al smalțului creşte începând de la joncțiunea amelo-dentinară spre suprafață. Constituenții organici ai smalțului. Matricea organică a smalțului este alcătuită din proteine, apă şi urme de lipide şi este este localizată în jurul prismelor de smalț, iar în interiorul prismei, în jurul fiecărui cristal de hidroxiapatită. Cele mai importante componente organice sunt proteinele care sunt de două feluri: amelogenine şi non-amelogenine. Lipidele sunt în cantitate mai mică decât proteinele şi reprezintă resturi ale membranelor celulare rămase după formarea smalțului. Acestea au fost identificate în liniile lui Retzius, striile Hunter-Schreger, în teaca şi centrul prismelor adamantine. Apa se găseşte între cristalele de hidroxiapatită înconjurând matricea organică şi prezintă importanță prin faptul că prin intermediul ei smalțul este traversat de anumiți ioni (fluorul).

Structura smalțului Văzut în microscopia optică, cea mai mare parte a smalțului este format din prisme de smalț şi substanță interprismatică. La suprafață, smalțul este acoperit de un fin strat de smalț aprismatic şi de cuticula smalțului. La contactul cu dentina există un al doilea strat de smalț aprismatic.

Dintele | 71

Prismele de smalț Prismele de smalț au structură cristalină (în microscopia electronică). Cristalele sunt formate din hidroxiapatită şi sunt aşezate paralel cu axul longitudinal al prismelor. Prismele de smalț se prezintă sub forma unor panglici (dreptunghiulare) foarte lungi şi subțiri, paralele între ele, care se întind pe toată grosimea smalțului, de la joncțiunea amelodentinară până la suprafața dintelui. Numărul lor variază de la 5 milioane în incisivi, la 12 milioane în molari. Diametrul unei prisme este cuprins între 4-8 μ, el crescând progresiv spre suprafața dintelui, iar lungimea este de aproximativ 2,5 mm. Pe secțiuni longitudinale prin dinte, prismele de smalț nu se văd pe toată lungimea lor, ele părăsind rapid planul de secțiune. Acest aspect se datorează traiectului lor sinuos foarte complex, care face ca lungimea prismelor să fie mai mare decât grosimea smalțului.

Smalț, prisme adamantine - reprezentare schematică

Pe secțiuni transversale prin dinte, prismele au o formă ovalară turtită, cu o suprafață mai plană şi una convexă, îndreptate totdeauna în aceeaşi direcție. Aspectul este asemănător cu dispoziția solzilor de peşte. Fiecare prismă este înconjurată de un strat foarte subțire de matrice organică, numită teaca smalțului. Prismele sunt solidarizate între ele prin substanță interprismatică.

72 | Dintele

1

2 3

Smalț secțiune transversală; 1 – Prisme de smalț; 2 – Substanță interprismatică; 3 – Mantaua prismei

Traiectul prismelor de smalț este foarte complex şi rămâne încă subiect de controverse. În general, prismele sunt orientate într-un plan perpendicular pe suprafața dentinei. În porțiunea centrală a coroanei ele devin aproximativ orizontale, iar spre suprafața dintelui iau o direcție mai întâi oblică, apoi verticală în vârful cuspizilor. În regiunea coletului, ele deviază din planul orizontal într-o direcție incizală.

Smalț - imagine histologică (dinte uscat şi şlefuit)

Prismele nu sunt rectilinii, ci au un traiect complex ondulat în mai multe planuri, de la

Dintele | 73

joncțiunea amelodentinară spre suprafața dintelui. Dispoziția particulară a prismelor de smalț reprezintă o adaptare funcțională, menită să înlăture riscul de clivare în plan axial al smalțului, sub acțiunea forțelor de masticație. Benzile lui Hunter-Schreger sunt expresia mofologică a aranjamentului deosebit de complex al prismelor de smalț, în care direcția de ondulare a prismelor de la un anumit nivel, se încrucişează cu direcția de ondulare dintr-un plan mai profund (situat mai în adâncimea smalțului). Acest aspect este vizibil pe secțiuni longitudinale ale dinților demineralizați şi examinați la microscopul optic în lumină reflectată. Benzile lui HunterSchreger, apar sub forma unei alternanțe de benzi clare şi întunecate cu o grosime de aproximativ 50 μm care pleacă de la suprafața dentinei şi traversează oblic jumătate sau două treimi din grosimea smalțului. Substanța interprismatică Substanța interprismatică are aceeaşi structură ca şi prismele de smalț, cristalele de hidroxiapatită având însă o dispoziție diferită, ele fiind aşezate într-un unghi de 40-60° față de cele din prismele de smalț. Smalțul aprismatic Se găseşte la suprafața smalțului având o grosime de 20-100 μm la dinții deciduali nou erupți şi de 20-70 μm la dinții permanenți nou erupți. De asemenea un strat subțire de smalț aprismatic, cu o grosime de câțiva microni, se găseşte şi la nivelul joncțiunii smalțdentină. Acest smalț nu conține prisme şi este format din cristale de hidroxiapatită aşezate paralel între ele şi în unghi drept cu suprafața smalțului. Smalțul aprismatic este mai puternic mineralizat decât restul smalțului datorită lipsei prismelor şi implicit a substanței organice situată predominant interprismatic. El apare în timpul dezvoltării dintelui ca urmare a lipsei proceselor Tomes ale ameloblastelor în prima şi respectiv ultima etapă a formării şi depunerii smalțului. Cuticula smalțului Înainte de erupția dintelui, coroana dentară este acoperită de mucoasa cavității orale şi de porțiunea coronară a foliculului dentar care conține resturi ale organului smalțului. Imediat după erupția dentară, la suprafața coroanei există membrana Nasmyth sau cuticula primară, o structură alcătuită dintr-o porțiune celulară şi una acelulară. Partea celulară reprezintă resturi ale epiteliului adamantin redus (vezi la formarea smalțului). Partea acelulară este o membrană similară unei membrane bazale, secretată de ameloblaste după ce se încheie producerea de smalț. Membrana Nasmyth este distrusă rapid după erupția dinților, prin masticație. După dispariția cuticulei primare, în locul ei apare o peliculă, cuticula secundară, formată dintr-un precipitat de proteine salivare. Ea este îndepărtată prin masticație sau

74 | Dintele

prin periajul dinților, dar se reface în câteva ore. Pelicula poate fi colonizată de microorganisme, constituind placa dentară. Compoziția microbiană a plăcii dentare variază în funcție de vârstă, de la individ la individ, de la un dinte la altul dar şi de la o regiune la alta a arcadelor dentare. Ea poate fi văzută la toți dinții la nivelul suprafețelor asupra cărora nu sunt exercitate constant forțe de abraziune şi în ariile dificil de curățat prin periaj. La dinții sănătoşi, contactul strâns între gingie şi dinte, limitează extinderea plăcii dentare numai la marginile gingivale. O acumulare excesivă a plăcii dentare duce la distrugerea gingiei, la dispariția şanțului gingival chiar cu ruperea epiteliului joncțional şi fenomene inflamatorii, cu apariția bolii periodontale şi a cariilor dentare. Perichimatiile Perichimatiile sunt mici adâncituri care apar la suprafața smalțului şi care reprezintă manifestări exterioare ale striațiilor lui Retzius.

Liniile incrementale ale smalțului În timpul dezvoltării dintelui, respectiv a formării smalțului, o serie de modificări ale ritmului de secreție a smalțului, ale compoziției chimice şi/sau a poziției frontului de depunere a smalțului, duc la apariția pe suprafața acestuia a unor striații numite linii incrementale. Există două tipuri majore de linii incrementale: cu o periodicitate scurtă (striațiile transversale) şi cu o periodicitate lungă (striațiile smalțului). Striațiile transversale. Pe preparatele decalcificate parțial se observă că fiecare prismă de smalț are un aspect striat, fiind traversată de linii transversale la un interval de 3-6 μm. Striațiile transversale ar fi rezultatul secreției smalțului la fiecare 24 de ore şi depunerii lui paralel cu polul secretor al ameloblastelor. Cu toate că această teorie este larg acceptată, recent s-a demonstrat că această periodicitate ar putea rezulta şi din organizarea spiralată a cristalelor în interiorul prismelor sau din schimbările matricei organice. Striațiile smalțului sau liniile incrementale Retzius. Striațiile Retzius apar ca nişte linii sau benzi maronii mai groase pe secțiunile de dinte şlefuit. Pe o secțiune longitudinală, ele au un traiect oblic prin smalț, de la joncțiunea amelodentinară spre suprafață. Pe secțiuni transversale ele apar sub formă de cercuri complete prin smalț, similare liniilor de creştere a arborilor. Distanța medie între două linii este de 25-35 μm la nivelul porțiunii centrale a smalțului şi de 15-20 μm la nivelul regiunii cervicale, unde smalțul se formează mai lent. Între două linii Retzius se găsesc 7-10 striații transversale. La suprafața dinților (mai ales în zonele laterale ale dintelui), ele sunt vizibile sub forma unor mici adâncituri (perichimatii) dispuse foarte regulat, circumferențial cu coroana, separate între ele de nişte excrescențe sau creste. Distanța dintre doua rânduri cu perichimatii corespunde, la suprafața dintelui, cu distanța dintre două striații Retzius.

Dintele | 75

1 5

4

3

2 Dispoziția striațiilor lui Retzius şi a smocurilor în smalț - reprezentare schematică 1 – Smalț; 2 – Dentină; 3 – Joncțiune amelo-dentinară; 4 – Smocurile smalțului; 5 – Striații Retzius;

Se consideră că liniile lui Retzius sunt rezultatul formării ritmice, săptămânale, a smalțului, în care perioade de activitate (de depunere şi mineralizare) alternează cu perioade de repaus. Ele sunt expresia morfologică a structurii şi mineralizării diferite a smalțului (hipo sau hipermineralizare) din perioade succesive de activitate. Într-un dinte normal, liniile Retzius au o intensitate moderată. Când ele sunt foarte proeminente, reflectă tulburări metabolice ce au drept consecință o alternanță anormală a perioadelor de activitate şi repaus (scurtarea perioadei de activitate şi alungirea celei de repaus). Studierea periodicității liniilor incrementale şi a perichimatiilor de la suprafața smalțului poate fi folosită în antropologie sau medicina legală, ca o modalitate de determinare a timpului necesar formării coroanei unui dinte şi de stabilire astfel a vârstei acestuia. Linia neonatală. În dinții deciduali, smalțul se dezvoltă parțial înainte de naştere, parțial după naştere. Linia de demarcație între aceste două zone de smalț este foarte netă, sub forma unei linii incrementale Retzius mai lată decât celelalte, rezultat al schimbării radicale a mediului înconjurător şi a nutriției noului născut, față de perioada intrauterină.

Regiunea superficială, de suprafață, a smalțului Suprafața smalțului reprezintă poate, cea mai importantă regiune a dintelui din punct de vedere clinic. Aceasta se datorează faptului că prin această zonă dintele vine în contact cu alimentele, aici debutează cariile dentare şi sunt tratate cariile dentare prin procedee de obstruație, pe această regiune sunt fixate dispozitivele ortodontice şi tot aici sunt aplicate pasta de dinți, soluțiile de albire a dinților şi preparatele de fluorizare şi remineralizare.

76 | Dintele

Regiunea superficială a smalțului diferă atât prin proprietățile fizice cât şi chimice față de restul smalțului. Astfel, această regiune este mai dură, mai puțin poroasă, mai puțin solubilă şi mai radio-opacă față de smalțul profund. Este mai bogată în fluor şi mai săracă în carbonați. Suprafața smalțului nu este netedă ci prezintă o serie de neregularități formate de: smalțul aprismatic, perichimatii, fisuri, elevații, terminații ale prismelor adamantine. Dacă suprafața dintelui nu este uzată, este în cea mai mare parte acoperită de smalț aprismatic care este mai mineralizat şi mai rezistent la apariția cariilor. Procesele de frecare a dinților între ei şi cu alimentele duc la eliminarea acestor neregularități ale smalțului, dar ele pot persista în ariile cervicale care sunt mai protejate. Pierderea integrității suprafeței dintelui are loc prin trei mecanisme diferite: -

Frecarea, care duce la distrugerea structurii dintelui prin contactul între doi dinți opuşi, inițial prin afectarea smalțului apoi a dentinei. Dacă acest mecanism este exagerat (bruxism) apare tocirea anormală a dinților cu fracturarea şi chiar cu pierderea lor.

-

Abraziunea apare prin contactul şi frecarea între dinți şi un material exterior. Un exemplu frecvent întâlnit este distrugerea stucturii dintelui la nivelul suprafeței orale şi labiale dată de periajul dentar agresiv.

-

Eroziunea este distrugerea integrității dintelui prin contactul cu agenți acizi care pot fi intrinseci: suc gastric în cazurile cronice de regurgitație, sau extrinseci: sucuri de citrice, băuturi acide etc.

Zone de slabă mineralizare a smalțului Sunt zone ale smalțului în care matricea organică se găseşte într-un procent mai ridicat decât în restul smalțului. Inițial, ele au fost considerate zone de slabă rezistență, adevărate porți de intrare pentru bacteriile producătoare de carii. Mai târziu s-a demonstrat că zonele de slabă mineralizare nu au importanță funcțională în producerea cariei dentare. Lamelele smalțului. Se observă pe secțiuni longitudinale prin dinte sub forma unor benzi subțiri care pleacă de la suprafața smalțului şi ajung la joncțiunea amelodentinară, uneori pătrunzând şi în interiorul dentinei. Lamelele au totdeauna o dispoziție longitudinală. Ele sunt formate din matrice organică, foarte puțin mineralizată. Dacă lamela este invadată de țesut conjunctiv, acesta poate produce cement în interiorul ei. Lamelele pot fi confundate cu fisuri ale smalțului, apărute în timpul prelucrării dintelui. Diferențierea lor se face pe preparate corect decalcificate: în lamele se găseşte matrice organică, în fisuri, nu. Ele apar în cursul dezvoltării dintelui prin incompleta maturare a unor grupuri de prisme (în acest caz ele conțin proteine ale smalțului) sau după erupție, sub forma unor fisuri produse în smalț care conțin salivă sau detritusuri orale. Smocurile (tufele) smalțului. Sunt structuri arborescente, hipomineralizate, numite astfel datorită asemănării lor cu smocurile de iarbă. Se dispun la intervale de 100 µm de-a lungul joncțiunii amelo-dentinare şi pornesc de la joncțiunea amelodentinară întinzânduse pe maxim 2/3 din grosimea smalțului.

Dintele | 77

Conținutul în proteine , "tufteline", al smalțului este maxim la nivelul tufelor. Joncțiunea amelodentinară. Suprafața dentinară pe care se sprijină smalțul se prezintă sub forma unei linii ondulate cu convexitățile spre dentină. Această suprafață ondulată permite o mai bună aderență a smalțului la dentină.

8

6

2 4 5

3

1 7

Zonele de slabă mineralizare ale smalțului - reprezentare schematică 1 – Dentina; 2 – Smalțul; 3 – Joncțiunea amelo-dentinară; 4 – Smocurile smalțului; 5 – Spinii smalțului; 6 – Lamela smalțului; 7 – Linii incrementale Owen din dentină; 8 – Linii incrementale Retzius din smalț

Spinii (pintenii) smalțului (fusurile dentinare). În smalț, în apropierea joncțiunii amelodentinare se pot observa, uneori, formațiuni înguste (8 µm) ce pătrund în smalț pe o mică distanță, de 25 µm, şi care prezintă o umflătură terminală, de unde le vine şi numele de fus. Ele reprezintă prelungiri ale odontoblastelor care au pătruns între ameloblaste înainte de apariția smalțului şi care au rămas prizoniere în smalț.

78 | Dintele

A

B

Zonele de slabă mineralizare ale smalțului - imagini histologice (dinte uscat şi şlefuit) A - joncțiunea amelo-dentinară, tufele smalțului; B - spinii smalțului, lamelele smalțului

Îmbătrânirea smalțului Pe măsură ce îmbătrâneşte, smalțul suferă modificări: se uzează, devine mai închis la culoare, îşi reduce permeabilitatea şi îşi creşte concentrația în fluor. La aceste modificări se asociază o reducere în incidența cariilor.

Amelogeneza – formarea smalțului Amelogeneza este un proces aflat sub control genetic, caracteristicile smalțului cum ar fi dimensiunile, forma şi culoarea fiind moştenite genetic. Defectele genelor care codifică formarea smalțului duc la malformații congenitale ale smalțului cum ar fi amelogeneza imperfectă. Formarea dintelui începe printr-o interacțiune localizată între o arie a epiteliului oral şi mezenchimul subiacent şi continuă, parcurgând cele 3 etape descrise la capitolul de formare a dintelui. Smalțul este singura structură a dintelui care are origine epitelială. El este produs efectiv de celulele epiteliului adamantin intern al organului smalțului, numite ameloblaste sau adamantoblaste. Celelalte componente ale organului smalțului (epiteliul adamantin extern şi intermediar, reticulul stelat) joacă un rol important de suport. La nivelul joncțiunii epiteliu-mezenchim (viitoarea joncțiune smalț-dentină),

Dintele | 79

amelogeneza şi dentinogeneza se desfăşoară aproape simultan, dar ca procese distincte. Formarea smalțului (ciclul de viață al ameloblastelor) Formarea smalțului sau amelogeneza se face în două stadii ce sunt intim legate una de cealaltă: -

producția de matrice organică şi mineralizarea ei imediată, dar parțială

-

reabsorbția matricei organice, urmată de o mineralizare definitivă.

Procesul de formare a smalțului debutează la nivelul joncțiunii epiteliomezenchimatoase (organul smalțului-papila dentară) şi este realizată de ameloblaste care produc, organizează şi apoi reabsorb matricea organică, în mai multe etape: 1.

Etapa morfogenetică

În acest stadiu, preameloblastele, în urma interacțiunii cu mezenchimul subiacent, se aşează pe o linie ce prefigurează forma particulară a coroanei. Ele sunt separate de mezenchimul papilei dentare printr-o membrană bazală care marchează poziția viitoarei joncțiuni smalț-dentină. Preameloblastele sunt celule cuboidale-ovalare, cu un nucleu ovalar, voluminos. Aparatul Golgi şi centriolii se găsesc la polul apical al celulei, pol care priveşte spre stratul intermediar al organului smalțului (vezi etapele formării dintelui). La polul apical, celulele prezintă complexe joncționale. Preameloblastele sunt încă capabile să se dividă. 2. Etapa presecretorie În acest stadiu, preameloblastele încetează să se mai dividă şi încep să se diferențieze. Această diferențiere începe de la nivelul viitorilor cuspizi de pe marginea incizală a dintelui şi progresează cervical. Ameloblastele se alungesc şi apare schimbarea polarității lor. Astfel, aparatul Golgi şi centriolii migrează la polul bazal al celulei care este în contact cu membrana bazală. Proteinele matricei smalțului vor fi secretate la acest pol, care din bază embrionară a celulei, devine pol apical funcțional al ameloblastului. Odată cu modificările de la nivelul epiteliului adamantin intern, au loc paralel şi modificări ale celulelor adiacente din țesutul mezenchimatos al papilei dentare, care se diferențiază în odontoblaste. Această diferențiere a odontoblastelor este controlată de preameloblaste prin secreția unor factori de creştere (TGFβ) care inițial sunt depozitați în membrana bazală de unde sunt eliberați cu ajutorul unor enzime proteolitice. Odată ce odontoblastele s-au diferențiat şi încep să depună primul strat de matrice organică, membrana bazală care le separă de ameloblaste dispare. Preameloblastele secretă enzime care degradează şi apoi resorb membrana bazală. Pentru un scurt timp, cele două tipuri de celule (viitoarele ameloblaste şi odontoblaste) vor fi în contact, permițând trecerea de semnale inductoare între ele. Odontoblastele sunt primele celule care sintetizează matrice organică, proces care reprezintă un semnal pentru ameloblaste să înceapă sinteza de smalț. Înainte de a se produce mineralizarea primului strat de dentină depus, ameloblastele secretă proteine de smalț lângă dentina nouă, o parte dintre ele difuzând spre odontoblaste. După ce se formează primul strat de matrice organică a

80 | Dintele

smalțului, încep să apară primele cristale în contact cu ameloblastele. Acest prim strat de smalț este aprismatic (stratul aprismatic intern), prezentând cristale orientate la întâmplare (datorită lipsei procesului Tomes, la preameloblast nu există prisme şi apare o lipsă de orientare a cristalelor). 3. Etapa secretorie După depunerea primului strat subțire de smalț aprismatic, la nivelul polului secretor al ameloblastului apare o prelungire de formă conică, procesul Tomes. Prezența procesului Tomes este responsabilă de structura prismatică a smalțului. Odată cu dezvoltarea procesului Tomes, structura şi aspectul smalțului nou depus se schimbă. În acest stadiu, ameloblastul se numeşte ameloblast secretor şi are aspectul unei celule active ce sintezează şi secretă proteine. Este o celulă cilindrică, îngustă şi înalt polarizată. Citoplasma sa poate fi împărțită în patru compartimente: subnuclear, nuclear, supranuclear şi apical. -

compartimentul subnuclear conține numeroase mitocondrii ce dau aspect eozinofil acestui compartiment, complexul joncțional proximal şi filamente contractile ataşate complexelor joncționale, cu rol în mişcările ameloblastului în cursul producerii smalțului.

-

compartimentul nuclear conține în principal nucleul; datorită comprimării celulei, nucleii pot fi dispuşi la nivele diferite.

-

compartimentul supranuclear conține mult RER, un vast aparat Golgi, înconjurat de numeroase granule de secreție. Se găsesc de asemenea şi lizozomi care conțin proteine ale smalțului care, fie nu ajung să fie secretate, fie sunt reabsorbite de ameloblast.

-

compartimentul apical conține o rețea de microfilamente şi un al doilea sistem joncțional, format din joncțiuni strânse şi comunicante. La acest pol există prelungirea citoplasmatică, procesul lui Tomes, care conține vezicule de secreție, microtubuli şi microfilamente. Proteinele matricei sunt sintetizate intracelular şi sunt secretate la nivelul procesului Tomes, prin mecanism merocrin: veziculele de secreție fuzionează cu membrana celulară şi îşi golesc conținutul în afara celulei, în matricea extracelulară.

Pe măsură ce depun smalț, ameloblastele secretoare se retrag de la suprafață lăsând în urmă smalț nou depus cu aspect de fagure de miere, în care golurile sunt ocupate de procesele Tomes, iar septele dintre prelungiri conțin matricea organică a smalțului ce formează periferia prismelor şi regiunea interprismatică. Depresiunile din smalț care conțin procesele Tomes vor forma ulterior centrul prismelor adamantine. Mineralizarea smalțului constă în depunerea cristalelor de hidroxiapatită şi are loc în două etape. Într-o primă etapă are loc o mineralizare parțială (25-30%) a matricei şi a substanței interprismatice imediat ce cristalele sunt depuse, urmând ca într-o etapă ulterioară (în faza de maturare a smalțului) să se realizeze mineralizarea completă. În etapa secretorie, imediat după depunerea matricei organice, în interiorul ei apar

Dintele | 81

cristale de hidroxiapatită, astfel încât în smalț nu se va evidenția niciodată o zonă de presmalț cum este la nivelul dentinei (predentină) sau la nivelul osului (osteoid). Primele cristale formate sunt subțiri, cu aspect de ace şi mult mai mici decât cristalele din smalțul matur. Pe perioada dezvoltării, cristalele de smalț se aliniază perpendicular pe polul distal al ameloblastelor. Ele se alungesc şi rămân aliniate perpendicular pe suprafața celulei şi paralel cu alte cristale formate la suprafața aceleiaşi celule. Cristalele situate lângă procesele Tomes formează regiunea centrală a prismeilor. Prismele de smalț se formează în locul proceselor Tomes, iar substanța interprismatică între aceste procese. Prismele adamantine se alungesc secvențial. Fiecare segment depus zilnic lasă în urmă o striație (linie incrementală). La aproximativ 7 zile (6-10 zile) de depunere de smalț, apare o striație mai proeminentă (striația Retzius). Când formarea prismelor este terminată, porțiunea distală a prelungirii lui Tomes dispare, partea sa proximală persistă şi ameloblastul secretă un ultim strat de smalț aprismatic, stratul aprismatic extern, care, ca şi stratul intern, este în continuitate cu smalțul prismatic. Faza secretorie se termină în momentul în care smalțul depus a ajuns la grosimea definitivă. Mecanismele care determină momentul în care procesul secretor se încheie nu sunt încă cunoscute. 1 2 3

6

4 5 7

9 8

Ameloblastul secretor - reprezentare schematică 1 - Strat intermediar, 2 - Nucleu, 3 - Aparat Golgi, 4 - Mitocondrii, 5 - Vezicule de secreție, 6 - RE rugos, 7 - Procesul Tomes, 8 - Prismă adamantină, 9 - Substanță interprismatică

4. Etapa de maturare Maturarea smalțului începe în momentul în care acesta atinge întreaga sa grosime. Ea începe în porțiunea ocluzală a dinților şi se continuă în porțiunile cervicale ale coroanei, unde smalțul este încă în fază de formare. Smalțul inițial format are un conținut crescut de apă (65%) şi proteine (20%) dar

82 | Dintele

scăzut de minerale (15%) şi este poros. Procesul care transformă acest smalț tânăr şi imatur în smalț matur, mineralizat în totalitate se numeşte maturarea smalțului. Maturarea este realizată de aceleaşi celule care secretă matricea organică inițială, de ameloblaste, dar într-o formă a acestora mult schimbată. În cursul acestei etape numărul ameloblastelor scade cu mai mult de 50% prin apoptoză (moarte celulară programată). Ameloblastele care rămân se numesc ameloblaste de maturare şi se deosebesc de cele secretorii prin anumite caractere morfologice şi funcționale: sunt mai scurte, organitele implicate în sinteza proteică se reduc, procesele Tomes dispar. Caracteristica morfologică esențială este prezența marginii în perie la polul distal al celulei. Acest aspect alternează cu aspectul de celule care au polul distal neted. Trecerea de la o formă celulară la alta are loc de mai multe ori pe perioada maturării smalțului şi indică alternanța dintre fazele de resorbție şi secreție celulară. Din punct de vedere funcțional, ameloblastele de maturare funcționează ca un epiteliu de transport, asigurând intrarea (Ca +) şi ieşirea (matricei) diferitelor substanțe din smalț. Unul dintre procesele principale în cadrul maturării smalțului este înlăturarea şi modificarea matricei proteice inițial formate (smalțul imatur) care conține puține proteine. Ca urmare a procesului de maturare, majoritatea proteinelor sunt degradate şi eliminate astfel încât în smalțul matur rămâne numai un procent de 1% de proteine, majoritatea non-amelogenine. În acest stadiu se realizează mineralizarea completă a smalțului. Mineralizarea se face în detrimentul matricei organice şi a apei, care sunt eliminate într-o proporție foarte mare. Pe perioada maturării, cristalele de smalț cresc în grosime şi lungime şi spațiile dintre cristale se micşorează. Ameloblastele depun ioni de calciu, fosfați şi carbonați în matrice şi elimină apa şi proteinele matricei degradate. Pe măsură ce matricea organică este îndepărtată, cristalele cresc în dimensiuni. 5. Etapa de postmaturare (de protecție) În momentul în care smalțul este complet dezvoltat şi calcificat, ameloblastele se aplatizează şi se contopesc cu celulele celorlalte straturi ale organului smalțului, formând epiteliul adamantin redus. Între acest epiteliu şi smalț se interpune un strat acelular, subțire, amorf, de proteine care ultrastructural are o structură asemănătoare unei membrane bazale. Aceasta poate să reprezinte materie organică eliminată din smalț în timpul maturării sau poate să fie ultimul produs secretat de ameloblaste. Epiteliul adamantin redus împreună cu stratul acelular formează cuticula primară sau membrana Nasmyth. Acest complex are rolul de a proteja smalțul nou format, înainte de erupția dentară, de țesutul conjunctiv învecinat care l-ar putea resorbi sau i-ar putea forma în jur cement sau os. 6. Etapa desmolitică Epiteliul adamantin redus este capabil să elibereze enzime care dizolvă țesutul conjunctiv din jur, facilitând erupția dinților. Degenerarea prematură a acestui epiteliu întârzie erupția dinților.

Dintele | 83

B C 4 3

A

1

2 I

IIa

7

5 IIb

IIIa

8

IIIb

IVa

IVb

6

V

9

Amelogeneza - reprezentare schematică I – Etapa morfogenetică; IIa,b – Etapa presecretorie; IIIa,b – Etapa secretorie; IVa,b – Etapa de maturare; V – Etapa de protecție; A – Preameloblast; B – Ameloblast secretor; C – Ameloblast de maturare; 1 - Membrană bazală; 2 - RE rugos; 3 - Mitocondrii; 4 - Complex Golgi; 5 - Vezicule secretorii; 6 Granule de absorbție; 7 - Dentina; 8 - Cuticula primară a smalțului; 9 - Smalțul;

Manifestări patologice şi aplicații clinice Manifestări patologice ale amelogenezei apar dacă sunt afectate cele două etape ale ei: formarea matricei şi mineralizarea. Ele sunt hipoplazia şi hipocalcificările. Hipoplazia se manifestă prin lipsa smalțului pe diferite regiuni sau chiar lipsa lui în totalitate. Această deficiență sugerează că ameloblastele implicate sunt fie inactive, fie degenerate, fie că produc o matrice organică care nu este propice pentru inițierea cristalizării. Hipocalcificarea se manifestă sub formă de pete albicioase, opace, în smalț. În aceste zone ar exista un spațiu mai mare între cristalele de hidroxiapatită sau cristale anormale. În aceste cristale există deficiențe în reabsorbția matricei organice, aceste pete putând reprezenta zone bogate în matrice organică. Cauza acestor defecte în formarea smalțului poate fi sistemică, locală sau genetică. Cele mai importante cauze sistemice sunt deficiențele nutriționale, endocrinopatii, boli febrile, anumite intoxicații chimice (inclusiv fluorul administrat în cantități excesive, mai ales în perioada de formare a dinților). Cauzele locale afectează în general dinții individuali. Una din aceste cauze poate fi o infecție a pulpei dintelui decidual, propagată la țesutul periapical, în perioada de formare a smalțului dintelui definitiv. Anumite defecte ereditare determină hipoplazia smalțului şi interesează în mod egal toți dinții. Ele cauzează alterări ale ameloblastelor, atât în dinții deciduali, cât şi în cei definitivi. În aceşti dinți, smalțul este atât de subțire încât nu se poate pune în evidență nici clinic şi nici radiologic. Coroana acestor dinți este galben-brună, moale şi lucioasă. Hipocalcificarea

84 | Dintele

erediatară se caracterizează prin formarea unei matrice normale, care nu se maturează complet. Aceşti dinți au o formă normală imediat după erupție. Apoi, ca urmare a distrugerii smalțului moale prin masticație, ei prezintă o suprafață rugoasă, neregulată. Acest smalț este opac. Alterări ale culorii dinților pot apare în cazul administrării tetraciclinei în copilărie şi se datorează depunerii tetraciclinei în dentină şi în cantități mici şi în smalț. Fluorurarea. Fluorul se substituie grupării hidroxil a cristalului de hidroxiapatită şi îl face mai stabil, mai dificil de reabsorbit. Prezența fluorului în cantități fiziologice pe parcursul formării dinților poate ameliora rezistența întregului strat de smalț. Doze ridicate pot fi toxice pentru ameloblaste şi pot determina hipocalcificări ale dinților. În unele zone, unde fluorul se găseşte în concentrație mare în apa de băut, aceste defecte sunt endemice. Deoarece smalțul este semipermeabil, aplicarea exterioară de fluor nu afectează decât cristalele de la suprafața dinților.

Cementul Cementul este un țesut mineralizat ce formează un strat subțire ce acoperă rădăcina dinților. Dintre toate componentele mineralizate ale dintelui, cementul seamănă cel mai mult cu osul mai ales din punct de vedere a compoziției chimice şi a proprietăților fizice; se deosebeşte de os prin faptul că este avascular, nu are inervație şi nu are aspect lamelar şi sisteme Havers. Cementul este mai uşor de resorbit decât osul, caracteristică importantă care permite mişcări ale dintelui în timpul lucrărilor ortodontice. Deşi a fost intens studiat, cementul este cel mai puțin cunoscut țesut mineralizat din organism. De exemplu, foarte puține lucruri se cunosc despre originea, diferențierea şi dinamica celulară a cementoblastelor, neştiindu-se încă dacă ele reprezintă o subpopulație a osteoblastelor sau dacă au un fenotip unic. Se ştie că atât cementoblastele cât şi osteoblastele prezintă receptori pentru parathormon (PTH) şi proteina PTHrP. Cementul se întinde de la joncțiunea amelocementară din regiunea coletului dentar, până la apex. Spre porțiunea sa externă el se continuă cu ligamentul periodontal şi în interior este ferm aderent la dentină. Grosimea lui creşte spre apexul dintelui, fiind foarte subțire în zona cervicală (10-15 µm) şi cel mai gros la nivelul apexului (50-200 µm). Cementul este mai puțin mineralizat, mai moale şi mai permeabil decât dentina. Pemeabilitatea sa este mai mare la nivelul cementului celular şi ea scade odată cu vârsta. Relativa sa moliciune combinată cu grosimea lui mică la nivel cervical, fac ca atunci când apare retracția gingivală, el să fie uşor înlăturat prin abraziune, expunând dentina radiculară în interiorul cavității orale. Culoarea lui este gălbuie, putându-se diferenția, de obicei, cu ochiul liber de smalț, dar numai diferența de culoare nu constituie un criteriu sigur de diferențiere.

Compoziția chimică Cementul este alcătuit din 45-50% substanțe anorganice şi 50-55% substanțe organice şi apă.

Dintele | 85

Componenta anorganică (45-50%) este constituită din calciu (în cantitate mai mare decât în smalț sau în dentină), fosfat şi fluoruri, sub formă de cristale de hidroxiapatită. Cristalele de hidroxiapatită sunt subțiri şi plate, similare cu cele din os. Este interesant de menționat faptul că cementul conține cea mai mare cantitate de fluoruri dintre toate țesuturile mineralizate ale organismului. Componenta organică (50-55%) este reprezentată de fibre de colagen de tip I şi substanță fundamentală formată din proteoglicani şi glicozaminoglicani (condroitin sulfat).

Structura și clasificarea cementului Cementul este de mai multe tipuri şi este clasificat după patru criterii: -

localizare

-

prezența sau absența celulelor

- prezența fibrelor de colagen în matricea organică a cementului - originea fibrelor de colagen (numai în cazul cementului fibrilar) 1. Clasificarea bazată pe localizarea cementului: cement coronar şi radicular Cementul coronar este acel strat subțire de cement care poate să acopere pe o porțiune scurtă regiunea cervicală a smalțului întâlnit la aproximativ 60% din dinți (vezi joncțiunea smalț-cement). Cementul radicular este cementul care acoperă rădăcina dintelui. 2. Clasificarea bazată pe prezența sau absența celulelor: cementul celular şi acelular Cementul acelular este cementul primar, fiind primul care se formează. Se prezintă sub forma unui strat fin ce acoperă dentina radiculară, începând de la coletul dentar până la apex. Are o structură fibrilară, fiind format din fibre de colagen (intrinseci şi extrinseci), dispuse într-un gel matriceal. Matricea organică a cementului acelular se formează şi se depune într-un ritm mai lent față de cementul celular. Cementul celular este cementul secundar, care se depune după cementul acelular, în momentul în care dintele îşi începe mişcările eruptive.

86 | Dintele

4 1

3

2

Structura cementului, joncțiune cement - dentină -reprezentare schematicaă 1 – Cement acelular; 2 – Cement celular ( cementoplaste); 3 – Dentină; 4 – Strat granular Tomes

Matricea lui organică este alcătuită din fibre de colagen (intrinseci şi extrinseci), orientate paralel cu axul rădăcinii. Cementul celular conține înglobat în matricea sa cementocite, celule ce provin din cementoblastele producătoare de matrice organică, aşezate în nişte cavități numite cementoplaste, din care pornesc canalicule foarte fine în toate direcțiile. Ca şi osteocitele, cementocitele au prelungiri citoplasmatice aşezate în canalicule care pot să se anastomozeze între ele. Prelungirile cementocitelor din aceste canalicule pot să se unească prin joncțiuni de tip gap. Cele mai numeroase prelungiri citoplasmatice sunt îndreptate spre ligamentul periodontal, sursa lor de nutriție. Datorită prezenței acestor prelungiri, pe secțiunile de dinte uscat şi şlefuit, cementoplastele au aspect de păianjen. Din punct de vedere ultrastructural, cementocitele au puține organite citoplasmatice, dovedind că sunt celule în repaus. În ele au loc totuşi reduse procese metabolice, prin intermediul cărora contribuie la menținerea homeostaziei cementului. Cementoplastele din profunzimea cementului celular pot fi goale, datorită degenerării cementocitelor. Cementul celular se formează într-un ritm mai rapid față de cel acelular. Cementul este format şi depozitat într-un ritm neregulat, rezultând anumite striații inegale pe suprafața lui, liniile incrementale ale lui Salter. În cementul acelular liniile incrementale sunt foarte apropiate, subțiri şi netede pe când în cel celular aceste linii sunt mai îndepărtate, mai groase şi neregulate. Aspectul liniilor incrementale în cement este dat de diferențele în gradul de mineralizare al cementului, dar pot să reflecte şi diferențele în compoziția matricei organice. 3. Clasificarea bazată pe prezența fibrelor de colagen în matricea organică a cementului: cement afibrilar şi fibrilar Cementul afibrilar este cementul care nu conține fibre de colagen în matricea sa. Este un strat subțire de cement, mai intens mineralizat, cu posibilă origine epitelială, care acoperă regiunea cervicală a smalțului (cementul coronar) sau se interpune între cementul

Dintele | 87

fibrilar şi dentină. Cementul fibrilar este restul cementului care conține fibre de colagen în matrice. 4. Clasificarea bazată pe originea fibrelor de colagen (aplicabilă numai cementului fibrilar): cement cu fibre extrinseci, cement cu fibre intrinseci şi cement cu fibre mixte Fibrele de colagen din cement derivă din două surse: din fibrele Sharpey ale ligamentului periodontal şi prin formarea lor de către cementoblaste. Dacă fibrele derivă din ligamentul periodontal, fiind sintetizate de fibroblastele de acolo, ele se numesc fibre extrinseci şi pătrund în cement perpendicular sau oblic pe suprafața rădăcinii formând cementul cu fibre extrinseci, cu rol important în ancorarea dintelui în alveolă. Când fibrele de colagen sunt sintetizate de cementoblaste, ele se numesc fibre intrinseci ce se distribuie paralel cu suprafața rădăcinii şi perpendicular pe cele extrinseci şi formează cementul cu fibre intrinseci. El este dispus predominant în zonele unde au loc procese de reparație (resorbție urmată de formare de cement nou), şi nu are rol în ancorarea dintelui. Când în cement sunt prezente ambele tipuri de fibre, cementul se numeşte cement cu fibre mixte. Cu toate că cementul a fost clasificat după aceste criterii, în dinții umani există varietăți de cement care sunt combinații ale tipurilor descrise mai sus: -

Cementul acelular, afibrilar este format din matrice organică mineralizată, fără fibre de colagen sau cementocite. Este produs de cementoblaste şi formează cementul coronar care acoperă o porțiune din smalț.

-

Cementul acelular cu fibre extrinseci acoperă două treimi din regiunea cervicală a rădăcinii, este primul cement format şi ajunge la o grosime de aprox. 15 µm. Toate fibrele lui de colagen sunt derivate din fibrele Sharpey, iar substanța fundamentală este formată de cementoblaste. El corespunde cementului primar acelular ce se formează lent şi este neted. Fibrele lui sunt mineralizate şi au centrul nemineralizat. Acest tip de cement are un rol important în fixarea dintelui.

-

Cementul celular cu fibre intrinseci conține numai fibre intrinseci paralele cu suprafața rădăcinii. Absența fibrelor Sharpey arată că el nu are nici un rol în fixarea dintelui. Corespunde cementului secundar ce se găseşte la nivelul treimii apicale a rădăcinii şi regiunile interradiculare, în zonele unde au loc procese de reparație a cementului. El conține mai puține celule decât osul şi prezintă la periferie un strat subțire de cementoid. Cementoidul lipseşte la suprafața cementului acelular. Cementoidul sau precementul reprezintă un strat fin de cement celular nemineralizat, de-a lungul căruia sunt aşezate cementoblastele şi unde, rareori, se pot observa cementoclaste.

-

Cementul celular cu fibre mixte este o varietate de cement situat la nivelul treimii apicale a dintelui şi zonele de bifurcație a rădăcinii. El conține fibre de colagen extrinseci mineralizate, cu un traiect mai neregulat față de cementul fibrilar acelular şi fibre intrinseci, dispuse printre fibrele extrinseci, uşor de diferențiat între ele prin orientarea, forma şi grosimea diferită.

88 | Dintele

Cement - imagine histologică (dinte uscat şi şlefuit)

Joncțiunea cemento-dentinară. Natura şi structura acestei joncțiuni are o importanță particulară deoarece ea formează o interfață între două țesuturi mineralizate diferite care însă se dezvoltă în acelaşi interval de timp. Ea este mai puțin mineralizată şi conține substanțe anorganice şi organice (dermatan sulfat şi fibre de colagen). În dinții deciduali, linia de joncțiune dintre cement şi dentină este neregulată, în vreme ce în dinții definitivi ea este netedă. În ambele cazuri însă, mecanismul de ataşare fermă a cementului la dentină este necunoscut. Joncțiunea smalț-cement se găseşte în regiunea cervicală a dinților. În aproximativ 30% din cazuri trecerea dintre smalț şi cement se face în mod brusc. În aproximativ 10% din cazuri smalțul nu întâlneşte cementul, dentina fiind acoperită pentru un timp de epiteliul adamantin redus. În 60% din cazuri cementul acoperă smalțul pe o mică porțiune. Acest lucru este posibil atunci când epiteliul adamantin degenerează în porțiunea terminală, permițând țesutului conjunctiv să vină în contact direct cu smalțul. Acest contact determină formarea unui strat subțire de cement afibrilar (lipsit de fibre colagene cu periodicitatea clasică), peste care se poate depune apoi cement fibrilar.

Dintele | 89

2

2

2

3 3

1

3

1

1

Modele de joncțiune amelo-cementară - reprezentare schematică 1 – Dentină; 2 – Smalț; 3 - Cement

Joncțiunea ligament periodontal-cement. Fibrele ligamentului periodontal (fibrele Sharpey) intră în matricea organică a cementoidului secretată de cementoblaste. Ulterioara mineralizare a cementoidului va încorpora fibrele extrinseci ale lui Sharpey în cement.

Cementogeneza Cementogeneza debutează în cursul formării rădăcinilor şi a erupției dentare şi se desfăşoară în mod lent toată viața dintelui. Debutul cementogenezei este precedat de dezintegrarea tecii Hertwig, care se produce după depunerea şi mineralizarea primului strat de dentină radiculară. În formarea cementului este implicat sacul dentar. Acesta apare ca o condensare a țesutului mezenchimatos în jurul foliculului dentar. La nivelul lui se pot individualiza trei straturi suprapuse: -

stratul intern, în contact direct cu foliculul dentar

-

stratul mijlociu

-

stratul extern, foarte fin.

Cementul ia naştere, împreună cu ligamentul periodontal, din celulele stratului intern al sacului dentar. Diferențierea cementoblastelor: celulele stratului intern au aspect de fibroblast; în momentul în care începe dezintegrarea tecii Hertwig, contactul cu dentina radiculară nou

90 | Dintele

formată determină aşezarea lor în unghi de 45° față de axul radicular. Nucleul acestor celule are tendință de polarizare, iar în citoplasmă apar modificări caracteristice celulelor secretoare de proteine: dezvoltarea importantă a RER, a aparatului Golgi şi a unei rețele microtubulare. Toate aceste caractere le definesc ca cementoblaste. Produsul lor de secreție, sub forma unor fibre de colagen incluse într-o substanță fundamentală, formează cementoidul, care, prin mineralizare, formează cementul. Printre cementoblaste se pot pune în evidență prin colorații speciale, fibre de colagen exogene provenind din ligamentul periodontal, ce vor fi înglobate în cementoid. Ele sunt fibrele Sharpey şi au rolul de a fixa dintele în alveolă. Primul strat de cementoid depus este cunoscut sub numele de precement. Depunerea cementului se face în straturi succesive: primul strat, adiacent dentinei este stratul de cement primar (pre-eruptiv) cu o structură fibrilară şi acelulară, apoi stratul de cement secundar care, în mod caracteristic, este celular. Mineralizarea acestor straturi se produce imediat după constituirea matricei organice, prin apariția unor puncte electronodense cu o structură fină, cristalină, ce au tendință de creştere centripetă.

Rolul cementului Cementul are două roluri principale: - conferă un mediu propice de ancorare a fibrelor de colagen din ligamentul periodontal. Acesta este cel mai important rol al cementului. Prezența lui este indispensabilă pentru ancorarea dintelui în maxilar, deoarece fibrele de colagen nu pot fi încorporate în dentină. - rol în procesele de reparație a dintelui, în cazuri patologice cum ar fi, de exemplu, fracturile dintelui; în aceste cazuri, procesul de reparație are loc prin depunere de cement. Resorbția şi repararea cementului Cu toate că cementul este mai puțin supus resorbției față de os, sub acțiunea aceloraşi forțe cei mai mulți dinți permanenți prezintă totuşi mici zone de resorbție localizate. Cauza acestora nu este cunoscută dar pot fi asociate cu microtraume. Resorbția este realizată de cementoclaste şi poate să continue chiar şi în dentina radiculară. Cauzele rezistenței cementului la resorbție în comparație cu osul nu sunt pe deplin cunoscute, dar sunt mai multe ipoteze care să explice fenomenul: -

nivelul mai crescut de fluor din cement față de os

-

suprafața cementului este acoperită de un strat dens de fibre de colagen, astfel că suprafața mineralizată este relativ inaccesibilă la acțiunea cementoclastelor

-

cementoblastele de la suprafața cementului nu se retrag sub acțiunea parathormonului şi astfel cementul nu este expus cementoclastelor.

Zonele de resorbție sunt umplute de cement celular, celulele care îl formează fiind cementoblastele. Cementul nou format diferă față de restul cementului prin faptul că este mai puțin mineralizat şi cristalele lui sunt mai mici.

Dintele | 91

Aplicații clinice Hipercementoza reprezintă o îngroşare anormală a stratului de cement ce poate afecta toți dinții, un singur dinte, sau porțiuni dintr-un dinte. Ea trebuie diferențiată de îngroşarea fiziologică a stratului de cement, dată de îmbătrânirea dintelui. Ca factori etiologici se pot aminti: inflamația periapicală, pierderea funcției ocluzale a dintelui. Hipercementoza generalizată poate fi ereditară sau în legătură cu anumite boli (boala Paget). Indiferent de etiologie, ea stă la baza maladiei periodontale sau poate favoriza anchiloza dento-osoasă, caz în care dintele este solidarizat cu osul alveolar, pe care-l fracturează în momentul extragerii dintelui. Hipofosfatemia este o afecțiune rară, genetică, în care există o reducere a activității fosfatazei alcaline. Ca rezultat, apare o reducere semnificativă a formării cementului celular şi acelular, cu compromiterea ataşării ligamentului periodontal şi pierderea prematură a dinților deciduali şi afectarea dentiției definitive. Cementiculii sunt mase globuloase de cement acelular, ce pot fi ataşați rădăcinii sau se găsesc în ligamentul periodontal. Ei se pot forma prin mineralizarea resturilor epiteliale Malassez. Perlele de smalț sunt formațiuni ectopice de smalț şi reprezintă anomalii ale cementogenezei. Ele se produc printr-o disfuncție a celulelor tecii Hertwig, care-şi recapătă potențialul de a se diferenția în ameloblaste secretoare de proteine ale smalțului. Prezența lor favorizează apariția bolii parodontale.

Pulpa dentară Pulpa sau organul pulpar, ce ocupă cavitatea centrală a dinților, se dezvoltă din papila dentară. Ea păstrează unele caracteristici ale țesutului mezenchimatos din care provine, ca de exemplu aspectul stelat al celulelor sale, unite prin prelungiri celulare fine ce formează un reticul şi o matrice extracelulară relativ abundentă.

Caractere generale Pulpa dentară ocupă tot volumul disponibil din cavitatea centrală a dinților, adică camera pulpară în coroană şi canalul radicular în rădăcină. În general, organul pulpar ia forma dintelui ce îl conține. Volumul unui organ pulpar este de aproximativ 0,02 cc, dar pulpa molarilor este de 3-4 ori mai mare decât a incisivilor. Cu vârsta, volumul pulpar se micşorează, consecutiv depunerii continue de dentină. În consecință, pulpa nu este o structură statică, ea suferă în permanență modificări. În funcție de localizarea în dinte, i se disting două părți: pulpa coronară şi pulpa radiculară. Pulpa coronară se află în camera pulpară; ea prezintă prelungiri ale țesutului pulpar în cuspizii dintelui, numite "coane pulpare". Numărul coanelor depinde de numărul cuspizilor dintelui. În regiunea cervicală ea se îngustează şi se continuă cu pulpa radiculară. Pulpa radiculară ocupă canalul sau canalele radiculare (în funcție de tipul de dinte).

92 | Dintele

Cu vârsta, pe măsură ce se depune dentina secundară, volumul ei se micşorează. Există numeroase canale radiculare accesorii sau secundare care complică arborescența pulpei. Pulpa radiculară este în continuitate cu țesutul conjunctiv peridentar prin foramenul apical. Foramenul apical este un orificiu localizat în vârful rădăcinii dintelui. Uneori este găsit pe părțile laterale, însoțit de o încurbare a dintelui. Dimensiunea medie este de 0,4 mm la dinții maxilari şi 0,3 mm la dinții mandibulari. Pe aici intră şi ies din pulpă vasele de sânge, limfaticele şi nervii. Canalele accesorii sunt ramificații laterale ale canalului radicular, ce străbat dentina şi cementul şi se deschid în țesutul conjunctiv peridentar, pe partea laterală a dintelui. Sunt mai frecvente în treimea inferioară a rădăcinii dintelui şi pot fi unice sau multiple. Nu se cunoaşte mecanismul prin care se formează, dar se presupune că s-ar datora dispariției premature a celulelor tecii Hertwig, care nu mai pot induce diferențierea odontoblastelor.

Structura histologică a pulpei dentare Pulpa dentară are aspectul unui țesut conjunctiv cu o structură care variază pe perioda dezvoltării sale, odată cu vârsta şi în momentele în care este afectat de procese inflamatorii. Este un țesut conjunctiv lax care conține diferite tipuri de celule aşezate într-o matrice extracelulară care conține fibre şi o masă gelatinoasă formată din 75% apă şi 25% substanțe organice. Celulele pulpei dentare Celulele mezenchimatoase nediferențiate sunt celule care apar în stadiile incipiente de dezvoltare ale papilei dentare. Ele se găsesc în țesutul conjunctiv situat subodontoblastic şi sunt celule stem, multipotente, putându-se diferenția după necesități, în odontoblaste sau fibroblaste. Fibroblastul pulpar. Este o celulă stelată, cu numeroase prelungiri lungi şi subțiri, unite între ele sau cu odontoblastele, prin joncțiuni de tip gap. Celula are un nucleu hipocrom şi citoplasmă palid bazofilă. Din punct de vedere ultrastructural, fibroblastul pulpar are aceleaşi organite ca orice fibroblast, indicând că este implicat în secreția componenților matricei extracelulare. În pulpa îmbătrânită, celula apare rotundă sau fusiformă, cu prelungiri scurte şi puține organite citoplasmatice. Sub această formă ea se numeşte fibrocit pulpar. Odontoblastul (a cărui structură a fost descrisă pe larg în capitolul dentinogenezei) este o celulă responsabilă de sinteza dentinei. Este o celulă care nu se divide, celulele moarte fiind înlocuite prin diferențierea celulelor stem situate subodontoblastic. Activitatea sa secretorie este controlată de o serie de factori de creştere dintre care un rol esențial îl are TGFβ (transforming growth factor). Pe lângă rolul esențial de producere a dentinei, odontoblastul are şi alte roluri: -

acționează ca o barieră selectivă, împiedicând pătrunderea toxinelor bacteriene în

Dintele | 93

pulpă şi permițând lichidului tisular din pulpă să pătrundă şi să circule în interiorul canaliculelor dentinale spre exterior, împiedicând încă o dată pătrunderea substanțelor toxice spre pulpă -

produce mediatori proinflamatori ca răspuns la toxinele bacteriene, şi citokine (interleukina IL8) care participă la recrutarea neutrofilelor.

Alte celule pulpare decât fibroblastul. În afară de fibroblast, în pulpă se mai întâlnesc o serie de alte celule: celule endoteliale, celule musculare netede şi pericite în pereții vaselor, celule nervoase cu prelungiri mielinice şi amielinice, macrofage. Macrofagele, sub formă inactivă (histiocite), sunt celule a căror prezență în pulpa normală este substanțială. Celulele dendritice prezentatoare de antigene sunt de asemenea prezente în număr mare în pulpa dentară normală. Ele prezintă trei sau mai multe procese dendritice care se ramifică şi se pot extinde în interiorul canaliculelor dentinare alături de procesele odontoblastice. Se întâlnesc în toată pulpa, dar sunt mai dense la periferie şi în jurul vaselor de sânge şi a nervilor. Celulele dendritice acționează ca celule prezentatoare de antigene stimulând diviziunea şi activitatea limfocitelor T, inițiind astfel răspunsul imun primar. În prezența unei agresiuni, mai pot apare neutrofile, eozinofile, mastocite, limfocite, plasmocite şi creşter numărul de macrofage.

Pulpa dentară şi dentina - imagine histologică (dinte decalcificat , HE)

Matricea extracelulară Fibrele din pulpă sunt fibre de colagen de tip I (60%) şi de tip III (40%), care ca şi în alte țesuturi conjunctive au rol structural şi de susținere. Aceste fibre se dispun neregulat, în rețea, în centrul pulpei, dar la periferie ele se organizează în fascicule orientate paralel cu suprafața predentinei. În pulpa dentară lipsesc fibrele elastice. Substanța fundamentală este alcătuită în principal din proteoglicani, glicoproteine şi glicozaminoglicani. Glicozaminoglicanii sunt de 4 tipuri: condroitin sulfați, dermatan sulfați, heparan

94 | Dintele

sulfați şi acid hialuronic. Ei conțin în cea mai mare parte molecule hidrofile care se umflă cu apă când sunt hidratate şi formează un gel care ocupă cea mai mare parte a spațiului extracelular. Sub această formă ei permit circulația apei şi a ionilor, dar acționează şi ca un rezervor de factori de creştere şi alte molecule bioactive. În pulpa tânără predomină condroitin sulfații iar în pulpa matură predomină acidul hialuronic. Proteoglicanii (versican, sindecan etc.) au un rol important în realizarea adeziunii mai multor componente tisulare între ele şi în limitarea permeabilității țesutului conjunctiv. Glicoproteinele sunt de mai multe feluri: -

fibronectina şi tenascina care au cea mai mare concentrație lângă stratul de odontoblaste, fiind implicate în dentinogeneză,

-

imunoglobulinele, selectinele, catherina şi integrinele, specializate în adeziunea dintre celule, în ghidarea diapedezei leucocitelor în timpul inflamației şi ancorarea celulelor la matricea extracelulară. Regiunile pulpei dentare

Pulpei dentare i se descriu două regiuni, una periferică sau odontogenă şi una centrală. Regiunea periferică sau odontogenă circumscrie periferic pulpa şi este formată din trei straturi: -

stratul odontoblastelor, situate la periferia pulpei

-

zona acelulară Weil este un spațiu situat imediat sub odontoblaste. Ea este traversată de fibre de colagen, terminații nervoase, vase de sânge. Fibrele de colagen sunt argirofile şi se numesc fibrele lui Von Korff; ele traversează această zonă, pătrund apoi printre odontoblaste şi se inseră cu capătul lor terminal în matricea dentinei.

-

stratul subodontoblastic (stratul Höhl sau stratul bogat celular) este mai puțin bine cunoscut. El este alcătuit, în principal, din celule mezenchimatoase nediferențiate şi fibroblaste. Se presupune că celulele mezenchimatoase nediferențiate sunt celule "în aşteptare" care se pot diferenția în odontoblaste, înlocuindu-le pe cele care îmbătrânesc şi/sau devin nefuncționale . Regiunea centrală este formată din parenchimul pulpar propriu-zis.

4

Dintele | 95

6 3

5

2

1 Zona periferică a pulpei dentare - reprezentare schematică 1 – Fibroblast; 2 – Joncțiuni intercelulare; 3 – Odontoblaste; 4 – Predentină; 5 – Prelungire senzorială (axon); 6 – Procese odontoblastice

Vascularizația pulpei Organizarea rețelei vasculare Una sau două arteriole principale, provenind din arterele alveolare superioare şi inferioare, pătrund în dinte prin foramenul apical şi străbat poțiunea centrală a pulpei radiculare. În pulpa coronară se ramifică şi formează un plex capilar în regiunea odontogenă; din el pornesc ramificații ce pătrund printre odontoblaste, până în porțiunea distală a corpului celular. Capilarele din apropierea odontoblastelor sunt fenestrate, permițând difuziunea substanțelor necesare sintezei şi mineralizării dentinei. Când dentinogeneza încetineşte, după formarea rădăcinii, o parte a acestor vase se retrag în stratul subodontoblastic. Reîntoarcerea venoasă se face pe calea venulelor postcapilare, apoi a venulelor colectoare. Drenajul prin apex este asigurat de 4-6 venule situate în centrul pulpei. Există anastomoze arterio-venoase ce permit devierea fluxului sanguin dintr-o ansă sau dintr-un grup de capilare. S-au descris de asemenea şi anastomoze veno-venoase. Fluxul sanguin în pulpă este mai rapid decât în alte regiuni ale corpului şi se explică prin presiunea mare existentă în camera pulpară. Spațiul îngust prin care vasele intră şi ies din dinte (foramen apical) le face deosebit de vulnerabile la strangulare, explicând numărul mare de necroze pulpare consecutive proceselor inflamatorii periapicale. Microcirculația limfatică Existența unei rețele de vase limfatice a fost pusă în evidență prin colorații speciale ca albastru de Prusia şi albastru tripan. Ea se găseşte mai ales în regiunea coronară a

96 | Dintele

pulpei. Ele drenează țesutul pulpar de la periferie spre centru, unde confluează şi formează 1-2 vase limfatice cu calibru mai mare, ce părăsesc pulpa prin foramen. De aici, drenajul limfatic se face în nodulii limfatici submentali pentru dinții anteriori şi în cei submandibulari pentru cei posteriori.

Inervația complexului dentino-pulpar Inervația pulpei Pulpa dentară este inervată de ramuri nervoase ce provin din ramurile superioare şi inferioare ale trigemenului şi de ramuri simpatice ce provin din ganglionul cervical superior. Fibrele nervoase transmit sensibilitatea dureroasă (90% sunt fibre aferente), mai ales senzațiile de frig, căldură, presiune. Dinții definitivi conțin mai multe fibre mielinizate decât cei temporari, mielinizarea fiind un caracter de mai mare rafinament senzorial şi în consecință un indice al unei receptivități mai crescute la durere în dintele permanent. Fasciculele nervoase formate din fibre mielinice şi amielinice pătrund în dinte prin apexul radicular, împreună cu arteriolele şi venulele, de care sunt separate prin septe conjunctive. La nivelul pulpei radiculare ele rămân totdeauna în apropierea vaselor, prezentând foarte puține ramificații laterale. În pulpa coronară însă, fasciculele principale se ramifică din ce în ce mai mult, pe măsură ce se apropie de dentină şi formează plexul nervos Raschkow, alcătuit atât din fibre mielinice cât şi amielinice. Fibrele mielinice prezină puține ramificații, în schimb fibrele amielinice se ramifică abundent, formând arborizații complexe în stratul subodontoblastic Höhl. La acest nivel, cele două tipuri de fibre îşi pierd perinervul, ceea ce ar putea explica sensibilitatea deosebită a pulpei camerale la diferiți stimuli. În stratul odontoblastic se observă un număr mare de terminații nervoase libere amielinice, intim legate de aceste celule şi de prelungirile lor din canaliculele dentinare.

Funcțiile pulpei dentare Pulpa are funcții multiple şi complexe, ilustrând o mare competență şi un potențial morfogenetic particular: Funcție inductoare: principalul rol este acela de a induce diferențierea lamei dentare din epiteliului oral, precum şi formarea şi modelarea organului smalțului în mod particular pentru fiecare dinte. Funcția formatoare: pulpa are rolul de a forma dentină prin odontoblastele care se diferențiază din celulele pulpare. Dentina înconjoară aproape complet pulpa, protejând-o. Depunerea dentinei este legată de funcția nutritivă a pulpei, a cărei vascularizație este organizată în aşa fel încât diferiții precursori ce vor fi înglobați în dentină să fie aduşi în apropierea odontoblastelor. Funcția neurosenzorială se referă la faptul că pulpa este foarte bogat inervată şi poate reacționa prin senzația de durere la diferiți stimuli: infecțioşi, modificări termice,

Dintele | 97

chimice, variații de presiune. Funcția reparatoare constă în formarea dentinei reacționale sau terțiare, în urma agresiunilor patologice (carii) sau iatrogene.

Îmbătrânirea pulpei Fenomenul cel mai evident al acestui proces este reducerea dimensiunii şi volumului pulpei. Dentina este depusă cel mai intens la nivelul planşeului cavității pulpare, mai puțin intens la nivelul plafonului şi foarte lent pe pereții laterali ai camerei. Coanele pulpare persistă o perioadă îndelungată, dar cu timpul se aplatizează. Fibroblastele se transformă în fibrocite, celule ce au mai puțină citoplasmă, mai puține prelungiri şi organite citoplasmatice. Numărul lor se reduce progresiv, putând merge până la 50%. Creşte în schimb cantitatea de fibre colagene, în mod gradual şi în mod uniform în toată pulpa. Proteoglicanii nu suferă modificări cantitative şi calitative, cu toate că spațiile dintre celule se reduc din cauza fibrozei. Vasele din pulpă suferă modificări similare cu cele care se produc în toate vasele din restul organismului. Învelişul conjunctiv al nervilor poate suferi procese de mineralizare; se observă şi o diminuare a extinderii rețelei de fibre nervoase. Pe parcursul îmbătrânirii apar focare de mineralizare intrapulpară, localizate sau difuze, numite pulpoliți, cu dimensiuni variabile mergând până la obliterarea completă a camerei pulpare.

Dezvoltarea pulpei dentare Pulpa dentară se dezvoltă din țesutul mezenchimatos situat sub epiteliul oral primitiv. Până la formarea dentinei de jur împrejurul ei, se numeşte papila dentară. Papila dentară determină invaginarea epiteliului oral şi formarea organului smalțului. Ea controlează forma organului smalțului, adaptată fiecărui tip de dinte (incisiv, molar, etc.). În stadiile incipiente, papila dentară este foarte celulară, datorită numeroaselor mitoze şi foarte bogat vascularizată. Celulele ei sunt celule mezenchimatoase nediferențiate. Treptat, ele devin celule stelate, cu prelungiri, transformându-se în fibroblaste. Diferențierea ameloblastelor în organul smalțului induce diferențierea odontoblastelor din celulele pulpare şi producerea dentinei. Odată cu formarea dentinei de jur împrejurul papilei, aceasta se va numi pulpă dentară. Considerații practice În practica clinică curentă, în efectuarea oricărui tip de intervenție pe dinte (prepararea cavităților), trebuie să se țină seama de forma şi dimensiunea camerei pulpare. La persoane tinere, camera pulpară este mare în comparație cu persoanele în vârstă, unde ea

98 | Dintele

este mai mică datorită depunerii continue de dentină. Când se doreşte evitarea deschiderii camerei pulpare, trebuie să se țină seama de prezența coanelor pulpare care se pot întinde adânc în cuspizi. Când se doreşte deschiderea camerei pulpare, trebuie să se țină seama de aceleaşi variații morfologice. În tratamentul canalelor radiculare un rol important îl are amplasarea şi dimensiunea foramenului apical; localizarea lui pe părțile laterale ale dintelui poate duce la aprecierea greşită a dimensiunii canalului radicular. Prezența canalelor accesorii este importantă, deoarece prin ele se poate propaga un proces inflamator din țesutul periodontal la pulpă, sau invers, de la pulpă la țesuturile periodontale. Cele două structuri se influențează reciproc şi datorită faptului că au o vascularizație comună. În trecut, expunerea cavității pulpare echivala cu pierderea vitalității dintelui. Odată cu descrierea în pulpă a macrofagelor şi a posibilității diferențierii celulelor subodontoblastice în odontoblaste ce pot forma dentina de reparație, această concepție s-a schimbat. Vitalitatea pulpei neinfectate, cu infecții minime, sau expusă accidental, poate fi păstrată prin aplicarea unui capişon pulpar pe care se poate forma dentina de reparație. Celulele pulpei pot fi afectate de diferitele substanțe toxice conținute în materialele folosite pentru obturarea cavităților. În aceste cazuri se recomandă izolarea pulpei cu un material adecvat, netoxic.Vitalitatea pulpei este esențială unei bune dentiții: un dinte nevital devine friabil şi supus fracturilor. De aceea, păstrarea unei pulpe sănătoase sau tratarea ei în mod corespunzător în cazuri patologice, este unul dintre cele mai importante deziderate în practica stomatologică.

Parodontțiül | 99

Parodonțiul Parodonțiul are rolul de a ataşa dintele de osul maxilar sau mandibular şi se caracterizează prin capacitatea de a se adapta continuu, de a asigura dinților un suport în îndeplinirea funcțiilor. Parodonțiul este alcătuit din: -

două țesuturi mineralizate, cementul şi osul alveolar

-

două țesuturi nemineralizate, ligamentul periodontal şi gingia.

Parodonțiul este ataşat dentinei radiculare prin cement şi osului maxilar şi mandibular prin osul alveolar. Spațiul dintre cement şi osul alveolar este ocupat de ligamentul periodontal. Fibrele lui sunt înglobate pe de o parte în cement, pe de altă parte în osul alveolar, în aşa fel încât acest ligament asigură o continuitate între cele două țesuturi mineralizate ale parodonțiului. Întreaga structură este acoperită la suprafață de gingie. Cementul a fost tratat la structura dintelui, iar gingia la mucoasa cavității orale.

Osul alveolar Morfogeneză şi caractere generale Osul alveolar constituie suportul dinților temporari şi apoi definitivi. Împreună cu ligamentul periodontal şi cementul, osul alveolar face parte din structurile ce ataşează ferm dintele de oasele maxilei şi mandibulei. Osul alveolar, este conectat la cementul radicular prin intermediul ligamentului periodontal care ancorează rădăcina dintelui la peretele alveolar. Pe de altă parte, osul alveolar este în continuitate cu osul mandibular sau maxilar asigurând o şi mai mare soliditate acestei legături. Dezvoltarea osului alveolar începe în momentul în care edificarea coroanei dentare este terminată şi începe formarea rădăcinii. Osul alveolar ca şi cel mandibular şi maxilar se formează prin procesul de osificare intramembranoasă (endoconjunctivă). Dezvoltarea osului alveolar se face progresiv, în nişte adâncituri ale osului maxilar şi mandibular, sub forma unui strat de țesut osos spongios, organizat în jurul germenilor dentari şi separând germenii adiacenți. În aceste prime stadii de dezvoltare, osul spongios nu este delimitat de foliculul dentar, spațiile sale medulare fiind deschise spre acesta. În momentul erupției dentare, din celulele stratului extern al sacului dentar se diferențiază osteoblastele. Acestea elaborează țesut osos, delimitând osul alveolar de dinte şi, în acelaşi timp, înglobând în structura sa fibre colagene din ligamentul periodontal. Se formează peretele alveolar, o structură intermediară între ligamentul periodontal pe cale de organizare şi osul alveolar în creştere. Arhitectura osului alveolar este remaniată continuu până la formarea definitivă a

100 | Parodontțiül

rădăcinii; pe parcursul vieții, osul alveolar suferă remanieri permanente, legate de erupția dinților, de mişcarea lor fiziologică sau de pierderea lor.

Compoziția chimică a osului alveolar Osul alveolar are o compoziție chimică diferită de a dentinei şi a smalțului. Componenta anorganică reprezintă aproximativ 60-65% din greutatea osului şi e constituită din calciu şi fosfat anorganic, sub formă de cristale de hidroxiapatită. Componenta organică reprezintă 35-40% şi e alcătuită din apă, celule osoase şi fibre de colagen tip I, aşezate într-o substanță fundamentală formată din glicoproteine şi proteoglicani. Fracțiunea colagenică este cea mai abundentă, reprezentând aproximativ 90% din totalul matricei organice. Cele mai multe fibre de colagen sunt intrinseci fiind secretate de osteoblaste dar există şi fibre de colagen extrinseci, care provin din fibrele Sharpey ale ligamentului periodontal, acestea fiind secretate de fibroblaste. Ele contribuie la menținerea rezistenței osului şi la prevenirea fracturilor. Cristalele de hidroxiapatită se depun pe fibrele de colagen şi în substanța fundamentală. Rol important în acest proces au fosfataza alcalină, ATP-aza şi pirofosfataza.

Structura anatomică a osului alveolar Osul alveolar se poate defini ca fiind o parte a osului maxilar sau mandibular ce formează şi susține alveola dintelui. Nu există limite distincte între osul maxilar sau mandibular şi osul alveolar. Osul alveolar este un os lat şi, ca oricare os lat, este format din două lame periferice de os compact: externă (vestibulară) şi internă (linguală), ce formează corticalele osului, între care se găseşte țesut osos spongios trabecular. Spre deosebire de alte oase late, în interiorul osului spongios există săpate nişte cavități sau alveole în care sunt înfipte rădăcinile dinților. Aceste alveole sunt tapetate de peretele alveolei dentare, ce înconjoară rădăcina dintelui şi asigură inserția ligamentului periodontal. Fiecare alveolă în parte este separată de alveolele vecine prin septe osoase interdentare iar la anumiți dinți, cu mai multe rădăcini, acestea sunt separate între ele prin septe osoase interradiculare. Marginea coronară sau cervicală a osului alveolar formează creasta alveolară, situată paralel cu joncțiunea smalț-cement la o distanță de 1-2 mm de aceasta. Corticalele osului alveolar sunt în continuitate cu corticalele osului maxilar sau mandibular, între ele neexistând nici o limită anatomică. Grosimea lor este variabilă în funcție de poziția dintelui pe arcadă şi de localizarea pe osul maxilar sau mandibular, dar în general, corticala maxilarului este mai fină. Corticala vestibulară a mandibulei este netedă, iar cea a maxilei este perforată de orificiile de intrare a numeroase vase. Pereții alveolelor dentare constituie de fapt osul alveolar propriu-zis. Ei sunt constituiți dintr-un os compact subțire, implicat în ancorarea dinților în alveolă. Țesut osos spongios se găseşte între cele două corticale şi pereții alveolelor

Parodontțiül | 101

dentare. Traveele sau trabeculele osoase ale osului spongios alveolar au o dispoziție particulară, în sensul că sunt orientate în direcția de acțiune a forțelor ocluzale ce sunt transmise prin intermediul organului dentar.

Structura histologică a osului alveolar Corticalele sunt constituite din os compact haversian ale cărui lamelele osoase sunt aranjate sub două forme: la nivelul suprafețelor externe (periostale) şi interne (endostale) ele sunt dispuse în straturi paralele, înconjurând complet suprafața osului (lamele circumferențiale), iar în centrul corticalelor, lamelele formează unități morfo-funcționale, centrate de canale Havers, numite osteoane. Osul spongios are aceeaşi structură ca osul spongios din oricare altă localizare: structură trabeculară, delimitând areole. Areolele pot conține măduvă roşie hematogenă, dar, de obicei, conțin măduvă galbenă. Peretele alveolar este constituit dintr-o lamă subțire de țesut osos compact care a prezentat diferite denumiri datorită structurii sale: "lamina cribriformă", datorită numeroaselor canale vasculare (canale Volkmann) care traversează osul spre ligamentul periodontal sau "os fasciculat", datorită numeroaselor fibre de colagen Sharpey care pătrund şi se ataşează osului alveolar venind din ligamentul periodontal, sau "lamina dura" datorită densității osoase crescute, vizibile şi pe radiografii. Fibrele Sharpey. Alături de fibrele de colagen intrinseci, secretate de osteoblaste, care sunt dispuse paralel cu suprafața osului, osul alveolar conține şi fibre de colagen extrinseci, Sharpey, care pătrund în os perpendicular pe suprafața lui. Aceste fibre care se inseră în lamina cribriformă sunt derivate din fibrele ligamentului periodontal şi sunt mai numeroase la nivelul regiunii cervicale a osului alveolar (regiunea crestei alveolare). Ele sunt mai puțin numeroase dar mai groase decât cele care pătrund în cement. La nivelul regiunii cervicale a septului interdental, unde țesutul osos este de tip compact, fibrele Sharpey traversează drept septul şi se continuă cu fibrele de acelaşi tip ale rădăcinii dintelui vecin. Acestea sunt denumite fibre transalveolare. Acelaşi aspect se găseşte şi la nivelul septului interradicular, dar în această situație fibrele leagă rădăcinile aceluiaşi dinte. Fibrele transalveolare traversează întreaga grosime a osului alveolar în plan oral şi lingual, amestecându-se cu fibrele periostului sau cu fibrele din lamina propria a gingiei.

102 | Parodontțiül

A

B Parodonțiul - imagini histologice (HE)

A - os alveolar, ligament periodontal, cement; B - gingie liberă

Remanierea osoasă Structura osului alveolar este adaptată pentru a suferi modificări consecutive stresului mecanic. Modificările structurale ale osului alveolar se produc în cursul creşterii maxilarelor, erupției, mişcărilor sau a pierderii dinților. Toate aceste modificări structurale rezultă în urma proceselor de distrucție şi de formare a osului, procese ce sunt perfect coordonate şi în care sunt implicate osteoclastele şi osteoblastele. Osteoclastele sunt celule gigante multinucleate ce aparțin sistemului monocitar macrofagic (provin din monocitul sanguin). Ele se găsesc în nişte spații săpate în os, numite lacunele Howship. Osteoclastul este responsabil de distrugerea osului: matricea este mai întâi demineralizată prin secreția unor acizi organici, apoi digerată cu ajutorul colagenazelor. Osteoblastul se diferențiază din celula mezenchimatoasă la locul formării osului şi are ultrastructura tipică unei celule cu intensă activitate secretorie. Osteoblastul produce matricea organică a osului (osteoidul) şi apoi intervine în mineralizarea ei, formând osul definitiv. În osul care se formează, în jurul osteoblastelor se găseşte totdeauna o mică cantitate de osteoid. Pe măsură ce produc os, o parte din osteoblaste rămân înglobate în el, devenind osteocite. Remanierea osului alveolar se produce continuu, ca urmare a două procese: cel de modelare şi cel de remodelare osoasă.

Procesul de modelare osoasă Procesul de modelare osoasă reprezintă ansamblul mecanismelor care permit

Parodontțiül | 103

adaptarea osului la forțele mecanice la care este supus în timpul creşterii, prin care îşi modifică forma sau se deplasează în raport cu o axă sau pentru îndeplinirea unei anumite funcții. Procesul constă în lungi perioade, fie de resorbție, fie de apoziție osoasă. Apoziția de os nou format se face pe suprafețele în formare, între două straturi succesive existând o "linie de repaus" ce marchează oprirea depunerii de os. Modelarea osoasă este foarte pregnantă în perioada de formare şi de erupție a dinților pentru a da osului morfologia, dimensiunea şi arhitectura corespunzătoare programării genetice, dar şi adaptată influenței mediului. Începând de la vârsta adultă, remanierea osoasă persistă, dar este foarte redusă, ea asigurând adaptarea structurilor anatomice prin activitatea de formare de os.

Remodelajul osos Remodelajul osos reprezintă la adult procesul esențial al remanierii osoase. El constă într-un ciclu de evenimente secvențiale, care permit pe parcursul întregii vieți, înlocuirea osului vechi cu os nou format. Osul alveolar este constituit din unități de remodelaj ("Bone Remodeling Unit" – BRU) independente şi activate în mod asincron. Remodelajul osos începe în urma activării unei asemenea unități prin distrucție, deci pierdere osoasă, urmată de formare de os ce înlocuieşte osul distrus. Reabsorbția osoasă este realizată de osteoclaste, iar formarea de os prin activarea osteoblastelor. Între cele două procese există un perfect echilibru, menținând integritatea osoasă. Secvența evenimentelor este deci: activare-reabsorbțieformare (ARF). Modelajul şi remodelajul osos sunt două activități foarte diferite. Modelajul este un proces continuu, al aceleiaşi activități (formare de os). Remodelajul este un proces ciclic, în cursul căruia, în acelaşi loc se produce un proces de reabsorbție, apoi de formare osoasă.

Remanierea osului alveolar în erupția dentară Remanierea osoasă are o importanță capitală în cursul mişcărilor eruptive. Aceste mişcări au o direcție medio-ocluzală. În timpul mişcării în direcție ocluzală, în fundul alveolei dentare are loc un proces continuu de apoziție osoasă (se depune os fasciculat), fundul alveolei urmărind deplasarea dintelui spre suprafață. Când osul atinge o anumită grosime, dinspre zona de os spongios el va fi resorbit şi înlocuit cu trabecule de os spongios. În cursul deplasării meziale a dintelui, pe peretele distal al alveolei se depune os prin apoziție, iar pe peretele mezial are loc resorbție osoasă. Pe acest versant, osul fasciculat este totdeauna prezent, demonstrând că resorbția osoasă nu se face dintr-o dată şi în acelaşi moment pe întreaga suprafață a acestui perete, ci că perioade de resorbție osoasă alternează cu perioade de repaus şi de reparație osoasă (formare de os – osul fasciculat se formează în această perioadă de reparație osoasă).

Remanierea osului alveolar în ortodonție Osul alveolar se caracterizează printr-o plasticitate biologică deosebită; ea este exploatată în ortodonție, permițând deplasarea dinților, fără ruperea legăturii lor cu osul

104 | Parodontțiül

alveolar. Osul este resorbit apoi depus pe partea unde este aplicată tensiunea. În felul acesta, întreaga alveolă se mişcă odată cu dintele.

Remanierea osului alveolar în procese patologice Distrucția osului alveolar poate să apară şi în cursul unor procese patologice, dintre care cel mai frecvent este asociat cu maladia periodontală, boală asociată cu placa dentară. Resorbția osului apare mai frecvent la dinții posteriori, în mod simetric, este episodică şi insidioasă. Se pare că unul dintre factorii declanşatori ar fi OAF ("osteoclast activating factor"), secretat în limfocite, factor care ar fi capabil de a activa osteoclastele şi de a inhiba osteoblastele. Pierderea progresivă şi insidioasă a osului alveolar în maladia periodontală este imposibil de controlat; osul alveolar odată pierdut este greu de reparat sau de regenerat. Aplicații practice – atrofia osului alveolar Mutații ale genelor care codifică formarea peptidelor din structura colagenului de tip I pot declanşa o afecțiune genetică numită osteogeneza imperfectă, în care duritatea şi rezistența osului sunt mult reduse. În această afecțiune apar malformații dentare, dentinogeneză imperfectă şi fracturi cu deformări osoase. Suportul dinților în maxilă şi/sau mandibulă este alveola dentară. În urma pierderii dinților, alveolele dentare suferă procese de atrofie progresivă. Uneori, atrofia este atât de marcată încât montarea unei proteze funcționale poate fi dificilă, chiar imposibilă. Dacă rădăcina dintelui rămâne în alveolă, procesul de atofie nu are loc. Prin implantarea artificială de rădăcini se poate împiedica atrofia alveolelor la pacienții edentați.

Ligamentul periodontal Generalități Ligamentul periodontal sau periodonțiul, este un țesut conjunctiv dens, fibros, bogat vascularizat şi inervat, ce înconjoară rădăcina dinților. El este situat între cement şi osul alveolar. Deasupra crestei alveolare el se continuă cu țesutul conjunctiv al gingiei şi prin foramenul apical, se continuă cu pulpa dentară. Datorită acestor legături ale ligamentului periodontal, o gingivită poate să progreseze şi să determine o periodontită şi o inflamație a pulpei dentare, de obicei determinată de carii extinse la pulpă, implicând astfel şi ligamentul periodontal. De-a lungul timpului, i s-au dat diferite denumiri: desmodont, pericement, periost dentar, ligament alveolodentar. În prezent, cele mai utilizate denumiri sunt acelea de membrană periodontală sau ligament periodontal, deşi nu este nici membrană şi nici un ligament tipic, fiind mai vascularizat şi mai activ metabolic decât oricare alt ligament. Având în vedere că este totuşi un țesut moale ce leagă două țesuturi mineralizate, se consideră că termenul cel mai apropriat este acela de ligament periodontal. Structura, funcția şi compoziția ligamentului periodontal nu sunt pe deplin cunoscute şi reprezintă subiectul multor studii în curs deoarece acest țesut este asociat cu funcții importante ale dintelui (mecanismele de suport ale dintelui şi erupția dentară) dar

Parodontțiül | 105

şi din motive clinice (refacerea şi reataşarea ligamentului periodontal în parodontoză sau relocarea dintelui în lucrările de ortodonție). Una dintre particularitățile cele mai studiate şi încă puțin cunoscute a ligamentului periodontal este menținerea lui sub formă de țesut necalcificat chiar dacă este situat între două țesuturi mineralizate care l-ar putea "coloniza".

Constituirea ligamentului periodontal Constituirea ligamentului periodontal primar are loc după declanşarea cementogenezei primare. El se va forma din fibrele colagene din stratul intern al sacului dentar, adiacent cementului. Aceste fibre se organizează în fascicule grosolane, oblice în raport cu axul rădăcinii dentare. O parte din ele se insinuează printre cementoblaste şi vor fi încorporate în matricea cementului, pe măsură ce aceasta este depusă, solidarizând ligamentul periodontal la cement. Un fenomen similar se produce la formarea alveolei dentare. Fibrele colagene ale ligamentului periodontal sunt înglobate în țesuturile mineralizate ale parodonțiului, numindu-se fibrele lui Sharpey.

Structura ligamentului periodontal Ca orice țesut conjunctiv, ligamentul periodontal este alcătuit din trei componente de bază: celule, fibre şi substanță fundamentală.

Celulele Celulele existente în ligamentul periodontal pot fi împărțite în trei categorii: - celule proprii ale țesutului conjunctiv: - celule progenitoare - celule mature: fibroblaste, osteoblaste, cementoblaste - celule migrate din sânge: - osteoclastul, cementoclastul - macrofagul clasic - mastocitul - celule epiteliale – resturile epiteliale Malassez Celule proprii ale țesutului conjunctiv: Celulele progenitoare sunt prezente în toate țesuturile conjunctive, inclusiv în ligamentul periodontal. Aceste celule sunt capabile să se înmulțească prin mitoze. O parte din celulele fiice rezultate se diferențiază în oricare dintre cele 3 tipuri de celule proprii ale țesutului conjunctiv, înlocuind celulele uzate, îmbătrânite din ligamentul periodontal. O altă parte menține constant numărul de celule progenitoare din ligamentul periodontal. Fibroblastul din ligamentul periodontal are o dublă funcție: de sinteză şi resorbtivă. Funcția sintetică constă în elaborarea matricei extracelulare (fibre şi substanță

106 | Parodontțiül

fundamentală). Ca urmare, prezintă un număr mare de organite implicate în procesul de sinteză proteică (RER, complex Golgi şi mitocondrii) şi un raport nucleo-citoplasmatic mic. Se pare că fibroblastul din ligamentul periodontal este o celulă mobilă ce se deplasează înainte şi înapoi, lăsând în urma lui fibrele de colagen. Pe secțiunile histologice, fibroblastul este o celulă alungită, cu numeroase procese fine citoplasmatice, orientată în aceeaşi direcție cu fasciculele de fibre colagene. Ultrastructural, s-a demonstrat că fibroblastul conține fibre de colagen în citoplasmă, fibre ce sunt digerate de enzime hidrolitice lizozomale. Aceasta demonstrează că fibroblastul nu numai că produce fibre de colagen (şi substanță fundamentală), dar are şi capacitatea de a resorbi matricea formată, adaptând continuu forma şi dispoziția ligamentului la necesitățile fiziologice ale dintelui. Fibroblastul cu proprietăți resorbtive este deci o prezență normală în ligamentul periodontal, el fiind foarte activ în procesul de remodelare al acestuia. Activitatea fibroblastelor din ligamentul periodontal este modulată de numeroase molecule bioactive (factori de creştere şi citokine). Aceste molecule pot fi produse de celula însăşi, de celulele inflamatorii locale sau pot să fie prezente în matricea extracelulară a ligamentului, a osului alveolar sau a cementului. Membrana celulară a fibroblastului conține o serie de receptori pentru aceste molecule bioactive. Prin interacțiunea dintre aceşti receptori şi moleculele bioactive, fibroblastul poate fi stimulat sau inhibat în funcție de forțele care acționează la acel nivel, de apariția unor fenomene inflamatorii, de mişcările dintelui. Fibroblastul produce numeroşi factori de creştere şi citokine: insulin-like growth factor (IGFI), proteina morfogenetică a osului (BMPs), factor de creştere derivat din trombocite (PDGF), interleukina1(IL1), transforming growth factor (TGFβ). De asemenea fibroblastele pot să elibereze factori care inhibă diferențierea şi funcția osteoclastelor (osteoprotegerina) şi prostaglandine care influențează activitatea celulelor osului. Ele sunt bogate şi în alte substanțe cum ar fi fosfataza alcalină care intervine în formarea cementului acelular. Se presupune că fibroblastul din ligamentul periodontal are capacitatea de a produce orice tip de proteină din organism, dar majoritatea acestora sunt inactivate. Osteoblastele sunt celule ce au rolul de a produce matrice organică osoasă (osteoid) şi de a o mineraliza, formând osul alveolar. Ele sunt localizate pe suprafața ce priveşte spre osul alveolar. Ele sunt mai proeminente numai în perioadele de formare osoasă, au formă cubică şi citoplasmă bazofilă, nucleu rotund şi numeroase organite implicate în procesul de sinteză proteică. Dacă nu se formează os, osteoblastele sunt turtite, inactive. Printre ele se pot evidenția fibre de colagen ce pătrund din ligamentul periodontal în osul alveolar (fibrele Sharpey). Cementoblastele, ca şi osteoblastele, au rol sintetic, acela de a produce cementoidul şi de a-l mineraliza. Sunt aşezate pe suprafața periodontală a cementului. Ele produc cement toată viața. Sunt celule cubice cu nuclei mari, veziculoşi şi cu numeroase organite implicate în procesele de sinteză proteică. Celulele activate care produc cement acelular nu prezintă prelungiri citoplasmatice pe când cele care produc cement celular prezintă citoplasmă abundentă, bazofilă şi prelungiri citoplasmatice iar nucleii lor sunt neregulați şi incizurați.

Parodontțiül | 107

Celule migrate din sânge: Osteoclastul este de obicei o celulă gigantă multinucleată, dar poate fi şi de dimensiuni normale şi mononucleată. Provine din monocitul circulant. Este o celulă cu rol în resorbția osului. Osteoclastul este o prezență normală, fiziologică în ligamentul periodontal, fiind localizat pe marginea osului alveolar, acolo unde ia parte activă la procesele de remodelare osoasă. În zonele unde au produs resorbție se formează pe suprafața osului nişte cavități numite lacune Howship, în care se plasează osteoclastele. Pe suprafața care vine în contact cu osul, osteoclastul prezintă o serie de microvilozități formând aşa numita "margine în perie". În citoplasmă se găsesc numeroase mitocondrii, RER, aparat Golgi juxtanuclear şi vezicule ce conțin fosfatază acidă. Cementoclastul seamănă ca structură şi funcție cu osteoclastul. Provine probabil tot din monocitul circulant. În mod normal este găsit rareori pe versantul periodontal al cementului. Aceasta este datorită faptului că cementul nu suferă procese de remodelare ca osul alveolar. Resorbția cementului poate însă să apară în anumite condiții şi în aceste cazuri ea este realizată de cementoclaste. Macrofagele clasice provin şi ele din monocitul circulant. Sunt celule avide de fagocitoză şi se diferențiază morfologic de celelalte celule ale ligamentului periodontal prin prezența în citoplasmă a particulelor fagocitate. Când sunt active ele conțin numeroase mitocondrii şi vezicule şi prezintă multe prelungiri neregulate. Se distribuie mai ales lângă vasele de sânge şi nervi şi mai puțin în țesutul conjunctiv dens al ligamentului periodontal. Ele sintetizează o serie de molecule cum ar fi interferonul (factor antiviral), prostaglandine şi factori care stimulează creşterea mărimii fibroblastelor şi celulelor endoteliale. Mastocitele se găsesc ocazional în ligamentul periodontal normal şi le întâlnim mai ales lângă vasele sanguine. Ele sunt mai numeroase în reacțiile inflamatorii ale ligamentului. Granulațiile din citoplasma acestor celule conțin heparină, histamină şi factorii asociați cu reacția anafilactică, cu rol important în aceste reacții inflamatorii. Mastocitele nu pot fi identificate pe secțiunile histologice în colorații uzuale, ci doar prin colorații speciale, ce pun în evidență granulațiile specifice. Celule epiteliale – resturile epiteliale Malassez. Au fost descrise de Malassez în 1884. Sunt resturi ale celulelor epiteliale ce provin din dezintegrarea tecii Hertwig. Ele apar sub forma unor grupuri de celule cubice cu citoplasma mai întunecată şi nuclei mari, proeminenți. Din punct de vedere ultrastructural, aceste celule conțin tonofilamente, mitocondrii, sunt unite prin desmozomi şi sunt despărțite de țesutul conjunctiv adiacent printr-o membrană bazală, similară cu membrana bazală cu oricare altă localizare. Asemenea insule epiteliale se mai pot găsi şi în osul alveolar. Nu se ştie dacă aceste celule au vreun rol fiziologic. În condiții patologice, aceste insule epiteliale pot prolifera rapid, dând naştere la chisturi sau tumori ce sunt tipice maxilarelor.

Fibrele Fibrele ligamentului periodontal sunt de două tipuri: fibre de colagen şi oxitalanice.

108 | Parodontțiül

Fibrele de colagen sunt cele mai importante şi mai numeroase (90% din componenta fibrilară). Ele sunt secretate de fibroblaste şi conțin în principal colagen de tip I şi III. În ligamentul periodontal, fibrele de colagen sunt grupate sub formă de fascicule şi sunt localizate între osul alveolar şi cement. În stare de repaus, aceste fibre sunt discret ondulate şi sunt întinse în momentul aplicării unei forțe pe coroana dentară. Orientarea fibrelor de colagen este diferită la diferite nivele ale rădăcinii dintelui. Astfel, se pot individualiza cinci grupuri particulare de fascicule de fibre: -

grupul crestelor alveolare – fasciculele de fibre colagene din acest grup au o dispoziție radială, de la nivelul crestelor alveolare spre porțiunea cervicală a cementului

-

grupul orizontal – constituit din fascicule cu o direcție orizontală, în unghi drept față de axa dintelui

-

grupul oblic – sunt fascicule orientate oblic în sus, dinspre cement spre osul alveolar. Sunt cele mai numeroase şi constituie principalul mijloc de ataşare a dintelui în alveolă.

-

grupul apical – fibrele din acest grup au o dispoziție oblică, radială, dinspre apexul dintelui spre osul alveolar

-

grupul interradicular – este constituit din fascicule ce pleacă din vârful septelor interradiculare spre bifurcația rădăcinii din dinții multiradiculari.

Fasciculele de fibre colagene sunt înglobate pe de o parte în osul alveolar, pe de altă parte în cement, într-un mod similar cu înglobarea fibrelor periostale în os. Aceste fibre se numesc fibrele Sharpey. Fibrele care se înglobează în cement sunt mai numeroase dar mai mici față de cele din osul alveolar. Rata de turnover al colagenului în ligamentul periodontal este mai rapidă față de alte țesuturi conjunctive (timp de înjumătățire de 3-23 zile). Ea este diferită în diferitele părți ale aceluiaşi dinte, fiind mai rapidă în jurul apexului dentar. 1

5 2

3 4

6 7

Parodontțiül | 109

Ligamentul periodontal - reprezentare schematică 1 – Os alveolar; 2 – Peretele alveolei dentare; 3 – Ligament periodontal; 4 – Fibre Sharpey; 5 – Cement; 6 – Dentina; 7 – Vase de sânge

Fibrele oxitalanice sunt foarte asemănătoare fibrelor elastice tinere (preelastină), putând fi demonstrate pe preparatele histologice prin colorații speciale pentru fibrele elastice (rezorcină fuxină, orceină). Spre deosebire de fibrele colagene, ele au o dispoziție axială, longitudinală. Sunt inclavate în cement de unde se distribuie în ligamentul periodontal în diverse direcții, rareori fiind ataşate de osul alveolar. Ele intersectează perpendicular fibrele de colagen oblice din regiunea cervicală a ligamentului. În regiunea externă a ligamentului, ele se termină în jurul vaselor şi nervilor unde formează o adevărată rețea. Rolul lor este necunoscut. Se presupune că aceste fibre ar constitui un suport pentru vasele ligamentului periodontal. Substanța fundamentală Puținul spațiu rămas liber între fibre, celule, vase şi nervi este ocupat de substanța fundamentală care este secretată tot de fibroblaste. Cantitativ, ca în oricare țesut conjunctiv dens, ea este redusă, iar calitativ este alcătuită din proteoglicani şi glicozaminoglicani. Tipuri de glicozaminoglicani întâlniți în ligament: hialuronanul (cel mai important, ocupă un volum mare din ligament, cu rol în permeabilitatea tisulară şi in motilitatea celulară), dermatanul, condroitinul şi heparin sulfatul. Două tipuri principale de proteoglicani au fost izolați din ligamentul periodontal: proteodermatan sulfatul şi proteoglicanii care conțin hibrizi de condroitin sulfați şi dermatan sulfați. Un constituent important este fibronectina, o moleculă de adeziune celulară ce ar avea rol în aderarea substanței fundamentale la celulele şi fibrele ligamentului periodontal şi în migrarea şi orientarea celulară. Substanța fundamentală a ligamentului periodontal prezintă numeroase funcții importante: legarea ionilor şi a apei, schimburi de substanțe, controlul fibrilogenezei colagenului, orientarea fibrelor, legarea factorilor de creştere, inhibarea procesului de mineralizare a ligamentului periodontal. Vascularizația şi inervația ligamentului periodontal Vascularizația ligamentului periodontal se instalează într-un stadiu precoce al dezvoltării dintelui. Ramurile arteriale ale ligamentului periodontal provin din: -

arterele alveolare superioare şi inferioare

-

arterele gingivale cu ramurile lor linguale şi palatine

-

arterele pulpare

Majoritatea arterelor care vascularizează ligamentul periodontal nu derivă din ramuri care pătrund în pulpă prin apex, ci dintr-o serie de artere perforante care

110 | Parodontțiül

traversează osul alveolar. Această sursă de vascularizație permite ca ligamentul periodontal să rămână viabil şi după îndepărtarea apexului dentar prin rezecție. Regiunea cervicală a ligamentului periodontal este irigată de vase care provin din gingie. Aceste ramuri pătrund în ligamentul periodontal şi formează o rețea de plexuri capilare lângă rădăcina dintelui şi plexuri postcapilare lângă os a căror venule pătrund în osul alveolar. Două particularități ale vascularizației ligamentului periodontal sunt reprezentate de: plexul capilar crevicular şi prezența unui număr mare de fenestrații la nivelul capilarelor. Plexul capilar crevicular este o rețea capilară care înconjoară complet dintele în regiunea lui cervicală, sub şanțul crevicular (gingival). Acest plex circular se anastomozează atât cu vasele gingivale cât şi cu cele ale ligamentului periodontal. Prezența fenestrațiilor peretelui capilar din interiorul ligamentului periodontal este o specializare a acestuia având în vedere că majoritatea țesuturilor conjunctive fibroase prezintă capilare cu perete continuu. Această particularitate probabil este legată de rata crescută a turnoverului şi de cerințele metabolice crescute din ligament. Ramurile venoase din ligamentul periodontal de obicei nu acompaniază arterele. Ele traversează peretele alveolar şi se termină în rețelele venoase alveolare. Există de asemenea şi anastomoze cu venele din gingie. O rețea densă venoasă se întâlneşte în jurul apexului. Limfaticele drenează ligamentul periodontal în principal spre limfaticele osului alveolar. Inervația ligamentului periodontal este de două tipuri: senzorială şi autonomă. Fibrele senzoriale sunt în legătură cu receptori nociceptivi şi cu mecanoreceptori. Fibrele autonome sunt asociate cu reglarea vascularizației ligamentului periodontal. Comparativ cu alte țesuturi conjunctive dense fibroase, ligamentul periodontal este bine inervat. Fibrele nervoase care pătrund în ligamentul periodontal vin din orificiile osului alveolar şi sunt derivate din două surse: unele fascicule nervoase pătrund în ligament lângă rădăcina dentară şi îl traversează în sus, altele pătrund în regiunea mijlocie şi cervicală a ligamentului sub forma unor ramuri subțiri. Aceste fibre pot fi mielinizate şi nemielinizate. Cele mielinizate sunt mai groase şi sunt numai senzoriale şi cele nemielinizate sunt mai subțiri şi pot fi senzoriale sau vegetative (autonome). La nivelul ligamentului periodontal sau evidențiat mai multe tipuri de terminații nervoase: terminații nervoase libere care recepționează senzația de durere şi de presiune şi terminații nervoase încapsulate, mecanoreceptori periodontali care recepționează forțele ce acționează din diferite direcții asupra coroanei dentare. Aproximativ 75% din mecanoreceptori au corpul neuronal în ganglionul trigeminal şi 25% în nucleul mezencefalic. Funcțiile ligamentului periodontal Funcțiile ligamentului periodontal sunt: -

fixare şi suport: prin fibrele de colagen care sunt înglobate cu un capăt în cement şi cu celălalt capăt în osul alveolar, ligamentul periodontal are rolul de a fixa dintele în osul

Parodontțiül | 111

maxilar şi mandibular. Prin structura sa, ligamentul periodontal permite mişcări limitate ale dintelui în alveolă, amortizând forțele aplicate în timpul masticației. Mişcările dintelui în alveolă sunt discrete, deoarece fibrele de colagen nu sunt elastice, ci doar ondulate. -

nutriția structurilor adiacente. Vascularizația ligamentului aduce elemente nutritive celulelor din structura ligamentului periodontal, mai ales celor implicate în procesele de sinteză: fibrocite, osteoblaste, cementoblaste şi probabil şi osteocitelor şi cementocitelor superficiale. Acest lucru a fost demonstrat experimental prin îndepărtarea ligamentului, intervenție ce a produs necroza cementocitelor superficiale. În condiții patologice, cum ar fi tratamentele de ortodonție prea agresive, poate să apară ocluzia vaselor de sânge ale ligamentului, cu necroza celulelor din zona afectată.

-

remodelarea osoasă - prin celulele pe care le conține ligamentul periodontal: -

contribuie în mod activ la procesele de reabsorbție şi sinteză din remodelarea osului alveolar (osteoblaste şi osteocite)

-

sintetizează fibre de colagen ce vor fi incluse în osul nou format (fibroblaste). Punctele în care fibrele de colagen sunt ataşate osului sau cementului, suferă reorganizări permanente, consecutive remodelării osoase; scopul lor este de a adapta continuu aceste structuri ale parodonțiului la constrângerile funcționale permanente la care este supus dintele.

-

funcția senzorială - ligamentul periodontal are o sensibilitate tactilă şi o sensibilitate dureroasă. În felul acesta, ligamentul are o importantă funcție proprioceptivă, permițând detectarea şi înlăturarea (prin încetarea masticației) unor forțe prea puternice aplicate dintelui, care i-ar putea distruge integritatea.

-

erupția dinților - rolul ligamentului periodontal în erupția dentară va fi discutat la capitolul erupției dentare.

Considerații practice Structura ligamentului şi plasticitatea remacabilă a osului alveolar permit lucrări de ortodonție, adică de aşezare a dinților în poziție normală, prin aplicarea unei presiuni şi tensiuni uşoare şi regulate. Aplicarea unei presiuni prea mari are ca rezultat necroza ligamentului şi a osului alveolar. Ligamentul periodontal poate fi interesat de traumatisme acute, ce pot determina fractura şi reabsorbția cementului, fragmentarea fibrelor de colagen, hemoragie, necroză, reabsorbția osului alveolar. Îndepărtarea agentului cauzal duce, de obicei, la repararea leziunilor produse. Ligamentul din regiunea periapicală poate fi afectat de procese inflamatorii propagate prin apex din pulpa dentară. În consecință, se pot forma granuloame sau chisturi în jurul apexului dentar. Procesele inflamatorii se mai pot propaga şi de la nivelul gingiilor. Gingivitele netratate se pot propaga la ligament şi os, producând distrucția lor progresivă şi, de cele mai multe ori,

112 | Parodontțiül

ireversibilă.

Dintele | 113

Dezvoltarea dinților Filogenetic, dezvoltarea dinților dintr-o matrice celulară mineralizabilă datează de mai mult de 400 milioane de ani. Omul are o dentiție temporară, urmată de una definitivă, cu excepția unor molari care apar numai în dentiția definitivă.

Originea embriologică a celulelor dentare Dintele are o dublă origine embriologică: o parte a sa se dezvoltă din epiteliul oral primitiv, fiind de origine ectodermică, iar alta din mezenchimul subiacent epiteliului, fiind de origine mezodermică. Din componenta ectodermală se va dezvolta smalțul, iar din componenta mezodermică, toate celelalte părți ale dintelui: dentină, cement, pulpă, ligament periodontal.

Aspecte morfologice ale odontogenezei Odontogeneza debutează în primele stadii ale dezvoltării cranio-faciale. Dezvoltarea dinților se face în anumite teritorii ale epiteliului oral primitiv şi ale mezenchimului subiacent. Lama dentară. Primele semne de dezvoltare dentară apar la om la embrionul de 5-6 săptămâni. În săptămâna a-6-a, epiteliul mucoasei orale primitive se îngroaşă, consecutiv unei proliferări rapide a stratului profund al acestui epiteliu înspre mezenchimul subiacent formând o bandă epitelială primară. În săptămâna a-7-a banda epitelială primară se divide în două lame: o lamă vestibulară situată la exterior şi o lamă dentară situată spre interior, lingual. Lama vestibulară contribuie la formarea vestibulului oral, delimitând buzele şi obrajii de regiunea în care se vor forma dinții. Lama dentară contribuie la formarea dinților. Lama dentară se alungeşte pe toată lungimea marginii libere a mandibulei sau maxilei, luând formă de potcoavă. Lama dentară este despărțită de mezenchimul subiacent printr-o membrană bazală. În săptămâna a-8-a de viață intrauterină, de pe fața internă a lamei dentare, iau naştere pe fiecare arcadă dentară, 10 proeminențe epiteliale globuloase care vor constitui organul smalțului dinților deciduali (origine epitelială). Ele cresc în profunzimea mezenchimului şi în urma interacțiunii cu acesta, în mod progresiv, iau diferite forme (mugure, capişon, clopot), păstrând temporar legătura cu lama dentară printr-un pedicul, numit cordonul dentar sau gubernaculul dintelui. Mezenchimul situat sub proliferarea epitelială se condensează şi proliferează, înfundându-se treptat în proliferarea epitelială globuloasă. Acest mezenchim condensat reprezintă primordiul mezenchimatos al germenului dentar; el formează papila dentară, din care se va dezvolta pulpa dentară. Țesutul mezenchimatos situat de jur împrejurul germenului dentar se condensează şi el, dar mult mai puțin, formând un fel de capsulă, numită sacul dentar. Pe măsură ce mugurii dintelui se dezvoltă, ei îşi pierd contactul cu lama dentară, prin dezintegrarea cordonului dentar.

114 | Dintele

Lama dentară are o perioadă de activitate de aproximativ 5 ani, ce poate fi împărțită în trei etape importante: -

apariția mugurilor dentiției temporare (deciduale), începând cu luna a 2-a de viață intrauterină

-

apariția mugurilor dentiției definitive în luna a 3-a, a 4-a şi a 5-a de viață intrauterină pentru incisivi şi luna a 10-a postnatal pentru premolarul II

-

creşterea lamei dentare distal de mugurele molarului II temporar. Din această prelungire a lamei dentare apar mugurii molarilor definitivi: molarul I în luna a 4-a prenatală, molarul II în primul an postnatal şi molarul III la 4-5 ani după naştere.

Dispariția lamei dentare nu se face dintr-o dată. Ea este invadată treptat de mezenchim care o fragmentează. Înainte de dispariția ei, din regiunea situată superior mugurelui dentar al dintelui temporar, ia naştere o nouă proliferare, în extremitatea căreia se schițează mugurele dintelui definitiv. Acesta rămâne o vreme ataşat de dintele decidual. În maxilare sau în gingie, pot persista resturi din lama dentară sub formă de insule sau perle epiteliale cheratinizate, numite perlele Serres, care, pot să dea naştere la chisturi ale maxilarului.

Stadiile de dezvoltare a dinților Odontogeneza cuprinde un ansamblu de procese continue şi interdependente, care din rațiuni didactice, au fost împărțite în stadii: stadiul de mugure, de capişon şi de foliculul dentar. Denumirea acestor stadii se face după forma primordiului epitelial al germenului dentar.

Stadiul de mugure dentar Epiteliul din 10 locuri diferite de pe fața profundă a lamei dentare de pe fiecare arcadă proliferează mai rapid decât cel din jur, dezvoltând câte 10 proeminențe ovalare, care cresc spre mezenchim. Aceste proeminențe au aspectul unor "muguri" şi sunt aşezate în locul viitorilor dinți temporari. Ele constituie primordiul epitelial al germenului dentar, din care ia naştere organul smalțului. Organul smalțului rămâne o vreme ataşat de lama dentară prin cordonul dentar.

Dintele | 115

1 2 3

4

Stadiul de mugure dentar al dezvoltării dintelui - reprezentare schematică 1 – Epiteliu oral; 2 – Lamă dentară; 3 – Mugure epitelial (Primordiu epitelial); 4 – Mezenchium condensat (Primordiu mezenchimatos)

În stadiul de mugurele dentar, organul smalțului este alcătuit din celule cilindrice situate la periferia proliferării epiteliale, adiacent membranei bazale şi din celule poligonale situate central. Celulele primordiului mezenchimatos, situate subiacent mugurelui dentar, încep să prolifereze prin mitoze, concomitent cu celulele epiteliale ale organului smalțului, determinând condensarea mezenchimului şi invaginarea sa în suprafața profundă a organului smalțului. Acest mezenchim condensat formează papila dentară. În această fază incipientă de dezvoltare, mugurele dentar este localizat relativ superficial, în apropierea epiteliului oral primitiv.

Stadiul de mugure dentar - imagine histologică (HE)

Stadiul de capişon Începând cu săptămâna a-11-a până în săptămâna a-14-a de viață intrauterină, are

116 | Dintele

loc o proliferare neuniformă a celulelor primordiului epitelial, astfel încât cele situate la periferie au o rată de proliferare mai crescută, determinând alungirea marginilor laterale ale organului smalțului spre profunzime. Pe de altă parte mezenchimul subiacent continuă să invagineze regiunea centrală a mugurelui epitelial. Aceste diferențe în modul de creştere a celulelor epiteliale, precum şi invaginarea din ce în ce mai profundă a mezenchimului în suprafața profundă a primordiului epitelial, determină schimbarea aspectului morfologic al mugurelui, care ia formă de "capişon".

1 3

2 6 7 5

4 8 9 10

Stadiul de capişon al dezvoltării dintelui - reprezentare schematică 1 – Epiteliu oral; 2 – Mugure dinte definitiv; 3 – Pedicul dentar; 4 – Primordiu epitelial (Organul smalțului); 5 – Papilă dentară; 6 – Epiteliu adamantin extern; 7 – Reticul stelat; 8 – Epiteliu adamantin intern (Ameloblaste); 9 – Odontoblaste; 10 – Proces alveolar;

În această fază, ambele primordii suferă importante modificări morfologice: Organul smalțului. În acest stadiu încep să se diferențieze trei din cele patru straturi de celule epiteliale din care va fi alcătuit în final organul smalțului. Celulele periferice situate pe convexitatea organului smalțului sunt mici, cubice şi formează epiteliul adamantin extern. Cele situate în concavitate sunt celule cilindrice înalte, aşezate pe un singur rând şi formează epiteliul adamantin intern. De jur împrejur aceste două epitelii sunt despărțite de țesutul mezenchimatos printr-o membrană bazală, de care celulele epiteliale sunt legate prin desmozomi. Membrana bazală persistă pe aproape toată durata odontogenezei, până în stadiul inițial al diferențierii terminale a ameloblastelor, ea având rol foarte important în diferențierea celulelor formatoare de smalț şi dentină. Între cele două epitelii periferice, celulele centrale devin din ce în ce mai distanțate una de alta (cu toate acestea păstrează legătura între ele prin desmozomi). Spațiile intercelulare devin mai largi şi conțin o cantitate mare de substanță mucoidă bogată în

Dintele | 117

glicozaminoglicani. Țesutul care rezultă se numeşte pulpa smalțului (reticulul stelat sau epiteliul reticulat) şi este format din celule stelate, aşezate lax, ale căror prelungiri lungi sunt unite prin desmozomi şi joncțiuni comunicante (de tip gap). Acelaşi tip de legături se stabilesc şi între celulele stelate ale pulpei şi celulele epiteliului extern şi ale stratului intermediar, ce apar în stadiul următor. Papila dentară. Concomitent cu modificările din organul smalțului, mezenchimul papilei dentare se condensează din ce în ce mai mult. El este conținut în invaginarea de pe fața internă a organului smalțului şi este parțial delimitat de mezenchimul din jur, de proliferările laterale ale organului smalțului. Papila dentară este primordiul din care se vor forma dentina şi pulpa dentară. Dezvoltarea papilei dentare se face concomitent şi sub acțiunea inductoare a organului smalțului. Ea nu reprezintă o simplă condensare de țesut mezenchimatos cuprinsă în concavitatea organului smalțului, ci un țesut foarte dinamic, în care se observă apariția de capilare, o intensă activitate mitotică şi o creştere în volum a celulelor periferice, adiacente organului smalțului, care se vor diferenția mai târziu în odontoblaste. Odată cu dezvoltarea organului smalțului şi a papilei dentare, țesutul mezenchimatos din jurul germenului dentar este comprimat şi formează o condensare în jurul acestor structuri, prefigurând apariția sacului dentar.

Stadiul de clopot Acest stadiu debutează din săptămâna a-14-a de viață intrauterină până în săptămâna a-18-a, perioadă când organul smalțului ia forma de clopot (stadiul timpuriu de clopot) iar din săptămâna a-18-a (stadiul târziu de clopot) are loc formarea țesuturilor dure, mineralizate ale dintelui. Forma de clopot este dată de continuarea invaginării din ce în ce mai profunde a mezenchimului papilei dentare în organul smalțului pe de o parte, pe de altă parte de continuarea proliferării spre profunzime a marginilor libere laterale ale organului smalțului.

118 | Dintele

Stadiul de clopot - imagine histologică (HE)

Organul smalțului este format în acest stadiu din patru straturi epiteliale: - epiteliul adamantin extern, care este format din celule cuboidale ce delimitează la exterior organul smalțului fiind separate de țesutul mezenchimatos din jur printr-o membrană bazală. Celulele conțin nuclei rotunzi, mari, situați central şi puține organite asociate cu sinteza proteică. Epiteliul adamantin extern se consideră că este implicat în menținerea formei organului smalțului şi în schimburile de substanțe între organul smalțului şi mediul din jur. La începutul acestui stadiu, epiteliul este neted, dar la sfârşitul lui el se cutează puternic. Între cute pătrunde țesut mezenchimatos cu numeroase vase sanguine ce asigură aportul de substanțe necesare metabolismului deosebit de intens din organul smalțului, care este avascular. - epiteliul adamantin intern, care provine din celulele stratului bazal al lamei dentare. El este format dintr-un strat extern de celule cilindrice aşezate palisadic, care se vor diferenția în ameloblaste (adamantoblaste), celulele producătoare de smalț. Diferențierea ameloblastelor de la celula epitelială a stratului bazal, la ameloblast secretor şi de maturare, se face în mai multe etape; ea debutează în vârful cuspizilor şi se extinde apoi la porțiunile laterale ale organului smalțului. Ameloblastele sunt legate între ele prin complexe joncționale, iar de celulele stratului intermediar prin desmozomi şi sunt separate de celulele papilei dentare printr-o membrană bazală. Apariția lor induce organizarea celulelor papilei dentare şi diferențierea odontoblastelor. Distal, capetele terminale (marginea liberă) ale organului smalțului acolo unde epiteliul adamantin intern se continuă cu epiteliul adamantin extern, marchează limita

Dintele | 119

inferioară a smalțului, limită situată la nivelul viitorului colet dentar. La acest nivel, epiteliul extern şi intern se reunesc şi formează zona reflectată (ansa cervicală sau buza epitelială). După formarea coroanei, din această zonă ia naştere teaca lui Hertwig, ce va induce formarea rădăcinii dintelui. - stratul intermediar (stratum intermedium) este format din 2-3 rânduri de celule turtite, aşezate între epiteliul adamantin intern şi pulpa smalțului. Celulele sunt strâns legate între ele prin desmozomi şi joncțiuni de tip gap, au organite citoplasmatice bine dezvoltate, depozite de glicogen şi mucopolizaharide, ca dovadă a unei intense activități metabolice. Stratul intermediar este indispensabil formării smalțului. Ca dovadă, amelogeneza nu are loc în acele regiuni în care acest strat lipseşte. De exemplu, la nivelul tecii Hertwig, unde acest strat lipseşte, nu se produce smalț. -

pulpa smalțului sau reticulul stelat. Creşterea în volum a organului smalțului se face în principal prin acumularea de lichid interstițial între celulele pulpei smalțului. Datorită structurii sale, pulpa smalțului constituie o pernă hidrostatică protectoare la presiunile exterioare ce ar putea modifica forma sau funcția epiteliului intern. Pulpa smalțului nu pare să aibă funcție nutritivă. De aceea, imediat ce predentina se calcifică şi începe secreția smalțului, volumul ei scade foarte mult, deoarece, prin întreruperea contactului cu pulpa dentară, acest epiteliu îşi pierde sursa nutritivă. Prin reducerea volumului pulpei smalțului şi prin cutarea epiteliului adamantin extern, ameloblastele se apropie de vasele mezenchimului peridentar, care vor constitui sursa lor nutritivă. Celulele pulpei smalțului produc o serie de substanțe biologic active: factor de stimulare a coloniilor de macrofage (MCSF), transforming growth factor (TGFβ1) şi proteina de legare a PTH (PTHrP). Acestea sunt secretate în foliculul dentar şi ajută la recrutarea şi activarea osteoclastelor necesare în resorbția osului alveolar adiacent, fenomen care asigurară dezvoltarea în volum a dintelui şi erupția dentară. Papila dentară este conținută în concavitatea organului smalțului.

Celulele de la periferia papilei, situate la joncțiunea cu organul smalțului şi în contact direct cu stratul de adamntoblaste, devin cubice, apoi se transformă în celule cilindrice înalte, în care se dezvoltă organitele celulare necesare secreției proteice. Ele se numesc odontoblaste, sunt celule polarizate, cu baza îndreptată spre interiorul pulpei, iar vârful spre ameloblaste, de care sunt despărțite printr-o membrană bazală ce marchează joncțiunea smalț-dentină (amelo-dentinară). Imediat după diferențiere, celulele secretă procolagen, care va fi depozitat extracelular sub formă de colagen, ce formează predentina (matricea organică a dentinei). Prin mineralizare, predentina se transformă în dentină. Apariția dentinei stimulează ameloblastele să producă smalț. Papila dentară înconjurată complet de dentină formează pulpa dentară. Sacul dentar apare ca o condensare a țesutului mezenchimatos peridentar, în care fibrele conjunctive sunt dispuse circular de jur împrejurul germenului dentar, formând o structură asemănătoare unei capsule. Concomitent cu formarea sacului dentar, pediculul ce leagă organul smalțului de lama dentară se dezintegrează. Sacul dentar împreună cu

120 | Dintele

conținutul său poartă numele de folicul dentar. În sacul dentar se pot individualiza trei straturi suprapuse: -

stratul intern, în contact direct cu foliculul dentar, este o condensare vasculară şi fibrocelulară, ce conține 2-3 straturi de celule fibroblastice, aşezate paralel cu foliculul

-

stratul mijlociu, este format din țesut conjunctiv lax, paucicelular, bogat vascularizat

-

stratul extern, foarte fin, este un strat mezenchimatos bogat vascularizat, situat în contact cu alveola dentară în formare.

Cele două straturi situate cel mai periferic provin din mezenchimul peridentar şi au potențial de diferențiere osteogenă. Stratul intern al sacului dentar va da naştere cementului şi ligamentului periodontal. Într-o fază mai avansată din dezvoltarea dintelui, celulele din stratul extern şi mijlociu a sacului dentar se diferențiază în osteoblaste, ce vor migra la o oarecare distanță de sacul dentar şi vor începe formarea trabeculelor de os spongios, ce alcătuiesc alveola dintelui în dezvoltare. Din celulele foiței interne a sacului dentar se vor diferenția cementoblastele care secretă cementul, în care vor fi înglobate fibrele sacului dentar. Inervația şi vascularizația foliculului dentar Sunt date care arată că există fibre nervoase care formează un plex sub papila dentară încă din stadiul de capişon. Din acest plex fibrele nervoase pătrund în interiorul foliculului dentar odată cu dezvoltarea lui. Penetrarea fibrelor nervoase în papila dentară se realizează odată cu debutul dentinogenezei. Ele pot fi vegetative atunci când sunt asociate cu vasele sanguine sau senzoriale atunci când se distribuie liber în papila dentară. Cu toate aceste date, se ştie că inervația papilei dentare rămâne rudimentară până după naştere şi poate să se dezvolte pe deplin numai după erupția dentară. Papila dentară va fi invadată de vase mici de sânge încă din stadiul timpuriu de capişon. De asemenea s-au evidențiat numeroase vase sanguine în mezenchimul din aproprierea epiteliului adamantin extern, la nivelul invaginărilor de la acest nivel, vase care nu vor penetra niciodată în reticulul stelat.

Formarea dentinei şi a smalțului Formarea dentinei şi smalțului a fost expusă pe larg în capitolele anterioare. Aici ne vom referi doar la secvența evenimentelor ce duc la formarea lor. Primele celule implicate direct în formarea structurilor dentare sunt ameloblastele. Ele exercită un efect inductor asupra țesutului mezenchimatos al papilei dentare, determinând diferențierea odontoblastelor. Odontoblastele sunt primele celule care devin funcționale prin producerea predentinei. Apariția dentinei calcificate stimulează producerea smalțului de către ameloblaste.

Dintele | 121

Dentina este produsă de odontoblaste sub formă de predentină şi este depusă în straturi succesive începând de la nivelul joncțiunii smalț-dentină. Calcificarea apare aproape imediat după depunerea predentinei, dar adiacent odontoblastelor rămâne totdeauna un strat subțire de dentină necalcificată (predentina). Pe măsură ce predentina este depusă, odontoblastul se retrage, lăsând în urmă o prelungire apicală (procesul odontoblastic), aşezată într-un canalicul săpat în această matrice. Apariția dentinei stimulează ameloblastele să producă smalț, care va fi şi el depus strat după strat, la polul celular ce priveşte spre dentină. Producerea dentinei şi a smalțului continuă până când dintele este complet format. Depunerea celor două componente mineralizate, dentina şi smalțul, face imposibilă hrănirea în continuare a ameloblastelor din vasele pulpare. Elementele nutritive vor fi asigurate de acum încolo de vasele sacului dentar, care se apropie de ameloblaste prin cutarea epiteliului adamantin extern de pe fața convexă a germenului dentar. Pe măsură ce smalțul este depus, organul smalțului se reduce prin dispariția pulpei smalțului. În această etapă de dezvotare a dintelui, el va fi alcătuit din ameloblaste în regresie şi resturile organului smalțului, formând o structură numită cuticula smalțului. Cuticula smalțului (membrana Nasmyth) este formată din epiteliul adamantin redus (care la rândul său ia naştere din unirea epiteliului adamantin extern cu resturile organului smalțului) şi o membrană bazală, acelulară ce o desparte de țesutul mezenchimatos din jur. Cuticula smalțului dispare la scurt timp după erupția dinților. Această cuticulă are rol foarte important, deoarece: -

protejează smalțul de mezenchimul înconjurător, care l-ar putea resorbi şi înlocui cu un strat de cement

-

lizează țesuturile ce separă dintele de epiteliul gingival prin enzimele pe care le secretă. Prin aceasta are rol foarte important în erupția dinților, dispariția prematură a acestui epiteliu de protecție putând împiedica acest proces.

122 | Dintele

A

B

I

II

III

IV

V

VI

VII

Cuplarea amelogeneză-dentinogeneză - reprezentare schemtică A – Amelogeneza; B – Dentinogeneza

I – Ameloblastele se diferențiază primele; II – Celulele mezenchimatoase încep să se diferențieze în fibroblaste și preodontoblaste (odontoblaste prepolarizate); III – Ameloblastele inițiază diferențierea preodontoblastelor; IV – Incepe dezvoltarea organitelor implicate în procesul de sinteză; V – Odontoblastul devine polarizat și începe să secrete predentină; VI-VII – Odată cu sinteza unui strat mai gros de dentină procesul odontoblastic se alungește. Începe mineralizarea dentinei

Considerații practice Cu toate că se cunosc multe despre procesele implicate în dezvoltarea normală a dintelui, există încă multe necunoscute în explicarea modificărilor germenului dentar care conduc la apariția unor anomalii congenitale ale dinților. Este ştiut faptul că o dereglare a interacțiunii epiteliomezenchimatoase poate modifica esențial dezvoltarea dentară. Astfel o divizare a germenului dentar sau unirea lui cu germenul dentar adiacent pot fi responsabile de anumite variații ale formei sau numărului dinților. Traumatismele sau infecțiile dinților deciduali au fost de asemenea implicate în apariția de malformații ale dinților definitivi. Malformațiile pot să apară atât la dinții deciduali cât şi la cei definitivi, dar sunt mai frecvente la dinții permanenți, ceea ce arată existența unui mediu stabil de dezvoltare a dentiției înainte de naştere. Macrodonția reprezintă prezența unor dinți cu dimensiuni mari, microdonția, a unor dinți cu volum mic. Microdonția apare în sindromul Ehlers-Danlos, hipopituitarism şi poate să acompanieze despicătura labio-palatină. Anodonția se referă la completa absență a dentiției, este foarte rar întâlnită şi apare în unele cazuri de displazie ectodermală. Lipsa unuia sau mai multor dinți (hipodonția) afectează mai ales al 3-lea molar permanent, al 2-lea incisiv maxilar permanent şi al 2-lea premolar. Hiperdonția reprezintă o creştere a numărului dinților prin apariția dinților supernumerari (cu o morfologie anormală) sau a dinților suplimentari (cu morfologie normală). În timpul dezvoltării dintelui, una din componentele primordiului smalțului poate să prolifereze anormal formând o masă tumorală din țesut dur numită odontom. Odontoamele pot să se formeze în regiunea anterioară sau posterioară a maxilarelor ducând la împiedicarea erupției dentare în zonele unde se află.

Dintele | 123

Formarea dinților definitivi În timp ce pediculul germenului dentar al dinților deciduali se dezintegrează, lama dentară proliferează în regiunea terminală, profundă, dând naştere în dreptul tuturor dinților temporari, mugurilor dinților definitivi. Peste câțiva ani, aceşti muguri mici vor fi activați pentru a forma dinții definitivi. Dinții definitivi, care nu sunt precedați de dinți deciduali, se dezvoltă direct din lama dentară. 5 6 1

3

7

4 8

2

Poziția dintelui definitiv în relație cu dintele temporar - reprezentare schematică 1 – Dinte decidual; 2 – Dinte definitiv; 3 – Gingie liberă; 4 – Os alveolar; 5 – Smalț; 6 – Dentină; 7 – Epiteliu joncțional; 8 – Cavitate pulpară;

Formarea rădăcinii dinților Formarea rădăcinii se declanşează numai în momentul în care coroana dentară este complet formată, iar stratul de dentină şi smalț ating grosimi importante. Ea este rezultatul unor interacțiuni epitelio-mezenchimatoase, în urma cărora iau naştere simultan dentina radiculară, cementul, ligamentul periodontal şi osul alveolar.

Dentinogeneza radiculară În stadiul de folicul dentar, la nivelul coletului anatomic al dintelui embrionar, epiteliul adamantin intern şi extern se reunesc formând un fund de sac în unghi ascuțit, îndreptat spre profunzime. Locul lor de unire, marchează viitoarea joncțiune smalțcement. La acest nivel lipsesc stratul intermediar şi celule stelate ale pulpei smalțului. Această zonă se numeşte zona reflectată.

124 | Dintele

Dezvoltarea dintelui - Zona reflectată - imagine histologică (HE)

Pe parcursul dezvoltării coroanei, acest fund de sac formează un manşon epitelial de jur împrejurul bazei dintelui embrionar, care creşte spre profunzime şi înconjoară țesutul mezenchimatos al pulpei dentare. În vârf, manşonul prezintă o deschidere circulară sub forma unui orificiu, prin care pătrund în pulpă vasele şi nervii. Acest manşon de origine epitelială, derivat din lama dentară, este direct implicat în formarea rădăcinii şi poartă numele de teaca lui Hertwig. La contactul cu mezenchimul pulpar, teaca Hertwig induce formarea odontoblastelor ce vor secreta dentina radiculară, în continuarea celei coronare. Diferențierea odontoblastelor polarizate (odontoblaste secretoare) începe în regiunea coletului şi se continuă apoi pe toată lungimea tecii Hertwig (deci pe toată lungimea viitoarei rădăcini). De jur împrejur, teaca Hertwig este circumscrisă de o membrană bazală, mai evidentă pe versantul orientat spre pulpă, foarte asemănătoare din punct de vedere ultrastructural cu membrana bazală a epiteliului adamantin intern. După formarea dentinei radiculare, teaca Hertwig se dezintegrează, celulele ei dispar sau sunt înglobate în țesutul sacului dentar. Reminiscențe ale acestor celule găsim fie în țesuturile dure radiculare, fie în ligamentul periodontal, sub forma resturilor epiteliale Malassez. Din aceste resturi se pot dezvolta chisturi peridentare sau tumori (adamantinoame).

Cementogeneza După dezintegrarea tecii Hertwig, celulele din stratul intern al sacului dentar se diferențiază în cementoblaste şi depun primul strat de cement, cementul acelular al rădăcinii dintelui. Cementul care va fi depus ulterior înglobează şi fibre de colagen, care la capătul opus, pătrund în osul alveolar. Aceste fibre vor intra în componența ligamentului periodontal care ancorează dintele în alveolă.

Dintele | 125

Constituirea ligamentului periodontal Constituirea ligamentului periodontal are loc după declanşarea cementogenezei primare. El este constituit din fibre colagene ce pot fi puse în evidență în zona sacului dentar adiacent cementului. Aceste fibre inițial dispuse tangențial la suprafața rădăcinii, se organizează în fascicule grosolane, oblice în raport cu axul rădăcinii dentare. O parte din ele se insinuează printre cementoblaste şi vor fi încorporate în matricea cementului pe măsură ce aceasta este depusă, solidarizând puternic cementul la dentina radiculară. Un fenomen similar se produce la formarea alveolei dentare. Fibrele colagene care pătrund cu un capăt în cement şi cu celălalt în osul alveolar se numesc fibrele lui Sharpey şi vor forma ligamentul dentar primar, cu rol esențial în procesul de erupție dentară.

Formarea osului alveolar Concomitent cu dezvoltarea cementului şi a ligamentului periodontal, din stratul mijlociu şi intern al sacului dentar se diferențiază osteoblaste, care vor iniția formarea alveolei dentare.

Apexogeneza Edificarea apexului desăvârşeşte formarea rădăcinii dintelui. Progresiv, manşonul epitelial al tecii Hertwig se îngustează, reducând volumul tubului dentinar. Acesta se dezvoltă în jurul elementelor vasculo-nervoase ce intră în pulpa dentară printr-un orificiu, foramen apical, care se găseşte la capătul distal al acestui tub. Formarea completă a apexului se realizează lent, pentru unii dinți în chiar 2-3 ani. Foramenul apical se constituie prin depuneri succesive de cement celular.

Formarea rădăcinii în dinții pluriradiculari În cazul dinților pluriradiculari, inelul continuu din jurul bazei dintelui embrionar emite 2-3 prelungiri sau langhete, care cresc în direcție centripetă până se unesc prin coalescență. Se constituie în felul acesta 2 sau 3 inele continue, ce vor dezvolta fiecare, în mod independent, câte un manşon epitelial sau teaca Hertwig.

Erupția dinților Începând din stadiul de organ al smalțului şi până la acela de dinte funcțional pe arcada dentară, germenul dentar pe cale de dezvoltare, execută o succesiune de mişcări, care-i modifică continuu raporturile cu țesuturile învecinate. Cele mai importante mişcări se execută în sens axial, dar au loc şi translații laterale şi mişcări de basculă, ca de exemplu, în erupția dentară. Erupția dentară cuprinde două etape esențiale: erupția primară şi erupția continuă sau compensatorie.

Erupția primară Erupția primară poate fi definită ca ansamblul mişcărilor de deplasare, efectuate din poziția de germen dentar şi până când dintele îşi ocupă poziția funcțională (ocluzală) în arcadă. Erupția primară, are la rândul ei mai multe etape:

126 | Dintele

Etapa preeruptivă, corespunde dezvoltării mugurilor dentari în criptele lor osoase, adică este perioada formării coroanei, până la formarea rădăcinii. În această etapă, dinții temporari (deciduali) execută mişcări axiale, ce sunt în strânsă corelație cu creşterea în înălțime şi grosime a osului alveolar. Ele au rolul de a menține în mod constant dintele aproape de suprafață. În acelaşi timp, dinții temporari suferă şi o creştere concentrică, în situsul intraosos, în care mugurele dentar ocupă din ce în ce mai mult spațiu. Dinții permanenți execută în această fază mişcări mai complexe, deoarece ei au de parcurs o distanță mai mare până la suprafață, iar în calea lor au un obstacol: dinții deciduali şi rădăcinile lor. Mişcările lor sunt complexe şi diferite de la un dinte la altul. De exemplu, incisivii şi caninii se dezvoltă inițial în poziție linguală față de dinții temporari, în aceeaşi criptă osoasă. Pe măsură ce dinții temporari erup, ei se deplasează în jos, ocupând singuri cripta osoasă. Premolarii permanenți se aşează şi ei în criptele lor proprii, localizate sub rădăcina molarilor temporari. Molarii permanenți ce nu sunt precedați de dinți temporari suferă mişcări de translație, ce-i poziționează în criptă într-o poziție adecvată erupției. Din punct de vedere histologic, mişcările preeruptive sunt reflectate de procesele de remodelare osoasă ce au loc la periferia foliculului dentar; ele constau în resorbție osoasă pe versantul spre care se deplasează dintele şi depunere osoasă în spatele lui. Etapa eruptivă corespunde perioadei de dezvoltare a rădăcinii dintelui şi are ca rezultat perforarea mucoasei orale de către coroana dentară. Această perioadă durează până la aşezarea dintelui în poziție ocluzală. În această fază, dinții execută mişcări axiale rapide, ce aduc dintele până la nivelul epiteliului cavității orale. În momentul în care aproximativ 1/3 din rădăcina dintelui este edificată, se declanşează o mişcare de ascensiune prin iter dentis, un traiect format din: orificiul criptei dentare, țesutul conjunctiv şi epiteliul gingival. Această mişcare va continua până când dintele ia poziție funcțională în arcada dentară. În urma ascensiunii dintelui, în cripta osoasă rămâne un spațiu conic, vizibil pe radiografii, spațiu în care se va dezvolta restul de 2/3 din rădăcina dintelui. Din punct de vedere histologic mişcările eruptive sunt reflectate de formarea rădăcinii, a ligamentului periodontal, a joncțiunii dento-gingivale, precum şi de procesele de remodelare osoasă ce au loc în fundul criptei dentare. Acestea din urmă constau în procese de osteoliză, datorită presiunii ce o exercită rădăcina pe os. Dintele străbate iter dentis fără ca acest proces să producă hemoragie sau o reacție inflamatorie în jur. Se presupune că acest lucru este posibil prin eliberarea unor enzime speciale de către epiteliul adamantin redus. Dispariția prematură a epiteliului adamantin redus întârzie erupția dinților. Erupția dinților definitivi e precedată de resorbția rădăcinii dinților deciduali, proces numit rizaliză. Rizaliza este un proces biologic normal, programat genetic, asemănător osteolizei, realizată de odontoclast, celulă ce este similară osteoclastului şi care se diferențiază când condițiile organismului o cer. Ca şi osteoliza şi rizaliza se realizează în doi

Dintele | 127

timpi: demineralizare, urmată de digestia colagenului. Pe măsură ce rizaliza progresează, țesutul pulpar se transformă în țesut de granulație, foarte bogat vascularizat. Cu timpul rădăcina dispare, iar dintele rămâne ataşat de mucoasa orală doar prin câteva fascicule de fibre ligamentare cemento-gingivale. Odată cu căderea dinților are loc diminuarea rapidă a criptelor alveolare a dinților temporari, creând condiții favorabile pentru erupția dinților definitivi. Etapa posteruptivă constă din mişcări pentru menținerea poziției normale a dintelui în condiții de creştere a maxilarului. Sunt mişcări în sens axial, care implică atât dinții, cât şi alveola dentară.

Erupția continuă sau compensatorie Erupția continuă sau compensatorie reprezintă totalitatea mişcărilor efectuate pentru menținerea dintelui în poziție ocluzală. Spre deosebire de erupția primară, ea este lentă, se desfăşoară toată viața dintelui şi are rolul de a compensa uzura normală şi patologică a dinților. Uzura dinților, care rezultă prin frecarea cu ei înşişi, este compensată prin depunerea de cement la nivelul apexului dentar. În felul acesta, dintele creşte toată viața, pentru a menține constantă dimensiunea aparatului de masticație. Se pare însă că nu numai depunerea de cement intervine în erupția continuă a dinților, ci toate mecanismele ce determină erupția rapidă, mecanisme ce rămân funcționale toată viața. Procese de uzură au loc şi în punctele de contact dintre dinți; pentru menținerea acestor contacte, dinții suferă mişcări meziale şi proximale. Aceste mişcări se produc prin remodelarea alveolei dentare şi a ligamentului periodontal.

Teorii asupra declanşării forțelor eruptive Până în momentul de față mecanismul erupției dentare rămâne necunoscut. Există însă numeroase teorii şi ipoteze care implică toate țesuturile dinților în încercarea de a explica acest fenomen: -

teorii bazate pe creşterea rădăcinii – explică erupția dinților prin proliferarea tecii Hertwig şi creşterea rădăcinii, care ar împinge dintele din alveolă. Pentru ca formarea rădăcinii să fie elementul determinant al erupției dentare, apexul ei trebuie să aibă un punct de sprijin pe osul alveolar. Dar se ştie că orice presiune exercitată asupra osului alveolar produce osteoliză. În plus, dinții fără rădăcină erup şi ei, ce-i drept, mai tardiv. S-a presupus apoi prezența unui ligament în hamac care ar constitui punctul de sprijin pentru apexul dintelui, dar prezența lui nu a putut fi niciodată demonstrată histologic.

-

teorii bazate pe creşterea osoasă – explică erupția dinților prin depunerile osoase

128 | Dintele

la nivelul planşeului alveolei dentare, care ar deplasa dintele spre cavitatea orală. Aceste depuneri asociate cu creşterea în înălțime a osului alveolar ar exercita o forță de tracțiune externă pe rădăcină, prin intermediul fibrelor ligamentului periodontal. Studiile radiografice demonstrează însă o creştere spre profunzime a rădăcinii dinților. -

teorii bazate pe influența ligamentului periodontal – fibroblastele ligamentului periodontal au anumite caracteristici care-l deosebesc de alte ligamente: prezența joncțiunilor intercelulare de tip adherens, prezența în citoplasmă a elementelor contractile şi a unor structuri numite nexusuri (o legătură morfologică între microfilamentele fibroblastului şi matricea extracelulară), capacitatea de a digera fibre de colagen şi marea lor mobilitate. În momentul deplasării, fibroblastele ar genera o forță de tracțiune, care transmisă compartimentului extracelular (prin nexusuri), ar fi capabilă să extragă dintele din alveolă.

-

teoria presiunii hidrostatice a fluidelor tisulare şi vasculare – ca urmare a debutului erupției dentare, în țesutul conjunctiv peridentar are loc modificarea permeabilității vasculare, acumularea consecutivă de lichid interstițial, ce are rolul de a propulsa dintele din alveolă. Această teorie are multe neclarități ce necesită încă un studiu aprofundat. S-a presupus, de asemenea, că presiunea arterială a sângelui ar putea determina mişcări limitate ale dintelui, dar s-a demonstrat apoi că întreruperea vascularizației nu împiedică erupția dentară.

-

teoria multifactorială – în momentul de față se consideră că erupția dentară este rezultatul acțiunii sinergice a mai multor factori, atât locali, cât şi generali. Factorii locali sunt cei amintiți mai sus, care într-o proporție mai mare sau mai mică intervin în declanşarea şi realizarea erupției dentare. Dintre factorii generali, pe lângă mecanisme care rămân încă necunoscute, trebuie să amintim influența factorilor neurologici şi hormonali (hormonii tiroidieni şi corticosuprarenalieni).

Dintele | 129

Prescurtãri mai frecvent folosite în text 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

ADH BMPs HE IGFI IL1 MALT MB MCSF PAS PDGF PTH PTHrP REN RER TGFβ1

- hormonul antidiuretic - proteina morfogenetică a osului - hematoxilinã-eozinã - insulin-like growth factor - interleukina1 - mucosal associated lymphoid tissue - membrana bazalã - factor de stimulare a coloniilor de macrofage - periodic acid Schiff - factor de creştere derivat din trombocite - parathormonul - proteina de legare a PTH - reticul endoplasmic neted - reticul endoplasmic rugos - transforming growth factor