S10 Imagerie Médicale DZVET360 Cours Veterinaires [PDF]

Zitiervorschau

2021

Unité d'Enseignement Imagerie médicale 3ème Année – S10

AUTEUR: DZVET 360

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S10 - IMAGERIE MEDICALE OBJECTIFS D'ENSEIGNEMENT  Etre capable de choisir à bon escient un examen d'imagerie médicale, d'interpréter les images radiographiques et échographiques de la pratique courante (canine, équine, rurale et NAC) et être capable de le réaliser dans les conditions réglementaires de sécurité.

Mots clefs : radiographie, échographie

SOMMAIRE 1. IMAG - CM01 - Sémiologie radiologique des lésions osseuses 2. IMAG - CM02 - Imagerie de l'appareil locomoteur - lésions articulaires 3. IMAG - CM03 - Radiologie de l'abdomen 4. IMAG - CM04 - Imagerie du tube digestif 5. IMAG - CM05 - Etude des organes parenchymateux. Partie 1 - Le foie 6. IMAG - CM05 bis - Etude des organes parenchymateux. Partie 2 Le pancréas et la rate 7. IMAG - CM06-7 - Sémiologie radiologique pulmonaire 8. IMAG - CM08 - Radiographie des structures cardiovasculaires 9. IMAG - CM09 - Radiologie de la cavité thoracique - Le médiastin 10.IMAG - CM10 - Affections de l'espace pleural 11.IMAG - CM11 - Radiologie de l'appareil urinaire 12.IMAG - CM12 - Echographie du système urinaire des carnivores domestiques 13.IMAG - CM13 - Radiologie et échographie de l'appareil génital

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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

IMAG - CM01 - Sémiologie radiologique des lésions osseuses

Sémiologié radiologiqué dés lésions osséusés

Sommaire I.

Conditions générales ...................................................................................................................... 2 A)

Aspects techniques ..................................................................................................................... 2

B)

Recherche des anomalies ........................................................................................................... 5

C)

Etendue des lésions .................................................................................................................... 6

D)

Réaction osseuse à l’agression ................................................................................................... 7

E)

Lésion bénigne ou agressive ....................................................................................................... 9

II.

Lésions localisées ......................................................................................................................... 12 A)

Fractures................................................................................................................................... 12 1.

Localisation ........................................................................................................................... 12

2.

Complète / Incomplète ......................................................................................................... 13

3.

Forme du trait de fracture .................................................................................................... 14

4.

Déplacement du fragment osseux ........................................................................................ 16

5.

Quelques pièges et particularités ......................................................................................... 18

6.

Consolidation osseuse .......................................................................................................... 20

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IMAG médicale - CM01 -»Sémiologie radiologique des lésions osseuses Module « Imagerie – CM4 : Sémiologie radiologique des lésions osseuses B)

Infections .................................................................................................................................. 21

C)

Tumeurs ................................................................................................................................... 22

D)

Kystes osseux et ostéochondrose ............................................................................................. 30 1.

Ostéochondrose épiphysaire ................................................................................................ 30

2.

Ostéochondrose métaphysaire ............................................................................................ 32

III.

Lésions diffuses ou multifocales ............................................................................................... 33

A)

Ostéites traumatiques simples (OTS) ....................................................................................... 33

B)

Lésions nutritionnelles ou métaboliques .................................................................................. 36

I.

1.

Ostéopathies raréfiantes ...................................................................................................... 36

2.

Ostéopathies condensantes ................................................................................................. 42

3.

Ostéopénie de non-usage ..................................................................................................... 47

4.

Lésions d’origine tumorale ................................................................................................... 48

5.

Lésions idiopathiques ........................................................................................................... 50

Conditions générales

La radiographie est un examen complémentaire, il ne faut donc pas se précipiter dessus : il ne remplacera jamais un examen clinique bien fait.

A) Aspects techniques Tout d’abord, il faut bien vérifier d’être sur la lésion au moment de faire la radio. Ensuite, il est important de TOUJOURS réaliser au moins deux incidences orthogonales pour être sûr de ne rater aucune lésion. En effet, certaines lésions ne sont évidentes que sur une seule incidence (exemple RHX : fractures sans déplacement). Il est parfois nécessaire de faire plus de 2 radiographies, en ajoutant des incidences obliques.

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IMAG médicale - CM01 -»Sémiologie radiologique des lésions osseuses Module « Imagerie – CM4 : Sémiologie radiologique des lésions osseuses

Jeune chien : la fracture est très bien visible sur la vue de face, alors qu’il faut la deviner sur la vue de profil Chez le chien, le périoste constitue une gaine solide et empêche le déplacement des fragments d’os : la lésion peut donc être difficile à voir.

Avant-bras de chien Copyright © DZVET 360, 2021

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IMAG médicale - CM01 -»Sémiologie radiologique des lésions osseuses Module « Imagerie – CM4 : Sémiologie radiologique des lésions osseuses

Troisième phalange de cheval : lésion bien visible sur la radio de face

Lésion sur la première phalange d’un cheval

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IMAG médicale - CM01 -»Sémiologie radiologique des lésions osseuses Module « Imagerie – CM4 : Sémiologie radiologique des lésions osseuses

B) Recherche des anomalies Il faut rechercher des anomalies de forme et/ou de structure osseuse.

Anomalie de forme : fémur en 2 morceaux

Anomalie de structure : opacification dans le canal médullaire (panostéite)

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Anomalie de forme et de structure : disparition quasi-complète de l’extrémité distale de l’humérus sur une tumeur osseuse

C) Etendue des lésions Il est important de déterminer si les lésions visibles sont diffuses ou localisées.  Si la lésion est diffuse, l'os est atteint en totalité par le processus pathologique et une affection systémique est probable. RHX : C'est le cas, par exemple, pour l'hyperparathyroïdie secondaire d'origine nutritionnelle, où une ostéopénie généralisée est observée.  Si la lésion est localisée, il est important de déterminer si elle atteint un seul os (lésion monostotique) ou plusieurs (lésion polyostotique). Les tumeurs primitives osseuses, par exemple, sont typiquement monostotiques. Il est aussi important de déterminer si la lésion est unique ou multiple. Ces caractéristiques de distribution sont un élément de base du diagnostic différentiel des affections osseuses. On parle de lésion multifocale si plusieurs os sont touchés par une même lésion.

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Radio d’une ostéopathie hypertrophiante pneumique = engainement périosté des os longs Dans le cas des os longs, la localisation de la lésion sur l'os a aussi une grande valeur sémiologique et représente une des clés du diagnostic différentiel. La lésion peut atteindre l'os sous-chondral, l'épiphyse, le cartilage de croissance, la métaphyse ou la diaphyse. Ainsi, les tumeurs primitives osseuses (ostéosarcome, chondrosarcome, fibrosarcome osseux, ...) affectent presque exclusivement la métaphyse des os longs et certains os en particulier (métaphyse proximale de l'humérus, métaphyse distale du radius …).

D) Réaction osseuse à l’agression Quelle que soit la cause, elle se déroule en deux phases qui se succèdent ou se chevauchent : 1. Ostéolyse = déminéralisation osseuse due au processus inflammatoire associé à la lésion osseuse : c’est l’hyperhémie de début d’inflammation. 2. Ostéoformation = reminéralisation = reconstruction de l’os = ostéocondensation.

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Reminéralisation Ostéolyse L’ostéolyse se produit quand, par exemple, une vis transperce l’os : cela crée une inflammation septique qui cause une déminéralisation. Ainsi, lors d’un suivi post-chirurgical, il faut rechercher cône d’ostéolyse qui signe un début d’infection sur le site de l’ostéosynthèse. Le séquestre osseux est un cas particulier : c’est une portion d’os qui se trouve dévascularisée. Comme il n’y a pas d’inflammation, la déminéralisation ne s’enclenche pas, mais on observe une déminéralisation des tissus alentours.

Au centre de la radio, on voit des éléments osseux qui ne sont plus vascularisés et qui apparaissent plus radio-opaques : ce sont des séquestres.

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Sur cette radio de canon de cheval, on voit un élément légèrement plus radioopaque.

E) Lésion bénigne ou agressive Lésion bénigne : Evolution lente, réaction périostée lisse, bien organisée, régulière : formation d’une cicatrice. Lésion agressive : Evolution rapide, avec destruction osseuse marquée, aspect hétérogène, lésion invasive, diffuse, étendue et irrégulière.

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IMAG médicale - CM01 -»Sémiologie radiologique des lésions osseuses Module « Imagerie – CM4 : Sémiologie radiologique des lésions osseuses La délimitation d'une lésion osseuse localisée est aussi un caractère ayant une grande valeur sémiologique : la zone de transition est définie par la distance entre la lésion et l'os sain.  Une lésion osseuse agressive est typiquement caractérisée par un contour mal défini : la transition entre l'os atteint et l'os sain se fait graduellement, sur quelques centimètres, indiquant que le processus pathologique n’est pas circonscrit. Cet aspect radiographique est souvent associé à une tendance à l'envahissement et une progression rapide. 

À l’inverse, une lésion osseuse bénigne ou peu agressive est caractérisée par un passage brusque de la lésion au tissu normal, indiquant soit que le processus pathologique est bien contenu par l'organisme, soit que la lésion n'a pas naturellement tendance à l'envahissement.

A gauche : ostéochondromatose, bien délimitée. A droite : tumeur osseuse.

Destruction osseuse Prolifération osseuse et réaction périostée

Lésion agressive Marquée

Lésion bénigne / non agressive Formation d’une cicatrice

Irrégulière, floue, discontinue

Lisse, régulière, bords nets

Zone de transition Tissus mous Vitesse de croissance

Graduelle, lésion mal délimitée Gonflement Rapide

Brusque, lésion bien délimitée Pas ou peu de réaction Lente

Le diagnostic différentiel des lésions osseuses agressives comprend les tumeurs et les infections osseuses (ostéomyélite). Les tumeurs peuvent être séparées en :  Tumeurs primitives osseuses (ostéosarcome, chondrosarcome, fibrosarcome …)  Tumeurs du système hématopoïétique (lymphome osseux, myélome)  Métastases osseuses Copyright © DZVET 360, 2021

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IMAG médicale - CM01 -»Sémiologie radiologique des lésions osseuses Module « Imagerie – CM4 : Sémiologie radiologique des lésions osseuses  Tumeurs des tissus mous avec envahissement osseux secondaire (mélanome, carcinome épidermoïde…).

Altération de la structure de l’os (= réaction périostée) Les ostéomyélites peuvent être d'origine hématogène ou traumatique (plaie, corps étrangers, fracture ouverte, chirurgie). L'agent infectieux peut être bactérien (cas le plus fréquent) ou mycosique (aspergillose nasale, cryptococcose).

Arthrite septique qui est devenue ostéomyélite des épiphyses (lésions mal délimitées) En bref :  Il faut toujours faire au minimum 2 vues orthogonales  Rechercher des anomalies de forme et de structure  Caractériser la lésion : localisée, diffuse, multifocale, unique, localisation sur l’os  Faire la différence entre une lésion bénigne (réaction périostée lisse, régulière, zone de transition brusque) et une lésion agressive (destruction osseuse marquée, lésion mal délimitée, aspect hétérogène)  La réaction osseuse à l’agression se déroule en 2 phases : ostéolyse et ostéoformation.

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II.

Lésions localisées A) Fractures

Il s’agit d’une solution de continuité de l’os, au niveau du trait de fracture. Il va nous falloir acquérir le vocabulaire nécessaire pour qualifier une fracture en fonction de :  Sa localisation  Son caractère complet ou incomplet  Sa forme  Le déplacement éventuel du fragment osseux.

1. Localisation Elle peut être : métaphysaire, diaphysaire, épiphysaire ou articulaire. Lorsque la fracture touche l’épiphyse, il faut savoir si le trait de fracture traverse l’articulation ou non. Si oui, il faudra envisager une chirurgie pour la réduction complète de la fracture afin de refaire une surface articulaire correcte.

Fracture métaphysaire

Fracture épiphysaire et articulaire

Remarque : Une fracture articulaire est une fracture par lequel le trait de fracture divise l’articulation.

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Fracture diaphysaire

2. Complète / Incomplète On parle de fracture complète si le trait de fracture divise complètement l’os en 2 fragments. Si l’os se casse sur la convexité mais pas sur la concavité (souvent chez les jeunes animaux), on parle de fracture en bois vert. Si l’os se plie sans se casser, on parle de fracture en flexion (cela se produit souvent quand la trame protéique domine la minéralisation). S’il y a dégagement d’un ou de plusieurs petits fragments de l’os d’origine (notamment lors de contusion violente sur l’articulation), on parle de fracture parcellaire. On en trouve au niveau des petits os (os courts, vertèbres, tarse, carpe).

Fracture complète de l’humérus Copyright © DZVET 360, 2021

Fracture incomplète en bois vert de l’ulna Page 13 sur 52

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Fracture incomplète en flexion

Fracture incomplète parcellaire

3. Forme du trait de fracture Le trait de fracture peut être simple (transversal ou oblique) si l’os est divisé en deux fragments, ou complexe si des esquilles sont présentes. Si les esquilles sont nombreuses, on parle de fracture comminutive ou multiesquilleuse.

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Fracture comminutive du canon chez un cheval (a fini euthanasié…)

4. Déplacement du fragment osseux Il peut y avoir des fractures sans déplacement. Chez les jeunes animaux, le périoste fonctionnel est beaucoup plus épais et solide que chez l’adulte, d’où le fait que l’on retrouve les fractures sans déplacement préférentiellement chez le jeune.

Fractures sans déplacement (à droite, le classique : tibia de chat) Copyright © DZVET 360, 2021

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IMAG médicale - CM01 -»Sémiologie radiologique des lésions osseuses Module « Imagerie – CM4 : Sémiologie radiologique des lésions osseuses De temps en temps, les fragments osseux peuvent subir des déplacements.

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5. Quelques pièges et particularités

Fracture du fémur avec superposition de l’os pénien

Vestige de clavicule chez un chat

Ne pas confondre la clavicule avec un corps étranger dans l’œsophage !

Les flèches montrent des trous nourriciers Les trous nourriciers se trouvent sur les os longs (pénétration des vaisseaux pour irrigation intramédullaire) et sont des éléments qui peuvent simuler un trait de fracture.

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Plomb

Fracture spontanée

Les fractures spontanées surviennent lorsque l’os est fragilisé, sans qu’aucun traumatisme n’ait été caractérisé (ex: suite à une tumeur osseuse).

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6. Consolidation osseuse Un cal est une formation qui permet de reconstituer la continuité de l’os. L’os qui est soumis à des pressions va se renforcer tandis que l’os soumis à des tensions va se fragiliser. Les radiographies ci‐dessous illustrent les 2 modalités de consolidation des fractures : 

La fracture peut se consolider à partir d’un cal périosté, qui se développe à partir du périoste en minéralisation. C’est le type de consolidation à privilégier. Le cal périosté se forme quand la consolidation est associée à des micro-mouvements (ex : enclouage centro‐médulaire). La convalescence dure 4 à 6 semaines. Le cal périosté est une structure homogène qui minéralise entre les fragments osseux.

Cal de fracture d’un os long



On peut utiliser une plaque ou des vis qui empêchent ces micro‐mouvements, mais cela prévient la formation de cals. Il y a donc consolidation par un cal endosté (à l’intérieur de l’os) ou pas de cal du tout (cicatrisation par première intention, travées osseuses reconstituées d’un fragment à l’autre). La consolidation de la fracture se fait en 6 mois.

A terme, que la consolidation se fasse à partir d’un cal périosté ou d’un cal endosté, la solidité sera la même et il y aura très peu de déformations. Lorsque l’on pose un plâtre, la consolidation osseuse est facilement évaluée à la radiographie. Cependant, la radio est en retard du fait que le cal ne se minéralise pas tout de suite. La consolidation est donc finalement difficile à évaluer avant la disparition

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IMAG médicale - CM01 -»Sémiologie radiologique des lésions osseuses Module « Imagerie – CM4 : Sémiologie radiologique des lésions osseuses complète du trait de fracture, c’est pourquoi on laisse le plâtre pendant 6 mois (pour être sûr).

B) Infections Beaucoup d’infections osseuses ont pour départ une complication de l’ostéosynthèse ou d’une plaie ouverte. L’infection entraîne une inflammation locale puis une hyperhémie et enfin la déminéralisation de l’os. Si elle a un départ osseux, l’infection débute par une ostéolyse (= déminéralisation) : on parle d’ostéite raréfiante.

Les flèches indiquent les zones d’ostéolyse Si elle a un départ dans la cavité articulaire (arthrite septique), il y aura développement de pus à la place du liquide synovial. L’arthrite devient ensuite extracapsulaire, avec mise en place d’une fistule et atteinte des épiphyses. On peut traiter au stade articulaire, mais quand les épiphyses sont touchées, il est trop tard. Le pus et les enzymes mettent à nu le cartilage, puis lysent la plaque osseuse sous-chondrale et attaquent le tissu osseux. On observe à la radiographie des images très hétérogènes avec des zones de destruction osseuse et des zones de reconstruction : aspect en mie de pain (superposition lyse / condensation). Cet aspect d’ostéomyélite est retrouvé lors de processus chronique, où des processus de destruction et de synthèse de l’os se superposent dans le temps.

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ATTENTION : ce n’est pas une radio caractéristique d’ostéomyélite ! Il faut lui associer les signes cliniques de l’animal… Dans certaines logettes, un élément radio-opaque est visible. Il s’agit d’un séquestre ou de tissu mortifié : la guérison est alors illusoire. Les antibiotiques permettent d’éviter la généralisation, mais il ne peut pas y avoir de guérison car l’intérieur des logettes n’est jamais atteint. La seule solution possible est alors l’amputation.

C) Tumeurs Les tumeurs primitives sont malignes, agressives et de mauvais pronostic. On peut citer les ostéosarcomes, les fibrosarcomes, les chondrosarcomes. Ce sont des lésions lytiques (elles provoquent une destruction de la corticale), hétérogènes et avec productions. Ce sont des lésions mal délimitées qui ont un aspect en mie de pain. Les ostéosarcomes sont surtout localisés au niveau des métaphyses : « loin du coude » (= métaphyse proximale de l’humérus, métaphyse distale du radius)

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ou « près du genou » (= métaphyse proximale du tibia, métaphyse distale du fémur).

Il existe d’autres localisations, notamment au niveau de l’extrémité proximale du fémur, de la mandibule, des vertèbres, du carpe et du métacarpe (cf radios ci-dessous).

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Il faut retenir qu’une tumeur osseuse primitive n’atteint qu’un seul os et pas ceux situés à proximité, c’est‐à‐dire qu’elle ne franchit pas l’interligne articulaire (« la couche cartilagineuse limite sa progression »).

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Destruction quasi-complète de l’extrémité distale du fémur, tandis que la rotule et le tibia ne sont pas altérés

Diagnostic différentiel par le franchissement ou non de l’interligne articulaire

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IMAG médicale - CM01 -»Sémiologie radiologique des lésions osseuses Module « Imagerie – CM4 : Sémiologie radiologique des lésions osseuses En général, quand on diagnostique une tumeur osseuse, on pense d’abord à une tumeur osseuse primitive (80%), mais ce n’est pas toujours le cas. Outre les différences cliniques, la scintigraphie est le meilleur moyen de différencier les lésions primitives ou métastatiques (se reporter à la thèse de doctorat vétérinaire de Vizier, ENVL 1994, Pour plus de détails). En effet, le produit radioactif se fixe sur le tissu osseux en remaniement.

Rappel de S5 (tronc) : Principe de la scintigraphie : « Des éléments radioactifs sont administrés in vivo (la voie d’administration dépendant de l’indication de l’examen). Ensuite, une gamma-caméra recueille le signal lié à la scintillation de ces éléments. […] Par exemple, le Technétium lié au méthyldiphosphonate (99mTc-MDP) est un composé radiopharmaceutique qui a une affinité particulière pour le tissu osseux et est utilisé pour déceler des zones d'activité ostéoblastique (on parle de « point chaud » : inflammation, douleur…). Les points chauds sont des zones où le métabolisme est fort, par exemple au niveau des tumeurs. Cette zone active correspond, dans le cas de l’os, à une augmentation du métabolisme liée à une affection osseuse. »

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Tumeur ulnaire diagnostiquée à l’examen clinique et confirmation par scintigraphie de sa nature métastatique

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IMAG médicale - CM01 -»Sémiologie radiologique des lésions osseuses Module « Imagerie – CM4 : Sémiologie radiologique des lésions osseuses Voici quelques radiographies de lésions agressives :

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Tumeur chez un chat : en 2 mois, la tumeur est devenue très fortement destructrice (ce chat aurait dû être amputé dès le début…)

Remarque : en général, chez les chats, le pronostic des tumeurs osseuses est moins mauvais que chez les chiens.

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D) Kystes osseux, ostéochondrose La croissance d’un os est un processus harmonieux : chez les mammifères, les os grandissent par ossification enchondrale, c’est-à-dire fabrication d’une matrice cartilagineuse qui est progressivement remplacée par de l’os. Il faut garder en tête que le cartilage n’est pas vascularisé mais est nourri par imbibition à partir du liquide synovial : tout se fait passivement (du coup, plus t’es loin du liquide, moins t’as de bouffe). Cartilage articulaire Cartilage épiphysaire

Lésion d’ostéochondrose épiphysaire

Point d’ossification secondaire (os spongieux) Plaque de croissance

Lésion d’ostéochondrose métaphysaire

Os spongieux

Corticale (os compact)

Les affections qui suivent sont des déséquilibres entre la fabrication du cartilage et son remplacement par l’os. Remarque : Le kyste osseux est une des manifestations de l’ostéochondrose !

1. Ostéochondrose épiphysaire L’ostéochondrose est une anomalie de l’ossification enchondrale, c’est‐à‐dire un défaut de remplacement du tissu cartilagineux par du tissu osseux. Elle peut être épiphysaire ou métaphysaire. Dans le cas de l’ostéochondrose épiphysaire, le cartilage s’épaissit mais n’est pas remplacé par de l’os : il reste donc radiotransparent.

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De gauche à droite : les étapes de la formation d’une lésion d’ostéochondrose épiphysaire L’épaississement du cartilage entraine une mauvaise imbibition des zones les plus externes et les plus éloignées de l’os sous-chondral. Ce défaut d’irrigation conduit à une fissure cartilagineuse aboutissant au décrochement du volet de cartilage correspondant : c’est une ostéochondrite disséquante (OCD). Tant que le volet cartilagineux ne s’est pas décroché, cette lésion peut être asymptomatique. Le décrochement provoque une inflammation sur la membrane synoviale, qui phagocyte les déchets provenant du cartilage détaché et qui est à l’origine de la douleur et d’une boiterie. Cette lésion en cône est localisée de manière caractéristique au niveau du bord caudal de la tête de l’humérus ou du condyle fémoral latéral. Sur la radio, on observe une perte de substance osseuse.

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OCD au niveau du genou et de l’épaule

2. Ostéochondrose métaphysaire Lorsque l’ostéochondrose est métaphysaire, il y a rétention de cartilage de croissance. Sur la radiographie ci-dessous, on observe un cône radiotransparent. Or, l’os associé continue de grandir en longueur. Donc, l’ulna va être bloqué alors que le radius continue de croître, donnant un radius valgus (déformation du membre vers l’extérieur).

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En bref : Les lésions localisées peuvent être :  Des fractures (à caractériser par leur localisation, leur forme, leur caractère complet ou non, avec ou sans déplacement de fragment osseux)  Des infections osseuses  Des tumeurs (le plus souvent primitives)  Des kystes osseux  De l’ostéochondrose. La consolidation osseuse se fait par formation de cals périostés ou endostés.

III.

Lésions diffuses ou multifocales A) Ostéites traumatiques simples (OTS) Elles illustrent la réaction biphasique en déminéralisation‐reminéralisation.  Si la déminéralisation n’a pas touché la trame protéique, la restitution se fait ad integrum et aucun signe clinique n’est observé.  Si la déminéralisation a touché la trame protéique, une reconstruction anarchique se met en place, avec une perte de fonctionnalité associée.

La troisième phase est enclenchée lorsqu’une zone de déminéralisation se fait « en montgolfière » autour du foramen vasculaire. Copyright © DZVET 360, 2021

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On peut citer la maladie naviculaire chez le cheval. Attention, on ne peut faire un diagnostic de maladie naviculaire que si la clinique caractéristique le suggère ! Si on voit seulement les lésions radiographiques sans répercussions cliniques, cela n’est pas possible.

Bord distal de l’os naviculaire atteint de maladie naviculaire Des traumatismes répétés de l’os chez le cheval peuvent donner lieu à des exostoses, des endostoses ou encore des suros, plutôt sur les membres antérieurs que postérieurs. Il y a restitution ad integrum si la structure protéique n’est pas atteinte, mais si ce n’est pas le cas, des lésions cicatricielles se mettent en place.

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Présence de suros

Formes coronaires au niveau de la jonction P1-P2

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Chez les jeunes qui ont été mis au travail précocement, il peut apparaître un phénomène très engainant : une périostose, qui résulte d’une inflammation et d’une déminéralisation. Si la structure de l’os est atteinte, la reminéralisation est anarchique.

B) Lésions nutritionnelles ou métaboliques 1. Ostéopathies raréfiantes Le rachitisme C’est une maladie de la croissance et de l’ossification. Elle est due à une carence en calcium ou en vitamine D. On observe un élargissement au niveau des cartilages de croissance et des zones métaphysaires : lorsque cela touche les articulations costochondrales, on parle de chapelet costal (gonflement articulaire et hypertrophie). Copyright © DZVET 360, 2021

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l

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Radios et photos d’un chien atteint de rachitisme L’ostéoporose Elle est caractérisée par une diminution de la masse osseuse et une altération de la micro-architecture osseuse. Elle est due principalement à une insuffisance en apports calciques et protéiques chez l’animal, contrairement à l’homme chez qui elle est multifactorielle. Sur la radiographie, on note une diminution de la densité radiologique, un amincissement des corticales, une diminution du nombre et du calibre des travées osseuses de l’os spongieux, avec un volume osseux constant.

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L’hyperparathyroïdisme On note une diminution de la densité osseuse, des corticales très fines et une cavité médullaire élargie, car l’organisme prélève le calcium de l’os. L’os est alors à peine plus radio-opaque que les tissus mous. Les animaux atteints ont des os pliables et on peut observer des fractures en flexion : « comme un rouleau de carton d’essuie‐tout qu’on plie ». L’hyperparathyroïdie peut être :  Primaire, en cas de régime pauvre en calcium ou trop riche en phosphore. En effet, l’élimination du calcium se fait à ratio Ca/P constant, donc comme il y a un apport plus important en P, l’élimination du Ca est plus importante à apport inchangé, d’où une carence secondaire en Ca. Le régime « trop carné » est un exemple pouvant conduire à cette affection.  Secondaire, suite à une insuffisance rénale chronique. Dans ce cas, on a le syndrome de la « mâchoire en caoutchouc », avec un malalignement dentaire et résorption des alvéoles dentaires causés par une déminéralisation au niveau des mâchoires. Il peut y avoir aussi une infection au niveau des dents.

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Hyperparathyroïdie secondaire d’origine nutritionnelle

Fractures spontanées (en flexion) dues à une hyperthy. secondaire d’origine nutritionnelle

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Syndrome de la « machoire en caoutchouc » : hyperparathy. secondaire d’origine rénale

Malalignement dentaire et résorption alvéolaire bien visibles

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2. Ostéopathies condensantes Ostéopathie métabolique = Ostéodystrophie métaphysaire hypertrophique Elle est caractérisée en radiologie par la ligne de Frenkel = ligne métaphysaire radiotransparente parallèle aux cartilages de croissance. Les métaphyses sont élargies et les cartilages restent normaux. On note une minéralisation autour des os longs : c’est la condensation osseuse (manchon osseux). Elle atteint principalement les grandes races à croissance rapide. C’est une affection qui apparaît au cours de la croissance.

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IMAG médicale - CM01 -»Sémiologie radiologique des lésions osseuses Module « Imagerie – CM4 : Sémiologie radiologique des lésions osseuses Hypervitaminose A C’est une affection qui n’existe pratiquement plus. Elle touchait le jeune chat dont l’alimentation était trop riche en foie cru (qui contient beaucoup de vitamine A…). C’est une maladie très invalidante et douloureuse, et on ne peut rien faire… Il faut euthanasier l’animal ! A la radiographie, on note des condensations péri-osseuses autour des articulations intervertébrales (avec spondylose ankylosante : les vertèbres semblent doublées ventralement) et des exostoses péri-articulaires.

ankylosante

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Radiographies d’exostoses articulaires Ostéopathie crânio-mandibulaire Cette affection touche principalement le Westie, le Cairn et le Scottish Terrier, de 5 à 7 mois. Elle se caractérise par une hypertrophie de la branche horizontale de la mandibule et peut toucher la bulle tympanique : elle gêne ainsi l’ouverture de la bouche de l’animal.

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Epaississement des mandibules et difficulté à ouvrir la bouche

Remaniement de la bulle tympanique : épaississement de la paroi, surface irrégulière Copyright © DZVET 360, 2021

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3. Ostéopénie de non-usage Cette affection est une illustration des lois de Wolff :  Un os qui est soumis à des contraintes se renforce  Un os qui n’est pas soumis à des contraintes se déminéralise. Ainsi, une attention particulière doit être portée au traitement des fractures par immobilisation parfaite (plaques). Si le matériel est laissé trop longtemps (plus de 12 mois), il y a risque de déminéralisation des tissus sous-jacents. Remarque : contrairement à une plaque, une vis seule peut être laissée à vie sans que cela ne pose de problèmes. Par exemple, lors de valgus : il y a un épaississement des corticales internes (sur lesquelles l’appui est plus important) et un amincissement / une déminéralisation des corticales externes.

Renforcement des corticales internes

Amincissement des corticales externes

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Radiographie d’un gros chien avec arthrodèse du carpe (plaque laissée 5 ans) : Ostéopénie par manque d’utilisation (on voit bien la trace des plaques et des vis retirées)

4. Lésions d’origine tumorale On peut citer :  L’ostéochondromatose (tumeur bénigne), avec développement de plusieurs foyers de tissu osseux à partir de la surface osseuse et recouvert de cartilage (lorsqu’il n’y en a qu’un seul, il s’agit d’un ostéochondrome). Elle est plus rare chez le chat, chez qui elle ne s’arrête pas après la croissance, contrairement au chien.  Le myélome multiple : il s’agit d’une tumeur des plasmocytes au niveau de la moelle osseuse (os spongieux).  Des métastases osseuses de tumeurs d’origine prostatique par exemple.

Lésions diffuses caractéristiques de myélome multiple

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Les 3 radios montrent de l’ostéochondromatose (lésion tumorale multifocale)

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Les 3 radios : lésion tumorale multifocale : métastases osseuses d’une tumeur prostatique (très agressive)

5. Lésions idiopathiques Panostéite = énostose Cette affection est rencontrée chez les jeunes chiens de grandes races, en parfaite santé. Sur le plan clinique, on note des boiteries, des douleurs à la pression des diaphyses osseuses (il y a une calcification à l’intérieur des cavités médullaires = énostoses, en forme de nuages). Cette affection évolue par pics douloureux successifs, jusqu’à la guérison sans séquelles en quelques mois (12 à 15, voire 18 mois maximum)

Lésions de panostéite (pas toujours visible à la radio)

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IMAG médicale - CM01 -»Sémiologie radiologique des lésions osseuses Module « Imagerie – CM4 : Sémiologie radiologique des lésions osseuses Ostéopathie hypertrophique pneumique = syndrome de Cadiot-Ball Il s’agit de la formation de manchons osseux (gaine périostée) sur les os longs, suite au développement d’un cancer pulmonaire. Ce sont des lésions engainantes : à l’examen clinique, l’animal possède des jambes « en poteaux ». Chez l’homme, ce même syndrome est une ostéoarthrite (touche aussi les articulations) avec un épaississement des doigts dans le cancer des poumons, mais aussi avec la tuberculose.

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IMAG médicale - CM01 -»Sémiologie radiologique des lésions osseuses Module « Imagerie – CM4 : Sémiologie radiologique des lésions osseuses En bref : Des lésions diffuses ou multifocales des os peuvent signer :  Des ostéites traumatiques simples  Une origine nutritionnelle ou métabolique, avec des ostéopathies raréfiantes (rachitisme, ostéoporose, hyperparathyroïdisme qui peut être primaire ou secondaire à une IRC) ou condensantes (ostéopathie métabolique avec la ligne de Frenkel, hypervitaminose A, ostéopathie cranio‐mandibulaire).  Il ne faut pas oublier également les ostéopénies de non usage (cf. Lois de Wolff), les lésions diffuses et multifocales d’origine tumorale (myélome multiple, ostéochondrome ou ostéochondromatose) ou des lésions idiopathiques (panostéite, ostéopathie hypertrophique pneumique ou syndrome de Cadiot Ball).

Conclusion Lorsque l’on réalise une radiographie osseuse, il faut toujours rechercher les anomalies de forme et / ou de structure. Retenez bien le caractère biphasique de la réaction osseuse à une agression. Il est également important de s’efforcer de préciser le caractère bénin ou agressif d’une lésion osseuse.

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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

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Imagerie de l’appareil locomoteur : lesions articulaires

Nous allons étudier les maladies suivantes (par ordre de fréquence décroissante) :  Arthrose  Arthrite  Lésions articulaires tumorales  Ostéochondroses  Dysplasies articulaires  Affections traumatiques  Ostéonécrose de la tête fémorale.

Objectifs :  Connaître les signes radiographiques de l’arthrose et savoir les identifier sur des radiographies  Connaître les signes radiographiques et le diagnostic différentiel des affections articulaires agressives  Connaître l’aspect radiographique et les sites principaux d’ostéochondrose chez le chien et le cheval  Connaître les signes radiographiques de la dysplasie de la hanche et du coude chez le chien et savoir les identifier sur des radiographies

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Module « Imagerie médicale » – CM1 : Imagerie de l’appareil locomoteur : lésions articulaires

Sommaire I.

L’arthrose ....................................................................................................................................... 3

II.

L’arthrite ......................................................................................................................................... 8

III.

Lésions articulaires tumorales .................................................................................................. 10

IV.

Ostéochondrose ....................................................................................................................... 11

V.

1.

Sites préférentiels chez le chien ........................................................................................... 12

2.

Sites préférentiels chez le cheval .......................................................................................... 14

Dysplasies articulaires .................................................................................................................. 18 A)

Dysplasie de la hanche ............................................................................................................. 18

B)

Dysplasie du coude ................................................................................................................... 21 1.

Incongruence articulaire ....................................................................................................... 21

2.

Ostéochondroses .................................................................................................................. 22

3.

Arthrose................................................................................................................................ 25

VI.

Affections traumatiques : fractures, luxations ......................................................................... 26

VII.

Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale ........................................................................... 26

Rappels d’anatomie (membre – S8) ..................................................................................................... 28

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Module « Imagerie médicale » – CM1 : Imagerie de l’appareil locomoteur : lésions articulaires

I.

L’arthrose

L’arthrose constitue, de loin, la lésion articulaire la plus fréquente dans toutes les espèces (y compris l’homme). Elle est très répandue chez le chien âgé ou en surcharge pondérale, ou encore chez le cheval en post-traumatique. On la trouve aussi beaucoup chez les chiens de travail ! L’arthrose est irréversible, car le cartilage n’est pas vascularisé et ne peut donc pas cicatriser. C’est un phénomène chronique, handicapant et très douloureux : on ne sait pas le soigner. Les lésions d’arthrose peuvent être primitives (liées à l’âge = arthrose dégénérative), mais sont le plus souvent secondaires à une autre affection articulaire : toutes les affections articulaires que nous allons étudier dans ce cours sont susceptibles de provoquer de l’arthrose. Exemple RHX : Dans le cas de l’arthrite, l’état inflammatoire de l’articulation provoque une modification de la membrane puis du liquide synovial, ce qui entraîne une diminution de sa fonction d’amortissement et entraine à terme de l’arthrose. L’arthrose est caractérisée par une dégradation du cartilage articulaire et des tissus environnants. Elle se manifeste par des productions osseuses péri-articulaires, une sclérose de l'os sous chondral, un gonflement des tissus mous, selon le stade, une diminution de l'interligne articulaire et la présence d'érosion ou de cavité dans l'os sous chondral. Il y a toujours une composante inflammatoire : le cartilage ne peut plus subir de contraintes normales. Chez les individus obèses, la plus grande prévalence de l’arthrose s’explique par deux processus :  La surcharge pondérale exercée au niveau des structures portantes (ex : hanches, genou…) précipite l’usure de ces articulations (c’est une lésion irréversible !)  L’état d’obésité s’accompagne d’une augmentation du niveau basal en médiateurs de l’inflammation de type adipokines (= cytokines) produits par les adipocytes, qui entretient une inflammation au niveau des articulations non portantes (ex : articulations des doigts). Ce type d’arthrose est appelée rhizarthrose. L’examen de choix pour diagnostiquer l’arthrose est la radiographie, mais elle ne permet pas de diagnostic précoce. L’échographie et le scanner ne sont pas des examens de choix dans ce cas-là, mais peuvent être utilisés en complément de la radiographie dans les stades précoces de l’arthrose (lorsqu’il n’y a pas encore de sclérose de l’os sous-chondral, voir ci-dessous). Les 5 signes radiographiques de l’arthrose (A SAVOIR !!!!!!) sont : 1. La présence de proliférations osseuses péri articulaires à bords nets, appelées ostéophytes ou « becs de perroquet » au niveau de l’insertion des membranes synoviales. Sur une articulation donnée, les proliférations osseuses apparaissent toujours au même endroit et progressent de la même manière. Il est donc important de connaître, pour chaque Copyright © DZVET 360, 2021

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articulation, les sites privilégiés de développement des ostéophytes. Ce sont d’abord des lésions cartilagineuses qui vont s’ossifier. 2. Une sclérose de l'os sous chondral (= densification au niveau de l’ensemble de l’os : apparaît plus radio-opaque). 3. Un gonflement des tissus mous (= « poussée d’arthrose »), surtout pour les articulations distales (non visible au niveau des hanches) et plutôt lors du stade aigu. 4. Une diminution de l'interligne articulaire indiquant une érosion du cartilage articulaire, en particulier lorsque le membre est en appui (grands animaux). En effet, le cartilage est normalement radio-transparent car riche en eau. Ce critère est à utiliser avec parcimonie car il faut faire attention à l’angulation de nos faisceaux ! L’IRM est plus pertinent pour la mettre en évidence. 5. La présence d’érosions ou de cavités (kystes, géodes) qui se développent dans l’os sous-chondral de certaines articulations. On en rencontre souvent chez le lapin (surtout en recherche) et le cheval.

Schéma bilan RHX

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Sclérose de l’os sous-chondral

Remaniements ostéophytiques à la tête du fémur

Incongruence articulaire

« bec de perroquet »

Arthrose secondaire à une dysplasie de la hanche (incongruence articulaire)

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Diminution de l’interligne articulaire entre P1 et P2

Doigt de cheval

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Cavité acétabulaire comblée par une production osseuse (ostéophytes)

Notez la déformation des têtes fémorales et l’évasement des acétabulums. Lors de dysplasie, quand la congruence n’est pas respectée, il y a une inflammation qui va entraîner une arthrite et une absence de contraintes normales. Lors d’arthrose précoce, il y a perte de densification ce qui rend l’os moins compliant. Remarque RHX : Une radio avec une mauvaise incidence peut aussi donner l’impression d’un écrasement de la ligne articulaire, se méfier des artéfacts !

En bref : Les CINQ signes radiographiques de l’arthrose sont :  Proliférations osseuses péri-articulaires  Sclérose de l’os sous-chondral  Gonflement des tissus mous péri-articulaires  Diminution de l’interligne articulaire  Erosions ou cavités dans l’os sous-chondral. On peut aussi rajouter le caractère IRREVERSIBLE des lésions d’arthrose, et leur origine le plus souvent secondaire. Remarque : Il y a un panel de médicaments anti-arthrosiques par exemple les cellules souches en intra-articulaires (mais quand et comment traiter ?) et l’utilisation de cibles thérapeutiques (ex : les adipocytes lors d’obésité). Copyright © DZVET 360, 2021

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II.

L’arthrite

Les affections inflammatoires ou infectieuses articulaires sont beaucoup plus rares que l’arthrose. Bien que les lésions d’arthrose aient souvent une composante inflammatoire, le terme d’arthrite est réservé aux arthrites septiques et aux lésions inflammatoires à médiation immune (polyarthrites). L’arthrite est une lésion agressive articulaire : on observe des signes de destruction sous-chondrale (parfois destruction complète de l’os sous-chondral), une diminution de l’interligne articulaire parfois jusqu’à sa disparition et un gonflement des tissus mous. De plus, la production osseuse est irrégulière. Le diagnostic différentiel doit être fait entre une polyarthrite érosive et une cause septique (traumatique, ou hématogène : par exemple, infection du bassinet qui s’est généralisée). Chez les carnivores domestiques, les polyarthrites sont classées, à partir de critères radiographiques, en érosives et non-érosives. Lors de polyarthrite non-érosive, aucune lésion radiographique osseuse n’est présente, seul un gonflement des tissus mous est observé. Lors de polyarthrite érosive, toutes les lésions osseuses agressives décrites ci-dessus sont présentes (cf. radio ci-dessous).

Destruction des os du carpe

Chez les équidés, les arthrites septiques peuvent être traumatiques (plaies ouvertes, corps étrangers...) ou d'origine hématogène. Les arthrites septiques hématogènes se Copyright © DZVET 360, 2021

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Module « Imagerie médicale » – CM1 : Imagerie de l’appareil locomoteur : lésions articulaires

rencontrent surtout chez le jeune, le foyer primitif de l’infection est souvent ombilical ou pulmonaire.

Tarse de cheval : les flèches montrent des pertes de densité osseuse (non exhaustif). Il y a également le gonflement des tissus mous qui est visibles Chez le chien, les arthrites septiques sont essentiellement traumatiques. Il existe cependant, dans cette espèce, une arthrite septique de la hanche d’origine hématogène, dont le foyer primitif d’infection peut être urinaire, cardiaque, pulmonaire ou dentaire. Ces lésions d’arthrite septique se développent souvent sur une hanche déjà arthrosique, ce qui rend le diagnostic plus difficile.

Le diagnostic différentiel des affections articulaires agressives comprend les arthrites septiques, les polyarthrites d'origine immune et les tumeurs articulaires (synoviosarcome).

En bref :  L’arthrite est beaucoup plus rare que l’arthrose.  Radiographiquement : type agressif avec surtout destruction osseuse et réaction osseuse irrégulière (parfois une diminution de l’espace articulaire).  Chez les chevaux, elles sont visibles surtout chez les jeunes et sont d’origine traumatique ou hématogène.

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III.

Lésions articulaires tumorales

Les lésions articulaires tumorales sont des lésions qui traversent l’ensemble de l’articulation. Le synoviosarcome est une tumeur maligne d'origine mésenchymateuse, qui peut être intra ou péri-articulaire. Il s'agit d'une tumeur très agressive et infiltrante. Le synoviosarcome intra-articulaire affecte d’abord la membrane synoviale parallèlement à une destruction osseuse péri-articulaire, puis atteint rapidement les tissus environnants : on observe un gonflement des tissus mous. Quand il est péri-articulaire, la lésion débute en-dehors de l'articulation elle-même, mais peut, par la suite, envahir l'espace articulaire, les bourses tendineuses et l'os adjacent. Chez le chien, l'articulation la plus fréquemment atteinte est l'articulation du grasset. Lors d'envahissement articulaire et osseux, la radiographie montre une lésion agressive, souvent ostéolytique, intéressant l'os sous-chondral et parfois l'épiphyse tout entière. Le diagnostic de certitude se fait par biopsie osseuse.

Destruction osseuse péri-articulaire

Gonflement des tissus mous

Synoviosarcome au niveau d’un jarret (rare)

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IV.

Ostéochondrose

L'ostéochondrose est une affection caractérisée par un défaut de croissance enchondrale (ou défaut d’ossification enchondrale), c’est-à-dire une mauvaise transformation du cartilage en os (responsable normalement de la formation de l’os épiphysaire). Il y a donc du cartilage qui « reste en trop », d’où une lésion en coup d’ongle. Ce n’est pas une lésion agressive. Elle se rencontre principalement chez le chien, le cheval, le porc et l’homme (surtout jeunes sportifs). Elle intéresse des sites particuliers en fonction de l’espèce. On distingue les ostéochondroses articulaires, qui concernent le cartilage articulaire et l’os sous-chondral, des ostéochondroses des processus osseux (= OC des apophyses), qui concernent le cartilage de croissance ou les apophyses. Attention : ne pas confondre cartilage de croissance et cartilage articulaire avec les processus articulaires (comme le processus anconé par exemple), qui font partie de l’os !

Lésion « en coup d’ongle » au niveau de la partie caudale de la tête humérale d’un chien Comme le cartilage n’est pas transformé en os au niveau de la lésion, il y a un épaississement local du cartilage et défaut d’os sous-chondral. Pour rappel, le cartilage n’est pas vascularisé, mais est nourri par le liquide synovial : celui-ci ne parvient alors pas à pénétrer dans les couches les plus profondes pour nourrir les chondrocytes. Le cartilage non nourri peut alors se détacher du reste et s’ossifier. Dès lors, l'ostéochondrose, silencieuse et asymptomatique, devient ostéochondrite (inflammatoire). On parle même d’ostéochondrite dissécante (= OCD) si des fragments de cartilage sont détachés. Remarque : L'incongruence articulaire et une surcharge pondérale locale pourraient être à l'origine du développement de ces lésions, en particulier au niveau du coude, mais également du grasset et de l'épaule. Copyright © DZVET 360, 2021

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Module « Imagerie médicale » – CM1 : Imagerie de l’appareil locomoteur : lésions articulaires

L’ostéochondrose est une lésion douloureuse, qui entraîne très vite de l’arthrose. Les lésions d’arthrose sont d'autant plus importantes que l'ostéochondrose est ancienne et de grande taille. Le défaut d'ossification peut être incomplet et un ou des fragments ostéochondraux peuvent être visibles sur le site ou libres dans l'articulation. Lorsqu'un fragment articulaire est libre dans l'articulation, on parle de « souris articulaire ». Les fragments ostéochondraux sont très fréquents chez le cheval. Chez le cheval, il existe aussi une forme kystique, en particulier sur le condyle fémoral médial.

Schéma bilan RHX Remarque : les chondrocytes peuvent être prélevés et cultivés mais ne donneront jamais de cartilage mature in vitro, car ils s’ossifient très rapidement lorsqu’ils sont séparés du reste de l’articulation… donc il est très compliqué de reconstruire du cartilage…

1. Sites préférentiels chez le chien Chez le chien, les ostéochondroses sont plus fréquentes sur le membre thoracique que sur le membre pelvien. Les articulations les plus touchées sont :  L’épaule : partie caudale de la tête humérale (cf radio page précédente).

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 Le coude : partie médiale du condyle huméral, processus coronoïde ulnaire médial, et plus rarement le processus anconé (on le nomme alors « non uni »). (voir les rappels d’anatomie en fin de cours : au début le processus anconé n’est pas uni (c’est du cartilage) et c’est lors de l’ossification que les 2 parties vont s’unir). L’OCD du coude fait partie de la dysplasie du coude (voir V. 2.).

Lésion sur la partie médiale du condyle huméral

Lésion sur le processus anconé

 Le tarse : lèvre médiale du talus (plus rarement la lèvre latérale)  Le grasset : condyle fémoral latéral (plus rarement le condyle médial)

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Lésion sur le condyle fémoral latéral (difficile à visualiser sur la radio de droite) : c’est un changement d’opacité…

2. Sites préférentiels chez le cheval Chez le cheval, les ostéochondroses sont plus fréquentes sur le membre pelvien. Les articulations les plus touchées sont :  Le tarse : ténon intermédiaire du tibia, lèvres latérale et médiale de la trochlée du talus, malléoles médiale et latérale (cf rappels d’anatomie).

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Lésion d’OCD sur la malléole latérale

Lésion sur la lèvre de la trochlée du talus

 Le grasset : lèvre latérale de la trochlée fémorale (plus rarement la lèvre médiale), condyle fémoral médial.

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Lésion sur la lèvre latérale de la trochlée fémorale

Lésion sur le condyle fémoral médial

 Le boulet (anecdotique) : fragmentation du processus plantaire de la première phalange (ostéochondrose des apophyses).

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Boulet de cheval  L’épaule : partie caudale de la tête humérale.

En bref :    

L’ostéochondrose est un défaut d’ossification enchondrale. Elle peut être disséquante (OCD). Elle apparaît sous forme de lésions en « coup d’ongle ». Chez le chien, elle touche plus souvent le membre antérieur (épaule, coude). Chez le cheval, elle touche préférentiellement le membre postérieur (tarse, grasset).

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V.

Dysplasies articulaires

La dysplasie est un défaut de croissance, avec une mauvaise conformation de l’articulation. C’est une anomalie héréditaire pouvant être favorisée par des facteurs environnementaux (chien ayant fait du sport trop jeune ou en surpoids) : on peut la limiter, mais pas l’empêcher. Cette affection est sous-estimée, et son diagnostic est peu reproductible. Les dysplasies de la hanche et du coude sont fréquentes chez les chiens de races moyennes et grandes, et constituent la cause principale du développement de l’arthrose des hanches et des coudes dans cette espèce. Les dysplasies articulaires font l’objet d’un dépistage sur les chiens d’élevage, car ces affections sont partiellement héréditaires. Dans certaines races, on effectue un dépistage radiographique systématique, et un chien dépisté dysplasique ne peut pas être inscrit au LOF.

A) Dysplasie de la hanche La recherche de dysplasie de la hanche se fait traditionnellement sur une radiographie ventro-dorsale, hanches en extension. Les radiographies doivent être optimales. Les lésions radiographiques sont de 2 types : d’une part, une laxité et une incongruence articulaires mises en évidence par une subluxation, et d’autre part, l’arthrose secondaire. La subluxation de l’articulation de la hanche peut être évaluée par l’observation du recouvrement de la tête fémorale par le bord acétabulaire dorsal : sur une hanche normale, le bord acétabulaire dorsal doit recouvrir plus de 50 % de la tête fémorale. Si ce n’est pas le cas, c’est un signe de (sub)luxation articulaire. Un deuxième moyen d’évaluation est l’observation de la perte de parallélisme entre l’os sous-chondral acétabulaire et fémoral sur la surface d’appui crâniale. Lors de subluxation, cet espace prend une forme de croissant de lune.

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Quelques exemples d’incongruences articulaires au niveau de la hanche :

Luxation de la hanche

Pas de subluxation

Hanche subluxée

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Remarque : Vous l’aurez compris, l’interprétation de ces radios reste très peu reproductible car très subjective. Ainsi, un véto pourra évaluer un chien dysplasique alors qu’un autre non !... La laxité de la hanche, estimée par la subluxation, manque de reproductibilité et peut être sous-évaluée sur la radiographie conventionnelle ventro-dorsale en extension. Des méthodes de distraction forcée ont été développées pour mieux objectiver la laxité. Ces méthodes sont cependant difficiles à mettre en place et sont, pour l’instant, très peu pratiquées en France. L’arthrose de la hanche est le deuxième élément important du diagnostic de la dysplasie. Parfois, c’est le seul signe présent. En l’absence de déformation osseuse ou d’anamnèse particulière (traumatisme), toute arthrose de la hanche chez un chien de moyen ou gros format est supposée provenir d’une dysplasie. Le premier site d’arthrose est l’attachement de la capsule articulaire au niveau du col du fémur, sur lequel apparaît une production osseuse « en virgule ». Des ostéophytes apparaissent ensuite sur la base de la tête du fémur et sur le bord acétabulaire crânial. Avec la progression de l’arthrose, la cavité acétabulaire peut se combler et la tête du fémur peut se déformer. Remarque : Dans le cadre du dépistage de la dysplasie de la hanche, un système de gradation (A, B, ou C,…) a été établi par la Fédération Internationale de Cynotechnie (FIC). Aujourd’hui, pour éviter les fraudes et les erreurs liées à la lecture des radios, il existe des vétérinaires « officiels » pour réaliser et interpréter ces radios. Pour contrôler le recouvrement de la tête du fémur par l’acétabulum (et donc éviter les artéfacts dus au positionnement du chien lors de la radio), certaines règles sont aussi imposées : les fémurs doivent être parallèles, les rotules positionnées sur la trochlée fémorale, etc…

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En bref :    

La dysplasie de la hanche du chien est partiellement héréditaire, mais peut être aggravée par des facteurs environnementaux. La dysplasie de la hanche est recherchée sur une radio ventro-dorsale des hanches en extension. En cas de dysplasie, on pourra y voir une laxité/incongruence articulaire (subluxation) et une arthrose secondaire. Lors de subluxation de la hanche, l’espace entre l’os sous-chondral acétabulaire et la tête fémorale forme un croissant de lune et le recouvrement de la tête du fémur est modifié. Chez le gros chien, toute arthrose de la hanche est supposée venir d’une dysplasie. Les signes sont une déformation de la tête fémorale (ostéophytes) + comblement de la cavité acétabulaire et une production osseuse « en virgule » sur le col fémoral.

B) Dysplasie du coude L’origine de la dysplasie du coude est peu connue : c’est un ensemble lésionnel comprenant des lésions d’ostéochondrose (car ces articulations sont mécaniquement plus sollicitées), d’incongruence articulaire et d’arthrose chez le jeune chien.

1. Incongruence articulaire L’incongruence peut être huméro-ulnaire (lésions en croissant de lune) ou radioulnaire, et serait à l’origine d’une pression anormale sur les processus anconé et coronoïde qui favoriserait leur fragmentation ou non-union.

Lésion en crochet

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Radio de la même lésion. Elle est bien moins visible, car les os se superposent.

2. Ostéochondroses Les lésions d’ostéochondrose sont de 3 types : non-union du processus anconé (NUPA), fragmentation du processus coronoïde ulnaire médial (FPC) et ostéochondrose de la trochlée humérale (partie médiale du condyle). NUPA = Non-Union du Processus Anconé Le processus anconé apparaît comme un noyau d'ossification secondaire chez le chien âgé de 10 à 14 semaines, et s'unit normalement à l'olécrane 2 à 4 semaines plus tard. Seules certaines races de grands chiens possèdent un noyau d’ossification secondaire et sont susceptibles d’être atteintes de non-union. Parmi ces races, on trouve le Berger Allemand et le Briard. Une non-union à l'âge de 18 à 20 semaines est considérée comme anormale. Cette lésion est à l’origine d’une incongruence articulaire, qui engendre de l’arthrose. La non-union du processus anconé est facile à repérer sur la radiographie du coude en vue latérale fléchie.

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FPC = Fragmentation du Processus Coronoïde ulnaire médial La fragmentation du processus coronoïde ulnaire médial est difficile à voir directement à la radiographie : on voit plutôt ses conséquences (arthrose). Elle est visible sur des vues de profil spéciales : vue crâniolatérale-caudomédiale oblique à 15° et vue proximomédiale-distolatérale (rotation interne du membre pour mettre en évidence les parties crâniale et médiale de l’ulna = processus coronoïde médial). Le fragment est fréquemment de petite taille, incomplètement ossifié et souvent peu séparé de l'ulna. L'espace radiotransparent entre l'ulna et le processus coronoïde médial est donc souvent très faible, et même parfois absent (fissure). L'arthrose du coude se développe au niveau du processus anconé de l’ulna et de l’incision trochléaire ulnaire, qui s’ossifie souvent. Cette lésion est mieux visible au scanner (examen tomodensitométrique).

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Ostéochondrose de la trochlée humérale Il est parfois possible (plus rarement) d’observer une ostéochondrose de la trochlée humérale en face de l’ulna (en latéral), d’aspect en coup d’ongle.

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3. Arthrose L’arthrose secondaire apparaît rapidement et, dans certain cas, est le seul signe radiographique de dysplasie du coude. Les signes d’arthrose précoce sont :  Des productions ostéophytiques sur le bord crânial du radius et le processus anconé de l’ulna  Une sclérose en regard de l’incisure trochléaire ulnaire  Une perte du contour (= contour flou) du processus coronoïde médial de l’ulna.

Productions ostéophytiques sur le processus anconé Perte de contour du processus coronoïde médial de l’ulna

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En bref :      

VI.

La dysplasie du coude chez le chien correspond à des lésions d’ostéochondrose, d’incongruence articulaire (non-union du processus anconé, fragmentation du processus coronoïde médial,…) et d’arthrose. C’est une affection héréditaire. Incongruence articulaire Non union du processus anconé : plus facile à voir sur radio si le coude est plié, prédisposition de certaines races (BA, Briard,…). Fragmentation du processus coronoïde ulnaire médial : très difficile à voir en radio (vues spéciales), vu le plus souvent grâce aux signes secondaires d’arthrose ou au scanner. Ostéochondrose de la trochlée humérale : en coup d’ongle, beaucoup plus rare. Arthrose secondaire : ostéophytes sur le processus anconé, perte du contour de l’épicondyle latéral de l’humérus et sclérose en face de la trochlée ulnaire.

Affections traumatiques : fractures, luxations

Les affections articulaires traumatiques sont fréquentes chez les carnivores domestiques et chez le cheval. Les fractures sont plus graves quand elles touchent une articulation, car le cartilage ne se répare pas et cela entraine à coup sûr de l’arthrose ! Cette partie a été vue rapidement cette année, on vous remet la partie des RHX. Les luxations sont généralement faciles à détecter, à condition de disposer de 2 projections orthogonales. En effet, certaines luxations (coude et épaule chez le chien, en particulier), peuvent ne pas être visibles sur une simple vue de profil. Les luxations sont souvent accompagnées de fractures articulaires. Lors de luxation, il est donc important de rechercher des fragments osseux libres fracturaires, d’évaluer le pronostic de leur présence (le petit bout d’os qui se balade va-t-il aller se balader au milieu de la moelle épinière du chien ?) et de suivre le développement d’une arthrose secondaire à leur présence (car elle est irréversible). Les fractures par avulsion d’insertion ligamentaire ou tendineuse peuvent entraîner une instabilité articulaire. Ces fractures sont parfois difficiles à détecter, car les fragments osseux sont petits. Toute lésion traumatique articulaire peut être à l’origine d’une instabilité et du développement futur d’arthrose.

VII.

Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale

L’ostéonécrose aseptique de la tête du fémur, ou maladie de Legg-Perthes-Calvé, est une affection du jeune chien adulte de petite race. Elle est souvent bilatérale. Il s’agit d’une entité clinique particulière d’étiologie inconnue, caractérisée par une dévascularisation de Copyright © DZVET 360, 2021

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Module « Imagerie médicale » – CM1 : Imagerie de l’appareil locomoteur : lésions articulaires

l’épiphyse proximale du fémur. La lésion peut être uni- ou bilatérale. À la radiographie, la lésion intéresse la tête du fémur uniquement, au moins en début d’évolution. On observe une destruction de la tête du fémur à l’origine d’une perte de densité osseuse dans la cavité acétabulaire, entraînant une irrégularité du contour de la tête du fémur et l’apparition de petites ponctuations de lyse à l’intérieur de l’os (l’os apparaît comme fracturé). Plus tard, une arthrose secondaire se développe, entraînant un remodelage du fémur et de l’acétabulum.

On voit bien l’aplatissement de la tête du fémur, les ponctuations de lyse et la perte de densité osseuse Le traitement se fait par RTCF = Résection de la Tête du Fémur, et les déchets chirurgicaux sont récupérés et utilisés dans la recherche. Attention, c’est un traitement très douloureux et l’arthrose secondaire est inévitable. Avant de prendre la décision d’opérer, il faut donc toujours bien évaluer le rapport bénéfices/risques.

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Rappels d’anatomie (membre – S8)

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Bonus RHX : QUESTIONS D’ETUDE  Quelle est l’affection articulaire la plus fréquente chez les carnivores domestiques et le cheval ?  Quelle est la différence entre l’aspect radiographique d’une arthrose et d’une arthrite ?  Quel est le diagnostic différentiel d’une lésion articulaire agressive ?  Qu'est-ce qu'une ostéochondrose ?  Quelles sont les manifestations radiographiques des ostéochondroses ?  Quelles sont les 4 articulations les plus touchées par l’ostéochondrose chez le chien ?  Quelles sont les 4 articulations les plus touchées par l’ostéochondrose chez le cheval ?  Quelles sont les 2 composantes lésionnelles de la dysplasie de la hanche ?  Comment apprécier une subluxation de la hanche ?  Quelles sont les 3 composantes lésionnelles de la dysplasie du coude ?  Quels sont les 3 sites d’ostéochondrose du coude ?  Quel type de chien est atteint d’ostéonécrose de la tête du fémur ?

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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

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IMAG - CM03 - Radiologie de l'abdomen

CM03 : Radiologie de l’abdomen Sommaire I.

Techniques ...................................................................................................................................... 2 1)

Constantes ................................................................................................................................... 2

2)

Vues standard .............................................................................................................................. 2 a.

Positionnement pour la radio de profil ................................................................................... 2

b.

Positionnement pour la radio de face ..................................................................................... 3

3) II.

Vues supplémentaires ................................................................................................................. 4 Anatomie ......................................................................................................................................... 4

1)

La cavité péritonéale ................................................................................................................... 5

2)

Le foie .......................................................................................................................................... 6

3)

La rate .......................................................................................................................................... 8

4)

L’estomac .................................................................................................................................... 8

5)

L’intestin grêle ........................................................................................................................... 11

6)

Le colon ..................................................................................................................................... 12

7)

Le caecum .................................................................................................................................. 13

8)

Les reins ..................................................................................................................................... 14

9)

La vessie..................................................................................................................................... 15

10)

La prostate ............................................................................................................................. 15

11)

Le pancréas ............................................................................................................................ 16

12)

Les uretères ........................................................................................................................... 17

13)

Les surrénales ........................................................................................................................ 17

14)

L’artère circonflexe profonde ................................................................................................ 17

III.

Protocole d’interprétation ........................................................................................................ 18

1)

Sémiologie et technique ............................................................................................................ 18

2)

Structures extra-abdominales ................................................................................................... 18

3)

La cavité abdominale ................................................................................................................. 19

4)

Structures intra-abdomninales.................................................................................................. 20

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IMAG - CM03 - Radiologie de l'abdomen

I.

Techniques

1) Constantes  L’abdomen présente un mauvais contraste naturel : les tissus mous apparaissent comme les liquides et la graisse (= opacité liquidienne). Le seul contraste est l’air présent dans les anses intestinales (et le gras s’il est en grande quantité). Le contraste doit donc être optimisé ; pour cela on utilise une tension relativement basse (kV = 60-80) et une intensité (mA) relativement élevée.  Il y a des mouvements respiratoires et digestifs qui imposent des temps de pose relativement faibles si l’animal n’est pas tranquillisé ( 7 mm chez le chien et > 5 mm chez le chat  Une seule couche  Plusieurs couches. Parfois, il peut y avoir une modification diffuse de l’échogénicité d’une seule ou de plusieurs couches. Rappel : l’air apparaît blanc sur l’échographie !

Exemples d’images de gastrite à l’échographie A gauche : ampoule pylorique de chat. La musculeuse (hypoéchogène) est trop épaisse (elle devrait faire la même épaisseur que la muqueuse) : c’est une gastrite hypertrophique. d. Ulcères Ils sont difficiles à observer et sont plus faciles à voir en cas de contenu liquidien. On a une image en cratère avec souvent des bulles de gaz dedans. Le gaz est hyperéchogène et se trouve au fond de l’ulcération (queues de comète, cône d’ombre). Il y a aussi un épaississement de la paroi avec +/- conservation de l’échostructure pariétale.

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IMAG - CM04 - Imagerie du tube digestif

Module « Imagerie médicale » – CM3 : Imagerie du tube digestif

Ulcères à l’échographie e. Corps étrangers Ils présentent un aspect variable et une forme souvent géométrique. Leur structure est majoritairement hyperéchogène et associée à un cône d’ombre, mais parfois elle peut être hypoéchogène (ex : tétine de bébé, balle en caoutchouc, …).

Corps étrangers à l’échographie

II.

Intestin grêle

Les différents examens réalisés sont : - L’endoscopie (mais examen partiel seulement) - La radiographie - La radiographie avec préparation - L’échographie (meilleure visualisation) - La tomodensitométrie.

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IMAG - CM04 - Imagerie du tube digestif

Module « Imagerie médicale » – CM3 : Imagerie du tube digestif

1) Radiographie a. Aspect normal L’intestin grêle a une opacité aérique. La position est ventrale et à droite chez le chat obèse.

Radiographies de chat obèse L’épaisseur de la paroi ne peut pas être évaluée à la radiographie sans préparation, car le contenu liquidien silhouette avec la paroi, donnant une fausse impression d’épaississement pariétal. On peut cependant facilement mesurer le diamètre des anses intestinales. De plus, lors du péristaltisme, il y a des variations physiologiques du diamètre des anses intestinales.

Quelle anse est plus épaisse ? Epaisseur de la paroi non évaluable

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IMAG - CM04 - Imagerie du tube digestif

Module « Imagerie médicale » – CM3 : Imagerie du tube digestif

Evaluation du diamètre des anses intestinales

Aspect en collier de perle de l’IG chez le chat (physiologique) b. Corps étranger Il y a des corps étrangers d’opacité métallique ou minérale qui sont facilement identifiables, alors que les corps étrangers d’opacité tissus mous sont difficilement identifiables sauf s’ils sont soulignés par l’air ou s’ils ont une texture particulière.

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IMAG - CM04 - Imagerie du tube digestif

Module « Imagerie médicale » – CM3 : Imagerie du tube digestif

Mise en évidence de corps étrangers à la radiographie (ici, ce sont des cailloux) c. Iléus mécanique C’est une dilatation importante localisée de l’intestin grêle. Il n’y a plus de transit car quelque chose le bloque (corps étranger, invagination, torsion mésentérique…). Notez que plus l’obstruction est basse, plus il y a d’anses dilatées. Pour établir le diagnostic d’iléus mécanique, on compare la hauteur de l’anse la plus dilatée à la hauteur d’une vertèbre. Chez le chien, l’IG doit être supérieur à 1,6 fois la hauteur du milieu du corps de L5 pour que l’on puisse parler d’iléus mécanique.

Iléus mécanique chez un chien

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IMAG - CM04 - Imagerie du tube digestif

Module « Imagerie médicale » – CM3 : Imagerie du tube digestif

Chez le chat, l’intestin grêle doit être supérieur à 12 mm ou à 2 fois la hauteur du milieu du corps de L4 pour que l’on puisse parler d’iléus mécanique.

Iléus mécanique chez un chat Il faut faire un diagnostic différentiel pour distinguer l’iléus mécanique de l’iléus paralytique (défaut de péristaltisme). Le diagnostic d’obstruction mécanique suffit à partir en chirurgie. Iléus mécanique (obstruction) Plus sévère Localisé Anses aborales sont vides Exception = corps étrangers linéaires

Iléus paralytique (entérite) Minime/ sévère Généralisé Peu de péristaltisme Un manque de péristaltisme empêchant le passage du contenu intestinal

Un empêchement physique au passage du contenu intestinal

Iléus mécanique par corps étranger Ici, la perte de contraste est due au fait que ce soit un chiot. On voit qu’il y a plusieurs anses qui sont bien dilatées.

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IMAG - CM04 - Imagerie du tube digestif

Module « Imagerie médicale » – CM3 : Imagerie du tube digestif Il peut y avoir intussusception, c’est-à-dire une anse qui entre dans une autre.

Intussusception L’iléus mécanique peut entraîner un volvulus intestinal.

Volvulus intestinal L’image est caractéristique (à savoir reconnaître !) : on a une dilatation majeure de l’ensemble des anses intestinales. De plus, on peut voir que le côlon n’est plus à sa place : c’est fréquent chez le berger allemand.

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Module « Imagerie médicale » – CM3 : Imagerie du tube digestif Cas particulier des corps étrangers linéaires : Il y a regroupement des anses intestinales sur elles-mêmes en « accordéon » ou en « pile d’assiettes ». On obtient des images aériques triangulaires en « goutte d’eau ». C’est très difficile à diagnostiquer.

Corps étrangers linéaires d. Iléus paralytique On observe une dilatation modérée diffuse de l’intestin grêle. Les différentes causes possibles sont : entérite, péritonite, maladie systémique…

Image d’iléus paralytique ATTENTION PIEGE : dans le cas de la parvovirose, toutes les anses sont dilatées mais restent en place.

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Module « Imagerie médicale » – CM3 : Imagerie du tube digestif e. Tumeurs Elles ne sont pas visualisées directement mais elles sont suspectées. Le signe du gravier est très évocateur : sub-obstruction chronique  les aliments mettent de plus en plus de temps à passer donc se dessèchent, à l’origine d’une accumulation de débris radio-opaques ressemblant à des selles en amont de la sténose.

Images de tumeurs à la radiographie

2) Transit baryté S’il y a suspicion d’obstruction mais qu’on ne la voit pas sur la radio, s’il n’y a pas de perforation digestive et si l’animal est en bon état général, on peut réaliser un transit baryté. S’il y a un iléus mécanique, il y a arrêt de la progression du PC (produit de contraste). Les contre-indications sont :  Suspicion de perforation digestive  Préférer alors PC iodé non ionique. Cet examen est laborieux et complique la chirurgie ! Il faut lui préférer l’échographie.

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Module « Imagerie médicale » – CM3 : Imagerie du tube digestif

3) Echographie a. Aspect normal La paroi digestive comporte 4 couches :  Muqueuse : hypoéchogène  Sous –muqueuse : hyperéchogène  Musculeuse : hypoéchogène  Séreuse : hyperéchogène.

Conformation de la paroi digestive

Tableau des différentes épaisseurs de paroi (en mm) - les normes ne sont pas à savoir

Le duodénum est facilement reconnaissable à l’échographie : on voit bien les papilles duodénales (zones circulaires hyperéchogènes interrompant la paroi du duodénum). Le duodénum descendant, rectiligne, a une position fixe (contrairement au reste de l’IG).

Images du duodénum à l’écho La muqueuse du duodénum est plus large que la musculeuse et elle est plus épaisse que la muqueuse du jéjunum. Chez le chien, le duodénum représente la plus grosse anse intestinale, tandis que chez le chat, c’est l’iléon qui est le plus gros.

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Module « Imagerie médicale » – CM3 : Imagerie du tube digestif

A gauche, duodénum ; à droite, intestin grêle Les papilles duodénales sont très bien visibles à l’échographie. Elles sont situées à 2,5-6 cm du pylore, et ont une largeur de 2,9 à 5,5 mm ainsi qu’une hauteur de 4 mm en coupe transversale. Remarque : Papille duodénale majeure = abouchement des conduits cholédoque et pancréatique majeur. Papille duodénale mineure / accessoire = abouchement du conduit pancréatique mineur.

Lumière (gaz), hyperéchogène

Visualisation des papilles duodénales Le jéjunum présente les 4 mêmes couches, mais ses anses sont plus petites et sont en circonvolutions. Il a un aspect en « grain de café » en coupe transversale d’intestin vide.

Aspect en grain de café du jéjunum

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Module « Imagerie médicale » – CM3 : Imagerie du tube digestif Chez le chat, l’iléon est très court, et la sous-muqueuse et la musculeuse sont épaisses.

Echographie de l’iléon La jonction iléo-colique se trouve dans le tiers crânial droit de l’abdomen (parfois, elle a une position plus médiane chez le chien). Elle se trouve caudalement et ventralement au rein droit. Elle a un aspect en rosette ou en rose fanée (pour les filles !), ou encore en roue de wagon (pour les garçons !).

Jonction iléo-colique b. Corps étrangers Ils ont un aspect variable et ont souvent une forme géométrique. Leur structure est souvent hyperéchogène associée à un cône d’ombre, mais ils peuvent être parfois hypoéchogènes (ex : tétine, …). Ils sont immobiles. Le corps étranger le plus souvent rencontré chez le chien est le noyau de pêche !

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Module « Imagerie médicale » – CM3 : Imagerie du tube digestif

Visualisation d’un corps étranger à l’échographie Cas particulier des corps étrangers linéaires : Il présente une structure linéaire hyperéchogène associée ou non à un cône d’ombre. Il entraîne un froncement des anses intestinales autour de lui.

Corps étranger linéaire c.

Iléus mécanique

En amont de l’obstruction, il y a dilatation de l’intestin grêle et le péristaltisme est important.

Dilatation intestinale en amont de l’obstruction

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Module « Imagerie médicale » – CM3 : Imagerie du tube digestif En aval de l’obstruction, il y a absence de transit et collapsus des anses intestinales.

Collapsus des anses intestinales d. Invagination En coupe transversale, on a une image typique en oignon ou en cocarde. On distingue le mésentère et les couches concentriques (= juxtaposition des couches pariétales de l’anse invaginée et de l’anse invaginatrice).

Image d’invagination D’un point de vue épidémiologique, c’est fréquent chez le chiot au niveau de la jonction iléocæco-colique, lors de complications post-opératoires, lors de corps étrangers ou de tumeurs. e. Maladies inflammatoires et infectieuses On note un épaississement diffus symétrique d’une seule ou de plusieurs couches de la paroi, ainsi que parfois une modification diffuse de l’échogénicité d’une seule ou de plusieurs couches. Le péristaltisme est plutôt augmenté lors d’entérite parasitaire ou infectieuse, alors qu’il est plutôt diminué lors d’entérite virale ou de maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI).

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Module « Imagerie médicale » – CM3 : Imagerie du tube digestif

A gauche : épaississement diffus de plusieurs couches de la paroi A droite : épaississement diffus symétrique de la paroi f.

Tumeurs

Contrairement aux maladies inflammatoires et infectieuses, il y a un épaississement localisé de la paroi (en général, l’épaississement est de 1,9cm +/- 1,3 cm), sauf en cas d’infiltration tumorale diffuse (cf certains lymphomes). On observe aussi une disparition de l’échostructure pariétale, mais parfois il peut n’y avoir qu’une seule couche épaissie (ex : léiomyomes). Les tumeurs sont souvent hypoéchogènes et on peut trouver une adénomégalie locorégionale associée.

Visualisation d’une tumeur à l’échographie

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Module « Imagerie médicale » – CM3 : Imagerie du tube digestif

III.

Colon

Les différents examens disponibles sont : - L’endoscopie (beaucoup utilisé, même si c’est un examen partiel) - La radiographie - La radiographie avec préparation - L’échographie et la tomodensitométrie.

1) La radiographie a. Aspect normal

On le trouve en position plutôt dorsale chez un animal normalement constitué. Il doit avoir un diamètre inférieur ou égal à 1,5 fois la longueur de L7.

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Module « Imagerie médicale » – CM3 : Imagerie du tube digestif b. Mégacôlon On parle de mégacôlon lorsque son diamètre est supérieur à 1,5 fois la longueur de L7. Le signe fonctionnel qui y est associé est une constipation. L’examen du bassin et de la colonne vertébrale est important ! En effet, chez le chat, il y a souvent une ancienne fracture du bassin qui traîne.

Images de mégacôlon

2) Colographie Le marquage du colon permet de l’identifier plus facilement. Pour cela, on utilise le produit de contraste à 10 à 20mg/kg : air ou sulfate de baryum. Cette technique est bien plus fréquemment utilisée que le transit baryté.

A gauche : colographie à l’air, à droite : colographie au sulfate de baryum

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Module « Imagerie médicale » – CM3 : Imagerie du tube digestif

3) Echographie a. Aspect normal La paroi est beaucoup plus fine que pour le reste du tube digestif : chez le chien, 1 à 3 mm d’épaisseur, contre 1,4 à 2,5 mm chez le chat. Les différentes couches de la paroi ne sont donc pas distinguables. Son contenu est souvent très échogène.

Images de colon à l’échographie Les gaz et les selles sont hyperéchogènes. En coupe transversale, on a un aspect de boule blanche ou d’arc de cercle blanc associé à un cône d’ombre. b. Colite On remarque un épaississement diffus symétrique de toute la paroi. La paroi, normalement fine et peu visible, devient anormalement visible. Il y a conservation de l’échostructure pariétale (5 couches).

Colite (épaississement diffus)

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Module « Imagerie médicale » – CM3 : Imagerie du tube digestif c. Tumeurs C’est différent de la colite car il y a un épaississement localisé de la paroi et disparition de l’échostructure pariétale. Les tumeurs sont souvent associées à une adénomégalie régionale.

Image de tumeur du colon à l’échographie

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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

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IMAG - CM05 - Etude des organes parenchymateux. Partie 1 - Le foie

Etude des organes parenchymateux Partie 1 : Le foie

Sommaire A)

Radiographie .............................................................................................................................. 3 1.

Aspect normal ........................................................................................................................ 3

2.

Hépatomégalie ....................................................................................................................... 5

3.

Microhépatie .......................................................................................................................... 6

4.

Masse hépatique .................................................................................................................... 6

5.

Modifications d’opacité (rare) ................................................................................................ 7

B)

Echographie ................................................................................................................................ 9 1.

Abord et aspect normal .......................................................................................................... 9

2.

Anomalies de taille ............................................................................................................... 13

3.

Anomalies diffuses du parenchyme ...................................................................................... 14

4.

Cas cliniques ......................................................................................................................... 16

5.

Anomalies focales du parenchyme ....................................................................................... 19

C)

Pathologie hépatique à l’échographie ...................................................................................... 22 1.

La cholécystite ...................................................................................................................... 22

2.

Mucocoele biliaire ................................................................................................................ 23

3.

Obstruction des voies biliaires extra-hépatiques (OVBEH) ................................................... 24

4.

Lithiase biliaire...................................................................................................................... 26

5.

Rupture des voies biliaires .................................................................................................... 27

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IMAG - CM05 - Etude Partie 1 - Le foie 1 : Le foie Module « Imagerie médicale » –des CM5organes : Etude parenchymateux. des organes parenchymateux. Partie Le foie et le pancréas sont deux organes abdominaux parenchymateux, annexes du tube digestif, situés à proximité l’un de l’autre en région crâniale de l’abdomen. L’exploration par l’imagerie de ces deux organes s’est considérablement améliorée en médecine vétérinaire depuis le développement de l’échographie. La radiologie apporte des informations limitées, souvent incertaines et difficilement exploitables, tandis que l’échographie permet d’identifier des anomalies structurelles à l’origine de dysfonctionnement de ces organes. N.B. : Moyen mnémotechnique pour retenir l’échogénicité comparée des organes parenchymateux : Prostate de Raffarin  prostate – rate – foie – rein, dans l’ordre des échogénicités décroissantes. Rappels d’anatomie : Le foie est un organe post-diaphragmatique, en rapport avec le diaphragme (crânial), l’estomac (caudal gauche), le duodénum (caudal droit), et le rein droit, ainsi que la paroi abdominale ventrale ou la graisse du ligament falciforme.

Il est composé de 6 lobes, non discernables à l’échographie. On le divise souvent en 3 régions :  Une région gauche : lobes gauches médial et latéral. Le lobe latéral gauche est le lobe hépatique le plus volumineux.  Une région centrale : vésicule biliaire, lobe carré, lobe médial droit  Une région droite : lobes médial droit et latéral droit, processus caudé du lobe caudé. Remarque : La région hépatique gauche est le site privilégié des ponctions ou biopsies échoguidées.

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IMAG - CM05 - Etude Partie 1 - Le foie 1 : Le foie Module « Imagerie médicale » –des CM5organes : Etude parenchymateux. des organes parenchymateux. Partie

A) Radiographie 1. Aspect normal Le foie est situé sous le cercle de l’hypochondre : seule une petite pointe de forme triangulaire en dépasse (lobe latéral gauche et moyen droit). Ses bords sont pointus. Il est d’opacité liquidienne, homogène. Il est délimité par l’estomac, le poumon, et la graisse du ligament falciforme ventralement. Chez le chat, il est souvent soulevé par la graisse contenue dans le ligament falciforme (il est donc plus en position dorsale). Chez le chien à thorax profond, le foie dépasse beaucoup moins du cercle de l’hypochondre. Remarque : les Pékinois ont un foie beaucoup plus petit par rapport à la taille de leur abdomen, comparé aux autres races de chiens. Sur la vue de face : il se situe devant l’estomac, majoritairement à droite. Le foie est mal délimité en vue ventro-dorsale (il est important de bien voir le foie sous les côtes). Sur la vue de profil : il a une forme triangulaire. Sur le profil droit, l’axe gastrique doit être parallèle à l’axe des dernières côtes. La position de l’estomac permet d’évaluer la taille du foie.

Position et forme du foie chez le chien

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IMAG - CM05 - Etude Partie 1 - Le foie 1 : Le foie Module « Imagerie médicale » –des CM5organes : Etude parenchymateux. des organes parenchymateux. Partie

Position et forme du foie chez le chat

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Variations physiologiques de la position du foie C’est un organe parenchymateux, donc à la radiographie on verra uniquement les anomalies de forme et de taille.

2. Hépatomégalie Le diagnostic radiographique est assez facile :  L’estomac est déplacé caudalement, dorsalement et à gauche. Le grand axe de l’estomac est dévié vers l’horizontale et il n’est donc plus parallèle aux côtes.  Le bord caudo-ventral du foie dépasse largement du cercle de l’hypochondre et est arrondi.

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3. Microhépatie Le diagnostic radiographique de microhépatie est posé lorsque :  L’estomac est déplacé crânialement. Le grand axe de l’estomac est dévié vers la verticale.  Le foie est entièrement contenu sous le cercle de l’hypochondre.

4. Masse hépatique Sur un foie normal à la radiographie, on ne voit que la silhouette hépatique, et donc on ne distingue ni le parenchyme ni les voies biliaires. Si une masse est présente au niveau du foie, on ne voit souvent pas grand-chose à part un déplacement des organes vers la gauche, caudalement et dorsalement (= effet de masse). On peut aussi observer une déformation du contour du foie. La radiographie ne suffit pas à diagnostiquer une masse hépatique, mais elle permet d’avoir une forte suspicion.

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5. Modifications d’opacité (rare) Opacité minérale Une opacité minérale du foie (minéralisation du trajet biliaire) peut résulter d’une cholélithiase, d’un carcinome ou plus rarement d’un calcul biliaire. On compare souvent ce signe radiographique avec « des branches d’arbres » (minéralisation le long des canaux biliaires) et « un œuf » (la vésicule biliaire). Ce n’est pas forcément symptomatique !

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IMAG - CM05 - Etude Partie 1 - Le foie 1 : Le foie Module « Imagerie médicale » –des CM5organes : Etude parenchymateux. des organes parenchymateux. Partie

« Les branches d’arbre et l’œuf » Opacité gazeuse Une opacification de type gazeuse peut être rencontrée lors de cholécystite emphysémateuse (gaz dans la vésicule biliaire rendant l’image transparente en regard de la silhouette hépatique) ou d’abcès hépatique (rares). Bonus MFS : Examen avec produit de contraste : Les examens radiographiques avec produit de contraste des voies biliaires sont très pratiqués en radiologie humaine, mais très rarement en médecine vétérinaire. Seule l’angiographie mésentérique est indiquée chez les carnivores domestiques lors de suspicion de shunt portosystémique. Brièvement, cet examen est réalisé en per-opératoire après ouverture de la cavité abdominale et mise en place d’un cathéter dans une veine mésentérique. Un bolus de produit de contraste est injecté pour souligner la vascularisation porte. La radiographie est prise immédiatement à la fin de l’injection. Chez le chien ou le chat normal, le produit de contraste est visible dans le système porte extra et intra-hépatique. Lors de shunt porto-systémique, une communication anormale est identifiée entre le système porte et la circulation systémique (veine cave ou veine azygos). On peut ainsi localiser le shunt porto-systémique.

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IMAG - CM05 - Etude Partie 1 - Le foie 1 : Le foie Module « Imagerie médicale » –des CM5organes : Etude parenchymateux. des organes parenchymateux. Partie

Radiographie avec angiographie mésentérique

B) Echographie 1. Abord et aspect normal L’abord du foie se fait dans la fenêtre rétro-xiphoïdienne, en orientant les ultrasons vers la tête de l’animal et sans appuyer. On pose la sonde devant l’appendice xyphoïde. Chez le chien, on ajoute souvent un abord intercostal droit, d’où l’intérêt de bien raser l’animal sur la droite.

Abords rétro-xiphoïdien et intercostal droit Copyright © DZVET 360, 2021

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IMAG - CM05 - Etude Partie 1 - Le foie 1 : Le foie Module « Imagerie médicale » –des CM5organes : Etude parenchymateux. des organes parenchymateux. Partie Taille La taille du foie est difficile à estimer à l’échographie lorsque l’on n’en a pas l’habitude : il n’existe pas de critère quantitatif, et la radiographie est beaucoup plus précise. On peut cependant retenir que les bords des lobes doivent être pointus et on peut comparer sa taille par rapport à l’estomac et au rein droit : si sur un même écran, on voit l’estomac en entier, alors le foie est trop gros (et inversement). Ce critère n’est pas valable sur les chiens à abdomen levretté. Remarque : Les lobes hépatiques sont peu distincts et ne sont réellement discernables que par les vaisseaux (veines hépatiques et portes). Echostructure Les contours doivent être lisses et réguliers, le parenchyme homogène et discrètement granuleux (un peu plus que la rate). Son échogénicité est moyenne (entre la rate et les reins).

Tractus biliaire Les voies biliaires intra-hépatiques sont invisibles à l’état normal. La vésicule biliaire est bien visible puisqu’elle contient du liquide (donc apparaît noire) anéchogène. Sa paroi, fine et hyperéchogène, mesure moins de 2-3mm chez le chien et moins de 1mm chez le chat. Sa taille dépend du moment du dernier repas : les animaux à jeun ont une vésicule biliaire plus grosse (la bile est produite en permanence et est stockée dans la vésicule jusqu’au passage du bol alimentaire). Chez le chat, la vésicule biliaire est souvent coudée ou bilobée, voire parfois en cœur. Chez le chien, la vésicule biliaire peut contenir des sédiments

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IMAG - CM05 - Etude Partie 1 - Le foie 1 : Le foie Module « Imagerie médicale » –des CM5organes : Etude parenchymateux. des organes parenchymateux. Partie biliaires échogènes qui sont fins et mobiles et qui n’ont pas de signification pathologique, contrairement à chez le chat. Remarque : ne pas confondre les sédiments avec de la boue biliaire, organisée et immobile, qui est anormale.

Vésicule biliaire

Sédiment biliaire dans la vésicule biliaire En pratique, pour bien voir la vésicule biliaire, il faut se placer au niveau du 10ème espace inter-costal légèrement à droite, puis déplacer la sonde pour éviter les artéfacts (cône d’ombre). Le conduit cholédoque est situé ventralement à la veine porte et est souvent très tortueux. Il est bien visible chez le chat, chez lequel sa taille normale est de moins de 4mm, mais l’est beaucoup moins chez le chien (moins de 3mm). Le conduit du cholédoque est parallèle à la veine porte qui est elle-même parallèle à la veine cave.

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IMAG - CM05 - Etude Partie 1 - Le foie 1 : Le foie Module « Imagerie médicale » –des CM5organes : Etude parenchymateux. des organes parenchymateux. Partie

Conduit cholédoque tortueux Vascularisation Au niveau du hile hépatique, on trouve du haut vers le bas de l’image :  La veine porte  La veine cave caudale  L’aorte.

Les veines Portes ont une Paroi hyperéchogène et un flux centrifuge. La veine cave caudale a aussi un flux centrifuge, tandis que les veines hépatiques ont un flux centripète et convergent vers la veine cave caudale. Les artères hépatiques ne sont pas visibles. Remarque : Au doppler, le bleu représente le flux qui s’éloigne de la sonde et le rouge le flux qui s’en approche. Copyright © DZVET 360, 2021

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IMAG - CM05 - Etude Partie 1 - Le foie 1 : Le foie Module « Imagerie médicale » –des CM5organes : Etude parenchymateux. des organes parenchymateux. Partie Artefacts (voir le cours de BMED sur l’échographie). 

Artefact en miroir par rapport au diaphragme : on a l’impression de voir du foie du côté des poumons. Foie Diaphragme Poumons « avec du foie dedans »

 Renforcement postérieur de la vésicule biliaire c’est-à-dire cône blanc sous la structure anéchogène.

2. Anomalies de taille La variation de la taille du foie est difficile à objectiver à l’échographie. Elle est la plupart du temps associée à des anomalies diffuses du parenchyme. Microhépatie Lors de microhépatie, le foie est difficile à voir. On peut noter une diminution de la distance diaphragme-estomac et une diminution de la distance diaphragme-rein droit. De plus, les bords du foie sont plutôt irréguliers.

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IMAG - CM05 - Etude Partie 1 - Le foie 1 : Le foie Module « Imagerie médicale » –des CM5organes : Etude parenchymateux. des organes parenchymateux. Partie Retenez que la microhépatie est synonyme de maladie chronique : hépatite chronique, cirrhose... Hépatomégalie En présence d’une hépatomégalie, le foie présente des bords arrondis. On visualise très bien le lobe latéral gauche (à l’origine d’un déplacement caudal de l’estomac) et le processus caudé (déplacement caudal du rein droit). Une quantité importante de tissu hépatique est visible, facilitant la réalisation d’une ponction ou biopsie. De plus, le foie est facilement visible : pas besoin d’utiliser une fenêtre costale. Les causes d’hépatomégalie hépatopathies de surcharge...

sont

nombreuses

:

néoplasies,

cholangites,

3. Anomalies diffuses du parenchyme

Hypoéchogénicité Lors de diminution de l’échogénicité, le parenchyme hépatique apparaît plus foncé que la normale, mais moins que le cortex rénal. Les vaisseaux portes ressortent très bien : ils ont un aspect « scintillant ».

Vaisseau porte

Hyperéchogénicité Lors d’augmentation de l’échogénicité, le parenchyme hépatique apparaît plus clair que la normale : plus clair que le rein, que la graisse du ligament falciforme (qui devrait avoir la même échogénicité) et que la rate. Les vaisseaux portes sont moins visibles.

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IMAG - CM05 - Etude Partie 1 - Le foie 1 : Le foie Module « Imagerie médicale » –des CM5organes : Etude parenchymateux. des organes parenchymateux. Partie Bilan sur les affections diffuses du parenchyme hépatique et diagnostic différentiel

Notez que si le parenchyme est hypoéchogène, il ne peut pas y avoir de microhépatie associée. ATTENTION : L’observation d’un parenchyme hépatique d’aspect normal à l’échographie ne permet pas d’exclure une affection hépatique. Une hépatite ne se voit pas à l’échographie la plupart du temps. Chez le chat, la cirrhose provoque un gros foie, alors que chez le chien, c’est le contraire. Le lymphome est toujours à l’origine d’une hépatomégalie, mais le parenchyme peut être hyper- ou hypoéchogène. Bonus MFS : Un foie hyperéchogène se rencontre aussi lors de fibrose, un foie hypoéchogène en cas d’insuffisance cardiaque droite. Une irrégularité (ou hétérogénéité) du parenchyme hépatique se rencontre également lors d’hypercorticisme. Parmi les affections à l’origine d’une hépatomégalie franche, il faut inclure la leishmaniose, l’insuffisance cardiaque droite et les masses hépatiques. Une hernie diaphragmatique avec déplacement du foie peut simuler une microhépatie.

L’avantage de l’échographie est que c’est un examen intentionnel ( il permet de poser la sonde directement sur ce que l’on veut observer) qui présente une très bonne sensibilité, mais il reste tout de même peu spécifique. Il est nécessaire d’y associer le contexte clinique, ainsi qu’une cytoponction ou une biopsie pour établie un diagnostic définitif.

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IMAG - CM05 - Etude Partie 1 - Le foie 1 : Le foie Module « Imagerie médicale » –des CM5organes : Etude parenchymateux. des organes parenchymateux. Partie

4. Cas cliniques Les réponses sont données en gras. 

Pinsher mâle de 12 ans : Il présente des lésions cutanées aux coussinets, aux jarrets et au scrotum.

Echographie de son foie On note une hépatomégalie ainsi qu’une hétérogénéité du foie avec un aspect en léopard. On suspecte alors un syndrome hépato-cutané ou une infiltration néoplasique.

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Chat de 8 ans :

Echographie de son foie Il présente une hépatomégalie associée à une hyperéchogénicité marquée diffuse. Selon le tableau, le diagnostic différentiel se compose de la lipidose, de la cholangite, du lymphome et de la leucémie. 

Léonberg de 3 ans en insuffisance rénal aigue :

Echographie du foie Il présente une hépatomégalie hypoéchogène marquée diffuse. Les hypothèses sont un lymphome ou une leucémie ou une amyloïdose ou une hépatite (aigue).

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IMAG - CM05 - Etude Partie 1 - Le foie 1 : Le foie Module « Imagerie médicale » –des CM5organes : Etude parenchymateux. des organes parenchymateux. Partie 

Cocker de 9 ans :

Echographies du foie Il présente une microhépatie avec des nodules hépatiques. Le foie a des bords irréguliers et on voit beaucoup de liquide (ascite). L’hypothèse de la tumeur peut être envisagée mais ici, il s’agit d’une cirrhose hépatique. 

Golden de 8 ans

Images échographiques du foie et du nœud lymphatique A l’échographie, on observe une hépatomégalie avec une hétérogénéité discrète. Les nœuds lymphatiques sont augmentés. On a le choix entre une leucémie et un lymphome.

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5. Anomalies focales du parenchyme Les anomalies focales peuvent être des structures : 

Rondes, à bords nets : en-dessous de 3cm, on parle de nodules ; au-dessus, ce sont des masses.



À contour irrégulier et mal défini : ce sont des plages.



Hypoéchogènes, avec un centre hyperéchogène : ce sont des lésions en cible.

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IMAG - CM05 - Etude Partie 1 - Le foie 1 : Le foie Module « Imagerie médicale » –des CM5organes : Etude parenchymateux. des organes parenchymateux. Partie Bonus MFS : Les lésions sphériques anéchogènes avec renforcement postérieur sont caractéristiques d’une collection liquidienne. Les abcès et les hématomes sont souvent un peu plus échogènes. Les nodules hypoéchogènes sont rencontrés également lors de cirrhose. Les nodules hyperéchogènes sont plus rares, et peuvent aussi être le signe de lésions cicatricielles ou de tumeurs. Des échos très intenses avec formation d’un cône d’ombre sont le résultat d’une minéralisation du parenchyme hépatique ou de la présence de gaz (abcès). Comme pour les lésions diffuses, les lésions localisées sont très peu spécifiques et une biopsie ou une cytoponction échoguidée est indiquée pour parvenir à un diagnostic, en y associant le contexte clinique et anamnestique. Associations lésionnelles Masse + Ascite + NL + Rate anormale => Tumeur Animal âgé sans symptômes => Hyperplasie nodulaire Lésions en cible ou en cocarde => Métastases (VPP = 74%) Ex. : hémangiosarcome. Hyperplasie nodulaire bénigne Cette lésion touche 70% des chiens âgés. Elle est asymptomatique. A l’échographie, on note des nodules allant de 5 à 15 mm, à contours réguliers, plutôt hypoéchogènes (mais parfois hyperéchogènes).

Métastases Elles ont un aspect très variable. Elles présentent cependant toutes une structure en cible : centre hyperéchogène, périphérie hypoéchogène. Si l’on trouve au moins une lésion en cible dans le foie ou la rate, la VPP est de 74% pour que l’on soit face à un processus métastatique.

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IMAG - CM05 - Etude Partie 1 - Le foie 1 : Le foie Module « Imagerie médicale » –des CM5organes : Etude parenchymateux. des organes parenchymateux. Partie

Foyer primitif

Tumeurs hépatiques Elles sont peu fréquentes et se présentent le plus souvent sous la forme de masses hétérogènes : lésions hétérogènes, hypoéchogènes à isoéchogènes, à contours mal définis. Il peut y avoir atteinte diffuse ou focale d’un ou plusieurs lobes hépatiques. Les tumeurs hépatiques sont difficiles à distinguer des hépatomes.

Aspect du parenchyme hépatique lors de tumeur hépatique Les plus méchantes sont les adénomes et les carcinomes hépatocellulaires. On peut également rencontrer des hémangiosarcomes et des cystadénocarcinomes. Pour savoir si la tumeur est maligne ou bénigne, il n’y a pas d’autre choix que de faire un prélèvement.

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IMAG - CM05 - Etude Partie 1 - Le foie 1 : Le foie Module « Imagerie médicale » –des CM5organes : Etude parenchymateux. des organes parenchymateux. Partie En bref : En ce qui concerne le foie, l’échographie est l’examen de choix en première intention. Cependant, cette technique manque de sensibilité et de spécificité, d’où l’intérêt de faire de prélèvements.

C) Pathologie hépatique à l’échographie 1. La cholécystite La cholécystite est une inflammation de la vésicule biliaire. Plusieurs causes peuvent provoquer une cholécystite :  Une infection  Une cholestase (lithiase, tumeur, mucocoele…)  Une affection systémique.

A l’échographie, on observe :  Un épaississement de la paroi de la vésicule biliaire  D’autres modifications de la paroi : hyperéchogénicité, paroi en double anneau, emphysème, fibrose…  Précipitation de la bile  Parfois, une modification du foie et des voies biliaires  Le signe de Murphy : il s’agit d’une douleur à la pression sur le cadran abdominal crânial droit.

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Paroi en double anneau Epaississement de la paroi avec hyperéchogénicité

Précipitation de la bile

Bonus MFS : La paroi de la vésicule biliaire doit être d’épaisseur inférieure à 2/3 mm chez le chien, et inférieure à 1 mm chez le chat. Les épaississements de la paroi de la vésicule biliaire peuvent être spécifiques : c’est le cas de la cholécystite. Ils peuvent aussi être non spécifiques : en cas de congestion passive associée à une insuffisance cardiaque congestive droite.

2. Mucocoele biliaire Il s’agit d’une accumulation de mucus dans la vésicule biliaire, intervenant lors de cholécystite, de nécrose ou d’obstruction des voies biliaires extra-hépatiques (OVBEH). A l’échographie, la vésicule biliaire apparaît dilatée, immobile, en étoile /en kiwi (ou en mini-pizza pour les plus gourmands ;-) ).

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3. Obstruction des voies biliaires extra-hépatiques (OVBEH) L’OVBEH est due le plus souvent à une inflammation ou une infection, et parfois à des calculs. Elle entraîne typiquement un ictère : le diagnostic est ensuite confirmé grâce à la biochimie et à l’échographie. Plusieurs causes sont décrites :  Extra-luminales : pancréatite, tumeur (pancréas, duodénum, nœuds lymphatiques  Intra-luminales : mucocoele, calcul  Intra-murales : tumeur, cholangite, sténose

A l’échographie, on observe :  Une dilatation du canal cholédoque (chat : >5mm ; chien : >4mm), dans 85 à 97% des cas  +/- une dilatation des voies biliaires intra- et extra-hépatiques dans 90% des cas  +/- une dilatation de la vésicule biliaire dans 43 à 62% des cas. On a l’impression qu’il y a « too many tubes », on voit trop de vaisseaux. Pour confirmer que ce sont bien des vaisseaux, on peut utiliser le doppler couleur.

« Too many tubes » Chronologie  Immédiatement après l’obstruction, il y a une dilatation du conduit cholédoque, qui devient par ailleurs très tortueux.  48h après, on assiste à une dilatation des canaux biliaires extra-hépatiques.  5 à 7 jours plus tard, il y a une dilatation des canaux biliaires intra-hépatiques.

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Rappels : irrigation du foie et conduits biliaires

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Conduit cholédoque tortueux et dilaté

Nœud lymphatique hépatique hypertrophié et nombreux vaisseaux anéchogènes

4. Lithiase biliaire [WIKIPEDIA] Il s’agit de l’obstruction de la vésicule biliaire, aboutissant à terme à la formation de calculs.

Les lithiases biliaires sont souvent asymptomatiques et multiples. Une lithiase peut cependant être à l’origine de complications, telles que :  Cholécystite  Obstruction de la vésicule biliaire  Rupture/perforation de la vésicule biliaire.

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5. Rupture des voies biliaires Elle fait souvent suite à :  Un traumatisme des voies biliaires : AVP  Un processus nécrotique  Un mucocoele biliaire, une inflammation, une tumeur, un calcul... A l’échographie, on observe un épanchement échogène (caractérisé de « corpusculaire », comme du sang), une modification de la paroi de la vésicule biliaire, une stéatite (et donc un foie hypoéchogène), de la douleur et un collapsus de la vésicule biliaire.

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IMAG - CM05 - Etude Partie 1 - Le foie 1 : Le foie Module « Imagerie médicale » –des CM5organes : Etude parenchymateux. des organes parenchymateux. Partie

La bile est alors très inflammatoire, mais ce paramètre n’est pas visible à l’échographie. Dans l’épanchement, la valeur de la bilirubine est doublée par rapport à celle du sang : c’est un bilipéritoine. Le diagnostic de rupture de la vésicule biliaire est très difficile à établir. Pour le confirmer, il est nécessaire de pratiquer une laparoscopie ou une laparotomie. En conclusion, les atteintes des voies biliaires sont plutôt faciles à diagnostiquer, alors que les lésions diffuses du parenchyme sont peu spécifiques.

Questions d’étude :      

Le système d’imagerie le plus adapté à l’exploration du foie et du pancréas est-il la radiographie ou l’échographie ? Quels sont les signes radiographiques d’une hépatomégalie chez les carnivores domestiques ? Quels sont les signes radiographiques d’une microhépatie chez les carnivores domestiques ? Quelle est l’affection hépatique la plus fréquente à l’origine d’une microhépatie chez le jeune chien ou chat ? Quelle est l’échogénicité du foie par rapport à celle de la rate ? Comment reconnaît-on les veines portes des veines hépatiques à l’échographie ?

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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

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IMAG - CM05 bis - Étude des organes parenchymateux. Partie 2 - Le pancréas et la rate

Etude des organes parenchymateux Partie 2 : Le pancreas et la rate Sommaire I.

Le pancréas .................................................................................................................................... 2 A)

Radiographie .............................................................................................................................. 3 1.

Aspect normal ........................................................................................................................ 3

2.

Aspect anormal : Pancréatite ................................................................................................. 4

B)

II.

Echographie ................................................................................................................................ 5 1.

Aspect normal ........................................................................................................................ 5

2.

Pancréatite ............................................................................................................................. 9

3.

Lésions cavitaires .................................................................................................................. 10

4.

Tumeurs ............................................................................................................................... 11

La rate .......................................................................................................................................... 13 A)

Radiographie ............................................................................................................................ 14

B)

Echographie .............................................................................................................................. 15 1.

Aspect normal ...................................................................................................................... 15

2.

Splénomégalie ...................................................................................................................... 19

3.

Masses spléniques ................................................................................................................ 21

4.

Nodules ................................................................................................................................ 24

5.

Le lymphome ........................................................................................................................ 25

6.

Torsion splénique ................................................................................................................. 27

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IMAG - CM05 bis - des Étude des organes parenchymateux. Module « Imagerie médicale » – CM5 bis : Etude organes parenchymateux. Partie 2 : Le pancréas Partieet2la- rate Le pancréas et la rate

I.

Le pancréas

Rappels d’anatomie : Le pancréas est constitué de 2 lobes et d’un corps.  Le lobe gauche est situé le long de la grande courbure de l’estomac (caudal et dorsal par rapport à l’estomac, crânial par rapport au côlon transverse), et il est difficile à voir à l’échographie. Il est bien visible chez le chien.  Le corps est situé en regard de la courbure proximale du duodénum, en regard de la veine porte médialement au duodénum descendant. Il est plus visible en regard de la veine porte.  Le lobe droit est repéré par son rapport avec la veine pancréatico-duodénale. Il longe le duodénum descendant et est traversé par cette veine. Il a une position fixe, et à l’échographie on peut voir la veine pancréatico-duodénale au milieu de son parenchyme. Lors d’épanchement abdominal, à l’échographie, le lobe droit du pancréas est souvent visible accolé au duodénum, "flottant" dans le liquide d’épanchement anéchogène.

Il présente également 2 papilles :  La papille duodénale mineure  La papille duodénale majeure. C’est la seule qui est présente chez le chat, chez qui elle s’abouche au même endroit que le canal cholédoque : ainsi, les hépatites, les pancréatites et les duodénites sont souvent associées dans cette espèce, alors que chez le chien ce sont des pathologies bien distinctes. Copyright © DZVET 360, 2021

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CHAT CHIEN GB = vésicule biliaire, CBD = canal cholédoque, PD = papille duodénale majeure

A) Radiographie 1. Aspect normal En temps normal, le pancréas n’est pas visible à la radiographie. On peut parfois observer le lobe gauche chez le chat obèse sur la vue de face. « Le pancréas, quand on le voit, c’est…pffff… »

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On devine le lobe gauche chez ce chat obèse

2. Aspect anormal : Pancréatite On peut la suspecter lorsque l’on observe :  Une diminution focale du contraste et une augmentation focale d’opacité dans le cadran abdominal crânial droit  Un déplacement latéral du duodénum descendant avec ouverture de l’angle gastro-intestinal  Du gaz dans le duodénum descendant sur toute sa longueur. Mais cela reste tout de même très difficile… (cf les radios ci-après…)

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La radiographie est très peu spécifique et très peu sensible, il est difficile de visualiser des affections pancréatiques avec cette technique. Le pancréas y est de radio-opacité liquidienne, mais les signes sont frustes ce qui les rend difficiles d’évaluation.

B) Echographie L’échographie est la technique de choix : elle est fiable, reproductible, peu chère et ne nécessite en théorie pas d’anesthésie. Cela dit, l’acquisition difficile des images et l’air dans le tube digestif peuvent la rendre plus compliquée. Le pancréas y est d’échogénicité légèrement supérieure à celle du foie. N.B. : On peut également utiliser la tomodensitométrie (TDM), où le pancréas est distinguable du fait de la graisse viscérale qui l’entoure. Il est visible à l’échographie mais faut prendre l’habitude de le voir.

1. Aspect normal Abord  Pour le lobe droit : (chien ++) Abord latéral droit. On repère tout d’abord le duodénum en coupe longitudinale, le long de la paroi abdominale droite : le lobe droit du pancréas se situe entre le duodénum et le rein droit. On passe ensuite la sonde en coupe transversale.

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Duodénum Nœud lymphatique

 Pour le corps : (chat +) On se place dorsalement à l’antre pylorique : le corps du pancréas se situe entre la veine porte (dorsalement) et l’antre pylorique.

 Pour le lobe gauche : (chat ++) Il est juste caudal à la grande courbure de l’estomac : on le voit bien lorsque l’estomac est vide. L’abord est ventral, au niveau du cadran crânial gauche de l’abdomen, entre la veine splénique et la grande courbure de l’estomac. Il touche l’extrémité du rein gauche.

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Veine splénique Estomac (grande courbure)

Echostructure Elle est homogène : l’échogénicité du pancréas est proche de celle du mésentère. Ces deux organes sont donc difficiles à distinguer en condition physiologique. Les pancréas est une glande : il est donc mal défini. Il est aussi échogène que le gras et est repérable par la veine qui passe en son milieu.

Echogénicité du pancréas Sa visualisation est améliorée en cas d’épanchement :  Epanchement abdominal : le pancréas est alors isolé des autres organes.  Pancréatite : le pancréas apparaît hypoéchogène.

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Liquide d’épanchement abdominal Pancréas

Forme Le pancréas présente une forme allongée en coupe longitudinale et une forme en triangle en coupe transversale. Au centre, on trouve un petit rond noir : chez le chien, c’est la veine pancréatico-duodénale, tandis que chez le chat, il s’agit du canal pancréatique. En coupe transversale, le lobe droit a une forme en « voile de bateau ».

Pancréas vu en coupe transversale Taille  Chez le chien : les lobes doivent avoir une épaisseur ≤ 1cm. La longueur du lobe droit est variable selon la taille de l’animal, et celle du lobe gauche doit être inférieure à celle du lobe droit.  Chez le chat : - Epaisseur du lobe droit : 4,5 mm en moyenne (2,8 à 5,9) - Epaisseur du corps : 6,6 mm en moyenne (4,7 à 9,4) - Epaisseur du lobe droit : 5,4 mm en moyenne (3,4 à 9,0).

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2. Pancréatite C’est l’affection du pancréas numéro 1 chez le chien et le chat. La pancréatite provoque une hypertrophie et une hypoéchogénicité du pancréas. Son contour devient irrégulier et mal défini et on observe un halo hyperéchogène autour du pancréas, qui signe une stéatite péri-pancréatique (graisse très enflammée, due à une péritonite focale : épanchement localisé).

Stéatite péri-pancréatique Hypoéchogénicité du pancréas

On peut également observer :  Des foyers de nécrose hypo- à anéchogènes  Une gastrite, une duodénite (= duodénum en accordéon avec épaississement de la paroi du duodénum), ou encore une hépatite peut y être associée  Un iléus gastrique et duodénal  Une cholestase, du fait de la compression du canal cholédoque au niveau de la papille duodénale.

Foyer de nécrose

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Gastrite

3. Lésions cavitaires Ce sont des collections liquidiennes pancréatiques, caractérisées par une structure anéchogène. Il en existe deux types :  Des pseudo-kystes pancréatiques, séquelle de pancréatite, qui se résorbent avec un traitement médical.  Des abcès pancréatiques, beaucoup plus graves et nécessitant une intervention chirurgicale. A l’échographie, il n’y a quasiment aucune différence entre ces deux lésions. Le diagnostic différentiel passe donc par les signes cliniques associés et une ponction à l’aiguille fine de la collection liquidienne.

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Pseudo-kyste

Abcès Il est important de les distinguer car le traitement sera soit chirurgical soit médical en fonction du diagnostique.

4. Tumeurs Elles peuvent être exocrines ou endocrines. Adénocarcinome Ce sont des tumeurs très malignes, d’échogénicité mixte, pouvant prendre plusieurs formes : foyers irréguliers et/ou masses et/ou nodules. Elles sont parfois minéralisées et métastasent au niveau du foie et des nœuds lymphatiques. Il faut faire le diagnostic différentiel avec la pancréatite, pour laquelle les signes cliniques sont prononcés (vomissements, douleur) alors qu’ils sont discrets pour l’adénocarcinome. De plus, s’il y a des minéralisations, il y a de fortes chances que ce soit un adénocarcinome.

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Masse ou de nodule

Masse (minéralisée probablement)

Forme : foyers irréguliers

Foyers irréguliers

Foyers irréguliers

Insulinome Ce sont des tumeurs de très petite taille (de l’ordre de 1 cm), apparaissant sous la forme de nodules bien définis, hypoéchogènes. Elles métastasent tardivement au niveau du foie et des nœuds lymphatiques. Le diagnostic échographique est parfois limité, et l’hypoglycémie doit être confirmée. Copyright © DZVET 360, 2021

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En bref : Quand tout va bien, le pancréas n’est visible ni à la radio, ni à l’écho (ou alors pas très bien visible). Le lobe gauche est mieux visible chez le chat, et le lobe droit est mieux visible chez le chien. Les lésions sont souvent confondues, mais il faut utiliser les critères cliniques pour faire le diagnostic différentiel.

II.

La rate

Rappels anatomiques : La rate a une forme de « langue ». Elle suit la grande courbure de l’estomac.

Position de la rate en vue de face

Position de la rate en coupe transversale Copyright © DZVET 360, 2021

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A) Radiographie Chez le chien, la rate est visible à l’état normal (LOL !) : elle apparaît comme un triangle juste caudalement au foie. Cependant, sa position est variable selon l’état de réplétion de l’estomac.

Visualisation de la rate chez le chien

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IMAG - CM05 bis - des Étude des organes parenchymateux. Module « Imagerie médicale » – CM5 bis : Etude organes parenchymateux. Partie 2 : Le pancréas Partieet2la- rate Le pancréas et la rate Chez le chat, elle n’est pas visible, sauf potentiellement chez le chat gras.

Visualisation de la rate chez le chat obèse

B) Echographie C’est l’examen de choix.

1. Aspect normal Abord Il est important d’explorer l’ensemble de l’organe, et donc d’aller chercher sa tête !

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 Abord ventral : cadran abdominal crânial gauche. On y trouve le corps et la queue de la rate. Pour l’avoir en coupe longitudinale, on déplace la sonde de droite à gauche, et en coupe transversale on la déplace de l’avant vers l’arrière.

 Abord latéral gauche ou intercostal gauche (11e-12e espace intercostal) : on y trouve la tête de la rate. La partie située sous le cercle de l’hypochondre est difficile à voir : elle est Copyright © DZVET 360, 2021

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IMAG - CM05 bis - des Étude des organes parenchymateux. Module « Imagerie médicale » – CM5 bis : Etude organes parenchymateux. Partie 2 : Le pancréas Partieet2la- rate Le pancréas et la rate accessible en présence de graisse. Par abord abdominal, il faut alors orienter la sonde vers la tête de l’animal sous le cercle de l’hypochondre. Taille Elle est facile à voir chez le chien. La taille de la rate est variable en fonction de la race et de la taille du chien. A noter que la rate des Bergers Allemands est de grande taille.

Echographie de la rate chez un chien Chez le chat, elle est très petite et superficielle (il faut diminuer la profondeur des ultrasons), plutôt fine et allongée.

Echographie de la rate chez un chat Echostructure La capsule se présente sous la forme d’un liseré fin et échogène et forme un contour lisse et régulier. Le parenchyme est homogène, à texture fine.

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IMAG - CM05 bis - des Étude des organes parenchymateux. Module « Imagerie médicale » – CM5 bis : Etude organes parenchymateux. Partie 2 : Le pancréas Partieet2la- rate Le pancréas et la rate

La rate du chien a une échogénicité relativement élevée : Rate > Foie ≥ Reins. La rate du chat est moins échogène que celle du chien : elle est hypo/isoéchogène par rapport au rein.

Rate de chien (à gauche) et de chat (à droite) Vascularisation  Veines spléniques : Il y a une veine splénique principale qui prend naissance au niveau du hile splénique, et une branche de la veine porte (intéressant en cas de shunt…).  L’artère splénique est une branche de l’artère cœliaque.  Les nœuds lymphatiques spléniques sont situés le long des vaisseaux sus-cités.

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IMAG - CM05 bis - des Étude des organes parenchymateux. Module « Imagerie médicale » – CM5 bis : Etude organes parenchymateux. Partie 2 : Le pancréas Partieet2la- rate Le pancréas et la rate

PV = veine porte ; SV = veine splénique

2. Splénomégalie On parle de splénomégalie lorsque la rate est trop épaisse et/ou trop longue : c’est une augmentation de taille globale. Concrètement, à l’échographie, on voit de la rate partout, jusqu’au rein droit et la vessie. Les bords de l’organe s’arrondissent et la rate se replie sur elle-même. C’est une lésion évidente : si on se pose la question, c’est qu’il n’y a pas de splénomégalie.

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Bords arrondis

Vessie

Splénomégalie sans modification du parenchyme Elle est souvent rencontrée :  Chez le Berger Allemand  Lors de la congestion qui fait suite à une tranquillisation (acépromazine, barbituriques)  Lors de certaines maladies auto-immunes (anémie, thrombocytopénie)  Lors d’infiltration tumorale de la rate (histiocytose maligne, mastocytome, lymphome…).

Splénomégalie avec modification du parenchyme On la rencontre lors de :  Congestion splénique autre (hypertension portale, ICD (insuffisance cardiaque droite), septicémie)  Hématopoïèse extra-médullaire  Torsion splénique  Lymphome, infiltrations tumorales (mastocytomes)  Infestations parasitaires (leishmaniose, ehrlichiose, piroplasmose…)  Splénite… Copyright © DZVET 360, 2021

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L’observation d’une splénomégalie n’est donc absolument pas spécifique…

3. Masses spléniques On utilise ce terme pour décrire une masse en continuité avec la rate. La masse peut avoir une taille variable, et être associée ou non à une splénomégalie globale. Le reste du parenchyme splénique peut être homogène ou non. Si la rate grossit vite et qu’on y voit des cavités anéchogènes, celles-ci sont dites nécro-hémorragiques.

Cavité anéchogène nécro-hémorragique sur une rate Il a été constaté que 2/3 des masses spléniques sont des tumeurs, et que 2/3 de ces tumeurs sont des hémangiosarcomes. La moitié des hémangiosarcomes est responsable d’un hémopéritoine. Dans le tiers de tumeurs restant, on trouve des hémangiomes, des lymphomes, des fibrosarcomes, des léiomyomes, des léiomyosarcomes… La différenciation bénin/malin ne peut pas être faite à la cytologie, et est très difficile à l’histologie. Les masses spléniques peuvent également avoir pour origine un hématome, suite à un traumatisme récent ou un trouble de la coagulation. On trouve également très rarement des abcès et des granulomes. Copyright © DZVET 360, 2021

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 Les masses spléniques sont souvent la cause d’hémoabdomens !!  Lors du bilan d’extension, pensez bien à toujours regarder le foie et à jeter un coup d’œil au cœur !

Hémoabdomen

BILAN D’EXTENSION ! Voici quelques images qui en montrent l’intérêt :

Epanchement abdominal (à g.) ; foie avec masses en cocarde, entouré de liquide abdominal (à d.)

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Métastase sur le cœur (faire une échocardiographie)

Masses spléniques, probablement néoplasiques (le plus souvent)

Cœur avec épanchement péricardique

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4. Nodules Il en existe de toutes sortes, de toutes tailles, d’échogénicité variée… Ils sont très fréquents et peu spécifiques. Pour savoir s’ils sont bénins ou malins, il est nécessaire de faire une cytoponction échoguidée. Nodules bénins

 Nodules de régénération : chez le chien âgé. Ils ont un contour net, font moins de 2cm et sont plutôt hypoéchogènes.

 Hyperplasie lymphoïde : les nodules sont alors plutôt hypoéchogènes.

 Métaplasie myéloïde : ils sont rencontrés chez le chat et sont plutôt hyperéchogènes.

 Myélolipomes : ils sont bénins uniquement chez le chien âgé. Ils apparaissent sous la forme de foyers hyperéchogènes le long des vaisseaux, le long du hile splénique.

Foyer hyperéchogène

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Vaisseau

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IMAG - CM05 bis - des Étude des organes parenchymateux. Module « Imagerie médicale » – CM5 bis : Etude organes parenchymateux. Partie 2 : Le pancréas Partieet2la- rate Le pancréas et la rate Nodules malins  Métastases : Elles ont un aspect en cocarde.

 Sarcome histiocytaire : Plutôt hypoéchogène.

 Mastocytome : Plutôt hypoéchogène chez le chat.

 Lymphome.

5. Le lymphome Parfois, on observe uniquement une splénomégalie. Chez le chien et le furet, elle est le plus souvent accompagnée par un parenchyme splénique d’aspect « en nid d’abeille » = multiples petits nodules hypoéchogènes (= alvéoles). Chez le chat, cet aspect est rarement rencontré. Le parenchyme splénique a également un aspect hypoéchogène, isoéchogène au parenchyme hépatique.

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Rate d’aspect « en nid d’abeille » (à g.) et hypoéchogène (à d.) Il y a souvent une adénomégalie abdominale généralisée associée, et parfois des masses.

Rate d’aspect en nid d’abeille et nœud lymphatique visible

Images typiques d’adénomégalies Copyright © DZVET 360, 2021

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6. Torsion splénique C’est une lésion rare, mais importante à diagnostiquer. Elle cause une splénomégalie, une hypogénicité du parenchyme (noir avec les vaisseaux qui ressortent = « nuit étoilée » ou « dentelle »), l’absence de signe doppler au niveau de la veine splénique, et un triangle hyperéchogène au niveau du hile splénique.

« Nuit étoilée » et absence de signe doppler

Triangle hyperéchogène au niveau du hile splénique

Aspect en nuit étoilée Copyright © DZVET 360, 2021

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IMAG - CM05 bis - des Étude des organes parenchymateux. Module « Imagerie médicale » – CM5 bis : Etude organes parenchymateux. Partie 2 : Le pancréas Partieet2la- rate Le pancréas et la rate Attention au piège : Chez le chien, lors de rate néoplasique associée à un abdomen aigu, la rate peut se tordre en partie sur les tumeurs. De plus, avant elle était placée dans les cas d’abdomens aigus mais l’animal peut avoir une torsion splénique et être dérangé pendant 24-48h.

En Angleterre, ils font des concours de déguisement de Carlin !!!

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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

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Sémiologie radiologique pulmonaire Sommaire I.

Distribution ...................................................................................................................................... 3 A)

Rappels d’anatomie ..................................................................................................................... 3

B)

Comment faire en pratique ......................................................................................................... 4

II.

Poumon normal et ses différentes opacités ................................................................................... 5 A)

Opacification bronchique ............................................................................................................ 5

B)

Opacification interstitielle ........................................................................................................... 8

C)

Masses et nodules ..................................................................................................................... 10

D)

Opacification alvéolaire ............................................................................................................. 12

E)

Opacification vasculaire ............................................................................................................ 15

III.

Affections pulmonaires à dominante alvéolaire ....................................................................... 15

A)

Atélectasie ................................................................................................................................. 16

B)

Œdème pulmonaire................................................................................................................... 18

IV.

Affections pulmonaires à dominante interstitielle ................................................................... 33

A)

Pneumonie interstitielle ............................................................................................................ 33

B)

Fibrose interstitielle................................................................................................................... 33

C)

Infiltration interstitielle tumorale ............................................................................................. 35

V.

Lésions pulmonaires focales ou multifocales ................................................................................ 35 A)

Tumeurs primitives du poumon ................................................................................................ 35

B)

Métastases ................................................................................................................................ 39

C)

Lésions associées aux tumeurs primitives et métastases ......................................................... 42

VI.

Diminution de l’opacité des poumons ...................................................................................... 43

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Introduction La radiographie du thorax est un exercice complexe, mais très important à savoir réaliser. Il faut savoir repérer les grands signes qui traduisent des anomalies. On classe les opacifications pulmonaires en syndromes, ou « patterns ». « Une opacité = un type de lésion = un organe ». Un pattern est un découpage arbitraire permettant de décrire l’atteinte spécifique des différents compartiments « anatomiques » du tissu pulmonaire. Ce tissu est composé par du tissu interstitiel, des bronches, des bronchioles, des alvéoles et des vaisseaux. L’espace alvéolaire constitue la majorité de ce qui permet la radio-transparence du poumon : lorsque les alvéoles sont remplies, on constate une opacification marquée du champ pulmonaire.

A = alvéoles ; AS = septum alvéolaire ; M = couche musculaire circulaire de la bronchiole ; BT = bronchiole terminale ; PB = tissu de soutien péribronchial ; P = artériole pulmonaire ; DA = lumière alvéolaire Il y a différents syndrome ou types d’opacification qui peuvent être décrits : interstitiel, nodulaire, bronchique, alvéolaire ou vasculaire. C’est la classification didactique la plus utilisée en sémiologie radiologique pulmonaire. Attention, il faut toujours garder à l’esprit que dans la réalité il y a très souvent une combinaison des « patterns » et que les syndromes ne sont pas spécifiques à des maladies pulmonaires ! En effet, dans la nature, les lésions ne sont pas spécifiques et ne touchent rarement qu’un seul tissu : il y a donc souvent une opacification mixte. On choisit alors d’utiliser une seule opacification comme dominante pour établir un diagnostic différentiel. De plus, le niveau d’opacification tend à être proportionnel à la sévérité de l’atteinte pulmonaire. Il faut donc utiliser d’autres critères :  Evaluer en même temps la distribution des augmentations d’opacité pulmonaire  Evaluer le contour des opacités (sont-elles bien ou mal délimitées ? Les inflammations et les œdèmes sont plutôt mal délimités, tandis que les nodules ou les tumeurs sont bien délimités)  Prendre en considération la vitesse d’évolution des lésions : un poumon qui devient tout blanc en 48h n’est sûrement pas tumoral. Très souvent, une fois le diagnostic établi et le traitement mis en place, on fait un suivi radiographique pour confirmer ou non le diagnostic.

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I.

Distribution

Les lésions peuvent être diffuses, focales ou multifocales. Dans les deux derniers cas, il faut les localiser, d’où l’intérêt de connaître l’anatomie des lobes pulmonaires, spécifiquement chez le chien et le chat.

A) Rappels d’anatomie Chez les carnivores domestiques, il y a deux poumons : le poumon droit et le poumon gauche ; ils ne sont pas symétriques et sont constitués de 6 lobes. Le poumon droit a un volume environ 25% supérieur à celui du poumon gauche. Sur une radiographie sans épanchement, on ne peut pas distinguer les différents lobes, mais il faut connaître leur localisation supposée. Le poumon gauche est constitué de 2 lobes principaux :  Le lobe pulmonaire crânial gauche, subdivisé en 2 sous-parties (crâniale et caudale) ayant une bronche commune. La partie crâniale du lobe crânial gauche s’étend crânialement à la première paire de côtes, légèrement vers la droite.  Le lobe pulmonaire caudal gauche. Le poumon droit est constitué de 4 lobes : les lobes pulmonaires crânial droit, moyen droit (le plus petit lobe pulmonaire), caudal droit et le lobe pulmonaire accessoire. Attention, sur un cliché radiographique, les lobes pulmonaires ne sont pas individualisables en l’absence d’anomalie de l’espace pleural ! La position présumée d’une lésion focale peut être déduite grâce à la connaissance de l’anatomie radiographique.

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B) Comment faire en pratique On simplifie la localisation des lésions. On parle alors de régions crânio-ventrale, périhilaire, caudo-ventrale et caudo-dorsale du champ pulmonaire. Par contre, si l’animal passe en chirurgie, il faudra bien préciser de quel lobe on parle.

LA BASE : Il faut être capable de définir le patron d’opacification (diffuse/focale…) selon le territoire où se situe la lésion. Opacification Interstitielle Nodulaire Bronchique Alvéolaire Vasculaire

Distribution Diffuse Focale Multifocale

Localisation Crânioventrale Périhilaire Caudoventrale Caudodorsale … du champ pulmonaire

Pour faire le diagnostic différentiel complet, la clinique est indispensable.

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II.

Poumon normal et ses différentes opacités

Les poumons contiennent une grande quantité d’air, ils sont donc radio-transparents. Les bronches ne sont pas visibles (sauf éventuellement en région péri-hilaire où elles sont de grande taille). En revanche, la vascularisation pulmonaire est visible et présente une opacité liquidienne.

Radiographie d’un poumon normal

A) Opacification bronchique C’est l’opacité la plus « facile » à voir. On a alors :  Une paroi bronchique qui devient anormalement visible en périphérie de la zone périhilaire. En effet, en région péri-hilaire les grosses bronches sont toujours visibles.  Un épaississement et/ou une minéralisation  Une infiltration du tissu interstitiel péri-bronchique. Signes radiographiques : images en rails de chemin de fer (coupe longitudinale des bronches) et en anneaux (coupe transversale), infiltration péri-bronchique (paroi épaisse à contour mal délimité = œdème du tissu interstitiel). Notez bien que l’intérieur de la bronche reste radiotransparent.

Images en rails de chemin de fer (flèches) et en anneaux 5 sur 46 (sous lesPage vertèbres par ex.)

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Bronchite chronique chez un chien

Opacification bronchique chez un chat : les cercles et les petites lignes ne devraient pas être là

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Flèches noires : rails de chemin de fer (on voit les bronches se diviser en périphérie). Flèches blanches : anneaux. Remarques :  Chez le cheval, ce sont des grosses bronches donc il faut aller plus loin que la zone périhilaire pour interpréter le fait que les bronches sont visibles (au moins jusqu’à la 3 e ou 4e division bronchique).  Avec l’âge, un certain degré d’opacification bronchique est normal. Diagnostic différentiel : toutes les lésions qui siègent autour et sur les bronches. Bronchite chronique (dans le cas d’une bronchite aiguë, la paroi n’a pas le temps de s’épaissir donc il n’y a aucun signe radiographique) Minéralisations bronchiques Infiltration pulmonaire éosinophilique Œdème pulmonaire Bronchopneumonie Carcinome broncho-alvéolaire (rare).

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B) Opacification interstitielle Elle est subtile, c’est « le grand mythe ». On a :  Un épaississement du tissu interstitiel par de l’œdème, une infiltration cellulaire (inflammatoire ou tumorale) ou de la fibrose : c’est rarement le cas, souvent transitoirement avant aggravation des lésions  Une lésion interstitielle pure n’est visible que si les alvéoles restent aérées  Une opacification alvéolaire surajoutée dissimule le syndrome interstitiel sous-jacent. Signes radiographiques : le poumon a un aspect globalement radiotransparent, avec un « voile gris surajouté » c’est-à-dire une augmentation modérée de l’opacité générale. Le contraste avec les autres structures de tissu mou (cœur, vaisseaux, diaphragme) est moins net, mais ne disparaît pas complétement : on a l’impression qu’on ne voit pas les vaisseaux en périphérie aussi bien que d’habitude, mais on les voit quand même… On distingue deux sous-types d’opacification interstitielle : structurée ou non (homogène ou hétérogène).

1. L’opacification interstitielle structurée On a l’impression qu’on a mis des points au feutre sur la radiographie ! Il en existe de deux types :  

Type nodulaire : beaucoup de nodules bien définis Type miliaire : beaucoup de petits nodules moins bien définis. Le voile gris est structuré.

Opacification interstitielle structurée

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2. L’opacification interstitielle non structurée Elle est plus fréquente. On a un « voile gris surajouté » ou une opacification de type réticulée (« toile d’araignée en fond »). L’opacification pulmonaire peut alors être localisée ou diffuse, non organisée, et on a des difficultés à identifier les contours vasculaires. Diagnostic différentiel : il est large ! Poumon de vieux chien (fibrose) : le plus fréquent Œdème cardiogénique ou non cardiogénique Pneumonie interstitielle (virale, éosinophilique, fibrosante idiopathique) : au cours de son évolution, elle peut aussi donner des lésions alvéolaires. Hémorragie (contusion, coagulopathie) Néoplasie (lymphome, métastases lymphatiques [ex. : carcinome mammaire]).

Opacité interstitielle réticulée (poumons de vieux chien). Lobe caudal : les petits vaisseaux sous la colonne vertébrale sont moins visibles.

Œdème cardiogénique : voile gris au niveau des lobes caudaux

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Lymphome pulmonaire : à gauche, avant traitement, le cœur est moins bien visible. A droite, après traitement, l’opacification a totalement disparu. La règle la plus importante est de faire la radio en fin d’inspiration, car en fin d’expiration l’opacification interstitielle est trop importante. Les pièges à éviter sont :  Sous-exposition et/ou sous-développement  Cliché expiratoire (car les alvéoles sont moins remplies d’air)  Epaississement des tissus cutanés/souscutanés de la paroi thoracique (animaux obèses). L’évaluation de l’état d’embonpoint est primordiale car la sévérité de l’interprétation en découle. C’est une des limites de la radiographie : elle donne une représentation en 2 dimensions d’une image en 3 dimensions.  Epanchement pleural (opacité surimposée). Remarque : Pour évaluer l’état d’embonpoint, la vue de face est la plus appropriée. Animal obèse

C) Masses et nodules Masses et nodules : Structures d’opacité liquidienne et/ou minérale remplaçant, comprimant ou déplaçant le tissu pulmonaire. Elles ont un contour bien délimité. Nodules : Images arrondies d’opacité liquidienne homogène à contour bien limité, mesurant moins de 3 cm. Un nodule pulmonaire est repéré à la radiographie si son diamètre est supérieur à 4 mm. Masses : image pulmonaire d’opacité liquidienne et de diamètre supérieur à 3 cm.

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Module « Imagerie médicale » – CM6-7 : Sémiologie radiologique pulmonaire On appelle « effet de masse » la modification du volume pulmonaire dans le poumon atteint. Une masse ou un nodule peut déplacer les structures adjacentes : il peut y avoir un déplacement des bronches ou du médiastin. Signes radiographiques :  Taille : lésion < 3 cm = nodule ; lésion > 3 cm = masse.  Forme : généralement arrondie, mais pas forcément  Opacité : généralement liquidienne/ tissulaire  Lésion possiblement cavitaire avec inclusion aérique (centre radiotransparent) ou minéralisation dystrophique (chat > chien).  Localisation : aléatoire  Nombre : lésion unique ou multiple.

Radiographie avec 3 nodules pulmonaires : 7ème côte, fin du thorax, devant le médiastin En pratique, un nodule de petite taille est généralement visible sur une seule incidence. Il faut juste être sûr qu’il s’agit bien d’un nodule pulmonaire et pas d’une superposition (lipome cutané, …) : pour cela, il faut bien examiner l’animal. Souvent, on ne voit pas les nodules sur la vue de face. Si le nodule est de petite taille (< 4-5 mm) et clairement visible à la radiographie, c’est qu’il s’agit d’une lésion minéralisée (ossification ectopique = métaplasie osseuse pulmonaire bénigne).

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Module « Imagerie médicale » – CM6-7 : Sémiologie radiologique pulmonaire Diagnostic différentiel : moyen mnémotechnique = CHANG (Cyst, Hematoma, Abscess, Neoplasic, Granuloma) : Tumeur primitive ou métastasique Granulome (fongique, parasitaire, protozoaire, éosinophilique ou bactérien) Abcès Kyste Hématome Impaction mucoïde intrabronchique Tout nodule ne constitue pas une tumeur ! Ce peut être un granulome, un abcès, un hématome… Pour confirmer le diagnostic, on procède à une cytoponction échoguidée ou on attend l’évolution sous 10 jours : un hématome va régresser, tandis qu’une tumeur va se développer. Remarque : Cela fait toujours bien d’euthanasier un berger allemand pour un hématome en pensant qu’il s’agissait d’une métaplasie osseuse d’un ostéosarcome… Il est toujours important d’évaluer le caractère bénin ou malin de la lésion, car les caractéristiques radiographiques ne sont généralement pas pathognomoniques ! Il faut effectuer la corrélation avec l’âge, l’espèce (cheval → abcès ; chien → tumeur), la race, l’aire géographique dans laquelle vit ou a voyagé l’animal, et les autres investigations diagnostiques. Exemples : tuberculose chez le chat : la maladie apparaît sous forme de lésions granulomateuses, et rarement sous forme d’abcès. Processus fongiques : ils sont très rares en Europe, mais sont monnaie courante au Texas ou encore en Afrique.

D) Opacification alvéolaire On est face à des plages d’opacité liquidienne. Le contour des structures de tissu mou disparaît complètement. Les alvéoles peuvent contenir des cellules (leucocytes, sang, cellules tumorales) ou du liquide, ou ne pas contenir d’air du tout (atélectasie). Un bronchogramme aérique est pathognomonique, mais il n’est pas toujours présent ! En effet, si l’interstitium est touché, il y a du pus qui s’accumule, donc plus d’air dans aucune structure.

Opacification alvéolaire

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Module « Imagerie médicale » – CM6-7 : Sémiologie radiologique pulmonaire Il faut faire attention à certaines interprétations : par exemple, l’atélectasie peut être due à un simple décubitus (poumon déclive), ce qui est normal puisque le poids du cœur et des autres structures pèse sur le poumon. L’atélectasie peut aussi être due à une occlusion, car tout ce qui va occlure une bronche va empêcher le territoire alvéolaire d’être ventilé, créant ainsi un vide d’air. En cas d’inflammation chronique, une partie des lésions est due à l’air présent dans une partie des poumons : les lobes autour vont prendre la place du lobe vide. Le lobe moyen droit est le meilleur candidat à l’atélectasie. Comme l’asthme félin est une pathologie restrictive, l’atélectasie du lobe moyen droit est typique de l’affection. Les causes d’opacification alvéolaire sont : Pus - Blood - Water – Cell (water = œdème / transsudat). Il faut voir la localisation pour affiner le diagnostic.

Signes radiographiques :  Bronchogrammes aériques  Effacement des contours des autres structures d’opacité liquidienne (silhouette) : cœur, diaphragme… Quand 2 structures de même opacité se touchent, leurs contours s’effacent et on est bien sur une opacification de type alvéolaire. Lors de bronchopneumonie par aspiration, l’effacement des contours du cœur est un signe très caractéristique.  Signe lobaire : démarcation nette du lobe opacifié par rapport aux lobes adjacents radiotransparents.

A gauche : Effacement des contours du cœur A droite : Effacement des contours de la moitié dorsale du diaphragme

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Module « Imagerie médicale » – CM6-7 : Sémiologie radiologique pulmonaire Radiographies ci-dessous : Elles illustrent le signe lobaire. A gauche, le cœur semble déplacé vers la gauche (une des causes = atélectasie). A droite : on voit mieux un des lobes.

Signe lobaire Principales causes : o Pneumonie lobaire / Broncho-pneumonie bactérienne o Aspiration de liquide o Œdème cardiogénique ou non cardiogénique o Hémorragie / Contusion o Atélectasie o Tumeur : certains processus tumoraux peuvent occlure une bronche et provoquer de l’atélectasie o Torsion lobaire.

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E) Opacification vasculaire Elle est moins fréquente et difficile à diagnostiquer. L’opacification vasculaire est due à une dilatation vasculaire. Les artères et/ou les veines peuvent être impliquées : une dilatation sévère ou une asymétrie de la veine/artère est facile à reconnaître, mais les modifications peu marquées sont difficiles à repérer. Cette augmentation de taille des artères et/ou veines pulmonaires entraîne une augmentation de l’opacité globale du champ pulmonaire (« voile gris » : opacité liquidienne plus importante), qui peut être confondue avec une opacification interstitielle ! Seules les artères et les veines pulmonaires sont visibles : le système vasculaire nutritionnel (artères bronchiques) n’est pas visible. Les artères pulmonaires sont latérales (vue de profil) et dorsales (vue de face) par rapport aux bronches (ALD = Artères Latérales et Dorsales) : leur diamètre diminue en s’éloignant de la base du cœur. Les artères sont étroitement accolées à la paroi de leur bronche, tandis que les veines en sont un peu éloignées. L’évaluation de la taille des vaisseaux pulmonaires doit être évaluée à la même hauteur pour les veines et les artères. La taille des vaisseaux ne doit pas excéder la largeur de la 4e côte sur la vue de profil et 9e côte sur la vue de face.

Veine Bronche

Artère

Remarque : La taille des vaisseaux augmente en cas de pathologie vasculaire, et non de pathologie du tissu interstitiel !

III.

Affections pulmonaires à dominante alvéolaire Les affections plutôt associées à des lésions de type alvéolaire sont :  Atélectasie  Œdème cardiogénique ou non cardiogénique  Contusions et hémorragies pulmonaires  Syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA)  Pneumonies : bactérienne, allergique, par aspiration  Tumeurs  Torsion de lobe  Thrombo-embolie pulmonaire (TEP). Le tableau suivant résume les caractéristiques de ces différentes affections.

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A) Atélectasie L’atélectasie est un collapsus des alvéoles pulmonaires provoquant une diminution de volume du lobe impliqué. Elle peut :  Etre passive : si la pression intra-thoracique est supérieure à la pression atmosphérique  Se faire par compression : s’il y a une grande quantité de liquide dans l’espace intrapleural  Se faire par résorption  Etre secondaire à des adhérences  Etre secondaire à de la fibrose. Causes : o o o o

Décubitus prolongé Obstruction de la lumière d’une bronche : bronchospasme, mucus, corps étranger inhalé, masse infiltrative ou torsion lobaire Epanchement pleural Masse externe compressive.

La vitesse d’apparition des lésions est difficile à évaluer sur une seule radio, mais la vitesse de résolution est souvent utilisée pour le diagnostic. Par exemple, une pneumonie met beaucoup de temps à disparaître. Signes radiographiques :  Augmentation focale de l’opacité (interstitielle à alvéolaire)  Déplacement des structures médiastinales adjacentes (« shift médiastinal ») vers le lobe atélectasié, à cause de la diminution de volume pulmonaire qui les attire.

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Atélectasie des lobes déclives Radiographie ci-dessus : Il s’agit d’un chien tétraparétique. L’animal est positionné pour une radio de profil, et en fait on a une radio dorso-ventrale ! Cela est dû au shift médiastinal : devant tant d’espace, le cœur s’est complètement tourné ! De plus, il présente une opacification marquée de tous les lobes gauches : le diagnostic différentiel numéro 1 est donc l’atélectasie. On ne peut pas voir s’il y a autre chose, il faut attendre qu’il récupère une mobilité et refaire une radio.

Le même animal avant et 48h après traitement. Notez la différence de volume de la cage thoracique et la diminution d’opacité du parenchyme pulmonaire entre les deux radios

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B) Œdème pulmonaire Il est dû à un déplacement du sérum d’un compartiment à un autre (entre les compartiments vasculaire et interstitiel, dans les deux sens). L’œdème se forme sous 4 influences majeures :  Pression hydrostatique des capillaires pulmonaires, mesurée en mm Hg  Pression oncotique : appel d’eau par les protéines sériques et interstitielles  Pression des canaux lymphatiques, qui drainent aussi le milieu interstitiel  Perméabilité vasculaire : il s’agit de l’ « étanchéité » des parois vasculaires. On classe les œdèmes pulmonaires en cardiogéniques et non cardiogéniques.

1. Œdème pulmonaire non cardiogénique Causes : o o o o o

Obstruction des voies respiratoires supérieures / noyade Œdème neurogénique : convulsions, choc électrique (cas typique du chiot qui mordille le câble de la lampe de chevet) Réaction allergique suite à une transfusion, morsure ou autre Toxines inhalées : fumée d’incendie, contenu gastrique, milieu de contraste ionique Toxines en circulation (urée, paraquat = herbicide, …).

L’œdème non cardiogénique est peu fréquent chez le chien et rare chez le chat. Il en existe différentes sous-catégories :  Œdème pulmonaire neurogénique (traumatisme crânien, convulsions) et choc électrique  Diminution de la pression interstitielle  Effet toxique direct de certaines substances sur l’épithélium alvéolaire et l’endothélium capillaire.

Œdème pulmonaire neurogénique L’œdème pulmonaire neurogénique fait généralement suite à des crises convulsives. La stimulation brutale et excessive du système alpha-adrénergique entraîne une vasodilatation généralisée et sévère de la circulation systémique, à l’origine d’une augmentation brutale et sévère de la pression hydrostatique capillaire. C’est cette augmentation de pression qui est à l’origine des lésions de l’endothélium capillaire pulmonaire. Signes radiographiques :  Plages d’opacification pulmonaire de type interstitielle à alvéolaire  Les lésions sont symétriques, le plus fréquemment localisées en région centrale des lobes caudaux.  Les structures cardio-vasculaires sont normales.  On observe une disparition rapide des lésions suite à l’administration d’un diurétique (4 à 6 heures). Radiographies ci-dessous : Bouledogue français de 6 mois, qui a fait une crise convulsive et présente un œdème non cardiogénique visible à la radiographie. Sur la radiographie de face, on voit qu’il y a symétrie des lésions. On voit des plages d’opacité alvéolaire à contours flous dans tout le champ pulmonaire.

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Après 48h de traitement à base de diurétiques, on voit une nette amélioration des lésions. Cela permet d’exclure les autres types de lésions possibles (par exemple, ce n’est pas une infection).

Obstruction des voies aériennes supérieures / noyade C’est la séquelle d’une paralysie laryngée ou d’une autre cause d’obstruction laryngée : collapsus, tumeur, œdème du larynx. En effet, la lutte à l’inspiration entraîne la fermeture de la glotte, ce qui génère une importante pression négative intra-pleurale (car l’air n’entre plus). Le même mécanisme a lieu lors de plongée dans l’eau froide. Signes radiographiques : les lésions sont symétriques. On voit une déformation « en-dedans » des muscles intercostaux et du manubrium sternal. Cela se traduit par une dilatation de la trachée intra-thoracique et des champs pulmonaires de petite taille, même quand la radio est prise en fin d’inspiration. Parfois, les dernières sternèbres apparaissent relevées à la radiographie

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Module « Imagerie médicale » – CM6-7 : Sémiologie radiologique pulmonaire Radiographies ci-dessous : Cocker de 4 mois référé pour noyade. Sur le grossissement, on voit bien l’opacification de type alvéolaire dans les champs pulmonaires caudaux. Dilatation intra-thoracique de la trachée

Soulèvement des dernières sternèbres

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2 jours après, la majorité des lésions a disparu

2. Œdème pulmonaire cardiogénique Il s’agit d’une cause très fréquente d’augmentation d’opacité pulmonaire chez le chien et chez le chat. Il peut être secondaire à une augmentation de la pression hydrostatique dans le territoire veineux pulmonaire, donc il faut chercher une pathologie cardiaque ou une surcharge importante en fluides : beaucoup de causes sont envisageables. Causes les plus fréquentes : o Insuffisance cardiaque gauche secondaire aux endocardioses mitrales o Cardiomyopathie : notamment la cardiomyopathie dilatée chez les Doberman et les Léonberg o Dysplasie mitrale o Shunt cardiaque gauche droit : persistance du canal artériel, communication interventriculaire. Il faut toujours penser à regarder si l’animal n’est pas déjà sous traitement, car les diurétiques masquent ces lésions ! Signes radiographiques chez le chien :  Congestion pulmonaire surtout veineuse (on le repère par une asymétrie de la taille des vaisseaux pulmonaires en faveur des veines). C’est un signe inconstant, surtout chez le chat.  Lors de stade débutant ou en cours de résolution, il y a une opacification interstitielle ou péribronchique (notamment chez les Doberman).  Augmentation d’opacité en région péri-hilaire et dans les lobes caudaux, devenant graduellement moins prononcés en périphérie.  En cas d’aggravation du degré de congestion pulmonaire, les lésions deviennent alvéolaires et impliquent les lobes caudaux (localisation préférentielle chez le chien) de façon relativement symétrique (selon l’orientation du jet de régurgitation : parfois lobe

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 

droit > lobe gauche). Les lobes caudaux confluent en région péri-hilaire, ce qui obscurcit les contours du cœur. Il y a des anomalies cardiaques associées. La réponse au traitement par les diurétiques est rapide : résolution de l’opacification alvéolaire, réduction de la taille des vaisseaux.

Radiographies ci-dessous : Chien présentant une cardiomégalie. En cas de cardiomyopathie, l’atrium gauche (caudal) est très dilaté (forme de champignon) et ses contours sont mal définis du fait de l’opacification alvéolaire qui est présente autour. Le contour du cœur est flou, difficile à distinguer. Le poumon est d’aspect floconneux : on voit des plages d’opacification interstitielle à alvéolaire difficiles à délimiter.

Silhouette cardiaque de taille globalement augmentée et poumon d’aspect floconneux

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Les flèches indiquent la position de l’atrium gauche

Même chien, 48h après le début du traitement aux diurétiques : on voit mieux l’atrium gauche Radiographies ci-dessous : La taille de la silhouette cardiaque est augmentée et les vaisseaux pulmonaires sont de taille augmentée au niveau de la 4ème côte (les vaisseaux sont plus larges que le tiers proximal de la 4ème côte).

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Vaisseaux pulmonaires de taille augmentée

3 semaines après le début du traitement, la taille des vaisseaux a bien diminué : ce sont des petites lignes en périphérie.

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Même chien, avant traitement (à gauche) et 3 semaines après (à droite) : voyez la différence de taille des vaisseaux pulmonaires Remarque : on voit parfois une structure tubulaire d’opacité métallique au niveau de la partie dorsale du thorax (ou n’importe où ailleurs…) : c’est une puce ! (radio passée par la prof en cours, mais elle n’a pas les droits pour nous la donner…).

La distribution de l’œdème cardiogénique est différente dans l’espèce féline. Signes radiographiques chez le chat : (Le chat est fourbe… On oublie tout et on recommence !)  Pas de prédilection pour la région péri-hilaire  Opacification mixte (interstitielle, alvéolaire +/- bronchique)  Lésions diffuses ou multifocales réparties de façon aléatoire.

Résultats de l’étude mentionnée ci-dessus : Chez les chats, l’œdème pulmonaire est caractérisé radiographiquement par une augmentation de l’opacité avec différentes opacités et distributions. Chez tous les chats, il y a une opacité de type interstitielle, structurée ou non structurée. Cette opacité est parfois combinée avec une opacité alvéolaire (83% des chats) et bronchique (61% des chats). La distribution de l’œdème a été considérée comme diffuse/non uniforme (61% des chats), diffuse/uniforme (17%), multifocale (17%) ou focale (4%). 39% des chats présentaient une distribution plutôt régionale de l’œdème, dont 22% avec une distribution ventrale, 13% avec une distribution caudale et 4% avec une distribution péri-hilaire. La distribution de l’opacification pulmonaire est symétrique chez 22% des chats. Pour résumer, les cardio-manifestations sont différentes d’un individu à l’autre. Le plus souvent, on observe des lésions d’opacité interstitielle et alvéolaire.

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Radiographies tirées de l’article On voit ici que les lésions sont très différentes d’un chat à l’autre !

Chez ce chat de 2-3 ans, le cœur est anormalement gros et on observe une opacification confluente diffuse du parenchyme pulmonaire.

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3. Hémorragies pulmonaires Causes : o Traumatisme thoracique (le plus souvent) o Coagulopathie (rodenticides). L’intoxication aux anticoagulant entraîne des hémorragies de la sous-muqueuse trachéale (on ne sait pas vraiment pourquoi les hémorragies sont à cet endroit précis…) o CIVD o Angiostrongylose o Tumeur.

Hémorragies d’origine traumatique Signes radiographiques : Ils ne sont pas spécifiques.  Contusion pulmonaire : elle se traduit par une hémorragie et de l’œdème. L’évolution se fait sur plusieurs heures après le traumatisme : elles peuvent s’intensifier avec le temps.  Opacification mixte : opacification interstitielle confluente en plage alvéolaires à contours flous.  La distribution des lésions est aléatoire et asymétrique  Signes associés : fractures de côte, pneumothorax, épanchement pleural ou médiastinal hémorragique, … ATTENTION : S’il y a un œdème ET une fracture de côte, l’œdème n’est sûrement pas d’origine cardiogénique ! Donc pensez à bien vérifier les structures osseuses et extra-thoraciques… Les hémorragies pulmonaires d’origine traumatique ressemblent aux autres lésions, c’est pourquoi il faut se référer au contexte.

Radiographies de chat parachutiste : lésions essentiellement localisées sur le lobe pulmonaire caudal droit. Sur le profil, on a une opacification interstitielle à contour mal délimité.

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Hémorragies secondaires à un trouble de la coagulation (intox aux anticoagulants) Signes radiographiques :  Plages diffuses d’opacification pulmonaire de type interstitielle / alvéolaire  Epanchement pleural ou médiastinal hémorragique  Réduction généralisée du diamètre trachéal en raison des hémorragies dans la couche sous-muqueuse ou muqueuse  Résolution des signes radiographiques 1 à 5 jours après le début du traitement. 2 radiographies ci-dessous : Chien mâle Shih Tzu présentant une hémoptysie d’origine indéterminée. Mise en place d’un traitement à base de vitamine K et résolution de l’hémoptysie 5 jours après.

Intoxication aux anticoagulants : notez la petite taille de la trachée Radiographies ci-dessous : Chien berger allemand croisé berger australien de 6,5 ans avec une angiostrogylose. On voit des plages d’opacification interstitielle à alvéolaire accentuées au niveau des lobes caudaux (ce qui est atypique car normalement c’est en périphérie du champ pulmonaire).

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4. Pneumonie urémique Il s’agit d’une forme particulière d’œdème pulmonaire, riche en protéines. Cela provoque des lésions des alvéoles et une augmentation de la perméabilité capillaire, induite par les toxines urémiques. Les lésions sont histologiquement similaires à celles du syndrome de détresse respiratoire aiguë. Localisation préférentielle : région caudodorsale du champ pulmonaire. Il faut faire le diagnostic différentiel notamment avec la leptospirose.

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5. Pneumonies et bronchopneumonies Une pneumonie est une inflammation du parenchyme pulmonaire. Les causes en sont variées et les signes radiographiques sont différents en fonction de la cause et de la localisation préférentielle des lésions histologiques. On distingue les bronchopneumonies, les pneumonies lobaires et les pneumonies interstitielles.

Bronchopneumonie infectieuse La contamination est d’origine aérifère et les agents infectieux sont viraux (le plus souvent) ou bactériens. Les virus sont les agents déclenchants d’une surinfection bactérienne, et c’est cette dernière qui est à l’origine du tableau radiographique observé au moment de la consultation. Signes radiographiques : parfois très discrets en début d’affection.  Il y a une augmentation de l’opacité de type alvéolaire mal circonscrite (aspect « en mosaïque ») dès que le contenu est purulent. Un certain degré d’opacification bronchique est également présent.  Les plages deviennent confluentes du fait de la consolidation lobaire.  Les bronchogrammes sont aériques.  Distribution asymétrique des lésions.  Localisation préférentiellement crânioventrale et en périphérie des lobes pulmonaires. Les lésions périphériques progressent vers les régions hilaires.  Les parties ventrales des lobes crâniaux et moyens sont souvent les plus sévèrement atteintes.  Epanchement pleural/pleurésie. Radiographies ci-dessous : Chat de 14 ans présentant une dyspnée et des éternuements (coryza traité depuis 6 ans). On observe une opacification interstitielle de l’ensemble du champ pulmonaire, accentuée en partie crâniale. On voit également des signes de dyspnée : dilatation de l’œsophage et dilatation gazeuse de l’estomac. De plus, il y a un « signe de la bande œsophago-trachéale » : normalement, on n’arrive pas à suivre le contour externe de la trachée.

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Pneumonie par aspiration ou par fausse déglutition Il s’agit de l’aspiration de matériel étranger (liquide ou particules) dans les voies respiratoires. Elle peut être unique (anesthésie, nutrition forcée) ou répétée (mégaœsophage, dysphagie). Les signes cliniques apparaissent en général 2h après l’aspiration ou la fausse déglutition (ou plus longtemps s’il s’agit de nourriture ou de particules). Très souvent, la clinique s’améliore malgré le caractère impressionnant au départ. Signes radiographiques : Initialement, il n’y a pas de modifications radiographiques : les lésions radiographiques se développent en 12 à 36h.  La partie du poumon qui est déclive au moment de l’aspiration est préférentiellement affectée.  Ce sont le lobe moyen droit et les lobes crâniaux qui sont le plus fréquemment affectés. Remarque : Chez les chiots nourris sur le dos, la localisation des lésions est atypique : au niveau des lobes caudaux. Radiographies ci-dessous : Chien avec un mégaœsophage présentant un signe de la bande œsophago-trachéale. Dans le médiastin caudal, l’œsophage est rempli par du liquide et de l’air. On voit des lésions typiques superposées au cœur au niveau de la partie ventrale du lobe moyen droit.

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Profil gauche. Les flèches montrent l’œsophage.

Profil droit : superposition du cœur avec des lésions du lobe moyen droit

Sur la radiographie de face, on voit une opacification alvéolaire asymétrique, des bronchogrammes aériques et un déplacement de la silhouette cardiaque vers la gauche.

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IV.

Affections pulmonaires à dominante interstitielle      

Œdème interstitiel Pneumonie interstitielle Fibrose Intoxication aux herbicides Infiltration tumorale (lymphome, carcinome broncho-alvéolaire, hémangiosarcome) Minéralisation de l’interstitium (hyperadrénocorticisme).

A) Pneumonie interstitielle La pneumonie interstitielle est une réponse à une agression pulmonaire, localisée préférentiellement à l’interstitium. Elle se traduit par un infiltrat de cellules inflammatoires dans la paroi des alvéoles (épargnant les voies aériennes). Elle peut être d’origine virale (maladie de Carré), toxique (par inhalation, produits toxiques sanguins, produits métaboliques). D’autres origines, telles que les agressions hématogènes altérant la membrane alvéolo-capillaire ou des agressions par voie aérienne, sont possibles. Remarque : pour la maladie de Carré, une surinfection bactérienne est souvent présente au moment du diagnostic (lésions bronchiques et plages alvéolaires). Signes radiographiques : ils dépendent de la sévérité des lésions.  Phase aiguë : opacification pulmonaire mixte, interstitielle avec des plages alvéolaires.4  Phase chronique : opacification interstitielle diffuse non structurée ou finement structurée (réticulaire ou réticulo-nodulaire). Les lésions sont réparties de manière généralisée et homogène, plus fréquemment dans les lobes caudaux car il y a plus de parenchyme superposé à ces endroits. Une répartition caudodorsale ou péribronchique des lésions peut indiquer l’inhalation d’un agent toxique. Remarques : Le stade aigu est causé par un agent infectieux, autolimitant. Au stade aigu ou suraigu, l’inflammation interstitielle peut se manifester par le passage d’un liquide inflammatoire riche en protéines dans les alvéoles pulmonaires. La pneumonie interstitielle chronique est une phase aiguë suivie par un processus inflammatoire d’origine idiopathique ou toxique. Le stade ultime est le développement de fibrose pulmonaire.

B) Fibrose interstitielle La fibrose pulmonaire est caractérisée par une altération du tissu pulmonaire qui se fibrose et se rigidifie, ce qui conduit à une insuffisance progressive de la ventilation. Il s’agit du stade terminal de différentes affections pulmonaires chroniques, dont la plupart sont classées dans les pneumopathies interstitielles. Elle peut être d’origine infectieuse, inflammatoire ou idiopathique (les Terriers y sont prédisposés).

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Module « Imagerie médicale » – CM6-7 : Sémiologie radiologique pulmonaire Signes radiographiques : ils sont surtout liés à la restriction importante, car un poumon fibrosé perd en compliance.  Opacification interstitielle non structurée ou finement structurée  Réduction du volume pulmonaire car l’expansion du poumon est entravée. Dans ce cas, il est intéressant d’effectuer des clichés en phase expiratoire et en phase inspiratoire : il y a peu de modification du volume pulmonaire entre l’inspiration et l’expiration.

Cas particulier : la fibrose interstitielle idiopathique La fibrose pulmonaire est dite « idiopathique » lorsque l’on n’a pas pu identifier d’agent causal à l’origine du développement de la maladie. Chez le chien, la prévalence est inconnue car les cas ne sont pas correctement recensés. De plus, la maladie est très vraisemblablement sousdiagnostiquée car son diagnostic n’est pas aisé. La FPI (fibrose pulmonaire interstitielle) est une maladie chronique et évolutive émergente, qui se rencontre chez les chiens de race terriers, principalement le West Highland White terrier (WHWT). Dans une bien moindre mesure, le Staffordshire Bull Terrier (SBT), le Bull Terrier, le Cairn Terrier, le Yorkshire Terrier et le Scottish Terrier semblent également prédisposés. Des cas isolés ont été décrits chez d’autres races de terriers. L’étiopathogénie (la cause primaire) de la FPI n’est pas connue ; cependant, chez le chien, la nette prédisposition du WHWT fait suspecter une base génétique. Les WHWT atteints de FPI développent des signes cliniques à partir d’un âge moyen à avancé, alors que la maladie peut se manifester chez de plus jeunes animaux dans d’autres races, comme le SBT. La confirmation d’un diagnostic de FPI reste difficile et laborieuse, ce qui explique que la maladie est probablement sous-diagnostiquée. Le diagnostic requiert l’élimination des très nombreuses autres causes de toux, dyspnée et intolérance à l’effort. L’apparition des signes cliniques chez un chien de race prédisposée, et chez lequel une cause cardiaque ou une toux d’autre origine (notamment trachéale) n’est pas suspectée lors de l’examen physique, doit conduire à suspecter la maladie ( diagnostic par exclusion). Un signe d’appel très fréquent et relativement typique est la présence de crépitants à l’auscultation du thorax.

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Thoracic radiographs of a 12year-old WHWT with CIPF and a PaO2 of 64 mm Hg. Extreme skin folds increase the overall opacity of the lungs. (Courtesy of Anu K. Lappalainen, DVM, PhD, University of Helsinki, Finland.)

Faible volume pulmonaire, opacification broncho-interstitielle, cardiomégalie et hépatomégalie (foie qui dépasse largement le cercle de l’hypochondre).

C) Infiltration interstitielle tumorale C’est le cas lors de certains processus tumoraux, notamment le lymphome multicentrique (chien >> chat), les métastases alvéolaires septales (carcinome mammaire anaplasique), carcinome bronchio-alvéolaire, hémangiosarcome. La dissémination métastatique a lieu par le biais du système lymphatique et de l’interstitium (épaississement des parois alvéolaires).

V.

Lésions pulmonaires focales ou multifocales A) Tumeurs primitives du poumon

Elles peuvent être classées en fonction de leur origine (bronchogène, « bronchial gland », carcinome bronchiolaire) ou de la morphologie des cellules (carcinome épidermoïde, adénocarcinome). Les carcinomes broncho-alvéolaires sont, eux, classés par leur tendance à s’étendre le long des parois des petites voies aériennes et des alvéoles. Les tumeurs pulmonaires primaires (adénomes, carcinomes et adénocarcinomes) sont peu communes chez les chiens et chats. Les carcinomes et adénocarcinomes bronchogéniques sont les plus fréquents. Ces tumeurs peuvent varier en apparence. Chez le chien, elles apparaissent souvent comme une masse de tissu mou plus ou moins bien définie et plus ou moins cavitaire, occupant l’un des lobes caudaux, bien qu’elles puissent aussi contenir un bronchogramme aérien et être située plus ventralement. La moyenne d’âge des chiens atteints est élevée : elle est de 10 ans. Le site préférentiel des métastases est le poumon.

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Module « Imagerie médicale » – CM6-7 : Sémiologie radiologique pulmonaire Contrairement aux métastases, les tumeurs primitives se présentent sous la forme d’une masse unique de grande taille dans les poumons. Le diagnostic différentiel entre tumeur primitive et métastase peut être fait par ponction de la masse.

1. Nodules / masses tumorales Cela peut paraître bizarre, mais un petit nodule unique a autant de chance d’être une métastase qu’une tumeur primitive. Plus la taille du nodule augmente, plus la probabilité qu’il s’agisse d’un processus tumoral primitif est élevée. La localisation préférentielle et l’apparence radiographique sont variables en fonction du type tumoral.

Adénocarcinomes Ce sont des tumeurs ayant pour origine les cellules glandulaires bronchiques. Elles sont localisées principalement en périphérie des poumons et forment une masse bien circonscrite, souvent cavitaire, qui a tendance à se nécroser ( liquéfaction !). Cette masse envahit et désorganise le parenchyme pulmonaire. On trouve des nodules satellites dans les poumons, plus rarement dans les autres organes. A la radiographie, on voit de l’air au centre de la lésion.

Carcinome broncho-alvéolaire Les cellules d’origine du carcinome broncho-alvéolaire sont les pneumocytes. Cette tumeur a une structure alvéolaire régulière et préserve l’architecture pulmonaire. On trouve un nodule unique sous-pleural, qui peut être multicentrique. On peut aussi observer de multiples plages opaques à contours mal définis.

Carcinome épidermoïde Les cellules d’origine du carcinome épidermoïde sont celles de l’épithélium de surface des bronches. Elles sont hautement invasives. Le carcinome épidermoïde prend typiquement naissance au niveau des bronches les plus larges : localisation préférentielle péri-hilaire. Il cause fréquemment des déplacements de la trachée ou des bronches (« effet de masse »).

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Radiographies ci-dessus : Carcinome épidermoïde chez une labrador stérilisée de 10 ans (L139839) présentée pour toux quinteuse, hémoptysie évoluant depuis un mois et ne répondant pas aux AB. On voit une masse avec un contour bien délimité au niveau du lobe pulmonaire caudal gauche. Chez ce chien, le scanner montrait plusieurs autres nodules. On peut effectuer une lobectomie quand il y a un seul lobe d’atteint (faire un scanner avant pour en être sûr).

2. Tumeurs diffuses Il s’agit d’une opacification interstitielle à péribronchique accompagnée parfois de plages alvéolaires. En plus de ce que l’on trouve chez le chien, plusieurs particularités sont propres au chat : il y a plus souvent minéralisation centrale des tumeurs primitives et les doigts sont le site de prédilection des métastases des tumeurs pulmonaires primitives (on parle de « syndrome doigt / poumon »). Les métastases entraînent une lésion lytique de la 3e phalange. Typiquement, le vieux chat est présenté pour boiterie, et ne présente pas de symptômes respiratoires. Penser à radiographier le poumon !!!

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Chat L14-0305 : carcinome pulmonaire à la base du cœur. Lésions à contour moins délimité / plus difficile à diagnostiquer sur une vue de face.

Tumeur épithéliale au niveau du lobe caudal droit

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Module « Imagerie médicale » – CM6-7 : Sémiologie radiologique pulmonaire

Lésion discrète en région crâniodorsale, sans effet de masse mais avec envahissement d’un lobe.

B) Métastases L’examen radiographique présente une faible sensibilité de détection. Il est primordial de faire les 2 vues latérales ! Il n’est pas rare qu’un nodule identifié sur une incidence latérale ne soit pas visible sur la vue de face. Attention aux superpositions des structures extra-thoraciques : lorsque l’on voit un nodule très opaque par rapport à sa taille, présentant un contour très net, il faut bien le corréler avec l’examen clinique de l’animal. Les métastases se manifestent le plus souvent sous la forme de nodules ou de masses multiples. Remarque : Un nodule d’opacité liquidienne doit mesurer entre 3 et 5 mm de diamètre pour être visible ! Si un nodule plus petit que cette taille est visible, il s’agit d’une calcification. Les métastases pulmonaires sont rarement minéralisées. Ce sont le plus souvent les tumeurs mésenchymateuses et épithéliales qui métastasent dans les poumons :  Les tumeurs mésenchymateuses disséminent par voie sanguine. Elles donnent des métastases peu nombreuses et assez denses (sauf pour les hémangiosarcomes).  Les tumeurs épithéliales disséminent le plus souvent par voie lymphatique. Elles donnent des nodules pulmonaires nombreux, à contour moins net. Remarque : Les tumeurs qui métastasent le plus souvent chez les grands chiens sont les ostéosarcomes : elles forment une image typique en lâcher de ballon !

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L14-3842 : cocker de 14 ans. Il présente un mélanome avec de multiples grosses lésions dans le poumon.

L12-8624 : Scottish Terrier mâle de 9 ans présentant un mélanome digité malin.

Même chien, 8 mois après : métastases pulmonaires.

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L16-01506 : Chat de 13 ans. Lésions de type lymphome retrouvées dans le SNC et dans les poumons (multiples nodules pulmonaires). Les métastases peuvent prendre d’autres apparences radiographiques :  Nodules mal définis (particulièrement chez le chat)  Opacification interstitielle non structurée  Consolidations pulmonaires = envahissement de tout un lobe (contrairement aux masses !)  Opacification miliaire = multiples métastases de 2 à 3 mm de diamètre, disséminées dans le parenchyme pulmonaire).

Métastases chez un chat (L05-5650): on devine des nodules, mais les contours ne sont pas très bien définis.

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Métastases d’hémangiosarcome : opacification interstitielle non structurée Les métastases d’hémangiosarcome présentent plutôt une opacification interstitielle non structurée, sans effacement du diaphragme ni de la silhouette cardiaque. Remarque : A l’examen initial, on pourrait conclure à un nombre anormal de formes en anneau et donc à une opacification bronchique. Cependant, il n’y a pas assez de bronches sur une même surface pour créer un aussi grand nombre d’anneaux. La détection de multiples anneaux est donc un exemple d’opacification interstitielle non structurée (créant des opacités anormales). On pourrait aussi croire à une opacification miliaire car cela donne l’impression de multiples petits nodules, comme des grains de millet. Cependant, la véritable maladie interstitielle ne peut pas être nodulaire, même si c’est une métastase.

C) Lésions associées aux tumeurs primitives et métastases On voit fréquemment un épanchement pleural associé à une extension tumorale de la lésion pleurale. En effet, un épanchement pleural volumineux peut masquer une ou plusieurs lésions tumorales.  Lésions alvéolaires  Hypertrophie des nœuds lymphatiques trachéobronchiques associés (métastases)  Ostéopathie hypertrophique (syndrome Cadiot-Ball).

1. Granulomes Ils sont rares et présentent contour flou (dans leur phase active) ou bien délimité (lésion organisée ou en cours de résolution). Différentes causes sont possibles :  Ils peuvent être secondaires à un corps étranger : dans ce cas, on observe un nodule unique, sans adénopathie trachéobronchique.  Un granulome éosinophilique peut apparaître lors de pneumonie allergique (on parle de granulomatose éosinophilique pulmonaire). Il se présente sous la forme de multiples nodules de 2 à 10 cm d’opacification plus ou moins bronchique et interstitielle.  Le granulome peut être cavitaire (paragonimus kellicoti = ver plat) ou minéralisé (histoplasmose).  Une adénopathie trachéobronchique y est associée si l’origine est infectieuse.

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2. Abcès Ils sont rares chez le chien et le chat, mais fréquents dans l’espèce équine. Les lésions sont potentiellement cavitaires car les bactéries produisent du gaz ou par communication avec les voies aériennes. Leur paroi est épaisse et la surface luminale est irrégulière. Le tissu pulmonaire environnant peut être normal ou consolidé.

3. Hématomes Ce sont des nodules liquidiens bien délimités, qui peuvent être cavitaires. Ils sont typiquement associés à des contusions pulmonaires et un pneumothorax, et doivent être suspectés en cas de traumatisme. Ils peuvent aussi apparaître lors de coagulopathie.

VI.

Diminution de l’opacité des poumons Il faut absolument écarter les causes techniques (animaux amaigris par ex.) ! On parle d’hyperclarté pulmonaire diffuse. Il y a différentes causes :  Hypovolémie : hémorragie, déshydratation sévère, maladie d’Addison  Syndrome de rétention aérique : dans ce cas, l’air peut pénétrer dans le poumon mais ne peut pas en sortir  Emphysème : en cas de rupture alvéolaire ou bronchique. Signes radiographiques associés à l’hypovolémie :  Poumon particulièrement radio-transparents (hyper noirs)  Volume pulmonaire normal  Réduction de la taille du cœur et des vaisseaux pulmonaires  Cœur de forme anormalement effilée.

Profils d’un chien victime d’hypovolémie

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Signes radiographiques associés à l’hyperinflation pulmonaire : (ex. : asthme félin)  Transparence exagérée du parenchyme pulmonaire  Augmentation marquée du volume pulmonaire (diaphragme aplati), observable par l’augmentation du triangle radio-transparent entre le cœur et le diaphragme.

L’hyperclarté pulmonaire diffuse forme à la radiographie des cavitations pulmonaires définies par :     

Leur taille Leur nombre Leur localisation La présence éventuelle d’une paroi et son épaisseur L’aspect du parenchyme pulmonaire en périphérie.

Les lésions bénignes causant une diminution de l’opacité pulmonaire sont :  Les bulles (pneumatocoeles  c’est très joli !) : lésions sphériques d’origine traumatique (plus rarement congénitale), à paroi fine ou absente.  Les blebs : lésions ovoïdes à paroi fine ou absente à localisation sous-pleurale, en périphérie du champ pulmonaire. Ces lésions prédisposent au pneumothorax si elles se rompent, car le tissu qui les compose est fragile.

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Exemples de bulles Le diagnostic des lésions radio-transparentes à paroi plus ou moins épaisse et plus ou moins irrégulière, avec un tissu pulmonaire périphérique anormal, tend plutôt vers : Un abcès ou un granulome Une tumeur (primitive de type carcinome, ou métastatique) Des lésions d’infarctus Une pneumonie lipidique.

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Profil gauche, profil droit et radiographie de face du même chat

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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

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Radiographie des structures cardiovasculaires Sommaire I.

La silhouette cardiaque normale ..................................................................................................... 3 1)

Forme et position ........................................................................................................................ 3

2)

La taille ...................................................................................................................................... 11

3)

Facteurs influençant la taille et la forme de la silhouette cardiaque ........................................ 13

II.

Les images anormales ................................................................................................................... 17 1)

Signes radiographiques observés lors de dilatation atriale gauche .......................................... 17

2)

Signes radiographiques observés lors d’une augmentation de la taille du ventricule gauche . 19

3)

Signes radiographiques observés lors de dilatation atriale droite ............................................ 20

4)

Signes radiographiques observés lors d’une augmentation de la taille du ventricule droit ..... 22

5)

Augmentation de taille globale (= cardiomégalie globale) ....................................................... 23

III.

Les gros vaisseaux du thorax : images normales et anormales ................................................ 24

1)

Aorte .......................................................................................................................................... 24

2)

Veine cave crâniale .................................................................................................................... 25

3)

Veine cave caudale .................................................................................................................... 25

4)

Veine azygos .............................................................................................................................. 28

5)

Tronc pulmonaire ...................................................................................................................... 28

6)

Vaisseaux pulmonaires périphériques (= petits vaisseaux)....................................................... 29

IV.

Cardiopathies acquises .............................................................................................................. 31

1)

Endocardiose mitrale................................................................................................................. 31

2)

Endocardiose tricuspidienne ..................................................................................................... 33

3)

Myocardiopathie dilatée ........................................................................................................... 33

4)

Myocardiopathie hypertrophique ............................................................................................. 33

5)

Epanchement péricardique ....................................................................................................... 34

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Introduction Considérations générales :    

Notion de silhouette cardiaque Intérêt et limites de l’examen radiographique : examen peu sensible et peu spécifique Importance de la qualité technique De nombreux facteurs peuvent influencer l’apparence radiographique d’un cœur normal (race, phase de la respiration, âge, état corporel, incidence radiographique réalisée).

Sur une radiographie thoracique, on peut observer, en plus des structures osseuses, des structures d’opacité tissulaire et aérique qui sont le cœur, les troncs vasculaires, les poumons et leur vascularisation, la trachée, des nœuds lymphatiques, l’œsophage… Mais aussi les plèvres, le médiastin et la paroi de la cavité thoracique, qui seront vus dans des cours suivants. A l’examen radiographique, il est impossible de distinguer séparément le péricarde, le myocarde et le sang à l’intérieur du cœur. Il faut que la cardiopathie soit déjà bien avancée pour qu’elle soit décelable à la radiographie. C’est pourquoi on va parler de silhouette cardiaque ! Pour aller plus loin et savoir au niveau de quelle couche se situe la lésion, il faut faire des examens complémentaires, comme par exemple l’échocardiographie. Cependant, en routine, il est important de maîtriser l’interprétation d’un cliché radiographique, qui est un examen de première ligne. Chez le chat, la taille et l’apparence du cœur sont répétables, tandis que chez le chien c’est plus difficile : la conformation du thorax est très variable en fonction de la race, de l’âge et de l’état d’embonpoint de l’animal. Ainsi, délimiter les limites physiologiques d’un animal donné est très complexe ! Un cœur peut être un peu plus gros que la normale ou être positionné différemment sans que ce soit une anomalie, tout dépend du type de chien… Pour évaluer la normalité de la taille du cœur, on peut compter les espaces intercostaux qu’il occupe (voir plus loin). De plus, si la trachée est parallèle à l’axe vertébral, c’est qu’elle est déplacée dorsalement : ce peut être le signe d’une augmentation de taille de la silhouette cardiaque. L’échocardiographie est plus sensible pour diagnostiquer l’anomalie, mais pas pour visualiser ses conséquences. Les conséquences hémodynamiques d’une anomalie cardiovasculaire se voient mieux à la radiographie : ainsi, lors d’une décompensation cardiaque droite ou gauche, la conséquence est un œdème pulmonaire cardiogénique (droit ou gauche), qui sera visible à la radiographie. La radiographie permet également d’apprécier les modifications de taille et de radio-opacité du parenchyme cardiaque et pulmonaire.

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La radiographie des structures cardiovasculaires a, en effet, un intérêt majeur dans le contexte :  Du dépistage en première intention de la présence d’une éventuelle affection cardiaque  De l’évaluation des éventuelles conséquences hémodynamiques  De la détection des signes d’insuffisance cardiaque  Du suivi d’évolution et de l’évaluation de la réponse au traitement. Exemple : Elle peut permettre le suivi simple de la variation de l’œdème suite au traitement mis en place.

I.

La silhouette cardiaque normale 1) Forme et position

La forme varie en fonction de la conformation de l’animal : elle est ronde ou ovalaire. L’orientation de l’axe apico-basilaire dépend de la conformation de l’animal. L’apex du cœur est situé légèrement à gauche du plan médian.

a. Chez le chien Sur une vue de profil : la base est dorsale et l’apex est ventral (SIV). Le cœur est situé entre le 3ème et le 6ème espace intercostal.

Vue de profil de la silhouette cardiaque d’un chien

Sur une vue de face : La forme du cœur varie selon l’incidence (ventro-dorsale ou dorso-ventrale), elle est globalement ovalaire. L’apex est situé vers la gauche et les variations de sa position sont fréquentes.

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Vue de face de la silhouette cardiaque d’un chien (flèche = apex)

L’identification des cavités cardiaques n’est pas évidente car le sang et le muscle cardiaque ne sont pas différentiables à la radiographie. Pour pouvoir les distinguer, il faut réaliser une angiocardiographie. L’identification des différentes cavités passe par l’évaluation de la position attendue et connue des différentes cavités et/ou des vaisseaux principaux sur les radiographies natives.

Image du cœur avec sténose aortique à l’angiocardiographie (Ao = aorte, LV = ventricule gauche)

L’angiocardiographie permet d’évaluer la taille des cavités cardiaques. Elle est très peu réalisée en pratique, sauf en cas de sténose aortique en prévision d’une chirurgie. Cet examen est aujourd’hui remplacé par l’échocardiographie. La répétabilité est importante pour connaître la position attendue des différentes cavités du cœur ! Que ce soit en vue de face ou de profil, la silhouette cardiaque est assimilée à un cadran d’horloge (différent selon la vue !) afin de repérer les différentes cavités cardiaques : Copyright © DZVET 360, 2021

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Vue de profil

    

De 12h à 2h  Atrium gauche De 2h à 5h  Ventricule gauche De 5h à 9h  Ventricule droit 9h à 10h  Tronc pulmonaire et auricule droit 10h à 11h  Arc aortique.

Notez bien la superposition de l’atrium droit et du tronc pulmonaire entre 9h et 10h !

Vue de face

     

De 11h à 1h  Aorte De 1h à 2h  Tronc pulmonaire De 2h à 3h  Auricule gauche De 3h à 5h  Ventricule gauche De 5h à 9h  Ventricule droit De 9h à 11h  Atrium droit

ATTENTION : Atrium = auricule + corps : L’auricule est une petite partie de l’atrium ! Remarque : L’atrium droit n’est pas visible en entier sur un cliché de face… Copyright © DZVET 360, 2021

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Schéma issu du cours de RCV (S5) de S. Sawaya

La forme et la taille de la silhouette cardiaque varient beaucoup en fonction de la conformation thoracique, donc on a des variations en fonction de la race du chien. Classiquement, il existe 3 types de morphologies :  Les brévilignes : ce sont les chiens à thorax large (rond), souvent brachycéphales (Bouledogue, Shih Tzu, Mastiff).  Les médiolignes : c’est la catégorie intermédiaire (type Labrador, Berger Allemand ou Boxer)  Les longilignes : ils ont un thorax haut et étroit (Greyhound, Whippet, Setter, Colley). Les chiens brévilignes ont un cœur présentant un contact sternal important, d’aspect globuleux et proéminent. La trachée est presque parallèle à la colonne vertébrale. On considère qu’il y a cardiomégalie si la largeur de la silhouette cardiaque fait plus de 3,5 espaces intercostaux (EIC) (évaluation sur vue de profil). Un déplacement de la trachée signe aussi souvent une variation de la taille de la silhouette cardiaque. Dans ces races, le cœur apparaît assez rond.

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Radiographie du thorax en vue de profil d’un chien bréviligne

Sur la vue de face, on voit que le contour des ventricules est arrondi et que l’apex est à gauche.

Vue de face du cœur d’un chien bréviligne

Les chiens médiolignes ont une silhouette cardiaque plus ovalaire et plus inclinée sur le sternum. C’est la conformation intermédiaire et il a la même forme sur les vues de face et de profil. La largeur du cœur normal doit mesurer environ 3 EIC.

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Vue de profil du cœur d’un chien médioligne

De même que sur la vue de profil, la silhouette cardiaque est ovoïde. L’apex est encore dévié vers la gauche.

Radiographie de face du thorax d’un chien médioligne

Les chiens longilignes ont une silhouette cardiaque plus effilée en vue de profil et très ronde sur la vue de face. Le cœur a une position très verticale et présente une petite zone de contact avec le sternum. On considère qu’il y a cardiomégalie à partir de 2,5 EIC.

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Vue de profil du cœur d’un chien longiligne

Aspect très rond du cœur en vue dorso-ventrale

Il faut donc adapter les critères d’interprétation en fonction du type de chien auquel on a affaire !!!

b. Chez le chat Le chat possède un cœur proportionnellement plus petit que celui du chien. Il a une forme assez effilée en amande et son aspect est relativement constant contrairement à ce qui est observé dans l’espèce canine. Copyright © DZVET 360, 2021

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Schéma du cœur d’un chat en vue de profil

Schéma du cœur d’un chat vu de face

Chez le chat, l’atrium gauche est crânial et est caché par le reste de la silhouette cardiaque, donc il est moins bien visible. Il est, de ce fait, difficile à identifier sur la vue de profil. L’apex a une position plus variable, pouvant être médiane. L’atrium et l’auricule gauche sont retrouvés plutôt entre 1h et 2h sur la vue de face (position plus crâniale). Sur cette même vue, on ne voit pas l’atrium au niveau de la bifurcation des bronches souches, contrairement à chez le chien. Chez le chat, les modifications de la position de la silhouette cardiaque avec l’âge peuvent parfois être importantes. Avec l’âge, le cœur a tendance à se coucher sur le sternum (position horizontale, phénomène plus rarement observé chez le chien). De plus, l’aorte a tendance à onduler et présente un aspect très « proéminent » au niveau de la crosse aortique (on parle de « bouton aortique » ou d’aspect nodulaire de l’aorte). Il s’agit plus précisément d’une protrusion crâniale de l’arc aortique.

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Silhouette cardiaque chez un vieux chat

Apparence nodulaire aortique chez un vieux chat

2) La taille a. Chez le chien Il n’y pas de critères absolus de mesure ! Sur la vue de profil, on peut évaluer la taille de la silhouette cardiaque en comptant le nombre d’espaces intercostaux, mais la norme est variable. L’estimation de la taille du cœur grâce aux EIC pose notamment problème lorsque l’on rencontre des chiens issus de croisements entre 2 catégories. Il faut se fier à notre évaluation subjective : faites-vous confiance si le cœur vous semble trop gros !

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De plus, il existe une méthode d’évaluation semi-quantitative se servant des corps vertébraux comme d’une unité de mesure : il s’agit de l’indice vertébral cardiaque, plus communément appelé indice de Buchanan (prononcez « Bukananne »). Cet indice ne dépend pas du décubitus de l’animal. L’indice de Buchanan consiste à comparer longueur et largeur du cœur à un nombre de vertèbres thoraciques, à partir de T4. En effet, avant T4, l’axe vertébral n’est pas totalement rectiligne. Le calcul de cet indice passe par plusieurs étapes :  Soit L le plus grand diamètre apico-basilaire correspondant la longueur du cœur, mesuré de la bifurcation trachéo-bronchique à l’apex du cœur. On reporte L le long de la colonne en partant du bord crânial de T4. On obtient n qui est le nombre de vertèbres.  Soit S le plus grand diamètre transversal à L. On reporte S le long de la colonne en partant du bord crânial de T4 et on obtient m en nombre de vertèbres. L’indice de Buchanan est obtenu en additionnant n et m et s’exprime en unité vertébrale. En général, chez le chien, il doit être égal à 10,5 (9.7 +/- 0.5), mais il existe des spécificités de race. Exemple : Chez le Whippet et le Boxer, les valeurs sont plus élevées.

Schéma illustrant la mesure de l’indice Buchanan

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Calcul de l’indice en pratique

Pour résumer : Pour estimer la taille du cœur, on utilise tout d’abord des critères subjectifs :  Impression personnelle (critères subjectifs)  Déplacement dorsal de la trachée : elle est alors parallèle à l’axe vertébral, alors qu’elle devrait former un angle aigu avec celui-ci  Orientation de la veine cave caudale : trajet orienté dorso-caudalement, alors qu’il devrait être descendant  Nombre de sternèbres en contact avec le cœur.

b. Chez le chat Sur une radiographie de profil, la largeur de la silhouette cardiaque ne doit pas dépasser 2,5 EIC, mais il n’y a pas vraiment de critères de mesure absolus. On utilise aussi l’indice vertébral cardiaque chez le chat pour mesurer le cœur plus précisément. On procède de la même façon que pour le chien. La valeur de la somme des diamètres à retenir est de 7,5 +/- 0,3. On est face à une cardiomégalie si l’indice de Buchanan est supérieur à 8 corps vertébraux thoraciques.

3) Facteurs influençant taille et forme de la silhouette cardiaque En ce qui concerne la forme du cœur, il y a de nombreux pièges : 

La graisse accumulée dans le péricarde : elle peut être homogène ou hétérogène. Lorsqu’elle est hétérogène, elle donne une impression de renflement au niveau de l’atrium droit. Ce critère est donc à moduler selon l’état d’embonpoint de l’animal. Notez que si l’on voit un gradient d’opacité de l’extérieur du cœur vers l’intérieur, il s’agit d’une accumulation de graisse au niveau de sa partie apicale (souvent, aspect de double contour).

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Présence de graisse dans le péricarde

Vue de profil d’un Doberman très gras (+ visualisation d’un double contour ventral de la silhouette cardiaque)



L’âge du patient : la silhouette du cœur semble subjectivement plus grande chez les très jeunes animaux, car leur cavité thoracique est plus petite. Il suffit alors de calculer l’indice de Buchanan pour se persuader que le cœur est de taille normale (bien compter à partir de T4 !). L’indice de Buchanan est bien utilisable chez le chiot ! Il ne faut pas aussi oublier la particularité des vieux chats vu cidessus.

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

L’incidence des rayons X (ou position de l’animal) :

A gauche, vue latérale gauche et à droite, vue latérale droite de la silhouette cardiaque d’un jeune labrador d’étudiante

o Vues de profil : le cœur semble plus arrondi sur la vue latérale gauche, c’est pourquoi on utilise la vue latérale droite pour évaluer la forme de la silhouette cardiaque.

A gauche, vue ventro-dorsale et à droite, vue dorso-ventrale

o Vues de face : sur la vue ventro-dorsale (VD), la silhouette cardiaque est plus allongée qu’en vue dorso-ventrale (DV). En effet, en VD, l’animal est sur le dos donc le cœur se sépare du sternum : il n’est alors plus en position physiologique, et on le voit de ¾ au lieu de le voir en coupe transversale. La vue DV permet également une meilleure visualisation de la partie caudale du champ pulmonaire, intéressante lors de décompensation cardiaque gauche ( œdème cardiogénique gauche). Cela fait donc d’elle la meilleure vue spécifiquement pour les chiens atteints de cardiopathies et pour évaluer les conséquences hémodynamiques.

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Radiographie de face de la silhouette cardiaque



La phase du cycle respiratoire : lors de l’expiration, on observe une petite mais réelle augmentation de la taille du cœur, une diminution du volume thoracique, une augmentation du contact sternum / silhouette cardiaque. L’ensemble de ces éléments concourt à donner une fausse impression de cardiomégalie.



La phase du cycle cardiaque : on peut voir la différence lorsque les ventricules sont pleins ou contractés. Cela n’a pas une grande importance, sauf lors de la systole en vue DV : on observe dans ce cas une dilatation du tronc pulmonaire, qui est physiologique. Ainsi, en cas de doute, on refait la radio : la phase de diastole étant plus longue, on a plus de chances de tomber dessus et de confirmer la normalité du tronc pulmonaire.

Visualisation des phases du cycle cardiaque sur des radiographies de face (A gauche, le cœur est en systole et à droite, il est en diastole)

Rappel : Le nom des vues DV et VD est choisi selon le trajet des rayons  en vue VD, les rayons passent d’abord par le ventre puis par le dos. Copyright © DZVET 360, 2021 Page 16 sur 34

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II.

Les images anormales

Les parois du cœur ne peuvent pas être différenciées des cavités. La modification de la taille globale du cœur est plus importante en cas d’hypertrophie excentrique (et non en cas d’hypertrophie concentrique). En effet, lors de surcharge volumique, c’est l’ensemble du ventricule qui va se dilater sur le cliché radiographique. Il faut faire attention à la fausse « cardiomégalie droite » chez les chiens brévilignes !

1) Signes radiographiques lors de dilatation atriale gauche a. Chez le chien Elle est très fréquente !

Vue latérale de la dilatation atriale gauche (DAG)

On observe une déformation localisée entre 1h et 2h en vue latérale. Le contour de la silhouette cardiaque prend un aspect rectangulaire, comme un « champignon vers l’arrière » (impression d’une excroissance).

Vue de profil de la DAG

Sur une vue de profil, on voit qu’il vient comprimer la bronche souche gauche : celleci subit un pincement, son diamètre diminue. La dilatation peut parfois être très importante. Copyright © DZVET 360, 2021

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La flèche blanche sur la radio de droite montre une veine pulmonaire qui est beaucoup plus grosse que l’artère latérale dorsale pulmonaire, alors qu’elles devraient être parfaitement symétriques ! C’est un signe de congestion veineuse. Chez le chien, on recherche un aspect allongé de la silhouette cardiaque ainsi qu’un déplacement dorsal de la trachée. Le bord caudal du cœur a une forme divergente par rapport à son contour : on a l’impression que le cœur est trop gros.

Vue de face d’une DAG

La dilatation peut parfois être subtile à mettre en évidence. Ici, on voit un demicercle qui doit continuer jusqu’au carrefour trachéo-bronchique. Il faut avoir une certaine habitude pour repérer cette anomalie ! En vue de face, il y a un signe de l’augmentation de la taille de l’atrium gauche et une augmentation de l’opacité. On peut noter le départ de la bronche souche droite et le départ de la bronche souche gauche. L’augmentation de l’opacité crée un double contour signant une augmentation de la taille de l’atrium gauche. Parfois, il y a une dilatation auriculaire associée (entre 2h et 3h).

b. Chez le chat

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Vue latérale de la dilatation atriale gauche (DAG) chez le chat

Chez le chat, la dilatation de l’atrium est déjà importante, donc cela saute moins aux yeux. Il faut se servir de l’indice de Buchanan en évaluant ici X et Y ou Z et Y. On le voit mieux sur la vue de face : aspect en cœur valentin (= celui qu’on dessine).

A gauche, c’est la vue de référence et à droite, c’est un cœur valentin

2) Signes radiographiques observés lors d’une augmentation de la taille du ventricule gauche Au sein de l’espèce canine, les cardiopathies sont plus fréquentes chez les petits chiens. Les signes radiographiques sont un aspect allongé de la silhouette cardiaque et une manifestation indirecte par renversement dorsal de la trachée. On a également un arrondissement, un redressement et une verticalisation du bord caudal de la silhouette cardiaque.

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Vue latérale de l’augmentation de taille du ventricule gauche (augmentation de la silhouette cardiaque entre 11h et 12h).

Vue de face de l’augmentation du ventricule gauche

On note un arrondissement du bord cardiaque gauche et un déplacement vers la gauche de la silhouette cardiaque. Cela donne une impression de cardiomégalie globale.

3) Signes radiographiques lors de dilatation atriale droite Elle est difficile à repérer sur la vue de profil, car il y a beaucoup de structures qui se superposent : notamment l’aorte et le tronc pulmonaire. On peut voir sur cette vue une modification du contour crânio-dorsal du cœur et un déplacement dorsal discret de la trachée crânialement à la bifurcation trachéo-bronchique. On préfère donc la vue de face.

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Vue latérale d’une dilatation atriale droite (forme marquée, on parle d’inflexion atriale)

Radiographies en vue de face d’une dilatation atriale droite

On parle de « dysplasie tricuspidienne » car on note une diminution de la distance entre la paroi thoracique et la silhouette cardiaque : il s’agit d’une ectasie atriale droite. On parle de « sténose pulmonaire » lorsque la silhouette cardiaque n’est pas ovalaire : on note un déplacement vers la droite.

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4) Signes radiographiques observés lors d’augmentation de la taille du ventricule droit

Vue latérale d’un cœur présentant une augmentation de la taille du ventricule droit

Le contour crânial droit de la silhouette cardiaque est anormalement arrondi. On recherche l’aspect anormalement arrondi du bord crânio-ventral du cœur. De plus, il y a une augmentation de sa zone de contact avec les sternèbres.

Vue latérale d’une augmentation du VD (contact étendu avec le sternum)

Sur la radio ci-dessus, la silhouette cardiaque est en contact avec 4 sternèbres et est anormalement arrondie. On a une sévère hypertrophie excentrique du ventricule droit. Parfois, l’aspect arrondi provoque une élévation dorsale de l’apex sur une vue latérale droite, ce qui est également un signe de cardiomégalie.

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Vue latérale droite d’une augmentation du VD (Apex arrondi et déplacé dorsalement)

Vue de face d’une augmentation du VD (le fameux « D inversé » est visible)

La silhouette cardiaque prend la forme d’un « D » inversé. On voit la diminution de la distance entre la paroi thoracique et la paroi droite du cœur.

5) Augmentation de taille globale (= cardiomégalie globale)

Vue de face et de profil d’une cardiomégalie

Il n’y a pas de signe spécifique. On constate seulement que la taille du cœur est augmentée, sans déformation de son contour. Le cœur présente une forme ovoïde, la trachée est déplacée dorsalement, la veine cave caudale semble plus courts, et la silhouette cardiaque s’étend sur 4 à 4,5 EIC sur la vue de profil : quel que soit le chien, c’est trop grand. Le diagnostic différentiel contient certains points à prendre en considération : cette anomalie est observée lors de fièvre, de bradycardie, d’anémie, de surcharge volumique ou Copyright © DZVET 360, 2021

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de sédation, sans que les mécanismes sous-jacents ne soient toujours connus : on sait juste que dans ces cas-là, il y a plus de sang dans le cœur. Remarque : une augmentation globale de la taille de la silhouette cardiaque pourrait aussi signer un épanchement péricardique, mais dans ce cas-là, le cœur est « immobile » dans le sac : il y a donc une augmentation de la netteté du contour de la silhouette cardiaque…qui n’est pas objectivable de manière fiable ! TOUJOURS S’AIDER DE LA CLINIQUE et poser une sonde pour en être sûr !!!

III. Les gros vaisseaux du thorax : images normales et anormales 1) Aorte Elle se compose de la crosse aortique et de l’aorte descendante. Elle se situe entre 11h et 1h sur le cadran de la vue de face du cœur (cf I). Des minéralisations pariétales sont possibles (exemple chez le Rottweiler ci-dessous).

Minéralisation de l’aorte sur une radiographie en vue de profil

Le diamètre de l’aorte est égal à la hauteur des vertèbres thoraciques sur la vue de profil. Les signes radiographiques d’une dilatation sont : 



Sur la vue dorsoventrale et sur la vue ventrodorsale : on observe un élargissement de la partie caudale du médiastin crânial (= renflement entre 11h et 1h). La crosse aortique présente un aspect anormalement proéminent. Sur la vue latérale : il y a un renflement (ou bombement) en région crânio-dorsale de la silhouette cardiaque.

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Dilatation aortique en vue de face et en vue de profil

Remarque : Il y a souvent une dilatation concomitante des gros vaisseaux !

2) Veine cave crâniale Elle est formée par la réunion des veines brachiocéphaliques droite et gauche, la veine cave crâniale traverse le médiastin crânial et s’abouche dans l’atrium droit. Elle est visible seulement en cas de pneumomédiastin (cf le cours sur le pneumomédiastin).

Visualisation de la veine cave crâniale lors d’un pneumomédiastin

3) Veine cave caudale C’est une structure tubulaire d’opacité liquidienne généralement horizontale sur la vue de profil. Elle est située légèrement à droite du plan médian sur la vue de face et se superpose parfois à la silhouette cardiaque sur une courte distance. Elle est visible sur tous les animaux et peut parfois être descendante (en direction du diaphragme). Copyright © DZVET 360, 2021

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Attention, son diamètre est très variable physiologiquement en fonction du cycle cardiaque et du cycle respiratoire. Les anomalies suspectées doivent être confirmées sur différents clichés. Ainsi, l’observation d’une variation de diamètre est très peu fiable (la veine peut physiologiquement être collabée) : elle doit être anormalement petite sur TOUS les clichés pour que cette diminution soit interprétable comme une anomalie. L’augmentation de la taille de la veine cave caudale signe une insuffisance cardiaque droite. Il existe une norme : si son diamètre est supérieur à 1,5 fois celui de l’aorte sur un même cliché radiographique, alors elle est anormalement grosse. Le diamètre de référence qu’on doit prendre pour évaluer la veine cave caudale est le plus grand diamètre de la veine cave caudale non superposé au cœur.

Vue de profil d’un chien en décompensation cardiaque

On note la présence d’ascite dans l’abdomen et l’illustration de deux vaisseaux (veine cave caudale et aorte descendante).

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Vue de face du même chien

On voit un énorme vaisseau à droite du plan médian : c’est la veine cave caudale. Une diminution de la taille de la veine cave caudale peut être observée secondairement à :  Une variation physiologique au cours du cycle cardiaque = artéfactuel !  Une hypovolémie (accompagnée d’une diminution de la taille de la silhouette cardiaque, cause la plus fréquente)  Une maladie d’Addison (hypoadrénocorticisme)  Une hyperinsufflation pulmonaire (artéfact).

Vues de profil de la veine cave caudale

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4) Veine azygos Il faut savoir qu’elle existe : elle est située juste ventralement à la colonne vertébrale thoracique. Elle présente un trajet court dans le thorax et va s’aboucher dans la veine cave crâniale. Normalement, on ne la voit pas : si elle est visible, c’est qu’il y a un pneumomédiastin. Elle peut quand même parfois être observée sur la vue latérale chez certains chiens à thorax particulièrement étroit (exemple du Greyhound). Elle apparaît alors sous la forme d’une structure tubulaire d’opacité liquidienne légèrement ondulée, localisée dorsalement à l’aorte.

Vue latérale d’un pneumomédiastin et visualisation de la veine azygos

5) Tronc pulmonaire Il mesure environ 4 cm de longueur. Il est recourbé dorso-caudalement. Il se divise en artères pulmonaires principales gauche et droite au niveau de la racine de l’aorte. Une augmentation de la taille du tronc pulmonaire peut être observée suite à :  Une hypertension pulmonaire  Une sténose pulmonaire  Une augmentation du volume circulant (contexte des « shunts gauche droite » : persistance du canal artériel, communication inter-ventriculaire, communication inter-atriale). Les signes radiographiques d’une augmentation de la taille du tronc pulmonaire :  Sur la vue latérale, il est peu ou pas visible  Sur la vue de face, on observe un renflement entre 1h et 2h.

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Radiographie de face avec un net renflement dans le contour crânial gauche du cœur (entre 1h et 2h)

Vues de face et de profil d’une augmentation de taille du tronc pulmonaire

6) Vaisseaux pulmonaires périphériques (= petits vaisseaux) Ce sont les artères latérales et dorsales (moyen mnémotechnique : ALD). Sur la vue latérale, on peut voir les vaisseaux des lobes pulmonaires crâniaux. La meilleure vue pour les observer est la vue latérale gauche (donc la vue non classique). Sur cette vue, le diamètre d’une artère pulmonaire crâniale normale est inférieur au plus petit diamètre du tiers proximal de la quatrième côte (à l’intersection avec la côte). Le diamètre de l’artère à hauteur du quatrième EIC sur la largeur du tiers proximal de la quatrième côte est égal à 0,75.

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Vue latérale gauche des vaisseaux pulmonaires périphériques (les flèches montrent leur aspect normal)

Sur la vue de face, on visualise les artères et veines des lobes pulmonaires caudaux. La vue la plus utilisée est la vue dorso-ventrale. Elles se situent en regard de la 9e côte et forment un carré lorsqu’elles la croisent. Si la taille est augmentée, cela forme un rectangle qui a pour longueur la largeur de la côte. Si leur taille est diminuée, cela forme un rectangle qui a pour largeur la largeur de la côte.

Variation de la taille des artères par rapport à la 9ème côte

Le diamètre des vaisseaux des lobes pulmonaires caudaux est considéré comme normal s’il n’excède pas la largeur de la 9ème côte, au niveau de l’intersection de ces structures.

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Radiographie de face permettant la visualisation des vaisseaux pulmonaires des lobes caudaux

La vue DV est celle qui donne la meilleure image du parenchyme pulmonaire. En cas de persistance du canal artériel, on voit très bien les vaisseaux pulmonaires car ils sont beaucoup trop gros : le diamètre des vaisseaux est supérieur au diamètre proximal de la 4ème côte. En cas de dirofilariose, l’artère pulmonaire a un diamètre supérieur à plus du double de celui de la veine pulmonaire en regard. ATTENTION : comme toujours, le chat est fourbe : ce critère est beaucoup moins fiable dans cette espèce, car il y a augmentation des artères ET des veines pulmonaires en même temps… ATTENTION : il important de savoir si l’animal est sous diurétiques ou sous fluidothérapie (le diamètre des vaisseaux sera considérablement modifié) !

IV.

Cardiopathies acquises

1) Endocardiose mitrale Un grand classique est l’endocardiose mitrale condensée : cette pathologie reprend tous les signes radiographiques sus-cités : déplacement dorsal de la trachée, taille des veines supérieure à la taille des artères, … Dans ce contexte, il faut rechercher un œdème cardiogénique associé. Cela concerne essentiellement les petits chiens. Les races prédisposées sont le Cavalier King Charles, l’Epagneul Papillon, le Chihuahua et le Caniche.

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Les signes radiographiques pouvant être observés sont :  Dilatation atriale gauche  Augmentation de la taille du ventricule gauche  Congestion veineuse pulmonaire  Possible cardiomégalie droite secondaire.

Radiographies de face et de profil d’une endocardiose mitrale

Visualisation de lésions radiographiques dues à l’endocardiose mitrale

Les bronchogrammes aériques sont associés à un œdème cardiogénique.

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2) Endocardiose tricuspidienne Elle est rarement isolée et est le plus fréquemment associée à une endocardiose mitrale. Elle présente des signes de cardiomégalie droite associés à une dilatation atriale droite, suivie d’une dilatation du ventricule droit.

3) Myocardiopathie dilatée Les chiens grand format sont les plus touchés. Les races prédisposées sont le Doberman, le Boxer, le Terre-Neuve, le Cocker, … Les signes radiographiques pouvant être observés sont :  La silhouette cardiaque peut apparaître normale  Cardiomégalie globale  Dilatation atriale gauche parfois sévère  Hypervascularisation pulmonaire.

Vues de profil de cardiomyopathie dilatée

4) Myocardiopathie hypertrophique Une myocardiopathie peut être hypertrophique, restrictive, intermédiaire, dilatée. Ces myocardiopathies ne peuvent pas être différenciées sur des radiographies. Les signes radiographiques pouvant être observés sont :  Dilatation atriale gauche modérée à sévère (cœur « Valentin » sur la vue de face)  Ventricules peu ou pas modifiées (hypertrophie de type concentrique)  Congestion veineuse pulmonaire possible mais peu fréquemment observée. Copyright © DZVET 360, 2021

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Vue de profil et vue de face d’une myocardiopathie hypertrophique (CMH)

CMH : visualisation de la dilatation atriale gauche

5) Epanchement péricardique Les signes radiographiques pouvant être observés sont :  Elargissement et arrondissement de la silhouette cardiaque  aspect globuleux  Si l’effusion est très modérée, on n’observe pas de modifications  Si l’épanchement est très sévère, les bords de la silhouette cardiaque peuvent entrer en contact avec les parois thoraciques  Les contours de la silhouette cardiaque apparaissent particulièrement nets (pas ou peu de déplacements au cours du cycle cardiaque).

Conclusion L’interprétation radiographique des structures cardiovasculaires est assez difficile. Le point-clé est l’examen attentif des vaisseaux ! Il faut faire attention à la qualité technique du cliché. Copyright © DZVET 360, 2021

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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

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Radiologie de la cavite thoracique : Le mediastin

Sommaire I.

Anatomie radiographique................................................................................................................ 2 1)

Le médiastin crânial..................................................................................................................... 2

2)

Le médiastin moyen .................................................................................................................... 4

3)

Le médiastin caudal ..................................................................................................................... 5

4)

Pièges........................................................................................................................................... 6

II.

Anomalies diffuses........................................................................................................................... 7 1)

Epanchement médiastinal libre................................................................................................... 7

2)

Pneumomédiastin ....................................................................................................................... 8

III. Anomalies focales .......................................................................................................................... 10 1)

2)

Masses ....................................................................................................................................... 10 a.

Masses crânio-dorsales ......................................................................................................... 12

b.

Masses crânio-ventrales ........................................................................................................ 14

c.

Masses péri-hilaires ............................................................................................................... 16

d.

Masses caudo-dorsales ......................................................................................................... 18

e.

Masses caudo-ventrales ........................................................................................................ 18 Kystes......................................................................................................................................... 19

IV. Anomalies de position ................................................................................................................... 19

Ce cours reprend beaucoup de notions d’anatomie.

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I.

Anatomie radiographique

Le médiastin est un espace qui divise le thorax en deux moitiés. Ses limites latérales sont les feuillets médiastinaux de la plèvre. Les deux hémithorax ne sont pas de taille identique, car seule la partie dorsale du médiastin est située sur le plan médian. Le médiastin communique crânialement avec les fascias profonds du cou. Caudalement, elle communique avec l’espace rétropéritonéal par le hiatus aortique. En revanche, il ne communique pas avec l’espace pleural. Ainsi, comme il communique avec les fascias profonds du cou et de l’abdomen, en cas d’infiltration aérique du médiastin, il y aura également une infiltration du cou et de l’abdomen en continuité. Le médiastin s’adapte à l’inflation du poumon avec lequel il est en regard. Dans sa partie dorsale, il contient moins de structures que dans sa partie ventrale, ce qui explique une opacité plus importante dans le médiastin ventral. Rappel : une augmentation d’opacité du médiastin est attendue à cause de certains organes. Le scanner, c’est comme la radio sans la distinction sous produit de contraste. Sur le scanner, la trachée est reconnaissable à son contenu aérique. La veine cave crâniale est le gros vaisseau situé sous la trachée. Le médiastin est divisé en trois régions principales : le médiastin crânial, le médiastin moyen et le médiastin caudal. Il faut être capable de les séparer. L’œsophage est situé dorsalement au médiastin moyen. Chacune de ces régions peut être subdivisée en ventrale et en dorsale.

1) Le médiastin crânial Il contient la trachée, l’œsophage, le tronc brachiocéphalique, la veine cave crâniale, l’artère sous clavière gauche, les nœuds lymphatiques médiastinaux crâniaux, le nœud lymphatique sternal (2ème ou 3ème sternèbre) et le thymus chez le jeune. Le thymus occupe la moitié crâniale du sternum et est plus radio-opaque. Dans la partie plus ventrale du médiastin crânial, le repli du médiastin est en fait une adaptation au volume des lobes pulmonaires : le lobe gauche est placé sous le lobe droit à cet endroit. Il sépare la partie crâniale du lobe crânial gauche de la partie crâniale du lobe crânial droit.

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Le médiastin crânial est délimité à droite par le bord droit de la veine cave crâniale, et à gauche par le bord gauche de l’œsophage et par l’artère sous-clavière gauche. Chez le chien, la bande opaque ne doit théoriquement pas excéder 2 fois la largeur de la colonne thoracique. Chez le chat, la bande opaque ne doit pas excéder la largeur de la colonne.

Délimitations du médiastin crânial Attention : les animaux gras (en particulier les brachycéphales) accumulent beaucoup de graisse dans le médiastin crânial, ce qui entraîne un élargissement « physiologique » du médiastin. Or, la graisse est à l’origine d’un moins bon contraste entre la silhouette cardiaque et la partie crâniale de la cavité thoracique, ce qui conduit à une difficulté d’interprétation de l’opacité du parenchyme pulmonaire. Chez les brachycéphales, cette accumulation de graisse engendre une déviation de la trachée vers la droite.

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Accumulation de graisse dans le médiastin crânial

2) Le médiastin moyen Le médiastin moyen est plus facile à analyser. Il se compose du cœur, de la bifurcation trachéo-bronchique, de l’œsophage et des nœuds lymphatiques trachéobronchiques. Les nœuds lymphatiques trachéo-bronchiques ne sont pas visibles s’ils sont de taille normale : on les aperçoit lorsqu’ils sont de taille significativement augmentée. Ils sont au nombre de 3 :  Le nœud lymphatique trachéo-bronchique moyen se situe au départ des bronches souches caudales, légèrement dorsalement à celles-ci. Sur la vue de face, il est au même niveau que l’atrium droit. Pour différencier ces 2 structures, on regarde s’il y a un déplacement dorsal de la trachée : si oui, il s’agit d’une adénopathie du nœud lymphatique.  Le nœud lymphatique trachéo-bronchique gauche est crâniolatéral par rapport à l’émergence de la bronche lobaire crâniale gauche  Le nœud lymphatique trachéo-bronchique droit est crâniolatéral par rapport à l’émergence de la bronche crâniale droite. Les nœuds lymphatiques trachéo-bronchiques gauche et droit sont placés de manière symétrique autour de la bifurcation trachéale.

Localisation des nœuds lymphatiques du médiastin moyen

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Vue de face du médiastin moyen

3) Le médiastin caudal « Plus on recule dans le thorax, plus c’est facile ! » Le médiastin caudal comprend l’aorte, l’œsophage et la veine cave caudale.

Vue dorsoventrale du médiastin caudal On note la présence d’une bride (3 flèches rouges).

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Visualisation du médiastin caudal Crânialement au diaphragme, on remarque une augmentation d’opacité de l’œsophage. La veine cave caudale est située légèrement à droite du plan médian.

Aorte Œsophage Veine cave caudale

Scanner du médiastin caudal

4) Pièges  L’accumulation de graisse dans le médiastin crânial chez les animaux obèses peut augmenter nettement sa largeur. Elle donne aussi des paramètres qui interpellent quand ils ne sont pas connus.  La graisse accumulée dans le médiastin crânial peut provoquer un déplacement vers la droite de la trachée.  La graisse peut également s’accumuler crânioventralement et caudoventralement.  Sur un animal normal, on n’identifie pas le thymus. En effet, chez beaucoup de chiens il est trop petit et se caractérise par une accumulation de liquide juste crânialement au cœur.

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 Le thymus est en revanche visible chez les animaux de moins de 1 an, dans la zone de projection du médiastin crânioventral. En vue de face, il forme une image en « voile de bateau ». La présence du thymus ne peut pas être remarquée par une augmentation d’opacité globale, ni par une augmentation de la taille du médiastin. On le repère par une « voile de bateau » = un triangle un peu plus radio-opaque, crânialement au cœur sur la vue de profil, à gauche du plan médian.

Vues de face et de profil du thymus

II.

Anomalies diffuses 1) Epanchement médiastinal libre Causes :  Infection médiastinale (rupture œsophagienne, extension d’une infection de l’encolure). La rupture œsophagienne arrive fréquemment quand un chien s’est fait mordre au cou par un congénère ; c’est une affection difficile à traiter !  Hémorragie (intoxication aux anticoagulants, traumatismes).

Remarque : une intoxication aux anticoagulants est à l’origine d’hémorragies spécifiquement dans le médiastin (la prof ne sait pas vraiment pourquoi…).

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Signes radiographiques :  Effacement des contours des structures médiastinales  Elargissement du médiastin sur la vue de face  Elargissement des replis / scissures interlobaires « inversées »  Déplacement possible du liquide médiastinal vers l’espace pleural si fenestrations. Remarque : Les scissures médiastinales interlobaires sont rarement observées. Elles ne doivent pas être confondues avec les scissures liées à la découpe des lobes pulmonaires, qui sont normales.

2) Pneumomédiastin Il se caractérise par la présence de gaz libre dans le médiastin et est secondaire à une autre lésion. Il est important d’identifier la cause du pneumomédiastin. Si le pneumomédiastin est identifié seul et qu’il n’y a pas de signes cliniques, on assistera à une résolution spontanée. Cependant, il existe des cas très sévères avec compression de la veine cave crâniale, de la veine cave caudale et de la veine azygos. Causes les plus fréquentes :  Traumatisme thoracique, trachéal ou œsophagien (rupture bronchique ou rupture de la membrane basale alvéolaire).  Plaie de l’encolure ou de la trachée cervicale (morsure, ponction jugulaire mal réalisée).  Perforation œsophagienne. Causes les plus rares :  Torsion de lobe pulmonaire  Pneumomédiastin spontané (toux forte, complication de bulle pulmonaire/kyste bronchique)  Idiopathique (très rare). Si l’agression au cou a percé la trachée, il peut y avoir une infiltration aérique induisant ainsi un pneumomédiastin. On a alors une impression d’hyperclarté du cliché thoracique : on voit très bien les contours de l’œsophage, des gros vaisseaux du médiastin, de la veine azygos et du bord ventral des muscles longs du cou. Il s’agit d’un signe spécifique, à connaître ! Un pneumorétropéritoine est possible lorsqu’il y a de l’air dans l’abdomen, qui est passé par le hiatus aortique. Signes radiographiques :  Diminution de l’opacité thoracique  Augmentation du contraste médiastinal  Visualisation anormale des structures médiastinales (contour externe de l’œsophage, tronc brachiocéphalique, artère sous-clavière gauche, veine cave crâniale, veine azygos, bord ventral des muscles longs du cou) Copyright © DZVET 360, 2021

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  

Emphysème sous-cutané Emphysème cervical profond (signe précoce) Pneumorétropéritoine. Veine azygos

Veine cave crâniale

Vue de profil d’un pneumomédiastin associé à un pneumorétropéritoine Sur cette radiographie, on relève la présence d’air dans les tissus sous-cutanés du dos. De plus, les structures sont anormalement bien délimitées : on voit la veine azygos, les contours externes de la trachée, les bords ventral et dorsal de la veine cave crâniale, les reins qui sont soulignés (air dans le rétropéritoine).

Vue de face d’un pneumomédiastin Les signes de pneumomédiastin sont moins visibles de face, du fait de la superposition de la colonne vertébrale. On ne voit que l’emphysème sous-cutané sur la vue de face (cf les flèches blanches).

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Regroupement d’air autour de la trachée Lorsqu’il n’y a qu’une petite quantité d’air dans le médiastin, celui-ci se groupe autour de la trachée, dont les contours sont alors soulignés. Pièges :  Animaux de grand et moyen formats de type longiligne  Déshydratation sévère  Hyperinflation pulmonaire  Pneumothorax. On a également une impression d’hyperclarté chez les animaux maigres ou sévèrement déshydratés (polymiroir). On fait la différence par l’absence d’emphysème sous-cutané et de pneumorétropéritoine.

III. Anomalies focales 1) Masses Les anomalies de taille du médiastin sont le plus souvent dues à la présence de masses. La radiographie permet de confirmer la présence d’une masse, de la localiser et de lister les possibles tissus d’origine. Quand on est face à une masse, il faut évaluer s’il y a une invasion locale ou une dissémination métastatique. Les masses peuvent être localisées n’importe où dans le médiastin, mais ont le plus fréquemment une position crânioventrale ou périhilaire. Les signes cliniques dépendent de la taille et de la localisation de la lésion. Si la masse se situe dans le médiastin crânial, elle peut être à l’origine de dyspnée, toux, intolérance à l’exercice, et elle peut occasionnellement entrainer des vomissements ou des régurgitations si l’œsophage est comprimé. On peut aussi avoir un syndrome de Claude-Bernard-Horner et Copyright © DZVET 360, 2021

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une paralysie laryngée. Les structures lymphatiques ou vasculaires peuvent être comprimées par la masse, à l’origine d’un œdème de la tête ou du cou voire de l’ascite. Signes radiographiques d’une masse :      

Effacement des structures tissulaires adjacentes du médiastin. Si la masse est petite, seul un élargissement du médiastin est visible. « Effet de masse » si la taille de la lésion est suffisante (c’est un déplacement des structures médiastinales = signe indirect) Si la masse dans le médiastin crânial est de grande taille, elle provoque un déplacement caudal de la silhouette cardiaque et subséquemment de la carène bronchique / bifurcation trachéale (caudalement au 6ème EIC). L’incidence dorsoventrale est la plus utile pour différencier une masse médiastinale d’une masse pulmonaire dans un lobe crânial. Epanchement médiastinal et/ou pleural fréquent. La combinaison de cet épanchement et de la masse peut effacer complètement les contours de la silhouette cardiaque.

Radiographie du thorax en vue de profil On voit qu’il y a un effacement complet des contours de la silhouette cardiaque. Diagnostic différentiel (pour cette radiographie) : masse, épanchement pleural ou pneumomédiastin. La bifurcation trachéo-bronchique se situe au niveau du 8e EIC (elle est reculée caudalement) : c’est donc une masse qui est à l’origine de l’anomalie radiographique.

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Radiographie de face d’une masse dans le thorax (On ne distingue pas la partie crâniale du champ pulmonaire) Pièges :  Variations anatomiques de la taille « normale » du médiastin (plus prononcé chez le chien que chez le chat)  Médiastin particulièrement large chez les brachycéphales  Petits chiens obèses  Jeunes chats  Epanchement pleural (il faut réitérer l’examen radiologique après la ponction)  Artère pulmonaire droite (vue de profil).

a. Masses crânio-dorsales

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Elles sont peu fréquentes. Elles sont liées le plus souvent à des lésions œsophagiennes. Elles provoquent un déplacement ventral et vers la droite de la trachée. De plus, on observe des anomalies œsophagiennes et un effacement de l’aorte.

Radiographies d’un mégaœsophage On note une dilatation aérique de l’œsophage avec un déplacement ventral de la trachée. De chaque côté de cette plage, le parenchyme pulmonaire en regard est normal.  Ici, on est face à une masse DANS l’œsophage. Remarque : la graisse ne dévie jamais ventralement la trachée.

Radiographies d’un abcès dans le médiastin On note une masse homogène d’opacité liquidienne dans la partie crâniodorsale du médiastin, qui accompagne un déplacement ventral et vers la droite de la trachée (= inflexion).

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b. Masses crânio-ventrales

Ce sont les plus fréquentes. La masse est assez grande : elle provoque un déplacement caudal du cœur. Elle peut provoquer des lésions du thymus ou des nœuds lymphatiques. Il s’agit souvent d’un thymome : en effet, d’un point de vue clinique, les thymomes entraînent souvent des lésions de type myasthena gravis = maladie neuromusculaire auto-immune entraînant une faiblesse musculaire, une fatigabilité excessive et une dilatation de l’œsophage.

Radiographie de profil d’un lymphome médiastinal On voit un déplacement dorsal de la trachée, une augmentation d’opacité de la région crânioventrale du thorax, un déplacement caudal du cœur et de la carène bronchique. Chez le chat atteint de FeLV, il faut penser au lymphome. On note ici un recul de la bifurcation trachéo-bronchique au-delà du 6e EIC.

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Radiographies de face et de profil d’une adénopathie sternale Une masse d’opacité liquidienne d’aspect en demi-dôme est un pyogranulome (adénopathie sternale). Chez le chat, l’épaisseur du médiastin crânial ne doit pas dépasser la largeur de la cavité thoracique.

Radiographies d’un lymphome Les nœuds lymphatiques médiastinaux ne doivent pas être confondus avec des masses : le nœud lymphatique sus-sternal est situé au niveau des 2e et 3e sternèbres. Lorsqu’il est de taille augmentée, il provoque une légère déviation dorsale de la trachée. Sur ces radios, les nœuds lymphatiques sus-sternal, médiastinaux et trachéo-bronchiques sont de taille augmentée. On est bien face à un lymphome. Un thymome ne respecte pas spécialement les 2e et 3e sternèbres.

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Vues de face et de profil d’un thymome On note une plage d’opacité liquidienne correspondant à l’augmentation globale de l’opacité du médiastin crânioventral. Il n’y a pas de déplacement de la trachée associé.

c. Masses péri-hilaires

Elles sont liées à une augmentation de l’opacité en région péri-hilaire. Remarque : chémodectome = tumeur généralement bénigne développée à partir d’un organe chémorécepteur.

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Ici, c’est un corps étranger œsophagien. Retenez bien que la base du cœur est un site privilégié de blocage des corps étrangers. Ils peuvent être à l’origine d’une ventroflexion de la trachée distale OU d’un déplacement dorsal de la trachée. Les bronches souches sont abaissées, alors qu’elles devraient continuer dans la même direction que la trachée.

Vues de face et de profil d’un chémodectome On observe une polyadénopathie trachéo-bronchique, un abaissement et/ou une flexion de l’extrémité ventrale de la trachée. Les chémodectomes entraînent une déviation de la trachée sur la droite, importante chez les brachycéphales.

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d. Masses caudo-dorsales

On pense en priorité à une lésion de l’œsophage. Si la lésion est assez grande, on observe un effacement des structures de même opacité (ici, le diaphragme). En cas de corps étranger œsophagien, sur la radiographie de face, les lobes pulmonaires en regard ne sont pas affectés. On a une plage d’opacité liquidienne en regard de la région pulmonaire caudodorsale. On note cependant un élargissement de la zone de projection médio-caudale. Sur la radiographie de profil, on voit un peu d’air dans l’œsophage au niveau du site de la bande œsophago-trachéale (c’est-à-dire que l’on voit les contours externes de l’œsophage et de la trachée, alors que normalement on ne peut pas faire le tour  signe de la bande œsophago-trachéale). Il s’agit d’un critère fiable de dilatation aérique de l’œsophage.

e. Masses caudo-ventrales

Il n’y a pas de signe radiographique spécifique. On pense notamment, chez le chat, au lipome de localisation atypique.

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2) Kystes       

Chat > Chien Idiopathique chez les vieux chats Lésion bénigne, découverte fortuitement. Elle peut cependant se compliquer. Globalement pas de signes cliniques associés, sauf si le kyste est de très grande taille ; dans ce cas, on peut voir une « effet de masse » qui comprime les structures adjacentes. Médiastinite possible en cas de rupture du kyste Lésion généralement unique Chez le chien : de larges structures kystiques sont parfois rencontrées dans le médiastin caudal, mais leur origine reste pour l’instant inconnue.

Une masse spécifique du chat est le kyste idiopathique bénin : elle apparaît sous la forme d’une petite masse dans le médiastin crânioventral, d’apparence radiographique assez typique. Il n’y a pas de signe clinique associé et cette lésion est généralement unique.

IV.

Anomalies de position

Asymétrie des hémithorax :  L’évaluation du déplacement du médiastin se fait sur une vue de face parfaitement positionnée. En effet, peu de modifications sont visibles sur les vues de profil.  Rappel : la ligne d’insertion du médiastin ventral n’est pas strictement rectiligne (lobe crânial droit / lobe accessoire). Le déplacement du médiastin a lieu soit parce qu’il est tiré d’un côté, soit parce qu’il est poussé d’un côté (masse, pneumothorax unilatéral), soit parce qu’il se déplace « naturellement » vers un hémithorax dans lequel le volume pulmonaire est diminué. Exemple 1 : Un collapsus pulmonaire unilatéral peut entraîner un déplacement du médiastin. Ce collapsus peut être causé par un décubitus latéral prolongé (ne pas prendre une radio sur un chien couché depuis longtemps !), une obstruction bronchique ou un traumatisme. Remarque : Sur la radio d’un animal parétique, on observe un collapsus pulmonaire. Exemple 2 : une atélectasie du lobe moyen droit pulmonaire peut aussi amener à une asymétrie des hémithorax.

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Vues de face d’un collapsus pulmonaire (à gauche) et d’une atélectasie du lobe moyen droit (à droite)

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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

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Les affections de l’espace pleural Sommaire I.

Augmentation de la quantité de liquide dans l’espace pleural ....................................................... 3 A)

Identifier un épanchement pleural ............................................................................................. 3 1.

Epanchement libre (bilatéral).................................................................................................. 3

2.

Epanchement pleural unilatéral .............................................................................................. 9

3.

Epanchement pleural cloisonné / adhérences pleurales ...................................................... 11

B)

Reconnaissance des signes radiographiques directs/indirects ................................................. 11 1.

Evaluation de la silhouette cardiaque ................................................................................... 12

2.

Evaluation du médiastin crânial ............................................................................................ 15

3.

Evaluation du parenchyme pulmonaire ................................................................................ 16

4.

Détecter la présence d’une lésion extrapleurale .................................................................. 19

II.

Le pneumothorax .......................................................................................................................... 20

III.

Epanchement pleural ET pneumothorax ...................................................................................... 25

Petite remarque avant de commencer ce cours :  Profil Droit : les 2 hémi-coupoles diaphragmatiques sont parallèles entre elles : la forme est bien ronde, comme le « D ».  Profil gauche : les 2 hémi-couples se croisent. Plus précisément :

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IMAG - CM10 - Affections de l'espace pleural Module « Imagerie médicale » – CM10 : Affections de l’espace pleural  

Vue Dorso-ventrale : on voit une seule coupole, donc un seul « D » Vue ventro-dorsale : on voit les 2 hémi-coupoles.

Plus précisément :

Crédit photos : J. Ayache Notez que ce n’est pas toujours évident !

Introduction Les plèvres sont des séreuses constituées histologiquement par un fin mésothélium, un tissu conjonctif sous-mésothélial acellulaire et une couche fibro-élastique riche en vaisseaux lymphatiques et sanguins. Elles sont irriguées par la circulation pulmonaire. Chaque plèvre est composée d’un feuillet pariétal qui recouvre la surface interne de la cavité thoracique, le diaphragme et le médiastin ; et d’un feuillet viscéral qui enveloppe la surface des poumons. Chacune des deux plèvres enveloppe donc le poumon d’un vaste sac complet. L’adossement des deux plèvres médiastinales concourt à la formation du médiastin séparant les deux hémithorax. L’espace pleural est une cavité virtuelle, délimitée par les feuillets viscéral et pariétal de la plèvre. Il mesure moins de 1 mm d’épaisseur et contient environ 1,5 mL de liquide chez le chat et 2 à 3 mL chez le chien. Le liquide pleural agit comme un lubrifiant au cours des mouvements respiratoires. Il est produit en continu par le feuillet pariétal et résorbé par les capillaires et vaisseaux lymphatiques du feuillet viscéral. La cavité pleurale ne communique pas avec l’espace médiastinal. Il existe des communications entre les deux hémithorax par le biais de fenestrations physiologiques dans le médiastin. L’espace pleural n’est pas visible à la radiographie : on le voit uniquement en cas d’accumulation anormale de liquide, de fibrine, de cellules ou de gaz.

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IMAG - CM10 - Affections de l'espace pleural Module « Imagerie médicale » – CM10 : Affections de l’espace pleural Les affections de l’espace pleural sont très fréquentes. Remarque : Des données conflictuelles existent dans la littérature concernant les particularités du drainage lymphatique de la plèvre viscérale chez le chat, tentant d'expliquer la prédisposition de l'espèce féline à présenter un épanchement pleural cardiogénique.

I.

Augmentation de la quantité de liquide dans l’espace pleural

La première difficulté à laquelle nous sommes confrontés est de savoir si, oui ou non, il y a une augmentation de la quantité de liquide dans l’espace pleural. Puis, lorsque l’on est face à cet épanchement, il faudra bien sûr en déterminer la cause. Pour cela, il faudra savoir reconnaître les signes radiographiques directs et indirects permettant de caractériser cet épanchement et de détecter les éventuelles lésions associées, afin d'établir un diagnostic différentiel pertinent.

A) Identifier un épanchement pleural 1. Epanchement libre (bilatéral) C’est le cas le plus fréquent. Il se répartit selon les lois de la gravité. Sa répartition varie donc en fonction de la position de l’animal et de la quantité de liquide.

Vues de profil Quand l’animal est en décubitus latéral, le liquide tend à s’accumuler dans les parties dorsale et ventrale de la cavité thoracique : Ayez bien en tête la forme du thorax pour bien comprendre !  Hémi-thorax en contact avec la table : le liquide se positionne en partie dorsale  L’autre hémi-thorax : le liquide se positionne en partie ventrale.

Sur la projection de profil, on observe un décollement du bord ventral des poumons par rapport au sternum, ainsi que du bord dorsal par rapport au rachis (particulièrement dans l’angle lombo-diaphragmatique).

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IMAG - CM10 - Affections de l'espace pleural Module « Imagerie médicale » – CM10 : Affections de l’espace pleural Une bande rétrosternale d’opacité liquidienne peut être visible dorsalement au sternum, liée à l’accumulation de liquide en superposition du médiastin dans l’hémithorax non-déclive. Le bord dorsal de cette opacité est souvent festonné, du fait de la présence des lobes pulmonaires rétractés.

Profil gauche de chat avec épanchement pleural Ci-dessus, chez cet animal présentant un épanchement pleural plutôt modéré, on observe ainsi principalement des scissures interlobaires (= délimitation des lobes pulmonaires, d’opacité liquidienne), en forme de « V ». Ici, les scissures séparant les lobes du poumon droit ont plus de chance d’être visibles car l’animal est en décubitus latéral droit. En effet, on voit uniquement les scissures interlobaires qui sont orientées dans le sens des rayons X. Une assez fine bande d’opacité liquidienne est également visible dorsalement au sternum, en partie crânio-ventrale du thorax.

De fines scissures interlobaires sont visibles chez ce chien

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Récessus lombodiaphragmatique

Profil droit de chat Le chat ci-dessus présente une quantité d’épanchement beaucoup plus importante. On voit une large bande d’opacité liquidienne siégeant dorsalement au sternum, et un effacement quasi total des contours de la silhouette cardiaque. On remarque également le déplacement ventral de l’extrémité caudale des lobes caudaux dans les récessus lombo-diaphragmatiques.

Vues de face

Quand l’animal est en décubitus sternal (vue DV = dorso-ventrale), l'accumulation du liquide dans la partie ventrale et médiale des hémithorax induit un effacement des contours de la silhouette cardiaque et une impression d'élargissement du médiastin. Ainsi, sur la vue DV, il faut rechercher une bande d’opacité liquidienne au niveau de la paroi thoracique. Grâce à l’épanchement, on voit très bien les scissures interlobaires et on peut identifier les lobes crânial, moyen et caudal droits. Les lobes gauches restent moins visibles. En décubitus dorsal (vue VD = ventro-dorsale), le liquide se sépare du cœur. D’autre part, la hauteur totale de liquide dans le thorax est plus importante quand l’animal est en décubitus ventral qu’en dorsal, car la partie ventrale de la cavité thoracique est plus étroite (et donc le niveau de liquide plus haut). Ainsi, l’opacité générale du thorax sera plus importante en décubitus sternal pour une même quantité d’épanchement pleural.

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Scissures interlobaires et rétraction des lobes pulmonaires en vue DV Comme seules les scissures interlobaires qui sont tangentielles aux rayons X sont visibles, la quantité de liquide d’épanchement et la position de l’animal déterminent les scissures qui peuvent être identifiées. Ainsi, les scissures séparant la partie ventrale des lobes pulmonaires ont plus de chances d’être visibles quand l’animal est en décubitus ventral.

Illustration de l’influence de la quantité de liquide sur les signes radiographiques observés Ci-dessus : sur la radiographie de droite (beaucoup de liquide), la rétraction des lobes pulmonaires est beaucoup plus importante que sur celle de gauche. La grande quantité de liquide induit également un effacement des contours de la silhouette cardiaque et une augmentation générale de l’opacité de la cavité thoracique. En bref, on ne voit plus grand chose !

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IMAG - CM10 - Affections de l'espace pleural Module « Imagerie médicale » – CM10 : Affections de l’espace pleural Signes radiographiques :  Les scissures interlobaires : visibles uniquement lorsque le faisceau de rayons X les aborde tangentiellement.  Rétraction des lobes pulmonaires, visible par : o La présence d’une bande d’opacité liquidienne dorsalement au sternum sur les vues de profil o La présence d’un espace d’opacité liquidienne entre le bord des poumons et la paroi costale sur les vues de face.  Effacement des contours des autres structures d’opacité liquidienne (cœur, diaphragme). Toute présence de liquide dans l'espace pleural, même en petite quantité, est anormale. Elle doit être considérée comme cliniquement significative et la cause doit être recherchée. Toutefois, une augmentation modérée de la quantité de liquide dans l'espace pleural ne sera pas toujours aisée à identifier et quelques pièges sont à éviter. Les causes d'augmentation de l'opacité de l'espace pleural pouvant mimer un épanchement pleural mineur à modéré sont nombreuses :  Variations morphologiques propres à l’espèce féline : sur les vues en décubitus latéral, le bord caudo-dorsal des lobes pulmonaires caudaux apparaît normalement séparé de la colonne thoracique par un triangle d'opacité liquidienne correspondant aux muscles psoas. Il ne s’agit pas d’une rétraction des lobes pulmonaires caudaux.  Obésité : l'accumulation d'une grande quantité de graisse dans le médiastin, provoquant l'élévation de la silhouette cardiaque et l'arrondissement des lobes pulmonaires, peut mimer un épanchement pleural.  Epaississement de la plèvre, liée à une fibrose ou une minéralisation : il y a alors une fine scissure interlobaire car la plèvre est plus épaisse.  Lésions d’atélectasie « en plaques/ discoïdes », qui peuvent être interprétées comme des scissures interlobaires.

Variations morphologiques propres à l'espèce féline : les flèches indiquent les muscles psoas

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Chat gras : les flèches indiquent-elles des scissures interlobaires ou des bandes rétrosternales ? Chez les chats gras, le cliché est de moins bonne qualité en raison de l’épaisseur des tissus à traverser. De plus, le champ pulmonaire est petit, ce qui péjore la qualité du cliché radiographique. Enfin, l’accumulation de graisse dans le péricarde et le médiastin peut mimer la présence de scissures interlobaires. Ici, la bonne réponse est que les flèches indiquent la présence de graisse.

Chat très obèse Chez les chats très obèses, on peut même avoir une augmentation de l’opacité dorsalement au sternum, et une impression d’effacement des contours de la silhouette cardiaque sur les vues de face et de profil. Ces signes radiographiques sont liés à une grande quantité de tissus graisseux et non pas à des signes d’épanchement pleural. A titre anecdotique : On observe fréquemment, chez le chien comme le chat, une petite bande d’opacité liquidienne, ressemblant à une scissure interlobaire, mais ayant une direction et une localisation uniques particulières. Elles ne traduisent pas la présence d’une fibrose avérée, ni d’un épanchement pleural focal, ni d’une lésion réelle dans le parenchyme pulmonaire. En l’état actuel des connaissances, on ne sait pas vraiment ce que c’est.

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Publié dans Veterinary radiology and ultrasound, en 2013. Image vue chez tous les animaux de l’étude, le plus fréquemment en regard du quatrième espace intercostal.

2. Epanchement pleural unilatéral Causes :   

Obstruction des fenestrations du médiastin : pyothorax, épanchement inflammatoire fibrineux ou hémorragique Présence de masse Absence congénitale de fenestrations : certains animaux naissent sans communication entre les 2 hémi-thorax.

Le pyothorax est une cause fréquente d'épanchement pleural unilatéral ou d'épanchement cloisonné à cause de la nature visqueuse de l'exsudat. Signes radiographiques sur les vues de profil :  Si l’épanchement est du côté non déclive, il y a un arrondissement des contours des lobes et une augmentation de l’opacité dorsalement au sternum.  Si l’épanchement est du côté déclive, on note une augmentation diffuse et homogène de l’opacité du champ pulmonaire ( intérêt de la vue de face !). Lorsque l’épanchement pleural unilatéral est du côté déclive, seule une augmentation diffuse et homogène de l'opacité du champ pulmonaire est visible (impression de « voile gris » sur la radio). Cette augmentation d'opacité peut mimer une lésion pulmonaire diffuse. Un épanchement pleural unilatéral sera ainsi plus aisément diagnostiqué sur une vue de face que de profil. De plus, dans ce cas-là, le liquide ne peut pas s’accumuler contre la partie ventrale du médiastin, donc on n’observera pas la bande rétrosternale d’opacité liquidienne, et l’aspect festonné de la partie ventrale des lobes pulmonaires ne sera pas forcément visible.

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Le plus souvent, l’épanchement unilatéral est sévère. Ainsi, on pourra observer un collapsus subséquent des lobes pulmonaires dans l'hémithorax ipsilatéral à l'épanchement, et un déplacement de la silhouette cardiaque vers l'hémithorax controlatéral. Les radiographies ci-dessous montrent un épanchement pleural diffus sévère unilatéral. On observe principalement une augmentation diffuse et relativement homogène de l’opacité du champ pulmonaire. Sur une projection de profil, il peut être facile de confondre un épanchement pleural avec une lésion pulmonaire diffuse, car le poumon controlatéral normalement rempli d’air projette ses vaisseaux sur le champ liquidien. Cette augmentation de pression dans l’espace pleural entraîne un collapsus possiblement total des lobes pulmonaires et un hémithorax uniformément opaque. C’est la puce électronique du chat =)

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Vues de profil et de face d’un chat présentant un épanchement pleural (attention : ne pas confondre avec une lésion pulmonaire diffuse) La radiographie de face montre un hémi-thorax parfaitement aéré et l’autre apparaît anormal. Déterminer si cet hémithorax d’opacité liquidienne homogène est dû à un épanchement pleural sévère et/ou des lésions du parenchyme pulmonaire ou de la paroi thoracique est impossible à la radiographie. Il faudra alors avoir recours à d’autres techniques d’imagerie.

3. Epanchement pleural cloisonné / adhérences pleurales C’est très rare. Lors d'inflammation chronique des feuillets de la plèvre (pleurésie, pyothorax : épanchements abcédatifs), l'apparition de membranes fibrineuses peut être à l'origine d'un cloisonnement du liquide. Celui-ci sera ainsi inégalement distribué dans la cavité pleurale et sa position ne variera pas avec la gravité. Par voie de conséquence, un épanchement cloisonné est parfois difficile à différencier d'une masse extrapleurale lors d'un examen radiographique, et le recours à l'échographie sera nécessaire pour établir le diagnostic.

B) Reconnaissance des signes radio directs/indirects Ces signes radiographiques permettent de caractériser l’épanchement et de détecter les éventuelles lésions associées, afin d’établir un diagnostic différentiel pertinent. Lors d'épanchement pleural, l'effacement possible des contours d'autres structures d'opacité liquidienne présentes dans la cavité thoracique (cœur, diaphragme), mais aussi la présence de lésions pulmonaires, pleurales ou médiastinales, va compliquer l'interprétation. Ainsi, une analyse cytologique du liquide d'épanchement pleural et le recours à d'autres techniques d'imagerie (scanner, échographie) s'avèreront souvent nécessaires pour en déterminer la cause.

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IMAG - CM10 - Affections de l'espace pleural Module « Imagerie médicale » – CM10 : Affections de l’espace pleural Toutefois, il est important de tirer toutes les informations possibles du cliché radiographique, et l'analyse structurée de la radiographie peut permettre d'orienter la suspicion diagnostique.

1. Evaluation de la silhouette cardiaque La décompensation cardiaque gauche est une cause fréquente d'épanchement pleural chez le chat, et il est important d'optimiser les chances d'apprécier la taille de la silhouette cardiaque lors de l'examen radiographique. La présence d'une assez grande quantité de liquide dans l'espace pleural entraîne une déviation dorsale de la trachée thoracique et une élévation de la silhouette cardiaque sur un cliché de profil. Ces signes radiographiques ne doivent pas être sur-interprétés comme des facteurs indiquant une cardiomégalie. Remarque : la trachée est constituée d’une partie thoracique et d’une partie extra-thoracique (du larynx à l’entrée de la poitrine).

Profil droit d'un chat présentant un sévère épanchement pleural Ci-dessus, on peut noter l'effacement complet des contours de la silhouette cardiaque et la déviation dorsale de la trachée thoracique. On voit également une jolie scissure interlobaire (flèche). Ici, la silhouette cardiaque n’est pas évaluable.

Profil gauche de chat avec épanchement d’origine cardiogénique

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IMAG - CM10 - Affections de l'espace pleural Module « Imagerie médicale » – CM10 : Affections de l’espace pleural Sur la radiographie ci-dessus, la déviation dorsale de la trachée est plus importante que sur la radiographie précédente. On note également un effacement du contour de la silhouette cardiaque.

Si l’on regarde attentivement cette radiographie, on voit que caudalement l’effacement de la silhouette cardiaque n’est pas total et que l’on en distingue toujours les contours (flèches). On peut noter la présence d’une petite bande d’opacité moindre, crânialement au cœur et correspondant probablement à la présence de graisse dans le sac péricardique. De plus, la silhouette cardiaque fait largement plus de 2 EIC. L’épanchement est donc associé à une augmentation globale de la taille du cœur.

L13-2915 Chat Fripouille en vue dorso-ventrale A nouveau, on est face à un effacement quasi complet des contours de la silhouette cardiaque, même si l’on a déjà une suspicion d’hépatomégalie. Il y a plus de liquide en partie crâniale.

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IMAG - CM10 - Affections de l'espace pleural Module « Imagerie médicale » – CM10 : Affections de l’espace pleural Si l’animal tolère d’être sur le dos (attention, il faut que son état le permette !), la vue VD confirme la normalité de la silhouette cardiaque. La position du cœur restant relativement fixe par rapport au sternum, le liquide va alors s’accumuler dorsalement le long de la colonne et ainsi « libérer » le contour du cœur. On peut également faire une échographie thoracique, qui confirme la présence d’un épanchement pleural.

Vue ventro-dorsale et échographie thoracique du même chat Enfin, il est parfois intéressant de répéter le cliché après une thoracocentèse ou un autre traitement. En effet, si le liquide dans l’espace pleural nous gêne tant, autant s’en affranchir et l’enlever ! Si la trachée est toujours déplacée dorsalement, c’est que la cause est bien cardiaque.

Radiographies du même animal. A gauche : avant traitement. A droite : 2 jours après traitement. Remarque : Lorsque l’on utilise des diurétiques, le cœur est en poire et les vaisseaux sont énormes.

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2. Evaluation du médiastin crânial C’est important de bien le faire. En effet, les masses médiastinales crâniales sont une cause fréquente d'épanchement pleural chez le chat (lymphome), or il est parfois difficile voire impossible de différencier l'épanchement pleural d'une lésion siégeant dans le médiastin. En effet, les lobes pulmonaires crâniaux sont rapidement le siège d'un collapsus lors d'épanchement pleural, et ce phénomène accentue l'accumulation du liquide dans la partie crâniale du thorax. Enfin, lors d'un épanchement pleural sévère, le liquide a un effet de masse sur la trachée. Celle-ci traverse alors le thorax parallèlement à la colonne vertébrale thoracique, mimant ainsi l'effet d'une masse médiastinale. Quelques rappels :  De petites quantités de liquide d’épanchement ne dévient pas dorsalement la trachée.  Un épanchement pleural, même sévère, ne déplace pas caudalement le cœur/la carène bronchique (norme : 6ème EIC sur la vue de profil) et ne cause pas de déviation focale ou de compression de la trachée.

Radiographie de profil d’un chat présentant un épanchement pleural Ci-dessus, sur cette vue parfaitement de profil, on note une large opacification liquidienne de la moitié crâniale du thorax et un effacement complet des contours de la silhouette cardiaque. Les lobes pulmonaires crâniaux sont déplacés caudalement. On remarque un déplacement dorsal majeur de la trachée thoracique et, même en l’absence de la vue de face, le repérage de la carène bronchique nous indique la présence d’une masse médiastinale.

Radiographies de profil de 2 chats (bifurcation trachéo-bronchique entourée)

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IMAG - CM10 - Affections de l'espace pleural Module « Imagerie médicale » – CM10 : Affections de l’espace pleural Chez ces 2 chats, on note un déplacement dorsal de la trachée et des images d’opacité liquidienne homogène envahissant la partie crâniale du champ pulmonaire. Il y a un effacement des contours de la silhouette cardiaque. La bifurcation trachéo-bronchique est en position physiologique dans le 6ème EIC. Comment aller plus loin? En réalisant toujours 2 vues orthogonales bien sûr.

Chat A

Chat B

A : on voit bien désormais la cardiomégalie. B : on repère facilement l’élargissement asymétrique du médiastin crânial.

3. Evaluation du parenchyme pulmonaire L'évaluation du parenchyme pulmonaire est difficile lors d’épanchements pleuraux modérés à sévères, en raison du degré variable de collapsus pulmonaire associé et de l'augmentation générale d'opacité induite par la présence du liquide lui-même. Les pneumopathies infectieuses ou tumorales sont fréquemment à l'origine d'un épanchement pleural, mais les signes radiographiques permettant l'identification de ces lésions sont parfois impossibles à observer lors de l'examen radiographique. Le recours à d'autres techniques d'imagerie sera alors nécessaire (échographie, tomodensitométrie). Pour confirmer le diagnostic, il est nécessaire de faire plusieurs vues orthogonales et de réaliser une thoracocentèse avant de réitérer la radiographie.

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Ci-dessus, sur la radiographie de gauche, l’hémithorax droit présente une opacité liquidienne homogène et un déplacement de la silhouette cardiaque vers la gauche. On distingue plusieurs nodules dans le lobe pulmonaire caudal gauche, mais on n’a aucune information sur ce qui se passe à droite. Après drainage du liquide d’épanchement, on peut apprécier la présence de multiples nodules de grande taille dans l’hémithorax droit également. Il s’agissait chez ce chat de métastases d’un ostéosarcome de l’humérus.

Radiographies du chat ayant servi à illustrer l’épanchement pleural unilatéral Chez le chat dont les radiographies sont rappelées ci-dessus, l’échographie thoracique, réalisée en première intention, avait confirmé un épanchement pleural qui a été drainé. Cela a entraîné un collapsus possiblement total des lobes pulmonaires et l’apparition à la radiographie d’un hémithorax uniformément opaque.

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Radiographies de profil et de face après thoracocentèse (comparez aux précédentes) Il est impossible de déterminer radiographiquement si l'opacité liquidienne homogène visible dans l’hémithorax gauche résulte :  Uniquement de l'épanchement et d'un collapsus subséquent des lobes pulmonaires  Ou si une lésion de la paroi thoracique, et/ou du parenchyme pulmonaire, est également présentes. Il faudra alors avoir recours à d’autres techniques d’imagerie, comme le scanner.

Poumon collabé

Epanchement pleural sévère Examen tomodensitométrique après injection de produit de contraste d'un chat avec une tumeur épithéliale pulmonaire maligne, associée à un épanchement pleural unilatéral sévère.

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4. Détecter la présence d’une lésion extra-pleurale Ce sont des lésions peu fréquentes, qui traduisent une infection ou une tumeur des côtes. Les signes radiographiques pouvant indiquer la présence d'une lésion extrapleurale (réaction périostée ou ostéolyse costale, emphysème sous-cutané dans la paroi thoracique, etc...) sont à rechercher avec attention car ce type de lésion peut être à l'origine d'un épanchement pleural. Les autres types de lésions extra-pleurales possibles sont :  Une hernie diaphragmatique  Un épanchement péritonéal  De l’émaciation  Une insuffisance cardiaque droite  Une hypoprotéinémie si la lésion est bilatérale. Il faut bien regarder l’abdomen crânial et vérifier que chaque organe ait sa position attendue. Ainsi, sur les radiographies ci-dessous, on note :  La présence d’une structure d’opacité liquidienne dans la partie caudo-ventrale de la cavité thoracique  Un effacement du bord caudal de la silhouette cardiaque et de la partie ventrale du diaphragme  Un déplacement crânial des structures de l’abdomen crânial (estomac et anses intestinales)  L’absence de silhouette hépatique.

Hernie diaphragmatique chez un chat

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II.

Le pneumothorax Pneumothorax = accumulation d’air libre dans l’espace pleural.

Les pneumothorax traumatiques peuvent être ouverts ou fermés. Le pneumothorax est dit ouvert quand la paroi thoracique est perforée et que de l’air rentre directement dans l’espace pleural. Le pneumothorax est dit fermé quand l’intégrité des parois de la cavité thoracique n’est pas compromise, et que le gaz accumulé dans l’espace pleural provient de l’animal lui-même. Un pneumothorax est plus difficile à repérer qu’un épanchement thoracique, car la différence d’opacité entre l’air et les poumons est plus ténue. Les signes sont subtils ou dramatiques en fonction de la quantité d’air accumulée. Si l’air s’accumule lentement, les signes cliniques précoces se manifesteront seulement à l’inspiration. Un pneumothorax n’entraîne pas un pneumomédiastin, mais l’inverse est possible.

Tableau résumant les nombreuses causes de pneumothorax Signes radiographiques :  Rétraction des lobes pulmonaires avec séparation de la paroi thoracique, du diaphragme et de la colonne par une plage d’opacité aérique  Augmentation de l’opacité des lobes pulmonaires secondairement au collapsus  Lobes pulmonaires collabés présentant des contours nets  Marqueurs pulmonaires vasculaires invisibles dans la plage d’opacité aérique en périphérie du tissu pulmonaire. A la radiographie, il faut toujours faire un bilan des lésions associées au pneumothorax : fractures de côtes, pneumomédiastin, emphysème, bulle/bleb, … On regarde également si le collapsus pulmonaire est homogène : les contours doivent être lisses, sinon il faut suspecter une pathologie pulmonaire sous-jacente. La répartition de l’air est déterminée par la gravité et la compliance pulmonaire : l’air est en position haute. Dans les formes simples de pneumothorax ouvert, l’air entre librement dans la cavité

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IMAG - CM10 - Affections de l'espace pleural Module « Imagerie médicale » – CM10 : Affections de l’espace pleural pleurale jusqu’à ce que la pression intrapleurale atteigne la pression atmosphérique, puis la pression se stabilise. A ce degré de pression, les lobes pulmonaires conservent une forme grossièrement normale et ne se collabent pas complètement. Lorsqu’une très petite quantité d’air est présente, on recherche si on peut délimiter le contour de deux lobes (c’est la forme la plus discrète). Le lobe pulmonaire touché apparaît beaucoup plus rétracté et plus opaque. Le cœur apparaît déplacé dorsalement, donnant une fausse impression qu’il est soulevé par l’air pleural. Un épanchement concomitant n’est pas toujours évident à diagnostiquer.

Pneumothorax de faible gravité Radiographie ci-dessus : On observe une rétraction des lobes pulmonaires : on peut délimiter le contour des 2 lobes pulmonaires caudaux (flèches). Les lobes sont séparés de la colonne vertébrale par un petit espace d’opacité aérique.

Zoom sur la partie dorsocaudale du profil gauche d’un chien qui présente un pneumothorax modéré Chez ce chien, il n’y avait aucun indice de pneumothorax en vue VD. L’air s’est accumulé dans la partie dorsocaudale de l’hémithorax touché et est à l’origine d’un décollement du lobe de la paroi thoracique et du diaphragme.

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Sur cette radiographie, le cœur apparaît déplacé dorsalement par rapport au sternum. Ce signe est dû au déplacement du cœur dans l’hémithorax déclive du fait du défaut d’inflation pulmonaire sous-jacente qui lui sert habituellement de soutien. Le cœur donne alors faussement l’impression qu’il est soulevé par l’air pleural. On voit également un petit épanchement concomitant.

Absence de marqueurs pulmonaires vasculaires et bronchiques dans l’espace aérique collé à la paroi thoracique L’air pleural peut être difficile à identifier sur la vue de face lors de pneumothorax modéré, car dans ce cas l’air s’accumule en position sagittale (près du sternum en incidence VD et près de la colonne en incidence DV). Contrairement à ce qui se passe lors d’épanchement pleural, les scissures interlobaires sont difficiles à voir lors de pneumothorax car l’air pleural passe peu ou pas entre les lobes pulmonaires, et cette opacité est peu différente des lobes pulmonaires eux-mêmes. Pièges : Certains facteurs techniques ou d'autres types de lésion peuvent mimer un pneumothorax.  Plis de peau (le plus fréquent) : exemple classique du pli s’étendant du coude à l’abdomen sur la projection de face. Ils forment des bandes radiotransparentes dans les parties latérales du thorax sur la projection de face, mimant ainsi l’espace radiotransparent visible lors de rétraction pulmonaire et d’interposition d’air pleural libre. Il faut alors rechercher la présence de vaisseaux pulmonaires, même dans ces portions très périphériques. De plus, si les bandes sortent du thorax, ce n’est pas un pneumothorax !

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IMAG - CM10 - Affections de l'espace pleural Module « Imagerie médicale » – CM10 : Affections de l’espace pleural  Surexposition du cliché radiographique  Hyperinflation pulmonaire, microcardie ou animaux à thorax étroit et profond : le cœur semble décollé par rapport au sternum (se référer aux marqueurs vasculaires : tant qu’on voit les petits vaisseaux, c’est qu’il n’y a pas de plage aérique et donc pas de pneumothorax).  Pneumomédiastin  Emphysème sous-cutané  Emphysème lobaire.

Cliché globalement surexposé d’un animal présentant un pli de peau Attention à ne pas surdiagnostiquer un pneumothorax : bien regarder si les marqueurs pulmonaires sont présents jusqu’à la paroi thoracique. Sur ce cliché, on peut également constater que la ligne opaque se prolonge en dehors des limites de la cavité thoracique et donc ne peut PAS représenter le bord d’un lobe pulmonaire.

Le pneumothorax sous tension est une forme particulière dans laquelle la brèche (pariétale, pulmonaire) agit comme un clapet qui laisse entrer l’air dans la cavité thoracique lors de l’inspiration, mais ne le laisse pas s’échapper pendant l’expiration (on parle d’ « effet clapet »). Dans ce cas, l’accumulation d’air ne cesse pas quand la pression intrapleurale atteint la pression atmosphérique comme dans la forme classique. L’air continue de se collecter et la pression intrapleurale peut atteindre des valeurs élevées, très supérieures à la pression atmosphérique. Les lobes pulmonaires subissent alors un degré de collapsus beaucoup plus important. Il s’agit d’une urgence vitale ! Un pneumothorax sous tension est une lésion grave, qui doit amener à une prise en charge immédiate par thoracocentèse. L’examen radiographique sert ensuite à suivre son évolution. Signes radiographiques du pneumothorax sous tension :  Volume thoracique augmenté, avec refoulement caudal et aplatissement du diaphragme, qui prend alors un aspect festonné en raison du marquage de ses attaches au niveau des côtes.  Réduction marquée du volume des lobes pulmonaires  Lobes pulmonaires d’opacité liquidienne homogène  Côtes et cartilages perpendiculaires à la colonne vertébrale sur la vue de face.

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D

Radiographie DV d’un chat présentant un pneumothorax sous tension à droite Sur la radiographie de gauche, on observe un collapsus du lobe pulmonaire caudal droit et un déplacement du médiastin caudal vers la gauche (flèches blanches). L’opacification de la partie caudale droite du thorax (flèches noires) représente le lobe collabé. Le bord est rond car la plèvre est fibreuse, secondairement à une maladie chronique du poumon chez ce chat. La présence de gaz est évidente dans l’espace pleural droit. Au niveau du zoom sur la partie caudale de l’hémithorax droit (d’un autre chat), on remarque que l’augmentation de pression dans l’espace pleural déplace caudalement la partie rectiligne du diaphragme. Cela crée une tension au niveau des sites d’attache aux côtes, donnant au diaphragme un aspect festonné (flèches blanches). Remarque : un pneumothorax n’accentue pas le contour de la trachée !

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III.

Epanchement pleural ET pneumothorax

On parle d’hydropneumothorax. Il est le plus souvent secondaire à un traumatisme (dans ce cas, le liquide est du sang), mais est parfois secondaire à la perforation d’un abcès pulmonaire ou à une rupture œsophagienne (le liquide est alors un exsudat). Lors de la présence concomitante de gaz et de liquide libres dans l’espace pleural, des petites bulles d’air sont visibles au milieu du médiastin, dorsalement au sternum et hors du poumon. Il n’y a pas de marquage vasculaire dans cette région.

L14-3140 : Présence concomitante de signes de pneumothorax et de pneumomédiastin Attention : lorsqu’il y a un pneumomédiastin ET un pneumothorax chez le même animal, il faut être méthodique dans l’étude de la radiographie car on va trouver tous les signes radiographiques des 2 affections ! C’est très difficile à analyser… Ici, on voit que le cœur est séparé du sternum par une plage d’opacité aérique sans marquage pulmonaire. De plus, les lobes pulmonaires caudaux sont séparés de l’angle lombodiaphragmatique On voit également des plages d’opacité liquidienne ventralement à la silhouette cardiaque, ainsi qu’une scissure interlobaire.

De petites bulles d’air peuvent être repérées si l’on examine attentivement la cavité thoracique, dorsalement au sternum, dans la partie crânioventrale du champ pulmonaire.

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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

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Radiologie du systeme urinaire

Sommaire I.

Imagerie des reins ........................................................................................................................... 2 1)

Rappels d’anatomie ..................................................................................................................... 2

2)

Technique .................................................................................................................................... 2

3)

Images normales ......................................................................................................................... 3

4)

Images anormales ....................................................................................................................... 5

II.

Imagerie des uretères...................................................................................................................... 6 1)

Anatomie ..................................................................................................................................... 6

2)

Images anormales ....................................................................................................................... 7

III.

Imagerie de la vessie ................................................................................................................... 8

1)

Anatomie ..................................................................................................................................... 8

2)

Images normales ......................................................................................................................... 9

3)

Images anormales ....................................................................................................................... 9

IV.

Imagerie de l’urètre ................................................................................................................... 12

1)

Anatomie ................................................................................................................................... 12

2)

Images anormales ..................................................................................................................... 13

V.

Quelques techniques utilisées pour faire des radiographies avec produit de contraste.............. 14 1)

Urographie intra-veineuse (UIV) ............................................................................................... 14

2)

La cystographie .......................................................................................................................... 16

3)

Urétrographie rétrograde.......................................................................................................... 17

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Module « Imagerie médicale » – CM10 : Radiologie de l’appareil urinaire

Introduction Dans ce cours, nous ne verrons pas les particularités des espèces bovine et équine. Les maladies de l’appareil urinaire sont très fréquentes chez les chiens et les chats, et l’imagerie a un rôle-clé dans le diagnostic de ces affections. Plusieurs techniques d’imagerie peuvent être employées : la radiologie, l’échographie, le scanner, l’IRM et la scintigraphie. La plupart du temps, la radiographie et/ou l’échographie sont suffisantes : pas besoin de se précipiter vers le scanner (qui est plus anecdotique dans ce contexte) ! La radiographie est une « première ligne » de détection très importante à prendre en considération. Elle est souvent plus pertinente que l’échographie en ce qui concerne l’appareil urinaire (notamment avec la possibilité d’utiliser des produits de contraste), et c’est l’examen d’imagerie le plus fréquemment utilisé dans ce contexte. Dans un contexte de suspicion d’obstruction des voies urinaires hautes ou basses par des calculs, la radiographie est l’examen recommandé. A la radiographie, l’évaluation des uretères est difficile mais reste plus facile qu’à l’échographie. Au contraire, la détection de calculs est très facile car ils sont le plus souvent radio-opaques (mais pas toujours !) : on les voit beaucoup plus difficilement à l’échographie. La radiographie est également préconisée sans préparation en cas de traumatisme (systématiquement avant l’utilisation d’un produit de contraste).

I.

Imagerie des reins 1) Rappels d’anatomie

Les reins sont situés en position rétro-péritonéale, donc un épanchement d’origine rénale va se situer dans cette cavité-là et non pas dans la cavité abdominale ! Les reins sont décalés : le rein droit est plus crânial que le rein gauche. Les reins droit et gauche chez les carnivores domestiques ont une taille et une forme symétriques, ce qui est un avantage puisque si un seul rein est atteint, on peut le comparer au rein sain chez le même animal.

2) Technique Comme toujours, il est indispensable de réaliser 2 vues orthogonales de l’abdomen. La vue latérale droite est la meilleure pour étudier les reins, car ils sont bien séparés sur cette vue. Les poils mouillés et le sable peuvent mimer une lésion ! Pensez donc à bien sécher l’animal après son échographie s’il passe une radio juste après. Le poil de l’animal doit être bien sec et propre afin d’éviter les artéfacts ! Copyright © DZVET 360, 2021

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Module « Imagerie médicale » – CM10 : Radiologie de l’appareil urinaire

Si, au premier cliché, le côlon descendant est rempli, il faut refaire un cliché après l’avoir vidé car sinon on aura des problèmes de superposition des structures. Pour voir les reins comme des structures bien différenciées, il faut qu’il y ait assez de graisse ou que les animaux ne soient pas trop jeunes. Les reins sont donc difficiles à évaluer chez les animaux maigres, jeunes (pas encore de graisse abdominale et rétro-péritonéale) ou présentant un épanchement liquidien important. Les vues de profil ne sont pas utilisées pour évaluer la taille des reins, car ce sont des structures mobiles qui peuvent donc être en position oblique au moment du cliché. En revanche, sur la radiographie de face, les reins sont bien parallèles à la colonne vertébrale. C’est donc la vue de face que l’on utilise pour mesurer la taille des reins, autant chez le chien que chez le chat.

3) Images normales La taille, la forme, la position et l’opacité des reins sont évaluées sur l’examen radiographique. On les trouve dans l’espace rétropéritonéal et ils sont entourés par de la graisse, ce qui essentiel à savoir pour pouvoir délimiter leur contour. Chez le chien, en général on voit mal le rein droit car il est en contact avec le foie, donc il y a un effacement de son pôle crânial (on parle de signe de la silhouette positif) mais le rein gauche est bien visible. Les reins sont de forme ovale. La taille des reins doit être comprise entre 2,5 et 3,5 fois la longueur du corps de L2 sur la vue de face. Sur la vue de profil, on ne peut pas la mesurer car on ne sait pas s’ils sont horizontaux, tandis que sur une vue de face ils sont parallèles à la colonne vertébrale. L’aire de projection du rein droit se situe entre T12 et L1 et celle du rein gauche se situe entre L1 et L3. Ils sont d’opacité liquidienne homogène.

Radiographie de profil des deux reins (et schéma de la radio)

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Vue de face : évaluation de la taille des reins Chez le chat, la différence entre les deux reins est plus subtile. Les reins des chats sont beaucoup plus symétriques que ceux des chiens, ils sont plus ronds et occupent un placard allant des vertèbres lombaires L1 à L4. Ils présentent alors une forme ronde ou ovale et ils mesurent 2,4 à 3 fois la longueur du corps de L2. Chez les chats, on peut donc facilement évaluer la taille et la forme des reins. Chez les chats mâles entiers et les vieux chats, les reins peuvent être un peu plus gros que la normale. Entre L1 et L4, les deux reins siègent au même niveau (le rein droit est parfois un peu plus crânial). Ils sont d’opacité liquidienne homogène et présentent un triangle d’opacité graisseuse en région hilaire. Ce petit triangle est notamment visible chez les animaux gras au niveau du sinus rénal, juste à côté des vaisseaux rénaux : il s’agit de graisse rétro-péritonéale (c’est normal chez le chat et c’est d’opacité liquidienne non homogène). Les deux reins peuvent être superposés et le contour rétropéritonéal graisseux rend l’évaluation de la taille et de la forme plus facile. Globalement, les reins sont bien mieux visibles sur un examen radiologique dans l’espèce féline que dans l’espèce canine.

Radiographies de face et de profil des reins Au centre des reins, on observe une image moins opaque qui est le sinus rénal. Copyright © DZVET 360, 2021

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Vue de profil des reins avec triangle d’opacité graisseuse

Visualisation du triangle d’opacité graisseuse au niveau du sinus rénal

4) Images anormales On peut voir des modifications de taille et d’opacité (notamment une détection d’éléments minéralisés). L’observation d’une calcification peut signer la présence de calculs dans les voies excrétrices ou de minéralisation du parenchyme. Subjectivement, on trouve que le rein est plus ovalaire qu’il ne devrait l’être : il forme comme une masse.

a. Reins de taille augmentée (rénomégalie) Pour l’évaluer, on utilise les mesures énumérées ci-dessus et on regarde si subjectivement on détecte un « effet de masse » dans l’espace rétropéritonéal. L’augmentation de taille du rein gauche entraîne un déplacement ventral et/ou latéral du côlon descendant et de l’intestin grêle. L’augmentation de taille du rein droit entraîne un déplacement ventral du côlon ascendant et du duodénum. Sur la radiographie, on voit juste une masse. L’augmentation de la taille peut être unilatérale (hydronéphrose suite à une obstruction urétérale, un kyste périrénal) ou

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bilatérale (inflammation aiguë, lymphome chez le chat). Elle peut aussi être associée à une modification de la forme. La différence entre un kyste et une tumeur est difficile à faire : dans les deux cas, on a une masse d’opacité liquidienne. L’hydronéphrose signe une dilatation de la cavité pyélique, et donc une dilatation rénale. Le lymphome chez le chat est à l’origine d’une hypertrophie rénale bilatérale. L’échographie permet d’aller plus loin dans le diagnostic différentiel.

b. Reins de taille diminuée La diminution de taille des reins peut être la conséquence d’une hypoplasie congénitale, d’une dysplasie rénale ou de maladies rénales chroniques (modifications associées de la forme des reins). Ces affections sont souvent compliquées par des affections chroniques (donc fibrotiques). Seules les formes sévères sont à l’origine d’une diminution significative de la taille des reins (surtout chez les chats).

II.

Imagerie des uretères 1) Anatomie

Les uretères ne sont pas directement visibles à la radiographie (ils nécessitent une préparation). Ils sont également situés dans l’espace rétro-péritonéal (c’est donc dans cet espace que se localise un épanchement dû à une rupture urétérale). Il faut toujours analyser l’endroit présumé de leur trajet, surtout pour y rechercher d’éventuels calculs. Ils vont du bassinet rénal au trigone vésical.

Trajet des uretères

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2) Images anormales L’examen des uretères se fait préférentiellement sur les vues de profil, qui peuvent être complétées par une vue de face. Il est important que le côlon descendant soit vide ! Si le côlon est trop plein, il existe un risque de superposition des images. On recherche la présence d’éléments minéralisés en regard de leur position présumée dans l’espace rétropéritonéal. A noter que les calculs urétéraux sont le plus souvent radio-opaques. Les uretères sont visibles s’ils sont sévèrement dilatés (mais cela arrive rarement), c’est le cas lors d’obstruction ou d’uretères ectopiques.

Visualisation de calculs urétéraux sur une vue de profil

Zoom sur les calculs urétéraux

Pageurétéraux 7 sur 20 sur la vue de face Visualisation des calculs

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Les points blancs situés sous L4 et L5 sont des calculs urétéraux. Leur présence peut éventuellement être confirmée par échographie, lorsque l’on veut connaître leur localisation précise et leur éventuelle association à des dommages rénaux, ou encore pour le suivi du traitement.

III. Imagerie de la vessie 1) Anatomie La vessie est facile à voir à la radiographie. Elle siège dans l’abdomen caudal. Elle est en contact dorsalement avec le côlon descendant, avec l’aorte, avec le col et le corps de l’utérus chez la femelle. Elle est en contact ventralement avec la paroi abdominale ventrale.

Position normale de la vessie sur une radiographie de profil Elle est classiquement divisée en 3 parties qui sont l’apex, le corps et le col.

Anatomie de la vessie

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2) Images normales Son état de distension est variable, donc sa taille à la radiographie est variable aussi. Sa dilatation n’est donc pas pathologique : retenez que son apex doit rester caudal à l’ombilic. Elle est de forme ovale et d’opacité liquidienne homogène. Elle se situe dans l’abdomen caudal crânialement au pubis, dorsalement à la paroi abdominale ventrale. Elle est souvent bien visible sur les radiographies sans préparation, grâce au contraste de la graisse péritonéale et de la graisse à l’entrée de la filière pelvienne.

Visualisation de la vessie sur une vue de profil Chez un animal d’embonpoint normal, elle est bien visible (opacité liquidienne homogène).

Vessie de chat sur une vue de profil Chez le chat, la vessie est plus ronde et plus crâniale que chez le chien, et son col est plus long. Elle se situe quelques centimètres crânialement au pubis.

3) Images anormales Les modifications possibles de la vessie concernent la taille, la forme, la position et l’opacité de celle-ci.

a. Modifications de la taille de la vessie La modification de taille de la vessie est un signe radiographique peu fiable. Elle est variable en fonction de la distension de l’organe. Copyright © DZVET 360, 2021

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b. Modifications de forme Les modifications de forme de la vessie sont très rares et signent en général des tumeurs (exemple du thélomyome).

c. Anomalies de position Toute non visualisation de la vessie est anormale, donc si on ne la voit pas, il faut se demander pourquoi : on fait un autre cliché radiographique, ou alors on utilise un autre examen d’imagerie. L’important est de savoir pourquoi on ne la voit pas et quelle est l’anomalie que l’on a observée :  Elle peut être herniée (= déplacement ventral) : hernie inguinale, hernie abdominale…  Elle peut avoir subi une rétroflexion (= déplacement caudal), c’est-à-dire avoir basculé après le bassin. La vessie peut en effet se déplacer dans différentes directions ! Sur une radiographie sans produit de contraste, la vessie est absente de sa zone physiologique. Pour confirmer son intégrité, on injecte un produit de contraste dans le conduit urinaire.

d. Modifications d’opacité La modification d’opacité est une anomalie fréquente. Elle est assez facile à voir sur l’examen radiographique. La présence de gaz intraluminal ou pariétal peut être d’origine iatrogénique ou le signe d’une cystite emphysémateuse.

Présence de gaz intraluminal dans la vessie Radiographie de cystite emphysémateuse La modification d’opacité est un signe radiographique de choix pour le diagnostic des cystites emphysémateuses = production de gaz qui s’accumule dans la lumière de la vessie (en haut) : la paroi semble disséquée par de fines lignes aériques. Cette anomalie n’est pas décelable à l’échographie. Copyright © DZVET 360, 2021

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Remarque : Pour une fois qu’on a un signe radiographie spécifique d’une affection, ça vaut le coup de le retenir ! L’utilisation de la radio ou de l’échographie dépend donc de l’affection en cause. En ce qui concerne la présence intraluminale d’éléments minéralisés (= les calculs vésicaux), une seule vue ne suffit pas à confirmer leur présence, car ils peuvent être confondus avec une minéralisation du parenchyme, un contaminant cutané… Il faut rechercher, pour les détecter, la présence d’éléments intra-luminaux. Attention : tous les calculs ne sont pas radio-opaques ! Les calculs de cystine et d’urate ne sont pas visibles à la radiographie car non radio-opaques. Moyen mnémotechnique = « I can’t see you »  See = C de cystine et You = U d’urate. L’absence d’éléments d’opacité minérale superposés à la vessie ne suffit pas à exclure la présence de calculs vésicaux. Il faut procéder en plus à une radiographie avec contraste ou à une échographie. La forme des calculs varie selon leur composition : les calculs de struvite ont plutôt tendance à avoir des contours lisses, tandis que les calculs d’oxalate ont des formes très fantaisistes.

Présentation des différents calculs et radiographies d’un calcul chez un Yorkshire Le calcul du Yorkshire a exactement la forme que prennent les calculs chez les chevaux, donc on suspecte des calculs d’oxalates. Attention : la composition du calcul doit toujours être confirmée par une analyse ! La forme ne donne que des tendances, ce n’est pas du 100%... C’est une faute professionnelle de ne pas examiner les reins et tout le reste du système urinaire lorsque l’on a observé un calcul dans la vessie d’un animal !

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Radiographies de face et de profil d’une accumulation de calculs vésicaux, rénaux et urétéraux On voit des petites structures radio-opaques à contours lisses dans la vessie, les reins (bassinet) et les uretères  calculs !!!

Cathétérisation urinaire L’intérêt de la radiographie est indéniable en cas de problème avec le cathéter urinaire, qui a tendance à faire des nœuds dans la vessie…

IV.

Imagerie de l’urètre

1) Anatomie L’urètre est différent chez la femelle et le mâle. Sans préparation, il n’est pas visible comme une structure isolée, mais on utilise sa position à la radiographie pour évaluer la présence de calculs. L’urètre du mâle est composé de 3 parties : l’urètre prostatique, l’urètre membraneux et l’urètre pénien. L’urètre membraneux et l’urètre prostatique forment la partie pelvienne de l’urètre. L’urètre de la femelle est court et plus large, et est situé entièrement dans la filière pelvienne.

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2) Images anormales L’urètre peut contenir des éléments d’opacité minérale (calculs urétraux) superposés à son trajet présumé. Chez les chiens mâles, la qualité radiographique du cliché doit apprécier TOUT l’urètre, d’où l’importance de la qualité technique des clichés. Pour cela, on réalise plusieurs incidences latérales :  Une avec les membres pelviens tirés vers l’avant  Une avec les membres pelviens tirés vers l’arrière afin de bien dégager toutes les parties de l’urètre.

Radiographies de profil ciblant le trajet de l’urètre Ce chien a un calcul au niveau de l’urètre pénien, deux près de l’os pénien et plein dans la vessie. Il est important de bien connaître le trajet présumé de l’urètre ! Conclusion : L’examen radiographique sans préparation n’aide pas en cas de modifications modérées de la taille et de la structure du parenchyme rénal (= IRA), ni en cas d’anomalies de la vessie.

Utilité de la radiographie en fonction de l’atteinte de l’appareil urinaire Le repérage d’une modification de taille est plutôt bon si l’analyse de la radiographie est faite avec attention.

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La radiographie est un examen indispensable pour confirmer la présence d’un uropéritoine ou d’autres situations traumatiques. Lors de cystite emphysémateuse (affection très rare), il y a une image radiographique typique (pour une fois !).

V.

Quelques techniques utilisées pour radiographies avec produit de contraste

faire

des

Il est important de toujours réaliser des radiographies sans préparation avant. Il faut aussi s’assurer de la vacuité du côlon. Les examens doivent être réalisés sous sédation ou anesthésie. On utilise des produits de contraste iodés. Ce sont des examens faciles à réaliser et faciles à interpréter.

1) Urographie intra-veineuse (UIV) Cette technique est à réaliser après avoir fait un premier cliché sans produit de contraste, pour être sûr de ne pas passer à côté d’autre chose car le produit est très radioopaque. De plus, l’examen préalable permet d’être sûr qu’on a bien réglé les constantes ! Il s’agit d’un marquage lumineux qui permet d’aller plus loin dans le diagnostic. La prof nous conseille d’utiliser des produits tri-ioniques, car ils causent moins de réactions adverses. C’est une technique facile à faire et facile à interpréter. Elle est pratique sur des animaux sévèrement débilités ou sous sédation. Remarque : le baryum et la baryte sont uniquement utilisés pour contraster le tube digestif.

a. Indications Il s’agit d’injecter un produit de contraste par voie intra-veineuse. En cas d’uretères ectopiques ou de traumatisme (rupture urétérale), l’abouchement des uretères sur la vessie est anormalement caudal (l’écoulement de l’urine ne se fait pas normalement) : cela signe soit une obstruction des uretères, soit une dilatation des uretères, soit une infection des voies urinaires hautes. Mais les uretères ectopiques sont préférentiellement visualisés au scanner. L’échographie ne permet pas de confirmer les signes de rupture urétérale. L’UIV permet également d’évaluer la forme, la position des reins et sommairement la fonction rénale. L’UIV est contre-indiqué si l’animal est fortement déshydraté, s’il présente une anurie ou encore s’il présente une allergie connue au produit de contraste utilisé.

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b. Technique L’UIV repose sur une injection en IV d’un bolus de 600 à 700mg d’iode/kg.

c. Interprétation Après l’injection intraveineuse du produit de contraste, il y a différentes phases d’opacification rénale au cours de la filtration du produit :  Phase du néphrogramme : l’opacité du parenchyme est maximale 30 secondes après l’injection : il faut donc être prêt à faire le cliché !  Phase du pyélogramme : les voies excrétrices (bassinet et ses diverticules) sont opaques quelques minutes (1 à 2 min) après l’injection, et cela peut persister pendant plusieurs heures. La largeur des voies excrétrices ne doit pas dépasser 1 à 2 mm.

Les différentes phases d’opacification rénale

Radiographie de profil d’un chien présentant une rupture urétérale

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Il y a rupture urétérale au niveau de son abouchement. L’un des uretères est normal (bien droit) tandis que l’autre est tortueux. De plus, on voit qu’il n’y a qu’un seul uretère qui arrive à la vessie. Vous voyez bien que c’est un examen très facile à interpréter ! Remarque : l’abouchement des uretères à la vessie est le seul moment où ces conduits passent dans la cavité abdominale : leur rupture à cet endroit précis provoque donc un épanchement abdominal.

2) La cystographie a. Indications C’est LA meilleure méthode pour diagnostiquer une rupture vésicale (dans un contexte de traumatisme). Elle est également très utile pour déceler d’éventuelles anomalies de position (déplacement de la vessie dans une hernie par exemple).

b. Technique Elle est peu coûteuse. Elle est aussi facile à réaliser et à interpréter, mais elle nécessite de cathétériser l’animal. Il faut toujours penser à vérifier la vacuité du côlon (lavement au besoin). L’injection des produits de contraste se fait par voie rétrograde. On réalise le plus souvent une cystographie simple contraste (produit de contraste iodé) pour vérifier qu’il n’y ait pas de fuites au niveau de la vessie. Lorsque la vessie est normale, elle est remplie de manière homogène en produit de contraste. En cas d’anomalie, on peut avoir un anneau fibreux qui donne à la vessie une forme de poire en l’empêchant de se distendre caudalement. Il existe des valeurs chiffrées pour savoir quelle quantité de produit injecter, mais le mieux est de palper la vessie en temps réel pour évaluer son état de distension. Il existe aussi la cystographie double contraste (produit de contraste iodé + air) / celle-ci permet d’évaluer la paroi vésicale. Elle est peu utilisée. La prof en a réalisé une seule pour le moment lors de son résidanat, pour s’amuser !

c. Interprétation Si le remplissage est homogène (pas d’images « par soustraction »), le contour est lisse et régulier. S’il n’y a pas de fuite du produit de contraste en périphérie de la vessie, la position et la forme de l’organe sont normales.

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Comparaison des deux types de cystographies sur une vue de profil

Cystographie simple contraste sur une vessie présentant un défaut de distension (poire)

3) Urétrographie rétrograde a. Indications Elle a les mêmes indications que la cystographie. Elle permet donc de vérifier l’intégrité de l’urètre (fracture du bassin, sondage difficile) et de déterminer la cause d’une éventuelle obstruction (quand elle n’est pas radioopaque) (calculs, sténose, masse).

b. Technique Le cathéter doit être introduit au minimum dans l’urètre (3-4 centimètres). Cette introduction est plus facile chez le mâle que chez la femelle, où elle est vraiment difficile. La cathétérisation se fait sous sédation ou sous anesthésie générale. Il faut avant tout vérifier la vacuité du côlon (lavement). Elle permet également de mettre en évidence des causes d’obstruction urétrale non radio-opaques (qui sont difficiles à suivre à l’échographie). On réalise des radiographies principalement de profil « en dynamique », au fur et à mesure de l’injection du produit de contraste iodé (10 à 20 mL chez le chien, 5 à 10 mL chez le chat). Chez les femelles, si l’on n’arrive pas à cathétériser, on peut passer par le vagin (vagino-cysto-urétrographie).

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c. Interprétation Le remplissage de l’urètre doit être homogène (pas d’images « par soustraction »), ses contours lisses et réguliers, sans oublier les rétrécissements physiologiques au niveau du col vésical, en regard de la prostate et au niveau de l’arcade ischiatique (plus ou moins marqués selon les chiens). Il ne faut pas qu’il y ait de fuite du produit de contraste en périphérie de l’urètre.

Diamètre inconstant de l’urètre chez le mâle

Radiographies de profil de ruptures urétrales Le contraste est mauvais, à cause de l’uroabdomen. Les 2 radiographies montrent des ruptures urétrales. Cette méthode permet également de mettre en évidence des obstructions par des calculs non radio-opaques : cela donne une image « par soustraction ». On peut également Copyright © DZVET 360, 2021

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observer une sténose cicatricielle, due au passage d’un calcul ou d’une sonde, ou plus rarement à une tumeur.

Image par soustraction d’un calcul non radio-opaque Remarques : La scintigraphie possède une seule bonne indication : c’est l’évaluation de la fonction rénale de façon précise et chiffrée (notamment dans un contexte de greffe). Le scanner est très efficace pour les animaux polytraumatisés et pour le suivi des uretères par exemple (qui font 2mm de diamètre).

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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

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Echographie du système urinaire des carnivores domestiques

Sommaire I.

Echographie des reins ..................................................................................................................... 2 A)

Rappels anatomiques et histologiques ....................................................................................... 2

B)

Technique .................................................................................................................................... 4

C)

Aspect échographique normal .................................................................................................... 6

D)

Images anormales ....................................................................................................................... 9

II.

Echographie de la vessie ............................................................................................................... 15 A)

Technique .................................................................................................................................. 15

B)

Aspect échographique normal .................................................................................................. 16

C)

Images anormales ..................................................................................................................... 18

III.

Echographie de l’urètre ............................................................................................................. 20

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I.

Echographie des reins A) Rappels anatomiques et histologiques

Les reins sont situés en position rétro-péritonéale et sont en décalage : le rein droit est plus crânial que le rein gauche. Chez les carnivores domestiques, les reins peuvent être comparés entre eux sur le même animal car ils ont une taille et une forme identiques.

Il est important de bien se rappeler le rapport de l’appareil urinaire avec les différents organes pour pouvoir évaluer la normalité de l’échogénicité des structures :  Le rein gauche est en contact ventralement avec la rate  Le rein droit : son pôle crânial est en rapport avec le processus caudé du lobe caudé du foie, sa partie médiale avec la veine cave caudale, et sa partie ventro-médiale est en regard du duodénum descendant et du pancréas.

A l’histologie, le rein est entouré par une fine capsule. La partie centrale est composée du cortex, du bassinet, du sinus (contenant beaucoup de tissu adipeux) et de la partie médullaire. Le bassinet se trouve au niveau du hile du rein, et reçoit l’artère et la veine rénales ainsi que la sortie de l’uretère.

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La vascularisation se compose des artères et veines rénales à l’entrée du rein, des artères et veines interlobaires, des artères et veines arquées et des artères et veines interlobulaires (formant une arborescence en périphérie). A l’échographie, les vaisseaux ne sont pas visibles individuellement mais peuvent être devinés via les artéfacts.

Les nœuds lymphatiques des reins appartiennent au lymphocentre lombo-aortique. Ilssiègent entre l’aorte et l’artère rénale et ne sont pas visibles en temps normal, mais doivent être

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IMAG - CM12 - Échographie système urinaire des domestiques Module « Imagerie médicale » du – CM12 : Echographie du carnivores système urinaire recherchés systématiquement. Il faut les chercher près du hile rénal (les NL rénaux ne sont donc pas visibles sur le schéma ci-dessous…). N.B. : dans le poly d’anat « Le système lymphatique », ce n’est pas très clair non plus (variations entre les schémas et le texte) : en gros, les NL rénaux sont situés entre le hile rénal et la ramification aortique qui donne l’artère rénale. Si vous qu’ils appartiennent au lymphocentre lomboaortique, je pense que ce sera déjà pas mal…

Schéma du lymphocentre lombo-aortique

B) Technique 1. Chez le chien Le rein gauche est imagé à travers la paroi abdominale, juste caudalement à la dernière côte. Le rein droit, situé plus crânialement sous les côtes, est plus difficile à voir. A l’échographie, il faut exercer une certaine pression. Pour certains chiens, notamment ceux à thorax profond, il est nécessaire d’avoir recours à un abord intercostal (entre la 11e et la 12e côte).

Radiographie et schéma illustrant la position des reins chez le chien

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2. Chez le chat Les reins sont facilement imagés, mais il faut se méfier car ils sont très mobiles ! Il ne faut donc pas appuyer trop fort avec la sonde échographique, sinon on risque de voir le rein opposé.

Radiographie illustrant la position des reins chez le chat

3. Plans de coupe

B

A

A

C

Plans de coupe par rapport au corps de l’animal L’apparence échographique des reins est variable d’un plan à l’autre. Sur l’image :  abcd = coupes sagittale et parasagittales. Elles nécessitent un abord longitudinal ventral (photo A).  g = coupe longitudinale / dorsale (aspect en haricot). Elles nécessitent un abord longitudinal dorsal (photo C).  e et g = coupes transversales. Elles nécessitent un abord ventral et transversal (photo B).

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Coupe sagittale

Coupe longitudinale

Coupe transversale au niveau du petit axe

C) Aspect échographique normal 1. Chez le chien Les reins sont en forme de haricot et leur taille est proportionnelle au poids et dépend de la conformation de l’animal : elle varie entre 3,1 et 10,1 cm de longueur. L’appréciation de la normalité de la taille des reins est donc le plus souvent subjective. Pour évaluer leur taille de manière semi-quantitative, on peut se servir du rapport entre la longueur du rein et le diamètre maximum de l’aorte (en coupe longitudinale). La taille du rein est diminuée si ce rapport est inférieur à 5,5 et augmentée s’il est supérieur à 9,1.

Tableau d’équivalence entre le poids du chien et la taille de ses reins

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Ao

2. Chez le chat Les reins sont ovalaires et leur taille est comprise entre 3 et 4,5 cm de long. La normalité de leur taille est plus facile à évaluer, car le format des chats est plus « standard ».

3. Echostructure rénale La capsule rénale apparaît comme une fine ligne hyperéchogène entourant le cortex. Elle est uniquement visible si le faisceau d’ultrasons lui est perpendiculaire.

Capsule rénale

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IMAG - CM12 - Échographie système urinaire des domestiques Module « Imagerie médicale » du – CM12 : Echographie du carnivores système urinaire Le cortex rénal : le cortex du rein gauche doit rester hypoéchogène par rapport à la rate. Celui du rein droit doit être discrètement hypoéchogène, isoéchogène ou discrètement hyperéchogène par rapport au foie : son échogénicité est variable en fonction de la fréquence et des caractéristiques de la sonde utilisée. A noter que plus la fréquence de la sonde est élevée, plus le cortex du rein droit semble hyperéchogène. La jonction cortico-médullaire est bien délimitée chez un animal normal. La médullaire : elle contient les tubes urinifères. Il s’agit d’une zone liquidienne nettement hypoéchogène à anéchogène, dont l’aspect ressemble à des pyramides entre lesquelles siègent les diverticules du bassinet et les vaisseaux interlobaires. Des anneaux médullaires (formés de bandes échogènes parallèles à la jonction cortico-médullaire) peuvent être trouvés chez des animaux normaux. Le sinus rénal : c’est la zone centrale hyperéchogène, riche en graisse. Il loge le bassinet, les vaisseaux et les nerfs du rein. Le bassinet rénal présente une dilatation mineure unilatérale ou bilatérale (< 3 mm) chez les animaux normaux, surtout si la diurèse est augmentée, sans que cela ne soit pathologique.

Sinus rénal

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IMAG - CM12 - Échographie système urinaire des domestiques Module « Imagerie médicale » du – CM12 : Echographie du carnivores système urinaire Chez le chat, la médulla est peu échogène et le cortex est hyperéchogène (car des vacuoles de graisse peuvent s’y accumuler). De plus, le sinus rénal peut avoir un aspect impressionnant du fait de la quantité importante de graisse qu’il peut contenir.

D) Images anormales L’échographie est l’examen idéal pour voir tout ce qui est liquidien dans les reins :  Epanchement péri-rénal engendré pas une insuffisance rénale aiguë  Néphrite interstitielle chronique  Kystes et maladie polykystique du chat  Abcès et lymphome rénal du chat.

1. Lésions diffuses Il peut y avoir modification de l’échogénicité des reins avec un cortex hyperéchogène (néphropathie aiguë ou chronique) ou hypoéchogène (forcément aiguë). Lors de lésions diffuses, il faut voir si la démarcation cortico-médullaire est atténuée ou pas, et rechercher les signes associés qui sont de type épanchement péri-rénal : cela confirmerait une affection aiguë du rein. Ces lésions sont en corrélation avec d’éventuelles modifications de la taille des reins, parfois associées à une dilatation des voies excrétrices.

Insuffisance rénale aiguë C’est le cas typique du chien atteint de leptospirose. On voit alors :  Rein(s) de taille augmentée  Cortex rénal hyperéchogène  En périphérie : plages anéchogènes (épanchement péri-rénal). N.B. : les clichés étant cachés par une photo de rat sur la diapo, nous avons trouvé cette image sur : http://www.veterinairealliance.fr/la-leptospirose/

Augmentation de taille du rein et épanchement péri-rénal

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IMAG - CM12 - Échographie système urinaire des domestiques Module « Imagerie médicale » du – CM12 : Echographie du carnivores système urinaire

Néphrite interstitielle chronique Il y a une diminution de la démarcation cortico-médullaire et les reins sont de petite taille. Cette affection est difficile à différencier d’une dysplasie rénale : une biopsie est préconisée pour affiner le diagnostic.

Echographies du rein gauche de 2 chats, on devine difficilement la jonction cortico-médullaire.

2. Lésions focales Kystes Ils peuvent être congénitaux ou acquis. Ce sont des structures anéchogènes à paroi fine.

Kystes rénaux

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Kyste rénal générant un cône d’ombre Cas particulier de la maladie polykystique chez le chat : avec l’âge, le parenchyme rénal

est remplacé par des kystes, qui peuvent se compliquer et devenir plus échogènes pour certains.

Echographie rénale chez un chat souffrant de maladie polykystique

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Abcès On dirait qu’il y a des sédiments dedans.

Partie ischémiée, en « pyramide »

Les flèches non légendées indiquent les abcès Un cas particulier est le lymphome rénal chez le chat. Les signes échographiques sont alors :  Dilatation du bassinet (pyélectasie modérée) : cela ressemble à une « aile de mouette noire »  Reins hyperéchogènes  Nodules (lésions circulaires hyperéchogènes, homogènes, bien délimitées) qui déforment le rein et lui donnent un aspect bosselé  Il peut aussi y avoir des lésions diffuses à la place des nodules.

Nodules

Dilatation du bassinet

Images échographiques lors de lymphome rénal chez le chat

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3. Dilatation des voies excrétrices de l’urine

Pyélectasie Il s’agit de la dilatation du bassinet. C’est une lésion non spécifique.

Rein atteint de pyélectasie

Hydronéphrose L’hydronéphrose est l’augmentation de volume du bassinet, voire du rein tout entier : le parenchyme finit par être remplacé par de l’eau. Elle est secondaire à une obstruction dont il faut chercher la cause. En effet, un tel degré de dilatation est impossible à atteindre suite à une inflammation ou une infection.

Evolution du rein lors d’hydronéphrose

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4. Calculs Les calculs peuvent être retrouvés à n’importe quel niveau des voies urinaires (diverticule, bassinet, uretère. Ils sont toujours visibles à l’examen échographique, quelle que soit leur composition : c’est un examen plus sensible que la radiographie. Limite : lors d’inflammations répétées, les reins peuvent minéraliser en périphérie des voies excrétrices, ce qui est impossible à distinguer des calculs. Aspect échographique : ils apparaissent sous la forme de structures hyperéchogènes de taille variable, générant une ombre acoustique. S’ils sont de petite taille, l’ombre acoustique peut être peu marquée, voire absente. Les petits calculs se logent généralement dans les diverticules, tandis que ceux de taille plus importante siègent dans le bassinet.

Calcul

Bassinet hyperéchogène Ombre acoustique Echographie du bassinet

Calculs au niveau du bassinet

Ici, on voit 2 calculs générant 2 ombres acoustiques peu marquées

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II.

Echographie de la vessie A) Technique

L’état de réplétion doit être suffisant pour évaluer la normalité de l’épaisseur de la paroi vésicale. L’abord est ventral, sagittal et parasagittal. Il est important de balayer complètement l’organe : l’échographie complète de la vessie repose sur l’examen de la paroi et du contenu luminal. Il faut absolument connaître les nombreux artefacts !

Abord de la vessie Les coupes longitudinales et sagittales de la vessie sont comprises dans un plan de coupe parallèle au grand axe de l’animal. Les coupes transversales de l’organe appartiennent à un plan de coupe perpendiculaire au grand axe de l’animal.

Schémas présentant à gauche les abords longitudinal et sagittal, à droite l’abord transversal de la vessie

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B) Aspect échographique normal 1. Paroi vésicale Elle est d’épaisseur variable en fonction de l’état de réplétion de la vessie. Chez le chien, l’épaisseur de la paroi vésicale doit être comprise entre 1,5 et 3 mm ; chez le chat, elle doit être inférieure à 1,5 mm. Si la vessie est insuffisamment remplie, la paroi peut être plissée et épaissie, ce qui aboutit à un diagnostic erroné d’anomalie pariétale. Cependant, le contexte de vessie peu remplie permet d’en distinguer les différentes couches.

A gauche : vessie bien remplie. On voit que la paroi est fine. A droite : vessie insuffisamment remplie.

2. Contenu luminal Chez le chien, il est parfaitement anéchogène. Chez le chat, on tolère la présence de petites particules en suspension, non pathologiques, qui sont des lipides. Ces particules ne doivent pas être confondues avec les « pseudosédiments », qui sont des artéfacts.

Vessie de chien : contenu luminal parfaitement anéchogène

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3. Artéfacts Artéfact de réverbération du champ proximal On parle aussi d’artéfact « d’épaisseur de coupe ». Il apparaît surtout lorsque la peau et les tissus sous-cutanés sont épais/graisseux. Des lignes échogènes tapissent la face interne de la partie dorsale de la paroi vésicale. Cet artéfact mime la présence de sédiment vésical. Il suffit de tourner la sonde pour qu’il disparaisse.

Artéfact de réverbération du champ proximal

Artéfacts d’anisotropie et de réfraction Ce sont les principaux artéfacts. En cas d’épanchement péritonéal, on voit une « pseudorupture », c’est-à-dire une perte de continuité, segmentaire ou focale, de la paroi vésicale. Notez que, à la radiographie, ce n’est pas facile de voir une rupture vésicale sans produit de contraste.

La flèche du haut indique une pseudorupture ; celle du bas indique l’épanchement péritonéal

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4. Papilles urétérales Les papilles urétérales sont parfois visibles dans la région du trigone vésical, en région caudodorsale de la vessie. Ce sont de petites élévations ou reliefs qui font protrusion dans la lumière de la vessie. Au doppler couleur, on peut voir les jets urétéraux en regard de la papille, qui prennent un aspect de « dragon »

Coupes longitudinale et transversale de la vessie : les flèches indiquent les papilles urétérales

Papille urétérale et jet urétéral au doppler couleur

C) Images anormales Il peut y avoir une modification de la paroi (cystite, infiltration tumorale) ou du contenu luminal (sédiments, cristaux, calculs, globules rouges/hématomes).

1. Anomalies pariétales C’est le cas lors de cystite. Il y a un épaississement focal ou diffus de la paroi, généralement en région crânio-ventrale. ATTENTION : Même si la paroi de la vessie semble normale, on ne peut pas conclure qu’il n’y a pas de cystite. En effet, la cystite doit être de stade chronique pour que la paroi soit modifiée ! Une paroi vésicale normale à l’échographie ne permet donc pas d’exclure une cystite…

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Echographie d’une vessie atteinte de cystite : notez l’épaississement important de la paroi ventrale Un processus tumoral peut aussi être à l’origine d’un épaississement de la paroi : c’est le cas du carcinome transitionnel. C’est la tumeur de la vessie la plus fréquente : il s’agit d’une masse sessile hétérogène faisant protrusion dans la lumière vésicale. Attention, il ne faut pas réaliser de ponction échoguidée, car le carcinome transitionnel est l’une des rares tumeurs capables de métastaser le long du trajet de l’aiguille.

On voit bien la masse qui fait protrusion dans la lumière vésicale

2. Anomalies du contenu luminal On peut trouver tous les types de calculs, ainsi que l’hématurie (qui est bien une modification du contenu luminal !). L’hématurie se caractérise à l’échographie par une masse adhérente à la paroi et qui disparaît rapidement lors d’un suivi échographique. Exemple du chatounet parachutiste =). Attention : les hématomes peuvent mimer une masse tumorale !

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Images échographiques de calculs vésicaux

Hématomes dans la vessie de chats parachutistes, signalant une hématurie

III.

Echographie de l’urètre

L’urètre possède une paroi identique à celle de la vessie et sa lumière anéchogène est peu ou pas visible.

Vessie et départ de l’urètre (flèches) Chez le mâle, l’urètre est constitué de 3 parties :  Urètre prostatique : il passe par le centre de la prostate. Son abord est ventral, caudalement à la vessie.  Urètre membraneux  Urètre pénien : il est facile à visualiser à l’échographie.

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Vessie et urètre prostatique Seule une petite partie de l’urètre est donc visible à l’échographie : il faut utiliser d’autres types d’examens pour l’explorer entièrement.

Urétrographie rétrograde

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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

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IMAG - CM13 - Radiologie et échographie de l'appareil génital

CM13 : Radiologie et échographie de l'appareil génital I.

Appareil génital femelle .................................................................................................................. 2 1)

Les ovaires ................................................................................................................................... 2 i.

Radiographie ........................................................................................................................... 2

ii.

Echographie ............................................................................................................................. 3

iii.

Scanner .................................................................................................................................... 6

2)

II.

L’utérus ........................................................................................................................................ 7 i.

Radiologie ................................................................................................................................ 7

ii.

Echographie ............................................................................................................................. 8

iii.

Scanner .................................................................................................................................. 13

Appareil génital male .................................................................................................................... 13 1)

La prostate ................................................................................................................................. 13 i.

Radiographie ......................................................................................................................... 14

ii.

Echographie ........................................................................................................................... 15

iii.

Scanner .................................................................................................................................. 20

2)

Les testicules ............................................................................................................................. 20 i.

Radiographie ......................................................................................................................... 20

ii.

Echographie ........................................................................................................................... 20

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IMAG - CM13 - Radiologie et échographie de l'appareil génital Imagerie Médicale CM 8 : IMAGERIE DE L’APPAREIL GENITAL

I.

Appareil génital femelle  

1) Les ovaires i.

Radiographie

Images normales : A la radiographie, les ovaires ne sont normalement pas visibles.

Images anormales : Les ovaires ne sont visibles à la radiographie que s’ils sont de taille extrêmement augmentée, par exemple lors de processus tumoraux = tumeurs ovariennes. On observe alors une masse de grande taille située en région centrale et dorsale. Elle repousse les anses intestinales ventralement, c’est l’effet de masse. Quand on observe une masse abdominale, on procède à un diagnostic d’exclusion : masse splénique / urinaire / rénale / ovarienne ? A noter qu’une masse rétro-péritonéale déplace le colon ventralement ; une masse hépatique repousse les anses intestinales caudalement ; pour une masse en région centrale et dorsale -> masses spléniques et ovariennes possibles, l’échographie nous donnera la réponse ! Remarque : On peut également observer des modifications d’opacité : il faut rechercher des éléments minéralisés dans la masse ovarienne. Ce type de modification est fréquent lors de tératome ou de tératocarcinome.

Images de tumeurs ovariennes : en région centrale et dorsale, une masse repousse les anses intestinales ventralement

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IMAG - CM13 - Radiologie et échographie de l'appareil génital Imagerie Médicale CM 8 : IMAGERIE DE L’APPAREIL GENITAL

ii.

Echographie

C’est l’examen complémentaire de choix ! Ses indications sont donc nombreuses (absence / persistance de chaleurs, suivi de chaleurs…) Il est cependant très difficile d’observer les ovaires (encore plus que les surrénales !) : ils sont enveloppés de gras et sont très mal délimités. Les ovaires sont situés près du pôle caudal des reins, au niveau de l’espace péritonéal (contrairement aux reins, qui sont dans l’espace rétropéritonéal !). Ils sont assez mobiles.

Remarque : En pratique, on repère le pôle caudal du rein puis on réduit la profondeur de l’échographe. Il faut ensuite déplacer la sonde caudalement, le long de la paroi abdominale, et balayer tout doucement l’espace. Il faut de la technicité pour trouver les ovaires, et garder à l’esprit qu’il y a de grosses variations en fonction du cycle sexuel.

Echoanatomie normale : Les ovaires ne sont pas bien visibles, et cela dépend du cycle. A l’échographie, on les observe sous forme de structures ovalaires hypoéchogènes.

Echographie de l’ovaire gauche (flèche) : accolé au bord caudal du rein gauche Remarque : les ovaires sont TRES superficiels donc si on appuie trop on ne les voit pas !

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-

Taille :

Chez la chienne : leur taille est variable selon l’âge et la race. Pour une chienne de 15kg, l’ovaire fait environ 17 x 7 x 5 mm.

Chez la chatte : leur diamètre est inférieur à 10 mm.

-

Position :

L’ovaire gauche est accolé au pôle caudal du rein gauche tandis que l’ovaire droit est plus caudal d’1 ou 2 cm par rapport au rein droit. Ils sont très superficiels juste sous la peau, il faut donc faire attention à ne pas trop presser la sonde sinon on ne voit rien !

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-

Echostructure :

Leur aspect est variable en fonction de l’âge de l’animal mais aussi du moment du cycle de l’animal. En général, les ovaires sont iso- à hypoéchogènes. Et on les repère grâce aux ombres de bord.

Anœstrus : les ovaires sont petits et ovales. Leur échostructure est homogène et hypoéchogène, très difficile à voir. // Pro-œstrus : de petits follicules à paroi fine apparaissent. // Œstrus : on peut voir la croissance folliculaire : les follicules ont une paroi épaisse et sont ovoïdes ou aplatis. Les ovaires sont beaucoup plus faciles à voir en œstrus. En pratique, les aspects pré- et post- ovulatoire sont difficiles à différencier :  Nécessité d’un suivi échographique quotidien

Impossible de dire si la structure observée est un corps jaune ou un follicule

Images anormales : ➢ Kystes ovariens : La structure visible à l’échographie est ovale à ronde, anéchogène avec un renforcement postérieur (dû au liquide du kyste) : structure liquidienne ronde > 10mm. Le kyste peut être unique ou multiple, uni ou bilatéral. Il provoque en général une déformation de l’ovaire. Il existe deux types de kystes : les lutéaux et les folliculaires. Certains sont symptomatiques : par exemple lors d’un kyste folliculaire, les femelles attireront les mâles en permanence.

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Face à une structure de taille inférieure à 10 mm, le diagnostic différentiel entre kyste et corps jaune/follicule est difficile à l’échographie (si la structure liquidienne est supérieure à 10 mm, on est sûr qu’il s’agit d’un kyste) : le follicule évolue, le kyste reste très gros.

➢ Tumeurs ovariennes : La tumeur ovarienne est quasi toujours unilatérale mais peut parfois être bilatérale. A l’échographie on voit un nodule, une masse (non liquidienne donc sans renforcement postérieur) pouvant atteindre une très grande taille. La masse est souvent hétérogène et multi cavitaire. Elle peut être tellement différenciée quand on la découvre qu’on peut avoir un doute sur son origine. Ces tumeurs sont très souvent sécrétantes -> pyomètre associé ! Elles peuvent s’accompagner de symptômes généraux peu spécifiques. Attention à faire le diagnostic différentiel avec une masse d’une autre origine ! Remarque : comme à la radio, on procède à un diagnostic par exclusion : ce n’est pas la rate, le foie, le rein, l’utérus …donc c’est l’ovaire ! Une tumeur ovarienne peut être associée à d’autres lésions comme un pyomètre, une hyperplasie glandulo-kystique, une carcinomatose, une ascite...

iii.

Scanner

Il ne se fait pas en première intention et est plutôt utilisé pour préciser la nature d’une masse (ovarienne par exemple) et réaliser un bilan d’extension.

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2) L’utérus i.

Radiologie

L’utérus est normalement invisible à la radiographie sauf chez l’animal obèse chez lequel la graisse va augmenter le contraste. ➢ Pyomètre : Lors de pyomètre, on voit à la radio une structure plus ou moins tubulaire d’opacité liquidienne, en région caudale et ventrale.

On voit bien ici « l’effet de masse » ! Attention, cet effet n’est pas du tout spécifique d’un pyomètre !

➢ Gestation : comptage ! Un des gros intérêts de la radiographie de l’utérus est le comptage des fœtus lors de gestation. Rappels chez la chienne : - J30 : structure tubulaire d’opacité liquidienne - J45 : fœtus minéralisés Le comptage se fait donc en général à partir de J50 : on compte le nombre de colonnes puis le nombre de crânes et on doit avoir le même nombre.

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➢ Dystocie : On peut voir un fœtus mort ou un fœtus trop gros par rapport au bassin (mais on ne peut le voir que lorsqu’il est engagé -> donc trop tard).

Image de fœtus trop grand par rapport à la taille de la filière pelvienne

➢ Mort fœtale : Images de chevauchement des os du crâne (en bas à gauche), de momies, d’abdomen avec épanchement péritonéal avec chiot au milieu + minéralisation (image de droite) …

ii.

Echographie

Ici encore, c’est l’examen complémentaire de choix !! Elle va permettre un diagnostic de gestation précoce et un meilleur suivi de gestation que la radiographie. De plus, les pathologies de l’utérus telles que le pyomètre, le mucomètre ou les néoplasies seront plus facilement diagnostiquées.

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Echoanatomie normale : -

Taille :

Chez une chienne non gravide d’environ 15kg, on voit une structure tubulaire avec un diamètre de : - Mauvais examen La période optimale de comptage se situe entre J28 et J45 mais ce n’est pas une technique très fiable (on peut avoir une sur ou sous-estimation du nombre de fœtus) : < 50% fiabilité en échographie contre 90% de fiabilité en radio ! A noter que l’échographie est plus précise si l’examen est répété et dans le cas de petite race/petite portée  Il faut préférer la radiographie pour le comptage. Limites de l’échographie : surestimation (par double comptage) / sous-estimation (notamment au niveau abdominal crânial) du nombre de fœtus, résorptions possibles, limite de précision à partir de 4/5 chatons … L’échographie n’est donc PAS la technique de choix pour répondre à cette question !!!

iii.

Scanner

Comme pour les ovaires, on va l’utiliser pour réaliser un bilan d’extension de masses utérines ou vaginales.

II.

Appareil génital male 1) La prostate

Rappels anatomiques : La prostate est localisée en arrière du trigone vésical, à l’entrée du bassin. Son bord crânial est en contact avec le col vésical. La prostate entoure l’urètre et est ventrale au colon. Le parenchyme prostatique est une structure bilobée, entourée par une capsule fibromusculaire lisse.

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i.

Radiographie

Images normales : La prostate est un organe parenchymateux localisé dans la filière pelvienne. A la radiographie, elle n’est pas visible chez le jeune chien et le chat. L’hyperplasie bénigne est tellement fréquente chez les chiens adultes non castrés qu’une augmentation mineure à modérée de sa taille, lui conférant une visibilité radiographique, est considérée comme une variation

-

Taille : cf CM5 : Hauteur prostate < 70% hauteur filière pelvienne !

Images anormales : ➢ Prostatomégalie : Face à une augmentation de taille de la prostate, il faut regarder l’aspect de son contour pour pouvoir affiner légèrement le diagnostic. Mais dans tous les cas ce diagnostic est peu spécifique. Si le contour de la prostate est régulier, on pourra suspecter une hyperplasie glandulo-kystique, affection bénigne de la prostate. En revanche si le contour est irrégulier, on peut avoir affaire à une prostatite ou une tumeur.

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➢ Tumeur prostatique : Dans le cas d’une tumeur prostatique, on voit une augmentation de taille de la prostate associée à un contour irrégulier mais aussi des minéralisations. La tumeur va entrainer une adénomégalie du nœud lymphatique iliaque médial et peut aussi, si elle n’est pas traitée à temps donner des métastases osseuses.

Lors de présence de minéralisations : penser aux tumeurs !! A gauche : réactions périostées ventrales aux vertèbres lombaires -> typique de métastases osseuses d’un carcinome urogénital ➢ Kyste para-prostatique : Cette affection est à garder dans un coin de la tête lorsque l’on voit à la radiographie chez un mâle une masse plus ou moins circulaire d’opacité liquidienne. Il faut faire le diagnostic différentiel avec la vessie ou une masse abdominale d’une autre origine, et aller voir à l’échographie (qui sera plus précise). « Gros kystes qui sortent de la prostate »

ii.

Echographie

L’échographie est l’examen complémentaire de choix pour les affections de la prostate (et pour effectuer des prélèvements). De plus, elle est très facile à réaliser et a de nombreuses indications (hématurie, dysurie, ténesme, douleur abdominale caudale…). Enfin, l’échographie peut aussi avoir en plus du rôle diagnostic un rôle thérapeutique (ponction échoguidée). Pour trouver la prostate à l’échographie, il faut repérer la vessie et suivre caudalement l’urètre.

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Echoanatomie normale : - Taille (attention, se fier plutôt à la radio !) La taille de la prostate est variable en fonction : • De l’âge de l’animal • De la race (les Scottish terrier ont une grosse prostate) • Du poids de l’animal • Du statut reproducteur (animal castré : diminution de taille) Remarque : une étude a établi une corrélation entre la taille de la prostate et l’âge et taille de l’animal.

La castration est efficace pour réduire la taille de la prostate, comme le montre les images suivantes : diminution de taille de moitié en 6 semaines :

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-

Echostructure :

La prostate est de forme elliptique en coupe longitudinale et d’apparence bilobée en coupe transversale. Elle présente un parenchyme granuleux et homogène d’échogénicité relativement élevée : « prostate de Raffarin (Prostate > Rate > Foie ≥ Rein) »

Aspect en papillon

Images anormales : ➢ HGK : La taille de la prostate est augmentée ainsi que son échogénicité, le parenchyme d’échogénicité discrètement hétérogène présente de petits kystes anéchogènes. Les kystes sont des structures prédisposées aux infections. La symétrie de la prostate est conservée et les nœuds lymphatiques iliaques médiaux sont de taille normale. Cette affection peut être asymptomatique ou symptomatique mais dans ce cas il n’y a jamais de symptômes généraux, on remarque seulement la présence de ténesme. Mais le plus souvent c’est une découverte fortuite d’échographie.

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➢ Prostatite (dur à détecter cliniquement) : On observe une prostatomégalie qui peut être symétrique ou non, le parenchyme est d’échogénicité hétérogène et présente des foyers hypo- ou hyperéchogènes. On peut parfois avoir en plus la présence d’abcès ou de kystes et une adénomégalie iliaque médiale marquant l’infection. Il faut toujours faire le diagnostic différentiel avec une tumeur de la prostate en faisant une ponction échoguidée. Cliniquement on observe un chien douloureux et des vomissements.

➢ Kystes/abcès prostatiques : L’échographie révèle la présence de cavités hypo- ou anéchogènes de taille variable. Différentiation kyste / abcès : -

Le kyste (souvent avec hyperplasie glandulo-kystique) a une paroi, il est donc bien délimité et a une structure anéchogène. L’abcès (surinfection) ne présente pas de paroi, et a donc un contour irrégulier ainsi qu’une structure hypoéchogène.

Abcès

Kyste

Si la cavité est >1cm : pas de réduction par traitement chimique -> Chirurgie ➢ Kystes para- prostatiques : Les kystes para-prostatiques se présentent, à l’échographie sous la forme de cavité liquidienne de grande taille (on dirait qu’il y a 3 vessies), en dehors de la prostate (mal à identifier leur lien avec prostate). Leur contenu est anéchogène à échogène. La paroi peut être plus ou moins fine, parfois minéralisée et la prostate peut soit être normale soit présenter une hyperplasie glandulo- kystique.

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Lors du diagnostic, il faut tout d’abord s’assurer que l’on ne confond pas avec la vessie, puis on peut faire une aspiration du contenu à l’aiguille fine pour voir l’apparence du contenu. Il peut être séro-hémorragique,infecté…

K = Kyste, V= Vessie ➢ Tumeurs : L’aspect d’une tumeur prostatique à l’échographie n’est jamais caractéristique. On a une prostatomégalie plus ou moins asymétrique, avec un contour irrégulier et une possible interruption de la capsule. L’aspect du parenchyme est hétérogène avec la présence de foyers hypoéchogènes mal définis pouvant correspondre à des kystes ou des abcès. Il peut aussi y avoir des zones de minéralisation visibles par la présence de cônes d’ombre sur l’image échographique. Ces modifications entrainent une perte de distinction entre la prostate et le col vésical et l’urètre. Associé à la présence de la tumeur on peut avoir la présence d’une adénomégalie iliaque médiale, d’une carcinomatose, d’une hydronéphrose et de méga-uretère, ainsi qu’une irrégularité de la surface des vertèbres lombaires.

Aspect échographique d’une tumeur, avec présence d’un foyer de consistance liquidienne (à gauche – correspondant sûrement à un abcès) Les minéralisations ponctiformes sont très évocatrices d’une tumeur !!! Remarque : on peut aussi voir des tumeurs chez les chiens castrés.

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iii.

Scanner

Le scanner présente peu d’intérêt dans le diagnostic des affections prostatiques ; on l’utilise éventuellement dans le cadre de bilan d’extension. A retenir : La radio permet de visualiser une prostatomégalie mais pas d’établir un diagnostic différentiel, contrairement à l’échographie qui permet une très bonne visualisation donc un diagnostic affiné que l’on peut compléter par des ponctions échoguidées.

2) Les testicules i. Radiographie Elle est inintéressante sauf si l’animal présente un testicule ectopique, dans ce cas la radio permettra de voir où il se trouve dans l’abdomen. De même si, à l’inverse, à la radiographie, on a une masse plutôt caudale dans l’abdomen, il faut penser à un testicule ectopique tumorisé.

ii.

Echographie

C’est encore l’examen complémentaire de choix, elle est facile à réaliser et d’une grande sensibilité. Ses indications sont nombreuses : hypertrophie, douleur, cryptorchidie…

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Echoanatomie normale : -

Echostructure :

Les testicules présentent une forme ovalaire, avec une capsule hyperéchogène et un parenchyme homogène finement granuleux, d’une échogénicité relativement élevée (« les testicules de Rafarin »). L’échographie montre une ligne longitudinale hyperéchogène en coupe longitudinale : c’est le médiastinum testis, qui apparait sous la forme d’un point hyperéchogène en CT.

On peut aussi voir l’épididyme, qui se trouve le long des testicules et qui a un aspect hypoéchogène ; son corps forme une bande dorsale au testicule et sa tête un renflement au pôle cranial du testicule :

➢ Testicule ectopique : On les voit très bien à l’échographie, qui doit donc être faite avant toute chirurgie pour qualifier la position inguinale ou abdominale du testicule ectopique. Il peut être uni ou bilatéral ! Chez le chien, la position inguinale du testicule droit est plus fréquente que la position abdominale (avec prédisposition raciale chez le caniche, le yorskhire, le chihuahua, le boxer), alors que chez le chat on a le plus souvent une position inguinale droite ou gauche (prédisposition chez le Persan). Le testicule ectopique abdominal présente un risque de tumorisation, c’est pourquoi il faut opérer l’animal et retirer le testicule. L’échographie a une VPP de 100% pour la détection des testicules ectopiques (96% de sensibilité pour les testicules abdominaux, 100% pour les testicules inguinaux). Remarque : en général, on procède à une castration des animaux présentant cette affection car il y un caractère héréditaire.

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➢ Tumeurs C’est une pathologie très fréquente, dans laquelle on voit un ou plusieurs nodules parfois présents dans la totalité du parenchyme. Celui-ci est hypo ou hyperéchogène, voire hétérogène lorsqu’il y a des zones de nécrose. Elles entrainent parfois un déplacement du rete testis. Les nodules testiculaires se voient très bien à l’échographie. Il y a un risque de métastases (17% des cas), l’échographie est intéressante pour établir un diagnostic précoce et ainsi agir tôt. Il existe différents types de tumeurs testiculaires :

Images de tumeurs testiculaires

➢ Orchi-épididymite : On observe une hypertrophie du testicule et de l’épididyme ; l’épididyme est hétérogène avec des plages de liquide qui prennent la place du testicule, elle est globalement hypoéchogène et motté. Il y a de plus, présence de liquide autour du testicule. L’animal présente des vomissements, une hyperthermie et un abdomen aigu pouvant nous mettre sur la piste. DD : Penser à faire une sérologie Brucellose ! 😉

A retenir : Il faut toujours penser au testicule ectopique sur une masse abdominale L’échographie est la technique de choix, elle permet de voir les tumeurs de façon précoce et de rechercher des testicules ectopiques.

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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

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