S7 - Propédeutique Et Chirurgie Générale COMPRESSED - DZVET360-Cours-Veterinaires [PDF]

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2021

Unité d'Enseignement Propédeutique et chirurgie générale 2ème Année – S7

Auteur : DZVET 360

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S7 - PROPEDEUTIQUE ET CHIRURGIE GENERALE OBJECTIFS D'ENSEIGNEMENT 

Apprendre les notions et gestes techniques de base nécessaires à la préparation et la réalisation des interventions chirurgicales.



Enseignement de la pathologie et de la technique chirurgicale concernant les tissus mous (principalement pathologie viscérale abdominale).



Mots clefs : pansement, plaie, tissu mou, suture

SOMMAIRE 1. CHIR - CM1-2 - Asepsie-Antisepsie 2. CHIR - CM3-4 - Le matériel de chirurgie courante et les temps opératoires : Diérèse, Exérèse, Synthèse 3. CHIR - CM5 - Les hémorragies et le choc hémorragique 4. CHIR - CM6 - L'hémostase chirurgicale 5. CHIR - CM7 - Les Pansements 6. CHIR - CM7bis - Les Pansements techniques 7. CHIR - CM8 - Les traumatismes fermés - Les contusions 8. CHIR - CM9-10-11 - Les Plaies 9. CHIR - CM12- Les plasties cutanées 10. CHIR - CM13 - Processus gangreneux localises 11. CHIR -CM14 - Les infections chirurgicales localisées 12. CHIR - CM15 - Érysipèle -Folliculite-Phlegmon diffus 13. CHIR - CM15bis - Septicémies et pyohémies 14. CHIR - CM16 - Tétanos et gangrène gazeuse 15. CHIR - CM17-18 - Les Laparotomies chez les carnivores domestiques 16. CHIR - CM19 - Les péritonites 17. CHIR - CM20 - La castration des carnivores domestiques et des NAC 18. CHIR - CM21 - Castration des males cryptorchides 19. CHIR - CM22 - Ovariectomie des carnivores domestiques et NAC

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20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41.

CHIR - CM23 - Chirurgie des tumeurs CHIR - CM24 - Mammectomie chez la chienne et la chatte CHIR - CM25 - La chirurgie du pavillon auriculaire des carnivores domestiques CHIR - CM26 - Principes généraux de la chirurgie digestive CHIR - CM27 - La gastrotomie CHIR - CM28 - Entérotomies et entérectomies CHIR - CM29 - Obstructions et occlusions intestinales CHIR -CM30 - Parodontopathies et avulsions dentaires CHIR - CM31 - Chirurgie des amygdales et du palais chez les carnivores CHIR - CM32 - Les affections des glandes salivaires CHIR - CM33 - Etude générale des hernies CHIR - CM34 - Hernies ombilicales CHIR - CM35 - Hernies ventrales CHIR - CM36 - Hernies inguinales CHIR - CM37 - Hernies périnéales CHIR - CM38 - Les hernies fémorales CHIR - CM39 - Les hernies diaphragmatiques CHIR - CM40 - Corps étrangers œsophagiens CHIR - CM41 - Chirurgie des voies respiratoires supérieures CHIR - CM42 - Chirurgie de l’appareil urinaire CHIR - CM43 - Chirurgie des affections ano-rectales CHIR - TD équine - Comprendre la cicatrisation chez les équidés

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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

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CHIR - CM1-2 - Asepsie-Antisepsie

Asepsie-Antisepsie I.

L’infection chirurgicale

Une infection chirurgicale est locale ou à point de départ local ; elle se met en place à partir de la plaie chirurgicale. Elle résulte de la conjonction de trois éléments : - des sources microbiennes : provenant du milieu extérieur mais aussi du patient luimême. Rq : Les hôpitaux et les zones de soins sont des zones de forte concentration des organismes pathogènes. Les infections contractées en milieu hospitalier sont appelées infections nosocomiales. -

l’opéré qui est le support des microbes contaminant la plaie. l’acte chirurgical, faisant le lien entre l’opéré et les sources microbiennes, via la plaie chirurgicale. A. Les sources de l’infection chirurgicale :

Les deux grandes sources de l’infection chirurgicale proviennent donc du patient et du milieu extérieur. On distingue ainsi la flore de l’opéré, la flore commensale ou autogène ; et la flore du milieu extérieur, la flore exogène. La flore autogène de l’opéré se divise elle-même en deux types de flores : -La flore cutanée : il s’agit de la flore qui se trouve sur la peau et les muqueuses. Elle est schématiquement divisée en flore résidente et en flore transitoire. 

La flore résidente est constituée de microbes propres à la peau de l’animal et qui s’y trouvent en permanence. Elle est variable d’une espèce à l’autre et d’un animal à l’autre. Ce sont des microbes non pathogènes sauf mais qui peuvent occasionnellement le devenir et être responsables d’une infection, à la faveur d’une plaie. RHX : C’est une flore qu’on ne peut jamais éliminer totalement : il est possible d’éliminer les microbes de surface par une préparation appropriée, mais impossible d’atteindre les microbes situés en profondeur, de sorte qu’après 10 à 30 minutes, ces microbes vont resurgir à la surface de la peau.



La flore transitoire est constituée de tous les éléments issus du contact de la peau avec le milieu et les surfaces extérieures et qui n’est pas présente en permanence sur l’animal. On parle de flore de surinfection (responsable des furoncles par exemple). RHX : C’est une flore située exclusivement en surface de la peau, que l’on peut éliminer totalement avec une préparation appropriée.

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La flore endogène : il s’agit de la flore qui se trouve dans les cavités naturelles de l’organisme : tractus digestif, respiratoire, génito-urinaire. Cette flore est schématiquement constituée de trois catégories de microbes :

 Aérobies Gram  Anaérobies stricts non sporulés.  Anaérobies stricts sporulés

Ces bactéries peuvent être dangereuses (ex : Clostridies du tube digestif dont celle du tétanos chez le cheval) et l’ouverture chirurgicale d’une de ces cavités constitue donc un risque. En ce qui concerne la flore du milieu extérieur, cad la flore exogène, elle regroupe trois types de flores : La flore autogène du personnel chirurgical : qui s’organise de la même manière que la flore endogène de l’opéré :  la flore cutanée, qui va se rencontrer en particulier sur les mains.  la flore endogène des cavités, notamment celle de l’arbre respiratoire. Cette flore peut donc être transmise par contact direct ou par éternuement, gouttelettes salivaires, transpiration, etc. Toutefois, en chirurgie vétérinaire, il existe une barrière d’espèces qui peut limiter ce risque de contamination. -

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La flore du matériel chirurgical, portée par :  les instruments de chirurgie, qui vont entrer directement en contact avec la plaie.  l’équipement médico-chirurgical de la salle d’opération, c’est-à-dire les tables, le pied à sérum, les fils électriques, etc.

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Flore de l’air ambiant : l’air ambiant est en étroite relation avec les surfaces et c’est par contact avec elles et en particulier avec les poussières qu’elles portent que l’air développe sa flore microbienne. Il est donc important de retenir que : surfaces propres = air propre ! Autrement dit, la propreté des surfaces permet de prévenir la contamination aéroportée et, de s’affranchir de la décontamination de l’air ambiant. Evidemment, pour cela il faut nettoyer les surfaces tous les jours (hein Solène ;)).

A retenir : La contamination des plaies chirurgicales se fait essentiellement PAR

CONTACT DIRECT. B.

Le support de l’infection chirurgicale : l’opéré PAS VU EN COURS !

Il peut être : - un animal « sain ». Il est totalement sain s’il s’agit d’une opération de convenance, telle qu’une castration ou une ovariectomie, d’une fracture ou d’une entorse. - un animal EOPS, c’est-à-dire Exempt d’Organismes Pathogènes Spécifiques, dans le cadre de la chirurgie expérimentale où il y a des animaux avec des statuts sanitaires particuliers. - un animal axénique, c’est-à-dire n’ayant absolument aucune flore, ni cutanée, ni endogène. C’est un cas expérimental très particulier. Ils sont obtenus par césarienne stérile et maintenus sous enceinte stérile.

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un animal immunodéprimé, déshydraté, ou en état de choc… donc plus réceptif à l’infection.

C. L’acte chirurgical L’acte chirurgical est la porte d’entrée des micro-organismes. De plus, l’anesthésie provoque une diminution temporaire des défenses immunitaires.

Effraction de la barrière abdominale

La ♥ classification d’Altemeier ♥ permet de répartir les interventions selon le risque de contamination et d’infection postopératoire. Elle reconnaît quatre catégories de plaies : La classe I, dite chirurgie propre : intervention qui se fait sur des tissus sains, non traumatisés, non infectés, sans ouverture d’une cavité naturelle septique (intestin, tractus respiratoire, etc.). Les conditions d’opération sont a priori les meilleures puisque les tissus ne sont pas déjà infectés et sont bien irrigués ce qui facilite la lutte contre les infections.

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Arthrotomie

La classe II, dite chirurgie propre contaminée : intervention dans laquelle il y a une ouverture programmée d’une cavité septique. Programmée implique propre car on prend des précautions qui permettent d’éviter une infection de la plaie chirurgicale. RHX : L’opération se fait en trois temps : 1- Phase aseptique 2- Phase septique : ouverture de la cavité 3- Phase aseptique : après fermeture de la cavité

Entérostomie

La classe III, dite chirurgie contaminée : intervention sur des plaies traumatiques non suppurées mais contaminées, ouverture de cavité naturelle avec contenu septique répandu ou ouverture d’une cavité non prévue (accidentelle), cas d’une faute d’asepsie majeure. Page 4 sur 34

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Plaie cutanée

Rq : Une plaie accidentelle est toujours contaminée. Toutefois elle n’est pas pour autant tout de suite infectée. De même, dans le cas d’une chirurgie où le liquide intestinal s’épandrait, on laverait la plaie avec une grande quantité de sérum physiologique tiède et stérile, il y aurait donc contamination mais pas forcément infection (notions à distinguer). La classe IV, dite chirurgie infectée : intervention sur des tissus déjà infectés, c’est-àdire une plaie accidentelle avec des tissus morts dans laquelle des microbes se sont développés (plaie suppurée), perforation accidentelle d’un viscère avec épanchement de liquide septique, présence de corps étrangers dans la plaie (fistule avec une écharde), tissus dévitalisés, contamination fécale, etc.

Occlusion de l’intestin grêle due à un noyau de pêche avec une paroi intestinale mortifiée Page 5 sur 34

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CHIR - CM1-2 - Asepsie-Antisepsie RHX : Bilan de la classification des plaies chirurgicales Classe 1 : Chirurgie propre • Sans ouverture de viscères creux • Pas de notion de traumatisme ou d'inflammation probable. Classe 2 : Chirurgie propre contaminée • Ouverture de viscères creux avec contamination minime • Rupture d'asepsie minime Classe 3 : Chirurgie contaminée  des microbes entrent en contact avec la plaie. Si la réponse immunitaire est bonne il n’y aura pas d’infection. • Contamination importante par le contenu intestinal • Rupture d'asepsie franche • Plaie traumatique récente datant de moins de 4 heures • Appareil génito-urinaire ou biliaire ouvert avec bile ou urine infectée. Classe 4 : Chirurgie infectée  les microbes se sont déjà multipliés. • Plaie traumatique datant de plus de 4 heures et / ou avec tissus dévitalisés • Contamination fécale • Corps étranger • Viscère perforé • Inflammation aiguë bactérienne sans pus • Présence de pus.

Ainsi, plus la classe de chirurgie est élevée, plus le pourcentage de complications infectieuses est important. D. Les moyens de lutte contre ces sources de contamination 

Lutte contre la flore microbienne de l’opéré=commensale ou autogène :

Pour prévenir la contamination de l’opéré par sa propre flore cutanée, on tond et on lave la zone opérée; la peau est désinfectée on parle d’antisepsie, et l’animal est drapé avec des champs opératoires stériles autour de la partie préparée de l’animal afin de délimiter une zone opératoire propre. En cas d’ouverture de cavité, il faut prévoir des champs supplémentaires pour contrôler un éventuel efflux de contenu septique. Pour lutter contre la flore endogène, il existe des précautions spécifiques qui seront revues plus tard. On utilise notamment deux jeux de matériels pour éviter toute contamination par réutilisation d’un outil « souillé ». 

Lutte contre la flore microbienne extérieur=exogène :

Le personnel chirurgical doit se laver les mains, porter des gants chirurgicaux stériles, et une tenue vestimentaire appropriée avec casaque et calot. Le matériel chirurgical est nettoyé, désinfecté puis stérilisé.

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Pour lutter contre la flore de l’air, on peut conditionner l’air ambiant mais cela reste difficile à mettre en place (utilisé surtout en milieu hospitalier). On s’attache donc à la propreté des surfaces comme dit plus tôt. Quoi qu’il en soit, il faut bien garder à l’esprit qu’un objet stérile est contaminé dès lors qu’il entre en contact avec quoi que ce soit de non stérile ! E. Quelques définitions ♥ Contamination (≠ infection) : présence de micro-organismes pathogènes ou potentiellement nocifs sur le matériel, les personnes ou les animaux. ♥ L’aéro-contamination est une contamination aéroportée c’est-à-dire transmise par l’air ambiant. ♥ Asepsie : l’ensemble des techniques qui ont pour but d’éviter l’apport de microorganismes au contact de la plaie opératoire et donc d’éviter l’infection chirurgicale. ♥ Antisepsie : opération au résultat momentané qui permet, au niveau des tissus vivants, d’éliminer ou de tuer les micro-organismes et d’inactiver les virus, en fonction des objectifs choisis. ♥ Désinfection : correspond à la même définition que l’antisepsie, mais s’applique aux milieux inertes. Les objectifs sont les mêmes, mais les moyens diffèrent. Rq : les antiseptiques ont un spectre plus limité que les désinfectants. Avant toute antisepsie ou désinfection, il faut réaliser un nettoyage (d’une surface). C’est l’ensemble des opérations visant à assurer un niveau de propreté d’aspect, de confort, et d’hygiène. Les définitions qui suivent sont d’importance moindre : Le bio-nettoyage est l’ensemble des procédés destinés à réduire la contamination des surfaces. Il combine un nettoyage et une désinfection. Il est assimilé au terme « d’entretien des locaux » : action chimique avec un désinfectant, mécanique quand on frotte et action du temps, car parfois il faut quelques minutes pour un bio-nettoyage efficace. Nous allons donc utiliser différentes substances chimiques dont les détergents (pour nettoyer et dégraisser), les antiseptiques et désinfectants (pour tuer les microbes). Le détergent est un agent qui contient une substance tensio-active qui favorise l’élimination par l’eau de toutes les souillures habituellement insolubles dans l’eau. Les gras et lipides non solubles dans l’eau vont le devenir sous l’action du détergent. Ex : les graisses Les désinfectants contiennent au moins un principe actif doué de propriétés anti microbiennes. Ils doivent être utilisés à des concentrations appropriées à la surface traitée et ils doivent rester en contact avec les microbes pendant un temps suffisant pour permettre leur inactivation. On peut en utiliser plusieurs (parfois deux), mais ceci reste rare, car les désinfectant s’inactivent souvent entre eux.

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Les détergent-désinfectants ont la double propriété de détergence et de désinfection. Il faut toujours réaliser deux applications : la première pour l’action détergente, la seconde pour l’action désinfectante (sauf contre-indication du fabricant). / !\ Attention : - la plupart des désinfectants sont inhibés par les matières organiques. D’où l’importance de réaliser au préalable un nettoyage pour les éliminer. - Il existe des incompatibilités entre certains détergents, désinfectants et antiseptiques.

II.

Modalités pratiques de l’hygiène au bloc :

L’asepsie et l’antisepsie commencent très en amont de l’opération. A. Conception du bloc opératoire Il faut prévoir dans l’architecture du bloc opératoire un certain nombre de dispositions permettant d’éviter au maximum les contaminations. Dans l’idéal : - il faut que ce local soit à l’écart. - il ne faut pas de passage : moins il y a de personnes, moins il y a de contamination - respecter le principe de la marche en avant : o l’animal part de la salle de préparation vers la salle d’opération, puis dans la salle de réveil, sans jamais revenir en arrière ou croiser d’autres animaux. o le matériel chirurgical part de la salle de stérilisation, va dans la salle d’opération puis va dans la salle de nettoyage ou il va subir une nouvelle stérilisation. RHX : Les locaux opératoires représentent tout un environnement, ce sont une salle d’opération et un ensemble de pièces constitué par : - en amont : o une salle où l’on prépare le patient, o une salle où se prépare le chirurgien, o un local de stérilisation, - en aval : o le local de réveil, o une laverie (nettoyage du matériel avant « re-stérilisation »). En théorie, laverie et stérilisation devrait former deux pièces distinctes. Il faut éviter que ces différents circuits se croisent. - respecter des règles pour la salle d’opération: o elle doit être aussi facile d’entretien que possible, c’est- à- dire que les murs et le sol doivent être lisses. Le carrelage répond bien à cette attente mais pas les joints entre ceux-ci ; il faut faire aussi attention car plus le sol est lisse, plus il est glissant quand il est mouillé. o les angles entre les murs et entre les murs et le sol doivent être arrondis, o salle équipée du matériel suffisant mais sans excès, minimiser les surfaces à entretenir.

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CHIR - CM1-2 - Asepsie-Antisepsie Dans l’idéal, il faudrait prévoir une salle pour les interventions de grade I et II et une deuxième salle pour les interventions de grade III et IV.

B. Nettoyage et désinfection des locaux 1. Règles générales Le nettoyage est une phase essentielle. On ne peut en effet désinfecter et stériliser que ce qui est PROPRE. Il faut que le personnel soit formé aux règles de fonctionnement du bloc opératoire : - tenue vestimentaire spécifique au bloc, - bon sens dans les gestes et les déplacements, - respect des règles d’hygiène (lavage des mains, etc), - se protéger et protéger l’animal (port de gants, produits dangereux, etc), - connaître les modalités de prise en charge du matériel spécifique, respecter les procédures (ex : ne pas mettre un endoscope à l’autoclave), - respecter le principe de la marche en avant : circuler du plus propre au plus sale, ne pas revenir en arrière et ne pas croiser les circuits. 2. Schéma d’organisation de l’entretien : PAS VU EN COURS ! Ce schéma théorique d’entretien est très lourd, ce sont les normes en médecine humaine, elles sont difficile à appliquer totalement en milieu vétérinaire :  En fin de programme opératoire (par exemple en fin de matinée) Il faut : - Veiller à l’hygiène des mains : lavage des mains et port de gants. - Evacuer les déchets (compresses), le linge opératoire, le matériel, etc pour laisser la salle aussi vide que possible. - À nouveau lavage des mains et changement de gants. - Nettoyage humide et désinfection des surfaces horizontales et verticales (murs jusqu’à mihauteur), avec essuyage humide au détergent-désinfectant (c’est important car à sec on remet les poussières en suspension), balayage humide des sols puis lavage (manuel, mécanisé ou balai vapeur). Le balai vapeur est le plus efficace pour les sols. Attention aux nids à poussière. - A nouveau hygiène des mains et changement de gants. - Reconditionner la salle une fois que le sol est sec (remettre le matériel). Théoriquement, il faut recommencer le lendemain avant toute nouvelle intervention. Attention : le nettoyage à sec fait voler les poussières. On ne passe pas l’aspirateur ou le balai dans une salle de chirurgie ! La contamination de l’air augmente de 10 6 à 109 après passage de l’aspirateur.  Entre deux interventions Il faut également nettoyer. On enlève les gros déchets de l’intervention finie et on nettoie les surfaces salies. Page 9 sur 34

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La phase de nettoyage des locaux et des surfaces est extrêmement importante. On ne peut désinfecter que ce qui est propre. Rappel : la majorité des désinfectants sont inactivés par les matières organiques (salissures, sang, etc…). Attention, il peut y avoir une incompatibilité entre un détergent et un désinfectant (efficacités moindres si mis l’un à la suite de l’autre). Par conséquent, le plus simple est d’utiliser une gamme unique de produits, venant d’un même fournisseur.  Entretien hebdomadaire Il s’agit de compléter l’entretien quotidien des surfaces par un nettoyage approfondi pour éliminer les salissures et le biofilm. La salle doit être entièrement vidée. Les opérations habituelles sont complétées par le nettoyage/désinfection des plafonds, murs, de l’extérieur des grilles de ventilation, du démontage des parties amovibles des équipements…

3. Nettoyage des surfaces Le dépoussiérage doit toujours se faire par essuyage humide, pour enlever les souillures et poussières sans les remettre en suspension. On utilise : - des chiffonnettes humides à usage unique ou réutilisables. Si les chiffons sont réutilisables, ils sont lavés et désinfectés à chaque usage, et changés régulièrement. - une solution détergente et désinfectante en spray ou en flacon à bec verseur car il faut bien veiller à ne pas contaminer le flacon en y appliquant la lingette. 4. Nettoyage des sols On ramasse manuellement les gros déchets et on évacue le mobilier mobile. On effectue ensuite un dépoussiérage avec un balayage humide « au poussé » ou « à la godille », de la périphérie vers le centre (détourage le long des plinthes). Le balayage à sec est totalement proscrit. Le passage de l’aspirateur ne peut se concevoir en salle d’opération que sous deux conditions : - soit avec un aspirateur approprié avec des filtres (extrêmement cher donc peu courant), - soit avec un aspirateur intégré (c’est à dire que le moteur de l’aspirateur se trouve à l’extérieur de la pièce et il n’y a pas de remise en suspension de poussière). Enfin, on réalise un lavage manuel au balai avec des franges en micro fibres à usage unique ou non, et un chariot à deux seaux. On peut également utiliser un balai avec réservoir distributeur. La solution doit être détergente-désinfectante. Principe : on ne doit jamais retremper la frange dans l’eau qui vient d’être utilisée pour ne pas désactiver la solution. Page 10 sur 34

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Technique des deux seaux (avec balai Faubert) Légende : 1 - Tremper la frange dans la solution détergente (seau bleu) ; 2 - Presser sur le seau de rinçage (seau rouge) ; 3 - Laver le sol ; 4 - Rincer la frange dans le seau de rinçage, presser ; 5 - Tremper la frange dans la solution détergente (seau bleu) NB : Renouvèlement des solutions aussi souvent que nécessaire.

Il est possible de nettoyer à la vapeur, avec un appareil qui va dispenser de la vapeur sous pression. Ce procédé est d’une grande efficacité et permet de réaliser un nettoyage approfondi. RHX : Le générateur de vapeur peut être associé à un système d’aspiration qui permet un séchage plus rapide. S’il n’y a pas ce système, il faut faire un essuyage manuel. Il faut appliquer la vapeur au plus près de la surface à traiter et essuyer immédiatement après. Cette technique présente plusieurs avantages : - elle présente une action détersive, elle agit comme un tensio-actif (dissout les graisses). - elle a une action désinfectante grâce à la chaleur (biocide), et aussi mécanique grâce à la forte pression. Très efficace contre les biofilms. - on a accès à des sites difficilement accessibles avec une chiffonnette, comme entre des meubles, ou entre un meuble et le mur. - le sol sèche plus rapidement lorsqu’il a été nettoyé à la vapeur (notamment grâce à la chaleur dégagée). - il s’agit d’une technique plus écologique (pas de substances chimiques), et il n’y a donc aucun risque d’allergie. L’inconvénient majeur est le coût de ce matériel. De plus, certaines surfaces ne peuvent pas être nettoyées avec ce système, comme des tuyaux ne résistants pas à la chaleur.

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5. Evaluation des résultats Au final, l’évaluation du nettoyage et de la désinfection peut se faire de deux façons : - évaluation visuelle, - évaluation microbiologique avec des prélèvements d’air, d’eau ou sur des surfaces les plus sensibles. Toutefois ces évaluations ne sont pas indispensables. C. Conditionnement de l’air ambiant 1. Désinfection finale des locaux par voie aérienne : VU RAPIDEMENT

Attention il ne s’agit pas d’un procédé de désinfection de l’air. Ce procédé vise à réduire la contamination des surfaces en dispersant un désinfectant par voie aérienne. Seul, cela est insuffisant, il doit être précédé d’un nettoyage. Actuellement son utilité est discutée, c’est un complément de l’entretien quotidien. Son principal avantage est qu’il permet d’accéder à des zones difficiles. Il existe deux méthodes : L’utilisation d’un dispersat non dirigé = aérosol. Trois types d’aérosols existent : o le formol : INTERDIT aujourd’hui. Excellent désinfectant mais difficile à utiliser du fait de sa toxicité et de son agressivité. o l’ammonium IV. o l’eligerm D.V.A. (Désinfectant par Voie Aérienne) (Fig11) : bombonne aérosol composée d’un mélange d’iodure d’ammoniums quaternaires et d’alcool isopropylique ; possédant un grand pouvoir bactéricide, sporicide, virucide et fongicide.

Dispersat non dirigé = aérosol : l’eligerm D.V.A. Page 12 sur 34

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L’utilisation d’un dispersat dirigé = Spray. On projette directement le produit sur la surface à traiter. Cette méthode permet de désinfecter des surfaces plus réduites. Aucunes des deux méthodes n’est exempt de risques. Les produits dispersés sont irritants pour les yeux et nécessitent de prendre des précautions d’utilisation. 2. Traitement de l’air ambiant La solution simple est l’aération du local par une fenêtre. Cette solution présente plusieurs avantages : elle renouvèle l’air et assèche les locaux. Mais il est rare que le bloc ait des fenêtres ou alors celles-ci peuvent donner sur une rue passante polluée. La solution« idéale » est d’avoir un air filtré en pression positive (15 à 20 renouvellements par heure). La pression dans la salle d’opération est supérieure à la pression atmosphérique ; lors de l’ouverture d’une porte, l’air de la salle sort et empêche l’entrée de l’air souillé extérieur. L’inconvénient de ce dispositif est double : il est très coûteux à l’installation, et très coûteux à l’entretien car il faut absolument changer régulièrement la succession de filtres . Il existe un moyen complémentaire : la lampe à Ultra-violets, d’une efficacité assez limitée (longueur et volume d’action réduits = environ 1m). En pratique, on laisse ces lampes allumées pendant la nuit pour tuer les microbes résiduels. Ce procédé est utilisé en complément et demeure peu couteux.

♥ Dans tous les cas, comme dit précédemment, il faut limiter : - les allées et venues dans la salle, - le nombre de personnes présentes. Rq : Une personne peut émettre 1,4 millions de gouttelettes par éternuement, qui sont autant de vecteurs microbiens. Chaque individu perd plus de 100 000 squames / minute. De plus, la population microbienne dans la salle d’opération augmente avec la durée de l’opération et le nombre de personnes présentes. Le renouvellement de l’air au cours d’une journée d’interventions est donc indispensable ! D. Gestion des déchets : PAS VU EN COURS ! Il existe deux types de déchets et donc plusieurs types de poubelles : - Les emballages qui n’ont pas été en contact avec des substances organiques peuvent être éliminés avec les déchets ordinaires. - Les DASRI (Déchets d’Activités de Soins à Risques Infectieux, décret 97-1048, Arrêté du 24/11/2003) englobent tous les déchets entrés en contact avec les matières organiques (sang, poils...). Ce sont par exemple les gants, compresses, champs opératoires… Page 13 sur 34

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CHIR - CM1-2 - Asepsie-Antisepsie Ils seront récoltés dans des poubelles spéciales (en général jaune) et subiront un traitement de broyage et autoclavage. Attention à ne pas y mettre des éléments métalliques trop durs comme un fer à cheval : la machine ne peut pas le broyer, et la lame se casse… et celui qui casse c’est celui qui paye ! - Les déchets piquants et coupants (aiguilles, lames, cathéters) seront récoltés séparément dans des petits containers. - Les objets métalliques durs (vis, clou, plaque) seront également collectés à part. - Les cadavres (loi 96-1139) seront en général récupérés par l’équarrissage. Il existe une réglementation particulière pour les animaux d’expérimentation.

E. Stérilisation du matériel chirurgical RHX : La stérilisation est l’ensemble des procédés destinés à détruire toutes les formes de bactéries (végétatives ou sporulées), les virus et les champignons portés par un objet. Ce procédé concerne le matériel chirurgical. Tout élément entrant en contact avec la plaie ou en contact avec un objet touchant la plaie doit être stérile.

La stérilisation se déroule en plusieurs temps : la prédésinfection, le lavage, le conditionnement dans un contenant approprié et la stérilisation. 1. Prédésinfection Il s’agit de l’immersion du matériel, pendant au minimum une quinzaine de minutes, dans une solution à base de détergent, visant à éliminer la majeure partie de la matière organique présente sur les outils (notamment les graisses).

Matériel de prédésinfection

On peut aussi utiliser les ultrasons : les vibrations permettront de décoller encore plus facilement les éléments organiques. 2. Lavage Le lavage est indispensable : « ON NE PEUT STERILISER QUE CE QUI EST PROPRE ». Le lavage peut être fait : - manuellement par un opérateur avec une brosse douce si le volume opératoire est faible (peu d’instruments). C’est très acceptable si c’est bien fait. Page 14 sur 34

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avec un automate de lavage en cas de grand volume opératoire.

Automate de lavage

Une fois lavé, le matériel doit sécher. 3. Conditionnement et stérilisation Il existe deux grandes catégories de stérilisation : par des moyens physiques (chaleur sèche ou humide) ; par des moyens chimiques Le conditionnement est nécessaire pour préserver la stérilisation en plaçant les objets stérilisés dans des emballages qui ne permettent pas le passage des micro-organismes. En ce qui concerne la stérilisation par les moyens physiques, on distingue : 

La stérilisation par la chaleur humide :

Il s’agit du mode de stérilisation le plus répandu. C’est le seul procédé reconnu en médecine humaine (requis par les normes ISO, AFNOR..). Il permet de répondre aux normes de stérilisations les plus strictes et même de détruire les prions. Elle est réalisée à l’aide d’un autoclave, c’est-à-dire une enceinte hermétique dans laquelle on va pouvoir stériliser par vapeur d’eau, en absence d’air, à température élevée (132°C) et à pression supérieure à la pression atmosphérique (2 bars). En effet, la chaleur est plus efficace avec de la vapeur d’eau qu’avec de l’air car elle s’y propage mieux. L’augmentation de la pression à 2 bars permet d’obtenir une vapeur à 132°C au lieu de 100°C (PV=nRT ! :D ).

Toute installation d’autoclave nécessite : - une déclaration à la préfecture. - une révision obligatoire tous les ans, par une société accréditée. - une formation du personnel. Page 15 sur 34

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Autoclave et contenants placés dans l’autoclave RHX : Le cycle se décompose de la manière suivante :  une phase de chauffage de la vapeur d’eau,  puis la vapeur d’eau mise sous pression est introduite dans l’enceinte,  un temps de décompression brutale qui chasse l’air puis une remise en pression,  puis ce cycle reprend jusqu’à ce que la vapeur d’eau ait remplacé totalement l’air  chauffage jusqu’à atteindre la température voulue soit : cycle d’une dizaine de minutes minimum (réglable),  puis un temps de refroidissement et décompression qui permet le séchage. Les appareils plus sophistiqués font une aspiration en fin de cycle pour permettre le séchage des objets : métalliques, verrerie ou textiles. D’où un cycle d’environ une heure pour 10 minutes de stérilisation effective.

Lors de la stérilisation par la chaleur humide, le matériel doit être disposé dans des contenants appropriés, perméables à la vapeur d’eau : -

Les tambours sont des boîtes métalliques, équipées de perforations au fond et sur le couvercle. Ces orifices peuvent être fermés par un système de guillotine tournante. Lorsque les tambours sont dans l’autoclave, les orifices sont ouverts, ce qui permet à la vapeur de circuler dans le tambour. Quand la stérilisation est achevée, l’opérateur ferme les orifices. Pour éviter la contamination du matériel lors du temps de fermeture, on dispose des filtres au niveau des orifices. Les tambours servent essentiellement à la stérilisation de textiles (champs, compresses, casaque, etc.). Ce sont des contenants non hermétiques qui maintiennent la stérilisation pendant 24 à 48h selon si on ajoute un adhésif autour ou pas. Au-delà de ce temps, il faut les remettre à l’autoclave pour les utiliser.

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Tambours fermés

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Tambours ouverts

Les gaines ou sachets plastiques présentent deux faces différentes : o une face plastique transparente totalement imperméable aux microbes qui permet de voir ce qu’il y a à l’intérieur du sachet, o une face papier perméable à la vapeur d’eau mais imperméable aux microbes qui sert par conséquent de filtre et protège le matériel. Ces sachets permettent de maintenir la stérilisation pendant 2 semaines. Pour récupérer l’outil à l’intérieur sans le contaminer, il faut saisir le sachet avec une pince et ne toucher que l’intérieur du sachet ou l’ouvrir avec un ciseau et faire tomber l’outil sur un champ stérile.

Sachets et instruments ensachés

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Un double ensachage avec du papier crêpe permet de conserver le bénéfice de la stérilisation pendant 3 mois. Une personne non stérile ôte le premier sachet et la personne stérile ouvre le 2ème sachet. On conditionne donc les outils dans un ou deux sachets selon leur fréquence d’utilisation.

Il existe des boites plus élaborées hermétiques, avec des joints en silicone et des orifices équipés de filtres laissant passer la vapeur d’eau. Ces boîtes présentent deux avantages : elles protègent contre la contamination pendant plusieurs mois et sont résistantes, donc protègent le matériel contre les chocs. On y dispose du matériel coûteux, fragile et utilisé peu fréquemment, tel que des perceuses, des scies, etc. L’inconvénient : le coût élevé.

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Boites élaborées avec joints en silicone pour plus d’étanchéité : contient un moteur pneumatique (et non électrique !) 

Stérilisation par la chaleur sèche :

La stérilisation par la chaleur sèche était autrefois la plus répandue. N’étant plus utilisée en médecine humaine, elle a tendance aujourd’hui à disparaître des cliniques vétérinaires. Elle est moins efficace que la stérilisation par la chaleur humide et nécessite une température plus élevée. On utilise une étuve Poupinel qui est une enceinte dans laquelle l’air est chauffé par des résistances électriques. Elle permet une chaleur uniforme dans tout le four. Le matériel propre et sec est disposé dans des contenants appropriés et résistants à la chaleur : des boîtes métalliques ou des gaines coupées selon les dimensions voulues puis soudées. De plus, seul le matériel résistant à la chaleur pourra y être stérilisé, autrement dit uniquement les métaux et la verrerie (plastiques et textiles sont évidemment à proscrire). Il y a stérilisation par échauffement du matériel et donc carbonisation des matières organiques. La stérilisation est effective lorsque la température de 170°C (température au cœur de la boîte) a été maintenue pendant 30 minutes, il ne faut surtout pas compter le préchauffage (en B39) dans ce temps. Le cycle de stérilisation comporte un temps de chauffage, puis un palier d’au minimum 30 minutes à 170°C, puis un temps de refroidissement. La boîte doit refroidir dans le four. En effet, la chaleur dilate l’air. Cela dure longtemps, c’est pourquoi on fait souvent cette stérilisation la nuit. Durée du maintien des bénéfices de la stérilisation : si boîte non hermétique : 48h si ensachage : 1-2 semaines si double ensachage : 3 mois. Ces valeurs dépendent du lieu de stockage.

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Étuve poupinel

boite métallique

sachet/gaine

Rq : L’ébullition n’offre pas de bons résultats, en effet les spores résistent à cette technique. Pour ce qui est ensuite de la stérilisation par les moyens chimiques, l’utilisation de différents produits est envisageable Le trioxyméthylène : INTERDIT Ce procédé était utilisé pour la stérilisation du matériel sensible à la chaleur (perceuse non autoclavable par exemple). Le problème se posait au moment de l’ouverture de la boîte : on observait un dégagement de vapeur de formol dans l’air ambiant. Ce procédé est donc aujourd’hui interdit par la législation. Le glutaraldéhyde : INTERDIT C’était une substance destinée à la stérilisation de l’endoscope et du matériel non autoclavable, par immersion pendant 10 minutes après nettoyage. Ce produit présente deux inconvénients : c’est un produit toxique et polluant. Il fallait donc le faire récupérer par une entreprise spécialisée et ne pas le rejeter dans les canalisations. Ce qui représentait un coût important. Les générateurs d’acide peracétique. Ils doivent être utilisés en cas de dépannage (si on a oublié de stériliser un outil par exemple). Ce produit est irritant. Après la stérilisation, il faut donc bien rincer les outils avec un soluté isotonique stérile pour ne pas provoquer d’irritation sur les tissus Pour la stérilisation industrielle du matériel à usage unique, il existe aussi : - les rayons gamma ; - l’oxyde d’éthylène (noté OE sur les étiquettes). Mais ce sont des méthodes qui ne sont jamais utilisées dans en cliniques vétérinaires. Après avoir réalisé la stérilisation, il existe différents dispositifs de contrôle permettant de vérifier si elle s’est bien déroulée : Des bandes de papier adhésif de couleur vert/bleu avant stérilisation et qui prennent une teinte marron une fois stérilisées. Mises autour des boîtes, elles ont l’avantage d’assurer une fonction de filtrage et augmentent l’étanchéité. Page 19 sur 34

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Elles nous indiquent que la température a été atteinte, mais ne nous indiquent pas si elle l’a été suffisamment longtemps. Ces bandes existent pour la chaleur sèche et pour la chaleur humide.

Fonctionnement des bandes de papier adhésif RHX : En chaleur humide, les autoclaves sont équipés d’un dispositif de contrôle qui imprime sur un disque deux courbes de pression et de température. On voit le parallélisme entre les deux courbes et le palier pendant lequel la température est maintenue. L’aspect des deux courbes nous indique si le dispositif a bien fonctionné. Le temps est indiqué en abscisses donc on sait si la température a été maintenue suffisamment longtemps.

Dispositif de contrôle qui imprime sur un disque deux courbes de pression et de température Page 20 sur 34

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Il est également possible d’utiliser des tubes de Browne (vu rapidemment), qui sont des tubes de verre scellés dans lesquels il y a un liquide et des cristaux. Avant utilisation, le liquide rouge et les cristaux verts sont séparés chacun à une extrémité du tube. Tous les cristaux ont fondu quand la température voulue a été atteinte suffisamment longtemps, le liquide est alors devenu vert et il n’y a plus de cristaux à l’autre extrémité. L’avantage est une information sur le couple température/durée.

Fig26 : Tubes de Browne RHX : Il existe d’autres méthodes basées sur un changement de couleur comme cette plaque jaune avant utilisation qui devient complètement bleue après. Si des plages jaunes persistent, c’est que la température n’a pas été atteinte, ou pas suffisamment longtemps.

Plaques jaune ou bleue selon la température Enfin le dispositif de Bowie Dick (Fig. 28) permet de simuler la stérilisation du matériel au sein d’un tambour. Une plaque est disposée entre deux multicouches de papier, le tout emballé dans du papier crêpe (simule le matériel à l’intérieur d’une boîte). Page 21 sur 34

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CHIR - CM1-2 - Asepsie-Antisepsie Ce dispositif est mis le matin dans l’autoclave, que l’on fait fonctionner à vide. Si la couleur a changé de façon homogène, l’autoclave peut être utilisé.

Fig28 : Dispositif de Bowie Dick

Enfin, pour ce qui est de la conservation de la stérilisation, elle dépendra de l’emballage et du stockage. RHX : Ex : ensachage simple x points. ensachage double 2x points. matériel disposé après stérilisation : o sur étagère y points. o dans un local fermé 5y. o dans une armoire hermétique 10y points. Différents paramètres sont utilisés et permettent d’effectuer un total de points, en fonction duquel on peut conserver le matériel plus ou moins longtemps. En général :  48h pour une boîte non hermétique.  1 semaine pour un sachet simple.  6-8 semaines pour un double sachet.  Plusieurs mois pour une boîte hermétique. Penser à écrire la date de la stérilisation sur le sachet ou la boite !

III.

Préparation de l’opéré

Il s’agit de préparer la surface cutanée représentant la zone opératoire, sur laquelle il faut éliminer les micro-organismes. Il s’agit d’une antisepsie, c’est-à-dire d’une élimination des micro-organismes sur les tissus, en fonction de leur résistance.

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A. Tonte Elle s’effectue dans la salle de préparation avec une tondeuse chirurgicale, c’est-à-dire dont les peignes permettent une tonte très rase. Il est nécessaire de tondre à rebrousse-poil et sur une surface suffisamment large, pour avoir une marge de sécurité importante et prévoir un éventuel agrandissement de l’incision. On enlève le plus gros des poils à la main, et ensuite on aspire. Il faudra éviter de faire des micro-lésions au niveau de la peau afin d’éviter l’apparition d’infections. Ex : pour une opération du fémur on tond le membre et le bassin jusqu’au-delà du plan médian. Il est difficile de tondre et de bien désinfecter les espaces inter digités, donc s’ils ne correspondent pas à la zone à opérer, on veillera à les couvrir dans un premier temps avec une bande puis avec un élément imperméable pour éviter les contaminations (si la zone est mouillée ou reçoit des projections notamment). De plus, cela permet de mobiliser le membre pendant l’opération sans risque de rompre la chaine septique.

Couverture des extrémités

Le rasage n’est pas nécessaire. S’il s’avérait obligatoire, il faudrait le réaliser juste avant l’opération et surtout pas la veille. En effet, le rasage provoque dans tous les cas des microcoupures qui forment des sites d’infection en quelques heures. B. Lavage Une fois l’animal ainsi préparé, on l’amène en salle d’opération pour l’antisepsie à proprement dite et la préparation chirurgicale. Les membres sont suspendus à une potence pour pouvoir les préparer sans avoir à les manipuler.

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Antisepsie de la zone opératoire en salle d’opération

On commence l’antisepsie par un lavage chirurgical de la zone, c’est à dire un lavage avec un savon antiseptique. Attention, l’antiseptique est efficace uniquement s’il y a un temps de contact suffisant entre les micro-organismes et le principe actif. C’est pourquoi on effectue 3 à 5 séquences de lavage/rinçage pendant au moins 1,5 min (idéalement 3min) à chaque fois.  Au minimum trois lavages pour une opération présentant peu de risques  Cinq lavages voire plus si nécessaire (pour une opération d’orthopédie pour laquelle une contamination infectieuse serait catastrophique ou sur un animal sale par exemple).

Il faut toujours nettoyer du centre vers la périphérie, pour éloigner les microbes de la zone opératoire. On change de compresse à chaque lavage en réduisant légèrement la zone de lavage à chaque lavage pour éviter de retoucher le poil en périphérie. On nettoie toujours du plus propre vers le plus sale.

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Lavage antiseptique

Différentes gammes de produits existent pour réaliser ces lavages : chlorhexidine, et PVP iodée. Les deux sont efficaces, à condition de ne pas les mélanger car ils s’inactivent par mélange. On veillera à rester dans la même gamme de produit pour le produit de lavage et l’antiseptique. Rq : on n’utilise pas la solution commerciale telle quelle, on la dilue avant usage. C. Rinçage Entre chaque lavage, on intercale un temps de rinçage à l’alcool à 70°.

Rinçage Page 25 sur 34

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D. Application d’un antiseptique On utilise la Vétédine solution ou de la chlorhexidine. L’application se fait à l’aide d’un flacon pulvérisateur pour éviter de toucher l’animal. Sinon, le chirurgien utilise une compresse stérile pour l’application, juste avant l’opération. Il faut respecter le temps de contact. La solution antiseptique doit contenir le même principe actif que le savon afin d’éviter les incompatibilités qui nuiraient à l’efficacité de l’antisepsie. Rq RHX : l’antisepsie de la peau est réellement efficace pendant environ 1h. Ensuite des microbes remontent des profondeurs à la surface de la peau.

E. « Drappage » = Pose des champs :

C’est l’action de disposer des champs opératoires autour de la zone opératoire pour la mettre à l’abri des contaminations par le milieu périphérique. On applique tout d’abord des champs textiles. Attention, un champ textile mouillé au contact du poil permet le déplacement des micro-organismes par capillarité. D’où l’expression suivante : champ

mouillé = champ souillé.

Pour contourner cet inconvénient, on ajoute une couche de champs imperméables avec une surface plastique. Il existe des champs à usage unique composés d’une couche papier pour le confort d’utilisation, et une couche imperméable pour protéger la zone opératoire. Le champ est fixé par des pinces ou est autocollant.

Drappage Page 26 sur 34

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En cas d’intervention au niveau du membre (ex : fracture), on utilise une chaussette de Jersey stérile collée à la peau avec de la colle ou du vernis chirurgical. Cela ajoute une couche stérile sur l’extrémité du membre et permet au chirurgien de le mobiliser librement. On peut aussi recouvrir l’extrémité du membre par un plastique ou un gant pour continuer à mobiliser le membre si la chaussette de Jersey est mouillée, et donc souillée.

Application de la colle chirurgicale

Mise en place de la chaussette de Jersey stérile

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Mise en place d’un plastique de protection

Animal prêt

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IV.

Préparation du chirurgien (et de ses aides) A. Masque, calot

Masque et charlotte

Ils sont non stériles, il faut les mettre en premier. Le masque permet d’éviter les projections directes de gouttelettes liquidiennes sur la zone opératoire, mais n’empêche pas la contamination de l’air ambiant (non hermétique). Le couvre-chef évite la chute de cheveux. Cela peut être : - un calot, mais l’inconvénient est qu’il s’arrête au niveau des oreilles et laisse dépasser les cheveux. - une charlotte qui a l’avantage d’englober la totalité des cheveux et est moins chère que le calot. Rq RHX: Il existe des cagoules orthopédiques, cas particulier pour certaines opérations.

B. Lavage des mains Le lavage des mains du chirurgien et de ses aides doit être le même que celui réalisé pour l’opéré : - Plusieurs lavages des mains vers le coude : au minimum 3 lavages, voire 5 lavages avec savon antiseptique. - 1er lavage jusqu’aux coudes, puis jusqu’au milieu de l’avant-bras, puis jusqu’au poignet - Chaque lavage doit durer au moins 1,5 min, en l’absence de bijoux et avec les ongles courts et propres. - Rinçage en faisant écouler l’eau des mains aux coudes. - Laver soigneusement (espaces inter digités, chaque doigt individuellement) - On sèche ses mains avec un linge stérile - Pour le brossage, il faut que la brosse soit : o douce, et non une brosse dure qui irrite la peau, provoque une vasodilatation et favorise la résurgence des micro-organismes endogènes vers la surface. o stérile au départ. Deux solutions : brosse à usage unique, ou réutilisable (lavée et stérilisée à chaque utilisation). Page 29 sur 34

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Mieux vaut ne pas se brosser les mains que de le faire avec une brosse non stérile. C. Casaque stérile Elle est réutilisable ou à usage unique. Elle est pliée de façon à la manipuler uniquement par l’intérieur. Ne jamais toucher l’extérieur de la casaque qui doit rester stérile.

Méthode pour revêtir une casaque.

On enfile un premier bras en saisissant la casaque par l’intérieur. On garde la main à l’intérieur de la manche ce qui permet de saisir la 2ème manche sans la contaminer. Un aide attache la casaque à l’arrière.

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D. Gants stériles chirurgicaux Là encore, il ne faut pas toucher l’extérieur des gants avec une main non gantée. Le rabat des gants stériles à usage unique permet de prendre le gant par la face interne. Une fois la première main gantée, elle ne devra pas toucher le rabat du second gant. On glisse alors la main entre le rabat et la face externe du gant.

Méthode pour mettre les gants de manière stérile

V.

Asepsie péropératoire

Les précautions péropératoires à prendre sont essentiellement les suivantes : -

Etre le moins traumatisant possible, notamment pour éviter de dévitaliser des tissus, l’apparition de lésions, de caillots, soit de manière générale, pour éviter les complications infectieuses (les tissus mortifiés et les caillots sont des nids à microbes)

-

Réaliser une irrigation régulière des tissus avec du sérum physiologique tiède : cela permet d’éliminer les micro-organismes par effet mécanique et d’éviter les dessiccations.

 Un instrument reste stérile tant qu’il n’est pas entré en contact avec une surface non stérile. Il faut remplacer tout instrument ayant touché accidentellement le pied à perfusion, l’appareil d’anesthésie, etc. Page 31 sur 34

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Irrigation continue des plaies avec du sérum physiologique

Il existe aussi quelques précautions particulières pour la chirurgie des organes cavitaires à contenu septique. Ex : ouverture de l’intestin = chirurgie de classe II. Il faut délimiter la zone opératoire à l’aide de champs et de compresses pour que le contenu septique ne s’écoule pas dans la cavité abdominale. Attention à la phase septique de l’opération ! Après fermeture de la cavité, la chirurgie est de nouveau aseptique : il faut changer TOUT le matériel susceptible d’être souillé : les instruments de chirurgie, les champs, etc.

Délimiter la zone opératoire

VI.

Asepsie postopératoire

Il faut protéger la plaie par un pansement et protéger le pansement par une collerette pour que l’animal ne l’arrache pas. Le pansement évite notamment les contaminations par l’urine, les fèces, l’eau de pluie lorsque l’animal sort. Nous aurons un cours réservé au pansement.

Chien après une opération avec un joli pansement ! Page 32 sur 34

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CHIR - CM1-2 - Asepsie-Antisepsie

L’antibiothérapie post-opératoire à large spectre est très souvent utilisée mais ne sert à rien ! En plus cela favorise la résistance des bactéries. Ce qui compte c’est l’asepsie pré et peropératoire. On peut tout de même faire de l’antibioprophylaxie pour les opérations à risques. On injecte alors l’antibiotique en IV juste avant le début de l’opération.

Conclusion L’ASEPSIE est UNE CHAINE La solidité d’une chaîne dépend de la solidité de son plus faible maillon. Si on a un poste de négligence, c’est toute l’opération qui risque d’être compromise. Les mesures d’asepsie sont en général tirées du bon sens.

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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

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CHIR - CM3-4 - Le matériel de chirurgie courante et les temps opératoires

Le matériel de chirurgie courante et les temps opératoires : Diérèse, Exérèse, Synthèse Introduction Dans ce cours nous allons faire l’inventaire du matériel de base retrouvé dans une trousse de chirurgie courante puis nous nous intéresserons aux différents temps opératoires que sont la diérèse, l’exérèse et la synthèse. La diérèse est la division des tissus : incision, ponction, débridement (= incision de la profondeur vers la surface à partir d’un orifice réalisé au préalable). L’exérèse comporte les différentes modalités d’ablation : retrancher, enlever, disséquer (séparer) les éléments anatomiques. La synthèse est la réunion des tissus, ce sont essentiellement les sutures. En outre, l’opération va nécessairement s’accompagner de diverses lésions vasculaires nécessitant la mise en œuvre de techniques d’hémostase chirurgicale pour prévenir/arrêter les hémorragies. (cf cours sur l’hémostase). La trousse est l’outil de base pour toutes les interventions, elle contient tous les instruments nécessaires aux temps opératoires précédemment cités. Cependant, il faut prévoir différentes trousses selon l’animal opéré (espèce, taille…). La trousse de base présentée dans ce cours sera complétée en fonction du type de chirurgie (osseuse, abdominale…). Rq : Les passages en italique n’ont pas été mentionnés en cours. Sommaire Sommaire ............................................................................................................................................ 1 I. Contenu de la trousse de chirurgie courante .................................................................................. 2 A. Les pinces à champs (= pinces à compresses) ............................................................................. 2 B. Le bistouri (pour les incisions) ..................................................................................................... 2 C. Les ciseaux ................................................................................................................................... 3 D. Les pinces à disséquer ................................................................................................................. 6 E. La sonde cannelée ....................................................................................................................... 8 F. Les écarteurs ............................................................................................................................... 8 G. Les pinces hémostatiques ......................................................................................................... 10 H. La pince porte-aiguilles.............................................................................................................. 12 I. La pince d’Allis ........................................................................................................................... 13 II. Les gestes techniques des différents temps opératoires .............................................................. 16 A. La diérèse................................................................................................................................... 16 1. L’incision ................................................................................................................................ 16 2. La ponction ............................................................................................................................ 19 3. Le débridement ..................................................................................................................... 20 B. L’exérèse.................................................................................................................................... 21 C. La synthèse, Les sutures ............................................................................................................ 22 1. Les aiguilles ............................................................................................................................ 23 2. Les pinces porte aiguilles ....................................................................................................... 27 3. Les fils .................................................................................................................................... 27 4. Autre matériel ....................................................................................................................... 33 5. Les techniques générales de sutures .................................................................................... 33

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CHIR - CM3-4 - Le matériel de chirurgie courante et les temps opératoires

I.

Contenu de la trousse de chirurgie courante A.

Les pinces à champs (= pinces à compresses)

Les pinces à champs servent à fixer les champs opératoires textiles ou papiers sur l’animal afin de délimiter la zone opératoire et de protéger l’animal ; le mors recourbé de la pince s’ancre sur la peau de l’animal (Il peut y avoir des bandes adhésives sur les champs mais généralement elles ne collent pas très bien). On les fixe habituellement sous un rabat de champ pour éviter de s’y accrocher malencontreusement lors de l’opération, ou pour ne pas y accrocher les fils par exemple lors des sutures. Il faut au moins 4 pinces par boîte (une pince à chaque coin délimitant un carré, ex : ovariectomie). On considère que 12 pinces sont suffisantes dans une trousse (on peut avoir besoin de 12 pinces pour des opérations sur les membres, ex : ostéosynthèse). Ce sont des instruments peu onéreux, ce qui permet d’en avoir suffisamment en stock. Il en existe de 2 types différents : les pinces de Backaus à pointes recourbées, possédant un dispositif de fermeture à crémaillère, une articulation et 2 branches ; et les pinces « crabe » possédant un système de fermeture à ressort avec une pointe recourbée et 2 branches sans anneaux.

Pince de Backaus (à gauche) et pince crabe (à droite) B.

Le bistouri (pour les incisions)

Il s’agit d’un manche pouvant recevoir des lames interchangeables, que l’on nomme aussi scalpel en autopsie. Toute trousse de dissection doit comporter 2 manches de bistouri (la différence se fait au niveau du porte-lame), un de taille n°4 et un de taille n°3 (qui supporte des lames plus petites que le n°4).

En haut : bistouri lame n°4 et en bas : bistouri lame n°3

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Il existe une très grande variété de lames en fonction de leur taille et de la courbure du tranchant : convexe, droite, semi-droite, en arc de cercle... selon l’usage qu’on en fait. On utilisera plutôt des lames courbes pour des incisions cutanées.

Manches de bistouri et différentes lames

Tenue du bistouri : Le bistouri se tient soit en archet de violon pour inciser perpendiculairement à l’axe de vision (c'est-à-dire de gauche à droite pour les droitiers), soit en stylo pour inciser parallèlement à l’axe de vision (c'est-à-dire de haut en bas, du plus loin de nous au plus proche). L’index devra toujours être positionné au-dessus du bistouri.

Tenue en archet de violon C.

Tenue en stylo

Les ciseaux

Attention : Un ciseau correspond à un seul tranchant, on parle donc de paire de ciseaux (on a donc 4 ciseaux sur la photo ci-dessous). Les ciseaux de chirurgie se déclinent sous des critères variés : - formes : droits et courbes ; forme de la pointe fine, courbe ou arrondie, piquante (pas utilisée en chirurgie) ou non piquante (= pointe mousse)… - tailles : notées en cm dans les catalogues, allant de 12 à 17 selon la taille de l’animal à opérer - rapports longueur tranchant /longueur totale : ce qui permet d'avoir des écartements variables. Plus la partie du manche est longue et plus le tranchant est court, plus l’incision sera précise.

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CHIR - CM3-4 - Le matériel de chirurgie courante et les temps opératoires L’articulation de la paire de ciseaux est à vis ou à doigt. L’articulation à vis est très peu utilisée, contrairement à celle à doigt que l’on peut démonter si on ouvre la paire en entier : cela permet un nettoyage complet du matériel. Il y a un numéro de série sur chaque morceau ce qui permet de remonter les bons morceaux ensemble. Il existe aussi des modèles à branches passées : une branche passe dans l’autre.

Lames courbes et Articulation à vis (gauche); lames droites et articulation à doigts (droite) Habituellement, on en retrouve 2 à 4 paires par boîte, avec au minimum une paire droite et une paire courbe. Les plus représentés sont les ciseaux de MAYO : à pointes effilées et mousses non traumatisantes qui permettent de dilacérer les tissus sans risque (très utilisés en dissection).

Pointes des ciseaux de MAYO On retrouve également des ciseaux de METZENBAUM, avec une partie tranchante très courte : gestes précis (finesse), utilisés par exemple pour les dissections en profondeur.

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Remarque : Il est conseillé de rajouter une paire de « ciseaux de médecin », plus grossiers et à bouts ronds pour couper les fils, pansements et emballages. Cela permet de préserver le tranchant des autres ciseaux, les réserver pour les actions chirurgicales et donc ne pas avoir à les aiguiser trop souvent. Tenue des ciseaux (et autres instruments avec anneaux) : Elle se fait avec le pouce et l’annulaire dans les anneaux, l’index vient s’appuyer sur ou à proximité de l’articulation selon la taille de l’instrument et le majeur se place au dessus de l'anneau de l'annulaire. Cela permet une bonne préhension et fixité de l’instrument donc une meilleure précision. Il faut bien prendre l’habitude de tenir comme il faut le matériel, pour que cela devienne un réflexe (ATTENTION lors des TP notés, par exemple pour le membre !).

Tenue des ciseaux Les ciseaux permettent la section (couper) et la dissection. Pour disséquer, on introduit les ciseaux fermés dans la plaie au niveau de tissu conjonctif puis on les écarte. Cela permet de dilacérer le conjonctif et de rompre les petits vaisseaux sans trop de dégâts : on peut ainsi bien isoler les éléments anatomiques et le fait d’étirer les vaisseaux limite les hémorragies (les tuniques des vaisseaux étirés s’imbriquent les unes dans les autres). On les retire ensuite en les gardant ouverts (pour éviter de couper des petits vaisseaux dans la plaie), puis on les ferme en dehors de l’ouverture. On répète cette opération 3-4 fois ce qui crée des petites travées dans le conjonctif et permet de voir les structures inférieures. Si on ne fait pas cela correctement, on s’expose à la coupure de petits vaisseaux (ce qui n’est pas très grave) mais aussi à celle de nerfs : cela

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pourrait causer des dommages irréversibles. Les ciseaux restent relativement atraumatiques mais les dissections réalisées autour d’éléments trop fragiles sont faites avec des pinces hémostatiques à bout mousse, ce qui est moins agressif.

D.

Les pinces à disséquer

Les pinces à disséquer permettent la préhension, la mobilisation et l’immobilisation des tissus, organes… Elles sont très variées en fonction de leur taille, la forme et la robustesse du mors. On en retrouve au moins 2 par boîte, une pince dite à griffes (ou à dents de souris) et une pince mousse (avec des cannelures). L’idéal étant d’en avoir 4, une grande et une petite de chaque type. L’utilisation de l’une ou de l’autre est choisie selon la fragilité du tissu à manipuler : pince à griffes pour les structures solides (peau, muscle) et la préhension, et pince mousse pour les parois intestinales et vésicales par exemple. Il peut être intéressant d'avoir un deuxième jeu de pinces dans sa boîte.

Pince à griffes (à gauche) et pince mousse (à droite) Tenue de la pince : Elle se fait en supination (très important), c’est-à-dire la paume de la main vers le haut, et non pas en pronation. La pince est tenue entre le pouce et les autres doigts. Ainsi, on peut prendre appui sur le champ ou la table (si elle est à la bonne hauteur) et les gestes sont plus précis. De plus, en pronation, le bras est en l’air : la position est fatigante (coude à maintenir), le geste est donc tremblotant et imprécis. Cela est d’autant plus important si la chirurgie se fait sous microscope ou loupe.

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Pince tenue en pronation

Pince tenue en supination

La pince sert également à la préhension de l’aiguille lors des sutures, il faut pour cela que les deux côtés de la pince ne s’affrontent pas uniquement au niveau de la griffe et sur une longueur suffisante (quelques mm entre les 2 branches).  attention au choix de la pince !

Préhension de l’aiguille avec la pince Il existe des pinces munies d’un patin et d’une fente pour faciliter cette préhension.

Pince avec patin

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E.

La sonde cannelée

On en a une par boîte, constituée d'une pointe mousse, d'une tige métallique à section en « v » et d'une spatule pour recueillir les liquides qui s'écoulent par la tige.

Sonde cannelée Elle sert à sonder : consistance, profondeur d’une cavité, présence de liquide, appréhension des structures inférieures pour savoir jusqu’où inciser… et à guider la lame du bistouri lors du débridement sur sonde. Lors d'un débridement, il faut utiliser le bistouri avec le tranchant de la lame vers le haut pour éviter d'émousser la lame trop rapidement (on insère la sonde dans un petit orifice réalisé au préalable, puis on fait glisser le dos de la lame de bistouri dans la sonde). On peut l’utiliser pour dilacérer le tissu conjonctif lors de dissection. Elle sert également par son côté en spatule à écarter (récliner) les tissus sans utiliser les doigts afin de dégager le champ opératoire par exemple.

Mise en place de la sonde (et des pinces à champs) F.

Les écarteurs

Après l'incision, les tissus ont tendance à se rapprocher, c'est pourquoi on a besoin d'écarteurs (au moins 1 jeu par boîte). Ils évitent que le plan opératoire ne se referme spontanément, surtout lors d’une intervention dans la cavité abdominale.

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Les écarteurs de FARABEUF sont les plus courants et les plus économiques. Ce sont de grandes lames métalliques mousses recourbées aux extrémités formant deux valves qui écartent les tissus ; une extrémité « accroche » les tissus à écarter, et l’autre côté est maintenu par un assistant ou le chirurgien. L’inconvénient vient du fait que l’emploi de ces écarteurs bloque une main du chirurgien ou mobilise une aide, qui ne peut pas aider ailleurs en attendant.

Ecarteurs de FARABEUF

Utilisation des écarteurs Certains écarteurs sont auto-statiques et maintiennent l’écartement sans que l'on ait à les tenir. Ils sont plus couteux mais permettent de pouvoir opérer seul. Le maintien de l’écartement repose sur deux systèmes : - les écarteurs de Weitleiner avec une articulation et une crémaillère ou des écarteurs avec une vis sans fin (écarteurs à paupières) : pour les animaux de petite taille. - sur le principe du levier : avec des barres de coulissement. Ce sont les écarteurs de Gosset, surtout utilisés pour les chirurgies abdominales. Ecarteurs à paupières

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Ecarteurs de WEITLEINER

Ecarteurs de GOSSET (pour les grandes espèces) G.

Les pinces hémostatiques

Les pinces hémostatiques, aussi appelées pinces à forcipressure ou clamp, sont constituées de 2 branches, 2 anneaux, 1 articulation et un dispositif de crémaillère. Il est conseillé d'en avoir 4 à 12 par boîte, en mélangeant les différents types de pinces hémostatiques.

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Il en existe une grande variété : longueurs des branches, rapport partie active des branches/longueur totale, branche droite ou recourbée, pince fine et fragile ou plus grosse et solide, griffe ou mousse.

Différentes variétés de pinces hémostatiques Elles permettent d’exercer une pression élevée sur les vaisseaux en vue d’une oblitération définitive (attention à les laisser suffisamment longtemps pour que l’hémostase ait lieu !). Il faut qu’elle soit aussi fine que possible compte tenu de la taille de l’animal. Il faut clamper le vaisseau perpendiculairement à son axe. Comme disait LERICHE (chirurgien) : «Il faut clamper le vaisseau, pas le malade», c'est-à-dire qu’il faut essayer de clamper le moins de tissu possible autour du vaisseau pour limiter les lésions du tissu. Les ilots de tissus nécrosés sont des sites de premier hébergement microbien où la prolifération des micro-organismes est facilitée. Il y a donc une augmentation du risque d’infection. On les utilise pour arrêter les saignements, couper des vaisseaux (dans ce cas on clampe en amont et en aval du site de coupure) et disséquer les tissus (moins traumatisant que les ciseaux). On ne fait pas de chirurgie vasculaire avec ces pinces : en effet elles écrasent l'intima des vaisseaux avec une force trop importante.

Mise en place d’une pince à forcipressure (pour clamper l’extrémité d’un vaisseau qui saigne)

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H.

La pince porte-aiguilles

Les aiguilles sont tenues avec la pince porte-aiguille, excepté pour les aiguilles droites qui sont des aiguilles à main (par opposition aux aiguilles montées sur un manche). Il faut préférer pour cette pince une articulation à branche passée plutôt qu’une articulation à doigt : le nettoyage est plus difficile car la pince n’est pas démontable mais le fil ne peut pas se coincer dans l’articulation lors de la réalisation des nœuds car il n’y a pas de reliefs (on enroule le fil autour de la pince et on le fait glisser, d'où les difficultés rencontrées en cas d'articulation avec un relief). Cet avantage est indispensable pour une pince de porte-aiguille. Le mors est toujours très court, solide et relativement effilé pour que la saisie de l’aiguille soit aisée.

Pince porte aiguille Sur les branches, on trouve un système de crémaillère pour maintenir la pince fermée, et ne pas lâcher l’aiguille. La plupart de ces pinces à branches passées reposent sur le même principe que les pinces de Mayo. On ne trouve presque plus de pinces à doigt car le fil s’y accroche. Cependant, il faut savoir que quand on les lave, comme elles sont totalement démontables et que leur finition est faite à la main lors de leur fabrication, que toutes ces pinces sont uniques donc en les remontant, il faut remettre les bonnes branches ensemble ; pour cela, ces pinces sont numérotées sur chaque branche.

Pince porte-aiguille à articulation à branches passées de Mayo (gauche) et à doigt de Doyen (droite) Remarque : il existe des articulations à doigts sur d’autres instruments mais elles ne posent alors aucun problème, car le principal inconvénient correspond au risque de coincer le fil dans l’articulation lors de sutures.

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I.

La pince d’Allis

Elle est utilisée pour la préhension des éléments lors d’une exérèse (2/boîte).

NB : pour info -> Le bistouri électrique Le bistouri électrique est un générateur de courant haute fréquence qui provoque sur le site d’application un échauffement. En fonction de la forme du courant et de sa fréquence, l’échauffement est plus ou moins rapide.  Si cet échauffement est lent, le bistouri a une action hémostatique. Il permet de faire une électrocoagulation des protéines et donc a une action hémostatique.  Si l’échauffement est rapide, le bistouri provoque un éclatement des cellules et il permet alors de sectionner des vaisseaux (électro-section). Il n’y a pas d’hémorragie car le bistouri conserve même dans ce cas un petit effet d’hémostase. C’est cependant plus traumatisant qu’un bistouri classique car des cellules aux alentours de la section sont mortifiées. L’échauffement est d’autant plus important que la surface de l’électrode est petite (concentration de l’énergie sur une petite pointe). Le bistouri électrique repose sur deux principes : -

Coagulation unipolaire : seule une électrode est active sur le stylo (bistouri) que l’on tient à la main, en forme d’aiguille, d’anse ou de boucle. L’autre électrode est inactive : c’est une plaque que l’on positionne sous l’animal. On concentre donc le courant sur un point donné du bistouri, qui traverse ensuite tout l’animal et va être récupéré dans l’électrode inactive. Cela peut être un problème sur les organes pédiculés comme les reins : cela peut entraîner une coagulation non voulue et néfaste. De plus, si la plaque n’est pas parfaitement droite, les endroits gondolés vont recevoir tout le courant et pas les endroits qui ne sont plus en contact avec l’animal ; cela peut entrainer de graves brûlures sur les patients. On peut rajouter une compresse mouillée an contact avec la plaque pour augmenter la réception. Maintenant on n’utilise plus de métal simple mais une plaque engaînée spéciale offrant une grande surface de contact. On utilise ce bistouri directement sur le tissu à sectionner ou par l’intermédiaire d’une pince.

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Coagulation directe : l’électrode est directement appliquée sur le tissu

Coagulation indirecte : l’électrode est appliquée sur une pince elle-même accrochée au tissu

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Coagulation bipolaire : il s’agit d’une pince. Il n’y a plus de plaque sous l’animal. Dans ce cas, le courant ne traverse plus tout le corps de l’animal, mais uniquement la zone entre les deux parties de la pince. Ce bistouri est utilisable partout, mais surtout dans les zones sensibles, comme près du système nerveux par exemple.

Electro-coagulation

Electro-section

BILAN : le contenu de la trousse de chirurgie -

4 à 12 pinces à champs 2 manches de bistouri : taille 4 et 3 2 à 4 paires de ciseaux : paire droite et paire courbe + 1 paire de « ciseaux de médecin » 4 pinces à disséquer : pinces à griffe et pinces mousse 1 sonde cannelée 1 jeu d’écarteurs 4 à 12 pinces hémostatiques 1 pince porte aiguille à branches passées 2 pinces d’Allis Copyright © DZVET 360, 2021 Page 15 sur 48

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II.

Les gestes techniques des différents temps opératoires

La réalisation d’une opération implique la succession de différents temps opératoires qui sont appelés : diérèse, exérèse, synthèse avec un temps d'hémostase entre chaque temps opératoires. La diérèse est la division des tissus, l’exérèse comporte les différentes modalités d’ablation, la synthèse est la réunion des tissus.

A.

La diérèse

Le premier temps de l’opération est la division de la peau et du conjonctif sous-cutané. Il commence par l’incision. 1.

L’incision

C’est l’action de diviser les tissus (parties molles) à l’aide d’un instrument tranchant de la surface vers la profondeur. L’incision est caractérisée par son lieu d’élection, sa forme et ses dimensions. L’emplacement où se fait une incision est appelé «lieu d’élection». Il est généralement défini par des repères anatomiques précis (relief osseux, ligne blanche…) et par la position de la lésion. Par exemple, pour une laparotomie médiane les repères sont : ligne blanche, processus xiphoïde et pubis (en déviant de la région pubienne pour les mâles). Pour une chirurgie du membre postérieur (fémur), on peut utiliser la ligne trochanter - rotule. En ce qui concerne son orientation, il est souhaitable de tenir compte des lignes de tensions de la peau, en incisant parallèlement aux plis de la peau.

Incision du fémur entre le trochanter et la rotule

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Différents lieux d’élection pour des incisions abdominales L’incision peut prendre différentes formes : linéaire, incurvée, en arc, en L, en H, en U, à lambeaux, en «côte de melon» (deux arcs de cercles qui se rejoignent), … Dans le cas d’incision coudées ou arciforme, il faut placer des repères sur la peau avant d’inciser, soit en éraillant la peau de la pointe du bistouri, soit avec un stylo-feutre chirurgical. Pour ce qui est des dimensions, elles doivent être suffisantes pour permettre à l’opérateur d’évoluer facilement et en toute sécurité, si elles sont trop grandes la suture sera plus longue à faire, mais si elles sont trop petites le champ opératoire sera restreint et les gestes opératoires seront moins faciles donc on perdra aussi du temps. Lorsque l’on traverse plusieurs plans (peau/muscle/péritoine), les incisions des plans supérieurs doivent êtres plus grandes de quelques mm que celles des plans plus profonds. Les sutures sont alors facilitées car visibles pour tous les plans, donc plus rapides et plus sûres. Il y a ainsi moins de risque de laisser des zones sans sutures, qui formeraient ensuite des cavités sanguines préjudiciables à la cicatrisation (risque de désunion de sutures ou de complications infectieuses). La technique d’incision au bistouri se déroule en trois temps : implanter le bistouri à une extrémité de l’incision presque perpendiculairement à la surface cutanée afin d’avoir une commissure aussi verticale et franche que possible, déplacer le bistouri en l’inclinant pour bénéficier de la courbure de la lame. La pression exercée doit être proportionnelle à la résistance cutanée (ça s’apprend avec l’expérience).  On utilise un double mouvement de glissement et de pression. (Attention à la résistance de la peau : CT>CN par exemple) redresser le bistouri perpendiculairement à l’autre extrémité de l’incision. L’objectif de ces gestes est d’obtenir des commissures franches qui facilitent les sutures.

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On peut utiliser pour inciser un bistouri à lame froide, électrique, ou un laser.

Etapes pour effectuer une incision Pour un chirurgien droitier, la main gauche tend la peau entre le pouce et l’index, et la main droite saisit le bistouri en archet ou en stylo. Cette technique permet d’obtenir une incision franche et de profondeur uniforme, avec des commissures nettes. L’incision doit être faite en un passage afin de ne pas trop abîmer les tissus et faciliter la cicatrisation, et toujours en gardant le plan de la lame perpendiculaire à la surface de la peau. Les incisions obliques sont difficiles à suturer. L’incision de la peau découvre un plan de tissu conjonctif sous-cutané, souvent chargé de graisse. Celui-ci peut être divisé par un nouveau passage du bistouri, aux ciseaux, ou au bistouri électrique. Lors de la division d’un plan musculaire, les muscles étant constitués de fibres groupées en faisceaux parallèles, il est préférable de diviser un muscle en séparant deux faisceaux parallèlement à la direction des fibres. La reconstruction est plus facile car les sutures sont plus solides. De plus, le tonus musculaire tend à rapprocher spontanément l’un contre l’autre les faisceaux qui ont été séparés. A défaut, il est plus facile, en vue de la reconstruction, de sectionner un muscle à hauteur d’un tendon voire de faire l’ostéotomie (section osseuse) d’une insertion que de sectionner un corps musculaire. Si cela doit malgré tout être fait (lors de césarienne chez la vache par exemple, lors de l’incision du muscle oblique externe et du muscle oblique interne), la section doit être franche, sans effilocher ou «mâcher» le corps charnu du muscle.

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2.

La ponction

C’est l’action de pratiquer dans les tissus une ouverture de taille limitée. On l’utilise: - pour accéder à une cavité liquidienne (abcès, hématome, kyste) en clinique - pour accéder à une cavité naturelle (cavité abdominale par exemple), - pour accéder à des éléments anatomiques tels que les nerfs ou les vaisseaux: elle se réalise alors à travers une aponévrose, c’est à dire l’enveloppe fibreuse qui entoure et contient les muscles. - Pour réaliser des cytoponctions (tumeurs) Elle est souvent réalisée pour vidanger une cavité d’un liquide : par exemple, enlever l’air entre les plèvres lors d’un pneumothorax. Trois techniques existent pour réaliser une ponction : - ponction à l’aiguille: pour réaliser par exemple : ponction exploratrice pour révéler la présence de liquide, cystosynthèse, thoracosynthèse, etc.

Ponction à l’aiguille (arthrocentèse)

-

ponction au bistouri à pointe limitée avec une compresse: la lame du bistouri est saisie par l’intermédiaire d’une compresse qui l’entoure. La préhension de l’instrument ne laisse dépasser que quelques millimètres de la pointe qui est implantée dans le plan à sectionner. Cette technique peut être utilisée lors d’abcès (seule utilisation à retenir) mais n’est pas très recommandée car la pression exercée sur l’abdomen peut entraîner des blessures d’organes sous-jacents. Cette méthode est donc à bannir pour des régions sensibles. Elle doit être suivie d’un débridement (= action de diviser les tissus de la profondeur vers la surface).

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-

ponction au bistouri et la pince à griffes: cette méthode assure une meilleure protection des éléments anatomiques sous-jacents. Avec la pince à disséquer à griffes, saisir le plan à ponctionner et le soulever pour le décoller des plans sous-jacents (exemple de la ligne blanche pour la paroi abdominale). Enfoncer la lame du bistouri (partie coupante vers le haut!) et tourner pour agrandir l’orifice et faire entrer l’air ou insérer une sonde cannelée en vue d’un débridement (ne pas lâcher la pince tant que la sonde n’est pas engagée correctement). L’entrée de l’air dans la cavité péritonéale va entraîner un effondrement des organes sous jacents et ainsi limiter le risque de perforation (ex : viscères abdominaux lors d’une incision de la ligne blanche).

Ponction au bistouri et à la pince à griffes 3.

Le débridement

C’est l’action de diviser les tissus de la profondeur vers la surface à la différence de l’incision qui va de la surface vers la profondeur. Hormis lorsqu’on met à profit un orifice naturel (ex : anneau inguinal) ou accidentel pour engager les instruments, le débridement doit succéder à la ponction. Ici aussi, deux techniques sont possibles, mais TOUJOURS SUR GUIDE : -

le débridement avec sonde cannelée (petits animaux) et bistouri : la sonde est insérée par l’ouverture de la ponction, le dos de la lame du bistouri est placé sur la sonde cannelée (pour ne pas émousser la lame). La longueur possible de débridement dépend de la taille de la sonde.

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Débridement sur sonde cannelée -

le débridement avec doigts (grands animaux) et ciseaux : on introduit l’index et le majeur pour soulever le plan à débrider (à travers l’orifice de ponction) et on écarte les doigts. Le débridement se fait alors aux ciseaux en découpant entre les doigts qui se déplacent en même temps que les ciseaux. Cette technique est indiquée lors de laparotomie de grands animaux, car la sonde est alors beaucoup trop petite par rapport à la taille de l’animal (il faudrait la déplacer plusieurs fois, ce qui est moins précis).

Débridement sur doigt

B.

L’exérèse

C’est l’action de retrancher des tissus, une partie d’organe, un organe, un membre... L’exérèse se traduit par des gestes d’excision, d’ablation, de biopsie et plus rarement d’amputation (= retrait d’un élément anatomique en relief par rapport au corps : membre, queue, pénis, pavillon de l’oreille). L’exérèse comporte des gestes de dissection, c'est-à-dire de séparation de différents éléments anatomiques par section ou dilacération du tissu conjonctif qui les unit pour faciliter l’identification d’éléments à examiner ou à repérer pour l’acte chirurgical. Des temps d’hémostase avec clampage des vaisseaux sectionnés sont à respecter absolument. En cas de sections de plus gros vaisseaux, il faut avoir le réflexe rapide de tamponner, nettoyer et clamper pour arrêter le saignement. L’excision consiste à détacher en coupant des tissus ou un fragment d’organe de faible dimension. La biopsie est le prélèvement d’un fragment tissulaire à des fins d’analyses. La technique consiste, par section, écartement, dilacération du tissu conjonctif qui entoure les éléments anatomiques, à les isoler et les individualiser sans les léser. Elle se fait principalement aux ciseaux et à la pince à griffes.

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Deux techniques de dissection: - Aux doigts, avec une compresse sur chaque doigt (on peut éventuellement utiliser des cotons tiges stériles). Cela fonctionne bien par exemple pour les tumeurs bien délimitées. - Aux ciseaux, la pince tenue dans la main gauche (opérateur droitier) saisit et immobilise le tissu à disséquer (cf : utilisation des ciseaux) On peut également utiliser des pinces hémostatiques courbes si les ciseaux sont trop agressifs, cependant on ne pourra rien couper.

Dissection au ciseau Ces opérations sont renouvelées plusieurs fois. Le tissu conjonctif ne persiste alors que sous la forme de travées minces dans lesquelles on voit par transparence la présence d’éventuels vaisseaux ou nerfs. Ces travées sont tour à tour sectionnées avant de poursuivre la dissection. Lors d’une dissection les vaisseaux sont étirés jusqu’à la rupture avec imbrication des tuniques vasculaires d’où peu de saignements. (Avant, on castrait les chevaux par compression du cordon testiculaire, l’imbrication des tuniques vasculaires suffisait à éviter l’hémorragie) Un acte chirurgical est une alternance de phases d’intervention sur les tissus (dissection, section etc) et de temps d’hémostase (ces derniers favorisant la cicatrisation). NB : On peut aussi disséquer avec un instrument spécifique (dissecteur mousse) ou au bistouri électrique qui a l’avantage d’éviter les petites hémorragies qui gênent la visibilité mais qui est déconseillé pour des tissus comme la peau : le tissu est brûlé et cicatrise mal.

C.

La synthèse, Les sutures

/ !\ Rq : Concernant ce chapitre, vous trouverez en annexe les schémas pour faire les sutures et un tableau avec les dénominations commerciales des fils et leur temps de résistance. La synthèse correspond à la réunion des tissus par suture. Le terme « suture » sert à la fois à désigner la technique qui permet d’assurer la réunion des tissus et le matériel utilisé pour cette réunion (après cicatrisation on « enlève les sutures », en réalité les points de suture). Le terme de synthèse (par exemple une entérosynthèse pour la suture des parois intestinales) est en fait assez peu utilisé (remplacé par le terme de suture).

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Lors de la synthèse, nous allons utiliser des aiguilles, des pinces porte aiguille, des fils, des agrafes et des colles biologiques (ces derniers éléments étant rarement utilisés). On oublie les petites bandes cohésives qui rapprochent parfois les lèvres de l’incision chez l’Homme car elles adhèrent mal chez les animaux. 1.

Les aiguilles

Il existe deux types d’aiguilles : 

Les aiguilles à manche (ou emmanchées) : Elles sont peu utilisées, leur intérêt est essentiellement historique. L’aiguille (pointue) de Reverdin présente un manche avec un chas ouvrant et reste la seule encore utilisée. Elle présente plusieurs inconvénients : de grosse taille à cause de la présence d’un mécanisme d’ouverture/fermeture du chas, onéreuse, fragile si elle est fine, traumatisante, nécessitant un entretien (dont le coût vient s’ajouter au prix d’achat élevé). Si la pointe est mousse, on parle de passe fil ou d’aiguille de Deschamps. Il est utilisé lors d’ostéosynthèse, pour passer le fil d’acier autour des fus osseux (seule utilisation qui persiste en canine) ou pour suturer les plans musculaires chez les grands animaux.

Passe fil: il en existe avec une courbure à droite ou une courbure à gauche



Les aiguilles « à main »: o Elles sont en acier inoxydable et comportent trois parties: la pointe, le corps et le talon (ce dernier est creusé du chas). Il en existe une grande variété, le choix de l’aiguille dépend du tissu sur lequel on travaille.

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o o

On les manipule à l’aide de pinces porte-aiguilles sauf pour l’aiguille droite qui peut être utilisée à la main (plus grosse). Il en existe de différentes formes : droite, demi-droite et courbe. Les aiguilles demi-droites sont courbes sur la partie antérieure et droite sur la partie postérieure du corps. Pour les aiguilles courbes, on définit la courbure en huitième de cercle (noté 3/8c ou 4/8c). Les courbures les plus fréquentes sont de 3 ou 4 huitièmes de cercle. Les aiguilles de 2 huitièmes de cercle sont utilisées en ophtalmologie pour pouvoir travailler sur un plan superficiel. Plus on travaille en profondeur et plus l’aiguille doit être courbe et de petite dimension.

Aiguilles à main et pince porte aiguille

Trois éléments caractérisent une aiguille : la longueur, la pointe et la section, le chas. - La longueur de l’aiguille est variable et correspond à la longueur de l’arc de cercle et pas à la longueur de la corde (c'est-à-dire de la partie en acier). - La pointe et la section du corps peuvent avoir différentes formes :  Pointe et corps ronds (1 et 6) : ces aiguilles sont peu pénétrantes et peu traumatisantes, on les utilise pour les tissus fragiles (types vaisseaux) et les organes cavitaires.  Pointe et corps triangulaires (3) : Ces aiguilles sont tranchantes sur leurs arêtes, elles ont une très bonne pénétration dans les tissus denses ou résistants mais sont plus traumatisantes. Elles forment un trou de plus grande taille qu’une aiguille

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  

ronde. Elles sont bien adaptées pour la peau et les aponévroses. On ne peut pas les utiliser sur des organes comme les intestins par exemple : on créerait un défaut d’étanchéité. Les aiguilles tapercut ou diamant, Corps rond et pointe triangulaire (2) : C’est un compromis entre les deux précédentes. Elles pénètrent bien et sont peu traumatisantes. L’inconvénient est leur coût. Triangulaire inversé (4) : Le tranchant est sur la grande courbure. Plates = aiguilles spatulées (5): Elles sont très résistantes et peu épaisses, on les utilise pour la chirurgie ophtalmique (suture de la sclère). Certaines aiguilles ont des pointes mousses ; elles sont utilisées pour les tissus fragiles comme le parenchyme hépatique

Caractéristiques d’une aiguille et différents types d’aiguille

Pointe triangulaire (gauche) et pointe ronde (droite)

Principales variétés d’aiguilles

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En bref : aiguille triangulaire  tissus résistants  aiguille ronde  tissus fragiles et organes cavitaires. Prévoir une aiguille de chaque par boîte au minimum.

Il faut choisir l’aiguille en fonction du tissu le plus fragile impliqué dans la suture. Par exemple lors d’une suture de la muqueuse urétrale à la peau, on utilisera une aiguille ronde adaptée à la fragilité de la muqueuse. -

Le chas peut être ordinaire (ovale sur une lame évidée), ou « ouvrant » (« à ressort »). Dans ce cas, la pression exercée avec le fil sur le talon permet d’écarter les deux bras du chas et d’y faire pénétrer le fil. Le chas ouvrant permet de fixer des fils fins : « plus besoin de chercher le trou ! » …

Chas à ressort ou ouvrant Il existe des aiguilles sans chas ou serties : le fil est serti sur le talon de l’aiguille. Ces aiguilles sont moins traumatisantes et très utilisées pour les chirurgies des petits animaux, il n’y a qu’une épaisseur de fil qui traverse la structure. Elles sont de plus en plus utilisées, bien que plus onéreuses.

Aiguille sertie Pour les organes cavitaires, il est indispensable d’utiliser des aiguilles rondes serties, car avec une aiguille à chas, les deux épaisseurs de fils causent une pression plus importante et traumatique qui peut se traduire par un défaut d’étanchéité.

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Influence du type de chas sur le traumatisme tissulaire 2.

Les pinces porte aiguilles

Rappels : Les aiguilles courbes, demi courbes et les aiguilles droites de petite dimension se manipulent par l’intermédiaire d’une pince porte aiguille. Ces pinces doivent permettre la réalisation facile des nœuds à la pince. Pour cela, elles doivent pouvoir saisir le fil sans couper et être du type « articulation à branche passée » (l’articulation se fait par passage d’une branche dans un dédoublement de la deuxième branche. Ainsi, à hauteur de l’articulation, il n’y a aucun relief pour piéger le fil). L’aiguille est perpendiculairement saisie à proximité de son milieu et peut être utilisée en la tirant ou en la poussant. On peut aussi la prendre obliquement ou avec la pointe à droite selon l’usage que l’on en fait. Lors de la réalisation de suture, il faut ramener le fil vers soi avec la pointe de l’aiguille à gauche de la pince (pour les droitiers). La réalisation des nœuds à la pince permet d’aller plus vite et de consommer moins de fil que lorsqu’on les fait à la main.

Pince porte aiguille 3.

Les fils

Selon le tissu et le type d’intervention, on utilise des fils différents, par exemple la fixation d’une prothèse se fait avec du fil non résorbable... (La technique des nœuds sera vue en TP de sutures.) a. Caractéristique des fils Afin d’apprécier les caractéristiques d’un fil, plusieurs critères sont évalués :  Résorbables ou non : le fil est appelé à disparaître du tissu par hydrolyse. Dans le cas de fils non résorbables, ils restent pour une durée beaucoup plus longue voire même à vie (ex : chirurgie cardiaque chez l'homme). Les fils non résorbables sont utilisés soit pour la peau,

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soit pour des sutures qui doivent tenir longtemps, tandis que les fils résorbables sont plutôt réservés aux sutures de tissus en profondeur ainsi que pour les animaux « peu commodes », sur lesquels on cherche à éviter une lutte acharnée pour enlever les points... La composition : synthétiques ou naturels : Presque tous les fils sont synthétiques, seule la soie est encore un peu utilisée (plus de fils de lin)  cf plus loin. L’aspect : tressé ou monobrin (cylindrique) : Un fil monobrin glisse mieux dans les tissus mais est moins souple qu’un fil tressé, et les nœuds auront plus tendance à se défaire. Il a également une mémoire de forme et tend à conserver la forme en serpentin de son emballage, ce qui est désagréable lors de l’utilisation. Toutefois, il ne conduit pas les liquides septiques car il est acapillaire (intéressant pour la chirurgie des organes cavitaires septiques tels que les intestins). La structure tressée est au contraire un nid à microbes potentiel mais la souplesse et la tenue des nœuds sont meilleures.

L’évolution des fils permet de produire des fils monobrins plus souples et des fils tressés enduits pour mieux glisser et être moins capillaires.

Fil monobrin et fil tressé 

La numérotation des fils :

La solidité et le diamètre d’un fil sont caractérisés par une numérotation. Certaines structures nécessitent plus de forces, par exemple la paroi abdominale d’un bovin. Il existe deux types de numérotation, les deux sont indiquées sur les emballages : - L’ancienne numérotation : Elle se fait en fonction de la résistance du fil (numéroté de 1 à 9) avec une taille qui augmente avec la résistance. Avec l’apparition de fils plus petits on parle de 00, 000 (3/0)… jusqu’à 11/0. Les 11/0 sont les fils les plus fins utilisés en microchirurgie. Deux fils n°3 de marques différentes ou de matières différentes n’auront pas forcément le même diamètre, seulement la même solidité. De même, deux fils de même diamètre peuvent avoir un numéro différent en fonction de la résistance due au matériel utilisé. - La numérotation internationale : elle se fait en fonction du diamètre du fil en dixième de millimètres, on parle de décimale (ex: décimale 1=0.1mm) et varie de 1 à 10. En dessous de 1, on repasse en numérotation 5/0 jusqu’à 11/0. C’est la numérotation la plus utilisée. Qualité d’un fil Un fil de bonne qualité doit avoir plusieurs propriétés:  Résistance initiale à la rupture (qui correspond à la force qu'il faut exercer sur le fil pour le rompre). C’est un paramètre essentiel dans le choix du fil. La rupture du fil se fait toujours au niveau du nœud. Il faut faire attention de ne pas écraser le fil ce qui pourrait le fragiliser. Les fils modernes sont à la fois fins et résistants.

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Avoir une bonne tenue de nœud : un fil tressé à une bonne tenue de nœud car il est très souple : un nœud simple (= 3 demis-nœuds) suffit pour l’attacher. Un fil monobrin à une mauvaise tenue car il y a « une mémoire de forme » ce qui oblige à faire 5-6 demis-nœuds. Exception : le polypropylène, un monobrin qui s’écrase et permet une bonne tenue du noeud Souplesse : Cela permet un maniement aisé et agréable. Les monobrins sont moins souples que les fils tressés donc il faut faire plus de demis-nœuds. « Glissance » : correspond à l’aptitude des fils à glisser dans un tissu : les fils monobrins glissent mieux que les fils tressés. Les fils tressés peuvent être enduit pour mieux glisser. La glissance est maintenant correcte pour tous les fils. (Absence de propriétés pro-infectieuses : le fil doit être stérile et ne pas être capillaire pour ne pas favoriser les infections. Le problème se posait avec le Catgut, un fil fait à base de muqueuse d’intestins de chat qui se résorbait en provoquant une inflammation) Tolérance (au sein des tissus) : permet d’éviter toute inflammation qui est le site privilégié d’une infection. La tolérance est correcte chez les fils les plus couramment utilisés. Le polypropylène est mieux toléré que le nylon. Le fil de pêche (plus utilisé) entraînait des suppurations fréquentes. Prix : un fil doit être économique, mais bien entendu plus le nombre de qualités citées cidessus est grand, plus le prix sera élevé.

Les fils utilisés en médecine vétérinaire sont des fils fabriqués à la base pour la chirurgie humaine. On a à disposition trois longueurs de fils adaptées aux chirurgies humaines (et pas forcément vétérinaires !!) : 45 cm (non utilisée), 75 et 90 cm. b. Les fils résorbables Les fils résorbables sont surtout utilisés pour les sutures profondes auxquelles nous n’avons plus accès après la suture de la peau. Ce qui compte pour un fil résorbable n’est pas le temps de résorption mais le temps pendant lequel il est suffisamment solide pour tenir les tissus : on parle de temps de solidité. Il existe deux types de fils résorbables :

Les fils naturels ou CATGUT (INTERDITS) Ils étaient issus des sous produits de l’intestin des animaux de boucherie et ne sont composés que de collagène. La résorption se fait par phagocytose à la faveur d’un phénomène inflammatoire et donc une infection est possible. La perte de la moitié de la solidité se fait en 8 jours. (NB : Il en est de même pour le Vicryl mais sa solidité initiale est beaucoup plus importante). Le Catgut pouvait être chromé ce qui ralentissait sa résorption mais augmentait le risque inflammatoire. Ils ont été interdits chez l’homme avec l’émergence de l’ESB. Ces fils ne se trouvent donc plus dans le commerce et ne sont donc a fortiori plus utilisés en médecine vétérinaire. Les fils synthétiques Pour les fils synthétiques, la résorption se fait par hydrolyse, ils ne déclenchent donc pas de réaction inflammatoire : ils sont donc bien mieux tolérés. Ercédex et Vicryl tiennent quelques jours (12 à 15 j.) et le PDS et le Maxon 30 à 40 jours : ils ont une solidité suffisante pour permettre la cicatrisation de quasiment tous les types de tissus (sauf les tendons). Les différents fils synthétiques à connaître sont les suivants :

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Les tressés : Acide polyglycolique (Ercédex®) : Il a une résistance initiale à la traction très élevée mais elle diminue rapidement (perd la moitié de sa solidité en 8 jours environ). Elle reste suffisante pendant la phase critique de la cicatrisation. Il est toutefois conseillé de ne pas choisir ce fil pour des tissus à cicatrisation lente. On l’utilise tressé pour les sutures des intestins et de la vessie par exemple : il se résorbe en libérant des substances antiinfectieuses, ce qui évite l’aggravation de l’infection lorsque l’on travaille sur des compartiments septiques.

-

Polyglactine 910 (Vicryl ®) : C’est un copolymère d’acide glycolique et d’acide lactique dans un rapport 9 pour 1. Plus hydrophobe que l’acide glycolique seul, il voit sa résistance initiale à la traction diminuer plus tardivement. Il conserve sa solidité durant 10 à 15 jours. Il a une bonne tenue de nœud et une bonne tolérance dans les tissus. On l’utilise en général tressé et coloré. Les fils sont en général stérilisés par irradiation mais le Vicryl ne supporte pas ces irradiations qui le fragilisent. On peut obtenir grâce à cette caractéristique deux types de Vicryl : o le Vicryl rapide. On réalise une stérilisation aux rayons gamma finement dosée et régulée ce qui fragilise le fil sans le dégrader. Ce type de fil est utilisé pour les sutures cutanées, par exemple lors de l’ovariectomie d’une chatte à caractère ombrageux ce qui évite de devoir la tranquilliser pour enlever les points. o le Vicryl solide, stérilisé à l’oxyde d’éthylène, qui n’est pas fragilisé. Les monobrins : -

-

Polydioxanone (PDS ®) : Il est très utilisé. C’est un monobrin souple et très résistant. C’est un fil à la fois solide et fin. Sa dégradation est régulière, prévisible et plus lente que pour les deux polymères précédents (solidité de 40 jours). Cela lui permet de couvrir le temps de cicatrisation de la plupart des tissus (sauf les tendons). Sa présentation en monobrin permet de réaliser de bonnes sutures intestinales.

D’autres fils synthétiques (Polyglyconate = Maxon®, polyglécaprone = Monocryl®, lactomer 9-1 = Polysorb®) sont décrits sur le PDF de vétotice. En coupe histologique, on ne voit pas de macrophage, ce qui confirme que la résorption se fait bien par hydrolyse.

Aucune structure inflammatoire autour du fil

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c. Les fils non résorbables Ils peuvent être enlevés ou destinés à rester à vie dans l’organisme (ex. chirurgie cardiaque). Il en existe plusieurs types, qui sont essentiellement d’origine synthétique ( la soie est le seul fil irrésorbable naturel à être encore utilisée, mais très rarement) : 

Soie ou lin : Souple mais capillaire et relativement fragile, avec une tolérance tissulaire médiocre. Ils sont présentés torsadés ou tressés. Ils offrent une excellente tenue du nœud. La résistance initiale à la traction n’est pas très élevée et se dégrade sensiblement avec le temps in vivo (perte de résistance égale à 30% en 15 jours et de 50% en 1 an). Ils provoquent une irritation locale et restent contre indiqués en chirurgie des viscères cavitaires. Le lin n’est plus utilisé, la soie peut être utilisée lors de sutures vasculaires.



Polyamides (Nylon®) : Il est commercialisé en monobrin ou tressé. Il est très résistant et présente une certaine élasticité. Il a une bonne tolérance dans les tissus mais une piètre tenue du nœud. Il est biologiquement inerte.



Polypropylène (Prolène®, Surgilène®, Surgipro®): Ce sont des monofilaments à très bonne tolérance tissulaire et qui glissent bien. Ils ont une résistance initiale à la traction très élevée et ne se dégradent pas avec le temps. Cependant, sa maniabilité est médiocre (mémoire de forme) mais la tenue du nœud est satisfaisante car le fil s’écrase au niveau de celui-ci. C’est un fil de choix pour les tissus à cicatrisation lente ou pour la fixation des prothèses. Trois à quatre demi-nœuds suffisent pour former un nœud de chirurgie. De plus, ce fil est très bien toléré au sein des tissus.



Polyesters (Kergel) : Ces fils sont présentés tressés. Ils sont très résistants à la traction mais capillaires et avec un fort coefficient de frottement qui gène leur pénétration dans les tissus. Pour ces raisons, ils sont enduits de Téflon ou de silicone. On les utilise au niveau des capsules articulaires.



Acier inoxydable : il peut être : 

Monobrin. On ne le noue pas mais on le torsade pour former des cerclages autour de structures osseuse, par exemple lors d’une fracture de la mandibule sans risque de lésion des racines dentaires. On peut ainsi faire de réelles sutures osseuses.



Câblé (torsadé). Il peut se nouer avec des techniques particulières et a une très bonne solidité mais il accroche beaucoup. Il est maintenant remplacé par du polypropylène. (attention torsadé  tressé)

Autres fils résorbables décrits sur vétotice : polyéthylènes = Filthène®, Dermalène®, fluorure de polyvinylidène PVDF = Trofilène®, Médilène®, Téflex®, les polyesters, le polybtester, le polytétrafluoro éthylène expansé PTFE alpha = Gore-Tex® qui sert non pas pour les sutures mais pour faire tenir les prothèses). On retient donc en priorité chez les fils résorbables : acide polyglycolique, vicryl, PDS et pour les fils irrésorbables : soie, polyamides, polypropylène.

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Nom scientifique Acide polyglycolique

Résorbable/Irrésorbable ? Monobrin tressé ? Résorbable Tressé

ou Caractéristiques principales 10 jours de résistance

Polyglactine 910

Nom commercial Ercedex Dexon Ligadex Vicryl

Résorbable

Tressé

Polydioxanone

PDS

Résorbable

Monobrin

Soie

Soie Noire Archimed

Irrésorbable

Torsadé tressé

Polyamide

Nylon Ethilon Dermalon Surgilon Perlon Prolène Surgilène Surgipro

Irrésorbable

Monobrin tressé

10 à 15 jours de résistance (Résorption 35/42j) 40 jours de résistance (Résorption 10j) ou Souple Fragile Mauvaise tolérance ou Résistant Elastique

Irrésorbable

Monobrin

Polypropylène

Bonne tenue de nœud Bonne tolérance Résistant

d. Le conditionnement des fils Les fils se présentent dans des sachets sur lesquels on retrouve :

Le conditionnement des fils

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CHIR - CM3-4 - Le matériel de chirurgie courante et les temps opératoires Remarque : il faut savoir à partir du nom « scientifique » du fil s’il est résorbable ou non… (ex : polyglactine/vicryl  résorbable alors que polyesters/Kergel non résorbable) 4.

Autre matériel

Les agrafes En forme de B ou de cadre pour respecter la vascularisation des tissus suturés, les agrafes sont en acier inoxydable. Elles sont présentées en agrafeuse à usage unique ou en recharges stériles destinées à des agrafeuses réutilisables. Il existe des agrafes destinées à la chirurgie viscérale (plus sophistiquées et coûteuses), d’autres pour les sutures cutanées (utilisation courante). Leurs avantages tiennent à la rapidité d’exécution de la suture, à l’excellente tolérance du matériel, à la qualité de l’affrontement des tissus et à l’étanchéité des sutures. Cependant, le prix du matériel est un facteur limitant. Elles sont pratiques en « urgence », par exemple lors d’une déchirure sur un chien de chasse par une défense d’un sanglier ou pour stopper une amorce de désunion de suture. De plus, leur mise en place est indolore. En humaine, il existe des agrafes pour les sutures dites « automatiques » lors de chirurgie digestive mais cela est bien trop cher pour la médecine vétérinaire. Remarque : pour la conservation des fils et de leur stérilité, on peut sans problème dépasser d’un mois la date limite et M. Fau a indiqué que la plupart des médicaments (donc les fils) sont encore valables 2 ans (oui vous avez bien lu, mais cela ne concerne que certains médicaments) après la date de péremption (en gros : ne les vendez pas mais utilisez les lors de vos opérations). La colle chirurgicale La colle synthétique (cyanoacrylate) a l’avantage de prendre rapidement, mais elle est d’une grande toxicité tissulaire (à ne pas utiliser sur des tissus vasculaires ou nerveux), non résorbable et pose problème lors de la cicatrisation. Elle polymérise en présence d’humidité. Les colles biologiques (Tissucol®, Bériplast®) sont issues de facteurs de coagulation qui forment un caillot de fibrine en présence de thrombine. Elles nécessitent donc le mélange extemporané de deux composants, elles sont biocompatibles et résorbables mais présentent un risque d’allergie. 5.

Les techniques générales de sutures a. Confection des nœuds

L’élément de base dans la confection des nœuds en chirurgie est le « demi-nœud » obtenu en enroulant une fois un chef du fil autour de son homologue (pour les sutures) et la « demi-clef » où le chef se retrouve à la perpendiculaire du chef de départ (pour les ligatures). Dans les deminœuds, les deux chefs sont tirés dans un même plan horizontal, l’un opposé à l’autre. Dans les demiclefs, un chef est tiré vers le haut dans un plan vertical, l’autre est tiré dans un plan horizontal. Remarque : il faut apprendre à faire les nœuds « sans voir » ! Avec la cordelette grâce à laquelle on s’entraine, il est facile de voir si le demi nœud est bien réalisé mais une fois les nœuds accumulés et lors d’un travail sur des fils chirurgicaux, la taille du fil fait qu’il est difficile de faire des vérifications au moment où les nœuds sont terminés… Donc prenez l’habitude de les réaliser machinalement en manipulant les pinces porte-aiguille afin d’être absolument certain(e) que votre suture tiendra.

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Demi-nœud (gauche) et demi-clef (droite) Deux demi-nœuds superposés constituent un nœud. Il faut faire des « nœuds plats » et non pas des « nœuds de vache » qui ont une très mauvaise tenue : dans un nœud plat, les chefs d’un même côté du nœud se trouvent dans le même plan, dans un nœud de vache c’est le contraire.

Le nœud plat (gauche) et nœud de vache (droite) Les nœuds utilisés en chirurgie sont les suivants : - Trois demi-nœuds superposés. En chirurgie, pour la sécurité des sutures, il faut que les nœuds comportent 3 demi-nœuds avec les fils qui ont une bonne tenue de fil. Le premier nœud s’appelle nœud de serrage (attention il ne faut pas trop serrer, et ne pas oublier que l'on travaille sur du tissu vivant qui a besoin d'être vascularisé), il sert surtout à rapprocher les deux bords de la plaie ; le deuxième nœud d’arrêt et le dernier nœud de sécurité. Pour les fils monobrins, il ne faut pas hésiter à en faire 5 ou 6. - Nœud de chirurgien : le premier demi-nœud (= nœud de serrage) comporte un double enroulement. Pas de nœud de chirurgien sur des vaisseaux. - Trois demi-clefs superposées : les deux premières demi-clefs sont faites dans le même sens, l’autre est inversée (le chef qui était tiré horizontalement les deux premières fois est tiré verticalement).

Série de demi-clefs superposées (gauche) et série de demi-nœuds (droite) Demi-nœuds => sutures chirurgicales Demi-clefs => ligature de vaisseaux

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CHIR - CM3-4 - Le matériel de chirurgie courante et les temps opératoires On serre les demi-clefs au maximum, c’est un compromis entre l’hémostase parfaite et le risque de rupture du vaisseau. Pour les demi-nœuds, le double enroulement augmente les frottements et augmente la tenue de la suture. Les nœuds se confectionnent avec les deux mains, avec une seule main ou à la pince (à lire pour le TP). La pince se trouve toujours entre les deux chefs. Confection des nœuds à la pince porte aiguille : C’est la méthode de choix pour les sutures (donc entrainez-vous à la faire chez vous) C’est une technique très économique parfaitement adaptée aux fils sertis. Le chef long avec l’aiguille est tiré d’un côté de la plaie, le chef court restant de l’autre côté. Placer le porte aiguille fermé sur le chef long, enrouler le fil autour des mors de l’instrument (deux fois pour un nœud de chirurgien), saisir le chef court, serrer en croisant les chefs qui changent alors de côté en plaçant toujours le porte aiguille sur le chef long et en croisant les chefs lors du serrage. Procéder de la même façon pour les autres demi-nœuds. La confection de nœud à la pince permet d’économiser du fil. Confection des nœuds avec les deux mains : Les deux chefs sont tenus parallèles, un dans chaque main. La main droite fait passer son chef autour de l’index gauche, du bas vers le haut et l’enroule autour du chef de la main droite. Le demi-nœud est serré par traction des deux chefs horizontalement. Pour le second demi-nœud, les chefs ne changent pas de main, mais c’est, à l’inverse celui de la main gauche qui est passé autour de l’index droit. Le troisième est identique au premier. Confection des nœuds avec une seule main : Cette méthode est surtout utilisée pour les ligatures vasculaires par des demi-clefs faites avec des roulettes de fils non sertie. Une main (la gauche pour un droitier) tient la roulette, l’autre confectionne les demi-clefs. Il existe plusieurs méthodes de confection des demi-clefs à la main. Par exemple : le chef long (roulette de fil) est tenu dans la main gauche, le chef court dans la droite. Le chef court passe sous l’auriculaire droit, le long sur le majeur droit. Fléchir le majeur pour l’engager sous le chef court. Coincer le chef court entre majeur et annulaire pour entraîner le fil qui aura été lâché par le pouce et l’index. Serrer la première demi-clef. Faire la deuxième et la troisième de la même façon. Le dernier serrage est inversé.

Réalisation d’un nœud de chirurgien à la pince b. Les sutures Après avoir appris comment faire les nœuds voyons les différentes sutures. Les plaies peuvent se suturer à points séparés (suture discontinue) ou en surjet (suture continue).

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Sutures à points séparés : o

Points simples : Le point est placé perpendiculairement à la ligne à suturer. L’aiguille est implantée perpendiculairement à la surface à suturer, à quelques millimètres du bord de la lèvre de la plaie (2-3 fois l’épaisseur du plan à suturer : 2 fois pour la peau du dos, 3 fois pour la peau abdominale). Elle ressort sur l’autre lèvre à une distance équivalente. Pour la peau, le serrage doit être modéré, juste pour assurer l’affrontement des lèvres de la plaie, de façon à tenir compte de l’œdème traumatique. L’espacement des points dépend de l’épaisseur du plan à suturer ; ils sont en général espacés de 2 à 3 fois son épaisseur, on met moins de points si le tissu à suturer est très adhérent au plan sous jacent. Les lèvres de la plaie ne doivent pas bailler entre les points mais s’affronter sur toute leur longueur, en s’adaptant à la localisation de la plaie, et donc à sa mobilisation par l’animal lors de ses mouvements.

o

Point en U : Ce point se fait de la même manière que le point simple, mais après avoir passé le fil une première fois, on le repasse en sens inverse à une distance plus ou moins grande selon l’épaisseur de la peau. Le fil doit être serré juste assez (il ne faut pas trop serrer) pour que les lèvres de la peau s’affrontent. Le point entraîne une éversion de la plaie (bien pour les plaies ayant tendance à s’inverser). Le bourrelet formé disparait lorsque l’on retire les points, ce qui permet d’obtenir une jolie cicatrice et assure une certaine résistance de la suture. Ce type de point permet de mieux répartir les pressions et assure un bon affrontement (capsule articulaire par exemple).

o

Point en X : Ce point convient surtout aux plans profonds (paroi abdominale, capsule articulaire). Après un premier passage du fil dans les deux lèvres à suturer, le fil est repassé dans le même sens que la première fois, à quelque distance de sa première implantation. Le point en X permet de répartir la tension dans le cas où il y a des forces de pression sur la suture (paroi abdominale ou capsule articulaire du genou par exemple). C’est le plus petit surjet possible.

Sutures à points séparés

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Suture à points simples

Suture points en U Quel que soit le type de point, le premier point est toujours celui qui commande l’affrontement des lèvres : au milieu de la plaie pour une suture linéaire, dans l’angle d’incision pour une suture en V.

Attention : - A ne pas trop serrer les nœuds car la cicatrisation passe par un stade inflammatoire avec gonflement (œdème). Il faut donc juste affronter les tissus et laisser de la place pour permettre la dilatation. - A ne JAMAIS suturer des tissus en tension, car les cellules seraient écrasées, le fil tendu, le tissu aurait tendance à s’écarter ce qui progressivement amène à la mort des cellules jusqu’à ce que la suture lâche… Les sutures en surjet : Elles conviennent pour la majorité des plaies de la peau et des plans profonds à condition qu’elles ne supportent pas de fortes tensions. Cette technique donne des sutures de bonne qualité. o

Surjet simple : Le premier point est noué comme un point simple. Puis le fil est passé toujours dans le même sens avec un espacement qui dépend de l’épaisseur des tissus. Le fil est maintenu sous tension par l’aide pendant la suture. A la fin du surjet, la dernière

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CHIR - CM3-4 - Le matériel de chirurgie courante et les temps opératoires anse n’est pas serrée mais nouée avec l’extrémité du fil. Cette suture est utile pour les grandes plaies. Néanmoins cette technique, bien que rapide, représente un danger dans le cas où le fil venait à se rompre, toute la suture s’ouvre. Le choix d’un fil de bon calibre et la confection d’un nœud correct permet d’éviter ce danger. Si la plaie est trop grande, il est possible de faire 2 ou 3 petits surjets plutôt qu’un seul. Un surjet simple est appelé surjet de toupets au niveau des intestins.

o

Surjets à points passés : A chaque point, le fil est passé dans l’anse du point précédent. L’affrontement est meilleur mais ce type de surjet est plus long à réaliser. Il convient plus particulièrement chez les grands animaux (souvent utilisé lors de césarienne chez la vache). Cependant pour une question de temps, on se contentera d’une suture à point passé de temps en temps sur un surjet simple pour assurer une longue suture qui pourrait casser (par exemple à chaque ¼ de la longueur de la suture). Si on serre trop, les lèvres de la plaie entrent en nécrose !

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o

Surjet à points en U (ou de matelassier) : Après un premier point noué comme un point simple, l’aiguille droite est implantée une fois dans un sens, une fois dans l’autre comme pour une succession de point en U. En dehors de la plaie, le fil est parallèle à la ligne de suture, à l’intérieur, il est perpendiculaire. Pour enlever plus facilement ce surjet qui a tendance à s’incruster dans la peau après cicatrisation, il faut faire un point passé tous les 3 cm environ. Ce surjet donne un bon affrontement et de belles cicatrices, c’est un compromis entre la qualité et la vitesse.

Conclusion : La suture cutanée est la seule chose que le propriétaire voit de l’opération (sauf si bien sur vous avez fait une opération assez superficielle : mammectomie, otectomie, …). Ainsi, veillez à soigner cette suture afin que le propriétaire juge le travail comme bien fait. L'expérience jouera un rôle très important dans la réussite de vos sutures. Dans tous les cas, il faudra veiller à ce que l’acte chirurgical soit atraumatique, à utiliser le matériel adéquat et, à bien respecter les différentes techniques.

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Entraînez-vous à réaliser des points avec une cordelette de 3-4mm de diamètre, cela permet de bien faire la distinction entre nœud plat et nœud en vache.

Annexes 1. Principales dénominations commerciales de fils de suture Perte de résistance dans le temps et délais de résorption de quelques fils 2. Nœuds chirurgicaux 3. Manière la plus simple de faire un demi nœud 4. Exécution du nœud droit avec les deux mains 5. Exécution du nœud droit d’une seule main 6. Réalisation des nœuds sur pince 7. Surjet de matelassier ou en point à U

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CHIR - CM5 - Les hémorragies et le choc hémorragique

Module Propédeutique et chirurgie générale Fabien BLONDE Aymeric BOHEC



















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T. CACHON CM n°5

Prérequis : § §

Physiologie du système cardiovasculaire Physiologie de l’hémostase • Primaire • Secondaire § Diagnostic des troubles de la coagulation § Physiopathologie du choc

Sommaire I) II)

III)

IV)

V)

VI) VII) VIII) IX)

Définition : Classification de hémorragies : A) Hémorragies externes : B) Hémorragies extériorisées : C) Hémorragies internes : Etiologie : A) Traumatiques : B) Troubles de l’hémostase C) Troubles pariétaux : Symptomatologie A) Hémorragies externes (extériorisables) : B) Hémorragies internes : Le choc hémorragique A) Définitions B) Classification : C) Physiopathologie D) Pathophysiologie E) Signes cliniques : Diagnostic Traitement : Facteurs pronostiques Hémorragie per opératoires

2 2 2 3 3 4 4 4 4 4 5 5 6 6 6 7 7 10 11 11 12 13

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I) Définition : Hémorragie : Une hémorragie est un saignement, un écoulement du sang en dehors de son circuit naturel constitué par le cœur et les vaisseaux sanguins (veines et artères). Suivant la quantité de sang perdu, la localisation et la vitesse du saignement, une hémorragie peut entraîner des conséquences locales, fonctionnelles voire générales. è Conséquences locales : §

Obscurcissement du champ opératoire : diminution de la visibilité des tissus surtout au niveau des nerfs et des autres vaisseaux. Le rinçage de la plaie est alors essentiel pour évacuer le sang. On peut également tamponner avec des compresses stériles.

§

Formation d’hématomes (un hématome est une collection sanguine dans les espaces intertissulaires). • Troubles de la cicatrisation (l’organisme mettra d’abord en jeu des mécanismes de •

résorption de l’hématome avant d’enclencher les mécanismes de cicatrisation). Favorise les infections : forment des sites de premier hébergement microbien / bon

•

milieu de culture pour les bactéries. Troubles fonctionnelles : en fonction de sa localisation et de son volume (Ex : Un hématome au niveau du cerveau provoque une compression, à l’origine de troubles neurologiques. Un hématome de grande taille à proximité d’un muscle provoque une fibrose du muscle et une douleur ce qui peut gêner l’animal dans sa démarche).

è Conséquences générales (dues aux pertes sanguines) : •

Choc hémorragique : la perte liquidienne favorise l’installation d’un état de choc. Le système circulatoire fonctionne correctement tant qu’il y a une parfaite adéquation entre le volume de liquide circulant (sang) et le volume du système circulatoire (vaisseaux). Une diminution du volume du contenu (perte de liquide), ou une augmentation du volume du contenant (vasodilatation avec un volume de liquide constant) peuvent entraîner un choc à l’origine de nombreux troubles.

•

Anémie (due à la perte des globules rouges) : entraine une baisse de l’oxygénation des tissus.

II) Classification des hémorragies : A) Hémorragies externes : Le sang s’écoule vers l’extérieur par une blessure ou une effraction cutanée. Il s’agit en général d’une origine traumatique (95% des cas).

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B) Hémorragies extériorisées : Les pertes sanguines sont internes mais on a un écoulement sanguin au travers d’un orifice naturel. Cavité nasales Epistaxis Oreille Otorragie Vomissement de sang Hématémèse Sang digéré dans les selles : diarrhée noirâtre, nauséabonde Méléna Digestives Origine hémorragique proche de l’anus : sang non digéré (sang Rectorragie rouge) Urinaires Hématurie Pulmonaires Hémoptysie Utérine Métrorragie

C) Hémorragies internes : Le sang s’écoule à l’intérieur du corps (dans un tissu ou une cavité). L’hémorragie est souvent très rapide et sans extériorisation. §

§

Hémorragies interstitielles : écoulements de sang au sein d’un tissu. •

Hématome : collection sanguine au sein d’un tissu.

•

Ecchymose : infiltration sanguine d’un tissu, secondaire à un traumatisme minime mais parfois révélateur d’une maladie des vaisseaux.

Hémorragies cavitaires : écoulements/épanchements de sang au sein d’une cavité naturelle. Exemples : • Hémothorax • Hémoabdomen • Hémopéricarde • Hémarthrose





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III)











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Etiologie :

Les hémorragies peuvent avoir de nombreuses causes, séparées en trois groupes : les traumatiques, les troubles de l’hémostase et les troubles pariétaux.

A) Traumatiques : §

AVP (= accident de voie publique), coupures plaie pénétrantes, etc.

§

Iatrogène : chirurgie (ex : hémostase mal réalisée)

B) Troubles de l’hémostase : §

§

Etiologie : •

Congénital : hémophilie, maladie de Von Willebrand…

•

Acquis : insuffisance hépatique, CIVD (Coagulation intravasculaire disséminée)

•

Iatrogène (en général automédication faite par le propriétaire) : aspirine, …

Peuvent toucher soit l’hémostase primaire soit secondaire.

C) Troubles pariétaux : §

Anévrisme : au sein d’une artère : dilatation locale à paroi plus fragile à rupture de l’anévrisme : hémorragie (rupture rare chez les carnivores domestiques)

§

Ulcère (ex : ulcère gastrique)

§

Tumeurs (certainement une des causes les plus fréquentes) : va léser les parois des vaisseaux ou d’organes (ex : tumeur de la rate à hémorragies spontanée).

IV)

Symptomatologie :

Différents types de symptômes sont mis en jeu lors d’une hémorragie : §

Des phénomènes locaux, qui correspondent aux différents mécanismes de l’hémostase.

§

Fonctionnels

§

Des réactions générales affectant l’ensemble de l’organisme. Il s’agit d’un ensemble de mécanismes cardio-vasculaires visant à maintenir une perfusion suffisante des organes vitaux et ainsi éviter une hypoxie trop sévère qui pourrait entraîner des lésions cellulaires.

Ces symptômes sont variables selon la localisation, l’importance du saignement et la rapidité d’installation (plus la vitesse de perte sanguine est importante, plus les effets seront importants : difficulté de compensation par l’organisme).

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A) Hémorragies externes (extériorisables) : §

§

Symptômes locaux (les plus importants) : •

Saignements artériels (rouge vif, et saignement pulsatile)

•

Saignements veineux (rouge brun, continu)

•

Saignements capillaires (diffus, en nappe)

Symptômes généraux (apparition si le saignement perdure) : •

Si saignements importants à choc hémorragique

•

Si saignements chroniques à anémie

B) Hémorragies internes : §

§

Symptômes locaux (peu ou pas présents : effusion de sang souvent dans un organe trop profond) : •

Pétéchies (effusion de sang dans la peau), hématomes cutanés (difficilement repérable à cause des poils)

•

Hémorragies rétiniennes

Symptômes fonctionnels (fréquents), variable en fonction de la localisation : •

Troubles neurologiques : hémorragies cérébrales

•

Boiteries : hémarthrose

•

Dyspnée : hémothorax (lorsque qu’il y a une quantité importante de sang)

Ø Symptômes généraux, en fonction de : •

•

Importance de la perte sanguine o

30% : choc décompensé : premier pas vers la mort, il est très difficile de réussir à faire récupérer l’animal.

Vitesse des pertes sanguines



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V)Le choc hémorragique : A) Définitions Ø Syndrome : Ensemble de symptômes ne résultant pas d’une seule cause. Il existe donc plusieurs origines au choc de même expression clinique. Ø Définition clinique du choc hémorragique : « Etat de dépression organique généralisé qui apparait dans les heures suivant un traumatisme chez un sujet atteint de destructions de gravité variables, l’évolution se faisant le plus souvent vers la mort rapide » Creysel et Suire Ø Définition physiopathologique vasculaires : « Insuffisance aiguë et durable du flux sanguin à assurer les besoins des tissus en O2 » Rapin et Harri Ø Physiopathogénie : L’organisme cherche à rétablir une perfusion efficace des tissus, mais il doit faire face à des cercles vicieux auto-aggravants. En effet, la déficience circulatoire sévère entraine une anoxie tissulaire et cellulaire qui se traduit par un syndrome « en hypo » (ex : choc hypovolémique), qui entretient la déficience circulatoire.

B) Classification : ü Choc cardiogénique : altération brutale de la capacité du cœur à assurer l’oxygénation tissulaire. ü Choc hypovolémique « au sens large » : déséquilibre entre le contenant (système circulatoire) et le contenu (volume sanguin). Deux causes sont possibles : §

§

Hypovolémie relative : choc vasogénique = vasodilatation périphérique o

Choc septique

o

Choc anaphylactique

o

Choc neurogénique

Hypovolémie vraie : choc hypovolémique = perte brutale du volume sanguin (15 à 25%)

ü Choc obstructif : obstruction au retour veineux.

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C) Physiopathologie : L’hémorragie provoque une perte de sang en termes de volume, ainsi qu’une diminution des transporteurs d’O2 (anémie) ce qui se traduit par un choc hémorragique correspondant à un choc hypovolémique au sens strict.

Fig.1 : Physiopathologie d’une hémorragie

D) Pathophysiologie : L’hypovolémie rend la perfusion des tissus moins efficace : on observe alors une réponse neurohormonale de l’organisme qui va avoir trois objectifs principaux : ü Maintenir la pression artérielle PA. ü Rétablir la volémie. ü Assurer un apport énergétique suffisant aux tissus (O2 et nutriments). Ces trois éléments seront également les objectifs du traitement du choc.

Fig.2 : Pathophysiologie d’une hypovolémie

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La réaction neuro-hormonale se décompose comme suit : Ø L’hypovolémie est à l’origine d’une diminution du débit cardiaque qui stimule le système rénine-angiotensine-aldostérone ainsi que l’ADH, aboutissant à une rétention d’eau et de sodium au niveau rénal. Ceci permet de compenser provisoirement la perte liquidienne due à l’hémorragie. Ø En parallèle, les barorécepteurs sont stimulés par la diminution de la pression artérielle : le système sympathique est mis en jeu. Des catécholamines sont sécrétées, on observe donc une augmentation de la fréquence cardiaque et une mobilisation des « réserves liquidiennes » : splénocontration (contraction de la rate), mobilisation du liquide intracellulaire, et surtout vasoconstriction périphérique qui redistribue artificiellement le sang capillaire vers la circulation centrale.

Fig.3 : mécanisme de vasoconstriction périphérique Ø De plus, les surrénales sont stimulées par l’augmentation du tonus sympathique et par l’ACTH hypothalamique sécrétée suite à la perception de l’hypovolémie. Cette voie provoque le relargage de catécholamines, mais également de cortisol et d’aldostérone. Le cortisol favorisera la synthèse de protéines et de glucides, qui sont des sources d’énergie pour les tissus en souffrance. Tous ces mécanismes permettent une augmentation du volume intravasculaire, le rétablissement partiel de PA et la ré-augmentation du débit cardiaque. L’objectif est de préserver dans l’urgence les organes nobles qui ne se régénèrent pas : cerveau, cœur, poumons et reins.

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Fig.4 : réaction neuro-hormonale à une hémorragie Si l’hémorragie est peu sévère et que tous ces mécanismes se mettent en place correctement, on observe un retour à la normal. Cependant il ne s’agit que d’une compensation provisoire qui devient rapidement inefficace si l’hémorragie est plus sévère et en l’absence de traitement (hypoxie des tissus « non nobles ») : il faut donc être agressif lors du diagnostic et du traitement sinon l’hypoxie / anoxie tissulaire aboutira à une décompensation. On observera alors l’effet pervers des mécanismes de compensation qui maintiennent l’hypoxie tissulaire au profit du rétablissement de la volémie, de la PA, etc. Bien entendu, au niveau de la lésion vasculaire, des mécanismes locaux d’hémostase sont mis en jeu par l’organisme.

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E) Signes cliniques :

Fig.4 : Signes cliniques d’une hémorragie Rappel : TRC = temps de réplétion capillaire Méthode de mesure : on appuie avec le doigt sur une muqueuse (le sang part sous la pression) et on compte le temps que met la muqueuse à se recolorer. Ø Choc compensé : l’animal est dans un stade hypermétabolique - hyperdynamique, pendant lequel son organisme tourne à plein régime pour compenser la perte sanguine. Il s’agit d’un état presque normal, trop souvent négligé car difficile à diagnostiquer. Ø Choc décompensé débutant : l’organisme répond de moins en moins bien aux stimuli. L’animal est dans un état stuporeux voire comateux. Ce type de choc reste soignable s’il est traité précocement. Ø Choc décompensé : on observe un échappement total à la réaction neuro-hormonale. Cet état est difficilement récupérable et conduit souvent à la mort de l’animal.

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VI)











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Diagnostic :

D’un point de vue clinique, pour les hémorragies externes, le diagnostic est aisé car l’écoulement sanguin est visible à l’œil nu. Les hémorragies internes seront plus difficiles à diagnostiquer. Elles sont mises en évidence par le diagnostic clinique du choc hémorragique, puis par des examens complémentaires qui permettent de les localiser.

Examens complémentaires intéressants : Ø Rechercher l’origine de l’hémorragie : utilisation de l’imagerie médicale (radio, échographie) pour la mise en évidence d’une collection sanguine. Ø Confirmer la suspicion clinique : §

Ponction et analyse du liquide d’épanchement •

Hématocrite (Ht) du liquide > 25% Ht sanguin à hémorragie.

•

Coagulation du liquide lors de saignements récents. Au contraire lorsque que les liquides ont « trainés » dans la cavité, les facteurs de coagulation ont déjà tous été consommés.

•

Examen cytologique : révélation de nombreuses cellules sanguines (hématies, …)

Ø Evaluer les conséquences des saignements : §

§

Numération formule : •

Attention : au début l’hématocrite ne va pas changer, il va commencer à chuter uniquement à partir de la mise en place des phénomènes de compensation.

•

Rechercher une anémie.

•

Il est intéressant aussi d’avoir des valeurs de référence datant de l’arrivée du chien.

Analyse biochimique, AB et ionogramme.

VII) Traitement : Ø Arrêter l’hémorragie : hémostase. §

Compression en urgence : le premier réflexe doit être la compression (ex : avec des pansements compressifs). Il faut éviter les garrots qui constituent un risque supplémentaire de choc au moment de son retrait.

§

Chirurgicale et définitive : premier geste = compression. Il faut toujours penser à réaliser une compression du vaisseau qui saigne (avec un doigt ou une compresse) avant de passer 2 minutes à chercher son clamp.

Ø Traitement du choc : le but est de maintenir la volémie (PAM>60mmHg) §

Réanimation liquidienne : perfusion de l’animal. On peut, dans l’idéal, réaliser une transfusion de sang à l’état frais ou conservé. Cependant l’approvisionnement en sang est

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un problème, souvent inenvisageable au vu de l’urgence de la situation. On peut aussi perfuser l’animal avec des solutions cristalloïdes isotoniques (NaCl, Ringer-lactate) qui amène une amélioration provisoire ou des solutions cristalloïdes hypertoniques (NaCl hypertonique) qui permettent une mobilisation extracellulaire plus efficace. La perfusion avec des solutés macromoléculaires (Dextran, gélatines fluides modifiées) permet un maintien de la pression oncotique et donnent de bons résultats : c’est une bonne alternative à la transfusion sanguine. §

§

Moyens mécaniques : •

Faire des compressions de l’abdomen pour chasser le sang vers les organes majeurs.

•

Allonger l’animal et incliner la table de chirurgie pour favoriser la perfusion des organes nobles.

Moyens chimiques : molécules permettant d’augmenter la fréquence cardiaque : dopamine, adrénaline, …

Ces techniques visent au rétablissement de la volémie, mais il faut également penser à améliorer le transport de l’oxygène car de nombreux transporteurs d’O2 ont été perdus lors de l’épanchement sanguin. Pour cela on utilise l’oxygénothérapie, et, une fois de plus, la transfusion sanguine lorsqu’elle est possible (sang frais, concentré plaquettaire). Le traitement doit être mis en place le plus rapidement possible.

VIII) Facteurs pronostiques : Le pronostic dépend de l’état de l’animal au moment de sa prise en charge : Ø S’il est dans un état de choc compensé : le pronostic est bon et une récupération sans séquelles est possible. Ø S’il est déjà rentré en choc décompensé débutant : le pronostic reste favorable à condition que la réanimation soit rapide et agressive. La récupération est possible sans complication sauf si l’hypoxie a été prolongée. Ex : on peut observer une insuffisance rénale après la réanimation si le rein a souffert trop longtemps du manque d’oxygène.

Ø Lorsque l’on diagnostique un choc décompensé, le traitement est souvent illusoire car il est très rare de réussir à sauver l’animal : au-delà de 30% de sang perdu, la majorité des animaux meurent. Les autres facteurs influençant le pronostic sont : Ø Importance du saignement (en volume de sang perdu) Ø Rapidité du traitement Ø Soluté de remplacement : la transfusion de sang homologue (apport liquidien + cellulaire) est plus efficace que la perfusion de soluté macromoléculaire (apport liquidien uniquement).

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IX)











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Hémorragie per opératoires : Ø Prévention : o

Connaissances anatomiques précise de la région où a lieu la chirurgie

o

Compétences techniques

Ø Traitement : o

o

Techniques d’hémostase §

Rechercher les troubles de l’hémostase lorsqu’on a une suspicion, ou réaliser une compensation préopératoire des pertes (perfusion).

§

Méthodes d’hémostase chirurgicale préventives mises en place pendant l’intervention.

Evaluation des pertes sanguines : §

Volume aspiré (lecture sur l’appareil en prenant en compte les liquides de rinçage des plaies chirurgicales).

§

Comptage des compresses utilisées : chacune correspond à un volume de 5 à 10 mL de sang perdu.

§

Ht/Hg peu fiables.

§

Attention, le chirurgien a toujours tendance à sous-évaluer l’hémorragie chirurgicale.



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Conclusion Ø Difficultés du diagnostic des hémorragies internes. Ø Traitement consistant en un arrêt du saignement puis une réanimation combinée à un traitement de l’état de choc. Ø Veiller à prévenir au maximum les hémorragies chirurgicales. Ø Connaitre et maitriser les techniques d’hémostases.

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CHIR - CM6 - L'hémostase chirurgicale

L’hémostase chirurgicale Objectifs : -

Citer et expliquer les buts de l’hémostase chirurgicale.

-

Décrire les circonstances d’utilisation des techniques d’hémostase préventive et curative, temporaire et définitive.

-

Décrire et mettre en pratique les techniques usuelles d’hémostase chirurgicale : écrasement, ligature, électrocoagulation.

Prérequis : -

Connaître la physiologie de l’hémostase (revoir les cours de 1A)

-

Connaître les conséquences d’une hémorragie (cf cours précédent)

-

Connaître et comprendre un bilan de coagulation

-

Connaitre les principaux troubles de la coagulation

Table des matières A) Définitions ...................................................................................................................................................2 B) Evaluation de l’animal : ...............................................................................................................................2 C) Classification des techniques d’hémostase chirurgicale selon : .................................................................3 A)

L’hémostase mécanique par compression ..............................................................................................3 1) Compression digitée : ...........................................................................................................................3 2) Pose d’un garrot : .................................................................................................................................3 3) Mise en place d’une bande d’Esmarch : ...............................................................................................4 4) Clamps vasculaires a traumatiques : ....................................................................................................4 5) Tourniquet de Rumel : ..........................................................................................................................4

B)

Hémostase chimique par vasoconstriction : ...........................................................................................5

A)

Mécaniques .............................................................................................................................................5 1) Compression : .......................................................................................................................................5 2) L’angiotrypsie ou écrasement préventif :.............................................................................................6 3) L’écrasement curatif : ...........................................................................................................................6 4) La torsion ..............................................................................................................................................6

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CHIR - CM6 - L'hémostase chirurgicale

5) La Ligature.............................................................................................................................................7 6) Techniques associées :..........................................................................................................................8 B)

Thermiques : ..................................................................................................................................8

C)

Chimiques et médicamenteuses : ...............................................................................................11

D)

Techniques adjuvantes d’hémostase : ........................................................................................12

E)

Hémostase opératoire :...............................................................................................................13

F)

Hémostase d’urgence : ................................................................................................................13

Conclusion :................................................................................................................................................14

I) Généralités A) Définitions Une hémorragie est un écoulement de sang en dehors d’un vaisseau sanguin lésé. L’hémostase est l’ensemble des phénomènes conduisant à l’arrêt d’une hémorragie. Elle peut être naturelle ou chirurgicale et ce sont les gestes chirurgicaux qui vont nous intéresser ici. L’hémostase spontanée est l’ensemble des mécanismes physiologiques conduisant à l’arrêt du saignement, elle comprend : 1) La vasoconstriction 2) La formation du clou plaquettaire 3) La coagulation 4) La fibrinolyse Lors de la fibrinolyse, la dissolution du caillot sanguin peut entrainer la reprise des saignements. L’hémostase chirurgicale est l’ensemble des moyens physico chimiques permettant de prévenir ou d’arrêter un saignement lors d’une intervention chirurgicale.

B) Evaluation de l’animal : Avant toute intervention chirurgicale il est important : -

D’identifier certains facteurs de risque : o La race : Certaines sont prédisposées à des types de troubles (hémophilie pour le berger allemand par exemple). o D’éventuelles maladies en cours d’évolution, par exemple un animal insuffisant hépatique produit moins de facteurs de coagulation.

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o Le type d’intervention, ainsi certaines chirurgies entrainent d’abondants saignements, comme la chirurgie de la prostate ou du foie car ces organes sont très richement vascularisés. o L’existence de traitement médical en cours, par exemple l’aspirine qui inhibe l’agrégation plaquettaire jusque 17 jours après la prise. -

De recueillir les commémoratifs pour ces facteurs de risque.

-

D’évaluer la fonction plaquettaire, on évalue pour cela le temps de saignement.

-

D’évaluer la coagulation. Pour cela on évalue le temps de coagulation, au laboratoire le plus souvent. Si cela est impossible, il faut au minimum faire une coagulation sur tube sec, elle doit survenir au bout de 10 à 15 min.

C) Classification des techniques d’hémostase chirurgicale selon : Leur durée d’action : -

L’hémostase temporaire, le temps de mettre en place…

-

… L’hémostase définitive.

Le moment de leur mise en route : -

Préventive, par exemple si on fait une chirurgie qui touche la veine cave caudale on peut l’obstruer temporairement pour éviter une hémorragie.

-

Curative, elle peut alors être temporaire ou définitive (en prolongement de l’hémostasie préventive).

Leur principe : -

Mécanique

-

Thermique

-

Chimique et médicamenteux.

Ce sont les deux premières qui sont principalement utilisées en chirurgie.

II) L’hémostase temporaire A) L’hémostase mécanique par compression 1) Compression digitée : On met le doigt sur le vaisseau, c’est une hémostase d’urgence. Cette technique est utilisée pour le saignement per-opératoire d’un vaisseau et doit impérativement être complétée.

2) Pose d’un garrot : Cela permet d’arrêter le flux sanguin en amont de l’hémorragie. Il faut le serrer de façon assez importante pour couper vascularisation artérielle et veineuse, c’est cette dernière qu’on arrête en premier car les veines sont plus compressibles, et davantage situées à la surface du corps.

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ATTENTION : Ne pas le laisser plus de 2 heures, au risque d’entrainer des lésions importantes au niveau des tissus par ischémie, et le retirer progressivement pour éviter un afflux sanguin trop important au moment de la levée et éviter les lésions de reperfusion. En effet à la levée du garrot, les toxines d’origine cellulaire liées au métabolisme anaérobie gagnent la circulation générale et peuvent être responsables d’un choc de levée du garrot par vasodilatation généralisée. En médecine vétérinaire, il est utilisé en dernier recours (au profit de la compression manuelle) car il entraine souvent d’importantes complications à la levée. Il est davantage utilisé comme technique complémentaire dans certaines chirurgies (du membre par exemple). On utilise plutôt la compression avec un linge propre en première intention.

3)

Mise en place d’une bande d’Esmarch :

Au contraire du garrot qui est fixe et situé à un point simple, cette bande que l’on enroule chasse le sang « progressivement ». C’est une hémostase préventive (en pré opératoire).

4)

Clamps vasculaires a traumatiques :

Leur utilisation est à privilégier. On utilise des pinces bouledogues qui ne lèsent pas la paroi du vaisseau (pas de micro traumatisme de l’endothélium).

5) Tourniquet de Rumel : C’est un outil simple, intéressant à utiliser en prévention ou en per-opératoire. Sur la photo ci-contre, il s’agissait de limiter le flux sanguin le temps d’ouvrir l’aorte, pour cela, on a descendu un petit tube ce qui serre fortement mais sans le nouer un petit fil autour du vaisseau. A la fin on a retiré le tube.

On peut également placer le fil sans le serrer, en prévention sur de gros vaisseaux à côté desquels on dissèque. Si on en lèse un par accident, il ne reste plus qu’à serrer pour éviter un écoulement de sang. Attention, ces techniques d'hémostase doivent être réalisées de manière raisonnable : il faut choisir les vaisseaux adaptés pour faire l'occlusion (ex : pour le foie, ce sera l'artère hépatique et la veine porte (80% de la vascularisation) à occlure en préventif. Pour la face, ce sera les carotides. Pour les reins, l'artère rénale. Pour le cœur, l'aorte et pour une surrénalectomie, la veine cave !). Cette occlusion temporaire

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peut être laissée pour une durée limitée qui dépend du vaisseau considéré ! (l'aorte par exemple, pas plus de quelques minutes. Plus distalement, on peut occlure quelques heures.

B) Hémostase chimique par vasoconstriction : Il est intéressant de l’utiliser notamment au niveau des muqueuses. Par exemple, si on l’omet lors d’une rhinoscopie, on ne verra très rapidement plus rien car la muqueuse est très richement vascularisée. La vasoconstriction par l’adrénaline (au 1/1000) permet d’avoir un champ opératoire exsangue, mais ne permet malheureusement pas une hémostase très importante. Ces hémostases temporaires et de base sont le plus souvent prolongées par une hémostase définitive mécanique.

III) Hémostase définitive

On distingue les hémostases : MECANIQUES (les plus importantes) Compression Ecrasement Suture Ligature

THERMIQUES Electrocoagulation (la plus utilisée)

CHIMIQUES ET MEDICAMENTEUSES Agents hémostatiques locaux

Laser Cryochirurgie

Agents hémostatiques généraux

A) Mécaniques Principe : Arrêter mécaniquement le flux sanguin par accolement des parois vasculaires pour favoriser l’apparition des mécanismes d’hémostase.

1) Compression : Matériel : Une compresse stérile. Réalisation : La compression est digitée et doit être maintenue 5-10 min, un caillot se met ensuite en place et quand on retire le doigt le saignement s’arrête. Il faut faire attention à ne pas frotter car cela enlèverai les facteurs de coagulation nécessaires.

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Limites : Elle est inefficace pour des vaisseaux de diamètre supérieur à 1 ou 2 mm. Il faut de plus la compléter par une autre méthode car au réveil de l’animal l’augmentation de la pression sanguine peut retirer les petits caillots.

2) L’angiotrypsie ou écrasement préventif : Matériel : Une pince adaptée telle que la pince de Reimers utilisée pour la castration chez les chevaux. Réalisation : Il s’agit d’écraser de façon prolongée (au minimum 3 min à une pression maximale) le pédicule vasculaire avant sa section à l’aide d’une pince. Cela peut être fait en prévention, on l’utilise surtout en rurale notamment pour castrer les chevaux (c’est l’une des méthodes les plus fréquemment utilisée) et bovins. La pince clampe les vaisseaux testiculaires, on peut ensuite sectionner les vaisseaux sans nécessité d‘hémostase complémentaire. Chez les petits animaux on utilise plutôt des clamps hémostatiques.

3) L’écrasement curatif : Matériel : Clamp hémostatique Réalisation : On repère le vaisseau sectionné, on peut alors mettre en place le clamp sur l’extrémité. Il est en revanche impossible de le mettre en place sur les tissus environnants (comme sur le deuxième schéma). Il faut donc veiller à bien repérer le vaisseau et à ne prendre que lui. Il faut de plus laisser en place le clamp au minimum 1 à 2 minutes. Limites : Cette technique est inefficace pour des vaisseaux de diamètre supérieur à quelques mm, et il faut la compléter par une ligature complémentaire.

4) La torsion Matériel : Clamp hémostatique Réalisation : C’est la technique la plus souvent utilisée pour les castrations de chat. On place le clamp à l’extrémité libre du vaisseau ou du pédicule vasculaire et on tourne pour écraser les tuniques vasculaires jusqu’à leur rupture, pour arriver à l’hémostase définitive. C’est la castration par bistournage. Il faut veiller à ne pas trop tirer afin que le pédicule ne se rompe pas avant que l’hémostase ne soit faite, on peut pour cela effectuer une torsion bornée (vs torsion libre, voir schéma ci-contre). Limites : Cette technique est inefficace pour des vaisseaux de fort diamètre, elle est de plus assez risquée (Comme on l’a vu, il peut y avoir rupture prématurée).

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5) La Ligature Matériel : Du fil chirurgical, le plus souvent résorbable tressé (il y a ainsi moins de risques qu’il ne se défasse), le Vicryl est le plus souvent utilisé. Il faut que son diamètre soit suffisant pour ne pas cisailler le vaisseau. Réalisation : C’est la technique la plus fréquente, on serre le fil autour du vaisseau qui saigne. On ne réalise pas un nœud de chirurgien car ce dernier permet de limiter l’écrasement des tissus alors qu’on cherche ici à écraser au maximum le vaisseau, on fait donc trois demi nœuds simples. La ligature peut être transfixiante c’est-à-dire qu’avant d’entourer le vaisseau (B), on passe le fil au travers de la paroi (A) pour ne pas qu’il glisse le long du vaisseau, on le fait notamment sur les vaisseaux de gros diamètres comme l’artère axillaire. La ligature peut également être appuyée, c’est-à-dire qu’on ligature le vaisseau mais on pique aussi dans le tissu périphérique, soit pendant, soit après la ligature du vaisseau. Elle ne glisse pas, car elle est appuyée sur la paroi de l’organe sous-jacent. On l’utilise lorsqu’on souhaite éviter de disséquer complètement le vaisseau, au cas où l’isolement de celui-ci est risqué. On le fait notamment lors des ovariohystérectomies. Limite : Pour les vaisseaux de gros diamètre il faut réaliser une double ligature. Technique pour favoriser la ligature : La technique des trois clamps : Matériel : Du fil chirurgical et … trois clamps ! Réalisation : 1. On met en place trois clamps : un sur la partie du vaisseau que l’on va ôter (A), et deux sur la partie qui va rester sur l’animal : un clamp proximal (B) et un clamp

A

distal (C). 2. On retire le « clamp distal » (C). 3. On applique la ligature sur la gorge crée par ce clamp (C),

B

il a en effet favorisé l’écrasement du tissu, rétréci le diamètre du vaisseau et ainsi favorisé la mise en place du

C

fil. 4. On réalise la section entre les deux clamps proximaux (A) et (B). Le clamp (B) qui demeure en place évite de perdre le pédicule au moment de la section. Enfin le clamp (A) permet d’éviter un écoulement de sang de la partie qu’on vient de retirer (ce qui peut être important, si c’est une partie tumorale par exemple).

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6) Techniques associées : -

Les clips chirurgicaux : Il faut les serrer autour des vaisseaux qu’ils permettent d‘occlure plus rapidement et facilement qu’une ligature. Mais le vaisseau doit représenter 1/3 à 2/3 de la taille du clip, il faut donc posséder différents clips pour les différentes tailles de vaisseaux sachant que le plus grand clip est de 12mm. Cette pratique est de plus onéreuse (sans oublier que les clips ne sont pas résorbables…), elle est néanmoins utile pour agir en cas d’urgence (animal en état de choc par exemple) ou pour une ligature difficile d’accès (vaisseau au fond d’une cavité).

-

La suture : Pour des vaisseaux de diamètre important et ne pouvant être sacrifiés car ils sont vitaux. Elle se fait avec un fil monobrin très fin pour éviter la formation de caillots sanguins, et les points sont simples et séparés.

Il est important de maitriser les règles de la ligature et de la compression (notamment pour le partiel..). Elles sont toutefois de plus en plus abandonnées sur les petits vaisseaux au profit de l’électrocoagulation, beaucoup moins fastidieuse.

B) Thermiques : L’augmentation de la température dans les vaisseaux accélère les réactions enzymatiques, et entraine de plus la coagulation des protéines. Il y a ainsi formation du bouchon hémostatique.

1) L’électrocoagulation Un générateur crée des champs électriques alternatifs variant à haute fréquence, et on fait passer le courant électrique au sein du tissu. La résistance intrinsèque du tissu entraine une friction et une augmentation locale de a température. Selon les caractéristiques du courant on peut réaliser une section, une coagulation voire les deux. Il existe deux modes pour l’électrocoagulation.

a) Monopolaire :

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Le courant (issu d’un générateur) arrive sur une pince stérile (qui est l’électrode active), traverse entièrement le corps du patient et est récupéré par une plaque neutre (l’électrode de retour) avant de revenir au générateur. C’est parce que le courant passe par tout le corps que ce mode comporte des risques. A l’extrémité de la pince, toute l’électricité est concentrée en un seul point, très petit, l’intensité est donc très importante. En revanche la plaque, qui fait un tiers de la taille du patient, est entièrement à son contact afin d’augmenter au maximum la surface de contact pour minimiser l’intensité et ne pas occasionner de brulure lorsque l’électricité revient à la plaque. Il faut donc faire très attention à ce que la plaque ne repose pas uniquement sur des « reliefs osseux » de l’animal (comme ses vertèbres), car cela entrainerait des brûlures au point de contact (qui ne seraient visibles qu’en post opératoire). Remarque : Les gants en latex (isolant) permettent au chirurgien d’éviter les petits « coups de jus » lorsqu’il touche l’animal. Réalisation : Il faut repérer le vaisseau, le prendre avec une petite pince sur laquelle on applique directement la pièce à main avec le courant qui traverse la pince et coagule le vaisseau avant de se dissiper dans tout l’organisme de l’animal. Limites : Au-delà de 1mm pour les artères et 2 mm pour les veines, l’hémostase obtenue est moins efficace et le saignement risque de ne pas être arrêté. Il faut de plus travailler en milieu sec (éviter le sang ou le liquide de rinçage), car les liquides dissipent la chaleur de l’électricité. Risques : o C’est une méthode à utiliser avec parcimonie pour ne pas « carboniser » tous les tissus et notamment entrainer des infections. o L’arc électrique : notamment si on a laissé beaucoup d’alcool sur le champ opératoire, ce dernier peut prendre feu (cela arrive rarement toutefois). o Brulures iatrogènes (indésirables) : lorsque la surface de contact avec la plaque n’est pas assez grande ou si on touche un tissu par mégarde. Sur les zones de contact animal/plaque, des compresses imbibées de liquide permettent de dissiper la chaleur du bistouri et de prévenir les risques de brulure.

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b) Bipolaire : Matériel : - Le générateur et la pédale de commande, comme précédemment. - Une pince bipolaire, elle joue à la fois le rôle d’anode et de cathode, il n’y a donc pas besoin de plaque neutre. Avantages : - Davantage de précision, de plus la coagulation se fait mieux qu’avec le bistouri monopolaire. - Ce mode permet de travailler dans un milieu qui n’est pas parfaitement exsangue, ce qui est très intéressant. - L’échauffement est purement local car le courant ne traverse que le vaisseau concerné il n’y a donc pas de risque de brulure iatrogène. Limites : Il permet uniquement de réaliser l’hémostase et non la section. On utilise donc plus souvent le mode monopolaire sauf s’il y a nécessité d‘être très précis.

2) Thermofusion Cette méthode est de plus en plus souvent utilisée. La chaleur entraine une dénaturation des parois du vaisseau notamment du collagène et de l’élastine ce qui provoque leur fusion. On réalise la section dans le même temps. Cette méthode permet de coaguler avec plus de sécurité des vaisseaux de plus grosse taille: jusqu’à 7mmm pour une artère! (Même sur un grand chien, on trouve peu d’artère de diamètre supérieur.) De plus la qualité d’hémostase est parfaite. A l’heure actuelle le cout du générateur et des pinces demeure malheureusement très élevé (25 000 euros… Quelques noms : Ligasure®, EndSeal ®…)

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3) Autres techniques thermiques : Le laser : Il en existe différents types (à CO2, Argon, Diode…). Ils s’utilisent sur des vaisseaux de faible diamètre et causent peu ou pas d’inflammation par rapport aux autres bistouris : ils sont donc très intéressants pour les muqueuses, et pour éviter les cicatrices disgracieuses et les œdèmes. On les utilise notamment dans les chirurgies oropharyngées pour lesquelles ils conviennent très bien. Leur utilisation demeure malheureusement limitée car ils sont encore très chers (on les utilise essentiellement en recherche). La cautérisation : C’est une carbonisation locale. Cette méthode a un intérêt historique. La cryochirurgie : Il s’agit de provoquer une brûlure par le froid.

C) Chimiques et médicamenteuses : Il existe des agents locaux et des agents généraux. Principe : Les agents peuvent agir de deux façons : - Favoriser une étape de l’hémostase spontanée ce qui entraine la cascade de coagulation, - ou créer un bouchon hémostatique.

1) Les agents hémostatiques locaux : Il faut bien faire la distinction entre les agents mécaniques et les agents actifs. a) Les agents hémostatiques mécaniques Ils absorbent le sang, gonflent un peu et obstruent le vaisseau formant un caillot physique qui constitue une matrice pour le caillot sanguin. Ils sont plus ou moins associés à des agents hémostatiques. La gélatine (exemple Gelfoam®) Elle est sous forme de mousse ou de poudre et elle est résorbable en quelques semaines, elle peut donc être laissée in situ. Le collagène bovin Il a une action mécanique et active également l’agrégation plaquettaire. Malheureusement du fait des antigènes présents, il entraine davantage de réaction inflammatoire que la gélatine. La cellulose (Surgicel®) Elle forme un caillot mécanique, et elle est résorbable. Ses propriétés acides lui confèrent peut être une meilleure résistance aux bactéries. Elle est encore assez cher (20-30 euros la compresse) La cire à os Il s’agit de la cire de Horsley qui est un mélange de cire d’abeille et de paraffine. On réchauffe la cire en la

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malaxant avant de l’appliquer. Elle est utilisée pour les vaisseaux des lacunes osseuses qu’elle bouche complètement : telles que le canal mandibulaire, ou les os du crâne elle est ainsi très utilisées lors des craniotomies. Il faut faire attention à la cicatrisation osseuse qui est ralentie et aux infections qui peuvent survenir. b) Les agents hémostatiques actifs Très chers, ils sont peu utilisés en médecine vétérinaire. La thrombine (facteur II) Elle active la transformation du fibrinogène en fibrine et favorise donc l’hémostase secondaire. Le coût est assez élevé (peu disponible en médecine vétérinaire) et il faut se méfier des allergies que la thrombine peut engendrer. Alginate de calcium (CuraSorb®, Coalgan®, Tegaderm alginate®) Il s’agit d’ions calcium qui activent la cascade de la coagulation. Ce sont des pansements colloïdes, et ils sont plus ou moins efficaces et peu utilisés en chirurgie.

c) Les « glues chirurgicales » Elles permettent l’occlusion des brèches vasculaires mais il n’y a pas d’intervention du système endogène, aucun caillot ne se forme à cet endroit, il n’y a donc pas de thrombus et la vascularisation reprend normalement. Ce sont des colles à base de fibrine (ou de dérivés synthétiques) et elles sont encore assez peu utilisées en médecine vétérinaire.

2) Agents hémostatiques généraux Vasoconstriction : Adénochrome (Hémocardyl ND), Méthylergométrine (Methergin ND) Hémostase primaire : Étamsylate (DICYNONE ND, HEMOCED ND) Hémostase secondaire : Hémocoagulase (REPTILASE ND) La plupart ne sont pas suffisamment efficaces pour obtenir une hémostase définitive, ils servent davantage à rassurer le propriétaire…

D) Techniques adjuvantes d’hémostase :

L’hémostase chirurgicale peut être complétée par des techniques qui la favorisent.

1) Contrôle de la pression sanguine : Il s’agit de limiter les flux sanguins pour diminuer les saignements capillaires. Attention, ceci est contre indiqué en cas de saignement massifs, car il faudra alors chercher à maintenir une bonne pression artérielle. De plus, la gestion anesthésique participe à l’hémostase chirurgicale. En effet l'hypotension liée à l'anesthésie favorise souvent l'hémostase chirurgicale. Il faut donc faire attention car au réveil, l'augmentation de pression artérielle entraîne souvent une reprise des saignements qui s'étaient arrêtés.

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CHIR - CM6 - L'hémostase chirurgicale

2) Transfusion Face à des troubles de la coagulation, il faut penser à apporter des plaquettes. Le mieux pour cela est la transfusion sanguine, qui apporte également des facteurs de coagulation et des globules rouges. D’où l’importance de prévoir des poches de sang avant l’opération si on sait que l’opération est risquée. Cette solution bien qu’idéale reste toutefois onéreuse et les poches de sang ne sont pas toujours disponibles.

E) Hémostase opératoire : 1) Avant l’intervention : Il faut : -

Rechercher les facteurs de risques.

-

Faire un bilan d’hémostase

-

Préparer des poches pour la perfusion et/ou la transfusion si on sait que l’opération est risquée.

-

Et bien sûr connaitre l’anatomie et les voies d’abord : il faut savoir d’où partent les vaisseaux et par où ils passent pour limiter les risques de saignement iatrogènes!

2) Pendant l’intervention : -

Il vaut mieux une hémostase préventive que curative.

-

Il faut avoir à disposition un stock de compresses ainsi qu’un aspirateur chirurgical. L’aspirateur permet de localiser l’origine du saignement.

-

Il est également primordial d’être bien éclairé.

-

L’opérateur doit être réactif et peut avoir besoin d’aide, toutefois il ne faut pas tout de suite paniquer devant un saignement important, et surtout « ne pas confondre vitesse et précipitation » Jean Michel LARQUE (footballeur…). Face à une hémorragie intense, le premier réflexe est de comprimer le vaisseau avec le doigt pour se donner le temps de réfléchir et non se précipiter sur ses clamps et autres, il faut en effet un certain temps pour qu’un animal se saigne on a donc toujours quelques minutes pour réfléchir.

3) Après l’opération -

On peut si besoin utiliser un pansement compressif, son rôle reste cependant tout à fait limité.

-

Une bonne surveillance en post opératoire est essentielle.

F) Hémostase d’urgence : 1) Hémorragie externe : Il faut faire une compression du lieu du saignement (plutôt que poser un garrot), et mettre en œuvre les moyens d’hémostase provisoire d’abord (avec un pansement compressif par exemple), puis d’hémostase définitive par la suite (au bloc). Il faut impérativement prendre en compte les critères d’asepsie pour ne pas risquer d’infection généralisée : si le propriétaire téléphone car son animal présente une hémorragie externe, il faut toujours lui rappeler d’utiliser du linge propre (ou mieux, des compresses stériles) pour réaliser la compression initiale.

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CHIR - CM6 - L'hémostase chirurgicale

2) Hémorragie interne Le diagnostic est difficile. La réanimation médicale est parfois nécessaire pour stabiliser l’animal avant d’entreprendre un acte chirurgical. On ouvre ensuite la cavité concernée (thoracique, abdominale..) pour mieux visualiser le problème. Si on a un doute et qu’on soupçonne une hémorragie interne abdominale (en cas d’accident par exemple), on peut effectuer une ponction-lavage du péritoine (voir cours sur les hémorragies). Tout comme lors d’une hémorragie externe, on réalise une hémostase provisoire, puis définitive (ligature ou suture vasculaire).

Conclusion : Une hémostase de qualité limite les complications chirurgicales, et une prévention des saignements opératoires est toujours souhaitable. Les techniques vétérinaires les plus usuelles sont : l’écrasement, la ligature, et la coagulation monopolaire.

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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

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CHIR - CM7 - Les Pansements

Les pansements

I. Définition, rôles et dangers Définition : Un pansement est un dispositif appliqué localement sur une plaie ou sur une lésion tissulaire. Il exerce une action variée, destinée à protéger la plaie dès le début de la cicatrisation, et à favoriser la réparation tissulaire en maintenant un milieu satisfaisant autour de la plaie afin d’obtenir une cicatrisation plus rapide et plus esthétique. Il doit être changé périodiquement (la fréquence dépend du type de pansement) et avoir une action continue dans l’intervalle des renouvellements (de 12h à plusieurs jours). Si un principe actif est appliqué sur le pansement, il faut adapter le renouvellement à celui-ci.

A.

Rôles

Un pansement a plusieurs rôles :  Absorber les exsudations telles que le sang, le sérum ou le pus (en particulier après une chirurgie).  Protéger la plaie contre les souillures et agressions extérieures comme l’air, le soleil, les sciures, le léchage, les égratignures, l’arrachage des points par l’animal ou les contaminations bactériennes secondaires (le milieu extérieur en général). Il faut noter que le léchage après suture de la plaie n'est jamais utile à la cicatrisation. Au contraire, il la ralentit voire la complique. Il n'a un effet positif que lorsque la plaie est ouverte, et en première phase de cicatrisation.  Assurer une contention tissulaire qui diminue les déplacements relatifs des éléments anatomiques concernés. Ainsi, le pansement a un effet antalgique (les possibles déplacements osseux ou tissulaires autour de la zone concernée sont sources de douleur). Par exemple, pour une fracture, le fait de « bloquer » avec un pansement limite les mouvements, les glissements et donc la douleur qui leur est liée.  Assurer un effet compressif, pour limiter l'œdème, les hémorragies et les espaces morts (premiers sites d'infections bactériennes). Ceci est surtout vrai dans le cadre des ostéosynthèses. Cependant, attention à ne pas trop comprimer, même si cela est difficile à maîtriser. En effet, le but est d'éviter l'accumulation de liquides et le décollement des tissus (car cela contrarie la cicatrisation), mais pas d'aboutir à une ischémie voire une nécrose. Copyright © DZVET 360, 2021

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CHIR - CM7 - Les Pansements

 Maintenir un principe ayant un effet actif sur la cicatrisation comme un antiseptique, un pansement hypertonique, un hydrocolloïde (les deux derniers cités sont des pansements à actions spécifiques, ils seront abordés plus précisément dans les cours sur les plaies). Leurs actions sont variées : faciliter l’absorption des exsudats, effet « cicatrisant », etc. Attention, on appelle cicatrisant un principe qui évite une mauvaise cicatrisation. On rappelle qu’il n'existe aucun élément capable d’accélérer une cicatrisation normale (contrairement à ce que peuvent dire les labos) !  Éventuellement, chez les animaux, le pansement peut avoir aussi un rôle de

contention. Ceci évite que l'animal ne fasse des mouvements inappropriés à son rétablissement, mais aussi qu'il arrache des drains, des cathéters ou des sondes qu'on a pu lui poser (rôle de protection).

B.

Dangers

La mise en place de pansements, qui est un geste médical, présente un certain nombre de dangers qui sont à connaitre et à pouvoir anticiper : -

La macération tissulaire provoquée par la stagnation de liquides sous le pansement. Elle est souvent la conséquence d'un mauvais renouvellement du pansement et d’une accumulation d’exsudat, en particulier si le pansement est occlusif (c’est à dire imperméable).

-

La nécrose ischémique plus ou moins étendue, provoquée par une compression tissulaire excessive et prolongée. Cette nécrose peut aller de l'escarre à la perte du membre. Par exemple, lorsqu’on pose un garrot suite à une hémorragie: il ne faut pas le laisser trop longtemps, sinon on s’expose à ce genre de lésions iatrogènes (= causées par une intervention) par diminution de la perfusion des tissus.

-

Les réactions inflammatoires dues à l’intolérance à l'un des constituants du pansement. Le cas le plus fréquent est une intolérance à l’adhésif. Il existe également des allergies, notamment à l’adhésif de l’Elastoplaste® (surtout chez le caniche) à l’origine de nécroses cutanées (on enlève la peau en plus du pansement…).

-

Les ankyloses et les déformations anatomiques consécutives à une mauvaise utilisation d'un pansement contentif. En effet, un pansement contentif sert à l'immobilisation d'un os (en cas de fracture par exemple). Cependant les animaux jeunes à forte croissance (chien de grande race) courent de gros risques de complications lors d'une telle contention. Les déviations anatomiques en résultant sont souvent très graves. On peut donner l’exemple de la maladie fracturaire (= complication dans le traitement des fractures) qui aboutit dans la majorité des cas à une amputation. Il faut donc renouveler fréquemment de tels pansements.

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CHIR - CM7 - Les Pansements

Rq : ankylose = diminution de la mobilité voire fixité d’une articulation Rq: Au sens strict, un bandage n’est pas la même chose qu’un pansement. Un pansement a essentiellement une action thérapeutique et sert à traiter la plaie ; un bandage a surtout une action mécanique de soutien (pour tenir le pansement ou un membre).

II. Les différents types de pansements Il existe deux types de pansement : le pansement collé et le pansement roulé, que l’on entoure autour d’un membre, du thorax, de l’abdomen ou du cou. Ce dernier peut être renforcé pour une meilleure contention, on parle alors de pansement contentif. La classification des pansements se fait selon : - leur fonction - la technique de réalisation.

A.

Le pansement collé « ordinaire »

Le pansement collé est composé de quatre couches. Il s’applique sur une plaie suturée propre.  La première couche (au contact direct de la plaie) est un antiseptique comme de la Vétédine®, la Chlorhexidine, etc.  La deuxième couche est une compresse absorbante tissée ou non (les non tissées sont moins chères). Elle est faite d’une à deux couches de compresses (lorsqu’il n’y a pas trop d’exsudat) idéalement stériles, surtout après une intervention chirurgicale.  La troisième couche est une couche absorbante et amortissante faite de coton hydrophile. Elle protège des chocs et absorbe les éventuels exsudats. Elle n'est pas obligatoire et dépend du type de chirurgie qu’on a effectué.  La dernière couche est un revêtement adhésif de type Elastoplaste®, Tarpal® (comme de l’Elastoplaste mais avec des petits trous).

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Pansement collé ordinaire

Lors de la réalisation de ce pansement, il faut veiller à ce que : - La surface de contact entre la peau et le revêtement adhésif soit suffisante (distance AB sur le schéma) et bien répartie. -

La surface de contact soit tondue (= glabre) car la bande adhésive colle très mal sur les poils.

-

La surface de contact soit sèche et non grasse. La Vétédine® a tendance à former un film gras sur la peau, ce qui empêche une bonne adhésion. Il ne faut pas en mettre sur toute la zone tondue.

B.

Le pansement roulé

Le pansement roulé a la même organisation que le pansement collé sauf qu'il fait le tour d’une partie du corps (membres, encolure, abdomen, queue, etc). On retrouve la même succession de couches sauf que l’on met en place une bande de contention (bande Velpeau, bande cohésive, bande adhésive) avant de mettre la bande adhésive si elle est nécessaire. De plus, la couche absorbante/amortissante du pansement collé devra être plus épaisse que celle du pansement collé.

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Pansement roulé

Encore une fois il faut faire attention à ne pas trop serrer, surtout avec les bandes cohésives. Il y a un risque ischémique allant de l’érythème à la nécrose. D’autre part, il faut toujours bien laisser dépasser la bande amortissante des deux cotés du pansement. En effet, la zone de jonction entre la zone recouverte par le pansement et la zone découverte est très sensible. Il y a un risque d'effet garrot en particulier dans la partie distale des membres où on peut observer l'apparition d’un œdème (bout de la patte gonflé par exemple) qui aboutit à la formation d’un sillon de nécrose, voire à la perte du membre. Pour éviter cela, on fait toujours le pansement du bas vers le haut, de manière à chasser le sang dans cette même direction.

C.

Le pansement roulé renforcé

Ce pansement est très ressemblant au pansement roulé sauf que l’on place une attelle dans le pansement pour le rigidifier, ou on ajoute un plâtre ou une résine. Il faut veiller à bien matelasser l’attelle, même si elle l’est déjà à l’origine avec des petites mousses, car ce n’est jamais suffisant. On doit éviter à tout prix la compression musculaire avec ce « molletonnage », même si on perd un peu en effet de contention. De plus, ce genre de pansement doit souvent rester en place longtemps, on réalise donc le matelassage avec un revêtement qui garde son caractère amortissant au fil du temps (voir suite). Rq : plus l’attelle est éloignée du membre par le matelassage, moins son rôle rigidifiant sera important.

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Pansement roulé renforcé

Les mêmes précautions que pour le pansement roulé sont à prendre : - Ne pas trop serrer. - Ne pas mettre l’attelle en contact direct avec la peau car elle peut l’abimer : placer une couche matelassée entre l’attelle et la peau. - Laisser dépasser la bande amortissante de chaque coté.

III. Les constituants d’un pansement Dans cette partie, on considère le pansement formé de trois couches qui constituent la structure « de base » d’un pansement : - La couche primaire qui est en contact direct avec la plaie. - La couche intermédiaire qui est absorbante, amortissante et peut apporter un soutien. - La couche externe qui assure la protection et le maintien du pansement, pour le stabiliser. Elle peut éventuellement assurer la rigidification.

A.

La couche primaire

Cette couche est constituée de compresses (aussi nommées gazes). Selon le type de plaie à laquelle on a affaire, elles peuvent être : - Stériles ou non, les stériles sont plus chères il ne faut donc pas les gaspiller. - Tissées (en coton) ou non (cellulose), les non tissées ont une meilleure absorption, sont beaucoup moins chères (15 à 20 fois) et s’effilochent moins dans la plaie. - Sèches ou humides : ces dernières sont utilisées en cas de plaie à maintenir dans un état d’hydratation important pour éviter le dessèchement des tissus.

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-

Imbibées d’antiseptique ou de sérum physiologique. Il peut être intéressant d’appliquer un antiseptique sur la plaie immédiatement en post opératoire. Mais il ne faut pas oublier qu’en plus d’agir contre les bactéries, les antiseptiques sont aussi délétères pour les cellules cicatrisantes de type fibroblastes, ce qui peut ralentir la cicatrisation cutanée.

Différents types de compresses

Utilisation des compresses en couche primaire

En plus de cette couche primaire de base, on peut ajouter des matériaux à activité spécifique selon la phase de la cicatrisation que l’on veut favoriser. Il existe des compresses dites interactives permettant de favoriser certaines phases de la cicatrisation. Celles-ci améliorent le milieu où se trouve la plaie (cf cours plaies). On peut citer par exemple : - les antibiotulles (tulles gras) qui sont des compresses imbibées d’un corps gras hydrophobe (parafine, vaseline) et d’un antibiotique. Elles ne collent pas aux tissus et sont donc très utilisées sur les brûlures. - les hydrocolloïdes qui sont des compresses dont l'une des faces est recouverte de silicone et d'un gel séché qui s'humidifie au contact de la plaie : elles peuvent retenir jusqu’à 15g de liquide / 100 cm2 / 24h. Ces compresses ont un coût élevé. - Les pommades spécifiques qui permettent de drainer les sérosités, ce qui peut présenter un intérêt sur les zones nécrosées. - le charbon pour contenir les odeurs, - Les sels d’argent qui sont des anti-infectieux, etc. Copyright © DZVET 360, 2021

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Il est important de veiller à refaire régulièrement les pansements, une à deux fois par jour si nécessaire, surtout si on leur ajoute des matériaux spécifiques.

Matériaux à activité spécifique : antibiotulle et hydrocolloïdes

B.

La couche intermédiaire

Elle est plus ou moins absorbante mais permet surtout d’assurer le matelassage et le rembourrage du pansement. Elle est peut être constituée de divers éléments :  Le coton hydrophile, qui est le plus utilisé. Il est très absorbant et constitue une couche d’amortissement/rembourrage très efficace. Cependant, il perd son effet amortissant dès qu’il est mouillé car il s’écrase et, cela provoque des mouvements du pansement. Par ailleurs, on ne doit jamais l'appliquer directement sur une plaie car des fibres de coton peuvent rester dans la plaie et constituer des corps étrangers qui ralentissent la cicatrisation et provoquent des suppurations.  Le coton cardé est hydrofuge et de moins bonne qualité. Il n’absorbe donc pas l'eau cad qu’il ne s’écrase pas en cas d’humidité (mais il n’absorbe pas non plus les liquides séreux). Ainsi, même mouillé, il constitue une bonne couche d’amortissement. Cependant, il contient des impuretés qui augmentent les risques septiques (ne pas l'utiliser sur des plaies ouvertes) et, il n’est pas évident à utiliser car il se délite facilement. On parle de pansements américains si une couche de coton cardé est mise entre deux tulles.

Coton hydrophile (gauche) et cardé hydrofuge (droite)

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CHIR - CM7 - Les Pansements  Les bandes de coton inextensibles et les bandes matelassantes protectrices (à structure alvéolaire) qui sont, elles, légèrement extensibles. Elles se déchirent facilement (pas besoin de ciseaux et pas de risque de compression/ischémie) et s'adaptent bien aux reliefs anatomiques. On peut choisir la dimension, elles sont plus légères et plus facilement utilisables. Elles servent surtout à la protection des reliefs osseux et permettent en orthopédie de réaliser des pansements roulés avec une tension continue. Toutefois, elles sont assez chères. Les deux bandes matelassantes protectrices vendues sont le Soffban® et la Mousse 3M®. N.B. : ce sont les préférées du prof ;)

Soffban

 Le Jersey tubulaire (coton ou synthétique) est couramment appelé « chaussette ». C’est un bon moyen de contention des couches primaires et intermédiaires. Il existe plusieurs tailles et plusieurs diamètres adaptés aux pansements des membres ou du corps ; c’est très extensible, mais il ne faut quand même pas que le Jersey ne serre trop ni ne glisse.

Jersey tubulaire

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CHIR - CM7 - Les Pansements  Les films imperméables servent à protéger un pansement stérile par leur étanchéité : la protection se fait donc de manière optimale, en évitant le développement d’infections. Ce n’est pas de la cellophane de cuisine : ils sont élaborés de sorte qu’ils soient perméables de l’intérieur vers l’extérieur (ce qui favorise la respiration de la plaie), mais imperméables dans l’autre sens. Ils facilitent donc le séchage (mais cela reste limité). Toutefois, ces films présentent des risques de macération en cas de forte production de liquides par la plaie, ou s’ils sont maintenus trop longtemps. On peut citer : Opsite® et Opraflex®.

Films imperméables

C.

La couche externe

Là encore, on peut utiliser différents matériaux, plus ou moins adhésifs et extensibles :  Des bandes ordinaires, non adhésives, non cohésives. Ce sont par exemple les bandes de crêpe et les bandes Velpeau®. Mais il existe aussi des bandes de nylon extensible telles Nylexpro® et Tensofix®. Toutes ces bandes sont relativement extensibles, légères et doivent être maintenues en fin de pansement par un bout de bande adhésive. Elles ne présentent pas de risque de compression si on ne sert pas plus que nécessaire. Rq : elles sont de moins en moins utilisées car les animaux les déchirent trop facilement.

Bande Velpeau et bande de crêpe

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Rq : les bandes Velpeau bleues sont en coton, les rouges sont en laine (augmente localement la température et limite la douleur liée à la plaie).  Des bandes adhésives extensibles (Elastoplast®, Elastovet®, …) ou inextensibles (Sparadrap, Adhéroplast®, Tarpal®, …). La masse adhésive est déposée en plaques ou en bandes et donc colle plus ou moins bien. L'Elastoplast® est celui qui tient le mieux mais il devient imperméable si on réalise plusieurs tours donc attention à la macération. Le Tarpal® est moins collant mais légèrement perforé, ce qui limite la macération.

Elastoplast®

Tarpal (gauche) et adhéroplast ND (droite)

 Des bandes cohésives (très utilisées). Elles ne collent pas à la peau mais à ellesmêmes (on parle d'auto-adhérence). Elles ne se desserrent pas spontanément. Elles peuvent être décollées et recollées et donc sont très agréables à utiliser ; il n’y a pas besoin de sparadrap. Cependant, elles sont très élastiques donc il ne faut pas trop serrer car il y de gros risques de compression (on considère qu’il y a une réduction d’environ 30% de la taille du pansement après sa mise en place, cette diminution peut conduire rapidement à une nécrose si le pansement est trop serré). Pour éviter cela, il faut dérouler la bande avant de la positionner sur le pansement, tirer pour éliminer tout les plis, la relâcher et ensuite seulement la mettre en place. Surtout ne jamais l’appliquer en l’étirant, elle se rétractera d’autant plus. Un autre inconvénient est leur prix élevé. Les noms commerciaux sont Vetrap®, Coplus®, Tensoplus®. Rq : Attention, ne pas confondre cohésive et adhésive !

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Vetrap®

 Le filet permet d’alléger le pansement et il y a une bonne aération de la plaie, qui limite les macérations.

Filet

D.

Rigidification d’un pansement (pansement contentif)

Pour rigidifier le pansement, on peut utiliser des attelles ou des bandages rigides. 1.

Les attelles

Le but des attelles est de renforcer, rigidifier et immobiliser. Elles peuvent être en bois, en plastique (aussi appelées attelles cuillères) ou métallique (en général en aluminium, matelassées avec un peu de mousse).

Attelles

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Attention, comme dit précédemment, même si elles sont déjà matelassées il faut rajouter un MATELASSAGE. Sinon, on risque des nécroses cutanées sur les zones de contact, en particulier au niveau des reliefs osseux. Il faut donc faire un compromis entre un bon matelassage et une attelle suffisamment proche de la peau, pour que la rigidification reste malgré tout suffisante.

Mise en place d’une attelle et d’un matelassage

Il existe aussi des attelles thermo-formables. Ce sont des toiles en résine qui, lorsqu’elles sont mouillées puis chauffées au sèche-cheveux, deviennent malléables. Elles se rigidifient ensuite en refroidissant. De nouveau, il faut bien rematelasser, même s’il existe déjà un matelassage. On peut citer San Splint® ou San Lite®.

Attelles thermosensibles

2.

Les bandages rigides.

Les bandages rigides peuvent être constitués par des bandes plâtrées qui sont peu onéreuses mais qui donnent un pansement lourd et encombrant. De plus, elles sont radioopaques ce qui rend difficile le suivi de la cicatrisation d’une fracture. En outre, elles sèchent difficilement une fois mouillées (= mauvaise « mouillabilité »), ce qui favorise la fragilisation et la macération. Il ne faut jamais les appliquer directement sur le membre. Il faut mettre une chaussette et réaliser un matelassage sinon, il y a un risque d’escarres sur les reliefs osseux et aux extrémités du pansement. Elles sont beaucoup moins utilisées aujourd’hui.

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Bandes plâtrées

Pour pallier aux défauts des bandages rigides, on a développé les bandes de résine autopolymérisable. Elles sont onéreuses mais donnent un pansement 50 à 60 fois plus léger, plus solide, radio-transparent et possédant une bonne « mouillabilité » après réalisation (l’eau s’y imprègne de manière plus homogène et elles sèchent plus facilement). Elles permettent donc de diminuer le risque de macération et offrent une meilleure résistance. Il faut toujours LIRE LA NOTICE avant de les utiliser. Là aussi, il ne faut pas l’appliquer directement sur le membre mais mettre une chaussette et réaliser un matelassage qui dépasse aux extrémités car la résine étant fine les limites du bandage sont coupantes. (ce qui est sûr, c’est que vous allez la retenir cette histoire de matelassage !). Conseil d’utilisation : mettre des gants pour les utiliser, afin de ne pas avoir de résine sur les doigts.

Bande de résine autopolymérisable

Il existe enfin une résine « gainée » qui est très utile pour faire une gouttière qui s’adapte aux formes anatomiques. Attention là aussi, il faut veiller à bien les matelasser en plus du matelassage d’origine.

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Bandes gainées

Bande gainée et matelassage

IV. Techniques de réalisation des pansements A.

Réalisation d’un pansement collé

Il faut toujours tondre largement autour de la plaie pour optimiser la surface de contact entre le pansement et la peau (plaie de 5cm, tondre 10cm en plus autour par exemple). On doit aussi dégraisser la peau à l’éther et éviter les antiseptiques en excès, et sécher la peau au maximum. Il faut que la bande adhésive dépasse suffisamment (1-2 cm minimum) par rapport aux compresses sinon le pansement tiendra mal. Il est intéressant de recouper les angles de la bande adhésive en arrondi afin de diminuer le décollement des pointes et de rendre difficile l’arrachage par l’animal. Certaines personnes préconisent de faire fondre un peu la colle avec de l’éther afin que la bande colle mieux à la peau. Ceci est en fait déconseillé car la colle s’imprègne de façon très importante dans la peau de l’animal, et on obtient des réactions allergiques et inflammatoires plus importantes. On préconise plutôt de dégraisser la peau avec de l’éther, puis de laisser sécher par évaporation avant de poser le pansement. Rq : un pansement est plus difficile à faire au niveau des membres.

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Pansements collés avec angles recoupés en arrondi

Il faut faire de beaux pansements pour deux raisons :  Pour qu’ils tiennent ; le propriétaire ne peut pas revenir tout le temps le faire changer, d’autant que ça revient cher.  Pour que le propriétaire soit satisfait de votre travail car c’est la seule chose qu’il voit. Si le pansement se défait au bout de 3 jours, ce n’est pas grave, on le laisse comme ça et le propriétaire désinfecte par-dessus le pansement chirurgical. Par contre, le pansement chirurgical ne doit pas tomber ! Une technique de réalisation d’un pansement collé qui augmente la tenue du pansement est le pansement en épis. Ce dernier consiste à utiliser plusieurs bandes adhésives et à croiser les deux chefs d’une même bande puis à superposer la bande suivante avec un certain décalage (cf. image), TOUJOURS EN REMONTANT. Cette technique est bien adaptée aux membres. Toutefois, elle n’est pas souvent réalisée car elle n’est pas vraiment pratique. Mais elle peut être intéressante en complément d’un pansement contentif.

Pansement en épis

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B.

Réalisation d’un pansement roulé

La couche intermédiaire constitue un rembourrage. Il s’agit d’un bandage de contention qui participe au maintien des structures anatomiques sous-jacentes. On utilise comme bande de contention des bandes cohésives. Il faut cependant veiller à ne pas trop serrer et à commencer le bandage par le bas de la patte pour améliorer la circulation sanguine. On recouvre le tiers du tour précédent à chaque tour de bande cohésive, et même la moitié sur les reliefs osseux. Il faut absolument que la couche de rembourrage dépasse aux extrémités pour éviter un effet garrot. La largeur de la bande utilisée doit dépendre de la taille de l’animal (une bande trop large sur un petit membre fera des plis et tiendra mal).

Pansement roulé

C.

Réalisation de pansements contentifs 1.

Le pansement de Robert Jones (l’original)

Le pansement de Robert Jones est très utilisé en orthopédie. Il est contentif et légèrement compressif. Il est constitué de deux couches de rembourrage et d’une couche de serrage externe (bande cohésive ou adhésive). Il faut respecter les angulations articulaires (= positions physiologiques) (du coude pour le membre antérieur, du grasset et du jarret pour le membre postérieur) lors de la réalisation de ce pansement. Ceci pour deux raisons :  l’angulation évite que le pansement ne glisse,  en cas d’ankylose post opératoire, ce sera toujours plus fonctionnel si le membre a été maintenu en position physiologique plutôt qu’en extension ou en flexion. En plus, avec une patte trop tendue, l’animal aura du mal à se déplacer. Copyright © DZVET 360, 2021

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CHIR - CM7 - Les Pansements Enfin il faut INCLURE L’EXTREMITE DE LA PATTE dans le pansement tout en la laissant visible afin de toujours pouvoir effectuer un contrôle de l’extrémité et éviter l’ischémie voire la nécrose. Si elle dépasse trop, elle sera forcément enflée. Ce pansement est onéreux (en fonction de la taille du chien entre 40 et 60 euros), il faut donc l’utiliser à bon escient et le faire correctement. Il existe des variantes de ce pansement, détaillées ci-après. a)

Matériel nécessaire

Pour réaliser ce pansement, il faut :  Du sparadrap (rôle de maintien)  Une chaussette orthopédique (Jersey tubulaire)  Une bande de rembourrage : du coton hydrophile ou cardé ou soft bande  Une bande de crêpe ou une bande cohésive b)

Technique

1. Scotcher deux longs morceaux de sparadrap sur l’extrémité NON TONDUE du membre, soit sur les poils : un en latéral, l’autre en médial, et laisser dépasser un long morceau de ce sparadrap (il sera rabattu à la fin et permettra d’éviter que le pansement glisse). Attention à ne pas fixer les bandes de rappel sur la peau glabre, car c’est irritant et la peau peut partir avec lors du retrait du pansement. 2. Mettre la chaussette orthopédique, comme support au coton d’après. 3. Mettre la première couche de rembourrage : un paquet complet de coton est nécessaire, en effet elle doit être très épaisse. Placer cette couche du bas vers le haut, il faut chasser le sang plutôt que de l’emprisonner (oui oui, enseigner c’est répéter !).

4. Mettre une première bande de contention (bande Velpeau, Easifix, …) en partant du bas: serrer modérément ! 5. Mettre la deuxième couche de rembourrage (elle aussi bien épaisse même si moins que la première). 6. Mettre la couche de serrage : cette fois-ci on serre assez fort (permis grâce au double rembourrage). Si on tapote le pansement à ce moment là, il « sonne assez dur » = comme un melon bien mûr (avis aux amateurs). 7. Rabattre les bandes de sparadrap = retournement : cela permet d’éviter que le pansement ne glisse. 8. Ne pas oublier de fixer la chaussette (Cace-dédi à Mr. Lecomte), avec de l’Elastoplaste par exemple.

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CHIR - CM7 - Les Pansements 9. Contrôler l’extrémité de la patte : on doit voir le bout (au moins les deux doigts porteurs) sans qu’il ne sorte pour autant. Attention, la compression doit être uniforme sur la totalité du membre. Il faut surveiller les doigts, l’absence d’œdème et la température. Rq : aujourd’hui on a tendance à supprimer la deuxième couche de rembourrage.

Les différentes étapes pour effectuer un pansement de Robert Jones

Etape 9 : extrémité de la patte que l’on devine

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Mauvais pansement : la compression doit être uniforme sur la totalité du membre : ne pas laisser dépasser le bout de la patte (risque d’effet garrot)

Finalement, on obtient ce pansement : très gros, long à faire et demandant beaucoup de matériel (donc cher). Il est donc essentiel qu’il soit bien fait et réalisé uniquement si besoin. L’animal doit être très gentil ou tranquillisé. Rq : Il est conseillé de rajouter une couche par-dessus le Vetrap qui a tendance à s’accrocher à tout ce qui passe !

Attention, ce pansement est plein de coton : on peut en protéger le bout en plaçant un gant ou un sac plastique à l’extrémité, quand l’animal sort par exemple. Il ne doit en aucun cas être imbibé ou souillé. Il faut également bien dire aux propriétaires d’enlever le gant quand le chien retourne à l’intérieur, pour éviter toute macération. Il faudra refaire le pansement s’il est trop humide.

Protection du pansement

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Pour éviter que le pansement ne glisse (surtout chez les chats), on peut faire un pansement à plis (pas trop serré) autour de l’encolure, du thorax ou de l’abdomen (bien faire attention au pénis chez le mâle, pour éviter que l’animal n’urine dans le pansement). Le pli physiologique du membre limite aussi le glissement.

Mise en place d’Elastoplaste pour éviter le glissement

2.

Le pansement Robert Jones modifié

C’est le même principe que le pansement Robert Jones, sauf qu’on glisse une attelle entre les deux couches de rembourrage, ou au dessus de la seconde couche de rembourrage. Il s’agit de rigidifier le pansement sans risques de lésions ischémiques. On diminue aussi l’épaisseur du pansement. Si on place l’attelle au dessus de la seconde couche de rembourrage, l’immobilisation sera moins efficace car très externe et il faudra rajouter une couche de bande adhésive pour maintenir l’attelle.

Pansement Robert Jones modifié

Attention lors de l’utilisation du pansement Robert Jones. Le pansement Robert Jones est inutile voire dangereux lors de fractures siégeant sur les rayons proximaux (humérus et fémur notamment). En effet, il rajoute du poids au membre, stimule la fracture et ne stabilise pas les bouts osseux : il devient donc très douloureux ! Il est utilisé uniquement pour les rayons distaux des membres (en dessous du coude ou du genou). Rq : règle d’immobilisation d’une fracture : il faut immobiliser les articulations qui se trouvent au dessus et en dessous du lieu de fracture. Copyright © DZVET 360, 2021

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Danger du pansement Robert Jones

3.

La résine auto polymérisable

Elle est légère, facile à manipuler et permet un suivi radiographique car elle est radiotransparente. a)

Matériel nécessaire

Pour réaliser un pansement en résine auto polymérisable, il faut :  Une chaussette (1)  Un rembourrage : un paquet de coton (2)  Des gants spéciaux : il faut utiliser ceux fournis par le fabriquant de la résine et non les normaux car le latex colle à la résine (3) (astuce du prof : mettre du savon antiseptique sur les gants en latex, quand on a que ça)  Une ou deux bandes de résine (3)  De la bande adhésive (4)

Matériel nécessaire à la réalisation d’un pansement en résine auto polymérisable

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b)

Technique de réalisation

Avant toute chose, il faut lire la notice de la bande en résine : la température de l’eau et le temps de trempage sont différents selon les modèles et marques de résine. Puis, on réalise la technique suivante : 1. Mettre une chaussette sur le membre en position physiologique. 2. Matelasser en partant d’en bas et en insistant sur les reliefs osseux (faire un aller-retour, avec toujours les mêmes superpositions : le tiers du tour précédent, la moitié sur les reliefs osseux). 3. Tremper la résine (cf. mode d’emploi), en portant des gants. 4. La mettre en place : cela se fait comme pour un pansement roulé avec un serrage modéré. On peut la modeler pendant qu’elle sèche afin de rendre le pansement un peu plus ovale que rond pour éviter qu’il gène. Deux couches de bandes de résine suffisent car c’est très solide. Si on veut encore plus de solidité sans alourdir le pansement on peut rajouter une bande dans l’axe des forces c'est-àdire dans l’axe du membre. Il faut là encore bien penser à INCLURE L’EXTREMITE DU MEMBRE dans le pansement car la résine est traumatisante. Toutefois, il existe un risque de nécrose quand la résine est totalement refermée au niveau de l’extrémité, d’où la mise en place d’une variante de cette technique.

Pose de la résine auto polymérisable

c)

Variante

On est amené à réaliser deux « gouttières » (=bivalve) : après séchage complet, on coupe la résine dans sa longueur sur les faces latérales et médiales du membre à l’aide d’une scie oscillante (scie dont le disque ne tourne pas et qui ne coupe que ce qui est dur). Il n’y a aucun risque d’entamer l’animal. On obtient alors deux « gouttières » que l’on fixe par bandage externe. Copyright © DZVET 360, 2021

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Ceci présente plusieurs intérêts :  Si un œdème se forme en post opératoire, la résine pourra s’écarter légèrement, on évite ainsi que la patte gonfle et on limite les risques de nécrose.  On peut contrôler la cicatrisation de la plaie plus facilement.  Les gouttières peuvent être démontées et réutilisées pour le pansement suivant.  Il y a aussi une légère perte de stabilité. L’inconvénient est que ce dispositif est un peu moins rigide.

Réalisation de 2 « gouttières » et fixation par bandage externe

Pour conclure, les règles générales à respecter lors de la réalisation des pansements précédemment cités sont :    

Veiller à la position physiologique du membre Veiller à la protection des reliefs osseux Faire attention à la tension/ au serrage : pression/garrot Bien surveiller l’évolution (œdème, souillures, odeurs, …)

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D.

Pansements spéciaux (VU TRES TRES RAPIDEMENT !) 1.

Après réduction non chirurgicale de luxation médiale de l’épaule

Après réduction d’une luxation médiale de l’épaule (c'est-à-dire que la tête humérale est sortie de la cavité glénoïdale en allant vers le sternum), on réalise un traitement conservateur grâce à un pansement de Velpeau. Ce dernier permet de maintenir l’articulation de l’épaule en place, avec le membre en flexion. L’animal ne peut donc pas s’y appuyer. Il faut veiller alors à deux points importants :  Ne pas inclure le carpe dans le pansement car il s’ankylose très vite  Vérifier que la réduction de la luxation est toujours bien faite après la réalisation du pansement (radiographie de contrôle) sinon celui-ci ne sert à rien et doit être recommencé. Technique :  Placer le bras du chien le long du thorax à l’aide de quelques tours de bande autour du thorax  Faire quelques tours autour de l’avant-bras  Réaliser plusieurs tours de bandes autour du thorax en incluant l’avant bras et le bras

Pansement de Velpeau

Attention, cela ne concerne que les luxations médiales, sans déviation latérale, sinon on risque de tout aggraver.

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2.

Après réduction d’une luxation latérale de l’épaule.

Après réduction d’une luxation latérale de la tête humérale, on supprime l’appui du membre grâce à un pansement en baudrier avec une position physiologique. Dans ce cas, l’articulation est coincée sur la plaque humérale et contre le thorax. Il faudra aussi veiller à contrôler la réduction par radiographie après la mise en place du pansement.

Pansement en baudrier

3.

Après réduction de luxation coxo-fémorale.

Après une réduction de luxation coxo-fémorale (luxation de la hanche), on réalise un pansement de EHMER. Mis en place pendant 3 à 7 jours, il permet d’avoir à la fois une rotation interne de la hanche, une légère abduction, et une soustraction d’appui. Il s’agit en fait de forcer la mise en place de la tête fémorale dans l’acétabulum. C’est un pansement en forme de 8 entre le grasset et le jarret. Il peut être complété par une bande autour de l’abdomen pour maintenir sa position. Attention car on peut créer des frottements : bien partir du bout de la patte ; de plus, la rotation externe du pied permet la rotation interne de la hanche.

Réalisation du pansement de Ehmer

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CHIR - CM7 - Les Pansements Rq : il a été prouvé que ce pansement n’aidait pas plus que ça à prévenir une nouvelle luxation de la tête du fémur Attention ces pansements doivent être surveillés très fréquemment (au moins tous les 3-4 jours) car ils présentent certains dangers : il existe un risque important de formation d’escarres, de lésions (voire de section) de la corde du jarret, ou encore de nécrose ischémique à l’extrémité du membre. Il y a alors un risque de devoir amputer la patte d’un chien qui était venu pour une « simple » luxation...

Dangers du pansement de Ehmer

V. Suivi des pansements Une fois le pansement mis en place, il faut en assurer un suivi régulier.

A.

Suivi immédiat

Lors du suivi immédiat, on vérifie, juste après la réalisation du pansement, la tenue du pansement, la position du membre, s’il n’est pas trop serré ainsi que son caractère fonctionnel : marche, respiration, miction, défécation… En fonction du caractère de l’animal, on pourra utiliser une collerette.

B.

Suivi à moyen terme

Le suivi à moyen terme est important car il faut tout expliquer au propriétaire ! Il consiste à surveiller :  La propreté et l’odeur du pansement qui doit être propre et ne pas sentir mauvais. S’il sent mauvais, c’est le signe d’une macération ou d’une nécrose.  Préciser sur l’ordonnance ce que le propriétaire doit faire et ce qu’il doit surveiller !  Les signes d’intolérance tels que la douleur et l’agitation de l’animal. Si ces signes sont présents, il faut contrôler ce qui se passe. Copyright © DZVET 360, 2021

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CHIR - CM7 - Les Pansements  L’efficacité du pansement : ex : un pansement contentif, appliqué sur un membre présentant un œdème, va perdre de son efficacité lors de la diminution de l’œdème.  Il faut renouveler régulièrement le pansement. Pour un pansement Robert Jones, il faut le renouveler tous les 10 jours maximum.  L’humidité et la macération qui entraînent des risques septiques importants.  La présence éventuelle d’ectoparasites. Le pansement peut fournir un refuge idéal aux tiques et aux puces par exemple. Il faut donc traiter régulièrement l’animal, notamment en présence d’un Robert Jones.  ATTENTION, chez l’animal en croissance, le pansement contentif est dangereux s’il n’est pas surveillé et renouvelé fréquemment (et même pour les adultes : il faut dans tous les cas au moins contrôler qu’il n’y a pas besoin de le changer). En effet, il empêche la croissance normale de l’os, ce qui a des répercussions sur les articulations en rapport avec cet os. Il y a un risque de maladies fracturaires. Il faut toujours expliquer au client ce qu’il doit surveiller, pour éviter les mauvaises surprises par la suite.

C.

Complications suite à la mise en place de pansements

Contrairement à ce qu’on pourrait penser ces complications peuvent être graves. 1.

Complications mineures

Les complications mineures correspondent aux allergies (à l’adhésif souvent), à la macération, aux rougeurs, aux abrasions superficielles et aux œdèmes. En général, elles disparaissent toutes seules lorsqu’on enlève le pansement.

Rougeur sous pansement

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CHIR - CM7 - Les Pansements

2.

Complications majeures

Les complications majeures sont les escarres (qui sont la résultante d’une hyperpression), les maladies fracturaires (essentiellement sur les animaux en croissance), les ischémies et les nécroses.

Escarres consécutifs à un pansement (roulé) trop serré sur plaies de morsure suturées

Escarres consécutifs à un pansement (Robert-Jones) trop serré sur amputation de doigts

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Maladie fracturaire sur un jeune chien : syndrome d’hyperextension du grasset, résultant d’un pansement contentif mal surveillé après ostéosynthèse sur une fracture distale du fémur. Le membre postérieur droit n’a pas grandit de façon homogène et s’est atrophié car la croissance des os a été gênée par le pansement.

d’amputer le membre

Ischémie et nécrose

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CHIR - CM7bis - LesCM Pansements techniques U.E. Chirurgie et propédeutique générale 12 : Les pansements techniques

LES PANSEMENTS TECHNIQUES Dans ce cours, on entendra par « pansement » la couche au contact de la plaie.

I.

LES OBJECTIFS DES PANSEMENTS TECHNIQUES

La phase initiale de détersion est peu utile pour la reconstruction de la plaie, mis à part par son effet pro-inflammatoire. De plus, pendant cette phase, les débris nécrosés peuvent se surinfecter ; on essaye donc de la rendre la plus courte, la plus complète et la moins traumatique possible. On cherche, grâce aux pansements, à éliminer les exsudats et les tissus nécrotiques qui adhèrent, sans abîmer les tissus sains ou en reconstruction. On peut uniquement favoriser la détersion mécanique (pas la détersion autolytique). Ils ne préviennent pas spécialement la contamination bactérienne, surtout en milieu hospitalier vétérinaire si les règles suivantes ne sont pas respectées : mains et tables propres, port de gants et de blouse non contaminée, on jette les pansements dès qu’on les a retirés, et on commence des soins les plus « propres » aux soins les plus « sales ». Ils peuvent aussi rajouter des débris textiles (corps étrangers) dans la plaie, ou être adhérents et nécessiter des sédations (donc des mises à jeun et une nutrition moins bonne du sujet) pour les retirer en réduisant la douleur. Enfin, ils peuvent, suite aux changements fréquents, empêcher l’accumulation locale de facteurs de croissance favorisant la cicatrisation. Il est donc important de maîtriser au mieux l’usage de ces pansements (en humaine, contrairement à la médecine vétérinaire, il existe des gold standards qui servent à utiliser le meilleur pansement suivant la phase de cicatrisation de la plaie.) Le pansement de « cicatrisation » doit : •  permettre de conserver l’humidité •  favoriser les échanges gazeux •  procurer une isolation thermique •  procurer une isolation mécanique •  être une barrière bactériologique •  absorber les exsudats Tout cela optimise les procédés naturels de cicatrisation.

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La cicatrisation humide des plaies permet de garder les protéases et les facteurs de croissance présents dans les exsudats à proximité de la plaie. Elle préserve les globules blancs de la dessiccation et les maintient sur place, d’où une détersion autolytique plus efficace. La détersion des tissus morts y est plus ciblée et il y a moins d’infections (pansement = barrière bactériologique, aide PNN + macrophages, moins d’O2 donc pH plus bas qui défavorise la prolifération bactérienne). De plus, le retrait d’un pansement est plus facile et moins douloureux lorsqu’il est humide. Nous allons voir les principales classes de pansements (hydrocolloïdes, alginates, hydrocellulaires, hydrogels, gras, au charbon, à l’argent, films polyuréthane) en fonction de leur caractère principal : l’absorption ou le maintien de l’humidité, puis on verra les pansements non adhérents semi-occlusifs.

II.

LES PANSEMENTS A HAUT POUVOIR D’ABSORPTION a. Les hypertoniques salés

Les hypertoniques salés comme le Curasalt sont des compresses imbibées de NaCl à 20%. Ils favorisent la détersion par : - Une action physique : les mailles sont assez larges pour permettre un drainage vertical des exsudats et préserver les bords latéraux des plaies - Une action osmotique : l’hypertonicité favorise l’évacuation des liquides de la plaie vers le pansement, avec en plus un effet délétère sur les bactéries

L’œdème interstitiel et la pression sur les capillaires sont diminués : la plaie est donc mieux perfusée, la réaction inflammatoire optimisée (favorisation de la lyse et de l’évacuation des débris) et la granulation favorisée. Il faut toutefois faire attention à l’aspect desséchant qui est mauvais pour les plaies sèches, les tissus sains et les tissus au-delà du stade de bourgeonnement capillaire.  Les hypertoniques salés sont intéressants pour les plaies infectées ou nécrotiques, avec un exsudat abondant, nécessitant une détersion agressive et rapide, et pour les plaies atones grâce à l’effet pro-inflammatoire.

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Mode d’utilisation : changement toutes les 24-48 h au début du traitement jusqu’à obtenir une détersion avancée et un contrôle de l’infection. On peut espacer d’avantage les changements quand la quantité d’exsudat diminue. Il faut évaluer la plaie à chaque renouvellement du pansement et l’adapter à chaque changement (positif ou négatif) visible. Pour se rendre compte le plus précisément possible de l’évolution de la plaie, il faut faire des photos à chaque changement de pansement ou mesurer la plaie avec une réglette.

b. Les alginates (Curasorb, Curasorb Zn) Ce sont des compresses non tissées ou des mèches avec des fibres d’alginates (extraites d’algues marines brunes) associées à du Ca voir du Na. On peut aussi trouver des alginates qui contiennent du Zn qui favorise l’épidermisation et l’hémostase. Il s’effectue un échange entre les ions Ca2+ du pansement et les ions Na+ de l’exsudat, qui aboutit à une gélification de l’exsudat. On obtient alors un gel hydrophile qui se modèle aux contours de la plaie et maintien l’humidité. De plus, les ions Ca2+ favorisent l’hémostase. On a aussi un fort pouvoir d’absorption : 10 à 15 fois le poids du pansement, qui permet notamment un drainage vertical des exsudats et une préservation des tissus sains périphériques vis-à-vis de la macération. Enfin, le piégeage des bactéries dans le gel formé limite le risque d’infection et les changements de pansements sont peu douloureux. Finalement, les alginates favorisent la détersion autolytique et la granulation (par l’effet pro inflammatoire), tout en ayant une bonne conformabilité.  Les alginates sont utilisées de la phase de détersion à la phase de bourgeonnement sur des plaies moyennement à très exsudatives, qu’elles soient profondes ou superficielles. Elles peuvent aussi aider à la cicatrisation des plaies hémorragiques ou infectées (dans ce cas, il faut changer le pansement régulièrement). Contre-indications : plaies peu ou non exsudatives car cela provoque leur déshydratation, plaies avec nécrose importante. Ne pas utiliser du Dakin avec ces pansements (le calcium interagit avec). Mode d’utilisation : les alginates peuvent être recouverts par un film de polyuréthane pour maintenir l’humidité sur des plaies peu exsudatives. Au contraire, sur des plaies avec beaucoup d’exsudats, une seconde couche absorbante (mousse, ...) est conseillée. Dans tous les cas, il faut qu’il y ait une ou plusieurs couches par-dessus les alginates étant donné la perméabilité du pansement (risques de contamination). Ces alginates s’appliquent dans la

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plaie, et lorsqu’elle est profonde, on évite de les insérer en force, sinon il y aura perte du pouvoir absorbant (image de l’éponge compressée). On renouvelle en fonction de l’importance des exsudats : à peu près tous les jours en phase de détersion, et tous les 2/3 jours en phase de bourgeonnement, quitte à arriver à la saturation du pansement. Il ne faut pas effectuer des changements trop rapprochés sur la phase de bourgeonnement sinon le pansement est dommageable pour le tissu de granulation. Recommandations :  Humidifier le pansement au préalable pour : - les plaies peu exsudatives ou sèches en défaut de granulation - les plaies hémorragiques (au sérum physiologique) - faciliter le retrait du pansement (surtout si ce sont des mèches) et préserver les tissus sous jacents - pour faciliter l'introduction d'une mèche (limite la douleur)  On préfère les compresses aux mèches car elles se délitent moins dans la plaie, sauf dans le cas de plaies avec des anfractuosités où elles sont nécessaires pour avoir un traitement complet de la plaie. Si jamais on retrouve des fibres dans la plaie, on effectue un lavage au sérum physiologique. /!\ Remarque : le gel a un aspect purulent et est malodorant, il ne faut pas s’en inquiéter lors du retrait ; une fois le gel rincé la plaie est belle en général.

III.

LES PANSEMENTS PRESERVANT L’HUMIDITE

a. Les hydrocolloïdes (Ultec pro) Ils sont constitués de deux couches : - Une couche interne absorbante : CMC, élastomère, pectine, gélatine.. - Une couche externe imperméable : polyuréthane, polyester/polyamide Il n’y a que pour les pommades et les poudres, utilisées pour les plaies anfractueuses, qu’il n’y a pas de couche externe (elles seront retirées par lavage).

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Caractéristiques : - Contrôle de l’exsudat par absorption - Maintien de l’humidité et T° - Favorise détersion autolytique - Adhésivité à la peau saine et non à la plaie, ce qui facilite la pose du pansement et son maintien - Echanges gazeux limités : attention aux bactéries anaérobies ! - Barrière bactériologique - Imperméable à l’eau, urine et selles - Confortable : il n’est pas douloureux à la mise en place, au maintien ou au retrait Ce sont des pansements qui s’adaptent bien aux reliefs anatomiques. On les applique après les avoir réchauffés avec les mains ou en les laissant dans une poche par exemple.  Les hydrocolloïdes sont utilisés de la phase de détersion à la phase d’épidermisation (« pansement universel ») sur des plaies modérément exsudatives ; aussi bien sur des plaies aigues comme des brûlures, des abrasions ou des sites donneurs de greffe, que sur des plaies chroniques comme les escarres. Ils sont plutôt utilisés sur la fin de la cicatrisation. Contre indications : - Les brûlures de 3ème degré : les hydrocolloïdes sont alors inutiles, la plaie est comme une « couche cartonnée » - Les plaies infectées : peu d’échanges gazeux, imperméabilité qui favorise le développement de bactéries - Les plaies fortement exsudatives, car leur pouvoir absorbant est limité à terme Mode d’utilisation : on laisse le pansement 2 à 7 jours, et on le change lorsqu’il est à saturation ; il s’enlève alors facilement en commençant à se décoller tout seul. On retire le gel qui persiste par lavage. Attention, il faut quand même surveiller qu’il n’y ait pas de macération des bords de la plaie, ou d’exsudats trop importants, car c’est un pansement à drainage vertical et horizontal. Auquel cas il faudrait trouver un pansement mieux adapté. Recommandations : Des hydrocolloïdes extra-minces peuvent être intéressants pour des plaies très peu exsudatives, pour protéger la phase d’épithélialisation ou en pansement secondaire recouvrant un hydrogel. Les hydrocolloïdes épais sont, eux, plutôt adaptés aux plaies modérément exsudatives, et les pâtes aux plaies très creuses. /!\ Ce pansement adhère aux marges et peut contrarier la phase de contraction de la cicatrisation, surtout pour des hydrocolloïdes épais et rigides.

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b. Les hydrocellulaires (Curafoam, Curafoam +, Curafoam Island) Les hydrocellulaires sont à base de mousse de polyuréthane. Ils sont recouverts, pour les formes compresses, d'un support en polyuréthane enduit d’adhésif. Caractéristiques : - Haut pouvoir absorbant (10 X son poids) - Adhésivité à la peau saine, pas à la plaie - Imperméables aux liquides et aux bactéries mais permettent les échanges gazeux (pansements plutôt respirants) - Maintien de l’humidité, peu de macération - Favorisent la détersion (autolytique) mais moins que les alginates et les hydrocolloïdes donc ils sont peu utilisés sur cette phase - Favorisent l’épidermisation (notamment parce qu’ils n’adhèrent qu’à la peau saine) - Ne se délitent pas dans la plaie. Contrairement aux hydrocolloïdes, ils ne sont pas à l’origine de mauvaises odeurs.  Les hydrocellulaires sont donc utilisés sur des plaies superficielles ou profondes, exsudatives et très exsudatives, en phase de détersion, de bourgeonnement (on obtient alors des granulations plus fines), ou en phase d’épidermisation. Ils sont particulièrement indiqués pour les escarres, les brûlures, les ulcères et les plaies avec perte de substance importante. Ils sont aussi intéressants en tant que 2 ème couche d’un pansement car ils constituent alors une couche absorbante peu volumineuse.

Contre indications : - Plaies de nécroses sèches (« couche cartonnée ») - Plaies infectées (sauf si changement régulier), car le pus s’interpose entre la plaie et le pansement qui n’a alors plus d’effet - Allergies aux hydrocellulaires - Le Dakin et l’eau oxygénée délitent le pansement C’est un pansement plus cher mais les changements se font tous les 3 à 7 jours en fonction des exsudats donc on peut s’y retrouver financièrement. Attention, on ne laisse pas le pansement se dessécher, sinon il s’incorpore à la plaie !

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c. Les hydrogels (Curagel, ..) Ce sont des gels amorphes, qui contiennent une forte concentration d’eau purifiée (> à 70%). Ils sont associés à des produits qui absorbent l’eau et la relarguent progressivement : CMC, alginate Ca2+/Na+, de la pectine, ou bien du propylène glycol.

Caractéristiques : - Maintien du milieu humide et hydratation plaies sèches et nécrotiques : ce sont les seuls à être efficaces sur ces « plaies cartonnées » ! - Absence d’adhésivité aux plaies - Détersion (autolytique) - Imperméables aux liquides et aux bactéries - Nécessité d’un pansement secondaire pour diminuer l’évaporation (ex : polyuréthane) - Transparence : si on trouve un pansement secondaire transparent, on peut donc suivre l’état de la plaie (suppuration ?) - Diminution de la douleur par suppression de l’effet « cartonné » (ramollissement des plaques de nécrose)  Les hydrogels sont utilisés pendant la phase de détersion pour réhumidifer des plaies sèches fibrineuses ou nécrotiques (escarres, plaies d’irradiation, …) et peu exsudatives. Ils peuvent également relancer la cicatrisation de plaies atones. Contre indications : On ne les utilise pas sur des plaies infectées à cause du pansement secondaire qui est occlusif. Le pansement secondaire ne doit pas être top absorbant non plus sinon l’hydrogel ne sert à rien… Enfin, on n’utilise pas d’hydrogels sur des animaux allergiques à l’un de leurs constituants. Mode d’utilisation : appliquer en quantité suffisante, en concentrant la dose au centre de la plaie et recouvrir d'un pansement secondaire. Le pansement secondaire est non absorbant et transparent pour faciliter l'observation de l'évolution de l'état de la plaie (film adhésif

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transparent ou hydrocolloïde transparent). On peut appliquer une compresse humidifiée mais elle devra être recouverte par un pansement secondaire. On laisse agir 48 h à 72 h avant de renouveler si besoin. Le retrait se fait par irrigation. Recommandations : Appliquer la bonne dose au centre de la plaie, pour éviter la macération en périphérie. En cas de nécrose sèche : réaliser des scarifications centrales avant d'appliquer le gel.

d. Les films dermiques (Polyskin II, MR) Ce sont des films pansement en polyuréthane, enduits d'une masse adhésive, sur un support papier quadrillé. Ce support papier peut notamment servir à découper le film en fonction de la forme de la plaie (le calque pourra alors être conservé pour suivre l’évolution de la plaie au cours du temps).

Caractéristiques : - Produits semi-perméables : perméables à l'air mais imperméables aux liquides et bactéries - Maintien de l'humidité : détersion autolytique favorisée - Pas d’effet sur la T° (film fin) - Transparents permettant la visualisation - Pas de propriétés d’absorption - Adhérent en périphérie Ils sont assez élastiques, d’où l’intérêt de les utiliser au niveau d’articulations  Les films dermiques sont utilisés en tant que pansements primaires sur des plaies non exsudatives, en phase de bourgeonnement ou en phase d’épidermisation. Ils sont notamment indiqués en cas d’abrasion superficielle, au niveau de sites donneurs de greffe, sur des plaies post opératoires ou sur des brûlures superficielles. Ils

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peuvent aussi être utilisés en tant que pansements secondaires qui isolent des contaminations extérieures. Remarques : - leur élasticité permet de les mettre au niveau des articulations (ils s’adaptent aux reliefs anatomiques et procurent une bonne mobilité), et leur imperméabilité vis-àvis de l’eau permet de pratiquer la balnéothérapie après l’opération : ces films présentent donc un intérêt pour une cicatrisation après chirurgie prothétique. - La finesse du film fait que parfois les animaux ne se rendent pas compte de sa présence (comme toi quand tu le colles sur ton doigt sans faire exprès et qu’après tu le trouves plus), ils ne chercheront donc pas à l’enlever ! Mode d’utilisation : il faut tondre la zone où se place le pansement pour permettre une bonne adhésion, et si possible dégraisser un peu la peau. Lors de la pose, on déborde des bords de la plaie sur au moins 1cm, et on renouvelle le pansement dès que les exsudats atteignent les tissus sains (en 3 à 7 jours). Enfin, lors du retrait, on maintient la peau avec une main. Attention aux macérations périphériques sur ce type de pansement !

IV.

LES PANSEMENTS SEMI-OCCLUSIFS NON ADHERENTS

a. Les pansements gras Les pansements gras sont constitués de substances lipidiques : paraffine, vaseline ou silicone. Ils peuvent être complétés par des principes actifs comme des antiseptiques, des antibiotiques ou encore des corticoïdes. Le terme d’interface désigne une maille enduite d’une substance grasse non adhérente telle que la vaseline ou le silicone. L’association de CMC aux corps lipidiques permet une absorption des exsudats des plaies. L'intérêt des interfaces par rapport aux tulles traditionnels est qu'ils peuvent rester en place 4 à 5 jours sans coller, dessécher, ni arracher les bourgeons.  Les pansements gras sont indiqués pour la phase de bourgeonnement (pas pour la phase d’épidermisation !) sur des plaies superficielles comme des brûlures et des dermabrasions. Contre-indications : ces pansements sont mauvais pour la phase d’épidermisation car ils ralentissement la multiplication des kératinocytes.

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Mode d’utilisation : Appliquer sur la plaie et protéger d’un pansement secondaire. Le renouvellement se fait tous les deux jours (max 5j). Il n’est pas nécessaire de réhumidifier avant le retrait. Recommandations : les pansements gras sont assez onéreux, on les utilise donc en seconde intention. Les interfaces ne sont pas supposées être utilisées plus de 15j : si c’est le cas, c’est que le pansement n’est pas adapté à la plaie. b. Les pansements spécifiquement non adhérents Les pansements spécifiquement non adhérents sont des mailles fines en polyuréthane présentées sous forme de compresses ou de mèches, parfois associées à une couche absorbante ou bactério-absorbante et antimicrobienne. Ils n’adhèrent pas à la peau et sont perméables à l’eau et à l’air : aucun risque de macération !  Les pansements non adhérents sont utilisés pour protéger le tissu de granulation pendant la phase d’épidermisation. V.

LES AUTRES PANSEMENTS (VU RAPIDEMENT) a. Les pansements en argent

Ils sont composés d’une couche absorbante entourée de deux couches de nano-cristaux d’argent. On peut aussi les trouver sous forme de crèmes. Grâce aux ions Ag, qui ont un pouvoir antiseptique, ils permettent de protéger les plaies des contaminations bactériennes.  Les pansements en argent sont utilisés pour les plaies à risque élevé de contamination et de complications infectieuses (sites receveurs de greffes, fistules opérées …) b. Les pansements au charbon  Les pansements au charbon sont utilisés pendant la phase de détersion en tant que pansements secondaires. Ils absorbent certains composés dont des bactéries et retiennent les odeurs nauséabondes. Mode d’utilisation : on applique une compresse au charbon sur la plaie, éventuellement humidifiée au sérum physiologique. Le renouvellement se fait en fonction de la quantité d’exsudats.

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Pansement

Caractéristique principale

Phase d’utilisation

Type de plaie

Hypertoniques salés

Haut pouvoir absorbant

Détersion -> Bourgeonnement

Infectées Nécrotiques Exsudatives Atones

Alginates

Haut pouvoir absorbant

Détersion -> Bourgeonnement

+/- exsudatives Superficielles ou profondes Infectées Hemorragiques

Hydrocolloïdes

Préservation de l’humidité

(Détersion Bourgeonnement) Epidermisation

Modérément exsudatives Aigues (brûlures, abrasions..) ou chroniques (escarres..)

Hydrocellulaires

Préservation de l’humidité

Toutes les phases (« pansement universel ! »)

Hydrogels

Préservation humidité

Détersion

Films dermiques

Préservation humidité

Bourgeonnement et épidermisation

Superficielles ou profondes Exsudatives et très exsudatives (escarre, ulcère, brûlure, plaie avec perte de substance) Sèches Peu exsudatives Fibrineuses ou nécrotiques (escarres, plaies d’irradiation...) Atones Ramollissement des plaques de nécrose Non exsudatives (abrasions superficielles, sites donneurs de greffe, plaies post op., brûlures superficielles)

Pansements gras

Non adhérent Semi occlusif Non adhérent

Bourgeonnement

Pansements spécifiquement non adhérents

Epidermisation

Argent

Charbon

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Plaies superficielles (abrasions, brûlures..) Plaies en fin de cicatrisation, dermabrasions, sites donneurs ou receveurs de greffes Risque élevé de contamination bactérienne Plaies odorantes

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CHIR - CM8 - Les traumatismes fermés - Les contusions

LES TRAUMATISMES FERMES – LES CONTUSIONS

INTRODUCTION GENERALE AUX COURS DE TRAUMATOLOGIE Traumatismes : Affections locales et délimitées, provoquées par l’action brutale et instantanée ou progressive d’un agent ayant une action directe sur un organisme vivant (étymologiquement : trauma = blessure). La peau, élastique et souple, résiste à leur action (subit l’impact) sans se rompre alors que les tissus sous-jacents sont lésés. La contusion a un double sens : c’est à la fois l’action en elle-même et la lésion qui en résulte. Le traumatisme peut être créé par : - un agent mécanique : traumatisme ouvert ou fermé. - un agent physique : chaleur (brulure), froid (gelure), électricité (fils électriques, plaque de bistouri électrique), radiations ionisantes (radiothérapie). - un agent chimique : acides (acide de batteries) ou bases fortes. Attention, la soude caustique cause des dégâts majeurs, il y a même des suicides à l’eau de Javel… Il s’agit d’une intoxication le plus souvent ; déterminer l’agent est essentiel pour le pronostic et le traitement. NB : Les contusions sont des lésions qui ne sont pas limitées à la peau et aux tissus sous-cutanés. Elles peuvent intéresser tous les types de tissus ou d’organes par conduction de l’onde de choc traumatique : contusions nerveuses, vasculaires, musculaires (existent systématiquement lors de toute fracture), osseuses, articulaires, cardiaques, rénales…

CONTUSION = TRAUMATISME FERME + TOUS LES TYPES DE TISSUS

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CHIR - CM8 - Les traumatismes fermés - Les contusions

I.

Classification des traumatismes et des affections traumatiques (à bien connaître)

Les deux premières parties de ce cours correspondent à une introduction générale sur les traumatismes. Nous aurons plusieurs cours de traumatologie et le premier correspond aux contusions.

1. Traumatismes mécaniques

Ils peuvent être ouverts ou fermés comme dit précédemment. Les traumatismes fermés résultent de chocs directs en donnant des contusions (c’est le plus fréquent), ou indirects en provoquant des commotions. La commotion est la propagation d’un traumatisme à distance (l’onde de choc est transmise via un liquide ou l’axe vertébral). On les rencontre par exemple dans les accidents de la voie publique : on à une onde de choc qui est transmise, ce qui peut provoquer des traumatismes crâniens, une fracture de l’humérus lorsque le choc est au bassin… Les traumatismes ouverts sont les plaies.

Attention à la différence plaie / contusion : la plaie prend une dimension infectieuse car il y a une effraction de la peau ou des muqueuses, on a donc toujours une contamination qui peut donner une infection. Remarque : on ne parle pas de « plaie ouverte » car par définition la plaie est un traumatisme ouvert. Cependant une contusion qui est un traumatisme fermé peut subir une ouverture secondaire suite à une nécrose tissulaire, on parle alors de « contusion ouverte » par abus de langage.

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2. Traumatismes non mécaniques Il peut s’agir de : - Brûlures ou gelures. Ce sont des traumatismes causés par des agents physiques. On peut par exemple observer des brûlures en phase de réveil quand l’animal a froid et qu’il se colle contre la bouillote ou la lampe chauffante alors que ses récepteurs à la douleur sont encore inactivés par l’anesthésie. Attention, il n’est pas nécessaire d’avoir un agent très chaud pour provoquer une brûlure : dans le cas d’un réchauffement post opératoire il s’agit d’un contact prolongé avec la source de chaleur. En ce qui concerne les gelures, on les observe parfois sur les pieds des chevaux au pré pendant l’hiver, il y a mortification des tissus vivants par gangrène humide (une désolure met parfois en évidence des tissus liquéfiés de la 3 ème phalange au sabot).

Chien brûlé avec une bouillote lors d’un réchauffement post-opératoire  Penser à entourer les bouillotes et la glace avec des linges quand on s’en sert !

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Electrocution, fulguration (éclair) : les fulgurations concernent les animaux au pré pendant un orage. Les électrocutions sont souvent dues à des courants de faible intensité et faible voltage, comme lorsqu’un chat mord un fil électrique. Radiations ionisantes : il s’agit le plus souvent de lésions secondaires à une radiothérapie. Acides et bases forts : ces traumatismes sont dus à des agents chimiques.

Remarque : Les gangrènes (mortifications de tissus vivants) sont de 3 types : - Sèches = avec un arrêt circulatoire - Humides = avec un arrêt du retour veineux - Gazeuses = avec des complications septiques liées à des bactéries anaérobies. On parle de gangrène spécifique lorsqu’elles sont dues à des microbes anaérobies stricts et sporulés, comme Clostridium tetani. Les complications des traumatismes peuvent être :  Aseptiques : Immédiates = hémorragies. Retardées = choc traumatique (anomalies de la circulation, cf cours suivants) Copyright © DZVET 360, 2021

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II.

Septiques : Locales = abcès, phlegmon. Générales : non spécifiques ou spécifiques.

Etiologie générale des traumatismes 1. Facteurs prédisposants

Il s’agit du mode de vie ou de l’activité de l’animal. En effet, la vie en pleine nature ou en appartement ne soumet pas aux mêmes risques de traumatismes. Le sexe joue également un rôle car il n’implique pas le même état de compétition. On comprend qu’un cheval d’obstacle a plus de risques de présenter des traumatismes sur les membres antérieurs qu’un cheval au pré et inactif. De même, un lévrier de course présentera des lésions musculaires caractéristiques de son activité que n’aura pas un autre chien de compagnie. 2. Facteurs déterminants Ils peuvent être de trois sortes et sont décrits ci-dessous. -

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Traumatismes mécaniques : liés également au mode de vie, ils regroupent des traumatismes dus à des véhicules de la voie publique, des armes à feu, des clôtures, obstacles, instruments agraires (fourche de tracteur), congénères, etc. Le pire étant souvent les morsures car elles combinent une plaie contaminée et beaucoup de tissus contus internes. Autres traumatismes (agents physico-chimiques) : cités précédemment, ce sont les acides forts des batteries, les bases fortes comme l’eau de Javel, l’électricité, la radiothérapie, etc. Traumatisme chirurgical, la plaie opératoire : c’est une plaie bien particulière, normalement bien conduite qui entraîne moins de conséquences car elle est voulue et précédée en générale de mesures particulières (asepsie…). Elle n’est cependant pas à l’abri de complications postopératoires. 3. Anatomie pathologique (à bien connaître)

Au niveau du traumatisme, on observe généralement une lésion dont les dimensions sont variables et au sein de laquelle on parle d’un foyer traumatique, espace réel ou virtuel (ex : aiguille) créé par le traumatisme.

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On y trouve trois zones qui sont du centre vers la périphérie : - La zone mortifiée : zone de nécrose, de dévitalisation. - La zone stupéfiée : zone au devenir incertain entre les tissus dévitalisés et vivants, sa vascularisation est provisoirement stoppée. Si la vascularisation reprend l’inflammation peut continuer sinon le tissu évolue vers une mort tissulaire. - La zone irritée : une zone d’inflammation. Elle est douloureuse car la douleur fait partie des phénomènes inflammatoires.

L’élimination de la zone mortifiée conditionne la cicatrisation, qui est plus ou moins longue selon le tissu touché (quelques jours pour les tissus sous-cutanés et la graisse, quelques semaines pour les lésions tendineuses, voire plusieurs mois pour la résorption de fragments osseux qui ne seraient pas retirés de manière chirurgicale). Si la cicatrisation semble poser problème, il est possible d’éliminer cette zone mortifiée chirurgicalement. Attention : un foyer peut être très bien limité au début, puis s’étendre dans les jours qui suivent le traumatisme. C’est le cas notamment des brûlures, on attend donc 2-3 jours avant de réaliser un parage (= on enlève les tissus morts).

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LES CONTUSIONS I.

Définition

Une contusion est une lésion traumatique fermée pouvant concerner tous les tissus et organes. La peau est distendue au moment du choc mais elle résiste donc il n’y a pas

d’effraction de la barrière cutanée, ni de complications infectieuses. Cependant des lésions dans les plans sous-jacents se créent. Les contusions entraînent des ruptures vasculaires et des destructions tissulaires.

II.

Anatomie pathologique

Lors de contusions, les lésions sont vasculaires d’une part, et tissulaires d’autre part. 1) Ruptures vasculaires  hémorragie + œdème Les ruptures de vaisseaux entraînent des hémorragies et un œdème (= plasma dans le tissu interstitiel). En fonction de la taille des vaisseaux lésés, on distingue plusieurs types de lésions : -

Ecchymoses en cas de rupture des capillaires uniquement. La perte de sang est limitée. Il y a infiltration hémorragique de tissus sous-cutanés mais pas de collection sanguine. L’infiltration de sang reste intra-tissulaire. Elles provoquent une coloration anormale de la peau et des tissus conjonctifs sous-cutanés si bien que dans le langage courant, on parle de « bleus ».

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Hématomes en cas de lésions de vaisseaux plus importants. Il y a collection de sang dans les tissus sous-cutanés, dans des tissus décollés ou des cavités naturelles (thorax, abdomen…).

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Collection séro-sanguine si le liquide collecté n’est pas du sang mais un liquide séro-sanguin. Quand on suture une plaie, on évite de créer des espaces morts car il va y avoir accumulation de liquide séro-sanguin, néfaste pour la cicatrisation. Si cela n’est pas possible, alors on met en place un système de drainage. Ces collections séro-sanguines se retrouvent beaucoup au niveau des saillies osseuses (coude par exemple).

Toutes ces lésions correspondent donc à des ruptures vasculaires, les ecchymoses et les hématomes étant les lésions les plus fréquentes.

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2) Destruction tissulaire  attrition (sous-cutanée) On trouve enfin un dernier type de lésion qui correspond à une destruction tissulaire au niveau sous-cutané. Lorsqu’elle est importante, elle définit en soi une lésion : l’attrition sous-cutanée. Elle peut être causée par une compression par des dents, les carnassières lors d’une morsure, ou le plus souvent par un agent mousse sur une surface osseuse : les tissus sont écrasés et se mortifient, se nécrosent. Les attritions SC sont plus ou moins étendues/volumineuses selon le traumatisme qui en est à l’origine. Elles évoluent soit vers une élimination des tissus (le traumatisme devient ouvert) soit vers une cicatrisation (le traumatisme reste fermé). Dans certains cas, on observe des lésions discrètes avec une faible destruction tissulaire. Dans le cas contraire, on parle de chambre d’attrition. Au final, il existe quatre types de lésions caractéristiques consécutives des contusions : - Ecchymoses : lésions caractérisées par une infiltration hémorragique du derme et du tissu conjonctif sous-cutané. Elles existent seules ou associées à d’autres lésions. - Hématomes : collections sanguines provoquées par un traumatisme et constituées au sein de tissus ou de cavités naturelles. - Collections séro-sanguines : collections liquidiennes enfermées dans une cavité néoformée. - Attritions sous-cutanées : contusions caractérisées par une forte destruction tissulaire. Elles concernent toutes les lésions qui surviennent sous la peau.

III.

Physio-pathologie

L’inflammation est l’ensemble de réactions qui se produisent en réponse à une agression. Elle n’est pas forcément néfaste, elle est même fondamentale car elle conditionne la cicatrisation ultérieure. Il ne faut ni amplifier ni empêcher la phase inflammatoire, mais la guider pour qu’elle soit la plus favorable possible à la réparation des tissus : elle met en place les processus par lesquels les tissus endommagés sont nettoyés et préparés pour la reconstruction et la cicatrisation (préparation du lit pour la réparation ultérieure par apport de facteurs de croissance).

1) Le déroulement de l’inflammation (à bien connaître) Quel que soit le tissu et le type de traumatisme, la réaction inflammatoire est caractérisée par des phénomènes vasculaires immédiats et cellulaires bien visibles, souvent un peu différés. 

Réaction vasculaire : la réaction initiale est une vasoconstriction locale qui est rapide et dure très peu de temps. Au bout de 5 à 10 minutes, les facteurs proinflammatoires arrivent et entrainent une vasodilatation qui se traduit par :  Une stase sanguine (les tissus apparaissent rouges)

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 Une augmentation de la perméabilité capillaire, d’où l’apparition d’un œdème lésionnel post-traumatique: passage de liquide dans les tissus. Il faut prendre en compte cette phase quand on fait un pansement ou une suture : le tissu va gonfler donc il faut lui laisser de la place.

Remarque: l’inflammation ne peut survenir que dans les tissus vascularisés et donc vivants, il n’y aura donc pas d’inflammation dans le cartilage par exemple (parler d’ostéochondrite est un abus de langage, il s’agit d’une inflammation de la membrane synoviale et non du cartilage proprement dit). 

Réaction cellulaire : c’est la stase sanguine et l’augmentation de la perméabilité qui permettent la migration des leucocytes pour favoriser le passage des cellules blanches dans le foyer traumatique par diapédèse. Les PNN sont les plus nombreux dans le sang donc ils sont dans un premier temps les plus nombreux au foyer traumatique. Mais leur vie étant courte par rapport aux cellules mononuclées, ce sont ensuite les macrophages qui deviennent prédominants. Les macrophages assurent à la fois la détersion des tissus (élimination des tissus mortifiés) mais aussi le recrutement de facteurs de croissance, l’ensemble étant nécessaire à la cicatrisation. Il y a également une multiplication des fibroblastes à partir des cellules locales, qui vont élaborer la substance fondamentale et le collagène : les phénomènes d’élimination des tissus nécrosés et d’élaboration de la trame de collagène se superposent.

BUT de l’inflammation : - ELIMINER les tissus morts et les caillots - REMPLACER les tissus mortifiés = cicatrisation. Cette réaction est associée aux « signes cardinaux » de l’inflammation: Rougeur, Gonflement, Chaleur, Douleur, et à une impotence fonctionnelle : le nouveau tissu est du tissu cicatriciel qui n’a pas les mêmes propriétés que celui d’origine (on parle donc bien de remplacement et non de régénération).

2) Les médiateurs de l’inflammation Dans le foyer traumatique, les médiateurs sont d’origine cellulaire et d’origine plasmatique. Parmi les médiateurs d’origine cellulaire, on a : - Des médiateurs lysosomiaux : les protéines cationiques et les protéases qui permettent la dégradation chimique des tissus morts et qui attirent par chimiotactisme les cellules vues précédemment (PN, macrophages et fibroblastes). - Des médiateurs des granulocytes comme l’histamine (et la sérotonine chez certaines espèces) qui agit aux stades initiaux de l’inflammation que sont la vasodilatation, la perméabilité vasculaire et l’œdème. - Des médiateurs dérivés de la membrane cellulaire comme les prostaglandines et leucotriènes, le PAF et les radicaux oxygénés (ou radicaux libres). Copyright © DZVET 360, 2021

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Ces médiateurs sont libérés par les cellules détruites lors du traumatisme : plus la destruction cellulaire est importante plus la réaction inflammatoire sera rapide et marquée. Parmi les médiateurs d’origine plasmatique, on retrouve : - Les kinines dont en particulier la bradykinine. - Le complément. - Les fibrinopeptides. Toutes ces molécules forment une « soupe inflammatoire ».

3) Les rôles de l’inflammation dans la réparation 

Elimination des tissus mortifiés et des caillots sanguins

Le traumatisme est suivi de phénomènes vasculaires et cellulaires qui aboutissent dans un premier temps à une élimination des tissus dévitalisés (macrophages, enzymes) par détersion. C’est pour cela qu’il ne faut pas administrer trop d’anti inflammatoire en cas de traumatisme car cette élimination est alors retardée. 

Migration et multiplication des fibroblastes

L’élimination est suivie rapidement par une migration de fibroblastes au niveau du foyer traumatique. Ceux-ci synthétisent du collagène. 

Recolonisation par des néocapillaires

L’infiltration par les fibroblastes est rapidement suivie par la formation de néocapillaires au sein des tissus qui ont été initialement dévascularisés, pour combler les déficits et pour la cicatrisation. L’ensemble fibroblastes et collagène associé aux néocapillaires, forment des bourgeons charnus qui constituent le tissu de granulation (tissu de comblement). C’est une première phase de réparation des tissus mais ce n’est pas encore la phase de cicatrisation complète.

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IV.

Etude clinique des différentes lésions de contusions 1) Les ecchymoses

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Symptômes : couleur, douleur, oedème

Le principal symptôme apparaît quelques minutes à quelques heures après le traumatisme : une coloration assez foncée, anormale des tissus, due à la suffusion (= accumulation d’un liquide de l’organisme hors d’un vaisseau le contenant normalement.). On a aussi un œdème plus ou moins marqué ; cet œdème est caractérisé par le signe du godet : les tissus gardent l’empreinte du doigt après l’application d’une pression, c’est ce qui les différencie des collections qui sont sous pression ou des masses (tumorales…). Le changement de couleur apparaît dans les minutes qui suivent le traumatisme. Une apparition retardée du changement de couleur (plusieurs heures après traumatisme) traduit une lésion profonde comme par exemple lors d’une fracture, d’une déchirure musculaire. C’est un signe de gravité !! La douleur provient du traumatisme sous-jacent.

Ecchymose récente de la face interne de la joue

Ecchymose parapénienne survenue après une castration : tissu violacé suite au traumatisme chirurgical

Ecchymose sur éventration : on a ici une chienne chez qui les points ont lâchés après une laparotomie : distension de la paroi, éventration, lésions des tissus sous-cutanés, ecchymoses sur le plan superficiel et hématome en dessous.

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Ici, l’ecchymose n’apparaît que quelques heures après l’éventration. C’est le changement de couleur qui permet de donner l’ancienneté du traumatisme. Ainsi : - Du 1er au 3ème jour : l’ecchymose apparaît de couleur bleu violet. - Vers le 10ème -12ème jour, elle passe au vert-jaune. - Enfin, il y a décoloration totale après 20 à 25 jours. Il faut toutefois faire attention aux peaux pigmentées pour lesquelles le changement de couleur est plus difficilement perceptible. 

Diagnostic

Le diagnostic est relativement facile et passe par le constat d’un changement de couleur (sauf pour les peaux très pigmentées ou en présence de pelage). Il faut faire attention aux ecchymoses d’apparition retardée. Cela signifie qu’il y a un traumatisme en profondeur et que le sang s’est créé un chemin (ce qui prend un certain temps) au travers des tissus pour venir colorer la peau en surface. L’hémostase secondaire ne se fait pas. Il s’agit alors d’un témoin pathologique, avec une consommation très abondante de plaquettes ; le moindre traumatisme peut causer des ecchymoses et des petits hématomes. Il y a donc aussi des risques de grosses hémorragies. Attention aux petites pétéchies (= tâches ponctuelles dues à des microhémorragies) locales : une numération formule permet de savoir s’il y a un trouble de l’hémostase. 

Pronostic

Il est bon : lésion bénigne en soi (sauf dans le cas d’une apparition retardée) mais la lésion peut avoir des conséquences préjudiciables, c’est elle qui pourra faire varier le pronostic. Il dépend donc du délai d’apparition de la décoloration. L’infiltration hémorragique disparaît en quelques jours. 

Traitement : calmer l’inflammation, limiter l’hémorragie

Le but est de diminuer l’œdème, la douleur, la chaleur et de diminuer les saignements. Le traitement décrit dans cette partie correspond au traitement général de toutes les contusions. On peut agir localement et de manière systémique. Le traitement local sert à diminuer la douleur et l’œdème. On propose alors : - Le refroidissement et l’hydrothérapie (pour augmenter le temps de vasoconstriction, relancer le drainage et limiter l’œdème) par enveloppements humides, douche froide en pluie fine, vessies de glace ou irrigation continue. La contraction tissulaire visée est celle des vaisseaux, pour limiter les saignements. En cas de brûlure il faut refroidir dans les deux heures, au-delà ça ne sert à rien. - Des astringents pour resserrer les tissus par contraction tissulaire (limitation de l’extravasation sanguine): sous-acétate de plomb (eau blanche = solution de sous acétate de plomb à saturation, souvent utilisée chez le CV) ou solution de NaCl à saturation.

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Des décongestifs et anti-inflammatoires : Arnica (SepfogylR) Des pommades à base d’anti-inflammatoires (corticoïdes, AINS) Des pansements de soutien, éventuellement légèrement compressifs pour limiter l’œdème et l’hématome. Poser un pansement assez large (en superficie) pour que l’œdème ne soit pas reporté sur les côtés, et bien matelassé.

Le traitement général repose sur l’emploi : - D’antalgiques : dextropropoxyphène, morphiniques majeurs (employés toutefois assez rarement pour une simple contusion). La contusion est douloureuse dans les tissus vivants. - D’anti-inflammatoires (AINS principalement et coticoïdes) : kétoprofène (Kétofen®) et acide tolfénamique (Tolfédine®) pour des traitements courts : 3 à 5j maximum, carprofène (Rimadyl®), firocoxib (Prévicox®)et meloxicam (Métacam®) pour des administrations pouvant aller jusqu’à 1 mois : c’est peu intéressant pour des traumatismes mais ça l’est pour des douleurs chroniques comme dans les cas des arthrites. Les AINS permettent de soulager la douleur.

2) Les hématomes Un hématome apparaît lorsque le sang se collecte dans les tissus. Des altérations vasculaires ou des troubles de la coagulation peuvent être des causes favorisantes (par exemple : parois vasculaires fragiles des diabétiques). Les hématomes peuvent être dus à un écrasement entre une base dure (osseuse) et un élément contondant (exemple : hématome de la veine mammaire chez la vache, dû à un coup de pied, la tunique abdominale étant la base dure), ou à des vaisseaux rompus par étirement (ex : un chien qui passe dans une porte entrouverte qui est refermée par le propriétaire à ce moment là). 

Symptômes et évolution Symptômes locaux

On distingue les hématomes superficiels qui sont les plus fréquents des hématomes profonds et des hématomes cavitaires. Pour les hématomes superficiels, les symptômes principaux sont une déformation fluctuante due à la présence de liquide. On perçoit l’onde liquidienne avec une main lorsqu’on la crée avec une pression de l’autre main. La déformation est dépressible : on peut déformer la masse en la palpant, et peut être douloureuse. Une ponction exploratrice fait en général suite à la détection d’un hématome superficiel pour connaître la nature du liquide, le tout en respectant les règles d’asepsie car l’infection d’un hématome donne un abcès (qui peut faire des dégâts dans une articulation par exemple). Copyright © DZVET 360, 2021

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La déformation en relief (= la masse) apparaît dans les minutes qui suivent le traumatisme. L’hémorragie s’interrompt quand la pression dans l’hématome égale celle du vaisseau. Lors d’une hémorragie veineuse, la pression vasculaire est moindre que pour une hémorragie artérielle donc la déformation est relativement faible et l’hémorragie s’arrête relativement vite. NB (à connaître !) : La fluctuation est un phénomène qui révèle la présence d’un liquide dans une masse dépressible par le biais de la transmission des pressions. La fluctuation s’apprécie à deux mains : deux doigts d’une main à une extrémité de la lésion exercent des pressions, deux doigts de l’autre main, à l’autre extrémité de la lésion perçoivent ces pressions. Ce phénomène est appelé signe du flot lorsqu’il a lieu au niveau de l’abdomen.

Othématome : on sent un mouvement liquidien et une augmentation de pression d’un côté de l’hématome si l’on appuie de l’autre côté -> collection liquidienne

Ici on a un othématome qui correspond à un hématome du pavillon auriculaire avec collection de liquide séro-sanguin ou de sang entre la peau et le cartilage. C’est très douloureux, l’animal ne se laisse pas examiner. C’est l’exemple du chien qui se cogne la tête ou qui se gratte provoquant la rupture de petits vaisseaux sanguins et donc l’hématome. Il n’est, en général, pas douloureux au début mais il le devient quand l’augmentation de pression induit l’écrasement des tissus environnants.

Les hématomes profonds sont relativement graves. Ils concernent les poumons, le cerveau, le foie… et peuvent être à l’origine de troubles fonctionnels (ex dans la rate). On les diagnostique en général au cours d’une exploration chirurgicale, car la plupart du temps on n’observe pas de déformation en surface, ni de signes locaux. Ex : un gonflement de la cavité pelvienne chez une vache en post vêlage se traduira par un trouble de la défécation. Les hématomes cavitaires correspondent à des écoulements de sang dans une cavité naturelle et ne sont pas délimités par des tissus précis. On parle d’hémopéritoine en cas d’hématome au niveau de l’abdomen, d’hémothorax en cas d’hématome de la cavité thoracique. Ils peuvent s’accompagner de troubles respiratoires. Enfin, on parlera d’hémarthrose en cas d’hématomes de cavités articulaires. Ils sont mis en évidence par les troubles généraux dont ils sont la cause : une quantité non négligeable de sang peut être perdue, on a donc un déficit circulatoire qui se traduit par une tachypnée, une tachycardie, une baisse de la température des extrémités ; ou fonctionnels (ex : respiration discordante lors d’un hémothorax) ; voire par une opacification générale de la cavité observée sur une radio.

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Remarque : une respiration est dite discordante lorsque le soulèvement du thorax et de l’abdomen ne se fait plus de manière synchrone mais en alternance (en théorie les deux se soulèvent en même temps lors de l’inspiration).

Attention en cas d’hémorragie cavitaire le sang ne coagule pas. Il faut s’assurer qu’il s’agisse bien d’un hématome en regardant la couleur des ponctions par exemple. Le diagnostic différentiel est à faire avec les collections liquidiennes : celles-ci sont des fluctuations, et sont donc dépressives. De même, il ne faut pas le confondre avec une masse d’une autre nature. Protocole de la ponction/lavage du péritoine : on aspire dans la région de l’ombilic avec une aiguille ou un cathéter. Si du sang est observé dans la seringue, on transfère l’animal en réanimation voire on envisage une chirurgie en urgence. Si rien ne vient on peut injecter du sérum physiologique (20mL/kg) puis on « touille » en remuant doucement l’animal. On aspire ensuite une partie du liquide injecté puis on regarde si sa couleur est normale ou évocatrice d’un écoulement sanguin. (Attention : Ne pas confondre ce geste diagnostic avec la dialyse péritonéale ou on retire la totalité du liquide injecté afin de purifier le sang en cas de déficience rénale) Symptômes généraux Il n’y en a pas sauf lorsque l’hématome est très volumineux et qu’il entraîne donc une forte spoliation sanguine brutale (hémorragie, l’organisme n’a pas le temps de s’adapter) ou qu’il entrave le fonctionnement normal d’un organe (paralysie possible s’il y a compression d’un nerf ou occlusion intestinale en cas d’hématome de la paroi intestinale). Exemple : C’est le cas du syndrome des loges : au niveau du fémur on trouve des loges constituées par le fascia musculaire où passe le nerf sciatique. Lors d’une lésion du fémur (fracture), l’hémorragie qui en résulte s’accumule dans les loges inextensibles et écrase le nerf avec la pression créée, ce qui entraine la perte de sa fonction et donc une paralysie du membre. Rappel : On peut noter des signes fonctionnels : il peut y avoir une tachycardie, une tachypnée, une diminution du pouls et une pâleur des muqueuses, qui ne sont que les signes externes d’une hémorragie interne. On n’observe des symptômes généraux qu’en cas de volumes impliqués très importants. Remarque : en cas de troubles de la coagulation, ne pas tout ponctionner, au risque de vider l’animal puisqu’il n’y a pas d’hémostase ! Pas de coagulation = pas de diagnostic macroscopique.

Evolution L’évolution est lente, elle peut prendre quelques jours. Différentes phases se succèdent : - Hémostase spontanée : formation de caillots (en 24h) sensibles à la palpation qui correspondent à un réseau de fibrine. Puis on observe une séparation en deux phases

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qui sont le caillot proprement dit ainsi que le sérum, beaucoup plus clair, autour du caillot. Il ne faut pas confondre ce liquide avec une collection séro-sanguine. Suite à cette séparation, la fluctuation disparait et le caillot devient dur et friable. On entend alors un bruit caractéristique lorsqu’on appuie dessus : une crépitation neigeuse (même sensation que quand on met un pied dans la neige …). - Résorption : se fait par disparition du sérum et parfois phagocytose du caillot. - Les tissus se réorganisent. S’il n’y a pas de résorption par phagocytose, le caillot persiste et est colonisé par les fibroblastes. Il se forme une masse cicatricielle persistante qui peut créer des gênes ( cf complications). Une fois le caillot formé, Rappel : aucun caillot ne se forme dans le cas d’un hématome cavitaire. Complications Elles sont rares et concernent principalement les hématomes cavitaires, les hématomes très étendus et volumineux, ceux qui sont responsables de compressions, ou ceux qui sont infectés (animal qui se gratte et inocule des germes en profondeur). Il peut y avoir présence d’une masse cicatricielle issu du caillot ; elle peut passer inaperçue ou bien être gênante sur le plan esthétique et/ou fonctionnel. Aussi, des masses plus ou moins gênantes peuvent créer des adhérences : troubles fonctionnels ultérieurs possibles, avec par exemple une ankylose dans le tendon et des troubles moteurs (ankylose musculo-tendineuse). Mais la complication la plus importante est d’origine iatrogène lors d’une ponction exploratrice qui entraîne la contamination de l’hématome. Il ne faut pas contaminer le caillot sous peine de transformer l’hématome en abcès (ponction septique). Le sang est un excellent milieu de culture, très facile à transformer en abcès. Il faut donc prendre des précautions avant toute ponction exploratrice : désinfection du matériel.

Paracentèse abdominale = ponction exploratrice (faire attention aux contaminations)

Il n’y aura complication générale que s’il y a une perte très importante du volume sanguin (plus de 15%).

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Diagnostic

Le diagnostic clinique peut se faire par la mise en évidence d’une déformation fluctuante à la palpation, d’un signe de flottement. On effectue aussi une ponction exploratrice (rigoureusement préparée et aseptique car l’hématome est un excellent site d’hébergement microbien) et on regarde la couleur, la viscosité, la densité et la composition de ce qu’on retire (après différents test possibles en laboratoire pour connaitre l’origine du liquide présent dans l’hématome). On peut aussi faire une radio lorsqu’on suspecte un hématome profond, elle peut faire apparaître la ligne de niveau du liquide. Le diagnostic différentiel permet de différentier les hématomes d’autres collections liquidiennes comme les abcès, les kystes, les ruptures des voies digestives/urinaires… En effet, il est possible de confondre un abcès mûr et un hématome en l’absence de commémoratifs. Il faut aussi distinguer les hématomes d’autres « tumeurs » de type masses externes superficielles : elles sont spontanées, plutôt organisées et tissulaires. Remarque : on notera l’importance des commémoratifs pour le diagnostic des hématomes. Attention : Un épanchement de couleur rouge n’est pas forcément hémorragique : il peut être séro-hémorragique par exemple, d’où la nécessité de faire analyser les prélèvements. 

Pronostic

Le pronostic est bon quand l’origine du saignement est résolue et que les conséquences de la compression sont traitées. Ils sont donc principalement bénins pour la majorité des hématomes, sauf localisation particulière (par exemple dans la boîte crânienne) et/ou volume très important.

Hématome grave sur le pénis d’un étalon Copyright © DZVET 360, 2021

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Traitement

On met en œuvre le traitement général des contusions. Sur des hématomes bien circonscrits, on réalise une ponction évacuatrice. Pour pouvoir la pratiquer, il faut que l’hémostase spontanée soit achevée : pour cela on respecte un délai de HUIT jours entre l’accident et le traitement chirurgical (sauf cas particulier, comme par exemple l’hématome du pénis de l’étalon sur la photo ci-dessus car l’hématome comprime un nerf et peut induire une paralysie et une chute. On utilise alors des mouchetures (= petites ponction avec le bistouri à pointe limitée) en différents endroits de l’hématome). Remarque : un cas particulier peut être celui d’un hématome comprimant la moelle osseuse. Dans ce cas il faut agir le plus rapidement possible (dans les 48h) en posant une sonde d’aspiration par la fenêtre osseuse. Si on attend trop longtemps l’hématome sera trop organisé le long du canal et on ne pourra plus aspirer, il faudra alors ouvrir chirurgicalement. Il faut donc diagnostiquer très vite ce cas.

Les très petits hématomes font simplement l’objet d’une observation dans l’attente de la résorption spontanée ou d’une ponction à l’aiguille. Les hématomes plus volumineux sont traités chirurgicalement : ponction-débridement à la lame de bistouri, évacuation du caillot, suture sur drain. Le drain peut être passif (associé à un pansement compressif) ou actif : dans ce cas on crée une dépression afin d’aspirer le liquide (à l’aide d’une seringue par exemple). On plaque bien les tissus pour limiter les espaces morts. Le traitement des hématomes cavitaires est bien sûr chirurgical et peut constituer une urgence.

3) Les collections séro-sanguines 

Symptômes et évolution

On peut l’interpréter de deux façons : - soit de la lymphe mélangée à du sang (par rupture des vaisseaux lymphatiques sous l’action du traumatisme), -

soit un hématome qui a évolué : le caillot s’étant séparé en deux fractions (caillot solide et sérum liquide).

Les collections séro-sanguines sont très souvent d’origine post-opératoire. Elles peuvent par exemple apparaître à la suite d’une intervention chirurgicale s’il n’y a pas assez de points sous-cutanés, il y a alors un espace où le liquide peut passer. Les collections séro-sanguines apparaissent lors de décollements. C’est une collection fluctuante mais qui ne coagule pas (pas assez de fibrine), qui contient un liquide rosé.

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Collection séro-sanguine post opératoire (suite à une ovario) : rougeur et chaleur locales

Collection séro-sanguine de la fesse d’un cheval Insoluble à la ponction -> dispositif de drainage aspiratif 

Diagnostic

Pour les collections liquidiennes chroniques sur un site opératoire ou de traumatisme, le diagnostic est établi grâce à la ponction exploratrice. Il peut également y avoir une inflammation (chaleur et rougeur). 

Traitement

On met en œuvre le traitement général des contusions. Les collections séro-sanguines n’ont pas tendance à disparaître spontanément. Le traitement se fait par drainage aspiratif. En effet, les collections sont très rebelles à la thérapeutique. Si Copyright © DZVET 360, 2021

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on ne fait que les vider, elles se reconstituent, il faut alors faire un drainage aspiratif pour maintenir l’aspiration ce qui plaque les tissus les uns contre les autres et permet donc la cicatrisation.

Drainage aspiratif d’un hématome de la cuisse d’un cheval : dispositif mis en dépression (drain en accordéon), qui aspire jusqu’à ce qu’il n’y ait plus de liquide et qu’il faut donc changer régulièrement

4) L’attrition sous-cutanée Il s’agit d’une contusion avec des lésions graves des tissus. Il y a mortification tissulaire sous cutanée (personnes ensevelies sous des débris en humaine). Sous la peau d’apparence intacte, il existe un foyer traumatique plus ou moins étendu avec des lésions qui concernent non seulement les tissus sous-cutanés mais aussi les muscles, les aponévroses et les vaisseaux. L’évolution dépend de la lésion cutanée : - Si la lésion reste fermée, les tissus mortifiés sont éliminés et la cicatrisation survient. - Parfois, on a un arrêt vasculaire local : la peau se nécrose (se mortifie) et elle s’élimine (gangrène), on a alors une ouverture secondaire. La contusion initialement fermée s’ouvre et on entre dans le cadre des plaies contuses (« plaies » = ouvert / « contuses » = dégâts majeurs subis par les tissus sous-jacents), avec une quantité importante de tissus mortifiés.

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Le pronostic dépend de la quantité de tissu lésé. Lorsque l’attrition est importante, elle peut évoluer vers un choc traumatique et potentiellement vers la mort de l’animal. C’est une complication majeure et grave de l’attrition sous-cutanée.

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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

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Les Plaies I Étude générale ................................................................................................................................... 2 A)

Définition : ............................................................................................................................. 2

B)

Etiologie des plaies ................................................................................................................ 3

C)

Symptômes et lésions : .......................................................................................................... 4

D)

Évolution des plaies. .............................................................................................................. 5 1) Évolution histologique & physico-chimique : (à bien connaitre) ............................................. 5 2) Évolution bactériologique : ...................................................................................................... 8

II) Modalités de cicatrisation (traitement des plaies) .......................................................................... 9 A-

Cicatrisation par première intention ................................................................................... 10

B) Cicatrisation par deuxième intention ........................................................................................ 11 C) Cicatrisation sous-crustacée (mineure) ..................................................................................... 12 D) Cicatrisation par dessiccation ou intermédiaire ........................................................................ 12 III - Évolution pathologique de la cicatrisation................................................................................... 13 A)

De nature septique .............................................................................................................. 13

B)

De nature aseptique ............................................................................................................ 14

IV- Le traitement des plaies : ............................................................................................................. 18 A)

Principe du traitement des plaies :...................................................................................... 18

B)

Le parage chirurgical :.......................................................................................................... 18

C)

Sutures : ............................................................................................................................... 20

D)

Drainage :............................................................................................................................. 21

E) Pansements (pour plus de détails sur cette partie, se reporter au cours sur les pansements techniques)..................................................................................................................................... 22

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I Étude générale A) Définition : Affection traumatique voulue (acte chirurgical) ou accidentogène, par action d'un agent mécanique (selon l'outil/objet, les conséquences seront +/- importantes). La caractérisation de l'origine de la plaie permet de la caractériser et de mieux appréhender les dégâts tissulaires Une plaie est une solution de continuité de la peau ou des muqueuses (= deux berges, où « lèvres » écartées) Attention, lorsqu'il y a effraction cutanée, il y aura d'office contamination microbienne, même dans un bloc chirurgical, il y a donc un risque infectieux. En cela, la plaie est différente de la contusion. L'attitude thérapeutique selon les plaies est différente : → Plaies simples: lèsent la peau ou les muqueuses, mais pas au-delà. → Plaies composés : lèsent les plans sous-jacents (muscle, os…). → Plaies compliquées : lorsqu'il y a contamination, envenimation, urticaire (action de toxiques) → Plaies pénétrantes: passent de la peau jusqu'à une cavité (thoracique, abdominale, articulaire…). Exemples :  Les chenilles processionnaires créent sur la langue des plaies compliquées (par réaction allergique et pas mécanique aux poils urticants).  Les morsures au thorax peuvent être pénétrantes. Lors d’une telle morsure, certaines dents coupent (c’est l’aspect « section », qui peut causer un pneumothorax, ainsi qu’une contamination) tandis que d’autres écrasent (aspect « contusion »). Attention, la contusion aggrave considérablement la plaie, en facilitant l''écrasement et la nécrose des tissus.

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B) Etiologie des plaies Il existe trois types de lésions de base : piqûre, coupure et plaies contuses. 

Piqûres : Elles sont causées par la pénétration d'un corps étranger pointu & vulnérant dans les tissus. Il faut notamment faire attention aux diverses aiguilles, fils, etc... qui peuvent perforer l'intestin (le chat avale le fil, l'aiguille suit, et se plante dans le pharynx lors du processus de régurgitation).

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On assiste aussi parfois à des accidents de maréchalerie (piqûre si le retrait du clou est immédiat, sinon on parle d'enclouure). Attention : les fistules, qui sont des effractions cutanée avec écoulement purulent, se retrouvent souvent non pas au point d'entrée du corps étranger (qui cicatrise), mais à un site de sortie, qui peut être à 20, 30, 40 cm de l'entrée. Elles sont provoquées par exemple par un épillet. Les morsures peuvent aussi créer des piqûres : les dents de chien sont souvent contusionnantes et les dents de chats ont tendance à être « ponctionnantes ». Toute morsure doit être soigneusement examinée, car potentiellement infectée (de nombreux cas d'arthrites septiques suite à des morsures de chat sont relevés). Attention, les injections ne sont pas des piqûres... (la piqûre désigne un acte traumatique...). 

Plaies contuses : elles sont le plus souvent des plaies de morsures (de chien). On retrouve aussi les plaies par arme à feu (trajet parfois dramatique à l'intérieur du corps!), par agent contondants : fils de fer (déchirement)... Des objets mousses peuvent aussi provoquer ce type de plaies (coups de pied).

On retrouve des dégâts musculaires voir osseux sous la solution de continuité du tégument. Les dégats notamment vasculaires étant importants, la cicatrisation est souvent compliquée, il y a souvent un important foyer d'attrition, plus ou moins profond. 

Coupures : Elles sont causées par un instrument tranchant appliquant une pression dans un mouvement de cisaillement. Les bords de plaies ne sont pas dilacérés, et il n’y a pas d’écrasement tissulaire. Les ouvertures chirurgicales sont considérées comme des coupures.

Attention :  Une blessure interne peut créer une plaie (exemple de la fracture/luxation qui peut percer la peau de l'intérieur : on a alors une « fracture ouverte »)  On ne parle pas de « plaie ouverte », c’est un plaie-onasme (merci Cédric :P)

C) Symptômes et lésions : 

Lèvres (=berges) de la plaie, sur les bords, avec au centre l'écartement (qui définit la béance de la plaie, selon l’élasticité tissulaire, la perte de substance, les tensions,...)

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

Hémorragie +/- importante (car les capillaires sanguins sont lésés). Il faut bien noter que le sang apporte les éléments favorables à la cicatrisation, l'hémorragie est donc essentielle ! NB : la peau du chien est richement vascularisée, donc l'hémorragie peut être très importante.  Douleur (la peau étant un des organes les plus innervés, elle fait aussi partie des plus douloureux!). Les coupures franches sont toujours moins douloureuses, et la périphérie des plaies est souvent plus sensible (les nocicepteurs sont moins abîmes...) Remarque : Le centre d’une brulure au troisième degré n’est plus douloureux car tout a brûlé…  Présence de caillots sanguins (favorables à l’hémostase et la cicatrisation), de tissus mortifiés éventuellement (selon le degré de contusion), de corps étrangers. Ces derniers sont souvent favorables au développement bactérien ! Il faut soigneusement les éliminer pour optimiser la cicatrisation. Généralement, une plaie ne provoque pas de symptômes généraux, sauf choc douloureux (nerveux), plaie pénétrante (insuffisance respiratoire lorsque la plaie est au thorax par exemple), animal polytraumatisé,...

D) Évolution des plaies. Le processus de réparation, appelé cicatrisation, est spontané. Il correspond à une évolution histologique & physico-chimique, une évolution bactériologique, et une traduction clinique. Attention, il faudra guider la plaie, mais on ne peut en aucun cas provoquer une cicatrisation ! Il ne faudra pas non plus être intempestif, car on risque de faire plus de mal que de bien... NB : La cicatrisation est un phénomène INFLAMMATOIRE raisonné (+/- modéré), qui est indispensable (une inflammation n’est donc pas toujours néfaste !!). Le schéma est toujours identique, mais pas les acteurs.

1) Évolution histologique & physico-chimique : (à bien connaitre) → Phase vasculaire & inflammatoire , aussi appelée catabolique. Elle permet l'élimination de tout ce qui empêche la cicatrisation. La blessure entraînant une nécrose cellulaire ainsi qu'une effraction vasculaire, elle provoque une hémorragie, fondamentale dans le processus de cicatrisation ! Le caillot de fibrine forme ainsi une matrice pour la migration de cellules de comblement.

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L'activation des plaquettes et le recrutement de cellules inflammatoires sont eux aussi indispensables. Les plaquettes ont trois rôles :  Elles forment un clou qui arrête l'hémorragie.  Libèrent des facteurs chimiotactiques & mitogènes pour les macrophages et les polynucléaires.  Libèrent une première vague de cytokines & facteurs de croissance (PDGF, TGF Bètha, IGF-I =insuline-like growth factor, EGF=croissance épidermique) qui activent et accélèrent le phénomène de cicatrisation. Des macrophages, des fibroblastes sont attirés au site de la plaie. Les fibroblastes et les cellules endothéliales se multiplient. Les macrophages participeront à la détersion (ensemble des phénomènes concourant au nettoyage de la plaie & à l'élimination des tissus mortifiés) tandis que les fibroblastes orchestreront un début de reconstruction tissulaire (synthèse de collagène, remaniement des matrices extra cellulaires, réparation épidermique, angiogenèse, …). Les cellules inflammatoires quant à elles sont de natures variées. Dès la 6ème heure, les polynucléaires neutrophiles affluent (rôle anti-infectieux, synthèse d'enzymes protéolytiques qui lysent les cellules mortes et les bactéries). Entre 3 & 5 jours, les macrophages vont éliminer les tissus morts (phagocytose et enzymes protéolytiques) et libérer une deuxième vague de cytokines et facteurs de croissance. Entre 6 & 8 jours, les lymphocytes viennent participer au comblement de la plaie. Remarque : Les macrophages et les polynucléaires neutrophiles contribuent à la formation du pus, ensemble de débris cellulaires et bactéries associés à des polynucléaires et macrophages. Dès le début du processus de cicatrisation, tous les éléments se mettent déjà en place pour combler la plaie (notamment les facteurs de croissance). La phase catabolique permet donc l'élimination des tissus mortifiés, mais aussi la mise en place des cellules nécessaires à la phase suivante, anabolique. C’est donc une phase essentielle, qu'il ne faut pas perturber outre mesure. NB : Les contaminations bactériennes au départ ne sont pas forcément catastrophiques, car elles s'autorégulent entre elles la (lutte des espèces les unes contre les autres limite la prolifération) → Phase proliférative = anabolique durant laquelle se forme un néo-tissu qui comble la perte de matière, aboutissant à une cicatrice. Elle dure 2 semaines et se déroule en trois étapes :  Tout d'abord, la plaie est comblée avec du tissu conjonctif (fond de plaie).  Puis un tissu dit « de granulation » se met en place.  Il se produit ensuite une épidermisation (ou « recouvrement épithélial ») NB : Selon le type de plaie, les deux premières phases peuvent être concomitantes ou très espacées dans le temps.

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A 48 heures se produit une migration des fibroblastes, une production de collagène & de protéglycannes pour restaurer le tissu conjonctif. Dès le 3ème jour, la néoangiogénèse débute par l’activation de facteur endothéliaux : des bourgeons syncytiaux progressent, mettant en place de nouveaux vaisseaux aveugles. Cette phase est fortement favorisée par la pression sanguine (les tissus contus étant moins vascularisés, cette phase est défavorisée), le catabolisme, la diminution de la PO2. NB : On place parfois les plaies sous aspiration pour provoquer une dépression et une diminution de la PO2. Il se forme ensuite un bourgeon charnu ou tissu de granulation (ces termes sont à connaître ♥ ) :

Le tissu sur la photo est rosé, formé de petits bourgeons. Il est richement vascularisé et fragile (fibroblastes et collagène sans organisation matricielle conséquente) donc très hémorragique si on le traumatise. Mais il est très sain (phase de détersion achevée, faible contamination bactérienne) et de bonne augure. Attention : il ne faut pas administrer d'antibiotiques si on est face à du tissu de granulation. Ce dernier est sain & bien vascularisé, donc peut se débrouiller tout seul. Il ne faut pas non plus poser un pansement collant sur ce type de tissu ! Lorsqu'on discerne sur les bords une fine ligne de couleur grise/blanche, c'est qu'il y a un début de recouvrement épidermique (cf suite). Avant de débuter le phénomène d'épidermisation, la plaie se contracte de manière centripète (jusqu'à moins 50% sur la taille initiale de la plaie, notamment chez les jeunes), ceci est dû à l’action des myofibroblastes. Cette contraction cicatricielle peut être dommageable dans les régions où il y a du mouvement, des tensions, aux orifices naturels (atrésie) et elle peut entraîner une impotence fonctionnelle, une ankylose des articulations, brides, etc... Il faut donc parfois bloquer ou contrôler ce phénomène. Lorsque le tissu conjonctif est correctement restauré, il se produit un recouvrement épithélial : l'épiderme recouvre le tissu de granulation de manière centripète. Il y a migration & multiplication des kératinocytes, dès la 12ème heure après le comblement de la plaie. Un liseré épidermique apparaît tout autour de la plaie. Ce nouvel épiderme est blanc, fragile et sans poils.

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NB : La restauration conjonctive & le recouvrement épithélial dépendent l'un de l'autre et aboutissent à la cicatrice. → Maturation de la cicatrice = remodelage. Il se produit plusieurs mois après la fermeture de la plaie et dure ensuite 6/12 mois. La cellularité & la vascularisation diminuent, il y a rétraction de la plaie (qui passe en dépression par rapport au milieu environnant). Il s'agit de rétraction cicatricielle très différente de la contraction cicatricielle. Potentiellement, la plaie reste glabre & un peu plus fragile. Attention, parfois une plaie à multiples processus inflammatoires sans aboutissements peut évoluer de manière tumorale La cicatrice est une REPARATION et non une régénération. Elle restera plus fragile, moins élastique & résistante, on essaiera donc toujours d'avoir la plus petite cicatrice possible

2) Évolution bactériologique : Sauf dans le cas de plaies chirurgicales, il y aura toujours une contamination bactérienne importante. On appliquera la règle des 12 heures (qui semble avoir son importance aussi pour le partiel) 

Plaies de moins de 12 heures : contamination bactérienne du site de la plaie dès sa constitution. Jusqu'à 6 heures, les bactéries sont quiescentes. De 6 à 12, elles se multiplient mais restent cantonnées aux tissus morts. Il s'agit de plaies contaminées, ie récentes.  Plaies de plus de 12 heures : la multiplication bactérienne s’est accélérée et a accédé aux tissus sains : la plaie est dite infectée ou ancienne. Elle est potentiellement purulente car elle a subit l'action des leucocytes qui détruisent cellules et bactéries, présente du liquide d'oedème, des débris cellulaires & tissulaires, cellules adipeuses, etc. Si le propriétaire n'est pas capable de dater la plaie, ou qu'il y a un doute, on la considérera comme infectée (plus de 12h) Avant 12h la plaie est contaminée mais pas infectée, on peut suturer après élimination des tissus morts (parage chirurgical → plaie aseptique → suture).

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Après 12 heures, on ne doit pas suturer immédiatement la plaie (il ne faut pas suturer une plaie infectée!) ni réaliser un parage chirurgical avec saignement car on ne connaît pas la profondeur de l'infection (on risque d'une part de ne pas aller assez profond → parage insuffisant, et d'autre part de créer une brèche dans les défenses de l'organisme et de propager l'infection en délocalisant les bactéries dans le sang). La solution est de réaliser un parage sans saignement suivi d'un traitement à plat et d'une suture différée. Si on suture trop tôt, il y aura un risque de déhiscence des lèvres de la plaie. Ces indications de traitement sont à moduler en fonction des conditions de la blessure. NB : le traitement à plat, détaillé au CM11, est une détersion mécanique par pansement. On pourra réaliser une suture différée ou laisser évoluer naturellement. On guide la cicatrisation vers le procédé voulu (cf photo ci-dessous, NB : le jaune sur la deuxième photo n'est pas du pus mais de la graisse !)

Détersion à plat sur une chatte : plaie d’éxérèse de chaîne mammaire avec désunion des lèvres (photo de gauche), plaie après 14j de traitement (à droite) Attention, on distingue 2 types de plaies :  Aérobies : en regard d'un muscle par exemple, bien vascularisée. Ces plaies sont « capables de se défendre » et sont potentiellement suppuratives.  Anaérobies : en regard d'un fascia, tendons, os, ou sur un tissu très très contus. Ces tissus ne peuvent pas se défendre, et on aura potentiellement des infections à clostridies. Microbisme de la plaie

Aérobies

Caillots, tissus dévitalisés, NON corps étrangers, anfractuosités

Anaérobies OUI

Tissus voisins

Bonne vascularisation

Vascularisation réduite

Type caractéristique

Coupure nette

Plaie contuse

Complications éventuelles

suppuration

Infection à anaéro-clostridies

On définit les infections normales (de surface,...) et pathologiques (généralisées , septicémies.)

II) Modalités de cicatrisation (traitement des plaies) On va, dans ce cours, discuter de l'évolution clinique des plaies, observée sur les animaux.Pour rappel, l'évolution histologique d'une plaie se déroule comme suit : Une phase inflammatoire aiguë très importante, puis une phase de détersion, suivie d'une phase de réparation (bourgeonnement, rétraction…) puis d'une phase de recouvrement épidermique.

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Enfin, il se produit une rétraction cicatricielle liée au remodelage des tissus Définition des termes médicaux A TRES BIEN CONNAITRE :

A- Cicatrisation par première intention Evolution non naturelle d'une plaie (chirurgicale impérativement), bien qu’on retrouve les mêmes phases que précédemment. Elle dure environ 12 jours. Les cinq critères suivants doivent être respectés pour que la cicatrisation soit considérée comme de première intention (et sont à retenir pour le partiel ! ♥) : 

La plaie doit être aseptique, (ni germe ni pus) C’est notamment le cas lors d’interventions de convenance (ex : castrations,...) ou de chirurgie orthopédique sans plaie pré existante. A l’inverse certaines plaies chirurgicales peuvent être contaminées (dans une chirurgie du colon par exemple), il n’y aura donc pas de cicatrisation par première intention.



Absence de corps étrangers (car dans ce cas il y aurait forcément des germes!). Attention, les fils de suture sont des corps étrangers, mais aseptiques donc ils ne rentrent pas dans ce cadre.

Le fil de suture divise par mille le nombre de bactéries nécessaires pour déclencher l'infection, car quel que soit le fil il crée une enveloppe peu vascularisée, favorable au développement bactérien ! 

Il ne doit pas non plus y avoir de tissu dévitalisé (sites d'hébergement microbien), ou de perte de substance trop importante (exemple de résection tumorale sur tumeur de grande taille : les sutures sont en tension → efforts mécaniques sur la plaie, traction sur les fils, hypovascularisation et donc nécrose).

Il s'agit donc en gros de l'incision chirurgicale à la lame de bistouri, ou laser, ou bon bistouri électrique (si la peau n'est pas trop brûlée aux berges de la plaie). 

L'hémostase doit être parfaite (on ne peut pas refermer avec une hémorragie sinon un hématome s’interposerait aux bords de la plaie et constituerait un milieu de culture pour les germes).



Affrontement bord à bord des lèvres de la plaie, immobilité. (suture plan par plan : profond, sous cutané par intradermiques et superficiel). Il ne doit pas y avoir de tension excessive qui entraînerait ischémie et nécrose, ni d'espace mort pour éviter la contamination)

On ne peut plus parler de cicatrisation par première intention s’il manque l’un de ces facteurs ! (Vous ne direz pas qu'on ne l'a pas assez dit...) Cette cicatrisation est proche de la cicatrisation physiologique et se déroule ainsi : 

La mise en place d'un exsudat séro-hémorragique en petite quantité : la fibrine « colle » physiologiquement les berges.



Une phase de détersion très courte, donc l'inflammation reste modérée (il y a peu de tissu à éliminer)

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

Ensuite, la réorganisation conjonctive est rapide. L'adhésion augmente progressivement (notable dès le troisième jour).

Attention : On n'obtient jamais de récupération à 100% des capacités élastiques et de résistance mais on atteint le plus souvent les 90 % (vers 10-12 jours, ce qui correspond au retrait des fils de suture). Cette courbe est décalée selon l'état de l'animal (du diabète, de l’hypercorticisme peuvent notamment modifier la courbe), les conditions locales et chirurgicales. Au bistouri électrique, l'effet de nécrose de bord décale de quelques jours la rémission (2 jours pour un bon bistouri électrique par exemple, si on veut éviter les déhiscences de plaies au retrait des fils).

Courbe de Harvey La courbe de Harvey exprime les propriétés de résistance de la cicatrice en pourcentage par rapport à la peau native. 

L'épithélialisation est très rapide, car les berges de la plaie sont accolées : Le comblement conjonctif nécessaire est très limité

→ On obtient une cicatrice très peu visible. Plus les conditions de chirurgie (choix du fil, etc) sont bonnes, plus la cicatrice est esthétique. Elle est rosée puis pâle, la zone dépilée est réduite et cachée par les poils

B) Cicatrisation par deuxième intention Quand une des 5 conditions n'est pas respectée (berges de plaie écartées, mobilité, souillure des plaies ou présence d'un corps étranger, tissus dévitalisés -plaies de morsure contuses par exemple) 

La phase de détersion est plus longue et se termine par une phase suppurative plus ou moins longue (qui élimine les corps étrangers, les bactéries). Attention, cela dépend notamment de la situation de la plaie (Rappel : Une plaie très vascularisée est très suppurative, à l’inverse une plaie en regard d’un fascia ou d’un os connaît une phase de détersion ralentie et peu ou pas de suppuration)



La granulation forme des bourgeons charnus rouges, saignant facilement. Le comblement se fait toujours du lit de la plaie vers la superficie ! Elle s’arrête dès affleurement des bourgeons.



La contraction de la plaie par les néo-fibroblastes est synchrone de la granulation (vers 5-9

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jours chez le chien) et peut diminuer jusqu'à 50 % de la surface initiale de la plaie ! Attention, cela pose parfois des problèmes fonctionnels, sur les articulations notamment ou proche des orifices naturels (Ca aussi, on l'aura bien répété;) ) 

L'épidermisation se fait dès l'affleurement des bourgeons charnus, elle est centripète depuis les berges de la plaie, et débute par un liseré épidermique. La zone est au bout du compte dépilée, rose ou blanc pâle Remarque : Attention aux cas particulier des îlots centraux (lorsqu’une plaie est un peu complexe et qu’il demeure de petites plages de peau en son centre, l’épidermisation se fait aussi en partant de ces plages), qui font que l'épidermisation semble centrifuge.



La rétraction secondaire, plusieurs mois après. Le bourgeon est remanié, et met la cicatrice en dépression par rapport aux tissus périphériques

La gêne esthétique & fonctionnelle (perte de souplesse, d'élasticité) est importante (brides sur les zones de flexion, atrésies des orifices naturels, etc). De plus, c'est le mode de cicatrisation le plus long (mais difficile à chiffrer car très variable).

C) Cicatrisation sous-crustacée (mineure) On les rencontre dans le cas de plaies : 

Peu profondes (éraflure sur du bitume par exemple).



Avec perte de substance limitée (un peu de derme et d’épiderme).



Et peu de corps étrangers ou de germes.

Il y a dessèchement des sérosités ce qui forme une croûte adhérente & résistante. Cette croûte est résistante, c’est un pansement biologique qu’il ne faut pas enlever sous peine de faire saigner avant que des sérosités ne reforment une croûte (C'est pas fini ca continue...) La croûte (qu’il ne faut pas confondre avec un tissu nécrotique) recouvre le bourgeonnement & l'épithélialisation. Pendant l'épidermisation, il y a soulèvement périphérique de la croûte → chute. S’il y a des suppurations la croûte tombe, il y a élimination du corps étranger et cicatrisation par deuxième intention. Remarque : on peut éventuellement parer les bords de la croûte qui se décollent de façon centripète pour éviter qu’elle ne s’arrache en s’accrochant. Ce mode de cicatrisation est plutôt rare chez l’animal.

D) Cicatrisation par dessiccation ou intermédiaire Lorsqu'on met un pansement très absorbant ou lorsqu’on traite la plaie par aspiration (diminution de la PO2), la plaie évolue par bourgeonnement, mais qui est très fin. Le pansement assure l'asepsie ! En absorbant continuellement l'exsudat, l'épidermisation est plus rapide.

E) Cicatrisation par troisième intention ou primo-secondaire Lorsqu'on effectue le parage chirurgical d'une plaie en cours de bourgeonnement (au début de l'épidermisation), il y a un vrai gain de temps. On finit par une fermeture chirurgicale, donc de première intention. Cela permet de faire des pansements moins fréquents, donc pas d'anesthésies répétées, et un moment plus agréable pour l'animal. Cela nécessite d'avoir pas mal de peau à disposition pour refermer ! Soit on fait tout plan par plan, soit on utilise des drains si il y a encore quelques petits décollements.

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III - Évolution pathologique de la cicatrisation Le clinicien peut détériorer les choses si il intervient mal, parfois jusqu'au retard ou à l’arrêt de cicatrisation. L’évolution pathologique peut être de nature septique ou aseptique.

A) De nature septique 

Désunion des sutures par mauvaise tenue des fils, ou le plus souvent par défaut d'asepsie. Attention, il n'y a plus de fils pro inflammatoires majeurs dans le commerce, Ils sont le plus souvent dégradés par hydrolyse (et non par inflammation), donc une suppuration sur fils est forcément liée à une contamination chirurgicale ou à un défaut de suture. Il faut bien faire la différence entre une suture mal faite (défaut technique à reprendre tout de suite) et une désunion par infection (il faut faire une détersion d'abord)



Suppuration persistante : il y a maintien d’une population bactérienne qui libère des toxines avec des enzymes qui dévitalisent les tissus des berges de la plaie. Les bourgeons sont alors détruits ou ne se forment pas. La contamination peut aller jusqu’aux points d’ancrage des sutures. Cela doit rester un problème local, mais entraîne parfois des pyohémies ou des septicémies.



Fistulisation : Lorsqu’un corps étranger à distance est protégé par une membrane physiologique, le pus se forme par phase & suit le trajet de moindre résistance, sortant souvent par un endroit totalement incongru. Il faut D'ABORD s'occuper de retirer le corps étranger sans chercher à suivre le trajet de la purulence (sinon on risque de disséquer littéralement l'animal avant d'arriver finalement au corps étranger....). Les symptômes de la fistulisation sont des phases d'hyperthermie et de douleurs, pendant lesquelles l'animal est très algique. Lorsque le pus sort (fistulisation), l'état physique s'améliore, mais il a tendance à faire le yo-yo (même chose si on administre des antibiotiques ou des antiinflammatoires puis qu’on arrête). Attention, le corps étranger peut être divers et parfois étonnant. Parmi les plus classiques, on trouve des séquestres = bouts d'os nécrosés, des minéraux enkystés sous la peau, des fils de suture irrrésorbables - ie plus de 90 jours pour attaquer la résorbabilité.

Remarques : -

Les colliers d’électriciens qui étaient utilisés pour les ovariectomies constituaient des corps étrangers.

-

On ne pose une prothèse que quand on est sur du statut sanitaire de l'animal, car ce sont des sites de fixation des bactéries qui favorisent tout particulièrement les infections (chez l'homme par exemple, on arrache les dents infectés avant de poser une prothèse de hanche!). C'est à surveiller sur le long terme (dès qu'il va y avoir une infection dans l'organisme, la prothèse sera de nouveau à surveiller!)

-

Attention aux contaminations par l'animal (léchage, arrachage des points, urines ou selles en post-opératoire)

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B) De nature aseptique → Phase de bourgeonnement Bourgeons charnus Il faut que : collagénogénèse > collagénolyse pour que les bourgeons charnus se forment, c'est l'évolution normale. Plaie atone : collagénogénèse=collagénolyse. La plaie est non suppurative, sans évolution, lisse, pas de bourgeons charnus ou très pâles et en faible quantité. Cela arrive souvent sur les vieux animaux diabétique, ou par léchage sur une phase de bourgeonnement. On a longtemps accusé les corticoïdes, mais il faut vraiment en mettre à haute dose et longtemps pour qu'ils aient une influence notable. Ulcère : collagénogénèse < collégénolyse : C'est très rare, et souvent lié à un problème vasculaire ou neurologique, parfois au diabète. Cela peut aller jusqu'à l'amputation des membres. Parfois, les troubles trophiques sur zones innervés entraînent une absence de bourgeon charnu, un affinement de la peau et une absence de poils. Il faut distinguer ces ulcères de ce qui arrive à certains animaux en décubitus -exemple des lévrierschez qui la simple pression des os suffit pour nécroser la peau! Granulome inflammatoire, collagénogenese >> collagénolyse. Le bourgeonnement ne s’arrête pas au contact des tissus périphérique (souvent lorsqu'un corps étranger de taille limitée entretient une inflammation modérée (brin d'herbe, séquestre osseux,...). Il est inutile d’administrer des corticoïdes localement tant que ce corps n’a pas été retiré (reformulé) car le granulome récidivera continuellement. Attention, les chéloïdes, chez le cheval uniquement (très rarement chez le poney & l'âne), fonctionnent sur le même principe que les granulomes, cf chir équine. → Epidermisation Le retard est souvent lié à des problèmes de pansements (trop gras, avec des antiseptiques au pH trop basique qui inhibent l’épidermisation) On a fréquemment des entropions de la plaie : lorsque les berges de la plaie sont un peu décollées, elles s'enroulent vers l'intérieur (notamment sous l’action des fibroblastes ou du praticien qui tente de resserrer les bords avec des fils de suture). Le comblement continue mais l’épiderme s’enfouit dans la plaie et la multiplication et la migration des kératinocytes ne peuvent alors plus se faire. La cicatrisation n’évolue plus, il faut réaliser un parage chirurgical, avec fermeture ou non.

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Peau TC Muscles

Bourgeons charnus

→ Après la cicatrisation Perturbation esthétiques ou fonctionnelles : Les plaies restent parfois glabres et en dépression, c’est une gêne esthétique. On retrouve de plus des perturbations fonctionnelles, surtout sur des cicatrisations de seconde intention (mais parfois en première intention par exemple si on a trop serré), à proximité des zones de pliures/articulation (brides), ou près des orifices naturels (atrésie) Cancérisation de la plaie : Carcinome épidermoïde, souvent sur les cicatrices en permanence traumatisées (léchages intempestifs, pansements agressifs…), les tentatives répétées de cicatrisation dérèglent le système de cicatrisation : la multiplication cellulaire échappe au contrôle normal. Attention, c'est à distinguer d'une résection tumorale avec berges de plaie contaminées.

Quelques cas cliniques Plaie de brûlure (bouillote) : très complexe ! La détersion se fait, mais il existe un sillon disjoncteur entre les parties mortes et vivante de la peau.

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Abcès région du tarse sur un chien : on distingue le liseré épidermique. Au début, grosse nécrose, puis vers J9/J12, la plaie est refermée spontanément avec pansement !

Abcès de chat (énorme, souvent à cause de la nécrose due à la tension & l'infection... après

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parage, on aboutit à une belle cicatrisation assez rapide.)

Plaie d’exérèse chirurgicale + radiothérapie : atone, car toutes les cellules sont mortes !! Il faut donc soit parer plus large, soit mettre des éléments tels que l'épiflon (cf cours pansements techniques)

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IV- Le traitement des plaies : A) Principe du traitement des plaies :

Le praticien peut intervenir pendant les phases de détersion (inflammation) et de reconstruction. Plaie

DETERSION On peut favoriser l’élimination spontanée des corps étrangers (bactéries…) et des tissus mortifiés: - En favorisant les processus enzymatiques de lyse, le plus souvent en milieu humide. - A l’aide d’un parage chirurgical (si plaie de – de 12H) Ceci permet de gagner des jours, voire des semaines par rapport à l’action habituelle de l’organisme.

RECONSTRUCTION

CICATRICE

- Tissu de granulation - Epithélialisation On peut : - Suturer la plaie. - Poser un pansement. - La recouvrir par chirurgie plastique reconstructrice (lambeaux et greffes permettent un recouvrement tissulaire lorsqu’il y a eu une perte importante de substance).

L’idée est de s’inspirer du processus normal de la cicatrisation et de l’accélérer, la favoriser. Il est important pour le pronostic et la prise en charge de l’animal de : - Définir la plaie dès le départ la plaie est-elle simple, compliquée, franche, contuse, aérobie, anaérobie, récente, ancienne ? Quelle est l’étendue de la contamination ? L’animal peut être polytraumatisé (un petit chien mordu par un gros peut avoir des plaies profondes pas forcément visibles), il faut donc systématiquement explorer une plaie notamment en regard d'une cavité (articulaire, thoracique,...), et ce même si elle est petite ! Attention notamment aux morsures de chat, en apparence bégnines… (exemple de l’amie de M. Carozzo dont la morsure au niveau de la phalange a été mal prise en charge et s’est finie en arthrodèse de la phalange car c’était une plaie par morsure sur cavité articulaire et contamination. C’était en apparence une simple ponction…) -

Connaître l’ancienneté de la plaie : ATTENTION à la règle des 12h. Remarque : Si l’animal a fugué, on considère (pour évaluer l’ancienneté de la plaie) qu’il s’est blessé au début de la fugue.

Il faut ensuite définir une thérapeutique locale ou générale si besoin en prenant en compte la plaie et l’animal dans sa globalité (exemple : veiller à l’équilibre hydrique pour une plaie de brûlure, gestion d’un polytraumatisé).

B) Le parage chirurgical : Le but du parage est éliminer les tissus morts, les caillots sanguins et les corps étrangers car ces éléments sont impropres à la cicatrisation (voire peuvent mener à des pathologies) et sont des sites d'hébergement microbien. On est dans le cadre de la plaie traumatique et non chirurgicale.

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1) Parage des plaies récentes (moins de 12h) Préparation du parage : 1. Tonte chirurgicale large : L'essentiel est d'aller au plus près des bords de la plaie tout en

protégeant cette dernière des poils qui pourraient la contaminer. On place des compresses éventuellement imbibées d’un gel ou d’eau pour éviter que les poils ne viennent dans la plaie lorsqu’ils giclent pendant la tonte, et on coupe au ras des lèvres à l’aide d’un ciseau enduit de gel sur lequel se collent les poils. Attention, cette tonte doit être assez large pour permettre de réaliser une préparation chirurgicale, et une éventuelle reconstruction par lambeaux. 2. Lavage de la plaie : de grands volumes d’eau (et une bonne pression) sont plus efficaces

qu’un savon ou un antiseptique concentré, dans la mesure où le but est de diluer germes et corps étrangers. On peut utiliser : o

L’eau du robinet (la douchette permet d’allier grands volumes et pression importante, on peut aussi utiliser une seringue), elle n’est pas rigoureusement aseptique mais convient.

o

De grands volumes de sérums physiologiques (le coût n’étant toutefois pas le même, on réservera ce traitement aux petites plaies).

o

Un savon ou un antiseptique il faut bien les diluer, car en trop forte concentration ils sont cytotoxiques, et ce d’autant plus que la barrière cutanée est ouverte (or on veut éviter de nécroser les cellules sous la plaie !). Exemple : la bétadine (PVPI) doit être utilisée à 1% (vendue à 10%)

Remarque des RH: Le nettoyage de la plaie permet de gagner du temps et de garder la plaie en état non infectée même après le délai de 12h. C’est utile si l’animal n’est pas en état de supporter une anesthésie rapidement. 1. Préparation chirurgicale : Attention, on utilise de l'alcool lors d'une préparation chirurgi-

cale courante, ce qui n'est évidemment pas indiqué dans le cas des plaies ! Les mèches de rinçage seront donc plutôt imbibées de sérum physiologique, ou d'eau stérile. 2. Parage sensu stricto : Il s’effectue au bloc, et doit être méticu-

leux et rigoureux. On le réalise à l’aide du bistouri et de la curette, voire des ciseaux. Il doit être fait de manière assez « agressive » pour être efficace : avant 12h les bactéries ne s’étendent pas au-delà des tissus morts, le parage peut et doit être fait et en totalité c’est-à-dire au-delà des tissus morts, dans les tissus vivants et on doit avoir un saignement de la plaie. On irrigue abondamment la plaie à l'aide de sérum physiologique (une fois encore c’est le volume de liquide qui compte, les antiseptiques n’ont pas d’intérêt). L'eau oxygénée par

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exemple permet d’éviter que les tissus ne soient anaérobies mais en moussant, elle les abîme et diminue la visibilité. 3. A la fin du parage, la plaie doit être propre, non contaminée à caractère aseptique, aéro-

bie et suturable (bords à bords, comme en première intention). Elle est comparable à une plaie chirurgicale.

2) Parage des plaies anciennes (après 12h) Au-delà des 12h, le processus est radicalement différent : les bactéries sont entrées dans les tissus vivants, la marge de résection n’est plus valable. La plaie est infectée mais on ne connait pas la profondeur de l’infection, le parage chirurgical jusqu’au saignement n’est donc pas

envisageable (car il y a risque de passage des microbes dans la circulation générale) et la plaie ne peut pas être suturée. On se contente d’enlever les corps étrangers et le minimum de tissus nécrotique : on en laisse à la frontière avec le tissu vivant. On lave ensuite la plaie. De plus, on ne suture pas sous risque d’avoir une déhiscence et un lâchage des sutures. On poursuit le parage avec des pansements, et on favorise l’inflammation et la détersion (traitement à plat) pour obtenir une cicatrisation par deuxième intention voir troisième intention. On obtient un tissu de granulation en 3 à 8 jours. Lorsque la plaie est assainie, on peut envisager une suture.

C) Sutures : Le but est de diminuer les temps de comblement et d’épithélialisation (et donc la durée de cicatrisation) & la taille de la cicatrice (On évite les espaces morts et on rapproche les berges), l’idéal étant de se rapprocher le plus possible des conditions d’une cicatrisation de première intention. Cela permet de limiter les coûts et les manipulations et anesthésies. - Sur une plaie récente dès que le parage chirurgical est fini on ferme la plaie, il s’agit d’une suture primitive de la plaie (première intention). -

Sur une plaie ancienne, il faudra revoir l'animal, et atteindre la disparition de tous les tissus nécrosés ainsi que de l'infection. On pourra faire la suture au stade granulation, on parle alors de suture primo secondaire ou différée qui conduira à une cicatrisation par troisième intention.

Il faudra retenir (♥♥♥) les sutures de première, deuxième et troisième intention ainsi que les

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sutures primo secondaires.

D) Drainage : Un drain a pour but d’évacuer ce qui est dans une cavité capable de retenir les liquides. Ces collections liquidiennes peuvent entraver la cicatrisation en faisant pression sur les sutures -qui peuvent alors lâcher- d'une part, mais aussi en faisant suppurer et en créant des espaces morts. Des points de plaquage permettent de diminuer ces espaces morts ? Si on ne réalise pas ces points, on met des drains pour éviter la formation des collections liquidiennes et pour évacuer ces liquides lorsqu'ils sont déjà là. Il existe deux types de drains :  Les drains passifs ce sont des tubes de silicone ou de caoutchouc que l’on met dans la plaie. La sortie du drain doit être en position déclive lorsque l’animal est debout. Les liquides sont conduits (en faisant jouer la gravité, et par capillarité) autour du drain, et s’écoulent hors de la plaie. Ces drains peuvent éventuellement être aveugles (on n’a pas d’entrée proclive, qui sert surtout lorsqu'on voudra effectuer des rinçages ou lorsqu’on veut éviter que le drain ne se rétracte dans la plaie) Attention, dans ce cas, il ne faut jamais oublier de laisser une ouverture déclive à la sortie du drain (Genius ! …) Ces drains passifs sont rarement rigides et sont souvent à tubulures souples, comme les drains de Pemrose qui sont souvent utilisés (tubes flasques non perforés). Pour augmenter leur efficacité, on peut les fenestrer (faire des encoches). Les parois vont alors se collaber mais se décollent sous l’effet des mouvements du corps ce qui fait aspiration par « effet valve ». Ce sont des drains plats. Attention, qu'il soit actif ou passif, un drain ne doit jamais passer le long de la plaie ou de la suture (on doit le faire sillonner dans les replis de la cavité), et en aucun cas il ne doit passer par une extrémité et sortir par l'autre : dans ce cas, autant faire des points lâches !! Enfin, lorsque les drains sont un peu trop rigides, ils constituent un élément dur sous la plaie, quand l'animal se couche ou sous l'effet d'un pansement, on crée un écrasement, donc une ischémie qui entrave la cicatrisation. Sur la photo l’implantation est très mauvaise : ce drain ne sillonne pas, fait compression et se trouve juste sous la ligne de suture, or il y a des entrées de germes, la contamination se fera donc sur toute la ligne de suture !

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Tout ce qu’il ne faut pas faire lors de la pose d’un drain passif 

Les drains actifs sont équipés d'un système d’aspiration qui récolte en continu liquides & sérosités. L’écoulement ne se faisant pas par gravité, le drain n’a pas forcément besoin d’une sortie déclive. On cherche l’endroit le plus pratique à proximité de la plaie pour fixer le système choisi : on peut brancher des seringues à la tubulure du drain pour maintenir une dépression en permanence ou bien utiliser une poire, un accordéon, etc... Il existe actuellement des systèmes d'aspiration très sophistiqués. Ces drains sont en général rigides.

Le drain représente un risque majeur de contamination et ne doit être posé qu'en cas d'absolue nécessité! Il nécessite des soins réguliers (bi-quotidiens, parfois en conditions de stérilité) et doit le plus souvent être enlevé chirurgicalement. Il ne faut de plus jamais le laisser à l’air libre : il doit être protégé par un pansement stérile.

E) Pansements (pour plus de détails sur cette partie, se reporter au cours sur les pansements techniques) 1) Généralités : Il existe deux types de pansements :  Pro inflammatoires : favorisent détersion et bourgeonnement. 

Anti- inflammatoires et anti adhérents pour favoriser l’épidermisation sans que les bourgeons ne soient trop gros.

ATTENTION : Il ne faut pas confondre les bandages avec les pansements que l’on applique sur la plaie. Les pansements « vintage) » comme les nouveaux pansements sont traditionnellement composés de trois couches :  La couche de contact : au contact de la plaie. Elle doit être stérile, non toxique et non irritante. De plus elle doit favoriser le drainage donc ne pas être étanche (sinon il y aura macération et développement bactérie, cela a de plus à un effet néfaste sur les tissus sains environnants). Elle peut être adhérente (elle permet alors une détersion mécanique : les tissus morts adhèrent au pansement au moment de son retrait) ou non (plaies d’épidermisation, au tissu de reconstruction fragile).

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

Couche intermédiaire : elle sert au matelassage donc au confort de l’animal et à l’absorption des liquides venant de la couche de contact. Elle est posée et choisie selon l’état de la plaie : sèche ou très exsudative. On utilise du coton, des compresses américaines etc… Attention, les bandes de ouate sont relativement imperméables mais peu hydrophiles, donc elles ne sont souvent pas assez absorbantes.



Couche de maintien : il faut qu’elle tienne sur l’animal. Elle peut être : o Perméable, pour un pansement semi occlusif/respirant (bande velcro). o Imperméable pour un pansement semi-occlusif/imperméable (Veltrap, élastopaste) qui favorise le maintien d’un milieu humide. Cette couche est donc aussi importante que les autres car elle détermine le caractère occlusif ou respirant du pansement.

2) Classification Il existe différents types de pansement que l’on peut classer selon leur composition et leur épaisseur. a) Selon la composition :

 

 

Pansements simples : tissés (gazes) ou non (compresses multifibres). Ils ont tendance à adhérer aux plaies et donc à entrainer la reprise des saignements quand on les retire. Les pansements gras: ils sont pro inflammatoires donc idéaux pour la phase de détersion, en revanche ils retardent la phase d’épidermisation. Ils sont souvent mal utilisés et s’ils ne sont pas mis à plat ils favorisent les esquarres en faisant des angles saillants. Ils ont une composition lipidique importante (TULLE GRAS®, JELONET®) Les pansements médicamenteux : Ils contiennent un principe actif tel qu’un antibiotique, un corticoïde, des sels d’argent (effet antiseptique)… (ANTIBIOTULE®, CORTICOTULE®) Les pansements de nouvelle génération, ils peuvent être : o En films : la couche de contact +/- perméable règle l’hygrométrie locale (polyuréthane= OPSITE®). o En mousses : qui rembourrent ou absorbent (polyuréthane= MELOLIN®) o En poudres (amidon= IDOSORB®, dextranomère= DEBRISAN®, absorption des liquides). o Gels (hydrogels= INTRASITE gel®), hydratent les plaies trop sèches comme lors de brulures ou de mauvaise vascularisation. o Hydrocolloïdes (ALGOPLAQUE®) : absorbent les liquides séreux ou séro-

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hémorragiques. o … Ces pansements peuvent alternativement servir de couches de contact ou en deuxième couche (comme c’est le cas pour la mousse). b) Selon le caractère occlusif :

On a vu que la couche de maintien pouvait être occlusive ou respirante.  Pansements occlusifs : Le caractère occlusif favorise la détersion en maintenant une humidité locale. Il stimule également la fibrogénèse et l’épidermisation, ces pansements sont donc utilisés en phase de détersion et de reconstruction. Mais le risque est la macération, et l’infection et donc les lésions irritatives sur les marges saines. Enfin, l’imperméabilité peut être intéressante lorsque les conditions d’hygiène de l’animal ne sont pas optimales. 

Pansements semi occlusifs ou respirant : Ils favorisent l’élimination de liquide mais assèchent la plaie d’où le risque d’adhérence de la plaie au tissu. On privilégie alors un retrait sous sédation non douloureux et on ré humidifie la plaie.

3) Choix et composition du pansement a) Phase de détersion : Le but est d’éliminer les tissus morts grâce à l’action mécanique du pansement. Au moment de la phase de détersion : 

Pour une plaie avec un exsudat visqueux et en faible quantité, et beaucoup de tissus nécrotiques, on tente de ramollir les tissus et diluer l’exsudat (donc pansement humide) pour les faire passer dans le pansement. Les deux premières couches sont imbibés (sérum physiologique ou hydrogel on peut éventuellement ajouter des antibiotiques), et la troisième est bien occlusive. Le renouvellement doit être quotidien, pour bien éliminer l'exsudat et éviter la macération.



Si la plaie est très suintante avec un exsudat séreux, peu visqueux, important et peu de tissus nécrotiques : on utilise un pansement être sec, pour absorber et assécher. Il faut aussi le renouveler au quotidien. La première couche doit être adhérente, on utilise des compresses sèches, la seconde très absorbante et la 3ème respirante. Quand on retire le pansement, on enlève les tissus morts et c’est parfois douloureux pour l’animal!

On peut utiliser des agents médicamenteux pour favoriser la détersion :  Des enzymes protéolytiques (ELASE® = fibrinolysine + désoxyribonucléase) favorisent la détersion des tissus morts (elles favorisent l’élimination par les macrophages), mais en quantité trop importante ou trop longue elles peuvent attaquer les tissus sains. 

Des acides organiques (DERMAFLON® = acide malique, acide benzoïque, acide salicylique) Pour le nettoyage de la plaie



Des agents hydrophiles (DEBRISAN® : dextranomère, INTRASITE®) l’intrasite est une eau gélifiée et le debrisan est un sucre qui a un effet osmotique.

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Il existe aussi des pansements techniques d’aide à la détersion. On les utilise en couche de contact : Alginate (Curasorb), Hydrocolloïdes qui favorisent la détersion en milieu humide (Algoplaque), Hypertoniques salés (Curasalt, NaCl à 35%, cela créé une grosse inflammation locale qui aide à la détersion) b) Phase de bourgeonnement : Après la détersion, les pansements servent à protéger la plaie en bourgeonnement. On met des pansements non adhérents (il ne faut pas détruire les tissus néoformés) avec lesquels on peut se permettre des renouvellements moins fréquents, tous les deux à trois jours, ce qui est mieux à tout point de vue pour l’animal (stress, douleurs etc) La première couche est un pansement gras, pro inflammatoire qui favorise donc le bourgeonnement. Les agents médicamenteux d’aide au bourgeonnement sont : - PULVO 47®, PULVO 47-NEOMYCINE® (catalase de foie de cheval). - MADECASSOL® (extraits de Centella asiatica). - A 313 (vitamine A), c’est le MYTOSYL® en humaine, mais on l’utilise de moins en moins. Ces agents sont toutefois beaucoup moins efficaces qu’un pansement adapté. Les agents ralentissant le bourgeonnement sont : - Bleu de méthylène (il accroît le pH). - Corticoïdes. On les utilise en traitement local, s’il y a un excès de bourgeonnement, ou s’il y a un corps étranger dessous. c) Phase d’épidermisation Pour l’épidermisation seule il n’y a normalement pas besoin de protection majeure, juste d’un pansement non adhérent et non gras (le gras inhibe l’épidermisation). On peut utiliser un hydrocolloïde ou un pansement composé hydrocellulaire, ou des films fins (polyuréthanes, polyskin). Attention certains films ont des pores trop gros dans lesquels les cellules commencent à migrer dedans il peut donc y avoir arrachage au retrait du pansement.

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-

Attention, sur les pansements uni face, il faut bien repérer la face avec un aspect brillant, qui semble « filmée » : c'est celle à poser sur la plaie.

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Conclusion :

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-

On cherche toujours à respecter le déroulement naturel de la cicatrisation. Il faut se souvenir qu’on ne peut pas guérir instantanément une plaie mais qu’on peut mettre en place des conditions optimales pour favoriser sa cicatrisation naturelle. Il faut prendre du recul, savoir reconnaitre les étapes de la cicatrisation et caractériser la plaie, ne pas griller les étapes et intervenir à bon escient selon le type de plaie (et notamment savoir parer correctement une plaie). Il faut faire attention aux produits topiques (agents médicamenteux à usage externe) qui, mal utilisés peuvent être vraiment néfastes. Et rappelons-nous que le pansement est un témoin de la qualité du travail pour le client. C’est la première chose qu’il voit lorsqu’il récupère son animal, il est donc très important de soigner son travail !

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Points importants : Ø Respect du déroulement naturel de la cicatrisation Ø Importance du parage chirurgical Ø Choix judicieux du type de pansement Ø Eviter les thérapeutiques intempestives

En résumé : Plaie chirurgicale aseptique

Plaies traumatique récente = contaminée

ØØ parage : •Élimination des caillots •Irrigations d’antiseptiques

ØParage sans faire saigner

ØParage : mise au net de la plaie

ØFermeture : ØFermeture : suture (+/drainage)

Plaie traumatique ancienne = infectée

•Suture primitive (sur drain) •Lambeaux ou greffe

ØFermeture : ne pas suturer d’emblée •Après 3 à 8 j : suture primo-secondaire, lambeau ou greffe •Après 2 à 3 semaines : suture secondaire •Cicatrisation par seconde intention sous pansement



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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

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CHIR - CM12- Les plasties cutanées

Ce cours est nouveau, pas difficile mais particulièrement indigeste à la lecture. Ne pas hésiter à jeter un coup d’œil au diaporama du prof sur VetotTice, vous y trouverez des photos de chirurgies en lien avec le cours. Dans ce poly vous ne trouverez que les schémas qui passent mieux à l’impression en noir et blanc …

Sommaire : I)

II)

III)

Les plasties simples :

2

A)

Reconstruction chirurgicale :

2

B)

Plastie V-Y :

5

C)

Plastie en Z :

6

D)

Autres méthodes :

6

E)

Utilisation de la vascularisation :

7

Les lambeaux locaux :

7

A)

Définition :

7

B)

Les lambeaux monopédiculés :

8

C)

Les lambeaux bipédiculés :

9

D)

Les lambeaux de rotation :

9

E)

Les lambeaux de translation :

10

Les lambeaux axiaux :

10

A)

Présentation :

10

B)

Les lambeaux péninsulaires :

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C)

Les lambeaux insulaires :

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D)

Soins post-opératoires :

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Promotion RHL

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CHIR - CM12- Les plasties cutanées Module propédeutique et chirurgie générale

CM n°12

Introduction Une plastie est une réparation chirurgicale d’un organe ou d’une partie du corps. Ainsi, une plastie cutanée correspond à une réparation d’une perte de substance de la peau. Plusieurs méthodes de reconstruction peuvent être mises en place, notons : •

Les plasties simples

•

Les lambeaux locaux (de voisinage)

•

Les lambeaux axiaux

•

Les lambeaux à distance

I) Les plasties simples : A) Reconstruction chirurgicale : La base d’une bonne reconstruction chirurgicale est de limiter au maximum la tension exercée sur les sutures. Pour cela, on peut mettre à profit l’élasticité cutanée tout en respectant les « lignes de tension » (= lignes de Langer) : lignes sur lesquelles la peau se déplace. Si on incise perpendiculairement à ces lignes nous aurons un grand écartement des berges de la plaie inversement, si on incise parallèlement à ces lignes nous observerons peu d’écartement des lèvres.

Elasticité cutanée chez le chien

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Cartographie des lignes de tension chez le chien

Incisions perpendiculaires aux lignes de tension et écartement des berges

Ensuite, toujours pour limiter la tension sur les sutures, il faut que ces dernières soient adaptées à la géométrie de la plaie, c’est-à-dire varier la répartition des points pour être le plus homogène possible. Ainsi on commencera la suture des plaies circulaires par le milieu et on parera les replis sur les côtés. Une plaie rectangulaire sera fermée en étoile alors qu’une plaie triangulaire sera fermée en Y.

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Plaies et leurs sutures → On compte sur l’élasticité de la peau pour gommer les irrégularités géométriques.

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Il ne faut pas hésiter à mobiliser la peau périphérique, ceci est plus simple chez le chien que chez l’homme car il possède moins d’artères perforantes. Une technique peu courante, mais à avoir en tête, est la réalisation d’incisions de décharge : plusieurs petites plaies qui permettent de relâcher la tension sur l’incision initiale. On « transfère » la plaie. Cette technique est utilisée sur les plaies difficilement refermables.

Incisions de décharge

B) Plastie V-Y : Ce type de plastie incisonnelles s’effectue près des zones ne supportant pas la déformation (ex : paupières, …), en zones de tension (ex : membres, …) et permet un relâchement, une redistribution des tensions. La procédure est simple : sous la plaie initiale, on crée une incision en V qui sera suturée, après la première, en forme de Y.

Plastie en V-Y

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C) Plastie en Z : Il s’agit là encore d’une plastie incisionnelle permettant le relâchement de la tension sur la plaie initiale, sauf que cette fois l’incision de relâchement est en forme de Z. Les deux lambeaux formés par l’incision en Z échangent leur position lors de la suture finale (cf. schéma). L’angle du Z peut varier de 30 à 90° et plus on multiplie le nombre d’incisions en Z plus le relâchement sera important.

Plastie en Z

D) Autres méthodes : Pour répartir la tension on peut aussi effectuer des points particuliers, des points de rapprochement, utiliser des tenseurs en velcro ou des boucles et filets.

Utilisation des bandes Velcro sur une plaie Une méthode courante consiste en la réalisation de points de placage ou points sous-cutanés : plaqués au fascia musculaire, ils limitent les espaces morts. Ils sont réalisés de proche en proche en commençant par les zones les plus profondes pour finir sous les marges de la plaie. Pour mobiliser la peau on effectue des points de placage qui tirent la peau au fur et à mesure : on prend la peau assez loin et on la rapproche du centre de la plaie. La peau se retrouve ainsi tirée vers le centre de la plaie.

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Technique des points de placage

E) Utilisation de la vascularisation : Les plexus sous-dermique permettent de vasculariser la peau. Selon la géométrie du fragment de peau que l’on crée on peut priver ce fragment de sa vascularisation, il faut donc y penser lors des incisions.

II) Les lambeaux locaux : A) Définition : Les lambeaux cutanés permettent de reconstruire de nombreuses plaies dont la fermeture simple n'est pas possible du fait des caractéristiques de la peau environnante en termes de disponibilité, laxité ou qualité. Ils restent solidaires du corps par l'intermédiaire d'un pédicule qui est la source de leur vascularisation et donc de leur survie. La compréhension de l'organisation et une bonne connaissance anatomique de la vascularisation cutanée sont ainsi essentielles au succès de l'élévation de lambeaux cutanés.

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Les lambeaux locaux sont adjacents à la perte de substance et vascularisés par le plexus sousdermique profond. Il faut donc respecter les règles de dimension et de dissection lors de leur réalisation et, si possible, prendre la peau dans son ensemble avec le muscle peaucier pour garder l’ensemble de la vascularisation sous-dermique. L’incision se fait dans le sens de la peau pour éviter les plis, tout en respectant les lignes de tension. Ils sont classés soit par la technique de déplacement du lambeau : avancement, rotation, translation ; soit par le nombre de pédicules : monopédiculé ou bipédiculé. Ils sont utiles pour fermer des plaies importantes de géométrie difficile. Ils sont réalisés en trois étapes : incision, avancement du lambeau vers la zone à combler puis suture du lambeau.

B) Les lambeaux monopédiculés : Ce sont les lambeaux les plus fréquemment utilisés. Ils sont compatibles avec des pertes de substance carrées ou rectangulaires et nécessite une seule source de vascularisation. Il ne faut pas réaliser de points sous cutanés pour ne pas abîmer la vascularisation.

Les lambeaux monopédiculés Si la longueur est trois fois supérieure à la largeur il y a un risque de nécrose, il ne faut, dans l’idéal, pas dépasser le facteur deux. → Attention à ce que l’on peut lire : ne pas réaliser d’incisions divergentes.

Incisions divergentes

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C) Les lambeaux bipédiculés : Aussi appelés « lambeaux en H ». L’incision est réalisée dans les deux sens et forme après coup un H. La technique est ensuite la même que pour les lambeaux monopédiculés.

Lambeau bipédiculé

D) Les lambeaux de rotation : Ils sont réalisés à proximité des zones ne supportant pas la déformation, sur des plaies triangulaires ou rectangulaires. Il suffit de réaliser une incision près de la plaie, d’étirer la peau ou imprimant un mouvement de rotation puis suturer le tout.

Lambeau de rotation

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E) Les lambeaux de translation : Ils sont utilisés sur des plaies circulaires ou rectangulaires. L’angulation autour du pivot ne doit pas excéder les 90°, de plus pour éviter d’avoir trop de tension, le lambeau doit être suffisamment long pour ne pas être étiré en plus d’être translaté.

Lambeau de translation

Les lambeaux locaux sont simples à réaliser, peu onéreux et efficaces dans près de ¾ des espèces, mais parfois insuffisants. On a ainsi recours à d’autres techniques : greffes, lambeaux à distance, lambeaux axiaux, lambeaux microchirurgicaux, …

III)

Les lambeaux axiaux :

Les lambeaux locaux de grande taille ne survivent pas systématiquement, d’où le recours à d’autres méthodes : les lambeaux axiaux.

A) Présentation : Les lambeaux axiaux, par opposition, sont déterminés par le territoire cutané desservi par une artère cutanée directe majeure. Leur nombre est donc limité et leur dessin est imposé, mais leur survie est possible sur de bien plus grandes longueurs. Incorporer à un lambeau une artère et une veine cutanées directes augmente de plus de 50% les chances de survie de ce lambeau. Les particularités de la vascularisation cutanée, la grande laxité de la peau et la multiplicité des lambeaux axiaux décrits chez le chien et le chat permettent ainsi au vétérinaire armé de ces techniques de reconstruire la plupart des pertes de substance cutanée. Seule la connaissance de

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l'ensemble des divers types de lambeaux cutanés à sa disposition lui permet de choisir le lambeau le plus adapté, le plus sûr et le plus simple dans toute situation. Remarque : on appelle angiosome un territoire cutané irrigué par un vaisseau cutané direct. Les lambeaux axiaux sont réalisés en une seule étape, offre un bon taux de survie et permettent de recouvrir une zone peu vascularisée. Ces lambeaux apportent une meilleure résistance aux infections et ne nécessitent pas d’instrumentations spécifiques. Il s’agit de lambeaux myo-cutanés, c’est-à-dire qu’ils contiennent aussi le muscle. Il existe deux types de lambeaux axiaux : les lambeaux péninsulaires et les lambeaux insulaires.

B) Les lambeaux péninsulaires : Les lambeaux axiaux péninsulaires sont des lambeaux pédiculés qui incorporent dans leur base une artère et une veine cutanées directes. Les lambeaux cutanés péninsulaires ont ainsi une meilleure circulation que les lambeaux pédiculés, dont la vascularisation est assurée uniquement par le plexus subdermique. Il en résulte que les lambeaux péninsulaires de grandes tailles ont la capacité d'être transférés en un temps unique pour couvrir des pertes de substance importantes.

Lambeau péninsulaire Six lambeaux péninsulaires sont classiquement utilisés chez le chien et le chat. Ils sont basés sur les artères cutanées directes suivantes l'artère omo-cervical, l'artère thoraco-dorsale, l'artère brachiale superficielle, l'artère épigastrique superficielle caudale, l'artère circonflexe iliaque profonde et l'artère géniculaire.

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Carte des principaux lambeaux

C) Les lambeaux insulaires : Le lambeau artériel insulaire est une variation du lambeau à modèle axial. Ce lambeau est identique au lambeau péninsulaire, mais la base est séparée de son attache. Le lambeau n'est plus relié à son point d'origine que par la circulation artérielle et veineuse entourant l'artère cutanée directe. En raison de la rareté de leur indication, ces lambeaux ne sont pas décrits.

Lambeau insulaire Exemple : ✓ Lambeau omo-cervical : il est utilisé pour la reconstruction des pertes de substances faciale, auriculaire, cervicale et axillaire, ainsi que pour la reconstruction de pertes de substance situées au-dessus de l'épaule. Ce lambeau a aussi été utilisé pour la reconstruction de l'œsophage cervical.

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Lambeau omo-cervical ✓ Lambeau épigastrique superficiel caudal : c’est un lambeau permettant la couverture de très larges pertes de substance cutanée de l'abdomen caudal, du flanc, de la région inguinale, du prépuce, du périnée, de la cuisse et du membre postérieur. Le lambeau comprend les trois ou quatre glandes mammaires caudales et toute la peau vascularisée par les vaisseaux épigastriques superficiels prenant naissance au niveau de l'anneau inguinal. Les chiens dont les pattes sont relativement courtes permettent au chirurgien de développer des lambeaux de taille suffisamment grande pour couvrir l'extrémité du membre. Toutefois, il est important de rappeler que les glandes mammaires restent fonctionnelles et se retrouveront en position anormale chez la chienne et la chatte. L'ovariohystérectomie peut être conseillée lors de l'intervention.

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Lambeau épigastrique superficiel caudal

D) Soins post-opératoires : Peu ou pas de pansement sur les lambeaux, il faut cependant limiter les mouvements et les tensions. Le cas échéant, des soins classiques de drain suffiront.

Conclusion En chirurgie reconstructrice, le meilleur traitement est celui qui permet la cicatrisation la plus rapide et qui génère le moins de complications. Le plus souvent, ce choix est aussi le moins coûteux et celui qui apporte le degré de satisfaction le plus important auprès des propriétaires. La relative simplicité de mise en œuvre tout comme la résistance des lambeaux cutanés leur confèrent de réels avantages. Cependant, pour conserver ses chances de réussite, toute plastie cutanée doit être conduite en respectant les règles de chaque étape : gestion préalable de la plaie, positionnement correct de l’animal, aspects techniques chirurgicaux, soins postopératoires et consignes de convalescence. La mise en place de ces lambeaux nécessite donc de solides connaissances tant anatomiques que techniques. La règle principale est de rester simple.

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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

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Processus gangréneux localisés

Gangrène = mortification des tissus sur le vivant. Les processus gangréneux localisés sont liés à une privation vasculaire d’un territoire plus ou moins étendu (pouvant atteindre le membre entier), entrainant une mortification de ce territoire. Ils sont suivis d’une perte de substance, à savoir de matériaux nécrosés. Les cas de gangrènes sont très fréquents en clientèle généraliste. Il faut pouvoir à la fois les prévenir et les soigner.

Mortification des tissus : gangrène sur tarse d’un chien

I.

Classification et généralités A. Classification (à très bien connaître!!)

On distingue classiquement deux grandes catégories de gangrènes : les gangrènes sèches d’une part, et les gangrènes humides d’autre part. Cette distinction aura bien entendu des conséquences au niveau thérapeutique.

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1. Gangrène sèche La gangrène sèche est caractérisée par un état de momification des tissus qui se dessèchent. Elle est aseptique, et ce du début à la fin du phénomène.

Gangrène sèche au niveau de la joue d’un chat

2. Gangrène humide La gangrène humide se caractérise par une infiltration liquidienne (plasma) des tissus. Ce phénomène est initialement aseptique puis devient septique : l’ouverture de la peau en surface et la présence de tissus morts non déshydratés étant un terrain très favorable à la prolifération des microorganismes.

Gangrène humide

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B. Vocabulaire Sphacèle = fragment de tissu nécrosé.

Sphacèle sur une gangrène sèche

Nécrose : mortification tissulaire, touchant tous les types de tissus. Escarre (une) : îlot de gangrène cutanée Avec nécrose sèche du derme et de l’hypoderme. Au sens strict on ne parle d’une escarre que lorsque la peau est touchée mais par abus de langage ce terme a pu être étendu à d’autres tissus. Les plus fréquentes sont les escarres de décubitus observées chez les animaux grabataires, quand la peau se retrouve longtemps coincée entre un relief osseux et le sol.

Séquestre (un): îlot de tissu osseux nécrosé. Par exemple, les fragments d’os apparaissant à la radio comme séparés du reste de l’os par une zone d’ostéolyse (zone radio-transparente). La zone radio-opaque est le séquestre proprement dit. Ses bords sont nets, et il est plus radio-opaque que l’os car il est privé de vascularisation : il n’y a donc pas d’inflammation et le séquestre ne se déminéralise pas (lorsque le tissu osseux alentour est le siège d’une inflammation, il a tendance à se déminéraliser et donc à devenir moins radio-opaque.) Cette lésion survient après une facture par exemple, à la faveur de phénomènes septiques et se caractérise par une prolifération tissulaire autour du fragment osseux ce qui rend la cicatrisation impossible. Le seul traitement possible est l’exérèse chirurgicale de ces fragments, ils peuvent se mettre en place après un traitement inapproprié d’une fracture.

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Radiologie d’un séquestre et morceau d’os (séquestres osseux) retirés après chirurgie

Infarctus : foyer circonscrit de nécrose ischémique : c’est la perte de vascularisation qui entraine la nécrose. Selon les régions irriguées par le vaisseau, on aura donc un infarctus plus ou moins étendu. On parle couramment d’infarctus du myocarde mais il existe aussi des infarctus cutanés.

Ischémie : diminution ou arrêt de la circulation artérielle d’un territoire donné. C’est en général la phase préalable à la nécrose.

/ !\ A NE PAS CONFONDRE : Il est important de faire la différence entre les processus gangréneux localisés (gangrènes sèche et humide) qui sont liés à un problème vasculaire d’origine traumatique ; et la gangrène gazeuse qui est due à un phénomène essentiellement septique, lié à la contamination par des bactéries anaérobies strictes du genre Clostridium. / !\ Rq : dans certains vieux livres, on parle de gangrène traumatique pour parler de gangrène gazeuse : il faut éviter ce terme qui porte à confusion !

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II.

La gangrène sèche A. Pathogénie et lésions

La gangrène sèche est liée à un arrêt de la circulation artérielle (ischémie) avec maintien du drainage veineux et/ou lymphatique. On assiste à un assèchement des tissus, notamment par évaporation d’eau. Ceci conduit à la déshydratation complète des tissus (le plasma disparaît, il ne reste que la partie solide) puis à leur momification: ils deviennent secs et noirâtres. Les tissus morts s’organisent en un îlot de nécrose et se détachent des tissus vivants. Ce processus est aseptique tout au long de son évolution car les microbes ne peuvent se multiplier en milieu déshydraté. Il y a en général peu de conséquences vitales mais cela dépend de l’étendue de la nécrose. B. Etiologie 1. Causes traumatiques a. Mécaniques On trouve différents types de traumatismes : -

Traumatismes violents : Ce sont des décollements de la peau (le plus souvent) ou thromboses artérielles. Le décollement cutané en relation avec un abcès peut aboutir à une gangrène sèche ; en effet, les tissus décollés sont moins bien vascularisés. On rencontre parfois des îlots de gangrène sèche sur un cheval qui s’est fait mordre par un autre.

-

Traumatismes progressifs : Ils exercent une compression locale sur les tissus, de façon prolongée, et empêchent donc la vascularisation. Ex : les escarres de décubitus : les tissus mous cutanés sont comprimés de façon prolongée entre le sol et un relief osseux. Une ischémie de 6 heures peut suffire à provoquer l’escarre (chiens polyfracturés, paraplégiques, comateux, vaches lors de paraplégie post-partum). D’où la nécessité de mettre un matelas confortable avec un molletonnage suffisant sous l’animal, et de le retourner toutes les 2h.

-

Traumatisme chirurgical : Dans ce cas précis, le processus gangréneux est volontaire et provoqué : c’est ce qu’il se produit par exemple quand on fait une castration de cheval par clampage (aux casseaux) ou une caudectomie de l’agneau avec un élastique.

Rq RHX : castration aux casseaux => ce sont des clamps en bois que l’on place sur le cordon testiculaire : on ouvre les bourses et on place le clamp au dessus des testicules. Ils se déshydratent et tombent en quelques jours. Normalement on ne fait plus ça, mais c’était intéressant sur un cheval debout (évite l’anesthésie).

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Gangrène provoquée par un décollement de la peau

Echec de lambeau cutané après une chirurgie : la peau décollée ne s’est pas revascularisée

b. Physiques et chimiques Les traumatismes physiques et chimiques peuvent aussi être à l’origine de gangrène sèche. La chaleur entraine la dénaturation des protéines et la coagulation jusqu’à l’obstruction des petits vaisseaux. L’électricité a le même effet : le courant se propage le long des veines et artères et provoque la coagulation des vaisseaux. Les acides forts peuvent aussi provoquer des gangrènes sèches (les bases fortes et le froid sont plutôt responsables de gangrènes humides, tout comme le froid). Attention aux bouillottes qu’on utilise pour réchauffer un animal opéré ! Il faut pouvoir poser la bouillotte sur sa propre peau pendant quelques minutes (sinon c’est que c’est trop chaud).

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2. Causes non traumatiques Des causes non traumatiques peuvent enfin être à l’origine de gangrène sèche mais c’est beaucoup plus rare. On peut citer : - les artériopathies comme l’athérosclérose, observée surtout chez l’homme (dépôts de cholestérol dans les vaisseaux--> diminution du diamètre et de l’élasticité--> ischémie--> nécrose). C’est très rare chez le chien. - les spasmes artériels : maladie de Raynaud (surtout chez la femme : mauvaise vascularisation et nécrose des extrémités due à une vasoconstriction), ergot de seigle (intoxications chez les volailles avec nécrose des extrémités). Bilan : Tous les phénomènes, traumatiques ou non, entraînant un blocage de la vascularisation artérielle peuvent donner une gangrène sèche. C. Symptômes et évolution Il n’y a pas de symptômes généraux. Ils ne correspondent qu’à des signes locaux et éventuellement fonctionnels, en fonction de l’organe et des tissus atteints, ainsi que de l’étendue de la gangrène. Les signes locaux s’expriment en quatre phases : 1. La dessiccation et l’hyperesthésie (assez courte) Les terminaisons nerveuses sont privées de vascularisation et se mortifient. Cette phase est donc très douloureuse, mais elle n’est pas visible à proprement dit. On note un prurit, des tentatives d’automutilation et une sensibilité à la pression due à l’ischémie et à la mortification du tissu nerveux. La zone peut apparaître plus froide. Si on lève la compression à ce moment là, la revascularisation permet la survie des cellules (d’où la nécessité de retourner un animal couché qui ne peut pas bouger : cela permet de lever cette compression). Cette phase dure au maximum 24h et n’est souvent pas remarquée par le propriétaire. Ensuite une hypoesthésie et une insensibilité s’installent.

2. L’escarrification Cela correspond au dessèchement de la zone considérée. En effet, au bout de quelques heures, la dessiccation apparaît. Les tissus deviennent secs et noirâtres, et prennent un aspect cartonné caractéristique, avec une sonorité évoquant le carton à la percussion de l’escarre avec l’ongle. La zone devient indolore, l’escarre se forme sans nerfs ni vascularisation.

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Escarrification

Rq RHX : il se peut qu’on découvre une escarre à côté d’une plaie, mais l’escarre est cachée par les poils. Elle n’est parfois décelée qu’après la tonte.

3. La disjonction de l’escarre et l’élimination Un sillon de disjonction se constitue à l’interface entre la zone de tissu mortifié et la zone vivante (inflammatoire), en surface et en profondeur. Il apparait en périphérie de l’escarre. A l’issue de ce processus, l’escarre se détache et tombe (ou est enlevé chirurgicalement) en emportant les tissus nécrosés. En dessous, on pourra voir un tissu de granulation qui commence à combler l’espace, ainsi qu’un « magma de crème jaunâtre » correspondant à du pus. Cette phase est de durée variable selon le type de tissu concerné : 10 jours pour les tissus mous périphériques comme la peau, plusieurs semaines pour un tendon ou une aponévrose, plusieurs mois pour un os.

Tissu de granulation

Ilot nécrotique

Elimination de l’escarre : tissu de granulation en dessous

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4. La réparation Après la chute de l’escarre, on assiste à une cicatrisation par seconde intention qui comble alors la perte de substance. Cette réparation peut être plus ou moins assistée chirurgicalement et/ou médicalement, et est plus ou moins possible selon l’étendue de la plaie. On peut également parer la plaie et la refermer pour avoir une cicatrisation de première intention. Mais attention, il ne faut pas trop se presser pour enlever l’escarre dans la mesure où il joue le rôle d’un petit pansement biologique.

Elimination de l’escarre et cicatrisation par seconde intention

Les complications suite à ce genre de processus sont rares et dépendent, entre autres, de l’étendue et de la localisation de la gangrène sèche. Certaines complications peuvent survenir suite à l’élimination des tissus morts, pouvant entraîner : des hémorragies (gangrène sèche suite à l’utilisation d’un bistouri électrique), de l’arthrite suppurée (ouverture secondaire de la cavité articulaire), etc. D. Diagnostic Il est difficile au début puis évident quand l’escarre est constituée, mais il est alors trop tard pour une intervention : le traitement permettra seulement de diriger la cicatrisation. Il faut le suspecter avec les commémoratifs (présence de pansements un peu trop serrés par exemple). C’est très douloureux pour l’animal dans les premières heures. E. Pronostic Il dépend de l’étendue, de la localisation des lésions et de la possibilité ou non de lever la cause. En général, la gangrène est superficielle et la lésion reste cutanée ce qui est bénin. Par contre, le pronostic est plus réservé s’il y a présence de tissus nobles dans les tissus mortifiés : ligaments articulaires, nerfs, etc. Si la gangrène touche un membre, l’amputation peut être inévitable. C’est un processus aseptique donc il n’y a pas d’altération de l’état général (sauf cas particulier d’organes).

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F. Prophylaxie Elle est difficile à mettre en place car un traumatisme survient de manière imprévisible. Il faut : - Prévenir les escarres de décubitus : limiter la durée du décubitus, retourner les animaux toutes les deux heures, litière épaisse et confortable, mesures hygiéniques pour assurer la propreté de la peau - Eviter de mettre les animaux trop longtemps en contact avec des bouillotes et faire attention que celles-ci ne soient pas trop chaudes - Surveiller les dysfonctionnements du bistouri électrique -

-

Veiller au bon entretien et au confort des pièces d’harnachement (cor du cheval) Traiter chirurgicalement les artériopathies

Eviter les décollements de tissus lors d’interventions chirurgicales

Malheureusement, il est difficile de prévenir l’escarre et il souvent déjà apparu lorsqu’on intervient. G. Traitement Il dépend de la phase sur laquelle on intervient. Lors de la période d’hyperesthésie, on va utiliser des analgésiques pour soulager l’animal. Ensuite, il faut rétablir la vascularisation en déterminant la cause et en la supprimant. On essaye de lever la zone d’arrêt vasculaire en relançant la vascularisation à l’aide de vasodilatateurs, de compresses chaudes, d’anesthésiques locaux, de pommades, etc. On peut aussi appliquer des émollients qui ramollissent les tissus. Mais, il est rare que le propriétaire amène l’animal dès ce stade. Lors de la période d’hypoesthésie et d’insensibilité, autrement dit quand l’escarre est déjà formée, on attend la réparation cutanée ou on intervient chirurgicalement. Dans ce dernier cas, on veillera à ne pas intervenir trop tôt, de manière à laisser apparaitre le sillon disjoncteur permettant de bien identifier la limite entre les tissus morts et les tissus vivants. Il faut alors enlever l’escarre progressivement, tous les jours : ceci est un parage chirurgical de l’escarre. Il faut favoriser la chute de l’escarre tout en laissant le tissu de granulation : il faut à tout prix éviter d’arracher des nerfs ou des vaisseaux. On laisse toujours évoluer l’escarre 24 à 48h minimum avant l’opération, pour connaitre avec certitude la profondeur et l’étendue de l’escarre et ne pas opérer des tissus qui vont se mortifier quelques jours après.

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Elimination de l’escarre (parage), première mise à plat

Brûlure par bouillotte

Elimination de l’escarre: première couche nécrotique enlevée, tissu de granulation en dessous

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Après avoir retiré l’escarre, on peut refermer la plaie (=cicatrisation de première intention) où la laisser ouverte et attendre la cicatrisation spontanée (=cicatrisation de seconde intention).

III.

La gangrène humide A. Pathogénie

La gangrène humide est due à l’arrêt de la circulation veineuse avec maintien de la circulation artérielle dans un premier temps. Ce phénomène est au départ aseptique. Dans un premier temps, la circulation artérielle persiste : les tissus se gorgent de sang et gonflent. Le plasma passe dans les espaces interstitiels d’où une infiltration liquidienne des tissus. En absence de drainage, la pression hydrostatique va augmenter d’où un passage d’eau dans les tissus et formation d’un œdème (congestion passive). Dans un second temps, la circulation artérielle s’interrompt car la pression intra-tissulaire devient de plus en plus forte jusqu’à empêcher totalement l’afflux de sang. On assiste alors à une ischémie puis à une mortification des tissus. La nécrose de la peau aboutit à sa solution de continuité, or les tissus gorgés d’eau et de protéines constituent un terrain très favorable aux contaminations microbiennes. Celles-ci entraînent une putréfaction des tissus. Le processus aseptique au départ devient secondairement septique à partir du sillon de disjonction. Rq RHX : Ne pas parler d’infection mais de phénomène septique car ici il n’y a pas de réaction de l’organisme. B. Lésions Dans un premier temps les tissus sont gorgés d’eau, gonflés et suintants : il se forme un œdème, chaud et douloureux. A ce stade, la vascularisation peut être relancée et permettre une résorption de l’œdème, il n’y aura alors aucune séquelle. Sinon, la mortification puis la putréfaction se mettent en place : les tissus sont touchés progressivement, d’abord la peau, ensuite le tissu souscutané, la graisse et enfin les os. Les tissus sont enfin éliminés sous forme de lambeaux, de substances plus ou moins liquides, de déchets divers. A cette phase, l’odeur est nauséabonde. L’ensemble de ces éléments sont à décrire au propriétaire qui sera alors informé et prêt à consulter s’il remarque le moindre problème. En effet, ces signes n’apparaissent pas immédiatement et on observe une évolution au cours du temps, sachant que certains signes se veulent alarmants : gonflement, chaleur, baisse de la température aux extrémités, suintements de liquide à travers les pores de la peau après 2-3 jours puis apparition d’îlots verdâtres de gangrène humide jusqu’à élimination de la peau, des muscles et des tendons. Il ne reste donc que les os…

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Formation d’un œdème au départ, suite à un pansement trop serré : congestion passive des tissus

C. Etiologie 1. Causes traumatiques Les causes traumatiques sont représentées par tous les phénomènes arrêtant la circulation de retour : - Traumatismes violents : plaies contuses, écrasement par pièges, AVP (Accidents de la Voie Publique), etc. -

Compressions circulaires : liens circulaires, pansements trop compressifs.

Ex RHX : de compression par lien circulaire : un chien mange des abats à la sortie de l’abattoir et se coince la langue dans un anneau de trachée.

Attention, les pansements compressifs représentent la cause majeure de gangrène humide (pansements trop compressifs ou laissés trop longtemps). En pratique, on laisse toujours dépasser les doigts à l’extrémité du pansement pour vérifier que le membre n’est pas trop compressé.

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Empreinte du lien circulaire

Lésion par lien circulaire due à un collet : ischémie du bout de la patte

Gangrènes humides dues à la pose d’un pansement

2. Causes non mécaniques Il peut s’agir : - De plaies envenimées : serpent, chenilles processionnaires (provoque un arrêt de la circulation veineuse), etc.

Envenimation de la langue d’un chien par des chenilles processionnaires

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D’occlusions intestinales avec compression, comme une strangulation de l’anse intestinale par torsion ou invagination. Il y a des occlusions intestinales avec et sans strangulation :  Sans strangulation : exemple du noyau de pêche dans l’intestin. Elles donnent rarement des gangrènes humides.  Avec strangulation : hernie inguinale étranglée de l’étalon

Occlusion intestinale : hernie inguinale étranglée avec arrêt de la circulation veineuse

Explications photo : Hernie inguinale étranglée de l’étalon : le collet de la vaginale est une séreuse étroite et inextensible, on a donc un arrêt de la circulation veineuse puis artérielle des anses coincées à ce niveau, ce qui provoque une gangrène humide. Mais bien souvent l’animal meurt avant, d’un syndrome occlusif. Rq RHX : ne pas confondre l’obstruction pour laquelle le corps étranger est à l’intérieur de la lumière du TD et l’occlusion.

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De causes chimiques comme les bases fortes (brûlures par la soude).

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D. Symptômes et évolution Les symptômes sont tout d’abord locaux et éventuellement fonctionnels puis ils se généralisent. 1. Signes locaux Les signes locaux s’expriment en quatre temps ne se superposant pas tout à fait à ceux de la gangrène sèche. a. Phase de congestion passive et d’hyperesthésie Au début, on note une congestion (≠ gangrène sèche) et une hyperesthésie associée à un œdème et une tuméfaction. La région est encore chaude et très douloureuse. Ces signes doivent constituer un signal d’alarme : les tissus sont toujours vivants et le processus peut encore être enrayé à ce stade. Les terminaisons nerveuses ne meurent pas tout de suite donc la douleur dure plus longtemps et est intense. Après 24 à 48 heures, la peau devient brunâtre, la sensibilité s’estompe et la région devient froide. Il s’agit de l’élément à bien repérer car c’est le début de la dégradation du pronostic.

b. Phase de mortification Elle est marquée par des tissus qui deviennent froids et indolores. L’arrêt de la circulation artérielle s’accompagne d’ischémie et de nécrose de la région atteinte. Des phlyctènes (=ampoules) apparaissent en surface, et une sérosité noirâtre et nauséabonde peut alors s’écouler. Des îlots noirâtres de nécrose se mettent aussi en place. Puis apparait le sillon disjoncteur, qui annonce le début de la phase suivante. Suite à une surinfection bactérienne, une odeur nauséabonde et éventuellement un emphysème peuvent apparaître. Le développement de l’infection peut se poursuivre jusqu’au choc septique avec les toxines bactériennes et à la mort de l’animal.

Membre en phase de mortification (arrêt de la circulation artérielle)

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c. Phase de disjonction Suite à la formation du sillon disjoncteur, irrégulier et peu visible dans le magma des tissus putréfiés, les tissus sont progressivement éliminés en lambeaux. Rq : tous les tissus ne s’éliminent pas avec la même vitesse : le derme, les tendons, … mettront plus de temps que les tissus sous cutanés. d. Phase de réparation Une cicatrisation par seconde intention se met en place, permettant le remplacement des tissus morts au prix parfois de séquelles majeures (ex : perte de l’extrémité distale du membre). 2. Signes fonctionnels Ils sont en relation avec la localisation de l’affection : si la gangrène se manifeste sur un membre on pourra éventuellement observer un problème locomoteur (boiterie), tandis que si elle touche une anse intestinale, l’animal pourra être sujet à des troubles digestifs (diarrhée).

Gangrène humide du sabot après gelure : le pied du cheval a nécrosé dans le sabot

3. Symptômes généraux Les symptômes généraux sont d’abord ceux d’une intoxination (constatés lors d’un processus étendu) : des toxines d’origine bactérienne (et des toxines du soi libérées lors de la lyse des cellules) passent dans le sang au niveau de l’interface entre tissus sains et tissus morts. Si la quantité de toxines libérées est faible, les conséquences sont mineures mais, si la surface lésée est importante il peut y avoir une réabsorption active et rapide de toxines menant à un choc.

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Ensuite viennent les signes caractéristiques d’une infection : leucocytose, abattement, hyperthermie et syndrome fébrile avec vomissements, diarrhées, urines foncées et albuminurie.

Rappel : Le phénomène est au départ vasculaire et aseptique mais devient rapidement septique. 4. Evolution L’évolution d’une gangrène humide peut se faire soit vers une guérison avec des séquelles plus ou moins importantes, soit vers la mort de l’animal des suites d’un choc septique. Il est donc nécessaire de diagnostiquer rapidement cette affection lors de la phase de congestion et d’hyperesthésie. Il peut aussi y avoir des complications d’hémorragies (assez fréquentes), de paralysies ou d’arthrites (selon la nature des éléments anatomiques nécrosés). E. Diagnostic Le diagnostic est facile dès le début de l’infection, car on reconnaît la gangrène si elle est localisée à un endroit visuellement accessible (d’où l’intérêt de garder l’extrémité du membre visible quand on pose un pansement), ou que la phase de mortification a débuté (odeur …). F. Pronostic Le pronostic est le même que celui établi pour la gangrène sèche : il est fonction de l’étendue et de la localisation des lésions, avec en plus les risques liés à la surinfection. Le pronostic des gangrènes humides est en général moins bon que celui des gangrènes sèches. G. Prophylaxie La prophylaxie de la gangrène humide consiste en grande partie à prendre des précautions lors de la confection et de la surveillance des pansements. Cette dernière doit être réalisée à la fois par le vétérinaire (qui doit planifier des visites de contrôle) mais aussi par le propriétaire (qui doit être informé des signes avant coureurs qui seront indiqués sur l’ordonnance : patte qui gonfle, pansement humide, mauvaise odeur, animal qui commence à manger son pansement,…). ATTENTION ceci est très important car il n’est pas exceptionnel d’avoir recours à l’amputation à cause d’un pansement mal posé ! Il faut bien matelasser les pansements (afin notamment de diminuer le risque de compression des vaisseaux sanguins) en laissant dépasser le matelassage en haut et en bas. On laisse dépasser les doigts du pansement pour vérifier l’état de compression du membre. Il faut aussi se méfier des pansements qui glissent vers la partie proximale du membre, ou de ceux qui se rétractent quand ils sont mouillés accidentellement. On ne pose jamais deux pansements circulaires sur un membre et on fait attention au sparadrap qui fixe les cathéters.

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H. Traitement On commence par supprimer la cause (c'est-à-dire la plupart du temps par ôter le pansement trop serré) et par favoriser la circulation veineuse : bains, massages, etc. Si la prise en charge est suffisamment rapide, le retour à la normale peut se faire en 48h. Attention, il ne faut pas retirer le pansement trop vite, sinon il y a un relargage massif de toxines dans le sang !!! Dans le cas où la gangrène est déjà installée, il faut limiter la résorption des toxines et faire évoluer la gangrène vers une gangrène sèche aseptique : on peut utiliser des pansements absorbants pour déshydrater les tissus ; on peut aussi utiliser des substances déshydratantes comme le sel ou le carbonate de calcium, voire l’alginate pour les propriétaires les plus aisés. Sur le plan général, on utilise des diurétiques, des hépato-protecteurs et on veille à ce qu’il y ait un abreuvement approprié. On peut perfuser pour diluer les toxines et favoriser leur élimination. On limite également l’extension et les surinfections en administrant des antibiotiques par voie générale (ils sont non actifs sur la zone de gangrène mais actifs à l’interface vivant/mort, leur spectre est souvent orienté Gram +). Attention, l’utilisation d’antibiotiques n’est justifiée QUE dans le cas de la gangrène humide !

Enfin, on favorise l’élimination des tissus morts puis la cicatrisation, en pratiquant une résection des tissus morts, un traitement à plat puis une suture secondaire voire, dans les cas les plus graves, une amputation. Il vaut souvent mieux enlever les tissus morts plutôt que de chercher à relancer la vascularisation : on cherche à sauver l’animal plutôt que la patte.

Conclusion Il ne faut surtout pas confondre les processus gangreneux généralisés avec la gangrène gazeuse. Pour ce qui est de la prévention, elle est très importante mais malheureusement souvent impossible à mettre en place.

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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

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LES INFECTIONS CHIRURGICALES LOCALISEES I.

L’infection en chirurgie (rappels)

A) Introduction Les infections constituent des complications post-opératoires. On distingue: - Les complications infectieuses locales : abcès (chauds/froids) - Les complications infectieuses régionalisées : phlegmons diffus - Les complications infectieuses généralisées : septicémie, pyohémie, à germes spécifiques ou non. Remarque (Définition) L’infection en chirurgie est l’ensemble des manifestations morbides déterminées par la pénétration et le développement de microorganismes pathogènes dans l’organisme, à la faveur d’un traumatisme accidentel ou chirurgical. Ce sont des infections ayant une origine majoritaire de contact mais qui peuvent aussi être aéroportées, le traumatisme inoculateur étant l'opération.

B) Composantes et caractéristiques de l’infection en chirurgie Il y a trois composantes : les microbes, le traumatisme inoculateur et l’organisme du blessé. 1) Les microbes : RAPPELS Divers types de microorganismes agissent sur une plaie par l’intermédiaire d’un traumatisme inoculateur : - les microbes de la flore cutanée : flore résidente et flore transitoire. Ceux de la flore résidente ne sont en général pas pathogènes et sont présents de façon permanente chez l’hôte. Il faut ajouter à ceux-ci les microbes de la flore transitoire, acquis par contacts avec les surfaces extérieures. - les microbes des muqueuses : ce sont les entérobactéries, les bactéries anaérobies strictes non sporulées (difficiles à mettre en évidence et longtemps sous estimées), et les bactéries anaérobies strictes sporulées : les Clostridies, responsables des complications rencontrées lors de gangrènes gazeuses ou de tétanos. Page 1 sur 20

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les microbes de la flore exogène : ce sont les microbes de la flore commensale du personnel chirurgical et ceux de la flore exogène sensu stricto, présente dans le milieu extérieur. La contamination peut avoir lieu depuis le bloc, en véto, car il n’est pas stérile (parfois un flux laminaire et une pression positive améliorent cela). Le bloc de chirurgie peut même être peu isolé de l’environnement de la clinique et donc contenir une flore enrichie !

/ !\ Des microbes non bactériens (champignons, virus…) peuvent aussi être à l’origine d’infections chirurgicales. Remarque : en milieu hospitalier, le risque d’infection est majoré du fait d’une grande quantité de microbes virulents et d’individus en contact. 2) L’organisme du blessé ou de l’opéré L’organisme se défend à l’aide de ses moyens de défense : la peau et les muqueuses lorsqu’elles sont intègres, les réactions inflammatoires et immunitaires (immunoglobulines locales si l’organisme est immunisé), qui normalement parviennent à enrayer l’infection. Un individu immunodéprimé aura plus tendance à développer des infections post-opératoires, et au contraire un individu vacciné saura empêcher l’infection relative au microbe concerné (exemple : infection par Clostridium tetani).

3) Le traumatisme inoculateur Le traumatisme inoculateur agit comme un trait d’union entre les microbes et l’organisme pour que l’infection se développe au point d’inoculation. Il permet la pénétration de microorganismes dans les tissus. Ceux-ci se développent et se multiplient en fonction de leur nature, du degré de souillure de l’élément inoculateur et de la flore de la peau. Ceci permet de conférer à l’infection chirurgicale une de ses caractéristiques essentielles : une infection chirurgicale est locale ou à point de départ local et peut ensuite se répandre voire même se généraliser, d’où l’intérêt de traiter efficacement toutes les infections. Elle est aussi, au début tout du moins, poly ou plurimicrobienne. Ce polymicrobisme permet de faire stagner les populations bactériennes qui luttent les unes contre les autres pour gagner la prépondérance sur le milieu. En fonction du type de plaie se met ensuite en place une sélection microbienne. Les critères de sélection de tel ou tel microbe sont les suivants : caractéristiques physico-chimiques de la plaie, sélection de germes résistants par les antibiotiques utilisés,... Initialement, on rencontre plutôt des Gram - qui sont remplacées par des Gram + lors du développement de l’infection et enfin, en cas de complication septique, ce sont les gram - que l’on retrouve en plus grand nombre.

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C) Les différents types de complications infectieuses en chirurgie 1) L’infection localisée L’infection localisée est caractérisée par la suppuration des plaies. Elle est normale lors d’une cicatrisation par seconde intention dans la mesure où elle participe à la détersion de la plaie. Elle est cependant à l’origine de complications si elle persiste. Elle est représentée par les abcès froids (chroniques) et chauds (aigus), par l’érysipèle qui est une dermite streptococcique, et par les folliculites. 2) L’infection régionale Elle est représentée par les phlegmons diffus (contrairement aux abcès, les phlegmons ne sont pas localisés et délimités par une coque mais, ils sont infiltrants) et par les lymphangites (infection des canaux lymphatiques) rencontrées le plus fréquemment chez les chevaux (voir CM suivants). 3) L’infection généralisée Elle peut être de deux types : - Non spécifique comme la septicémie et la pyohémie. - Spécifique comme le tétanos et la gangrène gazeuse. Une bonne prophylaxie (vaccin) suffit à prévenir l’apparition du tétanos. Ce vaccin n’est plus très fréquent chez les animaux.

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II.

L’abcès chaud

L’abcès chaud est un processus inflammatoire localisé caractérisé par la formation, au sein d’un tissu, d’une collection purulente♥, dans une cavité qui résulte de la lyse ou de l'écartement du tissu, délimitée par une coque ou membrane pyogène. Il est dit « chaud » lorsqu’il évolue sur un mode inflammatoire aigu. Il est à différencier des abcès froids qui sont d’évolution chronique et qui peuvent persister sous forme de tumeur au sens clinique du terme, c'est-à-dire de masse. Les abcès chauds évoluent quant à eux en 10-12 jours. La localisation des abcès chauds peut être superficielle (palpation possible, ce sont les plus spectaculaires mais les moins graves) ou profonde : ils sont plus graves et présentent des symptômes généraux accusés (abcès prostatiques chez le chien, abcès pulmonaires et hépatiques…). Les abcès profonds peuvent être sous aponévrotiques ou dans des organes situés dans les grandes cavités, avec des signes cliniques différents. Ce sont soit des abcès locaux qui évoluent sur le site d’inoculation (majorité des abcès chauds) (par ex : épillet dans un muscle -> trajet fistuleux), soit des abcès métastasiques qui évoluent à distance de ce site (caractéristiques des pyohémies). L’infection de l’ombilic chez le veau est à l’origine, par exemple, d’abcès au niveau du foie via la veine ombilicale. Pour les abcès métastatiques, on les rencontre surtout sur des animaux immunodéprimés, cas d’arthrites, d’ostéomyélite. L’abcès chaud le plus caractéristique est celui qui évolue localement, à partir du site d’inoculation. Les abcès finissent toujours par s’ouvrir et s’écouler, ce qui peut avoir des conséquences assez graves s’il s’agit d’un abcès profond puisqu’on se retrouve avec du pus dans une cavité.

A) Etiologie Les causes déterminantes à l’origine d’un abcès chaud sont la présence de microbes pyogènes ; dans de rares cas (abcès de fixation, expliqué plus loin), la cause déterminante est la nécrose tissulaire.

Ces microbes pénètrent dans les tissus à la faveur d’un traumatisme inoculateur qui correspond au facteur occasionnel. Plus il est étroit et profond, plus le drainage de la plaie sera difficile, ce qui favorise la formation de l’abcès. Les traumatismes inoculateurs peuvent être très divers : -

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origine externe : plaies accidentelles, particulièrement profondes et étroites (piqûre), lésions superficielles (lésions de grattage), pénétration dans les tissus d’un corps étranger comme un épillet (abcès inter-digité du à un épillet enfoncé, abcès du fourreau ou du conduit auditif) origine interne : déglutition de corps étrangers vulnérants (aiguille, fil de fer) et abcès digestifs et/ou bronchiques.

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origine chirurgicale : ce sont les complications infectieuses qui peuvent survenir après une simple injection, après la réalisation d’une ponction exploratrice en conditions non aseptiques, ou lors d’une mauvaise chirurgie : plaie trop courte, absence de drainage, présence d’anfractuosités et de caillots sanguins. Il faut donc faire très attention.

Autrefois, des traumatismes d’origine chirurgicale étaient utilisés pour stimuler la réponse immunitaire dans on provoquait la création d’un abcès sur une zone proche d’une lésion par injection de substances corrosives. C’est l’abcès « de fixation », qui se forme sans aucun microbe. Cette méthode n’est plus utilisée.

Il existe aussi des causes favorisantes comme : - présence de corps étranger dans la plaie. En effet, au niveau des tissus sains 106 germes sont nécessaires pour obtenir une infection alors qu’en présence d’un corps étranger, il suffit de 100 germes. - mode de vie de l’animal. Les chats qui divaguent, par exemple, sont exposés aux bagarres et donc aux morsures de façon beaucoup plus fréquente qu’un animal qui reste chez ses propriétaires. - état pathologique : l’altération de l’état général favorise l’évolution d’une infection. Les animaux concernés seront plus sensibles (hypercorticisme, diabète...)

Remarque : tous les abcès sont dus à une inoculation mais tous ne sont pas liés à un traumatisme. Chez le chien, par exemple, 99% des abcès sous-orbitaires sont d’origine dentaire : la carnassière se fissure ou se fracture sans traumatisme. La lésion est parfois minime mais elle peut en revanche progresser vers la racine de la dent jusqu’au sinus maxillaire et provoquer une infection de la paroi à l’origine d’un abcès. Certains organes sont aussi des foyers septiques (charge microbienne importante) comme les poumons, le foie, la rate (organes parenchymateux) ce qui favorise le développement d’une infection s’il y a traumatisme à leur niveau.

B) Pathogénie Après inoculation il y a obligatoirement mise en place d’une réaction inflammatoire qui se décompose en deux phases concomitantes: la phase catabolique, qui permet la détersion de la plaie, et la phase anabolique, où se met en place la cicatrisation. -

Phase catabolique ou phase inflammatoire aiguë: début de la constitution du pus composé du liquide d’œdème, de débris cellulaires et tissulaires, de microbes... Mais il y assez peu de pus à cette phase. La coque n'est pas formée au début et le processus est diffus. Rq : Il existe autant de types de pus qu’il y a d’espèces : chez les carnivores, le pus est hémorragique (rouge à brun) et très liquide. Chez les porcs, les volailles et le lapin, le pus est beaucoup plus mastique, plus dense et chez le cheval, il est blanc crémeux et très liquide.

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Phase anabolique ou phase inflammatoire subaiguë: la fibroplasie aboutit à la formation, à la périphérie de l’infection, d’une paroi qui délimite l’infection et qui constitue la coque. Le pus va continuer de se former. L’infection reste localisée sans extension et prend la forme d’un abcès.

Phrase à connaître par cœur : un abcès est un processus suppuratif localisé circonscrit par la formation d’une coque (tissu fibreux).

Pus hémorragique de chat

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Remarque : Dans le cas des abcès superficiels, on observe une déformation qui peut être plus ou moins gênante pour l’animal. C’est une des raisons pour laquelle il faut éviter de piquer un cheval à l’encolure et préférer le poitrail : le développement d’un abcès au niveau de l’encolure serait effectivement préjudiciable à un cheval de sport. D’autre part, de nombreuses enzymes protéolytiques sont présentes dans le pus. Elles vont progressivement lyser la coque dans la direction des moindres pressions, généralement en superficie, et l’abcès finit par s’ouvrir sur l’extérieur au bout de quelques jours, réduisant ainsi considérablement la douleur de l’animal. Le pus s’évacue et une cicatrisation par seconde intention pourra se mettre en place. Si le pus ne s’évacue pas totalement, on a un risque de récidive ou d’évolution en abcès froid. Une petite synthèse, un abcès = - Déformation inflammatoire - Formation de pus - Formation de la coque - Lyse de la coque vers zone de moindre pression - Ouverture spontanée de l’abcès La coque de l'abcès va éviter la généralisation ou l'expansion de la lésion et donc de l'infection. Si la coque ne s’ouvre pas sur l’extérieur, il y a risque de fistule sur l’intérieur. Il existe 3 zones dans la coque. Si on désire réaliser un prélèvement pour trouver le germe d'origine, il ne faut pas faire un prélèvement du pus, il y a peu de chance de trouver des germes vivants. On réalise donc son prélèvement à la face interne de la coque, au niveau de la membrane pyogène, qui contient des germes vivants. La deuxième zone va être constituée de tissu conjonctif jeune, alors que la troisième sera constituée de tissu fibreux scléreux pouvant devenir très important et se calcifier.

C) Symptômes et évolution 1) Abcès chaud superficiel L’évolution des abcès chauds superficiels se fait en 3 phases (à connaître) : 1) La phase de constitution : cette phase est dominée par les signes de l’inflammation aigüe. Elle dure de 2 à 3 jours environ. Localement, on observe les signes cardinaux de l’inflammation : tuméfaction, rougeur, douleur et chaleur. La tuméfaction est plus ou moins diffuse, chaude et douloureuse à la palpation. Les symptômes généraux associent syndrome fébrile (hyperthermie (39,5 °C à 40,5°C), abattement, anorexie) avec une tachycardie et une tachypnée. Chez certaines espèces, l'expression de l'inflammation est assez frustre. Certains parlent de phlegmon aigu circonscrit. C’est la seule phase où le diagnostic est difficile car on ne voit pas l’abcès. Remarque : l’œdème se caractérise par le signe du « godet », lorsque l’on appuie dessus il garde la forme de la pression.

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CHIR -CM14 - Les infections chirurgicales localisées 2) La phase de maturation : phase au cours de laquelle le pus se forme et se collecte en 2 à 3 jours. Localement, au centre de la tuméfaction initiale, apparaît un point de ramollissement (tissu conjonctif lysé par les enzymes microbiennes) qui s’étend progressivement. De plus, on commence à observer un phénomène de fluctuation : ceci dénote la présence de pus sous-jacent. On dit que l’abcès murit. Les symptômes généraux diminuent progressivement d’intensité. Rq : le pus ne sera totalement collecté qu’à la fin de la phase de maturation, avec la formation de la coque.

Abcès en fin de phase de maturation qui s'est rompu 3) La phase de maturité : l’abcès est totalement constitué, il est mûr pendant 3 à 5 jours. C’est une tuméfaction, plus ou moins volumineuse, molle, dépressible, fluctuante et non douloureuse. A la périphérie, il est possible de palper la coque de l’abcès. Il n’y a plus de symptômes généraux (comme la fièvre).

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CHIR -CM14 - Les infections chirurgicales localisées S’en suit l’ouverture spontanée de l’abcès, permettant l’élimination du pus. Durant cette phase, il y a lyse progressive des tissus comprimés par la poche de pus et amincissement de la paroi. Au moindre choc, le liquide sous pression fait éclater la poche de pus et il y a vidange. Après ceci débute la cicatrisation par seconde intention qui expulse peu à peu l’infection, de la profondeur vers la surface. Le sondage des abcès présentant des cloisons se fait avec une sonde pour débrider les différentes logettes et vider complètement le pus. Autre exemple d’abcès superficiel : l’abcès dentaire. C’est la racine de la dent (le plus souvent le carnassière) qui provoque un abcès juste au dessous de l’oeil, avec résorption de l’os. Il y a formation d’une fistule sous orbitaire qui achemine le pus juste sous l’oeil. L’élimination du pus est rapide (24-48h) si l’ouverture permet la vidange complète. Si l’abcès ne se vidange pas c’est : - Qu’il n’a pas fini son évolution. - Qu’il s’est transformé en abcès froid : évolution possible suite à un traitement qui n’a pas été bien mené. Le pus est de plus en plus caséeux et a du mal à s’écouler. Rq : un abcès chaud superficiel peut être grave suivant sa localisation (ex : abcès paraarticulaire). NB : un abcès peut s’étendre « par gravité ». C’est le cas d’un abcès sur l’encolure d’un cheval qui s’étend au poitrail et au thorax (l’abcès s’étend du haut vers le bas). NB : un abcès n’a pas de limite de volume !! 4) Abcès chaud profond Dans le cas d’un abcès chaud profond la clinique est dominée par des symptômes généraux. On observe un syndrome fébrile marqué avec une température très élevée (souvent plus de 40°C) qui peut durer longtemps. On remarque éventuellement des troubles fonctionnels en fonction de la localisation de l’abcès profond : boiterie dans le cas d’abcès musculaires au niveau des membres, constipation et troubles urinaires dans le cas d’abcès prostatiques (surtout chez le chien), troubles nerveux dans le cas d’abcès touchant le cerveau. Il peut y avoir compression d’organes vitaux... par ex : le duodénum gène la vidange biliaire. Si on effectue des prélèvements sanguins et des numérations formules sur l’animal on observe une hyperleucocytose avec 85 à 95% de polynucléaires neutrophiles. Dans le cas d'un abcès sous aponévrotique, la douleur est très importante, alors que pour les abcès d'organe, on aura des troubles fonctionnels spécifiques de l'organe. Les abcès pulmonaires peuvent entraîner des troubles de la respiration et les spondilodiscites (abcès des disques intervertébraux) peuvent entraîner des douleurs importantes ou des paralysies. L’évolution est plus longue que pour les abcès superficiels, et peut aboutir à la mort de l’animal dans le cas où l’abcès s’ouvre dans une grande cavité : possibilité de fusées purulentes ou de péritonites. Remarque : lors de la formation d'un abcès chaud sous aponévrotique, l'aponévrose peut être digérée et former un abcès en bi-sac. Page 9 sur 18

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¤ Schéma d'un abcès en bi-sac ¤

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Abcès sous orbitaire Un abcès sous orbitaire a pour origine un abcès dentaire ! Après vidange de l’abcès, il y a disparition complète des symptômes généraux.

D) Lésions 1) Lésions au stade inflammatoire Au stade inflammatoire, on repère les 4 signes cardinaux de l’inflammation. La rougeur est parfois difficile à détecter avec les poils. 2) Lésions au stade de maturité Trois zones se délimitent : -

-

Une zone centrale qui constitue une cavité remplie de pus (les microbes du pus sont morts). Rappel : les caractéristiques du pus changent en fonction des espèces. Une zone moyenne, la coque, formée de tissu conjonctif jeune, avec à l’interface pus/coque la membrane pyogène. On rappelle que c’est à ce niveau que les microbes responsables de l’infection sont vivants donc c’est là qu’on effectue les prélèvements. Une zone périphérique, constituée de tissu périlésionnel réactionnel

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E) Diagnostic 1) Clinique Le diagnostic est facile pour un abcès superficiel à partir de la phase de maturation (avant, l’abcès n’est pas visible et les symptômes peu caractéristiques) : les signes cliniques sont évocateurs. On observe une tuméfaction inflammatoire devenant molle et dépressible. La fluctuation est un élément caractéristique qui appelle à faire une ponction exploratrice, aseptique bien sûr, qui permet la mise en évidence du pus et permet de ne pas confondre l’abcès avec un kyste ou un hématome (= diagnostic différentiel). Remarque : Il faut raisonner la mise en place d’examens complémentaires. Une véto a raconté qu’elle a déjà vu un chien suspecté d’avoir une tumeur faire un scanner alors qu’en fait c’était un abcès froid, qu’on aurait pu mettre en évidence directement par ponction exploratrice. Ceci dit, le pus est plus difficile à trouver sur un abcès froid que sur un abcès chaud et certaines tumeurs nécrosantes sont productrices de pus. (Tu veux toujours faire véto ?) Le cas des abcès profonds est un peu plus délicat car les symptômes sont uniquement généraux, donc atypiques, et parfois fonctionnels. Il est alors obligatoire de recourir à des examens complémentaires tels que la prise de sang (recherche de neutrophilie importante), l'imagerie (échographie), les ponctions stériles (en regard du point de fluctuation maximal). Lors de prélèvements, on essaie de prélever aussi le tissu de périphérie afin d’analyser s’il y a ou non présence de bactéries. D’autre part, quand ils sont présents, on peut aussi se baser sur les troubles fonctionnels. 2) Etiologique Pour déterminer la nature du microbe, on réalise un isolement et une identification. Cette procédure est sans intérêt pour un abcès simple évoluant de façon classique mais elle devient indispensable dans le cas d’un abcès récidivant ou ayant donné lieu à une fistule. On prélève alors au niveau de la membrane pyogène. C’est bien aussi de le faire quand on suspecte des maladies comme la gourme du cheval (maladie très contagieuse qui donne des abcès au niveau des ganglions lymphatiques). 3) Différentiel La présence d’un abcès peut porter à confusion en l’absence de commémoratifs précis. On peut le confondre avec : - D’autres collection liquidienne : un hématome, récent qui expose les signes de l’inflammation ; ou un kyste. - D’autres tumeurs (= masses) : hernies (notamment ombilicale chez le jeune), néoplasies. A noter qu’on peut très bien observer une hernie ombilicale coexistant avec un abcès ombilical (c'est une complication). Pour différencier les deux, il faut des commémoratifs. En effet, une tumeur se développera en plusieurs jours et semaines, alors que l’abcès se développe en environ 2 jours. Dans le cas d’un abcès profond, le différentiel est plus difficile à réaliser. Copyright © DZVET 360, 2021

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F) Pronostic Le pronostic est généralement bon dans le cas des abcès superficiels. Pour tous les autres, tout va dépendre de la localisation (abcès profonds, cavitaires, viscéraux,...) et de la nature du microbe en cause. Tous les abcès profonds ont un pronostic réservé voire grave qui demande un traitement chirurgical, surtout s’ils s’ouvrent dans une cavité.

G) Prophylaxie Il est difficile d’établir une prophylaxie pour les abcès d’origine accidentelle, il faut tout de même dans ces cas là respecter les règles du parage des plaies (retirer tous les tissus mortifiés et les corps étrangers) et la loi des 12 heures. Dans le cas des plaies chirurgicales, il faut respecter les règles d’asepsie. Le traitement de la plaie doit être rationnel. H) Traitement Pour le traitement, il faut tenir compte de la phase évolutive de l’abcès! 1) Abcès chaud superficiel

a) En phase de formation Si on est sûrs d’avoir un abcès en formation, ce qui n’est pas facile à diagnostiquer, on peut espérer enrayer l’évolution par antibiothérapie par voie générale. Il faut agir dans les toutes premières heures de la formation de l’abcès et avant l’apparition de signes cliniques. Au-delà de ce délai, le foyer traumatique est plus ou moins isolé de la circulation générale (coque infranchissable par les antibiotiques) et les antibiotiques sont inefficaces. De plus, l’antibiothérapie en phase de maturation peut provoquer l’apparition d’abcès froids chroniques par suppression des signes d’infection aiguë. Autrement dit, s’il y a le moindre doute sur la phase à laquelle on a affaire, il faut s’abstenir d’utiliser l’antibiothérapie !

b) En phase de maturation Il faut favoriser la formation et la maturation de l’abcès par un traitement local proinflammatoire et ainsi accélérer la collecte de pus. On peut par exemple utiliser des compresses chaudes, de la teinture d’iode et des onguents (pommades contenant des éléments pro-inflammatoires). L’utilisation des antibiotiques se limitera à la prévention de complications durant la phase de maturation (ex : un gros abcès situé à proximité d'une articulation peut entraîner une arthrite).

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c) Lorsque l’abcès est mûr Lorsque l’abcès est mûr, le traitement correspond au traitement chirurgical de toute infection localisée:   

Ponction Débridement (il doit être large) Evacuation du pus

On peut être amené à réaliser des contre-ouvertures pour avoir une évacuation totale du pus quand la zone de ponction n’est pas en position déclive. La phase de ponction se fait au bistouri, en position déclive et dans la zone de ramollissement maximal. Le débridement s’effectue aux ciseaux ou à la lame de bistouri. Le traitement de la cavité se fait ensuite par effondrement avec un instrument (pince hémostatique) de l’ensemble des logettes et des cloisonnements divers de la cavité de l’abcès. Puis, on peut éventuellement cautériser la membrane pyogène avec des antiseptiques (teinture d’iode, éventuellement vétédine) en prenant soin de rincer après. On laisse la plaie ouverte (plaie infectée) pour permettre un drainage efficace et une cicatrisation par seconde intention. On peut ajouter un drain mais il faut prendre en compte que c’est une porte d’entrée pour les microbes. Enfin, on peut mettre une mèche dans la plaie pour éviter qu’elle ne se ferme précocement et que l’abcès récidive, ce qui est fréquent avec une cicatrisation trop rapide. Quelque soit le site de l’infection, le traitement se déroule toujours de la même façon. Dans le cas où la zone de ramollissement, et donc la zone de ponction, n’est pas en position déclive, le drainage ne se fera pas de façon optimale. Dans ce cas, on recherche avec une pince hémostatique courbe ou une sonde cannelée l’endroit ou se trouve le point le plus déclive de la cavité de l’abcès. Lorsqu’on l’a repéré en faisant saillir l’extrémité de la pince sous la peau, on fait au bistouri une contre-ouverture et on met en place un drain, c'est la technique d'ouverture contre-ouverture. Il est aussi possible d'irriguer d'antiseptique l'intérieur de l'abcès pour bien nettoyer. Souvent, on met en place un drain par cette contre-ouverture. Il peut s’agir d’un drain de Redon (cylindre en caoutchouc que l’on fenêtre) ou un drain de Pennrose (bandelette double de latex qui draine les liquides par capillarité). Une fois que le drain est en place, il est possible de rapprocher, sans la refermer entièrement, les lèvres de la plaie. Il est nécessaire de maintenir des irrigations par le drain (ex. drain de Pennrose) durant quelques jours. Le drain n’est enlevé que lorsqu’il « ne donne plus ». Il ne faut surtout pas que le pus se recollecte. Cette technique n'est pas valable pour le traitement des abcès des glandes anales où l'on procède à l'exérèse des glandes.

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Schéma de ponction d'un abcès mûr 2) Abcès chaud profond Le traitement consiste à la mise en place d’une antibiothérapie massive et prolongée. Elle prévient des complications comme les septicémies. Une intervention chirurgicale est aussi indispensable, le but étant de vider et assurer le drainage de l’abcès. Elle peut être vraiment complexe car l’accès est souvent difficile. (ex : quand l’abcès se situe dans l’oreille interne qui est le centre de gravité, ce qui entraine des troubles de l’équilibre chez l’animal ; ou quand il est situé plus profondément et qu’il donne lieu à des méningites). Ce traitement se divise alors en 3 temps :  Ouverture chirurgicale et élimination du pus  Parage des tissus infectés  Au besoin, drainage. Deux techniques peuvent être utiles à la vidange des abcès : - La marsupialisation : on suture les lèvres de l’abcès avec la peau pour la période de vidange, puis on refait une chirurgie pour refermer et permettre le repositionnement physiologique de l’organe qui portait l’abcès. (Ex : on va aboucher l'abcès de la prostate à la peau) - L’épiploisation (= omentalisation): on fait passer une frange de l’épiploon, dont l’intérêt est d’être très vascularisé, dans l’abcès. L’effet anti-infectieux de cette méthode a été démontré et est notamment due à l’arrivée de nombreux leucocytes sur le site de l’infection.

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Condition nécessaire à la marsupialisation : - Organe suffisamment mobile - Paroi solide Etapes de la marsupialisation : -

Mobilisation et isolement de l’abcès Prélèvement pour analyse bactériologique Vidange de la cavité de l’abcès Antiseptie de la cavité pathologique Une incision paramédiane est faite dans la paroi musculaire Paroi abcès passée à travers paroi musculaire Suture de la paroi de l’abcès à la paroi musculaire Extériorisation de la paroi de l’abcès à travers incision cutanée paramédiane Abouchement de l’abcès à la peau et suture abcès peau

Les complications de la marsupialisation sont rares, cela peut être une péritonite ou une récidive si

l’abouchement est trop étroit !

Schéma le la marsupialisation

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Schéma de l'omentalisation

III.

Abcès froids

Un abcès froid apparait essentiellement suite au mauvais traitement d’un abcès chaud. Il a un caractère chronique, contrairement à l’abcès chaud (aigu). Au niveau des abcès froids, la phase de maturation s’est arrêtée et on a une absence de signes généraux et de troubles fonctionnels. On distingue les abcès froids mous : ils ont une coque peu épaisse qui contient du pus, la fluctuation reste présente ; et les abcès froids durs : ils possèdent une quantité plus importante de tissu fibreux (au détriment de la quantité de pus) et sont, eux, facilement confondus avec des tumeurs (pas de fluctuation). Le traitement des abcès froids durs est le même que celui d’une tumeur : une exérèse en masse, suivie d’une analyse qui sert à confirmer que c’était bien un abcès. Le traitement des abcès mous est facile : on effectue une ponction (partie déclive) et un débridement suivi d’un drainage et d’une détersion. Il peut arriver que le traitement soit plus général. CONCLUSION L’abcès chaud représente une modalité classique de l’infection chirurgicale. C’est une infection locale. Son traitement est représentatif du traitement chirurgical de toute infection chirurgicale et comporte les temps suivants : - ouverture du foyer infectieux et évacuation du pus - parage des tissus infectés - installation d’un dispositif de drainage - mise en place d’une antibiothérapie selon la situation.

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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

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CHIR - CM15 -Érysipèle-Folliculite-Phlegmon diffus

Erysipèle-Folliculite-Phlegmon Diffus I.

L’érysipèle :

L’érysipèle correspond à une dermite streptococcique ♥. On observe une inflammation du derme et de l’hypoderme survenant autour d’une affection cutanée mal ou non soignée (plaie, impétigo, … ; orifice naturel (œil, nez, …) ; consécutive à une inoculation traumatique).

A. Etiologie : Il existe un certain nombre de facteurs favorisants :  L'érysipèle est en général une complication de plaies opératoires non protégées: chiens qui fouillent le sol, se blessent et se contaminent, ou lors d’infection des plis labiaux, etc.  Antécédents d'érysipèle, plaies, ulcérations cutanées, traumatismes postopératoires, infection inter-digitée, œdème chronique, immunosuppression, âge, diabète, etc. L’Agent causal est le Streptocoque. C’est une bactérie commensale de la peau, de la flore orale ; on le retrouve aussi dans les fèces et dans la terre.

B. Symptômes : ♥ Au niveau général, on note de la fièvre. Pour ce qui est des symptômes locaux, on a :  Un oedeme du derme et de l’hypoderme  La peau est surélevée (plaques) avec des bords nets, bien délimités, et présente une inflammation rouge et douloureuse.

C. Diagnostic : Le diagnostic est facile car les symptômes sont caractéristiques. Il est d’autant plus facile dans des zones sans pelage, tondues ou de léchage (les propriétaires s’en rendent compte facilement). Il est inutile de réaliser des examens complémentaires.

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D. Pronostic : Il est bon, lors de diagnostics et traitements précoces. Cependant, il peut exister quelques complications :  Aigues : abcès cutanés, septicémies, décès (0,5%).  Tardives : apparition ou aggravation d’un lymphoedème, récidive d’érysipèle.

E. Traitement : ♥ Administration de pénicillines par voie générale et éventuellement shampoing antiseptique pour un traitement local. • Pénicilline G en IM ou SC profonde – 50 000 à 100 000 UI /kg 3x par jour pendant 5 à 10 jours, • Puis la pénicilline V orale – 50 mg par kg jusqu'à l'amélioration des signes inflammatoires locaux.. Ampicilline inj puis orale 20 mg /kg • En cas d'allergie à la pénicilline, – Erythromycine, – Clindamycine – Tétracycline sont utilisables (% de résistance croissant)

II.

La folliculite :

La folliculite est une inflammation septique d’un follicule pilo-sébacé ♥, avec formation d’un élément de tissu nécrotique : le « bourbillon ». Dans un premier temps, une papule apparaît, qui se transforme en pustule. La pustule s'ouvre ensuite, ce qui permet l'écoulement du pus qui s'était formé et l'élimination du bourbillon. Une croûte puis une cicatrice se forment, il y a guérison. Lorsque les foyers sont coalescents, on parle d’anthrax ♥. L’anthrax peut être douloureux, on va alors favoriser son retrait par intervention chirurgicale : drainage du bourbillon avec incision. Le bourbillon finit souvent par s’ouvrir spontanément. Le traitement n’est donc qu’une antisepsie locale (compresses imbibées d’une solution d’Hexomédine).

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III.

Le phlegmon diffus :

Le phlegmon diffus fait partie des complications infectieuses régionalisées ♥. Il correspond à un processus suppuratif localisé mais non limité ♥. La suppuration, peu abondante, s’accompagne d’une nécrose tissulaire importante. Le phlegmon diffus est aussi caractérisé par des phénomènes généraux graves.

A. Etiologie : Les facteurs favorisants sont les suivants :  Un traumatisme inoculateur (ischémie, hyperseptique, zone riche en vaisseaux lymphatiques)  Une diminution des défenses de l’organisme Le facteur déterminant correspond à des microbes particulièrement virulents. Rq : on les retrouve surtout dans les régions aponévrosées = sites préférentiels.

B. Symptômes-Evolution : ♥ Les symptômes généraux se caractérisent par un syndrome fébrile (hyperthermie, anorexie, abattement). Ces symptômes ne rétrocèdent pas avec l’évolution du phlegmon (contrairement aux abcès chauds). On a aussi une intoxination possible de l’organisme par résorption des toxines libérées lors de la lyse cellulaire (les organes « filtres », comme les reins et le foie, peuvent donc être endommagés). Les signes locaux se divisent en 4 phases :  1 = tuméfaction inflammatoire  2 = formation du pus et nécrose tissulaire : sphacéliation cutanée (= apparition de plages de tissus mortifiés), fusées purulentes en profondeur.  3 = élimination du pus (par plusieurs orifices de fistules). Cette phase peut être associée à des complications septiques et à des nécroses d’éléments nobles.  4 = si absence de complications après élimination du pus : guérison, avec plus ou moins de séquelles.

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C. Traitement : Général :  Antibiothérapie  Antalgiques (contre la douleur)  Lutte contre la résorption des toxines (perfusion des reins et du foie pour les soutenir dans leur fonction de détoxination) Local :  Au début, favoriser la collection du pus (compresses chaudes, pommades émollientes).  Au stade de la nécrose : ouvrir (incision, débridement) puis drainer.  Pendant la cicatrisation : la diriger (2nd intention).

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CHIR - CM15bis - Septicémie et pyohémies

SEPTICÉMIES ET PYOHÉMIES Les passages en italique n’ont pas été traités en cours.

I. Les septicémies A. Définition Une septicémie (du grec sêpsis infection et haimia: relatif au sang) est un état infectieux généralisé et donc grave, dû à des décharges massives de germes et de leur toxines dans le sang. Elle est due à des microbes ayant acquis une virulence particulière : - des bactéries Gram + telles que des Streptocoques et des Staphylocoques. La voie d’entrée des bactéries est liée à des soins intensifs : un cathéter de perfusion laissé trop longtemps ou non stérile, une plaie infectée… - des bactéries Gram – comme des colibacilles ou des klebsielles, la porte d'entrée est cette fois digestive. Il ne faut pas la confondre avec une toxiinfection à Clostridium Tetanii, à la base de signes neurologiques. (cf chapitre sur les infections à anaérobies). B. Clinique La septicémie est l'association d'une bactériémie (=présence de bactéries vivantes dans le sang) et d'un syndrome de réponse inflammatoire systémique = SRIS. ♥ Rq RHX : Le SRIS est une réponse à une agression grave mais pas forcément d’origine infectieuse. Le SRIS est mis en évidence si l’animal présente au moins deux signes parmi les suivants: (à connaître !) température inférieure à 37 'C ou supérieure à 39,5 'C, pulsations élevées, tachycardie, polypnée ou hypocapnie ou leucocytose… La septicémie est dite sévère lorsqu’elle est aggravée par une défaillance fonctionnelle. Le choc septique est une septicémie à laquelle s’ajoute une hypotension artérielle sévère malgré les perfusions, et ce par vasodilatation périphérique généralisée. Rq RHX : Attention, le traitement du choc septique est très différent de celui du choc traumatique !

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CHIR - CM15bis - Septicémie et pyohémies UE « Propédeutique et chirurgie générale »

Le sepsis (= septicémie) est donc à l’intersection entre l’infection (par des bactéries, levures, virus, ou parasites) et le SRIS dont l’origine peut être traumatique, pancréatique et/ou viscérale, liée à une brûlure, etc. C. Généralités Autrefois, le pronostic d'une septicémie était très souvent fatal. Aujourd’hui, il reste encore très mauvais. L'arrivée des antibiotiques a permis aux équipes médicales de combattre efficacement les bactéries mais les septicémies restent des affections difficiles à soigner et dont les animaux se sortent rarement : les septicémies sont à la base de l’altération de grandes fonctions de l’organisme, voire même de la destruction d’organes. Ces infections restent donc très dangereuses, en particulier sur un organisme affaibli ou dans le cas de défenses immunitaires insuffisantes (immunodépression…). L'apparition de résistances aux antibiotiques a rendu leur traitement encore plus difficile. Certains antibiotiques pourraient être efficaces (après antibiogramme) mais sont de dernier recours en médecine humaine, il faut alors savoir expliquer au propriétaire que la vie de personnes infectées par des souches multirésistantes doit être protégée, au prix de la vie de son animal. On remarque que l’évolution de ces pathologies est de plus en plus foudroyante, plus rapide, avec une hyperthermie marquée puis une destruction des grandes fonctions. Les symptômes et l’évolution de la maladie sont liés à l'action générale des toxines bactériennes et des bactéries circulantes dans l'organisme.

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Rq RHX : - Une bactériémie peut être un passage transitoire de bactéries dans le sang, sans symptômes généraux mais avec parfois apparition de foyers infectieux secondaires (néphrite, endocardite,... qui sont des complications parfois rencontrées après des détartrages). - La septicémie se distingue des toxi-infections par la diffusion des toxines seules lors de toxi-infections, c'est le cas par exemple lors de tétanos. D. Etiologie Le facteur déclenchant est un agent bactérien actif (gram + ou gram -). Il existe de multiples facteurs favorisants qui sont souvent associés : - baisse des défenses immunitaires: cancer, hémopathie, malnutrition, cirrhose, SIDA, diabète, traitement immunosuppresseur (chimiothérapie, corticothérapie ...), stress, etc. - utilisation d'une antibiothérapie à large spectre favorisant la sélection de germes multi-résistants. - transmission croisée de germes d'un malade à un autre expliquant la survenue de véritables épidémies. L'infection généralisée est réalisée à la faveur: - d'une plaie récente (2-3eme jour) qui se complique. Quelquefois, cette plaie est insignifiante (piqûre), mais le plus souvent, il s'agit de plaies anfractueuses, profondes, accompagnées d'un réseau veineux important (septicémies puerpérales, post-partum). -

d'infections des séreuses: le péritoine en particulier (assez souvent) mais aussi les articulations. d’une infection post opératoire ou nosocomiale (ce sont les plus graves, car les résistances bactériennes sont très fréquentes en milieu hospitalier). Il faut penser à respecter les principes de précautions en terme d’hygiène à savoir le respect d’un vide sanitaire, l‘isolement des animaux contagieux…

Dans 30% des septicémies, on ne découvre pas le foyer septique. E. Pathogénie Au cours des septicémies on a un déséquilibre entre les mécanismes de défense de l'hôte (barrière anatomique, immunité cellulaire et humorale, phagocytose...) et les facteurs de virulence de l'agent causal (toxines, enzymes ...). Le passage dans la circulation sanguine des toxines et des microbes se fait par divers moyens: - par les vaisseaux lymphatiques qui sont en rapport avec les espaces plasmatiques. Lorsque l’étape ganglionnaire est dépassée, ils se déversent dans le sang. Sur tout le trajet des microbes, on observe une lymphangite et une adénolymphangite : il faut penser à palper les nœuds lymphatiques.

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par les capillaires artério-veineux au niveau du foyer: la pénétration dans la circulation sanguine est directe. par la migration d'emboles infectées produites à la suite de micro-phlébites si l’infection est très forte.

Non vu en cours : Après pénétration du germe dans l'organisme, à partir de la porte d'entrée, on a une multiplication locale des germes avec réaction inflammatoire et thrombophlébite localisée. La thrombose veineuse permet le développement de germes dans ou au voisinage du foyer infectieux. Puis, la fragmentation du caillot, sous l'effet des enzymes, est responsable des métastases septiques assurant l’essaimage des germes dans tout l’organisme via la circulation générale. L'endotoxine (lipo-polysaccharide) active les cellules immunitaires (monocytes, lymphocytes, cellules endothéliales ...) responsables de la sécrétion de deux types de cytokines : - pro-inflammatoires (tumour necrosis factor, interleukine 6... activation de l'endothélium, de la phagocytose...) - anti-inflammatoires (interleukine 4, interleukine 1 0... régulation de l'inflammation) Une réponse inadaptée de l’organisme (insuffisante ou en excès) aboutit au choc septique. Sur le plan hémodynamique, le choc septique se caractérise par: - une baisse des résistances vasculaires systémiques (RVS) se traduisant par une vasodilatation avec effondrement de la pression artérielle (PA) diastolique. - en réponse à cette baisse des RVS, la fréquence cardiaque (FC) et le débit cardiaque (QC) s'élèvent pour maintenir la pression artérielle. C'est le choc hyperkinétique ou chaud. Tardivement, si cette compensation est insuffisante, l'évolution se fait vers un collapsus puis un état de choc. Celui-ci est caractérisé par une dépression myocardique avec diminution du QC et de la PA. C'est le choc hypokinétique ou froid. F. Symptômes Ils sont d'emblée très graves. La maladie débute par une hyperthermie marquée (>40°C), l’animal passe du frissonnement à la sudation. Le chien ne transpire pas (glandes sudoripares limitées aux coussinets), mais le cheval lui va réellement dégouliner de sueur. L’animal est dans un état de torpeur, sa conjonctive est rouge foncé (vasodilatation des petits vaisseaux) ou jaunâtre (moins bon, car c’est déjà le signe d’une atteinte hépatique). Sa bouche est sèche, le liséré gingival est violacé. Il présente une respiration rapide et superficielle, le cœur est précipité avec un pouls rapide mais plutôt faible. La courbe thermique peut être très rapidement ascendante. L'animal meurt quelquefois dans les 48 heures d'hyperthermie.

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FC et T

Fréquence cardiaque

Température corporelle

Temps (jours)

Si l’animal n’est pas déjà mort d’hyperthermie, la température corporelle redescend en pente rapide après avoir atteint un maximum à environ 42°C (cas du chien dont la température corporelle normale est d’environ 38,5°C) tandis que le pouls se précipite et devient de plus en plus irrégulier et filant : c’est la dissociation thermo-sphygmométrique ♥. Alors survient l'adynamie : la démarche est titubante, les extrémités se refroidissent, les muqueuses palissent, l’animal présente une diarrhée profuse que l’on ne réussit pas à soigner (elle est nauséabonde et parfois accompagnée de quelques coliques). On observe parfois des signes de péritonite, et la mort survient en hypothermie. Lorsque l’animal entre en hypothermie, le traitement est illusoire et la mort est inéluctable : il faut donc agir avant le « croisement » des deux courbes, c’est à dire avant l’hypothermie et avant que le pouls ne soit devenu beaucoup trop rapide. La mort est la l’évolution naturelle de la maladie, elle survient habituellement en 2-3 jours, quelquefois en 24 heures ou en 4-5 jours dans les formes les plus lentes.

Pendant ce temps, on observe des symptômes locaux car la plaie d'inoculation change d’aspect, du fait de la chute des réactions de défense de l’organisme : - l'œdème périphérique disparaît (diminution de la réponse immunitaire), - les bords deviennent flasques et froids (diminution de la réaction inflammatoire), - les sérosités se tarissent, - un enduit gris rougeâtre recouvre les bourgeons ternes et affaissés.

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Résumé des symptômes en fonction de l’étiologie : - Liés au syndrome infectieux o Fièvre / Hypothermie o Accélération du pouls - Liés à l’état de choc o Hypotension o Hypoperfusion périphérique - Liés aux défaillances et complications secondaires o Hémorragies digestives o Signes cutanés o Purpura / syndrome hémorragique o Insuffisance rénale, hépatique L'examen du sang (= hémoculture) montre: - une diminution globulaire, - une leucocytose qui peut être présente ou non en fonction de l’intensité de la réponse immunitaire, - la présence de germes G. Diagnostic  Clinique La septicémie est une affection qui se caractérise essentiellement par une hyperthermie importante, d'apparition rapide et d'évolution spectaculaire ; et le SRIS. Le diagnostic clinique se fait grâce aux signes généraux. Cependant, ils pourraient prêter à confusion avec les grandes septicémies (fièvre charbonneuse, pasteurellose ...) : seule l'existence d'une plaie permet la distinction. La présence d’une plaie est donc la première chose à vérifier si on suspecte une septicémie. En l’absence de plaie, il faut rechercher la porte d'entrée des microbes : lésion, voie urinaire, génitale, pulmonaire... Des examens complémentaires bactériologiques doivent être réalisés dès qu’une septicémie est suspectée : -Les hémocultures Elles sont l'examen fondamental, permettant d'isoler le germe dans environ 20% des cas. La technique doit être parfaite pour espérer isoler le germe. Elles doivent être réalisées avant toute antibiothérapie, lors des accès fébriles, si l’animal est en hypothermie ou en cas de frissons, selon une asepsie rigoureuse. On prélève 10 cc de sang dans un flacon adapté à l’hémoculture, sur milieu liquide. On réalise 3 prélèvements espacés de 3 heures dans l’idéal, mais on se contentera de 2 prélèvements espacés d'une heure lorsque le choc est imminent. Les ensemencements sont faits sur des milieux de culture aérobie et anaérobie afin de mettre en évidence le germe à l’origine de la septicémie. L’acheminement au laboratoire central vétérinaire doit être rapide, le résultat est obtenu en 24 à 48 heures. Ensuite, un antibiogramme est pratiqué afin de trouver la (les) molécule(s) efficaces contre le germe.

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CHIR - CM15bis - Septicémie et pyohémies UE « Propédeutique et chirurgie générale » On cherchera également à déterminer la concentration minimale inhibitrice (CMI), la concentration minimale bactéricide (CMB) ainsi que pouvoir bactéricide du sérum (PBS) et l'étude des associations d'antibiotiques sur le germe isolé (PBA).

-

L'ECBU (= Examen Cyto Bactériologique Urinaire : prélèvement puis mise en culture de l'urine) est systématique.

Les autres examens seront pratiqués en fonction de la porte d'entrée suspectée (mise en culture d'un cathéter veineux, prélèvement cutané...) et des localisations métastatiques qui ont été observées (ponction articulaire, abcès, prélèvement per-opératoire...). Certaines bactéries peuvent être reconnues directement au microscope ce qui permet de gagner un temps considérable dans le choix du traitement. Les examens biologiques qui peuvent être réalisés sont les suivants : - L’hémogramme L'hyperleucocytose à PNN est fréquente et elle est d'autant plus marquée qu'il existe un foyer septique organisé. Parfois, une leucopénie peut témoigner d'une particulière gravité de la septicémie. On peut observer une CIVD= Coagulation Intravasculaire Disséminée, elle est fréquente en cas d’origine pancréatique du SRIS. On observe alors une thrombopénie par épuisement des plaquettes. Le dosage des PDF= Produits de dégradation du fibrinogène permet justement d’évaluer le risque de CIVD. Ce bilan sanguin permet de faire un bilan d’hémostase. - Autres examens à envisager en fonction de la localisation de l’infection (plaie, urine, tube digestif…) o Créatininémie et urémie o Glycémie o Ionogramme sanguin et urinaire, o Gaz du sang - Le bilan hépatique : TP, transaminases, phosphatage alcaline, bilirubine.

On fait systématiquement une radiographie du thorax qu’on peut aussi compléter par une échographie, un ECG, une échographie cardiaque ou encore une tomodensitométrie (scanner).

 Diagnostic différentiel Les formes habituelles de septicémies sont assez facilement différenciées des autres complications générales des plaies, avec entre autres :  septicémie gangreneuse aux symptômes locaux très caractéristiques: on observe surtout un engorgement très vite envahissant qui contraste avec l'affaissement de l'œdème inflammatoire de la septicémie aiguë. Si on exerce une pression sur la zone enflée, on entend l’équivalent d’une crépitation gazeuse qui n’est pas présente lors d’une septicémie « normale ». Les septicémies gangréneuses peuvent être également très rapides (5-10h).  pyohémie: l’évolution est plus lente, avec des signes qui traduisent l'existence d'abcès métastatiques dans les organes internes.

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CHIR - CM15bis - Septicémie et pyohémies UE « Propédeutique et chirurgie générale »  Diagnostic nécropsique Les lésions ne sont que d'ordre toxémique: le sang ne coagule pas, il est poisseux et noirâtre, on observe des gouttelettes graisseuses en surface. Les muscles (dont le myocarde) sont décolorés voire même saumonés. L’endocarde présente de larges ecchymoses sous-séreuses, il est de couleur rouge violacée uniforme. On parle de mordançage qui est dû à l'hémolyse. Les poumons sont congestionnés et montrent des zones d’infarctus. Le foie est volumineux, gorgé, ramolli. Les reins sont congestionnés et dégénérés. On remarque également des ecchymoses sous-séreuses sur l'intestin, ainsi que des lésions inflammatoires diffuses de la séreuse. On peut également noter un léger épanchement séreux, rougeâtre des plèvres, du péritoine et du péricarde.

H. Prophylaxie Il faut commencer par prévenir l’infection en pensant à l’asepsie des plaies opératoires, l’antisepsie des plaies accidentelles et éventuellement à une antibioprophylaxie opératoire. Il faut également redoubler de précautions s'il y a eu d'autres cas de septicémies à proximité car les microbes peuvent avoir acquis une virulence particulière. Il est important de: isoler et surveiller le patient. désinfecter les locaux d'examens, de soins, et le matériel interventionnel, penser à se protéger des germes, en se lavant les mains et en portant des gants par exemple.

I. Traitement 

Local

On commence par traiter la cause, la porte d’entrée ♥ : stériliser la plaie grâce à une antisepsie énergique, peu importe si une partie des éléments cellulaires vifs sont partiellement sacrifiés. Ce danger est cependant moindre avec les antiseptiques modernes. Certains chirurgiens préconisent l'exérèse large de la région et même l'amputation. Ce traitement local est irremplaçable, puisque les germes circulants proviennent du foyer: on tarit la source. 

Général

On cherche à détruire les germes. On met donc en place une antibiothérapie précoce, à large spectre et adaptée ♥. Dans un premier temps, on agit sans les résultats de l’hémoculture puis, une fois qu’on les possède, on réadapte l’antibiothérapie. / !\ Rq: on observe parfois une aggravation des symptômes dès l'action des antibiotiques par destruction des microbes et relargage massif de toxines microbiennes (LPS). L'antibiothérapie à large spectre a une efficacité réelle mais pas toujours suffisante car elle n'agit que sur les germes circulants, pas sur le foyer infectieux. On l’utilise par voie veineuse, en perfusion.

En cas de septicémie, le traitement antibiotique doit être administré de manière empirique, c'est-à-dire avant que le germe soit connu car la situation est urgente. On peut utiliser par exemple l’association  -lactamines + aminosides  glycopeptides. Cependant un choix rationnel doit être fait, ce qui présuppose la connaissance du foyer infectieux le plus probable ainsi que des germes les plus fréquemment en cause.

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Dès réception des résultats microbiologiques, le traitement immédiatement être adapté au germe en cause et à sa sensibilité.

antibiotique

doit

Tout foyer infectieux qui peut être assaini (par ex. sinusite, abcès, arthrite septique, empyème pleural, cathéter infecté, fasciite nécrosante, pyonéphrose) doit l'être sans retard, afin d'atteindre une réduction du nombre de germes et ainsi empêcher la poursuite de la colonisation.

Le traitement général consiste aussi en un traitement symptomatique du choc septique ♥ pour soutenir l’état général. Attention, on peut perfuser pour augmenter la volémie mais cela ne permet pas systématiquement de faire remonter la pression artérielle, contrairement au choc traumatique. En effet, on observe un remplissage vasculaire nul, et on peut même s’attendre au départ à une chute de la tension artérielle. Il ne faut pas oublier d’apporter d’abord des cristalloïdes si l’animal présente une déshydratation extracellulaire : on utilise du HEA= Hydroxyéthylamidon à une dose inférieure à 33 ml/kg à J1 puis inférieure à 20 ml/kg. La perfusion doit être mise en place dès que le taux d’hémoglobine descend en dessous de 8 g/100ml. Il faut impérativement penser à contrôler le résultat de la perfusion via des paramètres tels que la tension artérielle, la lactatémie (qui matérialise l’acidose), la pression veineuse centrale PVC, la pression artérielle partielle en O2, ou encore par échocardiographie. Les objectifs doivent être les suivants : PVC 12-15 cm H2O ou PAPO 12-14 mm HG. En cas d’échec, c’est à dire en l’absence de résultat suite à la perfusion, il faut savoir s’arrêter à un volume de perfusion inférieur à 2/3 de la volémie. La mise en place de la réanimation doit permettre de soutenir les grandes fonctions (cf. traitement du choc toxinique). Il est très important de chercher à obtenir une diurèse importante. Enfin, le traitement général peut être complété par un traitement adjuvant consistant en : - une insulinothérapie si le sujet présente une hyperglycémie qui inhibe la phagocytose et diminue donc la réponse du système immunitaire à l’infection - une ventilation avec O2 pour limiter l’acidose - éventuellement une corticothérapie (anti-inflammatoire) à faible dose Remarque : plusieurs études ont montré que l'administration de corticoïdes à hautes doses sur un court laps de temps dans un but d'immuno-modulation ne comporte pas d'avantage de survie chez les patients septicémiques

Le pronostic des septicémies est très réservé.

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II. Les pyohémies A. Définition La pyohémie, anciennement appelée "infection purulente", est une maladie générale provoquée par la pénétration de microbes de la suppuration dans le sang et caractérisée par la formation d'abcès métastatiques en divers points de l'organisme. B. Etiologie 

Causes déterminantes

Il s’agit principalement de microbes responsables de suppurations. Quelquefois le staphylocoque, presque toujours le streptocoque qui a ici une virulence particulière. Cependant, on peut rencontrer d'autres pyogènes (B.nécrose, ...).



Prédisposition

C'est à l'occasion d'une plaie suppurée, c'est-à-dire âgée de quelques jours, que la pyohémie se déclare, surtout si la plaie se trouve dans une région à réseau veineux important. On peut citer par exemple les phlébites jugulaire et ombilicale, les suppurations du pied, du garrot, de la nuque, des os. Il existe une certaine prédisposition d'espèce, car toutes ne sont pas aussi sensibles au développement des abcès: on a par ordre décroissant CV>CN>BV>Oiseaux. Rq RHX : chez les BV les abcès sont plutôt rares, sauf en cas de tuberculose. La prédisposition est également individuelle: l’apparition d’un abcès peut être facilitée par le jeune âge, la race, le mauvais état général.

C. Pathogénie Les agents infectieux pénètrent dans le sang par des mécanismes divers: ouverture accidentelle d'un vaisseau, blessure de la membrane pyogène, désagrégation d'un caillot de thrombophlébite par le pus, diapédèse d'un leucocyte infecté vers le sang ou la lymphe. Ensuite, ils s'arrêtent dans les capillaires pulmonaires s'ils sont véhiculés par un embole porteur de bactéries et sont menés en un point quelconque du système circulatoire. Ils adhèrent à l'endothélium vasculaire provoquant coagulation et thrombose, puis finalement un infarctus qui devient le point de départ d'un abcès métastatique par pullulation des germes. Des populations d'abcès secondaires se constituent par migrations successives dans le temps d’emboles, et ce dans de très nombreux parenchymes et tissus ce qui provoque des symptômes particuliers en fonction de la localisation de l’abcès métastatique.

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D. Symptômes 1. Période de début ou frissons Le début est soudain, soit sur un sujet apyrétique porteur d'une plaie suppurée, soit sur un sujet légèrement fébrile par le fait d'une infection locale importante. On observe un frisson fébrile, une brusque élévation thermique (40-4l'C), des sueurs profuses (CV), un pouls rapide et une tachycardie. Les premiers symptômes ressemblent à ceux observés dans le cadre d’une septicémie, mais leur évolution ne sera pas identique. Cet accès est suivi d'une descente de la température jusqu'à la normale et même au dessous, mais l'état général reste précaire. Par la suite, il y a formation d’un nouvel abcès métastatique. S’en suit un nouvel accès, ainsi de suite. Cela se matérialise par une courbe thermique caractéristique de la pyohémie: on parle de courbe en clochers. (à bien retenir !!) Rappel : la formation d’un abcès s’accompagne d’une fièvre qui disparait lorsqu’il entre en phase de maturation.

Au niveau de la plaie (signes locaux), la suppuration est complètement tarie (d'où la croyance des anciens à la résorption du pus), les bourgeons sont atones, la surface est flétrie, avec une couche pultacée laissant suinter une petite quantité de sérosité fétide.

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2. Période des localisations Après 3 à 5 jours,on a une agravation importante de l’état général de l’animal. L'adynamie aggrave en effet les symptômes généraux (à connaître): décubitus plus ou moins prolongé démarche abandonnée extrémités froides œil terne cœur faible pouls rapide et faible diarrhée abondante et fétide émaciation générale rapide, perte de poids. Ces signes correspondent à la formation d'abcès métastatiques qui s'accompagnent de symptômes propres à chaque organe lésé:  localisation pulmonaire : presque toujours pneumonie (foyers multiples)  localisation hépatique: ictère, signes locaux d'atteinte hépatique (hypochondre D)  localisation rénale: albuminurie, signes locaux. On peut noter également d’autres symptômes liés à des localisations différentes de celles citées cidessus: pleurésie (abcès pleural), méningite (abcès cérébral), polyarthrite soudaine (abcès articulaire), endocardite, abcès sous-cutanés inter et intramusculaire…

L’examen du sang montre une leucocytose souvent importante, avec la présence éventuelle du microorganisme sur les hémocultures si le prélèvement a été réalisé lors de la bactériémie. E. Evolution Elle est plus ou moins rapide, mais jamais galopante comme la septicémie. De manière générale la pyohémie dure de 5 à 10 jours, parfois plus. La mort est quasiment inéluctable. F. Diagnostic 

Clinique

Les symptômes sont assez caractéristiques, on observe : - l’apparition soudaine de signes fébriles importants chez un sujet porteur d'une plaie suppurée - un changement des caractères de la plaie - une courbe thermique dont la forme est caractéristique (cf plus haut) - des troubles fonctionnels divers qui sont les signes de localisations métastatiques

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

Diagnostic différentiel

On pourrait confondre la pyohémie avec la gourme chez le jeune (infection à abcès métastatiques, par exemple chez le cheval) mais contrairement à la pyohémie il n’y a pas de plaie initiale visible, elle débute par des signes respiratoires et elle est contagieuse. Bien sûr, on peut la confondre au départ avec une septicémie, mais la suite du tableau clinique est différente, notamment les symptômes et la courbe thermique. « de toute manière si au bout de 4 jours votre animal est vivant, vous n’avez qu’à partir du principe que ce n’était pas une septicémie »… 

Diagnostic nécropsique

Il se fait à partir : - des lésions générales de toxémie. Elles sont moins graves que dans le cas de septicémie aiguë. - des lésions des séreuses qui sont fréquentes sur les plèvres, le péricarde, les membranes synoviales, les méninges : au départ elles semblent seulement dépolies et avec un peu de sérosité mais on observe ensuite une collection purulente. Remarque : Une endocardite ulcéreuse, végétante a été trouvée dans quelques cas. - des abcès métastatiques. Ces abcès métastatiques sont retrouvés à 90% des cas dans le poumon dont les capillaires agissent comme des « filtres ». Les abcès y sont nombreux, de volume variable (quelques mm à quelques cm) et tous les stades d'évolution sont observables: du simple infarctus ecchymotique (pyramidal, à base superficielle puis avec hépatisation jaune à cause de l’infiltration leucocytaire) au ramollissement accompagné d’une fonte purulente (par confluence, les lésions sont alors plus vastes.) Le pus est liquide, en général bien lié, exceptionnellement caséeux dans la forme lente de la pyohémie. Dans 50% des cas, des abcès hépatiques sont visibles avec un infarcissement lobulaire et une fonte purulente rapide. Les abcès rénaux se trouvent principalement dans la couche subcorticale, ils débutent par des emboles au sein du système glomérulaire. Les abcès cérébraux sont retrouvés de préférence dans la substance grise. Enfin, des abcès peuvent également être observés dans le myocarde, les testicules, les os…

G. Pronostic Là encore, il est MAUVAIS. H. Prophylaxie Il faut principalement: prévenir la suppuration éviter de blesser la membrane pyogène et les bourgeons lors du traitement des abcès ou des plaies suppuratives. Le reste de la prophylaxie est la même que celle des septicémies aiguës I. Traitement Le traitement commence par le traitement de la cause : antisepsie du foyer. On cherche à ouvrir et à déterger les abcès ainsi que les collections accessibles. Il faut également combattre l'envahissement microbien et l'intoxication (cf. septicémie aiguë), mais surtout augmenter la résistance du sujet par une médication tonique.

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Cette résistance de l’animal ne doit surtout pas être négligée, tout particulièrement l’alimentation qui doit être fournie à volonté, voire même forcée ou par voie parentérale dans le cas où le sujet ne s’alimente pas spontanément. Eventuellement on pourra mettre en place une antibiothérapie. Conclusion Les septicémies et les pyohémies sont des infections généralisées graves pour lesquelles le pronostic est mauvais : en effet, elles évoluent souvent vers la mort, surtout si la prise en charge n’est pas assez rapide. Il faut savoir les reconnaître et les différencier, afin de réagir le plus tôt possible.

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Les infections chirurgicales dues à des germes anaérobies Le tétanos et la gangrène gazeuse Sommaire I.

Les caractéristiques communes au tétanos et à la gangrène gazeuse ............................................................2 A)

Etiologie........................................................................................................................................................... 2

B)

Morphologie .................................................................................................................................................... 2

C)

Résistance dans le milieu extérieur ................................................................................................................. 3

D)

Pouvoir pathogène .......................................................................................................................................... 3

II.

Le tétanos .....................................................................................................................................................4 A)

Pathogénie ...................................................................................................................................................... 5

B)

Le tétanos chez le cheval (maladie infectieuse très grave) ............................................................................. 6 1.

Symptômes ................................................................................................................................................. 6

2.

Evolution ..................................................................................................................................................... 8

3.

Autres formes ............................................................................................................................................. 8

4.

Pronostic ..................................................................................................................................................... 9

5.

Prophylaxie ................................................................................................................................................. 9

6.

Traitement ................................................................................................................................................ 10

C)

D) III.

Le tétanos chez le chien ................................................................................................................................ 10 1.

Symptômes ............................................................................................................................................... 10

2.

Pronostic ................................................................................................................................................... 12

3.

Diagnostic différentiel ............................................................................................................................... 12

4.

Traitement ................................................................................................................................................ 12 Le tétanos chez le chat .................................................................................................................................. 13

La gangrène gazeuse ................................................................................................................................... 13 A)

Symptômes et évolution ............................................................................................................................... 13

B)

Lésions ........................................................................................................................................................... 14

C)

Pronostic ....................................................................................................................................................... 14

D)

Prophylaxie .................................................................................................................................................... 15

E)

Traitement ..................................................................................................................................................... 15

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Nous allons aborder dans ce cours deux types de complications causées par des bactéries anaérobies sporulées du genre Clostridium : le tétanos et la gangrène gazeuse. Ces deux infections sont rares mais sont très souvent mortelles. Elles sont toujours menaçantes car les microbes sont présents partout.

I.

Les caractéristiques communes au tétanos et à la gangrène gazeuse

A) Etiologie Les deux infections sont dues à des bactéries anaérobies strictes sporulées du genre Clostridium ce qui rend leur étiologie proche. L’agent responsable du tétanos est Cl. tetani (à spores terminales). La gangrène gazeuse est causée non pas par un seul type de Clostridie, mais par une association de plusieurs types bactériens dont les principaux représentants sont : Cl. septicum, Cl. œdématiens, Cl. Perfringens. Ces bactéries détruisent les tissus tout en produisant des gaz ce qui est à l’origine d’une crépitation caractéristique à la palpation (écrasement des bulles de gaz dans les tissus). Remarque : il existe d’autres bactéries dans le genre Clostridium : Cl. hystolyticum, Cl. sporogenes, Cl. chauvei, Cl. putrificum et Cl. bifermentans. Cependant, ces dernières sont beaucoup plus rares et produisent moins de gaz que les précédentes. Toutes ces bactéries ont de nombreux caractères communs (mode de contamination, prophylaxie, traitement) et ne diffèrent les unes des autres que par quelques particularités morphologiques et/ou métaboliques.

B) Morphologie Ce sont des bactéries Gram +, anaérobies strictes. Elles sont très sensibles à certains antibiotiques comme les pénicillines et les tétracyclines, utilisés éventuellement en prophylaxie mais surtout pour traiter ces affections. On ne décrit pas de résistance particulière. L’antibiotique parvient plus facilement dans les tissus bien vascularisés où il sera efficace, et les bactéries étant anaérobies strictes, elles se développent dans les tissus peu ou pas vascularisés. Il y a donc plus de risques de complications dans les tissus non vascularisés. C’est pourquoi on cherche toujours à faire évoluer une plaie à caractère anaérobie vers une plaie à caractère aérobie. Attention, l'antibiothérapie seule n'est pas suffisante. Les Clostridies se présentent sous 2 formes : - La forme végétative ou bacille : elle est responsable de la production d’exotoxines lors de la multiplication (au sein de la plaie). Elle est très peu résistante dans le milieu

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extérieur et elle est détruite par un simple antiseptique dilué. Il est facile de lutter contre cette forme de virulence, notamment par un parage. La forme de résistance ou spore (en milieu dysgénésique) : elle est très résistante dans le milieu extérieur et peut survivre des dizaines d’années dans le sol. Elle est également résistante aux antiseptiques et désinfectants à concentration élevée, et à la chaleur. Il existe différentes formes selon la bactérie (ex : la spore terminale de Cl. tetani a une forme de baguette de tambour).

C) Résistance dans le milieu extérieur Les spores de Clostridies font parties des éléments microbiens les plus résistants que l’on connaisse. D’ailleurs, les normes de stérilisation sont définies à partir de Cl. tetani. La spore est détruite après 15min en chaleur humide (ébullition) ou après 45min à 175°C en chaleur sèche. Dans le milieu extérieur, elle survit 1 mois en plein soleil et plusieurs années en milieu ambiant. Les spores sont telluriques c’est-à-dire qu’on les trouve absolument partout : tube digestif des animaux, sol, eaux stagnante, etc. Ainsi, un champ qui a été contaminé par des fèces d’animaux reste contaminé pendant très longtemps. Remarque : contrairement à ce que l'on peut croire, les champs qui ont hébergé des chevaux ne sont pas forcément plus riches en Clostridies que ceux qui ont hébergé des bovins. En effet, tous les ruminants émettent des Clostridies dans leurs fèces mais les chevaux y sont beaucoup plus sensibles (tétanos). On comprend donc que toute plaie est susceptible d’être contaminée par des Clostridies et que ces infections, même si elles sont rares, sont très dangereuses du fait de la résistance des spores ! Heureusement, il existe une prophylaxie.

D) Pouvoir pathogène Ces germes sont très virulents ! Les Clostridies ne sont pas directement responsables du pouvoir pathogène mais elles libèrent une exotoxine dont la production est maximale en phase de multiplication exponentielle des bactéries. Remarque : les exotoxines sont caractéristiques des bactéries Gram + et sont à différencier des endotoxines, libérées à la mort des bactéries Gram-. Ces exotoxines, et en particulier la toxine tétanique, sont les agents naturels les plus toxiques. 0,1mL de culture filtrée est suffisant pour tuer un cheval et 1mg de toxine purifiée peut tuer 1000 tonnes d'animaux ! Dans le cas de la gangrène gazeuse, cette production d'exotoxines s'accompagne de la production de différentes enzymes : lécithinases, collagénases, hyaluronidases, protéases, lipases, hémolysines (destruction cellulaire et tissulaire), enzymes saccharolytiques (dégradation des glucides avec production de gaz), enzymes protéolytiques (putréfaction). Il y a également production d'une toxine anti-leucocytaire qui permet aux bactéries de tenir les Copyright © DZVET 360, 2021

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globules blancs à distance pour échapper à la phagocytose et favorise l'extension du processus gangréneux. La diffusion est très rapide : on a déjà observé une tumeur gangreneuse se développer chez un cheval à la vitesse de 10 cm/h. Rappel : Le terme de gangrène fait référence à la mortification des tissus sur le vivant, qui peut être de deux types : - sèche ou humide : aseptique, au moins au début. - gazeuse : septique dès le début par la présence de Clostridies. Elle est aussi nommée gangrène traumatique, ce qui peut porter à confusion vu que les gangrènes sèches et humides peuvent aussi avoir une origine traumatique. Pour le tétanos, l'exotoxine isolée et purifiée de Cl. tetani comporte deux parties: - la tétanolysine : hémolytique et nécrosante, son rôle pathogène est négligeable - la tétanospasmine : neurotoxine, elle se fixe sur les centres nerveux et est responsable des principaux symptômes de l'affection. C’est l’élément essentiel du pouvoir pathogène. Remarque : la tétanospasmine possède un pouvoir immunogène qui est mis à profit pour l'élaboration d'un vaccin, actif sur la toxine et non pas sur la bactérie elle-même. Le vaccin est à base d’anatoxines c’est-à-dire de toxines purifiées et détoxifiées. Le développement des Clostridies au sein d’un tissu nécessite trois facteurs :  Une contamination de plaie à caractère anaérobie : plaie contuse, caillots sanguins, corps étrangers, anfractuosités, tissus nécrosés…  Une ischémie : les tissus ne sont plus vascularisés donc sont sans 02.  Un geste chirurgical incomplet ou tardif : il faut absolument nettoyer la plaie (corps étranger, tissus nécrosés…) par parage le plus tôt possible pour lui donner des caractères aérobies.

II.

Le tétanos

Il s'agit d'une complication spécifique générale des traumatismes. Sa définition est à savoir ! ♥♥♥ Tétanos : Toxi-infection d'origine tellurique, inoculable mais non contagieuse, qui résulte de l'action sur les cellules nerveuses de la toxine d'un bacille Gram +, sporulé, anaérobie (Clostridium tetani), dont l'introduction et la multiplication dans l'organisme se font le plus souvent à la faveur d'une solution de continuité de la peau ou des muqueuses.

Remarque : il existe quelques cas de tétanos où le vétérinaire n’a pas su déterminer la porte d’entrée des germes (absence de plaie). L’inoculation peut avoir lieu directement par passage des germes du tube digestif dans le sang, mais c’est très rare.

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Le tétanos se caractérise cliniquement par des contractions toniques des muscles striés (spasmes musculaires permanents) et des crises paroxystiques d’exacerbation de ces contractions. Le cheval est une espèce très sensible, les carnivores le sont moins. Les bovins y sont sensibles lorsqu’ils sont jeunes, mais le sont beaucoup moins en vieillissant. A) Pathogénie Deux conditions sont nécessaires à l'apparition du tétanos par germination des spores : - L’anaérobiose (diminution du potentiel d'oxydoréduction) - La défaillance de la phagocytose Le bacille produit alors des neurotoxines (tétanospasmine) qui diffusent par voie nerveuse principalement. Elles cheminent par les troncs nerveux, les racines ventrales des nerfs rachidiens, jusqu'aux cornes ventrales des segments spinaux respectifs où elles entraînent des contractures. Le cheminement peut aussi se faire par voie sanguine : les neurotoxines diffusent alors dans tout l’organisme, sont résorbées par les terminaisons nerveuses périphériques, puis empreinte le même chemin indiqué précédemment. Les symptômes apparaissent d’autant plus vite que les nerfs sont courts. Or les nerfs les plus courts sont les nerfs crâniens et en particulier les nerfs masticateurs. Le premier symptôme visible du tétanos est donc souvent une contracture des muscles masticateurs caractéristique que l’on appelle le trismus. Il existe deux types de tétanos : 

Le tétanos descendant : les symptômes apparaissent au niveau de la tête (muscles masticateurs, mobilisateurs des yeux, de l'expression...), puis se propagent au cou, au rachis, aux membres et enfin aux muscles respiratoires. Il s'agit de la forme la plus courante (forme généralisée) chez l'Homme, le chien et les grandes espèces animales comme le cheval.



Tétanos ascendant : il part de la région de la plaie puis s’étend à tout l’organisme. C'est la forme la plus fréquemment rencontrée chez les petites espèces animales et en particulier chez les animaux de laboratoire. Il s'agit en fait d’une forme localisée au départ qui évolue en forme généralisée.

Dans la substance grise, la toxine se fixe sur son récepteur et forme avec lui un complexe totalement indissociable. Ce récepteur est un ganglioside. Il faut à tout prix chercher à limiter cette association en intervenant le plus tôt possible et en neutralisant la toxine circulante avant son arrivée aux gangliosides car ensuite c’est trop tard ! Remarque : ce complexe est la raison pour laquelle les symptômes du tétanos mettent très longtemps à disparaitre chez un animal en guérison. Il faut attendre le turn-over des gangliosides.

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La toxine agit sur les neurones inhibiteurs de la contraction musculaire en levant leur inhibition, ce qui entraine une contraction permanente de tous les muscles striés de l’organisme. Le phénomène le plus caractéristique du tétanos est donc la rigidité musculaire. Toutes les espèces n’y sont pas sensibles de la même façon : le cheval et l’homme sont très sensibles au tétanos alors que le chien et le chat le sont moins.

Phénomène de rigidité musculaire

La mort a lieu par contractions toniques des muscles respiratoires, ou fausse déglutition suivie d’une broncho-pneumonie suppurée, ou bien à la suite d’une chute (l’animal essaye de se relever, ce qui constitue un stress qui augmente l’intensité et la fréquence des crises paroxystiques).

B) Le tétanos chez le cheval (maladie infectieuse très grave) Le cheval est une espèce très sensible au tétanos. L’incubation est comprise entre 6 et 12 jours, ce qui implique que lorsque les symptômes de la maladie apparaissent, la plaie à l’origine de l’infection n’est plus forcément visible. Il existe plusieurs types de tétanos chez le cheval : post-traumatique, post-chirurgical, postpartum, du nouveau-né.

1. Symptômes Dans la forme aiguë classique, qui est un tétanos descendant, les prodromes de la maladie sont discrets, voire inapparents (phases de colique, perte d'appétit). Les premiers symptômes à apparaître sont : - Le trismus - Des difficultés à la déglutition - Une raideur de l’encolure et des oreilles

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La procidence du corps clignotant : c’est un symptôme caractéristique du tétanos chez le cheval. Lorsqu’on lève brusquement la tête du cheval, la troisième paupière se referme. Il permet un diagnostic sans doute possible. Ces symptômes sont caractéristiques et doivent être recherchés par le vétérinaire s’il suspecte le tétanos. -

Procidence du corps clignotant ↓ TETANOS

La procidence du corps clignotant : un premier symptôme caractéristique

Par la suite, on observe une extension des contractures à la face toute entière avec une traction de la commissure labiale vers l'arrière, puis à l’encolure, à la colonne vertébrale et aux membres. Les contractures sont extrêmement intenses et douloureuses (comme si vous aviez des crampes partout tout le temps !), permanentes et invincibles. L’animal sue beaucoup ce qui peut être à l’origine d’une déshydratation. L'attitude de l’animal est dès lors caractéristique : il a les membres raides comme piqués sur le sol, il est immobile et on dit qu’il ressemble à un « chevalet à scier le bois ». On ne peut plus mobiliser les membres.

Opisthotonos : contracture généralisée des muscles

Il y a de plus des crises paroxystiques qui sont des phases de contractures exacerbées. Ce phénomène est déclenché par le stress, une lumière vive et soudaine, un bruit inhabituel… Il

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est important de noter la fréquence de ces crises : plus les crises sont fréquentes et intenses, plus le pronostic est grave. Remarque : il ne faut pas déplacer un cheval tétanique, même pour l’amener chez le vétérinaire, car le transport est une source de stress qui peut le tuer! Il faut laisser le cheval dans un box calme, sans litière ni objet sur lequel il pourrait tomber.

2. Evolution Dans plus de 50% des cas, l’évolution se fait vers la mort du cheval : - Contracture et blocage des muscles respiratoires qui entraînent une mort par asphyxie. - Epuisement dû aux chutes et efforts répétés pour se relever : le stress augmente la fréquence des crises paroxystiques jusqu’à l’apparition de crises subintrantes c’est-àdire qui se chevauchent (l’animal est en état de crise permanente). - Fausse déglutition, étouffement ou broncho-pneumonie. Dans tous ces cas on observe une élévation de la température, un épuisement rapide des réserves énergétiques du cheval ainsi qu'une sudation et une déshydratation importante. Si l’animal ne meurt pas dans les 10 à 15 jours suivant l’apparition des premiers symptômes, on peut considérer qu’une guérison est probable même si elle sera très longue (plusieurs semaines à plusieurs mois). A partir de ce moment-là, on note une diminution de la fréquence et de l’intensité des crises jusqu’à élimination de toutes les toxines. Des complications sont possibles et surviennent lors des crises : fausses déglutitions, fractures suite à une chute, etc.

3. Autres formes Il existe d'autres formes possibles du tétanos chez le cheval : 





La forme suraiguë (100% mortelle) est similaire à la forme classique mais l’évolution se fait plus rapidement avec une incubation de 1 à 2 jours et ensuite une évolution en 24h. De plus, les crises sont beaucoup plus fréquentes. La forme chronique est plus étalée dans le temps. Elle évolue plus lentement (la plaie d’origine est souvent cicatrisée depuis longtemps quand les premiers symptômes se déclarent), est moins intense avec des crises beaucoup plus rares voire inexistantes. On considère qu’un cheval a un tétanos chronique s’il survit plus de 15 jours. Les formes localisées ne touchent qu’un seul membre et sont plus courantes chez les petites espèces (tétanos ascendant)

Les différentes formes sont caractérisées par leur durée d’incubation, la vitesse d’apparition, la fréquence et l’intensité des contractures et des crises. Globalement, plus la maladie évolue vite, moins le pronostic est bon.

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4. Pronostic Il est toujours grave, avec plus de 50% de mortalité. Le pronostic est plus ou moins sombre en fonction de la durée de la période d’incubation et de la fréquence des crises. Si le cheval guérit, la récupération est dans tous les cas très longue. 5. Prophylaxie  La prophylaxie chirurgicale Elle n’est pas spécifique, c’est la prophylaxie de toute plaie. Le parage chirurgical doit faire disparaitre les caractères anaérobies de la plaie.  La prophylaxie médicale Elle est très spécifique puisqu’il s’agit de la vaccination. Elle procure au cheval une immunité active (l’animal élabore ses propres anticorps), non immédiate (délai d'un mois) mais de longue durée (5 à 10 ans). Le vaccin est efficace à 100% et il n’y a pas d’effet préjudiciable, sauf éventuellement une petite inflammation locale et bénigne. Le vaccin est constitué d'anatoxines qui sont des toxines purifiées et atténuées par vieillissement, chauffage et formol. Historiquement, il a été découvert par RAMON, un vétérinaire français. Les anatoxines n'ont plus de pouvoir pathogène mais ont conservé leur pouvoir immunogène. Protocole vaccinal : 2 injections à 1 mois d'intervalle, un rappel 1 an plus tard, puis 1 rappel tous les 5 à 10 ans. Tous les chevaux doivent être vaccinés, surtout les poulinières (rappel en fin de gestation) qui transmettent leur immunité au poulain par le colostrum. On fait aussi un rappel sur les chevaux qui ont une plaie susceptible d’être contaminée par C. tetani. La vaccination est obligatoire pour les chevaux de sport. Lorsqu’on ne sait pas si un animal est vacciné ou non, on considère toujours qu’il ne l’est pas. Attention, une première infection tétanique ne confère aucune immunité au cheval car la quantité de toxines produite est trop faible. Un cheval qui a déjà eu le tétanos doit être vacciné quand même ! Lorsqu’on ne connait pas le statut vaccinal d’un animal victime d’une plaie accidentelle ou chirurgicale, on peut faire une séroprévention. On administre au cheval 5mL de sérum de cheval hyperimmunisé, ce qui lui confère une immunité passive immédiate mais de courte durée (2 à 3 semaines). Le sérum contient 300 unités/mL et on considère qu’un animal est immunisé lorsqu’il a reçu 1500 unités. Remarque : la durée d’immunisation peut être prolongée par une nouvelle injection de sérum mais il faut noter qu’à chaque nouvelle injection, l’immunité conférée est de plus en plus courte. Il faudra donc vacciner le cheval à terme ! On peut également associer vaccination et séroprévention (séro-anatoxiprévention) car le sérum n’inactive pas le vaccin. Cela peut être utile lorsqu’une plaie est longue à traiter. Copyright © DZVET 360, 2021

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Remarque importante : si le propriétaire refuse l’administration du sérum, le vétérinaire doit rédiger un courrier recommandé au conseil de l'Ordre pour se dégager de toute responsabilité si l’animal déclare un tétanos et se prévenir d’une faute professionnelle.

6. Traitement La première chose à faire est de stopper la production des exotoxines, donc la multiplication des bactéries. Pour cela, on traite la plaie sous anesthésie (parage) et on administre des antibiotiques à l’animal. Remarque : attention toutefois, l’anesthésie peut déclencher une crise. On peut essayer de prévenir la crise avec des myorelaxants. Ensuite, il faut neutraliser les toxines encore circulantes avant leur fixation aux gangliosides. Pour cela, on utilise le sérum de cheval hyperimmunisé en sérothérapie, c’est-à-dire à une dose plus concentrée que dans le cas d’une séroprévention : 500 unités/mL. On espère ainsi que l’anatoxine va concurrencer la toxine pour la fixation sur les récepteurs. Enfin, on met en place un traitement symptomatique et hygiénique :  Traitement symptomatique : neuroleptiques (chlorpromazine) et myorelaxants (diazépam). Le traitement est très cher car il faut en administrer de grandes doses, et les myorelaxants étant plus chers que les neuroleptiques, on utilise plutôt les neuroleptiques sur des grandes espèces comme le cheval.  Traitement hygiénique : limiter les sources de stress (mouvements, lumière, transport…), les risques de chute, favoriser l’alimentation avec un aliment facile à ingérer voire par sonde. / !\ Le traitement de la plaie tétanigène ne doit pas provoquer l’apparition de crises chez l’animal, c’est à dire qu’elle doit se faire en absence de stress, ce qui est souvent très compliqué.

C) Le tétanos chez le chien Le chien est habituellement une espèce relativement résistante au tétanos. La prophylaxie n’est pas systématique. Celui-ci peut toutefois se développer à partir d’une plaie à caractères anaérobies : morsure, plaie par piège ou arme à feu, AVP, fracture ouverte… 1. Symptômes Le plus souvent, le point de départ du tétanos est un membre. C’est une forme localisée qui s’étend ensuite au cou et à la tête. Le signe le plus caractéristique du tétanos chez le chien est le rapprochement de ses oreilles dans le plan médian qui forme des plis longitudinaux sur la tête. Le vétérinaire peut diagnostiquer le tétanos à partir de cette seule observation, dès que l’animal entre en salle de Copyright © DZVET 360, 2021

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consultation. Cela est dû à la contracture des muscles mobilisateurs des oreilles. Ensuite, d’autres symptômes apparaissent : trismus, contraction des muscles autour des yeux, rétraction des commissures labiales (= rire sardonique), raideur du cou.

Oreilles rapprochées dans le plan médian

Elévation des paupières, rétraction des commissures labiales, trismus.

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On observe parfois une forme généralisée du tétanos mais elle est plus rare. Les symptômes sont une hyper-extension des 4 membres ou une position en crucifixion. Les crises paroxystiques sont rares ou inexistantes.

Hyper-extension des 4 membres

2. Pronostic Le chien a un pronostic beaucoup plus favorable que le cheval (l’évolution est plus longue donc la mortalité plus faible). La mort peut survenir dans les cinq premiers jours mais généralement l’animal évolue vers la guérison.

3. Diagnostic différentiel Il ne faut pas confondre le tétanos avec : - une éclampsie (hypocalcémie chez la chienne en lactation) - des encéphalites (rage et autres) - une intoxication à la strychnine - une myosite massétérine - un corps étranger buccal

4. Traitement Il est constitué de plusieurs éléments: - Antibiothérapie : pénicillines. - Neuroleptiques et myorelaxants : chlorpromazine, diazépam. - Réanimation et soins hygiéniques - Sérothérapie au sérum de cheval et anatoxines - Hygiénique : retourner l’animal régulièrement pour éviter les escarres de décubitus. Remarque : le sérum issu de cheval peut déclencher une réaction immunitaire chez le chien. On injecte tout d’abord une toute petite dose de sérum sous la peau du chien et s’il n’y a pas de réaction on peut réaliser la sérothérapie.

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D) Le tétanos chez le chat Le tétanos est extrêmement rare chez le chat car le chat est encore 10 fois plus résistant que le chien. S’il survient, le point de départ est une plaie à caractères anaérobies très contuse : écrasement, plaie par piège… Cependant, le tétanos est quasi systématiquement mortel pour le chat. Il existe des formes généralisées et des formes localisées. On n'observe pas de trismus mais des contractures généralisées concernant de nombreux muscles dont les muscles horripilateurs (tous les poils sont hérissés) et de la queue (queue en « rince bouteille »). Il faut faire très attention au diagnostic différentiel avec la rage. Le traitement est similaire à celui du chien mais le pronostic est bien moins favorable.

III.

La gangrène gazeuse

♥♥♥ Gangrène gazeuse : Toxi-infection inoculable, commune à l'homme et aux animaux domestiques, consécutive à la pénétration de bactéries anaérobies sporulées telluriques du genre Clostridium (Gram +) dans l'organisme, à la faveur d'un traumatisme (chirurgical ou accidentel). Elle se caractérise cliniquement par : - un tableau d'atteinte générale gravissime pouvant conduire à un choc. - l'apparition au point d'inoculation d'un foyer inflammatoire œdémateux, hémorragique, emphysémateux et extensif où domine la nécrose tissulaire.

Remarque : emphysémateux = production de gaz dans les tissus donnant un bruit caractéristique à la palpation = crépitation gazeuse. Remarque : On différencie bien gangrène gazeuse et gangrène humide. La gangrène gazeuse a un point de départ septique alors que la gangrène humide est d'abord aseptique avant de devenir septique.

A) Symptômes et évolution La forme classique (= tumeur gangréneuse) présente à la fois des symptômes locaux caractéristiques et des symptômes généraux très graves. Symptômes locaux : - tuméfaction œdémateuse (œdème dur, chaud et douloureux) très volumineuse et putréfaction du tissu sur vivant - douleur très importante Copyright © DZVET 360, 2021

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extension rapide lésion crépitante avec emphysème présence de trois zones :  une zone centrale putréfiée qui se refroidit et s’élimine en lambeau  une zone moyenne mortifiée avec présence de sérosités rouges visqueuses et un aspect de jambon cuit des muscles,  une zone périphérique inflammatoire, chaude et douloureuse. C’est au niveau de cette zone que l’on sent la crépitation gazeuse à la palpation.

Symptômes généraux : - syndrome fébrile très important (fièvre) qui apparait rapidement. - abattement extrême - choc septique (pouls filant, hypothermie …) Malheureusement, l’évolution est se fait très souvent vers un état de choc septique puis vers la mort. Si l'animal guérit, il gardera de nombreuses séquelles invalidantes car les dommages faits aux muscles sont irrémédiables. Il existe aussi d'autres formes de gangrène gazeuse : 

la péritonite gangréneuse du cheval: mort foudroyante après une phase rapide de douleurs abdominales et de coliques. A l’autopsie, on reconnaîtra des signes de péritonites avec un liquide gris nauséabond dans la cavité péritonéale. Heureusement, elle est rare. Ex : complication de castration ou de chirurgie digestive.



le charbon du part de la vache : dû à l’écrasement des tissus par le veau lors du part. Ces tissus sont ensuite contaminés par des microbes à partir des microlésions. La tumeur gangréneuse se développe à partir des lèvres vulvaires puis gagne toute la cavité pelvienne. La mort est aussi très rapide.



le phlegmon gangréneux des carnivores : œdème à diffusion très rapide, pouvant aller jusqu’à l’état de choc. Les tissus sont tendus, chauds et très crépiteux. On peut voir des fusées rouges gélatineuses dans les espaces intermusculaires (différentes des fusées purulentes) qui montrent la diffusion rapide des toxines. L’animal meurt en 24 à 48h.

B) Lésions On observe des tissus très putréfiés et emphysémateux.

C) Pronostic La mort est presque systématique, sauf si le traitement est précoce. Et même lorsque l’animal survit, les conséquences sont catastrophiques tant sur le plan médical qu'économique : les soins sont très chers et les pièces touchées des animaux de production sont saisies à l’abattoir. Copyright © DZVET 360, 2021

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D) Prophylaxie On considère qu’il n’existe pas de prophylaxie médicale. Il existe bien des vaccins contre les entérotoxémies mais ils ont peu de chance d’être efficaces étant donné la grande diversité de Clostridies pouvant être à l’origine de la gangrène gazeuse. Il n’existe pas de sérum utilisable. La prophylaxie est uniquement chirurgicale et consiste en un parage chirurgical des plaies avec utilisation d'oxydants, une bonne asepsie et une administration possible d'antibiotiques contre les bactéries à Gram +. On cherche toujours à obtenir une plaie à caractères aérobies.

E) Traitement La gangrène gazeuse doit être prise en charge très rapidement.  Traitement local Il consiste en un traitement de la plaie : parage des tissus, élimination des sérosités et traitement à l'eau oxygénée. On peut injecter des antibiotiques à la périphérie de la plaie. Dans les cas extrêmes, on peut amputer le membre.  Traitement général Il vise à soutenir les grandes fonctions mais il peut être très coûteux pour le propriétaire. On recommande donc une antibiothérapie massive et précoce avec des molécules anti-gram + seulement. En pratique, on ne voit pas souvent de gangrène gazeuse car les plaies sont souvent correctement traitées. Il faut toutefois se méfier des plaies très contuses, type écrasement des tissus par un piège.

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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

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CHIR - CM17-18 - Les Laparotomies chez les carnivores domestiques

Les Laparotomies chez les carnivores domestiques I Définition ............................................................................................................................................ 2 II Importance ........................................................................................................................................ 2 III Indications et limites ........................................................................................................................ 2 A- Indications sémiologiques (ou diagnostiques) ............................................................................ 2 B- Indications thérapeutiques : ........................................................................................................ 3 C- Limites d’indication : .................................................................................................................... 3 IV Considérations anatomiques : ......................................................................................................... 4 A- Structure du flanc : ...................................................................................................................... 4 B- Structure du plancher : ................................................................................................................ 6 V Classification des laparotomies : ...................................................................................................... 8 A-Laparotomies médianes : longitudinales ..................................................................................... 8 1) Xipho-pubienne........................................................................................................................ 8 2) Sus-ombilicale ou Xipho-ombilicale ......................................................................................... 9 B- Laparotomies paramédianes : .......................................................................................... 10 C- Laparotomies obliques .............................................................................................................. 11 D- Laparotomies transversales ...................................................................................................... 11 VI Lieu d’élection ................................................................................................................................ 11 VII Temps pré opératoires.................................................................................................................. 13 A - Préparation du matériel ........................................................................................................... 13 B- Préparation de l’animal ............................................................................................................. 13 IIX Temps opératoires ........................................................................................................................ 15 A- Laparotomie médiane : ............................................................................................................. 15 1/ Ouverture de la cavité abdominale ....................................................................................... 15 2/ Fermeture de la cavité abdominale ...................................................................................... 17

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B- Laparotomie par le flanc ............................................................................................................ 18 1/ Ouverture .............................................................................................................................. 18 2/ Fermeture .............................................................................................................................. 19 IX Temps post – opératoire ................................................................................................................ 19 X Incidents & accidents ...................................................................................................................... 20

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CHIR - CM17-18 - Les Laparotomies chez les carnivores domestiques XI Complications................................................................................................................................. 20 A – Non septiques .......................................................................................................................... 20 B- Septiques ................................................................................................................................... 21 Conclusion : ........................................................................................................................................ 21

I Définition C’est une incision chirurgicale de la paroi abdominale et du péritoine, qui permet d’accéder à la cavité abdominale. L’abord peut se faire par la paroi ventrale ou latérale. Le terme « laparotomie » vient du latin lapara= flanc, le terme de « coeliotomie », bien que plus adapté pour désigner l’ouverture par la ligne blanche, est très peu employé.

II Importance C’est un acte très fréquent chez tous les animaux. Il est indispensable pour l’accès à la cavité abdominale et à toute intervention sur un viscère abdominal ou pelvien (la première et la dernière étape de toute intervention dans la cavité abdominale est une laparotomie). Cette méthode est aujourd’hui supplantée par des techniques très peu invasives, on privilégie les chirurgies peu délabrantes (et plus compliquées) avec deux ou trois incisions seulement. Il s’agit notamment des laparoscopies et des coelioscopies.

III Indications et limites La laparotomie a deux objectifs : sémiologique ou thérapeutique.

A- Indications sémiologiques (ou diagnostiques) Il s’agit des laparotomies exploratrices. Elles sont fréquentes mais tendent à être moins utilisées au profit des techniques d’imagerie médicale (échographie, scanner, IRM…) plus précises et surtout moins invasives. On ouvre la cavité abdominale pour effectuer: 

Un examen direct des viscères : couleur des organes, aspect des tissus… On palpe les organes et on repère d’éventuels masses, abcès, corps étrangers… Les gestes sont très codifiés, et l’exploration se fait méthodiquement, par cadran pour ne pas passer à côté d’une lésion. Le but est de déterminer l’affection à l’origine du trouble de l’animal (le plus souvent un syndrome abdominal aigu = violente douleur abdominale avec altération profonde de l’état général ou une affection chronique ou aïgue = tumeur abdominale, pyomètre, lithiase vésicale…)



Des biopsies et autres petits gestes techniques, notamment sur les tissus parenchymateux (foie, pancréas, rate, mais aussi intestin ou estomac…).

Remarque RHX : Pour certains organes comme le foie, les biopsies réalisées chirurgicalement ont une meilleure valeur diagnostique (de certitude) que les biopsies écho guidées dont les fragments

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CHIR - CM17-18 - Les Laparotomies chez les carnivores domestiques sont plus petits et moins ciblés). Pour d’autres organes, les résultats sont les mêmes, on privilégie alors les techniques les moins invasives. 

Un geste chirurgical curatif (on sort du cadre diagnostic)



Remarque RHX : En humaine on développe les laparotomies par voie endoscopiques qui passent par un orifice naturel afin d’opérer sans laisser de cicatrice visible (via le vagin par exemple). Ceci existe également en chirurgie vétérinaire pour certaines ovariectomies

B- Indications thérapeutiques : On intervient sur tous les organes abdominaux, et le plus souvent sur : 

L’appareil génital : pour les interventions de convenance par exemple (ovario/hystérectomie…), ou le retrait de testicule ectopique etc…



L’appareil digestif, dans lequel on est souvent amené à retirer des corps étrangers. On appelle gastrotomie le retrait d'un corps étranger dans l'estomac. C'est souvent très facile et efficace. Cela devient plus délicat dans l'intestin, et franchement difficile au niveau du côlon.



L’appareil urinaire, pour des interventions sur les urètres, le retrait de calculs vésicaux ou rénaux (l’urètre est beaucoup plus délicat).

Plus rarement (mais davantage en cancérologie par exemple), on intervient sur le système endocrine (surrénales, pancréas…), les organes lymphopoïétiques, et les gros vaisseaux (fermeture d’un shunt porto-systémique, réparation d’une lésion…)… Enfin, certaines laparotomies visent à traiter les malformations pariétales ou hernies. Exemple : hernies congénitales (ombilicales ou inguinales), hernies traumatiques… Les hernies peuvent causer le passage de viscères dans une cavité inhabituelle (contenu abdominal au travers de l’anneau inguinal par exemple). Il y a de plus toutes les reconstructions des parois mal formées ou hernies, réparation d’une paroi mal fermée (ex passage du contenu abdominal au travers de l’anneau inguinal) NB : dans certains cas (cancers avancés, etc…), les laparotomies sont à but palliatif. Remarque RHX : Des affections extra-abdominales peuvent également nécessiter une laparotomie, par exemple lorsqu’un épillet se trouve dans les muscles psoas (rétro-péritonéaux) et qu’il se forme une fistule du flanc : l’abord chirurgical ne se fait pas par la fistule (qui peut être très éloignée de l’épillet) mais par une laparotomie dans la zone sous-lombaire qui enlèvera le corps étranger.

C- Limites d’indication : On retrouve globalement les contre-indications inhérentes à toute opération chirurgicale. Il s’agit essentiellement de l’état général du patient. S’il est mauvais l’anesthésie générale est à éviter car

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CHIR - CM17-18 - Les Laparotomies chez les carnivores domestiques elle peut en effet entrainer un état de choc, un refroidissement etc… La laparotomie ne requiert aucune autre condition. Il faut de façon générale privilégier des techniques moins invasives : 

L’imagerie médicale : Radio, Scanner, IRM.

NB : On rappelle que le scanner est constitué de multiples images de radio, chaque point est ainsi numérisé : on intègre par le nombre de coupes réalisées et on obtient un volume. Cela permet d’avoir une vision en 3D des muscles, vaisseaux et os. 

L’endoscopie, l’échographie, la coelioscopie

Endoscopie au niveau du petit bassin. Sont visibles le colon et le ligament suspenseur de la vessie.

IV Considérations anatomiques : La paroi abdominale est divisible en deux parties, la laparotomie peut donc se réaliser : 

Au niveau du plancher ventral de l’abdomen = laparotomie basse.



Ou au niveau du flanc droit et/ou gauche = laparotomie haute.

Les termes de laparotomies basse et haute datent de lorsque les animaux n’étaient pas endormis et se tenaient donc debout lors de l’opération, la paroi ventrale était alors en position basse par rapport aux flancs. Les flancs droits et gauche sont réunis au niveau du plancher ventral qui porte la ligne blanche, zone de réunion de tous les muscles du flanc. Le péritoine adhère à sa face profonde. Remarque (partiellement RH) : Elle est plus visible chez les grands animaux (CV, BV), chez le chien elle est très étroite, presque virtuelle (elle est +/- dans la bande charnue du muscle droit) et donc difficile à suivre avec le bistouri tandis que chez le chat elle est bien visible.

A- Structure du flanc : On retrouve les éléments suivants : 

La peau



Un muscle peaucier ou non, selon la localisation

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La graisse sous cutanée



Différents plans musculaires qui se succèdent, de l’extérieur vers l’intérieur on trouve : 

L’oblique externe qui possède une partie charnue cranio-dorsale s’insérant sur les côtes et une partie ventro-caudale aponévrotique. Ses fibres s’orientent obliquement en direction crânio-dorsale ventro-caudale.



L’oblique interne le croise perpendiculairement (il a donc une orientation caudodorsale crânio-caudale). Il a une forme en éventail dont la pointe prend insertion sur l'angle externe de la hanche (partie crâniale de l’aile de l’ilium). Sa portion charnue est épaisse, sa portion aponévrotique est crânio-ventrale. Le transverse de l’abdomen a ses fibres orientées verticalement (= perpendiculairement à la colonne vertébrale). Il possède une portion charnue dorsale qui prend son origine sur les processus transverses des vertèbres lombaires et une portion aponévrotique ventrale.



-

Selon l’endroit où on effectue la laparotomie, on rencontre les trois muscles ou plutôt du fascia.

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

Des éléments de vascularisation et d’innervation. Cette partie n’a pas été détaillée en cours, mais elle l’était dans le cours des RHX.

Pour les plus curieux, donc…. L'irrigation est segmentaire, elle provient :  Des branches des dernières artères intercostales et des artères lombaires ;  d'une branche de l'artère circonflexe iliaque (rang A) qui suit la corde du flanc (il est très important de se rappeler l'existence de ce vaisseau afin de ne pas le léser en incisant le muscle oblique interne qu’elle irrigue ;  des artères épigastriques et épigastriques superficielles crâniales et caudales. L’avantage de cette vascularisation est qu’en cas de lésion d’une de ces artères, les artères métamériques adjacentes peuvent compenser la perte d’irrigation en maintenant la vascularisation du territoire. Les nerfs sont les branches ventrales des nerfs segmentaires (dernières paires) thoraciques et (trois premières paires) lombaires.

B- Structure du plancher : 

Les muscles y sont différents du flanc : 

La fin des muscles cités précédemment.

On retrouve les bords ventraux des muscles précédemment cités, qui sont à tendance aponévrotique. Dans la partie profonde, le transverse et les obliques se rejoignent à la ligne blanche. Crânialement, elle est très fibreuse (plusieurs mm, il est facile de l'inciser), mais caudalement, les muscles viennent presque s'accoler bords à bords, sans tissu fibreux. 

Le muscle droit de l’abdomen : constitué de bandes musculaires longitudinales insérées crânialement sur les côtes et caudalement sur le tendon prépubien.

Détail des coupes (cours des RHX, le prof est passé plus rapidement cette année, toutefois il est important de bien comprendre la conformation des muscles et des aponévroses) CT1 : Lorsqu’on est en arrière du cercle de l’hypochondre (CT1), l’aponévrose du m. oblique interne entoure le m. droit de l’abdomen avant de rejoindre la ligne blanche, le m droit de l’abdomen est donc dans une gaine (le fascia de l’oblique interne se dédouble et donne un feuillet externe et un feuillet interne). CT2 : Quand on progresse caudalement (CT2), le m. droit de l’abdomen est un peu plus enfoui. Il n’est plus enfermé dans l’aponévrose du m.oblique interne. CT3 : Encore plus caudalement (CT3), le m. droit est à l’intérieur de l’aponévrose du transverse. Les aponévroses sont à l’extérieur et forment la ligne blanche aponévrotique qu’il faut insérer dans les

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CHIR - CM17-18 - Les Laparotomies chez les carnivores domestiques sutures.

Lors d’une laparotomie, il s’agit de disséquer et non sectionner les muscles selon l’orientation de leurs fibres, d’où l’importance de bien les connaître ! C’est aussi le cas pour le partiel…

-



Vascularisation et innervation du plancher de l’abdomen:  Artères épigastriques (caudales)  Nerfs intercostaux et premiers nerfs lombaires.

Remarque RHX sur la vascularisation : l’artère iliaque crâniale profonde est d’une importance majeure dans l’irrigation de la sangle abdominale et du m. oblique interne, elle doit absolument être préservée, les laparotomies ne se font donc jamais dans la zone juste en avant de l’ilium au sein de laquelle elle chemine. Attention : Craniâlement, de l'ombilic jusqu'au processus xiphoïde, on retrouve de la graisse et le

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CHIR - CM17-18 - Les Laparotomies chez les carnivores domestiques ligament falciforme (reste de l'artère ombilicale-la partie fibreuse tend à disparaître caudalement). Il s'agit d'une gêne pour les gastrotomies (obstruction du champ de vision), et on l'enlève souvent car le gras s'interpose entre deux plans musculaires et dégrade la qualité de la cicatrisation (mauvais vascularisation)

V Classification des laparotomies : Les terminologies sont définies par l’anatomie : 

L. médiane



L. paramédiane



L. transversales



L. oblique

A-Laparotomies médianes : longitudinales Ce sont les laparotomies par la ligne blanche. Ce sont les plus utilisées chez les petites espèces, elles permettent de réaliser la plupart des interventions. NB : l'incision sur la ligne blanche est exsangue. Elles sont longitudinales, leur dimension et leur localisation sont adaptées à l’acte chirurgical à réaliser, et à la taille de l'animal. Une incision mal adaptée, c’est du temps de perdu et un traumatisme supplémentaire car il faut l’agrandir (l’avantage d’une laparotomie médiane est qu’on peut toujours l’agrandir).

1) Xipho-pubienne Ce sont les plus larges : du processus xyphoïde jusqu’au pubis, soit sur presque toute la longueur de la ligne blanche.

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2) Sus-ombilicale ou Xipho-ombilicale On incise crânialement à l’ombilic, afin d’observer le cadran antérieur de la cavité abdominale, soit : -

Foie et vésicule

-

Estomac

-

Duodénum

-

Pancréas

-

Reins

-

Rate

-

Une partie du côlon transverse

Elle est très rarement utilisée seule, souvent on ouvre plus largement.

3) Ombilicale ou moyenne Elle est centrée sur l’ombilic et permet l’accès : -

Aux intestins

-

A la rate

-

Au pancréas

-

Aux ovaires, surtout le gauche qui est plus caudal (très utilisée pour les ovariectomies de chatte ou de chienne).

-

Reins

-

colon transverse et début du colon descendant

4) Sous-ombilicale ou Antépubienne

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CHIR - CM17-18 - Les Laparotomies chez les carnivores domestiques On incise caudalement à l’ombilic, jusqu’au pubis pour l’abord des organes suivants : -

Côlon

-

Utérus

-

Vessie (seule voie d’abord pour cet organe)

-

Prostate (il faut fendre la symphyse pubienne, plutôt délicat…)

-

Testicule ectopique

En fonction de l'organe visé, il est crucial de cibler l'abord ! On incisera préférentiellement en regard de l'organe intéressant, et on préfèrera les voies d'abords permettant un agrandissement de l'incision (Laparotomie Médiane exclusivement)

B- Laparotomies paramédianes : Se fait parallèlement à la ligne blanche et selon les fibres du muscle droit de l’abdomen. Elle est très utilisées chez les grands animaux (notamment pour les césariennes des brebis qui n'ont que peu de masse musculaire, plutôt des tissus fibreux), et moins chez les carnivores domestiques (car la cicatrisation est douloureuse et moins solide) chez qui on privilégie la L. médiane. Chez le mâle, on doit effectuer une laparotomie pseudo-paramédiane pour contourner le fourreau. On incise la peau sur la ligne blanche en avant du fourreau puis on se décale au niveau du fourreau. On soulève ensuite la peau et on récline le fourreau de côté, pour ensuite retourner sur la ligne blanche dans le plan sous cutané. Donc la laparotomie est faite sur la ligne blanche, il n’y a que l’incision cutanée qui est paramédiane. (Attention à ne pas léser les vaisseaux épigastriques et à bien reconstruire le muscle préputial en fin de chirurgie) Laparotomie pseudoparamédiane chez le mâle

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C- Laparotomies obliques

Ce sont les laparotomies par le flanc. Elles se font selon l'orientation des fibres des muscles obliques. Elles sont peu utilisées car elles ne permettent pas d’accéder à beaucoup de structures : reins, surrénales et ovaires uniquement. Remarque : On évite de les réaliser trop près de la partie crâniale de l’ilium (vascularisation) ou trop hautes (graisse interstitielle). Remarque RHX : Au bord dorsal de la région du flanc, les deux muscles obliques s'attachent au fascia thoracolombaire alors que le muscle transverse est inséré aux apophyses transverses lombaires. Il en résulte l'existence d'un interstice rempli de tissu adipeux. Dans les laparotomies hautes, il ne faudra pas confondre cette graisse intermusculaire avec la graisse péritonéale : inutile de chercher un organe là où il n’y en a pas... On repère le bord lombaire et un angle entre le rachis et les côtes se dessine. On incise le long de la bissectrice de cet angle costo-lombaire. Cette incision est exactement en regard des ovaires, elle est donc très utilisée chez la chatte chez qui on peut sur un seul abord retirer les deux ovaires.

D- Laparotomies transversales Elles se réalisent selon les fibres du muscle transverse (donc perpendiculairement au grand axe de l’animal. Très peu utilisées chez CN et CT, elles sont limitées à la L. sous costale (pour accéder au foie et au hiatus oesophagien). Cet acte est très rare et limité aux incisions sous costales chez le chien et le chat. Il s’agit de combiner une laparotomie médiane avec une déviation qui suit le cercle de l’hypochondre dans l’axe du transverse. Il s’agit d’une laparotomie assez traumatisante (on coupe les fibres du transverse) qui oblige à une reconstruction très appliquée des muscles.

VI Lieu d’élection On choisit le type de laparotomie qui : 

Permet un accès le plus direct possible à l’organe visé. Exemple : pour les ovaires seules on peut faire une médiane ou une costo-lombaire, mais

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CHIR - CM17-18 - Les Laparotomies chez les carnivores domestiques pour les ovaires et l’utérus seule la médiane (ombilico-pubienne convient) convient. Pour la vessie, elle sera antépubienne. 

Cause le minimum de dégâts pariétaux : on choisit la voie qui abime le moins de tissus et qui guérit le plus facilement. On cherche à éviter les réouvertures et les hernies. Pour une bonne guérison il faut que les fascias soient suffisamment solides et que les tissus, notamment les masses musculaires soient bien vascularisées. Les muscles ne cicatrisent pas toujours très bien, on évite donc de les sectionner, on les dilacère dans le sens des fibres.



Possibilité d’agrandissement : car il faut parfois agrandir l’ouverture (ne pas oublier de tondre plus largement que l’incision chirurgicale initialement prévue), et seule la laparotomie médiane peut être élargie (c’est donc celle qu’on utilise lorsqu’on est peu sur du diagnostic). Synthèse aisée et solide : Il faut que les sutures aient une bonne tenue. Une suture est plus solide sur la ligne blanche que sur le flanc. Les muscles cicatrisent mal, il faut donc réunir un fascia solide suturé accolé à un muscle bien vascularisé.



Remarque (RHX) : Les risques de déhiscence sont plus importants pour les animaux qui ont des troubles de cicatrisation. On préfèrera alors les laparotomies hautes pour réduire les risques d’éventrations.



Drainage aisé de la plaie chirurgicale : La laparotomie doit être réalisée dans un endroit où on peut facilement drainer la plaie en cas de complications. Actuellement, on positionne de plus en plus de drains, mais avant, on faisait en sorte que les liquides & sérosités puissent s'écouler naturellement par la plaie. On réalise des incisions « en entonnoir » car cela limite l’accumulation des collections séro-hémorragiques et facilite le geste de suture: l’incision cutanée doit être la plus grande, puis on diminue la taille des incisions au fur et à mesure des plans tissulaires rencontrés : les incisions doivent être de moins en moins larges et de plus en plus hautes si on travaille sur le flanc On utilise beaucoup cette technique en rurale, car on ne dispose pas du bistouri électrique pour réaliser soigneusement les hémostases.

Attention : A l'école les bistouris sont très bons, et offrent la possibilité de sectionner, coller , fermer des artères pulmonaires... pour 20 000 €. Il faudra donc faire attention lorsqu'on aura des ustensiles de milieu de gamme : éviter les gros vaisseaux, s'orienter vers les fascias qu'il faudra bien refermer, en prévoyant au maximum les hémorragies, en incisant dans le sens des lignes de tensions, … On trouve des astuces pour simplement dilacérer les fibres

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CHIR - CM17-18 - Les Laparotomies chez les carnivores domestiques dans le bon sens → tout se referme naturellement ! 

Cicatrice discrète si possible (surtout pour le proprio)

Remarque : La taille de l’incision est à adapter à la taille de l’animal, lors d’une laparotomie médiane chez un petit chat on ferait plutôt une incision xypho-pubienne pour pouvoir passer les mains dans l’ouverture alors que sur un grand chien type saint Bernard on ferait une incision plus courte : (sus ou sous) ombilicale ou bien xiphoïde.

VII Temps pré opératoires A - Préparation du matériel 

Matériel de chirurgie courante (voir cours exérèse/diérèses)



Bistouri électrique



Fils à sutures résorbables (plans profonds) ou non (plans cutanés) on utilise des fils décimales 1.5 sur CT, 2-3 pour les CN et 6 maximum sur BV. Remarque RHX: On préfère les fils monobrins si le geste chirurgical est contaminé.



Des écarteurs à main (permettent de maintenir écartés les bords de la cavité abdominale).



Des écarteurs autostatiques de Gosset (c’est un écarteur qui tient tout seul) ainsi que des compresses à laparotomie (de grande taille) à placer entre les pales de l’écarteur et les bords de la plaie (pour les protéger de la nécrose).



Des solutés isotoniques tièdes (chlorure de sodium à 30-35°C par exemple, pour nettoyer sans refroidir l’animal si on a ouvert un intestin par mégarde par exemple) et un aspirateur chirurgical (pour éliminer les liquides de rinçage et les éventuels épanchements abdominaux). Cours RHX : Les solutés isotoniques permettent aussi de protéger les viscères du dessèchement (qui entraine la nécrose) auquel l’ouverture de la cavité abdominale les a exposés. On humidifie en permanence les organes à l’aide de compresses.

B- Préparation de l’animal Avant l’opération, il faut : 

Réaliser les bilans pré-opératoires : recherche d’éventuelles anomalies rénales (pour savoir si l’animal supporte l’anesthésie), test de coagulation… c’est le bilan classique en fonction de l’âge et de l’état de l’animal.



Mettre l’animal à la diète hydrique : jeune de 12h au moins. On empêche l’accès à l’eau 30 minutes voire 1 h avant l’opération. Ceci permet de limiter les risques de régurgitation en post-opératoire (le contenu gastrique à pH acide peut passer dans les bronches et entrainer des broncho pneumonies nécrotiques sévères causant le décès de l'animal), de

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CHIR - CM17-18 - Les Laparotomies chez les carnivores domestiques faciliter l’approche des viscères abdominaux et d’éviter les péritonites septiques en cas d’opération sur les viscères abdominaux. Cette condition est bien entendu difficilement respectable en cas d’opération en urgence. Il faut dans ce cas prévenir les « fausses routes » et anticiper les vomissements. 

Anesthésie générale



L’antibioprophylaxie et l’analgésie : Elles sont à gérer en pré-opératoire. En général les laparotomies sont des interventions très douloureuses, c'est pourquoi l'analgésie doit être bien anticipée (ce n'est pas parce que l'animal dort qu'il n'a pas mal !). Si la chirurgie est propre, il n’est pas la peine de mettre en place d’antibiothérapie mais on peut éventuellement prévoir une antibioprophylaxie pendant les 24h autour de l’opération (20 min avant l’intervention, toutes les 2h pendant l’opération, 6h après).



On tond largement : si l’animal a des poils courts, on tond de sorte que la plaie soit totalement dépourvue de poils sur la largeur d’une main environ, pour pouvoir agrandir sans contamination le champ opératoire si besoin. Cela permettra aussi de coller le pansement car ce n'est pas possible sur les poils. Sur un animal à poils longs, on taille loin les poils pour ne pas qu’ils reviennent sur la plaie, on peut aussi raccourcir les touffes de poils un peu éloignées du site (on évite toutefois que l’animal ne soit complètement chauve, pour le proprio…). Remarques : - Au départ, on fait des tontes larges, mais avec le temps et l’expérience on tond moins, on prend alors des risques puisqu'on ne pourra pas agrandir l'incision... L’astuce du pro : utiliser une laque pour plaquer les poils et faire une mini incision ! - Pour une laparotomie par le flanc, on tond toute la hauteur du flanc du grasset jusqu’à la naissance des côtes et on incise en diagonale de ce carré.



Vidange vésicale



Positionnement de l’animal : Pour une laparotomie médiane : décubitus dorsal, pour une laparotomie par le flanc, décubitus latéral.

 

Désinfection chirurgicale : On réalise trois à cinq savonnages du centre (zone qui doit être la plus propre), vers la périphérie. (préparation classique)



Pose des champs : on en met 4. Il existe deux types de champs : les champs absorbants et les champs imperméables qui font « barrière ». On ajoute éventuellement un champ accolé ou fenêtré (il présente un trou qui correspond exactement à l’incision).

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IIX Temps opératoires On s'intéresse ici à l'ouverture, au geste spécifique visé (exérese, biopsie, etc), puis à la fermeture de la cavité abdominale.

A- Laparotomie médiane : Elle est pratiquée le plus souvent chez les carnivores domestiques et parfois chez le cheval en décubitus dorsal.

1/ Ouverture de la cavité abdominale On utilise différents repères anatomiques : –

le processus xiphoïde

–

l'ombilic

–

le pubis

On incise dans le plan médian, et selon la hauteur voulue (abdominal cranial / caudal / moyen,... ) Attention, la zone d'intervention doit être accessible facilement, et il faut pouvoir extérioriser les organes visés. On incisera d'abord la peau (épiderme et derme) puis la sous-peau, en appuyant plus ou moins la lame en profondeur. On s'arrête lorsqu'on atteint la graisse, plus ou moins profondément. Attention, il faut pratiquer l'hémostase soigneuse de tous les vaisseaux rencontrés (par compression manuelle avec une compresse, par ligature ou mieux, au bistouri électrique). Lorsqu'on arrive dans le tissu conjonctif, on le sépare (par dilacération aux ciseaux voir CM diérèse/exérèse/synthèse). On effectue donc une dissection du plan cutané jusqu'à la paroi musculaire. Une fois celle-ci ouverte, on cherche la ligne blanche, on la saisit à la pince et on la ponctionne.

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CHIR - CM17-18 - Les Laparotomies chez les carnivores domestiques → Si on est bien dans le plan médian, on la trouve forcément ! Elle est constituée de l'ensemble des fascias des muscles de l'abdomen qui convergent. → Si les champs ont été bien positionnés, ils sont bien symétriques par rapport à la ligne blanche ! On pique une sonde cannelée, et on effectue un débridement sur sonde (attention partie coupante de la lame vers le haut) ou alors à deux doigts et aux ciseaux, (cf CM diérèse/exérèse/synthèse). Attention, on n'utilise jamais la combinaison gagnante doigts + bistouri... Il existe un grand risque de percer les gants et donc de créer des contaminations. Sur des animaux de grande taille, c'est possible car on y voit plus clair, et qu'on n'a parfois pas le choix (manque d'outil, de temps, etc...) mais sur un chat, c'est dangereux et inutile. On met ensuite en place des écarteurs s'appuyant sur des compresses à laparotomie. Les compresses à laparotomies sont placées contre l'incision de la paroi, et jouent donc un rôle de protection de la peau en dessous et de délimitation de la zone à traiter.

Si jamais on a un accident (ex : viscères perforés, etc), ces compresses sont retirées ce qui évite les contaminations. On changera aussi les champs contaminés. Sur la photo, on a incisé de l'appendice xiphoïde au diaphragme. Les champs jetables sont maintenus à la pince à champ à l'extérieur de la zone à traiter qui est donc complètement aseptique. On a ensuite mis en place des écarteurs de Barfour (autostatiques, très pratiques!). On aura à la gauche de l'animal la rate, à la droite le pancréas et le pylore. NB : il existe des champs en tissu lavable, mais la logisitique associée est compliquée à gérer (lavage, stérilisation, conservation,...) et des champs adhésifs à usage unique mais leur utilisation est assez onéreuse. Attention, lors d'une laparotomie, il est courant d'extérioriser les organes pour les observer, les palper, les sentir, faire des prélèvements pour confirmer un diagnostic … C'est important car cela permet de détecter différentes anomalies. Il faudra prendre garde à bien les remettre à leur exacte place !

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2/ Fermeture de la cavité abdominale On effectue une fermeture en 3 plans, afin d'avoir la meilleure qualité d'occlusion possible. –

Reconstruction pariétale (fascias & muscles, éventuellement péritoine)

–

Suture sous cutanée (pour maintenir & rapprocher la peau des sutures cutanées. Parfois, on fait l'impasse de cette étape (quand il y a peu de graisse ou que la peau adhère de façon proche à la paroi musculaire, mais c'est rare chez les carnivores)

–

Suture cutanée.

Pour la paroi, on va généralement suturer la ligne blanche, sans prendre le péritoine. (Pour rappel, allez voir votre cours de S5 sur les séreuses. Ci-dessous une image pour remettre péritoine & épiploon à leur place) → Chez le cheval, très sensible au niveau cicatrisation et inflammation des séreuses, on va aussi suturer le péritoine. → Chez le chien, le chat,... on suture la paroi mais pas le péritoine ! La couche séreuse va se multiplier et recouvrir très vite la couche musculaire. Actuellement, on suture donc le fascia en partant du principe que le péritoine est adhérent, qu'il va s'affronter d'un côté et de l'autre de la suture du fascia, et cicatriser. On réalise une suture bord à bord avec un fil résorbable tressé ou monobrin (décimales 3 à 5 selon qu'on à affaire à un chat / chien / chèvre/ cheval). On peut réaliser indifféremment des points simples ou un surjet. On préfère généralement que les étudiants ferment avec des points simples. En effet, il n'y a que deux nœuds dans un surjet et si un seul lâche, il y a automatiquement perte d'étanchéité... En revanche, quand on est sûr de la qualité de ses nœuds, il n'y a pas de souci (la cicatrisation sera meilleure avec un surjet car les nœuds se comportant comme des corps étrangers, ils favorisent l'accumulation de sérosités qui devront être résorbées).

Extérieur

Cavité abdominale

Laparotomie crâniale

Laparotomie caudale

Cranialement, on prend dans l'aiguille du fascia de ligne blanche, qui est très épais. Peu importe si on attrape du muscle (mais il ne faut pas non plus chercher à tout prix à le prendre dans l'aiguille !). Caudalement, on prend seulement le fascia externe. La ligne blanche y est beaucoup plus diffuse, il faut donc éviter d'attraper le muscle, qui est fragile et donc coupé par le fil. Un muscle déchiré à proximité d'une suture provoque des saignements et des retards de cicatrisation. NB : Le muscle est fragile, donc il faut éviter de le suturer (effet « fil à couper le beurre »). En revanche, sa présence est indispensable au bon déroulement de la cicatrisation. En effet, un fascia est peu vascularisé, contrairement au tissu musculaire. La suture du fascia adjacent au muscle

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CHIR - CM17-18 - Les Laparotomies chez les carnivores domestiques permet donc de combiner la solidité du conjonctif à l'apport vasculaire du muscle.

On réalise ensuite un simple surjet sous cutané ou des points simples, pour rapprocher les bords de la peau. NB : lorsqu'on opère un animal mâle par une laparotomie médiane, on va croiser le muscle rétracteur du pénis en arrivant au niveau du fourreau. Il ne faut pas le couper, ou bien le réparer très soigneusement, sinon l'animal urinera trop à droite ou trop à gauche...Il suffit de passer en paramédiane lorsqu'on arrive vers le fourreau, et ensuite de récliner la paroi sur le côté.

B- Laparotomie par le flanc Elle est très pratiquée en rurale (pour accéder au rumen, faire une césarienne debout, …). En canine et féline, on l'utilise très peu, sauf pour les ovariectomies. On n’évoquera que les différences avec la laparotomie médiane. Remarque : Nous vous conseillons les photos en couleur sur vetotice !

1/ Ouverture On utilise l'angle costo-lombaire : on incise de 2/3 cm (max 5) suivant la bissectrice de l'angle ligne du dos (processus transverses) / ligne des côtes (cercle de l'hypochondre). Le début de l'incision se fait à 0,5/1,5 cm de l'angle. Après la peau, on atteint d'abord l'oblique externe, puis oblique interne dans l'autre sens, puis le transverse, et finalement le péritoine. Il est très important de réaliser une dilacération dans le sens des fibres (et non pas uniquement dans le sens de l'incision....). En effet, les tensions induites par les fibres coupées transversalement vont empêcher le muscle de guérir, et il est quasi impossible de suturer sans déchirer. On écarte donc les fibres suffisamment largement pour pouvoir y mettre un écarteur, ce qui est amplement suffisant en général.

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CHIR - CM17-18 - Les Laparotomies chez les carnivores domestiques Attention, on saisit à la pince le muscle d'abord, PUIS on ponctionne et enfin on écarte les fibres... sinon on risque de léser un organe interne (la rate par exemple.)

2/ Fermeture

On ferme le péritoine puis le muscle transverse (éventuellement ensemble) pour que la partie au contact de la cavité soit parfaitement close, et éviter hernie ou descente d'organes. Parfois, on ne prend pas le péritoine, mais c'est assez rare. On referme ensuite les deux obliques. Pour cela, on appose simplement les muscles bords à bords, en les maintenant par quelques points. Avec le poids de la cavité abdominale, les fibres vont se recoller d'elles même, et on peut presque dire que la cavité « se referme toute seule ». Si l'incision est petite : on peut faire un gros point en X, notamment pour l'oblique interne (on fait quelques points communs avec l'oblique externe). Pour le péritoine, c'est toujours un peu délicat car il peut se perdre après le décollement (après l'incision, ce qui peut empècher de le suturer). Les zones où on ne l'a pas replacé vont s'endothélialiser progressivement, et se réparent d'elle-même. On effectue ensuite un surjet sous-cutané et une suture cutanée par surjet ou points simples.

IX Temps post – opératoire On protège la plaie chirurgicale grâce à un pansement collé (sur peau sèche!) on administre la suite de l'analgésie (anti inflammatoires & analgésiques). Si on suspecte un phénomène infectieux (fièvre,...), on pratique une antibiothérapie. En revanche, l'antibiothérapie préventive est inutile. S’il s'avère que l'animal avait une infection, on fait un prélèvement suivi d'une analyse bactériologique, d'une antibiothérapie probabiliste puis d'un traitement adapté lorsqu'on a les résultats. Attention, on observe une forte augmentation des cas de tuberculose multi / super résistantes dans les populations pauvres, à faible niveau d'hygiène, alcooliques parfois, etc. Le manque d'accès à la médecine entraine une propagation beaucoup plus rapide des épidémies ! → A l'école, on a parfois des animaux qui souffraient d'infections non soignables mais

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CHIR - CM17-18 - Les Laparotomies chez les carnivores domestiques transmissibles ! Dans ce cas, il FAUT euthanasier l'animal, et non essayer à tout prix de le soigner. En effet, les risques sont énormes : on va se retrouver porteur sain d'un germe contre lequel on ne sait pas lutter. Si dans 10 ans on se fait opérer pour une prothèse de hanche, on hérite d'une septicémie multi résistante... Il ne faut pas essayer de soigner tous les animaux, et surtout ne pas utiliser les antibiotiques destinés uniquement à la médecine humaine. Des arthrites septiques sont courantes et parfois non soignables ! A la clinéquine, il y a un jour eu un cheval à diarrhée liée à une souche d'E. coli multirésistante. Il s'agirait d'un réel drame si on retrouvait ces bactéries dans l'eau de boisson ou l'alimentation. Au bout de 10/15 jours, la plaie cutanée est cicatrisée, et on peut enlever les fils. La cicatrisation musculaire est plus longue (3 semaines environ), c'est pourquoi il faut empêcher l'animal de faire des efforts importants (on ne saute pas dans la voiture ni sur le canapé, on ne court pas,...) car les risques de déchirures musculaires sont importants (les fils peuvent couper le muscle) et peuvent être lourds de conséquences.

X Incidents & accidents 

Risque hémorragique: lié à une mauvaise hémostase par exemple



Risque de poussée abdominale : l'animal se réveille, se contracte et pousse en fermant sa glotte, l'intégralité des organes sortent par l'incision, et il est quasiment impossible de réussir à refermer tout seul sans repousser de l'anesthésique. Cela arrive quand l'animal est mal anesthésié, ou quand il n'est pas intubé (la sonde trachéale empêche mécaniquement la fermeture de la glotte et donc la poussée abdominale)



Risque de déchirures / ruptures des différentes tuniques musculaires, des organes,... des sutures



Risque de ponction d'un organe sous-jacent, cavitaire ou non. Attention, si c’est la rate qui est lésée (elle se met à saigner abondamment), on la retire car elle est très difficile à suturer.



Risque de corpus alienum ou textilome (clamp, paire de ciseaux, compresses qui restent dans la cavité...). Ces éléments peuvent entrainer fibrose, péritonite, abcès. Attention, les compresses ne se voient pas à la radio !

XI Complications A – Non septiques Il peut se former des hématomes ou des collections séro-sanguines lorsque les plans se « frottent les uns contre les autres » (par non-respect des bonnes pratiques de chirurgie -non réalisation de toutes les sutures nécessaires-, ou d'une activité trop importante de l’animal). Parfois, on constate un phénomène local d'inflammation (à cause d'une mauvaise suture, d'un Copyright © DZVET 360, 2021

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CHIR - CM17-18 - Les Laparotomies chez les carnivores domestiques mauvais choix de fil, du léchage de l'animal). Dans certains cas, il se produit une désunion des sutures (parfois trop serrées), qui peut provenir :  d'une fragilité de la paroi (qui peut être pathologique, comme dans le cas d'un cushing)  d'une insuffisance technique (mauvais matériel ou technique non adaptée)  d'un manque de surveillance (on ne laisse pas un animal seul sans collerette...) En conséquence, on aura soit un trou, soit une éventration/hernie (les muscles lâchent, les viscères tombent au contact de la peau... si la peau lâche, ils tombent par terre, causant multiples complications septiques dont vous pouvez imaginer l'ampleur de vous-même)

Enfin, il existe un risque de formation d'adhérences : le péritoine colle aux anses intestinales par exemple, causant une inflammation chronique et une ischémie de la séreuse.

B- Septiques On aura des abcès de paroi, des fistules, des désunions de suture par infection, et des péritonites localisées ou généralisées (éventuellement liées à des phénomènes d'adhérences)

Conclusion : Les laparotomies comptent parmi les interventions les plus réalisées. Les techniques sont simples et bien codifiées. Il faudra choisir sa voie d'accès selon l'organe visé, en retenant bien que pour les chiens et les chats, on pratique majoritairement des laparotomies médianes, et par le flanc pour les ovariectomies. En règle générale, les résultats sont assez satisfaisants, mais il est important de bien maitriser les techniques associées !

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Les laparotomies

Les laparotomies chez les carnivores domestiques

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Les laparotomies

1. Définition - Incision chirurgicale de la paroi abdominale et du péritoine  accés à la cavité abdominale - "lapara" : flanc  coeliotomie : ouverture du ventre

- coelioscopie / laparoscopie 4

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Les laparotomies

2. Importance - Acte très fréquent - Accès à la cavité abdominale - Indispensable à toute intervention sur un viscère abdominal ou pelvien (premier et dernier temps opératoires) 5

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Les laparotomies

3. Indications et limites Deux objectifs : Sémiologique ou thérapeutique

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Les laparotomies

Indications et limites

A. Indications sémiologiques ou diagnostiques = Laparotomie exploratrice

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Les laparotomies

Indications et limites

A. Indications sémiologiques ou diagnostiques = Laparotomie exploratrice

- Fréquentes mais en -Examen direct des viscères (syndrome abdominal aigu, affections chroniques...)

- Réalisation de biopsies - Geste chirurgical curatif 8

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Les laparotomies

Indications et limites

B. Indications thérapeutiques - Intervention sur les organes abdominaux - Les plus fréquentes : • Appareil génital

• organes lymphopoïetiques

• Appareil digestif

• système endocrine

• Appareil urinaire

• gros vaisseaux

- Malformations pariétales = hernies 9

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Les laparotomies

Indications et limites

C. Limites d’indication • Etat général de l’animal…

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Les laparotomies

Indications et limites

C. Limites d’indication • Etat général de l’animal…

• Techniques moins invasives - Imagerie médicale : scanner, IRM - Endoscopie

- Echographie - Cœlioscopie 11

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Les laparotomies

4. Considérations anatomiques Paroi abdominale : 2 parties - Flanc (D et G)  laparotomies hautes - Paroi ventrale ou plancher  laparotomies basses 12

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Les laparotomies

Considérations anatomiques

A. Structure du flanc - Muscles - Aponévroses musculaires

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Les laparotomies

Considérations anatomiques

A. Structure du flanc - Muscles - Aponévroses musculaires - Vascularisation - Innervation

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Les laparotomies

Considérations anatomiques

B. Structure du plancher - Muscles - Aponévroses musculaires

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Les laparotomies

Considérations anatomiques Cavité abdominale

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CT de l’abdomen Extérieur

1

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2 3

3 16

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Les laparotomies

Considérations anatomiques

B. Structure du plancher - Muscles - Aponévroses musculaires - Vascularisation - Innervation

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Les laparotomies

5. Classification Terminologie donnée par l’anatomie : - L. médiane : suit la ligne blanche - L. paramédiane : selon fibres du m. droit de l’abdomen

- L. transversales : selon fibres du m. transverse Limitées à la L. sous-costale chez CN et CT

- L. oblique : selon fibres du m. oblique (externe chez les carnivores)

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Les laparotomies

Classification

A. Laparotomies médianes : longitudinales = Laparotomies par la ligne blanche 1. Xipho-pubienne 2. Sus-ombilicale ou Xipho-ombilicale 3. Ombilicale 4. Sous-ombilicale ou Antépubienne laparotomies basses

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Les laparotomies

Classification

1. Sus-ombilicale

1

- Foie et vésicule

- Estomac - Duodénum - Pancréas - Reins - Rate - Côlon

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Les laparotomies

Classification

2. Moyenne - Intestins

- Rate

2

- Pancréas - Ovaires

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Les laparotomies

Classification

3. Sous-ombilicale - Côlon

- Utérus - Vessie - Prostate -Testicule ectopique

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Les laparotomies

Classification

B. Laparotomies paramédianes = Laparotomies longitudinales latérales Aucune indication Rq chez le chien mâle

laparotomies basses

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Les laparotomies

Classification

C. Laparotomies obliques = Laparotomies par le flanc laparotomies hautes Sinus costo-lombaire

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Les laparotomies

6. Lieu d’élection 1. Accès direct de l’organe visé 2. Minimum de dégâts pariétaux 3. Possibilité d’agrandissement 4. Synthèse aisée et solide

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Les laparotomies

Lieu d’élection

5. Drainage aisé de la plaie chirurgicale

6. Cicatrice discrète Application pratique chez les carnivores

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Les laparotomies

7. Temps préopératoires A. Préparation du matériel - Matériel de chirurgie courante - Bistouri électrique

- Sutures

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Les laparotomies

Temps préopératoires

A. Préparation du matériel - Ecarteurs à main - Ecarteurs autostatiques de Gosset + compresses à laparotomie

- Soluté isotonique tiède + Aspirateur chirurgical

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Les laparotomies

Temps préopératoires

B. Préparation de l’animal - Bilans pré-opératoires - Diète hydrique de 12 heures Cas particulier des urgences - Réanimation

- Anesthésie générale - Analgésie - Antibiopophylaxie - Tonte large - vidange vésicale

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Les laparotomies

Temps préopératoires

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Les laparotomies

Temps préopératoires

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Les laparotomies

Temps préopératoires

B. Préparation de l’animal - Position de l’animal • Décubitus dorsal

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Les laparotomies

Temps préopératoires

B. Préparation de l’animal - Position de l’animal • Décubitus dorsal

• Décubitus latéral

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Les laparotomies

Temps préopératoires

B. Préparation de l’animal - Désinfection chirurgicale

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Les laparotomies

Temps préopératoires

B. Préparation de l’animal - Désinfection chirurgicale

- Positionnement des champs

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Les laparotomies

8. Temps opératoires - Ouverture de la cavité abdominale Temps intra-abdominal non spécifique de la laparotomie - Fermeture de la cavité abdominale

A. Laparotomie médiane B. Laparotomie par le flanc L. costo-lombaire

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Les laparotomies

Temps opératoires

A. Laparotomie médiane 1. Repères anatomiques

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Les laparotomies

A. Laparotomie médiane 1. Repères anatomiques • Processus xiphoïde • Ombilic • Pubis

Temps opératoires

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Les laparotomies

Temps opératoires

A. Laparotomie médiane 2. Incisions • Incision cutanée (cf chirurgie cutanée) • Hémostase soignée

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Les laparotomies

Temps opératoires

A. Laparotomie médiane 2. Incisions • Tissu conjonctif : incision / dilacération • Abord de la ligne blanche

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Les laparotomies

Temps opératoires

A. Laparotomie 3. Ligne blanche • Identification • Ponction • Sonde cannelée • Débridement sur sonde 41

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Les laparotomies

Temps opératoires

A. Laparotomie médiane 3. Ligne blanche • Identification • Ponction • Sonde cannelée • Débridement sur sonde

variante / doigts

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Les laparotomies

Temps opératoires

A. Laparotomie médiane 4. Mise en place des écarteurs

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Les laparotomies

Temps opératoires

A. Laparotomie médiane 4. Mise en place des écarteurs

5. Geste abdominal : exploratoire ou thérapeutique

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Les laparotomies

Temps opératoires

A. Laparotomie médiane fermeture en 3 plans :

pariétale , sous-cutanée, cutanée

6. Reconstruction pariétale • Suture ligne blanche (Ø péritoine) • Suture bord à bord

• Fil résorbable tressé ou monobrin (déc. 3 à 5) • Points séparés ou surjet (avantages / inconvénients spécifiques)

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Les laparotomies Extérieur

Temps opératoires

• Suture ligne blanche Laparotomie crâniale

Cavité abdominale

Laparotomie caudale

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Les laparotomies

Temps opératoires

• Points séparés ou surjet

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Les laparotomies

Temps opératoires

A. Laparotomie médiane 7. Surjet sous-cutané 8. Suture cutanée

Surjet cutané

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Les laparotomies

Temps opératoires

A. Laparotomie médiane Rq : laparotomie paramédiane Chien

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Les laparotomies

Temps opératoires

B. Laparotomie par le flanc 1. Repères anatomiques • Angle costo-lombaire

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Les laparotomies

Temps opératoires

B. Laparotomie par le flanc 1. Repères anatomiques • Angle costo-lombaire

Cercle de l’hypochondre

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Les laparotomies

Temps opératoires

B. Laparotomie par le flanc 1. Repères anatomiques • Angle costo-lombaire

Cercle de l’hypochondre

Ligne des processus transverses

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Les laparotomies

Temps opératoires

• Bissectrice de l’angle

Laparotomie oblique

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Les laparotomies

Temps opératoires

B. Laparotomie par les flancs 2. Incisions • Incision cutanée et sous-cutanée • 0,5 à 1,5 cm de l’angle • Longueur de 2 à 5 cm

• Hémostase soignée

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Les laparotomies

Temps opératoires

• Incision cutanée et sous-cutanée

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Les laparotomies

Temps opératoires

B. Laparotomie par les flancs 3. Plans musculaires • Dilacération dans le sens des fibres • Traitement en 3 temps a

a et b : Oblique externe

b

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Les laparotomies c : Oblique interne

Temps opératoires

d : Transverse

4. Péritoine

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Les laparotomies

Temps opératoires

B. Laparotomie / les flancs 5. Geste abdominal

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Les laparotomies

B. Laparotomie / les flancs 5. Geste abdominal

Fermeture 3 ou 4 plans - Péritoine, transverse - m. OI, m.OE, - Sous-cutané - peau Péritoine: non indispensable

Temps opératoires

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Les laparotomies

Temps opératoires

B. Laparotomie / les flancs 6. Reconstruction pariétale • Suture m. transverse (+/- péritoine) • Suture séparée des autres plans • Points séparés ou surjet • Fil résorbable (tressé, monobrin), déc.2 à 5 60

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Les laparotomies

Temps opératoires

B. Laparotomie par les flancs 7. Surjet sous-cutané 8. Suture cutanée

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Les laparotomies

9. Temps postopératoires • Pansement collé • Analgésie - Antibio prévention/thérapie • Réanimation (cf intervention)

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Les laparotomies

Temps postopératoires

• Cicatrisation - Plaie cutanée : 10-15 jours - Plaie musculaire : 3 semaines

• Retrait des points • Suites opératoires 63

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Les laparotomies

10. Incidents - Accidents • Hémorragies • Poussée abdominale - Extériorisation viscérale : anesthésie, intérêt de l’intubation

- Déchirures - Rupture / sutures

• Ponction d’un organe sous-jacent : organe cavitaire ou non 64

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Les laparotomies

10. Incidents - Accidents • Hémorragies • Poussée abdominale - Extériorisation viscérale : anesthésie, intérêt de l’intubation

- Déchirures - Rupture / sutures

• Ponction d’un organe sous-jacent : organe cavitaire ou non

• Corpus alienum, textilome 1/5000

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Les laparotomies

10. Incidents - Accidents

• Corpus alienum

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Les laparotomies

11. Complications • Complications non septiques • Complications septiques

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Les laparotomies

Complications

• Complications non septiques - Hématome pariétal, collection séro-sanguine

insuffisance technique, activité de l’animal

- Inflammations locales

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Les laparotomies

Complications

• Complications non septiques - Désunion des sutures • Origines - Fragilité pathologique de la paroi - Insuffisance technique : matériel et utilisation - Manque de surveillance

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Les laparotomies

Complications

• Complications non septiques - Désunion des sutures • Conséquences - Simple désunion - Eventration Hernie

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Les laparotomies

• Complications non septiques - Désunion des sutures • Conséquences - Simple désunion - Eventration Hernie

Complications

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Les laparotomies

Complications

• Complications non septiques - Adhérences : ischémie du péritoine, processus inflammatoire chronique

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Les laparotomies

Complications

• Complications septiques - Abcès de la paroi

- Fistule - Désunion des sutures - Péritonites localisées ou généralisées adhérences

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Les laparotomies

Conclusion • Interventions les plus fréquemment réalisées • Technique simple, réglée

• Plusieurs types laparotomies Abord spécifique selon les organes CN, CT : L médianes et L par le flanc

• Résultats satisfaisants

Technique 74

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Les laparotomies

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Les laparotomies

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Les laparotomies

Temps opératoires

Surjet Simple Continu / Points séparés Avantages - Rapidité - Répartition des appuis - Limitation du nombre de noeuds ( CE)

Inconvénients - Sécurité Fct deux extrémités rupture intermédiaire

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Les laparotomies

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CHIR - CM19 - Les péritonites

Les péritonites Ce cours est un complément des laparotomies. SOMMAIRE I. II. III. IV.

Généralités A. Définitions B. Rappels d’anatomie et de physiologie Étiologie Evolution Traitement

I. GÉNÉRALITÉS A. DÉFINTIONS Une péritonite est une inflammation du péritoine. Elle est qualifiée soit de diffuse si elle est généralisée à l’ensemble de la cavité péritonéale, soit localisée dans le cas contraire. Elle peut également être septique ou non. L’aspect du péritoine est granuleux et hyper vascularisé.

Péritonite diffuse chez un chat Copyright © DZVET 360, 2021

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CHIR - CM19 - Les péritonites

La péritonite est dite secondaire si la contamination résulte d’un agent pénétrant par une brèche de la paroi abdominale, d’une rupture d’un organe ou d’un abcès intraabdominal. Le traitement est alors chirurgical. Elle est donc qualifiée de péritonite chirurgicale. En revanche la péritonite est dite primaire si elle est virale ou infectieuse. Les péritonites chirurgicales entraine des conséquences :  Médicales : Gravité des lésions ; affections potentiellement mortelles  Économiques : Pour les animaux de rente ou domestiques  Juridiques : Attention aux péritonites iatrogènes  Complication redoutée de toute laparotomie Les péritonites peuvent toucher des animaux de tout âge et de toute espèce mais les bovins y sont particulièrement sensibles. B. RAPPELS D’ANATOMIE ET DE PHYSIOLOGIE Le péritoine est composé d’une membrane fine et translucide constituée de deux feuillets : le feuillet pariétal et le feuillet viscéral. Chaque feuillet est constitué d’une seule couche de cellules mésothéliales.

Coupe transversale de l’abdomen ATTENTION : Il ne faut pas oublier que le péritoine s’étend dans la vaginale

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CHIR - CM19 - Les péritonites

Le liquide péritonéal est jaune pâle à transparent, est sécrété et réabsorbé en permanence et ne précipite pas. En quantité un animal e possède 1mL/kg (500cellules/μL chez les carnivores et un taux de protéines < 2,5mg/dL). Ce liquide permet une lubrification, un drainage des éléments figurés et il a aussi une activité bactéricide. II. ÉTIOLOGIE Les causes de l’inflammation du péritoine sont :  Chimiques : Présence de bile, d’urine ou bien de sucs pancréatiques provoquant des irritations dans la cavité abdominale.  Septiques : Rupture d’organe (traumatisme, nécrose vasculaire ou tumorale) ou d’abcès ; faute d’asepsie lors de laparotomie ou perforation abdominale.  Mécaniques : Incision chirurgicale ; pénétration d’un corps étranger stérile (talc, amidon des gants…)  Mixtes 60% des péritonites sont d’origine gastro-intestinale

Exemple de péritonite sur corps étranger III. ÉVOLUTION L’évolution aiguë de la péritonite est :  La création d’un troisième secteur liquidien : exsudat riche en protéines  Un sepsis : endotoxémie et septicémie  Des troubles fonctionnels : troubles respiratoires, ileus = arrêt du transit dû à une paralysie des organes digestifs  Douleur Tout cela mène à une déshydratation, une hypotension, des troubles électrolytiques et des troubles de la coagulation. On obtient donc un état de choc.

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CHIR - CM19 - Les péritonites

L’évolution chronique de la péritonite est :  Des troubles fonctionnels prédominants : adhérences, abcès. On aura alors des troubles du transit et des troubles spécifiques.  Des hernies entrainant des retards de cicatrisation

Adhérences abdominales chez un chien lors de péritonites diffuses chroniques  Si la contamination est négligeable : guérison sans séquelles  Si la lésion est contrôlée sans être éliminée : évolution vers une péritonite localisée chronique (chez bovins et carnivores)  Si les mécanismes de défense sont dépassés : évolution vers une péritonite diffuse aiguë qui est potentiellement mortelle (chez le cheval et les carnivores) IV. TRAITEMENT Traitement médical :  Traitement du choc : réanimation liquidienne, correction des désordres électrolytiques, maintien de la pression artérielle et traitement de la douleur avec une oxygénothérapie éventuelle.  Antibiothérapie indispensable  Traitement des troubles fonctionnels Traitement chirurgical (indispensable):  Traiter la cause et parer :  Réaliser une laparotomie exploratrice (si cause inconnue)  Traiter la source de contamination  Parer tous les tissus nécrosés et aspirer les liquides septiques  Lever les adhérences  Épiploïser  Apporte vascularisation+ drainage

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CHIR - CM19 - Les péritonites

 Traiter l’infection par des rinçages abdominaux peropératoires. Le but est de diluer les germes et de rincer les débris et les médiateurs de l’inflammation. On utilise du NaCl 0,9% stérile tiède et on aspire ensuite un maximum de liquide.  Mise en place d’un drainage  Drainage fermé : drains spéciaux à plusieurs lumières sinon ça se bouche et il faut faire attention à l’efficacité limitée de ces drains (adhérences)  Drainage abdominal ouvert qui permet une analyse du liquide de drainage mais il est très difficile à mettre en œuvre et doit être associé à une réanimation intensive. Le pronostic est toujours réservé en cas de péritonite diffuse. Les péritonites entrainent un fort taux de mortalité :  Péritonite diffuse : 30 à 50% de mortalité  Péritonite septique : 80% de mortalité CONCLUSION Les péritonites sont des affections graves, occasionnellement rencontrées, leur diagnostic est d’autant plus difficile qu’elles sont chroniques. Leur traitement est d’autant plus difficile qu’elles sont aiguës.

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CHIR - CM19 - Les péritonites

Péritonites

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CHIR - CM19 - Les péritonites

DEFINITIONS • Une péritonite est une inflammation du péritoine. • Elle est qualifiée de diffuse si elle est généralisée à l’ensemble de la cavité péritonéale et de localisée dans le cas contraire.

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Aspect du péritoine pariétal Aspect du péritoine viscéral

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Péritonite diffuse chez un chat

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DEFINITIONS • Lorsque la contamination résulte d’un agent pénétrant par une brèche de la paroi abdominale ou de la rupture d’un organe ou d’un abcès intra-abdominal, la péritonite est dite secondaire et son traitement est chirurgical. Elle est qualifiée de péritonite chirurgicale. • Cela s’oppose au terme de péritonite primitive comme la péritonite infectieuse féline. Copyright © DZVET 360, 2021

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IMPORTANCE PERITONITES CHIRURGICALES

MEDICALE

ECONOMIQUE

JURIDIQUE

Gravité des lésions

Animaux de rente

Affections potentiellement mortelle

Animaux domestiques

Attention aux péritonites iatrogènes !!

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Complication redoutée de toute laparotomie

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INCIDENCE • Tout âge, toutes espèces • Bovins > Cheval, Carnivores Domestiques >> Porc, Petits Ruminants

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RAPPELS D’ANATOMIE ET DE PHYSIOLOGIE

• Membrane fine, translucide, constituée de deux feuillets (feuillet pariétal, feuillet viscéral) • Une seule couche de cellules mésothéliales Copyright © DZVET 360, 2021

vertèbre aorte a. rénale G rein G côte péritoine pariétal

rein D mesentère cavité péritonéale

péritoine viscéral organe abdominal

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RAPPELS D’ANATOMIE ET DE PHYSIOLOGIE

Ne pas oublier la vaginale !

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RAPPELS D’ANATOMIE ET DE PHYSIOLOGIE LIQUIDE PERITONEAL •Sécrété et réabsorbé en permanence •1 mL / kg •Jaune pâle, transparent •Ne précipite pas •500 cellules / µL(Carnivores) •Taux de Protéines < 2,5 mg / dL

LUBRIFICATION Copyright © DZVET 360, 2021

DRAINAGE DES ELEMENTS FIGURES

ACTIVITE BACTERICIDE

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CHIR - CM19 - Les péritonites

ETIOLOGIE TOUTES LES CAUSES D’INFLAMMATION CHIMIQUE •Bile •Urine •Sucs pancréatiques

SEPTIQUE •Rupture d’organe (traumatisme, nécrose vasculaire ou tumorale) •Rupture d’abcès •Faute d’asepsie lors de laparotomie

•Perforation Copyright © DZVET 360, 2021abdominale

MECANIQUE

MIXTE

•Incision chirurgicale •Pénétration de corps étranger stérile 60 % des (talc, amidon péritonites septiques des gants) sont d’origine gastro-intestinale

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Exemple de Péritonite sur corps étranger

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EVOLUTION AIGUE CREATION D’UN TROISIEME SECTEUR LIQUIDIEN Exsudat riche en protéines: afflux liquidien

SEPSIS

TROUBLES FONCTIONNELS

Endotoxémie Septicémie

DOULEUR

Troubles respiratoires Ileus

DESHYDRATATION HYPOTENSION TROUBLES ELECTROLYTIQUES TROUBLES DE LA COAGULATION

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CHOC !

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EVOLUTION CHRONIQUE TROUBLES FONCTIONNELS PREDOMINANTS

Fibrose ,Adhérences, Abcès

Troubles du transit

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Troubles spécifiques

HERNIES

Retard de cicatrisation

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Adhérences abdominales chez un chien lors de péritonite diffuse chronique Copyright © DZVET 360, 2021

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EVOLUTION 1. LA CONTAMINATION EST NEGLIGEABLE: GUERISON SANS SEQUELLE

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EVOLUTION 2. LA LESION EST CONTRÔLEE SANS ETRE ELIMINEE EVOLUTION VERS UNE PERITONITE LOCALISEE CHRONIQUE BOVINS CARNIVORES Copyright © DZVET 360, 2021

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Adhérences fibrineuses chez un Bovin Chez un Chien

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EVOLUTION 3. LES MECANISMES DE DEFENSE SONT DEPASSES EVOLUTION VERS UNE PERITONITE DIFFUSE AIGUE

CHEVAL CARNIVORES Copyright © DZVET 360, 2021

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Péritonite diffuse chez un chien

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PM

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TRAITEMENT MEDICAL 1. TRAITEMENT DU CHOC • • • • •

Réanimation liquidienne Correction des désordres électrolytiques Maintien de la pression artérielle Traitement de la douleur Oxygénothérapie éventuelle

2. ANTIBIOTHERAPIE 3. TRAITEMENT DES TROUBLES FONCTIONNELS Copyright © DZVET 360, 2021

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TRAITEMENT CHIRURGICAL (Carnivores domestiques) 1. TRAITER LA CAUSE ET PARER • • • • •

Réaliser une laparotomie exploratrice nécessaire si cause inconnue Traiter la source de contamination Parer tous les tissus nécrosés et aspirer les liquides septiques Lever les adhérences Épiploïser

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TRAITEMENT CHIRURGICAL (Carnivores domestiques) 2 TRAITER L’INFECTION • Prélèvement bactérien –

•

examen direct , culture ABG

Rinçages abdominaux peropératoires: •

But: • •

• •

Diluer les germes Rincer les débris et les médiateurs de l’inflammation

NaCl 0,9% stérile tiède (50 à 100 mL/kg) Aspirer le maximum de liquide

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TRAITEMENT CHIRURGICAL (Carnivores domestiques) 3. Mise en place d’un drainage –

Mise en place d’un drainage fermé: • •

–

Efficacité limitée des drains (adhérences) Nécessite des drains spéciaux à plusieurs lumières

Mise en place d’un drainage abdominal ouvert • • • •

Acte de lourd Associé à une réanimation intensive 2 à 5 jours Rinçages et changements de pansement réguliers

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Efficacité comparable Des drains multiluminaux Et du DAO

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PM

Peau Tissu conjonctif Ligne blanche

Drainage abdominal ouvert sur un chien Copyright © DZVET 360, 2021

•Acte lourd •Danger potentiel •A N’UTILISER QU’EN CAS D’ABSOLUE NECESSITE

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TRAITEMENT CHIRURGICAL (Grands Animaux) • Cf cours spécifiques

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RESULTATS ET PRONOSTIC • Les résultats sont souvent décevants – Gravité de l’affection – Limitations techniques et financières

• Le pronostic est toujours réservé en cas de péritonite diffuse • Le pronostic peut être plus favorable en cas de péritonite localisée Copyright © DZVET 360, 2021

Entre 30 et 50 % De mortalité

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CONCLUSION • Les péritonites sont des affections graves, occasionnellement rencontrées. • Leur diagnostic est d’autant plus difficile qu’elles sont chroniques. • Leur traitement est d’autant plus difficile qu’elles sont aiguës.

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CONCLUSION LAPAROTOMIES • Intervention courante • Peu de complications si les règles d’asepsie et de technique sont respectées

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Laparotomie médiane chez le mâle

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Laparotomie médiane et rétrocostale

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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

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La castration des carnivores domestiques et des NAC I.

Généralités

Dans ce cours, on parle de la castration des mâles phanérorchides c’est-à-dire dont les deux testicules sont descendus en position anatomique. A) Définition La castration est l’exérèse chirurgicale des deux testicules, c’est-à-dire la suppression anatomique (chirurgicale) ou fonctionnelle (chimique) des testicules. Il faut bien distinguer castration et stérilisation. La stérilisation est la privation de la fonction de reproduction. Elle peut être chirurgicale, chimique, immunologique ou encore toxique. Toutefois, la stérilisation la plus fréquente est la castration, qui a une efficacité de 100%. La castration peut induire une modification du comportement de l’animal car elle le prive des hormones produites par les testicules. Cela dépend de l’âge auquel l’animal est castré : - Très jeune, l’imprégnation hormonale est faible et l’animal n’a pas encore acquis de comportement sexuel. La castration va influer sur son comportement mâle. - Plus tardivement, l’animal a acquis des caractères sexuels secondaires et les modifications comportementales seront moindres. Il faut penser à prévenir le propriétaire qu’une alimentation spécifique et une activité régulière sont nécessaires après la castration. B) Indications La castration peut être envisagée dans deux situations : - Chirurgie de convenance (principal motif de castration en France) : la castration est réalisée pour satisfaire le propriétaire. Elle peut être demandée dans le but d’atténuer le comportement agressif d’un animal, le rendre plus doux et facile à vivre ou faire disparaitre certains comportements de marquage, notamment chez le chat. Elle a aussi l’avantage d’augmenter l’espérance de vie. Page 1 sur 22

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CHIR - CM20 - La castration des carnivores domestiques et des NAC Evidemment, elle peut être demandée par des propriétaires qui ont des animaux des deux sexes et qui ne désirent pas de portées. Rq : l’animal doit être en bon état général, ni trop jeune car les hormones sont nécessaires à la croissance, ni trop vieux car il n’y a alors plus aucune utilité à cette chirurgie. -

Chirurgie thérapeutique : la castration est nécessaire en cas de pathologie liée aux testicules, aux voies génitales ou à un désordre endocrinien. On peut faire face à :  Des tumeurs testiculaires : un testicule est énorme et l’autre est plus petit ce qui est dû à un feed back négatif des hormones produites par le testicule tumoral. On fait souvent l’ablation des deux testicules.

Testicule tumoral (haut) et testicule normal (bas)

 

Des traumatismes sévères (ex : morsure au niveau du scrotum) et des torsions testiculaires entraînant une thrombose des artères et des veines testiculaire et spermatique. Des infections : orchite (inflammation des testicules) et épididymite (infection et inflammation de l’épididyme sévères).

Infection majeure de la région testiculaire Page 2 sur 22

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CHIR - CM20 - La castration des carnivores domestiques et des NAC 

Des pathologies hormono-dépendantes : pathologies prostatiques, circumanalomes, hernies périnéales.



Des urétrostomies

o Cryptorchidie (testicule non descendu avec risque de tumeur). o Amputation du pénis (parce que si on retire le pénis en lui laissant les testicules, il va être un peu embêté…) Les risques associés à la castration correspondent essentiellement à une prise de poids et, rarement, à une infection postopératoire. Des contre-indications peuvent exister en raison de l’anesthésie générale ou de la présence d’une plaie en phase de détersion à proximité de la zone opératoire. C) Rappels anatomiques L’anatomie du chat et du chien sont différentes : - Chat : le scrotum est sous anal et plus fourni en poils que celui du chien, les testicules sont caudaux, le pénis est orienté vers l’arrière au repos et son orifice est en face ventrale du scrotum. - Chien : le scrotum est en position basse du périnée, le pénis a une direction crâniale, au niveau de la face ventrale de l’abdomen.

Anatomie du chat (gauche) et du chien (droite)

Le scrotum est recouvert par trois enveloppes testiculaires : la peau, la vaginale externe et la vaginale interne.

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Enveloppes testiculaires

La vaginale constitue une gaine dans laquelle circulent le spermiducte (ou canal déférent), les artères testiculaires et les veines testiculaires (plexus pampiniforme= réseau de petites veines). L’ensemble forme le cordon testiculaire. La vaginale est dans le prolongement du péritoine, ce qui implique une relation directe avec la cavité abdominale lorsqu’elle est ouverte. Ainsi, une infection du scrotum au sein de la vaginale peut aboutir à une péritonite. Les vaisseaux testiculaires et le spermiducte s’engagent dans la cavité abdominale au travers de l’anneau inguinal, situé dans le creux de l’aine. Les vaisseaux rejoignent les vaisseaux iliaques ou surrénaux et le spermiducte rejoint la prostate. L’immobilité des testicules est assurée par le muscle crémaster. Un ligament de la queue de l’épididyme attache le testicule au scrotum ainsi qu’à la vaginale. Il existe une circulation inverse au sein des testicules : le sang arrivant de la cavité abdominale est chaud, tandis que celui partant des testicules est froid. Des échanges de température se font au niveau du cordon testiculaire. La température adaptée à la spermatogénèse peut donc être maintenue (inférieure à celle du corps). L’artère testiculaire provient de l’aorte. La veine testiculaire droite se jette dans la veine cave caudale, et la veine testiculaire gauche rejoint la veine rénale. ♥ Connaître l’anatomie de l’appareil génital permet d’envisager l’abord chirurgical, et évite des erreurs lors d’autres opérations (ex : savoir que la veine testiculaire gauche rejoint la veine rénale droite est important lors de néphrectomies). Ainsi on se pose d’abord la question de l’ablation des testicules : chez les ruminants on préfère pratiquer la castration chimique, il n’y a donc pas d’ablation des testicules. En revanche elle est bien réalisée chez les carnivores. Page 4 sur 22

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CHIR - CM20 - La castration des carnivores domestiques et des NAC Il existe alors deux modalités d’intervention : - opération à cordon couvert : non ouverture de la gaine de la vaginale - opération à cordon découvert : ouverture de la gaine de la vaginale (=fibroséreuse) Dans tous les cas, on réalise au préalable un bilan préopératoire :  examen clinique  vérification de la position des testicules  préparation aseptique de l’animal et du chirurgien  antibioprophylaxie uniquement car c’est une opération rapide et non contaminée  anesthésie : adaptée à l’animal et au « chirurgien » (anesthésie plus longue pour un chirurgien qui débute)

II.

Principes chirurgicaux généraux des castrations des mâles

A) Généralités Le vétérinaire doit faire le choix entre une intervention à cordon couvert ou découvert en tenant compte de l’espèce et de ses préférences personnelles. La castration à cordon découvert est plus facile pour les vétérinaires débutants car le risque d’accident hémorragique est moindre. Dans le cas d’une opération à cordon couvert, on libère le testicule en sectionnant le ligament scrotal tandis qu’on sectionne le ligament de la queue de l’épididyme pour une opération à cordon découvert.

1.

Castration à testicule couvert

Castration à cordon ouvert Page 5 sur 22

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CHIR - CM20 - La castration des carnivores domestiques et des NAC On retire le testicule dans sa vaginale. En général, l’œdème est peu important en fin d’opération. Cette technique est utilisée pour les animaux de plus de 20 kg.

L’inconvénient est un risque d’hémorragie à l’intérieur de la cavité abdominale car la ligature est assez difficile à réaliser : elle doit entourer la vaginale et écraser le cordon testiculaire (veine, artère et spermiducte). Si elle n’est pas assez serrée, les vaisseaux peuvent glisser. 2.

Castration à testicule découvert

Castration à cordon découvert

On retire le testicule après incision de la peau et de la vaginale. Ici, la ligature est faite directement sur les vaisseaux donc elle est plus sûre. C’est pour cela que cette technique est recommandée pour les chirurgiens inexpérimentés (comme nous). Après ligature, on attend 3min le temps de la coagulation et si on n’observe aucun saignement c’est que l’hémostase est bonne.

B) Temps préopératoires On peut vidanger la vessie avant l’opération, ceci évite que l’animal urine pendant l’opération ou au réveil, et souille les tissus et/ou pansements. De plus l’animal ne fait pas d’effort pour uriner après l’opération ce qui laisse la plaie au repos. Ensuite on anesthésie l’animal par anesthésie fixe, IM ou IV (chat, chien) ou anesthésie gazeuse si la castration est associée à une autre intervention (chien). La préparation aseptique est importante. Il est déconseillé de tondre le scrotum car sa peau est fine et fragile mais cette zone peut être épilée. Page 6 sur 22

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III.

Technique de la castration du chat mâle

Les testicules sont retirés après incision chirurgicale du scrotum et de la vaginale : la castration est donc à testicules découverts. L’hémostase pourra être réalisée par : - Bistournage - Ligature - Nœuds entre le cordon testiculaire et le conduit déférent L’acte doit être rapide et efficace. A) Temps préopératoires 1.

Préparation du patient

Avant de commencer l’opération, on vérifie le sexe de l’animal et la position des testicules ! La castration d’un animal cryptorchide est complètement différente et requiert une laparotomie. L’anesthésie générale du chat est fixe. Lorsqu’il dort, l’animal est positionné sur la table, les testicules faces au chirurgien. Il y a deux positions possibles : - Si le vétérinaire est tout seul, le chat est placé en décubitus sternal, les pattes arrières pendantes le long de la table et la queue relevée. - Si une aide est disponible, on place le chat en décubitus dorsal, l’aide tenant une paire de pattes (droites et gauches) dans chaque main.

Chat en décubitus sternal (gauche) ou en décubitus dorsal (droite)

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CHIR - CM20 - La castration des carnivores domestiques et des NAC Ensuite, on épile la zone du scrotum à la main en tenant le scrotum entre le pouce et l’index. On ne tond pas cette zone car cela serait très irritant et le chat se gratterait par la suite.

Epilation de la zone du scrotum

Enfin, on réalise l’asepsie locale par 3 savonnages à la Vétédine puis on applique un antiseptique local. 2.

Préparation du materiel

On utilise une trousse chirurgicale de base (un manche de bistouri, 2 pinces pour les torsions et l’hémostase…), des compresses stériles. Pour les sutures, on utilisera des fils résorbables mono-filaments ou tressés (décimale 1-1,5). B) Temps opératoires On saisit la base du scrotum entre le pouce et l’index et on le tend bien. Puis on incise le scrotum sur chaque testicule (soit deux incisions), en restant bien dans l’axe et en prenant appui sur le testicule en dessous. Les incisions doivent être suffisamment grandes pour laisser sortir les testicules.

Incisions

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CHIR - CM20 - La castration des carnivores domestiques et des NAC On appuie sur le scrotum pour faire sortir le testicule du scrotum, toujours attaché par le gubernaculum testis et recouvert de la vaginale. On incise la vaginale et on sépare le canal déférent de la queue de l’épididyme : on rompt le ligament en tirant, le testicule devant être maintenu fixe.

Séparation du déférent

Pour finir, on noue les vaisseaux testiculaires avec le canal déférent en réalisant 6-7 nœuds puis, après avoir ôté le testicule en coupant les cordons à la base du nœud (laisser une marge de sécurité pour éviter que le nœud se défasse), on les refoule avec la vaginale dans le scrotum.

Nouage du déférent avec les vaisseaux

On ne referme ni le scrotum ni la vaginale, l’incision est très petite, la cicatrisation se fera par seconde intention.

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CHIR - CM20 - La castration des carnivores domestiques et des NAC C) Consignes postopératoires : Il faudra :  Préférer la litière papier pendant 5 jours environ  Laisser l’animal au repos pendant 5 jours  Mettre en place une analgésie si besoin

IV.

Technique de castration du chien mâle

Lorsque le chien s’assoit, son scrotum est en contact avec le sol. C’est pour cela qu’on ne fait pas d’incision sur le scrotum d’un chien ! La plaie scrotale pourrait s’infecter très vite. On préfère faire une incision antéscrotale (crâniale), puis faire glisser les testicules vers l’avant. On peut utiliser l’une ou l’autre des deux techniques de castration : cordon couvert ou découvert. On essaie de préserver le scrotum au maximum mais son ablation peut être nécessaire dans certains cas de chirurgie thérapeutique (traumatismes, tumeurs adhérentes). La castration à testicule découvert est la technique la plus utilisée donc elle est à maîtriser. L’hémostase se fera par ligature. A) Temps préopératoires 1.

Préparation de l’animal

L’anesthésie peut être fixe ou gazeuse. L’animal est placé en décubitus dorsal. On tond toute la partie antérieure au scrotum (sur le pénis), mais il n’est pas nécessaire d’épiler le scrotum car il y a peu de poils. Ensuite, on réalise l’asepsie, comme pour le chat. Enfin, on isole les testicules en plaçant les champs.

Décubitus dorsal (gauche) et tonte et asepsie de la partie crâniale au scrotum (droite) Page 10 sur 22

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CHIR - CM20 - La castration des carnivores domestiques et des NAC 2.

Préparation du matériel

Elle est identique à celle de la castration du chat. B) Temps opératoires On réalise une incision antéscrotale c’est-à-dire 1 cm en avant du scrotum, bien au centre du pénis et sur une longueur correspondant environ au diamètre du testicule (autour de 2cm). On fait une seule incision pour l’exérèse des deux testicules. Rq : lors de l’incision, il faut bien tenir le pénis pour éviter qu’il y ait des mouvements pouvant dévier l’incision.

Incision cutanée

On réalise dans un premier temps une dissection sous cutanée mousse. Puis, on extériorise l’un des testicules, crânialement vers la zone incisée, jusqu’à voir la vaginale. On incise cette dernière et on la clampe de manière à pouvoir la retrouver.

Préhension du testicule / Maintien vers l’avant / Incision de la vaginale

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CHIR - CM20 - La castration des carnivores domestiques et des NAC Ensuite, on sectionne (ou déchire) le ligament de la queue de l’épididyme à la base du testicule (moins facile à réaliser que chez le chat car le ligament est plus volumineux ; attention à toujours maintenir le testicule fixe). Gubernaculum testis en train d’être déchiré

Sortie du testicule

On ligature le conduit déférent et les vaisseaux : on réalise une ligature en masse ou transfixante en utilisant la technique des trois clamps (cf cours sur l’hémostase). Les fils tressés sont indiqués puisqu’ils sont peu onéreux et tiennent bien la ligature. Puis on sectionne le testicule au ras du clamp.

Identification, pose des clamps et ligature Page 12 sur 22

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On vérifie qu’il n’y a pas d’hémorragie (si c’est le cas, on recommence les ligatures). On repousse le tout dans la gaine vaginale, puis on ferme la vaginale par un petit surjet en suspendant la vaginale avec 2 clamps (permet d’éviter les hernies en postopératoire).

Fermeture de la vaginale : suture en surjet

On repousse le tout dans le scrotum et on recommence avec le testicule controlatéral. Finalement, on referme par des points sous cutanés et cutanés.

Points sous-cutanés et cutanés

C) Consignes postopératoires : Il faudra :  Mettre un pansement collé  Mettre une collerette  Mettre en place une analgésie (AINS pendant 3-5 jours)  Laisser l’animal au repos pendant 10 jours  Retirer les points après 12-15 jours

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V.

Complications

Les complications (elles restent rares) possibles suite à une castration de chien sont : Une hémorragie, due à un problème de coagulation ou une suture qui lâche. Normalement, si le vétérinaire utilise la technique des trois clamps et des ligatures transfixantes, il n’y a aucun risque. Il faut simplement penser à ne pas couper les vaisseaux trop près de la suture car cette dernière peut glisser et à vérifier qu’il n’y a pas d’hémorragie avant de refermer la vaginale. Une infection : lorsque des poils se coincent dans la suture, on peut avoir une funiculite, c’est-à-dire une inflammation du cordon testiculaire, qui devient dur et douloureux. Si cette inflammation remonte dans la cavité péritonéale, cela entraine une péritonite. Ces cas sont rares. La déhiscence : les points lâchent parce qu’ils ont été mal faits, l’animal se lèche ou une infection augmente la pression dans la plaie. Des ecchymoses, qui peuvent apparaître à cause de la dissection et du décollement des tissus.

VI.

Castrations des NAC

A) Castration des lapins 1.

Anatomie

Rappels d’anatomie : - Gros testicules mobiles et oblongues (3 fois plus long que large), - Anneaux inguinaux largement ouverts : il y a un risque élevé de passage des anses intestinales dans le canal inguinal avec un risque de hernie étranglée qui entraine des troubles du transit et des thromboses. - Testicules très mobiles : ce sont des phanérogames intermittents (les contractions du muscle crémaster font remonter les testicules dans la cavité abdominale).

Anatomie du lapin Page 14 sur 22

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En conséquence, on modifie les techniques de castration par rapport à la castration d’un chien ou d’un chat. - A testicule découvert : il faudra refermer les anneaux inguinaux et la vaginale pour éviter le passage de viscère par les anneaux. L’incision est alors antéscrotale. - A testicule couvert : la ligature de la vaginale s’effectue très bas sur le cordon ce qui oblitère l’anneau inguinal. L’incision est alors scrotale. Cette technique est plus indiquée pour le lapin afin d’éviter les hernies postopératoires. La descente testiculaire se fait entre l’âge de 2,5 et 3 mois. On peut donc envisager la castration vers 4 à 5 mois jusqu’à 1 an. 2.

Indications et contre-indications

Le lapin mâle domestique peut avoir un comportement agressif et surtout uriner partout. Comme pour le chat et le chien la castration peut être de convenance ou thérapeutique. 3.

Temps préopératoires

L’anesthésie peut être : - Fixe mais le pourcentage de mortalité due à l’anesthésie est très élevé (15%) - Gazeuse mais il est difficile d’intuber un animal qui n’ouvre pas la bouche et qui a les dents devant. L’anesthésie est donc difficile et doit être surveillée (par oxymètre ou moniteur ECG). Rq RHX: le lapin possède un petit thorax avec une faible capacité ventilatoire mais une cavité abdominale assez importante avec une masse viscérale relativement lourde qui comprime le diaphragme, surtout lorsque l’animal est sur le dos.

4.

Temps opératoires a)

Castration à testicules couverts

Si les testicules ne sont pas extériorisés au moment de l’intervention, il faut réaliser une pression sur la cavité abdominale pour les faire descendre, puis les bloquer. On place le lapin sous anesthésie générale en décubitus dorsal.

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Préparation chirurgicale

Testicules de lapin

On épile la peau.

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Premier testicule extériorisé dans sa vaginale

Incision sur le scrotum

On incise le testicule en tendant la peau entre le Contrairement au chien, on ne distingue pas pouce et l’index pour extraire le testicule dans sa l’artère, la veine et le spermiducte. Tout est dans l’enveloppe. vaginale.

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Ligature et section

Second testicule

On ligature le plus près possible de l’anneau Même technique. inguinal avec une ligature transfixante (point dans l’épaisseur de la vaginale) puis on sectionne au dessus de la ligature. On maintient bien le cordon afin de vérifier l’hémostase.

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8 A la fin de l’intervention : - ne pas fermer le scrotum : l’incision est toute petite et cicatrise en 2 ou 3 jours. - vérifier l’hémostase.

Point de transfixion

b)

Castration à testicules découverts

Cette technique est plus difficile à réaliser sur le lapin mais tout comme pour le chien et le chat, elle permet d’être certain que la ligature de l’artère testiculaire est bonne. De plus, elle permet une incision en avant du scrotum et non dessus ce qui diminue le risque de contamination de la plaie.

1) Incision de 1 cm devant le scrotum, incision de la vaginale

2) Extériorisation du testicule

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3) Ligature du déférent et des vaisseaux. Ligature à la base de la tunique (prévention de la hernie). Section.

On réalise, une ligature sur le spermiducte et deux ligatures sur la veine et l’artère. La ligature à la base de la vaginale permet de refermer les anneaux inguinaux : la fermeture devra se faire plan par plan avec un surjet sous dermique plutôt que cutané. Chez les NAC, l’utilisation de colle chirurgicale peut aussi être intéressante.

4) Suture cutanée ou collage à l’acrylate.

Testicules enlevés

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CHIR - CM20 - La castration des carnivores domestiques et des NAC 5.

Post opératoire

-

Analgésie pendant au moins 24h (Anti-inflammatoires). Litière papier Séparer le mâle des femelles pendant au moins 4 semaines (un accouplement pourrait compliquer la plaie) - La reprise alimentaire doit être rapide. On peut mettre une collerette si nécessaire mais cela l’empêche de manger ses fèces ce qui n’est pas bon pour son équilibre.  Il ne faut pas laisser la collerette plus de 3 jours.

Pas de collerette plus de 3 jours !

6.

Incidents, accidents et complications

Il est possible d’observer du sang dans les urines pendant les 24 à 48 heures suivant l’opération. C’est normal car il peut rester du sang dans le spermiducte qui n’a pas été ligaturé. Ce sang remonte et emprunte les voies urinaires. Une hémorragie est aussi possible car le scrotum est très vascularisé et il n’a pas été ligaturé. Les hernies inguinales sont aussi possibles. B) Castration des rats, souris et gerbilles VU RAPIDEMENT L’anesthésie du rat est très facile, et c’est un animal qui est très résistant aux infections. Ses testicules sont volumineux, et par conséquent l’anneau inguinal aussi. On va donc réaliser une castration sur cordon couvert, sur le scrotum.

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Testicule de rat

Pour tenir le rat, on le prend par le dos et la queue, on lui croise les antérieurs et on tient ses postérieurs entre notre auriculaire et son abdomen. L’anesthésie des rats, souris et gerbilles se fait par inhalation (très utilisé pour les NAC en général), ou par injection intra-péritonéale d’anesthésiant. Technique : - Incision cutanée unique, - Ligature le plus près possible de l’anneau inguinal, - Fermeture du scrotum. Attention : chez la gerbille les anneaux inguinaux sont larges, d’où un risque de hernie inguinale important. On fermera les anneaux inguinaux par 2 à 3 points, en plus de la ligature à la base. C) Castration des hamsters Attention au hamster, ce n’est pas gros! Si on serre trop fort, ça fait pouic… Comme pour les rats, souris et gerbilles, on effectue une castration à testicules couverts. Les testicules sont à chercher quelque part dans les poils car le scrotum est très mal délimité. La ligature se fait pratiquement à l’anneau inguinal. On fait également attention au cordon testiculaire qui est très fragile.

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Différence mâle et femelle hamsters

D) Castration des furets Remarque: la castration des furettes non reproductrices est obligatoire car elles peuvent mourir lorsqu’elles ne s’accouplent pas (kiker, c’est vivre!). Chez le mâle, il n’existe pas d’indication pour une castration de convenance (à part peut-être pour diminuer son odeur mais cela reste peu efficace). En effet, un hypercorticisme apparait fréquemment 3 à 4 ans après la castration. Le furet est la seule espèce chez qui la castration diminue l’espérance de vie. On peut faire une castration thérapeutique. Dans ce cas, on utilise la technique de castration à testicule couvert et on effectue 2-3 points de sutures pour réduire l’anneau inguinal.

Conclusion : La castration est une chirurgie simple et très fréquente. Chez les NAC elle se réalise majoritairement à cordons couverts.

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La castration des males cryptorchides Prérequis :  Anatomie et physiologie de l’appareil reproducteur du male  Castration males phanérorchides  Laparotomie

I. Définitions ......................................................................................................................................2 II. Classification des cryptorchidies .................................................................................................2 III. Physiopathologie .........................................................................................................................2 1) La descente testiculaire ...............................................................................................................2 2) Les conséquences de l’ectopie testiculaire ...................................................................................3 IV. Etude clinique .............................................................................................................................3 1) Contexte diagnostique .................................................................................................................3 2) Symptômes locaux ......................................................................................................................3 3) Symptômes généraux ..................................................................................................................3 V. Traitement : la castration ............................................................................................................3 1) Evaluation préopératoire .............................................................................................................3 a. Détermination du côté anormal ...............................................................................................3 b. cryptorchidie ou anorchidie.....................................................................................................4 c. Localisation du testicule ectopique ..........................................................................................4 2) Préparation de l’animal ...............................................................................................................4 3) Le matériel .................................................................................................................................4 4) Temps opératoires .......................................................................................................................4 a. Testicule en position inguinal ..................................................................................................4 b. Testicule en position abdominale .............................................................................................5 5) Les soins et le suivi post-opératoire .............................................................................................5 6) Complications .............................................................................................................................6 7) Alternative : laparoscopie............................................................................................................6 CONCLUSION .................................................................................................................................6

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I. Définitions La cryptorchidie (Crypto: caché, orchid: testicule) désigne une ectopie testiculaire est une anomalie de position d’un ou des 2 testicules. Rq : L’ectopie touche 10% des chiens. C’est l’anomalie congénitale la plus fréquente. • La monorchidie est l’absence d’un testicule (rare) /!\ Différente de la cryptorchidie unilatérale ! • L’anorchidie est l’absence des deux testicules (très rare) La cryptorchidie est un vice rédhibitoire, c’est-à-dire un motif d’annulation de vente, car elle peut engendrer des complications. Il faut donc vérifier à l’examen d’achat la présence normale des deux testicules. Si, lors de la première visite de vaccination d’un jeune chiot, on constate que ses deux testicules ne sont pas descendus, il faut le signaler au propriétaire, qui doit en référer à l’éleveur. Sinon c’est une faute professionnelle. C’est très important, car il s’agit d’une pathologie héréditaire autosomale récessive lié au sexe : il faut donc détecter et retirer de la reproduction les animaux hétérozygotes.

II. Classification des cryptorchidies On peut les classer selon :  Le nombre de testicules concernés : la cryptorchidie peut être mono (1) ou bilatérale (2).  La localisation du testicule ectopique : abdominal (entre la zone des ovaires et l’anneau inguinal), inguinal ou encore inguino-scrotal (entre le scrotum et l’anneau inguinal).  Le testicule concerné : statistiquement, le testicule droit est le plus souvent ectopique que le gauche.

III. Physiopathologie 1) La descente testiculaire Les testicules sont issus des mésonéphros. Le testicule migre depuis le pole caudal du rein jusqu’au scrotum en passant par l’anneau inguinal par contraction du gubernaculum testis. Il évagine le péritoine pariétal pour former la vaginale. Rq : lorsque le testicule est dans l’abdomen, on ne trouve que le gubernaculum testis dans l’anneau inguinal. En revanche, quand le testicule a franchi l’anneau, on retrouve dans cet anneau le canal déférent et les vaisseaux testiculaires. Chez le chien, elle commence pendant la phase embryonnaire et est achevée entre 30 et 40j chez le chiot dans la majorité des cas (migration plus tardive anecdotique). Un diagnostic de quasi-certitude peut donc être réalisé à partir de 3 mois.

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2) Les conséquences de l’ectopie testiculaire  Modification de la fonction exocrine : la position scrotale permet le maintien d’une température inférieure à la température corporelle au niveau des testicules. Celle-ci est nécessaire à la spermatogénèse. Par conséquent, l’ectopie testiculaire est responsable d’une diminution de la spermatogénèse, par dégénérescence des cellules germinales sous l’effet de la chaleur. La cryptorchidie est donc source d’infertilité.  La température élevée favorise la cancérisation. Après 6 ans, le risque de tumorisation du testicule ectopique est multiplié par 14. Le testicule peut évoluer vers des tumeurs sécrétantes d’œstrogènes (il est alors féminisant) : ce sont des sertolinomes ou séminomes.  Le risque de torsion testiculaire est également plus élevé pour un testicule ectopique, car celui-ci est plus mobile.  On aura aussi d’autres modifications : tendance à une peau plus grasse, odeur différente…

IV. Etude clinique

Testicule présentant une tumeur ET une torsion testiculaire

1) Contexte diagnostique La découverte d’une cryptorchidie peut se faire :  De manière fortuite (chien amené pour un autre motif)  Observation d’une masse abdominale ou inguinale  Chien amené pour un syndrome de féminisation (cas d’un sertolinome)  Chien amené pour un syndrome abdominal aigu (Torsion ou saignements tumoraux)

2) Symptômes locaux  Absence d’un ou des deux testicules au niveau du scrotum (à ne pas confondre avec un chien castré)  Présence d’une masse abdominale ou inguinale

3) Symptômes généraux  Aucun lors d’une découverte fortuite  Syndrome abdominal aigu : état de choc  Syndrome de féminisation : alopécie bilatérale, PU/PD, abattement...

V. Traitement : la castration L’unique solution est la CASTRATION CHIRURGICALE des DEUX TESTICULES !! En effet, il est inutile et même dangereux de laisser le testicule ectopique en place (risque de tumorisation, torsion…) et il est indispensable de retirer l’animal de la reproduction, afin d’éviter la transmission de l’allèle à sa descendance.

1) Evaluation préopératoire Il faut tout d’abord vérifier qu’il n’existe pas d’autres anomalies congénitales. Ensuite, il faudra déterminer le testicule incriminé et sa localisation. a. Détermination du côté anormal Pour cela, la main explore le scrotum et repousse l’unique testicule vers son anneau inguinal. Ex : si le testicule passe dans l’anneau gauche, alors c’est le testicule droit qui est manquant.

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b. cryptorchidie ou anorchidie – Anamnèse et commémoratifs : n’est pas un mâle déjà castré ? – Anorchidisme= diagnostic d’exclusion c. Localisation du testicule ectopique  Par palpation : On effectue une recherche méticuleuse du testicule ectopique. On part de la base du scrotum jusqu’à l’anneau inguinal. Cette palpation est très importante car elle conditionne l’abord chirurgical, qui est mauvais dans 30% des cas !! Lors de tumorisation, l’augmentation de volume est visible. En revanche, en l’absence de tumeur, le testicule ectopique est petit et mou, il est donc très difficile à trouver.  Par des examens complémentaires :  L’échographie ou la laparoscopie permettent de localiser les testicules non palpables. Ces techniques renseignent sur la position, la taille et la consistance du testicule. On part de la prostate en suivant le canal déférent. Si on ne trouve pas le testicule ectopique au bout, on peut aussi chercher derrière le rein. Ces méthodes ont une très bonne sensibilité et permettent également de repérer d’éventuelles complications.  Le bilan sanguin : il est effectué en pré-anesthésie et permet une recherche d’aplasie médullaire en cas de Sertolinome.  Dosage de la testostérone = Test de stimulation à la HCG : effectué en cas de doute sur la présence d’un testicule

2) Préparation de l’animal Comme pour une laparotomie, la préparation consiste en :  Une tonte large (prévoir extension de l’incision si besoin)  Un animal placé en décubitus dorsal  Une asepsie classique  Une antibioprophylaxie

3) Le matériel On utilise la même trousse que pour une castration d’un males phanérorchides et pour une laparotomie, c’est-à-dire :  Champs et compresses  Trousse de base  Ecarteurs abdominaux si laparotomie  Fils (pour l’exérèse et pour refermer)

4) Temps opératoires a. Testicule en position inguinal Dans le cas d’un testicule bloqué en région inguinale, on réalise :  La castration du testicule controlatéral de manière tout à fait classique  Une incision centrée sur le testicule ectopique (si la localisation du testicule ectopique s’y prête, on peut se servir de l’incision anté-scrotale déjà réalisée)  Une dissection mousse sous-cutanée

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CHIR - CM21 - Castration des males cryptorchides  Une extériorisation du testicule ectopique  Suivie par une castration classique de celui-ci (à cordon découvert pour les chats et chiens). Cas particulier du testicule bloqué dans l’anneau inguinal : On exerce une traction douce sur le gubernaculum testis, afin de dégager le testicule. Si besoin, on incisera l’anneau inguinal, en faisant bien attention à l’artère épigastrique caudale. b. Testicule en position abdominale Il faut tout d’abord confirmer la position abdominale du testicule. Pour cela, il faut aller observer les anneaux inguinaux. La présence du cordon testiculaire au sein de ceux-ci marque la descente en position inguinale.

Anneau inguinal

Cordon testiculaire

A gauche, le cordon testiculaire présent dans l’anneau inguinal (testicule situé après cet anneau) A droite, pas de cordon testiculaire (testicule abdominal). Lorsque le testicule ectopique se trouve dans la cavité abdominale, on réalise une laparotomie médiane ou paramédiane (uniquement dans le cas d’une ectopie unilatérale). La recherche du testicule se fait entre le pôle caudal du rein et l’anneau inguinal. En pratique, on part de la prostate et l’on suit le conduit déférent jusqu’au testicule. Normalement, le testicule ne dépasse pas la ligne blanche : il se situe donc, dans l’abdomen, du même côté que celui où il aurait dû être dans le scrotum. ATTENTION : Le testicule ectopique est souvent modifié en taille (surtout chez le chat) ! L’exérèse du testicule se fait après ligature du pôle vasculaire et du conduit déférent : il s’agit en fait d’une castration à testicule découvert, car la vaginale ne s’est pas mise en place (pas de migration donc pas d’invagination du péritoine). La fermeture est classique d’une laparotomie.

5) Les soins et le suivi post-opératoire Ils sont identiques à ceux d’une castration normale :  Analgésie pendant 5 à 10 jours  Protection de la plaie par un pansement, et le port d’une collerette  Retrait des points cutanés 10-15 jours  Repos 15 jours  Analyse histologique du testicule ectopique retiré si besoin

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Exérèse d’un testicule en position inguinale ou inguino scrotale

Remarque : Lorsque le testicule est tumoral il présente une adhérence, et il y a des infiltrations tumorales auxquelles il faut faire très attention (c'est de la tumeur qui s'infiltre dans les tissus environnants)

Chez le chat, les testicules sont plus Testicule tumoral rarement abdominaux, mais plutôt inguinaux ils sont difficiles à trouver. Lorsqu’ils sont en position inguino-scrotale, la petite taille, la consistance molle et la position dans la graisse rend sa localisation délicate. La technique est la même que pour le chien.

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6) Complications 

Non spécifiques de la castration, et communes aux laparotomies : Infection locale générale, déhiscence



Spécifiques de la castration : hémorragie (si la ligature est mauvaise notamment), hémopéritoine.

7) Alternative : laparoscopie La laparoscopie est une technique qui se développe de plus en plus. Elle consiste à visualiser l’intérieur de l’abdomen grâce à un ‘‘mini-téléscope’’ introduit dans l’abdomen avec une ouverture minimale. Dans ce type de chirurgie, elle présente l’avantage d’éviter de brasser les organes pour trouver le testicule ectopique.

b) Orchidpexie (rarement) On peut également faire des orchidpexies : c’est très rare et peu conseillé, mais pratiqué dans certains cas exceptionnels (quand le chien est vraiment exceptionnel, et quand il a des aptitudes, à la chasse par exemple, qui seraient amoindries par la castration). On fixe le testicule dans le fond du gubernaculum. ATTENTION à la fraude, cette pratique est parfois utilisée pour masquer l’anomalie. Il faut obligatoirement pratiquer une vasectomie bilatérale, pour être sûr qu’il n’y ait pas de reproduction, et donc éviter de perpétrer la tare !

CONCLUSION La cryptorchidie est une affection relativement fréquente chez les carnivores domestiques (notamment les chiens). Son traitement est une castration précoce. Il est important de savoir localiser le testicule ectopique en pré-opératoire et de connaître les techniques de recherche d’un testicule abdominal.

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CHIR - CM22 - Ovariectomie des carnivores domestiques et NAC

Sommaire : I)

Eléments anatomiques :

3

II)

Temps préopératoire :

5

A)

Préparation du matériel :

5

B)

Choix de la laparotomie :

5

C)

Bilans préopératoires :

6

D)

Préparation :

6

Temps opératoires :

6

A)

Laparotomie moyenne (ombilic) :

6

B)

Laparotomie par les flancs :

III)

10

IV)

Accidents et incidents :

11

V)

Particularités des NAC :

13

A)

La lapine :

13

B)

La furette :

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Introduction L’ovariectomie correspond à l’ablation chirurgicale des ovaires, elle est synonyme de castration. Une ovariectomie peut être : •

De convenance : stérilisation pour éviter les portées indésirables (gérer la reproduction, notamment chez la chatte), l'effet des chaleurs et les mâles envahissants, prévention des tumeurs mammaires si elle est réalisée précocement (effet prouvé, même s’il a été débattu pendant longtemps) ce qui augmente l’espérance de vie. Aujourd’hui il y a une remise en question de la différence entre la stérilisation avant les premières ou deuxièmes chaleurs.

•

Thérapeutique : éviter kystes ainsi que tumeurs ovariennes, lactation de pseudo gestation à répétition (après les périodes de chaleurs, aussi appelées « grossesses nerveuses » l’ovariectomie est le seul traitement qui convienne sur le long terme).

Remarque : l'ovariectomie permet aussi d'éviter l'influence hormonale pour certaines pathologies (comme le diabète par exemple). Elle est aussi indiquée en cas de tumeurs mammaires, de métrite, d'hyperplasie vaginale … Attention : en l'absence d'ovariectomie, une chienne sur 2 présente des tumeurs mammaires, dont 50% sont malignes. Age à la stérilisation

Risque de tumeur mammaire

Avant les 1ères chaleurs

0,5%

Avant les 2èmes chaleurs

6-9%

Avant les 3èmes chaleurs

26%

La stérilisation est parfois remise en question car on observe des anomalies de développement ou un sous-développement de la vulve, des cystites et des vaginites chroniques chez les chiennes stérilisées trop tôt. Des contre-indications peuvent exister, telles que : •

Les contre-indications spécifiques à la laparotomie : exemple des pyodermites, soucis de coagulation, mauvais état général, …

•

L'âge de l'animal : on attend 4 à 5 mois. Dans les pays anglo-saxons, elle est parfois pratiquée à trois mois sans souci particulier. De plus, ce n’est pas forcément intéressant pour des animaux âgés (exemple : une chienne de plus de 15 ans sans souci de santé nécessitant une ovariectomie).

•

On évite la période d'œstrus (période de chaleur) car la chirurgie est plus sanglante, douloureuse, délicate (congestion des vaisseaux ovariques) ce qui est plus risquée pour le

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chirurgien et l'animal. On évite aussi les deux mois suivant les chaleurs pour éviter que le retrait brutal du corps jaune ne provoque une grossesse nerveuse (la lactation de pseudogestation seraalors difficile à traiter). Sur les gestations très précoces, on peut pratiquer avortement et stérilisation en même temps. •

L'obésité rend la chirurgie assez difficile ! De plus, l’ovariectomie prédispose à la prise de poids en post opératoire.

•

Les vaginites pré-pubères sont une contre-indication à l'ovariectomie avant les premières chaleurs(il faut attendre un premier cycle hormonal pour pouvoir nettoyer le vagin et opérer dans de bonnes conditions sinon on risque des vaginites chroniques ensuite, très difficiles à soigner).

•

Quand la vulve est très peu développée, il faut éviter aussi, car elle risque de rester encapuchonnée (on observe alors un important repli de peau dorsal sur la vulve), et gêner le développement de la flore du vagin (risque de vaginites chroniques sur le long terme). On attend alors les premières chaleurs.

•

La gestation : si on réalise l’ovariectomie alors que la femelle est gestante, le propriétaire risque de retrouver des avortons chez lui … l’ovariohystérectomie est une technique d’avortement précoce, on évite de la réaliser en cas de gestation avancée (douleurs plus importantes pour la femelle).

I) Eléments anatomiques : Les ovaires se trouvent dans la partie dorsale de la cavité abdominale, en arrière de l'angle chondro-costal. Ils sont caudaux par rapport au rein. Le droit est situé entre le duodénum et la paroi abdominale, le gauche est entre le côlon et la paroi abdominale (cf. Uro S6). Remarque : le droit est plus crânial et souvent plus attaché au rein et plus en profondeur dans la cavité abdominale, il est plus difficile d'exérèse.

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L'ovaire est contenu dans une bourse ovarique fortement infiltrée par de la graisse (notamment chez la chienne). Sur la chatte, on voit bien l'ovaire à travers, en revanche chez la chienne il faut forcément ouvrir cette bourse pour le visualiser. Remarque : cela entraine parfois des erreurs d'exérèse, d'où l'importance de vérifier systématiquement qu'on a enlevé l'ovaire entier. Ils sont irrigués par l'artère ovarique (qui donne le pédicule ovarique), formant des anastomoses avec certaines branches de l'artère utérine. Elle provient de l'aorte abdominale, ce qui explique la gravité d'une ligature qui lâche à ce niveau ! Le drainage se fait par la veine ovarique qui se jette dans la veine rénale pour l'ovaire gauche, et dans la veine cave pour l'ovaire droit. Attention, il ne faut pas léser cette vascularisation lors de l'ouverture du mésovarium (sinon, la chirurgie devient sanglante).

Ligament suspenseur de l’ovaire Ovaire

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Les ovaires sont fermement attachés au pôle caudal du rein par un ligament suspenseur. Souvent, il est indispensable de le sectionner chez la chienne pour pouvoir mobiliser l'ovaire, car il est court et tendu. Chez la chatte, c'est souvent inutile (le ligament est plus long et lâche). Le ligament propre de l’ovaire (lieu idéal de la suture), lui, rattache le bord caudal de l’ovaire à la corne utérine correspondante.

II) Temps préopératoire : A) Préparation du matériel : Il faut une trousse de base, enrichie d'un crochet à ovariectomie éventuellement (il est plus traumatique que les doigts, il faut notamment veiller à ne pas léser la rate), et d'une pince en cœur (elle permet d'enserrer l'ovaire au sein du cercle évidé, et de positionner facilement la ligature sans avoir à clamper). Il faudra privilégier du fil résorbable : polyglyconate, acide polyglycolique, plutôt tressé car il tiendra mieux le nœud que le monofilament, décimal 2 à 4 selon l'animal.

Pince en cœur

Crochet à ovariectomie

B) Choix de la laparotomie : ➢ Médiane moyenne : on peut inspecter largement, visualiser les deux ovaires et l'ensemble de l'utérus par la même incision. C’est la méthode la plus couramment utilisée. Elle est aussi à privilégier chez les animaux un peu âgés (risque d'utérus pathologique), ou potentiellement gravides, car on peut ainsi transformer la chirurgie en ovariohystérectomie. Cette technique est mieux tolérée car il n’y a pas de dissection intramusculaire. ➢ Par les flancs : on aborde directement l'ovaire par incision sous costale. Il est plus facile de trouver et d'extérioriser l'ovaire, sur les grandes chiennes surtout, mais il faut être bien précis sur la position de la laparotomie. Le gros défaut de cette technique est que si l'utérus est pathologique, il faut refermer et ouvrir médialement (soit retourner l'animal et donc disposer d'une aide opératoire pour respecter l'asepsie). On utilise cette technique plutôt chez de jeunes animaux ou des animaux de gros format. Avant de la réaliser il faut s’assurer qu’il n’y a pas de lésions de l’utérus ou de gestation car on ne pourra, alors, pas faire d’hystérectomie par cet abord.

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C) Bilans préopératoires : ➢ Bilan sanguin : chez les animaux âgés, pour exclure toute pathologie rénale ou hépatique avant l'anesthésie. ➢ Bilan urinaire : pour déceler une cystite. ➢ Frottis vaginal : pour vérifier la présence d'une vaginite pré pubère, ou pour connaître la phase du cycle hormonal (vérifier qu’on est bien en anoestrus). Remarque : si on est équipé, il est assez intéressant de pratiquer une échographie abdominale pour choisir le type de laparotomie (suspicion de pyomètre ou de gestation).

D) Préparation : Anesthésie générale, tonte large autour de la zone d’incision, positionnement de l’animal, désinfection, analgésie, positionnement des champs … (voir le cours sur les laparotomies).

III)

Temps opératoires :

A) Laparotomie moyenne (ombilic) : ➢ On incise : L'incision mesure 4 à 5 cm en moyenne, centrée sur l'ombilic. Plus on est débutant, plus elleest large. Mieux vaut ouvrir large et perdre moins de temps à chercher les ovaires en pensant gagner du temps sur les sutures. Chez les jeunes animaux, on la fera légèrement plus crâniale. ➢ On repère les ovaires : Ce n'est pas toujours évident. On peut aller le chercher avec un crochet ovarique (l’incision peut alors être plus petite) : on soulève la paroi abdominale, et on glisse le crochet tangentiellement à la paroi et on descend jusqu'à la partie dorsale (dans le fond). Attention à ne léser ni le foie ni la rate, il faut rester en situation extra péritonéale et bien parallèle à la paroi abdominale (en la longeant). Quand on est arrivé caudalement au rein, on fait pivoter sur lui-même le crochet à 90°, on remonte comme à la pêche à la ligne : souvent, on crochète une anse intestinale. On récupère alors l’utérus et au bout, les ovaires. Remarque : si on a peur de léser la rate, ou qu'on n’a pas de crochet, on fait la même chose avec les doigts. On cherche au toucher une structure ronde (ovaire), ou creuse & ferme (l'utérus). Lors des premières ovariectomies, on sortira tout sauf l'utérus !

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Repérer les ovaires avec la méthode du crochet A la vue, on peut le repérer au pôle caudal du rein : si on récline le côlon descendant à droite, on voit l'ovaire gauche. Sinon, on récline à gauche les anses intestinales (duodénum descendant) dans le mésoduodénum, et on voit apparaitre le rein droit et l'ovaire droit (mais il faut une grosse incision). On peut aussi aller chercher les cornes utérines sous la vessie et remonter à l'ovaire. ➢ On extériorise les ovaires délicatement : Chez la chatte, c'est facile (il est très mobile). Chez la chienne en revanche, c'est plus dur. On peut donc sectionner le ligament suspenseur de l'ovaire. On doit faire attention à ne pas prolonger la section jusqu'au rein, et à ne pas léser le pédicule ovarique. Pour limiter les risques, on rompt le ligament au doigt : en tirant progressivement (en tirant en continu et non d’un coup sec) ou en le distendant ; ou avec un petit coup de ciseau ou de lame. Une fois l'ovaire extériorisé, il faut bien le palper pour savoir où sont les pôles crâniaux et caudaux. Ainsi, pinces limitatives et ligatures seront bien positionnées, et on évitera de laisser un morceau d'ovaire à l'intérieur ! L'aide opératoire doit bien extérioriser l'utérus et l'ovaire, en soulevant les organes et en réclinant ventralement la paroi abdominale → on dégage complètement l'ovaire, qui sera donc bien ligaturé. Sinon, il y a de grands risques de ne pas serrer correctement ou de mal positionner les ligatures. En augmentant en dextérité, on peut faire les chattes sans aide opératoire, mais pour les chiennes de grand format, il faudra toujours avoir une aide.

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Remarques : ✓ Il ne faut surtout pas pincer la bourse ovarique (dissémination de cellules ovariennes). ✓ Il faut coaguler le vaisseau qui court le long du ligament suspenseur avant de le sectionner (si on choisit de le sectionner). Une fois qu'il est coupé, il faut manipuler avec précaution l'ovaire car la vascularisation n'a plus de support, elle tient l'ovaire à elle seule … ➢ On ligature les ovaires : •

Si on utilise une pince en cœur : on la positionne pour que l'ovaire soit au centre, elle limite les ligatures. Attention cependant : la taille de la pince est à choisir en fonction de la taille de l’ovaire. Souvent, on ne peut pas utiliser cette pince pour les chiennes de grande taille car les pinces sont trop petites.

•

Si on n’a pas de pince en cœur : ✓ On ponctionne le ligament large (méso utérin en zone avasculaire, de préférence un peu grasse, attention à ne pas ponctionner le pédicule ovarique). Attention à ne pas ponctionner dans les vaisseaux. ✓ On met en place les pinces limitatives de chaque côté de l’ovaire (un clamp entre la ponction et l'utérus, un entre la ponction et le ligament suspenseur ou le pédicule ovarique). Ensuite, on ligature (attention à laisser assez de place entre les pinces et les ligatures pour sectionner). ✓ On réalise une ligature autour du pédicule (artère + veine) et du ligament → ligature en masse, et l'autre sur l'utérus (dans cet ordre de préférence). On utilise en priorité du fil tressé résorbable qui tiendra mieux le nœud (décimale 2 à 3 pour les animaux de petits à moyen format, 3,5-4 pour ceux de gros format). Attention, plus le fil est petit plus l'effet « fil à couper le beurre » est important. Il ne faut pas non plus trop serrer et ne prendre que le vaisseau à ligaturer et pas les tissus environnants ! Il peut être intéressant de doubler la ligature, ou de la faire transfixiante.

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Ligature Pince limitative Section

→ Il faut bien soigner la ligature car l’artère ovarique peut saigner de manière importante ! ➢ On enlève l’ovaire (et éventuellement l’utérus) : On sectionne l'utérus et l'ovaire au-dessus des clamps. Attention, il faut garder les clamps de chaque côté pour éviter que l'utérus ou le pédicule ovarique ne se rétractent en saignant au fond de la cavité abdominale …

On enlève l'ovaire en entier et on le contrôle systématiquement, notamment sur les chiennes (en l'extériorisant de la bourse ovarique après l'exérèse). On contrôlera qu'il est non seulement présent, mais aussi bien entier, et non lésé.

Ensuite, on relâche la tension sur le clamp en vérifiant que ça ne saigne pas (on maintient le bord libre avec une petite pince, on ne le lâche jamais avant d'avoir remis la structure en place et vérifié qu'elle ne saigne pas. Il est important d’observer s’il n’y a pas de saignement en position

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anatomique, car lorsqu’on tient le bout ligaturer vers le haut on tire dessus et donc on étire les vaisseaux : s’il y a un saignement on ne le verra pas forcément. Remarques : ✓ Dans certains cas, on utilise la technique des trois clamps. Ce n'est pas forcément évident selon le format de l'animal, et n'est que peu ou pas nécessaire avec les petits animaux. L’intérêt est surtout de former une gorge pour positionner la ligature. ✓ On peut aussi réaliser une ligature transfixiante pour les animaux gras de grand format. ✓ Pour les débutants : il vaut mieux faire deux ligatures sur le pédicule ovarique. ✓ Il faut relâcher les pinces doucement et regarder le pédicule ovarique en position physiologique (au fond de la cavité abdominale) car la traction peut masquer les saignements. Si la chienne revient en chaleur dans les mois qui suivent, c'est souvent qu'on a oublié l'ovaire en entier ou un petit bout dans la cavité abdominale ! On traite ensuite le second ovaire : en arrière de l'autre rein, au crochet ou au doigt, ou sinon on part de la corne utérine extériorisée et on la remonte jusqu'à l'utérus et l'autre ovaire, ce qui peut être pratique si on a eu du mal à trouver le premier ovaire. Cette technique nécessite parfois une incision plus large pour descendre jusqu’au col de l’utérus. Remarque : le pédicule ovarique est un peu plus long & lâche à gauche, donc l'ovaire gauche s'extériorise plus facilement. Le déroulement de la suite de l'opération est le même que celui exposé dans le CM Laparotomies (sutures des différents plans …).

B) Laparotomie par les flancs : Elle se pratique notamment chez les animaux jeunes, et plus souvent les chattes. On réalise une section musculaire, ce qui implique un peu plus de saignements et de douleur que pour la méthode précédente. Remarque : « Il faut vraiment bien inciser au bon endroit pour trouver l'ovaire, si on ne tombe pas dessus direct, c'est qu'on s'est planté ! » On utilisera les repères suivants : un à deux doigts derrière la dernière cote, un à deux doigts sous la masse lombaire, et petite incision bien dans l'axe des fibres : généralement on tombe sur l'ovaire. L’incision s’effectue dans la bissectrice de l’angle entre l’articulation chondro-costal et la masse commune lombaire.

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Si on ne tombe pas dessus, il faut prendre deux petits écarteurs (faraboeuf par exemple), et déplacer doucement le trou de laparotomie → l’identification de l’ovaire se fait de manière visuelle. On n’y va jamais à l'aveugle au doigt, « on mélangerait tout et on est foutu ! ». Une fois repéré, on extériorise doucement l'ovaire avec une petite pince, et on se reporte au paragraphe précédent (le travail est le même : ponction du ligament large, mise en place des clamps (pinces limitatives ou en cœur), on enlève l'ovaire). On retourne l'animal pour le côté opposé : cela suppose la présence d'une aide opératoire, donc ce n'est pas forcément plus facile ou plus rapide. Cas particulier : chez la chatte, on peut faire sortir les deux ovaires par le même flanc, mais ce n’est pas facile (l’ovaire est assez gros et lâche). Remarque : lorsque le ligament large est très infiltré, on comprimera le pédicule vasculaire par écrasement. Chez une chienne un peu obèse, c'est assez technique... et ça passe assez mal de perdre la chienne au réveil … La ligature n'est vraiment pas facile à faire. Dans un cas comme ça, la technique des trois clamps est intéressante. Si on a un doute, plutôt de que faire une seule ponction du ligament large, on peut en faire deux (une plus proche de l'utérus, l'autre plus proche du pédicule : 2 ligatures). Surtout, on n'oubliera jamais de vérifier l'intégrité ovarienne. Remarques : ✓ Chez le chien notamment, il faut faire attention à atterrir dans l'abdomen et non dans l'espace rétro-costal graisseux … ✓ Chez la chatte, l'incision est légèrement plus caudale, à mi-distance entre la cuisse et la dernière côte, c'est ce qui permet de sortir les deux ovaires en même temps, éventuellement. Elle possède un utérus à deux cornes, avec chacune son col.

IV)

Accidents et incidents :

➢ Les accidents et incidents liés aux laparotomies en général (ponction d’un organe creux, du foie, de la rate…) ➢ Saignement/hémorragie sur la ligature du pédicule ovarique, pas assez serrée. Si ça se produit pendant l'intervention, on récupère tout de suite la ligature, mais si le pédicule saigne dans les heures qui suivent, c'est plus délicat, c'est pourquoi il est crucial de bien surveiller. Le TRC est un peu long, le réveil tardif, les muqueuses un peu pâles, l’animal a du mal à se réchauffer : il faut aller vérifier ! Chez la chatte c'est assez rare. Remarque : quand on va vérifier, l’animal sera de nouveau anesthésié, avec une tension abaissée et le saignement risque de s’arrêter. Il sera alors plus difficile de retrouver sa source. ➢ Découverte fortuite d’un utérus pathologique (on pratique une ovariohystérectomie)

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➢ Mauvaise position des ligatures qui encerclent les voies urinaires. En particulier en cas d’ovariohystérectomie, car les ligatures sont à proximité de l’uretère. Si celui-ci est ligaturé, on ne s'en rend pas compte dans un premier temps, la miction et la qualité de vie sont normales. Mais en réalité il s'opère une uronéphrose, puis une infection. (Rappel : l'insuffisance rénale se déclare lorsque plus de 75 % de la masse du rein est lésée). Souvent on s’en aperçoit trop tard, le rein est déjà perdu. Une bonne analgésie (avec notamment des AINS pendant 5 jours ou des morphiniques) ainsi que de l'antibioprophylaxie sont de mise. On pose un pansement collé sur la plaie, en accès protégé, et on pratique le retrait des points entre 12/15 jours postopératoire. On retrouve plus de douleurs et de saignements que la laparotomie moyenne. Le sepsis est très très rare car cette chirurgie est rapide, bien codifiée et connue. Lorsqu'on se servait de fil d'électricien pour faire les ligatures, on avait beaucoup plus de problèmes ! ➢ Au long terme, on peut avoir un nouvel œstrus, si on a laissé l'ovaire ou un bout d'ovaire. ➢ Incontinence urinaire post-castration : le tonus du sphincter vésical est augmenté par les œstrogènes, or leur taux diminue après castration. Dans les 3 mois à 3 ans qui suivent l'opération, une incontinence peut apparaitre. Elle est assez facile à soigner : il existe un traitement médical (phénylpropanolamine). Il faut, de plus, bien maîtriser l’alimentation. Les grandes races & surtout le boxer sont assez prédisposés (30% VS 10% chez les chiennes en moyenne). ➢ Sepsis (très rare). ➢ Douleur : surtout si on a mélangé les organes !

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V)Particularités des NAC : A) La lapine :

C’est l’espèce NAC la plus stérilisée. Les ovaires sont de forme oblongue, mesurent de 1 à 2 cm, et sont situés juste en arrière du rein (parfois c'est difficile d'aller les rechercher). Ils sont un peu plus gros chez la lapine que chez la chatte. Les ovaires et l’utérus sont très mobiles donc l’extériorisation est facile. L’utérus est bicorne. L’opération se pratique quand l'animal atteint 75 à 80% du poids adulte, vers 5 mois environ. Elle permet la réduction des comportements difficiles, évite la reproduction (cas des multipropriétaires) et les lésions utérines. On réalise des laparotomies médianes uniquement, et l’exposition des ovaires et de l'utérus est facile (l'utérus bien rose, pas comme le colon et le caecum plus bruns). Pour la suite on procède comme pour la chienne et la chatte. On réalise souvent une ovariohystérectomie pour éviter l’apparition de kystes.

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B) La furette : L'opération se pratique comme sur la chatte, à ceci près qu'on privilégie l'ovariohystérectomie (les risques de tumeurs utérines après une ovariectomie simple sont élevés). Si la femelle est non saillie, les chaleurs sont très longues, et l'organisme subit une hyperoestrogénisation (car ovulation déclenchée par la saillie), qui crée un risque d'aplasie médullaire dans la vie de l'animal. C'est pourquoi on stérilise précocement les furettes (vers 6/8 mois en général). On ne le fait pas trop tôt non plus pour éviter les maladies surrénaliennes. Si la stérilisation est tardive, souvent on retrouve des kystes ovariques. On utilise plutôt des implants d’homologue de la GnRH à cause du risque de maladie surrénalienne.

Kyste ovarique

Conclusion L'ovariectomie est une intervention courante, simple et codifiée, les risques opératoires sont faibles (sauf pour les chiennes grasses de grand format). Dans 99,9% des cas, le résultat est bon. On a une obligation de moyens renforcée : obligation de stériliser correctement (pas d'œstrus après l'opération sinon on est en faute) en revanche, on n'a pas l'obligation de sortir une bébête en vie … c'est le risque de toute laparotomie.

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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

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Chirurgie des tumeurs

Table des matières Table des matières ..................................................................................................................... 1 Définitions : ................................................................................................................................ 1 I)

I)

Aspects cliniques des tumeurs : .......................................................................................... 1 A)

Lésions décelables à l’examen clinique : ..................................................................... 2

B)

Images radiologiques anormales ................................................................................. 4

C)

Syndromes paranéoplasiques :.................................................................................... 7

Chirurgie des tumeurs......................................................................................................... 8 A)

Définition ..................................................................................................................... 8

B)

Conséquences des interventions sur l’organisme du sujet cancéreux : ..................... 8

C)

Types d’interventions : ................................................................................................ 9

D)

Principes techniques : ................................................................................................ 12

Conclusion : .............................................................................................................................. 16

Définitions : Au sens clinique : Ce terme désigne tout gonflement pathologique qu’il s’agisse d’un phénomène inflammatoire (abcès), cicatriciel ou néoplasique. Remarque RHX : Attention : tumeur n’est pas synonyme de cancer !!!!!

Au sens strict : Prolifération tissulaire irréversible présentant des analogies morphologiques et fonctionnelles avec le tissu d’origine, qui a tendance à persister et s’accroitre, et qui échappe au contrôle physiologique du tissu d’origine (autonomie biologique). On a alors une tumeur au sens strict (ou néoplasme), bégnine ou maligne dont les expressions cliniques sont assez faciles à déterminer.

I)

Aspects cliniques des tumeurs :

Chaque tumeur commence par une phase infra clinique qui débute avec l’apparition de la première cellule tumorale et s’achève quand la tumeur est détectable cliniquement. Cette

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CHIR - CM23 - Chirurgie des tumeurs phase peut être de durée très variable : généralement très brève pour les tumeurs superficielles et cutanées et parfois très longue pour une tumeur abdominale. Après cette phase des phénomènes visibles surviennent :  Lésions décelables à l’examen  Images radiologiques anormales  Syndromes paranéoplasiques

A) Lésions décelables à l’examen clinique : 1) Masses et déformations Les masses et déformations sont visibles ou palpables et remarquables par leur taille conséquente, celle-ci dépend de la taille de l’animal : ainsi chez un chien de taille moyenne les lésions sont de diamètre supérieur à 30mm.

Fi-

Gauche : Chien présentant un Swannomme (grosse masse), droite : fibrolipome RHX : Il ne s'agit pas uniquement de tumeurs cutanées ou sous-cutanées mais il peut s’agir aussi de tumeurs des mamelles, des gonades, des cavités anatomiques facilement explorables (bouche, vagin), des nœuds lymphatiques, des organes abdominaux parenchymateux, voire de déformations du squelette appendiculaire. Le fibrolipome est en général bénin, le Schwannome est plus agressif.

Adénocarcinome intestinal (gauche) avec métastases en semailles (droite)

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CHIR - CM23 - Chirurgie des tumeurs

Certaines lésions sont moins faciles à détecter, comme cet adénocarcinome intestinal sur un chien. (L'adénocarcinome est une tumeur maligne développée à partir de cellules glandulaires ou plus exactement des cellules de recouvrement des glandes.) NB : Des tumeurs filles apparaissent dans la région de la tumeur principale, c'est à dire dans le péritoine pour cette tumeur intestinale. Elles constituent des métastases en semailles disséminées sur l’ensemble du péritoine. RHX : Elles doivent être retirées en même temps que la tumeur car elles risquent de se développer de la même façon.

Adénocarcinome pancréatique sur un chien de taille moyenne. 2) Nodules

Epithélioma basocellulaire (gauche) – carcinome épidermoïde (gauche et droite)

Les nodules sont de même nature que les masses mais ils sont plus petits et souvent sphériques (diamètre de 3 à 30 mm, difficiles à voir). Ce sont des métastases cutanées des tumeurs mammaires ou des métastases en semailles des tumeurs viscérales. 3) Lésions avec perte de substance

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Carcinome épidermoïde. (NB : à gauche sur le chat blanc où l’on observe des ulcères localisés sur la pointe des oreilles (en lien avec une exposition aux UV))

Ces lésions se caractérisent par une destruction de tissus. Elles sont dues à des ulcères superficiels ou térébrants (qui creusent, pénètrent au sein des tissus) ou phagédéniques (qui rongent les bords et s’étendent régulièrement). C’est le cas du carcinome épidermoïde. S’il touche la bouche, il entraîne des déformations du palais. Au niveau de la pointe des oreilles, il conduit à l’amputation.

4) Plaques et infiltrations

Plaques et infiltrations sous la forme d’un épithélioma gastrique. RHX : Elles peuvent être œdémateuses ou bien circonscrites, dépilées, éventuellement croûteuses. Ces anomalies sont visibles à l'examen clinique, lors de laparotomies exploratrices (exemple: plaque d'épithélioma gastrique) ou bien à la radiographie.

B) Images radiologiques anormales 1) Thorax

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CHIR - CM23 - Chirurgie des»tumeurs Module « Chirurgie CM 23 Les métastases pulmonaires apparaissent comme de nombreux petits nodules disséminés dans le poumon et constituent des images caractéristiques en « lâcher de ballon ». RHX : Si jamais on observe une unique lésion dans les poumons, ce peut être une lésion primaire mais c'est très rare.

Gauche : Radiodensités multiples = Métastases pulmonaires. Droite : Chat- Lymphosarcome épanchement pleural Sur la photo de droite on voit une zone d’opacification caractéristique d’un épanchement pleural qui comprimes les poumons. Le chat était sans doute debout à la radio, de sorte que le liquide gris est dans la partie inférieure du thorax, les poumons flottent au-dessus. Attention : L’épanchement pleural chez le chat peut avoir plusieurs origines, et n'est pas nécessairement la conséquence d'une tumorisation. RHX : On peut également observer : - Une densification alvéolaire sans répartition préférentielle. - Une hypertrophie des noeuds lymphatiques thoraciques ventraux, médiastinaux ou trachéobronchiques.

2) Abdomen On peut constater une opacification dans l’abdomen correspondant à un épanchement abdominal. On peut également observer des masses correspondant à des métastases de NL drainant une tumeur. Exemple : La masse grisâtre convexe en bas correspond à une métastase au niveau nœud lymphatique de la chaine sous lombaire. Ce chien présentait un carcinome épidermoïde anal qui, comme il était profond, n'était pas immédiatement visible : le chien a été présenté pour difficultés de défécation.

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Carcinome épidermoïde anal avec métastases des NL sous lombaires

3) Tête

Cavité nasale avec tumeur et sinus frontal

Ci-dessus la radio d’un animal présentant une tumeur dans la cavité nasale et le sinus frontal la cavité nasale droite apparait donc grisâtre et non radio transparente comme la gauche. 4) Squelette axial : Un certain nombre de tumeurs malignes se développent sur le squelette, elles sont le plus souvent situées au niveau de 4 localisations principales : -

Parmi les métaphyses près du genou on trouve les métaphyses distales du fémur et proximales du tibia.

-

Loin du coude ce sont les métaphyses proximales de l’humérus et les métaphyses distales du radius ou de l’humérus.

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CHIR - CM23 - Chirurgie des»tumeurs Module « Chirurgie CM 23 Face à une agression un os connait une phase de déminéralisation (perte de substance) puis de reconstruction. Sur l’image on peut voir la coe-existence des deux phénomènes : ostéolyse/ostéoprolifération d’où des images en 1000 pattes ou en mie de pain. On voit de plus sur les radios la destruction de la corticale. Avec de telles images, le pronostic est mauvais.

Déformation du squelette par tumeurs osseuses – image radio en « mie de pain » RHX : Il existe des lésions ostéoprolifératives, ostéolytiques ou mixtes et agressives. Il existe des chondrosarcomes, des ostéosarcomes et des fibrosarcomes. On ne peut pas différencier ces dernières à la radio.

C) Syndromes paranéoplasiques : Ce sont les manifestations cliniques secondaires, elles sont liées au développement de la tumeur qui secrète généralement des hormones ou composés chimiques ayant une action systémique. Ces phénomènes liés à la sécrétion hormonale peuvent être : hypoglycémie, hypercalcémie, hyperprotidémie, hyperthyroïdie, hyperoestrogénisme, ulcères gastriques (lors de mastocytomes) On peut observer des manifestations cliniques secondaires dont le syndrome de Cadiot-Ball= ossification périostée des os longs des extrémités des membres en relation avec une affection tumorale ou non, située dans le thorax (en général une lésion pulmonaire souvent cancéreuse). Les lésions osseuses ne sont pas des tumeurs, ce sont des réactions périostées liées à une modification de la vascularisation sous l’effet de perturbations neurovégétatives. Chez l’homme il correspond à une ostéo-arthropathie hypertrophiante pneumique. Chez le chien il n’y a pas d’arthropathie c’est donc une ostéopathie hypertrophiante (pneumique). Le terme pneumique désigne le fait que ces phénomènes sont liés à l’existence d’une lésion et non d’une tumeur.

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CHIR - CM23 - Chirurgie des»tumeurs Module « Chirurgie CM 23 Remarque : Autrefois chez l’homme ce syndrome était souvent lié à la tuberculose (qui augmente la fréquence du cancer du poumon !)

Les lésions engainent tous les os longs (radius, ulna, métacarpien), et entrainent chez cette chienne qui a eu une tumeur mammaire avec métastases pulmonaires l’épaississement des extrémités.

I)

Chirurgie des tumeurs

Dans le cas d’une tumeur on intervient très souvent chirurgicalement.

A) Définition L’excision est le retrait d’une partie peu volumineuse. Les tumeurs cutanées par exemple, sont retirées par excision. L’exérèse est le retrait d’une partie de l’organisme telle qu’un organe ou une partie d’organe. Le terme exérèse est toutefois utilisé un peu abusivement, et les termes d’excision, ablation et exérèse sont devenus synonymes. L’ablation est le retrait d’une partie d’une formation anatomique homogène (os, nerf, tendon…) Il existe plusieurs types de chirurgie: La chirurgie plastique est une réparation sans mutilation. La chirurgie reconstructrice est dite reconstructrice si elle fait suite à une destruction de l’organe.

B) Conséquences des interventions sur l’organisme du sujet cancéreux : 1) Conséquences générales : L’intervention chirurgicale entraine une immunodépression passagère en raison de l’anesthésie générale et de l’acte opératoire en lui-même : on observe notamment une 8/24

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CHIR - CM23 - Chirurgie des»tumeurs Module « Chirurgie CM 23 chute de l’activité des lymphocytes NK chargés de détruire les cellules étrangères. Il faut tenir compte de cet état car l’immunité de l’animal est nécessaire pour lutter contre les cellules tumorales, même après excision de la tumeur... Il faut donc limiter le nombre de cellules tumorales qu’on libère dans la circulation. Les gestes opératoires sont guidés selon ce principe. 2) Conséquences locales 

La manipulation de la tumeur libère dans la circulation des cellules cancéreuses, quand on prépare, on manipule donc doucement la tumeur (éviter de malaxer/triturer, trop manipuler une tumeur même une petite tumeur cutanée).



Le processus de cicatrisation s’accompagne d’une libération importante de facteurs de croissance très préjudiciables car ils favorisent en outre la croissance de la tumeur (en plus de la cicatrisation) ! On essaye donc d’obtenir à chaque fois une cicatrisation par première intention (plus rapide et moins inflammatoire) ce qui n’est pas forcément facile car on enlève parfois beaucoup de tissus (tumeurs + marges). On pourra éventuellement utiliser des lambeaux de tissus, par glissements et autres.

On veille donc à laisser le minimum de cellules tumorales sur le site opératoire, pour cela on réalise des excisions larges, une irrigation importante... On conduit la chirurgie comme celle d’un site infecté.

C) Types d’interventions : 1) Chirurgie préventive : 

Ovariectomie, notamment celle pratiquée avant les premières ou deuxièmes chaleurs qui limite le risque d’apparition de tumeurs. (Au-delà de cette période la diminution du risque est moins évidente, voir CM Ovariectomie).



Les testicules ectopiques ont une tendance plus forte à se tumoriser, la cryptorchiectomie est donc préconisée. 2) Chirurgie de diagnostic :



Biopsie : on prélève une partie de la tumeur pour l’analyser. On peut aussi réaliser une cytoponction : on ponctionne la tumeur avec une aiguille, on prélève ensuite des cellules à la seringue et on les dépose sur une plaque pour les analyser.



Exérèse et Analyse (d’un nœud lymphatique par exemple, pour savoir s’il est atteint).

Les processus de cytologie (cytoponction) et biopsie très détaillés dans le cours des RHX, n’ont pas été vus en détail cette année.

3) Chirurgie curative :

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CHIR - CM23 - Chirurgie des»tumeurs Module « Chirurgie CM 23 Il s’agit d’enlever la tumeur. Ell e doit être d’emblée agressive, passer loin de la tumeur. On dit que « la première chirurgie du cancer est généralement la bonne » : s’il doit y avoir des résultats c’est cette intervention qui doit les donner. Exemple : le fibrosarcome du chat nécessite d'intervenir tôt et de façon très agressive pour limiter le risque de récidive. 4) Chirurgie de réduction= cytoréduction Dans certains cas on ne peut enlever totalement la tumeur (parce qu’elle est peu accessible, exemple : pour une tumeur des cavités nasales, les anfractuosités de la paroi empêchent de bien gratter la tumeur), on réalise alors une exérèse incomplète de la tumeur c’est une cytoréduction. Cette chirurgie est intéressante pour prolonger de quelques jours ou semaines la vie d’un animal éventuellement mais surtout quand des traitements complémentaires peuvent amener à une amélioration (Radiothérapie en complément pour la tumeur des cavités nasales par exemple). 5) Chirurgie palliative : On cherche à supprimer ou diminuer la douleur, améliorer transitoirement la fonction atteinte et le confort de vie. Exemple : dans le cas des tumeurs osseuses on procède à l’amputation des membres (ce qui peut éventuellement guérir, et est parfois réalisé dans des chirurgies curatives). Remarque RHX : Ces interventions ne prolongent pas la vie de l’animal et ne modifient pas le pronostic du cancer.

6) Chirurgie des urgences cancéreuses : Certaines tumeurs peuvent aboutir à des phénomènes graves et brutaux nécessitant une intervention d’urgence. Exemple : tumeur de la rate qui se met à saigner (=hémopéritoine par rupture d’un hémangiosarcome splénique), l’animal présente des signes d’hémorragie interne et il faut opérer en urgence. 7) Chirurgie des métastases On ne la pratique que très rarement, si : 

La tumeur primitive est parfaitement contrôlée (pas de risque de récidive)



et si les métastases évoluent très lentement : leur temps de doublement doit être supérieur à 40jours. Il s'agit du temps durant lequel la tumeur double son volume et pas sa taille (car quand le diamètre augmente par 2 le volume augmente par 8..).

RHX : Elle peut permettre de gagner du temps sur la survie de l’animal, souvent accompagnée d’une chimiothérapie. Attention toutefois, chez l’animal, on tombe très vite dans « l’acharnement thérapeutique », la chirurgie des métastases est donc relativement peu utilisée en médecine vétérinaire.

8) Chirurgie d’exposition 10/24

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CHIR - CM23 - Chirurgie des»tumeurs Module « Chirurgie CM 23 L’acte chirurgical peut comporter un temps d’exposition pour rendre accessible à un moyen thérapeutique (à la radiothérapie notamment) une tumeur inextirpable. (cas des tumeurs cérébrales ou viscérales par exemple) 9) Chirurgie de reconstruction Il faut ensuite reconstruire pour reconstituer la fonction, une esthétique aussi satisfaisante que possible et permettre la cicatrisation. D’où les techniques de greffes de lambeaux cutanés pour fermer des plaies opératoires larges.

Technique des lambeaux cutanés réalisée sur une chatte atteinte d’un fibrosarcome de l’avant-bras

Exemple (cas clinique) : fibrosarcome sur le membre thoracique d’une chatte. Il s’agissait d’une tumeur maligne qui nécessitait de passer à 3 cm lors de l’exérèse. De sorte qu’après exérèse il ne reste qu’une bandelette cutanée sur le bord cubital de l’avant-bras avec l’impossibilité de faire les sutures. Une greffe de peau à l’aide d’un lambeau prélevé sur le flanc de l’animal a été réalisée. C’est une greffe en résille : on a perforé le greffon de sorte que quand on étire le lambeau, les incisions s’écartent et on gagne de la surface. Ces trous permettent de plus le drainage des sérosités sous la greffe. Au bout de 20 jours la greffe avait pris. Remarque RHX : Le lambeau épigastrique s’utilise facilement pour ce genre d’intervention, il est irrigué uniquement par l’artère épigastrique que l’on ligature pour faire le prélèvement !

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D) Principes techniques : Quelques règles doivent guider la chirurgie, notamment : 

Eviter la dissémination métastatique à tous les temps de l’opération.



D’emblée la chirurgie doit être agressive. Il faut enlever une marge de tissu sain tout autour de la tumeur. Le type d’excision dépend de la nature de la tumeur et de l’extension de ses différents secteurs tissulaires. Pour les tumeurs les plus bénignes, on prend 1cm de marge, et pour les plus agressives on monte à 3 cm (pour une tumeur agressive de 2cm ça en fait 8 à enlever, ce qui représente beaucoup de tissu !). 1) Précautions préopératoires

Avant d’opérer on fait un bilan d’extension. Il ne suffit pas en effet d’avoir identifié une tumeur, si l’animal est plein de métastases il est peut-être inutile d’opérer. Pour chaque type de tumeur, on connait les conséquences courantes, et on réalise les examens complémentaires adaptés en fonction de cela. Pour un mastocytome par exemple, on fera une échographie abdominale. Remarque RHX : La découverte de métastases change la stratégie chirurgicale voire représente une contre-indication formelle à l’opération. On doit donc : 

On étudie les NL qui drainent la tumeur pour déterminer ceux qui sont atteints (ce qui n’est pas toujours évident), c’est un bilan d’extension régional.



Réaliser une radiographie pulmonaire car le poumon est un organe filtre (les cellules tumorales qui partent de la périphérie, passent par la veine cave ou la jugulaire pour pénétrer dans le cœur droit et vont ensuite dans le poumon). La majorité des tumeurs donnent donc des métastases pulmonaires.

Il faut réaliser ces deux examens au minimum. On note de plus quelques cas particuliers : 

Si on diagnostique un hémangiosarcome de la rate il faut réaliser un examen échocardiographique car très souvent les hémangiosarcomes de la rate peuvent être eux-mêmes les métastases d’un hémangiosarcome situé dans la cavité cardiaque.



En cas de mastocytome il y a des métastases dans l’abdomen qu’il faut aller chercher à l’aide d’une échographies abdominale.

Dans la préparation du sujet, il faut veiller à : 

Manipuler doucement la tumeur.



Préparer largement (rappel il faut enlever une marge de tissu autour de la tumeur, de plus on ne sait pas toujours à l’avance jusqu’où conduira l’opération)



Ne pas utiliser d’anesthésiques locaux, souvent vasodilatateurs, pour ne pas favoriser la dispersion des cellules tumorales.

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CHIR - CM23 - Chirurgie des»tumeurs Module « Chirurgie CM 23 RHX : Attention de plus, l’utilisation d’alcool engendre une vasodilatation qui peut favoriser les risques d’embolisation.



L’antibiothérapie pré et peropératoire systématiquement (les patients cancéreux étant plus sensibles aux infections. Attention toutefois au contexte actuel où cette pratique est un peu remise en cause…)



Si on suspecte une tumeur maligne il faut préserver le capital veineux en vue d’une éventuelle chimiothérapie, très agressive pour les veines (la chimiothérapie fait souvent régresser des veines, or il ne faut pas oublier que l’animal n’en a pas beaucoup !!). On préserve les veines des membres postérieurs pour les anesthésies, les jugulaires pour les prélèvements sanguins et les veines des membres antérieurs pour les perfusions de chimiothérapie.



RHX : Pas de transfusion qui diminue l'efficacité du système immunitaire

2) Conduite de l’opération On rappelle une fois encore que l’opération doit être d’emblée agressive (incision à 1cm au moins, 3 pour les plus agressives)….

Autour de la tumeur on rencontre un certain nombre de secteurs ou compartiments : -

Au centre la tumeur

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CHIR - CM23 - Chirurgie des»tumeurs Module « Chirurgie CM 23 -

Autour, une pseudo-capsule qui est une membrane macroscopiquement visible autour de la tumeur. Il s’agit d’une couche de cellules tumorales et une couche de tissu conjonctif compressés et repoussés par la tumeur et qui forment une couche dense et bien indentifiable.

-

Le stroma réactionnel ou stroma réaction : est une couche de tissus inflammatoires qui entourent la pseudo-capsule, et repousse les tissus périphériques. On y trouve des néovaisseaux, des infiltrats inflammatoires et des métastases satellites.

-

La tumeur et la zone réactionnelle sont englobées dans un compartiment tissulaire. RHX : C’est la formation anatomique plus ou moins franche définie par des barrières résistant habituellement à l’invasion tumorale. La résistance de ces barrières varie en fonction de l’agressivité de la tumeur et du type tissulaire. Ainsi le compartiment tissulaire peut varier d’un lobe à l’organe entier, du muscle isolé à l’ensemble des fascias, ou d’un os tout entier au membre en totalité.

-

La tumeur peut donner des métastases au contact de la tumeur ou dans la zone réactionnelle : métastase satellites, dans le compartiment tissulaire : métastases locales (elles sont donc séparées de la tumeur primitive, en dehors du stroma réactionnel, mais dans le même compartiment tissulaire) ou encore des métastases à distance, situées dans un autre compartiment, souvent un autre organe (par exemple pulmonaires pour une tumeur mammaire). RHX : Les métastases en semailles sont un exemple de métastases locales.

On fait une excision +/- étendue : 

Si la tumeur est bégnine (diagnostic établi par cytoponction par exemple) on peut faire une excision intra capsulaire : on enlève uniquement le contenu de la pseudo-capsule.



Pour une tumeur bégnine mais qui à se tendance à se développer un peu plus vite, on fait une excision marginale : on enlève tumeur et pseudo capsule.



Pour des tumeurs malignes dont l’agressivité est faible on peut se contenter d’une excision large : tumeur et stroma réactionnel.



Pour les tumeurs très agressives on enlève le compartiment tissulaire ce qui revient à faire une amputation, c’est une excision radicale. Exemple : pour une tumeur de l’extrémité du radius et de l’ulna le compartiment tissulaire c’est l’ensemble de l’ulna, il faut alors amputer juste au-dessus du coude. Pour une tumeur articulaire du coude, on enlève la totalité du membre.

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CHIR - CM23 - Chirurgie des tumeurs RHX : L’exérèse inclue au minimum un plan profond sain. Si les marges sont insuffisantes, il y a de gros risques de récidives ! Il ne faut pas hésiter à aller profond pour avoir des marges saines. Type de chirurgie Intracapsulaire Marginale Large Radicale

Limite de l’exérèse Résection par fragment Résection de la pseudocapsule Section en tissu sain Exérèse très large

Résultats Reste du tissu tumoral Reste tissu tumoral Aucune sécurité Pas de cancer résiduel

3) Règles techniques : Pendant l’opération on considère la tumeur comme un foyer septique : 

On travaille au bistouri froid (= à lame) qui ne laisse pas de tissus brulés (contrairement au bistouri électrique) favorisant les complications septiques et l’apparition de facteurs de croissance.



On incise à distance de la tumeur. RHX : Les aponévroses, tendons, qui sont des tissus denses, riches en collagène et pauvres en vaisseaux sont peu propices à l’invasion par les tumeurs. Ce sont des barrières naturelles qui peuvent constituer une limite à la résection. La graisse, le tissu sous-cutané sont facilement infiltrés par les cellules tumorales, ils doivent être réséqués.



On réalise des excisions larges : tumeur + système de drainage : pour cela, on remonte du NL vers la tumeur et pas l’inverse.



Si on fait une biopsie, on la réalise au niveau de la tumeur, sinon il faut exciser le trajet de biopsie (il peut y avoir contamination par l'aiguille!).



On protège les tissus sains : o En ligaturant les vaisseaux sanguins et lymphatiques en zone saine.

o Lors de rupture accidentelle (ou déjà existante) d’une tumeur, faire au bistouri électrique une fulguration (brûlure) de toute la zone tumorale exposée. o On change le matériel entre le retrait de la tumeur et la réparation (le matériel ayant servi à l’excision est « souillé » par les cellules tumorales). o On irrigue abondamment la zone opératoire (pour éliminer les cellules tumorales et les éventuelles contaminations microbiennes répandues dans la plaie opératoire). RHX : La seule exception à cette règle est l’ablation de tumeur dans une grande cavité car l’irrigation risque de répandre des cellules cancéreuses dans toute la cavité.



Pour la reconstruction on essaie d’obtenir une cicatrisation par première intention. (cf début du cours : limitation de l'inflammation et donc de la libération de facteurs de croissance) RHX : Ne pas hésiter à mettre en place des systèmes de drainage. Un bon affrontement tissulaire et le drainage des espaces morts préviennent la dépression de l’immunité locale qui fait suite aux œdèmes et aux hématomes postopératoires.

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CHIR - CM23 - Chirurgie des tumeurs

Conclusion : Il faut intervenir le plus tôt possible et réaliser un bilan d’extension avant la chirurgie. Pendant l’acte il est important de respecter des règles de la chirurgie des tumeurs (tumeurs que l’on traitera comme des foyers infectieux !) Tumeurs à forte malignité locale (sarcome)  - Chirurgie large ou radicale - Radiothérapie et/ou chimiothérapie Tumeurs malignes de trop grande taille  - Chirurgie palliative de cyto-réduction - Radiothérapie et/ou chimiothérapie Eléments influençant l’exérèse carcinologique : Type de tumeur, état général du patient, faisabilité technique par rapport à la localisation, volonté et limite technique du chirurgien, volonté du propriétaire, aspect financier. Les points importants à retenir pour la chirurgie des tumeurs :  - Exérèse large d’emblée, - Considérer la tumeur comme un foyer septique, - Dans le cas de tumeur mammaire : préférer la mammectomie totale.

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CHIR - CM24 - Mammectomie chez la chienne et la chatte

Sommaire : I)

II)

Rappels anatomo-histologique :

2

A)

Histologie :

2

B)

La vascularisation :

2

Les possibilités thérapeutiques et technique chirurgicale :

4

A)

Possibilités thérapeutiques :

4

B)

Présentation des techniques chirurgicales :

5

1) 2)

5 5

C) III)

Mammectomie : Nodulectomie :

Les mammectomies localisée et unilatérale :

6

Pronostic et complications :

9

A)

Pronostic :

9

B)

Complications :

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CHIR - CM24générale - Mammectomie chez la chienne et la chatte Module propédeutique et chirurgie

CM n°23.1

Introduction Le traitement des tumeurs est surtout, pour ne pas dire exclusivement, chirurgical. La plupart sont bénignes chez la chienne (50% à 70%) et sont surtout des adénomes et fibroadénomes. Le pronostic est en général très bon. Chez le chat, en revanche, elles sont beaucoup moins bénignes. Leur diagnostic, en termes de cytologie, peut se faire grâce à des ponctions. Les tumeurs bénignes sont peu spécifiques et peu sensibles, mais quand la tumeur est maligne, sa spécificité augmente. Le traitement reste identique, c’est le pronostic qui diffère. 50 à 70% des tumeurs malignes sont métastasées (d’après une étude à nuancer). Il faut savoir différencier les carcinomes anaplasiques qui sont des tumeurs inflammatoires à ne surtout pas opérer.

I) Rappels anatomo-histologique : A) Histologie : Les glandes mammaires sont des glandes cutanées modifiées appartenant au tissu glandulaire localisé entre la peau et les muscles peauciers. Il s’étant de la partie crâniale du thorax jusqu’à la vulve. Nous retrouvons 5 glandes chez le chien et 4 chez le chat.

B) La vascularisation : Elle se fait essentiellement par les artères épigastriques crâniales et caudales superficielles mais aussi par l’artère thoracique interne. On retrouve de très grande anastomose.

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CM n°23.1

Vascularisation de la chaîne mammaire Remarque : la vascularisation est surtout développée pendant la lactation. Le drainage lymphatique suit un schéma classique : • •

Par le nœud lymphatique axillaire : M1, M2 & M3 chez la chienne et M1 & M2 chez la chatte. Par le nœud lymphatique inguinal : M3, M4 & M5 chez le chienne et M3 & M4.

Remarque : M3 bénéficie plus ou moins des deux drainages. En réalité cela est plus complexe puisqu’il y a une interpénétration des chemins de drainages lymphatiques, avec possibilité de métastases poplitées, pré-scapulaires, thoraciques internes …

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II) Les possibilités thérapeutiques et technique chirurgicale : A) Possibilités thérapeutiques : On peut soit réaliser une nodulectomie soit une mammectomie (ou mastectomie). Cette dernière peut être soit : •

Localisée

•

Régionale

•

Complète unilatérale

•

Bilatérale : chirurgie souvent réalisée en 2 temps à 15j d’intervalle.

Le choix de la chirurgie se fait en fonction de la taille de la tumeur, de l’adhérence au tissu sous cutané et au muscle mais aussi de la présence d’un ganglion réactionnel. Aujourd’hui la procédure est plutôt agressive. Décision opératoire : aide à la décision de Withrow •

Tumeur < 5mm : nodulectomie ou mammectomie localisée s’il y a adhérence.

•

5mm < Tumeur < 20mm : si M1-M3 nodules isolés → mammectomie localisée et si M4 ou M5 → mammectomie régionale (M4 + M5).

•

Tumeur > 20mm : mammectomie M1-M3 / M3-M5 et si tumeurs multiples → mammectomie unilatérale complète.

Tableau récapitulatif Copyright © DZVET 360, 2021

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Si la tumeur est métastatique on réalise une chimiothérapie. La radiothérapie est une application locale sur des récidives. → Actuellement on a plutôt tendance à faire plus que des nodulectomies. Chez la chatte la fréquence des tumeurs malignes atteint les 90%, dans ce cas on réalise une exérèse radicale systématiquement.

B) Présentation des techniques chirurgicales : •

Anesthésie générale

•

Traitement de la douleur

•

Asepsie rigoureuse

•

Décubitus dorsal

•

Corps dégagé

•

Membre ± tendus (éviter la création de tensions lors de la remise debout de l’animal) : on se place dans la pire situation par rapport aux tensions.

1) Mammectomie : On palpe les mamelles et on regarde s’il y a des adhérences, s’il y en a on ira beaucoup plus en profondeur. Il faut ensuite réévaluer la mobilité de la peau, s’il y a beaucoup de peau libre et souple on laissera des marges d’exérèse de 2 cm. Il faut toujours garder en tête que l’on doit refermer la plaie sans difficultés. S’il est impossible de laisser 2cm, on retire le plus de tissu possible. Une fois la décision prise on dessinera le tracé de l’incision. → Toujours protéger les masses ulcérées ou infectées !

2) Nodulectomie : L’incision cutanée doit faire deux fois la longueur de la masse et être faite en regard du nodule. On dissèque la graisse sous-cutanée autour du nodule et on le retire avec le tissus glandulaire périphérique. On peut inciser la peau par-dessus pour les très petits nodules, on retire le nodule et on referme. On effectuera l’hémostase des petits vaisseaux au bistouri électrique. → Si la peau adhère à la masse on réalisera une mammectomie.

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C) Les mammectomies localisée et unilatérale : La mammectomie consiste en l’exérèse de l’ensemble de la mamelle : tissu sous-cutanée, glande, peau et mamelon. Elle peut intéresser une mamelle, plusieurs ou la chaîne complète (mammectomie unilatérale).

Il faut préférer plutôt des incisions en ligne droite parallèle au grand axe et utiliser la technique en côte de melon. L’incision est réalisée jusqu’au fascia musculaire externe de la paroi abdominale. Il vaut mieux commencer au niveau de la partie abdominale car il y est plus facile de séparer les champs. Les vaisseaux doivent être constamment surveillés. On décolle le tissu mammaire du fascia en soulevant le lambeau cutané pour découvrir le fascia musculaire, toujours à la verticale. On poursuit la dissection sur sa longueur en s’aidant de ciseaux légèrement ouverts que l’on pousse progressivement sans les écarter et normalement tout se décolle sans aucun problème. Si l’on bute sur une adhérence au plan profond il est nécessaire de réséquer 2 cm autour des points d’adhérence jusqu’au plan sous-jacent.

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L’hémostase des vaisseaux doit être soignée et s’effectue au fur et à mesure de la progression. Pour cela on utilise soit des ligatures soit un bistouri mono ou bipolaire. Dans la région crâniale on fera attention aux vaisseaux perforants intercostaux (artères mammaires) et vaisseaux épigastriques crâniaux. Dans la région caudale ce seront les vaisseaux épigastriques caudaux. Par la suite, retirer le lambeau tumoral et si nécessaire, les ganglions : s’il y a envahissement. Après l’exérèse, les tissus doivent être abondamment rincés pour assurer l’élimination des cellules exfoliées et la dilution des contaminants. Il faut aussi changer de gants, d’instruments et le drapage car ils sont probablement contaminés par des cellules tumorales. La fermeture se fait le plus souvent avec un surjet sous cutané avec des sutures d’appuis évitant les espaces morts. La région inguinale est parfois difficile à refermer car c’est là qu’il y a le plus de tension, la peau ne reste pas collée au plan profond : il faut éviter les collections. Pour cela, on prend relativement loin sur la peau qui est décollée et on réalise des points d’appuis le plus près possible de la ligne blanche (cf. plasties cutanées) en étirant la peau.

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→ Faire attention à ne pas attraper l’artère et la veine fémorale ni les vaisseaux hémostasés. Il faut éviter de mettre des drains de redons, on préfèrera les drains aspiratifs. S’il y a vraiment besoin, les faire sortir au niveau des cuisses : pour qu’il y ait drainage il faut un écoulement suivant la gravité. Pour le post-opératoire, on met en place une couverture antibiotique de 24h maximum si l’asepsie est conservée, on peut augmenter si besoin. On injectera des AINS pendant 24 à 48h (voire des dérivés de morphine). Il faut apposer un pansement collé pour les nodulectomies ou mammectomies unique et un bandage compressif s’il s’agit d’un grand décollement. Attention à ne pas gêner le drainage lymphatique et surveiller le drain aspiratif. Respecter une mise au repos s’il s’agissait d’une mammectomie unilatérale. Copyright © DZVET 360, 2021

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III)

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Pronostic et complications :

A) Pronostic : La récidive dépend de : ➢ La taille : • Si tumeur maligne < 3cm : 30% (22 mois médiane de survie) • Si tumeur maligne > 3cm : 85% (14 mois médiane survie) ➢ L’aspect : • Ulcération ou adhérence profonde : mauvais diagnostic • Ancienneté (>6 mois) ➢ L’envahissement : • Pas d’envahissement du ganglion : 20% dans 2 ans • Envahissement du ganglion : 80% dans 6 mois • Envahissement lymphatique ou vasculaire : mauvais pronostic ➢ Du grade : • Faible grade (bien différencié) : 20% • Grade élevé (mal différencié) : 80% Intérêt global : plus on avance dans l’âge, plus les ovariectomies ont un faible impact sur l’apparition des tumeurs mammaires. Avant 2 ans chez la chienne l’ovariectomie diminue l’incidence des tumeurs mammaires avec un effet maximal avant les premières chaleurs. La radiothérapie et chimiothérapie ne sont pas évaluées chez le chien.

B) Complications : Infection, abcès, déhiscence et nécrose sont des complications possibles de cette chirurgie. On peut aussi observer des œdèmes, collections, saignement voire récidives.

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Conclusion Limiter les risques de récidives locales en pratiquant une exérèse en marges saines et en limitant la manipulation de la tumeur (utiliser des fils de traction). Eviter les disséminations métastatiques en lavant le site opératoire en fin d’exérèse, en changeant le matériel contaminé avant la reconstruction cutanée, en réalisant une hémostase précoce et soignée notamment des veines et enfin en limitant le recours aux drains. Favoriser la cicatrisation cutanée en respectant les tissus et leur vascularisation, en limitant les tensions, en éliminant les espaces morts, en limitant la taille et le nombre de sutures et enfin en respectant l’affrontement cutané.

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CHIR - CM25 - La chirurgie du pavillon auriculaire des carnivores domestiques

Sommaire : I)

Rappel de l’anatomie du pavillon :

2

I)

Plaies du pavillon :

2

A)

Type de plaies :

2

B)

Principe du traitement :

3

II)

Othématome :

4

A)

Définition, étiologie et pathogénie :

4

B)

Clinique :

6

C)

Traitement :

7

1) 2)

D) III)

Drainage aspiratif à l’aiguille : Drain avec pansement compressif :

Opération de l’othématome :

7 7

9

Amputation du pavillon :

12

A)

Définition et indications :

12

B)

Amputation partielle :

12

C)

Amputation totale

13

IV) Principe de la chirurgie du conduit auditif externe dans le traitement des otites externes chroniques :

13

A)

Ouverture latérale du conduit auditif externe :

14

B)

Abaissement du conduit auditif externe :

15

C)

Ablation totale du conduit auditif externe : vertical et horizontal :

15

D)

Ouverture latérale du conduit auditif externe :

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E)

Post opératoire et complications :

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I) Rappel de l’anatomie du pavillon :

L’oreille externe est constituée du pavillon au sens strict et du conduit auditif externe. Le pavillon est constitué de cartilage conchinien qui donne à l’oreille sa forme. Sa partie ventrale s’enroule pour constituer la partie verticale du conduit auditif externe, elle sera plus ou moins longue en fonction de la race. On notera surtout la présence du tragus (petit bourrelet), antitragus et incisures prétragiques / intertragiques.

Le conduit est constitué d’une partie verticale puis d’une partie horizontale. Du point de vue histologique, on y retrouve une peau comme sur la face interne du pavillon. S’en suit l’oreille moyenne qui sera vue plus tard.

II) Plaies du pavillon : A) Type de plaies : Il existe trois types de plaies : plaie de la couche externe de la peau seule, atteinte de la peau et du cartilage ou plaie totale (atteinte de tout le pavillon) = plaie traversante.

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Module propédeutique et chirurgie générale

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Les trois types de plaies

B) Principe du traitement : Les principes généraux sont identiques à ceux du traitement de toute plaie : •

Nettoyer et parer la plaie : ne laisser que du tissu sain. Antisepsie.

•

Protection pour prévenir les infections.

Ensuite, peu importe le type de plaie, il va falloir suturer. Remarque : le conduit auditif est fortement contaminé. L’oreille est composée de tissus avec une peau fine et non adhérente au cartilage, il est donc très difficile d’apposer des points sous-cutanés. Suivant la profondeur de la plaie les points de suture seront légèrement différents. ➢ Plaie superficiel externe : points que sur la peau, suture cutanée simple. ➢ Plaie plus interne : points encrés sur le cartilage.

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Remarque : sur des chiens à oreille droite, s’il y a une plaie de cartilage, l’oreille va tomber. ➢ Plaie sur toute l’épaisseur de l’oreille : 2 plans de sutures et au moins un des deux plans devra prendre le cartilage.

L’idéal après est de plaquer l’oreille du chien sur sa tête pour éviter les mouvements et qu’il se fouette avec son oreille. Enfin, il faut laisser le conduit auditif libre/aéré pour éviter les macérations et donc les otites externes.

III) Othématome : A) Définition, étiologie et pathogénie : Il s’agit d’une accumulation de liquide qui se fait à la face interne du pavillon de l’oreille entre la peau et le cartilage. L’othématome peut avoir plusieurs origines : •

Traumatisme : le chien s’est cogné ou il se gratte très violemment notamment à cause d’une otite externe → otacariose ou otite infectieuse.

•

Origine auto-immune : à l’origine d’une dégénérescence du cartilage.

Les anticorps auto-immuns vont se diriger contre les tissus de l’oreille, et entraîner la libération d’amines vasoactives. On aura alors une augmentation de la perméabilité vasculaire, exsudation et augmentation de la pression au niveau du cartilage. Cela aboutira à une fissuration, Copyright © DZVET 360, 2021

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c’est-à-dire une séparation des couches superficielle et profonde du cartilage, puis à de nouvelles ruptures vasculaires et hémorragies. Une exsudation intervient, souvent du côté interne où la peau est très liée au cartilage. Un cercle vicieux d’auto-entretien se met alors en place (augmentation de la pression/fissuration). En général, le dédoublement du cartilage se fait à l’apex puis se développe vers la base.

Précision sur ce schéma : on augmente la perméabilité́ vasculaire des petits vaisseaux, il y a une exsudation au sein du cartilage fissuré, l'épanchement final est localisé du coté́ interne au sein du cartilage. Un othématome est une affection évolutive avec une augmentation de volume. Il est autoentretenu par un phénomène auto-immun ou de flagellation : l’animal secoue la tête et se gratte, ce qui augmente les chocs, la pression, et donc le décollement. L’afflux de liquide dans ce nouveau vide augmente et l’othématome grossit, le chien se gratte alors encore plus : c’est un cercle vicieux. L’épanchement est localisé dans un « dédoublement » (fissuration) du cartilage conchynien.

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Localisation de l’épanchement Il s’agit d’une affection évolutive : augmentation du volume qui peut engendrer un décollement tout le long de l’oreille.

B) Clinique : Cette affection est douloureuse et se rencontre en majorité́ chez les chiens à oreilles tombantes avec des mouvements de flagellation plus importants. L’animal porte la tête penchée du côté́ de l’othématome (car pavillon très lourd, cela permet qu’il n’appuie pas sur le conduit auditif) et il faut donc faire un diagnostic différentiel avec le syndrome vestibulaire idiopathique provoquant des troubles de l’équilibre. Il y a une déformation très importante du pavillon avec une collection sous tension. Elle incite le chien à pencher la tête. Comme il s'agit d'un liquide (séro-hémoragique ou hémorragique pur), la lésion est fluctuante, molle, douloureuse et plus ou moins sous tension. Le diagnostic est très facile.

Othématome à l’oreille droite

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C) Traitement : On commence par traiter l’otite externe (qu’on incrimine souvent). Si l’oreille est sale, on commence par la nettoyer, sinon lors de la ponction on va contaminer la collection serohémorragique. Principe du traitement : drainer la collection puis maintenir les parois en contact. ➢ Pour un hématome récent : le minima est de mettre en place un drainage aspiratif à aiguille et sinon on peut en plus poser un drain et un pansement compressif. ➢ Si plus ancien : traitement chirurgical.

1) Drainage aspiratif à l’aiguille : Les ponctions doivent être réitérées, c’est-à-dire refaites plusieurs fois, ce qui est délicat car le chien finit par connaitre le principe. L’idéal est de 2 à 3 fois par semaine, ce qui à terme coûte cher en consultations. On peut ajouter des injections de corticoïdes retard avec à dose immunosuppressive, mais ils doivent se répartir dans la cavité sans la distendre encore plus. On réalisera une à trois injections à 5 jours d’intervalle. Il faut obligatoirement réaliser un pansement compressif pour plaquer les deux couches de cartilage de la paroi l’une contre l’autre.

2) Drain avec pansement compressif : On met en place un drain après avoir effectué́ deux incisions (une à chaque pôle, surtout pour les collections séro-sanguines) desquelles le liquide s’écoule. Ensuite, on rince et on irrigue avec du sérum physiologique. La pose du drain se fait sous anesthésie. 1. On commence par faire deux ouvertures (une distale et une proximale) pour pouvoir passer la sonde cannelée. On rince la cavité́ avec du sérum physiologique.

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2. On passe la sonde entre les deux incisions.

3. On met en place un drain de Penrose (moins volumineux et ne décolle pas la peau) à l'aide d'une pince.

Remarque : à la fin de l’opération, le drain fixé à chaque extrémité́ par un point.

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Ensuite, le pansement compressif est installé́. Il plaque et comprime l’oreille le long de la tête pour limiter les espaces morts. Il possè de trois couches : •

La première passe autour du cou et sert d'appui. Attention l'animal est sous anesthésie, si le pansement est trop serré il ne pourra pas le manifester (pansement de support).

•

La deuxième couche plaque le pavillon sur le cou. Dans le cas des chiens aux oreilles courtes comme les bergers allemands, on plaque les oreilles sur la tête (pansement de fixation adhésif). Plus facile avec des chiens ayant des pavillons longs.

•

La troisième couche est un pansement classique : maintient les compresses, à changer régulièrement, conserver pendant 8 à 10 jours il exerce une compression sur le pavillon, protège et absorbe (pansement de compression). On peut renouveler la couche superficielle sans tout démonter. Il faut qu’il couvre la surface de la plaie et les deux sorties de drain (pas comme sur le schéma), sinon le drain est exposé à l’air et il y a un risque de contamination.

Les pansements doivent être changés au bout de 2 jours maximum au début, par la suite les changements pourront être plus espacés. Le pansement doit être laissé 8 à 10 jours.

D) Opération de l’othématome : Pour l’incision on peut faire des petits trous sur la face interne ce qui permet de percer et de vider. Sinon on peut toujours effectuer des incisions parallèles, en croix, en S, ou en cote de melon. Attention aux incisions parallèles : risque pour le lambeau central de mourir.

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Différents types d’incision L’incision va permettre une évacuation de l’othématome qui s’accompagne d’une irrigation avec du sérum (pour enlever les petits caillots). On ne doit pas cureter, on se contente d’évacuer sans relancer l’hémorragie. Cette incision n’est pas refermée, on laisse cicatriser par seconde intention (pourra occasionner des problèmes de rétraction et de déformation de l’oreille). → Certains disent de ne pas cureter, le faire légèrement selon le prof : frottement avec compresses. Lors des sutures, le gros danger est de faire des points qui sont trop serrés, pour éviter cela on utilise la technique de la mousse : on pose des points transfixiants en U de l’intérieur vers l’extérieur, pour plaquer les deux surfaces de peau sur le cartilage et on interpose une couche de mousse entre les fils et la peau de l’oreille pour répartir la pression des points, permettre une compression uniforme sur tout le pavillon et éviter la coupure de la peau de l’oreille ou sa nécrose. Les points doivent être parallèles à l’axe du pavillon (et donc à la vascularisation), sinon il y a des risques de nécrose par blocage de la vascularisation. De plus, ces points doivent êtres serrés juste assez pour plaquer la peau contre le cartilage, et en nombre suffisant pour éviter les espaces morts et les mouvements des couches de cartilages entre elles. Il est préférable de mettre les nœuds sur la face externe.

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Points transfixiants

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Points en U appliqués sur une éponge

Il est utile d’apposer un pansement après l’intervention pour protéger la plaie et absorber les exsudats, surtout dans le cas où on n’a pas utilisé de compresse spécifique. Il est gardé 8 à 10 jours. Pour les chiens à oreilles courtes, on appliquera là encore les oreilles sur la tête. On peut aussi replier les oreilles sur la tête sur un matelassage de compresse. On fixera alors deux bandes adhésives de part et d’autre de la plaie, et on recouvrera la plaie d’un pansement compressif comme décrit précédemment.

Après la chirurgie, on peut administrer per os des corticoïdes. On les utilise principalement en cas de récidive de l’othématome ou en cas de liquide séro-sanguin et à dose immunosuppressive.

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IV) Amputation du pavillon : A) Définition et indications : L’otectomie est autorisée lors de traumatismes et non pas à visée esthétique. Les indications sont des lésions périphériques, tumeurs, … Exemple typique : carcinome épidermoïde du chat blanc. Lésions tumorales très pénétrantes qui rongent l’oreille.

B) Amputation partielle : Celle-ci s’effectue sur un seul pavillon, la technique se rapproche des techniques de chirurgie esthétique des oreilles. Il va y avoir une section puis une apposition des deux couches cutanées. Il est intéressant de faire une suture avec une incision sur l’oreille externe un peu plus grande que celle sur la face interne pour décaler la suture vers l’intérieur, ainsi elle ne se retrouve pas sur le bord du cartilage auriculaire, et la cicatrisation est plus rapide. 1. Hémostase provisoire grâce à une pince à coprostase permettant une compression sans lésion du pavillon. On peut être amené à utiliser deux pinces si les oreilles sont longues. 
 2. Amputation aux ciseaux ou au bistouri (non électrique !) 3. Suture peau sur peau (face interne avec la face externe), en surjet simple, sans piquer le cartilage. En effet, si le cartilage est pris avec, on risque une déformation du pavillon. L'utilisation d'une aiguille droite facilite la suture. 4. On enlève ensuite la pince à coprostase car l’hémostase a été faite.

Otectomie partielle

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C) Amputation totale On réalisera une hémostase au fur et à mesure que l’on retira l’oreille. On surveille les trois artères principales : crâniale, caudale et centrale. On enlève toutes les parties saillantes du pavillon. Le préjudice esthétique est important mais nécessaire pour les tumeurs très agressives. La repousse des poils forme des oreilles d’oursons.

Amputation totale

V)Principe de la chirurgie du conduit auditif externe dans le traitement des otites externes chroniques : Il faut s’assurer qu’il s’agit bien d’otites externes, en cas d’otites moyennes l’opération est vouée à l’échec. On envisage les interventions chirurgicales sur le conduit auditif externe dans le cas d’otites chroniques, lorsque les récidives deviennent ingérables. La chirurgie permet alors d’améliorer les conditions locales et de favoriser l’aération. Elle constitue une aide au traitement médical mais n’est pas un traitement en elle-même. Il faut donc que le propriétaire soit capable d’assurer le traitement médical après la chirurgie, elle est donc inutile sur des chiens qui sont déjà agressifs quand on leur touche les oreilles puisqu’ils seront encore plus sensibles après l’opération. Remarque : chez le chien, on a tout d’abord une otite externe PUIS un otite moyenne. Chez le chat, on a d’abord une otite moyenne PUIS externe car classiquement, on a des polypes naso-pharyngéens qui remontent par la trompe d’Eustache. Attention : il faut toujours faire attention au nerf facial : il s’enroule autour du conduit auditif externe au niveau de la jonction partie verticale/partie horizontale.

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A) Ouverture latérale du conduit auditif externe : Elle concerne la paroi latérale. On fait 2 incisions parallèles sur la face latérale. On ouvre jusqu’à la base (cf. hachures), sous le plancher de la partie horizontale du conduit auditif externe, et on rabat la peau ventralement. On aura donc une mise en contact de la partie horizontale avec l’extérieur. Cela permet le drainage, la ventilation et le tarissement des suppurations par suppression du cône mort entre les parties verticale et horizontale du CAE. Mais ça ne dispense pas du traitement médical.

Partie verticale Partie horizontale

Tympan

Bulle tympanique La partie pleine est retirée (amputée) et la partie hachurée (juste en dessous de la partie pleine) est abaissée pour la suture avec la peau, il constituera un plan de glissement du pus.

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Avant

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3 mois après

B) Abaissement du conduit auditif externe : Cela concerne la partie horizontale du conduit auditif externe. Cet abaissement se fait plus rarement, dans le cas d’une lésion irréversible (traumatisme, morsure, ...) ou d’une tumeur au sein de la partie verticale du conduit auditif externe et avec une partie horizontale saine. On effectue une ablation de toute la partie verticale du conduit auditif externe. On abouche ensuite la partie horizontale au niveau de la peau. La dissection périphérique permet d’isoler le conduit auditif externe, on libère ainsi l’ostium externe, puis on va abaisser ce conduit auditif externe, l’amputer et suturer la peau au conduit interne. C'est parfois préféré pour les chiens à longues oreilles. On conservera donc l’abaissement du conduit auditif externe uniquement pour des lésions irréversibles de la partie verticale du conduit auditif externe.

C) Ablation totale du conduit auditif externe : vertical et horizontal : On enlève à la fois la partie verticale et la partie horizontale du conduit auditif externe. Cette ablation n’est faite que dans le cas de tumeur étendue, de sténose de la partie horizontale du CAE ou encore d’otite externe au stade ultime (le conduit est bouché), donc dans le cas de lésions irréversibles de la partie horizontale ou de la totalité du conduit auditif externe.

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Otite externe au stade ultime

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Tumeur du conduit auditif

De plus, on doit obligatoirement trépaner la bulle tympanique, même si elle est saine, au niveau latéral pour pouvoir la cureter (ce qui sera vu en 5A), sinon les infections post- opératoire sont très fréquentes ! On enlève l’endothélium de la cavité de la bulle tympanique et on laisse le tissu de granulation la remplir. C’est une intervention plus invasive et plus risquée, on doit éviter à tout prix de léser l’appareil vestibulo-cochléaire et le nerf facial. On retirera la chaîne des osselets. Après ablation totale du conduit auditif externe, l’animal n’entend plus ou presque plus, mais souvent il n’entendait déjà plus avant l’intervention... L’opération a l’avantage de supprimer l’infection, l’odeur et la douleur.

D) Ouverture latérale du conduit auditif externe : Cette ouverture est indiquée dans le cas d'otites externes rebelles aux traitements (donc chroniques) sans lésion irréversible du CAE. L'animal est placé en décubitus latéral. Le chirurgien se place du côté du dos ou du ventre de l'animal. Les étapes de l'opération sont les suivantes : •

Repérage de la zone la plus profonde de la partie verticale de l'oreille externe, de son orientation, sa longueur grâce à une sonde cannelée (ou une pince hémostatique). On ne risque pas de léser le tympan grâce à la forme du conduit. 


•

On réalise deux incisions cutanées parallèles (et pas en V) descendant plus bas que la sonde cannelée (environ 1 cm au-delà) et dont l’une part de la commissure pré-tragale (celle de droite sur la photo qui suit) et l’autre inter-tragique. Il est important que celles-ci soient parallèles et larges (le but est quand même d'ouvrir le conduit) pour limiter le risque de sténose. Il ne faut pas que les 2 incisions soient trop rapprochées.

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Repérage des incisions et délimitation du lambeau cutané́ •

On incise la peau entre les deux incisions, on la décolle et on la récline. On ne touche pas aux autres tissus (conjonctif, glande parotide de part et d’autre du conduit auditif externe, nerf facial).

Incision et réclinaison de la peau •

On dégage le conduit auditif externe en disséquant au ras du cartilage (on le dénude), on récline donc le tissu conjonctif et la parotide. Attention à ne pas couper les veines auriculaires caudales et rostrales pour éviter les risques de nécrose. Ces veines longent le CAE sur une partie et rejoignent la branche maxillaire de la jugulaire. On dissèque d’abord la peau puis les différents éléments.

•

On incise le conduit auditif externe (à l’identique des incisions parallèles cutanées) en mettant

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une branche du ciseau (de Mayo) à l’intérieur et une autre à l’extérieur, puis on abaisse la bandelette cartilagineuse. Elle doit faire la moitié de la circonférence du conduit auditif externe (pour éviter une sténose). De cette façon, on découvre la partie horizontale du conduit auditif. Ensuite, on sectionne le cartilage et l’excédent de bandelette cutanée (on garde 1cm).

Incision du cartilage

Section de la peau et du cartilage •

Les quatre premiers points de suture sont ceux qui commandent l’affrontement : deux points au niveau de la commissure de la peau et deux points au niveau de l’angle du volet cartilagineux (commissure de l’incision cartilagineuse). Ils doivent donc être faits avec soin pour que le conduit soit bien ouvert sur l’extérieur, en prenant le cartilage (sur des chiens à otite chronique, toutes les structures sont fragilisées...). On utilise du fil monobrin résorbable ou irrésorbable.

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Il faudra prendre le cartilage en entier dans la suture car le revêtement est épaissi et fragilisé (donc ne pas prendre QUE le revêtement). On utilise indifféremment des fils résorbables ou irrésorbables mais on préfère des fils monobrins que tressés car c'est un foyer infectieux, le développement des bactéries ne sera ainsi pas favorisé. De plus, on utilisera une aiguille triangulaire.

•

Il ne reste plus que des sutures linéaires à faire.

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E) Post opératoire et complications : On ne doit pas faire de pansement prolongé (24h pour les premières sérosités) car il va y avoir des écoulements et donc putréfaction s’il y a un pansement. Il faut surtout éviter les infections (milieu hyper-septique) et la désunion des sutures (principales complication). On place une collerette et surtout, il faut plaquer le pavillon vers le haut sur la tête. Donner des antalgiques car c’est très douloureux. Cette opération permet un traitement des otites chroniques externes. En cas d’échec, il faut se poser la question de savoir s’il n’y a pas une sténose du conduit ou bien une otite moyenne. Complications : ➢ Désunion de la suture. ➢ Récidive ou défaut de guérison : rechercher une otite moyenne.

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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

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CHIR - CM26 - Principes généraux de la chirurgie digestive

PRINCIPES GENERAUX DE LA CHIRURGIE DIGESTIVE Dans ce cours, nous allons détailler le protocole général de n’importe quelle opération du tube digestif. Les spécificités concernant chaque type d’opération seront vues dans les cours suivants.

Introduction Les chirurgies de l’appareil digestif sont très fréquentes (car les chiens et les chats sont des carnivores, et ils mangent tout et n’importe quoi …) et très gratifiantes dans la mesure où ce seront sans doute les premières interventions (autres que les petites chirurgies de convenance) que nous réaliserons et qui nous donneront l’occasion de sauver un animal ! Les causes d’intervention sur l’appareil digestif sont très nombreuses et variées : 

Les corps étrangers, c’est le cas typique du jeune chien qui avale tout ce qui passe ou du chat qui joue avec un fil et une aiguille au bout. Certains comme les os peuvent être dégradés dans l’estomac (acidité) mais il y a toujours un risque de perforation qui peut entrainer des péritonites. Cette opération reste la chirurgie digestive la plus fréquente.



Les obstructions



Les tumeurs, les adénocarcinomes (tumeurs malignes développées aux dépens d'un épithélium glandulaire) par exemple, en particulier chez le chien, qui présentent une évolution rapide et qui sont de mauvais pronostic (les chats sont plus sujets à développer des lymphomes qui sont, quant à eux, plutôt traités médicalement). Elles sont présentes sur ou dans le TD exerçant une pression de proximité.



Les invaginations : une partie de l’intestin s’incorpore dans la potion en aval. La vascularisation périphérique est comprimée ce qui provoque un hyper péristaltisme et une ischémie pouvant provoquer une nécrose et un état de choc. Elles sont très fréquentes et violentes. Souvent provoquées par un parasitisme intense, mais aussi par des corps étrangers.



Les volvulus : ce sont les torsions d’estomac (voire d’anses intestinales), elles sont mortelles en 6-12h (fréquent chez le chien, la durée d’intervention doit être extrêmement courte). Il faut alors vidanger l’estomac. Les interventions concernant les volvulus seront plutôt vues en 5ème année car elles demandent une réanimation poussée.

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On est donc amenés à réaliser plusieurs sortes d’opérations telles que :    

Gastrotomie : ouverture de l’estomac, Entérotomie : ouverture de l’intestin, Colotomie : ouverture du côlon, Chirurgie anale et rectale.

Le risque septique est plus important lors d’une chirurgie du tube digestif : premièrement, on travaille sur des viscères creux à contenu fortement septique ; deuxièmement, on se retrouve face à une altération du transit, à l’origine d’une modification et d’une multiplication intense de la population bactérienne et d’une diminution de la perméabilité membranaire des cellules de la paroi du tube digestif (afflux de liquide et création d’un 3ème secteur). Le risque d’infection en est d’autant plus élevé. Il est donc nécessaire de prendre des précautions comme ouvrir le moins possible par exemple. Il faut noter que plus le tube digestif est plein, plus le contenu est septique. D’autre part, le risque septique augmente s’il y a déjà une nécrose avant l’opération. Si les mesures prises ne sont pas adaptées à la situation, les complications peuvent être très sévères : péritonite locale à générale pouvant entraîner la mort, rupture de points (déhiscence) de mauvaise qualité dans la cavité abdominale, hémorragies, etc. Au contraire, si tout se déroule dans les règles d’asepsie les plus strictes, les résultats sont spectaculaires (surtout lors de chirurgies au niveau de l’estomac). Les carnivores ont une capacité de récupération étonnante, et en adaptant l’alimentation on favorise indéniablement la cicatrisation en limitant les contractions et le péristaltisme pendant un moment. Durant les jours qui suivent l’opération, la mise au repos du système digestif est, en effet, permise par l’utilisation d’une alimentation spécialisée : tout d’abord, exclusivement des aliments liquides, puis on utilise des aliments souples et enfin on passe aux concentrés. On notera aussi que tous les tissus ne cicatrisent pas de la même façon : la cicatrisation tissulaire sera bonne au niveau de l’estomac mais beaucoup moins au niveau du colon. Il faut aussi garder à l’esprit que la gestion de l’anesthésie est primordiale car on va opérer des animaux dont l’état général est mauvais voire souvent en état de choc : il faut penser notamment à équilibrer les pertes hydro électrolytiques. A l’issue de ces opérations, en général, le pronostic est bon car les facultés de récupération de nos animaux sont bonnes. Il faudra tout de même faire très attention aux individus âgés ou cancéreux pour lesquels une solide réanimation sera nécessaire.

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I.

Rappels anatomo-pathologiques A. Structure du tube digestif ♥♥

La paroi du tube digestif est composée de 5 couches (à bien connaître) sur la quasi-totalité de sa longueur, sauf au niveau d’une partie de l’œsophage. Ces 5 couches sont, de la périphérie vers le centre : 

La séreuse (assure une bonne vascularisation): absente au niveau de l’œsophage thoracique. Elle est généralement en continuité par l’intermédiaire d’un méso avec le mésentère qui est constitué de 2 feuillets de séreuse accolés l’un à l’autre et qui permet la circulation de vaisseaux entre les deux couches. La séreuse assure une étanchéité parfaite et une protection de l’organe (« système anti-fuite ») en l’entourant et limite la formation d’adhérences. On définit 2 bords : le bord mésentérique et le bord anti-mésentérique (situé à l’opposé de l’arrivée des vaisseaux). L’épiploon est formé de deux feuillets séreux. Il existe un grand épiploon allant de l’estomac au colon transverse et un petit épiploon de l’estomac au foie.



Les couches musculaires (deux couches) : une composée de fibres longitudinales située à la périphérie et l’autre composée de fibres d’orientation circulaire en position plus centrale. Cette organisation particulière permet un péristaltisme avec des ondes longitudinales et perpendiculaires. Ces contractions vont permettre l’avancée du bol alimentaire. On notera qu’en cas de nécrose, il n’y aura plus de contraction.



La sous muqueuse : c’est une assise fibro-conjonctive avec des fibres élastiques solides et du collagène. Il s’agit de la couche la plus solide (car la plus fibreuse), sur laquelle on attachera donc les sutures (très important à savoir !). Les autres couches ont peu de tenue ou sont des muscles.



La musculaire de la muqueuse : c’est une fine couche musculaire située sous la muqueuse que l’on distingue à peine, elle permet de mobiliser la muqueuse.



La muqueuse (très plissée) : elle a une structure variable en fonction des différentes parties du tube digestif. Elle est plus ou moins importante selon la présence de villosités plus ou moins marquées : ainsi, dans l’intestin, ces villosités augmentent la surface d’absorption. De plus, son aspect est différent en fonction de la localisation. Elle est fortement kératinisée en région oesophagienne. Elle est riche en glandes, en proportion variable, au niveau du fundus (cellules sécrétrices de mucus) et au niveau du pylore (cellules sécrétrices de mucus et d’acides). Ceci est à mettre en lien avec les fonctions de sécrétion. Au niveau du côlon où elle est peu plissée, elle permet l’absorption d’eau, de dérivés protéiniques et des corpuscules graisseux du chyme. Enfin, elle est plus ou moins redondante et donc peut parfois déborder lors d’une incision.

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B. Vascularisation La vascularisation du tube digestif vient de la périphérie car les vaisseaux proviennent du mésentère. Il y a toujours une artère principale (gastrique, hépatique ou splénique) d’où part des rameaux. Chaque rameau constitue un pédicule qui va se diviser pour irriguer tout un secteur vasculaire en formant une arcade. Rq : On veillera à ligaturer les arcades au bon endroit (quand cela est nécessaire) afin d’éviter l’apparition d’hémorragies ou au contraire de nécroses tissulaires. De plus, chaque petit vaisseau s’anastomose le long de l’intestin, qui est parcouru par une artère et une veine satellite sur son bord mésentérique : on a une vascularisation circonférentielle. Elle permet notamment de récupérer les nutriments issus du bol alimentaire.

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Le retour du sang est assuré par la veine porte. En réalisant une hémostase à la naissance d’une arcade on peut retirer une partie d’intestin en interrompant uniquement l’irrigation au niveau de la zone concernée. Si on retire une partie de l'intestin, il faudra s'arranger pour ligaturer les vaisseaux qui correspondent aux arcades afin de ne pas compromettre la vascularisation des tissus et organes adjacents. En cas d’ischémie des parties adjacentes, on aura une absence de vascularisation et donc de cicatrisation qui entraînera une nécrose des tissus dans la majorité des cas. De même, lors d’un infarctus dans une artère, il y aura une nécrose tissulaire. L’épiploon est très richement vascularisé ce qui va permettre d’apporter les macrophages pour lutter contre les infections. Ainsi, lors d’une chirurgie, il est possible d’amener l’épiploon autour d’une zone où il y a un risque d’infection pour lutter contre cette dernière. Notons enfin que la vascularisation est une aide précieuse à la cicatrisation. L’estomac, de taille plus importante, présente une vascularisation plus complexe avec deux systèmes vasculaires : l’artère gastrique gauche, le long de la grande courbure, et l’artère gastrique droite, le long de la petite courbure. Ces deux réseaux s’anastomosent entre eux. Le colon est moins bien vascularisé que l’intestin : les arcades sont moins nombreuses et plus lâches. Ci-dessous, voici un petit rappel de l’irrigation du tube digestif :

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C. Nécrose tissulaire Pour apprécier l’état de viabilité d’un tissu on se base sur l’observation des composantes de la « règle des 4 C » qui sont des critères pour évaluer la nécrose:    

Couleur : blanche ou rose. Consistance : ferme. Contractilité : observer le train d’ondes péristaltiques. Circulation : on appuie avec les doigts, il faut que le tissu se recolore en 2 secondes.

♥

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« Propédeutique chirurgiede générale » CHIRUE - CM26 - Principesetgénéraux la chirurgie digestive Lors de nécrose les anses sont dilatées et flasques. Tout tissu nécrosé sera par conséquent retiré (= réséqué en zone saine). En ce qui concerne les tissus ischémiés, étant donné que toutes les cellules ne sont pas encore toutes mortes, on observe toujours des contractions. Ces zones sont donc douteuses et on se demandera alors si on doit les conserver ou pas. Remarques :    

Le tissu devient friable en cas de nécrose car des enzymes locales sont libérées lors de la lyse des cellules. De même, la couleur s’assombrit car il n’y a plus de circulation. La couleur plus ou moins noire dépend de la présence ou non de bactéries, et de leur nombre. Une augmentation du temps de recoloration peut-être due à une hypotension. Une accélération du péristaltisme traduit une souffrance cellulaire et son absence indique que le tissu est en voie de nécrose.

Conséquences chirurgicales face à l’état des tissus : Dans le cas où le tissu est nécrosé on effectue une résection totale jusqu’en zone saine. Lorsque le tissu est douteux et que l’on ne sait pas s’il faut l’enlever ou pas, il vaut mieux le retirer car il risque d’être sensible aux infections. Par contre, quand il s’agit d’un organe très utile ou d’une zone importante (ex : le pylore de l’estomac avec ses divers abouchements) on prend le risque de le conserver mais en prenant du coup beaucoup de précautions comme enrouler la zone avec de l’épiploon de manière à en assurer l’étanchéité et à éviter les infections. De même, la décision de retirer plus ou moins de tissus doit prendre en compte entre autre l’état du patient, la longueur à enlever, etc. Si le tissu est sain, on le conserve sauf en cas de sepsis ou de traumatisme. Il est possible de retirer jusqu’à 1/4 de l’intestin grêle sans observer de troubles fonctionnels. Mais c’est le maximum, si on va plus loin on se trouve face à des problèmes de mal assimilation (c’est d’ailleurs cet effet qui est recherché lorsque l’on enlève la moitié des intestins à des personnes obèses, on intervient en faisant une boucle et en rabattant à mi-parcours).

II.

Etat de choc occlusif, réanimation et anesthésie A. Occlusion digestive

On observe un choc occlusif (violent si crânial, moins violent si caudal) lorsqu’un obstacle gène la circulation du bol alimentaire. Les symptômes observés sont les suivants : vomissements (perte de HCl qui entraine un déséquilibre hydro électrolytique, et cause la déshydratation), déshydratation (la majorité du temps extracellulaire) entrainant une hypovolémie, hypochlorémie (perte d’ions Cl- due aux vomissements), hyponatrémie (dû au jeu de valence des ions), alcalose (perte de H+ lors de vomissements) et acidose (anoxie des tissus due à une mauvaise circulation et oxygénation).

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La balance alcalose/acidose dépend de l’intensité des vomissements :  

si l’animal vomit beaucoup il se retrouve en alcalose car il perd énormément d’ions H+. si l’animal vomit de façon moins intense, l’alcalose est compensée par l’état de nécrose tissulaire à l’origine d’une acidose qui s’installe progressivement.  si l’animal ne vomit pas ou très peu, il se retrouve en acidose. Il faut ajouter à ceci la présence ou non d’une diarrhée à l’origine d’une perte de bicarbonates qui favorise l’acidose.

Ainsi, le statut acido-basique est toujours difficile et délicat à traiter. Quoi qu’il en soit, il faut toujours apporter de l’eau à l’animal.

B. Réanimation préopératoire Le bilan et la réanimation préopératoire sont très importants à effectuer si on veut que l’animal supporte l’anesthésie. Pour réaliser une anesthésie, la pression systolique diminuée suite au choc doit revenir à la normale. Pour maximiser les chances de survie de l’animal, on doit donc apporter 50 à 70 % de l’estimation des pertes avant l’intervention, et ceci pendant un laps de temps suffisant (au moins 3 heures). L’estimation est réalisée par le test du pli de peau (par exemple, si le pli reste en place, on est à 9 % de perte, or la mort arrive à partir de 10% de perte).

Ainsi, pour compenser les pertes, on met en place une perfusion composée de 2/3 de Ringer Lactate et de 1/3 de glucose à 5 % à hauteur de 10 mL/kg/h. Pour un chien on peut aller jusqu'à 90 ml/kg/h s'il ne présente pas de troubles cardiaques (dans le cas contraire, cela pourrait provoquer un œdème des poumons). On continue la perfusion pendant l’opération, toujours à hauteur de 10 mL/kg/h, afin de compenser les pertes par déshydratation et saignement. Ainsi, si l’animal saigne beaucoup, il faudra augmenter le débit de la perfusion.

C. Anesthésie L’anesthésie de l’animal en état de choc est particulière : elle dépend de l’intensité de ses vomissements et de l’existence ou non de modifications cardio-respiratoires. La prémédication : L’animal étant en état de choc, avec un péristaltisme arrêté et une importante sécrétion dans la zone touchée, on peut utiliser comme prémédication de l’atropine qui va bloquer les sécrétions (ou du glycopyrolate à action plus longue) et du valium pour calmer l’animal. Toutefois il n’y a pas de bonne solution de prémédication : il faut toujours s’adapter à l’état de l’animal. Copyright © DZVET 360, 2021 Page 8 sur 18

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L’anesthésie : Il est donc préférable d’induire l’animal à l’aide de kétamine ou de propofol. Cette induction ne doit pas être trop violente pour ne pas provoquer un ralentissement du coeur. L’entretien est réalisé à l’aide d’un relais gazeux (isoflurane par exemple). Attention ! L’entretien gazeux s’effectue à l’aide d’O2 ou d’O2 mélangé avec de l’air de la pièce, mais jamais avec de l’O2 mélangé à de l’azote (protoxyde d’azote). En effet, l’azote se concentre par diffusion dans les viscères creux contenant de l’air. Or, on est face à un phénomène occlusif et les anses intestinales sont dilatées par le gaz produit lors de la fermentation bactérienne. L’accumulation du protoxyde dans ces zones retarde son élimination, gêne l’oxydation au réveil (passage dans le sang) et entraîne une dilatation des anses provoquant une douleur vive.

D. Voie d’abord chirurgicale On effectue une laparotomie médiane (par la ligne blanche) pour avoir accès à la cavité abdominale et en avoir une meilleure vision. Rq : Chez les grands animaux, les laparotomies oblique et transverse pourront être envisagées. La localisation de l’incision dépend de l’organe auquel on veut accéder. De plus, il faudra ouvrir largement lors d’une exploration complète.    

III.

Pour intervenir sur l’estomac on fait une laparotomie médiane xypho-ombilicale. On atteint le duodénum, le jéjunum et l’iléon par une laparotomie sus et sous ombilicale. Le colon est accessible lors d’une laparotomie sous ombilico-pubienne Le rectum est beaucoup plus difficile d’accès ; on l’aborde par voie péri-anale ou par la symphyse pelvienne.

Asepsie A. Contamination de la lumière du tube digestif

Le tube digestif est composé de viscères creux à contenu septique. Les bactéries le colonisant sont variées dans la mesure où on peut rencontrer des entérobactéries (E. coli, Salmonelles, Clostridies,....), des entérocoques, des staphylocoques, des germes anaérobies, etc. Ce sont des germes pathogènes, pouvant être responsables de péritonites en cas de complications (blessure, lâchage de points, ...). On adapte l'antibiothérapie en fonction du germe identifié.

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Les bactéries sont présentes en concentration variable et donc sont à l’origine d’infections variables en fonction :  

de leur statut. On différencie les bactéries qui composent la flore commensale de l’animal (nécessaires à la digestion) et les autres, qui sont des pathogènes opportunistes. de leur localisation. Le degré de contamination est variable suivant l’organe auquel on s’intéresse. L’organe le plus contaminé est le colon, suivi de l’œsophage (passage d’aliments venant de la bouche qui est très septique), de l’estomac plein (présence de débris plus ou moins contaminés), de l’iléon, du jéjunum, du duodénum (il est situé juste après le pylore et bénéficie de la présence des sécrétions pyloriques, pancréatiques et du suc gastrique). L’organe le moins contaminé est l’estomac vide (présence uniquement de suc gastrique et d’enzymes, acidité peu propice au développement bactérien).

Le contenu des viscères digestifs est donc, à l’origine, déjà contaminé. La présence d’une tumeur ou d’une obstruction favorise la multiplication des populations bactériennes locales (car il n’y a pas de circulation digestive) et augmente ainsi le risque d’infection septique. C’est un danger important qu’il faut prendre en compte sérieusement. Lors d'occlusions, le transit s'arrête, il y a dilatation de la partie en amont de l'obstruction avec des bactéries qui se développent, des gaz de fermentations qui s'accumulent. Le contenu septique augmente. Il y a alors diffusion du liquide et donc des bactéries dans les vaisseaux et modification de la perméabilité vasculaire donc en ouvrant le contenu septique, on peut avoir libération de liquide contenant plus de 10^12 bactéries par millilitre.

B. Conséquences En vue de la contamination de la lumière du tube digestif, certaines précautions sont à prendre lors d’une intervention. Il y a réalisation d’une antibio-prophylaxie (contre les bactéries situées dans la zone touchée, mais aussi contre celles circulantes et celles possiblement présentes dans la cavité abdominale), 1h avant l’opération, en prévention. Ceci permet d’avoir une concentration inhibitrice suffisante d’antibiotiques pour détruire les bactéries avant l’ouverture de la paroi. Contre les entérobactéries, on pourra utiliser de la céphalexine (ou ampicilline) et contre les bactéries anaérobies du dimétridazole. Pendant l’opération, on renouvelle l’injection d’antibiotiques toutes les deux heures. Le traitement antibiotique devra être poursuivi après l’opération si on suspecte la possibilité d’une contamination (ex faute au cours de la chirurgie), si le tissu est nécrosé, si le tissu est infecté ou si l’intervention dure plus de 40 min.

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« Propédeutique chirurgiede générale » CHIRUE - CM26 - Principesetgénéraux la chirurgie digestive L’intervention chirurgicale se déroule en trois temps : ♥♥ 

un temps aseptique qui correspond à l’ouverture de la cavité abdominale, à la recherche et à l’extériorisation des viscères.



un temps septique qui correspond à l’ouverture de l’organe, pour voir sa lumière. Il y a alors contamination des instruments, des gants et de la cavité abdominale. Le temps septique dure jusqu’à la fermeture du premier plan de la paroi du tube digestif.



un second temps aseptique qui correspond à la fin de la fermeture de la paroi du tube digestif, au rinçage et à la désinfection de la cavité abdominale (permet de diminuer la contamination) et, enfin, à la suture de la paroi abdominale (après avoir changé d’instruments, de gants et éventuellement de champs opératoires s’ils ont été souillés).

Ce qu’il faut absolument retenir : lors de la réalisation d’une chirurgie du tube digestif qui alterne entre périodes aseptiques et septiques, il est nécessaire, comme pour toute chirurgie des viscères creux contaminés, de prévoir un changement complet du matériel utilisé. On prévoit deux trousses de chirurgie, des champs, des compresses stériles et des gants.

IV.

Cicatrisation tissulaire A. Les différentes phases de la cicatrisation (PAS VU EN COURS)

La cicatrisation tissulaire est un processus inflammatoire semblable à tout processus inflammatoire. Si l’application des tissus se fait de façon homologue, la cicatrisation est rapide et de bonne qualité. La cicatrisation s’effectue en plusieurs étapes qui sont une phase de latence, une phase de reconstruction et une phase de maturation : 

la phase de latence dure de 0 à 4 jours, c’est une phase vasculaire et cellulaire. Elle est caractérisée par une inflammation, une plaie oedémateuse et une migration cellulaire. On a l’apparition d’un caillot de fibrine après 3 heures (très importante au niveau du colon), car celle-ci se dépose sur la séreuse et la muqueuse assurant ainsi une certaine étanchéité en « colmatant » les cellules qui se multiplient. L’épithélialisation débute dans les 24/48 heures après et la réalisation de la collagénolyse après 3 à 5 jours. Cette période est critique surtout au niveau du colon et du rectum. A ces endroits la concentration en collagénases est particulièrement importante et la vascularisation est mauvaise. Le risque de réouverture de la plaie chirurgicale est donc très important (nécrose autour des points) et dépend énormément de la qualité de la suture : la plaie ne tient fermée que grâce aux points. De façon plus générale, durant la période de latence, la solidité de la paroi dépend uniquement de la qualité des sutures et notre responsabilité est clairement établie en cas de problème. Toutefois, il ne faut pas trop serrer les point quand même afin d’éviter une ischémie. Page 12 sur 18

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

la phase de reconstruction dure de 3 à 14 jours. Elle est caractérisée par la prolifération des fibroblastes. Ceux-ci migrent au niveau du maillage constitué par les travées de fibrine et permettent l’union des éléments sectionnés en formant un réseau de tissu fibro-élastique. La solidité acquise durant ce processus est très rapidement satisfaisante : au bout de 10 à 17 jours, la paroi a retrouvé 100% de sa solidité. L’animal peut donc manger à nouveau normalement très tôt.



la phase de maturation dure de 10 à 180 jours. Au cours de cette période, la cicatrice se réorganise, les fibroblastes se réorientant dans le sens des tensions. Lors de la phase de maturation, la transformation des tissus en tissu élastique permet de retrouver une certaine élasticité. Toutefois, au niveau d’une anse, même après cicatrisation, on peut avoir une zone moins souple et moins dilatable avec un diamètre diminué : on a formation d’un diabolo. Ainsi, une obstruction pourra plus facilement se reproduire à cet endroit par la suite. Remarque : pour les muscles, le principe de cicatrisation est le même.

B. La cicatrisation des différents organes Les différents organes du tube digestif, du fait de leur nature diverse, ont des vitesses de cicatrisation plus ou moins importantes : 

l’estomac cicatrise très rapidement si on évite de le dilater trop vite. La rapidité du phénomène s’explique par une vascularisation très riche de l’organe, par une épithélialisation rapide (la muqueuse prolifère bien), par la présence de l’épiploon « gendarme de l’estomac » qui s’y accole (augmente encore la vascularisation) et par une faible contamination bactérienne. La formation d’hématomes est possible. On fait une suture en deux plans qui est possible ici car l’organe est volumineux donc le diamètre de sa lumière n’est pas trop réduit, on a moins de risque d’obstruction que sur un viscère de petit calibre.



l’intestin grêle cicatrise rapidement : la vascularisation est correcte si on ne la détruit pas (par exemple avec des points trop serrés) et la paroi est plus fine. La suture effectuée à ce niveau est moins étanche pour éviter toute suture enfouissante qui provoquerait une sténose (diminution du diamètre de la lumière). On fait une suture en un ou deux plans selon le diamètre.



le colon cicatrise lentement. Ceci est dû à une faible circulation collatérale, à une forte concentration en bactéries (10^11 bactéries par g ou par ml) et à une collagénolyse plus importante (à cause de germes responsables de la collagénolyse) que la fibrogénèse à l’origine d’un risque conséquent de déhiscence à 4 jours.

Concernant l’œsophage, il cicatrise assez mal car il ne présente pas de séreuse. La vitesse de cicatrisation dépend aussi de l’espèce animale.

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V.

Atraumatisme tissulaire

Le respect des tissus viscéraux, qui sont des tissus très fins, est primordial car se sont des tissus mous. En cas de non respect de l’atraumatisme tissulaire, on peut avoir des nécroses et des bords qui ne s’accolent pas entraînant des fuites et une péritonite. Cet atraumatisme dépend : 

du choix du matériel : fils monobrins et résorbables (sauf sur le colon où on utilisera de l'irrésorbable) qui ne coupent pas les viscères, glissent correctement et dont les noeuds tiennent bien ; instruments fins et aiguilles atraumatiques (section ronde). On peut utiliser des fils tressés si ceux ci sont gainés par un vernis polylactique.



de la technique de suture employée : sur un ou deux plans (points simples).



de la façon de manipuler les tissus : il faut éviter tout écrasement à l’origine d’œdèmes responsables d’un ralentissement de la cicatrisation et d’une altération de sa qualité. On manipule donc les intestins avec les mains entre deux doigts.

Il faut, de plus, éviter la dessiccation en réhydratant les tissus et assurer une bonne hémostase. Dans le cas inverse, on a un risque de thrombose. En majorité, les animaux en bon état général ont une bonne cicatrisation mais il faut faire attention aux animaux débilités (= animaux en mauvais état général) qui eux auront des problèmes de cicatrisation et où la cicatrisation peut prendre jusqu'à 1 mois.

A. Choix des sutures Si l’animal est en bon état général, on peut ouvrir la cavité abdominale, faire le geste chirurgical et refermer la cavité avec : 

Fil résorbable synthétique monobrin : l’avantage du fil monobrin est de diminuer la capillarité ce qui est très important pour une chirurgie sur un organe creux. Ces fils sont résorbables en 1, 2 ou 4 mois selon le fil et on choisira de petits diamètres. On a : -Polyglycoliques - PGA - Caprolactone Les noms déposés sont : Monosyn®, Biosyn®, Monocryl®.



Fil tressé gainé qui présente moins d’effet de capillarité que les fils tressés classiques utilisés auparavant : c’est le cas de la polyglactine 910 plus connue sous le nom de Vicryl®.

Si l’animal est débilité, la cicatrisation va être plus lente car il aura un déficit en protéines, surtout si l’animal présente une collagénolyse. Ainsi, chez lui, on aura une augmentation de la durée de la phase de latence et donc une augmentation du risque que la suture lâche.

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« Propédeutique chirurgiede générale » CHIRUE - CM26 - Principesetgénéraux la chirurgie digestive On peut alors utiliser des fils sertis sur aiguille : - Fil monobrin irrésorbable : nylon, polypropylène (Prolène®) - Fil monobrin résorbable LENT (le plus utilisé) : PDS (résorption en 5-6 mois et perte de solidité en 2 mois), polyglyconate. - Jamais de fil tressé ! En ce qui concerne le choix des aiguilles, on veillera à ce qu’elles soient toujours serties. On n’utilise jamais d’aiguille à chas. De plus, on privilégiera les aiguilles rondes à forte courbure. Les pointes diamantées sont intéressantes, elles permettent de mieux pénétrer les tissus sans les couper (l’emballage le précise car ce sont des pointes spéciales). Le calibre dépend de la taille de l’animal : pour un chat ou un chiot, on utilisera une aiguille de 22 mm de long, alors que pour un Dogue on prendra plutôt une aiguille de 32 mm de long.

B. Technique de suture Généralement, tout peut être fermé en un plan. Il y a des endroits particuliers ou il faudra éviter les sutures en deux plans en raison des risques de sténose. Ainsi on effectue deux plans pour les viscères de gros calibres (estomac) et 1 plan pour les viscères de petits calibres (intestin grêle). En effet, la suture en deux plans est enfouissante (pour augmenter l’étanchéité) mais diminue le diamètre de l’organe et augmente le risque de sténose. En règle générale, la suture doit être bien solide (en s’appuyant sur la sous-muqueuse), non sténosante (ne pas prendre trop de berge, ne pas faire deux plans, éviter les points en U), hémostatique (serrer suffisamment), non ischémique (mais ne pas trop serrer non plus !), étanche (par rapport au contenu : au bout de 3h la fibrine a rendu la suture étanche, après 48h il y a ré-épithélialisation par les cellules intestinales) et isolante (vis-à-vis des bactéries notamment). Rq : un tissu sain doit saigner ! Mais il faut éviter que ce saignement ne persiste... On peut faire des surjets ou des points simples.

Si on fait des points simples, il ne faut pas que les nœuds soit trop lourds, il faut les décaler pour qu'ils ne s'interposent pas sur la zone de cicatrisation.

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« Propédeutique chirurgiede générale » CHIRUE - CM26 - Principesetgénéraux la chirurgie digestive Entre les points simples, on a 1 à 2 fois l'épaisseur de l'intestin qu'on suture. Attention, si on serre trop les points, le fil s'appuie sur la sous muqueuse et sectionne les muscles, la zone devient alors mal vascularisée. Par conséquent, on fait le nœud sans trop serrer, et on le déplace sur le coté. Si on fait un surjet, il faut assurer les nœuds en début et fin de suture. D’autre part, il ne faut pas négliger le risque de sténose avec ce type de points. On peut faire un surjet apposant, cad mettant les lèvres bord à bord ou un surjet enfouissant qui offre une meilleure étanchéité. Il existe deux types de surjet enfouissant en U : 



Surjet de Cushing : les anses cachées sont parallèles à l’axe de la suture et les anses. On ne peut pas le réaliser sur des viscères creux de petit calibre (ex : intestins de chaton) car alors le diamètre en serait trop diminué. Surjet de Lembert : les anses cachées du surjet sont perpendiculaires à l’axe de la suture.

La chirurgie possède une multitude de techniques : il faut faire son choix en fonction notamment du positionnement de l'animal, des instruments, de la position de la table, du mal de dos du jour du chirurgien... Il ne faut pas se mettre en difficulté ! Rq RHX : Il faut toujours avoir en tête que l’anesthésie doit durer le moins longtemps possible, donc que les sutures doivent être faites rapidement.

C. Préhension Il faut éviter de tenir les viscères avec des instruments écrasants, perforants, sous peine de faire face à des problèmes vasculaires, des perforations, etc. Il est préférable de tenir les viscères avec les doigts (évidemment en portant des gants !) ou avec des compresses humides (meilleure adhérence), ou encore d’utiliser des instruments mousses. On préfèrera se servir des pinces comme contre-appui. Il faut également penser à humidifier régulièrement les tissus (par rinçage avec solution stérile de NaCl ou avec Bétadine à 0.5 %). Ceci permet de lutter contre la dessiccation, de diluer les agents de contamination et d’augmenter la visibilité du site opératoire (pour mieux voir les hématomes notamment). Copyright © DZVET 360, 2021

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Protocole général d’intervention

VI.

A. Préparation de l’intervention 1- Matériel   



 

2 trousses de base à laparotomie (une utilisée de l’ouverture jusqu’à la fin de la phase septique, puis une utilisée pour la fermeture quand on redevient aseptique). 1 écarteur autostatique (de Gosset) qui permet un écartement large de l’ouverture et donc une meilleure visualisation de la zone opératoire. des pinces à coprostase (de Hartman, Doyen) qui permettront de couper le circuit digestif sans écraser le tube digestif grâce à des mors longs. Cela évite que les féces avancent dans le tube digestif et se répandent dans la cavité abdominale. des compresses à laparotomie (plus grandes que des compresses normales) : attention de ne pas les oublier dans la cavité abdominale par la suite, il faut bien les compter ! Elles seront généralement denses à la radiographie. des champs étanches en papier plastifié (pas en coton, ni en papier crêpé) pour éviter les contaminations car champs mouillés = champs souillés désinfectants : Bétadine®, Vétédine®.

2- Chirurgien Il faut au moins 2 paires de gants stériles pour pouvoir en changer quand on passera de la phase septique à la seconde phase aseptique. Ensuite, l’équipement est classique : blouse propre, calot, masque. 3- Animal On lui fait une tonte chirurgicale et une préparation antiseptique. On place l’animal en décubitus dorsal (cf. Chapitre Laparotomie). Si la chirurgie est programmée, on peut effectuer une demi-diète avant pour diminuer la quantité de fèces dans le tube digestif.

B. Temps opératoires L’opération a lieu en six temps opératoires : 1) Laparotomie centrée sur l’organe d’intérêt (ex : ouverture thoracique si on veut accéder à l’oesophage). 2) Préhension et isolement de l’organe concerné. Mais comment le repérer ? Rien de plus simple ! On prend un bout et on remonte tout ! Si on cherche l’estomac, c’est facile, il est situé en position crâniale, à côté de la rate. Pour l’intestin grêle, on le prend au pylore et on le palpe jusqu’à la valvule iléo-caecale jusqu’à trouver l’endroit où siège le problème (corps étrangers, tumeurs, ...). Il faut ensuite sortir la partie de l’organe concernée à l’aide de grandes compresses pour mieux la séparer du reste des viscères.

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« Propédeutique chirurgiede générale » CHIRUE - CM26 - Principesetgénéraux la chirurgie digestive 3) Ouvrir l’organe et le traiter. On aura auparavant placé des champs étanches pour éviter toute contamination. 4) Fermeture de l’organe (1er plan). 5) Aseptisation et rinçage : on change le matériel, les gants, etc, et on nettoie la cavité abdominale. Il faudra prévoir un aspirateur chirurgical pour le rinçage. 6) Effectuer le 2ème plan si besoin puis refermer la paroi en rinçant bien entre chaque plan pour éviter la formation de zones de nécrose. Rq : Les étapes 3 et 4 sont des étapes septiques : il faut donc bien changer de matériel et de gants après le 1er plan de fermeture de l’organe pour revenir en conditions aseptiques.

C. Temps post-opératoire Après l’opération, certaines règles sont à respecter : 



Antibiothérapie : on met en place ce traitement en particulier s’il y a des tissus nécrotiques ou bien si on a un doute sur notre conduite de l’intervention (durée supérieure à 1h, mauvaise suture,...) pendant 3 à 5 jours, voire plus si les lésions sont importantes. Demi-diète : le soir de l’intervention, l’animal est sous perfusion. On aura une reprise progressive de l’alimentation : d’abord par une sonde en dérivant l’organe opéré, puis une alimentation liquide (soupes ou alimentation spéciale, énergétique), puis enfin une alimentation solide. L’alimentation doit alors être hautement digestible avec une bonne valeur énergétique (de manière à ce qu’il récupère vite) et ne doit pas être prise en grand volume. De plus, l’alimentation doit être reprise le plus tôt possible.

D. Complications Certaines complication peuvent avoir lieu telles que : - les déhiscences des sutures (fil de mauvaise qualité, mauvaise suture) : on peut voir la présence anormale de liquide dans la cavité par radiographie. On peut aussi réaliser une paracentèse : on trouvera alors des bactéries et autres débris dans le liquide abdominal, ce qui est totalement anormal ! Dans ce cas, on reprend tout : on ouvre de nouveau, on rince bien, on resuture et on fait une bonne antibiothérapie. Dans ce genre de situations, il y a quand même 30 % de mortalité.

- Péritonites : elles sont d’abord localisées à la zone opérée puis se généralisent. Elles peuvent alors entraîner la mort de l’animal. On peut avoir ce genre de complication suite à la déhiscence des sutures intestinales ou lorsque des déchets sont tombés dans la cavité abdominale (ex : oubli de compresse). Copyright © DZVET 360, 2021

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« Propédeutique chirurgiede générale » CHIRUE - CM26 - Principesetgénéraux la chirurgie digestive - Septicémies (évolution de la péritonite généralisée), si les bactéries passent au-delà de la portion intestinale notamment quand il y aura déhiscence. - Hémorragies : en cas de mauvaise ligature ou de mauvais choix des arcades à ligaturer.

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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

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CHIR - CM27 - La gastrotomie

Chirurgie de l’appareil digestif : La gastrotomie

I. DÉFINITIONS ET INDICATIONS La gastrotomie est l’action d’ouvrir l’estomac

Cette opération est indiquée en cas de :  Présence d’un corps étranger  Syndrome de Dilatation Torsion de l’Estomac (SDTE)

Remarque : Pour retirer les petits corps étrangers on pourra parfois faire une endoscopie avec des pinces adaptées (moins invasive).

II. TECHNIQUE CHIRURGICALE A. PRÉPARATION DE L’ANIMAL ET MATÉRIEL

L’animal est placé en décubitus dorsal.

On réalise une anesthésie générale ainsi qu’une intubation trachéale. Si on est face à un SDTE on réalise un sondage gastrique.

Ensuite l’animal est tondu ; la zone est nettoyée, drapée et savonnée.

Le matériel nécessaire est :  2 trousses (pour pouvoir changer d’instruments pendant le passage phase septique-phase aseptique)  Des écarteurs autostatiques  Un aspirateur chirurgical  Un bassin et un soluté stérile  Des compresses à laparotomie et des champs étanches  Des fils monobrins résorbables (décimale 2), une aiguille ronde à pointe triangulaire

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CHIR - CM27 - La gastrotomie

B. TEMPS OPÉRATOIRES 1. ACCÈS À L’ESTOMAC

On réalise une laparotomie médiane xipho-ombilicale pour accéder à l’estomac. On réalise un double drapage avec des compresses absorbantes et on place les écarteurs. Ensuite on explore la cavité pour trouver l’estomac et sentir le corps étranger ; on sort l’estomac et on place le deuxième rang de champs pour l’isoler. Sur la photo la tête est en haut. A gauche de l’animal (à droite sur la photo), le cul de sac gauche. A droite de l’animal, le pylore.

Remarque : Il faut bien vérifier par palpation que le corps étranger soit toujours dans l’estomac avant d’ouvrir.

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CHIR - CM27 - La gastrotomie

Vascularisation de l’estomac : elle se fait par la partie mésentérique. A droite, la petite courbure est irriguée par l’artère gastrique droite. La grande courbure est irriguée par l’artère gastrique gauche. L’artère gastroduodénale, se divise et va au foie et au pancréas.

2. OUVERTURE DE L’ESTOMAC

On incise dans la zone la moins vascularisée (sur le cul de sac gauche, entre l’artère gastrique gauche et l’artère gastro-épiploïque gauche) Il ne faut pas oublier que le but de la manœuvre est de voir à l’intérieur mais aussi d’enlever la cause du problème. Ce double objectif déterminera la taille et la position de l’incision.

Dès que l’on incise on passe au temps septique avec aspiration des liquides, exploration et retrait du corps étranger. On finit par le rinçage, on vérifie qu’il ne reste rien et on referme. Remarque : Pour ouvrir l’estomac, il faut le suspendre à l’aide de deux fils, ponctionner, débrider, puis écarter en tenant bien les deux fils pour le stabiliser.

3. FERMETURE DE L’ESTOMAC

La fermeture annonce la fin du temps septique. On effectue une fermeture en 2 plans :  Muqueuse et sous-muqueuse : surjet normal. À la fin du premier plan la chirurgie doit redevenir aseptique : on rince l’organe, on retire le matériel souillé, on remet des champs et des gants propres, on rince encore et on finit proprement le 2ème plan.  Paroi : Surjet enfouissant (Cushing ou Lambert) Dans certains cas (quand les parois ont souffert notamment), pour éviter les risques de perforations, on va apposer un lambeau d’épiploon sur l’estomac : en cas de fuite, la vascularisation de l’épiploon va apporter les éléments de défense nécessaires  La péritonite associée restera uniquement locale. On nomme ceci une épiploplastie. Une fois la paroi refermée, on refait un rinçage complet de la cavité abdominale puis on peut la fermer.

4. SOINS POST-OPÉRATOIRES Suite à une gastrotomie il faut donner une alimentation liquide pendant 24 à 48h après l’opération. On passe ensuite à une alimentation semi-humide et au bout de 15jours on reprend l’alimentation normale. De plus il faut limiter l’exercice pendant 3 semaines. On peut retirer les fils à partir de 12 jours.

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CHIR - CM27 - La gastrotomie

On tentera d’éviter au maximum tout nouveau corps étranger sur une suture récente. Remarque : La gastrotomie est une opération bénigne et peu choquante sauf en cas d’un SDTE.

5. COMPLICATIONS    

Déhiscences : Fuite, nécrose au niveau de la suture, nœuds trop gros provoquant une inflammation locale Péritonite locale ou générale Septicémie : Si on suture des tissus déjà nécrosés Hémorragie : des hématomes peuvent se former sous la paroi abdominale et gêner la cicatrisation

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LA GASTROTOMIE • INDICATIONS • TECHNIQUE CHIRURGICALE • INCIDENTS, ACCIDENTS COMPLICATIONS

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LA GASTROTOMIE INDICATIONS Corps Etrangers SDTE Alternative pour petits corps étrangers: endoscopie

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LA GASTROTOMIE TECHNIQUE CHIRURGICALE Préparation idem Temps opératoires 1 Laparotomie médiane

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LA GASTROTOMIE Temps opératoires 2 Préhension et isolement de l’organe

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LA GASTROTOMIE Temps opératoires 3 ouverture Temps septique Exploration Aspiration Des liquides Retrait du CE

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LA GASTROTOMIE Temps opératoires 4 Fermeture 2 plans

épiploplastie

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LA GASTROTOMIE Temps opératoires 5e rinçage (abondant si fuites) si SDTE péxie de l’estomac

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LA GASTROTOMIE Post opératoire - Alimentation liquide 24 à 48 H Intervention bénigne , peu choquante sauf SDTE -Exercice limite Retrait des fils 12 jours - Eviter les ingestions de CE

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LA GASTROTOMIE Incidents, accidents Complications: Déhiscences Péritonite locale générale septicémie Hémorragie

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CHIR - CM28 - Entérotomies et entérectomies

Entérotomies et entérectomies I. Considérations générales ...............................................................................................................1 II. Temps préparatoire .....................................................................................................................2 1) Préparation de l’animal et du chirurgien ......................................................................................2 2) Matériel ......................................................................................................................................2 III. Temps opératoires ......................................................................................................................3 1) Accès à la zone d’intervention.....................................................................................................3 2) Ouverture de l’intestin ................................................................................................................3 3) Fermeture de l’intestin (entérorraphie) ........................................................................................4 IV. Temps postopératoires................................................................................................................6

L'entérotomie est une ouverture de la lumière intestinale. Elle est fréquente chez les carnivores notamment à cause de corps étrangers, c'est souvent le cas des jeunes chiens qui avalent tout et n'importe quoi...). Si on enlève une partie d'intestin, c'est une entérectomie. Si on construit une communication avec l'extérieur, c'est une entérostomie. Entérectomie = Exérèse d’une partie de l’intestin avec reconstruction fonctionnelle.

I. Considérations générales Dans les cas d'occlusions, un animal présente des troubles tels que vomissements, abattement... A la palpation, il y a tympanisme (présence d'air dans l'abdomen) et on peut sentir une masse (plus ou moins ronde et douloureuse). A la radiographie, la présence d'air forme un iléus (signe d'appel d'occlusion) et c'est l'échographie qui permettra de visualiser le corps étranger. Sur l'image échographique ci-contre, on voit surtout des plis : l'anse intestinale est « retournée sur elle-même » et une invagination s’est produite suite au péristaltisme intestinal. Il y a un risque de nécrose de l'anse intérieure. Cela arrive en général aux chiots fortement parasités ou en présence de certaines tumeurs (la masse qui pend dans l’intestin, chemine dans l'anse sous l'effet du péristaltisme et l'entraine avec elle). L'hyperpéristaltisme est favorisant. Le diagnostic se fait par palpation (on sent un « boudin »). Sur l'image radiographique ci-dessus : il y a un iléus paralytique et un arrêt du transit. L'accumulation de gaz a différentes origines (10% sont produits par des bactéries, mais la majorité des gaz sont déglutis à causes de la douleur).

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CHIR - CM28 - Entérotomies et entérectomies

On peut aussi faire un transit baryté (avec de la baryte : un liquide blanchâtre radio-opaque à faire avaler à l’animal) pour visualiser à la radio des corps étrangers non radio-opaques. Les causes d’une entérectomie peuvent être les suivantes : obstruction par corps étranger avec nécrose de la paroi, tumeur, perforation, invagination (= arrêt de la circulation = nécrose). C’est une procédure ultime quand on n’a pas d’autres solutions. Lors d'une entérectomie, on peut retirer un quart (voire un tiers) de l'intestin (généralement 20 cm chez un chien de taille moyenne) sans problème majeur. Au-delà, il y aura diminution de l’absorption. Il faut donc supplémenter avec des protéines et lipides d'excellente qualité. De même, si on retire trop de côlon, on aura un phénomène de malabsorption des liquides entrainant des diarrhées. On essaiera donc de conserver une certaine longueur, tant pour le confort du propriétaire que celui de l'animal. Toutefois, sur un volvulus, une obstruction d’artère, une torsion ou une invagination, il y a parfois de très grandes parties nécrosées !

II. Temps préparatoire 1) Préparation de l’animal et du chirurgien La préparation est identique à celle qui sera réalisée pour une laparotomie. On place l'animal en décubitus dorsal, sous anesthésie générale (avec tout ce qu’on veut sauf du protoxyde d’azote) et perfusé (réanimation liquidienne). Il est toujours préférable qu'il soit intubé. On effectue au minimum trois savonnages complets à niveau de la future incision. Attention : Ces opérations sont particulièrement propices aux fautes d'asepsie. Elles sont gravissimes car on a de moins en moins d'antibiotiques à disposition... Il faut donc compter au maximum sur la prévention.

2) Matériel  2 trousses de bases à laparotomie, l'une pour le premier temps aseptique (jusqu'à ouverture de la cavité) et le temps septique (de l'ouverture à la fermeture de la cavité), l'autre pour le second temps aseptique. Attention, le matériel doit être adapté à la taille de l’animal. Pour finir le temps septique, il faudra fermer la cavité, bien rincer, changer le matériel puis ses gants. Un rinçage se fait au liquide tiède (à température corporelle car les pertes thermiques sont extrêmement rapides et peuvent être très graves). On n'oubliera ni de prévoir suffisamment de récipients pour récupérer les liquides sales, ni de disposer d'assez de liquide de rinçage à température corporelle.  Des pinces à coprostase : elles permettent d'isoler la partie d'intestin où le contenu digestif ne doit pas transiter. Leur mors est souple, parfois recouvert de silicone et ne pince pas. Parfois, le plus simple est d'utiliser les doigts pour vider le contenu, puis maintenir la zone.  Des compresses à laparotomie  Du fil monobrin résorbable synthétique, éventuellement tressé gainé. On utilisera du fil de décimale 1 pour les chats et 2 à 3 pour les chiens. L’aiguille sera à pointe diamantée et d’une demie courbure. Remarque : Pour les animaux présentant certaines pathologies spéciales (cushing par exemple) on prend du non résorbable.

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CHIR - CM28 - Entérotomies et entérectomies

III. Temps opératoires 1) Accès à la zone d’intervention

On réalise une laparotomie bien large centrée sur l’ombilic, puis on isole l'organe par palpation. Ce n'est pas forcément évident, et il faut en vérifier l'intégrité complète, c'est-à-dire qu'il faudra examiner l'intégralité des intestins pour tenter de repérer quelque chose d'anormal (par la taille, l'adhérence, la couleur, etc). Si le flux ne se fait pas (obstruction), il y aura une dilatation en amont (accumulation de différents composés, liquides, gaz). En aval, on aura une partie très fine et vide. Dans ce cas, on essaie d'identifier la nature de l'obstruction (corps étranger, tumeur...). On peut aussi observer un changement de couleur. Attention à ne pas tirer fort sur les anses intestinales : c'est douloureux pour l'animal, et il y a un risque de déchirure. De plus, on n'extériorisera que la partie qui nous intéresse, car il y a un risque de déshydratation et donc de refroidissement accru pour toutes les parties exposées.

2) Ouverture de l’intestin

Tout d’abord, il faut repérer la zone anormale, l’extérioriser, et la vidanger. Il est important de l’isoler par des compresses à laparotomie pour ne pas que le contenu intestinal coule dans la cavité abdominale.

Lors d’une entérotomie : On maintient la masse entre deux doigts ou grâce aux pinces de doyen (sonde avec de longs mors). On n’utilise PAS DE CLAMPS. On incise longitudinalement de la séreuse à la muqueuse sur la masse ou le corps étranger, jamais dans la partie dilatée. Eventuellement, on pourra faire une ponction puis agrandir le trou. On enlève le CE puis on referme. Lors d’une entérectomie : On circonscrit bien la zone à enlever par des compresses à laparotomie pour arriver en zone saine, on place des pinces et on coupe à l'extérieur (ainsi le contenu ne s'échappe pas). Il est crucial de bien observer la vascularisation et les anastomoses pour ligaturer au bon endroit : il faut conserver un tissu sain et vascularisé, donc la partie qui reste dans l'animal doit être correctement irriguée par le mésentère.

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CHIR - CM28 - Entérotomies et entérectomies

Remarque : si on veut augmenter le diamètre de la partie d'intestin, il suffira de le couper avec un angle. Il faut TOUJOURS que l'angle adossé au bord mésentérique soit aigu, sinon le bord antimésentérique sera mal vascularisé ! On coupe avec une paire de ciseaux de Mayo, PAS DE BISTOURI ! Ne pas lâcher les doigts, sinon le liquide coule !  Dans les deux cas : Une fois fermé, on va finir le temps septique : on rince d'abord le viscère, on retire les compresses, les champs, les instruments souillés puis ses gants. Ensuite, la chirurgie redevient septique : on remet des gants stériles, des compresses à laparotomie et des champs stériles, on rince toute la cavité abdominale au sérum physiologique stérile. On inspecte bien la cavité pour être sûr qu'on n'a rien oublié à l'intérieur (instrument, compresse : risque de textilome). Pour finir, on referme avec le matériel qui est propre. Attention, si on ne fait pas ça correctement, la péritonite est TRES courante...

3) Fermeture de l’intestin (entérorraphie) - Entérotomies : La plupart du temps, l'incision est faite longitudinalement et on va suturer de même. Parfois, il peut être intéressant de suturer transversalement une incision longitudinale (augmentation du diamètre dans une zone très fine, surtout chez les chatons et petits animaux). On peut réaliser des points simples en un plan ou un surjet (peu serré ; moins recommandé). Eviter les deux plans de sutures qui diminuent le diamètre de l’intestin. Il faut mettre suffisamment de points pour que l’étanchéité soit correcte.

Entérectomies : On réalise généralement une entérorraphie termino-terminale : il faut prendre garde de bien rabouter les bords mésentériques l’un contre l’autre ! On réalise un point simple sur le bord mésentérique et un point à l’opposé. Ensuite, on fait des points sur la moitié d’intestin qui est face à nous, puis on le retourne et on fait l’autre côté. La distance entre chaque point est d’environ deux fois l’épaisseur de l’intestin à suturer.

Attention : il ne faut pas oublier de suturer le mésentère, sinon il reste un trou qui peut causer une hernie (voire une hernie étranglée) si une anse intestinale y passe. On réalise pour cela un surjet peu serré de Jourdan. Si le surjet est trop serré, il y a diminution du diamètre, ce qui peut entrainer des complications.

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CHIR - CM28 - Entérotomies et entérectomies Si la partie à enlever est très importante, les diamètres des deux bouts d’intestins à suturer sont très différents ! Il existe plusieurs techniques que l’on peut utiliser.  Suture oblique (en coupant la partie distale avec un angle important), mais on ne peut pas rallonger indéfiniment l’incision !  Suture en raquette : on fait une petite brèche (prolongation de l’incision longitudinalement au tube)  Anastomose termino-latérale : On ferme l’extrémité de la partie fine et on met la grosse terminaison latéralement sur la partie fine. On peut éventuellement faire l’inverse. Ex : exérèse du pylore.  Anastomose latéro-latérale : on raboute les deux parties antimésentériques l'une sur Suture en raquette l'autre. Rq : Il existe pour cela des pinces spéciales qui agrafent et coupent les deux parois intestinales (ouverture à l’intérieur et on ferme les deux autres bords). Les sutures ainsi obtenues sont d'excellente qualité. C'est très utilisé chez le cheval, pour qui la durée de l'anesthésie est directement liée à la baisse du pronostic vital. Il s'agit de diminuer au maximum la durée du geste chirurgical, or les sutures intestinales sont longues sur un animal de cette taille ! Un chargeur coute 100 €, ce qui donne une suture à 450€, vu la taille... mais ça vaut souvent le coup pour cette espèce. Les agrafes sont en titane, il n’y a aucun risque d’intolérance et aucun risque septique.

Incision du petit calibre en diagonal pour agrandir son diamètre Jonction termino-terminale (jonction des 2 bouts)

Anastomose termino-terminale sur le grand calibre pour réduire son diamètre en bout (attention sténose) Incision en V (en raquette) du petit calibre pour agrandir son diamètre

Jonction termino-latérale (jonction d’un bout et d’une partie latérale)

Anastomose termino-latérale (anastomose terminale du petit OU du grand calibre comme ci contre).

Jonction latéro-latérale (jonction de 2 parties latérales)

Anastomose latéro-latérale avec des agrafes en titane.

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CHIR - CM28 - Entérotomies et entérectomies

Il se peut que les points de suture ne soient pas parfaits. La partie amont étant dilatée, il y a des risques d'avoir une mauvaise circulation/vascularisation. On a parfois aussi des petits granulomes et défauts d'étanchéité entrainant de petites infections locales. Pour régler cela, on applique de l'épiploon sur la suture (il n'est pas très loin !). Il s'agit juste de le positionner (pas plus de quelques points de suture), il va ensuite coller tout seul là où il y a un dépôt de fibrine. Sa riche vascularisation va apporter l'ensemble des éléments nécessaires pour lutter contre l'infection, et favoriser la cicatrisation. Pour vérifier l’étanchéité de la suture, on injecte de l’eau dans l’intestin et si ça fuit, on refait un point de suture à cet endroit-là ! Remarque : Entéroanastomose par la technique de Jourdan (surtout utilisée en rurale) : Cette technique permet de suturer deux bouts d’intestins, dans le cas où il est compliqué de retourner l’anse (sur une vache debout par exemple). C’est assez simple : on va mettre les 2 points en haut et en bas, puis on fait la partie la plus profonde, en mettant les nœuds dans la lumière intestinale (on fait avec le fil intérieur à extérieur, extérieur à intérieur). Quand on arrive au bout, on change le sens de l’aiguille, on fait le nœud à l’extérieur (extérieur à intérieur, intérieur à extérieur) : on n’a pas besoin de basculer l’anse intestinale. A RETENIR :  On ne coupe pas un intestin avec une lame de bistouri mais avec des ciseaux de Mayo.  Lors de la suture, on alterne des points simples sur le bord mésentérique et antimésentérique ainsi que des points à l’intérieur et à l’extérieur de la lumière du tube digestif. On serre les sutures au dernier moment pour toujours avoir une chirurgie à l’œil !  On fait un surjet (non serré) de Jourdan sur le mésentère.

IV. Temps postopératoires C'est identique au cas des gastrotomies mais la reprise de l'alimentation est plus précoce (surtout pour les chirurgies distales, car avant que ça arrive au côlon...). A J+24, l'alimentation est en soupe. A 3 jours post-chirurgie, on peut donner de la pâtée. Chez un chien normal, la vidange de l'estomac se fait en 3 heures et le transit intestinal en 24h. On administre un traitement antibiotique et antalgique (selon si le tissu était sain et la chirurgie bien menée, ou qu'il y a eu un accident d'asepsie, des sutures moyennes, des risques de nécrose : on peut aller jusqu'à prescrire une antibiothérapie pendant une semaine). Les complications possibles sont les suivantes : déhiscence des sutures, hémorragies, micro abcès, péritonites locales ou généralisées (si fuites).

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Les enterotomies et enterectomies

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Entérotomie Définition Ouverture de la lumière intestinal Fréquente chez les carnivores CE Biopsie

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Technique Temps préparatoires Matériel de base 2 Pince à coprostase Compresses à laparotomie Récipient pour liquides tièdes ( rinçage) Fils monobrins résorbables synthètiques

9

Technique Temps préparatoires patient Perfusion Réanimation liquidienne Anesthésie générale Décubitus dorsal préparation pour laparotomie Temps préparatoires prévoir gants

Chirurgien

10

Technique 

Temps Opératoires – Laparotomie large » Cn au dessus et en dessous de l ’ombilic

– isolement de l ’organe: palpation » identification de l ’obstruction » dilatation en amont » anse normale ou plus petite en aval 

Rem: ne pas sortir tous les intestins » danger si traction » éviter la deshydratation 11

Technique 

Présenter la zone anormale – entre les doigts – ou entre deux pinces de Doyen



Incision de l ’intestin – longitudinale

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Technique 

Fermeture de l ’intestin= Entérorraphie – – – –

longitudinale ou transversale vérifier la qualité des tissus Points simples transversaux Surjet ( pas serré)

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Technique – Rinçage de la cavité abdominale – reconstruction pariétale

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Entérectomie Définition Exérèse d ’une partie de l ’intestin avec reconstruction fonctionnelle Indications Obstruction CE avec nécrose de la paroi Tumeur Perforation Invagination procédure ultime 15

Iléus paralytique

Invagination intestinale

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Technique Temps préparatoires (idem) Matériel de base 2 Pince à coprostase Compresses à laparotomie Champs étanches Récipient pour liquides tièdes ( rinçage) Fils monobrins résorbables synthétiques

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Technique Temps préparatoires patient Perfusion Réanimation liquidienne Anesthésie générale Décubitus dorsal préparation pour laparotomie Temps préparatoires prévoir gants

Chirurgien

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Technique 

Temps Opératoires – idem jusqu’ à l’extériorisation – Isolement de l ’anse » champs étanches, pinces de doyens, hémostase ligature » V* arcade mésentérique

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Technique 

Entérorraphie termino-terminale

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Technique 

Fermeture de l ’intestin – Points simples transversaux – Surjet ( pas serré) Jourdan – fermeture étanche de l ’intestin – fermeture du mésentère

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Technique Variations – calibres différents si terminoterminale » en raquette (fermeture partielle) » spatulisation ( incision pour augmenter la calibre) » section plus oblique

– anatomose termino-latérale – anastomose latéro latérale – Epiploïsation

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Enteroanastomse par la technique de jourdan Placement de deux fils de traction mésentérique et antimésentérique

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Enteroanastomse par la technique de jourdan Points simples par l ’intérieur (tous les 2 mm) Finir par des points normaux à l ’extérieur

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Temps post opératoires idem estomac  reprise alimentation plus précoce ( surtout si distale)  alimentation en soupe J+24h  Tt antibiotique  Tt antalgique



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Complications Déhiscences des sutures  Hémorragie  Micro-abcès  Péritonite locale ou généralisée



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CHIR - CM29 - Obstructions et occlusions intestinales

Sommaire : I)

Classification des occlusions :

2

II)

Etiologie des occlusions aiguës :

3

A)

Occlusions mécaniques : les obstructions :

3

B)

Les autres occlusions mécaniques :

3

1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)

3 3 4 4 5 5 5

C) III)

IV)

V)

Tumeurs et abcès pariétaux : Invagination ou « intussusception » : Volvulus : Etranglement herniaire : Brides et adhérences : Compressions extra-pariétales : Occlusions vasculaires :

Les occlusions fonctionnelles :

5

Physiopathologie :

6

A)

Phénomènes locaux :

6

B)

Phénomènes généraux :

8

C)

Causes de la mort :

8

Symptômes et diagnostic :

8

A)

Diagnostic clinique :

8

B)

Signes fonctionnels :

9

C)

Signes généraux :

9

D)

Signes abdominaux :

9

E)

Examens complémentaires :

9

Traitement :

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CHIR - CM29 - Obstructions et occlusions intestinales

Une occlusion est un syndrome créé par toute modification mécanique (obstruction du tube digestif = gène mécanique du transit) ou fonctionnelle du transit intestinal. Une occlusion conduit à un iléus = arrêt du transit intestinal. Une obstruction, c’est-à-dire une gêne mécanique intraluminale du tube digestif (par un corps étranger notamment), conduit donc à une occlusion. A l’inverse, une occlusion n’a pas forcément une origine mécanique, mais peut avoir une origine fonctionnelle.

I) Classification des occlusions : ➢ En fonction de la localisation : •

Occlusion haute (= proximale) → au-dessus du jéjunum. Les symptômes sont précoces, on a des vomissements avec perte de HCl et de H+ d’où un état d'alcalose.

•

Occlusion basse → au niveau du jéjunum et du colon. Les symptômes (vomissements, acidose) sont beaucoup plus tardifs.

➢ En fonction de l’importance : •

Occlusion complète → gros corps étrangers (ex : balle, gomme...).

•

Occlusion incomplète → petits corps étrangers (ex : petit jouet, bouchon qui passe ou ne passe pas aléatoirement). L'état de l'animal fait le « yoyo », à un moment, ça ne va plus. Cela peut arriver aussi en cas de tumeur, masse ou abcès, n'occupant pas totalement le volume de la lumière.

➢ En fonction de la rapidité d’apparition : •

Occlusion rapide → aiguë (ex : corps étranger). Les signes sont rapides surtout si occlusion est haute.

•

Occlusion lente → chronique. Par exemple, une tumeur intra ou extra-pariétale (ex : tumeur du pancréas) peut comprimer le duodénum et devenir sténosant, à l’origine de l’obstruction. Au début, il n’y a pas de symptômes très nets.

➢ En fonction de l'origine : •

Occlusion mécanique. L’occlusion peut être due à un obstacle intraluminal (corps étranger), on parle alors d’obstruction. L’occlusion peut également être due à un obstacle pariétal voire extraluminal (ex : hernies strangulatrices).

•

Occlusion fonctionnelle → iléus paralytique. Cela peut être dû à une douleur abdominale ou à l'utilisation de médicaments ou de toxiques.

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CHIR - CM29 - Obstructions et occlusions intestinales

II) Etiologie des occlusions aiguës : A) Occlusions mécaniques : les obstructions : Les obstructions (= occlusion mécanique causée par un corps étranger) peuvent arriver chez le chien qui avale tout ce qu’il trouve (marron, chaussette, caillou...). Cela concerne surtout les chiens jeunes ou les chiens très joueurs. Chez le chat (plus sélectif mais assez joueur), on peut retrouver comme corps étranger du plastique de saucisson avec l’attache métalique, du fil, … Le chat étant plus voleur, on aura majoritairement des composés d’origine alimentaire. Parfois, on retrouvera des boules de poils (aegagropiles), des fils avec leurs aiguilles (le chat joue avec le fil, l’avale et hop l’aiguille part avec). Dans ce cas, l’aiguille vient ensuite se planter de façon rétrograde lors du processus de régurgitation. → Les corps étrangers linéaires ne créent pas d'obstruction complète, mais entrainent la nécrose du bord mésentérique, au niveau de l'arrivée des vaisseaux (l'intestin s'enfile sur le fil et forme un accordéon, cela tend et comprime la partie mésentérique et entraine la destruction de la vascularisation). C'est assez difficile à diagnostiquer (non palpable), pas forcément visible à la radio.

B) Les autres occlusions mécaniques : 1) Tumeurs et abcès pariétaux : Chez le chien, on a majoritairement des adénocarcinomes (circulaire). Ces tumeurs sont souvent très localisées, donc ça vaut le coup de les retirer chirurgicalement. Si les tissus environnants sont altérés, on les retire systématiquement (on prend en général 2-3 cm de marge quand on enlève ce type de tumeur). Chez le chat, on retrouve plutôt des lymphosarcomes aux traitements compliqués, souvent à base de chimiothérapies. Les lymphosarcomes se développent à partir des plaques de Peyer de l’intestin. On peut enlever une zone si elle est gênante, mais cela ne traite pas la base du problème (car les lymphosarcomes métastasent à plusieurs autres endroits : flancs, reins, organes lymphoïdes...). Les abcès pariétaux font suite à des infections (par exemple une gourme chez le cheval). Les tumeurs et abcès pariétaux réduisent le calibre des anses intestinales et entrainent donc un ralentissement du transit digestif.

2) Invagination ou « intussusception » : Une invagination est une pénétration d’une partie du tube digestif dans la lumière du tube digestif. A l'échographie, on voit des couches les unes au-dessus des autres. La longueur de l'invagination peut être impressionnante. C’est assez rare, mais il faut en avoir entendu parler.

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CHIR - CM29 - Obstructions et occlusions intestinales

Initialement, une anse intestinale progresse dans une autre, toujours dans le sens du transit, puis le péristaltisme l'entraine de plus en plus. Par exemple, on peut avoir une invagination gastroœsophagienne, jéjunale ou iléo-colique. La strangulation du segment invaginé entraine un œdème puis sa nécrose par défaut de vascularisation (obstruction complète). L’obstruction peut devenir incomplète quand l'œdème disparaît. Ensuite, une péritonite se développe. A ce moment-là, le dépôt rapide de fibrine colle les anses entre elles (nombreuses adhérences), et l'anse involuée arrête de progresser. Plus le diagnostic est tardif, plus le risque est grand. L’invagination touche surtout les jeunes animaux, et peut être causée par un hyperpéristaltisme (dû à un parasitisme intense, à des diarrhées, …) ou à une tumeur. Si le diagnostic est très précoce, le traitement est une réduction l'anse invaginée (si c'est faisable sans déchirure de vaisseaux ni nécrose) et une plicature. Sinon, si le diagnostic est trop tardif, on va faire une entérectomie en zone saine. Remarque : pour éviter la récidive, on va placer les anses intestinales en S, bien rangées en parallèle et on les fixe, en faisant quelques points. Ainsi, il ne peut plus y avoir passage d'une partie de l'anse dans elle-même.

3) Volvulus : Un volvulus est une torsion d’une anse intestinale sur elle-même, autour de son mésentère ou autour d’une autre anse. Il peut se produire avec l'intestin, l'estomac, la valvule, iléo caecale, … Non seulement il y a arrêt du transit, mais surtout la vascularisation associée à la structure en cause est, elle aussi, prisonnière : il y a un risque de compression des vaisseaux, avec nécrose de la partie tordue. Parfois, la torsion se produit au pédicule vasculaire. C’est une pathologie bien connue chez le cheval. → L’évolution est très rapide et conduit à un état de choc.

4) Etranglement herniaire : Un étranglement herniaire est le passage d’une anse intestinale dans une brèche pariétale, externe ou interne (ex : foramen épiploïque, hernie diaphragmatique, brèche mésentérique). Cela se produit surtout après castration chez l'étalon. On vérifie toujours bien que les anneaux inguinaux ne permettent pas le passage d'une anse intestinale. Chez le chien, on est souvent face à des hernies ombilicales ou traumatiques. Une anse intestinale peut ainsi se retrouver sous la peau si elle passe par l’anneau inguinal. Dans le même genre, E. Viguier a rapporté l’anecdote d’une femelle

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CHIR - CM29 - Obstructions et occlusions intestinales

dont une corne utérine est passée à travers l’anneau inguinal et qui a permis le développement d’un fœtus sous la peau. Il existe aussi des hernies étranglées internes à travers des passages naturels (ex : foramen épiploïque), des brèches traumatiques dans le diaphragme par exemple, ou encore consécutives à une chirurgie : mésentère non refermé après chirurgie intestinale par exemple.

5) Brides et adhérences : Les adhérences font suite à des péritonites locales. Les brides fibreuses forment des sténoses à la périphérie qui piègent des anses, ce qui limite la motilité et le transit instestinal. Chez les carnivores, cela peut empêcher un petit corps étranger de passer (obstruction).

6) Compressions extra-pariétales : Les compressions extra-pariétales peuvent être dues à une masse intra-abdominale importante comme une tumeur utérine ou du pancréas, un ganglion mésentérique très gonflé, une hydronéphrose ou une bride devenue fibreuse. Cela se traduit par un ralentissement du transit. L'anecdote de Viguier : chez un chien, il a retiré une tumeur de la rate de 10 kg sur 18 kg de chien... ou un lipome de la taille d'un ballon de volley dans un petit chien. Forcément, ça prend de la place !

7) Occlusions vasculaires : Des occlusions vasculaires peuvent survenir en cas d’infarctus mésentériques qui entrainent une nécrose rapide des tissus concernés puis un déséquilibre hydrique terrible avec arrêt du transit intestinal. La mort survient rapidement. Les artères peuvent être obstruées par un thrombus, des vers dans la vascularisation digestive, un volvulus, une hernie étranglée, …

C) Les occlusions fonctionnelles : Une occlusion fonctionnelle peut être due à : ➢ Un iléus paralytique, avec perte du péristaltisme (réaction inflammatoire, rupture de la vésicule biliaire, péritonite ou douleur). Les anses augmentent de diamètre et sont souvent emplies de liquide. ➢ Un iléus spasmodique (contraction), souvent lié à des drogues ou des bouchons ascaridiens par exemple sur lesquels l’intestin se contracte.

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III)

Physiopathologie :

A) Phénomènes locaux : En aval de l’occlusion, l'anse intestinale est de tout petit diamètre. En amont, il y a distension du tube digestif, avec rétention liquidienne (accumulation de liquides, de contenu intestinal, de chyme et de contenu gastrique) et accumulation de gaz. Conséquences de la distension du tube digestif : ➢ Troubles du péristaltisme. Il y a une augmentation du diamètre du tube digestif par diminution du tonus constricteur, d’où un reflux en amont, l’animal essaie de vomir. Si l'obstruction est haute, il y a déshydratation et perte d'électrolytes (sodium, chlore) d’où un déséquilibre hydro-électrique général. L'animal a mal et déglutit de l'air qui augmente encore le volume. Plus ce volume augmente, plus les lésions sont graves. Le péristaltisme s'arrête car les cellules musculaires sont en anoxie, les lactates augmentent localement mais aussi dans la circulation générale → déséquilibre acido-basique (acidose) dû à un déséquilibre électrolytique. ➢ Création d’un troisième secteur intestinal, avec du liquide en quantité importante dans l’intestin (troubles de la perméabilité membranaire). Il y a perte des échanges et des défauts d'absorption et de sécrétion au niveau du tube digestif. 
 ➢ Altération de la paroi intestinale. La distension du tube digestif entraine une compression des capillaires veineux (pression intraintesinale), provoquant une douleur viscérale importante chez l’animal (car nombreux récepteurs intestinaux) et un œdème pariétal qui comprime les vaisseaux : intravasion (le sang passe au travers des petits vaisseaux, le tissu paraît marron), hémorragie, ischémie de la muqueuse intestinale jusqu’à la nécrose pariétale. A ce stade, on observe alors une stase intestinale (= arrêt du transit intestinal) au niveau de l’occlusion. La paroi contrôle de moins en moins les échanges (les sécrétions intestinales diminuent), commence à se nécroser... Il y a une multiplication bactérienne et les bactéries passent dans la cavité abdominale et dans la circulation sanguine : diffusion pariétale des toxines. L'animal à simple occlusion passe en état de choc (volume circulant faible, toxines bactériennes, troubles hydroélectrolytiques sévères...), avec risque d’infection généralisée (septicémie). → Pour prévenir le risque de septicémie au cours de l’opération, on peut injecter des antibiotiques avant la chirurgie digestive pour diminuer la charge de bactéries circulantes (notamment pratiqué chez le cheval).

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→ Cas particulier des occlusions avec strangulation : Dans le cas d’une occlusion avec strangulation, l'anse intestinale passe dans un orifice, le pédicule est alors étranglé et l’anse strangulée augmente de volume car la vascularisation se bouche entrainant un œdème pariétal. C'est un cercle vicieux : le sang passe alors au travers des tissus (extravasion sanguine pariétale), la paroi devient rouge vineux puis violacée, et on observe un infarcissement (nécrose hémorragique consécutive à l’obstruction veineuse). En 6 à 12h, on observe une extravasion sanguine extra-pariétale : le sang passe dans la lumière et la cavité abdominale. Il y a alors arrêt de la circulation artérielle, nécrose, puis destruction de la paroi au bout de 20h. La population microbienne (streptoccoques, entéroccoques, bactéries anaérobies...) augmente fortement et rapidement en moins de 6 h et est à l’origine d’une toxémie. Une occlusion avec strangulation est donc de très mauvais pronostic, l’animal meurt très rapidement, notamment chez le cheval (mort en moins de 20 h). Cercle vicieux de l’occlusion avec strangulation : Strangulation → arrêt de la circulation veineuse → œdème pariétal → extravasion sanguine pariétale avec infarcissement → extravasion sanguine extrapariétale → arrêt de la circulation artérielle → nécrose de la paroi → risque septique avec multiplication microbienne → mort. → Cas de l’occlusion fonctionnelle (iléus paralytique) : Dans le cas d’un iléus paralytique, on constate la présence de gaz moins importante mais plus répartie. Le gaz provient de différentes origines : •

Dégluti (70%).

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•

Fermentation et digestion (30%).

•

Gaz sanguin de la diffusion du sang (10%).

On a également un 3ème secteur moins important dans le cas d’un iléus paralytique. Remarque : lors d'un arrêt du transit, le gaz s'accumule dans une poche au contact d'un vaisseau. Tout le gaz dissous dans le sang vient remplir l'anse intestinale et la gonfler encore plus, plutôt que d'aller au niveau de l'échangeur pulmonaire. C’est pour cela qu’on évite d'ajouter du protoxyde d'azote à l'anesthésie gazeuse lorsqu'on opère ce genre de cas (on ne met que de l'O2 pur), car le protoxyde d’azote diffuse là où il y a de l’air (donc viendrait gonfler encore plus l’anse intestinale).

B) Phénomènes généraux : Survolé par Viguier. Cf. points du dessus : état de choc, pertes liquidiennes (3ème secteur, acidose), douleur et résorption des toxines.

C) Causes de la mort : ➢ Occlusion mécanique haute. La mort de l’animal est due à une déshydratation (vomissements), des troubles électrolytiques et à l’action des toxines. ➢ Occlusion mécanique basse. La mort de l’animal est due à la distension abdominale très marquée. Les liquides s’accumulent, des lésions intestinales graves s’installent et les vomissements sont plus tardifs. Le chien ne défèque plus depuis très longtemps, il n’y a plus de péristaltisme. ➢ Strangulation. Il y a passage des toxines dans le sang, douleur, troubles de la kaliémie et électrolytiques. C’est très violent car l’artère s’obstrue très vite, la mort survient par nécrose des pédicules vasculaires, troubles hydro-électrolytiques et action des toxines bactériennes.


IV)

Symptômes et diagnostic :

A) Diagnostic clinique : On observe une douleur abdominale et des vomissements persistants d'intensité croissante sur 24 heures (les vomissements persistants doivent nous inquiéter). On observe également un arrêt du transit (matières et gaz) et du péristaltisme (plus de bruits de ventre « glou glou ») : un silence intestinal est de mauvais pronostic. Enfin, cliniquement en cas d’occlusion, on observe un tympanisme : lorsqu’on tape sur l’abdomen, on perçoit un bruit d’air, qui est un son mat, rond, qui fait boum boum comme sur un tambour.

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B) Signes fonctionnels : Si les vomissements sont précoces, il s’agit d’une occlusion haute (vomissements réflexes dues à une douleur abdominale), s’ils sont tardifs, c'est une occlusion basse. Les vomissements sont à ce moment-là fécaloïdes (évacuation par anti-péristaltisme). → On n'aura pas toujours un arrêt de production des matières fécales en cas d’occlusion (l’animal continue de déféquer pendant quelques jours). La palpation abdominale est donc douloureuse : abattement ou au contraire piétinement, un cheval a tendance à tourner en rond et à suer, un chien aura le dos vouté, en position antalgique.

C) Signes généraux : On a également des signes généraux discrets puis qui s’aggravent de manière catastrophique : signes d'hypovolémie (l’animal n’urine pas notamment), chute de PA, pouls de plus en plus marqué, oligurie, signes d’état de choc.

D) Signes abdominaux : L’animal aura le ventre ballonné. La palpation abdominale peut montrer des anses dilatées, un météorisme, un corps étranger, un boudin d’invagination, des anses regroupées (ficelles). La palpation des orifices herniaires permet la recherche d’une incarcération. On peut aussi pratiquer un toucher rectal pour mettre en évidence une douleur ou une péritonite (cela n'apporte pas trop d'infos en plus chez le chien, c'est surtout important chez les grands animaux car permet l'exploration de la cavité abdominale et la palpation des anneaux inguinaux.

E) Examens complémentaires : A partir des symptômes, on peut avoir une bonne idée du type d'occlusion. On pourra pratiquer des examens complémentaires : ➢ Une paracentèse. On ponctionne le tube digestif au niveau de l’ombilic, pour mettre en évidence du sang, des bactéries, des matières fécales ou de la bile. On vérigie ainsi qu'il n'y a pas nécrose ou perforation avec passage de sang dans la cavité intestinale. 
 ➢ Une biologie. On pourra faire un ionogramme (K+ → vomissements / Na+ → mort cellulaire / HCO3- → diarrhée / Cl-, …) pour avoir une idée du déséquilibre électrolytique, une protidémie (chute des protéines lors d’une péritonite), un hématocrite, une oligurie (déshydratation), un dosage de l’urée sanguin et de la créatinémie (augmente lors d’une

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occlusion), un dosage de la PCO2 et du pH (augmente) selon l’état de choc. On peut aussi mesurer les gaz sanguins, notamment chez le cheval. ➢ Une radiologie. A la radio, on peut voir de l'air. La radio sans produit de contraste permet d’observer des signes directs de l’occlusion : présence d’un corps étranger, d’une masse ou d’une invagination. La radio avec produit de contraste permet de dessiner les contours d'une balle en mousse ou d'un jouet en plastique, non radio- dense, mais on l'utilise moins depuis qu'on a l'échographie. 
Si l'air est accumulé dans les anses intestinales, c'est moins grave que dans la cavité abdominale ! En effet, s’il est passé dans la cavité, c'est que les anses ont nécrosé, … ➢ Une échographie. 


V)Traitement : On effectue une réanimation liquidienne pré, per et post opératoire, qu'il faudra commencer de suite. La perfusion permet la réhydratation et la correction du déséquilibre acido-basique. On apportera si nécessaire de l'O2. Il faut estimer les besoins de l'animal, et lui donner pendant au moins 3h avant la chirurgie digestive 60% de ses besoins. Si l’animal vomit, ses besoins vont changer donc il faudra en rajouter ! On donne aussi des antibiotiques pour éviter les contaminations dues aux multiplications bactériennes et intoxinations. Ensuite, le traitement est chirurgical : il faut lever l’obstacle, vidanger le contenu du tube digestif et évacuer les gaz. Si on avait juste un corps étranger, sans nécrose ou détérioration quelconque du tube digestif, on pratique une entérotomie. Sinon, on effectuera systématiquement une entérectomie assez large pour arriver en zone parfaitement saine. Pour évaluer si les tissus sont sains, ischémiés ou nécrosés, on utilisera la règle des 4C (couleur, consistance, contractilité et circulation).

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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

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Parodontopathies et avulsions dentaires

Table des matières Partie I: Les parodontopathies I)

Généralités .................................................................................................................................... 2 A)

Définitions : ........................................................................................................................... 2

B)

Fréquence : ............................................................................................................................ 2

C)

Importance : .......................................................................................................................... 3

D)

Rappels d’anatomie : ............................................................................................................. 3

II)

Etio-pathogénie des parodontopathies : ...................................................................................... 4 A)

Causes des parodontopathies : ............................................................................................. 4

B)

Mécanisme de formation du tartre....................................................................................... 5

III)

Symptomatologie ...................................................................................................................... 6

IV)

Diagnostic .................................................................................................................................. 7

A)

Clinique .................................................................................................................................. 7

B)

Paraclinique ........................................................................................................................... 7

V) Traitement .................................................................................................................................... 9 A)

Traitement d’une gingivite : .................................................................................................. 9

B)

Traitement d’une parodontite : ............................................................................................ 9

C)

Traitement d’un abcès parodontal...................................................................................... 10

VI)

Prophylaxie.............................................................................................................................. 10

Partie II: Les avulsions dentaires I)

Généralités .................................................................................................................................. 11

II)

Indications................................................................................................................................... 11

III)

Symptômes /Diagnostic .......................................................................................................... 12

IV)

Technique chirurgicale ............................................................................................................ 12

A)

Préparation du matériel ..................................................................................................... 12

A)

Préparation du patient ........................................................................................................ 13

B)

Interventions chirurgicales .................................................................................................. 13

V) Complications ............................................................................................................................. 14

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Partie I : Parodontopathies I) Généralités A) Définitions : Les parodontopathies sont des inflammations du tissu de soutien de la dent appelé parodonte. Ce tissu est composé (de la gencive à la périphérie de la dent) du ligament alvéolaire (qui retient la dent à l’os), du bord de la dent (ou cément) et de l’os alvéolaire ou alvéole dentaire. 



Ces infections très importantes se traduisent chez le chien par des gingivites (atteintes de la gencive), des parodontites (atteinte de la gencive jusqu’à l’os alvéolaire), un déchaussement de la dent et des abcès parodontaux parfois profonds (entre la dent et le tissu de soutien, ils peuvent aller jusqu’à la base de la dent, entrainant la lyse de l’os et la chute de la dent). Chez le chat les lésions sont un peu différentes : elles sont assez semblables aux caries avec des zones de résorption osseuse (ostéoclastique) au niveau du collet de la dent. L'ensemble de la muqueuse oro-pharyngienne est atteinte, il s'agit de stomatites. Ces dernières sont très inflammatoires, et axées sur les amygdales (cellules riches en amas lymphoïdes du pharynx). On retrouve aussi des réactions lympho plasmocytaires. Ces pathologies entrainent une perte de l’appétit. Le traitement consiste en l’exérèse des dents. Cette complication spécifique au chat est spectaculaire !

RHX : des proliférations/infiltrations lymphoplasmocytaires provoquent des pharyngites, des glossites, des stomatites, et des laryngites. RHX : Les problèmes dentaires sont souvent liés à l’âge, ils sont assez fréquents chez les carnivores (dpôt de tartre surtout) les chevaux et les NAC (malocclusions essentiellement, çàd que les dents s’usent mal), en revanche les bovins ont rarement le temps d’en avoir (ils sont réformés avant…)…

B) Fréquence : Les affections dentaires concernent 95% des chiens de 2 ans, la plupart développeront des parodontopathies très sévères avec formation de tartre et rupture du ligament (puis chute de la dent). Attention : TOUS les chiens seront atteint par la formation de tartre, en revanche tous n'exprimeront pas de signes cliniques importants. Les chiens de petites races dont les dents sont mal implantées et énormes par rapport à l'os sont particulièrement concernés. Les chats sédentaires et immuno-déprimés (donc leur système immunitaire n’est pas suffisamment efficace pour combattre une infection dans la cavité buccale) le sont également. Bref, la dentisterie, c’est un vrai gagne-pain ! Copyright © DZVET 360, 2021

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C) Importance : Pour le vétérinaire, le pronostic de l’infection est important. Ces infections peuvent entrainer la chute des dents, et certaines peuvent être terribles et entrainer l’anorexie, amaigrisssment et mort, notamment chez le chat lorsque l’affection est douloureuse (en cas de stomatite importante par exemple) l’animal est très sensible et cessera de manger mais aussi de boire !! C’est encore plus vrai sur les NACS (lapins et cobayes). En revanche, la perte des dents n’est pas dramatique chez le chien qui a tendance à ne pas beaucoup mâcher De manière générale, quand on observe un amaigrissement, une anorexie… Il faut commencer par s’intéresser aux dents avant de rechercher une cause systémique très complexe !!

D) Rappels d’anatomie :  Formule dentaire du chien : 3/3, 1/1, 4/4, 2/3 (chez le jeune : 3/3, 1/1, 3/3, il n’a donc pas de molaires !). La bouche d’un chien n’est pas complètement faite avant 7 mois. Chez le chien, la racine est proportionnellement beaucoup plus importante que chez le chat, surtout au niveau des incisives où elle fait presque deux fois la taille de la couronne. Le nombre Dents du chien adulte de racines est variable : une pour les incisives, 2 pour les PM (sauf PM4 en haut), 3 pour les carnassières et 4 pour les molaires (sauf M1 en bas). Les carnassières correspondent à PM4 sur la mâchoire supérieure et M1 sur la mâchoire inférieure (8 et 19 sur la photo) elles sont de grande taille, et permettent de broyer les os. RHX : Les carnassières sont souvent un lieu de dépôt de tartre privilégié ; en effet, elles se situent juste en regard de l’abouchement des conduits parotidiens. On peut noter qu'elles sont très difficiles d'éxérèse.



Formule dentaire du chat : 3/3, 1/1, 3/2, 1/1 (3/3, 1/1, 3/2, pas de molaire !). Le chat possède moins de dents que le chien : 30 en tout. RHX : Les incisives sont très petites, il faut faire attention à ne pas les casser lors de l’arrachage !

Dents du chat adulte

Remarques : -

Les crocs sont des canines particulières.

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Il est important de connaitre le nombre de racines pour ne pas en oublier, quand on arrache une dent.. (pour une dent à plusieurs racines, on la coupe en deux ou en trois autant de morceaux que de racines- et on les arrache séparément).

Rappel : La dent est un élément possédant une couronne (en émail, extérieure à la gencive) et une ou plusieurs racines (qui se logent dans l’alvéole dentaire et sont recouvertes de cément). Sous l’émail on trouve le corps de la dentine (très proche de l’ivoire). La dent est retenue à l’os par le ligament alvéolo-dentaire qui joint l’os et le cément. Une petite attache se fait entre l’épithélium et la dent : l’attache épithéliale. Dans le canal dentaire courent les vaisseaux et un nerf d’où une douleur importante en cas d’abcès ou de cassure de la dent. Les abcès compriment le nerf qui contient des corpuscules sensibles à la pression, au froid et à la chaleur. RHX : la jonction amélo-cémentaire (JAC) sépare la racine de la couronne. Le canal dentaire est de diamètre important chez les jeunes et régresse avec l’âge, et chez l’animal âgé il est complètement fermé.

II) Etio-pathogénie des parodontopathies : A) Causes des parodontopathies : Les causes des parodontopathies (quasi-systématiquement liées à l'apparition de tartre) peuvent être : 

Des facteurs locaux :

-

Micro-organismes (essentiellement des Gram- anaérobies, des Spirochètes …)

-

Les dépôts de calcium, dus à la salive riche en carbonate de calcium qui précipite en fonction du pH lui-même dépendant des bactéries et des dépôts alimentaires…

-

Le dépôt de débris alimentaire qui diminue le pH, provoquent une inflammation de la gencive et hébergent l’infection microbienne.

-

Une mauvaise implantation des dents est un facteur aggravant (notamment pour le dépôt de débris alimentaires = impaction alimentaire).

-

Diverses pathologies : granulomes/tumeurs, dents lactéales persistantes, inflammation…



Des facteurs généraux :

-

Alimentaires : les aliments petits ou trop mous ne favorisent pas la mastication, les dents ne travaillent pas, or la mastication stimule l’os (qui, de fait ne se résorbe pas), renforce la solidité du ligament, améliore d’implantation des dents dans l’alvéole, en un mot favorise une bonne dentition ! D’où l’intérêt des os à ronger pour les chiens. Remarque : il en est de même chez l’homme, les asiatiques dont les aliments sont le plus

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CHIR -CM30 - Parodontopathies et avulsions dentaires souvent coupés en très petits morceaux ont une mauvaise dentition (problèmes de mauvaises implantation, d’hypoplasie de la mandibule…) par rapport aux africains dont les dents sont bien implantées car ils mangent des aliments beaucoup plus durs… « Belle pomme, belle dents » (comment ca, vous ne connaissiez pas non plus ce proverbe??) Il y a de plus accumulation des débris en l’absence de trituration et de frottement. Les apports alimentaires ont aussi leur importance. Chez les herbivores qui mangent trop de son par exemple on observe une augmentation du taux de phosphore et une diminution de l’absorption du calcium (déséquilibre de la balance phosphocalcique), ce qui entraine une déminéralisation de la mandibule et l’os devient de plus en plus mou. Remarque RHX : Ceci est typique d’une alimentation exclusivement carnée chez le chien.

-

Hormonaux : Les chiens traités avec des corticoïdes présentent une résorption dentaire. Les animaux insuffisants rénaux élimine beaucoup de leur calcium dans les urines, d’où une déminéralisation de la mandibule. L’hyperparathyroïdie secondaire active les ostéoclastes ou induit une faible concentration en Ca2+ plasmatique : les os dont l’os alvéolaire se déminéralisent.

-

Prédisposition héréditaire : Les petites races ont souvent une dentition mal implantée, des dents d’adultes qui n’arrivent pas, c’est le cas des Shih-Tzu, ou des canines de jeune qui ne tombent pas (chez le Yorskshire notamment), il faut alors les arracher car celles d’adulte poussent en dessous ce qui engendre lyse osseuse, caries et pourriture…. RHX : Les brachycéphales ont plus de dents que d’espace dans la bouche ce qui cause des problèmes d’affrontement et des dents de travers entre lesquelles des débris peuvent s’accumuler.

B) Mécanisme de formation du tartre

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CHIR -CM30 - Parodontopathies et avulsions dentaires La plaque dentaire est le biofilm mucoprotéique & bactérien situé à la surface de la dent L’action des bactéries -anaérobies surtout, consommant les glucides alimentaires- associée à la salive diminue le pH buccal. La diminution du pH entraine la précipitation du calcium contenu dans la salive ce qui favorise la minéralisation de la plaque dentaire, et donc la formation de tartre sur la dent. Le tartre progresse sur les faces en rapport avec les glandes salivaires : face externe des molaires et PM supérieures, intérieur des incisives. RHX : Il finit par boucher le canal parotidien (abouchement de la glande salivaire parotide au niveau de la carnassière) et le canal mandibulaire (abouchement de la glande mandibulaire à l'arrière des incisives). Ces zones sont à connaître car elles doivent recevoir une attention particulière lors du détartrage.

Le tartre commence à séparer la gencive de la dent et progresse dans l’alvéole en détruisant le ligament. Il est porteur de bactéries, une gingivite (inflammation de la gencive, le bourrelet gingival devient très rouge) survient et il y a destruction de l’attache épithéliale. RHX : L’épithélium recule, les dents apparaissent de plus en plus longues puis la racine devient visible jusqu’à l’attaque de l’os. L'association de l'inflammation de l’os alvéolaire, du cément et du ligament dentaire conduit à une parodontite.

Il y a inflammation du parodonte, (parodontite), et des poches parodontales se forment entre la dent et l’os. Le ligament disparait et à l’intérieur se logent des débris alimentaires, du tartre et des bactéries. Il se produit une réaction inflammatoire et il y a formation de pus : ça sent très mauvais !! La pyorrhée est l’écoulement de pus. Dans notre cas, elle se produit dans la bouche : en pressant la dent, il sort. Des abcès parodontaux aigus peuvent se former, ils sont très douloureux ! Il y a ensuite résorption gingivale et osseuse et la dent tombe…

Remarque : Le sondage de la poche parodontale est un bon indicateur de parodontite.

III) 

Symptomatologie Symptômes locaux :

L'inflammation de la muqueuse (gingivite) est caractéristique. Il y a dépôt de tartre (marron à vert) et il peut y avoir formation d’un œdème gingival. Lorsque la gingivite est avancée, la muqueuse régresse de plus en plus, dévoilant les racines, il y a hyperémie (accumulation de sang). La pyorrhée témoigne de la formation de l’abcès gingival et l’animal sent très mauvais de la bouche, c’est l’halitose (les germes anaérobies notamment sont assez malodorants). L’hémorragie gingivale observée est due à la lyse au

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Tartre et œdème gingival

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CHIR -CM30 - Parodontopathies et avulsions dentaires niveau de la muqueuse qui entraine l’altération de petits vaisseaux (le chien douloureux peut de plus se frotter avec sa patte). Les dents bougent et finissent par tomber. Remarque RHX : Parfois, le mouvement de la dent est limité par le tartre. La dent est maintenue en place par le tartre et elle tombe aussitôt qu’on le retire.



Symptômes fonctionnels :

L’animal refuse de manger les choses dures au départ (comme les croquettes), puis il n’ingère plus rien du tout. Remarque RHX : d’après le proprio « n’aime que les aliments en boîtes ». On peut aussi remarquer que le chien ne joue plus avec un bâton ou qu’un chien de travail refuse soudainement de travailler.



Symptômes généraux

Perte d’appétit. Amaigrissement et déshydratation sont assez typiques du chat, (qui ne pense à boire que quand il vient manger ses croquettes... ) Il faut aussi noter que le chat aura une stomatite généralisée, donc sera beaucoup plus douloureux : il lui est difficile d'introduire quoi que ce soit dans sa bouche. Le chien en revanche continue à boire.

IV) Diagnostic A) Clinique Le diagnostic clinique repose sur les symptômes décrit précédemment, il faut ouvrir la bouche de l’animal pour examiner la cavité orale : on l’inspecte, et réalise une exploration et une palpation, et à l’aide d’une sonde on évalue la profondeur du décollement gingival. Avec un petit crochet on regarde si les dents se descellent, si on peut déceler la présence de pus etc… Mais attention car la douleur risque de le rendre indocile, et « s’il mort, avec toutes les saloperies qu’il a dans la bouche, bonjour l’infection ! » Remarque RHX : Remarque : ce genre d’examen n’est globalement pas agréable à réaliser. L’animal arrive souvent trop tard, l’halitose est insupportable, toutes les dents bougent voire tombent lorsqu’on retire le tartre. L’animal repart, sans abcès, sans infection… mais sans dents aussi !

B) Paraclinique 

Radiographie : on peut réaliser une radio normale (résultat très bof, à cause de la superposition) ou mieux dentaire (à l’aide de petits capteurs plans, gros comme une carte de crédit, qui se branchent sur un ordi comme une clef USB. On met la cassette dans la bouche et on obtient directement l’image dans l’ordinateur, et ce pour quelques milliers d’euros seulement… ;) )

Attention : Il faut toujours chercher à comprendre si les dents sont la cause du problème, ou la conséquence d'une pathologie sous-jacente.

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Analyse de la radio : Sur la radio, on voit au centre PM4 et à droite PM3 (le nez du chien est à droite). A droite on voit la dent, la cavité (la chambre est petite donc adulte) et une ligne blanche de nature osseuse adjacente à la racine : la lamina dura (en gros on voit un trait blanc (lamina), un espace et la dent). En revanche, sur la dent au centre on voit la racine et…. un trou noir : la lamina dura a disparu. C’est un signe d’abcès dentaire dont il faut se souvenir!!! Il y a eu résorption à la base de la dent. Même chose sur la racine de droite de cette même dent. On a donc deux abcès ainsi qu’une résorption au centre. La troisième racine est probablement « naze » également, cette dent est condamnée…

♥ Photo à savoir interpréter au partiel !! ♥

Biologique : -

Pour déceler l’infection on réalise une numération des globules blancs.

-

On s’intéresse également à la biologie générale pour déceler des facteurs prédisposants : - insuffisance rénale - hyperparathyroïdie secondaire (dosage du P et du Ca) - diabète - immunosuppression (due à une maladie auto-immune telle que Felv ou Fiv) - maladie auto-immune (lupus et pemphigus) - mycose (candida) - kératoconjonctivite sèche (atteinte des cellules sécrétant le film lacrymal qui provoque une sécheresse oculaire et buccale, les dents sont moins bien protégées.)…

-

On dose le calcium.

On recherche toutes les conditions biologiques pouvant mener à une mauvaise dentition. On regarde si le mauvais état des dents est du à ça ou à une mauvaise implantation. Remarque RHX : le lupus correspond à des lésions dermatologiques de la face en masque de loup, un pemphigus est une maladie dermatologique rare attaquant la peau ou les muqueuses).

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CHIR -CM30 - Parodontopathies et avulsions dentaires

V) Traitement A) Traitement d’une gingivite : Pour la gingivite, le traitement vise à : -

Diminuer la charge bactérienne.

-

Eliminer la plaque dentaire et le tartre.

Remarque RHX : On associe le traitement à une lutte contre l’apparition du tartre : brosse à dent adaptée, os à mâcher… (l’os à mâcher augmente le travail de la dent donc sa vascularisation et son ancrage.)

1) Traitement médical : Le traitement médical consiste en l’administration d’antibiotiques : -

Spiramycine et Métronidazole (Rodogyl ND, Buccoval ND vet) efficaces contre les bactéries anaérobies.

-

La Clindamycine est aussi très efficace contre les bactéries anaérobies et diffuse très bien dans la bouche.

2) Traitement chirurgical : On peut retirer les plaques de tartre à l’aide d’un détartrage par ultrasons (l’outil ressemble à un petit stylo émettant des ultrasons qui cassent le tarte à la surface de la dent). On effectue ensuite un polissage dentaire éliminant tout point d’ancrage à la surface de la dent pour prévenir la reformation du tartre. Attention, détartrer sans polir est INUTILE. Remarques RHX : - Le polissage s’effectue à l’aide d’une pâte dentaire légèrement abrasive appliquée sur l’émail à l’aide d’un petit patin rotatif électrique. - Attention aux zones d'abouchement des canaux salivaires qui demandent une attention particulière.

B) Traitement d’une parodontite : Si la pathologie est plus avancée, c’est à dire en cas de parodontite (Rappel : atteinte du parodonte qui va parfois jusqu’à la lyse de l’os et au décollement de la dent), on commence par détartrer la dent. Puis, au niveau des poches sous gingivales on nettoie à l’aide d’une seringue, on réalise un curetage du tartre à l’aide d’une sonde manuelle ou à ultrasons et on décontamine avec une solution antiseptique (chlorhexidine) pour détruire la charge bactérienne. Attention, il faut éviter que les dents ne se cassent lors de cette opération, donc on prend garde à les maintenir assez stables.

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CHIR -CM30 - Parodontopathies et avulsions dentaires RHX : Ensuite on désinfecte, l'épithélium gingival peut alors se reformer et cicatriser. Les dents déchaussées et mobiles mais avec une racine saine, sont maintenues (on peut utiliser un collage en attendant la cicatrisation gingivale). Par contre, les dents dont la racine est complètement découverte sont arrachées.

C) Traitement d’un abcès parodontal Pour un abcès parodontal on procède de même et on fait une irrigation sous gingivale. Si la dent est déchaussée et bouge : on l’arrache et on rince, et on vérifie que la dent est arrachée en entier (pas de débris de dents ni de tartre), l’idéal est de réaliser une radio après pour s’en assurer. Si la dent reste en place on vide l’abcès à l’aide de sondes, on irrigue et on rince (on enlève bien tous les débris de tarte dans la loge).

VI)

Prophylaxie

Il faut éviter que le chien n’ait des impactions dentaires. On retire déjà toutes les dents mal placées ainsi que les dents de jeune censées tomber à 7 mois ♥ (on les retire si elles y sont encore à 1 an.) Attention, chez les petites races, la chute des dents de jeune peut être plus tardive. Il faut détruire la plaque dentaire supra gingivale : - On utilise des antiseptiques : Chlorexidine en pulvérisation ou gel (Bucogel NDVet). - On renforce l’épithélium avec de la vitamine E, de l’Ascorbate de Zinc Cystéine (Azinc Complexe ND). - Et si possible on réalise un brossage dentaire (plus dur chez le chat que chez le chien…) Il faut de plus favoriser l’action mécanique, et pour cela leur faire mâcher (des croquettes dures, des os en peau de buffle…)

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Partie II : Extraction dentaire chez les carnivores domestiques I)

Généralités

Il s’agit d’un acte courant (Arracher une dent c’est le B.A.BA !!). On extrait les dents en cas de pathologies dentaires lorsque la dent est cassée et qu’on ne peut pas la réparer, ou dans le cas de dents lactéales qui ne tombent pas. Remarque : En théorie tout se fait, les spécialistes en dentisterie peuvent implanter des prothèses etc.. Mais ne vous lancez pas dans l’aventure si vous n’êtes pas spécialisé ! Il existe des alternatives, on peut réaliser un traitement pour conserver la dent, endodontique (au niveau du canal dentaire) ou parodontique (dans le tissu de soutien de la dent). RHX : - Le traitement endodontique permet de réparer une dent cassée. On bouche le canal dentaire si nécessaire et on met en place une couronne. La dent redevient fonctionnelle. - Le traitement parodontique permet de redresser une dent grâce à différents moyens dont des élastiques. Ceci correspond à l'orthodontie chez l'homme. Ces traitements sont très onéreux et nécessitent un suivi très fréquent.

C’est un geste particulier à apprendre. Lorsque la dent est très entartrée, il n’y a pas besoin de tirer fort elle est déjà complètement détachée. Une dent saine en revanche tient très solidement!! Remarque : Les dents de jeunes sont toujours faciles à enlever, car la racine est résorbée. Le geste est à adapter en fonction du type de dent: sa position (si elle est divergente ou convergente c’est difficile), ses racines et le nombre de racines, si c’est une dent lactéale ou adulte...

II)

Indications

- abcès périapicaux. Si l’abcès entraine la lyse d’une seule des racines on peut essayer de sauver la dent, mais dans le cas de la photo vu dans la partie radiographie, par exemple, les trois racines sont atteintes, c’est trop. - caries - fractures de la couronne - parodontopathies sévères avec déchaussement - dents incluses (une dent incluse est une dent qui n’est pas sortie : on ouvre le bourgeon avec une fraise et on la retire). - mal-occlusions de la machoire (une dent au milieu du palais ou qui gêne les autres etc..) - dents au sein d’un foyer de fracture - dents au sein d’une tumeur (on retire la dent en même temps que la tumeur).

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III)

Symptômes /Diagnostic

Les symptômes relevant d’une affection pouvant nécessiter une extraction dentaire sont : 

Halitose



Les symptômes de la parondontite (hémorragie gingivale notamment)



Écoulement nasal de pus. Notamment si un abcès atteint les dents situées sur l’os maxillaire il perce dans la cavité nasale et le pus sort par le nez ou est avalé.



Oédème facial, des abcès. Quand l’abcès est en phase de maturation, avant qu’il ne se perce c’est très douloureux ! Si il y a abcès avec perforation/fistule sous l’œil, cela peut être un abcès périapical de PM4 -avec infection racinaire (ceci est à savoir ! ♥ ♥ ♥).



Douleur

IV) Technique chirurgicale A) Préparation du matériel 

Pas d’âne (pour ouvrir la bouche, on l’utilise aussi chez les chevaux. Si on n’en a pas on peut aussi utiliser une seringue que l’on place dans la bouche d’après le cours des RH… Cette année, on vous conseille quand même d'être correctement équipé, ca coute pas cher)



Syndesmotome /lame de 11 (permet de couper le ligament). RHX : Un syndesmotome est une sorte de manche aplati que l'on passe entre la dent et la gencive pour déchausser la dent. Il s’utilise en faisant des petits mouvements de levier.



Élévateur à périoste



Davier (pince pour arracher les dents)



Turbines et fraises (l’air comprimé fait tourner un moteur qui actionne au bout de l’appareil de petites fraises qui coupent, ou un polissoir)



Appareil à cavitation ultrasonore pour décoller la plaque dentaire

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Appareil à cavitation ultrasonore (à gauche), turbines et fraises (au centre), appareil à aspiration et irrigation (à droite)

12

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Matériel pour l’aspiration chirurgicale et l’irrigation



Compresses hémostatiques



Fils de suture

A) Préparation du patient Anesthésie générale (et locale pour le nerf local) fixe ou gazeuse. L'anesthésique local doit atteindre les nerfs passant par le trou mentonnier (nerf mandibulaire), le trou maxillaire juste en avant de l’œil, et les trous palatins plus caudalement. On utilise généralement 0.5mL d’anesthésique local.

Anesthésie locale. A défaut d’un pas d’âne, on peut utiliser une seringue pour maintenir la bouche ouverte…

On place l’animal sous intubation (pour éviter qu’un fragment de dent ou autre ne tombe dans la trachée) et en décubitus latéral

B) Interventions chirurgicales Incisives et premières prémolaires (1 racine) On sectionne l’attache gingivale puis on place le syndesmotome entre la dent et l’os alvéolaire par petits mouvements de rotation et on appuie fortement pour rompre progressivement le ligament alvéolaire. La dent commence à bouger et quand le ligament rompt la dent est luxée. On peut alors la tirer avec le davier. On ne tire pas avant la rupture du ligament car sinon la dent risque de se briser sous la torsion! De même il faut éviter d’incliner la dent lorsqu’on la tire au davier sous peine de la casser. Dents à racines multiples : De même, on sectionne l’attache gingivale. Puis on sectionne la dent en plusieurs morceaux (autant qu’il y a de racines) à l’aide de la turbine (ou à la scie fil). Après luxation de la racine postérieure on réalise une traction, qui entraine la partie postérieure de la dent vers l’avant, et vice versa pour la partie antérieure. (Autrement dit : ce qui était coté face craniale est tiré vers l'arrière, et ce qui était coté face caudale vers l'avant) Dents avec une ou plusieurs grosses racines (cette partie concerne les dents à grosses racines, notamment les carnassières) On réalise une alvéolotomie : On ouvre la gencive, bascule la dent et avec une fraise on mange l’os. Ainsi, on dégage la racine et on peut détacher la dent. On fait ça aussi sur les canines. Ensuite on referme la gencive avec un fil résorbable rapide de préférence.

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Protocole détaillé : Réalisation d'un lambeau muco-gingival (A), section de l'attache gingivale, alvéolotomie à la fraise (B), rupture du ligament alvéolaire, bascule de la dent au davier (D), puis repositionnement du lambeau et suture à l’aide de fil résorbable (D).

V) 

Complications Fracture de racine. S’il reste un petit bout de racine (pour le savoir on tapote avec le syndesmotome -le son produit sur la racine dure se distingue nettement de celui sur la gencive-, ou on regarde à la radio) on place le syndesmotome entre dent et l’espace pour expulser le reste de racine. RHX : En cas d'échec, on utilise la fraise pour couper l'os jusqu'à trouver et extraire le morceau. Il est impératif de ne jamais laisser un morceau de dent !



Hémorragie, qui se traitent par de l'eau oxygénée sur une compresse qui aide la coagulation dans la bouche. On peut aussi utiliser une compresse hémostatique qu’on laisse dans la plaie, qui forme un caillot stable et se résorbe petit à petit mais cela coûte cher.



Fracture de la mandibule : survient lorsqu’on pousse trop fort avec un outil mais aussi sur un animal souffrant de lyse osseuse ou parathyroïdie, ou sur les petits chiens.



Ostéomyélite = contamination de l’os à partir de l’abcès. L'infection peut être entretenue par un corps étranger, lorsqu'on a laissé un morceau de dent dans la gencive notamment. Fistule oro-nasale : il s’agit d’une effraction de l’os à la cavité nasale ce qui entraine la création d’une communication entre cavité orale et nasale. Cela arrive lorsqu’on a arraché l’os sous la dent, mais aussi dans le cas d’un abcès ayant pénétré dans la partie péri apicale de la dent jusque dans la cavité nasale. Les fistules représentent une gêne pour l’animal, entre autres, dès qu'il va manger quelque chose, ça se retrouve dans ses narines, ou dès qu'il inspire un peu fort, tout dans les poumons... Fistule oro-nasale

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Remarque : « Louis XIV avait des trous qui communiquaient partout. »

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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

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Chirurgie des amygdales et du palais chez les carnivores

Ce cours a pour but d’apprendre à reconnaitre et traiter les communications oro-nasales ainsi que de donner les bases de la chirurgie des lambeaux. Sur le site des communications, on n’a pas assez de tissu pour les refermer. Il faudra donc mobiliser des lambeaux pour l’obstruction. Les règles applicables sur le palais sont transposables pour tous les types de lambeaux quelles que soient leurs localisations.

Table des matières Table des matières ..................................................................................................................... 1 I)

Amygdalectomie................................................................................................................. 2 A)

Indications : ................................................................................................................. 2

B)

Déroulement opératoire : ........................................................................................... 2

II)

1)

Soins pré-opératoires............................................................................................... 2

2)

Chronologie de l’amygdalectomie ........................................................................... 3

Communications oro-nasales ............................................................................................. 3 A)

Rappels anatomiques et embryologiques ................................................................... 3

A’) Embryologie : .................................................................................................................... 5 B)

Communications congénitales : .................................................................................. 6 1)

Epidémiologie :......................................................................................................... 6

2)

Etiologie : ................................................................................................................. 6

3)

Lésions : .................................................................................................................... 6

4)

Technique chirurgicale : la fermeture par des techniques de lambeaux ................ 8

C)

Communications acquises : fistules Oro-nasales ...................................................... 14 1)

Etiologie ................................................................................................................. 14

2)

Signes cliniques : .................................................................................................... 15

3)

Approche chirurgicale ............................................................................................ 15

4)

Soins pré opératoires ............................................................................................. 16

5)

Technique chirurgicale : ......................................................................................... 16

6)

Complications......................................................................................................... 19

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CM 29 D)

Traumatismes (petit complément) ............................................................................ 19 1)

Attitude thérapeutique : ........................................................................................ 20

2) Réparation chirurgicale des fentes larges : .................................................................. 20 .......................................................................................................................................... 21 3) Traitement des perforations à l’aiguille ....................................................................... 21

I)

Amygdalectomie

L’amygdalectomie est l’ablation d’une ou des deux amygdales.

A) Indications : En cas de tumeurs : Surtout les carcinomes épidermoïdes (dont le pronostic est en général très mauvais, les carcinomes sont souvent des tumeurs ulcérées qui rongent les bords de la chair), lynphosarcomes… Attention : Si on trouve des métastases pulmonaires le pronostic est de 1 mois la chirurgie a donc peu d’intérêt… Hypertrophie des amygdales : - Elle survient surtout chez les brachycéphales, on parle du syndrome « brachycéphale » qui est un syndrome d’obstruction des voies respiratoires supérieures caractérisé notamment par une sténose des narines, une élongation du voile du palais, des réponses inflammatoires chroniques et souvent une hypertrophie importante des amygdales. L’amygdalectomie est alors conseillée. - Des cas d’amygdalites chroniques avec les amygdales qui obstruent les voies respiratoires, avec de la dysphagie et des polyarthrites infectieuses (par communauté antigénique entre le cartilage & les microbes infectants).

B) Déroulement opératoire : 1) Soins pré-opératoires Cette opération n’est pas difficile mais doit être précédée d’un certain nombre de soins : -

Corticoïdes pour limiter ou éviter l’œdème post opératoire. RHX : Le risque d’œdème est fort car la zone est très vascularisées. L’œdème empêcherait le passage d’air. On délivre les corticoïdes 1 jour avant puis sur 2 à 3 jours après la chirurgie.

-

Chien placé en décubitus ventral, tête suspendue, mâchoire ouverte.

-

Intubation trachéale, (même si l’anesthésie est fixe !) avec des compresses autour de la sonde pour que le sang ne pénètre pas dans la trachée et pour arrêter une éventuelle hémorragie. On prend la même précaution pour une chirurgie du palais. 2/22

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CM 29

2) Chronologie de l’amygdalectomie Il faut ensuite : - Localiser la crypte amygdalienne (aisé car l’amygdale est très volumineuse), qui se situe juste derrière l’arc palatoglosse - On récline le bord de la crypte en direction dorso-caudale pour exposer l’amygdale, on la saisit à la pince, et on l’extériorise. Les amygdales sont parfois si volumineuses qu’elles sortent ellesmêmes de la crypte. - Il faut contrôler l’artère (et la veinule, volumineuse lorsque l'amygdale est distendue) du pédicule de l’amygdale pour éviter l’hémorragie. On réalise l’hémostase à l’aide d’un bistouri électrique si on en a un à disposition, ou d’une ligature transfixante.

Localisation de la crypte amygdalienne

- On resèque en aval de la ligature sur le trajet artériel. Si on dispose d’un bon bistouri électrique ou laser on peut réaliser l’excision avec.

- Eventuellement, et surtout si l’amygdale est très volumineuse, on peut refermer la crypte avec du fil résorbable de petit diamètre (1 à 1.5 dec). Cette intervention ne présente pas de difficulté particulière, il faut seulement veiller à bien contrôler l’artériole.

Extériorisation de l’amygdale, section et suture. RHX :

-

Si la suture est incomplète c’est souvent sans incidence.

-

Il ne faudra surtout pas oublier de faire analyser la partie que l’on a enlevée, surtout si l’on suspecte un phénomène néoplasique

II) Communications oro-nasales A) Rappels anatomiques et embryologiques 3/22

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CM 29 Les communications oro-nasales peuvent être congénitales (présentes à la naissance de l’animal), ou acquises. Crânialement on trouve le palais dur, au support osseux, qui sépare la bouche des cavités nasales et caudalement le palais mou, cloison entre la cavité orale et le nasopharynx. 1) Le palais dur (ou palais osseux) : Il est constitué des os incisifs rostralement, des processus palatins des maxillaires au niveau intermédiaire, et des os palatins caudalement. Il est revêtu d’une muqueuse caractéristique chez le chien avec des crêtes palatines qui se rejoignent au niveau d’un raphé médian. Cette muqueuse contient la papille incisive qui marque l’orifice de l’organe vomérien et délimite le palais primaire cranialement (gencive + palais antérieur, au niveau de l’os incisif) du palais secondaire caudalement (palais dur et mou).

Remarque : Les communications peuvent se situer sur le palais primaire ou secondaire.

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CM 29 Remarque RHX : De plus, les communications congénitales se produiront surtout sur le plan médian alors que celles acquises auront lieu sur le côté et cela sera encore plus marqué lorsqu’elles auront une origine dentaire. (Cela étant, le chat parachutiste c’est plutôt au milieu...)

2) Le palais mou (ou voile du palais) Il est constitué de plusieurs éléments : un support, l’aponévrose palatine (il ne s’agit pas d’un squelette osseux mais d’un élément fibreux inséré sur l’os palatin) revêtu d’une muqueuse orale d’un côté et pharyngienne de l’autre et comporte un certain nombre de muscles : les muscles palatins, palatopharyngiens et palatoglosses (muscles intrinsèques), ainsi que les muscles tenseur et élévateur du voile du palais (muscles extrinsèques). Ces muscles jouent un rôle dans la respiration et la déglutition. Remarque : Chez certains animaux, il y a agénésie complète du palais mou, or s’il existe une technique qui compense +/- bien cette absence du point de vue plastique, la fonction musculaire, elle, ne peut être rétablie. Les agénésies ont donc un pronostic sombre… 3) Vascularisation : Il faut se rappeler où passe l’artère palatine majeure (ou grande palatine) qui irrigue le palais dur: elle émerge du foramen palatin situé en regard de PM4 et émet une artère cheminant rostralement à égale distance entre le raphé médian et l’arcade dentaire. Il ne faut donc pas inciser à ce niveau-là !! On trouve également l’artère palatine mineure provenant de la carotide interne, elle irrigue la partie caudale du palais dur et le palais mou.

Vascularisation du palais

A’) Embryologie : Des bourgeons maxillaires et nasaux forment la lèvre supérieure, tandis que le palais primaire (composé de la gencive et du palais antérieur) dérive de bourgeons nasaux internes. Le palais secondaire (palais dur et mous) dérive des bourgeons maxillaires qui se rapprochent l’un de l’autre et se soudent vers le plan médian. La fermeture du palais secondaire se fait de l’avant (au niveau de la papille) vers l’arrière. Donc une interruption concerne toujours au minimum le palais mou et éventuellement une partie +/- importante du palais dur. RHX : Le développement peut être perturbé sur différents sites et à différents moments d’où le développement des lésions suivantes : • Anomalie de la lèvre supérieure issue des bourgeons maxillaires et nasaux • Anomalie du palais primaire (gencive + palais primaire) issu des bourgeons nasaux internes

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CM 29 • Anomalie du palais secondaire (palais dur et mou) issu des bourgeons maxillaires

B) Communications congénitales : 1) Epidémiologie : La fréquence des anomalies congénitales est faible mais difficile à évaluer car les animaux meurent généralement au bout de quelques jours (fausse déglutition, difficulté à téter, ou encore euthanasie car leur gestion en élevage est trop difficile) ils n’arrivent donc pas tous en consultation. Chez le chien : Ces affections touchent tous les types céphaliques et toutes les tailles de chien. Les brachycéphales seraient (rien n’est prouvé) sensiblement plus atteints car en raison du raccourcissement et de l’élargissement de la tête, la distance à parcourir pour la soudure des processus palatins est plus importante que chez les autres chien. Chez le chat l’atteinte est possible quelle que soit la race. Il y aurait une prédisposition familiale chez siamois. Chez le veau, on retrouve cette pathologie en association avec diverses déformations articulaires. RHX : On rencontre davantage cette pathologie chez le chien que chez le chat.

2) Etiologie : Ces anomalies peuvent donc avoir une origine héréditaire (chez le chat notamment) avec ou sans autres anomalies physiques et mentales. Mais il existe d’autres facteurs, tels que l’exposition à un agent tératogène entre J25 et J28 de la gestation chez le chien (période à laquelle se ferme la palais dur), des facteurs nutritionnels, hormonaux (corticoïdes notamment), physique (traumatisme, position anormale du fœtus), toxiques ou infectieux.

3) Lésions : Il existe trois types d’anomalies :

c La fente labiale, au niveau de la lèvre supérieure

La fente labio-alvéolaire +/fente palatine (lèvre supérieure + palais primaire)

La fente palatine isolée (au niveau du palais secondaire)

Lèvres et palais primaire : les fentes labiales et labio-alvéolaires 6/22

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CM 29 Elles sont visibles dès la naissance, les éleveurs éliminent donc en général l’animal. Cliniquement le préjudice est essentiellement esthétique : l’alimentation et la respiration sont naturelles, elles altèrent rarement la tétée et n'occasionnent pas de problème de fausses déglutitions, les animaux grandissent normalement. Si on ne traite pas rapidement, des problèmes de déviation de l’os incisif (pré maxillaire) peuvent survenir.

La fente peut être bilatérale

Palais secondaire : fentes palatines Elles touchent le palais dur et le voile du palais, on parlera de staphylo-urano-dysraphies, ou le palais mou uniquement : staphylodysraphies (cette terminologie est toutefois assez peu utilisée). Si on a une absence de palais mou (hypoplasie bilatérale), le pronostic est sombre. Ces fentes sont plus fréquentes et plus graves, elles ont beaucoup de répercussions que les fentes labiales: la communication gène l’animal pour aspirer au moment de la tétée (s’il n’arrive pas à créer le vide nécessaire à l’aspiration). En outre, une partie du lait passe dans la cavité nasale, voire éventuellement dans l’arbre respiratoire en cas de fausses déglutitions, ce qui cause des bronchopneumonies. Les signes cliniques sont donc : -

Ecoulement de lait ou de liquide par les narines.

-

Des retards de croissance.

-

Des obstructions nasales, des asphyxies.

-

Des broncho-pneumonies par fausse route, des rhinites.

RHX : Des rhinites chroniques peuvent survenir. Ces inflammations sont provoquées par les débris alimentaires s’accumulant dans les cavités nasales.

Les animaux ne survivent pas tous assez longtemps pour arriver en consultation et le pronostic est beaucoup plus réservé, plusieurs interventions sont parfois nécessaires -les désunions ne sont pas rares (ce dont il faut avertir le propriétaire dès le départ. On peut même perdre l’animal). 7/22

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CM 29 RHX : Ces opérations sont risquées car on peut perdre la fonction du palais mou (perte des contractions musculaires). Chaque fois que l’on auscultera un jeune animal pour la première fois, il faudra vérifier qu’il ne présente pas d’anomalies congénitales telles des hernies (ombilicale, inguinale, diaphragmatique…) une cryptorchidie ou bien des fentes palatines.

4) Technique chirurgicale : la fermeture par des techniques de lambeaux Quel que soit le type de chirurgie, on utilise des lambeaux de tissus avoisinants pour refermer la communication. a) Règles à respecter pour la chirurgie : On respecte toutes les règles de la chirurgie des lambeaux, notamment : 

On attend l’âge de 8-12 semaines pour opérer ainsi : - L’animal est de taille suffisante (la tête est plus grande, on a ainsi plus de place et de tissu pour travailler), - Le risque anesthésique est moindre - La qualité tissulaire est meilleure Si nécessaire on peut nourrir l’animal avec un sonde gastrique ou œsophagienne en attendant et traiter les éventuelles pneumonies.



Il ne faut pas de tension sur les sutures. Il faut par conséquent prendre des lambeaux plus grands que la surface à recouvrir (on doit idéalement les prendre 2 fois plus grands pour être sûr de n’avoir aucune tension).



Préserver la vascularisation : - Il faut respecter l’artère palatine majeure (pour cela inciser près de l’arcade dentaire). - On choisit des lambeaux pas trop long : la longueur ne doit pas excéder 3 fois la largeur de la base pour que la vascularisation parvienne jusqu’à extrémité. - L’idéal est d’avoir de la muqueuse du côté nasal et du côté buccal. Il faut en effet éviter de mettre la suture sur du vide : il vaut mieux un support de muqueuse pour la supporter. Pour cela on a recours à diverses techniques (décoller la muqueuse nasale pour la ramener sur le plan médian par exemple) pour toujours avoir deux couches de tissu. - on prend des lambeaux épais : tous le tissu jusqu’au support osseux si possible.



Ces fentes sont des traumatismes anciens: il faut donc aviver les bords de la fente pour travailler sur des bords pouvant cicatriser.



Pratiquer une chirurgie atraumatique RHX : on évite d’écraser les tissus avec les pinces, et on peut mettre en place des fils d’appui pour faciliter les manipulations.



Eviter l’emploi du bistouri électrique qui peut être à l’origine d’une nécrose des tissus. Pour remédier aux saignements qui sont importants, on utilise dans l’idéal une ampoule adrénalinée diluée dans 20 mL de sérum physiologique, dont on instille (on 8/22

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CM 29 n’évite d'injecter !) une petite goutte à l’aide d’une seringue à insuline à l'endroit où le vaisseau saigne. 

On suture avec du fil résorbable type Vicryl polyglactine 910 dec 1 ou 1,5. Le fil tressé est beaucoup plus simple à nouer, l'affrontement sera correct et le nœud pas trop gros.

b) Techniques des lambeaux : On peut former trois types de lambeaux :

Après avoir décollé les tissus sur 3 cotés on peut faire glisser le lambeau dans une seule direction c’est un lambeau d’avancement.

On peut également le tourner c’est un lambeau de rotation

Ou l’utiliser comme la page d’un livre (ce qui est faisable sur le palais car la muqueuse nasale passe alors côté oral ou l’inverse, mais pas possible au niveau de la peau car on aurait des poils à l’intérieur…) c’est la transposition.

c) Soins pré opératoires : Les soins pré opératoires sont importants : 

Il faut réaliser un examen clinique et de laboratoire adapté.



Débuter l’antibiothérapie : spiramycine-métronidazole , clindamycine, amoxicilline , association amoxicilline – acide- clavulanique



Intubation trachéale pour éviter l’inhalation de sang et de matériaux septiques. Placer des compresses autour de la sonde



La préparation locale doit être soignée : il ne faut pas oublier de nettoyer les cavités nasales qui sont emplies de débris alimentaires en putréfaction. Si la communication 9/22

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CM 29 est acquise suite à une avulsion dentaire ou à une chute de dents on procède d’abord à l’assainissement de la bouche : détartrage, abrasion, fistule des tissus nécrosés etc… Il faut travailler sur une bouche aussi saine que possible. 

On réalise une contention à l’aide de lacettes



Anesthésie volatile

Remarque : Les fentes labiales ne sont pas évoquées ici (RDV en 5ème année…) . Elles sont traitées par la technique des lambeaux cutanés et ceux qui ne peuvent pas attendre peuvent se reporter au cours des RHX ou des MFS . d) Fermeture du palais dur 

Technique du lambeau mucopériosté en transposition (pour des fentes étroites)

Le lambeau comprend donc toute l’épaisseur du tissu de la muqueuse au périoste, il est donc épais et garde sa vascularisation. On commence par inciser du côté receveur, sur le bord de la fente palatine à la limite entre la muqueuse nasale et la muqueuse orale. C’est ce bord qui recevra l’extrémité libre du lambeau après la transposition. On délimite ensuite le lambeau mucopériosté : -

De la jonction vélopalatine

-

A l’extrémité rostrale de la fente

En passant à proximité de l’arcade dentaire ATTENTION à ne pas inciser longitudinalement l’artère palatine. On décolle ensuite le lambeau à la rugine jusqu’au bord de la fente. On décolle le lambeau jusqu’au bord médial de cette moitié du palais pour ensuite le retourner (comme la page d’un livre) au-dessus de la fente palatine au contact de la lèvre opposée de la fente, là où on a fait la première incision. La muqueuse buccale devient nasale. Remarque : L’émergence de l’artère palatine au niveau foramen palatin peut poser problème lors du décollement…

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CM 29 On suture les deux lambeaux en superposition à l’aide de points en U, on utilise du fil déc 1.54 sur un chien de taille moyenne. On laisse cicatriser par seconde intention la zone du palais qui se trouve dénudée (l’os est à découvert) le comblement se fait en 8-10 jours. Il s’agit d’une région très vascularisée : la cicatrisation compensant la perte de substance est donc bonne. RHX : La cicatrisation par seconde intention va provoquer une forte rétraction cicatricielle de laquelle il faut se méfier.

Suture en U ->

Découpe, rabattement et suture



Technique du lambeau mucopériosté de glissement (pour des fentes plus larges)

Si la fente palatine est large, c’est plus délicat car le tissu restant est d’autant plus étroit. On utilise donc plutôt des lambeaux mucopériostés de glissement. On ne fait pas d’incisions perpendiculaires (toujours les artères palatines...) mais de chaque côté, on en réalise: -

Une sur les marges de la fente palatine

-

Une le long des arcades dentaires

On décolle sur toute la longueur de la fente les deux lambeaux ainsi délimités et on les fait glisser l’un vers l’autre. On fait glisser les muqueuses nasale puis orale en deux couches. Attention : on prend garde à l'intégrité du foramen de l'artère palatine !

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CM 29 On suture les bords de la muqueuse nasale à l’aide de points simples, on procède de même pour suturer les lambeaux mucopériostés sur le plan médian. Les zones latérales dénudées cicatrisent par seconde intention.

Découpe, glissement et suture

Remarque : plus la fente est large, plus les lambeaux disponibles latéralement seront étroits. Dans le cas où elle est vraiment trop large, on utilisera des lambeaux de glissements pris plus caudalement dans la bouche. Attention : les échecs sont nombreux si on ne décolle pas bien les lambeaux pour les faire glisser (désunion). La réussite de l'opération dépend notamment du respect de l'intégrité vasculaire des lambeaux.

Fente palatine traumatique déjà opérée (échec) e) Fermeture du palais mou

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CM 29 Il faudra impérativement deux couches de sutures, muqueuses buccales et nasales (éventuellement remplaçable par du muscle) 

Fentes étroites : apposition de deux lambeaux

C’est la technique la plus simple. Si le chien est petit, la muqueuse nasale est difficile à séparer du muscle du palais mou donc on aura tendance à l'emmener dans le lambeau. On fait des incisions de relâchement sur le côté pour annuler la fonction du muscle tenseur du voile du palais et pouvoir mobiliser les lambeaux. On incise les bords de la fente (ravivement) pour constituer : -

deux parties dorsales (nasales)

-

deux parties ventrales (buccales).

(une de chaque côté)

On procède ensuite au décollement et au rapprochement des lambeaux ainsi formés. On suture avec des points simples en au moins deux couches : la couche nasale (en joignant les deux parties dorsales) et la couche buccale (en joignant les deux parties ventrales). On peut faire 3 couches, si on fait la couche musculaire séparément, difficile sur les petits animaux). Le bord libre du palais doit recouvrir l’épiglotte en position physiologique à la fin de l’opération. Fente étroite du palais mou après fermeture

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CM 29 a) Soins post-opératoires :

-

Cette chirurgie donne lieu à de nombreuses désunions de sutures, il faut donc revoir l’animal à J3, J5 et J14 pour vérifier la viabilité des lambeaux.

-

Contrôler dès la fin de l’intervention la perméabilité des voies respiratoires.

-

Antibiothérapie, analgésie.

-

Alimentation très molle voire semi liquide pendant 1 mois pour éviter les traumatismes. Pas d’os ni de bouts de bois etc pendant 6 semaines au minimum. On peut éventuellement utiliser une sonde de pharyngostomie ou d’oesophagostomie. (La première est très discutée car elle se place très proche du palais et peu irriter et rompre les sutures).

f) Complications Les complications post opératoires sont les suivantes : -

Les complications communes aux chirurgies du pharynx et du larynx : œdème post opératoires (on utilise des corticoïdes en prévention), hémorragies, pneumonies, infections etc. Ces phénomènes existent toutefois déjà avant, à cause de la fente !

-

Les déhiscences de plaies sont fréquentes : plusieurs interventions sont parfois nécessaires surtout chez les chiens à croissance rapide.

-

Perte du rôle de sphincter du palais mou.

C) Communications acquises : fistules Oro-nasales 1) Etiologie 

Les communications oro-nasales acquises sont principalement dues à des complications chez les animaux souffrant de parondonpathie sévère (surtout chez les chiens de petites races, et surtout au niveau de la canine). Les communications oro-nasales d’origine parodontale sont des fistules oro- asales.



Elles résultent parfois d’un traumatisme accidentel : chute (cas des chats parachutistes notamment, dont le palais éclate lors de la réception), morsure, perforation par objet contendant, brûlure électrique,… Un délai de 24 à 48 heures permet une bonne identification de la démarcation entre tissus sains et dévitalisés, on ne réalise donc pas immédiatement l’intervention chirurgicale pour ne pas risquer de suturer sur ces tissu morts (déhiscence de suture inévitable!). Remarque : lorsqu'on va poser une grosse agrafe, on le fait immédiatement.



Lésion iatrogène : avulsion dentaire, ablation d’une tumeur palatine, séquelle de radiothérapie, complication lors de l’abord transpalatin des cavités nasales (passage par le palais pour accéder aux cavités nasales, il y a parfois désunion des sutures)…

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CM 29

Perte de substance d’origine tumorale. Il faut se méfier des lésions qui se développent au contact des dents, elles sont souvent d’origine tumorale (adénocarcinome)

Communication oro-nasale après avulsion dentaire

Fissure palatine d’origine traumatique (chat « parachutiste »). On a parfois seulement un petit liseré rougeâtre qui indique un souci en profondeur mais les bords sont bien au contact : on laisse donc se faire la fermeture spontanée.

La fluorescéine injectée par la sonde ressort par les cavités nasales mettant en évidence une communication.

2) Signes cliniques : -

Rhinite chronique

-

Jetage plus ou moins purulent

-

Epistaxis (saignements de nez, provenance haute)

3) Approche chirurgicale 15/22

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CM 29 On utilise les techniques de lambeaux prélevés sur les tissus de la région c’est à dire : -

Le palais dur lui-même (lambeau mucopériosté),

-

Les muqueuses de la face interne de la joue et des lèvres (on peut éventuellement procéder à l’avulsion des dents s’interposant entre la lèvre et la lésion).

-

de la langue pour les lésions les plus rostrales si les tissus avoisinants sont inutilisables (cette utilisation demeure anecdotique)

4) Soins pré opératoires Se reporter aux opérations précédentes. Dans le cas de communications largement infectées, on assainit d’abord la bouche et les cavités nasales !

5) Technique chirurgicale :

On choisit la technique qui procure le lambeau le plus large (et le plus épais) possible pour avoir une suture avec le moins de tensions. 

Fermeture en un seul plan (pour les fistules de petite taille)

Si la communication est menaçante, par exemple quand on vient d’enlever la dent et que l’orifice est large on tente une suture immédiate. Si ça n’a pas été fait (lésion ancienne) on avive d’abord tout le pourtour de la fistule pour la mettre en état de cicatriser. Puis on délimite un lambeau d’avancement buccal (épithélium et tissus conjonctif lèvre +/- joue) qu’on avance et qu’on suture aux muqueuses et sous muqueuses sur le bord médial de la fistule à l’aide de points simples. → Problème de cette technique : on n’a qu’une seule couche sur la suture.



Fermeture en ou deux plans (pour les fistules de grande taille)

Plan nasal : On peut faire une incision autour de la fistule lorsqu’on l’avive (a). On enlève ensuite deux petits morceaux de muqueuse (b) pour former deux lambeaux qui sont décollés, rabattus (lambeau en transposition) et suturés ensemble avec des points simples (c) (fermeture du côté nasal). 16/22

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CM 29 Pour les fistules oro-nasales chroniques (cicatrisées) : -

On avive le bord de la fistule et on fait une fermeture du côté nasal (comme précédemment).

-

Puis in fait une incision pour délimiter un lambeau mucopériosté et faire une fermeture côté buccal, le côté buccal de la fistule est ainsi fermé avec le lambeau mucopériosté (par des points simples). Il s’agit d’un lambeau par rotation. Le déficit palatin résultant cicatrise par seconde intention.

On obtient ainsi deux couches tissulaires l’une sur l’autre.

Avivement de la fistule (à gauche) et fermeture du deuxième plan à l’aide d’un lambeau par rotation (à droite)

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CM 29

Décollement du lambeau mucopériosté

Suture

Pour les fistules oro-nasales aïgues (non cicatrisées, et faisant suite à un processus tumoral par exemple) -

On fait une incision est une exérèse de la muqueuse autour de la fistule.

-

On réalise ensuite une incision pour délimiter un lambeau muqueux buccal et un lambeau palatin mucopériosté.

-

Le lambeau muqueux buccal est suturé en face de l’os palatin et de la muqueuse nasale.

-

Le lambeau mucopériosté palatin est élevé, exposant l’os palatin. Il est ensuite suturé au tissu sous-cutané de la lèvre pour fermer le côté oral de la fistule.

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CM 29 Il s’agit de lambeaux par transposition. Les deux déficits (muqueuse buccale et palatine) cicatrisent par seconde intention.

6) Complications - Hémorragies - Œdème du pharynx - Déhiscence des sutures (tensions ou altérations vasculaires) - Pneumonies par fausse déglutition - Infections

D) Traumatismes (petit complément) Comme on l’a vu divers traumatismes peuvent causer des fistules oro-nasales : 19/22

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CM 29 -

Contusions, plaies contuses (morsures), plaies par armes à feu, piqûres provoquées (os ou aiguilles)

-

Chez le chat également, lors d’une chute d’un immeuble, le choc de la face contre le sol peut provoquer une fracture médiane du palais dur (os incisif et maxillaires) et de la muqueuse correspondante.

RHX : Lorsqu’il y a choc, seul le palais dur est touché car le palais mou résiste bien aux traumatismes.

1) Attitude thérapeutique : L’attitude thérapeutique dépend du degré de communication entre la bouche et les cavités nasales - Les simples fissurations médianes du palais chez le chat ne nécessitent pas de réparation chirurgicale. - Les lésions plus larges avec communication manifeste entre les cavités nasales et la bouche doivent être fermées

2) Réparation chirurgicale des fentes larges : Pour une fente récente, accidentelle, une réduction rapide est possible. On utilise une agrafe à épiphysiodèse de 10 mm de large. C’est une agrafe de Blount, il est utile d’en avoir une de côté. On place le chat en décubitus latéral complet sans contention, on réalise un lavage soigneux des narines et de la fente et on saisit sa tête dans la main et l’agrafe à l’aide d’une pince de bricolage. En exerçant une pression sur les arcades zygomatiques on rapproche les bords de la fente et on pose l’agrafe au quart postérieur du processus palatin, à cheval sur la fissure. On peut réalimenter l’animal le lendemain (alimentation humide). On la laisse en place de 10 jours à 3 semaines après cicatrisation complète et on peut ensuite récupérer l’agrafe et la réutiliser (car elle vaut très cher !!!). Remarque : Ces agrafes sont normalement utilisées pour le blocage des cartilages de croissance.

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CM 29

3) Traitement des perforations à l’aiguille L’aiguille est toujours reliée au fil, et se pique toujours de façon rétrograde (le chat avale le fil, l'aiguille vient avec après, donc elle pointe toujours vers l’avant- il tente de régurgiter le tout, l'aiguille se plante mais souvent le fil sort...). Il ne faut surtout pas tirer sur le fil car cela enfonce l’aiguille et le fil casse. Il faut donc tirer vers l’œsophage éventuellement avec une pince pour faire reculer l’aiguille, la sortir et ensuite la saisir.

NB : Nous n’avons pas inclus dans ce cours toutes les photos du diaporama (certaines auraient été très peu visibles en noir et blanc), vous pouvez les consulter sur vetotice, sur le diaporama.

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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

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Les affections des glandes salivaires

Table des matières Table des matières ..................................................................................................................... 1 Introduction :.............................................................................................................................. 1 I)

Généralités sur les glandes :............................................................................................... 2 A)

Anatomie ..................................................................................................................... 2 1)

Les glandes parotides............................................................................................... 3

2)

Les glandes mandibulaires ....................................................................................... 3

3)

Glandes sublinguales ............................................................................................... 3

4)

Glandes zygomatiques ............................................................................................. 4

5)

Les glandes molaires ................................................................................................ 4

B)

Physiologie ................................................................................................................... 4

C)

Pathologies .................................................................................................................. 5

II)

Les différentes pathologies des glandes salivaires ............................................................ 6 A)

A)

Les conséquences des traumatismes : les mucoceles ................................................. 6 1)

Origine des mucoceles ............................................................................................. 6

2)

Diagnostic : ............................................................................................................... 7

3)

Traitement : ............................................................................................................. 9

1)

Soins post-opératoires : ......................................................................................... 13

1)

Pronostic : .............................................................................................................. 13 Sialiadénites, abcès, sialolithes, fistules et tumeurs ................................................. 14

Conclusion : .............................................................................................................................. 14

Introduction : Les glandes salivaires sont multiples, elles sont fréquemment pathologiques et souvent nécessitent une grande rigueur diagnostique et thérapeutique.

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I) Généralités sur les glandes : A) Anatomie Les glandes salivaires sont très nombreuses chez le chat et le chien, on en trouve 4 à 5 majeures : -

Mandibulaire

-

Sublinguale (avec une partie monostomatique et une partie polystomatique)

-

Parotidienne

-

Zygomatique

-

Et chez le chat la glande molaire

Les glandes salivaires majeures du chien Associées à ces glandes majeures des glandes accessoires (dites mineures) sont disséminées dans la cavité buccale, ainsi même en cas de pathologie des glandes majeures, la lubrification du bol alimentaire demeure correcte. Les glandes accessoires sont : -

Linguale

-

Labiale

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-

Buccale

-

Palatine 1) Les glandes parotides

Parmi les plus volumineuses, elles sont situées à la base de l’oreille, ventralement au conduit auditif externe. Elles forment une sorte de V autour du conduit auditif, et sont très dures à disséquer car elles sont très mal délimitées (la capsule est peu individualisée, la glande adhère au tissu environnant et structures sous-jacentes). La parotide abouche sur la papille parotide dans le vestibule buccal, caudalement à PM4. En plus d’être mal délimitée, elle est entourée par de nombreuses structures nerveuse (par le nerf facial qui s’enrobe autour du conduit auditif) et vasculaire (la veine maxillaire qui est ventrale chez le chien, et coupe la surface de la glande chez chat) son exérèse est donc d’autant plus difficile ! Remarque : chez le chien, la veine maxillaire est ventrale à la parotide, mais elle en coupe la surface chez le chat. Remarque RHX : Le canal salivaire de la glande parotide est appelé canal de Stenon

2) Les glandes mandibulaires Ce sont les plus importantes (fréquemment pathologiques), elles se situent en arrière de l’angle de la mandibule. Elles sont au niveau de la bifurcation des veines maxillaire et linguofaciale (la glande est caudale chez le chien, en avant chez le chat). La glande mandibulaire possède un conduit relativement long qui s’abouche au niveau de la papille mandibulaire, sous la caroncule sublinguale, petit relief présent à la base du frein de la langue. L’orifice du conduit mandibulaire est souvent commun avec celui du conduit sublingual (dans 30% des cas), donc souvent les pathologies traumatiques du premier sont associées à des pathologies traumatiques du second, d’où l’exérèse commune des deux glandes correspondantes. Remarque RHX : elles apparaissent comme de gros ganglions à la palpation, attention aux confusions. Elles sont contenues dans une capsule ferme et facile à manipuler et donc à mobiliser.

3) Glandes sublinguales Elles sont composées de deux parties : -

Une partie monostomatique dont les sécrétions cheminent dans le conduit sublingual (dorsal au conduit mandibulaire) et se déversent dans un la papille sublinguale commune à la papille mandibulaire ou caudal de 1 à 2 mm à celle-ci. Les

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glandes sublinguales monostomatiques sont dans le prolongement direct de la glande mandibulaire. -

Une partie polystomatique qui est au contraire beaucoup plus diffuse et localisée crânialement, sous la langue. Chacun glande possède son conduit propre qui se déverse dans bouche au niveau du récessus sublingual.

Remarque RHX : le conduit sublingual de la partie monostomatique est commun aux glandes sublinguales diffuses pour un même coté car il y en a plusieurs par face.

4) Glandes zygomatiques De grande taille, elles sont ventrales à l’œil et situées en arrière de l’arcade zygomatique. Elles possèdent plusieurs conduits : -

Un conduit majeur situé 1cm en arrière de la papille parotide,

-

Quelques petits conduits mineurs (jusqu’à 4) situés caudalement au majeur. 5) Les glandes molaires

On les trouve chez le chat, à la commissure des babines, elles possèdent de nombreux conduits. ♥ Il est important de se souvenir de : -

La difficulté d’exérèse de la glande parotide

-

La proximité des glandes mandibulaire et sublinguale et de leur orifice souvent commun.

-

L’existence de deux types de glandes sublinguales : mono et polystomatiques

B) Physiologie Les rôles des glandes salivaires sont : -

La lubrification du bol alimentaire qui passe ainsi plus facilement dans l’œsophage.

-

Activité antimicrobienne (sécrétion basique avec des acides faibles ce qui diminue la prolifération bactérienne)

Leurs sécrétions sont composées d’une portion séreuse et d’une portion muqueuse d’importance relative variable. Ces phases sont dépendantes de la glande et de la phase : -

La sécrétion primaire (au niveau de la glande) est séreuse et riche en Na+ et en Cl-.

-

La sécrétion secondaire (plus tardive, au niveau du conduit) est muqueuse, et il y a eu réabsorption de Na+ et de Cl- et sécrétion de HCO3- et K+. (ce sont des détails peu importants cliniquement)

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Remarques RHX : -

La sécrétion est plutôt séreuse pour les glandes mandibulaires principalement et plutôt muqueuse pour les glandes parotides et mandibulaires.

-

Si l’animal salive peu, la salive reste donc plus longtemps dans le conduit et est donc plus modifiée.

-

En fonction de l’alimentation ou du stress, la salive sera plus ou moins liquide (selon les glandes qui fonctionnent le plus).

L’innervation (à connaître ♥) est réalisée par le parasympathique avec les nerfs facial et glossopharyngien. RHX : l’afférence nerveuse vient de la cavité buccale et l’efférence est au niveau des glandes.

L’exérèse d’une ou des glandes salivaires majeures n’entraine pas de complications alimentations ni de syndrome sec, il ne faut donc pas avoir peur de pratiquer l’exérèse d’une ou plusieurs glandes salivaires (les glandes restantes compenseront la perte).

C) Pathologies Les pathologies observables sont : -

Les traumatismes, ce sont les plus fréquentes, en particulier les lésions du conduit de la glande, elles conduisent au déversement de la salive en sous cutané d’où la formation d’un mucocele.

-

Les tumeurs des glandes salivaires qui restent rares et touchent surtout les glandes mandibulaires et parotides. Les principales sont les adénocarcinomes (le plus souvent agressifs et ont tendance à métastaser assez rapidement localement). Les adénomes sont beaucoup plus rares mis à part chez le chat. Il peut également s’agir d’un envahissement secondaire de la glande par une tumeur.

-

Le traitement consiste en une exérèse de la glande atteinte et selon la localisation radiothérapie ou chimiothérapie. La médiane de survie est de 12 mois pour les glandes mandibulaires, tandis que pour les parotidiennes on fait souvent des dégâts à l’exérèse, d’où une médiane de survie moins longue.

-

Les Sialoliths qui sont de petits calculs de carbonate de calcium ou de phosphate de calcium dans le conduit salivaire. Ils sont extrèmement rares, et touchent surtout la glande parotide. Le traitement consiste en une incision du conduit salivaire pour retirer le calcul, la cicatrisation se fait par 2nd intention.

-

Les sialometaplasies, qui sont des nécroses idiopathiques qui touchent surtout la glande mandibulaire, qui devient douloureuse à la palpation, et l’animal garde la gueule ouverte. Les autres signes cliniques sont des vomissements et de la dysphagie. Cette affection reste rare, on la rencontre surtout chez terriers. Le traitement consiste en une exérèse des glandes mandibulaires souvent associée à

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celle des sub linguales. On administre des analgésiques et des anticonvulsivants qui améliorent l’état de l’animal même si on ignore pourquoi… Le pronostic est réservé. Ces affections répondent très mal aux -

La xérostomie ou syndrome sec, est rare : les glandes ne sécrètent aucune salive. Il s’agit d’une maladie auto immune qui touche l’ensemble des sécrétions glandulaires. Elle est souvent associée à la KCS (kérato conjonctivite sèche). Le diagnostic se fait par histologie et dosage des alcanes.

On évoquera donc principalement les traumatismes des GS et les mucoceles résultants. RHX :

-

Fistules (iatrogènes ou suite à un abcès)

-

Sialo-adénites : inflammation des glandes salivaires, souvent d’origine virale (c’est l’exemple de la maladie de Carré)

On rencontre davantage de pathologies des GS chez le chien que chez le chat.

II) Les différentes pathologies des glandes salivaires A) Les conséquences des traumatismes : les mucoceles 1) Origine des mucoceles

Les mucoceles sont les pathologies les plus fréquentes. Les traumatismes du conduit salivaire en sont à l'origine. On peut avoir : -

Soit avoir une cicatrisation par seconde intention du conduit,

-

Soit malheureusement la lésion persiste parce que la cicatrisation ne s’est pas faite correctement ou parce que le traumatisme était plus important. Le mucocele se forme alors, il s’agit d’une accumulation de salive dans le tissu sous cutané, à proximité d’une glande salivaire ou de son conduit. La glande salivaire en tant que telle est normale.

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Remarque : L’origine de la lésion est souvent inconnue (il peut s’être blessé avec un bâton ou autre on ne sait pas.) RHX : il s’agit généralement une plaie de morsure (compression des tissus sous-jacents) ou encore d’une plaie perforante du au jeu avec un bâton (déchirure du frein de langue par ex).

Selon la localisation de la lésion, le conduit touché est différent et l’aspect clinique varie : -

La mucocele cervicale (ou Grenouillette de son petit nom ;) ) est la plus fréquente. Elle se situe en région retro mandibulaire, ou elle forme une grosse poche sous le cou de l’animal. Elle résulte d’une lésion du conduit mandibulaire et/ou sublingual.

-

La mucocele sub-linguale (aussi appelée ranula) est également liée à une lésion du conduit mandibulaire ou sub-lingual mais elle est plus rostrale cette fois ci, au niveau du récessus sub-lingual.

-

La mucocele pharyngée forme une petite poche juste au niveau du pharynx (en région oro-pharyngée), là où passent de nombreux conduits salivaires pouvant être lésés.

-

La mucocele zygomatique est une accumulation de salive en arrière de l’arcade zygomatique.

2) Diagnostic : 

Les symptômes

Ils sont variables selon la localisation : -

La mucocele cervicale est souvent asymptomatique (le chien va parfaitement bien). On observe une masse fluctuante, dépressible, non douloureuse en région rétromandibulaire.

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- La mucocele sublinguale forme une masse fluctuante sous la langue, non douloureuse et souvent associée à une hyper salivation (sialorrhée). Le diagnostic est souvent plus tardif (c’est sous la langue) et l’animal est souvent présenté pour de petits saignements buccaux car il a abrasé (avec ses dents!) la masse qui le gênait.

- La mucocele pharyngée entraîne une dyspnée parfois sévère liée à l’obstruction des voies aériennes supérieures par l’accumulation de salive à proximité du pharynx. L’animal est présenté en urgence, il ne va pas bien et en intubant on comprend pourquoi (lors de l’intubation, il faut chercher la présence d’une masse liquidienne)! Il est parfois difficile de faire la différence avec une tumeur. RHX : La dyspnée respiratoire peut engendrer une crise d’affolement (de l’animal) qui peut mener à la mort.

-

La mucocele zygomatique a un diagnostic tardif et assez délicat car on ne voit que l’augmentation de pression en région sous orbitaire qui entraine exophtalmie ou strabisme. Si on ouvre la gueule de l’animal on peut voir une petite déformation de l’oropharynx, il y a (rarement) dyspnée. Remarque : Lors du diagnostic de toute exophtalmie, on doit penser à la mucocele zygomatique même si elle n’en est pas la cause la plus fréquente.

Le diagnostic est presque uniquement clinique. 

Diagnostic différentiel :

Il est parfois difficile de faire la différence avec une simple inflammation locale, une tumeur (notamment dans le cas de la mucocele zygomatique) ou un abcès. Parfois l’abcès peut être une complication de la mucocele, si on l’a ponctionnée plusieurs fois et qu’elle s’est infectée par exemple. Autres pathologies à différencier du mucocele, évoquées dans le cours des RHX : (mais les principales à retenir sont celle évoquées au-dessus !)

-

Morsure de serpent : on observe alors plutôt un œdème avec un signe du godet

-

Goitre (autour du pharynx)

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Œdème de la face : causé par un problème de retour sanguin ou une réaction inflammatoire très marquée (exemple : Allergie). Mais ça concerne en général toute la face.

-

Lymphadénite : inflammation des ganglions retro-pharyngiens et mandibulaires

-

Kystes branchiaux en zone cervicale latérale (anomalie de développement)

-

Persistance du canal thyroglossal sur la ligne moyenne cervicale ventrale (anomalie de développement)

-

Lipomes (surtout chez les animaux gras). C’est plus ferme qu’une masse liquidienne (donc différent du mucocele).

-

Hématome sous-lingual (ex : intoxication aux Anti Vitaminiques K = AVK).



Examens complémentaires :

-

Le premier examen complémentaire est la ponction à l’aiguille fine qui fait sortir de la salive : visqueuse, filante et faiblement hémorragique si on a bien affaire à un mucocele. Le cas échéant on peut trouver des bactéries. Un examen cytologique peut compléter la ponction en cas de doute : la salive est un liquide de faible cellularité, positif à la coloration à l’acide périodique de Schiff (à cause du mucus). La ponction et la simple observation du liquide doit nous aiguiller vers la mucocele.

-

Des examens scanner ou IRM permettent de définir et localiser plus précisément la lésion, notamment dans le cas de la mucocele zygomatique.

RHX : La radiologie est peu utilisée car elle donne de moins bons résultats que l’examen clinique. Elle est utile si on suspecte une tumeur (différence d’opacité). On y associer souvent l’injection d’un produit de contraste (dans les glandes) qui permet de voir un éventuel calcul ou autre corps étranger dans le canal salivaire ou une rupture du canal et le diagnostic est ainsi facilité (sialographie).

3) Traitement : Le traitement est uniquement chirurgical, car il faut traiter la cause du déversement de salive. Un traitement inflammatoire peut permettre de patienter mais sans l’opération, il y aura forcément récidive. Quelle que soit la mucocele il faut pratiquer : -

La résection de la glande salivaire atteinte et de son conduit.

-

Le drainage de la mucocele : Pour les mucoceles cervicaux on pratique une incision en position déclive

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Et pour les mucoceles sub-linguales ou pharyngées une marsupialisation. Pour écouler le liquide. RHX : En pré opératoire on fait une anesthésie gazeuse avec incubation. On place l’animal en décubitus latéral si on opère que d’un côté, ou dorsale si on l’opère des deux côtés.



Chirurgie de la mucocele cervicale

-

Exérèse des glandes mandibulaire et sublinguale:

Il faut latéraliser la lésion ce qui n’est pas toujours facile. Pour voir de quel côté la lésion est latéralisée, on met l’animal sur le dos, et on regarde de quel côté tombe la mucocele : c’est de ce côté qu’elle est se trouve. (Cette méthode est à très bien connaître !! ♥) RHX : Si on ne peut pas effectuer cette latéralisation, on réalisera la même exérèse mais des 2 côtés !

On réalise ensuite une incision cutanée centrée sur la glande : entre veine jugulaire et la linguo faciale (que l'on visualise par pression sur la jugulaire), on incise dans l’axe de la mandibule. Latéralisation de la lésion

Incision Dissection mousse

Incision du platysma On arrive au muscle peaucier (ou platysma) qu’on incise et on réalise une dissection mousse jusqu’à la glande. *RHX : La dissection des tissus conjonctifs se fait aux ciseaux sans couper mais en dilacérant. Attention à ne pas léser la glande maxillaire ou les veines qui se trouvent à proximité.

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On incise la capsule et on dissèque la glande mandibulaire et la partie monostomatique de la glande sublinguale (dans le prolongement de la mandibulaire) ainsi que leur conduit le plus loin possible. Lorsqu’on croise le nerf lingual, on est allé assez loin, la dissection est alors généralement satisfaisante.

Incision de la capsule

Dissection de la glande

On réalise alors une ligature (le plus loin possible, rostralement) et l’exérèse en bloc des glandes et de leur conduit (en dessous de la ligature du canal).

-

Drainage :

On procède ensuite au drainage de la mucocele en pratiquant une incision en région déclive de la mucocele. Selon les cas il peut être intéressant d’utiliser un drain, mais souvent ce n’est pas nécessaire. La mucocele cervicale est plutôt simple à traiter. Une des grosses complications est de s’être trompé de côté… Dans ce cas il y a récidive ! D’où l’importance de la latéralisation. Remarque RHX : ne pas confondre la glande (2-3 cm de diamètre) avec les ganglions (1cm).



Chirurgie des mucoceles sublinguales

Elles ont un traitement et une chirurgie assez proches : -

Exérèse des glandes mandibulaire et sublinguale.

-

Drainage de la ranula par marsupialisation. La marsupialisation doit éviter l’accumulation de salive dans la ranula et permettre que la salive se déverse dans la gueule. Pour cela, on ouvre la ranula et on la maintien ouverte (C’est une petite poche qu’on ouvre en deux, on éverse ses berges et on fait une suture pour les

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maintenir et éviter qu’elles ne cicatrisent ensemble). La marsupialisation seule marche rarement, c’est pourquoi on préfère le plus souvent y associer une exerce des glandes mandibulaires et sublinguales. RHX : L’ouverture de la marsupialisation va se contracter après la chirurgie. Soit il ne reste qu’un petit trou, soit ça se referme complètement (donc il y aura récidive).



Chirurgie des mucoceles pharyngées :

Il est difficile de déterminer quel conduit est atteint. Souvent c’est celui de la parotide, or son exérèse est très difficile, on se contente souvent d’une marsupialisation pour que la salive se déverse direct dans le pharynx (rappel : la marsupialisation permet d'ouvrir une cavité sur une autre, ici on va suturer les bords de la mucocele aux berges du pharynx) RHX : Souvent on obtient de bons résultats sans exérèse des glandes.



Marsupialisation de la mucocele

Chirurgie de la mucocele zygomatique

Pour accéder à la glande zygomatique on doit aborder ventralement l’orbite, inciser les muscles sur l’arcade zygomatique pour la libérer et réaliser une ostéotomie (on enlève une portion de la branche). Puis on réalise le drainage, la ponction pour soulager la tension sur le nerf optique et éviter le risque de cécité et enfin l’exérèse de la glande.

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Exérèse de la glande zygomatique RHX : Parfois un passage par le palais est nécessaire on prendra un axe qui ne se dirige pas vers le centre de l’œil et on mesure la distance palais œil (opération rare et délicate)

4) Soins post-opératoires : En post op les traitements sont plutôt simples : -

Une simple analgésie

-

Plus ou moins associée à une antibiothérapie, si on a un doute sur une éventuelle infection, sinon l’antibioprophylaxie suffit.

-

Retrait des drains éventuels

-

Nourriture humide surtout si on a réalisé une marsupialisation (ranula notamment) pour éviter les frottements qui font saigner ou gênent la cicatrisation.

-

Ne pas hésiter à envoyer les glandes retirées en histologie si on suspecte une tumeur.

5) Pronostic : Il est le plus souvent bon, dans 80-90% cas. Les récidives sont rares et surviennent quand : -

La mucocele cervicale a été mal latéralisée,

-

l’exérèse de la glande et du conduit est incomplète (si la brèche était plus loin que ce qu’on a retiré du conduit mandibulaire par exemple) il faut alors reprendre l’exérèse.

-

On a réalisé une marsupialisation seule sur une ranula : il faudra remarsupialiser & retirer les glandes !

Si on est allés jusqu’au nerf et qu’on a bien latéralisé la glande, il n’y a en général pas de soucis. 13/14 Copyright © DZVET 360, 2021

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B) Sialiadénites, abcès, sialolithes, fistules et tumeurs Ces affections ont étés évoquées rapidement (dans le I) ) voire pas du tout cette année, mais sont détaillées dans le cours des RHX, auquel vous pouvez vous reporter !

Conclusion : Il faut savoir reconnaitre les mucoceles sublinguale et cervicale car ce sont des pathologies fréquentes. Le traitement de ces affections est simple et de bon pronostic. En revanche, d’autres mucoceles sont plus rares et délicates à traiter. Enfin il existe d’autres affections des glandes salivaires.

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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

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CM30 : Etude générale des hernies

Etude générale des hernies Introduction Ces chapitres sont importants car ils traitent des affections les plus fréquemment rencontrées en clinique que sont les hernies (ombilicale, inguinale, ventrale, diaphragmatique, hiatale). Sur l’école, les cas rencontrés en clinique sont peu représentatifs car ce sont des pathologies prises en charge par les vétérinaires, il s’agit rarement de cas référés ou suivis de complications.

I-

DEFINITION

A. Définition au sens large Une hernie est tout déplacement d’un organe ou d’une partie d’un organe à la faveur d’une solution de continuité de son enveloppe de contention. Elle peut concerner quasiment tous les organes : viscères abdominaux, muscles, poumons, cerveau... B. Définition au sens strict Au sens strict, une hernie est tout déplacement spontané, temporaire ou définitif, d’un viscère abdominal, à travers un orifice naturel (anneau inguinal, ombilical) ou accidentel (rupture d'un muscle, déchirure (cavité pénienne, diaphragme), désunion des sutures après une laparotomie) de la paroi abdominale. C. Importance Les hernies sont des affections fréquentes dans toutes les espèces et à tout âge. Cependant, on ne rencontre pas toutes les hernies avec la même fréquence en fonction des espèces, de la taille et de l'âge de l’individu : la hernie périnéale est par exemple souvent observée chez le chien mâle âgé, alors que la hernie inguinale est plus fréquemment observée chez la chienne et le cheval. Les hernies ont toutes un caractère de gravité potentiel. En effet, il n’y a pas de guérison spontanée (sauf pour certaines hernies ombilicales) et elles nécessitent un traitement chirurgical. Généralement, elles évoluent en s’aggravant, et elles peuvent aboutir à des complications graves. La complication la plus grave qu’on peut rencontrer est l’étranglement herniaire, qui peut être fatal : une anse intestinale est étranglée, et l’animal se retrouve en état de choc (arrêt de la vascularisation de l’anse, choc septique, accumulation de liquide, douleur…).

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II-

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CLASSIFICATION DES HERNIES

La classification des hernies s’effectue en fonction de différents critères. A. Le siège de la hernie 1. HERNIE EXTERNE La hernie fait saillie à l’extérieur de la cavité abdominale et les viscères ectopiés sont visibles: ce sont les hernies ombilicales, inguinales et ventrales. 2. HERNIE INTERNE

La hernie reste au sein de la cavité abdominale : ce sont les hernies diaphragmatiques et hiatales (l’estomac passe par le hiatus œsophagien). B. Nature de l’orifice L’orifice peut être naturel (hernie ombilicale et inguinale) ou accidentel (hernie diaphragmatique suite à un AVP).

Hernie diaphragmatique (tout le trou par lequel on voit le poumon, c’est la déchirure du diaphragme !)

C. Moment d’apparition On distingue : - les hernies congénitales : elles sont présentes à la naissance ; c’est le cas des hernies ombilicales. (On ne confond pas le terme de congénital = présent à la naissance, avec le terme d’héréditaire = porté par le génome.) - les hernies acquises : elles peuvent être traumatiques (exemple de l’hernie diaphragmatique à la suite d’un AVP), ou non traumatiques comme dans le cas d’une hernie périnéale qui peut être due à des efforts d’expulsion répétés. L’appellation des hernies (à connaître) se fait en fonction : - du siège de la hernie : ombilicale, ventrale… - de l’organe ectopié : nom de l’organe + suffixe –cèle. exemple : cystocèle si l’organe ectopié est la vessie. Copyright © DZVET 360, 2021

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III-

CM30 : Etude générale des hernies

ANATOMIE-PATHOLOGIE

A. L’orifice herniaire = l’anneau herniaire

♥

Toutes les hernies se traduisent par l’existence d’un anneau herniaire qui est l’orifice par lequel les viscères passent. Il est plus ou moins bien délimité, ce peut être un orifice simple comme l’anneau ombilical (bien délimité), ou un trajet moins net comme l’interstice inguinal (deux anneaux avec un trajet plus ou moins virtuel entre les deux). Dans les cas des hernies traumatiques, il est constitué par une déchirure musculaire (il correspond alors à un orifice accidentel). Remarque : le collet du sac est la partie la plus étroite de la hernie et donc sera le lieu de l’étranglement lors des hernies inguinales de l’étalon. A connaître : Lors d’un diagnostic, la palpation de l’anneau herniaire est un élément qui apporte une certitude quant à la présence d’une hernie.

B. L’enveloppe profonde = le sac herniaire

♥

L’enveloppe profonde constituant la hernie est appelée sac herniaire (renferme l'organe ectopié) et en fonction de la nature de ce dernier, on parlera de vrai ou de pseudo-sac: -

On parle de vrai sac herniaire lorsque celui-ci est constitué d’un diverticule du péritoine. On en rencontre lors d’hernie ombilicale ou inguinale. Il peut exister avant la formation de la hernie, c’est le cas de la vaginale (sac testiculaire) qui peut jouer le rôle de sac herniaire lors des hernies inguinales.

-

On parle de pseudo-sac herniaire lorsqu’il est constitué d’une métaplasie du tissu conjonctif (tissu fibreux), suite à un traumatisme. En effet, le péritoine cicatrise à partir des cellules mésenchymateuses (en suspension dans le liquide abdominal) qui se déposent et se multiplient sur la hernie. Lors d’un traumatisme provoquant une déchirure musculaire et par la même occasion une déchirure du péritoine, ces cellules, contenues dans le liquide péritonéal, se déposent de partout en même temps et cicatrisent de façon anarchique jusqu’à former une autre enveloppe identique au péritoine (il s’agit d’une cicatrisation du péritoine).Cependant, lors de ce processus de cicatrisation, il peut se constituer des adhérences dont il faut se méfier lors de l’acte chirurgical.

-

Il existe enfin des hernies où le sac est absent, les hernies diaphragmatiques (où les organes passent dans la cavité thoracique), ainsi que les hernies inguinales (ou périnéales) en sont un bon exemple.

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Le sac herniaire est constitué de plusieurs éléments : le corps du sac, le fond du sac et la partie la plus étroite : le collet du sac. Souvent, le collet est superposé à l’anneau herniaire, mais ce n’est pas toujours vrai. En effet, lors d’hernie inguinale étranglée, le collet est situé à 2 ou 3 travers de doigts de l’anneau inguinal.

C. Le contenu et les enveloppes superficielles

Le contenu dépend logiquement de la localisation de la hernie, et tous les viscères abdominaux peuvent y participer (par ex : la vessie dans les hernies inguinales) à part les reins (le cas du rein droit fait l’objet de doutes) et le duodénum qui possèdent des moyens de fixité leur empêchant tout déplacement (souvent l'épiploon). Les viscères peuvent être libres dans le sac herniaire, la hernie peut être alors réductible, mais ils peuvent également contracter des adhérences avec la paroi : c’est le cas des hernies consécutives à un traumatisme à l’origine d’une réaction inflammatoire. Des adhérences entre les viscères et entre les viscères et la paroi du sac se forment. Elles sont généralement absentes au niveau des hernies avec orifice naturel sauf si l’animal est l’objet d’un traumatisme sur sa hernie. Les enveloppes superficielles sont constituées de peau et de conjonctif sous-cutané, ou formées par le scrotum pour les hernies inguinales chez le mâle. Dans le cas des hernies internes, il n’y a pas d’enveloppes superficielles.

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IV-

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CLINIQUE

A. Cas des hernies externes 1. SIGNES LOCAUX Les signes locaux caractérisant une hernie externe sont les suivants : -

Une tumeur, au sens clinique du terme (= tuméfaction), de volume variable d’un sujet à l’autre. Chez un même sujet le volume de la tumeur peut aussi varier d’un jour à l’autre ou d’un moment à l’autre (par exemple on peut avoir une augmentation du volume lors du passage du bol alimentaire).

-

Une possibilité d’évolution dans le temps : la hernie peut être permanente ou intermittente selon l’effort ou la position. Lorsque l'on regarde le chien couché sur le dos, la hernie peut disparaître.

-

La palpation permet de mettre en évidence une masse souple et dépressible. Elle est +/-pâteuse, +/- molle, de sensation +/- grenue en fonction du contenu. Elle est grenue en présence de l’épiploon; elle contient dans certains cas du liquide qui peut être observé par fluctuation (ex : hernie inguinale ou périnéale avec déplacement de la vessie). La palpation est généralement indolore, sans chaleur locale.

Les signes pathognomoniques sont ♥: - possibilité de palper l’anneau herniaire - réductibilité de la tumeur (coercible ou incoercible) Vocabulaire à maîtriser ♥: Réductibilité = possibilité de faire réintégrer aux viscères ectopiés leur position intra abdominale. Hernie coercible : hernie qu’on réduit et qui reste réduite. Hernie incoercible : la réduction ne peut être maintenue, les viscères repassent en position ectopiés. → Lors de l’examen d’une masse, si on arrive à la réduire ou à palper l’anneau herniaire, on peut établir un diagnostic de certitude.

2. TROUBLES FONCTIONNELS Les troubles fonctionnels varient selon l’organe ectopié. Dans le cas où ce sont des viscères digestifs qui participent à la hernie, on peut n’observer aucun trouble fonctionnel comme avoir quelques troubles digestifs modérés voire, si la hernie est étranglée, un arrêt du transit qui aboutit à un syndrome occlusif (mort assez rapide et douloureuse ; traitement urgent !). Dans le cas où la vessie participe à la hernie, l’urètre peut subir une rétroflexion, la vessie peut donc se remplir mais ne peut plus se vider : il s’agit d’une urgence (videz la vessie !!). Enfin, la hernie inguinale d’une corne utérine gravide entraînera une dystocie. Copyright © DZVET 360, 2021

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3. SYMPTOMES GENERAUX On n’observe pas de signes généraux (notamment la douleur) lors d’hernies externes en l’absence de complication. B. Cas des hernies internes On n’observe pas de signes locaux, mais des troubles fonctionnels marqués peuvent nous amener à penser à une hernie interne. Par exemple, lors d’une hernie diaphragmatique, la déchirure du diaphragme et la présence d’un ou plusieurs organes ectopiés dans la cavité thoracique entraîne une dyspnée et une respiration discordante en bascule (c'est une urgence chirurgicale). On observera parfois des symptômes généraux de type asphyxie, vomissement, fatigabilité.

C. Evolution (rappel) Il y a parfois guérison spontanée dans le cas de hernie ombilicale du nouveau-né si l’anneau est de petite taille (il s’agit en fait d’un retard de soudure de l’anneau ombilical sur la ligne blanche). Mais généralement, l’évolution des hernies aboutit à la persistance en l’état de la hernie, éventuellement à son aggravation (augmentation de volume) ou à des complications (hernie inguinale étranglée par exemple).

V-

DIAGNOSTIC

Le diagnostic clinique en lui-même est assez facile : une « tumeur » ou masse réductible avec un anneau herniaire palpable. Le diagnostic différentiel doit être fait avec : -

-

Les hématomes : ils n’y a pas d’anneau herniaire et si la coagulation a commencé on sent au toucher une crépitation neigeuse caractéristique. Les abcès en maturation et les hernies étranglées. Les abcès en formation sont accompagnés d’une hyperthermie donc ne peuvent pas être confondus avec une hernie étranglée. S’ils sont mûrs, une ponction exploratrice peut éliminer les doutes. Chez le veau, on risque de confondre une hernie ombilicale avec une omphalophlébite ou un abcès. En plus, l’abcès et la hernie peuvent être associés. Les tumeurs mammaires de la mamelle inguinale chez la chienne si on suspecte une hernie inguinale. Les pannicules adipeux inguinaux chez les félins : amas de graisse dans la région périnéale à ne pas opérer. Les lipomes herniaires (hernie ombilicale qui a mal guéri spontanément, il reste de l'épiploon dans le sac herniaire qui forme de petites boules de graisse).

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Remarque : dans le cas de la hernie ombilicale chez le veau, il peut être difficile lors du diagnostic de différencier abcès et hernie car elle peut être suivie de complications (péritonites) avec présence de pus.

VI-

PRONOSTIC

Il est bon en général s’il n’y a pas de complications, bien que le traitement soit chirurgical et que tout traitement chirurgical constitue un risque.

VII- TRAITEMENT CHIRURGICAL ♥ Le traitement d’une hernie est commun à tout type de hernie et est essentiellement chirurgical. Celui-ci prend le nom de kélotomie et se déroule en cinq temps : 1. Incision des enveloppes superficielles (peau et tissu conjonctif sous-cutané) : soit linéaire, soit en cote de melon : cela permet d’avoir une cicatrice plus esthétique lorsqu’il y a un excès de peau comme c’est souvent le cas pour les hernies.

2. Il s’agit de la découverte et de la dissection du sac herniaire. Il faut séparer les couches profondes de la peau du sac herniaire pour les individualiser. On dissèque jusqu’à l’anneau herniaire.

Sac herniaire isolé, tenu entre les deux pinces 3. Traitement du sac herniaire en fonction de 2 paramètres : le volume de la hernie et la présence ou non d'adhérences.

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

S’il n’y a pas d’adhérence et que le sac est petit, on peut refouler le sac dans la cavité abdominale. Ne pas ouvrir le sac permet de limiter le risque d’infection.



S’il s’agit d’un sac de taille moyenne sans adhérence, il faut ouvrir le sac, en remettant les viscères dans leur cavité d’origine, puis, à l'aide d'une pince, on saisit le fond du sac que l'on va torsader sur lui-même. On réalise ensuite une ligature transfixante à la base du sac. Enfin, on résèque le sac à sa base et on suture le péritoine.

Traitement du sac herniaire par torsade 

Si on doit faire face à un sac volumineux et/ou avec adhérences, il faut ouvrir largement le sac pour analyser son contenu et supprimer les adhérences sans léser le tissu sous-jacent. On effectue le débridement aux ciseaux ou avec une sonde. On examine consciencieusement le contenu, on découvre l’étendue des adhérences et on libère le sac. Il faut respecter strictement les parois des viscères, et se méfier des endroits difficiles à débrider du fait du caractère fibreux des adhérences : attention, les adhérences doivent toujours être réduites aux dépens du sac herniaire et non de la paroi des viscères. On doit même découper le sac herniaire si besoin pour conserver l'intégrité des organes qu'il contient. C'est toujours mieux que de risquer des lésions de la paroi des viscères qui, outre les éventuelles contaminations, entraîneraient de nouvelles adhérences et ainsi de suite, nous faisant alors rentrer dans le cercle de la « maladie des adhérences ». Ensuite, on refoule le contenu du sac, et enfin on résèque le sac au ras de l’anneau herniaire.

Remarque 1 (LSB) : lors d’hernie inguinale du cheval, on fait la résection du sac au-dessous de l’anneau inguinal profond car c’est à ce niveau qu’il y a l’étranglement. Remarque 2 : laisser des adhérences sur des viscères, c’est risquer toutes sortes de problèmes digestifs : des occlusions, des intussusceptions… Copyright © DZVET 360, 2021

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4. Il s’agit de la fermeture de l’anneau herniaire.

Suture de l’anneau herniaire avec des points en U séparés On se retrouve face à une ouverture plus ou moins vaste, dont les bords contiennent plus ou moins de tissu fibreux ce qui est peu favorable à la cicatrisation. On va donc réaliser des petites scarifications tout autour de l'anneau herniaire pour raviver les bords comme on le fait pour des plaies anciennes au bistouri électrique. On referme ensuite par une série de points en U horizontaux séparés. Remarque : si la perte de substance est trop importante, on pourra utiliser des prothèses. 5. Suture : on privilégie les fils résorbables pour ne pas fournir à des microbes potentiels un abri vis-à-vis des défenses immunitaires. Des fils fins peuvent convenir. (Je vous laisse le texte des RHX – le prof n’était pas le même (Cachon) : Chez les petites espèces, on utilisera plutôt du fil irrésorbable ou à résorption lente tandis que chez les grandes espèces, on utilise du fil textile synthétique très solide (de décimale 8 à 9) voire même du fil d'acier. Dans ce dernier cas, on applique la méthode de Lasserre et Puget qui consiste à torsader le fil en retournant les torsades vers la profondeur des tissus. Auparavant on utilisait du fil catgut ou de soie.)

VIII- LES COMPLICATIONS HERNIAIRES A. L’engouement herniaire ♥ L’engouement est caractérisé par une accumulation de matière et de gaz dans la hernie (le contenu des viscères augmente), ce qui induit une importante augmentation de volume. On rencontre ce cas de figure dans le cadre d’hernies chroniques qui étaient jusque-là réductibles et qui deviennent irréductibles, volumineuses et tendues en quelques heures. Si l’engouement est lié au passage du bol alimentaire, il peut rétrocéder, mais il peut faire suite à des complications comme l’étranglement herniaire. Il peut y avoir accumulation d’urine si la vessie est prise dans la hernie. Heureusement, ce phénomène s’effectue en plusieurs étapes durant lesquelles la hernie est tour à tour réductible et irréductible. C’est un signal d’alarme.

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Lorsque l’on remarque une tendance à l’engouement, il ne faut pas tarder à pratiquer une chirurgie. Dans la majorité des cas, il n’y a pas de symptômes généraux (sauf éventuellement de la douleur…). B. L’irréductibilité ♥ On parle d’irréductibilité, lorsque la hernie ne peut pas être réduite partiellement ou totalement. Il existe plusieurs causes d’irréductibilité comme la présence d’adhérences ou le volume trop important qu’a pris la hernie. Elle est soit immédiate, consécutive à la formation de la hernie ; soit progressive, du fait de l’inflammation et de l’évolution. Les causes sont diverses : - La présence d’adhérences : C’est la cause la plus fréquente. Elle traduit l’existence d’un phénomène inflammatoire. Dans ce cas, l’irréductibilité est rarement totale. Si on remarque la présence d’adhérences au cours du traitement chirurgical, il faut systématiquement ouvrir le sac herniaire et réduire les adhérences. - L’étranglement herniaire : L’irréductibilité est brutale, il peut y avoir un syndrome occlusif ce qui induit une détérioration de l’état général. Il s’agit d’une urgence chirurgicale (la seule réelle urgence chirurgicale avec la dilatation/torsion de l’estomac et éventuellement l’hernie discale !). - L’augmentation de volume trop importante : La hernie est devenue trop volumineuse et ne peut plus être réduite. On rencontre ce cas de figure lorsqu’il y a accumulation de matière et de gaz dans les viscères participant à la hernie (= engouement). Cela peut aussi avoir pour origine l'accumulation d'urine si la vessie fait partie des organes contenus dans la hernie. Dans ce dernier cas, le phénomène est rapide, puisqu’il correspond au temps de remplissage de la vessie, mais il peut aussi être progressif (lors de gestation extra-abdominale par exemple). Autre exemple RHX : pour une hernie inguinale ancienne sur une vieille chienne laissée à l’abandon au fond d’un jardin, il y a accumulation des organes dans la hernie, elle contient la majeure partie de l’abdomen. Le muscle droit de l’abdomen étant totalement rétracté, le refoulement des organes est quasi-impossible. C. L’étranglement herniaire ♥ 1. GENERALITES L’étranglement herniaire est la complication la plus grave des hernies. Il consiste en une striction brusque et permanente des organes ectopiés au niveau du collet (partie du sac la plus étroite), au niveau de l’anneau ou bien d’une bride (tissu fibreux qui peut étrangler une anse, pas forcément associé à une hernie). Il est à l’origine de lésions locales graves de Copyright © DZVET 360, 2021

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CHIR - CM33 - Étude générale des hernies

U.E. « Propédeutique et chirurgie générale »

CM30 : Etude générale des hernies

l’organe, qui, en l’absence de traitement approprié, conduit à un résultat proche de la gangrène humide au niveau de la zone étranglée par arrêt de la circulation veineuse. On observe l’installation d’un état de choc occlusif : il est composite et associe douleur, hypovolémie, choc septique (puisqu’il y a accumulation de contenu septique), nécrose. Il se traduit chez le cheval par des coliques et peut aboutir à la mort du sujet.

Fibro-séreuse ouverte laissant apparaître les anses intestinales lors du traitement d’une hernie inguinale aiguë sur un cheval entier

Les étranglements sont souvent observés à l’occasion d’un effort lors de la contraction des muscles abdominaux : la pression augmente dans la cavité abdominale et les viscères (qui augmentent de volume) sont chassés vers les zones de moindre pression donc dans la hernie. Au début la compression est modérée, et entraine une diminution de la circulation veineuse aboutissant à une stase sanguine et la formation d’un œdème. Plus le temps passe, plus le volume de l’œdème augmente et plus l’étranglement s’accentue. On a alors un arrêt de la circulation artérielle et donc une ischémie. C’est extrêmement douloureux au début de la compression car les terminaisons nerveuses sont encore intactes. En résumé, on a localement une gangrène humide, associée à un syndrome occlusif et à des coliques (troubles fonctionnels), et on aboutit à un état de choc et à la mort (troubles généraux).

Cercle vicieux de la hernie étranglée

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CHIR - CM33 - Étude générale des hernies

U.E. « Propédeutique et chirurgie générale »

CM30 : Etude générale des hernies

La nécrose tissulaire peut libérer le contenu de l’anse intestinale et provoquer une péritonite, mais en général l’animal meurt en fait du choc occlusif. 2. SYMPTOMES

Les symptômes sont très importants à connaître ! En effet plus vite on reconnaitra l’étranglement, plus vite on pourra intervenir et dans ce cas, c’est une question d’heures du fait de l’urgence chirurgicale. 1) Apparition d’une douleur intense (coliques), les chevaux sont littéralement figés par la douleur et se tiennent debout, les membres postérieurs légèrement en induction, pour éviter une surpression très douloureuse du sac herniaire (les chats et chiens réagissent différemment). 2) Apparition d’une hernie ou une hernie existante devient brutalement irréductible, tenue, chaude, douloureuse. On note des signes d’occlusion interne : un arrêt du transit, des vomissements (chez les espèces qui en sont capables bien évidemment autrement dit pas chez le cheval !) et un gonflement des anses intestinales et donc des bourses scrotales pour une hernie inguinal chez le mâle. Remarque : Lorsqu’un animal présente des douleurs abdominales, on doit palper pour éventuellement percevoir un anneau herniaire, ce qui n’est pas toujours évident avec l’inflammation. Traitement : chirurgical (voir plus haut).

D. Péritonite herniaire La péritonite herniaire est une inflammation à l’intérieur du sac, concernant la face viscérale du sac et la séreuse viscérale. C’est une complication septique. La péritonite herniaire peut être subaigüe ou chronique en fonction de l’existence d’adhérences.

E. Phlegmon herniaire Le phlegmon herniaire est une inflammation suppurative des enveloppes externes du sac herniaire. Les enveloppes superficielles sont épaissies, présentent des lésions ulcératives et des fistules. Elles sont lardacées (comme des lardons). Elle est relativement rare et retrouvée essentiellement en espèce porcine sur des hernies ombilicales. En effet les porcs sont bas sur pattes et trainent un peu leur ventre par terre (excoriations, griffures), le sol étant rarement propre dans une porcherie. Ces phlegmons sont moins graves qu’un étranglement herniaire.

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CHIR - CM34 - Hernies ombilicales

Les hernies ombilicales I-

DEFINITION

L’hernie ombilicale se définit comme l’ectopie d’organes abdominaux à travers l’anneau ombilical non oblitéré. C’est une affection commune à toutes les espèces et qui se manifeste surtout chez les jeunes. Elle est fréquente et on considère qu’elle possède un caractère héréditaire même s’il n’est pas extrêmement marqué, il est préférable d’écarter les animaux atteints de la reproduction. Le sac herniaire est un vrai sac herniaire, formé par le péritoine, et l’anneau herniaire correspond à l’anneau ombilical. Il est de forme plus ou moins circulaire. Il présente des variations selon les espèces : chez le poulain et l’ânon, il est situé très en arrière de la paroi ventrale. Dans certains cas, chez le chat notamment, il est vaste, pas très bien délimité et peut s’étendre sur une partie de la ligne blanche. La hernie, plus étendue, qui en résulte est alors appelée hernie ombilico-ventrale. Elle laissera passer une quantité plus importante de contenu digestif ectopié (intestins par exemple)

II-

ETIOLOGIE-PATHOGENIE

La hernie ombilicale résulte d’une anomalie de développement au cours de la vie intrautérine. Celle-ci est divisée en deux périodes : - La période embryonnaire : période au cours de laquelle la cavité abdominale est réduite à une gouttière, il n’y a pas de paroi abdominale. Les viscères primitifs sont à l’intérieur d’un mésenchyme. - La période fœtale : le mésenchyme se clive en deux feuillets délimitant la cavité abdominale. Le feuillet pariétal donne le péritoine, les muscles et les vaisseaux. La myovascularisation du feuillet pariétal se fait d’arrière en avant et vers la ligne blanche jusqu’à l’ombilic. Les éléments droits et gauches se réunissent sur la ligne blanche. A la naissance, la paroi est refermée. Cette évolution peut être arrêtée à n’importe quel stade, permettant de distinguer plusieurs variétés de hernies : 

Les hernies embryonnaires : l’interruption de développement se déroule pendant la période embryonnaire. Ce type de hernie résulte d’un défaut de formation de la paroi abdominale. Elles relèvent du domaine de la tératologie, il n’y a pas de développement de la cavité abdominale. L’embryon n’est donc pas viable, elle est donc mortelle.



Les hernies fœtales, appelées omphalocèles : l’interruption de développement se déroule pendant la période fœtale. Dans ces cas, il existe une cavité abdominale mais elle est incomplète : elle présente un important défaut de paroi musculaire et de peau à certains endroits, et ce car, initialement, il n’y a pas eu de vascularisation mise en place.

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CHIR - CM34 - Hernies ombilicales Là où la paroi n’est pas constituée, le contenu est initialement recouvert par une gaine non vasculaire (= avasculaire) de même nature que la gaine amniotique qui entoure le cordon. C’est une fine membrane translucide qui se rompt facilement à la moindre sollicitation. Après la naissance, ce revêtement non vasculaire se dessèche et s’élimine en quelques jours (là où il n’y a ni muscles ni peau), ce qui provoque bien sûr l’ouverture spontanée de la cavité abdominale. L’animal est non viable, la mort est très rapide. L’incidence de cette affection est difficile à connaître car beaucoup de nouveau-nés mourants sont euthanasiés sans consultation d’un vétérinaire. Il n’existe aucun traitement thérapeutique. Ces deux premières hernies ne sont pas très importantes à connaître dans le détail car elles sont peu fréquentes et de toute façon on ne les soigne jamais : les animaux n’étant pas viables...



III-

Les hernies ombilicales vraies : l’évolution s’est normalement poursuivie presque jusqu’au bout. Le seul problème est que l’anneau est exagérément béant. La hernie apparaît en général à la naissance ou très tôt après, on parle de hernie congénitale. Si elle apparaît tard dans la vie de l’animal (hernie acquise), c’est qu’elle fait suite à une pointe de hernie qui est passée inaperçue. Une pointe de hernie est une hernie qui n’a pas dépassé la partie externe de l’anneau, on note donc uniquement l’existence d’un tout petit diverticule du péritoine et d’un anneau qui s’ouvre plus largement en cas de poussées abdominales chez le jeune (effort, colique,...) ou d’un traumatisme, traduisant une faiblesse de celui-ci.

SYMPTOMES ET EVOLUTION

A- Symptômes La hernie ombilicale est une affection chronique marquée par des signes locaux (exclusivement) : on trouve une déformation en regard de l’anneau ombilical piriforme, (semi-)hémisphérique ou semi-globulaire, de volume variable. Elle est molle (=anse abdominale) ou pâteuse (=épiploon) en fonction du contenu de la hernie, déformable, indolore. Ce sont les seules hernies qui peuvent se résorber spontanément par fermeture de l'anneau. Généralement, la « tumeur » est très facilement réductible (en décubitus dorsale, les organes réintègrent la cavité abdominale), et l’anneau herniaire ombilical est bien palpable. Ce sont deux signes pathognomoniques de la hernie ombilicale. Le diagnostic est facile. Les troubles fonctionnels, souvent discrets, sont généralement digestifs (alternance de diarrhées/constipations). Les symptômes généraux sont très rares et inconstants (sauf s’il y a des complications mais elles sont rares, comme pour l’étranglement herniaire). On observe un retard de croissance mais on ne sait pas si c’est vraiment dû à la hernie.

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CHIR - CM34 - Hernies ombilicales

Chez un chat et un veau

Sur la photo du chiot, il y a une néoformation sur la hernie : il s’agit de franges de l’épiploon.

B- Evolution L’évolution peut connaître plusieurs modalités : Guérison spontanée (rare) : ceci ne concerne que les petites hernies avec un anneau étroit, c'est-à-dire d’un diamètre inférieur ou égal à un doigt chez les petits animaux avant 4 mois et d’un diamètre inférieur ou égal à 3 doigts chez les grandes espèces avant 15 mois. Cela se produit donc uniquement chez les animaux très jeunes. Dans les grandes espèces, la présence d’une telle hernie n’est pas inquiétante jusqu’à l’âge de 12/15 mois, du fait du développement des grands réservoirs digestifs, le rumen chez le veau et le cæcum chez le poulain. La marche à suivre est tout de même à discuter en fonction de chaque cas : attendre la fermeture naturelle chez un veau ne pose en général pas de soucis mais le propriétaire d’un poulain peut vouloir traiter chirurgicalement plus tôt. Concernant les petites espèces, la fermeture spontanée s’effectue dans les 4 mois suivant la naissance ou ne survient jamais. Dans ces cas de guérison spontanée, la hernie traduit un retard de la fermeture de la cavité abdominale du fœtus, et non pas un défaut de fermeture. Ainsi, si après la naissance, la cavité abdominale croît plus vite que les viscères, l’anneau se ferme. A noter, que les hernies ombilicales sont les seules hernies à présenter ces cas de figure de guérison spontanée.

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CHIR - CM34 - Hernies ombilicales

Persistance de la hernie : parfois accompagnée d’une augmentation de volume, mais souvent ces hernies n’évoluent pas et ne posent pas de gros problèmes. Lipome herniaire : l’anneau ombilical se ferme après la naissance en emprisonnant une frange de l’épiploon à l’extérieur de la cavité abdominale, et donne un lipome. Il se présente sous la forme d’une grosseur ombilicale plus ou moins tendue, molle, élastique, et de texture grenue (présence de graisse) à la palpation, indolore et irréductible. Il n’y a pas de possibilité d’aggravation ni de réduction car l’anneau est refermé (on ne le sent pas à la palpation). Ce type d’affection ne présente aucun symptôme fonctionnel ou général et n’est absolument pas grave (même en cas de gestation). Rarement, il peut tout de même grossir un peu. Il n’est préjudiciable qu’en termes esthétiques. Le relief créé peut être à l’origine de blessure (pour des chiens de chasse par exemple), dans ce cas là, une intervention chirurgicale peut être nécessaire et alors il est très facile à enlever.

C- Complications ♥ Les complications sont rares et peuvent soit être spécifiques à ce type de hernie, soit être celles rencontrées dans les hernies en général. Les complications spécifiques sont représentées par la persistance de vestiges ombilicaux (canal de l’ouraque, veine et artère ombilicales) qui n’ont pas subi leur involution. Ils forment un cordon gros comme le doigt chez le veau et chez le poulain (très rare). Ces vestiges peuvent être le siège d’une inflammation : l’omphalo-phlébite ♥. Il s’agit du seul cas où le diagnostic de la hernie deviendra difficile car on aura du mal à distinguer l’anneau herniaire. Ces vestiges doivent donc être disséqués et réséqués lors de l’opération de la hernie. Rappel : les complications non spécifiques sont les suivantes :  le phlegmon herniaire et la péritonite rencontrés surtout chez le porc. D’ailleurs, seulement chez cette espèce, la péritonite peut entraîner des fistules suivis d’une nécrose elle-même à l’origine d’un anus contre nature.  l’engouement herniaire : c’est l’accumulation de matière (urine par exemple) dans les viscères (vessie par exemple) lors de hernie ayant évolué longtemps (très rare).  l’étranglement herniaire (anecdotique lors d’hernie ombilicale, rare) : entraîne une inflammation aiguë (douloureuse) locale puis un choc.

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CHIR - CM34 - Hernies ombilicales

IV-

DIAGNOSTIC ♥

Le diagnostic est facile, car la masse est réductible et que l’on peut palper l’anneau herniaire (sauf s’il y a des complications ou pour un lipome herniaire). Les adhérences sont rares, et se font lorsqu’il y a une inflammation, la hernie devient alors moins réductible. Les seuls animaux pour lesquels le diagnostic peut être un peu plus compliqué sont les veaux. Si la masse est réductible et que l’on peut palper l’anneau, tout va bien, il s’agit d’une hernie ombilicale simple.

Les abcès ombilicaux sont fréquents chez les veaux et forment une déformation au même endroit, cependant ils sont irréductibles, contiennent du pus collecté et on ne peut pas palper l’anneau herniaire.

Dans l’omphalo-phlébite, on a une inflammation septique de la veine ombilicale qui remonte vers le foie. Les vestiges passent par l’anneau et donnent une masse partiellement réductible.

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CHIR - CM34 - Hernies ombilicales

Remarque : les abcès et l’infection des vestiges ombilicaux peuvent être associés à des symptômes généraux alors qu’il n’y en a pas avec les hernies ombilicales simples. /!\ L’omphalo-phlébite peut se compliquer d’abcès dans le foie avec des symptômes généraux majeurs. Les abcès doivent être drainés en limitant, lors de l’opération, la contamination bactérienne afin d’éviter la péritonite.

L’inflammation peut aussi concerner l’artère ombilicale (omphalo-artérite) et/ou le canal de l’ouraque.

Par ailleurs, il faut se méfier car la hernie peut coexister avec un abcès ombilical ou avec une omphalo-phlébite sur les animaux de rente. Toutefois, le traitement de ces trois pathogénies étant chirurgical, ce n’est pas grave si le vétérinaire n’a pas de diagnostic de certitude avant l’opération : en gros, il ouvre et il verra bien de quoi il s’agit une fois à l’intérieur. En résumé : si la masse est partiellement réductible, que l’on peut plus ou moins palper un anneau herniaire et qu’il y a présence d’un pédoncule qui part de l’ombilic, on peut en déduire que l’on est en présence d’une infection de vestiges ombilicaux. On se retrouve alors face à deux cas :  Si le pédoncule remonte vers l’arrière lorsque l’on appuie dessus, il s’agit d’une persistance du canal de l’ouraque (écoulement de quelques gouttes d’urine par la région ombilicale) ou d’une omphalo-artérite (=inflammation de l’artère ombilicale).

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CHIR - CM34 - Hernies ombilicales



Si le pédoncule remonte vers l’avant, il s’agit d’une infection de la veine ombilicale à l’origine d’omphalo-phlébite (inflammation septique ; collection de pus avec une paroi très épaissie).

Diagnostic différentiel des hernies ombilicales chez le veau

Remarque : Il faut aussi penser aux « tumeurs non fluctuantes » : les tumeurs. Mais elles restent rares chez le jeune, surtout en une telle localisation et son assez facile à diagnostiquer.

V-

PRONOSTIC

La mort de l’animal est irrémédiable pour les hernies fœtales et embryonnaires. La gravité est modérée à moyenne pour les hernies ombilicales. D’un point de vue médical, ce sont des affections bénignes (sauf cas particulier) mais d’un point de vue économique, elles ne sont pas négligeables : les sujets atteints ont un retard de croissance, il y a des frais chirurgicaux, et il existe un caractère héréditaire donc il est préférable d’enlever les sujets concernés de la reproduction. Remarque : En cas d’omphalo-phlébite, on traite avant d’opérer.

VI-

TRAITEMENT

Le traitement est chirurgical et, en cas d’abcès, on a un risque énorme de péritonite après la chirurgie : il faudra donc procéder à un traitement antibiotique.

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CHIR - CM34 - Hernies ombilicales

Dans le cas général, le traitement est le même que celui donné dans le cours sur les généralités des hernies (5 temps chirurgicaux, sans traitement du sac), après avoir ravivé les bords de la plaie. Cependant, chez les animaux de rente, l'anneau est parfois trop grand, et il est alors impossible de suturer directement. Dans ce cas, on posera une plaque en matériel tressé non résorbable (crinoplaque = prothèse pariétale, elle permet de fermer la cavité abdominale, coût élevé), placée et maintenue en dessous de l’anneau avec une succession de points en U. On implante l'aiguille d’abord dans l’anneau, puis sur la face supérieure de la plaque, avant de revenir de la face inférieure à la face supérieure et de repiquer l’anneau.

On dispose donc dans un premier temps plusieurs points tout autour de la périphérie de la plaque, les pinces maintenant les chefs, puis on noue tous les points en même temps afin de pouvoir visualiser et contrôler ce que l’on fait.

Remarque : sur cette image, la plaque est éversée vers le haut pour bien voir les points. La plaque va se placer sous l’anneau et va entraîner une réaction inflammatoire. Il y a toujours un peu d'irritation sur les viscères, qui est liée aux frottements des viscères sur la plaque mais c'est assez bien toléré par les veaux. En effet, la plaque reste un biomatériau

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CHIR - CM34 - Hernies ombilicales

bien toléré par l’animal. Le risque de rejet est encouru uniquement en cas de contamination lors de l’opération. Remarque : il faut placer autant de surface de la plaque sous le muscle que hors du muscle (a + a’ = b – a + b’ - a’).

Attention à la tension sur les points de sutures. Et la plaque doit aller assez loin sous les muscles comme indiqué sur le schéma ci-dessus.

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CHIR - CM35 - Hernies ventrales

Les hernies ventrales I.

DEFINITION ET CLASSIFICATION

Définition : Ce sont des hernies à travers la paroi abdominale (inférieure) en des points autres que les orifices naturels (que sont les anneaux ombilicaux ou inguinaux par exemple). Elles peuvent aussi concerner les flancs. Elles sont fréquentes dans toutes les espèces mais les modalités sont variables. On peut classer les hernies ventrales en 2 catégories (qui diffèreront par leur symptomatologie et leur traitement): Hernies spontanées = hernies de faiblesse. Elles sont rares et apparaissent le plus souvent chez de vieux sujets (surtout les vieilles vaches) qui présentent un relâchement progressif de la paroi abdominale. Ce sont des hernies spontanées. Dans ce cas, il n'y a pas vraiment d'anneau herniaire mais un vrai sac herniaire passé au travers de la paroi abdominale ! Elles sont en général de mauvais pronostic, et le challenge chirurgical ne vaut souvent pas le coup vu la valeur économique très faible de l’animal. Hernies acquises = hernies de force = hernies traumatiques. Elles sont beaucoup plus fréquentes et résultent de contusions graves de la paroi abdominale (AVP, morsures, coups de pied, chute... mais peuvent aussi être iatrogènes lorsque des sutures lâchent). La peau résiste mais le muscle se rompt, soit dans le sens de la fibre soit via une désinsertion. Ces hernies sont liées à la présence d’adhérences et sont difficiles à opérer.

II.

LOCALISATION

Les hernies ventrales peuvent théoriquement apparaître à n'importe quel endroit de la paroi abdominale. Les hernies du flanc comme cette hernie ventrale chez le cheval. Les hernies intercostales : elles se situent au niveau des côtes flottantes, au travers des muscles intercostaux. Les hernies post costales. Chez les petits animaux, on retrouve plus souvent des morsures (les crocs, même sans perforer la peau, peuvent léser la couche musculaire sous-jacente qui peut alors se déchirer), surtout en partie crâniale du flanc, en arrière de la dernière côte.

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CHIR - CM35 - Hernies ventrales

Les hernies de la ligne blanche : une hernie ventrale peut également apparaître de façon iatrogène, à la suite d’une laparotomie par la ligne blanche par exemple (risque d'éventration)

Hernie ventrale – Chienne Postopératoire (cf. complications des laparotomies)

Les hernies paramédianes (= parallèles à la ligne blanche): chez les bovins, une portion de la paroi abdominale en forme de chaussette qui longe le droit de l'abdomen en regard du grasset présente une certaine faiblesse (partie aponévrotique des muscles). Cet endroit est fréquemment traumatisé, notamment par des coups de pieds, et se rompt facilement du fait de sa fragilité (constitué uniquement de parties aponévrotiques, donc les points chirurgicaux ne tiennent pas bien), ce qui peut entraîner l'apparition de hernies. Il faut éviter d’opérer dans cette zone.

Hernie ventrale jeune bovin

Remarque : une hernie très ventrale et peu développée peut se confondre avec un hématome de la veine mammaire. La différence se fera facilement chez les jeunes bovins de boucheries mais ce sera plus difficile pour les vaches laitières. Chez le cheval, la zone de faiblesse est une ligne perpendiculaire à la ligne blanche, au niveau de l’ombilic, à mi-distance entre l’arc costal et la ligne blanche. Les hernies par rupture du tendon prépubien (au niveau de l’insertion du muscle droit de l’abdomen) : chez toutes les espèces, on peut aussi avoir une rupture du tendon prépubien avec passage d'organes (comme une partie de la vessie) ce qui donne une hernie très volumineuse. Cela peut être très grave car difficile à soigner : chez le cheval, il faut percer des trous dans le pubis pour réinsérer le tendon prépubien, et il est difficile de le faire tenir surtout vu le poids qui repose dessus chez cette espèce.

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CHIR - CM35 - Hernies ventrales

Rupture du tendon prépubien chez une jument

Ces hernies peuvent contenir tous les organes abdominaux excepté les reins, le duodénum et le pancréas qui sont relativement peu mobiles. Ces hernies sont chroniques, il n’y a pas de souffrance pour l’animal, il s’agit d’un relâchement de la paroi abdominale et d’une dilatation.

III.

SYMPTOMES

Les symptômes sont essentiellement locaux avec des déformations dans une zone variable de la paroi abdominale. A. Hernies de faiblesse (rappels) On les rencontre le plus souvent chez des sujets âgés, débilités chez qui on note un amaigrissement (mauvais état général) et une distension progressive de la paroi musculaire abdominale qui est à mettre en parallèle avec un affaiblissement progressif des muscles de cette paroi. Le péritoine se distend en même temps que la paroi musculaire. Le pronostic est très mauvais, c’est un challenge chirurgical pour reconstruire la paroi. De plus l’animal étant généralement vieux, il n’a plus de valeur économique et il n’y a pas d’intérêt à opérer, surtout pour les animaux de rente. B. Hernies traumatiques Elles présentent une évolution caractéristique en trois phases : Immédiatement après un traumatisme (coup de pied, coup de corne, morsure, AVP...) on observe au niveau du site d’application du traumatisme, une déformation immédiate liée à une hémorragie d'une part, et au passage des viscères dans l'espace sous-cutané (sac herniaire) d'autre part. La hernie peut grossir rapidement avec des volumes parfois très importants. Elle est réductible (les adhérences ne s’étant pas encore développées), ce qui facilite le diagnostic. Le phénomène inflammatoire n’a pas encore eu le temps de se développer. C'est un phénomène douloureux pour l'animal. Il est difficile à ce stade de bien cerner les structures de la hernie lors de la palpation, mais on peut palper la brèche musculaire (douloureux). Après 2 à 3 jours, ce qui correspond en général au moment auquel le vétérinaire est appelé, le phénomène inflammatoire prend le dessus (avec œdème et hématome). La déformation Copyright © DZVET 360, 2021

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CHIR - CM35 - Hernies ventrales

est alors molle, dépressible, douloureuse et à contours indécis. On ne peut plus palper l'anneau herniaire (= brèche musculaire). La réduction est alors impossible, les adhérences commencent à se mettre en place. C’est une phase dont le diagnostic est délicat. On peut s’aider de l’échographe. Après 8 à 10 jours, le phénomène inflammatoire s’atténue pour laisser place au processus de cicatrisation, avec organisation du tissu fibreux. On peut à nouveau palper plus ou moins l'anneau herniaire car il y a disparition de l’œdème et des hématomes. La réduction est possible mais incomplète car il y a eu formation d'adhérences entre les viscères et le pseudo-sac herniaire. On a du mal à délimiter la brèche à la palpation à cause de ces adhérences. Attention : c’est toujours douloureux (tranquillisation ou anesthésie nécessaire). On passe alors à une hernie chronique, elle n’évolue plus (presque plus). N.B. : Il n’y a pas de vrai sac herniaire. Il n’y a pas de sac du tout au début, ensuite se forme un pseudo-sac. C. Hernies postopératoires Lors de complications de laparotomies, si on a une ouverture de la peau et de la paroi musculaire, on aura une éviscération. Si l’on a une ouverture de la paroi musculaire seule (la peau reste bien unie par les sutures), on aura une hernie ventrale avec une éventration. Le signe avant-coureur de cette dernière est une élimination du liquide abdominal entre les points de sutures de la peau. Le pansement est imbibé par le liquide et on a un début de désunion des sutures.

Désunion des sutures

IV.

Hernie postopératoire

LES LESIONS

En ce qui concerne l’anneau herniaire, on a une déchirure musculaire de localisation très variable, souvent dans le sens des fibres musculaires, qui est possible sur les zones de faiblesse (surtout chez les bovins), et qui peut aussi entrainer une rupture du tendon prépubien. Il n’y a pas de « vrai » sac herniaire. En effet, au début on n’a pas du tout de sac herniaire à cause de la rupture du sac péritonéal. Par la suite, avec l’organisation cicatricielle suite au choc traumatique, on va avoir la formation d’une couche séreuse profonde qui va permettre de former le «pseudosac » herniaire. Copyright © DZVET 360, 2021

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CHIR - CM35 - Hernies ventrales

Mise en évidence d’une partie de la vessie dans la hernie (cystographie) Tous les organes peuvent être ectopiés sauf les reins et le duodénum (peu de liberté de mouvement).

V.

DIAGNOSTIC

Il est plutôt facile au début mais se complique par la suite lors de la phase intermédiaire. A un stade plus avancé, il redevient facile (du fait de la réductibilité partielle). Il faut bien les différencier des autres lésions inflammatoires (abcès...) ou des lésions tumorales !

VI.

PRONOSTIC ET COMPLICATIONS

Pour les hernies de faiblesse, le pronostic est très mauvais. Pour les hernies de forces : les hernies ventrales ont généralement un pronostic de gravité moyenne car même si elles sont bien tolérées pendant une longue durée, il peut survenir des complications: adhérences : il y a toujours des adhérences entre les viscères, le sac et la paroi. Il faut donc obligatoirement ouvrir le sac pour libérer ces adhérences (cf traitement des hernies). étranglement herniaire progressif : il peut se produire une rétraction cicatricielle, et donc une possibilité d’étranglement progressif. Donc on ne peut pas laisser traîner une hernie ventrale trop longtemps (pas comme les hernies ombilicales). L’étranglement est progressif mais les troubles peuvent apparaitre rapidement. troubles fonctionnels : par exemple il peut y avoir dysurie si la vessie est contenue dans la hernie avec coudure de l'urètre. Il faut toujours envisager d'opérer l'animal rapidement ! Si on intervient rapidement, l’hémostase risque d’être plus difficile, par contre les adhérences seront moins nombreuses.

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CHIR - CM35 - Hernies ventrales

VII.

TRAITEMENT

Cf règles générales du traitement des hernies. C'est un traitement chirurgical systématique qui est réalisé sans attendre pour éviter l'apparition de complications (voir ci-dessus). On étudie ici le cas d’une hernie traumatique avec une paroi musculaire saine avant l’accident, plus facile à refermer que dans les cas de hernies de faiblesse. Le traitement se déroule en plusieurs temps déjà évoqués au cours précédent sur les hernies ombilicales: Incision cutanée souvent linéaire. Délimitation de l’anneau herniaire : visualisation des limites de la brèche musculaire et individualisation de celle-ci. Ouverture du sac herniaire. On peut rencontrer des difficultés lors de cette étape car on est en présence d'un « pseudo-sac herniaire » d'origine inflammatoire composé de tissus fibreux à l'extérieur et de tissus de type péritonéal à l'intérieur. Il peut donc y avoir des adhérences avec la peau. Il faudra toujours ouvrir le sac et réduire les adhérences. Eventuellement : résection de l’excédent de sac herniaire Réduction de la hernie. Suture du péritoine. Suture des plans musculaires en général en un ou plusieurs plans pour éviter les récidives.

. Avant de refermer, il faut raviver les bords de la brèche Si la paroi musculaire est solide, on fait une suture classique avec des points simples ou en «U». Si la paroi musculaire est fine ou altérée par le traumatisme, on utilise la technique du recouvrement de Mayo : on réalise une 1ère série de points en « U » en piquant d'une part près du bord d'une lèvre et d'autre part loin du bord de l'autre lèvre. On obtient ainsi une 1ère suture. On rabat ensuite l'excédent de la lèvre sur laquelle on avait piqué loin du bord sur la suture formée précédemment et on resuture avec l'autre bord. On obtient ainsi une double couche de tissu, ce qui est indispensable sur une paroi fragilisée. Cela reste tout de même un cas relativement rare.

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CHIR - CM35 - Hernies ventrales

Traitement chirurgical des hernies ventrales traumatiques par la technique du recouvrement de Mayo (schéma donné par les rhk, nos ancêtres) Dans le cas d’une hernie de faiblesse, on opère rarement car ce sont souvent de vieux animaux que l’on préfère euthanasier (surtout pour les bovins). Cependant, l’animal peut avoir une valeur affective pour le propriétaire et on peut dans ce cas réaliser des plicatures de la paroi avec des points en U (ce qui permet de ne pas ouvrir). Le cas échéant, c’est à dire si l’on est amené à ouvrir la paroi, on aura beaucoup de mal à la suturer par la suite du fait de la fragilité des tissus (fragilité qui a déjà causé la rupture à l'origine de la hernie). On utilise alors une vieille technique qui consiste à prendre appui sur un plan solide, la peau. On suture le péritoine seul, puis la peau et la paroi musculaire dans les mêmes points. Il existe encore une autre possibilité qui consiste à poser une prothèse réalisée avec un treillis de vicryl (on le fixe à la paroi avec des points en U puis on le recouvre avec de la peau). A l’occasion d'une rupture du tendon prépubien, on a d'un côté le muscle droit de l'abdomen plus ou moins lésé qu'il faut réparer et de l'autre côté pas assez de tissus pour poser des points solides. Dans ce cas il faut découvrir le bord crânial de l'os pubis et y réaliser des petits forages. On fait ensuite des points en « U » entre ces forages et la paroi musculaire (on utilise ici des points en « U » pour avoir plus d'appui sur le muscle). Il faut faire attention lors de la réalisation des forages à ne pas léser les viscères sous-jacents avec la mèche! Cette technique n'est pas aussi simple qu'il n’y paraît dans la mesure où l’opération est réalisée la plupart du temps quelques jours après l'accident et qu’un dépôt de tissu cicatriciel sur le muscle droit de l'abdomen s’est déjà installé. Il est donc nécessaire de bien parer les tissus à ce niveau avant d’intervenir !!!

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CHIR - CM35 - Hernies ventrales

Technique chirurgicale lors de rupture du tendon prépubien

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CHIR - CM36 - Hernies inguinales

Sommaire : I)

Les types de hernies inguinales :

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A)

Définitions et généralités :

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B)

Principales variétés de hernies inguinales :

3

1) 2)

3 4

C) II)

Hernie inguinale chez la chienne (à bien connaitre) : Hernie inguinale du chien :

Hernie inguinale chez le cheval :

4

Les cas les plus rencontrés :

6

A)

Etude de la hernie inguinale chez la chienne :

6

1) 2) 3) 4) 5)

6 7 7 9 9

B)

Particularités anatomiques (important) : Etio-pathogenie (pour info) : Symptômes et évolution : Diagnostic différentiel : Traitement chirurgical : kelotomie inguinale :

Etude de la hernie inguinale du chien :

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CHIR - CM36 - Hernies inguinales

I) Les types de hernies inguinales : A) Définitions et généralités : La hernie inguinale est par définition une hernie se produisant à travers les anneaux inguinaux. Chez les carnivores, les deux anneaux inguinaux sont presque confondus alors que chez les chevaux, ils sont séparés d’un à deux centimètres : on a dans cette espèce une sorte de canal inguinal. Lorsque les deux anneaux inguinaux ne sont pas confondus, c’est l’anneau inguinal profond qui joue le rôle d’anneau herniaire. Les anneaux inguinaux profond et superficiel déterminent plus un « trajet » inguinal, un petit interstice, qu’un véritable anneau. Les hernies inguinales sont les hernies les plus souvent rencontrées. Les viscères passent dans le canal inguinal, à travers les anneaux inguinaux profonds et superficiels. Les organes arrivent alors sous la peau ou dans la vaginale. Il y a présence d’un vrai sac herniaire avec un diverticule du péritoine. Chez la femelle, il se forme en même temps que la hernie par une expansion du péritoine. Chez le mâle, il correspond à la séreuse tapissant la face interne de la vaginale, déjà existante. Le contenu est toujours constitué d’organes ectopiés représentés par de l’épiploon et quelques viscères : chez la femelle essentiellement l’utérus, mais aussi parfois la vessie ce qui pourra être à l’origine de complications majeures ; chez le mâle, on y retrouve le testicule et son cordon, et on peut faire appel à une orchiectomie (ablation d’un testicule) ou non lors du traitement chirurgical de la hernie. Chez le mâle, il existe deux types de hernie inguinale : •

Indirecte : passage des viscères dans la vaginale = hernie scrotale.

•

Directe : passage des viscères par l’anneau inguinal mais à côté de la gaine vaginale.

Cela ne change pas le traitement. On ne sent pas la différence à la palpation. Remarque : pour la hernie directe, il y a une nouvelle expansion du sac. Cette hernie est plus proche de celle de la femelle mais est beaucoup plus rare. Il faut savoir que cela existe pour pouvoir réagir face à ce type de hernie après ouverture chirurgicale. La fréquence de ces hernies est très variable en fonction de l’espèce et du sexe de l’animal. Par ordre de fréquence, les animaux les plus touchés sont la chienne, le cheval, le porcelet, le chien et enfin, le taureau et les chats. Remarque : chez l’homme, il y a toujours une pointe de hernie inguinale, une légère invagination avec des viscères qui commencent à passer par la vaginale (ou à côté). Lors d’un effort abdominal violent, cette hernie peut s’accentuer.

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CM n°37

Localisation des hernies inguinales, fémorales et scrotales chez le chien et la chienne

B) Principales variétés de hernies inguinales : Globalement la hernie inguinale est rencontrée beaucoup plus fréquemment chez la femelle que chez le mâle. Ceci est dû à la disposition de l ’anneau inguinal et au fait qu’il soit beaucoup plus large chez la femelle que chez le mâle (du fait de la présence du cordon testiculaire et du diverticule du péritoine = vaginale pour le mâle). Chez ce dernier, on observe que le risque de hernie est lié à la période de migration du testicule lors du développement fœtal : plus elle a lieu tardivement, plus le risque est grand.

1) Hernie inguinale chez la chienne (à bien connaitre) : Elle est fréquente et a lieu chez des chiennes d’âge moyen (de 5 à 10 ans). C’est une hernie généralement acquise (non congénitale) qui peut être due entre autres à un amaigrissement ou une fragilisation.

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CM n°37

Les complications qui peuvent être engendrées sont graves : •

Rétroflexion de la vessie : dans ce cas la vessie se retourne sur elle-même et passe par l’anneau inguinal lorsqu’elle est vide. Quand elle se remplit d’urine, il y a étranglement et donc problème de miction, douleur, …

•

Etranglement de l’utérus : dans ce cas une corne utérine passe dans l’anneau inguinal profond. S’il y a gestation, la taille de la corne augmente et cela pose problème, …

Lors d’une hernie inguinale on n’aura pas le même comportement que l’on peut avoir face à une hernie ombilicale : les risques de complications sont beaucoup plus élevés.

2) Hernie inguinale du chien : La hernie scrotale du chien est globalement rare. C’est une hernie congénitale due au fait que l’anneau inguinal est anormalement large (donc permet le passage d’organe). Le scrotum est déformé depuis l‘anneau inguinal jusqu’au fond de la bourse et il s’agit d’une hernie directe.

Hernie inguinale chez un chiot

Hernie inguinale chez un chien adulte

Remarque : ✓ Il existe une prédisposition de certaines races. ✓ Elles sont beaucoup plus rares chez la chatte et extrêmement rares chez les chats, mais attention : il ne faut pas confondre les pannicules adipeux inguinaux des chats avec ce genre de hernie : dans le cas du pannicule, il n’y aura pas à la palpation d’anneau herniaire ! (Les pannicules ne sont pas dangereux, juste inesthétiques). Les pannicules adipeux des chats sont deux poches de graisse situées en région inguinale, ils sont toujours développés en parallèle et donc bien symétriques.

C) Hernie inguinale chez le cheval : Chez le cheval, les hernies ne sont présentes que chez les mâles (jamais chez les juments). On en a plusieurs types :

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•

La hernie inguinale aiguë (de l’étalon) qui est une hernie d’emblée étranglée donc une urgence chirurgicale.

•

La hernie inguinale chronique (pas d’étranglement généralement), l’anneau inguinal est lâche, il peut y avoir un étranglement au niveau du collet (souvent chez le mâle castré).

•

La hernie congénitale du poulain.

•

La hernie inguinale chronique du cheval hongre : il y a distension de l’anneau inguinal et donc une entrée du contenu abdominal dans ce trajet inguinal. Lorsque les deux anneaux inguinaux ne sont pas confondus, c’est l’anneau inguinal profond qui joue le rôle d’anneau herniaire. Les anneaux inguinaux profond et superficiel déterminent plus un « trajet » inguinal, un petit interstice, qu’un véritable anneau.

Hernie inguinale chronique de l’entier

Hernie inguinale aiguë de l’étalon

Hernie inguinale du poulain

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→ Ces hernies inguinales peuvent être rencontrées chez les bovins : hernie inguinale étranglée du taureau, très rare, et chez le porc : hernie inguinale du porcelet, très fréquente et réglée au moment de la castration.

II) Les cas les plus rencontrés : A) Etude de la hernie inguinale chez la chienne : 1) Particularités anatomiques (important) : Physiologiquement, le canal inguinal est un orifice (plus ou moins allongé) qui livre passage au cordon spermatique (chez le mâle), et aux artères et veines honteuses externes. Elles se ramifient pour donner les artères et veines épigastriques caudales superficielles. Il y a aussi passage des nerfs honteux externes. Le canal inguinal permet aussi le passage des vaisseaux génito-fémoraux. Ces éléments anatomiques occupent la partie caudomédiale de l’anneau inguinal et il faut veiller à ne pas les léser lors de la dissection du sac herniaire.

Anneau inguinal de la chienne Il faudra donc ménager un espace lorsque l’on réduira l’anneau herniaire pour laisser passer ces nerfs et ces vaisseaux, on ne referme pas complètement l’anneau inguinal, le risque étant l’ischémie et la nécrose des terrains vascularisés par ces vaisseaux (prise en charge différente de celle d’une hernie ombilicale).

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On y trouve aussi le ligament de Nück (chez la femelle). C’est un homologue du gubernaculum testis du mâle, qui s’étend de l’ovaire à la lèvre vulvaire et qui est accompagné d’un diverticule du péritoine. Il est habituellement chargé en graisse et crée donc une adhérence à la lèvre vulvaire : il faut le rompre lors de la chirurgie.

2) Etio-pathogenie (pour info) : ➢ Facteur héréditaire ? Peu de travaux de recherche ont été effectués sur ce sujet. On ne sait donc pas trop si l’hérédité a quelque chose à voir avec l’apparition d’une hernie inguinale. On a observé que le facteur héréditaire jouait un rôle pour certaines races mais ça n’a pas été établi pour d’autres, et ce n’est pas suffisant pour inclure l’hérédité dans les causes à l’origine d’une hernie inguinale. ➢ Causes anatomiques : La trop grande taille des anneaux inguinaux est une cause de hernie inguinale. Chez les femelles cet orifice est naturellement plus large que chez le mâle et donc ces hernies sont plus fréquentes chez elles. En effet, on rappelle que l’on retrouve dans cet anneau, qui est généralement complètement oblitéré, les vaisseaux honteux externes et génitofémoraux et le ligament de Nück. La présence de graisse en grande quantité chargée au niveau de ce ligament permet une oblitération quasi-complète de l’anneau. Rappel : chez le mâle, il y a, en plus de ces vaisseaux, le cordon testiculaire. ➢ Influence hormonale : Il semblerait que les femelles stérilisées soient moins sujettes à développer une hernie que les femelles non stérilisées mais ceci n’a guère été prouvé de manière précise et reste discuté à l’heure actuelle. ➢ Influence métabolique : On peut fortement relier le risque de hernie avec l’état d’embonpoint passé et présent de l’animal. En effet, une obésité suivie d’un amaigrissement ultérieur est un facteur important à prendre en compte. En cas d’obésité, ce ligament a tendance à se charger de graisse et à combler puis à distendre les anneaux inguinaux ce qui permettrait, à la faveur d’un amaigrissement ultérieur, le passage de viscères à travers cet orifice ainsi élargi et donc favoriserait la hernie. Un amaigrissement seul aura la même conséquence, surtout s’il est lié à l’exercice.

3) Symptômes et évolution : Lors d’une hernie inguinale, on observe une masse indolore, molle, et dépressible au niveau abdominal caudal. Dans le cas où des intestins participent à la hernie, elle est pâteuse et on

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peut entendre des borborygmes (= mot scientifique désignant les gémissements de vos intestins en phase de digestion !). On peut ajouter qu’on n’a jamais de symptômes généraux lors de ce type de hernies. Dans le cas d’une hernie chronique (cas le plus fréquent), l’évolution de la maladie est lente : la déformation grossit progressivement et elle reste pâteuse, réductible pendant très longtemps, on peut généralement palper l’anneau herniaire (plus difficile que pour une hernie ombilicale). La hernie s’aggrave donc au fur et à mesure, et peut atteindre des volumes extrêmement importants (et donc une réduction qui n’est plus complète), mais il n’y a rien de dramatique sauf dans deux cas qui provoquent l’apparition de phénomènes aigus (= complications) : ➢ Cas de l ’ectopie de la corne utérine : si une corne utérine est ectopiée lors de la gestation, il y aura étranglement à cause de l’augmentation de volume avec la gestation et surtout une dystocie. Elle peut conduire à une nécrose qui peut s’accompagner de la mort de l’animal. Remarques : ✓ Ce type de hernie ne constitue pas un danger si la corne utérine n’est pas gravide. Il est difficile de différencier utérus gravide et anse intestinale en début de gestation. ✓ On parle alors de gestation extra-abdominale.

Gestation extra-abdominale ➢ Cas de l’ectopie de la vessie : invagination de la vessie qui entraine une coudure de l’urètre et du col de la vessie. La miction devient impossible, la paroi de la hernie se tend et la hernie (augmentant de volume) devient de plus en plus coudée. C’est une urgence chirurgicale. Les signes sont alors une anurie et une paroi de la hernie qui se tend. Remarque : on peut toutefois momentanément provoquer une miction par pression sur la vessie si le tout n’est pas trop serré.

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4) Diagnostic différentiel : Il faut différencier les hernies inguinales chez la chienne des tumeurs mammaires de la mamelle inguinale (M5). Dans le cas d’une tumeur mammaire, à la palpation, la déformation est formée d’un tissu plus dense, hétérogène, plus ou moins dur, bosselé, non réductible, comportant des zones de ramollissement et on ne palpe pas d’anneau herniaire. En cas de doute, on peut effectuer une échographie pour confirmer ou infirmer notre hypothèse.

Tumeur mammaire en position M5 Remarque : concernant la différenciation hernie inguinale / tumeur mammaire, il est fort possible de se tromper, surtout avec un animal gras, car dans ce cas on peut avoir du mal à palper l’anneau herniaire. Mais finalement ce n’est pas trop grave si on se trompe, puisqu’on va ouvrir de toutes manières. Chez le chat, il faut faire un diagnostic différentiel avec les pannicules adipeux inguinaux bien développés qui sont irréductibles et grenus bien que mous. On ne les enlève pas par chirurgie. C’est seulement un problème esthétique pour le propriétaire.

5) Traitement chirurgical : kelotomie inguinale : L’intervention chirurgicale = la kélotomie inguinale se déroule en plusieurs étapes : Etape 1 : incision cutanée selon deux méthodes : •

Sur le sac herniaire à mi-distance entre la mamelle et le pli inguinal (en regard de l’anneau inguinal). L’incision sera d’autant plus importante que la hernie est importante.

•

Dans le plan médian sur la ligne blanche si la femelle est en lactation (on incise à distance du tissu mammaire et on passe sous la masse mammaire : en effet le risque est de léser les canaux galactophores et ainsi de créer des fistules lactées) ou si la hernie est bilatérale, ce qui évite d’effectuer deux incisions.

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Incision sur sac herniaire

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Incision dans le plan médian

Etape 2 : dissection mousse du sac jusqu’à l’anneau herniaire pour le dégager, et rupture du ligament de Nück. S’il y a des adhérences (en particulier avec le ligament de Nück), on ouvre le sac herniaire, ce qui complique la chirurgie. S’il n’y en a pas, pas besoin d’ouvrir le sac. On constate rarement des adhérences sauf s’il y a un traumatisme en région inguinale. Puis on isole le sac et l’anneau herniaire. → Attention aux vaisseaux ! Etape 3 : réduction de la hernie et refoulement du sac. Si celui-ci est volumineux, on le torsade, on effectue une ligature transfixiante, et on résèque l’excès de sac avant refoulement. Etape 4 : fermeture incomplète de l’anneau herniaire : on utilise des fils à résorption lente ou irrésorbables. Les conséquences sont dramatiques si on oblitère les vaisseaux honteux externes. Etape 5 : réalisation de points de suture entre le plan supérieur (peau) et la paroi musculaire pour effacer les espaces morts créés par la présence du sac et éviter les collections séro- sanguines. Remarque : si on fait une ouverture médiane et que l’on passe sous la mamelle on aura un fort risque de décollement et de collection séro-sanguine. Pour éviter ça on effectuera une suture du tissu conjonctif mais pas de l’aponévrose. Etape 6 (facultative) : mise en place d’un drain pour éviter la formation d’une collection sérosanguine en cas de frottements et de décollement du conjonctif. → Drain = porte d’entrée aux infections. Remarque : pour réduire des grosses hernies, on peut agrandir l’anneau inguinal vers l’avant. Dans le cas d’une gestation extra-abdominale, on effectuera en plus une hystérectomie.

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→ Si on se situe durant le début de la gestation et que la chienne a une grande valeur, on peut agrandir les anneaux inguinaux et réintroduire l’utérus dans la cavité abdominale.

B) Etude de la hernie inguinale du chien : Chez le chien adulte, les hernies inguinales sont acquises, peuvent être directes ou indirectes, et les cas d’hernies indirectes (= avec passage des viscères dans la vaginale) supposent l’existence d’une pointe de hernie depuis la naissance (congénitale). Chez le chiot, la hernie se présente sous la forme d’une masse indolore et réductible qui déforme la région inguinale jusqu’au scrotum (ne pas confondre avec une orchite : très douloureuse à cause de l’inflammation et non réductible). La réductibilité est moins évidente chez l’adulte. → Lorsqu’on opère ces hernies, soit on préserve le testicule, soit non : on fait alors une orchiectomie à cordon découvert. ➢ Sans orchiectomie : •

Incision cutanée en regard de l’anneau herniaire jusqu’au sac herniaire.

•

Dissection de la fibro-séreuse (sac herniaire).

•

Ouverture du sac, refoulement du contenu dans la cavité abdominale au doigt = réduction de la hernie.

•

Suturer la fibro-séreuse. On ne laisse pas la vaginale ouverte.

•

Fermeture incomplète de l’anneau inguinal.

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Remarque : attention à ne pas couper ou suturer le cordon spermatique, cela aboutirait à une nécrose du testicule. ➢ Avec orchiectomie : lorsqu’il est souhaitable d’enlever le testicule Remarque : c’est plus facile, pas besoin de garder le cordon spermatique. •

Incision cutanée jusqu’au scrotum cette fois.

•

Dissection de la fibro-séreuse (sur la partie correspondant à l’incision cutanée).

•

Ouverture de la fibro-séreuse.

•

Ligature transfixiante du cordon spermatique (même chose que pour une castration).

•

Libération du testicule de ses adhérences à la fibro-séreuse (ligament fibroépididymaire).

•

Extériorisation et retrait du testicule.

•

Réduction de la hernie.

•

Fermeture de la partie amont du sac par une ligature transfixante.

•

Refouler.

•

Fermeture incomplète de l’anneau inguinal.

•

Suture cutanée.

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CHIR - CM37 - Hernies périnéales

Les hernies périnéales I.

Définition

C’est une distension de la paroi postérieure de la cavité pelvienne, en région périnéale, à droite ou à gauche de l’anus. Il en résulte l’apparition d’une masse fluctuante, sous-cutanée et donc, d’une déformation de cette région. Des viscères pelviens, et parfois abdominaux reculent et peuvent s’engager dans la hernie, entre le rectum et le diaphragme pelvien. Elle est fréquemment rencontrée.

II.

Considérations générales A. Epidémiologie

On ne rencontre la hernie périnéale quasiment que chez le chien mâle âgé de plus de 5 ans, non castré (93 % des cas, souvent dû à une hypertrophie de la prostate). On parle de « hernie du vieux chien constipé chronique » ♥. Ce type de hernie est beaucoup plus rare chez la femelle, et est alors dû à un traumatisme (ex : AVP) ou à une dystocie. On la rencontre encore plus rarement chez le chat. Certaines races sont prédisposées comme : le Boston terrier, le Boxer, le Pékinois…

B. Etiologie Le périnée est fermé par le diaphragme pelvien de nature musculaire (c’est un ensemble de muscles et non un muscle unique) et aponévrotique. Ces hernies font donc suite à une incapacité des muscles du diaphragme pelvien à remplir leur rôle de maintien de la paroi rectale. Il y a alors une distension permanente du rectum. Les causes sont mal connues et incertaines. Il existe de nombreux facteurs prédisposants :  Facteurs hormonaux (hormones mâles) :  Testostérone : elle permet le maintien du volume musculaire dans les membres pelviens. Une diminution des récepteurs à la testostérone peut entraîner une atrophie des muscles.

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CHIR - CM37 - Hernies périnéales

UE « propédeutique et chirurgie générale »  Relaxine : elle est sécrétée par la prostate et elle permet le relâchement des muscles. Il y a une augmentation du nombre de récepteurs à la relaxine chez des animaux ayant une hernie périnéale.  Constipation chronique : efforts répétés et prolongés entraînant une distension de la paroi musculaire.  Prostatomégalie : la masse prostatique déclenche mécaniquement le réflexe d’expulsion et augmente la constipation du fait de la gêne mécanique dans la filière pelvienne.  Faiblesse (congénitale ou acquise) des muscles qui ferment la cavité pelvienne caudalement. Cela reste difficile à montrer.  Facteurs anatomiques : le diaphragme pelvien relativement moins développé chez le mâle est considéré comme moins solide que chez la femelle.  Facteurs neuromusculaires: Dénervation (une mauvaise innervation entraîne une atrophie des muscle).  Myopathie.

III.

Anatomie et Lésions

Le périnée est la région du corps située entre l’anus et les organes génitaux. La cavité pelvienne est fermée caudalement par une cloison musculaire. Le trajet herniaire est alors la cavité du bassin. Il est bordé par :

• Dorsalement : vertèbres caudées. • Latéralement : ligament sacro-tubéral. • Ventralement : Ischium. La hernie peut se trouver d’un seul coté du rectum (unilatérale) ou être bilatérale (près de 40 % des cas). Il n’y a pas de vrai sac herniaire. Les viscères sont recouverts par le fascia périnéal (à utiliser lors des sutures), le tissu sous cutané et la peau, qui forment un pseudo-sac.

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CHIR - CM37 - Hernies périnéales

UE « propédeutique et chirurgie générale »

La hernie contient de la graisse rétropéritonéale qui peut être très abondante et très modifiée (la première à passer dans la hernie), du liquide séreux, le rectum dilaté ou infléchi et, éventuellement, la prostate et/ou la vessie (avec une rétroflexion de celle-ci : c’est une urgence, l’urètre se coude et l’animal ne peut plus uriner), voire des anses de l’intestin grêle très occasionnellement. La région pelvienne est telle que :

M. sphincter externe de l’anus Partie superficielle Partie externe M. obturateur interne

Rq : il faudra veiller à bien respecter le sphincter externe lors d’une chirurgie car sinon il y aura des risques forts d’incontinence. Le diaphragme pelvien comprend ♥: - Sphincter anal externe - Muscle releveur de l’anus - Muscle coccygien Associé à cet ensemble de muscles, on a aussi le ligament sacro-tubéral (ou sacro-sciatique). Il est important à repérer : c’est sur lui qu’on s’appuie pour faire les sutures.

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CHIR - CM37 - Hernies périnéales

UE « propédeutique et chirurgie générale »

Localisation des hernies (1, 2, 3 : lieux possibles des différentes hernies)

Ainsi, les sites possibles des hernies périnéales sont : 1 : entre le muscle sphincter anal externe et le muscle releveur de l’anus (les plus fréquentes). On parle alors de hernies caudales. 2 : entre le muscle releveur de l’anus et le muscle coccygien (fréquente aussi). Ce sont les hernies dorsales. 3 : entre le muscle coccygien et le ligament sacro-tubéral. C’est plus rare. On les appelle les hernies sciatiques.

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Structures vasculo-nerveuses

• Nerf honteux : dorsalement au muscle obstructeur interne • Artère et veine honteuses internes • Nerf sciatique : crânialement au ligament sacro-tubéral

IV.

Symptômes et diagnostic A. Signes locaux et troubles fonctionnels

On observe une masse en région périnéale (gonflement sur le coté de l’anus) sur un seul côté de l’anus ou sur les deux. Elle est souvent accompagnée de symptômes fonctionnels comme des troubles de la défécation : constipation, efforts expulsifs, ténesme (= difficulté à déféquer), dyschesie (= défécation difficile indépendamment de sa cause)) ou des troubles de la miction (dysurie, strangurie, anurie). Les troubles fonctionnels existent d’ailleurs en général avant l’apparition de la hernie.

Hernie périnéale bilatérale Page 5 sur 16

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B. Palpation A la palpation, hormis en cas de complications, on peut sentir une masse molle, non douloureuse, sans caractère de température particulier, sans signes inflammatoires, le plus souvent réductible (en effet, on peut enfoncer son doigt jusqu’à la cavité pelvienne en enfonçant la hernie) et incoercible, sauf en cas de rétroflexion vésicale et de vessie remplie (on pourra alors la vider par cystocentèse). C. Toucher rectal (INDISPENSABLE !..) On aura toujours des lésions du rectum dont la nature sera précisée par toucher rectal. On peut ainsi percevoir une dilatation et une déviation de l’ampoule rectale du côté de la hernie (diverticule), ou une inflexion du rectum, qui empêche de passer le doigt « droit, rectiligne ». On peut aussi percevoir un diverticule rectal (la muqueuse est lésée). Le toucher rectal peut nous permettre de percevoir une atrophie du diaphragme pelvien. Généralement, on ne sent pas la prostate.

Diverticule

Inflexion

Dilatation

D. Examens complémentaires Les examens complémentaires ne sont pas indispensables : le diagnostic est clinique. On peut faire une radiographie sans ou avec préparation (lavement baryté par voie rectale) pour bien visualiser la hernie mais elle n’a pas trop d’intérêt car normalement le toucher rectal suffit. Elle permet juste de préciser un peu plus la nature des lésions rectales en cause.

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Radiographie pour visualiser la hernie périnéale : présence d’un gros diverticule rectal La radiographie peut nous permettre de voir la présence de la vessie dans la hernie : on a alors affaire à une urgence (rétroflexion) ! / !\ Cela signifie simplement qu’il faut intervenir assez rapidement, toutefois ça ne constitue pas une vraie urgence puisque l’on peut par exemple vider la vessie par cystocentèse. Si la vessie est prise dans la hernie, que le chien est en anurie et qu’on ne fait pas de cystocentèse, une insuffisance rénale s’installera. Attention : si l’urètre est coudé et qu’on essaye de passer une sonde en forçant un peu, on peut faire des dégâts !!

Présence de la vessie dans la hernie : urgence.

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UE « propédeutique et chirurgie générale » E. Diagnostic différentiel Le diagnostic est généralement facile mais il faut bien faire la différence entre hernie et :  Déformations périnéales :  Tumeur périnéale.  Tumeur des sacs anaux.  Tumeur péri-anale.  Tumeur vaginale. Les tumeurs ne sont pas réductibles. Elles peuvent par contre, provoquer des lésions du rectum.  Difficultés à la défécation dues à d’autres causes :  Corps étranger rectal (anus en permanence proéminent, assez dur à la palpation).  Fistules péri-anales (communication entre le rectum et la peau : les risques d’infections sont très importants).  Abcès d’un sac anal (douloureux et évolue de façon aiguë).  Prolapsus ano-rectal (l’anus fait saillie)  Striction anale. Remarque : dans certains cas, on pourra observer un liquide translucide, un peu jaune, dissimulé derrière une membrane. Il s’agit d’un transsudat recouvert par l’épiploon que l’on ne doit pas confondre avec la vessie (la paroi de la vessie est plus épaisse et moins transparente que l’épiploon). F. Problèmes intestinaux associés Ils sont divers : - Inflexion sigmoïde (= déviation rectale) car il n’y a plus de support de l’ampoule rectale par les muscles du diaphragme pelvien. -Anomalie de l’une des parois de l’intestin terminal : saccule (dilatation rectale) ou diverticule rectal lorsque la paroi du rectum a lâché et que c’est la muqueuse qui passe dans la hernie. -Problèmes vésicaux associés (pouvant être observés par radiographie): Rétroflexion vésicale (la vessie se retourne avant la hernie). Il y a alors une plicature de l’extrémité vésicale, ce qui a pour conséquences une anurie et un risque d’insuffisance rénale aiguë par remontée rétrograde de la pression (obstruction urétrale).C’est une urgence !!! En post-opératoire, on peut rencontrer des problèmes d’incontinence urinaire (2 chiens / 10) dus à la distension des rameaux hypogastriques et pelviens lors de la rétroflexion et aux lésions secondaires des plexus pariétaux de la vessie si la dilatation est trop importante. Page 8 sur 16

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UE « propédeutique et chirurgie générale » Dans la mesure du possible, on essaiera de limiter la pression dans le rein à la suite d’une rétroflexion vésicale à l’aide d’une sonde ou, le cas échéant, en réalisant une cystocentèse après désinfection de la zone concernée (il ne faut pas oublier de prendre une seringue de grande contenance et non pas de 2 mL !!!). Remarque : suite à cette opération, le volume de la vessie diminue et il arrive que la vessie reprenne sa place normale (rôle thérapeutique).

G. Evolution et pronostic Les hernies périnéales ne guérissent pas spontanément, elles ont une tendance à l’aggravation : les difficultés à déféquer augmentent, il y a une altération de l’état général (auto-intoxication par résorption des toxines, il faut toujours bien perfuser pendant la chirurgie car l’animal est toujours susceptible de déclencher une insuffisance rénale) , voire une occlusion

intestinale basse (plus elle est basse, plus les symptômes sont frustres et lents à apparaître). Il ne faut donc pas attendre exagérément. Les lésions associées correspondent à des lésions rectales ainsi qu’à une possible hypertrophie de la prostate. Lorsqu’elle est présente, on préfèrera castrer l’animal, car elle est alors hormono-dépendante. Le pronostic est défavorable et les lésions évoluent toujours en s'aggravant. Il y a nécessité d’un traitement chirurgical mais le risque de récidive est non négligeable et les complications sont parfois graves. Par exemple, la chirurgie peut léser le nerf honteux externe et entraîner une incontinence fécale (attention, ce nerf peut être déplacé caudalement lorsqu’il y a une hernie).

V.

Traitement A. Traitement médical

La hernie périnéale est rarement une urgence sauf lorsqu’elle s’accompagne d’un étranglement vésical. Le traitement se veut donc plutôt conservateur, surtout lorsque le client ne veut pas faire opérer son animal ou que ce dernier est un mauvais candidat à la chirurgie. Le traitement médical permettra de prévenir la constipation, d’éviter les efforts expulsifs à la défécation. Pour cela, on utilisera une alimentation hyper-digestible riche en fibres et faible en résidus (pour éviter les efforts à la défécation qui pourraient empirer les choses). On pourra aussi utiliser des laxatifs « mucilagineux » per os (huile de paraffine, lactulose).

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UE « propédeutique et chirurgie générale » Enfin, la castration sera fortement conseillée car elle diminue le risque de récidive par hypertrophie de la prostate : elle est donc presque indispensable. Toutefois, si le propriétaire est réticent à la castration de son animal, on peut, en plus de l’alimentation spécialisée, mettre en place un traitement hormonal, à base d’anti-androgènes (Osatérone/Yposane®, Acétate de de Imadinone/Tardak®) ou d’œstrogènes. Enfin, on peut faire des lavements (au Microlax® par exemple).

B. Traitement chirurgical On a plusieurs temps opératoires (soit effectués tous le même jour, soit une partie réalisée en différé) : ♥  La castration : à cordons découverts. Elle permet d’éliminer l’influence hormonale et d’éviter les récidives.  Traitement des lésions du rectum et du côlon, deux techniques : la colopexie (l’abord est abdominal : on tire sur le côlon et on le fixe à la paroi abdominale) associée ou non à la déférentopexie (ne peut être réalisée que s’il y a eu au préalable castration à cordon découvert : les cordons déférents sont fixés à la paroi abdominale avec une tension suffisante pour éviter une rétroflexion vésicale et donc une récidive).  Le temps périnéal (a lieu le même jour que les deux premier temps ou en différé, 3-4

jours après) : permet de reconstituer le diaphragme pelvien : il ne faut pas se contenter uniquement de ce temps car sinon on risque une récidive. Le traitement se divise donc en deux temps : le temps abdominal et le temps périnéal. Mais, il semble que le mieux est de tout faire à la suite dans la mesure du possible, sauf si l’animal est en mauvais état ou si la hernie est bilatérale. Dans tous les cas, on n’espace pas trop les deux temps car les pexies ne sont pas très solides (distensions, utilisation de points résorbables…) et on risque une récidive des lésions rectales avant même d’avoir réalisé le temps périnéal. Entre les deux temps opératoires, on fait une suture en bourse de l’anus, car c’est une région non stérile. Rq : Ces différents temps seront détaillés un peu plus bas, toutefois Denise Rémy nous demande essentiellement de comprendre leur fonctionnement, plutôt que d’apprendre les techniques dans le détail. Rq2 : La chirurgie commence en décubitus dorsal (temps abdominal) et finit en décubitus ventral (temps périnéal), avec un chien qui a les membres postérieurs qui pendent de chaque côté de la table. Il faut alors faire attention à ce que le nerf fémoral ne soit pas comprimé en protégeant les faces internes des cuisses, car sa compression peut aboutir à une paralysie qui ne disparait pas forcément avec le temps. Page 10 sur 16

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UE « propédeutique et chirurgie générale » Rq3 : On peut précéder la chirurgie de lavements du côlon pour obtenir une zone plus propre mais on les réalise minimum un jour avant, sinon on obtient des suintements pendant la chirurgie, et un risque infectieux encore plus grand que si on n’avait rien fait…

Arbre décisionnel (non donné cette année !) L’anurie est une urgence vitale. Une insuffisance rénale aigue peut entrainer la mort. La vessie s’abîme, on peut avoir une nécrose vésicale. La ponction de la vessie par voie périnéale peut se faire grâce à un toucher rectal en repoussant la vessie crânialement. Les hernies périnéales ne sont pas des urgences chirurgicales, mais il faut faire attention de ne pas passe en anurie. Avant toute intervention, il faut, dans la mesure du possible, relancer d’abord la diurèse. Quand on introduit un doigt dans la hernie, en mettant l’index en forme de crochet, on peut sentir une structure très dure : il s’agit du ligament sacro-tubéral qui est la seule structure solide sur laquelle on pourra s’appuyer lors de la chirurgie dans le cas où les muscles voisins seraient trop fragiles pour assurer le maintien des sutures. Lors d’une hernie périnéale, le contenu transite entre le canal interne et les muscles coccygien et releveur de l’anus. Juste en arrière du ligament sacro-tubéral, se trouve le nerf sciatique (en position basse, près du muscle obturateur interne) et le faisceau vasculo-nerveux honteux interne (situé à 4h si on considère que l’anus est un cadran horaire). Si on englobe trop largement le ligament, on risque donc de prendre le nerf sciatique avec, et dans ce cas, on peut tout de suite envisager une future amputation du membre concerné ! Le faisceau vasculo-nerveux contient : l’artère honteuse interne, le nerf honteux et le nerf cutané fémoral. La section de ces nerfs entraînerait d’autre part la paralysie temporaire du sphincter anal du côté de la section. Page 11 sur 16

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1. La castration. Elle s’effectue à cordon découvert. Il faut bien séparer le cordon vasculaire du conduit déférent. Il faut conserver les déférents afin de les fixer !

2. La colopexie. Colopexie : maintenir le rectum vers l’avant dans l’abdomen en fixant le côlon à la paroi abdominale, à gauche. On commence par une laparotomie médiane puis paramédiane. On tire le côlon progressivement en direction crâniale jusqu’à la réduction de la dilatation rectale. On réalise ensuite une incision longitudinale de 1 à 3 cm au niveau de la face interne de la paroi musculaire du côté gauche (incision du péritoine), ainsi qu’une incision longitudinale similaire sur la séromusculeuse du côlon (attention de ne pas perforer la muqueuse car dans ce cas, le contenu se répandrait dans la cavité abdominale et ça serait une catastrophe pour l’asepsie ! On fait un pli entre 2 doigts : cela chasse la muqueuse à l’intérieur de la lumière intestinale).

On suture ensuite plans par plans et bords à bords par un surjet avec un fil résorbable monté sur une aiguille ronde. On évite de faire des points perforants au niveau du côlon puisque son contenu est riche en bactéries. Enfin, on scarifie pour créer une adhérence. On a donc replacé le côlon en position anatomique, en le fixant à la paroi abdominale, à gauche.

3. Déférentopexie Déférentopexie : maintenir la vessie et la prostate vers l’avant dans l’abdomen en fixant le conduit déférent à la paroi abdominale. On va fixer la prostate vers l’avant sans la tirer exagérément. Lors de la castration, il faut ligaturer individuellement le cordon déférent et le plexus vasculaire lorsqu’une déférentopexie est prévue. On récupère les déférents dans la cavité abdominale. On les tire légèrement en direction crâniale, ce qui a pour effet de ramener la prostate (à laquelle ils sont reliés) et la vessie vers la cavité abdominale. Il y a ensuite deux possibilités :  Tunellisation : de chaque côté, dans la paroi abdominale, on creuse un tunnel de 1 à 1.5 cm dans le muscle. On y fait passer le déférent correspondant, on le retourne et on le suture sur lui-même. Page 12 sur 16

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UE « propédeutique et chirurgie générale »  Laçage : on fait passer les déférents sur un côté de la paroi abdominale, on suture la paroi et on noue les déférents au dessus de la suture avant de les fixer. (A mentionner dans le dossier clinique de l’animal au cas où une laparotomie serait faite par la suite, attention de ne pas couper les déférents en même temps…). Cela peut entraîner des problèmes d'incontinence si on tire trop sur les déférents .

Déférentopexie par laçage

4. Cystopexie Non Vu en Cours Cystopexie : fixer la vessie en position normale dans l’abdomen. Attention à ne pas ligaturer les déférents. On pose 2-3 points entre la paroi vésicale et la paroi abdominale afin de mieux fixer la vessie dans la cavité abdominale. L’inconvénient est qu’on bloque ainsi la vessie mais la dilatation reste possible donc ça n’est pas si gênant que ça sur le plan fonctionnel. Intérêts du temps abdominal On a ainsi une réduction des organes herniés et on facilite la reconstruction du diaphragme pelvien tout en diminuant les échecs chirurgicaux lors de cas sévères. Il diminue le risque de récidives et facilite la réalisation du temps périnéal. Il faut bien expliquer au propriétaire que le temps abdominal ne constitue pas un traitement complet de la hernie périnéale même si l’animal semble aller mieux de façon spectaculaire tout de suite après l’opération. En effet, si l’on se contente de cette seule étape du traitement chirurgical, le risque de récidive sera de 50%. Il faut donc bien insister sur l’importance de revenir pour effectuer le temps périnéal et pourquoi pas lui proposer un « forfait chirurgie » !

5. Temps périnéal = herniorraphie L’objectif est de reconstituer le sphincter (diaphragme pelvien) pour éviter la récidive. On réalise une herniorraphie si on dispose d’assez de muscle en bon état pour être utilisés. Page 13 sur 16

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UE « propédeutique et chirurgie générale » Autrement, on préfèrera réaliser une hernioplastie, en réalisant une transposition du muscle obturateur interne. On évitera l’utilisation de prothèses (risque élevé de complications infectieuses). a. Herniorraphie C’est la reconstruction du « diaphragme pelvien » en s’appuyant sur les muscles qui le constituent et éventuellement le ligament sacro-tubéral. Il faut bien repérer les muscles et faire très attention de ne pas englober le nerf sciatique dans la suture ou le nerf honteux qui est le seul nerf allant jusqu’au sphincter externe (risque d’incontinence). On réduit la hernie en repoussant les organes dans la cavité abdominale. Pour la suture, on utilise dans ce cas du fil à résorption lente du type prolène et une aiguille courbe ¾. On va poser des points : -En partie haute : entre le sphincter anal externe et le muscle releveur de l’anus. -En partie basse : entre le sphincter anal externe et le muscle obturateur interne.

Principe de transposition de l’obturateur interne

b. Hernioplastie Elle consiste à transposer le muscle obturateur interne afin de pallier à la faiblesse des autres muscles. On décolle son insertion de la table ischiatique avec une rugine ou la spatule d’une sonde cannelée et on le relève pour fermer la partie basse de la hernie. On peut aussi ne sectionner que le corps charnu. On peut aussi couper et utiliser le ligament sacrotubéral mais il faut faire extrêmement attention au nerf sciatique qui passe juste en dessous. Quand on suture, on pique de l’extérieur vers l’intérieur pour éviter de charger le nerf dans le fil. De même, repérez bien le nerf obturateur pour ne pas le léser.

L’utilisation du muscle obturateur interne n’est pas systématique mais elle est fréquente : il est tonique et remplace bien les muscles défaillants. Page 14 sur 16

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UE « propédeutique et chirurgie générale » On peut être amenés à transposer en plus le fessier superficiel pour reconstruire un diaphragme solide quand les muscles naturels du diaphragme sont trop amenuisés.

M. coccygien M. releveur de l’anus

Transposition du muscle obturateur interne (théorie et pratique) Page 15 sur 16

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C. Post-opératoire (pas vu en cours)  Retirer la suture en bourse de l’anus ! Sinon, à vous d’imaginer la suite…  Analgésie.  Régime hyperdigestible car l’animal doit pouvoir avoir un bon transit et ne pas avoir à se forcer pour déféquer.

 Soins locaux : désinfection 3-4 fois/jour par le propriétaire.  Collerette.  Surveillance de la miction et de la défécation.  Poursuite du traitement médical au moins un mois.

D. Les complications Elles sont de plusieurs sortes :  Des complications infectieuses (10 à 20% des cas) à E. Coli. par exemple.  Une incontinence fécale (lésions des nerfs honteux ou lésion du muscle sphincter externe de l’anus).  Une incontinence urinaire.  Ténesme.  Prolapsus rectal : il est transitoire. On effectue une réduction et une suture en bourse que l’on retirera au bout de 4 à 5 jours.

 Dysurie : si on tire sur l’urètre.  Lésion du nerf sciatique : c’est une situation d’urgence où le pronostic est reservé.  Lésion chirurgicale : à cause d’une suture sur le ligament sacro-tubéral. On aura alors un animal avec une douleur et une boiterie sévère. Il s’agit d’un cas d’urgence !

 Neurapraxie positionnelle: elle est due à la compression d’un nerf. La boiterie n’est pas associée à de la douleur.

CONCLUSION : Le diagnostic des hernies périnéales est aisé. Il nécessite une prise en charge rapide lors de trouble de la miction. La chirurgie est délicate et il existe de nombreuses complications.

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CHIR - CM38 - Les hernies fémorales

Les hernies fémorales Les hernies fémorales (= hernies crurales) siègent à proximité de la hernie inguinale, au niveau de l’arcade inguinale qui est un pont fibreux, s’étendant du pubis à l’épine iliaque ventro-crâniale. Au niveau de cet espace, il y aura passage de muscles et de vaisseaux. Ainsi, on y distinguera deux parties :  Une lacune musculaire : crânio-latérale. Elle constitue le passage pour le grand psoas, l’iliaque et le nerf fémoral.  Une lacune vasculaire : plus médiale. On y retrouve les artères et veines fémorales, ainsi que le nerf saphène. Cette lacune est fermée par une lame fibreuse nommée septum fémoral. On a, de plus, la présence d’un orifice que l’on appellera anneau vasculaire, qui est prolongé par une gaine fibreuse, le tout formant le canal fémoral. Lors de la distension de l’anneau vasculaire ou de la rupture du septum fémoral, on aura possibilité d’un passage de l’intestin, et donc de l’apparition d’une hernie fémorale.

Hernie fémorale

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CHIR - CM38 - Les hernies fémorales

Une hernie fémorale est rare ♥ chez le chien (beaucoup plus fréquente chez l’homme). Elle est toujours post-traumatique ♥ : on observe une déformation à la face médiale de la cuisse. Elle s’accompagne d’un risque élevé d’étranglement herniaire ♥.

Position de la hernie fémorale

Le traitement de cette hernie sera chirurgical.

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CHIR - CM39 - Les hernies diaphragmatiques

Les hernies diaphragmatiques I.

Définition

Une hernie diaphragmatique est une protrusion d’un ou plusieurs organes abdominaux dans la cavité thoracique au travers d’une brèche diaphragmatique. Elle ne présente pas de sac herniaire.

Hernie diaphragmatique C'est une hernie interne qui peut être congénitale (< 10 %) ou acquise. Parmi les hernies diaphragmatiques (h. d.) congénitales (=présente à la naissance, défaut de fermeture du diaphragme), on distingue :  Les h. d. pleuropéritonéales, qui sont létales : il manque la totalité ou une grande partie du diaphragme. On a une communication totale entre le thorax et la cavité abdominale, l’impossibilité de respirer engendre donc la mort.  Les h. d. hiatales (60 %) : l’estomac fait alors protrusion dans l’œsophage via le cardia.  Les h. d. péritonéo-péricardiques (ou phréno-péricardique) : elles sont très graves et se manifestent en particulier chez les Bergers Allemands, les Braques de Weimar et, de façon très exceptionnelle, chez le chat. Il y a communication entre la cavité abdominale et péricardique. Les viscères s’accumulent entre le coeur et le péricarde, dans le sac péricardique.

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CHIR - CM39 - Les hernies diaphragmatiques UE « Propédeutique et chirurgie générale »

On observe un développement gigantesque de l'ombre cardiaque en radiographie, du fait de la présence d'anses intestinales, qui de plus entraînent des difficultés respiratoires. Dans certain cas les mouvements du cœur sont impossibles. Ce type de hernie se retrouve majoritairement chez l’homme.

Hernie péritonéo-péricardique Les hernies diaphragmatiques congénitales restent rarement observées car elles sont souvent létales : la mort du foetus peut par exemple être due à une hypoplasie pulmonaire. Ainsi, les hernies diaphragmatiques les plus souvent rencontrées sont les hernies acquises. On distinguera alors les h. d. hiatales et les h. d. traumatiques (77 à 85 %), ces dernières étant le plus souvent consécutives à un choc ou à des plaies pénétrantes. Dans le cas de traumatisme à glotte ouverte, on aura une hyperpression dans la cavité abdominale qui va « pousser » le diaphragme en avant, l’air est alors chassé des poumons car la glotte est ouverte. La différence de pression va entraîner une rupture du diaphragme.

On peut noter qu’il n’y a pas de hernies diaphragmatiques chez les chats parachutistes et que ces hernies représentent moins de 6% des lésions post-traumatiques issues d’un AVP.

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CHIR - CM39 - Les hernies diaphragmatiques UE « Propédeutique et chirurgie générale » Rappels anatomiques sur le diaphragme :

Tiré du cours de première année    

II.

Cloison musculo-tendineuse hermétique : elle permet de séparer le thorax de la cavité abdominale. Les insertions du diaphragme se font sur les vertèbres lombaires (L1 à L3), latéralement sur les côtes, et ventralement sur le sternum. Il comporte 3 parties : une bande charnue périphérique, une partie tendineuse centrale et les piliers centraux droit et gauche. Il y a trois hiatus (= foramen) : le hiatus aortique dorsal qui laisse passer l’aorte, le canal thoracique et la veine azygos, le hiatus cave (à droite, le hiatus oeasophagien (10) qui laisse passer l’oesophage et le nerf vague).

Les différents types de lésions

Au niveau du diaphragme, on peut observer :  Des déchirures ou ruptures plus ou moins radiales.  Des désinsertions : les attaches du diaphragme aux côtes sont arrachées.  Des agénésies : qui peuvent être héréditaires ou congénitales. Cela correspond à des défauts de développement de la paroi du diaphragme qui devient donc plus fragile localement.

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CHIR - CM39 - Les hernies diaphragmatiques UE « Propédeutique et chirurgie générale »

Ces lésions diaphragmatiques peuvent être associées à d'autres lésions (conséquences du traumatisme) :  De la paroi thoracique : contusions, fractures costales pouvant aggravées la détresse respiratoire de la hernie.  Pulmonaires.  Cardiaques.  Des viscères abdominaux. Ainsi, le tableau clinique de l’individu est grave. Et il sera très important lors de l’examen clinique de bien mettre en évidence les éventuelles lésions associées, qui pourraient en définitive être plus graves que la hernie elle-même si elles ne sont pas traitées.

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CHIR - CM39 - Les hernies diaphragmatiques UE « Propédeutique et chirurgie générale » D’autre part, on notera que la hernie diaphragmatique ne constitue pas une vraie urgence

♥ (contrairement aux étranglements et aux torsions de l’estomac, cf CM 30). En effet, même s’il faut opérer rapidement, il est impératif de prendre d’abord le temps de mettre en place des moyens de réanimation, de réoxygénation de l’animal et enfin, de traiter les lésions associées ♥. Si ces précautions ne sont pas prises avant le traitement chirurgical de la hernie, il y aura de forts risques de mort de l’animal au moment de l’anesthésie.

III.

Conséquences physiopathologiques ♥

A. Altération de la fonction respiratoire Le premier problème rencontré est une altération de la fonction respiratoire qui se manifeste par une dyspnée. De ce fait, on peut observer une hypoventilation, une hypoxie, une hypercapnie (augmentation de la concentration en CO2), voire une asphyxie. Ceci peut entraîner l’animal vers un état de choc. Attention : un animal qui compense bien la h. d. reste un animal très fragile car il peut décompenser à tout moment et de manière brutale.

B. Altération de la fonction cardio-vasculaire Le cœur est gêné dans son expansion, donc il a du mal à se remplir correctement. Il y a une diminution du retour veineux avec compression de la veine cave postérieure et une diminution du débit cardiaque. Il en résulte une hypoperfusion tissulaire et une acidose respiratoire et métabolique. Il peut aussi avoir des lésions d’organes. Une compression des canaux biliaires peut provoquer une stase biliaire. Si l’intestin se retrouve dans la hernie, on pourra avoir une hernie étranglée.

IV.

Symptomatologie ♥

Les hernies diaphragmatiques se traduisent par une dyspnée entraînant les quatre symptômes suivants :  Une polypnée superficielle avec plus ou moins de suffocation.  Une position d’orthopnée : l’animal préfère être assis ou debout (pattes écartées) plutôt que couché car ainsi il respire mieux. Il supporte très mal la position couchée, car les organes ectopiés pèsent plus sur les organes thoraciques.

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CHIR - CM39 - Les hernies diaphragmatiques UE « Propédeutique et chirurgie générale » On veillera donc à ne pas le coucher sur la table pendant le diagnostic ! Car cela entrainerait des risques de détresse respiratoire et donc de mort pour l’animal. Rq : ce symptôme n’est cependant pas pathognomonique. On peut en effet le retrouver lors d’épanchements pulmonaires, de pyo ou hémothorax, etc.  Un tirage costal : les muscles intercostaux compensent en partie (mais pas suffisamment) le déficit diaphragmatique, l’effort au niveau de la paroi costale est donc très intense. 

Une discordance respiratoire : on observe un asynchronisme des mouvements respiratoires abdominaux et thoraciques. C’est le symptôme le plus caractéristique. Normalement, lorsque l’on inspire, il y a dilatation de la cage thoracique et de l’abdomen (la dilatation des poumons appuie sur le diaphragme, qui appuie sur les viscères abdominaux). S’il y a une incompétence diaphragmatique, le diaphragme ne recule pas, l’abdomen se creuse pendant l’inspiration. Et inversement à l’expiration.

Les hernies diaphragmatiques peuvent aussi entraîner des cyanoses : les muqueuses se colorent en bleu suite au défaut d’oxygénation. Dans les cas les plus graves, et quand la peau est bien visible, on peut aussi observer des plaques bleutées, des marbrures bleu à la surface de la peau. A la palpation, on a un déplacement crânial de la zone de choc précordial, car le cœur est poussé vers l’avant. On a aussi une sensation de vide abdominal, du fait du passage des viscères à travers la hernie (ce passage peut parfois être absolu, à l’exception du duodénum et des reins). A la percussion de l’abdomen, on a une matité (son anormalement assourdi) unie ou bilatérale. Enfin, lors de l’auscultation, on a une diminution des bruits cardiaques et respiratoires et on peut entendre des borborygmes (bruits du transit intestinal ; un peu bizarre dans une cavité thoracique non ?..). Auparavant, on disait qu’il fallait soulever l’arrière-train de l’animal pour en faire le diagnostic, comme ça les organes qui passaient dans la hernie entraient encore plus dans la cavité thoracique et les symptômes s’aggravaient ! Désormais, on évite mais on peut faire le contraire : pencher l’animal vers l’arrière, ce qui doit théoriquement améliorer les symptômes.

Les troubles de ces hernies sont plus ou moins aigus : 

Lors de hernies diaphragmatiques aiguës, on aura une dyspnée majeure présentant un risque vital important. Elles seront donc à traiter en urgence (attention aux manipulations de l’animal qui peuvent aggraver rapidement sont état).

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CHIR - CM39 - Les hernies diaphragmatiques UE « Propédeutique et chirurgie générale » Toutefois, ce sont des hernies peu rencontrées car malheureusement l’animal n’a souvent pas le temps d’arriver chez le vétérinaire. 

A l’inverse, lors de hernies diaphragmatiques chroniques, il peut s’agir d’un accident qui a eu lieu il y a longtemps et le chien semble aller bien, le tableau clinique est bien moins catastrophique, les symptômes sont frustres :  Signes respiratoires modérés ou absents. Leur absence reste toutefois rare et peut être liée à une hernie ancienne qui présentera des adhérences à l’opération.  Fatigabilité, intolérance à l’effort.  Toux.

Ces symptômes sont donc bien compensés mais il faut toujours avoir en tête qu’il peut y avoir une décompensation brutale (suite à une compression supplémentaire due au passage d’autres organes dans la hernie ou à des organes nécrosés dans la cavité thoracique). Dans ce type de situation, on diagnostique souvent la hernie alors qu’on cherchait autre chose à la base. De plus, il faut faire attention lorsque l’on manipule l’animal, il ne faut pas le stresser (car il aura encore plus de mal à respirer) !!

V.

Diagnostic

IMPORTANT : Manipuler l’animal avec précaution (surtout pour les chats), en minimisant un maximum le stress, qui engendrerait une hausse de la fréquence respiratoire avec dyspnée et pourrait amener à une décompensation subite !

A. Diagnostic clinique Il se déroule en plusieurs étapes :  Anamnèse : elle fait état d’un éventuel traumatisme (si on ne l’a pas vu, on le suppose).  Observation : dyspnée plus ou moins présente avec discordance respiratoire.  Auscultation-palpation : on retrouve les symptômes listés précédemment. On aboutit à une suspicion de hernie diaphragmatique.

B. Examens complémentaires 1) Radiographie

La radiographie (examen complémentaire de choix) permettra de confirmer la suspicion mise en place durant l’examen clinique.

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Il faut noter que si l’animal respire mal quand il est couché, on réalisera la radio en position debout. La radiographie sera simple, réalisée de face et de profil :  Radiographie de profil : elle permet de réaliser un bon diagnostic de hernie diaphragmatique. En effet, on ne voit plus le diaphragme ou ce dernier n’est plus continu ! La radio-opacité augmente au niveau des poumons (opacification plus ou moins hétérogène). On observe également un déplacement dorsal des lobes pulmonaires, mais aussi de la trachée, avec une diminution de l’image pulmonaire. De plus, on a une altération de la visualisation de la silhouette cardiaque. Parfois, il peut y avoir un épanchement pleural et des images aériques dans la cavité thoracique (traduisant la présence d’anses intestinales). Dans 97 % des cas, la radio de profil suffit pour le diagnostic, mais on ne sait pas si la hernie est uni ou bilatérale, et de quel côté elle se trouve.

 Radiographie de face (moins utilisée) : elle permet de révéler une latéralisation éventuelle de la hernie en vue de la chirurgie. On pourra alors faire le choix entre une voie d’abord abdominale (la plus fréquente) ou une voie d’abord thoracique (beaucoup moins fréquente car plus traumatisante).

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Rq RHX : la radiographie permet de voir aussi certaines lésions associées à la hernie.

Dans les cas où un doute persiste, la radiographie peut être réalisée après une préparation : 

Transit baryté : on fait ingérer 1 à 2 ml/kg de baryte à l’animal. Cette méthode a pour inconvénient d’être lente : les radiographies sont échelonnées dans le temps de manière à pouvoir visualiser l’ensemble du transit intestinal (résultats 30 minutes après ingestion). Cela ne peut donc pas être réalisé si l’animal est en détresse respiratoire. On a aussi les risque de fausse route du baryte si l’animal est en dyspnée, d’une manipulation qui peut être difficile pour faire ingérer le produit à l’animal et enfin le risque d’étranglement n’est pas à négliger, il est donc aussi difficile de manipuler l’animal. Cependant, elle renseigne bien sur le déplacement du tube digestif puisqu’on le visualise bien et elle est peu invasive.

Transit baryté

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Péritonéographie : on injecte directement le produit de contraste dans l’abdomen. Pour la bonne diffusion de celui-ci, il faut retourner l’animal une fois de chaque côté. On peut utiliser un produit de contraste positif ou négatif :

 Contraste positif : se traduit par de la radio-opacité, soit une coloration blanche de du film radiographique.  Contraste négatif : se traduit par de la radio-transparence, soit une coloration grisâtre du film radiographique.

Cette méthode est facilement réalisable, rapide et renseigne sur l’intégrité du diaphragme (présence du produit dans le thorax si rupture). Mais attention, elle nécessite plus de manipulation de l’animal que le transit baryté, donc engendre potentiellement plus de stress. On peut aussi obtenir des faux négatifs en cas de hernie chronique. En effet, les adhérences peuvent empêcher le passage du liquide. 2. Echographie

C’est une méthode à utilisée en complément de la radiographie ou si l’animal est dans une situation critique. Elle permet de faire le diagnostic des organes ectopiés, d’évaluer la souffrance des organes (nécrose, foie-choléstase…), de faire un diagnostic différentiel avec un épanchement (plus précis qu’avec la radiographie) et parfois même, de visualiser le diaphragme. Cependant, très souvent, elle n’est pas indispensable pour le diagnostic des hernies diaphragmatiques.

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C. Diagnostic différentiel On doit faire le diagnostic différentiel avec toutes les autres causes de discordance respiratoire : L’incompétence diaphragmatique peut se retrouver lors :  D’une hernie diaphragmatique.  D’une paralysie du nerf phrénique, ce qui a pour conséquence un diaphragme non fonctionnel.  D’une inflammation de la séreuse pariétale : la plèvre diaphragmatique ou le péritoine, pouvant engendrer une paralysie du diaphragme. La radiographie servira pour ce diagnostic différentiel. La présence d’un épanchement thoracique (dont la nature sera renseignée grâce à une ponction) peut exister lors :    

D’un chylothorax (liquide lipidique suite à la rupture du canal thoracique). D’un hemothorax. D’un pyothorax, toujours très grave. De transsudat (d’origine mécanique), exsudat (d’origine inflammatoire).

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CHIR - CM39 - Les hernies diaphragmatiques UE « Propédeutique et chirurgie générale » Exemple de cas : Une dame laisse son chat en bonne santé le matin. Quand elle rentre le soir, il présente une dyspnée et une discordance respiratoire. A l’examen clinique, il présente tous les signes d’une hernie diaphragmatique. A la radio, le diaphragme est intact, mais il y a un épanchement exsudatif dans la cavité thoracique, dû à une leucose. Il y a eu une décompensation brutale.

VI.

Traitement

La hernie diaphragmatique ne constitue pas forcément une urgence chirurgicale sauf en cas de dyspnée majeure (ex : estomac ectopié dans le thorax suite à une dilation par accumulation de gaz).

On aura donc, dans la majorité des cas, le temps de perfuser l’animal et de rétablir son état général avant de pratiquer la chirurgie. ♥ Le but est de stabiliser l’animal pour éviter la décompensation en attendant l’opération. Il faut :     

Limiter le stress et les manipulations. L’oxygéner (sonde nasale, cage à oxygène, collier élisabethain occlus). Le tranquilliser et l’analgésier : Morphine 0,1 à 0,3 mg/kg (pour éviter la dyspnée). Effectuer une réanimation liquidienne quand l’animal est en état de choc. Prendre en charge les autres lésions (fractures ouvertes, …).

La chirurgie peut ensuite se faire dans les 24 à 48 h (ou avant si l’animal est stabilisé). Il y a deux étapes difficiles : l’anesthésie et le réveil.

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A. Anesthésie Dans un premier temps, il faut pré-oxygéner l’animal (cage à O2, sonde nasale, collier élisabethain occlus), le mettre au repos en surélevant l’avant de l’animal, et le réanimer si nécessaire.

Pré-oxygénation de l’animal La chirurgie peut être envisagée seulement après amélioration ou stabilisation de l’état général. ♥

Attention : l’animal peut décompenser après l’injection du produit anesthésique. Il faut, dans la mesure du possible, que le chirurgien et l’animal soient prêts en même temps, pour que le chirurgien soit prêt à décomprimer rapidement le thorax en cas de problème. En effet, on cherche à réaliser une anesthésie, et par la suite une intervention, les plus courtes possibles !

On ne fait pas de prémédication (ou alors vraiment un minimum) car cela pourrait entraîner une dépression respiratoire. L’induction doit être rapide (en IV) avec un relais en anesthésie volatile sous 100 % de 02 pour la suite : la ventilation assistée est indispensable ! En effet, à cause de la hernie, quand on ouvre l’abdomen, on est en communication directe avec le thorax : il y a alors disparition du vide pleural, et s’en suit un arrêt respiratoire. Il faut donc absolument contrôler la ventilation grâce à une intubation. Attention toutefois, il ne faut pas une trop grande ventilation sinon on aura un risque de lésion pulmonaire.

Ensuite seulement on prépare le sujet, afin de limiter les manipulations sur le sujet conscient et donc son stress.

B. Voie d’abord De nos jours, on utilise en majorité la laparotomie médiane xipho-pubienne (même si elle ne va pas forcément jusqu’au pubis). On peut, au besoin prolonger l’ouverture en fendant le sternum : on parle alors de laparosternotomie. Il faudra toutefois l’avoir prévu lors de la préparation de l’animal ! (exemple : animal tondu très largement et les champs sont posés de façon large).

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On peut aussi réaliser une thoracotomie (ouverture par le thorax). Dans ce cas, il y nécessité de latéraliser la hernie. Toutefois, on note une grande morbidité (= risque de complications) chez le chat et c’est une technique plus traumatisante que la première citée. On a donc tendance à l’abandonner progressivement, même si cette voie d’abord reste intéressante si on a une suspicion de lésion des viscères ectopiés ou d’adhérences (rare).

C. Technique opératoire Il faut tout d’abord réaliser la réduction des organes ectopiés. Il faudra de nouveau manipuler les organes avec douceur et précaution. En effet, si la hernie est ancienne, il peut s’être formé des adhérences : nécessité de les rompre sans endommager les organes. De plus, s’il faut manipuler le foie (organe souvent à cheval entre la cavité abdominale et la cavité thoracique, sur la brèche diaphragmatique), il faut se souvenir que cet organe est extrêmement friable, surtout s’il est congestionné. Autrement dit, si on est trop brutal, on risque de rompre un lobe hépatique et de déclencher une hémorragie. Eventuellement, on pourra agrandir l’ouverture diaphragmatique : il ne faut pas hésiter à augmenter la taille de la brèche diaphragmatique en cas de problème, dans tous les cas, on la refermera après.

Augmentation de la taille de la brèche diaphragmatique possible Copyright © DZVET 360, 2021

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Ensuite, on aspire les éventuels épanchements thoraciques et on procède à la réexpansion pulmonaire, par ventilation manuelle ou à l’aide d’un aspirateur afin que le poumon récupère tout le volume qui lui appartient dans la cavité thoracique (drain aspiratif lors de lésion chronique), on ralentit l’expiration pour que l’inspiration suivante arrive avant la fin de l’expiration et peu à peu on augmente le volume des poumons.

Jusque là, les poumons étaient en effet dans un état collabé. Cette ré-expansion doit être très lente et progressive sinon il y a un risque d’explosion des alvéoles, avec un œdème pulmonaire qui deviendrait conséquent et avec toxicité de l’oxygène ou d’œdème pulmonaire. Le deuxième temps opératoire consiste à réparer la brèche diaphragmatique par des points simples (en X ou en U) ou un surjet, avec du fil monofilament à résorption lente ou irrésorbable. Il faut faire un parage des berges de la lésion lors de hernie diaphragmatique chronique pour permettre la cicatrisation (sinon les bords sont trop fibreux pour cicatriser), on peut aussi raviver en faisant des scarifications. Pour réparer la brèche, il faut toujours commencer par la zone qu’on estime être la plus difficile à suturer (cad la plus difficile d’accès), pour aller jusqu’à une zone de suture facile. On préfère faire des points lâches (chefs maintenus par des pinces) dans un premier temps, pour ensuite tous les serrer à la fin : on garde ainsi le plus longtemps possible une visibilité de l’ensemble de la brèche.

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Réparation de la brèche diaphragmatique

Si on est face à une désinsertion du diaphragme sans rebord persistant, on réinsère le diaphragme un espace intercostal plus crânialement (donc une côte plus crâniale) que la hernie, pour limiter les tensions et éviter le risque de désunion des sutures. On accroche alors les points autour d’une côte : on parle de points circumcostaux. De plus, il faudra bien raviver (par scarification) la zone d’implantation avec une incision péritonéale qui permettra une hyperhémie et donc une bonne cicatrisation.

Réparation d’une désinsertion

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S’il manque un morceau de diaphragme et/ou si la fermeture de la hernie est impossible (exceptionnel), plusieurs possibilités existent : 

Les plasties : cela consiste à utiliser une partie du muscle transverse de l’abdomen ou l’épiploon (qui est très vascularisé et donc favorisera la cicatrisation, il fibrosera par la suite) que l’on rabat sur la brèche. On parle de muscle transposé. Cette technique relève de la chirurgie réparatrice et esthétique.

Plastie grâce au muscle transverse Copyright © DZVET 360, 2021

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Utilisation de l’épiplon



Les prothèses synthétiques : dans les cas où l’on observe des brèches très importantes. Toutefois, cette technique donne de moins bons résultats que la précédente et plus de risques de complications post-opératoires. On utilise une toile synthétique: le Mersuture® Janssen (en polyester) qui est stérile et irrésorbable, tissée multifilament et en polyester et ne coûte que 18 à 25 euros.

La prothèse Mersuture On peut également utiliser une toile synthétique résorbable (ex : Vicryl® Janssen, en acide polyglycolique et acide lactique, elle tient 6 semaines mais coûte 156 euros !). Elle permet au tissu conjonctif de coloniser la toile pour ensuite remplacer le tissu musculaire manquant. Cela permet l’étanchéité du diaphragme. Si la plaie n’était pas étanche, on aurait une entrée d’air. Il est bien de faire s’apposer l’épiploon sur la prothèse pour favoriser la reconstitution et éviter les adhérences. Il existe d’autres modèles de prothèses mais ils sont plutôt réservés à la médecine humaine. Attention aux risques de phénomènes inflammatoires.

Il faut, enfin, reconstituer le vide pleural en aspirant l’air de la cage thoracique. On fait une insufflation forcée et une pause en aspiration (poumons gonflés). Comme le poumon se gonfle, l’air est chassé de la cavité thoracique. C’est à ce moment précis qu’il faut fermer le dernier point sur la paroi.

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CHIR - CM39 - Les hernies diaphragmatiques UE « Propédeutique et chirurgie générale » Il peut alors rester une très faible quantité d’air résiduel qui sera résorbé spontanément. On peut aussi, après avoir fermé hermétiquement, aspirer l'air s’il est en trop grande quantité : à l'aide d'un cathéter ou en laissant un drain aspiratif thoracique avec une aspiration périodique dans les 24 à 48h suivant l’opération. Il faudra relativiser l’utilisation du drain qui peut être une porte d’entrée pour les bactéries. Au final, on procède aux sutures restantes (ex : sutures cutanées).

VII.

Soins post-opératoires et pronostic

Les soins post opératoires sont :  Analgésie.  Réanimation et surveillance post-opératoire : il faudra veiller tout particulièrement aux lésions de reperfusion qui peuvent survenir et être la cause de choc. 

Enlever le drain thoracique quand la quantité de liquide exsudé devient inférieure à 1-2 ml/kg/j.

Après traitement chirurgical, le pronostic des hernies diaphragmatiques est aujourd’hui plutôt bon dans la mesure où l’on obtient environ 90% de chance de réussite (contre 55-60% en 1964).Les plus grands risques viennent de l’induction anesthésique (risques d’apnée..), ainsi que de la phase peropératoire et la phase post-opératoire. Ce pronostic est à moduler selon les lésions associées et la chronicité de la hernie. Les complications les plus fréquentes sont : les accidents anesthésiques, les lésions de ré-expansion pulmonaire (lésion de reperfursion=lésion cytotoxique, oedème pulmonaire), l’hémothorax et le pneumothorax post opératoire et l’hypothermie.

Conclusion : Les hernies diaphragmatiques sont des hernies fréquentes dont le pronostic est plutôt bon lors d’une prise en charge adaptée. Néanmoins, c’est une intervention qui reste délicate car l’animal est en insuffisance respiratoire chronique. ATTENTION aux décompensations !

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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

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CHIR - CM40 - Corps étrangers œsophagiens

Sommaire : I)

II)

Généralités :

2

A)

Principales localisations :

2

B)

Techniques de retrait :

3

Retrait par endoscopie :

3

A)

Matériel :

3

B)

Préparation :

3

C)

Technique :

3

III)

Retrait par thoracotomie :

4

IV)

Retrait par laparotomie et gastrotomie :

4

V)

Incidents, accidents et complications :

4

VI)

Post-opératoire :

5

VII)

Œsophagotomie :

5

A)

Rappels anatomiques :

5

B)

Technique :

5

C)

Complications :

6

D)

Postopératoire :

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CHIR - CM40 - Corps étrangers œsophagiens

I) Généralités : Les occlusions oesophagiennes sont surtout fréquentes chez les jeunes chiens. Il s’agit souvent d’os chez le chien, et d’hameçons ou d’aiguilles chez le chat → risque de perforation œsophagienne. Les signes cliniques sont : •

Salivation

•

Trouble de la déglutition

•

Régurgitation (≠ vomissement car pas de passage dans l’estomac)

Le diagnostic se fait par radiographie, endoscopie, … On remarquera une perforation dans 17% des cas ce qui peut entraîner médiastinite, pneumothorax, …

Hameçon bloqué dans l’œsophage Le traitement consiste en un retrait en urgence.

A) Principales localisations : •

Sphincter crico-pharyngé

•

Base du cou à l’entrée de la cavité thoracique

•

Base du cœur

•

Au niveau du diaphragme

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CHIR - CM40 - Corps étrangers œsophagiens

B) Techniques de retrait : Elle est choisie en fonction de la forme et de la localisation du corps étranger et des possibles lésions œsophagiennes. On note les techniques suivantes : •

Possibilité d’extraction par voie naturelle

•

Endoscopie ± gastrotomie

•

Oesophagotomie cervicale ou thoracique

•

Gastrotomie

II) Retrait par endoscopie : A) Matériel : •

Endoscope souple (Ø 2,7 à 9 mm et longueur 35cm)

•

Pince de coeliochirurgie

•

Pince de préhension ou biopsie forte

•

Pince longue forte d’extraction de corps étranger œsophagiens

•

Colonne d’endoscopie

•

Aspirateur et irrigation

B) Préparation : Intubation et anesthésie par voie gazeuse. L’animal est placé en décubitus latéral droit ou en décubitus sternal avec la tête soulevée et en traction via une aide. Il s’agit d’une opération à faible morbidité et faible mortalité : 85% de succès. Dans le cas des hameçons, le succès est plus faible : 60%.

C) Technique : Agripper le corps étranger avec une pince, le déloger avec des mouvements de rotation et le tirer délicatement vers la bouche (dans 62% des cas) ou le pousser dans l’estomac (dans 29% des cas). Le choix se fait suivant la taille et la nature du corps étranger.

Corps étranger vu par endoscopie

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CHIR - CM40 - Corps étrangers œsophagiens

Il faut ensuite réaliser une inspection de la zone d’obstruction et une aspiration des liquides suivi d’un rinçage. On peut ensuite insuffler de l’air. Si la muqueuse se déplace avec les mouvements du corps étrangers → on arrête tout !

On peut réaliser un tubage, c’est-à-dire utiliser un tube dilatateur et cheminer dans ce tube. Il permet de protéger la muqueuse lors de l’extraction d’hameçons, aiguilles ou os piquants.

III)

Retrait par thoracotomie : •

Corps étranger à l’entrée de la poitrine : si lésion de l’œsophage thoracique → sternotomie

•

Corps étranger à la base du cœur : thoracotomie au 4ème espace intercostal. Vérifier par rayons X, selon la localisation, la forme et la conformation du thorax.

•

Corps étrangers caudaux : thoracotomie au 8ème ou mieux au 9ème EIC puis par oesophagotomie.

IV)

Retrait par laparotomie et gastrotomie :

Si le corps étranger est bloqué au cardia on réalise une extraction par dilatation du cardia et passage dans l’estomac par traction. On suit l’opération par endoscopie et on doit envisager des gestes complémentaires si nécessaire.

V)Incidents, accidents et complications : •

Accidents si retrait brutaux ou corps étrangers anciens

•

Perforation : œsophage, poumons, veine cave ou aorte. L’arrachement d’une artère collatérale a été d écrit chez un chat.

•

Complications : ✓ Sérome sous peau, infection, lâchage de suture, déhiscence ✓ Pyothorax

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CHIR - CM40 - Corps étrangers œsophagiens

✓ Oesophagite ou gastrite ✓ Sténose ✓ Fistule ✓ Pneumo-médiastin ou pneumothorax

VI)

Post-opératoire :

•

Surveillance étroite de 2-3 jours

•

Si plaie ou reconstruction œsophagienne →poursuivre l’alimentation entérale une semaine

•

Post opératoire classique ensuite

•

Marquage baryté effectué à 1 et 3 mois pour évaluer la structure et la fonction œsophagienne.

S’il y a des reflux acides cela peut engendrer une œsophagite. Pour les éviter, on met en place un traitement antiacide (Cimétidine 5-10mg/kg, Ranitidine 2,2 mg/kg), une protection de la muqueuse (Sucralfate 1g 3 fois par jour), IPP (Oméprazol 1mg/kg 1 fois par jour) ou prokinétiques et anti-reflux (Métoclopramide 0,3 mg/kg 3 fois par jour). On réalise un contrôle endoscopique s’il y a des signes cliniques d’œsophagite non traitable. Sinon un simple contrôle à 2 mois postopératoires.

VII) Œsophagotomie : A) Rappels anatomiques : L’œsophage est à la gauche de l’animal et à la gauche de la trachée en position moyenne et caudale. Il n’y a pas de séreuse donc pas de recouvrement. → La vascularisation est peu importante, terminale et fragile ! L’œsophage est un viscère creux contaminé à l’intérieur donc tous les principes de la chirurgie digestive doivent être appliqués. La charge bactérienne demeure faible car nous sommes à l’entrée du tube digestif.

B) Technique : L’abord est médian d’abord ou latéral (chez bovins surtout). La trachée est réclinée à droite et en dessous on peut alors observer l’œsophage.

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CHIR - CM40 - Corps étrangers œsophagiens

La muqueuse est très épaisse et possiblement kératinisée. Les muscles sont suturés séparément, c’est-à-dire sur un plan séparé. Remarque : sur les petits animaux, les sutures se font en un seul plan. On incise au niveau du corps étranger ou en avant si possible, on regarde les lésions, on nettoie et on referme.

C) Complications : Sténose à long terme, déhiscence des sutures et fuite.

D) Postopératoire : Alimentation liquide, et si on peut, dériver l’œsophage grâce à une sonde dans l’estomac, sinon solution liquide pendant 8-10 jours.

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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

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CHIR - CM41 - Chirurgie des voies respiratoires supérieures

Chirurgie des voies respiratoires supérieures On ira du bout du nez à l'entrée du thorax (pas jusqu'aux poumons, qui seront vus en 5A)

Table des matières Chapitre I : Trépanation des cavités nasales et des sinus I Anatomie............................................................................................................................................2 II Temps préparatoire............................................................................................................................3 A-Sujet.............................................................................................................................................3 B-Matériel........................................................................................................................................3 C-Anesthésie....................................................................................................................................3 D-Contention...................................................................................................................................4 III Temps opératoire.............................................................................................................................5 Chapitre II : Sténose des narines I Présentation clinique..........................................................................................................................9 II Traitement chirurgical.....................................................................................................................10 III Post opératoire...............................................................................................................................12 Chapitre III : Excès de longueur du voile du palais I Présentation clinique........................................................................................................................13 II Traitement chirurgical.....................................................................................................................13 III Post opératoires.............................................................................................................................15 Chapitre IV : Chirurgie du larynx I Eversion des ventricules laryngés....................................................................................................17 II Collapsus laryngé............................................................................................................................18 III Paralysie laryngée..........................................................................................................................20 Chapitre V : Chirurgie de la trachée I Trachéotomie....................................................................................................................................23 II Trachéostomie.................................................................................................................................27 III Résection trachéale........................................................................................................................28 IV Collapsus trachéal..........................................................................................................................30

Chapitre I : Trépanation des cavités nasales et des sinus Il s'agit d'une chirurgie complexe : au niveau anatomique, il faut très bien connaître la projection des cavités nasales, sinus et cornets nasaux pour la réaliser correctement Risque : ces chirurgies sont très hémorragiques (les cavités nasales sont très bien vascularisées, notamment en présence de tumeurs ou d'infection sous-jacente). Il y a un risque de saignements vitaux si la chirurgie est mal préparée ; il faut connaître les antécédents du chien et son bilan de coagulation pour le pratiquer sans risque. NB : L'instillation d'adrénaline diminue les saignements. On pourra éventuellement 1/34 Copyright © DZVET 360, 2021

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Indications : ce type de chirurgie est de moins en moins indiqué. Séquestres osseux après traumatisme facial. (Présence d'un os non vascularisé dans une cavité fortement contaminée...), CE, épillets, tout ce qui peut être inhalé (surtout les chiens...). Rhinite & sinusite qui ne répondent pas aux traitements médicamenteux, tumeurs bénignes (polypes naso-pharyngés, plutôt dans les choanes & le pharynx), Attention : concernant les tumeurs malignes, les indications chirurgicales ont fortement baissé. En effet, le pronostic est mauvais, surtout sans radiothérapie derrière. Le but ne sera jamais thérapeutique, on cherchera seulement une cytoréduction. De même, pour l'aspergillose, le but sera simplement de racler pour enlever tous les champignons, mais le meilleur traitement reste les balnéations (mise sous pression d'un anti fongique dans cavité, en bouchant tous les trous). Ces deux affections ne sont donc pas de réelles indications chirurgicales, et surtout pas en traitement unique & curatif. Concernant les prélèvements, ils se font par aspiration directe ou rhinoscopie, c'est beaucoup moins traumatisant. NB :Tous les examens de désuperposition (3D) seront beaucoup plus intéressant pour voir l'intérieur des cavités nasales que les radios

I Anatomie Il faut bien revoir ses cours de tronc... Cornets nasaux, sinus latéraux, et surtout, surtout, les cornets nasaux dorsaux (ce sont eux qui sont atteints sur des sinusites)

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CF photo : à l'aplomb de l'ethmoide, les endoturbinaux, atteints par voie buccale si nécessaire. Attention, chez les brachycéphales, le palais dur est complètement reculé, les cavités nasales sont très courtes : abord buccal non satisfaisant, il sera forcément dorsal. L'ostium naso-sinusal constitue une communication naturelle entre les cavités. En cas de rhinite, il y a hypertrophie de la muqueuse bordante, ce qui entraine l'occlusion de cet ostium. Il n'y a plus de vidange des sinus dans les cavités nasales, donc aggravation des troubles !

II Temps préparatoire A-Sujet La chirurgie est très hémorragique donc il faut pratiquer un bilan d'hémostase, avant de réaliser une préparation chirurgicale selon la voie d'abord (ventrale ou dorsale). On occlut les choanes par l'arrière du palais mou (avec des compresses) pour éviter que le pus, le sang, les liquides de rinçage ne soit absorbés (par l'œsophage) ou qu'il ne se produise une fausse route (vers voies respiratoires) ! Remarques : Pour accéder aux cavités, il y a passage par l'os → on crée une fenêtre osseuse définitive ou temporaire

B-Matériel Le matériel est différent selon que l'on va faire des trous violents (fenêtres permanentes) ou des volets osseux (que l'on refermera : il faut de belles coupes). Les forets permettent de percer l'os La rugine sert à décoller les tissus mous de l'os, puis le périoste (qu'il faut préserver si on veut pouvoir refermer en obtenant une bonne étanchéité). La curette permet de gratter les tissus de la cavité nasale. Si on cherche à faire une exérèse, « on fait le ménage par le vide » : La muqueuse étant très hémorragique, plus on en enlève – et plus vite on le fait - , moins on aura de saignements ! Il faut donc dans l'idéal cureter rapidement, proprement et complètement la muqueuse des cavités nasales L'abord osseux se pratique à l'ostéotome & au maillet, ou à la scie oscillante si on veut refermer (Rappel : c'est une scie qui ne coupe que les tissus durs, donc aucun risque de léser autre chose que de l'os!) Pour les sutures osseuses, on prévoira à minima un monofilament irrésorbable, éventuellement du fil métallique.

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C-Anesthésie On ne fera JAMAIS de voie fixe (anesthésique poussé dans le cathéter uniquement) seule pour ce type de chirurgie. Il est impératif de faire une intubation et de gonfler le ballonet de la sonde trachéale, même si on ne branche pas le ventilateur (ce qui serait quand même dommage... [sous-entendu de pas le brancher, hein ^^ ])

D-Contention On expose la partie voulue : décubitus dorsal ou ventral → Cas général : Trépanation dorsale

Le septum nasal, qui démarre entre les deux os nasaux, peut être déformé voir détruit à cause de la pathologie indicatrice. La trépanation peut être uni- ou bilatérale. Attention : les cavités nasales remontent au-dessus du quantus interne des orbites, il faut bien comprendre les schémas A et B. Pour aborder les sinus, il faut largement remonter, pratiquement jusqu'au calvarium (proche de l'encéphale ! ). En effet, les sinus dorsaux remontent sur le bulbe olfactif et le début du lobe frontal → il ne faut pas creuser trop fort !!!! Quand c'est très abimé, on peut ne pas s'en rendre compte, et se retrouver à cureter dans l'encéphale, ce qui peut éventuellement poser un petit souci... (L'abord ventral sera détaillé à la page suivante) 4/34 Copyright © DZVET 360, 2021

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Attention : • Les voies respiratoires ne sont pas stériles. • Il faut préserver le périoste qui sera forcément nécessaire pour la suture.

III Temps opératoire On effectue une incision cutanée médiane (même si on n'aborde qu'un coté), et on récline la peau des deux côtés. Ensuite, on incise et on décolle le périoste sur le plan médian, il faudra être capable de le resuturer. On pratiquera une ostectomie (« à volets perdus ») en cas de tumeurs par exemple [dans ce cas, on l'envoie en histologie bien sur ;)]. Si on a des polypes, une rhinite, et que le volet n'est ni affecté ni infecté, on le préserve proprement du dessèchement et on le repositionnera à la fin du traitement : c'est une ostéotomie. On essaie toujours de conserver une assise osseuse qui servira de base au repositionnement du volet : la coupe initiale doit être faite en oblique dans l'épaisseur. Ainsi, les sutures seront beaucoup plus stables Remarque : La scie oscillante est un très bon outil pour obtenir une découpe propre. Ensuite, on pratique le curetage ou ce pour quoi on est venu ! Rappel : on enlève le maximum de muqueuse hémorragique pour assurer l'hémostase. Parfois, il faut un aspirateur chirurgical de très grande taille. On peut réaliser l'occlusion temporaire de la carotide, pour diminuer les saignements. 5/34 Copyright © DZVET 360, 2021

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CHIR - CM41 - Chirurgie des voies respiratoires supérieures Module « Chirurgie » CM 34, 36, 37 Pour refermer, on va repositionner le volet osseux, faire la suture osseuse puis du périoste, et enfin des plans sous cutanés puis cutanés.

Parfois, on réalisera l'obstruction temporaire des cavités nasales pour éviter le décollement des tissus périphériques à la plaie consécutifs à la respiration du chien [notamment les éternuements qui sont courant après la chirurgie nasale !]. En effet, un éternuement conjugue une vitesse d'air très conséquente, et une pression importante : cela insinue de l'air sous la peau, et favorise le décollement, puis un emphysème sous cutané. On met une sonde de Folley (ballonet gonflable qui bouche les voies aériennes nasales), et on la laisse quelques jours pour permettre un début de cicatrisation du périoste, puis on enlève la sonde quand c'est un peu consolidé. Attention : si on fait une incision bilatérale, c'est plutôt en losange, cf photo . Remarque : « les sutures osseuses sont des vraies sutures ! » mais il faudra faire les trous au foret & pas à l'aiguille ^.^

La voie ventrale : plus discrète, moins impressionnante, et surtout très intéressante notamment pour les brachycéphales : Si on regarde un chien brachycéphale (bouledogue par exemple), l'os nasal est petit et la peau est souvent infectée donc l'abord est délicat. En regard du palais dur en revanche, on a un très bon abord. Par contre, il est impossible d'aborder les sinus et la partie caudale des cavités nasales.

Procédure : On place l'animal en décubitus dorsal, et on ouvre largement la gueule avec un pas d'âne. On incise la muqueuse palatine, on la décolle, puis on découpe le volet osseux. Dans l'idéal, il faut inciser l'os un peu en dedans de la coupe de muqueuse, et en amont du foramen palatin. Ainsi, si on doit repositionner le volet muqueux, on évite que la plaie muqueuse ne soit en regard du trou osseux créé.

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CHIR - CM41 - Chirurgie des voies respiratoires supérieures Module « Chirurgie » CM 34, 36, 37 Attention il faut garder un maximum de support osseux [sur le nez, la paroi peut s'effondrer, mais c'est juste moche, alors que sur le palais, il risque d'y avoir déhiscence des sutures et fistules oronasales] Autre précaution anatomique : en regard des carnassières, on retrouve 2 foramens vasculaires par lesquels sortent les artères palatines. Attention, ces deux trajets vasculaires sont au tiers latéral de chaque côté du raphé médian (cf CM Parodontopathies) → On va couper la muqueuse palatine, en préservant au maximum ces artères pour avoir une bonne cicatrisation.

Pour refermer, on fait de bonnes sutures, et il n'est pas tout le temps nécessaire d'obstruer les cavités nasales à la sonde. → L'abord des cavités nasales est ainsi très confortable. Remarque : si ça saigne trop, il est plus facile d'aller chercher les carotides dans cette configuration ! (en décubitus ventral, cela pose des problèmes de manipulation & d'asepsie évidents).

→ Si l'on doit aborder les sinus Souvent, les sinusites sont crâniales, mais elles peuvent facilement aller vers l'arrière. Il faudra pratiquer une ouverture chirurgicale pour accéder aux sinus, et rétablir la communication via l'ostium naso-sinusal. Remarque : la possibilité de drainage est essentielle. On réalise un tout petit forage qui permet de passer une mèche ou une broche : ainsi on rétablit cet ostium, favorisant ainsi écoulements spontanés & rinçages. Parfois, il faut enlever les os infectés dans le sinus, on n'a pas de possibilités de reconstruction par contre. Remarque : La radiographie : difficultés de visualisation ? 1: on voit le septum nasal, mais il est difficile de savoir quelle cavité est atteinte : on cherche souvent des asymétries, et quand les deux sont touchées, bon courage ! Ici, c'est plus blanc d'un côté, donc plus liquidien : rhinite. Il faut aller au scan ou à l'endoscopie pour en savoir plus, idem pour aller voir les sinus.

2: vue bizarre, en skyline (horizon, pour les Db;)), on cherche les hétérogénéités. La sensibilité de la radio vis à vis de la lyse osseuse est faible, le scanner est beaucoup mieux.

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Ex : chez ce chat, on fait une fenêtre dans la cavité nasale gauche, et en passant par l'ostium naso sinusal (os frontal retiré) on atteint le sinus. On a mis un drain dans le sinus droit. photo diapo d'après, on voit les deux petits tubes qui vont permettre les rinçages, ils sortent aussi par en haut. On va faire des grands rinçages, à gros volumes de solutés. On referme (diapo 3), il faut vraiment préserver le périoste (très fin) afin d’assurer l’étanchéité au plus vite, et on laisse évidemment les drains pour les rinçages.

Remarque : Parfois, on envisage l'occlusion complète des cavités nasales, mais il faut permettre à l'animal de déglutir toutes ses sécrétions... ce n'est pas facile. « Et oui, si vous saviez la quantité de morve que vous avalez tous les jours ! ». En revanche, l'occlusion des sinus se fait souvent, dans le but d'éviter la communication sinus – cavité cérébrale : on curète la muqueuse et on bouche tout avec du gras par exemple. Pour le traitement des sinusites, etc, on cherche à drainer au maximum pour contrer la contamination.

Tout le reste concernera : La mécanique

respiratoire !

Chapitre II : Sténose des narines

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I Présentation clinique Il s'agit d'une obstruction au niveau de la truffe. Chez un chien normal, les cartilages alaires autour du philtrum (cf photo) permettent le passage de l'air, et les muscles alaires sur les côtés modulent l'ouverture des narines Chez le chien sténotique, on constate un affaissement des cartilages alaires, plus épais : le passage d'air est très limité ! A la longue, les muscles alaires s'épuisent. Ces chiens ont des difficultés inspiratoires, mais pas expiratoires. Quand l'animal inspire, il se produit une pression négative dans les voies respiratoires. Si l'air ne passe pas, il va y avoir un tiraillement sur les narines et l'ensemble des voies aériennes. Il se crée un cercle vicieux : plus l'animal vieillit, plus l'anomalie s'aggrave car les narines s'écrasent vers l'intérieur : on a un pincement avec redondance de cartilage.

II Traitement chirurgical Le traitement consiste en une chirurgie plastique et fonctionnelle donc le but est l'augmentation de l'ouverture des narines. Techniques historiques (insuffisantes) : • Nelson (1985) : on retire une pyramide de tissu assez large mais surtout très profonde pour essayer de traiter non seulement l'obstruction superficielle mais aussi l'encombrement profond de la voie aérienne. C'est une opération très hémorragique : on pourra calmer les saignements par instillation d'adrénaline (nafazoline par exemple), et par compression avec de petits points, décimale 1, résorbables (il sera difficile d'aller enlever des points chez un brachycéphale à cet endroit, vu la proximité des yeux, et la configuration de la face). On va tenter de latéraliser la partie médiale vers l'extérieur. On peut aussi faire une cote de melon. Cette technique opératoire est rarement efficace car on ne traite que la partie externe (il reste une grosse partie 9/34 Copyright © DZVET 360, 2021

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CHIR - CM41 - Chirurgie des voies respiratoires supérieures Module « Chirurgie » CM 34, 36, 37 cartilagineuse à l'intérieur).

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Aron (même date) : on pratique une ouverture latérale des narines par exérèse d'un fragment de tissu en cote de melon sur les côtés de la narine. De la même manière, cela ne permet pas de traiter la sténose profonde (cf. diapo- sur la seconde narine on a réalisé une pyramide de Nelson et on constate aussi qu'il reste une obstruction).

Pour obtenir un rétablissement complet, et diminuer durablement la résistance des voies aériennes supérieures, il faut traiter très en profondeur, et aller « manger » le cartilage. Si le traitement n'est pas interne, il est INUTILE. En effet, la dépression inspiratoire ne sera pas assez diminuée et les tissus obstrueront de nouveau le passage.

Ci dessus : techniques de Nelson. Ci dessous, technique d'Aron.

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Rappel : cette zone est très hémorragique. On opère au laser chirurgical et/ou à la lame de bistouri. Ci dessous, l'opération de la sténose des narines en images;) !

On voit bien ci-dessus que la narine n'est pas dégagée en profondeur. La narine droite de l'animal est bien mieux dégagée. On a rogné le cartilage.

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Si vous allez sur vétotice, il y a le carlin le plus moche du monde p25 du ppt...;)

III Post opératoire •

La sténose des narines est rarement isolée, elle est souvent associée à l'allongement du voile du palais (syndrome brachycéphale). Ces animaux sont le plus souvent en anoxie chronique, il faudra donc gérer la partie ventilatoire avec une oxygénation pré & post opératoire.

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Il faut éviter la déhiscence des sutures sur les narines, car d'une part tout le bénéfice de l'intervention serait perdu, et d'autre part on aurait alors une cicatrisation par seconde intention, donc un tissu glabre, fragile, blanchâtre, en dépression, pas très esthétique au milieu d'une truffe noire ….

Attention : Il faut s'attendre, lors de cette chirurgie, à ce que tout soit maculé de sang - la collerette est une option intéressante, sinon on se fait bien repeindre par le chien quand il éternue. C'est une prise en charge classique chez le chien en hypoxie On ne pratique ni antibioprophylaxie, ni antibiothérapie, en effet on travaille sur des zones assez contaminées de toutes façons, avec des tissus très vascularisés, qui cicatrisent et se défendent très bien.

Chapitre III : Excès de longueur du voile du palais Rappel : Cette affection est souvent associée à la sténose des narines dans le cas du syndrome brachycéphale.

I Présentation clinique Le voile du palais n'est pas en bonne position anatomique par rapport au larynx. Cliniquement, les animaux ronflent, et présentent des difficultés respiratoires. Il se produit des trémulations au passage de l'air, le voile du palais vient obstruer le larynx, et parfois même y pénètre ce qui provoque l'étouffement. Remarque : on a souvent considéré qu'un bouledogue qui ronflait était normal : NON. C'est 12/34 Copyright © DZVET 360, 2021

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CHIR - CM41 - Chirurgie des voies respiratoires supérieures Module « Chirurgie » CM 34, 36, 37 COMMUN, pas NORMAL.

La cause est congénitale chez les brachycéphales : le palais est de taille normale mais le nez court, donc le palais mou est très déplacé caudalement. A force d'avoir des dépressions inspiratoires dans l'oropharynx, il y a un effet d'aspiration du voile du palais, qui du coup continue à s'allonger vers cette pression négative, donc vers le thorax... C'est un cercle vicieux.

II Traitement chirurgical Il s'agit de raccourcir le voile du palais (→ on met le bord libre en bonne position par rapport au larynx), mais on va aussi le désépaissir. En effet, il doit être très fin (2-4 mm), malgré les couches successives de muqueuses et de muscles coté nasal et coté buccal. Chez le chien en inflammation récurrente, cette épaisseur peut être augmentée jusqu'à 1/1,5 cm ! Dans une bouche de taille réduite, le voile prend énormément de place, et tout le tissu qui va gonfler réduit le passage de l'air. Le voile du palais, de façon naturelle, doit recouvrir l'épiglotte, sans exagération. Il faut voir où il doit venir s'ajuster pour poser un diagnostic. Remarque : chez le cheval, on fait des endoscopies animal vigile avec endoscope embarqué afin de visualiser la position à l'effort -sonde nasale- . Chez le chien c'est très difficile, il ne supporte pas l'appareillage -sonde buccale-, il faut donc tirer sur la langue pour regarder tout au fond de la gueule. Mais la traction sur la langue va faire avancer le larynx, donc déplacer l'épiglotte vers l'avant → on peut avoir des artefacts ou faux positif (faux diagnostic)). Il faut donc ouvrir la gueule le moins possible, minimiser la traction, et prendre un petit endoscope. → Si on considère que le voile du palais est trop long On utilise souvent le repère du bord caudal de la crypte des amygdales (collées en haut des cavités buccales, donc elles forment des repères fixes – non liés à la traction de la langue, etc). On coupe le voile du palais jusqu'à ce niveau-là ! On raccourcit traditionnellement le voile, lorsqu'il n'est pas trop épais. On place aux deux bords libres des fils de traction. Après avoir défini les limites de résection, on sectionne le voile du palais entre les deux fils de traction (au niveau du repère crypte amygdalienne). Attention, le simple fait d’effleurer ces structures les fait gonfler, donc on saisit toujours le voile par la partie que l'on va réséquer !

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CHIR - CM41 - Chirurgie des voies respiratoires supérieures Module « Chirurgie » CM 34, 36, 37 On éverse vers soi le bord libre et on commence à sectionner. Il est impossible de faire une hémostase au bistouri électrique sous peine de faire gonfler le tissu. On sectionne donc au ciseau ou au laser, jusqu'au milieu. On fait un surjet pour réaliser l'hémostase. On coupe ensuite la deuxième moitié, puis on continue la suture.

NB : Le traitement est uniquement chirurgical mais des anti-inflammatoires et corticoïdes peuvent par voie générale ou spray diminuer l'œdème du voile inflammé.

III Post opératoires Les risques majeurs sont l'œdème & les saignements. Pendant la chirurgie, on va pratiquer une hémostase par compression et par suture, mais il faut lutter contre l'œdème qui peut être très important) Attention, le chien opéré dans ce cadre est toujours hypoxique, il faut donc pratiquer systématiquement une oxygénothérapie. Remarque : éventuellement, l'utilisation d'une sonde nasotrachéale (pendant 24 h dans la trachée) permet d'apporter l'O2 directement, donc une bonne oxygénation en post opératoire. L'administration de corticoïdes est indispensable, il est préférable de commencer la veille (comprimés par le propriétaire), puis de réaliser le jour même, une injection de dexaméthazone. En post opératoire, on administre des corticoïdes locaux, qui n'ont pas de diffusion systémique. On 14/34 Copyright © DZVET 360, 2021

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CHIR - CM41 - Chirurgie des voies respiratoires supérieures Module « Chirurgie » CM 34, 36, 37 prend le relais avec des anti-inflammatoires.

Complications : efforts de vomissements, bâillements, respiration bruyante (souvent transitoire), ronflements. La présence du fil de suture peut être bruyante – vibrations qui disparaitront avec l'élimination du fil : on favorisera un fil très souple, dec 1 ou 1,5, voir tressé même si ce n'est pas l'idéal pour une muqueuse, ou sinon du monofilament TRES TRES souple à résorption rapide – donc aucun de ceux qu'on connait en fait – Souvent, on observe une petite toux due aux fils. Il peut arriver que la résection soit trop vaste. Théoriquement, il y a un risque de fausse route, mais en pratique, on n'observe peu cet effet et les animaux s'accommodent bien de la situation. En revanche, si on n'en enlève pas assez, il y aura des difficultés respiratoires, et un nouvel allongement du voile du palais. Si on observe une détresse respiratoire persistante, c'est la plupart du temps que le diagnostic était erroné. En effet, si le dégagement mécanique des voies aériennes n'arrange pas l'état clinique, « c'est que le tuyau n'était pas bouché ! ». Attention : la macroglossie peut être confondue avec l'allongement du voile du palais. Toutefois, il est impossible de désépaissir une langue, c'est très douloureux et trop vascularisé, le pronostic est donc moins bon. Attention aussi à ne pas confondre avec les œdèmes & collapsus du larynx. Photos : équipement & positionnement d'un animal, pas forcément facile, cf photos : parfois il faut tout traiter en mm temps (palais & narines). Sonde à bien dégager sur le côté, sonde coudée de préférence. Une ou deux compresses au fond de la gueule ATTENTION il faut compter combien on en met... sinon, on tue le chien en post op car il s'étouffe;) .

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Sur le petit carlin, on a aussi désépaissi : c'est une palatoplastie modifiée. On résèque depuis le devant jusqu'au bord libre, en enlevant une tranche de tissu depuis le palais dur, puis on ramène la muqueuse du bord nasal vers le palais dur, donc une partie de la muqueuse nasale devient buccale (ca raccourcit de moitié;)) Il y a moins de muscles, mais en réalité ça fonctionne très bien. Ici, il a décalé par rapport au bord libre (coupe en biseau, bord libre un peu décalé sur le côté) → évite de faire les sutures sur le bord libre, les fils de sutures sont moins gênants pour la respiration (deuxième intérêt!) car très loin du larynx. Pas de vibrations anormales dues à la présence du corps étranger.

Chapitre IV : Chirurgie du larynx Elles peuvent être mécaniques (ou de fonctionnement), ou concerner la morphologie du larynx. Elles conduisent à des difficultés respiratoires. Les paralysies sont des problèmes fonctionnels, tandis que les collapsus sont liés à la conformation anatomique et la dégénérescence du cartilage. Le traitement est radicalement différent même si les symptômes sont similaires. On étudiera d'abord les cas de dégénérescence : le collapsus laryngé se produit en trois stades : • Obstruction des voies laryngées par éversion des ventricules laryngés • Effondrement des processus corniculés • Effondrement des processus cunéiformes (à ce stade, le larynx est complètement affaissé sur lui-même) Ensuite, on abordera la paralysie laryngée.

I Eversion des ventricules laryngés Présentation clinique 16/34 Copyright © DZVET 360, 2021

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On a une diminution de l'orifice du larynx, donc moins de passage d'air. Les ventricules laryngés ne sont ni un organe ni une entité anatomique prédéfinie. Ventricule laryngé : Repli de muqueuse entre le cartilage épiglottique & la corde vocale (qui n'est pas libre dans le larynx mais est reliée au cartilage par une muqueuse.) Lors d'une phase inflammatoire qui gonfle la muqueuse, l'inspiration entraine une pression négative qui inverse en doigt de gant le « sac » de muqueuse : c'est l'éversion du ventricule laryngé.

Photo : Globalement quand on regarde le larynx, on voit qu’à la base de l’épiglotte, il y a obstruction d’une partie de la voie respiratoire. Cette affection est présente dans plus de 50/60% des cas chez les animaux à pathologies ventilatoires hautes type allongement du voile du palais ou sténose des narines, c'est à dire les brachycéphales. En améliorant l'écoulement de l'air, l'affection peut rentrer toute seule dans l'ordre. Si cela devient trop chronique, l'éversion muqueuse s'organise avec néoformation conjonctive : c'est plus difficile d'inverser le processus ! « mais normalement avec des anti-inflammatoires ça suffit, sinon le traitement est très compliqué (traitement chirurgical) »

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CHIR - CM41 - Chirurgie des voies respiratoires supérieures Module « Chirurgie » CM 34, 36, 37 Traitement chirurgical

Il s'agit de réséquer la poche : on la tire vers soi, on la sectionne sans abimer la corde vocale et le cartilage. L'accès est difficile, car très en profondeur, donc il faut souvent extuber l'animal ce qui implique de maintenir l'anesthésie par voie fixe pendant ce temps. Il y a un risque, en manipulant trop fortement, de créer une inflammation supplémentaire, mais aussi de faire saigner et engendrer des écoulements sanguins dans la trachée. Attention, on ne suture pas cette plaie muqueuse ! En remettant la sonde trachéale, souvent, ça écrase la plaie et fait l'hémostase, éventuellement on instille un peu d'adrénaline Post opératoire L'animal est un peu hypoxique donc on pratiquera une oxygénothérapie. Si la maladie est prise assez tôt, le pronostic et très bon, en revanche si on arrive trop tard, il peut s'être formé un granulome inflammatoire. On a alors une vraie masse obstructive beaucoup plus difficile à traiter. Souvent les animaux viennent pour un syndrome brachycéphale, donc si on a vraiment amélioré les narines et le voile du palais, il vaut mieux parfois laisser involuer spontanément les ventricules avec un petit traitement anti inflammatoire (puisque la dépression inspiratoire qui entretenait l'inflammation est censée cesser). Certains sont d'avis de tout enlever au maximum quand même : c'est discutable et le prof préfère ne pas le faire. (Et comme le prof est mignon même s’il est ronchon ♥♥♥ on écoute le prof !! hahaha)

II Collapsus laryngé Il s'agit d'un effondrement progressif du larynx sur lui-même, causé par une chondromalassie (cartilages deviennent trop souples) & aggravés par dépression inspiratoires liée à sténose des narines & autres. On va traiter les deux stades postérieurs à l'éversion des ventricules laryngés, c'est à dire l'effondrement des processus corniculés et cunéiformes.

Larynx normal → effondrement progressif. 18/34 Copyright © DZVET 360, 2021

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CHIR - CM41 - Chirurgie des voies respiratoires supérieures Module « Chirurgie » CM 34, 36, 37 Quand on est à l'effondrement, le pronostic est assez sombre... on améliore un tout petit peu l'état des chiens sur les stades intermédiaires, par contre, il est vraiment mauvais sur les stades avancés.

Traitement chirurgical → Laryngectomie partielle ou totale, éventuellement, ventriculocordectomie (on enlève la poche où sont les cordes vocales pour faire le passage (on a la plupart du temps déjà enlevé les ventricules laryngés. Attention, on ne le fait que d'un côté (sinon les deux plaies chirurgicales se trouvent en vis à vis … et se suturent : ce serait assez con- si cela arrive on fait une trachéostomie)

→ Laryngofissure : l'abord est ventral. On incisive en créneau sur le cartilage thyroïde, un mouvement cranio caudal décale des deux hémi-larynx : les parties mâle & femelle ne s'affrontent plus (merci Agathe;). On crée un écartement qui ouvre le larynx ventralement ! Mais attention car il faut préserver la muqueuse, il y a un gros risque d'emphysème sous cutané. Cette technique est peu pratiquée et très difficile

En général, on part vers une trachéotomie ou trachéostomie... dont le pronostic n'est pas bon non plus 19/34 Copyright © DZVET 360, 2021

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III Paralysie laryngée Ici, on n'est plus dans le cadre du collapsus laryngé, mais plutôt de problèmes neuromusculaires Lorsque le chien présente une paralysie laryngée, il n'y a plus d'ouverture pour le passage de l'air ! La forme est identique à celle du larynx normal mais il ne s'ouvre pas à l'inspiration, et présente un léger vibrement à l'expiration (impression de râle). Cette affection est uni- ou bi latérale. Remarque : chez le cheval, on a plutôt des affections gauches. En effet, le trajet anatomique du nerf laryngé récurrent gauche l'expose aux traumatismes. Chez le chien, l'affection est plutôt liée à des polyneuropathies. Les vraies paralysies sont généralement consécutives à des traumatismes, souvent iatrogènes (abords chirurgicaux). On peut aussi avoir des traumatismes tels que morsures, etc, mais surtout sur animaux âgés (12 ans en moyenne, entre 10 et 14 ans). Attention : il ne faut pas confondre le collapsus & la paralysie ! Dans le cas de la paralysie, le cartilage est bien rigide, on peut l'éverser pour l'ouvrir. Si on opère un collapsus laryngé de la même manière qu'une paralysie laryngée, le larynx continuera à s'effondrer sur lui-même. La solution sera souvent la laryngectomie partielle Démarche diagnostique Il faut mesurer l'activité musculaire au niveau du larynx par EMG. La visualisation directe par endoscopie est un plus, mais elle doit impérativement être réalisée sur un animal vigile! Remarque : C'est facile à faire chez le cheval (endoscope embarqué sur un animal vigile). Chez le chien, c'est plus dur car il va souvent être plutôt réfractaire, et bouffer la sonde au lieu de courir.... L'activité musculaire du larynx est facilement inhibée par les protocoles anesthésiques. On réalise donc une anesthésie du chien aux barbituriques (ce sont les molécules les plus rapides disponibles, Propofol) et on l'observe au moment de la phase de réveil (lorsqu'il commence à se débattre sur la table). Celà permet d'être sur que l'absence de mouvement n'est plus lié à l'anesthésie. Attention : ces mesures visuelles sont très opérateurs-dépendants, et cela va conditionner le diagnostic. On a tenté de réaliser des échographies du larynx, animal vigile, pour visualiser les aryténoïdes, ainsi qu'une bulle d'air laryngée qui crée un artefact échographique. Des coupes particulières permettent de bien observer le larynx, mais ça dépend de la machine, du chien, et surtout de l'échographiste. A bien retenir : l'animal doit être réveillé. Traitement : Il est assez proche chez le cheval et le chien. La meilleure technique actuelle consiste en 20/34 Copyright © DZVET 360, 2021

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CHIR - CM41 - Chirurgie des voies respiratoires supérieures Module « Chirurgie » CM 34, 36, 37 une latéralisation du cartilage aryténoïde. En cas d'atteinte bilatérale, on ne réalise la procédure que d'un côté. L'idée est de donner une ouverture suffisante & permanente du larynx, mais pas excessive.

L'anatomie du larynx est compliquée, il faut la voir pour la comprendre... A savoir : l'abord est latéral, souvent sur le côté gauche du chien. On récline la jugulaire et les brachiocéphaliques vers le haut. On éverse le cartilage thyroïde « comme si on ouvrait un capot de voiture », ce qui libère l'accès à l'aryténoïde, et au cricoïde. Le muscle crico-aryténoïdien dorsal crée les mouvements d'abduction et d'ouverture de larynx (avec une petite composante rotationnelle). L'idée du traitement chirurgical est de recréer le mouvement engendré par le muscle crico aryténoïdien, grâce à un fil « prothèse » qui va maintenir le cartilage ouvert, en luxant un peu le cartilage thyroïde. On prend le processus musculaire du cartilage aryténoïde, et le milieu du cricoïde → on réalise une ouverture définitive ! Il va se produire une fibrose le long du trajet du fil. Ce dernier disparaît après que le cartilage en question se soit fibrosé. En définitive, le fil ne reste que quelques temps, et c’est la fibrose qui se met en place qui prend le relais pour le maintien du cartilage. Attention, on ne prend que les processus, et pas les corps des cartilages (sinon, il n'y aura aucune tenue mécanique, le fil va les cisailler).

Risques (c'est une remarque, pas forcément à connaitre) L'innervation motrice du larynx était défaillante de toutes façons (nerf laryngé récurrent caudal). L'innervation sensitive est extrinsèque (nerf laryngé récurrent crânial), et n'est pas abimable sauf en faisant absolument n'importe quoi → l'animal gardera sa sensibilité du larynx. Quand on ouvre, on se retrouve à un moment dans la lumière de la trachée, donc le milieu est contaminé. Il faudra mener la chirurgie avec les précautions adaptées. On risque aussi de déchirer la muqueuse laryngée, ce qui peut donner lieu à des contaminations. Toutefois, si on la plaque contre le cartilage en rinçant bien, cela ne pose pas trop de soucis (la muqueuse trachéale vient recouvrir et enfouir le fil). En restant proche du cartilage, on réduit les problèmes de contamination.

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CHIR - CM41 - Chirurgie des voies respiratoires supérieures Module « Chirurgie » CM 34, 36, 37 On prendra garde d'utiliser des fils de calibre assez important (les cartilages sont abimés donc le risque d'effet fil à couper le beurre est très important). Attention : il ne faut pas oublier de resuturer le muscle thyro pharyngé, au moins partiellement

Post-opératoire C'est là qu'on va se rendre compte des erreurs de diagnostic... Le collapsus ne peut pas être traité par cette technique. On peut avoir de petits saignements dans la lumière de la trachée ou le larynx. Les phénomènes infectieux sont très rares. Si on passe les 4 jours, le pronostic est bon. Avant en revanche, les sutures peuvent lâcher avant la fibrose. → fermeture importante & violente du larynx. L'animal peut en mourir car si le muscle était moyennement fonctionnel avant la chirurgie et qu'il y avait tout de même des difficultés respiratoires, on l'a désormais coupé... L'animal a donc perdu toute capacité d'ouvrir son larynx ! Autre complication : on ouvre très largement le cartilage aryténoïde, mais l'idée n'est pas d'ouvrir le larynx au maximum (ce n’est jamais le cas in vivo à part quand l’animal est en train d’étouffer…) et peut entrainer des fausses routes! Il faut que l'espace soit suffisant pour que l'air passe, mais pas trop. Chez le cheval, les performances peuvent être améliorées, mais cela augmente le risque de fausse route, et donc de bronchopneumonie. Précautions d'alimentation : l'alimentation doit être régulière, sans énervement, les repas fractionnés, sans compétition avec un autre animal, pas au retour d'un exercice physique. Il faut la dissocier de l'eau. Il faut aussi tester la meilleure position de la gamelle (qui dépend des animaux : au sol, surélevée,...). Il faut éviter que l'animal n'aie trop besoin de mâcher, et aussi que ce soit trop sec (formation de poudres). Remarque : l'animal ayant conservé sa sensibilité, le risque de fausse route est diminué. Bien retenir : Sur le long terme : l'évolution des fausses routes, et de la polyneuropathie causale. À court terme, on aura des œdèmes et saignements. Les corticoïdes ne sont pas indispensables, mais peuvent aider. En cas de besoin, on pratiquera une oxygénothérapie & on administrera des antiinflammatoires stéroïdien. Conclusion Les animaux arrivent toujours très maigres & peu musclés, il ne faut pas s'arrêter à ça, souvent on voit des animaux qu'on pense « au bout du rouleau ». C'est très important de proposer le traitement, l'opération permet vraiment d'améliorer leur état. L'affection chronique a progressivement affaibli l'animal, mais le fait de lui permettre de respirer de nouveau, cela peut vraiment les transformer radicalement.

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Chap V : Chirurgie de la trachée

I Trachéotomie Il s'agit d'une dérivation des voies respiratoires, soit avec un tube donc temporaire : trachéotomie, soit à la peau donc définitive : trachéostomie Autres indications que les collapsus laryngés : - collapsus trachéaux. Indications pré ou per opératoires -traitement des tumeurs des amygdales, du larynx (on shunte les voies respiratoires avec un tube de trachéotomie pour pouvoir opérer tranquillement). Pour un animal très difficile à gérer au niveau du larynx ou de la partie profonde du pharynx (brachicéphales en difficulté par exemple), on met en place la sonde de trachéotomie avant de se trouver face au problème grave du chien anoxique !

Photo : chien venu pour syndrome brachycéphale, intubation un peu brute, résultat tout a gonflé, on ne voit plus le trou → on a fait une trachéotomie d’urgence. On réalise un abord ventral médian entre les 3ème et 4è anneaux de la trachée, ET PAS AILLEURS ! On réalise une incision cutanée de 4-6 cm parfaitement médiane. On tombe sur les sternohyoïdiens, face au raphé médian qui se trouve très facilement (on voit les deux muscles s'écarter, et par transparence à travers le fascia on aperçoit la trachée). On y va doucement, même en urgence, pour ne pas pénétrer dans les corps charnus et faire saigner. On dégage la trachée de façon la plus minimaliste possible, sans disséquer trop, ni trop dorsalement, pour ne pas toucher les nerfs laryngés récurrents. Attention, la vascularisation trachéale est exclusivement externe et non segmentaire (longitudinale), donc si on l'abime, le risque de nécrose trachéale est très important. On incise la trachée sur au maximum un tiers de la circonférence (sinon on risque la rupture de la trachée, et la cicatrisation sera très difficile derrière). On place le tube de trachéotomie, on peut ainsi ventiler l'animal (car il y a un connecteur pour le ventilateur au bout 23/34 Copyright © DZVET 360, 2021

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CHIR - CM41 - Chirurgie des voies respiratoires supérieures Module « Chirurgie » CM 34, 36, 37 de ce tube, pour ceux qui auraient du mal à visualiser ;) ). On met un fil sur le 3 ème et un sur le 4ème anneau, ainsi la mobilisation de la trachée est aisée si on doit replacer ou remplacer le tube.

Attention les sondes humaines sont trop coudées donc pas pratiques Si on met la sonde trop bas (en dessous du 4ème anneau), il y aura trop de mouvements du cou, et risque de la plier en dormant donc l'animal s'étouffe dans son sommeil. Si la sonde est trop longue, ou trop coudée, il y aura des risques d'étouffement, d'une part car elle risque de se plier, et d'autre part car peut appuyer sur la muqueuse ce qui à long terme peut la granuler, voire la déchirer. Le risque de sténose trachéale est très faible, en revanche une nécrose de la muqueuse entrainant un granulome cicatricielle, et par là des fissures/fistules et autres est possible.

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CHIR - CM41 - Chirurgie des voies respiratoires supérieures Module « Chirurgie » CM 34, 36, 37 Cf photo : on réalise peu de dissection latérale

Particularité de la sonde : elle dispose de deux ailettes pour la fixer, à l'aide d'une lacette qui fait le tour du cou.

Sur la plaie chirurgicale, on réalisera des sutures cutanées lâches puisque de toute façon il n'y aura pas d'étanchéité possible à cet endroit ! Si on serre trop, on augmente le risque d'emphysème sous cutanée lors de la respiration de l'animal. L'asepsie se doit d'être parfaitement respectée pour minimiser les complications (car non seulement l’air extérieur est contaminé, mais l’arbre bronchique est également très sale.). On placera une compresse bétadinée entre le tube & la peau.

Attention : Les sondes à ballonnets sont à l'origine d'un risque de cicatrisation excessive et de vraie sténose

L'air arrive non réchauffé et non humidifié dans la trachée. L'appareil muco-cilliaire ne peut plus fonctionner, il y a accumulation de sécrétions très pâteuses dans la sonde (surtout si on met de l'atropine dans le cadre de la réanimation par exemple → cette molécule active la sécrétion). Il faut faire des soins sérieux, maximum tous les trois-quatre heures, voir toutes les heures au départ. 25/34 Copyright © DZVET 360, 2021

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CHIR - CM41 - Chirurgie des voies respiratoires supérieures Module « Chirurgie » CM 34, 36, 37 Il existe différents types de tubes : des ballonnets toujours à basse pression, des tubes à mandrin pour nettoyer la sonde éventuellement (cela assure la vacuité du tube mais remet les déchets dans les poumons), des tubes à double lumière : il suffit d'enlever la partie interne, nettoyer, et la remettre à l'intérieur (pendant ce temps la deuxième lumière reste en place). On peut aussi en bricoler une avec une sonde trachéale classique en la fendant...

Remarque : Il ne faut pas hésiter à changer la sonde, d’où l’intérêt de ne pas avoir trop serré les sutures. Précautions post-opératoires : → Soins de plaies courant → Soins de sondes car l'obstruction est rapide & très dangereuse. Mesure dite « de clapping » : on met de l'eau tiédie dans les voies respiratoires (pas trop...) et on l’aspire après pour laver, on essaye de faire expectorer l'animal par sa sonde.

Tout mignon tout mignon tout mignon... 26/34 Copyright © DZVET 360, 2021

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CHIR - CM41 - Chirurgie des voies respiratoires supérieures Module « Chirurgie » CM 34, 36, 37 Comment savoir si la sonde de trachéotomie est toujours nécessaire ? Si la sonde est de petit calibre, on la bouche pour voir si l'animal arrive à respirer : si oui on désonde. Si la sonde est de gros calibre, on la remplace par une de petit calibre, et réalise l'opération précédente.

→ La cicatrisation s'opère par seconde intention, il faudra faire attention à ce qu'elle ne soit pas trop exhubérante (risques d'inflammation avec les mouvements de la sonde, etc, trop de tissu de granulation réduirait la circonférence de la lumière trachéale).

II Trachéostomie Il s'agit d'un abouchement définitif entre la trachée & la peau, pour un certain nombre d'indications (traumatismes & lésions irréversibles au niveau du larynx, tumeurs nécessitant une laryngectomie, encombrement irréversible du larynx) Technique chirurgicale : L'abord est similaire à la trachéotomie mais on dégage un peu plus la trachée. L'ouverture est toujours sagittale et ventrale, suivie d'un écartement des muscles sternohyoïdiens. Toutefois on ouvre sur plus long (7/8cm) pour avoir un abouchement sur 3-4 anneaux trachéaux.

On dissèque très partiellement la trachée, et on pose des fils de suture en U sur les sternohyoïdiens, afin de les positionner dorsalement à la trachée → cela évite l'interférence de ces muscles avec le site de trachéostomie car les contractions musculaires resserreraient le site. De plus, cela favorise l'extériorisation, éverse la trachée vers la peau. Ainsi, on peut agrandir un peu l'ouverture des voies aériennes en ailette, entre le troisième et le sixième anneau. 27/34 Copyright © DZVET 360, 2021

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CHIR - CM41 - Chirurgie des voies respiratoires supérieures Module « Chirurgie » CM 34, 36, 37 On réalise une fenêtre pour enlever la partie ventrale des anneaux trachéaux : on découpe en H la muqueuse trachéale (la petite barre du H est dans le sens de la trachée). Cela délimite en fait 2 languettes rectangulaires de muqueuse. Le découpage se fait du 3ème au 6ème anneau, donc 4 anneaux trachéaux, sur au maximum 1/3 de la circonférence -pas plus pour éviter un collapsus de la trachée, et pas moins à cause de la rétraction cicatricielle-. On va anastomoser les grands cotés du H à la peau (on ne fait donc pas l’ouverture en H trop près des bords du volet de cartilage trachéal, pour avoir des languettes de muqueuse à rabattre).

La suture se fait avec des fils muco-cutanés. On réalise des points simples ou un surjet avec un monofilament de très petit calibre à retirer une quinzaine de jours après. L’avantage du surjet est qu’on n'a pas trop de fils qui risquent de rentrer dans la cavité. On a deux sutures cutanées proximales & distales au site de trachéotomie. Si la suture est bien faite, il y a peu de risques d'avoir de l'emphysème derrière. Ce n'est pas le seul geste chirurgical qu'on va faire. Attention : la stomie ne doit pas être trop distale sinon quand le chien plie le cou, il va s'étouffer avec les plis de peau ! NB : il y a une redondance de peau naturelle sur les côtés du cou (notamment chez les brachycéphales chez lesquels on pratique le plus souvent ces chirurgies), donc on peut faire des « liftings » sur les côtés pour éviter l'étouffement justement. Attention : Il faut tondre le chien régulièrement, en évitant que les poils ne viennent dans la trachée ! On utilise des ciseaux enduits de vaseline par exemple. La crème dépilatoire en entretien est assez efficace. A court-terme, on fait attention que les caillots & les croutes n'obstruent pas le trou, mais il ne faut pas systématiquement les enlever sinon risque de saignements. Il s'agit d'entretenir la zone de trachéostomie en post-opératoire lointain... On a shinté les cavités nasales et buccales, donc ne met plus les animaux dans l'eau, dans le sable, on ne les expose pas au froid et tout ce qui pourrait abimer les poumons ! La durée de survie après cette opération est d'environ 2 ans, car l'appareil respiratoire s'abime inévitablement. Ces animaux ne sont pas « sauvés sauvés » … Le trou a tendance à se réduire de moitié ! Complications post opératoires : Le trou est trop petit → sténose Le trou est trop vaste → effondrement de la trachée La technique est mauvaise & la cicatrisation difficile → granulome inflammatoire. Il faut des corticoïdes & anti-inflammatoires locaux, voir une reprise chirurgicale. Remarque : une stomie ne se referme pas spontanément, le seul moyen est de faire une trachéctomie partielle (résection trachéale = abouchement termino-terminal), mais c'est assez rare ! L'indication de trachéostomie est en général définitive (sinon, on aurait fait une trachéotomie).

III Résection trachéale Il s'agit d'une trachéctomie partielle. Chez l'adulte, elle est plus simple à réaliser que chez le jeune. En effet, les anneaux trachéaux sont plus souples, mais aussi plus friables, ce qui entraine une mauvaise tenue des sutures (effet fil à couper le beurre). C'est pourquoi chez le jeune on enlèvera 28/34 Copyright © DZVET 360, 2021

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CHIR - CM41 - Chirurgie des voies respiratoires supérieures Module « Chirurgie » CM 34, 36, 37 entre 2 et 4 anneaux au maximum (pour éviter les tensions) tandis que chez l'adulte, on pourra facilement être plus agressif.

Technique chirurgicale : Il n'y a pas de site de prédilection puisque l'exérèse se fait à l'endroit où il y en a besoin, si la trachée est trop abimée, présente une tumeur,... etc. Attention, il est impératif de ballonner l'animal en début d'intervention, en prévoyant la ventilation au moment où on aura réséqué la trachée ! On incise d'abord coté poumons, pour dégager la trachée saine et la réintuber en per opératoire avec un ballonnet gonflé : ainsi l'animal est ventilé rapidement & correctement et on peut ensuite finir tranquillement l’intervention. → Si on fait l'inverse, on se retrouve à intuber sur la partie tumeur, c'est aberrant. Attention, il serait déraisonnable (comprendre « complètement débile ») de réaliser une opération comme ça en anesthésie fixe. Puisque de toutes facons on doit intuber & ventiler, autant éviter les techniques archaiques ! On vise le maximum d'étanchéité au site de résection pour éviter l'emphysème sous cutané. Pour cela, il faut pouvoir réséquer muqueuse contre muqueuse plutôt que cartilage contre cartilage : on tentera d'inciser juste cranialement à l'anneau que l'on enlève côté bouche, et inversement coté poumons. Attention : les sutures vont faire fil à couper le beurre surtout chez le jeune, car il y a beaucoup de mouvements. Il faut donc répartir les tensions en faisant des sutures près-loin-loinprès, cf schéma page suivante. On n'oubliera pas de suturer les muqueuses trachéales aussi ! La partie dorsale de la trachée n'est vraiment pas facile à suturer car l'animal est en décubitus dorsal. On n’est pas sur la suture d’un organe souple, donc on ne peut se permettre de faire une suture fermée sur un point puis placer les autres au fur et à mesure, une fois qu’un ou deux points sont placés les berges ne s’écartent plus facilement, et on ne voit plus la lumière. On va donc placer tous les points, sans serrer, et une fois que tous les points sont placés, on serre progressivement pour apposer les deux bords. Typiquement, c'est une chirurgie qui utilise beaucoup de fil, il faut donc être très organisé. Dans l'idéal : on laissera un minimum de matériel à l'intérieur de la lumière, pour éviter les inflammations, les granulomes. L’aiguille doit donc passer le plus près possible des anneaux dans la lumière et avec la cicatrisation la muqueuse enfouira les fils.

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Complications post opératoires : Si on a le moindre doute sur l’étanchéité, on replace des points, et on fait des patchs musculaires pour draper la trachée & accentuer l'étanchéité, afin d'éviter les emphysèmes souscutan