Chirurgie Practica [PDF]

Zitiervorschau

http://chirurgiagenerala.ro/02.005_Instrumentele_chirurgicale.htm

Stațiunea 2 27. Prelucrați mâinile înainte de operație chirurgicală (schema 1) 28. Demonstrați îmbrăcarea halatului steril și a mănușilor Halatul streril se despatureste in asa fel inca sa nu atinga hainele si se imbraca pe mineci,urmind ca un ajutor sa-l traga complet sis a-I lege sireturile la spate,in acest partea din fata care vine in contact cu cimpul operator sa ramina sterila. Imbracarea manusilor se face astfel:se prinde manusa de manseta indoita si se trage pe mina stinga.Se prinde apoi celalalta manusa drapta,pe fata sa externa,sub manseta si se trage pe mina,dupa care se rasfinge in acelasi mod manseta primei manusi.Prima manusa se prinde cu mina opusa de partea interioara a mansetei ,a doua manusa se apuca cu mina inmanusata anterior de partea externa a mansetei,abia dupa imbracarea ambelor manusi se face aranjarea manusilor pe degete si rasfingerea complete a mansetelor. 29. Prelucrați, izolați câmpul operator Locul unde se va efectua viitoarea incizie incepe sa fie pregatit mecanic printr-o baie generala in preziua operatiei, se recomanda ca inainte de baie, regiunea sa fie rasa. Dupa baie, regiunea se dezinfecteaza cu, beta-dina, alcool iodat etc, apoi se panseaza steril. Inainte sa fie dus in sala de preanestezie, bolnavul imbraca un halat steril, preferabil de unica utilizare. Ajuns in sala de operatie, se scoate pansamentul, se dezinfecteaza regiunea viitoarei incizii cu betadina, alcool iodat, tinctura de iod etc, apoi peste regiunea viitoarei incizii se aplica un camp ce contine in centru o fereastra acoperita cu o folie de plastic transparenta, folie ce adera la tegumentele unde se va efectua incizia dupa care campul operator se izoleaza cu alte campuri sterile (campurile care izoleaza regiunea inciziei pot fi de unica utilizare sau reutilizabile). Incizia se practica incizand inclusipelicula de plastic, pelicula care asigura o buna izolare a marginilor plagii.

30. Alegeți instrumentele pentru secționarea țesuturilor 1. bisturiu (mîner pt bisturie, lame de unica folosinta, bisturiu cu lama fixa Pean) 2. cuțite de amputatie (cuțit Liston) 3. ferestraie (Gigli, Charriere) 4. foarfece (chirurgicale, Metzembaum) 31. Alegeți instrumente pentru hemostază 1. pense cu dinți (ghiare): a) pensa Kocher (dreaptă, curba) destinata vaselor mici si mijlocii in regiuni cu resc de derapari b) pensă Miculicz c) pensa Holsted (dreapta sau curba) cu partea activa scurta, virful efilat, destinata vaselor mici, chirurgia tiroidei. 2. pense fara dinți: a)pensă Pean (dreapta sau curba) pentru hemostaza de suprafata. b) pensa Mosqito (=Halsted) c) pensă buldog asigura o compresiune dlinda a vasului fara traumatizarea endoteliului d) pensă Satinscki (clampă vasculară) poseda brate lungi, elastice cu 2 curburi. Destinata palgilor vasculare.

e) pensă de pedicul renal (Guyon) 32.Alegeți instrumente pentru prinderea țesuturilor 1. pense autostatice a) pensă Forester b) pensă Lovelace cu partea activa in forma de inima c) pensă în T d) pensă Allis (=Chaput doar ca dintii sunt mult mai mici) e) pensă Chaput- Poirier (în dinți de șoarece) f) pensă BabcocK 2. pense anatomice a) cu dinți (anatomică) b) fără dinți (chirurgicală) 3. pense de fixat cîmpuri sterile (raci) a) rac Doyen b) rac jones c) rac Backaus 4. pense autostatice (de apucat colul uterin, de coprostaza, port-tampon) a) pensă Museux (de col) b) pensă de coprostază Peyer (clampă intestinală) c) port-tampon (de servit) 33. Alegeți depărtătoare 1. manevrate de chirurg a) depărtătoare Farabeauf(o lama indoita la capete sub unghi drept, un capat e mai lung si mai lat decit elalalt) b) depărtător Langenbeck c) depărtător Kocher (lama indoita, inel si mîner) d) depărtător Volkman (lama indoita cu dinti lungi, inel, mîner) e) valvă abdominala Doyen, Kelly(lama curbata sub diferite unghiuri si mîner) f) specul anal Trelat, vaginal g) valvă supravezicală, vaginala 2. depărtătoare autostatice: a) depărtător Balfour b) depărtător Gosset c) depărtător Finochietto d) depărtător Percy e) depărtător Collin f) depărtător Kirschner g) depărtător Weitlane 34. Alegeți instrumente pentru sutura țesuturilor 1 portac a. portac Mathieu b. portac Mayo-Hegar 2 ace chirurgicale 2.1 drepte( pentru suturarea peretelui organelor digestive, se manevreaza cu mîna.) 2.2 incurbate 2.2.1 simple a. ac triunghiular se utilizeaza pt suturarea tesuturilor rezistente: mușchi, aponevroze, fascii b. ac rotund -traumatic -atraumatic (Hagedorn) firul e fizat direct la capatul acului, fara orificiu larg ce poate traumatiza tesutul. Se util. in neurochirurgie, chirurgia toracelui, vasculara, tub.digestiv

2.2.2 mecanice c. ac Deschamps d. ac Reverdin 3 materiale de sutură a. biologice (catgut, matase,in) -resorbabile (catgut) -neresorbabile (matasea, in) b. artificiale sau sintetice (dexon, maxon, PDS, PDS II, vycril, novefil, goretex, polietilen) -resorbabile sau neresorbabile -un fir sau multifilament impletit 35. Alegeți instrumente pentru explorare 1. sonde pentru aspiraţie nazo-gastrică (Faucher) 2. uretro-vezicale (Folley, Tiemann,Nelaton, etc.) 3. pentru hemostază variceală (Sengstaken-Blakemore) 4. pentru tubaj duode-nal (Einhorn) 5. pentru aducerea diferitelor stome (digestive, urinare) la piele (Pezzer,Malecot) 6. pentru drenaj biliar extern (Kehr) 7. pentru ajutarea evacuării gazelor colo-rectale(tub de gaze = o sondă Nelaton mai groasă) 36. Alegeți instrumente laparascopic 1. canule(instrument tubular prin care se realizeaza accesul instrumentelor in cimpul operator) 2. trocare (bontate, conice, piramidale) cu virful ascutit pentru a facilita strapungerea peretelui abdomenal si o valva sau membrana pentru a preveni scuregea de gaz 3. pense (de prehensiune, de disectie, de extractie) 4. Foarfece 5. Portace si ace 6. Ac de biopsie Tru_cut 7. Coagulator cu flacara de argon 8. Disector cu ultrasunet ____________________________________________________________________________

1. Denumirea aței 2. Numărul convențional al aculuiu 3. Lungimea în metri 4. Termen de valabilitate 5. Numarul seriei 6. Lungimea aței 7. Metoda de sterilizare 8. Forma vîrfului 9. Forma acului 10. Descrierea acului 11. Codul materialului de suturare _____________________________________________________________________________________ 39. Alegeți fire chirurgicale biologice, sintetice resorbabile și neresorbabile Materialele de sutura trebuie sa indeplineasca urmatoarele conditii: rezistenta la rupere si la sterilizare; diametrul egal pe intreaga lungime; suprafata neteda; capilaritate mica; capacitate de a se lega (innoda) fara a se rupe. Dupa posibilitatea de a se resorbi in tesuturi, materialele de sutura se divid in: fire (ate) resorbabile, fire (ate) neresorbabile.

Dintre firele resorbabile cel mai utilizat este catgutul care, posedand capacitatea de a se resorbi in tesuturi, este utilizat la suturarea tesuturilor organelor interne. Dintre firele neresorbabile fac parte: firul de matase, firul de in, firele de capron si de lavsan. Catgutul (in limba engleza, catgut – intestin de pisica) este utilizat pe larg la suturarea organelor interne şi a tesuturilor moi. In functie de grosimea firului, perioada de resorbtie variază intre 2 si 4 saptamani.Catgutul se prepara din intestinele ovinelor, mai rar ale bovinelor tinere (pana la un an). Se inlatura seroasa intestinului, pastrandu-se numai tesutul muscular. Firele resorbabile denatura sintetica sunt de folosinta mai recenta, au la baza acidul poliglicolic, avand denumiri comerciale variate. Sunt fine,maleabile, in mediu umed se umfla si au o rezistenta de 1,5-2 ori mai mare decat a catgutului cromat de acelasi calibru. Resorbtia lor este regulata si se face total intr-un interval de timp de 40-50 de zile fara a produce inflamatie sau granulom de corp strain, ceea ce le confera calitati pentru a fi considerate cele mai bune materiale pentru sutura. Firele neresorbabile sunt, la randul lor, confectionate fie din material biologic (in, bumbac, matase), fie din materiale sintetice (nylon, dacron, polypropylene, teral), fie din metale. Ata chirurgicala este confectionata din relon. Se prezinta sub forma unui fir tricotat tubular,de grosimi diferite. Se numeroteaza de la 5, care este cel mai gros pana la 10, se sterilizeaza prin fierbere sau la autoclav la 120 grade Celsius. Ea este rau tolerata in plagile infectate unde intretine procesul supurativ. Firul de nylon este unul din cele mai folosite fire de sutura, pentru ca este foarte rezistent,este bine tolerat de tesuturi si se sterilizeaza usor prin fierbere. Dintre inconveniente amintim rigiditatea, nesiguranta nodurilor si posibilitatea de sectionare a tesuturilor. Poate da fenomene de intoleranta ce necesita scoaterea nodului. Firul de bumbac este foarte rezistent. Nodul prezinta siguranta. Este insa greu tolerat de organism uneori. Firul de matase este de asemenea foarte rezistent si poate fi tras in fire foarte subtiri. Are o foarte buna toleranta tisulara. Firul de in este bine tolerat de organism si rezistent, iar sutura nu derapeaza. Dacronul este un fir sintetic, poliester asemanator cu nylonul, dar ceva mai rezistent si bine tolerat. Impreuna cu derivatii de polipropilen se pot prepara sub forma de monofilament si calibra pana la grosimi foarte mici (6-0). Se intrebuinteaza pentru suturi foarte fine de vase ,nervi, etc.

_______________________________________________________________________________

Stațiunea 3 50. Efect. Pe mulaj injecțiile subcutanate, intramusculare și intravenoase

51. Demonstrați pe mulaj principiile abordului venos central prin tehnica Seldinger

Cateterizarea unei vene centrale Spre deosebire de cateterizarea unei vene periferice, pentru realizarea acestei manopere este necesar personal specializat. Cele mai comune aborduri sunt: vena jugulară internă, vena subclavie şi vena femurală. Montarea unui cateter într-o venă centrală se va face obligatoriu în condiţii de sterilitate absolută (altfel există riscul să apară infecţia de cateter sau chiar endocardita. Materiale necesare echipament steril: mănuşi, mască facială, bonetă şi halat pentru persoana care urmează să efectueze manopera de montare a cateterului; soluţii dezinfectante, alcool iodat 1%, povidone iodine 10% sau clorhexidină 2%; comprese, câmpuri sterile; pensă şi portac sterile; ac şi aţă sterilă pentru fixarea cateterului; anestezic local: xilină 1% + seringă 5 ml şi ac pentru infiltraţie; trusă cateter venos central care conţine: o seringă de 5 ml; ac de puncţie venoasă centrală sau canulă venoasă cu mandren metalic; ghid Seldinger în „J”; dilatator; cateter cu 1, 2, 3 sau mai multe lumene; sistem de fixare a cateterului la piele; sistem transparent de pansare a cateterului. Cateterizarea venei jugulare interne Se poate realiza atât pe partea dreaptă, cât şi pe partea stângă a pacientului. Tehnica puncţiei venei jugulare interne prin abord anterior (faţă de muşchiul sternocleidomastoidian), înalt (la nivelul cartilajului cricoid). 1. Pregătirea pacientului se informează pacientul despre manopera ce urmează a fi efectuată; se monitorizează ECG + pulsoximetrie; se administrează oxigen pe masca facială; se poziţionează pacientul în decubit dorsal, cu membrele superioare întinse pe lângă corp, în poziţie Trendelenburg cu un sul sub umeri cu capul în hiperextensie şi foarte uşor rotat în partea opusă locului de puncţie. Poziţia Trendelenburg determină creşterea presiunii venoase în teritoriul cav superior şi creşterea astfel a calibrului vaselor la acest nivel.

2. Medicul care urmează să efectueze manopera se va echipa steril. 3. Se pregăteşte câmpul larg cu soluţie dezinfectantă de 3 ori. 4. Se izolează zona care urmează a fi puncţionată cu comprese sterile astfel încât să realizăm un câmp steril cu o rază de cel puţin 40 cm în jurul locului de puncţie. 5. Se palpează artera carotidă cu o mâna stângă şi se infiltrează anestezic local lateral de aceasta, la nivelul liniei orizontale care trece prin cartilajul cricoid. 6. Se introduce apoi, aspirând continuu, acul de puncţie venos centrală ataşat la o seringă de 5 ml, imediat lateral de artera carotidă, sub un unghi de 45o la planul pielii. Direcţia acului este anteroposterior, din median spre lateral şi de sus în jos orientat spre mamelonul de aceeaşi parte 7. În momentul în care aspirăm sânge, se detaşează seringa de la ac, acul menţinându-se pe loc nemişcat, se introduce ghidul “J” pe ac cu urmărirea continuă a traseului ECG. Apariţia extrasistolelor ventriculare pe monitorul ECG se datorează excitării pe care o poate realiza ghidul la nivelul endocardului, extrasistole care dispar odată cu retragerea 2-3 cm a ghidului. 8. După plasarea ghidului acul de puncţie se retrage pe ghid. Se introduce apoi pe ghid, prin mişcări de rotaţie şi culisare, dilatatorul care are un calibru superior acului de puncţie şi care va realiza un traiect de la tegument până la nivelul vasului, facilitând astfel pătrunderea cateterului, care spre deosebire de ghid este mai puţin rigid şi mai flexibil. 9. După ce se scoate dilatatorul de pe ghid se introduce apoi cateterul tot prin mişcări de rotaţie şi culisare pe ghid. 10. Ghidul va fi retras. De pe porturile cateterului se va aspira aerul şi vor fi spălate cu ser heparinat. 11. Cateterul va fi fixat cu ac şi aţă cu ajutorul dispozitivului de fixare la 12-15 cm la piele, şi pansat apoi steril

53.Toracocenteza în pneumotorace Toracocenteza (punctia pleurala): consta in introducerea acului in cavitatea pleurala, indicata in scop diagnostic (explorator) sau terapeutic. Indicatii diagnostice: - existenta a unei colectii lichidiene intrapleurale evidentiate clinic (matitate toracica cu abolire a vibratiilor vocale şi a murmurului in zona respectiva) şi radiologic → identificare a naturii revarsatului. Indicatii terapeutice: - evacuare a unor colectii intrapleurale mari: hidrotorax (in insuficienta cardiaca), hematom masiv posttraumatic, pleurezie serofibrinoasa abundenta nerezolvata medical, pleurezie purulenta; - introducere topica de substante medicamentoase (antibiotice, citostatice). Contraindicatii: colectii inchistate paramediastinale sau paravertebrale (vezi diagnostic diferential cu anevrisme de aorta sau abcese reci osifluente). Materiale necesare: antiseptice, seringi, ace sau trocare, anestezic (xilina), dispozitiv de aspiratie, tuburi de dren, recipient colector, instrumentar pentru fixare la perete. Loc de punctie: - in cazul colectiilor libere din pleura → punctie in spatiul VIII intercostal pe linia axilara posterioara; - in cazul colectiilor inchistate → punctie in centrul matitatii, evitand traiecte care sa lezeze anumite formatiuni anatomice; - in cazul pneumotoraxului compresiv (sufocant, cu supapa, in tensiune) → punctie urmata de pleurostomie in spatiul II intercostal pe linia medioclaviculara; - in caz de hemopneumotorax → punctie urmata de pleurostomie in spatiul VI intercostal pe linia axilara medie sau posterioara; - se evita regiunea cardiaca, varful axilei şi portiunea toracala de sub coasta IX (risc de patrundere in peritoneu). Pozitia bolnavului: - clasic: bolnav aşezat pe marginea patului, cu torace uşor flectat anterior şi coate sprijinite pe genunchi (deschidere maxima a spatiilor intercostale), sustinut de ajutor in aceasta pozitie;

- pneumotorax „cu supapa”, colectii inchistate anterioare sau laterale: bolnav in decubit dorsal sau chiar lateral. Tehnica propriu-zisa: - dezinfectie a regiunii cu tinctura de iod; - anestezie strat cu strat (inclusiv pleura); - reperare cu varful indexului a marginii superioare a coastei ce delimiteaza inferior spatiul intercostal respectiv; - cu acul montat la seringa, se patrunde brusc, perpendicular, prin piele, la rasul marginii superioare a coastei; se strabat apoi muşchii intercostali (I 3 cm grosime), fascia endotoracica şi pleura parietala; - aspirare de lichid, cu prelevare de eşantioane pentru analiza biochimica, bacteriologica, citologica; - in cazul punctiei terapeutice evacuatorii: ataşare la acul de punctie sau trocar a unui tub de dren racordat la un recipient de colectare (drenaj tip Béclère, cu capatul distal al tubului de dren plasat in recipientul de colectare sub un nivel de lichid, pentru a preintampina aparitia pneumotoraxului iatrogen), eventual drenaj aspirativ; - retragere a acului, masare a locului de punctie cu tampon de alcool, pansament steril

55. .Tehnica toracostomiei (drenării cavităţii pleurale) Materiale necesare Antiseptic, anestezic local, parasimpatolitic, seringi, ac/trocar, tub de dren, recipient colector, materiale pentru fixare la perete. Pregătirea bolnavului Cu pacientul în poziţie şezândă şi cu mâinile sprijite pe un suport deasupra nivelului capului sau cu trunchiul flectat anterior şi coatele sprinjinite pe genunchi (pentru a degaja spaţiile intercostale). Ca preanestezie se administrează asocierea Atropină – diazepam i.v, sau Mialgină şi atropină, cu 15-30 min înainte de face puncţia. Se efectuează asepsia zonei în care se va practica puncţia cu soluţie de iod (sau betadină) şi anestezia locală cu 5-10 ml xilină 1-2%, strat cu strat, pătrunzîndu-se cu acul ataşat la seringă perpendicular prin tegument, muşchi intercostali, fascia endotoracia pleură parietală. Repere pentru puncţie: ● procesele spinoase ale vertebrelor ● vârful scapulei (în dreptul coastei a VII) ● reliefuri musculare ● spaţiile intercostale Locul puncţiei Puncţia pleurală se face pe linia axilară posterioară sau pe linia coborată din vârful scapulei, la 3 cm sub limita superioară a matităţii percutorii (de obicei în spaţiul VIII IC). În cazul colecţiilor închistate, puncţia se face în centrul matităţii, evitând structurile anatomice adiacente. Se va evita puncţionarea în regiunea cardiacă, vârful axilei şi porţiunea toracală de sub coasta IX (existând risc de pătundere în cavitatea peritoneală). Descrierea tehnicii Se reperează cu indexul marginea superioară a coastei inferioare din spaţiul intercostal ales şi se introduce acul prin piele, muşchii intercostali, fascia endotoracică şi pleura parietală (3-4 cm). Acul se introduce perpendicular, razant cu marginea superioară a coastei subiacente din spaţiul intercostal respectiv (pentru a evita lezarea pachetului vasculonervos intercostal: venă, arteră, nerv dinspre superior spre inferior, situate la marginea inferioară a coastei supraiacente). Pe măsura pătrunderii acului se va aspira continuu, pentru a verifica pătrunderea în spaţiul pleural. După introducerea acului se va ataşa un tub de dren conectat la un recipient de colectare (drenaj tip Béclère, cu capătul dis tal al tubului de dren plasat în recipientul de colectare sub un nivel de lichid, pentru a preveni apariţia pneu motoraxului iatrogen). Se poate practica şi drenaj aspirativ. După evacuarea cantităţii de lichid stabilite, se va retrage acul şi se va masa zona puncţionată cu un tampon cu alcool (pentru a strica paralelismul planurilor) şi se va pansa. Pentru investigaţii diagnostice este suficientă prelevarea a 30 ml de lichid pleural. În scop terapeutic este permisă evacuarea a maxim 1,5 l în 30 minute (existând riscul hipotensiunii prin transferul lichidului din compartimentul intravascular). Evacuarea prea rapidă a unor cantităţi mari de lichid este asociată cu un risc major de edem pulmonar acut, prin modificarea bruscă a presiunii intrapleurale.

56. Pansament ocluziv în caz de pneumotorace deschis

Pneumotoraxul deschis se va trata prin aplicarea unui pansament ocluziv lipit pe tegument la trei laturi, permitand astfel iesirea aerului (lipirea pe toate cele patru laturi poate produce pneumotorax "sufocant"). Tratamentul definitiv consta din debridarea si inchiderea leziunii peretelui toracic cu plasarea simultana a unui tub de drenaj toracic.

57. Laparocenteză Materialele necesare pentru paracenteza abdominală sunt: antiseptic (tinctură de iod), câmpuri sterile, pansament steril, ac/trocar/cateter special din plastic siliconat, tub de drenaj, recipient colector, materiale pentru fixare la perete, mănuşi sterile. Pacientul va fi rugat să-și golească vezica urinară înaintea efectuării paracentezei. Poziţia pacientului ● pentru puncţia peritoneală cu abord în fosa iliacă stângă pacientul este aşezat în decubit dorsal, uşor înclinat spre stânga (sau chiar în decubit lateral stâng), la marginea patului, cu jumătaea superioară a corpului ușor ridicată. ● pentru puncţia fundului de sac Douglas pacientul este aşezat pe masa ginecologică, în poziţie antiTrendelenburg. Locul puncţiei Puncţia se practică de obicei în fosa iliacă stângă (colonul descendent fiind situat într-un plan posterior, spre deosebire de cec, care este foarte aproape de peretele abdominal anterior în fosa iliacă dreaptă), pe linia spino-ombilicală, la unirea 1/3 distale cu 2/3 proximale (corespondentul punctului McBurney pe stânga) sau la jumătatea distanţei dintre cele 2 repere (punctul Monro). Acul se introduce în plină matitate percutorie, evitând vasele superficiale (paracenteza se efectuează des la pacienţi cirotici, cu hipertensiune portală, la care desenul venos este adesea accentuat). Puncţia se poate realiza şi sub ghidaj ecografic, pentru mai multă siguranţă și pentru depistarea colecțiilor localizate. Descrierea tehnicii propriu-zise ● se dezinfectează zona cu tinctură de iod şi se izolează cu câmpuri sterile ● se poate practica anestezie locală cu xilină 1%, strat cu strat (tegument, strat muscular, peritoneu parietal) ● se ataşează trocarul la mandren sau acul la o seringă ● se introduce acul/trocarul perpendicular pe peretele abdominal (3-4 cm); depăşirea peritoneului este semnalată printr-o senzaţie de „scăpare în gol” ● la scoaterea mandrenului sau aspirarea cu seringa apare lichid peritoneal ● iniţial se recoltează eventualele probe pentru analiza lichidului peritoneal (biochimică, citologică, bacteriologică) ● dacă puncţia este evacuatorie, se ataşează tubul de dren la ac/trocar/cateter şi se permite scurgerea lichidului în recipientul colector; nu se vor evacua mai mult de 5-6 litri/şedinţă şi nu se va depăşi un

debit de 1 litru/5 minute. Concomitent cu evacuarea lichidului de ascită se inițiază o perfuzie cu coloide (Voluven) sau albumină (4-6 grame albumină per litru de ascită evacuat peste 5l). ● dacă puncţia este terapeutică, după evacuarea colecţiilor septice/neoplazice se introduc antibiotice/ citostatice ● după evacuarea cantităţii de lichid stabilite, se extrage brusc acul/trocarul, apoi se masează zona pentru stricarea paralelismului planurilor şi se pansează. În ceea ce priveşte puncţia fundului de sac Douglas, aceasta se face diferit în funcţie de sexul bolnavului: ● la femeie: înaintea procedurii se realizează spălătură vaginală (cu hipermanganat de potasiu) şi dezinfecţie a vaginului (cu alcool). Cu pacienta aflată în poziţie ginecologică, se prinde buza inferioară a colului cu pensa Museux, se vizualizează fundul de sac vaginal posterior şi se introduce acul (1,5-2 cm), după care se începe aspirarea lichidului. ● la bărbat: înaintea procedurii se realizează clismă evacuatorie şi dezinfecţia mucoasei rectale (cu alcool). Se introduce acul uşor oblic şi în sus (1-2 cm), apoi se extrage lichidul.

58. Sonda nazo-gastrică PREGĂTIRE - pacient: explicarea manevrei la copilul mare; - materiale: sondă cu dublu lumen de tip Salem (lumen principal pentru aspirare şi secundar pentru lavaj fără întreruperea aspiraţiei); mănuşi; gel anestezic sau spray lubrifiant; seringi 20-50 ml cu ambou mare; comprese, benzi adezive, pungi colectoare; stetoscop; laringoscop şi pensă Magill (intubaţiile gastrice dificile). MANEVRA: 1. anestezia locală a narinelor; 2. alegerea unei sonde de calibru adaptat taliei; 3. măsurarea cu sonda a distanţei nas - lob ureche - apendice xifoid; 4. lubrefierea sondei; 5. aspirarea secreţiilor din orofaringe, dacă este nevoie; 6. plasarea sondei prin introducerea într-o narină, perpendicular pe planul feţei. Progresând cu prudenţă până în hipofaringe când flectăm capul şi avansăm cu sonda până la lungimea în prealabil măsurată. Dacă pacientul colaborează, respiră profund până sonda ajunge în hipofaringe apoi este rugat să înghită avansând-o în stomac. 7. verificarea poziţionării corecte a sondei: - prin refluxul conţinutului gastric la aspiraţie blândă sau auscultaţie epigastrică a zgomotelor hidroaerice prin insuflarea a 3 - 30 ml aer. FIXAREA - cu bandă adezivă despicată şi rotată în jurul sondei apoi se conectează la o pungă poziţionată decliv.

60. Rectoscopia și anuscopia Rectoscopia reprezinta procedura endoscopica prin care se vizualizeaza mucoasa si continutul rectului si a colonului sigmoid, adica a portiunii terminale a intestinului gros. Pacientul nu trebuie sa manance deloc sau decat foarte putin inainte cu 12 ore de procedura, intrucat acest lucru ar putea impiedica vizionarea rectului din cauza acumularii de materii fecale. Inainte cu cateva ore de procedura pacientul nu trebuie sa manance

deloc. Se efectueaza o clisma pentru curatarea zonei. Tehnica Pacientul va fi rugat sa se intinda in decubit lateral, cotul si genunchiul atingand masa. Exista si medicii care prefera decubitul lateral stang cu coapsele flectate, pentru ca acestia sa poata examina cu atentie atat zona interioara cat si pe cea exterioara. Medicul va introduce un instrument lung si subtire (rectoscop) in canalul anal pe care il va impinge cu blandete. In acest punct, daca pacientul resimte orice durere, trebuie sa anunte medicul. Odata ce rectoscopul patrunde cu toata lungimea sa, se introduce un cablu cu fibra optica si camera viedo in lumen, acest lucru permitandu-i medicului sa vizualizeze rectul. In aproximativ cinci minute se finalizeaza procedura, medicul scoate intrumentele si informeaza pacientul asupra situatiei descoperite. Anuscopia Examen care permite explorarea anusului si a rectului inferior. Anuscopia serveste la stabilirea diagnosticului de hemoroizi, al fisurilor si fistulelor anale, al sancrului si cancerului de anus. Acest examen, care nu necesita vreo pregatire speciala, se practica cu ajutorul unui anuscop, un tub metalic cilindric, cu lungimea de aproximativ 10 cm, dotat cu un sistem optic. Acest instrument este introdus in anus atunci cand pacientul se afla in pozitie genupectorala (in genunchi, coatele pe masa de examinare, obrazul culcat pe masa, spatele bine arcuit). Examenul, precedat de un tuseu anorectal, dureaza cateva minute.

61+62. Cateterizarea vez. Urinare la bărbați și femei MATERIALE 1. Manusi terile 2. Comprese sterile 3. Solutii antiseptice slabe: permanganat de potasiu 1/4000, cloramina 4. Ulei de parafina sau glicerina 5. Vase sterile pentru colectarea urinei 6. Seringi si apa distilata 7. Sonde: ●Pentru femei si barbati fara stricture uretrale – sonda nelaton nr.16-18 ●In caz de stricturi – sonde cu extremitatea vezicala curba si diametru constant ●La barbatii peste 45 ani – sonda tieman – se adapteaza pe uretra cu adenoma ●Sonda Foley – de plastic, de unica folosinta, are un balonas de fixare endovezical. Balonasul se umple cu apa distilata. TEHNICA. BARBATI ● Pacientul se aseaza in decubit dorsal, picioarele intinse usor departate ● In manusi sterile, cu mana stanga, medicul asezat la dreapta barbatului, apucă penisul, il decaloteaza, si cu un tampon inmuiat in alcool face toaleta locala riguroasa, mai ales la nivelul meatului uretral ● Cu mana dreapta introduce incet sonda lubrefiata cu glicerina pe uretra ● Cand sonda ajunge in vesica – se scurge urina FEMEI ●Bolnava pe masa ginecologica ●Cu degetele manii stangi se desfac labiile ●Cu tampon steril si solutii antiseptice se dezeinfecteaza meatul uretral si vulva ●Se introduce incet sonda prin meatul uretral pana in vezica ●Cand a ajuns in vezica – se scurge urina

63. Tehnica cistostomiei suprapubiene percutane

Tehnică chirurgicală constând în deschiderea vezicii direct la nivelul pielii (deasupra pubisului), temporară sau definitivă si care permite evacuarea urinei când nu este posibil pe căile urinare naturale.

Intre mictiuni, vezica urinara depaşeşte in sus simfiza pubiana, putand ajunge la ombilic; cand vezicaeste destinsa de urina, fata eianterioara are raport direct cuperetele anterior abdominal subombilical şi cu fundul de sac peritoneal prevezical aparut. Indicatiile cistostomiei: tumora prostatica cu scleroza de col vezical; - stricturi uretrale stranse; - rupturi uretrale posttraumatice; - calculi inclavati in uretra; - hematurii vezical mari; - postoperator in operatii pe vezica; - protectia unor interventii uretrocervicale.

Obiective: drenajul de urgenta al urinii; - punerea in repaus a uretrei impermeabilesau distruse; - ameliorarea functiei renale (insuficientarenala cronica obstructiva). Tehnica 1. Cistostomia minima prin trocardizare (montarea cateterului suprapubian): punctionare a peretelui vezical prin punctionare efectuata la 2-4 cm deasupra simfizei pubiene, pelinia mediana.

2. Cistostomia clasica: deschidere a vezicii,introducere a unui tub de dren Pezzer sauMallecot, inchidere a vezicii pe tubul de drenexteriorizat la tegument.