Chirurgie TOT .1 [PDF]

Zitiervorschau

Chirurgie- Totalizarea 1

1.Antisepsia: definitie, istoric, clasificare. Antisepsia – este un complex de măsuri orientate spre distrugerea microorganismelor în plagă, focarul patologic şi în organism în general. Remediile antiseptice pot crea condiţii nefavorabile pentru dezvoltarea infecţiei, sau pot exercita acţiunea dăunătoare asupra microorganismelor. Istoria antisepsiei include patru perioade clasice: perioad empirică, perioada antisepsiei sec. XIX, antisepsia lui Lister şi antisepsia contemporană. Perioada empirică. Primele metode de antisepsie pot fi găsite în lucrările medicilor antici. Caexemple avem: - chirurgii antici considerau obligatorie înlăturarea corpului străin din plagă; - în legile antice evreice a lui Moisei se interzicea de a atinge plaga cu mâinile; - Hippocrate promova principiul curăţeniei mâinilor medicului, acesta utiliza pentru prelucrarea plăgilor apă curată, vin, El spunea despre necesitatea curăţeniei materialului de pansament. Antisepsia sec. XIX. Medicina încă nu cunoştea cauzele supuraţiei plăgilor şi rezultatele tratamentului erau dezastruoase. Letalitatea postoperatorie constituia peste 80% şi era condiţionată de complicaţiile purulente postoperatorii. În 1847 cauza sepsis-ului postpartum – este introducerea elementului contagios de către mâinile medicului în timpul naşterii. Apoi a avut loc implementarea în practică a spălării mâinilor cu soluţie 10% de clorură de var de către I.Semmelweis, astfel s-a redus considerabil numărul complicaţiilor. N.I.Pirogov a presupus, că infectarea plăgilor este provocată de mâinile chirurgului şi a asistenţilor, precum şi prin intermediul materialului de pansament. Pentru preîntâmpinarea infectării posibile a plăgilor el a utilizat alcool, nitrat de argint, iod. Antisepsia lui J.Lister. Chirurgul britanic Joseph Lister, bazându-se pe descoperirile lui Louis Pasteur a analizat cauzele deceselor bolnavilor după operaţii, a ajuns la concluzia, că cauza complicaţiilor sunt bacteriile. El a elaborat un şir de metode de distrugere a microbilor în aer, pe mâini, în plagă şi pe obiectele ce vin în contact cu plaga. Drept remediu pentru distrugerea microbilor el a ales acidul carbolic. Lister a elaborat un sistem de măsuri orientate spre distrugerea microbilor în plagă şi preîntâmpinarea pătrunderii lor în plagă: pulverizarea acidului carbolic în aerul sălii de operaţii, prelucrarea instrumentelor, materialului de sutură cu soluţie de acid carbolic 2-3%, prelucrarea câmpului operator cu aceeaşi soluţie, utilizarea unui pansament special din 8 straturi de tifon pe plagă, îmbibat cu acid carbolic şi alte substanţe. Aşadar, meritul lui J.Lister constă nu numai în faptul că a utilizat proprietăţile antiseptice ale acidului carbolic, dar şi a elaborat un sistem complex de combatere a infecţiei..

În rezultatul implementării pe larg a metodei lui Lister în Europa letalitatea postoperatorie a scăzut de 10 ori. Antisepsia chirurgicală modernă este strâns legată de asepsie şi este unită cu aceasta într-un sistem unic. Antisepsia este divizată în tipuri în dependenţă de natura metodelor utilizate. Antisepsia poate fi: mecanică, fizică, chimică, biologică şi combinată.

2.Antisepsia mecanica:carcteristica, metodele principale. Antisepsia mecanică – este înlăturarea mecanică a microorganismelor din plagă. În practică, din plagă se înlătură corpurile străine, ţesuturile neviabile şi necrotice, cheagurile sangvine infectate, exudatul purulent, care reprezintă un mediu ideal pentru înmulţirea bacteriilor. În aceste scopuri se utilizează un şir de procedee: (1) Toaleta plăgii se efectuează practic la fiecare pansament. În timpul pansamentului se înlătură materialul de pansament îmbibat cu secret, se prelucrează pielea în jurul plăgii, cu pensa şi tampon de tifon se înlătură exudatul purulent, cheagurile infectate, ţesuturile necrotice libere. (2) Prelucrarea chirurgicală primară a plăgii, care trebuie să fie efectuată nu mai târziu de 12 ore după lezare. Conform opiniilor moderne, prelucrarea chirurgicală primară a plăgii se efectueaza pentru diminuarea în plagă a ţesuturilor neviabile, care sunt un mediu nutritiv favorabil pentru microfloră. Tehnica operaţiei constă în incizia plăgii, recesurilor (buzunarelor) acesteia, excizia marginilor, pereţilor şi fundului plăgii în limitele ţesuturilor sănătoase, se înlătură toate ţesuturile lezate, infestate, îmbibate cu sânge. (3) Prelucrarea chirurgicală secundară a plăgii se efectuează în cazurile, când în plagă deja s-a dezvoltat infecţia. Esenţa ei constă în disecţia recesurilor, în care se acumulează puroi şi detrit necrotic, şi înlăturarea ţesuturilor neviabile. (4) Deschiderea colecţiilor purulente: abceselor şi flegmoanelor. „Vezi puroi – evacuează-l” – este principiul de bază al chirurgiei purulente. Până când nu a fost efectuată incizia şi evacuat puroiul din plagă, nici antibioticele, nici antisepticele nu vor ajuta la vindecarea maladiei. În unele cazuri poate fi eficientă doar puncţia focarului (în caz de sinusită maxilară sau pleurezie purulentă – acumulare de lichid în cavitatea pleurală).

3. Antisepsia fizică: caracteristica, metodele principale. Antisepsia fizică – este distrugerea microorganismelor prin intermediul metodelor fizice. Dacă e să vorbim despre metodele de antisepsie fizică atunci se atribuie: (1) Material de pansament higroscopic. Introducerea în plagă a materialului de pansament higroscopic măreşte considerabil volumul exudatului evacuat. De obicei se utilizează tifonul, din care se confecţionează tampoane şi meşe de diferite dimensiuni. Se mai utilizează şi vată higroscopică. (2) Soluţii hipertonice. Pentru ameliorarea drenării din plagă – presiunea osmotică a cărora este mai mare decât a plasmei sângelui. Cel mai frecvent se utilizează soluţia de clorură de sodiu 10%, care în practică este numită – „soluţie hipertonică.”. (3) Drenarea este o metodă foarte importantă de antisepsie fizică în tratamentul tuturor tipurilor de plăgi, precum şi după operaţiile pe cavităţile organismului. Se deosebesc trei tipuri de drenare a plăgii: pasivă, activă şi lavaj continuu. Pentru drenarea pasivă a plăgii se folosesc fâşii de cauciuc şi tuburi. De obicei se fac câteva orificii laterale. Puroiul din plagă se drenează pasiv, de aceea drenul trebuie să fie plasat în colţul de jos al plăgii. În caz de drenare activă tubul de drenare, care iese din plagă, este unit la aspirator electric sau la un dispozitiv special, care creează presiune negativă. Drenarea activă este posibilă doar în caz de ermetism complet al plăgii. Drenarea cu lavaj continuu – printr-un tub în focar se introduce soluţia de antiseptic, iar prin alt tub – soluţia se evacuează. Un moment important este ca în plagă să nu fie retenţie de lichid: volumul lichidului evacuat trebuie să fie egal volumului introdus. (4) Sorbenţii. în plagă se introduc substanţe, care absorb toxinele. De obicei acestea reprezintă substanţe sub formă de pulbere ce conţin carbon. (5) Metode suplimentare de antisepsie fizică. Pentru tratamentul deschis al plăgilor. Are loc uscarea acesteia, ceea ce creează condiţii nefavorabile pentru înmulţirea bacteriilor. Metoda de obicei este utilizată în caz de arsuri. Pacientul, sau partea afectată a corpului se plasează într-un izolator special cu mediu aerian abacterian. Pe lângă aceasta, către antisepsia fizică se atribuie prelucrarea plăgii cu jet de lichid. Jetul de lichid sub presiune înaltă înlătură corpurile străine, puroiul şi microorganismele. În acest scop prelucrarea plăgii se efectuează cu ajutorul jetului pulsatil de lichid (antiseptice sau soluţie izotonică de clorură de natriu) prin intermediul unui dispozitiv special. Aplicarea ultrasunetului provoacă efectul de cavitaţie – acţiunea undelor de frecvenţă înaltă, care exercită acţiune distrugătoare asupra microorganismelor.

Aplicarea laserului cu energie înaltă (chirurgical) conduce la vaporizarea structurilor tisulare. Se creează un efect de înlăturare rapidă unimomentană a ţesuturilor necrotico-purulente şi de sterilizare a suprafeţei plăgii. După o asemenea prelucrare plaga devine sterilă, acoperită de crustă combustională, după detaşarea căreia plaga se vindecă fără supurare. Aplicarea razelor UV. Acţiunea bactericidă a radiaţiei UV se utilizează pentru distrugerea microbilor pe suprafaţa plăgii. Se iradiază regiunea plăgilor superficiale şi a ulcerelor trofice de diversă etiologie.

4. Antisepsia chimică: caracteristica, grupele de preparate. Antisepticii și dezinfectanții ANTISEPSIA CHIMICĂ Antisepsia chimică – este o metodă de combatere a infecţiei în plagă, în baza căruia se află utilizarea substanţelor chimice, care exercită acţiune bactericidă şi bacteriostatică. Aplicarea lor poate fi locală sau sistemică. Antiseptice chimice sunt divizate în grupuri ca: I. Grupul haloizilor: 1. Cloramin: se utilizează pentru lavajul plăgilor purulente sol. 1-2%, pentru dezinfecţia mâinilor – sol. 0,5%, pentru dezinfecţia încăperilor – sol. 2%; 2. Soluţie alcoolică de iod 5-10%; 3. Preparate de iod: iodonat sol. 1%, iodopiron sol. 1%. II. Săruri ale metalelor grele: 1. Nitrat de argint soluţie apoasă 0,1-0,03% pentru lavajul plăgilor purulente şi vezicii urinare; soluţii de 1-2% şi unguente se utilizează pentru arderea granulaţiilor, în tratamentul fistulelor; 2. Sublimat (diclorură mercurică) – toxină puternică. Soluţie diluată 1:1000 sau 1:2000 se utilizează pentru prelucrarea instrumentelor, mănuşilor; 3. Sărurile de argint: colargol şi protargol. III. Alcooluri: Alcool etilic – sol. 70% şi 96%, pentru prelucrarea marginilor plăgii, prelucrarea mâinilor chirurgului şi câmpului operator. IV. Aldehide: 1. Formaldehidă; 2. Lizoform – sol. săpunoasă 1-3% de formaldehidă pentru dezinfecţia mâinilor, încăperilor;

3. Cidex – sol. 2% de glutaraldehidă. Se utilizează pentru sterilizarea cateterelor, endoscoapelor, tuburilor, instrumentelor. V. Fenoli: 1. Acid carbolic; 2. Ihtiol, aplicat sub formă de unguent. VI. Coloranţi: 1. Albastru de metilen sol. alcoolică 1-3%; 2. Verde de briliant; 3. Rivanol. VII. Acizi: 1. Acid boric – sub formă de praf, sub formă de sol. 4% pentru lavajul plăgilor. Eficient îndeosebi în caz de infecţie piocianică (Ps.aeroginosa); 2. Acid formic – se utilizează pentru prepararea pervomur-ului (pentru prelucrarea mâinilor chirurgului). VIII. Baze: Amoniac (clorură de amoniu) – preparat antiseptic pentru uz extern. Anterior sol. 0,5% se utiliza pe larg pentru prelucrarea mâinilor chirurgului. IX. Oxidanţi: 1. Sol. de peroxid de hidrogen, la contact cu plaga Н2О2 se descompune cu eliberarea О2, se formează spumă abundentă. Acţiunea antiseptică a Н2О2 se explică atât prin acţiunea oxidantă puternică, cât şi prin curăţarea mecanică a plăgii de puroi şi corpuri străine; 2. Perhidrol, conţine aprox. 30% de peroxid de hidrogen, se utilizează pentru prepararea pervomurului; 3. Permanganat de kaliu – se utilizează pentru lavajul plăgilor – sol. 0,1%. Oxidanţii sunt eficienţi îndeosebi în infecţiile anaerobe şi putride.

Х. Detergenţi: 1. Clorhexidină bigluconat. Se utilizează pentru prelucrarea mâinilor chirurgului – sol. alcoolică 0,5%, pentru prelucrarea cavităţii peritoneale în peritonite – sol. apoasă 5%; 2. Cerigel – se utilizează pentru prelucrarea mâinilor chirurgului. La aplicarea pe mâini se formează o peliculă, care se înlătură cu alcool;

3. Rokkal – sol. apoasă 10% şi 1%. ХI. Derivaţi nitrofuranici: 1. Furacilină – se utilizează pentru prelucrarea plăgilor, instrumentelor, lavajul cavităţilor; 2. Furadonin, furazolidon – uroantiseptice; 3. Furagin – preparat pentru administrare intravenoasă. XII. Derivaţi ai 8-oxichinolonei: Nitroxalin (5-NOC) – uroantiseptic. Se utilizează în infecţiile tractului urinar; Enteroseptol, intestopan – antiseptici chimice, utilizate în infecţiile intestinale. XIII. Derivaţi ai hinoxalinei: Dioxidină – remediu antiseptic pentru uz extern: sol apoasă 0,1-1% se utilizează pentru lavajul cavităţilor purulente. Poate fi utilizat şi intravenos. XIV. Derivaţi ai nitromidazolului: Metronidazol (metrogil, trihopol) – remediu chimioterapeutic cu spectru larg de acţiune. Eficient faţă de protozoare, bacteroizi şi anaerobi. XV. Sulfanilamide: Streptocid, ftalazol, sulfadimezin, biseptol – remedii chimioterapeutice cu efect bacteriostatic. Se utilizează pentru suprimarea deverselor focare de infecţie, de obicei, sub formă de comprimate. De asemenea, intră în componenţa unguentelor şi prafurilor pentru uz extern. XVI. Antiseptice de origine vegetală: Clorofilipt (amestec de clorofile), baliz (primit din saharomicete), calendula – de obicei, se utilizează în calitate de remediu antiseptic pentru uz extern pentru lavajul plăgilor superficiale, mucoaselor, prelucrarea pielii. Finisând relatarea despre antisepsia chimică, trebuie să ne oprim aparte la două noţiuni, în practică frecvent separate. Vorbind despre antiseptice se înţeleg preparatele utilizate pentru sterilizarea obiectelor biologice (prelucrarea mâinilor chirurgului, plăgilor, cavităţilor purulente etc.). Dezinfectantele – remedii utilizate pentru dezinfectarea instrumentelor chirurgicale, drenurilor, încăperilor etc.

5. ANTISEPSIA BIOLOGICĂ. Caracteristica, grupele de bază. Esenţa antisepsiei biologice constă în: (1) Utilizarea preparatelor de origine biologică, care acţionează nemijlocit asupra microorganismelor; (2) Utilizarea metodelor şi măsurilor ce majorează capacitatea organismului de a se opune infecţiei. La antisepticele biologice cu acţiune directă se atribuie antibioticele, fermenţii proteolitici, bacteriofagii şi serurile curative. 6. ANTIBIOTICELE: grupele, complicațiile utilizării. Principiile antibioterapieiraționale  Antibioticele folosite în tratamentul infecţiei purulente. Există următoarele grupuri de bază ale antibioticelor, utilizarea cărora este indicată în tratamentul maladiilor purulent-inflamatorii: 1. Grupul penicilinei: benzilpenicilina, bicilina. 2. Penicilinele semisintetice: oxacilina, ampicilina. 3. Grupul cefalosporinelor: ceporin, kefzol, claforan, ketacef. 4. Aminoglicozide: canamicină, gentamicină. 5. Grupul tetraciclinelor: tetraciclina, oxitetraciclina. 6. Macrolide: lincomicină, eritromicină. 7. Rifamicine: rifamicină, rifampicină. Complicaţiile de bază a terapiei cu antibiotice sunt următoarele: - reacţii alergice. Se manifestă prin erupţii cutanate, dereglări respiratorii, spasm bronşic, până la dezvoltarea şocului anafilactic; - acţiune toxică asupra organelor interne. Mai frecvent se afectează auzul, funcţia ficatului şi rinichilor; - disbacterioză – mai frecvent este întâlnită la copii, precum şi la administrarea îndelungată a antibioticelor în doze mari. De asemenea, este mai caracteristică la administrarea enterală a medicamentelor; - formarea bacteriilor rezistente către antibiotice – care cauzează ineficienţa antibioticoterapiei.

Principiile de bază ale antibioticoterapiei sunt: 1. Antibioticoterapia trebuie să fie administrată conform unor indicaţii stricte. 2. Este obligatorie determinarea sensibilităţii microflorei din plagă la antibiotice. 3. Trebuie de efectuat proba de sensibilitate individuală la antibiotice. 4. La necesitatea tratamentului îndelungat cu antibiotice, acestea trebuie să fie schimbate la fiecare 5-7 zile, pentru a evita adaptarea microflorei la antibiotice. 5. Cu scopul intensificării acţiunii antibacteriale trebuie de combinat antibiotice cu spectru diferit de acţiune. 6. Este necesară combinarea căilor de administrare (aplicarea locală şi sistemică). 7. Asocierea cu alte substanţe antiseptice.

7.Infectia plagilor operatorii : definitie,clasificare,bacteriologie.Antibioticoprofilaxia : indicatiile,selectarea preparatelor,regulile administrarii. Infecţia plăgilor postoperatorii se înţeleg acele plăgi în care are loc distrugerea purulentă a unui ţesut. Dovada clinică a infecţiei este dată de prezenţa febrei şi a semnelor inflamaţiei. Infecţia ce se dezvoltă în primele 30 de zile după operaţie dacă în plagă nu a fost plasat un implant, sau timp de un an după operaţie dacă în plagă s-a plasat un implant. Roberts defineşte infecţiile nosocomiale ale plăgilor chirurgicale ca prezenţa unui drenaj purulent la nivelul plăgii şi le clasifică după gradul de contaminare în următoarele categorii: - curate: 8,80%; - curate - contaminate: 17,15%; - contaminate: 17,15%; - murdare: 41,6%. De exemplu, Infecţii ale plăgilor, propagări regionale, infecţii ale organelor sau viscerelor se referă la infecţiile tegumentare, ale ţesutului celular subcutanat sau ale ţesuturilor moi, precum şi la organele sau spaţiile deschise în timpul intervenţiei. Infecţiile sistemice, precum şi complicaţiile infecţioase la distanţă (de ex.: pneumonia postoperatorie după colecistectomie) sunt considerate infecţii ale pacientului chirurgical. a) Topografic, infecţiile postoperatorii pot fi localizate la nivelul abdomenului, al toracelui sau pot fi abdomino-toracice, interesând una sau mai multe laturi ale sale, pe o întindere şi profunzime variabilă şi cu o evoluţie diferită în raport cu patogenitatea agentului etiologic şi cu capacitatea de apărare a organismului;

b) După întinderea fenomenelor inflamatorii, pot fi: - localizate, care sunt limitate la nivelul marginilor plăgii operatorii sau imediat în jurul acesteia, aşa cum sunt supuraţiile acute, abcesele sau granuloamele de fir, forme anatomice mai frecvente şi cu o evoluţie mai puţin gravă; -difuze, acestea depăşesc limitele plăgii operatorii, cuprinzând uneori zone întinse ale peretelui, la distanţă de plagă, aşa cum întâlnim în cazul celulitelor, fasceitei necrozante, gangrenei gazoase, ulcerului tunelizant etc., forme anatomice mai rare, dar mult mai grave; c) După profunzimea lor, ele pot fi: - superficiale, situate deasupra aponevrozei aşa cum sunt limfangitele, erizipelul, celulitele, fasceita necrozantă, abcesele ale plăgii, care obligă la intervenţii mai mult sau mai puţin limitate; - profunde, cuprinzând toată grosimea peretelui, interesând toate structurile acestuia, fiind reprezentate de flegmoane, gangrene, “parietita” toracică etc., care deseori necesită sacrificii tisulare întinse; d) În raport cu apariţia lor faţă de momentul intervenţiei operatorii, se deosebesc: - infecţii imediate, care se instalează în primele ore sau zile postoperatorii, dovedind o mare virulenţă a germenilor bacterieni şi o rezistenţă scăzută a organismului, aşa cum este cazul gangrenei gazoase, a celulitei acute sau a celulitei crepitante neclostridiene; - infecţii tardive, care apar după un interval variabil de timp de la intervenţia operatorie, ajungând uneori chiar la câţiva ani de zile, aşa cum întâlnim în cazul celulitei cronice (granuloame); e) În funcţie de germenii care au generat infecţia şi care imprimă şi caracterul său clinic, deosebim: - infecţii cu germeni aerobi, cu manifestări clinice generale mai puţin dezvoltate, în care predomină cocii gram-pozitivi, sau cu manifestări clinice mai severe datorate acţiunii unor bacili gram-negativi sau unor asociaţii de germeni aerobi. În această grupă se încadrează supuraţia obişunită a plăgii şi unele forme anatomo-clinice cum ar fi fasceita necrozantă, gangrena sinergică Meleney, ulcerul tunelizant; - infecţii cu germeni anaerobi, din genurile Clostridium sau Bacteroides, care au o simptomatologie dezvoltată, cu repercusiuni rapide şi grave asupra stării generale a bolnavilor, adesea ajungând la moarte. Din această grupă fac parte celulita clostridiană, mionecroza clostridiană (gangrena gazoasă), precum şi diverse asociaţii dintre germenii anaerobi şi aerobi; f) În funcţie de evoluţia clinică a acestor infecţii, ele se împart în:

- acute, cu evoluţie puternică, care difuzează rapid, cuprinzând o mare parte din perete şi alterează starea generală a bolnavului. Exemplul tipic îl constituie infecţiile anaerobe sau asociaţiile aerobe-anaerobe; - cronice, cu evoluţie lentă, localizate la nivelul plăgii sau în jurul acesteia şi fără să afecteze, în mod deosebit, starea generală a bolnavului, aşa cum întâlnim în cazul granuloamelor, a osteitelor sau a condritelor şi chiar în situaţia unor fistule. PROFILAXIA ANTIBACTERIANĂ Indicaţiile pentru antibioprofilaxia sunt determinate de clasificarea intervenţiilor chirurgicale în funcţie de gradul de contaminare microbiană. Operaţiile aseptice, ce nu sunt asociate cu introducerea unui implant, nu necesită administrarea profilactică a antibioticelor. În prezenţa implantului, precum şi în cazul efectuării unor intervenţii convenţional-infectate şi infectate, antibioprofilaxia este obligatorie. În cazul operaţiilor purulente profilaxia se va asocia cu terapia antibacteriană postoperatorie. Selectarea antibioticului pentru profilaxie se va face în funcţie de tipul microorganismelor ce cauzează cel mai frecvent supuraţia plăgilor postoperatorii. În calitate de preparate de „primă linie” se utilizează cefalosporinele de prima generaţie şi ampicilina-sulbactam. În chirurgia colorectală, preparatele respective se indică în asociere cu metronidazolul. Preparatele antibacteriene necesită a fi administrate intravenos, cu o oră înainte de intervenţia chirurgicală. De regulă, se prescrie o doză unică, maximală, a antibioticului.

8.Asepsia.Definitie.Obiective.Istoric.Sursele si caile de raspandire a infectiei chirurgicale. Asepsia – (asepsis – fără infecţie) : presupune un ansamblu de măsuri prin care se împiedică pătrunderea microorganismelor în plagă, întreg organismul. Obiectivul principal al asepsiei chirurgicale este prevenirea contaminării plăgilor chirurgicale prin izolarea câmpului operator de mediul înconjurător nesteril (sursă de infecţie exogenă) şi prin tratarea infecţiilor cronice ale organismului (sursă endogenă de infecţie). Istroric.TOT CE VINE ÎN CONTACT CU PLAGA TRIEBUE SĂ FIE DEGAJAT DE MICROBI, ADICĂ STERIL (Ernst Bergman (1836-1907) Congresul internaţional de medicină.Berlin-1890)

Sursele si caile de raspandire a infectiei chirurgicale. În activitatea chirurgicală este necesară respectarea legii fundamentale a asepsiei: totul ce contactează cu plaga trebuie să fie steril. Pentru aceasta este necesar de a cunoaşte bine sursele prin care bacteriile pot nimeri în plagă. Sunt 2 de astfel de surse: exogenă şi endogenă. Exogenă, se consideră infecţia, care nimereşte în plagă din mediul care înconjoară bolnavul: din aer (infecţia prin aer) cu picături de salivă şi de alte lichide (infecţia prin picături), de pe obiectele, care vin în contact cu plaga (infecţie prin contact), de pe obiectele care rămân în plagă (suturi, drenaje, etc.), aşa numite infecţii prin implantare. Endogenă se consideră infecţia, care se găseşte în interiorul organismului sau pe tegumentele lui (piele, tubul degestiv, căile respiratorii etc.). Infecţia endogenă poate pătrunde în plagă direct sau prin vase (pe cale limfogenă sau hematogenă). În ultimul timp s-a constatat, că infecţia prin aer şi picături joacă un rol important în evoluţia complicaţiilor postoperatorii. La sfârşitul zilei de muncă în aerul sălii de operaţie, de pansamente creşte brusc numărul bacteriilor şi se depistează forme patogene de microbi. 9.Prevenirea infecției prin aer și picătură în chirurgie. Infecția nosocomială. Cele mai importante măsuri de prevenire a infecţiei prin aer şi picătură includ următoarele principii: 1. Izolarea pacienţilor cu procese septice; 2. Restricţia accesului în sala de operaţie; 3. Purtarea echipamentului chirurgical(costum, mască, bonetă, ciupici/bahile). 4. Curăţenia sanitară a sălii de operaţie; 5. Ventilarea de ”sus în jos” (descendentă) a sălii de operaţie. 6. Consecutivitatea intervențiilor chirugicale: I. Curate- vasculară, plastică II. Contaminate- rezecție pulmonară, chirurgia TGI III. Septice- tratamentul peritonitei, chirurgia purulentă.

Infecţia nosocomială este considerată infecţia ce se dezvoltă pe durata aflării pacientului în staţionar sau ca rezultat al tratamentului. Cele mai frecvente infecţii nosocomiale sunt: 1. Infecţiile tractului urinar; 2. Pneumonia; 3. Infecţiile plăgilor postoperatorii(14-16%) Infecţia plăgilor postoperatorii este infecţia ce se dezvoltă în primele 30 de zile după operaţie, dacă în plagă nu a fost plasat un implant, sau timp de un an după operaţie dacă în plagă s-a plasat un implant. Există trei tipuri de infecţii ale plăgilor chirurgicale: (1) Incizionale superficiale (cu afectarea dermei şi a ţesutului subcutan); (2) Incizionale profunde (implicarea în proces a fasciei şi muşchilor); (3) Infecţiile organelor/spaţiilor (localizate în organe sau cavităţi anatomice).

10.Prevenirea infecției de contact în chirurgie. Pregătirea prestelizatorie și sterilizarea instrumentelor chirurgicale. Metode de sterilizarea a materialelor de pansament și pentru operație. Principiul de bază al prevenirii infecţiei de contact este – ”totul ce vine în contact cu plaga trebuie să fie steril” 1. Prelucrarea mâinilor chirurgului (spălare triplă, uscarea cu un prosop steril şi decontaminarea cu soluţii antiseptice timp de 2-3 min. – alcool, iod/iodofor, clorhexidina şi triclosan. 2. Tot acest timp chirurgul tine mâinile ridicate în sus și la distanță de la corp. 3. Imbrăcarea halatului și mănușilor sterile. 2. Sterilizarea instrumentelor chirurgicale include trei trepte consecutive: - Decontaminarea – instrumentele sunt amplasate în soluţie de peroxid de hidrogen de 6%, soluţie de cloramină 0,5% sau alt antiseptic. - Curăţirea – spălarea instrumentelor cu detergent, cu peria şi clătirea lor cu apă caldă curgătoare.

- Sterilizarea – sterilizarea cu aer uscat fierbinte în cuptor electric special timp de 60 min. la temperatura de 180ºC. Articolele chirurgicale delicate (optică, endoscop) pot fi sterilizate prin metode reci – sterilizare chimică folosind soluţii puternice de antiseptice ca glutaraldehida (Cidex). Sterilizarea lenjeriei chirurgicale – sterilizare în autoclave timp de 45 min. la presiunea de 1,5 atm şi temperatura de 120ºC. Albiturile chirurgicale eşalonate în casoleta Sheemelbush se păstrează sterile timp de 72 ore după sterilizare, dacă casoletele nu sunt deschise sau defectate. Regulile principale ale decontaminării câmpului de operaţie (derma pacientului): - Depilarea câmpului de operaţie trebuie efectuată înainte de operaţie, - Pielea trebuie prelucrată mult mai larg decât aria intervenţiei, - Prelucrarea câmpului trebuie să înceapă de la centru spre periferie, - Cele mai contaminate regiuni se vor prelucra în ultimul moment, - Prelucrarea trebuie repetată de trei ori înaintea delimitării câmpului de operaţie cu material steril, până la incizie, înainte şi după suturarea plăgii.

11. Profilaxia infectiei de contact in chirurgie.Metodele de control a sterelizarii materialului de pansament, pentru operatie si a instrumentelor chirugicale. Profilaxia infectii de contact - principiul de bază al prevenirii infecţiei de contact este – ”totul ce vine în contact cu plaga trebuie să fie steril” 1. Prelucrarea mâinilor chirurgului (spălare triplă, uscarea cu un prosop steril şi decontaminarea cu soluţii antiseptice timp de 2-3 min. – alcool, iod/iodofor, clorhexidina şi triclosan. Tot acest timp chirurgul tine mâinile ridicate în sus și la distanță de la corp. Imbrăcarea halatului și mănușilor sterile. 2. Sterelizarea lengereiei chirugicale- in autoclave timp de 45 min, la presiunea de 1,5 atm si temperatura de 120C. Albiturile chirurgicale esalonate in casoleta se pastreaza sterile timp de 72 h dupa sterelizare, daca casoletele nu sunt deschise sau defectate. 3. Sterelizarea instrumentelor chirugicale. METODE DE CONTROL AL STERELIZARII: A) Metoda directa- culturii ale materialului testat in laboratorul bacteriologic. B) Metoda indirecta- folosind indicatorii chimici sensibili la caldura.

12.Prelucrarea mainiile chirugului catre operatie.Prelucrarea campului operator. Un lucru extrem de important din punct de vedere al profilaxiei infecţiei prin contact este prelucrarea mînilor chirurgului. Prelucrarea mînilor chirurgului constă din două etape: spălarea propriu-zisă a mînilor şi prelucrarea lor ulterioară cu soluţii antiseptice. Spălarea mînilor se face sub apă curgătoare cu perie sau burete steril şi săpun. În timpul spălării mînilor este interzis de a atinge cu ele alte obiecte. Robinetul poate fi deschis sau închis cu ajutorul cotului. Spălarea mînilor începe de la vîrful degetelor şi unghii, partea palmară şi dorsală a mînii. Se repetă aceiaşi procedură a doua oară, pînă la jumătatea antebraţului, iar a treia oară pînă în treimea distală a antebraţului. După spălarea mînilor poziţia lor va fi în sus şi în faţa corpului, în aşa fel ca apa să se scurgă spre cot. După spălare mînile se usucă cu o meşă sterilă în aceiaşi direcţie de la degete spre cot şi mînile revin la poziţia de mai sus. Antisepticii chimici locali utilizaţi pentru prelucrarea tegumentelor mînilor trebuie să posede următoarele proprietăţi: -să posede un efect antiseptic suficient de puternic pentru a distruge într-un termen relative scurt microorganismele de pe tegumentele mînilor. - să fie inerte pentru tegumentele mînilor chirurgului. - să fie accesibile şi relativ ieftine. Mînile sunt prelucrate cu antiseptic local începînd cu vîrful degetelor şi pînă în

regiunea cubitală, respectînd cu stricteţe următorul principiu – de a nu atinge cu regiunea deja prelucrată cu antiseptic ariile neprelucrate ale tegumentelor mînilor sau alte obiecte nesterile. La etapa actuală, pentru prelucrarea mînilor sunt utilizaţi următorii antiseptici: soluţiile de clorhexidină, cerigel, eurosept, pervomur, degmicid, alcool, etc. Metoda Spasokukoţki-Kocerghin se bazează pe dizolvarea grăsimilor de către soluţia de amoniac de pe suprafaţa mînilor şi spălarea împreună cu grăsimile a unui număr mai mare de bacterii. La prima etapă are loc spălarea mînilor cu săpun timp de 1 minut. La etapa a doua chirurgul îşi spală mînile cu soluţie de amoniac de 0,5% , în consecutivitatea descrisă mai sus timp de 3 minute, mai întîi într-un lighean, apoi timp de 3 minute în altul. Etapa a treia – uscarea mînilor cu o meşă sterilă. La etapa a patra mînile sunt prelucrate timp de 5 minute cu alcool etilic de 96%, iar loja unghiilor este prelucrată cu soluţie alcoolică de iod. Prelucrarea mînilor cu soluţie de degmină şi degmicidă ( antiseptic chimic din grupa detergenţilor) are loc după schema descrisă mai sus, adică în 2 vase, cîte 5-7 minute în fiecare, după aceasta are loc uscarea mînilor cu o meşă sterilă. Prelucrarea ulterioară a mînilor cu alcool şi tinctură de iod nu este necesară. Neajunsul metodei – prelucrarea necesită mult timp. Prelucrarea mînilor cu soluţie de pervomur (soluţie C-4). Soluţia de pervomur a fost propusă în anul 1967, de către Ф.Ю. Рачинскии şi В.Т. Овсипян. În component soluţiei C-4 intră: apă oxigenată 33% (171 ml.), 85% acid formic (81 ml). Soluţia de mai sus este dizolvată în 10 litri de apă distilată, fiind efectivă timp de 24 de ore după preparare. Se foloseşte soluţie de pervomur de 2,4%, pregătită ex tempore. După spălarea mînilor sub apă curgătoare cu săpun timp de 1 minut, mînile sunt uscate cu un ştergar, apoi se spală într-un vas cu soluţie de pervomur timp de 1 minut. Neajunsul metodei -dezvoltarea în unele cazuri a dermatitei pe regiunile prelucrate. Prelucrarea mînilor cu soluţie clorhexidină bigluconat de 0,5% (hibitan). După spălarea mînilor sub apă curgătoare cu săpun, mînile sunt prelucrate cu soluţie alcoolică de clorhexidină 0,5% de două ori cîte 3 minute. Prelucrarea mînilor după metoda Brun – se prelucrează mînile cu alcool etilic 96% timp de 10 minute. Dezinfectarea mînilor cu novosept. Mînile se dezinfectează cu o soluţie apoasă de 3% de novosept timp de 2-3 minute cu o compresă. Dezinfectarea mînilor cu eurosept. Preparatul se află în flacoane speciale, la o compresie uşoară pe o supapă specială o doză optimă de antiseptic se scurge pe mînile chirurgului. Chirurgul prelucrează mînile cu soluţie de eurosept timp de 2-3 minute.

Procedura se repetă de două ori. Metoda nu are neajunsuri şi la momentul actual este considerată cea mai răspîndită şi inovatoare. Cea mai uşoară şi răspîndită metodă de prelucrare a mîinilor chirurgului înainte de operaţie este prelucrarea mîinilor cu soluţie de alcool etilic 70° - de 3 ori cîte 3 minute. Pregătirea cîmpului operator. Prin cîmp operator se înţelege locul de desfăşurare propriu-zisă a operaţiei, adică zona anatomică a inciziei prelucrată cu soluţii antiseptice şi izolată steril de restul corpului. Etape de pregătire a cîmpului operator: 1. Curăţare mecanică a zonei de interes - raderea părului - se efectuează în secţia de chirurgie în ziua operaţiei. 2. Bolnavul îmbracă un halat, preferabil de unică folosinţă, înainte de a fi dus în sala de operaţie. 3. Prelucrarea cîmpului operator cu soluţii antiseptice. Badijonarea se face din locul inciziei centrifug; dacă regiunea de operat este septică badijonarea se face centripet. În sala de operaţie se degresează tegumentele, apoi se dezinfectează cu betadină sau tinctură de iod, în aşa fel încît să cuprindă o zonă mult mai mare de la locul inciziei. În cazul bolnavilor alergici la iod se foloseşte alcoolul etilic 70º. 4.Se efectuează trei badijonări: prima e cea mai largă, următoarea la 1-2 cm de marginea primei, iar a treia la 1-2 cm de marginea celei de a doua. 5. Conform regulei lui Grossich-Filoncikov, badijonarea cîmpului operator se va efectua: înainte de separarea cu cearşafuri sterile a cîmpului operator, inainte de incizie, periodic pe parcursul operaţiei, înainte de aplicarea suturilor şi după aplicarea lor. 6. Separarea cîmpului operator cu cearşafuri şi meşe sterile are loc pînă la efectuarea inciziei tegumentelor şi înainte de aplicarea suturilor pe plaga tegumentelor.

13. Profilaxia infectiei prin implantare in chirurgie. Materialul de sutura si metode de sterilizare. Sterilizarea materialului de sutură este necesară din două puncte de vedere:

● în primul rând, confecţionarea firelor este legată de posibilitatea unei infectări considerabile; ● în al doilea rând, o parte considerabilă de suturi rămân în adâncul plăgii şi microbii care sau păstrat în ele, infectează ţesuturile. În calitate de material de sutură se întrebuinţează mătasea, lavsanul, firele de capron, agrafe metalice. În Occident pe larg se utilizează material de sutură montat pe ace atraumatice (dexon, etilon, ti-cron, polisorb, surgilon, vicril, biosin, vicril rapid, etc.), care se sterilizează cu raze γ la uzine. Se utilizează pe larg firele de capron, care se sterilizează prin fierbere timp de 20 minute. Avantajele capronului sunt: a. simplitatea pregătirii; b. rezistenţă înaltă; c. reacţia slabă a ţesuturilor organismului la firul de capron. Neajunsul constă în elasticitatea mărită a firelor, din care cauză există pericolul deznodării nodului, de aceea se recomandă de a lega firul de capron în trei noduri.

Materialele de sutură trebuie să îndeplinească următoarele condiţii: rezistenţă la rupere şi la sterilizare; diametrul egal pe întreaga lungime; suprafaţa netedă; capilaritate mică;capacitate de a se lega (înnoda) fără a se rupe. După posibilitatea de a se resorbi în ţesuturi, materialele de sutură se divid în: fire (aţe) resorbabile, fire (aţe) neresorbabile. Dintre firele resorbabile cel mai utilizat este catgutul care, posedă capacitatea de a se resorbi în ţesuturi, este utilizat la suturarea ţesuturilor organelor interne. Dintre firele neresorbabile fac parte: firul de mătase, firul de in, firele decapron şi de lavsan, părul de cal. Se folosesc de asemenea materiale de sutură metalice: sârma, agrafele, cuiele de diferite construcţii. Sterilizarea materialului de pansament şi lenjeriei. Tot materialul de pansament trebuie supus sterilizării (tifonul, tampoanele, vata). Materialul de pansament se sterilizează în sterilizator sub acţiunea temperaturii înalte. Există 2 tipuri de aparate pentru sterilizare:  în primul rînd se utilizează vapori fluizi cu temperatura de 1000C;  în al doilea se utilizează vapori sub presiunea ridicată cu temperatură mai mare de 1300C. Sterilizarea cu vapori fluizi este nesigură, fiindcă cea mai ridicată temperatură în aparat (1000C) nu distruge bacteriile sporulate, tetanosul, antraxul, etc. Pentru aceasta este nevoie de o temperatură nu mai mică de 1200C.

ANESTEZIA LOCALA INTREBAREA 1 14. Anestezia locala : notiune, metodele. Anesteticii cu actiune locala: mecanismul de actiune, clasificarea. Anestezia locală este dispariţia reversibilă a sensibilităţii (în primul rând a celei dureroase) întrun anumit sector provocată de acţiunea diferitor factori (chimici, fizici, mecanici) asupra formaţiunilor sistemului nervos periferic. În prezent majoritatea intervenţiilor chirurgicale se efectuează cu anestezie generală. Anestezia generală nu poate fi utilizată la oricare intervenţie chirurgicală, mai ales când merge vorba de o operaţie de volum mic. Anestezia locală efectuată la un nivel înalt permite chirurgului de a efectua şi operaţii mai complicate. Istoria dezvoltării metodei de anestezie locală începe cu anul 1853, când Wood a propus metoda de introducere a medicamentelor în organism cu ajutorul acului. Anestezia locală a început să fie întrebuinţată mai frecvent după ce profesorul rus V.C.Anrep în anul 1880 a descoperit cocaina şi a demonstrat acţiunea preparatului asupra terminaţiilor nervoase.

Concepţia contemporană despre mecanismul de acţiune a remediilor anestetice locale. Conform concepţiei savantului Vedenschi N., substanţele anestezice locale acţionează asupra stării funcţionale a nervului modificând excitabilitatea şi conductibilitatea lui. În nerv se dezvoltă un proces reversibil de blocare parabiotică ce împiedică transmiterea impulsurilor. Unii savanţi consideră, că substanţele pentru anestezie locală se dizolvă în lipidele celulei nervoase sau fibrei nervoase şi provoacă blocajul lor. Alţi autori presupun, că anestezicele pătrund în celula nervoasă în formă de anioni fără sarcină electrică ce se descompune în ea formând cationi şi astfel provoacă blocajul celular. Unele cercetări confirmă faptul că novocaina, sovcaina şi dicaina acţionând asupra celulei nervoase suprimă activitatea dehidrazelor, provoacă dereglarea sintezei structurilor macroergice fosforizate şi de asemenea a fermenţilor de respiraţie în ea. Unii consideră, că fenomenul anesteziei locale este un proces dinamic complicat, care se manifestă prin modificări reversibile atât funcţionale, cât şi structurale a substratului nervos sub acţiunea remediilor farmacologice, ce suprimă activitatea şi conductibilitatea nervilor. Substanţele pentru anestezie locală acţionează asupra recepţionării conductorilor nervoşi şi a centrelor măduvei spinării, dereglând activitatea reflectorie a analizatorilor. Felurile anesteziei locale

Anestezia poate fi obţinută pe cale de blocare periferică a analizatorilor de durere sau prin întreruperea sau blocajul căilor nervoase între porţiunile periferice şi centrale. Deci Avem: Anestezia regională care poate fi obţinută ca rezultat al contactului substanţei anestezice cu terminaţiile nervoase superficiale (superficială, de contact) sau prin administrarea anestezicului în ţesuturile unde sunt terminaţiile sensibile a nervilor periferici. La anestezia regională se referă şi anestezia ce apare ca rezultat al administrării intravenoase şi intraosoase, cu toate că nu se exclude şi elementul anesteziei de conducere. Anestezia de conducere poate fi obţinută ca rezultat al acţiunii substanţei anestezice asupra nervului magistral, sau pe calea infiltrării perineurale a ţesuturilor, sau a administrării endoneurale a soluţiei de anestezic şi de asemenea ca rezultat al întreruperii căilor aferente nemijlocit în măduva spinării – anestezie spinală. Principiul anesteziei de conducere stă la baza diverselor blocaje regionale.

15. Indicaţiile şi contraindicaţiile anesteziei locale. Anstezia infiltrativă după Vișnevski: indicațiile, tehnica efectuării. Blocajele novocainice Indicaţiile şi contraindicaţiile anesteziei locale Indicații: bolnavilor istoviţi, slăbiţi, pacienţilor cu vârsta înaintată, bolnavilor cu maladii a sistemului respirator şi cardiovascular, atunci când efectuarea anesteziei generale are mare risc. Contraindicaţiile: 1. Hipersensibilitatea individuală a bolnavului la soluţia de anestezic. 2. Este contraindicată copiilor până la 10 ani. 3. Hiperlabilitatea (sporită) neuro – psihică a pacientului. 4. În caz de operaţii urgente pentru hemoragii acute, când e necesară efectuarea hemostazei. 5. Când chirurgul presupune greutăţi tehnice în timpul operaţiei. Anstezia infiltrativă după Vișnevski: indicațiile, tehnica efectuării. Anestezia tumescentă (infiltrativă) este realizată prin injectarea unui volum mare de soluție diluată de anestezice în tesuturile moi (țesutul celulo-adipos subcutanat) inainte de incizie,

continuată pâna la infiltrarea autentică a acestora. Principiile generale ale tehnicii de anestezie locală după Vișnevski: - Utilizarea contactului direct al soluției anestezice cu terminațiile nervoase ceea ce se poate atinge prin ,, infiltrarea tensionată " a tecilor și spațiilor fasciale , și prin crearea ,,infiltratelor migratoare sub presiune, strat cu strat. - Utilizarea unui volum mare (până la 1800 ml) de soluții slab concentrate- 0,25% -0,5% Novocaină (Procaină) în asociere cu adrenalină pentru a induce vasoconstricție și a prelungi efectul anestezic; - Utilizarea alternativă a seringii și bisturiului. Indicații: utilizată pentru intervențiile pe țesuturile moi - tratamentul plăgilor de dimensiuni relativ mici, a leziunilor cutanate, herniilor, bolii varicoase sau în chirurgia plastică. Soluția anestezică tipică este cea de Lidocaină de 0,05% până la 0,1% în asociere cu Epinefrina de 0,1% (1 ml la 1 litru de soluție) și bicarbonat de sodiu. Injectarea epinefrinei în țesuturi provoacă vasoconstricția pronunțată a capilarelor, ceea ce diminuează rata absorbției Lidocainei și micșorează substanțial potențiala pierdere sangvină în timpul intervenției. Din cauza absorbției lente a Lidocainei (până la 24- 36 ore) se cunosc cazuri de administrare sigură a unor doze mari, 35 mg / kg și chiar până la 55 mg / kg, pentru realizarea anesteziei locale. Prin adăugarea bicarbonatului de sodiu se urmărește minimalizarea iritației tegumentului și a combustiilor ca consecință a pH-ului acid al soluțiilor de Lidocaină. Principalele avantaje ale anesteziei infiltrative sunt: simplicitate, debutul imediat al anesteziei, durerea postoperatorie redusă și rata diminuată a infecției chirurgicale legate de plagă (ca urmare a pro-prietăților bacteriostatice și bactericide ale Lidocainei).

Blocajele novocainice Aceste procedee produc inhibiţia conducerii nervoase la nivelul trunchiurilor nervoase periferice. 1. Blocajul cervical vago-simpatic: la intersecţia muşchiului sterno-cleido-mastoidian cu vena jugulară externă între muşchi şi apofiza transversală se introduce 20-40 ml de novocaină 0,25%. Indicaţii: şocul pleuro-pulmonar, fracturi multiple a coastelor, arsuri în regiunea toracică, etc. 2. Blocajul lombar (paranefral) – în unghiul format de coasta XII şi muşchiul erector al trunchiului, în spaţiul paranefral se introduce 60-120 ml de novocaină 0,25%. Indicaţii: colica renală, pancreatită acută, ileusul dinamic, trauma închisă a abdomenului. 3. Blocajul retromamar – în spaţiul retromamar se introduce 70 – 100 ml novocaină 0,25% cu antibiotice. Este folosit la tratamentul mastitei acute în stadiul de infiltraţie seroasă.

4. Blocajul focarului de fractură – în locul fracturii ( în hematom) se introduc 15 – 30 ml novocaină 1-2% cu antibiotice pentru efectuarea reducerii fragmentelor osoase, înainte de transportare. 5. Blocajul nervilor intercostali – sub marginea inferioară a coastei la distanţa de 8 cm de la linia axilară posterioară se introduc 5 – 10 ml novocaină 1-2%. 6. Blocajul intrapelvian (procedeul SCOLNICOV) – în fosa ileo-pectinee în spaţiul paranefral se introduce bilateral câte 100 ml novocaină 0,25%. Este indicată în fracturile oaselor bazinului, tromboflebitei pelviene şi a altor procese inflamatorii. 7. Blocajul cordonului spermatic (procedeul LORIN-EPSHTEIN) – în regiunea inelului inghinal extern pe traiectul cordonului spermatic se introduce 50-100 ml novocaină 0,25%. Este eficient în colică renală, la tratamentul afecţiunilor testicolului.

16. Anestezia peridurală și rahidiană: indicațiile și contraindicațiile, tehnica efectuării, pericolele și complicațiile posibile. Anestezia peridurală (epidurală, extradurală) este realizată prin introducerea anestezicilor în spaţiul epidural al coloanei vertebrale. Indicaţii: în timpul intervențiilor abdominale, toracice și pe membrele inferioare. Tehnica: Comparativ cu anestezia spinală în cazul celor epidurale este necesar un volum mai mare de soluție anestezică, iar debutul efectiv este remarcat doar după 10-15 minute. Anestezicele locale, cu sau fără opioizi, se injectează în spațiul epidural lombar sau toracic prin folosirea unui cateter lung inserat printr-un ac larg (cu diametrul de 17-18 G), folosind tehnica Seldinger. Prezența cateterului aduce mai multe avantaje: un control mai bun la anestezie; introducerea repetată a unor doze de anestezic; cateterul poate fi folosit pentru analgezia postoperatorie. Complicații și contraindicații asociate cu anestezia epidurală sunt: din cauza utilizării unui ac cu un diametru mai mare, cefaleea cauzată de puncția accidentală a durei mater este mult mai severă și, de regulă, nevoie de tratament prin metoda „blood patch". Metoda constă în puncții repetate ale spațiului epidural în același loc unde acul a fost inițial inserat și introducerea unui volum mic de sânge autolog cu scop de a „plomba" punctul de scurgere de la nivelul durei mater. Plasarea și înlăturarea cateterului epidural la pacienții ce urmează tratament anticoagulant se asociază cu un risc sporit de hematom epidural - complicație rară, dar catastrofală manifestată prin durere lombară, deficit senzorial și al funcțiilor motorii la nivelul membrelor inferioare, disfuncția organelor pelviene. Pentru a micșora riscului survenirii hematomului epidural, inserarea și extragerea cateterului se efectuează peste cîteva ore după ultima injecție de heparină, iar doza ulterioară este amânată pentru cel puțin 2 ore.

Anestezia subarahnoidiană (rahianestezia – este asigurată prin introducerea în spaţiul subarahnoidian (în lichidul cefalorahidian – 20-25 ml) a substanţelor anestezice, care blochează rădăcinile nervilor rahidieni. Se utilizează lidocaina 2% 2 ml, novocaina 5% 2 ml, sovcaină 1% - 0,4-0,8 ml. Indicații: urologie: prostata, vezica si operatii in zona genitala ortopedie: operatii ale soldului si membrelor inferioare ginecologie: operatii ale uterului, vaginului si ovarelor chirurgie vasculara: operatii ale vaselor de sange ale picioarelor chirurgie generala: hernii inghinale si femurale obstetrica: operatie cezariana

Tehnica: Rahianestezia este efectuata in sala de operatie. Inainte de a incepe, este obligatorie prezenta unui cateter venos periferic (branula) si a monitorizarii adecvate (ECG, manseta de tensiune arteriala si Oxigen). Rahianestezia va fi astfel efectuata intotdeauna cu pacientul treaz, insa, se poate administra un sedativ usor pentru a calma anxietatea. Personalul medical ajuta sa fie pozitionat pacientul in vederea efectuarii manevrei. Exista 2 variante :  in pozitie sezanda, cu barbia in piept, mainile pe genunchi si spatele arcuit  alungit pe o parte, cu genunchii la piept si spatele arcuit Aceste pozitii ajuta la deschiderea spatiilor intre oasele spatelui (vertebre) intre care medicul anestezist trebuie sa insere acul. Pacientul nu va simti durere semnificativa, insa este posibil ca acul sa se apropie de unul din nervii care inerveaza piciorul si sa simtiti o "fulgeratura" pe picior. Daca acest lucru survine, este foarte important ca pacientul sa nu se miste si sa comunice echipei medicale despre aceasta.Odata ce anestezicul local este injectat, pacientul va simti o incalzire si apoi amortire a feselor si picioarelor. Anestezia nu are loc instantaneu, instalarea ei dureaza intre 5 - 20 minute. Pacientului ii va fi din ce in ce mai greu sa isi miste picioarele, iar, la un moment dat, nu le va mai putea misca deloc. Efectele secundare si complicatiile rahianesteziei: Scaderea tensiunii arteriale. Daca acest lucru se intampla, medicul anestezist va administra pacientului medicamente si perfuzii. De asemenea, pacientul ar putea avea dificultati in urinare dupa operatie. Acest lucru se intampla, in special, la barbati. In acest caz, ar putea fi necesara montarea temporara a unei sonde urinare, pana la reluarea functiei normale a vezicii urinare. Pacientul poate avea dureri de cap dupa rahianestezie. In mod normal, acest tip de durere de cap trece de la sine cu odihna, hidratare adecvata si analgetice simple. Rareori,dupa rahianestezie , pacientul ar putea simti slabiciune in maini sau chiar dificultati in a respira.

17. Hemoragia: notiune, importanta clinica. Clasificarea hemoragiei: anatomica, in functie de mecanismul de producer, in functie de mediul de revarsare a sangelui • Hemoragia este definită drept extravazare a sângelui din patul vascular (vasele sangvine şi cavităţile cordului), ca urmare a dereglării integrităţii acestuia sau sporirii permeabilităţii peretelui vascular HEMORAGIA ÎN CHIRURGIE: 1.Hemoragia masivă reprezintă un pericol pentru viaţa bolnavului 2. Apare frecvent in patologia unor organe 3. Este mai caracteristică pentru cazurile de traumatism 4. Practic toate intervenţiile chirurgicale se asociază cu dezvoltarea hemoragiei 5. Abilitatea de a stopa hemoragia în mod sigur şi la momentul oportun reprezintă o componentă esenţială a activităţii chirurgilor 6. Hemoragiile în cazurile dereglărilor de coagulare nu pot fi stopate doar prin metode chirurgicale, fără a corecta dereglările în sistemul de coagulare CLASIFICAREA ANATOMICĂ A HEMORAGIILOR: 1. Hemoragia arterială 2. Hemoragia venoasă 3. Hemoragia capilară 4. Hemoragia parenchimatoasă CLASIFICAREA HEMORAGIILOR ÎN FUNCŢIE DE MECANISMUL DE PRODUCERE  Haemorrhagia per rhexin – hemoragia, ce se dezvoltă în caz de leziune mecanică a vasului  Haemorrhagia per diabrosin – hemoragia, ce se dezvoltă ca urmare a distrugerii treptate (erodării) a peretelui vascular de către un proces patologic (lezarea treptata a vasului din cauza unui proces patologic)  Haemorrhagia per diapedesin – hemoragia consecutivă creşterii permeabilităţii peretelui vascular

CLASIFICAREA HEMORAGIILOR ÎN FUNCŢIE DE MEDIUL DE REVĂRSARE A SÂNGELUI

 Hemoragie externă  Hemoragie internă  Hemoragie intracavitară  Hemoragie intraluminală  Hemoragie intratisulară HEMORAGIE INTERNĂ INTRACAVITARĂ Sângele se scurge în cavităţile corpului uman, ce nu comunică cu mediul extern    

Hemoperitoneum – în cavitatea peritoneală Hemotorax – în cavitatea pleurală Hemopericard – în cavitatea pericardului Hemartroză – în cavitatea articulaţiei

HEMORAGIE INTERNĂ INTRALUMINALĂ Sângele se revarsă în cavităţile organismului, ce posedă careva comunicări cu mediul extern. In organe precum:      

Tubul gastro-intestinal Căile respiratorii Sistemul uroexcretor Căile biliare Căile nazale şi auditive Cavitatea uterină şi vagin

HEMORAGIE INTERNĂ INTRATISULARĂ: Imbibiţia difuză a ţesuturilor cu sângele revărsat (pielii, a ţesutului celulo-adipos subcutanat, muşchilor, ţesutului cerebral)    

Peteşie – 1-3 mm Purpură – 3-10 mm Echimoză >1 cm Hematom

18. . Hemoragia: notiune, importanta clinica. Clasificarea hemoragiei: ÎN FUNCŢIE DE TIMPUL APARIŢIEI, ÎN FUNCŢIE DE EVOLUŢIE (INTENSITATE), ÎN FUNCŢIE DE SEVERITATE

• Hemoragia este definită drept extravazare a sângelui din patul vascular (vasele sangvine şi cavităţile cordului), ca urmare a dereglării integrităţii acestuia sau sporirii permeabilităţii peretelui vascular HEMORAGIA ÎN CHIRURGIE: 1.Hemoragia masivă reprezintă un pericol pentru viaţa bolnavului 2. Apare frecvent in patologia unor organe 3. Este mai caracteristică pentru cazurile de traumatism 4. Practic toate intervenţiile chirurgicale se asociază cu dezvoltarea hemoragiei 5. Abilitatea de a stopa hemoragia în mod sigur şi la momentul oportun reprezintă o componentă esenţială a activităţii chirurgilor 6. Hemoragiile în cazurile dereglărilor de coagulare nu pot fi stopate doar prin metode chirurgicale, fără a corecta dereglările în sistemul de coagulare

CLASIFICAREA HEMORAGIILOR ÎN FUNCŢIE DE TIMPUL APARIŢIEI: • Hemoragie primară • Hemoragie secundară • Hemoragie secundară precoce – apar în primele ore sau zile după stoparea hemoragiei primare, însă pînă la dezvoltarea infecţiei în plagă • Hemoragie secundară tardivă – peste 5-7 zile din momentul leziunii, după survenirea supuraţiei plăgii • Hemoragie repetată (sau recidivantă) CLASIFICAREA HEMORAGIILOR ÎN FUNCŢIE DE EVOLUŢIE (INTENSITATE) :  Hemoragie acută Pierderea a 40% din VSC este considerată incompatibilă cu viaţa  Hemoragie cronică pierderea sangvină într-un volum de pînă la 50% din VSC ar putea să nu prezinte un pericol pentru viaţa  Hemoragie ocultă

CLASIFICAREA HEMORAGIILOR ÎN FUNCŢIE DE SEVERITATE:  Gradul I (uşoară) – pierderea sangvină pînă la 750 ml (pînă la 15% din VSC)  Gradul II (de gravitate medie) – pierderea sangvină 750-1500 ml (15-30% din VSC)  Gradul III (gravă) – pierderea sangvină 1500-2000 ml (30-40% din VSC)  Gradul IV (extrem de gravă) – pierderea sangvină > 2000 ml (> 40% din VSC) DEFINIŢIE “HEMORAGIE MASIVĂ”: Despre o hemoragie masivă se va vorbi în cazurile: Unei pierderi sangvine, egale cu VSC timp de 24 ore Unei hemoragii, în volum de 50% din VSC timp de trei ore În prezenţa unei hemoragii continue cu o intensitate mai mare de 150 ml timp de un minut

19. MECANISME FIZIOLOGICE COMPENSATORII ÎN CAZ DE HEMORAGIE Aici pot fi declanșate: • Hipovolemia- care reprezintă reducerea volumului de sânge care circulă în organism. La bază pot apărea piederi de fluide ale corpului. Poate fi provocată și de arsuri grave. • Diminuare a tensiunii arteriale medii pînă la 100 mm Hg

• Stimularea baroreceptorilor din sinusul carotid şi arcul aortei • Sistemul simpatoadrenal cu eliberarea hormonilor cortexului suprarenalelor (angiotensina, vasopresina şi adrenalina)

• ↑ rezistenţei vasculare • ↑ tonusului venos • ↑ volumului debitului cardiac • Tahicardia • Centralizarea circulaţiei sangvine Pot apărea și mecanisme fiziologice precum:

• Sporirea tonusului venos – care reprezintă compensarea pierderilor de pînă la 10-15% din VSC • Tahicardia – menţinerea debitului cardiac la nivelul normal • Centralizarea hemodinamicii – flux sangvin prin intermediul şunturilor arterio-venoase, ocolind reţeaua capilară. Circulaţia organelor de importanţă vitală nu suferă • Hiperventilarea – hemoreceptorii stimulează centrul respirator al sistemului nervos (↓ TA medii pînă la 60 mm Hg şi ↓ рН-ului sangvin) • Hemodiluţia – restituie pînă la 1 litru de lichid timp de o oră, sau 10-15% din VSC • Mecanismul renal: Angiotensina- determina sporirea eliberării aldosteronului si a horminului antidiuretic (vasopresina). Mai apoi va avea loc reabsorbția apei și a sodiului care se va rezulta cu Diminuarea diurezei (reţinerea lichidului în organism) Ischemia cerebrală în care are loc diminuării TA sub 60 mm Hg stimulează sistemul simpatic de cîteva ori mai puternic, decît baroreceptorii sinusului carotid şi ai aortei. 20. MECANISMELE PATOLOGICE DE DECOMPENSARE ÎN CAZ DE HEMORAGIE • Ischemia miocardului – determină Dereglarea activităţii cardiace

• epuizarea sistemului simpatic - determină Pierderea tonusului vascular - Decentralizarea hemodinamicii - Edemele periferice

• Ischemia cerebrală - provoacă Edemul cerebral

• Dereglări severe metabolice - Caracterul metabolismului este modificat

• Hipoxia tisulară şi distrugerea celulelor - Eliberarea endotoxinelor, citokinelor, radicalilor liberi • Microcirculaţia modificată a leucocitelor şi trombocitelor - Dereglări ale proprietăţilor imune şi a capacităţii de coagulare a sângelui

21. Semiologia hemoragiilor externe si interne intratisulare. Metode de laborator si instrumentale de diagnostic. HEMORAGIILE EXTERNE- atunci cand sangele se scurge la suprafata prin intermediul unei solutii de continuitate a tegumentelor sau mucoaselorr In hemoragiile externe poate fi evidentiat usor chiar si tipul de vas care a fost lezat, astfel: – in hemoragiile arteriale, sangele se scurge la exterior prin pulsatii in ritmul frecventei cardiace a accidentatului, fiind colorat rosu aprins; – in hemoragiile venoase, sangele este exteriorizat printr-un flux continuu, nepulsatil, avand o nuanta de rosu inchis; – in hemoragiile capilare (caracteristice escoriatiilor), sangele se evidentiaza printr-o scurgere cu debit mic, numita si hemoragia in panza, acestea se opresc de obicei spontan datorita proceselor fiziologice de hemostaza care sunt eficiente doar in cazul hemoragiilor la nivelul vaselor sangvine mici si mijlocii. HEMORAGIILE INTRATISULARE - Imbibiţia difuză a ţesuturilor cu sângele revărsat (pielii, a ţesutului celulo-adipos subcutanat, muşchilor, ţesutului cerebral) Cand in urma unei contuzii sangele se acumuleaza in tesuturi si nu se exteriorizeaza, se formeaza un hematom. Piteșie – hemoimbibiţii intradermale; ○ Purpura –hemoibibiţii submucoase ; ○ Hematom – hemoragie în ţesuturi cu formarea unei cavităţi în interiorul cărea se determină sânge cu chiaguri; -Peteşie – 1-3 mm -Purpură – 3-10 mm -Echimoză >1 cm -Hematom 22. Semiologia hemoragiilor interne intraluminare. Metode de laborator si instrumentale de diagnostic. Sângele se revarsă în cavităţile organismului, ce posedă careva comunicări cu mediul exter: -Tubul gastro-intestinal -Căile respiratorii -Sistemul uroexcretor -Căile biliare -Căile nazale şi auditive -Cavitatea uterină şi vagin

– epistaxis: hemoragie din cavitatile nazale; --otoragie: hemoragie din ureche – hemoptizie: hemoragie la nivelul tesutului pulmonar (sangele este rosu aerat, spumos si seelimina prin tuse); – hematemeza: hemoragie la niveul tubului digestiv superior (esofag sau stomac) care se elimina prin varsatura avand aspect de sange proaspat sau de sange diferat cafeniu, avand aspectul zatului ramas de la cafea. – melena: se datoreaza unei hemoratii la nivelul tubului difestiv superior dar care se exteriorizeaza prin materii fecale (ce contin sange digerat, care sunt negricioase, fetide; – rectoraglia se manifesta prin prezenta de sange proaspat, nedigerat in scaun fiind exteriorizarea unei hemoragii digesitve inferioare la nivelul colonului sau a regiunii ano-rectale; – hematuria reprezinta pierderea de sange prin urina in timpul mictiunii; cauza acestui tip de hemoragie poate fi la nivel renal, ureteral, vezial, uretral sau prostatic; – uretroragia consta in pierdrea de sange prin uretra, in perioadele intermictionale; – metroragia reprezinta hemoragia de origine uterina, independenta de modificarile fiziologice din timpul ciclului menstrual

Parametrii de laborator: ● numărul de eritrocite în sângele periferic (N – 4,0-5,0x10¹²/gr); ● hemoglobina (Hb) (N – 125-160 gr/l); ● hematocrita (Ht) (N – 44-47%); ● densitatea sângelui (1057-1060). -proteina C-reactiva - volum plasmatic; - leucocitele; -trombocitele; -fibrinogenul; - timpul de protrombină; -timpul de tromboplastină parţial; -trombelastograma; -D-dimerii -evaluarea activităţii enzimatice proteolitice; - evaluarea factorilor coagulării: I, II, IV, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII. - volemia; - lactatul şi piruvatul; - transportul de O2 şi consumul de CO2; -ficat( Alat, Asat, Bilirubinile)

-rinichii ( Ureea, creatinine) -panncreas ( amilaza) Metode instrumentale de diagnostic: Fibrogastroduodenoscopia Colonoscopia Bronhoscopia Cistoscopia şi ureteroscopia Rinoscopia Radioscopia USG Tomografia computerizată şi RMN

23. Semiologia hemoragiilor interne intracavitare. Metodele de laborator și instrumentale de diagnostic. Hemoragiile interne intracavitare sunt cele, în care sângele se acumulează la nivelul unor cavități ale organismului ce nu comunică în mod normal cu exteriorul. EXEMPLE:  Hemoperitoneul – scurgerea de sânge în cavitatea abdominală ca urmare a lezării organelor parenchimatoase intraabdominale sau a unor elemente vasculare.  Hemotoracele – scurgerea de sânge în cavitatea pleurală drept consecință a lezării unuia sau a mai multor elemente vasculare la nivelul toracelui. Leziunea vasculară se poate asocia cu lezarea parenchimului pulmonar.  Hemopericardul – scurgerea de sânge între foițele seroase ale pericardului ca rezultat al unei plăgi sau contuzii cardiace, se manifestă prin semnele clinice ale insuficienței cardiace acute.  Hemartroza – acumularea de sânge drept consecință a lezării articulației sinoviale după un traumatism etc.

Cea mai dificilă sub aspect diagnostic este hemoragia internă intracavitară

Tabloul clinic local într-o hemoragie internă propriu zisă va fi alcătuit de semnele clinice ale acumulării de lichid într-o cavitate internă închisă şi de semnele clinice ale dereglării funcţiei organului comprimat cu sângele revărsat. Manifestările generale ale hemoragiei: - subiective: slăbiciunea generală, vertijul, senzația de întunecare și sesizare a „musculițelor”, a unor puncte în fața ochilor, senzația de sufocare, predispunerea la colaps orostatic. - obiective: paloarea tegumentelor și a mucoaselor, cianoza buzelor, pulsul frecvent de amplitudine redusă, micșorarea tensiunii arteriale, creșterea frecvenței respiratorii, dereglarea statutului psihoneurologic și diminuarea diurezei ( a volumului eliminat de urină). Simptomele locale: - în hemotorace vor fi semnele de acumulare al lichidului în cavitatea pleurală – va avea loc diminuarea respiraţiei, sunet mat percutor, diminuarea sau chiar dispariția murmurului vezicular, deplasarea mediastinului şi dereglarea funcţiei plămânului comprimat –dispnee, tahipnee, cianoza pielii; -în hemartroză – bombarea reliefului articular, mărirea volumului articulației, durere acută locală, poziția forțată în semiflexie a extremității, dereglarea funcţiei articulaţiei date, imposibilitatea de a se sprijini și de a călca pe membrul inferior afectat; - în hemopericard – dilatarea hotarelor percutării ale cordului, lărgirea ariei matității cordului, diminuarea zgomotelor cardiace, turgescența venelor cervicale, tahicardie, micșorarea tensiunii arteriale, cianoza tegumentelor şi dereglarea funcţiei cordului – tamponada cordului; - în hemoperitoneu – apariția durerilor abdominale, creșterea dimensiunii abdomenului din contului lichidului liber (sânge), matitate percutorie în regiunile declive, diminuarea peristaltismului la auscultație, simptome de iritare a peritoneului etc. Indicii de laborator: În caz de hemoragie în mod obligator se vor determina următorii parametri:  ● Numărul de eritrocite în sângele periferic (N – 4,0-5,0x10¹²/gr); ● Nivelul hemoglobinei (Hb) (N – 125-160 gr/l); ● Hematocritul (Ht) (N – 44-47%); ● Densitatea sângelui (1057-1060);  VSC (volumul sângelui circulant); - proteina C-reactiva; - volum plasmatic; - leucocitele; - trombocitele; - fibrinogenul;

- timpul de protrombină; - timpul de tromboplastină parţial; - trombelastograma; - D-dimerii; - evaluarea activităţii enzimatice proteolitice; - evaluarea factorilor coagulării: I, II, IV, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII; - volemia; - lactatul şi piruvatul; - transportul de O2 şi consumul de CO2; - ficat( Alat, Asat, Bilirubinile); - rinichii ( Ureea, creatinine); - panncreas ( amilaza);

Metode și instrumentale de diagnostic: - radioscopia, scanarea ultrasonoră, tomografia computerizată, RMN; - metodele endoscopice ( fibrogastroduodenoscopia, colonoscopia, bronhoscopia, cistoscopia etc); - angiografia; - puncţiile diagnostice sunt cele mai utilizare în cadrul hemoragiilor interne propriu zise ca puncţia cavităţii pleurale în hemotorace, puncţia articulaţiei în hemartroză, puncţia cavităţii peritoneale (laparacenteza) în hemoragii intraabdominale, puncţii lombale în suspecţii la hemoragii intracraniene.

24. Aprecierea volumului hemoragiei: indicele de șoc Allgower, valoarea eritrocitelor sângelui, metoda gravimetrică, formula lui Gross. În normă volumul circulant sanguin la un adult alcătuieşte 5-6 l. Pentru precizarea concretă al VCS se utilizează metoda radioizotopică cu utilizarea Iodului 131 şi 132. dar în clinică aceste metode nu se utilizează . Pentru aprecierea deficitului volumului sângelui circulant (VSC) sunt utilizare următoarele metode: Indicele de șoc Allgower: permite evaluarea stării rănitului, făcând un simplu raport între frecvența pulsului (FCC) și valoarea presiunii arteriale maxime (sistolică) – PAS.

- FCC/PAS = 0,5 – normovolemie; - FCC/PAS = 0,6 - 0,8 – deficit de 10% din VSC; - FCC/PAS = 0,9 – 1,2 – deficit de 20 % din VSC; - FCC/PAS = 1,3 – 1,4 – deficit de 30% din VSC; - FCC/PAS > 1,5 – pierdere 40% din VSC (șoc grav).

În baza valorii numărului de eritrocite ale sângelui pacientului: Nivelul eritrocitelor 4,5 – 3,5 mln  corespunde pierderii sangvine de cca 500 ml - grad uşor (până la 10% ) 3,5 – 3,0 mln  1000 ml - grad mediu (10-20% din VCS) 3,0 – 2,5 mln  1500 ml - gravă (21-30% din VCS) Nivelul eritrocitelor sub 2,5 mln indică pierderea sangvină peste 1500 ml - masivă (deficitul VSC > 35%).

Metoda gravimetrică: Este utilizată în mod special pentru hemoragiile intraoperatorii, apreciindu-se în funcţie de diferenţa dintre masa meşelor, tampoanelor, globulelor, cearşafurilor, halatelor îmbibate cu sânge şi cea a albiturilor uscate. Valoarea obţinută se va mări cu 50% şi va fi plusată la volumul de sânge, aflat în vasul aspiratorului electric. Formula lui Gross: formula care permite determinarea valorii cele mai apropiate de adevăr a pierderii sangvine în timpul operației, utilizând valorile hematocritului sângelui bolnavului. V (ml) = pq х (Ht1 – Ht2) / (Ht1) V – volumul de sânge pierdut; pq – volumul presupus de sânge circulant al pacientului; Ht1 – hematocritul până la intervenţie; Ht2 – hematocritul după operaţie. 25. Coagularea sangelui (hemostaza spontana): definitia, fazele de baza si caile formarii cheagului fibrinic. Mecanismele delimitarii procesului de coagulare locala. Hemostaza este definită ca o complexitate de mecanisme fiziologice orientate spre stoparea hemoragiei. Procesul de coagulare a sangelui include trei faze de baza:

Faza 1: traumatismul vasului induce contractia musculaturii netede din componenta vaselor, ceea ce la randul sau duce la diminuarea rapida a circuitului local si amelioreaza conditiile pentru tromboza vasului. Faza 2 in cazul leziunii endoteliului se elibereaza tromboplastina (factorul tisular), ce stimuleaza adeziunea si agregarea trombocitelor catre tesuturile subendoteliale. Faza respective finalizeaza cu formarea cheagului trombocitar. Faza 3 (activarea cascadei de coagulare): hemostaza poate fi atinsa si doar gratie vasoconstrictiei si agregarii plachetelor, rolul central in stoparea spontana a hemoragiei revine formarii trombinei prin intermediul cascadei plasmatice de coagulare a sangelui cu generarea ulterioara a cheagului fibrinic. Hemostaza si formarea cheagului fibrinic se produce pe cale intrinseca sau/si extrinseca. Ambele cai duc, in cele din urma, la activarea factorului X de coagulare a sangelui. Mecanismele delimitarii procesului de coagulare locala include:     

Endoteliul vascular; Starea neactiva a factorului de coagulare; Activarea inhibitorului antitrombinei III; Anticoagulanti fiziologici – heparina endogena; Sistemul fibrinolitic al sangelui.

26. Sindromul de coagulare intravasculara diseminata: etiologia si patogeneza, semiologia, diagnosticul de laborator, principiile de tratament. Coagularea intravasculara diseminata (CID)  nu reprezinta un diagnostic specific iar prezenta sa indica intotdeauna o boala de fond. Etiologie CID:  Infectii virale si bacteriene severe, sepsisul;  Leziuni traumatice si arsurile extinse;  Interventiile chirurgicale traumatizate de volum mare;  Hemostaze masive;  Neoplaziile cu caracter malign, indeosebi leukemia acuta;  Unele complicatii obstetricale; Patogeneza CID: Factorii declansatori de baza:  Activarea cascadei de hemocoagulare de catre factorii endogeni;  Afectarea sistemica a endoteliului vascular;

 Activarea directa de catre taxinele microbiene a sistemului de coagulare;  Aceasta duce la coagulare generalizata intravasculara a sangelui si formarea trombilor si cheagurilor mici;  Este activat considerabil sistemul fibrinolizei;  Consumul masiv de factori ai hemocoagularii duce la epuizarea rezervei acestora si la sangerarea sistemica, chiar pana la absenta complete a coagularii sangelui. Coagularea intravasculara diseminata exista sub forma acuta, subacuta si cronica. 

Coagularea intravasculara diseminata se dezvolta acut la expunerea brusca a sangelui la procoagulanti, incluzand tromboplastina tisulara generand coagulare intravasculara.



Coagularea intravasculara diseminata cronica reflecta un status compensat care se dezvolta cand sangele este expus continuu sau intermitent la cantitati mici de factor tisular. Coagulopatia de consum cronica este comuna tumorilor solide si in anevrismele aortice mari.

Sub aspect clinic si de laborator se disting doua faze ale sindromului: de hipercoagulare si de hipocoagulare. Hipercoagularea predomina simpltomele bolii de baza, in asociere cu manifestarile trombozei generalizate, hipovolemiei, dereglarea metabolismului. Hipocoagularea este caracteristica prin dezvoltarea complicatiilor hemoragice. Pentru respectivul sindrom este characteristic prezenta hemoragiei tractului GI, caile respiratorii si uroexcretorii, plaga postoperatorie, din locul de venepunctie. Legat de Studiile de laborator:      

se numara plachetele, se calculeaza timpul de protrombina, timpul tromboplastinei partial activate, timpul de trombina, prudusele de degradare a fibrinei sau nomomerii solubili ai fibrinei se masoara nivelul de antitrombina, proteina C si S se evalueaza D-dimerul, fibrinogenul, factorii de coagulare V si VIII inhibitorul activatorului plasminogenului tip I trombocitopenia este descrisa la toate cazurile trombocitele pot fi de dimensiune scazuta sau marita, schistocite timpul de protrombina si tromboplastina partial activata sunt prelungite

 

fibrina si produsii sai de degradare sunt crescute fibrinogenul este scazut, la fel si antitrombina.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni:        

insuficienta hepatica fulminanta sindrom hemolitic-uremic boala hemoragica a nou-nascutilor limfohistiocitoza purpura posttransfuzionala purpura trombocitopenica trombotica trombocitopenia indusa de heparina purpura indusa de HIV.

Tratament: Terapia vizeaza tratarea afectiunii declansatoare a coagulopatiei. Socul este frecvent un factor favorizant iar masurile suportive imediate includ suport ventilator, administrare de fluide, administrare de vasopresoare si monitorizare atenta a functiei neurologice si renale. Dializa poate fi necesara. Se administreaza proteina C si S activate pentru a reduce coagulopatia si a ameliora hemostaza. Produsele de sange sunt administrate in cazuri severe, se inlocuiesc plachetele, factorii coagularii consumati si fibrinogen. In terapia anticoagulanta heparina este unicul antitrombotic disponibil cu rol in tratamentul pacientilor cu coagulare intravasculara diseminata. Proprietatile antiinflamatorii ale antitrombinei sunt utile in coagulopatia secundara sepsisului. Agentii antifibrinolitici sunt folositi doar dupa ce au fost incercate alte metode si s-au dovedit lipsite de succes. Antifibrinoliticele sunt utile in cazurile de coagulare intravasculara diseminata secundare hiperfibrinolizei asociate cu leucemie promielocitica acuta si alte forme de cancer. Se folosesc concentrate de proteina C. 27.Hemostaza provizorie Se realizeaza prin aplicarea pansamentului compresiv, pozitia ridicata a membrului, flexiunea maximala a membrului in articulatie si comprimarea vaselor in aceasta regiune, comprimarra digitala, aplicarea garoului, precum si aplicarea pensei hemostatice pe vasul sangerand in rana. Hemostaza previzoie deseori poate avea un effect de hemostaza definitiva datorita formarii trombusului in vasul lezat. Pansamentul compresiv Orice ranire, mai ales a membrului, fara semne violonte de lezare unui vas important Avantaje:

Favorizeaza cresterea tensiunii intratisulare si micsorarea lumenului vasului lezat Dezavantaje: 1.Nu asigura hemostaza in cazul lezarii vaselor importante 2.Provoaca tulburari in aprovizionarea cu sange a segmentelor periferice ale membrelor Pozitia ridicata a membrului Se intrebuinteaza in combinatie cu pansamentul compresiv. Flexiunea maximala a articulatiei genunchiului cand este lezata artera poplitee, a articulatiei cotului cand este lezata artera humerala in regiunea cotului, articulatiei coxofemurale cand este lezata artera femurala in regiunea inghinala. Comprimarea digitala a vaselor mari (carotida, subclaviculara, femurala) Artera carotida poate fi comprimata apasand cu degetul pe apofiza transversala a vertebrei VI cervicale cee ace corespunde punctului situat la mijlocul muschiului sternocleidomastoidian din partea lui mediala. Artera subclaviculara se comprima apasand pe coasta I in punctul situat mai sus de clavicula si lateral de locul de insertie a muschiului sternocledomastoidian de maubriul sternal Artera axilara poate fi comprimata apasand-o p capul osului humeral in regiunea axilara. Artera humerala se comprima la suprafata interna a osului humeral la marginea mediala a bicepsului brachial. Artera femurala cel mai usor se comprima apasand-o de ramura orizontala a osului pubian, in locul situat mai jos de ligamentul inghinal la mijlocul distantei dintre spina iliaca anterosuperioara si simfiza pubiana. Prin aplicarea garoului comprimarea tesuturilor moi ale membrului impreuna cu vasele sangvine si comprimarea lor la os. Cea mai larga intrebuintare o are garoul Esmarch, care prezinta un tub de cauciuc de 1,5 m la unul de capetele caruia este fixat un lantior metallic, iar la celalalt un carlig. Se aplica la oprirea sangerarii numai pe vasele membrelor. In hemoragie arteriala a membului: in jurul bazei membrului ridicat se aplica garoul puternic intins, cu care se infasoara de 2-3 ori, dupa care se leaga ori se fixeaza cu carligul de lantisor. Pentru a preveni strangularea pielii se pune un prosop. Garoul se aplica mai sus de locul traumei in asa fel ca artera sa fie comprimara complet. Garoul aplicat slab comprima numai venele, ceea ce provoaca o staza venoasa si intensifica hemoragia.

Aplicarea garoului hemostatic este corecta atunci cand dispare pulsul periferic pe membru si inceteaza hemoragia. Dupa aplicarea garoului circulatia este complet oprita si apare pericolul necrozei. De aceea garoul nu trebuie lasat mai mult de 2 ore. In cazul cand sunt ranite numai venele nu este nevoie de aplicarea garoului, deoarece hemostaza se poeate obtine prin aplicarea pansamentului compresiv, ridicarea membrului, ameliorarea circuitului venos. Avantaje: Hemostaza imediata si complete Dezavantaje: -Se comprima nu numai arterele, dar si trunchiurile nervoase cee ace provoaca pareza sau paralizie a membrului -Pericolul gangrenei -Suprimarea circulatiei in membru ateneza rezistenta tesultului la infectie si micsoreaza capacitatea lor de regenerare. -suprimarea aportului de oxygen la tesututri creeaza conditii favorabile penru dezvoltarea infectiei anaerobe. Nu se recomanda aplicarea garoului pe membrele afectate de infectii chirurgicale acute sau cu vasele lezate (ateroscleroza, tromboflebita) pentru a evita propagarea infectiei sau dezvoltarea emboliei. In afara de garou pentru hemostaza se intrebuinteaza fasa de cauciuc, care traumatizeaza mai putin tesuturile. Garoul se aplica si in cazul hemoragiei din venele mari ale membrelor. In asemenea cazuri garoul s eaplica mai jos de locul lezariii vasului cu o putere, care comprima numai vasele superficiale, si pe un termen de 6 ore. 28.Hemostaza definitiva Metode mecanice: Ligaturarea vasului in rana- cea mai rapida si sigura metoda de hmeostaza. Vasul se prinde cu o pensa hemostatica si se leaga. Intotdeuna se leaga ambele capetele ale vasului ranit. Legăturarea vasului pe traiect se aplică în cazurile când nu se poate lega vasul în rană. de exemplu cand vasul se găsește într-un masiv mare de mușchi) sau când legarea în rana nu este sigură (de exemplu în cazul hemoragiei secundare într-o rană purulentă apărute în urma eroziunii vasului). Această metodă se mai folosește pentru prevenirea hemoragiei intense în timpul operației (legătura prealabilă arterei iliace externe înainte de exarticularea coapsei). Avantajul

Se face departe de plagă Dezavantajul în cazul unui număr mare de vase colaterale hemoragia poate continua, iar în cazul când sunt insuficient dezvoltate poate apărea gangrena membrului. Aplicarea suturi vasculare- segmentul lezat al arterei poate fi înlocuit cu un vas conservat sau cu o proteză vasculară. Protezele- pentru înlocuirea segmentului vascular dat se pregăteasc din artere luate de la cadavru ce supuse unei prelucrări speciale în condiții de temperatură joasă și presiune scăzută(liofilizate). Astfel de proteze se păstrează timp îndelungat în fiole cu presiune scăzută . Proteza vasculară poate fi pregătită din masă plastică (polivinil alcoo)l din țesături( nailon Dacron). Din vena luată de la bolnav în timpul operației. De exemplu din vena safena mare. Regula principala a suturii vasculare este unirea obligatorie a vaselor cu membranele interne. Sătura laterală se aplică in leziunile peretelui vascular, iar circulară în cazul ruperii complete a vasului. Se aplică măsuri de prevenire a formării produsului (administrarea heparinei, operații atraumatice).În cazul suturii manual, segmentele central și periferic al vasului lezat după aplicarea pienselor vasculare se apropie. Apoi pe circumferința vasului se aplică trei noduri de imobilizare sau sătura în U. Dacă nu se poate aplica nici unul din metodele enumerate, hemogia capilară poate fi oprită prin tamponament. Introducând în rana mase de tifon, care comprimă vase lezate, mesele hemostatice se recomandă să fie înlăturate peste 48 de ore, când vasele lezate se obtureaza de nadejde cu tromb. Înlăturarea meșelor de obicei este foarte dureroasă. Ea trebuie făcută cu multă prudenta, administrarea prealabila 1 ml de soluție de morfină și irigare mișei de ulei de vaselină steril sau soluție de 3 % apă oxigenată. Hemostaza poate fi obținută prin torsionarea vasului. O astfel de metodă este posibilă doar pentru vasele mici. Metode termice -Temperaturi înalte (electrocoagularea monopolara sau bipolară, fotocoagularea cu laser, coagularea cu argon- plasma și diofrecventa). -Temperaturi joase( azotul lichid și bioxid de carbon) -Ultrasunet(Harmonic Scalpel) Se bazează pe proprietatea temperaturilor joase de a provoca spasmul vascular, iar acelor ridicate de a coagula sângele.În prezent în timpul operației obține prin diatermie chirurgicală

bisturiu electric.În locul de contact al vârfului bisturiului electric cu țesuturile dezvoltă o temperatură ridicată, care coagulează țesuturile și vasele. Avantaje rapiditatea efectuării asepticitarea și lipsa de corp străin în plagă Dezavantaje în cazul utilizării neiscusite se formează o zonă prea mare de țesături necrozate ceea ce împiedică cicatrizarea ulterioare a rănii. Utilizarea Electro coagulării în operație pe torace la bolnavii care se găsesc sub narcoză cu un amestec de eter-oxigen, ciclopropan este contraindicată din cauza pericolului exploziei. Fotocoagularea cu laser Avantaje lipsa contactului mecanic și deci alipirii țesuturilor coagulare de electrod Dozarea strictă și repartizarea uniformă a energiei în limita pete luminoase Control vizual permanent. Prin țesuturi nu circulă curentul electric din care cauză zona modificata necrobiotica este limita de regiunea acțiunii termice. Metode chimice de staza Utilizarea preparate vasoconstrictoare și a preparatelor care ce măresc coagulabilitatea sangelui. In hemoragiile de mucosae: adrenalină 1:1000 In acele pulmonare, gastrice și uterine utilizează preparatul din secară cornuta. Clorura de calciu 10%-10ml Clorura de sodiu 5% In hemoragiile cauzare de sporirea activitatii fibrinolitice a sângelui este efectivă administrarea intravenoasă a acidului aminocapronic-inhibitor al fibrinolizei. Metode biologice de hemostaza în grupe 1)tamponarea ranii sângerânde cu propriile țesuturi ale bolnavului(epiploon, muschi, tesut adipos, fascie)

2) Administarea vitaminelor 3)Transfuzia cantitatii mici de sange, plasma proaspata, ser, masa trombocitara, fibrinogen, adminitrarea complexului protrombinic. Globulina A antihemolitica. 4)Administarea intramusculara a serului uman sau animal 5)Administrarea locala a derivatilor sangelui(trombina, burete hemostatic, membrana izogena de fibrina, tampon biologic antiseptic)