Chirurgie-TOT.-2 3 [PDF]

Zitiervorschau

Totalizarea II- Chirurgie 29. Sistemele de antigeni a sângelui și rolul lor în practica medicală. Divizarea sîngelui în grupe. Sistemul antigenic Rh. Noțiunea de grupă sanguină presupune prezența sau absența anumitor antigeni (numiți aglutinogeni) pe suprafața eritrocitelor, precum și a anticorpilor (numiți aglutinine) în plasmă. Grupele de sânge se moștenesc conform legilor clasice ale geneticii, rămânând stabile pe tot parcursul vieții. Pe suprafața elementelor figurate ale sângelui există numeroase sisteme antigenice (excepţie fac trombocitele care sunt lipsite de antigene membranare specifice). Sistemele antigenice cu cea mai mare importanță clinică sunt AB0 și Rh. Restul sistemelor antigenice sunt utilizate în medicină legală pentru stabilirea paternităţii. Se disting 4 grupe de sânge: Grupa 0 (1) – aglutinogenii lipsesc pe suprafața eritrocitelor, aglutininele alfa și beta sunt prezente în plasmä; Grupa A (II) – aglutinogenul A pe suprafața eritrocitelor, aglutinina beta- în plasmā; Grupa B (III) – aglutinogenul B pe suprafața eritrocitelor aglutỉnina alfa – în plasmă; Grupa AB (IV) – aglutinogenii A și B pe suprafața eritrocitele aglutininele în plasmă absentează. Importanţa grupelor sanguine rezidă în indicarea compatibilităţii sau incompatibilităţii dintre donator şi primitor în cazul transfuziilor. Sistemul antigenic Rh cuprinde 49 de antigeni, însă semnificație clinică are doar antigenul D. Indivizii, care dispun de antigenul D, sunt considerați Rh-pozitivi (circa 85%), iar cei care nu au acest antigen – Rh negative.

30. Hemaglutinarea. Tipurile de aglutinare. Metodele determinarii gr sanguine. Determ Rh-factor. Reacţia de aglutinare e identică celei de imunitate, aglutinogenii fiind antigeni, iar aglutininele – anticorpi. Reacţia de aglutinare are loc atunci, când aglutinogenii eritrocitelor donatorului se întâlnesc în plasma primitorului aglutininele respective (A se întâlneşte cu α, B – cu β, regula lui Ottenberg). Conform acestei reguli sunt aglutinate numai eritrocitele donatorului. . Eritrocitele grupei O (I) – nu conţin nici un aglutinogen şi nu are loc aglutinarea nici cu un ser de alte grupe. Sângele de grupa O (I) poate fi transfuzat şi la persoanele cu orice grup sangvin. În serul sangvin de grupa AB (IV) nu sunt aglutinine, de aceea eritrocitele altor grupe de sânge nu vor fi aglutinate şi respectiv persoanelor din gr.AB (IV) poate fi transfuzat sânge de orice grupă. Regula Ottenberg poate fi utilizată doar numai la transfuzia a 0,5 litri de sânge donator. În cazul pierderilor masive de sânge, când este necesară transfuzia unei cantităţi mai mare de sânge, aglutininele plasmei donatorului nu sunt suficient diluate în serul recipientului şi astfel pot aglutina eritrocitele pacientului. Din această cauză este necesar de a transfuza numai sânge de aceiaşi grupă. Grupul sangvin conform sisemului ABO poate fi determinat cu ajutorul reacţiei de aglutinare. În prezent sunt 3 metode de determinare a grupei de sânge conform sistemului ABO: ● cu seruri standarte; ● cu eritrocite standarte (metoda îcrucişată); ● cu ţolicloni Anti-A şi Anti-B (anticorpi monoclonali) Determinarea grupei sangvine cu seruri standarte Se utilizează seruri – test de grupele O (I), A (II), B (III) în două serii diferite pentru fiecare grupă. În ambele serii rezultatele trebuie să coincidă. Se ia o farfurie albă sau o placă pe care se scrie numele persoanei, sângele căruia se cercetează şi de la stânga la dreapta la o distanţă de 3-4 cm se scriu cifrele I, II, III, care indică serurile – test. O picătură de ser-test (0,1 ml) de grupa I, se aplică cu o pipetă sub cifra I şi la fel cu diverse pipete se aplică ser-test de gr.II şi III, respectiv la cifrele II, III.

Apoi cu o baghetă de sticlă se recoltează sânge de la pacient şi se aplică câte o picătură mică de sânge (de 5-10 ori mai mici decât cele de ser ) alături de fiecare picătură de ser – standart. Fiecare picătură de ser – test se amestecă cu un beţişor de sticlă. Se apreciează rezultatele timp de 5 min.: 1. Dacă aglutinarea cu serul – test de grupa I, II, III n-a avut loc, înseamnă că eritrocitele sângelui cercetat nu conţin aglutinogene şi el se referă la grupa O (I). 2. Dacă aglutinarea a avut loc cu serul – test de grupa I şi III, dar n-a avut loc cu serul de grupa II, sângele cercetat e de grupa II (A). 3. Dacă aglutinarea a apărut cu ser de grupa I şi II şi lipseşte cu ser de grupa III, sângele cercetat aparţine grupei III (B). 4. Prezenţa aglutinării cu serurile celor 3 grupe mărturiseşte, că eritrocitele conţin aglutinogenele A şi B, adică sângele aparţine grupei AB (IV). În asemenea cazuri este necesară cercetarea suplimentară cu ser – test de grupa IV (AB). Numai lipsa aglutinării cu acest ser permite de a face concluzia, că sângele cercetat este de grupa a IV (AB). Determinarea grupei sangvine se efectuează în încăperile luminoase cu temperatura aerului de 15-250C. Pentru a evita confundarea aglutinării adevărate cu ceea nespecifică, se va ţine cont de posibilitatea panaglutinării şi pseudoaglutinării. Panaglutinarea la rece se poate produce în caz de utilizare a serurilor proaspete şi de determinare a grupelor sangvine la o temperatură mai joasă de 17180C. Ea decurge lent (de la 5 până la 15 min.). Fulgii de eritrocite sunt mai puţin stabili şi se descompun în urma agitării lamei de sticlă sau după adăugarea unei picături de soluţie fiziologică. Dezvoltarea panaglutinării nespecifice, poate fi cauzată nu numai de temperaturile joase, dar şi de calitatea sângelui. Panaglutinarea în caz de infectare bacterială a sângelui cercetat a fost descrisă în anul 1927 de Tomsen. Acest fenomen (fenomenul Tomsen) se caracterizează prin aglutinarea sângelui cu seruri de toate grupele şi cu serul sângelui propriu. Acest fenomen poate avea loc la un şir de maladii: maladii ale sângelui, splenomegalie, ciroză hepatică, maladii infecţioase etc. Este descrisă panaglutinarea şi la persoanele sănătoase, dar foarte rar (0,07%). Fenomenul de panaglutinare are loc numai la temperatura camerei, iar la temperatura aproape de corpul omenesc, de obicei nu se depistează. Pseudoaglutinarea (aglutinare falsă) constă în formarea fîşicurilor de eritrocite. Ele sunt nestabile şi se descompun la adăugarea picăturii de soluţie fiziologică. În toate cazurile de îndoială determinarea grupei sangvine trebuie repetată.

Determinarea grupei sangvine cu ajutorul eritrocitelor standarte (metoda încrucişată) Metoda este utilizată mai frecvent în laboratoare serologice şi constă în determinarea prezenţei sau lipsei în sângele cercetat a antigenilor A şi B cu ajutorul serurilor izohemaglutinante şi deasemenea a anticorpilor α şi β cu ajutorul eritrocitelor standarte. Eritrocitele standarte sunt pregătite din sângele donatorilor cu grupa de sânge cunoscută, se păstrează la temperatura de 4-80C. Termenul de valabilitate este de 2-3 zile. Sângele pentru cercetare este colectat din venă într-o eprubetă uscată, este centrifugat şi este lăsat în repaos pe un timp de 20-30 minute pentru delimitare – în ser şi eritrocite . Pe o farfurie (placă) marcată în 6 godeuri se aplică câte 1 picătură mare de ser al sângelui cercetat (0,1 ml) iar alături de ele – câte 1 picătură mică (0,01 ml) de eritrocite standarte de grupele O (I), A (II), B (III) (câte 2 serii). Picăturile respective sunt amestecate cu beţişoare de sticlă şi sunt supravegheate timp de 5 min, iar în picăturile unde a avut loc aglutinarea se adaogă câte o picătură de soluţie fiziologică apoi se determină rezultatul. Rezultatele sunt apreciate numai după analiză complexă a 2 metode de determinare a grupei sangvine: cu seruri standarte şi cu eritrocite standarte. Determinarea grupei sangvine cu ajutorul anticorpilor monoclonali (ţoliclon Anti-A şi Anti-B). Ţoliclonii anti-A şi anti-B sunt utilizaţi pentru determinarea aglutinogenilor eritrocitari şi reprezintă un praf liofilizat de culoare roşie (anti-A) sau albastră (anti-B), care se dizolvă cu soluţie fiziologică înainte de cercetare. Ţoliclonii antiA şi anti-B se aplică pe o placă albă câte o picătură mare (0,1 ml) respectiv inscripţiilor anti-A şi anti-B. Alături de aceste picături se aplică câte 1 picătură mică (0,01 ml) de sânge cercetat. După amestecarea lor timp de 2-3 minute se urmăreşte după reacţia de aglutinare: 1. Dacă nu este aglutinare în ambele godeuri (anti-A şi anti-B) sângele cercetat aparţine grupei O (I). 2. Când are loc aglutinarea numai în godeul cu înscripţia anti-A, sângele cercetat aparţine grupei A (II). 3. Când are loc aglutinarea numai în godeul cu inscripţia anti-B, sângele cercetat aparţine grupei B (III). 4. Dacă are loc aglutinarea în ambele godeuri – anti-A şi anti-B – sângele cercetat aparţine grupei AB (IV). În anul 1940 Landşteiner şi Viner au mai descoperit în eritrocite un aglutinogen în afara sistemului ABO, care a fost numit rezus (Rh), deoarece pentru

prima dată a fost identificat în eritrocitele maimuţei – macaus – rezus. Descoperirea acestui aglutinogen e ilucidat multe fenomene posttransfuzionale negative, precum şi cauza avorturilor spontane şi a icterului hemolitic la nounăscuţi de către femei cu (Rh-) rezus negativ. S-a constatat că în dependenţă de aglutinogenul Rh toţi oamenii se împart în 2 grupe: rezus pozitiv (Rh+) – 85% şi rezus negativ (Rh-) – 15%. De memorizat că în Azia, printre rasa mongoloidă oameni rezus-negativ numără doar circa 0,5%, deaceea cazurile de rezus-conflict printre ei sânt excluse. Anticorpii Anti-Rh (aglutininele imune) se formează în câteva săptămâni, deaceea prima transfuzie de sânge Rh-pozitiv primitorului v-a trece fără complicaţii, precum şi prima sarcină la o femeie rezus-negativă cu un fat rezuspozitiv se va termina cu bine. Determinarea RH-factorului Există multe metode de determinare a Rh-factorului. În practica clinică cel mai frecvent se utilizează 2 metode: 1. reacţia cu Anti-D – anticorpi monoclonali; 2. metoda – expres de determinare a RH-factorului pe o suprafaţă fără încălzire. Vom atrage atenţia la reacţia cu Anti-D – anticorpi monoclonali (ţoliclon Anti-D). Pe o placă se aplică o picătură mare de ţoliclon Anti-D (0,1 ml) şi 1 picătură mică (0,01 ml) de sânge cercetat, apoi se amestecă cu un beţişor de sticlă. După reacţie e necesar de urmărit timp de 2,5 – 5 minute. Dacă este aglutinare – sângele cercetat este Rh(+), iar dacă lipseşte aglutinarea, atunci va fi Rh (-).

31. Indicatiile si contraindicatiile pentru hemotransfuzie. Hemotransfuzia indirecta, directa si autohemotransfuzia. Masurile pt reducerea numarului de hemotransfuzii.  Indicaţiile absolute pentru transfuzia de sânge sunt: - hemoragie acută (în care se pierde mai mult de 15% din volumul sângelui circulant- cu instalarea anemiei acute);

- şoc traumatic si hipovolemic; - operaţii complicate, însoţite de traumarea masivă a ţesuturilor şi hemoragie cataclismica intraoperatorie. - boala

arsurilor si socul combustitional

- hemoragia masiva si rapida care se poate solda cu deces fara scaderea hemoglobinei mai jos de 25 g/l si a hematiilor pina la 1 mln. Indicaţiile relative: - anemia: cu Hb sub 80%,, Ht < 30%, anemii neoplastice,anemii secundare în cadrul leucozelor - maladii inflamatorii cu intoxicaţie gravă; - prelungirea hemoragiei, dereglări a sistemului de coagulare; - diminuarea statutului imunologic a organismului; - unele otrăviri; - procese inflamatorii cronice de lungă durată însoţite de micşorarea proceselor de regenerare şi a reactivităţii. - combustiile întinse însoţite de anemie. Indicii hemoglobinei şi hematocritului ca criteriu pentru hemotransfuzie. Hemoglobina: -sub 60 g/l - se administrează eritrocite; - peste 100 g/l - eritrocite nu administram; - între 60-100 g/l - drept criterii de administrare vor servi semnele de ischemie de organ in evolutie (hemoragie activă, hipovolemie). Hematocritul ( in norma 0,4- 0,5 pentru bărbaţi şi 0,36 - 0,42 pentru femei). Mărirea indicilor hematocritului indică despre micşorarea VSC (volum sangvin current) din cauza pierderilor de plazmă. Micşorarea indicilor Hematocritului este rezultatul pierederilor de eritrocite.

 Contraindicaţii la transfuzia sangvină

Absolute: 1. Insuficienţa cardiopulmonară acută, însoţită de edem pulmonar; 2. Infarct al miocardului În caz că persistă o hemoragie masivă sau şoc traumatic, atunci contraindicaţii absolute nu există şi sânge e necesar de transfuzat. Relative: 1. Tromboze acute şi embolii. 2. Dereglări grave a circulaţiei cerebrale: contuzii şi comoţii cerebrale. 3. Endocardită septică. 4. Viciile cardiace. 5. Miocardite şi miocardioscleroze cu insuficienţă vasculară gr. II, III. 6. Boala hipertonică gr. III. 7. Dereglări grave a funcţiei hepatice şi renale. 8. Maladii alergice- astm bronsic, exema, edem Quinke. 9. Reumatism. 10. Tuberculoză acută şi diseminată, TBC activ în stadiu infiltrativ

 Consecutivitatea acţiunilor medicului la transfuzia de sânge: 1. De a determina indicaţiile şi contraindicaţiile pentru hemotransfuzie şi de a colecta anamneza transfuzională. 2. De a determina grupa de sânge şi factorul rezus al recipientului. 3. De a selecta sângele corespunzător după grupă şi rezus şi de a aprecia macroscopic calitatea lui. 4. De a verifica grupa de sânge a donatorului după sistemul ABO. 5. De a efectua proba de compatibilitate individuală după sisitemul ABO. 6. De a efectua proba de compatibilitate individuală după rezus-factor.

7. De a efectua proba biologică. 8. De a efectua hemotransfuzia. 9. De a îndeplini actele necesare. (Figura 23.) În timpul transfuziei şi cîteve ore după transfuzie se monitorizează pulsul, tensiunea arterială, diureza, prezenţa reacţiilor adverse şi se complectează protocolul hemotransfuziei.  Hemotransfuzia indirecta, directa si autohemotransfuzia. Există 2 metode de transfuzie a sângelui: direcă şi indirectă. Metoda indirectă prezintă colectarea sângelui în vase speciale, conservarea şi păstrarea lui un timp oarecare în condiţii speciale. În afara vaselor sangvine sângele poate fi păstrat în 2 stări: 1. lichidă, la temperatură mai mari de 00; (Figura 22.) 2. solidă, congelată, la temperaturi mult sub 00. Stabilizarea sângelui în stare lichidă poate fi căpătată prin extragerea sau distrugerea unui component al sistemului de coagulare a sângelui. Cei mai răspândiţi conservanţi astăzi sînt: acidul citric şi citratul de natriu, care înlătură ionii de calciu şi sabotează prima etapă a procesului de coagulare – formarea trombinei. Pentru prelungirea viabilităţii hematiilor sangvine pe lângă citrat în soluţiile de conservare se mai adaogă substanţe, care pătrund în eritrocit şi participă la metabolismul lui (glucoza, fosfat anaorganic ect.). Pentru conservarea sângelui utilizat în circulaţia extracorporală este folosită heparina în proporţii de 50 mg la 1 litru de sânge. Pentru stabilizarea sângelui se utilizează sol. citrat de sodiu de 6% în raportul 10 ml de sol. la 100 ml de sânge. Pentru a preântâmpina alterarea elementelor figurate la trecerea dintr-o stare în alta sânt folosiţi crioprotectorii. Sângele conservat se păstrează în fiole, flacoane cu respectarea asepsiei la temperatura 4-6 oC în frigider. Inainte de hemotransfuzie indiferent de termenul de păstrare trebuie determinată valabilitatea sângelui pentru transfuzie.

 Autohemotransfuzie – este o cale de administrare a ozonului. Ea presupune prelevarea sângelui venos care va fi tratat cu o combinație de O2 și O3 și va fi reinjectat pe cale venoasă sau intramusculară. Se mai numește și transfuzie cu sângele propriu. Forma de oxigen pur introdus în sânge face imposibil ca microbii care se oxidează rapid să continue să trăiasca, în timp ce pentru celulele umane sănătoase ozonul nu prezintă nici cea mai mică amenințare dacă este folosit în mod adecvat.

Sângele bolnavului luat cu câteva zile până la operaţie, este conservat prin adăugarea citratului de natriu (4% - 10 ml la fiecare 100 ml de sânge), păstrat la temperatura +80 şi mai apoi este transfuzat în timpul operaţiei. Autohemotransfuzia sângelui supus iradierii cu raze ultraviolete sau lazer în caz de sepsis, plăgi imense, arsuri,

 Proba de compatibilitate individuală Pe o placă (farfurie) (figura 25.) sau în eprubetă (figura 26.) se aplică o picătură mare (0,1 ml) de ser sangvin de la recipient şi 1 picătură mică (0,01 ml) de sânge de la donator, apoi se amestecă. Reacţia se efectuează la temperatura 15-250C, rezultatele se apreciează peste 5 min. Dacă aglutinarea lipseşte demonstrează compatibilitatea sângelui donatorului şi recipientului, iar dacă persistă aglutinarea – atunci sângele este incompatibil.

Proba biologică La începutul transfuziei se transfuzează 10-15 ml de sânge, după aceasta transfuzia se stopează pe un timp de 3 minute. (Figura 27.) Dacă lipsesc semne clinice de complicaţii sau reacţii (tahicardie, dispnee, hiperemie, dureri în regiunea lombară), atunci din nou se transfuzează 10-15 ml de sânge şi în decurs de 3 minute se supraveghează bolnavul. În total se repetă procedura de 3 ori.

32. Componentele sângelui și derivatele plasmei: indicațiile metodei utilizării.

 Componentele sîngelui:  Concentrat eritrocitar (CE) - CE deleucocitizat

- CE iradiat - CE deplasmatizat - CE decongelat şi spălat

 Concentrat trombocitar (plachetar)

 Concentrat granulocitar  Plasmă  Derivatele plasmei:       

Albumină Crioprecipitat Trombină Imunoglobulină normală umană Gamaglobulină anti RhD Gamaglobuline imune specifice (ser antistafilococic, antitetanic, etc.) Concentrate ale factorilor de coagulare şi anticoagulare (factorul VIII, V, IX, VII, antitrombina III, proteina C etc).

 COMPONENTELE ȘI PREPARATELE SÎNGELUI: 1. Concentratul eritrocitar: Are loc Centrifugarea sîngelui integru a grupelor ABO; Rh - 1 doză – 200-300ml la temperatura de t – 4-6˚C - Scade nr. de Leucocite, trombocite, proteine plasmatice - Hematocritul in jur de 0,85-0,95; Indicaţii pentru transfuzia CE ( Concentratul Eritrocitar) (după nivelul hemoglobinei): •

CE 100 g/l – nu este recomandată.

- CE deleucocitizat - CE deplasmatizat

Acestea două Previn recțiile alergice.

- CE iradiat (25-30 Gy) – Previne dezvoltarea bolii transplant contra gazdei.

2. Concentratul trombocitar: 1doză – 50-60ml la temperatura de t – 4-6˚C a grupelor ABO, Rh 55x109/l trombocite; 10 kg/masă a corpului (adult - 6-8 doze) Indicaţii: 1. cu scop profilactic : • Intervenţii chirurgicale invazive – pentru menţinerea nivelului trombocitelor >50x109/l. În intervenţiile cu risc înalt de sângerare (oftalmologice, cerebrale) se recomandă menţinerea nivelulul trombocitelor >100x10 9/l. • Insuficienţa măduvei osoase, disfuncţiei plachetare ( 40, risc de comorbiditati foarte sever, > 130 kg.  Problema obezității în chirurgie: Interventia chirurgicala este recomandata de medici in special in cazurile in care

pacientul e expus unor riscuri mari pentru sanatate, precum complicatiile cardiovasculare sau apneea in somn. Chirurgia bariatrică: Chirurgia bariatrica face referire la toate procedurile chirurgicale cu ajutorul carora se pot elimina kilogramele in plus, inclusiv la bypass-ul gastric. Bypass-ul gastric: Bypass-ul gastric modifica circuitul alimentelor consumate prin tractul gastrointestinal, lipind o portiune mica a stomacului direct de intestinul subtire. Astfel, pacientul mananca mai putin pentru a se satura, scazand aportul caloric si astfel numarul de kilograme. Efecte secundare ale interventiilor chirurgicale contra obezitatii morbid:  Pe termen scurt, efectele secundare ale interventiilor chirurgicale folosite pentru combaterea obezitatii sunt: refluxul gastroesofagian, greata, varsaturile, dilatarea esofagului, infectia, obstructionarea stomacului.  Pe termen lung, pot aparea probleme precum: greata si varsaturi dupa mese copioase, malnutritie, hipoglicemie, ulcere, hernie.

47. Plagile: notiune, semnele loce si caracteristica acestora. Plaga – reprezinta leziunea tesuturilor moi, asociata cu dereglarea integritatii invelisului extern (pielii, mucoasei), cauzata de actiunea agentului traumatic. Exista doua mecanisme de actiune a agentului traumatic:

 Extern- cel mai frecvent  Intern- exemplu, o fractura deschisa a extremitatii, cand fragmentul de os fracturat produce leziune tesuturilor moi. Manifestarile clinice ale plagii include simptome generale si locale. Locale: prezenţa unui defect tisular, care are anumiţi parametric (formă, lungime, lăţime,adîncime, unghiuri, mărgini etc), prezenţa sindromului algic şi al sindromului hemoragic. Mărginile plăgii pof fi netede, zimţate, neregulate, tocate, compresionate. Forma plăgii depinde de proprietăţile armei cu care a fost agresată persoana. Plăgile comise cu un obiect ascuţit au mărginile şi fundul neted.Plăgile apărute ca urmare a acţiunii unui obiect bont au mărginile şi fundul neregulat, neuniform. Canalul plăgii reprezintă o fisură tisulară sau un tunel în ţesuturile moi. În unele cazuri lungimea canaluilui plăgii este cu mult mai mare decît lăţimea ultimei, de exemplu în plăgile înţepate sau prin armă de foc.  Durererea - diferă de la caz la caz, fiind minimă, medie sau majoră în funcţie de dimensiunile plăgii, antrenarea în procesul traumatic al diferitor structure nervoase sau situarea plăgii în regiuni cu o reţea extinsă de receptori dolori (periostul, peritoneul parietal, pleura). Sînt puţin dureroase plăgile cu localizare în ţesutul adipos, muşchi, fascii. Are importanţă, şi nu în ultimul rînd, sensibilitatea individuală a pacientului la durere. Starea neuropsihică a pacientului influenţează nemijlocit sensibilitatea doloră. Sindromul algic este mai diminuat la pacienţii ce se află într-o stare de afect, şoc, ebrietate alcoolică sau narcotic.  Hemoragia – este un semn obligatoriu al plăgii, deoarece plaga orişicărui ţesut se asociază cu lezarea integrităţii vasului. Intensitatea hemoragiei poate fi diferită: de la neînsemnată capilară, până la profuză arterială. Intensitatea hemoragiei este determinată de următoarele: prezenţa traumării vaselor magistrale – artere, vene; Localizarea plăgii. Mai pronunţate sunt hemoragiile localizate la cap, gât, mâini acolo unde hemocirculaţia este bine dezvoltată;

Caracteristica armei traumatizante: cu cât ea este mai ascuţită cu atât hemoragia este mai mare. În plăgi contuzionate şi angrenate hemoragia este minimală; Starea hemodinamicii locale şi sistemice. La o hipotonie sau a compresie al vasului magistral hemoragia este mai puţin pronunţată; Starea sistemei de coagulare. La dereglarea ei (hemofilie) traumarea chiar şi a unui vas mic va fi o hemoragie masivă.  Prolabarea (dehiscenţa) plăgii subînţelege desfacerea ei şi depinde de distanţa dintre mărginile ultimei. Dehiscenţa marginilor plăgii – este determinată de constricţia fibrelor elastice ale dermei şi direcţia plăgii în raport cu direcţia liniilor elastice Langher. Semnele Generale: ale plagii sunt determinate de severitatea hemoragiei(anemiei), leziunile organelor interne si asocierea infectiei.

48. CLASIFICAREA PLĂGILOR

Există mai multe principii de clasificare a plăgilor. După apariţia lor se clasează în: ● Chirurgicale; ● Ocazionale. Cele chirurgicale sunt premeditate, cu scop de tratament sau diagnostic, efectuate în condiţii aseptice cu lezare minimală a ţesuturilor, cu hemostază minuţioasă şi cu o repunere şi suturare al marginilor plăgii. Deci ele sunt cu un sindrom dolor minim. Toate celelalte plăgi se referă la ocazionale şi comun este pentru ele că sunt produse în afara voinţei traumatului şi pot provoca rău lui chiar până la moarte. În dependenţă de caracterul lezării ţesuturilor: ● tăiată; (vulnus incisum) ● prin înţepare; (vulnus punctum) ● contuzionată; (vulnus contusum) ● lacerată; (vulnus laceratum)

● angrenată; (vulnus conqvassatum) ● tocată; (vulnus caesum) ● muşcată; (vulnus morsum) ● mixtă; (vulnus mixtum) ● prin armă de foc. (vulnus sclopetarium) Agent termic 1. plăgi prin acţiunea temperaturilor joase (degeraturi de gradul II, III): 2. plăgi prin acţiunea temperaturilor înalte (combustii de gradul II, III): 3. plăgi prin electrocutare (combustii electrice). În funcţie de prezenţa infecţiei în plagă Sterile Sterile contaminate Contaminate Purulente În funcţie de acţiunea diferitor factori agresivi: Necomplicate pacientul are numai leziune de origine mecanică Complcate - în afară de factorul mecanic se asociază şi alţi factori: radioactivi, toxici, termici, bacteriali. În funcţie de mărime plăgile se divizează în plăgi: mici - cu lungimea pînă la 2 - 3 cm. medii - cu lungimea între 3 -10 cm. mari - cu lungimea mai mare de 10 cm. În funcţie de regiunea anatomică afectată plăgi ale craniului: plăgi ale feţei plăgi ale gâtului plăgi ale coloanei vertebrale plăgi ale toracelui plăgi ale abdomenului plăgi ale membrelor În funcţie de număr şi adăncimea plăgilor: unice şi multiple; superficiale şi adânci. În funcţie de necesitatea tratamentului chirurgical (operaţiei): 1. Plagă ce necesită tratament chirurgical, (cu o arie semificativă de distrugere a ţesuturilor) -Vulnus operandum. 2. Plagă ce nu necesită tratament chirurgical, (cu o arie nesemificativă de distrugere a ţesuturilor) - Vulnus non operandum. Mai jos vom da unele caracteristice ale plăgilor mai sus enumerate:

Plaga tăiată este produsă de un obiect ascuţit (cuţit, lamă, sticlă). Sub acţiunea acestor obiecte ţesuturile sunt traumatizate pe o suprafaţă îngustă, iar ţesuturile din jur sunt traumatizate nesemnificativ. În aceste plăgi sindromul dolor este pronunţat moderat. Plăgile tăiate sunt periculoase prin pericolul lezării trunchilor nervoşi, vasculari şi a organelor cavitare. În lipsa acestor lezări plăgile tăiate se vindecă adese fără complicaţii, adesea prin intenţie primară. Plaga prin înţepare este produsă prin acţiunea unui obiect îngust şi ascuţit (suliţă, cuţit îngust, ac). Caracteristica anatomică este acea că plaga este adâncă cu o suprafaţă superficială, tegumentară nesemnificativă. În asemenea plăgi sindromul dolor, dehiscenţa marginilor şi hemoragia externă este neesenţială, dar pot apărea hematoame, lezări grave al viscerelor, nervilor, vaselor cu o săracă manifestare locală externă. Aceasta se datoreşte canalului îngust şi lung şi cu o posibila deviere a direcţiei canalului din cauza contractării muşchilor. Acest fapt creează şi condiţii favorabile pentru dezvoltarea infecţiei anaerobe în adâncul plăgii. Procesul diagnostic al acestor plăgi este dificil şi de obicei se asociază cu vulnerografie sau prelucrarea primar chirurgicală. Plaga contuzionată este provocată de acţiunea unui obiect bont (piatră, pumn) sub un unghi ≈ drept asupra ţesuturilor. În jurul plăgii apare o zonă largă de lezare a ţesuturilor cu hemoimbibiţie şi dereglare a viabilităţii tisulare – necroză. În plăgile contuzionate sindromul dolor este bine dezvoltat (vastă zonă de afectare), hemoragie externă lipseşte (pereţii vasculari sunt afectaţi pe o suprafaţă largă şi rapid se trombează). Din cauza zonei largi de traumatizare şi a necrozei plaga contuzionată are tendinţă de vindecare prin intenţie secundară. Plaga lacerată apare la acţiunea unui obiect bont asupra ţesuturilor, dar sub un unghi ascuţit faţă de suprafaţa corpului. În asemenea plăgi apare detaşarea tisulară, uneori scalparea pielii, pe o suprafaţă largă. În asemenea situaţii porţiunea detaşată se lipseşte de vascularizare şi se poate necrotiza. PLAGA PRIN ARMĂ DE FOC Asemenea fel de plagă are un şir de particularităţi ce necesită de tras atenţie separat. Pentru orişice plagă, cu excepţia celei prin armă de foc este caracteristic prezenţa a trei zone de traumare: ● zona canalului plăgii; ● zona necrozei traumatice primare ● zona necrozei traumatice secundare. Încă de către savantul-chirurg rus N.I.Pirogov a fost stabilit că gravitatea plăgilor prin armă de foc este determinată de o zonă mult mai răspândită de la canalul plagial. Aceste cercetări şi demonstrări au fost posibile cu mult mai târziu,

după utilizarea filmărilor ultrarapide şi crearea unei noi ştiinţe despre mecanismul traumatizărilor tisulare prin armă de foc – balistica plăgii. Deosebirea principală al plăgii prin armă de foc este viteză mare al obiectului traumatizant (glonţ, ghilea, alice). Este cunoscut că energia unui obiect zburător este E═mV²/2. Într-o plagă prin armă de foc, dacă glontele rămâne în ţesuturi, energia glontelui totalmente se transmite ţesuturilor prin lezarea lor. Dacă glontele trece prin ţesuturi şi prelungeşte zborul, atunci energia cedată ţesuturilor este mV²1/2 - mV²2/2, energia fiind folosită la distrugerea ţesuturilor. Obiectele (glontele, alicele) ascuţite mai uşor trec prin ţesuturi. Dar dacă glontele pierde stabilitatea şi începe a se „rostogoli” prin ţesuturi energia cedată ţesuturilor este maximă, şi lezarea de asemenea este maximă. Acest principiu este utilizat în construcţia glonţilor contemporani – cu deplasarea centrului de greutate. La pătrunderea glontelui în ţesuturi se creează o zonă de presiune înaltă, în care se comprimă ţesuturile, ce se răspândeşte lateral sub formă de undă de lovire. Apare fenomenul „lovirii laterale” ce contribuie la formarea cavităţii pulsative, ţesuturile comprimânduse, detaşânduse şi reciproc deplasânduse unul faţă de altul. Presiunea în interiorul cavităţii poate ajunge până la 1000 atm., iar forţa asupra pereţilor cavităţii pulsative – 120 kg/cm². Asemenea mecanism de acţiune asupra ţesuturilor într-o plagă prin armă de foc contribuie la apariţia a trei zone de distrugere (Borst,1917): ● I zonă – canalul plăgii. În unele cazuri conţine glontele, corpi străini, bucăţi de ţesuturi necrotizate, sânge, microbi; ● II zonă – zona de necroză primară, cauzată de acţiunea energiei cinetice transmise de la glonţ. Conţine ţesuturi devitalizate îmbibate cu sânge; ● III zonă – zona de comoţie moleculară sau necroză secundară. Este alcătuită de ţesuturi cu metabolism dereglat şi elemente celulare distruse. Cauza nemijlocită al acestor modificări este microtrombozele apărute ca rezultat al dereglărilor intercelulare în urma mişcărilor ondulatorii al ţesuturilor. Plăgile prin armă de foc întotdeauna sunt considerat infectate din cauza prezenţei unei zone de necroză răspândită, şi prezenţei infecţiei în canalul plăgii apărut în urma glontelui ca rezultat al cavităţii pulsative şi presiunii negative în urma glontelui, care atrage ţesuturi de haină şi murdărie din exterior. Toate acestea contribuie la dezvoltarea infecţiei anaerobe. Plaga prin armă de foc după caracterul canalului poate fi: 1. Transfixiantă – este prezent şi poarta de intrare şi ieşire al glontelui; 2. oarbă – este prezentă numai poarta de intrare;

3. tangenţială – canalul plăgii trece prin ţesuturile superficiale, fără pătrunderea în cavităţi interne ale organismului. Clasificarea plăgilor după gradul de infectare: ● plăgi aseptice; ● recent infectate; ● purulente. Plăgile aseptice sunt acele plăgi care sunt efectuate în condiţii aseptice, adica în sala de operaţie. Asemenea plăgi regenerează rapid şi nu au tendinţă către complicaţii. Dar şi plăgile aseptice sunt diferite: unele pot fi efectuate din cauza patologiilor vasculare, spre exemplu, care sunt lipsite de agent infecţios, iar altele, spre exemplu apendicita acută gangrenoasă, este efectuată în condiţii aseptice, dar din start cu un risc major de complicaţii supurative. Plaga recent infectată se consideră orişice placă ocazională în primele 72 ore de la debut. Gradul de infectare al asemenea plăgi este diferit şi depinde atât de tipul corpului contondent cât şi de condiţiile în care a apărut plaga. Este important de menţionat că într-o plagă recent infectată numărul de microbi într-un gr de ţesut nu depăşeşte 10*(5). Plăgile purulente de asemenea sun infectate, dar se deosebesc de cele recent infectate prin aceia că în plăgile purulente deja este stabilit un proces infecţios. Bacteriile nimerite în plagă se multiplifică şi cantitatea lor într-un gr de ţesut cu mult depăşeşte 10*(5), iar acţiunea lor asupra ţesuturilor provoacă un proces inflamator pronunţat, necroză şi formarea exudatului purulent şi intoxicaţie generalizată. Clasificarea plăgilor în dependenţă de ataşarea plăgilor faţă de cavităţile organismului ● penetrante; ○ cu lezarea viscerelor; ○ fără lezarea viscerelor; nepenetrante.

49. Procesul De plaga  PROCESUL DE PLAGĂ

În momentul producerii oricărei plăgi (chirurgicale, ocazionale) se dezvoltă aşa-numitul proces de plagă. Procesul de plagă este un complex de

modificări consecutive ce se dezvoltă în plagă şi reacţiile locale şi generale ale organismului ce corelează cu acestea. Procesul de plagă evoluează în trei faze consecutive: (1) Faza de inflamaţie (1-5 zile), divizată în două perioade: - Perioada dereglărilor vasculare. Orice rană dereglează integritatea tisulară şi produce hemoragie. Spasmul vascular reprezintă reacţia iniţială la lezarea vaselor sanguine, substituită ulterior de o vasodilatare paralitică şi creşterea permeabilităţii peretelui vascular, care duce la migrarea lichidului şi celulelor sanguine în spaţiul extracelular. Timp de câteva ore plaga se umple cu neutrofile polimorfonucleare şi limfocite. - Perioada curăţirii plăgii de mase necrotice. Neutrofilele polimorfonucleare fagocitează bacteriile şi masele necrotice, deteriorate anterior de granulocite. Diferite tipuri de limfocite participă în răspunsul imun împotriva materialelor străine, virusurilor şi bacteriilor din plagă. (2) Faza de regenerare (6-14 zile). În această fază rolul principal aparţine celulelor endoteliale (proliferarea vaselor sangvine nou formate) şi fibroblaştilor (responsabile pentru sinteza colagenului). Aceste procese duc la formarea intensivă a ţesutului de granulaţie în plagă – ţesut conjunctiv fin cu capilare nou formate. Acest ţesut umple rapid fundul şi pereţii plăgii, și cavitatea plăgii se micşorează. (3) Faza de epitelizare şi reorganizare a cicatricei (începe de la a 15-a zi). Ţesutul de granulaţie devine mai rigid, în timp ce numărul de vase, macrofage şi fibroblaşti se micşorează semnificativ. Se produce restructurarea colagenului, asociată cu sporirea densităţii cicatricei (contracţia plăgii). Epitelizarea debutează de la marginile plăgii spre centru.

50. Tipurile de regenerare a plăgii. Structura și funcția țesutului de granulație.  Tipurile de regenerare a plăgii: Tipul şi durata cicatrizării sunt determinate de dimensiunile plăgii, care urmează a fi completată cu ţesut conjunctiv. Putem vorbi despre trei tipuri de vindecare a plăgilor:

 Regenerarea primară a plăgii. Se produce prin afrontarea bună a marginilor plăgii şi lipsa infecţiei pe parcursul a 6-8 zile. Mai apoi se formează o cicatrice fină dar relativ rezistentă. Regenerarea prin intenţie primară se observă, în cursul vindecării plăgilor chirurgicale. Putem susține și faptul că are loc: - Afrontarea perfectă a marginilor plăgii - Lipsa infecției în plagă - Lipsa hematoamelor, corpurilor străini - Stare generală bună a pacientului  Regenerarea secundară. În care vindecarea plăgii evoluează prin supuraţie şi completarea cavităţii plăgii cu ţesut de granulaţie. Prin regenerare secundară se închid plăgile infectate, cu defect mare al pielii, prezenţa în plagă a corpilor străini, hematoamelor sau a ţesutului necrotic. Procesul de regenerare prin intenţie secundară al plăgii poate fi îndelungat, cu durata de câteva săptămâni. Aici cicatriciul este mai proeminent. Dezvoltarea țesutului de granulație este datorat mitozei fibroblaștilor, creșterea capilarelor și sinteza colagenului.  Regenerarea sub crustă. Este caracteristică doar pentru plăgile superficiale. Procesul debutează cu coagularea sângelui, limfei şi a lichidului tisular pe suprafaţa afectată, și se finalizează cu formarea crustei. Aceasta deţine funcţie protectivă şi nu trebuie înlăturată. Epitelizarea se produce sub crustă.

 Structura și funcția țesutului de granulație:

Țesutul de granulație este alcătuit dintr-o matrice extracelulară care susține o varietate de celule și care are ca și funcții: de susținere (fibrocite, miofibroblaste, fibroclaste) , imunitară (macrofage, granulocite) sau vasculară (fibrocite, celule endoteliale ale capilarelor preexistente, care formeaza noi capilare). Acest țesut

de granulație, inițial constă dintr-o rețea de colagen de tip III, care reprezintă o formă cu rezistență mai slabă decât rețeaua de colagen tip I, care va forma în final țesutul cicatriceal. Principalele celule imunitare din țesutul de granulație sunt macrofagele si neutrofilele, precum si alte tipuri le leucocite cu rolul de a fagocita resturi de tesut vechi sau deteriorat. Angiogeneza are loc rapid, formând ramuri de capilare ce se anastomozează. Țesutul de granulație se formează în plagă. Conține țesut conjunctiv și acoperă plaga. Acest țesut în mod normal nu există în organism. Are ROL în : - Substituirea defectului de blagă - Protecție împotriva mediului extern cu scopul de a nu permite infectarea - Sechestrarea și rezecția țesutului necrotizat

51. Acordarea primului ajutor in plăgi. Complicațiile plăgilor și a procesului de regenerație. Tratamentul medicamentos local și general al plăgilor purulente în diferite faze ale procesului de plagă.  Măsuri de prim ajutor în funcţie de tipul plăgii şi localizarea acesteia Contuzii, vânătăi Primul ajutor urmăreşte să reducă alimentarea cu sânge a zonei respective şi să diminueze durerea şi inflamaţia. Se aplică comprese reci sau o pungă cu gheaţă (în reprize de 15 minute), se culca persoana şi se ridica membrului rănit; Nu se aplica punga cu gheaţă direct pe piele! 2. Plăgi minore cu sângerări Plăgile minore cu sângerări mici, cum ar fi juliturile, tăieturile mici şi zgârieturile minore pot fi spălate cu apă de la robinet şi săpun dacă sunt murdare. Apoi vor fi şterse cu tifon steril şi acoperite cu pansament special preparat sau improvizat. Plăgi grave cu sângerare abundentă Plăgile grave cu sângerare abundentă necesită o apăsare continuă şi directă. Dacă

in rana sunt corpurile străine înfipte nu trebuie scoase. Dacă în rană nu se găsesc corpuri străine, se acopera cu pansament special preparat sau improvizat. Plăgi cu un corp străin înfipt Plăgile cu un corp străin înfipt necesită o atenţie deosebită pentru că acel obiect poate să compromită vasele de sânge retezate în adâncimea rănii. NU trebuie de modificat poziţia şi NU se scot obiectele ce sunt adânc înfipte în rană, din cauza pericolului de sângerare. Se Bandajează rana de jur împrejurul obiectului pentru a împiedica deplasarea lui, bandaj care să preseze pe locul care înconjoară obiectul, să imobilizeze membrul şi să împiedice o rănire suplimentară. Dacă obiectul înfipt este mic şi nu iese prea mult din rană: • acoperim uşor rana şi obiectul cu pansament • facem un bandaj circular destul de mare ca să acopere toată rana; • punem acest bandaj pe pansament şi ne asiguram că obiectul nu este presat; • înfăşuram acest bandaj cu o faşă îngustă. Plăgi prin înţepare E posibil ca plăgile prin înţepare să nu prezinte o sângerare externă abundentă, dar ele pot provoca o sângerare internă, mai ales dacă rana este la piept (torace)sau abdomen. Unele dintre aceste răni, cum ar fi cele prin arme de foc, pot avea un orificiu la intrare şi unul la ieşire. Astfel de răni sunt serioase, pentru că ţesuturile interne sunt distruse şi există sângerare internă şi infecţie în profunzimea rănii. Plăgi prin strivire Reprezintă vătămări grave ale membrelor sau ale întregului corp produse de materiale grele ca: nisip, zidărie, utilaje. Ţesuturile sunt distruse pe întindere mare, iar organele interne pot fi rupte. Plăgile prin strivire pot fi agravate şi prin fracturi. Plăgile grave prin strivire pot produce complicaţii grave, ajungând până la şoc şi insuficienţă renală. Chiar dacă rănitul nu prezintă semne şi simptome de şoc la scoaterea de la locul accidentului. Primul ajutor trebuie acordat imediat pentru a împiedica instalarea şi agravarea şocului.

Astfel: -protejăm victima faţă de alte circumstanţe posibile de accidentare; -oprim sângerarea (sângerările); -aplicăm pungi cu gheaţă pe zona rănită; Plăgile palmei Plăgile palmei produc de obicei sângerări abundente pentru că zona este foarete vascularizată. Primul ajutor pentru o rană de-a latul palmei (transversală): -acoperim rana cu un pansament gros; -îndoim degetele peste pansament ca să se formeze pumnul şi să apese pe rană; -bandajăm mâna închisă cu un bandaj triunghiular, cu centrul pe interiorul încheieturii pumnului. Aducem capetele de jur împrejurul mâinii ca să se încrucişeze în diagonală peste degete şi legăm în jurul încheieturii; -ridicăm şi sprijinim mâna într-o eşarfă. Dacă rana este longitudinală (de-a latul palmei): -punem pansamentul pe rană şi bandajăm mâna cu degetele întinse. O faşă aplicată în jurul mâinii va menţine rana închisă; -ridicăm şi sprijinim mâna cu o eşarfă.  Complicațiile plăgilor Pentru fiece fază a procesului de plagă sunt specifice anumite complicații. Complicațiile caracteristice primei faze a procesului de plagă: șoc traumatic, hemoragie, hemotorace, hemoperitoneum, diferite hematoame masive, inclusiv pulsatile, în cazul lezării arterelor mari. Complicațiile caracteristice fazei a doua a procesului de plagă: dezvoltarea inflamației purulente nespecifice (supurația) cu formarea abceselor sau flegmoanelor, asocierea infecției anaerobe clostridiene sau non-clostridiene, rabiei și tetanosului. Sunt posibile dezvoltarea unor hemoragii secundare arozive, a complicațiilor pulmonare (pneumonia), cașexiei și sepsisului.

Complicațiile caracteristice fazei a treia a procesului de plagă: dehiscenţa marginilor plăgii, formarea de ulcere trofice și fistule, aparițșia complicațiilor sistemice – gastrite, ulcer peptic, hepatite, encefalopatii.  Tratamentul medicamentos local și general al plăgilor purulente în diferite faze ale procesului de plagă. Tratamentul local al plăgilor purulente În prima fază a procesului de plagă se vor utiliza meșe sterile de tifon îmbibate cu soluție de antiseptice: soluție 3-5 % de acid boric, soluție 0,02 % de clorhexidină, soluție 10 % de NaCl (soluție hipertonică). Unguentele hidrosolubile (Levosin, Levomicol, Mafenid-acetat) pot fi utilizate începând cu a 2-3-a zi a procesului de plagă. Enzimele proteolitice (tripsina, chimotripsina, iruxol) pot fi utile pentru liza țesuturilor necrotizate. Țesutul de granulație apare în faza a doua (de regenerare) a procesului de plagă. Pentru protejarea țesutului de granulație și prevenirea infectării secundare a plăgii se vor utiliza diferite unguente stimulatoare și care conțin antibiotice (Solcoseril, Actovegina, Tetraciclina, Gentamicina, unguentul Vişnevski). Tratamentul general este constituit din: Antibioterapie; Tratament de detoxicare; Tratament imunostimulator; Alimentație parenterală și enterală; Tratament simptomatic.

52. Tratamentul plagilor infectate si purulente. Prelucrarea primar chirurgicala a plagilor . Metodele fizice suplimentare in prelucrarea plagilor purulente. Tratamentul local al plăgilor purulente În prima fază a procesului de plagă se vor utiliza meșe sterile de tifon îmbibate cu soluție de antiseptice: soluție 3-5 % de acid boric, soluție 0,02 % de clorhexidină,

soluție 10 % de NaCl (soluție hipertonică). Unguentele hidrosolubile (Levosin, Levomicol, Mafenid-acetat) pot fi utilizate începând cu a 2-3-a zi a procesului de plagă. Enzimele proteolitice (tripsina, chimotripsina, iruxol) pot fi utile pentru liza țesuturilor necrotizate. Țesutul de granulație apare în faza a doua (de regenerare) a procesului de plagă. Pentru protejarea țesutului de granulație și prevenirea infectării secundare a plăgii se vor utiliza diferite unguente stimulatoare și care conțin antibiotice (Solcoseril, Actovegina, Tetraciclina, Gentamicina, unguentul Vişnevski). Tratamentul general este constituit din: Antibioterapie; Tratament de detoxicare; Tratament imunostimulator; Alimentație parenterală și enterală; Tratament simptomatic. Prelucrareaprimară chirurgicală a plăgii reprezintă o intervebţie chirurgicalăce are ca obiectiv preîntîmpinarea dezvoltării infecţiei în plagă şi supurării acute a plăgii. Tratamentul plăgilor contaminate depinde de timpul trecut din momentul traumei. Este pe larg utilizată pentru sterilizarea plăgii accidentale prelucrarea primară chirurgicală a plăgii.Esenţa metidei constă în debridarea mărginilor şi fundului plăgiila o adîncime de la 2 pînă la 10 mm. Fragmentele libere osoase şi ale ţesuturilor moi sînt înlăturate, buzunarele plăgii se deschid. Este necesar de lucrat cu precauţie în vecinătatea nervilor şi ale vaselor mari pentru a nu le leza. Cu cît mai minuţios este efectuată prelucrarea primară chirurgicală a plăgii cu atît mai mai bun va fi rezultatulfinal. Există diferite variante de finisare a PPC a plăgii: •

suturare ermetică a plăgii –în caz de plăgi mici, puţin poluate, localizate în regiunea superioară a corpului în primele ore de la accidentare;

•

suturare cu amplasare de dren -când persistă risc de infectare, dar minim, sau plaga este localizată la plantă, sau PPC se efectuează mai târziu de 6-12 ore;

•

plaga nu se suturează –persistă risc înalt de infectare.Prelucrarea primară chirurgicală precocese efectuiază în primile 24 de ore după traumă.

Ca și prelucrare, putem vorbi despre: -

Prelucrarea primară chirurgicală amînată se aplică de la 24 la 48 ore după traumă.

-

Prelucrarea primară chirurgicală tardivă se aplică mai târziu de 48 ore de debut.

Este de preferinţă de aplicat suturi primare pe plagă după debridare.Este contraindicată aplicarea suturilor primare pe plăgile:muşcate,prin armă de foc, murdare cu de sol sau excemente, de dimensiuni mari, unde este pericol de tensionarea mărginilor după aplicarea suturilor. Nu se vor sutura, de asemenea plăgile cu regiuni întinse de sufuziune şi cu imbibiţii hemoragice ale mărginilor plăgii. Plăgile cu o arie semificativă de debranşare sau care formează lambouri mari. Dacă din cauza pericolului de infectare a plăgii, este imposibil de a fi suturată complect, este necesar măcar de a apropia mărginile ultimei.Se practică aplicarea aşa numitelor suturi de direcţionare

Metode fizice suplimentare de prelucrare a plagilor . 1. Sanarea plagilor cu jet pulsativ de antiseptice 2. Cavitatie ultrasonora 3. Utilizarea laserului chirurgical 4. Raze ultraviolete 5. Tratarea plagilor in mediul abacterian dirijat . Esenţa metodei constă în crearea în jurul plăgii descoperite, fără pansament a unui torent de aer steril cu parameter idirijaţi ai microclimei. Dispozitivul aeroterapeutic ATU 3 constă din camere de ventilare,filtre pentru prelucrarea aerului, dispozitivde sprigin (carcas), peliculă, pupitru de comandă.Înmediulcreatsîntrespectaţi următorii parametrii:1.aer steril (nu mai mult de 4 corpuscule cu dimensiunea de 0,5 mhm în 1dm cub);2.temperatura optimalî este de 26 –32grade celsius;3. presiuneaîn interiorul izolatoruluiva fi de 30 –150 mm a coloanei de apă;4.umiditatea relativă –40–85%;5. mîrimea torentului de aer de la 10 pînă la 50 metri cubi pe oră.Tratamentul în mediu abacterian dirijat permite de a crea condiţii optimale pentru regenerarea plăgii şi nefavorabile pentru microflora patogenă,izolează plaga întrun mediu steril şi împedicără răspîndireainfecăiei

nozocomialeşi a autoinfecţiei, contrubuie la lichidarea edemului şi a semnelor de inflamare timp de 24–48 ore.Indicaţii pentru tratament în mediu abacterian dirijata plăgilor: 1.Plăgile de dimensiuni mari, sever infectate 2.Plăgile după prelecrarea chirurgicalădeterminată deprocesele acute purulente ale ţesuturilor moui.Tratamentul plăgilor purulentese poate efectua prin: metodă deschisă;metodăînchisă –metodă de lavaj continuial plăgiisau prin combinarea acestor metode.

53. Sutura primara, primara-amanata, secundara precoce si secundara tardiva, aplicate pentru inchiderea plagii. Dermoplastia. Sutura chirurgicală reprezintă totalitatea manevrelor de refacere anatomică a continuităţii planurilor unei plăgi şi de menţinerea a lor în contact, în scopul unei cicatrizări rapide şi cît mai funcţionale a ţesuturilor. După momentul efectuării suturii – în funcţie de timpul scurs de la producerea plăgii vom avea: suture primare si suture secundare.

 Sutura primara Sutura primară propriu zisa– se efectuează imediat sau la scurt timp după traumatism sau secţiunea operatorie, fără a depăşi „cele 6 ore de aur” ale lui Friedrich. Este de dorit ca sutura primară să fie executată cît mai frecvent, cu condiţia siguranţei unei asepsii perfecte. În cazul unor plăgi cu marginile zdrenţuite, neregulate, cu porţiuni a căror vitalitate este dubioasă, se practică mai întâi excizia teritoriilor compromise, până în ţesut sănătos. Vom căuta să obţinem prin aceasta şi o regularizare a marginilor plăgii. După aceea se execută sutura primară. Este de preferinţă de aplicat suturi primare pe plagă după debridare. Este contraindicată aplicarea suturilor primare pe plăgile: prin armă de foc, murdare, de dimensiuni mari, unde este pericol de tensionare a mărginilor după aplicarea suturilor. Nu se vor sutura, de asemenea plăgile cu regiuni întinse de sufuziune şi cu imbibiţi hemoragice ale mărginilor plăgii, plăgile cu o arie semificativă de debranşare sau care formează lambouri mari.

Dacă din cauza pericolului de infectare plăga este imposibil de a fi suturată complect, este necesar măcar de a apropia mărginile. Se practică aplicarea aşa numitelor suturi de direcţionare: se aplica cîteva sututi ce apropie mărginile plăgii înduse între suturi spaţii libere în care sînt întroduse tampoane şi drenaje.

 primara-amanata Sutura primară amanata – se utilizează la plăgile cu potenţial supurativ. Plaga se lasă deschisă şi se supraveghează câteva zile (de obicei 5-7 zile). Firele de sutură nu vor fi strânse decât după trecerea perioadei de aşteptare, interval în care plaga va fi pansată zilnic ca o plagă supurată. Dacă supuraţia nu a apărut se pot strânge firele, eventual sub protecţia unui drenaj cu tub subţire.  Suturile secundare pot fi precoce şi tardive. Suturile secundare precoce se aplică la ziua a 6-21 după prelucrarea primară chirurgicală a plăgii. Granulaţiile sînt prezente şi mărginile plăgii sînt mobile şi se pot uşor apropia.

Suturile secundare tardive se aplică peste 21 zile după traumă sau după prelucrarea chirurgicală secundară a plăgii. Mărginile şi fundul plăgii necesită excizie deoarece ţesutul conjuctiv cicatricial nu permite apropierea mărginilor plăgii

 Dermoplastia Dermoplastia – tine de chirurgia plastica si foloseste un sir de metode datorita carora se efectueaza restabilirea unor sau altor organe si inlaturarea defectelor. Grefa cutanata pe pedicul nutritiv. Aceasta metoda se poate subimparti in grefa locala si grefa cutanata la distanta. Grefa cutanata locala se poate efectua prin diferite procedee: 1. Se mobilizeaza pielea din jurul defectului prin separarea ei de fascia adiacenta cu aplicarea ulterioara a suturilor. 2. Se aplica incizii de relaxare. Daca nu este posibil de apropiat marginile plagii sau daca aplicarea suturilor de apropiere apare o supraextensie a

pielii, se efectueaza una sau cateva incizii de relaxare paralele cu marginile defectului de 4-12 cm de ele. 3. Se foloseste un lambou cutanat format din sectoare de piele invecinata. 4. Se mai foloseste metoda de acoperire a defectului, utilizand triunghiuri opuse. Transplantarea pielii de pe sectoarele indepartate ale corpului poate fi efectuata, de ex: 1. Metoda de implantare a lamboului cutanat, format din pielea sectorului indepartat al corpului. Astfel in defectele pielii de pe picior lamboul cutanat poate fi croit din pielea celuilalt picior, in defectele fetei-din pielea mainii. Daca e nevoie de acoperit defectul pielii de pe maini, lamboul cutanat se croieste din regiunea abdomenului etc. Lamboul se separa de la baza materna numai dupa prinderea lui pe locul grefarii. 2. Metoda lamboului migrator pe pedicol rotund Filatov. Lamboul migrator este format de obicei din pielea de pe sectorul corpului acoperit de haine cu ajutorul a doua incizii paralele. Lamboul obtinut cu aspect de punte se rasuceste cu marginile inauntru si se coase, obtinindu-se ceva asemanator cu un tub sau maner de geamantan; pe defectul pielii se aplica surturi de apropiere. Lamboul cutanat este bine alimentat prin puntile de piele ramase. Peste 10-15 zile unul din capetele lamboului treptat, in decurs de 6-8zile, se comprima cu un garou elastic transferand nutritia la celalalt capat. Numai dup ace s-a connstatat ca circulatia lamboului cutanat este suficienta, capatul puntii comprimat se sectioneaza si capatul eliberat se coase pe un loc nou mai aproape de defect. Este comoda fixarea capatului lamboului de un asa organ mobil cum este mana. Dupa ce s-a prins lamboul se separa prin sectionare de locul, de unde a fost luat si se coase in regiunea defectului. O astfel de metoda a transplantarii este mai de lunga durata, decat cea descrisa anterior, dar permite sa se grefeze cu siguranta zone mari de piele. Succesul operatiei de transplantare cutanata pe pedicul nutritiv depinde de cause generale si speciale. Principalele dintre ele sunt: starea generala a organismului, pregatirea patului pentru prinderea pielii transplantate, tehnica operatorie. Eficacitatea transplantarii scade brusc la oamenii de varsta inaintata, bolnavi de ateroscleroza, extenuate si slabiti de infectii cornice. Grefa cutanata libera Drept indicatii catre transplantarea libera servesc defectele massive cutanate dupa arsuri, plăgile prin scalpare etc. Defectul poate fi acoperit cu

o bucata mare de piele, cu bucatele mici, cu un strat de epidermis. Se poate insamanta raclaj de epiteliul, constand din cellule tinere cambiale. Principalele metode de transplantare a pielii: 1. Metoda Iatenco-Reverden. Cu ajutorul unui cutit sau cu un bric ascutit se taie mici sectoare de piele cu un diametru de 0.3-0.5 cm. De regula, ele se iau de pe partea laterala a soldului, umarului sau abdomenului, prelucrata preventive cu alcool sau eter. Cu astfel de bucatele, aranjate ca olanele, se acopera intregul defect cutanat. Pe bucatelele transplantate in asa mod se aplica un pansament cu grasime neutra pe 8-12 zile. In componenta lambourilor transplantate intra epidermul si partial stratul papilar al dermului. 2. Metoda Ianovici-Ceainskii-Deivis. Aceasta metoda se aseamana foarte mult cu prima metoda. Deosebirea consta in metodele de prelevare a lambourilor cutanate. In afara de aceasta, suprafata plagii se acopera lasandu-se interval de pana la 0.5 cm. Lambourile se recolteaza in asa fel, ca pe langa epiderm sa contina si un strat impunator de tesut conjunctiv. Astfel de lambouri se contracteaza mai putin si nu se ratatineaza la margini. 3. Metoda Lawson-Krause. Consta in ridicarea lambourilor epidermice cu dimensiuni mari si fixarea lor cu fire de matase. Principalul avantaj al acestui lambou este pastrarea bulbilor parului. 4. Metoda Douglass. Aceasta metoda este folosita pentru acoperirea defectului. Sectorul de piele se intinde bine si cu un perforator se taie pe eaa cerculete la interval de 1,5 cm. Dupa aceasta lamboul se separa, cerculetele raman pe terenul matern. Se formeaza un lambou ciuruit , care se coase de marginile defectului. Defectul pielii de pe locul lamboului de unde a fost luat lamboul se epitelizeaza foarte repede pe contul proliferarii epiteliului de la marginile ranii si a cerculetelor ramase. Metoda lamboului ciur este foarte comoda, deoarece permite acoperirea defectelor cutanate considerabile fara extensia lamboului. 5. Metoda Dragstedt-Wilson. Lamboul cutanat se ridica fara stratul celulo-adipos subcutanat depasind cu 1/3 din lungimea defectului . Pe suprafata lamboului se fac incizii in forma de sah.