Cours Benabadji Imagerie 2016 1 [PDF]

Zitiervorschau

Bases de la radiologie Dr BENABADJI Salim Ancien interne et ancien chef de clinique‐assistant des hôpitaux de Paris Hôpital Hôtel Dieu – clinique Turin – clinique des Lilas

Actuellement 5 types d’examens : ‐Médecine nucléaire :  *Scintigraphie  Rayons gamma *TEP‐ScanPhotons ‐Radiographie standart  Rayons X ‐Échographie  Ultrasons ‐Scanner  Rayons X ‐IRM RMN

Médecine nucléaire 

Médecine nucléaire : Scintigraphie, TEP-scan, PET-scan… Imagerie d’émission de rayons gamma  (SCINTI) ou photons (TEP) ‐Administration par IV d’un traceur radioactif  ‐Fixation ou non concernant l’organe à étudier  ‐Détection des rayonnements émis par cette distribution volumique  de l’organe cible où va se concentrer ce radioélément  par une  gamma‐caméra ‐On peut détecter des images statiques ou dynamiques voire  synchronisées à un ECG 

Scintigraphie

Les principaux traceurs : ‐Biphosphonates marqués de Te99* pour les scintigraphies  osseuses ‐Iode 123 pour les scintigraphies thyroïdiennes ‐Thallium 201, analogue du potassium, pour les  scintigraphies myocardiques ‐Albumine marquée au Te99 pour les scinti pulmonaires ‐MIBI, DTPA, MAG3,DMSA, HIDA pour les scintigraphies  myocardiques, rénales, biliaires, thyroïdiennes ou des  glandes salivaires

Indications des scintigraphies osseuses en ostéo‐articulaire  *Bilan d’extension osseuse d’une pathologie connue : ‐Néoplasique  : métastases , plus rarement tumeurs primitives ‐Bénigne (plus rare) : m. de Paget, insuffisance osseuse, exploration  d’une hypercalcémie  *Bilan étiologique d’une douleur osseuse focalisée : ‐à visée diagnostic  : fractures de fatigue, algodystrophie , précision de  l'âge des lésions radiologiques, tassements vertébraux… ‐En complément du Scanner et de l’IRM: bilan des tumeurs osseuses ‐Douleurs avec radiographies, TDM et IRM normales: scintigraphie  parfois plus sensible et précoce que l’IRM. ‐Précision de la topographie de la douleur (ex: interrogatoire difficile) ‐Scintigraphie corps entier pour repérage de l'anomalie: oriente  l’indication du  Scanner et/ou de l’IRM (ex: pédiatrie et gériatrie)

Scintigraphies osseuses  ‐Os : 3éme site de métastases (après poumon et foie) ‐Plus de 4/5 des métastases osseuses sont des lésions  secondaires de cancers du sein, poumon,  prostate, rein,  thyroïde ‐Environ  1/3  des méta osseuses sont asymptomatiques ‐Toujours faire un dépistage précoce lors du bilan initial  d’un cancer ostéophile ‐Sensibilité élevée dans la détection de métastases

Les autres indications des scintigraphies : ‐Scintigraphie pulmonaire de ventilation et de perfusion:  EP, bilan pré‐op, suivi post‐greffe pulmonaire ‐Scintigraphie cardiaque : Tomoscintigraphie SPECT  myocardique d'effort et de repos (thallium ou MIBI):  dépistage de maladie coronarienne, recherche d'une  ischémie résiduelle post‐infarctus ou post‐ revascularisation, évaluation de la fonction cardiaque et  des anomalies de contraction régionales, surveillance et  détection de toxicité cardiaque sous chimiothérapie ‐Scintigraphie thyroïdienne: évaluation de la fonction  thyroïdienne, de nodules thyroïdiens

Les autres indications des scintigraphies ‐Plus rares : Scintigraphie rénale : évaluation de la fonction rénale,  bilan de suivi post‐greffe rénale, investigation d'une  hydronéphrose et/ou d'un mégauretère, bilan lors  d'uropathies obstructives Scintigraphie digestive Scintigraphie du systéme nerveux central Scintigraphie au MIBG (phéochromocytome), bilan de  tumeurs neuroendocrines, scintigraphie à l'Octréotide

Scintigraphie Avantages :

‐ Imagerie de la totalité du squelette ‐ Absence d’artefacts générés par la présence de matériel  (prothèse, ostéosynthèse) ‐ Facilité de réalisation pour la grande majorité des patients ‐Absence de toxicité significative ‐Interprétation reproductible

Scintigraphie Inconvénients :  ‐Fixation peu spécifique, risque de faux positifs+++  (arthrose, fracture, etc..)  à corréler Rx/Scan/IRM ‐Sensibilité variable selon la nature des métastases  osseuses (ostéolytique ou ostéocondensante) ‐Examen irradiant même si faible dose d’irradiation ‐ Coût peut être élevé en fonction des données obtenues 

PET‐Scanner

PET‐Scanner ‐Technique d'imagerie fonctionnelle  ‐Injection d'un traceur, le plus souvent du 2‐18Fluoro‐Deoxy‐ Glucose ou18FDG ‐Demi vie très courte (lieu de production de la source  radioactive doit être proche du lieu d’examen) ‐Le glucose se fixe dans les cellules et permet de visualiser  l’activité métabolique

PET‐Scanner ‐Investigation de nodule pulmonaire et recherche de  tumeurs primitives ‐Diagnostic différentiel entre récidive/résidu tumoral et  radionécrose/cicatrice ‐Suivi thérapeutique ‐Planification d'un traitement radio‐oncologique ‐Cancers pulmonaires non à petites cellules (NSCLC) ‐Exploration de certaines tumeurs ‐Recherche et suivi de tumeurs cérébrales

PET‐SCANNER Avantages :  ‐Diagnostic positif de très petite tumeur (5mm) ‐Précision lors du bilan d’extension local et général ‐Evaluation de l’efficacité d’une thérapie ‐Surveillance pour la détection de récidive

PET‐SCANNER Inconvénients :  ‐Demi‐vie courte des isotopes (accélérateur à proximité) ‐Les FAUX + : inflammation, toutes infections  ‐Les FAUX ‐ : lésion de petite taille, localisation difficile à  interpréter(fixation naturelle : cerveau, cœur, vessie…) ‐Disponibilité faible, très long délais d’attente ‐ Coût très élevé  IRM fonctionnelle…

Radiographie standart :

Radiographie standart :

NUMERIQUE ou ANALOGIQUE

Radiographie standard Production de rayons X par un tube  Traversée des tissus par les rayons X Attenuation des rayons en fonction des différentes densités Scintillement  de la plaque placée dans une cassette

Film radiographique (en échelle de gris)

Radiographie standard Projection 2D de tout  le volume traversé  par les Rayons X clarté/opacité (os, eau, graisse, air)

Radiographie standard

Radiographie standard

Radiographie standard

Radiographie standard

Type d’examens en radiographie standart: Statique ou dynamique sous contrôle scopique

Radiographie standart : Aspect technique • Rx osteo‐art, RxT, ASP, opacification (intra‐art, TOGD, UIV..) • Rx comparatives: mains, poignets, genoux, pieds etc.. • Contrôle scopique : permet la réalisation d’incidences  diverses, opacification intra‐articulaire, opacification intra  discale, infiltration… • Avec contraintes, TELOS • Mesures : longueur, angles, rapports

Radiographie standart : Aspect technique • Pas de contre‐indication (sauf femme enceinte) • Cout faible • Facile d’accès • Visibilité correcte des structures osseuses • Limites : image en projection, pas de visibilité des parties  molles (cartilages, ligaments, tendons), limite d’analyse  osseuse (fractures occultes, fractures de contraintes…)

Comparatifs

• Profil glénoïdien, profil de coiffe… • Schuss, DFP… • Enfant ...

Contrôle scopique • Incidence de ¾ permet de supprimer les  superpositions • Recherche de fracture, calcifications… • Doses d’irradiation !

Contrôle scopique • Analyse du remplissage intra‐articulaire lors du  temps arthrographique • Infiltrations intra‐articulaires, rachidiennes… • Opacification intra discale

Infiltration foraminale

Infiltration discale

Contrôle scopique Incidences particulières • Scaphoïde • Echancrure inter‐condylienne ...

INCIDENCE DU SCAPHOIDE

Clichés en contraintes • Manuel : 

* Varus‐Valgus

• En charge :  

* Schuss (genou) * Auto‐varus (cheville)

• Machine : 

* Télos (Lachmann radiologique > 4mm)

• Contraction : 

* Fémoro‐patellaire * Ischio‐jambiers et tiroir postérieur

TELOS

CONTRACTION  BLOQUEE

Mesures

• Longueur • Angles • Déviation ...

Traumatique

• Micro‐traumatique • Dégénératif • Contrôle

Arthrographie opaque

Arthrographie opaque • Contre‐indication : allergie à l’iode • Ponction intra‐articulaire • Anesthésie locale • Contrôle : scopique le plus souvent, (toujours 2  incidences orthogonales) ou sous scanner • Injection d'un produit de contraste intra‐articulaire • Effets secondaires : allergie, infectieux, saignement • Importance de l’expérience du radiologue +++

Arthrographie opaque ‐ Diagnostique: *Pathologie cartilagineuse  *Méniscale *Synoviale ‐Thérapeutique :  infiltration, distention d’une articulation (capsulite) Limite car visualisation comme en radiographie  standart, images en projection Couplée actuellement à de l’imagerie en coupe  (scanner ou IRM)

Lésion méniscale interne

Kyste poplité

Contrôle scopique Infiltration Xylocaïne

Infiltration Altim

Arthrographie diagnostique avant TDM

Échographie

Échographie

En ostéo-articulaire surtout les sondes superficielles (sup à 6 MGhz)

Type d’examens en ECHOGRAPHIE 

Principe :

• Emission par une sonde émetrice d’un faisceau d’ondes ultrasonore • Pénétration dans l'organisme • En fonction des différents milieux traversés (milieux d’inpédance différents) • De nombreuses réflexions en fonction des diff milieux • Ces ondes réfléchies recueillies par la sonde • Numérisées, traitées et adressées sur un moniteur • Amélioration de la qualité de l’information :  harmoniques, elastographie, doppler etc…

ECHOGRAPHIE

‐ Plans de coupe dépendent de la  position de la sonde ‐ Interactivité ‐ Mobilité du patient ‐ Pas d ’irradiation  +++ (pédiatrie) ‐ Doppler : vaisseaux, inflammation ...

On peut tout interpréter sur un examen échographique,  examen non reproductible  Grosse limite de  l’échographie : opérateur dépendant Radiologie + échographie + pathologie ostéo‐articulaire

= Radiologue spécialisé en ostéoarticulaire sub‐spécialisé en  échographie..... Rare !! Peu couteux, pas de CI