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Bases de la radiologie Dr BENABADJI Salim Ancien interne et ancien chef de clinique‐assistant des hôpitaux de Paris Hôpital Hôtel Dieu – clinique Turin – clinique des Lilas
Actuellement 5 types d’examens : ‐Médecine nucléaire : *Scintigraphie Rayons gamma *TEP‐ScanPhotons ‐Radiographie standart Rayons X ‐Échographie Ultrasons ‐Scanner Rayons X ‐IRM RMN
Médecine nucléaire
Médecine nucléaire : Scintigraphie, TEP-scan, PET-scan… Imagerie d’émission de rayons gamma (SCINTI) ou photons (TEP) ‐Administration par IV d’un traceur radioactif ‐Fixation ou non concernant l’organe à étudier ‐Détection des rayonnements émis par cette distribution volumique de l’organe cible où va se concentrer ce radioélément par une gamma‐caméra ‐On peut détecter des images statiques ou dynamiques voire synchronisées à un ECG
Scintigraphie
Les principaux traceurs : ‐Biphosphonates marqués de Te99* pour les scintigraphies osseuses ‐Iode 123 pour les scintigraphies thyroïdiennes ‐Thallium 201, analogue du potassium, pour les scintigraphies myocardiques ‐Albumine marquée au Te99 pour les scinti pulmonaires ‐MIBI, DTPA, MAG3,DMSA, HIDA pour les scintigraphies myocardiques, rénales, biliaires, thyroïdiennes ou des glandes salivaires
Indications des scintigraphies osseuses en ostéo‐articulaire *Bilan d’extension osseuse d’une pathologie connue : ‐Néoplasique : métastases , plus rarement tumeurs primitives ‐Bénigne (plus rare) : m. de Paget, insuffisance osseuse, exploration d’une hypercalcémie *Bilan étiologique d’une douleur osseuse focalisée : ‐à visée diagnostic : fractures de fatigue, algodystrophie , précision de l'âge des lésions radiologiques, tassements vertébraux… ‐En complément du Scanner et de l’IRM: bilan des tumeurs osseuses ‐Douleurs avec radiographies, TDM et IRM normales: scintigraphie parfois plus sensible et précoce que l’IRM. ‐Précision de la topographie de la douleur (ex: interrogatoire difficile) ‐Scintigraphie corps entier pour repérage de l'anomalie: oriente l’indication du Scanner et/ou de l’IRM (ex: pédiatrie et gériatrie)
Scintigraphies osseuses ‐Os : 3éme site de métastases (après poumon et foie) ‐Plus de 4/5 des métastases osseuses sont des lésions secondaires de cancers du sein, poumon, prostate, rein, thyroïde ‐Environ 1/3 des méta osseuses sont asymptomatiques ‐Toujours faire un dépistage précoce lors du bilan initial d’un cancer ostéophile ‐Sensibilité élevée dans la détection de métastases
Les autres indications des scintigraphies : ‐Scintigraphie pulmonaire de ventilation et de perfusion: EP, bilan pré‐op, suivi post‐greffe pulmonaire ‐Scintigraphie cardiaque : Tomoscintigraphie SPECT myocardique d'effort et de repos (thallium ou MIBI): dépistage de maladie coronarienne, recherche d'une ischémie résiduelle post‐infarctus ou post‐ revascularisation, évaluation de la fonction cardiaque et des anomalies de contraction régionales, surveillance et détection de toxicité cardiaque sous chimiothérapie ‐Scintigraphie thyroïdienne: évaluation de la fonction thyroïdienne, de nodules thyroïdiens
Les autres indications des scintigraphies ‐Plus rares : Scintigraphie rénale : évaluation de la fonction rénale, bilan de suivi post‐greffe rénale, investigation d'une hydronéphrose et/ou d'un mégauretère, bilan lors d'uropathies obstructives Scintigraphie digestive Scintigraphie du systéme nerveux central Scintigraphie au MIBG (phéochromocytome), bilan de tumeurs neuroendocrines, scintigraphie à l'Octréotide
Scintigraphie Avantages :
‐ Imagerie de la totalité du squelette ‐ Absence d’artefacts générés par la présence de matériel (prothèse, ostéosynthèse) ‐ Facilité de réalisation pour la grande majorité des patients ‐Absence de toxicité significative ‐Interprétation reproductible
Scintigraphie Inconvénients : ‐Fixation peu spécifique, risque de faux positifs+++ (arthrose, fracture, etc..) à corréler Rx/Scan/IRM ‐Sensibilité variable selon la nature des métastases osseuses (ostéolytique ou ostéocondensante) ‐Examen irradiant même si faible dose d’irradiation ‐ Coût peut être élevé en fonction des données obtenues
PET‐Scanner
PET‐Scanner ‐Technique d'imagerie fonctionnelle ‐Injection d'un traceur, le plus souvent du 2‐18Fluoro‐Deoxy‐ Glucose ou18FDG ‐Demi vie très courte (lieu de production de la source radioactive doit être proche du lieu d’examen) ‐Le glucose se fixe dans les cellules et permet de visualiser l’activité métabolique
PET‐Scanner ‐Investigation de nodule pulmonaire et recherche de tumeurs primitives ‐Diagnostic différentiel entre récidive/résidu tumoral et radionécrose/cicatrice ‐Suivi thérapeutique ‐Planification d'un traitement radio‐oncologique ‐Cancers pulmonaires non à petites cellules (NSCLC) ‐Exploration de certaines tumeurs ‐Recherche et suivi de tumeurs cérébrales
PET‐SCANNER Avantages : ‐Diagnostic positif de très petite tumeur (5mm) ‐Précision lors du bilan d’extension local et général ‐Evaluation de l’efficacité d’une thérapie ‐Surveillance pour la détection de récidive
PET‐SCANNER Inconvénients : ‐Demi‐vie courte des isotopes (accélérateur à proximité) ‐Les FAUX + : inflammation, toutes infections ‐Les FAUX ‐ : lésion de petite taille, localisation difficile à interpréter(fixation naturelle : cerveau, cœur, vessie…) ‐Disponibilité faible, très long délais d’attente ‐ Coût très élevé IRM fonctionnelle…
Radiographie standart :
Radiographie standart :
NUMERIQUE ou ANALOGIQUE
Radiographie standard Production de rayons X par un tube Traversée des tissus par les rayons X Attenuation des rayons en fonction des différentes densités Scintillement de la plaque placée dans une cassette
Film radiographique (en échelle de gris)
Radiographie standard Projection 2D de tout le volume traversé par les Rayons X clarté/opacité (os, eau, graisse, air)
Radiographie standard
Radiographie standard
Radiographie standard
Radiographie standard
Type d’examens en radiographie standart: Statique ou dynamique sous contrôle scopique
Radiographie standart : Aspect technique • Rx osteo‐art, RxT, ASP, opacification (intra‐art, TOGD, UIV..) • Rx comparatives: mains, poignets, genoux, pieds etc.. • Contrôle scopique : permet la réalisation d’incidences diverses, opacification intra‐articulaire, opacification intra discale, infiltration… • Avec contraintes, TELOS • Mesures : longueur, angles, rapports
Radiographie standart : Aspect technique • Pas de contre‐indication (sauf femme enceinte) • Cout faible • Facile d’accès • Visibilité correcte des structures osseuses • Limites : image en projection, pas de visibilité des parties molles (cartilages, ligaments, tendons), limite d’analyse osseuse (fractures occultes, fractures de contraintes…)
Comparatifs
• Profil glénoïdien, profil de coiffe… • Schuss, DFP… • Enfant ...
Contrôle scopique • Incidence de ¾ permet de supprimer les superpositions • Recherche de fracture, calcifications… • Doses d’irradiation !
Contrôle scopique • Analyse du remplissage intra‐articulaire lors du temps arthrographique • Infiltrations intra‐articulaires, rachidiennes… • Opacification intra discale
Infiltration foraminale
Infiltration discale
Contrôle scopique Incidences particulières • Scaphoïde • Echancrure inter‐condylienne ...
INCIDENCE DU SCAPHOIDE
Clichés en contraintes • Manuel :
* Varus‐Valgus
• En charge :
* Schuss (genou) * Auto‐varus (cheville)
• Machine :
* Télos (Lachmann radiologique > 4mm)
• Contraction :
* Fémoro‐patellaire * Ischio‐jambiers et tiroir postérieur
TELOS
CONTRACTION BLOQUEE
Mesures
• Longueur • Angles • Déviation ...
Traumatique
• Micro‐traumatique • Dégénératif • Contrôle
Arthrographie opaque
Arthrographie opaque • Contre‐indication : allergie à l’iode • Ponction intra‐articulaire • Anesthésie locale • Contrôle : scopique le plus souvent, (toujours 2 incidences orthogonales) ou sous scanner • Injection d'un produit de contraste intra‐articulaire • Effets secondaires : allergie, infectieux, saignement • Importance de l’expérience du radiologue +++
Arthrographie opaque ‐ Diagnostique: *Pathologie cartilagineuse *Méniscale *Synoviale ‐Thérapeutique : infiltration, distention d’une articulation (capsulite) Limite car visualisation comme en radiographie standart, images en projection Couplée actuellement à de l’imagerie en coupe (scanner ou IRM)
Lésion méniscale interne
Kyste poplité
Contrôle scopique Infiltration Xylocaïne
Infiltration Altim
Arthrographie diagnostique avant TDM
Échographie
Échographie
En ostéo-articulaire surtout les sondes superficielles (sup à 6 MGhz)
Type d’examens en ECHOGRAPHIE
Principe :
• Emission par une sonde émetrice d’un faisceau d’ondes ultrasonore • Pénétration dans l'organisme • En fonction des différents milieux traversés (milieux d’inpédance différents) • De nombreuses réflexions en fonction des diff milieux • Ces ondes réfléchies recueillies par la sonde • Numérisées, traitées et adressées sur un moniteur • Amélioration de la qualité de l’information : harmoniques, elastographie, doppler etc…
ECHOGRAPHIE
‐ Plans de coupe dépendent de la position de la sonde ‐ Interactivité ‐ Mobilité du patient ‐ Pas d ’irradiation +++ (pédiatrie) ‐ Doppler : vaisseaux, inflammation ...
On peut tout interpréter sur un examen échographique, examen non reproductible Grosse limite de l’échographie : opérateur dépendant Radiologie + échographie + pathologie ostéo‐articulaire
= Radiologue spécialisé en ostéoarticulaire sub‐spécialisé en échographie..... Rare !! Peu couteux, pas de CI