Onderzoek en behandeling van sportblessures van de schouder: Met oefenschema's en revalidatieprogramma's [1 ed.] 978-90-368-0617-6, 978-90-368-0618-3 [PDF]

Zitiervorschau

Koos van Nugteren Dos Winkel Onderzoek en behandeling van sportblessures van de schouder

Redactie: Koos van Nugteren Dos Winkel

Onderzoek en behandeling van sportblessures van de schouder Met oefenschema’s en revalidatieprogramma’s Met bijdragen van: Patty Joldersma Olivier Verborgt

Houten 2014

ISBN 978-90-368-0617-6    © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV 2014 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. NUR 894 Ontwerp omslag: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Crest Premedia Solutions (P) Ltd., Pune, India Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

V

Inhoud 1  Inleiding��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   1

Koos van Nugteren 1.1  Anatomie �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������    1.2  Kapsel en ligamenten van het glenohumerale gewricht �����������������������������������������������������������    1.3  Stabiliteit van het glenohumerale gewricht �����������������������������������������������������������������������������������   1.4  Sport�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������    Literatuur �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   

2 3 4 5 7

2  Hevige pijn ter hoogte van de schoudertop als gevolg van een forse schouderduw, bij een 23-jarige topvoetballer �������������������������������������������������������������������   9

Dos Winkel en Koos van Nugteren 2.1  Inspectie���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 10 2.2  Palpatie������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 10 2.3  Functieonderzoek���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 10 2.4  Aanvullend onderzoek ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 10 2.5  Therapie ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 12 2.6  Follow-up �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 12 2.7  Bespreking������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 13 3  Addendum: ligamentletsels van het acromioclaviculaire gewricht���������������������� 15

Koos van Nugteren en Dos Winkel 3.1  Anatomie �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 16 3.2  Classificatie ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 18 3.3  Ongevalmechanismen ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 18 3.4  Symptomatologie���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  20 3.5  Beeldvormend onderzoek������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 21 3.6  Conservatieve therapie�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  22 Operatieve behandeling  ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  23 3.7  3.8  Complicaties �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  23 Literatuur �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  24 4  Een 21-jarige tennisser met pijn in de rechterschouder tijdens serveren en smashen�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  25

Dos Winkel en Koos van Nugteren 4.1  Inspectie en algemene palpatie �����������������������������������������������������������������������������������������������������������  26 4.2  Functieonderzoek���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  26 4.3  Interpretatie �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  26 4.4  Aanvullend onderzoek �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  26 4.5  Interpretatie �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 27 4.6  Therapie ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  29 4.7  Bespreking�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  32 Literatuur �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  35

VI

Inhoud

5  Een 24-jarige hockeyspeelster met een schouderontwrichting ������������������������������ 37

Olivier Verborgt en Koos van Nugteren 5.1  Inspectie en algemene palpatie �����������������������������������������������������������������������������������������������������������  38 5.2  Functieonderzoek���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  38 5.3  Interpretatie �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  38 5.4  Aanvullend onderzoek �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  39 5.5  Interpretatie ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 40 5.6  Therapie ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 40 5.7  Follow-up �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  43 Literatuur �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  43 6  Hevige schouderpijn tijdens het serveren bij een 29-jarige tennisspeelster��������  45

Olivier Verborgt en Koos van Nugteren 6.1  Interpretatie ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 46 6.2  Inspectie��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 46 6.3  Palpatie����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 46 6.4  Functieonderzoek���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  47 6.5  Interpretatie �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  47 6.6  Aanvullend onderzoek ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 48 6.7  Therapie ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 49 6.8  Revalidatie na artroscopische behandeling van een SLAP-laesie�������������������������������������������  52 6.9  Follow-up �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  53 6.10  Bespreking�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  53 Literatuur �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  54 7  Posterieure schouderpijn tijdens het werpen bij een 26-jarige badmintonspeler �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  55

Koos van Nugteren en Dos Winkel 7.1  Interpretatie �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  56 7.2  Inspectie���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  56 Algemene palpatie�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  56 7.3  7.4  Functieonderzoek���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 57 7.5  Interpretatie �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 57 7.6  Therapie ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  59 7.7  Follow-up �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  59 7.8  Bespreking�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  59 Literatuur ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 60 8  Pijn en krachtsverlies van de rechterschouder bij een 66-jarige tennisser na een val op de tennisbaan�������������������������������������������������������������������������������������� 61

Koos van Nugteren 8.1  Inspectie���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  62 8.2  Algemene palpatie�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  62 8.3  Functieonderzoek���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  62 8.4  Interpretatie �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  63 8.5  Aanvullende tests���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  63 8.6  Therapie ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  63 Literatuur��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 70

VII

Inhoud

Persisterende klachten na een linkszijdige anterieure schouderluxatie 9  door een voorwaartse val op het ijs��������������������������������������������������������������������������������������������  71 Koos van Nugteren 9.1  Inspectie en algemene palpatie ������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 72 9.2  Functieonderzoek���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 72 9.3  Interpretatie �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 74 9.4  Aanvullend klinisch onderzoek�������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 74 9.5  Aanvullend onderzoek ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 75 9.6  Therapie ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 75 Follow-up �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 75 9.7  Literatuur �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  76 10  Een 24-jarige mountainbiker met hevige schouderpijn na een val van de fiets ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 77

Patty Joldersma 10.1  Inspectie en algemene palpatie �����������������������������������������������������������������������������������������������������������  78 10.2  Functieonderzoek���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  78 10.3  Specifieke palpatie�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  79 10.4  Interpretatie �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  79 10.5  Therapie ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  79 10.6  Follow-up ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 80 10.7  Bespreking����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 80 Literatuur �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 81 11  Addendum: schouderluxatie ���������������������������������������������������������������������������������������������������������  83

Patty Joldersma 11.1  Inleiding ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 84 11.2  Indeling en incidentie������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 84 11.3  Risicofactoren����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 84 11.4  Etiologie ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  85 Symptomatologie��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 86 11.5  11.6  Functieonderzoek posttraumatisch ���������������������������������������������������������������������������������������������������  87 11.7  Onderzoek op de spoedeisende hulp������������������������������������������������������������������������������������������������� 88 11.8  Functieonderzoek in de fysiotherapiepraktijk ������������������������������������������������������������������������������� 90 11.9  Complicaties �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  92 11.10  Valkuilen���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  97 11.11  Behandeling �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  97 Literatuur �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 100 12  Hevige schouderpijn, geleidelijk ontstaan enkele uren na een val op de ijsbaan�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 103

Koos van Nugteren 12.1  Inspectie en algemene palpatie ������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 104 12.2  Functieonderzoek���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 104 12.3  Interpretatie �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 105 12.4  Therapie ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 105 12.5  Follow-up �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 105 Literatuur ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  107

VIII

Inhoud

13  Een 26-jarige man met recidiverende rupturen van de m. pectoralis major��������  109

Koos van Nugteren 13.1  Interpretatie �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  111 13.2  Inspectie���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  111 13.3  Algemene palpatie�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  111 13.4  Functieonderzoek��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  112 13.5  Interpretatie ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  112 13.6  Specifieke palpatie������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  112 13.7  Therapie ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  112 Follow-up ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  113 13.8  13.9  Bespreking����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  113 Literatuur ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  114

Bijlagen

Bijlage 1 Stabiliteitstests van het glenohumerale gewricht ����������������������������������������  117



Bijlage 2.Impingementtests bij subacromiaal impingementsyndroom���������������� 125



Bijlage 3 Testen van de rotatorcuffmusculatuur������������������������������������������������������������������  127



Bijlage 4.Glenohumerale instabiliteit: oefentherapie������������������������������������������������������  131



Bijlage 5.Plyometrische oefeningen voor de arm���������������������������������������������������������������� 139



Bijlage 6 Werpoefeningen ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������  149



Bijlage 7 Werptechniek������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  151



Bijlage 8.Training van de posterieure stabiliteit: eindfase van de revalidatie�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 155



Register �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  159

IX

Lijst van auteurs Patty Joldersma, fysiotherapeut en fitnessinstructeur te Nijmegen. Koos van Nugteren, fysiotherapeut in een particuliere praktijk te Nijmegen. Specialisatie: orthopedische aandoeningen. Dr. Olivier Verborgt, orthopedisch chirurg in het AZ Monicaziekenhuis te Antwerpen. Specialisaties: pathologie en chirurgie van de schouder. Dos Winkel, orthopedisch fysiotherapeut. Oprichter van de International Academy of Orthopaedic Medicine, waarvan hij van 1978 tot maart 2005 president was.

1

Inleiding Koos van Nugteren Introductie Er zijn vele takken van sport waarbij blessures ontstaan van het schoudergewricht. Dit geldt in het bijzonder voor de bovenhandse sporten. Dat komt doordat bij deze sporten veelvuldig de eindstanden van het gewricht worden bereikt. Instabiliteit van het schoudergewricht is vaak het gevolg. Het is een veel voorkomende en beruchte sportblessure bij werpers, racketsporters, volleyballers en zwemmers. In dit hoofdstuk wordt de anatomie van de schouder beschreven: vooral de structuren die van belang zijn voor het stabiliseren van de schouder krijgen veel aandacht. De functionele anatomie van het schoudergewricht, de rotatorcuffmusculatuur, de ligamenten en het labrum glenoidale wordt getoond met hulp van illustraties en toegelicht met een korte beschrijving.

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van sportblessures van de schouder, DOI 10.1007/978-90-368-0618-3_1, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

1

2

Hoofdstuk 1 • Inleiding

Voor veel mensen is sport onderdeel geworden van hun dagelijks leven. Sporten heeft veel voordelen: fysieke inspanning compenseert de nadelen van een passieve leefstijl. Daar staat echter tegenover dat in bepaalde takken van sport gemakkelijk blessures ontstaan. Vooral bij ‘bovenhandse sporten’, zoals tennis, volleybal en zwemmen bestaat gevaar op het ontstaan van schouderblessures. Schouderblessures komen dan ook frequent voor en zijn dagelijkse praktijk voor de huisarts en fysiotherapeut.

1

1.1 Anatomie

De volgende botstructuren zijn betrokken bij bewegingen van ‘het schoudergewricht’: 55 het sternum, 55 de clavicula, 55 de scapula, 55 de humerus. Gewrichten die gevormd worden door bovenstaande botstructuren zijn: 55 het sternoclaviculaire gewricht, 55 het acromioclaviculaire gewricht, 55 het glenohumerale gewricht. Scapulothoracale articulatie

Scapulothoracale articulatie vindt plaats tussen de spierfascie van enerzijds de musculatuur die de voorzijde van de scapula bedekt (de m. subscapularis) en anderzijds de musculatuur van de thorax bedekt (de m. serratus anterior). Er is dus geen sprake van een echt gewricht met over elkaar glijdende, hyaliene kraakbeenoppervlakken. Men spreekt daarom van een scapulothoracaal glijvlak. Scapulothoracale beweging ontstaat bij sternoclaviculaire en acromioclaviculaire articulatie. Wanneer de arm in volledige elevatie1 wordt gebracht, vindt er beweging plaats in alle bovenstaande gewrichten. De gewrichtsoppervlakken van deze gewrichten zijn tamelijk vlak. Dit geldt met name voor het glenohumerale gewricht (. figuur 1.1). De schoudergewrichten verkrijgen hun stabiliteit in de eindstanden door een ligamentair systeem en in de middenstanden door musculaire activiteit. De schouder heeft de grootste mobiliteit van het menselijk lichaam. De grote mobiliteit van het schoudergewricht heeft wel een keerzijde: bewegingen in de verschillende ‘schoudergordelgewrichten’ moeten goed op elkaar zijn afgestemd om zonder problemen te verlopen. Bij kleine letsels in pezen, spieren of gewrichtsbanden kunnen klachten optreden. Vooral in de eindstanden van het gewricht ontstaat er gevaar van (sub) luxaties, labrum-, band- en peesletsel met als gevolg: instabiliteit. Het meest frequent is het glenohumerale gewricht aangedaan.

1

Met ‘elevatie van de arm’ of het ‘heffen van de arm’ wordt in dit boek bedoeld: een combinatie van bewegingen die plaatsvindt in het glenohumerale, acromioclaviculaire en sternoclaviculaire gewricht waarbij de arm in volledige anteflexie en/of abductie wordt gebracht.

1.2 • Kapsel en ligamenten van het glenohumerale gewricht

. Figuur 1.1  Twee conventionele röntgenfoto’s: het gewrichtsoppervlak van het glenohumerale gewricht (links) is tamelijk vlak. Ter vergelijking wordt het heupgewricht getoond (rechts).

Maximale elevatie Tijdens maximale elevatie (180°) vindt ongeveer twee derde van de beweging plaats in het glenohumerale gewricht (120°) en een derde van de beweging in het scapulothoracale glijvlak (60°). De scapulaire rotatie van 60° wordt tot stand gebracht door bewegingen in het sternoclaviculaire gewricht (40°) en het acromioclaviculaire gewricht (20°).[1] Veel individuele variatie is hierin mogelijk.

1.2 Kapsel en ligamenten van het glenohumerale gewricht

De binnenzijde van het glenohumerale kapsel bestaat uit een synoviale laag die synovia (gewrichtsvocht) produceert. Dit vocht is nodig voor voeding van het gewricht en zorgt voor frictieloos glijden tussen de kraakbeenoppervlakken van humeruskop en glenoïd. De buitenzijde van het kapsel wordt versterkt door ligamentaire structuren die voorkomen dat het gewricht zijn eindstanden overschrijdt.[2] Aan de posterieure zijde bevindt zich de capsula articularis, een dunne kapselband die opspant bij eindstandige endorotatie en horizontale adductie (. figuur 1.3). Aan de bovenzijde bevindt zich het lig. coracohumerale. Aan de anterieure zijde zijn drie structuren te onderscheiden (.  figuur  1.2 en . figuur 1.3): 55 Het ligamentum glenohumerale superius. 55 Het ligamentum glenohumerale medius. Dit ligament wordt het meest opgespannen bij horizontale abductie. 55 Het ligamentum glenohumerale inferius. Dit ligament wordt het meest opgespannen bij abductie-exorotatie: de positie waarin de arm zich bevindt tijdens

3

1

4

Hoofdstuk 1 • Inleiding

lig. glenohumerale superius

1

lig. glenohumerale medius lig. glenohumerale inferius hangmatstructuur

. Figuur 1.2  Vereenvoudigde illustratie van drie ligamentaire structuren aan de anterieure zijde van het glenohumerale gewricht.

posterieure capsula articularis

ligamentum glenohumerale superius

ligamentum glenohumerale inferius

ligamentum glenohumerale medius

POSTERIOR

ANTERIOR

. Figuur 1.3  Vereenvoudigde weergave van de glenohumerale kapselbanden. Zijaanzicht.

het werpen of slaan van een bal (late cocking position: 7 figuur 4.1). Als de arm langs het lichaam hangt, vormt dit ligament een soort ‘hangmat’ die zich caudaal van het glenohumerale gewricht bevindt. 1.3 Stabiliteit van het glenohumerale gewricht

Glenohumerale stabiliteit wordt tot stand gebracht door: 55 de vorm van kop en kom; 55 ossale structuren: het acromion, de processus coracoideus; 55 het labrum glenoidale; 55 het gewrichtskapsel en ligamenten; 55 de rotatorcuffmusculatuur; 55 de meer oppervlakkig gelegen musculatuur.

5

1.4 • Sport

m. subscapularis

m. su

pras

1

pinat

m. su

us

bscap

scapula

humeruskop

ularis

m. infraspinatus . Figuur 1.4  Bij contractie van rotatorcuffmusculatuur wordt de kop in de kom geklemd. Links: bovenaanzicht. Rechts: vooraanzicht.

Het glenohumerale gewricht is – in vergelijking met het heupgewricht - erg klein en vlak (.  figuur 1.1). Zijn stabiliteit is dan ook nagenoeg volledig afhankelijk van de omringende structuren. De scapulohumerale ligamenten zijn niet strak om het gewricht heen gespannen en laten een grote beweeglijkheid toe. Zij spelen dan ook vooral een rol nabij de bewegingsgrenzen van het gewricht.[3] Wel kunnen de scapulohumerale ligamenten gespannen worden door erin uitstralende peesvezels van de rotatorcuffmusculatuur. Deze bestaat uit vier diep gelegen spieren die alle hun aanhechting hebben rond de schouderkop. De vier pezen lopen in elkaar over en vormen samen een soort ‘manchet’ die de schouderkop omvat. Bij contractie van rotatorcuffmusculatuur wordt de kop in de kom geklemd (.  figuur  1.4). De rotatorcuffmusculatuur is vooral actief in de functionele middenstanden van de arm, doordat de ligamenten dan op zichzelf niet op spanning staan.[4] Zwakte of disfunctioneren van de rotatorcuffmusculatuur tast de dynamische stabiliteit van het schoudergewricht aan.

Rotatorcuffmusculatuur

zz De eindstanden van het glenohumerale gewricht

Pas in de eindstanden van het gewricht worden de glenohumerale ligamenten op spanning gebracht en ontstaat risico op ligamentrupturen. In het dagelijks leven worden deze eindstanden zelden volledig bereikt. In de sportwereld ligt dat anders. 1.4 Sport

Er zijn allerlei takken van sport waarbij de eindstanden van het glenohumerale gewricht frequent worden bereikt. Dit geldt in het bijzonder voor de bovenhandse sporten. Instabiliteit van het schoudergewricht is dan ook een veelvoorkomende en beruchte sportblessure bij werpers, racketsporters, volleyballers en zwemmers. Oorzaak van blessures is meestal de frequente explosieve beweging van de arm in eindstandige abductie en exorotatie, de zogenaamde late cocking position (7 figuur 4.1).

Late cocking position

6

Hoofdstuk 1 • Inleiding

anterieur ligament verweven met de pees van de m. subscapularis

1

e anterieure stru op d ctu k e r

m. subscapularis

n re

scapula

humeruskop

exorotatie

m. infraspinatus . Figuur 1.5  Bij geforceerde exorotatie van de humerus ontstaat rek op de anterieure structuren van het glenohumerale gewricht. Op deze schematische tekening is de arm niet geabduceerd.

1.4.1 Techniekfouten en overbelasting

Vaak is een slechte techniek van de worp, smash of bovenhandse slag met het racket de oorzaak van het probleem. Vermoedelijk ontstaat er tijdens een geforceerde exorotatie-abductiebeweging een miniletsel in het antero-inferieure stabiliserende systeem (.  figuur  1.5) dat vervolgens onvoldoende tijd krijgt om zich te herstellen. Zo ontstaat miniletsel op miniletsel, hetgeen uiteindelijk leidt tot beschadiging en inflammatie van het overbelaste weefsel. Dikwijls scheurt de voorrand van het ­labrum als gevolg van extreme trek van de hieraan insererende anterieure ligamenten. Verder kan ook het bandapparaat (dat insereert aan het labrum) te ‘slap’ worden of scheuren door extreme trekbelastingen tijdens de genoemde riskante werpbeweging. Een te slap bandapparaat laat te grote bewegingsuitslagen toe in het glenohumerale gewricht; bij maximale abductie en exorotatie (late cocking) ontstaat dan gemakkelijk bot-op-botcontact tussen het tuberculum majus en de achterrand van het glenoïd (.  figuur 1.6). Dit fenomeen veroorzaakt vervolgens posterieure schouderpijn tijdens gooien, smashen en dergelijke. In het ergste geval schiet de schouderkop uit de kom. Dit kan spontaan gebeuren door hyperlaxiteit of ten gevolge van een trauma tijdens het sporten. 1.4.2 Traumata door sport

Sportletsels van de schouder zijn niet alleen het gevolg van frequente overbelasting. Vaak ontstaat een acuut letsel door een val op de schouder of een ongecontroleerde beweging tijdens maximale belasting. Vooral contactsporten vormen een risico: denk hierbij aan ijshockey, judo, rugby en voetbal. In de volgende hoofdstukken staan veelvoorkomende sportletsels beschreven in de vorm van concrete patiëntencasuïstiek. De bijlagen achterin het boek tonen overzichten van diagnostische tests, oefeningen en instructies die men kan gebruiken voor het onderzoek en de behandeling van sportblessures van de schouder.

7

Literatuur

A scapula

humeruskop

B scapula

p

humerusko

. Figuur 1.6  Bovenaanzicht van het glenohumerale gewricht: een te slap bandapparaat (A) laat te grote bewegingsuitslagen toe in het glenohumerale gewricht; maximale abductie en exorotatie (late cocking) kunnen zo groot worden, dat bot-op-botcontact ontstaat tussen het tuberculum majus en de achterrand van het glenoïd. Illustratie B toont een gezond, strak anterieur bandapparaat: in de eindstand van het gewricht bestaat nu geen bot-op-botcontact.

Literatuur 1 2 3 4

Snijders CJ, Nordin M, Frankel VH. Biomechanica van het spier-skeletstelsel. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 1995. 7 Hoofdstuk 14. Riet R van, Verborgt O. Schouder en elleboog, chirurgie en postoperatieve revalidatie. Leuven/ Den Haag: Acco, 2011. 7 Hoofdstuk 1. Rockwood CA, Matsen FA, Wirth MA, Lippitt SB. The shoulder. 3rd edition. Philadelphia, Pennsylvania: Saunders, 2004. 7 Hoofdstuk 14. Lippitt S, Matsen F. Mechanisms of glenohumeral joint stability. Clin Orthop Relat Res. 1993 Jun;(291):20–8.

1

9

Hevige pijn ter hoogte van de schoudertop als gevolg van een forse schouderduw, bij een 23-jarige topvoetballer Dos Winkel en Koos van Nugteren Introductie Het verhaal van een topvoetballer met acute schouderpijn, ontstaan door een forse schouderduw tijdens een voetbaltraining. De casus maakt duidelijk dan niet alleen het humeroscapulaire gewricht maar ook andere schoudergewrichten de oorzaak kunnen zijn bij schouderpijn. Er wordt een tapetechniek getoond die gebruikt kan worden bij het behandelen van dein dit hoofdstuk beschreven veelvoorkomende aandoening.

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van sportblessures van de schouder, DOI 10.1007/978-90-368-0618-3_2, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

2

10

2

Hoofdstuk 2 • Hevige pijn ter hoogte van de schoudertop als gevolg van een forse schouderduw …

>> Om 11.00 uur ’s morgens werd ik gebeld door de fysiotherapeut van de club van een 23-jarige topvoetballer. Tijdens de training kreeg hij een forse schouderduw, waardoor acuut zeer hevige pijn ontstond ter hoogte van de top van de rechterschouder.

zz Status praesens

Ik zie de patiënt nog geen drie kwartier na het pijnlijke voorval. Hij houdt zijn arm tegen zijn buik en heeft een van pijn vertrokken gezicht. De pijn is rond zijn rechterschoudertop gelokaliseerd. Er is geen uitstraling. Bewegen van de arm is door de pijn niet mogelijk. 2.1 Inspectie

Bij de inspectie is direct duidelijk dat er sprake is van een volledige luxatie van het rechter acromioclaviculaire gewricht. Er bestaat een forse ‘trap’ tussen de clavicula en het acromion; de clavicula staat schijnbaar te hoog. Bij nauwkeurige inspectie staan echter de beide claviculae even hoog en ‘hangt’ dus de scapula – en daarmee de gehele arm − te laag. Dit wijst op doorgescheurde coracoclaviculaire en acromioclaviculaire ligamenten (. figuur 2.1). 2.2 Palpatie

Ter plaatse van het acromioclaviculaire gewricht bestaat sterke drukpijn. 2.3 Functieonderzoek

De aangewezen test voor instabiliteit van het acromioclaviculaire gewricht is duidelijk positief: de onderzoeker houdt daarbij de clavicula op zijn plaats door manuele druk vanaf craniaal; de vingertoppen bevinden zich ter hoogte van de ‘trap’ tussen clavicula en acromion. De andere hand van de onderzoeker beweegt nu via de elleboog van de patiënt de gehele arm naar craniaal (7 figuur 3.5). De ‘trap’ verdwijnt wanneer er sprake is van instabiliteit. Deze test is beter en patiëntvriendelijker dan de zogenaamde pianotoetstest, waarbij de clavicula naar caudaal geforceerd wordt (waar deze niet thuishoort) en dan onmiddellijk, als een pianotoets, terugspringt. Alle actieve schouderbewegingen zijn fors beperkt vanwege de pijn, maar wanneer passief op de hier beschreven manier acromion en clavicula op hetzelfde niveau gebracht worden, zijn de bewegingen − zij het met pijn − opeens wel mogelijk. 2.4 Aanvullend onderzoek

Een conventionele röntgenfoto toont een type-III-luxatie van het acromioclaviculaire gewricht (. figuur 2.2).

2.4 • Aanvullend onderzoek

acromioclaviculaire ligament

coracoclaviculaire ligamenten

Type III

. Figuur 2.1  Ruptuur van de coracoclaviculaire en acromioclaviculaire ligamenten: dit wordt ook wel een type-III-luxatie genoemd.

. Figuur 2.2  Deze conventionele röntgenfoto toont een type-III-luxatie van het linker acromioclaviculaire gewricht bij een andere patiënt.

11

2

12

Hoofdstuk 2 • Hevige pijn ter hoogte van de schoudertop als gevolg van een forse schouderduw …

Diagnose

Acromioclaviculaire luxatie type III.

2 2.5 Therapie

De therapie bij deze vorm van acromioclaviculaire instabiliteit is vooral afhankelijk van het werk en/of de hobby’s van patiënt. Iemand die zijn schouder(s) niet al te zwaar belast, komt primair in aanmerking voor conservatieve behandeling, terwijl bij patiënten die wel zware belastingen ondergaan, eerder gekozen wordt voor operatief stabiliseren. Zo was de keeper van dezelfde profclub enkele maanden eerder mijn patiënt, en kozen wij bij hem voor operatieve behandeling. Soms wil men zich laten opereren omdat een ‘trapje’ tussen clavicula en acromion esthetisch niet fraai is; dit trapje blijft namelijk bestaan wanneer conservatief behandeld wordt. Men moet zich echter realiseren dat iedere operatie risico’s met zich meebrengt en dat een operatielitteken op die plaats evenmin fraai is. Er wordt besloten deze voetballer conservatief te behandelen, waarbij we ervan uitgaan dat hij over vier weken weer speelklaar moet zijn. Het is van belang om de patiënt goed uit te leggen wat er gebeurd is en dat het ‘trapje’ zal blijven bestaan. Gewoonlijk is de functie van de schouder voor dagelijkse bezigheden na een week zo goed als normaal. Na twee tot drie weken is meestal ook de pijn zo goed als verdwenen. 2.5.1 Oefenprogramma

Het oefenprogramma bestaat de eerste week uit bewegingen van de schoudergordel en arm, waarbij de therapeut in de eerste dagen het gewricht manueel stabiliseert, zoals beschreven bij het functieonderzoek. In de eerste week wordt – op geleide van pijn − tweemaal per dag geoefend en wordt de overige tijd een ondersteunende brace (sling) gedragen (7 figuur 3.6). Ook wordt ijs geappliceerd als er sprake is van hevige pijn ten gevolge van de inflammatie. Tevens krijgt de patiënt gedurende een week een niet-steroïdaal antiflogisticum om het hematoom en de daarbij behorende inflammatie sneller op te lossen. Zodra het mogelijk is, kan de patiënt met hulp van de gezonde arm zelf geleid actief de aangedane arm proberen te heffen. Daarna volgt frequent actief en met weerstand bewegen op geleide van de pijn. Een tapeconstructie (.  figuur 2.3) kan zinvol zijn om het acromioclaviculaire gewricht enigszins te stabiliseren. 2.6 Follow-up

Normaal gesproken is na een week de patiënt al in staat om de bewegingen van schoudergordel en arm functioneel bevredigend uit te voeren. Ook bij deze voetballer is het verloop voorspoedig: twee weken na het ongeval oefent de patiënt al schouderduwen met de fysiotherapeut van de club, die de verdere behandeling uitvoert.

2.7 • Bespreking

. Figuur 2.3  Tapeconstructie: terwijl de patiënt de arm 90° abduceert, worden een of meer stroken tape aangelegd van schouder tot bovenarm. Dwarsverlopende ankers versterken de fixatie van de uiteinden van de tape (A). Zodra de patiënt de arm weer langs het lichaam houdt, komt de tape strak te staan (B). De tape vermindert hiermee het gewicht van de arm die aan de clavicula hangt. De hier getoonde patiënt luxeerde het AC-gewricht tijdens bankdrukken.

Nog eens twee weken later speelt hij zijn eerste wedstrijd, waarin hij verschillende schouderduwen uitdeelt! 2.7 Bespreking

Een luxatie van het acromioclaviculaire gewricht ontstaat meestal door een val op de craniale zijde van het acromion: hierbij verplaatst het acromion zich naar caudaal, terwijl de clavicula op de plaats blijft. Risicosporten zijn onder andere: wielrennen, judo, voetbal, rugby en bankdrukken. Er worden zes typen acromioclaviculaire luxatie beschreven, afhankelijk van de uitgebreidheid van de rupturen. Het addendum (7  H. 3) gaat dieper in op deze materie.

13

2

15

Addendum: ligamentletsels van het acromioclaviculaire gewricht Koos van Nugteren en Dos Winkel Introductie De bouw van het acromioclaviculaire gewricht (AC-gewricht) verschilt sterk per individu; er zijn variaties in grootte en vorm, maar ook in de oriëntatie van de gewrichtsspleet ten opzichte van de ruimte. De ligamentaire stabiliteit wordt ondersteund door twee belangrijke spieren, namelijk de m. deltoideus en het pars descendens van de m. trapezius. Het hoofdstuk bevat illustraties en beschrijvingen van het ligamentaire en musculaire stabiliserende systeem. Er wordt een onderverdeling gemaakt in zes verschillende typen rupturen oplopend van een overrekking tot ernstige gecompliceerde luxaties. Verder wordt duidelijk gemaakt welke (sport)ongevalmechanismen acromioclaviculaire rupturen kunnen veroorzaken en wat de beste therapie is.

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van sportblessures van de schouder, DOI 10.1007/978-90-368-0618-3_3, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

3

16

Hoofdstuk 3 • Addendum: ligamentletsels van het acromioclaviculaire gewricht

3.1 Anatomie

3

De bouw van het acromioclaviculaire gewricht (AC-gewricht) verschilt sterk per individu; er zijn variaties in grootte en vorm, maar ook in de oriëntatie van de gewrichtsspleet ten opzichte van de ruimte. Verder zijn er ook variaties voor wat de intra-articulaire discus van het AC-gewricht betreft. De intra-articulaire discus kan het uiterlijk hebben van een schijf, maar kan ook meniscoïde van vorm zijn. Soms is de discus afwezig. Gedurende de eerste twee decennia van het leven zijn de gewrichtsvlakken van het AC-gewricht bekleed met hyalien kraakbeen. Daarna vindt geleidelijk een omzetting plaats naar vezelig kraakbeen. Het acromioclaviculaire gewricht vormt de enige verbinding van het skelet tussen arm en romp. De verbinding wordt stabiel gehouden door ligamenten (. ­figuur 3.1) en spieren. 3.1.1 Ligamenten

De beweeglijkheid in het AC-gewricht is niet zeer groot. Het AC-gewricht moet vooral gezien worden als de plaats waar scapulaire bewegingen overgebracht worden op het sleutelbeen. Zelfs na een artrodese van het gewricht kan de arm nog vrijwel volledig geëleveerd worden. Het capsulaire lig. acromioclaviculare vormt de meest directe verbinding tussen het acromion en de clavicula. Dit ligament wordt als eerste gerekt bij belastingen op het gewricht en raakt dan ook als eerste beschadigd. Het is vooral de horizontale stabiliteit die door dit ligament wordt gewaarborgd. Een tweede (extracapsulaire) verbinding wordt tot stand gebracht door het lig. coracoclaviculare. Dit ligament kan beschouwd worden als de ‘ophanging’ van schouderblad en arm aan het laterale deel van het sleutelbeen. Deze ‘ophanging’ bestaat uit twee delen: 55 het conisch gevormde lig. conoideum dat vooral de verticale stabiliteit waarborgt; 55 het lig. trapezoideum dat door zijn meer diagonale ligging vooral voorkomt dat te grote compressiekrachten in het gewricht optreden. Het is dus een uitzonderlijk ligament dat niet het gewricht bij elkaar houdt maar juist uit elkaar trekt indien te grote compressie dreigt op te treden. 3.1.2 Musculaire stabilisering

De ligamentaire stabiliteit wordt ondersteund door twee belangrijke spieren (. ­figuur 3.2), die voorkomen dat arm en scapula wegzakken ten opzichte van de clavicula. Zij verzorgen aldus een dynamische stabiliteit. Het zijn: 55 de m. deltoideus, 55 het pars descendens van de m. trapezius. Bij ernstige luxaties (vanaf type III) zijn de mm. deltoideus en de m. trapezius losgescheurd van het laterale deel van de clavicula.

17

3.1 • Anatomie

lig. trapezoideum

lig. conoideum 8

lig. acromioclaviculare

2 7

1

lig. coracoacromiale

6

5 3

4

1 acromion 2 clavicula 3 processus coracoideus 4 cavitas glenoidalis 5 lig. conoideum 6 lig. trapezoideum 7 lig. coraco-acromiale 8 lig. acromioclaviculare

. Figuur 3.1  Ligamenten van het AC-gewricht en het lig. coracoacromiale.

. Figuur 3.2  Musculaire stabiliteit van het acromioclaviculaire gewricht wordt verzorgd door de m. deltoideus en het pars descendens van de m. trapezius. Hun spiervezels verlopen min of meer in het verlengde van elkaar en fungeren als een soort musculaire ‘ophanging’ van arm, schouderblad en sleutelbeen.

3

18

Hoofdstuk 3 • Addendum: ligamentletsels van het acromioclaviculaire gewricht

3.2 Classificatie

Ligamentletsels van het acromioclaviculaire gewricht worden ingedeeld in zes typen, oplopend in de ernst van het letsel (. ­figuur 3.3): 1. Overrekking van het ligamentum acromioclaviculare. 2. Ruptuur van het ligamentum acromioclaviculare. 3. Ruptuur van het ligamentum acromioclaviculare en het ligamentum coracoclaviculare. 4. Ruptuur van het ligamentum acromioclaviculare en het ligamentum coracoclaviculare, luxatie van het acromioclaviculaire gewricht. De m. deltoideus en trapezius zijn afgescheurd van het laterale deel van de clavicula. De clavicula luxeert naar achteren. 5. Ruptuur van het ligamentum acromioclaviculare en het ligamentum coracoclaviculare, ernstige luxatie van het acromioclaviculaire gewricht. De clavicula wordt omhoog getrokken door de m. trapezius. 6. Ruptuur van het ligamentum acromioclaviculare en het ligamentum coracoclaviculare, luxatie van het acromioclaviculaire gewricht. De m. deltoideus en trapezius zijn afgescheurd van het laterale deel van de clavicula. De clavicula is naar caudaal verplaatst tot onder de processus coracoideus.

3

Tossy

In 1963 werden de acromioclaviculaire luxaties door Tossy[1] ingedeeld in drie typen: 1. Distorsie van het gewricht. Minder dan een halve centimeter verplaatsing van clavicula en acromion ten opzichte van elkaar. 2. Subluxatie. Dislocatie van 0,5 tot 1 cm. Relatieve hoogstand van de clavicula met pianotoetsfenomeen. 3. Luxatie. Dislocatie van meer dan 1 cm. Forse relatieve hoogstand van de clavicula. Later, in 1967, werd deze classificatiemethode gemodificeerd door Allman.[2] Rockwood voegde er drie typen aan toe.[3,4] Dit resulteerde in de zesdelige classificatiemethode volgens . figuur 3.3. Vaak wordt nog steeds de naam Tossy gebruikt bij het classificeren van de dislocatie, bijvoorbeeld: een Tossy-III-luxatie.

3.3 Ongevalmechanismen

55 Het meest voorkomende trauma waarbij acromioclaviculair letsel optreedt, is een val op de top van de schouder (acromion) met de arm geadduceerd. Dit type trauma wordt vaak gezien bij judoka’s[6] en wielrenners. Het acromion, en dus de gehele scapula, wordt door de klap met geweld naar mediocaudaal bewogen. Hierbij kan ook de clavicula breken. Als deze niet breekt, ontstaat allereerst een overrekking van de acromioclaviculaire ligamenten (type I), dan een ruptuur (type II), dan een overrekking van de coracoclaviculaire ligamenten gevolgd door een ruptuur (type III) en uiteindelijk een afscheuring van de m. deltoideus- en m. trapeziusaanhechtingen van de clavicula. Vanaf type III is dit mogelijk. Hierbij wordt in steeds grotere mate het onderlinge verband tussen de clavicula en de arm/scapula verbroken en ontstaat er een afzakken van de gehele bovenste extremiteit ten opzichte van een vrijwel op zijn plaats blijvende

19

3.3 • Ongevalmechanismen

Type I

Type II

Type III

Type IV

Type V

Type VI

m. coracobrachialis m. biceps brachii caput breve . Figuur 3.3  Schematisch overzicht van de zes typen acromioclaviculaire letsels zoals beschreven door Allman-Rockwood (naar Rockwood en Matsen.)[5]

clavicula. Bij inspectie van een dergelijke patiënt lijkt door het afzakken van de bovenste extremiteit een hoogstand van de clavicula te bestaan. Het manueel omlaag duwen van de clavicula resulteert in een zogenaamd ‘pianotoetsfenomeen’: de schijnbaar hoogstaande clavicula kan men als een pianotoets naar caudaal duwen; daarna veert deze vanzelf terug in zijn oorspronkelijke stand. Soms bestaat er toch een lichte opwaartse verplaatsing van de clavicula door de tractie van de m. trapezius aan de clavicula. Alleen bij zeer ernstige luxaties (type V) kan door spasme van de m. trapezius de clavicula ver omhoog getrokken worden. 55 Een andere vorm van direct trauma is een ernstige slag of stoot tegen de bovenzijde van het laterale deel van de clavicula waarbij de arm in abductie gehouden wordt. Door de caudaalwaarts gerichte kracht op de clavicula kan deze luxeren tot onder de processus coracoideus.[5] Hierbij ontstaat luxatie type VI volgens Allman-Rockwood.[5] 55 Ook kan − in zeldzame gevallen − door een val op de uitgestrekte hand een acromioclaviculair letsel ontstaan. De kracht wordt daarbij via de humerus naar proximaal op het acromion overgebracht. Meestal leidt dit alleen tot letsel van de acromioclaviculaire ligamenten, aangezien de coracoclaviculaire ligamenten hierbij niet op rek gebracht worden (. figuur 3.4). Wanneer bij een dergelijk ongeval extreem grote krachten op het acromion overgebracht worden, kan het acromion fractureren.

3

20

Hoofdstuk 3 • Addendum: ligamentletsels van het acromioclaviculaire gewricht

lig. acromioclaviculare lig. trapezoideum lig. conoideum

3

. Figuur 3.4  De kracht wordt bij een val op een uitgestrekte arm via de humerus naar proximaal op het acromion overgebracht. Meestal leidt dit alleen tot letsel van de acromioclaviculaire ligamenten, aangezien de coracoclaviculaire ligamenten hierbij niet op rek gebracht worden.

3.3.1 Sport

IJshockey

Sportongevallen zijn in de meeste gevallen de oorzaak van acromioclaviculair ­letsel. Bij 20% van de schouderletsels van skiërs is er sprake van acromioclaviculaire ligamentrupturen.[7] Bij ijshockey is het zelfs de meest voorkomende blessure van het bewegingsapparaat.[8] Ongeveer een derde van de sportblessures bij rugbyspelers betreft het acromioclaviculaire gewricht.[9] Andere risicosporten voor dit type letsel zijn in principe alle sporten waarbij men op de top van de schouder kan vallen. Denk hierbij dus ook aan wielrennen, mountainbiken, judo, snowboarden en dergelijke. 3.4 Symptomatologie

De ernst van de symptomen neemt uiteraard toe met de mate van luxatie. Symptomen die wijzen op een letsel van het AC-gewricht zijn: 55 Pijn op de schouder, vooral ter plaatse van het acromioclaviculaire gewricht. Dit in tegenstelling tot pijn ten gevolge van glenohumerale problematiek die vooral aan de laterale en/of anterieure zijde van de bovenarm wordt gevoeld. 55 De patiënt laat de aangedane arm niet graag hangen en heeft de neiging de aangedane arm te ondersteunen met de gezonde arm. 55 Een hoge painful arc (160-180°) tijdens actieve elevatie van de arm. In ernstiger gevallen is actief heffen niet meer mogelijk. 55 Passieve horizontale adductie is pijnlijk. Ook adductie met de arm op de rug is meestal pijnlijk.

3.5 • Beeldvormend onderzoek

. Figuur 3.5  Stabiliteitstest van het acromioclaviculaire gewricht: de onderzoeker houdt de clavicula op zijn plaats door manuele druk vanaf craniaal. De andere hand van de onderzoeker beweegt nu via de elleboog van de patiënt de gehele arm naar craniaal.

55 Abductie tegen weerstand van een 90° graden voorwaarts geëleveerde arm is pijnlijk. De elleboog is gestrekt; de weerstand wordt tegen het distale deel van de onderarm gegeven. 55 Adductie tegen weerstand is vaak pijnlijk. In ernstige gevallen kunnen alle weerstandstests pijnlijk worden. 55 Drukpijn ter plaatse van het AC-gewricht. 55 Drukpijn ter plaatse van de coracoclaviculaire ruimte (bij letsel van de coracoclaviculaire ligamenten). 55 Pianotoetsfenomeen. Een acromioclaviculaire (sub)luxatie kan men het best als volgt testen: de onderzoeker duwt de gebogen elleboog van de patiënt naar craniaal zodat de geadduceerde arm in de richting van de clavicula wordt ‘getild’. De clavicula wordt van boven af door de therapeut tegengehouden met de andere hand (. figuur 3.5). 55 Zichtbare ‘gap’ tussen het acromion en de clavicula. 55 Vanaf type 4: abnormale voor-achterwaartse beweeglijkheid van de clavicula ten opzichte van het acromion. Dit kan door een onderzoeker passief worden getest: hierbij ondervindt de patiënt meestal pijn en een verspringend gevoel bij elevatie > 90°. 3.5 Beeldvormend onderzoek

Röntgenonderzoek is noodzakelijk vanaf type II. Om het AC-gewricht beter te kunnen visualiseren dienen speciale opnamen gemaakt te worden die bovendien nauwkeurig moeten worden beoordeeld. Een juiste radiologische evaluatie is de sleutel tot een goede therapie.[14]

21

3

22

Hoofdstuk 3 • Addendum: ligamentletsels van het acromioclaviculaire gewricht

3.6 Conservatieve therapie

Er wordt conservatief behandeld wanneer sprake is van een type-I- of type-II-letsel. Type III is een twijfelgeval: een type-III-letsel wordt soms conservatief en soms operatief behandeld.

3 3.6.1 Oefentherapie

Acute fase

Na enkele dagen

Na één tot enkele weken

Diverse onderzoeken[6,14] wijzen op goede resultaten van vroegtijdige bewegingen binnen de pijngrens. Het volgende oefenschema kan men toepassen bij een typeIII-letsel. Een brace kan de eerste dag of dagen worden gebruikt, totdat de ergste pijn verdwenen is. Verder kan men het gewricht koelen om de inflammatie te dempen. Vaak zijn ook pijnstillers nodig. Daarna zijn vooral bewegingen van de schoudergordel belangrijk. De patiënt omvat hierbij met de hand van de niet-aangedane zijde de elleboog en duwt de bovenarm naar boven. In deze positie worden elevatie, pro-, en retractie van de schouder uitgevoerd. Het hoofd wordt hierbij in homolaterale lateroflexie gehouden om de (aangedane) m. trapezius zo veel mogelijk te ontlasten. Men moet zich realiseren dat de scapula min of meer los in de ruimte hangt en de juiste positie wordt gereguleerd door spieren die hun aanhechting hebben aan de scapula. Zodra de schoudergordel zonder problemen bewogen kan worden, meestal binnen enkele dagen, worden op dezelfde wijze armbewegingen uitgevoerd. Een tapeconstructie (7 figuur 2.3) is zinvol om het acromioclaviculaire gewricht te ontlasten. Na verloop van tijd kan men de musculaire stabiliteit verbeteren door beheerst uitgevoerde en voorzichtig gedoseerde krachttraining van de m. deltoideus en de m. trapezius. Het heffen van dumbells is hiervoor een goede mogelijkheid. Veel patiënten zijn na drie tot vier weken in staat de sporttraining te hervatten.[14] Geringe restklachten kunnen nog lange tijd blijven bestaan. Toch zijn vrijwel alle patiënten na een jaar volledig klachtenvrij.[14] Over de behandeling van type III zijn in de literatuur de meningen verdeeld. Er zijn zowel voorstanders van conservatieve als van operatieve behandeling. Tot op dit moment is niet overtuigend aangetoond dat chirurgische behandeling beter is dan niet-chirurgische behandeling.[10] Hoewel veel klinieken kiezen voor een operatieve behandeling[11] wijzen diverse onderzoeken[12–14] erop dat conservatief behandelen waarschijnlijk de beste keuze is. Een blijvende standsverandering van het acromion ten opzichte van de clavicula, die na conservatieve behandeling vaak zichtbaar blijft, blijkt niet van invloed te zijn op pijn, functie en kracht van de schouder.[15] Een review van Bosch et al. (2002)[16] wijst erop dat na operatieve behandeling vaker complicaties optreden en de revalidatieperiode langer duurt. Het ziet ernaar uit dat het geen kwaad kan in eerste instantie conservatief te behandelen. Indien conservatief behandelen faalt, is het altijd nog mogelijk op een later tijdstip te opereren.[17] Als de patiënt geen zware fy-

3.8 • Complicaties

23

3

. Figuur 3.6  Brace ter ontlasting van het acromioclaviculaire gewricht.

sieke arbeid hoeft te doen en geen belastende sporten beoefent, verdient een conservatieve benadering zonder meer de voorkeur.[18] Veel krachtsverlies treedt overigens niet op als er conservatief behandeld wordt[19]: alleen bij bankdrukken (krachtsport) wordt een jaar na het trauma aan de aangedane zijde nog enig (17%) krachtsverlies gemeten. Conservatieve behandeling heeft als esthetisch nadeel de reeds genoemde − vaak blijvend zichtbare − prominerende clavicula. Daar staat tegenover dat operatieve behandeling een litteken achterlaat. Een korte periode van immobilisering (brace: . figuur 3.6) en vroege revalidatie is vaak een efficiënte manier van behandelen bij actieve individuen.[6]

3.7 Operatieve behandeling

Letsels die ernstiger zijn dan type III worden in principe altijd operatief behandeld. 3.8 Complicaties

Zowel bij conservatief als bij operatief behandelde patiënten ontstaan soms in een later stadium (maanden of jaren na het ongeval) opnieuw klachten. Deze berusten meestal op degeneratieve veranderingen en zijn gewoonlijk niet zo ernstig dat behandeling noodzakelijk is.

Bankdrukken

24

Hoofdstuk 3 • Addendum: ligamentletsels van het acromioclaviculaire gewricht

Literatuur 1 2

3

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

13 14 15 16 17 18 19

Tossy JD, Mead NC, Sigmond HM. Acromioclavicular separations: useful and practical classification for treatment. Clin Orthop Relat Res. 1963;28:111–9. Allman FL. Fractures and ligamentous injuries of the clavicle and its articulation. J Bone Joint Surg Am. 1967;49 (4):774–84. Rockwood CA, Green DP. Injuries to the acromioclavicular joint. In: Fractures in Adults. 2e edition. Philadelphia: JB Lippincott, 1984:860–910. Rockwood CA (ed.). Fractures in adults. Lippincott-Raven, 1996:1341–1414. Rockwood CA, Matsen FA. The Shoulder. 2nd edition. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1998:495. Zarzycki W, Lorczynski A, Ziolkowski W. Nonoperative treatment of acute, grade III acromioclavicular dislocation in judo competing athletes. Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol. 1998;63(4):321–7. Kocher MS, Feagin JA Jr. Shoulder injuries during alpine skiing. Am J Sports Med. 1996 SepOct;24(5):665–9. Stuart MJ, Smith A. Injuries in Junior A ice hockey. A three-year prospective study. Am J Sports Med. 1995 Jul-Aug;23(4):458–61. Headey J, Brooks JH, Kemp SP. The epidemiology of shoulder injuries in English professional rugby union. Am J Sports Med. 2007 Sep;35(9):1537–43. Verhaar JAN, Linden AJ van der. Orthopedie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2001:335. Bathis H, Tingart M, Bouillon B, Tiling T. The status of therapy of acromioclavicular joint injury. Results of a survey of trauma surgery clinics in Germany. Unfallchirurg. 2001 Oct;104(10):955–60. Bathis H, Tingart M, Bouillon B, Tiling T. Conservative or surgical therapy of acromioclavicular joint injury–what is reliable? A systematic analysis of the literature using „evidence-based medicine“ criteria. Chirurg 2000 Sep;71(9):1082–9. Phillips AM, Smart C, Groom AF. Acromioclavicular dislocation. Conservative or surgical therapy. Clin Orthop. 1998 Aug;(353):10–7. Tauber M. Management of acute acromioclavicular joint dislocations: current concepts. Arch Orthop Trauma Surg. 2013 Jul;133(7):985–95. Fremerey RW, Lobenhoffer P, Ramacker K, Gerich T, Skutek M, Bosch U. Acute acromioclavicular joint dislocation–operative or conservative therapy? Unfallchirurg. 2001 Apr;104(4):294–9. Bosch U, Fremerey RW. AC Joint Injuries. Zentralbl Chir. 2002 Mar;127(3):203–6. Riand N, Sadowski C, Hoffmeyer P. Acute acromioclavicular dislocations. Acta Orthop Belg. 1999 Dec;65(4):393–403. Rockwood CA, Williams GR, Young DC. Disorders of the acromioclavicular joint. The shoulder. 2nd edition. Chapter 12. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1998:523. Schlegel TF, Burks RT, Marcus RL, Dunn HK. A prospective evaluation of untreated acute grade III acromioclavicular separations. Am J Sports Med. 2001;Nov-Dec;29(6):699–703.

25

Een 21-jarige tennisser met pijn in de rechterschouder tijdens serveren en smashen Dos Winkel en Koos van Nugteren Introductie Overbelastingblessures van de schouder ontstaan vaak tijdens bovenhandse sportactiviteiten. De in deze casus beschreven tennisser voelt steeds pijn in de schouder tijdens serveren en smashen. Dat komt doordat het schoudergewricht bij deze techniek zich in een eindstandige positie bevindt, ook wel late cocking positie genoemd. Hierbij worden ligamenten, labrum en musculatuur vaak maximaal belast. Allerlei typen letsel zijn hierdoor mogelijk. De casus wordt gevolgd door een overzicht van stabiliteitstesten die men kan gebruiken om een inschatting te maken welke structuur is aangedaan. Het hoofdstuk beschrijft verschillende typen instabiliteit zoals TUBS, AMBRI en AIOS. Verder wordt onderscheidt gemaakt tussen intern en extern impingementsyndroom. Ten slotte wordt een oefenprogramma beschreven ter behandeling van het type instabiliteit bij deze tennisser.

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van sportblessures van de schouder, DOI 10.1007/978-90-368-0618-3_4, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

4

26

Hoofdstuk 4 • Een 21-jarige tennisser met pijn in de rechterschouder tijdens serveren en smashen

>> Sinds enkele maanden klaagde een rechtshandige, 21-jarige tennisser over pijn in de schouderregio. De pijn trad vooral op tijdens bewegingen waarbij het tennisracket ver boven het hoofd werd gehouden, zoals bij serveren en smashen. De patiënt lokaliseerde de pijn vooral aan de anterolaterale zijde van de schouder. Aanvankelijk had de pijn een dof karakter, maar geleidelijk ontwikkelde deze zich naar een scherpe pijn, die vooral in de late cocking position (. figuur 4.1) ontstond.

4

4.1 Inspectie en algemene palpatie

Geen bijzonderheden. 4.2 Functieonderzoek

55 55 55 55

Alle actieve en passieve bewegingen verlopen normaal en zijn niet pijnlijk. De exorotatie van de rechterarm is opvallend ruim. De endorotatie van de rechterarm is licht beperkt. Weerstandstests tonen goede kracht en provoceren geen pijn.

4.3 Interpretatie

Dit lijkt een klassiek geval van antero-inferieure instabiliteit van het glenohumerale gewricht. De pijn wordt alleen anterolateraal ter hoogte van de schouder aangegeven, er is geen (sub)luxatiegevoel en evenmin is er een (pijnlijke) klik, zoals vaak bij labrumletsel gevoeld wordt. Aanvullende tests kunnen meer duidelijkheid geven. 4.4 Aanvullend onderzoek

De uitvoering van stabiliteitstests wordt getoond in 7 bijlage 1. 55 Exorotatie in 90° abductie is evenals in 0° abductie opvallend ruim in vergelijking met de niet-aangedane arm (. figuur 4.2) en provoceert in geringe mate eindstandige pijn. 55 De endorotatie van de rechterarm is in 90° abductie circa 25° minder dan die aan de linkerzijde (. figuur 4.3). 55 Apprehensiontest is positief. 55 Relocationtest is positief. 55 De reversed relocationtest ofwel de anterior releasetest is positief. 55 Er is geen sprake van een sulcus sign. 55 Beighton-score (voor hypermobiliteit) is 0. 55 O’Brien-test is negatief.

4.5 • Interpretatie

. Figuur 4.1  Late cocking position, hier gedemonstreerd met een bal: de arm is maximaal geëxoroteerd en staat in maximale horizontale abductie tijdens werpen of smashen.

. Figuur 4.2  Exorotatie in 90° abductie is aan de rechterzijde opvallend ruim in vergelijking met de niet-aangedane linkerarm.

4.5 Interpretatie

Het aanvullende onderzoek bevestigt de (lichte) antero-inferieure schouderinstabiliteit. In de late cocking position is er bij voorzichtige overdruk van de humeruskop naar antero-inferieur duidelijk afweerspanning (apprehension) en herkent de patiënt zijn typische pijn. Ook de reversed relocationtest is positief (hierbij wordt in ruglig de arm naar de pijnlijke stand toegebracht, maar met druk op de humeruskop naar posterieur; in de

27

4

28

Hoofdstuk 4 • Een 21-jarige tennisser met pijn in de rechterschouder tijdens serveren en smashen

4

. Figuur 4.3  De endorotatie van de rechterarm is in 90° abductie circa 25° minder dan die aan de linkerzijde.

eindstand wordt dan de druk verminderd of losgelaten, waardoor de humeruskop weer naar (antero-)inferieur kan subluxeren, hetgeen de herkenbare pijn doet ontstaan). Vaak is door de laxiteit van de anterieure ligamenten de exorotatie verder mogelijk dan normaal. De mate van endorotatie is daarbij echter juist verminderd.[1] Meer dan 20° endorotatiebeperking noemt men ook wel GIRD (glenohumeral internal rotation deficit).[2] De verruimde exorotatie is een functionele aanpassing aan de sport. De beperkte endorotatie beschouwt men echter als een ongewenste beperking die moet worden opgeheven. De O’Brien-test (7  par. 6.4 en   7  bijlage 1) is bedoeld om de craniale zijde van het labrum glenoidale te onderzoeken. Dit is nodig omdat een antero-inferieure glenohumerale instabiliteit soms samen gaat met een SLAP-laesie.1 De O’Brien-test is echter negatief. Vermoedelijk is het labrum dus nog intact.2 Labrumletsels worden meestal veroorzaakt door een trauma. Diagnose

Antero-inferieure instabiliteit van het glenohumerale gewricht.

Er wordt in de literatuur onderscheid gemaakt in verschillende typen van glenohumerale instabiliteit: 55 TUBS: traumatic, unidirectional, bankard lesion, surgery. Hierbij is sprake van een trauma in de voorgeschiedenis waardoor een labrumletsel is ontstaan.

1 2

SLAP: superior labral anterior to posterior lesion: het betreft hier dat deel van het labrum dat zich langs de origo van het caput longum van de m. biceps brachii bevindt. Een positieve testuitslag van de O’Brien-test is niet zeer betrouwbaar. De test kan vals-positief zijn. Een negatieve testuitslag is betrouwbaarder.

4.6 • Therapie

29

. Figuur 4.4  Twee huiswerkoefeningen voor het rekken van het achterste kapsel en het mobiliseren van een glenohumerale endorotatiebeperking. A: de cross body stretch. B: de sleeper stretch. Van de cross body stretch worden betere resultaten vermeld dan van de sleeper stretch.[4]

Een gescheurd labrum vermindert de stabiliteit van het glenohumerale ­gewricht. 55 AMBRI: atraumatic, multidirectional, often bilateral, requires rehabilitation, inferior capsular shift as best surgery alternative. De patiënt heeft hierbij van nature erg losse gewrichtsbanden. Dit leidt tot symptomen van instabiliteit van een of beide schoudergewrichten. De Beighton-score (7 bijlage 1) geeft een indicatie of sprake is van gegeneraliseerde gewrichtslaxiteit. 55 AIOS: acquired, instability, overstress, surgery. De hier besproken casus betreft een schouderinstabiliteit van het type AIOS. Hoewel de naam suggereert dat een operatie nodig is, wordt bijna altijd met succes conservatief behandeld met fysiotherapie/kinesitherapie.

4.6 Therapie

Conservatieve behandeling bestaat uit: 55 Mobiliserende oefeningen voor de endorotatie: rekken van het achterste kapsel en van de mm. infraspinatus en teres minor. Bij het mobiliseren kunnen zowel angulaire bewegingen (. figuur 4.4) als translatietechnieken (. figuur 4.5) worden toegepast.[3] 55 Spierversterkende oefeningen voor de rotatorcuffmusculatuur beginnend onder 90° elevatie in de middenstanden van het gewricht. Bij voorkeur wordt begonnen met gesloten-ketenoefeningen, dan semigesloten-ketenoefeningen, vervolgens met elastische banden en als ook dit goed verloopt, met vrije gewichten. 55 Spierversterkende oefeningen van de scapulothoracale spieren zoals de m. serratus anterior en de retractoren.[3]

4

30

Hoofdstuk 4 • Een 21-jarige tennisser met pijn in de rechterschouder tijdens serveren en smashen

4

. Figuur 4.5  Passieve translatie van de humeruskop ter mobilisering van de endorotatie.

anterieure subluxatie

retractie scapula wordt door verkorte mm. pectoralis major en minor verhinderd

verkorte m. pectoralis major

. Figuur 4.6  Subluxatie en intern impingement: de verkorte m. pectoralis major oefent een anterieure kracht uit op de humeruskop (rode pijl) tijdens retractie van de scapula bij het werpen of smashen.

55 Rekoefeningen voor de m. pectoralis major en minor zodat eindstandige retractie van het schouderblad gemakkelijker mogelijk is en extreme naar voren gerichte kracht van de m. pectoralis major niet leidt tot anterieure subluxatie van de humeruskop (. figuur 4.6). 55 Spierversterkende oefeningen boven 90° elevatie zodra dit pijnloos mogelijk is. Er wordt steeds meer geoefend naar de eindstanden van het glenohumerale gewricht. 55 De snelheid van angulaire bewegingen wordt opgevoerd tot ongeveer 200° per seconde.

4.6 • Therapie

. Figuur 4.7  Er moet voldoende romprotatie tijdens de worp of slag aanwezig zijn. A: Onvoldoende romprotatie veroorzaakt glenohumerale retroversie (cirkel). Anterieure subluxatie en posterieur intern impingement kan hiervan het gevolg zijn. B: Deze illustratie toont voldoende romprotatie.

55 De krachttraining wordt geleidelijk steeds meer toegepast richting de werphouding (late cocking position) en de snelheid van bewegen wordt verder opgevoerd. 55 Er wordt aandacht besteed aan de kracht en stabiliteit van de romp en de benen. 55 Het perfectioneren van een eventuele verkeerde techniek van bovenhands slaan of werpen, vooral tijdens de late cocking position. De volgende twee punten zijn van groot belang om een te sterke horizontale abductie (hyperangulatie) tussen humerus en scapula tegen te gaan (. figuur 4.7 en figuur 4.8): 55 Er moet voldoende romprotatie tijdens de worp of slag aanwezig zijn (. ­figuur 4.7 en 7 bijlage 7). 55 De mate van retractie van de scapula moet voldoende zijn (. figuur 4.8). 55 Sportspecifieke training waarbij de mate van belasting steeds verder wordt opgebouwd. Hierbij horen ook plyometrische oefeningen (7 bijlage 5). Men kan al in een vroeg stadium beginnen met eenvoudige coördinatieve oefeningen om fouten in de techniek af te leren. Soms is een aangepaste werptechniek of bovenhandse slag nodig om recidivering van het probleem te voorkomen (7 bijlage 7).

31

4

32

Hoofdstuk 4 • Een 21-jarige tennisser met pijn in de rechterschouder tijdens serveren en smashen

glenohumerale anteversie

posterieur contact (abutment)

onvoldoende retractie scapula

4

foute techniek

voldoende retractie scapula juiste techniek

. Figuur 4.8  Bovenaanzicht van romp, scapula en humerus in de late cocking position. De mate van retractie van de scapula moet voldoende zijn tijdens het werpen. Links: Onvoldoende retractie van de scapula leidt tot hyperangulatie (te sterke horizontale abductie: paarse lijn) tijdens het werpen. Rechts: Voldoende retractie van de scapula. Er is geen sprake meer van hyperangulatie.

4.7 Bespreking Werpers en zwemmers

Geleidelijk optredende instabiliteit van het schoudergewricht is een veelvoorkomende en beruchte sportblessure bij bovenhandse werpers, racketsporters, volleyballers en zwemmers. Oorzaak is de frequente explosieve beweging van de arm in eindstandige abductie en exorotatie, de zogenaamde late cocking position (. figuur 4.1). Niet zelden is een slechte techniek van de worp, smash of bovenhandse slag met het racket de oorzaak van het probleem. Vermoedelijk ontstaat er tijdens een geforceerde exorotatie-abductiebeweging een miniletsel dat onvoldoende tijd krijgt om te herstellen. Zo ontstaat miniletsel op miniletsel, wat uiteindelijk leidt tot beschadiging, inflammatie (en dus ook zwelling) van het overbelaste weefsel. In extremere gevallen scheurt de voorrand van het labrum als gevolg van trek van de hieraan insererende anterieure ligamenten. Verder kunnen de ligamenten (die insereren aan het labrum) te slap worden of zelfs scheuren door extreme trekbelastingen tijdens de riskante werpbeweging. Berucht voorbeeld van een bandscheur is de HAGLlaesie3: een ruptuur van het inferieure glenohumerale ligament van de humeruskop (7 figuur 7.4). Meestal hebben deze laesies een traumatische oorzaak. Een te slap bandapparaat kan ook posterieure schouderpijn veroorzaken. Bij maximale abductie en exorotatie (late cocking) ontstaat namelijk gemakkelijk bot-op-botcontact tussen het tuberculum majus en de achterrand van het glenoïd (. figuur 4.10). Hierbij kunnen weke delen zoals rotatorcuffpezen en gewrichtskapsel worden ingeklemd. Dit fenomeen noemt men ook wel intern impingementsyndroom (zie kader). Het veroorzaakt posterieure schouderpijn tijdens gooien, smashen en dergelijke. Extern en intern impingementsyndroom: terminologie Extern impingement Extern impingement (. figuur 4.9) van de schouder vindt plaats buiten het glenohumerale gewricht.

3

HAGL: humeral avulsion of the inferior glenohumeral ligament.

33

4.7 • Bespreking

4

EXTERN IMPINGEMENT (subacromiaal) partiële peesruptuur van de m. supraspinatus aan de niet articulaire zijde van het gewricht bursa subacromialis

gewrichtsholte

gewrichtskapsel . Figuur 4.9  Voorbeeld van extern impingement. De supraspinatuspees is beschadigd aan de niet-articulaire zijde van het gewricht. De − vaak gezwollen − pees wordt bij abductie van de arm subacromiaal ingeklemd.

INTERN IMPINGEMENT (posterosuperieur) bovenaanzicht late cocking position laxiteit anterieure kapsel al of niet met subluxatie

posterosuperieur intern impingement . Figuur 4.10  Voorbeeld van intern impingement. De supra- of infraspinatuspees raakt tijdens de late cocking position beklemd aan de posterieure zijde van het gewricht.

Extern impingement is een term die meestal gebruikt wordt voor subacromiale inklemming van weke delen bij abductie van de arm.[5] Dit kunnen rotatorcuffpezen zijn, de bursa subacromialis of de lange kop van de m. biceps brachii. Als rotatorcuffpezen zijn aangedaan, betreft het gewoonlijk de niet-articulaire zijde van de pezen (. figuur 4.9). Mogelijke oorzaken: zwelling van pezen (door tendinose of tendinitis), kleine subacromiale ruimte, zwakke rotatorcuffmusculatuur enzovoort.4

4

Uitgebreide informatie over dit onderwerp is te vinden in een eerder verschenen boek uit de reeks Orthopedische Casuïstiek: Onderzoek en behandeling van de schouder.

Subacromiaal impingement

34

Hoofdstuk 4 • Een 21-jarige tennisser met pijn in de rechterschouder tijdens serveren en smashen

4

. Figuur 4.11  Frequente en geforceerde anteflexie-adductie-endorotatie kan subcoracoïdaal extern impingement[6] en anterosuperieur intern impingement veroorzaken.[7]

Subcoracoïdaal impingement

Posterosuperieur intern impingement

Een minder vaak besproken vorm van extern impingement is inklemming van de pees van de m. subscapularis tussen het coracoïd en het tuberculum minus van de humerus.[6] Dit kan bijvoorbeeld ontstaan door enerzijds een groot processus coracoideus in combinatie met frequente humeroscapulaire anteflexie-adductie-endorotatie tijdens bepaalde sportactiviteiten (. figuur 4.11).[6] Intern impingement Intern impingement vindt plaats binnen het glenohumerale gewricht. Het wordt gekenmerkt door inklemming van weke delen, zoals gewrichtskapsel, rotatorcuffpezen en/of labrum, tijdens eindstandige posities van de arm zoals bij het werpen van een bal of slaan met een racket. Als rotatorcuffpezen zijn aangedaan, is dit meestal aan de articulaire zijde van de pezen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen het veelvoorkomende posterosuperieur impingement (. figuur 4.10) en het minder vaak voorkomende anterosuperieur impingement. Tijdens de late cocking position wordt het voorste kapsel gerekt terwijl aan de posterosuperieure zijde weke delen ingeklemd raken tussen humerus en glenoïdrand (. figuur 4.10).[5] Dit kan pijn veroorzaken aan de posterosuperieure zijde van het gewricht. De patiënt in deze casus had geen posterieure schouderpijn, maar in ernstiger gevallen van anterieure instabiliteit van het glenohumerale gewricht kan die echter gemakkelijk optreden.

Literatuur

In zeldzame gevallen kan intern impingement optreden aan de anterosuperieure zijde van het gewricht ten gevolge van frequente anteflexie-adductieendorotatie van de arm tijdens sporten (.  figuur 4.11).[7]

Literatuur 1

2 3 4

5 6 7

Almeida GP, Silveira PF, Rosseto NP, Barbosa G, Ejnisman B, Cohen M. Glenohumeral range of motion in handball players with and without throwing-related shoulder pain. J Shoulder Elbow Surg. 2013 May;22(5):602–7. Kibler WB, Sciascia A, Thomas SJ. Glenohumeral internal rotation deficit: pathogenesis and response to acute throwing. Sports Med Arthrosc. 2012 Mar;20(1):34–8. Cools AM, Declercq G, Cagnie B, Cambier D, Witvrouw E. Internal impingement in the tennis player: rehabilitation guidelines. Br J Sports Med. 2008 Mar;42(3):165–71. McClure P, Balaicuis J, Heiland D, Broersma ME, Thorndike CK, Wood A. A randomized controlled comparison of stretching procedures for posterior shoulder tightness. J Orthop Sports Phys Ther. 2007 Mar;37(3):108–14. Castagna A, Garofalo R, Cesari E, Markopoulos N, Borroni M, Conti M. Posterior superior internal impingement: an evidence-based review [corrected]. Br J Sports Med. 2010 Apr;44(5):382–8. Okoro T, Reddy VR, Pimpelnarkar A. Coracoid impingement syndrome: a literature review. Curr Rev Musculoskelet Med. 2009 Mar;2(1):51–5. Garofalo R, Karlsson J, Nordenson U, Cesari E, Conti M, Castagna A. Anterior-superior internal impingement of the shoulder: an evidence-based review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010 Dec;18(12):1688–93.

35

4 Anterosuperieur intern impingement

37

Een 24-jarige hockeyspeelster met een schouderontwrichting Olivier Verborgt en Koos van Nugteren Introductie Het verhaal van een hockeyspeelster die ongelukkig op haar arm valt. Een letsel in het schoudergewricht maakt de schouder instabiel. De vraag is of zij moet worden geopereerd of conservatief kan worden behandeld; deze casus maakt duidelijk welke afwegingen moeten worden gemaakt hiervoor. Verder worden enkele operatietechnieken beschreven. Het hoofdstuk eindigt met een revalidatieprogramma.

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van sportblessures van de schouder, DOI 10.1007/978-90-368-0618-3_5, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

5

38

Hoofdstuk 5 • Een 24-jarige hockeyspeelster met een schouderontwrichting

>> Tijdens een hockeywedstrijd kwam een speelster ten val op een ­uitgestrekte arm, waarbij ze de rechterschouder ontwrichtte. Een arts kon ter plaatse de schouder reduceren en zij werd voor verdere behandeling verwezen naar de spoedeisende hulp van het plaatselijke ­ziekenhuis, waar een controle toonde dat het schoudergewricht weer mooi gereduceerd was. Het bleek dat dit reeds de tweede luxatie betrof in een periode van achttien maanden. De speelster kreeg een sling en pijnstilling en werd verwezen naar de fysiotherapeut voor verdere ­behandeling.

5

5.1 Inspectie en algemene palpatie

Er is geen zichtbare misvorming of spieratrofie aanwezig. De sensibiliteit ter hoogte van de anterolaterale deltoideusregio is licht verminderd. Palpatie van de anterieure kapselregio is nog gevoelig. 5.2 Functieonderzoek

55 55 55 55

Alle actieve en passieve bewegingen zijn volledig maar eindstandig nog pijnlijk. Weerstandstests tonen goede kracht en provoceren geen pijn. Er is een matige hyperlaxiteit. Apprehensiontest en relocationtest zijn positief. Bij de apprehensiontest wordt de arm van de patiënt, die op de rug ligt, in maximale exorotatie gebracht met de arm in ± 90° abductie. Het schoudergewricht bevindt zich buiten de bank. De schouderkop wordt door de onderzoeker naar ventraal getrokken (. figuur 5.1A). Als er pijn optreedt, zoals bij antero-inferieure instabiliteit, is de apprehensiontest positief. Vervolgens drukt de onderzoeker de schouderkop naar achteren (. figuur 5.1B). Wanneer de pijn verdwijnt, is de relocationtest positief.

5.3 Interpretatie

Dit betreft een klassiek geval van recidiverende antero-inferieure instabiliteit van het glenohumerale gewricht ten gevolge van twee luxaties. De verminderde sensibiliteit ter hoogte van de deltoideusregio wijst op een neurapraxie1 van de nervus axillaris, die gewoonlijk in een periode van zes weken spontaan herstelt. Een schouderluxatie veroorzaakt meestal beschadiging van meerdere structuren rond het humeroscapulaire gewricht. Vooral een labrumletsel aan de voorzijde van het gewricht komt veel voor. Aanvullend onderzoek is nodig om dit in beeld te brengen.

1

Bij een neurapraxie zijn de axonen nog intact. Alleen de myelineschede is beschadigd. Herstel duurt meestal vier tot acht weken.

5.4 • Aanvullend onderzoek

. Figuur 5.1  A: Apprehensiontest in lig. B: Relocationtest.

. Figuur 5.2  Bankart-laesie op MRI.

5.4 Aanvullend onderzoek

55 Standaard radiografisch onderzoek toont geen duidelijke afwijkingen. 55 Een aanvullend artro-MRI-onderzoek bevestigt een Bankart-laesie (. ­figuur 5.2). Diagnose

Bankart-laesie2 met antero-inferieure instabiliteit van het glenohumerale gewricht.

2

Een Bankart-laesie is een loslating van het labrum glenoidale. A.S.B. Banckart (1879-1951) was orthopeed in het Middlesex ziekenhuis (Londen).

39

5

40

Hoofdstuk 5 • Een 24-jarige hockeyspeelster met een schouderontwrichting

voor

kapselband labrum

humeruskop hill-sachslaesie bankartlaesie scapula

5

achter . Figuur 5.3  Mechanisme van het ontstaan van een Bankart-laesie en een Hill-Sachs-laesie bij een voorwaartse ontwrichting.

5.5 Interpretatie

Beenderig Bankart-letsel Hill-Sachs-laesie

Anterieure instabiliteit is de meest voorkomende vorm van schouderinstabiliteit en treedt vaak op ten gevolge van een trauma. De humeruskop luxeert hierbij naar antero-inferieur ten opzichte van het glenoïd, waardoor het antero-inferieure la­ brum samen met het inferieure glenohumerale ligament (IGHL) beschadigd wordt. Hierdoor ontstaat het pathognomonische3 Bankart-letsel, waardoor de patiënt een verhoogde kans op recidiverende subluxaties of luxaties heeft. Het letsel kan ook deels beenderig zijn, met avulsie van het antero-inferieure glenoïd, het zogeheten beenderig Bankart-letsel. Aan de humerale zijde ontstaat meestal een impactiefractuur4 na een anterieure luxatie, gekend als een Hill-Sachs-laesie, die zich bevindt ter hoogte van de posterosuperieure zijde van de humeruskop (.  figuur 5.3). Wanneer dit letsel voldoende groot is, kan dit zelfs in afwezigheid van een labrumletsel aanleiding geven tot recidiverende instabiliteit: dit wordt ook wel het engaging HillSachs-defect genoemd.[1] 5.6 Therapie

Conservatief

Als er na een eerste luxatie nog sprake is van instabiliteitsklachten, worden spierversterkende oefeningen en stabilisatietraining aangeraden teneinde de anatomische letsels van het labrum en de ligamenten op te vangen door de omgevende musculatuur. 7 Bijlage 4 toont oefentherapeutische mogelijkheden hiervoor. Slechts in een selectief aantal gevallen kan na een eerste luxatie onmiddellijk overgegaan worden op een heelkundige ingreep: jonge patiënten met een bewezen Bankart-letsel die op competitieniveau risicosporten beoefenen, kunnen baat hebben bij een onmiddellijke artroscopische behandeling aangezien bij deze groep het risico van een recidief 85% kan bedragen.[1,2] 3 Pathognomonisch = kenmerkend voor een bepaalde aandoening. 4 Impactie = indeuking.

5.6 • Therapie

41

5

. Figuur 5.4  A: Artroscopisch beeld van typisch Bankart-laesie. B: Anatomisch herstel met refixatie van het capsulolabraal complex tegen het anterieure glenoïd.

Recidiverende schouderluxaties bij een actieve sporter worden meestal heelkundig behandeld. Hierbij wordt de keuze gemaakt tussen een weke-delenherstel van het capsulolabraal complex (Bankart-repair), of een beenderige stabilisatieprocedure (bone-blockaugmentatie type Latarjet5). De keuze hangt af van het aantal luxaties, de vastgestelde letsels, type sport en de voorkeur van de chirurg. Algemeen kan gesteld worden dat bij de patiënt die geen contactsport beoefent, enkele luxaties of subluxaties heeft doorgemaakt en bij wie een Bankart-letsel vastgesteld is zonder geassocieerd botverlies, gekozen zal worden voor een weke-delenherstel (Bankart-repair). In de meeste gevallen wordt de ingreep artroscopisch verricht, waarbij het anteroinferieure labrum en het ligamentaire complex opnieuw gere-insereerd worden op het glenoïd door middel van ankertjes en hechtingsdraden (.  figuur 5.4). Hiermee worden een stevige fixatie van het labrum en heropspannen van het uitgerekte anterieure kapsel beoogd. Wanneer een patiënt reeds botletsels vertoont aan glenoïdale of humerale zijde, of risicovolle contactsporten beoefent, is de kans op recidief na een klassiek Bankartherstel verhoogd en wordt dikwijls gekozen voor een beenderige augmentatie6 van het anterieure glenoïd (Latarjet-procedure: .  figuur  5.5 en .  figuur  5.6). Hierbij wordt de processus coracoideus met bijhorende conjoined tendon7 verplaatst naar de anterieure zijde van het glenoïd en gefixeerd met een of twee schroeven. Het stabiliserende effect is dubbel bij deze ingreep, namelijk: 1. De beenderige augmentatie van het glenoïdale gewrichtsoppervlak. 2. Het dynamische sling-effect van de conjoined tendon bij abductie-exorotatiebewegingen[1]: tijdens de werpbeweging wordt een anterieure verschuiving van de schouderkop door de verplaatste pees, tegengehouden.

5

Michel Latarjet (1913-1999) was anatoom en chirurg: hij beschreef in 1954 voor het eerst de bone-block augmentatie bij glenohumerale instabiliteit. 6 Augmentatie = vergroting. 7 Met de conjoined tendon wordt de gezamenlijke pees van de m. biceps brachii caput breve en de m. coracobrachialis bedoeld.

Operatie

5

Hoofdstuk 5 • Een 24-jarige hockeyspeelster met een schouderontwrichting

m. biceps brachii caput longum

42

pees van de m. biceps brachii caput breve, en de dieper gelegen m. coracobrachialis

A

B

. Figuur 5.5  Principe van een Latarjet-procedure: een deel van de processus coracoideus wordt, samen met de conjoined tendon van m. biceps brachii caput breve en m. coracobrachialis, verplaatst naar de antero-inferieure rand van het glenoïd. A: Situatie voor de operatie, vooraanzicht. B: Situatie na de operatie, lateraal aanzicht van de scapula.

. Figuur 5.6  Conventionele röntgenfoto’s van de schouder na een Latarjet-operatie.

Literatuur

43

5

5.6.1 Vervolg van de casus

Aangezien er bij voornoemde patiënte geen ernstig botletsel bestaat en het capsulolabraal complex nog van goede kwaliteit is, wordt bij haar gekozen voor een artroscopisch Bankart-herstel. Hierbij wordt een anatomisch wekedelenherstel beoogd met refixatie van het antero-inferieure labrum en ligamentair complex, en een capsulaire shift. 5.7 Follow-up

Postoperatief wordt de schouder geïmmobiliseerd gedurende vier weken. In deze periode zijn alleen pendeloefeningen en mobilisaties van elleboog, pols en hand toegestaan. Voorzichtig kan men beginnen met passieve mobilisaties in het scapulaire vlak. Alleen angulaire bewegingen zijn toegestaan. Translatiemobilisaties worden dus niet toegepast. Na vier weken kan begonnen worden met geleid actieve en actieve mobilisaties en oefentherapie. De exorotatie mag echter pas na drie maanden tot in de eindstand worden gemobiliseerd. Dit is nodig om het gere-insereerde labrum en ligamentaire complex te beschermen. Bij eindstandige exorotatie wordt immers aan het anterieure kapsel en labrum getrokken. Na drie maanden wordt overgeschakeld op spierversterkende oefeningen en stabilisatietraining. Daarbij wordt uitgebreid aandacht besteed aan de kracht en coördinatie van de rotatorcuffmusculatuur. Verder mag de exorotatie worden gemobiliseerd tot in de eindstand van het gewricht. 7 Bijlage 4 toont oefeningen die kunnen worden gebruikt voor het verder stabiliseren van de schouder. Voor competitiesporters bestaat het laatste onderdeel van de revalidatie uit plyometrie voor de schouder (7 bijlage 5). Dit geldt vooral voor de bovenhandse sporten. Pas als de plyometrische oefeningen zonder problemen kunnen worden uitgevoerd, is sporten op competitieniveau weer toegestaan. Meestal is dit mogelijk na vijf maanden. De patiënte uit de casus kon na ruim vier maanden weer beginnen met hockey. Literatuur 1 2

Riet R van, Verborgt O. Schouder en elleboog, chirurgie en postoperatieve revalidatie. Leuven/ Den Haag: Acco, 2011. Hoofdstuk 8. Robinson CM, Howes J, Murdoch H, Will E, Graham C. Functional outcome and risk of recurrent instability after primary traumatic anterior shoulder dislocation in young patients. J Bone Joint Surg Am. 2006 Nov;88(11):2326-36. fw

De eerste vier weken

Na vier weken

Na drie maanden

Na vier maanden

45

Hevige schouderpijn tijdens het serveren bij een 29-jarige tennisspeelster Olivier Verborgt en Koos van Nugteren Introductie Bij tennis worden enorme krachten gegenereerd tijdens de opslag en bij smashen. Niet zelden resulteert dit in een letsel of instabiliteit van de schouder. Deze casus beschrijft weer een ander type letsel dan die uit de voorgaande casuïstiek. In dit geval is de bicepspees betrokken bij de gevonden vorm van pathologie. Er worden vier verschillende gradaties van dit type letsel beschreven en de afwegingen die een orthopedisch chirurg moet maken bij een eventueel noodzakelijke operatie.

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van sportblessures van de schouder, DOI 10.1007/978-90-368-0618-3_6, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

6

46

Hoofdstuk 6 • Hevige schouderpijn tijdens het serveren bij een 29-jarige tennisspeelster

>> Tijdens het tennissen voelt een 29-jarige speelster plotseling hevige schouderpijn links, na het uitvoeren van een opslag. Zij voelde een stekende, diepe pijn na het raken van de bal en beschreef het gevoel van een dead arm. Zij moest hierdoor de wedstrijd staken, maar na wat rust trok de pijn geleidelijk weg. Eindstandige bewegingen bleven echter pijnlijk en wat beperkt. De patiënte bezocht in verband met deze klacht haar huisarts, die aan een ‘kapselontsteking’ dacht en een infiltratie met een corticosteroïd gaf. Er werd eveneens begonnen met lichte fysiotherapie, die de beweeglijkheid en de pijn deed verbeteren. Bij het hervatten van de training kwam de pijn bij eindstandige bewegingen echter terug, serveren of smashen was niet mogelijk. De patiënte consulteerde daarom opnieuw de fysiotherapeut.

6

zz Status praesens

Tennissen blijft moeilijk en vooral serveren en smashen zijn nog altijd onmogelijk. Op ons verzoek demonstreert de patiënte haar servicebeweging, om nauwkeurig te kunnen aangeven op welk moment de pijn gevoeld wordt. Dit blijkt in de belaste abductie-exorotatiepositie te zijn, wat overeenkomt met het moment dat het racket de bal raakt. De pijn is gelokaliseerd ter hoogte van de anterieure zijde van de schouder en wordt door de patiënte beschreven als een ‘diepe’ pijn. Bovendien voelt zij nu en dan een klik bij een verkeerde beweging. 6.1 Interpretatie

De pijn in de belaste abductie-exorotatiebeweging, zoals bij een smash of opslag, komt overeen met het moment dat het bicipitolabrale complex aan de bovenzijde van het glenoïd onder belasting komt. Dit kan wijzen op een traumatisch letsel van het posterosuperieure labrum en proximale insertie van de lange bicepspees, het zogenaamde SLAP-letsel1 (. figuur 6.1). 6.2 Inspectie

Er zijn geen uitwendige misvormingen of tekenen van spieratrofie ter hoogte van de schouder en het schouderblad. 6.3 Palpatie

Palpatie van de anterieure zijde van de schouder is gevoelig, vooral ter plaatse van het rotatorinterval (.  figuur 6.2) net lateraal van het coracoïd en op het proximale deel van de sulcus bicipitalis.

1 SLAP = superior labrum anterior to posterior.

6

47

6.5 • Interpretatie

bursa subacromialis

rotatorinterval

m. biceps brachii caput longum

m. supraspinatus

humeruskop doorsnede m. infraspinatus

m. subscapularis m. teres minor

. Figuur 6.1  Voorbeeld van een SLAPlaesie (type 2): het labrum glenoidale is gescheurd ter plaatse van de origo van de lange kop van de m. biceps brachii.

. Figuur 6.2  Sagittale doorsnede door de humeruskop. De lange kop van de m. biceps brachii vult de ruimte in het rotatorinterval.

6.4 Functieonderzoek

55 De passieve beweeglijkheid van de schouder is normaal en bij de weerstandstests wordt geen pijn gevoeld. Het krachtonderzoek van de rotatorcuff is normaal. 55 In de ruststand is er tussen de linker- en de rechterschouder geen duidelijk verschil in gewrichtsspel naar anterieur en antero-inferieur. De apprehensionen relocationtests zijn negatief. 55 De O’Brien-test is positief. O’Brien-test Bij de O’Brien-test wordt de arm van de rechtopstaande patiënt in 90° elevatie en ± 15° adductie gebracht en wordt met de duim neerwaarts gericht, wat de humerus in interne rotatie brengt. Wanneer de patiënte dan gevraagd wordt elevatie tegen weerstand uit te voeren, lokt dat een herkenbare, diepe pijn uit. (. figuur 6.3A). Tijdens deze manoeuvre wordt het gekwetste bicipitolabrale complex ingeklemd tussen de humeruskop en de bovenrand van het glenoïd. Wanneer hetzelfde wordt gedaan met de duim naar boven, is er geen pijn meer uitlokbaar omdat de proximale humerus zich dan in exorotatie bevindt en de inklemming wordt opgeheven (. figuur 6.3B).

6.5 Interpretatie

Het typische verhaal van schouderpijn bij het raken van de bal bij de tennisopslag en het gevoel van een pijnlijke klik bij verkeerde bewegingen en bij specifiek klinisch onderzoek wijst op een superieur labrumletsel met eventueel aantasting van de lange

48

Hoofdstuk 6 • Hevige schouderpijn tijdens het serveren bij een 29-jarige tennisspeelster

6

. Figuur 6.3  A: O’Brien-test: een diepe pijn wordt herkend. B: De pijn verdwijnt bij exorotatie.

. Figuur 6.4  Een artro-MRI toont contrastlekkage tot in het bicipitolabrale complex.

bicepspees. Instabiliteit is niet duidelijk aantoonbaar, gezien het normale gewrichtsspel en de negatieve apprehension- en relocationtest, maar instabiliteit is ook niet geheel uitgesloten. De diagnose kan bevestigd worden door een artro-MRI-onderzoek. 6.6 Aanvullend onderzoek Artro-MRI

Een artro-MRI2 toont contrastlekkage tot in het bicipitolabrale complex (. figuur 6.4). Conservatief beleid bij een traumatisch superieur labrumletsel en eventueel letsel 2

Artro-MRI: een MRI waarbij voorafgaande aan het onderzoek een contrastmiddel in het te onderzoeken gewricht wordt geïnjecteerd.

6.7 • Therapie

49

6

. Figuur 6.5  Dit artroscopisch beeld toont een belangrijk SLAP-letsel (type 4), waarbij er een scheur bestaat in het posterosuperieure labrum. De scheur breidt zich uit tot in de lange bicepspees.

van de lange bicepspees heeft een slechte prognose bij de actieve sporter. Een artroscopische behandeling is hier geïndiceerd. Tijdens artroscopie (.  figuur  6.5) wordt een belangrijke inscheuring van het posterosuperieure labrum aangetroffen die doorloopt tot in de proximale lange bicepspees.

Artroscopie

Diagnose

Scheur in het posterosuperieure labrum met extensie in de proximale lange bicepspees (SLAP-laesie type 4: . figuur 6.6 type 4).

6.7 Therapie

Een acuut ontstane, traumatische SLAP-laesie type 3 of 4 kan het best operatief behandeld worden. Gewoonlijk gebeurt dit artroscopisch. In bepaalde gevallen wordt ook de lange kop van de biceps behandeld. 6.7.1 Artroscopische behandeling van een SLAP-laesie

In geval van een type 1 SLAP-laesie volstaat debridement van het gerafelde labrum.

Type 1

50

Hoofdstuk 6 • Hevige schouderpijn tijdens het serveren bij een 29-jarige tennisspeelster

1

6

Type 1 Gerafeld superieure deel van het labrum.

2

Type 2 Het superieure deel van het labrum raakt inclusief bicepspees los van het glenoïd.

3

Type 3 Bucket handle scheur van het superieure labrum. De bicepspees zit nog vast aan het tuberculum supraglenoidale.

4

Type 4 Bucket handle scheur van het superieure labrum. De bicepspees is voor een deel erbij betrokken.

. Figuur 6.6  Vier typen SLAP-laesies (classificatie volgens Snyder et al. (1990).[1]

6.7 • Therapie

51

6

. Figuur 6.7  A: Anatomisch labrumherstel met fijne knoopankertjes. B: Bicepstransfer: de lange kop is gehecht aan de korte kop.

Artroscopisch herstel van een type 2 SLAP-laesie gebeurt bij jonge patiënten min of meer op dezelfde manier als behandeling van een Bankart-laesie; het losgescheurde labrum wordt gere-insereerd aan de bovenrand van het glenoïd met fijne knoopankertjes (.  figuur  6.7A). Hierbij behoudt de bicepspees zijn origo aan het superieure labrum. Artroscopische behandeling van een type 3 of type 4 SLAP-laesie bestaat uit het verwijderen van de loszittende hengselscheur. Het schoudergewricht blijft hierbij voldoende stabiel. Wanneer naast een hengselscheur ook de lange bicepspees is aangedaan (type 4), of bij patiënten ouder dan veertig jaar, bij wie er vaak sprake is van degeneratieve labrum- en bicepsletsels, wordt ook de bicepspees behandeld.

Type 2

Type 3 en 4

6.7.2 Artroscopische behandeling van de lange kop van de

m. biceps brachii

Vaak kiest men voor een bicepstenodese: de origo van de lange pees van de m. biceps brachii wordt losgemaakt van het labrum zodat deze het labrum niet meer kan ‘lostrekken’. Vervolgens wordt de pees gefixeerd op de proximale humerus ter hoogte van de sulcus bicipitalis. Een nieuwere methode is een transfer van de lange kop van de bicepspees naar de korte kop (. figuur 6.7B), waarbij hetzelfde effect verkregen wordt. Blijvende pijn ter hoogte van de bicipitale groeve na een tenodese kan hiermee vermeden worden. Als er sprake is van ernstige degeneratie van de lange kop van de biceps bij oudere patiënten (> 50 jaar)[2], kan gekozen worden voor bicepstenotomie: de origo van de biceps wordt van het labrum losgemaakt en niet meer gere-insereerd. Dit leidt vaak tot een ‘bobbel’ op de bovenarm (Popeye sign). De bobbel is de gecontraheerde en naar distaal verplaatste spierbuik van de lange kop van de m. biceps brachii. Functioneel heeft een bicepstenotomie meestal geen gevolgen. Wel kan door een geringe

Tenodese

Transfer

Tenotomie

52

Hoofdstuk 6 • Hevige schouderpijn tijdens het serveren bij een 29-jarige tennisspeelster

craniaalverschuiving van de humeruskop ten opzichte van het glenoïd[2] op langere termijn een subacromiaal impingementsyndroom ontstaan. Bij de revalidatie na tenodese en tenotomie dient men de eerste maand na de operatie uiteraard terughoudend te zijn met krachttraining voor de m. biceps brachii.[3] 6.7.3 Vervolg van de casus

Het posterosuperieur labrumletsel wordt bij deze patiënte behandeld met resectie van de losse flap en debridement van de hengselscheur. Omdat de scheur doorloopt tot in de lange bicepspees en het een jonge sportster betreft, is een aanvullende behandeling van de bicepspees noodzakelijk. Men kan kiezen voor een bicepstenodese, waarbij de pees wordt gefixeerd in de proximale bicepsgoot, of voor een transfer van de lange bicepspees naar de korte bicepskop. Het voordeel van de bicepstransfer is dat de kracht van de biceps en de stabiliteit van de schouder beter bewaard blijven. Bij deze patiënte wordt dan ook gekozen voor een transfer van de lange kop van de m. biceps brachii naar de korte kop.

6

6.8 Revalidatie na artroscopische behandeling van een

SLAP-laesie

Eerste maand

1 maand − 3 maanden

Na circa 7 weken

Het volgende revalidatieprogramma na artroscopisch SLAP en lange bicepsherstel is een voorbeeld. Per ziekenhuis worden verschillende richtlijnen gehanteerd. Na de ingreep wordt de arm gedurende vier weken geïmmobiliseerd met een sling. Dit is nodig om het gere-insereerde labrum en eventueel de lange bicepspees te beschermen. In deze periode zijn in principe alleen pendeloefeningen en mobilisaties van hand, pols en elleboog toegestaan.[3] Flexie van de elleboog tegen weerstand dient in deze periode vermeden te worden. Verder zijn rustige bewegingen van nek en schoudergordel toegestaan. Na de eerste maand kan men beginnen met fysiotherapie/kinesitherapie. Er volgt nu een periode van twee maanden waarin gewerkt wordt aan het vergroten en normaliseren van de passieve mobiliteit. Dit gebeurt alleen in de vorm van angulaire mobilisaties en binnen de pijngrens. Eindstandige exorotatie in abductie wordt pas als laatste gemobiliseerd. Dit is nodig om de gehechte structuren maximaal te beschermen. Manuele therapie in de vorm van translatiemobilisaties mogen nog niet worden toegepast.[3] Het postoperatieve oefenprogramma is, vanaf circa zeven weken na de artroscopie, (tevens) gericht op het versterken en leren gebruiken van de stabilisatoren van het schoudergewricht: de rotatorcuffmusculatuur. Dit in verband met een mogelijke resterende instabiliteit. De rotatorcuffmusculatuur verzorgt immers de musculaire stabiliteit van het glenohumerale gewricht. In eerste instantie wordt getraind in de middenstanden van het gewricht. Langzaam wordt de bewegingsuitslag uitgebreid richting de eindstanden van het gewricht. Pas rond drie maanden postoperatief wordt volledige exorotatie bereikt. Nota bene: in geval van een revalidatie na een SLAP-laesie mag pas na drie maanden de m. biceps brachii worden getraind! Hiermee krijgt zijn origo voldoende tijd om te herstellen.

6.10 • Bespreking

Na drie maanden kan men voorzichtig beginnen met het belasten van de m. biceps brachii. Verder kan men de oefentherapie opbouwen naar meer sportspecifieke training (voor de opbouw van het oefenprogramma 7 bijlage 4 tot en met 7). Hervatting van sport is gewoonlijk mogelijk vanaf vier tot zes maanden.[3] SLAP- en Bankart-laesies: verschillen in revalidatie De revalidatie na artroscopisch herstel van een SLAP-laesie komt min of meer overeen met de revalidatie na artroscopisch herstel van een Bankart-laesie. De exorotatie kan na een geïsoleerde SLAP-laesie iets eerder worden opgebouwd dan na een Bankart-laesie omdat het voorste kapsel bij een geïsoleerde SLAP-laesie niet is aangedaan. Met spierversterkende oefeningen van de m. biceps brachii dient men na een SLAP-laesie juist wat later te beginnen dan na een geïsoleerde Bankart-laesie, omdat bij de SLAP-laesie de origo van de lange kop van m. biceps brachii of het superieure labrum is aangedaan.

6.9 Follow-up

De patiënte uit de casus revalideert snel: vier maanden na de artroscopie kan zij de tennistraining hervatten. Wel wordt de trainer gevraagd de servicetechniek van de patiënte nog eens goed te beoordelen en zo nodig te verbeteren. Na een half jaar speelt zij weer wedstrijden. 6.10 Bespreking

Een SLAP-laesie kan ontstaan ten gevolge van repetitieve overhead-belasting in eindstandige abductie-exorotatie van de schouder, maar evengoed ook acuut door een hyperextensietrauma van de schouder, bijvoorbeeld bij het uitvoeren van een opslag of smash. Hierbij kan het bicipitolabrale complex losscheuren van de bovenrand van het glenoïd en in sommige gevallen kan de scheur zich uitbreiden tot in het proximale deel van de lange bicepspees. Een chronisch letsel ten gevolge van repetitieve belasting (meestal type 1 of 2) kan men in eerste instantie met fysiotherapie behandelen. Een acuut ontstane, traumatische SLAP-laesie, zoals bij deze jonge patiënte, is vaak moeilijk conservatief te behandelen. Artroscopisch herstel is dan vaak de beste optie. Biceps brachii caput longum: anatomische variaties De lange kop van de m. biceps brachii ontspringt volgens de meeste anatomieboeken van het tuberculum supraglenoidale en van het superieure deel van het labrum glenoidale. Het proximale deel van de bicepspees bevindt zich aan de gewrichtszijde van het gewrichtskapsel, omgeven door een synoviaalvlies. Er blijkt echter zowel

53

6 Na 3 maanden

54

Hoofdstuk 6 • Hevige schouderpijn tijdens het serveren bij een 29-jarige tennisspeelster

voor wat de origo als het proximale deel van de pees betreft veel anatomische variatie te bestaan. Pal et al. (1991)[4] onderzochten 24 mannelijke schouders. Zij vonden in ongeveer twee derde van de gevallen een origo die grotendeels aanhechtte aan het labrum. Een klein deel zat vast aan het tuberculum glenoidale. In een kwart van de gevallen was het omgekeerde het geval: het grootste deel van de pees hechtte vast aan het tuberculum glenoidale. Vangsness et al. (1994)[5] onderzochten 105 mannelijke en vrouwelijke schouders. Zij vonden een tamelijk gelijke verdeling voor wat de origo van de pees betreft: 40-60% van de pees ontsprong van het tuberculum glenoidale en de rest van het labrum. Zij beschreven vier typen van labruminserties. In ongeveer een kwart van de gevallen ontsprong het labrale deel van de pees volledig van het posterieure deel van het labrum, en in ongeveer de helft van de gevallen grotendeels van het posterieure deel. In geen enkel geval ontsprong de pees van het voorste deel van het labrum. Dierickx et al. (2009)[6] onderzochten anatomische variaties van het proximale, intra-articulair gelegen deel van de lange kop van de m. biceps brachii. Vooral de manier waarop de pees verbonden was met het gewrichtskapsel, vertoonde veel variaties. Ook de mate van verbondenheid met het labrum glenoidale verschilde sterk. Zij beschreven maar liefst twaalf verschillende varianten. Ghalayini et al. (2007)[2] vonden in de literatuur casusbeschrijvingen waarbij sprake was van volledige afwezigheid van de lange kop van de m. biceps brachii. Het zal duidelijk zijn dat de genoemde anatomische variaties leiden tot verschil in risico op het krijgen van een SLAP-laesie. Het type SLAP-laesie zal onder meer afhangen van de manier waarop de lange kop van de biceps verbonden is met het schouderkapsel, het labrum glenoidale en het tuberculum supraglenoidale.

Origo

6 Proximale deel van de pees

Afwezigheid bicepspees

Literatuur 1

Snyder SJ, Karzel RP, Del Pizzo W, Ferkel RD, Friedman MJ. SLAP lesions of the shoulder. Arthroscopy. 1990;6(4):274–9. 2 Ghalayini SR, Board TN, Srinivasan MS. Anatomic variations in the long head of biceps: contribution to shoulder dysfunction. Arthroscopy. 2007 Sep;23(9):1012–8. 3 Riet R van, Verborgt O. Schouder en elleboog, chirurgie en postoperatieve revalidatie. Leuven/ Den Haag: Acco, 2011. 4 Pal GP, Bhatt RH, Patel VS. Relationship between the tendon of the long head of biceps brachii and the glenoidal labrum in humans. Anat Rec. 1991 Feb;229(2):278–80. 5 Vangsness CT Jr, Jorgenson SS, Watson T, Johnson DL. The origin of the long head of the biceps from the scapula and glenoid labrum. An anatomical study of 100 shoulders. J Bone Joint Surg Br. 1994 Nov;76(6):951–4. 6 Dierickx C, Ceccarelli E, Conti M, Vanlommel J, Castagna A. Variations of the intra-articular portion of the long head of the biceps tendon: a classification of embryologically explained variations. J Shoulder Elbow Surg. 2009 Jul-Aug;18(4):556–65.

55

Posterieure schouderpijn tijdens het werpen bij een 26-jarige badmintonspeler Koos van Nugteren en Dos Winkel Introductie Dit hoofdstuk beschrijft weer het verhaal van een bovenhandse sporter met schouderpijn. Opvallend hierbij is dat de pijn geleidelijk is ontstaan en zich aan de posterieure zijde van het schoudergewricht bevindt. De casus toont anatomische illustraties waarbij het ontstaansmechanisme van dit type schouderpijn in beeld wordt gebracht. Het hoofdstuk eindigt met een illustratie dat vijf veelvoorkomende typen schouderletsel toont, alle ontstaan door bovenhandse sportactiviteiten.

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van sportblessures van de schouder, DOI 10.1007/978-90-368-0618-3_7, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

7

56

Hoofdstuk 7 • Posterieure schouderpijn tijdens het werpen bij een 26-jarige badmintonspeler

>> Tijdens het smashen, met de arm in maximale exorotatie-abductieextensie, voelde een 26-jarige badmintonspeler vrijwel steeds pijn in de schouder. De pijn werd aan het posterieure aspect van de dominante rechterschouder gelokaliseerd. De klachten waren meer dan een jaar geleden geleidelijk begonnen en in de loop van de tijd steeds erger geworden. De pijn werd vooral tijdens het smashen gevoeld, maar ook ná de training of wedstrijd. De laatste maanden was de pijn zo erg geworden, dat badminton spelen onmogelijk was. De patiënt werd in eerste instantie door zijn huisarts wegens tendinitis behandeld met enkele corticosteroïdinfiltraties. Daar deze slechts tijdelijk verlichting gaven, werd hij doorgestuurd naar een fysiotherapeut die de insertie van de m. supraspinatus behandelde met dwarse fricties en oefeningen. Ook deze therapie gaf vrijwel geen verbetering.

7

zz Status praesens

De patiënt toont de smashhouding en geeft aan dat de pijn tijdens de late cocking position ontstaat (. figuur 7.1). De niet-uitstralende pijn is aan de achterzijde van de schouder gelokaliseerd. 7.1 Interpretatie

De pijn in de late cocking position, de overgangsfase tussen de voorbereidingsfase en de acceleratiefase, wijst gewoonlijk op instabiliteit naar anterieur en meestal tegelijk ook naar inferieur (7 H. 4). Pijn ná activiteit wijst gewoonlijk op letsel van pees en/of spier, in dit geval misschien de cuff, als gevolg van de instabiliteit (overbelasting door gemis aan stabiliteit). Belangrijk is de lokalisatie van de pijn. Die wordt aan de achterzijde gevoeld. Posterieure schouderpijn heeft vrijwel altijd een posterieure oorzaak! Dit in tegenstelling tot anterieure en laterale schouderpijn, die zeer onspecifiek is. Posterieure schouderpijn die in de late cocking position ontstaat, is meestal het gevolg van het zogenaamde posterosuperieur impingementsyndroom.[1] 7.2 Inspectie

Geen bijzonderheden. 7.3 Algemene palpatie

Geen bijzonderheden. Er is geen temperatuurverschil waarneembaar tussen linkeren rechterschouder.

7.5 • Interpretatie

. Figuur 7.1  Demonstratie van de late cocking position met een bal: eindstandige horizontale abductie en exorotatie.

7.4 Functieonderzoek

55 Passieve endorotatie van de schouder is pijnlijk en licht beperkt. 55 Passieve elevatie van de arm is eindstandig gevoelig. 55 De apprehensiontest (passieve overdruk in de werphouding) is de pijnlijkste passieve test. 55 Abductie tegen weerstand is pijnlijk en blijft ook onder tractie aan de arm pijnlijk. 55 Exorotatie tegen weerstand is eveneens pijnlijk. De pijn tijdens bovenstaande tests wordt steeds gevoeld aan de posterieure zijde van de schouder. 7.5 Interpretatie

De pijnlijke eindstandige passieve armelevatie en de pijnlijke eindstandige exorotatie in smashhouding wijzen op het posterosuperieure interne impingementsyndroom. Hierbij ontstaat compressie van de articulaire zijde van de cuff (meer specifiek van de gezamenlijke pees van de mm. supra- en infraspinatus) tegen het posterosuperieure aspect van het glenoïd (. figuur 7.2). In eerste instantie treedt een tendinitis op en in meer ernstige gevallen een partiële ruptuur van de cuff. Hierdoor is de pijn bij abductie en bij exorotatie tegen weerstand te verklaren, evenals de pijnlijke passieve endorotatie (rek). Een beperkte

57

7

58

Hoofdstuk 7 • Posterieure schouderpijn tijdens het werpen bij een 26-jarige badmintonspeler

INTERN IMPINGEMENT (posterosuperieur) bovenaanzicht late cocking position laxiteit anterieure kapsel al of niet met subluxatie

posterosuperieur intern impingement

7

. Figuur 7.2  Bij posterosuperieur impingement ontstaat compressie van de articulaire zijde van de gezamenlijke pees van de mm. supra- en infraspinatus tegen het posterosuperieure aspect van het glenoïd.

. Figuur 7.3  Artro-CT toont een onregelmatigheid van het posterosuperieure labrum glenoidale (pijl).

endorotatie kan ook een gevolg zijn van een posterieur capsulair probleem; men noemt dit een GIRD: glenohumeral internal rotation deficit. Een dergelijke endorotatiebeperking gaat vaak samen met een verruimde exorotatie bij personen die een bovenhandse sport bedrijven. Omdat in sommige gevallen het letsel met (artro-)CT (.  figuur  7.3) zichtbaar gemaakt kan worden, wordt dit onderzoek uitgevoerd, waarbij een lichte onregelmatigheid van het posterosuperieure labrum glenoidale wordt gezien. Diagnose

Posterosuperieur intern impingement van de schouder.

7.8 • Bespreking

7

59

7.6 Therapie

De behandeling behoort in dergelijke gevallen in de eerste plaats conservatief te zijn. 55 Mobiliseren van de endorotatie. Hierbij wordt het achterste kapsel en tegelijkertijd de posterieure cuff gerekt (mm. supra- en infraspinatus). Deze rekkingsoefeningen dienen dagelijks ten minste vier maal te worden uitgevoerd (7 bijlage 4). 55 De rotatorcuffspieren moeten worden versterkt zodat ze de humeruskop krachtig in het glenoïd kunnen klemmen tijdens het werpen. In het begin kan dit nog pijnlijk zijn omdat de pezen van de m. supra- en infraspinatus tevens aangedaan zijn. 55 De opbouw naar sportspecifieke training staat vermeld in 7 bijlage 4 tot en met 7. 55 Uiteraard is het belangrijk de werptechniek te controleren en zo nodig te perfectioneren.

Conservatief

Mocht conservatieve therapie geen of onvoldoende effect sorteren, dan is het artroscopisch debrideren van de aangetaste structuren geïndiceerd. Bij volledige rotatorcuffrupturen wordt de peesstomp weer gere-insereerd aan het bot met behulp van botankertjes en niet-resorbeerbare hechtingen.[2] In dit geval leverde de conservatieve behandeling (gedurende zes weken) te weinig verbetering op, waarna men besluit tot artroscopisch ingrijpen. Tijdens de artroscopie wordt een partiële scheur van de onderzijde van de gezamenlijke pees van de mm. supra- en infraspinatus gevonden, evenals een klein defect van het posterosuperieure labrum. Wanneer tijdens de artroscopie de tractie wordt losgelaten en de arm in elevatie en exorotatie wordt gebracht, is het conflict tussen beide structuren duidelijk te zien. Zowel het labrumletsel als de partiële rotatorcuffscheur worden gedebrideerd (beschadigd weefsel wordt weggenomen) en geshaved (gladgemaakt).

Artroscopie

7.7 Follow-up

De gemiddelde revalidatie na rotatorcuffchirurgie bedraagt vier maanden, maar kan variëren tussen drie maanden en twaalf maanden. Leeftijd, grootte van de scheur, de uitgebreidheid van de operatie en de aard van het werk van de patiënt zijn hierbij uiteraard belangrijke factoren.[2] In dit geval zijn geen hechtingen geplaatst en ook geen botankers gezet. Dat betekent dat de patiënt vrij kort na de artroscopie kan beginnen met de revalidatie. Deze patiënt kan drie maanden na de ingreep zijn badmintontraining weer hervatten en na zes maanden speelt hij zijn eerste wedstrijd. Rekkingsoefeningen en spierversterkende oefeningen zullen echter een geïntegreerd onderdeel van zijn training blijven uitmaken. 7.8 Bespreking

Onvoldoende musculaire stabilisatie van het glenohumerale gewricht tijdens bovenhandse sporten kan allerlei orthopedische problemen veroorzaken binnen en rondom het schoudergewricht. Enkele daarvan zijn beschreven in de voorgaande

60

Hoofdstuk 7 • Posterieure schouderpijn tijdens het werpen bij een 26-jarige badmintonspeler

A

ligamentlaesie

scapula

B scapula

C

7

scapula

humerale avulsie van het ligamentum glenohumerale inferius (HAGL)

p humerusko

p

humerusko

labrumletsel: avulsie (Bankart-laesie)

m. subscapularis

D rotatorcuffruptuur

E

subluxatie met als gevolg: pijl: labrumletsel cirkel: rotatorcuffletsel door intern impingement

. Figuur 7.4  Letsels van stabiliserende structuren rond het glenohumerale gewricht.

hoofdstukken. De therapie is afhankelijk van het type en de ernst van het letsel. Na herstel van het letsel is het vervolg van de therapie steeds min of meer hetzelfde: spierversterkende en stabiliserende oefeningen glenohumeraal en scapulothoracaal, naast sportspecifieke techniektraining, in combinatie met het los houden van het achterste kapsel. In  7  bijlage 4 tot en met 7 staat beschreven hoe de revalidatie kan worden opgebouwd. . Figuur 7.4 toont enkele letsels die glenohumerale instabiliteit veroorzaken. Het omgekeerde geldt ook: bij glenohumerale instabiliteit kan sneller letsel ontstaan van stabiliserende structuren. Literatuur 1

2

Walch et al. (1992). Impingement of the deep surface of the supraspinatus tendon on the posterosuperior glenoid rim: an arthroscopic study. The Journal of Shoulder and Elbow Surgery, Vol. 1, Nr. 5. Riet R van, Verborgt O. Schouder en elleboog, chirurgie en postoperatieve revalidatie. Leuven/ Den Haag: Acco, 2011. 7  Hoofdstuk 7.

61

Pijn en krachtsverlies van de rechterschouder bij een 66-jarige tennisser na een val op de tennisbaan Koos van Nugteren Introductie Een val op de schouder kan allerlei gevolgen hebben. Ligamenten kunnen verrekken of scheuren, de schouder kan luxeren, zowel acromioclaviculair als glenohumeraal, botten kunnen breken en spieren of pezen kunnen scheuren. Het is de kunst om al deze vormen van pathologie van elkaar te onderscheiden en de juiste therapie toe te passen. Het zijn de ‘lagtesten’ die in dit hoofdstuk uitsluitsel geven over de diagnose. Niet zelden bestaat er twijfel over het al dan niet opereren van een letsel. Bij deze casus wordt zowel de conservatieve oefentherapie besproken als de operatieve behandeling inclusief revalidatie.

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van sportblessures van de schouder, DOI 10.1007/978-90-368-0618-3_8, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

8

62

Hoofdstuk 8 • Pijn en krachtsverlies van de rechterschouder bij een 66-jarige tennisser …

>> Tijdens het tennissen verloor een 66-jarige man zijn evenwicht en landde op zijn rechterzij. Hij probeerde zich op te vangen met zijn rechterhand, met daarin zijn racket, maar voelde bij het neerkomen een hevige pijnscheut in zijn schouder. Hij had zo veel pijn, dat hij de wedstrijd moest staken. Direct na het trauma en in de dagen die volgden, was hij niet in staat de arm te heffen en ‘s nachts kon hij nauwelijks slapen vanwege de pijn. Pas na een week kon hij met veel moeite de arm enigszins eleveren. De huisarts liet voor de zekerheid een röntgenfoto maken, maar deze vertoonde geen ossale letsels. Hij vermoedde dat er sprake was van een contusie en adviseerde om nog even rustig aan te doen en pijnstillers te slikken. Toen de patiënt twee weken later nog steeds pijn had bij het heffen van de arm, werd hij doorverwezen naar de fysiotherapeut. Deze onderzoekt hem drie weken na de val. zz Status praesens

8

De patiënt laat zijn arm het liefst langs zijn lichaam hangen. Dan heeft hij vrijwel geen pijn. In lig op bed ontstaat wel pijn, die toeneemt als hij op de aangedane schouder ligt. Op advies van de huisarts heeft hij een mitella gedragen, maar hierdoor namen de klachten juist toe. Pijn wordt gevoeld proximaal in de bovenarm. 8.1 Inspectie

Ter plaatse van de m. supraspinatus en de m. infraspinatus is aan de rechterzijde lichte atrofie waarneembaar. Halverwege de bovenarm, aan de achterzijde, is een kleine blauwe plek zichtbaar. 8.2 Algemene palpatie

Nauwkeurig palpatie van de temperatuur van de huid − de handen van de onderzoeker moeten hierbij ongeveer even warm zijn als de schouders van de patiënt − toont geringe temperatuurverhoging rond het rechter glenohumerale gewricht. 8.3 Functieonderzoek

55 Passieve elevatie is beiderzijds circa 150° mogelijk. Alleen eindstandig wordt rechtszijdig pijn gevoeld. 55 Actieve anteflexie is rechtszijdig met veel moeite en pijn, circa 140° mogelijk en linkszijdig 150°. 55 Actieve abductie is nauwelijks mogelijk vanwege hevige pijn rond 90° abductie. Het scapulohumerale ritme is hierbij duidelijk verstoord (7 par. 8.6.3 kader). 55 Alle eindstandige passieve bewegingen provoceren enige pijn. De mobiliteit is echter in orde. 55 Weerstandstests tonen duidelijk verminderde kracht bij weerstand tegen exorotatie en abductie. Bovendien zijn de tests pijnlijk. 55 Yocum-test (7 bijlage 2) is door pijn en krachtsverlies nauwelijks uit te voeren.

8.6 • Therapie

55 Kennedy-Hawkins-test (7 bijlage 2) is positief. 55 O’Brien-test (7 bijlage 1) is pijnlijk bij exo- en bij endorotatie van de arm en mag dus als negatief worden beschouwd. 8.4 Interpretatie

Het verhaal van de patiënt en het functieonderzoek wijzen op een rotatorcufflaesie. De naar beneden ‘gezakte’ bloeduitstorting is het vermoedelijke restant van het letsel. Ook de atrofie van de m. supra- en infraspinatus op het schouderblad van de dominante arm wijst op een ruptuur. Verder is er nog een geringe inflammatie aanwezig, een reactie van het lichaam op weefselschade. De inflammatie bevindt zich ter plaatse van het peesletsel en waarschijnlijk ook in het gewrichtskapsel: de rotatorcuffmusculatuur heeft inserties die gedeeltelijk in het gewrichtskapsel uitstralen. Naast de aangedane cuffpezen kan dus ook het gewrichtskapsel geïrriteerd zijn. Dit verklaart de symptomen van geringe capsulitis: pijn bij eindstandige bewegingen in het schoudergewricht. De symptomen van subacromiaal (extern) impingement zijn onder andere een gevolg van de craniaalwaartse verplaatsing van de humeruskop. De fysiologische mediocaudaalwaarts gerichte kracht van de rotatorcuffmusculatuur is immers sterk verminderd. Verder zorgt de inflammatie van de geruptureerde, subacromiaal gelegen pees van de m. supraspinatus uiteraard voor symptomen van subacromiaal impingement. 8.5 Aanvullende tests

De lagtests (7 bijlage 3) zijn positief voor de m. infraspinatus en m. supraspinatus. De drop-armtest (. figuur 8.1) is positief. Diagnose

Partiële ruptuur van de pezen van m. infraspinatus en m. supraspinatus.

8.6 Therapie

Een rotatorcuffruptuur kan conservatief of operatief worden behandeld. Waarvoor gekozen wordt, is afhankelijk van de individuele situatie van de patiënt. Een operatie kan artroscopisch of open plaatsvinden. 8.6.1 Operatie

Rotatorcuffpeesrupturen kunnen met botankertjes operatief worden hersteld als er sprake is van relatief gezond peesweefsel. Proliferatie van cellen en aanmaak van nieuwe collagene vezels zullen dan leiden tot herstel van de laesie. Een goede verbin-

63

8

64

Hoofdstuk 8 • Pijn en krachtsverlies van de rechterschouder bij een 66-jarige tennisser …

8 . Figuur 8.1  Drop-armtest: De onderzoeker brengt de arm passief in elevatie. De patiënt laat de arm langzaam zijwaarts zakken. Als de arm de laatste 90° naar beneden ‘valt’, is er waarschijnlijk sprake van een rotatorcuffruptuur.

ding wordt na drie tot vier maanden bereikt.[1] Gedurende deze periode dient men dan ook terughoudend te zijn met het belasten van het gehechte weefsel. De kans op herstel is het grootst wanneer relatief kort na het letsel bij jonge mensen wordt geopereerd. In geval van geruptureerde tendinotische pezen zal herstel veel trager plaatsvinden en is de eindtoestand van het weefsel vaak zwak. De kans op een recidief van de ruptuur is dan groot en een operatie geeft een minder goede prognose. Goed resultaat van een operatie is dus te verwachten bij relatief jonge mensen met gezond peesweefsel die kort na het letsel worden geopereerd.[2] Postoperatieve revalidatie  Na een operatie wordt de schouder circa zes weken ge-

Na 6 weken

Na 3 maanden

ïmmobiliseerd. Vaak wordt de arm gedurende de eerste weken met een kussen in lichte abductie geïmmobiliseerd, teneinde tractie op de geopereerde rotatorcuffpees te voorkomen. In deze tijd zijn passieve angulaire mobilisaties toegestaan zolang de geopereerde pees niet wordt gerekt. Passieve mobilisaties zijn nodig om een frozen shoulder ten gevolge van immobilisatie te voorkomen. Vanaf zes weken postoperatief, zijn geleid actieve (. figuur 8.2) en daarna actieve bewegingen toegestaan waarbij in het begin slechts geringe belasting van de rotatorcuffspieren gevraagd wordt. Semigesloten-ketenoefeningen (.  figuur 8.5) zijn hier zeer geschikt voor. Na drie maanden bestaat er een redelijke verbinding tussen de aangedane peesuiteinden en mag men voorzichtig beginnen met spierversterkende oefeningen van alle musculatuur rondom het schoudergewricht. Men begint in de middenstanden

8.6 • Therapie

65

8

. Figuur 8.2  Voorbeeld van een geleid actieve mobiliserende oefening. De patiënt helpt met de ene hand mee om de andere hand te eleveren.

van het glenohumerale gewricht en geleidelijk, in de loop van weken, wordt toegewerkt naar de eindstanden. Voor de gewone dagelijkse bezigheden is de schouder na gemiddeld vier maanden hersteld. Als men zwaar werk verricht of een bovenhandse sport beoefent, wordt de revalidatie eventueel nog voortgezet. Voor sporters is sportspecifieke training onderdeel van de revalidatie.

Na 4 maanden

66

Hoofdstuk 8 • Pijn en krachtsverlies van de rechterschouder bij een 66-jarige tennisser …

Aangezien er veel variatie bestaat in typen cufflaesies, hoogte van de leeftijd en bezigheden van de patiënt, zal de duur en revalidatie individueel moeten worden bepaald. 8.6.2 Conservatief beleid

Oefentherapie

8

Conservatief beleid wordt in het algemeen gevolgd bij relatief oude personen die een passief leven leiden, geen sport beoefenen en geen zware belastingen van de armen hoeven te ondergaan. Ook wanneer uit beeldvormend onderzoek blijkt dat er sprake is van uitgebreide degeneratieve veranderingen van het peesweefsel, zal men eerder kiezen voor conservatief beleid. De nog gezonde schouderspieren hebben een sleutelfunctie bij het herstel. Na de acute fase van het letsel moet er een goed samenspel van de gezonde musculatuur worden aangeleerd. Na verloop van tijd zal deze een deel van de functie overnemen van de geruptureerde musculatuur. Conservatieve behandeling bestaat dan ook uit oefentherapie.[3] Optimaal herstel duurt enkele maanden tot zelfs meer dan een jaar. De oefentherapie bestaat uit: 55 Stimuleren van herstel van de geruptureerde pezen. Men begint na een periode van gedoseerde rust met het geleidelijk opbouwen van de belasting, bij ­voorkeur op een functionele manier. In het begin kan men pendeloefeningen doen of vanuit ruglig een 90° geanteflecteerde arm kleine bewegingen laten maken die men langzaam uitbreidt (. figuur 8.3A). Verder wordt aangeraden om in het begin gesloten en semigesloten-ketenoefeningen toe te passen (. figuur 8.3B en . figuur 8.4) aangezien het schoudergewricht dan beter kan worden gestabiliseerd. 55 Het verbeteren van de kracht en kwaliteit van de nog intacte rotatorcuffmusculatuur. Hiervoor kan men onder andere elastische banden en/of dumbells gebruiken. 55 Het verbeteren van de kracht van de adductoren van de schouder zoals de m. latissimus dorsi en de m. pectoralis major. Wanneer de rotatorcuffpezen zijn geruptureerd, kunnen de adductoren van de arm tot op zekere hoogte de functie van de rotatorcuffmusculatuur overnemen (. figuur 8.5). Zelfs het middelste deel van de m. deltoideus is soms in staat de schouderkop naar omlaag te trekken[4] (7 kader). 55 Het tot stand brengen van een goed samenspel tussen de nog intacte spieren. In het algemeen begint men met zeer voorzichtig uitgevoerde, eenvoudige bewegingen. Naarmate de situatie verbetert, kan men toewerken naar coördinatief lastig uit te voeren schouderbewegingen, zoals het stuiteren, gooien en vangen van een bal. Het is niet mogelijk een algemeen geldend oefenprogramma te beschrijven voor een rotatorcufflaesie omdat de lokalisatie, de ernst en de mate van pijn na dergelijk letsel individueel sterk verschillen. Verder zal het uiteindelijke doel per patiënt ook het therapeutisch beleid bepalen. De patiënt van deze casus wilde heel graag weer tennissen.

8.6 • Therapie

67

8

. Figuur 8.3  A: Eenvoudige oefening na rotatorcufflaesie. Vanuit ruglig met een 90° geanteflecteerde arm worden kleine bewegingen met de arm gemaakt die men langzaam uitbreidt. B: Gesloten-ketenoefening. Opdrukken, licht gedoseerd.

Een studie van Gagey et al. (2000)[4] toont dat het middelste deel van de m. deltoideus onder bepaalde omstandigheden in staat is om de humeruskop naar omlaag(!) te bewegen. Bovendien kan dit deel van de deltoideus compressie bewerkstelligen van het glenohumerale gewricht. Deze beide eigenschappen komen overeen met die van de rotatorcuffspieren. Een ruptuur van rotatorcuffspieren (. figuur 8.5) hoeft dus niet per se te leiden tot een craniale migratie van de humeruskop. Conclusie van het onderzoek is dan ook: re-educatie van de m. deltoideus vormt een belangrijk element bij de revalidatie van patiënten met een rotatorcuffruptuur. Vermoedelijk verklaart deze bevinding dat veel oudere patiënten met uitgebreide rotatorcuffletsels uiteindelijk toch in staat zijn nog redelijk goed te functioneren in het dagelijks leven.

8.6.3 Vervolg van de casus

In overleg met de huisarts wordt besloten om de patiënt conservatief te behandelen met oefentherapie. Hij wil graag zo ver revalideren, dat hij weer kan tennissen. De patiënt wordt behandeld volgens de beschrijving in 7 par. 8.6.2. Hij krijgt elastische banden en dumbells mee naar huis en oefent zeer trouw. Het herstel verloopt volgens verwachting: zeer geleidelijk. Drie maanden na het letsel kan de patiënt zonder problemen thuis weer goed functioneren. Tennissen is echter nog niet mogelijk. De bovenhandse smashhouding is niet goed vol te houden. Nu begint de meer sportspecifieke training: krachttraining met de arm boven 90°. De patiënt gaat ook met balletjes tegen een muur gooien, waarbij hij goed let op de techniek van het indraaien van de romp en de retractie van het schouderblad. Na vier maanden gaat de patiënt ‘droog’ trainen met een tennisracket. De oefentherapie wordt wat explosiever: snelle bewegingen met elastische banden (en pulley) in plaats van langzame bewegingen. Rustig onderhands tennissen is een half jaar na het letsel mogelijk. We stoppen dan de therapie. Zelf traint hij thuis door.

Na 3 maanden

Na 4 maanden

Na een half jaar

68

Hoofdstuk 8 • Pijn en krachtsverlies van de rechterschouder bij een 66-jarige tennisser …

8

. Figuur 8.4  Semigesloten-ketenoefening op een schuin vlak: de patiënt rolt de bal naar boven en naar beneden. Grootte en gewicht van de bal kunnen worden gevarieerd om de dosering aan te passen.

69

8.6 • Therapie

8

m. deltoideus

ad ren

cto

du rm

ea

nd

va . Figuur 8.5  Wanneer de rotatorcuffpezen zijn geruptureerd, kunnen de adductoren van de arm tot op zekere hoogte de functie van de rotatorcuffmusculatuur overnemen: het voorkomen van een craniaalwaartse verplaatsing van de humeruskop.

Pas een jaar na het letsel kan patiënt weer voluit tennissen. Als ik hem enkele jaren later behandel voor zijn andere schouder (subacromiaal impingement ten gevolge van tendinose), blijkt dat er nog steeds rechtszijdig atrofie bestaat van de m. supraspinatus en m. infraspinatus. Kennelijk is de rechtszijdige cuffruptuur nog steeds aanwezig, maar heeft de patiënt geleerd met de overige spieren de functie ervan over te nemen. Hij heeft dan totaal geen last meer van zijn rechterschouder, ook niet tijdens tenniswedstrijden. Het scapulothoracale ritme Hallström en Kärrholm (2009)[5] onderzochten het scapulothoracale ritme tijdens abduceren van de arm bij: 1. een groep patiënten met een subacromiaal (extern) impingementsyndroom; 2. een gezonde controlegroep. De patiëntengroep vertoonde meer scapulothoracale en rompbeweging tijdens de eerste 40° abductie in vergelijking met de gezonde controlegroep. De glenohumerale abductie was in de patiëntengroep dus verminderd bij aanvang van de abductie. De onderzoekers vermoeden dat de patiënt de subacromiale pijn probeert te ontlopen die door een glenohumerale beweging wordt veroorzaakt. Subacromiale pijn tijdens abduceren van de arm ontstaat onder andere door het volgende mechanisme: de m. deltoideus oefent bij het begin van de abductie een craniaalwaartse kracht uit op de humeruskop, in de richting van het acromion (. figuur 8.6A). Hierdoor kunnen gemakkelijk subacromiale structuren ingeklemd raken. De patiënt probeert deze pijn te vermijden door meer scapulothoracaal te bewegen en minder glenohumeraal. Als rond 90° vervolgens toch glenohumeraal moet worden geabduceerd, raken de subacromiale weefsels ingeklemd en ontstaat pijn: de painful arc. Boven 90° abductie oefent de m. deltoideus een meer caudaalwaarts gerichte kracht op de humeruskop uit, in de richting van het glenoïd (. figuur 8.6B), en de pijn vermindert weer.

Na een jaar

Hoofdstuk 8 • Pijn en krachtsverlies van de rechterschouder bij een 66-jarige tennisser …

m. su

pras

lto id

eu

s

70

m. deltoideus

pinat

us

m.

de

m. supraspinatus

A

B

30˚ abductie

110˚ abductie

. Figuur 8.6  A: Beneden 90° abductie oefent de m. deltoideus een craniaalwaarts gerichte kracht uit in de richting van het acromion (rode pijl). B: Boven 90° abductie oefent de m. deltoideus een caudaalwaarts gerichte kracht uit in de richting van het glenoïd (rode pijl).

Literatuur

8

1 2

3 4 5

Sonnabend DH, Howlett CR, Young AA. Histological evaluation of repair of the rotator cuff in a primate model. J Bone Joint Surg Br. 2010 Apr;92(4):586–94. Flury MP, John M, Goldhahn J, Schwyzer HK, Simmen BR. Rupture of the subscapularis tendon (isolated or in combination with supraspinatus tear): When is a repair indicated? J Shoulder Elbow Surg. 2006 Oct 18. Ainsworth R. Physiotherapy rehabilitation in patients with massive, irreparable rotator cuff tears. Musculoskeletal Care. 2006 Sep;4(3):140–51. Gagey O, Hue E. Mechanics of the deltoid muscle. A new approach. Clin Orthop Relat Res. 2000 Jun;(375):250–7. Hallström E, Kärrholm J. Shoulder rhythm in patients with impingement and in controls: dynamic RSA during active and passive abduction. Acta Orthop. 2009 Aug;80(4):456–64.

71

Persisterende klachten na een linkszijdige anterieure schouderluxatie door een voorwaartse val op het ijs Koos van Nugteren Introductie Karakteristieke casus van een patiënt met een schouderluxatie en de problemen die daarna ontstaan. Niet zelden zal men de patiënt opereren wegens recidivering van de luxatie. Het hoofdstuk toont duidelijke beeldvormende opnamen met röntgenfoto’s, een tekening met daarop de letsels die door een luxatie kunnen ontstaan en een beschrijving van een artroscopische operatie inclusief het daaropvolgende revalidatieprogramma.

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van sportblessures van de schouder, DOI 10.1007/978-90-368-0618-3_9, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

9

72

9

Hoofdstuk 9 • Persisterende klachten na een linkszijdige anterieure schouderluxatie …

>> Tijdens een schaatstoertocht kwam een 33-jarige man onverwachts met zijn schaats in een scheur in het ijs die hij niet had gezien. Hij verloor de controle over zijn lichaam en viel voorover op het ijs. Met zijn linkerarm probeerde hij de klap nog enigszins op te vangen, wat absoluut niet lukte. Toen hij op het ijs viel, werd zijn geabduceerde arm extreem in exorotatie geforceerd. Onmiddellijk voelde hij hevige schouderpijn en vermoedde een breuk of ontwrichting. Dit laatste werd korte tijd later in het ziekenhuis bevestigd: de voor-achterwaartse en de transscapulaire Y-röntgenfoto’s toonden een anterieure schouderluxatie (. figuur 9.1). De schouderkop werd gereponeerd en ter controle werden nogmaals röntgenfoto’s gemaakt. Deze toonden een goede stand van het gewricht . figuur 9.2), maar ook een veelvoorkomende complicatie: een benig Bankart-letsel: de onderrand van het glenoïd was door het trauma gebroken (. figuur 9.2A). Men besloot conservatief beleid af te wachten: zijn arm werd gedurende drie weken in een sling gehangen. Daarna mocht hij weer langzaam de linkerarm gaan gebruiken onder begeleiding van een fysiotherapeut. De revalidatie verliep de eerste paar maanden voorspoedig. Hij trainde in eerste instantie vooral in de middenstanden van het gewricht. Toen hij echter de belasting en bewegingsuitslag verder ging opbouwen, kreeg hij vaak een gevoel van instabiliteit: bij onverwachte bewegingen ontstonden pijnscheuten. Verder durfde hij niet goed de arm naar buiten te draaien. Zijn jas moest hij nog steeds op een aangepaste manier aantrekken. Toen na acht maanden de pijn erger werd, overwoog hij een orthopeed te raadplegen. Eerst wordt nog klinisch onderzoek gedaan. zz Status praesens

De patiënt heeft geringe pijn in rust. Meerdere malen per dag voelt hij pijnscheuten in schouder en bovenarm. De patiënt wil graag weer tennissen. Hij is weliswaar rechtshandig maar hij is bang dat onverwachte bewegingen of een val op de tennisbaan opnieuw een ontwrichting van de linkerschouder zullen veroorzaken. Verder zwemt hij graag. Tijdens het zwemmen voelt hij echter vaak iets verschuiven in de schouder. Hij is dan bang dat de schouder opnieuw uit de kom schiet. 9.1 Inspectie en algemene palpatie

De patiënt ziet er atletisch uit en heeft gespierde armen en schouders. De aangedane linkerschouder is wat minder gespierd dan de rechterschouder. De linkerschouder is iets warmer dan die aan de heterolaterale zijde. 9.2 Functieonderzoek

55 De mobiliteit is nagenoeg normaal. Wel voelt de patiënt pijn in alle eindstanden van het humeroscapulaire gewricht.

9.2 • Functieonderzoek

. Figuur 9.1  A: De voor-achterwaartse röntgenfoto toont duidelijk de schouderluxatie. B: De transscapulaire Y-opname toont een antero-inferieure verplaatsing van de schouderkop ten opzichte van het glenoïd. Het glenoïd bevindt zich ongeveer in het centrum van de Y, ook wel het ´Mercedesteken´ genoemd.

. Figuur 9.2  A: Na repositie van de schouderkop toont de voor-achterwaartse röntgenopname een normale stand. Verder is een benige Bankart-laesie zichtbaar aan de onderrand van het glenoïd (pijl). B: De transscapulaire opname toont na repositie een goede stand van het gewricht.

55 Exorotatie en horizontale abductie provoceren de meeste pijn. 55 Weerstandstests provoceren niet of in zeer geringe mate pijn. Dit geldt ook voor de m. biceps brachii.

73

9

74

Hoofdstuk 9 • Persisterende klachten na een linkszijdige anterieure schouderluxatie …

rotatorcuffruptuur (m. subscapularis)

impressiefractuur humeruskop (Hill-Sachs-laesie)

ligamentruptuur humeruskop

m. subscapularis scapula m. infraspinatus labrumletsel benig labrumletsel (glenoïdfractuur)

9

ruptuur van posterieur kapsel en de pees van de m. infraspinatus

. Figuur 9.3  Naast een labrumletsel kunnen onder andere een ligamentletsel, een HillSachs-laesie, een rotatorcuffruptuur of een benig labrumletsel (glenoïdfractuur) aanwezig zijn.

9.3 Interpretatie

Na een anterieure schouderluxatie is de kans op een bijkomend labrumletsel (Bankart-laesie) zeer groot: 85-100%. Gevolg is dat de humeruskop gemakkelijker naar anterior kan transleren, waardoor kans op een recidivering van de anterieure luxatie ontstaat. Een kortdurende subluxatie wordt meestal gevoeld als een pijnscheut. De patiënt heeft dan meestal ook het gevoel dat de schouder weer dreigt te ontwrichten. Naast een labrumletsel kunnen onder andere een ligamentletsel, een Hill-Sachs-laesie, een rotatorcuffruptuur of, zoals bij deze patiënt, een benig labrumletsel (glenoïdfractuur) aanwezig zijn (. figuur 9.3). Al deze letsels leiden tot verminderde stabiliteit van de schouder. 9.4 Aanvullend klinisch onderzoek

Voor de uitvoering van onderstaande tests: 7 bijlage 1. 55 De apprehensiontest is sterk positief. 55 De relocationtest is positief evenals de anterior releasetest. 55 De internal rotation strength test is positief. 55 De O’Brien-test is negatief. 55 De biceps load II-test: hoewel de houding (apprehensionpositie) onaangenaam is voor de patiënt, provoceert de weerstandstest geen extra pijn. 55 De jerktest is negatief.

9.7 • Follow-up

75

9

9.5 Aanvullend onderzoek

Om een labrumletsel aan te tonen probeert men een contrast-MRI te maken. Wegens panische angst voor naalden lukt het echter niet de contrastvloeistof in te brengen. De patiënt beweegt continu en uiteindelijk wordt afgezien van de injectie. Op een gewone MRI blijkt het anterieure labrum naar dorsaal te zijn ‘geklapt’, wat suggestief is voor een labrumlaesie aan de voorzijde van het glenoïd. De rotatorcuffmusculatuur is intact. Diagnose

Anterieure instabiliteit, vermoedelijk door anterieur labrumletsel (Bankart-laesie).

9.6 Therapie

Nu besluit men de patiënt artroscopisch te behandelen. Daarbij wordt de diagnose bevestigd: er is sprake van een klassieke Bankart-laesie aan de voorzijde van het glenoïd. Het losliggende labrum wordt met botankers gefixeerd aan de glenoïdrand en het kapsel wordt iets ingekort. 9.7 Follow-up

De schouder wordt vier weken geïmmobiliseerd. Dit is nodig om het gere-insereerde labrum en ligamentaire complex te beschermen. In deze periode zijn alleen pendeloefeningen, en mobilisaties van elleboog, pols en hand toegestaan. Daarna wordt met angulaire bewegingen de mobiliteit weer opgebouwd. Dit gebeurt eerst passief, dan geleid actief en na verloop van tijd ook actief. Eindstandige exorotatie wordt echter nog vermeden. Bij eindstandige exorotatie wordt immers getrokken aan het geopereerde anterieure kapsel en labrum. Na drie maanden mag ook de exorotatie tot in de eindstand worden gemobiliseerd.[1] Vervolgens wordt uitgebreid aandacht besteed aan de kracht en coördinatie van de rotatorcuffmusculatuur.  7  Bijlage 4 toont oefeningen die kunnen worden gebruikt voor het verder stabiliseren van de schouder. Na een half jaar functioneert de patiënt weer goed in het dagelijks leven. Weer enkele maanden later speelt hij voor het eerst tennis en zwemt hij weer regelmatig. Alleen bij onverwachte bewegingen voelt hij af en toe toch nog een kleine pijnscheut. Hij blijft dan ook terughoudend met uitvoeren van heftige bewegingen. Anterieure luxatie: wetenswaardigheden Te Slaa et al. (2004)[2] volgden 105 patiënten die 107 primaire luxaties van het humeroscapulaire gewricht hadden gehad. Enkele bevindingen van hun onderzoek: 55 34% van de luxaties was ontstaan tijdens sport: vooral mannen jonger dan veertig jaar liepen verhoogd risico.

Immobilisatie

Na 4 weken

Na 3 maanden

Na een half jaar

76

Hoofdstuk 9 • Persisterende klachten na een linkszijdige anterieure schouderluxatie …

55 28% van de luxaties was veroorzaakt door een trauma binnenshuis. Vooral vrouwen ouder dan veertig jaar liepen verhoogd risico. 55 De kans op een recidief binnen vier jaar bedroeg 26%. 55 Hoe jonger de patiënt, des te groter is het risico op een recidief. 55 De kans op een recidief bij mensen jonger dan twintig jaar was 64%. 55 De kans op een recidief bij veertigplussers was 6%. 55 De kans op een recidief hield geen verband met sportactiviteiten. 55 Bijkomende fracturen werden gevonden in 19% van de gevallen. 55 Bijkomend zenuwletsel werd gevonden in 21% van de gevallen. Hovelius et al. (2008)[3] volgden 255 patiënten met 257 primaire schouderluxaties, die conservatief behandeld werden, gedurende 25 jaar. Na 25 jaar bleek het volgende: 55 Ongeveer de helft van de patiënten tussen 12 en 25 jaar had geen luxaties meer gehad, of had na enkele recidieven alsnog stabiele schouders verkregen. 55 Het maakte niet uit of de schouder na de primaire luxatie was geïmmobiliseerd. 55 27% van de patiënten was later alsnog geopereerd vanwege instabiliteitsklachten. 55 Sport hield geen verband met het al of niet recidiveren van de klacht.

9

Hovelius (1978)[4] onderzocht de incidentie van schouderluxaties onder ijshockeyers die op hoog niveau en frequent speelden: 55 8% van de Zweedse ‘topsport ijshockeyers’ krijgt een schouderluxatie. 55 De duur van de immobilisatie hield geen verband met de kans op recidivering. 55 Van 32 geopereerde spelers konden 30 hun sport voortzetten. 55 Van de conservatief behandelde spelers kon een derde hun sport voortzetten.

Uitgebreide informatie over luxaties is te vinden in 7 H. 11. Literatuur 1 2 3

4

Riet R van, Verborgt O. Schouder en elleboog, chirurgie en postoperatieve revalidatie. Leuven/ Den Haag: Acco, 2011. 7  Hoofdstuk 8. Slaa RL te, Wijffels MP, Brand R, Marti RK. The prognosis following acute primary glenohumeral dislocation. J Bone Joint Surg Br. 2004 Jan;86(1):58–64. Hovelius L, Olofsson A, Sandström B, Augustini BG, Krantz L, Fredin H, Tillander B, Skoglund U, Salomonsson B, Nowak J, Sennerby U. Nonoperative treatment of primary anterior shoulder dislocation in patients forty years of age and younger. a prospective twenty-five-year followup. J Bone Joint Surg Am. 2008 May;90(5):945–52. Hovelius L. Shoulder dislocation in Swedish ice hockey players. Am J Sports Med. 1978 Nov-Dec;6(6):373–7.

77

Een 24-jarige mountainbiker met hevige schouderpijn na een val van de fiets Patty Joldersma Introductie Een val op een uitgestrekte arm in anteflexie, adductie en endorotatie kan een luxatie van de schouder veroorzaken, maar in een andere richting dan gebruikelijk is: namelijk naar posterieur. Dit type luxatie wordt vaak gemist bij klinisch onderzoek. Zelfs op röntgenfoto’s is deze vorm van schouderluxatie lang niet altijd zichtbaar. Soms wordt ten onrechte de diagnose ‘frozen shoulder’ gesteld. Klinische testen en de conservatieve behandeling van posterieure instabiliteit worden in dit hoofdstuk besproken aan de hand van een concrete patiëntencasus.

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van sportblessures van de schouder, DOI 10.1007/978-90-368-0618-3_10, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

10

78

Hoofdstuk 10 • Een 24-jarige mountainbiker met hevige schouderpijn na een val van de fiets

Interpretatie

10

>> Tijdens een mountainbikewedstrijd verloor een 24-jarige man de controle over zijn fiets. Hij viel voorover van de mountainbike en probeerde met zijn uitgestrekte rechterarm de val te breken. Direct na de val voelde hij een hevige, felle pijn en kon hij zijn arm niet meer bewegen. De arm stond op dat moment naar binnen gedraaid en tegen het lichaam gedrukt. Omdat verder fietsen vanwege hevige pijn niet mogelijk was, staakte hij de wedstrijd. Hij werd vervolgens naar het ziekenhuis ­gebracht. Een val op een uitgestrekte arm in anteflexie, adductie, endorotatie met daaropvolgend een felle, hevige pijn in combinatie met het onvermogen de arm te bewegen, waarbij de patiënt de arm iets in endorotatie houdt, kan duiden op een (veelal miskende) posterieure schouderluxatie. Nauwkeurig beeldvormend onderzoek is dan ook noodzakelijk. Op de spoedeisende hulp toonde klinisch onderzoek en een transscapulaire röntgenopname een posterieure schouderluxatie. Redelijk snel werd de schouder, na toediening van spierrelaxantia, gereponeerd en vervolgens geïmmobiliseerd. Na repositie liep de man nog drie weken met de arm in een mitella. Omdat deze geneeskundestudent het nogal druk had met het lopen van coschappen, besteedde hij niet veel aandacht aan zijn schouder. Toen hij na vijf maanden nog steeds regelmatig last had van de schouder, werd hij, na bezoek aan zijn huisarts, naar de fysiotherapeut verwezen. zz Status praesens

De patiënt ervaart regelmatig een onzeker gevoel in de schouder en het gevoel dat er iets verschuift. Dit kan zomaar gebeuren tijdens dagelijkse bezigheden, maar vooral ook tijdens onverwachte bewegingen van de arm. Sinds de val is de schouder – volgens deze geneeskundestudent – al vijf keer gesubluxeerd. Plotselinge bewegingen zijn pijnlijk, evenals eindstandige bewegingen van de schouder. Steunen op de arm, opdrukken en bankdrukken tijdens het fitnessen worden als onprettig ervaren. De patiënt kan ook lang niet meer zo zwaar bankdrukken vanwege pijn in de schouder. Hij durft het mountainbiken nog niet op te pakken uit angst weer op de arm te vallen, maar zou dit uiteindelijk wel weer graag willen. 10.1 Inspectie en algemene palpatie

Geen bijzonderheden. 10.2 Functieonderzoek

55 Abductie en exorotatie van de schouder zijn eindstandig pijnlijk, maar niet beperkt. 55 Er is sprake van een verstoord scapulothoracaal ritme. 55 De posterior-load-and-shifttest is positief; er bestaat een vergrote beweeglijkheid van het glenohumerale gewricht in posterieure richting.

10.5 • Therapie

79

10

55 De jerktest (7 par. 11.8.1) is positief; er is sprake van een kliksensatie, zonder pijn. 55 De kimtest (7 par. 11.8.1) is positief; er is sprake van een kliksensatie, zonder pijn. 10.3 Specifieke palpatie

Geen bijzonderheden. 10.4 Interpretatie

Een niet-pijnlijke klik tijdens de jerktest wijst op posterieure instabiliteit zonder dat er sprake is van een labrumletsel. Afwezigheid van een labrumletsel betekent dat conservatieve therapie een goede kans van slagen heeft.[1] Een pijnlijke klik tijdens de jerktest wijst op posterieure instabiliteit en daarbij ook op een labrumletsel. Diagnose

Posterieure schouderinstabiliteit als gevolg van een posterieure schouderluxatie.

10.5 Therapie

Posterieure instabiliteit als gevolg van een traumatische posterieure luxatie terwijl er geen sprake is van een labrumletsel, kan conservatief goed worden behandeld met oefentherapie. De oefentherapie is gericht op stabiliteitstraining en verbetering van het scapulothoracale ritme. Stabiliserende oefentherapie bestaat voor een belangrijk deel uit krachttraining voor de rotatorcuffmusculatuur. Bij posterieure instabiliteit is het belangrijk met name de kracht van de exorotatoren (m. infraspinatus, m. teres minor) te trainen, om recidieven te voorkomen. Natuurlijk dienen ook de endorotatoren getraind te worden om disbalans te voorkomen.[2] Een wedstrijdsporter zal in een later stadium, als hij weer pijnvrij kan functioneren, sportspecifiek moeten trainen. Push-ups (gesloten keten) en bench-presses (open keten) zullen in eerste instantie vervelend of gevaarlijk aanvoelen voor de patiënt, aangezien het dorsale kapsel hierbij belast kan worden. Dit mag pas worden opgebouwd zodra dit pijnvrij mogelijk is. Steunoefeningen met een speedladder (. figuur 10.1 en 7 bijlage 8) zijn bijvoorbeeld geschikt voor sporters als mountainbikers, wielrenners, turners, breakdancers en powerlifters (onderdeel bankdrukken). Is er sprake van een labrumletsel, en dus van passieve posterieure instabiliteit, dan is een conservatieve behandeling moeilijk en wordt een orthopedisch consult aangeraden.

Geen labrumletsel

Labrumletsel

80

Hoofdstuk 10 • Een 24-jarige mountainbiker met hevige schouderpijn na een val van de fiets

. Figuur 10.1  Wedstrijdsporters die veel moeten steunen op de armen, dienen in het eindstadium van de revalidatie getraind te worden om de schouders stabiel te houden tijdens steunen. Met een speedladder zijn, lopend op handen en voeten, allerlei oefeningen mogelijk.

10.6 Follow-up

10

Naast de stabiliteitstraining in de fysiotherapiepraktijk krijgt de patiënt huiswerkoefeningen die in de loop van enkele maanden steeds zwaarder worden. Na een periode van vier maanden is de stabiliteit van de schouder goed hersteld. Tevens verloopt de coördinatie van de schouderbewegingen weer goed. Na de revalidatieperiode heeft de patiënt het mountainbiken met enige valangst, maar zonder problemen, weer opgepakt. Hij doet nog geregeld fitnessoefeningen om de kracht van zijn schouderspieren te onderhouden. 10.7 Bespreking

De kimtest is het geschiktst om inferieure labrumletsels van de schouder op te sporen; de jerktest is geschikter voor het diagnosticeren van posterieure labrumletsels.[3] Omdat een posterieure schouderluxatie gemakkelijk gemist kan worden tijdens het klinisch onderzoek en deze met een gewone AP-opname van de schouder veelal niet zichtbaar gemaakt kan worden, is het verstandig om een transscapulaire (Y-opname) of axillaire opname te laten maken, waarop een posterieure luxatie wel zichtbaar is. Hiermee kan de diagnose ‘posterieure schouderluxatie’ bevestigd worden. Een beperkte exorotatie na een trauma kan duiden op een zeldzame posterieure luxatie. Bij repositie moet men zeer voorzichtig te werk gaan in verband met het risico op schade van neurovasculaire structuren. Zowel voor als na de repositie worden de vasculaire en neurologische functies van de schouder en arm gecontroleerd. Na repositie wordt nogmaals een röntgenfoto gemaakt.

Literatuur

Literatuur 1. 2. 3.

Kim SH, Park JC, Park JS, Oh I. Painful jerk test: a predictor of success in nonoperative treatment of posteroinferior instability of the shoulder. Am J Sports Med. 2004 Dec;32(8):1849–55. Tannenbaum E, Sekiya JK. Evaluation and management of posterior shoulder instability. Sports Health. 2011 May;3(3):253–63. Kim SH, Park JS, Jeong WK, Shin SK. The Kim test: a novel test for posteroinferior labral lesion of the shoulder–a comparison to the jerk test. Am J Sports Med. 2005 Aug;33(8):1188–92.

81

10

83

Addendum: schouderluxatie Patty Joldersma Introductie Dit hoofdstuk gaat diep in op de meest voorkomende typen schouderluxatie. Besproken worden onder andere de risicofactoren, etiologie, symptomen, het onderzoek en verschillende testen die men kan gebruiken om het type instabiliteit te bepalen dat resteert na een luxatie. Illustraties tonen valmechanismen waarbij de schouder luxeert en in welke richting de luxatie dan optreedt. Drie foto’s tonen de karakteristieke houdingen van een patiënt waarbij luxatie van het schoudergewricht is opgetreden. Iedere foto toont een luxatie in een andere richting. Verder beschrijft dit hoofdstuk de vele complicaties die tengevolge van een luxatie kunnen ontstaan. Ten slotte gaat dit hoofdstuk in op de therapie; wanneer dient men te opereren en wanneer kan men beter conservatief behandelen?

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van sportblessures van de schouder, DOI 10.1007/978-90-368-0618-3_11, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

11

84

Hoofdstuk 11 • Addendum: schouderluxatie

11.1 Inleiding

Het schoudergewricht is het meest mobiele en tevens het frequentst luxerende gewricht van het lichaam.[1] De schouderluxatie beslaat bijna 50% van alle luxaties die gezien worden op de spoedeisende hulp van het ziekenhuis.[2] Er wordt onderscheid gemaakt tussen primaire luxaties (voor het eerst optredende luxaties) en recidiverende luxaties (herhaalde luxaties). 11.2 Indeling en incidentie

De schouderluxatie kan worden ingedeeld naar de richting waarin de humeruskop zich verplaatst ten opzichte van het glenoïd: 55 De anterieure schouderluxatie (luxatio anterior): De anterieure luxatie is verreweg de meest voorkomende luxatie van de schouder. In 95% van de schouderluxaties betreft het een anterieure luxatie.[3,4] De incidentie van primaire anterieure schouderluxaties varieert in de literatuur tussen de 8 en 48 luxaties per 100.000 mensen per jaar.[3] De incidentie van traumatische anterieure instabiliteit van de schouder betreft 1,7% van de algemene bevolking.[6] De anterieure luxatie kan verder onderverdeeld worden in de positie waarin de humeruskop komt te liggen. Dit kan zijn: subcoracoïd, subglenoïd, subclaviculair of intrathoracaal.[7] In de meeste gevallen komt de humeruskop aan de ventrale zijde van het glenoïd onder de processus coracoideus te liggen (subcoracoïd). Bij groter inwerkend geweld kan een van de andere drie, zeldzamere posities voorkomen, waarbij de humeruskop verder naar mediaal komt te liggen. 55 De posterieure schouderluxatie (luxatio posterior): In tegenstelling tot de anterieure schouderluxatie, komt een posterieure luxatie niet vaak voor. De incidentie varieert in de literatuur van 1,5 tot 4% van alle schouderluxaties.[4,8,9] Een posterieure schouderluxatie wordt vaak gemist doordat ze niet herkend wordt. 55 De inferieure schouderluxatie (luxatio erecta): Een luxatie van de humeruskop naar caudaal is zeer zeldzaam en betreft minder dan 0,5% van alle schouderluxaties.[4,10,11] 55 De superieure schouderluxatie (luxatio superior): Een superieure schouderluxatie is zeer zeldzaam met een incidentie van minder dan 0,5%. Ongeveer 20% van alle schouderluxaties komt voor bij mensen ouder dan zestig jaar.[12] 11.3 Risicofactoren

Jonge sporters

Hoewel een schouderluxatie op iedere leeftijd kan optreden, vormen jonge sportieve mannen[13] en oudere vrouwen de risicogroepen voor schouderluxaties.[5,14,15] Bij jonge mannen zijn sportongevallen de belangrijkste oorzaak; bij oudere vrouwen gaat het voornamelijk om valincidenten.[14] Een lage leeftijd is de belangrijkste risicofactor voor een schouderluxatie. Hoe jonger de sporter is tijdens het

11.4 • Etiologie

85

11

oplopen van een primaire schouderluxatie, des te hoger is het risico op recidieven.[6,15] Als men kijkt naar de soort sport die jongeren beoefenen, blijken contactsporten zoals rugby, (ijs)hockey, worstelen en (Amerikaans) voetbal, het meeste risico op een schouderluxatie met zich mee te brengen.[15,16] Het mannelijke geslacht is een andere risicofactor voor het oplopen van een schouderluxatie. Schouderluxaties worden over het algemeen ruim twee keer vaker gezien bij mannen dan bij vrouwen.[5,15] Als er wordt gekeken naar sporten die zowel door mannen als vrouwen beoefend worden, blijft het risico op een anterieure luxatie bij mannen ruim twee keer zo groot als bij vrouwen.[15] Bij mannen is er een piek in de leeftijdscategorie 20-29 jaar en bij vrouwen is er een piek in de leeftijd boven de 80 jaar.[15] Gegeneraliseerde (hyper)laxiteit is een predisponerende factor voor het ontstaan van multidirectionele instabiliteit en spontane schouderluxaties. 11.4 Etiologie

In de meeste gevallen ontstaat een schouderluxatie als gevolg van een trauma.[5] De richting waarin de schouder luxeert, is afhankelijk van het ontstaansmechanisme. Elke luxatierichting heeft zijn eigen ontstaansmechanisme. Een anterieure schouderluxatie is meestal het gevolg van een direct trauma tegen de achterzijde van de schouder (val op de schouder) of een indirect trauma waarbij de humeruskop met te veel kracht in abductie en exorotatie wordt gedrukt. Dit laatste kan gebeuren bij een val op een uitgestrekte arm met de arm in abductie en exorotatie (. figuur 11.1A). In geval van hyperlaxiteit, waarbij sprake is van slapte van het kapselbandapparaat, kunnen spontaan (sub)luxaties ontstaan bij dagelijkse bezigheden. In dit geval is er sprake van multidirectionele instabiliteit; de schouder kan in alle richtingen ontwricht worden. Een posterieure schouderluxatie heeft een geheel ander ontstaansmechanisme. De luxatie naar posterieur ontstaat meestal als gevolg van plotselinge, krachtige spiercontracties van de posterieure schouderspieren, zoals het geval is bij een epileptisch insult of een elektroshock (elektrocutie bijvoorbeeld). Tijdens deze hevige spiersamentrekkingen overmeesteren de krachtige endorotatoren (m. latissimus dorsi, m. pectoralis major, m. subscapularis en m. teres major) de zwakkere exorotatoren (m. infraspinatus en m. teres minor), waardoor er een extreme endorotatiestand ontstaat en de humeruskop naar achteren luxeert.[17] Tevens kan door een val met de arm in anteflexie, adductie en endorotatie − ofwel geforceerde adductie en axiale compressie − een posterieure schouderluxatie ontstaan (.  figuur 11.1B). In zeldzame gevallen leidt een direct trauma tegen de voorzijde van de schouder (een frontaal inwerkende kracht) tot een posterieure luxatie.[18] Een inferieure schouderluxatie van de schouder is veelal het gevolg van een hyperabductietrauma van de arm waarbij de humeruskop krachtig tegen het acromion wordt gedrukt. In veel gevallen gaat het hierbij om een val van grote hoogte (van de trap bijvoorbeeld) waarbij de arm boven het hoofd geheven is en de eerste klap opvangt. Er ontstaat dus een geforceerde hyperabductie van de schouder (. figuur 11.2).

Anterieure luxatie

Posterieure luxatie

Inferieure luxatie

86

Hoofdstuk 11 • Addendum: schouderluxatie

. Figuur 11.1  A: Een anterieure schouderluxatie kan ontstaan door een voorwaartse val waarbij de humeruskop met te veel kracht in abductie en exorotatie wordt gedrukt. B: Door een voorwaartse val met de arm in anteflexie, adductie en endorotatie − ofwel geforceerde adductie en axiale compressie − kan een posterieure schouderluxatie ontstaan.

. Figuur 11.2  Door een val van grote hoogte waarbij de arm boven het hoofd geheven is en in hyperabductie de eerste klap opvangt, kan een inferieure schouderluxatie ontstaan.

11

Hyperabductie van het glenohumerale gewricht resulteert in impingement van de humeruskop tegen het acromion. Dit drukt de humeruskop naar beneden, waardoor veelal het inferieure deel van het glenohumerale kapsel scheurt en de schouder luxeert.[11] Tevens kan een direct geforceerde axiale kracht op een uitgestrekte, geabduceerde arm ook leiden tot een inferieure luxatie, maar dit komt minder voor.[11] 11.5 Symptomatologie

Een patiënt met een schouderluxatie presenteert zich met een zeer hevige en felle pijn in de schouder. Hij is niet in staat zijn arm normaal te bewegen: alle bewegingen van de arm zijn pijnlijk. Ook passieve schouderbewegingen zijn pijnlijk en vrijwel onmogelijk door de reflectoire spierspanning die de luxatie veroorzaakt. De patiënt kan de arm nauwelijks gebruiken. Afhankelijk van de luxatierichting staat de arm gefixeerd in een bepaalde positie. De geluxeerde arm wordt veelal door de patiënt ondersteund met de andere hand. Naast pijn en een dwangstand van de schouder kan er sprake zijn van een verkleuring, een snel opkomende zwelling, een verdoofd gevoel in de schouder of arm, en/of krachtsverlies.

11.6 • Functieonderzoek posttraumatisch

87

11

. Figuur 11.3  A: Karakteristieke houding bij een anterieure schouderluxatie. B: Karakteristieke houding bij een posterieure schouderluxatie.

11.6 Functieonderzoek posttraumatisch

In geval van een anterieure schouderluxatie wordt de arm iets van het lichaam af gehouden en staat deze iets naar buiten gedraaid. De schouder staat gefixeerd in lichte abductie en exorotatie, waarbij de andere hand de aangedane arm veelal ondersteunt (. figuur 11.3A). Adductie en endorotatie zijn zeer pijnlijk en beperkt. De patiënt kan de elleboog niet tegen de zijkant van het lichaam drukken. De patiënt heeft zeer veel pijn en iedere poging tot bewegen is daardoor onmogelijk. De humeruskop bevindt zich ventraal van het glenoïd, meestal onder de processus coracoideus. Doordat de humeruskop zich niet meer onder het acromion bevindt, valt bij de inspectie een gewijzigde schoudercontour op: aan de voorzijde van de schouder is een verdikking aanwezig en de laterale zijde van de schouder is afgeplat. De normale contouren van de m. deltoideus zijn verdwenen. Soms is onder het acromion een duidelijke sulcus (holte/indeuking) zichtbaar. Hierdoor promineert het acromion en steekt relatief uit. De humeruskop is niet meer palpabel op de normale plaats onder het acromion, maar wel aan de voorzijde van de schouder onder het coracoïd.[3] De diagnose anterieure schouderluxatie is in het algemeen gemakkelijk te stellen.

Anterieure luxatie

88

Hoofdstuk 11 • Addendum: schouderluxatie

Posterieure luxatie

Inferieure luxatie

11

De diagnostiek bij een posterieure schouderluxatie is moeilijker dan die bij een anterieure luxatie. Dit komt tot uiting in het hoge percentage gemiste diagnoses van een primaire posterieure luxatie (50-79%!)[19–21] en het grote tijdsverloop tussen trauma en diagnose (gemiddeld één jaar; variërend van 1 week tot 10 jaar).[19,21] De lage incidentie, onbekendheid met de klinische verschijnselen van deze luxatievorm en het feit dat de posterieure schouderluxatie niet goed zichtbaar is op een voorachterwaartse röntgenfoto van de schouder, zorgen ervoor dat artsen dikwijls niet bedacht zijn op deze luxatievorm.[5] Door de verplaatste humeruskop naar posterieur vindt men bij inspectie een enigszins afgevlakte voorste schoudercontour, een lichte bolling aan de achterzijde van de schouder en een processus coracoideus die promineert. Dit is het best te zien wanneer men van bovenaf op de schouder neerkijkt. De processus coracoideus is aan de aangedane zijde beter te palperen dan aan de heterolaterale zijde, terwijl de humeruskop duidelijk voelbaar is aan de posterieure zijde van de geluxeerde schouder. Bij een luxatie naar posterieur zal de patiënt de arm wat naar binnen gedraaid tegen het lichaam aan houden (. figuur 11.3B). De schouder staat gefixeerd in een lichte adductie- en endorotatiestand en functioneel gezien is de abductie zeer beperkt en de exorotatie niet mogelijk. Dit wordt veroorzaakt doordat de humeruskop achter het glenoïd in endorotatie verhaakt staat, waardoor de exorotatie opgeheven is. De beperkte exorotatie is de belangrijkste bevinding bij deze patiënten. Iedere patiënt met een beperking van de exorotatie na een trauma is verdacht voor een zeldzame posterieure schouderluxatie.[5] Een inferieure schouderluxatie is zeer zeldzaam, maar klinisch niet te missen. Bij de klassieke presentatie van een inferieure schouderluxatie staat de aangedane arm gefixeerd in hyperabductie, de elleboog is geflecteerd en de onderarm bevindt zich in pronatie. De humerus zit tussen 110° en 160° abductie op slot. De arm staat dus gefixeerd boven het hoofd, met de onderarm rustend op of gepositioneerd achter het hoofd (.  figuur 11.4). De arm kan niet meer naar beneden worden gebracht.[23] Veelal ondersteunt de andere arm de geluxeerde arm om te stabiliseren en de pijn te verlichten. De fossa glenoidalis is leeg en de humeruskop is palpabel in de oksel of op de laterale thoraxwand.[24] 11.7 Onderzoek op de spoedeisende hulp

Posterieure luxatie

De diagnose schouderluxatie kan gesteld worden op basis van de anamnese en het klinisch onderzoek met eventueel een röntgenfoto ter bevestiging. De posterieure schouderluxatie wordt vooral vaak gemist bij ouderen, patiënten met begeleidende fracturen en patiënten met multipele letsels of ander letsel van dezelfde arm.[20] Omdat de prognose van een primaire posterieure schouderluxatie over het algemeen goed is wanneer de luxatie tijdig wordt herkend en behandeld, is het van belang de diagnose in een vroeg stadium te stellen.[5,20] Een te laat gediagnosticeerde en behandelde posterieure luxatie kan gepaard gaan met pijn, functieverlies en recidiverende instabiliteit.[20,25] Na een posterieure luxatie kan de patiënt een (sub)luxatiegevoel of pijn ervaren tijdens axiale druk met de arm in flexie, adductie en endorotatie, bijvoorbeeld tijdens steunen, opdrukken of bankdrukken.[20]

11.7 • Onderzoek op de spoedeisende hulp

89

11

. Figuur 11.4  Karakteristieke fixatiestand bij een inferieure schouderluxatie.

Het diagnosticeren van een anterieure en inferieure schouderluxatie is in het algemeen gemakkelijk, zowel klinisch als radiografisch. In alle gevallen van een schouderluxatie wordt op de spoedeisende hulp een uitgebreid vaat- en zenuwonderzoek verricht. Dit gebeurt zowel voor als na de repositie. Omdat in sommige gevallen van een schouderluxatie beschadiging optreedt van de plexus brachialis en/of de nervus axillaris, worden deze structuren goed onderzocht. Tijdens het neurologische onderzoek wordt de sensibiliteit van de gehele arm en vooral ook ter hoogte van het tuberositas deltoideum (n. axillaris) getest. Als er sprake is van neurologische schade, kan in een later stadium een parese van de m. deltoideus manifest worden. Tijdens het vasculaire onderzoek worden onder andere de huidtemperatuur, polsslag en capillaire refill van arm en hand beoordeeld. Tevens wordt een functieonderzoek van de hand en onderarm verricht. Deze zullen in principe ongestoord functioneren, tenzij er neurologische of vasculaire letsels zijn. 11.7.1 Beeldvormend onderzoek

Hoewel de diagnose schouderluxatie in de meeste gevallen gesteld kan worden op basis van een anamnese en klinisch onderzoek,[26] is röntgenonderzoek geïndiceerd.

Anterieure en inferieure luxatie

Neurologisch onderzoek

Vasculair onderzoek Functieonderzoek

90

Hoofdstuk 11 • Addendum: schouderluxatie

Röntgenfoto

MRI of MR-artrografie

11

CT-scan

Radiologisch onderzoek is nodig ter beoordeling van de luxatierichting en geassocieerd letsel. Er dienen minimaal twee, liefst drie, loodrecht op elkaar staande projecties genomen te worden. Geadviseerd wordt een traumaserie van de schouder bestaande uit drie röntgenopnamen (een anteroposterieure, transscapulaire en transaxillaire) te laten maken waarmee de luxatie bevestigd kan worden.[5] Opgelet dient te worden met een posterieure luxatie; een routine AP-opname van de schouder ziet er in dit geval bedrieglijk normaal uit of laat alleen subtiele afwijkingen zien, waardoor de diagnose vaak gemist wordt.[17] Daarom dient in geval van een mogelijke posterieure schouderluxatie naast een AP-opname altijd een transscapulaire (Y-opname) of een axillaire opname te worden gemaakt om de diagnose te bevestigen. Nadeel van de axillaire opname is dat de patiënt de schouder 30° moet kunnen abduceren, de beweging die juist pijnlijk en beperkt is bij een posterieure luxatie. Een transscapulaire opname is bij een posterieure luxatie minder pijnlijk om te maken. Als op een AP-opname het tuberculum majus niet zichtbaar is, moet men denken aan een posterieure luxatie omdat deze gepaard gaat met een endorotatiestand van de humerus. Tevens kunnen met de röntgenopnamen geassocieerde ossale letsels, zoals een glenoïdfractuur, tuberculum-majusfractuur en een Hill-Sachs-laesie beoordeeld worden. Met een MRI of MR-artrografie1 kunnen weke delen in beeld worden gebracht, zoals labrum, rotatorcuffpezen, glenohumerale ligamenten, labroligamentaire structuren, bicepsinsertie enzovoort. Met name MR-artrografie is hiervoor betrouwbaar.[1,27,28] MR-artrografie heeft de hoogste sensitiviteit en specificiteit voor het detecteren van labrumletsels.[29] Met een CT-scan kan de grootte van de ossale defecten aan humeruskop (HillSachs-laesie) en glenoïd goed in beeld worden gebracht.[17] 11.8 Functieonderzoek in de fysiotherapiepraktijk

In een later stadium, wanneer de schouder gereponeerd en geïmmobiliseerd is, ziet het functieonderzoek er anders uit. Het functieonderzoek van een patiënt met een status na een gereponeerde schouderluxatie bestaat uit het basisfunctieonderzoek van de schouder, waarbij met name de glenohumerale mobiliteit van de schouder getest wordt. Van tevoren inspecteert en palpeert men het schoudergewricht. Tijdens inspectie let men op eventueel aanwezige deformiteiten van de schouder en eventuele atrofie van de rotatorcuffmusculatuur en m. deltoideus. Aanvullend worden laxiteitstests, instabiliteitstests, labrumtests en krachttests voor de rotatorcuffmusculatuur uitgevoerd. Omdat impingementklachten na een schouderluxatie nogal eens voorkomen, wordt de schouder ook op impingement getest. Tijdens het abduceren van de schouder wordt het scapulothoracale ritme beoordeeld. Als er sprake is van multidirectionele, veelal bilaterale instabiliteit, kan men de Beighton-score uitvoeren. 1

MRI-artrografie: het maken van een MRI van een gewricht nadat deze is ingespoten met een contrastvloeistof

11.8 • Functieonderzoek in de fysiotherapiepraktijk

91

11

. Figuur 11.5  Sulcussign bij een tiener met algehele laxiteit van het schouderkapsel.

De laxiteitstests bestaan onder andere uit het sulcussign (. figuur 11.5), de loadand-shifttest en de Gagey-test (hyperabductietest). Met deze laatste test wordt het inferieure glenohumerale ligament (IGHL) getest.[30] Anterieure schouderinstabiliteit kan beoordeeld worden met de apprehensionrelocation-anterior-releasetest en de anterior-load-and-shifttest. De postero-inferieure instabiliteit en het postero-inferieure labrum kunnen getest worden met de jerktest en de kimtest. Een combinatie van deze tests heeft een sensitiviteit van 97%.[31] Tevens kunnen de posterior-load-and-shifttest, posteriorstresstest en posterior-drawertest gebruikt worden om een indruk te krijgen van de mate van posterieure instabiliteit. De biceps load II-test en de O’Brien-test dienen voor het opsporen van een SLAP-laesie. Ten slotte maakt de IRRST-test onderscheid tussen subacromiaal extern impingement en intra-articulair impingement. Voor een beschrijving van de diverse tests zie 7 bijlagen 1, 2 en 3. 11.8.1 Jerktest en kimtest

Postero-inferieure labrumletsels worden qua lokalisatie verdeeld in meer inferieur of meer posterieur gelegen laesies. Uit onderzoek[31] blijkt dat de kimtest (7 bijlage 1) sensitiever is in het opsporen van inferieure labrumlaesies, terwijl de jerktest sensitiever is in het detecteren van posterieure labrumlaesies. De sensitiviteit in het detecteren van postero-inferieure labrumlaesies neemt toe tot 97% wanneer de tests gecombineerd worden en beide positief zijn. Zowel de jerktest als de kimtest kan klinisch worden gebruikt om postero-inferieure instabiliteit en labrumletsels op te sporen.[31] De kimtest komt min of meer overeen met de jerktest. Bij de jerktest wordt de arm in horizontale richting bewogen en bij de kimtest schuin naar boven (.  figuur 11.6 en 7 bijlage 1). Tijdens de test kan er sprake zijn van een klik- of knoepsensatie (= jerk) en/of pijn. Men vermoedt dat de ‘knoep’ tijdens de test ontstaat door een afysiologische translatie van de humeruskop over de rand van het glenoïd en dat pijn wordt veroorzaakt door een letsel van het labrum. Interessant is dat het wel of niet hebben van pijn de prognose van conservatieve therapie bij postero-inferieure schouderinstabiliteit

Verschil in ­uitvoering Knoep en/of pijn

92

Hoofdstuk 11 • Addendum: schouderluxatie

. Figuur 11.6  A: Beginpositie jerk- en kimtest (15° horizontale adductie). Vervolgens wordt de arm onder axiale compressie naar de eindstand toe bewogen. B: Eindpositie van de jerktest. C: Eindpositie van de kimtest (135° anteflexie).

kan voorspellen. Als de patiënt geen pijn voelt tijdens de test (en eventueel wel een ‘knoep’), dan is het labrum waarschijnlijk intact. Conservatief beleid heeft dan goede kans van slagen.[32] 11.9 Complicaties

Afhankelijk van het soort trauma en de luxatierichting kan er sprake zijn van geassocieerd letsel van de schouder. De meest voorkomende complicaties na een schouderluxatie (. figuur 11.7) worden in de volgende paragrafen besproken.

11 11.9.1 Instabiliteit

TUBS

AMBRI

Na een traumatische luxatie van de schouder is er sprake van unidirectionele glenohumerale instabiliteit (TUBS). De schouder is hierbij alleen instabiel in de richting waarin de schouder geluxeerd is. De instabiliteit ontstaat ten gevolge van beschadigde, opgerekte structuren, zoals labrum, kapsel en ligamenten. De humeruskop kan hierdoor bij bepaalde bewegingen niet meer goed in het glenoïd gecentreerd worden. Als er sprake is van atraumatische, bilaterale instabiliteit (AMBRI), gebaseerd op hyperlaxiteit van gewrichten, dan gaat het om een multidirectionele instabiliteit, waarbij het gewricht instabiel is in alle richtingen en de schouder geregeld spontaan kan luxeren. Glenohumerale instabiliteit kenmerkt zich door recidiverende (sub)luxaties die veelal gepaard gaan met intermitterende of persisterende pijnklachten. 11.9.2 Recidiefluxatie

De belangrijkste complicatie na een schouderluxatie is het ontstaan van een recidief. Uit diverse studies blijkt dat de leeftijd de belangrijkste prognostische factor is voor het ontstaan van recidieven na een primaire schouderluxatie.[6] De recidiefkans is

93

11.9 • Complicaties

rotatorcufflaesie (m. subscapularis)

HAGL-laesie

Hill-Sachslaesie

ligamentruptuur

11

tub. majus fractuur

humeruskop

m. subscapularis scapula m. infraspinatus Bankart-laesie benige Bankart-laesie

ruptuur van posterieur kapsel en de pees van de m. infraspinatus

. Figuur 11.7  Veelvoorkomende complicaties ten gevolge van een schouderluxatie.

vele malen groter bij jongeren onder de twintig.[33] Bij mensen jonger dan 20 jaar is de kans op recidief 90%, terwijl dit bij mensen ouder dan veertig jaar slechts 10% is.[6] Het risico op een recidiefluxatie bij mensen tussen de 20 en 25 jaar varieert van 50 tot 75%.[16] Het gaat hierbij om de leeftijd op het moment dat de primaire luxatie ontstaat. Echter, in de literatuur bestaat een grote variatie in percentages recidiefluxaties. In een aantal studies wordt het mannelijke geslacht als risicofactor beschouwd voor recidieven, waarbij jonge, actieve mannen de belangrijkste risicogroep zijn.[15] Volgens diverse studies zijn een hoog sportniveau en contactsport belangrijke risicofactoren voor recidiefluxaties.[3,6,33] Zo bestaat er bij tieners een recidiefpercentage van 80% bij sporters en 30% bij niet-sporters.[33] De recidiefkans na een posterieure luxatie is het grootst bij patiënten die jong zijn (< 40 jaar), de luxatie opgelopen hebben tijdens een epileptisch insult en een groot defect van de humeruskop hebben. Ouderen en patiënten die de luxatie verkregen hebben als gevolg van een trauma, hebben een lager recidiefrisico na een posterieure luxatie. [34] 11.9.3 Labrumletsel

Letsel dat frequent gepaard gaat met een luxatie van de schouder is labrumletsel, veelal voorkomend in combinatie met capsuloligamentair letsel.[15]

Posterieure luxatie

94

Hoofdstuk 11 • Addendum: schouderluxatie

Terwijl een schouderluxatie bij ouderen vaak gepaard gaat met rotatorcuffrupturen, worden bij jongeren na een luxatie in veel gevallen uitgebreide labrumletsels gezien.[2] Bij jonge mensen (< 40 jaar) wordt de incidentie van labrumletsels geschat op 85 tot 100%. Bij ouderen (> 40 jaar) is de incidentie van labrumletsels niet bekend.[5] Labrumletsel kan worden onderverdeeld in verschillende types, waarvan de SLAP-laesie en de Bankart-laesie de bekendste en meest voorkomende zijn. Bij een meerderheid van de jongeren na een primaire anterieure schouderluxatie komt een Bankart-laesie voor.[5] In veel gevallen gaat labrumletsel bij een anterieure luxatie tevens gepaard met schade van kapsel en ligamenten.[5] Dit betekent dat er dus vaak meerdere laesies tegelijk aanwezig zijn. [5] 11.9.4 Glenoïdfractuur

Als het labrum inclusief een deel van de benige glenoïdvoorrand afscheurt (avulsie), spreekt men van een benige Bankart-laesie. Benige Bankart-laesies hebben een hoger percentage recidiefluxaties dan niet-benige Bankart-laesies.[33] Een glenoïdfractuur wordt vooral bij jongeren na een anterieure schouderluxatie gezien.[5] De incidentie van avulsiefracturen van de anterieure rand van het glenoïd varieert tussen 3 en 32% bij patiënten met een primaire anterieure schouderluxatie.[5] Hierbij zijn ook de kleine ossale fragmentjes meegeteld. Hoe groter het fragment, des te instabieler de schouder is. 11.9.5 Hill-Sachs-laesie

11

Een veelvoorkomend letsel na een primaire anterieure schouderluxatie is de HillSachs-laesie, met een incidentie tot zelfs 100% bij patiënten met recidiverende anterieure schouderinstabiliteit.[35,36] In de recente literatuur varieert het percentage van 88 tot 100% bij patiënten met een primaire anterieure schouderluxatie.[5] Dit betekent dat in bijna alle gevallen na schouderluxatie een Hill-Sachs-laesie aanwezig is.[5] Net als de Bankart-laesie komt ook de Hill-Sachs-laesie voornamelijk voor bij jongeren na een luxatie. Het letsel ontstaat als gevolg van de grote impact waarmee de humeruskop tegen de voorrand van het glenoïd aan botst bij een anterieure luxatie.[5] Door het krachtig stoten van de relatief zachte humeruskop tegen de anteroinferieure rand van het glenoïd ontstaat er een impressiefractuur (indeuking) van het posterolaterale deel van de humeruskop.[5] De grootte kan variëren van een klein oppervlakkig kraakbeenletsel tot een groot ossaal defect van de humeruskop. Er bestaat een relatie tussen de uitgebreidheid en diepte van de Hill-Sachs-laesie en de kans op recidiefluxaties: hoe groter het aangedane oppervlak en hoe dieper het letsel, hoe groter het aantal recidiverende anterieure luxaties.[37] Toch lijkt de invloed van een Hill-Sachs-laesie beperkt te zijn.[5] Na een posterieure schouderluxatie kan een omgekeerde Hill-Sachs-laesie (reverse Hill-Sachs-laesie) voorkomen, waarbij er sprake is van een compressiefractuur van het anteromediale deel van de humeruskop, veroorzaakt door de achterrand van het glenoïd.

11.9 • Complicaties

11.9.6 HAGL-laesie

Een schouderluxatie kan leiden tot een HAGL-laesie. Het gaat hierbij om een humerale avulsie van het inferieure glenohumerale ligament (IGHL): het onderste deel van het gewrichtskapsel. In veel gevallen gaat een HAGL-laesie gepaard met ander letsel, zoals een Bankart-laesie. Letsel van het IGHL wordt steeds beter herkend. Sinds enkele jaren is gebleken dat een avulsie van de glenohumerale ligamenten een minder frequente maar zeer belangrijke oorzaak is van recidiverende instabiliteit na een schouderluxatie.[38] Omdat een HAGL-laesie bij veel radiologen onbekend is, wordt deze vaak niet herkend op een MRI.[39] De meeste HAGL-laesies veroorzaken recidiverende schouderinstabiliteit en vereisen chirurgisch ingrijpen om de stabiliteit te herstellen.[39,40] 11.9.7 Tuberculum-majusfractuur

Als gevolg van een anterieure schouderluxatie (.  figuur  11.7) treedt er, vooral bij ouderen, in 15-30% van de gevallen een begeleidende fractuur van het tuberculum majus op.[3] Recidiefluxaties komen zelden voor na een primaire anterieure schouderluxatie met een tuberculum-majusfractuur.[5] 11.9.8 Rotatorcuffletsel

Waar bij jonge patiënten na een anterieure schouderluxatie vaak een Bankart-laesie en/of Hill-Sachs-letsel ontstaat, wordt bij oudere mensen (> 40 jaar) een hoog percentage rotatorcuffrupturen als begeleidend letsel gevonden. Leeftijd is de belangrijkste factor voor rotatorcuffletsel. Met het toenemen van de leeftijd neemt het risico op een cuffruptuur na een anterieure luxatie toe als gevolg van degeneratie en verzwakking van de pezen.[41–44] In de literatuur varieert de incidentie van rotatorcuffrupturen als geassocieerd letsel bij patiënten boven de 40 jaar na een primaire anterieure schouderluxatie van 35 tot 86%.[44] Als de patiënt twee weken na de luxatie de arm niet hoger dan 90° kan heffen in het scapulaire vlak, moet er gedacht worden aan een rotatorcuffruptuur (76,7%).[45] De richtlijn adviseert om bij patiënten boven de 40 jaar na twee tot zes weken onderzoek te doen naar pijn, krachtsverlies en recidiefluxatie om een eventuele cuff­ ruptuur op te sporen.[5] Als een cuffruptuur de oorzaak is van recidiverende instabiliteit en luxaties, wordt afhankelijk van de leeftijd, motivatie van de patiënt en de grootte van de ruptuur conservatief of operatief behandeld.[46] In de meeste gevallen leidt operatief herstel van de rotatorcuffruptuur tot goede resultaten met minder instabiliteitsklachten en recidiefluxaties.[43]

95

11

96

Hoofdstuk 11 • Addendum: schouderluxatie

11.9.9 Neurologisch letsel

De incidentie van zenuwletsel na een anterieure schouderluxatie varieert in de literatuur van 19 tot 55%.[5] Vermeld dient te worden dat deze onderzoeken niet helemaal volledig zijn. De incidentie van zenuwletsel neemt toe met de leeftijd.[5] Bijna 59% van de inferieure luxaties gaat gepaard met zenuwletsel.[24] Letsel van de nervus axillaris is het meest voorkomend bij schouderluxaties. Deze zenuw kan gemakkelijk beschadigen vanwege zijn nauwe verbinding met het glenohumerale gewricht en zijn circulaire verloop rond de chirurgische nek van de humerus.[47] Een laesie van de nervus axillaris kan klinisch opgespoord worden door het testen van de sensibiliteit aan de laterale zijde van de bovenarm en het testen van de abductiekracht van de schouder (m. deltoideus). Omdat letsel van de nervus axillaris veelal een neuropraxis of axonotmesis is, is de prognose in de meeste gevallen gunstig met een goed herstel zonder chirurgisch ingrijpen.[3] Qua frequentie wordt de n. axillaris gevolgd door de n. suprascapularis (14%), de n. musculocutaneus (12%), de n. ulnaris (8%), de n. radialis (7%) en de n. medianus (4%).[5] In geval van fracturen bestaat er een grotere kans op zenuwletsel. 11.9.10 Vasculair letsel

Vaatletsel na een schouderluxatie is een zeldzame complicatie en komt vooral voor bij ouderen die aan atherosclerose lijden, waardoor ze minder soepele vaten hebben die gemakkelijker kunnen beschadigen.[3] Als vasculair letsel voorkomt, is er veelal tegelijkertijd ook sprake van neurologische schade. Neurovasculair letsel treedt vooral op bij ouderen ten gevolge van inferieure luxaties van de schouder.[23]

11

11.9.11 Leeftijd en complicaties

Bij oudere mensen na een schouderluxatie worden voornamelijk rotatorcuffrupturen, tuberculum-majusfracturen en neurovasculair letsel (nervus axillaris, plexus brachialis, arteria axillaris) gevonden na een schouderluxatie.[12,48] Bij jongeren is er na een schouderluxatie in veel gevallen sprake van een Bankartlaesie en/of een Hill-Sachs-laesie. 11.9.12 Luxatierichting en complicaties Anterieure luxatie

Posterieure luxatie

Een anterieure schouderluxatie gaat dikwijls gepaard met een Hill-Sachs-laesie, een beschadiging van de voorrand van het glenoïd, een labrumletsel (SLAP-laesie, Bankart-letsel), een tuberculum-majusfractuur en/of een rotatorcuffruptuur. Tevens kunnen ligamenten en kapsel afscheuren. Een posterieure schouderluxatie blijkt in de meeste gevallen bijkomend letsel met zich mee te brengen, zoals een beschadiging van de achterrand van het glenoïd,

11.11 • Behandeling

een posterieur labrumletsel, een scheur in het posterieure inferieure glenohumerale ligament, of een tuberculum-minusfractuur. Een fractuur is het meest voorkomende bijkomend letsel, gevolgd door de omgekeerde Hill-Sachs-laesie en rotatorcuffrupturen. Bij afwezigheid van een fractuur of anterieure Hill-Sachs-laesie neemt het risico op een cuffruptuur toe met bijna het vijfvoudige.[18] Een inferieure schouderluxatie gaat vaak gepaard met veel complicaties.[4] Deze luxatie leidt frequent tot neurovasculair letsel, peesletsel, ligamentaire laesies, la­ brumletsels en (impressie)fracturen. 11.10 Valkuilen

Als een posterieure schouderluxatie niet direct wordt herkend, bestaat het gevaar dat een foute diagnose wordt gesteld, zoals: 55 Frozen shoulder: De kans bestaat dat patiënten met een niet-herkende posterieure luxatie bij de fysiotherapeut terechtkomen. De belangrijkste bevinding is dan een zeer beperkte exorotatie en in mindere mate de abductie van de schouder, wat verraderlijk veel lijkt op een posttraumatische frozen shoulder. Het gebeurt niet zelden dat een posterieure schouderluxatie door (para)medici de diagnose frozen shoulder opgeplakt krijgt. [17] 55 Rotatorcuffletsel: Een posterieure schouderluxatie kan aangezien worden voor een rotatorcuffletsel.[9] 55 Contusie van de schouder: De symptomen van een posterieure luxatie kunnen een contusie van de schouder doen vermoeden.[9] 11.11 Behandeling

Na de diagnosestelling is het belangrijk het gewricht te reponeren om verdere (neurovasculaire) schade te voorkomen. In de meeste gevallen is het niet mogelijk de schouder zelf terug te zetten en is het nodig naar de spoedeisende hulp te gaan om de schouder te laten reponeren. 11.11.1 Repositie

De repositie heeft meer kans van slagen wanneer dit direct na het trauma gebeurt. Direct na een schouderluxatie is het nog wel eens mogelijk de schouder redelijk eenvoudig zonder medicatie te reponeren. Bestaat de luxatie enkele weken, dan is het lastiger de humeruskop terug in het glenoïd te zetten en zal een gesloten repositie onder narcose niet meer lukken. In dit geval is een operatieve repositie meestal noodzakelijk, omdat er structurele veranderingen zijn opgetreden in het gewricht. Er bestaan diverse technieken om de schouder te reponeren, zoals de technieken van Stimson, Hippocrates, Kocher en Milch. De te gebruiken techniek is onder andere afhankelijk van de luxatierichting. Er bestaat niet één repositietechniek die als de meest succesvolle beschouwd wordt. Artsen kiezen meestal de techniek waarin ze zijn opgeleid, waar ze vertrouwd mee zijn en waarmee ze de meeste ervaring hebben.[5]

97

11

Inferieure luxatie

98

Hoofdstuk 11 • Addendum: schouderluxatie

Voorop staat dat tijdens de repositie voorzichtig te werk moet worden gegaan en dat het terugzetten van de schouder altijd zonder extreme krachtsinwerking gebeurt, teneinde geen schade te veroorzaken aan zenuw- en vaatstructuren.[5] Om de repositie te laten slagen is het belangrijk dat de spieren ontspannen zijn, zodat de humeruskop weer in het glenoïd teruggezet kan worden. Men kan dit vergemakkelijken door het toedienen van spierrelaxantia en pijnstilling. Als de repositie, ondanks analgesie en/of sedatie niet slaagt, wordt er gekozen voor een andere repositiemethode. Als ook dit niet lukt, wordt de schouder onder narcose gereponeerd. Een succesvolle repositie leidt vrijwel direct tot pijnvermindering en in principe is elke beweging weer mogelijk. De patiënt kan de schouder en arm weer bewegen. Indien dit niet het geval is, moet men twijfelen aan het slagen van de repositie of denken aan ernstig bijkomend letsel, zoals een fractuur, rotatorcuffruptuur of neurologisch letsel.[5] Zowel voor als na de repositie wordt een röntgenopname van de schouder gemaakt. Vóór de repositie om de luxatie, luxatierichting en eventuele fracturen te bevestigen of uit te sluiten en ná de repositie om te beoordelen of de repositie geslaagd is en om de stand van voor de repositie aanwezige fracturen te herbeoordelen. Tevens wordt voor en na de repositie een uitgebreid vaat- en zenuwonderzoek van de arm verricht. 11.11.2 Conservatieve therapie

11

Factoren als leeftijd, activiteitenniveau, sportniveau, tak van sport en geassocieerd letsel bepalen of er na repositie van de schouder conservatief of operatief ingegrepen moet worden om de schouder verder te stabiliseren. Volgens de huidige inzichten wordt in eerste instantie bij een meerderheid van de patiënten na een primaire schouderluxatie conservatieve therapie toegepast. Conservatieve therapie leidt in veel gevallen tot goede resultaten bij ouderen en niet-sportieve jongeren. Na repositie en enkele weken immobilisatie van de schouder volgen veelal enkele maanden conservatieve therapie. In geval van een langer bestaande, niet-gereponeerde, posterieure schouderluxatie, waarbij sprake is van weinig tot geen pijn en beperkt functieverlies van de schouder, wordt er soms voor gekozen om niet meer te opereren en het zo te laten. Dit is vooral het geval bij zwakke, oudere en dementerende patiënten of bij patiënten met een instabiele epilepsie.[20] Immobilisatie  Zodra de schouder gereponeerd is, wordt de arm tijdelijk geïmmo-

biliseerd om het gewricht tot rust te laten komen en beschadigde weefsels te laten herstellen.[5] Onderzoek wijst uit dat de positie waarin de schouder na een primaire anterieure luxatie geïmmobiliseerd wordt (exorotatie of endorotatie) geen invloed heeft op het percentage recidiefluxaties.[49] Na een korte immobilisatieperiode van enkele dagen tot weken kan men beginnen met oefentherapie. Oefentherapie  De oefentherapie na een anterieure en posterieure schouderluxatie

bestaat in beide gevallen uit stabiliteitstraining van de schouder. In eerste instantie wordt er gewerkt aan vergroting van de glenohumerale mobiliteit en het herstellen van normale bewegingspatronen. Van belang is de patiënt te adviseren pijnpro-

11.11 • Behandeling

vocerende activiteiten te vermijden. Voor anterieure instabiliteit betekent dit het vermijden van de werpbeweging (late cocking position) en in geval van posterieure instabiliteit moet axiale druk tijdens de flexie-adductie-endorotatiebeweging van de schouder vermeden worden (opdrukken, bankdrukken, steunen). De stabiliteits- en krachttraining worden geleidelijk opgebouwd binnen het pijnvrije traject. Uiteindelijk wordt de range of motion vergroot door het opzoeken van de eindstanden en wordt de snelheid van beweging opgevoerd. Tijdens de stabiliteits- en krachttraining van de schouder wordt aandacht besteed aan het versterken van de dynamische stabilisatoren van het glenohumerale gewricht: de rotatorcuffspieren en de scapulothoracale musculatuur.[6] Bij anterieure instabiliteit dient men zich met name te richten op het trainen van de endorotatoren. In geval van posterieure instabiliteit is het van belang vooral de kracht van de exorotatoren (m. infraspinatus, m. teres minor) te trainen om recidieven te voorkomen.[50] In beide gevallen dient natuurlijk ook de antagonist te worden getraind om disbalans te voorkomen.[50] Als het gaat om een sporter, dient er uiteindelijk steeds sportspecifieker te worden getraind om terugkeer naar de sport te realiseren. 7 Bijlagen 4 tot en met 7 bevatten oefeningen en instructies die kunnen worden gegeven bij stabiliteitsproblemen van de schouder. 11.11.3 Operatie

In het algemeen is een primaire schouderluxatie geen reden om direct operatief te behandelen. In een aantal gevallen is een operatieve stabilisatie echter wel geïndiceerd: 55 Gecompliceerde primaire luxatie: Een belangrijke indicatie voor operatieve behandeling is een gecompliceerde primaire luxatie waarbij er sprake is van een niet-reponeerbare schouder, een verplaatste fractuur (tuberculum-majusfractuur met dislocatie, een glenoïdfractuur met een fragment > 25-30%), een avulsie van het IGHL of een schouderluxatie met vaatletsel.[5] 55 Jonge patiënten met een bewezen Bankart-letsel die op competitieniveau risicosporten beoefenen, kunnen baat hebben bij een onmiddellijke artroscopische behandeling, aangezien bij deze groep het risico van een recidief 85% kan bedragen.[51,52] Recente studies tonen bij deze patiëntencategorie (< 25 jaar) na een primaire luxatie goede resultaten van vroegtijdige operatieve stabilisatie (veelal artroscopisch), zich uitend in een sterk verlaagde recidiefkans en een betere functionele uitkomst in vergelijking met een conservatieve behandeling.[53–58] Over de tendens om jonge sporters sneller operatief te behandelen bestaat nog wel wat discussie in de literatuur.[53] Bij de keuze in het operatief of conservatief behandelen van jonge sporters is de leeftijd de belangrijkste prognostische factor. Daarnaast worden het niveau en de tak van sport in de afweging meegenomen.[5] 55 Falen van conservatieve therapie: als conservatieve therapie faalt, wordt er overgegaan op chirurgische stabilisatie. 55 Recidiverende schouderluxatie: als er sprake is van chronische, recidiverende luxaties of instabiliteitsklachten wordt er overgegaan op operatieve stabili-

99

11

Endorotatoren en exorotatoren

100

Hoofdstuk 11 • Addendum: schouderluxatie

satie.[6] Dit is het geval wanneer de schouder herhaaldelijk (sub)luxeert, wat veelal gepaard gaat met intermitterende of persisterende pijnklachten. Literatuur 1

2 3 4

5 6 7 8 9 10 11

11

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Jana M, Srivastava DN, Sharma R, Gamanagatti S, Nag HL, Mittal R, Upadhyay AD. Magnetic resonance arthrography for assessing severity of glenohumeral labroligamentous lesions. J Orthop Surg (Hong Kong). 2012 Aug;20(2):230–5. Boone JL, Arciero RA. First-time anterior shoulder dislocations: has the standard changed? Br J Sports Med. 2010 Apr;44(5):355–60. Cutts S, Prempeh P, Drew S. Anterior Shoulder Dislocation Ann R Coll Surg Engl. 2009 January;91(1):2–7. Imerci A, Gölcük Y, Uğur SG, Ursavaş HT, Savran A, Sürer L. Inferior glenohumeral dislocation (luxatio erecta humeri): report of six cases and review of the literature. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2013 Jan;19(1):41–4. Nederlandse Orthopaedische Vereniging. Richtlijn Acute primaire schouderluxatie: diagnostiek en behandeling. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden, 2005. Dumont GD, Russell RD, Robertson WJ. Anterior shoulder instability: a review of pathoanatomy, diagnosis and treatment. Curr Rev Musculoskelet Med. 2011 Dec;4(4):200–7. Chung CH. Closed reduction techniques for acute anterior shoulder dislocation: from Egyptians to Australians. Hong Kong J Emerg Med. 2004;11(3):178–88. Porteous MJ, Miller AJ. Humeral rotation osteotomy for chronic posterior dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg 1990;72B:468–9. Perron AD, Jones RL. Posterior shoulder dislocation: avoiding a missed diagnosis. Am J Emerg Med. 2000 Mar;18(2):189–91. Groh GI, Wirth MA, Rockwood CA Jr. Results of treatment of luxatio erecta (inferior shoulder dislocation). J Shoulder Elbow Surg. Apr 2010;19(3):423–6. Garcia R, Ponsky T, Brody F, Long J. Bilateral luxatio erecta complicated by venous thrombosis. J Trauma. May 2006;60(5):1132–4. Murthi AM, Ramirez MA. Shoulder dislocation in the older patient. J Am Acad Orthop Surg. 2012 Oct;20(10):615–22. Zacchilli MA, Owens BD. Epidemiology of shoulder dislocations presenting to emergency departments in the United States. J Bone Joint Surg Am. 2010 Mar;92(3):542–9. Gleeson AP. Anterior glenohumeral dislocations: what to do and how to do it. J Accid Emerg Med. 1998 Jan;15(1):7–12. Noort A van, Bekerom MPJ van den. Posttraumatische anterieure schouderinstabiliteit bij sporters. Nederlands Tijdschrift voor Traumatologie April 2013;21(2):44–51. Gutierrez V, Monckeberg JE, Pinedo M, Radice F. Arthroscopically determined degree of injury after shoulder dislocation relates to recurrence rate. Clin Orthop Relat Res. 2012 Apr;470(4):961–4. Cicak N. Aspects of Current Management: Posterior dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg Br April 2004;86-B:324–32. Rouleau DM, Hebert-Davies J. Incidence of associated injury in posterior shoulder dislocation: systematic review of the literature. J Orthop Trauma 2012 Apr;26(4):246–51. Rowe CR, Zarins B. Chronic unreduced dislocations of the shoulder. J Bone Joint Surg Am. 1982 Apr;64(4):494–505. Robinson CM, Aderinto J. Posterior shoulder dislocations and fracture-dislocations. J Bone Joint Surg Am. 2005 Mar;87(3):639–50. Hatzis N, Kaar TK, Wirth MA, Rockwood CA Jr. The often overlooked posterior dislocation of the shoulder. Tex Med. 2001 Nov;97(11):62–7. Hawkins RJ, Neer CS 2nd, Pianta RM, Mendoza FX. Locked posterior dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg Am. 1987 Jan;69(1):9–18. Camarda L, Martorana U, D’Arienzo M. A case of bilateral luxatio erecta. J Orthop Traumatol. 2009 Jun;10(2):97–9. Lam AC, Shih RD. Luxatio erecta complicated by anterior shoulder dislocation during reduction. West J Emerg Med. 2010 Feb;11(1):28–30.

Literatuur

25 Roberts A, Wickstrom J. Prognosis of posterior dislocation of the shoulder. Acta Orthop Scand. 1971;42(4):328–37. 26 Shuster M, Abu-Laban RB, Boyd J. Prereduction radiographs in clinically evident anterior shoulder dislocation. Am J Emerg Med. 1999 Nov;17(7):653–8. 27 Palmer WE, Brown JH, Rosenthal DI. Labral-ligamentous complex of the shoulder: evaluation with MR arthrography. Radiology. 1994 Mar;190(3):645–51. 28 Palmer WE, Brown JH, Rosenthal DI. Rotator cuff: evaluation with fat-suppressed MR arthrography. Radiology 1993 Sep;188(3):683–7. 29 Chandnani VP, Yeager TD, DeBerardino T, et al. Glenoid labral tears: prospective evaluation with MR imaging, MR arthrography, and CT arthrography. AJR Am J Roentgenol. 1993;161:1229–35. 30 Gagey OJ, Gagey N. The hyperabduction test. J Bone Joint Surg Br. 2001 Jan;83(1):69–74. 31 Kim SH, Park JS, Jeong WK, Shin SK. The Kim test: a novel test for posteroinferior labral lesion of the shoulder–a comparison to the jerk test. Am J Sports Med. 2005 Aug;33(8):1188–92. 32 Kim SH, Park JC, Park JS, Oh I. Painful jerk test: a predictor of success in nonoperative treatment of posteroinferior instability of the shoulder. Am J Sports Med. 2004 Dec;32(8):1849–55. 33 Rhee YG, Cho NS, Cho SH. Traumatic anterior dislocation of the shoulder: factors affecting the progress of the traumatic anterior dislocation. Clin Orthop Surg. 2009 Dec;1(4):188–93. 34 Robinson CM, Seah M, Akhtar MA. The epidemiology, risk of recurrence, and functional outcome after an acute traumatic posterior dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg Am. 2011 Sep 7;93(17):1605–13. 35 Provencher MT, Frank RM, Leclere LE, Metzger PD, Ryu JJ, Bernhardson A, Romeo AA. The Hill-Sachs lesion: diagnosis, classification, and management. J Am Acad Orthop Surg. 2012 Apr;20(4):242–52. 36 Norlin R. Intraarticular pathology in acute, first-time anterior shoulder dislocation: an arthroscopic study. Arthroscopy. 1993;9(5):546–9. 37 Cetik O, Uslu M, Ozsar BK. The relationship between Hill-Sachs lesion and recurrent anterior shoulder dislocation. Acta Orthop Belg. 2007 Apr;73(2):175–8. 38 Bui-Mansfield LT, Banks KP, Taylor DC. Humeral avulsion of the glenohumeral ligaments: the HAGL lesion. Am J Sports Med. 2007 Nov;35(11):1960–6. 39 Zwaal P van der, Arkel ERA van. Habituele anterieure schouderinstabiliteit als gevolg van een humerale avulsie van het inferieure glenohumerale ligament. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:2203–8. 40 George MS, Khazzam M, Kuhn JE. Humeral avulsion of glenohumeral ligaments. J Am Acad Orthop Surg. 2011 Mar;19(3):127–33. 41 Porcellini G, Caranzano F, Campi F, Paladini P. Instability and rotator cuff tear. Med Sport Sci. 2012;57:41–52. doi: 10.1159/000328876. 42 Voigt C, Lill H. Shoulder instability and rotator cuff tear. Orthopade. 2009 Jan;38(1):70–4. doi: 10.1007/s00132-008-1356-8. 43 Habermeyer P, Jung D, Ebert T. Treatment strategy in first traumatic anterior dislocation of the shoulder. Plea for a multi-stage concept of preventive initial management. Unfallchirurg. 1998 May;101(5):328-41; discussion 327. 44 Throckmorton T, Albright J. Case report: Concurrent anterior shoulder dislocation and rotator cuff tear in a young athlete. Iowa Orthop J. 2001;21:76–9. 45 Berbig R, Weishaupt D, Prim J, Shahin O. Primary anterior shoulder dislocation and rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg 1999;8:220–5. 46 Jouve F, Graveleau N, Nové-Josserand L, Walch G. Recurrent anterior instability of the shoulder associated with full thickness rotator cuff tear: results of surgical treatment. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2008 Nov;94(7):659–69. 47 Visser CP, Coene LN, Brand R, Tavy DL. The incidence of nerve injury in anterior dislocation of the shoulder and its influence on functional recovery. A prospective clinical and EMG study. J Bone Joint Surg Br. 1999 Jul;81(4):679–85. 48 Stayner LR, Cummings J, Andersen J, Jobe CM. Shoulder dislocations in patients older than 40 years of age. Orthop Clin North Am. 2000 Apr;31(2):231–9. 49 Vavken P, Sadoghi P, Quidde J, Lucas R, Delaney R, Mueller AM, Rosso C, Valderrabano V. Immobilization in internal or external rotation does not change recurrence rates after traumatic anterior shoulder dislocation. J Shoulder Elbow Surg. 2014 Jan;23(1):13–9

101

11

102

Hoofdstuk 11 • Addendum: schouderluxatie

50 Tannenbaum E, Sekiya JK. Evaluation and management of posterior shoulder instability. Sports Health. 2011 May;3(3):253–63. 51 Riet R van, Verborgt O. Schouder en elleboog, chirurgie en postoperatieve revalidatie. Leuven/ Den Haag: Acco, 2011. 7 Hoofdstuk 8. 52 Robinson CM, Howes J, Murdoch H, Will E, Graham C. Functional outcome and risk of recurrent instability after primary traumatic anterior shoulder dislocation in young patients. J Bone Joint Surg Am. 2006 Nov;88(11):2326–36. 53 Arliani GG, Astur DD, Cohen C, Ejnisman B, Andreoli CV, Pochini AC, Cohen M. Surgical versus nonsurgical treatment in first traumatic anterior dislocation of the shoulder in athletes. Open Access J Sports Med. 2011 Mar 15;2:19–24. 54 Handoll HH, Almaiyah MA, Rangan A. Surgical versus non-surgical treatment for acute anterior shoulder dislocation. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD004325. 55 Heiden R van der, Bruinsma WE, Kerkhoffs GM, Goslings JC, Schep NW. Treatment of primary anterior shoulder dislocation; do not always treat conservatively. Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157(37):A5526. 56 Brophy RH, Marx RG. The treatment of traumatic anterior instability of the shoulder: nonoperative and surgical treatment. Arthroscopy 2009 Mar;25(3):298–304. doi: 10.1016/j. arthro.2008.12.007. 57 Gigis I, Heikenfeld R, Kapinas A, Listringhaus R, Godolias G. Arthroscopic Versus Conservative Treatment of First Anterior Dislocation of the Shoulder in Adolescents. J Pediatr Orthop. 2013 Oct 29. [Epub ahead of print] 58 Good CR, MacGillivray JD. Traumatic shoulder dislocation in the adolescent athlete: advances in surgical treatment. Curr Opin Pediatr. 2005 Feb;17(1):25–9.

11

103

Hevige schouderpijn, geleidelijk ontstaan enkele uren na een val op de ijsbaan Koos van Nugteren Introductie Dit hoofdstuk beschrijft een fysiotherapeut die uren na een val op de schouder bijna ondraaglijke schouderpijn krijgt en vervolgens de eerste hulp bezoekt omdat hij vermoedt dat er iets ernstigs aan de hand is. Het vreemde is echter dat hij de eerste uren na de val weinig last had van de schouder.

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van sportblessures van de schouder, DOI 10.1007/978-90-368-0618-3_12, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

12

104

Hoofdstuk 12 • Hevige schouderpijn, geleidelijk ontstaan enkele uren na een val op de ijsbaan

>> Een 28-jarige fysiotherapeut had twaalf schaatslessen op noren gevolgd. Met veel moeite had hij eindelijk geleerd om met hoge snelheid de bochten door te gaan. Nu wilde hij wel eens kijken of hij zijn baanrecord kon verbreken. Met hoge snelheid naderde hij de eerste bocht, verloor controle over zijn benen terwijl hij extreem schuin de bocht doorging en viel met zijn linkerschouder hard op het ijs. Vervolgens gleed hij liggend met hoge snelheid uit de bocht en in de reclameborden. Hij stond direct weer op, ondanks hevige pijn in zijn linkerschouder. In enkele minuten zakte de pijn vrijwel weg en kon hij die middag in wat rustiger tempo verder schaatsen. Aangezien hij fysiotherapeut van beroep is, controleerde hij alle schouderbewegingen, deed zelf een paar weerstandstests en constateerde dat het allemaal wel meeviel. Die avond echter kwam de pijn in hevige mate weer terug, zodanig zelfs dat hij die nacht niet op bed kon blijven liggen, moest opstaan en ijsberend door de kamer de nacht doorbracht. Steeds als hij ging liggen, werd de pijn erger en moest hij uit bed opstaan om de arm te laten hangen. Heffen van de arm was door de hevige pijn niet meer mogelijk. Hij was bang dat er toch iets gebroken was en de volgende ochtend ging hij direct naar de eerstehulppost van het plaatselijke ziekenhuis, waar hij onderzocht werd. zz Status praesens

Als hij in het ziekenhuis aankomt, is er sprake van pijn in rust. De pijn wordt gevoeld in linkerschouder en -arm. Hij kan de arm niet actief eleveren. De pijn is iets minder dan de afgelopen nacht het geval was.

12

12.1 Inspectie en algemene palpatie

De schouder ziet er normaal uit. Een zwelling is niet zichtbaar. De linkerschouder is warmer dan de rechterschouder. 12.2 Functieonderzoek

55 Alle actieve schouderbewegingen provoceren duidelijk meer pijn. Eigenlijk zijn hierdoor nauwelijks actieve bewegingen mogelijk. De patiënt kan de arm circa 30° heffen, maar doet dit voornamelijk door zijn schouder op te trekken. Glenohumeraal wordt daarbij niet bewogen. 55 Passieve bewegingen zijn, als patiënt goed ontspant, door de onderzoeker verrassend goed uit te voeren, hoewel eindstandig duidelijk weer meer pijn wordt geprovoceerd. 55 Er is geen duidelijke asdrukpijn. 55 Weerstandstests zijn door de pijn niet of nauwelijks uit te voeren evenals schoudertests voor impingementsyndroom, instabiliteit of rotatorcuffruptuur.

12.5 • Follow-up

12.3 Interpretatie

Van belang bij deze casus is dat de patiënt de eerste uren na de val nauwelijks last van de schouder had: pas enkele uren later ontstond steeds meer pijn. Dit suggereert dat er vrijwel zeker geen sprake is van een rotatorcuffruptuur of een fractuur. Een geleidelijk toenemende pijn enkele uren na een trauma en een warm schoudergewricht wijzen op een toenemende inflammatie. Dit is niet verwonderlijk na een val met de schouder op het ijs. Aangezien een ruptuur en fractuur niet waarschijnlijk zijn, vermoedt de dienstdoende arts een contusie van subacromiale weefsels zoals bursa en rotatorcuffpezen. Mogelijk is daarbij ook sprake van een traumatische artritis. De hevige pijn ontstaat doordat er subacromiaal betrekkelijk weinig ruimte is. Een subacromiale inflammatie kan beschouwd worden als een ontsteking die voortdurend onder druk staat (. figuur 12.1). Iedere beweging doet deze druk nog eens toenemen. Een hangende arm in stand doet nog het minst pijn, omdat er dan nog enige subacromiale ruimte bestaat voor de gezwollen pezen en de slijmbeurs. Op bed gaan liggen of een mitella dragen wordt dus afgeraden. Diagnose

Contusie subacromiale rotatorcuffpezen, traumatische bursitis en glenohumerale traumatische artritis.

12.4 Therapie

De dienstdoende arts kiest voor afwachtend beleid en geeft de patiënt NSAID’s mee om de inflammatie wat rustiger te laten verlopen. 12.5 Follow-up

Na een onrustige nacht neemt de volgende dag de pijn duidelijk af. Geleidelijk, in circa vijf dagen tijd, verdwijnt de pijn. Binnen een week is de patiënt volledig klachtenvrij. Tendinitis calcarea Het klinische beeld van deze patiënt komt sterk overeen met dat van een tendinitis calcarea in de resorptiefase van de aandoening. Aan een tendinitis calcarea gaat echter geen trauma vooraf en de pijnlijke resorptiefase van de aandoening duurt bijna altijd langer dan enkele weken. Verder wordt de tendinitis calcarea meestal gezien bij personen tussen 40 en 60 jaar. De tendinitis calcarea bestaat uit drie te onderscheiden fasen: Vormingsfase Tijdens de vormingsfase ontstaat korrelig, krijtachtig materiaal in het peesweefsel. Het gebied waarin zich de kalk vormt, bevat geen bloedvaten. Calcificatie van peesweefsel vindt opvallend vaak plaats in gedegenereerd peesweefsel.[1]

105

12

106

Hoofdstuk 12 • Hevige schouderpijn, geleidelijk ontstaan enkele uren na een val op de ijsbaan

pees van de m. supraspinatus

bursa subacromialis

gewrichtskapsel

A

bursa subacromialis

bursitis subacromialis inflammatie van perien subacromiale structuren

12

gezonde pees van de m. supraspinatus

B

C

. Figuur 12.1  A: Vereenvoudigde voorstelling van het glenohumerale gewricht en de subacromiale ruimte. B: Contusie met inflammatie van subacromiale weefsels, detailopname. De subacromiale inflammatie kan beschouwd worden als een pijnlijke ontsteking die voortdurend onder druk staat. C: Subacromiale ruimte zonder inflammatie, detailopname.

Rustfase Tijdens de rustfase kan de aandoening zich maanden tot jaren stilhouden. Het kalkdepot bevindt zich geïsoleerd van zijn omgeving, omgeven door peesweefsel. Het kan hierdoor nauwelijks pijn veroorzaken en kan ook niet geresorbeerd worden door zijn omgeving. Er zijn dan ook geen verschijnselen van ontsteking te vinden. De patiënt kan soms enige klachten hebben, echter meestal verloopt deze periode voor de patiënt symptoomloos.[2] Als bij een patiënt met schouderklachten een kalkdepot wordt gevonden op een röntgenfoto of bij echografie, dan mag men dus niet direct concluderen dat het kalkdepot verantwoordelijk is voor de klachten van de patiënt.

12

107

Literatuur

bursa subacromialis

bursa subacromialis

gezonde pees van de m. supraspinatus

tendinitis calcarea van de m. supraspinatus

A

B

. Figuur 12.2  A: Subacromiale ruimte, vereenvoudigde weergave. B: Subacromiale tendinitis calcarea van de m. supraspinatuspees. Vergelijk het overeenkomstige beeld van . figuur 12.1B.

Resorptiefase Tijdens de resorptiefase (ontstekingsfase) ontstaat een pijnlijke inflammatie van het kalkdepot. Waardoor de resorptiefase wordt geïnitieerd is vooralsnog niet helemaal duidelijk. De indruk bestaat dat enkele uren tot een dag voorafgaand aan de ontsteking er dikwijls sprake is van een zekere mate van (over)belasting of sport, bijvoorbeeld een tenniswedstrijd. Het is alsof het lichaam zich dan ineens het ongewenste kalkdepot gewaar wordt en vervolgens een ontstekingsreactie in gang zet. Tijdens de resorptiefase, die in enkele dagen ontstaat, ervaart de patiënt hevige pijn; in het geval van een subacromiaal kalkdepot is de pijn vaak ondraaglijk aangezien de zwelling bovendien een fors subacromiaal impingement veroorzaakt: bewegen van de arm is dan, net als bij voornoemde patiënt, door de pijn niet of nauwelijks meer mogelijk. Deze ontstekingsfase wordt gewoonlijk aangezien voor een acute subacromiale bursitis. Wanneer echter tijdens deze fase van de aandoening geopereerd wordt, treft men gewoonlijk een rustige bursa aan en een actieve ontsteking van de pees (. figuur 12.2). De periode van hevige pijn duurt meestal minder dan drie weken en spontane resorptie van het kalkdepot vindt gewoonlijk plaats vier tot zes weken[3] na het begin van de resorptiefase. Na de resorptiefase resteert granulatieweefsel waarin fibroblasten zich nestelen die nieuw collageen produceren, collageen dat zich uiteindelijk oriënteert in de lengterichting van de pees.[4]

Literatuur 1 2 3 4

Kannus P, Jozsa L. Histopathological changes preceding spontaneous rupture of a tendon. A controlled study of 891 patients. J Bone Joint Surg Am 1991;Dec;73(10):1507–25. Riet R van, Verborgt O. Schouder en elleboog, chirurgie en postoperatieve revalidatie. Leuven/ Den Haag: Acco, 2011. McCarty DJ. Crystals and arthritis. Dis Mon 1994 Jun;40(6):255–99. Kachewar SG, Kulkarni DS. Calcific tendinitis of the rotator cuff: a review. J Clin Diagn Res. 2013 Jul;7(7):1482–5.

Sport

Bursitis?

109

Een 26-jarige man met recidiverende rupturen van de m. pectoralis major Koos van Nugteren Introductie Het verhaal van een patiënt die in de loop van zeven jaar verschillende keren tijdens bankdrukken een pijnscheut rond de oksel krijgt. Het blijkt een letsel te zijn dat vooral gezien wordt bij personen die doen aan bankdrukken: een ruptuur van de m. pectoralis major. Tot 25 jaar geleden werd dit letsel zelden gezien. Het einde van het hoofdstuk beschrijft wat - volgens de meest recente literatuur - bekend is over deze aandoening.

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van sportblessures van de schouder, DOI 10.1007/978-90-368-0618-3_13, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

13

110

Hoofdstuk 13 • Een 26-jarige man met recidiverende rupturen van de m. pectoralis major

>> Op 19-jarige leeftijd bezocht deze, nu 26-jarige fysiotherapeut, regelmatig de sportschool. Hij trainde vooral de kracht van schouder-, arm- en beenspieren. Tijdens het bankdrukken (. figuur 13.1) met een 100 kg halter ging er iets mis: hij kon het gewicht niet meer goed controleren en probeerde de stang terug te hangen. De persoon die hem begeleidde, lette niet goed op en de stang viel ongecontroleerd terug in de houder. De patiënt voelde een hevige pijnscheut iets anterieur van zijn oksel en was niet meer in staat verder te trainen. Hij consulteerde een sportarts die een ruptuur vermoedde van de m. pectoralis major. Het herstel verliep vrij traag. Hoewel hij binnen enkele maanden de dagelijkse bezigheden weer goed kon uitvoeren, durfde hij niet meer te bankdrukken. Na een jaar bezocht hij een fysiotherapeut die een trainingsprogramma voor hem opstelde. Na zes weken was hij weer aan het bankdrukken. Zes jaar na het trauma, op 25-jarige leeftijd, voelde hij weer een ‘knoep’ tijdens opdrukken in ligsteun. Opnieuw ontstond pijn op dezelfde locatie als voorheen, in de m. pectoralis major. Hoewel de pijn minder hevig was dan bij het eerste trauma, was hij opnieuw uitgeschakeld voor wat het bankdrukken betreft. Nu werd beeldvormend onderzoek uitgevoerd. Echografie toonde een ruptuur in de m. pectoralis major, pars abdominalis, op de distale spierpeesovergang. Weer kreeg de patiënt fysiotherapie waarbij hij de belasting probeerde op te voeren, maar in het jaar dat volgde, ontstond diverse keren een recidief. Toen de pijn er opnieuw ‘inschoot’ bij een oefening aan een fitnessapparaat, de front pulldown, consulteerde hij een andere fysiotherapeut. Deze ziet hem een week na het ontstaan van het laatste letsel. zz Status praesens

De pijn is deze keer niet zeer hevig. De patiënt heeft de indruk dat naarmate vaker een recidief optreedt de pijn minder is, maar hij merkt ook dat de spier steeds minder goed belastbaar wordt. Verder voelt hij nu een soort prop in zijn oksel. Op de vraag of hij anabole steroïden of corticosteroïden gebruikt of gebruikt heeft, antwoordt hij ontkennend.

13

Krachtsport en medicatie of doping Corticosteroïden

Anabole steroïden

Rupturen van spieren of pezen treden sneller op bij patiënten die corticosteroïden zoals prednison gebruiken. Dit komt doordat corticosteroïden vrijwel alle weefsels van het bewegingsapparaat verzwakken. Explosieve belastingen worden dan ook afgeraden bij corticosteroïdgebruikers. In het bijzonder voor powerlifters en bodybuilders is het van belang te vermelden dat ook het gebruik van anabole steroïden het risico op pees- en spierrupturen verhoogt: dit komt doordat bij gebruikers van anabole steroïden de kracht van de musculatuur zich sneller ontwikkelt dan de belastbaarheid van het getrainde weefsel.

111

13.3 • Algemene palpatie

. Figuur 13.1 Bankdrukken.

. Figuur 13.2 Illustratie van fibrose in een spier.

13.1 Interpretatie

Het verhaal van de patiënt is eigenlijk vrij duidelijk. Goed herstel van de ruptuur heeft niet plaatsgevonden. Van een gezonde spierpeesovergang is nu vrijwel zeker geen sprake meer: er heeft zich littekenweefsel gevormd in de gap van de geruptureerde spier. Men noemt dit ook wel fibrose (. figuur 13.2). Dit littekenweefsel is zwak en kan gemakkelijk scheuren als er grote krachten op inwerken. 13.2 Inspectie

Inspectie toont een atletisch gebouwde, sportieve jongeman met goede spierontwikkeling. Er zijn geen blauwe plekken waarneembaar: dat is ook nooit het geval geweest aldus de patiënt. De ruptuur is niet zichtbaar. Het al of niet aanwezig zijn van een hematoom zegt niet zo veel over de ernst van het letsel. Soms kan een klein letsel een grote bloeding veroorzaken. Ook kan een groot letsel onzichtbaar zijn. Dit gebeurt als de spierfascie intact gebleven is en het bloed dus niet uit de spier kan ‘lekken’.

13.3 Algemene palpatie

Er is geen sprake van temperatuurverhoging. Er is bij de algemene palpatie ook geen zwelling waarneembaar.

13

112

Hoofdstuk 13 • Een 26-jarige man met recidiverende rupturen van de m. pectoralis major

13.4 Functieonderzoek

55 De mobiliteit van de schouder is in orde. Wel is sprake van enige rekpijn ter plaatse van het letsel bij eindstandige anteflexie en horizontale abductie. 55 Weerstandstests provoceren pijn bij krachtige adductie tegen weerstand, vooral vanuit een 90° geabduceerde arm. 55 Endorotatie tegen weerstand is in geringe mate pijnlijk. 55 Impingementtests en stabiliteitstests zijn alle negatief. 13.5 Interpretatie

De ruptuur bevindt zich kennelijk in het onderste deel van het pars abdominalis van de m. pectoralis major: deze heeft namelijk als functie adductie, en in mindere mate, endorotatie van de arm tegen weerstand. 13.6 Specifieke palpatie

Bij nauwkeurige palpatie van een 90° geabduceerde arm is een kleine gap voelbaar in de distale spierpeesovergang van de m. pectoralis major, pars abdominalis. Direct proximaal daarvan is in de spier een kleine zwelling palpabel: dit is het musculaire weefsel dat zich ten gevolge van de ruptuur naar mediocaudaal heeft teruggetrokken. Diagnose

Recidiverende ruptuur van het pars abdominalis van de m. pectoralis major ten gevolge van fibrose.

13.7 Therapie

13

Operatie

Conservatief beleid

Bij chronisch recidiverende spierrupturen is het altijd lastig de juiste therapie te kiezen. De patiënt moet namelijk kiezen tussen het accepteren van zijn situatie, opnieuw een conservatieve behandeling ondergaan, of zich laten opereren, waarbij het gehele letsel uitgebreid gereseceerd wordt. Een probleem bij opereren is dat de patiënt dan met een lange revalidatieperiode rekening moet houden en dan nog moet afwachten of intensieve krachttraining daarna weer mogelijk is. Bij operatief ingrijpen is het van belang niet te zuinig weefsel te excideren, zodat er alleen gezond spierweefsel overblijft. Hierdoor verbetert de kans op volledig herstel. Zolang deze patiënt de arm niet zwaar belast vallen de klachten erg mee. Hij kiest er dan ook voor om voorlopig conservatief beleid te volgen. Dit bestaat uit: 55 Enkele weken relatieve rust waarbij de patiënt wel veelvuldig moet bewegen binnen de pijngrens. 55 Zeer geleidelijke opbouw van een krachttrainingsprogramma. Hierbij mag niet of nauwelijks pijn worden gevoeld. Dat betekent dat de patiënt met zeer lichte weerstand moet beginnen als hij het aangedane weefsel traint. Adductie-

13.9 • Bespreking

113

13

oefeningen met een pulley moeten dus heel voorzichtig gedoseerd worden uitgevoerd, bij voorkeur excentrisch: bij eenzelfde belasting zijn excentrische spierversterkende oefeningen namelijk gemakkelijker en beter gecontroleerd uit te voeren dan concentrische spierversterkende oefeningen. Voor de opbouw van het programma moet men enkele maanden uittrekken. Dagelijks vier series van vijftien herhalingen is een goede richtlijn om mee te beginnen. 55 Training van spieren die min of meer dezelfde functie hebben als het gelaedeerde deel van de spier, zoals de m. latissimus dorsi en het pars sternocostalis van de m. pectoralis major. Ook hierbij mag niet of nauwelijks pijn worden gevoeld. Variatie in de training wordt dus aangeraden. 13.8 Follow-up

Verdere follow-up van deze patiënt is nog niet beschikbaar. 13.9 Bespreking

Spierrupturen komen vaak voor. Sommige mensen hebben spieren die kwetsbaarder zijn dan gemiddeld, zodat zij eerder spierscheuren krijgen dan anderen. De predilectieplaatsen zijn: de spierbuiken van de m. quadriceps femoris, de hamstrings en de m. gastrocnemius. Een spierscheur in de m. pectoralis major was tot 25 jaar geleden zeldzaam. De laatste kwart eeuw ziet men dit type rupturen steeds vaker vanwege een toenemend aantal sporters dat de sportschool bezoekt en daar aan krachttraining doet. Een spierscheur van de m. pectoralis major ontstaat niet zo snel, maar wordt bij te hoog belast bankdrukken, een krachtsport waarbij zeer specifiek de m. pectoralis major wordt versterkt, wel vaker gezien.[1,2] Een partiële spier- of spierpeesruptuur levert na verloop van tijd zelden problemen op in het dagelijks leven. Als de patiënt het niet zeer belangrijk vindt om op het oude niveau van krachtsport terug te komen, is conservatief beleid meestal afdoende.[3] Na een totale ruptuur van de distale peesinsertie is een operatie de beste optie.[6] Hierbij wordt de pees weer aan het bot gefixeerd. Hoewel het beter is om kort na het letsel te opereren worden ook goede resultaten gemeld van operaties die in een latere fase worden toegepast.[5] Roi et al. (1990)[4] volgden twee bodybuilders die een partiële ruptuur van de m. pectoralis major opliepen tijdens bankdrukken. De beide bodybuilders kregen conservatieve therapie. Ongeveer vijf jaar na het letsel bleek dat vrijwel volledig herstel had plaatsgevonden. Een ruptuur in de adductoren (pars abdominalis) werd als gunstiger beschouwd dan een ruptuur in de abductoren (pars clavicularis).[4]

Partiële ruptuur

Totale ruptuur

114

Hoofdstuk 13 • Een 26-jarige man met recidiverende rupturen van de m. pectoralis major

Locatie

Beeldvorming

Fibrose

Een pectoralisruptuur kan zich bevinden in de spierbuik, de spierpeesovergang of in de pees(insertie).[5,6] Meestal bevindt de ruptuur zich in het sternale deel van de spier. Het claviculaire deel is zelden aangedaan.[6] Naast het stellen van de klinische diagnose, is echografie de meest gevoelige vorm van diagnostiek om een ruptuur vast te stellen. Als een nauwkeurig beeld gewenst is van de uitgebreidheid van een pectoralisruptuur, is MRI een betere optie.[5] Het is belangrijk een pectoralisruptuur tijdig te herkennen en voldoende tijd te besteden aan de revalidatie, daar anders bij hervatting van de krachtsport, recidief op recidief volgt. Zowel door overbelasting als onderbelasting kan zich littekenweefsel vormen in plaats van spierweefsel op de plaats van het letsel. Men noemt dit fibrose. Dit is uiteindelijk bij deze patiënt gebeurd. Een lastig behandelbare aandoening is het gevolg. Literatuur 1 2

3 4 5 6

13

Bouma HW, Nelissen RG. A bodybuilder with an injury. Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156(18):A3505. De Castro Pochini A, Ejnisman B, Andreoli CV, Monteiro GC, Fleury AM, Faloppa F, Cohen M, Albertoni WM. Exact moment of tendon of pectoralis major muscle rupture captured on video. Br J Sports Med. 2007 Sep;41(9):618–9. Carek PJ, Hawkins A. Rupture of pectoralis major during parallel bar dips: case report and review. Med Sci Sports Exerc. 1998 Mar;30(3):335–8. Roi GS, Respizzi S, Dworzak F. Partial rupture of the pectoralis major muscle in athletes. Int J Sports Med. 1990 Feb;11(1):85–7. Potter BK, Lehman RA Jr, Doukas WC. Pectoralis major ruptures. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2006 Apr;35(4):189–95. Merolla G, Campi F, Paladini P, Porcellini G. Surgical approach to acute pectoralis major tendon rupture. G Chir. 2009 Jan-Feb;30(1-2):53–7.

115

Bijlagen Bijlage 1

Stabiliteitstests van het glenohumerale gewricht – 117

Bijlage 2

Impingementtests bij subacromiaal impingementsyndroom – 125

Bijlage 3

Testen van de rotatorcuffmusculatuur – 127

Bijlage 4

Glenohumerale instabiliteit: oefentherapie – 131

Bijlage 5

Plyometrische oefeningen voor de arm – 139

Bijlage 6

Werpoefeningen – 149

Bijlage 7

Werptechniek – 151

Bijlage 8

Training van de posterieure stabiliteit: eindfase van de revalidatie – 155



Register – 159

117

Bijlage 1 Stabiliteitstests van het glenohumerale gewricht

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van sportblessures van de schouder, DOI 10.1007/978-90-368-0618-3, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

118

Bijlage 1 Stabiliteitstests van het glenohumerale gewricht

Bij bovenhandse sporten zoals tennis, badminton, volleybal, speerwerpen en waterpolo kunnen gemakkelijk schouderblessures ontstaan. Bijna altijd houden deze blessures verband met de stabiliteit van het gewricht: ofwel de blessure ontstaat ten gevolge van onvoldoende actieve of passieve stabiliteit, ofwel de blessure zelf betreft een letsel van stabiliserende weefsels zoals ligamenten, labrum of rotatorcuffpezen. In deze bijlage worden de meest gebruikte stabiliteitstests beschreven van het glenohumerale gewricht.

Apprehensiontest in zit − apprehensiontest in lig

. Figuur 1  A: Apprehensiontest in zit. Uitgangshouding van de patiënt: zit. De schouderkop wordt door de onderzoeker met de duim passief naar ventraal en iets naar beneden geduwd. De test is positief als de voor de patiënt kenmerkende pijn wordt geprovoceerd. Pijn wijst op anterieure of antero-inferieure instabiliteit. Als na een eerste luxatie de apprehensiontest positief is, loopt de patiënt groot risico dat de luxatie recidiveert.[1] B: Apprehensiontest in lig. De schouderkop wordt door de onderzoeker naar ventraal getrokken.

Bijlage 1 Stabiliteitstests van het glenohumerale gewricht

119

Relocationtest − anterior releasetest

. Figuur 2  A: Relocationtest. Deze wordt direct na de apprehensiontest in lig uitgevoerd. De schouderkop wordt manueel naar dorsaal geduwd. Als de pijn hierbij afneemt, is de relocationtest positief en is er sprake van instabiliteit. B: Anterior releasetest. De anterior releasetest is is weer een vervolg op de relocationtest. Als de druk naar dorsaal plotseling wordt weggenomen en er ontstaat opnieuw pijn, dan is de anterior releasetest positief.

Internal rotation resistance strength test (IRRST)

. Figuur 3  A: Internal rotation resistance strength test, eerste deel: de onderzoeker geeft weerstand tegen de endorotatie van de schouder. De patiënt probeert de onderarm naar voren te bewegen. B: Internal rotation resistance strength test, tweede deel: de onderzoeker geeft weerstand tegen de exorotatie van de schouder. De patiënt probeert de onderarm naar achteren te bewegen. Deze test wordt uitgevoerd in het scapulaire vlak.

120

Bijlage 1 Stabiliteitstests van het glenohumerale gewricht

De test is positief wanneer de exorotatiekracht goed is en de endorotatiekracht (schijnbaar) zwak is. Een positieve IRRST wijst op intern impingement van het ventrale labrum. Het mechanisme van een positieve IRRST is erop gebaseerd dat bij een vaste positie van de arm de m. pectoralis major de humerus naar voren transleert tegen de rand van het ventrale labrum aan. Is dit pijnlijk, dan laat de patiënt na om flink aan te spannen. Bij een positieve IRRST is vaak sprake van een Bankart-laesie.

Posterior stresstest − jerktest [3]

. Figuur 4  A: Posterior stresstest. Terwijl de patiënt de arm in anteflexie, endorotatie en 15° adductie houdt, oefent de onderzoeker posterieure druk op de schouder uit via de elleboog van de patiënt, terwijl de scapula wordt gefixeerd met de andere hand. Dit veroorzaakt compressie van de posterieure ligamentaire en labrale structuren. De test is pijnlijk bij een posterieur labrumletsel.[2] B: Jerktest: In 90° abductie geeft de onderzoeker axiale druk op de bovenarm richting schouder. De onderzoeker beweegt de arm vervolgens naar horizontale adductierichting totdat 15° adductiestand is bereikt (. figuur 4A). De test is positief als schouderpijn wordt geprovoceerd met of zonder ‘klik’ of ‘knoep’.[8] Pijn wijst op een posterieur labrumletsel. Alleen een knoep of klik wijst op instabiliteit.

Kimtest

. Figuur 5  Kimtest: De kimtest[4] is een variatie op de jerktest: de beginstand is als in . figuur 4B. De eindstand van het gewricht is nu 135° anteflexie. Een niet-pijnlijke ‘knoep’ wijst op inferieure instabiliteit. Pijn wijst op een inferieur labrumletsel.

Bijlage 1 Stabiliteitstests van het glenohumerale gewricht

Sulcussign

. Figuur 6  De onderzoeker trekt de arm van de patiënt naar caudaal. Als er zich een zichtbare groeve vormt subacromiaal, is er sprake van een caudale subluxatie van het glenohumerale gewricht. De test is positief als de groeve niet verdwijnt bij exorotatie. De test geeft een algemene indruk van eventuele algehele laxiteit van het schouderkapsel (multidirectionele instabiliteit) en in het bijzonder van de laxiteit van de superieure glenohumerale ligamenten.[2]

121

122

Bijlage 1 Stabiliteitstests van het glenohumerale gewricht

Load-and-shifttest − hyperabductietest (Gagey-test)[5]

. Figuur 7  A: Load-and-shifttest. De patiënt staat enigszins voorover en laat de te onderzoeken arm ontspannen hangen. De onderzoeker beweegt de schouderkop passief afwisselend naar anteromediaal en posterolateraal. De test is positief als humerus op of over de rand kan worden geplaatst; een klik is dan voelbaar. De test is vooral betrouwbaar bij een positief testresultaat. Bij een negatief testresultaat is de test minder betrouwbaar. B: Hyperabductietest (Gagey-test). Passieve abductie glenohumeraal. De schouder wordt goed omlaag gehouden zodat er alleen glenohumerale beweging plaatsvindt. De test is positief als meer dan 100° abductie mogelijk is. De test is vooral bedoeld om de laxiteit van het inferieure glenohumerale ligament in te schatten. Als vanuit horizontale abductie (de houding in . figuur 7B) de arm naar posterieur wordt getrokken, krijgt men een indruk van de laxiteit van het mediale glenohumerale ligament.

Beighton-score De Beighton-score geeft een indicatie of er sprake is van gegeneraliseerde gewrichts­ laxiteit. De patiënt voert de volgende vijf bewegingen uit: 55 Passieve dorsaalflexie (hyperextensie) van de pink met de hand plat op tafel. Als er meer dan 90° hyperextensie mogelijk is, levert dit 1 punt op per hand. 55 Eindstandige (hyper)extensie van de elleboog (. figuur 8A). Als deze 10° of meer overstrekt kan worden, levert dit 1 punt op per elleboog. 55 Eindstandige (hyper)extensie van de knie. Als deze 10° of meer overstrekt kan worden, levert dit 1 punt op per knie. 55 De (gehele) duim wordt door abductie van de duim en flexie van de pols, passief met de andere hand tegen de volaire zijde van de homolaterale onderarm gelegd (. figuur 8B). Als dit lukt: 1 punt per duim. 55 De patiënt probeert in stand met gestrekte knieën de handen plat op de grond te plaatsen. Als dit gemakkelijk lukt, levert dit 1 punt op.

Kinderen

In totaal kan men 9 punten halen. Bij 4 punten of meer is er sprake van hypermobiliteit. Bij kinderen van zes tot twaalf jaar wordt heel vaak een score gevonden van vier of hoger. Voor een score van vijf op negen bestaat zelfs een prevalentie van ongeveer 36%. De indruk bestaat dat bij te veel kinderen een hypermobiliteitssyndroom wordt gediagnosticeerd.

Bijlage 1 Stabiliteitstests van het glenohumerale gewricht

Verder blijkt dat kinderen met een hoge Beighton-score na sporten even vaak gewrichtsklachten krijgen als kinderen met een lage Beighton-score.[6] Kennelijk bestaat er bij kinderen niet of nauwelijks gevaar op het krijgen van gewrichtsproblemen bij algehele laxiteit van de gewrichtsbanden. Aanbevolen wordt om bij jonge kinderen een score van zeven op negen als drempelwaarde te hanteren voor het diagnosticeren van een hypermobiliteitssyndroom.

123

Sporten

. Figuur 8  A: Deze elleboog kan in meer dan 10° in hyperextensie worden gebracht. B: De geabduceerde duim kan in zijn geheel tegen de volaire zijde van de onderarm worden gelegd. De test is positief.

O’Brien-test

. Figuur 9  A: Uitvoering in endorotatie: De patiënt staat met het schoudergewricht in 90° anteflexie, 10° horizontale adductie en volledige endorotatie. De onderzoeker geeft weerstand naar beneden terwijl de patiënt probeert de arm in dezelfde positie te houden. Vervolgens wordt dezelfde test gedaan met de arm in volledige exorotatie. B: Vervolgens wordt dezelfde test gedaan met de arm in exorotatie. De O’Brien-test is positief als pijn (al of niet met een ‘klikkend’ gevoel) optreedt bij de uitvoering in endorotatie en er minder of geen pijn is bij de uitvoering in exorotatie. Een positief testresultaat kan wijzen op een SLAP-laesie. De test is tamelijk sensitief maar niet specifiek.[7] De test is dus vaak vals-positief en dus weinig betrouwbaar voor het aantonen van een SLAP-laesie.[8] Bij een negatief testresultaat is er zeer waarschijnlijk geen sprake van een SLAP-laesie.

124

Bijlage 1 Stabiliteitstests van het glenohumerale gewricht

Een SLAP-laesie is een bijzonder type labrumletsel omdat de origo van de lange kop van de m. biceps brachii erbij betrokken is. Contractie van de m. biceps brachii provoceert pijn door tractie aan het superieure labrum, terwijl craniaalverschuiving van de humeruskop pijn veroorzaakt door compressie van het superieure labrum.

Biceps load II-test

. Figuur 10  De patiënt ligt op de rug op de onderzoeksbank. De onderzoeker brengt de aangedane arm passief in 120° abductie en de elleboog in 90° flexie en de onderarm in supinatie. Vervolgens wordt de arm in het schoudergewricht volledig geëxoroteerd. De patiënt ligt nu in apprehensionpositie. Vervolgens geeft de onderzoeker weerstand tegen flexie van de elleboog. De test is positief als tijdens het geven van de weerstand pijn wordt geprovoceerd in de schouder. Een positief testresultaat wijst op een SLAP-laesie.[9]

Literatuur 1

2 3 4 5 6 7

8 9

Dumont GD, Russell RD, Robertson WJ. Anterior shoulder instability: a review of pathoanatomy, diagnosis and treatment. Curr Rev Musculoskelet Med. 2011 Dec;4(4):200-7. d ­ oi: 10.1007/ s12178-011-9092-9. Riet R van, Verborgt O. Schouder en elleboog, chirurgie en postoperatieve revalidatie. Leuven/ Den Haag: Acco, 2011. 7  Hoofdstuk 8. Kim SH, Park JC, Park JS, Oh I. Painful jerk test: a predictor of success in nonoperative treatment of posteroinferior instability of the shoulder. Am J Sports Med. 2004 Dec;32(8):1849–55. Kim SH, Park JS, Jeong WK, Shin SK. The Kim test: a novel test for posteroinferior labral lesion of the shoulder-a comparison to the jerk test. Am J Sports Med. 2005 Aug;33(8):1188–92. Gagey OJ, Gagey N. The hyperabduction test. J Bone Joint Surg Br. 2001 Jan;83(1):69-74. Smits-Engelsman B, Klerks M, Kirby A. Beighton score: a valid measure for generalized hypermobility in children. J Pediatr. 2011 Jan;158(1):119-23, 123.e1–4. Oh JH, Kim JY, Kim WS, Gong HS, Lee JH. The evaluation of various physical examinations for the diagnosis of type II superior labrum anterior and posterior lesion. Am J Sports Med. 2008 Feb;36(2):353–9. Orthopedic Physical Examination Tests, an evidence based approach. Cook CE, Hegedus EJ. New Jersey: Pearson Education Prentice Hall, 2008. 7 Hoofdstuk 4. Kim SH, Ha KI, Ahn JH, Kim SH, Choi HJ. Biceps load test II: A clinical test for SLAP lesions of the shoulder. Arthroscopy. 2001 Feb;17(2):160–4.

125

Bijlage 2 Impingementtests bij subacromiaal impingementsyndroom

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van sportblessures van de schouder, DOI 10.1007/978-90-368-0618-3, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

126

Bijlage 2 Impingementtests bij subacromiaal impingementsyndroom

Pijn tijdens de uitvoering van de test (. figuur 1) is een aanwijzing voor impingement.

. Figuur 1  A: Painful arc. B: Empty can-test. De onderzoeker geeft weerstand tegen elevatie van de geëndoroteerde arm(en). C: Yocum-test. De onderzoeker geeft weerstand tegen elevatie van de geëndoroteerde arm, terwijl de hand van de patiënt op de heterolaterale schouder ligt. D: Kennedy-test (Hawkins-test). De 90° geëleveerde arm wordt door de onderzoeker passief geëndoroteerd. De test is niet heel specifiek.

127

Bijlage 3 Testen van de rotatorcuffmusculatuur

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van sportblessures van de schouder, DOI 10.1007/978-90-368-0618-3, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

128

Bijlage 3 Testen van de rotatorcuffmusculatuur

Bij de uitvoering van lagtests (. figuur 1) brengt de onderzoeker de arm van de patiënt in een bepaalde positie. Vervolgens laat de onderzoeker de arm los. Wanneer de patiënt niet in staat is de uitgangspositie van de arm te handhaven, is de test positief.

. Figuur 1 Lagtests.

Bijlage 3 Testen van de rotatorcuffmusculatuur

A en B: infraspinatus-lagtest  A: uitgangshouding.

B: voorbeeld van een positieve infraspinatus-lagtest. < 10°: geïsoleerde ruptuur. > 10°: gecombineerde supraspinatus-/infraspinatusruptuur.

C en D: supraspinatus-lagtest  C: uitgangshouding.

D: voorbeeld van een positieve supraspinatus-lagtest. < 10°: geïsoleerde ruptuur. > 10°: gecombineerde supraspinatus-/infraspinatusruptuur.

E en F: subscapularis-lagtest  E: uitgangshouding.

F: voorbeeld van een positieve subscapularis-lagtest. Wordt de rug geraakt, dan is de kans groot dat het een totale ruptuur betreft.

G: lift-offtest  Weerstandstest tegen endorotatie van de arm. Zwakte wijst op disfunctioneren van de m. subscapularis. Onvermogen om weerstand te geven wijst op een ruptuur. H: drop-armtest  De onderzoeker brengt de arm passief in elevatie. De patiënt laat

de arm langzaam zijwaarts zakken. Als de arm de laatste 90° naar beneden ‘valt’, is er waarschijnlijk sprake van een rotatorcuffruptuur.

129

131

Bijlage 4 Glenohumerale instabiliteit: oefentherapie

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van sportblessures van de schouder, DOI 10.1007/978-90-368-0618-3, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

132

Bijlage 4 Glenohumerale instabiliteit: oefentherapie

De oefeningen in deze bijlage kunnen worden gebruikt: 1. als conservatieve behandeling van glenohumerale instabiliteit; 2. als onderdeel van de revalidatie na een stabiliserende schouderoperatie. Bij het kiezen van de juiste oefeningen moet men rekening houden met de ernst van de instabiliteit, het type instabiliteit en of sprake is van status na een stabiliserende schouderoperatie. In het laatste geval moeten gehechte kapsels en gefixeerde structuren zoals labrum of rotatorcuffpezen voldoende tijd krijgen om te herstellen. Na operatie van kapsel en/of labrum wordt meestal vier weken geïmmobiliseerd. Na rotatorcuffoperaties wordt meestal zes weken geïmmobiliseerd. Daarna moet men in het algemeen nog twee maanden terughoudend zijn met het belasten van de gehechte en de met botankers gefixeerde structuren. Ten slotte wordt de belasting van de geopereerde structuren geleidelijk opgebouwd.

Punten van aandacht Anterieure instabiliteit

Posterieure instabiliteit

Multidirectionele instabiliteit

Bij anterieure instabiliteit moet men bij aanvang van de therapie uiterst voorzichtig zijn met bewegingen in eindstandige horizontale abductie en exorotatie. In het eindstadium van de revalidatie moet men, als de patiënt een bovenhandse sport beoefent, juist wel in deze positie trainen. De endorotatoren krijgen extra aandacht. Bij posterieure instabiliteit zal men in het begin terughoudend moeten zijn met opdrukoefeningen. Later wordt toegewerkt naar sportspecifieke training. Is er sprake van een sport waarbij op de armen wordt gesteund − zoals turnen − dan zal men in het eindstadium van de revalidatie juist oefeningen moeten geven waarbij steunfuncties worden getraind. Opdrukoefeningen worden dan dus wel toegepast. De exorotatoren krijgen extra aandacht bij de training.[1] Bij multidirectionele instabiliteit zal men veel variatie in de oefeningen moeten aanbrengen om de schouder in alle omstandigheden stabiel te houden. Alle rotatorcuffspieren moeten hierbij goed worden getraind. Bewegingen worden in eerste instantie rustig uitgevoerd om een goede controle over de bewegingen te krijgen. In een later stadium kunnen bewegingen sneller en uiteindelijk zeer snel worden uitgevoerd.

Oefentherapie De oefentherapie bestaat uit: 55 Spierversterkende oefeningen voor de rotatorcuffmusculatuur beginnend onder 90° elevatie, in de middenstanden van het gewricht. Geleidelijk kan men toewerken naar de eindstanden van het gewricht. Bij voorkeur wordt begonnen met gesloten-ketenoefeningen, dan semigeslotenketenoefeningen, vervolgens met elastische banden of pulley, en als ook dit goed verloopt, met vrije gewichten. Omdat bij gesloten-ketenoefeningen er enige compressie op het gewricht staat, wordt de stabiliteit beter gewaarborgd dan bij open-ketenoefeningen.

Bijlage 4 Glenohumerale instabiliteit: oefentherapie

55 Spierversterkende oefeningen van de scapulothoracale spieren zoals de m. serratus anterior en de retractoren.[2] 55 Rekoefeningen voor de m. pectoralis major en minor zodat eindstandige retractie van het schouderblad gemakkelijker mogelijk is en extreme naar voren gerichte kracht van de m. pectoralis major niet leidt tot anterieure subluxatie van de humeruskop. 55 Spierversterkende oefeningen boven 90° elevatie zodra dit pijnloos mogelijk is. Er wordt steeds meer geoefend naar de eindstanden van het glenohumerale gewricht. 55 De snelheid van de bewegingsuitslagen wordt opgevoerd tot ongeveer 200° per seconde. 55 De krachttraining wordt geleidelijk steeds meer toegepast richting de werphouding (late cocking position) en de snelheid van bewegen wordt verder opgevoerd. 55 Er wordt aandacht besteed aan de kracht en stabiliteit van de romp en de benen. 55 Mobiliserende oefeningen voor de endorotatie: rekken van het achterste kapsel en van de mm. infraspinatus en teres minor. 55 Het perfectioneren van een eventueel verkeerde techniek van bovenhands slaan of werpen, vooral tijdens de late cocking position. Twee punten zijn van groot belang om een te sterke horizontale abductie (hyperangulatie) tussen humerus en scapula tegen te gaan: 55 Er moet voldoende romprotatie tijdens de worp of slag zijn. 55 De mate van retractie van de scapula moet voldoende zijn. 55 Sportspecifieke training: 55 Werpoefeningen (7 bijlage 6). 55 Voor bovenhandse competitiesporters zijn plyometrische oefeningen van belang als laatste onderdeel van de revalidatie. Deze oefeningen worden alleen gegeven als de schouder uiteindelijk weer explosieve belastingen moet kunnen weerstaan op het sportveld (7 bijlage 5). 55 Als explosieve belastingen in de late cocking position ondanks de oefentherapie pijnlijk blijven, is een aangepaste werptechniek noodzakelijk (7 bijlage 7). De kracht van de worp of slag zal hierdoor echter verminderen. De volgende oefeningen zijn bedoeld als voorbeeld. Iedere patiënt vraagt om een individuele benadering. De toe te passen oefeningen zijn afhankelijk van de ernst van de instabiliteit en/of het type operatie dat aan de revalidatie voorafgegaan is. Pulley-oefeningen kunnen ook gemakkelijk thuis worden uitgevoerd met een elastische band.

133

134

Bijlage 4 Glenohumerale instabiliteit: oefentherapie

. Figuur 1  A: Gesloten-ketenoefening: opdrukken, licht belast. Onder andere bedoeld voor de m. serratus anterior. Aanvankelijk alleen kleine bewegingsuitslagen! B: Steunen op de arm: meer coördinatie en kracht.

. Figuur 2  A: De patiënt maakt met de gladde doek een voor-achterwaartse beweging over de grond. De mate van druk kan men variëren. Semigesloten-ketenoefening op een horizontaal vlak voor rechts, gesloten-ketenoefening voor links. B: Semigesloten-ketenoefening: de patiënt maakt met de gladde doek een voor-achterwaartse beweging over een schuin vlak. De mate van druk kan men variëren. Kan ook met een bal worden uitgevoerd.

. Figuur 3  Semigesloten-ketenoefening tegen een verticaal vlak: kan met een gladde doek of met een bal worden uitgevoerd.

Bijlage 4 Glenohumerale instabiliteit: oefentherapie

135

. Figuur 4  A: Spierversterking van de scapularetractoren. B: Het oefenen van scapularetractie en romprotatie.

. Figuur 5  A: Spierversterkende oefening voor de m. subscapularis. A1: beginpositie. A2: eindpositie. De patiënt staat met het gezicht naar de pulley toe. De grootste kracht moet worden geleverd als de arm zich in maximale endorotatie bevindt. De m. pectoralis major is dan actief insufficiënt. Kan ook excentrisch worden uitgevoerd door met twee handen het handvat naar de buik te trekken en vervolgens met één hand rustig terug te bewegen. B: Spierversterkende oefening voor de m. infraspinatus en − als de elleboog in de eindpositie los van de romp komt (kleine pijl) − ook voor de m. supraspinatus. Men begint met kleine bewegingsuitslagen in de middenstanden van het gewricht. Kan ook excentrisch worden uitgevoerd door met twee handen het handvat naar opzij te duwen en met één hand terug te bewegen.

136

Bijlage 4 Glenohumerale instabiliteit: oefentherapie

. Figuur 6  A-B: Spierversterkende excentrische oefening voor de m. supraspinatus en m. deltoideus. In zijlig wordt de gestrekte arm van 90° abductie rustig in het scapulaire vlak in adductierichting bewogen (A). De arm beweegt in het scapulaire vlak als de patiënt iets op de rug gedraaid ligt. Met een korte lastarm wordt de dumbell weer naar boven gebracht (B). C-D: Excentrisch uitgevoerde spierversterkende oefening met gestrekte armen (C) met dumbells: voor m. deltoideus en rotatorcuffspieren. Met een korte lastarm worden de dumbells weer naar boven gebracht (D). Allerlei variaties zijn mogelijk: de armen worden bijvoorbeeld meer in abductie en/of endorotatie gehouden bij het naar beneden bewegen van de dumbells.

Bijlage 4 Glenohumerale instabiliteit: oefentherapie

137

. Figuur 7  A: Zware oefeningen in ligsteun: afwisselend steunen op de handen en op de ellebogen. Vooral bedoeld voor m. serratus anterior. Allerlei variaties zijn mogelijk. Een zachte ondergrond wordt aangeraden. B: Opdrukken uit een stoel. B1: beginpositie. B2: tijdens het opdrukken. Spierversterkende oefening onder andere voor het onderste deel van de m. trapezius en de m. latissimus dorsi.

. Figuur 8  A: Oefening voor de retractoren van de scapula: het maken van een soort zwembeweging met de armen in buiklig. Vooral bedoeld voor zwemmers. B: Bij bovenhandse sporters wordt geleidelijk toegewerkt naar oefening van de werphouding zonder direct in de late cocking position te komen.

. Figuur 9  Rekoefening voor de m. pectoralis major. Nota bene: deze oefening wordt (vrijwel) in de eindstand van het glenohumerale gewricht uitgevoerd en is alleen van belang voor bovenhandse sporters als er sprake is van een verkorting van de m. pectoralis major.

138

Bijlage 4 Glenohumerale instabiliteit: oefentherapie

. Figuur 10  Rekken van het achterste kapsel en de dorsale rotatorcuff spieren: twee uitvoeringen. Dit wordt alleen gedaan bij een beperking van de endorotatie (GIRD) en symptomen van instabiliteit.

Literatuur 1 2

Tannenbaum E, Sekiya JK. Evaluation and management of posterior shoulder instability. Sports Health. 2011 May;3(3):253-63. Cools AM, Declercq G, Cagnie B, Cambier D, Witvrouw E. Internal impingement in the tennis player: rehabilitation guidelines. Br J Sports Med. 2008 Mar;42(3):165-71.

139

Bijlage 5 Plyometrische oefeningen voor de arm Patty Joldersma

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van sportblessures van de schouder, DOI 10.1007/978-90-368-0618-3, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

140

Bijlage 5 Plyometrische oefeningen voor de arm

Plyometrie kan worden gedefinieerd als een beweging waarbij een snelle deceleratie van een lichaamsdeel gemaakt wordt, direct gevolgd door een snelle acceleratie in tegengestelde richting. Bij een plyometrische oefening wordt de te trainen spier eerst op rek gebracht door een tegengestelde beweging te maken (countermovement) om vervolgens extra krachtig en explosief concentrisch te kunnen contraheren. Men kan hierbij denken aan een afsprong van een verhoging gevolgd door een maximale verticale of horizontale sprong; de m. quadriceps werkt hierbij eerst excentrisch en direct erna concentrisch. Voorbeelden van plyometrische bewegingen van de bovenste extremiteit zijn de snelle achterwaartse armbeweging voorafgaand aan een worp en de achterzwaai van een forehand bij tennis.

Stretch shortening cycle Plyometrie berust op een fysiologisch verschijnsel dat de ‘stretch shortening cycle’ (SSC) genoemd wordt. Het stretch shortening cycle-fenomeen zorgt ervoor dat een spier meer power kan produceren nadat deze eerst snel wordt uitgerekt.

Het stretch shortening cycle-principe voor de bovenste extremiteit

Wil men bovenhands een bal gooien, dan beweegt men de arm eerst snel naar achteren, in maximale exorotatie (late cocking position) om voorrek (pre-stretch) van de endorotatoren te krijgen voordat men de bal weggooit. Zo krijgt men voorafgaand aan de worp alvast een activatie van de excentrisch werkende endorotatoren, waardoor de daaropvolgende werpbeweging (endorotatie) krachtiger en explosiever zal starten dan wanneer vanuit een isometrische positie van de arm wordt geworpen. Slaat men een forehand met tennis, dan beweegt men de arm eerst snel naar achteren (pre-stretch) voordat men uithaalt.

Plyometrie en revalidatie Plyometrie wordt steeds vaker gebruikt in de sportrevalidatie. Het kan helpen om sporters na een blessure veilig en succesvol te laten terugkeren naar hun sport, omdat het de brug vormt tussen traditionele krachttraining en sportspecifieke training. Plyometrie bestaat uit een combinatie van kracht en snelheid. Het is een functionele manier van trainen omdat de overgang van excentrische naar concentrische spiercontracties, dus de plotselinge verandering van bewegingsrichting, veelvuldig voorkomt in de sport. De plyometrische oefeningen die in deze bijlage worden genoemd, zijn geschikt voor de sporter ter verbetering van sportprestaties, of voor de patiënt in het laatste revalidatietraject van een blessure zodat terugkeer naar sport mogelijk wordt.

Bijlage 5 Plyometrische oefeningen voor de arm

Aandachtspunten bij de training 55 Kwaliteit gaat boven kwantiteit. Train dan ook op techniek en kwaliteit van bewegen en niet op snelheid of resultaat. Zodra de kwaliteit van de oefeningen afneemt, stop met de training of las een langere pauze in. 55 Retractiestand. Steeds als de schouder zich in late cocking position bevindt, moet de scapula zich in retractiestand bevinden. Wijs de patiënt er regelmatig op de schouder naar achteren te houden tijdens glenohumerale abductieexorotatie. 55 Vermijd pijn. Pijn in de late cocking position wijst op onvoldoende stabilisatie van het glenohumerale gewricht. De oefening is dan waarschijnlijk te zwaar of de scapula wordt onvoldoende in retractiestand gebracht. 55 Warming-up: een uitgebreide warming-up is vereist voordat men met plyometrietraining begint. 55 Krachtopbouw: het wordt sterk afgeraden om mensen die ongetraind zijn plyometrische oefeningen uit te laten voeren. Voordat men met plyometrietraining begint, dient men te beschikken over voldoende basiskracht. In de sportrevalidatie wordt plyometrietraining toegepast aan het eind van het revalidatietraject. 55 Trainingsfrequentie en -dichtheid: omdat plyometrie een van de zwaarste vormen van krachttraining is, staat hier een supercompensatietijd van 48 tot 72 uur voor. Dit komt overeen met een trainingsfrequentie van 2 à 3 keer per week. 55 Pauzes: bij plyometrietraining zijn de pauzes tussen de oefeningen erg belangrijk. Voor de zeer intensieve oefeningen moet men een pauzeduur van 3 tot 4 minuten aanhouden en voor de minder intensieve oefeningen 1 à 2 minuten.

Plyometrische oefeningen bovenste extremiteit De volgende plyometrische oefeningen kunnen in de laatste fase van het revalidatietraject uitgevoerd worden, wanneer de sporter de schouder weer pijnvrij kan gebruiken. In de eindfase van de revalidatie worden de schouderbewegingen steeds gevaarlijker. Met andere woorden: men zoekt geleidelijk de late cocking position op om de schouderstabiliteit te trainen tijdens werpbewegingen. Om de schouder belastbaar te maken voor explosieve krachten tijdens bovenhands sporten, mag dit stukje − met name voor competitiesporters − niet overgeslagen worden. Het verdient aanbeveling tijdens late cocking-werpoefeningen (. figuur  2C, . figuur 3, . figuur 4 en . figuur 5), in eerste instantie de hand vlakbij, of boven het hoofd te houden. Dit is minder belastend voor het schoudergewricht. Bovendien is dit bij veel bovenhandse sporten een technisch betere handpositie bij opslaan, serveren, werpen, smashen enzovoort.

141

142

Bijlage 5 Plyometrische oefeningen voor de arm

. Figuur 1  A: Bovenhands gooien medicine ball symmetrisch. B: Bovenhands gooien medicine ball asymmetrisch.

Bijlage 5 Plyometrische oefeningen voor de arm

143

. Figuur 2  A: Exorotatoren in 90° abductie met elastische band, beginpositie. B: Exorotatoren in 90° abductie met elastische band, eindpositie.

. Figuur 3  A: Endorotatoren in 90° abductie met elastische band, beginpositie. B: Endorotatoren in 90° abductie met elastische band, eindpositie. C: Variatie: endorotatoren met elastische band, eindpositie.

144

Bijlage 5 Plyometrische oefeningen voor de arm

. Figuur 4  A: Werpbeweging in ruglig. B: Werpen en vangen in ruglig. C: Bal vangen in ruglig.

. Figuur 5  A: Bal tegen een muur gooien en vangen: schuttershouding. B; Bal stuiteren vanaf Swiss ball. C: Loslaten en direct weer opvangen van bal in buiklig.

Toelichting bij de oefeningen Bovenhands gooien medicine ball Figuur 1A en 1B

Met twee handen bovenhands gooien van een medicine ball tegen een gymmat of naar een partner. Het voordeel hierbij is dat de gevaarlijke late cocking position nog enigszins wordt vermeden: dit komt doordat de ellebogen zich tijdens deze oefening vóór de romp bevinden: er is dus minder sprake van horizontale abductie. Verder bevinden de handen zich tijdens het werpen recht boven het hoofd. Er is dan sprake van een kortere horizontale lastarm (van schouder tot bal): de krachten die op de humeruskop inwerken, zijn dan minder groot.

Bijlage 5 Plyometrische oefeningen voor de arm

145

Opbouw 

55 Eerst een lichte bal, daarna een zware bal. 55 Eerst wordt met beide armen evenveel kracht geleverd. Daarna gaat de aangedane arm meer kracht leveren en wordt de romp ingedraaid tijdens het werpen (. figuur 1B).

Exorotatoren in 90° abductie met elastische band

Sta met het gezicht naar de deur toe. Klem de elastische band op borsthoogte tussen de deur. Pak de band vast met één hand. Beweeg de arm naar 90° abductie en maximale endorotatie (beginpositie). Beweeg vanuit deze positie de arm naar maximale exorotatie (eindpositie: late cocking), terwijl de schouder in 90° abductie blijft. Breng vervolgens de arm terug richting endorotatie (excentrische fase voor m. infraspinatus en m. teres minor). Maak in eerste instantie langzame en steeds snellere bewegingen over het gehele traject. Maak vervolgens korte snelle bewegingen over een klein bewegingstraject (plyometrisch). Je kunt variëren door in de middenstand of meer in de beginstand (endorotatie) of eindstand (exorotatie) te bewegen.

Figuur 2A en 2B

Opbouw 

55 Langzame → snelle uitvoering van de beweging (gehele range of motion). De langzame beweging kan ook met behulp van een pulley worden uitgevoerd. 55 Snelle, korte herhalingen vanuit diverse schouderposities (middenstanden → eindstanden). Variatie 

55 Beginstand: gestrekte arm in 90° anteflexie richting deur. Eindstand: late cock­ ing position (. figuur 2B). Deze oefening is een voorbereiding op het werpen. 55 Parameters: meer herhalingen, hogere snelheid.

Endorotatoren in 90° abductie met elastische band

Sta met de rug naar de deur toe. Klem de elastische band hoog tussen de deur. Pak de band vast met één hand. Breng de schouder in 90° abductie en maximale exorotatie (beginpositie; late cocking position). Beweeg vanuit deze positie de arm naar maximale endorotatie (eindpositie), terwijl de schouder in 90° abductie blijft. Breng vervolgens de arm terug richting exorotatie: dit is de excentrische fase voor de m. subscapularis en de m. pectoralis major. Maak in eerste instantie langzame en steeds snellere bewegingen over het gehele traject. Maak vervolgens korte, snelle bewegingen over een klein bewegingstraject (plyometrisch). Je kunt variëren door in de middenstand, meer in de beginstand (exorotatie) of in de eindstand (endorotatie) te bewegen. Opbouw 

55 Langzame → snelle uitvoering van de beweging (gehele range of motion). De langzame beweging kan ook met behulp van een pulley worden uitgevoerd. 55 Snelle, korte herhalingen vanuit diverse schouderposities (korte range of motion: middenstanden → eindstanden.

Figuur 3A, 3B en 3C

146

Bijlage 5 Plyometrische oefeningen voor de arm

Parameters  meer herhalingen, hogere snelheid. Variatie  in de eindstand wordt de arm gestrekt in voorwaartse richting gehouden (. figuur 3C).

Pulley werpbeweging na onverwachte pre-stretch

De volgende oefening is een variatie op de vorige oefening en wordt alleen toegepast door (top)sporters die explosieve krachten moeten kunnen opvangen met de schouder. Sta met de rug naar de pulley toe. Stel de pulley boven schouderhoogte in. Pak het handvat vast. Positioneer de schouder in 90° abductie en exorotatie (late cocking position). De therapeut pakt de kabel vast waardoor de spanning van de schouder wordt gehaald. Zodra de therapeut de kabel onverwacht (voor de sporter) loslaat en de spanning er dus plotseling op komt te staan − de kabel trekt de schouder in exorotatierichting − reageert de sporter door zo snel mogelijk de schouder in endorotatierichting te bewegen. Door het plotseling loslaten van de kabel wordt er in de schouder een snelle deceleratie (pre-stretch) gemaakt, direct gevolgd door een snelle acceleratie (maximale concentrische beweging) in tegengestelde richting. Opbouw  55 Weinig spanning → veel spanning van de kabel afhalen (door de therapeut), waardoor er plotseling een kleinere of grotere kracht op het schoudergewricht komt te staan. 55 Nota bene: dit is een van de laatste en meest belastende oefeningen, die alleen wordt toegepast in de eindfase van het revalidatietraject. De sporter moet pijnvrij kunnen functioneren. Begin met het bewegen in de gehele range of motion (exorotatie-endorotatie) om het schoudergewricht op te warmen voordat deze oefening uitgevoerd wordt.

Bal werpen en vangen in ruglig figuur 4A, 4B en 4C

Ga in ruglig op het bankje liggen. De schouder ligt net naast het bankje omdat de arm vrij moet kunnen bewegen. Breng de schouder in 90° abductie en maximale exorotatie (beginpositie; late cocking position). Houd een bal vast in de hand. Beweeg vanuit deze positie de arm naar maximale endorotatie (eindpositie: het is afhankelijk van de grootte van de bal hoe ver je richting endorotatie kunt gaan; bal wel of niet kunnen vasthouden), terwijl de schouder in 90° abductie blijft. Breng vervolgens de arm terug richting exorotatie: dit is de excentrische fase voor m. subscapularis en m. pectoralis major. Maak in eerste instantie langzame en steeds snellere bewegingen over het gehele traject. Maak vervolgens korte, snelle bewegingen over een klein bewegingstraject (plyometrisch). 1. Houd de bal vast en maak langzame en steeds snellere bewegingen over het gehele traject. 2. Houd de bal vast en maak korte, snelle bewegingen in de late cocking position (. figuur 4A). 3. Gooi de bal op en vang hem weer, waarbij de schouder zo veel mogelijk in de late cocking position gehouden wordt. Men leert hiermee de schouder stabiliseren in deze positie en men leert te reageren op onverwachte bewegingen (. figuur 4B).

Bijlage 5 Plyometrische oefeningen voor de arm

147

4. Houd de schouder in de late cocking position. De therapeut houdt de bal boven de hand van de sporter. Zodra de therapeut de bal plots loslaat, probeert de patiënt de bal goed op te vangen door de arm zo stil mogelijk te houden (. figuur 4C). Men kan de dosering variëren door de bal op verschillende hoogtes te laten vallen. 5. Zodra de therapeut de bal plots loslaat en de sporter de bal in zijn/haar hand voelt, reageert deze door de bal op te vangen en direct maximaal op te gooien: dit is een snelle deceleratie gevolgd door maximale concentrische contractie: plyometrisch. Opbouw 

55 Lichte → zware bal (tennisbal, volleybal, medicine ball enzovoort). 55 De therapeut laat de bal van steeds grotere hoogte vallen. 55 De patiënt probeert de oefening met de ogen dicht uit te voeren en op het gevoel af te gaan.

Bal tegen de muur gooien en vangen

Sta in schuttershouding of sta met het gezicht naar de muur toe. Breng de schouder in 90° abductie en maximale exorotatie (beginpositie; late cocking position). Houd een bal vast in de hand, opbouwend van licht naar zwaar. Werp vanuit deze positie de bal tegen de muur (. figuur 5A). Probeer de bal zo te werpen, dat je hem vanuit de late cocking position telkens weer kunt opvangen. Maak korte, snelle bewegingen vanuit de schouder.

Figuur 5A

Opbouw en variatie 

55 Lichte → zware bal (tennisbal, volleybal, medicine ball enzovoort). 55 Dichtbij de muur staand → ver van de muur af staand. 55 Men kan de oefening variëren door in meer of mindere mate de schouder te abduceren tijdens het vangen en werpen. Men kan hierbij variëren tussen 90° en 160°.

Bal stuiteren vanaf een Swiss ball

Ga met de buik op de Swiss ball liggen en houd het lichaam zo gestrekt mogelijk (als een plank). Houd een bal vast in de hand (de bal moet kunnen stuiteren). Breng de schouder in 90° abductie en maximale exorotatie (beginpositie; late cocking position). Stuiter vanuit deze positie de bal op de grond. Laat de bal telkens zo hoog opkomen, dat de schouder in de late cocking position kan blijven. Maak korte, snelle bewegingen vanuit de schouder.

Figuur 5B

Opbouw 

55 Goed stuiterende bal → minder goed stuiterende bal (meer kracht zetten). 55 Langzaam stuitertempo → snel stuitertempo. Variatie  Stuiteren met de arm in 160° abductie.

Laten vallen en opvangen van een bal in buiklig

Ga op de buik op de bank liggen, waarbij de elleboog vrij kan bewegen: deze ligt net naast de bank. Breng de schouder in 90° abductie en maximale exorotatie (beginpo-

Figuur 5C

148

Bijlage 5 Plyometrische oefeningen voor de arm

sitie: late cocking position). Houd een bal vast in de hand (opbouwend van licht naar zwaar). Laat de bal los en vang hem zo snel mogelijk weer op door een endorotatiebeweging vanuit de schouder te maken. Breng de bal zo snel mogelijk weer omhoog richting maximale exorotatie. Maak in eerste instantie langzame en steeds snellere bewegingen over een groter traject. Maak vervolgens korte, snelle bewegingen over een klein bewegingstraject (plyometrisch). Opbouw 

55 Lichte bal → zware bal. 55 Langzame uitvoering → snelle uitvoering. Opmerking  De sporter moet de bal kunnen omvatten met de hand.

149

Bijlage 6 Werpoefeningen

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van sportblessures van de schouder, DOI 10.1007/978-90-368-0618-3, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

150

Bijlage 6 Werpoefeningen

. Figuur 1  A: Droog oefenen: maak een werpbeweging zonder racket of bal, eerst voorzichtig in slow motion en later, als het goed gaat, sneller. De uitvoering mag geen pijn doen. Let op voldoende retractie van de scapula. B: Het ‘ingooien’ van een bal zoals men bij voetbal gewend is te doen. Laat bij het werpen de ellebogen naar voren wijzen. C: De ‘scheve’ inworp: werp de bal met de voorkeurshand, maar raak hem aan met de andere hand. De werphand wordt nu gedwongen dichtbij het hoofd te blijven. D: De juiste techniek wordt getraind door veelvuldig met een tennisballetje tegen de muur te gooien. Als het pijn doet, dient men terug te gaan naar een vorige oefening.

151

Bijlage 7 Werptechniek

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van sportblessures van de schouder, DOI 10.1007/978-90-368-0618-3, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

152

Bijlage 7 Werptechniek

. Figuur 1  A en B: De positie van de hand. A: De hand bevindt zich te ver naar opzij. B: De hand bevindt zich in de juiste positie: recht boven het hoofd. NB: In beide gevallen is de romp niet goed ingedraaid: de schouders bevinden zich dwars op de werprichting. C, D en E: Het indraaien van de romp. C: De romp is onvoldoende ingedraaid. De schouders staan dwars op de werprichting en de elleboog bevindt zich achter de schouder (door glenohumerale retroversie). Zijaanzicht. D en E: De romp is nu wel goed ingedraaid: de schouders en de elleboog staan in één lijn met de werprichting.

Bijlage 7 Werptechniek

Aangepaste werptechniek

. Figuur 2  A: Uitgangshouding voor de worp bij normale werptechniek: de romp is goed ingedraaid en de scapula bevindt zich voldoende in retractie. Bovenaanzicht. B: Aangepaste werptechniek voor mensen met instabiliteitsklachten: de romp wordt goed ingedraaid terwijl de elleboog zich steeds voor de schouder bevindt. Tijdens het werpen wordt de elleboog verder naar voren gebracht gevolgd door de romp. Aangezien de prestaties hierdoor afnemen, is deze techniek vooral geschikt voor de recreatieve sporter.

153

155

Bijlage 8 Training van de posterieure stabiliteit: eindfase van de revalidatie

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van sportblessures van de schouder, DOI 10.1007/978-90-368-0618-3, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

156

Bijlage 8 Training van de posterieure stabiliteit: eindfase van de revalidatie

Basisoefeningen Protractie−retractie met handen tegen de muur. Protractie−retractie in kruiphouding. Protractie−retractie op handen en voeten (push-uppositie). Protractie−retractie in ruglig met dumbells in beide handen (open keten). Aandachtspunten voor de techniek  Houd het lichaam zo recht mogelijk tijdens de basisoefeningen. Zak niet in vanuit de rug. Handen staan op schouderbreedte. Breng de schouders in retractie. Beweeg vanuit deze positie de schouders in protractie. Herhaal dit een aantal keren. Opbouw  55 Steunen op de knieën → steunen op de voeten. 55 Zonder opsprong van de handen → met opsprong (intensief).

Speedladdertraining Deze oefeningen mogen pas worden toegepast als de stabiliteit van de schouder kan worden gewaarborgd door de musculatuur. Dit is nodig om een recidief van een posterieure luxatie te voorkomen. Men dient dus zeer voorzichtig te zijn met het opbouwen van de belasting. De hier besproken, zwaardere speedladderoefeningen worden alleen toegepast in de eindfase van de revalidatie, als de (top)sporter hoog belast moet kunnen steunen op de armen zoals bij turnen. Aandachtspunten voor de techniek  55 Houd de romp zo recht mogelijk tijdens de oefeningen. Zak niet in vanuit de rug/heupen. 55 Voorkom romprotatie tijdens de oefeningen. 55 Houd de schouders in protractiestand, zowel tijdens de afzet als tijdens de landing van de arm. Dit om de m. serratus anterior zo veel mogelijk te activeren tijdens de oefeningen. Zak dus niet in vanuit de rug. Opbouw 

55 Langzaam → snel. 55 Topsporters kunnen diverse speedladderoefeningen ook ‘springend’ uitvoeren, met twee handen tegelijk. Vanwege de hoge intensiteit van deze oefeningen worden deze alleen in bijzondere situaties toegepast. Variatie  In achterwaartse richting lopen, zijwaarts stappen, spreiden en sluiten

van de armen.

Bijlage 8 Training van de posterieure stabiliteit: eindfase van de revalidatie

157

. Figuur 1  A: Lengterichting: lopen, één hand per vak. Staand in push-uppositie (protractie scapulae) in de lengterichting van de speedladder, waarbij de handen zich naast elkaar bevinden en de voeten breed staan. Verplaats om de beurt één hand per vak in voorwaartse richting. Tegelijkertijd verplaatsen de voeten zich naast de ladder mee. B: Lengterichting: lopen, twee handen per vak. Staand in push-uppositie (protractie scapulae) in de lengterichting van de speedladder, waarbij de handen zich naast elkaar bevinden en de voeten breed staan. Verplaats een hand en dan de andere hand naar het volgende vak in voorwaartse richting. Begin de ene keer met de rechterhand, de andere keer met de linkerhand. Tegelijkertijd verplaatsen de voeten zich naast de ladder mee.

. Figuur 2  A: Lengterichting: smal-breed lopen. Staand in push-uppositie (protractie scapulae) in de lengterichting van de speedladder, waarbij de handen zich naast elkaar bevinden en de voeten breed staan. Plaats de rechterhand in het eerste vak (smal), vervolgens de linkerhand (smal), vervolgens de rechterhand buiten het vak (breed), ten slotte de linkerhand buiten het vak (breed). Herhaal dit tot het eind van de ladder. Tegelijkertijd verplaatsen de voeten zich naast de ladder mee. B: Lopen in dwarse richting. Staand in push-uppositie (protractie scapulae) dwars op de speedladder, waarbij de handen en voeten zich naast elkaar bevinden. Verplaats om de beurt de handen in zijwaartse richting naar het volgende vak. Begin de heenweg met de ene hand, de terugweg met de andere hand. Tegelijkertijd verplaatsen de voeten zich naast de ladder mee.

. Figuur 3  A: Dwarse richting: voor-achterwaarts stappen. Staand in push-uppositie (protractie scapulae) dwars op de speedladder, waarbij de ene hand zich in het eerste vak bevindt en de andere voor het tweede vak. Afwisselend stapt men nu met de handen, voor-achterwaarts, in en uit de speedladder. B: Spreiden en sluiten. Staand in push-uppositie (protractie scapulae) dwars op de speedladder, waarbij de ene hand zich in het eerste en andere hand zich in het derde vak bevindt. Men plaatst nu de handen een voor een in het tweede vak en vervolgens weer terug in het eerste en derde vak.

159

Register

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van sportblessures van de schouder, DOI 10.1007/978-90-368-0618-3, © 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

160

Register

A

AC-gewricht 16 acromioclaviculaire gewricht  2, 10, 16 acromioclaviculaire ligament  11 acromioclaviculaire luxatie  12 AIOS 29 AMBRI 29 anabole steroïden  110 anterieure instabiliteit  40, 75 anterieure schouderluxatie  72, 84–86 antero-inferieure instabiliteit  26, 28, 38 anterosuperieur impingement  34 anterosuperieur intern impingement  35 artro-CT 58 artro-MRI 48

B

Bankart-laesie  39, 53, 75 Bankart-repair 41 beenderig Bankart-letsel  40 biceps brachii caput longum  53 bicepstenodese 51 bicepstenotomie 51 bicipitolabrale complex  48 bone-blockaugmentatie 41

C

capsuloligamentair letsel  93 clavicula 2 conjoined tendon  41 contusie  97, 105 coracoclaviculaire ligament  11 corticosteroïden 110 cross body stretch  29

D

dead arm  46 drop-armtest 63

E

elevatie 3 engaging Hill-Sachs-defect  40 extern impingement  32

F

fibrose 111 frozen shoulder  97

G

glenohumeral internal rotation deficit (GIRD)  28 glenohumerale gewricht  2 glenoïdfractuur 94

H

HAGL-laesie 95 hematoom 111 Hill-Sachs-laesie  40, 94 humerus 2

I

ijshockey 20 inferieure glenohumerale ligament (IGHL)  40 inferieure schouderluxatie  84, 85 instabiliteit 92 intern impingement  34

J

jerktest 91 judoka 18

K

kapsel 3 kimtest 91

L

labrumletsel 93 Latarjet 41 Latarjet-operatie 42 Llatarjet-procedure 41 late cocking position  5, 26 laxiteitstest 91 lig. conoideum  16 lig. coracoclaviculare  16 lig. trapezoideum  16 ligament 3

161

ligamentum acromioclaviculare  18 ligamentum coracoclaviculare  18 ligamentum glenohumerale inferius  3 ligamentum glenohumerale medius  3 ligamentum glenohumerale superius  3 luxatierichting 96 luxatio anterior  84 luxatio erecta  84 luxatio posterior  84 luxatio superior  84

M

m. deltoideus  16 m. pectoralis major  112 m. serratus anterior  2 m. trapezius  16 mountainbiken 20

N

neurologisch letsel  96

O

O’Brien-test  28, 47

P

pianotoetsfenomeen  19, 21 posterieure schouderinstabiliteit  79 posterieure schouderluxatie  79, 80, 84, 85 posterieure schouderpijn  32 postero-inferieur labrumletsel  91 postero-inferieure instabiliteit  91 posterosuperieur intern impingement  34, 58 posterosuperieur labrumletsel  52

R

recidiefluxatie 92 recidiverende schouderluxatie  99 repositietechniek 97 rotatorcuffchirurgie 59 rotatorcufflaesie 63 rotatorcuffletsel  95, 97 rotatorcuffruptuur  63, 94, 95 ruptuur 112

S

A–W

scapula 2 scapulothoracaal glijvlak  2 scapulothoracale articulatie  2 scapulothoracale ritme  69 schouderluxatie 83 serveren 25 SLAP-laesie  50, 53 SLAP-laesie type 4  49 SLAP-letsel 49 sleeper stretch  29 smashen 25 snowboarden 20 spierfascie 111 spierruptuur  112, 113 sport 5 stabiliteit 4 sternoclaviculaire gewricht  2 sternum 2 subacromiaal (extern) impingement  63 subacromiaal (extern) impingementsyndroom  69 subacromiaal impingement  33 subacromiaal kalkdepot  107 subacromiale ruimte  106, 107 subacromiale tendinitis calcarea  107 subcoracoïdaal impingement  34 superieure schouderluxatie  84

T

tendinitis calcarea  105 Tossy 18 transscapulaire Y-opname  73 traumatische artritis  105 tuberculum-majusfractuur  95, 99 TUBS 28

V

vasculair letsel  96

W

wielrenner 18