Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers 978-90-313-8078-7, 978-90-313-8079-4 [PDF]

Zitiervorschau

Orthopedische casuı¨stiek

Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers

Redactie: Koos van Nugteren Dos Winkel

Met bijdragen van: Frederik Verstreken Mascha Friderichs

Bohn Stafleu van Loghum Houten 2010

Ó 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopiee¨n of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopiee¨n uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 9789031380787 NUR 894 Ontwerp omslag: A-graphics, Anita Amptmijer, Apeldoorn Ontwerp binnenwerk: TEFF (www.teff.nl) Automatische opmaak: Pre Press Media Groep, Zeist

Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Inhoud

1

2

Lijst van auteurs

1

Inleiding Koos van Nugteren

3

Anatomie van middenhand en vingers Musculatuur en pezen Handrug en dorsale zijde van de vingers Flexie van de vingers De duim en de pink Literatuur

4 10 10 13 14 14

Pijn aan de radiale zijde van hand en onderarm bij een 26-jarige mondhygie ¨niste Koos van Nugteren

15

Inspectie Algemene palpatie Functieonderzoek Therapie

15 15 16 17

Geleidelijk toenemende pijn aan de radiale zijde van de rechterpols bij een 45-jarige vrouw Koos van Nugteren

19

Inspectie Algemene palpatie Functieonderzoek Specifieke palpatie Therapie Literatuur

19 19 19 20 20 21

VI

Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers

2a

3

3a

4

Addendum: de ziekte van De Quervain: tendovaginitis stenosans of tendinose? Koos van Nugteren

23

Symptomatologie Etiologie Therapie Literatuur

23 24 25 26

Frequent optredende blokkeringen van ring- en wijsvinger bij een 78-jarige timmerman Koos van Nugteren

29

Algemene palpatie Inspectie Functieonderzoek Specifieke palpatie Therapie

30 30 30 30 31

Addendum: trigger finger Mascha Friderichs

33

Inleiding Anatomie Etiologie Nevenpathologie Risicofactoren Symptomatologie Klinisch onderzoek Behandeling Literatuur

33 34 34 38 38 38 39 39 43

Pijn en disfunctie van derde metacarpofalangeale gewricht, acuut ontstaan bij het tandenstoken Koos van Nugteren Inspectie Algemene palpatie Functieonderzoek Palpatie Therapie

45

45 45 45 46 46

Inhoud

4a

VII

Addendum: luxatie van de pees van de m. extensor digitorum ter plaatse van het metacarpofalangeale gewricht Koos van Nugteren Anatomie Mechanisme van het letsel Etiologie Therapie Literatuur

5

5a

6

Een 22-jarige vrouwelijke topjudoka blesseert haar wijsvinger tijdens een internationale trainingsstage Koos van Nugteren

49

49 50 50 53 54

55

Inspectie Algemene palpatie Functieonderzoek Specifieke palpatie Aanvullend onderzoek Therapie Literatuur

55 55 56 56 57 57 58

Addendum: veelvoorkomende peesrupturen Koos van Nugteren

61

Mallet finger Swan-neckdeformiteit Boutonnie `redeformiteit Jersey finger De reumatische hand Literatuur

61 64 67 68 69 70

Een 65-jarige man met hevige pijn in de wijs- en middelvinger Frederik Verstreken

73

Inspectie Palpatie Functieonderzoek Aanvullend onderzoek Therapie

73 73 73 74 76

VIII

Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers

7

8

8a

9

9a

Pijn en functieverlies van de linkerhand bij een 57-jarige vrouw met reumatoı¨de artritis Frederik Verstreken

77

Inspectie Algemene palpatie Functieonderzoek Aanvullend onderzoek Therapie

77 78 78 79 79

Een 48-jarige man met een ‘kromme’ ringvinger van zijn rechterhand Dos Winkel

83

Inspectie Palpatie Functieonderzoek Therapie

84 84 84 85

Addendum: de dupuytrencontractuur Koos van Nugteren

87

Geassocieerde aandoeningen Therapie Recidieven Literatuur

88 89 91 92

Pijn aan de ulnaire zijde van de rechterhand bij een 36-jarige man, ontstaan na een hartinfarct Koos van Nugteren

93

Algemene palpatie Functieonderzoek Specifieke palpatie Therapie

93 93 94 94

Addendum: compressie van de n. ulnaris in het kanaal van Guyon Koos van Nugteren

97

Symptomatologie bij n. ulnariscompressie Onderzoek Aanvullend onderzoek Compressieneuropathie in het kanaal van Guyon Therapie Literatuur

97 99 102 103 104 107

Inhoud

10

IX

Een 46-jarige vrachtwagenchauffeur met chronische pijn ter hoogte van de hypothenar van zijn rechterhand Frederik Verstreken

109

Inspectie Palpatie Functieonderzoek Therapie Literatuur

109 110 110 112 113

I

Functieonderzoek van middenhand en vingers

115

II

Toegevoegde tests

119

III

Innervatie van de huid van de hand

123

IV

Motorische uitval bij zenuwletsel

125

V

Excentrische spierversterking als therapie bij de ziekte van De Quervain

127

Verwijzingen naar eerder verschenen Orthopedische Casuı¨stiek

129

Register

131

Lijst van auteurs

Dos Winkel, orthopedisch fysiotherapeut. Oprichter van de International Academy of Orthopaedic Medicine, waarvan hij van 1978 tot maart 2005 president was. Koos van Nugteren, fysiotherapeut in een particuliere praktijk te Nijmegen. Specialisatie: orthopedische aandoeningen. Dr. Frederik Verstreken, orthopedisch chirurg*, verbonden aan het O.L.V. Ziekenhuis Middellares te Deurne-Antwerpen en het Universitair Ziekenhuis te Antwerpen. Specialisatie: hand, pols en voet. Mascha Friderichs, fysiotherapeut te Nijmegen.

*

Dr. Frederik Verstreken heeft naast patie¨ntencasuı¨stiek bijzonder veel fotomateriaal geleverd voor dit boek van Orthopedische Casuı¨stiek. Zonder zijn inbreng was dit boek in de huidige vorm niet mogelijk geweest.

Inleiding Koos van Nugteren

Toen in de loop van de evolutie de ‘mensaap’ rechtop ging lopen, veranderde de functie van de ‘voorpoot’ ingrijpend; de poot werd een arm met een hand die niet alleen kon grijpen, maar ook nauwkeurig kon voelen en communiceren. Door deze eigenschappen ontstonden talloze nieuwe mogelijkheden; nu kan de hand een uitgebreid scala aan subtiele functies verrichten – denk hierbij aan het hanteren van werktuigen en instrumenten, het besturen van auto’s, het bespelen van muziekinstrumenten, het lezen van braille, het typen op een toetsenbord, het strelen van een partner en het slaan met een racket. Verlies van de handfunctie heeft dan ook zeer ingrijpende gevolgen voor het individu. De volgende zaken zijn essentieel om een hand goed te laten functioneren: de hand dient voldoende stabiel te zijn, voldoende beweeglijk en de aansturing vanuit de musculatuur moet perfect verlopen. De hand is in dat opzicht een zeer ingewikkeld instrument dat gemakkelijk zijn normale functie verliest zodra er iets in dit subtiele mechanisme ‘kapotgaat’. Dit boek behandelt de middenhand en vingers met de aansturende musculatuur en pezen. Afwijkingen van het polsgewricht worden vanwege de uitgebreidheid van het onderwerp in dit boek buiten beschouwing gelaten.* Pezen die het polsgewricht passeren en hand en vingers aansturen komen wel ter sprake.

*

Uitgebreide informatie over dit onderwerp is te vinden in een eerder verschenen boek van Orthopedische Casuı¨stiek: ‘Onderzoek en behandeling van de hand: het polsgewricht’.

K. van Nugteren, D. Wesseling et al. (eds.), Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers, DOI 10.1007/978-90-313-8079-4_1, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

4

Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers

Anatomie van middenhand en vingers De ossa metacarpalia De middenhand, de metacarpus, bestaat uit de vijf middenhandsbeentjes, de ossa metacarpalia, die de carpus met de falangen verbinden en met elkaar naar palmair een concave boog vormen.[1] Deze boog is zowel van radiaal naar ulnair als van proximaal naar distaal aanwezig (figuur 0-1A en 0-1C). Elk middenhandsbeentje bestaat van proximaal naar distaal uit een basis, een corpus en een caput. De bases van de middenhandsbeentjes zijn door gewrichten met de carpus ofwel handwortel verbonden. Carpometacarpale gewrichten Het os metacarpale I articuleert met de handwortel door middel van een zadelgewricht. De onderlinge beweeglijkheid is groot, zeker ten opzichte van de andere carpometacarpale gewrichten. De ossa metacarpalia II en III zijn met de carpus verbonden door middel van zeer rigide gewrichten waarin nauwelijks beweging mogelijk is. Deze metacarpalia vormen samen met de handwortel een soort vaste basis waaromheen de bewegingen van de hand plaatsvinden. De ossa metacarpalia IV en V articuleren met de carpus via het os hamatum. De beide bases van de ossa metacarpalia vormen hierbij de kop en het os hamatum bevat de beide kommen (figuur 0-2). Deze twee ulnaire carpometacarpale gewrichten zijn enigszins beweeglijk. Zij kunnen in geringe mate flecteren en opponeren; deze bewegingen maken het mogelijk de handpalm komvormig te maken. Metacarpofalangeale gewrichten Het distale deel van ieder os metacarpale bestaat uit een gewrichtskop. Aan de palmaire zijde van de gewrichtskop zijn twee – vrij kleine – condylen te onderscheiden, bedekt met hyalien kraakbeen. Condylen

De vorm van de condylen zorgt ervoor dat collaterale ligamenten strak staan bij metacarpofalangeale flexie. Hierdoor is bij flexie van het gewricht geen laterale beweging van de vingers mogelijk (figuur 0-3). Het gewricht gedraagt zich dan als een scharniergewricht. Als het metacarpofalangeale gewricht gee¨xtendeerd is, zijn de collaterale ligamenten ontspannen. Het gewricht functioneert nu als een kogelgewricht en er is ulnairabductie en radiaalabductie van de vingers mogelijk.

Inleiding

A

5

B

C

Figuur 0-1 De ossa metacarpalia vormen met elkaar naar palmair een concave boog (A en C). De gele cirkel toont het basisgewricht van de duim, een zadelgewricht met een goede beweeglijkheid.

6

Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers

I

II

III

IV

V

II

III

IV

V

T

T C

H

C

H

Figuur 0-2 De carpometacarpale gewrichten: dorsaal en dorso-ulnair aanzicht. Het os metacarpale I articuleert met de handwortel door middel van een zadelgewricht. De ossa metacarpalia II en III zijn met de carpus verbonden door middel van zeer rigide gewrichten waarin nauwelijks beweging mogelijk is. De ossa metacarpalia IV en V articuleren met de carpus via het os hamatum. De beide bases van de ossa metacarpalia vormen hierbij de kop en het os hamatum bevat de beide kommen.

De volaire plaat De palmaire zijde van het metacarpofalangeale gewricht wordt versterkt en beschermd door een fibrocartilagineuze plaat die stevig bevestigd is aan de palmaire zijde van de basis van de proximale falanx (figuur 0-4). Als de vinger buigt in het metacarpofalangeale gewricht dan schuift deze zogeheten volaire plaat naar proximaal. De beweging wordt begeleid door twee collaterale accessoire ligamenten en door de teugelligamenten die vanaf de plaat richting os metacarpale verlopen. De beweging gelijkt enigszins op het vizier van een motorhelm dat omlaag wordt geschoven ter bescherming van de ogen. De volaire plaat vormt de scheidingslaag tussen het gewricht en de flexorpezen die het gewricht passeren (dit is goed zichtbaar in figuur 3a-3). De vrij stugge volaire plaat maakt het lastig om aan de palmaire zijde van het gewricht de gewrichtsspleet te palperen. Aan de dorsale zijde van het gewricht bevinden zich geen ligamenten. De gewrichtsspleet aan de dorsale zijde is dan ook gemakkelijk te palperen. In het metacarpofalangeale gewricht is circa 90 graden flexie mogelijk en 20 graden hyperextensie. Daarbij is in geringe mate ulnair- en radiaalabductie mogelijk. Deze neemt echter af naarmate het gewricht meer gebogen is.

Inleiding

7 Figuur 0-3 Het distale deel van de ossa metacarpalia bestaat uit een gewrichtskop (onderste paarse lijn). Aan de palmaire zijde van de gewrichtskop zijn twee kleine condylen te onderscheiden (onderste twee witte pijlen). Aan de distale zijde van de falangen bevinden zich twee duidelijke condylen (bovenste paarse lijn). Zij articuleren met de daar tegenoverliggende basis van de meer distaal gelegen falanx (bovenste gele lijn). Een richel tussen de beide kommen vormt een soort rails waarover de beide condylen sporen (zwarte pijlen).

De skiduim De skiduim is een letsel van de ulnaire collaterale ligamenten van het metacarpofalangeale I gewricht. Het is het meest voorkomende letsel van de bovenste extremiteit onder skie¨rs. De blessure ontstaat meestal door een val waarbij de duim achter de skistok blijft hangen en naar radiaal wordt geforceerd. Een ruptuur kan ook optreden tijdens balsporten waarbij een bal met hoge snelheid de ulnaire zijde van de duim raakt. Het ligamentum collaterale ulnare staat strak gespannen bij metacarpofalangeale flexie. Bij een laesie zal dus vooral valguslaxiteit ontstaan bij een gebogen metacarpofalangeale I gewricht. Als eveneens forse valguslaxiteit bestaat bij extensie van dit gewricht, zijn waarschijnlijk ook het ligamentum collaterale accessorium en de teugelligamenten gescheurd. In veel gevallen is dan chirurgische behandeling nodig om de geruptureerde banden te fixeren.

8

Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers

ligamentum collaterale

teugelligamenten

ligamentum collaterale accessorium

MC

volaire plaat = ligamentum palmare*

MC

MC= os metacarpale

Figuur 0-4 Als de vinger buigt in het metacarpofalangeale gewricht, schuift de volaire plaat naar proximaal (oranje pijl). De beweging wordt begeleid door twee collaterale accessoire ligamenten en door de teugelligamenten die beide vanaf de plaat richting het os metacarpale verlopen. Sterk vereenvoudigde weergave. * Het lig.palmare bestaat in feite uit de volaire plaat en de ligamentaire verbindingen tussen de volaire plaat en het os metacarpale.

Interfalangeale gewrichten De interfalangeale gewrichten zijn zuivere scharniergewrichten. Aan de distale zijde van een falanx bevinden zich twee duidelijke condylen die articuleren met de daar tegenoverliggende basis van de meer distaal gelegen falanx. De basis van de falanx bevat twee kommen. Een richel tussen de beide kommen vormt een soort rails waarover de beide condylen sporen (figuur 0-3). De richel kan men vergelijken met de eminentia intercondylaris van de tibia. De collaterale banden zijn – overeenkomstig de mediale knieband – in iedere stand van het gewricht gespannen, zodat alleen een flexie/exten-

Inleiding

9

siebeweging mogelijk is en geen zijwaartse bewegingen. Deze eigenschap maakt het tot een zuiver scharniergewricht. Interfalangeale gewrichten worden evenals de metacarpofalangeale gewrichten aan de palmaire zijde beschermd door een fibrocartilagineuze plaat (figuur 0-5). De volaire plaat van een interfalangeaal gewricht is echter minder beweeglijk dan die van metacarpofalangeale gewrichten.

ligamentum collaterale en ligamentum accessorium

ligamentum palmare (volaire plaat)

ligamentum collaterale

volaire plaat = ligamentum palmare*

ligamentum collaterale accessorium

Figuur 0-5 Interfalangeale gewrichten worden evenals de metacarpofalangeale gewrichten aan de palmaire zijde beschermd door een fibrocartilagineuze plaat die bij flexie van de vingers naar proximaal schuift.

10

Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers Immobilisatie

Bij immobilisatie van de vingers kunnen gemakkelijk contracturen optreden in de interfalangeale gewrichten. In de metacarpofalangeale gewrichten gebeurt dit minder snel, doordat deze gewrichten beweeglijker zijn en doordat een aantal metacarpofalangeale ligamenten voor een deel niet aan het bot, maar aan andere bandstructuren aanhechten.

Musculatuur en pezen Vrijwel alle spieren die hand en vingers aansturen, hebben hun insertie aan de ossa metacarpalia en de falangen (figuur 0-6). Eigenlijk insereert geen enkele pees aan de handwortel. Alleen de pees van de m. flexor carpi ulnaris vormt min of meer een uitzondering; deze pees omsluit namelijk het os pisiforme. Het os pisiforme is echter niet de uiteindelijke insertie, maar kan worden beschouwd als een sesambeentje binnen deze pees. De feitelijke aanhechting van de betreffende spier is de basis van het os metacarpale V. Via het ligamentum pisohamatum kunnen trekkrachten van de pees ook overgedragen worden op de hamulus van het os hamatum. Ook de m. palmaris longus vormt min of meer een uitzondering op de regel. Deze – vaak ontbrekende – spier heeft zijn aanhechting aan de aponeurosis palmaris in de handpalm.

Handrug en dorsale zijde van de vingers

Sagittale banden

De pezen op de handrug worden omgeven door fascia supratendinea en de fascia infratendinea (figuur 0-7); deze fascies zijn een voortzetting – naar distaal – van het oppervlakkige en diepe deel van het retinaculum extensorum van de pols. De fasciebladen op de handrug scheiden de supratendinale en infratendinale ruimte van elkaar. Verder naar distaal verlopen de strekpezen over de kopjes van de metacarpalia. De pezen worden op deze ‘knokkels’ gefixeerd door de distale voortzetting van de fascia supratendinea en infratendinea: hier worden zij sagittale banden genoemd (figuur 0-8). Nog verder naar distaal bevindt zich de dorsale aponeurose van de vingers, een complex geheel van bindweefselstructuren, dat zorg draagt voor de extensie van de vinger. Extensie van de vingers

Dorsale aponeurose

Extensie van de vingers wordt tot stand gebracht door de dorsale aponeurose. In de dorsale aponeurose verenigen zich de pezen van drie verschillende spiergroepen, te weten de lange vingerstrekkers, de mm. interossei en de mm. lumbricales (figuur 0-9). De extensorpezen lopen over het midden van de dorsale zijde van de vingers en verdelen zich halverwege de proximale falanx in een middelste slip. Die insereert aan de basis van de middelste falanx, en in twee zijslippen die het proximale interfalangeale gewricht passeren. Daarna verenigen deze twee zijslippen zich tot een

Inleiding

11

m. extensor carpi ulnaris m. extensor carpi radialis brevis

m. extensor carpi radialis longus m. extensor pollicis brevis m. extensor pollicis longus

dorsale aponeurose

Dorsaal aanzicht

m. abductor pollicis longus m. flexor carpi ulnaris m. flexor carpi radialis m. opponens pollicis

lig. pisohamatum

m. abductor pollicis brevis

m. opponens digiti

en m. flexor pollicis brevis

minimi

m. adductor pollicis

m. abductor digiti minimi en m. flexor digiti minimi brevis

m. flexor pollicis longus m. flexor digitorum intrinsieke handspieren:

superficialis

mm. interossei en mm. lumbricales

m. flexor digitorum profundus

Palmair aanzicht

Figuur 0-6 Inserties van pezen aan vingers en hand. Nota bene: geen enkele pees insereert aan de handwortel. Alleen het os pisiforme vormt – als sesambeentje van de m. flexor carpi ulnaris – een uitzondering.

12

Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers

Figuur 0-7 De pezen op de handrug worden omgeven door fascia supratendinea en de fascia infratendinea.

aponeurosis palmaris

fascia supratendinea

fascia infratendinea

pezen van de m extensor digitorum

gemeenschappelijke eindpees die insereert aan de distale falanx (figuur 0-9).[1] Contractie van de diverse vingerextensoren zal altijd leiden tot extensie in zowel het proximale als het distale interfalangeale gewricht. Extensie interfalangeaal

sagittale banden

kopje van het os metacarpale III Figuur 0-8 De pezen worden op de ‘knokkels’ van de vuist gefixeerd door de sagittale banden.

Spieren die aan de dorsale aponeurose kunnen trekken – en aldus extensie van beide interfalangeale gewrichten bewerkstelligen – zijn: – M. extensor digitorum, m. extensor indicis en m. extensor digiti minimi. Andere functie van deze spieren: extensie metacarpofalangeaal. – M. lumbricalis. Andere functie: flexie metacarpofalangeaal en radiale abductie. – M. interosseus dorsalis. Andere functies: spreiden van – metacarpofalangeaal – gestrekte vingers. Zorgt ook voor metacarpofalangeale flexie bij een gebogen gewricht. De spier is van groot belang voor het pakken van bolvormige voorwerpen. – M. interosseus palmaris. Andere functies: de spier verzorgt het sluiten van – metacarpofalangeaal – gestrekte vingers en geeft metacarpofalangeale flexie bij een gebogen gewricht.

Inleiding

13

rechterringvinger: radiaal zijaanzicht m. interosseus palmaris centrale slip

zijslip

Figuur 0-9 In de dorsale aponeurose verenigen zich de pezen van drie verschillende spiergroepen: de lange vingerstrekkers, de mm. interossei en de mm. lumbricales.

m. lumbricalis

rechterringvinger: dorsaal aanzicht pees van de m. interosseus dorsalis

DIP

PIP pezen van de m. interosseus palmaris en de m. lumbricalis

pees van de m. extensor digitorum

Flexie van de vingers De hand en vingers kunnen buigen dankzij een complex systeem van pezen, peesscheden en pulleys*. De pulleys zorgen ervoor dat de pezen dichtbij het bot gelokaliseerd blijven (figuur 0-10). De peesscheden zorgen voor een goed glijmechanisme van de pees ten opzichte van de omgeving. Zowel pulleys als peesscheden kunnen nogal varie¨ren voor wat betreft de vorm en het aantal.

A5

*

A4

A3

A2

A1

Pulley: letterlijke vertaling: katrol. Pezen bewegen langs een pulley waar de pees weg van het bot dreigt te geraken. De pulley is in feite het fibreuze deel van de peesschede dat op bepaalde plaatsen (figuur 0-10) de synoviale peesschede omvat.

Figuur 0-10 De pulleys (ringbanden) zorgen ervoor dat de pezen dichtbij het bot gelokaliseerd blijven. Van proximaal naar distaal worden de pulleys genummerd van A1 tot A5. Ter plaatse van de cirkel doorboort de diepe flexorpees de oppervlakkige flexorpees.

14 Figuur 0-11 De diepe en oppervlakkige flexorpezen van een vinger: palmair aanzicht. Ter hoogte van de proximale falanx ‘doorboort’ de diepe flexorpees de oppervlakkige flexorpees.

Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers

m. flexor digitorum superficialis

m. flexor digitorum profundus

Flexie in de vingergewrichten wordt tot stand gebracht door: – De m. flexor digitorum profundus. Insertie: de distale falanx. De pees overbrugt dus alle vingergewrichten. Contractie van de spier resulteert in flexie van alle vingergewrichten. Ter hoogte van de proximale falanx ‘doorboort’ de diepe flexorpees de oppervlakkige flexorpees (figuur 0-10 en 0-11). – De m. flexor digitorum superficialis. Insertie: de middelste falanx. De spier verzorgt dus de flexie van de metacarpofalangeale gewrichten en de proximale interfalangeale gewrichten. – M. flexor digiti minimi brevis (metacarpofalangeale flexie van de pink). Flexie in de metacarpofalangeale gewrichten wordt mede verzorgd door de intrinsieke handspieren. Interfalangeaal verzorgen zij de extensie. Verder hebben zij als functie: het spreiden of sluiten van de vingers.

De duim en de pink De duim heeft een afwijkende anatomie ten opzichte van de vingers. De duim heeft immers slechts twee falangen in plaats van drie. Bovendien is het os metacarpale I door middel van een beweeglijk zadelgewricht verbonden met de handwortel. Hierdoor is ook abductie, adductie en oppositie mogelijk. De duim wordt dan ook aangestuurd vanuit een groot aantal spieren waaronder flexoren, extensoren, adductoren, abductoren en ten slotte de m. opponens pollicis die de pronatie verzorgt. Men moet zich hierbij realiseren dat een m. extensor pollicis niet een zuivere extensie tot stand brengt en een m. abductor pollicis niet een zuivere abductie; de benaming geeft de belangrijkste functie van de spier aan, niet de enige functie. Dit geldt voor nagenoeg alle duimspieren. Ook de pink heeft een enigszins beweeglijk gewricht met de handwortel. Hierdoor is lichte carpometacarpale oppositie mogelijk. Deze wordt verzorgt door de m. opponens digiti minimi. Ulnairabductie van de pink wordt verzorgd door de m. abductor digiti minimi.

Literatuur 1 Lohman AHM. Vorm en Beweging. Elfde druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2008.

j 1

Pijn aan de radiale zijde van hand en onderarm bij een 26-jarige mondhygie ¨niste Koos van Nugteren

Geleidelijk ontstond een licht zeurende pijn in de hand bij een 26-jarige vrouw. De klachten werden geprovoceerd wanneer zij langdurig en krachtig kleine instrumenten en hulpmiddelen hanteerde tijdens haar parttime werk als mondhygie¨niste. Zij voelde dan pijn aan de radiale zijde van de hand ter hoogte van de duimmuis. Enkele maanden na het begin van de klachten ging zij fulltime werken, waarna de pijn vrijwel direct verergerde. Toen er ook klachten ontstonden tijdens andere bezigheden met de hand, zoals het tanken van benzine, besloot zij een fysiotherapeut te raadplegen. Status praesens Op het moment van het onderzoek heeft zij geen pijn. Pijn ontstaat immers pas als ze enige tijd werkzaamheden heeft verricht.

Inspectie Geen bijzonderheden.

Algemene palpatie Er wordt geen temperatuurverhoging geconstateerd. Er is geen sprake van zwelling. Er is sprake van lichte drukpijn ter plaatse van lokalisatie waar zij gewoonlijk pijn voelt: de webspace tussen het os metacarpale I en II. Hier bevindt zich de spierbuik van de m. interosseus dorsalis I.

K. van Nugteren, D. Wesseling et al. (eds.), Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers, DOI 10.1007/978-90-313-8079-4_2, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

16

Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers

Figuur 1-1 Lokalisatie van de webspace tussen het os metacarpale I en II.

Functieonderzoek Het functieonderzoek is vrijwel volledig negatief. Zij voelt alleen in lichte mate pijn, wanneer ze krachtig de toppen van de duim en wijsvinger tegen elkaar knijpt. Interpretatie

Het geschetste beeld lijkt nog het meest op een compartimentsyndroom: compartimentsyndromen worden symptomatisch wanneer de aangedane spier langdurig intermitterend moet contraheren: de spier zwelt dan enigszins op, waardoor druktoename binnen de spierfascie optreedt met als gevolg stremming van de veneuze afvoer en pijn.

1 Pijn aan de radiale zijde van hand en onderarm bij een 26-jarige mondhygie¨niste

17

Een bekende lokalisatie van een compartimentsyndroom is de m. triceps surae. Veel minder bekend – maar wel beschreven in de literatuur – is het compartimentsyndroom van de m. interosseus dorsalis I van de hand. De belangrijkste functie van de m. interosseus dorsalis is het vastpakken van voorwerpen tussen duim en vinger. Ik geef patie¨nte een wasknijper en laat haar gedurende vijf minuten intermitterend in de wasknijper knijpen, overeenkomstig de pincetgreep die zij ook in haar werk toepast. Al na enkele minuten ontstaat de voor patie¨nte kenmerkende pijn, die zij ook tijdens haar werk ervaart. De webspace tussen duim en vinger is na deze bezigheid licht gezwollen en fors drukpijnlijk.

Diagnose Compartimentsyndroom van de m. interosseus dorsalis I van de hand.

Therapie Conservatieve behandeling bestaat uit het verminderen of achterwege laten van de voor patie¨nt provocerende activiteit. Soms is het mogelijk de andere hand (gedeeltelijk) in te schakelen of hulpmiddelen te gebruiken bij de betreffende bezigheden. Ergotherapeutische adviezen kunnen soms een oplossing bieden. Operatieve behandeling wordt alleen toegepast wanneer langdurig conservatief beleid gefaald heeft. De ingreep is vrij eenvoudig en bestaat uit het klieven van de spierfascie van de m. interosseus dorsalis I. Patie¨nte wordt uitgebreid geı¨nformeerd over de aandoening en het mechanisme waardoor pijn wordt opgeroepen. Patie¨nte zal– waar mogelijk – proberen de niet-aangedane hand in te schakelen bij haar werkzaamheden en de provocerende activiteiten minder langdurig achter elkaar toe te passen. Dit is echter nauwelijks mogelijk aldus patie¨nte. De daaropvolgende weken heeft patie¨nte de mogelijkheid regelmatig vrij te nemen. De klachten zijn dan duidelijk minder dan voorheen. Zodra zij echter weer intensief moet werken, komt de pijn steeds weer terug. Dit patroon blijft zich de volgende maanden herhalen. Het toeval wil dat zij enkele maanden later naar een andere stad verhuist. Zij besluit haar baan op te zeggen en ander werk te zoeken in de buurt van haar nieuwe adres. Vrijwel vanaf het moment dat zij haar werkzaamheden stopt, verdwijnen de klachten. Uiteraard let zij er bij haar sollicitaties op of in haar nieuwe baan soortgelijke belastingen van haar hand worden gevraagd als in het afgelopen jaar. Zij vindt een geschikte baan en hiermee zijn haar problemen opgelost.

Follow-up

j 2

Geleidelijk toenemende pijn aan de radiale zijde van de rechterpols bij een 45-jarige vrouw Koos van Nugteren

Zonder duidelijke oorzaak ontstond geleidelijk pijn aan de radiale zijde van de rechterpols bij een 45-jarige woonconsulente. Zij deed voornamelijk zittend werk. Aanvankelijk werd de pijn alleen geprovoceerd door krachtige handbewegingen, zoals het opendraaien van jampotjes, het pakken van ordners, wringen en dergelijke. In de loop van enkele maanden breidde de pijn zich uit naar proximaal tot halverwege de onderarm. Bovendien ontstond er een zeurende pijn in rust. Zij besloot haar huisarts te raadplegen. Deze vermoedde een ‘De Quervain’-tendinitis en stuurde patie¨nt door naar de fysiotherapeut. Status praesens Er is sprake van een zeurende pijn in rust, die soms hevig wordt wanneer de patie¨nt op een bepaalde manier iets krachtig vastpakt.

Inspectie Er is een lichte zwelling waarneembaar aan de radiale zijde van pols en onderarm.

Algemene palpatie Er is geen sprake van een temperatuurverhoging in vergelijking met de niet-aangedane zijde.

Functieonderzoek Passieve polsbewegingen zijn niet pijnlijk. De weerstandstest voor radiaalabductie van de pols in combinatie met

K. van Nugteren, D. Wesseling et al. (eds.), Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers, DOI 10.1007/978-90-313-8079-4_3, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

20

Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers

weerstand tegen abductie van de duim is pijnlijk. De andere weerstandstesten zijn niet pijnlijk. De test van Finckelstein (zie bijlage II) is positief.

Specifieke palpatie Er bestaat drukpijn ter plaatse van de – licht gezwollen – pezen van de m. extensor pollicis brevis en de m. abductor pollicis longus. Interpretatie

Het verhaal van de patie¨nt, de inspectie, het functieonderzoek en de palpatie zijn kenmerkend voor de ziekte van De Quervain. De aandoening wordt gewoonlijk beschreven als een tendovaginitis van de pezen van de m. abductor pollicis longus en de m. extensor pollicis brevis. Recentelijk onderzoek suggereert echter dat een ziekte van De Quervain vooral een aandoening is van het peesweefsel. Onderzoek met MRI heeft aangetoond dat bij deze aandoening sprake is van zwelling van peesweefsel[1], vermoedelijk als gevolg van degeneratie. Gezwollen pezen kunnen een goed bewegingsverloop binnen de peesschede verstoren. Irritatie van de peesschede is dan een gevolg hiervan met soms een toename van de hoeveelheid synovia binnen de peesschede. In het geval van beschreven patie¨nt wordt geen temperatuurverhoging gevonden ter plaatse van de gezwollen pezen. Kennelijk is geen sprake van inflammatie. Het klinisch beeld wijst op een tendinose en geen tendinitis of tendovaginitis.

Diagnose Tendinose van de pezen van de m. extensor pollicis brevis en de m. abductor pollicis longus (ziekte van De Quervain).

Therapie We besluiten deze aandoening, de tendinose van de duimpezen, te behandelen met excentrisch toegepaste spierversterking. Uitvoering De uitvoering komt ongeveer overeen met die van de tenniselleboog. De patie¨nt zit op een stoel, de onderarm op een tafel of op de eigen knie, en de hand – met daarin een dumb-bell – over de rand van de tafel. De onderarm wordt in de middenstand tussen pro- en supinatie op de tafel of de knie gelegd (zie bijlage V). In deze houding wordt excentrisch geoefend. De patie¨nt tilt met de gezonde hand de dumb-bell op en laat deze zonder hulp

2 Geleidelijk toenemende pijn aan de radiale zijde van de rechterpols bij een 45-jarige vrouw

langzaam – in circa twee seconden – weer zakken. De patie¨nt kan door iets meer te proneren of supineren exact die houding zoeken die de kenmerkende pijn oproept. Het gewicht van de halter wordt zodanig gekozen dat de oefening in geringe mate (extra) pijn provoceert. Frequentie: 4 6 15 herhalingen, tweemaal per dag. Voor en na het oefenen rekt patie¨nte de aangedane pezen. Dit kan actief of passief gedaan worden (figuur 2-1 en 2-2).

Figuur 2-1 en 2-2 Voor en na het oefenen rekt patie¨nte de aangedane pezen. Dit kan actief (A) of passief (B).

Na een maand is de pijn in rust verdwenen. Patie¨nte traint dan met dumbbells van 2½ kg. Geleidelijk wordt het gewicht verzwaard naar 4 kg. De eropvolgende maand nemen de klachten nog iets af. Patie¨nte ervaart dan echter nog steeds pijn bij het tegelijk uitvoeren van een radiaalabductie en een abductie van de duim. Deze beweging lijkt soms – met pijn – te blokkeren. We besluiten met meer variatie te gaan oefenen en gebruiken hiervoor een stok met in het midden een touw eraan gebonden. Aan het touw hangt een gewicht van 2½ kg. Het touw wordt op de stok gerold. De oefening bestaat uit het laten afrollen (van het touw) van de stok, terwijl deze voor het lichaam wordt gehouden (figuur 2-3). De oefening wordt zowel in bovenhandse greep als in onderhandse greep vastgehouden. Bij deze oefeningen worden de polsflexoren en polsextensoren excentrisch getraind. Na circa drie weken (bijna drie maanden na aanvang van de behandeling) is patie¨nte nagenoeg klachtenvrij.

Literatuur 1 Glajchen N, Schweitzer M. MRI features in De Quervain’s tenosynovitis of the wrist. Skeletal Radiol. 1996;25(1):63-5.

Follow-up

21

22 Figuur 2-3 Aan het touw hangt een gewicht van 2½ kg. De oefening bestaat uit het laten afrollen (van het touw) van de stok terwijl deze voor het lichaam wordt gehouden.

Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers

j 2a

Addendum: de ziekte van De Quervain: tendovaginitis stenosans* of tendinose? Koos van Nugteren

De ziekte van De Quervain** wordt in het algemeen omschreven als een peesschedeontsteking (tendovaginitis ofwel tenosynovitis) van de m. abductor pollicis longus en de m. extensor pollicis brevis. De pezen lopen door het eerste compartiment van de extensorenloge ter plaatse van de processus styloideus radii (figuur 2a-1). Dit compartiment is ongeveer 1 cm lang. Hier ontstaat pijn als de pezen tijdens bewegen van de duim met hun peesscheden door het compartiment ‘schuiven’. Zoals verder in dit hoofdstuk zal blijken, is het zeer de vraag of de term tendovaginitis (ontsteking van de peesschede) correct is. Normaliter is namelijk geen sprake van inflammatoire cellen in het aangedane weefsel.

De anatomie van en rond de eerste extensorenloge kent vele variaties. Klassiek is sprake van ´e´en compartiment en twee pezen (figuur 2a-1). Fylogenetisch zijn beide pezen afkomstig van een gemeenschappelijke spier; de splitsing komt alleen bij de mens en de gorilla voor.[1] Soms zijn er meerdere splitsingen en dus ook meer dan twee pezen. Verder wordt de extensorenloge vaak door septa verdeeld in meerdere subcompartimenten. Ook hierin bestaat veel anatomische variatie.

Symptomatologie Een patie¨nt met de ziekte van de Quervain heeft pijn rond de processus styloideus radii. De pijn straalt vaak uit naar distaal in de richting van de duim en naar proximaal in de onderarm. De pijn ontstaat vooral tijdens abduceren en extenderen van de duim. Verder is sprake van rekpijn van de aangedane pezen wat tot uiting komt bij de test van Finkelstein (zie bijlage II). * Stenosans = gepaard gaande met een vernauwing. ** Fritz de Quervain was een Zwitserse chirurg. Hij leefde van 1868 tot 1940 en beschreef de aandoening in 1895.

24

Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers

Figuur 2a-1 Het retinaculum extensorum is een bandstructuur aan de dorsale zijde van de pols. Het bevat gewoonlijk zes compartimenten met daarin de pezen van pols-, duim-, en vingerextensoren en de pees van de m. abductor pollicis longus. 1. m. abductor pollicis longus en m. extensor pollicis brevis 2. m. extensor carpi radialis longus en brevis 3. m. extensor pollicis longus 4. m. extensor digitorum en m. extensor indicis 5. m extensor digiti minimi 6. m. extensor carpi ulnaris

3

4

5

6

2

radius

ulna

1

Etiologie

Histologie

MRI

Echografie

In het algemeen wordt als oorzaak beschreven: een tendovaginitis van beide peesscheden ten gevolge van overbelasting. Beide zaken blijken echter niet of niet altijd te kloppen. Allereerst vindt men bij onderzoek onder grote groepen patie¨nten niet een hogere incidentie van de aandoening in de dominante hand.[2] Dit suggereert sterk dat overbelasting geen rol speelt. Ook worden bij histologisch onderzoek van pees(schede)weefsel geen inflammatoire cellen gevonden.[3] Eigenlijk mag men dus niet spreken van een tenosynovitis; de uitgang ‘-itis’ betekent immers ‘ontsteking’. Ten slotte zijn op MRI-opnamen zwelling van de betreffende pezen en peritendineus oedeem zichtbaar.[4] Ook bij echografisch onderzoek wordt in geval van een ziekte van De Quervain gezwollen peesweefsel gevonden.[5] Dit zijn tekenen die wijzen op een degeneratief beeld van de pees (tendinose).* Behalve zwelling zijn er ook andere tekenen van tendinose: zo vindt men bij echografisch onderzoek tekenen van neovascularisatie binnen de aangedane pezen (zie kader Neovascularisatie). Het ziet ernaar uit dat een ziekte van De Quervain eerder berust op een degeneratief proces van het peesweefsel dan op een inflammatoir proces.

*

Uitgebreide informatie over dit onderwerp is te vinden in een eerder verschenen boek van Orthopedische Casuı¨stiek: ‘Onderzoek en behandeling van peesaandoeningen/ tendinose’.

2a Addendum: de ziekte van De Quervain: tendovaginitis stenosans of tendinose?

Neovascularisatie Knobloch et al. (2008) vonden bij personen met de ziekte van De Quervain tijdens echografisch onderzoek zwelling en neovascularisatie binnen de pezen van de m. abductor pollicis longus en de m. extensor pollicis brevis.[5] Het verschijnsel ‘neovascularisatie’ was al eerder beschreven bij onder andere achillespeestendinose[6,7] en kniepeestendinose (jumpers knee).[8] Hypervasculaire zones kunnen zich gemakkelijk vormen binnen een gedegenereerde pees. Met de nieuwgevormde haarvaten groeien vrije zenuwuiteinden het peesweefsel in. De vrije zenuwuiteinden zijn verantwoordelijk voor de pijn die optreedt bij de aandoening. Knobloch et al. vermoedden dat in geval van een ‘De Quervain disease’ sprake was van eenzelfde type aandoening als achillespeestendinose, het impingementsyndroom (door rotatorcufftendinose) en de tenniselleboog (door tendinose van de origo van de polsextensoren). Aangezien al deze degeneratieve aandoeningen behandeld worden met excentrische krachttraining, besloten zij drie vrouwelijke atleten met een ‘De Quervain disease’ ook te behandelen met dit type krachttraining. Drie dagen voor het begin van de krachttraining kregen de patie¨nten een scleroserende injectie met polidocanol teneinde de nieuwgevormde bloedvaatjes inclusief vrije zenuwuiteinden te vernietigen. Een maand na het begin van de excentrische krachttraining waren twee van de drie patie¨nten klachtenvrij. De derde vertoonde vermindering van klachten, maar moest later toch nog geopereerd worden. Het onderzoek geeft geen uitsluitsel over de exacte reden voor het succes; dit kan de scleroserende injectie zijn, de excentrische training of beide.

Het idee dat een pees door een vernauwde inflammatoire peesschede beweegt en daardoor klachten veroorzaakt, klopt dus waarschijnlijk niet. Het ligt meer voor de hand dat een gezwollen gedegenereerde pees zich beweegt door een peesschede van normale omvang en daardoor klachten veroorzaakt.

Therapie De meest toegepaste behandelingen bij een ziekte van De Quervain zijn: relatieve rust, het dragen van een brace of het toepassen van een corticosteroı¨dinjectie. Hoewel goede resultaten worden gemeld van een corticosteroidinjectie[9], zijn er toch een gevallen beschreven waarbij enige tijd na toediening ervan een peesruptuur optrad.[10] Diverse studies tonen aan dat een corticosteroı¨dinjectie in en nabij peesweefsel leidt tot (verdere) degeneratie[11] en verzwakking van de pees[12]. Men vermoedt dat corticosteroı¨den de aanmaak van nieuw collageen vertragen binnen de tenocyt (peescel), zodat de kwaliteit van het collageen in de pees geleidelijk afneemt.[13] Enige terughoudendheid is dus op zijn plaats.[14]

25

26

Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers

Van geen van de conservatieve behandelmethoden bestaat overtuigend bewijs voor de effectiviteit ervan. Excentrische krachttraining Aangezien sinds enige tijd het vermoeden bestaat dat peesdegeneratie een rol kan spelen bij het ontstaan van klachten, ligt het voor de hand om excentrische krachttraining in de conservatieve therapie te betrekken. Door excentrische training wordt een gezwollen gedegenereerde pees gezonder en slanker. Een eerste pilotstudie naar de effecten van excentrische krachttraining geeft hoopgevende resultaten.[5] Een mogelijkheid voor een trainingsprogramma staat beschreven in de voorgaande casus en in bijlage V. Er zijn diverse uitvoeringen voor excentrische training denkbaar. Als conservatief beleid niet helpt, kan men alsnog besluiten te opereren. Tijdens de operatie wordt door het klieven van het overliggende retinaculum extensorum meer ruimte gemaakt voor de pees.

Literatuur 1 Smet L de, Driessens M, Stoffelen D, Ransbeek H van, Veldhoven G van. Handchirurgie. Leuven-Apeldoorn: Garant, 1999. 2 Kay NR. De Quervain’s disease. Changing pathology or changing perception? J Hand Surg Br. 2000;25(1):65-9. 3 Clarke MT, Lyall HA, Grant JW, Matthewson MH. The histopathology of De Quervain’s disease. J Hand Surg Br. 1998;23(6):732-4. 4 Glajchen N, Schweitzer M. MRI features in De Quervain’s tenosynovitis of the wrist. Skeletal Radiol. 1996;25(1):63-5. 5 Knobloch K, Gohritz A, Spies M, Vogt PM. Neovascularisation in De Quervain’s disease of the wrist: novel combined therapy using sclerosing therapy with polidocanol and eccentric training of the forearms and wrists-a pilot report. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008;16(8):803-5. 6 Pufe T, Petersen WJ, Mentlein R, Tillmann BN. The role of vasculature and angiogenesis for the pathogenesis of degenerative tendons disease. Scand J Med Sci Sports. 2005;15(4):211-22. 7 Alfredson H, Ohberg L. Neovascularisation in chronic painful patellar tendinosis – promising results after sclerosing neovessels outside the tendon challenge the need for surgery. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2005; 13(2):74-80. 8 Hoksrud A, Ohberg L, Alfredson H, Bahr R. Color Doppler ultrasound findings in patellar tendinopathy jumper’s knee. Am J Sports Med. 2008;36(9): 1813-20. 9 Sawaizumi T, Nanno M, Ito H. De Quervain’s disease: efficacy of intrasheath triamcinolone injection. Int Orthop. 2007;31(2):265-8. 10 Yuen A, Coombs CJ. Abductor pollicis longus tendon rupture in De Quervain’s disease. J Hand Surg Br. 2006;31(1):72-5. 11 Tatari H, Kosay C, Baran O, Ozcan O, Ozer E. Deleterious effects of local

2a Addendum: de ziekte van De Quervain: tendovaginitis stenosans of tendinose? corticosteroid injections on the Achilles tendon of rats. Arch Orthop Trauma Surg. 2001;121(6):333-7. 12 Hugate R, Pennypacker J, Saunders M, Juliano P. The effects of intratendinous and retrocalcaneal intrabursal injections of corticosteroid on the biomechanical properties of rabbit Achilles tendons. J Bone Joint Surg Am. 2004;86-A(4):794-801. 13 Wong MW, Tang YN, Fu SC, Lee KM, Chan KM. Triamcinolone suppresses human tenocyte cellular activity and collagen synthesis. Clin Orthop Relat Res. 2004 Apr;(421):277-81. 14 Paavola M, Kannus P, Ja¨rvinen TA, Ja¨rvinen TL, Jo´zsa L, Ja¨rvinen M. Treatment of tendon disorders. Is there a role for corticosteroid injection? Foot Ankle Clin. 2002;7(3):501-13.

27

j 3

Frequent optredende blokkeringen van ring- en wijsvinger bij een 78-jarige timmerman Koos van Nugteren

Nog steeds deed hij geregeld allerlei klussen, deze inmiddels lang gepensioneerde timmerman. Hij werd echter vaak gehinderd door pijnlijke blokkeringen van zijn ring- en wijsvinger. Vooral als hij krachtig een hamer of ander gereedschap stevig vasthield, blokkeerde er iets: het was dan onmogelijk om zijn ring- en/of wijsvinger actief te strekken. Om er weer beweging in te krijgen moest hij met zijn andere hand de betreffende vingers passief strekken; met een pijnlijke ‘knoep’ schoten ze dan weer los. Aanvankelijk was het vrij eenvoudig om op deze manier de vingers weer in beweging te krijgen. Na een half jaar echter kostte het veel kracht en moeite om – vooral de ringvinger – weer los te trekken. Bovendien ontstond tijdens het ‘losschieten’ van de vinger steeds een hevige pijnscheut. Hij besloot dan ook zijn huisarts te raadplegen. Figuur 3-1 Geblokkeerde ringvinger.

K. van Nugteren, D. Wesseling et al. (eds.), Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers, DOI 10.1007/978-90-313-8079-4_4, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

30

Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers

Status praesens Patie¨nt heeft tijdens het consult geen last, maar kan het probleem gemakkelijk oproepen door krachtig een vuist te maken.

Algemene palpatie Geen bijzonderheden.

Inspectie Na het maken van een vuist is sprake van onvermogen de wijs- en ringvinger weer te strekken. Bij passieve strekking schieten de vingers plotseling met een pijnscheut weer los.

Functieonderzoek Mobiliteit en spierkracht van pols- en vingergewrichten zijn in orde.

Specifieke palpatie In de handpalm zijn ter plaatse van de flexorpezen van digiti II en IV verhardingen palpabel. Deze verhardingen bevinden zich iets proximaal van de kopjes van de ossa metacarpalia II en IV. Interpretatie

Hier is duidelijk sprake van een trigger finger van ringvinger en wijsvinger. Een trigger finger wordt veroorzaakt door een verdikking (knobbel) in een flexorpees ter hoogte van de middenhand of een vernauwing van de peesschede (pulley*). Als de patie¨nt de aangedane vinger buigt, beweegt de flexorpees naar proximaal ten opzichte van de omhullende peesschede. De knobbel passeert hierbij een nauwer deel van de peesschede, waarna de verdikking in een relatief ruim deel komt te liggen. Als de patie¨nt de hand weer actief probeert te strekken, bewegen de aangedane pezen weer naar distaal. De knobbel ‘botst’ daarbij tegen (het vernauwde deel van) de peesschede en kan deze niet passeren (figuur 3a-3). Alleen krachtige passieve strekking van de vinger kan verdere distaalverplaatsing van de knobbel door de peesschede forceren. De medische term voor trigger finger is: tendovaginitis stenosans**, verwijzend naar een vernauwing van de peesschede, of tendovaginitis nodosa***, wat verwijst naar een verdikking (knobbel) in de pees. * De pulley is in feite het fibreuze deel van de peesschede dat het synoviale deel omsluit. ** Stenose = vernauwing. *** Nodus = knobbel; nodulus = knobbeltje.

3 Frequent optredende blokkeringen van ring- en wijsvinger

31

Diagnose Tendovaginitis stenosans (of nodosa) digiti II en IV

Therapie De behandeling van een trigger finger bestaat uit een corticosteroı¨dinjectie in de peesschede van de aangedane pees. Dit wordt gedaan om de zwelling van de aangedane pees te verminderen, zodat deze gemakkelijker door de peesschede kan glijden. Als een injectie onvoldoende helpt, kan operatie uitkomst bieden. hierbij wordt de peesschede gekliefd en eventueel fibrotisch weefsel van de pees gereseceerd.

Corticosteroı¨dinjectie

Bovenstaande patie¨nt krijgt een corticosteroı¨dinjectie in de peesscheden van de flexorpezen van digiti II en IV. Al enkele uren na de injecties ervaart de patie¨nt vermindering van klachten. Dezelfde avond zijn de klachten meer dan gehalveerd, aldus patie¨nt. Enkele dagen later is hij nagenoeg klachtenvrij.

Follow-up

j 3a

Addendum: trigger finger Mascha Friderichs

Inleiding Een trigger finger, ofwel ‘hokkende vinger’, ontstaat wanneer door verdikking van de flexorpezen van de vinger of vernauwing van de peesschede (pulley) ter hoogte van het metacarpofalangeale gewricht de pezen niet soepel meer door de peesschede glijden. Kenmerkend voor de aandoening is dat de pezen bij het strekken van de vinger blijven steken en vervolgens met een klik door de peesschede schieten. Dit wordt ook wel ‘hokken’ of ‘knappen’ genoemd. Daarnaast is er sprake van pijn en een verminderde mobiliteit van de aangedane vinger.[1] Trigger finger is een van de 23 aandoeningen die geclassificeerd worden als specifieke CANS (aandoeningen van arm, nek en/of schouder). Het merendeel van alle trigger fingers is primair ofwel idiopatisch. Een secundaire trigger finger kan onder andere voorkomen bij patie¨nten met diabetes, reumatoı¨de artritis of jicht.[2,3,4,5] Een secundaire trigger finger is moeilijker te behandelen dan een primaire. Om de ernst van de trigger finger aan te geven wordt een indeling gemaakt in vier gradaties (zie tabel 3a.1).[6,7,8] Een trigger finger komt voornamelijk bij twee leeftijdscategoriee¨n voor: kinderen onder de 6 jaar en volwassenen boven de 40 jaar.[9] Bij kinderen is in 90% van de gevallen de duim aangedaan. Bij een kwart is de aandoening bilateraal. Er is geen verschil tussen jongens en meisjes en tussen rechts en links. In de literatuur is geen overeenstemming over welke vinger bij volwassenen het vaakst is aangedaan.[1,4,6,9,10] Duidelijk is dat het vaker de duim, middelvinger of ringvinger betreft dan de wijsvinger of pink. Er kunnen tegelijkertijd meerdere vingers zijn aangedaan. Bij volwassenen komt trigger finger het vaakst voor tussen 40 en 60 jaar. De aandoening komt tot zes keer vaker voor bij vrouwen dan bij mannen en de rechter-

34

Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers

Tabel 3a.1

Gradering van de trigger finger (volgens Quinnell20)

Gradatie

Kenmerk

Graad I

Pijn. Geen vloeiend verloop van de flexie en extensie.

Graad II

Hokken van de vinger is actief te corrigeren.

Graad III

Onvermogen tot actieve extensie. Hokken van de vinger is passief te corrigeren.

Graad IV

Contractuur. Passieve correctie is niet meer mogelijk; er is sprake van een flexiecontractuur in het proximaal interfalangeaal gewricht.

zijde is vaker aangedaan dan links, doordat dit meestal de dominante zijde is. Er zijn nog weinig concrete gegevens over de prevalentie* van trigger finger. Bij kinderen ligt de prevalentie tussen 0,2% en 2,0%. Bij volwassenen is dat 2-3%.[1,9,10,11]Onder diabetici loopt deze kans zelfs op tot 10%.

Anatomie Het peesblad van de flexoren van de vingers bestaat uit een membraneuze synoviale component en een ligamenteuze component.[9] De pezen van de m. flexor digitorum superficialis (FDS), de m. flexor digitorum profundus (FDP) en in het geval van de duim de m. flexor pollicis longus (FPL) lopen samen met het membraneuze peesblad in longitudinale richting. Het ligamenteuze deel van het peesblad bestaat uit een aantal ringvormige en kruisvormige pulleys (figuur 3a-1).[1,9,4] Doordat de pulleys de pezen dicht bij de botstukken en gewrichten houden, zorgen ze ervoor dat de flexie zo efficie¨nt mogelijk verloopt. Bij een trigger finger is gewoonlijk de eerste ringvormige pulley, de A1-pulley, aangedaan, doordat hierop de grootste krachten inwerken.

Etiologie Een trigger finger wordt veroorzaakt door een wanverhouding tussen de omvang van de pezen en de ruimte binnen de peesschede.[4,12]Dit kan komen door zwelling van de pezen, zwelling van de synoviale membraan *

Het (procentuele) aantal gevallen van een aandoening in een populatie op een bepaald tijdstip.

3a Addendum: trigger finger

35 Figuur 3a-1 Bij een trigger finger is gewoonlijk de A1-pulley aangedaan.

A5

A4

A3

A2

A1

of verdikking en vernauwing van het ligamenteuze deel van het peesblad.[2,7] Soms is sprake van hypertrofie en fibrocartilagineuze metaplasie* van het fibreuze deel van de peesschede (figuur 3a-2): vernauwing en verharding van de fibreuze peesschede (pulley) treden hierbij op met als gevolg irritatie en blokkering van de erdoorheen lopende flexorpees.[10]

os metacarpale

frictie tussen pees en peesschede bij maximale flexie metacarpofalangeaal

fibreuze deel van de peesschede

synoviale deel van de peesschede

naar Akhtar et al. (2005)

os metacarpale

vorming van fibrocartilagineus weefsel geeft vernauwing en verharding van de peesschede

Dat de precieze etiologie nog niet vaststaat, blijkt uit de verschillende namen die voor trigger finger gebruikt worden. De meest gebruikte term voor trigger finger is stenosing (vernauwende) tenosynovitis. Hoewel deze term nog vaak voorkomt in de literatuur, wordt door verschillende auteurs betoogd dat het geen correcte term is. Hiervoor hebben zij verschillende redenen:

*

Metaplasie: omvorming van cellen van het ene type weefsel naar cellen van een ander type weefsel.

Figuur 3a-2 Soms is sprake van hypertrofie en fibrocartilagineuze metaplasie van het fibreuze deel van de peesschede. Vernauwing en verharding van de fibreuze peesschede (pulley) treden hierbij op met als gevolg irritatie en blokkering van de erdoorheen lopende flexorpees.

36

Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers

– Een eerste commentaar dat op de naam ‘stenosing tenosynovitis’ geleverd wordt, is dat de pathologische veranderingen zich niet in het tenosynovium, maar in het ligamenteuze deel van het peesblad bevinden.[1,4] Om deze reden zou de term ‘tendovaginitis’ meer geschikt zijn om de trigger finger te beschrijven. – Andere kritiek op de term stenosing tenosynovitis is dat er bij trigger finger lang niet altijd inflammatie aanwezig is.[9] De histologische veranderingen die plaatsvinden, wijzen op aanpassingen aan drukkrachten tussen de pezen en de pulley. Tevens is er sprake van degeneratieve veranderingen van het weefsel. ‘Flexor tendon entrapment’ wordt als alternatieve term voorgesteld, omdat deze term beter weergeeft wat zich werkelijk afspeelt in geval van een trigger finger.[9] Terminologie

In Nederlandse publicaties over de trigger finger wordt meestal de benaming ‘tendovaginitis stenosans’ genoemd.[12] Soms wordt echter niet de term tendovaginitis, maar de term tenosynovitis gebruikt. In de Nederlandstalige literatuur wordt in het algemeen geen onderscheid gemaakt tussen tendovaginitis en tenosynovitis. Volgens diverse Nederlandse woordenboeken[13,19 ]is tenosynovitis zelfs synoniem aan tendovaginitis. Beide hebben de betekenis peesschedeontsteking. In de Engelstalige literatuur maakt men meestal wel onderscheid: een tenosynovitis heeft betrekking op inflammatie van het synovium ofwel het synoviaalvlies van de peesschede, terwijl de tendovaginitis betrekking heeft op het fibreuze deel van de peesschede. Eigenlijk zou de term ‘tendovaginosis stenosans’ beter zijn voor al die gevallen waarin inflammatie niet aanwezig is.

Reumatoı¨de artritis Nota bene: een echte inflammatie van peesscheden wordt wel vaak gezien als sprake is van een auto-immuunaandoening die zich richt op synoviale weefsels (gewrichtskapsels en peesscheden). Reumatoı¨de artritis is een veelvoorkomend voorbeeld van een aandoening die een verhoogd risico geeft op het krijgen van een (secundaire) trigger finger. In dergelijke gevallen is dus sprake van een echte tenosynovitis. Als deze chronisch is, bestaat het risico van een peesruptuur. Als operatieve behandeling nodig is, zal men gewoonlijk alleen een synovectomie toepassen en de pulley intact laten.

Nodulaire en diffuse vorm Bij de trigger finger kan onderscheid worden gemaakt tussen een nodulaire (figuur 3a-3C en D) en een diffuse vorm (figuur 3a-3B). Bij de eerste is er sprake van een vaak duidelijk palpabele knobbel of nodule in de pees. Deze beweegt mee wanneer de patie¨nt de vinger buigt of strekt.[12]

3a Addendum: trigger finger

37

De nodule ontstaat door chronische, herhaalde frictie tussen de pees en het omvattende peesblad (pulley).[4] Dit kun je je voorstellen als een draadje dat herhaaldelijk door het oog van een naald getrokken wordt; na een tijdje gaat het draadje rafelen en vormt zich een bolletje. Bij het diffuse type is er sprake van een uitgebreider gebied met hypertrofie en het ontstaan van littekenweefsel in de peesschede.[14]

trigger finger diffuse en nodulaire vorm

os metacarpale

A: normale situatie

B: diffuse vorm: peesdegeneratie met zwelling van de pees

C: nodulus in de pees bij een gestrekte vinger

D: nodulus bij gebogen vinger

trigger finger: het strekken van de vinger wordt geblokkeerd

Figuur 3a-3 De trigger finger: sterk vereenvoudigde illustratie.

38

Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers

Nevenpathologie Zoals eerder gezegd komt trigger finger vaker voor onder diabetici. Deze relatie is alleen afhankelijk van de duur van de diabetes, niet van de mate van glykemische controle die iemand heeft.[1,9] Trigger finger komt even vaak voor bij diabetes type 1 als bij type 2.[10 ]Andere ziekten die een verhoogde kans op trigger finger laten zien, zijn: hypothyreoı¨die, reumatoı¨de artritis, nierfalen, amyloı¨dose en hartfalen.[1,9,10] Daarnaast komt een trigger finger soms samen voor met carpaletunnelsyndroom, de ziekte van De Quervain of de ziekte van Dupuytren. Bij kinderen kan een trigger duim mede veroorzaakt worden door genetische factoren.[9]

Risicofactoren Een trigger finger wordt zelden veroorzaakt door een acuut trauma. De oorzaak is meestal het langdurig herhaalde kleine bewegingen verrichten met de vinger, vooral wanneer iemand niet aan die bewegingen gewend is.[9,10] Het knijpen met alleen de duim en vingertop (pincetgreep*) geeft grotere krachten dan het grijpen met de hele hand. Ook druk van voorwerpen (bijvoorbeeld een schaar) tegen de pulley kan bijdragen aan het ontstaan van een trigger finger. Of een trigger finger vaker voorkomt bij bepaalde beroepen, is nog niet bewezen.

Symptomatologie Kenmerkend voor de trigger finger is het niet soepel verlopen, vaak met een klik, van de extensie van de vinger.[1,3,4,9,10] De symptomen ontstaan vaak geleidelijk. In het begin is er gewoonlijk nog geen sprake van pijn, maar na verloop van tijd kunnen de bewegingen van de vinger pijnlijk worden. Sommige patie¨nten hebben last van stijfheid en verminderde bewegingsuitslag van de vinger. Een secundaire bewegingsbeperking van het PIP-gewricht kan ontstaan wanneer de patie¨nt gedurende langere tijd de vinger weinig beweegt om zo pijn en het hokken van de vinger te vermijden.[1,4] Omdat de flexoren sterker zijn dan de extensoren, is het in sommige gevallen wel mogelijk de vinger te buigen, maar daarna niet actief te strekken. De patie¨nt kan met de vinger in flexie komen, waarbij het noodzakelijk is deze passief te strekken.[10]Het verloop kan wisselend zijn. Verder hebben sommige patie¨nten ’s ochtends meer last, maar dit is niet altijd het geval.[1,9]

*

Bij de pincetgreep staan duim en wijsvinger tegenover elkaar ofwel geopponeerd.

3a Addendum: trigger finger

Klinisch onderzoek Tijdens inspectie worden geen bijzonderheden gevonden.[9 ]Bij palpatie wordt bij het nodulaire type een soms pijnlijke knobbel ter hoogte van het MCP-gewricht gevoeld.[1,9] Daarnaast kan ook de klik tijdens het bewegen van de vinger gevoeld worden. In acute gevallen kan er sprake zijn van zwelling.[1,7] Beeldvorming Beeldvormend onderzoek heeft geen rol in de diagnose van trigger finger.[1,9] Een bloedtest kan worden gedaan om de aanwezigheid van nevenpathologie zoals diabetes of reuma na te gaan. Echografie, een MRI-scan of een injectie met lidocaı¨ne kan gebruikt worden voor differentiaaldiagnostisch onderzoek. Differentiaaldiagnose Wanneer de symptomen van de trigger finger acuut zijn ontstaan, kan er sprake zijn van pijn en zwelling over de hele peesschede en wordt het op slot zitten van de vinger niet gezien.[1] De trigger finger moet dan onderscheiden worden van een andere traumatische aandoening of een infectie. Om de diagnose trigger finger te bevestigen moet een injectie met lidocaı¨ne de pijn bij palpatie verminderen en passieve flexie en extensie mogelijk maken.[1,9]Het op slot zitten van de vinger kan ook voorkomen bij onder andere de ziekte van Dupuytren; pijn ter hoogte van het MCP-gewricht kan voorkomen bij een skiduim, kneuzing of artrose van het MCPgewricht of aandoeningen van het extensorenapparaat. Door middel van ultrageluid of een MRI-scan kan hiernaar verder onderzoek worden verricht. Hoewel in e´e´n artikel[1] de ziekte van De Quervain genoemd wordt als differentiaaldiagnose bij trigger finger, wordt door anderen[9] gezegd dat de pathologie van De Quervain gelijk is aan die van de trigger finger; alleen de locatie verschilt.

Behandeling Een spontane genezing treedt op bij 20-29% van de trigger fingers.[2,9,10]In de meeste gevallen heeft de aandoening echter een chronisch en progressief verloop en is behandeling noodzakelijk. Er zijn verschillende conservatieve en operatieve behandelmethoden voor trigger finger. Tot op heden is er weinig wetenschappelijk onderzoek gedaan naar de effectiviteit van verschillende behandelmethoden.

39

40

Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers

Een recente review naar effectiviteit van verschillende interventies bij CANS vond alleen enig bewijs voor de toepassing van een corticosteroı¨dinjectie bij trigger finger.[2,15] Ook uit onderzoek van Peters-Veluthamaningal en collega’s blijkt dat ´e´en of twee injecties met corticosteroı¨den een beter effect geeft dan placebo-injecties met een zoutoplossing.[16] De effecten blijven ten minste twaalf maanden aanwezig. Dat het effect van andere behandelmethoden nog niet wetenschappelijk is aangetoond, wil niet zeggen dat ze geen effect hebben, alleen dat er nog meer onderzoek naar gedaan moet worden.

Conservatieve behandeling NSAID’s Spalken

Injectie

– NSAID’s kunnen gebruikt worden ter vermindering van de pijn, maar ze hebben geen bewezen effect.[1,10] – De vinger kan gespalkt worden om de frictie tussen de pees en de pulley tijdelijk te verminderen, waardoor de pees en het peesblad voldoende rust krijgen om zich te herstellen.[1,9,10] Spalken heeft minder effect bij patie¨nten met een ernstigere mate van trigger finger en patie¨nten bij wie de symptomen al langere tijd aanwezig zijn. Hoewel spalken minder goede resultaten geeft dan corticosteroı¨dinjecties, kan het gebruikt worden bij patie¨nten die een injectie willen vermijden. – Een injectie met corticosteroı¨den is de aan te raden conservatieve behandelmethode bij primaire trigger finger.[1,2,10,11,12]Succes wordt behaald in 77-93% van alle gevallen. Het meeste succes wordt gehaald bij de duim, wanneer de trigger finger van het nodulaire type is en wanneer de symptomen korter dan zes maanden aanwezig zijn.[9,10] Wanneer meerdere vingers zijn aangedaan, is het succes lager.[1] Wanneer de eerste injectie geen effect heeft of wanneer er recidiverende symptomen optreden, heeft een tweede injectie ongeveer de helft van de kans op succes.[1,10]De injectie hoeft niet per se in het peesblad gegeven te worden; wanneer deze in het onderhuids weefsel rond de A1-pulley wordt gegeven treedt hetzelfde effect op, terwijl hierbij het risico op peesbeschadiging kleiner is. Mogelijke complicaties van corticosteroı¨dinjecties zijn dermale of subcutane atrofie, hypopigmentatie van de huid, infectie en (zelden) peesruptuur. Het grote voordeel van een corticosteroı¨dinjectie is dat het een relatief goedkope en eenvoudige toepassing is.[12] Daarnaast worden er ook goede behandelresultaten mee behaald bij patie¨nten met reumatoı¨de artritis.[9] Operatieve behandeling Een operatieve behandeling van trigger finger is geı¨ndiceerd wanneer: – conservatieve behandeling niet voldoende effect heeft; – de symptomen al langer dan zes maanden aanwezig zijn; – de trigger finger graad IV is; – de trigger finger van het diffuse type is.[1,6,9,12]

3a Addendum: trigger finger

41

Er is discussie over of er e´e´n of meerdere injecties gegeven moeten worden voordat men besluit om te opereren. Daarnaast kan de behandeling ook afhangen van de persoonlijke voorkeur van de patie¨nt.[17] Sommige patie¨nten willen graag een snelle en definitieve oplossing voor het probleem, terwijl anderen de risico’s van een operatie liever vermijden. Een volledige terugkeer naar het werk wordt in verschillende onderzoeken behaald tussen tien dagen en vier tot acht weken.

Amerikaanse onderzoekers hebben onderzoek gedaan naar de kosteneffectiviteit van de verschillende behandelingen van trigger finger.[17] Zij vonden dat de hoogste kosteneffectiviteit werd behaald wanneer begonnen werd met een injectie met corticosteroı¨den, gevolgd door een tweede injectie wanneer de eerste niet effectief was, en wanneer dan nog geen voldoende resultaat behaald werd, over te gaan op operatieve behandeling.

Over het algemeen bestaat er bij operatieve behandeling van trigger finger een lage kans op complicaties en recidieven.[1] Mogelijke complicaties zijn het klieven van de A2-pulley, waardoor bowstringing ontstaat*, wondinfectie, hypertrofie van het litteken, een gevoelig litteken, zenuwbeschadiging, bloedingen en blijvende pijn.[1,10,12] Er zijn twee operatieve behandelmethoden, die hierna apart worden belicht. Het percutaan klieven van de A1-pulley[10] Deze behandelmethode wordt door sommige auteurs afgeraden bij de wijsvinger en de pink vanwege de nabijheid van zenuwen, terwijl door anderen wordt gezegd dat het risico op zenuwbeschadiging bij de duim het grootst is.[7,9,10] Bij meer dan 90% van de gevallen wordt een succesvol resultaat behaald. In vergelijking met een open techniek is percutane klieving sneller, minder pijnlijk en levert het betere uitkomsten in de revalidatie op korte termijn.[7] Wel bestaat er een grotere kans op zenuwof peesbeschadiging doordat deze tijdens de operatie niet zichtbaar zijn. Soms is er sprake van terugkerende symptomen. Vroeger werd dan vaak alsnog een open klieving (zie hierna) gedaan, zodat de A1-pulley die niet volledig gekliefd was, gezien kon worden, maar aangezien het succes bij een tweede klieving even groot was (ook 90%), wordt tegenwoordig aangeraden de percutane klieving te herhalen.

*

Bowstringing treedt op bij een volaire verplaatsing van de flexorpees, waardoor actieve flexie bemoeilijkt wordt.

Complicaties

42

Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers

Het openklieven van de A1-pulley[10]

Complicaties

Hierbij wordt een goed resultaat behaald in 60-100% van de gevallen.[1,7,6,9] Bij neurovasculair letsel is deze techniek veiliger dan percutaan klieven.[1] Complicaties die bij de open methode mogelijk vaker optreden dan bij de percutane methode zijn reflexdystrofie, stijfheid, pijn, bowstringing, recidieven, flexiedeformiteit[1], opengaan van de wond[6], extension lag* en stijfheid. Postoperatief moet de vinger gemobiliseerd worden; de patie¨nt krijgt hier uitleg over, fysiotherapie wordt echter zelden gegeven.[6] Behandeling bij kinderen Bij kinderen is in de meeste gevallen de duim aangedaan.[10] Mogelijk is de aandoening aangeboren.[8]In sommige gevallen treedt spontane genezing op, al is er weinig overeenstemming in de literatuur over hoe vaak, hoe snel en op welke leeftijd.[18]

Conservatief

Operatie

Conservatieve therapie wordt steeds gebruikelijker, al worden er wisselende resultaten gezien. De therapie kan bestaan uit het spalken van de duim in hyperextensie of passief uitgevoerde flexie en extensie van de aangedane duim door de ouders.[8,10] Een mogelijke complicatie is het optreden van een hyperextensiedeformiteit van het MCP-gewricht. Complicaties van operatief klieven van de A1-pulley zijn dezelfde als bij volwassenen, Uitstel van een operatie zou echter kunnen leiden tot een flexiecontractuur van de duim. Conservatieve behandeling heeft meer succes bij jonge kinderen.10 Om deze redenen wordt operatieve behandeling aangeraden: – wanneer op de leeftijd van 5 jaar niet voldoende verbetering is opgetreden; – bij een pijnlijk hokkende duim; – bij een ernstige hyperextensiedeformiteit van het MCP-gewricht van de duim;[8] – bij een trigger duim graad IV.[18] Behandeling bij diabetici Er wordt geschat dat een derde van de trigger fingers bij diabetici voorkomt.[3] Bij diabetici hebben injecties met corticosteroı¨den minder succes en is vaker een operatieve behandeling nodig. Mogelijke oorzaken hiervoor zijn dat het diffuse type trigger finger bijna anderhalf keer zo vaak voorkomt bij diabetici en dat bij hen vaker meerdere vingers zijn aangedaan. In beide gevallen reageren de patie¨nten minder goed op een conservatieve behandeling. Ook een operatieve behandeling is lastiger bij diabetici. Er bestaat een groter risico op postoperatieve infectie en complicaties als stijfheid, ge*

Extension lag is het niet actief kunnen strekken van de vinger, terwijl een volledige passieve extensie mogelijk is.

3a Addendum: trigger finger

voeligheid en een pijnlijk, hypertrofisch litteken komen vaker voor bij diabetici. Deze nadelen zijn sterker bij insulineafhankelijke diabetes dan bij niet-insulineafhankelijke diabetes. Corticosteroı¨dinjecties zijn ook bij diabetici de eerste aangewezen behandeling, met operatieve behandeling als tweede mogelijkheid als de injecties niet voldoende succes opleveren.[3,11]

Literatuur 1 Makkouk AH, Oetgen ME, Swigart CR, Dodds SD. Trigger finger: etiology, evaluation, and treatment. Curr Rev Musculoskelet Med. 2008;1(2):92-6. 2 Murphy D, Failla JM, Koniuch MP. Steroid versus placebo injection for trigger finger. J Hand Surg Am. 1995;20(4):628-31. 3 Stahl S, Kanter Y, Karnielli E. Outcome of trigger finger treatment in diabetes. J Diabetes Complications 1997;11(5):287-90. 4 Ryzewicz M, Wolf JM. Trigger digits: principles, management, and complications. J Hand Surg Am. 2006;31(1):135-46. 5 Saldana MJ. Trigger digits: diagnosis and treatment. J Am Acad Orthop Surg. 2001;9(4):246-52. 6 Lim MH, Lim KK, Rasheed MZ, Narayanan S, Beng-Hoi Tan A. Outcome of open trigger digit release. J Hand Surg Eur Vol. 2007;32(4):457-9. 7 Fu YC, Huang PJ, Tien YC, Lu YM, Fu HH, Lin GT. Revision of incompletely released trigger fingers by percutaneous release: results and complications. J Hand Surg Am. 2006;31(8):1288-91. 8 Ogino T. Trigger thumb in children: current recommendations for treatment. J Hand Surg Am. 2008;33(6):982-4. 9 Moore JS. Flexor tendon entrapment of the digits (trigger finger and trigger thumb). J Occup Environ Med. 2000;42(5):526-45. 10 Akhtar S, Bradley MJ, Quinton DN, Burke FD. Management and referral for trigger finger/thumb. BMJ 2005;331(7507):30-3. 11 Baumgarten KM, Gerlach D, Boyer MI. Corticosteroid injection in diabetic patients with trigger finger. A prospective, randomized, controlled doubleblinded study. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(12):2604-11. 12 IJsseldijk ALA van, Wilt JHW de, Lameris TW, Brouwer KJ. Plaatselijke corticosteroı¨dinjectie voor de ‘knappende vinger’: goede resultaten op korte termijn, maar vrij grote kans op recidief. Ned Tijdschr Geneeskd. 1998; 142(9):457-9. 13 Coe¨lho Zakwoordenboek der Geneeskunde, 26e druk. Arnhem: ElsevierKoninklijke PBNA, 2000. 14 Freiberg A, Mulholland RS, Levine R. Nonoperative treatment of trigger fingers and thumbs. J Hand Surg Am. 1989;14(3):553-8. 15 Middelkoop M van, Huisstede BM, Glerum S, Koes BW. Effectiveness of interventions of specific complaints of the arm, neck, or shoulder (CANS): musculoskeletal disorders of the hand. Clin J Pain. 2009;25(6):537-52. 16 Peters-Veluthamaningal C, Winters JC, Groenier KH, Jong BM. Corticosteroid injections effective for trigger finger in adults in general practice: a

43

44

Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers

17 18 19 20

double-blinded randomised placebo controlled trial. Ann Rheum Dis. 2008; 67(9):1262-6. Kerrigan CL, Stanwix MG. Using evidence to minimize the cost of trigger finger care. J Hand Surg Am. 2009;34(6):997-1005. Watanabe H, Hamada Y, Toshima T, Nagasawa K. Conservative treatment for trigger thumb in children. Arch Orthop Trauma Surg. 2001;121(7):388-90. Everdingen van JJE, Klazinga NS, Pols J. Pinkhof Geneeskundig woordenboek. Houten/Diegem: Bohn, Stafleu Van Loghum, 1998. Quinnell RC. Conservative management of trigger finger. Practitioner 1980; 224(1340):187-90.

j 4

Pijn en disfunctie van derde metacarpofalangeale gewricht, acuut ontstaan bij het tandenstoken Koos van Nugteren

Een 67-jarige man voelde bij het tandenstoken een pijnscheut in zijn rechterhand. Direct daarna was hij niet goed in staat zijn middelvinger te bewegen. Als hij het toch probeerde, voelde hij pijn op het kopje van het os metacarpale III. Hij had het gevoel dat er iets niet goed zat. Door zijn middelvinger passief te strekken kon hij de pijn doen verdwijnen. Wanneer hij echter weer een vuist probeerde te maken ‘knoepte’ er iets ter plaatse van het metacarpofalangeale III gewricht en de pijn kwam weer terug. Hij bezocht zijn huisarts die de hand uitgebreid onderzocht. Status praesens Patie¨nt heeft weinig pijn zolang hij de hand gestrekt houdt. Bij het maken van een vuist ontstaat echter steeds weer een pijnscheut.

Inspectie Bij nauwkeurige inspectie bij het maken van een vuist is te zien dat er een pees naar de ulnaire zijde van het metacarpofalangeale gewricht luxeert.

Algemene palpatie De hand voelt iets warmer ter plaatse van de pijn.

Functieonderzoek – Actieve flexie van de middelvinger provoceert een pijnscheut aan de dorsale zijde van het metacarpofalangeale III gewricht. – Extensie van de middelvinger tegen weerstand is pijnlijk vanuit een geflecteerde positie. Bij passieve extensie ‘floept’ de pees weer in de juiste positie en verdwijnt de pijn. K. van Nugteren, D. Wesseling et al. (eds.), Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers, DOI 10.1007/978-90-313-8079-4_5, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

46

Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers

Palpatie Palpatie aan de dorsale zijde van het metacarpofalangeale III gewricht tijdens actieve flexie van de vingers bevestigt het vermoeden dat sprake is van een peesluxatie. Interpretatie

Figuur 4-1 Kennelijk is bij het tandenstoken de oppervlakkige radiale sagittale band afgescheurd, waardoor de pees van de m. extensor digitorum naar ulnair luxeert. De illustratie toont een doorsnede door het kopje van het os metacarpale III.

Er is maar e´e´n pees die zich aan de dorsale zijde van het metacarpofalangeale III gewricht bevindt, namelijk die van de m. extensor digitorum. Bij het maken van een vuist wordt deze pees op de plaats gehouden door dunne ligamenten aan beide zijden van de pees, de zogeheten sagittale banden. Kennelijk is bij deze patie¨nt bij het tandenstoken de radiale sagittale band afgescheurd, waardoor de pees naar ulnair is geluxeerd. Bij een spontane – niet traumatisch ontstane – luxatie betreft het bijna altijd een ruptuur van de oppervlakkige sagittale band (figuur 4-1). intacte sagittale band

ruptuur van de oppervlakkige radiale sagittale band

os metacarpale III

os metacarpale III

Lig. metacarpale transversum profundum

Diagnose Luxatie naar ulnair van de pees van de m. extensor digitorum ter plaatse van het derde metacarpofalangeale gewricht.

Therapie Na overleg met een handorthopeed wordt besloten om eerst conservatief te behandelen. De behandeling bestaat uit het (relatief) immobiliseren van het metacarpofalangeale gewricht in een min of meer gestrekte toestand. Belangrijk hierbij is dat de aangedane vinger steeds meer gee¨xtendeerd is dan de andere vingers. Zo komt de aangedane pees namelijk niet onder spanning te staan. Dit wordt bij de desbetreffende patie¨nt gerealiseerd door middel van een spalkje (figuur 4a-4 en 4a-5).

4 Pijn en disfunctie van derde metacarpofalangeale gewricht, acuut ontstaan bij het tandenstoken

Bij het falen van conservatief beleid is altijd nog operatieve reconstructie mogelijk van de structuren die de pees op de plaats houden (zie hoofdstuk 4a). Op advies van de orthopeed wordt na tien dagen de spalk verwijderd.* Voorzichtig mag de patie¨nt de vingers buigen. Luxatie van de pees treedt nu niet meer op. Patie¨nt wordt aangeraden gedurende enkele maanden de hand te ontzien voor wat betreft grijpen en knijpen en dergelijke. Na drie maanden hebben we opnieuw contact; de luxatie is niet meer opgetreden.

*

Immobilisering gedurende tien dagen is bij een dergelijk letsel erg kort. In de literatuur wordt aangeraden gedurende minstens acht weken te immobiliseren.

Follow-up

47

j 4a

Addendum: luxatie van de pees van de m. extensor digitorum ter plaatse van het metacarpofalangeale gewricht Koos van Nugteren

Acute (sub)luxatie van de pees van de m. extensor digitorum ter plaatse van het metacarpofalangeale gewricht veroorzaakt lokale pijn en zwelling, en een verstoorde extensie van het metacarpofalangeaal gewricht. Bijna altijd scheurt de sagittale band aan de radiale zijde van de pees, waardoor de pees naar ulnair kan afglijden. Langdurige luxatie leidt tot schrompeling van de ulnaire sagittale band, wat repositie van de pees lastig maakt. Spontane subluxatie van een extensorpees ter plaatse van het metacarpofalangeale gewricht wordt vaak gezien bij reumapatie¨nten (zie hoofdstuk 5a en 7). Bij hen wordt dit meestal veroorzaakt door standsafwijkingen van de metacarpofalangeale gewrichten. Spontane (sub)luxatie onder niet-reumatische personen komt veel minder vaak voor. In ongeveer driekwart van de gevallen is sprake van luxatie van de extensorpees van de middelvinger. De luxatie treedt bijna altijd naar ulnair op. Vrijwel nooit wordt een luxatie naar radiaal gezien.

Anatomie Tussen twee aangrenzende kopjes van de ossa metacarpalia bevindt zich het lig. metacarpale transversum profundum. Dit ligament voorkomt een te grote spreiding van twee ossa metacarpalia. Het ligament vormt tevens de oorsprong van de sagittale banden. Vanaf hun oorsprong aan weerszijden van een metacarpaal kopje verlopen de sagittale banden naar dorsaal waar zij elkaar ontmoeten rondom de extensorpees[1] van de m. extensor digitorum (figuur 4a-1). Ter plaatse van de pees wordt onderscheid gemaakt tussen de oppervlakkige (sagittale) band en de diepe (sagittale) band. De vorm van het bandapparaat doet sterk denken aan een kap (Engels: hood) die de knokkel omvat. De functie van de ulnaire en radiale sagittale band is het centraliseren van de extensorpees op het kopje van het os metacarpale. Bij het maken van een vuist schuift het bandapparaat enigszins naar distaal.[2]

Reumapatie ¨nten

50 Figuur 4a-1 Tussen aangrenzende kopjes van de ossa metacarpalia bevindt zich het lig. metacarpale transversum profundum. Dit ligament vormt de oorsprong van de sagittale banden. Aan weerszijden van een metacarpaal kopje verlopen de sagittale banden naar dorsaal, waar zij elkaar ontmoeten rondom de extensorenpees.[2]

Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers

Sagittale band

Sagittale band, oppervlakkige deel Sagittale band, diepe deel

Lig. metacarpale transversum profundum

Mechanisme van het letsel De extensorpees ondervindt de meeste kracht naar ulnair bij een combinatie van maximale flexie in het metacarpofalangeale gewricht en 608 flexie in het polsgewricht.[2] Door gelijktijdige ulnairdeviatie in het polsgewricht neemt de ulnairgerichte kracht op de pees nog toe (figuur 4a-2).[6] Spontane luxatie van de extensorpees ontstaat meestal door scheuring van de oppervlakkige (sagittale) band, terwijl traumatische luxatie meestal ontstaat door scheuring van beide banden. Zowel bij traumatische als bij spontane rupturen ontstaat de scheur aan de radiale zijde van de pees.

Etiologie Er worden vier oorzaken beschreven voor dit letsel.[3] Van meest voorkomend naar minst voorkomend zijn deze: – Trauma waarbij de betreffende vinger in flexie/ulnairdeviatie wordt geforceerd. Een bijzondere vorm is een direct trauma op een gebalde vuist. Dergelijk boksersletsel leidt vaak tot beschadiging van het metacarpofalangeale gewrichtskapsel. Soms ontstaat hierbij (ook) een ulnaire extensorpeesluxatie. – Degeneratie van de fixerende sagittale banden.

4a Addendum: luxatie van de pees van de m. extensor digitorum ter plaatse van het metacarpofalangeale gewricht 51 Figuur 4a-2 Ulnairdeviatie in het polsgewricht resulteert in een ulnairgerichte kracht op de pees. Gelijktijdige flexie in de pols en in het metacarpofalangeale gewricht (beide niet ingetekend) doet deze kracht toenemen.

– Congenitaal: er kan van nature sprake zijn van een zwak kapselbandapparaat. Verder kan er sprake zijn van een anatomische variatie waarbij de extensorpees niet exact midden over de ‘knokkel’ verloopt. – Epileptische aanvallen waarbij schokkende en trekkende bewegingen van de handen niet-fysiologische belastingen op het kapselbandapparaat teweegbrengen. Een combinatie van bovenstaande factoren is uiteraard ook mogelijk.

52

Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers

ruptuur van de radiale sagittale band

intacte sagittale banden

A

B

os metacarpale III

os metacarpale III

ruptuur van de oppervlakkige sagittale band

C

os metacarpale III

Figuur 4a-3 Spontane luxatie van de extensorpees ontstaat meestal door scheuring van de oppervlakkige (sagittale) band (rechts), terwijl traumatische luxatie meestal ontstaat door scheuring van beide banden (middelste illustratie). Zowel bij traumatische als bij spontane rupturen ontstaat de scheur aan de radiale zijde van de pees.

De ‘boksersknokkel’ Een ‘boksersknokkel’ (boxer’s knuckle) is een letsel van het metacarpofalangeale gewrichtskapsel.[4 ]De blessure wordt gekenmerkt door pijn en zwelling van het gewricht. Meestal betreft het een letsel van de derde straal (middelvinger). Het ontstaat door een stomp trauma van de vuist of als gevolg van frequente microtraumata door veelvuldig boksen. In het laatste geval is veelal sprake van uitgebreide littekenvorming (fibrose) in het aangedane gebied. Door de littekens kan men tijdens operatie vaak geen onderscheid meer maken tussen de sagittale banden en het gewrichtskapsel. Slechts in enkele gevallen luxeert de extensorpees. De boksersknokkel zonder peesluxatie hoeft niet altijd te worden behandeld. Als men stopt met boksen, lost het probleem zich vanzelf op. Bij professionele en erg fanatieke boksers is operatieve behandeling mogelijk. Hierbij wordt het aangedane gewrichtskapsel verwijderd. Ter plaatse van het letsel wordt een autograft – afkomstig uit het retinaculum extensorum van de pols* – ingenaaid. Na de operatie wordt het metacarpofalangeale gewricht gedurende twee weken geı¨mmobiliseerd in 608 flexie, waarna geleidelijk revalidatie kan plaatsvinden. Na drie maanden *

Het retinaculum extensorum wordt als donorweefsel gebruikt voor diverse operaties, onder andere voor reconstructie van pulleys van flexorpezen, voor het stabiliseren van een luxerende pees van de m. extensor carpi ulnaris, voor herstel van scafolunaire instabiliteit en zelfs voor herstel van gewrichtsbeschadigingen.

4a Addendum: luxatie van de pees van de m. extensor digitorum ter plaatse van het metacarpofalangeale gewricht 53

kan de bokstraining voorzichtig worden hervat. De eerste bokswedstrijd is gewoonlijk na zes maanden weer toegestaan.[4]

Classificatie[5] Er worden drie typen letsel onderscheiden: 1 er is sprake van een contusie, maar er is geen (sub)luxatie; 2 er is sprake van een lichte subluxatie, maar de pees houdt contact met de dorsale zijde van de condyl van het kopje van het os metacarpale. Vaak ervaart de patie¨nt lokaal een ‘snapping’ pees; 3 de pees is volledig geluxeerd en bevindt zich in de groeve tussen twee aangrenzende metacarpalia. Hierbij wordt eveneens vaak ‘snapping’ van de pees gevoeld. Verder is strekking van de vinger vaak lastig en pijnlijk.

Therapie Indien dergelijk letsel onbehandeld blijft, leidt tot gemakkelijk tot een chronisch geluxeerde pees, die – zonder operatie – niet meer gereponeerd kan worden. Na verloop van tijd schrompelen namelijk de ulnaire sagittale banden. Als schrompeling heeft plaatsgevonden, rest alleen een operatie, waarbij onder andere een release wordt toegepast van de ulnaire sagittale band. Conservatief beleid Conservatieve behandeling bestaat uit het (relatief) immobiliseren van het metacarpofalangeale gewricht in een min of meer gestrekte toestand. Belangrijk hierbij is dat de aangedane vinger zich steeds in een meer gestrekte toestand bevindt dan de andere vingers. Zo komt de aangedane pees namelijk niet onder spanning te staan (zie voorgaande casus). Men maakt hiervoor gebruik van een speciale spalk (figuur 4a-4 en 4a-5) van thermoplastisch materiaal, een zogeheten ‘sagittal band bridge splint’. Deze spalk houdt de aangedane middel- of ringvinger in 258 tot 358 hyperextensie ten opzichte van de aangrenzende vingers. Voor de wijsvinger is een ander type spalk nodig. De sagittal band bridge-spalk laat een beweging toe van 258 hyperextensie tot 558 flexie.[6 ]Immobilisatie gedurende acht weken leidt in de meeste gevallen tot goed resultaat.[3,6] Operatie Als conservatief beleid onvoldoende helpt, kan operatief herstel van de gelaedeerde sagittale band uitkomst bieden. Hiervoor worden verschillende technieken beschreven. Essentieel voor een goed resultaat is het perfect centraliseren van de pees over het kopje van het os metacarpale. Postoperatief wordt voor een periode van vier tot zes weken een brace of

54

Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers

dig. III

dig. IV

dig. II

Figuur 4a-4 en 4a-5 De sagittal band bridge splint houdt de aangedane vinger in 258 tot 358 hyperextensie ten opzichte van de aangrenzende vingers.

spalk aangeraden teneinde de metacarpofalangeale gewrichten (partieel) te immobiliseren. Daarna kan het gewricht geleidelijk worden gemobiliseerd.[3] De resultaten van een operatie zijn over het algemeen goed.

Literatuur 1 Ishizuki M. Traumatic and spontaneous dislocation of extensor tendon of the long finger. J Hand Surg Am. 1990;15(6):967-72. 2 Koniuch MP, Peimer CA, VanGorder T, Moncada A. Closed crush injury of the metacarpophalangeal joint. J Hand Surg Am. 1987;12(5 Pt 1):750-7. 3 Andruss RJ, Herndon JH. Ulnar subluxation of the extensor digitorum communis tendon: a case report and review of the literature. Iowa Orthop J. 1993; 13:208-13. 4 Nagaoka M, Satoh T, Nagao S, Matsuzaki H. Extensor retinaculum graft for chronic boxer’s knuckle. J Hand Surg Am. 2006;31(6):947-51. 5 Rayan GM, Murray D. Classification and treatment of closed sagittal band injuries. J Hand Surg Am. 1994;19(4):590-4. 6 Catalano LW 3rd, Gupta S, Ragland R 3rd, Glickel SZ, Johnson C, Barron OA. Closed treatment of nonrheumatoid extensor tendon dislocations at the metacarpophalangeal joint. J Hand Surg Am. 2006;31(2):242-5.

j 5

Een 22-jarige vrouwelijke topjudoka blesseert haar wijsvinger tijdens een internationale trainingsstage Koos van Nugteren

Een 22-jarige vrouwelijke topjudoka moest gedurende een week – tijdens een internationale trainingsstage in Oostenrijk – zeer intensief trainen. De training was de hele week uitstekend verlopen tot de allerlaatste oefenpartij tegen een meisje uit de Dominicaanse Republiek. Toen de Nederlandse judoka haar rechterhand uitstrekte om de tegenstandster stevig vast te pakken, stapte de Dominicaanse onverwacht naar voren; de gestrekte wijsvinger van de Nederlandse botste hierdoor tegen haar tegenstandster en flecteerde maximaal in het distale interfalangeale gewricht. Zij voelde weliswaar een pijnscheut in de vingertop, maar ging door met de training. De volgende dag, tijdens de terugreis naar Nederland, merkte zij dat sprake was van een blessure. Na thuiskomst bezocht zij dan ook haar huisarts. Status praesens Het distale vingerkootje is pijnlijk, ook in rust, en kan actief niet volledig worden gestrekt. Passief, met de hulp van de andere hand is strekking wel mogelijk.

Inspectie De rechterwijsvinger is rood verkleurd vergeleken met de niet-aangedane zijde. De dorsale zijde van het distale vingerkootje is enigszins gezwollen. De vinger staat licht geflecteerd in het distale interfalangeale gewricht.

Algemene palpatie Het distale kootje voelt warm aan en de zwelling aan de dorsale zijde voelt vast aan.

K. van Nugteren, D. Wesseling et al. (eds.), Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers, DOI 10.1007/978-90-313-8079-4_6, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

56

Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers

Functieonderzoek – Actieve flexie en flexie tegen weerstand zijn normaal. – Extensie van het distale kootje is actief niet mogelijk. – Passieve extensie van het distale interfalangeale gewricht is enigszins pijnlijk, maar wel volledig mogelijk.

Specifieke palpatie Drukpijn wordt gevoeld aan de dorsale zijde van het distale interfalangeale gewricht en het distale vingerkootje. De lokale zwelling voelt vrij hard aan. Interpretatie

Het verhaal, de inspectie en het functieonderzoek wijzen alle op een mallet finger*(figuur 5-1): hierbij is sprake van een ruptuur van de gezamenlijke (distale) peesinsertie van de m. extensor digitorum en m. extensor indicis. De pezen van beide spieren stralen uit in de dorsale aponeurose van de wijsvinger. De meest distale insertie van de dorsale aponeurose is de dorsale zijde van de basis van de distale falanx.

Figuur 5-1 Afbeelding van een mallet finger bij een andere patie¨nte. Het distale (middel)vingerkootje kan actief niet volledig worden gestrekt.

In geval van deze patie¨nte zijn er twee mogelijkheden: of de pees is gescheurd, of er is sprake van een avulsie van de peesinsertie aan de basis van de distale falanx (figuur 5-2). Om definitief uitsluitsel te verkrijgen is een ro¨ntgenfoto nodig.

*

Mallet = hamer.

5 Een 22-jarige vrouwelijke topjudoka blesseert haar wijsvinger tijdens een internationale trainingsstage

57

Figuur 5-2 Er zijn twee mogelijkheden: of de pees is gescheurd (A) of er is sprake van een avulsie van de peesinsertie aan de basis van de distale falanx (B).

mallet finger

A: peesruptuur

B: avulsiefractuur

Aanvullend onderzoek Er wordt een conventionele ro¨ntgenfoto gemaakt. Deze toont duidelijk de oorzaak van het probleem: er is een botfragmentje uit de distale falanx getrokken (figuur 5-3).

Diagnose Avulsiefractuur van de basis van de distale falanx van digitus II

Therapie De therapie bestaat uit het immobiliseren van het distale interfalangeale gewricht in hyperextensie.[1] Dit gebeurt normaliter met een spalkje. Hiervoor bestaan allerlei typen, vormen en maten (figuur 5-6). Het maakt niet zoveel uit welke gebruikt wordt[2,] zolang de vinger maar in de juiste positie wordt vastgezet en er voldoende draagcomfort is. Patie¨nte krijgt een op maat gemaakte mallet-fingerspalk die het distale interfalangeale gewricht in lichte hyperextensie immobiliseert. Het proximale interfalangeale gewricht kan hierbij gewoon bewogen worden. Gedurende zes weken wordt de spalk, dag en nacht, gedragen. Patie¨nte mag in deze tijd niet judoe¨n. Aangezien sprake is van een letsel van de rechterwijsvinger, is ook schrijven een probleem; patie¨nte leert schrijven met de pen tussen duim en middelvinger.

Figuur 5-3 De conventionele ro ¨ntgenfoto toont een avulsiefractuur aan de basis van de distale falanx van digitus II.

58

Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers Follow-up

Na zes weken wordt weer een ro¨ntgenfoto gemaakt. Deze toont nagenoeg volledige consolidatie* van de avulsiefractuur (figuur 5-4). Patie¨nte mag het spalkje verwijderen en op geleide van de pijn voorzichtig beginnen met trainen. De eerste dagen voelt de vinger nog stijf en zwak, maar na een week is dit gevoel verdwenen. Patie¨nte begint dan weer met judotraining waarbij ze gebruikmaakt van de zogeheten ‘buddytape’: hierbij worden wijs- en middelvinger aan elkaar vastgetapet om zo de kans te verkleinen dat een van deze vingers omklapt (figuur 5-5). ** Het verdere verloop is gunstig: in de daaropvolgende twee jaar is zij in staat op internationaal niveau te blijven judoe¨n.

Literatuur 1 Bendre AA, Hartigan BJ, Kalainov DM. Mallet finger. J Am Acad Orthop Surg. 2005;13(5):336-44. 2 Jablecki J, Kaczmarzyk J, Domanasiewicz A. Results of treatment of mallet finger by internal splinting – a preliminary report. Ortop Traumatol Rehabil. 2009;11(2):138-44.

Figuur 5-4 Na zes weken toont de conventionele ro ¨ntgenfoto nagenoeg volledige consolidatie. * Consolidatie = het aan elkaar vastgroeien van beenfractuurstukken. ** Buddytape wordt ook vaak gebruikt bij collaterale ligamentletsels van de vingers. Het voordeel van een buddytape boven gewoon spalken is dat er een bepaalde mate van flexie en extensie van de aangedane vinger mogelijk blijft zonder dat er risico bestaat op het naar zijwaarts omklappen van de vinger. Een buddytape kan ook bij ligamentletsels van de tenen worden toegepast.

5 Een 22-jarige vrouwelijke topjudoka blesseert haar wijsvinger tijdens een internationale trainingsstage

59

Figuur 5-5 Buddytape. Let ook op de opvallend brede interfalangeale gewrichten van de vingers: dit is een functionele aanpassing van de vingers aan frequent hoge belastingen tijdens het beoefenen van de judosport.

Figuur 5-6 Voorbeeld van een malletfingerspalk in drie verschillende maten.

j 5a

Addendum: veelvoorkomende peesrupturen Koos van Nugteren

Peesrupturen in de hand worden vaak veroorzaakt door snij- of zaagongevallen. Ook bij ernstige traumata met open verwonding kan gemakkelijk peesletsel optreden. Soms echter ruptureert een pees zonder dat sprake is van een open letsel. Voorgaande casus is hiervan een voorbeeld. Flexorpeesletsels en extensorpeesletsels worden ingedeeld op grond van hun lokalisatie in aparte zones (figuur 5a-1). Voor duim en duimmuis wordt een andere indeling gebruikt dan voor vingers en hand.

Mallet finger Bij de mallet finger is sprake van een gescheurde extensorpees of een avulsiefractuur van de dorsale basis van het distale vingerkootje. Hierdoor staat het distale vingerkootje in een geflecteerde stand. De vinger lijkt hierdoor enigszins op een hamer (‘mallet’). De vinger kan niet actief gestrekt worden doordat de verbinding tussen de strekpees en het distale kootje is verbroken. Dergelijk letsel veroorzaakt een disbalans tussen flecterende en extenderende krachten op het distale interfalangeale gewricht. In zeldzame gevallen leidt dit tot subluxatie van het distale interfalangeale gewricht: de nog intacte diepe flexorpees trekt het distale kootje naar palmair, terwijl het afgerukte dorsale botfragment naar dorsaal getrokken wordt. Dit gebeurt alleen als sprake is van een avulsiefractuur, waarbij een groot deel van het gewrichtsoppervlak van het distale kootje is afgerukt.[1] Etiologie Oorzaak van een mallet finger is meestal een geforceerde flexie van het distale interfalangeale gewricht bij een overigens gestrekte vinger; dergelijke ongevallen worden vaak gezien bij basketbal en – vooral in de V.S. – bij honkbal. In Engelstalige landen wordt voor een ‘mallet finger’ dan ook

62

Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers

A

B 1

1

1

1

2

1 2

2

3

3

3

2 3 4

4

1 1

2

2

4

1 2

4 2

1

5

T1 T2

6

2

3

T3 3

7

4

T5 8 5 Figuur 5a-1 Peesletsels: indeling in zones op grond van lokalisatie.[10] A: Extensorpeesletsels: de oneven zones lopen over de gewrichten, de even zones lopen ertussen. B: Flexorpeesletsels: zone 1: het distale deel van de m. flexor digitorum profundus. zone 2: vanaf het proximale deel van de A1-pulley (figuur 0-10) tot en met de insertie van de m. flexor digitorum superficialis aan de middelste falanx. zone 3: de handpalm. zone 4: ter hoogte van de carpale tunnel. zone 5: het distale deel van de onderarm. Bij de duim loopt zone 1 tot aan het interfalangeaal gewricht, zone 2 tot aan het metacarpofalangeaal gewricht en zone 3 over de duimmuis. Zone 4 en 5 zijn gelijk aan die van de vingers. [10] Figuur 5a-2 Mallet finger met (sub)luxatie van het distale interfalangeale gewricht. Dit gebeurt alleen als sprake is van een avulsiefractuur, waarbij een relatief groot deel van het gewrichtsoppervlak van het distale kootje is afgerukt.

m. extensor digitorum

m. flexor digitorum profundus

5a Addendum: veelvoorkomende peesrupturen

63

vaak de term ‘baseball finger’* gebruikt. Voor wat betreft de peesrupturen kan ook een snijwond de oorzaak zijn; denk hierbij aan het onhandig inklappen van een zakmes.[2] Beeldvorming De diagnose ‘mallet finger’ kan gemakkelijk klinisch worden gesteld. Of er sprake is van een peesruptuur dan wel van een avulsiefractuur, kan men het beste beoordelen met de hulp van een ro¨ntgenfoto: een conventionele laterale opname toont het beste een los botfragment aan de dorsale zijde van de distale falanx (figuur 5-3).[3] Conservatieve therapie De behandeling van de mallet finger is gewoonlijk conservatief. Dit geldt zowel voor de acute als voor de (langer bestaande) chronische mallet finger.[4] Zowel bij de echte peesruptuur als bij de avulsiefractuur wordt het distale interfalangeale gewricht gedurende vijf tot acht weken geı¨mmobiliseerd in hyperextensie.[5] Dit gebeurt normaliter met een spalkje. Hiervoor bestaan allerlei typen, vormen en maten. Het maakt niet zoveel uit welke gebruikt wordt[6], zolang de vinger maar in de juiste positie wordt vastgezet en er voldoende draagcomfort is. Het grootste probleem van deze behandeling is namelijk de therapietrouw. Vaak wordt de spalk wegens onvoldoende draagcomfort door de patie¨nt vroegtijdig afgedaan.[7] Een goed resultaat wordt alleen bereikt als de vinger gedurende de immobilisatieperiode niet wordt geflecteerd, ook niet tijdens het verwisselen of wassen van de spalk. Men dient de patie¨nt hierop te wijzen.[3] Na de periode van immobilisatie kan het zinvol zijn om nog twee a` drie weken ’s nachts de spalk te dragen.[3] Dit om langdurige flexie van de vinger tijdens de nacht tegen te gaan. Soms is het resultaat na zes weken spalken onvoldoende en moet de immobilisatieperiode met nog eens drie of vier weken worden verlengd. Het navolgen van bovenstaand conservatief beleid leidt– op lange termijn – bijna altijd tot uitstekend resultaat.[7] De meest voorkomende complicatie is een blijvende kleine benige knobbel ter plaatse van de avulsie.[7] Ook blijft de actieve eindstandige extensie vaak licht beperkt ten opzichte van de niet-aangedane zijde (figuur 5a-3). Functioneel levert dit echter zelden problemen op.

Spalken

Figuur 5a-3 Lichte rechtszijdige extensiebeperking van het distale interfalangeale gewricht bij een 54-jarige man, veertig jaar na een mallet finger als gevolg van een ‘zakmesletsel’.

* Baseball = honkbal.

64

Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers

Operatieve therapie Operatieve fixatie van het losgetrokken botfragment wordt alleen aanbevolen als bij ro¨ntgenonderzoek een subluxatie van het distale interfalangeale gewricht wordt gezien of als minstens een derde deel van het gewrichtsoppervlak van het distale kootje is afgescheurd[3]; hierbij wordt het risico op een subluxatie relatief groot. Kadaveronderzoek doet vermoeden dat evident risico op subluxatie pas ontstaat bij een fractuur waarbij meer dan de helft van het gewrichtsoppervlak is losgetrokken.[2] Ook als conservatief beleid heeft gefaald, kan men overwegen om te opereren.[5 ] Terughoudendheid voor het opereren van een mallet finger wordt aangeraden omdat iedere operatie gevaar oplevert voor complicaties: na operaties ziet men soms onvoldoende herstel van het gewrichtsoppervlak en blijvende mobiliteitsvermindering van het distale interfalangeale gewricht.[1,8] Kinderen en adolescenten De mallet finger bij jeugdigen verschilt van de mallet finger bij volwassenen, omdat jonge mensen nog een epifysairschijf hebben in de basis van de distale falanx.[9] Hierdoor kan bij een avulsiefractuur gemakkelijk de kraakbenige groeischijf beschadigd raken. Uit onderzoek blijkt dat ook in deze leeftijdsgroep conservatief beleid de voorkeur heeft. Wel wordt aangeraden om gedurende de eerste weken van immobilisatie de vinger in een intrinsic plus-positie te spalken: het metacarpofalangeale gewricht staat daarbij in lichte flexie, het proximale interfalangeale gewricht in extensie en het distale interfalangeale gewricht in hyperextensie.[9]

Swan-neckdeformiteit Een swan-neckdeformiteit is een vingerafwijking waarbij behalve flexie van het distale interfalangeale gewricht, ook sprake is van hyperextensie van het proximale interfalangeale gewricht. Deze hyperextensie ontstaat meestal door een disbalans tussen flecterende en extenderende krachten op de falangen. Zo’n disbalans kan verschillende oorzaken hebben. Oorzaak: mallet finger Onbehandelde mallet fingers kunnen op termijn leiden tot een zogeheten swan-neckdeformiteit; hierbij is sprake van hyperextensie van het proximale interfalangeale gewricht en flexie van het distale interfalangeale gewricht. Na verloop van tijd gebeurt het volgende: de flecterende kracht van de diepe vingerbuiger op het proximale interfalangeale gewricht is duidelijk verminderd doordat contractie van de spier direct leidt tot flexie van het distale vingergewricht. Het proximale interfalangeale gewricht heeft dus de

5a Addendum: veelvoorkomende peesrupturen

65

neiging meer in gestrekte stand te blijven. Contractie van de vingerextensoren leidt eveneens tot extensie van het proximale interfalangeale gewricht: de intacte centrale slip van de extensorpees insereert immers – ook bij een mallet finger – aan de middelste falanx. De extenderende krachten op het proximale interfalangeale gewricht nemen hierdoor zelfs toe en het gewricht neigt naar hyperextensie. Dit veroorzaakt trekkrachten op de volaire plaat van het proximale interfalangeale gewricht met als gevolg – op termijn – laxiteit, hyperextensie en het beeld van een zwanennek (swanneckdeformiteit). De flexiestand van het distale gewricht valt meestal meer op dan de hyperextensiestand van het proximale gewricht.

swan-neckdeformiteit na een mallet finger 2

4 centrale slip 1 ruptuur

pees van de m. extensor digitorum

3 volaire plaat

m. lumbricalis

pees van de m. flexor digitorum profundus

Oorzaak: reumatoı¨de artritis Een swan-neckdeformiteit wordt frequent gezien bij patie¨nten met een reumatische artritis van de handen. De pathologie begint dan meestal bij de volaire plaat van het proximale interfalangeale gewricht. Reumatische inflammatie van de vingergewrichten leidt tot laxiteit van de ligamenten, waaronder de volaire platen (ofwel palmaire ligamenten) van de interfalangeale gewrichten. Door de hyperextensie van het proximale interfalangeale gewricht gaat de extensorpees ‘slap’ staan en is niet meer goed in staat het distale interfalangeale gewricht te strekken. Bovendien glijden de zijslippen van de intrinsieke handspieren naar dorsaal en komen daarbij ook slapper te staan. De intrinsieke handspieren kunnen hierdoor geen goede extensie in het distale interfalangeale gewricht bewerkstelligen. De toenemende hyperextensie van het proximale interfalangeale gewricht en de toenemende flexie van het distale interfalangeale gewricht vertonen uiteindelijk de kenmerkende stand van een swan-neckdeformiteit.

Figuur 5a-4 Swan-neckdeformiteit als gevolg van een mallet finger. 1. Ruptuur van de extensorpeesinsertie aan de distale falanx. 2. Overmatige tractie van de m. extensor digitorum en van de intrinsieke handspieren aan hun insertie op de middelste falanx. 3. Overrekking van de volaire plaat van het proximale interfalangeale gewricht. 4. Hyperextensie van het proximale interfalangeale gewricht.

66 Figuur 5a-5 Swan-neckdeformiteit als gevolg van reumatoı¨de artritis. Achtereenvolgens treden op: 1. Laxiteit van de volaire plaat (cirkel). 2. Hyperextensie van het proximale interfalangeale gewricht. 3. De pees die insereert aan de distale falanx, komt slap te staan doordat de zijslip naar dorsaal transleert (pijl). 4. Het distale interfalangeale gewricht flecteert.

Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers

swan-neckdeformiteit als gevolg van reuma centrale slip

pees van de m. extensor digitorum

3

4 1+2

volaire plaat

m. lumbricalis

Andere oorzaken Congenitale laxiteit of een traumatische ruptuur van de volaire plaat van het proximale interfalangeale gewricht kunnen volgens hetzelfde mechanisme als bij reumatoı¨de artritis een swan-neckdeformiteit veroorzaken. Ook spasticiteit kan – door een disbalans van flecterende en extenderende krachten op de vingergewrichten – op den duur leiden tot een swanneckdeformiteit. Figuur 5a-6 Swan-neckdeformiteit.

5a Addendum: veelvoorkomende peesrupturen

67

Boutonnie `redeformiteit De stand van de vinger is bij een boutonnie`redeformiteit tegenovergesteld aan die bij een swan-neckdeformiteit: het proximale interfalangeale gewricht staat in een gebogen positie en het distale interfalangeale gewricht staat in hyperextensie. De oorzaak is een ruptuur van de centrale slip van de extensorpees die insereert op de middelste falanx. De aandoening is soms niet direct goed zichtbaar doordat de distale extensorpees (via zijslippen) de vinger kan strekken. Pas als de beide zijslippen – na verloop van tijd – naar zijwaarts afglijden (figuur 5a-7) ontstaat een duidelijke flexiestand van het proximaal interfalangeaal gewricht. Dit kan enkele dagen tot weken duren.[10] Alle kracht van de m. extensor digitorum zal nu overgebracht worden op de – naar palmair afgegleden – laterale slippen en leiden tot flexie van het proximale interfalangeale gewricht en hyperextensie van het distale interfalangeale gewricht.

geruptureerde centrale slip

zijslip

boutonnière deformiteit

Figuur 5a-7 Boutonnie`redeformiteit: ruptuur van de centrale slip. Pas als de beide zijslippen – na verloop van tijd – naar zijwaarts afglijden ontstaat een duidelijke flexiestand van het proximale interfalangeale gewricht. Figuur 5a-8 Boutonnie`redeformiteit van digitus III bij een patie¨nte met reumatoı¨de artritis. Alle kracht van de m. extensor digitorum wordt overgebracht op de naar palmair afgegleden laterale slippen, wat leidt tot flexie van het proximale interfalangeale gewricht en extensie van het distale interfalangeale gewricht.

68

Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers

Jersey* finger De jersey finger betreft een ruptuur van de pees van de m. flexor digitorum profundus ter plaatse van de distale falanx. Het is dus de tegenhanger van de mallet finger. Ook hierbij kan sprake zijn van een peesruptuur of een avulsiefractuur. In tegenstelling tot de mallet finger kan bij de jersey finger een geruptureerde pees zich gemakkelijk naar proximaal verplaatsen. De peesstomp kan zich zelfs tot in de handpalm terugtrekken. In geval van een avulsiefractuur trekt de stomp zich gewoonlijk niet verder terug dan de middelste falanx.[3] Actieve flexie van het metacarpofalangeale gewricht en het proximale interfalangeale gewricht blijft in geval van een jersey finger mogelijk doordat de pees van de m. flexor digitorum superficialis nog intact is. Figuur 5a-9 De jersey finger betreft een ruptuur van de pees van de m. flexor digitorum profundus ter plaatse van de distale falanx.

jersey finger

avulsiefractuur

Etiologie De aandoening ontstaat vaak als men met een grijpende vinger achter iets blijft haken. Berucht is de klassieke jersey finger: tijdens American football of rugby trekt een speler aan de jersey (trui, shirt) van de tegenstander. Als die zich losrukt kan gemakkelijk een ruptuur van de diepe flexorpees van een grijpende vinger ontstaan. Opvallend vaak is sprake van een letsel van de ringvinger.[3,11] Therapie De behandeling van de jersey finger is in veel gevallen operatief, omdat de geruptureerde flexorpees zich gemakkelijk naar proximaal kan terugtrekken. Hoe verder de peesstomp is teruggetrokken en hoe langer geleden het letsel heeft plaatsgevonden, des te moeilijker wordt het om de pees nog operatief naar zijn oorspronkelijke insertie toe te trekken en te refixeren. Na veertien dagen is het meestal onmogelijk om dit nog voor elkaar te krijgen.[8] Littekenvorming van de peesschede maakt het juist terugplaatsen van de peesstomp nog lastiger.[3] De behandeling moet in dergelijke gevallen per individu weloverwogen worden bepaald. Afhankelijk van leeftijd, leefstijl en dergelijke kan de behandeling onder andere bestaan *

Jersey: Engelse benaming voor ‘trui’.

5a Addendum: veelvoorkomende peesrupturen

uit: ‘nietsdoen’, artrodese van het distale interfalangeale gewricht of peestransplantatie met een autograft.[8]

Lumbricalis-plus-vinger Een niet-behandelde jersey finger kan gemakkelijk leiden tot een zogeheten ‘lumbricalis-plus-vinger’: als de patie¨nt de aangedane vinger probeert te buigen, flecteert het metacarpofalangeale gewricht terwijl de interfalangeale gewrichten juist extenderen. Een lumbricalis-plus-vinger ontstaat als contractie van de m. flexor digitorum profundus onvoldoende resulteert in een trekkracht op de peesinsertie van de m. flexor digitorum profundus, bijvoorbeeld door een ruptuur. De trekkracht wordt dan in abnormaal grote mate overgebracht op de m. lumbricalis. De m. flexor digitorum profundus heeft hierdoor de functie van de m. lumbricalis gekregen. Er zijn verschillende condities die kunnen leiden tot een lumbricalis plus vinger: een aantal daarvan wordt weergegeven in figuur 5a-10.

De reumatische hand Reumatoı¨de artritis is een auto-immuunaandoening waarbij het afweersysteem van het lichaam zich spontaan richt op lichaamseigen synoviaal weefsel, zoals gewrichtskapsel en peesscheden. Standsafwijkingen De aandoening gaat vaak gepaard met standsafwijkingen in vingergewrichten (figuur 7-1). Hierdoor wordt het natuurlijke verloop van pezen verstoord en kunnen er gemakkelijk peesrupturen ontstaan of rupturen van pulleys waardoor pezen luxeren. Directe aantasting van de pezen Reumatische inflammatie van peesscheden veroorzaakt op termijn aantasting van de gezonde structuur van de pees, waardoor gemakkelijk (spontane) rupturen optreden. Peesrupturen hebben een negatieve invloed op de stand van de vaak al instabiele vingergewrichten. Afhankelijk van de lokalisatie van de ruptuur ontstaat in veel gevallen* een mallet finger of boutonnie`redeformiteit.[12,13]

*

Men vermoedt dat ongeveer de helft van de reumapatie¨nten op den duur een mallet finger of boutonnie`redeformiteit krijgt.

69

70

Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers

Figuur 5a-10 Condities die leiden tot een lumbricalis-plus-vinger.

lumbricalis plus vinger (B t/m F)

A pees van de m. flexor digitorum profundus en de m. lumbricalis

B

peesruptuur

C

peesverlenging

D avulsiefractuur

amputatie van de distale falanx (of door middelste falanx)

E

F Naar Parkes (1971) krachtige contractie van de m. flexor digitorum profundus

Literatuur 1 Weber P, Segmu¨ller H. Non-surgical treatment of mallet finger fractures involving more than one third of the joint surface: 10 cases. Handchir Mikrochir Plast Chir. 2008;40(3):145-8. Epub 2008 Apr 23. 2 Husain SN, Dietz JF, Kalainov DM, Lautenschlager EP. A biomechanical study of distal interphalangeal joint subluxation after mallet fracture injury. J Hand Surg Am. 2008;33(1):26-30.

5a Addendum: veelvoorkomende peesrupturen 3 Wang QC, Johnson BA. Fingertip injuries. Am Fam Physician. 2001;15;63(10): 1961-6. 4 Jablecki J, Syrko M. Zone 1 extensor tendon lesions: current treatment methods and a review of literature. Ortop Traumatol Rehabil. 2007;9(1):5262. 5 Bendre AA, Hartigan BJ, Kalainov DM. Mallet finger. J Am Acad Orthop Surg. 2005;13(5):336-44. 6 Jablecki J, Kaczmarzyk J, Domanasiewicz A. Results of treatment of mallet finger by internal splinting – a preliminary report. Ortop Traumatol Rehabil. 2009;11(2):138-44. 7 Wehbe´ MA, Schneider LH. Mallet fractures. J Bone Joint Surg Am. 1984; 66(5):658-69. 8 Tuttle HG, Olvey SP, Stern PJ. Tendon avulsion injuries of the distal phalanx. Clin Orthop Relat Res. 2006;445:157-68. 9 Schmidt B, Weinberg A, Friedrich H. The mallet finger in children and adolescents. Handchir Mikrochir Plast Chir. 2008;40(3):149-52. 10 Lieshout J van, Ritt MJPF. Atlas van de hand, hoofdstuk 4. Baarn: HB-uitgevers, 2007. 11 McCue FC 3rd, Wooten SL. Closed tendon injuries of the hand in athletics. Clin Sports Med. 1986;5(4):741-55. 12 Harrison BP, Hilliard MW. Emergency department evaluation and treatment of hand injuries. Emerg Med Clin North Am. 1999;17(4):793-822. 13 Smet L de, Driessens M, Stoffelen D, Ransbeek H van, Veldhoven G van. Handchirurgie, hoofdstuk 15. Leuven-Apeldoorn: Garant, 1999.

71

j 6

Een 65-jarige man met hevige pijn in de wijs- en middelvinger Frederik Verstreken

Al jaren had deze 65-jarige man last van zijn wijs- en middelvinger: de proximale interfalangeale gewrichten deden pijn, vooral als hij werkzaamheden met zijn handen had verricht. Vaak waren de gewrichten warm en gezwollen. In de loop der jaren verminderde ook de functie van beide vingers. De mobiliteit nam steeds meer af en er ontstond een scheefstand van de vingertoppen naar ulnair. Ook de ringvinger vertoonde, zij het in mindere mate, dezelfde symptomen. Pijnstillers en ontstekingsremmende medicatie die hij van de huisarts kreeg, hielpen niet meer. Toen hij ook ’s nachts pijn begon te krijgen en daardoor slecht sliep, besloot hij zijn huisarts nog eens te bezoeken. Deze verwees hem naar de orthopeed (FV). Status praesens Er is sprake van pijn in de proximale interfalangeale gewrichten van de vingers. De meeste pijn wordt gevoeld in digiti II en III. Het is niet meer mogelijk een krachtige vuist te maken.

Inspectie De proximale interfalangeale gewrichten zijn dikker dan die aan de nietaangedane zijde. De vingers staan enigszins krom.

Palpatie Er is sprake van lichte temperatuurverhoging in de aangedane gewrichten.

Functieonderzoek – Digitus II: flexie is tot 348 mogelijk, extensie is 108 beperkt. Er bestaat dus maar een klein bewegingstraject van slechts 248. K. van Nugteren, D. Wesseling et al. (eds.), Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers, DOI 10.1007/978-90-313-8079-4_7, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

74

Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers

– Digitus III: flexie is 378 mogelijk, extensie is 108 beperkt. – Digitus IV: vertoont eindstandige beperkingen van de flexie en extensie. Interpretatie

Het functieonderzoek toont een fors capsulair patroon van de aangedane gewrichten. Verhaal, inspectie, functieonderzoek en ook lokalisatie van de aandoening wijzen alle op een ernstige arthrosis deformans van de proximale interfalangeale gewrichten van digitus II en III en in mindere mate van digitus IV.

Aanvullend onderzoek Er wordt een conventionele ro¨ntgenfoto gemaakt. Deze bevestigt de diagnose. Figuur 6-1 De conventionele ro ¨ntgenfoto toont arthrosis deformans van digiti II, III en in mindere mate digitus IV. Verder is een ulnairdeviatie van de twee distale falangen van digitus II en III zichtbaar.

6 Een 65-jarige man met hevige pijn in de wijs- en middelvinger

75

Diagnose Arthrosis deformans van de proximale interfalangeale gewrichten van digitus II, III en in mindere mate digitus IV

In dit stadium hebben conservatieve maatregelen in het algemeen geen effect meer. Als de pijn hanteerbaar is, wordt vaak gekozen voor conservatief afwachtend beleid omdat operaties ingrijpend zijn en niet altijd voor een definitieve oplossing zorgen. Bij hevige pijn, zoals in het geval van deze patie¨nt, zijn er twee operatieve behandelopties: een artrodese of een endoprothese (kunstgewricht) voor de meest aangedane vingers. In dit

Figuur 6-2 Deze ro ¨ntgenfoto toont de endoprothesen en de gecorrigeerde stand van digiti II en III.

76

Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers

geval wordt gekozen voor het inbrengen van endoprothesen in de wijs- en middelvinger.

Therapie Gewrichtsvervangende operatie. Follow-up

Patie¨nt revalideert snel en is zeer tevreden met het behaalde resultaat. De pijn is verdwenen en de beweeglijkheid van de vinger is toegenomen. Digitus II kan nu 508 buigen (was 348) en digitus III kan 568 buigen (was 378). De extensie beperkingen zijn vrijwel verdwenen. Bespreking

Arthrosis deformans

Complicaties

Figuur 6-3 Artrotische hand van een 78-jarige vrouw. Arthrosis deformans van de hand treft vooral de interfalangeale gewrichten en het carpometacarpale I gewricht.

Arthrosis deformans van de hand treft vooral de interfalangeale gewrichten (figuur 6-3) en het carpometacarpale I gewricht. Dit in tegenstelling tot reumatoı¨de artritis die vooral de metacarpofalangeale gewrichten aantast. Het toepassen van prothesen in vingergewrichten wordt vooral gedaan om pijnklachten te verminderen. Meestal levert het ook een verbetering van de mobiliteit op, zoals bij bovenstaande patie¨nt, maar dat kan niet gegarandeerd worden. Er is nog niet veel bekend over de resultaten op lange termijn: de meeste studies hebben ongeveer twee tot drie jaar follow-up. De resultaten tot dusverre zijn in het algemeen redelijk goed (ongeveer 70% tevredenheid) maar niet fantastisch, en er is een hoog risico op complicaties. Complicaties kunnen divers zijn, onder andere loslating van de endoprothese, infecties, verstijving van het gewricht en pijn.

j 7

Pijn en functieverlies van de linkerhand bij een 57-jarige vrouw met reumatoı¨de artritis Frederik Verstreken

Al jaren had deze, nu 57-jarige, vrouw last van haar handen. Het begon indertijd met pijnlijke gewrichtsontstekingen van de metacarpofalangeale gewrichten. Vooral de metacarpofalangeale II en III gewrichten van haar linkerhand waren aangedaan. De diagnose was niet moeilijk; snel werd duidelijk dat sprake was van reumatoı¨de artritis. Patie¨nte kreeg ontstekingsremmende medicatie voorgeschreven.* Ondanks de medicijnen bleef zij regelmatig last houden van aanvallen van reumatoı¨de artritis. In de jaren die volgden ontstond geleidelijk een scheefstand van de vingers. De voor reuma kenmerkende ulnairdeviatie veroorzaakte geleidelijk steeds meer functieverlies van de hand. Aanvankelijk kon patie¨nte zich nog aanpassen door tijdens haar dagelijkse bezigheden alleen haar minder aangedane rechterhand te gebruiken. De pijn en misvorming van de linkerhand namen echter dusdanig toe dat zij besloot opnieuw advies te vragen aan haar reumatoloog. Deze stuurde haar naar de handorthopeed (FV) voor een nadere analyse van de aangedane gewrichten om te beoordelen op een operatie mogelijk was. Status praesens Patie¨nte heeft pijn in de metacarpofalangeale gewrichten. De vingers staan in extreme ulnaire deviatie en patie¨nte kan de hand nauwelijks gebruiken.

Inspectie Er is sprake van een flexie en extreme ulnaire deviatiestand van digiti II t/m V (figuur 7-1). De metacarpofalangeale gewrichten lijken geluxeerd, evenals de extensorpezen die naar ulnair afgegleden zijn.

*

Meer informatie over ontstekingsremmende medicatie bij reumatische aandoeningen is te vinden in een eerder verschenen boek van Orthopedische Casuı¨stiek: ‘Valkuilen in de orthopedische diagnostiek’, hoofdstuk 3.

K. van Nugteren, D. Wesseling et al. (eds.), Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers, DOI 10.1007/978-90-313-8079-4_8, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

78

Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers

Figuur 7-1 Er is sprake van een flexie en ulnaire deviatie van de metacarpofalangeale gewrichten. De ro ¨ntgenfoto (rechts) toont luxatie van de betreffende gewrichten.

Algemene palpatie De aangedane gewrichten zijn warm en gezwollen.

Functieonderzoek De stand van de vingers is actief noch passief te corrigeren. Alleen in de middenstand tussen flexie en extensie is er passief enige beweging mogelijk over een klein traject van circa 208. Actief is de mate van extensie geringer. De naar ulnair geluxeerde vingers maken een normale fysiologische beweging onmogelijk. Interpretatie

Hier is sprake van een ernstig misvormde hand ten gevolge van jarenlange reumatoı¨de artritiden van de metacarpofalangeale gewrichten. Reumatoı¨de artritiden veroorzaken op lange termijn laxiteit, vormverandering en kraakbeenbeschadiging. Meestal worden de eerste symptomen van reuma aangetroffen in het metacarpofalangeale gewricht van digitus II en III. Dit was (jaren geleden) ook bij deze patie¨nte het geval. Kenmerkend zijn de naar ulnair geluxeerde vingers, de luxatie van de vingerextensoren naar ulnair (zie ook hoofdstuk 4 en 4a) en de beperkte mogelijkheid tot actieve extensie van de vingers.

7 Pijn en functieverlies van de linkerhand bij een 57-jarige vrouw met reumatoı¨de artritis

Strekking van de vingers bij reumatoı¨de artritis De vingers van een ‘reumahand’ staan meestal in flexie en ulnaire deviatie. De vingers kunnen dan niet goed worden gestrekt; passief is dit beter mogelijk dan actief. De oorzaken van actieve extensiebeperkingen van de vingers zijn: – luxatie van de metacarpofalangeale gewrichten; – luxatie van de extensorpezen naar ulnair; – rupturen van extensorpezen; vaak gebeurt dit ter hoogte van de pols. Berucht is het caput-ulnaesyndroom waarbij door synovitis van het distale radio-ulnaire gewricht en aantasting van ulnaire ligamenten de pees van de m. extensor carpi ulnaris naar volair luxeert. Het kopje van de ulna verliest hiermee zijn stabiliteit en luxeert naar dorsaal. Secundair ontstaan na verloop van tijd rupturen van de extensorpezen en destructie van het polsgewricht. – Uitval van de n. radialis door compressie ten gevolge van een synovitis (met kapselzwelling) van de elleboog.

Aanvullend onderzoek Er wordt een ro¨ntgenfoto gemaakt om de exacte stand van de betrokken botstukken te kunnen beoordelen. De ro¨ntgenfoto bevestigt het klinisch beeld (figuur 7-1).

Diagnose Reumatoı¨de artritis met pijn en functieverlies van de metacarpofalangeale gewrichten van digitus II t/m V

Therapie In geval van conservatief beleid zal patie¨nte zich moeten neerleggen bij de huidige situatie; de standsafwijking van de vingers is in dit stadium niet te verhelpen door conservatieve maatregelen. Het alternatief is een operatie waarbij alle aangedane gewrichten worden vervangen door endoprothesen. Een dergelijke artroplastiek* wordt altijd gecombineerd met een uitgebreide synovectomie, stabilisatie van extensorpezen die naar ulnair geluxeerd zijn en correctie van de ulnaire deviatie door een transfer van de intrinsieke handspieren naar de radiale zijde van de vingers. *

Artroplastiek = een operatie ter verbetering van een misvormd gewricht.

79

80

Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers

Patie¨nte kiest in overleg met de orthopeed voor een operatie. Tijdens de artroplastiek worden vier siliconenendoprothesen geplaatst. Na de operatie tonen het klinisch beeld en de ro¨ntgenfoto een sterk verbeterde stand van de geopereerde gewrichten (zie figuur 7-2).

Figuur 7-2 Na de operatie tonen het klinisch beeld en de ro ¨ntgenfoto een sterk verbeterde stand van de geopereerde gewrichten. De siliconenendoprothesen zijn vaag zichtbaar op de ro ¨ntgenfoto.

Follow-up

De stand van de vingers is na de operatie vrijwel genormaliseerd. Na de revalidatie is ook de pijn vrijwel volledig verdwenen en bij de meeste – niet al te zware – bezigheden kan zij haar hand weer goed gebruiken. Bespreking Reumatoı¨de artritis is een auto-immuunaandoening waarbij het afweersysteem van het lichaam zich spontaan richt op lichaamseigen synoviaalweefsel, zoals gewrichtskapsel en peesscheden. Aantasting van het gewrichtskapsel (artritis) leidt op termijn tot instabiliteit, (sub)luxatie en uiteindelijk gewrichtsdestructie. Meestal zijn de metacarpofalangeale gewrichten als eerste aangedaan. Laxiteit in deze gewrichten veroorzaakt gemakkelijk een ulnairdeviatie en (sub)luxatie. Deze – niet fraai uitziende – standafwijking hoeft niet altijd grote functionele problemen te veroorzaken. Pas bij extreme standsafwijkingen (figuur 7-1) ontstaat duidelijk

7 Pijn en functieverlies van de linkerhand bij een 57-jarige vrouw met reumatoı¨de artritis

81

functieverlies. Daarnaast kan gewrichtspijn ontstaan wegens reumatische artritiden en secundaire artrose met gewrichtsdestructie. Standsafwijkingen in de handgewrichten beı¨nvloeden het natuurlijke verloop van pezen. Hierdoor ontstaan gemakkelijk rupturen van pulleys, (sub)luxatie van pezen en peesrupturen. In eerste instantie is maximale conservatieve therapie aangewezen. Deze bestaat gewoonlijk uit een combinatie van medicatie, spalken en fysiotherapie. Alleen bij ernstige pijn en functieverlies wordt aan operatief ingrijpen gedacht. Ook bij een dreigende peesruptuur of om verdere progressie tegen te gaan kan een heelkundige ingreep overwogen worden.

Conservatieve therapie

j 8

Een 48-jarige man met een ‘kromme’ ringvinger van zijn rechterhand Dos Winkel

Heel geleidelijk ontstond bij een gezonde 48-jarige man een harde plek in de palm van zijn linkerhand (figuur 8-1) Na verloop van tijd bemerkte hij dat hij zijn ringvinger niet meer volledig kon strekken. Omdat het zijn linkerhand betrof, maakte deze rechtshandige patie¨nt zich aanvankelijk niet erg ongerust. In de loop van enkele jaren nam de kromming echter fors toe. Omdat zijn reeds langgeleden overleden vader aan beide handen drie vingers had gehad die krom stonden, begon hij zich ongerust te maken en bezocht mijn spreekuur met de vraag of hij misschien hetzelfde probleem ging krijgen als zijn vader destijds had. Figuur 8-1 De eerste symptomen: een verharding van de huid in de handpalm en een zeer licht gebogen ringvinger.

K. van Nugteren, D. Wesseling et al. (eds.), Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers, DOI 10.1007/978-90-313-8079-4_9, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

84

Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers

Status praesens Pijn heeft hij niet, maar de ringvinger van zijn linkerhand staat gebogen en hij voelt een verharding van de huid in de handpalm. Actief noch passief strekken is volledig mogelijk.

Inspectie Patie¨nt kan de hand niet meer vlak op tafel leggen. Zoals patie¨nt zelf al vertelde is het actief en passief strekken van de aangedane vinger onmogelijk.

Palpatie Er is geen temperatuurverhoging in de aangedane hand en de flexorpezen in de handpalm zijn niet drukpijnlijk. Kennelijk is er geen sprake van inflammatie. In de handpalm zijn duidelijke verhardingen in het onderhuidse bindweefsel palpabel.

Functieonderzoek De ringvinger staat in circa 608 flexie in het PIP-gewricht en circa 208 flexie in het MCP-gewricht. Er is een duidelijke streng zichtbaar in de handpalm. Interpretatie

Het betreft een geval van de ziekte van Dupuytren.* Deze aandoening wordt gekenmerkt door het ontstaan van fibreuze knobbels in de palmaire aponeurose, die leiden tot een flexiecontractuur in de vingers. Het zijn de pink en de ringvinger die het meest frequent getroffen worden. Er komen echter ook andere combinaties voor. Het is niet ongewoon dat alleen de linkerringvinger is aangedaan, zoals bij deze patie¨nt het geval is. De ziekte komt bijna altijd bilateraal voor. In het begin ondervindt men weinig tot geen hinder van deze contractuur, maar in een later stadium ontstaan er zowel functionele problemen als pijn.

Diagnose Ziekte van Dupuytren

*

Guillaume Dupuytren (1777-1835), chirurg te Parijs.

8 Een 48-jarige man met een ‘kromme’ ringvinger van zijn rechterhand

85

Therapie Omdat patie¨nt bang is dat de ziekte verder zal voortschrijden, besluit hij de orthopedisch handchirurg te bezoeken. Deze stelt een operatie voor en verwacht een goede prognose. Patie¨nt wordt geopereerd; tijdens de operatie is een harde streng zichtbaar in de palmaire fascie (figuur 8-2). Deze veroorzaakt de extensiebeperking van de ringvinger. De streng wordt operatief uit de fascia palmaris verwijderd (fasciectomie). Nog tijdens de operatie wordt de strekking van de ringvinger getest: deze kan nu weer volledig strekken.

Figuur 8-2 Tijdens de operatie is een harde streng zichtbaar in de palmaire fascie (links). De streng (rechts) wordt operatief uit de palmaire fascie verwijderd.

De eerste weken na de operatie draagt patie¨nt een verstelbare spalk voor het onderhouden van extensie van de metacarpofalangeale en interfalangeale gewrichten. De spalk wordt regelmatig afgedaan om de betreffende gewrichten actief en passief te bewegen. Patie¨nt moet daarbij afwisselend een vuist maken en de vingers volledig strekken. – Bij onvoldoende strekking wordt de extensiespalk aangepast naar meer extensie en de spalk wordt langer achter elkaar gedragen. – Bij onvolledige flexie dient de patie¨nt de spalk juist vaker af te doen teneinde de flexie te kunnen oefenen. In sommige gevallen is het dragen van een spalk gedurende enkele maanden nodig. Deze patie¨nt herstelt echter vrij snel; na zes weken hoeft hij de spalk niet langer te dragen en kan hij zijn hand weer normaal gebruiken.

Follow-up

j 8a

Addendum: de dupuytrencontractuur Koos van Nugteren

De ziekte van Dupuytren, ofwel dupuytrencontractuur of fibromatosis palmaris, is een progressief degeneratieve aandoening waarbij in de handpalm en vingers noduli* ontstaan die later evalueren tot koorden. Deze koorden of strengen contraheren en veroorzaken een flexiestand van de vingers.[1]

Figuur 8a-1 Dupuytrencontractuur: de bindweefselstreng in de handpalm is goed zichtbaar (witte pijl) als de aangedane vingers passief worden gestrekt (zwarte pijl).

De exacte oorzaak van de ziekte van Dupuytren is onbekend. Waarschijnlijk speelt erfelijke aanleg een rol. Bij circa 12% van de personen met een dupuytrencontractuur is sprake van een familiaire voorgeschiedenis. Opmerkelijk is dat de aandoening zich beperkt tot het blanke ras; vooral in Scandinavische landen en IJsland wordt de aandoening veel aangetroffen. Het vermoeden bestaat dat de ziekte door de Noormannen is verspreid tijdens hun veroveringstochten; het wordt dan ook wel eens de ziekte van *

Nodulus = knobbeltje.

88

Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers

de Vikingen genoemd. De aandoening komt meer voor bij mannen dan bij vrouwen. Verder wordt de aandoening relatief vaak aangetroffen in combinatie met diabetes mellitus, epilepsie en alcoholisme. Het is onduidelijk waarom deze condities een verhoogd risico geven op het krijgen van een dupuytrencontractuur. Histologie

Histologisch wordt de dupuytrencontractuur gekenmerkt door een toename van het aantal myofibroblasten in de palmaire aponeurose. Deze myofibroblasten maken collageen type III. Hierdoor ontstaat binnen de aponeurosis palmaris een woekering van littekenweefsel (fibromatose) dat strengen vormt in de richting van de – meestal – twee ulnaire vingers.

Collageen type III Collageen type III wordt normaliter aangetroffen in huid, synovia en bloedvaten. Ook na weefselbeschadiging wordt collageen III aangemaakt. Dit fungeert als een tijdelijk ‘reparatiecollageen’, dat later wordt omgezet in het type collageen van het aangedane weefsel.

Klinisch beeld

In eerste instantie ontstaan in de handpalm noduli die hard aanvoelen en wat pijnlijk kunnen zijn. Geleidelijk aan wordt een bindweefselstreng gevormd die kan contraheren en een belemmering vormt voor de extensie van de aangedane vingers (figuur 8a-1). De patie¨nt voelt in eerste instantie een verharding in de handpalm. Later zijn knobbeltjes palpabel en na verloop van tijd wordt de extensie beperkt.

Geassocieerde aandoeningen Soms gaat de dupuytrencontractuur samen met soortgelijke aandoeningen elders in het lichaam. Bij al deze aandoeningen is sprake van bindweefselverharding. Knuckle pads Bij personen met de ziekte van Dupuytren worden soms zogeheten knuckle pads aangetroffen (figuur 8a-2 en 8a-3). Dit zijn knobbeltjes op de dorsale zijde van de proximale interfalangeale gewrichten. Zij treden vooral op bij patie¨nten met een ernstige contractuur die al op jonge leeftijd begonnen is.

8a Addendum: de dupuytrencontractuur

Figuur 8a-2 en 8a-3 Bij personen met de ziekte van Dupuytren worden soms zogeheten knuckle pads aangetroffen.

Ziekte van Ledderhose Soms gaat de dupuytrencontractuur samen met fibromatosis plantaris ofwel de ziekte van Ledderhose*. Bij deze aandoening ontstaat bindweefselverharding van de fascia plantaris (onder de voetzool), vergelijkbaar met de dupuytrencontractuur. Fibromatosis plantaris is meestal bilateraal. Hierbij ontstaan zelden contracturen van de tenen. Ziekte van De la Peyronie** Ten slotte wordt een soortgelijke aandoening gezien bij de penis: induratio*** penis plastica ofwel de ziekte van De la Peyronie. Door bindweefselverharding zal de penis – bij erectie – afbuigen in de richting van het fibrotische weefsel. De aandoening wordt regelmatig gezien in combinatie met de ziekte van Dupuytren en komt voor bij circa 1 op de 1000 40jarigen.

Therapie De behandeling van de dupuytrencontractuur is altijd symptomatisch: de oorzaak van de aandoening is immers onbekend. Welke behandeling ook wordt toegepast, in veel gevallen treedt na verloop van tijd een recidief op.

* Georg Ledderhose: 1855-1925, chirurg te Mu¨nchen. ** François de la Peyronie, 1678-1747, chirurg te Parijs. *** Induratio = verharding.

89

90

Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers

Fysiotherapie/kinesitherapie Fysiotherapie/kinesitherapie/oefentherapie kan worden toegepast om de gecontraheerde banden van de palmaire aponeurose te rekken. Men moet hierbij echter oppassen voor het veroorzaken van microtraumata, aangezien dit juist littekenvorming (collageen III productie) veroorzaakt, wat het probleem vergroot. Ook kan men de extensie van de vingers proberen te verbeteren door middel van een (nacht)spalk. Lokale injecties Lokale injecties kunnen worden toegepast om aangedaan weefsel te ‘verweken’. Hiervoor worden diverse middelen gebruikt, onder andere corticosteroı¨den. Een veelbelovende ontwikkeling is het injecteren van de gecontraheerde bindweefselstreng met een collagenase-enzym[1] ofwel de collagenase-injectietherapie; collagenase heeft de eigenschap collageen af te breken. Na verweking van het collageen wordt de bindweefselstreng manueel losgetrokken. Percutane fasciotomie Bij de percutane fasciotomie (ofwel naaldaponeurotomie) wordt door middel van een naald, onder lokale verdoving, de bindweefselstreng ‘doorgehaald’ (figuur 8a-4). Dit gebeurt door het op en neer bewegen van de naald zonder deze uit de hand van de patie¨nt te trekken. Voordeel: er is geen sprake van een litteken. Daarnaast kan in geval van recidiveren de behandeling gemakkelijk worden herhaald. Complicaties

Het nadeel is dat men niet kan zien wat doorgesneden wordt. Complicaties bij onervaren chirurgen komt dan ook regelmatig voor. De meest voorkomende problemen zijn zenuwletsel, laesie van een flexorpees (vooral van de pink) en infectie. Operatie Een open operatie wordt in het algemeen pas toegepast als de hand niet meer plat op tafel kan worden gelegd (table-top-test) en er een beperking van meer dan 308 bestaat in het metacarpofalangeale gewricht. Geopereerd wordt ook bij iedere flexiecontractuur in het proximale interfalangeale gewricht.[2] Afhankelijk van de ernst is een fasciotomie of de fasciectomie mogelijk.

8a Addendum: de dupuytrencontractuur

91 Figuur 8a-4 Bij de percutane fasciotomie ofwel naaldaponeurotomie wordt door middel van een naald, onder lokale verdoving, de bindweefselstreng ‘doorgehaald’.

Fasciotomie Bij de fasciotomie wordt de bindweefselstreng doorgesneden. Hiermee is de metacarpofalangeale contractuur in het algemeen gee¨limineerd. De harde bindweefselstructuren met noduli blijven echter in de fascia palmaris aanwezig, wat de kans op recidiveren groot maakt. Fasciectomie Bij de fasciectomie (figuur 8-2) wordt aangetast weefsel verwijderd, zoals in het geval van voorgaande casus. Het nadeel is dat de wond trager geneest. Het voordeel is dat de kans op een recidief beduidend minder is dan bij de fasciotomie.

Recidieven Recidieven treden relatief vaak op als sprake is van de volgende condities: – De aandoening ontstaat op jonge leeftijd. – De aandoening komt in de familie voor. – Er is sprake van fibromatose op andere plaatsen in het lichaam, zoals de ziekte van Ledderhose, de ziekte van De la Peyronie of er zijn knuckle pads aanwezig op de vingers. – De lokalisatie bevindt zich aan de duimzijde van de handpalm. – De aandoening is bilateraal. – De aandoening verloopt snel.

92

Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers

Figuur 8a-5 Voorbeeld van een recidief van een dupuytrencontractuur.

Literatuur 1 Badalamente MA, Hurst LC, Hentz VR. Collagen as a clinical target: nonoperative treatment of Dupuytren’s disease. J Hand Surg Am. 2002 Sep;27(5): 788-98. 2 Smet L de, Driessens M, Stoffelen D, Ransbeek H van, Veldhoven G van. Handchirurgie, hoofdstuk 17. Leuven-Apeldoorn: Garant, 1999.

j 9

Pijn aan de ulnaire zijde van de rechterhand bij een 36-jarige man, ontstaan na een hartinfarct Koos van Nugteren

Een 36-jarige man werd in het ziekenhuis opgenomen wegens hartklachten. Onderzoek toonde een infarct en ernstige vernauwing van bloedvaten in de hartspier. Men besloot een stent te plaatsen op de meest vernauwde plek. Deze werd, zoals gebruikelijk, via de lies in de hartspier aangebracht. Na de ingreep viel het de patie¨nt op dat de ulnaire zijde van zijn rechterhand pijnlijk was en bij aanraking enigszins doof aanvoelde. Hij informeerde bij de hartspecialist of dit een gevolg kon zijn van het hartinfarct. De specialist zag hier echter geen relatie mee. Patie¨nt besteedde verder niet veel aandacht aan dit relatief kleine ongemak. Toen echter na vijf maanden zijn leven weer wat op orde kwam en de hand nog steeds pijn deed, bezocht hij zijn huisarts. Die had betreffende patie¨nt al eerder behandeld wegens nek- en hoofdpijnklachten, vermoedde een cervicobrachialgie en verwees patie¨nt naar de fysiotherapeut. Status praesens Patie¨nt heeft pijn aan de ulnaire zijde van de hand. Vooral de pink is pijnlijk en in mindere mate de ringvinger. De pijn bestaat vooral in rust, bijvoorbeeld als hij op bed ligt, en is minder – of valt minder op – bij beweging. Het valt hem op dat de pijn na enkele minuten telefoneren verergert.

Algemene palpatie Er is geen sprake van temperatuurverschil met de niet-aangedane hand.

Functieonderzoek .

.

Het functieonderzoek van de nek toont eindstandige lichte pijn in de nek. Nekbewegingen hebben echter geen invloed op de pijn in de hand. Het functieonderzoek van de hand is volledig negatief.

K. van Nugteren, D. Wesseling et al. (eds.), Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers, DOI 10.1007/978-90-313-8079-4_10, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

94

Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers .

Interpretatie

Sensibiliteitstesten tonen verminderde sensibiliteit van de pink en de ulnaire zijde van de ringvinger. De verminderde sensibiliteit bestaat zowel aan de palmaire als aan de dorsale zijde van de hypothenar.

Pijn en sensibiliteitsvermindering van de pink en de ulnaire helft van de ringvinger kan eigenlijk op niets anders wijzen dan een perifeer zenuwletsel van de n. ulnaris. Patie¨nt krijgt vermoedelijk last tijdens telefoneren omdat de rechterarm daarbij langdurig gebogen is en de n. ulnaris wordt gerekt. Kenmerkend voor compressie van een zenuw is ook het feit dat de pijn in rust optreedt en bij bezigheden verdwijnt of minder opvalt. De exacte lokalisatie van de klachten is zeer belangrijk om de plaats van compressie te bepalen: wordt de n. ulnaris in het kanaal van Guyon gecomprimeerd, dan treden de paresthesiee¨n gewoonlijk alleen op aan de palmaire zijde van de hypothenar. Bestaan de paresthesiee¨n zowel aan de palmaire als aan de dorsale zijde van de hypothenar, dan ligt de oorzaak meestal in de cubitale tunnel of in de onmiddellijke nabijheid daarvan. Breiden de tintelingen zich via het ulnaire aspect van de onderarm uit naar proximaal, dan is de compressieneuropathie meestal proximaal van de cubitale tunnel te vinden. Bij deze patie¨nt zijn de paresthesiee¨n zowel aan het palmaire als aan het dorsale aspect van de hypothenar aanwezig, zonder uitbreiding naar proximaal. Dit maakt compressie ter hoogte van de cubitale tunnel zeer waarschijnlijk.

Specifieke palpatie Nauwkeurige palpatie in het verloop van de n. ulnaris toont forse drukpijn op de zenuw ter hoogte van de elleboog in de sulcus nervi ulnaris.

Diagnose Letsel van de n. ulnaris in de sulcus nervi ulnaris van de elleboog

Therapie Het is uiteraard belangrijk om te achterhalen wat de oorzaak is van het zenuwletsel. Een letsel van de n. ulnaris ter plaatse van de elleboog kan onder andere ontstaan door overmatige druk, langdurige lichte druk of door overrekking van de zenuw. Soms ontstaat een dergelijk probleem door veelvuldig met de elleboog op een hard oppervlak te steunen. Patie¨nt kan zich hiervan echter niets herinneren. Aangezien het probleem ontstaan is rond de ziekenhuisopname wegens zijn hart, informeer ik uitgebreid of er toen iets dergelijks is voorgevallen. We vinden twee mogelijke oorzaken:

9 Pijn aan de ulnaire zijde van de rechterhand bij een 36-jarige man, ontstaan na een hartinfarct .

.

Patie¨nt heeft tijdens het plaatsen van de stent ruim een half uur op zijn rug moeten liggen met de handen in de nek; dit is een houding waarbij de n. ulnaris wordt opgerekt. Bij patie¨nt is zeer frequent de bloeddruk opgemeten, waarbij steeds de rechterarm gebruikt werd om de manchet omheen te plaatsen.

We gaan ervan uit dat de oorzaak in een van bovenstaande mechanismen gelegen is. De patie¨nt is tevreden met deze verklaring en gerustgesteld dat er niets ernstigs aan de hand is. Therapeutisch valt er weinig anders te doen dan afwachten en het pijnlijke deel van de n. ulnaris ter plaatse van de elleboog met rust te laten: patie¨nt wordt aangeraden niet op de elleboog te steunen en te telefoneren met zijn linkerhand. Vermoedelijk zal na verloop van tijd re-innervatie optreden en het probleem zich vanzelf oplossen.

De snelheid van re-innervatie varieert van 0,5 mm/dag tot 3 mm/dag. Bovenstaand letsel heeft – uitgaande van een af te leggen afstand van de axonen van 40 cm – een hersteltijd van 133 dagen tot 800 dagen ofwel vier maanden tot ruim twee jaar.

Een jaar later spreek ik patie¨nt weer en informeer naar zijn hand. Hij is dan volledig klachtenvrij. Bespreking Neurologische symptomen in de hand kunnen talloze oorzaken hebben. Zeer veel voorkomend is het carpaletunnelsyndroom.* Vaak moet de oorzaak echter proximaal van het polsgewricht gezocht worden. Als het functieonderzoek en aanvullende testen van de hand negatief uitvallen, dient men rekening te houden met vele vormen van pathologie: regelmatig is sprake van cervicale wortelprikkeling ten gevolge van degeneratieve discogene of artrogene afwijkingen. Verder kan sprake zijn van thoracic-outletsyndroom of – zoals bij deze casus het geval was – compressie van een zenuw ter hoogte van de elleboog. In de differentiaaldiagnostiek dient men echter ook rekening te houden met perifere neurologische aandoeningen, zoals polyneuropathie of – veel minder voorkomende – centraal neurologische ziekten. Sensibiliteitsstoornissen in de pink en de ulnaire zijde van de ringvinger zijn vrijwel zonder uitzondering een gevolg van een compressie van de n. ulnaris, ofwel in de elleboog ofwel in de pols ter plaatse van het kanaal van Guyon. Addendum 9a gaat uitgebreid in op de compressieneuropathie van de n. ulnaris in het kanaal van Guyon. *

Uitgebreide informatie over dit onderwerp is te vinden in een eerder verschenen boek van Orthopedische Casuı¨stiek: ‘Onderzoek en behandeling van de hand: het polsgewricht’, hoofdstuk 1 en 1a.

Follow-up

95

j 9a

Addendum: compressie van de n. ulnaris in het kanaal van Guyon Koos van Nugteren

Compressie van de n. ulnaris is – na die van de n. medianus – de meest voorkomende zenuwbeknelling van de bovenste extremiteit. Dit komt door zijn oppervlakkige ligging ter plaatse van de elleboog en de pols. Inklemming van de zenuw rond de elleboog komt het meest voor. Iets minder frequent ontstaat compressie in het kanaal van Guyon* in de pols (figuur 9a-2). Het kanaal van Guyon bevindt zich tussen de hamulus ossis hamati en het os pisiforme. De bodem van het kanaal wordt onder andere gevormd door het ligamentum pisohamatum en het wordt overspannen door het ligamentum carpi palmare, onderhuids vetweefsel en de huid.[1] Figuur 9a-1 Bij uitval van de intrinsieke handmusculatuur zal atrofie (pijl) en een typische klauwstand van de hand optreden.

Symptomatologie bij n. ulnariscompressie Compressie van de n. ulnaris kan – afhankelijk van de ernst en lokalisatie – sensibele, sensibele en motorische of alleen motorische uitvalsverschijn*

Het kanaal van Guyon kent verschillende benamingen waaronder: loge van Guyon, kanaal van Guyon en canalis ulnocarpalis.

98

Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers

n. medianis

n. medianis

n. ulnaris

n. ulnaris

Handpalm

n. radialis

Handrug

Figuur 9a-2 Sensibele stoornissen betreffen pijn, paresthesiee¨n en/of anesthesie in het verzorgingsgebied van de zenuw. De cirkel toont de lokalisatie van het kanaal van Guyon.

selen tot gevolg hebben. De ernst varieert van lichte paresthesiee¨n in het ulnaire deel van hand en vingers tot hevige pijn en vrijwel complete uitval en atrofie van intrinsieke handmusculatuur. In dat laatste geval krijgt de hand een vlak uiterlijk en er zal een typische klauwstand van de hand optreden (figuur 9a-1 en 9a-3). De m. opponens pollicis, de oppervlakkige kop van de m. flexor pollicis brevis en de twee radiale mm. lumbricales zijn de enige handspieren die dan nog functioneren.[2] Eerste symptomen

– Sensibele stoornissen betreffen pijn, paresthesiee¨n en of anesthesie in het verzorgingsgebied van de zenuw. Uitgebreide sensibiliteitsstoornissen aan de dorsale zijde van de hand suggereren zenuwcompressie proximaal van de pols.[3] – Pijn wordt gewoonlijk lokaal gevoeld ter plaatse van de compressie. Daarbij ontstaat ook regelmatig uitstralende pijn naar proximaal. – Motorische stoornissen moeten ernstiger worden beoordeeld dan uitsluitend sensibele stoornissen. De eerste motorische problemen betreffen vaak onvermogen om jampotten open te draaien, te wringen of zware deuren te openen.

9a Addendum: compressie van de n. ulnaris in het kanaal van Guyon

99 Figuur 9a-3 Vaak is in een vroeg stadium atrofie zichtbaar in de hand. De hand krijgt een typisch vlak uiterlijk en er ontstaat een klauwstand.

Onderzoek Aangezien neurologische klachten in de hand vele oorzaken kunnen hebben, wordt een uitgebreide anamnese aangeraden alvorens lichamelijk onderzoek te doen. Van belang is of neurologische verschijnselen continu aanwezig zijn of gerelateerd zijn aan bepaalde houdingen of belastingen van het lichaam. Onderzoek van de cervicale wervelkolom Eerst onderzoekt men de cervicale wervelkolom. Als nekbewegingen neurologische symptomen in de hand oproepen, ligt het meer voor de hand dat er sprake is van laagcervicale wortelcompressie dan van perifere compressie van de n. ulnaris. De nervus ulnaris bevat vezels van wortel C8 en T1. De lokalisatie van de gevoelde uitstraling kan in het geval van wortelcompressie ongeveer hetzelfde zijn als bij perifere zenuwcompressie. Thoracic-outletsyndroom Er wordt onderzocht of sprake kan zijn van thoracic-outletsyndroom. Hierbij worden de arteria en vena brachialis en/of het onderste deel van de plexus brachialis gecomprimeerd. Kenmerkend zijn vasculaire afwijkingen in de aangedane arm, zoals koude bleke handen. Neurologische afwijkingen betreffen vooral sensibiliteitsstoornissen aan de ulnaire zijde van onderarm en hand; in dit opzicht lijkt een thoracic-outletsyndroom op perifere n. ulnariscompressie. Verder wordt onderzocht of thoracic-outlettesten positief zijn. Moge-

100

Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers

lijke testen hiervoor zijn de tests van Roos, Adson, Eden en Wright. Men moet zich hierbij wel realiseren dat deze testen vrij vaak een valspositieve uitslag geven. Inspectie

Teken van Wartenberg

Vaak is in een vroeg stadium atrofie zichtbaar in de hand. De hand krijgt een typisch vlak uiterlijk en er ontstaat een klauwstand. Teken van Wartenberg : bij verminderde functie van de n. ulnaris staat de pink vaak in lichte abductie (figuur 9a-4). Patie¨nten blijven daardoor geregeld met hun pink achter de rand van de broekzak hangen als zij hun hand in de broekzak willen doen. Dit komt doordat adductie van de pink niet goed meer mogelijk is vanwege uitval van de m. interosseus palmaris III.

Figuur 9a-4 Teken van Wartenberg. Bij verminderde functie van de n. ulnaris staat vaak de pink in lichte abductie.

In geval van langdurige zenuwcompressie is vaak duidelijke atrofie zichtbaar van de duimadductoren (figuur 9a-5). Palpatie Palpatie van armzenuwen vindt plaats van proximaal naar distaal. Het verloop van de zenuwen wordt gepalpeerd tot in de pols. Vooral rond de ‘cubital tunnel’ wordt uiterst nauwkeurig gepalpeerd.

9a Addendum: compressie van de n. ulnaris in het kanaal van Guyon

101 Figuur 9a-5 In geval van langdurige zenuwcompressie is vaak duidelijke atrofie zichtbaar van de duimadductoren.

Spierkracht Bij verdenking van een n. ulnariscompressie wordt specifiek de kracht van de m. flexor carpi ulnaris, de diepe vingerflexoren, de intrinsieke handmusculatuur en de m. abductor digiti minimi beoordeeld (bijlage II). Specifieke testen Verder kan men specifieke testen gebruiken zoals de ‘crossed-fingertest’. Hierbij probeert de patie¨nt de middelvinger over de wijsvinger te ‘kruisen’ (zie bijlage II). Deze manoeuvre is alleen uitvoerbaar als de mm. interossei geı¨nnerveerd worden en nog goed functioneren. Het teken van Froment is een uitstekende test voor het beoordelen van uitval van de m. adductor pollicis en m. interosseus dorsalis I (figuur 9a-6).

Teken van Froment De patie¨nt wordt gevraagd een stukje papier te klemmen tussen duim en vinger. Vervolgens trekt de onderzoeker aan het stukje papier. Normaliter kan de patie¨nt gemakkelijk het papier vastklemmen zonder de duim te buigen. De test is positief als de patie¨nt alleen kan klemmen door flexie van het interfalangeale gewricht van de duim. Deze beweging wordt namelijk aangestuurd door een tak van de n. medianus (n. interosseus anterior). Dit buigen van de duim wordt het teken van Froment (Eng.: Froment sign) genoemd. Het is een teken dat sprake is van zwakte of uitval van spieren die door de n. ulnaris worden geı¨nnerveerd.

Crossed-fingertest

Teken van Froment

102

Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers

Figuur 9a-6 Het teken van Froment. De test is positief als de patie¨nt een stuk papier alleen tussen vinger en duim kan klemmen door flexie van het interfalangeale gewricht van de duim (zie pijl). De linkerhand is die van de onderzoeker.

Kloptest van Tinel Provocatietest van Phalen

Overeenkomstig het carpaletunnelsyndroom kan ook in het geval van een ‘ulnairetunnelsyndroom’ de kloptest van Tinel positief zijn (op de compressieplek) en de provocatietest van Phalen.

Aanvullend onderzoek EMG en zenuwgeleidingonderzoek Zenuwgeleidingonderzoek en EMG zijn zinvol om de vermoede lokalisatie van de compressie te bevestigen. Ro¨ntgenfoto’s – Elleboogopnamen kunnen vormafwijkingen van de elleboog tonen, osteofyten of botfragmenten. – Ro¨ntgenopnamen van de pols tonen eventuele standsafwijkingen in de handwortel, een hamulusfractuur of andere fracturen. – Ro¨ntgenonderzoek van de cervicale wervelkolom wordt toegepast bij verdenking van ernstige degeneratieve veranderingen met wortelprikkeling als gevolg. Ro¨ntgenonderzoek kan eveneens een cervicale rib aantonen of uitsluiten. – Een longfoto wordt gemaakt bij verdenking op een Pancoast-tumor.

Pancoast-tumor Een Pancoast-tumor is een tumor van de longtop. De tumor kan door de long heen groeien en het onderste deel van de plexus brachialis aantasten.[4] Kenmerkend voor een Pancoast-tumor is schouderpijn met uitstraling in de arm. Soms is sprake van krachtverlies van musculatuur die

9a Addendum: compressie van de n. ulnaris in het kanaal van Guyon

door de n. ulnaris wordt geı¨nnerveerd. De pijn is niet of nauwelijks bewegingsafhankelijk en vaak ook ’s nachts aanwezig. Indien genoemde symptomen aanwezig zijn dient men, zeker bij rokers, rekening te houden met deze ernstige aandoening.

Compressieneuropathie in het kanaal van Guyon Het kanaal van Guyon is na de elleboog de meest voorkomende lokalisatie van een n. ulnariscompressie. Compressie van de zenuw op deze lokalisatie kan leiden tot pijn, sensibiliteitsveranderingen en/of motorische stoornissen. De oorzaak is meestal uitwendige druk op de tunnel, zoals het langdurig steunen op de ulnaire zijde van de hand. Het probleem doet zich nogal eens voor bij wielrenners. Soms is sprake van andere oorzaken, zoals een ganglion uitgaande van het pisotriquetrale gewrichtskapsel[5], een fractuur van de hamulus ossis hamati of pathologie van de – naast de zenuw verlopende – arteria ulnaris. Het kanaal van Guyon bevindt zich tussen de hamulus ossis hamati en het os pisiforme. Direct nadat de zenuw de tunnel is binnengetreden, splitst hij zich in een diepe motorische tak en een oppervlakkige (vooral) sensibele tak.* Hierdoor ontstaan drie zones, die hierna worden toegelicht. Zone 1 Zone 1 betreft de n. ulnaris voordat deze zich splitst in een diepe en oppervlakkige tak. Compressie van dit deel van de zenuw wordt vaak veroorzaakt door een hamulus ossis hamatifractuur of een ganglion. Het gevolg is een combinatie van motorische en sensibele stoornissen. Zone 2 Zone 2 betreft de ramus profundus van de n. ulnaris: na afsplitsing dus. Compressie van de ramus profundus veroorzaakt motorische uitval van vrijwel alle kleine handspieren. Ook hier is de meest voorkomende oorzaak een fractuur van de hamulus ossis hamati en een ganglion. Zone 3 Zone 3 omvat de ramus superficialis: na afsplitsing dus. Oorzaken kunnen artritis, een aneurysma van de naast de zenuw verlopende arteria ulnaris of

*

De oppervlakkige tak (de ramus superficialis) bevat niet uitsluitend sensibele vezels: de rami musculares van de ramus superficialis innerveren namelijk de korte spieren van de pink.

103

104

Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers

een trombose zijn. Sensibiliteitsveranderingen treden op in de pinkmuis, de pink en de ulnaire zijde van de ringvinger. Figuur 9a-7 Opbouw van een zenuw.

axonen (zenuwbanen)

fascikel

vasa nervorum

Therapie De therapie is afhankelijk van de oorzaak van de compressie. – Wielrenners dienen hun houding en/of het stuur aan te passen. – Conservatieve therapie van een hamulus ossis hamatifractuur is immobilisatie van de hand met gips of een spalk gedurende vier tot zes weken. Vaak verdwijnt hierdoor de zwelling binnen de tunnel en nemen neurologische symptomen af. Aangezien in veel gevallen bij conservatief beleid pseudartrose* optreedt, is de voorkeursbehandeling meestal operatieve excisie van de hamulus; dit geldt vooral voor langer bestaande fracturen.** – Gebruik van NSAID’s kan zinvol zijn om eventuele ruimte-innemende zwelling in het kanaal van Guyon te verminderen.

*

Pseudartros = schijngewricht. Er ontstaat een schijngewricht als de fractuuruiteinden niet consolideren. ** Uitgebreide informatie over dit onderwerp is te vinden in een eerder verschenen boek van Orthopedische Casuı¨stiek: ‘Onderzoek en behandeling van de hand, het polsgewricht’, hoofdstuk 8.

9a Addendum: compressie van de n. ulnaris in het kanaal van Guyon

– Als er ondanks NSAID-gebruik toch sprake is van aanhoudende zwelling (door inflammatie) binnen de tunnel, kan men proberen deze te verminderen door middel van een corticosteroı¨dinjectie. Het is de bedoeling bij deze behandeling de zenuw te omspuiten, waarbij men vooral rekening dient te houden met de tak van de a. ulnaris die eveneens door deze loge loopt. Voordat het medicament wordt ingespoten, dient men dus eerst te aspireren.* – Als sprake is van een ganglion binnen het kanaal van Guyon, dan kan deze operatief worden verwijderd. – In het algemeen geldt dat geopereerd wordt zodra motorische uitval optreedt van musculatuur die door de n. ulnaris wordt geı¨nnerveerd. Een operatie bestaat gewoonlijk uit decompressie van de zenuw door het maken van ruimte in de directe omgeving ervan. Soms wordt het os pisiforme of de hamulus ossis hamati verwijderd.

Beknelling van een zenuw Bij beknelling van een zenuw wordt eerst de veneuze afvoer van bloed in het perineurium belemmerd. Hierdoor ontstaat stuwing en oedeem in het weefsel, wat de lokale architectuur en doorbloeding op haarvaatjesniveau verstoort. Als de druk groter wordt, zal er ook rechtstreekse compressie van eerst de myelinescheden en vervolgens de axonen in een zenuwbundel plaatsvinden. Dit is puur een mechanische kwestie: hoe groter de druk, des te meer structuren er beschadigd raken (figuur 9a-8). De zogenaamde sunderland-criteria[6] beschrijven de ernst van zenuwschade: – Alleen beschadiging van de myelineschede (door blokkeren veneuze afvloed of rechtstreekse druk) geeft een neurapraxie.** – Als ook de axonen zelf in de verdrukking komen, is er sprake van een lokale onderbreking van deze zenuwuitlopers; dit heet een axonotmesis.*** – Als de hele zenuw ofwel alle structuren door zijn, is er sprake van een neurotmesis. Dit ontstaat meestal door rechtstreekse beschadiging, zoals bij een snijwond of zodanige overrekking dat de hele zenuw in de lengterichting uiteen wordt getrokken. De ernst van de schade en het aantal betrokken structuren vertaalt zich vervolgens weer naar een prognose: – zodra de compressie verdwenen is, herstelt myelineschade zich meestal binnen 4-8 weken;

Zie Orthopedische Casuı¨stiek, casus PH 8: hevige pijnscheuten en paresthesiee¨n in de pink en ringvinger bij een 35-jarige man. Philip VanLeene. ** Apraxia = onwerkzaamheid. *** Tmesis is afgeleid van het Griekse woord temnein = snijden. *

105

106

Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers

zenuw

axon myelineschede van Schwann

neurapraxie: alleen beschadiging van de myelineschede (door blokkeren veneuze afvloed of door rechtstreekse druk) Herstel duurt vier tot acht weken.

axonotmesis: er is sprake van een lokale onderbreking van de axonen. Het distale deel van de onderbroken axon sterft af. Re-innervatie is mogelijk. Herstel kan jaren duren.

neurotmesis: als de gehele zenuw ofwel alle structuren door zijn dan is sprake van een neurotmesis: deze herstelt niet spontaan. Zonder behandeling sterft het distale deel af.

Figuur 9a-8 Zenuwletsels als gevolg van beknelling. Vereenvoudigde weergave.

9a Addendum: compressie van de n. ulnaris in het kanaal van Guyon

– axonale schade duurt maanden tot jaren*, afhankelijk van de afstand die het nieuwe axon moet afleggen vanaf de plek van de schade naar z’n doel (spier of huid); – een neurotmesis herstelt in principe niet spontaan; in dit geval moet men operatief de uiteinden weer aan elkaar gaan ‘knopen’.

Literatuur 1 Schu¨nke M, Schulte E, Schumacher U. Anatomische Atlas: Prometheus, blz. 357. Algemene anatomie en bewegingsapparaat. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2005. 2 Stern M, Steinmann S. Ulnar nerve entrapment. Emedicine: orthopedic surgery – hand and upper extremity. 2009(Sep);21. 3 Lieshout J van, Ritt MJPF. Atlas van de hand, hoofdstuk 6. Baarn: HB-uitgevers, 2007. 4 Wolters EC, Groenewegen HJ. Neurologie. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2001. 5 Smet L de, Driessens M, Stoffelen D, Ransbeek H van, Veldhoven G van. Handchirurgie, blz. 119. Leuven-Apeldoorn: Garant, 1999. 6 Sunderland S. A classification of peripheral nerve injuries producing loss of function. Brain. 1951;74:491-516.

*

Een zich herstellende zenuw na axonotmesis groeit 0,5-3 mm. per dag.

107

j 10

Een 46-jarige vrachtwagenchauffeur met chronische pijn ter hoogte van de hypothenar van zijn rechterhand Frederik Verstreken

Een 46-jarige man, van beroep vrachtwagenchauffeur, klaagde al enkele jaren over chronische pijn ter hoogte van de hypothenar van zijn rechterhand. Af en toe was er ook sprake van lokale zwelling. Vooral bij lage temperaturen was er een duidelijke witverkleuring van zijn ringvinger die dan ook tintelde. Volgens patie¨nt was er nooit een trauma geweest in de voorgeschiedenis, maar hij vertelde wel dat hij de gewoonte had de hendel van de laadklep van zijn vrachtwagen met zijn rechterhand dicht te slaan. Door de pijn kon hij deze handeling echter al geruime tijd niet meer uitvoeren. Patie¨nt had het hele scala van denkbare onderzoeken al gehad, zoals echografie, klassiek ro¨ntgenonderzoek, CT, technetium scintigrafie (botscan) en MRI, steeds met een negatief resultaat. Ook alle mogelijke therapiee¨n, waaronder verschillende vormen van fysiotherapie en medicatie hadden geen verlichting gebracht. Status praesens Hoewel patie¨nt allang de hendel van de laadklep niet meer met zijn hand dichtslaat, is elke vorm van druk ter hoogte van de hypothenar pijnlijk. Ook het bewegen van zijn pols en vingers is vaak pijnlijk, terwijl bij koud weer de paresthesiee¨n van zijn ringvinger erg onaangenaam zijn. Verder gebeurt het regelmatig dat zijn ringvinger helemaal wit wordt, vooral als hij zijn hand gebruikt.

Inspectie Lichte zwelling van de proximale helft van de hypothenar van de rechterhand. Geen verkleuring, ook niet van de ringvinger.

K. van Nugteren, D. Wesseling et al. (eds.), Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers, DOI 10.1007/978-90-313-8079-4_11, © 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

110

Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers

Palpatie Lokale drukpijn ter hoogte van de hypothenar over een lengte van ruim 3 cm.

Functieonderzoek Het functieonderzoek van pols, middenhand en vingers levert geen bijzonderheden op: mobiliteit en spierkracht zijn in orde. Interpretatie

Allentest

Bij deze voorgeschiedenis kan men natuurlijk aan een fractuur van de hamulus ossis hamati denken. In dat geval had de fractuur echter zichtbaar moeten zijn op de botscan, CT en MRI, hetgeen niet het geval was. Het betreft hier een weinig bekende aandoening, die bekendstaat als hypothenar ‘hamersyndroom’. Hamer slaat in dit geval op de functie van de hand, die als hamer gebruikt wordt, bijvoorbeeld soms bij karate of – zoals bij de patie¨nt in deze casus – bij het dichtslaan van de hendel van de laadklep. Door de recidiverende traumata ontstaat beschadiging van de arteria ulnaris, met name van de intima. Hierdoor kan zich een aneurysma of trombose van de arterie ontwikkelen. Dit veroorzaakt de ulnaire polspijn. Vaak komen ook emboliee¨n los, die om anatomische redenen bij voorkeur naar de ringvinger gaan en daar symptomen van ischemie veroorzaken, zoals paresthesiee¨n, witverkleuring en pijn. De enige diagnostische onderzoeken zijn echo-duplexonderzoek (figuur 10-1), arteriografie (figuur 10-2) en MRI-arteriografie.[1] Klassiek functieonderzoek van de pols en de vingers brengt ons niet veel verder, tenzij men de allentest uitvoert. Hierbij drukt men afzonderlijk de arteria radialis en ulnaris dicht ter hoogte van de pols, terwijl men per dichtgedrukte arterie de vingers vijfmaal krachtig opent en sluit. De vingers worden dan respectievelijk radiaal en ulnair wit, en bij loslaten van de compressie ziet men de vingers onmiddellijk weer rood worden. Bij een positieve test is er een vertraagde vasculaire ‘refill’ van de arterie die een occlusie toont. Bij de hier beschreven patie¨nt is de allentest positief; er is een duidelijk vertraagde ‘refill’ als gevolg van occlusie van de arteria ulnaris. Aanvullend onderzoek Echo-duplexonderzoek (figuur 10-1) en arteriografie (figuur 10-2) tonen duidelijk occlusie* van de arteria ulnaris ter hoogte van de basis van de hypothenar.

*

Occlusie = afsluiting.

10 Een 46-jarige vrachtwagenchauffeur met chronische pijn ter hoogte van de hypothenar van zijn rechterhand

111

Figuur 10-1 Echo-duplexonderzoek toont occlusie van de arteria ulnaris ter hoogte van de basis van de hypothenar.

Figuur 10-2 Arteriografie toont duidelijk occlusie van de arteria ulnaris ter hoogte van de basis van de hypothenar (stippellijn).

Diagnose Hypothenar hamersyndroom

112

Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers

Therapie De behandeling bestaat uit het operatief verwijderen van het getromboseerde segment van de arteria ulnaris en eventueel – wanneer er een probleem is met de vascularisatie van de hand – reconstructie met een veneent. Tijdens de ingreep is duidelijk de aneurysmatische en getromboseerde arteria ulnaris te zien (figuur 10-3). Figuur 10-3 Dit is de operatief verwijderde, duidelijk aneurysmatische en getromboseerde arteria ulnaris.

Follow-up

Patie¨nt krijgt een drukverband en mag onmiddellijk voorzichtig actief mobiliseren. De zo lang bestaande klachten zijn direct postoperatief verdwenen en patie¨nt kan na twee weken weer normaal functioneren, uiteraard nu gewaarschuwd voor ‘geweld’ met zijn hypothenar. Bespreking Het hypothenar hamersyndroom is een zeldzame aandoening die gemakkelijk gemist wordt wanneer men de aandoening niet kent. Te lang wordt door middel van – verkeerde – beeldvorming in de verkeerde richting gezocht. De anamnese en het klinisch onderzoek (allentest) zijn diagnostisch. De klinische diagnose kan bevestigd worden door middel van arterieel onderzoek, zoals echo-duplex, arteriografie en MRI-arteriografie. Vaak zijn klachten gerelateerd aan een bepaald type werkzaamheden die patie¨nt uitvoert; denk bijvoorbeeld aan metaalarbeiders, timmerlieden en monteurs.[2] Dikwijls bestaat er ook een verband met vibrerende apparatuur die bij bepaalde werkzaamheden nodig is.[3] Preventief beleid na behandeling is dan ook van groot belang. Voor de

10 Een 46-jarige vrachtwagenchauffeur met chronische pijn ter hoogte van de hypothenar van zijn rechterhand

patie¨nt kan dit consequenties hebben voor de uitoefening van zijn vak: in veel gevallen zal patie¨nt zijn werkzaamheden moeten aanpassen.[4]

Waarom de ene arbeider de aandoening we´l krijgt en de andere niet, kan onder meer te maken hebben met de manier waarop de hand gevasculariseerd wordt.[5] Hierin bestaat per individu veel variatie. Het kan ook te maken hebben met bepaalde histologische afwijkingen die al vo ´o ´r het trauma in de hand aanwezig waren. Ferris en collega’s vonden bij patie¨nten met het hypothenar hamersyndroom dysplastische afwijkingen in weefsel van zowel de aangedane als de contralaterale (niet-aangedane) hand.[6] Zij suggereren dat er voorafgaand aan de pathologie al sprake is van een verhoogd risico voor de desbetreffende persoon.

Literatuur 1 Winterer JT, Ghanem N, Roth M, Schaefer O, Lehnhardt S, Thurl C, Horch RE, Laubenberger J. Diagnosis of the hypothenar hammer syndrome by highresolution contrast-enhanced MR angiography. Eur Radiol. 2002;12(10):24572462. 2 Denoel C, Collignon L, Dardenne CB, Clanet M, Verhelle N, Heymans O, Carlier A. Hypothenar hammer syndrome. Rev Med Liege. 2001;56(12):830834. 3 Brodmann M, Stark G, Aschauer M, Spendel S, Pabst E, Seinost G, Pilger E. Hypothenar hammer syndrome caused by posttraumatic aneurysm of the ulnar artery. Wien Klin Wochenschr. 2001;113(17-18):698-700. 4 Heitmann C, Pelzer M, Trankle M, Sauerbier M, Germann G. The hypothenar hammer syndrome. Unfallchirurg 2002. 105(9):833-836. 5 Jagenburg A, Goyen M, Hirschelmann R, Carstens IM, Kroger K. Hypothenar hammer syndrome: causes, sequelae and diagnostic aspects. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr. 2000;172(3):295-300. 6 Ferris BL, Taylor LM Jr, Oyama K, McLafferty RB, Edwards JM, Moneta GL, Porter JM. Hypothenar hammer syndrome: proposed etiology. J Vasc Surg. 2000;31:104-113.

113

j I

Functieonderzoek van middenhand en vingers

Het functieonderzoek van middenhand en vingers wordt meestal voorafgegaan door het functieonderzoek van de pols.* Het functieonderzoek van middenhand en vingers kan het eenvoudigst worden uitgevoerd in staande houding. Een capsulair patroon wijst op artrose (bewegingsuitslag is beperkt) en/of artritis (in geval van pijn, warmte, zwelling en roodheid).

Capsulaire patronen Het trapeziometacarpale I gewricht: de abductie en extensie zijn in gelijke mate beperkt en/of pijnlijk. De metacarpofalangeale en de interfalangeale gewrichten: de flexie is beperkter en/of pijnlijker dan de extensie.

Passieve repositie duim.

*

Passieve extensie metacarpofalangeale gewrichten.

Het functieonderzoek van de pols wordt uitgebreid beschreven in een eerder verschenen boek van Orthopedische Casuı¨stiek: ‘Onderzoek en behandeling van de hand, het polsgewricht’.

116

Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers

Passieve flexie metacarpofalangeale gewrichten.

Passieve extensie proximale interfalangeale gewrichten.

Passieve flexie proximale interfalangeale gewrichten.

Passieve extensie distale interfalangeale gewrichten.

Passieve flexie distale interfalangeale gewrichten.

Weerstand extensie duim.

I Functieonderzoek van middenhand en vingers

117

Weerstand abductie duim.

Weerstand adductie duim.

Weerstand flexie duim.

Weerstand abductie vingers II en III.

Weerstand abductie vingers III en IV.

Weerstand abductie vinger V.

118

Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers

Weerstand adductie vinger V.

Weerstand adductie vinger IV.

Weerstand adductie vinger II.

Weerstand flexie vingers.

Weerstand extensie vingers.

Afhankelijk van de gevonden afwijkingen kunnen specifieke testen worden toegevoegd aan het onderzoek (zie bijlage II).

j II

Toegevoegde tests

M. flexor digitorum profundus.

M. flexor digitorum superficialis.

De onderzoeker geeft weerstand tegen het topje van de vinger.

De onderzoeker fixeert alle vingers die niet getest worden op een tafel. De patie¨nt buigt (actief) de te onderzoeken vinger. Als dit niet lukt, wijst dit op functieverlies van de m. flexor digitorum superficialis.

M. extensor digitorum communis.

M. extensor pollicis longus.

De patie¨nt strekt de vingers actief metacarpofalangeaal, maar houdt hierbij de interfalangeale gewrichten gebogen. Dit is nodig om contractie van intrinsieke musculatuur te voorkomen.

Met een vlakke hand op een tafel beweegt de patie¨nt de duim recht naar boven.

120

Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers

Mm. interossei. Op een vlakke tafel spreidt en sluit de patie¨nt de vingers.

Mm. interossei. Crossed-fingertest: als de patie¨nt de vinger en middelvinger niet kan kruisen, dan is sprake van zwakte of uitval van de mm. interossei.

Intrinsieke handspieren die geı¨nnerveerd worden door de n. ulnaris.

M. abductor pollicis longus en m. extensor pollicis brevis.

Teken van Froment: de patie¨nt probeert aan een stuk papier te trekken met de duim gestrekt. Als dit niet lukt, zoals bij de hand links op de foto, dan is de test positief; dit wijst op n. ulnariszwakte of -uitval.

Met de hand op een tafel abduceert de patie¨nt actief de duim.

II Toegevoegde tests

121

Musculatuur van de duimmuis: de m. abductor pollicis brevis en de m opponens pollicis. M. flexor pollicis longus. De onderzoeker geeft weerstand tegen een flecterende duim.

De patie¨nt opponeert de duim en duwt hierbij de pink en de top van de duim tegen elkaar. De onderzoeker palpeert eventuele aanspanning van de betreffende musculatuur.

M. extensor indicis en m. extensor digiti minimi. De musculatuur van de pinkmuis: m. abductor digiti minimi, m. flexor digiti minimi, m. opponens digiti minimi. De patie¨nt abduceert actief de pink. Aanspanning van de betreffende musculatuur kan door de onderzoeker worden gepalpeerd.

In de meeste gevallen kan men wijsvinger en pink strekken onafhankelijk van de andere vingers. Men test beide vingerstrekkers door actief vinger en/of pink te strekken, terwijl de andere vingers gebogen blijven.

122

Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers

Valgustest van het metacarpofalangeale I gewricht in flexie. Gewoonlijk is er in deze stand niet of nauwelijks (valgus)beweging mogelijk. Als dit wel het geval is, dan is er sprake van een letsel of laxiteit van het ligamentum collaterale ulnare. Dit wordt ook wel een skiduim genoemd.

Test van Finkelstein. De patie¨nt voert een ulnairdeviatie uit, terwijl de duim in de vuist wordt geklemd. Als hiermee herkenbare pijn aan de radiale zijde van de pols wordt geprovoceerd, dan is vermoedelijk sprake van een ziekte van De Quervain.

Valgustest van het metacarpofalangeale I gewricht in extensie. De test wordt uitgevoerd als voorgaande test (in flexie) positief is. Als deze valgustest met gestrekte duim ook duidelijk positief is, dan zijn de teugelligamenten en het ligamentum collaterale accessorium vermoedelijk eveneens afgescheurd. Nota bene: een lichte laterale beweging bij een gestrekte duim is fysiologisch.

j III

Innervatie van de huid van de hand Innervatie van perifere huidzenuwen

n. medianus

n. ulnaris

n. ulnaris

n. medianus

Handpalm

n. radialis

Handrug

Segmentale innervatie

C6

C7

Handpalm

C8

C8

C7

C6

Handrug

Individueel is veel variatie mogelijk in de lokalisatie van de innervatiegebieden. De overgang tussen twee innervatiegebieden is vrij vaag voor wat betreft de segmentale innervatie. De huidinnervatie van de perifere zenuwen kent veel scherpere overgangen.

j IV

Motorische uitval bij zenuwletsel

Letsel van de n. ulnaris: klauwhand Door letsel van de n. ulnaris wordt spreiding van de vingers vrijwel onmogelijk, evenals metacarpofalangeale flexie in combinatie met interfalangeale extensie. Dit resulteert in een klauwstand van de hand.

126

Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers

Letsel van de n. medianus: predikershand Letsel van de n. medianus veroorzaakt uitval van een groot deel van pols- en vingerflexoren. De pink en ringvinger kunnen nog wel flecteren door contractie van het ulnaire deel van de m. flexor digitorum profundus en contractie van de m. lumbricalis III en IV, spieren die allebei door de n. ulnaris worden geı¨nnerveerd. Ook de m. flexor carpi ulnaris functioneert nog omdat ook deze door de n. ulnaris wordt geı¨nnerveerd.

Letsel van de n. radialis: dropping hand Letsel van de n. radialis veroorzaakt uitval van de polsen vingerextensoren, wat leidt tot het onvermogen de hand en vingers te extenderen.

j V

Excentrische spierversterking als therapie bij de ziekte van De Quervain

De patie¨nt zit op een stoel met een dumb-bell in de hand. De zijkant van de dumb-bell rust op de duim. De onderarm wordt in de middenstand tussen pro- en supinatie op een tafel of op het bovenbeen gelegd. De patie¨nt kan door iets meer te proneren of te supineren de houding zoeken die herkenbare pijn oproept. In deze houding wordt excentrisch geoefend. – De patie¨nt tilt met de gezonde hand de dumb-bell op en laat deze zonder hulp langzaam – in circa twee seconden – weer zakken (figuur A). Het gewicht van de halter wordt zodanig gekozen dat de oefening in geringe mate (extra) pijn provoceert. – Met de niet-aangedane hand tilt de patie¨nt de dumb-bell weer op (figuur B en C) totdat sprake is van maximale radiale abductie. – Vervolgens laat de patie¨nt de dumb-bell weer langzaam, zonder hulp van de niet-aangedane hand, zakken (figuur A). Voor en na het oefenen rekt patie¨nt de aangedane pezen. Dit kan actief of passief gebeuren (figuur D en E). Frequentie: 4 series van 15 herhalingen, tweemaal per dag. Het trainingsprogramma duurt drie maanden.

A j A

B j B

128

C j C

E j E

Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers

D j D

Verwijzingen naar eerder verschenen Orthopedische Casuı¨stiek

Soms wordt in het boek verwezen naar reeds eerder verschenen patie¨ntencasuı¨stiek. Deze casuı¨stiek staat in de online vakbibliotheek van Bohn Stafleu van Loghum en is via internet te raadplegen door abonnees van Orthopedische Casuı¨stiek. Nadere informatie hierover is te vinden op de website van: – de uitgever: www.bsl.nl – de redactie van Orthopedische Casuı¨stiek: www.orthopedischecasuistiek.nl

Register

a A1-pulley 34, 35 –, openklieven 42 –, percutaan klieven 41 Allentest 110 amyloı¨dose 38 anatomie –, middenhand 4 –, vingers 4 aponeurose, dorsale 10, 13 aponeurosis palmaris 10, 88 arteria ulnaris 103 –, occlusie 110, 111 arteriografie 110, 111 arthrosis deformans 74, 75, 76 –, proximale interfalangeale gewrichten 74 artritis 80 artrodese 75 artroplastiek 79 atrofie 101 autograft 52 auto-immuunaandoening 36, 80 avulsiefractuur 57, 63 –, jersey finger 68 avulsieruptuur 57 axonen 105 axonotmesis 105 b bindweefselstreng boksersknokkel boksersletsel boutonnie`redeformiteit –, digitus III bowstringing

91 52 50 67, 69 67 41

boxer’s knuckle buddytape

52 58, 59

c canalis ulnocarpalis 97 CANS 33 –, interventies bij 40 capsulair patroon 115 caput 4 caput-ulnaesyndroom 79 carpaletunnelsyndroom 38 carpometacarpale gewrichten 4, 6 carpus 4 cervicale rib 102 cervicale wervelkolom 99 cervicale wortelcompressie 99 collageen type III 88 collagenase 90 collaterale accessoire ligamenten 8 collaterale ligamenten 4 compartimentsyndroom 16, 17 compressie, van n. ulnaris 97 compressieneuropathie 95, 103 condylen 4, 7 congenitale laxiteit, swan-neckdeformiteit 66 consolidatie 58 corpus 4 corticosteroı¨dinjectie 31, 40, 43, 105 –, bij diabetici 42 crossed-fingertest 101, 120 cubitale tunnel 94 d De Quervain, zie ziekte van De Quervain diabetes

20 38

132

Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers

diabetici, corticosteroı¨dinjectie digitus III, boutonnie`redeformiteit distale radio-ulnaire gewricht donorweefsel dorsale aponeurose dropping hand, n. radialis duim duimadductoren duimmuis, musculatuur dumb-bell Dupuytren, ziekte van dupuytrencontractuur –, histologie –, recidief

42 67 79 52 10, 13 126 14 100 121 127 38, 84, 87, 89 87 88 92

e echo-duplexonderzoek echografie EMG eminentia intercondylaris endoprothese –, siliconenepifysairschijf excentrische spierversterking extensiespalk extension lag extensorenloge extensorpees –, rupturen extensorpeesletsel, indeling in zones

110, 111 39 102 8 75, 79 80 64 127 85 42 23 50, 77 79 62

f falangen falanx fascia infratendinea fascia supratendinea fasciectomie fasciotomie –, percutane fibrocartilagineuze metaplasie fibrocartilagineuze plaat fibromatose fibromatosis palmaris fibromatosis plantaris fibroseboksersknokkel Finkelstein, test van flexor tendon entrapment flexorpeesletsel, indeling in zones

4 7 10 10 85, 91 91 90, 91 35 6, 9 88 87 89 52 23, 122 36 62

fractuur, hamulus ossis hamati Froment, teken van Froment sign

103 101, 102, 120 101

g ganglion, pisotriquetrale gewrichtskapsel 103 gewrichtsdestructie 80 gewrichtskapsel, aantasting van 80 gewrichtskop 4, 7 gewrichtsontsteking, metacarpofalangeale gewrichten 77 Guyon, kanaal van 94, 97, 98, 103 h hamersyndroom, hypothenar 110, 111 hamulus 10 103 hamulus ossis hamati –, fractuur 103 hamulus ossis hamatifractuur, therapie 104 hamulusfractuur 102 hand, klauwstand 125 handrug 10 hartfalen 38 hokkende vinger 33 hypothenar 94, 109, 110, 111 hypothenar hamersyndroom 110, 111, 112 hypothyreoı¨die 38 i induratio penis plastica infarct instabiliteit interfalangeale gewrichten –, capsulair patroon intrinsic plus-positie intrinsieke handspieren j jersey finger k kanaal van Guyon –, compressieneuropathie –, zie kanaal van Guyon klauwhand klauwstand kloptest van Tinel knuckle pads

89 93 80 8, 9 115 64 120

68

94, 97, 98 103 97 125 97, 99 102 88, 89, 91

Register

133

kunstgewricht

75

l laxiteit Ledderhose, ziekte van lidocaı¨ne lig. metacarpale transversum profundum ligamentum carpi palmare ligamentum collaterale accessorium ligamentum collaterale ulnare ligamentum pisohamatum littekenvorming, boksersknokkel loge van Guyon, zie kanaal van Guyon lumbricalis-plus-vinger –, oorzaken luxatie –, pees van de m. extensor digitorum –, spontane m m. abductor digiti minimi m. abductor pollicis brevis m. abductor pollicis longus m. extensor digiti minimi m. extensor digitorum –, luxatie m. extensor digitorum communis m. extensor indicis m. extensor pollicis brevis m. extensor pollicis longus m. flexor carpi ulnaris m. flexor digiti minimi m. flexor digiti minimi brevis m. flexor digitorum profundus m. flexor digitorum superficialis m. flexor pollicis brevis m. flexor pollicis longus m. interosseus dorsalis m. interosseus dorsalis I m. interosseus palmaris m. interosseus palmaris III m. lumbricalis m. opponens digiti minimi m. opponens pollicis m. palmaris longus m. triceps surae mallet finger –, swan-neckdeformiteit

78, 80 89, 91 39 49, 50 97 122 122 10, 97 52 97 69 70 79 49 46

14, 101, 121 121 23, 24, 120 121 12, 46 49 119 121 23, 24, 120 119 10, 101 121 14 14 14, 68, 119 98 121 12 17 12 100 12 14, 121 14, 98, 121 10 17 56, 61, 62, 69 65

mallet-fingerspalk metacarpofalangeaal gewricht, verstoorde extensie metacarpofalangeale gewrichten –, capsulair patroon –, gewrichtsontstekingen metacarpofalangeale I gewricht, valgustest metacarpus metaplasie –, fibrocartilagineuze M.flexor digitorum profundus middenhand –, anatomie –, functieonderzoek mm. interossei –, crossed-fingertest mm. lumbricales MRI-arteriografie MRI-scan musculatuur myelineschede myofibroblasten n n. interosseus anterior n. medianus

57, 59 49 4, 77 115 77 122 4 35 35 119 4 115 10, 120 120 10, 98 110 39 10 105 88

–, predikershand n. radialis –, dropping hand n. ulnaris –, compressie –, klauwhand n. ulnariscompressie –, kanaal van Guyon naaldaponeurotomie neovascularisatie neurapraxie neurotmesis nierfalen nodule noduli nodulus NSAID’s

101 97 126 79 126 94 97 125 101 103 90, 91 25 105 105 38 37 87 30 40, 104

o occlusie, arteria ulnaris openklieven, van A1-pulley os hamatum

110, 111 42 4, 6

134 os metacarpale I os metacarpale II os metacarpale III –, doorsnede door het kopje –, pijn op kopje os metacarpale IV os metacarpale V os pisiforme ossa metacarpalia

Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers 4, 6, 14, 15, 16 4, 6 4, 6, 46 46 45 4, 6 4, 6, 10 10, 11, 103 4, 5, 7

p palmaire fascie 85 Pancoast-tumor 102 peesletsel, indeling in zones 62 peesluxatie, metacarpofalangeale III gewricht 46 peesrupturen, veelvoorkomende 61 peesruptuur 57, 63, 69 peesschede 33 –, reumatische inflammatie 69 peesscheden 13 percutaan klieven, van A1-pulley 41 percutane fasciotomie 90, 91 perifere compressie 99 Peyronie, ziekte van De la 89, 91 pezen 10 Phalen, provocatietest van 102 pincetgreep 38 pink 14 pinkmuis, musculatuur 121 PIP-gewricht, secundaire bewegingsbeperking 38 pisotriquetrale gewrichtskapsel, ganglion 103 pols, functieonderzoek 115 predikershand, n. medianus 126 primaire trigger finger 33 processus styloideus radii 23 provocatietest van Phalen 102 proximale interfalangeale gewrichten, arthrosis deformans 74 pseudartrose 104 pulley 13, 30, 33 pulleys 13 q Quervain, ziekte van De -

20, 23, 24, 38, 39, 122, 127 34 Quinnell, gradering trigger finger

r radiaalabductie 4, 6 radiale sagittale band 49 ramus profundus, van n. ulnaris 103 ramus superficialis 103 –, van n. ulnaris 103 retinaculum extensorum 10, 24, 52 reumatische hand 69 reumatische inflammatie, van peesscheden 69 reumatoı¨de artritiden 78 reumatoı¨de artritis 36, 38, 69, 77, 79, 80 –, strekking van vingers 79 –, swan-neckdeformiteit 65, 66 ringbanden 13 ringvinger, krom 83 Roos, test van 100 ruptuur, van extensorpees 79 s sagittal band bridge splint 53, 54 sagittale band 46, 49 –, radiale 46, 49 –, ulnaire 49 sagittale banden 10, 12 scharniergewrichten 8 secundaire trigger finger 33 sensibiliteitsstoornis 95 siliconenendoprothese 80 skiduim 7, 39, 122 snijongevallen 61 spalken 40 –, intrinsic plus-positie 64 spasticiteit, swan-neckdeformiteit 66 spierversterking, excentrische 127 stenose 30 stenosing tenosynovitis 36 subluxatie van een extensorpees, spontaan 49 sulcus nervi ulnaris 94 sunderland-criteria 105 swan-neckdeformiteit 64, 66 –, bij congenitale laxiteit 66 –, bij mallet finger 65 –, bij reumatoı¨de artritis 65, 66 –, bij spasticiteit 66 –, bij traumatische ruptuur 66 syndroom –, carpaletunnel38 –, ulnairetunnel102

Register synovectomie synoviale membraan synovitis

135 79 34 79

t table-top-test 90 101, 102 teken van Froment –, intrinsieke handspieren 120 teken van Froment 101 teken van Wartenberg 100 tendinose 23 tendovaginitis 23, 36 tendovaginitis nodosa 30 tendovaginitis stenosans 23, 30, 36 tendovaginitis stenosans digiti II 31 tendovaginitis stenosans digiti IV 31 tenosynovitis 23, 36 test van Finkelstein 122 test van Finkelstein 23 test van Roos 100 teugelligamenten 6, 8, 122 thoracic-outletsyndroom 95, 99 Tinel, kloptest van 102 trapeziometacarpale I gewricht, capsulair patroon 115 traumatische ruptuur, swan-neckdeformiteit 66 trigger finger 30, 33, 37 –, gradering volgens Quinnell 34 –, oorzaak 38 u ulnairabductie ulnairdeviatie ulnaire sagittale band

4, 6 74, 77 49

ulnairetunnelsyndroom v valguslaxiteit valgustest vinger, hokkende vingers –, anatomie –, extensie –, flexie –, functieonderzoek –, strekking bij reumatoı¨de artritis volaire plaat w Wartenberg, teken van webspace wondinfectie wortelcompressie, cervicale wortelprikkeling

102

7 122 33 4 10 13 115 79 6, 66

100 16 41 99 95

z zaagongevallen 61 zenuw, opbouw 104 zenuwbeknelling 105 zenuwgeleidingonderzoek 102 zenuwletsel 94 zenuwletsels, door beknelling 106 ziekte van De la Peyronie 89, 91 ziekte van De Quervain 20, 23, 24, 38, 39, 122 –, excentrische spierversterking 127 ziekte van Dupuytren 38, 84, 87, 89 ziekte van Ledderhose 89, 91 zwanennek 65